## Clinical and Functional Outcomes of Patients Undertaking Posterior Cruciate Ligament (PCL) Reconstruction Using Standard and Posteromedial Portal Fixation
Dyah Paramita 1) , Rhatomy Solahudin 2)
1) Department of Orthopedics and Traumatology, Dr. Sardjito General Hospital/ Faculty of Medicine, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
2) Department of Orthopedics and Traumatology, Dr. Soeradji Tirtonegoro Hospital, Klaten, Central Java, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Currently  handling  patients  with  posterior  cruciate  ligament  (PCL)  injury  is  still controversial. Arthroscopic techniques can reduce surgical morbidity and allow for an earlier and aggressive  rehabilitation  program.  This  study  aimed  to  evaluate  the  clinical  and  functional outcomes of patients with isolated PCL ruptures undergoing PCL reconstruction with PCL residual, tendon hamstring autopsies, standard portable interference fixation, and posteromedial.
Subjects  and  Method: This  was  a  retrospective  cohort  study  conducted  at  Dr.  Soeradji Tirtonegoro Hospital, Klaten, Central Java. A total sample of 6 patients with isolated PCL rupture was selected for this study. The independent variables were PCL reconstruction with PCL residual, autologous  tendon  hamstring,  standard  portal  interference  fixation,  and  posteromedial  for  9 months (range 5-17 months). The dependent variable was clinical and functional outcomes, which were measured by the International Knee Documentation Committee (IKDC), Knee Society Score, Tigner  Lysholm  Knee  rating  scale,  and  a  modified  Cincinnati  Assessment  System  Questionnaire. Scores of clinical and functional outcomes before and after surgery were tested by t-test.
Results: The Tigner score after surgery (mean = 94.50; SD = 4.18) was higher than before surgery (mean  =  63.17;  SD  =  12.48)  with p  =  0.001.  The  IKDC  score  after  surgery  (mean  =  81.48;  SD  = 10.12)  was  higher  than  before  surgery  (mean  =  55.73;  SD  =  18.72)  with  p  =  0.014.  Cincinnati modification score after operation (mean = 92.83; SD = 8.11) higher than before surgery (mean = 66.17; SD = 13.23) with p = 0.002. The Knee Society Score after surgery (mean= 82.16; SD= 4.91) was  higher  than  before  surgery  (mean=  60.83;  SD=  10.51)  with  p=  0.001.  The  percentage  of patients with knee stability according to Lysholm score after surgery (6 patients, 100%) was higher than before surgery (3 patients, 50%).
Conclusion: PCL  reconstruction  with  PCL  residual,  autologous  tendon  hamstring,  standard portal  interference  fixation,  and  posteromedial  for  9  months can  improve  clinical  and  functional outcomes in patients with isolated PCL rupture.
Keywords: posterior cruciate ligament, portal posteromedial, reconstruction

## Correspondence:
Paramita  Dyah  Lasmana.  Department  of  Orthopedics  and  Traumatology,  Dr.  Sardjito  General Hospital/Faculty of Medicine, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia. Email: meetha_dyah@yahoo.com. Mobile: +6282137543690.

## BACKGROUND
Penanganan  pasien  dengan  putusnya ligamen  krusiat  posterior  (PCL)  tetap kontroversial  (Montgomery  et  al.,  2013). Pendapat  umum  menyetujui  bahwa  avulsi defek  tulang  akut  selama  berabad-abad
harus  diatasi  dengan  operasi.  Namun, penanganan  gangguan  jaringan  lunak  PCL memang  kontroversial.  Para  peneliti  sebe- lumnya  sangat  memperdebatkan  bahwa penanganan  konservatif  dengan  fisioterapi cukup  memadai.  Namun,  peninjauan  dari
Indonesian Journal of Medicine (2017), 2(3): 175-183 https://doi.org/10.26911/theijmed.2017.02.03.05
tindak  lanjut  jangka  panjang  yang  lebih rinci  telah  mengidentifikasi  tingkat  signi- fikansi  dari  morbiditas  yang  berkelanjutan dengan rasa sakit pada aktivitas dan simp- tomatik  pada  beberapa  pasien  (Farshad  et al., 2011)
Munculnya  teknik  atroskopik  secara substansial  telah  mengurangi  morbiditas pembedahan  dari  prosedur  ini  dan  me- mungkinkan  program  rehabilitasi  yang lebih dini dan lebih agresif (Watsend et al., 2009; Vasdev et al., 2016). Berbagai konsep dapat digunakan untuk melakukan rekons- truksi,  termasuk  bahan  prostetik,  jaringan allograf dan autograf. Sebagian besar penu- lis  setuju  bahwa  gangguan  PCL  dengan pemindahan  maksimal  lebih  dari  10  mm (sering  ditemukan  berhubungan  dengan kondral  atau  cedera)  harus  ditangani  pada periode awal fisioterapi, namun kembalinya aktivitas pra cedera dapat dikaitkan dengan cedera kondral atau meniskus. Oleh karena itu, penundaan operasi menunjukkan tidak adanya keuntungan yang jelas karena tidak ada  proses  reparatif  yang  sedang  ber- langsung.
Penentuan  hasil  pembedahan  yang benar  untuk  rekonstruksi  PCL  masih  tidak jelas. Beberapa rangkaian yang melaporkan hasil  tersebut  dilemahkan  oleh  sejumlah kecil pasien. Prosedur yang berbeda dilaku- kan  dalam  rangkaian  individu,  dan  sifat retrospektif  dari  analisis.  Kami  telah menentukan secara prospektif hasil rekons- truksi  dari  atroskopik  PCL  yang  dilakukan oleh ahli bedah tunggal yang menggunakan prosedur  standar  (Mittal  and  Naranje, 2011).

