## STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PASIEN PNEUMONIA ANAK DI RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

## DENGAN METODE DEFINED DAILY DOSE
(DDD)
Andriana Sari, Indah Safitri
Universitas Ahmad Dahlan Email: andriesari@gmail.com

## ABSTRAK
Pneumonia    adalah    salah    satu    penyakit    infeksi    saluran    napas    yang paling    sering  terjadi.    Pengobatan    pneumonia    pada    umumnya    dilakukan dengan    terapi    empiris    yaitu  menggunakan    antibiotika    spektrum  luas. Tingginya  konsumsi  antibiotika  berkontribusi  pada  resistensi.  Penelitian    ini bertujuan    untuk    mengetahui    kuantitas    penggunaan    dan    jenis    penggolongan antibiotika dengan menggunakan metode Defined Daily Dose (DDD) pada pasien pneumonia anak  rawat  inap  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  periode Januari-Desember  2014.
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan pengumpulan data secara retrospektif yang didasarkan pada lembar rekam medik pada  tahun  2014.  Penelitian  ini  dilakukan  terhadap  87  pasien  pneumonia  anak yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat  11  jenis  antibiotika  yang digunakan.  Total nilai penggunaan antibiotika sebesar 24,51  DDD/100  patient- days.  Kuantitas  penggunaan antibiotika  tiga terbesar  yaitu  Cefotaxime  14,64 DDD/100 patient-days ,  Ampicillin 4,06 DDD/100 patient-days, dan Ceftazidime 1,84  DDD/100 patient-days .  Berdasarkan    perhitungan    kuantitas    penggunaan antibiotika  yang  pemakaiannnya paling  besar  untuk  pasien  pneumonia  anak rawat  inap  di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta periode Januari-Desember 2014 adalah cefotaxime 14,64 DDD/100 patient-days .
Kata Kunci : Antibiotika, Anak, Pneumonia, Metode Defined Daily Dose

## ABSTRACT
Pneumonia  is  one  of  respiratory  tract  infections  disease  which  often occur. Treatment of pneumonia commonly based on empiric therapy is the use of broad  spectrum  antibiotic.  The  high  consumption  of  antibiotic  contributes  on antimicrobial  resistance.  This    research    aims    to      acknowledge    quantity    of antibiotic  and  kinds  of antibiotics with  Defined Daily Dose (DDD) method RS PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  during  January  to December  2014
This  study  used  of  observational  research  using  collection  retrospective data  based  on  medical  record  on  2014.  The  study  had  87  children  pneumonia patients who fulfilled the criteria of inclusion and exclusion.
The  result  showed  there  are  11  kinds  of  antibiotics.  Total  value  of DDD/100 patientdays of those antibiotics is 24,51.  The  third  highest  quantity of  antibiotics  are  Cefotaxime 14,64  DDD/100  patient-days,  Ampicillin  4,06 DDD/100  patient-days,  Ceftazidime  1,84 DDD/100 patient-days during January to December 2014. Based  on  calculation  quantity  of  antibiotics  the  most  used antibiotic    on    children  pneumonia    patients    in    RS    PKU    Muhammadiyah Yogyakarta    period    from    January    to  December  2014  was  cefotaxime  14,64 DDD / 100 patient-days
Keywords : Antibiotic, Children, Defined Daily Dose Method, Pneumonia

## PENDAHULUAN
Pneumonia
merupakan
penyebab  utama  kematian  anak  di dunia  terutama  negara  berkembang (Anonim,  2006).    Pneumonia  adalah inflamasi  akut  pada  parenkim  paru atau  radang  paru  yang  disebabkan oleh      mikroorganisme  (Shalih, 2014).    Di    Kota    Yogyakarta, pneumonia  pada    anak    tahun    2011 mencapai 619  kasus dan pada tahun 2012    naik  menjadi    821    kasus (Anonim,  2013 a ).    Pneumonia  yang sering  terjadi  disebabkan  infeksi
bakteri dan membutuhkan
antibiotika.  Penggunaan    antibiotika
secara    tidak    tepat    dapat menimbulkan terjadinya
peningkatan    efek  samping    dan toksisitas    antibiotika,    pemborosan biaya    dan    tidak  tercapainya manfaat    klinik  yang  optimal  dalam pencegahan maupun pengobatan
penyakit  infeksi,  serta  resistensi bakteri terhadap obat.
