## PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI Harry Kurniawan Gondo Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

## ABSTRAK
Pelayanan PMTCT semakin menjadi perhatian dikarenakan epidemi HIV/AIDS di Indonesia meningkat dengan  cepat.    Infeksi  HIV  dapat  berdampak  kepada  ibu  dan  bayi.  Dampak  infeksi  HIV  terhadap  ibu antara  lain:  timbulnya  stigma  sosial,  diskriminasi,  morbiditas  dan mortalitas  maternal.  Sebagian  besar infeksi  HIV  pada  bayi  disebabkan  penularan  dari  ibu,  hanya sebagian  kecil yang  terjadi  karena  proses transfusi. Kecenderungan Infeksi HIV pada Perempuan dan Anak Meningkat oleh karenanya diperlukan berbagai upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan, serta  mencegah penularan HIV dari ibu hamil ke bayi yaitu PMTCT ( Prevention of Mother to Child HIV Transmission ). Dengan intervensi yang baik maka risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 25 hingga 45% bisa ditekan menjadi kurang dari 2%. Intervensi tersebut meliputi 4 konsep dasar: (1) Mengurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positif, (2) Menurunkan viral load serendah-rendahnya, (3) Meminimalkan paparan janin/bayi terhadap darah dan cairan tubuh ibu HIV positif, dan (4) Mengoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positif.

## PREVENTION OF MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION, PMTCT Harry Kurniawan Gondo Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

## ABSTRAC
Service of PMTCT progressively become attention because of epidemic of HIV/AIDS in Indonesia mount swiftly. Infection of HIV can affect to baby and mother. Infection impact of HIV to mother for example: incidence of social stigma, discrimination, and morbiditas of mortalitas maternal. Most infection of HIV at baby caused by infection  of  mother, only some of  small that  happened because transfusion process. Tendency of Infection of HIV at woman and child mount  for the reason needed various effort to prevent infection of HIV at woman, and also prevent infection of HIV of pregnant mother to baby that is PMTCT (Prevention Prevention  of  Mother  to  Child  HIV  Transmission).  With  good  intervention  hence  risk infection of HIV of mother to baby equal to 25 till 45% can be depressed to become less than 2%. The intervention cover 4 elementary concept: (1) Lessening the amount of pregnant mother with positive HIV, (2) Degrading rock bottom load viral, (3) Minimization fetus presentation/ baby to mother body dilution and blood of HIV positive, and (4) is Optimal [of] health of mother with positive HIV

## I. Latar Belakang
Pelayanan PMTCT semakin
menjadi  perhatian  dikarenakan  epidemi HIV/AIDS di  Indonesia meningkat dengan cepat  (jumlah  kasus  AIDS  pada  akhir triwulan  II  2008  adalah  12,686  kasus). Infeksi  HIV  dapat  berdampak  kepada  ibu dan bayi. Dampak infeksi HIV terhadap ibu antara  lain:  timbulnya  stigma  sosial, diskriminasi,  morbiditas  dan  mortalitas maternal.
Besarnya stigma sosial menyebabkan orang  hidup  dengan  HIV
AIDS (Odha) semakin menutup diri tentang keberadaannya,  yang  pada  akhirnya  akan
mempersulit  proses  pencegahan  dan pengendalian  infeksi.  Dampak  buruk  dari penularan  HIV  dari  ibu  ke  bayi  dapat dicegah  apabila  :  (1)  Terdeteksi  dini,  (2) Terkendali  (Ibu  melakukan  perilaku  hidup sehat,  Ibu  mendapatkan  ARV  profilaksis secara  teratur,  Ibu  melakukan  ANC  secara teratur,  Petugas  kesehatan  menerapkan pencegahan  infeksi  sesuai  Kewaspadaan Standar),  (3)  Pemilihan  rute  persalinan yang aman (seksio sesarea), (4) Pemberian PASI  (susu  formula)  yang  memenuhi persyaratan, (5) Pemantauan ketat tumbuh- kembang bayi & balita dari ibu dengan HIV positif,  dan  (6)  Adanya  dukungan  yang
tulus, dan perhatian yang
berkesinambungan  kepada  ibu,  bayi  dan keluarganya.  Pelayanan  PMTCT  dapat dilakukan  di  berbagai  sarana  kesehatan (rumah  sakit,  puskesmas)  dengan  proporsi pelayanan  yang  sesuai  dengan  keadaan sarana  tersebut.    Namun  yang  terutama dalam pelayanan PMTCT adalah tersedianya  tenaga/staf  yang  mengerti  dan mampu/berkompeten  dalam  menjalankan program ini. 1,2
II. Pencegahan Penularan  HIV  dari Ibu ke  Bayi (Preventif  mother  to  child transmission)
Sebagian  besar  (90%)  infeksi  HIV pada  bayi  disebabkan  penularan  dari  ibu, hanya  sekitar  10%  yang  terjadi  karena proses  transfusi.  Infeksi  yang  ditularkan dari  ibu  ini  kelak  akan  mengganggu kesehatan  anak.  Padahal  dengan  intervensi yang  mudah  dan  mampu  laksana  proses penularan  sudah  dapat  ditekan  sampai sekitar  50%nya.  Selain  itu  tindakan intervensi dapat berupa pencegahan primer/ primary  prevention (sebelum  terjadinya infeksi),  dilaksanakan  kepada  seluruh pasangan  usia  subur,  dengan  kegiatan konseling,  perawatan  dan  pengobatan  di tingkat keluarga. Sebagai langkah antisipasi maka dalam Strategi Nasional Penanggulangan AIDS 2003-2007 ditegaskan  bahwa  pencegahan  penularan HIV  dari  ibu  ke  bayi  merupakan  program prioritas. 1,2
Kecenderungan  Infeksi  HIV  pada Perempuan  dan  Anak  Meningkat  oleh karenanya diperlukan berbagai upaya untuk mencegah  infeksi  HIV  pada  perempuan, serta  mencegah  penularan  HIV  dari  ibu hamil ke bayi yaitu PMTCT ( Prevention of Mother to Child HIV Transmission )
A. Tujuan Program PMTCT
Program  Pencegahan  Penularan  HIV  dari Ibu ke Bayi bertujuan untuk:
1. Mencegah  Penularan  HIV  dari  Ibu  ke Bayi .
Sebagian  besar  infeksi  HIV  pada  bayi disebabkan  penularan  dari  ibu.  Infeksi yang ditularkan dari ibu ini kelak akan mengganggu kesehatan anak. Diperlukan  upaya  intervensi  dini  yang baik,  mudah  dan  mampu  laksana  guna menekan proses penularan tersebut.
