## TATALAKSANA SYOK SEPTIK
Afidatul Umroh
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. DR. Ir. Sumatri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandarlampung, Lampung, Indonesia 35145 afidatulumroh8@gmail.com (+6282269078394)

## ABSTRAK
Sepsis  adalah  suatu  kegawatdaruratan  medis  dimana  respon  sistem  imun  terhadap  proses infeksius  dapat  menyebabkan  disfungsi  organ  fatal  hingga  kematian.  Syok  septik  adalah komplikasi  terburuk  sepsis  dimana  hipotensi  terjadi  secara  persisten  atau  refraktorik  walau pemberian  cairan  sudah  adekuat.  Tujuan  literature  review  ini  dilakukan  untuk  membahas seputar  penanganan  yang  tepat  pada  syok  septik.  Sumber  yang  digunakan  dalam  penulisan  ini meliputi 34 artikel yang didapat dengan melakukan literature searching di PubMed NCBI dan 2 buku yang ada dalam rentang publikasi tahun 1994-2020. Literature searching dilakukan dengan menggunakan  kata  kunci  septic  shock,  therapy,  epidemiology,  dan  risk  factor  yang  disaring dengan ketentuan publikasi tahun 2010-2020. Literature searching ini menghasilkan 861 artikel yang  kemudian  dipilih  34  artikel.  Sumber  bacaan  yang  telah  dikumpulkan  kemudian  dianaliss dengan  metode  systematic  literature  review  yang  mencakup  aktivitas  pengumpulan,  evaluasi dan  pengemabangan  penelitian  dengan  fokus  topik  tertentu.  Hasil  dari  literature  review menunjukkan bahwa pemberian  cairan secara dini dan  adekuat menjadi salah satu kunci untuk penurunan angka mortalitas pada kasus syok septic. Pemberian steroid umum dilakukan namun khasiatnya secara umum masih kontroversial. Administrasi antibiotik  secara empiris dianjurkan karena  menurunkan  angka  mortalitas  pada  beberapa  studi.  Kerja  sama  tim  dalam  penanganan pasien dengan syok septik  menjadi kunci untuk penanganan yang sesuai pada pasien.
Kata kunci: epidemiologi; faktor resiko; syok septik; terapi

## MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK

## ABSTRACT
Sepsis is an emergency condition where response of systemic immunity toward infectious pocess may cause fatal organ dysfunction and death. Septic shock is the  worst  complication of sepsis where  hypotension  occurs  persistently  or  refractory  despite  adequate  fluid  resuscitation.  The aim of this literature review is to explain about proper management of septic shock. References which are used in this writing are 34 articles which are collected from PubMed NCBI by doing literature  searching  and  2  book  which  are  all  published  in  range  of  year  1994-2020.  The keywords  which  are  used  for  this  literature  searching  are  shock,  therapy,  epidemiology,  and risk factor which are also filtered by year of publication in range of 2010-2020. This literature searching  yielded  861  article  and  34  of  them  were  chosen.  The  references  which  has  been collected  were  analyzed  by  systematic  literature  review  method  which  include  collecting, evaluation,  and  development  of  research  which  certain  focii.  The  results  of  literature  review shows that early and adequate fluid resuscitation is one of the key for successful treatment for septic  shock.  Steroid  administration  is  commonly  done  but  the  benefit  of  it  remains controversial to be accepted generally. Administration of emphirical antibiotic is reccomended as it shows to lower mortality in some studies. Team work in the management of shock septic is key to properly treat patients.
Keywords: epidemiology; risk factor; septic shock; therapy

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 2 Nomor 4, November 2020 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group

## PENDAHULUAN
Sepsis  adalah  kegawatdaruratan  medis dimana  imun  sistemik  tubuh  berespon terhadap  proses  infeksius  dalam  tubuh  yang dapat  menyebabkan  disfungsi  organ  fatal dan  kematian  (Gyawali,  Ramakrishna,  & Dhamoon,  2019).  Syok  adalah  kegagalan sirkulasi  yang  mengancam  jiwa  yang ditandai  dengan  perfusi  jaringan  yang  tidak adekuat (Seymour & Rosengart, 2015).
Syok septik adalah komplikasi terburuk dari kasus  sepsis  dengan  angka  mortalitas  yang tinggi (Mahapatra & Heffner, 2020). Dalam perawatan  di  rumah  sakit,  mortalitas  syok septik masih dalam rentag 30-50%. Pengenalan dini dan implementasi penanganan  terbaik  untuk  kasus  ini  dapat menurunkan  angka  mortalitas.  Pasien  yang selamat  dari  sepsis  dapat  mengalami  deficit kognitif  jangka  panjang  dan  fungsional (Hotchkiss  et  al.,  2016).  Kematian  akibat sepsis  berat  mencapai  >  200.000  jiwa  per tahunnya  di  US  dengan  kasus  yang  terus meningkat tiap tahunnya (Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, & Longo, 2018).
Faktor  resiko  sepsis  adalah  diabetes, keganasan, penggunaan korikosteroid, keadaan  immunosupresan,  luka  bakar, trauma, hemodialisis, dan usia tua (Mahapatra  dan  Heffner,  2020).  Suatu  studi juga  menunjukkan  bahwa  syok  septik  juga dapat  terjadi  akibat  adanya  infeksi  kandung kemih  dan  riwayat coronary  artery  disease (CAD)  dan chronic  heart  failure (CHF) (Hsiao et al., 2015; Poutsiaka et al., 2009).
Sepsis terjadi karena adanya proses inflamasi dalam tubuh. Interaksi yang terjadi antara  agen  penginduksi  (misal  endotoksin bakteri  dan  beta-glukan  jamur  [ pathogen- associated  molecular  patterns ]  atau  ATP dan  DNA  mitokondrial  [ damage-associated molecular patterns ]) dengan reseptor- reseptor  permukan  sel  imun  seperti toll-like receptors (TLRs),  reseptor  leptin  tipe  C, reseptor nucelotide-binding  oligomerization domain  –  like (NOD- like )  dan  reseptor retinoid acid inducible gene 1 (RIG-1) yang
ada  pada monosit,  makrofag, natural  killers dan  neutrofil  akan  merangsang  pelepasan sitokin  pro-inflamatorik  (TNF-alfa,  IL-1, dan  IL-6),  protease,  kinin, reactive  oxygen species ,  dan  nitrit  oksida.  Sebagai  tempat utama  terjadinya  reaksi  tersebut,  endotel akan  mengalami  kerusakan  mikrovaskular yang menyebabkannya mengaktivasi kaskade  koagulasi  dan  komplemen  yang memperburuk  kerusakan  yang  telah  ada berupa  kebocoran  kapiler  (Gyawali  et  al., 2019; Mahapatra & Heffner, 2020).
Suatu  studi  menunjukkan  bahwa  infeksi pada  paru  dan  abdomen  menjadi  penyebab paling  umum  penyebab  sepsis  berat.  Infeksi yang  mengakibatkan  sepsis  berat  tersebut dapat terjadi akibat infeksi oleh polimikrobial atau hanya satu jenis mikroba. Bakteri  Gram  negatif  menjadi  yang  paling umum  dengan  terbanyak  akibat  infeksi  oleh klebsiella  pneumonia (Huang,  Tsai,  Tsai, Yu, & Ko, 2015).
Kriteria  diagnosis  sepsis  meliputi  temuan  2 atau  lebih  dari  gejala  suhu  tubuh  yang abnormal >38°C <36°C,
takikardi >90/menit,  takipneu  >20/menit,  dan  jumlah sel darah putih >12x10^9/L atau <4x10^9/L. Sepsis  berat  ditegakkan  apabila  terjadi disfungsi organ akibat sepsis atau terjadinya hipotensi  dan  sepsis  (Polat,  Ugan,  Cadirci, &  Halici,  2017).    Syok  septik  adalah  sepsis dengan  hipotensi  persisten  atau  refraktori walaupun  resusitasi  cairan  sudah  adekuat (Martin, 2012).
