How to cite: Genoveva  Maditias  Dwi  Pertiwi,  Dian  Elawati,  Atik  Nurwahyuni  (2022)  Dampak  Implementasi  Clinical Pathway Pada Perawatan Pasien Stroke di Rumah Sakit : A Scoping Review (The Impact Of Clinical Pathway On Hospital Care Of Stroke Patients : A Scoping Review) , Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, 7 (6). E-ISSN:
2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 6, Juni 2022

## DAMPAK  IMPLEMENTASI  CLINICAL  PATHWAY  PADA  PERAWATAN PASIEN  STROKE  DI  RUMAH  SAKIT  :  A  SCOPING  REVIEW  (THE  IMPACT
OF  CLINICAL  PATHWAY  ON  HOSPITAL  CARE  OF  STROKE  PATIENTS  :  A SCOPING REVIEW)

## Genoveva Maditias Dwi Pertiwi, Dian Elawati, Atik Nurwahyuni
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia Email: vevanepaa190394@gmail.com, dianelawati@gmail.com, fileatikn.akk@gmail.com

## Abstrak
Stroke  masih  menjadi  penyebab  kematian  dan  kecacatan  tertinggi  pada  orang dewasa  di  dunia.Untuk  meningkatkan  luaran  klinis  semua  pasien  stroke  perlu ditatalaksana  dengan Clinical  Pathway  (CP). Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis dampak implementasi Clinical Pathway terhadap perawat, dan pasien stroke di rumah sakit. Penelitian ini berbentuk scoping review yang menggunakan kerangka Arskey dan O’ Malley. Didapatkan 9 artikel yang relevan dan memenuhi kriteria  inklusi  untuk  menjawab  pertanyaan  penelitian.Implementasi clinical pathway memiliki  dampak  terhadap outcome pasien, length  of  stay  (LOS) ,  biaya perawatan  dan  proses  manajemen  pasien. Implementasi  clinical  pathway pada pasien stroke membawa dampak positif baik bagi pasien maupun rumah sakit.
Kata Kunci : clinical pathway; stroke; rumah sakit; dampak

## Abstract
Stroke  is  the  highest  cause  of  mortality  and  morbidity  an  adult  in  worldwide.  To improvement outcome  of all stroke patient is needed to .use clinical pathway. The aim  of this  research is  to  analyzed  impact  of  the  implementation clinical  pathway for  stroke  inpatient  hospital.  This  research  a  scoping  review  that  use  Arskey  and O;Malley  framework.  Obtained  9  relevan    articles  that  meet  inclusion  criteria  to answer  the  research  question.  Implementation  of  clinical  patheay  have  an  impact on  patient  outcomes,  length  of  stay  (LOS),  cost  of  care  and  patient  management process.  The  implementation  of  clinical  pathway  has  a  positive  impact  on  both patients and hospital.

## Keywords: clinical pathway; stroke; hospital; impact

## Pendahuluan
Stroke  merupakan  salah  satu  penyakit cerebrovaskuler yang  masih  menjadi penyebab  kematian  tertinggi  nomor  dua,  dan    menjadi  penyebab  kecacatan  tertinggi bagi  orang  dewasa  di  dunia  (Schmidt,  Heroum,  Caumette,  Le  Lay,  &  Bénard,  2015)
Berdasarkan data CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di Amerika lebih dari  795.000  orang  terkena  stroke  setiap  tahunnya.( Stroke  Facts  _  cdc ,  2017)  Di Indonesia  sebanyak  10,9  per  1000  penduduk  mengalami  stroke.  Angka  ini  meningkat dibandingkan  tahun  2007,  yakni  8,3  per  1000  penduduk  atau  sekitar  2.120.362  orang (Kemenkes  RI,  2018) American  Stroke  Association melaporkan  bahwa  dalam penanganan  stroke  dengan  fasilitas  yang  tidak  memadai  dan  tidak  terintegrasi  akan berkontribusi terhadap kematian, kecacatan, dan biaya perawatan yang tinggi.  (Panella, Marchisio,  Barbieri,  &  Di  Stanislao,  2008)  Selaras  dengan  rekomendasi  dari The Australian  National  Stroke  Foundation bahwa  semua  pasien  stroke  yang  dirawat  di rumah sakit harus di tatalaksana sesuai dengan clinical pathway. (Saposnik et al., 2008)
Clinical  Pathway adalah  suatu  konsep  perencanaan  pelayanan  terpadu  yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis  dan  standar  asuhan  keperawatan  yang  berbasis  bukti  dengan  hasil  yang  terukur dan  dalam  jangka  waktu  tertentu  selama  pasien  berada  di  rumah  sakit.(Asmirajanti Mira, 2018) . Clinical Pathway memberikan manfaat bagi tata kelola klinis rumah sakit salah  satunya  meningkatkan  komunikasi  antar  profesi  yang  berbeda  sehingga  dapat menghilangkan duplikasi yang tidak diperlukan dan mengurangi variasi dalam layanan klinis. (Wright & Hill, 2003) Clinical Pathway telah banyak diterapkan untuk berbagai diagnosa  penyakit  dengan  tujuan  menigkatkan  efektivitas  pengobatan  dan  untuk mengurangi biaya. (Deng et al., 2014)
Beberapa  penelitian  telah  banyak  dilakukan  untuk  menganalisis  dampak  dari penerapan Clinical  Pathway, salah  satunya  pada  pasien  stroke.(de  Belvis  et  al.,  2019) Implementasi Clinical Pathway pada pasien stroke dikaitkan dengan reduksi lama hari dan biaya. penurunan angka kematian, komplikasi, dan peningkatan luaran klinis pasien serta rehabilitasi dalam jangka panjang. (Kim et al., 2014) , (Schmidt et al., 2015) , (Jang et al.,  2020)  Studi  lain  menyatakan  bahwa  implementasi Clinical  Pathway pada  pasien stroke  tidak  menurunkan  tingkat  kematian  karena  ada  faktor-faktor  lain  yang mempengaruhi kondisi pasien. (Kusumaningtyas, Utarini, & Pinzon, 2017) Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis melakukan tinjauan literature yang bertujuan untuk menganalisis bagaimana dampak implementasi Clinical Pathway pada perawatan pasien stroke di rumah sakit.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan scoping  review yang  dilakukan  untuk  menganalisis dampak implementasi Clinical Pathway pada pasien stroke yang mendapat perawatan di rumah  sakit.  Kerangka  yang  digunakan  adalah  Arskey  dan  O’  Malley  (2015)  yang terdiri  dari  beberapa  tahap    yaitu:  (a)  Mengidentifikasi  pertanyaan  penelitian,  (b) Mengidentifikasi  artikel-artikel  yang  relevan,  (c)  Melakukan  seleksi  artikel  secara menyeluruh,  (d)  Melakukan  pemetaan  data  dengan  tabel,  menyusun,  merangkum  dan melaporkan hasil. (Tricco et al., 2016)

