## Original Research Paper

## PENERAPAN LATIHAN PERNAPASAN TERHADAP PENGEMBANGAN SANGKAR TORAKS PADA PEROKOK KONVENSIONAL AKTIF
I Komang Pramana Darma Kusuma * , Agung Wahyu Permadi, I Made Yoga Parwata
Program Studi Fisioterapi,Universitas Dhyana Pura, Bali,  Indonesia
Email Corresponding: ikomangpramanadk@gmail.com
Page : 105-112

## ABSTRAK
Perilaku  merokok merupakan  salah satu penyebab  masalah kesehatan  masyarakat karena  dapat  menimbulkan  berbagai  penyakit.  Salah  satu  dampak  dari  aktivitas merokok terhadap kesehatan yaitu dapat menyebabkan gangguan pernapasan yang berpengaruh pada penurunan sangkar toraks sehingga aktivitas menjadi terganggu. Tujuan  penelitian  ini  yaitu  untuk  mengetahui  pengaruh  pemberian  latihan kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory  exercise terhadap pengembangan  sangkar  toraks  pada  perokok  konvensional  aktif.  Metode  yang digunakan  yaitu One  groups pre-test  and  post-test  design. Hasil  analisis  data penelitian  pada  uji  normalitas  yang  menggunakan Shapiro  Wilk  Test pada kelompok  kombinasi , untuk  hasil pre-test sebesar  0,144  dan post-test sebesar 0,482 sehingga dapat disimpulkan  bahwa data berdistribusi  normal. Uji Hipotesis menggunakan uji paired sample t-tes t dengan hasil sig sebesar 0,000 yang berarti p <  0,05  sehingga  terdapat  peningkatan  yang  signifikan  pada  kelompok  sampel setelah diberikan latihan kombinasi pursed lip breathing dan maximal inspiratory exercise .,  kesimpulan  yang  dapat  diambil  yaitu  terdapat  peningkatan  pada pengembangan sangkar toraks setelah diberikannya latihan pernapasan  kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory  exercise terhadap  perokok konvensional aktif.

## ABSTRACT
Smoking behavior is one of the causes of public health problems because it can cause  various  diseases.  One  of  the  impacts  of  smoking  on  health  is  that  it  can cause  respiratory  problems,  which  affect  the  decrease  in  the  thoracic  cage,  so that activities become disrupted. The purpose of this study was to determine the effect of a combination of pursed-lip breathing and maximal inspiratory exercise on  the  development  of  the  thoracic  cage  in  active  conventional  smokers.  The method  used  is  a  one-group  pre-test  and  post-test  design.  The  results  of  the normality test using the Shapiro-Wilk Test in the combination group for the pre- test  results  of  0.144  and  the  post-test  results  of  0.482  suggest  that  the  data  is normally  distributed.  Hypothesis  testing  using  a  paired  sample  t-test  with  sig results  of  0.000,  which  means  p  <  0.05,  indicates  that  there  is  a  significant increase  in  the  sample  group  after  being  given  a  combination  of  pursed  lip breathing and maximal inspiratory exercise., the conclusion that can be drawn is that  there  is  an  increase  in  the  development  of  the  thoracic  cage  after  giving breathing  exercises  of  a  combination  of  pursed  lip  breathing  and  maximal inspiratory exercise to active conventional smokers.

## Kata Kunci :
Pengembangan sangkar toraks, Perokok konvensional aktif, Latihan kombinasi pursed lip breathing dan maximal inspiratory exercise .
Keywords: Thoracic cage development , Active conventional smokers , Pursed lip breathing, and Maximal inspiratory exercise .
Published by: Tadulako University, Managed by Faculty of Medicine. Email: healthytadulako@gmail.com Phone (WA): +6285242303103 Address: Jalan Soekarno Hatta Km. 9. City of Palu, Central Sulawesi, Indonesia

## PENDAHULUAN
Merokok merupakan aktivitas yang dilakukan  baik  pria  dan  wanita  dengan menghisap  sebuah  gulungan  tembakau  kering yang menghasilkan asap baik yang keluar dari hidung  maupun  dari  mulut 1 .  Prevalensi
perokok  di  Indonesia  banyak  didominasi kalangan  usia  dewasa  muda  97,7%  laki-laki dan  2,3%  perempuan  yang  aktif  merokok setiap  hari 2 .  Salah  satu  dampak  dari  aktivitas merokok  terhadap  kesehatan  yaitu  dapat menyebabkan  gangguan  pernapasan  yang
berpengaruh  pada  penurunan  sangkar  toraks sehingga aktivitas menjadi terganggu 3 .