Berdasarkan 3 rd International  Consesnsus
Definitions, syok  septik  adalah  keadaan dimana
seseorang membutuhkan
administrasi terapi vasopressor untuk mempertahankan mean  arterial  pressure (MAP)  >  65  mmHg  dan  peningkatan konsentrasi  laktat  plasma  >  2  mmol/L (Singer  &  Deutschman,  CS,  Seymour, 2016).    Diagnosis  klinis  untuk  keadaan  ini umumnya  dilakukan  dengan  temuan  berupa tekanan  sistolik  darah  ≤  90  mmHg  atau mean  arterial  pressure (MAP)  darah  ≤  65 mmHg  atau  penurunan  >  40  mmHg  dari
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
baseline yang  telah  ditentukan.  Tindakan seperti  katerisasi  arteri  pulmonal  dan pengawasan  saturasi  oksigen  vena  sentral tidak  dianjurkan  karena  diduga  dapat menyebabkan  disfungsi  ventrikel  kanan dan ketidakpastiannya dalam mendiagnosis (Seymour & Rosengart, 2015).
Tatalaksana  dalam  syok  septik  meliputi pemberian  cairan  dini  dengan  jumlah  yang optimal,  pemantauan pemenuhan kebutuhan cairan,  terapi  untuk  menurunkan  laktat plasma, dan pemberian antibiotik secara dini (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019). Kultur dapat membantu menentukan antibiotik  yang  akan  digunakan.  Selain  itu, tindakan  perawatan  lain  seperti  profilaksis pressure  sore ,  pencabutan  selang  kateter yang  tidak  dibutuhkan,  dan  aplikasi  teknik aseptik  selama  perawatan  juga  penting selama  penanganan  pasien  (Mahapatra  & Heffner, 2020). Tujuan ditulisnya artikel ini adalah  untuk  mengetahui  tatalaksana  yang tepat  untuk  menangani  syok  septik  dengan metode literature review.

## METODE
Penulisan  artikel  ini  menggunakan  metode literature review .
Penulisan ini menggunakan  sebanyak  34  artikel  dari jurnal  internasional  dan  2  buku  yang dipublikasikan  dalam  rentang  tahun  1994- 2020.  Referensi  yang  digunakan  didapat dengan melakukan literature searching dari database NCBI  dengan  kata  kunci septic shock,  therapy,  epidemiology, dan risk factor dalam  rentang  tahun  2010-2020. Literature searching ini menghasilkan 861 artikel  yang  kemudian  dipilih  34  artikel. Sumber bacaan yang telah dipilih kemudian dianalisis dengan metode systemic literature review yang meliputi pengumpulan, evaluasi,  dan  pengembangan  penelitian dengan fokus tertentu.

## HASIL
Diagnosis  syok  septik  dapat  diketahui dengan menilai variabel-variabel yang telah ditentukan.  Variabel  tersebut  digunakan sebagai  penanda  adanya  kerusakan  organ-
organ  dalam  tubuh  akibat  adanya  reaksi terhadap  infeksi. Quick  Sequential  Organ Failure  Assessment (qSOFA)  adalah  suatu metode  untuk  menilai  secara  cepat  keadaan pasien  yang  diduga  mengalami  infeksi berat. qSOFA mencakup penilaian terhadap kecepatan respirasi, perubahan status mental,  dan  tekanan  darah  yang  ada  pada pasien.  Abnormalitas  yang  ditemui  pada variabel-variabel  tersebut  menempatkan pasien pada prognosis yang lebih buruk bila tidak  ditangani  secara  cepat  dan  tepat. Penilaian  pada  variabel-variabel  dengan SOFA lebih lanjut akan membantu menentukan  adanya  kerusakan  organ-organ secara  lebih  menyeluruh  (Marik  &  Taeb, 2017)
Sepsis  erat  kaitannya  dengan  vasodilatasi, kebocoran kapiler, dan penurunan efektivitas  sirkulasi  darah  dalam  tubuh. Gangguan hemodinamik ini kemudian akan mengganggu  perfusi  jaringan  pada  sepsis (Dugar,  Choudhary,  &  Duggal,  2020). Tujuan  terapi  pada  sepsis  dan  syok  septik ialah untuk mengembalikan volume intravaskular, eradikasi infeksi, meningkatkan distribusi okigen ke jaringan, dan mengembalikan disfungsi organ (Dugar et al., 2020).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
Gambar 1. Alur diagnosis syok septik (Singer & Deutschman, CS, Seymour, 2016).

