SINDROM RUBELLA KONGENITAL
Julia Fitriany 1 , Yulia Husna 2
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Universitas Malikussaleh, Uteunkot, Lhokseumawe 2 Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Universitas Malikussaleh, Uteunkot, Lhokseumawe
*Corresponding Author : yuliahusna48@gmail.com

## Abstrak
Congenital  Rubella  Syndrome  (CRS) adalah  suatu  kumpulan  gejala  penyakit  terdiri  dari katarak, penyakit jantung bawaan, gangguan pendengaran, dan keterlambatan perkembangan. Sindrom rubella kongenital  disebabkan  infeksi  virus rubella pada  janin  selama  masa kehamilan  akibat  ibu  tidak  mempunyai  kekebalan  terhadap  virus rubella ..  Virus rubella ditransmisikan  melalui  pernapasan  yaitu    melalui  droplet  yang  dikeluarkan  oleh  seseorang yang  terinfeksi rubella ,  setelah    terkena  droplet,  virus  ini  akan  mengalami  replikasi  di nasofaring dan di daerah kelenjar getah bening. Viremia terjadi antara hari ke-5 sampai hari ke-7  setelah  terpajan  virus rubella .  Infeksi rubella menyebabkan  kerusakan  janin  karena proses  pembelahan    terhambat.  Diagnosis  dari  CRS  bisa  ditegakkan  melalui  anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  pebunjang.  Pemeriksaan  laboratorium  untuk  menunjang diagnosis  CRS  antara  lain:  isolasi  virus,  pemeriksaan  serologik  (ELISA)  dan  pemeriksaan terhadap RNA virus rubella. Terapi untuk CRS sendiri hanya bersifat suportif untuk defek- defek yang dialami. Penting untuk mencegah CRS adalah dengan vaksin MMR sebelum hami. Prognosis  untuk  CRS  lebih  buruk  dibandingkan  dengan  rubella  postnatal  karena disertai kerusakan organ multiple yang berat.

## Kata Kunci: CRS, Rubella, MMR

## Congenital Rubella Syndrome (CRS)

## Abstract
Congenital  Rubella  Syndrome  (CRS)  is  a  collection  of  symptoms  of  disease  consisting  of cataracts, congenital heart disease, hearing loss, and developmental delays. Congenital rubella syndrome is caused by infections of the rubella virus in the fetus during pregnancy because the mother has no immunity to the rubella virus. The rubella virus is transmitted through the breath , the droplet released by someone infected with rubella, after being exposed to droplet, the virus will undergo replication in the nasopharynx and in the lymph node area. Viremia occurs between day 5 to day 7 after exposure to the rubella virus. Rubella infections cause fetal damage because the division process is inhibited. Diagnosis of CRS can be established through  anamnesis,  physical  examination  and  inspection  pebunjang.  Laboratory  tests  to support  CRS  diagnosis  include:  virus  isolation,  serologic  examination  (ELISA)  and examination of RNA virus rubella. Therapy for CRS alone is only supportive for the defects experienced. It is important to prevent CRS is with MMR vaccine before hami. The prognosis for CRS is worse than postnatal rubella because it is accompanied by severe multiple organ damage.

## Keywords: CRS, Rubella, MMR

## Pendahuluan
Rubella dikenal  masyarakat  luas  sebagai  campak  jerman.  Infeksi rubella jika  terjadi pada bayi, anak, atau orang dewasa tidak berakibat fatal, tetapi jika terjadi pada ibu hamil dan virus tersebut menginfeksi janin yang sedang dalam kandungan akan berakibat fatal dan dapat menyebabkan Congenital Rubella Syndrome (CRS. 1
Congenital  Rubella  Syndrome  (CRS) adalah  suatu  kumpulan  gejala  penyakit  terdiri dari katarak (kekeruhan  lensa mata), penyakit jantung bawaan,  gangguan pendengaran, dan keterlambatan  perkembangan,  termasuk  keterlambatan  bicara  dan  disabilitas  intelektual. Sindrom rubella kongenital  disebabkan  infeksi  virus rubella pada  janin  selama  masa kehamilan akibat ibu tidak mempunyai kekebalan terhadap virus rubella . Seorang anak dapat menunjukkan  satu  atau  lebih  gejala  CRS  dengan  gejala  tersering  adalah  gangguan pendengaran. 1 Jika infeksi virus rubella terjadi pada kehamilan, khususnya trimester pertama sering menyebabkan Congenital Rubella Syndrome . CRS mengakibatkan terjadinya abortus, bayi  lahir  mati,  prematur  dan  cacat  apabila  bayi  tetap  hidup.  Nama  lain  CRS  ialah Fetal Rubella Syndrome . Cacat bawaan ( Congenital defect ) yang paling sering dijumpai ialah tuli sensoneural, kerusakan mata seperti katarak, gangguan kardiovaskular, dan retardasi mental. 2
Selama pandemi rubella global 1962–1965, diperkirakan 12,5 juta kasus rubella terjadi di  Amerika  Serikat,  mengakibatkan  2.000  kasus  ensefalitis,  11.250  aborsi  spontan,  2.100 kematian neonatal, dan 20.000 bayi lahir dengan CRS. Semenjak ada vaksin Rubella jumlah kasus CRS yang dilaporkan di Amerika Serikat menurun secara dramatis menjadi <2/100.000 kelahiran  hidup. Negara  berkembang  seperti  Indonesia  tentu  patut  mempertimbangkan program imunisasi mengingat masalah kesehatan dan kecacatan yang dapat ditimbulkan. 1

