## Survei Model Sistem Tele-expertise untuk Kasus Dermatologi
Penggalih M Herlambang,* Izzati Muhimmah**
*Magister Teknik Informatika Peminatan Informatika Medis, **Fakultas Teknik Informatika, Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Tele-expertise sebagai  bagian  dari telemedicine dapat  dikembangkan  untuk  mengatasi  permasalahan  penyebaran  layanan dokter spesialis yang belum merata, khususnya untuk dermatologi. Untuk itu dibutuhkan kerangka kerja (framework) teknis sebagai panduan pengembangan agar sesuai dengan kondisi dan kebutuhan di Indonesia. Metode: Penelitian bertahap, tahap pertama adalah analisis kebutuhan dengan survei, tahap kedua adalah studi literatur kerangka kerja untuk telemedisin, dan tahap ketiga berupa penyusunan model kerangka kerja tele-expertise . Hasil dan Pembahasan: Sebuah model framework disusun berdasarkan survei dan literatur yang terdiri dari 4 komponen utama meliputi alur kerja, konten klinis, infrastruktur, dan antar muka. Simpulan: Model kerangka kerja tele-expertise disusun khususnya untuk dermatologi.  Diperlukan  penelitian  lanjut  berupa  pengujian  purwarupa  berdasarkan  model  tersebut  untuk  evaluasi  dan  pengembangan kerangka kerja. Selain itu, kerangka-kerja pendekatan non-teknis meliputi etika, hukum, dan rancangan regulasi perlu dikembangkan.
Kata Kunci : Dermatologi, kerangka kerja, tele-expertise , telemedisin

## ABSTRACT
Background: Tele-expertise as part of telemedicine can be developed to overcome the problem of uneven distribution of specialist services, especially in dermatology. A technical framework is needed to guide the development of a tele-expertise system to suit the conditions and needs in Indonesia. Methods: The research was carried out in stages, the first stage was needs analysis by survey on general practitioners and dermato-venereologists. The second stage is a literature study and the third stage is the preparation of a tele-expertise framework model. Results and Discussion: A framework model was compiled consisting of 4 main components including workflow, clinical content, infrastructure, and interface. Conclusion: A tele-expertise framework model was prepared, especially in the field of dermatology. Further research is needed in the form of prototype testing based on the model for evaluation and development of the framework. In addition, the non-technical approach framework includes ethics, law, and draft regulations need to be developed. Penggalih M Herlambang, Izzati Muhimmah. Survey of the Tele- expertise System Model for Dermatology Cases
Keywords: Dermatology, framework, tele-expertise, telemedicine
PENDAHULUAN Isu pemerataan layanan kesehatan merupakan  hal  yang  sedang  dihadapi Indonesia,  salah  satunya  pemerataan  dokter spesialis. 1 Telemedicine saat  ini  merupakan teknologi  yang  sedang  dikembangkan  oleh Kementerian  Kesehatan  sebagai  pendekatan mengatasi  masalah  pemerataan  layanan kesehatan  di  Indonesia.  Berbagai  proyek uji  coba  telah  dikembangkan  baik  antar kota  maupun  antar  pulau  di  antaranya teleradiologi  dan  telekardiologi. 2 Selain  itu, munculnya berbagai startup dengan layanan konsultasi  dokter online merupakan  bentuk dari telemedisin. 3
Menurut Bilo, et al, 4 telemedisin dibagi menjadi beberapa  bagian,  yaitu teleconsultation, tele-expertise, tele-assistance, tele-monitoring , dan medical emergency call center . Tele- expertise merupakan  definisi  yang  lebih mendekati  penggunaan  dan  kebutuhan telemedisin di Indonesia saat ini, yaitu dengan memanfaatkan  teknologi  informasi  sebagai sarana rujukan atau konsultasi antar ahli atau tenaga  kesehatan  secara  jarak  jauh. Tele- expertise memberikan  beberapa  keuntungan di antaranya efisiensi biaya, penurunan jumlah rujukan, penyebaran layanan kesehatan yang merata,  peningkatan  kepuasan  pengguna kesehatan,  serta  penurunan  morbiditas  dan mortalitas.