## PEMBAHASAN
Terapi  cairan  merupakan  salah  satu kunci  penting  dalam  terapi  syok  septik. Administrasi  bolus  kristaloid  30  mL/kg direkomendasikan  dalam  waktu  3  jam setelah  dideteksinya  sepsis  berat  atau syok sepsis (Rhodes, Evans, & Alhazzani,  2017).  Namun,  pemberian cairan  sebanyak  ini  berpotensi  untuk menyebabkan  kerusakan  organ  dan edema interstisial (Marik, Byrne, & van Haren,  2020).    Pemberian cairan  secara agresif  tidak  direkomendasikan  karena hal  ini  berhubungan  dengan outcome yang  lebih  buruk  bagi  pasien  (Gong, Liu, & Ma, 2018).
Administrasi  normal  saline  umum diberikan  pada  resusitasi  cairan  kasus syok septik.
Namun keamaan pemberian cairan ini masih
kontroversial.  Penggunaan  normal  salin diketahui  dapat  menyebabkan  asdosis metabolik hiperkloremia dan berhubungan dengan peningkatan kadar marker  inflamatorik  (Kellum,  Song,  & Venkataraman, 2004). Selain itu, normal  saline  juga  terbukti  dapat menyebabkan  koagulopati  pada  pasien yang  menjalani  operasi  aorta  dan pendarahan  pada  hewan  coba  (Kellum, Song,  &  Almasri,  2006;  Waters  et  al., 2001).
Pemberian cairan kristaloid menunjukkan hasil yang lebih baik pada pasien dengan sakit serius (Semler, Self,
&  Wanderer,  2018).  Pemberian  cairan kristaloid  juga  lebih  baik  dibandingkan normal saline karena tidak mengganggu fungsi  ginjal  (Brown, Wang, & Coston, 2019). Penggunaan cairan koloid seperti
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
hydroxyethyl starch terbukti meningkatkan angka mortalitas dibanding  dengan  administrasi  normal salnie.  Sehingga  administrasi  jenis cairan  ini  tidak  direkomendasikan  lagi (Varon & Baron, 2019).
Resusitasi cairan dinilai adekuat apabila pulmonary  artery  wedge  pressure ≥ 12mmHg atau tekanan vena sentral ≥  8 mmHg  (Fauci  et  al.,  2018).  Selain  itu, pengamatan pada level laktat juga dapat dilakukan  untuk  tuntunan  resusitasi. kadar  laktat  plasma  yang  tinggi  (>4 mmol/L)  mengindikasikan  terjadinya hipoksia jaringann, percepatan glikolisis,  atau  gagal  hati  (Jansen,  van Bommel, Schoonderbeek, & Al, 2010).
Pasien  yang  telah  diresusitasi  cairan namun  masih  menampilkan  gejala hipoperfusi  diharuskan  untuk  diberikan agen  vasoaktif  (Sacha,  Bauer,  &  Lat, 2019).  Administrasi  agen  vasoaktif membantu  perfusi  pada  syok  septik. Agen  ini  bekerja  dengan  menstimulasi kontraktilitas kardiak dan/ vasokontriksi sirkulasi perifer, bergantung pada mekanisme obat yang digunakan (Varon & Baron, 2019).
Norepinephrine  dan  dopamin  adalah agen vasoaktif yang dahulu direkomendasikan  dalam  tatalaksana syok  septik.  Norepinephrine  adalah katekolamin endogen
yang menstimulasi  reseptor  alfa  dan  beta. Sedangkan dopamin adalah katekolamin ednogen  yang  menstimulasi  reseptor alfa,  beta,  dan  dopamin  (Varon  & Baron, 2019).
Sebuah Cochrane  Systematic  Review menjelaskan bahwa tidak ada perbedaan signifikan  dari  angka  mortalitas  dalam 28  hari  pada  pasien  yang  diterapi dengan  dopamin  atau  norepinephrine (Mullner,  Urbanek,  &  Havel,  2004).
Suatu  studi  menunjukkan  administrasi dopamin  menyebabkan  peningkatan angka kejadian tacchyarrythmia. (Backer,  Biston,  &  Devriendt,  2010). Sehingga  pemberian  norepinephrine lebih direkomendasikan untuk menghindari  reaksi  kardiovaskular  (Xu & Peter, 2011). Norepinephrine dinilai lebih baik dalam menangani  hipotensi  pada  syok  septik (Marik dkk., 1994). Suatu studi retrospektif menunjukkan bahwa
administrasi  1  µg/kg/min  selama  lebih dari  1  jam  mampu  menyelamatkan hingga  40%  dari  mortalitas  di  28-hari pertama.  Hal  ini  menunukkan  bahwa pemberian  norepinephrine  dosis  tinggi dapat  berguna  pada  pasien  dengan hipotensif  berat  (Auchet,  Regnier,  & Girerd, 2017).
Administrasi dini dan pemilihan antibiotik  yang  tepat  menjadi  faktor penentu  keselamatan  pasien  pada  syok septik.  Selain  kematian,  penundaan administrasi antibiotik juga menyebabkan bertambahlamanya waktu rawat  pasien,  kerusakan  paru  secara akut,  kerusakan  ginjal,  dan  perburukan disfungsi  organ  akibat  perburukan respon inflamatorik (Bagshaw,
Lapinsky,  &  Dial,  2009;  Garnacho- Montero,  Aldabo-Pallas,  &  Garnacho- Montero,  2006;  Harmankaya,  Oreskov, &  Burcharth,  2020;  Iscimen,  Cartin- Ceba,  &  Yilmaz,  2008).  Namun  suatu meta-analisis  menjelaskan  bahwa  tidak ada  perbedaan  signifikan  untuk  angka mortalitas antara kelompok pasien yang diadministrasikan  antibiotik  dalam  1 jam  dengan  kelompok  pasien  yang diberikan 3 jam setelah ditemukan syok septik (Sterling, Miller, & Pryor, 2015).
Pemilihan  terapi  antimikrobial  empiris yang  tepat  perlu  mempertimbangkan faktor-faktor  seperti  umur,  berat  badan,
alergi, terapi immunosupresif, disfungsi organ  (renal  atau  hati),  dan  terapi antibiotik  yang  dijalankan  dalam  waktu dekat. Pertimbangan lain seperti adanya infeksi oleh patogen multi-drug resistence  (akibat  paparan  antibiotik sebelumnya),  ekologi  lokal,  dan  pola resistensi  (Ulldemolins,  Nuvials,  & Palomar, 2011).
Pemilihan  antibiotik  juga  didasarkan untuk  eradikasi  lebih  banyak  jenis patogen  dan  kemampuannya  dalam penetrasi  jaringan  (Jones  &  Puskarich, 2014). Infectious  Diseases  Society  of America (IDSA)  menyarankan  untuk dilakukannya  pemberian  2  agen  aktif melawan  basil  gram  negatif  untuk meningkatkan
kemungkinan penggunaan  obat  yang  efektif  (IDSA Sepsis Task Force, 2018).