## TINJAUAN PUSTAKA

## Definisi
Congenital  Rubella  Syndrome (CRS)  adalah  penyakit  pada  bayi oleh  karena infeksi maternal  dengan  rubella virus  selama  kehamilan. Ketika  infeksi  rubella  terjadi  selama  awal kehamilan,  konsekuensi  serius seperti abortus, IUFD dan  cacat  lahir  yang  parah  pada  bayi dapat  terjadi. Itu risiko  infeksi  kongenital  dan  kecacatan  paling  tinggi  selama  12  minggu pertama kehamilan dan menurun setelah minggu ke 12 kehamilan; cacat jarang terjadi setelah infeksi pada minggu ke-20 (atau sesudahnya) kehamilan. 3
Congenital  Rubella  Syndrome (CRS)  merupakan  gabungan  beberapa  keabnormalan fisik  yang  berkembang  di  bayi  sebagai  akibat  infeksi  virus rubella maternal  yang  berlanjut dalam  fetus.  Nama  lain  CRS  ialah Fetal  Rubella  Syndrome .  Cacat  kongenital  ( congenital defect )  yang  paling  sering  dijumpai  ialah  tuli  sensoneural,  kerusakan  mata  seperti  katarak, gangguan kardiovaskular, dan retardasi mental. 3

## Gambar 1. Bayi dengan rubella

## Epidemiologi
CRS pertama kali dilaporkan pada tahun 1941 oleh Norman Gregg seorang spesialis mata  Australia  yang  menemukan  katarak  kongenital  pada  78  bayi  yang  ibunya  mengalami infeksi rubella di awal kehamilannya. Berdasarkan data dari WHO sekitar 236.000 kasus CRS terjadi setiap tahun di Negara berkembang dan meningkat 10 kali lipat saat terjadi epidemik. 3 Selama  pandemi  rubella  global  1962–1965,  diperkirakan  12,5  juta kasus rubella  terjadi  di Amerika  Serikat,  mengakibatkan  2.000  kasus  ensefalitis,  11.250  aborsi  spontan,  2.100 kematian neonatal, dan 20.000 bayi lahir dengan CRS. Rubela di negara maju saat ini tidak lagi  merupakan  masalah  kesehatan  dengan  luasnya  cakupan  imunisasi.  Negara  berkembang seperti  Indonesia  tentu  patut  mempertimbangkan  program  imunisasi  mengingat  masalah kesehatan  dan  kecacatan  yang  dapat  ditimbulkan. 1 Pada  tahun  1969,  vaksin  rubella hidup dilisensikan di Amerika Serikat. Tujuan program vaksinasi adalah eliminasi rubella dan terus menjadi  pencegahan  infeksi  rubella  kongenital,  termasuk  CRS. Pada  tahun  2004,  panel independen  yang  diakui  secara  internasional  ahli  dalam  kesehatan  masyarakat,  penyakit menular, dan imunisasi meninjau data yang tersedia tentang epidemiologi rubella dan dengan suara bulat setuju bahwa eliminasi rubella (yaitu, tidak adanya transmisi endemik sepanjang tahun)  telah  dicapai  di Amerika  Serikat. Selama  2005–2015,  jumlah  kasus  CRS  yang dilaporkan di Amerika Serikat menurun secara dramatis menjadi <2/100.000 kelahiran hidup, 1,7 di Israel, 1,5 di Singapura dan 0,5 di Malaysia. Untuk di Indonesia, studi tentang kejadian rubella tidak  banyak  dilakukan.  Namun  dari  studi  yang  sedikit  ini,  diperkirakan  kejadian
infeksi rubella cukup  tinggi 3 Data  Riskesdas  2011  ±400  kasus  sindom  rubela  kongenital, sedangkan  menurut  WHO  pada  tahun  2012  sekitar  5000-10.000  bayi  lahir  dengan  tuli pertahun. 3