Dermatologi  merupakan  bagian  dari  ilmu kedokteran yang khusus mempelajari masalah penyakit  kulit.  Sebelum  memutuskan  untuk melakukan  terapi  atau  merujuk  ke  dokter spesialis  kulit  dan  kelamin  (Sp.KK),  dokter umum  harus  mampu  mengenali  tanda  dan gejala  pasien.  Standar  Kompetensi  Dokter Indonesia  (SKDI)  telah  mengatur  mengenai penyakit  kulit  yang  harus  diketahui  oleh dokter umum yang terdiri dari: 5
1.  45  penyakit  kompetensi  mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas (Level 4A)
2.  30  penyakit  kompetensi  mendiagnosis, melakukan  penatalaksanaan  awal  dan merujuk (Level 3A-3B)
3.  13  penyakit  kompetensi  mendiagnosis dan merujuk (level 2)
Dalam  praktik  keseharian,  dokter  saat melakukan  rujukan  vertikal  atau  konsultasi kasus  dermatologi  akan  melampirkan  hasil pemeriksaan  berupa  citra  ujud  kelainan kulit  (UKK)  disertai  keterangan  yang  saat  ini dipermudah  oleh  kehadiran  kamera  saku atau  kamera smartphone .  Walaupun  lazim dilakukan,  di  Indonesia  belum  ada  standar yang mengatur pertanggungjawaban reliabilitas  dan  validitas  data  citra  UKK  yang dikirimkan. 6,7
Dengan  jumlah  1402  orang  dokter  spesialis dermatologi  yang  tercatat  pada  tahun  2016 dan  sebagian  besar  terpusat  di  pulau  Jawa, pelayanan  kesehatan  untuk  kasus  penyakit dermatologi  merupakan  tantangan  yang harus  dihadapi  Indonesia. 8 Pendekatan tele- expertise dermatologi  pernah  dilakukan  oleh Medicins Sans Frontier (MSF)  di  beberapa negara  di  benua  Afrika  seperti  Sudan, Ethiopia,  dan  Kongo  dengan  melibatkan  26 dokter  ahli.  Di  negara-negara  tersebut  kasus dermatologi  menduduki  jenis  kasus  penyakit terbanyak kedua. Selama 4 tahun sistem tele- expertise berjalan  cukup  lancar  dan  dapat dikembangkan menjadi protokol pelayanan. 9
Meskipun  memiliki  potensi  cukup  besar, implementasi  telemedisin  khususnya tele- expertise di Indonesia belum memiliki kerangka kerja (framework) yang  spesifik. 2,6,7 Untuk  itu diperlukan  sebuah  model  kerangka  kerja untuk tele-expertise dermatologi secara teknis yang sesuai dengan kondisi di Indonesia.

## METODOLOGI
Penelitian bertahap, tahap pertama penelitian kualitatif  pada  responden  secara purposive sampling . Responden dokter umum dan dokter spesialis kulit dan kelamin mengisi kuesioner online berisi  pengalaman  penggunaan smartphone untuk berkonsultasi antar sejawat. Tahap  kedua  penelusuran  pustaka  berbagai jenis kerangka kerja di bidang telemedisin dan e-health . Tahap ketiga, analisis data dua tahap sebelumnya  untuk  mendapatkan  model framework penerapan tele-expertise di bidang dermatologi  yang  sesuai  dengan  kebutuhan di Indonesia.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Tahap 1 Hasil  pengambilan  data  melalui  kuesioner
online google form pada 13 sampai 19 Agustus 2018 didapatkan 2 reponden dokter spesialis kulit dan kelamin (Sp.KK) dan 10 dokter umum (DU). Pertanyaan berupa 8 pertanyaan terbuka mengenai pengalaman menggunakan smartphone sebagai media konsultasi sebagai berikut:
1. Smartphone apa  yang  digunakan  saat  ini dan alasannya?
Didapatkan  9  DU  menggunakan smartphone dengan  sistem  operasi  Android  dengan alasan  teknologi  canggih  dengan  harga relatif terjangkau.
Satu responden
menggunakan  iPhone  berbasis  iOS  namun tidak  menyebutkan  alasan.  Kedua  Sp.KK menggunakan smartphone berbasis  Android dengan alasan hasil kamera yang bagus.
