## Diagnosis dan Tatalaksana Entropion

## Yaumil Reiza
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan, Indonesia

## ABSTrAK
Entropion merupakan inversi margo palpebra, diklasifikasikan menjadi empat tipe, yaitu senilis/involusional, kongenital, akut spastik, dan sikatriks. Kelainan ini mirip dengan kelainan palpebra lainnya seperti retraksi palpebra, distikiasis, trikiasis, dermatokalasis, dan epiblefaron. Entropion dapat menimbulkan komplikasi konjungtivitis, keratitis, dan ulkus kornea. Umumnya entropion memiliki prognosis baik apabila didiagnosis dini dan ditatalaksana dengan tepat. Dalam tinjauan ini, akan dibahas diagnosis dan penatalaksanaan entropion.
Kata kunci: Diagnosis, entropion, penatalaksanaan

## ABSTrAcT
Entropion is the inversion of the lid margin, classified into four types: senile/involutional, congenital, acute spastic, and cicatricial. This disorder is similar to other lid disorders such as retracted lid, distichiasis, trichiasis, dermatokalasis, and epiblepharon. Entropion may cause complications such as conjunctivitis, keratitis, and corneal ulcer. It generally has good prognosis if diagnosed and treated early. In this review, we discuss about diagnosis and management of entropion. Yaumil reiza. Diagnosis and Management of Entropion
Keywords: Diagnosis, entropion, treatment

## PENDAHULUAN
Entropion  merupakan  inversi  tepi  kelopak mata (margo palpebra). 1 Berdasarkan etiologinya, entropion diklasifikasikan menjadi empat  tipe,  yaitu  senilis/involusional,  akut spastik,  sikatriks,  dan  kongenital.  Tipe  yang paling  banyak  ditemukan  adalah  entropion senilis/involusional, kulit palpebra mengalami atrofi  akibat  degenerasi  progresif  jaringan fibrosa dan berkurangnya elastisitas; entropion  akut  spastik  muncul  setelah  iritasi atau  inflamasi  okular  yang  menyebabkan kontraksi  orbikularis  okuli  yang  menetap. Entropion  sikatriks  dapat  disebabkan  oleh inflamasi,  infeksi  ( trachoma ,  herpes  zoster), autoimun  (sikatriks  pemfigoid,  sindrom Stevens-Johnson),  trauma  (luka  bakar,  bahan kimia), dan tindakan bedah (enukleasi, koreksi ptosis). Entropion kongenital jarang, biasanya terkait  dengan  kelainan-kelainan  seperti hipoplasia tarsus atau mikroftalmia. 2-9
Masing-masing  tipe  entropion  memiliki patofisiologi  yang  berbeda,  namun  secara umum, entropion disebabkan oleh penipisan lamela  dan  disinsersi  retraktor  kelopak  mata bawah,  menyebabkan  kelopak  mata  bawah
melengkung ke dalam. Pada keadaan normal, palpebra  distabilkan  oleh  M.orbikularis  okuli, M.retraktor  palpebra,  tarsus,  dan  tendon kantus.  Apabila  tegangan  horizontal  struktur ini  melonggar,  margo  palpebra  dapat terputar.  Pada  entropion  terjadi  beberapa perubahan  seperti  berpindahnya  posisi orbikularis  preseptal  ke  tepi  bawah  tarsus, kelemahan  retraktor  palpebra  inferior, berkurangnya  kekakuan  tarsus  karena  proses atrofi,  involusi  tendon  kantus  medial  dan lateral, perubahan komposisi tarsus dari serat kolagen menjadi serat elastis, dan proses atrofi lemak periorbita. 1,3
Entropion  dapat  ditemukan  pada  seluruh kelompok umur, dan lebih sering pada wanita, ini mungkin disebabkan lempeng tarsal pada wanita  rata-rata  lebih  kecil  dibandingkan pada pria. Entropion dapat unilateral ataupun bilateral. 1,3 Entropion  dapat  menimbulkan komplikasi  seperti  konjungtivitis,  keratitis, ulkus  kornea,  dan  komplikasi  bedah  seperti perdarahan, infeksi, dan nyeri. 9-11
