## Hubungan Tingkat Disabilitas terhadap Depresi pada Pasien Stroke Lansia (≥60 Tahun) di Indonesia (Analisis Data Riskesdas 2018)

## Azkia Ikrima, Sudarto Ronoatmodjo
Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia azkiaikrima5@gmail.com

## Abstrak
Stroke  adalah  penyebab  kematian  kedua  dan  penyebab  dari  disabilitas  di  dunia.  Disabilitas yang  dialami  oleh  penderita  stroke  dapat  membebani  pasien  pasca  stroke,  sehingga bergantung kepada orang lain yang dapat mengakibatkan depresi. Tujuan Penelitian ini adalah untuk  mengetahui hubungan tingkat disabilitas terhadap kejadian depresi pasien stroke lansia (≥60  tahun)  di  Indonesia  sebelum  dan  sesudah  dikontrol  oleh  variabel  covariat . Metode analitik ini menggunakan pendekatan kasus kontrol. Sampel kasus adalah penduduk lansia ≥60 tahun  yang  mempunyai  riwayat  stroke  dan  depresi  sebanyak  259  orang  sedangkan  sampel kontrol adalah mereka yang tidak mengalami depresi sebanyak 259 orang yang terpilih melalui simple  random  sampling .  Data  dianalisis  secara  univariat,  bivariat,  dan  multivariat  dengan regresi  logistic. Hasil penelitian  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat  disabilitas dengan  kejadian  depresi  pada  pasien  stroke  secara  statistik  (p  =  0,000<0,05)  dengan  tingkat tergantung ringan (OR = 2,442, 95% CI (1,592 – 3,745)), tergantung sedang (OR = 3,768, 95% CI (1,873 – 7,579)), tergantung berat (OR = 6,553, 95% CI (3,037 – 14,141)), dan tergantung total (OR = 12,418, 95% CI (5,275 – 29,235)) setelah dikontrol variabel usia dan tingkat pendidikan. Kesimpulan penelitian  terdapat  hubungan  antara  tingkat  disabilitas  pada  pasien  stroke terhadap kejadian depresi pada lansia (≥60 tahun) di Indonesia setelah dikontrol variabel usia dan tingkat pendidikan.
Kata kunci: Disabilitas, stroke, lansia, depresi

## Abstract
Stroke is a second leading cause of death and disability. The disabilities of stroke sufferer could be  a  burden  for  post-stroke  patient  thus  it  might  depend  on  others  which  could  result depression. Aim of this research to discover the relationship between disability levels of stroke patients  and  the  depression  of  elderly  (≥60  years  old)  in  Indonesia  before  and  after  being controlled by the covariat variables. Method analytic research uses case control approach. The samples are ≥60 -years old-elderly who had stroke and depression which are 259 people while the  controlled  samples  are  those  who  had  not  depressed  which  are  259  people.  Those  are chosen by simple random sampling method. The data is analysed in univariate, bivariate, and multivariate way with logistic regression. Result of this research there is a relevant relationship between disability level with the depression of stroke patient with (p = 0,000<0,05), with light dependent level (OR = 2,442, 95% CI (1,592 – 3,745)), medium dependent (OR = 3,768, 95% CI (1,873 – 7,579)), severe dependent (OR = 6,553, 95% CI (3,037 – 14,141)), dan total dependent (OR  =  12,418,  95%  CI  (5,275 – 29,235))  after  controlled  by  variables  of  age  and  level  of education. Conclusion of this research It is founded that a relationship between disability level of  stroke  patients  with  a  depression  in  elderly (≥60  years  old)  in  Indonesia  controlled  by variable age and level of education.
Keywords : Disability, stroke, elderly, depression

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  kondisi  kurangnya aliran  darah  atau  oksigen  ke  otak  yang dapat merusak atau mematikan sel-sel saraf di  otak.  Berkurangnya  darah  di  otak disebabkan karena adanya pembuluh darah yang tersumbat atau pecah.
Stroke  adalah  penyebab  kematian kedua  dan  penyebab  dari  kecacatan  atau disabilitas  di  dunia  (1).  Stroke  merupakan penyakit  yang  dapat  menyebabkan  pasien mengalami
ketergantungan akibat kecacatan  yang  terjadi  yang  berdampak pada penerimaan diri individu. Kemunduran kemampuan melakukan pekerjaan, kemunduran kognitif, serta ketidakmampuan untuk melakukan mobilitas  dapat  berisiko  menimbulkan gangguan depresi (2). World Stroke Organization menyebutkan  bahwa  setiap  tahunnya terdapat  13,7  juta  kasus  baru  stroke,  dan 5,5  juta  kematian  akibat  stroke.  Rata-rata stroke  banyak  terjadi  dan  menyebabkan kematian banyak terjadi di negara berpendapatan  rendah  dan  menengah selama 15 tahun terakhir.
Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas)  tahun  2018,  ditemukan prevalensi  penyakit  stroke  berdasarkan diagnosa  dokter  pada  penduduk  berusia ≥15  tahun  tercatat  sebesar  10,9  per  mil mengalami  peningkatan  jika  dibandingkan dengan  tahun  2013  sebesar  7,0  permil. Besaran  masalah  stroke  pada  penduduk lansia 55-64 tahun adalah 32,4 per mil, 65- 74 tahun sebesar 45,3 per mil, dan tertinggi pada  usia  ≥75  tahun  sebesar  50,2  per  mil. Prevalensi  stroke  tertinggi  terdapat  pada provinsi  DI  Yogyakarta  sebesar  14,6  permil dan  terendah  pada  provinsi  Papua  4,1 permil. Secara spesifik prevalensi lansia ≥60 tahun  yang  mempunyai  keterbatasan  fisik akibat stroke dengan tingkat
ketergantungan  ringan  adalah  33,25%, tergantung sedang 7,10%, tergantung berat 9,43%, dan tergantung total 13,88% (3 – 5). Penyakit stroke merupakan salah satu penyakit  yang  mempunyai  dampak  luas
secara  ekonomi  dan  sosial  serta  dapat menyebabkan  kecacatan  yang  menurunkan produktifitas  penderitanya.  Kecacatan  atau disabilitas  yang  dialami  oleh  penderita stroke dapat berupa penurunan kemampuan  ekstermitas  yang  membebani pasien  pasca  stroke,  sehingga  bergantung kepada orang lain yang dapat mengakibatkan  gangguan  status  mental atau depresi (6). Stroke tidak hanya menjadi penyebab  kecacatan  fungsional  permanen, tetapi juga menyebabkan terjadinya kesehatan mental berat (7). Depresi merupakan
gangguan psikologis  yang  paling  banyak  diderita  oleh pasien  pasca  stroke.  Tanda  awal  depresi pasca  stroke  adalah  munculnya  rasa  sedih dan  hilangnya  minat  terhadap  aktivitas sehari-hari. Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2018)
menyebutkan  bahwa  prevalensi  depresi pada  penduduk  umur  ≥15  tahun  adalah sebesar  6,1%,  dengan  prevalensi  kelompok umur  55-64  tahun  sebesar  6,5%,  65-74 tahun  sebesar  8,0%  dan  tertinggi  ada  pada kelompok  usia  ≥75  tahun  yaitu  sebesar 8,9%.  Hal ini perlu mendapatkan perhatian khusus untuk mengurangi risiko lansia yang mengalami  disabilitas  dan  stroke  untuk menjadi depresi (4).
Penelitian yang dilakukan oleh Stefano  Paolucci, et  al (2019)    dan  Vika, Windya  Noor, et al  (2018)  menyebutkan bahwa  kejadian depresi memiliki hubungan dengan  kecacatan  fungsional,  seperti gangguan  kognisi,  status  rawat  jalan, kemampuan  berjalan,  dan  kemandirian (2,8).  Khedr,  Eman.M, et al  (2020), menyebutkan  dalam  penelitiannya  bahwa pendidikan  dan  status  ekonomi  yang rendah,  perokok,  dan  adanya  gangguan fungsional  merupakan  beberapa  faktor risiko yang menyebabkan terjadinya depresi pasca  stroke  (9).  Purba,  Maria  Magdalena dan  Nang  Randu  Utama  (2019)  dan  Astuti, Puji, et  al (2020),  menyebutkan  dalam penelitiannya  bahwa  terdapat  hubungan yang  bermakna  secara  statistik  antara tingkat  disabilitas  pasien  pasca  stroke terhadap kejadian depresi (6,10).
Adanya  penyakit  penyerta  seperti diabetes  mellitus  menjadi  faktor  risiko terjadinya  depresi  pada  mereka  yang terkena  stroke  ditemukan  secara  signifikan dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kowalska,  Katarzyna, et  al (2020)  (7). Mohammed,  Gharib  Fawi, et  al (2019) dalam  penelitiannya  menemukan  bahwa penyakit  penyerta  seperti  hipertensi  dan diabetes  mellitus  menjadi  faktor  risiko terjadinya  depresi  pada  mereka  yang terkena stroke (11).
Sehingga  penting  untuk  mengetahui risiko  depresi  yang  mungkin  terjadi  pada pasien  terdiagnosa  stroke  akibat  tingkat disabilitas  yang  dialami  oleh  penderita untuk  mencegah  terjadinya  gangguan psikologis tersebut.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  hubungan  tingkat  disabilitas dengan kejadian depresi pada pasien stroke lansia (≥60 tahun) di Indonesia sebelum dan sesudah  dikontrol  oleh  variabel  lainnya  : faktor  demografi  (usia,  jenis  kelamin, pendidikan,  dan  tempat  tinggal),  perilaku (status  merokok  dan  konsumsi  minuman beralkohol),  serta  riwayat  klinis  (penyakit hipertensi,  diabetes  mellitus,  dan  penyakit jantung).
METODE Desain penelitian ini adalah
penelitian studi analitik dengan pendekatan kasus  kontrol.  Populasi  penelitian  adalah seluruh  penduduk  lansia  (≥60  tahun)  di Indonesia  yang  mempunyai  riwayat  stroke, baik  mengalami  depresi  ataupun  tidak depresi dan tercatat dalam Riset Kesehatan Dasar  tahun  2018.  Penelitian  dilakukan pada  bulan  April-Juli  2022  menggunakan data  sekunder  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar tahun  2018  yang  berasal  dari  Badan Kebijakan  Pembangunan  Kesehatan  yang dapat  diakses  dengan  persyaratan  dan prosedur tertentu melalui www.litbang.kemkes.go.id .  Sampel  kasus adalah  penduduk  lansia  ≥60  tahun  yang mempunyai  riwayat  stroke  dan  depresi sebanyak  259  orang  sedangkan  sampel kontrol  adalah  pada  mereka  yang  tidak mengalami  depresi  sebanyak  259  orang yang  terpilih  melalui simple  random sampling dengan skema dibawah ini.
Variabel dependen dalam penelitian ini  adalah  kejadian  depresi.  Variabel independen  adalah  tingkat  disabilitas  dan variabel  covariat  adalah  faktor  demografi (usia, jenis kelamin, pendidikan, dan tempat tinggal),  perilaku  (status  merokok  dan konsumsi  minuman  beralkohol),  serta riwayat klinis (penyakit  hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung).
Analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan  aplikasi  pengolah  data. Analisis  univariat  dilakukan  untuk  melihat perbandingan  distribusi  frekuensi  dari sampel kasus dan sampel kontrol dari setiap variabel penelitian. Analisis bivariat menggunakan  regresi  logistic  sederhana untuk  mengetahui  hubungan  dari  tingkat disabilitas  dan  variabel-variabel  covariat terhadap variabel depresi secara independen, dinyatakan berhubungan apabila  p<0,05.  Selain  itu  analisis  bivariat digunakan  untuk  proses  seleksi  variabel yang  akan  dimasukkan  ke  dalam  analisis multivariat apabila p<0,25. Analisis multivariat  menggunakan  regresi  logistic ganda  untuk  mengetahui  hubungan  tingkat disabilitas  terhadap  depresi  dipengaruhi oleh  variabel  covariat,  dinyatakan  sebagai confounding  apabila  perubahan  OR  dari variabel tingkat disabilitas >10%.
HASIL Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Berdasarkan  tabel  1  dapat  terlihat dari  518  responden,  tingkat  disabilitas terbanyak terdapat pada kelompok tergantung ringan sebanyak 195 orang atau sebesar  37,6%.  Berdasarkan  usia  tertinggi terdapat pada kelompok usia 60 – 69 tahun sebesar  318  orang  (61,4%),  jenis  kelamin terbanyak adalah laki-laki sebesar 263 orang atau  sebesar  50,8%.  Sebanyak  294  orang (56,8%) dari 518 responden memiliki jumlah tingkat pendidikan tertinggi adalah pendidikan  dasar  yakni  setara  SD  sampai dengan tidak tamat SMP, 269 orang (51,9%) bertempat  tinggal  di  pedesaan,  338  orang (65,3%)  mengaku  tidak  pernah  merokok,
dan 512 orang (98,8%) tidak mengkonsumsi minuman  beralkohol  dalam  1  bulan terakhir.
Berdasarkan  hasil  analisis  univariat berdasarkan  karakteristik  riwayat  klinis responden, didapatkan sebanyak 386 orang (74,5%) mempunyai riwayat hipertensi, 449 orang  (86,7%)  tidak  mempunyai  riwayat diabetes  mellitus,  dan  sebesar  459  orang (88,6%)  tidak  mempunyai  riwayat  penyakit jantung berdasarkan pemeriksaan dokter.
Analisis  Bivariat  Tingkat  Disabilitas  dan Karakteristik  Responden  lainnya  terhadap Kejadian  Depresi  pada  Pasien  Stroke  di Indonesia
Hasil  analisis  dikatakan  memiliki hubungan  yang  bermakna  secara  statistik apabila  hasil  p-value  <  0,05.  Berdasarkan hasil  analisis  bivariat,  terdapat  hubungan yang  bermakna  secara  kasar  antara  tingkat disabilitas  terhadap  depresi  pada  pasien stroke  lansia  (≥60  tahun)  dengan  nilai  p  = 0,000  <  0,05,  baik  jika  dianalisis  dengan tingkat disabilitas dua (2) kategori, ataupun lima  (5)  kategori.  Selain  itu,  pada  variabel covariat  karakteristik  responden  secara kasar  didapatkan  hasil  hubungan  yang bermakna antara variabel tingkat pendidikan  (p  =  0,026),  tempat tinggal  (p =
0,043),  dan  riwayat  hipertensi  (p  =  0,009) terhadap  depresi  pada  pasien  stroke  usia lansia  (≥60  tahun)  di  Indonesia.  Variabel jenis kelamin memiliki nilai p = 0,065 > 0,05, namun  peneliti  menganggap  terdapat hubungan  secara  statistik  karena  nilai  p value yang tidak jauh dari cut off point yang telah  ditentukan.  Selain  itu,  jenis  kelamin dianggap memiliki hubungan dengan kejadian depresi pada penelitian terdahulu.
Analisis  bivariat  juga  digunakan untuk  menyeleksi  variabel  covariat  yang akan  dimasukkan  ke  dalam  analisis multivariat.  Apabila  hasil  p-value  <  0,25, maka  variabel  tersebut  akan  diikutsertakan dalam analisis multivariat. Berdasarkan hasil seleksi  bivariat,  terdapat  beberapa  variabel covariat yang dimasukkan ke dalam analisis multivariat, diantaranya adalah variabel usia (p  =  0,123),  jenis  kelamin  (p  =  0,065),
tingkat  pendidikan  (p  =  0,026),  tempat tinggal  (p  =  0,043),  status  merokok  (p  = 0,190), dan riwayat hipertensi (p = 0,009).
Analisis  Multivariat  Tingkat  Disabilitas terhadap  Kejadian  Depresi  pada  Pasien Stroke Usia Lansia (≥60 Tahun) di Indonesia
Analisis  multivariat  dilakukan  untuk mengevaluasi  kemungkinan  variabel  lain yang  akan  mengganggu  hubungan  antara variabel  tingkat  disabilitas  dan  depresi. Evaluasi confounding dilakukan dengan cara mengeluarkan  satu  per  satu  variabel covariat  dimulai  dari  p-value  terbesar dengan melihat perubahan besar perubahan  OR  (ΔOR)  tingkat  disabilitas. Apabila  ΔOR  >10%,  maka  variabel  tersebut dimasukkan  kembali  ke  dalam  model multivariat dan dianggap
sebagai confounding  dalam  hubungan  tingkat disabilitas dan depresi.
Berdasarkan  hasil  analisis multivariat  (tabel 3),  terdapat  hubungan  antara  tingkat disabilitas  terhadap  kejadian  depresi  pada pasien  stroke  lansia  (≥60  tahun)  di Indonesia,  setelah  di  kontrol  oleh  variabel usia  dan  tingkat  pendidikan.  Pada  pasien stroke dengan tingkat disabilitas tergantung total  12,4  kali  lebih  berisiko  untuk  terkena depresi  jika  dibandingkan  pasien  stroke tanpa  ketergantungan  atau  mandiri  (p  = 0,000; OR 12,418 95% CI (5,275 – 29,235)).

## Tabel 1. Distribusi Frekuensi dan Hubungan antara Karakteristik Subyek Penelitian dengan
Status Depresi pada Penderita Stroke Variabel Status Depresi pada Penderita Stroke p- value Crude OR (95% CI) Tidak (n = 259) Ya (n = 259) Status Disabilitas (2 Kategori) Tidak Disabilitas, n (%) Reff 129 (49,8%) 60 (23,2%) Disabilitas, n (%) 130 (50,2%) 199 (76,8%) 0,000 3,291 (2,256 – 4,802) Tingkat Disabilitas (5 Kategori) Mandiri, n (%) Reff 129 (49,8%) 60 (23,2%) Tergantung Ringan, n (%) 94 (36,3%) 101 (39,0%) 0,000 2,310 (1,525 – 3,500) Tergantung Sedang, n (%) 17 (6,6%) 26 (10,0%) 0,001 3,288 (1,660 – 6,515) Tergantung Berat, n (%) 11 (4,2%) 32 (12,4%) 0,000 6,255 (2,953 – 13,246) Tergantung Total, n (%) 8 (3,1%) 40 (15,4%) 0,000 10,750 (4,742 – 24,372) Faktor Demografi
Usia
60 – 69 tahun, n (%) Reff 170 (65,6%) 148 (57,1%) 70 – 79 tahun, n (%) 67 (25,9%) 87 (33,6%) 0,043 1,492 (1,013 – 2,197) ≥ 80 tahun, n (%) 22 (8,5%) 24 (9,3%) 0,475 1,253 (0,675 – 2,327) Jenis Kelamin Laki-laki, n (%) Reff 142 (54,8%) 121 (46,7%) Perempuan, n (%) 117 (45,2%) 138 (53,3%) 0,065 1,384 (0,980 – 1,956) Tingkat Pendidikan Pendidikan Tinggi (SMA – PT), n (%) Reff 57 (22,0%) 34 (13,1%)
Pendidikan Menengah (Tamat SMP), n (%) 22 (8,5%) 32 (12,4%) 0,011 2,439 (1,224 – 4,858) Pendidikan Dasar (SD – SMP), n (%) 146 (56,4%) 148 (57,1%) 0,031 1,699 (1,049 – 2,753) Tidak Sekolah, n (%) 34 (13,1%) 45 (17,4%) 0,011 2,219 (1,199 – 4,106) Tempat Tinggal Pedesaan, n (%) Reff 123 (47,5%) 146 (56,4%) Perkotaan, n (%) 136 (52,5%) 113 (43,6%) 0,043 0,700 (0,495 – 0,989) Perilaku Status Merokok Tidak pernah merokok, n (%) Reff 162 (62,5%) 176 (68,0%) Ya, tidak setiap hari, n (%) 33 (12,7%) 36 (13,9%) 0,988 1,004 (0,598 – 1,686) Ya, setiap hari, n (%) 64 (24,7%) 47 (18,1%) 0,076 0,676 (0,438 – 1,042) Konsumsi Minuman Beralkohol Tidak, n (%) Reff 257 (99,2%) 255 (98,5%) Ya, n (%) 2 (0,8%) 4 (1,5%) 0,421 2,016 (0,366 – 11,102) Riwayat Klinis Penyakit Hipertensi Tidak, n (%) Reff 79 (30,5%) 53 (20,5%) Ya, n (%) 180 (69,5%) 206 (79,5%) 0,009 1,706 (1,142 – 2,548) Penyakit Diabetes Mellitus Tidak, n (%) Reff 222 (85,7%) 227 (87,6%) Ya, n (%) 37 (14,3%) 32 (12,4%) 0,518 0,846 (0,509 – 1,406) Penyakit Jantung Tidak, n (%) Reff 228 (88,0%) 231 (89,2%) Ya, n (%) 31 (12,0%) 28 (10,8%) 0,678 0,891 (0,518 – 1,534) Sumber : Data Riskesdas, 2018 Tabel 2. Model Akhir Hasil Analisis Multivariat Evaluasi terhadap Variabel Confounding (Status Disabilitas 2 Kategori) Variabel OR (95% CI) p-value Status Disabilitas 3,446 (2,340 – 5,073) 0,000 Tingkat Pendidikan Pendidikan Menengah (Tamat SMP) 2,993 (1,449 – 6,184) 0,003 Pendidikan Dasar (SD – SMP) 1,620 (0,981 – 2,675) 0,060 Tidak Sekolah 2,189 (1,152 – 4,156) 0,017 Sumber : Data Riskesdas, 2018 Tabel 3. Model Akhir Hasil Analisis Multivariat Evaluasi terhadap Variabel Confounding (5 kategori Tingkat Disabilitas) Variabel OR (95% CI) p-value Tingkat Disabilitas Tergantung Ringan 2,442 (1,592 – 3,745) 0,000 Tergantung Sedang 3,768 (1,873 – 7,579) 0,000

## Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan
Tergantung Berat 6,553 (3,037 – 14,141) 0,000 Tergantung Total 12,418 (5,275 – 29,235) 0,000 Usia 70 – 79 tahun 1,079 (0,706 – 1,650) 0,724 ≥80 tahun 0,645 (0,319 – 1,307) 0,224 Tingkat Pendidikan Pendidikan Menengah (Tamat SMP) 3,106 (1,498 – 6,439) 0,002 Pendidikan Dasar (SD – SMP) 1,538 (0,922 – 2,565) 0,100 Tidak Sekolah 2,022 (1,040 – 3,933) 0,038 Sumber : Data Riskesdas, 2018

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat, ditemukan  bahwa  terdapat  hubungan  antara tingkat  disabilitas  terhadap  kejadian  depresi pada  pasien  stroke  lansia  (≥60  tahun)  di Indonesia, setelah di kontrol oleh variabel usia dan  tingkat  pendidikan.  Dalam  penelitian  ini, peneliti  tertarik  untuk  membahas  hubungan kausalitas  antara  tingkat  disabilitas  terhadap depresi berdasarkan beberapa criteria hill’s (12,13,14).