2.  Apakah pernah menerima atau melakukan konsultasi kasus dermatologi saat praktik?
Enam orang DU pernah melakukan konsultasi melalui smartphone karena  jarak  jauh  ketika praktik di daerah terpencil, sedangkan 4 orang belum  pernah  melakukan.  Kedua  responden Sp.KK pernah menerima konsultasi dari dokter lain  karena  alasan  pertemanan  dan  ingin
Tabel 1. Matriks perbandingan aspek teknis dan non-teknis kerangka kerja telemedicine Aspek Khooja 11 Sittig dan Singh 12 Van Dyk 3 Teknis  Kesiapan teknologi  Infrastruktur  Konten klinis,
 Tampilan antarmuka,
 Alur kerja  Aspek teknis, Non-Teknis  Kesiapan tujuan,
 Kesiapan pembelajaran,
 Kesiapan institusi dan
 Kesiapan kebijakan.
 Manusia,
 Budaya,
 Kebijakan internal,
 Dukungan  pihak  eksternal, dan
 Sistem pengawasan
 Aspek perilaku,
 Aspek ekonomi dan
 Apek organisasi
Tabel 2. Komponen CPD. Tabel hasil perolehan SKP dan indikator porsi yang diharapkan berdasarkan ranah kegiatan (kegiatan profesi) yang dilakukan.
Ranah Kegiatan Indikator Target Nilai Hasil SKP A Ranah Pembelajaran  50 -75 0 B Ranah Profesional  75 – 150 0 C Pengabdian Masyarakat dan Profesi  25 - 50 0 D Publikasi Ilmiah dan Populer  0 – 100 0 E Pengembangan Ilmu dan Pendidikan  0 - 100 0 Total SKP 0  Belum Mencapai target,  Sudah memenuhi target,  sudah melampaui target

## HASIL PENELITIAN
membantu sejawat dokter yang jauh.
3.  Aplikasi smartphone apa  yang  digunakan untuk berkonsultasi dan alasannya?
Enam  DU  menyebutkan  aplikasi  Whatsapp yang  sering  digunakan  untuk  berkonsultasi dengan  alasan  kemudahan  dan  kualitas  foto tidak banyak berubah. Hal serupa disampaikan oleh kedua SpKK; aplikasi Whatsapp digunakan untuk  konsultasi  dengan  alasan  kemudahan namun ada kekurangan kualitas gambar.
4.  Bagaimana  idealnya  alur  konsultasi melalui smartphone ?
Prosedur  ideal  yang  diharapkan  DU  adalah adanya  SPO  (standar  prosedur  operasional) sesuai  kondisi  nyata  ketika  mengirimkan foto  dan  deskripsi  penyakit  kulit.  Sedangkan bagi  SpKK,  konsultasi  sebaiknya  dimulai  dari deskripsi  anamnesis  lengkap,  gambaran klinis  berupa  foto,  diagnosis  banding  serta
pemeriksaan penunjang.
5.  Data  apa  saja  minimal  yang  dibutuhkan sebagai  bahan  untuk  konsultasi  kasus dermatologi?
Data  minimal  yang  bisa  dikirimkan  oleh  DU adalah  anamnesis  dan  foto  klinis.  Bagi  SpKK data  minimal  adalah  anamnesis  lengkap beserta foto yang jelas.
6.  Bagaimana  cara  pengambilan  gambar UKK (ujud kelainan kulit) untuk konsultasi? Teknik pengambilan foto oleh DU selain dari jarak  dekat  (30-50  cm)  juga  memperhatikan intensitas  cahaya  yang  cukup  terang. Sedangkan  bagi  SpKK,  pengambilan  foto sebelum  dikirim  sebaiknya  menggunakan cahaya  alami  (sinar  matahari)  di  ruangan, lampu flash digunakan  jika  cahaya  ruangan tidak cukup, foto diambil dari jarak dekat dan jauh, cek hasil foto dan diulang sampai jelas.
7.  Fitur smartphone apa yang penting untuk konsultasi?
Menurut  DU  dan  SpKK  fitur  kamera  dengan fokus serta resolusi besar akan membantu.