Penggunaan
antibiotika
dapat    dinilai    secara    kuantitas dengan    suatu    teknik    unit pengukuran    yang    disebut Defined Daily    Dose    (DDD) untuk    studi penggunaan    obat  (Anonim,  2012). Penilaian  secara  kuantitas  dengan metode  DDD  ini yaitu  untuk mengetahui  jumlah  antibiotika  yang
digunakan. Metode DDD
diasumsikan  sebagai  rata-rata  dosis perhari  untuk  obat  yang  digunakan untuk    indikasi    utama    pengobatan pada    orang    dewasa.  Penggunaan metode DDD pada pasien anak dapat dilakukan  apabila  tersedia  dosis harian  dan  indikasi  dalam  populasi anak-anak  dan  dibandingkan  dengan nilai-nilai  DDD  (Carolina et  al .,
2014). Informasi kuantitas penggunaan antibiotika dapat
menjadi prediksi kerasionalan/ketidakrasionalan
penggunaan  obat  (Carolina et  al .,
2014).  Berdasarkan  uraian  diatas maka  perlu  dilakukan  penelitian
mengenai kuantitas penggunaan antibiotika  pada  pasien  pneumonia anak  rawat  inap  di  RS  PKU
Muhammadiyah  Januari  –  Desember 2014.

## METODE PENELITIAN
Penelitian    ini  mengunakan metode observasional dengan pengumpulan data secara retrospektif    terhadap  rekam    medik pasien  pneumonia  anak  rawat  inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  pada
tahun  2014.  Teknik  pengambilan data  secara purposive    sampling
dimana  memenuhi    kriteria  inklusi adalah  pasien    anak    berusia  <  18 tahun  yang  terdiagnosis  pneumonia
yang mendapat terapi antibiotika dan kriteria  eksklusi  berupa  data  catatan medik  tidak  lengkap  (BB,    usia,
dosis obat), pasien yang
mendapatkan antibiotika pulang
paksa  sebelum  program  pemberian antibiotika  pasien  tersebut  selesai,
pasien  yang  meninggal  saat  masih dalam pemberian
antibiotika.
Pengumpulan data  antara  lain  nama antibiotika, indikasi,
dosis,
Frekuensi,    lama    pemberian,  cara pemberian, jenis penggunaan, Length Of  Stay  (LOS), data  demografi (umur, jenis kelamin).
Analisis data yang digunakan pada penelitian ini dengan cara:
1. Mendeskripsikan  data-data  yang didapatkan  dari  rekam  medik
2. Analisis    kuantitatif    dilakukan dengan    menghitung    kuantitas penggunaan    antibiotika  pada
pasien anak menggunakan metode Defined  Daily  Dose
(DDD) dengan  satuan  DDD/100
patient-days . Rumus :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑔𝑟𝑎𝑚 𝐴𝐵 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝐷𝐷𝐷 𝑊𝐻𝑂 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑔𝑟𝑎𝑚 𝑥 100 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡/𝐿𝑂𝑆

## Atau
𝐷𝐷𝐷 100 𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡−𝑑𝑎𝑦𝑠 = 𝐷𝐷𝐷 𝑟𝑒𝑎𝑙 𝑥
100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Karakteristik Pasien
Hasil  penelitian  diketahui rentang    umur    pasien    yang mendominasi    terkena    pneumonia yaitu  pasien  yang  berumur  28  hari  - < 1  tahun  (48,28%). Hal ini berbeda
dengan    Hasil    Riset    Kesehatan Dasar tahun 2013 yang
menunjukkan    pneumonia  tertinggi
terjadi    pada    kelompok  umur  1-4 tahun    (Anonim,    2013 b ).    Sistem
kekebalan  tubuh  anak  pada  usia tersebut  juga  sangat  rentan  sehingga mudah  terinfeksi  oleh  penyakit  yang ditularkan melalui udara (Misnadiarly, 2008). Tabel I. Kelompok umur pasien rawat inap pneumonia No Umur Jumlah Persentase (%) 1 0-28 hari 2 2,30 2 28 hari - < 1 tahun 42 48,28 3 1 tahun – 4 tahun 35 40,23 4 5-14 tahun 6 6,89 5 15-18 tahun 2 2,30 Total 87 100 Tabel II. Jenis Kelamin pasien rawat inap pneumonia Jenis Kelamin Jumlah Persentase (%) Perempuan 37 42,52 Laki-Laki 50 57,47 Total 87 100 Tabel III. Distribusi diagnosis pasien anak pneumonia rawat inap Diagnosa Kode ICD X Jumlah pasien Persentase (%) Bronchopneumonia J18.0 82 94, 25 % Pneumonia J18.9 5 5,75 % Total 87 100 %
Diketahui  jenis  kelamin  yang paling banyak mengalami pneumonia adalah anak laki-laki (57,47%) tersaji pada  tabel  II.  Hal  ini  mungkin berkaitan  dengan  respon  pada  anak.
Organ paru pada perempuan memiliki  daya  hambat  aliran  udara yang lebih  rendah  dan  daya  hantar aliran  udara    lebih    tinggi    sehingga sirkulasi    udara  dalam    rongga pernapasan    lebih    lancar    dan    paru
terlidung dari infeksi pathogen (Uekert et  al .,  2006).  Pneumonia
digolongkan  atas  dasar  anatomi
seperti pneumonia lobaris (pneumonia), dan pneumonia lobularis (bronchopneumonia).
Klasifikasi    pneumonia    pada    tabel III  didasarkan    pada    gambaran radiologi    atau    distribusi    penyakit. Diketahui
94,25%
pasien mengalami bronchopneumonia.
Tabel IV. Jumlah hari rawat pasien pneumonia anak rawat inap
Bulan 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah Jumlah Hari Rawat 26 28 32 58 56 56 16 16 24 9 20 31 372 Jumlah Pasien 10 6 8 12 14 11 2 5 5 3 4 7 87 LOS 2,6 4,8 4 4,8 4,6 4,7 8 2,7 4,8 3 5 4,4 4,4 Jumlah    pasien    adalah
jumlah    total    pasien    pneumonia anak  yang menjalani  rawat inap  di rumah    sakit    pada    tahun    2014.
Data    jumlah    hari    rawat  pasien yaitu    penguraian    dari  data    jumlah pasien  dan  jumlah  hari  rawat  yang didapatkan    dari    bagian    Instalasi Rekam  Medik.    Rata-rata    LOS diperoleh    dari    jumlah    hari    dibagi
dengan    jumlah  pasien  dan  jumlah hari rawat dapat dilihat pada tabel  X yang  menunjukkan  bahwa  pada tahun  2014  rata-rata  LOS  adalah  4,4 hari atau dapat diartikan bahwa pada tahun  2014  setiap  pasien  rata-rata dirawat inap di RS PKU
Muhammadiyah  Yogyakarta  selama
4,4 hari dan jumlah hari rawat pasien
(LOS) adalah 372 hari.

## 2. Jenis Penggunaan Obat Antibiotika
Tabel  V. Jenis  antibiotika  yang  digunakan  pasien  pneumonia  anak  rawat  inap  RS  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  pada  tahun  2014  dengan  golonganberdasarkan  struktur kimianya, kode ATC, nama obat, nama generik, dan bentuk sediaan Golongan Kode ATC Nama Paten Nama Generik Bentuk sediaan Beta laktam (Penicilin) J01CA01 Vicillin Ampicillin Parenteral J01CA04 Amoxan, Amoxan paed drop Amoxicillin Oral J01CR04 Bactesyn Sultamisilin Parenteral Beta laktam (Chepalosporin) J01DD01 Taxegrame, Rycef Cefotaxime Parenteral J01DD02 - Ceftazidime Parenteral J01DD08 - Cefixime Oral J01DD04 - Ceftriaxone Parenteral Golongan lain J01BA01 Colsancentin Chlorampenicol Parenteral Poliketida (Macrolida) J01FA10 Zistic Azithromycin Oral Aminoglycoside J01GB03 - Gentamycin Parenteral J01GB06 - Amikacin Parenteral Distribusi  jenis  antibiotika
yang  digunakan  dapat  dilihat  pada tabel  V.  Diketahui  ada  11  jenis antibiotika  yang  digunakan  pada pasien  pneumonia  anak  selama periode  januari  –  desember  tahun
2014. Hasil penelitian  menunjukkan lama  pemakaian  1  sampai  dengan
5    hari    merupakan  waktu    lama pemakaian antibiotika terbesar dengan  persentase  sebesar  89,17  % (tabel VI).
3. Kuantitas Penggunaan Antibiotika Kuantitas penggunaan Antibiotika dihitung dengan menggunakan metode DDD/100
patient-days .  Dalam    penelitian    ini didapatkan    bahwa    terdapat    11 jenis    penggunaan  antibiotika  pada
pasien pneumonia anak rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta  dengan  total  25,13
DDD/100 patient-days .  Dari    tabel
VII,  semakin besar  nilai  DDD/100 patient-days berarti    menunjukkan tingkat   pemakaian  antibiotika   yang besar    pula.    Kuantitas    penggunaan antibiotika    yang  memiliki  jumlah terbesar  pada    tahun  2014  adalah cefotaxime sebesar  14,29  DDD/100 patient-days ,  dapat diartikan  bahwa asumsi    dosis    rata-rata    per    hari penggunaan    antibiotik  cefotaxime sebesar  14,29    dengan    satuan DDD/100 patient-days.
Tabel VI. Distribusi Lama Pemakaian/Lama Terapi Antibiotika Lama Pemakaian/Lama terapi Jumlah Antibiotika Persentase (%) 1-5 hari 140 89,17 6-10 hari 16 10,19 11-15 hari 1 0,64 Total 157 100 Tabel VII. Penggunaan antibiotika pada pasien pneumonia anak periode Januari - Desember 2014 di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta NO Jenis Antibiotika DDD/100patient-days %   Penggunaan 1 Ampicillin 4, 06 20,02 2 Amoxicillin 0,26 1,03 3 Sultamisilin 1,43 5,7 4 Cefotaxime 14,64 56,86 5 Ceftazidime 1,84 7,32 6 Cefixime 0,25 0,99 7 Ceftriaxone 0,11 0,43 8 Chloramphenicol 0,92 3,66 9 Azytromycin 0,87 3,46 10 Gentamycin 0,05 0,19 11 Amikasin 0,08 0,31 Total 24, 51 100 Tingginya    nilai    DDD
beberapa    jenis    antibiotika    yang melebihi  nilai  standar  DDD WHO, menjadi  prediksi  awal  akan  adanya kemungkinan pemberian/penggunaan antibiotika  yang    belum    tepat.
Tingginya nilai DDD dapat dipengaruhi  oleh  jumlah  pemakaian antibiotika.    Meningkatnya  jumlah pemakaian    antibiotika,    dapat membuat  jumlah  gram  penggunaan antibiotika    meningkat    karena
semakin    lama    pemakaian    maka semakin    banyak  pula    antibiotika
yang dikonsumsi sehingga menyebabkan    jumlah    pemakaian antibiotika meningkat dan
berpengaruh    terhadap    tinggi rendahnya  nilai   DDD/100 patient- days yang dihasilkan.
Dari  hasil  penelitian  lama pemakaian  antibiotika  terbesar  yaitu 1  sampai  dengan  5  hari  sebesar 89,17%.  Terdapat  beberapa  faktor kemungkinan      mengenai  lama pemakaian  antibiotika  1  sampai dengan  5  hari  diantaranya  banyak antibiotika  yang  diresepkan  dengan tujuan sebagai terapi empiris.
Menurut  IFIC  dan  hasil  penelitian
dari Tim PPRA Kemenkes RI (2010)
(Anonim, 2011) terapi empiris
adalah  terapi  yang  menjadi  pilihan utama  saat  pasien  masuk  rumah sakit.    Pemberian  secara  empiris diberikan  kepada  kasus  infeksi  yang belum  diketahui  jenis  kumannya. Antibiotika  diberikan  berdasarkan data  epidemologik  kuman  yang  ada
(Febiana, 2011). Penggunaan
cefotaxime  dan  antibiotika  generasi ketiga  cephalosporin  lainnya  perlu
mendapat  perhatian  khusus  karena
menurut  protap  terbaru,  terdapat kejadian resistensi antibiotik tersebut    terhadap    bakteri    yang memproduksi    ESBL  ( extended- spectrum  β-lactamases ) (Urbanek et
al , 2012).
Meningkatnya jumlah pemakaian antibiotika mungkin disebabkan oleh jumlah pasien pneumonia anak.  Faktor lingkungan merupakan  salah  satu  faktor risiko penyebab    pneumonia    dengan
perubahan temperatur
dan kelembaban    suhu  (Damayanti,
2014). Faktor lain terjadinya penyakit  ISPA  adalah  kelembaban (Brussels, 2010). Kelembaban  udara oleh    adanya    musim    hujan
menyebabkan bakteri akan bertahan    lebih    lama    dan    dalam kondisi  rumah    yang    tidak dilengkapi    ventilasi    yang    baik, maka    akan    mempercepat  proses penularan    penyakit  (Mairusnita, 2007).  Peningkatan  kasus  infeksi pernafasan
kemungkinan
dipengaruhi oleh curah hujan ekstrim
(Ayres, 2009). Dalam penelitian ini, golongan  chepalosporin  merupakan antibiotika  yang  paling  banyak
digunakan  oleh  pasien  pneumonia.
Sefalosporin generasi ketiga digunakan  karena  jauh  lebih  aktif terhadap Enterobacteriaceae , termasuk strain penghasil penisilinase (Anonim, 2007).
Cefotaxime    lebih    aktif    terhadap bakteri  gram negatif  dan  aktif  pada penyebab Streptococcus  pneumoniae dibandingkan  chepalosporin    yang lain  (Fisher  dan  Boyce,  2005).
Streptococcus pneumonia (pneumococcus) adalah bakteri patogen  yang  paling  umum  pada anak  usia  3  minggu  sampai  4  tahun (Sandora dan Sectish,
2011).
Pemberian empiris parentral sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone  atau  cefotaxime)  harus
diresepkan untuk balita yang dirawat di rumah sakit (Bradley et al ., 2011).
Pengunaan    cefixime    po  tunggal karena    cefixime    merupakan sefalosporin    generasi  ketiga    yang lebih    aktif  melawan    bakteri    gram negatif    (Haemophilus    influenzae termasuk strain penghasil laktamase) dibanding sefalosporin generasi ketiga  yang  sebelumnya  tersedia, tetapi  kurang    aktif    terhadap    S. Pneumoniae  (Resse et    al .,    2000).
Tabel VIII. Nilai DDD/100 patient-days
Golongan Antibiotika Jenis Antibiotika DDD Standar WHO DDD/100 patient-days patient-days Penicillin Ampicillin 2 5 6,72 Amoxicillin 1 0 Sultamisilin 1,5 1 Sefalosporin Cefotaxime 4 14 16,49 Ceftazidime 4 1 Cefixime 0,4 0 Ceftriaxone 2 0 Golongan lain Chloramphenicol 3 0,92 0,92 Macrolida Azytromycin 0,3 0,87 0,87 Aminoglycoside Gentamycin 0,24 0 0,13 Amikasin 1 0 Total 25,13 25,13 Berdasarkan    jurnal British Thoracic    Society    update 2011 golongan sefalosporin yang direkomendasikan    untuk    terapi antibiotika intravena pada
pneumonia    antara    lain  cefotaxime,
ceftriaxone  dan  cefuroxime.  Namun pada  data  rekam  medik  terdapat  11
(10,57%) pasien yang
menggunakan
antibiotika ceftazidime.  Digunakan  ceftazidime karena    aktif  terhadap  bakteri    gram
negatif  (termasuk Pseudomonas aeruginosa ),  gram  positif  (termasuk
Staphylococcus aureus ),  dan  bakteri anaerob    (Anonim,    2007).  Menurut Harris  (2011)  golongan  penisilin yang  dianjurkan  adalah  amoxicillin.
Menurut    beberapa    penelitian  yang sudah dilakukan, penggunaan
ampicillin  telah  banyak  mengalami
resistensi    Dalam  penggunaanya terapi  ampicillin    akan    dilanjutkan
atau dikombinasikan dengan antibiotika  golongan  chepalosporin. Selanjutnya  terapi  antibiotika dari golongan sefalosporin
(cefotaxime)    dengan  golongan antibiotika    lain    (Chlorampenicol) digunakan  pada  infeksi  pneumonia balita  umur  diatas  3  bulan  yang community  acquired    akibat  kuman gram  positif  dan  sensitif  terhadap kuman    gram    negatif    terutama hemofilus    sehingga  kombinasi
terapi menjadi cefotaxime (memiliki  aktifitas  bakterisida)  dan Chlorampenicol  (memiliki  aktifitas
bakteriostatik), dengan harapan
mendapatkan  efek  terapeutik  yang lebih    baik  (Farida et  al .,  2008;
Pudjiadi et  al .,  2009).    Cefixime digunakan    untuk  infeksi    yang
disebabkan Streptococcus pnemoniae , S. pyogenes ,
Haemophylus    influenza ,    dan
Enterobacteriaceae (Lacy et  al .,
2006).
Hasil    perhitungan    nilai DDD/100 patient-days terendah pada    tabel  VIII  untuk  penggunaan gentamicyn  sebesar  0,05  DDD/100 patient-days ,  dapat  diartikan  bahwa asumsi  dosis  rata-rata    per    hari penggunaan    antibiotik    gentamicin sebesar    0,05    dengan    satuan DDD/100 patient-days dan amikacin    sebesar    0,08  DDD/100 patient-days ,  dapat  diartikan bahwa asumsi  dosis  rata-rata  per  hari penggunaan  antibiotik    amikacin sebesar 0,08 dengan satuan DDD/100 patient days , jika
dibandingkan  dengan  nilai   standar
DDD WHO yang artinya penggunaan gentamicin dan
amikacin    masih    lebih    rendah    di banding    batas  penggunaan    standar DDD    WHO,    walaupun    masih dibawah    batas    DDD    WHO penggunaan gentamicin dan amikacin    tetap    perlu    dimonitoring terkait    efek  samping    seperti hipotensi,  mual,  nefrotoksisitas  yang
insiden kejadiannya 10%-15%
(Anonim, 2011 a ).  Pada  penggunaan terapi,  antibiotika  golongan    ini jarang    berdiri  sendiri    biasanya dikombinasikan    dengan    antibiotika golongan  penisilin  untuk  menangani penyakit  infeksi  seperti  pneumonia (Bueno, 2009).

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
1. Diperoleh  11    Jenis  antibiotika
yang    digunakan  untuk  terapi pneumonia  pada  anak  di  Rumah Sakit  PKU    Muhammadiyah
Yogyakarta  tahun  2014  adalah Ampicillin, Amoxicillin, Sultamicillin, Cefotaxime Ceftazidime, Cefixime, Ceftriaxone, Chlorampenicol, Azithromycin, Gentamicin,
Amikacin.    Total  DDD/100
patient  days pada  tahun  2014
untuk  semua  jenis  antibiotika adalah  24,51  DDD/100 patient
days .
2. Kuantitas  penggunaan  antibiotik tiga  terbesar  yang  digunakan
selama tahun 2014 yaitu Cefotaxime    14,64    DDD/100 patient-days ,    Ampicillin    4,06
DDD/100 patient-days ,
Ceftazidime 1,84 DDD/100
patient-days .

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim,  2006,  Pneumonia:    the forgotten  killer  of  children, Geneva:  The  United  Nations
Children’s Fund/World Health  Organization,  diakses tanggal 29 oktober 2015. Anonim,  2007,  Informatorium  Obat Nasional Indonesia 2000, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Anonim,  2011,  Pedoman  Umum Penggunaan Antibiotika, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Anonim,  2012,  Guidelines  for  ATC Classification and DDD Asssignment, http://www.whocc.no/filearch ive/publications/1_2013guide lines.pdf,diakses  10  oktober 2015.
Anonim,  2013 a ,  Profil  Kesehatan Indonesia Tahun 2012, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Anonim,  2013 b ,  Riset  kesehatan dasar 2013, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Ayres,  J.G.,  2009,  Climate  Change and Respiratory Disease: European Respiratory Society
Position Statement, European
Respiratory Journal,  Vol (34)
No 2.
Bradley  J.S.,  Byington  CL.,  Shah S.S.,  Alverson    B.,  Carter
E.R.,  Harrison  C.,  Kaplan
S.L, Mace  S.E.,  McCracken Jr    G.H.,    Moore    M.R.,    St Peter    S.D.,    Stockwell  J.A.,
and  Swanson    J.T.,    2011,
The    Management    of Community-Acquired Pneumonia    in  Infants  and Children Older than 3 Mounths  of  Age:  Clinical Practice  Guidelines  by  the Pediatric Infectious Diseases    Society    and    the Infectious  Diseases    Society of  America,  Clin  Infect  Dis, 53 (7): 617-630. Brussels,    2010,    Climate    Change and    Respiratory    Disease, Journal European Respiratory Disease, Vol(24)No 1. Bueno,    SC.,    Stull,    TL.,    2009, Antibacterial agents inpediatric,    diakses    pada tanggal  2 November 2015. Carolina,  M.,  Widayati,  A.,  2014, Evaluasi Penggunaan Antibiotika  Dengan  Metode DDD  (Defined  Daily    Dose Pada    Pasien    Anak    Rawat Inap    di    Sebuah    Rumah Sakit Pemerintah di Yogyakarta  Periode  Januari- Juni  2013,    Media  Farmasi, Vol.11 No.1 Maret 2014: 81- 89. Damayanti, 2004, Kepadatan Hunian,  Transportasi  Umum, Ventilasi Rumah, Dan Kejadian    Pneumonia    Pada Anak    Balita    Di    Kota Semarang, Tesis, Yogyakarta, Universitas Gadjah Mada.. Farida, H., Hapsari, M.M., Notoatmodjo,  H.,  Hardian, 2008, Penggunaan
Antibiotika Secara Bijak Untuk Mengurangi Resistensi Antibiotika,  Studi  Intervensi di  Bagian  Kesehatan  Anak
RS Dr. Kariadi. Sari Pediatri, Vol.  10,  No.  1.  Juni  2008, Semarang.
Febiana,  Tia,  Kajian  Rasionalitas Penggunaan  Antibiotika  Di Bangsal  Anak  Rsup  Dr.
Kariadi  Semarang    Periode Agustus    Desember    2011, skripsi,    12,    Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Fisher, G.R., dan Boyce, G.T., 2005, Pneumonia Syndromes. Pediatric Infectious Diseases.A  Problem-Oriented Approach.  Fourth  Edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA. Harris,  M.,  Clark,  J.,  Coote,  N., Fletcher,  P.,  Harnden,  A., McKean,  M.,  Thomson,  A., 2011, British Thoracic Society  Guidelines  for  The Management  of  Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011, Thorax, 2011:66:ii1-ii23.
Lacy,  C.,  Amstrong,  L.,  Goldman,
M.,    Lance,    L,    2006,    Drug
Information  Handbook:    A Comprehensive    Resource for    all    Clinicians    and Healthcare      Professionals, 14th    Ed,  Lexi-Comp  Inc,
United States.
Mairusnita,    2007,    Karakteristik
Penderita    ISPA    yang
Berobat  ke  Badan Pelayanan
Kesehatan    Rumah    Sakit Umum Daerah (BPKRSUD), Medan, Universitas  Sumatera Utara.
Misnadiarly,    2008,    Penyakit
Infeksi    Saluran    Napas Pneumonia    pada    Anak, Orang  Dewasa,  Usia  Lanjut Edisi 1,Pustaka Obor Populer, Jakarta. Pudjiadi, A.H., Hegar, B., Handryastuti,  S.,  Idris,  N.S., Gandaputra, E.P., Harmoniati, E.D., 2009, Pneumonia. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
Jakarta. Resse,  R.E.,  Betts,  R.,  Gumustop, B.,    2000,    Handbook    of Antibiotics,    3rd    Ed., Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Sandora,  T.J.,  dan  Sectish,  T.C., 2011,  Community  Acquired Pneumonia. Nelson Textbook  of  Pediatric.    19th ed,  Chap  392:  1474-1479, Publisher  Elsevier,  United
States of America.
Shalih,  2014,  Poor  adherence  to  the World  Health  Organization guidelines  of    treatment  of severe pneumonia in children at  Khartoum  ,  Sudan,    BMC Research Notes,  2014, Vol 7 :531. Uekert,    Akan,    M.,    Evans,    Z.Li., Roberg,    K.,    Tisler,    C.,
Dasilva,    E.D.,  Anderson,R., Gangnon,    D.B.,    Allen, J.E.Gern,    R.F.    Lemanske, 2006, Sex Related Differences    in  Immune Development    and    The Expression    of    Atopy    in Early  Childhood,  J  Allergy Clin  Immunol,  hal  118; 6:1375-1381. Urbanek,    K.,    Kolar,    M., Loveckova,    Y.,    Strojil,    J., Santava, L., 2012, Influence  of  third generation cephalosporin   utilization  on the    occurrence    of  ESBL- positive Klebsiella pneumoniae strains, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 17635342, diakses tanggal 17 juni 2016.