## Efektivitas Tinnitus Retraining Therapy (TRT) sebagai Upaya Meningkatkan Kualitas Hidup Pasien Tinitus: Laporan Kasus Berbasis Bukti
Ramadhany Fikri Setiawan, 1 Kemal Akbar Suryoadji, 1 Brastho Bramantyo, 1,2 Widayat Alviandi, 1,2 Jenny Bashirudin 1,2
1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2 Divisi Neurotologi, Departemen Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Tinnitus retraining therapy (TRT), yang terdiri dari counseling therapy dan acoustic therapy , menjadi salah satu alternatif terapi tinitus. Namun, efektivitas TRT belum diketahui pasti. Tujuan: Mengetahui efektivitas TRT dalam meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus. Metode: Laporan kasus berbasis bukti dengan mencari literatur dari pertanyaan klinis pada database Cochrane Library, Embase, ProQuest, PubMed, ScienceDirect, dan Scopus, dengan kata kunci sesuai pertanyaan klinis. Seleksi berdasarkan kriteria eligibilitas dan kesesuaian PICO, menghasilkan satu artikel kajian sistematik dan meta-analisis. Studi telah lolos telaah kritis sesuai pedoman Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) University of Oxford. Hasil: TRT memiliki overall response rate lebih tinggi dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (OR=7,01; IK 95%=5.16,9.53; p<0,00001; I 2 =0%; p=0,82). TRT memiliki skor tinnitus handicap inventory (THI) lebih rendah dibandingkan dengan terapi standar pada pasien tinitus (MD=-14.50; IK 95%=-16.65,-12.36; p<0,00001; I 2 = 8%; p=0,30). Simpulan: TRT efektif memperbaiki response rate terhadap tinitus dan menurunkan skor THI.
Kata Kunci: Kualitas hidup, tinitus, tinnitus retraining therapy .

## ABSTRACT
Background: Tinnitus greatly affects daily activities, which can interfere with the quality of life. Tinnitus retraining therapy (TRT) which consists of counseling therapy and acoustic therapy, is an alternative therapy for tinnitus. However, its effectiveness is not yet known. Objective: To determine the effectivity of TRT in improving the quality of life of tinnitus patients. Methods: This study is an evidence-based case report that searches the literature from clinical questions in databases from Cochrane Library, Embase, ProQuest, PubMed, ScienceDirect, and Scopus, using keywords that matched the clinical question. Studies were selected based on the PICO and eligibility criteria. The result is one systematic review and meta-analysis article. The study has been critically appraised using the Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) University of Oxford instruments. Result: TRT has a higher overall response rate than standard therapy in tinnitus patients (OR=7.01; CI 95%=5.16, 9.53; p<0.00001; I 2 =0%, p=0.82). TRT has a lower tinnitus handicap inventory (THI) scale than standard therapy in tinnitus patients (MD=-14.50; CI 95%=-16.65,-12.36; p<0.00001; I 2 = 8%; p=0.30). Conclusion: TRT effectively improves response rate to tinnitus and lowers THI score. Ramadhany Fikri Setiawan, Jenny Bashirudin, Brastho Bramantyo, Widayat Alviandi. Effect of Tinnitus Retraining Therapy (TRT) on the Quality of Life among Tinnitus Patients: Evidence-based Case Report
Keywords: Quality of life, tinnitus, tinnitus retraining therapy.

