## LAPORAN KASUS

## Komplikasi Multi Organ pada Pasien yang Menjalani Operasi Double Valve Replacement
Multiple Organ Complications in Patient Which Underwent Double Valve Replacement Surgery
Iradewi Karseno  , Reza Sudjud
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia
 Korespondensi: lenggang.kentjana@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Multiple valve replacement was a high-risk surgery with increasing risk of complications compared to single valve replacement surgery.
Case : A Female 35 years old with severe aortic stenosis, moderate aortic regurgitation and severe mitral stenosis with atrial fibrillation undergone double valve replacement surgery. Significant hemorrhage, atrial fibrillation, acute kidney injury and intracranial hemorrhage were found throughout the admission in the intensive care unit (ICU).
Discussion :  Possible  postoperative  complications  of  double  valve  replacement  were coagulopathy, acute kidney injury, arrythmia and cerebrovascular event. Coagulopathy may cause significant hemorrhage and hemodynamic instability, thus must be managed accordingly.  Arrythmia  may  be  caused  by  electrolyte  imbalance.  Postoperative  acute kidney injury often found after open heart surgery and hemodialysis should be initiated as soon as possible. Treatment of cerebrovascular event may be conservative or surgical in nature, and it should be decided according to clinical condition.
Conclusion :  Early  diagnosis  and  immediate  treatment  were  important  to  avoid significant postoperative morbidity and mortality.
Keywords: double valve replacement; multiple organ complications; open heart surgery; postoperative complications; postoperative morbidity

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Penggantian lebih dari satu katup jantung digolongkan sebagai operasi risiko  tinggi  dengan  risiko  komplikasi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  operasi penggantian satu katup jantung.
Kasus : Seorang wanita usia 35 tahun dengan stenosis katup aorta berat, regurgitasi katup aorta moderat  dan stenosis katup  mitral  berat  disertai  atrial  fibrilasi  menjalani  operasi double-valve  replacement .  Komplikasi  yang  ditemukan  di intensive  care  unit (ICU) berupa  perdarahan  yang  signifikan,  fibrilasi  atrial,  cedera  ginjal  akut  dan  perdarahan intrakranial.
Pembahasan :  Komplikasi  yang  mungkin  ditemukan  setelah  penggantian  dua  katup jantung meliputi koagulopati, cedera ginjal akut, aritmia dan gangguan serebrovaskular. Koagulopati  dapat  menyebabkan  perdarahan  yang  signifikan  dan  instabilitas hemodinamik sehingga harus diberikan tatalaksana yang tepat. Aritmia dapat disebabkan oleh  imbalans  elektrolit.  Cedera  ginjal  akut  sering  ditemukan  pascaoperasi  jantung terbuka dan sebaiknya dilakukan hemodialisis sesegera mungkin.  Tatalaksana gangguan serebrovaskular dapat bersifat konservatif atau operasi. Keputusan tatalaksana gangguan serebrovaskular harus disesuaikan menurut kondisi klinis pasien.
Kesimpulan : Deteksi dini dan tatalaksana yang cepat dan tepat sangatlah penting untuk menghindari morbiditas dan mortalitas pascaoperasi yang signifikan.
Kata  Kunci: double-valve  replacement; komplikasi  multiorgan;  komplikasi pascaoperasi; operasi jantung terbuka; tatalaksana pascaoperasi

## PENDAHULUAN
Operasi  jantung  terbuka  merupakan operasi  dengan  berbagai  komplikasi meliputi  perdarahan,  infeksi,  aritmia, distres  napas,  gangguan  keseimbangan cairan  dan  elektrolit.  Perdarahan  masif, aritmia, cedera ginjal akut dan gangguan serebrovaskular  merupakan  komplikasi berat setelah bedah jantung terbuka, dan hal tersebut dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan. 1 Tatalaksana  pascaoperasi setelah  bedah  jantung  terbuka  sangat penting  untuk  mencegah,  mendeteksi dan memberikan tatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi.