## SUBJECTS AND METHOD
Penelitian ini merupakan penelitian observasional  cross  sectional yang  dilaku- kan pada rangkaian pasien yang berurutan. Ini  melibatkan  sejumlah  pasien  di  Rumah Sakit  Umum  Soeradji  Tirtonegoro,  Klaten
yang  didiagnosis  menderita  ruptur  PCL sejak Januari 2014 sampai Desember 2014 yang  dirawat  dengan  standar  dan  portal posteromedial.  Pasien  yang  mengalami lebih  dari  satu  rupture  pada  ligament merupakan  pengecualian  dari  penelitian ini.  Pengukuran  hasil  fungsional  dinilai paling  awal  dalam  3  bulan  setelah  operasi. Setelah  pasien  bersedia  untuk  mengikuti penelitian  ini,  para  peneliti  melakukan sebuah  wawancara  dengan  menggunakan International Knee Documentation Comm- ittee (IKDC), Knee  Society  Score ,  skala penilaian Tegner Lysholm Knee , Kuesioner Sistem Penilaian Cincinnati yang
dimodifikasi.
Enam  pasien  menjalani  rekonstruksi secarab  atroskopik  untuk  PCLkronis  (6 bulan)  selama  lebih  dari  12  bulan  mulai Januari  2014  sampai  Desember  2014.  Se- mua  pasien  telah  mempresentasikan kepada penulis senior (L.A.P) setelah riwa- yat  disfungsi  lutut  sekunder  akibat  cedera tertentu.Dokter  yang  merawat  utama  telah menilai  semua  pasien  sebelum  ber- konsultasi.

## Indikasi untuk Pembedahan
Semua  pasien  telah  menjalani  program latihan  fisioterapi  dan  penguatan  qua- driceps  yang  diawasi  secara  ketat  setidak- nya  selama  14  minggu  dengan  tujuan berbagai  gerakan  pemulihan.  Meskipun manajemen  konservatif,  semua  pasien mengeluhkan  rasa  sakit  atau  merasakan ketidakstabilan yang mencegah kembalinya aktivitas  fungsional  yang  diinginkan,  ter- masuk  berlari  cepat,  berlari  menuruni bukit,  dan  saat  mengurangi  kecepatan. PutusnyaPCL  yang  disertai  dengan  kelen- turan  minimal  grade  2  pada  pengujian posterior  drawer ,  menunjukkan  perlunya dilakukan  intervensi  bedah.  Pemeriksaan radiografi  telah  menyingkirkan  adanya patah  avulsi.  Penulis  seniorlah  yang  mela- kukan  semua  operasi  tersebut  (Lee  dan
Paramita et al./ Clinical and Functional Outcomes of Patients Undertaking