## A. Identifikasi Pertanyaan Penelitian
Pertanyaan  penelitian  dirumuskan  dengan  menggunakan  konsep  P  (Population), C  (concept),  C  (Context)  yang  direkomendasikan  oleh  Joanna  Briggs  Institute  for Scoping Review. (14) Berikut adalah tabel yang berisi PCC dari penelitian ini :
Tabel 1

## PCC Penelitian
P (population) Pasien stroke C (Concept) Clinical Pathway C (Context) Rumah sakit

## B. Identifikasi Artikel yang Relevan
Pencarian  literatur  menggunakan  3  database  elektronik  yaitu  EBSCO,  Proquest, dan  Science  Direct.  Untuk  mempermudah  pencarian  penulis  mencari  sinonim  dari masing-masing kata kunci kemudian digabungkan untuk mendapatkan sumber artikel yang lebih spesifik sebagai berikut:
Tabel 2 Kata Kunci Penelusuran Database No Database Kata Kunci 1. EBSCO AB  (stroke  OR  "stroke  patient"  OR  "ischemic  stroke"  OR "haemorragic  stroke")  OR  TI  (  stroke  OR  "stroke  patient" OR  "ischemic  stroke"  OR  "haemorragic  stroke"  )  AND  AB ("clinical  pathway"  OR  "care  pathways"  OR  "critical pathways"  OR  "Integrated  Clinical  Pathways")  OR  TI ("clinical  pathway"  OR  "care  pathways"  OR  "critical pathways"  OR  "Integrated  Clinical  Pathways") AND  AB hospital  OR  TI  hospital AND  AB  (  impact  OR  effect  OR influence ) OR TI ( impact OR effect OR influence ) 2. Proquest (ab(Stroke  OR  "Stroke  patient"  OR  "Ischemic  stroke"  OR "haemorragic stroke") OR ti(Stroke OR "Stroke patient" OR "Ischemic  stroke"  OR  "haemorragic  stroke"))  AND (ab("clinical  pathways"  OR  "care  pathways"  OR  "critical pathways" OR "integrated clinical pathways") OR ti("clinical pathways"  OR  "care  pathways"  OR  "critical  pathways"  OR "integrated  clinical  pathways"))  AND  (ab(hospital  OR "hospital  care")  OR  ti(hospital  OR  "hospital  care"))  AND (ab(impacts  OR  effects  OR  influences)  OR  ti(impacts  OR effects OR influences)) 3. Science Direct “Clinical  Pathways”  AND  “Stroke”  AND  “impacts”  AND hospital 4. Googlescholar Impact of clinical pathway stroke infark
Artikel  yang  dipilih  adalah  semua  artikel  penelitian  berbahasa  Indonesia  dan Bahasa  inggris  yang  diterbitkan  pada  tahun  2012-2022.  Artikel  yang  tidak  dipilih adalah artikel yang tidak bisa diakses lengkap, artikel berupa opini serta artikel yang tidak membahas tentang implementasi Clinical Pathway pada pasien stroke. Strategi pencarian database ini disajikan dalam bentuk prisma dibawah ini :

## Gambar 1 Flow Chart PRISMA Guidelines

## C. Seleksi Artikel
Pada  tahap  melakukan  seleksi  artikel  dilakukan  oleh  kedua  penulis  secara bergatian.  Penulis  pertama  melakukan  skrinning  artikel  dari  seluruh database berdasarkan  judul  dan  abstrak.  Kemudian  bersama-sama  dengan  penulis  kedua melakukan  telaah  secara  menyeluruh  artikel  yang  lolos  dari  tahap  skrinning  untuk menentukan apakah artikel yang dipilih sesuai dengan tujuan penelitian. Selanjutnya artikel  yang  sesuai  disajikan  dalam  bentuk  tabel  yang  berisi  nama  penulis,  tahun terbit, judul, desain, hasil, dan kesimpulan penelitian.

## Hasil dan Pembahasan
A. Hasil
Dalam  proses  identifikasi  artikel  dari  beberapa database menghasilkan  671 artikel  penelitian  (24  artikel  dari  Proquest,  46  artikel  dari  EBSCO,  598  dari Sciencedirect, dan  3  artikel  dari googleshola r) . Kemudian  seluruh  artikel  tersebut dilakukan pengecekan apakah ada duplikasi artikel. Sebanyak 121 artikel yang sama ditemukan  dan  dikeluarkan.  Kemudian  dilakukan  skrinning  dari  judul  dan  abstrak apakah  sesuai  dengan  kriteria  inklusi.  Sebanyak  502  artikel  dikelurakan  dari pencarian.  Tersisa  48  artikel  fulltext  yang  dibaca  dan  ditelaah  secara  lengkap. Hasilnya 29 artikel dikeluarkan karena tidak sesuai dengan tujuan dan ruang lingkup penelitian  ini.  Hasil  akhir  pencarian  didapatkan  sebanyak  9  artikel  yang  kemudian disimpulkan lalu disajikan dalam diagram tabel. (tabel 3)