8.  Timbal balik apa yang diharapkan setelah konsultasi?
Timbal  balik  yang  diharapkan  oleh  dokter umum  setelah  konsultasi  dapat  berupa uang  ataupun  satuan  kredit  profesi  (SKP). Sedangkan  bagi  dokter  spesialis  ada  yang sukarela dan ada yang mengharapkan timbal balik SKP dan uang.

## B. Tahap 2
Kerangka kerja konseptual merupakan produk teorisasi kualitatif yang membantu memahami berbagai  aspek  program  dan  dampaknya yang  memerlukan  evaluasi  pada  berbagai tahap  siklus  hidup. 10 Didapatkan  beberapa literatur  yang  membahas  kerangka  kerja konseptual  dalam  implementasi  teknologi informasi  di  bidang  kesehatan.  Telemedisin merupakan  salah  satu  bentuk e-Health yang memiliki  kesamaan  menggunakan  teknologi informasi  untuk  pelayanan  kesehatan. 2,7 Khoja, et al, 11 melakukan penelusuran pustaka tersistematis dan mengusulkan dalam sebuah model kerangka kerja e-health yang terdiri dari 6  aspek  meliputi  kesiapan  tujuan,  kesiapan teknologi,  kesiapan  pembelajaran,  kesiapan institusi,  dan  kesiapan  kebijakan.  Sedangkan Sittig  dan  Singh 12 membuat  model  kerangka kerja  berdasarkan  pendekatan  sosio-teknis ketika  menghadapi  sistem  kesehatan  yang kompleks.  Hasilnya  berupa  8  dimensi  sosio- teknis  meliputi  infrastruktur  perangkat keras  dan  perangkat  lunak,  konten  klinis, tampilan  antarmuka,  manusia,  alur  kerja, budaya,  kebijakan  internal,  dukungan  pihak eksternal, dan sistem pengawasan. Van Dyk 13 mengusulkan  model  berbagai  kerangka kerja  yang  telah  dianalisis  melalui  metode penelusuran  pustaka  tersistematis  meliputi aspek teknis, perilaku, ekonomi, dan organisasi baik  dalam  tingkat  makro  maupun  tingkat mikro. ( Tabel 1 )
Setelah dipilah berdasarkan aspek teknis dan non-teknis terlihat bahwa komponen kesiapan teknologi Khooja, et al, dan komponen aspek teknis  Van  Dyk  memiliki  kesamaan  dengan komponen  infrastruktur  dari  Sittig  &  Singh. Sedangkan  dari  aspek  teknis  keseluruhan, Sittig  dan  Singh  memiliki  komponen  yang lebih lengkap karena memasukkan komponen
Gambar 2. Diagram alur kerja model tele-expertise
konten  klinis,  tampilan  antarmuka,  dan  alur kerja.

## C. Tahap 3
Berdasarkan  analisis  data  responden  serta pustaka  maka  disusunlah  model framework tele-expertise dermatologi ( Gambar 1 ). Model ini  terdiri  dari  4  komponen  utama  yang terdiri dari komponen alur kerja, konten klinis, infrastruktur,  dan  antarmuka.  Komponen alur  kerja  dan  konten  klinis  merupakan paket  utama  untuk  mengetahui  tujuan pengembangan tele-expertise dermatologi sebelum lanjut ke komponen infrastruktur dan komponen antarmuka.
