## LAPORAN KASUS

## Pencegahan Terjadinya Delayed Cerebral Ischemia (DCI) pada Pasien  Aneurysmal  Subarachnoid  Hemorrhage  (aSAH)  di

## Intensive Care Unit
The  Prevention  of  Delayed  Cerebral  Ischemia  (DCI)  in  Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (aSAH) patient in the Intensive Care Unit
Daryanto Tri Winarko  , Prananda Surya Airlangga, Eddy Rahardjo
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: daryantotriwinarko@yahoo.com

## ABSTRACT
Background:  The  most  cause  of  non  traumatic  subarachnoid  hemorrhage  (SAH)  is ruptured  aneurysm  (75%  -  85%).  This  condition  is    life-threatened  and  needed  a neurocritical care, while the delayed cerebral ischemia (DCI) is serious complications of SAH and relate to the adverse neurological outcomes. Cerebral Vasospasm is the main cause of DCI, it most occur in the 7th-8th days after hemorrhage. The patients with high blood  pressure,  active  smokers,  alcoholics,  women  and  40-60  years  aged  are  risk  to suffere the aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH).
Case: There were 3 cases of aSAH reported. The first and the third cases were not lossing the conciousness which based on the fisher modification scale were risking of vasospasm scale 2 or medium risk, and the mortality rate (based on Hunt and Hess) of both cases were 40%. The second case was lossing the conciousness which had the risk to suffere from vasospasm scale 2 or medium risk, but the mortality rate was 50%. After the SAH diagnose  enforced,  all  the  three  cases  were  immediately  get  the  nimodipin  therapy  to prevented the vasospasm besides the fluid status had to be euvolemic and sistolic blood preassure was 120-140 mmHg.
Discussion:  aSAH  had  a  high  mortality  rate  and  permanent  disability  rate.  Cerebral aneurism could be detected when it was ruptured or when the CT scan test and accidental magnetic  reconance  imaging  (MRI).  The  mortality  usually  caused  by  neurological injuries  of  early  hemorrhage,  rebleeding  and  DCI.  The  aim  of  managing  the  aSAH rupture was to prevent the rebleeding and DCI with nimodipin therapy, maintaned the normal blood volume (euvolume) and to maintained the sistolic blood pressure around 120-140 mmHg.
Conclusion:To prevent the occurance of aSAH, the screening of aneurism will be better and cost saving. The nimodipin therapy aims to prevent the DCI in aSAH, to mantain the normal blood pressure and slight of hypertension blood pressure (120-140 mmHg).
Keywords:  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage  (aSAH);  delayed  cerebral  ischemia (DCI); intensive care unit; prevention; vasospasme

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Penyebab subarachnoid  hemorrhage (SAH)  non  trauma  terbanyak adalah  pecahnya  aneurisma  (75%-85%).  Hal  ini  merupakan  kondisi  yang  mengancam jiwa  dan  memerlukan  perawatan  neurokritikal,  sedangkan delayed  cerebral  ischemia (DCI) merupakan komplikasi serius dari SAH dan berhubungan dengan hasil neurologis yang  merugikan.  Vasospasme  serebral  adalah  penyebab  utama  terjadinya  DCI,  paling sering  terjadi  pada  hari  ke  7-8  setelah  perdarahan.  Penderita  tekanan  darah  tinggi, perokok,  peminum,  wanita  dan  usia  40-60  tahun  berisiko  menderita aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH).
Kasus: Terdapat  3  kasus  aSAH  yang  dilaporkan.  Kasus  pertama  dan  ketiga  tidak mengalami  penurunan  kesadaran  yang  menurut  skala modifikasi fisher berisiko  terjadi vasospasme  berskala  2  atau  berisiko  sedang  dan  angka  mortalitas  (menurut  Hunt  dan Hess) keduanya sebesar 40%. Sedangkan kasus ke 2 terjadi penurunan kesadaran yang mempunyai  risiko terjadi vasospasme berskala 2 yakni  berisiko sedang, namun angka mortalitasnya 50%. Ketiga kasus setelah diagnose SAH ditegakkan segera mendapatkan terapi nimodipin untuk pencegahan terjadinya vasospasme disamping status cairan harus euvolemi dan tekanan darah sistole 120-140 mmHg.
Pembahasan: aSAH mempunyai angka kematian dan tingkat kecacatan permanen yang tinggi. Aneurisma serebri dapat terdeteksi ketika pecah atau saat pemeriksaan CT scan dan magnetic  reconance  imaging (MRI)  yang  tidak  disengaja.  Kematian  biasanya disebabkan oleh cedera neurologis akibat perdarahan awal, perdarahan ulang ( rebleeding ) dan  DCI.  Tujuan  pengelolaan  pecahnya  aSAH  adalah  untuk  mencegah  terjadinya perdarahan  ulang  dan  DCI  dengan  menggunakan  terapi  nimodipin,  mempertahankan volume  darah  normal  (euvolume)  dan  mempertahankan  tensi  sistolik  sekitar  120-140 mmHg.
Kesimpulan: Untuk pencegahan aSAH tindakan skrining aneurisma akan lebih baik dan dapat  menghemat biaya.  Sedangkan  pencegahan  terjadinya  DCI  pada  aSAH  dilakukan dengan pemberian obat nimodipin, mempertahankan sirkulasi darah normal dan tekanan darah sligh hipertensi (120-140 mmHg).
Kata Kunci: aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) ; delayed cerebral ischemia (DCI) ; intensive care unit ; pencegahan; vasospasme

