## STRUKTUR BIAYA SENDIRI DAN FAKTOR PENENTU KESULITAN EKONOMI  PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS DENGAN TERAPI HEMODIALISIS DI RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CIBINONG
Suny Koswara Rahajeng 1 , Prih Sarnianto 2 , Hesty Utami Ramadaniati 2
1 Program Magister Ilmu Kefarmasian Universitas Pancasila, Jakarta
2 Fakultas Farmasi, Universitas Pancasila, Jakarta
Email : suny_koswara73@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Gagal ginjal kronis (GGK) mengharuskan terapi hemodialisis (HD) 2–3 kali per minggu.Walau biaya medis  langsung  telah  ditanggung  BPJS-K,  pasien  JKN  harus  mengeluarkan  biaya  sendiri  dan pendapatan  yang  hilang  saat  menjalani  HD.  Penelitian  ini  dimaksudkan  untuk  mengetahui  struktur biaya sendiri dan faktor penentu kesulitan ekonomi pasien GGK. Data primer diambil secara potong- lintang melalui wawancara menggunakan kuesioner terstruktur terhadap 101 pasien GGK berusia >18 tahun yang telah menjalani HD selama >1 tahun, di RS Sentra Medika Cibinong, pada Desember 2017 sampai Januari 2018. Hasil penelitian menunjukkan biaya sendiri yang  ditanggung [keluarga] pasien meliputi  biaya  transportasi  termasuk  parkir  (rata-rata  Rp316.673/bulan)  dan  konsumsi (Rp168.400/bulan).  Sebagian  pasien  mengeluarkan  biaya  untuk  membeli  obat  dan  suplemen  yang tidak dijamin BPJS-K (rata-rata Rp611.000/bulan) dan biaya untuk pendamping (Rp1.066.667/bulan). Terkait biaya intangible , rerata pendapatan [keluarga] pasien yang hilang mencapai Rp905.365/bulan. Hasil analisis multivariat dengan regresi logistik menunjukkan tanggungan keluarga merupakan faktor penentu terjadinya kesulitan ekonomi (p<0,05; OR = 2,74). Pasien dengan tanggungan keluarga, yaitu anak usia <15 tahun dan/atau orang tua usia >65 tahun, memiliki risiko 2,74 kali lebih besar mengalami kesulitan ekonomi dibanding pasien tanpa tanggungan keluarga
Kata kunci: gagal ginjal kronis (GGK), kesulitan ekonomi, pengeluaran sendiri, regresi logistik, tanggungan keluarga

## ABSTRACT
Chronic  kidney  disease  (CKD)  which  requires  hemodialysis  therapy  (HD)  of  2–3  times  per  week. Although their direct medical cost has been covered by BPJS-K, JKN patients still have to bear some costs, including that in the form of lost income for undergoing HD. This study was intended to assess the OOP cost structure and determinant factors of economic difficulties in CKD patients. Primary data were collected cross-sectionally by interviewing 101 CKD patients of >18 years-old who have been undergoing HD for  >1 year,  at  Sentra  Medika Hospital, Cibinong, using structured questionnaire, from  December  2017  through  January  2018.  The  results  showed  that  OOP  cost  incurred  by  the patients [family] consisted of transportation cost including parking fee (in average Rp316,673/month) and  foods  &  drinks  (Rp168,400/month).  Several  patients  had  to  spend  money  for  drugs  and supplements  which  were  not  covered  by  BPJS-K  (in  average  Rp611,000/month)  and  to  pay companying care-giver [s] (Rp1,066,667/month). In term of intangible cost, the patient [family]’s lost income was averaged Rp905,365/month. The results of multivariate analysis using logistic regression showed that dependent was the sole determinant factor for economic difficulties (p<0.05; OR = 2.74). Patients with dependent, i.e. children of <15 years-old and/or adults of >65 years-old, were likely to experience economic difficulties 2.74 times as high as they who were with no dependent.
Keywords: chronic kidney disease (CKG), dependent, economic difficulties, logistic regression, OOP cost

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronis  (GGD)  telah  jadi penyebab  mortalitas  dan  morbiditas  yang semakin  penting  di  seluruh  dunia.  Secara global,  prevalensi  GGK  diperkirakan  sekitar 10% 1 , lebih lazim di negara sedang berkembang  dan  populasi  tertentu 2 .  Di Indonesia,  jumlah  penderita  CKD  juga  tinggi dan  terus  bertambah  dengan  laju  yang  tinggi. Menurut  IRR,  pada  2017  jumlah  pasien  baru dan pasien aktif hemodialisis adalah 30.831 dan 77.892 orang, masing-masing meningkat 6 dan 41 kali lipat lebih dibanding pada 2007, tahun pertama  pendataan  oleh  Indonesian  Renal Registry (IRR) 3 .
Gagal ginjal kronis berawal dari serangan akut  maupun  kronis  yang  menyebabkan rusaknya  nefron,  diikuti  dengan  hiperfiltrasi pada nefron yang tersisa guna mengkompensasi fungsi ginjal. Dalam jangka panjang, hiperfiltrasi adaptif akan menyebabkan proteinuria  dan  penurunan  progresif  fungsi ginjal—bersifat asimptomatik pada tahap awal dan  baru  menunjukkan  gejala  klinis  gagal ginjal  pada  stadium  yang  cukup  lanjut. Penurunan  fungsi  ginjal  tersebut  tidak  dapat dicegah walau diberikan terapi medis optimal, sehingga  definisi  penyakit  ginjal  dikaitkan dengan  ukuran  fungsi  ( glomerular  filtration rate , GFR) dan ukuran kerusakan (proteinurea, abnormalitas anatomi) organ penyaring tersebut 4 .