Perdarahan masif dapat dipengaruhi oleh penggunaaan cardiopulmonary  bypass (CPB) pada saat operasi, pasien geriatri, anemia  prabedah,  indeks  masa  tubuh yang  rendah,  konsumsi  antitrombotik
atau  antikoagulan  sebelum  operasi, disfungsi  status  koagulasi  dan  penyakit komorbid.  Insidens  perdarahan  masif setelah bedah jantung terbuka bervariasi, bergantung pada definisi yang digunakan,  dan  diprediksi  sekitar  2- 10%. 2 Perdarahan  masif  merupakan masalah  yang  signifikan  yang  dapat mengakibatkan
gangguan kardiovaskular,  kerusakan  organ  akhir dan kematian. 2
Aritmia  pascaoperasi  lazim  ditemukan setelah bedah jantung dan memengaruhi morbiditas  dan  mortalitas  pascaoperasi secara  signifikan.  Signifikansi  klinis aritmia setelah bedah jantung tergantung pada  respon  ventricular,  durasi  aritmia, fungsi  jantung  dan penyakit komorbid. 3 Faktor risiko aritmia pascaoperasi dapat dibagi  menjadi  faktor  bedah  dan  faktor yang berhubungan dengan pasien seperti

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
usia,  gangguan  jantung  struktural  dan komorbid  ekstrakardiak. 3 Faktor  bedah meliputi trauma, inflamasi, stres
hemodinamik,  gangguan  iskemik,  obat yang dikonsumsi dan imbalans elektrolit. 3 Tatalaksana aritmia pascaoperasi  meliputi  koreksi  faktor yang memengaruhi dan pemberian agen atiaritmia. Cedera ginjal akut merupakan
komplikasi  yang  dapat  berkembang menjadi  gangguan  ginjal  kronik  jika tidak ditangani dengan segera. Prognosis fungsi  ginjal  sangat  dipengaruhi  oleh durasi  pasien  menderita  cedera  ginjal akut. Prevalensi cedera ginjal akut yang membutuhkan  terapi  pengganti  ginjal dalam waktu 60 hari pascaoperasi adalah 52.6%  dan  90  hari  pascaoperasi  adalah 44.7%. 4
Gangguan  serebrovaskular  dapat  terjadi selama masa perioperatif. Struk perioperatif  didefinisikan  sebagai  struk iskemik  atau  hemoragik  yang  terjadi selama operasi hingga 30 hari pascaoperasi.  Prevalensi  struk  pada operasi non-kardiak, non-neurologik dan operasi minor sekitar 0.1-1.9%. 5 Namun, gangguan  serebrovaskular  perioperatif pada  operasi  kardiak  dan  neurologik mencapai  10%. 5 Prevalensi  perdarahan intrakranial  setelah  bedah  katup  mitral sekitar  1%. 5 Namun,  risiko  perdarahan intrakranial  meningkat  pada  pasien dengan operasi katup jantung multipel.

## KASUS
Seorang  wanita  usia  35  tahun  dengan riwayat  penyakit  jantung  rematik  11 tahun  yang  lalu  direncanakan  untuk penggantian  katup  mitral  dan  aorta karena kelelahan yang semakin memberat dan sesak pada saat beraktivitas. Pasien mengkonsumsi warfarin dan bisoprolol sebelum operasi
atas  indikasi  fibrilasi  atrium  dan penyakit  katup  jantung.  Pemeriksaan foto rontgen dada ditemukan kardiomegali. Pemeriksaan ekokardiografi  memperlihatkan  adanya stenosis  katup  aorta  berat,  regurgitasi aorta  moderat,  stenosis  katup  mitral berat  dan  regurgitasi  katup  trikuspid moderat. Tekanan arteri pulmonal adalah 69/4 (53) mmHg terlihat pada
pemeriksaan kateterisasi jantung kanan.