## Nam, 2011).

## Teknik Bedah
Teknik bedah yang digunakan telah dijelas- kan  sebelumnya.  Pasien  diposisikan  ter- lentang  dengan  bantalan  paha  dan  pijakan kaki untuk menahan lutut pada tekukan 80 derajat.  Antibiotik  intravena  diberikan sebelum  inflasi  dari  tornikuet  yang  ditem- patkan  di  paha  atas.  Pemeriksaan  atros- kopik  standar  dilakukan  dengan  menggu- nakan  portal  anterolateral    rendah  dan portal  anteromedial  yang  tinggi.  Sisa  ante- rolateral  PCL  dibersihkan,  sisa  jarringan posteromedial  ditinggalkan,  dan  prosedur- nya  diarahkan  ke  rekonstruksi  bundel anterolateral.  Terowongan  femoral  ditem- patkan  8  sampai  10  mm  dari  femoral  arti- kular  anterior  atau  distal  pada  garis  yang terhubung  dengan  persimpangan  atap  dan dinding  medial  takik  intercondylar.  Tero- wongan femoral awalnya dibor dengan bor AO  4.5  mm  menggunakan  portal  ante- rolateral (Vasdev et al., 2016)
Melalui insisi tibia proksimal longitu- dinal yang terpisah, tendon semitendinosus dan  gracilis  diambil  dan  dibentuk  untuk membentuk  cangkokan  tendon  hamstring 4-untai  dengan  panjang  cangkokan  mini- mum 13 cm. Tendon pada ujung proksimal dan  distal  dari  cangkokan  dijahit  dengan menggunakan alat jahitan khusus. Cangkok pusat, intra-artikular, 4 cm dari cangkokan tetap  bebas  dari  bahan  jahitan.Diameter cangkokan  dipastikan  dengan  mengguna- kan alat pengukur yang berukuran 0.5 mm (Abdou, 2014).Sebuah tanda dibuat 30 mm dari  ujung  cangkokan  dengan  pena  biru metilen,  yang  memungkinkan  dilakukan- nya  konfirmasi  pemasangan  cangkok lengkap ke terowongan femoral pada penyi- sipan  akhir.  Sebuah Beath  pin berukuran 2,4  mm  dilewatkan  melalui  terowongan femoral,  dan  diatas  bor  yang  diinduksikan dengan  menyulut  bagian  distal  dari terowongan  ke  kedalaman  30  mm  pada
diameter  yang  ditentukan  dari  cangkok hamstring (Vasdev et al., 2016)
Portal posteromedial dibuat di bawah penglihatan  langsung,  dan  penyisipan  PCL pada  tibia  proksimal  diangkat  dengan kuret.  Sebuah  panduan  bor  disisipkan melalui  portal  posteromedial  dan  lubang tibia yang dibuat menggunakan bor 4,5 mm yang  diarahkan  dari  anterior  ke  posterior (Kim et al, 2017). Beath pin berukuran 2,4 mm  (ujung  depan  yang  tumpul)  kemudian dimasukkan melalui lubang ini dan dilebar- kan  sesuai  dengan  diameter  cangkokan. Jahitan  penarikan  benang  dilapisi  dengan gaya retrograde. Dengan menggunakan ini, cangkokan  hamstring  4-untai  ditarik  me- lalui  lubang femoral. Fiksasi femoral prok- simal  diperoleh  dengan  menggunakan sebuah  sekrup  interferensi  berujung bundar  7-25  mm  (RCI  Smith  &  Nephew, Andover, MA) yang disisipkan di atas Beath pin .  Cangkokan  itu  kemudian  digenggam dan  ditarik  keluar  dari  lubang  tibia anterior,  lututnya  diambil  melalui  setidak- nya  10  siklus  rentang  gerak,  dan  sebuah sekrup  RCI  7-25  mm  disisipkan  sebagian pada tekukan lutut 60 derajat(Montgomery et al., 2013)
Setelah  benang  pertama  dari  sekrup tertahan,  lutut  dilepas  dan  sekrupnya sepenuhnya  dimasukkan  dan  ditempatkan pada  bagian  paling  belakang  dari  lubang tibia.Saat terjadinya pencangkokan  pendek yang  berakhir  di  dalam  terowongan  tibia, fiksasi  tambahan  diperoleh  dengan  meng- gunakan sebuah sekrup di bagian belakang. Jika  cangkoknya  terlalu  panjang  atau ditemukan menonjol dari terowongan tibia anterior,  fiksasi  tambahan  diperoleh dengan  penggunaan  sebuah staple .  Pasien diizinkan  untuk  mulai  memegang  beban berat  yang  ditolerir  tanpa  bantuan brace setelah  operasi.  Fisioterapi  yang  intensif dimulai  pada  hari  operasi  dengan  meng- gunakan  latihan  rantai  tertutup  yang
Indonesian Journal of Medicine (2017), 2(3): 175-183 https://doi.org/10.26911/theijmed.2017.02.03.05
berfokus  pada  penguatan  otot  quadriceps (Puh et al., 2014)
Peninjauan Gejala  dan  tanda-tanda  fungsi  lutut  dinilai untuk  melengkapi  skorpenilaian Inter- national  Knee  Documentation  Committe (IKDC).  Skor  lutut  dengan  skala  penilaian Lysholm  dilakukan  dengan  menggunakan kuesioner  diri  karena  telah  terbukti  me- miliki  hasil  yang  lebih  dapat  diandalkan. Pengujian  ligamen  dilakukan  melalui  uji Lachman, test posterior drawer (Collins et al., 2011)
Analisis data Untuk  keperluan  analisis,  data  tidak diasumsikan  mengikuti  distribusi  normal. Metode analisis nonparametik.

## HASIL
Kelompok  penelitian  yang  asli  terdiri  dari total  14  pasien.  Data  pra  operasi  lengkap untuk  semua  pasien.  Selama  masa  penin- jauan,  4  pasien  mengalami  cedera  pada ligamen  yang  lain  sementara  4  pasien lainnya  tidak  kembali  untuk  mendapatkan tindak  lanjut  setelah  operasi.  Sehingga, total  pasien  yang  tersisa  ada  sebanyak  6 orang dengan data kuesioner yang lengkap. Pemeriksaan  klinis  termasuk  pengujian instrumentasi,  dilakukan  pada  keenam pasien tersebut.
Subjek  dari  penelitian  ini  meliputi  3 pria  dan  3  wanita.  Usia  rata-rata  mereka saat dioperasi adalah 20 tahun.  Sementara
itu,  interval  waktu  dari  awal  mula  cedera hingga  mendapatkan  rekonstruksi  bedah adalah enam bulan.