Beberapa metode latihan pernapasan diberikan,  karena  dengan  pemberian  latihan pernapasan  dapat  meningkatkan  sirkulasi kardiorespirasi  yang  mampu  meningkatkan sangkar  toraks  akibat  dari  gangguan  fungsi paru 4 .  Metode  latihan  pernapasan  diantaranya Pursed  Lip  Breathing (PLB)  dan Maximal Inspiratory  Exercise (MIE),  metode  latihan pernapasan tersebut dilaporkan dapat digunakan
dalam meningkatkan pengembangan toraks 5 .
Perilaku merokok khususnya di Indonesia sudah  menjadi  kebiasaan  dari  mulai  berbagai kalangan.  Rokok  konvensional  adalah  jenis rokok  yang  paling  banyak  dikonsumsi  di kalangan masyarakat. Komponen utama dalam rokok  konvensional  diantaranya  yaitu  nikotin yang  merupakan  senyawa  utama  dalam tembakau,  yang termasuk    dalam    golongan alkaloid,  tar  merupakan komponen  dalam rokok  yang  bersifat  karsinogenik  yang  dapat menjadi  pemicu  tumbuhnya  sel  kanker  serta dapat merusak sel paru-paru 4 .
Komponen  –  komponen  yang  terdapat dalam  rokok  seperti  nikotin  yang  dapat menstimulasi  otak  untuk  terus  menambah jumlah  nikotin  yang  dibutuhkan  dan  jika semakin  banyak  dan  tidak  terkendali  maka akan  mengganggu  kerja  sistem  saraf  simpatis yang mengakibatkan meningkatnya kebutuhan oksigen  dan  mengganggu  suplai  oksigen  ke otot  jantung  (miokard)  sehingga  merugikan kerja  miokard 6 .  Karbon  monoksida  yang terkandung dalam rokok juga lebih kuat dalam mengikat  hemoglobin  dibandingkan  dengan oksigen  sehingga  menyebabkan  desaturasi hemoglobin  dan  menurunkan  persediaan oksigen  untuk  jaringan  di  seluruh  tubuh.  Tar yang  terkandung  di  dalam  rokok  juga merupakan suatu zat yang dapat menyebabkan kanker  paru 7 .  Pada  perokok  terjadi  gangguan makrofak  serta  terjadi  peningkatan  resistensi saluran  napas  dan  permeabilitas  epitel  paru.
Penelitian  yang  dilakukan  mengatakan  bahwa mengonsumsi  1  sampai  10  batang  rokok perhari dapat menjadi faktor dominan terhadap penurunan  fungsi  paru.  Rata-rata  durasi merokok  pada    studi  sebelumnya  adalah  1-3 tahun  yang  terbukti  menimbulkan  perubahan pada  fungsi  pernapasan  dan  berdampak  pada penurunan  fungsi  paru 8 .  Adapun  tipe  perokok berdasarkan asap yang dihirup dibagi menjadi dua  tipe  yang  pertama  Perokok  pasif merupakan  mereka  yang  tidak  merokok  tetapi berada  di  sekitar  perokok  dan  terkena  asap atau  menghirup  asap  yang  dihembuskan  oleh perokok  sedangkan Perokok  aktif  merupakan mereka yang menghisap rokok secara langsung 9 .
Pergerakan atau pengembangan dada yang dikenal  dengan  mobilitas  toraks,  terjadi adanya  akibat  dari  suatu  perubahan  ukuran pada  distensibilitas  paru  serta  dilihat  dengan adanya  perubahan  pada  volume  paru  yang terjadi karena tekanan antar pleura dan alveoli (tekanan  transpulmonal).  Mobilitas  sangkar toraks  dipengaruhi  oleh  daya  elastis  serta ukuran  paru 10 .  Akibat  dari  terpaparnya  asap hasil  dari  merokok  dapat  menyebabkan penurunan  suplai  darah  ke  otot  pernapasan sehingga  dapat  mempengaruhi  kekuatan  otot pernapasan  dan  berdampak  buruk  pada  fungsi paru 11 . Penurunan fungsi pada sistem pernapasan  serta  kekuatan  otot  pernapasan dapat  mempengaruhi  kemampuan  sangkar toraks  untuk  mengembang  selama  proses pernapasan 12 .