1. Alur Kerja ( Workflow )
Alur  kerja  dibutuhkan  agar  informasi yang  dikomunikasikan  sesuai  kebutuhan. Ketersediaan diagram alir yang menggambarkan  alur  budaya  kerja  dokter akan  membantu  menerjemahkan  proses bisnis menjadi sebuah aplikasi. 12,14 Berdasarkan hasil  survei,  mayoritas  responden  pernah menggunakan smartphone untuk  mengirim atau menjawab konsultasi kasus dermatologi. Proses  bisnis  dimulai  saat  dokter  umum (DU)  menyimpan  data  kondisi  pasien  yang membutuhkan konsultasi dokter spesialis kulit (Sp.KK).  Data  dapat  berupa  hasil  anamnesis, pemeriksaan,  diagnosis  banding,  dan/ atau  tatalaksana  terapi  sementara  oleh  DU. Kemudian DU akan mengirim pesan tersebut kepada Sp.KK melalui media komunikasi. Sp.KK menerima pesan, kemudian menjawab sesuai keahlian- (expert) nya.  Jawaban  pesan  dikirim kembali ke DU. ( Gambar 2 )
Aktivitas  konsultasi  di  atas  bagi  dokter  di Indonesia merupakan bagian dari pendidikan profesi  dokter  berkelanjutan  (P2KB)  atau Continuing Profesional Development Education (CPD)  yang  diwajibkan  oleh  IDI (Ikatan  Dokter  Indonesia).  Aktivitas  CPD ini  sebagai  persyaratan  bagi  dokter  untuk memperpanjang  surat  ijin  praktik  untuk  lima tahun ke depan. 15 ( Tabel 2 ) Keinginan mayoritas responden dalam survei untuk mendapat reward (imbalan) dalam tele- expertise dapat  dipenuhi  dengan  perolehan SKP  setiap  selesai  konsultasi.  Pendekatan gamifikasi dapat digunakan untuk mendorong penggunaan  sistem tele-expertise dikaitkan kebutuhan  CPD.  Gamifikasi  bekerja  dengan melibatkan  pengguna  untuk  memecahkan masalah berdasarkan perilaku yang diinginkan
layaknya  seperti  permainan. 16,17 Dengan gamifikasi  diharapkan  aktivitas tele-expertise seakan-akan seperti sedang berlomba mengisi nilai CPD.
2. Konten Klinis
Aspek  konten  klinis  meliputi  data,  informasi, serta  pengetahuan  terstruktur  mengenai kondisi klinis pasien. Sebagaimana umumnya, dokter  melakukan  pemeriksaan  status generalis meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Khusus bidang dermatologi, pemeriksaan  status  lokalis  berupa  UKK  (ujud kelainan kulit) dapat digunakan sebagai data expertise . 18,19
Mengenai  teknik  pengambilan  citra  sebagai media  pemeriksaan  tingkat  mikro, American Teledermatology Association menyarankan beberapa  hal  dalam  pengambilan  citra untuk  teledermatologi  agar  menghindari mispersepsi diagnosis: 20  Disarankan  tidak  hanya  memberikan gambar potongan badan, gambar yang makin luas  juga  diperlukan  untuk  pengambilan keputusan.  Untuk  hal  ini  perlu  izin  pasien. Untuk  melindungi  identitas  pasien  terutama kasus  dermatologi  di  wajah,  bagian  mata dapat  disamarkan  atau  ditutup  garis  blok
hitam.  Penggunaan  lampu flash sebaiknya dihindari.  Pencahayaan  yang  disarankan adalah dengan mode natural atau alami. Jika kondisi  gelap,  sebaiknya  dibantu  dengan pencahayaan dari lampu eksternal.
 Komposisi  gambar  atau  citra  sebaiknya terdiri  dari  minimal  dua  gambar  dalam perspektif berbeda yang diambil dalam mode Macro.
 Ukuran  resolusi  citra  minimal  800x600 piksel,  dan  optimal  di  resolusi  1024  x  768 piksel.