Beberapa  kondisi  seperti  retraksi  palpebra (misalnya  pada  penyakit  Graves),  distikiasis,
trikiasis, dermatokalasis, dan epiblefaron dapat menyerupai  entropion. 12 Pada  umumnya, entropion  memiliki  prognosis  baik  apabila didiagnosis  lebih  dini  dan  ditatalaksana dengan tepat. 13,14

## DIAGNOSIS
Diagnosis  entropion  umumnya  dapat ditegakkan  dengan  anamnesis,  manifestasi klinis, dan pemeriksaan fisik. Manifestasi klinis antara lain sesuatu yang mengganjal di mata dan terkadang menimbulkan nyeri. Gejala lain antara  lain  epifora,  fotofobia,  mata  merah, kelopak  mata  menjadi  keras,  kotoran  mata, dan  pandangan  buram. 3,4 Perlu  ditanyakan riwayat  trauma  dan  riwayat  tindakan  bedah pada mata. 8,9
Pada  inspeksi  palpebra,  harus  diperhatikan adanya  tanda-tanda  iritasi  atau  inflamasi kulit  dan  spasme  otot-otot  wajah.  Pada pemeriksaan  oftalmologi,  margo  palpebra harus  diperhatikan  untuk  evaluasi  adanya trikiasis, distikiasis, dan epiblefaron yang dapat menyerupai  entropion.  Dapat  ditemukan kerusakan  epitel  konjungtiva  atau  kornea akibat  trauma,  hiperemia  konjungtiva

## TEKNIK
terlokalisasi,  injeksi  konjungtiva  dan/atau siliar,  blefarospasme,  kelemahan  kelopak mata  (entropion  involusional),  jaringan  parut pada  konjungtiva  (entropion  sikatriks),  atau pertumbuhan kelopak mata bawah abnormal (entropion  kongenital).  Pemeriksaan  kornea juga  harus  dilakukan  untuk  menilai  adanya abrasi,  jaringan  parut,  penipisan,  atau neovaskularisasi pada kornea. 3,4
Tes  diagnosis  sederhana  antara  lain  tes snapback, medial canthal laxity test, dan lateral canthal laxity test. Tes snapback dilakukan dengan  cara  menarik  kelopak  mata  dengan hati-hati ke arah luar lalu dilihat apakah dapat kembali  ke  posisi  semula,  biasanya  tidak menimbulkan  rasa  sakit. 3,8,12 Medial canthal laxity test dilakukan dengan menarik palpebra inferior ke sebelah  lateral dari kantus medial; sedangkan lateral canthal laxity test dilakukan dengan menarik palpebra inferior ke sebelah medial  dari  kantus  lateral.  Jarak  pergeseran yang  makin  besar  menunjukkan  palpebra yang  makin  lemah.  Pergeseran  normal berkisar  antara  0-1  mm  untuk  kantus  medial dan 0-2 mm untuk kantus lateral. 3,8
Entropion  dapat  tidak  tampak,  sehingga perlu  tes  provokasi,  yaitu  meminta  pasien untuk  menatap  ke  bawah,  kemudian palpebra  superior  ditahan  setinggi  mungkin oleh  pemeriksa,  kemudian  pasien  diminta memejamkan matanya serapat mungkin. Tes ini dapat dilakukan dengan atau tanpa instilasi zat anestetik tetrakain. 15
Pemeriksaan  penunjang  umumnya  tidak diperlukan untuk diagnosis, namun dapat  mengidentifikasi  kelainan-kelainan yang  mendasari  atau  didasari  entropion. Pemeriksaan slit lamp dapat mengidentifikasi lipatan  tepi  palpebra,  kelemahan  palpebra, enoftalmus,  injeksi  konjungtiva,  trikiasis, entropion  memanjang,  keratitis  punctata superfisial  yang  dapat  menjadi  ulkus  dan membentuk  pannus,  serta  keratinisasi  tepi palpebra  dan  simblefaron  pada  entropion sikatriks. 3,10,11 Tes lain adalah tes Schirmer untuk menilai produksi air mata, tes fluorescein untuk melihat tanda-tanda kerusakan kornea akibat gesekan  bulu  mata  atau  kulit  palpebra,  dan eksoftalmometri  untuk  menilai  enoftalmus relatif. 3,4 Pemeriksaan  histopatologis  pada entropion  involusional  menunjukkan  adanya degenerasi  kolagen,  serat-serat  kolagen tersusun tidak teratur, dan elastogenesis yang