Adapun faktor yang mempengaruhi pengembangan  toraks  antara  lain  faktor  gen yang diturunkan dari orangtua dapat mempengaruhi  struktur  tulangrusuk,  sternum (tulang dada), faktor aktivitas fisik yang cukup serta olahraga yang tepat dapat mempengaruhi dari  pengembangan  otot-otot  pernapasan. Latihan  seperti  push-up,  angkat  beban  dan berenang  dapat  membantu  memperkuat  serta membentuk torkas, faktor paparan asap rokok, terutama  pada  tahap  pertumbuhan  dapat
berdampak negatif pada pengembangan sangkar  toraks  serta  meningkatkan  risiko terjadinya gangguan fungsi paru, faktor asupan nutrisi  yang  baik  dan  tepat  diberikan  dapat mencegah  terjadinya    kerusakan    dan gangguan  pada  saluran  pernapasan  dan penurunan  fungsi  paru  fungsi  paru.  Asupan nutrisi yang tidak seimbang dapat mempengaruhi  struktur,  elastisitas,  dan  fungsi paru 13 .
Hasil  studi  yang  ditemukan  terkait kebiasaan  merokok  yang  dimulai  sejak  muda dengan  rentang  antara  lima  sampai  sepuluh tahun  dan  bisa  kurang  dari  setahun  seperti  ini dapat menyebabkan komplikasi serius di masa yang  akan  datang  jika  tidak  segera  dihentikan Hasil penelitian lain menunjukan di Indonesia diperkirakan  terdapat  4,8  juta  penderita dengan  prevalensi  5,6%  yang  mengalami gangguan  kapasitas  fungsi  paru  akibat merokok dan mengakibatkan sesak napas serta berakibat pada penyakit PPOK 14 .
Beberapa  program  latihan  pernapasan, sampai  saat  ini  belum  banyak  penelitian menerapkan  latihan pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory  exercise yang  dilakukan oleh layanan fisioterapi khususnya fisioterapis pada bidang kardiorespirasi. Kombinasi kedua metode  latihan  tersebut  dinilai  sangat  efektif dan  optimal  untuk  pengembangan  sangkar toraks  dan  dapat  memperbaiki  fungsi  dari paru 15 .  Berdasarkan  permasalahan  di  atas peneliti mencoba meneliti mengenai pengaruh penerapan  latihan  kombinasi pursed  lip breathing dan maximal  inspiratory  exercise untuk  pengembangan  sangkar  toraks  pada perokok konvensional aktif.

## BAHAN DAN CARA

## Jenis Penelitian
Dalam penelitian ini termasuk dalam jenis penelitian pre-experiment dengan menggunakan rancangan penelitian one group pretest-posttest  design ,  dengan  menggunakan rancangan  tersebut  hasil  perlakuan  lebih
akurat  karena  telah  dilakukan  tes  sebelum perlakuan  atau pre-test dan  hasilnya  akan dibandingan dengan hasil tes sesudah perlakuan  atau post-test .  Dalam  penelitian  ini untuk pre-test yang  dilakukan  yaitu  dengan mengukur sangkar toraks menggunakan metline  lalu  diukur  kembali post-test setelah diberikan latihan pernapasan kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory exercise dengan durasi selama 10 menit untuk satu  sesi  latihan  dengan  jeda  15  detik  ketika merasa  kelelahan.  Berdasarkan  penelitian sangkar  toraks  yang  normal  memiliki  rentang selisih dari 4-7cm. Pengukuran sangkar toraks dilakukan pada bagian axilla karena marupakan titik puncak dari pernapasan 16 .

## Pengolahan data
Pengolahan data dalam penelitian ini yaitu menggunakan  analisis  data  deskriptif  dan  uji normalitas  menggunakan  uji shapiro-wilk  test karena  jumlah  sampel  kurang  dari  lima  puluh serta  uji  hipotesis  yang  digunakan  yaitu  uji paired sampple T-test.