## PENDAHULUAN
Insiden subarachnoid hemorrhage
(SAH)  diseluruh  dunia  diperkirakan 9/100.000 orang pertahun dengan variasi lokal. 1,15 Pada tinjauan sistematis ditemukan  insiden  tinggi  di  Finlandia (19,7/100.000  orang/tahun)  dan  Jepang (22,7/100.000  orang/tahun)  sedangkan insiden  rendah  dilaporkan  di  Cina (2/100.000  orang/tahun). 1,4,14 Kejadian SAH hanya 5% dari semua stroke tetapi mempunyai angka kematian dan tingkat kecacatan permanen yang tinggi. 1,3,6
Insiden  kasus  baru  SAH  di  Amerika Serikat terdapat sekitar 30.000 pertahun atau  10/100.000  orang/tahun.  Penyebab SAH  non  trauma  terbanyak  adalah pecahnya aneurisma (75%-85%),
merupakan  kondisi  yang  mengancam jiwa dan memerlukan perawatan neurokritikal, sedangkan delayed cerebral  ischemia (DCI)  merupakan komplikasi  serius  dari  SAH  dan berhubungan  dengan  hasil  neurologis yang  merugikan.  Vasospasme  serebral

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
adalah  penyebab  utama  terjadinya DCI 7,10 , paling sering terjadi pada hari ke
7-8 setelah perdarahan. 8
Risiko terjadinya aneurysmal  subarachnoid hemorrhage (aSAH)  terutama  pada penderita tekanan darah tinggi, perokok, peminum  dan  wanita  serta  usia  40  -60 tahun. 15
Insiden aSAH berdasarkan ras dan etnis terdapat  perbedaan,  orang  kulit  hitam dan  hispanik  memiliki  insiden  lebih
tinggi  daripada  orang  kulit  putih amerika. 4 Kasus  aSAH  di  RS  Mitra Keluarga  Surabaya  terdapat  15  kasus (2016) dan 10 kasus (2017). Pada aSAH, terjadinya  risiko  vasospasme  dapat dinilai  dengan  menggunakan  skala fisher (Tabel  1).  Sedangkan  untuk mortalitas menggunakan sistem penilaian “Hunt and Hess Scale ” (Tabel 2).
Tabel 1. Skala modifikasi fisher dan tingkat risiko vasospasm 6,7
Tabel 2. Skala Hunt dan Hess
Tabel 3. Tingkat mortalitas berdasarkan skala Hunt dan Hess
Scale
Description 0 No SAH or IVH: very low risk 1
Focal or diffuse thin layer of SAH,no IVH: low risk
2 Focal or diffuse thin layer of SAH,IVH present:moderate risk
3 Focal or diffuse thick layer of SAH,no IVH:high risk 4
Focal or diffuse thick layer,IVH present:very high risk
Grade Description 1 Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity 2 Moderate to severe headache,nuchal rigidity,no neurological deficit other than cranial nerve palsy
3 Drowsiness,confusion,or mild focal deficit 4 Stupor,moderate to severe hemiparesis,possible early decerebrate rigidity and vegetative disturbances
5 Deep coma,decerebrate rigidity,moribund appearance Skala 1 Tingkat mortalitas 30% Skala 2 Tingkat mortalitas 40% Skala 3 Tingkat mortalitas 50% Skala 4 Tingkat mortalitas 80% Skala 5 Tingkat mortalitas 90%