## Mekanisme Cedera
Empat  pasien  mengalami  cedera  ketika berolahraga. Dari keempat pasien tersebut, tiga  diantaranya  melaporkan  adanya  luka akibat  melakukan  serangan  (men tackle ) secara  langsung.  Dari  jumlah  yang  tersisa, satu  pasien  mengalami  tibia  proksimal, satu  pasien  menderita  cedera  akibat  ter- pelintir  (kesleo),  dua  pasien  mengalami ruptur  PCL  (cidera  PCL)  setelah  adanya hiperekstensi pada lutut.

## Cidera Ligamen Kolateral
Pada  saat  pemeriksaan  ditemukan  bahwa ada  dua  pasien  yang  mengalami  cedera ligamen  kolateral  dan  dua  pasien  lainnya memiliki ligamen krusiat anterior.

## Skor Lulut Lysholm
Skor lutut  dengan  skala penilaian  Lysholm dirancang untuk mengevaluasi gejala-gejala spesifik berkaitan dengan fungsi lutut (ber- jalan  pincang/lemas,  menyangga,  meng- unci, tidak stabil, nyeri, bengkak, memanjat tangga,  berjongkok).  Skor  paling  tinggi yang  dapat  dicapai  adalah  100.  Pada penelitian  ini,  tata-rata  skor  lutut  Lysholm pra  operasi  adalah  63  (berkisar  antara  44- 76).  Tabel  1  berikut  ini  menguraikan persentase  perubahan  terhadap  tidak  ada- nya  komponen  utama  skor  lutut  Lysholm baik  sebelum  dan  sesudah  rekonstruksi bedah.
Tabel 1. Persentase pasien tanpa gejala utama dari skor lutut Lysholm Kategori Penilaian Sebelum operasi Sesudah operasi Jumlah Pasien % Jumlah Pasien % Stabil 3 50 6 100 Tidak merasa nyeri 5 83 6 100 Tidak ada masalah saat naik turun tangga 6 100 6 100 Tidak ada masalah saat jongkok 6 100 6 100

## Tabel 2. Perubahan skor Tigner sebelum dan sesudah operasi
n Mean SD p Tigner sebelum operasi 6 63.17 12.48 0.001 Tigner sesudah operasi 6 94.50 4.18 Penilaian International  Knee  Docu- mentation Committe (IKDC)
Penilaian IKDC menggabungkan gejala dan tanda-tanda fungsi lutut. Evaluasi subjektif IKDC didasarkan  pada  penilaian  diri  yang dilaporkan  oleh  pasien  terkait  fungsi  dan tingkat aktivitas lutut mereka.

## Gejala
Gejala-gejala  yang  dialami  oleh  pasien dinilai  berdasarkan  tingkat  aktivitas  ter- tinggi  (berat,  sedang,  ringan,  atau  tanpa aktivitas  sama  sekali/tanpa  pergerakan) yang pasien dapat lakukan tanpa rasa sakit, pembengkakan  atau  ketidakstabilan  yang signifikan.  Berdasarkan  penilaian IKDC terkait  gejala  fungsi  lutut,  sebanyak  6 pasien  tidak  mengalami  rasa  nyeri/sakit selama  ADL,  6  pasien  tidak  mengalami pembengkakan  dan  6  pasien  tidak  meng- alami ketidakstabilan selama ADL.

