## PERBEDAAN EFEKTIVITAS PENYEMBUHAN LUKA BAKAR DENGAN
PROPOLIS DAN SILVER SUFADIAZIN 1%
(Comparison Of The Effectiveness Between Propolis And Silver Sulfadiazine 1% On Burn Wound Healing)
I Ketut Sudiana*, Walida Pangestuti*, Wahyuni Tri Lestari*

## ABSTRACT
Introduction: Silver  sulfadiazine  1%  is  often  used  as  topical  agent  in  burn  wound  due  to  its antimicrobial effect. Moreover, this agent has toxigenic effect on fibroblast and keratinocyte. Propolis is a honey bee product and has been used for a long time in burn wound related to antimicrobial effect, anti-inflammation, anti-oxidant and increasing fibroblast. The purpose of this study was to examining the differences between propolis and silver sulfadiazine 1% on burn wound healing process. Method: Design  used  in  this  study  was  true  experimental  design.  The  samples  were  18  guinea  pigs  divided randomizely into three group. The groups were control group, propolis group, and silver sulfadiazine group. The independent variables were  the using of propolis and silver sulfadiazine 1%. The dependent variables  were  inflammation  phase  (erythema,  oedema,  wound  fluid)  and  proliferation  phase  (wound granulation, wound size) which were observed  on the 3 rd , 7 th , 14 th days. Data were collected  by using observation paper based on the sign of inflammation and proliferation. Data were analyzed using One- Way ANOVA and Kruskal-wallis test with level of significance of α ≤ 0.05. Result: Results showed that there were differences between propolis and silver sulfadiazine 1% in erythema (p=0.00) and oedema (p=0.001) on 3 rd day and erythema (p=0.00) and oedema (p=0.00) on7 th day, furthermore burn wound size (p=0.00) on14 th day was also attenuated by propolis and silver sulfadiazine 1 %. Analysis: It can be concluded that the using of propolis was more effective than silver sulfadiazine 1% in burn wound healing. Discussion: Further  studies  involved  microscopic  observation  of  collagen,  PMN  cell (neutrophile), lymphocyte and monocyte cell are needed.
Keywords: propolis, silver sulfadiazine 1%, burn wound healing
*Fakultas  Keperawatan  Universitas  Airlangga  Kampus  C  Mulyorejo  Surabaya.  Telp/Fax:  (031) 5913257, E-mail : ik.sudiana@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Luka bakar adalah kerusakan kulit tubuh yang disebabkan  oleh  api,  atau  oleh  penyebab  lain seperti  air  panas,  listrik,  bahan  kimia  dan radiasi  (Sudjatmiko,  2007).  Luka  bakar memerlukan  perawatan  berupa  agen  topikal untuk  mendukung  penyembuhan  luka.  Silver sulfadiazin  1%  (SSD  1%)  merupakan  bahan yang  biasa  digunakan  sebagai  agen  topikal pada  luka  bakar  (Smeltzer  &  Bare,  2002). Selain  efektif  terhadap  luka  bakar,  bahan  ini juga diketahui memiliki beberapa efek samping
seperti leukopenia, alergi, menghambat proliferasi fibroblas dan epitelisasi
sehingga memperlambat penyembuhan  luka  (Lee & Moon,  2008). Menurut  Tsauri  (2006)  dalam  Afrina  (2009)
menyebutkan bahwa salah satu cara yang dapat dilakukan  agar  perawatan  terhadap  luka  tidak banyak  menimbulkan  efek  samping  adalah dengan menggunakan bahan-bahan dari alam.
Keunggulan  pengobatan  alami  adalah bahan  mudah  didapat,  ekonomis,  mudah digunakan,  dan  hanya  menimbulkan  efek samping minimal . Salah satu bahan alami yang dapat  digunakan  untuk  penyembuhan  luka bakar  adalah  propolis.  Propolis  merupakan salah  satu  produk  yang  dihasilkan  oleh  lebah dan  mengandung  komposisi  kimia  yang kompleks  yang  bersifat  sebagai  antibakteri, anti-inflamasi  dan  anti-oksidan  (Lotfy,  2006). Penggunaan  propolis  secara  topikal  terbukti mampu  mempercepat  penyembuhan  luka bakar,  meningkatkan  produksi  sel  epitel,  serta mengurangi pembentukan jaringan parut
(Krell,  1996  dalam  Dzik et  al .,  2003).  Namun sampai  saat  ini,  perbedaan  efektivitas  antara propolis  dan  silver  sulfadiazin  1%  terhadap proses  penyembuhan  luka  bakar  masih  belum diketahui.
Sekitar 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika serikat setiap tahunnya. Dari kelompok  ini,  200.000  pasien  memerlukan penanganan  rawat  jalan  dan  100.000  pasien dirawat  di  rumah  sakit.  Sekitar  12.000  orang meninggal  setiap  tahun  akibat  luka  bakar  dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar  (Smeltzer  &  Bare,  2002).  Di  unit  luka bakar  RSUP  Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  pada tahun  1998  di  laporkan  107  kasus  luka  bakar yang  dirawat.  Di  unit  luka  bakar  RSU  Dr. Soetomo  Surabaya  jumlah  kasus  yang  dirawat selama  satu  tahun  (Januari  2000  sampai Desember  2000)  sebanyak  106  kasus  luka bakar atau 48,4% dari seluruh penderita bedah plastik  (Noer  dkk.,  2006).  Luka  bakar menyebabkan  kerusakan  integritas  kulit  yang memungkinkan  masuknya  mikroba  ke  luka sehingga  dapat  terjadi infeksi  pada  luka.  Luka bakar  yang  terinfeksi  akan  menyebabkan infeksi  sistemik  yang  merupakan  penyebab utama kematian pasien luka bakar (Shuid et al , 2005).  Oleh  karena  itu,  diperlukan  suatu alternatif    obat  topikal  pada  luka  bakar  yang aman dan efektif pada luka agar tidak berlanjut ke kondisi yang lebih parah.
