## Perbandingan Keberhasilan dan Kemudahan Intubasi dengan Bonfils antara Teknik Pendekatan Midline dan Retromolar pada Maneken
Anas Alatas 1 *, Adhrie Sugiarto 1 , Shendy Meike Sari 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar  belakang:  Bonfils adalah  alat  fiberoptik kaku  yang  dapat  digunakan  untuk  intubasi  baik pada jalan napas normal maupun sulit. Penelitian ini membandingkan teknik pendekatan midline dan  retromolar  dalam  melakukan  intubasi  dengan  Bonfils pada  suatu  pelatihan dengan  subjek penelitian adalah  PPDS  Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  FKUI/RSCM  tahap  mandiri dan  paripurna.  Pelatihan pada maneken ini dilakukan di SIMUBEAR (Simulation Based Education and  Research  Center)  IMERI  (Indonesian  Medical  Education and Research Institute). Subjek tidak terbiasa menggunakan Bonfils, sehingga pelatihan ini menjadi kesempatan yang baik. Terdapat 10 langkah  DOPS  (Direct  Observation of  Procedural  Skills)  yang  harus  dikerjakan  oleh  setiap subjek untuk masing-masing teknik. Penelitian ini menilai DOPS, lama waktu intubasi, dan jumlah upaya yang dilakukan untuk melakukan intubasi dengan Bonfils.
Metode: Penelitian ini merupakan uji eksperimental, acak, tidak tersamar, crossover yang dilakukan pada  bulan  September  2018.  Subjek  penelitian sebanyak 45 orang yang diambil dengan metode total sampling, dibagi menjadi dua kelompok yang berbeda dalam sekuens. Kelompok 1 terdiri dari 23 orang yang melakukan intubasi dengan Bonfils pendekatan midline terlebih dahulu kemudian pendekatan retromolar dan kelompok 2 terdiri dari 22 orang yang melakukan sebaliknya. Uji statistik data kategorik berpasangan menggunakan uji McNemar dan data numerik berpasangan dengan uji Wilcoxon Signed Ranks.
Hasil: Keberhasilan intubasi dengan Bonfils melalui pendekatan midline pada DOPS 1, DOPS 2 dan pada kasus jalan napas sulit sebesar 71,1%, 86,7%, 88,9%, sedangkan pada pendekatan retromolar adalah  68,8%,  68,9%,  64,4%.  Lama  waktu  intubasi  yang  diperlukan  untuk  pendekatan  midline pada jalan napas normal dan sulit adalah 59 (18-224) detik dan 55 (24-146) detik, sedangkan pada pendekatan retromolar adalah 64 (38-200) detik dan 74,5 (26-254) detik. Kemudahan melakukan intubasi dengan Bonfils dinilai dari jumlah upaya yang dilakukan oleh subjek sebanyak 1x, yaitu pada pendekatan midline 64,4% dan retromolar 35,6% pada jalan napas normal, dan 66,7% serta 46,7% pada jalan napas sulit.
Simpulan: K eberhasilan dan kemudahan intubasi dengan Bonfils melalui pendekatan midline lebih baik dibandingkan dengan pendekatan retromolar pada maneken.
Kata Kunci: manajemen jalan napas, sulit jalan napas, intubasi, Bonfils, pelatihan
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i1.216

## ABSTRACT
Background: The Bonfils Intubation Fibrescope is a rigid optical instrument for performing orotracheal intubation has becomes a useful device in the management of normal and difficult airways. In this study, we compared midline and retromolar approach techniques using Bonfils in simulation-based training that would allow the highest level residents of Anesthesiology Department perform tracheal intubation faster and a higher success probability. Data were collected from 45 participants using an airway simulator in SIMUBEAR (Simulation Based Education and Research Center) IMERI (Indonesian Medical  Education  and  Research  Institute).  The  participants  who  uncommon  using  Bonfils  were randomly assigned to a sequence of techniques to use. These two techniques become a challenge for the participants. The ten steps of DOPS (Direct Observation of Procedural Skills) were performed with each technique. We did the assessment of DOPS, time of intubation, and the amount of attempt of intubation.
Methods: We did the randomized crossover trials in which participants were assigned randomly to a sequence of techniques using Bonfils with midline and retromolar approach on September 2018. These 45 participants were collected by total sampling method, divided into two groups. Group 1 (n=23) did the intubation using midline approach first then retromolar and group 2 (n=22) did the retromolar first then midline approach. Each participant was being trained using those techniques by ten steps of DOPS, then they were tested to intubate a mannequin on normal and difficult airways. The researchers obtained the DOPS scores, time of intubation, and the amount of intubation attempts. We analyzed this study using McNemar test for categoric data and Wilcoxon Signed Ranks test for numeric data.
Results: This study compared the success rate, intubaton time and the amount of intubation attempts using Bonfils with midline and retromolar approach. It was found that the success rate in midline approach was better than retromolar. For the ease rate, we obtained data from the intubation time and the amount of intubation attempts. The intubation time in midline approach (59 (18-224) s and 55 (24-146) s) was shorter than retromolar (64 (38-200) s and 74,5 (26-254) s) in normal and difficult airways respectively. And also, we found that 64,4% participants could do one attempt of intubation using Bonfils with midline approach and only 35,6% participants did the retromolar approach. Conclusion: Success and ease rate of intubation using Bonfils with midline approach is better than retromolar approach techniques in mannequin.
Keywords: cairway management, difficult airway, intubation, Bonfils, simulation-based training
*corresponding author

## Comparison of Success and Ease of Intubation with Bonfils between Midline and Retromolar Approach Techniques in Mannequin
Anas Alatas 1 *, Adhrie Sugiarto 1 , Shendy Meike Sari 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Diketahui terdapat sekitar 30% kejadian mortalitas pada anestesi yang berhubungan dengan manajemen jalan napas. 1 Bonfils adalah  sebuah  alat  fiberscope  dengan  struktur kaku  yang  diciptakan  untuk  memfasilitasi intubasi orotrakea yang dapat digunakan untuk manajemen  jalan  napas  lanjut  jika  tidak  dapat dilakukan intubasi dengan laringoskop langsung. Pasien dengan keterbatasan dalam pembukaan rongga mulut dan pergerakan pada daerah leher  lebih  diuntungkan  ketika  menggunakan Bonfils. 2,3
Penggunaan Bonfils untuk intubasi dapat melalui dua teknik pendekatan, yaitu pendekatan retromolar dan pendekatan melalui pertengahan bibir (midline). Melalui pendekatan retromolar, scope  pada  Bonfils  dimasukkan  dari  sisi  kanan mulut pasien, menelusuri molar dan dilanjutkan sampai  dengan  epiglotis.  Kemudian  scope diteruskan  sampai  cincin  trakea  teridentifikasi dan pipa endotrakea dapat dimasukkan ke dalam trakea tersebut. Beberapa penulis mengatakan bahwa teknik pendekatan retromolar ini dapat meningkatkan risiko terjadinya kerusakan trakea, dapat juga terjadi intubasi esofagus atau kerusakan aritenoid jika posisi tip Bonfils berada di luar trakea. 2 Sebagai alternatif, intubasi dengan menggunakan Bonfils  ini  dapat  dilakukan  dengan  pendekatan midline  untuk  dapat  mencapai  epiglotis. Pendekatan midline ini akan lebih mudah dilakukan  bagi  pemula  pengguna  Bonfils. Teknik ini dapat dibantu dengan beberapa teknik  manipulasi  jalan  napas,  seperti  chin  lift, jaw thrust, namun dapat juga menggunakan laringoskop  untuk  mengidentifikasi  rongga retrofaringeal  dan  ketika  tip  pipa  endotrakea
sudah  melewati  pita  suara,  laringoskop  dapat dikeluarkan dan pipa endotrakea dapat dimasukkan ke dalam trakea. 2 Terdapat  penelitian  yang  membandingkan pendekatan retromolar/lateral oleh P. Charters (PC) dan pendekatan midline oleh M. Halligan (MH). Lama waktu yang digunakan oleh MH dan PC untuk melakukan intubasi adalah 44 detik  dan  25  detik. 4 Kedua  cara  pendekatan penggunaan Bonfils ini, baik pendekatan midline dan retromolar akan berhasil dilakukan jika sering diadakan simulasi untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam penggunaan alat ini.
Simulasi  dengan  kualitas baik dapat meningkatkan  keberhasilan  dan  efisiensi pengajaran. DOPS (Direct  Observation  of Procedural Skills) yang dikembangkan oleh Royal College  of  Physicians di Inggris, sebagai salah satu metode untuk menilai keterampilan praktik, dinilai  praktis,  handal,  dapat  dipercaya,  dan mampu laksana. Umpan balik yang diberikan sangat penting sebagai instrumen evaluasi hasil pembelajaran. 5
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui keberhasilan dan kemudahan intubasi dengan Bonfils antara teknik pendekatan midline dan retromolar dalam melakukan intubasi pada maneken.

## METODOLOGI PENELITIAN
Rancangan  penelitian  ini  adalah  penelitian eksperimental,  acak,  tidak  tersamar,  crossover. Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  PPDS Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif FKUI/RSCM  tahap  mandiri  dan  paripurna  yang bersedia menandatangani lembar persetujuan penelitian.  Kriteria  eksklusi  adalah  peserta

## PENDAHULUAN

## Gambar 1. Bonfils
didik  yang  tidak  menyelesaikan  pelatihan. Peneliti  mengajukan  permohonan  kaji  etik kepada  Komite  Etik  Penelitian  FKUI/RSCM. Sebelum  penelitian  dimulai,  dilakukan  validasi alat  penilai.  Peserta  menandatangani  formulir persetujuan (informed  consent). Instruktur mendemonstrasikan  penggunaan  alat  Bonfils (gambar 1) dan setiap peserta diberi kesempatan melakukan intubasi sebanyak 2 kali untuk masing- masing pendekatan. Data yang terkumpul diolah menggunakan program Statistical  Package  for Social Sciences (SPSS) versi 21.0.

## HASIL PENELITIAN
Jumlah subjek penelitian berdasarkan pengukuran besar sampel adalah 46 orang. Tim peneliti  melakukan  proses  randomisasi  untuk menentukan kelompok dan terbagi atas 23 orang kelompok 1 yang melakukan intubasi dengan Bonfils  melalui  pendekatan  midline  terlebih dahulu kemudian pendekatan retromolar dan kelompok 2 sebanyak 23 orang yang melakukan intubasi  dengan  Bonfils  melalui  pendekatan retromolar terlebih dahulu kemudian pendekatan midline, namun ada satu subjek
yang sakit pada satu hari sebelum pengumpulan data pada kelompok 2, maka didapatkan subjek sebanyak  45  orang.  Tim  peneliti  menggunakan per  protocol  analysis,  sehingga  satu  subjek drop  out  tersebut  tidak  dianalisis  karena  tidak mengikuti pelatihan.

## Validitas dan Reliabilitas Alat Ukur Penelitian
Validasi isi daftar tilik pengajaran intubasi dengan Bonfils  dilakukan  oleh  pakar,  yaitu  dua  orang staf  pengajar  Departemen  Anestesiologi  dan Terapi Intensif FKUI/RSCM. Validasi isi dilakukan dengan  perhitungan  Aiken’s  V.  Ujian  praktik pada pelatihan ini dinilai oleh dua orang penguji dan  diolah  dengan  menggunakan  Intraclass Correlation Coefficient.

## Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik  subjek  penelitian  berupa  usia, jenis kelamin, dan pengalaman subjek dalam mengikuti  pelatihan  intubasi  dengan  Bonfils sebelum pelatihan ini dilakukan. Sebagian besar subjek  penelitian  belum  pernah  mengikuti pelatihan intubasi dengan Bonfils sebelumnya.
Karakteristik Inhalasi Lidokain Usia (tahun)* 31,29 (3,20) Jenis Kelamin Laki-laki 23 (51,1) Perempuan 22 (48,9) Pernah mengikuti pelatihan Bonfils Belum Pernah 40 (88,9) Pernah 5 (11,1) *Data disajikan dalam bentuk rerata (simpangan baku)
**Data disajikan dalam bentuk n (%)

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Keberhasilan Intubasi dengan Bonfils Keberhasilan  melakukan  intubasi  dengan Bonfils  merupakan  keberhasilan  subjek  dalam melakukan intubasi maksimal sebanyak dua kali percobaan. Hasil uji statistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna keberhasilan intubasi  dengan  Bonfils  melalui  pendekatan
midline dan retromolar pada DOPS 1, namun  keberhasilan  intubasi  dengan  Bonfils pada  pendekatan  midline  signifikan  lebih tinggi  dibandingkan  pendekatan  retromolar pada DOPS 2 di jalan napas normal dan pada  jalan  napas  sulit,  dengan  nilai  p<0,05.