## KASUS Kasus 1
Seorang pasien Ny A, berusia 45 tahun berat  badan  60  kg  dirujuk  dengan diagnosa  SAH  dari  salah  satu  rumah sakit daerah dengan keluhan kelemahan tubuh  bagian  kanan.  Sebelumnya mengeluh  nyeri  kepala  selama  3  hari, riwayat  penyakit  hipertensi  dengan minum  obat  valsartan  80  mg  1-0-0, terpasang nimodipin pump 50 cc/24 jam
sejak  di  rumah  sakit  daerah.  Pasien datang tanpa keluhan sesak respirasi rate 18  x/menit,  SpO2  98%  dengan  oksigen masker  6  Lpm,  perfusi  hangat  tekanan darah 109/62 mmHg. GCS E4V5M6, hemiparese  kanan  dan  terpasang  Folley kateter. Hasil pemeriksaan laboratorium:
HB 12,4 leuco 19.840, HCT 36,1, PLT 219000,  PTT/APTT  11/28,  Na  141,  K 3,6, GDS 127 HbA1C 5. A B C Gambar 1. CT scan kepala dan foto dada . A, B, C: SAH di cisterna pentagonal, cisterna crural, cisterna ambient, cisterna quadrigeminal. SAH minimal di fissure sylvii dan sulci fronto parietal kanan kiri. IVH di ventrike l1,11,111,1V disertai non communicating hydrocephalus .
Gambar 2. Foto dada, kesan jantung paru dalam batas normal.
Menurut skala modifikasi fisher digolongkan grade 2  dengan  risiko terjadi  vasospasme  sedang,  tingkat mortalitas menurut skala Hunt dan Hess tergolong  skala  2  dengan  mortalitas 40%. Pasien dipersiapkan dan dilakukan tindakan  DSA  + coiling .  Pascatindakan pasien  dirawat  di intensive  care  unit (ICU).  Pada  hari  ke  7  pasien  pindah
perawatan  di  ruangan  dengan  kondisi GCS  tetap  E4V5M6,  selama  di  ICU maupun  diruangan  observasi  balans cairan  diusahakan  seimbang,  CVP  9-10 dan  tekanan  darah  sistolik  120-140 mmHg.

## Kasus 2
Pasien  wanita  76  tahun,  60  kg  dirujuk dari rumah sakit daerah dengan keluhan nyeri  kepala  setelah  terpeleset  5  hari yang lalu, pingsan (-) muntah 1 kali CT ccan telah dilakukan 2kali di rumah sakit daerah sebelumnya dengan SAH terkesan  bertambah.  Riwayat  penyakit hipertensi  (HT)  dan diabetes  mellitus (DM)  dengan  mengkonsumsi  irbesartan dan metformin. Pasien datang tidak ada keluhan  sesak  respirasi rate 20  x/mnt saturasi 99%  dengan  masker O2  6Lpm, perfusi  hangat  tekanan  darah  160/70 mmHg N 74, GCS E3V5M6 PBI +3/+3, terpasang folley kateter terpasang nimodipin pump 10  mg/24  jam  dan nicardipin 0,5 mikro/kg bb/jam.
A
B
Gambar 3. CT scan kepala. A: hydrocephalus ringan. B: SAH dilobus parietal S dan basal cerebrum
Gambar 4. Foto dada: kesan sklerotik arcus aorta, fibrosis di parakardial kiri, kesan bekas keradangan
Menurut skala modifikasi fisher
digolongkan grade 2  dengan  risiko terjadi  vasospasme  sedang,  sedangkan tingkat  mortalitas  menurut  skala  Hunt dan  Hess  pada  skala  3  dengan  angka mortalitas sebesar 50%. Hasil
laboratorium:  Hb  9,8  leukosit  21000 trombosit  98000  BT/CT  2/10  PT  9,4 APTT 29,3 SGOT/SGPT 25/17,BUN/Sc 34/0,58 GDS 198 SE:Na 135 K 2,35 Cl 104  Alb  4,24,  dilakukan transfusi  prc  1 bag, TC 4 bag, KCl 50 meq/24 jam,2 hari setelah  itu  dilakukan  DSA+ coiling . Selama perawatan pasien di ICU tekanan darah  sistolik  berkisar  140  mmHg,
balans cairan dijaga seimbang CVP 9-10 dan nimodipin  tetap  diberikan IV.  Pada CT scan evaluasi  pasca coiling hasil SAH  luas  berkurang  dan  tidak  tampak area hipodense di brain  parenchyme . Setelah  3  hari  perawatan  di  ICU  pasien alih  rawat  ke  rumah  sakit  asal  dengan alasan  faktor  biaya  dengan  GCS  tetap E3V5M6.