2. Mengurangi  dampak  epidemi  HIV terhadap Ibu dan Bayi
Dampak akhir dari epidemi HIV berupa berkurangnya  kemampuan  produksi dan  peningkatan  beban  biaya  hidup yang  harus  ditanggung  oleh  Odha  dan masyarakat Indonesia di masa
mendatang  karena  morbiditas  dan mortalitas  terhadap  Ibu  dan  Bayi. Epidemi  HIV  terutama  terhadap  Ibu dan  Bayi  tesebut  perlu  diperhatikan, dipikirkan  dan  diantisipasi  sejak  dini untuk  menghindari  terjadinya  dampak akhir tersebut. 1,2
B. Sasaran Program PMTCT Guna  mencapai  tujuan  tersebut,  Program PMTCT mempunyai  sasaran  program, antara lain:
1. Peningkatan  Kemampuan  Manajemen Pengelola Program PMTCT
2. Peningkatan  akses  informasi  mengenai

## PMTCT
3. Peningkatan  akses  intervensi PMTCT pada ibu hamil, bersalin dan nifas 4. Peningkatan akses pelayanan Dukungan  Perawatan  dan  Pengobatan ( Care, Support dan Treatment ) bagi ibu dan bayi. 1,2

## C. Bentuk-bentuk intervensi PMTCT
1. Intervensi untuk Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi Dengan  intervensi  yang  baik  maka risiko  penularan  HIV  dari  ibu  ke  bayi sebesar 25 – 45% bisa ditekan menjadi kurang  dari  2%.  Menurut  estimasi Depkes, setiap tahun terdapat 9.000 ibu
hamil  HIV positif  yang  melahirkan  di Indonesia.  Berarti,  jika  tidak  ada intervensi  diperkirakan  akan  lahir sekitar  3.000  bayi  dengan  HIV  positif setiap tahunnya di Indonesia. Intervensi tersebut  meliputi 4  konsep  dasar:  (1) Mengurangi  jumlah  ibu  hamil  dengan HIV positif, (2) Menurunkan viral load serendah-rendahnya, (3) Meminimalkan  paparan  janin/bayi terhadap  darah  dan  cairan  tubuh  ibu HIV  positif,  dan  (4)  Mengoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positif.
2. Mengurangi  jumlah  ibu  hamil  dengan HIV positif Secara  bermakna  penularan  infeksi virus ke neonatus dan bayi terjadi trans plasenta  dan intrapartum (persalinan). Terdapat  perbedaan  variasi  risiko penularan  dari  ibu  ke  bayi  selama Kehamilan dan Laktasi, tergantung sifat infeksi  terhadap  ibu :  Infeksi  primer  ( HSV/  Herpes  Simpleks  Virus,  HIV1), Infeksi  Sekunder/  Reaktivasi  (HSV, CMV/ Cyto Megalo Virus), atau Infeksi Kronis  (Hepatitis  B,  HIV1,  HTLV-I).
Mengingat adanya kemungkinan transmisi vertikal dan adanya kerentanan  tubuh  selama  proses kehamilan,  maka
pada  dasarnya perempuan  dengan  HIV  positif  tidak dianjurkan untuk hamil. Dengan alasan hak  asasi  manusia,  perempuan  Odha dapat  memberikan  keputusan  untuk hamil setelah melalui proses konseling,
pengobatan dan pemantauan. Pertimbangan untuk mengijinkan Odha hamil  antara  lain:  apabila  daya  tahan tubuh  cukup  baik  (CD4  di  atas  500), kadar virus ( viral load ) minimal/ tidak terdeteksi  (kurang  dari  1.000  kopi/ml), dan menggunakan ARV secara teratur.
3. Menurunkan  viral  load/  kadar  virus serendah-rendahnya
Obat  antiretroviral  (ARV)  yang  ada sampai  saat  ini  baru  berfungsi  untuk
menghambat  multiplikasi  virus,  belum menghilangkan secara total keberadaan virus  dalam  tubuh  Odha.  Walaupun demikian,  ARV  merupakan  pilihan utama  dalam  upaya  pengendalian penyakit guna menurunkan kadar virus.
4. Meminimalkan  paparan  janin  dan  bayi terhadap cairan tubuh ibu Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana sebelum saat persalinan tiba merupakan  pilihan  pada  Odha.  Pada saat  persalinan  pervaginam,  bayi terpapar  darah  dan  lendir  ibu  di  jalan lahir.  Bayi  mungkin  juga  terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut (secara tidak sengaja pada saat  resusitasi).  Beberapa  hasil penelitian menyimpulkan bahwa seksio sesarea  akan  mengurangi  risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%  . Apabila  seksio  sesarea  tidak bisa  dilaksanakan,  maka  dianjurkan untuk tidak melakukan tindakan invasif yang  memungkinkan  perlukaan  pada bayi (pemakaian elektrode pada kepala janin,  ekstraksi  forseps,  ekstraksi vakum)  dan  perlukaan  pada  ibu (episiotomi). Telah dicatat adanya penularan melalui ASI  pada  infeksi  CMV,  HIV1  dan HTLV-I.  Sedangkan  untuk  virus  lain, jarang dijumpai transmisi melalui ASI. HIV teridentifikasi ada dalam kolustrum  dan  ASI,  menyebabkan infeksi kronis yang serius pada bayi dan anak  .  Oleh  karenanya  ibu  hamil  HIV positif  perlu  mendapat  konseling sehubungan  dengan  keputusannya untuk  menggunakan  susu  formula ataupun ASI eksklusif. Untuk
mengurangi  risiko  penularan,  ibu  HIV positif  bisa  memberikan  susu  formula kepada  bayinya.  Pemberian susu formula harus memenuhi 5 persyaratan AFASS dari  WHO  ( Acceptable = mudah  diterima, Feasible =  mudah
dilakukan,
Affordable = harga terjangkau, Sustainable = berkelanjutan, Safe = aman penggunaannya).  Pada  daerah  tertentu dimana  pemberian  susu  formula  tidak memenuhi  persyaratan  AFASS  maka ibu  HIV  positif  dianjurkan  untuk memberikan ASI  eksklusif  hingga maksimal  3  bulan ,  atau  lebih  pendek jika susu formula memenuhi persyaratan  AFASS  sebelum  3  bulan tersebut.  Setelah  usai  pemberian  ASI eksklusif,  bayi  hanya  diberikan  susu formula  dan  menghentikan  pemberian ASI. Sangat tidak dianjurkan pemberian  makanan  campuran  (mixed feeding),  yaitu  ASI  bersamaan  dengan susu  formula/  PASI  lainnya.  Mukosa usus  bayi  pasca  pemberian  susu formula/  PASI  akan  mengalami  proses inflamasi.  Apabila  pada  mukosa  yang inflamasi  tersebut  diberikan  ASI  yang mengandung HIV maka akan memberikan kesempatan untuk transmisi  melalui  mukosa  usus. Risiko penularan HIV melalui pemberian ASI akan bertambah jika terdapat permasalahan  pada  payudara  (mastitis, abses,  lecet/luka  putting  susu).  Oleh karenanya diperlukan konseling kepada ibu tentang cara menyusui yang baik.