## Populasi dan Sampel
Populasi  dalam  sampel  ini  berjumlah 20  orang.  Teknik  pengambilan  sampel  dalam penelitian  ini  menggunakan simple  random sampling. Jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini berjumlah 7 orang yang didapatkan berdasarkan  kriteria  inklusi  Perokok  pria dewasa  yang  berusia  20-25  tahun  yang bersedia  menjadi  sampel  penelitian  dengan menandatangani informed  consent ,  Perokok pria  yang  sudah  aktif  merokok  minimal  6 bulan  terakhir  dan  masih  merokok  saat dilakukan penelitian.

## HASIL
Hasil penelitian menunjukkan sesuai pada tabel  1  bahwa,  sampel  yang  digunakan  yaitu berkisar  dari  usia  20-25  tahun.  Sampel berumur  20  tahun  terdiri  dari  1  orang  dengan persentase 14,3%, umur 21 tahun terdiri dari 2 orang  dengan  persentase  28,6%,  umur  22
tahun  terdiri  dari  1  orang  dengan  persentase 14,3%,  umur  23  tahun  terdiri  dari  1  orang dengan  persentase  14,3%,  umur  24  tahun terdiri  dari  1  orang  dengan  persentase  14,3% dan umur 25 tahun terdiri dari 1 orang dengan persentase 14,3%.

## Tabel 1 Distribusi frekuensi sampel
Keterangan Frekuensi Persentase Umur (tahun) 20 1 14,3% 21 2 28,6% 22 1 14,3% 23 1 14,3% 24 1 14,3% 25 Lama merokok (bulan) 1 14,3% 6 4 57,1% 12 2 28,6% 18 Batang rokok / perhari 10
1 6
14,3% 85,7% 11 1 14,3% Lama merokok responden juga ditunjukkan  pada  tabel  1,  sampel  yang merupakan perokok berjumlah 7 orang dengan persentase  dari  seluruh  sampel  yaitu  sebesar 100%.  Sampel  yang  telah  merokok  selama  6 bulan  sebanyak  4  orang  dengan  persentase 57,1%,  merokok  selama  12  bulan  sebanyak  2 orang  dengan  persentase  28,6%,  merokok selama  18  bulan  sebanyak  1  orang  dengan persentase 14,3%. Sampel yang telah merokok sebanyak  10  batang/hari  berjumlah  6  orang dengan  persentase  85,7%,  11  batang/hari berjumlah 1 orang dengan persentase 14,3%.

## Analisis Deskriptif
Berdasarkan  hasil  analisis  deskriptif  hasil ekspansi  sangkar  toraks pre-test dan post-test pada 7 orang sampel yang diberikan perlakuan berupa  latihan kombinasi pursed lip breathing dan maximal  inspiratory  exercise .  didapat
persentase peningkatan ekspansi toraks adalah 43%.
Tabel 2 Uji Normalitas Ekspansi Thoraks Shapiro Wilk Test Statistic N Sig Pre-test .858 7 .114 Post-test .922 7 .482
Pada  tabel  2  hasil  uji  normalitas menggunakan Shapiro  Wilk  Test pada  hasil ekspansi  toraks  pada  perlakuan  kelompok latihan  kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory  exercise menunjukkan nilai  signifikansi  pada pre-test sebesar  0,144 dan post-test sebesar  0,482.  Dari  hasil tersebut, dapat dikatakan data hasil pengukuran  ekspansi  toraks pre-test dan post- test kelompok  latihan  kombinasi pursed  lip breathing dan maximal  inspiratory  exercise berdistribusi normal.

## Tabel 3 Uji Hipotesis
Paired Sampel T-Test Ekspansi
Thoraks
Mean SD T         Df Sig 2-tld Pre-test 3 .816 6. 971        6 .000 Post-test 4.29 1.113
Pada tabel 3 hasil uji paired sampel t-test kelompok kombinasi pursed lip breathing dan maximal  inspiratory  exercise dapat  diketahui nilai signifikansi dari data nilai ekspansi toraks diperoleh 0,000 yang artinya  P<0,05 sehingga terdapat  peningkatan  nilai  rata-rata  yang signifikan  antara  nilai pre-test dan  nilai post- test .

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  dari  uji  hipotesis  yang dilakukan  menggunakan  uji  paired sample  t- tes pada  kelompok  sampel  yang  diberi latihihan  kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory  exercise yaitu  diperoleh hasil  sig  0,000  yang  beraarti  p>0,05  sehingga terdapat  peningkatan  pada  pengembangan
sangkar  toraks  setelah  diberikan  latihan kombinasi  tersebut.  Berdasarkan  studi  yang dilakukan  sebelumnya  bahwa  pemberian latihan kombinasi pernapasan dapat meningkatkan  dengan  cukup  signifikan  pada ekspansi toraks dan otot abdomen, memperbaiki pola nafas, meningkatkan volume  tidal  serta  mengurangi  dampak  dari sesak  nafas 17 .  Hasil  studi  lain  menunjukan bahwa  pemberian  latihan  pernapasan  tidak hanya diberikan kepada kondisi yang mengalmi  gangguan  fungsi  paru  tetapi  dapat diberikan kepada kondisi yang tidak mengalami  gangguan  fungsi  paru    karena selain  dapat  memperbaiki  fungsi  paru  juga dapat meningkatkan relaksasi serta pengelolaan stres 18 . Penerapan latihan kombinasi  yang  benar  dan  konsisten  akan berdampak cukup baik sehingga mendapatkan hasil yang optimal pada fungsi paru khususnya pada  pengembangan  sangkar  toraks 19 .  Hasil temuan  lain  menunjukan  bahwa  dengan mengkombinasikan pemberian latihan pernapasan  yang  dapat  cukup  signifikan digunakan untuk memperbaiki pola pernapasan  yang  tidak  efektif 20 .  Hasil  studi lain  yang  mendukung  penelitian    menunjukan bahwa  pemberian  latihan  pernapasan  kepada kondisi  paru  yang  normal  cukup  penting diterapkan  dikarenakan  dengan  pemberian latihan pernapasan dapat meningkatkan pasokan oksigen yang berpengaruh pada organ dan  jaringan  menjadi  lebih  baik 22 .  Studi  yang dilakukan sebelumnya oleh menyatakan bahwa  pada  latihan  pernapasan pursed  lip breatning menghasilkan  laju  aliran  ekspirasi lebih banyak daripada teknik kontrol pernapasan  lainnya  sehingga  cukup  efektif diterapkan 23 .
Adapun  teknik  pursed  lip  breathing yaitu  posisi  bisa  duduk  ditempat  tidur  atau kursi  dan  rileks,  Meletakkan  satu  tangan pasien di abdomen (tepat dibawah proc.xipoideus )  dan  tangan  lainnya  ditengah dada  untuk  merasakan  gerakan  dada  dan
abdomen saat  bernafas  Menarik  nafas  dalam melalui  hidung  selama  2  detik  tahan  nafas selama 3 detik lalu  hembuskan nafas selama 4 detik    melalui  bibir  yang  sedikit  terbuka sambil mengkontraksikan otot –  otot abdomen 24 .  Teknik  pernapasan maximal inspiratory  exercise yaitu  posisi  duduk  tegap dan dalam keadaan rileks dan inspirasi  secara maksimal  dan  ditahan  sampai  4-5  detik  lalu hembuskan 25 .
Berdasarkan  hasil  studi  sebelumnya menyatakan bahwa penerapan maximal inspiratory  exercise ini  sangat  mudah  untuk dipraktikkan dan tidak memerlukan instrumen apapun  sehingga  cukup  efektif  diterapkan pada    program  rehabilitasi  paru  pada  kondisi pasien  pernapasan  kronis 26 .  Pada  penelitian yang  dilakukan  sebelumnya  menyatakan bahwa  pada  kondisi  pernapasan  yang  normal pemberian  latihan  napas  seperti maximal inspiratory exercise efektif dalam meningkatkan kapasitas paru-paru 27 . Penelitian  sejenis  tentang  pemberian  latihan kombinasi  pernapasan  menyimpulkan  bahwa ekspansi  dada  dan  saturasi  oksigen  yang  baik berpengaruh  menghasilkan  peningkatan  laju aliran ekspirasi yang signifikan pada kelompok eksperimen 28 .
Dalam  sebuah  studi  penelitian  tentang pemberian  latihan pursed  lip  breathing pada kondisi  gangguan    paru  yang  dilakukan  di salah  satu  tempat  perawatan  kesehatan  itu menyatakan  adanya  peningkatan  yang  cukup signifikan  sehingga  cukup  optimal    dari pemberian  yang  dilakukannya 29 .  Dengan pemberian latihan napas mempermudah pengeluaran karbondioksida dari rongga toraks yang  memperbaiki  kinerja  alveoli  untuk mengefektifkan pertukaran gas sehingga kadar karbondioksida  dalam  arteri  berkurang 30 . Berdasarkan penelitian sebelumnya perbedaan latihan  pernapasan pursed  lip    breathing dan maximal  inspiratory  exercise  terletak  dari teknik pernapasanya pada pursed lip breathing lebih ditekankan pada saat ekspirasi
sedangkan  pada maximal  inspiratory  exercise terletak  pada  saat  inspirasinya 31 .Memiliki sistem  pernapasan    yang  baik  merupakan  hal penting  yang  harus  dimiliki  oleh  setiap  orang seperti dewasa produktif karena pada masa itu tentu banyak aktivitas yang dilakukan ataupun diperlukan untuk keberlangsungan hidup 32 .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan  pada  sampel  perokok  konvensional aktif  yang  berumur  20-25  tahun  dan  berjenis kelamin  laki-laki  di  Desa  Blahbatuh  dapat disimpulkan  bahwa  adanya  peningkatan  pada pengembangan sangkar toraks setelah diberikan latihan pernapasan kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal  inspiratory exercise dengan    jadwal  3  (tiga)  kali pertemuan dalam seminggu, selama 4 (empat) minggu.
Saran Dengan adanyan penelitian ini diharapkan  para  perokok  konvensional  aktif agar  dapat  melakukan  secara  rutin  latihan pernapasan  yang  diberikan  berupa  latihan kombinasi pursed  lip  breathing dan maximal inspiratory exercise serta kepada peneliti agar dapat dijadikan acuan dan disempurnakan lagi penelitian  ini  sehingga  penelitian  akan  dapat terus berkembang.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada  semua  pihak  yang  sudah  mendukung penelitian  “Penerapan  Latihan  Pernapasan Terhadap  Pengembangan  Sangkar  Toraks Pada  Perokok  Konvensional  Aktif”  sehingga dapat terlaksana dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Versus  IC defibrillator. Gambaran  Fungsi
Faal  Paru  Pada  Perokok  Dan  Bukan Perokok  Di  Laboratorium  Klinik  Prodia Palu. Healthy  Tadulako  Journal    (Jurnal Kesehatan  Tadulako) .  2022;98(3):162- 171.
2.   Satrian D. Gambaran Kebiasaan Merokok Penduduk  Di  Indonesia. Jurnal  Litbang Sukowati    Media  Peneliti .2022;5(2):51- 58. doi:10.32630/sukowati.v5i2.243
3.   Rao  MN,  Samiullah  PS.  Hubungan Tingkat Kecukupan Asupan Zat Gigi Dan Kebiasaan  Jajan  dengan  status  dan  Status Gizi  Pada  Remaja  Di  Pondok  Pesantren SU. Medika  Tadulako  (Jurnal  Ilm Kedokteran) . 2019;9(4):121-127.
4.   Inar  Inar,  Herman  Herman  AR.  Perilaku Remaja  Terkait  Pesan  Bahaya  Pada Pembungkus  Rokok  Di  Smp  Negeri  5
Palu. Healthy Tadulako journal 2019;5(2):35-41.
5.   Permadi  AW,  Putra  IMWA.  Comparison of  respiratory  training  methods  for  chest wall  expansion  in  patients  with  chronic obstructive  pulmonary  disease. J  Phys
Educ Sport . 2018;18(4):2235-2239. doi:10.7752/jpes.2018.04336 6.   Suparmanto  G,  Wulandari  IS,  Kurniawan ST. Hubungan Tingkat Kebugaran Jasmani  Dengan  Kapasitas  Vital  Paru- Paru Mahasiswa Prodi Sarjana Keperawatan Universitas Kusuma Husada Surakarta. Jurnal Kesehatan,Kebidanandan  Keperawatan .
2019;12:1-19. 7.   Severin  R,  Arena  R,  Lavie  CJ,  Bond  S,
Phillips SA. Respiratory Muscle
Performance  Screening  for  Infectious Disease  Management  Following  COVID- 19:  A  Highly  Pressurized  Situation. Am Journal Medical . 2020;133(9):1025-1032. doi:10.1016/j.amjmed.2020.04.003
8.   Putra  AI,  Hanriko  R,  Kurniawaty  E. Pengaruh  Efek  Paparan  asap  Rokok Elektrik  Dibandingkan  Paparan  Asap Rokok Konvensional Terhadap Gambaran Histopatologi  Paru  Mencit  Jantan  (  Mus musculus  )  The  Effect  Of  Exposure Elektrical  Cigarette  Smoke  Compared With  Cigarette  Smoke  Conventional  On The. Journal  Major .  2019;8(1):90-94. http://juke.kedokteran.unila.ac.id
9.   Husodo  RY,  Irfannuddin  I,  Tanzila  R.
Perbedaan Kapasitas Vital Paru Mahasiswa  Laki-Laki  Perokok  dan  Tidak Perokok di Fakultas Kedokteran Universitas  Muhammadiyah  Palembang
Tahun  2012. Syifa’  Medical  Jurnal Kedokteran  dan  Kesehat .  2019;3(2):96.
doi:10.32502/sm.v3i2.1431 10.  Rona S. Hubungan Merokok Dan
Hemoglobin  Terhadap  Daya  Tahan.
Compet  Jurnal  Pendidikan  Kepelatihan
Olahraga .2020;12(1):41. doi:10.26858/com.v12i1.9133 11.  Sumarni,  Bangkele  EY.  Perbandingan Aktivitas  Fisik  Jenis  Aerobik  Dan Anaerobik  Terhadap  Kadar  High  Density Lipopreotein  (HDL). Healthy  Tadulako Journal . 2023;9(9):7-10.
12.  Umari  Z,  Sani  N,  Triwahyuni  T, Kriswiastiny  R.  Hubungan  Pengetahuan dengan  Perilaku  Merokok  Pada  Siswa SMK Negeri Tanjungsari Lampung
Selatan. Jurnal  Ilmu  Kesehatan  Sandi Husada .2020;12(2):853-859. doi:10.35816/jiskh.v12i2.422
13.  Rizak  Tiara  Yusan,  Joko  Setyono,  Moh. Nanang  Himawan  Kusuma,  Wahyudin, ZainuddinAFN.Perbedaan  Kesanggupan
Kardiovaskular  Pada  Karyawan  Pria Perokok  Dan  Non  Perokok  Di  Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Soedirman. 2021;7(3):153-157. 14.  Reddy  RS,  Alahmari  KA,  Silvian  PS, Ahmad IA, Kakarparthi VN, Rengaramanujam  K.  Reliability  of  chest wall mobility and its correlation with lung functions  in  healthy  nonsmokers,  healthy smokers,  and  patients  with  COPD. Can Respiratory Journal . 2019;2019.
doi:10.1155/2019/5175949
15.  Cahyono  YN,  Yuniartika  W.  Efektifitas Active  Cycle  Of  Breathing  Pada  Keluhan Sesak  Nafas  Penderita  Tuberkulosis.
Semin  Nas  Keperawatan  Universitas Muhammadiyah Surakarta . Published online 2020:179-182.
16.  Samiullah  PS.  Pola  Ekspresi  Protein  P53 Pada  Atrositoma  Berdasarkan  Grading Histopatologi. Healthy  Tadulako  Journal ( Jurnal Kesehat Tadulako ) . 2023;9(4):2017-2019. 17.  Ittinirundorn S, Wongsaita N, Somboonviboon  D,  Tongtako  W.  Effects of Farinelli Breating Exercise on Respiratory  Function  and  Symptoms  in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Tubercolosis
Respiratory Disease (Seoul) . 2022;85(2):137-146.
doi:10.4046/TRD.2021.0109
18.  Wahidati HW, Dwiningsih SU, Putrono P. The Effectiveness of Tripod Position And Pursed  Lips  Breathing  to  Enhance Oxygen  Saturation  in  Patients  With COPD. Jendela Nurse Journal .
2019;3(2):68-76.
doi:10.31983/jnj.v3i2.4613
19.  Nasution  F.  Persepsi  Pesan  Gambar  Pada Bungkus  Rokok  Dan  Perilaku  Merokok Remaja  Di  Kota  Medan. Contag  Sci Period Journal Public Heal CoastHeal .2020;2(2):107. doi:10.30829/contagion.v2i2.8530
20.  Yang Y, Wei L, Wang S, et al. The effects of  pursed  lip  breathing  combined  with diaphragmatic  breathing  on  pulmonary function  and  exercise  capacity  in  patients with  COPD:  a  systematic  review  and meta-analysis.
Physiother Theory Practice . 2022;38(7):847-857. doi:10.1080/09593985.2020.1805834 21.  Dahlan  F,  Iskandar  H.  Gambaran  Daya Tahan  Kardiovaskular  (VO2max)  Guru Pendidikan Jasmani Kategori Usia
Pertengahan  (  45-59  )  Tahun  Se  Luwu Raya. Medika  Tadulako  (Jurnal  Ilmu Kedokteran) .  Published  online  2020:137- 144.
22.  Tangga  R.  Jurnal  Perspektif  Bea  dan Cukai Vol. 6, No. 1, 2022. 2022;6(1):428-
450. 23.  Sulistyanto BA, Rahmawati DI, Kartikasari  D.  The  effect  Of  Pursed  Lip Brathing  (PLB)  Exercise  On  Respiratory Status in Patients With Chronic Obstructive Disease Department of
Nursing  ,  Faculty  of  Health  Sciences  ,
University of Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan. 2023;7(1):1259-1265.
24.  Vatwani A. Pursed Lip Breathing Exercise  to  Reduce  Shortness  of  Breath. Arch  Physio  Medical  Rehabilitation . 2019;100(1):189-190.
doi:10.1016/j.apmr.2018.05.005
25.  Formiga  MF,  Vital  I,  Urdaneta  G, Balestrini  K,  Cahalin  LP,  Campos  MA. The  BODE  index  and  inspiratory  muscle performance  in  COPD:  Clinical  findings and  implications. SAGE  Open  Med .
2018;6. doi:10.1177/2050312118819015
26.  Toor H, Kashyap S, Yau A, et al. Efficacy of  Incentive  Spirometer  in  Increasing Maximum  Inspiratory  Volume  in  an  Out- Patient Setting. Cureus . 2021;i(10). doi:10.7759/cureus.18483
27.  Rehder-Santos  P,  Minatel  V,  Milan- Mattos  JC,  et  al.  Critical  inspiratory pressure  -  A  new  methodology  for evaluating  and  training  the  inspiratory musculature  for  recreational  cyclists: Study protocol for a randomized controlled  trial. Trials .  2019;20(1):1-11. doi:10.1186/s13063-019-3353-0
28.  Inayah  N,  Wilutono  N.  Efektivitas Metode  Pursed  Lip  Breathing  dan Buteyko  Breating  pada  Posisi  Fowler Terhadap  Saturasi  Oksigen  Pasien  Asma. Jurnal Citra Keperawatan . 2022;10(2):118-125. doi:10.31964/jck.v10i2.287
29.  Lalwani L, Mishra G, Gaidhane A, Quazi Z.  Short  Term  Effect  of  Pursed  Lip Breathing Technique in Stable Patients of Chronic  Obstructive  Pulmonary  Diseases (Copd). Eur  Journal  Mol  Clinic  Medical .
2020;7(2):1342-1347. https://ejmcm.com/article_2344.html
30.  Somantri UW. Hubungan Tingkat Pengetahuan, Jenis Kelamin Dan Persepsi
Gambar Kemasan Rokok Dengan Perilaku Merokok. J  Kesehat .  2020;11(1):69-76. doi:10.38165/jk.v11i1.200
31.  Zhang  W,  Mehta  A.  The  historical perspective  on  pursed  lip  breathing exercises  and  its  role  in  pulmonary rehabilitation programs. Medical Respiratory Arch . 2018;6(8):1-9.
http://journals.ke-i.org/index.php/mra 32.  Gabriella  E,  Kano  P,  Studi  P,  Gizi  S, Masyarakat  FK,  Airlangga  U.  Analisis Perbedaan  Status  Gizi  Antara  Kelompok Vegetarian  Dan  Non-Vegetarian  Pada Usia  Dewasa  Di  Surabaya  Esmeralda Gabriella  Poplencia  Kano :  128-136. Healthy  Tadulako  Journal  (  Jurnal Kesehat Tadulako ) . 2023;9(2):128-136.