## PENDAHULUAN

## Latar Belakang
Tinitus merupakan gejala subjektif di mana pasien merasakan adanya sensasi bunyi pada telinga atau intrakranial tanpa adanya rangsang bunyi dari luar. Tinitus dipersepsikan dengan adanya suara dari dalam yang
mendominasi suara dari luar yang telah ada sebelumnya. 1 Tinitus sangat berdampak pada aktivitas sehari-hari, seperti mendengar, berkomunikasi, bekerja, tidur, dan mood , sehingga bisa menimbulkan dampak psikologis, seperti depresi, kecemasan, dan iritabilitas. 2
Tata laksana tinitus membutuhkan pendekatan multidisiplin yang terintegrasi. Tata laksana tersebut terdiri dari terapi etiologik dan simtomatik. Namun, sebagian besar tinitus tidak memiliki etiologi yang jelas, dan beberapa pasien mengalami tinitus yang menetap setelah etiologi terobati, sehingga
kemal.akbar@ui.ac.id
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
membutuhkan terapi simtomatik. 3 Hingga saat ini, belum ditemukan terapi untuk mengobati tinitus, namun beberapa terapi telah diperkenalkan untuk meredakan gejala dari tinitus, seperti TRT, terapi farmakologi, masking therapy , cognitive therapy , oxygen therapy , diet therapy , penggunaan alat bantu dengar, akupuntur, dan lain-lain. 4 Terapi- terapi tersebut diyakini dapat meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus, namun belum sepenuhnya efektif. 5
Salah satu terapi simtomatik yang sedang berkembang, untuk meredakan gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus, yaitu TRT. Tinnitus retraining therapy (TRT) diperkenalkan pertama kali oleh Jastreboff dan Hazell pada tahun 1990 sebagai manajemen terapi baru untuk tinitus yang didasarkan pada prinsip neurofisiologis, yaitu habituasi dan pembelajaran, yang dikembangkan oleh Hallam dan Hinchcliffe. 6 TRT merupakan kombinasi dari counseling therapy dan acoustic therapy . Counseling therapy dilakukan dengan memberikan informasi kepada pasien mengenai etiologi, mekanisme, dan pengobatan tinitus, yang bertujuan untuk
memperbaiki mood pasien. Acoustic therapy dilakukan dengan meningkatkan suara latar dan membandingkannya dengan suara tinitus yang dialami, sehingga pasien dapat beradaptasi. 7 Evaluasi keparahan tinitus yang memengaruhi kualitas hidup pasien dapat dinilai dengan tinnitus handicap inventory (THI). THI meliputi tiga dimensi, yaitu dimensi fungsional, dimensi emosional, dan dimensi katastropik. Semakin tinggi skor THI, maka akan semakin parah dampak yang ditimbulkan oleh tinitus. 8 Oleh karena itu, melalui laporan kasus berbasis bukti ini, penulis ingin mengetahui efektivitas TRT untuk meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus.

## Ilustrasi Kasus
Pasien laki-laki usia 51 tahun mengalami telinga berdengung sejak 4 bulan lalu. Keluhan berdengung dirasakan pada kedua telinga, terjadi sepanjang hari, dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Pasien merasa sangat terganggu dengan keluhan berdengung, terutama saat berkomunikasi dan tertidur. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter dan mengobati keluhannya ini. Riwayat nyeri pada telinga, keluar cairan dari
telinga, penurunan pendengaran, gangguan keseimbangan, disangkal. Riwayat infeksi saluran napas, diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi, disangkal. Riwayat serupa pada keluarga disangkal. Pasien merupakan seorang tentara. Pasien hampir setiap minggu berlatih menembak, dan sudah dilakukannya selama 20 tahun terakhir. Saat berlatih menembak, pasien menggunakan pelindung telinga, namun saat di area latih, pasien sering tidak menggunakan pelindung telinga.
Pada pemeriksaan fisik telinga, hidung, dan tenggorok dalam batas normal. Pemeriksaan audiometri menunjukkan fungsi pendengaran normal. Dokter mempertimbangkan agar pasien mendapatkan tinnitus retraining therapy (TRT) sebagai tata laksana tinitus dan diharapkan kualitas hidup pasien meningkat. Namun, dokter ingin mengetahui efektivitas TRT dalam meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus.

## Pertanyaan Klinis
Dari kasus tersebut, untuk mengetahui efektivitas tinnitus retraining therapy (TRT) sebagai upaya meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus, terdapat pernyataan klinis berupa “Apakah tinnitus retraining therapy (TRT) efektif dalam meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus?”
Penjelasan lebih lanjut mengenai populasi, intervensi, pembanding, dan luaran dilampirkan pada Tabel 1.

## METODE

## Strategi Pencarian
Penelusuran literatur dilakukan pada 3 April 2022 pada database Cochrane Library, Embase, ProQuest, PubMed, ScienceDirect, dan Scopus. Kata kunci yang digunakan yaitu tinnitus , tinnitus retraining therapy , dan quality of life . Tabel 2 menunjukkan terminologi kata yang digunakan beserta jumlah artikel yang diperoleh.

## Kriteria Eligibilitas
Kriteria inklusi:
 Artikel dipublikasi dalam 5 tahun terakhir
 Desain studi berupa systematic review, meta-analysis , atau RCT
Kriteria eksklusi:
 Artikel merupakan studi yang masih berlangsung atau belum selesai
Tabel 1. Formulasi PICO.
Patient/Problem (P) Intervention (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien Tinitus Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Terapi Standar Peningkatan Kualitas Hidup Tipe Pertanyaan Klinis Intervensi Desain Studi Systematic Review, Meta-Analysis , dan Randomized Controlled Trial (RCT)
Tabel 2. Strategi pencarian literatur.
Database Strategi Pencarian Temuan Cochrane Library (“ tinnitus ”):ti,ab,kw AND (“ tinnitus retraining therapy ” OR “TRT”):ti,ab,kw AND (“ quality of life ”):ti,ab,kw 17 Embase ( ‘tinnitus’/exp OR tinnitus ) AND ( ‘tinnitus retraining therapy’/exp OR ‘tinnitus retraining therapy’ OR (( ‘tinnitus’/exp OR tinnitus ) AND ( ‘retraining’/exp OR retraining ) AND ( ‘therapy’/exp OR therapy )) OR trt) AND ( ‘quality of life’/exp OR ‘quality of life’ OR (( ‘quality’/exp OR quality ) AND of AND ( ‘life’/exp OR life ))) 55 ProQuest (( tinnitus )) AND (( tinnitus retraining therapy ) OR (TRT))
AND (( quality of life )) 1.578 PubMed ((( tinnitus )[MeSH Terms]) AND (( tinnitus retraining therapy ) OR (TRT)[MeSH Terms])) AND (( quality of life ) [MeSH Terms]) 37 ScienceDirect (( tinnitus )) AND (( tinnitus retraining therapy ) OR (TRT)) AND (( quality of life )) 284 Scopus TITLE-ABS-KEY (( tinnitus )) AND (( tinnitus AND retraining AND therapy ) OR (TRT)) AND (( quality AND of AND life )) 612
ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising  Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
 Tidak tersedia akses data atau naskah lengkap
 Artikel selain berbahasa Inggris

## Seleksi Artikel
Berdasarkan hasil pencarian artikel melalui 6 database berbeda, didapatkan 2.583 artikel yang sesuai dengan kata kunci, yaitu 17 artikel pada Cochrane Library, 55 artikel pada Embase, 1.578 artikel pada ProQuest, 37 artikel pada PubMed, 284 artikel pada ScienceDirect, dan 612 artikel pada Scopus. Artikel-artikel tersebut kemudian dilakukan penapisan sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Didapatkan 1.781 artikel dipublikasi >5 tahun terakhir, 382 artikel tidak sesuai dengan desain studi, 37 artikel merupakan studi yang masih berlangsung atau belum selesai, 76 artikel tidak tersedia akses data atau naskah lengkap, dan 3 artikel tidak berbahasa Inggris. Dengan demikian, jumlah artikel setelah dilakukan penapisan sesuai kriteria inklusi dan eksklusi adalah 304 artikel. Selanjutnya dilakukan penapisan judul dan abstrak sesuai PICO, yaitu:  Pasien dengan keluhan tinitus
 Intervensi berupa tinnitus retraining therapy (TRT) meliputi counseling therapy dan acoustic therapy  Pembanding berupa terapi standar
 Luaran berupa peningkatan kualitas hidup
Maka, didapatkan 6 artikel yang sesuai. Terdapat 4 artikel yang terduplikasi, sehingga didapatkan 2 artikel hasil eksklusi duplikasi. Dari 2 artikel tersebut, 1 meta-analisis dieksklusi karena hanya memberikan intervensi berupa acoustic therapy . Oleh karena itu, terdapat 1 meta- analisis terpilih yang akan digunakan dalam laporan kasus berbasis bukti ini. Alur strategi penelusuran dapat dilihat pada Gambar 1.

## HASIL

## Ringkasan Studi
Studi yang terpilih merupakan satu artikel meta-analisis oleh Han, et al . 4 Karateristik studi dapat dilihat di Tabel 3 .

## Telaah Kritis
Berdasarkan temuan penelusuran dan seleksi artikel, literatur ditelaah kritis dengan pedoman dari Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Universitas Oxford menggunakan Critical Appraisal Tools untuk meta-analysis . Tiga komponen yang dikaji adalah validitas ( validity ), kepentingan ( importance ), dan kemampulaksanaan ( applicability ).

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya.
4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer
 Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Tabel 3. Karakteristik studi Han, et al . 4
Parameter Han, et al . (2021) Judul
Efficacy of tinnitus retraining therapy in the treatment of tinnitus: A meta- analysis and systematic review Desain Studi systematic review dan meta-analysis Besar Sampel 1.345 pasien dari 13 studi RCT Populasi Pasien dengan diagnosis tinitus Intervensi TRT yang dikombinasikan dengan pemberian terapi farmakologi ( lidocaine, mecobalamin, oryzanol , vitamin B1, dll.) Pembanding Terapi farmakologi yang sama ( lidocaine, mecobalamin, oryzanol , vitamin B1, dll.) Luaran 1-, 3-, 6-month response rate and overall response rate Tinnitus Handicap Inventory (THI)
Level of Evidence 1A
Tabel 4 . Telaah validitas studi Han, et al . 4 Pertanyaan Ya/Tidak/ Tidak Jelas Keterangan Bagaimana kejelasan PICO yang dipakai pada studi? Ya Baik pada judul dan abstrak tertera PICO yang digunakan. Pada abstrak dan kalimat terakhir introduksi disebutkan bahwa tujuan studi adalah untuk mengetahui efektivitas TRT untuk terapi pasien tinitus. Intervensi yang diberikan, pembanding, dan luaran studi lebih detil dijelaskan pada bagian “ materials and methods ”. PICO studi ini yaitu:
 P: Pasien terdiagnosis tinitus
 I: TRT yang dikombinasikan dengan terapi farmakologi
 C: Terapi farmakologi yang sama
 O: Response rate, tinnitus handicap inventory (THI) Apakah pencariannya menemukan semua studi yang relevan? Ya Pada bagian “ materials and methods ” pada abstrak dan “ literature search strategy ” pada “ materials and methods ”, dijelaskan bahwa pencarian literatur dilakukan pada database PubMed, Embase, The Cochrane Library, Web of Science, China National Knowledge Internet (CNKI) dan Wangfang data, dari Januari 2000 hingga Januari 2021, dengan kata pencarian tinnitus retraining therapy , acoustic therapy , sound therapy , randomized controlled trial . Dilakukan pula pencarian manual pada Google Scholar, Baidu Wenku, dan lain-lain. Skrining judul dan abstrak dilakukan oleh 2 orang secara independen, dan dilakukan review oleh orang ketiga. Terdapat pula PRISMA flow diagram ( Gambar 2 ).

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Tabel 4 . Telaah validitas studi Han, et al . 4
Pertanyaan Ya/Tidak/ Tidak Jelas Keterangan Bagaimana kejelasan PICO yang dipakai pada studi? Ya Baik pada judul dan abstrak tertera PICO yang digunakan. Pada abstrak dan kalimat terakhir introduksi disebutkan bahwa tujuan studi adalah untuk mengetahui efektivitas TRT untuk terapi pasien tinitus. Intervensi yang diberikan, pembanding, dan luaran studi lebih detil dijelaskan pada bagian “ materials and methods ”. PICO studi ini yaitu:
 P: Pasien terdiagnosis tinitus
 I: TRT yang dikombinasikan dengan terapi farmakologi
 C: Terapi farmakologi yang sama
 O: Response rate, tinnitus handicap inventory (THI) Apakah pencariannya menemukan semua studi yang relevan? Ya Pada bagian “ materials and methods ” pada abstrak dan “ literature search strategy ” pada “ materials and methods ”, dijelaskan bahwa pencarian literatur dilakukan pada database PubMed, Embase, The Cochrane Library, Web of Science, China National Knowledge Internet (CNKI) dan Wangfang data, dari Januari 2000 hingga Januari 2021, dengan kata pencarian tinnitus retraining therapy , acoustic therapy , sound therapy , randomized controlled trial . Dilakukan pula pencarian manual pada Google Scholar, Baidu Wenku, dan lain-lain. Skrining judul dan abstrak dilakukan oleh 2 orang secara independen, dan dilakukan review oleh orang ketiga. Terdapat pula PRISMA flow diagram ( Gambar 2 ).
Apakah kriteria inklusi yang digunakan jelas? Ya Kriteria eligibilitas tertera dengan jelas di bagian “ inclusion and exclusion criteria ” pada “ materials and methods ”. Kriteria inklusi studi ini meliputi:  Studi RCT, terlepas dari apakah studi itu menggunakan metode blinding atau tidak  Pasien terdiagnosis tinitus, terlepas dari jenis kelamin, ras, dan kebangsaan
 Kelompok intervensi diberi TRT yang dikombinasikan dengan terapi farmakologi ( lidocaine, mecobalamin, oryzanol , vitamin B1, dll.) dengan kelompok pembanding berupa terapi farmakologi yang sama
Kriteria penilaian berupa response rate yang meliputi:
 Cure (setelah terapi: tinitus menghilang atau mengalami perbaikan signifikan; aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood
tidak terpengaruh)  Obvious effect (setelah terapi: tinitus hilang-timbul, membaik, atau masih ada; tetapi aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood tidak terpengaruh)  Effective (setelah terapi: tinitus masih ada; tetapi aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood hanya terpengaruh sebagian)
 Ineffective (setelah terapi: tinitus masih ada atau lebih parah; aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood terpengaruh berat) Selain itu, terdapat kriteria eksklusi yang dipakai pada studi ini:
 Literature review, conference abstract, retrospective atau cross-sectional studies
 Studi yang tidak menjadikan TRT sebagai intervensi atau mengkomparasi dengan acoustic therapy
 Studi yang gagal mendapatkan data untuk dianalisis
 Percobaan pada hewan Apakah studinya telah ditelaah kritis? Ya Di bagian “ data extraction ” pada “ materials and methods ” dijelaskan bahwa hasil penelusuran dicocokkan dengan kriteria eligibilitas oleh 2 orang secara independen. Apabila terdapat diskrepansi data, maka didiskusikan lebih lanjut. Studi ini juga telah di- review oleh orang ketiga.
Untuk menilai bias pada studi ini, dijelaskan di bagian “ quality assessment ” pada “ materials and methods” yaitu menggunakan Cochrane collaboration’s tool for assessing the risk of bias for Systematic Reviews of Interventions 6.0 untuk mengevaluasi RCT. Di bagian “ literature search results and basic features of included studies ” dan “ publication bias ” pada hasil, terdapat penilaian kualitas studi RCT yang termasuk dalam studi Han, et al .4 ( Gambar 3 ).
Apakah hanya dimasukkan studi berkualitas tinggi? Tidak Dijelaskan di bagian “ conclusions ” pada abstrak, “ literature search results and basic features of included studies ” dan “ publication bias” pada hasil, bahwa kualitas sudi ini rendah dengan risiko bias tinggi. Pada sebagian besar studi tidak dilakukan metode blinding , conflict of interest sebagian besar tidak dilaporkan atau unclear , dan informasi terkait allocation concealment hilang pada sebagian besar kasus. Pada 11 dari 13 RCT menunjukkan adanya bias pada hasil overall response rate .
Hasil Ya Pada bagian hasil dicantumkan tabel rangkuman RCT, dan hasil disajikan dalam bentuk narasi serta grafik forest plot yang sesuai. Heterogenitas Ya Disebutkan di bagian “ statistical analysis ” pada “ materials and methods ” bahwa digunakan chi square test dan I 2 statistics untuk menganalisis heterogenitas. Nilai heterogenitas pada hasil 1-month response rate adalah I 2 = 5%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah. Nilai heterogenitas pada hasil 3- and 6- month response rate serta overall response rate adalah I 2 = 0%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah. Nilai heterogenitas pada hasil THI scale adalah I 2 = 18%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah.
ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif. Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising  Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
ANALISIS
Importance
Hasil studi Han, et al . 4 disajikan dalam bentuk forest plot yang menunjukkan efektivitas TRT terhadap pengobatan pasien tinitus dinilai melalui 1-, 3-, 6-month response rate dan overall response rate , serta THI scale . Terapi TRT memiliki 1-month response rate lebih tinggi dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (OR = 3,24; IK 95% = 1,90 , 5,52; p
< 0,00001; I 2 = 5%; p = 0,38), dengan hasil forest plot pada Gambar 4 . Karena heterogenitas tinggi dengan I 2 = 66% dan p = 0,02, maka melalui analisis sensitivitas, 1 RCT dieksklusi, sehingga didapatkan hasil yaitu terapi TRT memiliki 3-month response rate lebih tinggi dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (OR = 4,14; IK 95% = 2,71 , 6,35; p <0,00001; I 2 = 0%; p = 0,68), dengan hasil
forest plot pada Gambar 5 . Terapi TRT memiliki 6-month response rate yang lebih tinggi dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (OR = 7,86; IK 95% = 4,49 , 13,75; p < 0,00001; I 2 = 0%; p = 0,55), dengan hasil forest plot pada Gambar 6 . Karena heterogenitas tinggi dengan I 2 = 61% dan p = 0,004, maka melalui analisis sensitivitas, 1 RCT dieksklusi, sehingga didapatkan hasil terapi TRT memiliki

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya.
4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Kriteria penilaian berupa response rate yang meliputi:  Cure (setelah terapi: tinitus menghilang atau mengalami perbaikan signifikan; aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood tidak terpengaruh)
 Obvious effect (setelah terapi: tinitus hilang-timbul, membaik, atau masih ada; tetapi aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood tidak terpengaruh)
 Effective (setelah terapi: tinitus masih ada; tetapi aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood hanya terpengaruh sebagian)
 Ineffective (setelah terapi: tinitus masih ada atau lebih parah; aktivitas sehari-hari, tidur, dan mood terpengaruh berat) Selain itu, terdapat kriteria eksklusi yang dipakai pada studi ini:
 Literature review, conference abstract, retrospective atau cross-sectional studies
 Studi yang tidak menjadikan TRT sebagai intervensi atau mengkomparasi dengan acoustic therapy
 Studi yang gagal mendapatkan data untuk dianalisis
 Percobaan pada hewan Apakah studinya telah ditelaah kritis? Ya Di bagian “ data extraction ” pada “ materials and methods ” dijelaskan bahwa hasil penelusuran dicocokkan dengan kriteria eligibilitas oleh 2 orang secara independen. Apabila terdapat diskrepansi data, maka didiskusikan lebih lanjut. Studi ini juga telah di- review oleh orang ketiga.
Untuk menilai bias pada studi ini, dijelaskan di bagian “ quality assessment ” pada “ materials and methods” yaitu menggunakan Cochrane collaboration’s tool for assessing the risk of bias for Systematic Reviews of Interventions 6.0 untuk mengevaluasi RCT. Di bagian “ literature search results and basic features of included studies ” dan “ publication bias ” pada hasil, terdapat penilaian kualitas studi RCT yang termasuk dalam studi Han, et al .4 ( Gambar 3 ).
Apakah hanya dimasukkan studi berkualitas tinggi? Tidak Dijelaskan di bagian “ conclusions ” pada abstrak, “ literature search results and basic features of included studies ” dan “ publication bias” pada hasil, bahwa kualitas sudi ini rendah dengan risiko bias tinggi. Pada sebagian besar studi tidak dilakukan metode blinding , conflict of interest sebagian besar tidak dilaporkan atau unclear , dan informasi terkait allocation concealment hilang pada sebagian besar kasus. Pada 11 dari 13 RCT menunjukkan adanya bias pada hasil overall response rate . Hasil Ya Pada bagian hasil dicantumkan tabel rangkuman RCT, dan hasil disajikan dalam bentuk narasi serta grafik forest plot yang sesuai. Heterogenitas Ya Disebutkan di bagian “ statistical analysis ” pada “ materials and methods ” bahwa digunakan chi square test dan I 2 statistics untuk menganalisis heterogenitas. Nilai heterogenitas pada hasil 1-month response rate adalah I 2 = 5%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah. Nilai heterogenitas pada hasil 3- and 6- month response rate serta overall response rate adalah I 2 = 0%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah. Nilai heterogenitas pada hasil THI scale adalah I 2 = 18%, sehingga termasuk kategori heterogenitas rendah.
overall response rate lebih tinggi dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (OR = 7,01; IK 95% = 5,16 , 9,53; p < 0,00001; I 2 = 0%; p = 0,82), dengan hasil forest plot pada Gambar 7 . Terapi TRT memiliki THI scale yang lebih rendah dibandingkan terapi standar pada pasien tinitus (MD = -14,50; IK 95% = -16,65 , -12,36; p < 0,00001; I 2 = 18%; p = 0,30), dengan hasil forest plot pada Gambar 8 .

## Applicability
Telaah applicability tampak pada Tabel 5.

## DISKUSI
Tinitus dapat terjadi secara normal atau patologis, tergantung durasinya. Tinitus dapat akut atau kronik, dikatakan kronik apabila tidak membaik dengan pengobatan selama lebih dari 3 bulan, biasanya diiringi dengan tuli sensorineural. 9 Berdasarkan etiologinya, tinitus bisa diklasifikasikan menjadi tinitus primer dan sekunder. Tinitus primer merujuk pada tinitus idiopatik, tanpa disertai tuli sensorineural. Tinitus sekunder merujuk pada tinitus yang didasari penyakit tertentu. Tinitus dapat disebabkan oleh vaskulopati, gangguan leher, sudden deafness , otosklerosis, neuroma akustik, otitis media, kolesteatoma, penggunaan obat- obat ototoksik, atau paparan lama terhadap bising. 10 Sekitar 33% populasi berusia >65 tahun mengalami tinitus, dan tinitus juga meningkat jumlahnya pada populasi muda. 11
Mekanisme terjadinya tinitus yaitu karena aktivitas bioelektrik abnormal akibat kerusakan koklea atau saraf auditori, yang memberikan stimulus terus-menerus ke otak, lalu otak beradaptasi menyebabkan perubahan ultrastruktur sinaps di otak. Pada tinitus juga dapat terjadi aktivasi abnormal mekanisme non-auditori secara tidak sadar, berupa re-organisasi korteks auditori, sistem saraf otonom, dan sistem limbik, sehingga menimbulkan gangguan emosi dan gejala otonom. 5,12
Terapi tinitus didasarkan pada teori gangguan mikrosirkulasi telinga dalam, teori kerusakan saraf, dan teori kerusakan membran sel akibat radikal bebas. 13 Tiga aspek terapi tinitus, yaitu mengurangi atau menghilangkan kebisingan akibat tinitus, memperbaiki gejala psikologis (insomnia, kecemasan, dan depresif ), serta beradaptasi dengan tinitus. 14
TRT sebagai terapi simtomatik tinitus dapat

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASARTERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m.
Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
efektif terlepas dari penyebab tinitus. 5 TRT pertama kali diperkenalkan oleh Jastreboff pada 1990 yang didasarkan pada model neurofisiologi tinitus, yaitu dengan menyinkronkan sistem pendengaran dengan sistem saraf otonom yang berperan dalam proses aklimatisasi respons dan perseptual. 7 TRT terdiri atas dua terapi, yaitu counseling therapy dan acoustic therapy . Counseling therapy dilakukan dengan memberikan informasi yang relevan terkait tinitus, sehingga persepsi mengenai tinitus akan terbangun yang akan memberikan dampak perbaikan psikologis pasien. Acoustic therapy dilakukan dengan memberikan suara latar yang dapat diterima pasien, tidak terlalu keras, dalam waktu lama untuk menimbulkan efek masking terhadap sebagian besar suara tinitus. Terapi diulangi setiap bulan selama 3, 6, 9, 12, 18, dan 24 bulan. 7
TRT sangat baik untuk memberikan efek masking apabila protokol terapi tepat. 15 Jastreboff, et al , 17 mengemukakan bahwa TRT memiliki efektivitas hingga 80% dalam tata laksana tinitus. Hasil 3-year follow-up study oleh Seydel, et al , 18 mengemukakan bahwa pasien tinitus yang menerima TRT, memiliki status fisio-psikologi yang baik, bahkan setelah mengalami tinitus selama 3 tahun. Penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Forti, et al , 19 bahwa pasien tinitus yang menerima TRT setelah 18 bulan, memiliki kualitas hidup yang lebih baik, termasuk aspek tidur, bekerja,
bersosialisasi, dibandingkan dengan sebelum menerima TRT. Berdasarkan penelitian Fukuda, et al, 16 portable music player dapat digunakan untuk acoustic atau sound therapy pada TRT. Oleh karena itu, TRT membutuhkan cost yang tidak besar, namun menunjukkan efikasi yang baik.
Studi meta-analisis oleh Han, et al , 4 menunjukkan bahwa TRT memberikan hasil perbaikan signifikan pada kualitas hidup pasien tinitus, yang dinilai dari response rate dan skor THI. Hal ini dapat diidentifikasi dari 1-, 3-, 6-month response rate dan overall response rate yang menunjukkan hasil lebih tinggi dibandingkan terapi farmakologi; hasil skor THI juga lebih rendah dibandingkan terapi farmakologi; menunjukkan bahwa TRT dikombinasikan dengan terapi farmakologi efektif dalam tata laksana tinitus dan memperbaiki kualitas hidup pasien tinitus melalui perbaikan tinnitus-related symptoms seperti depresi, kecemasan, dan insomnia. Namun, studi Han, et al , 4 memiliki beberapa keterbatasan, di antaranya:  Indikator observasi tidak komprehensif.
 Semua literatur terinklusi berasal dari database Cina, sehingga populasi penelitian terbatas pada negara tersebut.
 Skor THI untuk evaluasi gangguan fisik dan psikologik, fokus terhadap luaran jangka panjang, padahal sebagian besar RCT memiliki durasi follow up yang singkat, hanya beberapa RCT yang menghasilkan
luaran jangka panjang.
 Studi yang digunakan hanya sedikit yang termasuk high-quality RCT, karena jumlah sampel kecil, sedikitnya informasi metode randomisasi, concealment allocation , dan follow-up.
 Tidak ketat dalam batasan usia, jenis terapi farmakologi, perjalanan penyakit, dan keparahan tinitus, yang akan meningkatkan risiko bias.

## SIMPULAN

## Simpulan
Berdasarkan hasil penelusuran dan telaah kritis satu studi meta-analisis, dapat disimpulkan bahwa TRT efektif meningkatkan kualitas hidup pasien tinitus melalui perbaikan response rate terhadap tinitus dan berkurangnya skor THI.
Jika dikaitkan dengan kasus di atas, terapi TRT berpotensi direkomendasikan untuk meningkatkan kualitas hidup, seperti tidak terganggunya komunikasi dan tidur, tetapi perlu penelitian-penelitian tambahan untuk menjadi pertimbangan terapi TRT.

## Rekomendasi
Penulis merekomendasikan terapi TRT untuk pasien tinitus, mengingat manfaatnya untuk meningkatkan kualitas hidup, namun masih diperlukan studi RCT lanjutan dengan jumlah sampel lebih besar dan dengan kualitas yang baik.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASARTERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Applicability Tabel 5 . Telaah applicability studi Han, et al. 4
Pertanyaan Ya/Tidak/ Tidak Jelas Keterangan Apakah pasien saya sangat berbeda dengan yang ada pada studi, sehingga hasilnya tidak dapat diterapkan? Tidak Terdapat 13 studi yang melibatkan 1.345 pasien tinnitus dewasa, 276 pasien merupakan pasien tinitus kedua telinga ( bilateral tinnitus ).( Gambar 9 ).
Apakah terapi feasible untuk dilakukan dalam kondisi pasien ini?
Ya
Terapi TRT tidak memerlukan cost besar dan tersedia luas karena bisa melalui portable music player untuk sound therapy pada TRT.
Apakah potensi keuntungan terapi melebihi potensi bahayanya pada pasien ini?
Tidak Jelas Studi ini tidak melaporkan efek samping terapi TRT.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Vanneste S, De Ridder D. Brain areas controlling heart rate variability in tinnitus and tinnitus-related distress. PLoS One 2013;8(3):1–11.
2.   Goebel G, Kahl M, Arnold W, Fichter M. 15-year prospective follow-up study of behavioral therapy in a large sample of inpatients with chronic tinnitus. Acta Otolaryngol Suppl. 2006;(556):70-9. doi: 10.1080/03655230600895267.
3.   Yu S, Yu H, Wang X, Du B. The efficacy of acoustic therapy versus oral medication for chronic tinnitus: A meta-analysis. Am J Otolaryngol - Head Neck Med Surg. 2021;42(6):1–6.
4.   Han M, Yang X, Lv J. Efficacy of tinnitus retraining therapy in the treatment of tinnitus: A meta-analysis and systematic review. Am J Otolaryngol - Head Neck Med Surg. 2021;42(6):1–8.
5.   Ibarra-Zarate D, Alonso-Valerdi LM. Acoustic therapies for tinnitus: The basis and the electroencephalographic evaluation. Biomed Signal Process Control 2020;59:1–11.
6.   Bauer CA, Berry JL, Brozoski TJ. The effect of tinnitus retraining therapy on chronic tinnitus: A controlled trial. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017;2(4):166–77.
7.   Jastreboff PJ. 25 years of tinnitus retraining therapy. HNO 2015;63(4):307–11.
8.   McCombe A, Baguley D, Coles R, McKenna L, McKinney C, Windle-Taylor P. Guidelines for the grading of tinnitus severity: The results of a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists, Head and Neck Surgeons, 1999. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26(5):388-93.
9.   Soni A, Dubey A. Chronic primary tinnitus: A management dilemma. Audiol Res. 2020;10(2):55–66.
10. Sindhusake D, Mitchell P, Newall P, Golding M, Rochtchina E, Rubin G. Prevalence and characteristics of tinnitus in older adults: The Blue Mountains Hearing study. Int J Audiol. 2003;42:289–94.
11. McCormack A, Edmondson-Jones M, Somerset S, Hall D. A systematic review of the reporting of tinnitus prevalence and severity. Hear Res. 2016;337:70–9.
12. Bramhall NF, McMillan GP, Gallun FJ, Konrad-Martin D. Auditory brainstem response demonstrates that reduced peripheral auditory input is associated with self-report of tinnitus. J Acoust Soc Am. 2019;146:38-49.
13. Han BI, Lee HW, Ryu S, Kim JS. Tinnitus update. J Clin Neurol. 2021;17:1–10.
14. Sherlock LP, Eisenman DJ. Current device-based clinical treatments for tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2020;53:627–36. 15. Phillips JS, McFerran DJ. Tinnitus retraining therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(3):CD007330.. 16. Fukuda S, Miyashita T, Inamoto R, Mori N. Tinnitus retraining therapy using portable music players. Auris Nasus Larynx 2011;38:692–6.
17. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: A different view on tinnitus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2006;68:23–9.
18. Seydel C, Haupt H, Szczepek AJ, Hartmann A, Rose M, Mazurek B. Three years later: Report on the state of well-being of patients with chronic tinnitus who underwent modified tinnitus retraining therapy. Audiol Neurootol. 2015;20:26–38.
19. Forti S, Costanzo S, Crocetti A, Pignataro L, Del Bo L, Ambrosetti U. Are results of tinnitus retraining therapy maintained over time? 18-month follow-up after completion of therapy. Audiol Neurootol. 2009;14:286–9.
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal
Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering