## Efek Efedrin 10 mg atau Ondansetron 4 mg Sebagai Profilaksis Hipotensi Pasca Anestesi Spinal pada Seksio Sesarea: Sebuah Uji Acak Tersamar Tunggal

## ABSTRAK
Latar Belakang: Persalinan melalui Seksio Caesaria (SC) merupakan prosedur operasi yang semakin sering digunakan di negara berkembang saat ini. Hipotensi pasca anestesi spinal pada pembedahan Seksio Sesaria sering terjadi dan dapat menyebabkan gangguan kesadaran dan kolaps kardiovaskular. Efedrin dan Ondansetron telah dilaporkan dapat mencegah hipotensi setelah anestesi spinal. Namun, hingga saat ini masih terdapat kontroversi mengenai penggunaannya. Studi ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh Efedrin atau Ondansetron profilaksis terhadap hipotensi pasca anestesi spinal pada pembedahan Seksio Sesarea.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal tiga kelompok, dilakukan pada pasien yang menjalani SC pada bulan Maret hingga Juni 2020 pada RS afiliasi. Kelompok intervensi mendapatkan Efedrin 10mg atau Ondansetron 4mg intravena, dan NaCl 0.9% sebagai pembanding. Pengukuran data hemodinamik (sistol, diastol, MAP, dan laju nadi) dilakukan setiap 2 menit dalam 18 menit pertama dan dilanjutkan setiap 10 menit sampai prosedur pembedahan selesai. Kejadian efek samping mulai dicatat setelah anestesi spinal hingga 24 jam pascabedah. Jumlah rescue dengan Efedrin antar kelompok juga dicatat. Uji t berpasangan dilakukan untuk melihat perbedaan antar waktu. Uji ANOVA dilakukan untuk melihat perbedaan antar kelompok pada unit waktu dengan tingkat kepercayaan 95%
Hasil: Penurunan  profil  diastol  dan  MAP  lebih  sedikit  pada  kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron dibandingkan kelompok kontrol. Laju nadi lebih rendah secara umum pada kelompok Efedrin dan Ondansetron. Enam sampel pada kelompok efedrin dan ondansetron, dan sepuluh sampel pada kontrol mendapatkan rescue vasopressor. Total rescue pada kelompok efedrin, odansetron dan kontrol  adalah  75mg,  110mg,  dan  145mg.  Total  sampel  yang  mengalami  mual  pada  kelompok efedrin, ondansentron, dan kotrol adalah 4 sampel, 2 sampel, dan 6 sampel. Kesimpulan: Pemberian Efedrin 10mg atau Ondansetron 4mg profilaksis mengurangi hipotensi pasca spinal, mengurangi kebutuhan rescue terutama pada pemberian Efedrin, dan mengurangi kejadian mual muntah terutama pada pemberian Ondansetron.
Kata Kunci : Efedrin, hipotensi, intraoperatif, ondansetron, seksio sesarea, spinal
75
ARTIKEL PENELITIAN
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i2.204
1. Departemen  Anestesiologi,  Terapi  Intensif,  dan  Manajemen  Nyeri,  Fakultas  Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia
Albertus Magnus Mario Holiwono 1* , Hisbullah 1 , Syamsul Hilal Salam 1

## ABSTRACT
Background: Multimodal analgesia technique using two or more analgesic drugs acting on two or more different pain pathways is a recommended technique for post-cesarean section acute pain management. Most commonly used technique is intravenous analgesics followed by oral analgesics. This  study  aimed  to  compare  the  effectivity  of  oral  controlled  release  oxycodone  10  mg  and paracetamol 1000 mg with tramadol 50 mg and paracetamol 1000 mg to treat post-cesarean pain in the first 24 hours.
Methods: This  study  was  a  prospective  double-blind  randomized  clinical  trial  in  58  patients underwent cesarean section surgery under spinal anesthesia. Patients were randomized into two groups, oxycodone group and tramadol group. Twenty nine subjects in oxycodone group  were given controlled release oxycodone 10 mg orally every 12 hours and paracetamol 1000 mg orally every 8 hours, while twenty nine subjects in tramadol group were given tramadol 50 mg orally every 6 hours  and  paracetamol  1000  mg  orally  every  8  hours.  Postoperative  pain  assessment  using  the Numerical Rating Scale (NRS) in different positions (sitting, resting, and take a deep breath) and time intervals, which are 1, 6, 12, 18 and 24 hours after the first drug administration. Collected data were statistically analyzed.