abnormal. Hal ini karena seiring pertambahan usia, komposisi tarsus berubah dari sebagian besar  tersusun  dari  serat  kolagen  menjadi serat  elastis,  akibatnya  terjadi  peningkatan laxitas horizontal palpebra dan atrofi tarsus. 1,3,16 Namun, entropion juga dapat memiliki tarsus yang menebal, mungkin disebabkan inflamasi atau disinsersi M. retractor palpebra. 17 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan entropion umumnya nonfarmakologis.  Terapi  sementara  yaitu dengan  penarikan  kulit  palpebra  ke  arah pipi,  sehingga  menjauh  dari  bola  mata, pencukuran bulu mata di lokasi trikiasis, lensa kontak  untuk  melindungi  kornea,  dan  air mata  artifisial  dan  salep  mata  lubrikan  untuk melindungi permukaan mata, peletakan tape untuk  mengurangi  laxitas  tarsus  horizontal dan  memungkinkan  eversi  tepi  palpebra,
Gambar 1 . Prosedur Quickert 1
Gambar 2. Prosedur Quickert yang dimodifikasi 22
Gambar 3 . Fish-tail resection 24

## TEKNIK
dan  kauterisasi  termal  untuk  menginduksi pemendekan  retraktor  palpebra  inferior dan  orbikularis. 6,18-21 Namun,  setiap  tindakan memiliki level of evidence rendah dan strength of recommendation berbeda-beda. 12
Terapi  definitif  adalah  dengan  tindakan bedah  untuk  eversi  palpebra.  Setiap  tipe entropion  diterapi  dengan  prosedur  bedah yang  berbeda-beda. 6,18-21 Intervensi  bedah diindikasikan apabila terdapat salah satu dari kondisi klinis berikut muncul secara persisten, yaitu  iritasi  okular  berulang,  konjungtivitis bakteri, refleks hipersekresi air mata, keratopati superfisial, keratitis, dan ulkus kornea. 13
1.  Entropion Involusional
Pada prosedur perbaikan fascia
kapsulopalpebra,  setelah  anestesi  lokal, dibuat  goresan  subsilar  2  mm  di  bawah luka dari bawah pungtum menuju cabang sentral. Penutup kulit yang kecil disayat ke bawah di atas tarsus, dan potongan otot orbikularis  pretarsal  disayat  sampai  batas tarsus. Septum orbita digores dan dibuka, sehingga  tepi  fascia  kapsulopalpebra yang  tipis  dapat  terlihat.  Adanya bantalan  inferior  orbita  memungkinkan penutupan  dengan  empat  buah  jahitan. Potongan  tarsal  mengarah  ke  samping menunjukkan  kelemahan  kelopak  mata bawah  dan  sesuai  dengan  ketegangan kelopak.  Tiga  jahitan  dengan  silk  6.0 digunakan  untuk  menyambung  kembali fascia  kapsulopalpebra  bawah  dengan perbatasan tarsal. 19,21
Pada  prosedur  jahitan  Quickert (Gambar 1) ,  jahitan  tiga  double-kromik  5-0 ditempatkan  horizontal  3  mm  melebar ke  lateral,  tengah,  dan  medial  kelopak mata  bawah.  Jahitan  melewati  forniks sampai  batas  di  bawah  perbatasan inferior  tarsal  lalu  keluar  sampai  kulit. Masing-masing jahitan ditegangkan untuk  koreksi. 19,21 Prosedur  Quickert dapat  dimodifikasi  dengan lateral tarsal strip untuk  menurunkan  risiko  rekurensi dan  memperbaiki  laxitas  horizontal palpebra  lebih  baik  dibandingkan prosedur  konvensional (Gambar 2) . Tingkat  rekurensi  entropion  prosedur Quickert  yang  dimodifikasi  adalah  9,1%, lebih  rendah  dibandingkan  prosedur konvensional (25,5%). 22 Entropion involusional juga dapat dikoreksi dengan memperketat muskulus orbikularis okuli.  Lidokain  1%  mengandung  0,01% epinefrin disuntikkan subkutan ke seluruh palpebra  inferior,  kemudian  palpebra inferior  didiseksi  dari  orbikularis  okuli dengan  insisi  subsiliar.  Orbikularis  okuli preseptal  diperbaiki  dan  diperketat dengan  cara  menjahit  orbikularis  okuli pretarsal  dan  preorbital  dengan  benang 6-0 non-absorbable .  Tujuan  prosedur  ini adalah  untuk  menciptakan  dinding  otot yang kuat di depan lemak periorbital. 23