## Perbandingan Lama Waktu Intubasi dengan Bonfils
Lama waktu melakukan intubasi dengan Bonfils dihitung  mulai  saat  peserta  memegang  Bonfils hingga paru maneken mengembang saat dipompa dengan Bag Valve Mask yang dipastikan dengan auskultasi. Tidak terdapat perbedaan bermakna pada kedua pendekatan, serta nilai p=0,013 pada jalan napas sulit yang menunjukkan terdapat perbedaan lama waktu intubasi dengan Bonfils pada  pendekatan  midline  yang  lebih  cepat dibandingkan dengan menggunakan pendekatan retromolar.
Karakteristik Pendekatan Retromolar Total Nilai P Berhasil Tidak Berhasil Jalan Napas Normal DOPS 1 Berhasil 29 (64,4) 3 (6,7) 32 (71,1) 1,0000 Tidak Berhasil 2 (4,4) 11 (24,4) 13 (28,9) DOPS 2 Berhasil 31 (68,9) 8 (17,8) 39 (86,7) 0,008 Tidak Berhasil 0 (0,0) 6 (13,3) 6 (13,3) Jalan Napas Sulit Berhasil 28 (62,2) 12 (26,7) 40 (88,9) 0,003 Tidak Berhasil 1 (2,2) 4 (8,9) 5 (11,1)
*Data disajikan dalam bentuk rerata (simpangan baku) **Data disajikan dalam bentuk n (%)

## Tabel 2. Keberhasilan Intubasi dengan Bonfils
Perbandingan  jumlah  upaya  intubasi  dengan Bonfils
Total upaya merupakan jumlah percobaan untuk memasukkan pipa endotrakeal hingga tepat melewati  pita  suara  maneken,  satu  kali  upaya didefinisikan sebagai usaha melakukan intubasi yang ditandai dengan pipa endotrakeal melewati gigi  incisivus  anterior.  Tabel  4  menunjukkan terdapat perbedaan bermakna pada kedua pendekatan dalam melakukan intubasi dengan Bonfils.
Kelompok Perlakuan Pendekatan Midline (detik) Pendekatan Retromolar (detik) Nilai P Jalan Napas Normal 59 (18-224) 64 (38-200) 0,518 Jalan Napas Sulit 55 (24-146) 74,5 (26-254 0,013 * Uji Mann-Whitney Tabel 3. Perbandingan Lama Waktu Intubasi dengan Bonfils

## Perbandingan Keterampilan dan Pengetahuan Intubasi dengan Bonfils
Keterampilan  intubasi  dengan  Bonfils  yang dilakukan oleh subjek dinilai berdasarkan daftar  tilik  pengajaran  yang  telah  disusun oleh  tim  peneliti.  Daftar  tilik  tersebut dijadikan penilaian DOPS dengan angka 1–10.
Penilaian DOPS dilakukan sebanyak dua kali pada  saat  performance  dan  pada  saat  ujian praktik.  Tabel  5  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan keterampilan yang bermakna pada pendekatan midline maupun retromolar. Nilai  pengetahuan  pada  penelitian  ini  dihitung berdasarkan  hasil  pretest  dan  posttest.

## Tabel 4. Perbandingan Jumlah Upaya Intubasi dengan Bonfils

## PEMBAHASAN
Kegagalan dalam melakukan intubasi endotrakeal, terlebih dalam manajemen jalan napas sulit merupakan penyebab utama terjadinya morbiditas dan mortalitas dalam anestesi. Intubasi dengan Bonfils dapat menjadi alternatif  untuk  dapat  mengatasi  hal  tersebut. Keterbatasan  alat  Bonfils  dan  kesempatan belajar menyebabkan kurangnya menggunakan alat  ini  dalam  praktik  pembiusan  sehari-hari. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui keberhasilan dan kemudahan dalam melakukan intubasi  menggunakan  Bonfils  pada  maneken melalui dua teknik pendekatan, yaitu midline dan  retromolar,  sehingga  subjek  penelitian mempunyai keterampilan yang lebih baik dalam mengaplikasikan Bonfils.
Proses pemahaman yang dilakukan subjek sebelumnya kemudian dilanjutkan dengan
melakukan prosedur tersebut kembali sebagai latihan.  Penerapan  pembelajaran  berbasis pengalaman berlaku pada penelitian ini. Subjek penelitian  mempelajari  kembali  konsep  yang diperlukan,  berlatih  kembali,  hingga  diperoleh suatu kemampuan yang lebih baik, sehingga mampu mengembangkan kemampuan dan dapat  mencapai  kompetensi  yang  diharapkan. 6 Hal ini terbukti dalam penelitian ini berdasarkan uji statistik bahwa keberhasilan intubasi dengan Bonfils  pada  DOPS  2  bernilai  bermakna  dan juga  sesuai  dengan  hipotesis  penelitian  bahwa keberhasilan  intubasi  dengan  Bonfils  pada pendekatan  midline  signifikan  lebih  tinggi dibandingkan dengan pendekatan retromolar pada DOPS 2 di jalan napas normal dan pada jalan napas  sulit  yang  merupakan  pengalamanketiga dan keempat bagi subjek dalam melakukan prosedur  yang  sama.  Hasil  penelitian  ini
Tabel 5. Perbandingan Keterampilan melalui Penilaian DOPS dan Nilai Pengetahuan
Karakteristik Pendekatan Nilai P Midline Retromolar Jalan Napas Normal 1x upaya 29 (64,4) 16 (35,6) 0,006 2x upaya 10 (22,3) 15 (33,3) Jalan Napas Sulit 1x upaya 30 (66,7) 21 (46,7) 0,020 2x upaya 10 (22,2) 8 (17,7) Karakteristik Nilai Nilai P Peningkatan Keterampilan DOPS Pendekatan Midline 2 (-7-6) 0,396 Pendekatan Retromolar 2 (-4-6) Perbandingan Pengetahuan Pretest 7 (4-10) <0,001 Posttest 9 (7-10)
sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh M. Halligan dan P. Charters yang dilakukan di Department of Anaesthesia, University Hospital Aintree, Lower Lane, UK pada tahun 2003, yang menunjukkan keberhasilan intubasi dengan Bonfils  pada  pendekatan  midline  lebih  besar dibandingkan dengan pendekatan retromolar yang dilakukan pada jalan napas normal. 4 Maneken  yang  digunakan  saat  penelitian berlangsung mempunyai kelebihan dapat dilakukan manipulasi, sehingga maneken intubasi tersebut selain dapat digunakan pada jalan napas normal, juga dapat digunakan untuk jalan napas sulit. Maneken tersebut menjadi mempunyai keterbatasan dalam melakukan ekstensi  servikal  dan  keterbatasan  dalam membuka mulut, walaupun kurang dari tiga jari, yaitu dua jari dalam pembukaan mulut, jika ingin digunakan untuk kasus jalan napas sulit. Belum terdapat penelitian yang membandingkan intubasi  dengan  Bonfils  melalui  pendekatan midline dan retromolar pada kasus jalan napas sulit. Penelitian yang ada hanya membandingkan Bonfils dengan alat-alat intubasi lainnya, seperti laringoskop Macintosh dan intubating laryngeal mask airway untuk melakukan intubasi pada jalan napas sulit. 7,8 Intubasi  dengan  Bonfils memperoleh  angka  keberhasilan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  laringoskop  Macintosh pada  kasus  keterbatasan  pergerakan  servikal dan pembukaan mulut, yaitu 81,6% pada Bonfils dan  39,5%  jika  menggunakan  laringoskop Macintosh. 3 Berdasarkan hasil uji statistik pada penelitian  ini  diperoleh  angka  keberhasilan intubasi  dengan  Bonfils  pada  pendekatan midline  signifikan  lebih  tinggi  dibandingkan dengan pendekatan retromolar pada jalan napas sulit. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor,  yaitu  keterampilan  subjek  yang  sudah memahami teknik prosedur dengan lebih baik, percobaan  keempat  yang  dilakukan  subjek menjadikan subjek lebih mengenal struktur maneken yang digunakan, serta pembukaan mulut  maneken  yang  tidak  terlalu  sempit sehingga masih memungkinkan bagi subjek untuk melakukan intubasi melalui pendekatan midline.
Penelitian yang dilakukan oleh M. Halligan dan P. Charters diperoleh data lama waktu intubasi pada pendekatan midline selama 44 (24-
180)  detik  dan  pada  pendekatan  retromolar 25  (13-86)  detik.  Dari  penelitian  tersebut diperoleh hasil lama waktu intubasi dengan Bonfils  melalui  pendekatan  midline  lebih  lama dibandingkan dengan pendekatan retromolar dan lama waktu yang digunakan juga lebih cepat. 4 Hal ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan. Beberapa kemungkinan yang menjadi penyebabnya adalah bahwa subjek sudah  terbiasa  melakukan  visualisasi  rongga mulut  hingga  menemukan  glotis  melalui pendekatan midline sama seperti yang dilakukan jika menggunakan laringoskop, pengalaman subjek yang kurang dalam menelusuri molar kemudian  merotasikan  Bonfils  untuk  dapat melihat  laring/glotis  pada  saat  melakukan pendekatan  retromolar,  serta  pelatihan  yang dilakukan  pada  maneken  yang  bersifat  kaku dibandingkan dengan pasien sesungguhnya seperti  yang  dilakukan  oleh  M.  Halligan  dan  P. Charters, sehingga untuk melakukan intubasi pada penelitian juga membutuhkan waktu yang lebih panjang.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan keterampilan yang bermakna pada pendekatan midline dan retromolar. Penilaian ini  berdasarkan  ada  tidaknya  peningkatan pada  penilaian  10  butir  daftar  tilik  pengajaran intubasi  dengan  Bonfils  yang  dilakukan  pada DOPS  1  dan  2.  Daftar  tilik  pengajaran  ini cukup  sederhana  karena  hanya  terdiri  dari  10 butir  prosedur  yang  berurutan  dan  disusun berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  M. Halligan dan P. Charters. 4 Hanya terdapat dua butir yang berbeda antara daftar tilik pengajaran intubasi  dengan  Bonfils  pada  pendekatan midline  dan  retromolar,  yaitu  cara  memfiksasi mandibula  dan  cara  memasukkan  scope Bonfils ke dalam rongga mulut. Faktor tersebut yang  menyebabkan  tidak  terdapat  perbedaan bermakna di antara dua teknik tersebut. Hal ini berbeda pada nilai pengetahuan subjek yang dihitung  dari  nilai  pretest  dan  posttest,  yang menunjukkan terdapat perbedaan bermakna sebelum  dan  sesudah  mendapatkan  pelatihan. Hal ini menunjukkan komponen-komponen yang terdapat pada pelatihan ini, dimulai dari kuliah, demonstration  prosedur  oleh  instruktur,  dan performance yang dilakukan subjek menunjang proses  pembelajaran  dan  bermanfaat  dari  segi

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.1
kognitif. Hasil ini juga dapat dilihat dari tingginya tingkat  kepuasan  subjek  penelitian  melalui umpan balik pelatihan.
Penelitian ini merupakan pelatihan keterampilan prosedural yang merupakan serangkaian pelatihan keterampilan atau proses alih terampil suatu prosedur untuk dapat dikuasai oleh subjek. 6 Sebagian besar subjek belum pernah mengikuti  pelatihan  Bonfils  sebelumnya,  maka dari itu penelitian ini memiliki keunggulan dalam hal adanya kesempatan khusus bagi subjek dalam memelajari teknik intubasi dengan Bonfils secara spesifik. Selain itu subjek penelitian yang merupakan PPDS Departemen Anestesiologi dan Terapi  Intensif  FKUI/RSCM  tahap  mandiri  dan paripurna yang sudah menguasai manajemen jalan  napas  dengan  baik,  sehingga  tidak sulit dalam proses pembelajaran ini, karena subjek mempunyai latar belakang mengenai intubasi  yang  serupa.  Subjek  juga  dinilai  aktif oleh  instruktur  dan  penguji.  Penelitian  ini mempunyai keterbatasan dalam hal waktu. Hal ini menyebabkan kurangnya kesempatan dalam mempraktikkan  langkah-langkah  keterampilan prosedural yang dipelajari. Hal ini disebabkan karena  jumlah  subjek  tidak  didukung  dengan ketersediaan maneken serupa yang hanya terdapat dua buah dan alat Bonfils yang terbatas tiga buah, sehingga proses pembelajaran terbatas oleh  waktu.  Keterbatasan  pelatihan  lainnya adalah alat ukur yang terlalu sederhana, hanya berbeda  pada  dua  butir  prosedural  yaitu  cara memfiksasi  mandibula  dan  cara  memasukkan scope Bonfils ke dalam rongga mulut, sehingga menyebabkan kurang terperinci dalam membedakan  intubasi  dengan  Bonfils  antara teknik pendekatan midline dan retromolar. Alat ukur tersebut juga tidak diucapkan oleh subjek penelitian  saat  mempraktikannya,  sehingga hal ini menjadi salah satu bias dalam penilaian yang dilakukan oleh instruktur dan penguji. Setiap langkah dalam daftar tilik tersebut hanya dilakukan dan tidak diucapkan oleh subjek untuk menghindari bias yang mungkin terjadi dalam pengukuran lama waktu melakukan intubasi dengan Bonfils.

## SIMPULAN
Keberhasilan dan kemudahan intubasi dengan  Bonfils  melalui  teknik  pendekatan
midline lebih baik dibandingkan dengan teknik pendekatan retromolar pada maneken.

## SARAN
Alat  ukur  dalam  penelitian  ini  dapat dimodifikasi  menjadi  lebih  rinci  sehingga dapat lebih baik dalam membedakan kedua teknik  pendekatan.  Pelatihan  intubasi  dengan Bonfils  melalui  pendekatan  midline  dapat diaplikasikan untuk PPDS dan selanjutnya dapat dilakukan kepada pasien sesungguhnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Noppens  R,  Piepho  T,  Gagstatter  F. The  Bonfils  intubation  endoscope  in clinical  and  emergency  medicine.  1st ed. Department of Anesthesiology,
University  Medical  Centre  of  the  Johannes Gutenberg  University  Mainz;  2011.  8–44  p.
2.  Thong SY, Wong TGL. Clinical uses of the bonfils retromolar  intubation  fiberscope:  A  review. Int  Anesth  Res  Soc.  2012;115(4):855–66.
3.  Shollik NA, Ibrahim SM, Ismael A,
Agnoletti  V,  Piraccini  E,  Corso  RM.  Use of  the  Bonfils  Intubation  Fiberscope  in Patients  with  Limited  Mouth  Opening. Case  Rep  Anesthesiol.  2012;  p.  1–3. 4.  Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of  the  Bonfils  Intubation  Fibrescope.
Anaesthesia.
2003;58:1087–91. 5.  Khanghahi ME, Azar FEF. Direct observation  of  procedural  skills  (DOPS) evaluation  method:  Systematic  review  of evidence.  Med  J  Islam  Repub  Iran.  2018; 6.  Findyartini A, Menaldi SLS, Jusuf A.  Prinsip  pengajaran  praktik  klinis dan  prinsip  supervisi  praktik  klinis. Jakarta:  Sagung  Seto;  2017.  p.  3–17. 7.  Bein B, Worthmann F, Scholz J, Brinkmann F,
Tonner PH, Steinfath M, et al. A comparison of  the  intubating  laryngeal  mask  airway and  the  Bonfils  intubation  fibrescope in  patients  with  predicted  difficult airways.  Anaesthesia.  2004;  ;59:1207–9. 8.  Limbach  T,  Ott  T,  Griesinger  J,  Jahn-
Eimermacher A, Piepho T. Bonfils intubation  fibrescope:  Use  in  simulation- based  intubation  training  for  medical students  in  comparison  to  MacIntosh laryngoscope. BMC Res Notes. 2016;(9):127.