5. Mengoptimalkan kesehatan ibu dengan HIV positif
Melalui  pemeriksaan  ANC  secara teratur dilakukan pemantauan kehamilan dan keadaan janin. Roboransia  diberikan  untuk  suplemen peningkatan  kebutuhan  mikronutrien.
Pola  hidup  sehat  antara  lain:  cukup nutrisi,  cukup  istirahat,  cukup  olah raga,  tidak  merokok,  tidak  minum alkohol juga perlu diterapkan. Penggunaan  kondom  tetap  diwajibkan untuk menghindari kemungkinan superinfeksi  bila  pasangan  juga  Odha,
atau mencegah penularan bila pasangan bukan Odha. 1,2

## III. Mekanisme penularan HIV dari ibu ke bayi
Penularan  HIV  dari ibu  ke  bayi memiliki resiko sebesar 15-35%. Terendah dilaporkan di Eropa dan tertinggi di Afrika. Sebuah  lembaga  International  telah mengembangkan standard
metode perhitungan  rerata  angka  penularan  secara vertical  berdasarkan  studi  prenatal, prosedur pemantauan, criteria diagnosis dan definisi  kasus.  Hal-hal  tersebut  lebih mempengaruhi terjadinya penularan disbanding  area  geografi  yang  telah dilaporkan. Angka penularan kemungkinan lebih  mencerminkan  faktor  resiko  dari  ibu ke bayi pada beberapa kelompok dan dapat berubah dengan waktu. 3,4,5

## A. Faktor virus
1. Karakteristik virus.
Penularan infeksi HIV dari ibu ke bayi dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor utama yang penting adalah jumlah virus ( viral load ). Adanya faktor antigen p24 secara konsisten mempunyai hubungan terhadap  meningkatnya  penularan (meningkat  2-3  kali  dibanding  wanita tidak  hamil 4 ).  Beberapa  studi berdasarkan  data  bayi  yang  terinfeksi dari  ibunya  menunjukkan  tingginya jumlah  kuman  ( viral  load )  yang dihitung dengan teknik kultur kuantitatif,  dan menganalisa  plasma RNA  dengan polymerase  chain reaction (PCR) atau berdasarkan nomer kode  DNA,  semuanya  berhubungan dengan tingginya penularan. 3
Plasma  jumlah  virus  seorang  ibu dengan HIV merupakan prediktor yang kuat  sebagai  sumber  penularan. Peningkatan jumlah  penularan  pada wanita  dengan  infeksi  HIV  primer muncul  ketika  plasma  jumlah  virus
yang  aktif  berada  pada  titik  tertinggi ( peak ).  Sedikitnya  penularan  terjadi pada  plasma  HIV  dengan viral  load < 1000  copi/mL,  tanpa  memperhatikan apakah ibu tersebut sedang atau belum mendapatkan ARV Zidovudine . 3,4,12
2. Antibodi Neutralizing
Tingginya  kadar  antibody neutralizing pada loop  V3 menunjukkan  hubungan menurunnya  resiko  penularan,  tapi tidak  ada  studi  yang  membandingkan dengan  kelompok  control.  Variabilitas ikatan  antara  peptide  V3-loop  dan antibodi  V3,  dimana  ikatan  yang  kuat terhadap  antibody  V3-loop  akan bereaksi  melawan  epitop  secara  luas sebagai  proteksi  melawan  penularan. Studi  tentang  inmunisasi  pasif  HIV dapat menjelaskan mekanisme ini lebih lanjut. 3,7
Karakteristik  penularan  dari  Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV- 1)  adalah  kemahiran  “ berpura-pura ” bersifat  homogen.  Yang  terpenting adalah  mengerti  tentang  mekanisme potensial  proteksi  penularan  secara selektif, memberikan informasi terhadap  perkembangan  vaksin  HIV-1 dan penggunaan mekanisme pertahanan kedepan  dengan  regimen antibody monoclonal .  Sejak  antibody  dari  ibu melewati  plasenta  hingga  masuk  ke aliran  darah  janin,  penularan  infeksi HIV perinatal memberikan kesempatan yang  unik  untuk  mempelajari  efek profilaksis  yang  potensial  dari an autologous neutralizing antibody (aNAB) yang  dijumpai  pada  kedua donor  ibu  dan  bayinya. An  autologous neutralizing  antibody  (aNAB) ibu memiliki  sifat  pertahanan  dan  efek selektif  pada  uterus    terutama  pada  18 minggu  pertama  masa  kehamilan  dan intrapartum,  serta  kedepan  dapat menjadi  kerangka  pikiran  untuk pembuatan  vaksin  HIV  dengan
mengevaluasi  antibody-mediator  imun. 8,9,10,19
3. Infektivitas virus Perbedaan secara biologi dari retrovirus menghantar perbedaan pada kemungkinan  terjadinya  penularan.