Diantara  kriteria  yang  memenuhi criteria  hill’s untuk  melihat  sebab  akibat  dari suatu hubungan adalah besarnya hubungan
kekuatan  dari  asosiasi  gabungan  (OR)  atau strength  of  association .  Yaitu,  semakin  besar hubungan  antar  pajanan  dan  penyakit, semakin  besar  pajanan  menjadi  penyebab penyakit (14). Besarnya asosiasi gabungan dari hubungan tingkat  disabilitas terhadap depresi setelah  dikontrol  oleh  variabel  usia  dan tingkat pendidikan adalah sebesar 6,29. Hal ini menunjukkan  besaran  asosiasi  yang  cukup besar untuk menunjukkan kekuatan hubungan antara tingkat disabilitas terhadap depresi. Kriteria  lainnya  adalah temporality atau  urutan  waktu  dalam  hubungan  tingkat disabilitas terhadap depresi (14). Penelitian ini menggunakan data sekunder yang bersumber dari  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  yang  diambil secara  langsung  dalam  satu  waktu  selama waktu  pelaksanaan  riset  pada  tahun  2018.
Sehingga konsep sebab akibat dalam kriteria
urutan  waktu  dinilai  kurang  kuat  untuk mendukung  hasil  bahwa  disabilitas  terjadi mendahului depresi.
Efek dose-responses atau biologic gradient juga dapat dinilai dalam penelitian ini untuk  melihat  hubungan  sebab  akibat  (14). Besar risiko depresi meningkat seiring dengan meningkatnya  tingkat  disabilitas  pada  lansia pasien  stroke.  Risiko  paling  besar  untuk terkena  depresi  adalah  pada  pasien  stroke dengan tingkat disabilitas tergantung total (OR =  12,418).  Oleh  karena  itu,  kriteria  ini  dapat mendukung  hubungan  sebab  akibat  antara tingkat  disabilitas terhadap terjadinya depresi pada pasien stroke.
Selain itu, beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa terdapat hubungan  antara  status  disabilitas  pada pasien  stroke  terhadap  kejadian  depresi. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Vika,  Windya Noor, et al  (2018)  menyebutkan  bahwa terdapat  hubungan  antara  kejadian  depresi dengan kecacatan fungsional, seperti gangguan kognisi, status rawat jalan, kemampuan  berjalan,  dan  kemandirian  (2). Khedr,  Eman.M, et al  (2020),  menyebutkan dalam penelitiannya bahwa gangguan fungsional  merupakan  faktor  risiko  dari terjadinya  depresi  pasca  stroke  (9).  Purba, Maria  Magdalena  dan  Nang  Randu  Utama (2019)  dan  Astuti,  Puji, et  al (2020), menyebutkan  dalam  penelitiannya  bahwa
terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara tingkat  disabilitas  pasien  pasca  stroke terhadap  kejadian  depresi  (6,10).  Selain  itu, Stefano Paolucci, et al (2019) juga menyebutkan  dalam  penelitiannya  bahwa terdapat hubungan antara gangguan fungsional  dengan  depresi  pasca  stroke(8). Dalam  Siska  Damaiyanti  dan  Dewi  Kurniawati (2022)  menyebutkan  bahwa  ada  hubungan antara disabilitas dengan tingkat depresi pasca stroke(15).  Beberapa  penelitian  tersebut dapat  menguatkan  hasil  dari  penelitian  ini, karena  terdapat  hasil  yang  konsisten  dengan penelitian  yang  telah  dilakukan  sebelumnya. Sehingga  kriteria consistency  between  study dapat mendukung hubungan kausalitas antara tingkat disabilitas terhadap depresi (14).
Kecacatan fungsional membuat seseorang  menjadi  tergantung  dengan  orang lain.  Ketika  pada  awalnya  seorang  pasien mampu  melakukan  banyak  kegiatan  sendiri hingga  pada  akhirnya  harus  bergantung dengan orang lain dapat menyebabkan pasien tersebut  terkena  dampak  psikologis,  bahkan sampai  depresi  (6,10).  Depresi  juga  dapat terjadi  sebagai  akibat  karena  dengan  adanya status  disabilitas  seseorang  akan  mengurangi aktivitas  sosialnya  sehingga  lebih  mudah untuk  terkena  depresi  (9).  Sehingga  hal  ini menguatkan  adanya  hubungan  biologis  atau plausibility yang  terjadi  antara  tingkat disabilitas terhadap depresi (14).
Berdasarkan  hasil  analisis  ditemukan bahwa  hubungan  tingkat  disabilitas  dan kejadian  depresi  pada  lansia  pasien  stroke dipengaruhi  oleh  usia  dan  pendidikan. Walaupun  dalam  hasil  analisis  multivariate secara statistik ditemukan p- value usia >0,05, namun  secara  substansi  variabel  usia  tetap bisa  diasumsikan  menjadi  variabel  pengaruh dalam  hubungan  tingkat  disabilitas  fisik terhadap  kejadian  depresi  pada  lansia penderita  stroke.  Dalam  hal  ini  berkaitan bahwa  semakin  bertambahnya  usia,  terjadi penurunan  fungsi  fisik  dalam  tubuh  secara bertahap  sehingga  lansia  tidak  mampu  untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri (15,16).  Kondisi  ini  juga  dapat  menjadi  lebih berat  apabila  seorang  lansia  memiliki disabilitas  fisik  sebagai  dampak  dari  stroke
sehingga  lebih  meningkatkan  risiko  untuk terkena  depresi.  Namun,  dalam  penelitian  ini ditemukan efek protektif pada usia ≥80 tahun (OR = 0,645).
Pendidikan ditemukan memiliki pengaruh  terhadap  hubungan  antara  tingkat disabilitas  terhadap  kejadian  depresi  pada lansia  penderita  stroke.  Hal  ini  berkaitan dengan  bahwa  tingkat  pendidikan  seseorang akan mempengaruhi pengetahuan dan informasi  yang  didapat  mengenai  status kesehatannya.  Sehingga  ketika  pengetahuan seseorang  lebih  rendah  tentang  apa  yang harus  mereka  lakukan  dan  ketidaktahuan mengenai  pengelolaan  kesehatan  dalam dirinya, mereka akan lebih banyak membutuhkan  bantuan  orang  lain  untuk melakukan aktivitas sehari-hari sehingga lebih berisiko  untuk  terkena  depresi  (2,17,18). Eman  M.Khedr  (2020)  dalam  penelitiannya juga  menyebutkan  bahwa  tingkat  pendidikan rendah merupakan faktor risiko yang mempengaruhi  seseorang  menjadi  depresi pasca  stroke  (9).  Terlihat  dalam  hasil penelitian bahwa pada lansia penderita stroke yang tidak bersekolah, 2,022 kali lebih berisiko untuk  terkena  depresi  jika  dibandingkan dengan lansia yang berpendidikan tinggi.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan yaitu  adanya  pengaruh  chance  variation  yang menyebabkan lebarnya Confident interval (CI) pada  beberapa  variabel.  Hal  ini  dikarenakan jumlah  sampel  yang  kecil  jika  dilakukan analisis strata pada variabel tingkat disabilitas. Dapat  terlihat  perbedaan  hasil  CI  yang  lebih presisi  jika  analisis  hanya  dilakukan  pada variabel disabilitas dengan dua (2) kategori.

## KESIMPULAN
Terdapat hubungan yang bermakna antara  tingkat  disabilitas  terhadap  depresi setelah  dikontrol  oleh  variabel  usia  dan tingkat  pendidikan.  Semakin  meningkat tingkat disabilitas pasien menjadi tergantung  total  menjadi  sangat  lebih berisiko  untuk  terkena  depresi,  dimana tergantung total 12,4 kali lebih berisiko jika dibandingkan  dengan  tingkat  disabilitas lainnya  atau  bahkan  mandiri  (tidak
tergantung  orang  lain).  Hubungan  kausa antara  tingkat  disabilitas  terhadap  depresi dapat  didukung dengan  konsep  besaran asosiasi  gabungan, temporality , dose- responses , consistency  between  study dan secara  hubungan  biologis  atau plausibility . Untuk  mencegah  adanya  chance  variation pada  hasil  penelitian  adalah  dengan menambah  jumlah  sampel  jika  ingin dilakukan  analisis  stratifikasi  lima  (5) kategori pada tingkat disabilitas.

## PENUTUP
Ucapan terimakasih kami sampaikan kepada seluruh pihak yang telah terlibat dalam penyusunan artikel ilmiah ini: Tim Kaji Etik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas  Indonesia,  Fakultas  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Indonesia,  dan Badan  Kebijakan  Pembangunan  Kesehatan Kementerian Kesehatan Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. de Bekker A, Geerlings MI, Uitewaal- Poslawsky IE, de Man-van Ginkel JM. Depression  in  Stroke  Survivors:  Ten- Year Follow-Up. Determinants of the Natural Course of Depressive Symptoms in Stroke  Survivors in the Netherlands:  The  SMART-Medea Study.  J  Stroke  Cerebrovasc  Dis.
2022;31(3).
2. Vika  WN,  Syarifah  AS,  Ratnawati  M. Hubungan Status Fungsional Dengan
Tingkat  Depresi  Pada  Pasien  Stroke Di  Ruang  Flamboyan  Rsud  Jombang. J Ilm Kebidanan (Scientific J Midwifery). 2018;4(1):52 – 9. 3. Kemenkes  RI.  Stroke  Dont  Be  The One. 2018. p. 10. 4. Riskesdas.  Laporan  Riskesdas  2018 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia [Internet]. Vol. 53, Laporan  Nasional  Riskesdas  2018. 2018.  p.  154 – 65.  Available  from: http://www.yankes.kemkes.go.id/as sets/downloads/PMK  No.  57  Tahun 2013 tentang PTRM.pdf 5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian  Kesehatan  RI.  RISET KESEHATAN DASAR. 2013; 6. Purba  MM,  Utama  NR.  Disabilitas Klien Pasca Stroke terhadap Depresi. J Kesehat. 2019;10(3):346.
7. Kowalska K, Krzywoszański Ł, Droś J, Pasińska  P,  Wi lk  A,  Klimkowicz- Mrowiec A. Early depression independently of other neuropsychiatric conditions, influences  disability  and  mortality after stroke (Research study — part of propolis study). Biomedicines. 2020;8(11):1 – 16.
8. Paolucci  S,  Iosa  M,  Coiro  P, Venturiero  V,  Savo  A,  De  Angelis  D, et al. Post-stroke Depression Increases  Disability  More  Than  15% in Ischemic Stroke Survivors: A Case- Control Study. Front Neurol [Internet].  2019  Aug  27  [cited  2022 Aug  5];10(AUG):926.  Available  from: https://www.frontiersin.org/article/ 10.3389/fneur.2019.00926/full 9. Khedr EM, Abdelrahman AA, Desoky
T,  Zaki  AF,  Gamea  A.  Post-stroke depression:  frequency,  risk  factors, and  impact  on  quality  of  life  among 103  stroke  patients — hospital-based study.  Egypt  J  Neurol  Psychiatry Neurosurg. 2020;56(1).
10. Astuti  P,  Kusnanto  K,  Novitasari  FD.
Depression  and  functional  disability in  stroke  patients.  J  Public  health
Res. 2020;9:169 – 72.
11. Mohammed  GF,  Azab  HM,  Sayed MAE,  Elnady  HM,  Youssif  H, Mahmoud  OAA.  Risk  factors  for post-stroke  depression  in  Sohag University  hospital.  Egypt  J  Neurol Psychiatry Neurosurg. 2019;55(1).
12. Walton JR. Chronic aluminum intake causes Alzheimer’s disease: Applying sir  austin  bradford  hill’s  causality
criteria. Vol. 40, Journal of Alzheimer’s Disease. IOS Press; 2014. p. 765 – 838. 13. ISMAH Z. Dasar Epidemiologi
[Internet].  Bahan  Ajar  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas
Islam Negeri Medan Sumatera Utara. 2018. Available from: http://repository.uinsu.ac.id/5523/1 /DIKTAT DASAR EPID.pdf
14. Rahma  A,  Claudia  D,  Yulianto  FA, Romadhona N. Systematical Review : Pengaruh Olahraga Sepeda terhadap Penurunan Berat Badan Pada Dewasa  Muda.  J  Integr  Kesehat Sains. 2021;3(1):117 – 23. 15. Damaiyanti S, Kurniawati D. HUBUNGAN DISABILITAS PADA PASIEN  PASCA  STROKE  DENGAN TINGKAT  DEPRESI  PADA  LANSIA.  Al- Asalmiya  Nurs  J  Ilmu  Keperawatan (Journal  ofNursing  Sci  [Internet]. 2022;11:41 – 6. Available from: https://jurnal.stikes- alinsyirah.ac.id/index.php/keperawa tan/article/view/2143 16. Baihaki A. Hubungan status fungsional  dengan  depresi  pada pasien pasca stroke dengan pendekatan konsep model Dorothea E. Orem. Naskah Publ. 2021; 17. Al  Qawasmeh  M,  Aldabbour  B, Abuabada A, Abdelrahman K, Elamassie  S,  Khweileh  M,  et  al. Prevalence,  Severity,  and  Predictors of  Poststroke  Depression  in  a Prospective  Cohort  of  Jordanian Patients. Stroke Res Treat. 2022;2022. 18. Basit  M,  Mahmudah  R.  Analisis Faktor  Kejadian  Depresi  Pada  Klien Pasca Stroke Suku Banjar Banjarmasin. Din Kesehat J Kebidanan Dan Keperawatan. 2019;10(2):730 – 44.