## Kasus 3
Pasien wanita 52 tahun, 65 kg ditemukan lemas,  mual,  sakit  kepala  dan  keringat dingin di kamar mandi sebuah restoran, dibawa ambulan ke rumah sakit dalam

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kondisi  tidak  sesak,  respirasi rate 18 x/mnt, saturasi 100% dengan nasal kanul
3  Lpm,  perfusi  hangat  tekanan  darah 122/67  mmHg  nadi  74,  dengan  GCS E4V5M6, dipasang folley kateter. Hasil laboratorium: Hb 11,2, Ht 34,2, leukosit 10210,  trombosit  218000,  NaK/Cl 137/3,07/105, BUN/Sc 20,8/0,56, SGOT/SGPT  17/11,  GDS  164,  Alb  4, BT/CT 2/10, PT 10,5, APTT 28,8. A B
Gambar 5. CT scan kepala. A: SAH di cisterna pentagonal,cisterna ambient,cisterna quadrigeminal , fissure sylvii kanan. B: IVH di ventrikel Lv, tidak ada shift dari midline struktur.
Gambar 6. Foto dada. Kesan sklerotik arcus aorta, paru dalam batas normal.
Setelah  diagnose  SAH  ditegakkan, nimodipin  diberikan  dengan  dosis  10 mg/24  jam.  Menurut  skala  modifikasi fisher digolongkan grade 2 dengan risiko terjadi  vasospasme  sedang,  sedangkan tingkat  mortalitasnya  pada  skala  2 dengan  angka  mortalitasnya  40%. Setelah  8  hari  perawatan  dan  mendapat penjelasan  risiko  terjadinya  perdarahan ulang dan meningkatnya angka mortalitas,  maka  keluarga  menyetujui dilakukan  tindakan  DSA  + clipping. Selama perawatan di ICU tekanan darah dipertahankan normal atau sligh hipertensi, pemberian cairan
dipertahankan  seimbang.  GCS  tetap E4V5M6  dan  pasien  dalam  keadaan stabil.

