Pengaruh asupan energi dan protein terhadap perubahan status gizi pasien anak selama dirawat di rsup dr. kariadi semarang
Bandawati 1 , Maria Mexitalia 2 , M. Zen Rahfiludin 3

## ABSTRACT
Background : Adequate energy and  protein  intake  for  children  patients is required as efforts to prevent decline in nutritional status during hospitalization.  Nutritional  support  is  a  part  of  therapy  which  has  an  important role in the recovery. Objective :  To  analyze  the  effect  of  energy  and  protein  intake  on  changes  of nutritional status in children patients during hospitalized.
Method : Observational study with cohort prospective design, from March  to April  2014.  Subjects  were  52  children,  2-14 years  o l d   from  pediatrics  unit  in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang. Sampling were choosen by consecutive sampling, hospitalized for >7 days and according inclusion criteria. Body weight and height d a t a   were measured at admission and discharge. Nutritional status determined using weight for height Z Score, according to WHO 2005 child Growth  Standards. Food intake data collected by Comstock Methode and recall 24 hours. Data analyzed by chi-square and fisher test. Result : There were 48,1% subjects with insufficient energy and 53,9% with insufficient protein intakes. 48,1% subjects  were declining in nutritional status after hospitalization. There was correlation  between  energy  (p=0,003)  and  protein (p=  0,003) intakes on changes of nutritional status in children patients during hospitalized.  Subjects with insufficient energy intakes were 26 times at risk (95% CI 3,31-291,09) of declining of BW/BH Z Score than sufficient subjects.  Subjects  with  insufficient  protein intake  were  20  times  a t   r isk  (95%  CI 4,24-230,52) of declining of weight for height Z Score than sufficient subjects. Conclusion : Insufficient energy and protein intakes can decline nutritional status in children during hospitalized.
Key Words : Energy intake, protein intake, children, pediatrics unit.

## ABSTRAK
Latar Belakang : Asupan energi dan protein adekuat bagi anak  yang dirawat inap sangat diperlukan dalam upaya mencegah penurunan  status  gizi selama masa perawatan. Dukungan gizi merupakan bagian dari terapi yang berperan pada kesembuhan pasien anak.
Tujuan : Menganalisis pengaruh asupan energi dan protein terhadap  perubahan status gizi pasien anak selama dirawat. Metode : Penelitian observasional dengan rancangan kohort prospektif, pada bulan Maret – April 2014. Subjek 52 anak, usia 2-14 tahun dari  ruang anak RSUP Dr. Kariadi Semarang, diperoleh secara consecutive sampling yang dirawat inap ≥ 7 hari dan memenuhi kriteria inklusi. Data berat badan diukur pada awal masuk dan saat pulang. Status gizi dinilai dengan skor  Z BB/TB menggunakan program WHO Anthro 2005. Data asupan makanan diperoleh  dengan metode  comstock  untuk  makanan rumah  sakit  dan  recall  24  jam  untuk  makanan luar rumah sakit. Data dianalisis dengan uji chi-square dan uji fisher’s exact. Hasil : Asupan energi tidak cukup sebanyak 48,1% dan asupan protein tidak cukup 53,9%. Sebanyak  48,1% subjek menurun status gizinya setelah dirawat di rumah sakit. Ada  hubungan antara asupan energi (p=0,003) dan asupan protein (p=0,003) terhadap perubahan status  gizi  selama  dirawat  di  rumah  sakit.  Subjek  dengan  asupan  energi  tidak  cukup  mempunyai risiko  26  kali  (95%  CI  3,31-291,09)  mengalami penurunan skor Z BB/TB dibandingkan subjek dengan asupan energi cukup. Subjek dengan asupan protein tidak cukup mempunyai risiko 20 kali (95%  CI 4,24-230,52) mengalami penurunan skor Z BB/TB dibandingkan subjek dengan asupan protein cukup.
Simpulan : Asupan energi dan protein yang tidak cukup pada anak  selama dirawat di rumah sakit mengakibatkan penurunan status gizi.
Kata Kunci : Asupan energi, asupan protein, anak, rawat inap anak.

## PENDAHULUAN
Kekurangan  energi  protein  (KEP)  merupakan satu  permasalahan  yang  dihadapi  rumah  sakit  dalam upaya penyembuhan penyakit. Pasien yang kekurangan energi  dan  protein  akan  mengalami  penurunan  status gizi pada saat dirawat di rumah sakit. 1 Penurunan status gizi dapat terjadi karena proses penyakit yang diderita, sehingga  dapat  mempengaruhi  asupan  makanan,
meningkatnya  kebutuhan  serta  terjadi  perubahan metabolisme dan malabsorpsi. 2
Pemenuhan  kebutuhan  gizi  pada  anak  sakit sangat bermanfaat untuk mempercepat proses penyembuhan, mengurangi lamanya masa  perawatan, dan mencegah terjadinya penurunan status gizi akibat pengobatan dan tindakan medis. 3 Hasil penelitian pada pasien  anak  di  RSUP  Sanglah  Denpasar  tahun  2000 menyebutkan bahwa  dari  3790  anak  yang  dirawat  di bangsal  anak  selama  setahun,  412  anak  mengalami penurunan  status  gizi  selama  dirawat. 4 Penelitian lainnya  di rumah  sakit Dr.  Moewardi  Surakarta tahun 2005  menunjukkan,  24 dari  50 pasien  anak
1. RSUD Ulin Banjarmasin (bandawatierba@yahoo.co.id)
2. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
3. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
mengalami  penurunan  status  gizi  dengan  asupan makanan  yang  kurang.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa prevalensi terjadinya penurunan status gizi pada pasien anak  yang  dirawat  di  rumah  sakit  masih  tinggi  yaitu lebih dari 20%. 5
Prevalensi  status  gizi  kurus  dan  sangat  kurus ( wasting )  pada  anak secara nasional berdasarkan data Riskesdas tahun 2010 dalam tiga  tahun terakhir  tidak banyak  perubahan.  Tahun  2007  status  gizi  kurus sebesar  7,3%  dan  tidak  berbeda  pada  tahun  2010 sebesar  7,4%.  Status  gizi sangat kurus ( wasting) pada tahun 2007 sebesar 6,2% dan tahun  2010 masih  cukup tinggi  yaitu  6,0% . 6 Penelitian wasting di  RSUP Sanglah  pada  103  anak  yang  dirawat  >  1  minggu menunjukkan  peningkatan  dari  17,5%  saat  masuk menjadi 24,3% saat pulang dan terjadi perubahan status gizi normal  menjadi wasting pada 31 anak (30,1%). 7 Hasil penelitian di RSUP Sanglah tahun 2006 pada  42  pasien anak  yang  dirawat  inap,   ditemukan adanya      penurunan  indeks  masa  tubuh  (IMT)  yang bermakna  (p=0,019).  Rata-rata  IMT  pasien  awal masuk  rumah  sakit  adalah  21,8  (±3,94)  kg/m 2 dan menurun  menjadi  21,68  (±3,92)  kg/m 2 saat  keluar rumah  sakit.  Tingkat  konsumsi  pasien  rawat  inap berada  dibawah  kebutuhan,  yaitu  energi  sebesar 78,14%  dan  protein 68,35%. 8 Asupan  makanan  yang adekuat dan status gizi baik mempunyai peran penting untuk  mempercepat  proses  penyembuhan  pasien  di rumah sakit. Status Gizi pada awal masuk yang kurang baik,  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  rawat  inap yang  lebih  lama  dan  pulang  dalam  keadaan  tidak sembuh. 9
Pada  anak  yang  menjalani  rawat  inap dirumah  sakit  sangat  penting  dilakukan  penilaian status gizi secara antropometri dengan indikator berat badan terhadap tinggi badan atau panjang badan untuk menentukan  ada tidaknya penurunan status gizi selama di rumah sakit. 9 Nilai skor Z berat badan menurut tinggi badan  (BB/TB)  atau wasting merupakan  indeks  yang sensitif  untuk  memberikan  indikasi  tentang  masalah gizi  saat  kini  atau  masalah  kurang  gizi  akut.  Indeks BB/TB (PB) berguna terutama untuk pemilihan sasaran bagi tindakan  segera. 10 Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  pengaruh  asupan  energi  dan  protein terhadap perubahan status gizi berdasarkan nilai skor Z BB/TB  pasien  anak  selama  dirawat  di  RSUP  Dr. Kariadi.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  observasional  dengan  rancangan kohort prospektif  dari bulan Maret sampai April 2014, dilakukan di ruang rawat inap anak   RSUP Dr. Kariadi kelas  perawatan  II  dan  III.  Subjek  penelitian  diambil secara concecutive  sampling dengan  kriteria  inklusi
berumur  2  tahun  -  14  tahun,  dalam  keadaan  sadar ( compos  mentis ),  dirawat  minimal  7  hari,  tidak  gizi buruk, tidak ada kelainan congenital, tidak hepatomegali,  tidak  edema,  tidak  acites,  tidak organomegali  dan  tidak  hidrosepalus.  Besar  sampel yang  dibutuhkan  dalam  penelitian  ini  minimal  48 orang.
Variabel independen pada penelitian ini adalah asupan energi dan asupan protein, sedangkan variabel dependen  adalah status  gizi.  Variabel  perancu  adalah status  gizi  awal,  umur,  jenis  kelamin  dan  jenis penyakit. Data indek BB/TB(PB) dihitung menggunakan  skor  Z  BB/TB  menggunakan  program WHO-Anthro  2005.  Data  asupan  energi  dan  protein selama  dirawat  di  rumah  sakit  diperoleh  dengan visual  Comstock dan food  recall ,  kebutuhan  serta perbandingan  asupan  makanan  terhadap  kebutuhan zat  gizi dilakukan pengolahan menggunakan program nutrisurvey dan  dikonversikan  dalam  bentuk  energi dan  protein.  Analisis  data  menggunakan  analisis univariat,  bivariat  dan  multivariat.  Data  diuji  dengan chi-square, fisher’s exact dan regresi berganda.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Subjek Penelitian
Jumlah pasien yang memenuhi kriteria inklusi ada  52  orang,  dengan  rata-rata  lama  rawat  inap 10,8±3,68 hari, terdiri dari 61,5% laki-laki  dan 38,5% perempuan.  Distribusi  anak  menurut  kelompok  umur terbanyak  umur 2-8 tahun (61,5%). Diagnosis penyakit terbanyak  adalah  penyakit  non  infeksi  diantaranya adalah  penyakit Acute  Lymphoblastic    Leukaemia (38,46%), Bedah Laparatomy /Colostomy/Hipospadia dan  bedah  lainnya (42,30%),  sisanya Anemia , Thalasemia, Limpoma Maligna sebanyak 3,84%.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  ada  25  anak (48,1%)  mengalami  penurunan  status  gizi.  Hasil penelitian ini selaras dengan penelitian di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta tahun 2005, dimana dari  50 pasien  anak   yang diteliti, ditemukan 48% mengalami penurunan  status  gizi  dengan  asupan  makanan  yang kurang. 5
Asupan  Energi  dan  Protein  Pasien  Anak  Selama Dirawat
Asupan makanan dari rumah sakit lebih tinggi dari pada  asupan makanan dari luar rumah sakit dapat dilihat  pada  Tabel  1.Tingkat  kecukupan  energi  pada pasien  anak  sudah  mencapai  kategori  cukup  kecuali untuk  tingkat  kecukupan  protein  masih  berada  di bawah kebutuhan (energi sebesar  81,35% dan protein 70,74%). Tingkat kecukupan energi dan protein dapat dilihat pada Tabel 2.

## Tabel 1. Rata-rata Asupan Energi dan Protein subjek penelitian
Asupan Makanan Zat Gizi Dari RS (mean±SD) Dari Luar RS (mean±SD) Total (mean±SD) Energi (kkal) 1018,38 ± 347,78 217,57 ± 144,25 1235,95 ± 492,06 Protein (gram) 13,7 ± 6,18 3,07 ± 2,48 15,75 ± 7,78
Tabel 2. Rata-rata Tingkat Kecukupan Gizi subjek selama perawatan
Tingkat  Kecukupan Zat Gizi Pperhari Zat Gizi Dari RS (mean±SD) Dari Luar RS (mean±SD) Total (mean±SD) Energi (%) 67,16 ± 11,41 14,19 ± 8,17 81,35 ± 19,58 Protein (%) 58,09 ± 13,85 12,65 ± 8,41 70,74 ± 22,26
Hubungan Asupan Energi, Asupan Protein, Umur, Jenis Kelamin, Jenis Penyakit dan Status Gizi Awal terhadap Perubahan Status Gizi Anak
Uji  hubungan  berdasarkan  jenis  kelamin, terlihat  bahwa  anak  laki-laki  dan  perempuan  pada saat pulang mengalami penurunan skor Z BB/TB cukup merata.  Didapatkan nilai ( p =1,000; RR=0,938; IK95% 0,53-1,66), artinya tidak ada hubungan yang  bermakna antara  variabel  jenis  kelamin  dengan  penurunan status  gizi  ( p >0,05).  Pasien  laki-laki  dan  perempuan dalam  penelitian  ini  adalah  homogen,  artinya  bahwa penurunan  skor  Z  BB/TB  tidak  banyak  dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Kecenderungan  prevalensi  status  gizi  kurang memiliki pola yang sama pada kelompok umur, yaitu semakin  bertambah  umur  maka  semakin  tinggi prevalensi  masalah  gizi.  Umur  <  10  tahun  dengan status  gizi  malnutrisi  berat  mempunyai risiko menjalani lama perawatan lebih panjang. 11,12 Berdasarkan pengelompokan umur, anak di kelompok umur  2-8  tahun  dan  >8-14  tahun,  akan  mengalami penurunan status gizi yang cukup besar yaitu berkisar 50,20%  dan  45,0%.
Hasil uji  statistik  ( p =0,948;  RR=1,111; IK95%  0,61-2,02)  menjelaskan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara  variabel  umur dengan  penurunan  skor Z BB/TB (p>0,05). Hal  ini menandakan  bahwa  penurunan  skor  Z  BB/TB  tidak banyak dipengaruhi oleh umur. Hal ini sejalan dengan penelitian Kusumayanti di tiga umah sakit, bahwa tidak ada perbedaan penurunan  status gizi dengan kelompok umur. 13
Uji  statistik  untuk  variabel  jenis  penyakit menunjukkan bahwa  pasien anak dengan penyakit non infeksi mengalami penurunan skor Z BB/TB sebanyak 45,5%.  Terdapat  kecenderungan  bahwa  pasien  anak dengan  penyakit  non  infeksi  akan  mengalami penurunan  skor Z BB/TB  dibandingkan  penyakit infeksi.  Tetapi  uji  statistik  ( p =0,458;  RR=0,727; IK95%0,38-1,31)  menunjukkan  bahwa  jenis  penyakit
tidak berpengaruh terhadap terjadinya penurunan status gizi bedasarkan nilai skor Z BB/TB.
Penelitian  ini    sejalan  dengan  penelitian Budiningsari  bahwa    tidak  ada  perbedaan  penyakit infeksi  dan  non  infeksi  pada  kelompok  yang mengalami penurunan status gizi dan tidak mengalami penurunan  status  gizi. Anoreksia  yang  terjadi  pada pasien dengan penyakit non infeksi terutama penyakit keganasan,  seringkali  merupakan  proses  awal  suatu tahapan  menuju  berkurangnya  asupan  makanan, dimana tidak adanya keinginan untuk makan dan tidak tertarik pada semua jenis makanan. 14
Secara umum karakteristik pasien berdasarkan jenis    kelamin,  umur  dan  jenis  penyakit  terhadap terjadinya penurunan skor Z BB/TB  adalah homogen karena p > 0,05. Penelitian ini menunjukkan bahwa bila tingkat kecukupan  energi  dan  protein  <  80%  maka akan  semakin  tinggi  penurunan nilai skor Z BB/TB. Berdasarkan  analisis  statistik  ( p =0,000;  RR=7,92; IK95% 2,69-23,2) diketahui bahwa pasien anak dengan asupan energi yang tidak cukup mempunyai risiko 7,92 kali    lebih  besar  untuk  mengalami  penurunan  skor Z BB/TB  dibandingkan  pasien  anak  dengan  asupan energi  yang  cukup.  Begitu  juga  dengan  tingkat kecukupan protein, pasien anak dengan asupan protein yang tidak cukup memiliki risiko 9,86 kali  lebih besar untuk mengalami penurunan  skor Z BB/TB dibandingkan anak  dengan asupan protein yang cukup ( p = 0,000;RR 9,86 95% CI: 2,59-37,6).
Hasil  uji  statitik  menunjukkan  pasien  anak dengan  status  gizi  normal  pada  awal  masuk mempunyai  kecenderungan  mengalami    penurunan status gizi berdasarkan nilai skor Z BB/TB. Dari hasil analisis  statistik  diperoleh  nilai  ( p =0,000;  RR=2,17; IK95% 1,01-2,94) artinya pasien  anak   dengan status gizi  awal  normal  mempunyai  risiko  2,17  kali  untuk mengalami  penurunan  skor Z BB/TB  dibandingkan pasien  dengan  status  gizi  gemuk.  Selengkapnya  pada Tabel 3.

## Tabel 3 Faktor yang mempengaruhi perubahan status gizi berdasarkan nilai skor Z BB/TB
Perubahan skor Z BB/TB Mengalami Penurunan Tidak Mengalami Penurunan Karakteristik n % N % ∑n RR IK (95%) p value Jenis Kelamin Laki-laki 15 46,9 17 53,1 32 0,938 0,53-1,66 1,000 Perempuan 10 50,0 10 50,0 20 Umur 2-8 tahun 16 50,20 16 50,0 32 1,111 0,61-2,02 0,948 > 8 -14 tahun 9 45,0 11 55,0 20 Jenis Penyakit Infeksi 5 62,5 3 37,5 8 0,727 0,38-1,36 0,458 a Non Infeksi 20 45,5 24 54,5 44 Status Gizi Awal Gemuk 2 100,0 0 100 2 2,17 1,61-2,94 0,226 a Normal 23 46,0 27 54,0 50 TKE. < 80% 22 88,0 3 12,0 25 7,920  2,69-23,2 0,000 b ≥ 80% 3 11,1 24 88,9 27 TKP. < 80% 23 82,1 5 17,9 28 9,857 2,59-37,6 0,000 b ≥ 80% 2 8,3 22 91,7 24 Keterangan : a uji fischer’s exact bermakna bila p<0,05 b uji chi square bermakna bila p<0,05
Berdasarkan    Tabel  3  dapat  diketahui  bahwa selain dipengaruhi oleh tingkat kecukupan energi dan protein, penurunan status  gizi juga dipengaruhi status gizi  awal  berdasarkan  nilai  skor  Z  BB/TB.  Untuk mencari  faktor  risiko  yang  paling  berpengaruh
terhadap  terjadinya  penurunan  skor Z BB/TB , maka dilakukan analisis lanjut.
Pengaruh Asupan Energi dan Asupan Protein terhadap Perubahan Status Gizi Anak
Tabel 4. Uji lanjut hubungan asupan energi dan asupan protein dengan perubahan status gizi berdasarkan nilai skor Z BB/TB Variabel RR IK (95%) p value Tingkat Kecukupan Energi 26 3,314-291,09 0,003 a Tingkat Kecukupan Protein 20 4,239-230,515 0,003 a Status Gizi Awal Masuk 1,71 0,000 0,999
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  terlihat bahwa pasien anak dengan asupan energi  yang  tidak cukup  (tingkat  kecukupan  energi  <80%)  mempunyai RR=26,93 (95% CI 3,314-291,09)  artinya  pasien  anak dengan  asupan  energi  yang  tidak  cukup  (tingkat kecukupan energi <80%) mempunyai risiko 26,93 kali lebih besar untuk mengalami penurunan skor Z BB/TB dibandingkan  pasien  anak dengan asupan energi yang cukup  (tingkat  kecukupan  energi  ≥  80%)  setelah dikontrol dengan status gizi awal. Asupan protein yang tidak  cukup dipastikan  terkait  erat  dengan  penurunan status  gizi.  Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  RR= 20,00 (95% CI 4,24-230,52), yang berarti bahwa pasien anak dengan asupan protein yang tidak  cukup  (tingkat
kecukupan  protein  <  80%)  mempunyai  risiko  20 kali lebih besar untuk mengalami penurunan skor Z BB/TB dibandingkan  dengan  pasien  anak  yang  mempunyai asupan protein yang cukup (tingkat kecukupan protein ≥ 80%) setelah dikontrol variabel status gizi awal.
Hubungan yang kuat antara penurunan skor Z BB/TB  dengan faktor  asupan  energi  dan protein  yang tidak  cukup  ditunjukkan  dengan  risiko  relatif  yang besar.  Menurunnya  nilai  skor Z BB/TB  selama perawatan  di  rumah  sakit,  sejalan  dengan  tidak terpenuhinya  kebutuhan  zat  gizi  pasien  yang  dirawat. Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  status  gizi ditentukan  oleh  ketersediaan  zat  gizi  dalam  jumlah yang  cukup  dan  kombinasi  yang  tepat,  supaya  tubuh
dapat  tumbuh,  berkembang  dan  berfungsi  normal. 15 Oleh  karena  itu  penurunan  status  gizi  berdasarkan perubahan  skor Z BB/TB  ditentukan  oleh  tingkat kecukupan asupan zat-zat gizi (energi dan protein) dari makanan yang diperlukan tubuh serta peran faktor yang menentukan  besarnya  kebutuhan,  penyerapan  dan penggunaan  zat-zat gizi tersebut.

## SIMPULAN
Asupan  energi  dan  protein  yang  tidak  cukup berpengaruh terhadap penurunan status gizi berdasarkan nilai skor Z BB/TB pada pasien anak  yang dirawat  di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## SARAN
Penilaian  status  gizi  dan  evaluasi  asupan makanan  pada  pasien  baru  sebaiknya  dilakukan sehingga dapat mengetahui status gizi yang bermanfaat dalam menentukan terapi yang tepat bagi kesembuhan pasien.  Kepada  pihak  instalasi  gizi  untuk  lebih memperhatikan  asupan  makanan  pasien  selama dirawat  di  rumah  sakit,  karena  asupan  makanan merupakan  faktor  risiko yang  bermakna  dapat mempengaruhi  terjadinya  penurunan  status  gizi.  Jika didapatkan  asupan  makanan  pasien  yang  kurang  dari 80%  dari  kebutuhan  maka  perlu  dipertimbangkan diberi  dukungan  gizi  dengan  mempertimbangkan kondisi klinis dan  nafsu makan pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nasar  SS,  Susanto  JC,  Lestari  ED.  Skrining malnutrisi pada anak yang dirawat di rumah sakit. HTA 2009.
2. Fatimah, N. Malnutrisi di rumah sakit. Gizi Medik Indonesia,  Jakarta,  Perhimpunan  Dokter  Gizi Medik Indonesia, 2002; Vol. 1(1);4-6.
3. Rocha  GA,  Rocha  EJ,  Martins  CV.  The  effects of  hospitalization  on  the  nutrional  status  of children. Journal de Pediatria. 2006: 82(1); 70-74.
4. Sudaryat,  Soetjiningsih.  Pedoman  diagnosis  dan terapi  ilmu  kesehatan  anak  RSUP  Sanglah. Denpasar:  Lab/SMF  Ilmu  Kesehatan  Anak  FK Unud/RSUP Sanglah, 2000. Hlm 79-84.
5. Mardalena,  Suprapto  B,  Widardo,  Murti  B. Penilaian  gizi  sederhana:  alat  penilaian  praktis untuk menentukan status gizi pasien rawat inap  di rumah sakit. Jurnal Gizi Klinik; Vol.
1(3);2005;137-144.
6. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Depkes RI.  Riset kesehatan dasar 2010: Laporan nasional.  Jakarta:  Balitbangkes.  Depkes.  RI; Jakarta.
7. I Gusti L. Insidens malnutrisi rawat inap pada anak
balita  di  RSUP  Sanglah  Denpasar,  Sari  Pediatri, April 2008: Vol.9(6).
8. I  Wayan  W,  Partiwi.  Kecukupan  gizi  dan perubahan  status  gizi  pasien  selama  dirawat  di RSUP  Sanglah  Denpasar,  Jurnal  Gizi  Indonesia, 2009:  32 (2); 139-149.
9. Sri  Wahyuni,  Madarina  J,  Budingsari  D.R. Pengukuran status gizi  pasien anak menggunakan metode  Subjective  Global Nutrition  Assessment (SGNA) sebagai prediktor lama rawat inap, status pulang dan kejadian malnutrisi. Jurnal Gizi Klinik Indonesia, Juli 2005;Vol.2(1).
10. Sandjaya,  Muljati  S.  Gizi  Indonesia  2008, 3(2):139-155. Status gizi  kurus anak usia (24-58) bulan  di  Nanggroe  Aceh  Darussalam.  Analisis
Data Surkesda NAD. 2006.
11. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Solomon AS, Colomb V, et al. Simple  pediatric nutritional  risk score  to  identify children at  risk  of  malnutrition, Am  J  Clin Nutr 2000;72: 64-70.
12. Asiah  NMS.  Nutrisi,  Infeksi  dan  imunitas:  suatu sinergisme dalam gizi medik Indonesia.
Perhimpunan  Dokter  Gizi  Medik  Indonesia 2003;2(6):4-5.
13. Kusumayanti, Hadi H, Susetyowati. Faktor-faktor yang  mempengaruhi  kejadian  malnutrisi  pasien dewasa  di  ruang  rawat  inap  rumah  sakit.  Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2004: Vol. 1 (1): 9-17.
14. Budiningsari,  Hadi.  Pengaruh  perubahan  status gizi pasien dewasa terhadap lama rawat inap dan biaya  rumah  sakit.  Jurnal  Gizi  Klinik  Indonesia. 2004: Vol. 1(1);35-45.
15. Pusat  Diabetes  dan  Lipid  RSCM/FKUI  dan Instalasi  Gizi  RSCM.  Studi  Epidemiologi  dan penelitian  di  Rumah  Sakit.  Edisi  kedua.  Jakarta: 2010.