Luka  bakar  merupakan  suatu  bentuk kerusakan  atau  kehilangan  jaringan  yang disebabkan  kontak  dengan  sumber  panas seperti  api,  air  panas,  bahan  kimia,  listrik  dan radiasi  (Sudjatmiko,  2007).  Luka  bakar disebabkan  oleh  pengalihan  energi  dari  suatu sumber  panas  kepada  tubuh.  Panas  dapat dipindahkan  lewat  hantaran  atau  radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat menyebabkan  kerusakan  jaringan  yang  akan memicu  serangkaian  proses  dari host yang bertujuan untuk memperbaiki integritas jaringan  (Smeltzer  &  Bare,  2002).  Proses penyembuhan  luka  bakar  terjadi  melalui beberapa fase, diantaranya fase inflamasi, fase proliferasi,  dan  maturasi.  Apabila  proes  ini tidak terkontrol dan berlebih akan menimbulkan  berbagai  masalah.  Luka  bakar yang tidak ditangani secara baik akan berisiko untuk  menjadi  jaringan  parut  hipertrofik  atau keloid (Noer dkk., 2006)
Penggunaan  bahan  alam  baik  sebagai obat maupun tujuan lain cenderung meningkat,
terlebih  dengan  adanya  isu back  to  nature. Sementara  ini  banyak  orang  beranggapan bahwa  penggunaan  obat  tradisional  relatif lebih  aman  dibandingkan  obat  sintetis  (Katno & Pramono, 2009).  Salah satu obat tradisional yang  dapat  dijadikan  sebagai  salah  satu altenatif  terapi  pada  luka  bakar  adalah propolis. Menurut Koichi et al . (2006) propolis merupakan  bahan  resin  yang  melekat  pada bunga, pucuk dan kulit kayu yang dikumpulkan oleh lebah madu ( Apis mellifera ) dan  sekarang  banyak  dipakai  sebagai  obat persediaan di rumah dalam bentuk kapsul, obat tetes,  obat  kumur,  krim  dan  bubuk.  Propolis memiliki  efek  antibiotik,  anti-oksidan,  dan anti-inflamasi  yang  mampu  mempercepat penyembuhan  luka  bakar.  Efek  anti-inflamasi propolis  disebabkan oleh senyawa caffeic acid phenethyl ester (CAPE) dan bioflavonoid yang dapat menekan mediator inflamasi (Ramos&Miranda, 2007). Kedua bahan tersebut  juga  bersifat  sebagai  anti-oksidan yang  mampu  mengikat  radikal  bebas  yang dihasilkan oleh sel-sel peradangan (Song et al ., 2008 dalam Nijveldt et al ., 2001).
Senyawa CAPE dalam propolis terbukti  mampu  meningkatkan  pembentukan fibroblas  yang  berarti  juga  meningkatkan pembentukan  kolagen  pada  luka  (Song et  al .,
2008).  Menurut  Lotfy  (2006)  menyatakan bahwa propolis memiliki sifat antibakteri yang kuat  yang  dapat  mencegah  infeksi  pada  luka bakar.  Karena  efek  yang  menguntungkan  dari propolis  terhadap  penyembuhan  luka,  peneliti ingin  membandingkan  antara  propolis  dan pengobatan standar pada luka bakar yaitu SSD 1%  terhadap  proses  penyembuhan  luka  bakar. Sehubungan  penelitian  ini  masih  belum  dapat diterapkan  pada  manusia,  maka  digunakan hewan coba yaitu marmut ( Cavia cobaya ).

## METODE PENELITIAN
Penelitian menggunakan true eksperimental  design menggunakan post  test only control group . Pemilihan sampel dilakukan  dengan simple  random  sampling . Penelitian  ini  menggunakan  hewan  coba marmut (c avia cobaya ) dan untuk menghindari sampel yang drop out, peneliti telah menetapkan  kriteria  sampel  subyek  penelitian:
1)  usia  marmut  3  bulan,  2)  berat  badan  350- 450  gram,  3)  jenis  lokal  dan  4)  jenis  kelamin jantan.  Variabel  independen    dalam  penelitian
ini  adalah  pemberian  propolis  dan  silver sulfadiazin  1%.  Variabel  dependen  pada penelitian ini adalah proses penyembuhan luka yang  terdiri  atas  fase  inflamasi  (kemerahan  di sekitar  luka,  edema  di  sekitar  luka  dan  cairan pada luka) dan fase proliferasi (granulasi pada jaringan luka dan ukuran diameter luka).
Instrumen yang digunakan yaitu lembar observasi yang berisi kriteria penyembuhan luka menurut Rainey (2002) dan modifikasi    dari  Watono  (2007).  Sampel  yang terpilih  dibagi  dalam  3  kelompok:  kelompok propolis,  kelompok  sulfadiazin  dan  kelompok kontrol  masing-masing  berjumlah  6  ekor marmut. Pembuatan luka bakar dilakukan pada seluruh  kelompok  dengan  cara  memanaskan logam  berdimeter  1  cm  di  atas  api  selama  13 menit,  kemudian  ditempelkan  pada  punggung marmut  selama  6  detik.  Luka  bakar  pada kelompok  propolis  dirawat  dengan  propolis, pada  kelompok  sulfadiazin  dirawat  dengan sulfadiazin  1  %  dan  kelompok  kontrol  hanya dibilas  dengan  normal  saline.    Perawatan  luka bakar ini dilakukan setiap hari sekali selama 14 hari.  Penilaian  terhadap  proses  penyembuhan luka dilakukan pada hari ke-3 (fase inflamasi), hari  ke-7  (peralihan  fase  inflamasi  ke  fase proliferasi)  dan  hari  ke-14  (fase  proliferasi). Data  yang  didapat  kemudian  dianalisis menggunkakan  uji  One  Way  Anova  dan Kruskal  Wallis  dengan  derajat  kemaknaan α≤0,05.

## HASIL PENELITIAN
Hasil  perawatan  luka  pada  hari  ke-3 dengan  propolis  menunjukkan  tidak  terbentuk cairan  pus  pada  luka,  ada  kemerahan  dan edema  di  sekeliling  luka,  jaringan  granulasi belum nampak dan diameter luka bakar belum mengecil. Kelompok perawatan silver sulfadiazin 1%  menunjukkan tidak ada cairan pada  luka,  ada  kemerahan  dan  edema  yang cukup  lebar  di  sekeliling  luka,  jaringan granulasi  belum  nampak  dan  diameter  luka bakar  belum  mengecil.  Kelompok  kontrol normal salin 0,9%  memiliki luka yang kering dan  tidak  ada  cairan  pus  pada  luka,  ada kemerahan dan edema yang lebar di sekeliling
luka,  jaringan  granulasi  belum  nampak  dan diameter luka bakar belum mengecil.