Human  Immunodeficiency  virus  type  2 ( HIV-2 ) jarang menyebabkan penularan dari ibu ke bayinya, lebih sering HIV-1. Pada  studi  kecil  mengatakan  wanita dengan  multi  patner  lebih  dari  3 kecenderungan  untuk  menularkan  ke bayinya  selam  masa  kehamilan  lebih besar  dibanding  wanita  yang  dengan satu pasangan terinfeksi HIV, ini terkait dengan  potensi  tertular  oleh  karena peningkatan viral load pada vagina atau potensial jenis viral fetotropik dapatan, hal tersebut merupakan informasi yang sangat sempit. 4,7
Fenotipe,  perbedaan  strain  pada replikasi  in  vitro,  selular  tropism  dan induksi  sinsitium.  Terdapat  evidence bahwa strain  sinsitium  inducing meningkatkan  virulensi. Macrophage- specifik  tropism telah  diteliti  pada beberapa strain, belum diketahui secara pasti  apakah  lebih  sering  diketemukan pada sekresi cairan genital, air susu ibu atau plasenta. 4,8,9

## B. Faktor Bayi
1. Prematuritas
Beberapa  pusat  penelitian  telah memaparkan tentang hubungan
prematuritas  terhadap  infeksi  HIV. Sebagai  contoh  status  HIV  maternal menjembatani  prematuritas  kehamilan. Ryder  dan  teman-teman  pada  tahun 1989  di  Zaire,  menggaris  bawahi tentang  prematuritas  sebsar  13%  pada wanita  +  HIV  dan  3%  pada  kelompok control.  Pengamatan  tersebut  tidak konsisten  pada  Negara  berkembang, bayi  yang  lahir  premature  lebih beresiko terinfeksi HIV dibanding bayi
yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV. 4,5,6,19
2. Nutrisi Fetus Terlepas dari status infeksi HIV, nutrisi prenatal yang buruk dapat menyebabkan  retardasi  pertumbuhan janin  dalam  rahim  atau intrauterine growth  retandation ( IUGR )  dengan perbandingan  pertumbuhan  yang  tidak sesuai dengan umur kehamilan. Semua akan menyebabkan menurunnya imunitas  selular  dengan  jumlah  sel  T yang  rendah,  respon  proliferatif  yang buruk,  pertumbuhan  thymus  yang terganggu, meningkatkan kecenderungan  terserang  infeksi,  dan menetap  selama  5  tahun  masa pertumbuhan  yang akan  terganggu. Direkomendasikan untuk asupan vitamin A, untuk mencegah perburukan gejala  diare  yang  ada  baik  pada  ibu maupun bayinya. 4
3. Fungsi Pencernaan Fungsi  pencernaan  pada  neonatus memegang  peranan  penting  dalam penularan  HIV.  Sejak  infeksi  HIV diperkirakan masuk melalui pencernaan saat  kelahiran,  oleh  karena  terpapar darah  yang  terinfeksi,  sekresi  vagina, cairan  amnion  dan  air  susu  ibu.  Pada system  pencernaan  bayi  memiliki keasaman  lambung  yang  rendah, aktifitas  enzyme  pencernaan  yang rendah,  produksi  cairan  mukosa  yang rendah  dan  sedikit  sekresi  dari immunoglobulin  A  (Ig  A)  yang merupakan  system  kekebalan  pada pencernaan  untuk  melawan  kuman yang  masuk.  Pada  infeksi  sekunder akan  terjadi  diare,  pertumbuhan  yang terganggu, dan menunjukkan prekembangan perjalanan penyakitnya. 6 4. Respon imun neonatus
Sistem kekebalan tubuh bayi yang baru lahir secara anatomi memiliki defisiensi fungsional, belum terpapar oleh antigen
dari luar dan sering mengalami ketidak mampuan dalam mengkopi agen mayor infeksi.  Merupakan perkembangan immunologi termasuk dalam menghadapi  berbagai  virus  seperti cytomegalovirus,  hepatitis  B  dan  virus herpes simplek. Ketiga infeksi tersebut bersifat  kronik,  menjadi  karier  dalam tubuh dan dapat menyebabkan penyakit neonates  yang  fatal.  Pada  saat  system kekebalan  tubuh  neonatus  tidak matang,  menyebabkan  system  sel  T tidakberfungsi  dnegan  baik  terutama terhadap infeksi HIV, peranan antibody dan  system  makrofag  rendah.  Sistem antibody  pada  janin  bersifat  dorman, digantikan oleh system kekebalan tubuh dari Ig G ibu melalui transplasenta dan sekresi  IgA  dari  air  susu  ibu. Rendahnya kadar IgG dan IgA dari ibu dengan kehamilan cenderung melahirkan premature danjuga antibody neutralizing  yang  rendah.  Yang  paling utama  adalah  defek  selT    sehingga berpengaruh  pada  fungsi  nya  sebagai produksi  sitokin,  respon  sel  T sitotoksik, lambatnya system penolakan terhadap se lasing dan tropism terhadap replikasi  virus  intraselular.  T-helper-1 (TH-1)  berperan terhadap respon  imun selular,  bila  terjadi  defisiensi  akan terjadi  pula  defisiensi  dari  interferon (IFN-y).  terjadi  pula  defisiensi  respon segala  tipe  sitotoksik  termasuk  CDS CTL. Oleh Luzuriaga pada tahun 1991 dikatakan    terdapat  defisiensi  CDS  T- sel pada bayi yang terinfeksi HIV di 1 tahun pertama kehidupan. 7,19
C.  Faktor  ibu,  kehamilan  dan  proses persalinan.
Seorang  ibu  yang  terinfeksi  HIV dengan  kehamilan  memiliki  resiko  untuk menularkan HIV ke bayinya, dibagi dalam tiga tahapan waktu yaitu; 7
1. Antepartum:
Viral  load  dari  ibu,  apakah  sudah mendapat  terapi  anti retroviral,  jumlah CD4+,  defisiensi  vitamin  A,  co- reseptor  mutasi  dari  HIV,  malnutrisi, sedang  dalam  terapi  pelepasan ketergantungan obat, perokok, korionik villus  sampling  CVS),  amniosintesis, berat badan ibu.
2. Intrapartum:
Kadar maternal HIV-1 cerviko vaginal, proses persalinan, pecah ketuban kasep, persalinan  prematur,  penggunaan fetal scalp  electrode ,  penyakit  ulkus genitalia  aktif,  laserasi  vagina, korioamnionitis, dan  episiotomi.
3. Air susu ibu, mastitis. Telah  diketahui  air  susu  ibu  degan infeksi HIV mengandung proviral HIV dan virus bebas lainnya, sebagai faktor pertahanan  seperti  antibody  terhadap HIV dan glikoprotein yang menghambat ikatan HIV dengan CD4+. Kebanyakan  kasus  penulran  terjadi pada  wanita  yang  diketahui  negative terhadap  HIV  akan  tetapi penularan terjadi  saat  pemberian  air  susu  ibu.
Sebetulnya  pada  ibu  dengan  infeksi HIV,  pemberian  air  susu  ibu  beresiko kecil  untuk  terjadi  penularan  oleh karena  terdapatnya  antibody  terhadap HIV,  bagaimanapun  juga  di  Negara berkembang, makanan formula menjadikan bayi memiliki resiko tinggi terkena  infeksi  yang  lain,  air  susu  ibu merupakan pilihan terbaik. 4
Pemilihan  pemberian  makanan  pada bayi  dengan  2  strategi  sebagai pencegahan  penularan  dari  ibu  ke bayinya  postnatal,  dengan  pemberian zidovudine  sebagai  profilaksis  selama 38  minggu.  Ternyata  didapatkan pemberian  air  susu  ibu  dengan zidovudine  sebagai  profilaksis  tidak efektif seperti pemberian susu formula,
akan tetapi bermakna dalam menurunkan  angka  kematian  pada  7 bulan  pertama  kehidupan,  disimpulkan bahwa  penularan  postnatal  dari  infeksi virus  HIV-1  lewat  pemberian  air  susu ibu dapat diturunkan dengan intervensi pemberian ARV saat perinatal . 11
Gambar 1 : Mekanisme penularan dari ibu ke bayinya merupakan proses yang komplek antara virulensi virus, faktor ibu dan faktor janin. (NSI: non-syncytium-inducing, SI: syncytium-inducing). 20
4. Kehamilan dan cara melahirkan.
Resiko  penularan  terjadi  pada  kondisi korioamnionitis  dan  penyakit  menular seksual.  Hal  ini  berhubungan  dengan gangguan pertahanan pada plasenta dan kecenderungan  lahir  premature,  serta dapat  meningkatkan viral  load pada organ genital. Disamping itu pemilihan cara  melahirkan,  lamanya  persalinan, kapan  pecahnya  ketuban,  dan  saat proses  kelahiran berjalan  seorang  bayi dapat terpapar darah sang ibu. Inflamasi pada  daerah  servik  dan  uretritis  dapat meningkatkan  deteksi  sel  yang terinfeksi HIV-A. 4,5,6,7
Beberapa  studi  telah  mempelajari penularan  secara  vertikal  dari  ibu  ke bayinya,  penularan  melalui plasenta juga  telah  dipublikasikan.  Terdapat beberapa  faktor  dari  sang  ibu,
diantaranya,  viral  load,  antibody neutralizing,  atau  aktifitas  sel  T sitotoksik,  peranan  plasenta  melalui ekpresi FasL atau faktor tumor nekrosis berhubungan dengan kejadian apoptosis menginduksi  ligand  atau  ekspresi Apo2L  dan  faktor  plasenta  seperti korioamnionitis,  aktifitas  supresi  HIV, atau  faktor  fetus  seperti  natibodi neutralizing  atau  HIV  sel  T  spesifik sitotoksik.