2.  Entropion kongenital
Entropion  kongenital  dapat  diperbaiki dengan  pemasangan  kembali  fascia kapsulopalpebra, dan perbaikan epiblefaron  jika  terdapat  keratopati atau  simptomatik.  Goresan  horizontal dibuat  1,5  mm  di  bawah  bulu  mata, menyeberangi  kelopak  mata  bawah, diperluas sekitar beberapa mm ke medial dan  lateral  menuju  area  yang  melipat. Sejumlah  kecil  otot  orbikularis  pretarsal dipindahkan,  agar  perbatasan  tarsal bawah  terbuka.  Luka  kemudian  ditutup dengan cara memperkirakan kulit bagian atas  tetap  membingkai  perbatasan  tarsal bawah, kemudian tepi kulit bagian bawah ditutup  dengan  jahitan  6.0  biasa. 20,21 Metode fish-tail resection (Gambar 3) membuat sebuah flap berbentuk segitiga pada lipatan epikantus yang menyerupai ekor  ikan; flap B  dipindahkan  menuju sudut  D,  sehingga  sudut  antara  A-D  dan B-D menjadi lebih lebar. Traksi orbikularis (pada  arah  A-C)  menjadi  berkurang,  dan
Gambar 4 . Prosedur Wies 7
Gambar 5. Modified tarsotomy 26
Gambar 6. Insisi lipatan palpebra untuk merotasi margo palpebra superior. 27
Gambar 7. Metode hammock flap 28

## TEKNIK
bentuk epikantus yang seperti bulan sabit menjadi  lebih  kecil.  Sudut  kantus  medial melebar. Bentuk L terbalik didapat dari sisi A-D dan D-C setelah prosedur. Dilakukan jahitan Hotz mattress antara  B  (D)  dan  C, kemudian  dilakukan  dengan  jahitan end- to-end pada insisi A-D dan D-C. 24
3.  Entropion akut spastik Entropion
spastik kadang-kadang menghilang  spontan.  Koreksi  sementara dapat  dicapai  dengan tape adhesif atau  suntikan  toksin  botulinum  5-10 unit  ke  dalam  otot  pretarsal.  Tindakan pembedahan menggabungkan beberapa teknik  seperti  memperpendek  kelopak mata  horizontal  atau  mengangkat pretarsal  serat-serat  otot  orbikularis  okuli dan memperpendek kulit vertikal. 12,25

## 4.  Entropion sikatriks
Pada prosedur Wies (Gambar 4) , anestesi lokal  diberikan  pada  kelopak  mata  dan insisi horizontal dibuat 4 mm dari kelopak sampai  kulit  dan  orbikularis.  Dibuat  atap marginal  2-4  mm  dari  garis  tepi  kelopak mata.  Kelopak  kemudian  diangkat, dan  dalam  hitungan  detik  dibuat  insisi sampai  konjungtiva  dan  tarsus.  Gunting Westcott atau Tenotomi digunakan untuk memperluas  blefarotom  ke  medial  dan lateral  melewati  tarsus.  Lalu  dijahit  tiga double-armed dengan silk 6-0  sampai tarsus,  ke  atas  tarsus  yang  kemudian keluar melalui kulit dekat bulu mata. Insisi ditutup dengan jahitan 6-0 biasa. Jahitan dan kasa penutup diangkat setelah 10-14
hari. 18-21
Chi, et al , 26 memperkenalkan  metode tarsotomi  modifikasi  dengan  insisi full- thickness pada  tarsus  2  mm  proksimal dari  margo  palpebra,  dengan  panjang insisi 2 mm lebih panjang dari sisi sikatriks (Gambar 5) .  Dua  insisi  relaksasi  dibuat secara  medial  dan  lateral  di  setiap  ujung insisi, tegak lurus terhadap insisi tersebut. Diseksi  yang  teliti  dibuat  di  antara tarsus  distal  dan  muskulus  orbikularis okuli.  Kemudian  dibuat  jahitan  matras horizontal  dengan Vicryl 6-0  melalui tarsus proksimal dan keluar sedikit di atas garis  bulu  mata.  Jahitan  dibuat  sedikit di  atas  margo  palpebra  supaya  tercapai overkoreksi  yang  tipis.  Cruz, et al , 27 menemukan  metode  lipatan  palpebra diinsisi  untuk  merotasi  margo  palpebra superior,  digabungkan  dengan  traksi internal  lamela  anterior,  tarsotomi,  dan tarsal overlap tanpa  memerlukan  jahitan luar. (Gambar 6) Teknik  ini  dilakukan dengan anestesi lokal 2% lidokain dengan 1:100.000  epinefrin.  Awalnya,  benang traksi  4-0  dimasukkan  melalui  tepi  tarsus dari  margo  palpebra.  Kemudian,  dibuat insisi  lipatan  palpebra  untuk  membuat flap kulit-otot  pretarsal. Flap ini  diangkat sehingga tampak seluruh lempeng tarsus, diikuti diseksi orbikularis dengan gunting Westcott  atau  jarum  Colorado,  sehingga akar-akar  bulu  mata  tampak.  Palpebra kemudian  dieversi  dengan cotton bud dan  diposisikan  dengan  benang  traksi secara hati-hati. Vicryl 6-0 dijahitkan pada orbikularis  dekat  akar  bulu  mata  melalui
bagian  tengah  tarsus  distal.  Sembari dijahitkan, bagian distal tarsus dimajukan ke atas tarsus marginal, sedangkan tarsus marginal didorong ke belakang, sehingga lamela  dari  margo  palpebra  dirotasikan keluar.  Dengan  cara  ini,  jahitan  tetap berada  di  dalam  palpebra  tanpa  perlu adanya pendukung.
Sakamoto, et al , 28 menemukan  metode hammock flap untuk  entropion  sikatriks (Gambar 7) .  Kulit  diinsisi  3-4  mm  di bawah bulu mata, paralel terhadap margo palpebra,  kemudian  insisi  lainnya  dibuat 4-5  mm  di  bawah  garis  insisi  pertama, sehingga  terbentuk  daerah  seperti spindle .  Insisi  yang  lebih  atas  diperluas di  bawah  muskulus  orbikularis  okuli,  dan kulit  kemudian  dikelupas  hingga  batas bawah  lempeng  tarsal  untuk  membuka konjungtiva. Insisi bawah diperluas ke atas orbikularis  okuli  hingga  beberapa  mm. Flap kemudian dibalik dan dijahit superior ke  tarsus  dan  inferior  ke  retraktor  dan konjungtiva.

## SIMPULAN
Entropion diklasifikasikan berdasarkan etiologinya, yaitu entropion senilis/ involusional, entropion akut spastik, entropion sikatriks, dan entropion kongenital. Diagnosis entropion  umumnya  dapat  ditegakkan dengan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik. Tatalaksana entropion nonfarmakologis, yaitu  pembedahan,  prosedurnya  tergantung jenis  entropion.  Efektivitas  terapi  tergantung etiologi  dan  tingkat  keparahan.  Entropion umumnya memiliki prognosis baik.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Periocular Malpositions and Involutional Changes. In: Basic Science and Clinical Course 2015-2016, Section 7, Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2015. pp.236-242
2.  Brillianningtyas L. Komplikasi Pasien dengan Entropion pada Wanita Usia 61 Tahun. Lampung: Universitas Lampung; 2015. Available from: http://jukeunila.com/ wp-content/uploads/2015/11/lintang.pdf
3.  Yelena. Entropion involusional. Medicinus. 2015; 4 (7): 19-26.
4.  Weber AC, Chundury RV, Perry JD. Entropion. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2016. Available from: http://eyewiki.aao.org/Entropion
5.  Sullivan JH. Lids lacrimal apparatus. In: Riordan-Eva P, Cunningham E. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. 18 th ed. New York: The McGraw-Hill Professional;
2011. pp.67-82
6.  Levine  MR,  El-Toukhy  E,  Schaefer  AJ.  Entropion.  Available  at:  http://sites.surgery.northwestern.edu/reading/documents/curriculum/back_recon_eyes/ Di470_0401271607.pdf
7.  Rubin PAD. Eyelids and Lacrimal System. In: Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. pp. 52-58
8.  Nagaraju G, Chhabria KP, Samhitha HR. Dynamics of Lower Lid Malpositions. Journal of Evidence based Medicine and Healthcare. 2015; 2 (9): 1295-1301.