Kondisi  luka  bakar  pada  hari  ke-7 kelompok  propolis  terlihat  tidak  ada  cairan luka,  ada  sedikit  kemerahan  dan  edema  di sekeliling  luka,  jaringan  granulasi  belum nampak,  diameter  luka  bakar  belum  mengecil dan  luka  masih  berukuran  1  cm.  Kelompok perlakuan  dengan    silver  sulfadiazin  1% terlihat  tidak  ada  cairan  pada  luka,  ada kemerahan    dan  edema  yang  cukup  lebar  di sekeliling  luka,  jaringan  granulasi  belum nampak,    luka  bakar  semakin  melebar  dan meradang. Kelompok kontrol normal salin  0,9 %  pada  hari  ke-7  menunjukkan  kondisi  luka yang  terlihat  kering  dan tidak  ada  cairan  luka, kemerahan  di  sekeliling  luka  masih  cukup lebar,  ada  edema,  jaringan  granulasi  belum nampak, diameter luka bakar tetap berukuran 1 cm.
Hari  ke-14  perawatan  luka  bakar  pada kelompok propolis memiliki luka yang terlihat kering atau tidak terdapat cairan pus pada luka, tidak  ada  kemerahan  dan  edema  di  sekeliling luka,  terdapat  jaringan  granulasi  di  seluruh bagian  luka,  ukuran  luka  bakar  mengecil. Kelompok  silver sulfadiazin 1%  terlihat tidak ada  cairan  luka,  tidak  ada  edema  dan kemerahan  di  sekeliling  luka,  terlihat  jaringan granulasi  di  seluruh  bagian  luka,  luka  bakar semakin  mengecil.  Kelompok  kontrol  normal salin    menunjukkan  luka  yang  terlihat  kering, tidak  tampak  kemerahan  dan  edema  di  sekitar luka,  pada  bagian  tengah  luka  tertutup  oleh keropeng dan dibagian tepi luka sudah muncul granulasi, diameter luka bakar sedikit mengecil.
Berdasarkan  hasil  perawatan  selama 14  hari,  kelompok  propolis  memiliki  diameter ukuran  luka  terkecil  di  antara  semua kelompok.  Kelompok  SSD  1%  dan  kontrol memiliki  ukuran  diameter  luka  bakar  yang hampir  sama  pada  hari  ke-14 post pembuatan luka.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  propolis lebih  efektif  dalam  penyembuhan    luka  bakar dibanding  SSD  1%.  Berikut  ini  merupakan data  yang  diperoleh  mengenai  tanda  inflamasi luka bakar pada tiap kelompok pada hari ke-3, 7, 14 post pembuatan luka bakar.
Tabel 1. Ukuran Kemerahan dari Tepi Luka pada Hari Ke-3, 7, 14 Post Pembuatan Luka Bakar di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14- 28 Juni 2009
Tabel 2. Hasil Post  Hoc  Test Ukuran  Kemerahan  dari  Tepi  Luka  pada  Hari    Ke-3  dan  7 Post Pembuatan  Luka  Bakar  di  Laboratorium  Biokimia  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14-28 Juni 2009
Tabel 3
Ukuran  Edema  dari  Tepi  Luka  pada  Hari  Ke-3,  7,  14 Post Pembuatan  Luka  Bakar  di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14- 28 Juni 2009
Tabel 4. Hasil Post Hoc Test Ukuran Edema dari Tepi Luka pada Hari  Ke-3 dan 7 Post Pembuatan Luka  Bakar  di  Laboratorium  Biokimia  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga Surabaya Tanggal 14-28 Juni 2009
Edema hari ke- Kelompok p value 3 Propolis SSD 1% 0.001 Propolis Kontrol 0.013 SSD 1% Kontrol 0.215 7 Propolis SSD 1% 0.00 Propolis Kontrol 0.00 SSD 1% Kontrol 0.794 Kelompok N Rata-rata kemerahan dari tepi luka hari ke- (cm) 3 7 14 Propolis 6 0,41 ± 0,058 0,13 ± 0,075 0 SSD 1% 6 0,60 ± 0,077 0,32 ± 0,026 0 Kontrol 6 0,54 ± 0,049 0,33 ± 0,026 0 One-Way ANOVA p = 0.00 p = 0.00 p = - Kemerahan hari ke- Kelompok p value 3 Propolis SSD 1% 0.00 Propolis Kontrol 0.002 SSD 1% Kontrol 0.129 7 Propolis SSD 1% 0.00 Propolis Kontrol 0.00 SSD 1% Kontrol 0.559 Kelompok N Rata-rata edema dari tepi luka hari ke- (cm) 3 7 14 Propolis 6 0,44 ± 0,066 0,14 ± 0,086 0 SSD 1% 6 0,60 ± 0,077 0,32 ± 0,026 0 Kontrol 6 0,55 ± 0,055 0,33 ± 0,027 0 One-Way ANOVA p = 0.003 p = 0.00 p = -
Tabel 5. Cairan Luka pada Hari  Ke-3, 7, 14 Post Pembuatan Luka Bakar di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14-28 Juni 2009
Tabel 6. Granulasi  Luka  pada  Hari    Ke-3,  7,  14 Post Pembuatan  Luka  Bakar  di  Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14-28 Juni  2009
Tabel 7. Ukuran  Diameter  Luka  Bakar  pada  Hari    Ke-3,  7,  14 Post Pembuatan  Luka  Bakar  di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Tanggal 14- 28 Juni 2009
Tabel 8. Hasil Post Hoc Test Ukuran Diameter Luka Bakar pada Hari  Ke-14 Post Pembuatan Luka Bakar  di  Laboratorium  Biokimia  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga  Surabaya Tanggal 14-28 Juni 2009

## PEMBAHASAN
Fase  inflamasi  merupakan  tahapan yang  penting  pada  penyembuhan  luka. Walaupun inflamasi diperlukan untuk penyembuhan luka, namun bila  terjadi
perpanjangan inflamasi justru akan memperlambat penyembuhan luka. Fase inflamasi  dimulai  setelah  beberapa  menit terjadi  luka  dan  berlangsung  selama  sekitar  3 hari  setelah  cedera  (Potter  &  Perry,  2006; Ramos & Miranda,  2007).  Fase  inflamasi
Kelompok Hari ke-3 Hari ke-7 Hari ke-14 Cairan dengan pus Ada cairan Tidak ada cairan Cairan dengan pus Ada cairan Tidak ada cairan Cairan dengan pus Ada cairan Tidak ada cairan Propolis 0 0 6 0 0 6 0 0 6 SSD 1% 0 0 6 0 0 6 0 0 6 Kontrol 0 0 6 0 0 6 0 0 6 Kruskal- Wallis p = 1.00 p = 1.00 p = 1.00 Kelompok Hari ke-3 Hari ke-7 Hari ke-14 Tidak ada granulasi Sebagian luka Seluruh bagian luka Tidak ada granulasi Sebagian luka Seluruh bagian luka Tidak ada granulasi Sebagian luka Seluruh bagian luka Propolis 6 0 0 6 0 0 0 0 6 SSD 1% 6 0 0 6 0 0 0 0 6 Kontrol 6 0 0 6 0 0 0 6 0 Kruskal- Wallis p = 1.00 p = 1.00 p = 0.00 Kelompok N Rata-rata ukuran diameter luka hari ke- (cm) 3 7 14 Propolis 6 1 ± 0,00 1 ± 0,00 0,48 ± 0,044 SSD 1% 6 1 ± 0,00 1,41 ± 0,053 0,69 ± 0,066 Kontrol 6 1 ± 0,00 1 ± 0,00 0,75 ± 0,064 Uji statistik One-Way ANOVA p = - Kruskal-Wallis : p = 0.00 One-Way ANOVA p = 0.00 Diameter luka hari ke- Kelompok p value 14 Propolis SSD 1% 0.00 Propolis Kontrol 0.00 SSD 1% Kontrol 0.105
dapat  diobservasi  secara  makrokopis  dari tanda-tanda yang muncul seperti kemerahan di sekitar  luka,  edema,  dan  adanya  cairan  pada luka.
Kemerahan  hari  ke-3  pada  kelompok propolis  berukuran  rata-rata  0,41  cm  dari  tepi luka,  sedangkan  nilai  kemerahan  SSD  1% adalah  0,6  cm  dan  kontrol  0,54  cm.  Ukuran kemerahan  pada  ketiga  kelompok  tersebut mengalami  penurunan  pada  hari  ke-7,  dimana ukuran kemerahan kelompok propolis menjadi sebesar  0,13  cm,  kelompok  SSD  1%  sebesar 0,32  cm,  dan  kontrol sebesar  0,33 cm.  Hal ini menunjukkan bahwa baik penggunaan propolis maupun SSD 1% dapat menurunkan kemerahan.
Kerusakan jaringan menyebabkan terbentuknya  asam  arakhidonat  yang  akan dikonversi  melalui  dua  jalur  yang  berbeda, yaitu  jalur  siklooksigenase  dan  lipoksigenase yang  dapat  menghasilkan  mediator  inflamasi seperti tromboksan, prostaglandin dan leukotrien.  Mediator  inflamasi  menyebabkan vasodilatasi  yang  memungkinkan  lebih  banyak darah  mengalir  ke  daerah  yang  cedera, sehingga terjadi kemerahan lokal pada peradangan  akut  (Price  &  Wilson,    2006). Propolis  mampu  meningkatkan  hilangnya kemerahan  karena  memiliki  kemampuan  anti- inflamasi dan antibakteri. Komponen bioflavanoid  dan  CAPE  dapat  meregulasi inflamasi  dengan  jalan  menghambat  jalur siklooksigenase dan lipoksigenase yang menghasilkan  mediator  inflamasi  (tromboksan, prostaglandin,  leukotrien)  dari  konversi  asam arakidonat,  menghambat  pelepasan  histamin, atau  aktivitas  " radical  scavenging "  suatu molekul (Ramos & Miranda, 2007). Pemberian propolis akan mencegah terjadinya peningkatan inflamasi sehingga regenerasi jaringan berlangsung  lebih  cepat  karena  ada  indikasi bahwa  peningkatan  inflamasi  menyebabkan produksi  berlebih  dari  IL-8  dan  sitokin inflamasi yang lain yang menghambat replikasi keratinosit sehingga mengganggu pembentukan matriks  baru  dan  memperlambat  penutupan luka  (Cho  Lee et  al .,  2005).  Menurut  Lotfy
(2006)  menyatakan  bahwa  flavonoid  dalam propolis juga bersifat sebagai antibakteri  yang dapat  mencegah  infeksi  pada  luka  sehingga inflamasi menjadi lebih terkendali.
Penggunaan SSD
1% dapat menurunkan  kemerahan  karena  kandungan
antibakteri  yang  dimilikinya.  Sulfadiazine dalam  SSD  1%    merupakan  antibakteri  yang bersifat  sebagai  kompetitor  PABA  ( para aminobenzoic  acid )  yang  diperlukan  kuman untuk  membentuk  asam  folat  yang  digunakan untuk  sintesis  purin  dan  asam-asam  nukleat (Mariana  &  Setiabudi,  2006).  Kelompok propolis maupun SSD 1% mengalami penurunan  kemerahan  yang  ditandai  oleh semakin  mengecilnya  ukuran  kemerahan  pada hari  ke-7  dan  menghilang  pada  hari  ke-14. Bahan  anti-inflamasi  dalam  propolis  membuat regulasi  inflamasi  berjalan  optimal  sehingga efektif  dalam  menurunkan  kemerahan.  Begitu juga  dengan  penggunaan  SSD  1%  yang mencegah  infeksi  mikroba  pada  luka  sehingga inflamasi menjadi terkendali yang ditandai oleh adanya penurunan kemerahan.
Edema    hari  ke-3  pada  kelompok  propolis berukuran  rata-rata  0,44  cm  dari  tepi  luka, sedangkan nilai edema SSD 1% adalah 0,6 cm dan  kontrol  0,55  cm.  Ukuran  edema  pada ketiga kelompok tersebut mengalami penurunan  pada  hari  ke-7,  dimana  ukuran edema kelompok propolis menjadi sebesar 0,14 cm,  kelompok  SSD  1%  sebesar  0,32  cm,  dan kontrol  sebesar  0,33  cm.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  baik  penggunaan  propolis  maupun  SSD 1% dapat menurunkan edema.
