## ANALISIS KADAR BILIRUBIN SERUM BAYI YANG MENGALAMI IKTERUS NEONATUS
Ni Putu Purnamiati Universitas Pendidikan Ganesha Singaraja, Indonesia e-mail: purnamiatinpt@gmail.com

## Abstrak
Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif  yang  bertujuan  untuk:  (1)  mengetahui    kadar bilirubin  indirect serum  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus, dan  (2)  persentase hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus .  Subyek  penelitian  ini  adalah serum  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus ,  sedangkan  obyek  penelitian  ini  adalah  kadar bilirubin  indirect serum  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus .  Penelitian  ini  dilakukan  di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah Denpasar dari tanggal 14 Juni 2005 sampai dengan  25  Juni  2005.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  (1)  kadar bilirubin  indirect serum bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus adalah  5,81  mg/dL  sampai  28,7  mg/dL  dan  (2) persentase  terjadinya  hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus adalah 50%.
Kata kunci: Bilirubin, Ikterus Neonatus

## 1.  Pendahuluan
Ikterus neonatus adalah suatu keadaan dimana sklera, kulit atau jaringan lain dari bayi berwarna  kuning  akibat  penimbunan  bilirubin  dalam  tubuh  (Hasan,  R.  et.  al.  1985).  Ikterus merupakan akibat dari peningkatan kadar bilirubin indirect ( “ unconjugated ”) atau kadar bilirubin direct (“ conjugated ”)  dalam  darah  (Hasan,  R.  et.  al.  1985).  Ikterus  dapat  berupa  suatu  gejala fisiologis (terdapat pada 25-50%) pada bayi baru lahir yang cukup bulan, dan akan lebih tinggi pada bayi yang kurang bulan (prematur). Selain itu, ikterus dapat merupakan hal yang patologis (penyakit) misalnya pada ketidakcocokan Rhesus dan golongan darah (ABO). Ikterus patologis adalah  ikterus  yang  mempunyai  dasar  penyakit    atau  kadar  bilirubinnya  mencapai  suatu  nilai yang disebut dengan hiperbilirubinemia. Batas minimum kadar bilirubin indirect serum bayi yang lahir kurang bulan (prematur) pada kasus ini adalah  10 mg/dL dan akan lebih tinggi pada bayi yang lahir cukup bulan yaitu 12 mg/dL (Hasan, R. et. al, 1985).
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta Menunjukkan bahwa jumlah penderita ikterus neonatus pada bayi sangat tinggi berkisar antara 50%  sampai  75%  (Wiknjosastro,  H.  1997).  Terhadap  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus diperoleh  persentase  kasus  hiperbilirubinemia  adalah  62,32%,  dimana  kadar Bilirubin Indirect nya  melebihi  10  mg/dL.  Penelitian  dengan  hasil  yang  sama  juga  diperoleh  oleh Sirripoonya di Bangkok tahun 1967 (Wiknjosastro, H. 1997).
Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Sanglah  Denpasar  karena  Rumah  Sakit  ini merupakan  Tipe  B  Pendidikan  dan  terlengkap  di  Bali  yang  memiliki  fasilitas  pendukung  untuk melakukan pemeriksaan bilirubin serum bayi. Bayi yang mengalami ikterus neonatus di Rumah Sakit Sanglah Denpasar cukup banyak, dan sangat sering terjadi pada bayi baru lahir, sehingga penelitian  ini  perlu  dilakukan  kajian  mendalam  mengenai  kadar bilirubin  indirect serum  bayi yang  menderita ikterus  neonatus dan  persentase  kasus  hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang mengalami ikterus neonatus di Rumah Sakit Sanglah Denpasar.

## 2. Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  untuk  mengetahui  kadar bilirubin  indirect serum  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus, dan  untuk  mengetahui  persentase  bayi  yang tergolong hiperbilirubinemia.
Subjek  penelitian  ini  adalah  serum  darah  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus. Sedangkan,  obyek  penelitian  ini  kadar bilirubin  indirect serum bayi  yang  mengalami ikterus neonatus yang diperiksa di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Penelitian  ini  dilakukan  pada  Sub  laboratorium  Kimia  Klinik  Rumah  Sakit  Sanglah Denpasar  dari  tanggal  1  Juni  2005  sampai  dengan  tanggal  14  Juni  2005  selama  waktu pelaksannan  Praktek  Kerja  peneliti.  Instrumen  yang  digunakanadalah  Beckman  Coulter  CX  7 yang merupakan suatu alat autoanalyzer yang dapat  menghitung kadar bilirubin  serum secara langsung, dan merupakan suatu  alat  spektrofotometer yang canggih
Alat  yang  disiapkan  untuk  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  sebagai  berikut:  Alat Beckman Coulter CX , Sample Cup sebanyak 20 buah, Sector khusus alat Beckman Coulter CX 7 sebanyak 3 buah. Bahan yang disiapkan adalah sebagai berikut: Serum bayi baru lahir yang menjadi  subyek  penelitian,  R1:  Reagen  diazo  I,  4-Asam  Aminobenzena  Sulfat , Asam  Klorida, R2: Reagen diazo II, Natrium Nitrat, R3 : Akselerator (Kafein, Natrium Benzoat, Natrium Nitrat), R4: Larutan Fehling II, Na-K tartarat, NaOH, Serum kontrol untuk pemeriksaan bilirubin serum, Multikalibrator.  Data  yang  diperoleh  dalam  penelitian  ini  adalah  data  tentang  kadar bilirubin indirect dalam serum bayi yang mengalami ikterus neonatus.
Tahap-tahap  pengumpulan  data  yang  dilakukan  dalam  penelitian  ini  adalah  sebagai berikut. Pada tahap ini dilakukan persiapan alat, bahan, dan serum yang akan diperiksa. Serum yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  berasal  dari  Sub  laboratorium  Sampling  dan Prosesing  Laboratorium  Patologi  Klinik  Rumah  Sakit  Sanglah  Denpasar.  Sampel  darah  bayi yang  diambil  dari  bangsal  bayi  Rumah  Sakit  Sanglah  Denpasar  telah  memenuhi  ketentuan sebagai berikut: 1) Bayi yang akan diperiksa kadar bilirubin serumnya tidak mendapatkan obat yang  dapat  mempengaruhi  kadar    bilirubin  setelah  bayi  tersebut  lahir,  2)  Pada  saat pengambilan  sampel  darah,  bayi  diletakkan  pada  posisi  tidur  terlentang,  3)  Pemasangan tourniquet pada  lengan  bayi  tidak  boleh  melebihi  1  menit  karena  hal  ini    dapat  menyebabkan hemolisis, 4) Darah bayi dipusingkan hingga menjadi serum, dan ditempatkan pada sample cup yang telah diberi kode.
Serum  bayi  yang  diterima  dari  Sub  lab  Sampling  dan  Prosesing  ini  selanjutnya diperiksa  kondisinya.  Jika  terdapat  darah  yang  membeku,  maka  bekuan  darah  tersebut dikeluarkan  dengan  lidi  kering  yang  sudah  disterilisasi.  Jika  terdapat  serum  bayi  yang  lisis segera dilaporkan ke bagian Sub lab Sampling untuk dilakukan pengambilan darah ulang. Jika terdapat  gelembung  pada  serum,  maka  dihilangkan  dengan  cara  meniup  serum  tersebut. Serum yang telah berada dalam sample cup selanjutnya ditempatkan pada sector. Selanjutnya serum siap dianalisis.
Pada tahap ini dilakukan pengukuran kadar bilirubin serum bayi dengan alat Beckman Coulter  CX  7 .  Sebelum  digunakan  untuk  memeriksa  serum,  alat  tersebut  dikalibrasi  dan dikontrol  terlebih  dahulu  dengan  multikalibrator  dan  serum  kontrol.  Kalibrasi  dan  kontrol dilakukan  dengan    cara  sebagai  berikut:  1)  Serum  kontrol  dan  kalibrator  ditempatkan  pada sample  cup .  Multikalibrator  pada sample  cup 1, serum kontrol  bilirubin  pada sample  cup 2,  2) Sample  cup ditempatkan  pada sector alat Beckman  Coulter  CX7 ,  3) Sector dimasukkan  pada piringan tempat sampel pada Beckman Coulter CX 7 , 4) Pada komputer alat Beckman Coulter CX7 ditekan  “F1”  kemudian  dimasukkan  nomor sector yang  digunakan,  tekan  “ enter ”,  5) Identitas  bahan  yang  akan  diperiksa  dimasukkan  yaitu  dengan  cara  sebagai  beriku t  “tanggal pemeriksaan/bulan  pemeriksaan/kode  pada sample  cup” .  Misalnya,  untuk  multikalibrator  yang diukur tanggal 1 Juni 2005 identitasnya adalah “1/5/1”. Kemudian pada komputer alat Beckman Coulter  CX7 lalu  tekan  “ enter ”,  6)  Pada  komputer  alat Beckman  Coulter  CX7 ditekan  “F6”. Kemudian  dipilih  parameter  yang  akan  dikontrol  yaitu  bilirubin  total  dan bilirubin direct .  Lalu tekan “ enter ”, 7) Jika pada layar computer alat Beckman  Coulter  CX7 telah tampil ‘‘ stand  by ”, maka  tekan  “ start” pada  komputer  alat.  Dengan  demikian  alat  akan  melakukan  pemeriksaan secara  otomatis,  8)  Hasil  pemeriksaan  kalibrasi  dicetak  dengan  cara  sebagai  berikut.  Kontrol alat ditekan “F2” pada komputer alat Beckman Coulter CX7 .
Setelah  dilakukan  kalibrasi  dan  kontrol  maka  dilakukan  pemeriksaan  kadar  bilirubin pada  serum  bayi.  Pemeriksaan  dilakukan  dengan  cara  sebagai  berikut  (Anonim.  2004).  1) Serum  bayi  yang  telah  berada  pada sector ditempatkan  pada  piringan  tempat  alat  yang terdapat  pada  alat Beckman  Coulter  CX  7 ,  2)  Alat Beckman  Coulter  CX7 diposisikan  pada kondisi stand  by dengan  cara  menekan  “ view  screen ”  pada  komputer  alat,  3)  Pada  komputer alat Beckman  Coulter  CX7 ditekan “F1” kemudian dimasukkan nomor sector yang  digunakan, tekan  “ enter ”,  4)  Identitas  bahan  yang  akan  diukur  dimasukkan  yaitu  dengan  cara  sebagai berikut  “  tanggal  pemeriksaan/bulan  pemeriksaan/kode  pada sample  cup .  Misalnya  untuk multikalibrator  yang  diukur  tanggal  1  Juni  2005  identitasnya  adalah  “1/5/B1.  Kemudian  tekan “ enter ”, 5) Pada komputer alat Beckman Coulter CX7 ditekan “F6”. Kemudian dipilih parameter yang  akan  diperiksa    yaitu bilirubin  total dan bilirubin  direct .  Ditekan  “ enter ”,  6)  Pada  layar komputer telah tampil “ stand  by ” maka tekan “ start ” pada komputer alat. Alat akan melakukan
pemeriksaan secara otomatis untuk bilirubin total dan bilirubin direct , setelah diperoleh bilirubin total  dan bilirubin  direct alat  akan  menghitung  kadar bilirubin  indirect secara  otomatis . Hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum bayi dicetak dengan cara menekan “F2” pada kontrol alat, 7) Hasil pemeriksaan bilirubin indirect dalam serum bayi yang telah diperoleh dicatat.

## 3.  Hasil dan Pembahasan
Data  yang  diperoleh  selanjutnya  dianalisis  menggunakan  analisis  deskriptif.  Untuk menentukan  persentase  kasus  hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang  menderita ikterus  neonatus , data kadar bilirubin indirect dibandingkan dengan kadar patologis bilirubin indirect dalam serum. Kadar bilirubin  indirect melebihi  12  mg/dL  digolongkan  menderita  hiperbilirubinemia.  Hasil analisis data disajikan seperti pada Tabel 1.
Tabel 1. Perbandingan Kadar Bilirubin Indirect Serum Bayi dengan Nilai Patologis
No Nama bayi baru lahir Kadar bilirubin indirect (mg/dL) Kategori 1 Subyek 1 9,88 Normal 2 Subyek 2 7,37 Normal 3 Subyek 3 10,14 Normal 4 Subyek 4 12,36 Hiperbilirubinemia 5 Subyek 5 5,81 Normal 6 Subyek 6 11,01 Normal 7 Subyek 7 9,67 Normal 8 Subyek 8 20,42 Hiperbilirubinemia 9 Subyek 9 25,11 Hiperbilirubinemia 10 Subyek 10 8,79 Normal 11 Subyek 11 13,08 Hiperbilirubinemia 12 Subyek 12 14,92 Hiperbilirubinemia 13 Subyek 13 16,71 Hiperbilirubinemia 14 Subyek 14 9,62 Normal 15 Subyek 15 12,05 Hiperbilirubinemia 16 Subyek 16 19,37 Hiperbilirubinemia 17 Subyek 17 28,7 Hiperbilirubinemia 18 Subyek 18 12,27 Hiperbilirubinemia 19 Subyek 19 10,46 Tidak 20 Subyek 20 11,78 Tidak
Selanjutnya persentase penderita hiperbilirubinemia pada bayi yang mengalami ikterus neonatus dihitung dengan persamaan sebagai berikut.
% Hiperbilirubinemia = % 100 X penelitian Subyek ubinemia hiperbilir Bayi   , = subjek bayi 20 10 X 100%

## = 50%

## A.  Kadar Bilirubin pada Bayi yang Mengalami Ikterus Neonatus
Berdasarkan  data  hasil  penelitian bilirubin  indirect pada  Lampiran  3,  terlihat  bahwa kadar bilirubin  indirect serum  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus adalah  berada  pada rentangan  5,81  mg/dL  sampai  dengan  28,7  mg/dL.  Kadar  ini  dapat  dibedakan  menjadi  dua golongan  yaitu  golongan  yang  mengalami    hiperbilirubinemia  dan  golongan  yang  tidak mengalami  hiperbilirubinemia. Jumlah  bayi  yang  mengalami  hiperbilirubinemia  adalah  10  bayi. Sedangkan  jumlah  yang  tidak    menderita  hiperbilirubinemia  adalah  10  bayi.  Golongan
hiperbilirubinemia  memiliki  rentangan  kadar bilirubin  indirect dari  12,36  mg/dL  sampai  dengan 28,7  mg/dL.  Sedangkan  golongan  yang  tidak  mengalami  hiperbilirubinemia  dari  5,81mg/dL sampai dengan 11,78 mg/dL.
Secara  teoritis  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus akan  memiliki  kadar bilirubin indirect yang melebihi kadar bilirubin  normal (<2 mg/dL). Hal ini  disebabkan karena pada saat masih  dalam  kandungan,  janin  membutuhkan  sel  darah  merah  yang  sangat  banyak, dikarenakan  paru-paru  jabang  bayi  belum  berfungsi  secara  sempurna.  Sehingga  sel  darah merah tersebut  yang berfungsi  untuk mengangkut oksigen dan nutrisi  dari ibu ke janin melalui plasenta. Sesudah bayi tersebut lahir paru-paru sel darah merah tersebut tidak dibutuhkan lagi. Setelah  sel  darah  merah  berlebih  ini  berumur  120  hari  sel-sel  darah  merah  akan  mati.  Sel-sel darah  merah  yang  telah  mati  dirombak  menjadi  bilirubin.  Bilirubin  ini  tidak  larut  dalam  darah sehingga  disebut  bilirubin  tak  terkonjugasi  ( indirect ).  Bilirubin  ini  akan  terikat  pada  albumin darah dan keluar dari tubuh bayi melalui plasenta. Pada waktu bayi tersebut lahir plasenta akan terputus,  sehingga  bayi  tersebut  harus  memproses  sendiri bilirubin  indirect tersebut  menjadi bilirubin  direct .  Namun  organ-organ  tubuh  bayi  belum  berfungsi  secara  sempurna,  sehingga bayi  tersebut  belum  dapat  memproses bilirubin  indirect menjadi bilirubin  direct di  dalam  hati agar  dapat  dikeluarkan  melalui  feses  dan  urin.  Hal  ini  akan  menyebabkan  terjadinya penumpukan bilirubin di dalam hati dan juga jaringan. Keadaan ini secara fisis diamati sebagai warna kekuningan pada jaringan atau kulit bayi, sklera,  dan mukosa.
Pada  bayi  kadar  albumin  dalam  darah  sangat  rendah  sehingga bilirubin  indirect akan beredar  ke  dalam  jaringan  secara  bebas.  Hal  ini  sangat  berbahaya  bagi  kelangsungan  hidup bayi  tersebut, bilirubin  indirect yang  bebas  ini  masuk  ke  dalam  susunan  saraf  pusat  dan menyebabkan kern  ikterus (pelengketan  bilirubin  di  dalam  otak),  sehingga  akan  terjadi keterbelakangan mental, ketulian tingkat tinggi, dan gangguan bicara.
Selain  itu ikterus  neonatus dapat  juga  disebabkan  karena  ketidakcocokan (inkompabilitas) golongan darah yang biasanya disebut ketidakcocokan golongan darah (ABO), misalnya golongan darah dari ibu adalah O sedangkan pada bayi bergolongan darah A atau B. Kehamilan  demikian  dimasukkan  ke  dalam  kehamilan  yang  berisiko.  Karena  bayi  kuning seringkali dilahirkan oleh ibu yang bergolongan darah O, karena golongan darah O memiliki anti A  dan  anti  B.  Sehingga  jika  golongan  darah  anak  A  atau  B,  maka  akan  terjadi  reaksi  yang menyebabkan kerusakan sel darah merah. Pada saat masih dalam kandungan, jika darah janin tidak  cocok  dengan  darah  ibunya,  maka  darah  ibu  akan  membentuk  antibodi  (zat  penangkis). Zat  antibodi  ini  sedikit  banyak  akan  mengalir  lagi  ke  tubuh  bayi  melalui  plasenta  dan menghancurkan  sel  darah  merah  bayi  tersebut  sehingga  meningkatkan  kadar  bilirubinnya  di dalam hati.
Untuk penanganan keadaan ikterus neonatus pada bayi yang kadar bilirubin indirect nya masih rendah, dan masih bersifat sementara dapat dilakukan terapi sinar dengan bantuan sinar matahari.  Namun  bayi  baru  lahir  jangan  dijemur  langsung  dibawah  sinar  matahari  cukup  asal terkena  sinar  saja.  Selain  itu,  tindakan  medis  lainnya  adalah  terapi  sinar  biru  ( blue  light therapy ).  Hal  ini  disebabkan  bilirubin  sangatlah  sensitif  terhadap  cahaya  dan  panas  sehingga mudah rusak dan terurai yang selanjutnya dengan cepat dibuang melalui urin dan feses.
Jika ikterus  neonatus tersebut  disebabkan  karena  faktor  patologis  (penyakit)  seperti pada  hiperbilirubinemia  akibat  ketidakcocokkan  Rhesus  dan  golongan  darah  (ABO),  maka penanganan  yang  dapat  dilakukan  adalah  tranfusi  tukar  darah.  Selain  itu,  dapat  dilakukan dengan  pemberian  fenobarbital.  Obat  ini  bekerja  sebagai enzyme  inducer sehingga  konjugasi bilirubin indirect akan dapat dipercepat. Dan lebih mudah dikeluarkan melalui feses, dan urin.

## B.  Persentase Hiperbilirubinemia pada Bayi yang Mengalami Ikterus Neonatus di Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Dari  analisis  data  diperoleh  persentase  kasus  hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang menderita ikterus  neonatus di  Rumah  Sakit  Sanglah  Denpasar  adalah  50%. Hasil  yang diperoleh  ini  sebanding  dengan  kasus  yang  sama  yang  pernah  ada,  yaitu  di  Rumah  Sakit Dokter  Cipto  Mangunkusumo  kasus  hiperbilirubinemia  pada  bayi  yang  menderita ikterus neonatus 62,53%.  Dari  hasil  yang  diperoleh  kasus  hiperbilirubinemia  di  Rumah  Sakit  Sanglah Denpasar  dari  tanggal  1  juni  sampai  tanggal  14  juni  tergolong  sedang.    Ini  berarti  banyaknya kasus  hiperbilirubinemia    pada  bayi  yang  mengalami ikterus  neonatus adalah  50%.    Hal  ini menandakan bahwa gangguan metabolisme bilirubin pada bayi yang diperiksa di Rumah Sakit Sanglah  Denpasar  tergolong  sedang.  Hal  ini  disebabkan  pemeriksaan  laboratorium  terhadap calon  suami-istri,  untuk  mengetahui  golongan  darah  (ABO),  dan  Rhesus  sudah  cukup  baik. Sehingga kemungkinan bayi terserang hiperbilirubinemia juga tidak terlalu tinggi. Selain itu, bayi
dalam penelitian ini ketika masih dalam kandungan sudah cukup mendapatkan monitor secara elektris.  Sehingga  bila  terjadi  gangguan  pada  janin  dokter  dapat  melakukan  persalinan  bedah caesar untuk mengurang resiko bayi cacat akibat kadar bilirubin terlalu tinggi.

## 4.  Simpulan dan Saran
Berdasarkan  tujuan  yang  dirumuskan  dan  hasil  penelitian  yang  diperoleh  maka  dapat disimpulkan  hasil  penelitian  ini  adalah  sebagai  berikut:  1)Kadar bilirubin  indirect serum  bayi yang mengalami ikterus neonatus di Rumah Sakit Sanglah Denpasar dari tanggal 1 Juni sampai dengan 14 Juni  adalah 5,81 mg/dL sampai 28,7 mg/dL, 2)Persentase kasus hiperbilirubinemia pada bayi yang menderita Ikterus neonatus yang menjadi sampel penelitian adalah 50 %. Adapun saran saran yang ingin disampaikan peneliti terkait dengan penelitian ini adalah sebagai  berikut:  1)Mengingat  tingginya  kasus  hiperbilirubinemia  pada  bayi  menderita ikterus neonatus yang  serumnya  menjadi  subyek  penelitian  ini,  maka  perlu  dilakukan  penanganan lebih  lanjut  bagi  bayi  yang  menderita ikterus  neonatus agar  kadar bilirubin  indirect nya  lebih terkontrol,  2)Sebaiknya  dilakukan  pemeriksaan  rutin  terhadap  suami-istri  dan  ibu-ibu  yang mengandung agar dapat dicegah terjadinya kasus-kasus ikterus neonatus .

## Daftar Pustaka
Anonim.  2004. Sop  Kimia  Klinik  Rumah  Sakit  Sanglah  Denpasar .  Denpasar:  Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Arimas, D. 2000. Pengaruh Penundaan Tes, Cahaya dan Temperatur Penyimpanan Terhadap Kadar Bilrubin Serum . Makasar Program Pasca Sarjana:UNHAS
Bakta, I. M. 1995. Buku Ilmu Penyakit Dalam Dasar . Denpasar; UNUD
Hasan, R. et. al. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2 .Jakarta:Universitas Indonesia
Hardjono  et.  al. Interpretasi  Hasil  Tes  Laboratorium  Diagnostik .  Makasar:Lembaga  Penerbitan UNHAS
Hasan,  Rusepno  et.  al.  1985. Buku  Kuliah  Ilmu  Kesehatan  Anak  3 .  Jakarta:Universitas Indonesia
Murray, R. K. 1996. Biokimia Harper. Jakarta: ECG
Nis, A. 2005. “ Bayi Kuning ” Dalam  Sugiono (Ed) Intisari . Jakarta: Intisari Mediatama
Styrer, L. 1996. Biokimia Volume 2 . Jakarta: ECG
Wiknjosastro,  H.  1997. Buku  Kuliah  Ilmu  Kebidanan    Edisi  2 .  Jakarta:  Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirohardjo