Laporan Kasus Berbasis Bukti
Peran Akupunktur untuk Mengatasi Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting pada Pasien Kanker Anak
Murti Andriastuti, 1* Arifah N. Shadrina, 1 Irma Nareswari 2
1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
2 Program Studi Spesialis Akupunktur Medik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta, Indonesia
* Penulis korespondensi:  murtiandri@yahoo.com
Diterima 21 Maret 2024; Disetujui 13 Mei 2024 https://doi.org/10.23886/ejki.12.773.78

## Abstrak
Kanker merupakan ancaman serius kesehatan masyarakat karena insidens dan angka kematiannya terus meningkat. Penanganan kanker memerlukan kerjasama multidisiplin kedokteran seperti keterlibatan pembedahan, kemoterapi, radiasi, atau kombinasi dintaranya. Kemoterapi sebagai salah satu upaya mengobati kanker umumnya menimbulkan efek samping berupa mual dan muntah (chemotherapy-induced nausea and vomiting) yang juga dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti potensi emetogenik dari regimen sitostatika dan faktor spesifik dari pasien. Efek samping kemoterapi berupa chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) dapat menyulitkan pasien dalam menjalankan aktivitas sehari-hari sehingga menurunkan kualitas hidup. CINV dapat diatasi dengan terapi medis serta terapi alternatif dan komplementer, salah satunya adalah dengan akupunktur. Penelusuran literatur dilakukan pada bulan Januari 2023 dengan menggunakan database PubMed, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials, Embase, CINAHL dengan jumlah akhir 5 artikel yang diperoleh dan dianalisis. Kesimpulan yang didapatkan bahwa a kupunktur dengan berbagai macam modalitas, termasuk akupunktur manual, akupunktur laser, elektroakupunktur, press needle, dan akupresur, efektif dalam menurunkan kejadian CINV pada pasien kanker anak dengan efek samping minimal sehingga dapat dijadikan terapi adjuvan dari antiemetik standar.
Kata kunci : akupunktur, CINV, kanker anak.

## The Role of Acupuncture as an Adjuvant Therapy to Reduce Chemotherapy- Induced Nausea and Vomiting in Childhood Cancer
Abstract Cancer represents a serious public health threat due to its increasing incidence and mortality rates. Cancer management requires multidisciplinary medical collaboration involving surgical intervention, chemotherapy, radiation therapy, or combinations thereof. Chemotherapy, as one of the primary modalities for treating cancer, commonly induces side effects such as chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV), which are influenced by factors including the emetogenic potential of cytotoxic regimens and specific patient-related factors. Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) can significantly impede patients’ daily activities, thereby reducing their quality of life and potentially affecting long-term survival rates. CINV can be managed through medical therapies as well as alternative and complementary therapies, one of which is acupuncture. Acupuncture, utilizing various modalities including manual acupuncture, laser acupuncture, electroacupuncture, press needle, and acupressure, has been shown to effectively reduce the incidence of CINV in pediatric cancer patients with minimal side effects, thus serving as an adjunctive therapy to standard antiemetic treatment. A literature search was done in January 2023 using databases such as PubMed, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials,  Embase,  CINAHL  from  which  5  articles  were  obtained  and  analysed.  Conclusion  made  after analysing these 5 articles was acupunture of any modalities, including manual acupuncture, laser acupuncture, electroacupuncture, press needle, and acupressure were effective in reducing CINV in pediatric patients with minimal side effects, thus making it a viable adjuvant therapy in addition to standard antiemetics.
Keywords: acupunture, CINV, C=childhood cancer.
Copyright©2024 The Authors retain the copyrights of this article, with first publication rights granted to FMUI as publisher of eJKI. This is an open access journal, and articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Share Alike (CC BY-SA) 4.0 License.
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
Pendahuluan Kanker merupakan ancaman serius kesehatan masyarakat karena insidens dan angka kematiannya terus meningkat. Di seluruh dunia, sekitar 400.000 anak dan remaja menderita kanker. 1 Kanker menjadi salah satu penyebab kematian tertinggi pada anak dan  remaja  di  seluruh  dunia,  terutama  di  negara- negara berpenghasilan tinggi. 2,3 Di Indonesia, sekitar 8.677  anak  berusia  0-14  tahun  menderita  kanker pada tahun 2021. Jumlah ini menjadi yang terbesar dibandingkan negara lainnya di Asia Tenggara. 4
Penanganan kanker memerlukan kerja sama  multidisiplin  kedokteran  seperti  keterlibatan pembedahan,  kemoterapi,  radiasi,  atau  kombinasi dintaranya.  Kemoterapi  sebagai  salah  satu  upaya mengobati  kanker  umumnya  menimbulkan  efek samping berupa mual dan muntah ( chemotherapy- induced nausea and vomiting ) yang juga dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti potensi emetogenik dari regimen sitostatika dan faktor spesifik dari pasien. 5-7
Efek samping kemoterapi berupa chemotherapy- induced nausea and vomiting (CINV)  dapat menyulitkan  pasien  dalam  menjalankan  aktivitas sehari-hari sehingga menurunkan kualitas hidup. 8-9
Banyak  pasien  kanker  yang  akhirnya  menunda kemoterapi  karena  kekhawatiran  terhadap  CINV. 10
Di samping itu, jika efek samping ini tidak ditangani dengan baik, mual dan muntah dapat menyebabkan dehidrasi,  malnutrisi,  ketidakseimbangan  elektrolit, dan pneumonia aspirasi. 11,12 Chemotherapy-induced nausea and vomiting dapat diatasi dengan terapi medis serta terapi alternatif dan komplementer, salah  satunya  adalah  dengan  akupunktur.  Sajian kasus berbasis bukti ini bertujuan untuk membahas efektivitas  akupunktur  sebagai  terapi  adjuvan  dari antiemetik standar dalam mengatasi CINV.

## Skenario Klinis
Seorang anak perempuan usia 15 tahun, berat badan  48  kg,  dengan  osteosarkoma  mendapatkan kemoterapi siklus pertama yang mencakup cisplatin, ifosfamid, dan adriamisin intravena. Pasien mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi 6-8 kali per hari selama  pemberian  kemoterapi  hingga  mengalami dehidrasi  dan  ketidakseimbangan  elektrolit.  Pasien didiagnosis  sebagai chemoteraphy-induced nausea and vomiting (CINV)  dan  mendapatkan  antiemetik ondansentron serta deksametason. Karena frekuensi muntah dan intensitas mual masih belum membaik, pasien kemudian dikonsulkan untuk terapi akupunktur. Frekuensi  muntah  berangsur-angsur  berkurang menjadi 1 kali per hari setelah mendapatkan beberapa sesi akupunktur pada titik PC6.
Saat  kemoterapi  siklus  kedua,  selain ondansetron dan dexametason pasien juga mendapatkan terapi akupunktur. Masih terdapat mual, namun tidak didapatkan episode muntah selama kemoterapi.
Rumusan Masalah Berdasarkan  ilustrasi  kasus  di  atas,  disusun pertanyaan  klinis  berdasarkan  PICO. Population (P):  pasien  kanker  anak; Intervention (I):  obat antiemetik standar dan akupunktur; Comparison (C): obat antiemetik standar dan plasebo; Outcome (O): c hemotherapy-induced nausea and vomiting.
Pertanyaan klinis: Pada pasien anak dengan kanker, apakah akupunktur sebagai terapi adjuvan dari  antiemetik  standar  berhubungan  dengan penurunan kejadian chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)?
Strategi dan Hasil Pencarian Dilakukan penelusuran literatur secara ekstensif menggunakan database elektronik PubMed, The Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials,  CINAHL, dan Embase pada  bulan Januari 2023. Kata kunci yang digunakan adalah ‘pediatric*’ atau ‘child*’ , ‘cancer’ atau ‘malignancy’ , ‘acupuncture’ atau ‘acupressure’ atau ‘press needle’ , dan ‘chemotherapy-induced nausea and vomiting’, dengan  berbagai  kombinasi  (Tabel 1).  Batasan  yang  ditetapkan  adalah  penelitian pada  anak,  bahasa  pengantar  dengan  Bahasa Inggris,  diterbitkan  dalam  10  tahun  terakhir,  dan desain penelitian berupa uji klinis acak terkontrol, telaah  sistematik,  atau  meta-analisis.  Kriteria eksklusi  mencakup  artikel  yang  membandingkan akupunktur dengan terapi lain. Proses penelusuran yang dilakukan tercantum pada Gambar 2. Setelah melalui proses seleksi, terdapat lima artikel yang dipilih dan ditelaah dengan memperhatikan aspek validity , importance , dan applicability (Tabel  2). Level of evidence dari setiap penelitian yang memenuhi  kriteria  inklusi  ditentukan  berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh The University of Oxford Centre for Evidence-Based Medicine . 13 Strategi  penelusuran  literatur  yang  dilakukan menghasilkan  lima  artikel  yang  dinilai  bermanfaat dalam menjawab pertanyaan klinis, yaitu penelitian oleh  Ghezelbash  et  al., 14 Varejao  et  al., 15 Dupuis et al., 16 Altuntas et al., 17 dan  Bintoro  et  al. 18 , yang kelimanya merupakan uji klinis acak terkendali. Hasil  telaah  kritis  untuk  kelima  penelitian  tersebut terdapat pada Tabel 3-5
Tabel 1. Strategi Penelusuran Database Kata Kunci Penelusuran Jumlah Artikel Didapat Artikel Relevan PubMed (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 9 5 Cochrane Library (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 28 5 Scopus (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 8 1 ClinicalTrials (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 6 5 Embase (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 8 5 CINAHL (pediatric* OR child*) AND (cancer OR malignancy OR chemotherapy) AND (acupuncture OR acupressure OR press needle) AND (nausea OR vomit*) 3 1
Ta be l 2. Rangkuman Deskripsi

## Penelitian yang Memenuhi

## Kriteria El ig ib ili ta s
Parameter Ghezelbash e t a l. 14
Varejao et al. 15
Dupuis et al. 16
Altuntas et al. 17 Bintoro et al. 18
Desain

## Uji klinis acak te rk on tro l Uji klinis acak te rk on tro l

## Uji klinis
acak te rk on tro l Uji klinis acak te rk on tro l Uji klinis acak te rk on tro l

## Periode Tidak disebutkan secara e ks pl is it
Maret hingga
November 20 15 Tidak disebutkan secara e ks pl is it Satu tahun (waktu tidak
disebutkan spesifik)
Januari hingga Maret 20 21 Lokasi Unit onkologi di dua rumah sakit pendidikan di T eheran,
Iran Pusat rujukan kanker di Rio de Janeiro, Brazil
Rumah sakit anak di Ka na da Klinik onkologi di rumah sakit pendidikan di Turki Rumah sakit rujukan nasional di Jakarta,  Indonesia Tujuan Membandingkan akupresur dan plasebo dalam menurunkan intensitas mual dan muntah  pada pasien kanker anak yang  mendapatkan kemoterapi
Membandingkan akupunktur  laser dan plasebo dalam menurunkan intensitas  mual dan muntah pada pasien kanker an ak yang mendapatkan k em ot er ap i Membandingkan gelang  akupresur dan plasebo dalam menurunkan intensitas mual  dan muntah pada pasien  kanker anak yang mendapatkan  kemoterapi Membandingkan akupresur (manual dan gelang) dan plasebo dalam menurunkan intensitas dan episode mual dan muntah pada pasien kanker anak yang mendapatkan kemoterapi Perbandingan akupunktur  dan plasebo sebagai terapi adjuvan dari anti emetik standar dalam menurunkan  gejala mual dan muntah pada  pasien kanker anak yang  mendapatkan ke m ot er ap i Kriteria  Inklusi  Studi Berusia 8-12 tahun dengan  leukemia limfoblastik akut,  setuju berpartisip asi dalam studi
dan dirandomisasi ke dalam  salah satu kelompok perlakuan,  tidak ada riwayat kemoterapi dan akupresur sebelumnya, usia
harapan hidup diantisipasi lebih dari tiga bulan Berusia 6-17 tahun dengan tumor solid dan mendapatkan kemoterapi cisplatin, metotreksat, doksorubisin, etoposid, ifosfamid, dan/atau  siklofosfamid Berusia 4-18 tahun dengan  kanker (bukan relaps), mampu  berbahasa Inggris, mendapat  regimen ci sp la tin ≥50 mg/m 2 per dosis, ifosfamid dan etoposid atau doksorubisin, atau siklofosfamid dan antrasiklin Berusia 5-18 tahun dengan keganasan,  mendapat kemoterapi  dengan potensi  emetogenik tinggi, tidak ada hambatan dalam berkomunikasi v er ba l Berusia 6-18 tahun dengan kanker dan menjalankan kemoterapi, angka trombosit  ≥ 20.000/µL dan jumlah neutrofil ≥ 1.000/µL, stuju  berpartisipasi dalam studi, tidak ada riwayat akupunktur  dan akupresur dalam dua m in gg u terakhir Kriteria Eksklusi
Studi
Angka trombosit rendah (<50.000/µL), memiliki gangguan perdarahan, seperti hemofilia, kadar hemoglobin <9 g/dL dan hematokrit <30%, sedang dalam pengobatan anemia (mendapatkan eritropoietin atau transfusi darah merah)
Riwayat penyakit  gastrointestinal atau pengobatan mengatasi tukak saluran pencernaan, riwayat akupunktur dan konsumsi aprepitan s eb el um ny a Pernah mendapatkan akupresur , direncanakan mendapatkan  antiemetik selain ondansetron,  granisetron, deksametason, atau aprepitan rutin Menerima kemoterapi pertam kali, terdapat ruam, infeksi, bengkak,  luka terbuka, maupun fraktur pada pergelangan  tangan Terdapat inflamasi atau tumor pada titik akupunktur , keganasan pada organ digestif  dengan keluhan mual dan muntah sebelum kemoterapi, kondisi hemodinamik tidak stabil
Ta be l 2. Rangkuman Deskripsi

## Penelitian yang Memenuhi Kriteria El ig ib ili ta s (L an ju ta n)
Parameter
Ghezelbash e t a l. 14
Varejao et al. 15
Dupuis et al. 16 Altuntas et al. 17 Bintoro et al. 18 Subyek Penelitian 120 pasien deng an leukemia limfoblastik akut 17 pasien dengan  osteosarkoma, rhabdomiosarkoma, dan sarkoma Ewing 187 pasien deng an ke ga na sa n 44 pasien dengan keganasan 66 pasien dengan kega - nasan (leukemia, osteo - sarkoma, limfoma, mela - noma, dan lain-lain) yang mendapatkan kemoterapi  selama satu sampai lima ha ri Intervensi
Akupresur dengan jari pada titik PC6 dan ST36, masing-masing selama tiga menit Akupunktur menggunakan  laser merah dengan frekuensi  stimulasi kontinyu, panjang gelombang 660 nm, dan densitas kekuatan 30 mw dan 3 joule Gelang akupresur pada titik PC6 yang digunakan secara ko nt in yu Akupresur manual dan menggunakan  gelang plastik pada titik PC6 yang diberikan sebelum kemoterapi Akupunktur dengan press  needle pada titik PC6 dan ST36 yang dilanjutkan  dengan 60 bentuk pijatan  dalam 60 detik (3 kali se - hari dan kapanpu n pasien merasa mual) sebelum kemoterapi dan pada hari ketiga setelah kemoterapi,
Luaran Intensitas gejala mual dan muntah selama, satu jam, dan dua belas jam pasca pemberian a ku pr es ur
Intensitas mual dan episode muntah selama dan setelah pemberian kemoterapi Keparahan mual dan muntah selama fase akut dan lambat pasca kemoterapi Keparahan dan episode mual muntah 24 jam setelah pemberian akupresur Skor mual dan muntah saat kemoterapi, hari ketiga, dan keenam pasca kemoterapi Bias Kemungkinan reporting b ia s
be lu m d ap at disingkirkan Kemungkinan reporting b ia s be lu m d ap at disingkirkan Kemungkinan reporting b ia s be lu m d ap at disingkirkan Kemungkinan re - porting bias belum dapat disingkirkan Kemungkinan reporting b ia s be lu m d ap at disingkirkan
Tabel 3. T elaah kritis Karakteristik
Ghezelbash e
t a l 14
Varejao et al 15 Dupuis et al 16 Altuntas et al 17 Bintoro et al 18 Level of  evidence 1b ( individual randomized
controlled trial
) 1b ( individual randomized controlled trial ) 1b ( individual randomized controlled trial ) 1b ( individual randomized controlled trial ) 1b ( individual randomized controlled trial ) PICO
Terapi P: pasien anak dengan leukemia
limfoblastik ak ut I: akupresur C: plasebo O: Perubahan intensitas dan durasi mual muntah pada pasien  kemoterapi Terapi P: pasien anak remaja dengan  tumor solid I: akupuntur laser C: Plasebo O: gejala mual dan episode muntah Terapi P: pasien anak dan remaja  dengan kanker I: gelang akupresur C: Plasebo O: Chemotherapy-induced nausea and v om iti ng Terapi P: pasien anak remaja dengan  kanker I: gelang akupresur atau akupresur manual C: Plaseb O: hemotherapy-induced nausea and v om iti ng Terapi P: pasien anak dengan  keganasan I: pemberian akupuntur dan akupresur C: lasebo tanpa akupresur O: Penurunan skor mual dan
muntah ( Rhodes index of
nausea, vomiting , and retching ) Validity Randomisasi
Tabel randomisasi dengan perangkat komputer untuk memasukan subjek dalam kelompok acak
Tabel randomisasi dengan komputer Tabel randomisasi dengan perangkat komputer untuk  menentukan alokasi subjek ke dalam salah satu kelompok secara acak.  Alokasi ke dalam kelompok  dirahasiakan dengan amplop tertutup yang diberikan nomor urut. Tabel randomisasi komputerisasi. Alokasi ke dalam kelompok dirahasiakan  dengan amplop tertutup yang diberikan nomor urut. Perangkat komputer yang menentukan alokasi s ub je k ke dalam salah satu kelompok secara a ca k. Kesamaan karakteristik su by ek penelitian Tidak ada perbedaan karakteristik dasar yang bermakna secara statistik  antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Tidak ada perbedaan karakteristik dasar yang bermakna secara statistik  antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Tidak ada perbe daan karakteristik dasar yang bermakna secara statistik antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol Tidak ada perbedaan karakteristik dasar yang bermakna secara statistik. Tidak ada perbedaan karakteristik dasar yang bermakna secara statistik antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol Perlakuan antar kelompok Tidak ada perbedaan tata laksana lain untuk kedua  kelompok. Kelompok intervensi mendapatkan akupunktur laser . Kelompok kontrol mendapatkan pl as eb o. T idak ada perbedaan tata laksana lain untuk kedua  kelompok. Kelompok intervensi menggunakan gelang akupresur pada titik P6 secara kontinyu. Kelompok kontrol mendapatkan plasebo.
Tidak ada perbedaan tata laksana lain untuk kedua kelompok. Kelompok intervensi mendapatkan gelang  akupresur atau akupresur  manual pada titik P6. Kelompok kontrol mendapatkan plasebo. Tidak ada perbedaan tata laksana lain untuk kedua k el om po k Kelompok intervensi mendapatkan akupunktur press- needle di titik PC6 Neiguan dan ST 36 Zusanli dan stimulasi akupresur . Kelompok kontrol mendapatkan plasebo dengan press- needle tanpa stimulasi. Tidak ada perbedaan dalam tata laksana lain untuk kedua  kelompok.

## ritis dari Artikel

## Karakteristik
Ghezelbash e

## t a l

## 14
Varejao et al 15 Dupuis et al 16 Altuntas et al 17 Bintoro et al 18 Analisis antar subjek
Tidak dituliskan secara eksplisit  apakah analisis menggunakan  metode intention-to-treat . Hasil
perbedaan rerata skor mual dan muntah yang diinduksi  kemoterapi disajikan dalam bentuk perbedaan rerata dan nilai p .
disajikan dalam bentukperbedaan rerata dan nilai p . Tidak dituliskan secara eksplisit apakah analisis menggunakan metode intention-to-treat . Kemungkinan kejadian CINV  pada fase akut dan lambat disajikan dalam odds ratio . Tidak dituliskan secara  eksplisit apakah analisis  menggunakan metode intention-to-treat . Hasil disajikan dalam bentuk  perbedaan rerata dan nilai p Tidak dituliskan secara  eksplisit apakah analisis  menggunakan metode intention-to-treat . Hasil perbedaan rerata skor mual dan muntah yang diinduksi  kemoterapi disajikan dalam bentuk perbedaan rerata dan nilai p . Penyamaran  terhadap  perlakuan Dilakukan penyamaran tunggal, subjek tidak mengetahui alokasi  kelompok untuk setiap s ub je k. Dilakukan penyamaran tunggal, subjek tidak mengetahui alokasi  kelompok untuk setiap subjek. Dilakukan penya maran tunggal, subjek tidak mengetahui alokasi kelompok untuk setiap subjek. Dilakukan penyamaran tunggal, subjek tidak mengetahui alokasi  kelompok untuk setiap subjek. Dilakukan penya maran tunggal, subjek tidak mengetahui alokasi kelompok untuk setiap subjek. Pemantauan Tidak disebutkan secara ek sp lis i Pemantauan dila kukan selama periode waktu 6 hari. Pemantauan dila kukan selama periode waktu 7 h ar i. Pemantauan dila kukan selama periode waktu 24 jam emantauan dilak ukan selama periode waktu 6 ha ri.

## Tabel 4. T elaah K ritis Importance dari A rtikel
Karakteristik Ghezelbash e t a l 14
Varejao et al 15 Dupuis et al 16 Altuntas et al 17 Bintoro et al 18 Importance Luaran Didapatkan adanya perbedaan bermakna intensitas mual dan muntah pada kedua kelompok
se te la h diberikan akupresur
( p < 0,001).
Pada kelompok akupresur didapa tkan 47 anak
(78%) dengan CINV
, sedangkan pada kelompok plasebo  didapatkan 53 anak (88%)  dengan CINV
. Insiden CINV secara umum: 100/120 = 83% Insiden CINV pada kelompok akupresur 47/60 = 78%
(0,78) Insiden CINV pada kelompok  plasebo: 53/60 = 88% (0,88) Relative risk : 0,78/0,88 = 0,8
(akupresur menurunkan risiko terjadinya C IN V) Absolute risk reduction : 0,88–0,78 = 0,1 (keuntungan dari akupresur adalah 10% penu runan kejadian CINV) Relative risk reduction
: 1– relative risk = 1–0,8 = 0,2 (akupresur menurunkan risiko CINV sebanyak 20% jika dibandingkan dengan  kelompok plasebo)
Number needed to treat
: 1/ absolute risk reduction = 1/0,1= 10 (membutuhkan 10 pasien yang diberikan akupresur untuk  mencegah 1 kejadian CINV) Luaran pr im er
Didapatkan adanya perbedaan bermakna intensitas mual dan muntah di kedua kelompok pa da h ar i pertama kemoterapi ( p < 0,001). Pada kelompok akupunktur didapatkan 18 kejadian CINV (78%), sedangkan pada kelompok plasebo didapatkan 25  kejadian CINV (88%). Insiden CINV pada secara umum: 43/52 = 83 % Insiden CINV pada kelompok akupunktur 18/26 = 69% (0,69) Insiden CINV pada kelompok  plasebo: 25/26 = 96% (0,96) Relative risk
: 0,69/0,96 = 0,7 (akupresur menurunkan risiko terjadinya C IN V)
Absolute risk reduction
: 0,96–0,69 =
0,27 (keuntungan dari akupresur adalah 27% penu runan kejadian CINV) Relative risk reduction : 1– relative risk = 1–0,7 = 0,3 (akupresur menurunkan risiko CINV sebanyak 30% jika dibandingkan dengan  kelompok plasebo) Number needed to treat : 1/ absolut e risk reduction = 1/0,27= 4 (membutuhkan 4 pasien yang diberikan akupresur untuk  mencegah 1 kejadian CINV)
Luaran primer Tidak ada perbedaan keparahan CINV pada kelompok yang mendapatkan gelang akupresur dan plasebo di fase akut ( odds ratio = 1,33 dengan interval kepercayaan 95% 0,89–2) dan fase lambat ( odds ratio = 1,57 dengan interval kepercayaan 95% 0,75– 2,01). perhitungan risiko relatif dan absolut terjadinya CINV
pada fase akut. Insiden CINV secara umum: 129/165 = 78 %
Relative risk : 0,79/0,77 = 1 (akupresur tidak memilik
efek dalam menurunkan kejadian CINV) Absolute risk reduction
: 0,77–0,79
= -0,02 (terdapat 2%  peningkatan kejadian CINV  de ng an akupresur) Relative risk reduction : 1– relative risk = 1–1 = 0 (akupresur tidak menurunkan risiko C IN V)
Luaran pr im er
Kejadian mual dan muntah
pada kelompok yang
mendapatkan gelang akupresur dan akupresur manual lebih rendah dibandingkan plasebo ( p < 0,05). Pada kelompok akupresur dengan gelang didapatkan 18 (85,7%) pasien dengan CINV .
Pada kelompok akupresur manual didapatkan 20 (95,2%) pasien dengan CINV . Namun peneliti tidak menyebutkan jumlah kejadian CINV pa da kelompok plasebo akupresur manual dan plasebo akupresur gelang Luaran Terdapat  penurunan nilai rerata skor mual dan muntah ( Rhodes index of nausea,  vomiting, and  retching ) antara hari kemoterapi  dan hari ketiga setelah kemoterapi  pada kelompok intervensi p = 0,005). Skor mual dan muntah ( Rhodes index of nausea, vomiting,  and retching ) saat
hari kemoterapi,  hari ketiga, dan  keenam pasca  kemoterapi  didapatkan lebih rendah pada kelompok intervensi  dibandingkan dengan kelompok  kontrol.

## Applicability dari A
rtikel
Karakteristik Ghezelbash e t a l 14
Varejao et al 15
Dupuis et al 16 Altuntas et al 17 Bintoro et al 18 Applicability Apakah populas i penelitian sama dengan kondisi pasien yang diba has di ilustrasi kasus?

## Ya

## Ya

## Ya

## Ya

## Ya
Apakah intervensi dapat diterapkan  pada tempat penulis bekerja?
Ya Ya Ya Ya
Ya Apakah keuntungan lebih besar dibandingkan dengan kerugian
yang dapat terjadi? Ya
Ya Ya Ya
Ya
Kesimpulan
Penelitian kesan sahih
dengan hasil validitas internal yang cukup baik, dapat dipertimba ngkan
untuk diterapkan pada praktek klinis. Akupresur dapat menurunkan intensitas mual dan muntah segera setelah dan satu jam setelah tindakan. Penelitian kesan sahih dengan hasil validitas
internal yang cukup baik,
dapat dipertimba ngkan untuk diterapkan pada  praktek klinis. Akupunktur dapat menurunkan gejala  mual dan jumlah episode muntah pada pasien anak yang mendapatkan  kemoterapi. Penelitian kesan sahih dengan hasil validitas internal yang cukup baik, dapat dipertimbangkan untuk diterapkan pada  praktek klinis. Akupresur
tidak mengurangi kejadian CINV pada pasie n y an g mendapatkan kemoterapi dengan potensi emetogenik tinggi Penelitian kesan sahih dengan hasil validitas
internal yang cukup baik, dapat dipertimbangkan untuk diterapkan  pada praktek klinis.  Akupresur efektif  mengurangi keparahan  dan episode mual  muntah pada pasien  yang mendapatk an kemoterapi. Penelitian kesan sahih dengan hasil validitas internal yang cukup
baik, dapat dipertimbangkan untuk diterapkan pada praktek
klinis. Akupunk tur sebagai adjuvan terapi antiemetik standar dapat menurunkan  intensitas mual dan muntah  pada pasien anak yang mendapatkan k em ot er ap i.
Hasil Penelitian  Ghezelbash  et  al. 14 dilakukan pada anak  usia  8-12  tahun  dengan  leukemia  limfoblastik akut  di  Iran.  Penelitian  Varejao  et  al 15 di  Brazil membandingkan akupunktur laser dan plasebo dalam menurunkan intensitas mual dan muntah pada anak yang  mendapatkan  kemoterapi.  Kedua  penelitian ini  melaporkan  perbedaan  intensitas  mual  dan muntah yang bermakna pada kedua kelompok pasca kemoterapi  (p<0,001). 14,15 Penelitian Altuntas et al 17 . menunjukkan kejadian mual dan muntah pada pasien kanker  anak  yang  mendapatkan  kemoterapi  lebih rendah pada kelompok akupresur, berupa gelang dan manual,  dibandingkan  plasebo  (p<0,05). 17 Penelitian Bintoro  et  al 18 .  di  Indonesia  melaporkan  penurunan rerata  skor  mual  dan  muntah  ( Rhodes  index  of nausea, vomiting, and retching ) saat hari kemoterapi, hari ketiga, dan keenam pasca kemoterapi pada kelompok akupunktur yang lebih banyak dibandingkan dengan kelompok plasebo. 18 Hal berbeda ditunjukkan oleh penelitian Dupuis et al 16 . yang menunjukkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  keparahan  CINV  pada kelompok yang mendapatkan gelang akupresur dan plasebo di fase akut ( odds ratio =1,33 dengan interval kepercayaan 95% 0,89-2) dan lambat ( odds rasio =1,57 dengan  interval  kepercayaan  95%  0,75-2,01)  pada anak yang mendapatkan kemoterapi dengan potensi emetogenik tinggi. 16 Kelima penelitian tersebut secara umum memiliki validitas  internal  yang  baik.  Randomisasi  dilakukan dengan menggunakan komputer untuk menentukan alokasi subjek ke dalam salah satu kelompok secara acak. Pada kelima penelitian juga didapatkan karakteristik  dasar  yang  tidak  berbeda  secara bermakna  antara  kedua  kelompok,  dan  tidak  ada perbedaan  perlakuan  selain  intervensi  yang  diteliti. Namun,  tidak  disebutkan  secara  eksplisit  apakah analisis antar subjek menggunakan metode intention- to-treat . Pada kelima penelitian dilakukan penyamaran dengan menggunakan plasebo. Karena luaran yang diukur  bersifat  subjektif,  maka  hal  tersebut  dapat mempengaruhi validitas penelitian yang dilakukan.
Dari aspek applicability , kelima penelitian mengevaluasi subjek dengan karakteristik demografik yang sama dengan pasien yang dibahas di  ilustrasi  kasus.  Intervensi  yang  diberikan,  yaitu akupunktur, juga merupakan intervensi yang cukup mudah ditemukan dan terjangkau, sehingga dapat diterapkan di Indonesia. Selain itu, keuntungan yang didapat  dari  pemberian  akupunktur  sebagai  terapi adjuvan  dari  antiemetik  standar  sangat  bermakna, yaitu  perbaikan  gejala  CINV  apabila  dibandingkan dengan efek samping yang minimal dari intervensi ini.

## Diskusi
Di seluruh dunia, sekitar 400.000 anak dan remaja  menderita  kanker.  Kanker  yang  paling umum pada anak adalah leukemia akut, tumor otak, limfoma, kanker tulang dan jaringan lunak, serta tumor sel germinal. 2 Berkat  perkembangan  dunia kedokteran, angka harapan hidup pasien kanker anak meningkat. 3,4 Akupunktur merupakan suatu modalitas terapi dengan menusukkan jarum halus pada titik tertentu di kulit untuk mengatasi nyeri dan mengobati berbagai kondisi kesehatan tertentu berdasarkan  pengetahuan  anatomi,  fisiologi,  dan patologi sesuai prinsip evidence based medicine. 19 Beberapa  penelitian  klinis  telah  dilakukan  untuk meneliti  efektivitas  akupunktur  dalam  penanganan mual muntah selama lebih dari 20 tahun. Akupunktur dapat  berperan  sebagai  terapi  penunjang  untuk mengelola  gejala  terkait  kanker,  mengobati  efek samping  yang  disebabkan  oleh  terapi  antikanker, meningkatkan jumlah sel darah, dan meningkatkan aktivitas sel limfosit dan natural killer . 19,20
Kemoterapi  merupakan  pengobatan  umum untuk  membunuh  sel  kanker  dan  memiliki  efek samping  yang  tidak  sedikit  karena  obat-obatan  ini tidak bisa membedakan sel kanker yang berkembang secara cepat dengan sel sehat yang memiliki kemampuan  untuk  berkembang  cepat  seperti  sel darah, sel imun, dan sel kulit. Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) adalah salah satu efek samping yang paling sering ditemukan pada pasien yang  menjalani  kemoterapi.  CINV  merupakan kondisi yang sangat penting untuk ditangani karena mual  dan  muntah  dapat  menyebabkan  dehidrasi, malnutrisi,  ketidakseimbangan  elektrolit,  dan pneumonia aspirasi. 11,12
Terapi  antiemetik  yang  terbukti  efektif  dalam mengatasi  CINV  meliputi  reseptor  antagonis 5-hidroksitriptamin3 (5-HT3) seperti ondansenstron, reseptor  antagonis  neurokinin  1  (NK1),  dan deksametason yang memiliki efek samping sakit kepala, pusing, konstipasi, dan insomnia. 8 Terapi komplementer yang dapat digunakan dalam mengatasi  CINV  adalah  akupuntur.  Akupunktur dianggap sebagai terapi adjuvant untuk mengatasi CINV  dan  memiliki  efek  samping  minimal. 8,9 Sajian  kasus  ini  menunjukkan  intensitas  mual dan/atau  muntah  akibat  kemoterapi  yang  lebih rendah  pada  pasien  yang  diberikan  akupunktur dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hasil  ulasan  ini sejalan dengan penelitian lain yang menunjukkan bahwa  akupunktur  bermanfaat  dalam  mengatasi chemotherapy-induced nausea and vomiting dengan efek samping minimal. 13-18
Obat kemoterapi memiliki emetogenitas yang menyebabkan  mual  dan  muntah  bila  diberikan tanpa  profilaksis  antiemetik  yang  memadai. Berdasarkan hal tersebut, obat kemoterapi dibagi menjadi  potensi  emetogenik  tinggi  (risiko  emesis >90%  pasien),  sedang  (risiko  emesis  >90% pasien),  rendah,  dan  minimal.  Obat  kemoterapi dapat mengaktifkan reseptor neurotransmiter di area  postrema  atau  merangsang  aferen  vagal  di dekat sel enterokromafin di usus. 21 Akupunktur dengan metode press needle memiliki keunggulan karena dapat merangsang titik  akupunktur  lebih  lama  secara  terus  menerus. Sajian  kasus  berbasis  bukti  ini  dapat  diandalkan karena semua studi yang ditelaah merupakan uji acak terkendali dengan randomisasi. Empat dari  lima  studi  yang  ditelaah  menunjukkan  bahwa akupunktur  memiliki  efek  yang  signifikan  secara statistik dalam mengatasi mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi dengan efek samping yang minimal sehingga akupunktur dapat dijadikan terapi adjuvan dari antiemetik standar dalam mengontrol CINV. 16-19 Meskipun  beberapa  penelitian  sepakat menunjukkan efek positif akupunktur terhadap CINV di populasi anak dan dewasa muda, penting untuk melakukan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan jika beberapa bentuk akupunktur (akupresur, jarum akupunktur, elektroakupunktur atau akupunktur laser) lebih efektif daripada yang lain.
Selain  efektivitas,  profil  keamanan  dari akupunktur  juga  penting  untuk  dinilai  sebelum memutuskan untuk menginisiasi terapi pada anak kanker yang mendapatkan kemoterapi. 22-27 Ketiga penelitian tidak menemukan adanya reaksi simpang yang bermakna. Penelitian Varejao et al 15 , Dupuis et al 16 , dan Altuntas et al 17 menyebutkan bahwa tidak didapatkan adanya reaksi simpang pada semua subjek. Akupunktur laser tidak menyebabkan nyeri. Demikian  pula  dengan  penelitian  Ghezelbash  et al 14 tidak mendapati reaksi simpang yang terjadi pada  pasien  yang  diberikan  akupresur. 14 Bintoro et al 18 menemukan satu pasien yang melaporkan nyeri minimal pada lokasi press-needle yang segera menghilang setelah penggantian ukuran press-needle . Dua pasien melaporkan rasa gatal dan kemerahan yang menghilang secara spontan pada pengamatan selanjutnya. 15 Literatur yang ada juga  mengemukakan  bahwa  reaksi  simpang  dari akupunktur pada populasi anak yang mendapatkan kemoterapi umumnya tergolong ringan dan sangat jarang terjadi. 2,11,12
Pasien  yang  dibahas  pada  ilustrasi  kasus, seorang  anak  perempuan  berusia  15  tahun  dengan keganasan dan mendapatkan kemoterapi, memiliki profil  yang  serupa  dengan  karakteristik  demografik subyek  pada  kelima  penelitian  yang  dibahas  dalam sajian  kasus  berbasis  bukti  ini.  Akupunktur  juga tersedia luas dan cukup terjangkau sehingga tidak sulit  untuk  mendapatkannya.  Sebagai  tambahan, akupunktur juga tidak berkaitan dengan adanya reaksi simpang  yang  berat,  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  akupunktur  memiliki  profil  keamanan  yang baik.  Pasien  direncanakan  untuk  mendapatkan kembali akupunktur sebelum dan selama kemoterapi siklus selanjutnya, serta akan dipantau perkembangan keluhannya secara berkala saat datang untuk kontrol rutin ke klinik hematologi-onkologi anak.
Kesimpulan Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)  merupakan  efek  samping  yang  paling sering dijumpai pada pasien anak dengan kanker yang menjalani kemoterapi. Akupunktur dengan berbagai macam modalitas, termasuk akupunktur manual, akupunktur laser, elektroakupunktur, press needle , dan akupresur, efektif dalam menurunkan kejadian  CINV  pada  pasien  kanker  anak  dengan efek samping minimal sehingga dapat dijadikan terapi adjuvan dari antiemetik standar.
Daftar Pustaka 1. Lam  CG,  Howard  SC,  Bouffet  E,  Pritchard-Jones  K. Science and health for all children with cancer. Science. 2019;363:1182-6. doi: 10.1126/science.aaw4892
2. Hedén  L,  Pöder  U,  von  Essen  L,  Ljungman  G. Parents’ perceptions of their child’s symptom burden  during  and  after  cancer  treatment.  J  Pain Symptom  Manage.  2013;46:366-75.  doi:  10.1016/j. jpainsymman.2012.09.012
3. Stub  T,  Kristoffersen  AE,  Overvåg  G,  Jong  MC. An  integrative  review  on  the  information  and communication needs of parents of children with cancer regarding the use of complementary and alternative  medicine.  BMC  Complement  Med  Ther. 2020;20:90. doi: 10.1186/s12906-020-02882-y
4. International  Agency  for  Research  on  Cancer,  World Health  Organization.  Cancer  incidence,  mortality,  and prevalence in Indonesia. 2021 Maret [diakses tanggal 2 Februari 2023]. Tersedia di: https://gco.iarc.fr/today/data/ factsheets/populations/360-indonesia-fact-sheets.pdf
5. Tsukinoki R, Murakami Y. Non-communicable disease epidemic: epidemiology in action (EuroEpi 2013 and NordicEpi 2013): Aarhus, Denmark from 11 August to 14 August 2013. Eur J Epidemiol. 2013;28:1-270. doi: 10.1007/s10654-013-9820-0
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
6. O’Regan  D,  Filshie  J.  Acupuncture  and  cancer. Auton  Neurosci.  2010;157:96-100. doi: 10.1016/j. autneu.2010.05.001
7. Flank  J,  Robinson  PD,  Holdsworth  M,  Phillips  R, Portwine C, Gibson P, dkk. Guideline for the treatment of  breakthrough  and  the  prevention  of  refractory chemotherapy-induced  nausea  and  vomiting in  children  with  cancer.  Pediatr  Blood  Cancer. 2016;63:1144-51. doi: 10.1002/pbc.25955
8. Vincent  C.  The  safety  of  acupuncture.  BMJ. 2001;323:467–8. doi: 10.1136/bmj.323.7311.467
9.  Chokshi  SK,  Ladas  EJ,  Taromina  K,  McDaniel  D, Rooney  D,  Jin  Z,  et  al  Predictors  of  acupuncture use among children and adolescents with cancer. Pediatr Blood Cancer. 2017;64:e26424. doi: 10.1002/ pbc.26424
10. Gottschling  S,  Reindl  TK,  Meyer  S,  Berrang  J, Henze  G,  Graeber  S,  dkk. Acupuncture  to  alleviate chemotherapy-induced  nausea  and  vomiting  in pediatric  oncology  -  A  randomized  multicenter crossover  pilot  trial.  Klin  Padiatr.  2008;220:365-70. doi: 10.1055/s-0028-1086039
11. Reindl TK, Geilen W, Hartmann R, Wiebelitz KR, Kan G, Wilhelm I, dkk. Acupuncture against chemotherapy- induced  nausea  and  vomiting  in  pediatric  oncology. Interim  results  of  a  multicenter  crossover  study.
Support  Care  Cancer.  2006;14:172-6.  doi:  10.1007/
s00520-005-0846-z
12. Jones E, Isom S, Kemper KJ, McLean TW. Acupressure for chemotherapy-associated nausea and vomiting in children. J Soc Integr Oncol. 2008;6:141-5.
13. Abusaad FES, Ali WG. Effect of point 6 acupressure on  chemotherapy  associated  nausea  and  vomiting among adolescents with cancer. J Nurs Edu Practice. 2016;6:122. doi: 10.5430/jnep.v6n4p122
14. Ghezelbash  S,  Khosravi  M.  Acupressure  for nausea-vomiting  and  fatigue  management  in  acute lymphoblastic  leukemia  children.  J  Nurs  Midwifery Sci. 2017;4:75-81. doi: 10.4103/JNMS.JNMS_11_17
15. Varejao CDS, Santo F. Laser acupuncture for relieving nausea and vomiting in pediatric patients undergoing chemotherapy:  a  single-blind  randomized  clinical trial.  J  Pediatr  Oncol  Nurs.  2019;36:44-54.  doi: 10.1177/1043454218810140
16. Dupuis LL, Kelly KM, Krischer JP, Langevin AM, Tamura RN,  Xu  P,  dkk. Acupressure  bands  do  not  improve chemotherapy-induced  nausea  control  in  pediatric patients  receiving  highly  emetogenic  chemotherapy: A single-blinded, randomized controlled trial. Cancer. 2018;124:1188-96. doi: 10.1002/cncr.31198
17. Altuntaş  D,  Dalgiç  Aİ.  The  effects  of  acupressure in  the  prevention  of  nausea  and  vomiting  related  to chemotherapy in children: a randomized double-blinded placebo-controlled  study.  J  Ped  Hem  Oncol  Nurs. 2022;39:386-95. doi: 10.1177/27527530221092324
18. Bintoro DA, Nareswari I, Andriastuti M. Efficacy of press needle at PC6 Neiguan and ST36 Zusanli as adjuvant therapy  in  reducing  symptoms  of  chemotherapy- induced  nausea  and  vomiting  in  pediatric  cancer patients undergoing chemotherapy. Med Acu. 2022;34:123-30. doi: 10.1089/acu.2021.0060
19. Harpin  D,  Fredy  DM,  Yunita  R.  Peran  akupunktur untuk  chemotherapy-induced  nausea  and  vomiting (CINV).  Dalam:  Viventius  Y,  Djaali  W,  penyunting. Buku pedoman tata laksana akupunktur pada kasus kanker  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan.  Jakarta: Universitas Indonesia Publishing; 2021. h. 21-5
20. Singh  P,  Yoon  SS,  Kuo  B.  Nausea:  a  review of pathophysiology and therapeutics. Therap
Adv Gastroenterol. 2016;9:98-112. doi: 10.1177/1756283X15618131
21. Jordan K, Chan A, Gralla RJ, Jahn F, Rapoport B, Warr D,  dkk.  2016  Updated  MASCC/ESMO  consensus recommendations:  Emetic  risk  classification  and evaluation  od  the  emetogenicity  of  antineoplastic agents.  Support  Care  Cancer.  2017;25:271-5.    doi: 10.1007/s00520-016-3332-x
22. Yeh  CH,  Chien  LC,  Chiang  YC,  Lin  SW,  Huang CK,  Ren  D.  Reduction  in  nausea  and  vomiting  in children  undergoing  cancer  chemotherapy  by  either appropriate or sham auricular acupuncture points with  standard  care.  J  Altern  Complement  Med. 2012;18:334-40. doi: 10.1089/acm.2011.0102
23. Han  QQ,  Fu  Yi,  Le  JM,  Ma  YJ,  Wei  XD,  Ji  HL, dkk.  The  therapeutic  effects  of  acupuncture  and electroacupuncture on cancer-related symptoms and side-effects. 2021;12:7003-9.
24. Ma  L.  Acupuncture  as  a  complementary  therapy in  chemotherapy-induced  nausea  and  vomiting. Proc  (Bayl  Univ  Med  Cent).  2009;22:138-41.  doi: 10.1080/08998280.2009.11928494
25. The University of Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.  Critical  appraisal  tools.  2022  [diakses tanggal 7 Januari 2023]. Tersedia di: cebm.ox.ac.uk/ resources/ebm-tools/
26. Yuan D-M, Li Q, Zhang Q, Xiao X-W, Yao Y-W, Zhang Y,  dkk.  Efficacy  and  safety  of  neurokinin-1  receptor antagonists  for  prevention  of  chemotherapy-induced nausea  and  vomiting:  systematic  review  and  meta- analysis of randomized controlled trials. Asian Pac J  Cancer  Prev.  2016;17:1661-75.  doi:  10.7314/ apjcp.2016.17.4.1661 27. Tricco AC, Blondal E, Veroniki AA, Soobiah C, Vafaei A, Ivory J, dkk. Comparative safety and effectiveness of serotonin receptor antagonists in patients undergoing  chemotherapy:  a  systematic  review  and network meta-analysis. BMC Med. 2016;14:216. doi: 10.1186/s12916-016-0761-9