## Modifikasi Tekstur Makanan dan Minuman Pasien Disfagia

## Niken Puruhita, Rani Armeidani, Ayu Kusumadewi
Disfagia adalah terhambatnya proses perpindahan makanan dan cairan  dari  mulut  ke  lambung.  Komplikasi  disfagia  antara  lain malnutrisi, dehidrasi, pneumonia aspirasi dan bahkan kematian. Pasien  disfagia  biasanya  mengalami  kesulitan  mengkonsumsi makanan  reguler  dengan  konsistensi  bervariasi.  Perubahan tekstur makanan yang sesuai dapat menurunkan risiko pneumonia aspirasi,  meningkatkan  asupan  dan  status  gizi  pasien  disfagia. Modifikasi tekstur makanan secara bertahap disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien. Kemampuan menelan pasien diuji berkala  sebelum  diberikan  makanan  yang  lebih  padat konsistensinya. Modifikasi tekstur makanan hendaknya dilakukan tanpa mengubah warna dan cita rasa untuk meningkatkan selera makan pasien. Bentuk dan tekstur makanan yang tersedia di RSUP Dr.  Kariadi  meliputi  makanan  biasa,  makanan  lunak,  makanan saring,  dan  makanan blenderized .  Minuman  encer  berisiko menyebabkan aspirasi pada pasien disfagia. Modifikasi minuman dengan menambahkan pengental akan lebih mudah ditoleransi. Pengental  minuman  ini  belum  tersedia  di  Indonesia,  sehingga RSUP  Dr  Kariadi  menggunakan  jeli  sebagai  pengental.  Metode yang banyak dipakai untuk mengukur kosistensi makanan untuk pasien disfagia antara lain adalah line spread test dan fork test .
Kata kunci : disfagia, tekstur, pengental
Bagian/KSM Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Dysphagia is difficulty in the passage of swallowed food and liquid from  the  mouth  to  the  stomach.  Complications  of  dysphagia include  malnutrition,  dehydration,  aspiration  pneumonia,  and even  death.  Dysphagic  patients  usually  have  difficulty  eating regular  meals  with  varying  consistency.  Appropriate  texture modified  food  can  reduce  the  risk  of  aspiration  pneumonia, increasing  intake  and  nutritional  status  of  dysphagic  patients. Texture  food  modification  is  gradually  adjusted  to  the development of the patient's condition. The ability of patients to swallow should be regularly tested before higher food consistency is given. Texture modification should be done without changing the color and flavor of food to enhance the patient's appetite. The texture modified foods available at the Hospital Dr. Kariadi include regular  diets,  soft  foods,  pureed  foods,  and  blenderized  foods. Clear liquids can risk of causing aspiration in dysphagia patients. Thickened liquid will be more easily tolerated. Thickener is not yet available  in  Indonesia,  therefore,  Dr  Kariadi  hospital  has  been using jellies as a thickener. The methods which are widely used to measure  food  consistency  for  dysphagi patients  are line  spread test and fork test .
Key words : dysphagia, texture, thickener

## Abstract
Texture Modified Foods and Liquids for Dysphagic Patients
Clinical Practices
Med Hosp 2016; vol 3 (3) : 207–212

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Disfagia  adalah  kesulitan  menelan  atau  terhambatnya proses perpindahan makanan dan cairan dari mulut ke
1 lambung.  Disfagia dapat terjadi pada fase menelan oro-
2 faringeal  dan  esofageal.   Disfagia  dapat  menyebabkan malnutrisi,  dehidrasi,  pneumonia  aspirasi  dan  bahkan
3 kematian.   Malnutrisi  pada  pasien  disfagia  disebabkan oleh  karena  menurunnya  asupan  makanan,  akibat penyakit  yang  mendasari  terjadinya  disfagia  (seperti stroke,  demensia,  kanker  kepala  leher),  efek  samping
4 terapi,  dan  penyakit  neurodegeneratif  lainnya. Prevalensi  malnutrisi  pada  pasien  disfagia  berkisar
5,6 antara 30,6% sampai dengan 69,5%.  Kondisi kelemahan otot  (terutama  otot  yang  membantu  proses  menelan) terjadi pada pasien malnutrisi. Hal ini akan memperberat disfagia, menyebabkan asupan semakin berkurang, dan
7 memperburuk status gizi.
Modifikasi tekstur makanan dan minuman sangat penting dan paling sering dilakukan untuk   terapi gizi pasien  dengan  disfagia.  Makanan  yang  terlalu  keras, menghasilkan  remah-remah,  dan  cairan  yang  encer
seperti air, jus buah maupun kopi dapat menyebabkan aspirasi  pada  sebagian  besar  pasien.  Hal  ini  terjadi terutama  pada  pasien  dengan  gangguan  motorik  yang tidak  dapat  menahan  cairan  di  mulut,  pasien  dengan respon  faringeal  yang  lambat/ireguler,  dan  pasien dengan  gangguan  jalan  nafas.  Perubahan  tekstur makanan  diharapkan  dapat  menurunkan  risiko pneumonia  aspirasi,  meningkatkan  asupan  dan  status
3 gizi  pasien  disfagia.   Tulisan  ini  membahas  modifikasi tekstur  makanan  dan  minuman  pasien  disfagia neurogenik,  dimana  tidak  terjadi  obstruksi  atau penyempitan sepanjang orofaring dan esofagus.

## Modifikasi tekstur makanan
Pasien  disfagia  biasanya  mengalami  kesulitan mengkonsumsi  makanan  reguler  dengan  konsistensi bervariasi.  Modifikasi  bentuk  makanan  diperlukan untuk  mempermudah  proses  menelan.  Pasien  dengan penurunan kesadaran pada umumnya memerlukan diet cair yang diberikan melalui pipa makanan (selang naso- gaster)  untuk  menghindari  aspirasi.  Pasien  dengan kesadaran  baik  dan  kemampuan  mengunyah  tidak terganggu  dapat  diberikan  diet  setengah  padat  (semi solid).  Diet  semi  solid  ini  diberikan  dengan  edukasi

## TABEL 1
8 Jenis diet disfagia berdasar perubahan tekstur Deskripsi
Tahap Level 1: Dysphagia pureed Contoh makanan yang direkomendasikan Homogen, menyatu, konsistensi seperti puding. Tidak perlu mengunyah, hanya mengendalikan bolus saat proses menelan Kentang tumbuk atau puding, daging dan sayur blender, yogurt Level 2: Dysphagia mechanically altered Lembut,  lunak,  menyatu.  Memerlukan  fungsi mengunyah minimal Buah kaleng/buah disetup, pasta, daging giling Level 3: Dysphagia advanced Setengah padat, lembut Sereal lembut, nasi, kentang rebus potong dadu, daging iris tipis/cacah, telur Level 4: Reguler Tidak ada modifikasi Tidak ada restriksi
TABEL 2 10 Progresifitas jenis diet disfagia Jenis Diet No. 1
Test food Jenis makanan
Reguler Makanan padat pada umumnya – 2 Dysphagia Chopped Semua makanan dipotong dadu, lembut. Tidak ada makanan yang keras dan berserat panjang 3 Dysphagia Minced Semua makanan dicacah, tidak ada makanan yang keras atau membentuk remahan 4 Dysphagia Minced No bread Semua makanan dicacah, tidak ada makanan yang keras atau membentuk remahan Daging dipotong dadu Daging cacah Roti tawar 5 Dysphagia Puree Semua makanan dibentuk puree Buah yang lembut/ dibuat setup buah 6 NPO (Nil Per Oral) Makanan cair melalui selang makanan –

## Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 3, Mei 2016

## TABEL 3
11

## Bentuk dan tekstur makanan pada pasien dengan disfagia
Tekstur Makanan Contoh Makanan Deskripsi Makanan cair (Thin Puree) Makanan cair dapat berupa susu, air kaldu, sirup, air madu, jus. Tekstur dari makanan ini halus dan lembut sehingga dapat diminum dengan menggunakan sedotan. Makanan cair penuh/ kental (Thick Puree) Makanan yang teksturnya lembut, berupa makanan saring atau blender yang disajikan diatas piring. Makanan disajikan dalam bentuk halus. Pre-mashed Makanan dengan tekstur yang lunak sedikit kasar. Saat mengkonsumsi makanan ini diperlukan sedikit kemampuan untuk mengunyah. Makanan ini dapat digunakan dalam proses belajar mengunyah pada pasien dengan disfagia. Fork mashable Makanan ini memiliki tekstur yang lunak, tandanya makanan ini dapat dihancurkan dengan garpu. Makanan ini dipotong berbentuk dadu, bukan makanan cincang. Makanan ini membutuhkan kemampuan untuk mengunyah.
untuk mengunyah perlahan sampai makanan lumat dan tercampur dengan baik sebelum ditelan. Pasien dengan gangguan  mengunyah  dapat  diberikan  makanan  yang
8 sudah dimodifikasi teksturnya.
Beberapa  jenis  makanan  perlu  dihindari  untuk pasien  disfagia  seperti  makanan  berserat  panjang (selada, nanas, seledri), makanan berkulit mudah lepas (kedelai,  anggur),  makanan  dengan  konsistensi campuran  (sup  sayuran  dan  daging,  salad  buah), makanan  renyah  (krupuk,  roti  panggang,  pastry), makanan  dengan  remah-remah  halus  (biskuit),  dan 9 makanan yang keras (kacang, biji-bijian, jagung).
Perubahan  tekstur  makanan  secara  bertahap disesuaikan  dengan  kondisi  pasien.  Menu  dan  bahan makanan  sehari-hari  yang  dikonsumsi  oleh  keluarga dapat  dimodifikasi  bentuk  dan  teksturnya  tanpa mengubah rasa agar dapat meningkatkan asupan pasien disfagia.  Diet  pada  sebagian  pasien  disfagia  dapat disesuaikan  konsistensinya  secara  bertahap  dengan
mengacu  tabel  progresifitas  diet  (tabel  2).  Tabel  ini digunakan untuk menguji kemampuan menelan pasien sebelum  diberikan  makanan  yang  lebih  padat 10 konsistensinya.
Perubahan  tekstur  makanan  hendaknya dilakukan  tanpa  mengubah  warna  dan  cita  rasa. Penyajian sebaiknya dalam bentuk yang menarik untuk meningkatkan selera makan pasien. Contoh perubahan tekstur makanan yang disesuaikan dengan kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dapat 11 dilihat pada tabel 3.
Jenis  makanan  yang  disediakan  di  RSUP  Dr. Kariadi  juga  disesuaikan  dengan  kemampuan  pasien dalam  mengunyah  dan  menelan  makanan.  Perubahan jenis  makanan  disesuaikan  dengan  perkembangan kondisi  pasien.  Bentuk  dan  tekstur  makanan  yang tersedia  di  RSUP  Dr.  Kariadi  dapat  dilihat  sebagai berikut:

## Modifikasi minuman pasien disfagia
Minuman  yang  encer  berisiko  menyebabkan  aspirasi pada penderita disfagia. Cairan yang lebih kental seperti madu  lebih  mudah  ditoleransi  oleh  karena  mengalir perlahan di orofaring. Cairan yang secara alamiah encer seperti  air  putih,  jus,  kopi  dan  teh  dapat  dimodifikasi kekentalannya  dengan  memberikan  pengental. Penggunaan  pengental (thickened) dianjurkan  untuk minuman pasien disfagia. Cairan yang dikentalkan akan mengalir perlahan di mulut dan tenggorokan, sehingga memberikan  waktu  penderita  disfagia  untuk  menelan dengan mudah dan aman. Penggunaan pengental cairan ini  direkomendasikan  untuk  mempertahankan  asupan cairan pasien disfagia. Pengental ini dapat dicampurkan pada minuman seperti air putih, teh, kopi, jus maupun kuah.  Pengental  bersifat  mengentalkan  cairan  namun tidak  merubah  rasa.  Beberapa  pustaka  melaporkan kualitas  hidup  pasien  yang  mengkonsumsi  cairan 13-16 dengan pengental ini lebih rendah, namun penelitian lain  melaporkan  pasien  lebih  memilih  minum  cairan yang dikentalkan daripada harus dipasang selang naso- 17 gaster.
Pengental  minuman  ini  belum  tersedia  di Indonesia, sehingga RSUP Dr. Kariadi menggunakan jeli sebagai  pengental.  Modifikasi  jeli  sebagai  pengental  di RSUP Dr. Kariadi adalah dengan menambahkan air pada saat membuat bahan pembuat jeli yang dijual di pasaran. Bahan  pembuat  jeli  setengah  bungkus  akan  dicairkan dengan  air  sebanyak  1500–1700  ml,  sehingga  kurang lebih  menghasilkan  6–7  gelas  berukuran  200  ml. Penggunaan modifikasi ini dilakukan pada pasien yang kesulitan  mengkonsumsi  air  minum  dengan  tujuan untuk  mengurangi  risiko  dehidrasi.  Penambahan  air yang  digunakan  disesuaikan  juga  dengan  kemampuan pasien  dalam  menelan  bentuk  minuman  yang dikentalkan.

## Metode pengukuran konsistensi diet disfagia
Berbagai  metode  diperkenalkan  untuk  mengukur kosistensi makanan untuk pasien disfagia. Metode yang banyak dipakai antara lain adalah line spread test dan fork test. Metode line spread test diperkenalkan oleh Paik et al ., yaitu  menggunakan  piring  kaca  dengan  gambar lingkaran dengan jarak 0,5 cm. Tabung terbuka dengan

## Makanan utama
Makanan biasa Makanan lunak Makanan saring Makanan blenderized Makanan snack Makanan biasa Makanan lunak Makanan saring Makanan blenderized
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 3, Mei 2016
tinggi  2  cm  dan  diameter  2  cm  diletakkan  di  tengah lingkaran  dan  diisi  dengan  5  ml  sampel  makanan bersuhu  37°  C.  Tabung  diangkat  dan  makanan  di dalamnya dibiarkan mengalir selama 1 menit, jarak dari tengah lingkaran sampai ujung terjauh aliran makanan diukur.  Makanan  kemudian  dikelompokkan  menjadi  4 jenis, yaitu : 1) > 4cm, 2) 3,0–3,9 cm, 3) 1,1–2,9 cm dan 4) < 1 cm.  Semakin  jauh  makanan  mengalir  dari  pusat lingkaran berarti semakin encer konsistensinya. Metode 18 ini mudah dilakukan, namun memerlukan alat khusus. Metode lain yang lebih sederhana adalah fork test . Metode ini berdasarkan aliran atau tetesan makanan antara jeruji garpu dan makanan yang tertinggal di garpu. Penelitian yang  dilakukan  Park et  al .  melaporkan  validitas  dan reliabilitas fork  test yang  cukup  tinggi.  Tabel  4 m e n u n j u k k a n   k a t e g o r i   k o n s i s t e n s i   d e n g a n 3 menggunakan fork test . Fork  test digunakan  sebelum  memberikan makanan/cairan kepada pasien disfagia. Makanan yang lebih  encer  berisiko  menyebabkan  pasien  disfagia tersedak.  Pemberian  pengental  dapat  meningkatkan
3 konsistensi.

## SIMPULAN
Terapi  gizi  pasien  disfagia  membutuhkan  modifikasi tekstur makanan dan minuman, sehingga dapat menelan dengan mudah dan aman. Perubahan tekstur makanan
dan  minuman  secara  bertahap  disesuaikan  dengan perkembangan  kondisi  pasien  dan  kemampuan  pasien dalam  menelan.  Diet  yang  sesuai  dapat  menurunkan risiko  pneumonia  aspirasi,  mencegah  dehidrasi, meningkatkan  asupan,  dan  memperbaiki  status  gizi pasien disfagia.
Kerjasama, komunikasi, dan koordinasi yang baik antara dokter penanggung-jawab pasien, dokter spesialis gizi,  ahli  gizi,  dan  instalasi  gizi  diperlukan  dalam pelayanan diet pasien disfagia yang optimal. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas, efisiensi,  dan  kendala  yang  timbul  selama  ini  dalam pemberian  modifikasi  diet  untuk  pasien  disfagia. Pengembangan  strategi  pelayanan  gizi  yang  lebih  baik diperlukan  agar  dapat  memberikan  diet  yang  sesuai dengan panduan tatalaksana diet pasien disfagia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Berber  O,  Joshi  JR.  Dysphagia.  Br  J  Hosp  Med  2010;71(4 Suppl):M61-M63.
2. Schindler  JS,  Kelly  JH.  Swallowing  disorders  in  the  elderly. Laryngoscope 2002;112(4):589-602.
3. Park JW, Kim IJ, Lee HJ. Fork test: A new simple and reliable consistency measurement for the dysphagia diet. Geriatr Nurs 2016;37(4):292-5.
4. Wright L, Cotter D, Hickson M, Frost G. Comparison of energy and  protein  intakes  of  older  people  consuming  a  texture modified  diet  with  a  normal  hospital  diet.  J  Hum  Nutr  Diet 2005;18:213-9.

## TABEL 4
3 Kategori konsistensi dengan fork test Kategori Deskripsi Tingkat 1: cair encer Jenis makanan yang semuanya segera mengalir dengan mudah dan tidak ada yang tertahan di atas garpu. Tingkat 2 : seperti “nectar” Jenis makanan yang mengalir perlahan diantara jeruji garpu dan hanya sedikit yang tertahan di atas garpu Tingkat 3 : seperti madu Jenis makanan yang mengalir perlahan diantara jeruji garpu dan sebagian besar tertahan di atas garpu Tingkat 4 : seperti puding
Jenis makanan yang dapat diambil dengan garpu dan semua tertahan di atas garpu.
5. Carrion S, Cabre M, Monteis R, Roca M, Palomera E, Serra-Prat M, et al. Oropharyngeal dysphagia is a prevalent risk factor for malnutrition  in  a  cohort  of  older  patients  admitted  with  an acute disease to a general hospital. Clin Nutr 2015;34(3):436-42.
6. Carrion S, Roca M, Costa A, Arreola V, Ortega O, Palomera E, et al.  Nutritional  status  of  older  patients  with  oropharyngeal dysphagia in a chronic versus an acute clinical situation. Clin Nutr 2016;S0261-5614(16):30175-3.
7. Veldee  MS,  Peth  LD.  Can  protein-calorie  malnutrition  cause dysphagia? Dysphagia 1992;7(2):86-101.
8. Groher  ME,  Crary  MA.  Dysphagia:  Clinical  management  in adults and children. Maryland Heights, MO. Mosby. Elsevier: 2010.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3426263/table/t4-cia-7-287/
9. Irish Association of Speech and Language Therapists (IASLT) in association with Irish Nutrition and Dietetic Institute (INDI). Irish  consistency  descriptors  for  modified  fluids  and  food consensus document. 2009.
10. Dysphagia  diet  advancement  guidelines.  Appendix  C.  2015. Downloaded from http://policy.nshealth.ca/site_published/ DHA5/document_render.aspx?documentRender.IdType=38 &documentRender.GenericField=1&documentRender.Id=531
91
11. National  Patient  Safety  Agency  (NPSA)  Dysphagia  Expert Reference  Group  in  association  with  Cardiff  and  Vale University  Health  Board.  Dysphagia  diet  food  texture descriptors. 2011.
12. Germain  I,  Dufresne  T,  Ramaswamy  HS.  Rheological characterization of thickened beverages used in the treatment of dysphagia. J Food Eng 2006;73:64-74.
13. Macqueen C, Taubert S, Cotter D, Stevens S, Frost G. Which commercial  thickening  agent  do  patients  prefer?  Dysphagia 2003;18(1):46-52.
14. Pelletier  CA,  Lawless  HT.  Measuring  taste  acceptance  in neurologically impaired adults. Food Qual Prefer 2003;14:595- 602.
15. Whelan K. Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke. Clin Nutr 2001;20:423-8.
16. Goulding  R,  Bakheit  AM.  Evaluation  of  the  benefits  of monitoring  fluid  thickness  in  the  dietary  management  of dysphagic stroke patients. Clin Rehabil 2000;14(2):119-24.
17. Hines S, McCrow J, Abbey J, Gledhill S. Thickened fluids for people  with  dementia  in  residential  aged  care  fasilities:  a comprehensive  systematic  review.  JBI  Library  of  Systematic Reviews 2009;7(16):761-824.
18. Paik  NJ,  Han  TR,  Park  JW,  Lee  EK,  Park  MS,  Hwang  IK. Categorization  of  dysphagia  diets  with  the  line  spread  test. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):857-61.

## Medica Hospitalia
| Vol. 3, No. 3, Mei 2016