Faktor plasenta, sitokin plasenta tipe 1 dan  2  menggerakkan ekspresi  reseptor kemokin.  Sitokin  dapat  menurunkan atau meningkatkan replikasi HIV. Studi terdahulu  mengatakan  adanya  variasi produksi  plasenta  tipe  1  dan  2  oleh ekspresi sitokin dan sitokin proinflamatori.  Sitokin  yang  terdapat pada plasenta dan hubungan hormonal-
Gambar 1 :
Mekanisme penularan dari ibu ke bayinya merupakan proses yang komplek antara virulensi virus, faktor ibu dan faktor janin. (NSI: non-syncytium-inducing, SI: syncytium-inducing). 20
4. Kehamilan dan cara melahirkan.
Resiko  penularan  terjadi  pada  kondisi korioamnionitis  dan  penyakit  menular seksual.  Hal  ini  berhubungan  dengan gangguan pertahanan pada plasenta dan kecenderungan  lahir  premature,  serta dapat  meningkatkan viral  load pada organ genital. Disamping itu pemilihan cara  melahirkan,  lamanya  persalinan, kapan  pecahnya  ketuban,  dan  saat proses  kelahiran berjalan  seorang  bayi dapat terpapar darah sang ibu. Inflamasi pada  daerah  servik  dan  uretritis  dapat meningkatkan  deteksi  sel  yang terinfeksi HIV-A. 4,5,6,7
Beberapa  studi  telah  mempelajari penularan  secara  vertikal  dari  ibu  ke bayinya,  penularan  melalui plasenta juga  telah  dipublikasikan.  Terdapat beberapa  faktor  dari  sang  ibu,
diantaranya,  viral  load,  antibody neutralizing,  atau  aktifitas  sel  T sitotoksik,  peranan  plasenta  melalui ekpresi FasL atau faktor tumor nekrosis berhubungan dengan kejadian apoptosis menginduksi  ligand  atau  ekspresi Apo2L  dan  faktor  plasenta  seperti korioamnionitis,  aktifitas  supresi  HIV, atau  faktor  fetus  seperti  natibodi neutralizing  atau  HIV  sel  T  spesifik sitotoksik.
Faktor plasenta, sitokin plasenta tipe 1 dan  2  menggerakkan ekspresi  reseptor kemokin.  Sitokin  dapat  menurunkan atau meningkatkan replikasi HIV. Studi terdahulu  mengatakan  adanya  variasi produksi  plasenta  tipe  1  dan  2  oleh ekspresi sitokin dan sitokin proinflamatori.  Sitokin  yang  terdapat pada plasenta dan hubungan hormonal-
Gambar 1 :
Mekanisme penularan dari ibu ke bayinya merupakan proses yang komplek antara virulensi virus, faktor ibu dan faktor janin. (NSI: non-syncytium-inducing, SI: syncytium-inducing). 20
4. Kehamilan dan cara melahirkan.
Resiko  penularan  terjadi  pada  kondisi korioamnionitis  dan  penyakit  menular seksual.  Hal  ini  berhubungan  dengan gangguan pertahanan pada plasenta dan kecenderungan  lahir  premature,  serta dapat  meningkatkan viral  load pada organ genital. Disamping itu pemilihan cara  melahirkan,  lamanya  persalinan, kapan  pecahnya  ketuban,  dan  saat proses  kelahiran berjalan  seorang  bayi dapat terpapar darah sang ibu. Inflamasi pada  daerah  servik  dan  uretritis  dapat meningkatkan  deteksi  sel  yang terinfeksi HIV-A. 4,5,6,7
Beberapa  studi  telah  mempelajari penularan  secara  vertikal  dari  ibu  ke bayinya,  penularan  melalui plasenta juga  telah  dipublikasikan.  Terdapat beberapa  faktor  dari  sang  ibu,
diantaranya,  viral  load,  antibody neutralizing,  atau  aktifitas  sel  T sitotoksik,  peranan  plasenta  melalui ekpresi FasL atau faktor tumor nekrosis berhubungan dengan kejadian apoptosis menginduksi  ligand  atau  ekspresi Apo2L  dan  faktor  plasenta  seperti korioamnionitis,  aktifitas  supresi  HIV, atau  faktor  fetus  seperti  natibodi neutralizing  atau  HIV  sel  T  spesifik sitotoksik.
Faktor plasenta, sitokin plasenta tipe 1 dan  2  menggerakkan ekspresi  reseptor kemokin.  Sitokin  dapat  menurunkan atau meningkatkan replikasi HIV. Studi terdahulu  mengatakan  adanya  variasi produksi  plasenta  tipe  1  dan  2  oleh ekspresi sitokin dan sitokin
proinflamatori.  Sitokin  yang  terdapat pada plasenta dan hubungan hormonal-
sitokin  memegang  peranan  dalam pencegahan  penolakan  dari  Allograph fetus dan mendukung proses implantasi.  Allograph  dimediasi  oleh sitokin  tipe  1  termasuk  interferon gamma,  TNF-b.  produksi  dari  tipe  2 sitokin  (IL4,IL10),  sebagai  toleransi Allograph dan mempertahankan kehamilan. Pada kondisi terinfeksi oleh
HIV,  akan  menigkatkan  rejeksi terhadap  janin  jadi  dapat  memicu keguguran melalui jalur sitokin. Pada wanita hamil yang tidak terinfeksi sitokin  milieu  plasenta  tipe  2, sedangkan  pada  wania  terinfeksi  lebih mengekspresikan  tipe  1.  Adanya perubahan  dari  tipe  2  ke  tipe  1  belum jelan akan tetapi kondisi korioamnionitis dan vilitis mempengaruhi  mekanisme  penularan. reseptor  kemokin  CCR5  memegang peranan pada penularan HIV dari ibu ke bayinya. Janin dengan homogenus D32 atau genotype heterozigot menunjukkan  pertahanan  terhadap infeksi  HIV.  Pada  ibu  yang  terinfeksi HIV  mempunyai  rasio  CCR5  yang rendah  dibanding  CXCR4.  CXCR4 mRNA oleh IL10 menghantar
makrofag dan memediasi progesterone, keduanya  CCR5  dan CXCR4  sebagai ekspresi  dari  makrofag  dan  limfosit akan  tetapi  bukan  pencerminana trofoblas. Sitokin tipe 2 dan rendahnya ratio CCR5:CXCR4 mencegah replikasi  dari  virus  HIV.  Normal plasma sitokin dari plasenta memproduksi  hormone  b-HCG  yang diketahui  menghambat  replikasi  dari virus HIV. 13,16
IL-16  merupakan  ligand  CD4  bersama dengan  RANTES  yangmerupakan ligand  dari  co-reseptor  CCR5  HIV, keduanya menghambat replikasi HIV-1 secara  invitro.  Kadar  IFN-g  dan  alfa dan  sekresi  IL10  didapati  pada  yang
terinfeksi  dan  yang  tidak  terinfeksi. Akan tetapi IL10 lebih tinggi pada ibu yang  tidak  terinfeksi  HIV.  Rendahnya kadar  IL8  dan  TNF –a  didapati  pada wanita yang terinfeksi HIV. Zidovudine menurunkan  kadar  ekpresi  mRNA TNF-a pada mikroeksplan plasenta. 15,16
Aktifitas  ekspresi  transporter  ATP- Binding  Cassette  (ABC)  pada  plasenta manusia mempengaruhi masuknya obat transplasenta, buruknya transfer obatkedalam plasenta akan mempengaruhi transfer obat antiretroviral selama kehamilan. 14
IV.  Upaya  pencegahan  penularan  dari ibu ke bayinya. IV.1 Intervensi  untuk  Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi Dengan intervensi yang baik  maka risiko  penularan  HIV  dari  ibu  ke  bayi sebesar  25 hingga 45%  bisa  ditekan menjadi kurang dari 2%. Menurut estimasi Depkes,  setiap  tahun  terdapat  9.000  ibu hamil  HIV  positif  yang  melahirkan  di Indonesia. Berarti, jika tidak ada intervensi diperkirakan  akan  lahir  sekitar  3.000  bayi dengan  HIV  positif  setiap  tahunnya  di Indonesia.
Intervensi tersebut meliputi 4
konsep  dasar:  (1)  Mengurangi  jumlah  ibu hamil dengan HIV positif, (2) Menurunkan viral  load  serendah-rendahnya,  (3) Meminimalkan paparan janin/bayi terhadap darah dan cairan tubuh ibu HIV positif, dan (4)  Mengoptimalkan  kesehatan  dari  ibu dengan HIV positif. 1,2
1. Mengurangi  jumlah  ibu  hamil  dengan HIV positif
Secara  bermakna  penularan  infeksi virus ke neonatus dan bayi terjadi trans plasenta  dan  Intra  partum.  Terdapat perbedaan variasi risiko penularan dari ibu  ke  bayi  selama  Kehamilan  dan
Laktasi,  tergantung  sifat  infeksi terhadap  ibu :  Infeksi  primer  (  HSV/ Herpes Simpleks Virus, HIV1), Infeksi Sekunder/  Reaktivasi  (HSV,  CMV/ Cyto  Megalo  Virus),  atau  Infeksi Kronis (Hepatitis B, HIV1, HTLV-I). 1,2 Mengingat adanya kemungkinan transmisi vertikal dan adanya kerentanan  tubuh  selama  proses kehamilan, maka  pada  dasarnya perempuan  dengan  HIV  positif  tidak dianjurkan untuk hamil. Dengan alasan hak  asasi  manusia,  perempuan  Odha dapat  memberikan  keputusan  untuk hamil setelah melalui proses konseling, pengobatan dan pemantauan. Pertimbangan untuk mengijinkan Odha hamil  antara  lain:  apabila  daya  tahan tubuh  cukup  baik  (CD4  di  atas  500), kadar virus ( viral load ) minimal/ tidak terdeteksi  (kurang  dari  1.000  kopi/ml), dan  menggunakan  ARV  secara  teratur
5 . 1,2
2. Menurunkan  viral  load/  kadar  virus serendah-rendahnya Obat  antiretroviral  (ARV)  yang  ada sampai  saat  ini  baru  berfungsi  untuk menghambat  multiplikasi  virus,  belum menghilangkan secara total keberadaan virus  dalam  tubuh  Odha.  Walaupun demikian,  ARV  merupakan  pilihan utama  dalam  upaya  pengendalian penyakit  guna menurunkan  kadar virus. 1,2
3. Meminimalkan  paparan  janin  dan  bayi terhadap cairan tubuh ibu Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana ( elective ) sebelum  saat persalinan tiba merupakan pilihan pada Odha. Pada saat persalinan pervaginam, bayi  terpapar  darah  dan  lendir  ibu  di jalan  lahir.  Bayi  mungkin  juga terinfeksi  karena  menelan  darah  atau lendir jalan lahir  tersebut (secara  tidak sengaja pada saat resusitasi). Beberapa hasil  penelitian  menyimpulkan  bahwa
seksio  sesarea  akan  mengurangi  risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66% . Apabila  seksio  sesarea  tidak  bisa dilaksanakan,  maka  dianjurkan  untuk tidak  melakukan  tindakan invasif  yang memungkinkan  perlukaan  pada  bayi (pemakaian  elektrode  pada  kepala janin,  ekstraksi  forseps,  ekstraksi vakum)  dan  perlukaan  pada  ibu (episiotomi).
HIV teridentifikasi ada dalam kolustrum  dan  ASI,  menyebabkan infeksi kronis yang serius pada bayi dan anak.  Oleh  karenanya  ibu  hamil  HIV positif  perlu  mendapat  konseling sehubungan  dengan  keputusannya untuk  menggunakan  susu formula ataupun ASI eksklusif. Untuk mengurangi  risiko  penularan,  ibu  HIV positif  bisa  memberikan  susu  formula kepada bayinya. Risiko penularan HIV melalui pemberian ASI akan bertambah jika  terdapat  permasalahan  pada payudara  (mastitis,  abses,  lecet/luka puting susu). Oleh karenanya diperlukan  konseling  kepada  ibu tentang cara menyusui yang baik. 1,2
4. Mengoptimalkan kesehatan ibu dengan HIV positif Melalui  pemeriksaan  ANC  secara teratur dilakukan pemantauan kehamilan dan keadaan janin.