Respon  jaringan  luka  pada  fase inflamasi  adalah  terjadinya  edema  lokal  yang disebabkan karena meningkatnya permeabilitas pembuluh          darah  akibat  mediator  inflamasi pada  daerah  peradangan  dan  mengakibatkan kebocoran  protein  (Price  &  Wilson,  2006). Propolis  yang  memiliki  kandungan  anti- inflamasi  yaitu  flavonoid  dan  CAPE  mampu mencegah terbentuknya mediator inflamasi dari konversi  asam  arakhidonat  tanpa  mengganggu terbentuknya sel-sel peradangan yang bermanfaat  bagi  penyembuhan  luka  (Ramos & Miranda,  2007).  Hal  ini  menyebabkan regulasi  inflamasi  menjadi  lebih  optimal. Menurut  Tanu  dalam  Afrina  (2009),  adanya aktivitas  anti-inflamasi  dan  anti-oksidan  pada propolis  membuat  sel  lebih  terlindung  dari pengaruh negatif, sehingga dapat meningkatkan viabilitas  sel.  Dengan  meningkatnya  viabilitas sel,  neutrofil-neutrofil  yang  dibawa  oleh  darah ke  jaringan  yang  meradang  akan  semakin meningkat  dan  monosit  yang  masuk  ke  daerah peradangan  akan  cepat  membesar  menjadi makrofag.  Pembentukan  makrofag  membuat lebih  banyak  bakteri  yang  difagosit,  kecepatan
makrofag  dalam  memfagositosis  bakteri  ini lebih cepat daripada neutrofil. Hal ini membuat bakteri  tidak  dapat  mengkontaminasi  luka  dan memungkinkan fase inflamasi berjalan normal. Begitu  juga  perawatan  luka  bakar  dengan menggunakan  SSD  1%.  Bahan  tersebut mengandung  perak  yang  dapat  membunuh bakteri  patogen  pada  luka  sehingga  fase inflamasi menjadi terkendali  (Almeida, 2000).
Edema  merupakan  salah  satu  tanda inflamasi dan bila edema yang muncul semakin parah  berarti  inflamasi  yang  terjadi  juga semakin meningkat, hal ini dapat memperlambat penyembuhan luka. Baik penggunaan  propolis  maupun  SSD  1%  dapat menurunkan  edema  pada  luka  bakar  yang ditandai  oleh  ukuran  edema    hari  ke-7  yang lebih  kecil  dibanding  hari  ke-3.  Penggunaan propolis dapat menurunkan edema yang terjadi karena kandungan anti-inflamasi dan antibakteri  yang  dapat  meregulasi  inflamasi. Penggunaan  SSD  1%  juga  dapat  menurunkan edema  karena  terdapat  kandungan  antibakteri yang  mampu  mencegah  infeksi  mikroba  pada luka bakar.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  di  Laboratorium  Biokimia  FK  Unair Surabaya, hasil perawatan luka dengan menggunakan  propolis,  SSD  1%  dan  kontrol normal salin 0,9% didapatkan data bahwa tidak ada cairan pus pada semua kelompok pada hari ke-3,7,  dan  14.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa ketiga  kelompok  tidak  mengalami  infeksi mikroba pada luka bakar.
Adanya cairan pus pada luka merupakan  indikasi  adanya  infeksi  pada  luka, neutrofil    yang  mati  akan  meninggalkan  pus (Potter  &  Perry,  2006).  Kemampuan  propolis dalam mencegah terbentuknya cairan pada luka dikarenakan  propolis  mengandung  senyawa flavonoid  yang  bersifat  sebagai  antibakteri. Flavonoid  menyebabkan  tidak  berfungsinya pompa  NA + -K + pada  bakteri,  keadaan  ini menyebabkan ion sodium tertahan di dalam sel, sehingga  terjadi  perubahan  kepolaran  pada plasma  sel  yang  berakibat  terjadinya  osmosis cairan  ke  dalam  plasma  sel.  Hal  inilah  yang menyebabkan  sel  membengkak  dan  akhirnya pecah.  Membran  yang  pecah  ini  menyebabkan gangguan  pertukaran  zat  yang  dibutuhkan bakteri untuk mempertahankan hidupnya sehingga terjadi kematian pada bakteri (Harborne,  2000).  SSD  1%    merupakan  anti bakteri yang bersifat sebagai kompetitor PABA ( para  aminobenzoic  acid )  yang  diperlukan
kuman  untuk  membentuk  asam  folat  yang digunakan  untuk  sintesis  purin  dan  asam-asam nukleat  (Mariana  &  Setiabudi, 2006).  SSD 1% menghambat  replikasi  DNA  dan  merusak dinding  sel  bakteri.  Kandungan  perak  dalam SSD  juga  berfungsi  sebagai  anti-mikroba (Almeida,  2000).  Hal  tersebut  mengakibatkan luka  bakar  terhindar  dari  infeksi  mikroba  yang ditunjukkan  oleh  tidak  terdapatnya  cairan pada luka selama penelitian.
Penggunaan  propolis  dan  SSD  1% membuat  luka  tidak  mengalami  infeksi  yang ditunjukkan tidak terdapatnya cairan pada luka. Hal ini  membuktikan  bahwa  propolis  dan  SSD 1% merupakan agen topikal yang efektif dalam mencegah  infeksi  mikroba  pada  luka  bakar. Fase  proliferasi  disebut  juga  fase  fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblas.  Fase  ini  berlangsung  dari  akhir  fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu  ketiga (Sjamsuhidayat & Jong, 2005). Fase proliferasi dapat  diamati  secara  makroskopis  melalui jaringan granulasi yang terbentuk pada luka dan mengecilnya diameter luka bakar.
Kelompok  propolis,  SSD  1%  dan kontrol  100%  pada  hari  ke-3  dan  ke-7  tidak terdapat granulasi luka. Jaringan granulasi baru terlihat  pada  hari  ke-14  dimana  kelompok propolis  100%  terdapat  granulasi  di  seluruh bagian  luka,  Kelompok  SSD  1%  juga  100% terdapat  granulasi  di  seluruh  bagian  luka,  dan kelompok  kontrol  100%  hanya  terdapat granulasi di sebagian luka. Hal ini menunjukkan bahwa baik penggunaan propolis dan  SSD  1%  mampu  meningkatkan  granulasi pada luka.
Pada  fase  proliferasi,  luka  akan dipenuhi  sel  radang,  fibroblas  ,  dan  kolagen, membentuk  jaringan  berwarna  kemerahan dengan  permukaan  yang  berbenjol  halus  yang disebut  jaringan  granulasi  (Sjamsuhidayat  & Jong,  2005).  Jaringan  granulasi  merupakan salah  satu  bentuk  jaringan  penyambung  yang memiliki  lebih  banyak  suplai  darah  daripada kolagen  (Potter  &  Perry,  2006).  Propolis mengandung  senyawa  CAPE  dan  flavonoid yang  bersifat  sebagai  anti-oksidan.  Pemberian anti-oksidan  lokal  akan  mengikat  ROS  dan menurunkan  kerusakan  jaringan  akibat  radikal bebas sehingga perbaikan jaringan berlangsung dengan  baik  (Song et  al .,  2008  dalam  Nijveldt et  al .,  2001).  Flavonoid  akan  berikatan dengan komponen  reaktif  radikal  bebas  sehingga radikal  bebas  menjadi  lebih  stabil  (Nijveldt et al ., 2001).
Flavanoid  sebagai  anti-inflamasi  dan anti-oksidan akan menghambat jalur metabolisme  asam  arakhidonat,  pembentukan prostaglandin, pelepasan histamin, atau aktivitas  " radical  scavenging "  suatu  molekul. Melalui mekanisme tersebut, sel lebih terlindung  dari  pengaruh  negatif,  sehingga dapat  meningkatkan  viabilitas  sel.  Hal  ini membuat  neutrofil  yang  dibawa  oleh  darah  ke jaringan yang meradang akan semakin meningkat  dan  monosit  yang  masuk  ke  daerah peradangan  akan  cepat  membesar  menjadi makrofag (Tanu dalam Afrina, 2009). Makrofag  merangsang  pembentukan  fibroblas, mengatur  proliferasi  sel,  sintesa  matrik,  dan angiogenesis (Brunicardi et al ., 2005). Kemampuan  SSD  1%  dalam  membentuk granulasi  pada  luka  bakar  karena  SSD  1% berbentuk  salep  yang  bersifat  melembabkan sehingga meningkatkan granulasi luka.
Granulasi  luka  baru  terlihat  pada  hari  ke-14 dimana  perawatan  dengan  propolis  dan  SSD 1%  membuat  jaringan  granulasi  muncul  di seluruh  bagian  luka.  Hal  ini  mengindikasikan bahwa penggunaan propolis dan SSD 1% dapat meningkatkan  pembentukan  granulasi  luka bakar.
Semua kelompok mengalami
penurunan  atau  pengecilan  ukuran  diameter luka  pada  hari  ke-14  dimana  luka  bakar  yang semula  berukuran  1  cm  menjadi  sebesar 0,48 cm  pada  kelompok  propolis,  0,69  cm  pada kelompok  SSD  1%  ,  dan  0,75  cm  pada kelompok  kontrol.  Hal  ini  berarti  bahwa perawatan  luka  dengan  SSD  1%  dan  propolis dapat  membuat  ukuran  diameter  luka  bakar semakin mengecil.
Luka  yang  tidak  memiliki  tepi  luka yang berdekatan, kontraksi luka akan membuat ukuran luka mengecil (penyembuhan sekunder) (Sabiston  1995).  Proses  re-epiteliasi  tergatung pada proliferasi keratinosit dan proses kontraksi bergantung pada proliferasi fibroblast (Cho Lee et  al .,  2005).  Kemampuan  propolis  dalam meningkatkan kecepatan kontraksi luka dikarenakan  adanya  senyawa  flavonoid  dan CAPE  didalamnya.  Flavonoid  dan  CAPE  yang terkandung  dalam  propolis  bersifat  sebagai anti-oksidan.  Pemberian  anti-oksidan  lokal akan mengikat ROS dan menurunkan kerusakan  jaringan  akibat  radikal  bebas sehingga perbaikan jaringan berlangsung dengan  baik.  Kedua  senyawa  tersebut  mampu mengikat  radikal  bebas  yang  merupakan
penyebab  kerusakan  sel  (Song et  al .,  2008 dalam  Nijveldt et  al .,  2001).  Flavonoid  akan berikatan  dengan  komponen  reaktif  radikal bebas  sehingga  radikal  bebas  menjadi  lebih stabil  (Nijveldt et  al .,  2001).  Senyawa  CAPE meningkatkan  pembentukan  fibroblas  yang berarti juga meningkatkan pembentukan kolagen. Proliferasi fibroblas akan menghasilkan  kolagen  yang  membuat  luka semakin mengecil dan merupakan tahapan yang sangat  penting  bagi  perbaikan  jaringan  dan penyembuhan luka (Song et al ., 2008).
SSD  1%  merupakan  bahan  yang bersifat antibakterial yang membuat luka bersih dari  mikroba  sehingga  regenerasi  jaringan menjadi  tidak  terganggu  (Atiyeh et  a l.,  2007). Kondisi ini sangat mendukung proses penyembuhan  luka  yang  optimal.  Kandungan krim pada SSD 1% mampu melembabkan luka sehingga  mendukung  pembentukan  jaringan granulasi.  Penggunaan  propolis  dan  SSD  1% berpengaruh terhadap pengecilan ukuran diameter  luka  bakar  dimana  baik  kelompok propolis maupun SSD 1% sama-sama membuat ukuran  luka  mengecil.  Hal  ini  terjadi  karena propolis  mengandung  senyawa  yang  dapat meningkatkan proliferasi fibroblast. Sedangkan penggunaan  SSD  1%  dapat  membuat  luka mengecil pada hari ke-14 dikarenakan kandungan  anti-bakteri  yang  membuat  luka terhindar  dari  infeksi  mikroba,  selain  itu sediaan  yang  berbentuk  krim  membuat  bahan ini  bersifat  melembabkan  luka  sehingga meningkatkan  granulasi  yang  membuat  luka bakar semakin mengecil.
Penelitian  yang  telah  dilakukan  di Laboratorium Biokimia FK Unair pada tanggal 14-28  Juni  2009  memberikan  hasil  sebagai berikut. Post  Hoc  Test menunjukkan  bahwa kelompok  yang  berbeda  secara  signifikan dalam  menurunkan  kemerahan  hari  ke-3  dan ke-7  adalah  kelompok  propolis  dibanding  SSD 1%  dan kelompok propolis dibanding kontrol, sedangkan  kelompok  SSD  1%  dibanding kontrol tidak terdapat perbedaan yang bermakna  dalam  menurunkan  kemerahan. Ukuran edema hari ke-3 dan ke-7 juga terdapat perbedaan  antar  kelompok  dalam  menurunkan edema.  Hasil Post  Hoc  Test menunjukkan bahwa kelompok yang berbeda secara signifikan  dalam  menurunkan  edema  hari  ke-3 dan  ke-7  adalah  kelompok  propolis  dibanding SSD  1%    dan  kelompok  propolis  dibanding kontrol, sedangkan kelompok SSD 1%
dibanding  kontrol  tidak  terdapat  perbedaan yang  bermakna.  Baik  pada  hari  ke-3  maupun ke-7  kemerahan dan edema  kelompok  propolis berukuran paling kecil diantara kelompok yang lain.  Sedangkan  tanda  fase  inflamasi  yang  lain yaitu  cairan  luka,  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  antara  ketiga  kelompok  dalam hal  cairan  luka  dimana  semua  kelompok  tidak memiliki cairan pada luka.
Perbedaan  juga  terlihat  pada  proses penyembuhan  luka  bakar  fase  proliferasi. Perbedaan baru terlihat pada hari ke-14 dimana kelompok  propolis  dibanding  kontrol  dan kelompok  SSD  1%  dibanding  kontrol  terdapat perbedaan dalam  meningkatkan granulasi luka, sedangkan  propolis  dibanding  SSD  1%  sama- sama  efektif  dalam  meningkatkan  granulasi luka. Uji  Post  Hoc  Test menunjukkan  bahwa ada  kelompok  yang  berbeda  secara  signifikan dalam mengecilkan ukuran diameter luka bakar hari ke-14 yaitu kelompok propolis dibandingkan  dengan  kelompok  SSD  1%  dan kelompok propolis dibandingkan dengan kontrol,  serta  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara kelompok SSD 1% dibanding dengan  kelompok  kontrol.  Ukuran  diameter luka  propolis  adalah  yang  terkecil  diantara semua kelompok dan berarti bahwa penggunaan  propolis  paling  efektif  dalam memperkecil ukuran diameter luka bakar.
Peran  propolis  dalam  mempercepat penyembuhan luka bakar berasal dari kandungan  antibakteri,  antioksidan,  dan  anti- inflamasi  di  dalamnya.  Bioflavonoid  adalah senyawa  yang  dominan  pada  propolis  dan memberikan  efek  antibiotik,  anti  oksidan,  dan anti  inflamasi.  Propolis  sebagai  anti-inflamasi bekerja dengan menghambat jalur siklooksigenase dan lipoksigenase yang menghasilkan  mediator  inflamasi  (tromboksan, prostaglandin,  leukotrien)  dari  konversi  asam arakidonat (Ramos & Miranda, 2007).
Flavonoid  dan  CAPE  yang  terkandung  dalam propolis  bersifat  sebagai  antioksidan.  Kedua senyawa  tersebut  mampu  mengikat  radikal bebas yang merupakan penyebab kerusakan sel (Song et al ., 2008 dalam Nijveldt et al ., 2001).
Penyembuhan  luka  akan  berjalan  optimal  bila tidak  terjadi  infeksi  mikroba  pada  luka  yang dapat memperparah inflamasi. Flavonoid dalam propolis  bekerja  sebagai  antimokroba    dengan cara menghambat sintesa protein pada mikroorganisme sampai menjadi inaktif,
mencegah
pembelahan sel bakteri,
menghancurkan  dinding  sel  dan  membran
sitoplasma bakteri (Lotfy, 2006). Dari penelitian  yang  dilakukan  Song et  al .  (2008), juga diketahui bahwa senyawa CAPE meningkatkan pembentukan fibroblas pada luka bakar.
Penggunaan  SSD  1%  menyebabkan perlambatan penyembuhan luka karena kandungan  krim  yang  larut  air  ( water  soluble cream base ) yang membuat inflamasi pada luka bakar semakin meningkat (Atiyah et al ., 2007). SSD  1%  juga  merusak  keratinosit  yang berperan  terhadap  re-epitelisasi  luka,  serta merusak fibroblas sehingga menganggu maturasi matriks kolagen (Lee & Moon, 2003). SSD  1%  merusak  penyembuhan  luka  secara langsung  dengan  cara  menghambat  mitosis fibroblas,  keratinosit,  dan  sel-sel  peradangan (Cho Lee et al ., 2005). Kandungan perak dalam SSD  1%  tidak  dapat  membedakan  antara bakteri  yang  jahat  dan  sel-sel  yang  sehat  yang terlibat dalam penyembuhan luka (Atiyah et al ., 2007).  Hal  tersebut  membuat  penurunan kontraksi  luka  bakar  yang  mengakibatkan lambatnya  pengecilan  ukuran  diameter  luka bakar pada kelompok SSD 1%.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa tingkat kemerahan dan edema yang merupakan tanda fase inflamasi lebih kecil pada kelompok propolis  dibandingkan  dengan  kelompok  SSD 1%.  Walaupun  kemerahan  dan  edema  masih terlihat  pada  kelompok  propolis  dan  SSD  1% pada hari ke-7 post pembuatan luka bakar yang menandakan bahwa kedua kelompok mengalami  perpanjangan  fase  inflamasi,  tetapi kelompok  propolis  memiliki  nilai  kemerahan dan edema yang lebih kecil daripada kelompok SSD  1%.  Hal  ini  menandakan  bahwa  propolis lebih  efektif  dalam  menghilangkan  kemerahan dan  edema  yang  merupakan  tanda  inflamasi pada luka bakar. Penggunaan propolis dan SSD 1%  membuat  diameter  luka  bakar  semakin mengecil  tetapi  diameter  kelompok  propolis lebih  kecil  daripada  kelompok  SSD  1% sehingga  penggunaan  propolis  lebih  efektif dalam memperkecil ukuran diameter luka bakar yang merupakan tanda fase proliferasi dibandingkan SSD 1%. Hal tersebut membuktikan bahwa penggunaan propolis lebih efektif dalam penyembuhan luka bakar dibandingkan dengan SSD 1%.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Propolis  lebih  efektif  menghilangkan kemerahan dan edema pada fase inflamasi serta memperkecil  ukuran  diameter  luka  bakar  pada fase  proliferasi  dibanding  SSD  1%.  Hal  ini disebabkan  senyawa  bioflavonoid  dan  CAPE dalam  propolis  yang  bersifat  sebagai  anti- inflamasi, anti-oksidan, antibakteri, dan merangsang  pembentukan  fibroblas  pada  luka bakar.

## Saran
Peneliti  menyarankan  agar  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  luka  bakar dengan  observasi  secara  mikroskopis  agar dapat  melihat  berbagai  perubahan  yang  terjadi pada  sel  kolagen,  sel  PMN  (neutrofil),  dan  sel limfosit dan monosit selama proses penyembuhan luka baik fase inflamasi maupun fase proliferasi perlu dilakukan. Penelitian lebih lanjut  dengan  menggunakan  sampel  manusia perlu dilakukan.

## KEPUSTAKAAN
Afrina,  N.,  2009. Perbedaan  Efektivitas
Antara  Propolis  dan  Madu  Lebah untuk Mempercepat Hilangnya Eritema pada Luka Bakar Derajat II Dalam  pada  Tikus  Putih  (Rattus norvegicus)  Galur  Wistar. Skripsi tidak  dipublikasikan.  Malang:  PSIK FK Universitas Brawijaya.
Almeida, A,.& Noronha, C., 2000. Local Burn
Treatment-Topical Antimicrobial
Agents. Annuals  of  Burns  and  Fire
Disasters , 13 (4), pp. 216-219.
Atiyah,  B.,  Michael  C  &  Shady  W.  H,  2007.
Effect  of  Silver  on  Burn  Wound
Infection Control and Healing:
Review  of  Literatur. Burns ,  33, pp.139-148.
Brunicardi,  C,  2005. Schwartz’s  Principles  of Surgery .  New  York:  McGraw-Hill Companies, pp: 190-191 dan 224-330
Cho  L,  et  al.,  2005.  Reversal  of  Silver Sulfadiazine Impaired Wound Healing by Epidermal  Growth  Factor. Journal  of Biomaterilas, 26, pp. 4670-4676.
Harborne, 2000. Advances Research Flavonoid Since  1992 .  Phytochemistry ,  55,  pp. 499-500. Katno & Pramono, 2002. Tingkat Manfaat dan Keamanan  Tanaman  Obat  dan  Obat
Tradisional ,
(online), ( www.tanamanobat.com , diakses tanggal 4 Mei 2009, jam 15.00 WIB). Koichi, et al., 2006. Anti-inflammatory Effects
of  Propolis  Through  Inhibition  of Nitric
Oxide Production on Carrageenin-induced Mouse Paw Edema. Biol. Pharm. Bull , 29 (1), pp.
96-99
Krell,  R.,  1996. Value-Added  Products  from Beekeeping , (online), (www.fao.org/dorcep.htm, Diakses tanggal    4  Mei  2009,  jam  15.00
WIB).
Lee, A. & Moon, H., 2003. Effect of Topically Applied Silver Sulfadiazine on Fibroblast  Cell  Proliferation  and Biomechanical  Properties  of  the Wound. Archives  of  Pharmacal Research , 26 (10), pp. 856-860.
Lotfy,  M.,  2006.  Biological  Activity  of  Bee Propolis in Health and Disease . Asian Pacific Journal of Cancer Preventi on, 7, pp. 22-31. Mariana  &  Setiabudi,  2006. Farmakologi  dan Terapi .  Jakarta:  Gaya  Baru,  hlm. 587-588 Nijveldt,  R.,  et  al.,  2001.  Flavonoids:  A Review  of  Probable  Mechanism  of Action  and  Potential  Applications. The  American  Journal  of  Clinical Nutrition, 74, pp. 418-423.
Noer,  S.,  Iswinarno,  DS.  &  David  P.,  2006.
Penanganan  Luka  bakar. Surabaya:
Airlangga University Press, hlm. 5-6.
Potter & Perry, 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan;  Konsep,  Proses,  dan Praktik. Edisi  4,  Volume  2.  Jakarta: EGC, hlm. 1854-1859. Price, S. & Wilson,  LM., 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC, hlm.
61-62.
Rainey,  J.,  2002. Wound  Care:  A  Handbook for  Community  Nurses .  London:
Whurr Publishers, pp. 12-15.
Ramos  &  Miranda,  2007.  Propolis:  A  Rivew of Its Anti-Inflammatory and Healing Actions . Journal  Venom.  Anim.
Toxins  incl.  trop.  Dis, 13  (4),  pp. 697-710. Sabiston,  1995. Buku  Ajar  Bedah  Bagian  1 , Jakarta: EGC, hlm. 146-148. Shuid,  A.,  Anwar,  M.  &Yusof,  A.,  2005.  The
Effects  of  Carica  papaya  Linn  Latex on  the  Healing  of  Burn  Wounds  in Rats. Jurnal Sains Kesihatan Malaysia ,. 3  (2), hlm. 39-47.
Sjamsuhidayat  &  Jong,  W.,  2005. Buku  Ajar Ilmu  Bedah, Edisi  2 , Jakarta:  EGC, hlm. 67-79.
Smeltzer,  S.  &  Bare,  Brenda  G.,  2002. Buku
Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah
Brunner  &  Suddarth .  Jakarta:  EGC, hlm. 1934-1935.
Sudjatmiko,  G.,  2007. Petunjuk  Praktis  Ilmu Bedah  Plastik  Rekonstruksi. Jakarta: Yayasan  Khazanah  Kebajikan,  hlm. 79-80.
Watono,  2007. Efektivitas  Penggunaan  Aloe Vera  dan  Chlorhexidine  Gluconate Terhadap Proses Penyembuhan Luka Insisi  pada  Marmut. Skripsi  tidak dipublikasikan.  Surabaya:  PSIK  FK Unair.