9.  Faria-e-Sousa SJ, Vieira MdPG, Silva JV. Uncovering intermittent entropion. Clin Ophthalmol. 2013; 7: 385–388.
10.  Maman DY, Taub PJ. Congenital entropion. Ann Plastic Surg. 2011 Apr; 66 (4): 351-353.
11.  Lo C, Glavas I. Diagnosis and management of involutional entropion. Eyenet Magazine. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2016. Available from: https://www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-management-of-involutional-entropion
12.  The  College  of  Optometrists.  Clinical  Management  Guidelines:  Entropion.  Version  5.  London,  United  Kingdom;  2015.  Available  from:  http://www.college- optometrists.org/guidance/clinical-management-guidelines/entropion.html
13.  Sari FP. Entropionkelopakbawahmatakananpadawanitausia 78 tahun. J MedulaUnila. 2016 Jan; 4(4): 58-63. 14.  Pereira MG, Rodrigues MA, Rodrigues SA. Eyelid entropion. Semin Ophthalmol. 2010 May; 25 (3): 52-8.
15.  Kennedy AJ, Chowdhury H, Athwal S, Garg A, Baddeley P. Are You Missing an Entropion? The Test of InducedEntropion 2. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015; 31 (6): 437-439.
16.  Kocaoglu FA, Katircioglu YA, Tok OY, Pulat H, Ornek F. The histopathology of involutional ectropion andentropion. Can J Ophthalmol. 2009; 44: 677–9.
17.  Miletic D, Elabjer BK, Busic M, Tvrdi AB, Petrovic Z, Bosnar D, Bjelos M. Histopathological changes in involutional lower eyelid entropion: the tarsus is thickened! Can J Ophthalmol. 2016 Dec; 51 (6): 482-486.
18.  Fea A, Turco D, Actis AG, De Sanctis U, Actis G, Grignolo FM. Ectropion, entropion, trichiasis. Minerva Chir. 2013 Dec; 68 (6 Suppl 1): 27-35.
19.  Boboridis KG, Bunce C. Interventions for Involutional Lower Eyelid Entropion. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD002221.
20.  Wozniak K, Sommer F. Surgical management of entropion. Ophthalmologe. 2010 Oct; 107 (10): 905-10.
21.  Borrelli M, Geerling G. Current concepts of ocular adnexal surgery. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2013; 2: Doc06.
22.  Baek JS, Choi SC, Jang SY, Lee JH, Choi HS. Comparison of Surgical Outcome Between Quickert Suture and Quickert Suture With Modified Lateral Tarsal Strip in Involutional Lower Eyelid Entropion. J Craniofac Surg. 2016; 27 (1): 198–200.
23.  Nemoto H, Togo T, Maruyama N, Miyabe K, Nakae S, Sumiya N, Orbicularisoculi muscle tightening for involutional entropion [accepted manuscript]. British Journal of Plastic Surgery ; 2017.
24.  Nakauchi K, Mimura O. Fish-tail resection for treating congenital entropion in Asians. Clinical Ophthalmology. 2012; 6: 831–836. 25.  Deka A, Saikia SP. Lower lid entropion correction with botulinum toxin injection. Oman J Ophthalmol. 2010; 3 (3): 158-159. 26.  Chi M, Kim HJ, Vagefi R, Kersten RC. Modified tarsotomyfor the treatment ofsevere cicatricialentropion. Eye. 2016; 1-6.
27.  Cruz AAV, Akaishi PMS, Al-Dufaileej M, Galindo-Ferreiro A. Upper lid crease approach for margin rotation in trachomatous cicatricialentropion without external sutures. Arq Bras Oftalmol. 2015; 78 (6): 367-70.
28.  Sakamoto Y, Nakajima H, Imanishi N, Okumoto T, Kato T, Kishi K. A hammock flap: A modified backflip flap for the surgical correction of cicatricial entropion. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015; 68 (5): 738-40.