## Etiologi CRS
Etiologi dari CRS adalah virus rubella . Tahun 1941, CRS untuk pertama kalinya dilaporkan oleh  Norman  Greg  (spesialis  mata  dari  Australia).  Norman  menemukan  katarak  kongenital pada bayi yang ibunya terinfeksi Rubella di trimester awal kehamilannya. 3

## Struktur Virus Rubella
Virus rubella diisolasi  pertamakali  pada  tahun  1962  oleh  Parkman  dan  Weller. Rubella merupakan  virus  RNA  yang  termasuk  dalam  genus Rubivirus ,  famili Togaviridae ,  dengan jenis  antigen  tunggal  yang  tidak  dapat  bereaksi  silang  dengan  sejumlah  grup Togavirus lainnya. Virus rubella memiliki 3 protein struktural utama yaitu 2 glycoprotein envelope , E1 dan E2 dan 1 protein nukleokapsid. Secara morfologi, virus rubella berbentuk bulat (sferis) dengan diameter 50–70 mm dan memiliki inti ( core ) nukleoprotein padat, dikelilingi oleh dua lapis lipid yang mengandung glycoprotein E1 dan E2. Virus rubella dapat dihancurkan oleh proteinase, pelarut lemak, formalin, sinar ultraviolet, PH rendah, panas dan amantadine tetapi relatif rentan terhadap pembekuan, pencairan atau sonikasi. 2

## Gambar 2.Virus Rubella
Virus Rubella terdiri atas dua subunit struktur besar, satu berkaitan dengan envelope virus dan yang  lainnya  berkaitan  dengan nucleoprotein  core Virus Rubella terdiri  dari lapisan glycoprotein, lemak & inti dengan RNA. 3

## Patogenesis
Virus rubella ditransmisikan  melalui  pernapasan  yaitu  melalui  droplet  yang dikeluarkan  oleh  seseorang  yang  terinfeksi rubella ,  setelah  terkena  droplet,  virus  ini  akan mengalami replikasi di nasofaring dan di daerah kelenjar getah bening. Viremia terjadi antara
hari  ke-5  sampai  hari  ke-7  setelah  terpajan  virus rubella .  Dalam  ruangan  tertutup,  virus rubella dapat menular ke setiap orang yang berada di ruangan yang sama dengan penderita. Masa inkubasi virus rubella berkisar antara 14–21 hari. Masa penularan 1 minggu sebelum dan 4 hari setelah onset ruam ( rash ). Pada episode ini, Virus rubella sangat menular. 4
Ketika infeksi virus rubella terjadi selama awal kehamilan, maka resiko resiko serius lebih  sering  terjadi  yaitu  abortus,  lahir  mati  dan  sebagainya.  Resiko  infeksi  kongenital  dan defek meningkat selama kehamilan 12 minggu pertama dan menurun setelah kehamilan diatas 12 minggu dengan defek jarang terjadi pada kehamilan 20 minggu. 7 Jika infeksi terjadi pada bulan pertama kehamilan, risiko terkena CRS sebesar 43 persen. Risiko tersebut meningkat menjadi 51 persen jika infeksi terjadi pada 3 bulan pertama kehamilan, Risiko menurun jika infeksi terjadi setelah 3 bulan pertama kehamilan (23 persen). 1
Infeksi transplasenta janin dalam kandungan terjadi saat viremia berlangsung. Infeksi rubella menyebabkan  kerusakan  janin  karena  proses  pembelahan  terhambat.  Dalam  sekret faring  dan  urin  bayi  dengan  CRS,  terdapat  virus rubella dalam jumlah  banyak  yang  dapat menginfeksi bila bersentuhan langsung. Virus dalam tubuh bayi dengan CRS dapat bertahan hingga beberapa bulan atau kurang dari 1 tahun setelah kelahiran. 5
Kerusakan janin disebabkan oleh berbagai faktor, misalnya oleh kerusakan sel akibat virus rubella dan  akibat  pembelahan  sel oleh virus.  Infeksi  plasenta  terjadi  selama  viremia ibu,  menyebabkan  daerah  nekrosis  yang  tersebar  secara  fokal  di  epitel  vili  korealis  dan  sel endotel kapiler. Sel ini mengalami deskuamasi ke dalam lumen pembuluh darah, virus rubella kemudian masuk ke dalam sirkulasi janin sebagai emboli sel endotel yang terinfeksi. Hal ini selanjutnya  mengakibatkan  infeksi  dan  kerusakan  organ  janin.  Selama  kehamilan  muda mekanisme  pertahanan  janin  belum  matang  dan  gambaran khas  embriopati  pada  awal kehamilan adalah terjadinya nekrosis seluler tanpa disertai tanda peradangan. 6
Sel  yang terinfeksi virus rubella memiliki umur yang pendek. Organ janin dan bayi yang terinfeksi memiliki jumlah sel yang lebih rendah daripada bayi yang sehat. Virus rubella juga dapat memicu terjadinya kerusakan dengan cara apoptosis. Jika infeksi maternal terjadi setelah trimester pertama kehamilan, frekuensi dan beratnya derajat kerusakan janin menurun drastis. Perbedaan ini terjadi karena janin terlindung oleh perkembangan respon imun janin, baik  yang  bersifat  humoral  maupun  seluler,  dan  adanya  antibodi  maternal  yang ditransfer secara pasif. 8
Pada  infeksi  rubella  maternal,  yang  biasanya  terjadi  lima  sampai  tujuh  hari  setelah inokulasi  pada  ibu,  virus  menyebar  ke  seluruh  plasenta  secara  hematogen,  yang  mengarah kepada  infeksi  bawaan  yang  potensial  pada  janin  yang  sedang  berkembang.  Pada  infeksi
rubella maternal dengan ruam, frekuensi infeksi kongenital adalah lebih dari 80% selama 12 minggu  pertama  kehamilan,  sekitar  54%  di  13-14  minggu,  dan  sekitar  25%  pada  akhir trimester  kedua.  Setiap  infeksi  rubella  maternal  yang  terjadi  setelah  16  minggu  kehamilan, tidak ada risiko terjadi sindrom rubella kongenital pada bayi yang baru lahir. 10
Dari beberapa studi menunjukkan  bahwa  rute  infeksi  virus  rubella  adalah  melalui organ sistemik pada janin manusia. Fakta ini telah dikonfirmasi oleh tes imunohistokimia dan deteksi  langsung  dari  RNA  virus  di  beberapa  organ.  Perubahan  histopatologi  yang  utama diamati  dalam  hepar.  Hepar  embrio  memiliki  peran  yang  sangat  penting  dalam  proses hematopoiesis  selain  sumsum  tulang.  Temuan  antigen  virus  di  sel  epitel  glomerulus  dan tubulus proksimal pada ginjal juga menunjukkan ekskresi virus dalam urin. 6

## Manifestasi Klinis
Rubella merupakan penyakit infeksi diantaranya 20–50% kasus bersifat asimptomatis. Gejala rubella hampir  mirip  dengan  penyakit  lain  yang  disertai  ruam.  Gejala  klinis  untuk mendiagnosis infeksi virus rubella pada orang dewasa atau pada kehamilan adalah: 3
1. Infeksi bersifat akut yang ditandai oleh adanya ruam makulopapular.
2. Suhu tubuh >37,2 0 C
3. Artralgia/artrhitis, limfadenopati, konjungtivitis.
CRS yang meliputi 4 defek utama yaitu :
a. Gangguan pendengaran tipe neurosensorik. Timbul bila infeksi terjadi sebelum umur kehamilan 8 minggu. Gejala ini dapat merupakan satu-satunya gejala yang timbul.
b. Gangguan jantung meliputi PDA, VSD dan stenosis pulmonal.
c. Gangguan mata : katarak dan glaukoma. Kelainan ini jarang berdiri sendiri.
d. Retardasi mental dan beberapa kelainan lain antara lain:
- Purpura trombositopeni ( Blueberry muffin rash )
- Hepatosplenomegali, meningoensefalitis, pneumonitis, dan lain-lain.
Gambar 3. Manifestasi rubella congenital 1
Gambar 4. Manifestasi rubella congenital 2

## Gambar 5. Defek dan manifestasi klinis CRS sesuai dengan umur kehamilan

## Kriteria Klinis Congenital Rubella Syndrome
Risiko  infeksi  janin  beragam  berdasarkan  waktu  terjadinya  infeksi  maternal.  Infeksi  terjadi pada 0–12 minggu usia kehamilan, maka terjadi 80–90% risiko infeksi janin. Infeksi maternal yang terjadi sebelum terjadi kehamilan tidak mempengaruhi janin. Infeksi maternal pada usia kehamilan 15–30 minggu risiko infeksi janin menurun yaitu 30% atau 10–20%.
Bayi  di  diagnosis  mengalami  CRS  apabila  mengalami 2  gejala  pada  kriteria A  atau  1 kriteria A dan 1 kriteria B , sebagai berikut: 3
A. Katarak,  glaukoma  kongenital,  penyakit  jantung  kongenital  (paling  sering  adalah PDA atau peripheral pulmonary artery stenosis ), kehilangan pendengaran, pigmentasi retina.
B. Purpura,  splenomegali, jaundice ,  mikrosefali,  retardasi  mental,  meningoensefalitis  dan radiolucent bone disease (tulang tampak gelap pada hasil foto roentgen).
Beberapa kasus hanya mempunyai satu gejala dan kehilangan pendengaran merupakan cacat paling umum yang ditemukan pada bayi dengan CRS. Definisi kehilangan pendengaran menurut WHO adalah batas pendengaran ≥26 dB yang tidak dapat disembuhkan dan bersifat permanen 3

