## Perencanaan Implementasi Rekam Medis Elektronik dalam Pengelolaan Unit Rekam Medis Klinik Pratama Romana
Rani G. H. Silalahi 1 , Endang Junita Sinaga 2 1,2 Prodi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan STIKes Santa Elisabeth Medan Email: ranisilalahi.rs@gmail.com 1 , endang.junita@gmail.com 2

## abstract
Background: Medical records are files that contain identity, history, physical, laboratory, diagnosis and medical treatment of a patient recorded both in writing and electronically. The system for administering medical records starts from recording as long as patients get medical services, followed by organizing, storing and issuing medical record files from storage to serve requests / loans by patients or for other purposes. Currently health facilities are trying to replace manual medical record management into electronics. Klinik Pratama Romana Deli Serdang is one of the clinics in the Deli Serdang area that has management planning to change the implementation of a manual medical record unit that has been running into an electronic medical record. The research objective was to design an electronic medical record concept for the Pratama Romana Clinic. This type of qualitative descriptive researched with informants as many as 5 people. Data were collectioned through observation and interviews. The results of the study showed that the management of medical records required qualifications of officers with a background in D4 management of health information, make procedures from registration to reporting and coding according to the ICD and establishing record access rights. The conclusion was that the management of Pratama Romana Clinic already had high support in the implementation of electronic medical records until the application of the concept can be carried out in stages in accordance with the standards and needs.
Keywords: Planning, Implementation, Electronic Medical Records

## Abstrak
Rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisi  identitas,  anamnesa,  penentuan  fisik,  laboratorium,  diagnosa dan tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik secara tertulis maupun elektronik. Sistem penyelenggaraan rekam medis mulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. Saat ini fasilitas kesehatan berupaya mengganti pengelolaan rekam medis manual menjadi elektronik. Klinik Pratama Romana Deli Serdang merupakan salah satu klinik yang berada di wilayah Deli Serdang yang memiliki manajemen berencana merubah pelaksanaan unit rekam medis manual yang sudah berjalan menjadi rekam medis elektronik. Tujuan penelitian untuk merancang konsep rekam medis elektronik untuk Klinik Pratama Romana.  Jenis penelitian dekriptif kualitatif dengan informan sebanyak 5 orang. Pengumpulan data melalui observasi dan wawancara. Hasil  penelitian menunjukkan  pengelolaan  rekam medis  membutuhkan kualifikasi  petugas dengan  latar belakang D4 manajemen informasi kesehatan, pembuatan prosedur dari pendaftaran hingga pelaporan dan pengkodean sesuai ICD dan penetapan hak akses rekam. Simpulan adalah manajemen Klinik Pratama Romana sudah memiliki dukungan yang tinggi dalam penerapan rekam medis elektronik hingga penerapan konsep dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan standar dan kebutuhan.
Kata Kunci: P erencanaan, Implementasi, Rekam Medis Elektronik
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 7 No.1 Maret 2019 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI : 10.33560/jmiki.v7i1.219

## Pendahuluan
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,  tindakan dan pelayanan lain  kepada pasien pada fasilitas kesehatan yang dilakukan secara manual maupun elektronik. Pengelolaan rekam medis merupakan salah satu bentuk dari pelayanan penunjang medis yang meliputi assembling, indexing, koding, analising dan filing. Manajemen pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan berupa kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis, menyajikan informasi kesehatan di fasilitas kesehatan serta menjaga rekaman. (Permenkes, 2013).
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat dan telah merambah ke berbagai sektor kehidupan, termasuk di bidang kesehatan mengakibatkan berkembangnya sistem rekam medis berbasis komputer. Rekam medis berbasis komputer atau yang lebih dikenal dengan rekam medis elektronik merupakan salah satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di berbagai pusat pelayanan kesehatan. Rekam medis elektronik merupakan penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan, serta pengaksesan rekam medis pasien yang telah tersimpan dalam suatu manajemen basis data multimedia yang mencatat semua data yang sifatnya sangat pribadi dan mengandung informasi tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, data medis,  demografis  serta  setiap  pelayanan  dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis elektronik sudah digunakan di berbagai rumah sakit / klinik di dunia sebagai pengganti atau pelengkap rekam kesehatan berbentuk kertas. Rekam medis elektronik menjadi pusat informasi dalam sistem informasi rumah sakit. Permenkes No. 269 tahun 2008 menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia. Namun teknologi rekam medis elektronik ini tidak selalu berkembang dengan cepat di berbagai rumah sakit/klinik/pusat pelayanan kesehatan lainnya.
Menurut Hatta (2011), rekam medis elektronik adalah suatu sistem yang secara khusus dirancang untuk mempermudah kinerja dari petugas medis, karena terdapat berbagai macam fitur yang ditawarkan untuk kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, peringatan, memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan mampu menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.
Klinik merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik. Klinik dibagi menjadi dua berdasarkan jenis pelayanan yaitu klinik pratama dan klinik utama. Klinik wajib melakukan pencatatan terhadap penyakit dan melaporkan kepada Dinas Kesehatan dalam rangka pelaksanaan program pemerintah. Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan dilakukan dalam rangka  meningkatkan  efektifitas  pembinaan  dan pengawasan pelayanan kesehatan di Indonesia (Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2014).
Klinik Pratama Romana merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat I yang melayani pasien rata-rata 50 orang setiap harinya. Klinik Pratama Romana masih menerapkan sistem rekam medis manual menggunakan kertas yang nantinya akan dikelompokan dan disimpan dalam tempat penyimpanan. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang penulis lakukan, diketahui bahwa dalam pengolahan data dan informasi pada kegiatan rekam medis yang selama ini dikelola oleh Klinik Pratama Romana masih terdapat banyak kendala diantaranya ialah terjadinya redudansi data, serta lamanya proses pencarian dan pengaksesan data/ informasi yang diperlukan karena belum adanya sistem yang terintegrasi antara satu dengan yang lainnya. Sehingga kegiatan-kegiatan yang seharusnya dapat dieliminasi dan diotomatisasi belum dapat dilakukan. Standar prosedur yang dimiliki juga telah disusun dan dilaksanakan. Namun seiring perkembangan teknologi dan pelayanan kesehatan, manajemen Klinik Pratama Romana juga termotivasi ingin meningkatkan pelayanan dengan menerapkan rekam medis elektronik dalam pengelolaan unit rekam medis yang terintegrasi.
Tujuan penelitian ini untuk merencakan implementasi rekam medis elektronik dalam pengelolaan unit rekam medis Klinik Pratama Romana.

## Metode Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan dekriptif kualitatif, untuk memperoleh informasi mendalam tentang pelaksanaan pengelolaan rekam medis manual dan perencanaan implementasi rekam medis elektronik dalam pengelolaan unit rekam medis Klinik Pratama Romana. Lokasi penelitian ini dilakukan di Klinik Pratama Romana karena klinik Pratama Romana merupakan salah satu klinik pratama di wilayah
Deli Serdang dengan pelayanan pasien yang cukup banyak rata-rata 50 pasien setiap harinya dan sistem rekam medis yang digunakan masih manual. Informan dalam penelitian ini sebanyak 5 orang. Pengumpulan data melalui metode observasi dan wawancara.

## Hasil
Perencanaan implementasi rekam medis elektronik dalam pengelolaan Unit Rekam Medis Klinik Pratama Romana melalui identifikasi man (sumber daya manusia), money (uang yang diperlukan), methode (metode), machine (mesin) dan material (bahan – bahan yang diperlukan dalam kegiatan).
Man (Sumber Daya Manusia)
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Pengelolaan rekam medis membutuhkan sumber daya manusia yang memenuhi kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan. Seorang profesi rekam medis merupakan lulusan dari program diploma hingga sarjana rekam medis dan informasi kesehatan (Permenkes No. 55 Tahun 2013).
Menurut Budi (2011) untuk menjalankan pekerjaan di rekam medis diperlukan sumber daya manusia yang memenuhi kompetensi perekam medis. Seorang profesi perekam medis merupakan lulusan dari program diploma 3 pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan. Profesi perekam medis harus menguasai kompetensinya sebagai seorang perekam medis. Kompetensi pokok meliputi 5 hal, yaitu klasifikasi dan kodifikasi penyakit/ tindakan, aspek hukum rekan medis dan etika profesi, manajemen rekam medis dan informasi kesehatan, menjaga dan meningkatkan mutu rekam medis dan informasi kesehatan, statistik kesehatan. Kompetensi pendukung meliputi 2 hal, yaitu kemitraan kesehatan dan manajemen unit kerja rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi ditemukan bahwa perawat dan administrasi sekaligus bertugas untuk bagian rekam medis sehingga belum berkualifikasi perekam medis.
Money (Uang yang Diperlukan )
Menurut Rusdarti (2008), money merupakan satu unsur yang tidak dapat diabaikan. Uang merupakan alat tukar dan alat pengukur nilai besar kecilnya hasil kegiatan dapat diukur dari jumlah uang yang beredar dalam perusahaan.
Money atau Uang merupakan salah satu unsur yang tidak dapat diabaikan. Uang merupakan alat tukar dan alat pengukur nilai. Besar-kecilnya hasil kegiatan dapat diukur dari jumlah uang yang beredar dalam perusahaan. Oleh karena itu uang merupakan alat (tools) yang penting untuk mencapai tujuan karena segala sesuatu harus diperhitungkan secara rasional. Hal ini akan berhubungan dengan berapa uang yang harus disediakan untuk membiayai gaji tenaga kerja, alat-alat yang dibutuhkan dan harus dibeli serta berapa hasil yang akan dicapai dari suatu organisasi.
Uang merupakan alat yang penting untuk mencapai tujuan karena segala sesuatu harus diperhitungkan secara rasional. Hal ini berhubungan dengan anggaran yang digunakan dalam pengelolaan rekam medis untuk meningkatkan kualiatas pelayanan pada pasien. Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai suatu sistem di fasilitas kesehatan agar tercapai pelayanan yang baik dan cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana tidak memenuhi dalam pengadaan peralatan pendukung maka kinerja pelayanan akan berkurang.
Klinik Pratama Romana masih menggunakan sistem rekam medis manual sehingga membutuhkan dana khusus untuk pengadaan kertas atau formulir rekam medis. Manajemen membuat perencaan biaya setiap tahun untuk pengadaan dan penyimpanan rekam medis. Oleh karena itu, manajemen tertarik untuk mengimplementasikan rekam medis elektronik sehingga tidak membutuhkan perawatan khusus terhadap formulir yang sudah ada.
Methode (Metode)
Methode (metode) adalah tata cara kerja yang memperlancar pekerjaan dan ditetapkan melalui standar prosedur. Sebuah metode dapat dinyatakan sebagai penetapan cara pelaksanaan kerja suatu tugas dengan memberikan berbagai pertimbangan- pertimbangan kepada sasaran, fasilitas-fasilitas yang tersedia dan penggunaan waktu, serta uang dan kegiatan usaha. Perlu diingat meskipun metode baik, sedangkan orang yang melaksanakannya tidak mengerti atau tidak mempunyai pengalaman maka hasilnya tidak akan memuaskan. Dengan demikian,
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 7 No.1 Maret 2019 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI : 10.33560/jmiki.v7i1.219
peranan utama dalam manajemen tetap manusianya sendiri.
Berdasarkan hasil wawancara dengan kelima informan diterima informasi bahwa pengelolaan Klinik Pratama Romana telah memiliki standar prosedur dalam pelayanan kesehatan, khususnya pengelolaan rekam medis. Meskipun beberapa kali tidak terlaksana dengan baik, khususnya dalam pengambilan rekam medis pasien yang berkunjung ulang.

## Machine (Mesin)
Mesin merupakan alat yang memberikan kemudahan bagi seseorang melakukan pekerjaan  sehingga memberikan keuntungan dan efisiensi kerja. Rekam medis elektronik membutuhkan komputer dan perangkat pendukung lainnya dalam prosesnya. Rekam medis elektronik memberikan banyak kemudahan dan efisiensi waktu dalam proses pelayanan kesehatan. Rekam medis elektronik yang terintegrasi memudahkan penyimpanan riwayat pasien hingga penyusunan laporan.

## Bahan – Bahan yang Diperlukan
Material terdiri dari bahan setengah jadi (raw material) dan bahan jadi. Dalam dunia usaha untuk mencapai hasil yang lebih baik, selain manusia yang ahli dalam bidangnya juga harus dapat menggunakan bahan/materi-materi sebagai salah satu sarana. Sebab materi dan manusia tidaki dapat dipisahkan, tanpa materi tidak akan tercapai hasil yang dikehendaki.
Rekam medis berisi data yang bersifat rahasia sehingga harus dilindungi. Oleh karena itu rekam medis elektronik menyediakan fitur yang memastikan kerahasiaan setiap data yang tersimpan di dalamnya. Berdasarkan hasil wawancara dengan manajemen klinik diperoleh informasi bahwa manajemen telah siap menyediakan semua bahan yang dibutuhkan untuk mendukung pelaksanaan rekam medis elektronik nantinya berupa aplikasi dan perangkat komputer.

## Pembahasan
Identifikasi dibutuhkan dalam perencanaan implementasi rekam medis di unit rekam medis. Unsur-unsur  yang  diidentifikasi  antara  lain man (sumber daya manusia), money (uang yang diperlukan), methode (metode), machine (mesin) dan material (bahan – bahan yang diperlukan dalam kegiatan).
Man (Sumber Daya Manusia)
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi ditemukan bahwa petugas kesehatan melakukan uraian tugas sesuai dengan standar prosedur yang sudah ditetapkan. Namun terdapat perawat dan administrasi sekaligus bertugas untuk bagian rekam medis sehingga deskripsi kerja tidak sesuai dengan kompetensinya karena belum berkualifikasi perekam medis. Pihak manajemen Klinik Pratama Romana merencanakan untuk memiliki sumber daya manusia dengan latar belakang perekam medis dan informasi kesehatan sehingga nantinya pengelolaan rekam medis sesuai dengan kompetensinya mulai dari pendaftaran, assembling, indexing, koding, analising, filing dan koding.
Klinik Pratama Romana merupakan salah satu fasilitas kesehatan tingkat I yang melayani pasien BPJS. Oleh karena itu pihak manajemen klinik menginginkan implementasi rekam medis elektronik melancarkan dan mempercepat proses pelayanan pasien hingga klaim.
Money (Uang yang Diperlukan)
Manajemen Klinik Pratama Romana tertarik untuk mengimplementasikan rekam medis elektronik sehingga tidak membutuhkan perawatan khusus terhadap formulir yang sudah ada.

## Methode (Metode)
Pengelolaan Klinik Pratama Romana telah memiliki standar prosedur dalam pelayanan kesehatan, khususnya pengelolaan rekam medis. Meskipun beberapa kali tidak terlaksana dengan baik, khususnya dalam pengambilan rekam medis pasien yang berkunjung ulang. Rekam medis elektronik memudahkan setiap proses sub unit rekam medis seperti  pendaftaran,  assembling,  filing,  pelaporan dan koding.

## Machine (Mesin)
Rekam medis elektronik membutuhkan komputer dan perangkat pendukung lainnya dalam prosesnya. Rekam medis elektronik yang terintegrasi memudahkan proses pendaftaran, penyimpanan riwayat pasien hingga penyusunan laporan.

## Bahan – Bahan yang Diperlukan
Implementasi rekam medis manual membutuhkan banyak bahan-bahan yang harus disediakan setiap bulan bahkan tahunan. Bahan – bahan yang dibutuhkan terkadang melebihi perencanaan anggaran klinik.
Rekam  medis  elektronik  menyediakan  fitur  yang memastikan kerahasiaan setiap data yang tersimpan di dalamnya sehingga klinik tidak harus menyediakan anggaran untuk pengadaan setiap bulannya.
Menurut Hasibuan (2003), motivasi adalah pemberian daya penggerak yang menciptakan kegairahan kerja seseorang agar mereka mau bekerja sama, bekerja efektif dan terintegrasi dengan segala daya upaya untuk mencapai kepuasan. Faktor pendorong penting yang menyebabkan manusia bekerja adalah adanya kebutuhan yang harus dipenuhi. Motivasi dari manajemen Klinik Pratama Romana  meningkatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan bahwa riwayat pelayanan pasien harus tersimpan rapi dan dapat diakses secara terintegrasi sehingga pasien atau pun keluarga pasien puas dengan pelayanan Klinik Pratama Romana.
Salah satu pelayanan kesehatan bagi pasien berupa pelayanan rekam medis. Pengelolaan rekam medis di Klinik Pratama Romana sudah berjalan cukup baik namun belum maksimal karena masih belum adanya implementasi rekam medis elektronik yang dapat memudahkan dan mempercepat proses pelayanan kesehatan kepada pasien. Peningkatan pelayanan kesehatan kepada pasien menjadi motivasi bagi manajemen klinik untuk mengimplementasikan rekam medis elektronik.

## Simpulan
Manajemen Klinik Pratama Romana memiliki dukungan yang tinggi dalam penerapan rekam medis elektronik hingga penerapan konsep dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan standar dan kebutuhan.

## Daftar pustaka
Budi, Savitri C. 2011. Manajemen Unit Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
Hasibuan. 2003. Manajemen Sumber Daya Manusia. Edisi Revisi. Jakarta: PT. Bumi Aksara.
Hatta, G. R.. 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Marthiawati, Noneng, Herry Mulyono. 2017. Analisis Dan Perancangan Sistem Electronic Medical Record (Emr) Berbasis Web Pada Klinik Mata Kambang. JurnalManajemenSistemInformasi Vol. 2, No.3, September 2017.
Notoatmodjo, S. 2009. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaaan Perekam Medis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis. Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9/MENKES/PER/II/2014 tentang Klinik
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
Rusdarti, Kusmuriyanto. 2008. Ekonomi: Fenomena di Sekitar Kita 3.Jawa Tengah: Platinum.
Sudirahayu, Ika , Agus Harjoko. 2016. Analisis Kesiapan Penerapan Rekam Medis Elektronik Menggunakan DOQ-IT di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung. Journal of Information Systems for Public Health, Vol. 1, No. 2, Agustus 2016.
Sugiyono. 2011. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif. Bandung: Alfa Beta.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 7 No.1 Maret 2019 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI : 10.33560/jmiki.v7i1.219