Roboransia  diberikan  untuk  suplemen peningkatan  kebutuhan  mikronutrien. Pola  hidup  sehat  antara  lain:  cukup nutrisi,  cukup  istirahat,  cukup  olah raga,  tidak  merokok,  tidak  minum alkohol juga perlu diterapkan. Penggunaan  kondom  tetap  diwajibkan untuk menghindari kemungkinan superinfeksi  bila  pasangan  juga  Odha, atau mencegah penularan bila pasangan bukan Odha. 1,2
IV.2 Strategi  Pencegahan  Penularan HIV dari Ibu ke Bayi 1,2
Menurut  WHO  terdapat  4  (empat) upaya yang  perlu  untuk  mencegah  terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi, meliputi: 1. Mencegah  terjadinya  penularan  HIV pada perempuan usia reproduksi
2. Mencegah  kehamilan  yang  tidak direncanakan pada ibu HIV positif
3. Mencegah  terjadinya  penularan  HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya. Bentuk intervensi berupa:
 Pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak yang komprehensif
 Layanan  konseling  dan  tes  HIV secara sukarela (VCT)
 Pemberian  obat  antiretrovirus
(ARV)
 Konseling  tentang  HIV  dan makanan  bayi,  serta  pemberian makanan bayi
 Persalinan yang aman.
4. Memberikan  dukungan  psikologis, sosial  dan  perawatan  kepada  ibu  HIV positif beserta bayi dan keluarganya.
IV.3  Pemberian  obat  Antiretrovirus sebagai  pencegahan  penularan  ibu  ke bayinya.
Perempuan dengan CD4 >250/mm3 memiliki resiko untuk terjadinya hipersensitif terhadap NVP lebih tinggi dengan toksisitas hati yang mungkin fatal. Hal tersebut berlaku pada perempuan yang  hamil  maupun  yang  sedang  tidak hamil
Tabel 1 : Rekomendasi untuk memulai Terapi ARV pada perempuan hamil menurut stadium klinis dan ketersediaan penanda imunologis (menurut WHO 2006) 17,18
Stadium klinis menurut WHO Bila tidak tersedia tes CD4 Bila tersedia tes CD 4 1 Tidak  diobati  untuk  kepentingan  ibu saat ini(rekomendasi tingkat A-III) Obati  jika  hitung  sel  CD  4  <  200  sel/mm 3 (rekomendasi tingkat A-III) 2 Tidak  diobati  (rekomendasi  tingkat  A- III) 3 Obati (rekomendasi tingkat A-III) Obati  jika  hitung  sel  CD  4<  350  sel/mm 3 (rekomendasi tingkat A-III) 4 Obati (rekomendasi tingkat A-III) Obati  tanpa  memperhatikan  hitung  CD  4 ((rekomendasi tingkat A-III) Tabel 2 : Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT ditujukan pada situasi klinik No. Situasi Klinis Rekomendasi Pengobatan (Rejimen untuk Ibu) 1 Odha  dengan  indikasi  ART  dan kemungkinan hamil atau sedang hamil  AZT (d4T) + 3TC + NVP  (hindari EFV)
 Hindari EFV pada trimester pertama  Jika  mungkin  hindari  ARV  sesudah  trimester pertama 2 Odha  sedang  menggunakan  ART  dan kemudian hamil  Lanjutkan  rejimen  (ganti  dengan  NVP  atau golongan  PI  jika  sedang  menggunakan  EFV pad atrimester I)
 Lanjutkan dgn ARV yg sama selama dan sesudah
persalinan
3 Odha hamil dan belum ada indikasi ART AZT  mulai  28  minggu  +  NVP  dosis  tunggal  pada awal persalinan Alternatif
 Hanya AZT mulai 28 minggu  AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan, 1 minggu     sesudah persalinan  NVP dosis tunggal pada awal persalinan 4 Odha hamil dengan indikasi ART, tetapi belum menggunakan ARV AZT  mulai  28  minggu  +  NVP  dosis  tunggal  pada awal persalinan Alternatif  Hanya AZT mulai 28 minggu  AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan, 1 minggu     sesudah persalinan  NVP dosis tunggal pada awal persalinan 5 Odha hamil dengan tuberkulosis  aktif OAT yg sesuai tetap diberikan Rejimen untuk ibu Bila pengobatan mulai trimester III:
 AZT (d4T) + 3TC + EFV  Bila belum akan menggunakan ARV: disesuaikan dengan skenario 3 6 Bumil dalam  masa persalinan dan tidak diketahui status HIV Tawarkan  konseling  dan  testing  dalam  masa persalinan;  atau  konseling  dan  testing  setelah persalinan (ikuti skenario 8) Jika hasil tes positif maka dapat diberikan :
 NVP dosis tunggal
 Bila persalinan sudah terjadi maka ikuti skenario 8; atau
 AZT  +  3TC  pada  saat  persalinan  dilanjutkan  1 minggu setelah persalinan
 7 Odha  datang  pada  masa  persalinan  dan belum mendapat ART  NVP dosis tunggal ditambah  AZT  +  3TC  pada  saat  persalinan  dilanjutkan  1 minggu setelah persalinan

## IV.4 Persalinan yang aman
Tujuan  persalinan  yang  aman  bagi  ibu dengan HIV adalah :
 Tidak terjadi penularan HIV : o ke janin/bayi
o ke tim penolong (medis dan non medis)
o ke pasien lainnya
 Kondisi ibu baik sesudah melahirkan  Efektif dan efisien
Sebagian  besar  penularan  HIV  dari  ibu  ke bayi  terjadi  pada  saat  persalinan.  Hal  ini terjadi akibat :
 Tekanan  pada  plasenta  meningkat menyebabkan  terjadinya  sedikit percampuran  antara  darah  ibu  dan darah bayi.
 Lebih  sering  terjadi  jika  plasenta meradang atau terinfeksi.
 Bayi  terpapar  darah  dan  lendir ibu di jalan lahir.
 Bayi  mungkin  juga  terinfeksi karena  menelan  darah  ataupun lendir ibu.
IV.5 Pilihan asupan bagi bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif.
1.    Ibu  dengan  status  HIV  negatif  atau status HIV tak diketahui
 ASI  eksklusif  untuk  usia  6  bulan pertama
 Makanan padat yang aman, sesuai, dan  ASI  diteruskan  hingga  2 tahun.
 Dorong  ibu  untuk relaktasi  bila ibu belum menyusui.
2.  Ibu dengan status HIV positif
 Tersedia  pengganti  ASI  yang memenuhi syarat AFASS ( affordable,  feasible,  acceptable, sustainable, safe ).
 Bila  kondisi  AFASS  tidak terpenuhi, maka dapat dipertimbangkan  pemberian  ASI eksklusif yang jangka pemberiannya singkat atau alternatif ASI lainnya, yaitu: o Pasteurisasi/memanaskan  ASI perah ibu.
o Mencari  Ibu  Susu  (perempuan lain  untuk  menyusui  bayinya) yang  telah  dibuktikan  HIV negatif.
Pemberian  ASI  bagi  bayi  dari  ibu  dengan HIV positif . Ibu dengan HIV positif dapat memilih menyusui bayinya bila:
 Pengganti  ASI  tidak  dapat  memenuhi syarat AFASS.
 Kondisi  sosial  ekonominya  tidak memungkinkan untuk mencari Ibu Susu atau  memanaskan  ASI  perahnya sendiri.
 Memahami  teknik  menyusui  yang benar untuk menghindarkan
peradangan  payudara  (mastitis)  dan
lecet  pada  puting  yang  dapat mempertinggi resiko bayi tertular HIV. Cara Menyusui yang dianggap aman :
 ASI  eksklusif  selama  6  bulan  pertama atau hingga tercapainya AFASS.
 Jangka waktu laktasi singkat – 6 bulan dengan penghentian cepat
 Safe sex practices selama laktasi untuk mencegah infeksi atau re-infeksi
 Manajemen laktasi yang baik (pelekatan  dan  posisi  menyusui  yang benar  serta  semau  bayi/tidak  dijadwal) untuk  mencegah mastitis.  Usahakan proses menyusui sedini mungkin begitu bayi  lahir  untuk  mencegah  teknik pelekatan  yang  salah  sehingga  puting ibu lecet.
 Hanya  bagi  ibu  dengan  hitung  CD4 tinggi
 Ibu tidak boleh menyusui bila terdapat luka/lecet  pada  puting,  karena  akan menyebabkan  HIV  masuk  ke  tubuh bayi. .
Teknik  menyusui  yang  benar,  ibu  harus diajarkan  teknik  menyusui  yang  benar untuk  menghindarkan  terjadinya  mastitis dan lecet pada payudara. Teknik menyusui terdiri  dari  posisi  menyusui,  dan  cara pelekatan  bayi  pada  payudara.    Untuk menghindari  lecet  puting,  dianjurkan menggunakan  pelindung  putting  ( nipple shield ). Posisi  Menyusuin  yang  benar sebagai berikut ini:
1. Kepala  dan  badan  bayi  berada dalam satu garis lurus.
2. Wajah  bayi  harus  menghadap payudara dengan hidung berhadapan dengan puting.
3. Ibu  harus  memeluk  badan  bayi dekat dengan badannya.
4. Jika  bayi  baru  lahir,  ibu  harus menyangga  seluruh  badan  bayi - bukan hanya kepala dan bahu.

## Daftar pustaka
1. Depkes  RI.  2008.  Modul  Pelatihan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Bayi
2. Chris W. Green. Seri Buku Kecil, HIV, Kehamilan  dan  Kesehatan  Perempuan. Yayasan Spiritia, Juli 2005
3. Catherine  Peckham,  Diana  Gibb. Mother-to-child  Transmission  of  the Human  Immunodeficiency  Virus.  New England Journal of Medicine 1995;333(5):298-302 4. Grace C. John, Joan Kreiss. Mother-to- child Transmission of Human Immunodeficiency  Virus  Type  1. Epidemiologic Reviews 1996;18(2):149-157 5. Joseph  P.  Mc.Gowan,  Sanjiv  S.  Syah. Prevention of Perinatal HIV Transmission During Pregnancy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2000;46:657-68 6. Richard  Stiehm.  Newborn  Factors  in Maternal-Infant Transmission of Padiatrie  HIV  Infection.  Journal  of Nutrition 1998;22:3166
7. Ruth  E.  Dickover,  Eileen  M.,  et  al. Perinatal  Transmission  of  Major, Minor,  and  Multiple  Maternal  Human Immunodeficiency  Virus  Type  1 Variants  In  Utero  and  Intrapartum.
Journal  of  Virology,  2001;75(5):2194- 203
8. Rajesh  Ramakrishnan,  Roshni  Mehta, et  al.  Characterization  of  HIV-1 envelope  gp41  genetic  diversity  and functional  domains  following  perinatal transmission. Journal of Retrovirology,
2006;3:42.
9. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Role of  Maternal  Autologous  Neutralizing Antibody  in  Selective  Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency  Virus,  Type  1 Escape  Variants.  Journal  of  Virologi, 2006;80(13):6525-33.
10. Xueling  Wu,  Adam  B.  Parast,  et  al. Nautralization  Escape  Variants  of Human  Imunodeficiency Virus Type  1 Are Transmitted from Mother to Infant. Journal  of  Virology,  2006;80(2):835- 44.
11. Ibou  Thyor,  Shahin  Lockman,  et  al. Breastfeeding  Plus  Infant  Zidovudine Prophylaxix  for  6  Months  vs  Formula
Feeding  Plus  Infant  Zidovudine  for  1 month to Reduce Mother to Child HIV Transmission in Bostwana, 2006;296(7):794-805.
12. Patricia  M.  Gracia,  Leslie  A.  Kalish,
Jane  Pitt,  et al.  Maternal  Levels  of Plasma  Human  Immunodefisiency Virus  Type  1  RNA  and  The  Risk  of Perinatal  Transmission.  N  Engl  J  Med 1999;341:394-402.
13. Homira  Behbahani,  Edwina  Popek,
Patricia Garcia, et al. Up- regulation of CCR5  Expression  in  the  Placenta  Is Associated with Human Immunodeficiency  Virus-1  Vertical Transmission.  American  Journal  of
Pathology 2000;157(6):1811-7 14. Abhishek Gulati, Philip M. Gerk. Role of  Placental  ATP-Binding  Cassette (ABC)  Transporter  in  Antiretroviral Therapy  During  Pregnancy.  J  Pharm Sci, 2009;98(7):2317-35.
15. Faye  A.,  Pomprasert  S.,  Mary  J-Y. Characterization  of  the  main  placenta cytokine  profiles  from  HIV-1  infected pregnant  women  treated  with  anti- retroviral  drugs  in  France.  Journal Compilation, 2007;149:430-9.
16. Usha  K.  Sharma,  Jorge  Trujillo,  Hai Feng  Song.  A  Novel  Factor  Produced by  Placental  Cells  with  Activity Against  HIV-1.  The  Journal  of Immunilogy, 1998;161:6406-12.
17. Depkes  RI.  In:  Pedoman  Nasional Terapi  Antiretroviral,  dengan  panduan tatalaksana  klinis  infeksi  HIV  pada orang dewasa dan remaja, 2009. ed II .
18. WHO.  In:  Antiretroviral  Drugs  for Treating  Pregnant  Women  and
Preventing  HIV  Infection  in  Infants, Rekomendations  for  a  public  health approach, 2010.
19. Vera  Bongertz.  Vertical  Human Immunodeficiency  Virus  Type  1-HIV- 1-Transmission.  A  Review.  Mem  Inst Oswaldo  Cruz,  Rio  de  Jainero,
2001;96(1):1-14.
20. Stephen  A.  Spector.  Mother–to-infant transmission  of  HIV-1;  The  placenta Fights  Back.  The  Journal  of  Clinical
Investigations,2001;107(3):287-94.
21. WHO.  In:  HIV  AND  INFANT
FEEDING, Principles and recommendations  for  infant  feeding  in the  context  of  HIV  and  a  summary  of evidence,2010.