Dalam  penanganannya,  syok  septik membutuhkan  kerjasama  dari  suatu  tim yang terdiri atas tenaga interprofesional dan  perawat.  Diagnosis  dan  resusitasi dini  akan  sangat  membantu  menangani syok septik. Pemilihan cairan yang tepat untuk  mempertahankan  tekanan  perfusi adekuat juga
membutuhkan pertimbangan  yang  matang.  Kelainan lain  seperti  diabetes,  ginjal,  atau  gagal hati  juga  harus  ditangani.  Terapi  yang bersifat  menekan  kemampuan  kerja imun  harus  dihentikan.  Perawat  harus turut  mencegah  terjadinya deep  vein thrombosis dan  ulserasi  akibat  tekanan pada  pasien.  Pengawasan  kateter  akan infeksi  dan  pelepasannya  saat  sudah tidak  diguankan  juga  harus  dilakukan. Jika  hasil  kultur  tersedia,  farmasis berperan  dalam  pemilihan  antibiotik yang  tepat.  Selain  penanganan  yang menyerluruh  tersebut, impelemntasi prinsip aseptip setiap menangani pasien juga  harus  dilakukan  (Mahapatra  & Heffner, 2020).

## SIMPULAN
Pemberian  cairan  secara  dini  yang adekuat  menjadi  salah  satu  kunci  untuk menurunkan angka mortalitas pada syok septik.  Administrasi  vasopressor  baik diberikan  untuk  pasien  yang  kurang responsif  terhadap  pemberian  cairan.
Pemilihan  regimen  antibiotik  secara empiris  dilakukan  untuk  membantu menurunkan angka mortalitas.
Penanganan  syok  septik  tidak  hanya membutuhkan  tenaga  dari  1  jenis bidang keahlian, namun perlu intervensi dari berbagai bidang professional pula.

## DAFTAR PUSTAKA
Auchet,  T.,  Regnier,  M.,  &  Girerd,  N. (2017).  Outcome  of  Patients  with Septic Shock and high-dose Vasopressor  Therapy. Annals  of Intensive Care , 7 (1), 43. https://doi.org/10.1186/s13613- 017-0261-x Backer,  D.,  Biston,  P.,  &  Devriendt,  J. (2010). COmparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment  of  Shock. N  Engl  J Med , 362 , 779–789. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0 907118
Bagshaw,  S.,  Lapinsky,  S.,  &  Dial,  S. (2009).  Acute  Kidney  Injury  in septic  Shock :  Clinical  Outcomes and  Impact  of  Duration  of Hypotension  Prior  to  Initiation  of Antimicrobial  Therapy. Intensive
Care Med , 35 (5), 871–881.
https://doi.org/10.1007/s00134-
008-1367-2
Brown,  R.,  Wang,  L.,  &  Coston,  T. (2019). No TitleBalanced Crystalloids  Versus  Saline  in Sepsis :  A  Secondary  Analysis  of the SMART Clinical Trial. American  Journal  of  Respiratory and  Critical  Care  Medicine ,
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
200 (12), 1487–1495. https://doi.org/10.1164/rccm.2019 03-0557OC Dugar, S., Choudhary, C., & Duggal, A.
(2020).  Sepsis  and  Septic  Shock :
Guideline-based Management. Cleveland  Clinical  Journal  of Medicine , 87 (1), 53–64. https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.1 8143
Fauci,  A.,  Braunwald,  E.,  Kasper,  D., Hauser,  S.,  &  Longo,  D.  (2018). Harrison’s  Principles  of  Internal
Medicine .  New  York:  Mc  Graw- Hill Professional.
Garnacho-Montero,  J.,  Aldabo-Pallas,
T.,  &  Garnacho-Montero,  C.
(2006).  Timing  of  Adequate Antibiotic  Therapy  is  a  Greater Determinant  of  Outcome  Than Are TNF and IL-10 Polymorphism  in  Patients  with Sepsis. Crit  Care , 10 (4),  R1111. https://doi.org/10.1186/cc4995.
Gong,  Y.,  Liu,  J.,  &  Ma,  P.  (2018). Early  Fluid  Loading  for  Septic Patients :  Any  Safety  Limit Needed ? Chinese  Journal  of Traumatology = Zhonghua Chuang Zhang Za Zhi , 21 (1), 1–3.
https://doi.org/10.1016/j.cjtee.201 7.06.005
Gyawali,  B.,  Ramakrishna,  K.,  &
Dhamoon, A. (2019). Sepsis : The Evolution in Definition, Pathophysiology, and Management. SAGE Open Medicine , 7 . https://doi.org/10.1177/20503121 19835043
Harmankaya,  M.,  Oreskov,  J.,  & Burcharth,  J.  (2020).  The  Impact of  Timing  of  Antibiotics  on  in-
hospital  Outcomes  After  Major Emergency  Abdominal  Surgery. Eur J Trauma Emerg SUrg , 46 (1),
221–227.
