Jurnal Pharmascience, Vol. 11, No.1, Maret 2024, hal: 205-214 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 https://ppjp.ulm.ac.id/journal/index.php/pharmascience Research Article

## Studi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Rawat Inap dengan Diagnosis Infeksi Saluran Pernapasan Akut
Hendra Herman 1,2 *, Aulia Wati 1 , Ulfah Ayu Ninsih 1
1 Program Studi Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Muslim Indonesia, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia
2 Rumah Sakit Ibnu Sina Y.W. UMI, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia Email: hendra.herman@umi.ac.id

## ABSTRAK
Penggunaan  antibiotik  menjadi  pilihan  utama  untuk  mengobati  ISPA  yang disebabkan oleh bakteri. Namun, penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan berlebihan dapat  menyebabkan  efek  samping  dan  resistensi  antibiotik,  yang  menjadi  masalah kesehatan  global.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  penggunaan  antibiotik pada  pasien  rawat  inap  dengan  ISPA  di  rumah  sakit  swasta.  Metode  penelitian menggunakan Single Cohort dengan menggunakan data rekam medik sebagai sumber utama. Sebanyak 94 dari 134 pasien mendapatkan antibiotik. Pemeriksaan WBC masih menjadi parameter pemberian antibiotik (p<0,05). Pemberian antibiotik kategori Watch masih mendominasi pilihan antibiotik empiris (82,03%). Penggunaan ceftriaxone pada ISPA sangat besar dibandingkan antibiotik lain  (DDD/100 patient days = 42,37). Hasil penelitian menyimpulkan bahwa antibiotik yang diberikan kepada pasien dengan Infeksi Saluran  Pernapasan  Akut  (ISPA)  di  rumah  sakit  ini  sesuai  untuk  melawan  bakteri penyebab  ISPA.  Meskipun  penggunaan  antibiotik  golongan  Access  memerlukan pertimbangan lebih lanjut, Ceftriaxone menonjol sebagai antibiotik yang paling sering diresepkan untuk pasien ISPA, dengan total DDD/100 hari pasien sebesar 42,37.
Kata Kunci: Antibiotik, DDD, Infeksi Saluran Napas, Antibiotik Aware, Seftriakson

## ABSTRACT
The  utilization  of  antibiotics  represents  the  primary  therapeutic  approach  for managing  bacterial-induced  Acute  Respiratory  Infections  (ISPA).  Nevertheless, indiscriminate and excessive antibiotic usage can give rise to adverse effects and antibiotic resistance, constituting a pervasive global health concern. This study endeavors to scrutinize antibiotic  utilization  among  inpatients  diagnosed  with  ISPA  within  a  private  hospital. Employing  a  Single  Cohort  design,  medical  records  serve  as  the  principal  data  source. Among  134  patients,  94  were  administered  antibiotics.  Notably,  White  Blood  Cell  (WBC)
examination emerges as a pivotal parameter influencing antibiotic administration (p<0.05). The  Watch  category  continues  to  predominate  as  the  preferred  choice  for  empirical antibiotics (82.03%). Ceftriaxone emerges as the predominant antibiotic in ISPA treatment, surpassing  other  counterparts  (DDD/100  patient  days  =  42.37).  Findings  underscore  the absence  of  established  protocols  governing  antibiotic  usage  in  ISPA  patients  within  the hospital, accentuating the imperative role of the Antimicrobial Stewardship Team in guiding and  overseeing  antibiotic  practices.  The  study's  findings  suggest  that  the  antibiotics administered to patients with Acute Respiratory Tract Infections (ISPA) in this hospital are fitting for combating the bacteria responsible for ISPA. While the utilization of Access group antibiotics  warrants  further  consideration,  Ceftriaxone  stands  out  as  the  most  frequently prescribed antibiotic for ISPA patients, with a total DDD/100 patient days of 42.37.