## Klasifikasi Kasus
Berdasarkan  kriteria  diagnosis  klinis  dan  hasil  pemeriksaan laboratorium,  kasus  CRS  dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu: 3

## 1. Kasus kecurigaan ( Suspected case )
Suspected case adalah kasus dengan beberapa gejala klinis tetapi tidak memenuhi kriteria klinis untuk diagnosis CRS tetapi yang memiliki 1 atau lebih banyak temuan berikut:
 Katarak,
 Glaukoma kongenital,
 Penyakit  jantung  kongenital  (paling  sering  paten  duktus  arteriosus  atau  arteri pulmonalis perifer
 Stenosis),
 G angguan pendengaran,
 R etinopati pigmen,
 P urpura,
 Hepatosplenomegali,
 S akit kuning,
 M ikrosefali,
 Keterlambatan pengembangan,
 Meningoencephalitis, atau
 Penyakit tulang radiolusen 3
2. Kasus berpeluang ( Probable case ).
Pada kasus ini, hasil pemeriksaan laboratorik tidak sesuai dengan kriteria laboratorium untuk diagnosis CRS, tetapi mempunyai 2 penyulit (komplikasi) yang tersebut pada kriteria A atau  satu  penyulit  pada  kriteria  A  dan  satu  penyulit  pada  kriteria  B  dan  tidak  ada  bukti etiologi.  Pada  kasus  berpeluang  ( probable  case ),  baik  satu  atau  kedua  kelainan  yang berhubungan  dengan  mata  (katarak  dan  glaukoma  kongenital),  dihitung  sebagai  penyulit tunggal.  Jika  dikemudian  hari  ditemukan/terkenali  (identifikasi)  keluhan  atau  tanda  yang berhubungan seperti kehilangan pendengaran, kasus ini akan digolongkan ulang.
3. Kasus hanya infeksi ( Infection only-case )
Kasus  hanya  infeksi  ( Infection  only-case )  adalah  kasus  yang  diperoleh  dari  hasil pemeriksaan laboratorik terbukti ada infeksi tetapi tidak disertai tanda dan gejala klinis CRS.
4. Kasus  terpastikan  ( Confirmed  case ).  Dalam  kasus  ini  dijumpai  gejala  klinis  dan didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorik yang positif.

## Diagnosis
Anamnesis
Untuk  mendiagnosa rubella congenital  maka  harus  ada  riwayat  terjadi rubella pada ibunya, yang ditandai dengan gejala-gejala di atas. 7

## 1. Pemeriksaan fisik
Untuk CRS dapat diidentifikasikan dari pemeriksaan fisik, yaitu dari kepala dapat kita temukan  adanya  microcephali,  pada  mata  biasanya  ditemukan  tanda  kelainan  di  bola  mota
berupa  adanya  katarak  dan  peningkatan  tekanan  intra  okuler atau  biasa  disebut  glaucoma. Pada telinga terdapat kelainan pendengaran  yaitu ketulian  yang dapat dideteksi setelah usia masa  pertumbuhan.  Kemudian  pada pemeriksaan  jantung  dapat  ditemukan  adanya  kelainan berupa patent duktus arteriosus ditandai dengan adanya murmur derajat I-IV. Namun tanda- tanda  diatas  tidak  patoknomonik  untuk  diagnosis  klinis  sering  kali  sukar  dibuat  untuk seorang penderita oleh karena tidak ada tanda atau gejala yang patognomik untuk rubella. 9

## 2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menunjang diagnosis infeksi virus rubella dan  untuk  status  imunologis.  Karena  prosedur  isolasi  virus  sangat  lama  dan  mahal  serta respon  antibodi  inang  sangat  cepat  dan  spesifik  maka  pemeriksaan  serologis  lebih  sering dilakukan. Bahan pemeriksaan untuk menentukan adanya infeksi virus rubella dapat diambil dari  apusan  (swab) tenggorok,  darah,  urin  dan  lain-lain.  Berikut  tabel  yang  memuat  jenis pemeriksaan dan spesimen yang digunakan untuk menentukan infeksi virus rubella.
Tabel 1. Jenis pemeriksaan & spesimen untuk menentukan virus rubella
No Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Fetus/bayi Ibu 1 Isolasi Virus Sekret  hidung,  darah, apusan  tenggorok,  urin, cairan serebrospinal Sekret  hidung,  darah, apusan tenggorok, urin, cairan serebrospinal. 2 Serologik Darah  fetus  melalui kordosintesis, serum, ludah Darah 3 RNA Cairan  amnion  fetus melalui amniosintesis, vili korealis, darah, ludah Darah
Secara garis besar, pemeriksaan laboratorik untuk menentukan infeksi virus rubella dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Isolasi virus
Virus rubella dapat  diisolasi  dari  sekret  hidung,  darah,  apusan tenggorok, urin ,  dan cairan serebrospinalis penderita rubella . Virus juga dapat diisolasi dari faring 1 minggu sebelum  dan  hingga  2  minggu  setelah  munculnya  ruam.  Meskipun  metode  isolasi  ini merupakan diagnosis pasti untuk menentukan infeksi rubella , metode ini jarang dilakukan
karena prosedur pemeriksaan yang rumit. Hal ini menyebabkan metode isolasi virus bukan sebagai  metode  diagnostik  rutin.  Untuk  isolasi  secara  primer  spesimen  klinis,  sering menggunakan kultur sel yaitu Vero; African green monkey kidney (AGMK) atau dengan RK-13. Virus rubella dapat ditemui dengan adanya Cytophatic effects (CPE).
2. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan serologis digunakan untuk mendiagnosis infeksi virus rubella kongenital dan  pascanatal  (sering  dikerjakan  di  anak-anak  dan  orang  dewasa  muda)  dan  untuk menentukan status imunologik terhadap rubella .
Pemeriksaan  terhadap  wanita  hamil  yang  pernah  bersentuhan  dengan  penderita rubella ,  memerlukan  upaya  diagnosis  serologis  secara  tepat  dan  teliti.  Jika  penderita memperlihatkan  gejala klinis  yang  semakin  memberat,  maka  harus  segera  dikerjakan pemeriksaan  imunoasai  enzim  (ELISA)  terhadap  serum  penderita  untuk  menetukan adanya IgM spesifik- rubella , yang dapat dipastikan dengan memeriksa dengan cara yang sama  setelah  5  hari  kemudian.  Penderita  tanpa  gejala  klinis  tetapi  terdiagnosis  secara serologis merupakan sebuah masalah khusus. Mereka mungkin sedang mengalami infeksi primer  atau  re-infeksi  karena  telah  mendapatkan  vaksinasi  dan  memiliki  antibodi.
Pengukuran kadar IgG rubella dengan ELISA juga dapat membantu membedakan infeksi primer dan re-infeksi.
Secara spesifik, ada 5 tujuan pemeriksaan serologis rubella , yaitu:
a. Membantu  menetapkan  diagnosis rubella kongenital.  Dalam  hal  ini  dilakukan imunoasai IgM terhadap rubella
b. Membantu menetapkan  diagnosis rubella akut pada penderita  yang dicurigai. Untuk itu perlu dilakukan imunoasai IgM terhadap penderita
c. Memeriksa ibu dengan anamnesis ruam “rubellaform” di masa lalu, sebelum dan pada awal  kehamilan.  Sebab  ruam  kulit  semacam  ini,  dapat  disebabkan  oleh  berbagai macam virus yang lain
d. Memantau  ibu  hamil  yang  dicurigai  terinfeksi rubella selama  kehamilan  sebab seringkali  ibu  tersebut  pada  awal  kehamilannya  terpajan  virus rubella (misalnya  di BKIA dan Puskesmas)
e. Mengetahui derajat imunitas seseorang pascavaksinasi.
Adanya  antibodi  IgG rubella dalam  serum  penderita  menunjukkan  bahwa  penderita tersebut  pernah  terinfeksi  virus  dan  mungkin  memiliki  kekebalan  terhadap  virus rubella . Penafsiran hasil IgM dan IgG ELISA untuk rubella sebagai uji saring untuk
kehamilan  adalah  sebagai  berikut:  sebelum  kehamilan,  bila  positif  ada  perlindungan (proteksi) dan bila negatif berarti tidak diberikan, kehamilan muda (trimester pertama).
Kadar  IgG ≥15  IU/ml,  umumnya  dianggap  dapat  melindungi  janin  terhadap rubella . Setelah  vaksinasi;  bila  positif  berarti  ada  perlindungan  dan  bila  negatif  berarti tidak ada.
Tabel 2. Penafsiran hasil IgM dan IgG ELISA untuk rubella
IgM IgG Penafsiran - - Tak ada perlindungan; perlu dipantau lebih lanjut + ≤15 IU/ml Infeksi akut dini (<1 minggu)
+ ≥15 IU/ml Baru mengalami infeksi (1–12 minggu) - +
Imun, tidak perlu pemantauan lebih lanjut
3. Pemeriksaan RNA virus
Jenis  pemeriksaan  yang  bisa  dilakukan  untuk  mengenali  RNA  virus rubella antara lain:
a. Polymerase  Chain  Reaction (PCR):  PCR  merupakan  teknik  yang  paling  umum digunakan  untuk  menemukan  RNA  virus.  Di  Inggris,  PCR  digunakan  sebagai metode  evaluasi  rutin  untuk  menemukan  virus rubella dalam  spesimen  klinis.
Penemuan RNA rubella dalam cairan amnion menggunakan RT-PCR mempunyai sensitivitas 87–100%. Amniosintesis seharusnya dilakukan kurang dari 8 minggu setelah onset infeksi dan setelah 15 minggu konsepsi. Uji RT-PCR menggunakan sampel air liur merupakan alternatif pengganti serum yang sering digunakan untuk kepentingan pengawasan ( surveillance ).
b. Reverse Transcription-Loop-Mediated Isothermal Amplification (RT-LAMP) RT- LAMP adalah salah satu jenis pemeriksaan untuk mengenali RNA virus rubella . Dalam  sebuah  penelitian  yang  membandingkan  sensitivitas  antara  pemeriksaan RT-LAMP,  RT-PCR  dan  isolasi  virus  yang  dilakukan  di  Jepang,  ternyata didapatkan hasil 77,8% untuk RT-LAMP, 66,7% untuk RT-PCR dan 33,3% untuk isolasi  virus.  Pemeriksaan  RT-LAMP  mirip  dengan  pemeriksaan  RT-PCR  tetapi hasil pemeriksaan di RT-LAMP dapat diketahui dengan melihat tingkat kekeruhan ( turbidity ) setelah dilakukan inkubasi di alat turbidimeter.

