Jurnal Keperawatan Silampari Volume 6, Nomor 2, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.5681

## EXERCISE PRE OPERATIF PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN MASTEKTOMI
Nurmalasari 1 , Allenidekania 2
Universitas Indonesia 1,2 ners.nurmalasari@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  pemberian  exercise  pre  operatif terhadap pasien kanker payudara dengan mastektomi. Desain penelitian ini adalah systematic review dengan menggunakan database PubMed, ScienceDirect, dan Scopus. Hasil penelitian didapatkan  199  artikel  dan  terdapat  sembilan  artikel  yang  relevan  dan  memenuhi  syarat. Exercise  pre  operatif  menunjukkan  efek  positif  terhadap  efek  samping  dari  tindakan mastektomi. Simpulan, intervensi exercise pre operatif dapat mengurangi keluhan atau efek samping yang dirasakan oleh pasien kanker payudara setelah menjalani tindakan mastektomi diantaranya  nyeri,  keterbatasan  lingkup  gerak  sendi  bahu,  penurunan  fungsi  bahu, limfedema, dan kualitas hidup.
Kata Kunci: Exercise Pre Operatif, Kanker Payudara, Mastektomi

## ABSTRACT
This study aims to analyze the effect of preoperative exercise on breast cancer patients with mastectomy. The research design is a systematic review using the PubMed, ScienceDirect, and  Scopus  databases.  The  research  results  obtained  199  articles  and  nine  articles  were relevant and met the requirements. The preoperative exercise showed a positive effect on the side  effects  of  mastectomy.  In  conclusion,  preoperative  exercise  intervention  can  reduce complaints  or  side  effects  felt  by  breast  cancer  patients  after  undergoing  a  mastectomy, including pain, limited range of motion of the shoulder joint, decreased shoulder function, lymphedema, and quality of life.
Keywords: Preoperative Exercise, Breast Cancer, Mastectomy

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  adalah  penyakit  neoplastik  yang  kompleks  secara  klinis  dan heterogen  secara  molekuler.  Data Global  Cancer  Observatory ( Globocan )  menyebutkan bahwa  kanker  payudara  merupakan  kanker  yang  paling  umum  terjadi  pada  wanita  dan penyebab utama kematian kelima akibat kanker di seluruh dunia, dengan 685.000 kematian. Di Indonesia, kanker payudara berada di urutan pertama dari angka kasus baru kanker yaitu sebesar 65.585 kasus (16,6%) dari total 396.914 kasus baru kanker dengan angka kematian di urutan  kedua setelah kanker paru  yaitu sebesar  22.430  kasus  (9,6%)  dari total 234.551 kasus kematian akibat kanker (Brahmbhatt et al., 2020; GLOBOCAN, 2021; Łukasiewicz et al., 2021).
Tatalaksana  pada  kanker  payudara  yaitu  pembedahan,  radioterapi,  kemoterapi,  dan terapi  target.  Pembedahan  merupakan  tatalaksana  dasar  dan  terapi  utama  pada  kanker payudara  dimana  pendekatannya  ditentukan oleh beberapa faktor termasuk ukuran tumor, penyebaran penyakit, dan preferensi pasien. Mastektomi  dilakukan sebagai pengobatan lini pertama  pada  90%  pasien  dengan  kanker  payudara  yang  disertai  dengan  biopsi  nodul kelenjar  getah  bening untuk menyelidiki  penyebaran kanker ke  kelenjar  yang berdekatan. Namun,  67%  pasien  masih  mengalami  komplikasi  akibat  dari  prosedur  mastektomi, diantaranya gangguan mobilitas lengan, gangguan kekuatan tubuh bagian atas, nyeri kronis, mati rasa, dan keterbatasan lingkup gerak sendi bahu (Baran et al., 2021; Brahmbhatt et al., 2020; Mathieu et al., 2022; Min et al., 2021).
Hasil  penelitian  sebelumnya  menunjukkan  prevalensi  nyeri  berkisar  antara  20% hingga 68% yang dirasakan di daerah aksila, lengan, payudara, atau dinding dada. Jika tidak ditangani dengan baik, nyeri akan menjadi nyeri kronik yang dialami selama bertahun-tahun dengan perkiraan 20% hingga 50% pada pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi. Nyeri  kronik  berdampak  serius  pada  kondisi  emosional  pasien,  aktivitas  sehari-hari,  dan kehidupan  sosial  (Gong  et  al.,  2020;  Kannan  et  al.,  2022).  Penelitian  lain  menunjukkan bahwa  setidaknya  diperlukan  150 0 fleksi  siku  dan  130 0 fleksi  dan  abduksi  bahu  untuk melakukan  perawatan  diri,  makan,  dan  minum.  Namun,  banyak  pasien  kanker  payudara tidak dapat mencapai 150 0 fleksi siku dan 130 0 fleksi bahu bahkan setelah beberapa tahun pasca pembedahan. Selain itu, hanya 59% penderita kanker payudara kembali bekerja karena masalah keterbatasan lingkup gerak sendi bahu ini (Min et al., 2021).
Menurut  Brahmbhatt  et  al.,  (2020)  rehabilitasi  pasca  pembedahan  penuh  dengan hambatan terhadap perilaku kesehatan karena gejala seperti rasa sakit dan kelelahan, serta harus  segera  kembali  bekerja  sehingga  menghasilkan  ketidakpatuhan  terhadap  perawatan rehabilitatif,  pemulihan  yang  tidak  optimal,  dan  penurunan  kualitas  hidup.  Periode  pre operatif merupakan waktu yang ideal untuk intervensi perilaku karena menargetkan faktor risiko  yang  dapat  dimodifikasi,  pasien  lebih  mampu  untuk  terlibat  dalam  intervensi  yang lebih  menuntut  secara  fisik  sehingga  mampu  mengoptimalkan  kesehatan  fisik  dan psikologis  serta  meningkatkan  perilaku  kesehatan  pasca  operasi.  Penelitian  pertama mengenai  prehabilitasi  di  kalangan  penderita  kanker  pasien  diterbitkan  sejak  sekitar  10 tahun yang lalu. Prehabilitasi kanker merupakan suatu proses perawatan berkelanjutan yang terjadi antara saat diagnosis kanker dan awal pengobatan sebagai penilaian kondisi fisik dan psikologis  yang  membentuk  tingkat  fungsional,  mengidentifikasi  gangguan,  dan memberikan intervensi yang ditargetkan untuk meningkatkan kesehatan pasien, mengurangi insiden dan tingkat keparahan gangguan pada saat ini dan di masa depan (Lukez & Baima, 2020; Rucińska & Osowiecka, 2022; Tew et al., 2020; Wu et al., 2021).
Pemberian edukasi dan exercise pre operatif pada pasien kanker payudara yang akan menjalani mastektomi sesuai dengan rangkaian protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) untuk  mendukung  pemulihan  dini,  mengurangi  morbiditas  dan  kecacatan,  serta mengurangi biaya perawatan setelah tindakan pembedahan yang diterapkan selama periode pre operatif (Brenin et al., 2020; Smith et al., 2020; Stout, Fu, et al., 2021). Berbagai studi telah banyak dilakukan dan semakin mengeksplorasi hasil terapi exercise pre operatif pada pasien  kanker  payudara  yang  menjalani  mastektomi.  Namun  di  Indonesia,  pemberian intervensi exercise pada  pasien  dengan  kanker  payudara  dilakukan  setelah  tindakan mastektomi. Oleh karena itu, tujuan dari kajian sistematik ini adalah untuk mendeskripsikan pengaruh dari exercise pre operatif pada pasien kanker payudara yang menjalani tindakan mastektomi  sehingga  dapat  memberikan  rekomendasi  kepada  perawat  dalam  melakukan intervensi keperawatan.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  penulisan  artikel  ini  adalah systematic review yaitu sebuah pencarian literatur internasional yang dilakukan dengan menggunakan basis  data PubMed,  ScienceDirect, dan Scopus .  Penulis  melakukan  pencarian  literatur sistematis pada bulan November 2022. Kriteria inklusi yang diambil adalah berbagai jenis exercise pre operatif dan pengaruh exercise pre operatif dalam mencegah atau mengurangi komplikasi  dari  tindakan  mastektomi  dengan  menggunakan  kerangka Participant, Intervention, Comparator, and Outcome (PICO).
Pada  tahap  pencarian  awal,  diperoleh  199  artikel  dengan  menggunakan  kata  kunci ― Preoperative Exercise” dan  ― Mastectomy” . Setelah itu, disaring adanya duplikasi artikel dan pencarian artikel dibatasi dengan full text, studi kuantitatif, dan sesuai dengan kriteria inklusi sehingga didapatkan 72 artikel. Dari jumlah artikel tersebut, setelah dilakukan analisa judul, abstrak, dan kesesuaian isi artikel sekitar sembilan artikel yang dikaji dalam penulisan artikel  ini.  Prosedur  penelusuran  literatur  dalam  studi  ini  ditunjukkan  oleh Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Hasil  utama  yang  diulas  di kajian ini  adalah tingkat komplikasi setelah mastektomi dari  pemberian  intervensi exercise preoperatif.  Selain  itu,  artikel  yang  terpilih  dilakukan critical  appraisal untuk  menguji  kualitas  dari  artikel  tersebut.  Instrumen  yang  digunakan yaitu Joanna  Briggs  Institute (JBI)  Critical  Appraisal  Checklist disesuaikan  dengan  jenis studi  dari  artikel  yang  terpilih.  Artikel  yang  terpilih  menggunakan  metode Randomized Clinical Trial (RCT) , prospective cohort study , dan mixed-methods study .
Gambar. 1
Alur Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Ide nti fic ati on Inc luded Eligi bil it y S cre ening Artikel yang teridentifikasi melalui pencarian database (n = 199 artikel)
Pubmed = 26 artikel ScienceDirect = 119 artikel Scopus = 54 artikel
Hasil screening artikel (n = 145 artikel)
Full text artikel yang dikaji untuk kelayakan (n = 72 artikel) Screening judul dan abstrak artikel yang tidak sesuai (n = 73 artikel) Duplikasi Artikel
(n = 54 artikel) Full text artikel yang tidak sesuai:
Tidak memiliki kriteria inklusi Artikel editorial Artikel review
(n = 63 artikel)
Total artikel yang dikaji (n = 9 artikel)

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Analisis Artikel Nama Penulis, Judul Artikel, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Lokapavani et al., Influence of Pre
Operative Physical Therapy Education and Exercise on Post Operative Shoulder Range of Motion and Functional Activities in
Subjects with Modified Radical Mastectomy, Randomized Controlled Trial 2014 Mengetahui pengaruh latihan pre operatif pada lingkup gerak sendi bahu dan aktivitas fungsional pada pasien dengan mastektomi radikal yang dimodifikasi Semua pengukuran berkurang secara signifikan setelah operasi , sebagian besar responden pulih setelah 1 bulan operasi dan peningkatan fungsi bahu pada kelompok eksperimen dengan skor SPADI p=0.001. Penelitian ini memberikan bukti eksperimental bahwa pendidikan dan latihan pre operatif mempengaruhi lingkup gerak bahu pasca operasi dan aktivitas fungsional setelah mastektomi radikal modifikasi. Nilsson et al., Is preoperative physical activity related to post-surgery recovery?
A cohort study of patients with breast cancer, Prospective cohort study 2016 Menilai hubungan antara tingkat aktivitas pra operasi dan pemulihan setelah operasi kanker payudara Studi menunjukkan bahwa tingkat aktivitas fisik pre operatif yang lebih tinggi dikaitkan dengan pemulihan fisik yang lebih cepat seperti yang dilaporkan oleh pasien 3 minggu pasca operasi kanker payudara. Setelah 6 minggu, sebagian besar pasien merasa pulih secara fisik. Tidak ada perbedaan yang terlihat dalam lamanya cuti sakit atau pemulihan mental yang dinilai antara pasien yang tidak aktif atau lebih aktif secara fisik. Smoot et al., Predictors of Altered Upper Extremity Function During The First Year After Breast Cancer Treatment, Prospective cohort study 2016 Mengevaluasi prediktor untuk perubahan fungsi ekstremitas atas pada wanita selama tahun pertama setelah pengobatan kanker payudara Usia rata-rata responden (SD) 54,9 (11,6) tahun, dan 64% berkulit putih. Penurunan lingkup gerak sendi bahu    kecil namun signifikan secara statistik ditemukan pada sisi yang terkena selama 12 bulan (p <0,001).
Exercise pre operatif dapat meningkatkan lingkup gerak sendi bahu terutama fleksi bahu dalam 1 bulan setelah operasi. Baima et al., Teaching of Independent Exercises for Prehabilitation in Breast Cancer, Randomized Controlled Trial 2017 Mengetahui kelayakan dalam mempelajari latihan prehabilitasi untuk meningkatkan nyeri bahu dan lingkup gerak abduksi bahu setelah operasi 76% responden memilih untuk exercise . Tidak ada perbedaan dalam kepatuhan latihan antara pengajaran tatap muka dan pengajaran video. 66 responden kehilangan ROM abduksi bahu lebih dari 10° pada 1 bulan pasca operasi. 29 pasien mengalami nyeri bahu yang lebih buruk daripada baseline pada 1 bulan pasca operasi (24% kelompok
kanker payudara intervensi dan 50% kelompok kontrol). 15% mengalami nyeri bahu yang lebih buruk daripada data awal pada 3 bulan pasca operasi. Program latihan rehabilitasi menyimpulkan tidak ada risiko tambahan pembentukan seroma. Brahmbhatt et al., Feasibility of Prehabilitation Prior to Breast Cancer Surgery, Mixed-Methods Study 2020 Mengetahui kelayakan prehabilitasi pada pasien yang menjalani operasi kanker payudara Peningkatan skor DASH antara pra operasi dan 6 minggu pasca operasi yang menunjukkan peningkatan fungsi bahu. Skor komponen mental SF-36 memburuk dari penilaian awal hingga pra operasi tetapi kemudian meningkat dari penilaian pra hingga 6 minggu pasca operasi. Hasil pengukuran volumetric chances yang terkait dengan limfedema didapatkan bahwa exercise perioperatif dapat mencegah terjadinya kejadian limfedema pada pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi setelah pengukuran 12 minggu setelah operasi. Heiman et al., Recovery after breast cancer surgery following recommended pre and postoperative physical activity: (PhysSURG-B) Randomized Clinical Trial 2021 Mengevaluasi rekomendasi aktivitas fisik tanpa pengawasan dalam meningkatkan pemulihan setelah operasi kanker payudara Tidak ada perbedaan signifikan yang mendukung intervensi untuk pemulihan fisik dan pemulihan mental antara kelompok
intervensi dan kontrol. Intervensi dengan aktivitas fisik tanpa
pengawasan yang direkomendasikan sebelum dan sesudah operasi kanker payudara tidak meningkatkan pemulihan pada 4 minggu setelah operasi. Fatima et al., Effectiveness of preoperative stretchings on postoperative shoulder function in patients undergoing mastectomy, Randomized Clinical Trial 2022 Menganalisa pengaruh stretchings otot bahu pre operatif pada fungsi bahu pasca operasi pada pasien yang menjalani mastektomi. Kelompok intervensi menunjukkan perbedaan yang signifikan (p<0,05) pada nyeri, rentang gerak dan Groningen Activity Restriction Scale (GARS)
untuk aktivitas sehari-hari dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kelompok intervensi juga menunjukkan hasil yang lebih baik dalam rentang gerak fleksi dan abduksi bahu (p<0,05), tetapi menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan (p>0,05) pada rotasi eksternal dan skor GARS. Ilyas et al., Comparative Effects of Pre-Operative Versus Post-Operative Shoulder Rehabilitation Program 2022 Membandingkan efek program rehabilitasi bahu pre operatif versus Skor D isability of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) menunjukkan nilai signifikan p = 0,000. Skor nyeri dengan mean 3,76 dan SD +0,778 sebelum/sesudah
Mastectomy Patients: A Cross-Sectional Survey, Randomized Clinical Trial rehabilitasi post operatif pada pasien mastektomi kelompok kombinasi dan rehabilitasi pasca operasi program saja. Studi menyimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan dengan hasil yang lebih baik dalam peningkatan fungsi, nyeri, dan lingkup gerak pada pasien yang memiliki protokol kombinasi yaitu protokol rehabilitasi pre operatif dan post operatif dibandingkan dengan protokol rehabilitasi post operatif saja. Knoerl et al., Exploring the impact of exercise and mind–body prehabilitation interventions on physical and psychological outcomes in women undergoing breast cancer surgery, Randomized Clinical Trial 2022 Membandingkan dampak latihan dan intervensi prehabilitasi mind-body pada perubahan kualitas hidup dan gejala terkait pengobatan kanker pada wanita dengan kanker payudara yang baru didiagnosis Peserta kelompok mind-body mengalami peningkatan yang signifikan dalam fungsi kognitif dibandingkan dengan peserta kelompok exercise . Kedua kelompok mengalami
peningkatan dalam kecemasan dan stress, insomnia, dan fungsi kognitif. Exercise pre operatif dan intervensi mind-body dapat
mempengaruhi efek fisik dan/atau psikologis dari diagnosis dan pengobatan kanker pada wanita dengan kanker payudara.
Hasil penelusuran dari sembilan artikel yang terpilih didapatkan dari penelitian yang dilakukan  mulai  dari  tahun  2014  hingga  2022.  Penelitian-penelitian  tersebut  dilakukan  di beberapa negara antara lain India, Swedia, Amerika Serikat, Kanada, dan Pakistan. Metode penelitian  yang  digunakan    diantaranya  enam  artikel  menggunakan Randomized  Clinical Trial (RCT), dua  artikel  dengan prospective  cohort  study ,  dan  satu  artikel  menggunakan mixed-method study . Penelitian tersebut mengungkapkan hasil exercise pre operatif terhadap nyeri  sebanyak  tiga  artikel,  lingkup  gerak  sendi  bahu  sebanyak  lima  artikel,  fungsi  bahu sebanyak enam artikel, tingkat aktivitas fisik sebanyak dua artikel, kesehatan psikologis atau mental  sebanyak  dua  artikel,  dan  limfedema  sebanyak  satu  artikel  yang  dinilai  setelah tindakan mastektomi.
Berbagai macam intervensi exercise pre operatif tertuang dalam sembilan artikel yang terpilih. Mayoritas studi menyelesaikan program exercise atau memiliki komponen exercise yang  berfokus  pada  tungkai  atas. Penelitian  menunjukkan  bahwa  wanita  yang  telah menjalani  mastektomi  mengalami  penurunan  rotasi  ke  atas  skapula,  rotasi  eksternal,  dan kemiringan  posterior  pada  bidang  skapula  selama  elevasi  humerothoracic  yang mengakibatkan  ritme  scapulohumeral  terganggu.  Selama exercise pada  ekstremitas  atas, humerus  bergerak  serempak  dan  kompatibel  dengan  scapula  sehingga  dapat  menurunkan beberapa risiko komplikasi dari tindakan mastektomi. Intervensi exercise pre operatif yang teridentifikasi diantaranya ROM exercise , static stretching exercise, resistance and mobility training ekstremitas  tubuh  bagian  atas, aerobic ,  dan mind-body  exercise . Exercise pre operatif  yang  diberikan  menurut  hasil  penelusuran  artikel  dimulai  sejak  empat  minggu sebelum  pembedahan  hingga  empat  minggu  dan  dapat  berlanjut  selama  12  bulan  setelah pembedahan.
Penilaian  keberhasilan exercise pre  operatif  dilakukan  dengan  berbagai  instrumen yang valid dan reliable untuk pasien kanker payudara dengan tindakan mastektomi antara lain penilaian nyeri dengan alat ukur Numeric Rating Scale (NRS), lingkup gerak sendi bahu menggunakan  alat  ukur  goniometer,  penilaian  fungsi  bahu  menggunakan  instrumen Disability  of  Arm,  Shoulder,  and  Hand  (DASH),  Groningen  Activity  Restriction  Scale (GARS), dan Shoulder  Pain  and  Disability  Index  (SPADI), pengukuran  kualitas  hidup menggunakan instrumen European  Organization  for  Research  and  Treatment  of  Cancer Quality of Life Questionnaire-C30 (EORTC QLQ C-30), alat ukur kecemasan dan depresi menggunakan Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) , alat ukur stres menggunakan instrumen Perceived Stress Scale  (PSS) , alat  ukur  aktivitas  fisik  menggunakan  uji jalan 6 menit,  dan  alat  ukur volumetric  chances digunakan  untuk  penilaian  limfedema  setelah tindakan mastektomi.
Beberapa penelitian menyelidiki kegunaan intervensi pra operasi, yang dikenal sebagai prehabilitasi,  untuk  mengoptimalkan  hasil  kesehatan  pasca  perawatan.  Banyak  tinjauan literatur  prehabilitasi  pada  populasi  kanker  menunjukkan  beberapa  manfaat  penting, termasuk peningkatan fungsi fisik pra operasi dan pasca operasi, pengurangan lama tinggal di rumah sakit, dan lebih sedikit komplikasi pasca operasi. Waktu tunggu sebelum operasi dapat digunakan untuk memperkenalkan dukungan manajemen diri untuk mengoptimalkan pemulihan pada pasien dengan kanker payudara. Selain penurunan skala nyeri, pengingkatan lingkup  gerak  sendi  bahu,  peningkatan  fungsi  bahu,  pencegahan  limfedema, exercise pre operatif  memberikan  dampak  positif  pada  penurunan  keluhan  pasien  yang  berhubungan dengan  kualitas  hidup  seperti  berkurangnya  skor  kecemasan,  stres,  dan  insomnia  dari responden yang terdiagnosa kanker payudara setelah mastektomi.

## PEMBAHASAN
Mayoritas pasien kanker akan mengalami gangguan fungsi fisik dan kognitif akibat pengobatan kanker dan efek sampingnya. Dampak negatif dari morbiditas terkait pengobatan kanker  dapat  diidentifikasi  di  berbagai  jenis  kanker  yang  berdampak  pada  banyak  sistem tubuh  dan  domain  fungsi,  dan  mencakup  rentang  hidup  individu  selama  dan  setelah perawatan.  Intervensi exercise dapat  mengurangi  dampak  negatif  dari  gejala  terkait pengobatan dan meningkatkan fungsi pasien dengan kanker (Stout et al., 2021). Berdasarkan hasil penelusuran literatur sebanyak sembilan artikel, didapatkan bahwa exercise pre operatif memiliki  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  keluhan  pasien  setelah  melakukan  tindakan mastektomi,  diantaranya  nyeri,  keterbatasan  lingkup  gerak  sendi  bahu,  fungsi  bahu, limfedema, dan kualitas hidup pasien secara keseluruhan.

## Exercise Pre Operatif Terhadap Nyeri
Penelitian Ilyas et al., (2022) yang melibatkan 50 responden dengan kanker payudara berusia kurang dari 40 tahun terbagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok intervensi dan kelompok kontrol dengan metode penelitian RCT. Kelompok intervensi mendapatkan ROM exercise dan edukasi limfedema sebelum dan sesudah operasi sedangkan kelompok kontrol hanya  menerima exercise post  operasi.  Pemberain  intervensi ROM  exercise memberikan efek postif terhadap penurunan skor nyeri dimana nilai mean 3,76 dan standar deviasi sebesar 0,778.  Pengukuran  dilakukan  sebelum  dan  sesudah  pada  kelompok  program  rehabilitasi kombinasi (pre dan pasca operasi) dan program rehabilitasi pasca operasi saja dengan nilai mean 4,12 dan standar deviasi sebesar 0,781 dengan peningkatan yang sama secara statistik pada kedua kelompok sebesar 0,109.
Exercise P re Operatif terhadap Lingkup Gerak Sendi Bahu Studi banding dilakukan oleh Fatima et al., (2022) pada dua rumah sakit di Pakistan. Sebanyak 30 responden diacak ke  kelompok intervensi dan  kontrol.  Kelompok intervensi menerima static streching dengan ROM, sedangkan kelompok kontrol menerima perawatan rutin pasca operasi. Alat ukur yang digunakan untuk menilai lingkup gerak sendi bahu yaitu goniometer  yang diukur pada hari ke-1 dan hari ke-3 pasca operasi. Kelompok intervensi menunjukkan hasil yang lebih baik dalam hal ROM bahu pada fleksi dan abduksi (p<0,05), tetapi menunjukkan perbedaan hasil yang tidak signifikan (p>0,05) pada rotasi eksterna.

## Exercise Pre Operatif terhadap Fungsi Bahu
Dalam penelitian Ilyas et al., (2022) sebanyak 50 responden dengan kanker payudara berusia  kurang  dari  40  tahun  dialokasikan  dalam  dua  kelompok  dengan  menggunakan metode  RCT.  Kelompok  intervensi  mendapatkan ROM  exercise dan  edukasi  limfedema sebelum  dan  sesudah  operasi.  Kelompok  kontrol  hanya  menerima exercise post  operasi. Hasil uji pasca intervensi menggunakan  alat ukur Disability of Arm,  Shoulder, and  Hand (DASH) untuk  mengukur  fungsi  bahu.  Studi  menyimpulkan  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan dengan hasil yang lebih baik dalam hal peningkatan fungsi bahu pada pasien yang memiliki  protokol  kombinasi  yaitu  protokol exercise preoperatif  dan  post  operatif  pada pasien mastektomi dibandingkan dengan protokol exercise post operatif saja
Exercise Pre Operatif terhadap Limfedema
Brahmbhatt et al., (2020) melakukan penelitian terhadap 29 pasien kanker payudara yang  menjalani  operasi  payudara.  Semua  peserta  melakukan exercise mandiri  termasuk resistance and mobility training ekstremitas tubuh bagian atas dan aerobic exercise selama waktu  tunggu  operasi.  Pengukuran  keberhasilan  intervensi  dilakukan  melalui  uji  jalan  6 menit, shoulder  ROM,  volumetric  chances yang  terkait  dengan  limfedema,  dan  penilaian kualitas hidup, kelelahan, nyeri, dan disabilitas. Penilaian hasil dilakukan di awal, sebelum operasi,  dan  pada  6  dan  12  minggu  setelah  operasi.  Pengukuran  tungkai  atas  untuk mendeteksi potensi perkembangan limfedema diukur melalui pengukuran keliling di sendi metacarpophalangeal,  pergelangan  tangan,  10cm  distal  ke  epikondilus  lateral,  dan  15cm proksimal ke epikondilus lateral. Hasil pengukuran didapatkan bahwa exercise perioperatif dapat mencegah terjadinya kejadian limfedema pada pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi setelah pengukuran 12 minggu setelah operasi.
Exercise Pre Operatif terhadap Kualitas Hidup
Penelitian Knoerl et al., (2021) bertujuan untuk membandingkan efek dari intervensi exercise preoperatif dengan mind-body preoperatif terhadap  perubahan kualitas  hidup  dan gejala  akibat  operasi  payudara  pada  49  responden  wanita.  Hasil  penelitiannya mengungkapkan bahwa intervensi exercise preoperatif terdiri dari aerobic exercise selama 180  menit  dan resistance  exercise selama  40  menit  setiap  minggunya.  Sebanyak  47 responden menyelesaikan pengukuran kualitas hidup (EORTC QLQ C-30), kecemasan dan depresi ( Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ), dan stres ( Perceived Stress Scale (PSS)) pada saat pendaftaran (T1), pasca operasi (T2), dan satu bulan pasca operasi (T3). Perubahan ukuran hasil antara kelompok dibandingkan dari waktu ke waktu menggunakan model  longitudinal.  Hasil  kelompok mind-body mengalami  peningkatan  yang  signifikan dalam  fungsi  kognitif dibandingkan dengan peserta kelompok exercise antara T1 dan  T3. Dalam  perbandingan  kelompok  menunjukkan  bahwa  kedua  kelompok  mengalami peningkatan  dalam  kecemasan  dan  stress,  sedangkan  kelompok mind-body mengalami
penurunan  keluhan  insomnia  dan  peningkatan  fungsi  kognitif. Exercise pre  operatif  dan intervensi mind-body dapat  berdampak  pada  efek  fisik  dan/atau  psikologis  dari  diagnosis kanker dan pembedahan.
Latihan  atau exercise yang  ditargetkan  pada  wilayah tubuh  yang sakit berhubungan dengan  disfungsi  setelah  pengobatan,  misalnya  latihan shoulder  ROM untuk  mencegah disfungsi  bahu  pasca  operasi  mastektomi.  Pasien  dapat  menjalani  latihan  fisik  untuk meningkatkan hasil pengobatan dan kualitas hidup. Hasil pembedahan yang lebih baik dan lama perawatan di rumah sakit yang lebih pendek dikaitkan dengan aktivitas fisik sebelum pembedahan.  Penelitian  sebelumnya  mengungkapkan  bahwa  296  wanita  dengan  kanker payudara yang aktif secara fisik pada saat sebelum mastektomi, memiliki 85% kesempatan lebih besar untuk kembali ke kondisi fisik awal 3 minggu setelah pembedahan dibandingkan pasien tidak aktif secara fisik sebelum pembedahan (Rucińska & Osowiecka, 2022).
Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa  latihan shoulder  ROM pre  operatif  terbukti bermanfaat untuk pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi melalui efek positif pada  kekuatan  dan  fungsi  fisik.  Skapula  memainkan  peran  yang  sangat  penting  dalam stabilitas dan kekuatan bahu serta memiliki hubungan  yang kuat dengan semua otot bahu karena  sebagian  besar  otot  bahu  melekat  pada  tulang  belikat.  Ini  alasannya  saat scapulo-humeral  terganggu,  latihan  yang  berorientasi  pada  skapula  sangat  efektif  dalam menangani  nyeri  bahu,  kekuatan  otot,  dan  kualitas  hidup.  Latihan shoulder  ROM dan pendidikan pre operatif penting dan bermanfaat mengurangi kejadian disfungsi ekstremitas atas, mengurangi rehabilitasi, mendapatkan kembali kekuatan otot bahu lebih awal sehingga mengurangi kemungkinan komplikasi sekunder (Chen et al., 2020; Fatima et al., 2022).
Periode pre operatif merupakan periode waktu yang ideal untuk menentukan rencana intervensi  yang  efektif  terhadap  kebutuhan  pasien  kanker  payudara  yang  akan  menjalani mastektomi.  Pemberian  intervensi  yang  tepat  waktu  akan  mengurangi  keluhan fatigue , disabilitas  pada  lengan,  dan  meningkatkan  status  psikologis,  fisik,  dan  kekuatan  pasca operasi secara keseluruhan. Sebanyak delapan artikel yang terpilih dalam kajian sistematik ini menegaskan bahwa exercise pre operatif terbukti efektif pada pasien kanker payudara. Sedangkan satu artikel penelitian dari Heiman et al., (2021) menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada kelompok intervensi yang mendapatkan aerobic exercise selama 30 menit setiap hari sebelum operasi terhadap pemulihan fisik dan pemulihan mental pada empat  minggu  setelah  operasi.  Ini  dapat  terjadi  karena  penjelasan  intervensi  yang  tidak memadai, ketidakpatuhan responden melakukan exercise . Peneliti berasumsi bahwa tingkat kepatuhan yang lebih tinggi dapat dicapai dengan latihan yang diawasi, namun dengan bias inklusi yang lebih besar, peningkatan biaya, dan penurunan kelayakan intervensi.
Kajian sistematik ini memiliki keterbatasan, diantaranya  hanya  ada sembilan artikel yang terpilih dalam studi ini. Kemudian, kualitas metodologis dari studi yang terpilih tidak sepenuhnya baik. Ketiga, ada heterogenitas yang cukup besar antara peserta di semua studi. Ada lima artikel dengan metode RCT dalam tinjauan sistematis ini dan terdapat dua studi yang  memiliki  ukuran  sampel  kecil  dan non-blinding .  Penelitian  selanjutnya  diharapkan dapat  mengkaji  lebih  banyak  artikel  yang  berkualitas  tinggi  sehingga  dapat  memperbaiki komponen exercise pre operatif yang efektif dan efisien.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  e xercise pre  operatif  merupakan  intervensi  yang dapat  menurunkan  skala  nyeri,  mengoptimalkan  lingkup  gerak  sendi  bahu,  meningkatkan fungsi bahu, mencegah limfedema, dan meningkatkan kualitas hidup pasien kanker payudara yang menjalani tindakan mastektomi.

## SARAN
Penelitian  lanjutan  direkomendasikan  untuk  mengevaluasi  pemberian exercise pre operatif pada pasien kanker payudara dengan mastektomi di Indonesia. Dengan adanya hasil penelitian ini, perawat dapat menerapkan intervensi exercise pre operatif pada pasien kanker payudara yang akan menjalani tindakan mastektomi sehingga dapat mengurangi keluhan dan efek samping yang dialami serta mencegah komplikasi dari tindakan mastektomi tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
Baran, E., Yildiz, T. İ., Gursen, C., Üzelpasaci, E., Özgül, S., Düzgün, İ., & Akbayrak, T. (2021).  The  Association  of  Breast  Cancer-Related  Lymphedema  after  Unilateral Mastectomy  with  Shoulder  Girdle  Kinematics  and  Upper  Extremity  Function. Journal of Biomechanics , 121 . https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2021.110432
Brahmbhatt, P., Sabiston, C. M., Lopez, C., Chang, E., Goodman, J., Jones, J., McCready, D., Randall,  I., Rotstein,  S.,  & Santa Mina,  D. (2020).  Feasibility  of Prehabilitation Prior to Breast Cancer Surgery: A Mixed-Methods Study. Frontiers in Oncology , 10 . https://doi.org/10.3389/fonc.2020.571091
Brenin, D. R., Dietz, J. R., Baima, J., Cheng, G., Froman, J., Laronga, C., Ma, A., Manahan, M. A., Mariano, E. R., Rojas, K., Schroen, A. T., Tiouririne, N. A. D., Wiechmann, L. S.,  &  Rao,  R.  (2020).  Pain  Management  in  Breast  Surgery:  Recommendations  of  a Multidisciplinary Expert Panel—The American Society of Breast Surgeons. Annals of Surgical Oncology , 27 (12). https://doi.org/10.1245/s10434-020-08892-x
Chen,  I.  H.,  Wang,  C.  H.,  Wang,  S.  Y.,  Cheng,  S.  Y.,  Yu,  T.  J.,  &  Kuo,  S.  F.  (2020). Mediating  Effects  of  Shoulder-Arm  Exercise  on  the  Postoperative  Severity  of Symptoms and Quality of Life of Women with Breast Cancer. BMC Women’s Health , 20 (1). https://doi.org/10.1186/s12905-020-00968-w
Fatima,  T.,  Shakoor,  A.,  Ilyas,  M.,  Safdar,  M.,  &  Majeed,  S.  (2022).  Effectiveness  of Preoperative Stretchings on Postoperative Shoulder Function in Patients Undergoing Mastectomy. Journal  of  the  Pakistan  Medical  Association , 72 (4),  625–628. https://doi.org/10.47391/JPMA.0475
GLOBOCAN. (2021). International Agency for Research on Cancer 2020. Global Cancer Observatory: Cancer Today. , 419. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf Gong,  Y.,  Tan,  Q.,  Qin,  Q.,  &  Wei,  C.  (2020).  Prevalence  of  Postmastectomy  Pain Syndrome and Associated Risk Factors. Medicine , 99 (20). https://doi.org/10.1097/md.0000000000019834
Heiman,  J.,  Onerup,  A.,  Wessman,  C.,  &  Bagge,  R.  O.  (2021).  Recovery  after  Breast Cancer  Surgery  Following  Recommended  Pre  and  Postoperative  Physical  Activity: (PhysSURG-B)  Randomized  Clinical  Trial. British  Journal  of  Surgery , 108 (1). https://doi.org/10.1093/bjs/znaa007
Ilyas,  T.,  Iqbal,  A.,  Niaz,  M.,  Majeed,  R.,  Jawa,  R.,  &  Anwar,  M.  (2022).  Comparative Effects  of  Pre-Operative  Versus  Post  Operative  Shoulder  Rehabilitation  Program Mastectomy Patients; A Cross Sectional Survey. Pakistan BioMedical Journal , 5 (4). https://doi.org/10.54393/pbmj.v5i4.406
Kannan,  P.,  Lam,  H.  Y.,  Ma,  T.  K.,  Lo,  C.  N.,  Mui,  T.  Y.,  &  Tang,  W.  Y.  (2022). Correction  to:  Efficacy  of  Physical  Therapy  Interventions  on  Quality  of  Life  and Upper Quadrant Pain Severity in Women with Post-Mastectomy Pain Syndrome: A Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Quality  of  Life  Research , 31 (4),  951-973, https://doi.org/10.1007/s11136-022-03104-3
Knoerl, R., Mazzola, E., Hong, F., Salehi, E., McCleary, N., Ligibel, J., Reyes, K., & Berry, D.  L.  (2021).  Exploring  the  Impact  of  a  Decision  Support  Algorithm  to  Improve Clinicians’  Chemotherapy-Induced  Peripheral  Neuropathy  Assessment  and Management  Practices:  A  Two-Phase,  Longitudinal  Study. BMC  Cancer , 21 (1). https://doi.org/10.1186/s12885-021-07965-8
Łukasiewicz, S., Czeczelewski, M., Forma, A., Baj, J., Sitarz, R., & Stanisławek, A. (2021).
Breast  Cancer-Epidemiology,  Risk  Factors,  Classification,  Prognostic  Markers,  and Current Treatment Strategies-An Updated Review. Cancers , 13 (17). https://doi.org/10.3390/cancers13174287
Lukez,  A.,  &  Baima,  J.  (2020).  The  Role  and  Scope  of  Prehabilitation  in  Cancer  Care.
Seminars in Oncology Nursing , 36 (1), 150976. https://doi.org/10.1016/j.soncn.2019.150976
Mathieu, J., Daneau, C., Lemeunier, N., Doyon, A., Marchand, A. A., & Descarreaux, M. (2022).  Conservative  Interventions  and  Clinical  Outcome  Measures  Used  in  the Perioperative  Rehabilitation  of  Breast  Cancer  Patients  Undergoing  Mastectomy:  A Scoping Review. BMC Women’s Health , 22 (1), 343.
https://doi.org/10.1186/s12905-022-01927-3
Min, J., Kim, J. Y., Yeon, S., Ryu, J., Min, J. J., Park, S., Kim, S. I, & Jeon, J. Y. (2021). Change  in  Shoulder  Function  in  the  Early  Recovery  Phase  after  Breast  Cancer Surgery:  A  Prospective  Observational  Study. Journal  of  Clinical  Medicine , 10 (15). https://doi.org/10.3390/jcm10153416
Rucińska, M., & Osowiecka, K. (2022). Prehabilitation as an Extra Approach to Usual Care for  Cancer  Patients. Nowotwory.  Journal  of  Oncology , 72 (5),  294–302. https://doi.org/10.5603/NJO.a2022.0036
Smith,  S.  R.,  Zheng,  J.  Y.,  Silver,  J.,  Haig,  A.  J.,  &  Cheville,  A.  (2020).  Cancer Rehabilitation as an Essential Component of Quality Care and Survivorship from an International Perspective. Disability and Rehabilitation , 42 (1), 8–13. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1514662
Stout,  N.  L.,  Fu,  J.  B.,  &  Silver,  J.  K.  (2021).  Prehabilitation  is  the  Gateway  to  Better Functional Outcomes for Individuals with Cancer. Journal of Cancer Rehabilitation ,
4, 283-86. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8765744/
Stout,  N.  L.,  Mina,  D.  S.,  Lyons,  K.  D.,  Robb,  K.,  &  Silver,  J.  K.  (2021).  A  Systematic Review  of  Rehabilitation  and  Exercise  Recommendations  in  Oncology  Guidelines.
CA: A Cancer Journal for Clinicians , 71 (2), 149–175.
https://doi.org/10.3322/caac.21639
Tew, G. A., Bedford, R., Carr, E., Durrand, J. W., Gray, J., Hackett, R., Lloyd, S., Peacock, S.,  Taylor,  S.,  Yates,  D.,  &  Danjoux,  G.  (2020).  Community-Based  Prehabilitation before Elective Major Surgery: The PREP-WELL Quality Improvement Project. BMJ Open Quality , 9 (1), e000898. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2019-000898 Wu, F., Laza ‐ Cagigas, R., Pagarkar, A., Olaoke, A., El Gammal, M., & Rampal, T. (2021). The  Feasibility  of  Prehabilitation  as  Part  of  the  Breast  Cancer  Treatment  Pathway. PM&R , 13 (11), 1237–1246. https://doi.org/10.1002/pmrj.12543