## 1) Karakteristik Hasil
Berdasarkan tahun terbit artikel  terdapat 3 artikel yang dipublikasikan dalam 5  tahun  terakhir  antara  tahun  2017-2022,  sementara  6  artikel  lainnya diterbitkan dalam  10  tahun  terakhir  antara  tahun  2012-2016.  Berdasarkan  lokasi  penelitian dilakukan  dibeberapa  negara  Korea,  China,  Italia,  Jerman,  Perancis,  Indonesia, dan  Michigan.  Berdasarkan  desain  penelitian  terdapat  beberapa  jenis  penelitian yaitu  Retrospektif  kohort,  retrospektif  clinical  study,  retrospektif  observasi, prospektif kohort, Random Customized Trial , Systematic Review. Tujuan penelitian dari  masing-masing  artikel  secara  garis  besar  hampir  sama  yaitu  mengukur dampak  dari  penerapan  alur  klinis/ Clinical  Pathway terhadap  pelayanan  pasien stroke  di  rumah  sakit.  Secara  umum  karakteristik  subyek  (pasien  stroke)  yang diteliti  hampir  sama.  Karateristik  subyek  yang  dijelaskan  dari  masing-masing artikel  terdiri  atas  jenis  kelamin,  usia,  komorbid,  factor  risiko,  jenis  stroke. Dampak atau pengaruh yang didapatkan dari penerapan Clinical Pathway terhadap pasien  dibagi  menjadi  beberapa  variable  yang  akan  dianalisis  secara  mendalam yaitu (1) Outcome pasien yang diklasifikasikan menjadi komplikasi pasien, tingkat mortalitas,  morbiditas, patient  discharge ,  (2)  LOS  ( Length  of  Stay) ,  (3)  Biaya perawatan ( cost) , (4) Proses manajamen pasien dalam rumah sakit.
Table 3 Tabel Rangkuman Artikel No Penulis (tahun) Lokasi Judul Desain Hasil Kesimpulan 1 Yun Jeong Jang, dkk (2020) Korea Assessment of the Implementation of Critical Pathway in Stroke Patients: A 10- Year Follow- Up  Study Retrospektif Kohort a. Karakteristik demografi dan stroke Sebanyak 100 orang termasuk dalam kelompok perawatan tanpa CP yang terdiri atas 53(53%) laki-laki dan 47 (47%)perempuan dengan rata-rata umur 62.0 ± 13.1 tahun. Sedangkan kelompok pasien setelah implementasi CP sebanyak 860 orang yang terdiri dari 433 (50.3%) laki laki dan 427 (49.7%) perempuan dengan rata-rata usia 63.9 ± 12.9 tahun. Implementasi CP membuka peluang untuk penerapan intervensi berbasis bukti atau pedoman terbaik yang memberikan perawatan seger, komprehensif terutama untuk pasien stroke. Meskipun bukti terbatas CP masih di rekomendasikan sebagai sarana untuk mempromosikan praktik terbaik dalam perawatan pasien stroke di rumah sakit
Berdasarkan tipe stroke pada kelompok sebelum CP, sebanyak 52 (52%) orang termasuk dalam jenis stroke hemoragik dan 48%) orang termasuk dalam stroke iskemik. Sedangkan pada kelompok setelah CP sebanyak 448 (52.1%) termasuk dalam stroke hemoragik dan 412 (47.9%) termasuk dalam stroke iskemik. Berdasarkan sisi hemiplegi, pada kelompok sebelum CP sebanyak 49 (49%) mengalami hemiplegi sebelah kanan, 36 (36%) mengalami hemiplegi sebelah kiri, dan 15 (15%) mengalami hemiplegi keduanya. Sedangkan pada kelompok setelah CP sebanyak 349 (40.6%) hemiplegi sisi kanan, 379 (44.1%) sisi sebelah kiri, dan 132 (15.3%) mengalami hemiplegi di kedua sisi. Berdasarkan lokasi lesi, pada kelompok sebelum CP sebanyak 3 (3%)
lesi terdapat di bagian cortical, 10 (10%) terdapat di bagian infratentorial, dan 87 (87%) di sub cortical. Sedangkan pada kelompok setelah CP, sebanyak 37 (4.3%) terdapat di bagian kortikal, 140 (16.3%) di infratentorial dan 683 (79.4%) terdapat di subkortikal. b. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pada kelompok sebelum CP terdapat beberapa kondisi medis yang sebelumnya diderita oleh pasien yaitu hipertensi (70%) ,penyalahgunaan alcohol (38%), diabetes mellitus (33%), perokok (31%), aritmia (28%), osteoatritis (25%), dyslipidemia (25%) dan riwayat stroke sebelumnya (20%). Swdangkan pada kelompok setelah CP beberapa kondisi medis yang sebelumnya diderita oleh pasien yaitu hipertensi (74,4%) , penyalahgunaan alcohol (42,4%), diabetes mellitus
(27,4%), perokok (25,7%), aritmia (16,7%), osteoatritis (25,7%), dyslipidemia (12,1%) dan riwayat stroke sebelumnya (16.9%). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam distribusi penyakit antara kedua kelompok yang diteliti. c. Komplikasi Komplikasi pascastroke yang terjadi pada setengah dari total populasi sebelum CP adalah nyeri bahu (78%), disfagia (66%). Terjadi juga komplikasi yaitu depresi (46%), insersi foley cateter (38%), pneumonia (32%), dan ISK (23%). Setelah Implementasi CP komplikasi yang muncul adalah disfagia, (53,6%), nyeri bahu (45,2%), insersi foley cateter (22,3%), depresi (19,7%), dan gejala gastrointestinal (14,2%) Selain geja;a gastrointestinal, suplai nutrisi melalui gastrotomi, ulkus decubitus, dan munculnya komplikasi pasca stroke menurun secara signifikan