## Diagnosa Banding
Diagnosa banding yang perlu dipikirkan untuk rubella congenital antara lain adalah: 7
1. Toksoplasmosis
2. Infeksi Cytomegalovirus
3. Infeksi virus Herpes Simplek
Tabel.3 Manifestasi klinis dari infeksi kongenital

## Penatalaksanaan

## Pengobatan
Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk CRS, pengobatannya hanya bersifat suportif.
a. Jika  tidak  terjadi  komplikasi  bakteri,  pengobatan  adalah  simptomatis.  Adamantanamin hidroklorida  (amantadin)  telah  dilaporkan  efektif  in  vitro  dalam  menghambat  stadium awal infeksi rubella pada sel yang dibiakkan.
b. Upaya untuk mengobati anak yang sedang menderita CRS dengan obat ini tidak berhasil. Karena  amantadin  tidak  dianjurkan  pada  wanita  hamil,  penggunaannya  amat  terbatas. Interferon dan isoprinosin telah digunakan dengan hasil yang terbatas.
c. Pada Bayi yang dilakukan tergantung kepada organ yang terkena:
 Gangguan pendengaran diatasi dengan pemakaian alat bantu dengar, terapi wicara dan memasukkan anak ke sekolah khusus atau implantasi koklea
 Penyakit jantung bawaan diatasi dengan pembedahan
 Gangguan penglihatan sebaiknya diobati agar penglihatan anak berada pada ketajaman yang terbaik seperti operasi
 keterbelakangan mentalnya diatasi dengan fisioterapi, terapi wicara, okupasi atau jika sangat berat, mungkin anak perlu dimasukkan ke institusi khusus. 1

## 1. Cara Mencegah Rubella Pada Kehamilan
Vaksinasi sejak kecil atau sebelum hamil. Untuk perlindungan terhadap serangan virus Rubella telah tersedia vaksin dalam bentuk vaksin kombinasi yang sekaligus digunakan untuk mencegah infeksi campak dan gondongan, dikenal sebagai vaksin MMR ( Mumps, Measles,
Rubella ). Vaksin Rubella diberikan pada usia 15 bulan. Setelah itu harus mendapat ulangan pada  umur  4-6  tahun.  Bila  belum  mendapat  ulangan  pada  umur  4-6  tahun,  harus  tetap diberikan umur 11-12 tahun, bahkan sampai remaja. Vaksin tidak dapat diberikan pada ibu yang sudah hamil. 9
1. Deteksi  status kekebalan  tubuh  sebelum  hamil.  Sebelum  hamil  sebaiknya  memeriksa kekebalan tubuh terhadap Rubella , seperti juga terhadap infeksi TORCH lainnya.
2. Jika  anti- Rubella IgG  saja  yang  positif,  berarti  Anda  pernah  terinfeksi  atau  sudah divaksinasi terhadap Rubella . Anda tidak mungkin terkena Rubella lagi.
3. Jika  anti- Rubella IgM  saja  yang  positif  atau  anti- Rubella IgM  dan  anti- Rubella IgG positif,  berarti  anda  baru  terinfeksi Rubella atau  baru  divaksinasi  terhadap Rubella . Dokter akan menyarankan Anda untuk menunda kehamilan sampai IgM menjadi negatif, yaitu selama 3-6 bulan.
4. Jika  anti- Rubella IgG  dan  anti- Rubella IgM  negatif  berarti  anda  tidak  mempunyai kekebalan  terhadap Rubella .  Bila  anda  belum  hamil,  dokter  akan  memberikan  vaksin Rubella dan menunda kehamilan selama 3-6 bulan. Bila anda tidak bisa mendapat vaksin, tidak mau menunda kehamilan atau sudah hamil, yang dapat dikerjakan adalah mencegah anda terkena Rubella .
5. Bila ibu sedang hamil mengalami demam disertai bintik-bintik merah,  pastikan apakah benar Rubella dengan  memeriksa  IgG  dan  IgM Rubella setelah  1  minggu.  Bila  IgM positif, berarti benar infeksi Rubella baru.
6. Bila ibu hamil mengalami Rubella , pastikan apakah janin tertular atau tidak.
7. Untuk memastikan apakah janin terinfeksi atau tidak maka dilakukan pendeteksian virus Rubella dengan  teknik  PCR.  Bahan  pemeriksaan  diambil  dari  air  ketuban  (cairan amnion). Pengambilan sampel air ketuban harus dilakukan oleh dokter ahli kandungan & kebidanan, dan baru dapat dilakukan setelah usia kehamilan lebih dari 22 minggu.
8. Bagi  wanita  usia  subur  bisa  menjalani  pemeriksaan  serologi  untuk Rubella .  Vaksinasi sebaiknya tidak diberikan ketika si ibu sedang hamil atau kepada orang yang mengalami gangguan sistem kekebalan akibat kanker, terapi kortikosteroid maupun penyinaran. Jika tidak memiliki antibodi, diberikan imunisasi dan baru boleh hamil 3 bulan kemudian.

## Prognosis
Prognosis dari rubella postnatal baik dengan sembuh sempurna sedangkan congenital rubella syndrome prognosisnya buruk dengan disertai kerusakan organ multiple yang berat. 2

## Daftar Pustaka
1. IDAI,  2016. Handryastuti,S, Sindrom  Rubela  Kongenital,  Diakses  4  Juni  2018, Avaible from http://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluhan-anak/sindrom-rubela- kongenital
2. Ezike  E,  Steele  RW,  2013.  Pediatric Rubella ,  diakses  4  Juni  2018.  Available  from URL: http://emedicine.medscape.com/article/968523 .
3. Kadek,  Darmadi  S,  2007.  Gejala  Rubela  Kongenital  (Kongenital)  berdasarkan Pemeriksaan Serologis dan RNA Virus. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory :13(2):63-71.
4. Sugishita Y, Akiba T, Sumitomo M, Hayata N, Hasegawa M, Tsunoda T, Okazaki T, Murauchi K, Hayashi Y, Kai A, Seki N, Kayebeta A, Iwashita Y, Kurita M, Tahara N, 2015. Shedding  of  rubella  virus  in  congenital  rubella  syndrome:  study  of  affected infants born in Tokyo, Japan, 2013–2014. Japanese Journal of Infectious Diseases . 5. Giambi C, Filia A, Rota MC, Manso MD, Declich S, Nacca1 G, Rizzuto E, Bella A, 2014. Congenital  rubella  still  a  public  health  problem  in  Italy:  analysis  of  national surveillance data from 2005 to 2013. Surveillance and Outbreak Reports .
6. Nguyen  TV,  Pham  VH,  Abe  K,  2015.  Pathogenesis of  congenital  rubella  virus infection in human fetuses: viral infection in the ciliary body could play an important role in cataractogenesis. EbioMedicine , 2: 59–63.
7. McLean H, Redd S, Abernathy E, Icenogle J, Wallace G,2012. Chapter 15: Congenital Rubella Syndrome. In: VPD Surveillance Manual.Ed 5th
8. Lin C, Shih S, Tsai P, Liang A,2015. Is birth cohort 1985/9-1990/8 a suspceptibility window for congenital rubella syndrome in Taiwan?. Taiwanese journal of Obstetrics & Gynecology .
9. Tian  C,  Ali  SA  and  Weitkamp JH,  2010.  Congenital  Infections,  Part  I: Cytomegalovirus, Rubella and Herpes simplex. Neoroviews 11(8):e436-45.
10. Quintana  EM, Solórzano  CC, Torner  N, González FR,  2015. Congenital  rubella syndrome: a matter of concern. Pan American Journal of Public Health , 37 (3): 179- 186.