## Perbandingan Fungsi Barrier Kulit Pasien Dermatitis Atopik antara Krim Aloe Vera dan Krim Seramid: Penelitian Awal
Etty Farida Mustifah, Susanti Rosmala Dewi, Rini Hastuti, Harijono Kariosentono
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit DR. Moewardi, Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit peradangan kulit kronik, residif, ditandai rasa gatal dan berhubungan dengan riwayat atopi. Penggunaan pelembap teratur merupakan kunci utama tatalaksana DA. Tujuan : Membandingkan efektivitas krim seramid dan aloe vera sebagai barrier pada pasien DA dengan mengukur nilai TEWL baseline dan setelah 2 minggu pemberian. Hasil : Rerata TEWL terendah pada krim A (aloe vera) dan B (seramid) terjadi pada minggu ke-2 (7,39 + 3,17 vs 6,55 + 3,25). Skor TEWL turun dari sebelum diolesi krim (baseline) , pada minggu ke-0, ke-1, ke-2, dan pada minggu ke-3 meningkat kembali setelah tidak menggunakan krim (p=0,005). Secara umum skor TEWL pada pengolesan krim B lebih rendah dari krim A, namun perbedaan tersebut tidak bermakna (p=0,512). Simpulan: Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan bermakna nilai TEWL setelah penggunaan krim aloe vera dan krim seramid, sehingga disimpulkan efektivitasnya sama.
Kata kunci: Aloe vera, dermatitis atopik, pelembap, seramid

## ABSTRACT
Background : Atopic dermatitis (DA) is a chronic skin inflammatory disease, residif, characterized by itching and associated with atopy history. Regular use of moisturizers is the key of DA management. Objective: Compare the effectiveness of seramid and aloe vera creams as a barrier in DA patients by measuring baseline TEWL values and after 2 weeks of using. Results: The lowest mean TEWL in cream A (aloe vera) and B (seramid) occurred at week 2 (7.39 + 3.17 vs 6.55 + 3.25). TEWL scores decrease from before smearing the cream (baseline), at week 0, 1, 2, and at week 3 increase again after no cream (p = 0.005). In general, the TEWL score on cream B treatment was lower than cream A, but the difference was  not  significant  (p  =  0,512). Conclusion: There  is  no  significant  difference  in  TEWL  value  after  the  use  of  aloe  vera  cream  and  ceramic cream, so it is concluded that the effectiveness is the same. Etty Farida Mustifah, Susanti Rosmala Dewi, Rini Hastuti, Harijono Kariosentono. Comparison of Barrier Skin Function Atopic Dermatitis Patients between Aloe Vera Cream and Ceramid Cream: Initial Research.
Keywords: Aloe vera, atopic dermatitis, moisturizer, seramid

## PENDAHULUAN
Dermatitis  atopik  (DA)  adalah  penyakit peradangan  kulit  kronik,  residif,  ditandai  rasa gatal dan berhubungan dengan riwayat atopi baik  pada  keluarga  maupun  diri  sendiri. 1-3 Dermatitis atopik ditandai oleh lesi kulit yang sangat gatal dan kulit kering akibat gangguan keseimbangan  kandungan  air  dan  lipid permukaan kulit. 3,4
Prevalensi  dan  insidens  DA  bervariasi, dipengaruhi  oleh  faktor  genetik  dan lingkungan.  Prevalensi  pada  anak-anak sebesar  5-15%  dan  dewasa  2-5%.  Dermatitis atopik lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki  dengan  rasio  1,5:1.  Insidensnya cenderung meningkat tiap tahun. 5 Dermatitis atopik  sering  dimulai  pada  awal  masa
pertumbuhan  ( early onset DA),  sekitar  70% kasus penderita DA anak akan remisi spontan sebelum  dewasa.  Penyakit  ini  dapat  terjadi pada orang dewasa ( late onset DA) dan pada sebagian  besar  kasus  tidak  diperantarai  oleh IgE. 6
Pada  DA  terjadi  perubahan  karakteristik  kulit normal, lebih dari 60% mengalami mutasi pada gen  filagrin  yang  menyebabkan  defisiensi filagrin.  Akibat  langsung  defisiensi  filagrin adalah penurunan hidrasi lapisan korneum, 7,8 karena  pada  DA  terjadi  gangguan  fungsi barrier  kulit. 9 Gangguan  tersebut  disebabkan antara lain oleh gangguan fungsi berkeringat, adanya trans epidermal water loss (TEWL) dan perubahan  lemak  kulit.  Perubahan  fungsi barrier ini dapat diukur dengan nilai TEWL. 10
Penggunaan  pelembap  teratur  terutama pada  masa  remisi  merupakan  kunci  utama tatalaksana  DA  karena  dapat  membantu mempertahankan  hidrasi  lapisan  korneum, sehingga mencegah kekambuhan. Pelembap diharapkan dapat mengatasi kekeringan kulit sehingga  dapat  mengurangi  keluhan  dan komplikasi kulit. 7,11
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas krim seramid dan aloe vera sebagai barrier pada pasien dematitis atopik dengan mengukur nilai TEWL baseline dan setelah 2 minggu pemberian pada regio volar lengan bawah. Juga sebagai tambahan pengetahuan tentang pelembap yang efektif dan  efisien  untuk  memperbaiki  sawar  kulit pasien dermatitis atopik.
faridaetty@yahoo.com

## HASIL PENELITIAN

## SUBJEK DAN METODE PENELITIAN
Penelitian eksperimental paralel acak tersamar-ganda  pada  bulan  Januari–Maret 2016 di Poliklinik IKKK Divisi Alergi Imunologi Rumah Sakit DR. Moewardi, Surakarta. Subjek penelitian  terdiri  dari  15  pasien  DA  (4  laki- laki dan 11 perempuan) berusia 23-35 tahun yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Kriteria  diagnosis  DA  berdasarkan  kriteria Hanifin  dan  Rajka. 12 Seluruh  subjek  diminta tidak memakai krim pelembap atau krim jenis apapun pada kedua lengan bagian bawah dan menggunakan  sabun  bayi  yang  disediakan oleh  peneliti  selama  mengikuti  penelitian, subjek tidak boleh mengonsumsi segala jenis kopi. Brandner, et al , melakukan studi dengan subjek 7 wanita dan 9 pria yang diolesi kafein atau plasebo selama 7 hari, setelah pengolesan didapatkan penurunan TEWL pada subjek laki- laki lebih tinggi dibandingkan pada wanita. 13
Pada baseline ,  pengukuran  TEWL  dilakukan pada kulit tanpa diolesi krim sebagai kontrol.
Setelah itu dioleskan krim A pada volar lengan bawah  kanan  dan  krim  B  pada  volar  lengan bawah  kiri.  Krim  digunakan  dua  kali  sehari setelah mandi pada kedua volar lengan bawah selama dua minggu berturut-turut.
Pengukuran  hidrasi  kulit  dilakukan  saat baseline (minggu  ke-0),  minggu  ke-1, minggu  ke-2,  serta  minggu  ke-3  (saat  sudah tidak  menggunakan  krim).  Pengukuran dilakukan  di  ruangan  AC  dengan  suhu  20°C dan  kelembapan  40-60%.  Subjek  penelitian diminta  beristirahat  selama  10-15  menit sebelum  pengukuran.  Pengukuran  dilakukan pada  volar  lengan  bagian  bawah  sebanyak tiga  kali  berturut-turut  dengan  interval  30 detik  dan  penekanan  yang  sama.  Rerata  tiga nilai tersebut dicatat sebagai nilai hidrasi kulit.
Efektivitas
pelembap dinilai
dari
penurunan  TEWL.  Data  dianalisis  dengan metode Kolmogorov - Smirnov dan Anova menggunakan SPSS 16.00. Penelitian ini sudah melewati ethical clearance .
Penelitian  melibatkan  14  subjek  dengan diagnosis  DA.  Seluruh  subjek  diberi  krim  A (krim aloe vera )  untuk  dioleskan  pada  volar lengan bawah kanan dan krim B (krim barrier kulit  berisi  seramid)  untuk  dioleskan  pada volar  lengan  bawah  kiri.  Hasil  pengolesan dilihat  dari transepidermal water loss (TEWL) pada minggu ke-0, minggu ke-1, minggu ke-2, serta minggu ke-3 (sudah tidak menggunakan krim). Transepidermal water loss (TEWL) subjek  penelitian  dideskripsikan  dengan  skor minimum, skor maksimum, rerata, dan standar deviasi (SD). Sebelum uji statistik dilakukan uji normalitas  terhadap  sebaran  data  skor  TEWL menggunakan  uji Kolmogorov - Smirnov .  Jika sebaran  data  normal,  analisis  menggunakan uji  analisis  varians  (statistik  parametrik). Jika  sebaran  data  tidak  normal,  analisis menggunakan  uji Mann - Whitney (statistik non-parametrik).

## HASIL

## Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  14  subjek. Seluruh subjek diberi krim A (aloe vera) untuk dioleskan  pada  volar  lengan  bawah  kanan dan  krim  B  (seramid)  untuk  dioleskan  pada volar lengan bawah kiri. Karakteristik 14 subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1 .
Rerata  TEWL  terendah  pada  krim  A  terjadi pada pengamatan minggu ke-2 ( Tabel 1 dan Gambar 1 ) sebesar 7,39 + 3,17. Demikian juga, rerata TEWL pada krim B terendah terjadi pada pengamatan minggu ke-2 sebesar 6,55 + 3,25. Sedangkan rerata TEWL pada krim A tertinggi terjadi  pada  saat  krim  A  belum  dioleskan (baseline) sebesar  13,66  +  10,22.  Demikian juga,  rerata  TEWL  dengan  krim  B  tertinggi terjadi  pada  saat  krim  B  belum  dioleskan (baseline) sebesar 13,00 + 17,56. Uji normalitas Kolmogorov-Smirnov menggunakan  taraf signifikansi  ( α )  0,05;  ternyata  karakteristik subjek penelitian berdistribusi normal (nilai p >  0,05).  Untuk  mengetahui  perbedaan  TEWL berdasarkan  waktu  pengamatan  dan  krim yang  dioleskan  digunakan  uji  statistik  Anova dua faktor data berdistribusi normal.

## Perbedaan TEWL pada Volar Lengan Bawah Berdasarkan Waktu Pengamatan
Deskripsi TEWL subjek penelitian berdasarkan waktu pengamatan disajikan pada tabel 2 .
Pada  tabel  dan  gambar  2  tampak  bahwa skor  TEWL  turun  dari  sebelum  diolesi  krim
Tabel 1 . Karakteristik subjek penelitian menurut skor TEWL
Variabel Min Max Rerata SD Nilai p Uji K-S TEWL pada baseline tanpa pengolesan krim A 5.04 35.28 13.66 10.22 0.191 TEWL pada baseline tanpa pengolesan krim B 4.10 26.56 13.00 7.56 0.649 TEWL pada minggu ke-0 dengan krim A 4.47 28.53 10.69 6.94 0.246 TEWL pada minggu ke-0 dengan krim B 5.40 30.20 10.89 6.47 0.604 TEWL pada minggu ke-1 dengan krim A 4.23 29.47 10.07 7.04 0.380 TEWL pada minggu ke-1 dengan krim B 4.08 20.68 8.59 4.97 0.274 TEWL pada minggu ke-2 dengan krim A 4.50 15.13 7.39 3.17 0.442 TEWL pada minggu ke-2 dengan krim B 4.10 14.87 6.55 3.25 0.168 TEWL pada minggu ke-3 dengan krim A 7.30 27.63 12.43 6.78 0.163 TEWL pada minggu ke-3 dengan krim B 6.10 27.63 11.56 6.18 0.180
( baseline) ,  pada  minggu  ke-0,  minggu  ke-1,
minggu  ke-2;  pada  minggu  ke-3  meningkat kembali  setelah  tidak  menggunakan  krim. Uji statistik Anova menghasilkan nilai F 3,927 dengan nilai p = 0,005 (<0,05). Perbedaan skor TEWL dari waktu ke waktu adalah bermakna; ada pengaruh waktu terhadap skor TEWL.
Berdasarkan uji perbedaan menggunakan uji Bonferonni,  perbedaan  TEWL  yang  signifikan adalah  antara  waktu  sebelum  dioleskan ( baseline )  dengan  minggu  ke-2  dan  setelah
penghentian  pengolesan  pada  minggu  ke- 3.  Dengan  demikian,  krim  A  dan  B  dapat menurunkan  TEWL  secara  signifikan  pada minggu  ke-2,  yaitu  rata-rata  TEWL  sebesar 13,33 saat sebelum diolesi ( baseline ) menjadi 6,97  pada  minggu  ke-3;  TEWL  meningkat kembali saat subjek sudah tidak menggunakan krim.

## Perbedaan TEWL Berdasarkan Krim
Secara  umum  dapat  dilihat  bahwa  skor TEWL  pada  pengolesan  krim  B  lebih  rendah
dari  krim  A,  namun  perbedaan  tersbut  tidak bermakna;  nilai  F  sebesar  0,433  dengan  nilai p =0,512  seperti  terlihat  pada  tabel  3.  Tidak terdapat  perbedaan  signifikan  antara  skor TEWL pengguna krim A dan B.
Deskripsi  TEWL  pada  subjek  penelitian berdasarkan krim dapat dilihat pada tabel 3.

## PEMBAHASAN
Dermatitis  atopik  (DA)  merupakan  penyakit kulit  kronik  dengan  manifestasi  klinis dan  sering  kambuh  serta  berdampak besar  bagi  kualitas  hidup  pasien  ataupun keluarganya. 14-17 Gangguan  barrier  kulit  pada DA  menyebabkan  mudahnya  penetrasi alergen  yang  menimbulkan  inflamasi  dan respons  imunologis.  Penyebab  abnormalitas barrier kulit pada DA antara lain: 1) Penurunan komposisi  lipid khususnya  seramid yang merupakan komposisi  terbanyak  pada  lipid ekstraseluler lapisan korneum (50%); 2) Defek filagrin (FLG). Filagrin  merupakan  substansi protein penting dalam pembentukan natural moisturizing factor (NMF),  yang  berfungsi mencegah transepidermal water loss (TEWL); 3)  Defek  involukrin,  involukrin merupakan struktur protein terikat dengan lipid berperan dalam  pembentukan comeocyte envelope (CE). Comeocyte envelope ini  juga  berperan mencegah TEWL;  4)  Penurunan essential fatty acid (EFA). Essential fatty acid berperan dalam  pembentukan acylceramide, sehingga penurunan  EFA  menyebabkan  penurunan pembentukan seramid /acylceramide ; 5) Perubahan pH pada DA yang meningkat. pH kulit  normal  adalah asam,  dan  keasaman  ini melindungi kulit dari patogen ataupun virus. 18 Pada  DA,  peningkatan pH  menyebabkan peningkatan aktivitas degradasi korneodesmosom,  proses  pembentukan seramid terganggu, dan mudahnya kolonisasi
Stafilokokus  aureus pada  kulit  DA  yang mengalami lesi. 19
Salah  satu  modalitas terapi  yang  tujuannya meningkatkan  fungsi barrier  kulit  pada DA,  yaitu  dengan  pemberian  pelembap/ moisturiser . 20,21 Pelembap  adalah  formula kompleks untuk mempertahankan kandungan air  dalam  kulit  antara  10-30%. 17 Bila  terjadi kerusakan  barrier  kulit  maka  kandungan  air pada lapisan korneum akan berkurang; kadar air kembali normal bila penguapan air melalui lapisan  korneum  berkurang. 7 Berdasarkan komposisi  dan  cara  kerjanya  pelembap
Tabel 2. Deskripsi TEWL berdasarkan waktu pengamatan
Waktu Pengamatan Besar Sampel Rerata P Baseline (tanpa pengolesan) 14 13,33 + 8,83 0,005 Minggu ke-0 14 10,79 + 6,59 Minggu ke-1 14 9,33 + 6,03 Minggu ke-2 14 6,97 + 3,18 Minggu ke-3 14 11,99 + 6,38
Gambar 2. Rerata TEWL berdasarkan waktu pengamatan
Tabel 3. Deskripsi TEWL berdasarkan waktu pengamatan Waktu Pengamatan Krim Besar Sampel Rerata p Baseline (tanpa pengolesan) A 7 13,66 + 10,21 0,512 B 7 13,00 + 7,57 Minggu ke-0 A 7 10,69 + 6,94 B 7 10,89 + 6,47 Minggu ke-1 A 7 10,07 + 7,04 B 7 8,60 + 4,97 Minggu ke-2 A 7 7,39 + 3,17 B 7 6,55 + 3,25 Minggu ke-3 A 7 12,43 + 6,78 B 7 11,99 + 6,38

## HASIL PENELITIAN
dibagi  menjadi  tiga  kelompok,  yaitu  oklusif, humektan, dan emolien. 19
Pengukuran fungsi sawar kulit dapat dilakukan dengan  pemeriksaan  TEWL. 22,23 TEWL  dapat menilai  komposisi  air  lapisan  korneum  dan dapat  memberikan  informasi  nilai  hidrasi kulit. 24 TEWL dapat sebagai indikator kerusakan fungsi  barrier  kulit  pasien  DA. 2 Sator,  dkk.
(2003) membandingkan hidrasi kulit pada 24 pasien DA dan 24 kontrol sehat mendapatkan hidrasi kulit pasien DA lebih rendah bermakna dibanding  kontrol  sehat. 25 Hayati,  dkk. membandingkan  efektivitas  krim  urea  10% dan krim niasinamid 4% terhadap hidrasi kulit pasien  DA  selama  4  minggu  dengan  hasil tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  antara efektivitas krim urea 10% dan krim niasinamid 4% terhadap hidrasi kulit pada pasien DA. 7
Penelitian  ini  menggunakan  krim  A aloe vera dan  krim  B  seramid  yang  keduanya
merupakan  pelembap. Aloe vera bekerja sebagai humektan, bahan yang dapat menarik air ke dalam lapisan korneum, sehingga dapat melembapkan  kulit,  sedangkan  krim  barrier kulit seramid bekerja sebagai emolien, bahan yang  dapat  mengisi  celah-celah  antara  sel- sel  korneosit  yang  mengalami  deskuamasi berlebihan pada kulit kering. 26,27
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada pasien DA, penggunaan pelembap krim aloe vera ataupun krim seramid selama 2 minggu memperbaiki  hidrasi  kulit  dan  menurunkan TEWL,  sedangkan  penghentian  pemakaian selama 1 minggu meningkatkan TEWL. Pasien DA disarankan memakai pelembap dioleskan dua  kali  sehari  setelah  mandi  bertujuan mempertahankan  kadar  air  pada  lapisan korneum, mencegah kekambuhan, dan dapat meningkatkan kualitas hidup penderita DA. 28
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  dalam
jumlah  subjek  dan  durasi  yang  singkat. Penelitian  selanjutnya  diharapkan  dapat menggunakan  sampel  yang  lebih  banyak serta durasi lebih lama.

## SIMPULAN
Krim aloe vera dan  krim  seramid  adalah pelembap  yang  dapat  memperbaiki  fungsi sawar  kulit  pasien  DA.  Pemakaian  krim aloe vera dan  krim  seramid  selama  2  minggu menunjukkan penurunan TEWL dan meningkat  kembali  setelah  penghentian pemakaian selama 1 minggu. Pada penelitian ini  tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna nilai  TEWL  setelah  penggunaan  krim aloe vera dan krim seramid, sehingga disimpulkan efektivitasnya  sama.  Pasien  DA  disarankan menggunakan  pelembap  dioleskan  dua  kali sehari setelah mandi untuk mempertahankan kadar  air  lapisan  korneum,  mencegah kekambuhan,  dan  dapat  meningkatkan kualitas hidup.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kim DW, Park JY, Na GY, Lee SJ, Lee WJ. Correlation of clinical features and skin barrier function in adolescent and adult patients with atopic dermatitis. Int J Dermatol. 2006;45:698–701.
2.  Loden M, Andersson AC, Linberg M. Improvement in skin barrier function in patients with atopic dermatitis after treatment with a moisturizing cream (Canoderm®). Br J Dermatol. 1999;140:264-7.
3.  Na JgI, Hwang JSg, Park HJ, Kim DH, Park WS, YounYoun SW, et al. A new moisturizer containing physiologic lipid granules alleviates atopic dermatitis. J Dermatolog Treat. 2010;21:23-7.
4.  Addor FASA, Silva VdM. Skin barrier in atopic dermatitis: The importance of an appropriate cleansing agent. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(2):128-32.
5.  Abramovits W. Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2005;53:86-93.
6.  Bieber T. Mechanisms of disease atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008;358:1483-94.
7.  Hayati L, Thaha A, DT, Tjekyan RMS. Perbandingan efektivitas krim urea 10% dan krim niasinamid 4% terhadap hidrasi kulit pasien dermatitis atopik. MKS. 2015;47(1):1- 6.
8.  Crowther JM, Sieg A, Blenkiron P, Marcott C, Matts PJ, Kaczvinsky JR, et al. Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(4):930-5.
9.  Citrashanty I, Prakoeswa CRS. Kerusakan sawar kulit pada dermatitis atopik. Berkala ilmu kesehatan kulit dan kelamin. 2012;24(1):49-54.
10.  Sextius P, Marionnet C, Bon F-X, Chapelle ALdL, Tacheau C, Lahfa M, et al. Large scale study of epidermal recovery after stratum corneum removal: dynamics of genomic response. Exp Dermatol. 2010;19:259–68.
11.  Crowther JM, Sieg A, Blenkiron P, Marcott C, Matts PJ, Kaczvinsky JR, et al. Measuring the effects of topical moisturizers on changes in stratum corneum thickness, water gradients and hydration in vivo. Br J Dermatol. 2008;159:567–77.
12.  Tada J. Diagnostic standard for atopic dermatitis. Japan Med Assoc J. 2001;126(1):22-6.
13.  Brandner JM, Behne MJ, Huesing B, Moll I. Caffeine improves barrier function in male skin. Int J Cosmet Sci. 2006;28:343–7.
14.  Brenninkmeijer EEA, Schram ME, Leeflang MMG, Bos JD, Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: A systematic review. Br J Dermatol. 2008;158:754–65.
15.  Kim DW, Park JY, Na GY, Lee SJ, Lee WJ. Correlation of clinical features and skin barrier function in adolescent and adult patients with atopic dermatitis. Int J Dermatol. 2006;45:698 –701.
16.  Sugarman JL, Fluhr JW, Fowler AJ, Bruckner T, Diepgen TL, Williams ML. The objective severity assessment of atopic dermatitis score. Arch Dermatol. 2003;139:1417- 22.
17.  Hon KE, Wong KY, Leung TF, Chow CM, Ng PC. Comparison of skin hydration evaluation sitesand correlations among skin hydration, transepidermal water loss, SCORAD Index, Nottingham eczema severity score, and quality of life in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2008;9(1):45-50.
18.  Denda M, Tscuhiya T. Barrier recoveryrate varies time dependently in human skin. Br J Dermatol. 2000;142:881-4.
19.  Loden M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol. 2003;4(11):771-88.
20.  Sirikudta W, Kulthanan K, Varothai S, Nuchkull P. Moisturizers for patients with atopic dermatitis: An overview. J Allergy Ther. 2013;4(4):1-6.
21.  Buraczewska I, Berne B, Lindberg M, Torma H, Loden M. Changes in skin barrier function following long-term treatment with moisturizers, a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2007;156:492–8.
22.  Pinnagoda J, Tupker RA, Agner T, Serup J. Guidelines for transepidermal water loss (TEWL) measurement. Contact Derm. 1990;22:164-78.
23.  Plessis Jd, Stefaniak A, Eloff F, John S, Agner T, Chou TC, et al. International guidelines for the in vivo assessment of skin properties in non-clinical settings: Part 2. transepidermal water loss and skin hydration. Skin Res Technol. 2013;19:265–78.
24.  Faria WCS, Damasceno GAdB, Ferrari M. Moisturising effect of cosmetic formulations containing pequi oil (Caryocar brasiliense) from the Brazilian cerrado biome. Braz Pharm J Sci. 2014;50(1):131-6.
25.  Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and the skin surface lipids in healty individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003;48:352-8.
26.  Bhuvana KB, Hema NG, Rajesh TP. Review on aloe vera. Int J Adv Res. 2014;2(3):677-91.
27.  Akhtar N, Khan B, Khan M, Mahmood T, Khan H, Iqbal M, et al. Formulation development and moiturising effects of a topical cream of aloe vera extract. Int Sch Sci Res Innov. 2011;5(3):128-36.
28.  Halvarsson K, Loden M. Increasing quality of life by improving the quality of skin in patients with atopic dermatitis. Int J Cosmet Sci. 2007;29:69-82.