Results: NRS score in oxycodone group was significantly lower than tramadol group with p-value <0.001, Oxycodone controlled release 10 mg and paracetamol 1000 mg were more effective than tramadol 50 mg and paracetamol 1000 mg in treating post-cesarean pain. Conclusion: Oxycodone 10 mg oral controlled release with 1000 mg paracetamol is more effective in treating post-cesarean pain compared to tramadol 50 mg orally with 1000 mg paracetamol.
Keywords: cesarean delivery; numerical rating scale; oxydocone; paracetamol; tramadol

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Effect of Ephedrine 10 mg or Ondansetron 4 mg as Prophylaxis of Post-Spinal Hypotension in Caesarean Section: A Randomized,

## Single Blind Study
 1. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia
Albertus Magnus Mario Holiwono 1* , Hisbullah 1 , Syamsul Hilal Salam 1
Persalinan melalui Seksio Caesaria (SC) merupakan prosedur operasi yang semakin sering digunakan di negara berkembang saat ini. Sekitar 15-30% kelahiran pertahun di negara berkembang dan maju melalui SC. 1,2 Anestesi spinal telah menjadi teknik pilihan untuk SC. Hal ini disebabkan teknik yang sederhana, cepat, andal, dan hemat biaya. Namun, perhatian yang signifikan  terhadap  hipotensi  pada  ibu,  yang terkait  dengan  efek  ibu  dan  janin  yang  tidak diinginkan.  Studi  klinis  mengkonfirmasi  bahwa kejadian hipotensi  sekitar 80%. Hipotensi pasca anestesi spinal pada pembedahan Seksio Sesaria sering terjadi. Bila terjadi, gejala yang terjadi berupa mual dan muntah. Hipotensi berat dapat menyebabkan gangguan kesadaran dan kolaps kardiovaskular. Selain itu, hipotensi maternal dapat menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta dan konsekuensi merugikan potensial untuk janin. Dengan demikian, tujuan ahli anestesi harusnya untuk mengobati hipotensi maternal dengan cepat dan efektif. 2–4 Beberapa metode telah diuji untuk menemukan teknik  yang  efektif  profilaksis  terhadap hipotensi, misalnya, preloading atau coloading kristaloid, coloading koloid, pencegahan kompresi aortokaval, penggunaan obat-obatan seperti Efedrin atau Phenylephrine. 3,4 Penurunan tekanan arteri terutama akibat penurunan tahanan vaskular yang disebabkan oleh blokade saraf simpatis. Bradikardia mungkin disebabkan oleh  dominasi  relatif  sistem  parasimpatis, peningkatan aktivitas refleks Bezold-Jarisch (RBJ). Mekanisme  ini    dipicu  oleh  stimulasi  reseptor intrakardiak  dan  konsekuensinya  meliputi bradikardia, vasodilatasi, dan hipotensi. 5,6 Reseptor  yang  memicu  RBJ  adalah  reseptor mekanik yang terletak di dinding jantung yang berpartisipasi dalam respons sistemik terhadap hipervolemia  dan  hipovolemia.  Reseptor  juga termasuk  kemoreseptor  yang  sensitif  terhadap serotonin  (reseptor  5-HT3).  Penelitian  pada hewan  menunjukkan  bahwa  serotonin  dapat menjadi  faktor  penting  stimulasi  RBJ  dalam penurunan volume darah. Yamano dkk. menunjukkan  bahwa  blokade  reseptor  5-HT3 menekan  aktivitas    RBJ  yang  diinduksi  oleh pemberian serotonin pada tikus. 7 Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa
Ondansetron, antagonis reseptor serotonin (5-HT3), dapat mencegah hipotensi setelah anestesi spinal pada kasus obstetri dan non- obstetri. Owczuk dkk mempelajari penggunaan 8 mg Ondansetron intravena pada populasi geriatri  dan  menyimpulkan  bahwa  obat  ini efektif  dalam  profilaksis  terhadap  penurunan tekanan arterial rata-rata dan tekanan darah diastolik. 8 Sahoo dkk meneliti efek Ondansetron pada pasien yang menjalani SC. Serupa dengan penelitian  ini,  mereka  telah  memberi  4  mg Ondansetron. Namun, mereka memasukkan 52 pasien dalam penelitian mereka, dan preloading kristaloid dengan dosis 20 ml/KgBB selama 30 menit. Mereka menyimpulkan bahwa profilaksis dengan  IV  4  mg  Ondansetron  efektif  terhadap anestesi spinal yang menginduksi hipotensi. 8,9 Penelitian pada tahun 2015 oleh Khalifa pada 80 ibu hamil yang mendapatkan Granisetron 1 mg, Ondansetron  4  mg,  Efedrin  10  mg,  atau  10  ml cairan salin menyimpulkan pada SC penggunaan profilaksis Granisetron intravena, Ondansetron, atau  Efedrin  dapat  mengurangi  hipotensi, kejadian mual muntah, dan penggunaan vasopressor. 10
Studi oleh Bhat dkk menunjukkan bahwa Efedrin 10 mg atau phenylephrine 100 mcg sebagai profilaksis dapat mengurangi kejadian hipotensi dan kebutuhan vasopressor tambahan setelah anestesi spinal pada pembedahan seksio sesar. Mereka memberikan salah satu dari obat ini satu menit setelah anestesi spinal diberikan. Perbedaan dari kedua grup yang menerima obat ini adalah insidens bradikardia yang lebih tinggi pada grup Phenylephrine. 11 Studi oleh Lonkar dkk menunjukkan bahwa Efedrin, Phenylephrine, dan Mephenteramine efektif dalam mengurangi kejadian hipotensi setelah anestesi spinal pada pembedahan seksio sesar. Mereka memberikan salah  satu  dari  ketiga  obat  ini  bersamaan dengan pemberian anestesi spinal dengan dosis Efedrin 6 mg atau Mephenteramine 6 mg, atau Phenylephrine  50  mcg.  Perbedaan  dari  ketiga grup yang mendapatkan salah satu dari antara 3 vasopressor ini adalah insidens bradikardia yang lebih tinggi pada grup Phenylephrine. 12
Saat ini, Ondansetron atau Efedrin belum rutin digunakan  sebagai  profilaksis  dalam  mencegah terjadinya  hipotensi  pasca  SC,  di  institusi peneliti,  karena  terdapat  perbedaan  pendapat

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.2
seksio  sesarea  pada  RSIA  jejaring  di  Makassar. Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan setuju untuk ikut  dalam  penelitian,  yang  diambil  dengan metode  consecutive  sampling.  Pembagian kelompok sampel dilakukan secara acak melalui pengundian dengan amplop berkode. Kriteria inklusi penelitian adalah pasien yang berusia 20- 45 tahun, indeks massa tubuh (IMT) < 30 kg/m 2 , tinggi badan > 150 cm, status fisik ASA PS kelas II, tes tanda vital ortostatik negatif, dan jenis operasi elektif / puasa 6 jam. Kriteria eksklusi penelitian adalah jika pasien menolak untuk diikutsertakan dalam  penelitian,  adanya  kontraindikasi terhadap  bahan  penelitian,  adanya  riwayat hipertensi, penyakit kardiovaskuler, dan asma. Kriteria  drop  out  meliputi  gagal  spinal,  durasi operasi  memanjang  >  2  jam,  atau  jika  pasien

## METODE PENELITIAN
pada literatur. Berdasarkan hal tersebut, kami melakukan  penelitian  ini  untuk  mengetahui pengaruh  pemberian  Efedrin  dibanding Ondansetron sebagai profilaksis hipotensi pasca anestesi spinal pada Seksio Caesaria.
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan uji klinis acak tersamar tunggal untuk mengetahui pengaruh pemberian Efedrin  dibanding  Ondansetron  sebagai profilaksis hipotensi pasca anestesi spinal pada Seksio Caesaria. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit  Ibu  Anak  (RSIA)  Jejaring  Makassar,  mulai bulan Agustus sampai Oktober 2020. Populasi yang termasuk dalam penelitian ini adalah pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan
Holiwono AMM, dkk.
membutuhkan anestesi umum selama operasi. Kelaikan etik (ethical clearance) didapatkan dari Komisi  Etik  Penelitian  Biomedis  pada  manusia Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin dan  Bagian  Pendidikan  dan  Penelitian  Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan nomor 330/UN4.6.4.5.31/PP36/2020. Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela.
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak  dieksklusi  dibagi  secara  acak  menjadi  3 kelompok: yaitu kelompok perlakuan yang pada periode sebelum anestesi spinal mendapatkan Efedrin  intravena  atau  Ondansetron  intravena, dan kelompok kontrol yang pada periode sebelum anestesi spinal mendapatkan NaCl 0.9% 2cc intravena. Sebelum dilakukan anestesi spinal, pasien diberikan premedikasi Omeprazol 40 mg. Anestesi spinal dilakukan pada interspace L3-L4  atau  L4-L5  posisi  Left  Lateral  Decubitus (LLD) dengan jarum spinal 25 G. Injeksi anestetik  lokal  dilakukan  dengan  Bupivakain 0,5% hiperbarik 10 mg (2 cc) dengan Fentanyl 25 mcg (0,5 cc) volume total 2,5 cc. Pemberian obat pada Kelompok Efedrin (KE) Efedrin 10mg/ intravena dan pada Kelompok Onadansetron (KO) Ondansetron 4 mg/intravena dan pada Kelompok Kontrol (KK) NaCl 0.9% 2 cc dilakukan bersamaan  dengan  tindakan  anestesi  spinal. Dilakukan  co-loading  kristaloid  Ringer  Laktat 10 cc/kgBB bersamaan dengan anestesi spinal. Kemudian,  dilakukan  penilaian  ketinggian blok  dengan  ketinggian  blok  autonom  setinggi thorakal 5; blok sensorik thorakal 6; Blok motorik target skala bromage 3/3. Pengukuran dan evaluasi data hemodinamik (tekanan darah, MAP,dan  laju  nadi)  dilakukan  setiap  2  menit
dalam 18 menit pertama dan dilanjutkan setiap 10 menit sampai prosedur pembedahan selesai. Kejadian efek samping mulai dicatat setelah obat diinjeksikan ke dalam ruang subarachnoid sampai dengan 24 jam pascabedah. Jika pasien mengalami hipotensi (jika tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau tekanan arteri rerata < 20% dari basal) maka diberikan Efedrin 10 mg/intravena; jika bradikardi (penurunan laju jantung < 50 kali/menit) diberi Atropine Sulfat 0,5 mg/ intravena.  Jika  terjadi  mual/muntah  diberikan Metoclopramide 10 mg/IV. Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi, tabel berupa rata-rata, median, dan rentang data dengan menggunakan  Statistical  Package  for  Social Scientist  (SPSS)  25.  Data  ditunjukkan  dengan rata-rata umur, IMT, ASA PS, tekanan darah, laju jantung, durasi pembedahan, dan rescue Efedrin dan Atropine Sulfat di dalam kelompok. Berdasarkan jenis dan bentuk data yang didapatkan kemudian ditentukan metode uji statistik yang sesuai. Umur, IMT, ASA PS, tekanan darah, laju jantung, durasi pembedahan, dan rescue Efedrin dan Atropine Sulfat diuji dengan uji Anova jika berdistribusi normal dan uji Kruskal-Wallis  jika  berdistribusi  tidak  normal. Perbedaan tekanan darah dan laju jantung dari basal diuji dengan uji T berpasangan. Tingkat kemaknaan yang digunakan <0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

## HASIL PENELITIAN
Sebanyak  60  partisipan  dilibatkan  dalam  studi ini  dengan  rerata  umur  30  tahun.  Partisipan kemudian  terbagi  dalam  tiga  kelompok  secara acak. Hasil uji One Way Anova dan Kruskal- Wallis menghasilkan nilai (p>0,05) yang berarti tidak ada perbedaan signifikan antara umur, TB,
Karakteristik Efedrin Ondansetron Kontrol Nilai p Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Umur (tahun) 29.45 ± 6.48 29.8 ± 5.69 31.6  ± 6.83 0.452 TB (cm) 152.95 ± 1.88 154.6 ± 2.94 154.75 ± 2.89 0.082 IMT (kg/m2) 28.16 ± 1.21 28.69 ± 1.13 27.6 ± 1.74 0.094 ASA PS 2 ± 0 2 ± 0 2 ± 0 1.000 Durasi pembedahan (menit) 73.5 ± 12.78 71.25 ± 10.74 72.75 ± 12.19 0.868 *Nilai disajikan dalam rerata ± SD dan n (%). ** nilai disajikan dalam n (%) Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
IMT, ASA PS, dan durasi pembedahan antara sampel  ketiga  kelompok.  Dengan  nilai  p  umur (p=0,452), TB (p=0,082), IMT (p=0,094), ASA PS (p=1,000), dan durasi pembedahan (p=0,868). Hal ini menunjukkan ketiga kelompok homogen dari segi umur, TB, IMT, ASA PS, dan durasi pembedahan.
Terdapat  perbedaan  signifikan  TDS  pada  T3 antara  kelompok  Efedrin  dengan  kelompok kontrol (p<0.05), dan tabel 1 menunjukkan penurunan  TDS  dari  TDS  basal  yang  signifikan pada setiap pengukuran, kecuali pada T1 pada kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron.  Sehingga dapat  disimpulkan  pada  awal  pembedahan kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron  memiliki stabilitas TDS yang lebih baik, yang dapat dilihat pada Gambar 1.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  perbedaan signifikan TDD kelompok Efedrin dan kelompok
Ondansetron terhadap kelompok Kontrol di T1,  dan  perbedaan  signifikan  antara  kelompok Ondansetron dan Kelompok Kontrol pada akhir pembedahan di T10, namun hasil pada akhir pembedahan dapat diperancu oleh rescue . Hasil uji  statistik  menunjukkan  terdapat  penurunan TDD  yang  signifikan  pada  ketiga  kelompok kecuali  pada  T1  pada  kelompok  Efedrin  dan Ondansetron.  Perbedaan  yang  tidak  signifikan didapatkan pada T6 dan T9 pada kelompok Kontrol, dan T10 pada kelompok Ondansetron. Hal ini dapat diperancu dengan adanya rescue . Dari  gambar  2  dapat  disimpulkan  bahwa  pada awal  pembedahan,  kelompok  Efedrin  dan kelompok Ondansetron memiliki stabilitas TDD yang lebih baik.
Gambar 1. Perbandingan rata-rata TDS sampel
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  perbedaan signifikan  antara  TAR  kelompok  Ondansetron dan kelompok Kontrol pada akhir pembedahan di T10, namun hasil ini dapat diperancu oleh rescue . Hasil uji statistik menunjukkan terdapat penurunan  TAR  yang  signifikan  pada  ketiga kelompok kecuali pada T1 pada kelompok Efedrin dan Ondansetron. Dapat disimpulkan pada awal pembedahan  kelompok  Efedrin  dan  kelompok Ondansetron memiliki stabilitas TAR yang lebih baik, juga dapat dilihat pada gambar 3.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  laju  nadi  pada ketiga  kelompok.  Terdapat  peningkatan  yang signifikan pada laju nadi dari laju nadi basal saat awal pembedahan pada kelompok Ondansetron. Peningkatan  Laju  Nadi  tidak  signifikan  pada kelompok kontrol dan kelompok efedrin mungkin disebabkan karena Laju Nadi basal
Gambar 2. Perbandingan rata-rata TDD Sampel
Gambar 3. Perbandingan rata-rata TAR sampel

## pada kelompok kontrol dan kelompok efedrin
lebih tinggi. Dari Gambar 4 dapat dilihat kelompok Kontrol memiliki jumlah orang yang di- rescue terbanyak (10 orang) dan jumlah orang yang di- rescue pada kelompok  Ondansetron  dan  kelompok  Efedrin lebih sedikit dengan masing-masing 6 orang. Namun setelah dilakukan uji Kruskal-Wallis, perbedaan  ini  tidak  signifikan  dengan  nilai  p 0.323. Kelompok kontrol membutuhkan total rescue Efedrin  paling  banyak  (145  mg).  Kelompok Ondansetron membutuhkan 110 mg dan kelompok  Efedrin  membutuhkan  75  mg. Namun perbedaan mean jumlah rescue setelah dilakukan  uji  Kruskal-Wallis  tidak  signifikan kelompok dengan nilai p 0.363.
Dapat disimpulkan bahwa kelompok Efedrin dan Ondansetron membutuhan rescue yang lebih sedikit dibanding kelompok kontrol, dimana jumlah orang yang membutuhkan rescue sama antara  kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron, namun  total  Efedrin  yang  diberikan  pada kelompok Ondansetron lebih banyak dibanding kelompok Efedrin.
Dari  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  hanya  2 sampel yang mengalami mual muntah pada kelompok Ondansetron, 4 yang mengalami mual muntah  pada  kelompok  Efedrin,  dan  6  pada kelompok Kontrol. Namun setelah diuji dengan menggunakan uji Kruskal-Wallis, jumlah ini tidak berbeda signifikan dengan nilai p 0.297.
Gambar 4. Jumlah  sampel  yang  mendapatkan rescue pada ketiga kelompok.
Tabel 2. Jumlah sampel yang mengalami mual muntah Kelompok Nilai p Efedrin Ondansetron Kontrol Jumlah sampel (orang) 4 (20) 2 (10) 6 (30) 0.297
Data disajikan dalam bentuk n (persentase), Jumlah sampel yang mengalami mual muntah dianalisa dengan uji Kruskal-Wallis. Tidak ada perbedaan signifikan antara ketiga kelompok (p>0.05)

## PEMBAHASAN
Anestesi Spinal salah satu teknik anestesi pilihan dalam SC, namun anestesi spinal juga mempunyai risiko terhadap hemodinamik akibat blok sistem saraf simpatis Beberapa teknik telah dilakukan dalam pencegahan komplikasi anestesi spinal, meliputi: penggunaan Efedrin, fenilefrin, antagonis 5-HT3 dan obat lain dikombinasikan dengan  terapi  cairan.  Pada  penelitian  ini kami  menggunakan  Efedrin  yang  merupakan vasopressor, dan Ondasetron, antagonis selektif reseptor 5-HT3. Reseptor 5-HT3 ini terletak pada bagian  perifer  tepatnya  pada  reseptor  kimiawi jantung pada aferen vagal dan pada sistem
saraf pusat terletak pada chemoreseptor trigger zone .  RJB  adalah  salah  satu  mekanisme  yang menjelaskan terjadinya hipotensi dan bradikardi setelah anestesi spinal melalui efek pelepasan serotonin yang mengakibatkan vasodilatasi, hipotensi, dan bradikardi. 3,5,6
Penelitian  pada  tahun  2015  oleh  Khalifa  pada 80 ibu hamil yang mendapatkan Granisetron 1 mg, ondasetron 4 mg, Efedrin 10 mg, atau 10 ml cairan salin menyimpulkan pada SC penggunaan profilaksis Granisetron intravena, Ondansetron, atau Efedrin dapat mengurangi hipotensi, kejadian mual muntah, dan penggunaan vasopressor. 10 Penelitian sebelumnya menunjukkan profilaksis Efedrin atau Ondansetron yang diberikan secara
intravena  memiliki  efektivitas  yang  sebanding dalam  mengurangi  perubahan  TDS,  TDD,  TAR, dan laju nadi pada pasien yang menjalani SC dengan anestesi spinal. Pada penelitian ini, kami mempelajari perubahan hemodinamik dalam lima aspek (TDS, TDD, TAR, HR, dan kebutuhan Rescue )  untuk  memperkirakan  dampak  Efedrin atau Ondansetron pada hemodinamik sampel. Kami  membandingkan  nilai  TDS,  TDD,  TAR, laju nadi antar kelompok, dan menemukan terjadi penurunan yang signifikan pada seluruh pengukuran  pada  TDS,  TDD,  TAR  terhadap basal,  tapi  tidak  pada  awal  pembedahan  pada kelompok Efedrin dan Ondansetron. Hasil  uji  statistik  menunjukkan  perbedaan signifikan TDS pada T3 antara kelompok Efedrin dengan kelompok kontrol (p<0.05). Terdapat penurunan  TDD  yang  signifikan  pada  ketiga kelompok kecuali pada T1 pada kelompok Efedrin  dan  Ondansetron.  Juga  terdapat perbedaan  signifikan  TDD  kelompok  Efedrin dan kelompok Ondansetron terhadap kelompok Kontrol  di  T1,  dan  perbedaan  signifikan  antara kelompok Ondansetron dan Kelompok Kontrol pada akhir pembedahan di T10, namun hasil pada akhir pembedahan dapat diperancu oleh rescue . Terdapat penurunan TDD yang signifikan  pada  ketiga  kelompok  kecuali  pada T1  pada  kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron. Juga  terdapat  perbedaan  signifikan  antara  TAR kelompok Ondansetron dan kelompok Kontrol pada akhir pembedahan di T10, namun hasil ini dapat diperancu oleh rescue . Terdapat penurunan  TAR  yang  signifikan  pada  ketiga kelompok kecuali pada T1 pada kelompok Efedrin dan  Ondansetron.  Dari  grafik  hemodinamik dapat  dilihat  bahwa  pada  awal  pembedahan, kelompok efedrin dan ondansetron memberikan stabilitas hemodinamik yang lebih baik dibanding kelompok kontrol.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  laju  nadi  pada ketiga  kelompok.  Terdapat  peningkatan  yang signifikan pada laju nadi dari laju nadi basal saat awal pembedahan pada kelompok Ondansetron. Peningkatan ini mungkin merupakan mekanisme komprensasi  terhadap  hipovolemia  realtif karena anestesi spinal. Peningkatan Laju Nadi tidak  signifikan  pada  kelompok  kontrol  dan kelompok efedrin mungkin disebabkan karena
Laju Nadi basal pada kelompok kontrol dan kelompok efedrin lebih tinggi.
Dari gambar 4 dapat dilihat kelompok Kontrol memiliki jumlah orang yang di- rescue terbanyak (10 orang) dan jumlah orang yang di- rescue pada kelompok Ondansetron dan kelompok Efedrin  lebih  sedikit  dengan  masing-masing  6 orang. Namun setelah dilakukan uji Kruskal- Wallis,  perbedaan  ini  tidak  signifikan  dengan nilai p 0.323. Kelompok kontrol membutuhkan total rescue Efedrin  paling  banyak  (145  mg). Kelompok Ondansetron membutuhkan 110 mg  dan  kelompok  Efedrin  membutuhkan  75 mg. Perbedaan antara kelompok Ondansetron dan Efedrin diakibatkan karena pada kelompok Ondansetron ada beberapa sampel yang membutuhkan rescue pada 2 pengukuran yang berurutan sehingga dosis rescue yang diberikan ditingkatkan.  Namun  perbedaan  mean  jumlah rescue ini setelah dilakukan uji Kruskal-Wallis memberikan  hasil  yang  tidak  signifikan  pada ketiga kelompok dengan nilai p 0.363.
Dapat disimpulkan bahwa kelompok Efedrin dan Ondansetron membutuhan rescue yang lebih sedikit dibanding kelompok kontrol, dimana jumlah orang yang membutuhkan rescue sama antara  kelompok  Efedrin  dan  Ondansetron, namun  total  Efedrin  yang  diberikan  pada kelompok Ondansetron lebih banyak dibanding kelompok Efedrin.
Penelitian  pada  tahun  2015  oleh  Khalifa menyimpulkan pada SC penggunaan profilaksis Granisetron intravena, Ondansetron, atau Efedrin  dapat  mengurangi  hipotensi,  kejadian mual muntah, dan penggunaan vasopressor. 10 Perbedaan  penelitian  kami  dari  penelitian sebelumnya  adalah  kami  membuktikan  bahwa Efedrin  lebih  efektif  dibanding  Ondansetron sebagai profilaksis hipotensi dibuktikan dengan kebutuhan vasopressor yang lebih sedikit, dan keduanya efektif sebagai pencegahan hipotensi, hal ini dapat dilihat dari jumlah pasien yang mendapatkan rescue pada  kelompok  Efedrin dan Ondansetron sebanding, sedangkan pada kelompok kontrol jumlah pasien yang mendapatkan rescue hampir dua kali lipat dibanding kelompok Ondansetron dan Efedrin. Hasil  uji  statistik  yang  tidak  signifikan  pada penelitian  kami  diakibatkan  karena  jumlah pasien yang mendapatkan rescue pada
kelompok  kontrol  penelitian  kami  cenderung rendah, dimana hanya setengah (50%) dari total pasien pada kelompok kontrol mendapatkan rescue ,  yang  berbeda  dibanding  penelitian sebelumnya dimana total pasien dari kelompok kontrol yang mendapatkan rescue lebih dari 75% dari total pasien. Keterbatasan pada penelitian kami rescue yang kami gunakan adalah Efedrin yang juga dipakai sebagai obat uji kami, dengan masa kerja yang panjang dibanding dengan phenylephrine  pada  penelitian  Khalifa  dkk sehingga sampel pada kelompok kontrol yang di- rescue pada penelitian kami bisa dianggap juga menerima Efedrin. 10
Ondansetron  adalah  antagonis  5-HT3  selektif dan poten, yang menghambat 5-HT3 pada chemoreceptor trigger zone pada sistem saraf pusat untuk mencegah mual muntah. Hipotensi setelah anestesi spinal dapat mencetuskan pusat muntah oleh karena hipoksia, yang dapat dicegah oleh vasopressor, salah satunya yaitu Efedrin. Pada SC, seperti pembedahan abdomen lainnya, manipulasi dari viseral abdomen dapat menyebabkan pelepasan 5-HT, yang mana menstimulasi reseptor 5-HT3 pada aferen nervus vagus, merangsang refleks muntah. 13,14

## SIMPULAN
Pemberian  Efedrin  10  mg  atau  Ondansetron  4 mg profilaksis pada seksio sesarea mengurangi hipotensi pasca spinal, mengurangi kebutuhan rescue vasopressor terutama pada pemberian Efedrin, dan mengurangi kejadian mual muntah terutama pada pemberian Ondansetron.

## SARAN
Diperlukan  adanya  penelitian  lanjutan  dengan sampel lebih besar untuk memperkuat hasil penelitian.  Selain  itu,  perlu  diteliti  apakah Efedrin dan Ondansetron dapat bekerja sinergis untuk mencegah hipotensi pasca anestesi spinal pada seksio sesarea.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Liu SS, McDonald SB. Current Issues in Spinal Anesthesia. Anesthesiology. 2001 May 1;94(5):888–906.
2.  White PF, Sacan O, Nuangchamnong N, Sun  T,  Eng  MR.  The  relationship  between patient  risk  factors  and  early  versus  late postoperative  emetic  symptoms.  Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):459–63.
3. Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD. Hypotensive Agents. In: Morgan & Mikhail’s Clinical  Anesthesiology.  5th  ed.  New  York, N.Y.:  McGraw-Hill  Education;  2013.  p.  255– 62.
4. Carpenter  RL,  Caplan  RA,  Brown  DL, Stephenson  C,  Wu  R.  Incidence  and  risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992 Jun;76(6):906–16.
5. Aviado  DM,  Aviado  DG.  The  Bezold-Jarisch Reflex. Ann N Y Acad Sci. 2001;940(1):48–58.
6. Warltier DC, Campagna JA, Carter C. Clinical Relevance  of  the  Bezold–Jarisch  Reflex.
Anesthesiology. 2003 May 1;98(5):1250–60. 7.  Yamano M, Ito H, Kamato T, Miyata K.
Characteristics  of  inhibitory  effects  of serotonin (5-HT)3-receptor antagonists, YM060  and  YM114  (KAE-393),  on  the  von Bezold-Jarisch  reflex  induced  by  2-Methyl- 5-HT,  veratridine  and  electrical  stimulation of  vagus  nerves  in  anesthetized  rats.  Jpn  J Pharmacol. 1995 Dec;69(4):351–6.
8. Owczuk  R,  Wenski  W,  Polak-Krzeminska A,  Twardowski  P,  Arszułowicz  R,  Dylczyk- Sommer A, et al. Ondansetron given intravenously  attenuates  arterial  blood pressure drop due to spinal anesthesia: a double-blind, placebo-controlled study. Reg Anesth Pain Med. 2008 Aug;33(4):332–9.
9. Sahoo T, SenDasgupta C, Goswami A, Hazra A. Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section: a double-blind randomised,  placebo-controlled  study. Int J Obstet Anesth. 2012 Jan;21(1):24–8.
10. Khalifa  OS.  A  comparative  study  of prophylactic intravenous granisetron, ondansetron, and ephedrine in attenuating hypotension  and  its  effect  on  motor  and sensory  block  in  elective  cesarean  section
under  spinal  anesthesia.  Ain-Shams  J Anaesthesiol. 2015 Apr 1;8(2):166–72. 11. Bhat M, Buchh V, Gurcoo S, Nazir I, Qazi S. Comparison  between  phenylephrine  and ephedrine in preventing hypotension during spinal  anesthesia  for  cesarean  section.  J Obstet Anaesth Crit Care. 2012;2(2):92. 12. Lonkar  DSS,  Khatavkar  DSS,  Thatte DWS,  Santhi  DN.  Comparison  Between Phenylephrine, Ephedrine And Mephentermine In Preventing Hypotension
During Spinal Anesthesia For Caesarean Section And Their Effect On Fetal Outcome.
IOSR J Dent Med Sci. 2016 Sep;15(09):52–8. 13. Wong  CA.  Physiologic  effects  of  neuraxial anesthesia in spinal and epidural anesthesia. In:  Spinal  and  Epidural  Anesthesia.  1st  ed. New  York,  N.Y.:  McGraw-Hill  Companies; 2007. p. 119–37.
14. Tamilselvan  P,  Fernando  R,  Bray  J,  Sodhi M,  Columb  M.  The  effects  of  crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia: a  randomized  trial.  Anesth  Analg.  2009 Dec;109(6):1916–21.