Pasien  menjalani  operasi  penggantian katup mitral dan aorta dalam pembiusan umum dengan pemantauan intraoperatif standar  disertai  dengan  kateter  Swan- Ganz. Operasi berlangsung selama 3 jam dengan waktu CPB 152 menit dan waktu cross-clamp
128 menit. Setelah penyapihan  CPB,  pasien  membutuhkan topangan dobutamin 7.5 mcg/kgBB/min dan  milirinon  0.5  mcg/kgBB/min. Transfusi  yang  diberikan  intraoperatif adalah 3 unit PRC, 5 unit FFP dan 5 unit Tc,  disertai  dengan  pemberian  asam traneksamat 20 mg/kgBB dan vitamin K. Pemeriksaan  ACT  setelah  pemberian protamin  memberikan  hasil  184.  Tidak ditemukan kebocoran paravalvular pada pemeriksaan
ekokardiografi
transesofageal intraoperatif. Setelah
operasi,  pasien  dipindahkan  ke  ICU dalam kondisi terintubasi.
Satu  jam  pertama  di  ICU,  ditemukan hipotensi, takikardia  yang  disertai dengan peningkatan tekanan vena sentral.  TD  80-100/40-50  mmHg,  HR 105-142  x/min,  RR  14x/min,  SpO2  97- 99% dengan mode ventilasi SIMV 12-16
PS  16  PEEP  5  FIO2  50-70%,  I:E  1:2, PAP  20-25.  Produksi drain sternal  dan pigtail mencapai  400  ml  pada  jam pertama, 300 ml tiap jam  pada dua jam berikutnya, dan 200 ml 4 jam pada saat perawatan  di  ICU.  Pasien  diberikan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ekstra  protamin  50  mg  dan  transfusi produk darah.
Setelah perawatan dua puluh empat jam di  ICU,  ditemukan  fibrilasi  atrium disertai dengan instabilitas hemodinamik yang  ditangani  dengan  kardioversi. Fibrilasi  atrium  ditemukan  berulang selama perawatan di ICU. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan pasien  anemia  Hb  8,6,  trombositopenia 86,000,  GDS  228,  peningkatan  ureum kreatinin  136  dan  1,7,  hipokalemia ringan  3,1  mEq/L,  dan  hipokalsemia 4,08.
Produksi  urin  pasien  minimal  pada  saat perawatan hari pertama  di  ICU.  Inisiasi hemodialisis  dilakukan  setelah  anuria selama 6 jam. Pasien menjalani dua kali hemodialisa  pada  perawatan  dua  hari pertama di ICU. Produksi urin meningkat setelah dilakukan hemodialisa kedua.
Pada  perawatan  hari  keempat  di  ICU, fungsi motorik terlihat lebih lemah di sisi kiri  pasien  dan  ditemukan  adanya perdarahan intrakranial pada pemeriksaan CT- scan kepala.
Pemeriksaan  lab  menunjukkan  Hb 10,1g/dL, Ht 29,7%, Leukosit 27800/  l, Trombosit  43000/  l,  GDS  154  mg/dL, Ur  40 mg/dL, Cr  1,28 mg/dL, Na 140, K  3,3,  Cl  95    Ca  5,41,  Mg  1,9. Pemeriksaan  hemostasis  didapati  PT 12,1  detik,  NR  1,09,  APTT  30,8  detik. Pada pemeriksaan analisa gas darah, pH 7,43,  PCO2  34,4,  PO2  150,5,  HCO3 23,2, BE 0,0, dan Sat  98,8. Manajemen perdarahan  intrakranial  pada  pasien  ini bersifat  konservatif  dengan  pemberian manitol intravena dan pemberian antifibrinolitik. Kesadaran pasien meningkat  disertai  dengan  perbaikan fungsi motorik di hari berikutnya. Pasien diekstubasi  pada  hari  kelima  setelah
operasi  dan  dipindahkan  ke high  care unit (HCU) hari berikutnya.

## PEMBAHASAN
Hipotensi, takikardi, peningkatan tekanan vena sentral dan produksi drain yang signifikan menandakan kemungkinan  perdarahan  pada  pasien. Produksi drain pada  pasien  ini  telah memenuhi  kriteria  untuk  re-eksplorasi. Namun,  karena  pemanjangan  hasil prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin  time (aPTT)  dan  ACT, hal  tersebut  dapat  disebabkan  oleh gangguan koagulasi, sehingga keputusan untuk  melakukan  re-eksplorasi  ditunda. Selama  perawatan  di  ICU,  kondisi pasien dioptimalisasi dengan cara menjaga  kondisi  normotermia,  level elektrolit dalam batas normal, pemberian protamin ulang, pemberian
antifibrinolitik  dan  transfusi  produk darah.
CPB  dapat  memengaruhi  berbagai parameter  hemostatik  seperti  dilusi faktor  koagulasi,  disfungsi  platelet, fibrinolisis  dan  alterasi  fungsi  faktor von-Willebrand. 6 Penggunaan CPB
membutuhkan pemberian heparin,
sehingga  dapat  ditemukan reversal heparinisasi  yang  tidak  komplit  setelah penyapihan CPB.
Asam traneksamat seringkali digunakan sebagai agen antifibrinolitik. Pemberian agen  antifibrinolitik  dapat  dihubungkan dengan  penurunan  jumlah  perdarahan perioperatif  dan  kebutuhan  transfusi produk  darah. 7 Transfusi  produk  darah harus  disesuaikan  dengan  pemeriksaan parameter  viskoelastik  yang  spesifik seperti thromboelastogram (TEG), rotational thromboelastometry (ROTEM)  atau  agregometri  impedans. Pemeriksaan tersebut dapat memperlihatkan kebutuhan spesifik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
yang menyebabkan disfungsi koagulasi. Transfusi  konsentrat  spesifik  seperti fibrinogen  atau  kompleks  protrombin dapat  dilakukan  secara  cepat  dengan komplikasi  dan  infeksi  yang  minimal dibandingkan  dengan  transfuse  FFP. FFP  juga  memiliki  volume  yang  lebih banyak dibandingkan dengan konsentrat spesifik  dengan  jumlah  yang  sama,  dan dapat  menyebabkan transfusion  related circulatory  overload, sindrom  distress napas akut dan disfungsi organ multipel.
Society  of  Thoracic  Surgeons (SCA)
2019 merekomendasikan optimisasi preoperative  dengan  memeriksa  tingkat anemia, memberikan supplementasi besi, dan EPO pada disfungsi renal. Pada beberapa systematic review ,
pemeriksaan  rutin  koagulasi  memiliki nilai  prognosis  rendah  akan  terjadinya perdarahan post operasi. Pemeriksaan ini harus  disertakan  anamnesis  lengkap mengenai  komorbiditas  dan  riwayat pemakaian antitrombotik. 8,9
Berdasarkan  algoritma cardiac  surgery intraoperative  targeted  transfusion  non TEG/ROTEM,  bila  terjadi  perdarahan, transfusi  PRC  diindikasikan  jika  Hb <7,5g/dL.  FFP  atau  PCC  dosis  rendah diberikan ketika INR>1.5 dengan defisit faktor  koagulasi.  TC  diindikasikan  jika terdapat  perdarahan  dengan  platelet <50.000/uL,  atau  <100.000/uL  bila terpapar  dengan  platelet  inhibitor.
Cryoprecipitate atau konsentrat fibrinogen  diberikan  ketika  fibrinogen <150 mg/dL. Ketika perdarahan menetap,  maka  pemeriksaan  ACT,  Hb, PLT,  INR  dan  Fibrinogen  dilakukan ulang.  Jika  didapati  hasil  normal,  maka re-eksplorasi bedah dapat dilakukan. 10
Balans  cairan  pada  12  jam  pertama  di ICU mencapai (+) 6.593 dengan diuresis 0.5  ml/kgBB/jam.  Cairan  intravena,
produk  darah  dan  pemberian  obat mencapai  11.251  mL,  dan  dapat menyebabkan hemodilusi. Produksi urin yang  menurun  merupakan  tanda  cedera ginjal  akut  pada  pasien  ini,  sehingga dilakukan inisiasi sustained low efficiency  dialysis (SLED)  pada  hari pertama  perawatan  di  ICU  akibat overload cairan,  anuria  dan  asidosis metabolik.
Patofisiologi  cedera  ginjal  akut  setelah bedah jantung terbuka bersifat kompleks dan  multifaktorial.  Hal  tersebut  dapat disebabkan  oleh  mikroemboli,  aktivasi neurohormonal,  toksin  eksogen  dan endogen, perubahan metabolik,
instabilitas  hemodinamik,  inflamasi, cedera  iskemia  reperfusi  dan  stres oksidatif. 4 Faktor tersebut dapat berhubungan satu sama lain dan bersifat sinergis, menyebabkan gangguan fungsi ginjal, vasokonstriksi arteri ginjal persisten,  vasokonstriksi  eksesif  dan kematian  sel  endotel  dan  epitel  tubulus ginjal. 4 Aliran  darah  regional  dan pembuluh  darah  ginjal  dapat  terganggu karena  CPB  akibat  perubahan  tonus vasomotor  dan  tekanan  parsial  oksigen parenkim  yang  menurun,  menyebabkan penurunan  tekanan  perfusi  ginjal  dan cedera  iskemia  reperfusi. 4 Kontak langsung terhadap membran sirkuit CPB juga dapat mencetuskan respon inflamasi sistemik.
Beberapa  pendekatan  tatalaksana  AKI pada  pasien  perioperatif  diantaranya meliputi  terapi  farmakologis,  seperti penggunaan  N-acetylcysteine,  statin, dexmedetomidine yang bersifat protektif terhadap  ginjal.  Selain  itu, renal replacement therapy diindikasikan pada keadaan  mengancam  nyawa  (asidosis, ketidakseimbangan  elektrolit,  uremia), walaupun  pada  beberapa  penelitian waktu  inisiasi  dialisis  masih  dalam

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
perdebatan.  Pada  strategi  pemberian cairan,  cairan  kristaloid  tetap  menjadi pilihan pertama pada kondisi perioperatif dan ICU. Meskipun protokol
ERAS  merekomendasikan  pemberian cairan  secara restrictive ,  beberapa  studi mengatakan  bahwa  pemberian  cairan liberal  secara  rasional  lebih  dibutuhkan untuk  resusitasi  pasien.  Selain  itu, menghindari  obat  nephrotoxic,  kontrol gula darah dan dukungan nutrisi optimal juga sangat penting untuk dilakukan. 11
Aritmia  pascaoperasi  yang  terjadi  pada pasien ini berhubungan dengan pelebaran  atrium,  peningkatan  tekanan intraatrium dan riwayat konsumsi bisprolol  yang  menyebabkan  gejala withdrawal. Aritmia  dengan  instabilitas hemodinamik membutuhkan
penanganan  yang  segera.  Imbalans elektrolit  yang  terjadi  juga  harus dikoreksi secepatnya. 3 Hipokalemia memperpanjang  depolarisasi  fase  3, meningkatkan  automatisitas  sel  kardiak dan  menurunkan  kecepatan  konduksi kardiak. 3 Pelepasan  katekolamin  juga dapat  mencetuskan hipokalemia dengan cara  meningkatkan  ambilan  kalium  ke dalam sel. Hipomagnesemia juga sering ditemukan  pascaoperasi  dan  dapat mencetuskan aritmia. 3
Struk  setelah  bedah  jantung  terbuka seringkali  muncul  pada  masa  awal perioperatif. 12 Mekanisme  struk  setelah operasi  penggantian  katup  jantung seringkali  berhubungan  dengan  adanya emboli  udara  karena de-airing yang tidak adekuat setelah penggantian katup. 8-12 Penyebab  lain  struk  setelah bedah jantung terbuka meliputi hipoperfusi serebral,
ateroemboli, alterasi sawar darah-otak karena aktivasi kaskade  koagulasi 12 Kerusakan  neuron seringkali  dieksaserbasi  oleh  proses inflamasi  akibat  CPB  dan  iskemia-
reperfusi. 13 Struk  pascaoperasi  jantung terbuka berhubungan dengan peningkatan  mortalitas  dan  morbiditas pascaoperasi, terutama kebutuhan rehabilitasi pascaoperasi. 14
Saat ini, terdapat berbagai teknik operasi yang dapat dilakukan untuk mengurangi keberadaan emboli udara seperti pemberian  gas  karbon  dioksida  di  area operasi dan penempatan suction ventrikel kiri. 12 Terapi tambahan seperti aspirin,  statin  dan  aprotinin  sebelum operasi dapat mengurangi risiko serebrovaskular perioperatif setelah bedah jantung terbuka. 8-12
Deteksi  dini  kejadian  serebrovaskular sangatlah  penting  dalam  manajemen pascaoperasi jantung. Berdasarkan rekomendasi  ASA,  Pencitraan  CT  atau
MRI segera diindikasikan untuk membedakan struk iskemik atau hemoragik (Kelas I). 15
Tingkat  mortalitas  akibat  kejadian serebrovaskular  meningkat  9  kali  lipat pada  pasien  yang  mengalami  kejadian serebrovaskular  sebelum  24  jam  pasca CPB  dibandingkan  dengan  setelah  24 jam  pasca  CPB. 14 Hubungan  tersebut independen  terrhadap  jenis  operasi  atau tingkat keparahan kejadian serebrovaskular. 14
Perdarahan  intrakranial  di  kasus  ini dapat  disebabkan  oleh  koagulopati. Pasien menggunakan dua jenis antiplatelet dikombinasikan dengan warfarin. CPB juga dapat menyebabkan gangguan  fungsi  platelet  dan  semakin meningkatkan risiko perdarahan intrakranial. Terkait dengan koagulopati dan hemostasis,  ASA  merekomendasikan pasien dengan defisiensi faktor

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
koagulasi  berat  atau  trombositopenia berat harus menerima terapi penggantian faktor  atau  trombosit  (Kelas  I).  Pasien ICH  dengan  peningkatan  INR  yang dikarenakan VKA harus menunda VKA, mengganti  faktor  vitamin  K  dependent, dan  diberikan  vitamin  K  intravena (Kelas  I).  PCC  memiliki  komplikasi yang lebih sedikit dan memperbaiki INR lebih  cepat  dibandingkan  dengan  FFP (Kelas IIb). Rekomendasi baru mengatakan  protamine  sulfate  dapat dipertimbangkan  untuk  membalikkan heparin pada pasien dengan ICH akut. 15
Tatalaksana perdarahan intrakranial pada  kasus  ini  bersifat  konservatif karena  perdarahan  bersifat  medikal. Manajemen  kejadian  serebrovaskular bergantung  pada  etiologi  dan  terapi suportif  yang  diberikan.  Terapi  suportif yang diberikan meliputi kontrol tekanan darah,  suplementasi  oksigen,  menjaga kondisi normotermia dan normoglisemia,  pemantauan  kardiak yang sesuai dan bantuan jalan napas jika dibutuhkan. 12
Tatalaksana perdarahan intrakranial dapat  bersifat  konservatif  atau  operasi. Berdasarkan rekomendasi ASA,
Tatalaksana  bedah  hanya  diindikasikan pada  pasien  perdarahan  otak  dengan tingkat kesadaran yang terus memburuk atau  pasien  dengan  penekanan  batang otak dan hydrocephalus. (Kelas I). 15
Efektivitas dan risiko evakuasi
hematoma  bersifat  kontroversial.  Saat ini,  belum  ada  bukti  yang  menegaskan tentang  manfaat  evakuasi  perdarahan intrakranial setelah bedah jantung terbuka.  Keputusan  untuk  evakuasi hematoma berbeda di setiap rumah sakit, dan  sebaiknya  dilakukan  studi  lebih lanjut  untuk  menilai  manfaat  tidakan tersebut.

## KESIMPULAN
Bedah  jantung  terbuka  merupakan prosedur invasif dengan berbagai komplikasi  seperti  koagulopati,  cedera ginjal akut dan kejjadian serebrovaskular. Koagulopati harus ditangani secepatnya secara akurat untuk menghindari  morbiditas  dan  mortalitas pascaoperasi  yang  signifikan.  Cedera ginjal  akut  juga  harus  ditatalaksana secepat  mungkin  dengan  inisiasi  terapi pengganti ginjal secepatnya jika dibutuhkan  untuk  mendapatkan  luaran yang baik .

## DAFTAR PUSTAKA
1. ICU-CNE.  ICU  Cardiac  Surgery Post-op Care. Fifth Edition. Liverpool: New South Wales
Government. 2016. 2. Petrou  A,  Tzimas  P,  Siminelakis  S. Massive bleeding in cardiac surgery. Definitions, predictors and
challenges.  Hippokratia.  2016;  20
(3): 179-86. 3. Peretto  G,  Durante  A,  Limite  LR, Cianflone D. Postoperative Arrythmias  after  Cardiac  Surgery: Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management. Cardiology  Research  and  Practice. 2014; 2014: 615987.
4. Vives M, Hernandez A, Parramon F, et  al.  Acute  kidney  injury  after cardiac  surgery:  prevalence,  impact and  management  challenges.  Int  J
Nephrol  Renovasc  Dis.  2019;  12:
153-6.
5. Ko SB. Perioperative stroke: pathophysiology  and  management. Korean  Journal  of  Anesthesiology. 2018; 71 (1): 3-11.
6. Gelb  AB,  Roth  RI,  Levin  J,  et  al.
Changes  in  Blood  Coagulation During and Following Cardiopulmonary Bypass. Am J Clin Pathol. 1996; 106 (1): 87-99.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7. Orthmann E, Besser MW, Klein AA. Antifibrinolytic  agents  in  current anesthetic  practice.  Br  J  Anaesth. 2013; 110: 34-40.
8. Thiruvenkatarajan  V,  Pruett  A, Adhikary SD. Coagulation testing in the  perioperative  period. Indian  J Anaesth . 2014;58(5):565-572.
9. Liontos  L,  Fralick M,  Longmore A, et  al.  Blood.  Bleeding  Risk  Using INR/aPTT  Pre-Surgery:  Systemtic Review (BRUISR) (BRUISR). 2017;130(1):4654. 10. Raphael J, Mazer C, Suramani S, et
al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists  Clinical  Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesth. 2019;33: 2887-99. 11. Gumbert  S,  Kork  F,  Jackson  M,
Vanga  N,  Ghebremichael  S,  Wang C, et al. Perioperative Acute Kidney
Injury. Anesthesiology 2020;
132:180–20
12. Devgun  JK,  Mohananey  D,  Jones BM,  et  al.  Cerebrovascular  Events After  Cardiovascular  Procedures.
JACC. 2018; 71 (7): 1910-20.
13. Hogue  CW,  Gottesman  RF,  Stearns J.  Mechanism  of  Cerebral  Injury from  Cardiac  Surgery.  Crit  Care Clin. 2008; 24 (1): 83-ix.
14. Lisle TC, Barrett MD, Gazoni LM, et al. Timing of Stroke After Cardiopulmonary Bypass Determines  Mortality.  Ann  Thorac Surg. 2008; 85 (5): 1556-63. 15. Hemphill  J,  Greenberg  S,  Anderson C, Becker K, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, A Guideline for Healthcare Professionals  From  the  American Heart  Association/American  Stroke Association.  Stroke.  2015;46:2032- 60.
Tabel 1 . Komplikasi yang ditemukan pascaoperasi penggantian dua katup jantung dan tatalaksana yang dilakukan Komplikasi yang ditemukan Perdarahan pascaoperasi dengan instabilitas hemodinamik Fibrilasi atrium Cedera ginjal akut Perdarahan intrakranial Manifestasi klinis Produksi drain sternal dan pigtail yang signifikan Fibrilasi  atrium dengan instabilitas hemodinamik Produksi urin minimal Kelemahan sisi kiri Hari perawatan  0 1 1 4 Tatalaksana Protamin Transfusi  produk darah Kardioversi Koreksi  elektrolit imbalans Hemodialisa Manitol intravena Luaran Perdarahan berkurang dan perbaikan hemodinamik Perbaikan hemodinamik Produksi urin adekuat Perbaikan fungsi motorik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2 . Faktor yang berkontribusi terhadap kejadian serebrovaskular setelah prosedur kardiovaskular 8
Kejadian Serebrovaskular setelah Prosedur Kardiovaskular Emboli Perdarahan Intrakranial Iskemia Contributing Factors  Cross-clamp  Manipulasi wire  Fibrilasi atrium  Emboli aterosklerotik  Emboli udara karena penggunaan CPB  Debri kalsifik implan  Hipertensi berat  Antikoagulan dan/atau terapi antiplatelet  Sindrom Hiperperfusi  Instabilitas hemodinamik  Penggunaan CPB