## TINDAKAN KEPERAWATAN SEBAGAI SALAH SATU FAKTOR RISIKO INFEKSI NOSOKOMIAL DI INSTALASI MEDIKAL DAN SURGIKAL (STUDI DI RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU)

## Juli Widiyanto
Progam Studi D III Keperawatan F-MIPA & Kesehatan Universitas Muhammadiyah Riau Guru Besar Universitas Diponegoro Semarang
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang

## ABSTRAK
Latar  Belakang.  Infeksi  nosokomial  adalah  indikator  tala  ukur  mutu  sebuah  rumah  sakit..  Penelitian membuktikan  bahwa  mutu  rumah  sakit  ditentukan  oleh  faktor  pelayanan  keperawatan  dan  sumber  daya pelaksana  tugas  keperawatan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  tindakan  keperawatan mempengaruhi terjadinya infeksi nosokomial di instalasi medikal dan surgikal. Metodologi. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan case control . Populasi target adalah semua pasien yang di rawat di rumah sakit. Populasi studi adalah semua pasien yang dirawat di Instalasi Medikal dan Surgikal RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau. Pengumpulan data menggunakan quesioner, observasi dan wawancara  mendalam.  Data  dianalisis  dengan  uji chi-square dan  regresi  logistik.Hasil.  Hasil  penelitian menunjukan  bahwa  memakai  APD,  menerapkan  SOP,  cuci  tangan  sebelum  tindakan,  dan  pengetahuan merupakan  faktor  yang  berhubungan  dengan  infeksi  nosokomial.  Tindakan  keperawatan  yang  terbukti berisiko  terhadap  kejadian  infeksi  nosokomial  adalah  tidak  cuci  tangan  sebelum  tindakan  (OR=  3,6; 95%CI=  1,3-15,1)  dan  pengetahuan  perawat  yang  rendah  (OR=  3,5;  95%CI=  1,4-14,8),  dengan  nilai probabilitas  sebesar  83%.Kesimpulan.  Berdasar  kondisi  tersebut  disimpulkan  bahwa  tindakan keperawatan yang merupakan faktor risiko infeksi nosokomial adalah tidak cuci tangan sebelum tindakan dan  pengetahuan  perawat  yang  rendah.  Disarankan  kepada  tenaga  keperawatan  untuk  meningkatkan kepatuhan cuci tangan dan pengetahuan tentang infeksi nosokomial.
Kata Kunci : Infeksi nosokomial, tindakan keperawatan, Instalasi Medikal dan Surgikal

## 1. PENDAHULUAN
Insiden  infeksi  nosokomial  adalah  indikator yang  dijadikan  tolak  ukur  mutu  sebuah  rumah sakit.  Semakin  tinggi  kasus  infeksi  nosokomial, maka  semakin  jelek  pula  mutu  pelayanan  rumah sakit tersebut. (1)
Mutu  rumah  sakit  ditentukan  oleh  faktor pelayanan keperawatan dan sumber daya pelaksana tugas keperawatan. (2) perlu penanganan secepat  mungkin  untuk  mengatasi  penyebab masalah tersebut. (3)
Ruang  perawatan  penyakit  dalam,  terdapat banyak  prosedur  dan  tindakan  yang  dilakukan baik untuk membantu diagnosis maupun memonitor  perjalanan  penyakit  dan  terapi  yang dapat  menyebabkan  pasien  memiliki  risiko terkena  infeksi  nosokomial.  Pasien  dengan  umur tua,  berbaring  lama,  atau  beberapa  tindakan seperti  prosedur  diagnostik  invasif,  pemasangan
infus  lama  dan  kateter  urin  lama,  atau  pasien dengan  penyakit  yang  memerlukan  kemoterapi, penyakit  sangat  parah,  penyakit  keganasan, diabetes, anemia, penyakit autoimun dan penggunaan imunosupresan atau steroid memiliki risiko terkena infeksi lebih besar. (4-5)