Keywords: Antibiotics, DDD, Respiratory Tract Infection, Aware Antibiotics, Ceftriaxone

## I. PENDAHULUAN
Infeksi  Saluran  Pernapasan  Akut (ISPA)  adalah  suatu  kondisi  yang  sering terjadi pada manusia dan dapat disebabkan oleh  virus  atau  bakteri.  Penyakit  ini  dapat menyebabkan  gejala  seperti  pilek,  batuk, sakit  tenggorokan,  dan  demam.  ISPA adalah  penyebab  utama  kematian  pada anak-anak  di  bawah  usia  lima  tahun  dan pada  orang  dewasa  yang  lebih  tua  di seluruh dunia ( Influenza (Seasonal) , 2023).
Penggunaan  antibiotik  menjadi  pilihan utama  untuk  mengobati  ISPA  yang disebabkan oleh bakteri. Namun,
penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan berlebihan dapat menyebabkan efek samping  dan  resistensi  antibiotik,  yang menjadi  masalah  kesehatan  global  (Coque et al., 2023).
Menurut Schuts et al. (2016) ISPA
merupakan  alasan  paling  umum  untuk penggunaan  antibiotik  pada  pasien  rawat inap di rumah sakit. Penggunaan antibiotik yang berlebihan pada pasien dengan ISPA
dapat  menyebabkan  resistensi  antibiotik  , meningkatnya  biaya  perawatan  dan  risiko infeksi nosokomial yang meningkat.
(Magill et  al., 2014).  Meskipun  panduan pengobatan  telah  tersedia,  masih  banyak dokter  yang  meresepkan  antibiotik  secara tidak  tepat  pada  pasien  yang  berisiko terinfeksi  dan  pasien  yang  menerima perawatan  jangka  panjang  di  rumah  sakit (Schuts et al. , 2016).
Studi  yang  dilakukan  pada  tahun 2015  di  Amerika  Serikat  menunjukkan bahwa  lebih  dari  50%  pasien  rawat  inap dengan  ISPA  menerima  antibiotik  selama kunjungan rumah sakit mereka. Selain itu, studi  tersebut  juga  menemukan  bahwa sebagian  besar  pasien  yang  menerima antibiotik  tidak  memiliki  bukti  infeksi bakteri.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa penggunaan  antibiotik  pada  pasien  rawat inap  dengan  ISPA  di  rumah  sakit  tidak selalu  tepat  dan  dapat  menyebabkan resistensi antibiotik (CDC, 2017; Fu et al .,
2023).
Berdasarkan penelitian sebelumnya,  ada  beberapa  faktor  yang dapat mempengaruhi penggunaan
antibiotik  pada  pasien  rawat  inap  dengan ISPA.  Faktor-faktor  ini  meliputi  usia pasien,  jenis  kelamin,  riwayat  medis,  dan penyakit  penyerta.  Sebagai  contoh,  pasien yang lebih tua atau yang memiliki riwayat medis  kronis  lebih  mungkin  untuk menerima antibiotik. Selain itu,
penggunaan antibiotik yang berlebihan juga dapat  terjadi  pada  pasien  yang  menerima perawatan jangka panjang di rumah sakit.
Hal  lain  menunjukkan  bahwa penggunaan  antibiotik  pada  pasien  rawat inap  dengan  ISPA  dapat  mempengaruhi resistensi  antibiotik.  Resistensi  antibiotik terjadi  ketika  bakteri  yang  menjadi  target antibiotik  menjadi  lebih  resisten  terhadap pengobatan  dan  tidak  lagi  merespons pengobatan  antibiotik  yang  diberikan.
Resistensi  antibiotik  merupakan  masalah kesehatan  global  yang  serius  dan  dapat meningkatkan  angka  kematian,  biaya perawatan, dan durasi rawat inap (Coque et
al., 2023 ; Walsh et al., 2023 ) .
Oleh  karena  itu,  penting  untuk mengevaluasi  penggunaan  antibiotik  pada pasien  rawat  inap  dengan  ISPA  di  rumah sakit  dan  memastikan  bahwa  penggunaan antibiotik  tersebut  sesuai  dengan  panduan pengobatan yang ada. Studi ini diharapkan dapat dijadikan rekomendasi untuk pengembangan  pedoman  pengobatan  dan
kebijakan kesehatan yang lebih baik dalam penggunaan  antibiotik  pada  pasien  rawat inap dengan ISPA.
Hasil penelitian ini dapat memberikan gambaran terkait penggunaan antibiotik pada pasien ISPA sehingga dapat dijadikan acuan untuk penyusunan pedoman penggunaan antibiotik khususnya di rumah sakit

## II. METODE

## A. Desain Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  salah satu rumah sakit swasta tipe B menggunakan metode retrospective cohort pada  periode  tertentu.  Data  akan  diambil dari rekam medis pasien dengan menggunakan  metode purposive  sampling untuk  memilih  pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sebagai berikut:
Inklusi:
- Pasien  rawat  inap  bulan  Januari- Oktober 2023.
- Didiagnosis mengalami infeksi saluran pernapasan akut
- Memiliki  pemeriksaan  laboratorium untuk darah lengkap
- Pasien rawat inap.
Ekslusi:
- Pasien dengan data rekam  medik yang tidak lengkap
- Pasien usia kurang dari 2 tahun
- Pasien rujukan dari rumah sakit lain
- Pasien  yang  mengalami  komplikasi diabetes
- Pasien yang memiliki kondisi dan/atau penyakit yang menekan sistim imun.
- Pasien meninggal
Etik Penelitian diperoleh dari Komite Etik
Penelitian  Universitas  Muslim  Indonesia No: 481/A.1/KEP-UMI/X/2023.

## B. Pengumpulan data
Data dikumpulkan melalui e-rekam medik  dan  dokumen  fisik  rekam  medik meliputi  data  demografi,  penggunaan antibiotik dan lama rawat inap.

## C. Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan Microsoft Excel 365.
Perhitungan DDD/100 patient Days
menggunakan rumus (Kementerian
Kesehatan RI, 2015):
𝐷𝐷𝐷 = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑠𝑖 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘 (𝑔𝑟𝑎𝑚) 𝐷𝐷𝐷 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘 (𝑔𝑟𝑎𝑚) 𝐷𝐷𝐷 100 𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡 𝐷𝑎𝑦𝑠 = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐷𝐷𝐷 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑥100 Penggunan antibiotik
dikelompokkan ke dalam kategori AWaRe sesuai dengan kriteria dari WHO (2022).

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Data  pasien  yang  didiagnosis mengalami  ISPA  di  lokasi  penelitian  dari Januari-Oktober 2023 sebanyak 279 pasien dengan  diagnosis  berdasarkan  ICD  10 yaitu:  J06  untuk Acute  upper  respiratory infections of multiple and unspecified sites ,
J06.8 untuk Other acute upper respiratory infections of multiple sites , dan J06.9 utuk
Acute upper respiratory infection,
unspecified .  Sampel  yang  diambil  adalah sebanyak 163 data pasien. setelah dilakukan seleksi, maka jumlah data pasien menjadi  134  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi (gambar 1). Sebanyak 16  data  pasien  dikeluarkan  dari  penelitian karena  tidak  memilki  data  yang  lengkap sehingga  dapat  mengganggu  analisis penelitian. Ada 13 pasien di bawah 2 tahun juga  dikeluarkan  dari  penelitian  karena dapat  mengganggu  hasil  perhitungan Defined  Daily  Doses (DDDs)  antibiotik yang  telah  digunakan  pasien.  Perhitungan DDDs pada pediatri sulit ditetapkan karena beberapa  penelitian  belum  mendapatkan kesepakatan  mengenai  penentuan  DDDs yang  sesuai  untuk  Pediatri  (Montecatine- Alonso et al. , 2023).
Gambar 1. Seleksi data penelitian
Berdasarkan  hasil  riset  Kesehatan dasar (RISKESDAS) tahun 2018,
Prevalensi  ISPA  sebesar  4,4  –  9,3%.  Dari data  penelitian,  pasien  perempuan  lebih banyak  mengalami  ISPA  dibandingkan dengan  laki  pada  penelitian  ini.  Hal  ini sejalan  dengan  hasil  RISKESDAS  (Tim Riset Kesehatan Dasar 2018 (Indonesia) &
Indonesia, 2019).  Tidak ditemukan adanya faktor  resiko  secara  fisiologis  pada Perempuan  yang  dapat  dikaitkan  dengan kejadian  ini.    Dalam  suatu  studi cohort secara  retrospektif,  didapatkan  bahwa banyaknya  Perempuan  yang  ditemukan mengalami sindrom pernapasan disebabkan oleh  lebih  banyak  Perempuan  yang memeriksakan  diri  dibandingkan  dengan laki-laki (Groeneveld et al. , 2020).
Usia  juga  memberikan  pengaruh terhadap kejadian ISPA. Dapat dilihat pada tabel  I,  usia  dewasa  paling  banyak mengalami  ISPA  dibandingkan  dengan anak dan geriatri. Tidak banyak ditemukan
penelitian yang berfokus pada perbandingan  usia  dan  kejadian  ISPA, tetapi, pada penelitian Groeneveld et. al. di tahun  2020  menemukan  bahwa  pada  usia 34  (laki-laki)  dan  37  (perempuan)  adalah rata-rata usia pada awal pasien memeriksakan  diri  terkait  permasalahan saluran nafas.
Pemeriksaan darah lengkap seringkali  dilakukan  untuk  penegakan diagnosis  dari  pasien.  Salah  satu  yang menjadi  penanda  terjadinya  infeksi  oleh bakteri adalah hasil pemeriksaan sel darah putih  (WBC)  (Zhang et  al., 2022).  Pada pasien  dengan  diagnosis  ISPA  di  rumah sakit ini, hasil pemeriksaan sel darah putih menjadi salah satu penanda untuk pemberian  antibiotik  ( p <0,05),  meskipun
pada  beberapa  pasien  dengan  hasil pemeriksaan WBC normal tetap mendapatkan  antibiotik  (gambar  2).  Hal tersebut dapat menjadi pertimbangan untuk meningkatkan  pemberian  antibiotik  yang
rasional,  khususnya  pada  pasien  ISPA.
Pemberian  antibiotik  tanpa  indikasi  akan meningkatkan  resiko  resistensi  antibiotik (Travasso, 2016).
Infeksi  Saluran  Pernapasan  akut dapat  disebabkan  oleh  bakteri.  Dari  hasil studi  (Cillóniz et  al. ,  2012;  Voiriot et  al .,
2016),  didapatkan  mayoritas  penyebab
ISPA adalah bakteri Gram-negatif ( Mycoplasma pneumonia , Escherichia coli ,
Pseudomonas aeruginosa,
Moraxella
catarrhalis,
Coxiella
burnetii,
Fusobacterium sp., Haemophilus influenza,
Chlamydia pneumonia, Enterobacteriaceae sp., Legionella
pneumophila ) dan hanya sedikit disebabkan
oleh  bakteri  Gram-Positif  ( Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus ). Melihat pathogen penyebab  infeksi  yang  beragam,  maka pemberian  antibiotik  secara  empiris  dapat diberikan  antibiotik  spektrum  luas,  hingga didapatkan  hasil  uji  kepekaan  antibiotik. Dari data yang didapatkan dalam penelitian ini,  Ceftriaxone  menjadi  pilihan  pertama pada penanganan ISPA.
Tabel I. Data demografi pasien Karakteristik Demografi n (%) Jenis Kelamin Laki-Laki 55 (41,04) Perempuan 79 (58,96) Usia (tahun) 2-12 28 (20.90) 13-17 17 (12,69) 18-64 80 (59,70) >65 9 (6,72) Diagnosis Other acute upper respiratory infections of multiple sites 73 (54,48) Acute upper respiratory infection, unspecified 60 (44,78) Acute laryngopharyngitis 1 (0,75)
Gambar 2 . Pemberian Antibiotik berdasarkan hasil pemeriksaan sel darah putih (WBC). AB (antibiotik). Chi-Square test p = 0,017 40 54 26 14 0 10 20 30 40 50 60 WBC Normal WBC Tinggi Menggunakan AB
Tidak Menggunakan AB
Tabel II. Penggunaan antibiotik pasien ISPA
GOLONGAN Kategori AWaRe ANTIBIOTIK JUMLAH PASIEN (%) Aminoglikosida Access Gentamicin 3 (2.34) Karbapenem Reserve Meropenem 3 (2.34) Kuinolon Access Ciprofloxacin 2 (1.56) Kuinolon Watch Levofloxacin 8 (6.25) Makrolida Watch Azithromycin 7 (5.47) Penisilin Access Amoxicillin 1 (0.78) Penisilin Access Ampicillin 7 (5.47) Sefalosporin gen 1 Access Cefadroxil 3 (2.34) Sefalosporin gen 3 Watch Ceftriaxone 71 (55.47) Sefalosporin gen 3 Watch Cefixime 18 (14.06) Sefalosporin gen 3 Watch Cefotaxime 1 (0.78) Tetrasiklin Access Tetracycline 1 (0.78) Sulfonamid Access Cotrimoxazole 3 (2.34) Total Access 20 (15.63) Total Watch 105 (82.03) Total Reserve 3 (2.34)
Ceftriaxone merupakan  antibiotik berspektrum  luas  golongan  sefalosporin generasi ketiga yang telah lama digunakan untuk  pasien  ISPA  (Keller  &  Humair,
1981).  Meskipun  begitu,  penggunaan
ceftriaxone yang tidak tepat dapat menyebabkan terjadinya efek samping dan resistensi antibiotik (King et al., 2019).
Untuk mencegah terjadinya
resistensi, maka penggunaan antibiotik juga dapat menggunakan kategori AwARe yang dibuat oleh WHO (Jha et al ., 2023; World
Health  Organization,  n.d.).  Pada  tabel  II memperlihatkan antibiotik golongan Watch
paling banyak digunakan pada pasien ISPA (82,03%).  Dari  seluruh  pasien,  sebesar 82,03% mendapatkan antibiotik dari
golongan Watch .  Penggunaan  antibiotik
golongan tersebut dapat memicu percepatan  terjadinya  resistensi  antibiotik (Jha et  al. ,  2023).  Hal  ini  tidak  sejalan dengan  target  WHO  yaitu  “penggunaan antibiotik  golongan Access minimal  60%
pada  tahun  2023”  (World  Health Organization, 2022). Untuk itu, diperlukan regulasi dan monitoring terkait penggunaan antibiotik bijak di rumah sakit ini.
Gambar 3. DDD/100 patient days
Hasil perhitungan DDD/100 patient days memperlihatkan  penggunaan  yang berlebihan  pada Ceftriaxone dengan  total
DDD/ patient  days sebesar  42,37  jika dibandingkan  dengan  antibiotic  yang  lain (0,15-4,11) (gambar 3). Ceftriaxone
merupakan
antibiotik
golongan
sefalosporin  generasi  3  yang  memiliki spektrum  luas.  Penggunaan  ceftriaxone yang  berlebihan  dapat  memicu  terjadinya terjadinya  resistensi  antibiotik  (Bushra et al., 2016). Untuk itu, diperlukan pengawasan  terkait  penggunaan  antibiotik ini.

## IV. KESIMPULAN
Antibiotik  yang  digunakan  pada pasien ISPA di rumah sakit ini sudah sesuai indikasi untuk mengatasi bakteri penyebab ISPA,  dimana  penggunaan  antibiotik
golongan Access masih perlu dipertimbangkan.  Ceftriaxone  memiliki total  DDD/100  patient  days  sebesar  42,37 dan  merupakan  antibiotik  yang  paling banyak digunakan pada pasien ISPA.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Dalam  penelitian  ini  penulis  tidak memiliki  konflik  kepentingan  terhadap rumah  sakit  maupun  produk  obat  yang diteliti  sehingga  diharapkan  hasil  yagn diperoleh dapat dianalisis secara objektif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih kepada Lembaga Penelitian dan Pengembangan Sumberdaya
(LP2S) Universitas Muslim Indonesia yang telah memfasilitasi penelitian ini.
42.3747495 4.108216433 1.76753507 1.452905812 1.20240481 1.122244489 1.052104208 0.981963928 0.661322645 0.601202405 0.450901804 0.450901804 0.224448898 0.153306613 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Ceftriaxone Ampicillin Cefixime Levofloxacin Meropenem Sulfamethoxazole Azithromycin Cefadroxil Ciprofloxacin Cefotaxime Amoxicillin Tetracycline Trimethoprim Gentamicin

## DAFTAR PUSTAKA
Bushra, R., Sial, A. A.,  Rizvi, M.,  Shafiq, Y., Aslam, N., & Bano, N. (2016). Sensitivity  pattern  of  ceftriaxone against  different  clinical  isolates. Pak. J. Pharm. Sci. CDC. (2017). Antibiotic Use in the United States, 2017: Progress and Opportunities .
Cillóniz,  C.,  Ewig,  S.,  Menéndez,  R., Ferrer, M., Polverino, E., Reyes, S., Gabarrús,  A.,  Marcos,  M.  A., Cordoba, J., Mensa, J., & Torres, A.
(2012).  Bacterial  co-infection  with H1N1 infection in patients admitted with
community acquired pneumonia. Journal  of  Infection ,
65 (3), 223–230.
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2012.
04.009
Coque, T. M., Graham, D. W., Pruden, A., So, A. D., Topp, E., Grooters, S. V., Halpaap, A., Hanna, N., & Salazar, M. (2023). Bracing for Superbugs: Strengthening environmental action in  the  One  Health  response  to antimicrobial  resistance. United Nations  Environment  Programme. https://wedocs.unep.org/bitstream/ handle/20.500.11822/38444/antimi crobial_Report.pdf?sequence=1&is Allowed=y Fu, M., Gong, Z., Li, C., Ling, K., Zhu, Y., Li, H., Shi, L., & Guan, X. (2023). Appropriate  use  of  antibiotics  for acute  respiratory  infections  at primary  healthcare  facilities  in
China: A nationwide cross- sectional study from 2017 to 2019. The  Lancet  Regional  Health  - Western  Pacific , 40 ,  100880. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.20 23.100880
Groeneveld,  J.  M.,  Ballering,  A.  V.,  Van Boven, K., Akkermans, R. P., Olde Hartman,  T.  C.,  &  Uijen,  A.  A. (2020). Sex differences in incidence of respiratory symptoms and management by general practitioners. Family Practice ,
37 (5), 631–636. https://doi.org/10.1093/fampra/cma a040 Influenza (Seasonal) . (2023). https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/influenza- (seasonal)
Jha, N., Thapa, B., Pathak, S. B., Kafle, S., Mudvari,  A.,  &  Shankar,  P.  R. (2023).  Availability  of  access, watch, and reserve (AWaRe) group of antibiotics in community pharmacies  located  close  to  a tertiary  care  hospital  in  Lalitpur, Nepal. PLOS ONE , 18 (11), e0294644.
https://doi.org/10.1371/journal.pon e.0294644
Keller, R., & Humair, L. (1981). Treatment of Severe Lower Respiratory Tract Infections with Ceftriaxone (Ro 13-
9904). A Pilot Study. Chemotherapy , 27 (1), 93–99.
https://doi.org/10.1159/000238035 Kementerian Kesehatan RI. (2015). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah  Sakit . Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
King,  L.  M.,  Talley,  P.,  Kainer,  M.  A., Evans, C. D., Adre, C., Hicks, L. A., &  Fleming-Dutra,  K.  E.  (2019).
Inappropriate  ceftriaxone  use  in outpatient
acute respiratory infection  management. Infection Control  &  Hospital  Epidemiology ,
40 (4), 487–490.
https://doi.org/10.1017/ice.2019.21
Magill,  S.  S.,  Edwards,  J.  R.,  Beldavs,  Z. G.,  Dumyati,  G.,  Janelle,  S.  J., Kainer, M. A., Lynfield, R., Nadle, J.,  Neuhauser,  M.  M.,  Ray,  S.  M., Richards, K., Rodriguez, R., Thompson,  D.  L.,  Fridkin,  S.  K.,
Bamberg, W., Mullica, J.,
Melchreit,  R.,  Maloney,  M.,  Perry, L., … Crist, M. (2014). Prevalence
of  antimicrobial  use  in  US  acute care hospitals, May-September
2011. JAMA , 312 (14),  1438–1446. https://doi.org/10.1001/JAMA.201
4.12923
Montecatine-Alonso,  E.,  Mejías-Trueba, M.,  Goycochea-Valdivia,  W.  A.,
Chavarri-Gil, E., Fernández- Llamazares,  C.  M.,  Dolz,  E., Gutiérrez-Urbón,  J.  M.,  Gallego-
Fernández,  C.,  Llorente-Gutiérrez,
J.,  &  Gil-Navarro,  M.  V.  (2023).
Development of Antimicrobial
Defined Daily Dose (DDD) for the Pediatric  Population. Antibiotics ,
12 (2),
276. https://doi.org/10.3390/antibiotics1
2020276 Schuts,  E.  C.,  Hulscher,  M.  E.  J.  L.,
Mouton,  J.  W.,  Verduin,  C.  M., Stuart, J. W. T. C., Overdiek, H. W. P.  M.,  Linden,  P.  D.  van  der, Natsch,  S.,  Hertogh,  C.  M.  P.  M.,
Wolfs,  T.  F.  W.,  Schouten,  J.  A., Kullberg,  B.  J.,  &  Prins,  J.  M.
(2016). Current evidence on hospital  antimicrobial  stewardship objectives: A systematic review and meta-analysis. The Lancet. Infectious  Diseases , 16 (7),  847– 856. https://doi.org/10.1016/S1473-
3099(16)00065-7 Tim Riset Kesehatan Dasar 2018
(Indonesia),  &  Indonesia  (Eds.).
(2019). Laporan nasional Riskesdas 2018 . Kementerian Kesehatan,  Republik  Indonesia, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Travasso, C. (2016). India draws a red line under  antibiotic  misuse. BMJ ,
i1202. https://doi.org/10.1136/bmj.i1202 Voiriot,  G.,  Visseaux,  B.,  Cohen,  J., Nguyen,  L.  B.  L.,  Neuville,  M., Morbieu, C., Burdet, C., Radjou, A.,
Lescure, F.-X., Smonig, R.,
Armand-Lefèvre,  L.,  Mourvillier, B., Yazdanpanah, Y., Soubirou, J.- F., Ruckly, S., Houhou-Fidouh, N., &  Timsit,  J.-F.  (2016).  Viral- bacterial  coinfection  affects  the presentation and alters the prognosis  of  severe  community- acquired pneumonia. Critical Care ,
20 (1),
375. https://doi.org/10.1186/s13054- 016-1517-9 Walsh, T. R., Gales, A. C., Laxminarayan,
R.,  &  Dodd,  P.  C.  (2023).
Antimicrobial Resistance: Addressing  a  Global  Threat  to Humanity. PLOS  Medicine , 20 (7), e1004264.
https://doi.org/10.1371/journal.pme
d.1004264
World  Health  Organization.  (n.d.). The WHO  AWaRe  (Access,  Watch, Reserve) Aantibiotic Book . WHO.
Zhang, R.-M., Tan, K., Fu, S., & Deng, J.- K.  (2022).  Limited  value  of procalcitonin,  C-reactive  protein, white  blood  cell,  and  neutrophil  in detecting  bacterial  coinfection  and guiding  antibiotic  use  among children with enterovirus infection. World Journal of Pediatrics , 18 (3),
230–233.
https://doi.org/10.1007/s12519- 021-00504-2