## Profil  Infeksi  Jamur  dan  Bakteri  pada  Dermatosis  Eritroskuamosa Inguinal

## (Profile  of  Fungal  and  Bacterial  Infections  in  Inguinal  Erythrosquamous
Dermatoses)

## Irma Tarida Listiyawati, Sunarso Suyoso, Rahmadewi
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Dermatosis  eritroskuamosa  adalah  penyakit  kulit  dengan  efloresensi  perubahan  kulit  berwarna  merah disertai  adanya  skuama.  Biasanya  pasien  diterapi  dengan  obat  antijamur  dan  antibakteri,  namun  data  yang  mendukung anjuran  ini  belum  ada. Tujuan: Memberi  gambaran  hasil  pemeriksaan  bakteri  dan  jamur  pada  dermatosis  eritroskuamosa area inguinal. Metode: Penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara secara potong lintang ( Cross-sectional ) dengan jumlah sampel adalah sampel total dari bulan Mei – Agustus 2016 di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit (URJ) dan Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  Tahun  2016. Hasil: Profil  infeksi  jamur  adalah  tinea  kruris  (57,14%)  dan  kandidiasis intertriginosa (9,52%). Infeksi jamur sebagai pencetus adalah dermatitis seboroik (14,29%) dan eritema intertrigo (14,29%), dan profil infeksi bakteri adalah eritrasma (4,76%). Hasil kultur jamur didapatkan Trichophyton mentagrophytes (52,38%), C. parapsilosis (9,52%), S. ciferii (4,76%), C. albicans (4,76%), T. inkin (4,76%), Malaszesia spp (9,52%), dan kultur tidak tumbuh  (14,28%).  Hasil  kultur  bakteri,  gram  positif  didapatkan Staphylococcus  aureus 38,10%, S.  epidermidis 9,52%, S. lentus,  S.  haemolyticus,  S.  hominis masing-masing  4,76% . Bakteri  gram  positif  lebih  dari  satu  spesies,  yaitu S.  aureus-S. haemolyticus dan S. lentus-Enterococcus faecalis masing-masing 4,76%. Bakteri gram positif dan bakteri gram negatif, yaitu S.  aureus-A.  baumanii,  S.  aureus-S.  haemolyticus-Acinetobacter  baumanii  masing-masing 4,76%.  Bakteri  gram  negatif, yaitu A. baumanii dan Klebsiella pneumoniae masing-masing 4,76% dan kontaminan 9,52%. Simpulan: Profil infeksi jamur dan bakteri pada dermatosis eritroskuamosa inguinal, sebagian besar adalah tinea kruris. Hasil kultur jamur sebagian besar adalah T. mentagrophytes . Hasil kultur bakteri sebagian besar adalah gram positif yang terdiri dari S. aureus , S. epidermidis , S. lentus, S. haemolyticus, S. hominis, E. faecalis.
Kata kunci: infeksi, dermatosis eritroskuamosa inguinal, jamur, bakteri.

## ABSTRACT
Background: Erythrosquamous dermatoses  are  diseases  of  the  skin,  characterized  with  the  erythematous  changing accompanied with scales. Usually, the patients were treated with antifungal and antibiotic, but there were no data to support this therapy. Purpose: To describe the profile of fungal and bacterial infections in erythrosquamous dermatoses. Methods: This  is  a  descriptive  cross-sectional  study  in  patient  with  inguinal  erythrosquamous  dermatoses  in  Dermatology  and Venereology Outpatient Department, Dr. Soetomo General Hospital 2016. Subjects have been collected through consecutive sampling, and the amount of subject were determined  as total sampling from May  – August 2016 Results: The profile of fungal  infections  were  tinea  kruris  (57.14%)  and  intertriginous  candidiasis  (9.52%).  Fungal  infections  as  a  trigger  were seborrheic  dermatitis  (14.29%)  and  erythema  intertrigo  (14.29%).  Profile  of  bacterial  infections  were  erythrasma  (4.76%). Result of fungal culture were T. mentagrophytes (52.38%), C. parapsilosis (9.52%), S. ciferii (4.76%), C. albicans (4.76%), T.  inkin (4.76%), Malaszesia  spp (9.52%),  and negative  result  (14.28%).  Result of  gram  positive  bacterial  culture  were S. aureus (38.10%), S. epidermidis (9.52%), S. lentus, S. haemolyticus, S. hominis 4.76% . Mixed gram positive bacteria were S. aureus-S.  haemolyticus dan S.  lentus-E.  faecalis 4.76%.  Gram  positive  and  gram  negative  bacteria  were S.  aureus-A. baumanii,  S.  aureus-S.  haemolyticus-A.  baumanii 4.76%  each.  Gram  negative  bacteria  were A.  baumanii and K. pneumoniae 4.76% each and  contamination 9.52%. Conclusion: The profile of fungal and bacterial infections in inguinal erythrosquamous  dermatoses  mostly  were  tinea  cruris.  The  result  of  fungal  culture  mostly  were T.  mentagrophytes .  The result of bacterial culture mostly were gram positive bacteria, consist of S. aureus , S. epidermidis , S. lentus, S. haemolyticus, S. hominis, E. faecalis.
Key words : infection, erythematous dermatoses, fungi, bacteria.
Alamat  korespondensi:  Rahmadewi,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Dr.Soetomo, Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609.  Email: irmatarida@gmail.com

## PENDAHULUAN
Dermatosis eritroskuamosa ditandai dengan kulit kemerahan  yang  disertai  skuama. 1 Area  inguinal (perbatasan  antara  daerah  abdomen  dan  tungkai) rentan terhadap infeksi jamur maupun bakteri. Kondisi lembab  dan  hangat  daerah  lipatan  kulit  pada  inguinal serta  gesekan  (friksi)  terus-menerus  menyebabkan penurunan  integritas  kulit  di  daerah  tersebut. 2,3 Iklim tropis  di  Indonesia  menyebabkan  produksi  keringat lebih  banyak  dibanding  daerah  nontropis.  Kondisi daerah inguinal yang rentan terhadap infeksi ditambah dengan  iklim  tropis  di  Indonesia  seharusnya menyebabkan  angka  kejadian  dermatosis  pada  area inguinal tinggi, namun belum ada publikasi penelitian retrospektif  yang  memfokuskan  pada  dermatosis eritroskuamosa  daerah  inguinal.  Pada  keluhan dermatosis  eritroskuamosa  area  inguinal,  biasanya pasien diterapi dengan obat antijamur dan antibakteri, namun data yang mendukung anjuran ini belum ada. 3
Penelitian yang dilakukan oleh Raj Varma dan kawan kawan  melaporkan  bahwa  pasien  dengan  diagnosis eritema  intertrigo  mengalami  perbaikan  gejala penyakit  dan  penurunan  area maserasi  pada pemberian  mikonazol  nitrat  2%. 3 Mikonazol  nitrat adalah  suatu  derivat imidazole yang  memiliki  efek fungistatik  melalui  efek  hambatan  sintesis  ergosterol, sekaligus  memiliki  efek  fungisidal  melalui  efek akumulasi  hidrogen  peroksida  dan  efek  antibakteri gram positif dengan mekanisme yang belum diketahui dengan  pasti. 4,5 Mikonazol  nitrat  memiliki  efek bakterisidal  pada  konsentrasi  rendah. 6 Mikonazol nitrat  dijual  bebas  di  Indonesia,  memiliki  produk dengan  label  generik  dan  tersedia  di  sarana-sarana layanan  kesehatan  primer.  Apabila  mikonazol  nitrat efektif  sebagai  antijamur  sekaligus  antibakteri  gram positif  dan  tersedia  di  sarana  layanan  kesehatan primer  di  Indonesia  maka  obat  tersebut  potensial menjadi  pilihan  pertama  untuk  terapi  dermatosis eritroskuamosa pada area inguinal.
Penelitian ini bertujuan memberi gambaran hasil pemeriksaan  bakteri  dan  jamur  pada  dermatosis eritroskuamosa inguinal dengan tujuan untuk mencari data  pendukung  terapi  mikonazol  nitrat  pada dermatosis  eritroskuamosa  sehingga  dapat  digunakan sebagai  terapi  lini  pertama  pada  sarana  layanan kesehatan  primer  yang  tidak  memiliki  fasilitas pemeriksaan  mikrobiologi  untuk  diagnosis  infeksi jamur  dan  bakteri.  Penyakit  yang  diteliti  adalah  tinea kruris, kandidiasis intertriginosa, eritrasma, dermatitis seboroik,  dan  eritema  intertrigo.  Psoriasis  inversa, dermatitis  kontak  alergi,  dermatitis  kontak  iritan,  dan pitiriasis rosea inversa disingkirkan dari penelitian ini karena  etiologi  dan  patogenesis  utama  dari  penyakit- penyakit  tersebut  tidak  disebabkan  oleh  jamur  atau
bakteri. 2 Sifilis stadium 2 disingkirkan dari penelitian ini  karena  terapi  utama  yang  digunakan  untuk penyakit ini adalah terapi sistemik. Eritema intertrigo, meskipun  etiologi  dan  patogenesis  utamanya  tidak disebabkan  oleh  jamur  maupun  bakteri  namun  dalam perjalanan penyakitnya melibatkan infeksi oleh jamur maupun bakteri. 2

## METODE
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara  secara potong lintang ( cross sectional )  dengan  jumlah  sampel  total  ( total sampling )  dari  bulan  Mei  –  Agustus  2016  di  Unit Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## HASIL
Tabel 1. Distribusi diagnosis pasien infeksi jamur dan bakteri
pada penyakit dermatosis eritroskuamosa area inguinal Diagnosis Jumlah (%) Tinea kruris Dermatitis seboroik Eritema intertrigo Kandidiasis intertriginosa Eritrasma 12 (57,14) 3(14,29) 3(14,29) 2(9,52) 1(4,76) Jumlah 21(100)
Diagnosis  terbanyak  pasien  infeksi  jamur  dan bakteri  pada  dermatosis  eritroskuamosa  area  inguinal adalah  tinea  kruris  sebanyak  12  pasien  (57,14%)  dan paling  sedikit  adalah  eritrasma  sebanyak  1  pasien (4,76%). Kelompok umur terbanyak adalah kelompok umur 25-44 tahun pada 10 pasien (47,62%) dan paling sedikit  adalah  kelompok  umur  ≥65  tahun  pada  1 pasien  (4,76%).  Mayoritas  pasien  berjenis  kelamin laki-laki  yaitu  12  pasien  (57,14%).  Pekerjaan terbanyak  adalah  mahasiswa/pelajar  pada  7  pasien (33,33%)  dan  paling  sedikit  adalah  pegawai  swasta dan  pegawai  negeri  sipil  (PNS)  masing-masing sebanyak 2 pasien (9,52%).
Hasil  kultur  jamur  dari  sediaan  kerokan  kulit terbanyak adalah Trichophyton mentagrophytes sebesar  11  pasien  (52,38%),  dan  paling  sedikit terdapat  masing-masing  1  pasien  (4,76%)  dengan hasil  kultur Candida  parapsilosis , Stephanoascus ciferii ( Candida  ciferii ), Candida  albicans, dan Trichosporon inkin. Terdapat 3 pasien (14,28%) yang tidak didapatkan pertumbuhan pada kultur jamur.
Tabel   2. Karakteristik pasien infeksi jamur dan bakteri pada penyakit dermatosis eritroskuamosa area inguinal di Unit Rawat Jalan  Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo bulan Mei – Agustus 2016
Variabel Diagnosis (%) Jumlah (%) n=21 Tinea kruris n=12 Dermatitis Seboroik n=3 Eritema Intertrigo n=3 Kandidiasis intertriginosa n=2 Eritrasma n=1 Kelompok umur < 15 tahun 3 1 - - - 4 (19,05) 15  -  24 tahun 1 - 1 - - 2 (9,52) 25  -  44 tahun 7 - 2 1 - 10 (47,62) 45  -  64 tahun 1 1 - 1 1 4 (19,05)  65 tahun - 1 - - - 1 (4,76) Jenis kelamin Laki-laki 8 2 1 - 1 12 (57,14) Perempuan 4 1 2 2 - 9 (42,86) Pekerjaan Mahasiswa/ Pelajar 6 - 1 - - 7 (33,33) Pegawai swasta 1 - 1 - - 2 (9,52) Ibu rumah tangga 1 - - 2 - 3 (14,29) Wiraswasta 3 1 - - - 4 (19,05) PNS (pegawai negeri sipil) 1 - 1 - - 2 (9,52) Tidak bekerja atau pensiun - 2 - - 1 3 (9,52) Jumlah 12 3 3 2 1 21 (100,00)
Tabel  3 . Distribusi  hasil kultur  jamur dari  pasien dengan  penyakit dermatosis eritroskuamosa area inguinal di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo bulan Mei – Agustus 2016
Kultur jamur Diagnosis (%) Jumlah (%) n=21 Tinea kruris n=12 Dermatitis Seboroik n=3 Eritema Intertrigo n=3 Kandidiasis intertriginosa n=2 Eritrasma n=1 Tricophyton mentagrophytes 11 - - - - 11 (52,38) Candida parapsilosis - - 2 - - 2 (9,52) Stephanoascus ciferii (Candida ciferii) - - - 1 - 1 (4,76) Candida  albicans - - - 1 - 1 (4,76) Trichosporon inkin - - 1 - - 1 (4,76) Malaszesia spp - 2 - - - 2 (9,52) Tidak tumbuh 1 1 - - 1 3 (14,28) Jumlah 12 3 3 2 1 21 (100,00)
Tabel  4 .  Distribusi  hasil  kultur  bakteri  penyakit  dermatosis  eritroskuamosa  area  inguinal  di  Unit  Rawat  Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo bulan Mei – Agustus 2016
Kultur bakteri Diagnosis (%) Jumlah (%) n=21 Tinea kruris n=12 Dermatitis Seboroik n=3 Eritema Intertrigo n=3 Kandidiasis intertriginosa   n=2 Eritrasma n=1 S. aureus 7 - - 1 - 8(38,10) S. epidermidis 2 - - - - 2(9,52) S .lentus - - 1 - - 1(4,76) S. haemolyticus - - - - 1 1(4,76) S. hominis 1 - - - - 1(4,76) A. baumanii - - 1 - - 1(4,76) K. pneumoniae - 1 - - - 1(4,76) S. aureus- S. haemolyticus 1 - - - - 1(4,76) S. aureus –A. baumanii - 1 - - - 1(4,76) S. lentus- E. faecalis - 1 - - - 1(4,76) S. aureus- S. haemolyticus- A. baumanii - - - 1 - 1(4,76) Kontaminan 1 - 1 - - 2(9,52) Jumlah 12 3 3 2 1 21 (100,00)
Distribusi  hasil  kultur  bakteri  dari  sediaan kerokan  kulit  langsung  pasien  infeksi  jamur  dan bakteri  pada  dermatosis  eritroskuamosa  area  inguinal terbanyak  adalah Staphylococcus  aureus pada  8 pasien  (38,10%)  dan  terdapat  pertumbuhan  jamur kontaminan pada 2 pasien (9,52%).

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  melibatkan  21  pasien  dengan dermatosis  eritroskuamosa  area  inguinal.  Dari  21 pasien, didapatkan 12 pasien  (57,14%) tinea kruris, 3 pasien  (15,0%)  dermatitis  seboroik,  3 pasien  (15,0%) eritema  intertrigo,  2  pasien  (9,52%)  kandidiasis intertriginosa,  dan  1  pasien  (4,76%)  eritrasma.  Tidak
ada  data  pembanding  untuk  proporsi  jumlah  pasien dari lima jenis penyakit tersebut karena penelitian ini merupakan  penelitian  pertama  tentang  infeksi  jamur dan  bakteri  pada  dermatosis  eritroskuamosa  yang spesifik  pada  area  inguinal  di  rumah  sakit  Dr. Soetomo.  Data  yang  tersedia  sebelumnya  untuk penyakit kandidiasis intertriginosa, eritrasma, dermatitis seboroik dan eritema intertrigo adalah data jumlah  pasien  penyakit  tersebut  dengan  lokasi penyakit tidak terbatas di area inguinal (Tabel 1).
Rentang  usia  terbanyak  pasien  dermatosis eritroskuamosa  pada  area  inguinal  adalah  laki-laki (57,14%) berusia antara 25-44 tahun (47,62%) dengan pekerjaan  mahasiswa/pelajar  (33,33%).  Berdasarkan hasil  tersebut  bisa  dijelaskan  bahwa  para  pasien  laki- laki  cenderung  lebih  banyak  beraktivitas  dan berkeringat  serta  pakaian  bawahan  yang  umum dipakai  oleh  laki-laki  di  Indonesia  adalah  model celana  panjang  dan  pendek  yang  cenderung  lebih oklusif  dibandingkan  dengan  perempuan  yang memiliki  pilihan  model  pakaian  bawahan  yang  lebih tidak  oklusif  dibanding  celana  panjang  dan  pendek, misalnya  rok,  sehingga  pasien  laki-laki  memiliki faktor  risiko  oklusi  daerah  inguinal  yang  lebih  besar dibanding  pasien  perempuan.  Rentang  usia  25-44 tahun  adalah  rentang  usia  produktif  dimana  pada umumnya orang bekerja dan beraktivitas dalam durasi lebih lama dibanding kelompok usia lainnya. Rentang usia terbanyak pasien dermatosis eritroskuamosa area inguinal  tersebut  tidak  sesuai  apabila  profesi terbanyak  pasien  dermatosis  eritroskuamosa  area inguinal adalah mahasiswa/ pelajar. Hal ini disebabkan  karena  data  profesi  pasien  yang  bekerja pada  penelitian  ini  dibagi  lagi  menjadi  kelompok pegawai swasta, wiraswasta, dan pegawai negeri sipil, serta terdapat profesi ibu rumah tangga sebanyak yang usianya berada pada rentang 25-44 tahun (Tabel 2).
Terdapat 11 pasien (52,38%) dengan hasil kultur jamur Trycophyton mentagrophytes ( T. mentagrophytes ).  Dari  11  pasien  tersebut,  seluruhnya adalah  pasien  dengan  diagnosis  tinea  kruris. T. mentagrophytes merupakan  spesies  jamur  yang  bisa menginvasi  kulit,  rambut,  dan  kuku. 7 Terdapat  2 pasien  (9,52%)  dengan  hasil  kultur Candida parapsilosis ( C.  parapsilosis ),  kedua  pasien  tersebut didiagnosis sebagai eritema intertrigo. C. parapsilosis merupakan ragi yang relatif tidak patogen pada orang sehat,  dan  merupakan  bagian  dari  flora  normal  yang komensal  pada  manusia  dan  mamalia,  namun  bisa berubah menjadi patogen oportunistik yang menyebabkan  infeksi  yang  berkisar  dari thrush sampai dengan fungemia, endocarditis , endophtalmitis , artritis, dan peritonitis, yang biasanya terjadi  akibat  suatu  prosedur  invasif  atau  alat
protestik. 8 Faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan kolonisasi C.  parapsilosis adalah  penggunaan antibiotik  dalam  jangka  waktu  yang  terlalu  lama, nutrisi  parenteral,  durasi  rawat  inap,  tindakan  bedah, penggunaan alat yang dimasukkan kedalam tubuh/ indwelling ,  diabetes,  obesitas,  keganasan,  usia tua,  neonatus  yang  memiliki  berat  lahir  sangat rendah. 9 Salah  satu  pasien  dengan  hasil  kultur C. parapsilosis ,  satu  pasien  memiliki  faktor  risiko obesitas  dan  satu  pasien  tidak  memiliki  faktor  risiko yang tersebut diatas. Terdapat 1 pasien (4,76%)  yang memiliki  hasil  kultur Stephanoascus  ciferii .  Kreger- Van  Rij,  pada  tahun  1965  menyatakan  bahwa Stephanoascus  ciferii ( S.  ciferii )  adalah teleomorph dari Candida  ciferii ( C.  ciferii ) . C.  ciferii adalah spesies  kandida  yang  sangat  jarang  ditemukan. 10 Garcia–Martos  dan  kawan-kawan  pada  tahun  2004 serta  Hazen  pada  tahun  1995,  menyatakan  bahwa S. ciferii berhubungan dengan penyakit telinga, diabetes melitus tipe 2, gangguan vaskular, dan penyakit katup jantung.  De  Gentile  pada  tahun  1991  menyatakan bahwa S.  ciferii berhubungan  dengan  onikomikosis. 11 Pasien  tersebut  memiliki  riwayat  penyakit  diabetes melitus.  Terdapat  1  pasien  (4,76%)  dengan  hasil kultur Candida  albicans ( C.  albicans ). C.  albicans adalah  spesies  yang  paling  sering  diisolasi  pada manusia. Faktor risiko infeksi meliputi infeksi Human immunodeficiency  virus (HIV),  kanker,  dan  pasien dalam  perawatan  intensif  misalnya  pasien  yang menjalani  prosedur  bedah  mayor  dan  pasien transplantasi  organ. 11 Kandidiasis  kutan  yang  terjadi pada  daerah  lipatan  kulit  adalah  kandidiasis intertriginosa tersering ditemukan pada pasien dengan diabetes  melitus  dan  obesitas. 11 Pada  pasien  dengan hasil  kultur C.albicans tidak  terdapat  faktor  risiko maupun  faktor  predisposisi  seperti  yang  disebutkan sebelumnya.  Terdapat  1  pasien  (4,76%)  dengan  hasil kultur Trichosporon  inkin ( T.  inkin ). T.  inkin adalah jamur  genus Trichosporon  spp kelas  basidiomycetes yang  mirip  dengan  ragi  ( yeast )  anamorfik.  Genus Trichosporon spp  tersebar  luas  di  alam  dan  dominan ditemukan di daerah tropis dan bersuhu hangat. Jamur ini  adalah  bagian  dari  mikrobiota  saluran  makanan dan  saluran  cerna  manusia  yang  bisa  berkolonisasi sementara  di  saluran  nafas  dan  kulit. T.  inkin bisa menyebabkan  infeksi  pada  rambut  pubis,  dan  bisa menyebabkan  infeksi  sistemik  pada  organ  dalam, misalnya paru-paru, limpa,  hati, ginjal, saluran cerna, jantung,  otak,  menginfeksi  sumsum  tulang  maupun mata. 7 T.  inkin mampu  menginfeksi  kulit  pada keadaan tertentu. Silvestre dan kawan-kawan menemukan  bahwa  11%  dari  1004  sukarelawan penelitian  yang  sehat  memiliki  koloni Trichosporon spp  pada  kulit  perigenital  yang  normal  yaitu  skrotal,
perianal  dan  inguinal. 12 T.inkin adalah  penyebab tersering white  piedra ,  yang  biasanya  berhubungan dengan kondisi usia muda, wanita, berambut panjang, kelembapan,  higiene  yang  buruk,  dan  penggunaan bandana. 13 Pada  pasien  dengan  hasil  kultur T.    inkin didapatkan  pasien  dengan  wanita  berusia  muda, memiliki penyakit penyerta diabetes melitus, keganasan,  dan  atopi  serta  tidak  didapatkan  keluhan pada rambut pubis. Terdapat 2 pasien (9,52%) dengan hasil  kultur Malaszesia  spp, kedua  pasien  tersebut secara  klinis  didiagnosis  sebagai  dermatitis  seboroik. Malasszesia spp adalah yeast lipofilik yang merupakan  komponen  normal  dari  flora  kulit  pada manusia dewasa (Tabel 3).
Hasil kultur sebagian besar pasien menunjukkan pertumbuhan  bakteri  genus Staphylococcus ,  yang merupakan  bakteri  gram  positif  yaitu  sebanyak  13 pasien,  sedangkan  pada  3  pasien  didapatkan pertumbuhan  bakteri  genus Staphylococcus dan bakteri  jenis  lainnya.  Spesies Staphylococcus  aureus ( S.  aureus )  merupakan  spesies  dominan  yang didapatkan  dari  hasil  kultur  kerokan  kulit  pada  8 pasien  (38,10%)  dan  2  pasien  (9,52%)  dengan  hasil kultur S.  aureus disertai  dengan  pertumbuhan  bakteri lainnya.  Spesies  bakteri  selain  genus Staphylococcus yang  juga  didapatkan  adalah Acinetobacter  baumanii ( A.  baumanii )  dan Klebsiella  pneumoniae ( K. pneumoniae )  yang  merupakan  gram  negatif  serta Enterococcus  faecalis ( E.  faecalis )  yang  merupakan gram positif (Tabel 4).
Secara  filogenetik, Staphylococcus terdiri  dari dua  kelompok  besar  bakteri,  berdasarkan  kategori faktor  virulensi  utama coagulase .  Terdapat  dua kelompok besar yaitu Coagulase negative staphylococci (CoNS)  dan Coagulase  positive staphylococci (CoPS). 14 Kelompok  CoNS  adalah bakteri  utama  yang  berperan  sebagai  flora  normal kulit. 15 CoNS  terdiri  dari Staphylococcus  epidermidis ( S.  epidermidis ) dan Staphylococcus  haemolyticus ( S. haemolyticus )  sebagai  spesies  utama  yang  paling sering  ditemukan,  spesies  lainnya  terdiri  dari Staphylococcus  capitis  (S.  capitis),  Staphylococcus hominis  (S.  hominis),  Staphylococcus  simulans  (S. simulans),  Staphylococcus  warneri  (S.  warneri) ,  dan sebagainya. 14 Penelitian  sebelumnya  menyatakan bahwa Staphylococcus lebih  sering  berada  di  area yang  memiliki  kelembapan  tinggi. 16 Beberapa  lokasi kulit  yang  lembap  seperti  aksila,  gluteal,  inguinal, umbilikus,  antekubital,  popliteal,  plantar  pedis,  dan nares  anterior  adalah  tempat  habitat  utama S.  aureus dan  CoNS. 14 S.  aureus adalah  bakteri  gram  positif berbentuk  kokus  yang  bisa  bersifat  sebagai  bakteri patogen yang bertanggung jawab pada sebagian besar infeksi  bakteri  pada  kulit  manusia  dan  bisa  bersifat
sebagai  bakteri  komensal  pada  kulit,  hidung,  dan tenggorokan,  sehingga  diperkirakan  30%  manusia sehat  memiliki  koloni S.  aureus tanpa  menimbulkan gejala. 16 Kolonisasi ini merupakan faktor risiko untuk terjadinya  infeksi  oleh S.  aureus, yang  diketahui  bisa menyebabkan  berbagai  macam  infeksi,  mulai  dari infeksi  ringan  pada  kulit  sampai  dengan  infeksi sistemik  yang  berat.  Insiden  terjadinya  infeksi S. aureus pada  kulit  mencerminkan  kompetisi  antara faktor  pejamu  yaitu  pertahanan  imun  kulit,  bakteri komensal  lain  yang  menghalangi  kolonisasi  dengan faktor  virulensi S.  aureus yang  mempermudah kolonisasi dan infeksi. 17 Faktor lingkungan kulit yang menghambat  kolonisasi  dan  infeksi  oleh S.  aureus adalah  temperatur  yang  rendah  dan  pH  asam (rendah). 16 Temperatur  pada daerah  intertrigo  (aksila, inguinal dan inframama) lebih tinggi dan memiliki pH lebih  tinggi  dibanding  area  tubuh  lainnya. 18 pH  yang lebih  tinggi  menyebabkan  kolonisasi  bakteri  jenis tertentu seperti
Propionibacterium
dan Staphylococcus . 19 Selain  itu,  secara  in  vitro, perlekatan S.  aureus terhadap  keratinosit  manusia akan  meningkat  seiring  dengan  peningkatan  pH. 19 Organisme  komensal  lain,  misalnya Staphylococcus epidermidis ( S.  epidermidis ), Propionibacterium acnes ( P. acnes ) dan Malassezia, spp yang normalnya berada  pada  kulit  akan  menduduki  lingkungan  mikro kulit  dan  mencegah  kolonisasi  dan  invasi  oleh S. aureus dan bakteri patogen lainnya. Bakteri komensal kulit terbukti menghambat secara langsung kolonisasi S.  aureus pada  kulit  dan  mukosa  melalui  produksi berbagai  macam  bahan  yang  bersifat  antimikroba terhadap S.aureus ,  sehingga  untuk  meningkatkan kolonisasi, S.  aureus mengekspresikan  berbagai macam  faktor  yang  memfasilitasi  ikatan  pada permukaan  kulit dan  kelangsungan  hidupnya. Spesies bakteri  lain  yang  ditemukan  pada  beberapa  pasien adalah A.  baumanii . A.  baumanii adalah  basil  gram negatif  aerob, non-motile ,  dan  pleiomorfik. 20 Bakteri ini  merupakan  patogen  oportunis  dengan  insidensi tinggi pada pasien imunokompromais dan pasien yang menjalani  rawat  inap  yang  lebih  dari  90  hari. 20 Telah lama diketahui bahwa bakteri ini berkoloni pada kulit, dan  lebih  sering  berada  pada  jaringan  kulit  yang lembab,  yaitu  pada  mukosa  dan  kulit  yang  terekspos karena  trauma. 20 Kulit  dan  jaringan  lunak  yang terinfeksi  oleh A.baumanii tampak  seperti  kulit  jeruk ( peau d’orange appeareance ) dan teraba kasar ( sand- paper like ) dan bisa juga disertai dengan vesikel. Pada kulit  yang  tidak  intak,  bisa  terbentuk  bula  hemoragis dan  terjadi  proses  yang  menyebabkan  jaringan menjadi  nekrosis.  Apabila  terdapat co-pathogen K. pneumoniae , C. albicans, dan E. faecalis maka infeksi A.  baumanii akan  lebih  mudah  menjadi  infeksi
sistemik karena bakteri co-pathogen tersebut menciptakan  titik  masuknya A.  baumanii kedalam aliran  darah. 21 A.  baumanii jarang  ditemukan  sebagai bagian  dari  flora  normal,  salah  satu  penelitian menyatakan bahwa A. baumanii hanya merupakan 3% dari  populasi  bakteri  yang  berkolonisasi  pada permukaan kulit. 21 Pada 3 pasien yang memiliki hasil kultur  positif A.  baumanii ,  baik  sebagai  bakteri tunggal  maupun  bakteri  yang  tumbuh  bersamaan dengan  bakteri  lain  pada  kultur,  tidak  didapatkan gejala  klinis  sesuai  dengan  deskripsi  diatas,  sehingga bisa dikatakan bahwa A. baumanii pada pasien-pasien tersebut  berkolonisasi  tetapi  belum  menimbulkan infeksi. K.  pneumoniae adalah  bakteri  gram  negatif berbentuk  batang  yang  hidup  sebagai  saprofit  pada nasofaring  dan  saluran  cerna. Klebsiella  spp tidak tumbuh  dengan  baik  pada  kulit  manusia,  karena  itu keberadaan  spesies  bakteri  tersebut  pada  kulit manusia  hanya transient (sementara). 22 Sehingga keberadaan K.  pneumonia pada  hasil  kultur  kerokan kulit pasien penelitian ini kemungkinan hanya sebagai flora  transien  pada  kulit.  Penelitian  ini  juga melaporkan  1  pasien  yang  memiliki  hasil  kultur bakteri  yang  positif E.  faecalis . E.  faecalis adalah salah  satu  spesies  bakteri  dari  genus Enterococcus . Enterococcus sendiri  adalah  bakteri  gram  positif bentuk  kokus  yang  bersifat  anaerobik  fakultatif  dan bisa bertahan hidup pada lingkungan ekstrim sehingga bakteri ini bisa berkoloni secara luas di berbagai jenis lingkungan  mikro. 23 Genus Enterococcus biasanya menghuni  saluran  cerna  dan  merupakan  flora  normal pada  feses  manusia. 23 Tempat  kolonisasi  utama  dari Enterococcus pada pasien rawat inap adalah pada luka jaringan  lunak,  ulkus,  dan  saluran  cerna,  sedangkan rongga mulut, saluran kemih dan kulit di area perineal jarang didapatkan. 23 Hasil positif dari salah satu kultur bakteri  pasien  penelitian  ini  bisa  disebabkan  oleh transmisi  dari  anal  ke  inguinal  oleh  pasien  sendiri sehingga  keberadaan  bakteri  tersebut  pada  daerah inguinal  kemungkinan  hanya  transien.  Peningkatan PH  kulit  bersama  dengan  faktor  predisposisi  lain seperti  peningkatan  usia,  obesitas,  atopi,  diabetes melitus  akan  berpengaruh  negatif  terhadap moisture barrier ,  yaitu  berupa  penghambatan  lipid  mencapai struktur normalnya sehingga menganggu fungsi sawar kulit.  Peningkatan  pH  permukaan  kulit  juga merupakan  faktor  predisposisi  terjadinya  invasi bakteri, yeast ,  dan  mikroorganisme  lainnya.  Flora normal  tumbuh  dengan  optimal  pada  pH  asam, sedangkan  bakteri  patogen,  misalnya S.  aureus ,  bisa bertahan  hidup  pada  pH  netral. 19 Pada  pasien  dengan diagnosis  eritrasma  tidak  didapatkan  pertumbuhan Corynebacterium  minutissimum ( C.  minutissimum ) yang  merupakan  agen  penyebab  penyakit  tersebut.
Kultur C.  minutissimum ,  biasanya  tidak  berhasil sehingga  penegakan  diagnosis  dilakukan  dengan pemeriksaan lampu Wood dan pemeriksaan mikroskop langsung pada spesimen kerokan kulit. 24 C. minutissimum biasanya ada bersamaan dengan bakteri lain, Dermatophyte dan yeast . 24
Mikonazol  nitrat  2%  yang  memiliki  efek  anti jamur  terhadap Dermatophyte spp, Candida spp, Malassezia spp , serta Trichosporon spp  dan  efek antibakteri  gram  positif  pada  konsentrasi  rendah. 25 Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  pasien trichosporonosis berespon  baik  terhadap  terapi Mikonazol. 25 Mikonazol  juga  terbukti  efektif  pada infeksi  bakteri  superfisial,  yaitu  dermatosis  yang diakibatkan  oleh Corynebacterium , Staphylococcus , dan Streptococcus . 25
Hasil  kultur  jamur  pada  penelitian  ini  adalah jamur golongan
Dermatophyte
spp ( T. mentagrophytes ), Candida spp  ( C.  albicans,  C. parapsilosis,  C.  ciferii )  dan  golongan yeast  like yaitu Trichosporon spp  ( T.  inkin ),  dan  hasil  kultur  bakteri gram positif pada penelitian ini adalah Staphylococcus spp  ( S.  aureus , S.  epidermidis , S.  lentus,  S. haemolyticus,  dan  S.  homini ) dan E.  faecalis .  Genus jamur  dan  bakteri  diatas  bisa  diobati  menggunakan mikonazol  nitrat  2%.  Sedangkan  gram  negatif  yang pada penelitian ini hasilnya adalah A. baumanii dan K. pneumoniae, tidak  memiliki  pengaruh  besar  pada orang sehat karena A. baumanii hanya merupakan 3% dari  populasi  bakteri  yang  berkolonisasi  pada permukaan  kulit  dan K.  pneumoniae adalah  flora transient (sementara).  Penelitian  profil  infeksi  jamur dan  bakteri  pada  dermatosis  eritroskuamosa  area inguinal  di  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya, didapatkan 21 pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  penelitian selama  3  bulan  (19  Mei  2016-19  Agustus  2016). Didapat  profil  infeksi  jamur  adalah  tinea  kruris (57,14%)  dan  kandidiasis  intertriginosa  (9,52%). Infeksi  jamur  sebagai  pencetus  adalah  dermatitis seboroik  (14,29%)  dan  eritema  intertrigo  (14,29%). Profil  infeksi  bakteri  adalah  eritrasma  (4,76%).  Hasil kultur jamur didapatkan T. mentagrophytes (52,38%), C.  parapsilosis (9,52%), S.  ciferii (4,76%), C. albicans (4,76%), T.  inkin (4,76%), Malaszesia  spp (9,52%), dan kultur tidak tumbuh (14,28%). Dari hasil kultur bakteri, yang gram positif didapatkan S. aureus (38,10%), S.  epidermidis (9,52%), S.  lentus,  S. haemolyticus,  S.  hominis masing-masing  (4,76%) . Bakteri  gram  positif  lebih  dari  satu  spesies,  yaitu S. aureus-S.  haemolyticus dan S.  Lentus-E.  faecalis masing-masing (4,76%).  Bakteri  gram  positif  dan bakteri  gram  negatif,  yaitu S.  aureus-A.  baumanii,  S. aureus-S.  haemolyticus-A.  baumanii  masing-masing
(4,76%). Bakteri gram negatif, yaitu A. baumanii dan K. pneumoniae masing-masing (4,76%) dan kontaminan (9,52%).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hartanto  H,  Koesoemawati  H,  Salim  IN, Setiawan  L,  Valleria,  Suparman  W.  Kamus kedokteran  Dorland  edisi  29.  Jakarta:  Penerbit Buku Kedokteran EGC;  2002.
2. James  WD,  Berger  TG,    Elston  DM.  Diseases resulting  from  fungi  and  yeast.  Andrew’s diseases  of  the  skin  clinical  dermatology.  12th edition.  China: Elsevier; 2016.
3. Varma  R,  Cantrell  W,  Werlinger  B,  Elewski  B. A  new  gel  formulation  of  miconazole  nitrat  2% for  the  treatment  of  chronic  intertrigo.  Cosm Derm 2007; 20: 43-44.
4. Pierard  G,  Hermans-Le  T,  Delvenne  P,  Piererd- Franchimont  C.  Miconazole,  a  pharmacological barrier  to  skin  fungal  infections.  Expert  Opin Pharmacother 2012; 13: 1187-94.
5. Fitzpatrick  JE,  High  WA.  Topical  antifungal agents.  In:  Wolff  K,  Goldsmith  LA,  Kazt  SI, Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  editors. Fitzpatrick’s  dermatology  in  general  medicine. 8th ed. New York: The McGraw-Hill Company; 2012. p. 2677-84.
6. Sud  IJ,  Feingold  D.  Action  of  antifungals imidazoles on Staphylococus aureus . Antimicrog Ag Ther 1982; 22: 470-4.
7. Larone DH. Medically important fungi. Washington DC: ASM Press; 2011.
8. Asbeck ECV, Clemons KV, Stevens D. Candida parapsilosis :  a  review  of  its  epidemiology, pathogenesis,  clinical  aspects,  typing  and antimicrobial  susceptibility.    Crit  Rev  in Microbiol 2009; 35: 283-309.
9. Figueiredo VT, de Assis Santos D, Resende MA, Hamdan JS. Identification and in vitro antifungal succeptibility  testing  of  200  clinical  isolates  of Candida spp responsible for fingernail infections. Mycopathologia 2007; 164: 27-33.
10. Dabas  PS.  An  Approach  to  etiology,  diagnosis and management of different types of candidiasis. Academic J 2013; 4: 63-74.
11. Do Reis Gomes A, Cabana AL, da Gama Osorio L,  Santin  R,  Schuch  ID,  Serra  EF,et  al.  First isolation  of  the Stephanoascus  ciferii in  feline otitis in Brazil. BJM 2014; 45: 1101-3.
12. Silvestre  Jr  AM,  Miranda  MAR,  Camargo  P.
Trichosporon species isolated from the
perigenital  region,  urine  and  catheters  of  a Brazilian population. Braz J Microbiol 2010; 41: 628-34.
13. Colombo  AL,  Padovan  ACB,  Chaves  GM. Current  knowledge  of Trichosporon  spp and Trichosporonosis. Clin Microbiol Rev 2011;  24: 682-700.
14. Becker K, Heilmann C, Peters G. Coagulase- Negative  Staphylococci.  CMR    2014;  27:  870- 926.
15. Czekaj T, Ciszewski, Szewczyk EM. Staphylococcus  haemolyticus -  an  emerging threat  in  the  twilight  of  the  antibiotic  age. Microbiology 2015; 161:  2061-8.
16. Grice EA, Kong HH, Conlan S, Deming CB, Davis  J,  Young  AC,et  al.  Topographical  and temporal diversity of the human skin microbiome. Science 2009; 324: 1190-2.
17. Ryu S, Song PI, Seo CH, Cheong H, Park Y. Colonization  and  infection  of  the  skin  by S. aureus :  immune  system  evasion  and  the response  to  cationic  antimicrobial  peptide.  Int  J Mol Sci 2014; 15:  8753-72.
18. Braun-Falco  O,  Korting  HC.  Der  normale PH-Wert der Haut. Hautartzt 1986; 37: 126-9.
19. Ali SM, Yosipovitch G. Skin PH: From basic science  to  basic  skin  care.  Acta  Derm  Venereol 2013; 93: 261-7.
20. Howard  A,  O’Donoghue  M,  Feeney  A, Sleator RD. Acinetobacter baumanii An emerging  opportunistic  pathogen.  Virulence 2012; 3: 243-50.
21. Sebeny  PJ,  Riddle  MS,  Petersen  K. Acinetobacter  baumannii skin  and  soft-tissue infection associated with war trauma. Clin Infect Dis 2008; 47:  444-9.
22. Podschun  R,  Ullmann  U. Klebsiella  spp as nosocomial pathogens: epidemyology, taxonomy, typing  methods,  and  pathogenecity  factors.  Clin Microbiol Rev 1998; 11: 589-603.
23. Fisher K, Philips C. The ecology, epidemiology  and  virulence  of Enterococcus . Microbiol 2009; 155: 1749-57.
24. Sariguzel  FM,  Koc  AN,  Yagmur  G,  Berl  E. Interdigital  foot  infections: Corynebacterium minutissimum and agents of superficial mycoses. Braz J Mycrobiol 2014; 45: 781-4.
25. Sud  IJ,  Feingold  D.  Action  of  antifungal imidazoles on Staphylococcus aureus . Antimicrob Ag Chemother 1982; 22: 470-4.