## PEMBAHASAN
Aneurisma serebri sering tidak terdeteksi pada  banyak  kejadian  dan  sering ditemukan  sudah  dalam  keadaan  pecah atau  tidak  sengaja  ditemukan  saat melakukan pemeriksaan patologi intrakranial. 1 Penilaian  tingkat  risiko terjadi vasospasme  menggunakan skala modifikasi fisher digambarkan dengan 4 tingkat.  Tingkat  1  risikonya  rendah, tingkat  2  risikonya  sedang,  tingkat  3 risikonya  tinggi  dan  tingkat  4  risikonya sangat  tinggi.  Dari  ketiga  kasus  diatas, semua kasus dalam tingkat 2. Sedangkan penilaian  yang  memprediksi  mortalitas bila terjadi SAH dengan “Hunt and Hess Scale ”  mempunyai  5  tingkatan.  Dari ketiga pasien diatas, 1 dan 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dikategorikan  pada  skala  2,  sedangkan pasien  2  pada  skala  3.  Kematian biasanya disebabkan oleh: cedera neurologis  akibat  perdarahan  awal, perdarahan ulang (rebleeding) dan DCI. 1
Terjadinya
aSAH akan dapat
mempengaruhi    fungsi  tubuh  lainnya, pada  jantung  bisa  terjadi  kelainan elektrokardiografi, 4 termasuk perubahan gelombang ST dan T yang menunjukkan iskemia  miokard  dan  perpanjangan  QT dan  gelombang  U  selain  itu  dapat  juga terjadi  aritmia  supraventrikular  dan ventrikel,  peningkatan  kadar  troponin dan disfungsi miokard tanpa vasospasme koroner. 1 Mekanisme
terjadinya gangguan belum diketahui pasti, kemungkinan    penyebabnya  adalah aktivitas  simpatis    bersamaan  dengan disfungssi parasimpatis yang
mengakibatkan inflamasi miosit jantung. Peningkatan  troponin  dikaitkan  dengan risiko  komplikasi  kardiovaskular  dan DCI. 1
Pada  paru  dapat  terjadi  edema  paru neurogenic (NPE)  diduga  disebabkan oleh  pelepasan  asimpatis  masiv  akibat cedera  neurologis  dan  berhubungan dengan  berkurangnya  fungsi  sistolik ventrikel kiri global. 1 NPE
mencerminkan  keparahan  SAH  dan terkait  dengan  hasil  yang  buruk.  Dari ketiga  kasus  diatas  tidak  ditemukan gambaran udema paru.
Peningkatan tekanan darah setelah SAH dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi, namun  pengelolaan  hipertensi  secara agresif selalu menjadi masalah, mengingat  bahwa  tekanan  darah  yang tinggi diperlukan untuk
mempertahankan  tekanan  perfusi  otak (CPP). 1 Aktivitas  simpatatik  setelah SAH  merupakan  penyebab  terjadinya hipertensi.  Peningkatan  tekanan  darah yang berkelanjutan meningkatkan risiko
terjadinya rupture dan perdarahan ulang aneurisma.  Oleh  karena  itu  tekanan darah  dipertahankan  disekitar  140 mmHg  agar  aman  untuk  mengurangi risiko perdarahan ulang tanpa meningkatkan risiko komplikasi iskemia. 1 Pada  ketiga  kasus  diatas tekanan  darah  sistolik  berkisar  140 mmHg. 1 Labetalol, esmolol dan nicardipin adalah  obat  yang  digunakan untuk mengurangi hipertensi pada pasien SAH,  namun nicardipin memberikan kontrol  tekanan  darah  yang  lebih  baik dibandingkan    dengan  labetalol  pada pasien    SAH  dengan  hipertensi, 1 vasodilator  seperti  NTG, hydralazine, sodium  nitroprusside harus  dihindari karena vasodilatasi  dapat meningkatkan aliran darah dan kemungkinan
memperburuk ICP. 1
Pasien  SAH  dengan  hiperglikemia mempunyai  risiko  meningkat  untuk terjadinya perburukan klinis. 1,2,13,14
Hiperglikemi  yang  terjadi  berkaitan dengan  lamanya  perawatan  di  ICU. Kontrol  gula  darah  sangat  diperlukan, The  European  Stroke  Organization merekomendasikan  gula  darah  diatas 180 mg/dL diperlukan pengobatan. 2
Penanganan  dini  baik clipping bedah maupun coiling endovascular akan mencegah adanya perdarahan ulang 1 dan akan memungkinkan pencegahan vasospasme yang efektif. Pada kasus ke 3  intervensi  (DSA+ clipping )  dilakukan hari  ke  8  dan  pasien  tidak  mengalami penurunan kesadaran.
Mekanisme DCI belum diketahui dengan pasti, tetapi kemungkinan multifaktorial. Biomarker untuk memperkirakan perkembangan DCI
belum  ada,  namun  pada  SAH  selalu disertai  sindrom  respons  peradangan sistemik  sebagai  penanda  inflamasi seperti c-reaktive  protein (CRP)  dan
interleukin (IL-6) yang meningkat secara dini,  dan  peningkatan  yang  lebih  tinggi dikaitkan  dengan  hasil  neurologis  yang buruk. 1
Pencegahan  DCI  biasanya  diterapi dengan nimodipin, sirkulasi darah dijaga normal  (euvolume)  dan  tekanan  darah dipertahankan  stabil  sekitar  120-140 mmHg.  Nimodipin  adalah  antagonis kalsium dan pemberian oralnya bermanfaat dalam pengelolaan
pencegahan  vasospasme  dan  DCI. Berdasarkan  bukti  saat  ini  penggunaan IV  tidak  dianjurkan. 1,4,5,9,11 Pada  ketiga kasus  diatas  setelah  diagnose  SAH ditegakkan langsung diberikan nimodipin.  Sampai  saat  ini  nimodipin adalah satu-satunya obat untuk pencegahan vasospasme otak dan DCI. 5 Pengobatann    lainnya  yang  diusahakan digunakan adalah pemberian magnesium untuk  pencegahan  vasospasme  namun tidak  direkomendasi  pemakaaiannya karena tidak ada bukti yang mendukung penggunaan  magnesium  iv  setelah aSAH 10 demikian juga pemberian aminosteroid  non      glucocorticoid, clazosetan yang  merupakan  antagonis endotelin-1 dihentikan  percobaannya sebelum waktunya. 1 Demikian juga pada pemakaian  statin  maupun  penggunaan agen  anti  platelet  dengan  memakai heparin  berat  molekul  rendah  belum direkomendasikan. 1 Pemberian  terapi Triple (hipertensi, hypervolemia, hemodilusi) belum divalidasi. Hipertensi adalah  komponen  yang  lebih  penting dari terapi 3H,
hipervolume menyebabkan  penurunan  oksigenasi jaringan  otak,  pemberian  berlebihan cairan berhubungan dengan menjeleknya fungsi  jantung  dan  paru,  hemodilusi berhubungan dengan penurunan oksigen delivery . 1,4
Teknik untuk mengetahui adanya vasospasme  dapat  dilakukan  dengan berbagai  cara  yaitu  dapat  dengan  cara serebral angiografi, teknik ini digunakan untuk  mendiagnose  vasospasme  arteri intrakranial,  namun  invasif  sehingga dapat  menyebabkan  stroke  karena deseksi arteri, emboli dan rupture arteri. Computed tomography angiogram (CTA)  juga  dapat  digunakan  untuk mendiagnosa vasospasme, Namun
praktis  tidak  untuk  pemantauan  harian pada  pasien  di  ICU. Transcranial doppler (TCD)  memiliki  keuntungan sebagai  teknik  non  invasif  dan  mudah dibawa kemana mana. 1,4,7
Pasien dengan SAH biasanya mengalami abnormalitas  cairan  dan  elektrolit. hiponatremia lebih sering terjadi daripada hypernatremia 1,2 yang disebabkan terjadinya SIADH. 1 Sindrom ini biasanya menunjukan trias: hiponatremia, hypovolemia dan konsentrasi  Na  dalam  urin  yang  tinggi. Pasien dengan SIADH cenderung menunjukan
normovolemia atau
hypervolemia  ringan.  Hipernatremia juga dapat ditemukan pada pasien SAH dikarenakan  kemungkinan  iatrogenik akibat  pemberian  manitol  atau  HTS. 1 Hypernatremia  setelah  SAH  berkaitan dengan outcome yang jelek dan kematian. 1,2