## Aktivitas Olahraga
Sebelum mengalami cedera, 2 pasien (67%) berpartisipasi  secara  reguler  dalam  akti- vitas olahraga sedang hingga berat. Semen- tara  itu,  1  pasien  lainnya  berpartisipasi dalam  aktivitas  ringan.  Setelah  operasi, ketiga  pasien  dapat  berpartisipasi  dalam setiap  aktivitas  olahraga  yang  berat  tanpa mengalami rasa nyeri, pembengkakan, dan ketidakstabilan.
Fungsi  dan  Aktivitas  Kehidupan Sehari-hari
Nyeri  lutut  standar  dicatat  dengan  skala  0 (tanpa  rasa  nyeri)  hingga  skala  10  (rasa nyeri  paling  parah).  Pasien  pertama memberikan skor 8 untuk mendiskripsikan rasa  nyeri  pada  lututnya.  Sementara  itu, pasien  kedua  dan  pasien  terakhir  secara berurutan  memberikan  skor  5  dan  9. Setelah operasi, semua pasien memberikan
skor  10  yang  berarti  mereka  merasakan rasa  nyeri  yang  sangat  parah  pada  area lutut.
Empat  pasien  melakukan  aktivitas sehari-hari  tanpa  batasan  sedangkan  dua pasien  lainnya  memiliki  batasan  minimal untuk  ADL.  Yang  dimaksud  dengan  akti- vitas  kehidupan  sehari-hari  disini  adalah naik  turun  tangga,  meletakkan  satu  lutut didepan lutut yang lainnya, jongkok, duduk dengan  lutut ditekuk, bangkit/ berdiri dari kursi,  berlari  lurus  ke  depan,  melompat, berhenti dan memulai dengan cepat.
Pasien pertama memiliki sedikit kesu- litan  saat  naik  turun  tangga,  meletakkan satu  lutut  di  depan  lutut  lainnya,  jongkok, duduk  dengan  lutut  ditekuk,  bangkit/ berdiri  dari  kursi,  merasa  cukup  kesulitan (kesulitan  level  sedang)  saat  berlari  lurus ke  depan,  melompat  dan  mendarat,  ber- henti dan memulai dengan segera.
Pasien kedua mengalami sedikit kesu- litan  saat  naik  turun  tangga,  meletakkan satu  lutut  di  depan  lutut  lainnya,  jongkok, duduk  dengan  lutut  ditekuk,  bangkit/ berdiri  dari  kursi,  merasa  cukup  kesulitan (kesulitan  level  sedang)  saat  berlari  lurus ke  depan,  tidak  mampu  melompat  dan mendarat,  sangat  sulit  untuk  berhenti  dan memulai dengan segera.
Pasien  ketiga  dan  keempat  memiliki kesamaan dengan pasien kedua.
Pasien  kelima  memiliki  sedikit  kesu- litan  saat  naik  turun  tangga,  meletakkan satu  lutut  di  depan  lutut  lainnya,  jongkok, duduk  dengan  lutut  ditekuk,  bangkit/ berdiri  dari  kursi,  berlari  lurus  ke  depan, berhenti  dan  memulai  dengan  cepat  serta merasa  cukup  kesulitan  (kesulitan  level sedang)  saat  melompat  dan  mendarat
Indonesian Journal of Medicine (2017), 2(3): 175-183 https://doi.org/10.26911/theijmed.2017.02.03.05
dengan lutut.
Sementara itu, pasien keenam (pasien terakhir)  sama  dengan  pasien  kelima. Setelah  operasi  dilakukan,  semua  pasien
tidak  mengeluhkan  kesulitan  pada  lutut mereka  saat  melakukan  aktivitas  sehari- hari. Tabel 3. Perubahan skor IKDC sebelum dan sesudah operasi n Mean SD p IKDC sebelum operasi 6 55.73 18.72 0.014 IKDC sesudah operasi 6 81.48 10.12

## Knee Society Score
Berdasarkan  sistem Knee  Society  Scoring, 6 pasien mengalami rasa nyeri dan ketidak- stabilan  (4  pasien  memiliki  translasi anteroposterior  lebih  dari  10  mm  dan  tes posterior  drawer yang  abnormal,  2  pasien
lainnya  memiliki  translasi  anteroposterior sebesar 5-10 mm). Enam pasien mendapat- kan  translasi  mediolateral  kurang  dari  5 o . Rentang  fleksi  rata-rata  dari  tiga  pasien adalah 121 o – 125 o .
Tabel 4. Perubahan skor Knee Society Score sebelum dan sesudah operasi n Mean SD p Knee Society Score sebelum operasi 6 60.83 10.51 0.001 Knee Society Score sesudah operasi 6 82.16 4.91 Tabel 5. Perubahan skor modifikasi Cincinnati sebelum dan sesudah operasi n Mean SD p Cincinnati sebelum operasi 6 66.17 13.23 0.002 Cincinnati sesudah operasi 6 92.83 8.11