dengan implementasi CP. d. Evaluasi fungsional Pada kelompok sebelu, CP dan subjek dengan stroke total didapatkan derajat Brunnstrom pada ekstremitas atas dan bawah proksimal dan distal adalah 3.4±2 :2, 34 ±1 :3 . Stadium meningkat secara signifikan masing-masing menjadi 3.9±1 :2, 3.8 ±1 :3 seiring dengan implementasi CP. Pada kelompok subjek dengan stroke iskemik stadium Brunnstrom juga menunjukan peningkatan yang signifikan secara statistik pada kelompok setelah CP, namun tidak signifikan pada kelompok subyek dengan stroke hemoragik. Ketiga kelompok yang dibedakan berdasarkan jenis stroke tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dan evaluasi fungsional serta efisiensi rehabilitasi. e. LOS Setelah Implementasi CP onset dari awal
stroke sampai untuk memulai rehabilitasi dan LOS awal stroke sampai transfer ke departemen rehabilitasi menunjukan penurunan yang sangat signifikan baik di subyek dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik. LOS dalam perawtan di rehabilitasi maupun rumah sakit subyek dengan stroke iskemik dan stroke total mengalami penurunan yang signifikan. Namun pada subyek dengan stroke hemoragik tidak menunjukan penurunan signifikan secara statistik. f. Pemulangan pasien Pemulangan pasien dibedakan menjadi dua yaitu ke rumah atau ke rumah sakit lain. Pada kelompok sebelum CP sebanyak 6 kasus (12,5%) pulang kerumah dan 94 kasus (87,5% dirujuk ke rumah sakit lain. Setelah implementasi CP pemulangan pasien ke rumah meningkat secara signifikan yaitu 175 kasus (42,5%) sedangkan
pemindahan ke rumah sakit lain sebanyak 237
kasus
(57,5%). Pada kelompok subyek dengan total stroke dan stroke hemoragik tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik. 2 Min Zhao, dkk (2016) China Evaluation of clinical pathway in acute ischemic stroke : A comparative study Retrospective Clinical Study Didapatkan subyek penelitian sebanyak 299 subyek pada kelompok sebelum CP dengan diagnose stroke iskemik dan 728 subyek termasuk dalam kelompok setelah CP. a. Karakteristik subyek Rata-rata usia dari subyek di kelompok sebelum (RCP) dan sesudah CP (CP) adalah 65.3± 11.1 tahun dan 67.1± 11.7 tahun. Pada kelompok RCP memiliki lebih tinggi kondisi klinis yaitu stroke iskemik sebelumnya, atrial fibrilasi, TIA, perokok dan pengguna alcohol. ( p <0,05) Skor NIHSS di kelompok CP adalah 6,6 sedangkan di kelompok RCP adalah 6,8 (p>0,05) b. Outcome primer dan Clinical pathway untuk manajemen pasien stroke iskemik lebih efektif dalam memperpendek LOS, menurunkan biaya rumah sakit, meningkatkan hasil klinis dna meningkatkan kepatuhan terhadap proses klinis
sekunder Outcomes primer merupakan LOS sedangkan outcome sekunder adalah biaya rumah sakit, dan komplikasi, kepatuhan terhadap proses klinis. Perbandingan Length of stay (LOS) pada kelompok dengan CP dan RCP adalah 17,2 hari dan 21,4 hari (P<0,001)
sedangkan biaya rumah sakit adalah 1776 US dollar dan 2433 US  dollar. 216 pasien di
kelompok CP menunjukkan hasil yang lebih baik pada kelompok dibandingkan 401 pasien di kelompok sebelum CP. Tingkat komplikasi menunjukan hasil 19.1% pada kelompok CP dan 20.7% pada kelompok RCP. Komplikasi ISK pada kelompok
CP sebanyak 6 pasien, lebih sedikit dibandingkan kelompok RCP yaitu 46 pasien. Kepatuhan terhadap proses klinis menunjukan hasil yang lebih tinggi pada kelompok CP.
Proses klinis mencakup evaluasi NIHSS,
pemeriksaan CT
Scan, USG carotid, pemberian antiplatelet <48 jam setelah pasien masuk, evaluasi disfagia, dan rehabilitasi awal. c. Odd ratio CP untuk LOS, biaya rumah sakit dan outcome klinis Karena distribusi usia, dan kondisi klinis yang berbeda antara dua kelompok maka dilakukan analisis multivariate untuk mengidentifikasi efek penerapan CP. Model 1 disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin, model 2 berdasarkan usia, jenis kelamin dan kondisi klinis serta kebiasaan merokok dan minum alcohol, model 3 berdasarkan NIHSS score dan tahun masuk rumah sakit. Hasilnya menunjukkan bahwa dengan memperhatikan faktor risiko penerapan CP berperan penting dalam memperpendek LOS, menurunkan biaya perawatan,
dan meningkatkan luaran klinis. 3. Jemsner, dkk (2016) Indonesia  Dampak Penerapan Clinical Pathway Terhadap Biaya Perawatan Pasien Stroke Iskemik Akut di RS. Bethesda Yogyakarta Retrospektif Kohort Berdasarkan dari karakteristik subyek,  Jenis kelamin laki-laki adalah yang terbanyak (56,9%). Datang dengan serangan pertama stroke iskemik (77,7%), GCS awal lebih banyak pada GCS 13-15 (78,5%). Gejala terbanyak adalah pasien dengan hemiparesis (56,2%). Dari data ini dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini hanya terdapat perbedaan secara signifikan pada gejala wajah perot (p=0,017), sedangkan karakteristik lainnya tidak ada perbedaan signifikan sehingga dapat dikatakan data pada kedua kelompok bersifat homogen. Terdapat perbedaan signifikan terhadap biaya perawatan stroke iskemik akut setelah penerapan CP (p=0,004), dimana rerata biaya perawatan pada kelompok dengan CP sebesar Rp 8.212.656,02 dan pada kelompok Penerapan CP pada perawatan stroke iskemik akut di RS Bethesda Yogyakarta mampu menurunkan biaya perawatan secara signifikan, walaupun tidak membuat perbedaan yang signifikan terhadap lama perawatan atau LOS. Penerapan CP juga mampu meningkatkan efektivitas pemberian obat pada perawatan stroke iskemik akut, dalam hal ini adalah penggunaan anti-patelet yang lebih baik. Penerapan CP terbukti secara signifikan mampu memperbaiki outcome klinis paska perawatan stroke iskemik akut lebih baik dengan skala Modified Rankin Scale (MRS)