## KESIMPULAN
Terapi  pencegahan  terjadinya  DCI dilakukan
dengan pemberian: nimodipin , mempertahankan  sirkulasi darah  normal  (euvolume)  dan  tekanan darah  dipertahankan sligh hipertensi, oleh  karena  itu  penelitian  diperlukan untuk menemukan obat yang lebih baik.
Skrining  akan  lebih  baik  juga  hemat biaya  untuk  pencegahan  aSAH,  juga disarankan terhadap mereka yang memiliki kerabat dekat dengan SAH.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. D’Souza S. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg  Anesthesiol Volume  27 No.3. July 2015
2. Okazaki  T,  Kuroda  Y.  Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: intensive care  for  improving  neurological outcome. Journal  of  intensive  care 2018
3. Marder  CP,  Narla  Vinod,  et  al.
Subarachnoid Hemorrhage: Beyond
Aneurysms. AJR 2014:202:25-37
4. Connolly E. Sander, et al.Guidelines for  management  of  aneurysmal subarachnoid  hemorrhage. Stroke . 2012;43:1711-1737
5. Findlay JM. Cerebral vasospasm: A Review. Can  J  Ne  urol  Sci. 2016
jan;43(1):15-32
6. Macdonald  R  L,  Schweizer  T  A.
Spontaneous subarachnoid haemorrhage.  The  lancet  vol  389 february 11, 2017 7. Frontera Jennifer A, et al. Defining Vasospasm  After  Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2009  jun; 40(6):1963-8
8. Pluta  Ryszard  M,et  al.  Cerebral
Vasospasm  following  subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought. Neurol Res 2009 Mar:31(2):151-158 9. Allen  George  S,et  al.  Cerebral Arterial Spasm: A controlled trial of nimodipin in patients with
subarachnoid hemorrhage. N Engl J
Med 1983;308:619-24
10. Siasios  Ioannis,  et  al.  Cerebral Vasospasm Pharmacological Treatment:  An  update. Neurology Research International 2013(11):571328 11. Feigin V L,et al. Calcium antagonists    in  patients  with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:  Asystematic  review. Neurology 1998;50(4) 12. Kruyt Nyika D,et al. Hyperglycemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a potentially modifiable  risk  factor  for  poor outcome. Journal of cerebral blood flow & metabolism (2010) 30, 1577
– 1587
13. Kruyt Nyika D,et al. Hyperglycemia and clinical outcome in aneurysmal subarachnoid  hemorrhage. Stroke
2009;40:e424 14. Grasso Giovanni,et al. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:  state  of  the  art  and future perspectives. Surgery neurology international 2017: 8:71. 15. Lawton M T, Vates G E. Subarachnoid haemorrhage. N Engl
J  Med 2017  juli  20;377  (3):257  –
266