## PEMBAHASAN
Rupture  PCL  yang  terisolasi  merupakan sub  –kelompok  cidera  yang  kecil  namun traumatis  pada  lutut.  Cedera  PCL  dilapor- kan terjadi pada 3% hingga 37% dari semua cedera ligamen lutut. Mayoritas cedera PCL dapat  diobati  dengan  cara  konservatif. Namun,  beberapa  pasien  aktif  akan  terus menunjukkan  gejala  seperti  kemampuan berlari  atau  rasa  nyeri  saat  berolahraga atau  naik  turun  tangga.  Hasil  dari  pene- litian ini menunjukkan bahwa rekonstruksi arthroscopic PCL secara signifikan mening- katkan  hasil  subjektif  dan  objektif  untuk pasien-pasien  dengan  PCL  yang  gagal dilakukan  manajemen  secara  konservatif untuk dilakukan pada kasus ini.
Penelitian-penelitian epidemiologi telah mengidentifikasi cedera olahraga dan
kecelakaan  kendaraan  bermotor  sebagai dua penyebab utama dari ruptur PCL. Pada penelitian  ini,  cedera  dashboard  dengan perpindahan  tibia  ke  arah  posterior  ter- hadap femur (tulang paha) pada lutut yang tertekuk  adalah  trauma  mekanisme  kedua yang paling umum. Cedera olahraga akibat melakukan  serangan  (men- tackle )  secara langsung  terhitung  merupakan  suatu cedera yang dianggap ringan.
Kebanyakan  ruptur  PCL  dapat  cukup berhasil  diatasi  melalui  langkah-langkah konservatif  yang  terawasi.  Namun  pada rangkaian ini, semua pasien harus melaku- kan  rekonstruksi  bedah.  Boynton  and Tietjents  melaporkan  hasil  yang  lebih buruk  yang  terjadi  kepada  30  pasien, dimana  81%  diantaranya  sesekali  merasa- kan  nyeri  dan  56%  dari  mereka  sesekali
Paramita et al./ Clinical and Functional Outcomes of Patients Undertaking
mengalami  pembengkakan.  Keller  et  al . melaporkan  bahwa  90%  dari  40  subjek yang  kekurangan  PCL  mengeluhkan  rasa nyeri pada lutut saat beraktivitas meskipun mereka  memiliki  kekuatan  otot  lutut  yang hebat. Boynton et al. melaporkan penurun- an  yang  signifikan  pada  gejala  subjektif maupun pemeriksaan radiografi dari waktu ke  waktu.  Laporan  tersebut  menunjukkan adanya  pengaruh  tingkat  kelemahan terhadap  hasil  subjektif.  Sampai  saat  ini, tidak  ada  studi  banding  yang  dilakukan antara  perawatan  konservatif  dengan tindakan bedah/operasi pada cedera PCL.
Sejumlah  literatur  terbatas  saat  ini untuk  mengkaji  efektivitas  perawatan bedah  untuk  cedera  PCL.  Sayangnya, kurangnya standarisasi untuk teknik bedah, jenis  cedera,  dan  ahli  bedah  menjadi batasan dalam studi-studi tersebut. Faktor- faktor  inilah  yang  mempersulit  peneliti dalam  membandingkan  hasil  studi  ini dengan  hasil  dari  studi-studi  terdahulu atau  hasil  dari  perlakuan  konservatif. Selain  itu,  kebanyakan  penelitian  justru melibatkan  teknik-teknik  bedah  terbuka untuk  merekonstruksi  PCL.  Sebelumnya, morbiditas  yang  dirasakan  dari  prosedur rekonstruksi  terbuka  dianggap  lebih  besar daripada  manfaat  operasi  yang  ada. Namun,  dengan  adanya  teknik  arthros- copic,  risiko-risiko  bedah  tersebut  telah banyak  berkurang.  Selain  itu,  teknik  ini menawarkan  pasien  sebuah  pilihan  bahwa operasi  adalah  prosedur  satu  hari  yang memberikan  kesempatan  kepada  pasien untuk  berpartisipasi  dalam  program rehabilitasi awal.
Kami  percaya  bahwa  rekonstruksi bedah memiliki peran penting pada kelom- pok  pasien  yang  sudah  terseleksi  dengan baik,  yakni  yang  mengeluhkan  nyeri  lutu akibat  gangguan  PCL  meskipun  telah mendapatkan  program  fisioterapi  yang sesuai.  Dalam  penelitian  ini,  semua  pasien
mengeluhkan  rasa  nyeri  dan  ketidak- stabilan  dalam  aktivitas  berjalan/berlari, dan semua dari mereka memiliki kelemah- an  yang  lebih  besar  pada  tes posterior drawer kelas 1.
Indikasi  utama  untuk  rekonstruksi bedah  adalah  penghilangan  rasa  sakit/ nyeri.  Dalam  pengujian IKDC pada  tahap peninjauan, 100% pasien melapokan bahwa mereka dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang  sangat  berat  tanpa  rasa  sakit.  Ahli bedah  harus  mempertimbangkan  tingkat keparahan  gejala  dan  tingkat  aktivitas pasien  selama  proses  seleksi  pasien. Tentunya,  pasien  yang  lebih  aktif  nampak lebih  cenderung  memerlukan  rekonstruksi bedah  dengan  tujuan  yang  jelas  yakni mereka  ingin  kembali  dengan  aktivitas olahraga  yang  berat.  Pada  kelompok  pene- litian  ini,  sebanyak  67%  pasien  berpartisi- pasi  dalam  aktivitas  yang  sangat  berat  se- belum  mengalami  cedera.  Angka  ini  turun 33%  sebelum  rekonstruksi.  Dan  yang menggembirakan  adalah  ketika  angka  ini naik  kembali  menjadi  67%  setelah  9  bulan dilakukannya  upaya  tindak  lanjut.  Skor IKDC meningkat  dari  65  sebelum  operasi menjadi  92  pada  saat  peninjauan/  peme- riksaan.  Peningkatan  yang  signifikan  ter- jadi  pada  saat  dilakukanpeninjauan  terkait penguncian,  ketidakstabilan,  rasa  nyeri, dan  pembengkakan  pada  lutut  serta  akti- vititas  kehidupan  sehari  hari  (naik  turun tangga, meletakkan satu lutut didepan lutut yang lainnya, jongkok, duduk dengan lutut ditekuk,  bangkit/berdiri  dari  kursi,  berlari lurus  ke  depan,  melompat  dan  mendarat menggunakan kaki, berhenti dan memulai- nya  dengan  cepat).Sistem  penilaian  lutut IKDC dan  Lysholm  telah digunakan  secara ekstensif  untuk  menganalisa  hasil  rekons- truksi  PCL,  dan  keduanya  merupakan metode  penilaian  fungsional  lutut  yang cukup  terpercaya.  Gangguan  PCL  jarang dikaitkan  dengan  hilangnya  gerak  yang
Indonesian Journal of Medicine (2017), 2(3): 175-183 https://doi.org/10.26911/theijmed.2017.02.03.05
cukup  signifikan.  Oleh  karena  itu,  fungsi dan  gejala  lutut  subyektif  dalam  ber- aktivitas  harus  mewakili  variabel  yang paling  diskriminatif  untuk  hasil  rekons- truksi  PCL.  Memang,  sebelum  operasi, tidak  ada  satupun  pasien  yang  percaya bahwa  fungsi  lutut  mereka  normal.  Dan angka  ini  meningkat  menjadi  100%  pada saat  dilakukan  peninjauan.  Penurunan yang  signifikan  pada  presentase  pasien yang  mengalami  nyeri,  pembengkakan, atau  beraktivitas  juga  dicatat.  Rata-rata skor  lutut  menggunakan  sistem  penilaian „Lysholm‟  naik  dari  63  sebelum  operasi menjadi  92  saat  peninjauan.  Peningkatan yang  cukup  signifikan  terjadi  saat  dilaku- kannya  peninjauan  terkait  penguncian, ketidakstabilan,  rasa  nyeri,  dan  pembeng- kakan  pada  lututserta  saat  pasien  aktivitas jongkok.  Sistem  penilaian  modifikasi Cincinnati  dirancang  untuk  memberikan informasi  tentang  bagaimana  sakit  lutut mempengaruhi  kemampuan  pasien  dalam mengatur  aktivitas  kehidupan  sehari-hari. Rata-rata  skor  Cincinnati  meningkat  dari 65  sebelum  operasi  menjadi  92  pada  saat peninjauan.  Inti  dari  skor  ini  adalah  ber- kaitan  dengan  intensitas  nyeri,  pembeng- kakan,  dan  tingkat  aktivitas  keseluruhan seperti berjalan, berlari, naik turun tangga, dan  melompat.  Sementara  itu,  skor  yang didapat  dari  sistem  penilaian Knee  Society meningkat  dari  60  sebelum  intervensi operasi/bedah  menjadi  82  setelah  9  bulan dilakukannya upaya tindak lanjut. Variabel- variabel  dari  penilaian  ini  meliputi  rasa nyeri,  rentang  fleksi  total,  ekstensi,  insta- bilitas,  aktivitas  berjalan,  naik  turun tangga,  dan  alat  bantu  jalan  yang  diguna- kan.  Gangguan  PCL  memungkinkan  trans- misi  gaya  geser  semakin  meningkat  melin- tasi  antarmuka  tibiofemoral  dan  bahkan menyebabkan  sendi  mengalami  cedera kondral atau meniskus. Penelitian percoba- an  tentang  ruptur  PCL telah  menunjukkan
peningkatan  kekuatan  kontak  patello- femoral  dan  penurunan  lengan  tuas  pada mekanisme paha depan. Meskipun peneliti setuju  bahwa  ruptur  ACL  kronis  dapat meningkatkan risiko perubahan regeneratif prematur  pada  lutut,  namun  tidak  ada konsensus/  persamaan  pendapat  untuk gangguan  PCL.  Waktu  yang  tepat  untuk melakukan  intervensi  bedah  memang masih  belum  dapat  dipastikan.  Intervensi dini  (lebih  awal)  bisa  jadi  membatasi episode-episode ketidakstabilan dan meng- urangi risiko kerusakan kondral dan menis- kus yang takterbalikkan (irreversibel). Para penulis  lainnya  telah  menemukan  tingkat perubahan  artritis  radiografi  yang  tinggi pada  ruptur-ruptur  tak  terobati/  terawat. Perubahan  ini  nampak  berkorelasi  dengan lamanya  waktu  dari  awal  mula  terjadinya cedera.  Kami  tidak  secara  khusus  menguji bukti  temporal  dari  perubahan  tersebut. Namun, peninjauan jangka menengah yang rencana dilakukan pada tahun ke 5 dengan menggunakan  analisis  radiografi  akan dapat mengidentifikasinya.
Kami  percaya  bahwa  penelitian  ini berbeda  dan  unik  karena  beberapa  hal. Semua  operasi  dilakukan  oleh  ahli  bedah tunggal,  dengan  evaluasi  prospektif  ter- hadap  hasil  intervensi.  Namun,  batasan- batasan  dari  penelitian  ini  harus  diakui. Tidak  ada  kelompok  kontrol  yang  dipela- jari.  Pencangkokan  yang  digunakan  selalu merupakan komposit hamstring. Meskipun 2  jenis  fiksasi  distal  aksesori  pada  sisi tibialis  digunakan,  kami  percaya  bahwa sifat  rekonstruksi  PCL  dan  konfigurasi anatominya  mampu  menjamin  jika  modu- lasi  fiksasi  yang  digunakan  tersebut diperlukan untuk memastikan penempatan cangkok yang aman.
Dari  temuan  yang  didapat  dari penelitian  ini,  dapat  disimpulkan  bahwa hasil  klinis  dan  fungsional  pada  pasien pasca  rekonstruksi  PCL  dengan  portal
Paramita et al./ Clinical and Functional Outcomes of Patients Undertaking
standar  dan  posteromedial  RS.  Soeradji selama  tahun  2014  cukup  signifikan  ber- dasarkan skor/nilai IKDC (p=0.003), Knee Society  Score (p=0.001),  skala  penilaian lutut  „ Tegner  Lysholm ‟  (p=0.001),  Kuesio- ner  Sistem  Penilaian  Cincinnati  yang dimodifikasi  (p=0.003).  Sisa  PCL  diperta- hankan  dalam  prosedur  rekonstruktif  ini, sehingga  menambah  struktur  PCL  dengan portal  standar  dan  posteromedial.  Portal ini  dapat  secara  aman  diletakkan  pada lutut. Soft Spot merupakan penanda untuk memastikan  masuknya  portal  yang  aman. Lipatan  kapsul  posteromedial  dapat  mem- bantu  mengarahkan  penempatan  intra- artikular sehingga kerusakan pada struktur sekitar dapat dihindari.  Indikasi yang jelas harus ada dalam intervensi bedah. Rekons- truksi  bedah  memungkinkan  pasien  untuk kembali  kepada  aktivitas  olahraga  tingkat tinggi/berat  tanpa  menimbulkan  gejala utama  seperti  nyeri,  pembengkakan,  dan lainnya,  dimana  mayoritas  pasien  menilai lutut  mereka  dalam  keadaan  normal  atau hampir normal.

## DAFTAR PUSTAKA
Collins  NJ,  Misra  D,  Felson  DT,  Crossley KM,  Roos  EM  (2011).  Measures  of knee  function:  International  Knee Documentation  Committee  (IKDC) Subjective  Knee  Evaluation  Form, Knee  Injury  and  Osteoarthritis  Out- come Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis  Outcome  Score  Phy- sical  Function  Short  Form  (KOOS- PS),  Knee  Outcome  Survey  Activities of  Daily  Living  Scale  (KOS-ADL), Lysholm  Knee  Scoring  Scale,  Oxford Knee  Score  (OKS),  Western  Ontario and  McMaster.  Arthritis  Care  and Research, 63(11): 208–228.
Farshad M, Gerber C, Meyer DC, Schwab A, Blank  PR,  Szucs  T  (2011).  Recon-
struction  versus  conservative  treat- ment  after  rupture  of  the  anterior cruciate  ligament:  cost  effectiveness analysis.  BMC  Health  Serv  Res,  11, 317. https://doi.org/10.1186/1472-69- 63-11-317.
Lee  BK,  Nam  SW  (2011).  Rupture  of  pos- terior  cruciate  ligament:  diagnosis and  treatment  principles.  Knee  Surg Relat  Res,  23(3):  135–141.  https://- doi.org/10.5792/ksrr.2011.23.3.135
Mittal, R., & Naranje, S. (2011). Tibial inlay technique  for  posterior  cruciate ligament reconstruction: Minimum 2- year  follow-up.  Journal  International Medical Sciences Academy, 24(1), 17– 19.
Montgomery,  S.  R.,  Johnson,  J.  S., McAllister, D.  R.,  & Petrigliano, F. A.
(2013).  Surgical  management  of  PCL injuries:  Indications,  techniques,  and outcomes. Current Reviews in
Musculoskeletal  Medicine,  6(2),  115–
123.
Puh  U,  Majcen  N,  Hlebš,  S.,  &  Rugelj,  D. (2014).  Effects  of  Wii  balance  board exercises  on  balance  after  posterior cruciate  ligament  reconstruction. Knee  Surgery,  Sports  Traumatology, Arthroscopy, 22(5): 1124–1130.
Vasdev  A,  Rajgopal  A,  Gupta  H,  Dahiya  V, Tyagi  VC  (2016).  Arthroscopic  All- Inside  Posterior  Cruciate  Ligament
Reconstruction: Overcoming the “Killer  Turn.”  Arthroscopy  Tech- niques, 5(3): e501–e506.
Watsend  AME,  Osestad  TM,  Jakobsen  RB, Engebretsen  L  (2009).  Clinical  stu- dies  on  posterior  cruciate  ligament tears  have  weak  design  (Knee  Sur- gery,  Sports  Traumatology,  Arthro- scopy  DOI:  1007/s00167-008-0632- 9).  Knee  Surgery,  Sports  Trauma- tology, Arthroscopy, 17(2): 209.