tanpa CP sebesar Rp 10.659.617,72 (setelah penyesuaian dengan tingkat inflasi dari BPSI sebesar 19,08%) dengan beda rerata sebesar Rp 2.446.961,70 Beberapa faktor resiko yang ikut mempengaruhi biaya perawatan sehingga menjadi faktor perancu yaitu nilai GCS awal saat masuk RS, tipe serangan stroke, gejala penurunan kesadaran dan afasia, hipertensi grade 2, pemberian multivitamin, dan tingkat keparahan dengan skala MRS. Diantara 8 variabel potensial tersebut hanya 4 variabel yang mempengaruhi biaya perawatan secara signifikan yaitu kelompok subjek dengan gejala afasia, pemberian multivitamin, tingkat keparahan dengan MRS, dan penerapan CP 4. Benjamin Kass, dkk (2021) Berlin Cost- effectiveness of patient navigation programs for stroke patients–A systematic review Systematic review Pencarian literature mencapai 1442 dan 2 studi memenuhi kriteria inklusi. Kualitas studi yang ditinjau dinilai sedang Karena hanya dua studi yang memenuhi kriteria inklusi dan hasilnya menyatakan perbedaan yang cukup besar, maka tidak dapat
dan tinggi. Program Pengaturan dan efektivitas biaya sangat beragam, dengan satu penelitian menunjukkan kemungkinan 90% menjadi biaya yang efektif dengan membayar 25.600 per QALY sedangkan yang lain menunjukan QALY yang serupa dan biaya yang tinggi ditarik kesimpulan mengenai efektivitas biaya dari program navigasi terhadap pasien stroke. 5. Jong Min Yang, dkk (2014) Korea Implementation of a clinical pathway based on a computerized physician order entry system for ischemic stroke attenuates off- hour and weekend effects in the ED Retrospective Analysis Study Sebanyak 649 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan menjadi subyek penelitian. Dikelompokan ke dalam 4 kelompok yaitu pasien yang datang di hari dan jam kerja, di hari kerja tetapi bukan jam kerja, di hari akhir pecan, dan di hari libur. Tidak ada perbedaan karakteristik yang signifikan antara 4 kelompok tersebut. Interval waktu dari pasien tiba di IGD sampai pasien dilakukan pemeriksaan CT scan tidak ada perbedaan secara bermakna antara keempat kelompok tersebut walaupun interval waktu sampai Implementasi CP berdasarkan CPOE untuk pasien stroke iskemik akut dapat secara efektif mengurangi interval wktu sejak kedatangan di IGD sampai dengan evaluasi hingga pengobatan. CP juga dapat menghilangkan efek penundaan bila kedatangan pasien stroke iskemik di IGD diluar jam kerja atau hari libur
pemeriksaan PT/APTT rerdapat perbedaan yang signifikan. Pemberian jaringan plasminogen activator intravena. (IV- tPA) pada 4 kelompok juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. IV- tPA tidak dipengaruhi oleh waktu kedatangan pasien ke IGD. Tingkat kematian seluruhnya 3,9% dan median LOS adalah 7 hari. Tingkat kematian yang diobservasi terdapat perbedaan pada pasien yang menerima IV- tPA. 6. Massimiliano Panela (2012) Italia A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke: results of the clinical pathways for effective and appropriate care study Cluster- Randomized Trial Sampel akhir didapatkan sebanyak 476 orang dan masing-masing grup berjumlah 238 orang. Pada kelompok CP lebih banyak pada kondisi hioertensi, vaskulopati perifer, dan demensia serta prevalensi lebih banyak terjadi pada perempuan. Sedangkan pada kelompok UC kondisi yang lebih tinggi adalah diabetes mellitus dan COPD. CP secara signifikan dapat meningkatkan outcome yang lebih baik pada pasien stroke serta menurunkan tingkat kematian walaupun tidak terbukti dalam menurunkan LOS
Tingkat kematian yang dilhat pada hari ke 7 dan 30 menunjukkan angka yang lebih rendah pada kelompok CP namun perbedaan tidak signifikan. Walaupun begitu tren tingkat kematian lebih terlihat pada hari ke 7. Outcomes sekunder (tingkat kembalinya fungsi keseharian saat sebelum stroke, keparahan sakit, dan komplikasi yang terjadi di rumah sakit) menunjukan hasil yang lebih baik pada kelompok CP. Sedangkan LOS lebih pendek pada kelompok UC. Perawatan pasien secara komprehensif dan terorganisir juga lebih banyak digunakan pada kelompok CP. Kemungkinan fungsi organ kembali saat sebelum stroke lebih tinggi pada kelompok CP, sedangkan komplikasi dan tingkat keparahan penyakit lebih rendah.. 7. Aurélie Schmidt, dkk (2015) Perancis Acute Ischemic Stroke (AIS) Patient Management in French Stroke Prospektive Kohort Dari 90.528 pasien dengan stroke iskemik sebanyak 29.999 (33%) Beban di negara Perancis sangat besar dalam ppenanganan AIS. Terapi
Units and Impact Estimation of Thrombolysis on Care Pathways and Associated Costs diantaranya telah dirawat si 107 unit khusus stroke dan menjadi subyek penelitian ini. 56% diantaranya berjenis kelamin lakik laki dan dengan rata-rata usia 69.3 tahun. Rata-rata LOS di stroke unit selama 8.5 hari Proporsi pasien yang telah melewati perawatan mlalu care pathway adalah 60% pulang kerumah, 25% ke pusat rehabilitasi lalu ke rumah, 2% ke rehabilitasi lalu perawatan medis di rumah, 7% menjalani perawatan panjang, dan 6% meninggal selama menjalani perawatan di rumah sakit. Total cost untuk kedua kelompok diestimasikan mencapai 60juta, 60% nya diantaranya dihabiskan saat fase pasca stroke. Dampak peningkatan presentasi pasien yang menerima terapi trombolitik adalah dari 2490 pasien terjadi peningkatan 136 pasien yang
pulang kerumah setelah rawat inap tanpa efek yang parah, trombolitik dapat diterapkan di unit-unit stroke dengan memodifikasi carepathway. Pada akhirnya pasien pulang ke rumah dapat meningkat, pemakaian sumber daya akan mengecil, dan menghemat biaya perawatan di rumah sakit maupun pasca stroke
Secara keseluruhan dampak untuk rumah sakit adalah menghabiskan resource yang lebih sedikit, dan menurunkan LOS saat perawatan, menurunkan lama hari di unit rehabilitasi, dan homecare. Ada hubungan linier terbalik antara pemberian tombolisis antara 0-3 jam setelah muncul gejala terhadap total biaya. Untuk setiap peningkatan sebesar 1% pasien menerima trombolitik dalam 3 jam pertama terjadi penurunan total biaya sebesar €85,600 8. Antonio Giulio de Belvis, dkk (2018) Italia Ischemic stroke: clinical pathway impact Retrospektif Observasi Subyek penelitian yang diambil dari 1 Januari-31 Desember tahun 2013 sebanyak 483 pasien stroke iskemik (222 perempuan dan 261 laki- laki) Sedangkan 1 Januari-31 Desember 2015 didapatkan sebanyak 526 pasien (246 perempuan dan 280 laki-laki). Tidak ada perbedaan karakteristik subyek yang signifikan antara kedua kelompok. Rata-rata LOS Implementasi CP untuk perawatan pasien stroke iskemik akut membawa manfaat yang positif yaitu meningkatkan intervensi yang cepat dengan sumber daya yang mempengaruhi hasil akhir pasien stroke. Dalama implementasinya diperlukan kerjasama secara multidisiplin dari bawah ke atas
pada tahun 2013
adalah 9.9 hari,
dan pada tahun
2015 adalah 11.7
hari. Hasil penelitian menunjukan penerapan CP pada pasien stroke iskemik memberikan dampak positif pada manajemen pasien.  Secara khusus dampak implementasi CP adalah peningkatan akses pasien, tepat waktu, dan transfer dari IGD ke unityang tepat sasaran. Tidak ada pebedaan mortalitas selama 30 hari. 9 Amy M Delaroche, dkk (2016) Detroit, Michigan Pediatric Stroke Clinical Pathway Improves the Time to Diagnosis in an Emergency Department Reyrospektif Kohort Karakteristik & Gejala Sebanyak 11 pasien terdiagnosa stroke, diantaranya 7 pasien (64%)stroke iskemik dna 4 pasien (36%) stroke hemoragik. Tidak ada perbedaan yang bermakna dari karakteristik umur, jenis kelamin, ras, dan waktu kedatangan anak ke IGD setelah muncul gejala. Walaupun proporsi pasien yang di lakukan evaluasi segera di IGD lebih tinggi secara signifikan pada pasien post CP. Pada kelompok Protokol klinik pada pasien pediatric di IGD terbukti dapat meningkatkan waktu diagnosis definitf secara signifikan. Waktu ini memberikan kesempatan intervensi menjasi lebih cepat bagi pasien stroke pediatric. Perlu dilakukan penilitian lebih lanjut untuk mengetahui luaran klinis dan dampak ekonomi di pelayanan stroke pediatrik
post CP tidak memiliki faktor risiko disbanding
pre CP. Dua gejala yang paling sering muncul adalah defisit neurologis fokal dan sakit kepala. Pencitraan (Radiologi) Tidak ada perbedaan yang signifikan jumlah pasien yang di evaluasi dengan CT scan, namun terjadi penurunan rata- rata waktu dalam pemeriksaan CT pada kelompok post CP (46 Menit) dibandingkan kelompok Pre CP (79 menit). Hampir semua pasien mendapatkan pemeriksaan MRI, namun hanya 11 pasien yang mendapatkan pemeriksaan MRI secara cepat, yang lain harus ditunda karena ada indikasi medis sepeerti stroke perdarahan. Hasil menunjukan terjadi peningkatan rata-rata waktu pemeriksaan MRI pada kelompok post CP (4 jam) dibandingkan kelompoK pre CP (12 jam). Disposisi dan LOS
Terjadi peningkatan admisi ke PICU pada kelompok post CP (64%) dibandingkan kelompok pre CP (50%).Rata-
rata LOS pasien di IGD pediatric pre CP (3 jam 50 menit), post CP
(4 jam 33 menit) dan rata-rata LOS di rumah sakit antara kelompok pre CP (117 jam) dan post CP (143 jam) tidak mengalami perubahan secara signifikan setelah implementasi CP Outomes Hampir semua pasien pulang kerumah baik pada kelompok pre CP (60%) dan post CP (64%) , dan sebagian menjalani rehabilitasi setelah melewati fase akut 33% pada kelompok Pre CP dan 36% pada kelompok post CP.  Tidak Ada kematian pada kelompok Post CP, sedangkan kelompok Pre CP terdapat 2 kasus kematian. Satu pasien disebabkan karena gangguan mitrokondrial yang tidak diketahui penyebabnya dan yang satunya karena gangguan
jantung.