## 3. Infrastruktur
Aspek  infrastruktur  dalam tele-expertise meliputi  perangkat  keras (hardware) dan perangkat lunak (software) . 12
Namun ketersediaan  listrik,  jaringan  internet,  sumber daya  manusia,  dan  berbagai  hal  detail teknis  lain  juga  merupakan  bagian  dari infrastruktur. 11,21 Van Dyk menyarankan adanya sub  komponen  makro  dan  mikro  untuk pembagian jenis infrastruktur. 13 Tingkat  makro  komponen  dapat  berupa ketersediaan  listrik,  jaringan  internet,  data center , dan ketersediaan sumber daya manusia sebagai  pengelola. 13,21 Sedangkan  tingkat

## HASIL PENELITIAN
mikro  dapat  berupa  ketersediaan  perangkat keras (hardware) dan  perangkat  lunak (software). Peningkatan  jumlah  pengguna perangkat  komunikasi  bergerak (mobile phone) khususnya telepon pintar (smartphone) yang  makin  mutakhir  baik  dari  sisi  spesifikasi maupun  sensor  di  dalamnya  merupakan potensi  untuk  dimanfaatkan  sebagai  media tele-expertise . 2,22 Dari  segi software ,  sistem operasi  mobile  Android  serta  penggunaan media  sosial  dan  aplikasi  perpesanan  instan (instant messaging) dapat  dijadikan  petunjuk aspek  infrastruktur  untuk  pengembangan tele-expertise dermatologi. 22-24
4. Tampilan Antarmuka
Kemudahan  berinteraksi  dengan  media smartphone tak  lepas  dari  desain  antarmuka
pengguna (user interface/ Ui) yang ergonomis. Dari  antarmuka  ini  pengguna  dapat  melihat, menyentuh  hingga  mendengar  konten dalam  aplikasi. 12 Kebiasaan  menggunakan aplikasi media sosial seperti aplikasi Facebook, Instagram,  dan  perpesanan  instan  seperti aplikasi  Whatsapp  akan  mempengaruhi bentuk  antarmuka  aplikasi tele-expertise dermatologi yang akan dikembangkan. 25,26 Dokter  cenderung  menggunakan  sistem antarmuka  grafis  dengan  panduan  ikon menarik. 27 Interaksi  seperti  diskusi  dan kemudahan  mengirimkan  gambar  disertai teks  merupakan  fitur  antarmuka  yang dibutuhkan oleh dokter. 28,29 ( Gambar 3 )

## SIMPULAN DAN SARAN
Sistem tele-expertise dapat  menjadi  salah
satu  solusi  pemerataan  layanan  dokter spesialis.  Diperlukan  sebuah  kerangka  kerja agar  sistem  dapat  digunakan  dan  sesuai kebutuhan di Indonesia. Dalam penelitian ini model  kerangka  kerja tele-expertise disusun berdasarkan  pendekatan  teknis  yang  terdiri dari  komponen  alur  kerja,  konten  klinis, infrastruktur,  dan  antarmuka.  Pendekatan teknis dilakukan untuk mempermudah pihak pengembang  dalam  membuat  produk tele- expertise dermatologi.  Diperlukan  penelitian lanjut  berupa  pengujian  purwarupa  untuk evaluasi  dan  pengembangan  kerangka kerja.  Selain  itu  diperlukan  kerangka  kerja aspek  non-teknis  meliputi  etika,  hukum, regulasi pendukung, serta sosiokultural untuk melengkapi  aspek  teknis  agar  sistem  dapat diterima oleh pengguna.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 90 Tahun 2015 tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan di fasilitas  pelayanan  kesehatan  kawasan  terpencil  dan  sangat  terpencil  [Internet].  2015.  Available  from:  http://www.academia.edu/22669324/PMK_No_90_ttg_ Pelayanan_Kesehatan_di_FASYANKES_Terpencil_dan_Sangat_Terpencil_DTPK_
2.  Mahendradhata Y, Trisnantoro L, Listyadewi S, Soewondo P, Marthias T, Harimurti P, et al. The Republic of Indonesia health system review. The Health Systems in Transition Vol. 7. 2017
3.  Maulana  R.  [Update]  Kumpulan  start-up  kesehatan  terbaik  [Internet].  2017  [cited  2017  Aug  28].  Available  from:  https://id.techinasia.com/kumpulan-startup- kesehatan-di-indonesia
4.  Bilo M, Kamsu-Foguem B, Kenfack H, Foguem C. Telematics and informatics telemedicine using mobile telecommunication: Towards syntactic interoperability in teleexpertise. Telemat Informatics [Internet]. 2014;31(4):648–59. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tele.2014.01.003
5.  Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia [Internet]. 2012. Available from: http://www.kki.go.id/assets/data/arsip/SKDI_Perkonsil,_11_ maret_13.pdf
6.  Anissa L, Menaldi SL, Universitas FK, Mangunkusumo IC. Aplikasi telemedicine dalam merujuk pasien dari daerah rural [Internet]; 220–4. Available from: http:// journal.ui.ac.id/index.php/eJKI/article/view/5651/3611
7.  Ikatan Dokter Indonesia. Telemedisin: Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia untuk masa depan digitalisasi kesehatan di Indonesia. 2018.
8.  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Badan  Pengembangan  dan  Pemberdayaan  SDM  Kesehatan  [Internet].  [cited  2017  Aug  7].  Available  from:  http:// bppsdmk.kemkes.go.id/info_sdmk/info/index?rumpun=1&subrumpun=13.
9.  Delaigue S, Morand J, Olson D, Wootton R, Bonnardot L. Teledermatology in low-resource settings: The MSF experience with a multilingual tele-expertise platform. 2014;2(November):1–9.
10.  Jabareen Y. Building a conceptual framework: Philosophy, definitions, and procedure. Int J Qual Methods [Internet]. 2009;8(4):49–62. Available from: http://journals. sagepub.com/doi/10.1177/160940690900800406
11.  Khoja S, Durrani H, Scott RE, Sajwani A, Piryani U. Conceptual framework for development of comprehensive e-health evaluation tool. Telemed e-Health [Internet]. 2013;19(1):48–53. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/tmj.2012.0073
12.  Sittig DF, Singh H. A new socio-technical model for studying health information technology in complex adaptive healthcare systems. Quality & safety in health care. 2010;19(Suppl 3):68-74. doi:10.1136/qshc.2010.042085.
13.  Dyk L Van, Campus P, Africa S. A review of telehealth service implementation frameworks. Int J Environ Res Public Health. 2014; 11(2): 1279–98.
14.  Morita PP, Cafazzo JA. Challenges and paradoxes of human factors in health technology design. JMIR Hum Factors 2016;3(1):11. DOI: 10.2196/humanfactors.4653 15.  Ikatan Dokter Indonesia. Pedoman program pengembangan pendidikan keprofesian berkelanjutan. 2nd Ed.Pengurus Besar IDI, Jakarta; 2013.
16.  Mesko B. The guide to the future of medicine: Technology and the human torch. Webicina Kft. 2014
17.  Edwards EA, Lumsden J, Rivas C, Steed L, Edwards LA, Thiyagarajan A, et al. Gamification for health promotion: Systematic review of behaviour change techniques in smartphone apps. BMJ Open. 2016;6(10):e012447.
18.  Bates B. Buku saku: Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ed 2. Jakarta: EGC; 2004
19.  Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, ed 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2015 20.  Mckoy  K.    ATA  quick  guide  to  store-forward  teledermatology  for  referring  providers  [Internet].  2012.  Available  from:    https://accessderm.aad.org/img/ATA_
Telederm_Guidelines
21.  Bhattacaryya SB. A DIY guide to telemedicine for clinicians. Springer; 2017
22.  Stankevich E, Paramonov I, Timofeev I. Mobile phone sensors in health applications. 12th Conference of Open Innovations Association (FRUCT). 2012. DOI: 10.23919/ FRUCT.2012.8122097
23.  Atmojo GE. Preferensi konsumen terhadap merek smartphone berdasarkan sistem operasi. J Ekonomi Manajemen [Internet]. 2016. Available from: http://e-journal.
uajy.ac.id/8983/
24.  StatCounter, Global Stat. Operating system market share Indonesia June 2017-June 2018 [Internet]. 2018 [2018 July 10]. Available from: http://gs.statcounter.com/ os-market-share/all/indonesia/#
25.  Herlambang P, Budiyanti R. Dokter dan medsos. Leutika Prio; 2014.
26.  Giordano V, Koch H, Godoy-Santos A, Dias Belangero W, Esteves Santos Pires R, Labronici P. WhatsApp messenger as an adjunctive tool for telemedicine: An overview. Interact J Med Res. 2017;6(2):11. DOI: 10.2196/ijmr.6214
27.  Suryani  F,  Muhimmah  I,  Kusumadewi  S.  Preferred  model  of  dialog  style  in  expert  system  of  physical  examination  of  skin  disease.  2015;247–52.  DOI:  10.1109/ ICSITech.2015.7407812
28.  Sulistianingsih N, Kusumadewi S, Kariyam. Analisis penerimaan teknik ragam dialog pada tahap pemeriksaan fisik untuk penegakan diagnosis penyakit berbasis sistem pendukung keputusan. 2014:74–81.
29.  Bilo M, Kamsu-Foguem B, Kenfack H, Foguem C. Combining conceptual graphs and argumentation for aiding in the teleexpertise. Comput Biol Med [Internet]. 2015;63:157–68. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.compbiomed.2015.05.012