Infeksi nosokomial menyebabkan 16 juta hari ekstra dirawat di rumah sakit (rata-rata 4 hari per infeksi)  dan  lebih  dari  100.000  kematian  setiap tahun.  Pada  tahun  2002,  infeksi  nosokomial menyebabkan  kira-kira  99.000  kematian  di Amerika. Di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah, infeksi nosokomial memperpanjang  lama  perawatan  di  rumah  sakit sebesar  5-30  hari.  Biaya  yang  harus  dikeluarkan akibat  infeksi  nosokomial  per  tahun  kira-kira  $  7 miliar di Eropa dan $ 6,5 miliar di Amerika. (6)
Laporan  Panitia  Pengendalian  Infeksi  (PPI) RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau tahun 2010,
didapatkan 719 (5,08%) kasus infeksi nosokomial,  terdiri  atas  dekubitus  5,58%,  flebitis 4,17%,  Infeksi  Luka  Operasi  (ILO)  0,45%, pnemonia  3,76%,  sepsis  13,8%,  Infeksi  Saluran Kencing  (ISK)  2,75%.  Data  tahun  2011  periode Januari  s/d  Juni,  terdapat  815  (1,59%)  kasus infeksi  nosokomial.  Lama  perawatan  pasien dengan  infeksi  nosokomial  di  RSUD  Arifin Achmad  pada  tahun  2010  maupun  2011  cukup bervariasi,  antara  14-134  hari.  Kasus  infeksi nosokomial  di  RSUD  Arifin  Achmad  mayoritas terjadi  di  Instalasi  Medikal  dan  Surgikal. Banyaknya  kasus  infeksi  nosokomial  di  instalasi ini  karena  banyak  kejadian  komplikasi  penyakit akibat  perawatan  yang  kurang  tepat  dan  instalasi ini memiliki jumlah pasien paling banyak dengan lama  hari  perawatan  melebihi  dari  batas  standar perawatan.

## 2. METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik dengan  rancangan case  control. Penelitian  ini menggunakan  pendekatan  retrospektif  diawali dengan  mengamati  pada  kelompok  kasus  (infeksi nosokomial), kemudian dilanjutkan dengan kelompok  pembanding  kontrol  (tidak  infeksi nosokomial).  Setelah  mengamati  kelompok  kasus dan kelompok kontrol, jumlah angka terpajan dan tidak  terpajan  dari  masing-masing  kelompok kasus dan kontrol dianalisis dengan membandingkan  frekuensi  pajanan  antara  kedua kelompok tersebut. (7-8)
Penelitian  dilakukan  di  Instalasi  Medikal  dan Surgikal RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau dari bulan Maret sampai  dengan  April  2012.  Populasi studi  pada  penelitian  ini  adalah  semua  pasien yang  dirawat  di  Instalasi  Medikal  dan  Surgikal RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau tahun 2012.
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien rawat  ianap  yang  menderita  infeksi  nosokomial dan tidak infeksi nosokomial di Instalasi Medikal dan  Surgikal  RSUD  Arifin  Achmad  Propinsi Riau.  Besar  sampel  dalam  penelitian  ini menggunakan  derajat  kemaknaan  ( Confident Interval/CI )  95%,  dihitung  berdasarkan  nilai  OR dan p2 hasil penelitian sebelumnya sesuai dengan sembilan  variabel  yang  diteliti.  Besar  sampel minimal dihitung menggunakan rumus: (9)
          2 2 1 2 2 2 1 1 1 _ _ 2 / 1 1 1 1 2 p p p p p p Z p p Z n                         
Diperoleh hasil 25 sampel dengan perbandingan  kasus:kontrol=  1:1.  Pengambilan sampel  penelitian  menggunakan  metode  non random  baik  terhadap  sampel  kasus  maupun sampel kontrol secara purposive sampling , dengan tetap  memperhatikan  kriteria  inklusi dan  eksklusi yaitu bukan pasien pindahan dari ICU, Didiagnosis  oleh  dokter  menderita  infeksi nosokomial, Pasien berusia 14-60 tahun. Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  Pasien  yang keluar dari penelitian setelah ikut serta sebelumnya,  Penderita  infeksi  nosokomial  yang telah  dinyatakan  sembuh  dari  infeksi  nosokomial oleh dokter saat penelitian berlangsung.
Variabel  bebas  penelitian  adalah  Pendidikan Perawat, Lama Kerja di ruangan, Pelatihan Infeksi Nosokomial,  Memakai  APD,  Menerapkan  SOP, Mencici tangan sebelum tindakan, dan Pengetahuan  perawat  tentang  infeksi  nosokomial sedangkan variable terikat adalah kejadian infeksi nosokomial pada pasien rawat inap. Pengumpulan data  dilakukan  dengan  pengisian  kuisioner, observasi, dan indepth interview pada perawat.
Pengolahan  dan  analisis  data  pada  penelitian ini  dilakukan  menggunakan  alat  bantu  komputer dengan  program  SPSS for  windows  release 13.0. data  yang  dikumpulkan  diolah  secara  univariat untuk  melihat  deskripsi  variabel  penelitian, analisis  bivariat  menggunakan  uji  statistik  chi- square dengan tabel 2 x 2 untuk melihat hubungan antara  dua  variabel  penelitian  dan  analisis Odd Rasio (OR),  dan  analisis  multivariat  dengan menggunakan  uji  regresi  logistik  berganda  untuk mendapatkan model faktor risiko. (10)

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## Gambaran umum responden penelitian
Distribusi  umur  perawat  di  instalasi  medikal dan  surgikal  mayoritas  berumur  <  30  Tahun (54%), dan mayoritas berjenis kelamin perempuan 76% pada kasus dan 80% pada kontrol. Gambaran
variabel  penelitian  tampak  seperti  pada  tabel
berikut:
Tabel 1. Distribusi rangkuman hasil analisis bivariat yang berisiko dan tidak berisiko antara
variabel bebas dengan infeksi nosokomial No Tindakan Keperawatan Infeksi Nosokomial Tidak Infeksi Nosokomial n % n % 1 2 3 4 5 6 1 Pendidikan  Diploma III  Perguruan Tinggi 18 7 72 28 16 9 64 36 2. Lama Kerja  < 3 Tahun  > 3 Tahun 12 13 48 52 8 17 32 68 3. Pelatihan Infeksi Nosokomial  Tidak Pelatihan  Pelatihan 20 5 80 20 18 7 72 28 4. Alat Pelindung Diri (APD)  Tidak Memakai APD  Memakai APD 16 9 64 36 8 17 32 86 5. Standar Operasional Prosedur (SOP)  Tidak Menerapkan SOP  Menerapkan SOP 15 10 60 40 7 18 28 72 6. Cuci Tangan Sebelum Tindakan  Tidak Cuci tangan  Cuci Tangan 16 9 64 36 7 18 28 72 7. Pengetahuan  Pengetahuan Rendah  Pengetahuan Tinggi 17 8 68 32 8 17 32 68 Total 25 100 25 100 Berdasarkan tabel 1 tampak bahwa pendidikan  responden  antara  kelompok  infeksi nosokomial dan tidak infeksi nosokomial mayoritas  lulusan  Diploma  III  yaitu  72%  dan 64%.  Lama  kerja  perawat  mayoritas  >  3  tahun yaitu 52% dan 68%. Pelatihan infeksi nosokomial mayoritas  responden  tidak  pelatihan  yaitu  80% dan  72%.  Responden  yang  memakai  alat pelindung  diri  mayoritas  tidak  memakai  APD pada  kelompok  infeksi  nosokomial  yaitu  64%, sedangkan pada kelompok tidak infeksi nosokomial  mayoritas  memakai  APD  yaitu  80%. Standar  operasional  prosedur  pada  kelompok infeksi  nosokomial  mayoritas  responden  tidak menerapkan  SOP  yaitu  60%  dan  pada  kelompok tidak  infeksi  nosokomial  mayoritas  menerapkan
SOP  yaitu  72%.  Responden  yang  cuci  tangan sebelum tindakan pada kelompok infeksi nosokomial  mayoritas  tidak  cuci  tangan  sebelum tindakan  yaitu  64%  dan  pada  kelompok  tidak infeksi  nosokomial  mayoritas  mencuci  tangan sebelum  tindakan  yaitu  sebesar  72%.  Dan pengetahuan  perawat  tentang  infeksi  nosokomial pada  kelompok  infeksi  nosokomial  mayoritas berpengetahuan  rendah  yaitu  68%  sebaliknya pada kelompok tidak infeksi nosokomial mayoritas berpengetahuan tinggi yaitu 68%. Analisis Bivariat Analisi bivariat dimaksudkan untuk mengetahui
hubungan antara tindakan keperawatan dengan kejadian infeksi nosokomial.
Tabel 2. Distribusi rangkuman hasil analisis bivariat yang berisiko dan tidak berisiko antara variabel bebas dengan infeksi nosokomial No Tindakan Keperawatan Kasus Kontrol OR 95%CI p-value n % n % 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Tindakan Keperawatan Kasus Kontrol OR 95%CI p-value n % n %  Diploma III  Perguruan Tinggi 18 7 72 28 16 9 64 36 1,4 0,4 – 4,8 0,544 2. Lama Kerja  < 3 Tahun  > 3 Tahun 12 13 48 52 8 17 32 68 1,9 0,6 – 6,2 0,248 3. Pelatihan Infeksi Nosokomial  Tidak Pelatihan  Pelatihan 20 5 80 20 18 7 72 28 1,5 0,4–5,7 0,508 4. Alat Pelindung Diri  Tidak Memakai APD  Memakai APD 16 9 64 36 8 17 32 86 3,7 1,2–12,2 0,024 5. Standar Operasional Prosedur  Tidak Menerapkan SOP  Menerapkan SOP 15 10 60 40 7 18 28 72 3,8 1,2–12,6 0,023 6. Cuci Tangan Sebelum Tindakan  Tidak Cuci tangan  Cuci Tangan 16 9 64 36 7 18 28 72 4,6 1,3–15,1 0,011 7. Pengetahuan  Pengetahuan Rendah  Pengetahuan Tinggi 17 8 68 32 8 17 32 68 4,5 1,4–14,8 0,011 Total 25 100 25 100
Berdasarkan table 2 diketahui bahwa terdapat empat  variable  yang  berhubungan  dengan kejadian  infeksi  nosokomial  antara  laintidak memakai  Alat  pelindung  diri  (p=  0,024)  dan OR:3,37,tidak  menerapkan  standar  operasional prosedur  (p=0,023)  dan  OR:  3,8,  tidak  Cuci
tangan  sebelum  tindakan  (p-0,011)  dan  OR:4,6, dan  pengetahuan  perawat  yang  rendah  (p-0,011) dan  OR:  4,5.  Sedangkan  variable  yang  tidak berhubungan  antara  lain  Pendidikan,  lama  kerja dan pelatihan infeksi nosokomial
Tabel 3. Variabel penting yang dapat masuk dalam uji Multiple Logistic Regresion No Tindakan Keperawatan OR 95%CI p-value 1 2 3 4 5 1. Alat Pelindung Diri (APD) 3,7 1,2 – 12,2 0,024 2. Standar Operasional Prosedur (SOP) 3,8 1,2 – 12,6 0,023 3. Cuci Tangan Sebelum Tindakan 4,6 1,3 – 15,1 0,011 4. Pengetahuan Perawat 4,5 1,4 – 14,8 0,011

## Analisis Multivariat
Hasil  analisis  multivariat  pada  penelitian  ini dengan menggunakan uji regresi logistik berganda menunjukan bahwa dari variabel kandidiat diatas, dianalisis  secara  bersama-sama  terdapat  dua variabel  yang  terbukti  berisiko  dengan  kejadian infeksi  nosokomial  yaitu  variabel  tidak  cuci tangan sebelum tindakan (OR Adjusted = 3,6;95% Confidence Interval: 1,03 –  12,65)  dan pengetahuan  rendah  (OR  Adjusted  =  3,5;95% Confidence Interval: 1,02 – 12,41). Hasil analisis multivariat selengkapnya seperti pada tabel 4
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  tindakan keperawatan  yang  terbukti  sebagai  faktor  risiko infeksi  nosokomial  adalah  cuci  tangan  sebelum tindakan  ( p-value =  0,011)  dengan  nilai  OR Adjudted yang diperoleh 3,6 lebih rendah dari OR bivariat (4,6);96% CI = 1,02 – 12,65. Nilai OR > 1  menunjukan  bahwa  cuci  tangan  sebagai  faktor risiko  infeksi  nosokomial  yaitu  bahwa  tidak mencuci  tangan  sebelum  tindakan  keperawatan berisiko  terjadinya  infeksi  nosokomial  3,6  kali lebih  besar  daripada  mencuci  tangan  sebelum tindakan.  Hasil  penelitian  ini  konsisten  dengan
penelitian  sebelumnya  yaitu  cuci  tangan  erat kaitannya  dengan  kejadian  infeksi  nosokomial karena cuci tangan berkorelasi dengan perpindahan  kuman  dari  seseorang  ke  orang  lain. (11)
Tangan merupakan bagian tubuh yang lembab yang  paling  sering  kontak  dengan  kuman  yang menyebabkan  penyakit  dan  menyebar.  Cara terbaik  untuk  mencegahnya  adalah  dengan membiasakan  mencuci  tangan  pada  air  yang mengalir dengan memakai sabun, Mencuci tangan adalah  teknik  yang  sangat  mendasar  dalam mencegah  dan  mengendalikan  infeksi,  dengan mencuci  tangan  dapat  menghilangkan  sebagian besar  mikroorganisme  yang  ada  di  kulit. (12)
Berdasarkan hasil observasi tampak bahwa tempat cuci  tangan  di  ruangan  masih sangat  terbatas  dan hanya  di  jumpai  2  tempat  cuci  tangan  yaitu  di ruang  nurse  station  dan  ruang  peralatan. Keterbatasan sarana tempat cuci tangan menyebabkan  perawat  tidak  mencuci  tangan sebelum  melakukan  tindakan  keperawatan  (64%) pada kelompok kasus.
Penelitian  ini  juga  sejalan  dengan  hasil penelitian macDonald yang menyebutkan Kebiasaan  cuci  tangan  pada  perawat  akan mengurangi  risiko  transmisi  methicillin  resisten stafilokokus aureus pada pasien sebagai penyebab infeksi  nosokomial,  perbandingan  antara sebelum cuci  tangan  dan  susudah  cuci  tangan  adalah  jika sebelum cuci tangan mencapai 78% maka sesudah cuci  tangan  ketika  kontak  dengan  pasien  hanya 47%. (13)
Hasil  penelitian  Eldridge,  memperkuat  hasil penelitian tersebut membuktikan bahwa peningkatan praktek cuci tangan akan mempengaruhi  terhadap  penurunan  kejadian infeksi nosokomial di ruang intensive care unit. (14)
Hasil penelitian ini membuktikan bahwa tidak cuci  tangan  sebelum  tindakan  berpengaruh  besar terhadap  kejadian  infeksi  nosokomial.  Kondisi tersebut  dipengaruhi  oleh  kebiasaan  dan  perilaku perawat  terutama  terhadap  kepatuhan  perawat untuk membiasakan cuci tangan sebelum tindakan. Perilaku tersebut didukung oleh kondisi sarana  dan  prasarana  yang  ada  di  ruangan  untuk tidak melakukan cuci tangan sebelum tindakan.
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  tindakan keperawatan  yang  terbukti  sebagai  faktor  risiko infeksi  nosokomial  adalah  pengetahuan  perawat tentang  infeksi  nosokomial  ( p-value =  0,011) dengan  nilai  OR Adjudted yang  diperoleh  3,5 lebih rendah dari OR bivariat (4,5);96% CI = 1,4 –  14,8.  Nilai  OR  >  1  menunjukan  bahwa pengetahuan perawat sebagai faktor risiko infeksi nosokomial  yaitu  bahwa  pengetahuan  perawat yang rendah berisiko terjadinya infeksi nosokomial  3,5  kali  lebih besar  daripada  perawat yang  memiliki  pengetahuan  tinggi.  Hasil  ini konsisten  dengan  penelitian  sebelumnya  yaitu pengetahuan  seorang  perawat  erat  kaitannya dengan  kejadian  infeksi  nosokomial  karena pengetahuan berkorelasi dengan bagaimana seseorang  dapat  mengendalikan  dan  mencegah infeksi nosokomial.
Pengetahuan  merupakan  hasil  dari  tahu,  dan ini  terjadi  setelah  orang  melakukan  penginderaan terhadap  sesuatu  objek  tertentu.  Penginderaan terjadi  melalui  panca  indera  manusia,  yaitu: indera  penglihatan,  pendengaran,  penciuman, rasa,  dan  raba.  Sebagian  besar  pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (15-16)
Hasil  analisis  univariat  menunjukan  bahwa sebagian besar kelompok kasus (68%) berpengetahuan  rendah.  Rendahnya  pengetahuan perawat  tersebut  didukung  oleh  data  yang membuktikan  bahwa  sebagian  besar  (80%) perawat tidak pelatihan infeksi nosokomial.
Hasil  penelitian  membuktikan  bahwa  53% tenaga yang memiliki pengetahuan dan sikap yang baik  akan  lebih  memiliki  respon  positif  untuk melakukan pencegahan terhadap streptococus dan agen  mikroba  lain. (17) Hasil  penelitian  lain membuktikan  bahwa  88%  perawat  memiliki pengetahuan  yang  baik  tentang  pencegahan infeksi  nosokomial,  hal  tersebut  disebabkan perawat  memiliki  tingkat  pendidikan  yang  tinggi dan  memiliki  banyak  pengalaman  karena  telah lama  bekerja  dibangsal. (18) pernyataan  tersebut juga  didukung  oleh  hasil  penelitian  Huotari. (19) yang  menyatakan  bahwa  pengetahuan  yang rendah tentang SOP pencegahan infeksi nosokomial  memiliki  risiko  6  kali  untuk menyebabkan infeksi nosokomial.
Probabilitas  terjadinya  infeksi  nosokomial oleh  karena  kedua  faktor  tindakan  keperawatan yang berisiko tersebut sebesar 83%. Hasil tersebut berarti  bahwa  kontribusi  tindakan  keperawatan dipengaruhi oleh perilaku. Oleh karena penularan infeksi nosokomial sebagian besar melalui kontak langsung yang  dipengaruhi  oleh  perilaku  yang tidak  sehat  dari  perawat.  Hasil  penelitian menunjukan  bahwa  adanya  kejadian  infeksi nosokomial  dipengaruhi  oleh  kedua  faktor tersebut.
Hasil  penelitian  tersebut  dapat  dikatakan bahwa  pengetahuan  perawat  yang  rendah  tentang infeksi nosokomial berpengaruh  terhadapak kejadian infeksi nosokomial. Rendahnya pengetahuan  perawat  tersebut  dipengaruhi  oleh kondisi  perawat  yang  sebagian  besar  belum pernah  mengikuti  pelatihan  infeksi  nosokomial, dan  berdasarkan  observasi  instalsi  medikal  dan surgikal  tidak  memiliki  perpustakaan  yang  dapat menunjang  untuk  meningkatkan  pengetahuan perawat, dan hasil indepth interview salah seorang perawat menyatakan:

## 4. KESIMPULAN
Faktor  tindakan  keperawatan  yang  terbukti berpengaruh terhadap kejadian infeksi nosokomial:Tidak  cuci  tangan  sebelum  tindakan merupakan  faktor  risiko  terjadinya  infeksi nosokomial  dan  pengetahuan  perawat  yang rendah  tentang  infeksi  nosokomial  merupakan faktor risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Berdasarkan simpulan diatas, perlunya adanya upaya  perbaikan  sarana  cuci  tangan  yang  cukup dan  standar  di  setiap  ruangan  rawat  inap  baik untuk  pengunjung,  pasien,  terutama  perawat, meningkatkan kepatuhan perawat untuk melakukan  cuci  tangan  sebelum  tindakan  untuk mencegah  terjadinya  infeksi  nosokomial,  dan disarankan untuk selalu meningkatkan pengetahuan terutama tentang infeksi nosokomial baik  melalui  pelatihan,  pendidikan  baik  formal maupun non formal

## 5. DAFTAR PUSTAKA
Hawari, D. (2001). Manajemen stress, cemas dan depresi . Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
William  LM. Total  Quality  and  Organization Development .  Petrick  A.  Joseph  Florida:  St. Lucie Press; 1997.
Nasution JD. Analisa mutu pelayanana keperawatan dalam shif kerja di ruang rawat inap  rumah  sakit  haji  medan  tahun  2002. 2003.
Kasmad,  Sujianto  U,  Hidayati  W.  Hubungan Antara  Kualitas  Perawatan  Kateter  Dengan
Kejadian Infeksi Nosokomial Saluran Kemih. 2007;1.
Anonymus.  Preventing  Nosocomial  Infection. Louisiana;  2002  [cited  2011  11  Agustus]; Available from: www.oph.dhh.louisiana.gov
Ducel G. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd  edition ed. New  York:  World  Health  Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response; 2002.
Team  CCiSC. Report  on  the  burden  of  endemic health  care-associated  infection  worldwide .
Geneva: World Health Organization2011.
Armenian HK. The Case Control Method: Design and Application . New York: Oxford University Press; 2009.
Gordis  L. Epidemiology .  4  ed.  Philadelphia London New York: W.B. Saunders Company; 2009.
Lemeshow  S,  Hosmer  DW,  Klar  J. Adequacy  of Sample  Size  in  Health  Studies .  New  York: University  of  Massacusetts  And  Stephen  K. Lwanga Press; 1997.
Kleinbaum  DG,  Klein  M.  Logistic Regression  A Self-Learning Text . Second Edition ed. Dietz K, Gail M, Krickeberg K, editors. New York: Springer; 2002.
Lankford  MG,  Zembower  TR,  Trick  WE,  Hacek DM,  Noskin  GA,  Peterson  LR. Influence  of Role  Models  and  Hospital  Design  on  Hand Hygiene  of  Health  Care  Workers .  Emerging Infectious Diseases 2003;9(2):217-23.
Al-Wazzan B, Salmeen Y, Al-Amiri E, Abul Aa,
Bouhaimed  M,  Al-Taiar  A. Hand  Hygiene Practices  among  Nursing  Staff  in  Public Secondary  Care  Hospitals  in  Kuwait:  Self- Report  and  Direct  Observation .  Med  Princ Pract 2011;20:326–31.
Lam  BCC,  Lee  J,  Lau  YL. Hand  Hygiene Practices in a Neonatal Intensive Care Unit: A  Multimodal  Intervention  and  Impact  on Nosocomial
Infection . PEDIATRICS 2004;114( 5).
Eldridge  NE,  Woods  SS,  Bonello  R,  Clutter  K, Ellingson L, Harris MA, et al. Using the Six Sigma  Process to  Implement  ttie  Centers for Disease  Control  and  Prevention  Guideline for Hand Hygiene in 4 Intensive Care Units . J GEN INTERN MED. 2006;21:35-42.
Notoatmodjo S. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta; 2009.
Wenzel. Infection  control  in  the  hospital,in International  society  for  infectious  diseases . second ed. Boston2002.
Beneden  CAV,  Hicks  LA,  Riley  LE,  Schulkin  J. Provider Knowledge, Attitudes, and Practices regarding Obstetric and Postsurgical
Gynecologic  Infections  Due  to  Group  A
Streptococcus  and  Other  Infectious  Agents . Infectious  Diseases  in  Obstetrics  and Gynecology. 2007;2007:1-8.
Habni  Y. Perilaku  Perawat  dalam  Pencegahan Infeksi Nosokomial di Ruang Rindu A, Rindu B,  ICU,  IGD,  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit Pusat  Haji  Adam  Malik  Medan [Penelitian Keperawatan]. Medan: USU; 2009.
Huotari  K,  Tarkka  E,  Valtonen  V,  Kolho  E.
Incidence  and  Risk  Factors  for  Nosocomial Infections  Caused  by  Fluoroquinolone- Resistant  Escherichia  coli .  Eur  J  Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:492–5
.