https://doi.org/10.1007/s00068-
018-1026-4
Hotchkiss,  R.,  Moldawer,  L.,  Opal,  S.,
Reinhart,  K.,  Turnbull,  I.,  & Vincent,  J.  (2016).  Sepsis  and Septic  Shock. Nature  Reviews Disease Primers , 2 . https://doi.org/10.1038/nrdp.2016. 45 Hsiao, C., Yang, H., Chang, C., Lin, H., Wu,  C.,  Hsiao,  M.,  …  Wu,  T. (2015). Risk Factors for Development  of  Septic  Shock  in Patients with Urinary Tract Infection. BioMed Research International . https://doi.org/10.1155/2015/7170 94
Huang, C., Tsai, Y., Tsai, P., Yu, C., & Ko,  W.  (2015).  Epidemology  and Outcome  of  Severe  Sepsis  and Septic Shock in Surgical Intensive Care  Units  in  Northern  Taiwan. Medicine , 94 (47), e2136. https://doi.org/MD.000000000000 2136 IDSA  Sepsis  Task  Force.  (2018).  Why IDSA  Did  Not  Endorse  the Surviving Sepsis Campain Guidelines. Clin Infect Dis , 66 (10), 1631–1635. https://doi.org/10.1093/cid/cix997
Iscimen, R., Cartin-Ceba, R., & Yilmaz,
M.  (2008).  Risk  Factors  for  the
Development  of  Acute  Lung Injury  in  Patients  with  Septic Shock :  An  Observational  Cohort
Study. Crit  Care  Med , 36 (5),
1518–1522.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b0
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
13e31816fc2c0. Jansen, T., van Bommel, J., Schoonderbeek,  F.,  &  Al,  E.
(2010). Early Lactate-guided Therapy  in  Intensive  Care  Unit Patients :  A  multicenter,  open- label, Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med , 182 (6), 752–761. https://doi.org/10.1164/rccm.2009 12-1918OC Jones, A., & Puskarich, M. (2014). The Surviving Sepsis Campaign
Guidelines. Ann  Emerg  Med , 63 (1),
35–47. https://doi.org/10.1016/j.annemer gmed.2013.08.004 Kellum,  J.,  Song,  M.,  &  Almasri,  E. (2006).  Hyperchloremic  Acidosis Increases Circulating Inflammatory Molecules in Experimental Sepsis. Chest , 130 (4), 962–967. https://doi.org/10.1378/chest.130. 4.962 Kellum, J., Song, M., & Venkataraman, R. (2004). Effects of Hyperchloremic Acidosis on Arterial  Pressure  and  Circulating Inflammatory Molecules in Experimental Sepsis. Chest , 125 (1), 243–248. https://doi.org/10.1378/chest.125.
1.243.
Mahapatra,  S.,  &  Heffner,  A.  (2020). Septic  Shock  (Sepsis) .  Finlandia:
StatPearls Publishing.
Marik,  P.,  Byrne,  L.,  &  van  Haren,  F.
(2020).  Fluid  Resuscitation  in
Sepsis :  The  Great  30  mL  per  Kg Hoax. Journal of Thoracic
Disease , 12 (Suppl  1),  S37–S47. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.
12.84
Marik,  P.,  &  Taeb,  A.  (2017).  SIRS, qSOFA and New Sepsis Definition. . . Journal of Thoracic Disease , 9 (4), 943–945. https://doi.org/10.21037/jtd.2017. 03.125 Martin,  G.  (2012).  Sepsis,  Severe Sepsis, and Septic Shock : Changes  in  Incidence,  Pathogens, and  Outcomes. Expert  Review  of Anti-Infective Therapy , 10 (6),
701–706.
https://doi.org/10.1586/eri.12.50
Mullner,  M.,  Urbanek,  B.,  &  Havel,  C.
(2004).  Vasopressors  for  Shock. Cochrane Database Syst Rev , (3),
CD003709. https://doi.org/10.1002/14651858. CD003709.pub2
Polat,  G.,  Ugan,  R.,  Cadirci,  E.,  &
Halici,  Z.  (2017).  Sepsis  and Septic  Shock :  Current  Treatment Strategies  and  New  Approaches. The Eurasian Journal of Medicine , 49 (1), 53–58. https://doi.org/10.5152/eurasianjm ed.2017.17062
Poutsiaka,  D.,  Davidson,  L.,  Kahn,  K.,
Bates,  D.,  Snydman,  D.,  &
Hibberd,  P.  (2009).  Risk  Factors for Death AFter Sepsis in Patients
Immunosuppressed  Before  the Onset  of  Sepsis. Scandinavian
Journal  of  Infectious  Diseases , 41 (6–7), 469–479. https://doi.org/10.1080/00365540 902962756 Rhodes, A., Evans, L., & Alhazzani, W. (2017). Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines  for  Management  of Sepsis and Septic Shock. Intensive
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group
Care Med , 43 (3), 304–377. https://doi.org/0.1007/s00134- 017-4683-6 Sacha,  G.,  Bauer,  S.,  &  Lat,  I.  (2019). Vasoactive  Agent  Use  in  Septic Shock : Beyond First-line Reccomendation. Pharmacotherapy , 39 (3),  369– 381.
https://doi.org/10.1002/phar.2220
Semler,  M.,  Self,  W.,  &  Wanderer,  J.
(2018). SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group : Balanced Crystalloids  Versus  Saline  in Critically  Ill  Adults. N  Engl  J Med , 378 (9), 829–839. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1 711584
Seymour,  C.,  &  Rosengart,  M.  (2015).
Septic  Shock :  Advances  in
Diagnosis  and  Treatment. JAMA ,
314 (7),
708–717. https://doi.org/10.1001/jama.2015
.7885
Singer,  M.,  &  Deutschman,  CS,
Seymour,  C.  (2016).  The  Third International Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic Shock  (Sepsis-3). JAMA , 315 (8),
801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016 .0287
Sterling,  S.,  Miller,  W.,  &  Pryor,  J. (2015).  The  Impact  of  Timing  of
Antibiotics on Outcomes in Severe  Sepsis  and  Septic  Shock : A  Systematic  Review  and  Meta- analysis. Crit  Care  Med , 43 (9), 1907–1915. https://doi.org/10.1097/CCM.000 0000000001142
Ulldemolins,  M.,  Nuvials,  X.,  & Palomar, M. (2011). Appropriateness  is  Critical. Crit Care Clin , 27 (1), 35–51. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2010. 09.007 Varon,  J.,  &  Baron,  R.  (2019).  A Current Appraisal of Evidence for the Approach to Sepsis and Septic Shock. Therapeutic  Advances  in Infectious DIsease , 6 . https://doi.org/10.1177/20499361 19856517
Waters, J., Gottlieb, A., Schoenwald, P.,
Popovich,  M.,  Sprung,  J.,  & Nelson, D. (2001). Normal Saline Versus Lactated Ringer’s Solution for Intraoperative Fluid Management in Patients Undergoing  Abdominal  Aortic Aneurysm  Repair :  An  Outcome
Study. Anesth  Analg , 93 (4),  817–
822.
https://doi.org/10.1097/00000539- 200110000-00004 Worapratya, P., & Wuthisuthimethawee,  P.  (2019). Septic  Shock  in  the  ER : Diagnostic and Management Challanges. Open Access Emergency Medicine : OAEM , 11 , 77–86.
https://doi.org/10.2147/OAEM.S1
66086
Xu,  B.,  &  Peter,  O.  (2011).  Dopamine Versus  Noradrenaline  in  Septic Shock. The  Australasian  Medical Journal , 4 (10), 571–574. https://doi.org/10.4066/AMJ.2011 .761
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  361  – 370 Global Health Science Group