## B. Pembahasan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan menganalisis dampai implementasi clinical  pathway pada  perawatan  pasien  di  rumah  sakit.  Sebanyak  6  dari  9  artikel yang  dipilih  memiliki  karakteristik  subyek  penelitian  yang  hamper  sama  (tidak berbeda  secara  signifikan)  dari  segi  jenis  kelamin,  usia,  faktor  risiko/kondisi  klinis, dan  jenis  stroke  yang  diderita.  1  artikel  membahas  dampak  penerapan clinical pathway terhadap pediatrik dan 1 artikel merupakan systematic review. Didapatkan beberapa  dampak  dari  implementasi clinical  pathway pada  pasien  stroke  di  rumah sakit  yang  dilihat  dari  beberapa  variabel  yaitu outcome pasien,  LOS,  biaya perawatan, dan proses manajemen pasien di rumah sakit.
1) Outcome
Outcome yang  akan  dibahas  dalam  penelitian  ini  adalah  hasil  luaran  klinis pasien  yang  meliputi  fungsi  gerak,  komplikasi,  tingkat  kematian.  Hasil  luaran klinis pasien  yang  dirawat  dengan  menggunakan clinical  pathway menunjukan hasil  yang  lebih  baik  dibandingkan  pasien  yang  tidak  dirawat  sesuai clinical pathway. (Zhao et al., 2016) Penelitian yang dilakukan oleh Massimiliano (2012) di Italia juga menunjukan hasil bahwa dengan penerapan clinical pathway secara signifikan  dapat  meningkatkan outcome pasien  lebih  baik  diantaranya  adalah kembalinya  fungsi  gerak  keseharian  sama  seperti  saat  sebelum  stroke. (Panella, Marchisio,  Brambilla,  Vanhaecht,  &  Di  Stanislao,  2012)  Selaras  pada  penelitian lain yang dilakukan di Yun Jeong (2020) di Korea, pasien stroke yang dievaluasi fungsi  geraknya  menurut  derajat  Burnstrom,  secara  statistik  mengalami peningkatan  namun  peningkatan  ini  tidak  signifikan  tampak  pada  pasien  dengan diagnose stroke hemoragik.(Jang et al., 2020)
Komplikasi  pasca  perawatan  stroke  di  rumah  sakit  terjadi  hampir  pada seluruh  pasien,  namun  penerapan clnical  pathway dapat  menurukan  komplikasi pasien  secara  signifikan  dibandingkan  dengan  sebelum  penerapan.  Komplikasi tersebut meliputi disfagia, nyeri bahu, ISK dan depresi. (Jang et al., 2020) , (Zhao et al.,  2016) Pemberian  terapi  IV-tPA  dan  trombolitik  yang  ada  di  dalam clinical pathway secara statistik dapat menurunkan kematian pasien akibat stroke terutama kurang  dari  3  jam  setelah  onset  muncul.(Panella  et  al.,  2012) , (Yang  et  al., 2014) , (DeLaroche, Sivaswamy, Farooqi, & Kannikeswaran, 2016)
Hasil keluaran klinis pasien juga akan mempengaruhi bagaimana cara pasien dipulangkan.  Pemulangan  pasien  ke  rumah  menunjukan  peningkatan  secara signifikan  setelah  implementasi clinical  pathway pada  pasien  stroke  iskemik, sedangkan  pada  pasien  stroke  hemoragik  tidak  mengalami  peningkatan. Pemindaahan  pasien  ke  rumah  sakit  lain  juga  menurun.  (Jang  et  al.,  2020) Pemberian terapi trombolitik kurang dari 3 jam setelah munculnya gejala akut juga mempengaruhi peningkatan pasien untuk pulang ke rumah. (Schmidt et al., 2015) Sedikit  berbeda  dengan  penelitian  pada  subyek  pediatrik  yang  dilakukan  oleh
Amy,  dkk  (2014)  menyatakan  bahwa  hampir  semua  pasien  baik  sebelum  atau setelah  implementasi  dapat  pulang  ke  rumah,  dan  sebagian  dikirim  ke  unit rehabilitasi.(DeLaroche et al., 2016)
2) Length of Stay (LOS)
Perawatan pasien stroke di rumah sakit terhitung mulai dari pasien diterima di IGD  sampai  dengan  pasien  dikirim  ke  rehabilitasi  atau  dipulangkan  menurun secara signifikan baik pada stroke iskemik maupun stroke hemoragik. LOS dalam perawatan  rehabilitasi  medik  terbukti  juga  mengalami  penurunan. (Zhao  et  al., 2016) , (Panella  et  al.,  2012)    Namun  hasil  ini  berbeda  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Massimiliano (2012) di Italia dan Aurelie (2015) di Perancis yang menunjukkan  bahwa  kelompok  dengan  clinical  pathway  tidak  menunjukan  LOS yang lebih pendek atau rata-rata LOS yang sama.  (Schmidt et al., 2015) , (Panella et  al.,  2012) Hal  ini  perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  yang  lebih  mendalam dengan  memperhatikan  faktor-faktor  perancu  lain  seperti  komorbid  pasien. Penerapan clinical pathway pada pediatrik juga tidak menunjukan perbedaan LOS yang  signifikan  bila  dibandingkan  dengan  sebelum  penerapan  CP(DeLaroche  et al., 2016)
3) Biaya Perawatan
Implementasi CP secara tidak langsung juga memberikan dampak pada biaya perawatan  di  rumah  sakit.  Biaya  rumah  sakit  seharusnya  berbanding  lurus terhadap  LOS  pasien.  Semakin  pendek  LOS  pasien  maka  semakin  rendah  juga sumber  daya  dan  biaya  yang  dikeluarkan  seperti  penelitian  yang  dilakukan  Min Zhao  (2016)  di  China  yang  menunjukan  bahwa  CP  berdampak  pada  penurunan LOS dan biaya perawatan pasien.(Zhao et al., 2016) Penelitian tentang dampak CP terhadap  biaya  perawatan  juga  dilakukan  di  Indonesia  dan  Perancis  yang menunjukan hasil yang sama bahwa biaya akan lebih menurun pada pasien stroke iskemik  akut.  Namun  tetap  perlu  memperhatikan  faktor-faktor  perancu  seperti GCS, Komorbid, dan gejala pasien. Fakotr yang berperan mempengaruhi besarnya biaya  adalah  gejala  afasia,  tingkat  keparahan  penyakit,  dan  pemberian multivitamin.  (Iroth,  Ahmad,  &  Pinzon,  2017) , (Schmidt  et  al.,  2015) Namun sedikit berbeda dengan hasil penelitian Benjamin Kass (2021), didapatkan bahwa CP  tidak  terbukti  efektif  dalam  menurunkan  biaya  bila  dibandingkan  dengan perawatan pasien tanpa CP. (Kass et al., 2021)
4) Proses Manajemen Pasien
Beberapa penelitian menunjukan bahwa implementasi CP dapat berpengaruh terhadap  proses  manajemen  pasien.  Implementasi  CP  memperpedek  interval waktu  dari  pasien  datang  ke  IGD  sampai  dengan  pasien  menerima  pemeriksaan dan evaluasi pengobatan, sehingga waktu pelayanan menjadi lebih efektif. (Yang et  al.,  2014)  Selaras  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Antonio  (2018)  di Italia  yang  membuktikan  bahwa  penerpan  CP  mulai  dari  IGD  berdampak  positif pada  manajemen  pasien,  khususnya  dalam  meningkatkan  akses  pasien,  tepat waktu dan tepat sasaran pada saat transfer pasien dari IGD ke unit-unit lain seperti
ruang  rawat  inap,  ruang  intensif,  atau  ruang  rahabilitasi.  (de  Belvis  et  al., 2019)Implementasi  CP  juga  berpengaruh  dalam  mempercepat  penegakan diagnosis  pasien  karena  pemeriksaan  pencintraan  (CT  scan  dan/atau  MRI) dilakukan lebih cepat,  khususnya  pasien stroke  perdarahan  yang  harus  dilakukan pemeriksaan  lanjutan  secara cyto. (DeLaroche  et  al.,  2016)  CP  secara  signifikan meningkatkan kepatuhan proses asuhan klinis pasien yang berbasis bukti. (Zhao et al., 2016) , (de Belvis et al., 2019)

## Kesimpulan
Implementasi Clinical  Pathway pada  pasien  stroke  yang  dirawat  di  rumah  sakit memberikan  dampak  positif  bagi  pasien  dan  rumah  sakit,  khususnya  dalam meningkatkan  luaran  klinis  pasien  dan  membuat  pelayanan  rumah  sakit  menjadi  lebih efektif  dan  efisien. Clinical  Pathway perlu  diimplementasikan  untuk  meningkatkan mutu pelayanan dan memberikan dampak efisiensi bagi rumah sakit.

## BIBLIOGRAFI
Asmirajanti  Mira,  Yani  AchirSri  Tutik  Hariyati.  (2018,  June).  Clinical  care  pathway strenghens interprofessional collaboration and quality of health service: a literature review - ScienceDirect.
de Belvis, Antonio Giulio, Lohmeyer, Franziska Michaela, Barbara, Andrea, Giubbini,
Gabriele,  Angioletti,  Carmen,  Frisullo,  Giovanni,  Ricciardi,  Walter,  &  Specchia, Maria  Lucia.  (2019).  Ischemic  stroke:  clinical  pathway  impact. International Journal of Health Care Quality Assurance , 32 (3), 588–598.
https://doi.org/10.1108/IJHCQA-05-2018-0111
DeLaroche,  Amy  M.,  Sivaswamy,  Lalitha,  Farooqi,  Ahmad,  &  Kannikeswaran, Nirupama.  (2016).  Pediatric  Stroke  Clinical  Pathway  Improves  the  Time  to Diagnosis  in  an  Emergency  Department. Pediatric  Neurology , 65 ,  39–44. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.09.005
Deng,  Y.,  Jiao,  Y.,  Hu,  R.,  Wang,  Y.,  Wang,  Y.,  &  Zhao,  X.  (2014).  Reduction  of length of stay and costs through the implementation of clinical pathways for stroke management in China. Stroke , 45 (5). https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.004729
Iroth,  Jemsner  Stenly,  Ahmad,  Riris  Andono,  &  Pinzon,  Rizaldy.  (2017).  Dampak Penerapan  Clinical  Pathway  Terhadap  Biaya  Perawatan  Pasien  Stroke  Iskemik Akut Di Rs Bethesda Yogyakarta. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana , 2 (1),
267. https://doi.org/10.21460/bikdw.v2i1.38
Jang, Yun Jeong, Park, Dahye, Kim, Hyeong Seop, Lee, Chang Han, Byun, Ha Young, Yoon, Chul Ho, Lee, Eun Shin, Shin, Heesuk, Chun, Se Woong, Lim, Seung Kyu, & Oh, Min  Kyun. (2020). Assessment of the Implementation of Critical Pathway in  Stroke  Patients:  A  10-Year  Follow-Up  Study. BioMed  Research  International ,
2020 . https://doi.org/10.1155/2020/3265950
Kass,  Benjamin,  Dornquast,  Christina,  Meisel,  Andreas,  Holmberg,  Christine, Rieckmann,  Nina,  &  Reinhold,  Thomas.  (2021).  Cost-effectiveness  of  patient navigation  programs  for  stroke  patients-A  systematic  review. PLoS  ONE , 16 (10 October), 1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0258582
Kemenkes  RI.  (2018).  Laporan_Nasional_RKD2018_FINAL.pdf. Badan  Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan , p. 198.
Kim,  Jin  Hoan,  Byun,  Ha  Young,  Son,  Seungnam, Lee,  Joong  Hoon,  Yoon,  Chul Ho, Lee, Eun Shin, Shin, Heesuk, & Oh, Min Kyun. (2014). Retrospective assessment of  the  implementation  of  critical  pathway  in  stroke  patients  in a  single  university hospital.
Annals of Rehabilitation Medicine , 38 (5), 603–611.
https://doi.org/10.5535/arm.2014.38.5.603
Kusumaningtyas,  Tiara,  Utarini,  Adi,  &  Pinzon,  Rizaldy  Taslim.  (2017).  Dampak
Pemberlakuan  Clinical  Pathway  Terhadap  Kualitas  Pelayanan  Stroke  Di  Rs Bethesda  Yogyakarta. Berkala  Ilmiah  Kedokteran  Duta  Wacana , 2 (2),  349. https://doi.org/10.21460/bikdw.v2i2.60
Panella, Massimiliano, Marchisio, Sara, Barbieri, Antonella, & Di Stanislao, Francesco. (2008).  A  cluster  randomized  trial  to  assess  the  impact  of  clinical  pathways  for patients  with  stroke:  Rationale  and  design  of  the  Clinical  Pathways  for  Effective and  Appropriate  Care  Study  [NCT00673491]. BMC  Health  Services  Research , 8 , 1–8. https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-223
Panella,  Massimiliano,  Marchisio,  Sara,  Brambilla,  Romeo,  Vanhaecht,  Kris,  &  Di Stanislao,  Francesco.  (2012).  A  cluster  randomized  trial  to  assess  the  effect  of clinical  pathways  for  patients  with  stroke:  Results  of  the  clinical  pathways  for effective and appropriate care study. BMC Medicine , 10 (1), 71. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-71
Saposnik,  Gustavo,  Fang,  Jiming,  O’Donnell,  Martin,  Hachinski,  Vladimir,  Kapral, Moira K., & Hill, Michael D. (2008). Escalating levels of access to in-hospital care and stroke mortality. Stroke , 39 (9), 2522–2530. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.507145
Schmidt, Aurélie, Heroum, Chérif, Caumette, Didier, Le Lay, Katell, & Bénard, Stève. (2015).  Acute  Ischemic  Stroke  (AIS)  patient  management  in  French  stroke  units and  impact  estimation  of  thrombolysis  on  care  pathways  and  associated  costs. Cerebrovascular Diseases , 39 (2), 94–101.
Stroke Facts _ cdc . (2017).
Tricco,  Andrea  C.,  Lillie,  Erin,  Zarin,  Wasifa,  O’Brien,  Kelly,  Colquhoun,  Heather, Kastner,  Monika,  Levac,  Danielle,  Ng,  Carmen,  Sharpe,  Jane  Pearson,  Wilson, Katherine, Kenny, Meghan, Warren, Rachel, Wilson, Charlotte, Stelfox, Henry T., &  Straus,  Sharon  E.  (2016).  A  scoping  review  on  the  conduct  and  reporting  of scoping  reviews. BMC  Medical  Research  Methodology , 16 (1),  1–10. https://doi.org/10.1186/s12874-016-0116-4
Wright, John, & Hill, Peter. (2003). Clinical Governance . UK: Churchill Livingstone.
Yang, Jong Min, Park, Yoo Seok, Chung, Sung Phil, Chung, Hyun Soo, Lee, Hye Sun, You, Je Sung, Lee, Shin Ho, & Park, Incheol. (2014). Implementation of a clinical pathway based on a computerized physician order entry system for ischemic stroke attenuates  off-hour  and  weekend  effects  in  the  ED. American  Journal  of Emergency Medicine , 32 (8), 884–889. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.04.049
Zhao,  Min,  Yan,  Yongmei,  Yang,  Nan,  Wang,  Xinzhi,  Tan,  Feng,  Li,  Jiexia,  Li, Xiaomin,  Li,  Guoming,  Li,  Juehui,  Zhao,  Yuanqi,  &  Cai,  Yefeng.  (2016). Evaluation  of  clinical  pathway  in  acute  ischemic  stroke:  A  comparative  study.
European Journal of Integrative Medicine , 8 (3), 169–175.
https://doi.org/10.1016/j.eujim.2015.08.001

## Copyright holder:
Genoveva Maditias Dwi Pertiwi, Dian Elawati, Atik Nurwahyuni (2022)
First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: