## Maret 2021
Med Hosp 2021 Vol 8 (1)

## Original Articles
Case Report
Perbedaan  Efektivitas Chair-Based  Exercise dan  Senam  Lansia  dalam  Meningkatkan Fleksibilitas Lumbal Lanjut Usia Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
The  Effect  of  Topical DLBS  1425  on  Tissue  Plasminogen  Activator  (tPA)  Expression  in Trabecular Meshwork of Wistar Rats
Perbedaan  Skor  BDI  II (Beck  depression  Inventory) pada  siswi  dengan  PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
The  effects  of  genistein-rich  edamame  on  LDL,  Hs-CRP  level,  Neutrophil-Lymphocyte Ratio  and  Monocyte-Lymphocyte  Ratio:  Experimental  study  in  atherosclerosis induced male rats
Korelasi  Antara  Jumlah  CD4  dengan Global  Longitudinal  Strain Ventrikel  Kiri  pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio
Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron pada Pasien dengan Leiomioma Uteri
Neuroimaging findings in patients with Covid-19 in Indonesia Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda
Perbedaan  Ekspresi  Cyclin  D1  dengan  Karakteristik  Klinikopatologi  Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Metastasis and ultrasound profiles in classical and follicular variant papillary thyroid carcinoma
Pengaruh  Ekstrak  Daun  Wungu  Terhadap  Luas  Islet  Pankreas  Tikus  Wistar  Diabetes Melitus
Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
Penatalaksanaan  Wanita  dengan  Rinore  LCS  dan  Meningoensefalokel  Akibat  Patensi Sternberg's Canal
Gangguan Neuropsikiatri Paska Kemoterapi Ifosfamid A malignant melanoma of the penile : A very rare case report and literature review Niemann–Pick disease type A: a case report
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer
Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898

## Maret 2021
Dr. dr. Maria Regina Rachmawati, PA(K), SpKFR/ Fakultas Kedokteran Universitas Gunadarma Depok Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THTKL (K). FICS, FISCM/
Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dr. dr Agus Susanto Kosasih Sp.PK.MARS/ RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional dr. Alifiati Fitrikasari, SpKJ(K)/Program Studi Psikiatri, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K)/RS Premier Surabaya dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD/Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Prof. dr. Edi Dharmana, PhD, SpParK/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Harrina Erlianti Rahardjo, SpU(K), PhD/Departemen Urologi RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran,
Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/ KSM Saraf RSUP Dr Sardjito Jogjakarta dr.  Hari Peni Julianti, M.Kes (Epid), SpKFR, FISPH, FISCM/Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Kedokteran Pencegahan dan Prodi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Dody Novrial, M.Si.Med, Sp.PA/ Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman dr. Steven Setiono, SpKFR/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo – Universitas Indonesia Prof. dr. C Suharti, PhD, SpPD, KHOM, FINASIM/Sub bagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Dr. dr. Elmeida Effendy, MKed, Sp. KJ( K)/Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatra Utara
Prof. dr. Chaidir Arif Mochtar, SpU(K), PhD/Departemen Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Dr. dr. Neni Susilaningsih, M.Si/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Dr. dr. Sri Endah Rahayuningsih, SpA(K)/Divisi Kardiologi Anak, Departemen Ilmu
Kesehatan Anak, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Dr. dr. Syakri Syahrir, SpU/Departmen Bedah Divisi Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin – RS Wahidin Sudirohusodo Makassar Dr. dr. Sotianingsih, SpPK / RSUD Raden Mattaher Jambi Dr. dr. Rohadi, Sp.BS, FICS, FINPS/Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Jajah fachiroh, S.P., M.Si, Ph.D./Departemen Histologi dan Biologi Sel Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada dr. Susanna Hilda Hutajulu, PhD., SPpD-KHOM/Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL/ Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC/KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Omega Mellyana, SpA(K)/KSM Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi dr. Fransiscus Arifin, MSi, SpB-KBD, FInaCS, FICS./RSUD dr. M Soewandhie Surabaya Dr. dr. Fifin Lutfia Rahmi, MS, Sp.M(K)/Departemen Ilmu Kesehatan Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Shinta Oktya Wardhani, Sp.PD-KHOM/Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang – RSU Dr. Saiful Anwar Malang Laksita Barbara, S.Kep., Ns. Mnurs / Fakultas Kesehatan UPN Veteran Jakarta Ns.  Wiwin Winarti,  M.Epid.,  MN/Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta dr. Anggoro Budi Hartopo, MSc, PhD, SpPD, SpJP/
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada – RSUP. Dr. Sardjito

## Original Articles
1 Perbedaan Efektivitas Chair-Based Exercise dan Senam Lansia dalam Meningkatkan
Fleksibilitas Lumbal Lanjut Usia
1 2 3
Maya Puspa Rini , Rudy Handoyo , Suhartono
1 Program Pendidikan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi
3 Bagian Kesehatan Lingkungan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
Tidak terdapat perbedaan antara Chair-Based Exercise (CBE) dan Senam Lansia (SL) dalam meningkatkan fleksibilitas lumbal lanjut usia.
7 Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
1 2 2
Lirans Tia Kusuma , Dwi Antono , Muyassaroh
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Sebagian besar pasien dengan KNF yang mendapatkan kemoradiasi terjadi disfagia derajat ringan. Lama waktu pasca kemoradiasi tidak berhubungan dengan derajat disfagia orofaringeal pada KNF.
15 The Effect of Topical DLBS 1425 on Tissue Plasminogen Activator (tPA) Expression in Trabecular Meshwork of Wistar Rats
1,2
1,2 Utami Widijanto , Trilaksana Nugroho , 1,2
Maharani Cahyono
1 Department of Ophthalmology, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital, Semarang
2 JEC–CANDI@SEMARANG Eye Hospital, Semarang
Topical DLBS 1425 suppresses the expression of tPA on the trabecular meshwork of Wistar rats.
21 Perbedaan Skor BDI II ( Beck depression Inventory) pada siswi dengan PMDD
(Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD

## Dina Wimala, Titis Hadiati
Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Terdapat perbedaan skor BDI-II (Beck Depression Inventory-II) yang bermakna pada siswi dengan PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD.
28 Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft
Autolog Tikus Sprague Dawley 1 2 3
Johan Rinto Even , Hardian , Najatullah 1 Program Studi Bedah Umum Universitas Diponegoro
2 Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Bedah Plastik RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Ozonated VCO efektif terhadap peningkatan jumlah fibroblas dan ekspresi VEGF jaringan pada proses penyembuhan luka full thickness skin graft autolog tikus Sprague Dawley .
39 The effects of genistein-rich edamame on LDL, Hs-CRP level, Neutrophil-Lymphocyte Ratio and Monocyte-Lymphocyte Ratio:
Experimental study in atherosclerosis induced male rats
1 2 3
Reza Dian Pratama , Nani Maharani , Udin Bahrudin
1 Master of Biomedical Science, Faculty of Medicine Diponegoro University
2 Department of Pharmacology and Therapy, Faculty of Medicine Diponegoro University
3 Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
The administration of genistein rich edamame may reduces the inflammation in the blood vessels better than edamame extract represented by lower hs-CRP and MLR values compared to the edamame extract.
48 Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus 1 1
Yanuar Surya Pratama , Andita Chairunnisa , 1 1 1
Udin Bahrudin , Ilham Uddin , Mochamad Arif Nugroho , 2 3
Muchlis Achsan Udji Sofro , Tri Nur Kristina
1 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FakultasKedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Mikorbiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Jumlah CD4, terutama CD4 aktual dan CD4 percentage berkorelasi dengan disfungsi sistolik subklinis yang diukur dengan global longitudinal strain pada penderita HIV asimtomatik. Hal ini mungkin dapat menjelaskan peran CD4 terhadap patogenesis gagal jantung pada penderita HIV.
Maret 2021
55 Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis
Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio
1 2 Dimas Sindhu Wibisiono , Leonardo Cahyo Nugroho , 2 2 2
Krisna Muhammad , Ardi Fauzi , Adityas Mahendra Putra ,
2 Afif Iman Hidayat
1 Bagian Ilmu Bedah Subbagian Bedah Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Methylprednisolone sebagai anti inflamasi terbukti dalam fungsinya mengurangi ROS (Reactive Oxygen Species) sehingga bisa mengurangi cidera iskemik reperfusi.

## 62 Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor
Progesteron pada Pasien dengan Leiomioma Uteri

## Finot, Dik Puspasari, Indra Wijaya
Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Pada pengujian Mann–Whitney terdapat perbedaan yang bermakna pada ekspresi ER (reseptor estrogen) antara jaringan leiomioma uteri dan miometrium normal ( p = 0,045). Terdapat perbedaan yang bermakna pada ekspresi PR (reseptor progesteron) antara jaringan leiomioma uteri dan miometrium normal ( p = 0,022).

## 69 Neuroimaging findings in patients with Covid-19 in Indonesia
1 2 2 Cindy Sadikin , Meryana , Valentinus Besin , 2 Yanna Saelan
1 Department of Radiology, Premier Surabaya Hospital, Surabaya, Indonesia
2 Department of Neurology, Premier Surabaya Hospital, Surabaya, Indonesia
Neuroimaging findings in Covid-19 positive patients were large vessel occlusion (LVO), vasculitis, post hipoxic leucoencephalopathy and basal ganglia encephalopathy
74 Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda
1 2 2 Sandro Ruberto , Yuswo Supatmo , Endang Ambarwati , 3
Erna Setiawati
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Latihan Zumba tidak berpengaruh terhadap Resting Heart Rate (RHR) dan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR).

## 80 Perbedaan Ekspresi Cyclin D1 dengan
Karakteristik Klinikopatologi Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 1 2 Devia Eka Listiana , Hermawan Istiadi , Viena Alodia
1 Kelompok Staf Medik Patologi Anatomi, RSUP Dr. Kariadi Semarang 2 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Ekspresi Cyclin D1 tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan parameter klinikopatologik pasien adenokarsinoma kolorektal.
86 Metastasis and ultrasound profiles in classical and follicular variant papillary thyroid carcinoma
1 2 Nabila Zenska Firdauzi Putri , Hermawan Istiadi , Edmond 3 2 2
Rukmana Wikanta , Ika Pawitra Miranti , Dik Puspasari
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Division of Anatomy Pathology, Faculty of Medicine, Diponegoro University 3 Division of Surgery, Sub-section of Oncology Surgery, Faculty of Medicine, University of Diponegoro
There were no differences in the history of previous thyroid disease, regional metastases, and ultrasound examination abnormalities between classical PTC and PTCVF patients at Dr. Kariadi Hospital, Semarang.

## 91 Pengaruh Ekstrak Daun Wungu Terhadap Luas
Islet Pankreas Tikus Wistar Diabetes Melitus
1 2 3
Tifanni Excelinda , Hermawan Istiadi , Dwi Retnoningrum ,
3
Meita Hendrianingtyas 1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Terdapat perbedaan ukuran luas islet pankreas yang signifikan pada seluruh kelompok perlakuan terhadap kontrol negatif.

## 98 Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten
1 3 Hafidh Bagus Aji Prasetyo , Raden Mas Soerjo Adji , 2 2 Andreas Arie Setiawan , Setyo Gundi Pramudo
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Ilmu Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pengetahuan terhadap kejadian TB laten pada petugas kesehatan. Sementara penggunaan masker dengan kejadian TB laten memiliki hubungan yang bermakna.
104 Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
1 2 3
Adelia Pangesti , Hari Peni Julianti , Dwi Pudjonarko ,
3 4 Maria Belladonna Rahmawati , Rifky Ismail
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 3 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
4 Departemen Teknik Mesin, Fakultas Teknik, Universitas Diponegoro
Terdapat perbaikan signifikan nilai tonus otot lengan atas pasien stroke iskemik sesudah menjalankan latihan dengan exoskeleton robotic hand .

## 112 Penatalaksanaan Wanita dengan Rinore LCS dan Meningoensefalokel Akibat Patensi
Sternberg's Canal
1 1 Desy Iriani , Anna Mailasari Kusuma Dewi , 2
Dody Priambada 1 Divisi Rinologi/KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 KSM Bedah Saraf RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Penatalaksanaan rinore LCS dibagi menjadi konservatif dan operatif. Keberhasilan penanganan rinore LCS bergantung pada tajamnya penilaian dokter dalam memutuskan tatalaksana yang tepat agar pasien dapat tertangani dengan cepat sebelum terjadi komplikasi.

## 118 Gangguan Neuropsikiatri Paska Kemoterapi
Ifosfamid
1 2 Bayu Prio Septiantoro ,  Dyah Aryani Perwitasari , 2
Imaniar Noor Faridah 1 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
Gangguan neuropsikiatri paska kemoterapi ifosfamid dapat disebabkan oleh neurotoksisitas akibat kloroasetaldehid dengan faktor risiko yaitu gangguan fungsi ginjal dan hipoalbumin. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memastikan bahwa gejala neuropsikiatri yang muncul adalah murni karena ifosfamid, misalnya dengan melakukan pengukuran kadar obat di dalam darah.

## 124 A malignant melanoma of the penile :
A very rare case report and literature review
1 2 2 Yanuar Hendra Wijaya , Nanda Daniswara , Ardy Santosa , 2 2
Mohamad Adi Soedarso , Eriawan Agung Nugroho ,
2 Sofyan Rais Addin 1 Department of General Surgery, Dr Kariadi General Hospital, Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia
2 Department of Urology, Department of Surgery, Dr Kariadi General Hospital, Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia
Malignant melanoma of the penis is rare. Penile melanoma is highly treatable with surgical excision in its early stages because of resistant to both chemotherapy and radiotherapy. Delay in diagnosed and surgical treatment can lead to an adverse prognosis. The anamnesis, physical examination, and imaging studies must be done appropriately to improve the survival.

## 129 Niemann–Pick disease type A: a case report
1 1 2 Erna Mirani , Rina Pratiwi , Nyoman Suci Widyastiti , 3 1
Liana Ekowati , Maria Mexitalia
1 Departement of Pediatrics Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
2 Departement of Clinical Pathology Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
3 Departement of Opthalmology Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
These investigations were able to diagnose this child as a NPD-Type A. Patient was closely monitored and symptomatic treatment was provided.
Case Report

## Editorial
Masih  dalam  suasana  pandemi  Covid-19,  yang  sepertinya  belum  bisa  berakhir  dalam  waktu  dekat.  Sejalan  dengan kondisi ini, makin banyak penelitian dan hasil-hasilnya yang dapat dimanfaatkan untuk kesejahteraan manusia dan lingkungannya. Efek vaksin, penemuan strain virus baru, temuan-temuan yang berkaitan dengan penyakit penyerta, bahkan upaya dalam menemukan obat, setiap saat dapat kita ikuti perkembangannya. Semua itu tidak lepas dari suatu aktivitas yang kita sebut penelitian.
Penelitian tetap terus berjalan dan berkembang seperti yang termuat dalam Medica Hospitalia : Journal of Clinical Medicine edisi kali ini. Penelitian pada hewan coba, juga dapat menghasilkan luaran yang berguna untuk dapat diterapkan pada penelitian  selanjutnya  pada  manusia  atau  bahkan  diterapkan  langsung  sebagai  bentuk  sarana  diagnostik  maupun terapeutik. Selama suatu penelitian dilakukan dalam kaidah-kaidah yang benar termasuk penerapan etika penelitian, hasil penelitian tersebut dapat dipakai sebagai suatu landasan teori, setidaknya menambah kekayaan kepustakaan bagi penelitian selanjutnya.
Penggunaan  bahasa  Indonesia  yang  baik  dan  benar  tentunya  menjadi  standar  penulisan  persiapan  dan  laporan penelitian.  Dalam  beberapa  artikel  yang  masuk  ke  meja  editor,  terdapat  beberapa  penulisan  kalimat  dalam  bahas Indonesia yang masih memerlukan perbaikan. Hal ini menunjukkan bahwa penguasaan bahasa merupakan hal yang penting selain isi tulisan atau hasil penelitian itu sendiri. Terlebih apabila kalimat yang disadur berasal dari bahasa asing, memerlukan keterampilan dalam penulisannya agar tidak terjadi perbedaan pemahamanan dengan naskah aslinya.
Kami menyampaikan penghargaan setinggi-tingginya kepada tiap penulis, pembimbing, dan para reviewer , yang selalu berusaha menyempurnakan tiap ide dan laporan penelitian. Selalu ada harapan bahwa tulisan ilmiah dalam bidang kedokteran semakin berkualitas.
Jayalah Indonesia.
Editor
Perbedaan Efektivitas Chair-Based Exercise dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Fleksibilitas Lumbal Lanjut Usia
1 2 3
Maya Puspa Rini , Rudy Handoyo , Suhartono
Latar belakang : Fleksibilitas adalah kemampuan sendi bergerak melalui lingkup gerak tanpa nyeri. Senam Lansia (SL) merupakan salah satu usaha untuk mempertahankan dan meningkatkan fleksibilitas lumbal lanjut usia, yang dilakukan dalam posisi berdiri dan memberikan hasil yang baik terhadap fleksibilitas. Beberapa masalah terjadi pada lanjut usia seperti arthritis (khususnya pada sendi lutut) dan penurunan kekuatan otot yang menyebabkan  mereka  kesulitan  untuk  beraktivitas  dalam  posisi  berdiri. Chair-Based Exercise (CBE)  yang  dilakukan  dalam  posisi  duduk,  merupakan  alternatif  latihan  yang dapat  digunakan  untuk  meningkatkan  fleksibilitas  lumbal  lanjut  usia.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  membuktikan  tidak  ada  perbedaan  efektivitas  CBE  dan  SL  dalam meningkatkan fleksibilitas lumbal.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian Quasi experimental design. Dua puluh dua lansia  dari  3  panti  werdha  yang  berusia  60–74  tahun  dibagi  menjadi  2  kelompok. Kelompok  CBE  (n=12)  mendapatkan Chair-Based  Exercise dan  kelompok  SL  (n=10) mendapatkan senam lansia. CBE merupakan latihan aerobik yang dilakukan dalam posisi duduk, terdiri dari 3 tahapan : pemanasan, inti dan pendinginan. Sedangkan Senam lansia adalah  latihan  aerobik  yang  dilakukan  dalam  posisi  berdiri,  terdiri  dari  3  tahapan  : pemanasan, inti, pendinginan. Kedua latihan berdurasi 30 menit untuk 1 sesi latihan, dilakukan sebanyak 5 kali seminggu selama 6 minggu. Fleksibilitas lumbal dinilai sebelum dan setelah perlakuan dengan menggunakan Modified Back Saver Sit and Reach Test (MBSSRT). Hasil : Tidak terdapat perbedaan yang bermakna delta nilai MBSSRT tungkai kanan dan kiri antara kelompok CBE dan SL setelah diberikan latihan.
Simpulan : Tidak terdapat perbedaan antara CBE dan SL dalam meningkatkan fleksibilitas lumbal lanjut usia.
Kata kunci : Chair-Based Exercise , Senam Lansia, fleksibilitas lumbal, lanjut usia
1 Program Pendidikan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi
3 Bagian Kesehatan Lingkungan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.552
Diajukan: 19 Desember 2019 Diterima: 13 Juli 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Pendidikan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Maya Puspa Rini Jl. Prof. SoedartoTembalang, Kec. Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah 50275
E-mail: mayapuspa1388@gmail.com
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 1–6
Background : Flexibility is the ability to move joints effectively through a complete range of motion without pain. “Senam Lansia” (SL) is an exercise to maintain and improve lumbar flexibility in older adults, which is carried out in a standing position and gives good results for flexibility. Some problems occur in older adults such as arthritis (especially knee joint) and decreased muscle strength that causes difficulty in doing activities while in standing position. Chair-Based Exercise (CBE) which is applied in sitting position is an alternative exercise that can increase the lumbar flexibility of older adults. The objectives of this study was to prove that there is no difference in the effectiveness between Chair-Based Exercise (CBE) and “Senam Lansia” (SL) in increasing older adults' lumbar flexibility Methods : This research is a quasi-experimental study. Twenty-two older adults aged 60-74 years old from 3 nursing homes was divided into 2 groups. The CBE group (n=12) received Chair-Based Exercise and SL group (n=10) received “Senam Lansia”. Chair-Based Exercise is an aerobic exercise performed in sitting position, consisting of 3 stages: warm-up, core and cooling down. Whereas, ”Senam Lansia” is also an aerobic exercise but is applied while standing, consisting of 3 stages: warm-up, core and cooling down. Both exercises are performed in 30 minutes for each session, carried out 5 times per week for 6 weeks. Lumbar flexibility was assessed before and after treatment using the Modified Back Saver Sit and Reach Test (MBSSRT).
Results : There was no significant difference between delta of right and left leg MBSSRT scores in CBE and SL groups after 6 weeks. Conclusion : There was no significant difference of improvement in lumbar flexibility between CBE and SL groups of older adults.
Keywords : Chair-Based Exercise, “Senam Lansia”, lumbar flexibility, older adults

## Abstract
The Difference of Effectiveness between Chair-based Exercise and “Senam Lansia” in Increasing Lumbar Flexibility of Older Adults

## PENDAHULUAN
Proses  menua  merupakan  penjumlahan  seluruh perubahan  yang  terjadi  dengan  berlalunya  waktu, dimana  dalam  proses  ini  terjadi  penurunan  kekuatan, fleksibilitas, daya ingat, pendengaran, penglihatan serta
1 fungsi organ.  Penuaan menyebabkan penurunan fungsi motorik, sensorik, maupun atrofi otot dapat disebabkan karena  kurangnya  aktivitas,  gangguan  metabolik  atau
2 denervasi saraf.  Fleksibilitas adalah kemampuan untuk menggerakkan satu atau sekelompok sendi dengan halus dan  mudah  tanpa  hambatan  melalui  Lingkup  Gerak
3 Sendi  (LGS)  yang  bebas  nyeri.   Usia  merupakan  salah satu  hal  yang  mempengaruhi  fleksibilitas,  semakin  tua
4 usia  seseorang  semakin  menurun  fleksibilitasnya. Penurunan  LGS  pada  lansia  dapat  diakibatkan  oleh beberapa  hal,  antara  lain  :  penurunan  produksi  cairan sinovial  sendi,  penipisan  kartilago  sendi,  dan  ligamen
1 yang menjadi lebih kaku.  Penurunan fleksibilitas lansia dapat  dicegah  dengan  melakukan  komponen  latihan 4,5 fleksibilitas.
Seiring  pertambahan  usia  muncul  gangguan ekstremitas bawah akibat penurunan massa otot maupun penyakit degeneratif. Hal ini mengakibatkan lansia tidak mampu  untuk  melakukan  aktivitas  maupun  olahraga dalam posisi berdiri untuk waktu yang lama dan menjadi
6 alasan  untuk  tidak  melakukan  latihan  fisik.   Saat  ini, Senam  Lansia  (SL)  merupakan  salah  satu  usaha  untuk memelihara  fleksibilitas  dan  menunjukkan  hasil  yang
7 cukup baik terhadap fleksibilitas lansia.  Namun senam yang dilakukan dalam posisi berdiri ini menjadi kendala bagi  lansia  yang  mengalami  gangguan  ekstremitas
bawah dan mobilitas. Untuk itu sebagai alternatif, lansia dapat  tetap  berolahraga  /  melakukan  senam  dalam
6 posisi duduk, yang disebut Chair-Based Exercise (CBE). Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  tidak  ada perbedaan efektivitas CBE dan SL dalam meningkatkan fleksibilitas lumbal lanjut usia.

## METODE
Desain  penelitian  ini  adalah Quasi  experimental  pre-test post-test dan  pemilihan  sampel  dengan  menggunakan teknik n on-random sampling . Penelitian dilakukan di Panti Wreda Elim PELKRIS Semarang (Panti I), Panti Wredha Rindang Asih II Semarang (Panti II), Panti Werda Usia “Bethany”  Semarang  (Panti  III).  Waktu  penelitian dilaksanakan pada bulan Juli sampai September 2019.
Subyek penelitian adalah individu lanjut usia dari ketiga  panti  tersebut  di  atas  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi antara lain : berusia 60–74  tahun,  memiliki  ketahanan  duduk  minimal 30 menit, dapat memenuhi instruksi dalam CBE dan SL, kekuatan  otot  ektremitas  atas  dan  bawah  >3,  serta bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian  dengan menandatangani  lembar  persetujuan.  Kriteria  eksklusi antara  lain  :  memiliki  keluhan  nyeri  muskuloskeletal berat pada area punggung (VAS > 5); menderita kelainan tulang  belakang  (Skoliosis  kongenital,  Skoliosis struktural,  Ankylosing  Spondilitis,  Kifosis);  riwayat cedera/fraktur tulang belakang dalam 6 bulan terakhir; penggunaan  modalitas  fisik  untuk  mengurangi  nyeri dalam 1 minggu terakhir; mengkonsumsi obat anti nyeri atau  anti  spasme  otot  dalam  1  minggu  terakhir;
melakukan  kegiatan  aktivitas  fisik  dan  latihan fleksibilitas  (yoga,  taichi)  selain  olahraga  rutin  yang sudah dijadwalkan di panti sebanyak minimal 3 kali per minggu yang masih berlangsung sampai saat penelitian dilakukan;  memiliki  ≥1  jawaban  ”ya”  pada  kuesioner Physical Activity Readiness (PAR-Q); kadar Haemoglobin ≤ 10 gr/dl; tekanan darah> 160/100 mmHg; menderita gangguan  kardiorespirasi  ( Unstable  angina ,  Aritmia, Gagal  Jantung  (derajat  2,  3,  4),  keluhan  sesak  napas); menderita  Diabetes  Melitus.  Kriteria drop-out: tidak datang  latihan  3  kali  berturut-turut,  mengikuti  latihan <75 %, dan peserta menolak untuk melanjutkan latihan.
Berdasarkan  perhitungan  jumlah  sampel, dibutuhkan 12 subyek untuk masing-masing kelompok. Setelah  dilakukan  penapisan  awal  didapatkan  jumlah subyek 7 orang dari panti I, 5 orang dari panti II, dan 12 orang dari panti  III. Untuk  memenuhi besar sampel pada  tiap  kelompok,  sesuai  desain  penelitian  quasi experimental, subyek penelitian pada panti I dan II akan masuk  ke  dalam  kelompok  CBE,  sedangkan  subyek penelitian pada panti III akan masuk ke dalam kelompok SL. Kedua kelompok akan melakukan latihan sebanyak 5 kali seminggu selama 6 minggu.
Senam lansia adalah serangkaian gerak nada yang teratur, terarah, dan terencana yang diikuti oleh lansia, yang  dilakukan  dengan  maksud  meningkatkan 8 kemampuan  fungsional  tubuh.   Senam  lansia  yang dibuat  oleh  Menteri  Negara  Pemuda  dan  Olahraga (MENPORA)  merupakan  upaya  untuk  meningkatkan kesegaran  jasmani  kelompok  lansia  yang  jumlahnya
7 terus bertambah.
CBE adalah latihan yang dilakukan dalam posisi duduk di kursi. Latihan ini dapat berupa latihan trunkus,
9,10 gelang  bahu,  panggul,  serta  ekstremitas. CBE  dapat digunakan  oleh  orang  yang  tidak  mampu  berdiri  atau berjalan,  baik  dengan  tujuan  untuk  meningkatkan kesehatan secara umum atau sebagai bagian dari usaha orang dengan gangguan mobilitas untuk meningkatkan
10,11 kemampuan mobilitasnya.
Gerakan-gerakan  dalam  SL  dan  CBE  mencakup seluruh tubuh mulai dari kepala sampai kaki, berfokus pada  otot-otot  batang  tubuh  dan  juga  ekstremitas. Beberapa contoh otot yang dilatih antara lain : otot dada, back  flexor,  back  extensor , abdomen,  hamstring,  quadriceps, triceps dan biceps .
Penilaian  fleksibilitas  lumbal  dilakukan  pada kedua kelompok, yaitu sebelum dan setelah perlakuan. Fleksibilitas lumbal dinilai menggunakan Modified Back Saver Sit and Reach Test (MBSSRT), dimana pemeriksaan dilakukan dalam posisi duduk pada sebuah kursi kayu panjang  dengan  pita  pengukur  yang  diletakkan  di tengah-tengah kursi. Percobaan dilakukan sebanyak tiga kali  dan  hasil  yang  dipakai  adalah  nilai  rata-rata  dari
12 ketiga kali pengukuran tersebut.
Setelah  mendapat  intervensi  selama  6  minggu, dilakukan  evaluasi  ulang  untuk  mendapat  nilai  post MBSSRT. Kemudian dihitung selisih nilai pre dan post yang  akan  kita  sebut  delta  MBSSRT,  dimana  semakin besar angka penurunan yang terjadi pada evaluasi akhir artinya telah terjadi peningkatan fleksibilitas yang lebih baik.
Pengolahan data menggunakan program SPSS 25. Uji  normalitas  data  menggunakan  uji Shapiro–Wilk .  Uji hipotesis dalam kelompok uji t-berpasangan dan untuk uji  antar  kelompok  menggunakan  uji t –tidak berpasangan. Nilai p dianggap bermakna apabila nilai p< 0,05 dengan 95% interval kepercayaan.
Penelitian  dimulai  setelah  mendapat Ethical Clearance yang  diperoleh  dari  Komisi  Etik  Kedokteran Fakultas  Kedokteran  dan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang No. 64/EC/FK-UNDIP/III/2019.

## HASIL
Seluruh  subyek  pada  kelompok  CBE  mengikuti penelitian  sampai  selesai,  sedangkan  2  subyek  dari
Perbedaan Efektivitas Chair-Based Exercise dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Fleksibilitas Lumbal Lanjut Usia
kelompok  SL  mengundurkan  diri  di  tengah  penelitian dikarenakan kelelahan. Selanjutnya dalam analisis data, jumlah  subyek  kelompok  CBE  adalah  12  subyek  dan kelompok  SL  adalah  10  subyek.  Karakteristik  subyek penelitian  tidak  memiliki  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok CBE dan SL dalam hal usia ( p =0,923), jenis kelamin ( p =0,691), lingkar perut ( p =0,967), MBSSRT tungkai kanan pre ( p =0,980) dan MBSSRT tungkai kiri pre ( p =0,576) (tabel 1).
Kegiatan  harian  penghuni  Panti  Werda  Elim PELKRIS,  Panti  Wredha  Rindang  Asih  II  dan  Panti
Werda Usia Bethany Semarang memiliki kemiripan yaitu dimulai  pagi  hari  dengan  mandi,  sarapan  dan dilanjutkan dengan doa pagi. Setelahnya adalah kegiatan santai, biasanya diisi kegiatan rekreasi seperti menonton televisi,  bermain  kartu,  mengobrol  maupun  kegiatan bebas  lainnya  seperti  menerima  kunjungan  keluarga. Kemudian  dilanjutkan  makan  snack,  makan  siang, istirahat  siang,  mandi  sore,  makan  malam  dan  acara bebas. Dapat disimpulkan bahwa penghuni ketiga panti werdha  memiliki  aktivitas  fisik  yang  hampir  sama dimana  tidak  ada  latihan  fisik  rutin  (senam)  yang
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian Usia (tahun) Jenis kelamin Laki-laki Lingkar Perut (cm) MBSSR kiri pre (cm) Perempuan MBSSR kanan pre (cm) 2 IMT (kg/m ) ‡ 0,722 § 0,967 ‡ 0,923 § 0,576
Keterangan: CBE= Chair-Based Exercise , SL= Senam Lansia, ¥ Chi Square test ; ‡ Mann Whitney test ; § Independent t test . Data disajikan dalam Mean ± SD; dan n dalam persen (%).
Nilai p ¥ 0,691 Kelompok 6 (50%) 80,6 ± 15,78 68,8 ± 5,03 61,56 ± 10,38 4 (40%) 80,8 ± 8,15 68,6 ± 4,72 63,90 ± 8,62 CBE ( n =12) SL ( n =10)
6 (50%)
6 (60%) 23,98 ± 7,13 21,86 ± 3,65 59,63 ± 10,96 59,74 ± 8,40 § 0,980 Variabel TABEL 2
Hasil MBSSRT tungkai kanan kelompok CBE dan SL
MBSSRT kanan (cm)
Pre Nilai p MBSSRT kiri (cm) Post Post Pre ∆ tes MBSSRT (cm) § 0,454 § 0,745
Signifikan (nilai p < 0,05); MBSSR= Modified Back Saver Sit and Reach Test ; CBE= Chair-Based Exercise , SL=Senam Lansia, § Independent t test ; ¶ Paired t test . Data disajikan dalam Mean ± SD
Nilai p § 0,980 Kelompok ¶ 0,000 55,47 ± 11,96 ¶ 0,000 57,00 ± 9,36 CBE ( n =12) SL ( n =10) 53,65 ± 12,54 52,90 ± 9,06 5,99 ± 2,84 6,84 ± 2,26 61,56 ± 10,38 63,90 ± 8,62 § 0,576
∆ tes MBSSRT (cm) Nilai p § 0,501 6,09 ± 3,00 6,90 ± 2,42 ¶ 0,000 ¶ 0,000 59,63 ± 10,96
59,74 ± 8,40 § 0,878
dilakukan secara teratur dan memiliki pola hidup santai.
Pada kelompok CBE maupun SL terjadi perbaikan fleksibilitas  ditandai  dengan  menurunnya  nilai  post MBSSRT kedua tungkai dibandingkan nilai pre MBSSRT. Dari  hasil  uji t berpasangan,  terdapat  perbedaan bermakna  pada  kelompok  CBE  dengan p =0,000  dan kelompok  SL  dengan p =0,000.  Dilakukan  uji t tidak berpasangan untuk nilai delta MBSSRT antara kelompok CBE  dan  kelompok  SL,  didapatkan  hasil  tidak  ada perbedaan  yang  bermakna  baik  pada  tungkai  kanan ( p =0,454) maupun tungkai kiri ( p =0,501). (tabel 2 dan 3).

## PEMBAHASAN
Subyek  penelitian  berusia  60–74  tahun,  faktor  usia berkaitan  erat  fleksibilitas  tubuh.  Dalam  proses degeneratif  terjadi  perubahan  jaringan  kolagen, penurunan konsentrasi air, serta berkurangnya elastisitas ligamen  dan  serabut  otot  (jaringan  ikat  dalam  serabut otot  bertambah).  Inaktivitas  pada  lansia  menyebabkan
13 penurunan fleksibilitas.  Telah terbukti bahwa individu yang  memiliki  pola  hidup  santai  cenderung  kurang 14 fleksibel  dibandingkan  individu  yang  aktif.   Kegiatan harian  di  ketiga  panti  memiliki  kemiripan.  Dapat disimpulkan bahwa penghuni dari ketiga panti werdha memiliki aktivitas fisik yang hampir sama dimana tidak ada  latihan  fisik  rutin  (senam)  yang  dilakukan  secara teratur dan memiliki pola hidup santai.
Hasil  dalam  penelitian  ini,  baik  kelompok  CBE maupun  SL  sama-sama  mengalami  peningkatan fleksibilitas lumbal yang dilihat dari penurunan nilai post MBSSRT kedua tungkai dibandingkan nilai pre MBSSRT. Hal ini sesuai dengan penelitian Marzili dan Duruturk, yang  menunjukkan  bahwa  latihan  aerobik  yang dilakukan  dalam  posisi  duduk  dapat  meningkatkan 15,16 fleksibiltas lumbal.
Dalam  kedua  senam  yang  diberikan,  masing masing  memiliki  komponen  gerakan  peregangan. Peningkatan  luas  gerak  sendi  yang  dihasilkan  dari peregangan pada CBE dapat terjadi melalui mekanisme peningkatan  panjang  jaringan  ikat  maupun  otot. Peningkatan  jaringan  ikat  dapat  terjadi  karen  asifatnya yang  memang  elastik  terhadap  gerakan  elongasi sedangkan  panjang  otot  didapatkan  melalui 7,8 penambahan sarkomer pada ujung-ujung serabut otot.
CBE dapat meningkatkan fleksibilitas seseorang, hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Marzili et al, dimana subyek adalah lansia lebih dari 65 tahun diberikan latihan aerobic low impact yang dilakukan dengan posisi duduk di kursi sebanyak 2 kali perminggu (60  menit)  selama  5  minggu  secara  signifikan meningkatkan  kekuatan (chair  stand  and  arm  curls) , fleksibilitas (sit-and-reach) . Temuan ini memberikan bukti bahwa  perubahan  kekuatan  dan  fleksibilitas  yang signifikan mungkin terjadi setelah latihan selama 15 5 minggu.
Beberapa gerakan dalam CBE merupakan gerakan peregangan  yang  diadaptasi  dan  dimodifikasi  dari booklet dan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh 15,16 Marzili  dan  Duruturk. Komponen  gerakan  yang mempengaruhi  fleksibilitas  adalah  rotasi  trunk, peregangan otot  dada,  abdomen,  ekstensor  punggung, dan  hamstring.  Sedangkan  di  dalam  SL  juga  terdapat beberapa gerakan baik di bagian pemanasan maupun inti yang  mempengaruhi  fleksibilitas  lumbal,  antara  lain gerakan  peregangan  otot  ekstensor  punggung  dan gerakan rotasi batang tubuh.
Kedua  senam  sama-sama  melatih  otot  tubuh secara  keseluruhan  mulai  dari  kepala  sampai  kaki,  di mana  fokusnya  banyak  pada  otot-otot  besar  :  batang tubuh  dan  juga  estremitas.  Yang  membedakan  CBE dengan SL yang sudah ada adalah posisi saat latihan, CBE dilakukan  dalam  posisi  duduk  di  kursi.  Secara  umum mekanisme  CBE  dan  SL  dalam  mempengaruhi fleksibilitas adalah dengan peningkatkan suhu sendi dan jaringan lunak serta mekanisme di tingkat neural ( muscle 3 spindle dan  GTO).   Mekanisme  yang  berbeda  dari  CBE adalah  posisi  duduk  membuat  subyek  menjadi  tidak takut untuk melakukan gerakan mencondongkan tubuh (samping,  depan,  bawah)  dan  terdapat  gerakan  rotasi pelvis  dan  kontraksi  otot-otot  pelvis  yang  dibutuhkan
17 untuk menambah pergerakan fleksibilitas lumbal.  Saat dilakukan  gerakan  fleksi,  terjadi  peregangan  ekstensor punggung bawah yang berperan mencegah perlengketan jaringan,  menjaga  elastisitas  dan  kontraktilitas  jaringan otot,  serta  mengurangi  spasme  sehingga  terjadi
18 perbaikan lingkup gerak sendi.
Dari  hasil  uji  statistik  yang  membandingkan peningkatan fleksibilitas lumbal lansia antara kelompok CBE  dan  SL  didapatkan  hasil  tidak  bermakna,  hal  ini menunjukkan bahwa efek peningkatan fleksibilitas dari CBE sama baiknya dengan SL yang sampai saat ini telah dipakai  menjadi  standar  latihan  untuk  lansia.  Namun demikian,  CBE  memiliki  beberapa  keuntungan,  antara lain:  mengurangi  risiko  jatuh,  memfasilitasi  rentang gerak  latihan  yang  lebih  besar,  meminimalkan  beban, mengurangi masalah keseimbangan, serta meningkatkan kepercayaan  diri  pada  mereka  yang  tidak  mampu
19 melakukan  latihan  dalam  posisi  berdiri.   Keuntungan lainnya  adalah  tingkat  kehadiran  yang  tinggi.  Hal  ini sejalan  dengan  studi  dari  Marzili,  dimana  dalam studinya angka kehadiran subyek adalah >80% dan juga studi dari Duruturk et al . CBE ditoleransi oleh lanjut usia 18 ditandai dengan tingkat partisipasi yang sangat tinggi.
Pada  orangtua  mulai  terjadi  masalah  seperti arthritis  (khususnya  pada  sendi  lutut),  gangguan proprioseptif,  penurunan  kekuatan  otot  terutama menyebabkan  kelemahan  ekstremitas  bawah, peningkatan postural sway (goyangan badan) yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan keseimbangan 20 pada lansia.  Hal ini membuat lansia tidak kuat untuk berdiri lama, akibatnya akan menghambat mereka untuk
Perbedaan Efektivitas Chair-Based Exercise dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Fleksibilitas Lumbal Lanjut Usia
ikut serta dan berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan sehari-hari  yang  dilakukan  dalam  posisi  berdiri termasuk  aktivitas  olahraga  dalam  posisi  berdiri.  CBE merupakan pilihan yang tepat dimana latihan dilakukan dalam  posisi  duduk  sehingga  dapat  menfasilitasi kelompok lansia ini untuk tetap aktif berolahraga. Selain itu,  program  latihan  ini  tampak  aman,  tidak  ada  efek samping yang dilaporkan setelah setiap kali sesi latihan 16 selesai.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah  tidak dilakukannya  pengendalian  terhadap  tingkat  aktivitas fisik dari subyek penelitian.

## SIMPULAN
Simpulan  dari  penelitian  ini  tidak  terdapat  perbedaan yang  bermakna  secara  statistik  dari  MBSSRT  antara kelompok CBE dengan SL.
Dengan  demikian,  dari  penelitian  ini  dapat disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  antara CBE dan Senam Lansia dalam meningkatkan fleksibilitas lumbal. Chair-Based  Exercise dapat  dijadikan  sebagai salah  satu  alternatif  kegiatan  olahraga  yang  dapat meningkatkan fleksibilitas lumbal pada lanjut usia yang memiliki keterbatasan weight bearing dan mobilisasi.
Saran untuk penelitian selanjutnya untuk tentang Chair-Based  Exercise pada  individu  usia  lanjut  perlu dilakukan pengendalian terhadap tingkat aktivitas fisik subyek penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chodzko Z, Ringel, Miller R. Biology of aging and longevity. In: Halter  BJ,  Ouslander  JG  Tiinneti  ME,  Studenski  S,  Higj  KP, Asthana  K,  editors.  Hazzard's  geriatric  medicines  and th gerontology. 6  ed. New York: Mc Graw-Hill; 2009: 1–37
2. Saxon S, Etten MJ, Perkins EA. Physical change & aging. In: A th guide for the helping professions. 6  ed. New York: Springer Publishing Company; 2015
3. Kisner  C,  Colby  L.A.  Therapeutic  exercise  foundations  and th techniques. 6  ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2012: 73
4. Pranarka K. Penerapan geriatrik kedokteran menuju usia lanjut yang sehat. Semarang: Fakultas Diponegoro; 2006: 25: 190–2
5. Milanović Z, Pantelić S, Trajković N, Sporiš G, Kostić R, James N.  Age-related  decrease  in  physical  activity  and  functional fitness among elderly men and women. Clinical Interventions in Aging 2013; 8: 549–56
6. Robinson  K,  Gladman  J,  Masud  T,  Logan  P,  Hood  V.  Chair based exercise: a survey of care homes in Nottinghamshire. East Midlands Research into Ageing Network (EMRAN) Discussion Paper Series. 2015; 1–10.
7. Hadi-Martono.  Aspek  fisiologik  dan  patologik  akibat  proses menua. Dalam: Hadi-Martono H, Panarka K, editor. Buku ajar Boedhi-Darmojogeriatri  (ilmu  kesehatan  usia  lanjut).  Ed  5. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 2014.h. 61–79
8. Hadi-Martono H, Boedhi-Darmojo R. Olah raga dan kebugaran usia lanjut. Dalam: Hadi-Martono H, Panarka K, editor. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut). Ed 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2014: 108–17
9. Anthony  K,  Robinson  K,  Logan  P,  Gordon  A,  Harwood  R, Masud  T.  Chair-based  exercises  for  frail  older  people:  a systematic review. BioMed Research International 2013; 1–9
10. Robinson  K,  Gladman  JRF,  Masud  T,  Logan  P,  Hood  V. Protocol for a systematic review of the physical health benefits of  chair-based  exercise  for  older  people.  East  Midlands Research  into  Ageing  Network  (EMRAN)  Discussion  Paper S e r i e s .   2 0 1 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.nottingham.ac.uk/emran/ documents/issue-6- emran-oct-2015.pdf
11. Robinson KR, Leighton P, Logan P, Gordon A.L, Anthony K, Harwood RH, et al . Developing the principles of chair-based exercise  for  older  people:  a  modified  Delphi  study.  BMC Geriatrics 2014; 14: 65–74
12. Gadhiya B, Arulsingh W, Arunachalam P, Samuel AJ. Is there any difference between back saver sit-reach test and modified back  saver  sit-reach  test  in  estimating  hamstring  flexibility among the primary school children? Archives of Medicine and Health Sciences 2014; 2(2): 155–9
13. Miller  CA,  Hirst  SP,  Lane  AM.  Theoretical  perspectives  on aging well. In: Miller CA, editor. Miller's nursing for wellness in th
older adults. 7  ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015: 48–62
nd 14. Robbins G. Powers D. Sharon B. A fit way of life. 2 ed. New York: Mc Graw-Hill; 2009
15. Marzilli  TS,  Schuler  PB,  Willhoit  KD,  Stepp  MF.  Effect  of  a community-based  strength  and  flexibility  program  on performance-based  measures  of  physical  fitness  in  older african-american  adults.  Californian  Journal  of  Health Promotion 2004; 2(3): 92–8
16. Duruturk  N,  Acar  M,  Karatas  M.  Effects  of  chair-based exercises for older people on physical fitness, physical activity, sleep  problems  and  quality  of  life:  a  randomized  controlled trial. TurkiyeKlinikleri J Health Sci 2016; 1(1): 47–54
th
17. Lippert  L  S.  Clinical  kinesiology  and  anatomy.  5   ed. Philadelphia: F. A. Davis Company; 2011. p. 247–60
18. Richardson  J,  David  S,  Steve  V.  A  focused  exercise  regimen improves  clinical  measures  of  balance  in  patients  with peripheral  neuropathy.  Arch  Phys  Med  Rehabil  2001;  82(2): 205–9.
19. Witham MD, Gray JM, Argo IS, Johnston DW, Struthers AD, McMurdo ME. Effect of a seated exercise program to improve physical function and health status in frail patients > or = 70 years of age with heart failure. Am J Cardiol 2005; 95(9): 1120–4
20. Rahayu RA, Murti M. Jatuh. Dalam: Hadi-Martono H, Panarka K, editor. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut). Ed 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2014: 178–201.

## Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
1 2 2

## Lirans Tia Kusuma , Dwi Antono , Muyassaroh
Latar  belakang  : Disfagia  dapat  sebagai  efek  samping  pada  penderita  karsinoma nasofaring  (KNF)  yang  menjalani  terapi  kemoradiasi.  Angka  kejadian  yang  dilaporkan mencapai  83%,  sampai  saat  ini  belum  diketahui  secara  jelas.  Penelitian  ini  bertujuan untuk menganalisis hubungan  lama waktu pasca kemoradiasi dengan  derajat disfagia orofaringeal pada KNF.
Metode  : Penelitian  ini  dilakukan  dengan  menggunakan  desain  belah  lintang.  Subjek penelitian adalah penderita KNF pasca kemoradiasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memenuhi  kriteria  penelitian.  Penentuan  status  disfagia  dan  derajat  disfagia menggunakan  pemeriksaan Gugging  Swallowing  Screen (GUSS).  Data  penelitian didapatkan  dari  anamnesis  dan  rekam  medis.  Uji Chi–Square digunakan  untuk mengetahui  hubungan  lama  waktu  pasca  kemoradiasi  dengan  derajat  disfagia orofaringeal pada KNF.
Hasil : Sebanyak 55 subjek KNF mengalami disfagia (100%), 48 (87,3%) subjek mengalami disfagia derajat ringan, tidak didapatkan subjek yang mengalami disfagia derajat sedang, dan 7 (12,7%) subjek mengalami disfagia derajat berat. Lama waktu pasca kemoradiasi ( p =0,451),  jenis  kemoterapi  ( p =0,267),  dan  modalitas  terapi  ( p =0,402)  tidak berhubungan dengan derajat disfagia orofaringeal pada KNF.
Simpulan : Sebagian besar pasien dengan KNF yang mendapatkan kemoradiasi terjadi disfagia  derajat  ringan.  Lama  waktu  pasca  kemoradiasi  tidak  berhubungan  dengan derajat disfagia orofaringeal pada KNF.
Kata kunci : KNF, kemoradiasi, derajat disfagia, GUSS
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.400
Diajukan: 20 Januari 2020 Diterima: 10 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 7–14
Background : Dysphagia can be a side effect in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) undergoing chemoradiation therapy. The reported incidence rate reached 83%, until now it is not clearly known. The objectives of this study is  to analyze the correlation between post-chemoradiation time and the degree of oropharyngeal dysphagia in NPC.
Methods : A cross sectional study with subjects were patients with NPC after chemoradiation at Dr. Kariadi Semarang which met the research criteria. Determination of dysphagia status and degree of dysphagia using the Gugging Swallowing Screen (GUSS) examination. The data were obtained from anamnesis and medical records. Chi-Square test was used to determine the correlation between post- chemoradiation time and the degree of oropharyngeal dysphagia in NPC.
Results : A total of 55 NPC subjects had dysphagia (100%), 48 (87.3%) subjects had mild degree dysphagia, no subjects with moderate degree, and 7 (12.7%) subjects had severe degree of dysphagia. Post-chemoradiation time ( p = 0.451), type of chemotherapy ( p = 0.267), and therapeutic modality ( p = 0.402) were not related to the degree of oropharyngeal dysphagia in NPC. Conclusion : Most of the patients with NPC who received chemoradiation had mild dysphagia. The length of time after chemoradiation is not related to the degree of oropharyngeal dysphagia in NPC.
Keywords : NPC, chemoradiation, degree of dysphagia, GUSS

## Abstract

## Correlation between post-chemoradiation time and the degree of oropharyngeal dysphagia in nasopharyngeal carcinoma

## PENDAHULUAN
Disfagia  merupakan  keadaan  dimana  terjadinya kegagalan  proses  memindahkan  bolus  makanan  dan cairan  dimulai  dari  mulut  sampai  mencapai  lambung, a d a n y a   k e s u l i t a n   d a l a m   m e m u l a i   d a n   a t a u menyelesaikan  proses  menelan.  Disfagia  dapat dibedakan  menjadi  disfagia  orofaringeal  dan  disfagia
1 esofageal.   Disfagia  orofaringeal  dapat  terjadi  akibat penanganan  karsinoma  nasofaring  (KNF)  akibat kemoradiasi.  Disfagia  tersebut  dapat  timbul  saat dilakukan  kemoradiasi  dan  sesudah  kemoradiasi. Disfagia  orofaringeal  yang  terjadi  setelah  terapi kemoradiasi, dapat sebagai efek samping cepat ataupun 2–4 lambat.   Disfagia  akibat  kemoradiasi  merupakan  efek samping  yang  banyak  dikeluhkan  oleh  penderita karsinoma  nasofaring.  Angka  kejadian  disfagia  akibat kemoradiasi pada penderita karsinoma nasofaring (KNF) 2,4 dilaporkan  mencapai  76–83%.   Disfagia  dapat menurunkan asupan nutrisi yang berakibat penurunan berat  badan  penderita  dan  kondisi  penderita  secara umum.  Penanganan  disfagia  akibat  kemoradiasi  sulit ditangani dan angka keberhasilan penatalaksanaan akan
4 lebih baik bila penanganan dilakukan lebih dini.
Diagnosis  disfagia  akibat  kemoradiasi  dapat ditegakkan  dengan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan pemeriksaan  penunjang.  Pemeriksaan  penunjang dilakukan dengan endoskopi dan pemeriksaan radiologi untuk membantu menentukan jenis disfagia dan rencana intervensi tepat yang dapat dilakukan. Metode atau alat skrining disfagia sering kali sulit dilakukan dan hasilnya kurang menggambarkan adanya kesulitan menelan dan keparahannya,  sehingga  dikembangkan  metode  yang lebih sederhana lebih aman dan nyaman bagi penderita disfagia yaitu Gugging Swallowing Screen (GUSS). Gugging Swallowing  Screen (GUSS)  merupakan  metode  atau  alat
baru  untuk  skrining  disfagia  yang  bertujuan untukmenilai  ada  tidaknya  disfagia,  menilai  tingkat keparahan  disfagia,  menilai  risiko  aspirasi  dan  metode skrining  ini  juga  dapat  sebagai  dasar  dalam menentukanrekomendasi  diet  khusus  yang  sesuai. Proses  pemeriksaan  yang  bertahap  bertujuan  untuk mengurangi risiko aspirasi menjadi seminimal mungkin
5,6 selama tes.  Uji validitas GUSS memiliki nilai sensitivity 98,5%, specificity 53,3%,  akurasi  85%, Negative  Predictive Value (NPV)  94,1%,  dan Positive  Predictive  Value (PPV) 83,1%  dalam  mendiagnosis  disfagia  pada  penderita
7 stroke  akut.   Uji  validitas  GUSS  pada  penelitian sebelumnya  memiliki  nilai sensitivity 100%, specificity 50%, akurasi 84,2%, Negative Predictive Value (NPV) 100%, dan Positive Predictive Value (PPV) 81% pada kelompok pertama, memiliki nilai sensitivity 100%, specificity 69%, akurasi 83,3%, Negative Predictive Value (NPV) 100%, dan Positive Predictive Value (PPV) 74% pada kelompok kedua dalam  mendiagnosis  risiko  aspirasi  penderita  dengan
6 serangan  pertama  akut  stroke  dengan  infark  tunggal. Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  adanya  hubungan antara  lama  waktu  pasca  kemoradiasi  dengan  derajat disfagia orofaringeal pada karsinoma nasofaring.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  desain  belah  lintang  pada  penderita karsinoma  nasofaring  usia  19–60  tahun  yang  telah k e m o r a d i a s i .   P e n e l i t i a n   d i l a k u k a n   b u l a n Oktober–November  2019.  Pengambilan  subjek  dengan cara consecutive sampling . Kriteria inklusi penderita KNF yang kontrol ke poli Kasuari THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang  setelah  selesai  menjalani  kemoradiasi, memiliki catatan rekam medik lengkap, setuju untuk ikut serta dalam penelitian. Kriteria eksklusi penderita KNF
Variabel TABEL 1 Deskriptif Data Jenis kelamin
n % Usia Laki-laki
Perempuan
19
36
34,5%
65,5% Stadium Tumor
20–30 tahun > 30–40 tahun > 40–50 tahun > 50 tahun
3 27 17 8 5,5% 49,1% 30,9% 14,5% Jenis Kemoterapi
Stadium I Stadium II Stadium III 2 7 46 3,6% 12,7% 83,6% Cisplatin
Non cisplatin
8 47 14,5% 85,5% Modalitas Terapi Kemo - Radiasi Kemo - Radiasi - Kemo 35 20 63,6% 36,4% Lama waktu pasca kemoradiasi < 3 bulan 3-6 bulan > 6 bulan
30 1 24 54,5% 1,8%
43,6% Disfagia Derajat ringan Derajat berat 48 7 87,3% 12,7%
stadium  IV,  adanya  keluhan  menelan  sebelum  terapi, siklus radiasi kurang dari 30 kali dan atau dosis radiasi kurang dari 6000 cGy, penderita pernah menjalani terapi bedah  kepala  leher,  mengalami  kegawatan  medis (penurunan  kesadaran,  perdarahan  aktif,  sesak),  tidak kooperatif,  memiliki  penyakit  penyerta  yang  tidak  ada hubungannya  dengan  KNF  yang  dapat  menyebabkan disfagia (globus histerikus, tumor esofagus, tumor gaster, penyakit  hepar  kronik  seperti  sirosis  hepatis).  Sampel yang  ditentukan  sebanyak  55.  Disfagia  ditegakkan dengan  menggunakan  instrumen  atau  metode bed  side skrining  disfagia  yaitu Gugging  Swallowing  Screen (GUSS). Skor ≤ 19 menggambarkan ada disfagia dan 20
menggambarkan  tidak  ada  disfagia.  Skor  GUSS menggambarkan  tingkat  keparahan  disfagia.  Skor  0–9 menggambarkan  disfagia  derajat  berat,  10–14  disfagia derajat sedang, 15–19 disfagia derajat ringan.
Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik dari  komisi  etik  penelitian  RSUP  Dr.Kariadi  Semarang dan  ijin  dari  direktur  RSUP  Dr.Kariadi  Semarang. Analisis data dengan uji Chi–Square .

## HASIL
Jumlah subjek penelitian 55, usia termuda 20 tahun dan usia tertua 60 tahun, dengan nilai tengah usia yakni
Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
Variabel

## TABEL 2
Hubungan lama waktu pasca kemoradiasi dengan derajat disfagia orofaringeal
Lama waktu pasca kemoradiasi Derajat Disfagia ≤ 6 bulan > 6 bulan Ringan 22 26 45,8 54,2 n % Berat 2 5 28,6 71,4 n % p
0,451
50 tahun dan nilai rerata usia yakni 48,4 ± 10,62.
Hasil  pemeriksaan  GUSS  pada  subjek  penelitian didapatkan 100% subjek mengalami disfagia.

## PEMBAHASAN
Disfagia  akibat  kemoradiasi  digunakan  untuk menggambarkan kondisi kesulitan menelan yang terjadi atau  memberat  pada  saat  atau  setelah  penderita mendapatkan  terapi  kemoradiasi.  Disfagia  akibat kemoradiasi  merupakan  efek  samping  yang  banyak dikeluhkan oleh penderita karsinoma nasofaring. Angka kejadian  disfagia  akibat  kemoradiasi  pada  penderita karsinoma  nasofaring  (KNF)  dilaporkan  mencapai 2,4 76–83%.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  seluruh  sampel mengalami  disfagi.  Hal  tersebut  sesuai  dengan pernyataan  peneliti  terdahulu  bahwa  kejadian  disfagia pada  karsinoma  nasofaring  pasca  kemoradiasi  yang dilaporkan selama ini lebih sedikit dari jumlah kejadian
8,9 sebenarnya.  Penelitian Machtay melaporkan hal yang serupa  yakni  angka  kejadian  disfagia  pada  penderita KKL  yang  menjalani  kemoradiasi  dapat  lebih  besar 10 daripada yang dilaporkan.  Hasil penelitian didapatkan laki-laki  lebih  banyak  yakni  36  (65,5%)  dibanding perempuan  19  (34,5%)  subjek.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  di  Cina  dimana  didapatkan frekuensi jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada 11 perempuan.   Penyebab  jumlah  laki-laki  lebih  banyak menderita  karsinoma  nasofaring  adalah  karena  diduga akibat  kebiasaan  yang  berkaitan  dengan  bahan karsinogenik (merokok, minum alkohol) dan lingkungan
kerja  yang  berpotensi  besar  memaparkan  bahan 11,12 karsinogenik. Jumlah  penderita  perempuan  pada penelitian ini hampir sama dengan angka kejadian pada penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2005  yang  menyebutkan  bahwa  hanya  sepertiga penderita  KNF  berjenis  kelamin  perempuan.  Hal  ini mungkin  disebabkan  perubahan  budaya  sehingga wanita  juga  merokok,  pola  makan  yang  banyak mengandung  bahan  yang  berpengawet  dan  kurang bergizi  serta  banyaknya  wanita  yang  turut  bekerja  di lingkungan  dengan  banyak  polusi  asap  sebagai  faktor 13,14 risiko terjadinya keganasan.
Pada subjek penelitian didapatkan usia termuda 20 tahun dan usia tertua 60 tahun, dengan nilai tengah usia  yakni  50  tahun  dan  nilai  rerata  usia  yakni  48,4  ± 10,62.  Distribusi  subjek  pada  dekade  usia20–30  tahun sebanyak 3 (5,5%) subjek, dekade usia >30–40 tahun sebanyak 8 (14,5%) subjek, dekade usia >40-50 tahun sebanyak  17  (30,9%)  subjek  dan  distribusi  subjek terbanyak  pada  dekade  usia  >50  tahun  sebanyak  27 (49,1%) subjek. Makin tinggi  dekade usia, maka makin banyak  pula  distribusi  subjek  penelitian  di  kelompok usia  tersebut.  Penelitian  sebelumnya  melaporkan  hasil yang serupa, paling banyak terjadi pada kelompok usia lebih  dari  40  tahun  dan  insidennya  bertambah  sesuai
15 dengan  penambahan  usia.   Meningkatnya  jumlah penderita  seiring  dengan  bertambahnya  usia  dapat disebabkan  karena  proses  transformasi  sel  normal  ke arah sel ganas bersifat multifaktorial dan membutuhkan 12,13 waktu berpuluh tahun. Pada penelitian ini mayoritas adalah stadium III, sebanyak 46 (83,6%) subjek. Sebagian besar  masyarakat  di  negara  berkembang  memiliki
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Variabel

## TABEL 3
Hubungan jenis kemoterapi dengan derajat disfagia orofaringeal
Jenis kemoterapi
Derajat Disfagia
Cisplatin Non Cisplatin
Ringan 6 42 12,5 87,5 n % Berat 2 5 28,6 71,4 n % p 0,267
Variabel TABEL 4
Hubungan modalitas terapi dengan derajat disfagia orofaringeal
Modalitas terapi Derajat Disfagia Kemoterapi-radiasi Kemoterapi-radiasi-kemoterapi
Ringan 19 29 39,6 60,4 n % Berat 1 6 14,3 85,7 n % p 0,402
tingkat  sosial  ekonomi  yang  rendah  sehingga  tidak mengetahui atau kurang memiliki pengetahuan tentang keganasan dan tidak memiliki biaya sehingga terlambat untuk memeriksakan diri ke pusat kesehatan dan baru 15,16 terdeteksi  pada  stadium  lanjut. Gangguan  menelan akibat  kemoradiasi  disebabkan  terutama  oleh  fibrosis neuromuskular  dan  edema  akibat  radiasi.  Fibrosis umumnya  terjadi  akibat  hiperaktivasi  radikal  hidroksil melalui inhibisi transformis growth factor - β (TGF - β) yang berperan dalam deposisi dan degradasi kolagen sebagai 17,18 penyebab timbulnya fibrosis. Deposisi dan degradasi kolagen akibat kemoradiasi juga disebabkan oleh radikal bebas  yang  dihasilkan  oleh  proses  lisis  tumor  selama menjalani terapi. Ukuran tumor yang besar pada stadium lanjut akan menyebabkan terjadinya pelepasan sejumlah besar  radikal  bebas  secara  sistemik  sehingga kemungkinan  terjadi  disfagia  akibat  kemoradiasi  akan lebih  besar  meskipun  sebelum  terapi  tidak  terjadi 18 gangguan menelan.
Lama  waktu  pasca  kemoradiasi  hubungannya dengan  derajat  disfagia  orofaringeal  pada  karsinoma nasofaring  sampai  saat  ini  belum  jelas.Hasil  penelitian yang  dilakukan  Kaur  dkk  melaporkan  adanya  disfagia derajat  ringan  pada  penderita  keganasan  kepala  leher termasuk didalamnya penderita KNF yang telah selesai menjalani  radioterapi  atau  kemoradiasi.  Subjek penelitian Kaur dkk adalah penderita yang sudah lebih dari  4  minggu/1  bulan  sampai  dengan  30  bulan  pasca radioterapi  atau  kemoradiasi,  dimana  pengukuran derajat  disfagia  menggunakan  instrumen Gugging Swallowing  Screen (GUSS).  Mayoritas  subjek  terjadi 19 disfagia  derajat  ringan  (37  subjek/75,5%).   Hasil penelitian  ini  menguatkan  penelitian  yang  telah dilakukan Kaur sebelumnya, dimana didapatkan temuan kejadian  disfagia  derajat  ringan  pada  mayoritas  subjek penelitian.
Pada penelitian ini, lama waktu pasca kemoradiasi dibagi  menjadi kelompok  <  3  bulan,  3-6  bulan  dan  >  6 bulan, akan tetapi hasil derajat disfagia ringan pada lama waktu  pasca  kemoradiasi  kelompok  <  3  bulan  tidak didapatkan  subjek.  Analisis  inferensial  kemudian dilakukan  dengan  menggabungkan  lama  waktu  pasca kemoradiasi kelompok < 3 bulan dan kelompok 3-6 bulan menjadi kelompok ≤6 bulan, sehingga variabel menjadi 2 kelompok yakni ≤ 6 bulan dan > 6 bulan.
Hasil  derajat  disfagia  ringan  pada  lama  waktu pasca kemoradiasi kelompok ≤ 6 bulan didapatkan 26 (54,2%) subjek dan derajat disfagia ringan pada lama waktu  pasca  kemoradiasi  kelompok  >  6  bulan didapatkan 22 (45,8%) subjek. Hasil derajat disfagia berat pada lama waktu pasca kemoradiasi kelompok ≤ 6 bulan didapatkan  5  (71,4%)  subjek  dan  derajat  disfagia  berat pada lama waktu pasca kemoradiasi kelompok > 6 bulan didapatkan  2  (28,6%)  subjek.  Uji Chi–Square menunjukkan  bahwa  lama  waktu  pasca  kemoradiasi tidak berhubungan dengan derajat disfagia orofaringeal
( p = 0,451).
Hasil  penelitian  lama  waktu  pasca  kemoradiasi hubungannya dengan derajat disfagia orofaringeal pada karsinoma nasofaring ini berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya. Penelitian terdahulu yang dilakukan Chang telah  menunjukan  adanya  disfagia  yang  memberat/ memburuk  dari  waktu  ke  waktu,  bahkan  hingga bertahun-tahun  pasca  radioterapi  pada  penderita karsinoma nasofaring. Penelitian yang dilakukan Chang ini  menggunakan  metode videofluoroscopic dan  hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  lamanya  waktu  yang berlalu  sejak  terapi  radiasi  selesai  berkorelasi  dengan keparahan  disfagia  pada  pasien  karsinoma  nasofaring 11 (KNF).  Hasil penelitian ini, menunjukkan bahwa lama waktu  pasca  kemoradiasi  tidak  berhubungan  dengan derajat disfagia orofaringeal.
Disfagia  orofaringeal  yang  terjadi  setelah  terapi kemoradiasi, dapat sebagai efek samping cepat ataupun lambat.  Efek  samping  cepat  yang  paling  umum  dari kemoradiasi  adalah  mukositis,  nyeri,  dermatitis, xerostomia,  hilangnya  rasa  kecap,  suara  serak, penurunan  berat  badan,  myelosupresi,  mual  dan disfagia.  Efek  samping  lambat  yang  paling  sering ditemui  adalah  xerostomia,  hilangnya  rasa,  fibrosis,
2–4 trismus, dan disfagia.
Disfagia akibat kemoradiasi disebabkan terutama oleh fibrosis neuromuskular, mukositis dan edema akibat radiasi. Kemoradiasi menginduksi hiperaktivasi radikal hidroksil  melalui  inhibisi Transforming  Growth  Factor-β (TGF-β)  yang  berperan  dalam  deposisi  dan  degradasi kolagen.  Terapi  radiasi  juga  memiliki  efek  langsung maupun  tidak  langsung  yang  akan  menyebabkan inflamasi pada mukosa organ. Proses ini menyebabkan terjadinya  mukositis  pada  organ-organ  yang  terkait 20–22 dalam proses menelan. Proses ini juga menyebabkan fibrosis  dan  motilitas  abnormal  otot  penelanan  yang akhirnya mengganggu kontriksi faring dan elevasi laring sehingga berakibat pada disfagia, aspirasi, dan stenosis. Adhesi  mukosa  di  bawah  kartilago  krikoid  akan menyebabkan  penyempitan  hiatus  esofagus  secara 17,18 bermakna.
Fungsi  penelanan  selama  terapi  radiasi  pada umumnya  masih  dalam  batas  fungsi  yang  normal. Cedera  akibat  radiasi  berdasarkan  klasifikasi  klinis dibagi  menjadi  akut,  subakut,  dan  kronis.  Cedera mukosa  tahap  awal  (akut  <  3  bulan  atau  subakut 3–6 bulan pasca radiasi) dikaitkan dengan kematian sel dan proses inflamasi. Respon jaringan yang lebih lambat terhadap  radiasi  (kronik  >  6  bulan  pasca  radiasi) dikaitkan dengan kerusakan pembuluh darah dan atau
23,24 jaringan ikat di sekitarnya.
Efek  awal  dari  pengobatan  radiasi  jelas  terjadi pada epidermis dan mukosa. Hal tersebut dikarenakan terjadinya  penipisal  sel,  proses  peradangan  dan hipoplasia  yang  dapat  menyebabkan  mukositis  dan deskuamasi  disertai  dengan  edema  dan  eritema.
Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
Seringkali  efek  akut  dari  pengobatan  radiasi  bersifat sementara  dan  sembuh  dalam  beberapa  bulan  setelah perawatan,  namun  efek  akut  kadang-kadang  menetap dan  dapat  berangsur  menjadi  perubahan  kronis  yang
23 mengarah pada efek lambat konsekuensial.
Efek lambat konsekuensial diyakini terjadi karena terjadi  keterlambatan reepithelialization mukosa  pasca terapi  radiasi  sehingga  mengganggu  fungsi  mukosa sebagai barrier ,  mempengaruhi  lapisan  lamina  propria yang  mendasarinya,  memungkinkan  untuk  terjadinya 23 infeksi dan rentan terjadinya trauma.
Perubahan  jaringan  yang  lambat,  merupakan respon  langsung  terhadap  radiasi  ke  jaringan  target disebut sebagai efek lambat generik. Tingkat keparahan efek  lambat  generik  dipengaruhi  oleh  fraksinasi  dan tidak  berhubungan  dengan  keparahan  pada  efek  awal pasca  terapi  radiasi.  Gangguan  yang  terjadi  pada  sel normal  dianggap  sebagai  pemicu  utama non-specific fibrosis yang mengarah pada terjadinya gangguan fungsi organ.  Neuropati  akibat  radiasi  adalah  contoh  efek lambat  generik  pada  area  kepala  leher  yang 23 mengakibatkan disfungsi otot dan saraf.
Onset disfagia pasca radiasi dikaitkan dengan efek lambat  konsekuensial  dan  efek  lambat  generik. Peradangan  awal  akibat  kerusakan  mukosa  (seperti xerostomia,  mukositis)  dan  atau  dosis  radiasi berhubungan secara signifikan dengan kejadian disfagia pada  6–12  bulan  pasca  terapi  radiasi,  mengindikasikan efek lambat konsekuensial. Namun, disfagia juga dapat muncul setelah bertahun-tahun (lebih dari 2 tahun) pasca radiasi  dengan  tidak  adanya  gejala  awal  yang mendahului  sebelumnya,  hal  ini  dapat  mungkin d i s e b a b k a n   o l e h   f i b r o s i s   d a n   a t a u   a t r o f i ,
8,23 mengindikasikan efek lambat generik.
Pada  penderita  keganasan  kepala  leher  yang menjalani radioterapi, 87,6% mengalami penurunan laju salivasi.  Dalam  sebuah  artikel review dikatakan  bahwa penurunan fungsi salivasi dapat dilihat dalam waktu 1  hingga  2  minggu  setelah  radioterapi  dan  dapat bertahan setelahnya. Kecuali kerusakannya parah, fungsi saliva biasanya sembuh dalam waktu 2 tahun dari setelah 25,26 radioterapi.
Perubahan  sensorik  dalam  rongga  mulut  dan faring  juga  memainkan  peran  dalam  disfagia  akibat kemoradiasi  dengan  mengubah  persepsi  menelan. Kemoradiasi  dapat  mempengaruhi  persarafan  dari laring dan faring, menyebabkan hilangnya sensasi laring, 27 fungsi motorik, dan peristaltik yang normal.
Xerostomia  akibat  kemoradiasi  disebabkan karena  kerusakan  kelenjar  ludah  akibat  radiasi  juga 2,22 berperan dalam terjadinya disfagia. Xerostomia dapat memiliki efek negatif pada kualitas hidup penderita yang sangat mengganggu kemampuan berbicara, mengunyah,
25,26 menelan,  dan  merasakan. Xerostomia  tidak  hanya m e n g g a n g g u   k e n y a m a n a n   p e n d e r i t a ,   t e t a p i mengakibatkan  kesulitan  dalam  proses  pembentukan
bolus makanan. Xerostomia dikaitkan dengan kesulitan dalam  pengunyahan  dan  penundaan  inisiasi  refleks menelan  karena  penurunan  pelumasan  bolus  yang disebabkan  turunnya  kuantitas  saliva.  Xerostomia  juga mempengaruhi  persepsi  kualitas  dan  kenyamanan makan secara keseluruhan sehingga penderita lebih sulit 2,22 untuk  menelan. Nguyen  melaporkan  bahwa keparahan  disfagia  1  tahun  atau  lebih  setelah kemoradiasi  menurun  pada  32%  penderita,  tidak berubah pada 48% penderita, dan memburuk pada 20%
2 penderita.   Goguen  melaporkan  bahwa  disfagia mengalami  penyembuhan  perlahan  tapi  hanya  parsial dalam 6–12 bulan setelah kemoradiasi pada keganasan stadium  lanjut.  Gejala  yang  lebih  berat  membutuhkan
9 waktu  lebih  lama  untuk  pulih.   Salah  satu  penelitian pada  penderita  dengan  keganasan  nasofaring menunjukkan  bahwa  satu  tahun  pasca  kemoradiasi beberapa  penderita  mengalami  perbaikan  dalam keterbatasan  asupan,  tapi  belum  diketahui  variabel faktor  risiko  perubahan  tersebut.  Penelitian  tersebut menyatakan  bahwa  20%  penderita  kembali  ke  pola makan  mendekati  normal,  sekitar  50%  dapat  menelan setidaknya  diet  lunak,  sementara  4%  tetap non  per  os , namun  terjadi  peningkatan  fungsi  setelah  minimal  3
27 tahun  pasca  radiasi.   Disfagia  dan  aspirasi  akibat kemoradiasi  dapat  terjadi  atau  memburuk  lebih  dari  1 tahun setelah pengobatan. Hal ini mungkin karena jejas dan fibrosis pada submukosa pembuluh darah dan saraf (sensorik dan motorik). Proses menelan dapat semakin memburuk hingga setelah satu tahun pasca kemoradiasi karena terjadi proses fibrotisasi yang terus menerus dan sebagian  kecil  mengalami  disfungsi  laring.  Fibrosis, atrofi  dan  edema  yang  terus  menerus  terjadi  akan mempengaruhi gerakan dan koordinasi menelan secara
17 signifikan.
Masalah  lain  yang  dapat  mempengaruhi  derajat keparahan  disfagia  antara  lain  seperti  berkurangnya kontraktilitas peristaltik faring, striktur total atau parsial atau abnormalitas lumen esofagus dan hiatus esofagus, berkurangnya  kemampuan  retraksi  lidah  bagian posterior, penutupan hiatus laring yang inkomplit atau tertunda, gangguan elevasi os hyoid–laring, dan adanya
27 gangguan inversi epiglotis.
Hasil  derajat  disfagia  ringan  pada  jenis kemoterapi  berbasis  cisplatin  sebanyak  42  (87,5%)  dan derajat  disfagia  ringan  pada  jenis  kemoterapi  berbasis non cisplatin sebanyak 6 (12,5%). Derajat disfagia berat pada jenis kemoterapi berbasis cisplatin sebanyak 5 (71,4%) dan derajat disfagia berat pada jenis kemoterapi berbasis non cisplatin sebanyak 2 (28,6%). Uji Chi–Square menunjukkan  bahwa  jenis  kemoterapi  tidak berhubungan  dengan  derajat  disfagia  orofaringeal ( p = 0,267).
Patterson menyatakan bahwa secara teoritis, jenis terapi  akan  mempengaruhi  kejadian  disfagia  akibat 28 kemoradiasi.   Metaanalisis  Machtay  menunjukkan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
bahwa  pemberian  kemoterapi  bersama  dengan  terapi radiasi  pada  tumor  kepala  leher  meningkatkan 10 kemungkinan  terjadinya  disfagia  akibat  terapi.   Otty melaporkan  bahwa  kemoterapi  dengan  cisplatin berpotensi menimbulkan toksisitas berupa disfagia berat pada 12,9% penderita dimana kejadian toksisitas tersebut tidak berbeda bermakna pada penderita yang diberikan cisplatin mingguan ataupun terus menerus. Patofisiologi terjadinya toksisitas ini diduga berkaitan dengan inhibisi pada  jalur  TGF-β  pada  penggunaan  obat  sitotoksik 2 9 tersebut.   Eisbruch  juga  menyatakan  bahwa p e n a m b a h a n   k e m o t e r a p i   p a d a   p a s i e n   y a n g mendapatkan  terapi  radiasi  akan  memperbesar  risiko terjadinya mukositis dan disfagia, dimana sebagian besar regimen  yang  dilaporkan  memperburuk  keadaan
30 disfagia  adalah  regimen  yang  mengandung  cisplatin. Hasil penelitian ini menguatkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Hutcheson. Hutcheson melaporkan hasil penelitiannya bahwa jenis kemoterapi tidak terbukti
31 memperburuk keadaan disfagia pasca radioterapi.
Modalitas  terapi  hubungannya  dengan  derajat disfagia  orofaringeal  pada  KNF  pasca  kemoradiasi sampai  saat  ini  belum  jelas.  Radiasi  merupakan  terapi utama  karsinoma  sel  skuamosa,  penambahan  radiasi dengan kemoterapi dapat memberikan respon yang lebih baik terutama untuk KNF stadium lanjut. Penambahan kemoterapi  dapat  meningkatkan survival  rate sekitar 35–40%  dibandingkan  terapi  standar  radiasi  eksternal. P e n a m b a h a n   k e m o t e r a p i   j u g a   m e n u n j u k k a n peningkatan hasil overall failure-free rate dan progression- free  survival  selama  5  tahun,  yang  signifikan 27 dibandingkan  pemberian  radioterapi  saja. National C o m p r e h e n s i v e   C a n c e r   N e t w o r k ( N C C N ) merekomendasikan  penggunaan  kemoradiasi  dengan kemoterapi  yang  berbasis  cisplatin  jika  tidak  ada
13 kontraindikasi  obat.   Kemoradiasi  dengan  kemoterapi yang berbasis cisplatin dianjurkan karena selain bersifat sitotoksik  pada  sel  neoplasma  juga  sebagai radiation 14 sensitizer .
Metaanalisis  Machtay  menunjukkan  bahwa pemberian  kemoterapi  bersama  dengan  terapi  radiasi pada  tumor  kepala  leher  meningkatkan  kemungkinan
10 terjadinya  disfagia  akibat  terapi.   Eisbruch  juga menyatakan  bahwa  penambahan  kemoterapi  pada pasien  yang  mendapatkan  terapi  radiasi  akan memperbesar  risiko  terjadinya  mukositis  dan 30 memperburuk keadaan disfagia.
Sebagian  besar  subjek  penelitian  ini  47  (85,5%) mendapatkan jenis kemoterapi berbasis cisplatin, berupa kombinasi  cisplatin  –  5  fluorouracil  atau  paclitaxe –cisplatin.  Modalitas  terapi  pada  subjek  yang didapatkan,  yakni  kemoterapi  dilanjutkan  radiasi  dan kemoterapi  dilanjutkan  radiasi  kemudian  diberikan kemoterapi kembali. Pada modalitas kemoterapi-radiasi didapatkan jumlah lebih banyak yakni 35 (63,6%).
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian
yang  telah  dilakukan  sebelumnya  dimana  derajat disfagia  ringan  pada  modalitas  kemoterapi  –  radiasi sebanyak  29  (60,4%)  dan  derajat  disfagia  ringan  pada modalitas kemoterapi – radiasi – kemoterapi sebanyak 19  (39,6%).  Derajat  disfagia  berat  pada  modalitas kemoterapi  –  radiasi  sebanyak  6  (85,7%)  dan  derajat disfagia  berat  pada  modalitas  kemoterapi  –  radiasi –kemoterapi  sebanyak  1  (14,3%).  Uji Chi–Square menunjukkan  bahwa  modalitas  terapi  tidak berhubungan  dengan  derajat  disfagia  orofaringeal ( p = 0,402).

## Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  desain  penelitian dalam menganalisis lama waktu pasca kemoradiasi, jenis kemoterapi, dan modalitas terapi hubungannya dengan derajat  disfagia  orofaringeal  pada  KNF  pasca kemoradiasi diambil dalam satu waktu, sehingga kurang dapat  menggambarkan  onset  disfagia  dan  derajat disfagia orofaringeal yang terjadi dari waktu ke waktu. Keterbatasan  lain  adalah  penelitian  ini  menggunakan instrumen pemeriksaan GUSS dalam penilaian disfagia dan derajat disfagia orofaringeal yang dimana instrumen pemeriksaan  ini  bersifat  subjektif,sehingga  hasil penilaian dapat berbeda pada setiap penilai.

## SIMPULAN
Sebagian besar pasien dengan KNF yang mendapatkan kemoradiasi terjadi disfagia derajat ringan. Lama waktu pasca  kemoradiasi  tidak  berhubungan  dengan  derajat disfagia  orofaringeal  pada  KNF.Jenis  kemoterapi  dan modalitas  terapi  tidak  berhubungan  dengan  derajat disfagia orofaringeal pada KNF.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai lama  waktu  pasca  kemoradiasi,  jenis  kemoterapi,  dan modalitas  terapi  hubungannya  dengan  derajat  disfagia orofaringeal pada KNF pasca kemoradiasi dengan desain prospektif, serta perlu dilakukan penelitian lebih lanjut menggunakan  instrumen  pemeriksaan Flexible Endoscopic  Evaluation  of  Swallowing yang  hasil penilaiannya lebih objektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Smith LJ. Upper digestive tract anatomy and physiology. In: Johnson J, Rosen C, editors. Bailey's head and neck surgery – otolaryngology.  Fifth  ed.  Philadelphia:  Lippincott  Williams and Wilkins; 2014. p. 817–24.
2. Nguyen NP, Frank C, Moltz CC, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, et al . Impact of dysphagia on quality of life after treatment of head and neck cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2005;61(3):772–8.
3. Logemann  JA,  Rademaker  AW,  Pauloski  BR,  Lazarus  CL, Mittal  BB,  Brockstein  B, et  al .  Site  of  disease  and  treatment protocol as correlates of swallowing function in patients with head and neck cancer treated with chemoradiation. Head and Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and
Hubungan Lama Waktu Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring
Neck. 2006;28(1):64–73.
4. Koiwai K, Shikama N, Sasaki S, Shinoda A, Kadoya M. Risk f a c t o r s   f o r   s e v e r e   d y s p h a g i a   a f t e r   c o n c u r r e n t chemoradiotherapy  for  head  and  neck  cancers.  Japanese Journal of Clinical Oncology. 2009;39(7):413–7.
5. Patterson JM, Hildreth A, McColl E, Carding PN, Hamilton D, Wilson JA. The clinical application of the 100 mL water swallow test in head and neck cancer. Oral oncology. 2011;47(3):180–4.
6. Trapl  M,  Enderle  P,  Nowotny  M,  Teuschl  Y,  Matz  K, Dachenhausen A, et al . Dysphagia bedside screening for acute stroke  patients:  the  Gugging  Swallowing  Screen  (GUSS). Stroke. 2007;38(11):2948–52.
7. Warnecke T, Im S, Kaiser C, Hamacher C, Oelenberg S, Dziewas R.  Aspiration  and  dysphagia  screening  in  acute  strokethe Gugging  Swallowing  Screen  (GUSS)  revisited.  European Journal of Neurology. 2017;24(4):594–601.
8. Nguyen N, Moltz C, Frank C, Vos P, Smith H, Karlsson U, et al . Dysphagia  following  chemoradiation  for  locally  advanced head and neck cancer. Annals of Oncology. 2004;15(3):383–8.
9. Goguen  LA,  Posner  MR,  Norris  CM,  Tishler  RB,  Wirth  LJ, Annino  DJ, et  al .  Dysphagia  after  sequential  chemoradiation therapy for advanced head and neck cancer. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2006;134(6):916–22.
10. Machtay  M,  Moughan  J,  Trotti  A,  Garden  AS,  Weber  RS, Cooper JS, et al . Factors associated with severe late toxicity after concurrent chemoradiation for locally advanced head and neck cancer:  an  RTOG  analysis.  Journal  of  Clinical  Oncology. 2008;26(21):3582.
11 Chang YC, Chen SY, Lui LT, Wang TG, Wang TC, Hsiao TY, e t al .  Dysphagia  in  patients  with  nasopharyngeal  cancer  after radiation  therapy:  a  videofluoroscopic  swallowing  study. Dysphagia. 2003;18(2):135–43.
12. Langendijk J, Leemans CR, Buter J, Berkhof J, Slotman B. The additional  value  of  chemotherapy  to  radiotherapy  in  locally advanced  nasopharyngeal  carcinoma:  a  meta-analysis  of  the published  literature.  Journal  of  Clinical  Oncology. 2004;22(22):4604–12.
13. Adelstein  D,  Gillison  ML,  Pfister  DG,  Spencer  S,  Adkins  D, Brizel  DM, et  al .  NCCN  guidelines  insights:  head  and  neck cancers, version 2.2017. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2017;15(6):761–70.
14. Tse  K,  Wong  H,  Au  E,  Ma  K.  Chemotherapy  for  primary treatment  of  locoregionally  advanced  nasopharyngeal carcinoma:  update  on  meta-analyses  and  phase  III  trials. Journal-Hong Kong College of Radiologists. 2005;8(2):93.
15. Wiliyanto  O.  Insidensi  kanker  kepala  leher  berdasarkan diagnosis  patologi  anatomi  di  RS  DR  Kariadi  Semarang periode 1 Januari 2001–31 Desember 2005: Faculty of Medicine; 2006.
16. Johnson  S,  Corsten  M,  McDonald  J,  Chun  J.  Socio-economic factors  and  stage  at  presentation  of  head  and  neck  cancer patients in Ottawa, Canada: A logistic regression analysis. Oral oncology. 2010;46(5):366–8.
17. Teguh DN, Levendag PC, Noever I, van Rooij P, Voet P, van der Est  H, et  al .  Treatment  techniques  and  site  considerations regarding  dysphagia-related  quality  of  life  in  cancer  of  the oropharynx  and  nasopharynx.  International  Journal  of Radiation Oncology Biology Physics. 2008;72(4):1119–27.
18. Wilson  JA,  Carding  PN,  Patterson  JM.  Dysphagia  after nonsurgical  head  and  neck  cancer  treatment:  patients' perspectives.  Otolaryngology  –  Head  and  Neck  Surgery. 2011;145(5):767–71.
19. Kaur P, Pannu A, Singh S. Assessment of swallowing and neck dysfunction  post  radiotherapy/chemo-radiotherapy  in  head and neck cancer patients. Biom Biostat Int J. 2016;3(3):00066.
20. Nguyen NP,Vos P, Molzt C, Frank C, Millar C, Smith H et al . Analysis  of  the  factors  influencing  dysphagia  severity  upon diagnosis  of  head  neck  cancer.  The  British  Journal  of Radiology.2008:81(969):706–10
21. Nguyen  NP,  Sallah  S,  Karlsson  U,  Antoine  JE.  Combined chemotherapy  and  radiation  therapy  for  head  and  neck malignancies: quality of life issues. Cancer. 2002;94(4):1131-41.
22. Kartikawati  H.  Preparat  anti  jamur  dalam  pencegahan mukositis  oral  akibat  efek  samping  radioterapi  pada  pasien keganasan  kepala  leher.  Media  Medika  Indonesiana. 2011;45(3):163–8.
23. King SN, Dunlap NE, Tennant PA, Pitts T. Pathophysiology of radiation-induced  dysphagia  in  head  and  neck  cancer. Dysphagia. 2016;31(3):339–51.
24. Logemann  JA,  Pauloski  BR,  Rademaker  AW,  Lazarus  CL, Gaziano J, Stachowiak L, et al . Swallowing disorders in the first year  after  radiation  and  chemoradiation.  Head  and  Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck. 2008;30(2):148–58.
25. Fitriatuzzakiyyah  N,  Sinuraya  RK,  Puspitasari  IM, Farmakologi  D,  Farmasi  F.  Terapi  kanker  dengan  radiasi: konsep dasar radioterapi dan perkembangannya di Indonesia. Indonesian Journal of Clinical Pharmacy. 2017;6(4):311–20.
26. Surjadi N, Amtha R. Radiotherapy reduced salivary flow rate and might induced C. albicans infection. Journal of Dentistry Indonesia. 2013;19(1):14–9.
27. Gaziano  JE.  Evaluation  and  management  of  oropharyngeal dysphagia  in  head  and  neck  cancer.  Cancer  control. 2002;9(5):400–9.
28. Patterson  JM,  Owen  S.  Dysphagia  following  radical c h e m o r a d i o t h e r a p y   t r e a t m e n t   f o r   H N S C C .   T h e Otorhinolaryngologist. 2013;6(2):104–10.
29. Otty Z, Skinner MB, Dass J, Collins M, Mooi J, Thuraisingam K, et  al .  Efficacy  and  tolerability  of  weekly  low  dose  cisplatin concurrent with radiotherapy in head and neck cancer patients. Asia Pacific Journal of Clinical Oncology. 2011;7(3):287–92.
30. Eisbruch  A,  Lyden  T,  Bradford  CR,  Dawson  LA,  Haxer  MJ, Miller  AE, et  al .  Objective  assessment  of  swallowing dysfunction  and  aspiration  after  radiation  concurrent  with chemotherapy for head and neck cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2002;53(1):23–8.
31. Hutcheson KA, Lewin JS, Holsinger FC, Steinhaus G, Lisec A, Barringer  DA, et  al .  Long  term  functional  and  survival outcomes  after  induction  chemotherapy  and  risk  based definitive  therapy  for  locally  advanced  squamous  cell carcinoma  of  the  head  and  neck.  Head  and  Neck. 2014;36(4):474–80.

## The Effect of Topical DLBS 1425 on Tissue Plasminogen Activator (tPA) Expression
in Trabecular Meshwork of Wistar Rats
1,2 1,2 1,2

## Utami Widijanto , Trilaksana Nugroho , Maharani Cahyono
Background : Tissue plasminogen activator (tPA) in the trabecular meshwork (TM) is a serine protease that important to maintain the aquos outflow resistance by activating the matrix metalloproteinase (MMP). It can cause a degradation of the extracellular matrix, which  can  maintain  the  normal  flow  of aquos  humor .  However,  the  use  of  anti- inflammatory  drugs  has  been  shown  to  reduce  the  expression  of  tPA,  leading  to  an increase  in  the  outflow  resistance.  Therefore,  we  propose  the  use  of  DLBS  1425,  an extract of Phaleria macrocarpa which has been proven to have anti-inflammatory effects. This study aims to determine the expression of tPA in Wistar rats' TM.
Methods : An experimental laboratory study with post–test only randomized controlled group design was performed. Twenty–two Wistar rats were divided into two groups, the control and the experimental. The experimental group was given topical DLBS 1425 at a dose of 6 times / day, for 4 weeks. The control group was given drops of Hyalub Minidose® 6 times / day, for 4 weeks. tPA expression on TM was examined by immunohistochemical staining. Data were collected and processed using the SPSS 15.0 for Windows. Results : The mean tPA expression in TM with Allred scores in the experimental group (0.18 ± 0.60) was significantly lower ( p <0.001) than the control group (6.27 ± 0.91). Conclusion  : Topical  DLBS  1425  suppresses  the  expression  of  tPA  on  the  trabecular meshwork of Wistar rats.
Keywords  : tissue  plasminogen  activator ,  trabecular  meshwork,  DLBS  1425, Phaleria macrocarpa
1 Department of Ophthalmology, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital, Semarang
2 JEC–CANDI@SEMARANG Eye Hospital, Semarang

## Abstract
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 15–20 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.553
th Accepted: June, 11 , 2020 rd Approved: July, 03 , 2020
Author Affiliation: Department of Ophthalmology, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital, Semarang
Author Correspondence: Utami Widijanto Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
Email Address: utami.widijanto@gmail.com

## INTRODUCTION
Trabecular  meshwork  (TM)  cells  have  a  role  in maintaining the outflow channel patency of aquos humor . Tissue plasminogen activator (tPA) is a serine protease encoded  by  the  PLAT  gene,  synthesized  by  vascular endothelial  cells  and  in  the  uvea  microvasculature, corneal endothelium, corneal epithelium, and trabecular meshwork found in the eye. TM cells are the first normal cells known to have tPA activity that is more dominant 1–3 than its inhibitors.  In TM, tPA has a role to maintain the outflow  resistance  by  changing  the  plasminogen  into plasmin. Plasmin plays a role in activating the pro matrix metalloproteinase  (pro–MMP)  into  a  matrix metalloproteinase  (MMP),  which  will  cause  a degradation of the extracellular matrix so it can maintain the normal flow of aquos humor .
A decrease in the expression of tPA can cause the accumulation  of  extracellular  matrix  that  can  clog  the trabecular  meshwork  and  causes  an  increase  in  the
4,5 resistance of aquos humor outflow.  This can be caused by anti-inflammatory drugs such as steroids. Ultimately, an increase in the outflow resistance will cause an increase in the  intraocular  pressure.  tPA  activity  is  controlled  by endogenous inhibitors, namely the plasminogen activator inhibitor  1 (PAI–1).  An  increase  in  PAI–1  can  occur  in response to various inflammatory cytokines such as IL–1, IL–6, TNF α, and TGF β which are known factors that can induce a decrease in the outflow facilities. tPA activity is also  influenced  by  several  factors  such  as  thrombin,
4,6–8 fibroblasts, mastocyte cells and VEGF. DLBS (Dexa  Laboratories  of  Biomolecular  Science) 1425  is  a  standardized  bioactive  fraction  of  the  flesh  of Mahkota Dewa fruit (Phaleria macrocarpa) which has anti- proliferative,  anti-inflammatory,  and  anti-angiogenic effects.  Research  conducted  by  Hutama  (2016)  with various  concentrations  of  DLBS  1425  concluded  that  a 1 topical  concentration  of  1  x  10   mg  /  dl  of  DLBS  1425 could decrease the expression of COX–2 cornea in Wistar rats  after  base  trauma.  The  result  was  proven  to  be statistically  significant  and  had  proven  the  potential  of
9 DLBS 1425 as a topical anti-inflammatory.  Moreover, the same  research  was  conducted  by  Ermawati  (2017)  and
10 achieved a similar result.  Therefore, it is concluded that topical  DLBS  1425  has  an  anti-inflammatory  potential. However, up until recently, there is no study available on the side effects of DLBS 1425 to the variables. Therefore, this study is aimed to observe the effect of topical DLBS 1425  on  tPA  expression  in  the  trabecular  meshwork  of Wistar rats.

## METHODS
This  study  is  a  laboratory  experimental  study  with  a randomized  controlled–group  post–test  only  design
1 using Wistar rats, which are given 1 x 10  mg / ml topical
DLBS 1425. The output of this study is the changes in tPA expression in the Wistar rats' trabecular meshwork. The manufacture  process  of  topical  DLBS  1425  is  done  by adding a DLBS 1425 capsule, 150 mg into the eye drops Hyalub Minidose ® 5 ml, the concentration being 1 ml (30 mg). Then, it is diluted again with Hyalub Minidose 3 times, the concentration being 1 ml (10 mg). This study used  22  male  Wistar  rats,  aged  2–3  months,  weighing 200–300  grams,  appeared  active  during  the  adaptation period, and no anatomic abnormalities in the eyes were seen.  Rats  that  were  sick  (inactive),  dead,  and  had  eye disease were excluded from the sample.
A  total  of  22  rat  eyes  complying  to  the  sample criteria  were  acclimatized  in  the  same  place  and environment, given the same standard feed ad libitum for one  week.  Then  they  were  carried  out  randomly  and divided  into  2  groups,  namely  the  control  group  and experimental group. Hyalub Minidose® drop was given 6 times/day for 4 weeks in the right eye of Wistar rats in the control group and DLBS 1425 drop 6 times/day for 4 weeks in the right eye of Wistar rats in the experimental group. Euthanasia was carried out using gas ether and cervical  dislocation,  bulbi  enucleation  and  trabecular meshwork of the tissue extraction. Immunohistochemical staining was performed in all samples and the assessment of tPA expression on trabecular meshwork was done by Anatomical  Pathology  specialists.  The  result  of  tPA smear  on  cell  cytoplasm  is  positive  if  there  was  a  dark staining  at  400  times  magnification  with  five  different visual fields. The average number of cells expressing tPA per field of view was calculated semi-quantitatively and the proportion of specific staining was calculated using Allred  scoring  that  was  conducted  at  the  Experimental Animal  Laboratory  of  the  Faculty  of  Medicine, Diponegoro  University,  Semarang  and  the  Accurate Pathological  Anatomy  Laboratory,  Semarang  in August–October 2018. Observations were made in 5  fields  of  view.  Then,  the  number  of  immunoreactive cells  painted  in  dark  stain  on  the  cell  membrane  was counted.
Allred score is a summation of the proportion and intensity  scale  of  the  immunoexpression  with  a  total value in the range of 0–8. The numerical value for overall intensity [intensity score (IS)] is based on a 4 point system: 0, 1, 2, and 3 (for none, light, medium, or dark staining). The numerical value for percent stained [proportion score (PS)]  is  determined  by  a  geometric  rather  than  linear division; no stain = 0; ≤ 1/100 cells stained = 1; ≤ 1/10 cells stained = 2; ≤ 1/3 cells stained = 3; ≤2/3 cells stained = 4; all  cells  stained  =  5.  The  total  value  of  the  two  results obtained  by  Allred  score  indicates  the  effect  of  the expression of the tPA, with the criteria 0–1 indicates no effect,  2–3  indicates  small  effects  (20%),  4–6  indicates moderate effects (50%), 7–8 l indicates large effects (75%). The actual color intensity for the Allred score can be seen
11 in Figure 1.  Data was collected and processed using the
Statistical  Program  for  Social  Sciences  (SPSS)  15.0  for Windows  program.  Management  and  treatment  of experimental animals has been approved by the Health Research Ethics Commission of the Faculty of Medicine with  No.108/EC/H/FK-RSDK/IX/2018,  Diponegoro University, Semarang.

## RESULTS
The aim of this study is to determine the presence and/or 1 the absence of the effect of DLBS 1425 1 x 10  mg / ml concentration  on  the  expression  of tissue  plasminogen activator (tPA) on the trabecular meshwork of Wistar rat. Characteristics  of  the  expression  of  tPA  is  depicted  in Table 1.
As  seen  in  Table  1  and  Figure  2,  it  is  found  that there  are  some  differences  in  tPA  expression  in  the experimental group compared to the control group. The average of tPA expression in the experimental group was lower than in the control group.
Figure  3  shows  a  darker  color  in  TM  on  control
group  compared  with  experimental  group  in  Figure  4. The  dark  color  indicates  a  tPA  expression  in imunohistochemistry examination on TM control group.
The  normality  of  data  distribution  was  tested using the Shapiro–Wilk test. Data is indicated as normal if p > 0.05, while p <0.05 indicate an abnormally distributed data. Table 2 shows the normality test in the control and experimental groups which both obtained that the data were not normally distributed with a value of p <0.05. tPA  expression  in  the  control  group  had  a significant  difference  compared  to  the  experimental group,  using  the  Mann  Whitney  test  ( p <0.001).  The difference  in  the  expression  of  tPA  on  the  trabecular meshwork of Wistar rat can be seen in Table 3.

## DISCUSSION
This  study  compares  the  effect  of  topical  DLBS  1425 suppression on the expression of tPA on the trabecular meshwork  of  Wistar  rats  in  the  control  group  and experimental  group.  There  is  a  statistically  significant
The Effect of Topical DLBS 1425 on Tissue Plasminogen Activator (tPA) Expression in Trabecular Meshwork of Wistar Rats
Figure 1. The methodology for calculation of the Allred score. The green color identifies unstained cells, whereas the gray, dark gray, and black colors identify cells stained to different intensities. (A) Series in which the stain intensity is constant (at maximum), and the proportion of stained cells increases from left to right. (B) Series in which the proportion of stained cells is
11 constant (at 1/3), and the stain intensity increases from left to right (from none to maximum).

## Groups

## TABEL 1
Characteristics of expression of tPA in trabecular meshwork wistar rats in the control and experimental groups
Control N SD
.905 7.00 5 7 Mean Median Min Max
6.27 Experimental
.603 .00 0 2 .18 Total 3.206 3.50 0 7 3.23 11 11 22
SD: standard deviation; N: normal; Min: minimal; Max: maximal
difference in tPA expression between both group with a value of p <0.001. Studies regarding the effect of topical preparations  of  DLBS  1425  for  the  eye  have  not  been found, but the results of this study indicates that DLBS 1425 has the potential to penetrate the intraocular.
tPA  is  a  serine  protease  that  plays  a  role  in  the fibrinolytic  system.  In  an  inflammatory  condition  it  is known that pro–inflammatory cytokines such as IL–6 and TNF–α will be released. The increase of IL–6 and TNF–α can  cause  an  increase  in  fibrinogen  and  other
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
6 Kontrol Kelompok Tr ab e cu la r M e sh w o rk Perlakuan 4 2 0 .* 12
Figure 2. Box plot of the expression of tPA in trabecular meshwork of Wistar rats in the control and experimental groups
Figure 3. IHC tPA on TM  control group
Figure 4. IHC tPA on TM experimental group
Groups TABEL 2

## Descriptive and normality of data
Control
Mean ± SD
¥ p 0.001 Median (min – max) 7 (5 – 7)
Experimental
0.000 0 (0 – 2) 6.27 ± 0.91 0.18 ± 0.60
Note : * Normally distributed ( p > 0.05); ¥ Shapiro–Wilk
Groups

## TABEL 3
Differences in the expression of tPA on trabecular meshwork of wistar rats in the control and experimental groups
Control
Median (min – max)
‡ p <0.001* Experimental 7 (5 – 7) 0 (0 – 2)
Note:* Significant ( p < 0.05); ‡ Mann Whitney
inflammatory  mediators  which  ultimately  cause  an 7 increase in PAI–1 and tPA expression.  DLBS 1425 topical has a phalerin content which is an extract from pericarp and  mesocarp  that  has  significant  anti-inflammatory activity with inhibitory percentage of 63.4% and 69.5%. The anti–inflammatory effect can reduce the expression of IL–6 and TNF–α, causing a decrease in the expression of  tPA,  with  the  highest  tPA  activity  is  found  when  it 12,13 binds with fibrin. tPA can modulate the NF–kB pathway through the expression  of  NF–kB  influenced  by  chemokines  in macrophages. This is done via the interactions between membrane  receptor  Annexin2  with  CD11b  that  was induced  by  macrophages.  However,  it  can  cause phosphorylation and degradation of IkB, resulting in the release  and  nuclear  translocation  of  p65/p50,  DNA binding,  and  other  gen–transcription.  DLBS  1425 contains  proliverenol,  which  is  a  bioactive  fraction  of Phaleria  macrocarpa  fruit.  Proliverenol  can  reduce  the 14 expression of NF–kB.  Tjandrawinata (2014) assessed the hepatoprotective proliverenol activity by increasing cell resistance up to 53-69% and decreasing NF–kB,   TNF–α and caspase 8. A decrease in NF-kB exposure will result in 15 decreased tPA expression.
Silymarin  and  flavonoids  are  the  components  of DLBS 1425 which have antioxidant effects by fighting free 12 radicals and NO.  In a study conducted by Giannarelli (2007) in hypertensive and normotensive subjects it was found  that  hypertensive  patients  had  endothelial dysfunction  due  to  a  decrease  in  nitric  oxide  (NO) availability and a decrease in tPA release. Moreover, in normotensive  subjects,  it  is  found  that  the  normal  tPA
activity is affects NO availability which plays a role in the
16 fibrinolytic  system  and  as  anti-thrombotic.   Therefore, an emphasis on nitric oxide is followed by a decrease in tPA expression.
Some studies showed a relationship between the plasminogen  activator  system  and  COX  2  with  VEGF. These three factors are known to have an important role to be involved in tumor growth, tumor angiogenesis, tumor 17,18 differentiation and in the metastatic process. Phalerin content in DLBS 1425 has the effect of suppressing VEGF expression  so  that  it  can  act  as  anti-angiogenesis,
12 anti–proliferative  and  induce  apoptosis.   Mandarana's study  (2016)  showed  that  DLBS  1425  topical
-1 0 1 concentrations of 1x10 , 1x10  and 1x10  have an effect on the  corneal  VEGF  expression  of  Wistar  rats  after  base trauma.  VEGF  expression  in  the  treatment  group  was lower than the control group, but it was not statistically significant.19  Therefore,  an  emphasis  on  VEGF expression  also  affects  the  decrease  in  tPA  expression which plays a role in the plasminogen activator system.
This study shows the effect of the suppression of tPA expression in topical DLBS 1425 administration. This suppression  can  inhibit  changes  in  plasminogen  to plasmin so that it inhibits MMP activation resulting in the accumulation  of  debris  which  will  increase  outflow resistance. The increase in outflow resistance can cause an increase  in  intraocular  pressure.  The  weakness  of  this study is that no intraocular pressure measurement after the treatment to prove that the effect of suppression of tPA expression on trabecular meshwork can be clinically influential. Moreover, there is no comparison of the effect of  tPA  suppression  after  topical  DLBS  1425  treatment
The Effect of Topical DLBS 1425 on Tissue Plasminogen Activator (tPA) Expression in Trabecular Meshwork of Wistar Rats
with  standard  anti-inflammatory  drugs  on  intraocular tissue.

## CONCLUSION
Topical DLBS 1425 has a significant suppressive effect on tPA  expression  on  TM  of  Wistar  rats  given  DLBS  1425 topically  compared  to  the  controls  that  may  cause increase  outflow  resistance.  For  future  research,  a measurement  of  intraocular  pressure  after  DLBS-1425 treatment  is  necessary  to  prove  that  the  effect  of suppression  of  tPA  expression  on  TM  can  be  clinically influential.  Significant  differences  between  the  tPA expression of the control and treatment groups show that DLBS  1425  has  the  potential  for  penetration  into  the intraocular tissue, so other studies need to be conducted that  can  prove  the  potential  effect  of  DLBS  1425  on intraocular  tissue  other  than  TM.  Study  comparing  the effects  of  tPA  suppression  between  topical  DLBS  1425 with  standard  anti–inflammatory  drugs  in  intraocular tissue also need to be carried out.

## REFERENCES
1. Shuman  MA,  Polansky  JR,  Merkel  C,  Alvarado  J.  Tissue Plasminogen  Activator  in  Cultured  Human  Trabecular Meshwork Cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;29:401–5.
2. Smalley DM, Fitzgerald JE, Taylor DM, Cone RE, O'Rourke J. Tissue  Plasminogen  Activator  Activity  in  Human  Aqueous Humor. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:48–53.
3. Wang  Y,  Taylor  DM,  Smalley  DM,  Cone  RE,  O'Rourke  J. Increased Basal Levels of Free Plasminogen Activato Activity Found in Human Aqueous Humor. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:3561–66.
4. Kumar S, Shah S, Tang HM, Smith M, Borras T, Danias J. Tissue Plasminogen  Activator  in  Trabecular  Meshwork  Attenuates Steroid  Induced  Outflow  Resistance  in  Mice.  PLoS  ONE. 2013;8(8):e72447.
5. Gerometta.  Reduction  of  Steroid-Induced  Intraocular PressureElevation in Sheep by Tissue Plasminogen Activator. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:7903–9.
6. Dan  JD,  Belyea  D,  Gertner  G,  Leshen  I,  Lusky  M,  Miskin  R. Plasminogen Activator Inhibitor-1 in The Aqueous Humor of Patients  With  and  Without  Glaucoma.  Arch  Ophthalmol. 2005;123:220–4.
7. Cesari  M,  Pahor  M,  Incaizi  RA.  Plasminogen  Activator Inhibitor-1 (PAI-1): A Key Factor Linking Fibrinolysis and Age Related Subclinical and Clinical Conditions. Cardiovasc ther. 2010;28(5):e72–e91.
rd
8. Kresno SB, editor. Ilmu Dasar Onkologi. 3  ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012.
9. Hutama,  S.  Efek  DLBS  1425  Topikal  Berbagai  Konsentrasi Terhaap Ekspresi COX -2 Kornea Tikus Wistar Pasca Trauma Basa [Dissertastion]. Semarang: Diponegoro University; 2016.
10. Ermawati S. Efektifitas DLBS 1425 Topikal Terhadap Ekspresi COX  -2  Pada  Kornea  tikus  Wistar  Pasca  Trauma  Basa [Dissertastion]. Semarang: Diponegoro University; 2017.
11. Choudhury KR, Yagle KJ, Swanson PE, Krohn KA, Rajendran JG.  A  Robust  Automated  Measure  of  Average  Antibody Staining  In  Immunohistochemistry  Images.  Journal  of Histochemistry & Cytochemistry. 2010;58(2):95–107.
12. Easmin  S,  Sarker  ZI,  Ferdos  S,  Shamsudin  SH,  Yunus  KB, Uddin  MS, et  al .  Biocative  Compounds  and  Advanced Processing  Technology: Phaleria  macrocarpa (sheff.)  Boerl,  a Review. J Chem Technol Biotechnology. 2015;90(6):981–91.
13. Othman  S,  Sarker  S,  Nahar  L,  Basar  N.  The  Ethnomedicinal, Phytochemical  and  Pharmacological  Properties  of Phaleria macrocarpa (Scheff).  Boerl.  Tang  Humanitas  Medicine. 2014;4(4):e22.1–2.
14.  Lin L, Wu C, Hu K. Tissue Plasminogen Activator Activates NF-kB Through a Pathway Involving Annexin A2/CD11b and Integrin-Linked  Kinase.  University  of  Pittsburgh  School  of M e d i c i n e ;   P e n n s y l v a n i a .   J   A m   S o c   N e p h r o l . 2012;23(8):1329–38.
15. Tjandrawinata,  RR,  Arifin  PZ,  Tandrasasmita  OM,  Rahmi D,Aripin  A.  DLBS  1425, a  Phaleria  macrocarpa  (Scheff.)  Boerl. Extract  confers  anti  proliferative  and  proapoptosis  effects  via eicosanoid pathway . Journal of Experimental Therapeutics and Oncology. 2010;8:187–201.
16. Giannarelli  C,  Negri  F,  Virdis  A,  Ghiadoni  L,  Cipriano  A, Magagna A, et al. Nitric Oxide Modulates Tissue Plasminogen Activator Release in Normotensive Subjects and Hypertensive Patients. University of Pisa; Italy. American Heart Association. 2007;49:878–84.
17. Baker EA, Bergin FG, Leaper. Plasminogen Activator System, Vascular  Endothelial  Growth  Factor,  and  Colorectal  Cancer Progression.  North  Tees  General  Hospital;  UK.  J  Clin Pathology. 2000;53:307–12.
18. Nakamoto R, Uetake H, Iida S, Kolev Y, Soumaoro T, Takagi Y, et al. Correlation Between Cyclooxygenase-2 Expression and Angiogeic Factors in Primary Tumors and Liver Metastases in Colorectal  Cancer.  Tokto  Medical  and  Dental  University; Japan. Jpn J Clinical Oncology. 2007;37(9):679–685.
19. Mandarana M. Efek DLBS 1425 Topikal Berbagai Konsentrasi Terhadap Ekspresi VEGF Kornea Tikus Wistar Pasca Trauma Basa [Dissertastion].Semarang: Diponegoro University;2016

## Perbedaan Skor BDI II (Beck depression Inventori) pada siswi dengan PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder)

## dan non PMDD

## Dina Wimala, Titis Hadiati
Latar belakang : Gangguan  menstruasi dapat terjadi pada 90% wanita dan 5–8% nya mengalami  gangguan  parah  yaitu  PMDD.  32%  remaja  perempuan  usia  15–19  tahun dimana diagnosis depresi pada remaja lebih sering terlewatkan dibandingkan pada orang dewasa.  PMDD  dan  depresi  menyebabkan  keluhan  psikologis  dan  berdampak  pada kualitas hidup seseorang, karena adanya emosi yang tidak terkontrol, terutama bila tejadi pada  remaja.  Deteksi  PMDD  dan  depresi  pada  remaja  sering  terlewatkan  hal  ini disebabkan karena gejala yang menonjol adalah lekas marah, reaktivitas suasana hati dan gejala  fisik  yang  tidak  dapat  dijelaskan  sebabnya.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui perbedaan skor BDI-II pada siswi dengan PMDD dan non PMDD Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  rancangan  belah lintang. Sampel adalah siswi SMK yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. PMDD dinilai dengan kuesioner SPAF (Shortened Premenstrual Assessment Form) dan depresi dinilai  dengan  BDI-II (Beck  Depression  Inventory-II) .  Analisa  data  menggunakan  uji Pearson Chi Square , Fisher's Exact dan Mann Whitney . Hasil : Penelitian ini diikuti oleh 135 responden, 60 (44,4%) responden PMDD dan 75  (55,6%)  responden  non  PMDD  dengan  median  skor  BDI-II  untuk  kelompok  PMDD adalah  19  (2–39)  dan  non  PMDD  11  (0–33).  Terdapat  perbedaan  skor  BDI-II  yang signifikan pada siswi dengan PMDD dan non PMDD dengan p value <0,001. Simpulan : Terdapat perbedaan skor BDI-II yang bermakna pada siswi dengan PMDD dan non PMDD.
Kata kunci : BDI-II, PMDD, Siswi
Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 21–27 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.486
Diajukan: 02 Juli 2020 Diterima: 10 Desember 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Dina Wimala Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dinawimala@gmail.com
Background : Menstrual disorders can occur in 90% of women and 5-8% experience severe disorders, namely PMDD. 32% of adolescent girls  aged 15–19  years  where  depression  diagnosis  in  adolescents is  missed  more  often than  in  adults.  PMDD  and  depression  cause psychological complaints and impact on a person's quality of life, due to uncontrolled emotions, especially if it occurs in adolescents. Detection of PMDD and depression in adolescents is often overlooke,  this is because the prominent symptoms are irritability, reactivity in mood and physical symptoms that cannot be explained why. The objectives of this study was to find out the difference in BDI-II scores for female students with PMDD and non PMDD
Methods : This research is a quantitative study with a cross sectional design. The sample is vocational high school students who meet the inclusion  and  exclusion  criteria.  PMDD  was  assessed  by  the  SPAF  (Shortened  Premenstrual  Assessment  Form)  questionnaire  and depression was assessed by BDI-II (Beck Depression Inventory-II). Data analysis used Pearson Chi Square, Fisher's Exact and Mann Whitney tests.
Results : This study was attended by 135 respondents, 60 (44.4%) respondents PMDD and 75 (55.6%) non-PMDD respondents with a median BDI-II score for the PMDD group were 19 (2–39) and non-PMDD 11 (0–33). There is a significant difference in BDI-II scores for students with PMDD and non PMDD with p values <0.001. Conclusion : There are significant differences in BDI-II scores between students with PMDD and non PMDD.
Keywords : BDI-II, PMDD, Student

## Abstract
Differences in BDI II (Beck depression Inventory) scores in female students with PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) and non PMDD

## PENDAHULUAN
Masa remaja merupakan masa transisi dari anak-anak ke dewasa, dimana salah satu hal penting yang terjadi pada masa remaja salah satunya adalah menstruasi. Sebanyak 70–90% wanita mengalami gangguan menstruasi selama masa  reproduksinya,  seperti  gejala  premenstrual  yang merupakan  kumpulan  gejala  psikologis  dan  fisik  yang terjadi  selama  fase  luteal  mestruasi  dan  sembuh  saat
1,2 menstruasi terjadi.  Sebagian wanita mengalami gejala premenstruasi  yang  parah  yang  disebut  dengan 3,4 Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD).  Gejala PMDD terdiri dari gejala afektif (depresi, cemas) dan gejala fisik (nyeri payudara, nyeri sendi, nyeri otot, pembengkakan
1 ekstrimitas).  Pada remaja gangguan depresi merupakan masalah kesehatan mental yang umum di seluruh dunia, dengan  prevalensi  1  tahun  diperkirakan  4–5%  pada pertengahan hingga akhir masa remaja. Angka kejadian depresi  di  Indonesia  berdasarkan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Karl  Peltzer  pada  tahun  2018 menunjukkan  bahwa  21,8%  penduduk  Indonesia mengalami  depresi,  sedangkan  untuk  angka  kejadian depresi berdasarkan usia adalah 32% untuk perempuan usia 15–19 tahun dimana diagnosis depresi pada remaja lebih  sering  terlewatkan  dibandingkan  pada  orang dewasa,  hal  ini  mungkin  terjadi  karena  gejala  yang menonjol  pada  remaja  adalah  lekas  marah,  reaktivitas suasana hati dan gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan 5–7 sebabnya dengan gejala yang berfluktuasi.  PMDD dan depresi  sangat  berkaitan  dimana  seorang  yang mengalami  PMDD  akan  memiliki  tingkat  emosi  yang lebih  tinggi  dengan  kontrol  emosi  yang  rendah. Kemarahan menjadi masalah yang penting, karena emosi yang  tinggi  dan  tidak  terkontrol  dengan  baik  akan
mempersulit kehidupan seseorang. PMDD dan depresi yang  terjadi  pada  remaja  putri  dapat  memengaruhi fungsi  fisik,  nyeri  pada  tubuh,  status  kesehatan  secara u m u m ,   f u n g s i   s o s i a l   d a n   s t a t u s   e m o s i o n a l . Terganggunya  fisik,  emosi  dan  fungsi  pada  remaja 8,9 tentunya  akan  mengganggu  prestasi  belajar  mereka. Beck  Depression  Inventory-II (BDI-II)  adalah  skala self- rating yang murah, cepat, dan paling sering digunakan untuk  skrining  depresi  dan  tingkat  keparahan  gejala depresi  pada  remaja  (≥  13  tahun)  dan  orang  dewasa. BDI-II  telah  divalidasi  pada  subyek  non  psikiatri termasuk  remaja.  Kondisi  PMDD  pada  remaja  dapat menimbulkan  masalah  di  kemudian  hari,  dimana penelitian  mengatakan  bahwa  wanita  dengan  PMDD berisiko  lebih  besar  untuk  mengalami  depresi  di  masa 10,11 depan dibandingkan dengan wanita tanpa PMDD.
Terdapat  perbedaan  skor  BDI-II  pada  siswi dengan PMDD dan non PMDD. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  perbedaan  skor  BDI-II  pada  siswi dengan PMDD dan non PMDD.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  kuantitatif  dengan pendekatan belah lintang dilakukan di SMK Mitra Karya Mandiri  Brebes  pada  bulan  Desember  2019, pengumpulan  data  dilakukan  selama  1  bulan.  Kriteria inklusi  meliputi  siswi  yang  sedang  menstruasi  dan bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi informed concent . Kriteria eksklusi meliputi siswi yang merokok, mengkonsumsi alkohol dan napza, mengkonsumsi obat antipsikotik,  anti  depresan  atau  anti  cemas,  tidak mengumpulkan kuesioner.
Pengambilan  sampel  dengan  teknik purposive
sampling sejumlah  135  responden,  setiap  responden mengisi informed  concent dan  kuisioner  karakteristik umum, BDI-II dan sPAF. Data yang didapat berupa usia, jenjang  kelas,  BMI,  usia  menarche,  riwayat  ibu  dengan premenstruasi  sindrom,  pekerjaan  orang  tua, penghasilan  orang  tua,  skor  BDI-II  dan  kriteria  PMDD dan non PMDD (dari skors PAF).
Skor  BDI-II  merupakan  nilai  yang  didapat  dari total penjumlahan item item pada kuesioner BDI  II yang menggambarkan  kecenderungan  depresi  pada responden. Kuesioner ini terdiri dari 21 pertanyaan dan merupakan self  rating dimana  subyek  mengisi  sendiri 12 kuisioner  dengan  skor  0–63.   PMDD  merupakan gangguan  siklus  menstruasi  pada  remaja  putri  yang meliputi  gejala  afektif  dan  fisik  yang  dialami  5  hari sebelum  menstruasi  yang  diskrining  dengan menggunakan  sPAF. Shortened  Premenstrual  Assessment Form (sPAF)  merupakan  skala  pengukuran  untuk menilai  gejala  premenstrual  yang  terdiri  dari 10 pertanyaan dan mempunyai rentang skor 10–60. Skor
12–14 <27 adalah non PMDD, skor >28  adalah PMDD. Data dikumpulkan  kemudian  diolah  dengan  menggunakan SPSS, analisa data menggunakan uji Pearson Chi Square , Fisher's  Exact dan Mann  Whitney dengan  batas kemaknaan p <0,05  dan  interval  kepercayaan  95%. Penelitiaan ini juga sudah mendapatkan layak etik dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas K e d o k t e r a n   U n i v e r s i t a s   D i p o n e g o r o   n o m o r 510/EC/KEPK/FKUNDIP/XII/2019.

## HASIL
Penelitian  ini  melibatkan  135  responden  yang merupakan siswi SMK dengan rentang usia 14–18 tahun dengan rerata usia 15,35 ± 0,71 dan nilai tengah 15 tahun. 60 responden (44,4%) mengalami PMDD dan 75 (55,6%) responden  tidak  mengalami  PMDD.  Skor  BDI-II  pada responden pada rentang 0–39 dengan rerata skor 14,35 ± 8,40 dan nilai tengah 13. Data karakteristik dasar subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Perbedaan Skor BDI II (Beck depression Inventori) pada siswi dengan PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD
Variabel TABEL 1 Karakter Demografi Responden Umur
Kelas
Mean ± SD
69
F % Median (min – max) TB Ibu PMS BMI BB Usia menarche 12,16 ± 1,19 12 (9–15) Pekerjaan Ibu Pekerjaan Ayah 11 10 12 Ya Tidak Status orang tua BDI Penghasilan PMDD Bukan PNS PNS PNS Bukan PNS Tidak lengkap Lengkap Di bawah UMK Di atas UMK Tidak Ya 41
25 51,1% 30,4% 18,5% 15,35 ± 0,71 15 (14–18) 1,55 ± 0,06 19,46 ± 2,98
47,01 ± 7,71 1,55 (1,35–1,69) 18,82 (12,86–29,59)
46 (32–74) 14,35 ± 8,40 13 (0 –39) 49 86 128 7
4
131 13 122 52 83 75 60 36,3 63,7 94,8 5,2
3,0
97,0 9,6 90,4 38,5 61,5 55,6 44,4
Perbedaan  antara  variabel  umur,  BMI,  usia menarche,  riwayat  ibu  dengan  PMS,  pekerjaan  ayah, pekerjaan  ibu,  status  orang  tua  dan  penghasilan  orang tua  dengan  kelompok  siswi  PMDD  dan  tidak  PMDD menunjukkan perbedaan tidak signifikan dengan p value >0,05.  Skor  BDI  II  pada  kelompok  dengan  PMDD  dan tidak PMDD menunjukkan perbedaan signifikan dengan p  value <0,05.  Perbedaan  antara  variabel  riwayat  ibu dengan PMS, pekerjaan ayah, pekerjaan ibu, status orang tua  dan  penghasilan  orang  tua  dengan  skor  BDI  II
menunjukkan perbedaan tidak signifikan dengan p value >0,05, seperti terlihat pada tabel 2.

## DISKUSI
Responden  yang  mengalami  PMDD  skor  BDI-II mempunyai  rentang  skor  2–39  dengan  nilai  tengah  19. Skor  BDI-II  pada  responden  non  PMDD  yaitu  pada rentang  0–33  dengan  nilai  tengah  11.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Nülüfer  Erbil
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## Variabel

## TABEL 2
Hasil Uji Analisis Bivariat Perbedaan Variabel dengan PMDD dan Skor BDI–II
Umur Kelas 69 F PMDD TB Ibu PMS BMI BB Usia menarche 12 (9–15) Pekerjaan Ibu Pekerjaan Ayah 11 10 12 Ya Tidak Status orang tua BDI Penghasilan Bukan PNS PNS PNS Bukan PNS Tidak lengkap Lengkap
Di bawah UMK Di atas UMK 41 25 32 (53,3%)
16 (26,7%)
12 (20%) 15 (14–18)
1,55 (1,38–1,67) 45 (35–72) 19 (2–39) 49 86 128
7 4 131
13 122 52 83 27 (45%) 33 (55%) 56 (93,3%) 4 (6,67%) 3 (5%)
57 (95%)
3 (5%) 57 (95%) 23 (38,4%) 37 (61,6%) 15 (14 –17) Ya Tidak 12 (9–15) 37 (49,3%)
25 (33,3%)
13 (17,3%)
1,55 (1,35–1,69)
18,73 (14,02–29,59)
18,90 (12,86–28,91) 47 (32–74)
11 (0–33) 22 (29,3%) 53 (70,7%) 72 (96%) 3 (4%) 1 (1,3%) 74 (98,7%) 10 (13,3%) 65 (86,7%) 29 (38,7%) 46 (61,3%) ¥ 0,698 p ¥ 0,061 £ 0,487 £ 0,212 ¥
0,103
¥ 0,969 ‡ 0,855 ‡ 0,459 ‡ 0,863 ‡ 0,870 ‡ 0,965 ‡*
<0,001
13 (1–39)
14,5 (0 – 31) 14 (2–37) 14 (0–39) 13 (0–37) 13 (0–39) 15 (1–30) 13 (6–19) 13 (0–39)
12 (6–30)
13,5 (0–39)
13 (0–37)
13 (0–39) BDI 0,954 0,265 0,949 0,800 0,961
0,971
p
Keterangan : * Signifikan ( p < 0,05); ¥ Pearson Chi Square ; £ Fisher's exact ; ‡ Mann Whitney
(2017) dimana terdapat hubungan yang signifikan antara skor  BDI-II  dengan  tingginya  jumlah  skor  PMSS  yang menunjukkan adanya PMDD. Penelitian yang dilakukan oleh  Seyed  Saeed  Sadr  pada  mahasiswa  kedokteran  di Iran  menemukan  bahwa  mahasiswa  dengan  sindrom premenstruasi dan PMDD mempunyai rata-rata tingkat depresi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan mahasiswa yang tidak mengalami PMDD. Hal ini sejalan dengan  penelitian  ini  walaupun  dilakukan  pada  anak SMK  ternyata  mempunyai  hasil  yang  sejalan,  sehingga kejadian PMDD akan berpengaruh pada perbedaan skor BDI-II. Kejadian depresi pada PMDD kemungkinan bisa terjadi karena adanya perubahan ratio estrogen selama siklus  menstruasi  menurunkan  jumlah  serotonin, 15–18 sehingga menyebabkan timbulnya gejala depresi.
Rentang  usia  pada  penelitian  ini  adalah  14–18 tahun. Dari jumlah responden yang ada skor BDI-II yang lebih  dari  16  (sedang)  adalah  51  responden  atau  37,7% dengan  korelasi  yang  tidak  signifikan  ( p  value 0,937). Penelitian  terdahulu  melaporkan  bahwa  rentang presentase  kejadian  depresi  sedang  sampai  berat  pada remaja  adalah  32–45,7%.  Banyak  faktor  yang mempengaruhi  terjadinya  depresi  pada  remaja diantaranya  adalah  adanya  riwayat  keluarga  yang mengalami gejala depresi dan faktor psikologis yang bisa disebabkan  oleh  karena  adanya  pajanan  terhadap 7,19 stress.
Sejumlah  penelitian  epidemiologi  telah menunjukkan bahwa gangguan pramenstruasi (PMDD) dimulai  selama  masa  remaja.  Setidaknya  20%  remaja mengalami  gejala  pramenstruasi  sedang  hingga  berat dimana  PMDD  pada  remaja  biasanya  sulit  untuk  di deteksi. Pada penelitian ini usia untuk kelompok PMDD dan  non  PMDD  adalah  sama  yaitu  untuk  kelompok PMDD 15 (14–17) dan untuk kelompok non PMDD juga 15  tahun  (14–18).  Pada  penelitian  tidak  menunjukkan hasil  yang  signifikan  untuk  kelompok  PMDD  dan  non PMDD  dengan p  value 0,855,  hal  ini  kemungkinan disebabkan  karena  rerata  usia  yang  hampir  sama diantara dua kelompok, hal ini sejalan dengan penelitian 20 yang dilakukan oleh Potter dengan p value 0,37.
BMI  yang  tinggi  terkait  dengan  obesitas berhubungan dengan kejadian depresi pada remaja, hal ini  bisa  terjadi  juga  sebaliknya.  Obesitas  dapat menyebabkan depresi melalui stigma berat badan, harga diri yang buruk, dan/atau gangguan fungsional. Depresi juga  dapat  menyebabkan  obesitas  secara  langsung melalui terjadinya gejala depresi (misalnya, nafsu makan meningkat,  kurang  tidur,  kelesuan  mengakibatkan penurunan pengeluaran kalori dan/atau berkurangnya energi  untuk  mendapatkan  dan  memasak  makanan sehat), Pada penelitian ini korelasi antara BMI dan skor BDI-II tidak signifikan p =0,910, karena pada penelitian ini BMI responden ada pada rentang normal. Penelitian lain menyatakan  bahwa  PMDD  lebih  banyak  terjadi  pada wanita dengan BMI >30. Pada penelitian ini didapatkan
2 BMI pada kelompok PMDD 18,73 kg/m  (14,02–9,59) dan
2 non PMDD 18,90 kg/m  (12,86–28,91), dengan perbedaan yang  tidak  signifikan p  value 0,870  ( p <0,05).  Pada penelitian ini median BMI baik untuk kelompok PMDD dan  non  PMDD  ada  pada  rentang  normal.  Responden pada penelitian ini memiliki rentang BMI dalam kategori normal,  sehingga  tidak  berpengaruh  kepada  kejadian 21,22 PMDD.
Rata- rata usia menarche di Indonesia adalah pada usia  12–15  tahun.  Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat korelasi antara usia menarche dengan nilai BDI-II, p value 0,816  karena  usia  menarche  pada  penelitian  ini  masih dalam  rentang  normal  yaitu  12  tahun.  Hal  ini  tidak sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Jane Madle  dimana  usia  menarche  yang  lebih  dini berhubungan dengan tingkat depresi yang lebih tinggi, seorang  yang  usia  menarchenya  pada  usia  8  tahun mempunyai  risiko  untuk  terjadinya  depresi  25%  lebih tinggi  dibandingkan  usia  menarche  rata-rata.  Banyak faktor yang mempengaruhi usia menarche seperti faktor genetik,  status  gizi,  aktivitas  fisik.  Perubahan  hormon dan  maturasi  yang  terjadi  pada  remaja  juga  dapat mengubah  sensitivitas  individu  terhadap  stressor  yang dapat  mempengaruhi  system  neuroendokrin.  Pada penelitian  ini  juga  didapatkan  perbedaan  yang  tidak signifikan  untuk  kelompok  PMDD  dan  non  PMDD
Perbedaan Skor BDI II (Beck depression Inventori) pada siswi dengan PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD
Variabel TABEL 3 Uji korelasi variabel terhadap BDI–II
Umur TB BDI BMI BB Usia menarche 0,793 0,910 0,186 0,937 p r Tidak signifikan Tidak signifikan Tidak signifikan
Tidak signifikan Keterangan 0,372
0,007 0,023
0,010 -0,114 -0,077 Tidak signifikan
dengan p  value 0,459.  Hasil  ini  tidak  sesuai  dengan penelitian yang dilakukan di Brazil bahwa usia menarche antara  7–10  tahun  cenderung  untuk  mengalami  gejala premenstruasi.  Pada  penelitian  ini  tidak  signifikan karena usia menarche diantara kedua kelompok adalah 23,24 sama. Pada penelitian ini didapatkan responden dengan riwayat ibu PMS adalah 49 responden dengan nilai BDI-II 14 (0–39) dan ibu tidak PMS 86 dengan nilai BDI-II 13  (0–37)  dan  tidak  perbedaan  yang  signifikan, p  value 0,265. Hal ini kemungkinan dikarenakan terdapat faktor lain  yang  mempengaruhi  nilai  BDI-II  seperti  stres psikososial seperti masalah dengan pendidikan, masalah dengan  teman  sebaya.  Penelitian  Saudi  Arabia melaporkan  bahwa  wanita  dengan  riwayat  keluarga PMS/PMDD  cenderung  lebih  sering  mengalami  gejala PMDD  dibandingkan  dengan  wanita  yang  tidak mempunyai  riwayat  keluarga  dengan  PMDD.  Hal  ini tidak  sejalan  dengan  hasil  penelitian  ini,  dimana  pada penelitian ini didapatkan ibu dengan riwayat PMS pada kelompok PMDD adalah 27 (45%) dan ibu tidak PMS 33  (55%)  sedangkan  untuk  kelompok  non  PMDD  ibu dengan PMS 22 (29,3%) dan tidak PMS 53 (70,7%) dengan hasil  yang  tidak  signifikan  yaitu p  value 0,061  ( p  value <0,05).  PMDD  bisa  terjadi  tidak  hanya  karena  adanya riwayat keluarga terutama ibu yang mengalami sindrom premenstruasi,  faktor  psikososial  seperti  stres,  faktor budaya  dan  perbedaan  dalam  mengatasi  gejala  yang terjadi  selama  premenstruasi  juga  berpengaruh  pada terjadinya  PMDD.  Selain  itu  penelitian  menyebutkan bahwa faktor gaya hidup (kurang olahraga) dan faktor makanan  juga  berpengaruh  pada  terjadinya 25,26 PMS/PMDD. Pada penelitian ini skor BDI yang tinggi terdapat pada responden dengan pekerjaan ayah bukan PNS 13 (0–39) dibandingkan dengan pekerjaan ayah yang PNS 11,5  (1–23)  dan  untuk  pekerjaan  ibu  skor  BDI  sama  13 baik  pada pekerjaan ibu PNS maupun bukan  PNS dan untuk responden dengan orang tua penghasilan di atas UMK dan di bawah UMK, skor BDI sama di angka 13 hal ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  menyatakan  bahwa terjadi peningkatan risiko depresi pada orang tua remaja dengan  pekerja  tidak  terampil,  pekerja  non-manual menengah atau wiraswasta dibandingkan dengan orang tua dengan pendidikan tinggi dan pekerjaan non-manual yang tinggi. Status orang tua lengkap mempunyai skor BDI  13,5  (0–39)  lebih  tinggi  dibandingkan  responden yang status orang tuanya tidak lengkap 12 (6–30), hal ini tidak  sesuai  dengan  sebuah  penelitian  di  Swedia menyatakan  bahwa  peningkatan  risiko  gejala  depresi ditemukan di antara remaja yang hidup hanya dengan satu orang tua akan memiliki peningkatan risiko depresi yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  mereka  yang hidup dengan orang tua yang lengkap. Penelitian yang dilakukan oleh Vardayan yang di Armenia menyatakan faktor risiko lain yang berkaitan dengan berkembangnya
depresi  antara  lain  finansial  orang  tua,  dan  tidak  puas dengan  kondisi  keluarga.  kekerasan  yang  terjadi  di dalam  keluarga,  komposisi  keluarga,  masalah-masalah yang terjadi pada saat remaja, dan rendahnya kohesivitas keluarga  menjadi  faktor  yang  dominan  terjadinya 26–28 depresi.
Keterbatasan penelitian ini menggunakan metode skrining retrospesktif untuk mengetahui gejala PMDD, hal  ini  dikarenakan  adanya  keterbatasan  waktu  tidak dapat dilakukan penelitian secara retrospektif, sehingga kemungkinan  terjadi bias  recall tinggi.  Hal  ini  dapat mempengaruhi respon dari responden dalam pengisian kuisioner.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  perbedaan  yang signifikan antara skor BDI-II pada siswi dengan PMDD dan non PMDD. Remaja yang mengalami PMDD adalah 60 responden dan 75 responden non PMDD. Skor BDI-II yang  didapatkan  dalam  rentang  0–39  yang  termasuk dalam  kategori  tidak  ada  gejala  sampai  dengan  berat. Sehingga adanya PMDD akan mempengaruhi perbedaan skor  BDI-II.  Penelitian  selanjutnya  perlu  dilakukan dengan  menggunakan  pengamatan  prospektif  untuk mengeahui angka kejadian PMDD dan non PMDD dan skor BDI-II pada responden.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Biggs  WS,  Demuth  RH.  Premenstrual  syndrome  and premenstrual  dysphoric  disorder. American  Family  Physician . 2011;84(8):918–24.
2. Kaewrudee S, Kietpeerakool C, Pattanittum P, Lumbiganon P. Vitamin or mineral supplements for premenstrual syndrome (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(1):1–20.
3. Sarkar  AP,  Mandal  R,  Ghorai  S.  Premenstrual  syndrome among adolescent girl students in a rural school of West Bengal, India. International  journal  of  medical  science  and  public  health . 2016;5(03408):408–11.
4. Lanza  di  Scalea  T,  Pearlstein  T.  Premenstrual  dysphoric disorder. Psychiatric  Clinics  of  North  America .  2017  Jun 1;40(2):201–216
5. Peltzera  K,  Pengpidb  S.  High  prevalence  of  depressive symptoms  in  a  national  sample  of  adults  in  Indonesia: Childhood adversity, sociodemographic factors and health risk behaviour. Asian journal of psychiatry . 2018;33:52–9.
6. Sugianto  D.  Menilik  Prevalensi  gejala  Depresi  di  Indonesia 2018 [Available from: www.intothelightid.org.
7. Thapar  A,  Collishaw  S,  Pine  DS,  Thapar  AK.  Depression  in adolescence. National institute of health . 2012;379(9820):1056–67.
8. Forrester-Knauss  C,  Stutz  EZ,  Weiss  C,  Tschudin  S.  The interrelation  between  premenstrual  syndrome  and  major depression:  Results  from  a  population-based  sample. BMC Public Health . 2011; 11(795).
9. Dewi  TK,  Purwanta  P,  Hapsari  ED.  Pengalaman  ibu menghadapi  remaja  dengan  gejala  premenstrual  dysphoric disorder. Journal  of  community  medicine  and  public  health . 2018;34(2):72–9.
10. Jackson-Koku  G.  Quetionare  review  Beck  Depression

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Inventory.    Occupational  Medicine:  Oxford  Iniversity  Press; 2016. p. 174–5.
11. Ginting H, Näring G, Veld WMVD, Srisayekti W. Validating the  Beck  Depression  Inventory-II  in  Indonesia's  general population  and  coronary  heart  disease  patients. International Journal of Clinical and health Psychology . 2013;13:235–42.
12. Allen SS, McBride CM, Pirie PL. The Shortened premenstrual assessment  Form. Journal  of  Reproductive  medicine . 1991;36(1):769–72.
13. Lee  MH,  Kim  JW,  Lee  JH  KD.  The  Standardization  of  the Shortened  Premenstrual  Assessment  Form  and  Applicability on the Internet. 2002.
14. Anggrajani F, Muhdi N. Korelasi Faktor Risiko dengan Derajat Keparahan Premenstrual Syndrome pada Dokter Perempuan Laporan Penelitian. 2011.
15. Bakhsani  NM,  Hasanzadeh  Z,  Raghibi  M.  Prevalence  of Prementrual Symptoms and Premenstual dysphoric disorder among adolescent students of Zahedan. Zahedan J Res Med Sci . 2012;13(9).
16. Erbil  N.  Prevalence  of  depressive  symptoms  among  Turkish women experiencing premenstrual symptoms and correlated factors. Alexandria Journal of Medicine . 2018;54:549–53.
17. Teng C-T, Filho AHGV, Artes R, Gorenstein C, H.Andrade L, Wang  Y-P.  Premenstrual  dysphoric  symptoms  amongst Brazilian college students: factor structure and methodological appraisal. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . 2005;255:51–6.
18. Saadr  SS,  Ardestani  SM  samii,  Razjouyan  K,  Daneshvari  M, Zahed G. Premenstrual Syndrome and Comorbid Depression Among Medical Students in the Internship Satge: A Descriptive Study. Iran J Psychiatry Behav . 2014;8(4):74–79.
19. Mandah  R,  Sarkar  PA,  Ghorai  S.  A  Study  on  premenstrual syndrome among adolescent girl student in an urban area of West  Bengal. Int  reprod  Contracept  Obstet  Gynecol .  2015
(4):1012–15
20. Potter J, Bouyer J, Trussell J, Moreau C. Premenstrual syndrome prevalence  nd  fluctuation  over  time  :  Result  from  a  French p o p u l a t i o n - b a s e d   s u r v e y .   J o u r n a l   o f   w o m e n ' s health.2009(18):31–40
21. Marmorstein  NR,  Iacono  WG,  Legrand  L.  Obesity  and depression in adolescence and beyond: Reciprocal risks. Int J Obes (Lond) . 2014;38(7):906–11.
22. Mendle J, Ryan M R, McKone K. Age at Menarche, Depression, and  Antisocial  Behavior  in  Adulthood. American  Academy  of Pediatrics .2018
23. Karout  N,  Hawai  SM,  Altuwaijri  S.  Prévalence  et caractéristiques  des  troubles  menstruels  chez  des  élèves infirmières libanaises. East Mediterr Heal J . 2012;18(4):346–352.
24. Da  Silva  CML,  Gigante  DP,  Minten  GC.  Premenstrual symptoms  and  syndrome  according  to  age  at  menarche  in  a 1982  birth  cohort  in  southern  Brazil. Cad  Saude  Publica . 2008;24(4):835–844.
25. Allihabi A. Premenstrual Syndrome- Prevalence, Severity and Effect  on  Academic  Performance:  A  Comparative  Study Between Students of Medicine and Literature. Jwhg . 2019;6(3).
26. Dianovinina K. Depression in Adolescent: Symptoms and the Problems. Jurnal Psikogenesis . 2018;6(1):69–79.
27. Wirback  T,  Möller  J,  Larsson  JO,  Galanti  MR,  Engström  K. Social  factors  in  childhood  and  risk  of  depressive  symptoms among  adolescents  –  a  longitudinal  study  in  Stockholm, Sweden. Int J Equity Health . 2014;13(1):1–11.
28. Vardanyan  A.  Risk  factors  and  prevalence  of  adolescent depression  in  Yerevan,  Armenia  (A  Cross–Sectional  Study). Master  of  Public  Health  Integrating  Experience  Project Professional  Publication  Framework.  Armenia:  School  of Public Health American University of Armenia; 2013. p. 1–57.
Perbedaan Skor BDI II (Beck depression Inventori) pada siswi dengan PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) dan non PMDD

## Efektivitas Ozonated VCO terhadap
Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog

## Tikus Sprague Dawley
1 2 3

## Johan Rinto Even , Hardian , Najatullah
Latar  belakang  : Tatalaksana  luka  memiliki berbagai  tingkatan metode  yang  dapat dilakukan sesuai dengan grading luka itu sendiri. Skin graft saat ini menjadi salah satu terapi  pilihan  pada  proses  penyembuhan  luka  yang  selalu  berkembang.  Proses pembentukan fibroblas dan pembentukan growth factor seperti VEGF memiliki peran penting dalam penyembuhan luka skin graft . Minyak VCO yang telah terozonasi memiliki peran  yang  penting dalam  penyembuhan  luka.  Penelitian  ini  bertujuan  membuktikan efek  VCO  terozonasi  dalam  berbagai  dosis  dalam  meningkatkan  jumlah  proliferasi fibroblas dan ekspresi VEGF pada luka skin graft.
Metode : Penelitan ini adalah studi eksperimental dengan “Randomized parallel study with controlled group design” terhadap 40 ekor tikus Sprague Dawley dilakukan skin graft autolog pada waktu yang bersamaan. Sampel dibagi secara acak menjadi 8 grup (K1 dan K2 = tanpa pemberian kafein), (A1 dan A2 = ozonated VCO 50,4 mg/ml), (B1 dan B2 = ozonated VCO 103,2 mg/ml), (C1 dan C2 = ozonated VCO 204 mg/ml). Penilaian jumlah fibroblast dilakukan dengan pengecatan hematoxylin & eosin pada hari ke 6 dan 12 ,dan ekspresi VEGF dilakukan dengan pengecatan imunohistokimia setelah hari ke 6 dan 12 pasca skin graft . Hasil : Uji statistik perbandingan jumlah fibroblast pada hari ke 6 didapatkan didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok K1 vs A1 ( p = 0,029 ), K1 vs B1 ( p = 0,004 ), K1 vs C1 ( p = 0,000 ), pada hari ke 12 didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok K2  vs  A2  ( p =  0,029  ),  K2  vs  B2  ( p =  0,010),  K2  vs  C2  ( p =  0,001)  .  Analisis  statistik perbandingan  ekspresi  VEGF  pada  hari  ke  6,  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok K1 vs A1 ( p = 0,024), K1 vs B1 ( p = 0,005), K1 vs C1 ( p = 0,001), pada hari ke 12 didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok K2 vs A2 ( p = 0,011), K2 vs B2 ( p = 0,036), K2 vs C2 ( p = 0,004 ). Simpulan : Ozonated VCO efektif terhadap peningkatan jumlah fibroblas dan ekspresi VEGF  jaringan  pada  proses  penyembuhan  luka full  thickness  skin  graft  autolog tikus Sprague Dawley.
Kata kunci : Ozonated VCO, full thickness skin graft , fibroblas, VEGF
1 Program Studi Bedah Umum Universitas Diponegoro
2 Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Bedah Plastik RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak
Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 28–38 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.447
Diajukan: 13 Agustus 2020 Diterima: 12 Oktober 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Johan Rinto Even Jl. Dr. Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dokterjohan@yahoo.co.id
Background : Now, Skin grafts are one of the therapies of choice in the wound healing process. And this is still developing today. The process of  formation fibroblas  and  the  formation of  vascular  endothelial  growth  factor have an  important role  in  healing  skin  graft wounds. Ozonated virgin coconut oil has an important role in wound healing. Tje objectives of this study was to prove the effect of ozonated virgin coconut oil in various doses in increasing number of fibroblas and expression of vascular endothelial growth factor of skin graft wounds. Methods : This study is an experimental study with "Randomized parallel study with controlled group design" on 40 Sprague Dawley rats which are performed an autologous skin graft at the same time. Samples were divided randomly into 8 groups (K1 and K2 = without ozonated VCO), (A1 and A2 = ozonated VCO 50,4 mg/ml), (B1 and B2 = ozonated VCO   103,2 mg/ml), (C1 and C2   = ozonated VCO 204 mg/ml). Evaluation of the amount of fibroblas was done by staining hematoxylin & eosin after the 6th day and the expression of vascular endothelial growth factor  was done by staining immunohistochemistry after the 12th  day after skin graft.
Results : Statistical analysis of the amount of fibroblas after the 6th  day was found to be significantly different between the K1 vs A1 group ( p = 0.029), K1 vs B1 (p = 0.004), K1 vs C1 ( p = 0.000), on the 12th day was found significantly different the amount of fibroblast between K2 vs A2 ( p = 0,029 ), K2 vs B2 ( p = 0.010 ), K2 vs C2 ( p = 0.001 ). The expression of vascular endothelial growth factor on the 6th day was found a significant difference between the K1 vs A1 group ( p = 0.024), K1 vs B1 ( p = 0.005), K1 vs C1 ( p = 0.001), on the 12th day was found significantly different the expression of vascular endothelial growth factor between K2 vs A2 ( p = 0,011 ), K2 vs B2 ( p = 0,036 ), K2 vs C2 ( p = 0.004 ) . Conclusion : Ozonated VCO can increase the amount of fibroblas and expression of vascular endothelial growth factor  in the wound healing process of autologous skin graft in Sprague Dawley rats.
Keywords : Ozonated VCO, full thickness skin graft, fibroblas, VEGF.

## Abstract

## Effectiveness of ozonated VCO for wound healing in autologous full thickness skin graft in Sprague Dawley Rats

## PENDAHULUAN
Luka  merupakan  hilangnya  atau  terputusnya kontinuitas  jaringan  yang  disebabkan  berbagai  faktor 1 baik internal maupun eksternal.  Berdasarkan insidensi, luka  bakar  merupakan  jenis  luka  yang  paling  banyak
2 membutuhkan penanganan bedah secara serius.  Tahun 2008,  lebih  dari  410.000  kasus  luka  bakar  terjadi  di Amerika  Serikat,  dimana  sekitar  40.000  kasus  butuh
3 perawatan  di  rumah  sakit.   Data  yang  didapatkan  dari RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  tahun  2004,  dilaporkan 107  kasus  luka  bakar  yang  dirawat  dengan  angka 4 kematian  37,38%.   Di  Bali  khususnya  pasien  yang dirawat  di  RSUP  Sanglah  Denpasar  pada  tahun  2012 sebanyak 103 orang dirawat dengan luka bakar. Dari 103 orang  yang  dirawat,  sebanyak  48  orang  dilakukan 4 tindakan skin  graft. Dewasa  ini  model  terapi Skin  graft merupakan  salah  satu  pilihan  terapi  yang  sering digunakan, skin  graft merupakan  suatu  langkah  untuk menutup defek yang tidak dapat ditutup secara primer. Tindakan  ini  memindahkan  sebagian  atau  seluruh tebalnya  kulit  dari  satu  tempat  ke  tempat  lainnya sehingga  bisa  hidup  di  tempat  baru  tersebut  dan membutuhkan  suplai  darah  baru  untuk  menjamin
5 kelangsungan  hidupnya.   Berdasarkan  ketebalannya, graft dibagi menjadi split thickness skin graft (STSG) yaitu graft yang mengandung epidermis dan sebagian dermis, dan full  thickness  skin  graft (FTSG)  yaitu graft yang 6 mengandung epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Ozon berpotensi sebagai alternatif yang potensial untuk dijadikan agen yang membantu penyembuhan luka pada
kulit. Ozon bereaksi pada setiap organ dan permukaan 7–10 tempat berkontaknya ( misalnya sel endotel).
Sampai  saat  ini  masih  terbatasnya  penelitian terapi  krim  ozon  pada  hewan  coba  dengan  model  full thickness skin graft dan belum adanya penelitian berupa uji  klinis  mengenai  keamanan  penggunaan  krim  ozon untuk terapi full thickness skin graft di Indonesia, sehingga peneliti  bermaksud  untuk  melakukan  penelitian tersebut.  Pemberian ozonated  virgin  coconut  oil diduga d a p a t   m e n i n g k a t k a n   p r o l i f e r a s i   V E G F   d a n meningkatkan jumlah fibroblas pada  pengaplikasian full thickness skin graft pada tikus Sprague Dawley.

## METODE
Dalam  penelitian  ini,  digunakan  hewan  coba  dengan menerapkan animal  ethics ,  yang  diperoleh  dengan  cara pengajuan  persetujuan  kepada  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dengan  No.56/EC/H/KEPK/FK-UNDIP/V/2019. Seluruh hewan coba diberi perlakuan dan dirawat sesuai standar  pemeliharaan  binatang.  Semua  tikus diperlakukan  secara  sama  dari  segi  post  operatif,  diet dalam  jumlah  sama  dan  minum ad  libitum ,  masing- masing kelompok dikandangkan secara individual.
Desain  penelitian  merupakan  eksperimental dengan ”Randomized  paralel  study  with  control  group design” . Pembuatan ozonated virgin coconut oil dilakukan di Center Plasma Research Universitas Diponegoro. Proses pembuatan  luka  dan  penerapan full  thickness  skin  graft terhadap  tikus,  serta  proses  pengambilan  jaringan
Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
dilakukan  di  Laboratorium  Penelitian  dan  Pengujian Terpadu  (LPPT)  Universitas  Brawijaya,  Malang.  Proses pembuatan  preparat,  pewarnaan  HE  serta  pewarnaan imunohistokimia  dilakukan  di  Laboratorium  Patologi Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya Malang.  Penelitian  dan  pengumpulan  data  dilakukan selama  6  minggu.  Penelitian  ini  dilakukan  selama Februari  2019 –  Mei 2019.
Populasi penelitian melibatkan 2 kelompok besar yang  terdiri  dari  satu  grup  kontrol  dan  tiga  grup intervensi dalam 1 kelompok besar dan setiap kelompok mempunyai  kesamaan  dalam  perlakuan  namun memiliki perbedaan dalam hal lama waktu pengamatan. FTSG  akan  dilakukan  pada  semua  grup.  Semua  subjek akan  diperlakukan  secara  sama  dari  segi  post  operatif dan pemberian ozonated virgin coconut oil topical . Kriteria inklusi  sampel  penelitian  yaitu  tikus Sprague  Dawley jantan,  kondisi  sehat  (bergerak  aktif).  Kriteria  ekslusi pada  penelitian  ini  adalah  tikus  jantan Sprague  Dawley berumur   ±2–3 bulan, berat badan 140±150 gram setelah aklimatisasi,  tidak  ada  abnormalitas  anatomis  yang tampak,  tikus Sprague  Dawley jantan  menunjukkan perubahan  perilaku  (aktivitasnya  tampak  lemah  dan malas).  Perkiraan  total  sampel  pada  penelitian  ini sejumlah  40  tikus  jantan  jenis Sprague  Dawley dewasa dengan  berat  140±150  gram  yang  diberikan  perlakuan luka.
Pembuatan Full Thickness Skin Graft Full thickness skin graft dilakukan dengan cara membuat sayatan dan dibuat luka dengan diameter 2 cm ke badan tikus  yang  telah  dicukur  bulunya.  Kulit  donor  diambil dengan memotong kulit punggung kontra lateral sampai dasar.  Luka  dibersihkan  sampai  dasar  dengan povidone iodine . Bagian ventral dan dorsal jaringan yang diambil dipisahkan secara perlahan dengan forcep kecil. Jaringan bagian dorsal ditaruh ke dalam carian Nacl 0,9% yang di bawahnya  telah  ditaruh  es  batu.  Jaringan  ventral  tidak dipakai. Kulit donor dipindahkan dan dikeringkan dari saline dingin dengan kassa steril. Graft ditempelkan pada
daerah  luka,  lalu  difiksasi  dengan  benang  ukuran  5.0. Sampel dipelihara dalam suhu ruang 28,0±2,0°C dengan pencahayaan  lampu  dari  pukul  09.00  –  21.00  dan diberikan makan secukupnya.
Pembuatan Ozonated Virgin Coconut Oil
Ozonated  virgin  coconut  oil diperoleh  dari  laboratorium Plasma  Research  Universitas  Diponegoro,  yang didapatkan  dari  hasil  generator  ozon.  Ozon  yang dihasilkan dari generator dicampurkan ke dalam Virgin Coconut  Oil  (VCO) .  Alat  yang  digunakan  untuk pembuatan minyak berozon adalah generator ozon dan pengaduk  magnetis (magnetic  stirrer) .  Minyak  yang digunakan adalah minyak VCO sebanyak 40 ml. Variasi dosis konsentrasi ozon adalah 50 mg/ml, 100 mg/ml, 200 mg/ml. Generator ozon digunakan dengan kapasitas 50 gr/jam. VCO diberikan tekanan Ozon pada kecepatan tetap 1,5 liter per menit dengan konsentrasi ozon 45 mg/L selama 45 menit, 60 menit dan 120 menit.

## Persiapan Hewan Percobaan
Induksi luka pada tikus dilakukan di area dorsum tikus dengan  ukuran  2  cm  x  2  cm  x  5  mm.  Kulit  donor dilakukan  dengan  memotong  kulit  punggung  sampai dasar  dari panniculus  carnosus .  Kulit graft dan bed  graft dibersihkan  dari  jaringan  lemak  dan  jaringan  pengikat secara  lembut.  Kulit graft yang  telah  bersih  dan  kering diletakkan ke bed graft dengan memutar 180° dari posisi awal  sebelum  pengambilan  kulit graft .  Kemudian dilakukan  penjahitan  secara  interuptus  pada  tengah graft, kemudian ke empat sudut graft , diikuti dengan dua jahitan  pada  masing-masing  sisi graft menggunakan benang T-lene 5-0 .
Setelah  dilakukan  FTSG,  luka  pada  tikus dibersihkan dengan normal salin. Tikus diberi perlakuan sesuai  kelompok  perlakuan. Induksi  Full  thickness  skin graft dilakukan  pada  hari  yang  sama,  dan  8  kelompok tersebut akan diberi label K1, A1, B1, C1, K2, A2, B2 dan C2.  Kelompok  K1,  A1,  B1  dan  C1  akan  mendapat perlakuan hingga hari ke 6 lalu diterminasi, sedangkan
Gambar 1. Teknik pembuatan full thickness skin graft autolog .( dokumentasi pribadi)
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
kelompok ke K2, A2, B2 dan C2  diterminasi pada hari ke 12. Kelompok K1 dan K2 merupakan kelompok kontrol dan mendapat perlakuan perawatan luka menggunakan NaCl  0,9%.  Kelompok  A1  dan  A2  sebagai  perlakuan  1 mendapat minyak VCO terozonasi 50,4 mg/ml satu kali per  hari,  kelompok  B1  dan  B2  sebagai  perlakuan  2 mendapatkan minyak VCO terozonasi 103,2 mg/ml satu kali per hari, kelompok C1 dan C2 sebagai perlakuan 3 mendapat minyak VCO terozonasi 204,0 mg/ml satu kali
per hari. Pemberian minyak VCO terozonasi dilakukan pada  hari  pertama  setelah  perlakuan full  thickness  skin graft autolog, kemudian dilakukan observasi selama 12 hari.
Perlakuan proses penyembuhan luka pada tikus yaitu diberikan   kompres NaCl 0,9% dan minyak ozon yang  dibiarkan  terbuka.  Sebelumnya,  telah  dilakukan perlakuan debridement pada  seluruh  kelompok,  baik kelompok  kontrol  dan  perlakuan  sebelum  diberikan
40 ekor tikus Sprague
Aklimatisasi Diet ad Libitum Randomisasi K1 5 ekor
A1 5 ekor B1 5 ekor C1 5 ekor K2 5 Ekor A2 5 ekor B2 5 ekor C2 5 ekor FTSG FTSG FTSG FTSG FTSG FTSG FTSG FTSG NaCl 0,9% Ozonated VCO50,4 mg Ozonated VCO103,2 mg Ozonated VCO 204 mg NaCl 0,9% Ozonated VCO50,4 mg Ozonated VCO103,2 mg Ozonated VCO 204 mg Pengamatan Makroskopis hari ke 1,6 Pengamatan Makroskopis hari ke 12 Terminasi  hari ke 6
Terminasi  hari ke 12
Pemeriksaan  HE untuk  jumlah fibroblas dan IHC untuk
Analisis Data
Gambar 2. Alur penelitian
Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
terapi. Ozonated virgin coconut oil diaplikasikan pada luka sehari  sekali,  tipis-tipis  menutupi  seluruh  permukaan luka.  Luka  dibiarkan  terbuka,  tidak  ditutup  apapun. Pengaplikasian ozonated  virgin  coconut  oil dilakukan sampai hewan coba mendapatkan perlakuan eksisi.
Pengambilan skin graft
Pada akhir hari ke 12 dilakukan anestesi menggunakan ketamine  10%  (dosis  50–75  mg/KgBB)  intramuskular untuk  pengambilan harvesting jaringan  yang  telah dilakukan full thickness skin graft autolog diikuti dengan proses terminasi melalui dislokasi vertebra cervical pada tikus  yang  telah  terbius. Skin  graft direseksi  sepanjang 0,5– 1 cm dengan jaringan sekitarnya. Fascia (fascia dorsal superfisial) dan otot (m. latissimus dorsi) yang terletak di bawah graft juga direseksi bersamaan dengan skin graft . Sediaan yang direseksi ditransfer ke kotak yang tertutup yang  mengandung  10% neutral  buffered formalin  dan fiksasi  jaringan  18–24  jam.  Agen  fiksasi  dihilangkan dengan  air  selama  1  jam.  Sediaan  dikeringkan  dengan mencelupkan jaringan sesaat dengan etanol (70%, 80%, 90%,  100%),  dan  transfer  jaringan  yang  sudah dikeringkan  menjadi  dua  perubahan  xylol  selama masing-masing  1  jam.  Sediaan  yang  akan  diproses dimasukkan ke lilin parafin panas menyesuaikan lipatan dan  kasetnya.  Blok  parafin  dipotong  dengan  ketebalan 4–5 µm dengan mikrotom dan sediaan diapungkan pada air  mandi  yang  diisi  air  bersuhu  40°C.  Potongan ditransfer ke dalam slide mikroskopik dan dikeringkan
semalaman  pada  suhu  ruangan  sampai  siap  untuk pewarnaan  HE  dan  blok  parafin  dipersiapkan  untuk pengecatan imunohistokimia.

## Analisa data
Analisa  data  dilakukan  denagan  program  SPSS  21.0, meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Pada analisa deskriptif  variabel  tergantung  disajikan  dalam  bentuk tabel rerata, SD, median dan grafik box plot . Kemudian dilakukan uji normalitas data dengan uji Saphiro–Wilk . Uji hipotesis  yang  digunakan  adalah  uji One  Way  Anova dengan  alternatif  uji  Non  Parametrik  Kruskal  Wallis, dilanjutkan  dengan Post–Hoc  Test untuk  mengetahui perbedaan  antar  kelompok.  Batas  derajat  kemaknaan adalah apabila p ≤ 0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

## HASIL
Pada penelitian ini, selama perlakuan sampai hari ke 12 tidak ada hewan percobaan yang ditemukan mati. Alur penelitian terlihat pada Gambar 2.
Hasil penelitian menunjukkan pemberian ozonated virgin  coconut  oil dengan  berbagai  dosis  terhadap full thickness skin graft menimbulkan efek penyembuhan luka yang  secara  makroskopis  lebih  cepat.  Secara makroskopis,  penyembuhan  tepi  luka full  thickness  skin graft yang  diberikan  perawatan  luka  menggunakan Ozonated virgin coconut oil memiliki kerapatan luka yang lebih    baik  jika  dibandingkan  dengan  kelompok  yang
Gambar 3. Penampakan makroskopis luka full thickness skin graft masing-masing kelompok (dokumentasi pribadi)
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
mendapat perawatan NaCl 0,9% pada full thickness skin graft (Gambar 3).
Jumlah sel fibroblast jaringan melalui pemeriksaan HE  pada  kelompok  K1  dan  K2  (tidak  mendapat perlakuan), A1 dan A2 (50,4 mg/ml), B1 dan B2 (103,2 mg/ml), C1 dan C2 (204,0 mg/ml) melalui pemeriksaan HE terlihat pada Gambar 4.
Rerata  tertinggi  hari  ke-6  didapatkan  pada kelompok C1 diikuti kelompok B1,A1 dan K1. Sedangkan rerata  tertinggi  pada  hari  ke  12  didapatkan  pada kelompok C2 diikuti kelompok B2,A2 dan K2.
Box  plot seperti  yang  terlihat  pada  gambar  5 menunjukkan median jumlah proliferasi fibroblast pada masing-masing  kelompok.  Median  pada  jaringan kelompok  K1  dan  K2  menunjukkan  median  yang terendah dibandingkan kelompok lainnya.
Uji normalitas dan homogenitas data dari masing masing  kelompok  dilakukan  dengan  menggunakan  uji Shapiro–Wilk karena sampel kurang dari 50.
Pada  kelompok  perlakuan  hingga  hari  ke-6 didapatkan distribusi sampel normal ( p > 0,05) sehingga uji  hipotesis  dilakukan  dengan  menggunakan  uji One
Gambar 4. Proliferasi Fibroblast (Pembesaran 1000x/lpk)
H-6 H-12 K-1
K-2
A-1 A-2 B-1 B-2 C-1 C-2
Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
Way  ANOVA .  Hasil  uji One  Way  ANOVA terhadap jumlah fibroblast pada hari ke 6 didapatkan nilai p = 0,00. Selanjutnya  digunakan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk mengetahui perbedaan antar kelompok.
Hasil uji Post Hoc Bonferroni didapatkan perbedaan yang  bermakna  antara  kelompok  K1  dengan  A1  ( p = 0,029), K1 dengan B1 ( p = 0,004), K1 dengan C1 ( p = 0,000); perbedaan  yang  tidak  bermakna  didapatkan  antara  A1 dengan B1 ( p = 1,00); A1 dengan C1 ( p = 0,268); B1 dengan A1 ( p = 1,00); B1 dengan C1 ( p = 1,00); C1 dengan A1 ( p = 0,268); C1 dengan B1 ( p = 1,00).
Pada  akhir  hari  ke  12  tikus  dilakukan  terminasi dan  diambil  jaringan  lalu  dilakukan  pengecatan  HE untuk  menilai  jumlah fibroblast serta  dilakukan pengecatan  IHC  untuk  menilai  kembali  jumlah
ekspresiVEGF.  Hasil  uji One  Way  ANOVA terhadap jumlah fibroblast pada hari ke 12 didapatkan nilai p = 0,00. Hasil uji P ost Hoc Bonferroni didapatkan perbedaan yang  bermakna  antara  kelompok  K2  dengan  A2  ( p = 0,029), K2 dengan B2 ( p = 0,010), K2 dengan C2 ( p = 0,001). Perbedaan  yang  tidak  bermakna  didapatkan  antara kelompok  A2  dengan  B2  ( p =  1,00),A2  dengan  C2  ( p = 0,655),B2 dengan C2 ( p = 1,00).
Setelah dilakukan pemeriksaan jumlah proliferasi VEGF  pada  kelompok  K1  dan  K2  (tidak  mendapat perlakuan),  A1  dan  A2  (dosis  50,4  mg/ml),  B1  dan  B2 (dosis  103,2  mg/ml),  C1  dan  C2  (dosis  204  mg/ml) dengan  menghitung  jumlah  proliferasi  VEGF  melalui pemeriksaan  imunohistokimia  didapatkan  hasil  pada Gambar 6.
Kelompok

## TABEL 1
Karakteristik Data Jumlah Fibroblas
Umur
Kelas
N
Median (%) TB BMI BB Rerata ± SD (%) 11 12 BMI
5
5 5 5 5 5 5 5 5,80 ± 0,837 11,20 ± 2,490 11,00 ± 1,000
16,80 ± 2,280
16,00 ± 2,828 12,80 ± 3,114
14,80 ± 3,271
18,60 ± 3,050
6,00 12,00
11,00 17,00
17,00 12,00 15,00
18,00
Gambar 5. Grafik box plot data fibroblast
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Kelompok TABEL 3 Karakteristik Data Ekspresi VEGF K1 A1 N Median (%) Rerata ± SD (%) B1 C1
5 5 5 5 6,60 ± 2,608 12,80 ± 3,114 14,20 ± 3,421 15,60 ± 2,408 K2 A2 B2 C2
5 5
5 5 11,20 ± 1,304 16,40  ± 1,817 15,60 ± 1,817 17,00 ± 3,317 7,00 12,00 15,00 15,00 11,00 17,00 16,00 18,00 Kelompok TABEL 4 Analisis Post Hoc Bonferroni Ekspresi VEGF antar kelompok K2 A2 A2 C2 B2 B2 C2 0,011* –
1,00 1,00 0,036* 1,00 – 1,00 0,004* 1,00 1,00 –
*Diuji dengan Post Hoc Bonferroni ( p < 0,05)
Tabel  3  menunjukkan  rerata  jumlah  proliferasi VEGF  pada  kelompok  kontrol  lebih  rendah  dibanding pada  kelompok  yang  mendapat  perlakuan.  Rerata tertinggi hari ke-6 didapatkan pada kelompok C1 diikuti kelompok B1,A1 dan K1. Sedangkan rerata tertinggi pada hari  ke  12  didapatkan  pada  kelompok  C2  diikuti kelompok  B2,A2  dan  K2. Box  plot seperti  yang  terlihat pada  gambar  7  menunjukkan  median  jumlah  VEGF kelompok K2 lebih rendah dibanding kelompok A2, B2 dan C2.
Uji  Normalitas  Data  Ekspresi  VEGF  dengan Saphiro–Wilk menunjukkan  nilai p >0,05  pada  masing masing kelompok. Hasil uji One Way ANOVA ekspresi VEGF pada hari ke 6 didapatkan nilai p = 0,00. Hasil  uji Post  Hoc  Bonferroni didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok K1 dengan A1 ( p = 0,024), K1 dengan B1 ( p = 0,005), K1 dengan C1 ( p = 0,001);  perbedaan  yang  tidak  bermakna  didapatkan antara A1 dengan B1 ( p = 1,00); A1 dengan C1 ( p = 0,890); B1  dengan  A1  ( p =  1,00);  B1  dengan  C1  ( p =  1,00  );  C1
Kelompok

## TABEL 2
Analisis Post Hoc Bonferroni jumlah fibroblas antar kelompok
K2 A2 A2 C2 B2 B2 C2
0,029* – 1,00 0,655 0,010* 1,00 – 1,00 0,001* 0,655 1,00 – *Diuji dengan Post Hoc Bonferroni ( p < 0,05)
Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
dengan A1 ( p = 0,890 ); C1 dengan B1 ( p = 1,00 ).
Pada  akhir  hari  ke  12  juga  dilakukan  penilaian terhadap  peningkatan  jumlah  ekspresiVEGF.  Hasil  uji One  Way ANOVA  ekspresi  VEGF  pada  hari  ke  12 didapatkan nilai p = 0,00. Hasil uji Post Hoc Bonferroni didapatkan perbedaan yang bermakna jumlah ekspresi VEGF di akhir hari ke 12 antara kelompok K2 dengan A2 ( p = 0,011), K2 dengan B2 ( p = 0,036 ), serta K2 denganC2  ( p = 0,04). Perbedaan yang tidak bermakna didapatkan antara kelompok A2 dengan
B2 ( p = 1,00 ),A2 dengan C2 ( p = 1,00) dan B2 dengan C2 ( p = 1,00 ).

## DISKUSI
Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya  peningkatan bermakna  terhadap  jumlah  proliferasi  fibroblast  pada hari ke 6 ( p =0,000). Selain itu juga terdapat peningkatan bermakna  jumlah  proliferasi  fibroblas  pada  hari  ke  12 ( p =0,001).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  fibroblas  akan
H-6 H-12
K-1
K-2
A-1
A-2
B-1 B-2 C-1
C-2
Gambar 6. Proliferasi VEGF masing-masing kelompok (Pengecatan imunohistokimia dengan pembesaran 1000x/lpk )
muncul  pada  awal  fase  proliferasi  dan  akan  terus meningkat hingga akhir fase proliferasi.
Peningkatan  fibroblast  yang  ditimbulkan  oleh ozon  sesuai  dengan  teori  yang  mendasari  bahwa peningkatan nitric  oxide akan  meningkatkan  proliferasi dari  fibroblas.  Ozon  diketahui  akan  menghasilkan produk H2O2 dan ROS.  ROS yang dihasilkan oleh ozon akan  mengaktivasi  ekspresi  gen Nitric  oxide  synthase sehingga akan meningkatkan pembentukan nitric oxide . Pembentukan  nitric  oxide  akan  merangsang  untuk 11–13 fibroblas berproliferasi.
Hasil  penelitian  ini  tidak  menemukan  adanya perbedaan  bermakna  mengenai  jumlah  proliferasi fibroblas  yang  dihasilkan  pada  berbagai  kelompok perlakuan  ozon  ( p >0,5).  Hal  ini  dapat  didasari  jumlah produk  ROS  dan  NO  yang  dihasilkan  oleh  ozon  pada tingkatan dosis tidak berbeda.
Analisis  perbedaan  ekspresi  VEGF  antar kelompok  menggunakan  uji One  Way ANOVA menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara pemberian ozonated  virgin  coconut  oil dengan  kelompok kontrol. Hal ini sesuai dengan penelitian terdahulu yang membuktikan bahwa pemberian ozonated virgin coconut oil akan meningkatkan respon penyembuhan luka yang 14,15 dibuktikan dengan peningkatan ekspresiVEGF.
Hasil penelitian ini menemukan keberhasilan graft dipengaruhi oleh VEGF. Pertumbuhan VEGF baru yang meningkat  akan  meningkatkan  sirkulasi  ke  graft  site sehingga graft dapat  terus  vital.  Proses  pembentukan VEGF terjadi saat fase proliferasi dimulai. Fase proliferasi mulai  timbul  pada  hari  3  hingga  hari  ke  12.  Hal  ini menunjukkan bahwa pada penelitian ini prolifersi VEGF yang  ditimbulkan  sesuai  dengan timeline fase
penyembuhan luka dimana jumlah VEGF semakin lama semakin meningkat.
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  ozon  akan meningkatkan  jumlah  fibroblast,  kolagen  dan  ekspresi VEGF yang merupakan komponen penting dalam proses angiogenesis.  Ozon  akan  berperan  untuk  memanggil sitokin  proinflamasi  seperti  TNF-α,  IL-6,  IL-10  untuk menimbulkan  kaskade  penyembuhan  dengan mendorong  terstimulasinya  VEGF (Vascular  endothelial growth  factor) dan  memastikan  suplai  fibroblas  dapat mencapai tujuan agar bisa menciptakan kolagen untuk 10 perlekatan donor.
Peneliti  juga  menyadari  masih  banyak keterbatasan  penelitian  yang  harus  diperbaiki  untuk melengkapi dan menyempurnakan penelitian ini. Salah satu keterbatasan penelitian ini karena diuji hanya pada beberapa mediator inflamasi. Akan lebih baik penelitian mendatang  dapat  dilakukan  pada  beberapa  mediator inflamasi  lain  seperti  IL-6,  IL-10,  TNF-α, Nitric  oxide . Selain  itu  dipakainya virgin  coconut  oil sebagai  bahan pelarut ozon dapat memberikan bias hasil dikarenakan Virgin coconut oil juga mempunya efek antiinflamasi dan mempercepat wound  healing .  Selain  itu  penelitian  ini dilakukan  hingga  hari  ke-12,  dimana  proses penyembuhan luka masih berlangsung.

## SIMPULAN
Pemberian ozonated virgin coconut oil topikal efektif dalam meningkatkan  proses  penyembuhan  luka  FTSG  pada tikus Sprague  Dawley ditinjau  dari  perubahan makroskopis luka (luka yang menutup rapat, take yang baik pada luka skin graft ), peningkatan jumlah proliferasi
Gambar 7. Grafik box plot data ekspresi VEGF
Efektivitas Ozonated VCO terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley
fibroblas(di  hari  ke  6  maupun  hari  ke  12  dibanding dengan  kelompok  kontrol),  proses  penyembuhan  luka FTSG ditinjau dari peningkatan ekpresi VEGF(di hari ke 6 maupun  ke  12  dibanding  dengan  kelompok  kontrol). Penelitian selanjutkan diharapkan dapat dilakukan pada beberapa  mediator  inflamasi  lain  seperti  IL    6,  IL    10, TNF-α, nitric  oxide ,  atau  dilakukan  penelitian  ulang dengan  menggunakan  bahan  pelarut  lain  selain  virgin coconut oil untuk menyingkirkan efek perancu terhadap penyembuhan  luka,  dan  diharapkan  penelitian selanjutnya dapat dilakukan hingga akhir penyembuhan luka.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gosain A, DiPietro L. Aging and wound healing. World J Surg. 2004;28(3):321–6.
2. Geoffrey C, Victor W. Wound Healing: Normal and Abnormal. In: Thorne CH, editor. Grabb and Smith's Plastic Surgery. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014; 20–35.
3. Klein  MB.  Thermal,  Chemical,  and  Electrical  Injuries.  In: Thorne  CH,  editor.  Grabb  and  Smith's  Plastic  Surgery.  7  ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2014; 602–67.
4. Sjamsuhidajat,  Jong  D.  Buku  Ajar  Ilmu  Bedah.  4  ed.  Jakarta: EGC; 2017;237
5. Valacchi G, Lim Y, Belmonte G. Ozonated sesame oil enhances cutaneous  wound  healing  in  SKH1  mice.  Dipartimento  di Scienze Biomediche,Siena.2011;19(1):107–1
6. Falabella A, Kirsner R. Wound healing: Boca Raton : Talyor & Francis; 2005.
7. Carmeliet  P,  Jain  R.  Molecular  mechanisms  and  clinical applications of angiogenesis. Nature. 2011;473(7347);298–307.
8. Bocci,  Velio  A.  2005. Scientific  and  Medical  Aspects  of  Ozone Therapy. State of the Art . Archives of Medical Research 37 (2006) 425–435 University of Siena : Siena
9. Tepper  O,  Capla  J,  Galiano  R,  Ceradini  D,  Callaghan  M, Kleinman M, et al . Adult vasculogenesis occurs through in situ recruitment, proliferation, and tubulization of circulating bone marrow-derived cells. Blood. 2005; 105(3);1068–7
10. Valls  M,  Cronstein  B,  Montesinos  M.  Adenosine  receptors agonist for promotion of dermal wound healing. Biochemistry Pharmacology. 2009;77:1117–24.
11. Dua  K,  Sheshala  R,  Ling  TY,  Ling  SH,  Gorajana  A.  Anti- Inflammatory, Antibacterial and Analgesic Potential of Cocos Nucifera  Linn.  :  A  Review.  Antiinflamm  Antiallergy  Agents Med Chem. 2013;12(2):158–64
12. Silalahi  J,  Surbakti  C.  Burn  wound  healing  activity  of hydrolyzed virgin coconut oil. Int J PharmTech Res. 2015;8:67-7
13. Anggarwal  B,  Lamba  HS,  Sharma2  P,  Ajeet.  Various Pharmacological  Aspects  of  Cocos  ucifera  –  A  Review.  J Pharmacol Sci. 2017;5:25–30.
14. Johnson K, Wilgus T. Vascular Endothelial Growth Factor and Angiogenesis in the Regulation of Cutaneous Wound Repair. Advances in Wound Care. 2014;3(10);77–86.
15. Eming  SA.  Biology  of  wound  healing.  Surgery.  18:  Elsevier; 2018. P. 2413–24.

## The effects of genistein-rich edamame on LDL, Hs-CRP level, Neutrophil-Lymphocyte Ratio and Monocyte-Lymphocyte Ratio: Experimental study in atherosclerosis induced male rats
1 2 3
Reza Dian Pratama , Nani Maharani , Udin Bahrudin
Background  : Atherosclerosis  is  related  to  hypercholesterolaemia  and  inflammation. Edamame  is  one  of  the  soybeans  with  high  levels  of  genistein  which  protects  the formation of atherosclerosis. This research aimed to evaluate the effects of genistein-rich edamame  on  LDL,  hs-CRP,  Neutrophil-Lymphocyte  Ratio  (NLR)  and  Monocyte- Lymphocyte Ratio (MLR) on atherosclerosis-induced mice.
Methods : This research is a true experimental study with posttest only-controlled group design. Thirty male rats were divided randomly into five groups: normal control group without any intervention, negative control group with atherosclerosis induction, positive control  group  with  atherosclerosis  induction  administered  with  atorvastatin,  first intervention group with edamame extract supplementation, and second intervention group with genistein-rich edamame extract supplementation. After 28 days, serum LDL, hs-CRP, LMR and NLR were measured.
Results  : There  were  significant  differences  ( p <0.001)  of  hs-CRP  values  between  the second intervention group compared to the negative control, positive control and first intervention  group.  Edamame  extract  lowered  LDL  cholesterol  levels  in  the  second intervention group compared to positive control, but the difference were not statistically significant.  There  were  significant  differences  ( p <0.05)  of  MLR  values  between  the second intervention group and the negative control and also the first intervention group, and  the  second intervention  group  was  significantly  lower  compared  to the  negative control and also the first intervention group. There was no significant difference on NLR values between all groups.
Conclusion  : The  administration  of  genistein  rich  edamame  may  reduces  the inflammation in the blood vessels better than edamame extract represented by lower hs- CRP and MLR values compared to the edamame extract.
Keywords  : Genistein  rich-edamame,  LDL,  hsCRP,  neutrophil-lymphocyte  ratio, monocyte-lymphocyte ratio
1 Master of Biomedical Science, Faculty of Medicine Diponegoro University
2 Department of Pharmacology and Therapy, Faculty of Medicine Diponegoro University
3 Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 39–47
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.450 th Accepted: August, 13 , 2020 th Approved: January, 11 , 2021
Author Affiliation: Master of  Biomedical Science, Faculty of Medicine Diponegoro University
Author Correspondence: Reza Dian Pratama Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Central Java, 50244, Indonesia
Email Address: dr.rezadianpratama@gmail.com

## INTRODUCTION
Atherosclerosis  is  an  inflammatory  disease  of  arteries which  characterized  with  imbalance  and  abnormal accumulation  of  lipids,  inflammatory  cells,  matrix deposits and proliferation of smooth muscle cells in the
1 walls  of  medium  and  large  caliber  arteries.   This accumulation is most often detected during the second
1 decade of life and develops further along with age.  The development of vascular lesions results in a reduction or cessation  of  blood  flow  through  blood  vessels  to  the 1 tissues.   Important  manifestation  of  atherosclerosis  is atherosclerotic vascular disease (AVD), a serious contributor to mortality and morbidity in the world than any other 2 disease.
According to world statistics, there are 9.4 million deaths each year caused by AVD, and it is estimated that
3.4 this  number  will  increase  to  23.3  million  by  2030.   In Indonesia AVD is the most cardiovascular diseases which
5 have mortality rates and high morbidity.  According to the Health Research and Development Agency, Ministry of Health of the Republic of Indonesia, the death rate due
6 to AVD is 12.9% of all deaths.  The prevalence of diseases caused by AVD based on doctor's diagnosis in 2013 Basic Health  Research  (Riskesdas)  is  0.5%,  while  based  on doctor's  diagnosis  or  symptoms  is  1.5%.  The  results  of Riskesdas showed that AVD is the seventh highest Non- 7 Communicable Diseases (PTM) in Indonesia.
Hypercholesterolemia  is  closely  related  to atherosclerosis  because  the  pathogenesis  of atherosclerosis starts from the formation of fatty streaks in blood  vessels.  One  type  of  lipoprotein  particle,  low- density lipoprotein (LDL), carries cholesterol to various
8 places in the body, including the arterial wall.  LDL itself is the main source of cholesterol which can accumulate to form foam  cells which  are  the  initial  stages  of  the 8 development of atherosclerosis.
Inflammation  plays  an  important  role  in  every stage  of  atherosclerosis  from  the  beginning  of  the development of plaque to the rupture of the plaque that 9,10 can  cause  thrombosis. Activated  inflammatory  cells are  found  in  coronary  plaque  in  patients  with  acute 11 coronary  syndrome   and  signs  of  inflammation  are
12 detected  in  coronary  artery  blood.   Accumulation  of monocytes  and  phagocyte  monocyte  derivatives  in arterial  walls,  contributing  to  the  formation  process, chronic inflammation, exacerbation and complications of 13 atherosclerosis. Lymphocyte  Monocyte  Ratio (LMR)  is calculated  from  the  amount  of  lymphocytes  and 1 4 monocytes,  two  types  of  white  blood  cells. Lymphocytes play an important role in lipid deposition
15 in  the  formation  of  atherosclerotic  plaque.   A  high monocyte  count  is  associated  with  an  increase  in  the
16 thickness  of  the  media  intima.   Monocytes  play  an important role in the pathophysiology of atherosclerosis, thus LMR can also be a useful marker for knowing the
17 process of atherosclerosis. One marker that can be used to see inflammation is C-reactive  protein (CRP).  CRP  examination  can  detect acute  inflammation  and  severe  tissue  damage. Examination  of  high  sensitivity  C-reactive  protein  (hs- CRP) can be used to detect at an early stage inflammatory processes  of  coronary  heart  disease  (CHD),  including stable  CHD,  because  this  measurement  method  has  a very high sensitivity so that it can measure the levels of
18 CRP  in  a  very  small  quantity. The  American  Heart Association and Centers for Disease Control (AHA / CDC) recommend the use of hs-CRP as a marker to assess the risk  of  cardiovascular  events  and  are  an  independent predictor for cardiovascular disease that plays an active role  in  the  development  of  atherosclerotic  plaque.  Hs- CRP  level  >3  mg  /  dL  is  considered  as  a  high  risk  for 19 CHD.
The  neutrophil  lymphocyte  ratio  (NLR)  has  also 20 been shown to be associated with cardiovascular events. The  superiority  of  NLR's  predictive  value  on cardiovascular risk is caused by two main factors namely, first,  that  NLR  is  not  affected  by  conditions  such  as  in vitroactivity and treatment of blood specimens that can 14,21,22 affect the absolute value of leukocyte subtypes. The second  and  most  important  factor  is  that  the  NLR illustrates the detrimental effects of neutrophils that play a  role  in  nonspecific  inflammation  that  will  secrete i n f l a m m a t o r y   m e d i a t o r s   s u c h   a s   e l a s t a s e , myeloperoxidase and oxygen free radicals that play a role 14,21,22 in  atherosclerosis  and  can  cause  plaque  rupture. Therefore, NLR is more predictive than the measurement 14,21,22 of each leukocyte subtype itself.
Prevention efforts through early detection of risk factors and control efforts are very important. One form of control efforts is through diet, such as consumption of fat  and  foods  that  have  an  antihypercholesterolemia
23 effect,  as  example  is  soy  consumption.   Edamame  is  a soybean  variant  that  has  a  higher  isoflavone  content
23 compared  to  other  food.   In  Indonesia,  edamame  has been  widely  known  and  consumed  by  the  public  as
24 vegetable  soybeans  or  Japanese  soybeans  since  1995. Indonesian  people  are  very  often  consume  edamame 24 together with other food ingredients.
Genistein is an isoflavone that is widely found in 25 Edamame.   Genistein  has  the  potential  to  prevent atherosclerosis  by  suppressing  inflammation  of  blood vessels.  The  protective  effect  of  soy  isoflavones  on atherosclerosis works through a variety of mechanisms, such  as  preventing  oxidation  of  LDL,  increasing  blood vessel  reactivity,  inhibiting  proinflammatory  cytokines or  cell  adhesion  proteins  and  reducing  platelet 26 aggregation.
Studies on the effect of genistein on inflammatory markers are still very limited. Therefore, in this study the researchers wanted to know the effect of giving genistein edamame (Glycine max (L) Merrill) to LDL levels, hs-CRP
Groups TABLE 1 LDL levels Normal control Negative control p* LDL levels (mg/dL) Mean ± SD
Positive control Treatment 1 7.33 ± 1.633 10.00 ± 6.00 7.50 ± 1.975 8.60 ± 2.302 0.290 * p = tested with One Way Anova, significant if < 0.05 Treatment 2 8.33 ± 2.805
levels,  lymphocyte  neutrophil  ratio  and  lymphocyte monocyte ratio in (Rattus novergicus) male rats induced atherosclerosis.

## METHODS
This study was a true experimental study with post test only with control group design . This research was conducted in three places, Semarang STIFAR Laboratory as a place of making  experimental  materials,  LPPT  UGM  as  a treatment  place  for  experimental  animals  and  Prof. Soeparwi  Hospital  for  analysis  of  LDL  levels,  hs-CRP levels,  neutrophil  lymphocyte  ratio  and  lymphocyte monocyte ratio in rats.
This study used 30 Wistar strain male rats (Rattus novergicus)  age  15-week-old  weighing  180–220  grams, divided  into  2  treatment  groups  and  3  control  groups with 6 rats in each group. The groups were normal control group without any intervention, negative control group with  atherosclerosis  induction,  positive  control  group with  atherosclerosis  induction  administered  with atorvastatin,  first  intervention  group  with  edamame extract supplementation, and second intervention group with  genistein-rich  edamame  extract  supplementation. Rats  were  kept  in stainless  steel cages  with  a  12-hour lighting  cycle.  Rat  food  was  given ad  libitum .  The treatment in this study was the genistein-richedamame extract  (Glycine  max  (L)  Merrill)  in  rats  induced atherosclerosis  and  administration  of  atorvastatin  as positive control. Genistein levels were obtained as much as  78%  percent  of  the  total  extract  composition.  The outcomerecorded in the study was the level of LDL, hs- CRP levels, neutrophil lymphocyte ratio, and monocytes lymphocytes ratio.
Data obtained from the research was LDL levels, hs-CRP  levels,  lymphocyte  neutrophil  ratio  and lymphocyte monocyte ratio. Analysis of the research data were processed usingcomputer program.

## RESULTS

## Analysis of Research Results and Statistical Tests LDL cholesterol
Statistical  test  results  and  mean  LDL  cholesterol  levels were  shown  in  Table  1,  while  comparisons  between groups are presented in the bar graphin Figure 2. T-test was conducted between the normal control group and the negative control group, between negative control group and  positive  control  groups,  as  well  as  between  the negative  control  group  and  the  two  treatment  groups; and  shown  in  Table  1.  Genistein-rich  edamame  extract administration reduced LDL levels lower than edamame extract in treatment group 1 and positive control group,
Normal control LD L Le ve ls ( m g /d L) p =0.051 Negative control
Positive control
Treatment 1 Treatment 2 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 p =0.008 p =0.358 p =0.299
Figure 1. LDL levels among groups

## Groups

## TABLE 2
Analysis of differences of hs-CRP levels
Normal control
Negative control
p* hs-CRP (mg/dL) level Mean ± SD
Positive control Treatment 1 <0.001*
* p < 0.05
Treatment 2 0.033 ± 0.003 0.044 ± 0.003 0.020 ± 0.001 0.030 ± 0.002 0.020 ± 0.001
but the difference was not statistically significant.
In  one-wayANOVA  test,  significance  was obtained p =  0.290,  which  means  that  there  was  no difference in all groups in LDL levels of all study groups.

## hs-CRP
Comparisons  between  groups  are  presented  in  the  bar graphin  Figure  2.  From  the  data  on  the  results  of descriptive statistics, it can be seen that the levels of hs- CRP were found highest in negative control group and were found lowest in the positive control and treatment 2 groups.
From  the  Post-Hoc  test  results,  there  were significant differences between the normal control group and  the  negative  control  group,  treatment  1  and treatment 2; between the negative control group and the normal  control,  positive  control,  treatment  1,  and treatment 2 group; between the treatment group 1 with the  negative  control,  positive  control,  treatment  1,  and treatment  2  group;  between  treatment  group  2  with normal control, negative control, and treatment 1 group; and between positive control group with normal control, negative control and treatment 1 group.

## Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR)
Data from the NLR examination results were shown in Table 3 below, while comparisons between groups were presented in the bar graphin Figure 3. T-testwascarried out between the normal control group and the negative control  group,  as  well  as  between  the  negative  control group  with  positive  control  and  the  two  treatment groups.
From  the  NLR  data,  it  can  be  seen  that administration  of  genistein-rich  edamame  extract  can
reduce  NLR  levels  more  than  edamame  extract  alone, viewed from the data in the positive control group as a baseline.  However,  this  difference  was  not  statistically significant.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Normal control
h s- C R P le ve l ( m g /d L) p < 0.001* Negative control
Positive control
Treatment 1 Treatment 2
0.05 0.045 0.04 0.035 0.03 0.025 0.02 0.01 0.005 0 p < 0.001* p < 0.001* p < 0.001* 0.015
Figure 2. hs-CRP levels among groups
Groups TABEL 3
Analysis of NLR differences
Normal control Negative control p* NLR
Mean ± SD
Positive control
Treatment 1 0.177 * p = tested with One Way Anova, significant if < 0.05 Treatment 2 0.3318 ± 0.0835 0.3970 ± 0.1518 0.2430 ± 0.1096 0.3708 ± 0.1001 0.3161 ± 0.0828
Monocyte-Lymphocyte Ratio (MLR)
The MLR examination data are shown in Table 4 below, while the comparison between groups was presented in the bar graphic Figure 4. Figure 4 showed the mean and standard deviation of MLR values obtained from the diff count measurements of the five study groups. Testing of T-test wasperformed between normal control group and negative control group, and between the negative control with positive control and two treatment groups; and was shown in the line above Figure 4.
In  one-way ANOVA  test,  the  significance  of p = 0.002 was obtained. Thus, Bonferonni Post-Hoc test was done to determine differences between groups. From the
The effects of genistein-rich edamame on LDL, Hs-CRP level, Neutrophil-Lymphocyte Ratio and Monocyte-Lymphocyte Ratio: Experimental study in atherosclerosis induced male rats

## Groups
TABEL 4 Means and SD of MLR among group Normal control
Negative control
p* MLR Mean ± SD
Positive control Treatment 1
0.002 * p = tested with One Way Anova, significant if < 0.05 Treatment 2 0.0222 ± 0.0108 0.0323 ± 0.0071
0.0122 ± 0.0072
0.0250 ± 0.0088
0.0133 ± 0.0084 Normal control N LR le ve l p = 0.379 Negative control
Positive control Treatment 1
Treatment 2
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 p = 0.072 p = 0.749
p = 0.279
Normal control M LR v al u e Negative control
Positive control
Treatment 1 Treatment 2
0.045 0.035 0.03 0.025 0.015 0.005 0 p = 0.084 p < 0.05*
p = 0.164 p < 0.05* 0.04 0.02 0.01
Figure 4. Bar Graph of MLR values
Figure 3. Bar Graphof NLR levels
Post-Hoc test results, a significant difference was found between the negative control group with positive control and  treatment  2  group.  There  were  no  significant differences  between  positive  control  and  treatment  2 group.

## DISCUSSION

## Effects of genistein-rich edamame extract on serum LDL levels
Atherosclerotic  lesions  are  associated  with  serum  LDL status because fat is a major component of fatty streak. The  process  of  fatty  streakformation  begins  with  LDL uptake  by  macrophages.  This  process  is  getting  worse when  LDL  is  oxidized,  oxidized  LDL  uptakeis  easier
27 compared  with  normal  LDL  uptake.   Low-density lipoprotein (LDL) carries cholesterol to various places in
8 the body, including arterial walls .  LDL cholesterol itself is  a  major  source  of  foam  cells  formation,  which  is  an
8 initial stage of the development of atherosclerosis.  Foam cells  that  occur  are  actually  fat  cells  that  are  eaten  by macrophages, which are monocyte forms after they have been  developed  and  withdrawn  by  MCP-1.  Thus,  LDL pathogenesis  in  atherosclerotic  plaques  formation  is 9,27 closely related to monocytes and MCP-1. Kapiotis et al found that genistein can act as an LDL antioxidant and can inhibit the LDL oxidation process. Inhibition of this oxidation  process  results  in  endothelial  cell  protection against  further  damage  that  occurs  due  to  atherogenic 28 LDL. In this study, the group that received induction of atherosclerosis without any therapy had the highest LDL levels,  while  the  group  that  received  therapy  with genistein-rich edamame extract, edamame extract alone, or  those  that  received  atorvastatin  showed  lower  LDL levels.  However,  there  were  no  significant  differences between each groups. This is similar to the findings from Taku et al who found that intake of isoflavone extract did not significantly reduce LDL cholesterol levels obtained from a meta-analysis of 12 studies, as well as study by Gonzalez et  al .  who  found  that  administration  of isoflavone did not reduce HDL and LDL levels in diabetic 29,30 patients. Shim et  al also  found  that  decreased  lipid levels after administration of soy isoflavones did not have a  consistent  value,  because  some  studies  showed  a decrease  in  lipid  levels,  and  several  other  studies  did 31 not.
This is thought due to the beneficial effect of soy isoflavones  which  may  require  synergistic  interactions with  various  other  components.  In  addition,  the extraction process might reduce the effect of isoflavones, in  this  case  genistein,  to  exert  influence  on  the  lipid profile;  Clarkson  who  stated  that  alcohol-washed  soy protein extract did not have the same effect as soy protein itself,in  which  soy  protein  did  not  experience  alcohol 29,31 washing. Taku et al . Found that soy protein which is
undergone isoflavones depletion also reduced LDL levels 32 similar  to  isoflavone-rich  soy  protein. Conversely, intake of isoflavone extract alone without soybean has no effect  on  the  lipid  profile.  This  suggests  that  certain activating factors may be needed for soy protein to allow soy isoflavones, such as genistein, to exert influence on lipid  profiles;  or  synergistic  interactions  between  soy 29 – 32 isoflavones  and  other  soy  components  are  needed. Sacks et al . also stated the same thing; where the effect of reducing  lipid  levels  may  be  caused  by  non-protein 33 components  of  soy,  and  not  soy  protein  itself. In addition,  conditions  where  the  decrease  was  not significant  could  caused  by  the  insufficient  induction which did not produce significant higher LDL levels, thus the decrease by administration of genistein extract was not  significant  either.  Errors  that  occur  may  caused  by ingredients  requirement  of  other  than  egg  yolks  to increase LDL levels.

## Effects of genistein-rich edamame extract on serum hs- CRP levels
CRP  and  hs-CRP  are  related  to  atherosclerotic pathogenesis  because  CRP  enhances  the  regulation  of Plasminogen Activator Inhibitor-1. The existence of CRP
27 facilitates  the  formation  of  foam  cells  from  LDL. TheAmerican Heart Association and Centers for Disease Control (AHA / CDC) recommend the use of hs-CRP as a marker to assess the risk of cardiovascular events and are an independent predictor for cardiovascular disease that plays an active role in the development of atherosclerotic plaque. Hs-CRP level> 3 mg / dL is considered as a high 19 risk for CHD.
In this study, there was a significant difference in the value of hs-CRP in treatment group 2 to the value of hs-CRP  in  rats  compared  with  the  control  group,  both normal  and  negative  control  groups.  These  results  are similar to studies conducted by Farsi et al ., who found that administration  of  genistein  reduced  CRP  levels  in 32 diabetics. An increase in hs-CRP affects the expression of vascular endothelial plasminogen activator inhibitor-1 (PAI1) and other adhesion molecules after LDL uptake by 33 macrophages. Thus,  an  increase  in  hs-CRP  predicts cardiovascular  events.  A  study  examined  the  effect  of statins on C-reactive protein and LDL shows that statin administration  decreases  CRP  and  LDL,  and  also 34 decreases the incidence of major cardiovascular events. In  this  study,  it  was  also  found  that  administration  of genistein-rich  edamame  extract  in  treatment  group  2 decreased hs-CRP equivalent to atorvastatin in positive control  group,  so  it  can  be  concluded  that  the  effect  of reducing  the  risk  of  atherosclerosis  represented  by  hs- CRP  levels  in  the  administration  of  genetein-rich edamame extract was equivalent with atorvastatin.
Effects of genistein-rich edamame extract on NLR Neutrophils  have  an  important  role  in  the  progression
and instability of atherosclerotic plaque that can trigger ACS. Neutrophils will attached to endothelial to prevent ischemic  reperfusion  from  capillaries  and  also  release autochoids  that  induce  vasoconstriction  and  platelet
27 aggregation.  In contrast, lymphocytes have a protective role against atherosclerosis. Increasing of lymphocytes in some  rodents  is  associated  with  an  increase  in  anti- inflammatory  cytokines,  IL-10,  and  suppressing  pro-
35 inflammatory  cytokines  such  as  IL-6  and  TNF-α. Pro- inflammatory  cytokine  production  occurs  along  with increasing  sympathetic  nervous  system  activity,  and stimulation  of  the  parasympathetic  nervous  system influences  lymphocyte  formation;  thus,  a  decrease  in lymphocytes might represent a decrease in the activity of the parasympathetic nervous system and an increase in 36 sympathetic  nervous  system  activity. Hence,  as atherosclerosis  increases,  neutrophil  values  continue  to rise and lymphocyte values continue to fall; then, the ratio between  neutrophils  and  lymphocytes  (shown  through NLR) will also increase. Lee et al found that genistein can inhibit  atherogenesis  by  improving  endothelial dysfunction  and  stabilizing  atherosclerotic  lesions  by 37 inhibiting MMP-3 expression.
In this study, there were no significant differences in NLR values between each groups in this study. This result showed that the increase in NLR values was not quite different (not high enough / not low enough) when compared  to  other  groups.  In  addition,  it  can  also  be concluded  that  the  administration  of  genistein-rich edamame  extract  was  considered  insignificant  in reducing NLR levels in treatment group 2 compared to the  control  group,  both  normal  and  negative  controls. Although the difference was not significant, the highest NLR  mean  values  were  found  in  the  negative  control group.  The  results  of  previous  studies  by  Mayer et  al found  that  an  increase  in  neutrophils  is  directly proportional to an increased risk of cardiovascular events in  patients  with  coronary  heart  disease  and  peripheral 38 artery disease. The lowest NLR mean in this group was found  in  the  second  comparison  group,  which  was  in atorvastatin group.
The mean value of NLR in treatment group 2 was one  level  above  the  positive  control  group.  The  mean value  of  NLR  in  treatment  group  2  was  quite  low, although  as  we  can  see  in  the  results  of  the  difference tests, there were no significant differences to show that the administration of genistein-rich edamame extract in treatment  group  2,  could  significantly  reduce  the  NLR value in rat induced atherosclerosis. This shows that the increase  in  NLR  values  is  not  quite  different  when compared  to  other  groups.  In  addition,  it  can  also  be concluded  that  the  administration  of  genistein-rich edamame  extract  was  considered  insignificant  in reducing NLR levels in treatment group 2 compared to the control group, both normal and negative controls.

## Effect of genistein-rich edamame extract on MLR
A high monocyte count is closely related to an increase in
16 the  thickness  of  the  intima  and  media  tunica.   This  is caused  by  the  occurrence  of  endothelial  dysfunction  in early  atherosclerotic  plaque  lesions.  Endothelial dysfunction causes increased endothelial permeability of blood  vessels,  thus  allowing  inflammatory  cells (monocytes and T lymphocytes) and lipids to enter the intima tunica. Monocytes that enter the endothelium will be  bound  to  the  endothelium,  then  develop  into 39 macrophages and accumulate lipids from lipoproteins. Macrophages derived from monocyte derivatives are one of the main cells that play a role in atheroma. In the early stages  of  atheroma  plaque  formation,  interactions between  endothelial  and  macrophages  exacerbate endothelial  dysfunction,  which  results  in  loss  of
40 hemostatic control. In addition, the lipids that enter the intima tunica will be oxidized to oxLDL. In response to oxLDL, endothelial cells produce monotyte chemotactic / chemoattractant protein type 1 (MCP-1) which is able to stimulate  monocytes  that  are  bound  to  endothelium  to 9,27 enter the subendothelial space. Thus, more monocytes enter  the  endothelium  and  sub-endothelium,  causing blood  vessels  to  thicken  and  atherosclerotic  plaque  to develop. An increase in the number of monocytes can be a 41 sign of the development of new atherosclerotic plaques.
Lymphocytes, as discussed in the previous section, also have a role in the pathophysiology of atherosclerosis, especially in the condition of lymphopenia. Because both lymphocytes and monocytes play an important role in the pathophysiology  of  atherosclerosis,  MLR  can  also  be  a u s e f u l   m a r k e r   f o r   k n o w i n g   t h e   p r o c e s s   o f 17 atherosclerosis.
From  One  Way  ANOVA  -  Post  Hoc  Bonferonni test,  there  was  a  significant  difference  between  the negative  control  group  with  positive  control  and Treatment  2  group.  This  result  showed  that  genistein- richedamame extract can provide a significant decrease in  MLR  compared  to  edamame  extract  in  Treatment  1. There was no difference of MLR values found between positive  control  and  Treatment  2  groups.  This  again proved  that  genistein-rich  edamame  extract  was  as superior  as  atorvastatin  in  reducing  MLR  values compared to other control and comparison groups.
The  findings  in  this  study  were  in  line  with  the findings  of  Gottstein  et  al  who  found  that  genistein significantly  inhibited  gamma  interferon  (IFN-γ)  and LPS-induced  NO  production  in  macrophages.  In addition, genistein also suppresses platelet aggregation, TNF-α secretion and monocyte chemoattractant protein
40 type  -1  (MCP-1).   Similar  results  were  also  found  by Babu,  Si,  Fu,  Zhen  and  Liu  who  found  that  genistein significantly  suppressed  the  adhesion  of  monocytes  to endothelial cells by 87% and significantly reduced MCP-1
42 levels.  Because monocyte chemoattractant protein type–1 is able to stimulate monocytes attached to the endothelium
to enter deeper into the sub-endothelium and cause more severe damage, suppression of this molecule can prevent further damage and thickening of the blood vessels walls 9,27 mediated by monocytes. In addition, MLR can also be an independent risk factor and predictor of the severity of coronary  artery  disease;  thus,  a  decrease  in  MLR produced  by  genistein  supplementation  is  associated with  a  reduced  risk  and  severity  of  coronary  artery disease  compared  to  the  control  group  and  edamame 43 extract group alone.
This  study  had  several  limitations,  first  the concentration ofgenistein-rich edamame extract used in this  study  was  only  a  single  dose,  so  it  could  not distinguish the effect of graded doses of the substance. This research was only carried out for four weeks, so there was still a bias because the process of atherosclerosis in rats has a different speed with humans, also because of this short period of time we could not determine the end result  (end-point  surveillance)  whether  the  decrease  in hs-CRP  in  the  administration  of  genistein  actually reduced the rate of atherosclerosis or not.

## CONCLUSION
Administration  ofgenistein-rich  edamame  extract (Glycine  max  (L)  Merrill) does  not  reduce  LDL  levels, reduced  hs-CRP  levels,  does  not  reduce  the  ratio  of neutrophil lymphocytes, and also decreases the ratio of lymphocyte  monocytes  in  male  rats (Rattus  novergicus) induced atherosclerosis.
Thus,  administration  of  genistein-rich  edamame extract may reduce inflammation in blood vessels better than  edamame  extract  alone,  which  is  indicated  by  the lower levels of hs-CRP and MLR counts.

## REFERENCES
1. Winkel  LC,  Hoogendoorn  A,  Xing  R,  Wentzel  JJ,  Van  der Heiden  K.  Animal  models  of  surgically  manipulated  flow velocities  to  study  shearstress-induced  atherosclerosis. Cardiology J Pharmacol Jornal. 2015;241(1):100–110.
2. Fishbein MC, Fishbein GA. Arteriosclerosis: Facts and fancy. Cardiovasc Pathol. 2015; 24(6):335–42.
3. Ohira T, Iso H. Cardiovascular disease epidemiology in Asia. Circ J . 2013;77(7):1646–52.
4. Wong ND. Epidemiological studies of CHD and the evolution of preventive cardiology. Nat Rev Cardiol J. 2014; 11(5):276–89.
5. Kesumasari  C.  Model  prediksi  suspek  penyakit  jantung koroner  pada  individu  dan  masyarakat  di  Indonesia. Makassar: Universitas Hasanuddin Press. 2009. p.1–11.
6. MOH National Institut of Health Research and Development (INA). Sample Registration System; Jakarta. 2015. p1–5.
7. Kemenkes  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar,  RISKESDAS.  Jakarta: Balitbang Kemenkes RI. 2013; Bab III: 90–93.
8. Yuan  Y,  Li  P,  Ye  J.  Lipid  homeostasis  and  the  formations  of macrophage-derived foam cells in atherosclerosis. Protein Cell. 2012 Mar;3(3):173–81.
9. Hansson  GK.  Inflammation,  atherosclerosis,  and  coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685–95
10. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002 Dec 19- 26;420(6917):868–74
11. Hansson  GK,  Libby  P,  Tabas  I.  Inflammation  and  plaque vulnerability. J Intern Med. 2015 Nov;278(5):483–493
12. Yilmaz  M,  Tenekecioglu  E,  Arslan  B,  Bekler  A,  Ozluk  OA, Karaagac K, et al . White blood cell subtypes and neutrophil- limphocyte ratio in prediction of coronary thrombus formation in Non-ST-segment elevated acute coronary syndrome.   Clin Appl Thromb Hemost.2015; 21(5):446–52
13. Araldi E, Chamorro JA, Solingen C, Fernandez HC, Suarez Y. Therapeutic  potential  of  modulating  microRNAs  in atherosclerotic  vascular  disease.  Curr  Vasc  Pharmacol. 2015;13(3):291–304.
14. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle KA, Gurm  HS.  Association  between  admission  neutrophil  to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2008;102:653–657.
15. Spark JI, Sarveswaran J, Blest N, Charalabidis P, Asthana S. An elevated neutrophil-lymphocyte ratio independently predicts mortality in chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2010; 52: 632– 6.
16. Ganda  A,  Magnusson  M,  Yvan-Charvet  L,  Hedblad  B, Engstrom G, et al . Mild renal dysfunction and metabolites tied to low HDL cholesterol are associated with monocytosis and atherosclerosis.Circulation. 2013 Mar 5;127(9):988–96.
17. Gary T, Pichler M, Belaj K, Eller P, Hafner F, Gerger A, et al . Lymphocyte to monocyte ratio: a novel marker for critical limb ischemia  in  PAOD  patients.  Int  J  Clin  Pract.  2014 Dec;68(12):1483–7
18. Casas  JP,  Shah  T,  Hingorani  AD,  Danesh  J,  Pepys  MB.  C- reactive protein and coronary heart disease: a critical review. J Intern Med. 2008; 264: 295–314.
19. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO,  Crigui  M, et  al .  Markers  of  inflammation  and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice:  a  statement  for  healthcare  professionals  from  the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107:499–5115.
20. Oufella H, Salomon BL, Potteaux S, Robertson AK, Gourdy P, Zoll J, et al . Natural regulatory T cells control the development of atherosclerosis in mice. Nat Med. 2006;12:178–180
21. Zazula AD, Neto PD, Gomes AM, Kruklis H, Barbieri GF, Forte RY.  An  assessment  of  neutrophils  and  lymphocytes  ratio  in patients  suspected  of  acute  coronary  syndrome.  Arq  Bras Cardiol. 2008 Jan;90(1):31–6
22. Suliman  MAMR,  Juma  AAB,  Almadhani  AAA,  Pathare  AV, Alkindi  SSA,  Werner  FU.  Predictive  value  of  neutrophil  to lymphocyte ratio in outcomes of patients with acute coronary syndrome. Arch Med Res. 2010 Nov; 41(8):618–22
23. Bergheanu SC, Bodde MC, Jukema JW. Pathophysiology and treatment  of  atherosclerosis:  Current  view  and  future perspective on lipoprotein modification treatment. Neth Heart J. 2017 Apr;25(4):231–42.
24. Sudaryanto T. Konsumsi Kedelai Indonesia. Bogor: IPB-Press. 1996. p.238–260.
25. Myers BD, Ross J, Newton L, Luetscher J, Perlroth M, de Arriba G. Indian medicinal plants. Plants One J. 2013;9(1):2045–8.
26. Ramdath D, Padhi E, Sarfaraz S, Renwick S, Duncan A. Beyond the cholesterol-lowering effect of soy protein: a review of the effects  of  dietary  soy  and  its  constituents  on  risk  factors  for cardiovascular disease. Nutrients. 2017;9(4):324
27. Sargowo  D.  Patogenesis  aterosklerosis:  Malang:  UB  Press; 2015; Bab X: 257–295.
28. Kapiotis S, Held I, Ehringer H, Hermann M, Seelos C, Gmeiner BMK. Genistein, the Dietary-Derived Angiogenesis Inhibitor, Prevents LDL Oxidation and Protects Endothelial Cells From

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Damage by Atherogenic LDL.
29. TakuK, UmegakiK, IshimiY, Watanabe S. Effects of extracted soy isoflavones alone on blood total and LDL cholesterol: Meta- analysis of randomized controlled trials. Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4(5): 1097–1103.
30. Shim JY, Kim YJ, Lee HS. Effects of soybean isoflavone extract on the plasma lipid profiles and antioxidant enzyme activity in streptozotocin-induced diabetic rats. Nut Research Pract 2008, 2(4):218–226
31. Clarkson  TB.  Soy,  soy  phytoestrogens  and  cardiovascular disease.J Nutr. 2002 Mar;132(3):566S–569S.
32. Taku K, Umegaki K, Sato Y, Taki Y, Endoh K, Watanabe S. Soy isoflavones lower serum total and LDL cholesterol in humans: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2007 Apr;85(4):1148–56.
33. Farsi S, Azarbayjani MA, Hoseini SA, Peeri M. The Effects of Endurance Training with Genistein on ICAM-1, VCAM-1, and CRP of Diabetic Rats. IJDO 2016, 8(3): 121–128
34. Kamath DY, Xavier D, Sigamani A, and Pais P. High sensitivity C-reactive  protein  (hsCRP)  &  cardiovascular  disease:  An Indian perspective. Indian J Med Res. 2015; 142(3), 261–8.
35. Horne BD, Anderson JL, John JM, Weasver A, Bair TL, Jensen Kr.  Which  white  blood  cell  subtypes  predict  increased cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1638–43
36. Tracey  KJ.  Reflex  control  of  immunity.  Nat  Rev  Immunol. 2013;9(6):418–28
37. Lee  CS,  Kwon  SJ,  Na  SY,  Lim  SP,  Lee  JH.  Genistein supplementation inhibits atherosclerosis with stabilization of the lesions in hypercholesterolemic rabbits. J Korean Med Sci, 2004 Oct; 19(5):656:661.
38. Mayer FJ,Gruenberger D, Schillinger M, Mannhalter C, Minar E,  Koppensteiner  R, et  al .  Prognostic  value  of  neutrophils  in patients  with  asymptomatic  carotid  artery  disease. Atherosclerosis, 2013;231(2):274–280.
39. Allahverdian  S,  Pannu  PS,  Francis  GA.  Contribution  of monocyte-derived  macrophages  and  smooth  muscle  cells  to arterial foam cell formation. Cardiovasc Res. 2013;95:165–72
40. Gottstein N, Ewins BA, Eccleston C, Hubbard GP, Kavanagh IC,  Minihane  AM, et  al .  Effect  of  genistein  and  daidzein  on platelet aggregation and monocyte and endothelial function. Br J Nutr. 2003 May;89(5):607–16.
41. Urra  X,  Villamor  N,  Amaro  S,  Gomez-Choco  M,  Obach  V, Oleaga  L.  Monocyte  subtypes  predict  clinical  course  and prognosis  in  human  stroke.  J  Cereb  Blood  Flow  Metab. 2009;29:994–1002.
42. Babu  PVA,  Si  H,  Fu  Z,  Zhen  W,  Liu  D.  Genistein  Prevents Hyperglycemia-Induced  Monocyte  Adhesion  to  Human Aortic  Endothelial  Cells  through  Preservation  of  the  cAMP Signaling Pathway and Ameliorates Vascular Inflammation in Obese Diabetic Mice. J Nutr. 2012 Apr; 142(4): 724–730.
43. Ridker  PM,  Danielson  E,  Fonseca  FA,  Genest  J,  Gotto  AM, Kastelain JJ, et al . Rosuvastatin to prevent vascular events in men  and  women  with  elevated  C-reactive  protein.  N  Engl  J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195–207.

## Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita
Human Immunodeficiency Virus
1 1 1 1 Yanuar Surya Pratama , Andita Chairunnisa , Udin Bahrudin , Ilham Uddin , 1 2 3
Mochamad Arif Nugroho , Muchlis Achsan Udji Sofro , Tri Nur Kristina
Latar  belakang  : Jumlah  CD4  merupakan  parameter  penting pada  penderita  HIV  dan berhubungan dengan peningkatan risiko disfungsi sistolik. Hingga saat ini, korelasi antara jumlah CD4 dengan parameter global longitudinal strain (GLS) sebagai indikator fungsi sistolik subklinis masih belum jelas.
Metode : Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode belah lintang. GLS  ventrikel  kiri  diperiksa  menggunakan  ekokardiografi  dua  dimensi.  Jumlah  CD4 baseline dan nadir diperoleh dari rekam medis sedangkan jumlah CD4 aktual dan CD4 percentage (CD4%) diperiksa menggunakan metode flow cytometry . Hasil : Total 37 pasien HIV asimptomatik mengikuti penelitian dengan rerata umur 31,95± 7,54 tahun dan median durasi penggunaan ARV adalah 34 bulan. Median CD4 baseline dan CD4 nadir adalah 272 sel/uL dan 223 sel/uL, sedangkan rerata CD4 aktual dan CD4% adalah 516,08±252,03 sel/uL dan 19,66±7,97 %. Semua subyek penelitian memiliki fungsi sistolik normal. Rerata GLS ventrikel kiri adalah 17,02±0,71. GLS ventrikel kiri berkorelasi positif dengan CD4 aktual (r=0,43; p =0,008) dan CD4% (r=0,349; p =0,034). Penderita HIV dengan  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL  memiliki  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan dengan yang<400 sel/uL ( p =0,022). Simpulan : Jumlah CD4, terutama CD4 aktual dan CD4 percentage berkorelasi dengan disfungsi sistolik subklinis yang diukur dengan global longitudinal strain pada penderita HIV asimtomatik. Hal ini mungkin dapat menjelaskan peran CD4 terhadap patogenesis gagal jantung pada penderita HIV.
Kata kunci : CD4, global longitudinal strain ventrikel kiri, HIV
1 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FakultasKedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Mikorbiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 48–54 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.495
Diajukan: 05 Oktober 2020 Diterima: 03 Desember 2020

## Afiliasi Penulis:
Bagian Jantung Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Udin Bahrudin Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bahrudin00@lecturer.undip.ac.id atau bahrudin00@gmail.com
Background : CD4 count is an important parameter in patients with HIV and is associated with an increased risk of systolic dysfunction. Correlation between CD4 count and the global longitudinal strain (GLS) parameter as an indicator of subclinical systolic function remains unclear.
Methods : This was an observational study with a cross–sectional method. The left ventricular GLS was done using a two-dimensional echocardiography. Baseline and nadir CD4 counts were obtained from medical records while current CD4 counts and CD4 percentage (CD4%) were examined using flow cytometry.
Results : A total of 37 patients (31.95±7.54 years old) with asymptomatic HIV was recruitedin this study, and their median duration of anti- retroviral used was 34 months. The respective median baseline CD4 and CD4 nadir were 272 cells/uL and 223 cells/uL, while the mean of current  CD4  and  CD4%  were  516.08±252.03  cells/uL  and  19.66±7.97%.  All  patients  had  normal  systolic  function.  The  mean  of  left ventricular GLS was 17.02±0.71. Left ventricular GLS was positively correlated with current CD4 (r=0.43; p =0.008) and CD4% (r=0.349; p =0.034). HIV patients with thecurrent CD4 count ≥400 cells/uL had better left ventricular GLS than those with <400 cells/uL ( p =0.022). Conclusion : CD4 counts, especially current CD4 count and CD4 percentage, correlate with subclinical systolic dysfunction measured by global longitudinal strains in asymptomatic HIV patients. This may explain the role of CD4 cells in the pathogenesis of heart failure in people with HIV.
Keywords : CD4, left ventricularglobal longitudinal strain, HIV

## Abstract

## Correlation between CD4 count with left ventricular global longitudinal strain in patients with human immunodeficiency virus

## PENDAHULUAN
Penderita human  immunodeficiency  virus (HIV)  memiliki risiko  gagal  jantung  lebih  besar  dibandingkan  dengan 1–3 individu  yang  tidak  terinfeksi.   Studi  menunjukkan bahwa salah satu faktor yang dapat meningkatkan risiko gagal jantung terutama disfungsi sistolik pada penderita
1,4 HIV  adalah  jumlah  CD4.   Jumlah  CD4  merupakan parameter yang penting terhadap progresifitas, survival 5 dan  luaran  terapi  pada  penderita  HIV.   CD4  juga berhubungan dengan proses inflamasi, disfungsi endotel
6,7 dan  fibrosis.   Studi  lebih  lanjut  menunjukkan  bahwa terjadi  disfungsi  sistolik  subklinis  pada  penderita  HIV asimptomatik  yang  ditunjukkan  melalui  penurunan parameter global  longitudinal  strain (GLS)  ventrikel  kiri 8–10 pada  pemeriksaan  ekokardiografi dan  hal  ini  juga berkorelasi  dengan  jumlah  CD4  pada  penderita  HIV. Berdasarkan hal tersebut maka American Heart Association (AHA)  merekomendasikan  pemeriksaan  fungsi  sistolik pada  penderita  HIV  terutama  pada  penderita  dengan 6 jumlah CD4 yang rendah.
Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  merupakan  tanda 11 awal disfungsi sistolik  dan berhubungan dengan cardiac
12 12 events dan non-fatal cardiovascular events .  Penggunaan parameter  GLS  untuk  deteksi  dini  disfungsi  diastolik hingga  saat  ini  belum  rutin  dilakukan  pada  penderita HIV. Hingga saat ini, penelitian mengenai korelasi antara jumlah CD4 dengan GLS ventrikel kiri juga masih belum jelas  sehingga  kami  merancang  penelitian  ini. Berdasarkan studi dan pengaruh CD4 terhadap   proses inflamasi,  disfungsi  endotel  dan  fibrosis  serta patogenesis  gagal  jantung  pada  penderita  HIV,  maka kami memiliki hipotesis bahwa terdapat korelasi antara
jumlah  CD4  dengan  nilai  GLS  ventrikel  kiri  sebagai indikator disfungsi sistolik subklinis.

## METODE

## Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional analitik  dengan  studi  belah  lintang  dan  dilakukan  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  periode  bulan Mei–Juli 2020.

## Subjek Penelitian
Populasi penelitian adalah penderita HIV di poli rawat jalan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subjek  penelitian adalah  penderita  HIV  asimptomatik  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  serta  setuju  mengikuti penelitian  dan  menandatangi informed  consent .  Kriteria inklusi  penelitian  adalah  penderita  HIV  berumur  ≥  18 tahun dan memiliki data CD4 lengkap. Subjek penelitian diambil  dengan  metode consecutive  sampling dengan besar sampel minimal 35 orang. Kriteria ekslusi adalah penderita HIV dengan penyakit jantung koroner, riwayat sindrom  koroner  akut  atau  pernah  menjalani  tindakan revaskularisasi  arteri  koroner,  memiliki  tanda  iskemia atau  infark  miokard  melalui  EKG,  memiliki  penyakit jantung  katup  yang  sedang–berat,  pernah  menjalani prosedur  repair  katup  atau  ganti  katup  prostetik, keganasan,  atrial  fibrilasi,  gagal  ginjal  stadium  4  atau hemodialisa, penyakit jantung kongenital dan memiliki penyakit idiopathic CD4 T-cell lymphocytopenia (ICL). Perhitungan jumlah sampel menggunakan rumus besar  sampel  untuk  penelitian  belah  lintang  dengan menggunakan nilai koefisien korelasi (r) pada penelitian
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
sebelumnya  yaitu  0.4.  Dari  perhitungan  tersebut didapatkan besar sampel minimal adalah 35.

## Pemeriksaan CD4
Jumlah CD4 diperoleh melalui pengambilan darah vena yang diperiksa menggunakan metode flow cytometry dan diukur dengan satuan sel/uL. Semua data jumlah CD4 dikumpulkan  untuk  dilakukan  analisis  meliputi  data CD4  awal (baseline) ,  nadir,  aktual  dan  CD4 percentage (CD4%).  CD4 baseline adalah  jumlah  CD4  pada  saat subjek  pertama  kali  terdiagnosis  HIV,  sedangkan  CD4 nadir adalah jumlah CD4 terendah yang pernah dimiliki subjek dari awal terdiagnosis hingga sebelum mengikuti penelitian. Data ini diperoleh dari rekam medis.Jumlah CD4 aktual dan CD4%merupakan data CD4 baru yang diperiksa pada saat penelitian sesaat sebelum dilakukan pemeriksaan  GLS  ventrikel  kiri.  Jumlah  CD4% menggambarkan  prosentase  jumlah  CD4  terhadap keseluruhan jumlah limfosit.
Pemeriksaan  ekokardiografi  dan global  longitudinal strain (GLS) ventrikel kiri
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sesuai prosedur standar  pemeriksaan  ekokardiografi  transtorakal. Pemeriksaan  GLS  dinilai  menggunakan  metode 2 Dspeckle tracking dengan mengambil view apikal 2, 3 dan 4 chamber pada  frame  rate  40–90/s  dan  fokus  pada ventrikel kiri. Analisis GLS disatukan menjadi suatu pola Bull's-eye (17 segmen). GLS ventrikel kiri diproses secara offline menggunakan  aplikasi IntelliSpace  Cardiovascular versi  1.2  dari Phillips  Medical  System  Netherland  B.V dengan software Qlab versi 11 dari Philips.

## Analisis Statistik
Analisis  data  meliputi  analisis  deskriptif  dan  uji hipotesis. Pada analisis deskriptif, data variabel berskala kontinyu  dinyatakan  sebagai  rerata  dan  simpang  baku apabila  berdistribusi  normal  atau median dan  nilai minimum–maksimum  apabila  berdistribusi  tidak normal. Data variabel kategorik dinyatakan dengan nilai absolut  (n)  dan  persentase  (%).  Uji  normalitas  data dilakukan  menggunakan  uji Saphiro–Wilk .  Data dinyatakan  berdistribusi  normal  apabila  nilai p >0,05. Jumlah CD4 baseline ,  nadir,  aktual,  CD4% dan GLS
ventrikel kiri diuji  menggunakan  uji  korelasi Pearson . Selanjutnya  dilakukan  analisis  uji  beda  jumlah  CD4 terhadap  GLS  ventrikel  kiri  menggunakan  uji t tidak berpasangan. Uji beda dinyatakan bermakna jika p <0,05.

## Analisis statistik menggunakan SPSS versi 23.0
Pemeriksaan ekokardiografi dan analisis GLS dilakukan oleh  dua  orang  yang  berbeda.  Analisis  GLS  diperiksa oleh peneliti secara independen tanpa mengetahui data jumlah CD4 dari masing-masing subjek. Intraobserver dan interobserver variability dilakukan oleh dua orang secara independen  dan  dianalisis  menggunakan intraclass correlation coefficien (ICC).
Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dengan  No.484/EC/KEPK-RSDK/2020  dan  izin penelitian  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  dan Kedokteran FK UNDIP/RSIP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Jumlah  subjek  penelitian  selama  periode  Mei–Juli  2020 adalah  37  orang.  Alur  penelitian  dapat  dilihat  pada gambar 1.
Karakteristik dasar subyek penelitian ditampilkan pada Tabel 1. Sebagian besar subyek penelitian berusia muda dengan mayoritas subyek adalah laki-laki.
Data  ekokardiografi  transtorakal  dan  GLS ventrikel  kiri  ditampilkan  pada  Tabel  2.  Semua  subjek penelitian  memiliki  fungsi  sistolik  yang  normal berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi standar.
Hasil  uji  korelasi Pearson antara  jumlah  CD4 dengan  GLS  ventrikel  kiri  ditampilkan  pada  Tabel  3. Korelasi  signifikan  ditunjukkan  oleh  parameter  CD4 aktual dan CD4% terhadap GLS ventrikel kiri. Gambar 2 dan  Gambar  3  menujukkan  korelasi  CD4  aktual  dan CD4%dengan  GLS  ventrikel  kiri.  Gambar  4 menunjukkan  perbadingan  jumlah  CD4  ≥400  sel/uL dengan  CD4  <400  sel/uL  terhadap  nilai  GLS  ventrikel kiri.  Terlihat  bahwa  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL memiliki  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  jumlah  CD4  aktual  <400  sel/uL ( p =0,022).

## Mei – Juli 2020
37 subyek menandatangani IC
Pengumpulan data demografi, pemeriksaan ekokardiografi dan laboratorium
Analisis data

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## DISKUSI
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  pertama  di Indonesia  yang  melihat  hubungan  antara  jumlah  CD4 penderita HIV dengan nilai GLS ventrikel kiri. Penelitian ini  menujukkan  terdapat  korelasi  antara  jumlah  CD4 dengan GLS ventrikel kiri. Hal ini mungkin berhubungan dengan  berbagai  mekanisme  patologis  gagal  jantung pada penderita HIV seperti inflamasi persisten, fibrosis, disfungsi endotel, dan aktivasi sistem imun yang kronis. Penelitian ini juga menunjukkan adanya korelasi jumlah CD4% sebagai penanda baru yang berhubungan dengan GLS ventrikel kiri.
Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  berhubungan dengan kejadian kardiak seperti infark miokard fatal dan non-fatal,  angina  tidak  stabil,  revaskularisasi  koroner,
12 gagal jantung, atrial fibrilasi dan aritmia maligna.  GLS ventrikel  kiri  juga  berhubungan  dengan  kejadian kejadian  kardiovaskular  fatal  dan  non-fatal  seperti stroke, transient  ischemic  attack (TIA),  aneurisma  aorta, 12 emboli  arteri  dan  revaskularisasi  arteri  perifer. Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  merupakan  tanda  awal disfungsi  sistolik  walaupun  nilai  fraksi  ejeksi  melalui pemeriksaan  ekokardiografi  sederhana  masih  dalam 11 batas normal.
Penelitian  Alenezidkk.,  Capotostodkk.  dan
Variabel penelitian

## TABEL 1
Karakteristik dasar subyek penelitian
Umur (tahun) Laki-laki (%) Mean (± SD) atau Median (Min–Max) TDS (mmHg) CD4 nadir (sel/uL) hsCRP (mg/dL) TDD (mmHg) CD4 baseline (sel/uL) CD4 % Durasi ARV (bulan) IMT (kg/m²) CD4 aktual (sel/uL) 31,95 (± 7,54) 73 119,05 (± 12,78) 223,32 (3–853) 3,59 (0,2–30) 76,65 (± 10,97) 272,97 (3–1085) 19,66 (± 7,97) 34,78 (4–89) 22,13 (± 3,68) 516,08 (± 252,03)
TDS = tekanan darah sistolik; TDD = tekanan darah diastolik; IMT =indeks massa tubuh; hsCRP = high sensitivity C-Reactive protein; CD4 = cluster of differentiation 4
Variabel

## TABEL 2
Karakteristik ekokardiogram subjek penelitian
Diameter LA (mm) 2 LAVI (ml/m ) Mean (± SD) atau Median (Min–Max) CO (L/min) E/e E/A GLS ventrikel kiri LVEF SV (ml) 30,78 (± 4,92) 16,22 (± 3,30) 4,01 (2,1–9,5) 6,37 (3,95–11,6) 1,47 (0,83–3) 17,02 (± 0,71) 61,25(± 4,78) 52,45 (30,5–105) LA = left atrium ; LAVI = LA volume indexs ; LVEF = left ventricle ejection fraction ; SV = stroke volume;  CO = cardiac output ; GLS = global longitudinal strain
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
Cetindkk.  menunjukkan  bahwa  jumlah  CD4  penderita 8–10 HIV memiliki korelasi dengan GLS ventrikel kiri. Hal yang sama juga didapatkan pada penelitian ini dimana parameter  jumlah  CD4  terutama  CD4  aktual  dan  CD4 percentage berkorelasi dengan GLS ventrikel kiri. Semakin tinggi jumlah CD4 aktual dan percentage penderita HIV maka semakin baik GLS ventrikel kiri. Jumlah CD4 secara konsisten berhubungan dengan rerata GLS ventrikel kiri yang  diperlihatkan  pada  penelitian  ini  maupun penelitian Cetin dkk. dan Alenezi dkk.
Jumlah  CD4  pada  penderita  HIV  berhubungan 6,7 dengan proses inflamasi, disfungsi endotel dan fibrosis. Proses inflamasi yang persisten pada penderita HIV akan menyebabkan  akumulasi  kolagen  dan  fibrosis  pada 13 jaringan limfoid,   liver dan miokard.  Proses inflamasi persisten  pada  penderita  HIV  tetap  berjalan  meskipun
14 jumlah  CD4  penderita  HIV  meningkat.   Hal  ini  akan memberikan dampak terhadap penurunan GLS ventrikel kiri  walaupun  jumlah  CD4  meningkat.  Selanjutnya, mekanisme patologis yang  komplek  meliputi  disfungsi endotel, disregulasi sistem imun dan direct HIV–induced myocardial  damage akan  menyebabkan  fibrosis  dan 7 kerusakan miokard lebih lanjut.
Studi characterization  of  heart  function  on antiretroviral  therapy (CHART)  menunjukkan  bahwa 15 ventrikel kiri penderita HIV mengalami fokal fibrosis. Hal yang sama juga ditunjukkan oleh penelitian Luetken dkk.  dimana  sekitar  82,1%  penderita  HIV  kronis
16 asimptomatis  mengalami  fibrosis  miokard.   Fibrosis miokard akan menempatkan penderita HIV pada risiko gagal  jantung  dan  proses  ini  berkontribusi  terhadap kejadian disfungsi sistolik subklinis dan aritmia.
Laporan  penelitian  mengenai  korelasi  antara jumlah CD4 percentage dengan GLS ventrikel kiri hingga saat  ini  belum  ada.  Jumlah  CD4 percentage merupakan prediktor  luaran  penderita  HIV  yang  mendapat  ARV, terutama  penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  >200
5 sel/uL.  Jumlah CD4 percentage cenderung lebih stabil 17 dan tidak terpengaruh oleh variasi diurnal.  Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa jumlah CD4 percentage dapat memprediksi mortalitas, infeksi oportunistik dan 18,19 perburukan penderita HIV. Moore dkk. menunjukkan bahwa CD4 percentage <15% pada penderita HIV dengan jumlah  CD4  200–350  sel/uL  berhubungan  dengan
19 peningkatan  mortalitas.   Hulgan  dkk.  menunjukkan bahwa penderita HIV dengan CD4 percentage <17% akan
CD4

## TABEL 3
Korelasi antara CD4 dengan GLS ventrikel kiri
CD4 baseline
CD4 nadir
p value CD4 aktual CD4% 0,214 0,293 0,008
0,034
Koefisien korelasi 0,209
0,177 0,43 0,349 1200,00 15,00 GLS Ventrikel Kiri C D 4 A kt u al ,00 1000,00 800,00 600,00 400,00 200,00 16,00 17,00 18,00 19,00 r=0,43; p =0,008
Gambar 2. Korelasi antara CD4 aktual dengan GLS ventrikel kiri
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
40,00 15,00 GLS Ventrikel Kiri C D 4 P e rc e n ta ge ,00 30,00 20,00 10,00 16,00 17,00 18,00 19,00 r=0,349; p =0,034
Gambar 3. Korelasi antara CD4% dengan GLS ventrikel kiri
lebih cepat mengalami kejadian infeksi oportunistik dan kematian  walaupun  memiliki  jumlah  CD4  yang  sama 18 (HR  3,57; p =0,045;  95%  CI  1,03-12,34).   Penelitian  ini menunjukkan bahwa CD4 percentage berkorelasi dengan GLS ventrikel kiri dan mungkin dapat menjadi parameter baru sebagai penanda risiko terjadinya disfungsi sistolik subklinis pada penderita HIV.
Penelitian  Mankwe  dkk.  menujukkan  bahwa penderita HIV dengan jumlah CD4 <200 sel/uL memiliki risiko  disfungsi  sistolik  lebih  tinggi  dibandingkan dengan jumlah CD4 ≥200 sel/uL ( odds ratio 3,33 (95% CI 20 1,32-8,4).  Hal yang sama juga ditunjukkan oleh Freiberg dkk.  dimana  penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  <200 sel/uL  memiliki odds ratio sebesar 2,03 (95% CI 1,61-2,55) 1 mengalami  disfungsi  sistolik.   Penelitian  ini menunjukkan  nilai  batas  yang  lebih  tinggi  dimana
penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL memiliki  nilai  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan dengan jumlah CD4 aktual <400 sel/uL. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semakin tinggi jumlah CD4 maka semakin baik fungsi sistolik ventrikel kiri penderita HIV, bahkan pada kondisi subklinis.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yaitu  pertama, jumlah  CD4  pada  populasi  penelitian  belum  mencapai kondisi stabil. Kedua, penelitian ini tidak mengevaluasi efek kombinasi ARV. Ketiga, penelitian ini tidak dapat memeriksa viral  load aktual,  derajat  fibrosis,  penanda disfungsi  endotel  dan  penanda  aktivasi  imun  serta inflamasi lainnya.
Penelitian  selanjutnya  dapat  dilakukan  dengan menggunakan  desain  kohort  prospektif  untuk  melihat pengaruh  CD4  terhadap  perubahan  GLS  ventrikel  kiri
19,00 CD4 Aktual G LS V e n tr ik e l K ir i 15,00 18,00 17,00 16,00 CD4<400 CD4≥400 p =0,022
Gambar 4. Perbandingan antara CD4 aktual < 400 sel/uL vs. ≥400 sel/uL dengan GLS ventrikel kiri
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
dan pengaruh pemberian ARV jangka panjang. Selain itu, penelitian  serupa  juga  dapat  dilakukan  pada  subjek dengan diagnosis HIV yang lebih dari 3 tahun yang telah memiliki nilai CD4 yang cukup stabil.
Penelitian  ini  menggunakan  dana  dari  sumber mandiri.  Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada semua  pihak  yang  telah  bekerjasama  dan  membantu dalam penelitian ini.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menujukkan  bahwa  penderita  HIV memiliki  disfungsi  sistolik  subklinis  yang  ditandai dengan penurunan nilai GLS ventrikel kiri. Jumlah CD4 sebagai  salah  satu  parameter  progresifitas  HIV berkorelasi  dengan  GLS  ventrikel  kiri  terutama  CD4 aktual dan CD4 percentage . Semakin tinggi jumlah CD4 maka  semakin  baik  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri  pada penderita HIV. Korelasi ini mungkin dapat menjelaskan peran  CD4  terhadap  patogenesis  gagal  jantung  pada penderita HIV.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Freiberg  MS,  Chang  CCH,  Skanderson  M,  Patterson  O  V., DuVall SL, Brandt CA, et al . Association between HIV infection and the risk of heart failure with reduced ejection fraction and preserved  ejection  fraction  in  the  antiretroviral  therapy  era: Results  from  the  veterans  aging  cohort  study. JAMA  Cardiol 2017; 2: 536–46.
2. Feinstein MJ, Steverson AB, Ning H, Pawlowski AE, Schneider D, Ahmad FS, et al . Adjudicated heart failure in HIV-infected and  uninfected  men  and  women. J  Am  Heart  Assoc 2018;  7: e009985.
3. Butt AA, Chang CC, Kuller L, Goetz MB, Leaf D, Rimland D, et al . Risk of heart failure with human immunodeficiency virus in the absence of prior diagnosis of coronary heart disease. Arch Intern Med 2011; 171: 737–43.
4. Al-Kindi SG, Elamm C, Ginwalla M, Mehanna E, Zacharias M, Benatti  R, et  al .  Heart  failure  in  patients  with  human immunodeficiency  virus  infection:  Epidemiology  and management disparities. Int J Cardiol 2016; 218: 43–46.
5. Hoffman J, Griensven J, Colebunders R, McKellar M. Role of the CD4 count in HIV management. HIV Ther 2010; 4: 27–39.
6. Feinstein MJ, Hsue PY, Benjamin LA, Bloomfield GS, Currier JS, Freiberg  MS, et  al .  Characteristics,  Prevention,  and Management of Cardiovascular Disease in People Living with HIV:  A  Scientific  Statement  from  the  American  Heart Association. Circulation 2019; 140: e98–e124.
7. Remick  J,  Georgiopoulou  V,  Marti  C,  Ofotokun  I, Kalogeropoulos A, Lewis W, et al . Heart failure in patients with human  immunodeficiency  virus  infection:  Epidemiology, pathophysiology,  treatment,  and  future  research. Circulation 2014; 129: 1781–9.
8. Alenezi F, Bloomfield GS, Okeke NL, Velagapudi P, Abudaqa L,  Ijioma  N, et  al .  Global  Longitudinal  Strain  and  Immune Status  in  Patients  Living  With  Human  Immunodeficiency Virus. Am J Cardiol 2019; 124: 966–71.
9. Capotosto  L,  D'Ettorre  G,  Ajassa  C,  Cavallari  N,  Ciardi  MR, Placanica  G, et  al .  Assessment  of  Biventricular  Function  by Three-Dimensional  Speckle  Tracking  Echocardiography  in A d o l e s c e n t s   a n d   Y o u n g   A d u l t s   w i t h   H u m a n Immunodeficiency Virus Infection: A Pilot Study. Cardiol 2019; 1–11.
10.  Cetin S, Gündüz A, Çetin AŞ, Gurdal A, Sümerkan MÇ, Yıldız SS, et  al .  Evaluation  of  subtle  left  ventricular  systolic dysfunction  by  longitudinal  systolic  strain  in  patients  with human  immunodeficiency  virus. Acta  Cardiol  Sin 2018;  34: 321–7.
11.  Potter E, Marwick TH. Assessment of Left Ventricular Function by Echocardiography. J Am Collage Cardiovasc Imaging 2018; 11: 260–74.
12.  Kuznetsova  T,  Cauwenberghs  N,  Knez  J,  Thijs  L,  Voigt  J, Staessen  JA.  Additive  Prognostic  Value  of  Left  Ventricular Systolic  Dysfunction  in  a  Population-Based  Cohort. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: e004661.
13.  Hsue PY, Tawakol A. Inflammation and Fibrosis in HIV Getting to the Heart of the Matter. Circ Cardiovasc Imaging 2016; e004427.
14.  Slim J, Saling CF. A Review of Management of Inflammation in the HIV Population. Biomed Res Int ; 2016.
15.  Butler J, Greene SJ, Shah SH, Shah SJ, Anstrom KJ, Kim RJ, et al . D i a s t o l i c   D y s f u n c t i o n   i n   P a t i e n t s   W i t h   H u m a n Immunodeficiency  Virus  Receiving  Antiretroviral  Therapy: Results From the CHART Study. J Card Fail 2020; 26: 371–80.
16.  Luetkens  JA,  Doerner  J,  Schwarze-Zander  C,  Wasmuth  JC, Boesecke C, Sprinkart AM, et al . Cardiac Magnetic Resonance Reveals  Signs  of  Subclinical  Myocardial  Inflammation  in Asymptomatic HIV-Infected Patients. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: 1–8.
17.  Pirzada  Y,  Khuder  S,  Donabedian  H.  AIDS  Research  and Therapy Predicting AIDS-related events using CD4 percentage or CD4. AIDS Res Ther 2006; 6: 1–6.
18.  Hulgan  T,  Raffanti  S,  Kheshti  A,  Blackwell  RB,  Rebeiro  PF, Barkanic G, et al . CD4 Lymphocyte Percentage Predicts Disease Progression in HIV-Infected Patients Initiating Highly Active Antiretroviral  Therapy  with  CD4  Lymphocyte  Counts  1  350 Lymphocytes / mm 3. J Infect Dis 2005; 950–7.
19.  Moore DM, Hogg RS, Yip B, Craib K, Wood E, Montaner JSG. CD4  percentage  is  an  independent  predictor  of  survival  in patients starting antiretroviral therapy with absolute CD4 cell counts between 200 and 350 cells / m L. HIV Med 2006; 383–388.
20.  Mankwe,  Odia  J.  Impact  of  CD4  +  lymphocyte  count  on  left ventricular systolic function in newly diagnosed HAART naïve HIV/AIDS  patients  seen  at  University  of  Port  Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt, Rivers State. J Med Sci Clin Res 2017; 05: 18265–18274.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio
1 2 2 Dimas Sindhu Wibisiono , Leonardo Cahyo Nugroho , Krisna Muhammad , 2 2 2
Ardi Fauzi , Adityas Mahendra Putra , Afif Iman Hidayat
Latar  belakang  : Torsio  testis  merupakan  keadaan  gawat  darurat  dan  butuh  segera dilakukan tindakan bedah. Torsio testis menyumbang 13–54% kasus penyakit skrotum pediatri akut dan terjadi pada 1 dari 4.000 pria berusia <25 tahun serta 1 dari 160 pria di atas 25 tahun. Walaupun sudah dilakukan intervensi di bawah 6 jam namun kematian jaringan  testis  pasca  detorsio  masih  tinggi,  dikarenakan  terjadinya  cidera  iskemik reperfusi  akibat  produksi  ROS (Reactive  Oxygen  Species) yang  berlebihan.  Testis kontralateral seringkali ikut terdampak pasca terjadinya torsio–detorsio akibat efek ROS. Pemberian  terapi  tambahan  pasca  dilakukan  detorsio  merupakan  kebutuhan  yang mendesak  untuk  ditemukan  karena  bisa  mengurangi  kematian  jaringan  testis  akibat cidera iskemik reperfusi.
Metode  : Merupakan  studi  eksperimental  dengan  rancangan Randomized  controlled study with post test only control group design . Sampel penelitian sejumlah 18 tikus wistar dibagi  dalam  3  kelompok  (P1  :  torsio-detorsio  dan  methylprednisolone,  P2  :  torsio- detorsio saja, K : kontrol). Dilakukan torsio pada testis ipsilateral, kemudian dilakukan detorsio  dan  pemberian  terapi  intravena.  Dilakukan  pengamatan  index  apoptosis (infertilitas) pada variabel Johnsen score , jumlah lapis sel tubulus seminiferus, adhesi neutrofil dan jumlah sel nekrosis dalam Hematoxyline Eosin pada testis kontralateral. Selanjutnya dilakukan analisa statistik, hasil dipresentasikan dalam tabel dan gambar. Hasil  : Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara  kelompok  Methylprednisolone terhadap kelompok Torsio Detorsio dengan p =0,008 pada variabel Johnsen score dan jumlah lapis sel tubulus seminiferus.
Diskusi  : Methylprednisolone  sebagai  anti  inflamasi  terbukti  dalam  fungsinya mengurangi ROS sehingga bisa mengurangi cidera iskemik reperfusi.
Kata kunci : Methylprednisolone, Torsio-Detorsio , Testis kontralateral
1 Bagian Ilmu Bedah Subbagian Bedah Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 55–61 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.493
Diajukan: 09 Oktober 2020 Diterima: 04 Januari 2021

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Leonardo Cahyo Nugroho Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: leonardocahyo@gmail.com
Background : Testicular torsion is an emergency situation and requires immediate surgery. Testicular torsion accounts for 13–54% of cases of acute pediatric scrotal disease and occurs in 1 in 4,000 men aged <25 years and 1 in 160 men over 25 years. Even though the intervention was carried out for less than 6 hours, post–detortion testicular tissue mortality was still high, due to reperfusion ischemic injury due to excessive production of ROS (Reactive Oxygen Species). The contralateral testis is often affected after torsion-detortion due to the effects of ROS. The provision of additional therapy after detortion is an urgent need to be found because it can reduce the death of testicular tissue due to reperfusion ischemic injury.
Methods : It is an experimental study with a randomized controlled study design with post test only control group design. The research sample was 18 Wistar rats divided into 3 groups (P1 : torsion-detortion and methylprednisolone, P2 : only torsion-detortion, K : control). Torsion of the ipsilateral testis is performed, then detortion and intravenous therapy are administered. The apoptotic index (infertility) was observed on the Johnsen score variable, the number of seminiferous tubular cell layers, neutrophil adhesion and the number of necrotic cells in the Eosin Hematoxyline in the contralateral testis. Furthermore, statistical analysis is carried out, the results are presented in tables and figures.
Results : There was a significant difference between the Methylprednisolone group and the Torsion Detortion group with p =0.008 in the Johnsen score variable and the number of seminiferous tubular cell layers.
Discussion : Methylprednisolone as an anti-inflammatory has been proven in its function to reduce ROS so that it can reduce reperfusion ischemic injuries.
Keywords : Methylprednisolone, Torsion–Detortion, Contralateral Testis

## Abstract

## Protective effect of methylprednisolone on contralateral testes of Wistar Rats under torsion–detortion

## PENDAHULUAN
Torsio  testis  adalah  keadaan  darurat  urologi  medis dimana  setiap  tahunnya  terjadi  pada  4.000  orang 1,2 dibawah usia 25 tahun.  Jika kondisi ini tidak diobati, torsio  testis  dapat  menyebabkan  kerusakan  testis  dan nekrosis  testis  .  Meskipun  detorsi  sukses  dilakukan, 40–60%  kasus  mengalami  atrofi  testis  satu  tahun kemudian.  Banyak  hal  yang  menjadi  penyebab kerusakan  testis.  Penyebab  yang  paling  dapat  diterima adalah oleh karena iskemia reperfusi setelah detorsi dan pemutaran testis, yang berdampak pada berkurangnya produksi sperma sehingga kemudian merusak testis di kemudian  hari.  Meskipun  proses  patologis  pada  torsio testis  relatif  jelas,  kerusakan  jaringan  pada  testis kontralateral  juga  perlu  diperhatikan.  Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa torsio pada salah satu  sisi  testis  tidak  hanya  merusak    testis  pada  sisi tersebut,    namun  juga  dapat  menyebabkan  kerusakan pada  testis  sisi  yang  lain.  Akan  tetapi  mekanisme patologi  pada  kejadian  tersebut  masih  belum sepenuhnya dipahami. Beberapa teori mengenai cedera testis  kontralateral  yang  berawal  dari  torsio  testis unilateral  sangatlah  kompleks.  Diantara  teori  tersebut antara lain seperti iskemia reperfusi, respon imunologi, displasia testis kongenital, pelepasan akrosomal, enzim,
1,2 dan refleks vasospasme.
Hal  ini  telah  diterima  secara  luas  bahwasanya iskemia  reperfusi  pada  cedera  torsio  disebabkan  oleh karena  cedera  versi  paradoksikal.  Kedua,  blokade  dari sawar  darah-saraf  dapat  memainkan  peran  penting
dalam  respon  autoimun,  yakni  menyebabkan dibentuknya  antibodi  sperma.  Diperkirakan  bahwa perubahan  fungsi  spermatogenesis  pada  testis  pasien dengan  torsio  unilateral  dipengaruhi  oleh  respons autoimun  yakni  oleh  karena  teori  penghancuran
3,4 antigen.  Teori ini menyatakan bahwa semua jaringan embrional  (spermatozoa)  memiliki  kelebihan  bersifat imun,  sehingga  jaringan  tersebut  tidak  dikenali  oleh antibodi.  Sistem  imun  akan  mengenali  spermatozoa sebagai antigen jika terjadi kerusakan barier . Akibatnya, sperma  dianggap  sebagai  benda  asing  oleh  sistem kekebalan  tubuh  dan  menimbulkan  respon  imun  yang ditandai dengan pembentukan antibodi. Namun, dalam jaringan  embrio  terdapat  jaringan  yang  tidak terpengaruh  oleh  reaksi  tersebut.  Contoh  yang  tidak 5,6 terpengaruh oleh reaksi tersebut adalah semen.
Methylprednisolone  adalah  anti-alergipoten, immunosuppressive, anti-inflamasi dan agen anti–shock. Obat ini lima kali lebih kuat dibandingkan hidrokortison, dan memiliki kekuatan yang sama dengan prednisone. Sebagai  obat  anti-inflamasi,  dia  menekan  migrasi neutrofil, mengurangi produksi prostaglandin (senyawa yang  bertindak  sebagai  mediator  inflamasi)  dan menyebabkan  vasodilatasi.  Hal  ini  mengurangi  respon 7–9 tubuh  terhadap  kondisi  inflamasi. Tujuan  dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan efek protektif dari methylprednisolone terhadap terjadinya infertilitas pada  testis  tikus  kontralateral  pasca  di  lakukan  torsio detorsio  ditinjau  dari  Johnsen  score,  jumlah  lapis  sel tubulus  seminiferus,  nekrosis  sel  dan  tingkat  adhesi neuthrophil.

## METODE

## Hewan laboratorium
Penelitian ini dilakukan pada 18 Rattus norvegius jantan galur wistar, usia 10–14 minggu dengan berat rata-rata 180–230  gram  yang  dibeli  dari  Laboratorium  Animal Centre  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sebelas  Maret. Tikus-tikus  ini  dipelihara  di  ruangan  dengan  suhu terkontrol (28 ± 2°C) dengan siklus 12 jam terang/12 jam gelap,  dan  diberi  akses  bebas  ke  makanan  hewan pengerat dengan standar 40 gram/hari dan air. Peneliti telah  mendapatkan  persetujuan  penelitian  pada  hewan dengan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro berdasarkan prinsip-prinsip penelitian dari Pedoman  Nasional  Etik  Penelitian  Kesehatan  (PNEPK) Departemen Kesehatan RI tahun 2011.

## Desain eksperimental
Hewan  dibagi  menjadi  tiga  kelompok  studi,  dengan masing-masing  kelompok  terdiri  dari  lima  tikus.  Grup P1:  Dilakukan  torsi  dengan  memutar  testis  kiri  720° searah jarum jam, kemudian 2 jam kemudian dilakukan detorsi  testis.  Tikus  diinjeksi  secara  intravena  dengan methylprednisolone  (30  mg/kg)  segera  setelah  detorsi dilakukan.  Grup  P2:  Dilakukan  torsi  dengan  memutar testis  kiri  720°  searah  jarum  jam,  kemudian  2  jam kemudian  dilakukan  detorsi  testis  tanpa  dilakukan injeksi methylprednisolone.

## Prosedur pengambilan sampel
Pastikan tikus masih dalam posisi terlentang dan dalam anestesi.  Pada  sayatan  pararaphe  sebelumnya  dibuka kembali lapis demi lapis termasuk cutis, tunika  dartos, fascia spermatica externa. Setelah 2 jam pasca detorsio, dilakukan orchidectomi pada testis kanan (konralateral testis yang dilakukan torsio detorsio), kemudian sampel dimasukkan  ke  dalam  gelas  kecil  dengan  formalin penuh.  Selanjutnya  sampel  dikirim  ke  laboratorium Patologi  Anatomi  untuk  pewarnaan Hematoxillin-Eosin (HE). Berdasarkan pewarnaan HE maka akan dilakukan penilaian  Johnsen  Score,  jumlah  lapisan  sel  tubulus seminiferus  pada  setiap  kelompok,  jumlah  sel  nekrosis
dan derajat adhesi netrofil kemudian dihitung rata-rata tiap  kelompok.  Tikus  dilakukan  dekapitasi  setelah jaringan testis diambil.

## Definisi Operasional
Johnsen score merupakan skoring yang dilakukan untuk melakukan  penghitungan  kuantitas  spermatogenesis terkait kondisi intra sel pada tubulus seminiferus. Skor 10 mengindikasikan  aktivitas  spermatogenesis  terbaik (maksimal) dan skor 1 mengindikasikan ketiadaan germ sel (spermatogenesis terburuk). Jumlah lapis sel tubulus s e m i n i f e r u s   m e r u p a k a n   s k o r i n g   k u a n t i t a s spermatogenesis  seperti  Johnsen  score  yaitu  terkait jumlah  lapis  sel  di  tubulus  seminiferus  dengan  skor  6 merupakan  skor  terbaik  dan  skor  1  merupakan  skor terburuk.  Adhesi  neutrofil  mengindikasikan  ada  atau tidaknya  neutrofil  yang  terkait  pada  sel  pada  fase i n f l a m a s i .   S e d a n g k a n   j u m l a h   s e l   n e k r o s i s mengindikasikan  kematian  sel  yang  terjadi  pasca dilakukan torsio detorsio.

## Analisis  Statistik
Data  dari  hasil  penelitian  yang  telah  dicatat, dikumpulkandan  diolah  dengan  program  komputer. Data disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Sebelum dilakukan  analisis  dilakukan  uji  normalitas  dengan  Uji Saphiro–Wilk dikarenakan jumlah sampel kurang dari 50. Analisis antara variabel bebas dan variabel terikat jumlah lapis  sel  tubulus  seminiferus  dengan  variabel  rasio (numerik)  menggunakan One  Way  Anova karena didapatkan uji normalitas dengan sebaran data dengan distribusi yang normal. Pengujian kemudian dilanjutkan dengan Post  Hoc .  Setelah  didapatkan  data  yang diperlukan,  hasil  data  diolah  dalam  pembahasan penelitian.

## HASIL
Dari  hasil  pengumpulan  data  dilakukan  penghitungan efektivitas  dari  methylprednisolon  terhadap  efek protektif testis kontralateral yang dilakukan mekanisme torsio  detorsio.  Dilakukan  pengujian  secara  bersamaan dengan pengujian Kruskal Wallis.
Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio
Subyek penelitian
Random Alokasi
1 2 3 X1 X2 K P1 P2
X1 :Torsio + Detorsio + Methylpredinosolone, X2 : Torsio + Detorsio (tanpa pemberian terapi), P1 : Kelompok perlakuan 1 , P2 : Kelompok perlakuan 2, K : Kelompok kontrol
Diagram 1. Desain Penelitian
Didapatkan  secara  kelompok,  bahwa  variabel Johnsen  Score  dan  Jumlah  Lapis  Sel  Tubulus  memiliki signifikasi  ( p <0,05)  lebih  tinggi  dibandingkan  variabel Adhesi  Neutrofil  dan  Jumlah  Sel  Nekrosis.  Variabel Johnsen  Score  memiliki  signifikasi  tertinggi dibandingkan variabel lain dengan prosedur penelitian torsio detorsio.
Pengujian  antar  variabel  bebas  terhadap  kontrol menggunakan  uji  Anova,  yang  didapatkan  hasilnya sesuai dengan penghitungan secara kelompok.
Pengujian  di  atas  menginformasikan  bahwa p e r b a n d i n g a n   v a r i a b e l   p e m b e r i a n   t e r a p i Methylprednisolon  pada  variabel  jumlah  lapis  sel tubulus seminiferus, Johnsen score dan Adhesi Neutrofil terdapat hasil yang siginifikan apabila diperbandingkan dengan variabel Torsio detorsio saja.

## DISKUSI
Torsio  testis  unilateral  adalah  salah  satu  kondisi  yang sering  menjadi  salah  satu  penyebab  penurunan
10,11 kesuburan  pria. Beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa dalam kondisi ini terjadi perubahan histologi dan biokimia,  baik  pada  sisi  yang  mengalami  torsio  testis maupun sisi kontralateral yang tidak mengalami torsio, meskipun hal ini masih menjadi kontroversi. Penelitian i n i   b e r t u j u a n   u n t u k   m e n g e t a h u i   p e n g a r u h methylprednisolone terhadap dari torsio testispada tikus ditinjauan  dari  Johnsen  score,  jumlah  sel  tubulus seminiferus,  jumlah  nekrosis  sel  dan  tingkat  adhesi 12,13 neuthrophil.
Di dalam periode iskemia, level dari hipoxanthin, lipid peroksidase dan asam laktat meningkat akibat dari insufisiensi aliran darah yang menuju ke jaringan testis. Sehingga  diagnosis  dan  tatalaksana  bedah  dibutuhkan segera untuk mengembalikan aliran darah menuju testis. Reperfusi dan oksigenasi adalah hal yang penting untuk menyelamatkan jaringan testis yang mengalami iskemia. Namun  sayangnya  pada  periode  reperfusi,  superoxide anion, radikal hidroksil, hydrogen peroksida dan nitrit oksida,  yang  disebut  dengan Reactive  Oxygen  Species (ROS),  mulai  di  bentuk.  ROS  yang  secara  berlebihan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## TABEL 1 Karakteristik Variabel Penelitian
N Statistics
Std. Deviation Minimum Variance Maximum Mean Median Valid
Missing 15
0 1,166 7 1,361 10 8,89 9,50 Johnsen Score 15 0 0,463 4 0,214 5 4,41 4,60 Jumlah Lapis Sel Tubulus 15 0 4,735 0 22,416 17 5,03 4,00 Adhesi Neutrofil 15 0 0,000 0 0,000 0 0,00 0,00 Jumlah Sel Nekrosis

## TABEL 2
Pengujian secara bersamaan dengan pengujian Kruskal Wallis
Chi-Square a,b Test Statistics Asymp. Sig. df 11,301 2 0,004
Johnsen Score
9,585 2
0,008 Jumlah Lapis Sel Tubulus 6,059 2
0,048 Adhesi Neutrofil 0,000
2
1,000
Jumlah Sel Nekrosis
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable : KELOMPOK
terbentuk akan membuat terjadinya kerusakan jaringan testis yang disebut dengan cidera reperfusi.
Torsio testis unilateral juga dapat mempengaruhi dan  menyebabkan  kerusakan  pada  testis  kontralateral. Meskipun mekanisme pastinya tidak jelas, ada beberapa teori  tentang  penyebabnya.  Beberapa  teori  dan  studi menunjukkan bahwa iskemia akibat torsiotesis unilateral menimbulkan  refleks  pada  pembuluh  darah  sisi kontralateral  dan  menyebabkan  iskemia  lokal  pada
pembuluh darah testis, sehingga terjadi penurunan aliran darah  pada  sisi  kontralateral  dari  torsio  unilateral. Selama  kondisi  iskemik  ini,  produksi  ATP  menurun karena  terbatasnya  jumlah  oksigen.  Pada  kondisi  ini terjadinya  peningkatan  Ca2+  intraseluler  memicu terjadinya konversi xantin dehidrogenase menjadi xantin oksidase yang merupakan enzim penghasil superoksida. Hal  ini  menyebabkan  peningkatan  radikal  bebas.  Jika detorsio dilakukan pada sisi torsio testis unilateral, pada
Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio

## TABEL 3

## Pengujian antar variabel bebas terhadap kontrol menggunakan uji Anova
Jumlah Lapis Sel Tubulus Seminiferus Adhesi Neutrofil Jumlah Sel Nekrosis
Johnsen Score P1 P2 P1 P1 P2 P2 P1 P2 Kelompok 0,008
–
0,032
1,000 –
– 0,008 – P2 0,056
0,095
0,056 1,000 0,841 1,000 0,056 0,008 K
Gambar  1. Pada  gambar  histopatologi  dengan  pengecatan  HE  di  atas  didapatkan, A. Preparat  yang  diberikan  terapi methylprednisolon pasca dilakukan torsio detorsio, tampak jumlah lapis sel tubulus seminiferus yang normal dan tampak spermatogenesis yang lengkap. B dan C Preparat yang hanya dilakukan detorsio pasca torsio, tampak spermatogenesis yang kurang lengkap dan jumlah lapis sel yang berkurang dari normal. D. Merupakan kelompok kontrol (tanpa dilakukan torsio dan detorsio), memiliki jumlah lapis sel tubulus seminiferus yang lengkap
waktu  yang  hampir  bersamaan  pada  sisi  kontralateral terjadi  peningkatan  aliran  darah.  Hal  ini  diduga  kuat menyebabkan  cedera  reperfusi  iskemik  yang  memicu peningkatan  radikal  bebas  yang  dapat  menyebabkan kerusakan  sel  germinal,  seperti  spermatogonium. Penurunan spermatogonium juga diduga sebagai akibat dari penurunan testosteron akibat stres metabolik. Ketika terjadi  penurunan  kadar  testosteron,  sel  Leydig meningkatkan  apoptosis.  Penurunan  testosteron  yang diakibatkan  iskemia  sel  Leydig  menyebabkan  ekspresi Fas pada permukaan sel germinal, seperti halnya pada permukaan  sel  sertoli  dengan  mengekspresikan  FasL 12,13 pada permukaan sel Sertoli.
Ikatan Fas dan FasL pada permukaan sel germinal menyebabkan  apoptosis  pada  sel  epitel  germinal  dan destruksi  tubulus  seminiferus  melalui  aktivasi Fas Associated  Protein  with  Death  Domain (FADD).  Proses autoimun diduga terjadi sebagai  akibat  dari kerusakan testis  unilateral  dengan  torsio  yang  berkepanjangan diikuti oleh kerusakan imunologi pada sawar darah testis yang  memicu  produksi  antibodi  tubuh  dan  kemudian menyerang testis kontralateral yang sehat. Ketika sawar darah testikular rusak, sel germinal melepaskan protein yang  masuk  ke  sirkulasi  dan  dikenali  oleh  sel imunokompeten  sebagai  antigen.  Selanjutnya,  terjadi diferensiasi  dan  aktivasi  sel  T,  kemungkinan  terjadi sekresi  berbagai  jenis  sitokin,  diantaranya  adalah 13,14 interleukin 4 (IL-4).
IL-4 selanjutnya menginduksi aktivasi, proliferasi dan pematangan sel B, menghasilkan produksi antibodi yang  cenderung  menginduksi  kerusakan  sel  epitel jaringan  di  sisi  kontralateral.  Pemberian  kortikosteroid dilakukan sebagai upaya untuk mencegah kerusakan sel testikular  kontralateral  pada  tikus  dengan  torsio  testis 13,14 unilateral.
Efek  dari  kemampuan  kortikosteroid  dalam menekan  sel  spermatogonium  apoptosis,  hormon glukokortikoid  dapat  menekan  apoptosis  sel  germinal yang  diinduksi  oleh  iskemia  testis.  Pemberian kortikosteriod  juga  dapat  menekan  presentase  adhesi neutrofil  dalam  penelitian  ini.  Ditemukan  bahwa kelompok yang menjalani torsio testis unilateral selama 2 jam, detorsio 2 jam kemudian dan dilakukan pemberian methylprednisolone,  memiliki  presentase  kematian jaringan  yang  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok yang  hanya  menjalani  torsio  detorsio  saja.  Efek  anti inflamasi  pada  Methylprednisolone  mencegah timbulnya  mediator  inflamasi  akut  seperti  TNF  α, interleukin, dan neutrophil. Dengan berkurangnya zat- zat  inflamasi  ini  maka  proses  inflamasi  yang  bisa menginduksi  terjadinya  kematian  jaringan  bisa  lebih ditekan.  Pada  penelitian  sebelumnya  dikatakan  bahwa dengan  pemberian  steroid  berasosiasi  dengan berkurangnya  infiltrasi  neutrophil  pada  jaringan vascular serta menurunkan apoptosis pada sel germinal. Dengan  adanya  penurunan  infiltrasi  neutrophil  dan
berkurangnya  index  apoptosis  akan  mengurangi terbentuknya ROS pada jaringan testis yang mengalami 14,15 detorsio.
Kortikosteroid  diduga  juga  dapat  menghambat aktivasi  dan  proliferasi  sel  B  sehingga  menurunkan kadar  apoptosis.  Dengan  tingkat  apoptosis  yang menurun,  kematian  jaringan  pada  sel  tubulus seminiferus  juga  menurun  (jumlah  lapis  sel  tubulus seminiferus lebih tinggi, Johnsen score lebih tinggi). Oleh karena  itu,  dalam  penelitian  ini  kami  menyimpulkan bahwa  pemberian  kortikosteroid  sebelum  dilakukan detorsio  dapat  memberikan  efek  protektif  pada  testis kontralateral  yang  mengalami  torsio  unilateral  dengan mencegah apoptosis germinal melalui penekanan respon imun  dan  penekanan  respon Reactive  Oxygen  Species sehingga menurunkan laju cidera iskemik reperfusi.

## SIMPULAN
Mekanisme  detorsio  pada  testis  ipsilateral  yang  telah mengalami torsio, seringkali memberikan efek terjadinya infertilitas.  Hal  ini  dikarenakan  terjadi  patofisiologi Reactive Oxygen Species (ROS) yang menyebabkan cidera iskemik  reperfusi  pada  sel  di  testis  sehingga  terjadi apoptosis  dan  nekrosis  yang  berlebihan.  Testis kontralateral  juga  sering  kali  terdampak  efek  ROS tersebut, sehingga testis kontralateral juga seringkali ikut mengalamai  kematian  jaringan.  Pemberian  terapi methylprednisolone  terbukti  menurunkan  derajat infertilitas  pada  testis  kontralateral  yang  dilakukan mekanisme torsio dan detorsio melalui variabel Johnsen score  dan  jumlah  lapis  sel  tubulus  seminiferus.  Hal  ini memberikan  paradigma  yang  baru  mengenai pengobatan torsio testis, yaitu dengan pilihan pemberian farmakoterapi  disamping  dilakukan  mekanisme detorsio. Dengan hal ini diharapkan dapat menurunkan terjadinya angka infertilitas pasca terjadinya torsio testis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Xia,Z.,  Jun,  H.,  Han,  L.,  Xia,  Q.,  Shao,  F.,  Lin,  X.  Efect  of unilateral  testicular  torsion  on  contralateral  testis  in  a  rat model.  Pediatric  Surgery  International.  2020;2(1):121–9. https://doi.org/10.1007/s00383-020-04626-y
2. Kustono,  A.,  Sudiana,  I.  K.,  Rizaldi,  F.,  Tarmono.  Effects  of Dexamethasone on Contralateral Testicular Immune Response in Wistar Strain Rats with Unilateral Testicular Torsion. Folia Medica Indonesiana.2018;54(1):29–33.
3. Mauny,  M.P.,  Danarto,  R.,  Heriyanto,  D.  S.,  Role  of methylprednisolone on mRNA expression of BAX, BCL-2 gene i n   t e s t i c u l a r   t o r s i o n - d e t o r s i o n   o f   m a l e albino Wistar rats. J Med Sci.2020;52(3):205–13.
4. Teixeira, T. A., Pariz, J. R., Dutra, R. T., Saldiva, P. H., Costa, E., Hallak, J. Cut–off values of the Johnsen score and Copenhagen index ashistopathological prognostic factors for postoperative semenquality  in  selected  infertile  patients  undergoing microsurgicalcorrection  of  bilateral  subclinical  varicocele. TranslAndrolUrol2019;8(4):346–55.  http://dx.doi.org/ 10.21037/tau.2019.06.23
5. Mertoğlu C, Senel U, Cayli S, Tas U, Küskü Kiraz Z, Özyurt H. Protective  role  of  methylprednisolone  and  heparin  in ischaemic–reperfusion  injury  of  the  rat  testicle.  Andrologia. 2016;48(7):737–44.
6. Cole LA. Human Male Spermatogenesis. In: Cole LA, editor. st Biology of Life. 1  ed. Boston: Academic Press; 2016.13541.
7. Ozkan  KU,  Küçükaydin  M,  Muhtaroglu  S,  Kontaş  O. Evaluation  of  contralateral  testicular  damage  after  unilateral testicular  torsion  by  serum  inhibin  b  levels.  J  Pediatry  Surg. 2001;36(7):1050–3.
8. Nagler, H. M., White, R. D. The Effect of Testicular Torsion on T I - I E   C o n t r a l a t e r a l   T e s t i s . T h e   J o u r n a l   O f Urology.2018;128(8):264–83.
9. Elmore,  S.  A.,  etal.Recommendations  from  the  INHAND A p o p t o s i s / N e c r o s i s   W o r k i n g   G r o u p . T o x i c o l Pathol.2016;44(2):  173–88.  http://dx.doi.org/10.1177/ 0192623315625859
10. Tarhan,  F.,  Yildiz,  K.,  Kuyumcouglu,  U.  An  Enigma: Contralateral  Effects  of  Experimental  Unilateral  Testicular Torsion.  International  Urology  and  Nephrology. 1996;28(3):359–66.
11. Kazemi-Darabadi,  S., et  al .  Effects  of  L-carnitine  and betamethasone  on  ischemia-reperfusion  injuries  and  sperm parameters  following  testicular  torsion  in  a  rat  model. Veterinary Research Forum. 2019; 10(2):125–32.
12. McAninch, J W, Lue, T F. Smith and Tanagho's General Urology Nineteenth Edition. San Francisco, California : Mc Graw Hill Education; 2020.
13. Ikatan  Ahli  Urologi  Indonesia.  Panduan  Penanganan Infertilitas Pria edisi 2.Jakarta :IAUI ; 2015.
14. Gensler LS. Glucocorticoids: Complications to Anticipate and Prevent. The Neurohospitalist. 2013;3(2):92–7.
15. Kertmen,  Celikoglu,  Ozturk,  Gürer,  Bozkurt,  Kanat, et  al . Comparative effects of methylprednisolone and tetracosactide (ACTH1–24)  on  ischemia/reperfusion  injury  of  the  rabbit spinal cord. Arch Med Sci. 2018;14(6):1459–70.
Efek Protektif Methylprednisolone pada Testis Kontralateral Tikus Wistar yang dilakukan Torsio–Detorsio

## Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron pada Pasien dengan Leiomioma Uteri

## Finot, Dik Puspasari, Indra Wijaya
Latar belakang : Leiomioma uteri merupakan tumor jinak dengan prevalensi yang cukup tinggi dan perkembangannya sangat dipengaruhi oleh hormon steroid. Sementara itu masih terdapat pertentangan pada penelitian mengenai ekspresi reseptor estrogen (ER) dan  reseptor  progesteron  (PR)  pada  leiomioma  uteri,  serta  belum  dipahami  tentang etiologi  dan  patogenesis  leiomioma  uteri.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui ekspresi ER dan PR pada leiomioma uteri.
Metode : Penelitian ini merupakan analitik observasional dengan rancangan case control , dilakukan  di  Laboratorium  Patologi  Anatomi  RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Populasi penelitian adalah blok histopatologi dengan diagnosa leiomioma uteri pada tahun 2017. Pengambilan  sampel  dilakukan  secara  acak  sederhana,  setelah  memenuhi  kriteria inklusi.
Hasil : Berdasarkan karakteristik usia pada kelompok leiomioma uteri, yang terbanyak adalah kelompok usia >40 tahun. Berdasarkan karakteristik Indeks Massa Tubuh (IMT), pada  kelompok  leiomioma  uteri  IMT  yang  paling  banyak  pada normoweight ,  tetapi terdapat kecenderungan kasus leiomioma uteri meningkat pada IMT yang lebih tinggi, dengan jumlah kumulatif pada IMT overweight dan obese adalah sebanyak 6 kasus (40%). Karakteristik  paritas  pada  kelompok  leiomioma  uteri  yang  terbanyak  adalah  nullipara yaitu 7 kasus (46,7%). Seluruh kelompok leiomioma uteri mengeskpresikan ER dengan rerata skor 7,20 ± 0,78 dan PR dengan rerata skor 7,47 ± 0,74.   Pengujian dengan uji korelasi Spearman's terhadap  ekspresi  ER  dan  PR  dihubungkan  dengan  karakteristik, didapatkan hasil yang tidak signifikan ( p = 1,00). Hubungan antara ekspresi ER dan PR terhadap karakteristik dan multiparitas didapatkan tidak bermakna. Simpulan : Pada pengujian Mann–Whitney terdapat perbedaan yang bermakna pada ekspresi  ER  antara  jaringan  leiomioma  uteri  dan  miometrium  normal  ( p =  0,045). Terdapat perbedaan yang bermakna pada ekspresi PR antara jaringan leiomioma uteri dan miometrium normal ( p = 0,022).
Kata kunci : Leiomioma uteri, miometrium, reseptor estrogen, reseptor progesteron
Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Abstrak
Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 62–68 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.498
Diajukan: 30 Juli 2019 Diterima: 01 November 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Finot Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: finotdr@gmail.com
Background : Leiomyoma is a benign tumor with a fairly high prevalence and its development is strongly influenced by steroid hormones. Meanwhile, there are still conflicts in research on the expression of estrogen receptors (ER) and progesterone receptors (PR) in uterine leiomyomas, and the etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas are not yet understood. This study aims to determine the expression of estrogen receptors and progesterone receptors in uterine leiomyomas.
Methods : This study is an observational analytic with a case control, carried out at the Anatomical Pathology Laboratory Dr. General Hospital. Kariadi, Semarang. The study population was histopathological block with diagnosis of uterine leiomyoma and myometrium in 2017. Sampling was done in a simple randomized manner, after fulfilling the inclusion criteria.
Results  : Based  on  the  age  characteristics  in  the  uterine  leiomyoma  group,  the  most  were  the  age  group>  40  years.  In  terms  of characteristics of the Body Mass Index (BMI), in the uterine leiomyoma group the most BMI was normoweight, but there was a tendency for cases of uterine leiomyoma to increase in higher BMI, with a cumulative number of overweight and obese BMI of 6 cases (40%) . The most characteristic parity in the uterine leiomyoma group was nullipara which was 7 cases (46.7%). All uterine leiomyoma groups expressed estrogen receptors with a mean score of 7.20 ± 0.78 and progesterone receptors with a mean score of 7.47 ± 0.74. Testing with The Spearman correlation test on the expression of ER and PR is related to the characteristics, which results are not significant ( p = 1.00). So there is no meaningful relationship between ER and PR expression on characteristics and multiparity.
Conclusion  : In The  Mann–Whitney test  there  were  significant  differences  in  the  expression  of  estrogen  receptors  between  uterine leiomyoma and normal myometrium ( p = 0.045). And there are significant differences in the expression of progesterone receptors between uterine leiomyoma and normal myometrium ( p = 0.022).
Keywords : Uterine leiomyoma, myometrium, estrogen receptor, progesterone receptor

## Abstract

## Expression of estrogen receptor and progesteron receptor in patient with uterine leiomyoma

## PENDAHULUAN
Leiomioma  uteri  adalah  neoplasma  jinak  yang  berasal dari  otot  polos  uterus  dan  bersifat  monoklonal. Diperkirakan  insiden  leiomioma  uteri  sekitar  20–30%
1 pada  wanita  usia  reproduksi.   Prevalensi  di  Amerika
2 serikat  sekitar  35–50%.   Di  Indonesia  leiomioma ditemukan 2,39–11,7% pada semua penderita ginekologi
2 yang dirawat.  Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35–45 tahun dan jarang pada wanita 20  tahun  dan  wanita  post  menopause.  Wanita  yang sering  melahirkan,  sedikit  kemungkinannya  untuk perkembangan  leiomioma  ini  dibandingkan  dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% leiomioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu  kali.  Prevalensi  meningkat  apabila  ditemukan 3,4 riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.
Faktor-faktor  penyebab  leiomioma  uteri  belum diketahui  secara  pasti,  namun  ada  teori  yang berpendapat  bahwa  estrogen  sebagai  faktor  indikator. Semakin  besar  paparan  estrogen  maka  semakin  besar kemungkinan  terserang  leiomioma  uteri.  Estrogen merupakan hormon yang penting untuk perkembangan
5 seksual dan reproduksi, terutama pada wanita.  Hormon estrogen  meliputi  semua  kelompok  hormon  kimiawi yang  terdiri  dari  estrone,  estradiol,  dan  estriol,  dari ketiganya,  estriol  memiliki  sifat  terkuat.  Hormon
6 estrogen  aktif  diproduksi  setelah  menarche.   Beberapa penelitian  menunjukkan  adanya  reseptor  estrogen  dan
progesteron di endometrium dan jaringan miometrium. Reseptor-reseptor  tersebut  memainkan  peran  penting dalam mengatur proses pertumbuhan. Reseptor hormon telah  terbukti  lebih  tinggi  dalam  jaringan  leiomioma uteri. Aksi estrogen pada endometrium dimediasi oleh 2  varian  reseptor  estrogen  (ER),  yaitu  ER-α  dan  ER-β yang  diekspresikan  di  sel  epitel  dan  stroma
5 endometrium.  Wango dkk (2002) mendapatkan bahwa kadar RE dan RP lebih tinggi pada mioma dibandingkan
6 dengan  miometrium  normal.   Hasil  yang  sama  juga diperoleh  dari  penelitian  Englund  dkk  (1998)  bahwa ekspresi RE dan RP lebih tinggi secara bermakna pada 7 leiomioma daripada miometrium normal.
Penelitian  ini  bertujuan  secara  umum  untuk mengetahui  ekspresi  reseptor  estrogen  dan  reseptor progesteron pada leiomioma uteri dan miometrium yang memberi  kesan  normal.  Secara  khusus  mengetahui distribusi  frekuensi  karakteristik  pasien  pada  kasus leiomioma  uteri,  untuk  mengetahui  ekspresi  estrogen receptor pada jaringan leiomioma uteri dan miometrium, mengetahui ekspresi progesteron receptor pada jaringan leiomioma uteri dan myometrium.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik dengan  pendekatan case  control dengan  pemeriksaan imunohistokimia  terhadap  blok  parafin  jaringan leiomioma penderita leiomioma uteri dan miometrium. Populasi  adalah  slide  HE (Hematoxillin  Eosin) dan  blok parafin  yang  telah  terdiagnosa  leiomioma  uteri  dan
Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron Pada Pasien dengan Leiomioma Uteri
miometrium  memberi  kesan  normal  di  Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. Kariadi Semarang mulai dari 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2017, didapatkan 111 kasus.
Sampel  penelitian  adalah  blok  parafin  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sampai terpenuhinya  jumlah  sampel.  Kriteria  inklusi  sebagai berikut:  Blok  parafin  yang  secara  histopatologi terdiagnosis  sebagai  leiomioma  uteri  menurut  WHO 2016 dan miometrium memberi kesan normal yang tidak mengandung  leiomioma.  Sediaan  histerektomi  total. Kriteria  eksklusi  sebagai  berikut:  Sediaan  blok  parafin yang rusak, sudah habis, dan yang tidak dapat dilakukan pengecatan  imunohistokimia,  sediaan  dari  biopsi miometrium,  sediaan  dari frozen  section .  Antibodi e s t r o g e n   r e s e p t o r   d a n   p r o g e s t e r o n   r e s e p t o r menggunakan Estrogen  Receptor  Clone  6F11  Liquid Concentrate  Primary  Antibody,  Novocastra™  Catalog  No: NCL-L-ER-6F11  dan  Bond™  Ready-to-Use  Primary Antibody Progesterone Receptor (16) Catalog No: PA0312 .
Penelitian  ini  dinyatakan  layak  etik  berdasar ethical approval No. 063/EC/KEPK-RSDK-2018.

## HASIL
Pada  Penelitian  ini  jumlah  kasus  yang  kami  dapatkan dari 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2017, sebanyak 111  kasus  leiomioma  uteri  berdasarkan  hasil pemeriksaan  histopatologi  di  Departemen  Patologi Anatomik  RSUP.  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Berdasarkan jumlah kasus tersebut kami hubungkan dengan usia dan
multiparitas,  didapatkan  hasil  95  (85,6%)  kasus leiomioma  uteri  terbanyak  pada  usia  lebih  dari  sama dengan 40 tahun dan 49 (44,1%) kasus yang nullipara.
Selanjutnya  penelitian  ini  dilakukan  dengan memeriksa  blok  parafin  jaringan  leiomioma  uteri  dan jaringan  miometrium  normal  dengan  memilih  secara acak sederhana dari blok parafin yang tersedia mulai dari 1  Januari  2017  sampai  31  Desember  2017,  sehingga diperoleh 30 blok parafin yang memenuhi kriteria inklusi dan  eksklusi  penelitian  dengan  masing-masing kelompok terdiri dari 15 kasus leiomioma uteri dan 15 miometrium yang tidak mengandung leiomioma.
Berdasarkan  karakteristik  usia  seperti  yang terlihat pada tabel 5.2, pada kelompok kasus (leiomioma uteri) yang terbanyak adalah kelompok usia > 40 tahun.
Data pasien dari arsip Lab PA RSUP Dr. Kariadi periode 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2017
Leiomioma uteri Miometrium Slide HE dan blok paraffin yang sesuai Review slide Pengecatan IHK ER dan PR Analisa Data Variabel

## TABEL 1
Distribusi frekuensi leiomioma uteri berdasarkan karakteristik
Usia < 40 Paritas Primipara ≥ 40 Multipara Nullipara 16,2 % 14,4 F 18 95 44 39,6 16 85,6 49 44,1 Gambar 1. Alur Penelitian

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## Variabel

## TABEL 2
Distribusi frekuensi leiomioma uteri dan miometrium normal berdasarkan karakteristik
Usia 2 IMT (kg/m ) 1,000 0,675 ¥ p <40 ≥40 Paritas 0,039* Kelompok Leiomioma uteri Miometrium 2 (13,3%) 7 (46,7%) 3 (20,0%) 2 (13,3%) 13 (86,7%) 3 (20,0%) 6 (40,0%) 7 (46,7%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 5 (33,3%) 6 (40,0%) 13 (86,7%) 2 (13,3%) 12 (80,0%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) Normal Underweight Overweight Obesitas Nullipara Multipara Primipara Variabel TABEL 3 Distribusi nilai Kappa pada ekspresi ER-PR ER PR Baik Sangat baik Keterangan Mean ± SD 6,83 ± 1,49 6,80 ± 1,52 6,90 ± 0,80 7,07 ± 0,58 I II II I Observer 0,644 0,916 K Ekspresi TABEL 4 Perbedaan rerata skor ekspresi RE dan RP pada leiomioma uteri dan miometrium normal RE 0,045* Nilai p* Kelompok penelitian
Leiomioma uteri (X  ± SD) Miometrium normal (X ± SD) 7,20 ± 0,78 7,47 ± 0,74 6,60 ± 0,74 6,20 ± 1,78 RP 0,022* Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); ‡ Mann–Whitney
Berdasarkan  karakteristik  Indeks  Massa  Tubuh (IMT),  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pada kelompok  leiomioma  uteri,  IMT  yang  paling  banyak dijumpai  adalah normoweight (IMT  18,5–14,9)  yang terdapat  pada  7  kasus  (46,7%),  tetapi  terdapat kecenderungan kasus leiomioma uteri meningkat pada IMT  yang  lebih  tinggi,  dengan  jumlah  kumulatif  pada IMT overweight dan obese adalah sebanyak 6 kasus (40%).
Pada  tabel  5.2  juga  dapat  dilihat  distribusi  dari karakteristik  paritas  pada  leiomioma  uteri  yang
terbanyak  adalah  nullipara  yaitu  7  kasus  (46,7%)  dan yang  paling  sedikit  adalah  primipara  yaitu  2  kasus (13,3%).
Berdasarkan hasil perhitungan nilai Kappa untuk skor eskpresi reseptor estrogen adalah sebesar 0,644, ( p = 0,000)  dan  untuk  skor  eskpresi  reseptor  progesteron adalah  sebesar  0,0916,  ( p =  0,000),  yang  menunjukkan tingkat  kesamaan  dalam  menilai  ekspresi  reseptor estrogen  dan  reseptor  progesteron  diantara  observer adalah  tinggi  (>0,6)  sehingga  penilaian  skor  ekspresi
Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron Pada Pasien dengan Leiomioma Uteri
reseptor  tersebut  dapat  digunakan  dari  salah  satu observer untuk analisa lanjutan dari data.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa seluruh kelompok  leiomioma  uteri  mengeskpresikan  reseptor estrogen  dengan  rerata  skor  7,20  ±  0,78  dan  reseptor progesteron dengan rerata skor 7,47 ± 0,74, serta sebagian besar kelompok miometrium mengekspresikan reseptor estrogen  dan  reseptor  progesteron  dengan  rerata  skor adalah 6,60 ± 0,74 dan 6,20 ± 1,78. Nilai p pada tabel 5.4
adalah  hasil  perkalian  dari  nilai p untuk  hipotesa  dua arah  dimana  nilainya  <0,05  yang  menunjukkan  bahwa ada  perbedaan  rerata  ekspresi  RE  dan  RP  pada leiomioma uteri dan miometrium tidak normal, sehingga dilakukan  uji Mann–Whitney .  Hasil  pengujian menunjukkan nilai p pada variabel RE 0,045 dan RP 0,022, Sehingga nilai p pada pengujian Mann-Whitney bermakna atau  signifikan.  Dengan  demikian  ekspresi    reseptor estrogen  dan  progesteron  lebih  tinggi  pada  leiomioma
8 Leiomioma uteri Kelompok ER 5 Miometrium 7,5 7 6,5 6 5,5 8 Leiomioma uteri Kelompok P R 3 Miometrium 7 6 5 4
Gambar 2. Perbedaan rerata skor ekspresi RE dan RP pada leiomioma uteri dan miometrium normal
b a
Gambar 3. a. Ekspresi RE. b. Ekspresi RP pada leiomioma uteri
a b
Gambar 4. a. Ekspresi RE. b. Ekspresi RP pada miometrium normal
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
uteri daripada miometrium normal.
Pada  penelitian  ini  terdapat  perbedaan  yang bermakna  dari  ekspresi  reseptor  estrogen  dan  reseptor progesteron  antara  jaringan  leiomioma  uteri  dan miometrium normal dengan rerata skor ekspresi reseptor estrogen  adalah  7,20  ±  0,78  dan  rerata  skor  ekspresi resptor progesteron adalah 7,47 ± 0,74.

## DISKUSI
Pada  kelompok  leiomioma  uteri  86,7%  penderitanya berusia >40 tahun. Ada beberapa alasan yang mendasari peningkatan  jumlah  leiomioma  uteri  yang  terdiagnosis pada  usia  >40  tahun,  antara  lain  karena  peningkatan pertumbuhan  atau  peningkatan  gejala  yang  dirasakan dari mioma yang telah ada jauh sebelum gejala tersebut dirasakan  oleh  penderita.  Selain  itu,  pada  usia  ini kesediaan  penderita  untuk  datang  ke  pusat  pelayanan kesehatan  untuk  menjalani  prosedur  pembedahan ginekologi  lebih  besar  sehingga  leiomioma  uteri  ini terdiagnosis Kepustakaan menunjukkan bahwa puncak insidensi leiomioma uteri berada pada dekade keempat,
4,5 dan akan menurun setelah menopause.  Hal ini sesuai dengan penelitian Gowri dkk (2013) dalam penelitiannya mendapatkan  bahwa  dari  259  pasien  leiomioma  uteri, paling banyak pada rentang usia 41–50 tahun sebanyak 127 kasus (49%), sementara usia 51–60 sebanyak 13 kasus 8 (5,1%).   Sedangkan  dari  penelitian  Ofori  dkk  (2012) prevalensi  tertinggi  kasus  leiomioma  uteri  ditemukan
9 pada wanita berusia 30–39 tahun (43,1%),  dan penelitian oleh Olotu dkk (2008) menemukan bahwa terdapat 51,9% kasus  leiomioma  uteri  pada  rentang  usia  26–35  tahun,
10 dan  44,6%  pada  rentang  usia  36–45  tahun.   Hasil penelitian  ini  juga  sesuai  dengan  Zimmermann  dkk (2012)  yang  menyatakan  bahwa  usia  rerata  penderita leiomioma uteri 40,4 ± 6,9 tahun, dimana lebih tua 8 tahun daripada pasien bukan mioma uteri (rerata usia 32,4 ± 9,6 11 tahun, p <0,001),  serta penelitan oleh Ginting dkk (2012) dan  He  dkk  (2013)  yang  menemukan  penderita leiomioma yang berusia >40 tahun adalah 75,4%, 78,9%
12,13 dan  83,6%. Penelitian  oleh  Chen  dkk  (2001) mendapatkan bahwa faktor risiko leiomioma uteri pada wanita kulit putih adalah usia 40  44 tahun (OR=6,3; 95% CI; 3,5–11,6) dan faktor risiko meningkat sesuai dengan pertambahan usia pada wanita afrika amerika (usia 40–44
14 tahun, OR = 27,5; 95% CI; 5,6–83,6).
Tinjauan  literatur  menunjukkan  bahwa  status obesitas meningkatkan risiko terjadinya leiomioma uteri sebesar 18% setiap peningkatan berat badan 10 kg dan terdapat  peningkatan  risiko  mioma  uteri  sebanyak  2,3
15 kali  pada  wanita  dengan  IMT  diatas  kuartil.   Hal  ini sejalan  dengan  penelitian  ini  yang  didapatkan  suatu peningkatan  pada  IMT overwight dan obese ,  dan  juga suatu  penelitian  retrospektif  oleh  Parker  (2007)  yang menemukan  bahwa  leiomioma  uteri  akan  meningkat 21%  pada  setiap  10  kg  peningkatan  berat  badan  dan
kondisi yang sama juga dilaporkan pada wanita dengan
2 33 IMT > 30 kg/m .  Studi oleh Ofori dkk (2012) dari 216 kasus leiomioma uteri mendapatkan sebanyak 37% (80)
9 dan 45,4% (98) adalah overweight dan obese .
Hasil  penelitian  ini  sebagian  sesuai  dengan literatur  yang  mengatakan  bahwa  risiko  terjadinya mioma  uteri  menurun  dengan  peningkatan  paritas. Nulliparitas  merupakan  faktor  risiko  untuk  terjadinya leiomioma  uteri  karena  keterpaparan  oleh unopposed estrogen dalam  jangka  waktu  yang  lama,  sedangkan dengan  adanya  kehamilan  akan  mengurangi  waktu 5 paparan  terhadap unopposed estrogen .   Ada  perbedaan pada penelitian lain yaitu berdasarkan studi retrospektif oleh  Gowri  dkk  (2013)  yang  melibatkan  259  pasien leiomioma uteri dan mendapatkan bahwa sebanyak 246 kasus (94,9%) adalah multipara dan yang paling sedikit
8 adalah  nullipara  sebanyak  3  kasus  (1,3%).   Ibrar  dkk (2010) juga mendapatkan hal yang sama dari 140 kasus mioma uteri di Rumah Sakit Fuaji Foundation Pakistan, yang  mendapatkan  bahwa  mayoritas  pasien  adalah multipara  sebanyak  108  kasus  (77,14%),  sedangkan 32 kasus (22,86%) adalah primipara, dengan paritas rata-
16 rata  adalah  5.   Sementara  Ginting  dkk  (2012)  dari  152 pasien  mioma  uteri  di  RSUD  dr  Pringadi  Medan menemukan sebanyak 45.2% (47 kasus) pada multipara, dan  paling  sedikit  pada  primipara  dengan  14  kasus 12 (13,4%). Berdasarkan  kepustakaan  diketahui  bahwa pertumbuhan  mioma  uteri  sangat  bergantung  dari hormon steroid ovarium yaitu estrogen dan progesteron, dimana  insidensinya  meningkat  pada  usia  repoduktif
17 dan  akan  menyusut  setelah  menopause.   Pengaruh hormon  steroid  ini  dalam  perkembangan  mioma dimediasi  oleh  ligannya  masing-masing  yaitu  reseptor estrogen  dan  reseptor  progesteron,  dimana  pengaruh estrogen  akan  meningkatkan  kadar  reseptor  estrogen dan  reseptor  progesteron,  dan  progesteron  akan m e n u r u n k a n   k a d a r   r e s e p t o r   e s t r o g e n   p a d a 17,18 miometrium. Berdasarkan  pengujian  penelitian Mann–Whitney ekspresi  reseptor  estrogen  dan  reseptor progesteron lebih tinggi pada leiomioma uteri daripada miometrium  normal.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian 19,20 Lee dkk (2010), dan Asada dkk (2008). Penelitian oleh Yin  dkk  (2007)  yang  menunjukkan  bahwa  terdapat peningkatan kadar bcl-2 yang lebih tinggi pada mioma uteri  dimana  terdapat  korelasi  yang  tinggi  secara bermakna  antara  kadar  mRNA  bcl-2  dengan  kadar
21 mRNA  reseptor  progesteron.   Penelitian  Hermon  dkk (2008) dan Garget (2002) mendapatkan bahwa ekspresi reseptor estrogen α lebih tinggi pada leiomioma daripada 22 miometrium.
Pada  pengujian  dengan  uji  korelasi Spearman's terhadap ER dan PR dihubungkan dengan karakteristik, didapatkan  hasil  yang  tidak  signifikan,  sehingga  tidak bermakna hubungan antara ekspresi ER dan PR terhadap karakteristik dan multiparitas.
Ekspresi Reseptor Estrogen dan Reseptor Progesteron Pada Pasien dengan Leiomioma Uteri
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai reseptor  estrogen  dan  reseptor  progesteron  serta hubungannya  dengan  faktor  lain  seperti  faktor-faktor pertumbuhan  yang  berperan  pada  patogenesis leiomioma uteri.

## SIMPULAN
Pada penelitian ini sebagian besar penderita leiomioma uteri  berada  pada  usia  diatas  40  tahun  yaitu  86,7%, dengan  indeks  massa  tubuh  kedua  kelompok normoweight tetapi  terdapat  kecendrungan  kasus leiomioma uteri meningkat pada IMT yang lebih tinggi, dengan jumlah kumulatif pada IMT overweight dan obese adalah  sebanyak  6  kasus  (40%).  Status  paritas  adalah nulliipara  pada  leiomioma  uteri  dan  multipara  pada miometrium  normal.  Terdapat  perbedaan  yang bermakna  pada  ekspresi  reseptor  estrogen  antara jaringan  leiomioma  uteri  dan  miometrium  normal  ( p = 0,045).  Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  pada ekspresi reseptor progesteron antara jaringan leiomioma uteri dan miometrium normal ( p = 0,022).

## DAFTAR PUSTAKA
1. D'Angelo E, Quade J, Prat J. Textbook Pathology of the Female Reproductive Tract. Uterine Smooth-Muscle Tumors. Elsevier. 2014:402–11(19).
2. Bulun  SE.  Uterine  Fibroids,  mechanisms  of  disease.  N  engl  j med  2013;  369(14):  1344–55  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24088094
3. Chethana M, Kumar H, Munikrishna. Endometrial changes in uterine  leiomyomas.  Kempegowda  Institute  of  Medical S c i e n c e s .   J   C i n .   B i o m e d   S c i e n t i f i c a . 2 0 1 3 : 7 2 – 9 . https://pdfs.semanticscholar.org/dbc7/7becbc738ae1df4c16c e52f8a477a70f8db0.pdf
4. Speroff  L,  Fritz  MA.  Clinical  gynecologic  endocrinology  and infertility.  edisi  VII.  Lippincott  Williams  &  Wilkins.  North Carolina. 2005:136–40;561–62.
5. Ciarmela P, Islam S, Reis FM, Gray PC, Bloise E, et al . Growth factors  and  myometrium:  biological  effects  in  uterine  fibroid and  possible  clinical  implications.  Human  Reproduction Update, 2011; 17(6): 772–90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21788281
6. Wango EO, Tabifor HN, Muchiri LW, Kigondu CS, Makawiti DW. Progesterone, Estradiol And Their Respective Receptors In  Leiomyoma  And  Adjacent  Normal  Myometria  of  Black Kenyan  Women.  African  Journal  of  HealthSciences.2002; 3–4(9):123–28. (https://www.researchgate.net/journal/)
7. Englund K, Blanck A, Gustavsson I, Lundkvist U, Sjoblom P, et al . Sex Steroid Receptors in Human Myometrium and Fibroids: Changes  during  the  Menstrual  Cycle  and  Gonadotropin- Releasing  Hormone  Treatment.  J  Clin  EndocrinolMetab. 1998;83:4092–96.  (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9814497)
8. Gowri  M,  Mala  G,  Murthy  S,  Nayak  V.  Clinicopathological study  of  uterine  leiomyomas  in  hysterectomy  specimens. J o u r n a l   o f   E v o l u t i o n   o f   M e d i c a l   a n d   D e n t a l \ S c i e n c e s 2 0 1 3 ; 2 ( 4 6 ) : 9 0 0 2 – 0 9 .   h t t p s : / / j e m d s . c o m / data_pdf/1_vedavathy%20nayak.doc
9. Ofori EK, Asante M, Antwi WK, Coleman J, Brakohiapa EK, et al .  Relationship  Between  Obesity  And  Leiomyomas  Among Ghanaian Women. Journal of Medical and Applied Biosciences. 2012;4:14–25.  https://www.uhas.edu.gh/downloads/ JOURNAL%20PUB-%2020.pdf
10. Olotu,  EJ,  Osunwoke  EA,  Ugboma  HA,  Odu,  KN.  Age prevalence  of  uterine  fibroids  in  south-southern  Nigeria:  A retrospective  study.  Scientific  Research  andEssay.2008;3(9): 4 5 7 – 5 9 .   h t t p : / / w w w . a c a d e m i c j o u r n a l s . o r g / a p p / webroot/article/article1380368069_Olotu%20et%20al.pdf 11. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC W o m e n ' s   H e a l t h .   2 0 1 2 ; 1 2 ( 6 ) : 1 – 1 2 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22448610
12. Nisolle M, Gillerot S, Casanas-Roux F, Squifflet J, Berliere M, et al. Immunohistochemical  study  of  the  proliferation  index, oestrogen  receptors  and  progesterone  receptors  A  and  B  in leiomyomata and normal myometrium during the menstrual cycle  and  under  gonadotrophin-releasing  hormone agonist  therapy.  Human  Reproduction,  1999;14(11):2844–50 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10548634 13. He Y, Zeng Q, Dong S, Qin L, Li G, et al . Associations between uterine fibroids and lifestyles including diet, physical activity and stress: a case-control study in China. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(1):109–17.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23353618
14. Chan  CF.  Risk  factors  for  uterine  fibroids  among  woman undergoing  tubal  sterilization.  American  Journal  of E p i d e m i o l o g y .   2 0 0 1 ; 1 ( 1 5 3 ) : 2 0 – 6 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11159141
15. Terry KL. Anthropometric Characteristics and Risk of Uterine L e i o m y o m a .   E p i d e m i o l o g y . 2 0 0 7 ; 6 ( 1 8 ) : 7 5 8 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17917603
16. Ibrar A. Frequency of fibroid uterus in multipara women in a tertiary  care  centre  in  Rawalpindi.  J  Ayub  Med  Coll A b b o t t a b a d .   2 0 1 0 ; 3 ( 2 2 ) : 1 5 5 – 7 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338444
17. Grings AO. Protein Expression of Estrogen Receptors α and β and  Aromatase  in  Myometrium  and  Uterine  Leiomyoma. Gynecologic  and  Obstetric  Investigation.2012;73:113–7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22377971
18. Hermon  TL,  Moore  AB,  Yu  L,  Kissling  GE,  Castora  FJ, et  al . Estrogen  receptor  alpha  (ER-α)  phospho-serine-118  is  highly expressed in human uterine leiomyomas compared to mathed m y o m e t r i u m .   V i r c h o w   A r c h .   2 0 0 8 ; 4 5 3 : 5 5 7 - 6 9 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2693272/
19. Parker  WH.  Etiology,  Symptomatology,  and  Diagnosis  of Uterine  Myomas.  FertilityandSterility.2007;4(87).725. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17430732
20. Ibrar A. Frequency of fibroid uterus in multipara women in a tertiary  care  centre  in  Rawalpindi.  J  Ayub  Med  Coll A b b o t t a b a d .   2 0 1 0 ; 3 ( 2 2 ) : 1 5 5 – 7 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338444
21. Sankaran  S,  Manyonda  IT.  Medical  management  of  fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008;4(22):655–76  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18468953
22. Davis  PC.  Sonohysterographic  Findings  of  Endometrial  and S u b e n d o m e t r i a l   C o n d i t i o n s . 2 0 0 2 ; 2 2 ( 4 ) . https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.22.4.g 02jl21803

## Neuroimaging findings in patients with Covid-19 in Indonesia
1 2
2 2 Cindy Sadikin , Meryana , Valentinus Besin , Yanna Saelan
Background : Covid-19 caused by the SARS-CoV-2 virus has spread worldwide, including Indonesia.  Neurological  manifestations  has  also  been  reported  in  Covid-19  positive patients.  Yet  documentation  of  their  neuroimaging  findings  are  lacking,  especially  in Indonesia. The objectives of this study was to understand neuroimaging findings in Covid- 19 positive patients Methods : An observational study from medical record of Covid-19 positive patients in our hospital who developed abnormal neurologic manifestations and were followed up by neuroimaging examination from May to August 2020. Covid-19 positive diagnosis was confirmed from nasopharyngeal swab using the Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). Neurological examination was performed by a neurologist, who then referred patients  for  neuroimaging  examination  using  CT  or  MRI.  Radiological  expertise  was performed by a radiologist.
Results : A total of 288 patients who are Covid-19 positive from nasopharyngeal RT-PCR swab  admitted  to  our  hospital  from  May  to  August  2020.  Ten  patients  (3.5%)  had abnormal neurologic manifestations and further neuroimaging examination follow up. Range of age 33–72 years old and slight male predominance (60%). Frequent clinical symptoms  were  decreased  consciousness  (40%),  altered  mental  status  (30%)  and tremors (20%). Neuroimaging findings were large vessel occlusion (30%), vasculitis (20%), post  hipoxic  leucoencephalopathy  (10%),  basal  ganglia  encephalopathy  (10%),  non specific small vessel ischemia changes and negative findings (30%). Most patients were discharged  with  clinical  improvement  (60%),  while  40%  mortality  rate  were  seen  in patient with large vessel occlusion (30%) and vasculitis (10%).
Conclusion  : Neuroimaging  findings  in  Covid-19  positive  patients  were  large  vessel occlusion  (LVO),  vasculitis,  post  hipoxic  leucoencephalopathy  and  basal  ganglia encephalopathy
Keywords : Covid-19, neurological, manifestation, neuroimaging
1 Department of Radiology, Premier Surabaya Hospital, Surabaya, Indonesia
2 Department of Neurology, Premier Surabaya Hospital, Surabaya, Indonesia Abstract Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 69–73
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.509
th
Accepted: November, 9 , 2020 th Approved: January, 4 , 2021
Author Affiliation: Department of Radiology, Premier Surabaya Hospital

## Author Correspondence:
Cindy Sadikin Jl. Nginden Intan Barat Blok B, Surabaya 60118, Jawa Timur, Indonesia
Email Address: cindysadikin@yahoo.com.sg

## INTRODUCTION
Covid-19 caused by the SARS-CoV-2 virus was initially found  in  Wuhan  province,  China,  then  spread worldwide,  including  Indonesia.  Based  on  data  of  the Health  Ministry  of  Indonesia  until  the  fourth  week  of September  2020  there  were  278.722  Covid-19  positive
1 cases in Indonesia.  Despite the majority of the infected patients presented with fever and respiratory symptoms, several  other  manifestations  such  as  gastrointestinal, cardiac,  renal  and  neurologic  deficits  have  also  been 2,3 reported.   One  case  series  from  hospitals  in  Wuhan involving  214  Covid-19  patients,  showed  36.4% neurologic  manifestations,  including  dizziness, headache,  impaired  consciousness  and  acute
4 cerebrovascular  events.   In  several  other  reports, neurological manifestations has been reported as initial
5–7 presentation of Covid-19 infection.
Yet  thorough  documentation  of  neuroimaging findings  are  lacking,  especially  in  Indonesia.  Therefore the aim of this study was to understand neuroimaging findings in Covid-19 positive patients who admitted to our hospital.

## METHODS
We retrospectively reviewed patients who are Covid-19 positive  from  nasopharyngeal  swab  using  the  the  Real Time  Polymerase  Chain  Reaction  (RT–PCR),  who showed  abnormal  neurologic  manifestations  and  were followed  up  by  neuroimaging  examination,  using Computed  Tomography  (CT)  or  Magnetic  Resonance Imaging (MRI) from May to August, 2020. Neurological examination  was  performed  by  our  neurologist,  who then  referred  selected  patients  for  neuroimaging examination. Neuroimaging examination includes a-128 Multislices GE CT Scanner or a-3T Ingenia Philips MRI. Radiological expertise was performed by our Radiologist. The  study  was  approved  by  the  Ethics  Board  of  our hospital.

## RESULTS
A  total  of  288  patients  with  Covid-19  positive  from nasopharyngeal RT–PCR swab admitted to our hospital from  May  to  August  2020.  Ten  patients  (3.5%)  had abnormal  neurologic  manifestations  and  further neuroimaging examination follow up. Patient's gender,

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Pts

## TABLE 1
Clinical symptoms, neuroimaging findings and outcome in patients with Covid-19 associated neurological signs
1 3 Imaging CT CT/CTA CT CT
2
4 5 9 7 MRI MRI MRI CT/CTA MRI MRI 6 10 8 Sex M
F
F M
M
M F M F M Age 71 yrs 59 yrs 57 yrs 72 yrs 69 yrs 45 yrs 67 yrs 66 yrs 56 yrs 33 yrs Symptoms Decreased consciousness, left hemiparesis
Altered mental status, aphasia, double hemiparesis Decreased consciousness Decreased consciousness Altered mental status and tremors Dysphagia and decreased gag reflex Seizure and tremors Decreased consciousness, double hemiparesis Altered mental status, disorientation, visual hallucination
Severe headache Findings
Brain infarcts with hyperdense MCA sign (Right M1 occlusion)
Multiple brain infarcts related to Vasculitis
Brain infarcts with hyperdense BA sign (basilar artery occlusion)
Brain infarcts with hyperdense BA sign (basilar artery occlusion)
Small vessel ischemia at subcortex frontoparietal region
Small vessel ischemia at subcortex frontal region
Leucoencephalopathy at bilateral periventricle white matter
Multiple brain infarcts related to
Vasculitis Symmetrical T2 hyperintensity at nucleus caudatus and putamen,
Encephalopathy related Negative finding Outcome Death Discharge, clinically improved Death Death Discharge, clinically improved Discharge, clinically improved Discharge, clinically improved Death Discharge, clinically improved Discharge, clinically improved
age,  clinical  symptoms,  neuroimaging  findings  and outcome were presented in Table 1.
Data  based  patients  with  neurological manifestations  in  Covid-19;  a  range  of  age  33–72  years old,  female  :  male  (40%  vs  60%).  Frequent  clinical symptoms were decreased consciousness (40%), altered mental  status  (30%)  and  tremors  (20%).  Neuroimaging findings  were  brain  infarcts  related  to  large  vessel occlusion  in  30%  of  patients  (Fig.  1),  multiple  brain infarcts  related  to  vasculitis  in  20%  of  patients  (Fig.  2), post hipoxic leucoencephalopathy in 10% of patients (Fig. 3)  and  basal  ganglia  encephalopathy  in  10%  of  patient (Fig. 4). While non specific small vessel ischemia changes and negative findings were seen in 3 patients (30%). 60% of patients were discharged with clinical improvement, while  40%  mortality  rate  seen  in  large  vessel  occlusion (30%)  and  multiple  brain  infarcts  related  to  vasculitis (10%).

## DISCUSSION
Neurological  manifestations  in  Covid-19  positive patients who had further neuroimaging follow up were observed in 3.5% of all positive Covid-19 cases. This was much lower than a previous study that showed that 36.4% of  Covid-19  positive  patients  had  neurological
4 manifestations.   This  difference  might  be  due  to  small sample  size  and  only  patients  with  neurological manifestations  and  neuroimaging  follow  up  were included in this study.
T h e   m o s t   c o m m o n   n e u r o l o g i c   c l i n i c a l manifestationin  our  Covid-19  patients  were  stroke infarction (50%). This was in line with previous study that showed  cerebrovascular  accident  (CVA)  as  the  most common manifestation in Covid-19 in the central nervous
8 system.   The  mechanism  of  ischemic  stroke  in  SARS- CoV-2  virus  is  still  unclear.  Patients  with  Covid-19  is prone to high hypercoagulability state which can cause
Fig. 1. Patient no. 3, a 71-year-old male with Covid-19 and right MCA stroke. A. Right hyperdense MCA sign (white arrow).
th
B. Right MCA  territory  infarction.  Patient died  on  the  4   day  of  hospitalization due  to large infarction  area  and  severe hipoxemia status A B
Fig. 2. Patient no. 4, a 59-years-old female with Covid-19 positive and brain infarcts related vasculitis. Non contrast CT showed multiple infarction area involving genu of bilateral corpus calosum (Fig. 2A) and left centrum semi ovale (Fig. 2B). CTA showed small caliber with vessel irregularity of bilateral anterior cerebral arteries (ACA) on coronal (Fig. 2C) and sagital maximum intensity projection (MIP) images (Fig. 2D) related to vasculitis.
A B C D
clot  formation  in  the  large  intracranial  arteries,  thus increasing risk of ischemic stroke. Other reported link to acute  cerebrovascular  disease  in  the  SARS-CoV-2  virus
9 was the cytokinesurge.  The hypercoagulability state and inflammatory  surge  that  accompanies  COVID-19 infection  may  lead  to  ischemic  infarcts  through  clot formation  in  large  intracranial  vessels.  High  mortality rate (40%) shown in our study was seen in large infarction area related to large vessel occlusion (LVO) and severe hipoxemia status.
Ten  percent  of  our  patients  who  presented  with seizure  and  tremor  had  bilateral  periventrikel  white matter  Leucoencephalopathy.  The  mechanism underlying leukoencephalopathy in COVID-19 infection is still not clear. There are several proposed mechanism, 10 one of them was due to neurotropism of the virus itself .
In  addition,  the  brain  is  very  sensitive  to  oxygen deprivation,  while  hypoxemia  is  commonly  seen  in 11 severe  COVID-19  infection . In  our  case  series,  we presented evidence of white matter specific injury, which might be the sequela of COVID-19- related hypoxemia .
One of our Covid-19 patients with altered mental status showed abnormal T2 hyperintensities at bilateral basal  ganglia  related  to  Encephalopathy.  Basal  ganglia encephalopathy in Covid-19 patients was also reported 12 by  Kaveh et  al who  reported  bilateral  basal  ganglia hemorrhage.  A  variety  of  disease  may  affect  the  basal ganglia,  such  as  systemic  disease,  infections, degenerative  and  vascular  diseases.  Studies  have reported  that  coronaviruses may  first  attack  peripheral 13,14 nerve terminals, then attain entrance to the CNS. The average time from the first symptom to dyspnea was five
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Fig.  3. Patient  no.  5,  a  67-years-old  female  with  Covid-19,  seizure  and  tremors.  MRI  showed  Post-hipoxic Leucoencephalopathy in Fluid attenuated inversion recovery (Fig. 3A) and T2W (Fig. 3B) sequences at bilateral periventricle white matter.
A B
Fig. 4. Patient no. 6, a 56-years-old female with Acute Confusional Stage post Covid-19. FLAIR (Fig. 4A) and T2W (Fig. 4B) sequences  showed  abnormal  symmetrical  hyperintensity  at  caudate  nucleus  and  putamen  mostlikely  related  to encephalopathy.
A
B
days, to hospital admittance was seven days, and to the intensive  care  unit  was  eight  day  according  to  an epidemiological Covid-19 study. Thus, the latency period maybe  enough  for  the  virus  to  enter  the  medullary
15 neurons.  As a result, SARS-CoV-2 virus may enter the CNS  through  the  hematogenous  or  neuronal  pathway, like other respiratory viruses. The fact that some patients had  hyposmia  supported  the  later  path.  SARS-CoV nucleic  acids  has  also  been  identified  in  the  CSF  of 14,16,17 patients and brain tissue on autopsy.
Limitations of this study were small sample size and single-center data. Larger samples and multicenter data  are  needed  for  further  investigation,  including research on long-term neuroimaging follow up.

## CONCLUSION
Neuroimaging  findings  in  Covid-19  positive  patients were brain infarcts related to large vessel occlusion (LVO) in  30%  of  patients,  multiple  brain  infarcts  related  to vasculitis  in  20%,  post  hipoxic  leucoencephalopathy  in 10% and basal ganglia encephalopathy in 10% of patients. High  mortality  rate  (40%)  was  seen  in  large  infarction area related to LVO and severe hipoxemia status.

## REFERENCES
1. Kemenkes  RI.  Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19). Germas. 2020;0–115
2. Wu D, Wu T, Liu Q, Yang Z. The SARS-CoV-2 outbreak: what we know. Int J of Infect Dis. 2020 May:94:44–48
3. Behzad S, Aghaghazvini l, Radmard A, Gholamrezanezhad A. Extrapulmonary manifestations of COVID-19: radiological and clinical overview. Clin imaging. 2020 Oct;66:35–41
4. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He q., et al . Neurologic manifestation of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Jun 1;77(6):683–690 5. Vollono C, Rollo E, Romozzi M, Frisullo G, Servidei S, Bhorgetti A., et  al .  Focal  status  epilepticus  as  unique  clinical  feature  of COVID-19: a case report. Seizure. 2020 May;78:109–112
6. Vu D, Ruggiero M, Choi WS, Masri D, Flyer M, Shyknevsky I., et al .  Three  unsuspected  CT  diagnoses  of  COVID-19.  Emerg Radiol. 2020 Apr 13;1–4.
7 Singhania N, Bansal S, Singhania G. An atypical presentation of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Am J Med. 2020 Jul;133(7):e365–6
8. Agarwal A, Pinho M, Raj K, Yu FF, Bathla G, Achilleos M., et al . Neurological  emergencies  associated  with  COVID-19:  stroke and beyond. Emerg Radiol. 2020 Aug 11;1–8
9. Mehta  P,  McAuley  DF,  Brown  M,  Sanchez  E,  Tattersall  RS, Manson  JJ., et  al .  COVID-19:  consider  cytokine  storm syndromes  and  immunosuppression.  Lancet.  2020  March 28;395(10229):1033–4
10.  Conde Cardona G, Quintana Pajaro LD, Quintero Marzola ID, Ramos Villegas Y, Moscote Salazar LR. Neurotropism of SARS- CoV 2: mechanisms and manifestations. J Neurol Sci. 2020 May 15;412:116824
11.  Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020 Apr 24; 323(22):2329–30
12.  Kaveh  H,  Roya  G,  Misagh  S.  Basal  ganglia  involvement  and altered mental status: A unique neurological manifestation of coronavirus disease 2019. Cureus. 2020 Apr 28;12(4):e7869
13.  Hamming I, Timens W, Bulthuis M, Lely A, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2protein, the functional receptor for  SARS  coronavirus.  A  first  step  in  understanding  SARS pathogenesis. J Pathol. 2004 Jun;203(2):631–637.
14.  Lau  K-K,  Yu  W-C,  Chu  C-M,  Lau  S-T,  Sheng  B,  Yuen  K-Y. Possible central nervous system infection by SARS coronavirus. Emerg Infect Dis. 2004 Feb;10(2):342–344
1 5 .  Wang  D,  Hu  B,  Hu  C, et  al .  Clinical  characteristics  of  138 hospitalized  patients  with  2019 novel  coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061 – 69
16.  Netland J, Meyerholz DK, Moore S, Cassel M, Perlman S. Severe acute  respiratory  syndrome  coronavirus  infection  causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J Virol. 2008 Aug;82(15):7264–75
17.  Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus  targeting  the  CNS:  tissue  distribution,  host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020 Apr 1;11(7):995–8

## Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate
dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda
1 2 2 3
Sandro Ruberto , Yuswo Supatmo , Endang Ambarwati , Erna Setiawati
Latar belakang : Kurangnya aktivitas fisik merupakan salah satu faktor risiko terjadinya mortalitas, sehingga sangat penting untuk melakukan aktivitas fisik secara rutin. Zumba adalah  salah  satu  metode  aktivitas  fisik  yang  banyak  diminati  dan  memiliki  manfaat terutama untuk kesehatan kardiorespirasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate (RHR) dan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) sebagai indikator kesehatan sistem kardiorespirasi.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental menggunakan pre-test and post-test control group design . Terdapat 26 subjek penelitian yang dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan dan kontrol. Latihan Zumba dilakukan selama 60 menit dengan frekuensi 2 kali seminggu selama 8 minggu secara virtual. Pengukuran RHR dilakukan secara mandiri oleh subjek penelitian pada pagi hari saat bangun tidur dan pengukuran  PEFR  dilakukan  dengan  menggunakan peak  flow  meter .  Analisis  data dilakukan  menggunakan paired  t-test dan independent  t-test dengan  aplikasi  SPSS (Statistical Product and Service Solutions) .
Hasil : Setelah dilakukan latihan Zumba selama 8 minggu didapatkan penurunan RHR pada kelompok perlakuan dari 71 ± 9 denyut/menit menjadi 70 ± 8 denyut/menit namun tidak signifikan ( p >0,05). Pada kelompok perlakuan juga mengalami peningkatan PEFR yang signifikan dari 364 ± 36 liter/menit menjadi 397 ± 42 liter/menit ( p <0,05). Namun, hasil  RHR  dan  PEFR  kelompok  perlakuan  tidak  berbeda  bermakna  dengan  kelompok kontrol.
Simpulan : Latihan Zumba tidak berpengaruh terhadap RHR dan PEFR.
Kata kunci : peak expiratory flow rate ; resting heart rate ; zumba
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 74–79
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.526
Diajukan: 07 Desember 2020 Diterima: 22 Januari 2021

## Afiliasi Penulis:
Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Sandro Ruberto Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275,
Indonesia
E-mail: ruberto.sandro@gmail.com
Background : Lack of physical activity is one of the risk factor for general mortality, therefore it is important to do regular physical activity. Zumba is one of the most popular physical activity methods and it has a lot of benefits especially for cardiorespiratory fitness. The objectives of this study was to determine the effect of Zumba exercise on Resting Heart Rate (RHR) and Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) as an indicator of cardiorespiratory fitness.
Methods : This is an experimental study using pre-test and post-test control group design. In this study, 26 females were divided in 2 groups (intervention and control group). Zumba exercise was given to intervention group 2 times a week (60 minutes per session) for 8-weeks exercise program. Zumba  exercise was  done  virtually using  videos provided by Zumba  instructor. RHR  measurement was  carried out independently by research subjects in the morning when they woke up. PEFR measurement was done by using a peak-flow meter. Paired t- test and independent t-test were used to analyze the data using SPSS (Statistical Product and Service Solutions).
Results : After 8-weeks Zumba exercise program, there was insignificant decreased of RHR from 71 ± 9 beat per minute to 70 ± 8 beats per minute ( p >0.005). PEFR was significantly increased from 364 ± 36 liter/minute to 397 ± 42 liter/minute ( p <0.005). But, there was no significant difference compared to control group.
Conclusion : Zumba exercise does not affect RHR and PEFR.
Keywords : peak expiratory flow rate, resting heart rate, zumba

## Abstract

## The effect of zumba training on resting heart rate and peak expiratory flow rate in young adult women

## PENDAHULUAN
Aktivitas fisik adalah segala jenis pergerakan tubuh oleh otot  skeletal  yang  membutuhkan  pengeluaran  energi. Kurangnya aktivitas fisik merupakan faktor risiko ke-4 tertinggi  untuk  mortalitas  global  (6%  kematian  secara global)  di  bawah  hipertensi  (13%),  penggunaan  tobako 1 (9%) dan gula darah tinggi (6%).  Terdapat banyak sekali metode aktivitas fisik dan salah satunya adalah Zumba. Zumba  dapat  didefinisikan  sebagai  olahraga  yang menggabungkan antara tarian Salsa dan gerakan tari dari
2 negara  Amerika  Selatan  yang  diiringi  dengan  musik. Saat ini Zumba telah diikuti oleh lebih dari 15 juta orang 3 di lebih dari 200 ribu lokasi yang tersebar di 180 negara. Zumba juga berada di peringkat 3 di Worldwide Survey of 4 Fitness Trends for 2020 .
Latihan  Zumba  efektif  untuk  meningkatkan 5 cardiorespiratory fitness .  Salah satu indikator yang sering digunakan  untuk  mengetahui  fungsi  kardiorespirasi adalah Resting Heart Rate (RHR) dan Peak Expiratory Flow 6,7 Rate (PEFR).  Nilai RHR yang tinggi berkolerasi dengan tingkat aktivitas fisik yang rendah, tekanan darah yang 8 tinggi, berat badan tinggi, dan level lemak darah tinggi. Sementara  itu,  pengukuran  PEFR  merupakan pemeriksaan  yang  sangat  sederhana  yang  dapat memberikan peringatan dini adanya penurunan fungsi 6,9 paru.   Belum  adanya  penelitian  latihan  Zumba  yang m e n e l i t i   R H R   d a n   P E F R   s e b a g a i   i n d i k a t o r cardiorespiratory  fitness menjadi  alasan  dilakukannya penelitian ini.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui pengaruh  latihan  Zumba  terhadap Resting  Heart  Rate (RHR)  dan Peak  Expiratory  Flow  Rate (PEFR)  sebagai indikator kesehatan sistem kardiorespirasi.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  eksperimental  dengan menggunakan pre-test  and  post-test  control  group  design . Penelitian ini sudah mendapatkan izin dari Komisi Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran U n i v e r s i t a s   D i p o n e g o r o   d e n g a n   N o m o r 94/EC/H/KEPK/FK-UNDIP/VI/2020.  Pengambilan data  dilakukan  pada  sebelum  dan  sesudah  diberikan perlakuan.
Penelitian ini menggunakan 26 subjek yang dibagi menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol (n=13). Kriteria inklusi dari penelitian ini  adalah  (1)  jenis  kelamin  perempuan,  (2)  mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, (3) berusia
2 18–22  tahun,  (4)  memiliki  IMT  17–23  kg/m ,  (5)  tinggi badan 150–165 cm. Kriteria eksklusi : (1) memiliki riwayat g a n g g u a n   k e c e m a s a n   d a n   g a n g g u a n   e m o s i , (2)  menggunakan  obat-obatan  yang  mempengaruhi denyut nadi seperti obat beta-blocker dan obat tiroid, (3)  memiliki  riwayat  dan  kebiasaan  merokok, (4) mengidap penyakit asma, (5)  mengonsumsi alkohol, (6) sedang mengalami infeksi saluran napas, (7) memiliki riwayat  penyakit  jantung.  Kriteria  drop  out  :  (1)  tidak mampu melaksanakan latihan Zumba selama 8 minggu (2)  terjadi  cedera  yang  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian (3) tidak mengikuti latihan Zumba sebanyak 4 kali pertemuan atau lebih.
Latihan  Zumba  diberikan  kepada  kelompok perlakuan  selama  8  minggu  dengan  frekuensi  2  kali seminggu dengan setiap sesi latihan berdurasi 60 menit. Latihan  Zumba  dilakukan  secara  virtual  dengan menggunakan video yang dibuat oleh instruktur Zumba. Kelompok  kontrol  diminta  untuk  tidak  melakukan
Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda
latihan fisik apapun selama 8 minggu masa penelitian.
Pengukuran RHR dilakukan mandiri oleh subjek penelitian pada sesaat setelah bangun tidur di pagi hari dengan  meraba  arteri  radialis  di  pergelangan  tangan selama  60  detik  sesuai  dengan  rekomendasi American Heart Association (AHA).
P e n g u k u r a n   P E F R   d i l a k u k a n   d e n g a n menggunakan peak–flow  meter .  Sebelum  melakukan pengukuran dipastikan skala berada di angka 0. Subjek penelitian  diminta  untuk  berdiri  tegak  dan  memegang peak–flow  meter horizontal  terhadap  mulut.  Subjek melakukan inspirasi dalam kemudian meniupkannya ke alat peak–flow meter secara kuat dan cepat. Pastikan bibir rapat pada bagian mulut peak–flow meter sehingga tidak ada udara yang bocor. Pemeriksaan dilakukan sebanyak 3 kali dan diambil nilai yang tertinggi.
Hasil penelitian kemudian diolah dengan aplikasi SPSS (Statistical Product and Service Solutions) . Data diuji
normalitasnya  dengan  menggunakan  uji Saphiro–Wilk . Kemudian,  untuk  melihat  signifikansi  nilai    RHR  dan PEFR  antar  kelompok  setelah  diberi  perlakuan digunakan  uji t tidak  berpasangan  karena  data berdistribusi normal. Nilai RHR dan PEFR pada pre-test dan post-test di masing-masing kelompok diuji dengan uji t berpasangan karena data berdistribusi normal.

## HASIL
Penelitian  ini  melibatkan  36  orang  mahasiswi  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Terdapat 10 orang yang dieksklusikan karena memiliki tinggi badan yang tidak  sesuai  dengan  kriteria  penelitian  sehingga melibatkan total 26 subjek penelitian.
Karakteristik  subjek  pada  penelitian  ini  adalah 100% wanita. Karakteristik usia, tinggi badan, dan BMI dari subjek penelitian tertera pada tabel 1.

## Karakteristik

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Usia Tinggi badan
N BMI
26 26
26 Minimum 19 150 17,3 Maksimum 22 163 23 Rerata 20,58 156,673 20,127 Standar Deviasi 0,945 3,781 1,877 Waktu Pengukuran

## TABEL 2
Nilai RHR dan PEFR sebelum dan sesudah kelompok perlakuan
Pre-test
Post-test β p Kelompok Perlakuan 71,15 ± 9,763 69,92 ± 7,654 0,608 RHR 0,402 0,798 0,526
0,951 p *
363,85 ± 36,180 397,31 ± 41,963
0,001 PEFR p * p * : uji normalitas Saphiro-Wilk (distribusi normal p >0,05) β p : paired t-test (signifikan p <0,05)
Waktu Pengukuran

## TABEL 3
Nilai RHR dan PEFR sebelum dan sesudah kelompok kontrol
Pre-test
Post-test β p Kelompok Kontrol 71,38 ± 9,448 72,46 ± 8,866 0,480 RHR 0,909 0,910 0,218
0,768 p *
372,31 ± 57,705 373,85 ± 49,420 0,538
PEFR p *
p * : uji normalitas Saphiro-Wilk (distribusi normal p >0,05) β p : paired t-test (signifikan p <0,05)
Pada tabel analisis data kelompok perlakuan, nilai pre-test dan post-test dari  RHR  dan  PEFR  memiliki distribusi normal dengan nilai p > 0,005 pada uji Saphiro- Wilk .  Pada  nilai pre-test dan post-test RHR  kelompok perlakuan  terjadi  perbedaan  yang  tidak  bermakna ( p >0,05 pada paired t-test ). Pada nilai pre-test dan post-test PEFR  kelompok  perlakuan  terdapat  perbedaan  nilai yang bermakna ( p <0,005 pada paired t-test ).
Pada  tabel  analisis  data  kelompok  kontrol,  nilai pre-test dan post-test dari  RHR  dan  PEFR  memiliki distribusi normal dengan nilai p >0,005 pada uji Saphiro- Wilk .  Pada  nilai pre-test dan post-test RHR  kelompok kontrol terjadi perbedaan yang tidak bermakna ( p >0,05 pada paired t-test ). Pada nilai pre-test dan post-test PEFR kelompok  kontrol  terdapat  perbedaan  yang  tidak bermakna ( p >0,005 pada paired t-test ).
Pada tabel perubahan atau delta RHR dan PEFR menurut  kelompok  penelitian,  memiliki  distribusi normal dengan nilai p >0,005 pada uji Saphiro-Wilk . Pada ΔRHR  kelompok  perlakuan  dan  kontrol  memiliki perbedaan  yang  tidak  bermakna  ( p >0,005  pada independent  t-test ).  Sementara  pada  ΔPEFR  kelompok perlakuan  dan  kontrol  memiliki  perbedaan  yang bermakna ( p <0,005 pada independent t-test ).
Pada tabel nilai post-test RHR dan PEFR menurut kelompok penelitian, memiliki distribusi normal dengan nilai p > 0,005 pada uji Saphiro-Wilk . Nilai post-test RHR pada  kelompok  perlakuan  dan  kontrol  tidak  memiliki perbedaan yang bermakna ( p >0,005 pada independent t-test ). Nilai post-test PEFR pada kelompok perlakuan dan
kontrol  juga  tidak  memiliki  perbedaan  yang  bermakna ( p >0,005 pada independent t-test ).

## DISKUSI
Latihan  Zumba  yang  dilakukan  selama  8  minggu meningkatkan  PEFR  secara  signifikan  pada  kelompok perlakuan,  namun  apabila  dibandingkan  dengan kelompok kontrol, perbedaan tersebut tidak bermakna. Pada  kelompok  perlakuan  juga  mengalami  penurunan RHR,  namun  penurunan  tersebut  tidak  bermakna  dan setelah  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  juga tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara  RHR kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.
Pada penelitian sebelumnya yang meneliti latihan 10 Zumba,   ditemukan  adanya  korelasi  positif  antara durasi melakukan latihan Zumba terhadap PEFR. Pada penelitian  tersebut,  didapatkan  subjek  yang melaksanakan  Zumba  >8  minggu  memiliki  nilai  PEFR yang lebih tinggi dibanding subjek yang melaksanakan
10 Zumba  <8  minggu.   Hal  ini  sejalan  juga  dengan penelitian  lainnya  dengan  perlakuan  latihan  aerobik
11 yang  menggunakan  PEFR  sebagai  indikator.   Pada penelitian tersebut ditemukan adanya peningkatan PEFR yang  konsisten  pada  kelompok  perlakuan  pada 11 pengukuran  di  0  minggu,  6  minggu,  dan  10  minggu. Penelitian lainnya juga yang menggunakan PEFR sebagai indikator  dengan  perlakuan  latihan  aerobik menunjukkan  peningkatan  PEFR  signifikan  dengan
12 durasi perlakuan lebih lama yaitu 16 minggu.  Penyebab

## Kelompok

## TABEL 4
Nilai perubahan RHR dan PEFR menurut kelompok penelitian
Perlakuan Kontrol
p ** Variabel
-1,23 ± 8,418
1,08 ± 5,330 0,412 ∆RHR 0,010 0,031 0,254
0,506 p *
38,08 ± 19,098 1,54 ± 8,752
0,000
∆PEFR p *
p * : uji normalitas Saphiro-Wilk (distribusi normal p >0,05) p ** : independent t-test (signifikan p <0,05)

## Kelompok

## TABEL 5
Nilai post-test RHR dan PEFR menurut kelompok penelitian
Perlakuan Kontrol p ** Variabel
69,92 ± 7,654
72,46 ± 8,866 0,442 RHR 0,798 0,910 0,951
0,768 p *
397,31 ± 41,963 373,85 ± 49,420 0,204 PEFR p *
p * : uji normalitas Saphiro-Wilk (distribusi normal p >0,05) p ** : independent t-test (signifikan p <0,05)
Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda
tidak  signifikan  perbedaan  PEFR  antara  kelompok perlakuan  dan  kontrol  bisa  disebabkan  karena  durasi latihan yang hanya 8 minggu.
Pada  penelitian-penelitian  yang  sudah  pernah dilakukan  dengan  menggunakan  variabel  RHR, ditemukan  hasil  penurunan  RHR  yang  juga  tidak signifikan  dengan  menggunakan  karateristik  sampel yang  sama  yaitu  wanita  dengan  usia  muda.  Pada
13 penelitian Wolfe et al., subjek penelitian melaksanakan latihan aerobik berupa lari dengan 4–5 sesi per minggu selama  11  minggu.  Pada  penelitian  tersebut  tidak didapatkan  penurunan  RHR  yang  signifikan  dan dihipotesiskan  bahwa  pada  latihan  yang  <12  minggu belum terjadi perubahan dimensi ventrikel kiri sehingga 13 belum terjadi adaptasi fungsi jantung terhadap RHR.
Pernyataan ini didukung dengan penelitian oleh 14 Gormley et  al .   yang  menggunakan  latihan  aerobik dengan  3  tingkatan  intensitas  yang  berbeda,  yaitu moderat,  berat,  dan  mendekati  maksimal.  Pada penelitian tersebut latihan dilaksanakan selama 6 minggu dengan frekuensi 3–4 kali seminggu. Penelitian ini  tidak  menemukan  adanya  penurunan  RHR  yang 14 signifikan pada 3 kelompok tersebut. 15 Penelitian  Fariba et  al .   yang  menggunakan metode  latihan Aqua–Aerobic selama  3  kali  seminggu selama  12  minggu  memberikan  hasil  penurunan  RHR yang  signifikan.  Penelitian  dengan  menggunakan High Intensity  Interval  Training (HIIT)  dan Moderate  Intensity Interval  Training (MIIT)  oleh  Racil et  al .  selama  3  kali seminggu  selama  12  minggu  juga  menunjukkan 16 penurunan RHR yang signifikan.  Dari hasil penelitian sebelumnya  dapat  diketahui  bahwa  perubahan  RHR dipengaruhi oleh lamanya waktu perlakuan.
Faktor lamanya waktu perlakuan menjadi faktor yang  cukup  mempengaruhi  penelitian  ini.  Pada 17 penelitian Reimers et al .  yang membuat systematic review mengenai  pengaruh  latihan  fisik  terhadap  RHR, didapatkan nilai median durasi latihan dari 191 studi yang diteliti  adalah  12  minggu  dengan  nilai  interkuartil  8– 16,75  minggu.  Namun,  penelitian  yang  menggunakan intervensi  Zumba  dan  latihan  aerobik  yang  sejenis dengan Zumba ternyata menunjukkan hasil perubahan fungsi  kardiorespirasi  yang  lebih  baik  pada  waktu intervensi yang lebih lama.
Faktor  perbedaan  metode  latihan  Zumba  yang dilakukan  juga  bisa  mempengaruhi  hasil  penelitian. Latihan Zumba  merupakan group training yang biasanya dilakukan bersama-sama sehingga suasana latihan yang dilakukan secara individu juga bisa mempengaruhi.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah para subjek melakukan latihan Zumba secara mandiri melalui video yang sudah disiapkan oleh instruktur Zumba sehingga ketepatan gerak yang dilakukan subjek penelitian pada penelitian  ini  tidak  dievaluasi  atau  disupervisi  secara langsung oleh instruktur.

## SIMPULAN
Simpulan dari penelitian ini adalah latihan Zumba tidak berpengaruh  terhadap  RHR  dan  PEFR.  Disarankan untuk  dilakukan monitoring dan  evaluasi  gerakan  oleh instruktur agar latihan Zumba yang dilakukan tepat dan efektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  Global  Recommendation  on  Physical  Activity  for Health.  [Internet]  2010.  [cited  2020  Feb  22].  Available  from  : https://www.who.int/dietphysicalactivity/global-PA-recs- 2010.pdf
2. Ario R. 3 Manfaat Senam Zumba untuk Kesehatan. Bandung Sinar Abadi Press. 2014;43–5.
3. Pelajari tentang Zumba Fitness | Kelas Zumba [Internet].2020 [ c i t e d   2 0 2 0   F e b   1 8 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.zumba.com/id-ID/about
4. Thompson WR. Worldwide Survey of Fitness Trends for 2020. ACSM's Heal Fit J. [Internet].2019[cited 2020 Feb 18];23(6):10–8.
5. Vendramin  B,  Bergamin  M,  Gobbo  S,  Cugusi  L,  Duregon  F, Bullo  V, et  al .  Health  Benefits  of  Zumba  Fitness  Training:  A Systematic  Review.  PM  R  [Internet].  2016[cited  2020  Feb 22];8(12):1181–200.  Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pmrj.2016.06.010
6. Siregar  F.  Perbandingan  arus  puncak  ekspirasi  sebelum  dan sesudah  latihan  fisik  pada  anak  obesitas  dan  tidak obesitas[dissertation].Medan: Universitas Sumatra Utara;2007
7. Cole  CR,  Blackstone  EH,  Pashkow  FJ,  Snader  CE,  Lauer  MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality.  N  Engl  J  Med.[Internet]  1999[cited  2020  Feb  22] ;341(18):1351–7.
8. Cooney MT, Vartiainen E, Laakitainen T, Juolevi A, Dudina A, Graham IM. Elevated resting heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease in healthy men and women. Am Heart J [Internet]. 2010[cited 2020 Feb 23];159(4):612-619.e3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2009.12.029
9. Hudoyo A. Asma Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Dept Pulmonologi Ilmu Kedokt Respirasi FKUI ;2006
10.  Dwitanisa A, Sumekar T, Hardian. Pengaruh Latihan Zumba Terhadap  Arus  Puncak  Ekspirasi  Pada  Wanita  Usia  Dewasa Muda. Media Medika Muda.[Internet] 2015[cited 2020 Feb 25]: 4(4):641–8.
11.  Bassi  R,  Sharma  S,  Sharma  A,  Kaur  D,  Kaur  H.  The  effect  of aerobic  exercises  on  peak  expiratory  flow  rate  and  physical fitness  index  in  female  subjects.  Natl  J  Physiol  Pharm Pharmacol.[Internet] 2015[cited 2020 Feb 25];5(5):376–81.
12.  Chaitra B, Narahare P, Puranik N, Maitri V. Effect of aerobic exercise  training  on  pulmonary  function  tests:  A  pragmatic randomized  controlled  trial.  Int  J  Pharma  Bio  Sci.[Internet] 2011[cited 2020 Feb 25] ;2(4):455–60.
13.  Wolfe  LA,  Laprade  A,  Burggraf  GW,  Norman  R.  Cardiac responses of young women to conditioning for a 10 kilometer race.  Int  J  Sports  Med.[Internet]  1992[cited  2020  Feb 26];13(5):384–9.
14.  Gormley  SE,  Swain  DP,  High  R,  Spina  RJ,  Dowling  EA, Kotipalli US, et al . Effect of intensity of aerobic training on V̇ O
2max.  Med  Sci  Sports  Exerc.[Internet]  2008[cited  2020  Feb 26];40(7):1336–43.
15.  Abadi F, Elumalai G, Sankaraval M, Ramli F. Effect of Aqua- Aerobic  Exercise  On  The  Cardiovascular  Fitness  and  Weight Loss  Among  Obese  Student.  Int  J  Physioter[Internet].

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
2017[cited 2020 Feb 26];4(5):278–83.
16.  Racil  G,  Coquart  JB,  Elmontassar  W,  Haddad  M,  Goebel  R, Chaouachi  A, et  al .  Greater  effects  of  high-compared  with moderate-intensity  interval  training  on  cardio-metabolic variables, blood leptin concentration and ratings of perceived exertion  in  obese  adolescent  females.  Biol  Sport[Internet]. 2016[cited 2020 Feb 26] ;33(2):145–52.
17.  Reimers A, Knapp G, Reimers C-D. Effects of Exercise on the Resting Heart Rate: A Systematic Review and Meta-Analysis of Interventional  Studies.  J  Clin  Med[Internet].  2018[cited  2020 Feb 27];7(12):503.
Pengaruh Latihan Zumba terhadap Resting Heart Rate dan Peak Expiratory Flow Rate pada Wanita Usia Dewasa Muda

## Perbedaan Ekspresi Cyclin D1 dengan Karakteristik Klinikopatologi Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 1 2
Devia Eka Listiana , Hermawan Istiadi , Viena Alodia
Latar belakang : Adenokarsinoma kolorektal merupakan keganasan yang paling sering ditemui  dengan  mortalitas  ketiga  terbanyak  di  dunia.  Beberapa  ekspresi  protein diketahui berhubungan dengan karsinogenesis adenokarsinoma kolorektal, diantaranya adalah  Cyclin  D1.  Cyclin  D1  merupakan  proto-onkogen  yang  dapat  mengalami overekspresi  pada  adenokarsinoma  kolorektal.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  profil  ekspresi  Cyclin  D1  dan  hubungannya  dengan  parameter klinikopatologis pasien adenokarsinoma kolorektal.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan sampel 40  blok  paraffin  pasien  adenokarsinoma  kolorektal  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang, Indonesia pada periode Januari 2019 hingga Desember 2019. Parameter klinikopatologis yang diamati meliputi : lokasi tumor, kedalaman infiltrasi tumor, derajat histologi serta metastasis pada kelenjar getah bening (KGB) regional serta ekspresi Cyclin D1 dengan imunohistokimia  berdasarkan  distribusi  sel  yang  positif  dan  intensitasnya,  yang diklasifikasikan sebagai: tanpa ekspresi, ekspresi rendah dan ekspresi tinggi.
Hasil : Profil ekspresi Cyclin D1 menunjukkan ekspresi rendah sebanyak 60%, dan ekspresi tinggi  sebanyak  40%  sampel.  Ekspresi  Cyclin  D1  yang  tinggi  ditemukan  pada  pasien dengan  lokasi  rectosigmoid,  infiltrasi  serosa,  derajat  histologi  derajat  rendah,  tidak berbeda bermakna.
Simpulan  : Ekspresi  Cyclin  D1  tidak  memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan parameter klinikopatologik pasien adenokarsinoma kolorektal.
Kata kunci : adenokarsinoma kolorektal, Cyclin D1
1 Kelompok Staf Medik Patologi Anatomi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 80–85
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.487
Diajukan: 19 Agustus 2020 Diterima: 26 Januari 2021

## Afiliasi Penulis:
Kelompok Staf Medik Patologi Anatomi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Devia Eka Listiana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: devia.sppa@gmail.com
Introduction : Colorectal adenocarcinoma is the most common malignancy with the third highest mortality in the world. Several protein expressions are known to be associated with colorectal adenocarcinoma carcinogenesis, including Cyclin D1. Cyclin D1 are proto-oncogens that can overexpressed in colorectal adenocarcinoma. The objective of this study is to determine the expression profile of Cyclin D1 and its relationship with the clinicopathological parameters of colorectal adenocarcinoma patients.
Methods : This study is an analytic observational study using 40 paraffin blocks sample of colorectal adenocarcinoma patients at Dr. Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia in the period January 2019 to December 2019. The clinicopathological parameters included: tumor location,  depth  of  tumor  infiltration,  the  degree  of  histology,  metastases  in  regional  lymph  nodes  and  expression  of  Cyclin  D1  with immunohistochemistry based on distribution and intensity of positive tumour cell, classified as: no expression, low expression and high expression.
Results : Cyclin D1 expression profile showed a low expression in 60% patients, while a high expression in 40% patients. High Cyclin D1 expression was found in patients with rectosigmoid location, serosal infiltration and low histological grade, not significantly different. Conclusion : Cyclin D1 expression had no significant association with the clinicopathological parameters of colorectal adenocarcinoma patients.
Keywords : colorectal adenocarcinoma, Cyclin D1

## Abstract

## Difference expression of Cyclin D1 in clinicopathological features of colorectal adenocarcinoma in Kariadi Central General Hospital

## PENDAHULUAN
Adenokarsinoma  kolorektal  merupakan  salah  satu keganasan  yang  paling  sering  ditemui  di  dunia, menduduki urutan ketiga sebagai keganasan yang paling sering  ditemui  dengan  mortalitas  ketiga  terbanyak, dengan angka kejadian pada pria lebih tinggi daripada 1,2 wanita.  Pada tahun 2018 didapatkan 1,8 juta kasus baru dengan  angka  mortalitas  881.000  sesuai  data  dari
3 GLOBOCAN.   Di  Amerika  Serikat  angka  kejadian menurun  kurang  lebih  2%  per  tahun  dengan  adanya proses  skrining  yang  berjalan  dengan  baik.  Hal  ini berkebalikan dengan meningkatnya angka kejadian pada beberapa  daerah  yang  sebelumnya  tercatat  memiliki angka  kejadian  rendah  seperti  Spanyol,  negara-negara 1,2,4 pada  Asia  timur  dan  Eropa  timur. Di  Indonesia sendiri,  berdasarkan  data  GLOBOCAN  tahun  2018, ditemukan  348.809  kasus  baru  per  tahun  dengan
3 mortalitas  207.210.   Adenokarsinoma  kolorektal  jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun, angka kejadian 2,5 mulai meningkat pada usia 40–50 tahun.  Peningkatan angka kejadian yang tajam pada negara-negara maju di Asia  disebabkan  faktor  lingkungan  dan  gaya  hidup seperti  merokok,  konsumsi  alkohol,  konsumsi  daging merah  dan  daging  awetan,  peningkatan  lemak  tubuh terutama lemak pada bagian abdomen dan gaya hidup 2,5 sedentari.
Cyclin  D1,  merupakan  protein  pengatur  utama dalam siklus pembelahan sel, dikode oleh gen CCND1 , 6 yang  terletak  di  kromosom  11q13.   Ekspresi  Cyclin  D1 yang  berlebihan  dapat  mengganggu  kontrol  siklus pembelahan  sel  normal,  sehingga  mendorong pertumbuhan  dan  perkembangan  sel  menjadi  sel 7,8 kanker.   Ekspresi  Cyclin  D1  yang  berlebihan  telah
diamati  pada  banyak  tumor,  diantaranya  pada karsinoma  endometrium,  tiroid,  urotelial,  payudara,
9–15 glioma, dan esofagus. Upregulation protein cyclin D1 diketahui  berperan  penting  dalam  patogenesis  dan
16 metastasis  karsinoma  kolorektal.   Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  profil  ekspresi  Cyclin  D1 dan  hubungannya  dengan  parameter  klinikopatologis pasien adenokarsinoma kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  desain  studi cross  sectional menilai hubungan  profil  ekspresi  Cyclin  D1  dengan  parameter klinikopatologis  pasien  adenokarsinoma  kolorektal  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  Indonesia.  Sampel  dari penelitian ini adalah pasien adenokarsinoma kolorektal dengan  kriteria  inklusi  blok  paraffin  jaringan kolorektomi  dari  pasien  yang  telah  didagnosis  sebagai adenokarsinoma  kolorektal  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada periode Januari 2019 hingga Desember 2019,  yang  mengandung  jaringan  yang  cukup  untuk pemeriksaan  imunohistokimia,  dengan  jumlah  sampel total  40  blok  paraffin  yang  diambil  secara consecutive sampling .
Parameter  klinikopatologis  pasien  diambil  dari rekam medis pasien yang meliputi : usia, jenis kelamin, lokasi  tumor,  kedalaman  infiltrasi  tumor,  derajat histologi,  metastasis  pada  kelenjar  getah  bening  (KGB) regional serta metastasis jauh. Sediaan histopatologi dari sampel dengan pengecatan hematocillin – eosin diperiksa ulang gambaran histopatologinya. Seluruh sampel yang telah  terkumpul  kemudian  dilakukan  pengecatan
Perbedaan Ekspresi Cyclin D1 dengan Karakteristik Klinikopatologi Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang
immunohistokimia  Cyclin  D1  di  laboratorium  patologi anatomic RSUP Dr. Kariadi Semarang, dengan tahapan pemotongan blok paraffin dengan microtome setebal 4  µm,  deparafinisasi  dengan  larutan  xylol,  rehidrasi dengan  alkohol  bertingkat,  aquades  dan  0,01  PBS  (PH 7,4), antigen retrieval dengan menggunakan Tris-EDTA buffer PH 9 dalam microwave selama 10 menit (750 W) dan  15  menit  (350  W)  dan  diakhiri  dengan  pengecatan menggunakan  antibodi  monoklonalcyclin-D1  (DSC-6, Dako) pengenceran 1 : 50. Slide hasil pengecatan cyclin D1  dibaca  menggunakan  mikroskop  cahaya  dengan pembesaran 400X oleh 2 spesialis patologi anatomi.
Penilaian ekspresi Cyclin D1 pada masing-masing sampel  dilakukan  oleh  2  spesialis  patologi  anatomi
dengan kesepakatan, dengan menilai pulasan Cyclin D1 pada  inti  sel  (nukleus)  sel  ganas.  Penilaian  dilakukan secara keseluruhan dan dilakukan penilaian prosentase distribusi  sel  ganas  yang  positif,  yaitu  dengan menghitung prosentase sel ganas yang memiliki ekspresi positif dibanding keseluruhan sel ganas, dengan kategori distribusi : 0 untuk kurang dari 5% sel ganas yang positif; 1 untuk 5–25%; 2 untuk 26–50%; 3 untuk 51–75%; dan 4 untuk lebih dari 75% sel ganas yang positif. Selain itu juga dilakukan  penilaian  intensitas  pewarnaannya  dengan kategori : 0 untuk negatif, 1 untuk intensitas lemah, 2 untuk intensitas sedang, dan 3 untuk intensitas kuat. Skor  ekspresi  akhir  Cyclin  D1  dihitung  dengan menjumlahkan skor distribusi dan skor intensitas, yang
Parameter

## TABEL 1
Karakteristik Sampel Penelitian
Usia Jenis kelamin Lokasi Infiltrasi Derajat Histologi Metastasis KGB - Ascendens - Caecum - Laki-Laki - Perempuan - Descendens - Sigmoid - Rectosigmoid - Submukosa - Serosa - Muskularis propria - Rectum - Perforasi - Tidak diketahui - Tidak - Ya - Derajat rendah - Derajat tinggi N (%) 52,08 ± 10,2 21 19 5 (12,5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 4 (10%) 15 (37,5%) 1 (2,5%) 20 (50%) 9 (22,5%) 13 (32,5%) 3 (7,5%) 7 (17,5%) 22 (55%) 18 (45%) 32 (80%) 8 (20%) Cyclin D1 ekspresi rendah 50,17 ± 11,45 4 1 11 13 1 2 8 0 12 7 8 1 4 14 10 20 4 Cyclin D1 ekspresi tinggi 54,94 ± 7,41 1 0 10 6 1 2 7 1 8 2 5 2 3 8 8 12 4 Nilai p 0,159* 0,843** 0,463** 0,519** 0,604**
*   : Uji unpaired t test
** : Uji korelasi Spearman
hasilnya  dikategorikan  menjadi  :  '-'  untuk  skor  0,  '+' untuk skor13, '++' untuk skor 46, dan '+++' untuk skor> 6. Untuk tujuan analisis statistik, sampel dengan ekspresi'-' dianggap  mempunyai  nilai  sebagai  negatif,  sampel dengan ekspresi '+' dianggap mempunyai nilai sebagai ekspresi  rendah  dan  sampel  dengan  ekspresi  '++'  dan 7 '+++' dianggap mempunyai nilai sebagai ekspresi tinggi.
Analisis  data  untuk  menilai  hubungan  antara profil  ekspresi  Cyclin  D1  dengan  parameter klinikopatologis  pasien  adenokarsinoma  kolorektal menggunakan  uji  korelasi Spearman dengan  tingkat kemaknaan p <0,05  sebagai  signifikan  secara  statistika. Ethical  clearance didapatkan  dari  komisi  etik  penelitian kedokteran RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan nomor: 573/EC/KEPK-RSDK/2020  serta  ijin  penelitian didapatkan  dari  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dengan nomor : DP.02.01/I.II/4334/2020.

## HASIL
Dari  40  sampel  pasien  adenokarsinoma  kolorektal  di RSUP  dr.  Kariadi,  didapatkan  memiliki  lokasi  tumor terbanyak  di  rectosigmoid  (37,5%),  infiltrasi  terbanyak hingga tunika serosa (50%), memiliki derajat histologi low grade (80%), dengan metastasis ke KGB regional sebanyak 45%  sampel.  Ekspresi  Cyclin  D1  dari  sel-sel  ganas
adenokarsinoma pada penelitian ini terbagi menjadi 3  kategori,  yaitu  tanpa  ekspresi,  ekspresi  rendah  dan ekspresi  tinggi,  dimana  dari  40  sampel,  mayoritas menunjukkan  ekspresi  rendah  sebanyak  60%,  dan ekspresi tinggi sebanyak 40% sampel (Tabel 1).
Hubungan  antara  status  ekspresi  Cyclin  D1 d e n g a n   p a r a m e t e r   k l i n i k o p a t o l o g i s   p a s i e n adenokarsinoma  kolorektal  pada  penelitian  ini  dapat dilihat  pada  tabel  3.  Ekspresi  Cyclin  D1  yang  tinggi ditemukan  pada  pasien  adenokarsinoma  kolorektal dengan  lokasi  terbanyak  di  rectosigmoid,  dengan infiltrasi  terbanyak  hingga  ke  serosa,  serta  memiliki derajat  histologi  derajat  rendah,  sedangkan  ekspresi Cyclin D1 yang rendah ditemukan pada adenokarsinoma kolorektal dengan lokasi terbanyak di rectosigmoid dan rectum,  infiltrasi  terbanyak  di  serosa  serta  memiliki derajat histologi derajat rendah, namun tidak didapatkan perbedaan  dan  hubungan  yang  bermakna  antara ekspresi  Cyclin  D1  dengan  lokasi  tumor,  kedalaman infiltrasi,  derajat  histologi  dan  metastasis  ke  KGB regional.

## PEMBAHASAN
Cyclin  D1  merupakan  protein  yang  berperan  penting dalam  pengaturan  siklus  pembelahan  sel,  khususnya
Gambar 1. Ekspresi Cyclin D1 pada adenokarsinoma kolorektal. (A) Adenokarsinoma dengan derajat histologi derajat rendah (Pengecatan hematoxilin eosin, Pembesaran 100X). (B) Adenokarsinoma dengan derajat histologi derajat tinggi (Pengecatan hematoxilin eosin, Pembesaran 100X) (C) Ekspresi rendah Cyclin D1, sel yang positif terpulas pada inti sel dengan warna coklat (Pengecatan imunohistokimia HER2, Pembesaran 400X). (D) Ekspresi tinggi Cyclin D1, sel yang positif terpulas pada inti sel dengan warna coklat (Pengecatan imunohistokimia HER2, Pembesaran 400X)
A B C D Perbedaan Ekspresi Cyclin D1 dengan Karakteristik Klinikopatologi Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang
17,18
dalam transisi dari fase G1 ke fase S. Protein Cyclin D1 dikode  oleh  Gen  cyclin  D1  (CCND1)  yang  terletak  di kromosom 11q13. Cyclin D1 bertindak sebagai onkogen selama  proses  tumorigenesis  dengan  memacu pertumbuhan dan pembelahan sel yang berlebih, proses invasi,  angiogenesis,  dan  resistensi  terhadap 19,20 apoptosis. Pengaktifan dari gen Cyclin D1 ini melalui amplifikasi, rearrangement kromosom  atau  ekspresi berlebih dari Cyclin D1 telah ditemukan pada berbagai jenis neoplasma, yaitu kolorektal, payudara, kepala leher dan  paru.  Ekspresi  cyclin  D1  yang  tinggi  dapat  terjadi akibat amplifikasi gen CCND1 maupun mekanisme lain 21 yang  masih  belum  dapat  terdefinisikan  dengan  baik. Ekspresi  cyclin  D1  yang  tinggi  dapat  terjadi  akibat aktivasi Cyclin D1 oleh jalur APC / WNT yang berperan 22,23 dalam  menginisiasi  karsinogenesis  pada  kolorektal. Ekspresi  Cyclin  D1  yang  tinggi  ditemukan  pada  30 7,15,16,19,20,24 hingga 68% kasus kanker kolorektal.
Pada penelitian ini, ekspresi Cyclin D1 didapatkan pada semua pasien, namun yang memiliki ekspresi yang tinggi  terdapat  pada  16  pasien  (40%).  Pasien adenokarsinoma  kolorektal  dengan  ekspresi  Cyclin  D1 yang  tinggi  memiliki  karakteristik  lokasi  terbanyak  di rectosigmoid, infiltrasi terbanyak hingga ke serosa serta memiliki  derajat  histologi  derajat  rendah,  namun  tidak didapatkan  perbedaan  dan  hubungan  yang  bermakna antara  ekspresi  Cyclin  D1  dengan  lokasi  tumor, kedalaman infiltrasi, derajat histologi dan metastasis ke KGB regional.
Pada penelitian ini, pasien dengan ekspresi tinggi Cyclin D1 memiliki lokasi terbanyak di rectosigmoid. Hal ini sejalan dengan penelitian lain yang juga menunjukkan hasil  dimana  pasien  dengan  ekspresi  tinggi  Cyclin  D1 24,25 memiliki lokasi terbanyak di colon distal dan rectum. Pada penelitian ini, pasien dengan ekspresi tinggi Cyclin D1  memiliki  infiltrasi  terbanyak  di  serosa.  Hasil  yang sama  juga  ditunjukkan  pada  penelitian  lain  dimana pasien  dengan  ekspresi  tinggi  Cyclin  D1  memiliki infiltrasi  terbanyak  hingga  di  luar  submukosa  atau dengan status tumor minimal T2 pada sistem TNM, serta
15,25,26 dengan kedalaman invasi ≥5 cm. Pada penelitian ini, pasien dengan ekspresi tinggi Cyclin D1 memiliki derajat histologi rendah. Hal ini berbeda dengan penelitian lain yang menunjukkan pasien dengan ekspresi tinggi Cyclin D1 lebih banyak memiliki derajat histologi derajat tinggi, hal  ini  dapat  disebabkan  proporsi  jumlah  pasien adenokarsinoma  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah 15,25,26 derajat rendah.
Beberapa  penelitian  menunjukkan  adanya ekspresi tinggi cyclin D1 berkaitan dengan kelangsungan hidup  pasien  adenokarsinoma  kolorektal  yang  lebih 21,24 lama, dengan prognosis yang lebih baik. Namun pada penelitian  lain  menyebutkan  bahwa  ekspresi  tinggi 7,21,24 Cyclin D1 berkaitan dengan prognosis buruk. Telah diketahui  bahwa  adenokarsinoma  kolorektal  dapat berkembang  melalui  berbagai  akumulasi  peristiwa
genetik  dan  epigenetik.  Beberapa  tumor  berkembang melalui  aktivasi  cyclin  D1,  sedangkan  yang  lain berkembang melalui aktivasi gen-gen lain. Untuk tumor dengan  ekspresi  Cyclin  D1  yang  rendah  atau  negatif, tumor  tersebut  dapat  memiliki  ekspresi  tinggi  pada protein-protein  lain,  yang  kemudian  dapat  membuat 7,21,24 perilaku  sel  ganasnya  menjadi  lebih  agresif. Peran ekspresi  tinggi  Cyclin  D1  dalam  adenokarsinoma kolorektal  yang  masih  kontroversial  ini  dapat dipengaruhi  oleh  adanya  perbedaan  jumlah  proporsi sampel pada berbagai derajat histologi adenokarsinoma, serta perbedaan metode pengukuran ekspresi Cyclin D1.
Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang menilai ekspresi Cyclin D1 pada jaringan tumor pasien adenokarsinoma  kolorektal  di  Semarang.  Beberapa keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah  sedikitnya jumlah  sampel  serta  varian  sampel,  dimana  proporsi jumlah sampel adenokarsinoma dengan derajat histologi derajat  rendah  jauh  lebih  banyak  dibanding  sampel adenokarsinoma dengan derajat histologi derajat tinggi.

## SIMPULAN
P e n e l i t i a n   i n i   m e n u n j u k k a n   b a h w a   p a s i e n adenokarsinoma  kolorektal  khususnya  di  Semarang, memiliki  profil  Cyclin  D1  dengan  ekspresi  rendah sebanyak 60%, dan ekspresi tinggi sebanyak 40% sampel. Ekspresi Cyclin D1 yang tinggi ditemukan pada pasien adenokarsinoma kolorektal dengan lokasi terbanyak di rectosigmoid,  dengan  infiltrasi  terbanyak  hingga  ke serosa,  serta  memiliki  derajat  histologi  derajat  rendah, namun  tidak  didapatkan  hubungan  yang  bermakna antara  ekspresi  Cyclin  D1  dengan  lokasi  tumor, kedalaman infiltrasi, derajat histologi dan metastasis ke KGB  regional.  Penelitian  lanjutan  dapat  dilakukan dengan  melibatkan  lebih  banyak  jumlah  dan  varian sampel serta korelasinya dengan prognosis pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nagtegaal  ID,  Odze  RD,  Klimstra  D,  Paradis  V,  Rugge  M, Schirmacher P, et al . The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2020;76:182–8.
2. Rawla  P,  Sunkara  T,  Barsouk  A.  Epidemiology  of  colorectal cancer  :  incidence,  mortality,  survival,  and  risk  factors. Gastroenterol Rev. 2019;14(2):89–103.
3. Globocan.iarc.fr. Cancer Fact Sheet [Internet]. Lyon. 2018 [cited 2019 Sep 9]. Available from: https://globocan.iarc.fr/
4. Arnold M, Sierra MS, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray  F.  Global  patterns  and  trends  in  colorectal  cancer incidence and mortality. Gut. 2016;0:1–9.
5. Pedoman  nasional  pelayanan  kedokteran  tatalaksana  kanker kolorektal  2018  [Internet].  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.  2018  [cited  2019  Oct  22].  Available  from: http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKkolorektal.pdf
6. John  RR,  Malathi  N,  Ravindran  C,  Anandan  S.  Mini  review: Multifaceted role played by cyclin D1 in tumor behavior. Indian J Dent Res. 2017;28:187–92.
7. Albasri  AM,  Elkablawy  MA,  Ansari  A,  Alhujaily  AS.
Prognostic  Significance  of  Cyclin  D1  Over-expression  in Colorectal  Cancer  :  An  Experience  from  Madinah,  Saudi Arabia. Asian Pac J Cancer Prev. 2019;20(8):2471–6.
8. Montalto  FI,  Amicis  FD.  Cyclin  D1  in  Cancer:  A  Molecular Connection for Cell Cycle Control, Adhesion and Invasion in Tumor and Stroma. Cells. 2020;9(12):1–15.
9. Xu  J,  Lin  DI.  Oncogenic  c-terminal  cyclin  D1  (CCND1) mutations  are  enriched  in  endometrioid  endometrial adenocarcinomas. PLoS One. 2018;13(7):1–14.
10.  Hou X, Liang R, Wei J, Xu Y, Fu  J, Luo R-Z, et  al . Cyclin D1 expression  predicts  postoperative  distant  metastasis  and survival  in  resectable  esophageal  squamous  cell  carcinoma. Oncotarget. 2016;7(21):31088–96.
11.  Mahzouni  P,  Taheri  F.  An  Immunohistochemical  Study  of Cyclin D1 Expression in Astrocytic Tumors and its Correlation with Tumor Grade. Iran J Pathol. 2019;14(3):252–7.
12.  Aboushousha T, Hammam O, Helal N, Dahshan S El. Impact of Cyclin  D1  and  Heterogeneous  Nuclear  Ribonucleoprotein-K (HnRNP-K)  on  Urinary  Bladder  Carcinogenesis.  Asian  Pac  J Cancer Prev. 2018;19:513–9.
13.  Teshima M, Tokita K, Ryo E, Matsumoto F, Kondo M, Ikegami Y, et al . Clinical impact of a cytological screening system using cyclin  D1  immunostaining  and  genomic  analysis  for  the diagnosis of thyroid nodules. BMC Cancer. 2019;19(245):1–10.
14.  Ahlin  C,  Lundgren  C,  Embretsen-Varro  E,  Jirstrom  K, Blomqvist  C,  Fjallskog  ML.  High  expression  of  cyclin  D1  is associated  to  high  proliferation  rate  and  increased  risk  of mortality in women with ER-positive but not in ER-negative breast cancers. Breast Cancer Res Treat. 2017;164:667–78.
15.  Bahnassy A, Zekri AN, El-Houssini S, El-Shehaby A, Mahmoud MR,  Abdallah  S, et  al .  Cyclin  A  and  cyclin  D1  as  significant prognostic  markers  in  colorectal  cancer  patients.  BMC Gastroenterol. 2004;4(22).
16.  Li  Y,  Wei  J,  Xu  C,  Zhao  Z,  You  T.  Prognostic  Significance  of Cyclin D1 Expression in Colorectal Cancer : A Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One. 2014;9(4):20–5.
17.  Bali A, O'Brien PM, Edwards LS, Sutherland RL, Hacker NF, Henshall SM. Cyclin D1, p53, and p21Waf1/Cip1 expression is predictive of poor clinical outcome in serous epithelial ovarian cancer. Clin Cancer Res. 2004;10(15):5168–77.
18.  Alao  JP.  The  regulation  of  cyclin  D1  degradation  :  roles  in cancer  development  and  the  potential  for  therapeutic invention. Mol Cancer. 2007;6(24):1–16.
19.  Chen W, Lin M, Zhang B, Fang J, Zhou Q, Hu Y, et al . Survey of molecular profiling during human colon cancer development and  progression  by  immunohistochemical  staining  on  tissue microarray. World J Gastroenterol. 2007;13(5):699–708.
20.  Holland TA, Elder J, McCloud JM, Hall C, Deakin M, Fryer AA, et al . Subcellular Localisation of Cyclin D1 Protein in Colorectal Tumours Is Associated With p21(WAF1/CIP1) Expression and Correlates With Patient Survival. Int J Cancer. 2001;95(5):302–6.
21.  McKay JA, Douglas JJJ, Ross VG, Curran S, Murray GI, Cassidy J, et al . Cyclin D1 Protein Expression And Gene Polymorphism In Colorectal Cancer. Int J Cancer. 2000;88:77–81.
22.  Tetsu  O,  Mccormick  F.  β  -  Catenin  regulates  expression  of cyclin D1 in colon carcinoma cells. Nature. 1999;398:422–426.
23.  Shtutman M, Zhurinsky J, Simcha I, Albanese C, D'amico M, Pestell  R, et  al .  The  cyclin  D1  gene  is  a  target  of  the  b- c a t e n i n y L E F - 1   p a t h w a y .   P r o c   N a t l   A c a d   S c i . 1999;96(May):5522–7.
24.  Ogino S, Nosho K, Irahara N, Kure S, Shima K, Baba Y, et al . A Cohort  Study  of  Cyclin  D1Expression  and  Prognosis  in  602 Colon Cancer Cases. Clin Cancer Res. 2009;15(13):4431–9.
25.  Nassrat  FL,  Ali  HH,  Qasim  BJ.  Immunohistochemical expression  of  cyclin  D1  in  colorectal  adenomas  :  a clinicopathological  study.  Kasr  Al  Ainy  Med  J. 2016;22(3):115–22.
26.  Wangefjord S, Manjer J, Gaber A, Nodin B, Eberhard J, Jirström K.  Cyclin  D1  expression  in  colorectal  cancer  is  a  favorable prognostic factor in men but not in women in a prospective , population-based  cohort  study.  Biol  Sex  Differ  [Internet]. 2 0 1 1 ; 2 ( 1 ) : 1 0 .   A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p : / / w w w . b s d - journal.com/content/2/1/10
Perbedaan Ekspresi Cyclin D1 dengan Karakteristik Klinikopatologi Pasien Adenokarsinoma Kolorektal di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Metastasis and ultrasound profiles in classical and follicular variant papillary thyroid carcinoma
1 2 3 Nabila Zenska Firdauzi Putri , Hermawan Istiadi , Edmond Rukmana Wikanta , 2 2 Ika Pawitra Miranti , Dik Puspasari
Background  : Papillary  thyroid  carcinoma  (PTC)  is  the  most  common  carcinoma, accounting for more than 90% of all malignancies where the most common variants are classical papillary thyroid carcinoma (classical PTC) and follicular variant papillary thyroid carcinoma  (PTCVF).  The  characteristics  of  previous  thyroid  disease  history,  regional metastases, and ultrasound examination which may influence differentiation between classical PTC and PTCVF has not been published. The aim of this study was to describe the differences  in  the  history  of  previous  thyroid  disease,  metastases,  and  ultrasound examination  abnormalities  between  classical  PTC  and  PTCV  Fat  Dr.  Kariadi  Hospital, Semarang.
Methods  : A  cross  sectional  study  from  January  to  June  2019  in  Dr.  Kariadi  Hospital Semarang using consecutive sampling method obtained 18 medical records of patients with  classical  PTC  cases  and  20  medical  records  with  PTCVF  cases.  The  independent variables were history of previous thyroid disease, regional metastases, and ultrasound examination abnormalities, all of which were on an ordinal scale, were analyzed using non-parametric Fisher's Exact test and Mann Whitney test.
Results  : History  of  previous  thyroid  disease,  regional  metastases,  ultrasound  size abnormalities and abnormalities ultrasound nodal were not different in both group ( p = 0.474,  0.174, 0.567, and 0.595 respectively). Conclusion : There were no differences in the history of previous thyroid disease, regional metastases, and ultrasound examination abnormalities between classical PTC and PTCVF patients at Dr. Kariadi Hospital, Semarang.
Keywords : Classical papillary carcinoma of the thyroid; follicular variant papillary thyroid carcinoma; thyroid disease
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Division of Anatomy Pathology, Faculty of Medicine, Diponegoro University
3 Division of Surgery, Sub-section of Oncology Surgery, Faculty of Medicine, University of Diponegoro
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 86–90
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.504
th
Accepted: 11  November 2020 th Approved: 02  February 2021
Author Affiliation: Faculty of Medicine, Diponegoro University
Author Correspondence: Nabila Zenska Firdauzi Putri Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Central Java 50275, Indonesia
Email Address: nzenska@yahoo.com

## INTRODUCTION
A  new  case  of  a  patient  with  a  PTC  at  Dr.  Kariadi Hospital, Semarang is quite high. The most variants are classical PTC and PTCVF which have not been frequently reported among new PTC in Indonesia. Diagnosing PTC using histopathological examination as gold standard, is somewhat subjective. The criteria for benign or malignant are only based on the description of the papillary nuclear
1,2 features  and  microscopic  architecture.   Therefore,  itis important  to  correspond  with  clinical  characteristics  of the  patient  to  obtain  accurate  diagnosis.  This  clinical examination  is  not  widely  studied  and  published, especially in Dr. Kariadi Hospital, Semarang.
The  hypothesis  of  this  study  was  there  were differences  in  the  characteristics  of  previous  thyroid disease history, metastases, and ultrasound examination results  between  classical  PTC  and  PTCVF  in  total thyroidectomy  patients  at  Dr.  Kariadi  Hospital, Semarang. The purpose of this study was to determine the  differences  of  previous  thyroid  disease  history, metastases, and ultrasound examination results between classical PTC and PTCVF in total thyroidectomy patients at Dr. Kariadi Hospital, Semarang.

## METHODS
This  research  has  received  permission  from  the  Ethics Commission  for  Health  Research,  Faculty  of  Medicine,
Diponegoro  University.  Permit  was  granted  on  June  4, 2020 with number No. 98 / EC / KEPK / FK-UNDIP / VIP / 2020.
This study was an observational study design with a  cross  sectional  method.  Based  on  the  cross  sectional formula, the minimum required sample size was 30 samples. Data used were secondary data from medical records available in Dr. Kariadi Hospital, Semarang from January to June 2019.
The subjects of this study were patients who had been  diagnosed  as  classical  PTC  and  PTCVF  in  Dr. Kariadi Hospital, Semarang who met inclusion criteria. Sampling  method  used  was  consecutive sampling.  The inclusion  criteria  in  this  study  were  patients  who  were diagnosed as patients with classical PTC or PTCVF based on histopathological examination and data from medical records  including:  patient  identity,  contact  person, history  of  previous  thyroid  disease,  stage,  metastases, and ultrasound examination results.
Variables in this study included the characteristics of  previous  thyroid  disease,  regional  metastases,  and ultrasound  examination  abnormalities  where  these variables were an ordinal scale.
Management  of  medical  record  data  includes editing,  coding,  and  analysis  using  SPSS  (Statistical Package for the Social Sciences) program. The ordinal and nominal data scale are presented in the form of frequency and proportion.
To  obtain  the  different  between  variables,  data
Parameter

## TABLE 1
Clinicopathological characteristics of patients with classical PTC and PTCVF

## History of previous thyroid diseases
- Previous disease (+)
- Metastasis (-) - T4 - Metastasis > 1 lymph node - 1 lymph node metastasis - Previous disease (-) Regional metastasis Ultrasound abnormalities
- T1, T1A, T1b
- T2 - Lymph node magnification (-) - Level 1-5 lymph node magnification - Level 6 lymph node magnification - T3 Classical PTC 5 (27.8%) 1 (5.6%) 17 (94.4%) 8 (44.4%) 3 (16.7%) 2 (11.1%) 16 (88.9%) 0 (0%) 6 (33.3%) PTCVF 2 (10%) 1 (5%) 20 (100%) 5 (25%) 7 (35%) 1 (5%) 19 (95%) 0 (0%) 8 (40%) Total 29 (76.3%) 1 (5.6%) 0 (0%) 1 (2.6%) 37 (97.4%) 17 (85%) 12 (66.7%) 7 (18.4%) 2 (5.3%) 1 (5.6%) 0 (0%)
13 (34.2%)
10 (26.3%) 3 (7.9%) 35 (92.1%) 0 (0%) 14 (36.8%) 1 (2.6%)
with ordinal and nominal scales were tested using Mann Whitney  test  and  Fisher's  Exact  test  with  the  degree  of significance used was p <0.05.

## RESULTS
The  study  was  conducted  for  approximately  3  weeks between June – July 2020. A total of 33 medical records of classical PTC patients were obtained, with 18 cases met the inclusion criteria. As for PTCVF patients a total of 51 medical records were obtained with 20 cases matched the  inclusion  criteria.  The  clinicopathological  data  of patients are presented in table 1.
This study showed that all PTCVF patients had no previous history of thyroid disease, where as in classical PTC only one patients had a history of previous thyroid disease.
Based on histopathology data, most patients had no  regional  metastasis  and  small  number  of  them presented metastasis at 1 lymph node or more. This trend applied in both groups.
Based on ultrasound data for primary nodule size (T), the proportion of subjects in both groups were spread similarly in the category of T1 to T4. In addition to the size
of primary nodules, an equal number of regional lymph node  nodules  (N)  metastasis  were  observed  in  both groups.

## Differences  in  clinicopathological  variables  between Classical PTC and PTCVF
Previous history of thyroid disease, regional metastases, and  ultrasound  abnormalities  were  data  on  an  ordinal scale, so the data were analyzed using the Chi Square test and  the  fisher's  exact  test  to  look  for  significant differences where the p value was <0.05.
Based  on  Mann  Whitney  test  and  Fisher's  Exact test,  previous  thyroid  disease  history,  regional metastases,  ultrasound  size  abnormalities  and ultrasound  nodal  abnormalities  were  not  different  in patients with classical PTC and PTCVF.

## DISCUSSION

## Historical  differences  in  previous  thyroid  disease between Classical PTC and PTCF variables
Based on this study, it was only one patient with classical PTC in Dr. Kariadi Hospital, Semarang had a history of previous PTC disease. Meanwhile, all PTCVF cases in

## TABLE 2
Differences of clinicopathological variables using Classical PTC and PTCVF
1. Mann Whitney test
a. Regional metastasis - Metastasis >1 lymph node a. History of previous thyroid disease - T1, T1A, T1b b. Ultrasound size abnormalities - Metastasis (-) - 1 lymph node metastasis - T2 - T3 - T4 - Previous disease (+) b. Ultrasound node abnormalities - Previous disease (-) 2. Fisher's Exact test Classical PTC 8 (44.4%) 12 (66.7%) 6 (33.3%) 1 (5.6%) 1 (5.6%) 17 (94.4%) PTCVF 5 (25%) 17 (85%) 8 (40%) 0 (0%) 0 (0%) 20 (100%) p 0.174 2 (10%) 5 (27.8%) 0.474 - Lymph node magnification (-) - Level 6 lymph node magnification
- Level 1-5 lymph node magnification
2 (11.1%) 16 (88.9%) 1 (5%) 19 (95%) 1 (5.6%) 1 (5%) 3 (16.7%) 7 (35%) 0.567 0 (0%) 0.595 0 (0%)

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Dr.  Kariadi  Hospital,  Semarang  had  no  history  of previous  thyroid  disease.  This  could  be  due  to  the dominant  point  mutation  in  the  classical  PTC,  namely BRAF ,  which  is  related  to  aggressiveness  through V600E
3–5 RAF  kinase  activity.   Previous  research  conducted  in the  United  States  stated  that  the  probability  of  having recurrent  disease  was  significantly  higher  for  patients 6 with classical PTC than for PTCVF.
There  were  no  significant  difference  of  previous history  of  thyroid  disease  between  classical  PTC  and PTCVF  in  Dr.  Kariadi  Hospital,  Semarang.  This  result was in contrary with the results found in a study in the United States and South Korea. It is probably due to the lack of variation in data when compared to the previous studies which had 542 samples in the United States study 6,7,11 and 249 samples in South Korea study.

## Regional metastatic differences between classical PTC and PTCVF
The incidence of regional lymph node metastases were more common in classical PTC patients accounting for 6  cases.  Meanwhile,  in  PTCVF,  there  were  3  cases  of regional lymph node metastases. It may be explained that the BRAF gene mutation occurs in classical PTC can V600E increase RAF kinase activity. A high RAF kinase activity will lead to invasion (uncontrolled cleavage), metastasis, and  proliferation.  It  is  different  from  PTCVF  which mutation  of  BRAF gene  increases  RAF  kinase K601E
8,9,10 activity not as high as BRAF . This is consistent V600E with  research  conducted  in  South  Korea  where  the incidence  of  regional  metastasis  is  more  common  in classical PTC compared to PTCVF accounting for 36.7% of  classical  PTCs  that  have  experienced  regional metastases and 9.6% of PTCVF who experienced regional 11 metastases.  Similar to a study conducted in the United States,  regional  metastases  were  more  prevalent  in 6 classical PTC (47.8%) than in PTCVF (27.3%).

## Differences  in  ultrasonographic  examination abnormalities between Classical PTC and PTCVF
The first aspect of ultrasound examination abnormalities showed the smallest primary nodule size (T1) was more common in classical PTC than in PTCVF. Likewise, the size  of  the  largest  primary  nodule  (T4)  which  includes extrathyroid spreading is more common in classical PTC than PTCVF, counted only 5.6% in classical PTC while no sample in PTCVF observed with T4 size. Meanwhile, the T2  nodule  size  was  more  frequent  in  PTCVF  (35%) compared to classical PTC (16.7%), similar with T3 size which  was  more  common  in  PTCVF  (40%)  than  in classical PTC (33.3%). This is consistent with research in the United States for proportion of T1 on classical PTC (44.33%) more than PTCVF (40.5%), T2 on PTCVF (32.9%) more than classical PTC (25%), T3on PTCVF (13%) more than classical PTC (7.4%), and T4 on classical PTC (23.2%) more than PTCVF (13.6%). In that study it was also stated
that  PTCVF  had  a  larger  primary  nodule  size  but  was limited  to  the  thyroid  (T3),  in  contrast  to  classical  PTC which had a high risk of spreading to the extra thyroid tissue (T4). It may be conclude that classical PTC is unique and more aggressive biologic tumor with more metastatic potential  than  PTCVF.  This  interpretation  is  supported by the TCGA analysis, which reveals that classical PTC and  PTCVF  differ  based  on  the  principle  of  somatic mutation  and  cellular  signaling,  which  leads  to 6,12,13 aggressive behavior in the classical PTC phenotype.
In  the  second  aspect,  an  ultrasound  nodal abnormality  assessment  which  was  performed  in  this study, showed that negative (N0) enlargement of lymph nodewere  more  frequent  in  classical  PTC  than  PTCVF. While  lymph  node  enlargement  level  1-5  (N1b)  were more often found in PTCVF,  there were no cases of both classical  PTC  and  PTCVF  with  enlargement  of  lymph node level 6 (N1a). Based on previous research conducted in  United  States,  negative  lymph  enlargement  occurs more frequently in classical PTC than PTCVF. This result was  consistent  with  our  study.  However,  the enlargement of lymph node level 6 and level 1-5 in the previous  study  stated  that  it  was  more  common  in
6 classical PTC than PTCVF.
The  abnormalities  between  regional  metastases b a s e d   o n   b i o p s y ,   p a t h o l o g y ,   a n a t o m y   a n d ultrasonography  in  this  study  showed  that  on  biopsy examination there was a higher lymph node metastasis found  in  classical  PTC  than  PTCVF,  which  was  in  line with  the  results  of  previous  studies,  where  as  USG examination showed higher proportion in PTCVF group. This proved that ultrasound examination alone was not enough  to  diagnose  classical  PTC  and  PTCVF  because ultrasound examination can only detect enlarged lymph node  without  assessing  malignancy,  in  contrast  to  the pathological anatomical biopsy examination which is the gold  standard  examination  to  support  the  diagnosis  of 6,14,15 classical PTC and PTCVF.

## CONCLUSION
It can be concluded that there were no differences in the history of previous thyroid disease, regional metastases, and  ultrasound  examination  abnormalities  between classical PTC and PTCVF patients in Dr. Kariadi Hospital, Semarang. Further research is needed to determine other clinical  aspects  that  can  distinguish  classical  PTC  and PTCVF,  and  direct  intervention  is  needed  for  patients with  classical  PTC  and  PTCVF  to  find  environmental factors regarding radiation exposure.

## REFERENCES
1. Huang H, Rusiecki J, Zhao N, Chen Y, Ma S, Yu H, et al . Thyroid- Stimulating  Hormone,  Thyroid  Hormones  and  Risk  of Papillary  Thyroid  Cancer:  A  Nested  Case-Control  Study
Metastasis and ultrasound profiles in classical and follicular variant papillary thyroid carcinoma
[Internet]. 2019 [cited 2020 Feb 5];26(8):1–20. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
2. Ridho MA, Qodir N, Triwani. Karakteristik Pasien Karsinoma Tiroid Papiler di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Periode Januari–Desember 2016. Majalah Kedokteran Sriwijaya,  Th50.  [Internet].  2018  [cited  2020  Feb  5];50(4):1-9. Available from : https://ejournal.unsri.ac.id
3. Ming  J,  Liu  Z,  Zeng  W,  Maimaiti  Y,  Guo  Y,  Nie  X, et  al . Association  between  BRAF  and  RAS  mutations,  and  RET rearrangements  and  the  clinical  features  of  papillary  thyroid cancer.  Int  J  Clin  Exp  Pathol  [Internet].  2015  [cited  2020  Feb 5 ] ; 8 ( 1 1 ) : 1 5 1 5 5 – 1 5 1 6 2 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
4. Abdullah MI, Junit SM, Ng KL, Jayapalan JJ. Papillary Thyroid Cancer  :  Genetic  Alterations  and  Molecular  Biomarker Investigations.  International  Journal  of  Medical  Sciences [Internet].  2019  [cited  2020  Feb  10];16(3):450–460.  Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
5. Liu  C,  Chen  T,  Liu  Z.  Associations  between  BRAF  and prognostic  factors  and  poor  outcomes  in  papillary  thyroid carcinoma:  A  meta-analysis.  World  Journal  of  Surgical Oncology  [Internet].  2016  [cited  2020  Feb  10];14(1):1–12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
6. Albi  E,  Cataldi  S,  Lazzarini  A,  Codini  M,  Beccari  T,  Ambesi- impiombato  FS, et  al .  Radiation  and  Thyroid  Cancer. International  Journal  of  Molecular  Sciences  [Internet].  2017 [cited  2020  Aug  27];18(5):1–11.  Available  from  : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
7. Li C, Lee KC, Schneider EB, Zeiger MA. BRAF V600E mutation and  Its  Association  with  Clinicopathological  Features  of Papillary Thyroid Cancer : A Meta-Analysis. Endocrine Society [Internet]. 2015 [cited 2020 Aug 27];97(12):4559–4570. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
8. Jeon  EJ,  Jeong  YJ.  Ultrasonographic  Characteristics  of  the Follicular  Variant  Papillary  Thyroid  Cancer  according  to  the Tumor Size. Journal of Korean Medical Science [Internet]. 2016 [cited  2020  Aug  27];31(3):397–402.  Available  from  : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
9. Septina  L,  Zaid  M,  Zuraidah  E,  Stephanie  A.  Peran Rearrangement  RET/PTC  pada  Karsinoma  Papiler  Tiroid. Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia  [Internet].  2019 [ c i t e d   2 0 2 0   f e b   5 ] ; 6 ( 1 ) : 7 0 – 8 1 .   A v a i l a b l e   f r o m   : http://majalahpratistapatologi.com/
10.  Chen H, Izevbaye I, Chen F, Weinstein B. Recent Advances in Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma. The North American  Journal  of  Medicine  and  Science  [Internet].  2012 [cited  2020  Feb  8];5(4):212–216.  Available  from  : https://www.najms.com/
11.  Aksoy A, Ally A, Arachchi H, Asa SL, Auman JT, Balasundaram M,  et  al.  Integrated  Genomic  Characterization  of  Papillary Thyroid. HHS Public Access [Internet]. 2015 [cited 2020 Aug 2 7 ] ; 1 5 9 ( 3 ) : 6 7 6 – 6 9 0 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
12.  Lewiński  A,  Adamczewski  Z,  Zygmunt  A,  Markuszewski  L, Karbownik-Lewińska  M,  Stasiak  M.  Correlations  between Molecular  Landscape  and  Sonographic  Image  of  Different Variants  of  Papillary  Thyroid  Carcinoma.  Jurnal  Clinical Medicine [Internet]. 2019 [cited 2020 Feb 5];Nov 8;8(11):1916. Available from : http://www.mdpi.com/
13.  Antika  ID,  Hanriko  R,  Larasati  TA.  Studi  Diagnostik Ultrasonografi dalam Mendiagnosis Nodul Tiroid di RSUD Dr. H.  Abdul  Moeloek  Bandar  Lampung.  Kedokteran  Unila [Internet].  2017  [cited  2020  Feb  7];8(2).  Available  from  : http://juke.kedokteran.unila.ac.id/
14.  Adham  M,  Aldino  N.  Diagnosis  dan  Tatalaksana  Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi. Oto Rhino Laryngologica Indonesiana [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 7];48(2):197–209. Available from : https://www.orli.or.id
15.  Gozali  YK.  Uji  Diagnostik  Ultrasonografi  dibandingkan dengan  biopsi  Patologi  Anatomi  dalam  Mendiagnosis Karsinoma Tiroid. J Chem Inf Model [Internet]. 2015 [cited 2020 F e b   1 1 ] ; 5 3 ( 9 ) : 1 6 8 9 – 1 6 9 9 .   A v a i l a b l e   f r o m   : http://eprints.undip.ac.id/

## Pengaruh Ekstrak Daun Wungu Terhadap Luas Islet Pankreas Tikus Wistar Diabetes Melitus
1 2 3 3
Tifanni Excelinda , Hermawan Istiadi , Dwi Retnoningrum , Meita Hendrianingtyas
Latar  belakang  : Diabetes  melitus  merupakan  kumpulan  gejala  gangguan  metabolik dengan  prevalensi  penyandang  yang  masih  terus  meningkat.  Faktor  lingkungan,  gaya hidup, maupun genetik dapat menyebabkan kerusakan sel pankreas maupun resistensi insulin  yang  kemudian  bermanifestasi  sebagai  diabetes  melitus.  Daun  wungu (Graphytophyllum pictum (L.) Griff) mengandung metabolit aktif seperti flavonoid yang merupakan  antioksidan  untuk  mencegah  destruksi  dan  meregenerasi  sel  pankreas penderita  diabetes  melitus.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  adanya perbedaan ukuran luas islet pankreas tikus Wistar diabetes melitus yang mendapatkan ekstrak  daun  wungu (Graphtophyllum  pictum  (L.)  Griff) setelah  perlakuan  dengan kontrol.
Metode  : Penelitian true  experimental dengan  menggunakan  desain Post–Test  Only Control Group Design . Sampel 24 ekor tikus Wistar jantan dengan kriteria tertentu dibagi secara acak menjadi 4 kelompok. Kontrol negatif (K–1) diberikan aloksan dan kelompok perlakuan 1 (K–2), perlakuan 2 (K–3), dan perlakuan 3 (K–4) masing-masing diberikan aloksan dan ekstrak daun wungu 50 mg/kgBB, 100 mg/kgBB, dan 200 mg/kgBB. Glukosa darah  diperiksa  pada  hari  ke-4  untuk  memastikan  tikus  sudah  diabetes  melitus  dan dilanjutkan perlakuan selama 14 hari. Terminasi dan pengambilan organ dilakukan pada hari  ke-15.  Data  berupa  luas  islet  pankreas  kemudian  dianalisis  menggunakan  uji Kruskal–Wallis dan uji Mann–Whitney . Hasil : Berdasarkan uji Kruskal–Wallis didapatkan perbedaan luas islet pankreas yang bermakna ( p = 0,000) antar kelompok. Pada uji Mann–Whitney didapatkan peningkatan luas islet pankreas yang signifikan ( p = 0,000) pada seluruh kelompok perlakuan terhadap kontrol negatif. Rerata luas islet pankreas berbanding lurus dengan peningkatan dosis pemberian ekstrak daun wungu.
Simpulan : Terdapat perbedaan ukuran luas islet pankreas yang signifikan pada seluruh kelompok perlakuan terhadap kontrol negatif.
Kata kunci : daun wungu; diabetes; islet pankreas
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 91–97 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.492
Diajukan: 29 September 2020 Diterima: 10 November 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Tifanni Excelinda Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275,
Indonesia
E-mail: tifanni.excelinda@gmail.com
Background : Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders with prevalence that seems to still be increasing. Environmental, lifestyle, and genetic factors can cause pancreatic cell damage or insulin resistance which then manifests as diabetes mellitus. Graptophyllum pictum (L.) Griff contains active metabolites such as flavonoids which are antioxidants to prevent the destruction and induce regeneration of pancreatic cells in people with diabetes mellitus. The aim of this study was to prove the difference between pancreatic islet area in diabetic Wistar rats that received Graptophyllum pictum (L.) Griff after treatment with control. Methods : True experimental study with Post–Test Only Control Group Design was done using sample of 24 Wistar rats randomly divided into 4 groups. Negative control group (K1) was given alloxan intraperitoneally, treatment groups (K2, K3, K4) were given alloxan and 50 mg/kg, 100 mg/kg, and 200 mg/kg dose of Graptophyllum pictum (L.) Griff . Blood glucose was measured to ensure the rats already had diabetes and continued the treatment for 14 days. Termination and organ sampling was done on day–15.
Results : Data in the form of pancreatic islets areas were then analyzed using Kruskal–Wallis test ( p =0.000). Mann–Whitney tests showed value of p =0.000 for all comparison between each of treatment groups with the negative control. Conclusion : Significant increase of the pancreatic islets areas was obtained by comparing each treatment group with the control. The mean area of pancreatic islets was directly proportional to the increase of the Graptophyllum pictum (L.) Griff leaf extract dose of administration.
Keywords : diabetes, Graptophyllum pictum, pancreatic islet

## Abstract
Graptophyllum pictum (L.) Griff Leaf extract effect on pancreatic islets area in diabetic wistar rat

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  sekumpulan  gejala gangguan metabolik yang bersifat kronis dimana terjadi peningkatan  kadar  glukosa  darah  sebagai  akibat  dari kurangnya sekresi insulin oleh pankreas maupun ketika tubuh  tidak  dapat  menggunakan  insulin  atau  yang
1 disebut  resistensi  insulin.   Berdasarkan International Diabetes Federation (IDF) 2017, Indonesia menjadi negara peringkat  ke–6  penyandang  diabetes  terbanyak  di 2 dunia.   Menurut  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2018, prevalensi  penyandang  diabetes  usia  ≥15  tahun  di Indonesia dari tahun 2013 hingga tahun 2018 mengalami 3 peningkatan  dari  6,9%  menjadi  8,5%.   Preparat  agen antidiabetes masih memiliki banyak efek samping yang tidak diinginkan, sehingga obat herbal menjadi sebuah alternatif  yang  cukup  diminati  karena  harganya  yang tidak  terlalu  mahal  dengan  efek  samping  yang  lebih 4 ringan.   Daun  wungu (Graptophyllum  pictum  (L.)  Griff) menjadi salah satu pilihan alternatif yang sudah banyak 5 digunakan  masyarakat  Indonesia.   Penelitian  yang  ada membuktikan  bahwa  daun  wungu  mengandung alkaloid  dan  flavonoid  yang  berperan  sebagai antioksidan  alami  yang  dapat  menurunkan  kadar  gula darah  dan  meregenerasi  sel  pankreas  yang  rusak  pada
6 penderita  diabetes  melitus.   Daun  wungu  juga  banyak dipakai sebagai obat antidiabetes tradisional di kalangan masyarakat  Indonesia  walaupun  belum  ada  data penelitian  yang  cukup  untuk  menentukan  tingkat efektivitas  dan  formulasinya.  Oleh  karena  itu,  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai  efek antidiabetes  yang  dimiliki  ekstrak  daun Graptophyllum pictum  (L.)  Griff terhadap  gambaran  perbaikan histopatologi  pankreas  tikus  Wistar  yang  telah dimodifikasi mengalami diabetes melitus.
Hipotesis penelitian ini adalah terdapat pengaruh ekstrak  daun Graptophyllum  pictum  (L.)  Griff terhadap luas  islet  pancreas  tikus  Wistar  diabetes  melitus  yang diberi  perlakuan  terhadap  kelompok  kontrol.  Tujuan dari  penelitian  ini  adalah  untuk  membuktikan  adanya perbedaan ukuran luas islet pancreas pada tikus Wistar diabetes yang diberi ekstrak daun Graptophyllum pictum (L.) Griff pasca terapi dengan kontrol.

## MATERI DAN METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  telah  mendapat  izin  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro. Izin diberikan pada tanggal 13  Mei  2019  dengan  nomor  No.  50/EC/H/KEPK/FK- UNDIP/V/2019.
Penelitian  ini  telah  dilakukan  di  Laboratorium Biologi  Fakultas  Matematika  dan  Ilmu  Pengetahuan Alam  Universitas  Negeri  Semarang  sebagai  tempat pemeliharaan  dan  intervensi  hewan  coba  serta pembuatan  preparat.  Sedangkan  pemeriksaan histopatologi  dilakukan  di  Bagian  Patologi  Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro di bawah supervisi  Ahli  Patologi  Anatomi.  Penelitian  dilakukan selama 5 bulan dimulai dari tahap penyusunan proposal pada 5 Februari 2020.
Bahan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah : daun wungu, akuades, etanol 70%, tikus Wistar jantan  dengan  berat  badan  200–300  gram,  aloksan, larutan saline (larutan NaCl 0,9%), kertas saring, glukosa, bahan  pengecatan  preparat  histopatologi  dengan pengecatan  HE  :  larutan  buffer  formalin  10%,  parafin, Hematoksilin–Eosin,  larutan  xylol,  alkohol  bertingkat, akuades, eter, dan albumin. Alat yang digunakan antara lain  corong  kaca,  bejana  stainless  steel,  penangas  air,
timbangan analitik, cawan porselen, flakon, spuit injeksi 1,0  ml,  3,0  ml,  5  ml,  spuit  oral  ukuran  18  gauge.  Alat pembuatan  preparat  histopatologi:  mikrotom,  oven, cetakan  paraffin, deck  glass , object  glass ,  mikroskop cahaya, kamera, dan Olympus cellSens Imaging Software . P e n e l i t i a n   i n i   m e r u p a k a n   p e n e l i t i a n eksperimental dengan desain post-test only control group design .  Besar  sampel  dihitung  menurut  panduan Institutional Animal Care and Use Committee Guidebook dan kriteria World Health Organization (WHO) dimana untuk keperluan  evaluasi  dan  penelitian  obat  tradisional minimal  dibutuhkan  5  ekor  untuk  masing-masing 7,8 kelompok.   Maka  jumlah  sampel  yang  dibutuhkan adalah  20  ekor  tikus. Drop  out diantisipasi  dengan menambahkan  1  ekor  tikus  masing-masing  kelompok sehingga  keseluruhan  sampel  tikus  yang  digunakan adalah 24 ekor. Kriteria inklusi dari penelitian ini yaitu tikus  wistar  jantan  yang  sehat  (bergerak  aktif),  dengan berat  badan  200–400  gram  dan  umur  kurang  lebih 2–3  bulan.  Kriteria  eksklusi  dari  penelitian  ini  adalah adanya  kecacatan  anatomis.  Kriteria drop  out dari penelitian  ini  adalah  tikus  Wistar  mati  sebelum  tiba waktu  observasi  dan  tikus  wistar  tidak  menderita diabetes melitus setelah injeksi aloksan.
Sampel tikus dibiarkan adaptasi selama 7 hari dan kemudian  dirandomisasi  menjadi  4  kelompok  : kelompok  kontrol  (K-1),  kelompok  perlakuan  1  (K-2), kelompok perlakuan 2 (K-3), dan kelompok perlakuan 3 (K-4). Seluruh kelompok diberikan injeksi aloksan secara intraperitoneal.  Kelompok  K-2,  K-3,  dan  K-4  diberikan terapi  ekstrak  daun Graptophyllum  pictum  (L.)  Griff dengan  dosis  masing-masing  50  mg/kgBB,  100 mg/kgBB,  dan  200  mg/kgBB.  Perlakuan  diberikan selama 14 hari. Terminasi dilakukan pada semua hewan
9 coba pada hari ke-15 dengan menggunakan etil alkohol kemudian membedah dan mengambil bagian pankreas tikus Wistar jantan untuk dibuat preparat histopatologi dengan metode blok paraffin menggunakan pengecatan
HE. Islet pankreas yang diamati dan didokumentasikan dengan  kamera  adapter  yang  dihubungkan  dengan mikroskop  cahaya  perbesaran  400x.  Pengukuran  luas islet pankreas dilakukan menggunakan metode poligon y a i t u   m e n a r i k   g a r i s   y a n g   d i d a p a t   d e n g a n menghubungkan  titik-titik  terjauh  dari  sudut-sudut terluar  islet  yang  teramati  dengan Olympus  cellSens Imaging Software . Pengamatan dilakukan oleh 2 penguji dan reliabilitasnya diuji dengan uji Kappa menggunakan program  SPSS.  Nilai  Kappa  yang  didapatkan  adalah 0,918 (91,8%; >90%) dengan nilai p =0,000 ( p <0,05) yang menunjukkan data signifikan dengan kesepakatan yang
10 tinggi antara pengamat 1 dan pengamat 2.  Data yang diperoleh kemudian diolah dengan  program SPSS.

## HASIL
Penelitian ini menggunakan 24 ekor tikus Wistar jantan dengan  6  ekor  tikus  pada  setiap  kelompok  perlakuan. Tikus  diaklimatisasi  terlebih  dahulu  selama  7  hari sebelum  diberi  perlakuan.  Tikus  yang  digunakan memenuhi kriteria tikus wistar jantan yang sehat, dengan berat  badan  200–400  gram  dan  umur  2–3  bulan  tanpa adanya kecacatan anatomis.
Jumlah  sampel  final  yang  digunakan  pada pengamatan  hasil  adalah  20  ekor  tikus.  Selama penelitian, 4 tikus memenuhi kriteria drop out , yaitu 3  mati  sebelum  waktu  observasi  dan  1  belum  diabetes pasca injeksi aloksan, sehingga tersisa 5 ekor tikus untuk masing-masing kelompok.
Data yang diperoleh dari gambaran histopatologi pankreas tikus Wistar adalah ukuran luas islet pankreas. Gambar  1  menunjukkan  perwakilan  dari  dokumentasi gambaran histopatologi ukuran luas islet pankreas pada kelompok kontrol (K-1). Gambar 2 mewakili kelompok perlakuan  1  (K-2),  gambar  3  mewakili  kelompok perlakuan  2  (K-3),  dan  gambar  4  mewakili  kelompok perlakuan 3 (K-4).
Pengaruh Ekstrak Daun Wungu Terhadap Luas Islet Pankreas Tikus Wistar Diabetes Melitus
Variabel TABEL 1
Karakteristik Subyek Penelitian
Jenis kelamin n (%) Jantan Usia 5 (100) K4 (n=5) 3 bulan Rerata berat (gr) ± SD n (%) K2 (n=5) 230 ± 10,44 5 (100) 5 (100) K1 (n=5) 257 ± 11,12 5 (100) 5 (100) 5 (100) K3 (n=5) 5 (100)
5 (100) 221 ± 7,23 251 ± 9,38
Tabel 2 menunjukkan nilai rerata dan median dari luas islet pankreas pada seluruh kelompok. Nilai tersebut menunjukkan  adanya  perbaikan  berupa  peningkatan ukuran  luas  islet  pankreas  berbanding  lurus  dengan pertambahan  pemberian  dosis  ekstrak  daun Graptophyllum  pictum  (L.)  Griff .  Uji  normalitas Shapiro- Wilk menunjukkan  nilai p <0,05  untuk  masing-masing kelompok. Uji Shapiro-Wilk diulang pada data yang telah ditransformasi  dan  didapatkan  kelompok  kontrol, perlakuan  2,  dan  perlakuan  3  terdistribusi  normal ( p >0,05) namun kelompok perlakuan 1 tidak terdistribusi normal ( p < 0,05) sehingga untuk uji hipotesis dilakukan analisis  dengan  uji  non  parametrik Kruskal–Wallis .  Uji Kruskal–Wallis menunjukkan  adanya  perbedaan bermakna  pada  seluruh  kelompok  ( p =0,000).  Hasil  uji Mann–Whitney membuktikan adanya perbedaan dengan signifikansi  yang  jelas  pada  perbandingan  antara
masing-masing kelompok perlakuan (K-2, K-3, dan K-4) dengan  kelompok  kontrol  (K-1),  dimana  nilai p =0,000 ( p <0,05) untuk semua perbandingan.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  selama  14  hari menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna  antar kelompok  ( Kruskal–Wallis , p =0,000).  Berdasarkan  hasil analisis  data,  hasil  yang  signifikan  didapatkan  pada perbandingan  masing-masing  kelompok  perlakuan  1 (dosis  ekstrak  50  mg/kgBB),  kelompok  perlakuan  2 (dosis ekstrak 100 mg/kgBB), dan kelompok perlakuan 3 (dosis ekstrak 200 mg/kgBB) dengan kelompok kontrol negatif  ( Mann–Whitney , p =0,000  untuk  seluruh perbandingan). Hal ini menunjukkan bahwa pemberian ekstrak  daun  wungu  berperngaruh  terhadap  luas  islet
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
20 ekor tikus Wistar Randomisasi Induksi aloksan Pemeriksaan kadar glukosa
Kelompok kontrol negatif :
5 tikus  hanya induksi alosan Kelompok perlakuan 1 : 5 tikus  (+) ekstrak daun wungu 50 mg/kgBB Kelompok perlakuan 2 : 5 tikus  (+) ekstrak daun wungu 100 mg/kgBB Kelompok perlakuan 3 : 5 tikus 
(+) ekstrak daun wungu 200 mg/kgBB
Terminasi pada hari ke-15 dilanjutkan dengan pengambilan preparat daerah
Pengambilan data mikroskopis
Pengolahan data dan analisis
Diagram 1. Alur Penelitian
pankreas tikus Wistar diabetes melitus yang   diinduksi aloksan.
Rerata  luas  islet  pankreas  pada  kelompok perlakuan terus meningkat seiring dengan penambahan dosis  ekstrak  daun  wungu.  Berdasarkan  data  yang diperoleh,  dosis  ekstrak  daun  wungu  yang  paling menunjukkan  efek  perbaikan  nyata  pada  morfologi pankreas  adalah  200  mg/kgBB  dengan  rerata  luas  islet pankreas tertinggi dibandingkan dengan kelompok lain.
Sasaran utama dari pengobatan diabetes melitus tipe  1  adalah  untuk  mempertahankan  sel  β  pankreas pada stadium awal dan memulihkan sel β pankreas pada stadium  lanjut.  Gambaran  perbaikan  histopatologi pankreas  pada  kelompok  perlakuan  dipengaruhi  oleh adanya  zat  aktif  dalam  ekstrak  daun  wungu  berupa alkaloid dan flavonoid. Kedua senyawa ini memiliki efek sitoprotektif  karena  perannya  sebagai  antioksidan 11 alami.
Alkaloid  berperan  dalam  induksi  proses diferensiasi sel progenitor pankreas menjadi sel β yang
12 aktif  memproduksi  insulin.   Alkaloid  yang  juga  dapat ditemukan  dalam  ekstrak Ervatamia  microphylla ini terbukti  meningkatkan  proses  diferensiasi  dan 13 regenerasi  sel  β  pankreas in  vivo pada  tikus  diabetes. Efek  protektif  senyawa  flavonoid  yang  merupakan antioksidan  dan  antiinflamasi  terhadap  sel  β  pankreas adalah  dengan  menstimulasi  jalur pro-survival dan menginhibisi ekspresi protein yang bersifat pro-apoptotic . Flavonoid  akan  meningkatkan  kapasitas  antioksidan pada sel β pankreas sehingga proses akumulasi ROS dan lipid  peroksidase  pada  sel  β  pankreas  akan  terhambat. Proses tersebut kemudian mencegah terjadinya autofagi, apoptosis, dan nekrosis pada sel β pankreas. Flavonoid juga  berperan  penting  dalam  meningkatkan  fungsi mitokondria dan menstimulasi amplifying pathways pada 14 sekresi  insulin  ( cAMP/PKA dan PLC/PKC signalling ).
Pengaruh Ekstrak Daun Wungu Terhadap Luas Islet Pankreas Tikus Wistar Diabetes Melitus
Gambar 1. K-1 (H&E, 400x)
Gambar 2. K-2 (H&E, 400x)
Gambar 3. K-3 (H&E, 400x)
Gambar 4. K-4 (H&E, 400x)
Glukotoksiksitas,  lipotoksiksitas,  dan  paparan  stres oksidatif  kronis  pada  diabetes  akan  meningkatkan ekspresi  gen pro-apoptotic  (caspase) dan  mengakibatkan down regulation gen yang bersifat anti apoptosis (protein Bcl-2)  pada  sel  β.  Flavonoid  menghambat  proses perubahan  ekspresi  gen-gen  tersebut  sehingga
15 progresivitas  apoptosis  pada  sel  β  dapat  dicegah. Flavonoid juga terlibat dalam menurunkan kadar sitokin IL-1β serum dan IL-6/1β yang kemudian menghambat ekspresi  iNOS (inducible  Nitric  Oxide  Synthase) dan mencegah  overproduksi  NO  yang  mana  bisa 16 menyebabkan kerusakan sel.
Hasil  penelitian  yang  didapatkan  sesuai  dengan hipotesis awal yang menyatakan bahwa terdapat adanya pengaruh  ekstrak  daun  wungu (Graphtophyllum  pictum (L.)  Griff) terhadap  luas  islet  pankreas  tikus  Wistar diabetes melitus yang diberi perlakuan dengan kontrol. Peningkatan signifikan pada luas islet pankreas ini bisa terjadi  karena  adanya  pembentukan  sel  β  baru  melalui proses  stimulasi  diferensiasi  maupun  peningkatan survival dari sel β pankreas itu sendiri. Pengaruh berupa perbaikan  gambaran  histopatologi  pankreas  ini berbanding lurus dengan peningkatan dosis pemberian ekstrak daun wungu. Penelitian sebelumnya oleh Okky Prameswari  (2014),    Joni  Tandi  (2018),  Wanodya  Ayu (2018),  dan  Susanti  (2019)  juga  membuktikan  bahwa senyawa  alkaloid  dan  flavonoid  yang  terdapat  pada daun pandan, daun kelor, kulit lidah buaya, dan biji labu kuning tidak hanya mencegah progresivitas kematian sel beta  pulau  Langerhans  pankreas,  namun  juga  dapat
meregenerasi  sel  beta  pankreas  tikus  diabetes  yang sudah rusak oleh induksi aloksan. Hal ini menunjukkan bahwa hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang telah  ada  sebelumnya,  dimana  alkaloid  dan  flavonoid dapat  memperbaiki  morfologi  pankreas  diabetes 6,17–19 melitus.
Selama penelitian berlangsung, terdapat beberapa keterbatasan  dan  kendala  yang  dihadapi.  Tikus  Wistar tidak mengalami kondisi hiperglikemi dalam satu waktu sehingga  diperlukan  pengecekan  berulang  kali  untuk memastikan  bahwa  semua  tikus  sudah  mengalami diabetes melitus. Uji fitokimia untuk melihat kandungan pasti  dari  ekstrak  daun  wungu  juga  belum  dilakukan. Selain itu, penelitian ini juga tidak melihat efek terhadap jumlah  sel  β  pankreas  secara  langsung  namun  hanya menjadikan  luas  islet  pankreas  secara  keseluruhan sebagai perwakilan dari tanda kerusakan serta perbaikan sel β pankreas. Hal ini terkait dengan metode pengecatan Hematoxylin-Eosin yang  digunakan  pada  penelitian  ini tidak  memungkinkan  untuk  membedakan  sel-sel  yang menjadi bagian dalam satu islet pankreas.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  terdapat  adanya perbedaan  ukuran  luas  islet  pankreas  yang  signifikan pada tikus Wistar diabetes melitus induksi aloksan yang mendapatkan  ekstrak  daun  wungu (Graphtophyllum pictum (L.) Griff) dosis 50 mg/kgBB, 100 mg/kgBB, dan 200  mg/kgBB  peroral  setelah  perlakuan  dibandingkan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
2
Luas Islet Pankreas (µm )

## TABEL 2
Analisis Deskriptif dan Uji Hipotesis
K1 K2 0,000* K3
0,029 Mean ± SD
11835,41 ± 2754,43
# p s p t p 0,038 Kelompok Median (Min–Max)
12191,33 (7466,05 – 16517,83) 869,27 ± 382,62 799,54 (354,02 – 1752,95) 0,009 0,131 1 K4 0,000* 0,020 19615,27 ± 2206,97 0,064 19275,47 (16468,57 – 24144,58) 13087,09 ± 1827,24 12582,11 (10129,01 – 19591,46) 0,005 0,113 0,000* Uji Kruskal–Wallis luas islet pankreas, p =0,000* ( p <0,05)
Keterangan : s Uji normalitas Shapiro–Wilk t Uji normalitas Shapiro–Wilk data transformasi # Uji Mann–Whitney terhadap kelompok K1 *Signifikan ( p <0,05)
dengan kontrol. Efek perbaikan oleh ekstrak daun wungu berbanding lurus dengan peningkatan dosis pemberian. Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah  perlunya penelitian lebih dalam mengenai efek terapeutik ekstrak d a u n   w u n g u   d e n g a n   m e t o d e   p e n g e c a t a n imunohistokimia parameter jumlah sel β pankreas secara lebih  spesifik  serta  uji  fitokimia  untuk  mengetahui kandungan pasti dari ekstrak daun wungu.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  Global  Report  on  Diabetes  Executive  Summary [Internet].  2016.  Available  from:  www.who.int/diabetes/ global-report
th 2. IDF Diabetes Atlas. 8  ed. International Diabetes Federation. 2017.
3. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Hasil Utama Riskesdas 2 0 1 8   [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.litbang.kemkes.go.id/hasil-utama-riskesdas- 2018/
4. Chandrashekharaiah  KS.  Antioxidant  and  type  II  diabetes- related enzyme inhibit on properties of few selected medicinal plants. Biomed Pharmacol J. 2013;6(2):341–7.
5. Budiaji  A,  Nani  H.  Identification  Compound  Contained  in Extract  Methanol  Leaf  Wungu  (Graptophyllum  Pictum  (  L  .) Griff). 2018;3(03):961–4.
6. Prasmewari  OM,  Widjanarko  SB.  Uji  Efek  Ekstrak  Air  Daun Pandan  Wangi  Terhadap  Penurunan  Kadar  Glukosa  Darah Dan  Histopatologi  Tikus  Diabetes  Mellitus.  J  Pangan  dan Agroindustr. 2014;II(2):16–27.
7. World  Health  Organization.  Research  Guidelines  for Evaluating  the  Safety  and  Efficacy  of  Herbal  Medicines [Internet].  Manila:  WHO  Regional  Office  for  the  Western P a c i f i c ;   1 9 9 3 .   4 4   p .   A v a i l a b l e   f r o m : https://apps.who.int/iris/handle/10665/207008
8. National Research Council of the National Academy. Guide for th the Care and Use of Laboratory Animals [Internet]. 8  ed. Vol. 46.  Washington  DC:  The  National  Academies  Press;  2011. 267–268  p.  Available  from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21595115
9. Allen-Worthington  KH,  Brice  AK,  Marx  JO,  Hankenson  FC. Intraperitoneal  injection  of  ethanol  for  the  euthanasia  of laboratory mice (mus musculus)and rats (rattus norvegicus). J Am Assoc Lab Anim Sci. 2015;54(6):769–78.
10. McHugh ML. Interrater reliability: the kappa statistic. Biochem Med  [Internet].  2012;22(3):276–82.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3900052/
11. Singh  P.  Pharmacognostical  evaluation  of  aerial  parts  of Graptophyllum pictum (L.) Griff. (Syn: Justicia picta Linn.): A well-known  folklore  medicinal  plant  Title.  Anc  Sci  Life [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 5 ; 3 4 ( 4 ) : 2 2 3 – 2 2 9 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535071/
12. Oh  YS.  Plant-derived  compounds  targeting  pancreatic  beta cells  for  the  treatment  of  diabetes.  Evidence-based Complement Altern Med. 2015;2015:12.
13. Kawakami  M,  Hirayama  A,  Tsuchiya  K,  Ohgawara  H, Nakamura M, Umezawa K. Promotion of β-cell differentiation by the alkaloid conophylline in porcine pancreatic endocrine cells.  Biomed  Pharmacother  [Internet].  2010;64(3):226–31. Available from:doi.org/10.1016/j.biopha.2009.09.025
14. Ghorbani  A,  Rashidi  R,  Shafiee-Nick  R.  Flavonoids  for preserving  pancreatic  beta  cell  survival  and  function:  A mechanistic  review.  Biomed Pharmacother.  2019;111(October 2018):947–57.
15. Al-Ishaq  RK,  Abotaleb  M,  Kubatka  P,  Kajo  K,  Büsselberg  D. Flavonoids and their anti-diabetic effects: Cellular mechanisms and  effects  to  improve  blood  sugar  levels.  Biomolecules. 2019;9(9).
16. Vinayagam  R,  Xu  B.  Antidiabetic  properties  of  dietary flavonoids:  A  cellular  mechanism  review.  Nutr  Metab [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 5 ; 1 2 ( 1 ) : 1 – 2 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1186/s12986-015-0057-7
17. Tandi J, Rahmawati R, Isminarti R, Lapangoyu J. Efek Ekstrak Biji Labu Kuning Terhadap Glukosa, Kolesteroldan Gambaran Histopatologi  Pankreas  Tikus  Hiperkolesterolemia-Diabetes. Talent Conf Ser Trop Med. 2018;1(3):14451.
18. Chandradevi  WA,  Avesina  M,  Anggriyawanti  DP,  Purnama ER.  Pemanfaatan  Daun  Kelor  (Moringa  oleifera)  Terhadap Pemulihan Struktur Pankreas Mencit Diabetik. Biotropic J Trop Biol. 2018;2(2):85–92.
19. Susanti R, Setiadi E, Peniati E, Article H. The Effect of Aloe Vera Peel  Extract  on  Histopathology  of  Rat  Pancreas  Induced  by Alloxan. Biosaintifika J Biol Biol Educ. 2019;11(3):311–7.
Pengaruh Ekstrak Daun Wungu Terhadap Luas Islet Pankreas Tikus Wistar Diabetes Melitus
Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten
1 3 Hafidh Bagus Aji Prasetyo , Raden Mas Soerjo Adji , 2 2

## Andreas Arie Setiawan , Setyo Gundi Pramudo
Latar belakang : Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis yang paling sering menyerang paru-paru. Petugas kesehatan memiliki peningkatan risiko tertular  TB,  karena  mereka  terpapar  TB  di  tempat  kerja  mereka.  Tidak  optimalnya tindakan pengendalian rumah sakit terhadap infeksi TB membuat faktor risiko menjadi tinggi.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  hubungan  tingkat  pengetahuan  dan penggunakan  masker  terhadap  kejadian  TB  Laten  pada  petugas  kesehatan  di  Rumah Sakit.
Metode  : Metode  penelitian  adalah cross–sectional menggunakan  sampel  petugas kesehatan yang bekerja di rumah sakit. Ukuran sampel penelitian ini adalah 46 orang menggunakan purposive  sampling .  Penelitian  ini  memiliki  variabel  :  tingkat pengetahuan,  kejadiaan  TB  dan  penggunaan  masker.  Analisis  data  menggunakan Chi–Square . Hasil : Hasilnya tidak bermakna antara tingkat pengetahuan dan kejadian TB laten pada petugas kesehatan ( p = 0,584). Sedangkan penggunaan masker dengan kejadian TB laten memiliki hubungan yang signifikan ( p = 0,001). Simpulan  : Tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat  pengetahuan terhadap  kejadian  TB  laten  pada  petugas  kesehatan.  Sementara  penggunaan  masker dengan kejadian TB laten memiliki hubungan yang bermakna.
Kata kunci : Tes Kulit Tuberkulin, TB Laten
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Ilmu Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 98–103 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.453
Diajukan: 15 September 2020 Diterima: 02 Maret 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Korespondensi Penulis: Hafidh Bagus Aji Prasetyo Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: hafidhbagusap@gmail.com
Background  : Tuberculosis  is  caused  by  Mycobacterium  tuberculosis  often  affecting  lungs.  Health  workers  have  an  increased  risk  of contracting tuberculosis as TB exposure in workplaces. The suboptimal infection control measures heightened the risk of TB infection. Health workers often make contact with TB sufferers. This study aims to examine the relationship between the level of knowledge and the use of masks and the incidence of latent tuberculosis on health workers at hospital.
Methods : The research method is cross-sectional sampling health profesionals working at hospital. The sample size is 46 people using purposive sampling. This study has variables: level of knowledge, incidence of TB and use of masks. Chi-Square was used to analyze data. Results : The relationship between knowledge level and the incidence of latent TB among health workers is satitistically not significant ( p =0.584). However, the relationship between face masks use with latent TB incidence is significant ( p =0.001). Conclusion : There is no statistically significant relationship between knowledge level and the incidence of Latent TB among health workers. However, the relationship between mask use and the occurrence of latent TB is significant.
Keywords : Tuberculin Skin Test, Latent TB

## Abstract

## The level of knowledge of health care workers with the latent tuberculosis

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium 1 tuberculosis yang  paling  sering  menyerang  paru-paru. Sekitar  seperempat  populasi  dunia  mengidap Tuberkulosis  laten,  yang  berarti  orang  telah  terinfeksi bakteri TB tetapi belum sakit dan tidak dapat menularkan 1,2 penyakit  tersebut.   Ditemukan  peningkatan  jumlah kasus  Tuberkulosis  di  Indonesia  420.994  kasus  pada
2 tahun  2017. Latent  Tuberculosis  Infection (LTBI)  adalah bentuk  infeksi  TB  yang  tidak  bermanifestasi  klinik 3 sebagai  penyakit.   Orang  yang  terinfeksi  LTBI  tidak
4 menunjukkan tanda dan gejala.  Petugas kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit, terutama perawat dan petugas laboratorium  adalah  salah  satu    kelompok  yang 5 mempunyai risiko tinggi tertular TB.  Perawat, terutama yang bekerja di tempat penderita TB dirawat, lebih rentan tertular dibandingkan yang bekerja di bagian yang tidak
6 melakukan  kontak  langsung  dengan  penderita. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Joshi  S  dkk.  (2006) menemukan  bahwa  prevalensi  LTBI  diantara  petugas kesehatan  rata-rata  54%  (33–74%),  diperkirakan  risiko LTBI  setiap  tahun  berkisar  0,5–14,3%  dan  kejadian penyakit  TB  pertahun  berkisar  69  –  5.780  per  100.000 orang.  Didapatkan  perbandingan  dengan  risiko  pada populasi  umum  yang  berkisar  25  –  5.361  per  100.000 orang per tahun.
Hingga  saat  ini,  penelitian  tingkat  pengetahuan terhadap  kejadian  TB  Laten  dan  penggunaan  masker pada petugas kesehatan di Rumah Sakit masih jarang di temukan  terutama  di  negara  berkembang  seperti Indonesia. Oleh karena itu peneliti melakukan penelitian mengenai  hal  tersebut  sehingga  diharapkan  mendapat hasil  yang  dapat  menjadi  acuan  untuk  bagaimana tindakan yang akan datang.

## METODE
Metode  penelitian  adalah  deskriptif  analitik  dengan
menggunakan  desain  penelitian cross  sectional dan dilakukan di dua Rumah Sakit di Kota Semarang selama 01  September  –  31  Oktober  2019.  Penelitian  ini dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro Semarang  dan  Rumah  Sakit  Islam  Nahdlotul  Ulama (RSINU) Demak.
Responden  penelitian  yaitu  petugas  kesehatan yang meliputi perawat/bidan, staf laboratorium dengan kriteria inklusi: Petugas kesehatan yang bekerja di bagian Bangsal Penyakit  Dalam, Bangsal Bedah, Poliklinik, Unit Gawat  Darurat  dan  Staf  Laboratorium,  masa  kerja  >1 tahun dan bersedia mengikuti penelitian. Kriteria ekslusi meliputi petugas kesehatan yang menderita TB aktif dan cuti  dalam  jangka  waktu  lama.  Pemilihan  sampel menggunakan  metode purposive  sampling .  Menurut Arikunto,  pengukuran  tingkat  pengetahuan  dapat dikategorikan  menjadi  tiga  yaitu:  Kategori  tingkat pengetahuan baik: 76–100%, tingkat pengetahuan cukup: 56–75%, dan tingkat pengetahuan kurang < 56% .
Penelitian  dilakukan  setelah  mendapatkan informed consent dari subjek penelitian. Diagnosis TB laten dengan  menggunakan Tuberculin  Skin  Test (TST)  yang dilakukan  langsung  oleh  dokter  spesialis  Penyakit Dalam.  Penilaian  uji  tuberkulin  dilakukan  48–72  jam setelah  penyuntikan  dan  diukur  diameter  dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. Hasil interpretasi TST : 0 – 4 mm : negatif, 5 – 9 mm : ragu-ragu, ≥ 10 mm : positif.  Kemudian  dilanjutkan  dengan  pengisian kuesioner  yang  berisi  tentang  tingkat  pengetahuan  TB Laten  yang  akan  diisi  oleh  responden  yaitu  petugas kesehatan.  Variabel  penelitian  ini  terdiri  dari  tingkat pengetahuan  terhadap  kejadian  TB  Laten  dan penggunaan masker pada petugas kesehatan
Pengambilan  data  penelitian  menggunakan kuesioner.  Penelitian  ini  dilakukan  setelah  responden penelitian  mendapatkan  informasi  penelitian, menandatangani informed consent dan mendapatkan izin ethical  clearance dari  rumah  sakit  terkait.  Analisis  data menggunakan SPSS 22.0 . Uji normalitas dilakukan untuk
Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten
dianggap normal jika p > 0,05 diperoleh.

## HASIL
Dari  penelitian  didapatkan  bahwa  selama  periode tersebut terdapat 82 petugas kesehatan di Rumah Sakit Nasional  Diponegoro  (RSND)  dan  Rumah  Sakit  Islam Nahdlotul  Ulama  (RSINU)  Demak,  namun  hanya 46  petugas  kesehatan  yang  memenuhi  kriteria  inklusi, sedangkan  sisanya  petugas  kesehatan  tidak  bersedia menjadi  responden  dalam  penelitian  ini  dikarenakan takut  pada  saat  di  suntik  hasilnya  positif,  ada  yang sedang  hamil,  belum  bekerja  >1  tahun  dan  1  orang petugas  kesehatan  dieksklusi  oleh  karena  pada  saat pembacan hasil test tuberkulin petugas kesehatan tidak
datang.  Didapatkan  subjek  penelitian  sebanyak 46  petugas  kesehatan.  Berikut  untuk  hasil  dari karakteristik responden.

## Pengetahuan Petugas Kesehatan terhadap TB Laten
Tingkat  pengetahuan  petugas  kesehatan  terhadap  TB laten  sebagian  besar  baik  adalah  24  orang  (52,2%), ditunjukkan dalam Gambar 1.

## Kejadian TB Laten pada Petugas Kesehatan
Petugas  kesehatan  positif  TB  Laten  sebanyak  19  orang (41%),  sedangkan  negatif  sebanyak  27  orang  (59  %), ditunjukkan dalam Gambar 2.

## Hubungan  Tingkat  Pengetahuan  Petugas  Kesehatan terhadap kejadian TB Laten
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa dari 46 sampel didapatkan  hasil  dengan  metode Chi–Square hubungan yang  tidak  bermakna  terhadap  tingkat  pengetahuan petugas kesehatan terhadap kejadian TB Laten ( p =0,584).

## Hubungan penggunaan masker terhadap kejadian TB Laten
Berdasarkan  tabel  3,  dari  46  sampel  didapatkan  hasil dengan  metode Chi–Square hubungan  yang  bermakna
Presentase ( %) Karakteristik responden TABEL 1 Karakteristik responden Usia Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Berapa jam sehari anda kontak dengan pasien Bagian Pekerjaan Frekuensi (n) 0 12 11 2 44 5 17 24 36 33 34 10 2 0 Menggunakan masker 10 20 – 30
31 – 40
> 40 Perempuan
Laki -Laki
SD SMP SMA Sarjana / Akademik Staff Laboratorium Perawat / Bidan 6 Jam 8 Jam 7 Jam Ya Tidak 36 74 71,7 23,9 0 26 4,4 95,6 10,9 37 52,1 78,2 21,8 4,4 0 21,7 78,3
Positif Negatif 59% 41%
Gambar 1. Grafik distribusi tingkat pengetahuan
Gambar 2. Distribusi TB Laten Baik Baik 48% 52% Tingkat Pengetahuan TB Laten Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
terhadap  menggunakan  masker  terhadap  kejadian  TB Laten ( p =0,001).

## DISKUSI
Karakteristik responden penelitian ini didapatkan hasil bahwa petugas kesehatan yang memiliki umur berusia antara 20–30 tahun sebanyak 33 orang (71,7).   Penelitian yang  dilakukan  oleh  Apriani  S  pada  tahun  2019 didapatkan  bahwa  petugas  kesehatan  dengan karakteristik  umur  terbanyak  pada  umur  20–30  tahun. Usia  seseorang  dapat  mempengaruhi  bagaimana  pola pikir  dan  daya  tangkap  seseorang  dalam  memperoleh 9 pengetahuan  yang  diterima  oleh  orang  tersebut. Berdasarkan jenis kelamin, petugas kesehatan terbanyak adalah  perempuan  34  orang  (74%).  Pada  penelitian  ini sejalan  dengan penelitian yang dilakukan Ucok M yang menyatakan  bahwa  petugas  kesehatan  yang  bekerja 6 terbanyak adalah perempuan.  Karakteristik Pendidikan terakhir  responden  terbanyak  adalah  Sarjana  yang meliputi 44 orang (95,6%). Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Trajman A yang menunjukkan bahwa  tingkat  pendidikan  petugas  kesehatan mempengaruhi  banyak  nya  pengetahuan  yang  dapat diperoleh. Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang yang diperolehnya maka akan memudahkan seseorang tersebut  memahami  segala  informasi  dengan  semakin 10 baik  dan  banyak.   Bagian  pekerjaan  responden terbanyak adalah perawat 36 orang (78,2 %). Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Joshi S dkk (2006) bahwa petugas kesehatan yang
7 berisiko adalah perawat.

## 1.  Tingkat  pengetahuan  petugas  kesehatan  tentang TB Laten
Pengetahuan adalah hasil terhadap suatu objek setelah melakukan  penginderaan.  Pengetahuan  dapat dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal, dimana faktor  eksternal  terdiri  dari  pendidikan,  pekerjaan  dan umur.  Sedangkan  faktor  eksternal  dipengaruhi  oleh 7,11 lingkungan  dan  sosial  budaya. Pada  pengetahuan responden  juga  dapat  dipengaruhi  oleh  umur,  daya tangkap dan pola fikir seseorang sehingga pengetahuan yang diperoleh akan semakin baik. Tingkat pengetahuan yang dimaksud adalah kemampuan petugas kesehatan dalam  memahami  LTBI.  Pengetahuan  seseorang
6 berpengaruh  dalam  membentuk  tindakan  seseorang. Pada hasil penelitian didapatkan sebagian besar petugas kesehatan  mempunyai  tingkat  pengetahuan  baik  yaitu sebanyak  24  orang  (52,5%),  sedangkan  tingkat pengetahuan  cukup  yaitu  sebanyak  22  orang  (47,8%). Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya dimana didapatkan hasil bahwa sebagian besar petugas kesehatan memiliki pengetahuan yang baik (53,6%) dan cukup  (41,7%)  terkait  TB  laten.  Dalam  penelitian  yang dilakukan  Sugeha  B  didapatkan  hasil  bahwa pengetahuan  subjek  penelitian  sudah  tergolong  sangat 11 baik.   Penelitian  yang  dilakukan  Thomas  A  (2016) mengenai  tingkat  pengetahuan  petugas  kesehatan
12 terhadap  kejadian  TB  tergolong  baik  (52%).   Peneliti mendapatkan  hasil  semakin  banyak  seseorang  dapat memperoleh  pengetahuan  tentang  TB  Laten 13,14 meningkatkan pengetahuan seseorang.
Menggunakan masker TABEL 3
Hubungan penggunaan masker terhadap kejadian TB Laten
Tidak TB Laten p Positif Positif Ya 9 10 52,6 47,4 n % 27 0 0 100 n % <0,001* Tingkat pengetahuan

## TABEL 2
Distribusi tingkat pengetahuan petugas kesehatan terhadap kejadian TB laten
Baik TB Laten
p Positif Positif
Cukup
10 9 47,4 52,6 n % 12 15 55,6 44,4 n % 0,584
Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten

## 2. Kejadian TB Laten pada petugas kesehatan
Tingginya angka kejadian LTBI pada petugas kesehatan berhubungan dengan tingginya angka kejadian LTBI di 2 Indonesia.  Pada tahun 2015 ditemukan sebanyak kasus 330.910  kasus    dibandingkan  pada  tahun  2014  yang 3,14 hanya 324.539 kasus. Hasil penelitian ini didapatkan yang  positif  TB  Laten  sebanyak  19  orang  (41,3%), sedangkan  yang  negatif  sebanyak  27  orang  (58,7%). Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya, Joshi S dkk. (2006) didapatkan hasil prevalensi TB laten di antara  petugas  kesehatan  rata    rata  54%  (berkisar  33%
7 sampai  74%).   Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Apriani 2018 didapatkan Prevalensi LTBI pada petugas kesehatan 8,9 (49%).   Diperkirakan  kejadian  penyakit  TB  pada petugas kesehatan antara 69 sampai 5780 per 100.000 per tahun. Risiko petugas kesehatan terinfeksi TB lebih tinggi dibandingkan populasi umum antara 25 sampai 5.361 per 100.000  per  tahun.  Kejadian  TB  laten  pada  petugas kesehatan  sangat  tinggi.  Petugas  kesehatan  memiliki peningkatan risiko tertular tiga kali lebih tinggi, karena
11 mereka  terpapar  TB  di  tempat  kerja  mereka. Peningkatan  risiko  dikaitkan  dengan  tempat  kerja petugas  kesehatan  seperti  (petugas  UGD,  poli  spesialis penyakit  dalam  petugas  labolatorium,  petugas  ruang
5 rawat inap TB,).  Tidak menggunakan APD saat bekerja seperti  masker,  jarak  kontak  antara  petugas  kesehatan dengan  pasien  dapat  dengan  mudah  menularkan 10 penyakit LTBI.

## 3.  Hubungan tingkat pengetahuan petugas kesehatan terhadap kejadian TB Laten
Berdasarkan  penelitian  didapatkan  hasil  dengan  uji Chi–Square tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara tingkat pengetahuan petugas kesehatan terhadap
5 kejadian  LTBI  ( p =0,584).   Penelitian  yang  dilakukan Sugeha  B  pada  tahun  2014  melaporkan  tidak  terdapat hubungan  anatra  tingkat  pengetahuan  petugas 11 kesehatan dengan kejadian LTBI.  Tingkat pengetahuan seseorang  di  pengaruhi  oleh  umur,  pendidikan, pengalaman. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi LTBI  pada  petugas  Kesehatan  seperti  tempat  kerja petugas  kesehatan,  sudah  berapa  lama  bekerja,  sering melakukan kontak dengan pasien terutama yang berisiko 3 terinfeksi, dan menggunakan masker saat bekerja.

## 4.  Hubungan penggunaan masker terhadap kejadian TB Laten
Berdasarkan  penelitian  didapatkan  hasil  dengan  uji Chi–Square terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara menggunakan masker terhadap TB Laten ( p =0,001). Hal ini sesuai penelitian yang telah dilakukan Joshi R (2006) yang  menyatakan  penggunakan  masker  saat  bekerja 7 menurunkan risiko terjadinya TB.  Manfaat penggunaan
masker  di  ruang  TB  terlihat  dari  hasil  tingkat pengetahuan  responden  yang  sebagian  besar  tingkat
10 pengetahuan  tentang  TB  adalah  baik.   Seseorang petugas  kesehatan  yang  melakukan  kontak  dengan pasien,  terutama  pasien  TB  berisiko  untuk  terinfeksi penyakit TB. Jika mereka tidak mengetahui tentang TB dan tidak menggunakan masker saat melakukan kontak dengan  pasien,  maka  kemungkinan  tertular  sangat 11 besar.  Mengingat risiko terinfeksi berhubungan dengan lama  kontak  dan  kualitas  paparan  terhadap  sumber 4,5 infeksi.  Jika seseorang menggunakan masker pada saat berinteraksi  dengan  pasien,  maka  akan  meminimalisir dampak dari tertularnya suatu penyakit. Karena masker dapat  memfiltrasi  udara  yang  masuk  ke  saluran
5 pernafasan.   Keterbatasan  pada  penelitian  ini bergantung  pada  kejujuran  responden  dalam  mengisi kuesioner penelitian, jarak terlalu dekat antar responden pada saat mengisi kuesioner, suasana pada saat mengisi kuesioner  kurang  kondusif  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.

## SIMPULAN
Tidak terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara tingkat pengetahuan dengan kejadian TB Laten di dua  Rumah  Sakit  wilayah  Semarang.  Ada  hubungan yang  signifikan  antara  penggunaan  masker  terhadap kejadian TB Laten.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sharma,  S.  K.,  and  A.  Mohan.  Extrapulmonarytuberculosis. Indian Journal of Medical Research 120 (2004): 316–353.
2. Febriansyah, Rizki, and Fahrun Nur Rosyid. Hubungan Tingkat Pengetahuan  Keluarga  dengan  Upaya  Pencegahan  Penularan Tuberkulosis  Paru  Pada  Keluarga  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Nguter Sukoharjo . Diss. Universitas Muhammadiyah Surakarta, 2017.
3. World  Health  Organization. Guidelines  on  the  management  of latent tuberculosis infection . World Health Organization, 2015.
4. Mack, U., Migliori, G. B., Sester, M., Rieder, H. L., Ehlers, S., Goletti, D., ... & Arend, S. M. (2009). LTBI: latent tuberculosis infection  or  lasting  immune  responses  to  M.  tuberculosis?  A TBNET  consensus  statement. European  Respiratory  Journal , 33(5), 956–973.
5. Yuliastuti,  Christina,  Nur  Wachida  Novita,  and  Siti  Narsih. Tingkat  pengetahuan  tb  paru  mempengaruhi  penggunaan masker  pada  penderita  tb  paru. Journal  of  Health  Sciences 7.2 (2014).
6. Martin, Ucok, and Pantas. "Prevalens TB Laten Pada Petugas Kesehatan di RSUP H. Adam Malik Medan." J Respir Indo 30.2 (2010): 112.
7. Joshi, Rajnish, , Arthur L Reingold, Dick Menzies, Madhukar Pai.  "Tuberculosis  among  health-care  workers  in  low-and middle-income countries: a systematic review." PLoS Med 3.12 (2006): e494.
8. Streit F Von, Bartels C, Kuczius T, Cassier C, Gardemann J, Id FS. Prevalence of latent tuberculosis in homeless persons : A single-centre cross-sectional study , Germany. 2019;1–10.
9. Apriani L, Mcallister S, Sharples K, Alisjahbana B, Ruslami R,
Hill  PC.  Early  View  Original  article  Latent  tuberculosis infection  in  health  care  workers  in  low  and  middle-income countries : an updated systematic review. European Respiratory Journal Jan 2019, 1801789.
10.  NTrajma  A,  Wakoff-pereira  MF,  Ramos-Silva  J,  Cordeiro- santos M, Fátima M De, Albuquerque M De, et al . Knowledge , attitudes  and  practices  on  tuberculosis  transmission  and prevention among auxiliary healthcare professionals in three Brazilian  high-burden  cities  :  a  cross-sectional  survey. BMC Health Serv Res 2019;1–8.
11.  Sugeha,  Bonita,  Henry  MF  Palandeng,  and  Ronald  I.  Ottay. Pengetahuan tenaga kesehatan tentang tuberkulosis paru dan diabetes melitus di Puskesmas Kota Manado. Jurnal Kedokteran Komunitas dan Tropik 5.1 (2017).
12.  Thomas A, Alotaibi B, Maashi F, Hassan A, Yassin Y, Mushi A, et  al .  Tuberculosis  knowledge,  attitude  and  practice  among healthcare  workers  during  the  2016  Hajj. PLoS  One . 2019;14(1):e0210913.
13.  Adane K, Spigt M, Johanna L, Noortje D, Abera SF, Dinant GJ. Tuberculosis  knowledge,  attitudes,  and  practices  among northern  Ethiopian  prisoners:  Implications  for  TB  control efforts. 2017;1–15.
14.  Fitria,  Cemy  Nur,  and  Anik  Mutia.  Hubungan  Tingkat Pengetahuan tentang Tuberkulosis dengan Kepatuhan Minum Obat di Puskesmas. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan 7.1 (2016).
Hubungan Tingkat Pengetahuan Petugas Kesehatan dengan Kejadian Tuberkulosis Laten

## Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan
Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
1 2 3 Adelia Pangesti , Hari Peni Julianti , Dwi Pudjonarko , 3 4

## Maria Belladonna Rahmawati , Rifky Ismail
Latar belakang : Setelah serangan stroke, penderita umumnya mengalami hemiparesis ekstremitas superior. Keterbatasan gerakan terjadi karena penurunan ROM sendi siku dan abnormalitas tonus otot lengan atas sehingga penderitanya perlu menjalani terapi rehabilitasi.  Selain  terapi  konvensional,  kini  telah  berkembang robotic  therapy dalam memperbaiki fungsi motorik. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa efek robotic therapy dalam meningkatkan ROM aktif sendi siku dan memperbaiki tonus otot lengan  atas  pasien  stroke  iskemik  lebih  baik  daripada  efek  latihan  rehabilitasi konvensional.
Metode : Penelitian true-experimental dengan desain two group pre-test and post-test terhadap  pasien  stroke  iskemik  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro  dan Rumah Sakit William Booth Semarang (n= 18) yang dipilih secara consecutive sampling . Intervensi  berupa  pemberian robotic  therapy pada  kelompok  robot  dan  latihan rehabilitasi konvensional pada kelompok kontrol sebanyak 16 kali. Uji beda data pre-test dan post-test pada kelompok robot dilakukan dengan Uji Wilcoxo n. Uji beda data pre-test dan post-test pada kelompok kontrol dilakukan dengan Uji Wilcoxon dan Uji t -berpasangan.  Uji  beda pre-test dan post-test antar  kelompok  menggunakan  uji Mann–Whitney dan Uji t tidak berpasangan. Hasil : Kelompok robot mengalami peningkatan ROM yang tidak signifikan ( p = 0,593) dan perbaikan tonus otot yang signifikan ( p =0,025). Kelompok kontrol mengalami penurunan ROM  yang  tidak  bermakna  ( p =0,980)  dan  perbaikan  tonus  otot  yang  tidak  signifikan ( p =0,081). Simpulan  : Terdapat  perbaikan  signifikan  nilai  tonus  otot  lengan  atas  pasien  stroke iskemik sesudah menjalankan latihan dengan exoskeleton robotic hand .
Kata kunci : Stroke,  ROM sendi siku, tonus otot, exoskeleton robotic
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
4 Departemen Teknik Mesin, Fakultas Teknik, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 104–111 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.530
Diajukan: 10 Desember 2020 Diterima: 02 Maret 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Korespondensi Penulis: Adelia Pangesti Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: adelpangesti@gmail.com
Background  : After  stroke  occurs,  the  patients  generally  have  upper  extremity  hemiparesis.  It  makes  movement  restrictions  due  to decreased elbow active ROM and abnormal upper arm muscle tone, so they need to get rehabilitation therapy. Besides conventional therapy, robotic therapy has now been developed to restore their motor funtions. The objectives of this study was to prove that the effect of robotic therapy in increasing elbow active ROM and improving upper arm muscle tone in ischemic stroke patients is better than the effect of conventional rehabilitation exercises.
Methods : A true-experimental study with two groups pre-test and post-test design was carried out among outpatient ischemic stroke patients in Diponegoro National Hospital and William Booth General Hospital Semarang which was chosen using consecutive sampling. The interventions were by doing exercises using an exoskeleton robotic hand in the robotic  group and conventional rehabilitation exercises in the control group. Pre-test and post-test data of robotic group were analyzed using Wilcoxon test, while pre-test and post-test data of control group were analyzed using Wilcoxon test and paired t-test. Pre-test and post-test data between two groups were analyzed using Mann-Whitney test and unpaired-t test.
Results : The robotic  group experienced an insignificant increase in ROM ( p = 0.593) and significant improvement in muscle tone ( p = 0.025). The control group experienced  insignificant reduction in ROM ( p = 0.980) and insignificant improvement in muscle tone ( p = 0.081). Conclusion : There was a significant improvement of upper arm muscle tone in ischemic stroke patients after had exoskeleton robotic hand exercise.
Keywords : Stroke, elbow active ROM, muscle tone,  exoskeleton robotic

## Abstract

## Effectiveness of robotic therapy on range of motion and musle tone in ischemic stroke patients

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan salah satu masalah   kesehatan utama di dunia maupun di Indonesia. World Stroke Organization menyatakan bahwa terdapat 17 juta kasus stroke di dunia 1 pada tahun 2017.  Data dari Riset Kesehatan Dasar 2018 menunjukkan  angka  prevalensi  stroke  menurut diagnosis  dokter  pada  penduduk  umur  ≥  15  tahun  di
2 Indonesia  sebanyak  10,9‰  penduduk.   Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2018, sebesar  50%  penderita  stroke  akan  mengalami  hem iparesis.  Adapun  hemiparesis  ekstremitas  superior terjadi pada 77%   kasus stroke yang dapat mengganggu aktvitas  sehari-hari  karena  adanya  penurunan
3,4 ketangkasan gerakan.  Penurunan ketangkasan gerakan di  antaranya  terjadi  karena  penurunan  kekuatan  otot, penurunan Range  of  Motion (ROM),  dan  perubahan 5 abnormal pada tonus otot penderita stroke.  Penurunan ROM  ekstremitas  superior  dapat  terjadi  di  berbagai lokasi,  salah  satunya  pada  sendi  siku  yang  frekuensi
6,7 penggunaannya cukup tinggi.  Gangguan  pasca stroke lainnya  adalah  abnormalitas  tonus  otot.  Tonus  otot penderita  stroke  menurun  pada  fase  awal  kemudian
8 meningkat  pada  tahap  selanjutnya.   Akibat  gangguan fungsi motorik ini penderita stroke perlu menjalani terapi rehabilitasi  medik.  Terapi  rehabilitasi  medik konvensional  yang  dipakai  untuk  memperbaiki  fungsi motorik  pada  bagian  siku  umumnya  masih  memakai latihan elbow stretch , weighted bicep curl , elbow flexion , dan 9,10 elbow extension . Terapi rehabilitasi medik konvensional tersebut dilakukan dengan bantuan fisioterapis. Jumlah fisioterapis di Indonesia tahun 2019 adalah 3.779 orang yang tidak sesuai dengan estimasi kebutuhan fisioterapis
11 tahun  2019  yaitu  sebesar  4.479.   Seiring  kemajuan teknologi,  kini  telah  berkembang robot-assisted  therapy dalam memperbaiki fungsi motorik pasca stroke. Secara umum therapeutic  robot dibedakan  menjadi  tipe end- effector dan tipe exoskeleton . Tipe exoskeleton unggul dalam ukurannya yang relatif kecil, massa yang ringan, dapat dibawa, dan desain aktuator yang fleksibel di sepanjang aksis  sehingga  dapat  menghasilkan  gerakan  secara 12,13 halus. Sebuah review sistematik dengan meta analisis menunjukkan bahwa robot-assisted therapy menghasilkan pemulihan  fungsi  motorik  lebih  baik  dibandingkan dengan  terapi  rehabilitasi  konvensional  yang  diuji
14 dengan Fugl-Meyer Assesment .  Penelitian oleh Antonio Frisoli  dkk  telah  membuktikan  bahwa  latihan  dengan exoskeleton  robotic mampu  meningkatkan  ROM  siku untuk  gerak  fleksi  dan  ekstensi  pada  penderita  stroke 15 dengan  perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik. Hasil studi lain oleh Balasubramanian dkk menunjukkan bahwa latihan dengan robot juga terbukti memperbaiki tonus  otot  penderita  stroke  yang  diuji  dengan Modified 16 Ashworth  Scale .   Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, maka  perlu  dilakukan  penelitian  tentang  efek  latihan dengan bantuan robot dalam meningkatkan ROM siku dan  memperbaiki  tonus  otot  lengan  atas  pasien  stroke iskemik.
Tujuan  utama  dari  penelitian  ini  adalah  untuk membuktikan  bahwa  efek robotic  therapy dalam meningkatkan  ROM  aktif  sendi  siku  dan  memperbaiki tonus otot lengan atas pasien stroke iskemik lebih baik daripada  efek  latihan  rehabilitasi  konvensional. Hipotesis dalam penelitian ini meliputi:
1) Efektivitas  latihan wearable  elbow  exoskeleton  robotic hand dalam  meningkatkan  ROM  aktif  sendi  siku
Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
pasien  stroke  iskemik  lebih  baik  daripada  efek latihan rehabilitasi konvensional.
2) Efektivitas  latihan wearable  elbow  exoskeleton  robotic hand dalam  memperbaiki  tonus  otot  lengan  atas pasien  stroke  iskemik  lebih  baik  daripada  efek latihan rehabilitasi konvensional.

## METODE
Penelitian ini adalah penelitian true-experimental dengan desain two  group  pre-test  and  post-test .  Penelitian dilakukan  di  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro  dan Rumah Sakit William Booth Semarang pada bulan Juli – September tahun 2020. Subjek penelitian adalah pasien stroke iskemik yang menjalani rawat jalan di RSND dan RSWB Semarang pada bulan Juli – September 2020 yang dipilih secara consecutive sampling . Jumlah seluruh subjek penelitian  adalah  18  pasien.  Subjek  penelitian  dibagi menjadi 2 kelompok yaitu 9 pasien kelompok robot yang berasal dari RSND dan 9 pasien kelompok kontrol yang berasal dari RSWB.
Perhitungan  besar  subjek  minimal  adalah  sebagai berikut:
Keterangan: n1 = jumlah sampel kelompok robot n2 = jumlah sampel kelompok kontrol Zα = 1,960 ( α = 0,05 ) Zβ = 0,842 ( β = 0,2 ) Sd = Simpangan baku untuk goniometer X1= rerata nilai ROM aktif sendi siku sebelum latihan X2= rerata nilai ROM aktif sendi siku sesudah latihan.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  antara  lain  pasien stroke  iskemik,  memiliki  kekuatan  otot  3  berdasarkan Manual Muscle Testing dan berusia 40–80 tahun. Subjek penelitian  dieksklusi  apabila  mengalami  depresi berdasarkan Patient Health Questionnaire (PHQ-9) dengan skor  ≥  10  dan  atau  mengalami  gangguan  kognitif berdasarkan Mini  Mental  State  Examination (MMSE) dengan skor ≥ 23.
Alat  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini meliputi wearable  elbow  exoskeleton  robotic  hand , goniometer,  kuesioner  MMSE  dan  PHQ-9,  alat  tulis, beban ½ kilogram, formulir lembar data subjek penelitian dan hasil pengukuran, serta formulir kesediaan menjadi subjek penelitian. Pada penelitian ini tidak dilakukan uji statistik  Kappa  untuk  menilai  realibilitas  goniometer dalam mengukur ROM. Kelompok robot mendapatkan
latihan wearable elbow exoskeleton robotic hand , sedangkan kelompok  kontrol  mendapatkan  latihan  rehabilitasi konvensional.  Subjek  penelitian  kelompok  robot maupun  kelompok  kontrol  menjalani  latihan  sebanyak 16 kali dengan frekuensi 2 kali setiap minggu. Satu kali latihan  dengan  bantuan  robot  terdiri  dari  2  set  mode otomatis dengan kecepatan 3 rotasi per menit (rpm), 1 set mode  otomatis  dengan  kecepatan  4  rotasi  per  menit (rpm),  dan  1  set  mode  pasif  dengan  beban  500  gram. Setiap set dilakukan sebanyak 10 kali repetisi. Satu kali latihan rehabilitasi konvensional terdiri dari 3 set gerak pasif  fleksi-ekstensi  siku  dan  1  set  gerak  aktif  fleksi- ekstensi siku disertai pembebanan 500 gram. Setiap set dilakukan  sebanyak  10  kali  repetisi.  Jenis  data  yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer. ROM aktif  sendi  siku  dan  tonus  otot  lengan  atas  diukur sebelum  latihan  ke-1  dan  sesudah  latihan  ke-16.  ROM diukur menggunakan goniometer dalam satuan derajat sedangkan  tonus  otot  diamati  dan  dipalpasi  kemudian dinyatakan  dalam  skala Modified  Ashworth . Outcome primer penelitian ini adalah nilai ROM aktif sendi siku dan tonus otot lengan atas pasien stroke iskemik pasca latihan  dengan  robot  maupun  latihan  konvensional. Outcome sekunder  penelitian  ini  adalah  berbagai karakteristik pasien stroke iskemik yang menjalani terapi rawat jalan di instalasi rehabilitasi medik RSND maupun RSWB.
Analisis  data  menggunakan  program  SPSS  versi 26.0.  Analisis  data  meliputi  analisis  deskriptif  dan  uji beda. Uji normalitas menggunakan uji Shapiro Wilk . Data pre-test ROM dan pre-test tonus antar kelompok dianalisis menggunakan uji Mann – Whitney . Data post-test ROM dan post-test tonus  antar  kelompok  juga  dianalisis menggunakan uji Mann–Whitney . Data pre-test dan post- test ROM  kelompok  robot  dianalisis  menggunakan  Uji Wilcoxon ,  sedangkan  data pre-test dan post-test ROM kelompok  kontrol  dianalisis  menggunakan  Uji t - berpasangan. Data pre-test dan post-test tonus kelompok robot  maupun  kelompok  kontrol  dianalisis  dengan  Uji Wilcoxon . Semua hasil uji beda dianggap signifikan jika nilai p < 0,05 dengan interval kepercayaan 95%.
Seluruh  prosedur  penelitian  telah  disetujui dengan  diterbitkannya Ethical  Clearance Nomor 108/EC/KEPK/FK-UNDIP/VI/2020  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro  Semarang.  Subjek penelitian  telah  diberikan  penjelasan  terkait  maksud, tujuan, manfaat, protokol penelitian, dan efek samping yang  dapat  terjadi  serta  mengisi  kuesioner  dan  surat informed consent sebelum intervensi dilakukan.

## HASIL

## Alur Penelitian
Diagram consort dapat diamati pada gambar 1.

## Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik subjek dalam penelitian ini terdiri dari jenis kelamin, sisi hemiparesis, gangguan depresi, gangguan kognitif dan onset stroke dapat diamati pada tabel 1.
Uji Beda Pre-Test dan Post-Test Antar Kelompok
Perbedaan  nilai pre-test ROM  aktif  sendi  siku  antara kelompok robot dan kelompok kontrol, perbedaan nilai
pre-test tonus otot lengan atas antara kelompok robot dan kelompok  kontrol,  perbedaan  nilai post-test ROM  aktif sendi siku antara kelompok robot dan kelompok kontrol, serta  perbedaan  nilai post-test tonus  otot  lengan  atas antara  kelompok  robot  dan  kelompok  kontrol ditunjukkan  pada  tabel  2.  Hasil  uji  hipotesis  sudah termasuk  ke  dalam  tabel  2  tersebut  yakni  pada pengukuran post-test ROM aktif sendi siku dan post-test tonus otot lengan atas.

## Pemilihan calon subjek penelitian
Memenuhi kriteria inklusi Kelompok robot n = 15
Kelompok kontrol n = 15
Eksklusi ( n = 0) Drop out ( n = 4) Drop out (n = 5) Intervensi n = 11 Intervensi n = 10 Tidak dapat di follow up n = 2
Tidak dapat di follow up n = 1 Analisis n = 9 Analisis n = 9
Gambar 1. Diagram Consort Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Kelompok Robot dan Kelompok Kontrol
Jenis kelamin Kelompok Laki-laki
Perempuan
Dextra
Sinistra Normal
Ringan Normal Akut Subakut Sisi hemiparesis Gangguan depresi Gangguan kognitif Onset stroke 1 8 4 0 2 4 5 6 3 1 0 9 1 5 8 5 9 9 Robot Kontrol 7 3 Kronik p* a 1,000 a 1,000 a 0,050 a 0,294 a 0,500 Keterangan : p * signifikan ( p < 0,05); a =  uji Fisher's exact
Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
Uji  Beda Pre-Test dan Post-Test Masing-Masing Kelompok
Perbedaan  nilai pre-test dan post-test ROM  kelompok robot,  perbedaan  nilai pre-test dan post-test tonus  otot kelompok  robot,  perbedaan  nilai  pre-test  dan  post-test ROM  kelompok  kontrol,  serta  perbedaan  nilai pre-test dan post-test tonus otot kelompok kontrol dapat dilihat pada tabel 3.

## DISKUSI
Pada  awal  pemilihan  subjek  penelitian,  dilakukan pendataan  dan  didapatkan  15  subjek  penelitian kelompok  robot  dan  15  subjek  penelitian  kelompok kontrol yang sesuai dengan  kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Terdapat 11 subjek penelitian kelompok robot
dan  10  subjek  kelompok  kontrol  berkenan  dilakukan intervensi, sedangkan 4 subjek kelompok robot dan 5  subjek  kelompok  kontrol  tidak  berkenan  dilakukan intervensi  dengan  alasan  kekhawatiran  terhadap transmisi  COVID-19  di  RSND  maupun  di  RSWB. Kemudian  seiring  waktu,  terdapat  2  subjek  penelitian kelompok  robot  dan  1  subjek  penelitian  kelompok kontrol yang tidak dapat di follow up . Peneliti tidak dapat menindaklanjuti  intervensi  pada  1  subjek  penelitian kelompok  robot  dan  1  subjek  penelitian  kelompok kontrol  karena  dilaporkan  bahwa  kedua  subjek penelitian  meninggal  dunia.  Sedangkan  1  subjek penelitian  kelompok  robot  lainnya  menyatakan  tidak berkenan  melanjutkan  intervensi  dengan  alasan  belum bersedia datang kembali ke RSND dalam situasi pandemi COVID-19,  sehingga  data  penelitian  yang  sampai  di tahap analisis berjumlah 18 yang terdiri dari 9 kelompok
Pengukuran dan Variabel

## TABEL 2
Uji Beda Pre-Test dan Post-Test Antar Kelompok
Pre-test ROM aktif sendi siku
Pre-test tonus otot lengan atas
Post-test ROM aktif sendi siku
Post-test tonus otot lengan atas
Keterangan : p * signifikan ( p < 0,05); a = uji Mann–Whitney ; b = uji t tidak berpasangan K R K K R K R R Kelompok 1,236 6 11,04 16,20 11,45 1,054 1,00 0,726 SD N 9 9 9 9 9 9 9 9 Mean 127,44 130 127,56 1,11 128 1,44 1,00 0,44 Statistic U = 36,00 U = 36,00 t = -0,839 U = 36,00 p* a 0,682 a 0,650 b 0,414 a 0,682 Kelompok
TABEL 3
Uji Beda Pre-Test dan Post-Test Masing-Masing Kelompok
Kontrol Kontrol Robot Robot
Keterangan : p * signifikan ( p < 0,05); a = uji t -berpasangan; b = uji Wilcoxon Post-test ROM aktif sendi siku Pre-test ROM aktif sendi siku Post-test ROM aktif sendi siku Post-test tonus otot lengan atas Pre-test ROM aktif sendi siku Post-test tonus otot lengan atas Pre-test tonus otot lengan atas Pre-test tonus otot lengan atas Pengukuran dan Variabel 1,054 11,043 16,203 11,45 6 0,726 1,236 1,00 SD N 9 9 9 9 9 9 9 9 Mean 130 128 127,44 0,44 127,56 1,11 1,44 1,00 Statistic Z = -0,535 t = 0,026 t = 2,000 Z = -2,236 p* b 0,593 a 0,980 a 0,081 b 0,025

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
robot dan 9 kelompok kontrol.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan  signifikan  pada  jenis  kelamin  subjek penelitian  ( p =1,000);  sisi  hemiparesis  ( p =0,294); gangguan  depresi  ( p =1,000  );  gangguan  kognitif ( p =0,500);  dan  onset  stroke  ( p =0,050)  pada  kelompok robot dan kelompok kontrol.
Pada  tabel  3  didapatkan  bahwa  tidak  ada perbedaan bermakna nilai pre-test ROM aktif sendi siku antara kelompok robot dan kelompok kontrol ( p =0,650). Tidak  terdapat  pula  perbedaan  bermakna  nilai pre-test tonus  otot  lengan  atas  antara  kelompok  robot  dan kelompok kontrol ( p =0,414). Secara klinis rerata nilai post- test ROM  aktif  sendi  siku  kelompok  robot  lebih  tinggi daripada  kelompok  kontrol.  Namun,  pada  uji Mann–Whitney perbedaan  tersebut  tidak  bermakna ( p =0,682).  Secara  klinis post-test tonus  otot  lengan  atas kelompok robot lebih baik daripada kelompok kontrol, namun pada uji Mann–Whitney perbedaan tersebut tidak bermakna ( p = 0,682).
Pada tabel 4 didapatkan bahwa secara klinis rerata nilai pre-test lebih  tinggi  daripada post-test ,  artinya terdapat  penurunan  nilai  ROM  aktif  sendi  siku  setelah i n t e r v e n s i   p a d a   k e l o m p o k   k o n t r o l .   P a d a   u j i t -berpasangan dengan membandingkan nilai pre-test dan post-test ,  perbedaan  tersebut  tidak  bermakna  secara statistik ( p =0,980). Secara klinis terdapat perbaikan nilai tonus otot lengan atas setelah intervensi pada kelompok kontrol,  namun  pada  uji t -berpasangan  perbaikan tersebut tidak bermakna ( p = 0,081). Secara klinis terdapat peningkatan nilai ROM aktif sendi siku setelah intervensi kelompok robot, namun pada uji Wilcoxon peningkatan tersebut  tidak  bermakna  ( p =0,593).  Terdapat  perbaikan nilai  tonus  otot  lengan  atas  setelah  intervensi  pada kelompok robot yang bermakna secara statistik ( p =0,025).
Pengaruh Latihan Wearable Elbow Exoskeleton Robotic Hand terhadap ROM Aktif Sendi Siku dan Tonus Otot Lengan Atas
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat peningkatan  nilai  ROM  aktif  sendi  siku  setelah pemberian latihan wearable elbow exoskeleton robotic hand , namun  peningkatan  tersebut  tidak  bermakna  secara statistik ( p =0,593). Hasil penelitian ini bersinergi dengan beberapa penelitian yang telah dilakukan oleh Pedrocchi et al pada tahun 201317, Antonio Cerasa et al pada tahun 19 201818, Emilio Trigili et al tahun 2016.
Peningkatan ROM aktif sendi siku pada penelitian ini terjadi karena latihan dengan wearable elbow exoskeleton robotic  hand membuat  otot  dilatih  untuk  berkontraksi, sehingga  terjadi  peningkatan  kekuatan  otot  serta 15,20 fleksibilitas  sendi  dapat  dipertahankan. Latihan rehabilitasi  motorik  pada  sisi  paretik  di  ekstremitas superior  terbukti  meningkatkan  reorganisasi  neuron baik  pada  subjek  penelitian  manusia  maupun  hewan 8 coba.   Latihan  menyebabkan  peningkatan  aktivasi
neuron  afferen  yang  semakin  memacu  reinervasi  pada regio denervasi serta peningkatan densitas sinaptik dan maturasi  sinaps.  Selain  itu,  juga  terjadi  peningkatan aktivasi  fMRI (Functional  Magnetic  Resonance  Imaging) selama  stimulasi  dan  penggerakkan  sisi  paretik  yang menandakan  peningkatan  aliran  darah  sebagai  tanda 21 adanya aktivasi neuronal.
Peningkatan ROM aktif sendi siku pada penelitian ini  menunjukkan  hasil  tidak  signifikan  yang  dapat disebabkan  oleh  beberapa  faktor.  Di  antaranya  karena subjek  yang  tidak  memenuhi  perhitungan  jumlah minimal dan terdapat beberapa karakteristik yang tidak dapat dikendalikan dalam penelitian ini.
Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa terdapat perbaikan tonus otot lengan atas pasca latihan menggunakan wearable  elbow  exoskeleton  robotic  hand ,  di mana  perbaikan  tersebut  bermakna  secara  statistik ( p =0,025).  Hasil  penelitian  ini  bersinergi  dengan beberapa penelitian oleh Alberto Borboni et al pada tahun
22 23 2017 , Takahashi et  al pada tahun 2008 , Anirban et  al 24 pada tahun 2019.
Perbaikan tonus otot lengan atas yang terjadi pada penelitian  ini  terjadi  karena exoskeleton  robotic menciptakan  gerakan  yang  memfasilitasi  mobilitas lengan  sehingga  meregangkan  otot,  mempertahankan panjang  tendon,  dan  ligamen  yang  dapat  mengurangi
8 spastisitas.  Prinsip penurunan spastisitas otot ini sama dengan  mekanisme  yang  terjadi  apabila  penderita menjalani latihan terapi fisik secara konvensional, yaitu
25 pembatasan retraksi dan fiksasi sendi.
Pada  akhir  pengukuran  dari  penelitian  ini didapatkan bahwa tidak ada perbedaan antara nilai post- test ROM  aktif  sendi  siku  kelompok  robot  dengan kelompok  kontrol  ( p =0,682)  dan  tidak  ada  pula perbedaan  antara  nilai post-test tonus  otot  lengan  atas kelompok robot dengan kelompok kontrol ( p =0,682).

## Pengaruh Latihan Rehabilitasi Konvensional terhadap ROM Aktif Sendi Siku dan Tonus Otot Lengan Atas
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat  penurunan nilai  ROM  aktif  sendi  siku  setelah  latihan  rehabilitasi konvensional pada kelompok kontrol dengan perbedaan yang  tidak  bermakna  secara  statistik  ( p =0,980).  Hasil penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya 26 oleh Fransiska Anita dkk pada tahun 2018 di Makassar. Penurunan  ROM  aktif  sendi  siku  pada  penelitian  ini dapat  disebabkan  oleh  beberapa  hal.  Adanya keterbatasan  dalam  memperoleh  subjek  penelitian  di masa  pandemi  COVID-19  membuat  subjek  kelompok kontrol  yang  berhasil  menjalani  intervensi  selama 16  minggu  hanya  berjumlah  9  orang.    Sama  halnya dengan  kelompok  robot,  beberapa  karakteristik kelompok kontrol juga tidak dapat dikendalikan seperti onset  stroke  yang  berbeda  antara  satu  subjek  dengan subjek    lainnya,  ukuran  lesi  di  otak,  lokasi  terjadinya
Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik
oklusi pembuluh darah di otak, dan obesitas yang dapat 27–29 mempengaruhi nilai ROM.
Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa terdapat  perbaikan  nilai  tonus  otot  lengan  atas  setelah latihan  rehabilitasi  konvensional,  namun  peningkatan tersebut tidak bermakna secara statistik ( p =0,081). Hasil penelitian  ini  bersinergi  dengan  penelitian  sebelumnya 30 oleh  Della  Purwaningtyas  dkk    pada  tahun  2016. Perbaikan  tonus  otot  lengan  atas  pada  penelitian  ini menunjukkan  hasil  tidak  signifikan  yang  dapat disebabkan  oleh  jumlah  subjek  kelompok  kontrol  yang tidak memenuhi perhitungan minimal serta onset stroke, ukuran lesi di otak, lokasi oklusi pembuluh darah di otak yang berbeda antara satu subjek dengan subjek lainnya.
Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  efektivitas latihan wearable  elbow  exoskeleton  robotic  hand dalam meningkatkan  ROM  aktif  sendi  siku  dan  memperbaiki tonus otot lengan atas pasien stroke iskemik tidak lebih baik  daripada  efek  latihan  rehabilitasi  konvensional. Namun  hasil  uji  statistik  menunjukkan  adanya penurunan signifikan nilai tonus otot lengan atas pada kelompok  robot  pasca  menjalani  latihan wearable  elbow exoskeleton robotic hand .

## Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  peneliti  yaitu minimnya  jumlah  subjek  dan  peneliti  tidak  dapat mengendalikan  seluruh  karakteristik  dari  subjek penelitian.  Karena  keterbatasan  dalam  memperoleh subjek  penelitian  di  masa  pandemi  COVID-19,  maka jumlah subjek kelompok robot yang berhasil menjalani intervensi selama 16 minggu hanya berjumlah 9 orang, padahal menurut perhitungan seharusnya besar subjek minimal adalah 15 orang untuk setiap kelompok. Selain itu,  karena  kesulitan  dalam  memperoleh  subjek penelitian,  maka  beberapa  karakteristik  tidak  dapat dikendalikan  seperti  onset  stroke  yang  berbeda  antara satu subjek dengan subjek lainnya, di mana reorganisasi sistem  saraf  yang  berlangsung  pada  onset  stroke  lebih dari 6 bulan tidak secepat pada periode sebelum 21 6  bulan.   Faktor  lainnya  yang  dapat  berpengaruh terhadap  hasil  yang  tidak  signifikan  dan  tidak  dapat dikontrol dalam penelitian ini yaitu ukuran lesi di otak, lokasi  terjadinya  oklusi  pembuluh  darah  di  otak,  dan 27–29 obesitas  yang  dapat  mempengaruhi  nilai  ROM. Kurangnya durasi dan frekuensi terapi yang dijalankan pasien juga dapat menyebabkan hasil peningkatan ROM yang  tidak  signifikan.  Diketahui  bahwa  untuk  dapat meningkatkan  ROM  aktif  pada  pasien  stroke  maka dibutuhkan  waktu  terapi  sekitar  3  sampai  dengan  6 17,18 bulan. Peningkatan  ROM  pasca  latihan  robot menunjukkan  hasil  yang  tidak  signifikan  juga disebabkan oleh nilai pre-test ROM yang sebagian besar sudah  mendekati  nilai  ROM  normal  sehingga kenaikannya  tidak  terlalu  bermakna.  Seluruh
keterbatasan  tersebut  di  atas  berdampak  pada  subjek penelitian  yang  tidak  dapat  mewakili  populasi  secara umum  sehingga  beberapa  hasil  uji  statistik  tidak menunjukkan  perbedaan  signifikan  bahkan  ada  yang menunjukkan hasil yang berlawanan dengan penelitian terdahulu.
Dibutuhkan  jumlah  subjek  penelitian  yang  lebih banyak,  randomisasi,  meningkatkan  durasi,  dan  atau frekuensi serta memperhitungkan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi outcome pasien stroke iskemik, di antaranya onset stroke, obesitas, tempat oklusi pembuluh darah di otak, dan lainnya pada penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes  RI.  Kebijakan  dan  Strategi  Pencegahan  dan Pengendalian Stroke di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; 2018.
2. Kemenkes RI. Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar 2018. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2018.
3. Högg S, Holzgraefe M, Wingendorf I, Mehrholz J, Herrmann C, Obermann M. Upper limb strength training in subacute stroke patients: Study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2019;20(1):1–11.
4. Da  Silva  FC,  Da  Silva  DFT,  Mesquita-Ferrari  RA,  Fernandes KPS, Bussadori SK. Correlation between upper limb function and  oral  health  impact  in  stroke  survivors.  J  Phys  Ther  Sci. 2015;27(7):2065–8.
5. Eby  S,  Zhao  H.  Quantitative  Evaluation  of  Passive  Muscle Stiffness  in  Chronic  Stroke.  J  Phys  Med  Rehabil. 2017;176(1):139–48.
6. De Haan J. Stability of the Elbow Joint: Relevant Anatomy and Clinical Implications of In Vitro Biomechanical Studies. Open Orthop J. 2011;5(1):168–76.
7. Oosterwijk AM, Nieuwenhuis MK, van der Schans CP, Mouton LJ. Shoulder and elbow range of motion for the performance of activities  of  daily  living:  A  systematic  review.  Physiother Theory Pract. 2018;34(7):505–8.
8. Li  S.  Spasticity,  motor  recovery,  and  neural  plasticity  after stroke. Front Neurol. 2017;8(4):1–8.
9. Susanti  S,  B  Istara  DN.  Pengaruh  Range  of  Motion  (ROM) terhadap  Kekuatan  Otot  pada  Pasien  Stroke.  J  Kesehat Vokasional. 2019;4(2):112.
10.  Kang T, Seo Y, Park J, Dong E, Seo B, Han D. The effects of elbow joint  angle  change  on  the  elbow  flexor  muscle  activation  in pulley with weight exercise. J Phys Ther Sci. 2013;25(9):1133–6.
11.  Kemenkes  RI.  Rencana  Pengembangan  Tenaga  Kesehatan Tahun 2011–  2025. Jakarta; 2011.
12.  Xiloyannis  M,  Chiaradia  D,  Frisoli  A,  Masia  L.  Physiological and  kinematic  effects  of  a  soft  exosuit  on  arm  movements.  J ofNeuroEngineering Rehabil. 2019;16(29):1–15.
13.  Yue  Z,  Zhang  X,  Wang  J.  Hand  Rehabilitation  Robotics  on Poststroke Motor Recovery. Behav Neurol. 2017;16(8):3–6.
14.  Bertani R, Melegari C, De Cola MC, Bramanti A, Bramanti P, Calabrò RS. Effects of robot-assisted upper limb rehabilitation in  stroke  patients:  a  systematic  review  with  meta-analysis. Neurol Sci. 2017;38(9):1561–9.
15.  Frisoli  A,  Procopio  C,  Chisari  C,  Creatini  I,  Bonfiglio  L, Bergamasco  M, et  al .  Positive  effects  of  robotic  exoskeleton training  of  upper  limb  reaching  movements  after  stroke.  J Neuroeng Rehabil. 2012;9(1):1–16.
16.  Balasubramanian  S,  Klein  J,  Burdet  E.  Robot-assisted rehabilitation  of  hand  function.  Curr  Opin  Neurol.
2010;23(6):661–70.
17.  Frolov AA, Kozlovskaya IB, Biryukova E V., Bobrov PD. Use of Robotic Devices in Post-Stroke Rehabilitation. Neurosci Behav Physiol. 2018;48(9):1053–66.
18.  Cerasa A, Pignolo L, Gramigna V, Serra S, Olivadese G, Rocca F, et al . Exoskeleton-Robot Assisted Therapy in Stroke Patients: A Lesion Mapping Study. Front Neuroinform. 2018;12(7):1–10.
19.  Crea S, Cempini M, Moise M, Baldoni A, Trigili E, Marconi D, et al .  A  novel  shoulder-elbow  exoskeleton  with  series  elastic actuators. Biomed Robot Biomechatronics. 2016;16(7):1248–53.
20.  Dinh  BK,  Xiloyannis  M,  Cappello  L,  Antuvan  CW,  Yen  SC, Masia L. Adaptive backlash compensation in upper limb soft wearable exoskeletons. Rob Auton Syst. 2017;92(18):173–86.
21.  Jones TA, Adkins DL. Motor system reorganization after stroke: Stimulating and training toward perfection. Int Union Physiol Sci. 2015;30(5):358–70.
22.  Borboni A, Villafañe JH, Mullè C, Valdes K, Faglia R, Taveggia G, et al . Robot-Assisted Rehabilitation of Hand Paralysis After Stroke Reduces Wrist Edema and Pain: A Prospective Clinical Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):21–30.
23.  Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC.  Robot-based  hand  motor  therapy  after  stroke.  Brain. 2008;131(2):425–37.
24.  Chowdhury  A,  Nishad  SS,  Meena  YK,  Dutta  A,  Prasad  G. Hand-Exoskeleton  Assisted  Progressive  Neurorehabilitation Using  Impedance  Adaptation  Based  Challenge  Level Adjustment Method. IEEE Trans Haptics. 2019;12(2):128–40.
25.  Thibaut  A,  Chatelle  C,  Ziegler  E,  Bruno  MA,  Laureys  S, Gosseries  O.  Spasticity  after  stroke:  Physiology,  assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10):1093–105.
26.  Anita  F,  Pongantung  H,  Ada  PV,  Hingkam  V.  Pengaruh Latihan  Range  Of  Motion  terhadap  Rentang  Gerak  Sendi Ekstremitas Atas pada Pasien Pasca Stroke Di Makassar. J Islam Nurs. 2018;3(1):97–9.
27.  Rotzinger DC, Mosimann PJ, Meuli RA, Maeder P, Michel P. Site and rate of occlusive disease in cervicocerebral arteries: A CT  angiography  study  of  2209  patients  with  acute  ischemic stroke. Am J Neuroradiol. 2017;38(5):868–74.
28.  Robert M, Norhayati M. Chapter 3: Background Concepts in Stroke Rehabilitation [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 11]. p. 34. Available from: www.ebrsr.com
29.  Park W, Ramachandran J, Weisman P, Jung ES. Obesity effect on  male  active  joint  range  of  motion.  Ergonomics. 2010;53(1):102–8.
30.  Purwaningtyas D. Pengaruh Pemberian Hold Relax terhadap Spastisitas  pada  Pasien  Pasca  Stroke.  J  Nas  Ilmu  Kesehat. 2016;22(03):84–8.
Efektivitas Robotic Therapy dalam Meningkatkan Range of Motion dan Memperbaiki Tonus Pasien Stroke Iskemik

## Penatalaksanaan Wanita dengan Rinore LCS dan Meningoensefalokel Akibat Patensi Sternberg's Canal
1 1 2

## Desy Iriani , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Dody Priambada
Latar belakang : Rinore liquor cerebro spinal (LCS) adalah kebocoran LCS yang terjadi karena adanya defek pada basis kranii sehingga terdapat hubungan antara intrakranial dengan cavum nasal. Sternberg's canal merupakan defek kongenital di dinding lateral sphenoid. Kasus ini menjelaskan etiologi serta penatalaksanaan pasien rinore LCS dan meningoensefalokel.
Laporan kasus : Dilaporkan wanita usia 32 tahun dengan keluhan keluar cairan hidung kiri terkadang mengalir deras, hilang timbul selama 1 tahun disertai pusing. Pemeriksaan CT scan menunjukkan defek tulang di lateral sfenoid kiri disertai lesi isodens di sinus sfenoid, hal ini diperjelas dengan hasil MRI yang menggambarkan meningoensefalokel.   Pasien dilakukan operasi sfenoidektomi dengan endoskopi kerjasama dokter THT dan Bedah Saraf,  dilakukan  pemasangan  lumbar  drain,  identifikasi  lokasi  kebocoran  LCS  dan pemasangan graft lemak. Evaluasi 6 minggu pasca operasi, keluhan keluar cairan hidung dan  pusing  sudah  tidak  ada.  Pasien  mengalami  perbaikan  dan  peningkatan  kualitas hidup.
Pembahasan  : Kasus  rinore  LCS  mempunyai  beberapa  etiologi,  setelah  melalui anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang,  didapatkan  etiologi  pada kasus ini yaitu akibat patensi Sternberg's canal . Pada kasus ini dilakukan penanganan operatif karena  keluhan  sudah  lama  dan  etiologi sudah  jelas.  Kerjasama  multidisiplin diperlukan,  untuk  pemasangan  lumbar drain dan  pemasangan graft lemak  dengan kerjasama yang baik.
Simpulan  : Penatalaksanaan  rinore  LCS  dibagi  menjadi  konservatif  dan  operatif. Keberhasilan penanganan rinore LCS bergantung pada tajamnya penilaian dokter dalam memutuskan tatalaksana yang tepat agar pasien dapat tertangani dengan cepat sebelum terjadi komplikasi.
Kata kunci : Kebocoran LCS, kebocoran LCS spontan, rinore LCS, stenberg's canal
1 Divisi Rinologi/KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 KSM Bedah Saraf RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 112–117 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.574
Diajukan: 03 April 2019 Diterima: 05 Maret 2020

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Desy Iriani Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: desyirianitht@gmail.com
Background : Cerebro spinal liquor (CSF) rhinorrhea is an CSF leak that occurs because of the presence of a defect in the basis craniii that makes a connection between the intracranial and the nasal cavity. Sternberg's canal is a congenital bony defect in the lateral wall of the sphenoid sinus. This report describes the etiology and management of CSF rhinorrhea and meningoencephalocele patient.
Case report : We present the case of a 32-year-old woman who with complaints of left nasal discharge that sometimes flowed profusely, intermittent and dizziness for 1 year. CT examinations show bone defect in lateral sphenoid with isodens lesions in the sphenoid sinus, and describe  meningoencephalocele  in  MRI.  Patients  programmed  for  surgery  collaboration  with  neurosurgery,  using  a  transphenoid endoscopic approach and apply fat grafts to treat CSF leak. 6 weeks evaluation after surgery, complaints of nasal discharge and dizziness are gone. Patients had improvement in quality of life.
Discussion : CSF rhinorrhea have several etiologies, with good analyze history, physical examination and investigations, the etiology of this case is due to the patency of the Sternberg's canal. Indication of operative treatment is because the complaints have been long enough and the etiology is known. Multidisciplinary collaboration is needed in this case, because it requires the installation of lumbar drain and apply fat grafts that can be done optimally with good cooperation.
Conclusion : Management of CSF rhinorrhea is divided into conservative and operative. The success of CSF rhinore treatment depends on the detail analyze of the doctor and deciding on appropriate management so that patients can be treated proper before complications occur.
Keywords : CSF leak, spontaneus CSF leak, CSF rhinorrhea, stenberg's canal

## Abstract

## Management women with CSF rhinorrhea and meningoencephalocele due to Sternberg's canal patention

## PENDAHULUAN
Rinore  liquor  cerebro  spinal (LCS)  adalah  kebocoran  LCS yang  terjadi  karena  adanya  laserasi  /  defek  pada  basis kranii  dengan  rusaknya  duramater  dan  arakhnoid sehingga terdapat hubungan antara intrakranial dengan
1 cavum  nasal. Sternberg's  canal merupakan  defek kongenital  di  dinding  lateral  sphenoid  yang  bila persisten hingga dewasa akan menyebabkan kebocoran LCS dan meningoensefalokel. Prevalensi kebocoran LCS dengan etiologi kongenital yaitu 4% dari seluruh etiologi kebocoran LCS (tersering yaitu spontan 40%, iatrogenik trauma  setelah endoscopic  sinus  surgery (ESS)  26%  atau prosedur  endoneurosurgical  20%,  trauma  kecelakaan 1 8%). Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memberikan  tambahan  pengetahuan  mengenai manajemen  penatalaksanaan  yang  tepat  untuk  pasien r i n o r e   L C S   p a d a   p a s i e n   w a n i t a   d e n g a n meningoencefalokel.  Pendekatan  dengan  endoskopi transnasal  ke  sinus  sphenoid  menuju  intrakranial merupakan  alternatif  terbaik  untuk  kasus  ini  sehingga diperlukan kerjasama yang baik dari multidisiplin yaitu bagian THT dan Bedah Saraf.

## LAPORAN KASUS
Pasien  wanita  32  tahun  dengan  keluhan  keluar  cairan dari  hidung  kiri,  konsistensi  encer,  bening,  kadang mengalir deras terutama saat menunduk dan mengejan, sejak 1 tahun, intermiten dan makin sering dalam 2 bulan terakhir ini, cairan terasa berbau besi/logam mengalir di
belakang tenggorok, dan pusing bertambah saat cairan yang  keluar  dari  hidung  banyak.  Tanda  peningkatan intrakranial  lain  seperti  muntah  tidak  ada.  Riwayat trauma, operasi sebelumnya tidak ada. Selama ini pasien berobat ke dokter spesialis diberikan obat-obatan pilek.
Pada pemeriksaan fisik posisi pasien menunduk, ditemukan  adanya  rinore  LCS  dan  dilakukan  tes  halo positif, meskipun pada saat pemeriksaan nasoendoskopi, tidak ditemukan adanya glistening pulsatile . Pemeriksaan CT scan menunjukkan defek tulang di lateral sfenoid kiri disertai  lesi  isodens  di  sinus  sfenoid,  hal  ini  diperjelas dengan hasil MRI (potongan coronal T2–weighted dan thin ) yang  menunjukkan  lesi  patologi  di  sinus  sphenoid  kiri berhubungan  dengan  dinding  lateral  sinus.  Tampak herniasi cephalocele melalui dasar middle cranial fossa ke sinus sphenoid kiri. Tidak tampak pembesaran ventrikel. (Gambar 1a dan 1b).
Pasien  dilakukan  operasi  sfenoidektomi  dengan endoskopi  kerjasama  dokter  THT  dan  Bedah  Saraf, sebelum  tindakan  sfenoidektomi  didahului  dengan pemasangan  lumbal  drain  untuk  menjaga  tekanan intrakranial.  Operasi  sfenoidektomi  dilakukan  dengan pendekatan  transnasal  melalui  cavum  nasi  kiri, membuka  ostium  sinus  sfenoid  kiri  sampai  area  sinus sphenoid  terbuka  sehingga  tampak  menigoensefalokel yang  telah  mengisi  sebagian  besar  sinus  sphenoid  kiri (Gambar  2a).  Lokasi  kebocoran  LCS  diidentifikasi  lalu graft lemak dipakai menutup kebocoran LCS dan ditutup dengan beriplast (Gambar 2b, 2c, 2d). Pasien tirah baring selama  5  hari  dan  dilakukan  pungsi  LCS  dari  lumbar drain 25–50cc perhari. Tampon anterior dilepas pada hari ke–5 dan dilakukan evaluasi dengan endoskopi, hasilnya
tidak  tampak  adanya  perdarahan  maupun  rinore  LCS dari sinus sfenoid.
Pasien kontrol pada minggu 1, 2 dan ke–4 setelah operasi, tampak perbaikan dengan berkurangnya pusing dan  tidak  ditemukan  lagi  adanya  rinore  LCS.  Kontrol terakhir  6  minggu  pasca  operasi,  tampak  perbaikan kualitas hidup pasien yang berarti.

## PEMBAHASAN
Rinore LCS merupakan kondisi serius yang berpotensial fatal karena dapat meningkatkan  risiko meningitis dan abses cerebri. Hingga saat ini diagnosis dan manajemen rinore  LCS  masih  merupakan  tantangan  besar. Kebocoran  terjadi  bila  terjadi  laserasi  duramater  dan terdapat  hubungan  antara  intrakranial  dengan  cavum nasal.  Untuk  melakukan  penanganan  yang  tepat  perlu diketahui fisiologi LCS, insidensi dan etiologi rinore LCS, pemeriksaan  penunjang  yang  dapat  dilakukan  serta 2 tehnik dan indikasi operasi dan waktu intervensi.
LCS  normal  berupa  cairan  bening  iso  osmotik dengan plasma. LCS mempunyai beberapa fungsi yaitu melindungi  sistem  saraf  pusat,  sebagai  sirkulasi  dan distribusi mikronutrien. LCS sebagian besar diproduksi dari pleksus koroid (sistem ventrikel 70%), ekstrakoroid (dengan  ultrafiltrasi  kapiler  18%)  dan  produksi
metabolik (12%). Pada orang dewasa volume total LCS 140–150  ml,  di  dalam  ventrikel  terdapat  sekitar  30ml sedangkan otak 80 ml dan tulang belakang subarakhnoid
1 30 ml.  Produksi LCS konstan 500 ml per hari, bervariasi hingga 650 ml. Absorpsi LCS bergantung pada tekanan hidrostatik yang terjadi pada vili arakhnoid ke arah sinus dural.  Vili  membuat  gradien  tekanan  katup  satu  arah yang  mengantarkan  LCS  ke  dalam  vena  bila  tekanan intrakranial  (TIK)  meningkat  hingga  3–6  cm  H O  lebih 2 1 tinggi dibanding tekanan vena.
Beberapa  etiologi  rinore  LCS  yaitu  trauma kecelakaan,  trauma  tindakan  pembedahan,  kongenital, tumor  dan  spontan  (idiopatik).  Prevalensi  rinore  LCS akibat kongenital hanya 4%. Sternberg's canal merupakan defek  kongenital  di  dinding  lateral  sphenoid  yang  bila persisten hingga dewasa akan menyebabkan kebocoran LCS  dan  meningoensefalokel.  Pemahaman  etiologi diperlukan  untuk  menentukan  diagnostik  dan
1 tatalaksana dalam menangani rinore LCS.
Lateral  craniopharyngeal  canal ditemukan  pertama kali  oleh  Cruveilhier  pada  tahun  1877,  dan  11  tahun kemudian  dibahas  oleh  Sternberg  tahun  1888.  Sepuluh tahun  terakhir  ini,  kebanyakan  penulis  menggunakan terminasi Sternberg's  canal .  Sternberg  menggambarkan adanya  kanal  pada  usia  3–4  tahun.  Proses  osifikasi berlanjut hingga usia 10 tahun hingga akhirnya tertutup,
Gambar 1. MRI potongan coronal T2–weighted
Gambar 2. CT SCAN dan MRI potongan coronal T2–thin

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Gambar 2. Prosedur operasi (a) sinus sphenoid, meningoensefalokel*, (b, c) graft lemak, (d) beriplast
a
tidak  diketahui  penyebabnya, Sternberg's  canal dapat terus  persisten  hingga  dewasa.  Ketika  sinus  sphenoid terbentuk  tulangnya  menyatu, Sternberg's  canal dapat menyebabkan  adanya  koneksi  antara middle  fossa dan sinus sphenoid yang akhirnya menjadi sumber potensial kebocoran LCS dan meningoensefalokel atau meningitis. Risiko  terjadi ascending meningitis  pada  kondisi  ini 1,3 tercatat  30-40%  kasus.   (4)  Pada  pasien  ini  tidak ditemukan tanda meningitis.
Gejala klasik kebocoran LCS yaitu rinore bening unilateral  yang  memberat  dengan  mengejan  dan membungkuk.  Banyak  pasien  dengan  kebocoran spontan diawali dengan riwayat infeksi viral pernapasan bagian atas atau bersin/batuk keras. Pasien merasakan asin atau rasa metal dari post nasal drip . Nyeri kepala juga sering  dijumpai  akibat  perubahan  mendadak  TIK. Riwayat  trauma  dan  operasi  sinonasal  / neurosurgery perlu  ditanyakan.  Meningitis  juga  merupakan  etiologi 1 potensial penyebab defek basis kranii.  Pasien pada kasus ini mengeluh keluar cairan dari hidung sebelah kiri sejak 1  tahun  dan  dalam  2  bulan  terakhir,  keluhan  semakin memberat. Cairan terasa berbau besi, dan disertai nyeri kepala.
Pemeriksaan kepala dan leher lengkap diperlukan untuk  evaluasi.  Evaluasi  otologi  dapat  menunjukkan tanda  efusi  telinga  tengah  yang  menunjukkaan kemungkinan  kebocoran  tulang  temporal  melalui  tuba eustachius.  Pemeriksaan ophthalmologic diperlukan  bila dicurigai  papilledema  dari  BIH.  Pemeriksaan  naso endoskopi  rigid  penting  untuk  diagnosis  rinore  LCS. Pada  endoskopi  tampak glistening  pulsatile (kilauan 4 berdenyut) di olfactory cleft. (3b) Pasien pada kasus ini t i d a k   d i t e m u k a n   k e l a i n a n   o t o l o g i   m a u p u n ophthalmologi,  pada  posisi  pasien  menunduk  tampak cairan  bening  menetes  dari  hidung,  sedangkan  pada pemeriksaan  nasoendoskopi  sulit  dinilai  ada  tidaknya glistening pulsatile .
Pemeriksaan  laboratorium  yang  spesifik  yaitu dengan  pemeriksaan  β2–transferrin  yang  merupakan protein yang diproduksi oleh aktivitas neuraminidase di otak  dan  terdeteksi  secara  khusus  di  LCS.  Tes  ini  non invasif dan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas tinggi yang telah digunakan sebagai modalitas skrining untuk kecurigaaan kebocoran LCS. Minimal volume yang 0,5ml
diperlukan untuk pemeriksaan dengan assay , yang dapat membuktikan  adanya  kebocoran  yang  lambat  dan intermiten.  Tes  laboratorium  hanya  untuk  memastikan adanya  LCS  pada  spesimen,  namun  tidak  dapat 1, 2 menunjukkan secara langsung lokasi kebocoran.
Radiologi merupakan pemeriksaan esensial untuk diagnosis kasus ini untuk mengetahui lokasi defek dan mengevaluasi  potensi  penyakit  lain  yang  mendasari. Pemeriksan  radiologi  dengan x  ray tidak  efektif.  CT imaging resolusi  tinggi  (1mm  atau  kurang)  dengan triplanar  (koronal/aksial/sagital)  dapat  membantu mengevaluasi  rinore  LCS.  Potongan  koronal  dapat mengevaluasi  atap  ethmoid,  kribiformis plate dan planum  sphenoid.  Potongan  aksial  untuk  menilai dinding  posterior  dari  sinus  frontal,  dinding  posterior dan lateral sinus sphenoid dan clivus. CT scan membantu identifikasi  defek  basis  kranii  dan  area  yang berhubungan dengan gangguan tulang pada iatrogenik atau  kebocoran  traumatik,  dan  diperlukan  sebagai panduan saat pembedahan. Sensitivitas dan spesifisitas CT scan untuk rinore LCS cukup tinggi yaitu lebih dari 1 90%. Fluorescein dengan  injeksi intrathecal sudah digunakan untuk membantu identifikasi kebocoran LCS dan  memastikan  tempat  penutupannya.  Intrathecal Fluorescein (ITF) berubah menjadi warna hijau terang saat bercampur  dengan  LCS  yang  dapat  terlihat  dengan endoskopi  dengan  filter blue  light .  Sensitivitas  dan 5 spesifisitasnya  masing-masing  74%  dan  100%.   (4) Negatif  palsu  juga  dapat  terjadi  (26%)  sehingga  ahli bedah  harus  tetap  mencari  lokasi  defek  basis  kranii
1 berdasarkan imaging sebelum operasi.
Penatalaksanaan  rinore  LCS  diklasifikasikan menjadi konservatif dan bedah. Kebocoran LCS karena trauma,  mayoritas  berespon  baik  dengan  konservatif sedangkan  kebocoran  spontan  membutuhkan  koreksi pembedahan.  Penatalaksanaan  pasien  kebocoran  LCS spontan dinilai dari peningkatan TIK dan gejala seperti nyeri  kepala,  tinitus  pulsatil,  ketidakseimbangan  dan gangguan  penglihatan.  Prinsip  manajemen  konservatif (non  operatif)  adalah  tirah  baring.  Pasien  disarankan tirah  baring  selama  7–10  hari  dengan  posisi  kepala 15–30°. Pasien diinformasikan untuk tidak tegang, batuk atau mengangkat berat. Dilaporkan dengan manajemen
b c d
*
Penatalaksanaan Wanita dengan Rinore LCS dan Meningoensefalokel Akibat Patensi Sternberg's Canal
konservatif,  75–80%  dari  semua  kebocoran  LCS  karena 6 trauma  dapat  sembuh  spontan.   (3a)  Penggunaan antibiotik masih kontroversi, alasannya untuk mencegah infeksi  intrakranial  (meningitis)  namun  banyak penelitian  yang  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan dalam pencegahan infeksi intrakranial dengan maupun 1 tanpa penggunaan antibiotik.
Bila  terdapat  peningkatan  TIK  perlu  diberikan diuretik.  Acetazolamide  merupakan  diuretik  yang menghambat konversi air dan CO  menjadi bikarbonat
2 + + + +
dan  H .  Kehilangan  H   menurunkan  aksi  Na /K ATPase yang bertanggung jawab dalam produksi LCS, sehingga  akan  menurunkan  TIK.  Dosis  pasti  yang digunakan tidak jelas, diberikan  250 mg pada 2 sampai 4  kali  sehari.  Efek  samping  ACTZ  yaitu  asidosis metabolik  hiperkloremi  dengan  hipokalemi.  Sehingga pemantauan elektrolit selama periode pemberian ACTZ 1,6 sangat penting.  (3a) Pilihan  terapi  selanjutnya  adalah Lumbar  drain (LD),  dahulu  LD  selalu  dipertimbangkan  sebagai langkah  dalam  perbaikan  kebocoran  LCS.    Pada  kasus konservatif,  LD  dilakukan  setelah  5–7  hari  gagal
1 manajemen  konservatif.   Tidak  semua  kebocoran  LCS memerlukan  LD.  Kegunaan  penggunaan  LD  berkisar 0–73%.  LD  digunakan  untuk  memfasilitasi  proses kesembuhan  dan  menghindari  perubahan  tekanan mendadak / manuver valsava yang dapat meningkatkan 6 TIK. K e b e r h a s i l a n   p e m b e d a h a n   p e r b a i k a n menurunkan  risiko  komplikasi  infeksi  intrakranial hingga  0–0,9%  pada  waktu  yang  tepat  dengan pendekatan endoskopi. Risiko perkembangan terjadinya meningitis  yaitu  0,3  episode  per  tahun.  Komplikasi tambahan  dapat  terjadi  dari  rinore  LCS  yaitu
1 pneumocephalus dan abses serebral/epidural.
Strategi  pembedahan  harus  disesuaikan  dengan kasus  per  individu  berdasarkan  lokasi  dan  etiologi kebocoran. Tinjauan pre operatif imaging penting untuk memberi petunjuk terbaik pada pembedahan perbaikan dengan  endoskopi.    Prosedur  operasi  diawali  dengan induksi  bius  umum,  dilakukan standard  surgical  scrub untuk  mengurangi  bakteri.  Kapas  dekongestan diaplikasi pada kedua cavum nasal untuk vasokonstriksi maksimal.  Regio  sphenopalatina  dan  dinding  lateral nasal diinjeksi dengan 1% lidokain dengan epinephrine 1:100.000.  Dilakukan  operasi  dengan  pendekatan transphenoid.  Setelah  teridentifikasi,  mengkauter meningoensefalokel  dengan  hati-hati  menggunakan kauter  bipolar.  Kauter  monopolar  dihindari  karena penetrasi  panas  tidak  dapat  dikontrol  dan  dapat menyebabkan  cedera  dura  atau  parenkim  otak,  tidak
1,7 dilakukan manipulasi agresif.  (5) Pemasangan graft disiapkan dengan teliti, sebagai tambahan  semua  material  graft  direndam  dengan gentamicin cair untuk meminimalkan risiko kontaminasi bakteri.  Semua  mukosa  di  lokasi  defek  dilepaskan
melingkar  2–4  mm.  Pada  banyak  kasus  rekonstruksi dengan multi  layer diperlukan  untuk  perbaikan  defek yang optimal, sementara penutupan dengan satu lapisan dapat dipilih untuk kasus tertentu. Defek dengan aliran dura  yang  besar  terutama  dengan  pembedahan endoskopi  sering  diperlukan  dengan pedicle  flaps .  Pada pasien ini dilakukan pemasangan graft lemak lalu diberi beriplast . Graft dapat diposisikan inlay/underlay yaitu antara dura  dan  basis  kranii  atau onlay/overlay yaitu  pada hidung  di  lokasi  kebocoran.  Indikasi  tehnik onlay dilakukan  bila  terdapat  risiko  kerusakan  saraf  dan pembuluh  darah  selama  melepaskan  dura  atau  saat pemasangan graft intradural.  Pembedahan  dapat dilakukan  dengan  microsugery  (prosedur  intrakranial dan  ekstrakranial, endoscopic  surgery ).  Operasi  dengan endoskopi  mulai  populer  di  seluruh  dunia  karena visualisasi baik, peletakkan graft lebih tepat dan waktu operasi lebih pendek. Pembedahan endoskopi transnasal meminimalkan trauma intranasal dan melindungi tulang
6 yang  menunjang  resesus  frontal  dan  area  kritis  lain. Pasien  pada  kasus  ini  menggunakan  pendekatan endoskopi transnasal.
Manajemen  operatif  berdasarkan  lokasi  spesifik, kebocoran  sphenoid  pusat  dapat  diatasi  dengan pendekatan  endoskopi  transnasal  atau  transethmoid. Pembedahan  harus  dilakukan  dengan  sangat  hati-hati karena  sphenoid  sangat  dekat  dengan  arteri  carotis interna  (ICA)  dan  nervus  optikus.  Satu  tehnik pembedahan  dengan  keterbatasan  penggunaan  klinis pada  paradigma  pembedahan  terkini  yaitu  dengan 1,8 menggunakan  lemak  untuk  menutup  sinus  sphenoid (4) seperti yang dilakukan pada pasien ini.
Perawatan  pasca  operatif,  dulu  diyakini  pasien harus bed rest selama 3–5 hari setelah operasi perbaikan kebocoran LCS, namun periode prolonged dari inaktivitas dapat  meningkatkan  risiko  komplikasi  tromboemboli pulmonary dan vena. Biasanya bed rest untuk 24–48 jam pasca operasi.  Posisi baring 15° selama periode ini dapat menurunkan  TIK  yang  dapat  mempertahankan  posisi graft  underlay .  Pelunak  feses  dan  obat  batuk  penting diberikan untuk meminimalkan peningkatan mendadak 1 TIK selama periode krusial ini.
Penggunaan tampon hidung yaitu 4–7 hari pasca operasi. Antibiotik dilanjutkan selama 24 jam atau hingga LD dilepas. Pemberian antibiotik ini dapat menurunkan risiko  pertumbuhan  bakteri  pada  ruang  intrakranial. Digunakan  cephalosporin  generasi  tiga  seperti cefotaxime atau ceftriaxon. Pada pasien alergi penisilin
1 dapat  diberikan  levofloxacin  atau  vancomycin. Antibiotik  dilanjutkan  hanya  bila  diperlukan  misalnya pada  pasien  yang  dipasang  tampon  permanen,  untuk mencegah toxic  shock  syndrome .  Bleier et  al 1 9 merekomendasikan pemberian antibiotik 7–14 hari.
Pasien dipulangkan dengan terapi antibiotik (bila terpasang  nasal sponges ),  analgetik,  pelunak  feses  dan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
salin  spray.  Debridemen  pasca  operasi  dengan konservatif  meliputi suction mukus  atau  debris  pada sinus,  sedangkan  debridemen  pada  rekonstruksi  basis kranii  dilakukan  4–6  minggu  pasca  operasi  dan dilanjutkan  dengan  setelah  penyembuhan.  Pasien diinstruksikan untuk menghindari aktivitas berat selama 6–8 minggu. Namun restriksi aktivitas berdasarkan hasil pemeriksaan endoskopi lebih baik dibanding penentuan
1 waktu  secara  kaku.   Pasien  di  monitor  dalam  jangka panjang  dengan  serial  endoskopi  untuk  memastikan keberhasilan  rekonstruksi  dan  dilanjutkan  dengan 1 patensi dari sinus yang berkaitan.
Keberhasilan  dengan  pendekatan  transnasal endoskopi  pada  manajemen  rinore  LCS  pada  operasi pertama  90–95%,  dan  pada  operasi  kedua  yang mengalami  kebocoran  ulang,  keberhasilan  mencapai 95–100% dan menurunkan risiko komplikasi intrakranial seperti  meningitis.  Kebocoran  LCS  spontan  lebih  sulit namun  dengan  manajemen  komprehensif  (pemakaian ACTZ  atau  VP  shunt  pada  kasus  tertentu)  angka 1 kegagalan rendah.
Pasien pada kasus ini tidak mengalami kebocoran berulang, pada kontrol 6 minggu pasca operasi tampak kualitas hidup pasien meningkat, dan tidak ditemukan rinore LCS satu sisi maupun keluhan pusing.

## SIMPULAN
Kasus  rinore  LCS  memerlukan  anamnesis  yang  baik, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang  CT  scan triplanar,  MRI  dan  laboratorium.  Manajemen penatalaksanaan rinore LCS dibagi menjadi konservatif dan  operatif,  disesuaikan  berdasarkan  etiologi  dan kondisi  pasien.  Insidensi  rinore  LCS  dengan  etiologi kongenital  sebesar  4%,  dibanding  etiologi-etiologi  lain.
Dilaporkan kasus pasien yang mengalami rinore LCS  selama  1  tahun  tanpa  penanganan  adekuat sebelumnya,  dengan  etiologi  patensi  Sternberg's  canal yang ditatalaksana operatif oleh dokter THT dan Bedah saraf  di  RS  Kariadi  dan  pasien  perbaikan  setelah dievaluasi 6 minggu pasca operatif.
Pengetahuan dokter spesialis di RS umum pusat maupun  di  perifer  perlu  ditingkatkan  dengan pendidikan  kedokteran  berkelanjutan  di  Indonesia maupun luar negeri, agar dapat mengambil keputusan yang tepat serta memberikan penanganan terbaik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Batra PS. Endoscopic evaluation and treatment of CSF leaks. Bailey's  head  &  neck  surgery  otolaryngology  Volume  one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 662–74.
2. Ziu  M,  Savage  JG,  Jimenez  DF.  Diagnosis  and  treatment  of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures. Neurosurg Focus 2012;32 (6):1–17.
3. Tomaszewska M, Mądry EB, Krzeski A. Spontaneous sphenoid sinus cerebrospinal fluid leak and meningoencephalocele – are they due to patent Sternberg's canal? Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2015:(2): 347–58.
4. Ragheb  AS,  Mohammed  FF,  El-Anwar  MW.  Cerebrospinal fluid rhinorrhea: Diagnostic role of gadolinium enhanced MR cisternography.  The  Egyptian  Journal  of  Radiology  and Nuclear Medicine. 2014;45:841–7.
5. Seth  R  RK,  Benninger  MS, et  al .  The  utility  of  intrathecal fluorescein  in  cerebrospinal  fluid  leak  repair.  Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:626–32.
6. Sharma DP, Singh D, Sinha S, Srivastva AK, Singh H, Jagetia A, et al . CSF rhinorrhea : An overview of endoscopic repair. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2010;Vol. 7, No. 2:157–62.
7. Gürbüz  MS,  Ayan  E,  Berkman  MZ.  Spontaneous  rhinorrhea associated with defect at cribriform plate and orbital roof seen with  primary  empty  sella  syndrome:  Case  report.  Journal  of Neurological Sciences [Turkish]. 2012;29:617–22.
8. Lou M, Xue Y, Zhao Y. Delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea twenty  years  after  septoplasty.  Journal  of  Neurological Sciences 2012;29:598–601.
9. Bleier BS, Schlosser RJ. Sphenoid sinus cerebrospinal fluid leak and encephalocele repair. In: Palmer JN, Chiu AG, Adappa ND, editor.  Atlas  of  endoscopic  sinus  and  skull  base  surgery. Philadelphia:  Saunders,  an  imprint  of  Elsevier  Inc;  2013.  p. 251–9.

## Gangguan Neuropsikiatri Paska Kemoterapi Ifosfamid
1 2
2
Bayu Prio Septiantoro ,  Dyah Aryani Perwitasari , Imaniar Noor Faridah
Latar belakang : Kejadian yang tidak diinginkan (KTD) sering muncul salah satunya pada obat-obat sitostatika. Ifosfamid adalah obat sitostatika golongan pengalkil yang ketika dimetabolisme akan membentuk senyawa aktif nitrogen mustard sitotoksik. Selain itu ia juga membentuk senyawa lain yaitu akrolein dan kloroasetaldehid. Akrolein yang bersifat urotoksik ini dengan mudah akan diikat oleh mesna, sedangkan kloroasetaldehid bersifat neurotoksik yang hingga sampai saat ini masih menjadi masalah karena keterbatasan panduan untuk anti dotumnya.
Kasus : Sejumlah 3 pasien dengan diagnosis berbeda mengalami gangguan neuropsikiatri paska  kemoterapi  ifosfamid.  Pasien  dengan  kanker  saluran  empedu  yang  mengalami kantuk berat, kanker ovarium residif dengan halusinasi, dan tumor ganas pelvis dengan penurunan kesadaran disertai kejang.
Pembahasan : Gangguan neuropsikiatri dapat disebabkan oleh neurotoksisitas dari hasil metabolisme  ifosfamid  yaitu  kloroasetaldehid  yang  secara  langsung  maupun  tidak langsung  merusak  neuron  (neurotoksik).  Manifestasi  klinisnya  dapat bertingkat mulai dari kebingungan dan mengantuk hingga kejang, koma dan kematian. Onset munculnya gejala terutama hitungan jam hingga 2 hari setelah kemoterapi selesai. Terdapat faktor resiko  munculnya  neurotoksisitas  yang  teridentifikasi  pada  laporan  kasus  ini  yaitu gangguan  fungsi  ginjal  dan  hipoalbumin.Beberapa  penelitian  mengatakan  bahwa toksistas  ini  berifat reversible ,  demikian  juga  dengan  pasien  kasus  pertama  yang membaik  setelah  24  jam,  dan  kasus  kedua  yang  membaik  setelah  5  hari,  namun pemberian terapi spesifik tetap direkomendasikan pada NCI stadium III atau IV. Simpulan : Gangguan neuropsikiatri paska kemoterapi ifosfamid dapat disebabkan oleh neurotoksisitas akibat kloroasetaldehid dengan faktor risiko yaitu gangguan fungsi ginjal dan  hipoalbumin.  Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk  memastikan  bahwa  gejala neuropsikiatri yang muncul adalah murni karena ifosfamid, misalnya dengan melakukan pengukuran kadar obat di dalam darah.
Kata kunci : Ifosfamid, neuropsikiatri, neurotoksisitas, kloroasetaldehid
1 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta Abstrak Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 118–123 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.575
Diajukan: 20 Februari 2019 Diterima: 11 Juni 2020
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Bayu Prio Septiantoro Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bayupharm.d@gmail.com
Background : Adverse drug reaction often appears on cytostatic drugs. Ifosfamide is an alkylating agen when metabolized, it forms cytotoxic nitrogen mustard active compounds. In addition, it also forms other compounds, namely acrolein and chloroacetaldehyde. This urotoxic acrolein will easily be bound by mesna, while chloroacetaldehyde is neurotoxic, which until now is still a problem due to the limited guidelines for antidote.
Cases : We described 3 patients with different diagnoses who experienced neuropsychiatric disorders after ifosfamid chemotherapy; cholangio  cancer  with  severe  drowsiness,  residual  ovarian  cancer  with  hallucinations,  and  malignant  pelvic  tumors  with  decreased consciousness and seizures.
Discussion : Neuropsychiatric disorders can be caused by neurotoxicity from metabolic of ifosfamide, namely chloroacetaldehyde which directly and indirectly damages neurons (neurotoxic).The clinical manifestations can be multilevel ranging from confusion and drowsiness to convulsions, coma and death. Symptoms usually appear hour to 2 days after chemotherapy is complete. There are risk factors for the appearance of neurotoxicity that identified in this case report, impaired renal function and hypoalbumin.Some studies say that this toxicity is reversible, as well as the first case patients improved after 24 hours, and the second case were improved after 5 days, but specific therapy is still recommended in NCI stage III or IV.
Conclusion : Neuropsychiatric disorders after ifosfamide chemotherapy can be caused by neurotoxicity in the central nervous system due to chloroacetaldehyde, with risk factors impaired renal function and hypoalbumin. Further research is needed to ensure the neuropsychiatric symptoms that appear are purely due to ifosfamide induce neurotoxicity, for example by measuring drug levels in the blood.
Keywords : Ifosfamide, neuropsychiatric, neurotoxicity, chloroacetaldehyde

## Abstract

## Neuropsychiatric disorder after ifosfamide chemotherapy

## PENDAHULUAN
Kemoterapi  adalah  salah  satu  terapi  terhadap  kanker yaitu  membunuh  sel  kanker  menggunakan  senyawa kimia (anti kanker). Anti kanker ini menghancurkan sel kanker  dengan  cara  menghentikan  perkembangan  dan produksinya, namun sel normal pun juga akan terkena
4 efeknya,  biasa  disebut  reaksi  obat  yang  merugikan. Kejadian yang tidak diinginkan (KTD) adalah salah satu penyebab  utama  dari  morbiditas  dan  mortalitas, terhitung sebanyak 30% pasien yang masuk rumah sakit di  Amerika  Serikat  adalah  karena adverse  drug  reaction . Yang  paling  sering  terlibat  adalah  antibiotik, antikoagulan, digoksin, diuretik, obat hipoglikemik, anti 9 inflamasi non steroid dan anti kanker.
Ifosfamid  adalah  obat  kemoterapi  anti  kanker (anti  neoplastik  atau  sitotoksik).  Agen  pengalkil  yang digunakan dalam pengobatan germ-cell tumor , sarkoma, 11 limfoma,  keganasan  ovarium,  testis,  dan  serviks. Penggunaan  ifosfamid  dibatasi  karena  perdarahan kandung  kemih  yang  parah,  namun  masalah  ini  dapat diatasi  menggunakan  secara  bersamaan sodium 2–mercaptoethane (mesna) yang dapat mengikat senyawa toksik  ifosfamid  di  kandung  kemih,  menjadikannya stabil dan non toksik yaitu senyawa tioether. Ifosfamid mempunyai  efek  samping  lainnya  seperti  kerusakan 6 7 hepar   dan  jantung.   Sedangkan  efek  samping neuropsikiatri dapat mucul sebagai kelemahan (fatigue) , derilium, mengantuk, konfusio, agitasi, ektrapiramidal, 12 dan stupor.  Dapat juga muncul halusinasi, disorientasi 19 dan ketidakstabilan emosi.  Gangguan neuropsikiatri ini dapat  disebabkan  oleh  neurotoksisitas  pada  SSP  yang 20 muncul hingga 10–40% pasien.  Pada laporan kasus ini,
kami mendeskripsikan 3 pasien dengan diagnosis yang berbeda yaitu kanker saluran empedu, kanker ovarium residif,  dan  tumor  ganas  pelvis  yang  mengalami gangguan neuropsikiatri paska kemoterapi ifosfamid.

## LAPORAN KASUS

## KASUS 1
Ny. S masuk rumah sakit pada tanggal 29 Oktober 2018 dengan  diagnosa  kanker  saluran  empedu.  Ia  hendak menjalani kemoterapinya yang ke 7. Sebelum dilakukan kemoterapi,  terlebih  dahulu  dilakukan  pemeriksaan darah lengkap, diketahui terdapat anemia (Hb 8 g/dL), serta  kenaikan  serum  kreatinin  (1,5  mg/dL)  dengan kadar ureum normal (15 mg/dL). Dilakukan kemoterapi pada  dua  hari  berikutnya,  dengan  dosis  ifosfamid
2 5000mg/m .  Dua  hari  setelah  kemoterapi  dimulai,  ia mengeluhkan  pusing  yang  diikuti  dengan  rasa mengantuk  yang  teramat-sangat.  Ia  bahkan  buang  air besar  di  atas  tempat  tidurnya,  apatis  dan  sulit  diajak komunikasi.  Dalamdua  puluh  empat  jam  kemudian pasien  membaik  tanpa  diberikan  terapi  spesifik.  Ia pulang dari rumah sakit tanggal 2 November 2018 tanpa adanya gejala sisa.

## KASUS 2
Ny.  B  (48  tahun)  terdiagnosis  kanker  ovarium  residif, dengan riwayat pernah menjalani kemoterapi paklitaksel plus karboplatin sebanyak 6 kali dan doksorubisin plus karboplatin  sebanyak  3  kali.  Ia  datang  ke  rumah  sakit pada  tanggal  26  November  2018  untuk  menjalani kemoterapinya  yang  ke  6  dengan  regimen  terbarunya yaitu  ifosfamid plus  mesna.  Dilakukan  terlebih  dahulu
pemeriksaan darah lengkap, terdapat peningkatan kadar serum  kreatinin  (1,5  mg/dL)  dan  penurunan  kadar kalium (2,3 mmol/L). Diberikan terapi kalium sustained release tablet 600mg/8 jam ditambah spironolakton tablet 25mg/24  jam.  Kemoterapinya  dengan  ifosfamid  dosis 2 5000mg/m   diberikan  melalui  infus  selama  24  jam dimulai  pada  tanggal  30  November.  Satu  hari  setelah selesai  kemoterapi,  ia  mengeluhkan  nyeri  kepala  berat (visual analog scale: 10) , yang diikuti dengan munculnya halusinasi,  berbicara  yang  tidak  beraturan  serta  tidak tidur, sehingga diberikan terapi diazepam tablet 5mg/ 12  jam.  Hasil  pemeriksaan  darah  tanggal  3  Desember menunjukkan  adanya  azotemia,  dengan  ureum (45  mg/dL),  serum  kreatinin  (1,6  mg/dL)  dan  kalium turun  di  bawah  batas  normal  (3,3  mmol/L).  Karena b e l u m   t e r l i h a t   a d a n y a   p e r b a i k a n   g a n g g u a n neuropsikiatrinya,  diberikan  olanzapin  2,5mg/24  jam dan haloperidol 1mg/12 jam. Tanggal 6 Desember pasien sudah menunjukkan perbaikan, ditandai dengan sudah dapat tidur di malam hari, bicara sudah beraturan, dan ia sudah tampak tenang. Ia pulang dari rumah sakit tanggal 18 Desember 2018.

## KASUS 3
Tn.  J  (55  tahun)  dengan  tumor  ganas  pelvis  metastase tulang masuk instalasi gawat darurat rumah sakit pada tanggal 26 November 2018 karena ia mengeluhkan lemas, nyeri pada paha kirinya disertai demam, mual, muntah, dan  batuk  berdahak.  Didiagnosa  adanya  pneumonia. Diberikan  terapi  levofloksasin  infus  500mg/24  jam, hidrokortison injeksi 50mg/8 jam, nebulizer ipratropium plus  budesonid  serta  parasetamol  tablet  500mg/8  jam. Tanggal  3  Desember  dilakukan  penggantian  antibiotik karena tidak adanya respon perbaikan yang signifikan, menjadi  ampisilin  sulbaktam  injeksi  1,5g/8  jam  plus gentamisin  injeksi  80mg/12  jam  dan  anti  fungi mikafungin injeksi 50 mg/24 jam, karena kultur sputum tanggal  30  Desember  ditemukan  adanya Candida  sp. sedangkan tanggal 4 Desember kultur darah dua tempat serta kultur urin hasilnya adalah steril. Tanggal 5 Desember hasil pemeriksaan albumin diketahui terjadi penurunan  (1,5  g/dL)  serta  adanya  hipokalemia (2,7  mmol/L).  Sehingga  dilakukan  koreksi  dengan albumin  25%  dan  pemberian  tablet  kalium  s ustained
release 600  mg/8  jam.  Tanggal  7  Desember  albumin berhasil naik ke angka 2,1 g/dL. Dilakukan kemoterapi
2 pertamanya  dengan  ifosfamid  dosis  5000mg/m   pada tanggal  10  Desember.  Satu  hari  kemudian  antibiotik kembali  diganti  menjadi  moksifloksasin  infus,  karena pasien  masih  belum  menunjukkan  perbaikan  yang bermakna ditandai masih adanya demam (suhu 39,2˚C). Tanggal  12  Desember  pukul  03.00  WIB  ia  mengalami penurunan kesadaran dengan nilai gula darah sewaktu (GDS)  56  mg/dL.  Keluarganya  mengatakan  setelah menjalani kemoterapi ia mual sehingga tidak ada nafsu makan,  urin  sempat  berwarna  merah,  serta  muncul kejang.  Diberikan  terapi  D40%  sebanyak  2 flash dilanjutkan  dengan  infus  D10%  sehingga  pada  pukul 09.00  WIB  GDS  mencapai  angka  normal  (125  mg/dL) namun kesadaran masih belum menunjukkan perbaikan. Tanggal  14  Desember  2018  terjadi cardiac  arrest ,  ia  pun akhirnya meninggal dunia.

## PEMBAHASAN
Dari  ketiga  kasus  diatas,  pasien  mengalami  hal  yang sama  yaitu  gangguan  pada  neuropsikiatri  setelah mendapatkan  kemoterapi ifosfamid.  Manifestasi klinisnya dapat bertingkat mulai dari kebingungan dan mengantuk hingga kejang, koma dan kematian, dimana konfusio  adalah  gejala  paling  sering  muncul  (80%). Gejala  selanjutnya  yang  paling  sering  muncul  adalah
1 halusinasi atau psikosis yang muncul hingga 30% seperti pada kasus nomor dua. Gejala dapat muncul mulai dari 2 jam hingga 6 hari setelah infus ifosfamid bahkan pada sebuah  seri  kasus  yang  dibuat  di  Saudi  Arabia,  onset 2 muncul 16 hari setelah penghentian ifosfamid.
Terdapat  4  stadium  neurotoksisitas  akibat  obat (drug induce neurotoxicity) menurut NCI ( National Cancer Institute) yang  dapat  digunakan  untuk  menilai  derajat 1 neurotoksisitas ifofosfamid.
Ifosfamid  adalah  prodrug  yang  harus  diaktivasi terlebih  dahulu  di  dalam  hati  oleh  enzim  CYP450 catalyzed  4–hydroxylation (CYP3A4),  menghasilkan nitrogen mustard sitotoksik yang akan bereaksi dengan DNA  sehingga  menyebabkan  kematian  sel  dengan 15 produk samping yaitu akrolein.  Ifosfamid selanjutnya akan  diinaktivasi  oleh N–dechloroethylation dengan

## TABEL 1
Stadium neurotoksisitas berdasarkan national cancer institution toxicity criteria
I Grade NCI Neurocortical toxicity IV Gejala sedang Gejala berat, misal halusinasi Mengantuk ringan atau gelisah Koma atau kejang II III
21
Gambar 1. Interaksi mesna dan akrolein
produk  samping  yaitu  kloroasetaldehid  (CAA)  yang bersifat neurotoksik dan nefrotoksik, sedangkan akrolein
23 bersifat  urotoksik.   Namun  akrolein  ini  akan  dengan m u d a h   d i i k a t   o l e h   m e s n a   ( n a t r i u m 2–merkaptoetansulfonat)  di  dalam  urin  menjadi senyawa non toksik.
CAA  dapat  melewati  sawar  darah  otak,  yang mungkin  bertanggungjawab  atas  neurotoksisitas  pada 13 SSP.   CAA  dapat  berkontribusi  pada  efek  neurotoksik melalui dua mekanisme yaitu efek neurotoksik langsung
1 dan  menurunkan  kadar gluthatione SSP.   Glutation adalah anti oksidan utama di otak, dan berperan penting
dalam  melawan  stres  oksidatif.  Selama  proses metabolisme oksidatif, dibentuk radikal bebas yaitu ROS (Reactive  Oxygen  Species) .  ROS  dapat  menyebabkan peroksidasi lipid, modifikasi protein, dan memecah untai 8 DNA.  Bahkan pada sebuah penelitian yang dilakukan pada korteks neuron otak tikus, diketahui senyawa yang terbentuk  dari  ikatan  CAA  dan  glutationeyaitu  SCMC, mampu  mengaktifkan  AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5- 5 methyl-4-isoxazolepropionic  acid) /kainate  receptor.   Yaitu sebuah  reseptor  glutamat  yang  bertanggung  jawab terhadap  rangsangan  saraf  post  sinaptik  di  banyak daerah  SSP.  Perangsangan  berlebihan  daripada
17 Gambar 2. Metabolisme ifosfamid
21
Gambar 1. Interaksi mesna dan akrolein
AMPA/kainate receptor terbukti memediasi eksitotosik 16 kematian sel saraf.
Terdapat  beberapa  faktor  resiko  terjadinya neurotoksisistas  yaitu  jenis  kelamin  perempuan, gangguan ginjal atau hati, hipoalbumin, interaksi dengan obat yang meningkatkan metabolisme ifosfamid di hati (contohnya  fenobarbital)  atau  sebelumnya  menerima 22 cisplatin.   Pada  sebuah  penelitian  juga  menunjukkan adanya  hubungan  dengan  pemberian aprepitant ,  yang 18 merupakan  substrat  CYP3A4.   Jika  dilihat  dari  kasus diatas,  kasus  nomor  3  sebelum  menjalani  kemoterapi
mengalami hipoalbumin. Sebuah penelitian pada pasien yang  mengalami  manifestasi  neuropsikiatri  akibat ifosfamid  juga  menunjukkan  lebih  dari  50%  pasien 12 mengalami hipoalbumin (<3,5 gr/dL).
Tabel  2  merupakan  kondisi  yang  terjadi  pada kelima  pasien  di  atas  yang  diduga  mengalami neurotoksisitas akibat ifosfamid.
Jika dilihat pada kelima kasus diatas, hal ini sesuai dengan  penelitian-penelitian  sebelumnya  dimana adanya  hipoalbumin  dan  gangguan  fungsi  ginjal (ditandai  dengan  hipokalemia,  peningkatan  serum
Gambar 3. Pembentukan SCMC (S–carboxulmethylcysteine) secara insitu di dalam otak yang terjadi 10 setelah CAA berikatan dengan glutathione/cysteine

## TABEL 2
Kondisi pasien dengan gangguan neurologis post kemoterapi ifosfamid
Ny. N 1 2 < 1 Identitas
Onset muncul gejala (hari) Ny. B Tn. J Nyeri kepala, halusinasi Penurunan kesadaran, kejang
Pusing, mengantuk berat, apatis
Gambaran neurotoksisitas Kenaikan serum kreatinin Hipoalbumin Kenaikan serum kreatinin 1 Faktor resiko Azotemia Mual, urin berwarna merah – 2 Faktor pendukung 1 2
Teridentifikasi sebelum diberikan kemoterapi ifosfamid,  Terindentifikasi sesudah kemoterapi ifosfamid
kreatinin  dan  ureum)  bahkan  jenis  kelamin  wanita merupakan  faktor  penting  yang  berhubungan  dengan neurotoksisitas  ifosfamid.  Beberapa  penelitian mengatakan  bahwa  toksistas  ini  berifat reversible , demikian  juga  dengan  pasien  kasus  pertama  yang membaik setelah 24 jam, dan kasus kedua yang membaik setelah  5  hari,  namun  pemberian  terapi  spesifik  tetap
22 direkomendasikan  pada  NCI  stadium  III  atau  IV. Pemberian  biru  metilen  dapat  meningkatkan 2,14,22 keberhasilan  terapi. Diketahui  bahwa  mekanisme biru  metilen  ini  salah  satunya  adalah  melalui penghambatan  enzim  amin  oksidase  hepatik  dan ektrahepatik  sehingga  pembentukan  CAA  akan
1 menurun.

## SIMPULAN
Gangguan  neuropsikiatri  paska  kemoterapi  ifosfamid dapat disebabkan oleh neurotoksisitas pada SSP dimana hasil  metabolit  dari  ifosfamid  yaitu  kloroasetaldehid yang  menyebabkan  kerusakan  neuron  di  otak  secara langsung  maupun  tidak  langsung.  Faktor  resiko terjadinya  neurotoksisitas  yang  teridentifikasi  pada laporan  kasus  ini  yaitu  gangguan  fungsi  ginjal  dan hipoalbumin.  Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk memastikan  bahwa  gejala  neuropsikiatri  yang  muncul adalahmurni  karena  ifosfamid,  misalnya  dengan melakukan pengukuran kadar obat di dalam darah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ajithkumar T, Parkinson C, Shamshad F, Murray P. Ifosfamide encephalopathy. Clin Oncol. March 2007; 19 (2): 108–14.
2. Al-Momen  A,  Farhan  S,  Anjum  FA,  Aleem  A.  Delayed ifosfamid-induced  encepalopathy:  a  case  report.  J  Appl Hematol. December 2010; IP:112.215.242.62.
3. Brade  WP,  Herdrich  K,  Varini  M.  Ifosfamid  pharmacology, safety  and  therapeutic  potential.  Cancer  Treat  Rev.  1985;  12, 1–47.
4. Cancer care [Internet]. Cancer care chemotherapy. Cancer care; 2016 [cited 2019,February19].Available from:file:///G:/2016- 0823_cancercare_chemotherapy_booklet2.pdf.
5. Chatton JY, Idle JR, Vagbo CB, Magistretti PJ. Insights into the mechanisms  of  ifosfamid  encephalopathy:  drug  metabolites have agonistic effects on alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl- 4- isoxazolepropionic acid (AMPA)/kainate receptors and induce cellular acidification in mouse cortical neurons. J Pharmaco Exp Ther. December 2001; 299,1161–1168.
6. Cheung  MCM,  Jones  RL,  Judson  I.  Acute  liver  toxicity  with ifosfamide in the treatment of sarcoma: a case report. JMCR. May 2011; 5:180.
7. Curigliano  G,  Cardinale  D,  Dent  S,  Criscitiello  C,  Aseyev  O, Lenihan  D, et  al .  Cardiotoxicity  of  anticancer  treatments: epidemiology, detection, and management. Ca Cancer J Clin. 2016; 66:309–325.
8. Dringen R. Metabolism and functions of glutathione in brain. Prog Neurobiol. December 2000; 62 649–671.
9. Leporini  C,  De  Sarro  G,  Russo  E.  Adherence  to  therapy  and adverse drug reactions: is there a link?.Expert Opin Drug Saf. 2014; 13 (suppl 1): S41–S55.
10. Lerch S, Kupfer A, Lauterburg BH. Cerebral formation in situ of S-carboxymethylcysteine  after  ifosfamide  administration  to mice:  a  further  clue  to  the  mechanism  of  ifosfamide encephalopathy. Toxicol Lett. March 2006; (3): 188–94.
11. Ling-Gong  Q,  Fen-Ma,  Chai  Y.  A  case  of  ifosfamide encephalopathy and its literature review. Med Case Rep. July 2018; 3:82.
12. Mashhadi  M,  Khosravi  A.  Neuropsychiatric  toxicity  of Ifosfamid  in  patients  admitted  for  chemotherapy. IJHOSCR.January 2010; 4(1): 19–2.
13. McVay  JI,  Wood  AM.  Suspected  ifosfamid-induced neurotoxicity. Pharmacother. 1999; 19:1450e1455.
14. Pelgrims J, De Vos F, Van den Brande J, Schrijvers D, Prove A, Vermorken JB. Methylene blue in the treatment and prevention of ifosfamide-induced encephalopathy: report of 12 cases and a review of the literature. BJOC. January 2000; 82(2), 291–294.
15. Rooseboom  M,  Commandeur,  JN,  Vermeulen  NP.  Enzyme catalyzed  activation  of  anticancer  prodrugs.  Pharmacol  Rev. March2004; 56:53–102.
16. Sattler  R,  Tymianski  M.  Molecular  mechanism  of  glutamate receptor-mediated  exitotoxic  neuronal  cell  death.  Mol Neurobiol. August-December 2001; 24(1-3):107–29.
17. Sejourne A, Noal S, Boone M, Bihan C, Sassier M, Andrejak M,et al.Two cases of fatal encephalopathy related to ifosfamide: an adverse role of aprepitant?. Case Rep Oncol. September 2014; 7:669–672.
18. Shadle  CR,  Lee  Y,  Majumdar  AK,  Petty  KJ,  Gargano  C, Bradstreet TE,et al. Evaluation of potential inductive effects of aprepitant  on  cytochrome  P450  3A4  and  2C9  activity.  J  Clin Pharmacol.March 2004; 44:215–223.
19. Shin YJ, Kim JY, Moon JW, You RM, Park JY, Nam JH. Fatal ifosfamide metabolic encephalopathy in patient with recurrent epithelial  ovarian  cancer:  report  two  case.  Cancer  Res  Treat. December 2011; 43(4):260–263.
20. Sweiss KI, Beri R, Shord SS. Encephalopathy after high-dose ifosfamide:  a  retrospective  cohort  study  and  review  of  the literature. Drug Saf. November 2008; 11,989–996.
21. Takamoto S, Sakura N, Namera A, Yashiki M. Monitoring of urinary  acrolein  concentration  in  patients  receiving cyclophosphamide  and  ifosfamide.  J  Chromatography B.March2004; 804 59–63.
22. Vakiti A, Pilla R, Moustafa MA. Ifosfamid-induced metabolic encephalopathy in 2 patients with cutaneous t-cell lymphoma successfully treated with methylene blue. JIMHICR. June 2018; Volume 6: 1–4.
23. Zhang  J,  Tian  Q,  Zhou  S.  Clinical  pharmacology  of cyclophosphamide  and  ifosfamid.  Curr  Drug  Ther.  January 2006; 1,55–84.
A malignant melanoma of the penile : A very rare case report and literature review
1 2 2 Yanuar Hendra Wijaya , Nanda Daniswara , Ardy Santosa , 2 2 2
Mohamad Adi Soedarso , Eriawan Agung Nugroho , Sofyan Rais Addin
Background  : Malignant  melanoma  of  the  penis  is  very  rare,  accounting  for approximately 1.4% of all primary penile carcinomas. With a small prevalence of penile melanoma, there is lack of data about quality of the therapy. The primary treatment of melanoma of the penile is surgical, although there is a lack of consensus regarding the extent of treatment that is indicated.
Case Report : A 60-year-old Caucasian man came to Division of Urology, Department of Surgery, Dr. Kariadi General Hospital Semarang with chief complaint painless and fast growing lesions on his penile. His general condition was fine, and has a normal vital signs. On the physical examination of penile region, there were found lesions on the ventral of the glans and penile foreskin and covered with blood and pus, with bilateral inguinal lymph nodes and lung metastasis from Multi Slice Computed Tomography. We already performed  partial  penectomy  and  bilateral  inguinal  lymph  nodes  dissection  with histopathological  results  a  malignant  melanoma  Clark  IV.  The  final  stage  of  penile melanoma was pT2N1M1. We follow-up the patient until 1 year after procedure, and there wasn't any recurrence.
Conclusion  : Malignant  melanoma  of  the  penis  is  rare.  Penile  melanoma  is  highly treatable  with  surgical  excision  in  its  early  stages  because  of  resistant  to  both chemotherapy and radiotherapy. Delay in diagnosed and surgical treatment can lead to an adverse prognosis. The anamnesis, physical examination, and imaging studies must be done appropriately to improve the survival.
Keywords : partial penectomy, malignant melanoma, inguinal lymph node
1 Department of General Surgery, Dr Kariadi General Hospital, Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia 2 Department of Urology, Department of Surgery, Dr Kariadi General Hospital, Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia
Abstract
Case Report Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 124–128 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.576 th Accepted: 25  February2019 th Approved: 20  April 2020
Author Affiliation: Department of General Surgery, Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
Author Correspondence: Yanuar Hendra Wijaya Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Central Java, 50244, Indonesia
Email Address: yanuar_h_wijaya@yahoo.co.id

## INTRODUCTION
Malignant melanoma of the penis is very rare, accounting for approximately 1.4% of all primary penile carcinomas.
1 The  mean  age  of  patients  is  52.9.   While  it  is  highly treatable  in  its  early  stages,  delay  in  seeking  medical treatment has resulted in initial presentation with large tumor  obscuring  precursor  lesions  and  has  also contributed  to  the  generally  high  stage  and
2 correspondingly poor survival rates.
With a small prevalence of penile melanoma, there is lack of data about quality of the therapy.The primary treatment of melanoma of the penile is surgical, although there  is  a  lack  of  consensus  regarding  the  extent  of
3 treatment that is indicated.  This case report presents a case  of  melanoma  of  the  glans  and  foreskin  penis  with bilateral inguinal lymph node metastases.

## CASE PRESENTATION
A  60-year-old  Caucasian  man  came  to  Division  of Urology,  Department  of  Surgery  Dr.  Kariadi  Hospital Semarang with chief complaint lesions on his penile. The lesions presented with  dark-brown  to  black  pigmented macula on the ventral of glans and foreskin from 2 years ago. The lesions are painless and in recent two months grew rapidly and also easy to bleed.
The  patient  never  had  severe  illness  before,  no congenital disease, no allergic history, and no history of routine medication. There was no voiding disorder, no history of trauma on penile, no history of changing sexual partners,  and  no  history  of  previous  surgery.  He  was circumcised at the age of 10 years old. He work as a farmer and had lack of socio-economic level.
Physical examination revealed a 60-year-old man with  body  weight  58kg,  height  168cm,  general appearance  looks  well,  and  there  was  no  changes  in physical activities. His Glasgow Coma Scale was E4M6V5 = 15,  with  blood  pressure  120/80  mmHg,  pulse  rate 86x/min  (regular,  volume  and  tone  were  enough), respiration rate 20x/min (regular, deep of breath normal, no  retraction),  temperature  36,7°C,  and  pain  score  1–2 Visual Analogue Scale (VAS). There was no anemic on both conjunctivas, isochoric pupil with diameter 3mm/3mm and  positive  reflex  pupil.Chest  examination  revealed symmetrical  chest  expansion,  normal  breath  sound without  wheezing  or  rhonchi,  normal  heart  sound, neither murmur nor gallop. No abnormality found in the abdominal  examination.  On  the  penile  examination, there were lesions on the ventral of the glans and penile foreskin  and  covered  with  blood  and  pus.  There  is  no abnormality  in  the  scrotum  and  perineum.  There  is  no enlargement  on  the  regional  lymph  node.  Motoric  and sensory status in both lower limbs were normal, no cold acral and Capillary Refill Time < 2”. And there wasn't any edema on the lower limb.
Laboratory  findings  showed  Hemoglobin  14.4 gr%,  Hematocrit  42.7%,  Leucocyte  4.560  mmc, thrombocyte  254.000  mmc,  blood  glucose  168  mg/dL, Urea  24  mg/dL,  Creatinine  1.0  mg/  dL,  Sodium 138mmol/mL,  Potassium  4,3  mmol/  L,  Chloride  101 mml/  dL,  PPT  10.1  (controlled  :  10.8),  APTT  34.0 (controlled  :  32.3).  No  radiological  examination  was performed  at  the  first  meeting.  The  patient  was hospitalized  to  perform  biopsy  and  the  sample  sent  to pathology anatomy department. Two weeks after biopsy procedure,  the  result  of  histopathological  examination was a squamous cell carcinoma. And he planned to get partial penectomy. He got partial penectomy on October st 31   2017.  And  the  amputated  penile  sent  to  pathology anatomy  department  to  Immunohistochemistry  (IHC) examination.  The  IHC  examination  showed  that  there was  a  malignant  melanoma  Clark  IV.  After  that,  the patient had routinely controls to urology department.
A malignant melanoma of the penile : A very rare case report and literature review
On  February  2018,  the  patient  felt  there  were multiple  lumps  on  bilateral  groins.  He  came  back  to urology department to check that. The doctor suggest the patient to get abdominal MSCT with contrast. The thorax and  abdominal  MSCTshowed  there  were  bilateral inguinal lymph nodes, a metastatic nodule on left lung, and  also  multiple  simple  cysts  on  both  kidneys.  The doctor decided to perform bilateral inguinal lymph nodes dissection  and  sent  the  tumors  to  the  pathology department  with  histopathology  results  malignant melanoma. The patient refused the therapy for the lung metastasis but he was willing to have routine check-up.
The final stage of penile melanoma was pT2N1M1. After a year follow-up, the patient still alive, can do daily normal  activities,  without  any  recurrence  and  keep regular  control  to  urology  department  to  check  the progression of the disease.

## DISCUSSION
Over  recent  decades,  melanoma  has  emerged  as  a formidable  public  health  challenge.  Steadily  increasing incidence  rates,  accompanied  by  disturbing  trends  in melanoma  mortality,  have  sparked  a  heightened
4 commitment  to  early  detection  and  prevention.   Penile cancer is uncommon in the developed world1 and a rare
5 neoplasm most common in men aged 50–70 years old. While it is highly treatable in its early stages, treatment usually  confers  significant  physical  and  psychological
5 consequences.  The most common site for penile cancer is the glans, which accounts for 48% of diagnoses, followed by prepuce (21%), glans and prepuce (9%), coronal sulcus 10 (6%) and uncommonly the shaft (<2%).  Approximately 95% of penile cancers are of squamous epithelial origin and include in situ and invasive squamous cell carcinoma (SCC).  Other  less  common  tumors  of  the  penis  include melanoma,  extramammary  Paget's  disease  (EMPD),
1 basal cell carcinoma (BCC), and soft tissue sarcomas.
Penile cancer accounts for 0.4–0.6% of malignant diagnoses in the USA and Europe, and is responsible for 0.1%  of  cancer  deaths.  Countries  that  suffer  from economic disparity or have low rates of circumcision such as  Brazil,  India  and  African  nations,  have  the  highest reported incidence with rates as high as 6% of malignant neoplasms.  Conversely,  countries  with  robust  medical systems and religious practices leading to high rates of circumcision,  report  the  lowest  incidence  at  0.1  in 5 100,000.   The  risk  factors  for  the  occurrences  of  penile carcinoma such as lack of circumcision, phimosis, poor genital  hygiene,  low  socioeconomic  status,  never married/divorced,  Ultraviolet–A  (UVA)  phototherapy, Human Papilloma Virus (HPV) infection, HIV/immune compromise,  lichen  sclerosis,  obesity,  smoking,  and
5 erythroplasia  or  queyrat/bowen's  disease.   The protective  factor  are  Circumcision  (neonatal),  Public health  advancements  (improved  hygiene),  HPV
vaccination, Genital shielding in UVA therapy.
Malignant  melanoma  of  the  penis  is  rare, accounting for approximately 1.4% of all primary penile carcinomas  and  0.1%  to  0.2%  of  all  extraocular
1 melanomas.  The  mean  age  of  patients  is  52.9.   Primary tumor  sites  include  the  penis,  scrotum,  and  urethra.
6 Scrotal  and  urethral  tumors  are  even  less  frequent. Melanoma  originates  from  epidermal  or  mucosal melanocytes.  Most  patients  present  with  advanced disease. Inguinal node metastases are common (43–62%
6 of cases at presentation).
Penile melanomas typically present as a blue-black or  reddish  brown  pigmented  papule,  plaque,  or ulceration on the glans penis. It occurs on the prepuce less frequently. Diagnosis is made by histologic examination of  biopsy  specimens,  which  demonstrate  atypical junctional cell activity with displacement of pigmented
7 cells into the dermis.  Penile melanoma can be clinically staged, with stage I referring to local disease, stage II to regional lymph node involvement, and stage III to distant metastasis. The pathologic staging is the same as for all other melanomas published by the 2009 American Joint
1 Committee on Cancer.
While it is highly treatable in its early stages, delay in  seeking  medical  treatment  has  resulted  in  initial presentation  with  large  tumor  obscuring  precursor lesions  and  has  also  contributed  to  the  generally  high 2 stage and correspondingly poor survival rates.
In this case, we diagnosed penile melanoma from the  IHC  examination  as  a  result  from  the  amputated penises.  There  are  many  procedure  to  treatment  the penile  carcinoma  such  as  laser  therapy,  moh's micrographic  surgery,  glans  resurfacing,  glansectomy, partial penectomy. But, they are only retrospective case series for these treatments. The results have been reported heterogeneously so that the database for assessment is of limited  quality.  We  consider  doing  partial  amputation because it is in accordance with the European Association of  Urology  (EAU)  guideline  (Level  of  Evidence  1), handling  penile  cancer  lesion  is  to  remove  the  tumor completely,  while  preserving  as  much  of  the  penis  as possible  without  compromising  radicalism.  Local recurrence has little effect on long-term survival so that organ  preservation  strategies  can  be  used.  However, penile preservation appears to be superior in functional and  cosmetic  outcomes.  However,  there  are  no randomized  studies  comparing  organ-preserving  and ablative  treatment  strategies,  only  retrospective  studies
7 with  a  level  of  evidence  of  3  or  less.   Based  on  EAU- guidelines,  patients  with  partial  penectomy  obtained from 0-27% of patients dying of penile cancer, with local recurrence rates ranging from 4-50% of patients and an 8 the 5-year survival rate reported ranging from 59-89%.
Bechara, et al . (2013) explained that Local excision or  partial  penile  amputation,  with  appropriate  safety margin, can be effective in the control of stages T1 and T2
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
penile  melanomas.  Yet  patients  who  had  clinically proven metastases died despite surgical procedures and chemotherapy.  Although  it  is  an  aggressive  disease  is likely  to  be  cured  when  in  the  early  stages  (Level  of 9 Evidence 4). Jabiles, et al . (2018) mentioned that patients with penile melanoma who underwent a wide local excision procedure had a higher survival rate. Nonetheless, many reports  describe  the  prognosis  for  patients  with melanoma  of  the  penis  as  poor,  probably  because  of delays  in  diagnosis  and  the  presence  of  suspicious inguinocruraladenopathy indicative of advanced disease 10 (Level of evidence 4).
In  this  case,  we  didn't  do  radiotherapy  and chemotherapy.  That  was  because  radiotherapy  in melanoma  malignant  was  generally  considered  as  a palliative treatment option indicated only for advanced cases  or  disseminated  disease.  The  primary  goal  of palliative  radiotherapy  was  to  reduce  signs  and symptoms related to the disease and improve quality of patients'  life.  Palliative  radiotherapy  was  to  be introduced  whenever  surgery  was  not  possible  (i.e. technically unresectable tumors, poor general condition of  the  patient)  or  was  deemed  ineffective  (i.e.  multiple metastases,  particularly  when  occurring  in  different
11 organs).   Furthermore,  melanoma  is  considered  a chemotherapy-resistant  tumor,  but  in  fact  several chemotherapeutic  agents  show  single–agent  activity  at the  level  of  10%  to  15%.  Several  combination chemotherapy  regimens  have  been  tested,  but  no 12 survival  benefit  has  been  demonstrated.   As  well  as radiotherapy, chemotherapy was considered as palliative
13 therapy in melanoma malignant.
Four  months  after  the  partial  penectomy procedure, the patient return to the urology department with  chief  complaint  appearing  lumps  on  both  groins region.  The  doctor  plans  to  do  thorax  and  abdominal MSCT  to  provide  information  about  the  pelvic  nodal 8 status.   Based  on  thorax  and  abdominal  MSCT examination, the doctor decided to do a bilateral inguinal lymph  nodes  dissection  to  remove  the  lumps.In accordance  with  EAU–guidelines,  radical  inguinal lymphadenectomy  carries  significant  morbidity  due  to lymph  drainage  disorders  from  the  legs  and  healing wounds  are  often  problematic.  Although,  radical inguinal  lymphadenectomy  has  a  morbidity  of  about 25%, it can save lives and should not be misused for fear of
8 associated morbidity.
Velu, et al . (2013) recommended to perform radical metastasectomy  for  pulmonary  metastases  early,  for patients  who  had  solitary  or  a  minimal  number  of pulmonary  metastases  without  extra–thoracic involvement.  Or  also  could  get  minimally  invasive approaches  to  pulmonary  metastasectomy  which allowed for reduced morbidity and shorter hospital stays, greatly  improving  the  experience  of  patients  with
14 metastatic  melanoma.   But,  the  patient  refused to  take the procedure on the nodules in his lungs.
After 3 days of postoperative monitoring, patients were stable and allowed to discharge and must do routine controls.  EAU–guideline  recommends  to  follow–up  of the  amputated  penis  every  3  months  in  years  1-2  and every  1  year  in  years  3–5  with  a  regular  physician  or self–examination  and  the  follow–up  for  the  inguinal lymph  nodes  every  3  months  in  years  1–2  and  every  6 months  in  years  3–5  with  a  regular  physician  or  self- examination,  and  Ultrasound  with  FNAC  optional,
8 CT/MRI optional.
The prognosis for patients with penile melanoma is clearly dependent on stage of the primary tumor and
7 the  presence  or  absence  of  inguinal  metastases.   Van Geel, et al. (2007) showed that the overall 2 and 5–year survival  rates  of  penile  melanoma  were  63%  and  31%, respectively.  All  patients  with  nodal  and/or  distant metastases at presentation died within 2 years. Presence of ulceration, tumor depth of 3.5 mm or more, and tumor diameter greater than 15 mm had a significantly adverse
15 effect on prognosis.  Jabiles, et al . (2017) took the longest follow–up of around 221 days and until the end of the 10 study, the patient was still alive.

## CONCLUSION
Malignant  melanoma  of  the  penis  is  rare.  Penile melanoma is highly treatable with surgical excision in its early  stages  because  of  resistant  to  both  chemotherapy and  radiotherapy.  Delay  in  diagnosed  and  surgical treatment  can  lead  to  an  adverse  prognosis.  The anamnesis,  physical  examination,  and  imaging  studies must be done appropriately to improve the survival.

## REFERENCES
1. Brady KL, Mercurio MG, Brown MD. Malignant Tumors of the Penis. Dermatol Surg. 2013; 39: p527–547.
rd
2. Petersen RO, Sesterhenn IA, David CJ. Urologic Pathology; 3 edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Health; 2009. p573–90.
3. Maruyama  Y,  Sadahira  T,  Mitsui  Y,  Wada  K,  Tanimoto  R, Kobayashi  Y,  et  al.  Red  nodular  melanoma  of  the  penile f o r e s k i n :   A   c a s e   r e p o r t   a n d   l i t e r a t u r e   r e v i e w . MolClinOncol. 2018; 9: p449–52.
4. Koh  KH,  Geller  AC.  The  public  health  future  of  melanoma control. J Am AcadDermatol. 2011; 65: S3–5.
5. Douglawi A, Masterson TA. Updates on the epidemiology and risk  factors  for  penile  cancer.  TranslAndrol  Urol.  2017;  6(5): p785–90.
6. Parker  DC.  Malignant  Dermatologic  Disease  of  the  Male Genitalia [Internet]. Medscape. 2018 [cited January 11st 2019]. Available  from  :  https://emedicine.medscape.com/ article/454810-overview#a7
7. Pettaway CA, Crook JM, Pagliaro LC. Tumors of the Penis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh th Urology; 11  edition. Philadelpia : Elsevier, Inc; 37: p846–78.
8. Hakenberg OW, Compérat E, Minhas S, Necchi A, Protzel C,
A malignant melanoma of the penile : A very rare case report and literature review
Watkin N. Guidelines on Penile Cancer. European Association st of  Urology.  2014  [cited  January  11   2019].  Available  from  : https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines- Penile-Cancer-2015-v2.pdf
9. Bechara GR, Schwindt ABDS, Ornellas AA, da Silva DEA, Lott FM,  de  Campos  FS.  Penile  primary  melanoma:  analysis  of  6 patients treated at Brazilian national cancer institute in the last eight years. IntBraz J Urol. 2013; 39: p823–31.
10. Jabiles AG, Del Mar EY, Perez GAD, Vera FQ, Montoya LM, Deza CMM. Penile melanoma: a 20–Year analysis of six patients at  the  National  Cancer  Institute  of  Peru,  Lima. Ecancermedicalscience. 2017; 11: p731.
11. Strojan  P.  Role  of  radiotherapy  in  melanoma  management. RadiolOncol. 2010; 44(1): p1–12.
12. Yang  AS,  Champman  PB.  The  History  and  Future  of Chemotherapy for Melanoma. HematolOncolClin North Am. 2009; 23(3): p583–x.
13. Wilson  MA,  Schuchter  LM.  Chemotherapy  for  Melanoma. Cancer Treat Res. 2016;167: p209–29.
14. Velu  PP,  Cao  C,  Yan  TD.  Current  surgical  management  of melanoma  metastases  to  the  lung.  J  Thorac  Dis. 2013;5(S3):S274–S276.
15. Van Geel AN, den Bakker MA, Kirkels W, Horenblas S, Kroon BBR, de Wilt JHW, et al . Prognosis of Primary Mucosal Penile Melanoma : A Series of 19 Dutch Patients and 47 Patients from the Literature. Urology. 2007;70(1): p143–7.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## Niemann–Pick disease type A: a case report
1 1 2
Erna Mirani , Rina Pratiwi , Nyoman Suci Widyastiti , 3
1 Liana Ekowati , Maria Mexitalia
Background : Niemann–Pick disease (NPD) types A result from the deficient activity of sphingomyelinase.  NPD  type  A  is  characterized  by  early-onset,  progressive neurodegenerative  course;  systemic  disease  manifestations,  including  massive hepatosplenomegaly, interstitial lung disease, and cherry–red macula; and death in early childhood. The objectives of this reports was to enhance the recognition of health care providers  about  the  potential  undiagnosed  NPD  because  nonspecific  clinical manifestation.
Case  presentation  : A  18-months-oldboy  was  admitted  to  Dr.  Kariadi  Hospital  with enlarged  abdomen  since  seventh  month  old  with  failure  to  thrive.  He  also  showed progressive  loss  of  neurologic  function,  microcephaly  with  open  major  fontanelle, recurrent  pulmonary  and  systemic  infection.  Physical  examination  revealed  facial dysmorphic,  milestone  regression,  under–nutrition,  crackles  in  both  lungs, hepatosplenomegaly  with  petechial  in  extremities  and  floppy  infants.  Laboratory
3 investigations  showed  anemia  (9.4  g/dL)  and  thrombocytopenia  (73.000/mm ).  The lactate dehydrogenase (482 U/L) and alkaline phosphatase (159, 03 IU/L) were higher than normal. Abdominal ultrasound revealed hepatomegaly with normal parenchyma and splenomegaly without nodule. Skeletal survey revealed Erlenmeyer flask deformity. Foam cell are detected in bone marrow puncture. Retcamexamination showed cherry red spot  at the  macula.  Bera  revealed  auditory  neuropathy.  The  enzyme activity  showed normal  βGlucosidase  (5.55  uM/hr)  and  chitotriosidase  (105,8nmol/ml)  but  low sphingomyelinases activity (0.30 uM/hr) which confirmed the diagnosis of NPD. Discussion : Niemann–Pick disease (NPD) types A result from the deficient activity of sphingomyelinase.  NPD  type  A  is  characterized  by  early-onset,  progressive neurodegenerative  course;  systemic  disease  manifestations,  including  massive hepatosplenomegaly, interstitial lung disease, and cherry-red macula; and death in early childhood. Type A is very rare and a severe infantile form with neurologic degeneration resulting in death usually by 3 years of age. No treatment available for type A and It's a rare disease in Indonesia.
Conclusion  : These  investigations  were  able  to  diagnose  this  child  as  a  NPD-Type  A. Patient was closely monitored and symptomatic treatment was provided.
Keywords : Niemann–Pick disease type A, hepatosplenomegaly, failure to thrive
1 Departement of Pediatrics Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
2 Departement of Clinical Pathology Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
3 Departement of Opthalmology Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
Abstract Case Report Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 129–132
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.577 rd Accepted: 03  April 2019 th Approved: 16  April 2020
Author Affiliation: Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Diponegoro University/ Dr. Kariadi Hospital
Author Correspondence: Erna Mirani Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Central Java, 50244, Indonesia
Email Address: ernamira0310@gmail.com

## INTRODUCTION
Niemann–Pick  Disease  is  an  autosomal  recessive disorder  of  infancy,  characterized  by  failure  to  thrive, hepatosplenomegaly and neurodegenerative changes. It is  caused  by  inherited  deficiency  of  an  enzyme,  acid sphingomyelinase.  It  leads  to  deposition  of sphingomyelin  and  cholesterol  within  the  lysosome  of reticuloendothelial  cells  of  various  organs.  There  are increased levels of sphingomyelin and cholesterol in bone marrow, liver, spleen and brain and the enzyme defect is sphingomyelinase  deficiency.  Failure  to  cleave phosphocholine  from  sphingomyelin  results  in  the storage of sphyngomyelin. It is classified into two major
1,2,5 entities.
• Acid  spingomyelinase  deficient  Niemann-Pick
Disease which result from mutations in SMPD1 gene and it includes type A and type B, The incidence of type A and B in general population is estimated to be 1 in 250,000
• Niemann–Pick Disease type C and type D result from mutations  in  NPC1  and  NPC2  gene  with  the
3 estimates that of type C is 1 in 150,000.
This  disease  begins  at  3–4  months  of  age  with  feeding difficulties and failure to thrive. Neurologic function is gradually  deteriorated  and  ultimately  development  is globally  retarded.  The  diagnosis  is  based  on hepatosplenomegaly, mental retardation, and foam cells in the bone marrow, cherry red spot on the macula and sphingomyelinase  deficiency  in  white  blood  cells, cultured fibroblast and other tissues as well. NPD type A is  more  common  in  Ashkenazi  Jewish  population  with estimated  incidence  of  1  in  40,000  and  the  carrier frequency among this population is 1 in 90. Both sex is affected equally, A review of English medical literature shows that 1,200 cases of NPA and NPB worldwide have been  reported  with  the  majority  being  Type  B  or  an
4 intermediate form.

## CASE REPORT
A-18 months-old-boy was admitted to Kariadi Hospital with Abdomen enlarged and failure to thrive. Abdomen enlarged since seventh month, his body weight difficult to increase, he also showed progressive loss of neurologic function  and  repetitive  pulmonary  and  systemic infection. Head Circumference: 43 cm, body Weight: 5,8 rd kg  and  Height:  69  cm    were  below  3   centile  NCHS standard.  He  was  conscious  with  noticeable  pallor, physical  examination  revealed  facial  dysmorphic, milestone  regression  and  under-nutrition.  The  large fontanels  still  open  with  6  x  9  cm  and  microcephaly.
C r a c k l e s   w e r e   a u d i b l e   i n   b o t h   l u n g s , hepatosplenomegaly were added characteristic features. Liver was enlarged 8 cm below costal margin, it was firm, smooth and non–tender. Spleen was enlarged schuffner
grade 5 and petechial in extremities, he could not hold his head upright during arm traction, muscle tone decreased continuously to a degree of a floppy infant. A Complete blood count showed a hemoglobin concentration of 9.4
3 g/dL,  a  white  blood  cell  count  of  4800/mm   with  a normal  differential  count  and  a  platelet  count  of
3 73.000/mm .  The  lactate  dehydrogenase  482  U/L,  and alkaline phosphatase 159, 03 IU/L which is higher than normal. The enzyme activity  showed β–Glucosidase 5,55 (> 1,8 uM/hr) chitotriosidase  105,8 (<109.9 nmol/ml)  in normal  level  but  Sphingomyelinase  :  0,30  (>0,5)  low sphingomyelinases  activity.  Abdominal  ultrasound revealed  hepatomegaly  with  normal  parenchyma  and

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Figure 1. Clinical photograph of patient showing hepatosplenomegaly
Figure 2. Funduscopic finding revealed macular cherry red spot
splenomegaly  without  nodule.  X-ray  chest  showed retinogranuler  spots  on  perihillerdexrtra  ,sinistra    and paracardialdextra. Skeletal survey revealed Erlenmeyer flask deformity Foam cell are detected in bone marrow puncture. Retcam examination showed cherry red spot at the  macula.  Bera  revealed  auditory  neuropathy.  The enzyme  activity  showed  normal  β–Glucosidase  (5.55 uM/hr)  and  chitotriosidase  (105,8nmol/ml)  but  low sphingomyelinases  activity  (0.30  uM/hr)  which confirmed the diagnosis of NPD.

## DISCUSSION
Niemann  Pick  Disease  is  autosomal  recessive  disease associated  with  hepatosplenomegaly,  variable neurologic deficits, and the storage of Sphingomyelin and other  lipids,  due  to  decrease  activity  of  acid sphyngomyelin  and  other  lipids.  The  name Niemann–Pick is derived from two German pediatricians - Albert Niemann, who first identified the Type A in 1914, and Ludwick Pick, who first identified the Type B in 1927. Both forms of NPD are caused by the deficient activity of the enzyme acid sphingomyelinase (ASM) leading to the accumulation  of  sphingomyelin  in  the  monocytes, reticulo  endothelial  system  and  in  type  A  even  in  the central nervous system. In 1994, Weisz et al sub divided on the basis of biochemical and molecular criteria inti two separate classes I & II. This categorization is based in part upon the discovery of genes for acid sphyngomyelinase, deficient  in  types  A  and  B  and  for  the  NPC1 (niemann–pick C1) protein, which is deficient in types C 3,4 and D, type D is an allelic variant of type C.  The types are  sub  divided  further  according  to  age  onset  and severity to acute (A), sub–acute (S) and chronic. Type A is the  acuteneuronopathic  form  and  is  the  most  common type NPD, the clinical spectrum of this disorder ranges from the infantile, neurological form that results in death
by  3  years  of  age  (type  A  NPD).  Macullarycherry  red spots  can  be  seen  on  funduscopicexamination  in approximately 50% percent of patients. Large lipid lade foamy cells are seen in reticuloendothelial system of the spleen,  bone  marrow,  lymph  nodes,  blood  vessel, schwann cell in peripheral nerves, CNS and retinal cells. Type  A  is  caused  by  mutation  in  the  acid sphingomyelinase  gene  on  chromosome  11p15,  which results in no residual acid sphingomyelinase activity and s u b s e q u e n t   l y s o s o m a l   a c c u m u l a t i o n   o f 1,2,6,7 sphyngomyelin.
Type B is a chronic non–neurological form (type B NPD), it is characterized by the onset of sphlenomegaly during infancy or childhood and has a good prognosis because that is compatible with survival into adulthood. A review of English medical literature shows that 1,200 cases  of  NPA  and  NPB  worldwide  have  been  reported with the majority being Type B or an intermediate form. Cause  of  this  type  of  deficiency  in  sphingomyelinase ismutation  in  SMPD  gene.  Thus  patients  present  with progressive  lung  disease,  hepatosplenomegaly,  short stature and pancytopenia. Niemann Pick Disease type A is usually fatal. It leads to severe neurological symptoms, hepatosplenomegaly and cherry red spot in eye. In later 1,2,6,7 stages, spasticity and rigidity may be seen. (Level of Evidence 4)
Classically  Niemann–Pick  Disease  is  classified into four subtype:
1. Niemann Pick Disease type A: classic infantile
2. Niemann Pick Disease type B: visceral
3. Niemann Pick Disease type C: subacute / juvenile
4. Niemann Pick Disease type D: Nova Scotial Some intermediate forms are also there, type E patients are adults with moderate hepatosplenomegaly and some increase in sphingomyelin in the liver, spleen, and bone marrow. Type F for a form characterized in 2 patients by childhood  onset  of  splenomegaly,  lack  of  neurologic involvement, diminished sphingomyelinase activity, and thermolabile enzyme. Niemann–Pick disease types E and 1,2,6,7 F  have  not  been  well-characterized. (Level  of Evidence 4)
Diagnosis of Niemann Pick Disease is by clinical picture,  liver  biopsy  and  histopathology  finding  of Niemann–Pick  cells  on  bone  marrow  examination. D i a g n o s i s   i s   c o n f i r m e d   b y   m e a s u r e m e n t   o f sphingomyelinase  enzyme  on  cultured  fibroblasts.  No specific treatment is known for type A, but symptoms are treated. In Type–B the cholesterol level is kept in limit. For T y p e – c   t r e a t m e n t   w i t h   2 – h y d r o x y p r o p y l – βcyclodextrinhas showed some good results. Prognosis is very bad in type A (85% die before 18 months). Type B children  live  comparatively  longer  but  require supplemental  oxygen  due  to  lung  impairment.  Genetic counselling  and  genetic  testing  is  recommended  for 1,2,3 families who maybe carriers of Niemann Pick. (Level of Evidence 4)
Niemann–Pick disease type A: a case report
Figure 3. Bone marrow aspiration : showing foamy histiocyte
This  case  is  thought  to  be  type  A  as  the  patient revealed hepatosplenomegaly and neurodevelopmental delay at the age 6 moths. As the disease progressed, he showed macular cherry red spot on funduscopy and lipid laden  foamy  cells  on  bone  marrow  biopsy.  He  also showed  progressive  loss  of  neurologic  function  and repetitive  pulmonary  and  systemic  infection.  To diagnose the disease, it is important to have a suspicion when  encountered  with  a  similar  group  of  symtomps such  as  hepatosplenpmegaly  and  neurodevelopmental delay, foamy cells bone marrow, or macular cherry red spot. The macular cherry red spot found in 30 to 505 type A or type B NPD other disease can show the cherry red spot  are  Tay–Sachs  disease,  Sandof  disease,  GM1 gangliosidosis, and mucolipidosis. The foamy histiocyte, so  called  niemann-pick  cell  can  be  found  in reticuloendothelial system of bone marrow, spleen, liver, lymphnode and nervous system. This cell is round and rather  large  at  10–90µm  in  diameter.  It  has  one  or  two peripheral  nuclei  with  scattered  chromatins.  The cytoplasm is filled with large lipid droplets which look like  mesh  or  foam,  distinguishable  from  goucher  cells which have a wrinkled paper appearance. The vacuoles of niemann–pick cells react strongly positive with Sudan Black B, Pir Red O, Luxol Fast Blue and Acid Fast stain, 1,2,6,7 but negative or weakly positive PAS stain. (Level of Evidence 4)
Diagnose can be achieved by quantitative analysis of sphyngomyelinase in the liver, spleen and kidney, or measuring  the  acid  sphyngomyelinase  activity  level  in pheripheralleukosite  or  culture  fibroblast.  Prenatal diagnosis  can  be  made  by  measuring  the  acid sphyngomyelinase activity level in cultured amniocytes
3 or chrionicvili. (Level of Evidence 4)
Currently,  there  is  no  specific  treatment  for niemann-pick  disease  for  type  A,  but  symptoms  are treated. Splenectomy and bone marrow transplantation have  been  attempted  but  had  little  or  no  success,  the enzyme  replacement  and  gene  therapy  are  in investigation and had shown some effectiveness in mice models, Prognosis is very bad in type A (85% die before
18months).  Type  B  children  live  comparatively  longer but  require  supplemental  oxygen  due  to  lung impairment.  Genetic  counselling  and  genetic  testing  is recommended  for  families  who  maybe  carriers  of 7,8 Niemann Pick.  (Level of Evidence 4)

## CONCLUSION
NPD type A is a fatal disease of infancy. No treatment is available  for  it.  Early  diagnosis  and  management  of complications plays a significant role to add extra years to their life.These investigations were able to diagnose this child as a NPD–Type A. Patient was closely monitored and symptomatic treatment was provided.

## REFERENCES
1. Tangde A, Pore S, Kulkarni A, Joshi A, Bindu R. Niemann-pick disease type A-a case report. Int J Res Med Sci 2018;6:366–9.
2. Mane  V,  Joshi  RT,  Mane  VP.  Niemann  pick  disease-a  case report. J Evol Medic Dental Sci. 2012;1(6):955–58.
3. Sutay  NR,  Choudhary  D,  Samariya  P,  Jha  S,  Gangul  S. Niemann-pick  disease  type  B-a  case  report.  JMSCR. 2017;5(4):19732–6.
4. Shubhankar M, Sunil KA, Bikash RP, Shantanu KM. Niemann pick disease type A in an Infant: a case report. SchAcadJ Biosci. 2014;2(10):728–30.
5. Bari  MI,  Haque  MI,  Siddiqui  AB,  Hossain  MA,  Alam  T. Niemann  Pick  Disease:  A  Case  Report.  TAJ:  J  Teachers Association. 2011;15(1):32–4.
6. National  Institute  of  Neurological  Disorders  and  Stroke. (NINDS). Niemann Pick Disease Information Page. Available at  https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders /Niemann-Pick-Disease-Information-Page.
7. Gregory  M.  Pasteres,  Edwin  H.  Kolodny-lysosomal  storage disease. In: Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwal, Donna M. Ferriero  editors-Pediatric  Neurology:  Principleand  Practice. 2006:1(4)673677.
8. Liu B, Turley SD, Burns DK, Miller AM, Repa JJ, Dietschy JM. Reversal  of  defectively  sosomal  transport  in  NPC  disease ameliorates liver dysfunction and neurodegeneration in then pc1-/- mouse. ProcNatlAcad Sci. 2009;106(7):2377–82.
9. Sriram S, Ahmed J, Saminathan S, Annie S, Raj S. Case study on type A Niemann pick disease. 2016;11(4):36–8.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh
- Semua artikel yang dikirimkan akan dilakukan review oleh kelompok profesi (mitra bestari) dan editor.
- Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian  Kedokteran  dan  2  lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
- Jika ada kendala dalam mengakses jurnal dapat menghubungi Aziz Alfarisy, S.Hum No. HP: 08995457412 Telp: (024) 8413476 EXT 8088/8033 Email: medica.hospitalia@yahoo.com atau medicahospitalia@rskariadi.co.id
Maret 2021