Penyakit  ginjal  dikatakan  kronis  jika abnormalitas  struktur  atau  fungsi  ginjal menetap  selama  lebih  dari  tiga  bulan  dan membawa akibat terhadap kesehatan 5 . Penyakit ginjal  kronis  dapat  berkembang  dari  kondisi ringan  yang  asimptomatis  (stadium-1  dan  -2) menjadi  sedang  (stadium-3  dan  -4)  sampai parah  (stadium-5).  Penyakit  ginjal  kronis stadium-5 disebut juga penyakit ginjal stadium- akhir  ( end-stage  renal  disease ,  ESRD)  atau, dalam  penelitian  ini,  gagal  ginjal  kronis (GGK),  yang  ditandai  dengan  GFR  <15 mL/menit sehingga memerlukan terapi
pengganti  ginjal  (TPG),  yaitu  transplantasi ginjal  atau  dialisis  seumur  hidup.  Di  negara sedang  berkembang  seperti  Indonesia,  TPG yang paling lazim adalah hemodialisis (HD).
Bagi  pasien  GGK  peserta  JKN,  HD termasuk terapi yang biayanya ditanggung oleh BPJS  Kesehatan.  Pada  2016,  pengeluaran BPJS-K untuk  HD mencapai  Rp3,49 triliun— kedua  terbesar  setelah  pengeluaran  untuk penyakit jantung walau, pada 2017, mengalami penurunan  jadi  Rp2.34  triliun  atau  ketiga terbesar  setelah  pengeluaran  untuk  penyakit jantung  dan  kanker 6 .    Dengan  biaya  HD ditanggung  oleh  BPJS-K,  para  pasien  GGK tentu sudah sangat terbantu. Namun demikian, karena pasien GGK umumnya harus menjalani terapi HD 2 kali per minggu atau setidaknya 8 kali  per  bulan—bahkan  proporsi  pasien  JKN yang menjalani HD lebih dari 8 kali per bulan cukup  tinggi,  38%  pada  2017—biaya  yang harus  ditanggung  oleh  pasien  GGK  [dan keluarganya]  diperkirakan  masih  cukup  tinggi dibanding  biaya  yang  harus  ditanggung penderita  penyakit  kronis  lainnya,  seperti diabetes dan hipertensi, yang umumnya hanya memerlukan pemeriksaan 1 kali per bulan.
Menurut  kaidah  farmakoekonomi,  biaya untuk  penanganan  penyakit  terdiri  dari  tiga komponen:  Biaya  langsung  medis,    biaya langsung non-medis, dan biaya tidak langsung 7 . Terkait  para  peserta  JKN,  BPJS-K  hanya menanggung biaya langsung medis, sementara biaya langsung non-medis (transportasi, akomodasi, pelayanan informal) dan biaya lain- lain  seperti  suplemen  dan  obat  yang  tidak mendapat  penggantian  dari  BPJS-K  menjadi biaya  yang  harus  dibayar  sendiri  ( out-of- pocket , OOP) oleh [keluarga] pasien. Selain itu, masih  ada  pula  biaya  tak  langsung  dan  biaya yang intangible ,  misalnya  dalam  bentuk produktivitas  atau  pendapatan  yang  hilang, yang harus ditanggung [keluarga] pasien GGK.
Biaya kesehatan dari saku sendiri tersebut, terutama biaya langsung non-medis, jika terlalu tinggi—mencapai  40%  pengeluaran  non-
pangan  atau  lebih,  menurut  definisi  WHO— dapat  menyebabkan  apa  yang  disebut  sebagai pengeluaran kesehatan katastrofik ( catastrophic  health  expenditure ,  CHE) 8 . Batasan lain yang digunakan untuk menetapkan CHE  adalah  pengeluaran  kesehatan  dari  saku sendiri  yang  mencapai  atau  lebih  besar  dari 10% dan 25% pengeluaran total rumah tangga 9 . Pasien  yang  mengalami  CHE  dikhawatirkan akan  terganggu  dalam  memenuhi  kebutuhan subsistennya,  yaitu  kemampuan  minimum rumah  tangga  untuk  memenuhi  kebutuhan hidup  dasar  dalam  masyarakatnya,  seperti sandang,  pangan,  dan  papan  serta  peralatan rumah  tangga  tertentu 10 .  Dengan  demikian,
CHE  sering  digunakan  sebagai  indikator kesulitan ekonomi, kemiskinan atau pemiskinan dalam banyak penelitian di bidang ekonomi kesehatan.
Batasan CHE yang beragam menunjukkan bahwa  proporsi  pengeluaran  kesehatan  dari saku sendiri yang menjadi ambang ( threshold ) ketidakmampuan  memenuhi  kebutuhan  hidup dasar  tidak  selalu  sama  untuk  satu  dan  lain populasi, bahkan untuk satu dan lain waktu di yang populasi sama. Maka, dalam metode atau analisisnya,  tak  jarang  sebuah  penelitian menggunakan lebih dari satu batasan CHE dan menyerahkan  kepada  pembaca  untuk  memilih nilai  ambang  yang  dianggap  sesuai.  Sebuah penelitian yang dilakukan di Kosovo, misalnya, menggunakan  ambang  pembayaran  sendiri untuk  kesehatan  5–25%  kalau  memakai pengeluaran  konsumsi  rumah  tangga  sebagai denominator dan 15–40% jika konsumsi rumah tangga non-pangan yang menjadi denominator 11 .  Sebuah  penelitian  lain,  di Nigeria,  menggunakan  ambang  pembayaran sendiri  10%  pengeluaran  total  rumah  tangga dan 40% pengeluaran non-pangan 12 .
Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui  biaya  kesehatan  dari  saku  sendiri (pengeluaran  sendiri)  pasien  GGK  yang mendapat  terapi  HD  di  RS  Sentra  Medika Cibinong.  Besaran  OOP  tersebut  tidak  untuk
mendapatkan  CHE,  sehingga  analisis  yang digunakan  bebas  dari  asumsi  nilai  ambang. Ketidakmampuan [keluarga] pasien memenuhi kebutuhan  hidup  dasar—termasuk  pendidikan anak,  selain  sandang,  pangan  dan  papan— diperoleh  langsung  dari  data  primer  yang diambil  melalui  wawancara  menggunakan kuesioner terstruktur. Sebagai faktor determinan kesulitan ekonomi adalah berbagai variabel  sosiodemografi,  klinis,  keuangan  dan kepemilikan  aset,  serta  hal  lain  yang  secara teoretis dapat berpengaruh terhadap kesejahteraan [keluarga] pasien, termasuk jarak dari rumah ke poli[klinik] HD.

## BAHAN DAN CARA
Pada  penelitian  observasional  ini  diambil seluruh  pasien  dewasa,  usia  >18  tahun,  yang terdiagnosis  GGK  dan  telah  melakukan  terapi HD  secara  rutin  setidaknya  selama  setahun  di RS  Sentra  Medika,  rumah  sakit  swasta  tipe  B yang  merupakan  satu-satunya  rumah  sakit rujukan  bagi  penderita  GGK  di  Kecamatan Cibinong. Pasien yang menolak menandatangani informed consent , mengalami komplikasi,  atau  menderita  penyakit  penyerta yang mematikan dikecualikan, sehingga didapat  101  pasien  sebagai  sampel  dari  160 pasien total. Pengambilan data primer dilakukan secara potong-lintang melalui wawancara menggunakan kuesioner terstruktur yang  telah  divalidasi,  pada  Desember  2017 sampai  dengan  Januari  2018.  Data  sekunder terkait  kondisi  klinis  pasien  diperoleh  dari rekam  medis.  Protokol  induk  penelitian  ini telah  mendapat  persetujuan  dari  Komite  Etik Riset  dan  Pengabdian  Kesehatan  Masyarakat Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia melalui Surat Keterangan Lolos Kaji Etik  Nomor:  528/UN2.F10/PPM.00.02/2017, tertanggal 10 Oktober 2017.
Data  keuangan  yang  diperoleh  dari wawancara  dengan  para  pasien  dianalisis dengan metode akunting, menggunakan perangkat  lunak  Microsoft  Excel.  Beberapa
titik data yang tidak lengkap atau dalam rentang nilai  direkonstruksi  dengan  mengambil  data dari  satu  atau  beberapa  pasien  lain  dengan karakteristik  serupa  sebagai  pembanding. Pasien dengan jarak dari rumah ke rumah sakit dan  moda  transportasi  yang  sama,  misalnya, diasumsikan  mengeluarkan  biaya  transportasi yang sama. Untuk komponen OOP yang hanya dikeluarkan oleh pasien  tertentu, seperti  biaya pembelian  obat  dan  suplemen,  nilai  rerata hanya  dihitung  terhadap  jumlah  pasien  yang secara rutin membeli perbekalan farmasi  yang tidak  ditanggung  oleh  BPJS-K  itu.  Biaya intangible dihitung berdasarkan jam kerja yang hilang karena pasien harus menjalani terapi HD secara rutin dan pendapatan bulanan atau upah minimum  regional  (UMR)  setempat.  Faktor penentu  kesulitan  ekonomi  dianalisis  dengan regresi logistik menggunakan perangkat lunak yang sesuai.

## HASIL
Dari 160 pasien GGK yang pada Desember 2017–Januari 2018 mendapat terapi HD di RS Sentra  Medika,  satu-satunya  rumah  sakit rujukan  untuk  GGK  di  Kecamatan  Cibinong, diperoleh 101 pasien yang memenuhi persyaratan  untuk  menjadi  sampel  pada penelitian  ini.  Karakteristik  sosiodemografi pasien  tersebut  menunjukkan  bahwa  rentang usia  penderita  GGK  di  kawasan  Cibinong sangat  lebar,  dari  24  tahun  dampai  91  tahun, tetapi reratanya dalam usia produktif. Bahkan, dari  proporsinya,  87%  pasien  tersebut  berusia <60 tahun dan 53% berusia <50 tahun, dengan pasien  usia  dewasa  muda,  <40  tahun,  yang mencapai 16%. Sebagian besar pasien tersebut perempuan (53,5%), kawin (96,0%), berpendidikan sekolah menengah (54,5%), dan aktif bekerja di luar rumah (58,4%) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Sosiodemografi Pasien GGK Faktor sosiodemografi Pasien GGK [n total = 101] n Proporsi • Usia [tahun] Rentang 24–91 Rerata 50 <40 16 15,9% 40–49 38 37,6% 50–59 34 33,7% >60 13 12,9% • Jenis kelamin Perempuan 54 53,5% Laki-laki 47 46,5% • Status perkawinan Kawin 97 96,0% Tidak kawin 2 2,0% Janda/duda 2 2,0% • Tingkat pendidikan Tidak sekolah 5 5,0% Pendidikan dasar [SD] 14 13,8% Pendidikan menengah [SMP, SMU, SMK] 55 54,5% Pendidikan tinggi [Diploma, S1, S2, S3] 27 26,7% • Jenis pekerjaan Pekerjaan padat pengetahuan 29 28,7% Pekerjaan padat tenaga fisik 30 29,7% Pekerjaan di rumah/pensiun 24 23,8% Tidak bekerja 18 17,8%
Terkait  faktor  klinis,  sebagian  besar  dari 101  pasien  GGK  tersebut,  75,2%,  memiliki penyakit  penyerta,  bahkan  43,5%  memiliki  2 atau  lebih  penyakit  penyerta.  Karakteristik klinis lain menunjukkan bahwa sebagian besar
pasien,  60,4%,  merupakan  pasien  yang  relatif baru, yaitu baru menjalani terapi HD selama 1– 2  tahun  terakhir—hanya  13,9%  yang  telah menjalani HD selama >4 tahun (Tabel 2).

## Tabel 2.  Karakteristik Sosioekonomi dan Klinis Pasien GGK
Karakteristik pasien Pasien GGK [n total = 101] n Proporsi • Status kepala keluarga Ya 50 49,5% Tidak 51 50,5% • Anggota keluarga [selain pasien] 0 [tidak ada] 1 1,0% 1–2 orang 13 12,9% 3–5 orang 59 58,4% >5 orang 28 27,7% • Tanggungan keluarga Punya 30 29,7% Tidak punya 71 70,3% • Pendapatan <Rp2.000.000 38 37,6% >Rp2.000.000 – 4.000.000 39 38,6% >Rp4.000.000 24 23,8% • Kepemilikan rumah Ada 84 83,2% Tidak ada 17 16,8% Faktor klinis • Lama menjalani hemodialisis [tahun] 1–2 61 60,4% >2–3 18 17,8% >3–4 8 7,9% >4 14 13,9% • Penyakit penyerta 0 [tidak ada] 25 24,8% 1 penyakit 32 31,7% 2 penyakit 27 26,7% >3 penyakit 13 16,8% • Moda transportasi Angkutan umum [angkot, ojek, taksi] 17 16,8% Kendaraan pribadi roda dua 48 47,6% Kendaraan pribadi roda empat 36 35,6% • Jarak tempuh ke rumah sakit <5 km 38 37,6% >5–10 km 31 30,7% >10–20 km 24 23,8% >20 km 8 7,9%
• Pengeluaran kesehatan <Rp2.000.000 24 23,8% >Rp2.000.000–  4.000.000 47 46,5% >Rp4.000.000 30 29,7% • Persepsi terhadap kondisi keuangan Sejahtera/cukup nyaman 31 30,7% Pas-pasan/miskin 65 64,4% Tidak tahu 5 5,0% Variabel independen • Kesulitan ekonomi Ya 67 66,3% Tidak 34 33,7% Secara  sosioekonomi,  mayoritas  pasien GGK berpendapatan kurang dari Rp4 juta/bulan (76,2%), sekitar separuhnya merupakan  kepala  keluarga  (49,5%),  dan sebagian besar memiliki anggota keluarga 3–5 orang (58,4%), walau hanya 29,7% yang punya tanggungan  keluarga,  yaitu  anggota  keluarga berusia  <15  tahun  dan/atau  >65  tahun  yang umumnya  belum  atau  tidak  bekerja  sehingga membebani keuangan keluarga. Namun, walau pendapatan  pasien  GGK  tersebut  umumnya relatif  kecil,  sebagian  besar  memiliki  rumah sendiri  (83,2%).  Banyak  dari  mereka  juga mengaku memiliki kendaraan bermotor (83,2%), termasuk mobil pribadi (35,6%), yang digunakan  sebagai  alat  transportasi  ke  rumah sakit yang sebagian besar berjarak <10 km dari tempat tinggal (68,3%).
Sebagian  besar  (38,6%)  berpendapatan Rp2–4  juta/bulan  dan  hanya  23,8%  yang berpendapatan >Rp4juta/bulan, mayoritas pasien  GGK  tersebut  (46,5%)  menanggung pengeluaran  kesehatan  Rp2–4  juta/bulan, bahkan 29,7% terbebani pengeluaran kesehatan >Rp4  juta/bulan.  Tingginya  proporsi  pasien dengan pengeluaran kesehatan yang mendekati, bahkan mungkin melebihi, kisaran pendapatan bulanan  itu  bukan  hanya  tercermin  pada persepsi  mereka  terhadap  kondisi  keuangan yang mereka tanggung, melainkan juga kondisi obyektif kesulitan ekonomi yang mereka alami. Sebagian  besar  pasien  GGK  tersebut  (64,4%) merasa  kondisi keuangan  mereka  pas-
pasan/miskin. Selain itu, sebagian besar pasien GGK  tersebut  (66,3%)  juga  mengaku  bahwa dalam  setahun  terakhir  mereka  pernah  tidak dapat  memenuhi  satu  atau  lebih  kebutuhan primer—atau  mereka  harus  berutang,  minta bantuan,  menggunakan  tabungan  dan/atau menjual  aset  guna  membayar  biaya  untuk kebutuhan  penting  yang  tidak  dapat  ditunda tersebut, termasuk utilitas (listrik, ledeng, gas), cicilan  rumah,  uang  sekolah  anak,  dan transportasi.
Dari hasil perhitungan akunting didapatkan  bahwa  rerata  biaya  transportasi yang harus dikeluarkan oleh [keluarga] pasien untuk menjalani terapi HD mencapai Rp316.673  per  bulan,  sementara  rerata  biaya makan  dan  akomodasi  Rp168.400  per  bulan. Dengan  demikian,  rerata  biaya  minimal  yang harus  dikeluarkan  oleh  101  [keluarga]  pasien GGK  yang  mendapat  terapi  HD  di  RS  Sentra Medika  Cibinong  pada  akhir  2017  atau  awal 2018  itu  adalah  Rp485.073  per  bulan.  Karena biaya per bulan didasarkan pada biaya untuk 4 minggu  dan  pasien  GGK  tersebut  harus menjalankan  terapi  HD  2  kali  per  minggu, rerata biaya minimal untuk setiap terapi HD ke RS Sentra Medika Cibinong sekitar Rp60.634.
Di  antara  101  pasien  tersebut,  sebagian besar merasa perlu ditemani oleh pendamping—biasanya  keluarga,  tetapi  ada yang  menggunakan  jasa care-giver (yang umumnya  bukan  perawat)—ketika  ke  rumah sakit.  Untuk  itu,  mereka  rata-rata  harus
mengeluarkan  lagi  biaya  tambahan  sebesar Rp611.000  per  bulan.  Beberapa  pasien  juga perlu  mengkonsumsi  suplemen  dan  obat  yang tidak  ditanggung  oleh  BPJS-K.  Biaya  yang harus  dikeluarkan  untuk  vitamin,  herbal,  dan sebagainya itu rata-rata mencapai Rp1.066.667 per  bulan.  Dengan  demikian,  sebagian  pasien ada  yang  harus  mengeluarkan  biaya  sampai Rp2.162.740  per  bulan,  dari  kantung  sendiri.
Jumlah  ini  adalah  rerata  biaya tangible maksimal  yang  harus  dikeluarkan  oleh  pasien GGK  yang  mendapat  terapi  HD  di  RS  Sentra Medika  Cibinong  pada  akhir  2017  atau  awal 2018,  yang  menggunakan  jasa care-giver dan mengkonsumsi  suplemen  dan  obat  yang  tidak ditanggung oleh BPJS-K (Tabel 3).

## Tabel 3.  Struktur Biaya Sendiri Pasien GGK
Jenis biaya yang dibayar sendiri Rerata per bulan Biaya tangible •  Transportasi dan parkir Rp316.673 •  Makan dan akomodasi Rp168.400 Subtotal Rp485.073 •  Upah untuk pendamping pasien ( care-giver ) Rp611.000 •  Obat dan suplemen yang tidak ditanggung BPJS-K Rp1.066.667 Subtotal Rp1.677.667 Total Rp2.162.740 Biaya intangible •  Pendapatan yang hilang [akibat waktu hilang untuk menjalani HD] Rp905.365
Biaya yang harus ditanggung pasien GGK tersebut  menjadi  lebih  besar  lagi  jika memperhitungkan  penurunan  produktivitas dalam  bentuk  hilangnya  pendapatan  akibat berkurangnya jam kerja karena harus menjalani HD sampai 5 jam atau lebih untuk sekali terapi. Biaya intangible yang  harus  ditanggung seluruh pasien ini mencapai rata-rata Rp905.365 per bulan.
Seluruh biaya terkait kesehatan, baik yang tangible maupun intangible —juga pendapatan pasien  [dan  keluarganya]—dipengaruhi  oleh berbagai  faktor. Hasil analisis  bivariat dengan Pearson’s correlation menunjukkan  bahwa  8 variabel memenuhi syarat untuk masuk dalam permodelan  awal,  yaitu  jenis  kelamin  dan pekerjaan (faktor sosiodemografi), pendapatan,
tanggungan keluarga, kepemilikan rumah, dan jarak  tempuh  ke  rumah  sakit  (sosioekonomi), serta penyakit penyerta dan lama menjalani HD (klinis).  Selanjutnya,  hasil  analisis  multivariat menggunakan  regresi  logistik  menunjukkan bahwa  faktor  risiko  yang  berpengaruh  secara signifikan  terhadap  kesulitan  ekonomi  yang dialami  oleh  penderita  GGK  yang  menjalani terapi HD 2 kali/minggu di RS Sentra Medika Cibinong  adalah  tanggungan  keluarga.  Pasien GGK  dengan  tanggungan  keluarga  memiliki risiko  2,74  kali  lipat  mengalami  kesulitan ekonomi  untuk  dibanding  pasien  GGK  yang tidak  memiliki  tanggungan  keluarga,  setelah semua  faktor  lain  dikendalikan.  Dengan  kata lain,  adanya  anggota  keluarga  berusia  <15 tahun  dan/atau  >65  tahun  dapat  membuat
pasien  GGK  rawat  jalan  tersebut  memiliki kemungkinan  174%  lebih  tinggi  untuk  tidak mampu memenuhi kebutuhan primer lain tanpa
bantuan  pihak  lain  atau  mengorbankan sumberdaya  keuangan  yang  dimaksudkan untuk keperluan lain (Tabel 4).
Model akhir Variabel β SE β p Exp[β] 95%CI Tanggungan Keluarga Punya 1,007 0,453 0,026 2,737 [1,126–6,650] Tidak punya – – – – –

## PEMBAHASAN
Secara  sosiodemografi,  karakteristik pasien  GGK  yang  menjadi  sampel  penelitian ini  dapat  dikatakan  telah  sesuai  dengan karakteristik  pasien  GGK  nasional,  kecuali dalam  distribusi  menurut  jenis  kelamin. Proporsi  penderita  GGK  yang  termasuk kelompok  dewasa  muda,  usia  <40  tahun,  di Cibinong  yang  mencapai  15,9%,  misalnya, telah  mencerminkan  karakteristik  penderita GGK secara nasional. Menurut data Indonesian Renal  Registry,  proporsi  penderita  GGK berusia  <35  tahun  mencapai  10,3%  dan  yang berusia  <45  tahun  mencapai  27,0%,  per  31 Desember 2017. Secara  umum, distribusi  usia pasien juga hampir sama, yaitu sebagian besar termasuk dalam kelompok usia produktif. Pada penelitian  ini  proporsi  tertinggi  adalah  pasien dari  kelompok  usia  40–59  tahun  (71,3%), sementara  secara  nasional  dari  kelompok  usia 45–64  tahun  (59,1%). 3 Sedikit  perbedaan terjadi  karena  pengelompokan  usia  yang berbeda. Di sisi lain, dalam distribusi menurut jenis kelamin, sebagian besar pasien GGK yang terjaring adalah perempuan (53,5%), sedangkan  secara  nasional  sebagian  besar pasien GGK adalah laki-laki (55,6%) 3 .
Pendidikan  pasien  GGK  di  Cibinong relatif tinggi, hanya 18,8% yang tidak sekolah atau  memiliki  ijazah  SD  dan  26,7%  lulus pendidikan tinggi (minimal berijazah diploma)
agaknya  sesuai  dengan  tingkat  Pendidikan masyarakat Kecamatan Cibinong yang merupakan salah satu Kawasan satelit Provinsi DKI  Jakarta.  Dengan  rerata  pendidikan  yang tinggi, proporsi pasien GGK di Cibinong yang bekerja  di  bidang  yang  padat  pengetahuan (manajer,  profesional  seperti  dokter  dan insinyur, dosen/guru, serta para pensiunannya) juga  relatif  tinggi.  Sebagian  besar  dari  para pasien  GGK  itu  pun  memiliki  rumah  sendiri (83,2%) dan kendaraan pribadi (83,2%), walau hanya  23,8%  yang  mengaku  berpendapatan >Rp4 juta/bulan. Dengan pendapatan per kapita nasional  Indonesia  yang  pada  2017  tercatat Rp51,89  juta/tahun,  atau  rata-rata  Rp4,32 juta/bulan 13 ,  dapat  dikatakan  23,8%  pasien GGK  di  RS  Sentra  Medika  memiliki pendapatan di atas rerata pendapatan nasional. Di sisi lain, proporsi pasien dengan pengeluaran  kesehatan  >Rp4  juta/bulan  tidak kalah  tinggi,  mencapai  29,7%.  Faktor  klinis agaknya  berpengaruh  terhadap  pengeluaran kesehatan  yang  harus  ditanggung  sendiri tersebut.  Secara  klinis,  sebagian  besar  pasien GGK di Cibinong tersebut menderita penyakit penyerta (75,2%), bahkan 16,8% menderita >3 penyakit  penyerta.    Selain  itu,  diketahui  pula bahwa  pendidikan,  pendapatan,  dan  status perkawinan merupakan prediktor utama pengeluaran sendiri untuk kesehatan 14 .  Pasien GGK tersebut, selain tidak terlalu banyak yang
berpendapatan  rendah  (<50%  pendapatan  per kapita), sebagian besar memiliki perekonomian rumah  tangga  yang  baik  seperti  yang ditunjukkan  oleh  tingginya  kepemilikan  aset rumah  dan/atau  kendaraan  pribadi  (83,2%), proporsi  yang  mengecap  pendidikan  formal (hanya 5,0% pasien yang tidak pernah sekolah), menikah  (96,0%),  dan  memiliki  anggota keluarga  cukup  besar,  3–5  orang  (58,4%), namun  tidak  memiliki  tanggungan  keluarga (70,3%).  Dengan  demikian  dapat  dimengerti kalau para pasien yang merupakan merupakan peserta  JKN  itu  sebagian  besar  bersedia merogoh  kocek  untuk  kebutuhan  kesehatan. Pasien  dengan  pendidikan  formal,  pendapatan tinggi, status menikah dan masih bekerja, serta memiliki asuransi publik [yang bersifat wajib] diketahui  cenderung  lebih  banyak  yang mengeluarkan  biaya  sendiri  untuk  kesehatan [keluarga]  mereka,  sehingga,  di  Turki,  sejak penerapan  program  Health  Transformation Program  (HTP)  pada  2003  sampai  2015, pengeluaran  sendiri  untuk  kesehatan  terus mengalami peningkatan 14 .
Pada  pasien  GGK  di  Cibinong, pengeluaran  minimal  untuk  mendapat  terapi HD  cukup  tinggi,  rata-rata  Rp485.073  per bulan, terutama dalam bentuk biaya medis tak langsung  yang  tidak  terhindarkan,  yaitu  biaya transportasi yang rata-rata mencapai Rp316.673/bulan.  Sebagian  pasien  tersebut juga mengeluarkan biaya untuk upah pendamping  (rata-rata  Rp611.000/bulan)  dan obat  atau  suplemen  yang  tidak  ditanggung BPJS-K (Rp1.066.667/bulan), sehingga pengeluaran  sendiri  yang  ditanggung  dapat mencapai  Rp2.162.740/bulan,  bahkan  lebih. Salah satu obat yang diakui para pasien sering harus  mereka  beli  sendiri  adalah  EPO (erythropoietin), hormon yang bekerja merangsang  pembentukan  hemoglobin  (Hb) dan seharusnya diberikan jika Hb pasien <10.
Dengan  pengeluaran  riil  yang  relatif besar  itu,  ditambah  biaya intangible berupa
pendapatan yang  hilang yang  rata-rata mencapai Rp905.305/bulan, pasien GGK yang setidaknya telah setahun menjalani terapi GGK tersebut  sebagian  besar,  64,4%,  merasa keadaan ekonomi rumah tangganya kurang atau pas-pasan dan hanya 30,7% yang masih merasa sejahtera  atau  cukup  nyaman  secara  finansial. Persepsi  yang  bersifat  subyektif  ini  ditunjang oleh  kenyataan  obyektif  bahwa  mereka sebagian  besar,  66,3%,  terkena  kesulitan ekonomi dan hanya 33,7% yang dalam setahun terakhir  mengaku  tidak  pernah  tak  dapat memenuhi  kebutuhan  primer  lain  atau  harus berutang,  minta  bantuan,  menarik  tabungan, atau menjual aset untuk membiayai kebutuhan kesehatan.  Artinya,  beban  ekonomi  yang dialami oleh [keluarga] penderita GGK adalah riil,  bukan  sekadar  beban  psikologis  yang subyektif.
Pada  dasarnya,  beban  ekonomi  terjadi ketika  pengeluaran,  karena  satu  dan  lain  hal, membengkak  sehingga  lebih  besar  dari  atau sangat  dekat  dengan  pendapatan.  Dalam keadaan seperti ini akan ada kebutuhan primer yang  tidak  terselenggara  atau  harus  dipenuhi dengan  mengakses  sumber  keuangan  lain, milik  sendiri  (tabungan,  investasi,  aset)  atau pun  pihak  ketiga  (utang,  bantuan).  Besaran pengeluaran kesehatan—juga pendapatan pasien—dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor sosiodemografi,  sosioekonomi,  dan  klinis. Sebagian besar variabel atau faktor risiko yang masuk permodelan awal, termasuk kepemilikan rumah  dan  penyakit  penyerta,  berpengaruh secara langsung terhadap pengeluaran dan/atau pendapatan;  sebagian  tidak  langsung.  Namun walau  dianggap  tidak  berpengaruh  langsung, seperti  yang  terkait  jenis  kelamin,  misalnya, kesediaan  keluarga  untuk  pengeluaran  sendiri buat terapi HD lebih besar jika penderita GGK adalah  laki-laki 14 .  Demikian  pula  terkait  jarak tempuh  ke  rumah  sakit,  semakin  dekat  lokasi rumah sakit dari tempat tinggal pasien, semakin kecil  pengeluaran  yang  harus  ditanggung
[keluarga]  pasien 15 .  Pada  permodelan  akhir dengan regresi logistik ditemukan bahwa faktor risiko  yang  berpengaruh  terhadap  kesulitan ekonomi  para  penderita  GGK  di  RS  Sentra Medika Cibinong adalah tanggungan keluarga. Pasien GGK dengan anggota keluarga berusia <15  tahun  dan/atau  >65  tahun  ditengarai  2,74 kali  lipat  lebih  rentan  terkena  kesulitan ekonomi  dibanding  pasien  GGK  yang  tidak memiliki anggota keluarga dengan ketergantungan  finansial.  Anggota  keluarga berusia  <15  tahun  menjadi  beban  keluarga secara  finansial  karena  belum  masuk  dalam usia  bekerja—masih  dalam  usia  sekolah, padahal ketidakmampuan memenuhi kebutuhan sekolah anak merupakan salah satu indikator  kesulitan  ekonomi.  Di  sisi  lain, manula  berusia  >65  tahun  umumnya  sudah memasuki masa pensiun dan memiliki masalah kesehatan  yang lebih besar dibanding anggota keluarga usia muda, sementara ketidakmampuan  terkait  membayar  tenaga kesehatan,  membeli  obat,  membayar  biaya transportasi untuk  pergi  ke fasilitas  pelayanan kesehatan juga merupakan salah satu indikator kesulitan ekonomi.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pasien  GGK  yang  menjalani  terapi  HD  di RS  Sentra  Medika  harus  mengeluarkan  biaya sendiri  yang  tinggi  relatif  terhadap  rerata pendapatan  mereka.  Rerata  biaya  transportasi pasien  GGK  Rp316.673/bulan,  biaya  makan dan akomodasi Rp168.400/bulan, dan sebagian pasien harus menyediakan rata-rata
Rp611.000/bulan  untuk  upah  pendamping pasien dan Rp1.066.667/bulan untuk obat/suplemen  yang tidak ditanggung BPJS-K sehingga pengeluaran sendiri [keluarga] pasien GGK  dapat  mencapai  Rp2.162.740/bulan, bahkan  lebih.  Sementara  itu,  pendapatan mereka  yang  hilang  yang  rata-rata  mencapai Rp905.305/bulan. Dengan pengeluaran seperti itu,  66,3%  pasien  GGK  tersebut  mengalami
kesulitan  ekonomi,  tidak  mampu  memenuhi satu  atau  lebih  kebutuhan  primer  lain.  Pasien GGK  yang  memiliki  tanggungan  keluarga memiliki  risiko  2,74  kali  lipat  mengalami kesulitan ekonomi dibanding pasien yang tidak memiliki  anggota  keluarga  berusia  <15  tahun dan/atau >65 tahun.
Saran  penelitian  ini  yaitu  perlunya dilakukan penelitian di beberapa Rumah Sakit di suatu daerah dengan karakteristik dan tempat yang  berbeda,  sehingga  dapat  mewakili  data suatu daerah serta perlunya penelitian mengenai kualitas kerja pada pasien GGK yang masih aktif dalam bekerja.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kami  sampaikan  kepada Pusat  Riset Obat  dan Makanan  (PROM)  yang menaungi induk penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Remuzzi  G  PN.  International  Society  of
Nephrology’s perspective on the emergence  of  chronic  kidney  diseases  of unknown/undetermined etiology. MEDICC Rev . 2014;16(2):75-76.
https://mediccreview.org/wp- content/uploads/2018/04/mr_359.pdf.
Accessed July 5, 2019.
2.   Couser  WG,  Remuzzi  G,  Mendis  S, Tonelli  M.  The  contribution  of  chronic kidney  disease  to  the  global  burden  of major noncommunicable diseases. Kidney
Int . 2011;80:1258-1270. doi:10.1038/ki.2011.368
3.   Indonesia Renal Registry. 10 Th Report Of Indonesian  Renal  Registry  2017 .;  2018. http://www.indonesianrenalregistry.org/da ta/IRR 2017 .pdf. Accessed July 5, 2019.
4.   Shafi  T,  Coresh  J.  Chronic  Kidney Disease:  Definition,  Epidemiology,  Cost, and  Outcomes.  In:  j.  himmelfarb,  M.h  S, ed. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation .  3rd  ed.  philadelphia;
2010:3-21. doi:10.1016/B978-1-4377- 0987-2.00001-7 5.   Kidney Disease Improving Global Outcomes. Official  JOurnal  Of  the
InternatiOnal  SOciety  Of  NephrOlOgy KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for  the  Evaluation  and  Management  of Chronic Kidney Disease .; 2013.
https://kdigo.org/wp- content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_
CKD_GL.pdf. Accessed July 5, 2019.
6.   Sudewi NMASR. Pandangan BPJS Kesehatan Terhadap Biaya Dan Modalitas End-Staged Renal Disease. Jakarta; 2018. http://www.inahea.org/wp- content/uploads/2018/11/NI-MADE- AYU-SRI-RATNA-InaHea.pdf.  Accessed July 5, 2019.
7.   Kementerian  Kesehatan  RI. Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi . (p.sarnianto,  z.fadia  E  gusnellyant.,  ed.). Ditjen Farmalkes; 2014. http://farmalkes.kemkes.go.id/2014/02/pe doman-penerapan-kajian-
farmakoekonomi/.  Accessed  March  5, 2015.
8.   Xu  K,  Ravndal  F,  Evans  DB,  Carrin  G. Assessing  the  reliability  of  household expenditure  data:  Results  of  the  World Health Survey. Health Policy (New York) . 2009;91(3):297-305. doi:10.1016/j.healthpol.2009.01.002
9.   Wagstaff A, Flores G, Hsu J, et al. Progress on  catastrophic  health  spending  in  133 countries:  a  retrospective  observational study. Lancet Glob Heal . 2018;6(2):e169- e179. doi:10.1016/S2214-
109X(17)30429-1
10.  Ezat  Wan  Puteh  S,  Almualm  Y. Catastrophic  Health  Expenditure  among Developing  Countries. Heal  Syst  Policy Res . 2017;4(1):50-54. doi:10.21767/2254-
9137.100069
11.  Arenliu  Qosaj  F,  Froeschl  G,  Berisha  M,
Bellaqa B, Holle R. Catastrophic expenditures  and  impoverishment  due  to out-of-pocket health payments in Kosovo. Cost  Eff  Resour  Alloc .  2018;16(26). doi:10.1186/s12962-018-0111-1
12.  Aregbeshola BS, Khan SM. Out-of-pocket payments, catastrophic health expenditure and poverty among households in Nigeria 2010. Int  J  Heal  Policy  Manag .
2018;7(9):798-806. doi:10.15171/ijhpm.2018.19 13.  Badan Pusat Statistik. Pertumbuhan ekonomi  Indonesia  triwulan  IV-2017. Berita Resmi Statistik. https://www.bps.go.id/website/images/Pro duk-Domestik-Bruto-Indonesia-Triwulan- IV-2017-ind.jpg. Published 2018. Accessed July 26, 2019.
14.  Cinarogul  S.  A  Fresh  Look  at  Out-of- Pocket  Health  Expenditures  after  More than a Decade Health Reform Experience in Turkey: A Data Mining Application. Int J  Econ  Financ  Issues .  2017;7(5):33-44. http://www.econjournals.com/index.php/ij efi/article/view/5210/pdf.  Accessed  July 26, 2019.
15.  Kumara AS, Samaratunge R. Patterns and determinants  of  out-of-pocket  health  care expenditure  in  Sri  Lanka:  Evidence  from household  surveys. Health  Policy  Plan . 2016;8:970-983.
doi:10.1093/heapol/czw021