## HUBUNGAN KADAR ASAM URAT DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA BERAT PADA IBU
HAMIL DI RSUD DR. H ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
Citara Tri Utami 1
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar Lampung, Lampung,
Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Preeklampsia adalah sindrom kehamilan yang ditandai dengan hipertensi dan  proteinuria  setelah  usia  kehamilan  20  minggu,  dan  merupakan  salah  satu kegawatdaruratan obstetrik. Dibutuhkan suatu deteksi dini untuk diagnosis preeklampsia sehingga  dapat  menghindari  prognosis  yang  buruk  dari  preeklampsia.  Kadar  asam  urat selama kehamilan merupakan salah satu biomarker preeklampsia yang dapat digunakan sebagai penilaian diagnosis preeklampsia. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan  kadar  asam  urat  dengan  kejadian  preeklampsia  berat  di  RSUD  Dr.  H.  Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
Metode: Rancangan penelitian ini adalah case control . Populasi kasus adalah ibu hamil dengan preeklampsia dan populasi kontrol adalah ibu hamil tanpa preeklampsia. Sampel kasus  sebanyak  31  responden  dan  kontrol  sebanyak  31  responden.  Data  preeklampsia didapatkan  dari  pemeriksaan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  sedangkan  data  kadar asam urat didapatkan dari pemeriksaan laboratorium. Analisis bivariat menggunakan Chi Square.
Hasil: Kelompok kasus (ibu hamil dengan preeklampsia) memiliki kadar asam urat yang lebih  tinggi  (74,2%)  daripada  kelompok  kontrol  (ibu  hamil  tanpa  preeklampsia)  (35,5%). Berdasarkan  analisis  bivariat,  didapatkan  nilai p =  0,0005  dan  OR  5,227  (CI  95%  =  1,7- 15,5). Pembahasan: Kegagalan  remodeling  arteri  spiralis  yang  abnormal  pada  preeklampsia menyebabkan iskemik seluler plasenta yang akan meningkatkan aktivitas Xantin Oksidase yang dapat meningkatkan produksi asam urat dari jaringan ibu, janin, atau plasenta. Simpulan: Ibu hamil dengan preeklampsia berisiko lima kali lebih besar mengalami asam urat tinggi.
Kata Kunci: asam urat, kehamilan, preeklampsia

## ASSOCIATION OF URIC ACID LEVEL WITH SEVERE PREECLAMPSIA IN PREGNANT WOMEN IN RSUD DR. H ABDUL MOELOEK LAMPUNG PROVINCE

## ABSTRACT
Background: Preeclampsia is a syndrome of pregnancy after 20 weeks gestation and is one  of  obstetric  emergencies.  Early  detection  of  preeclampsia  is  needed  to  avoid  poor prognosis of preeclampsia. Uric acid level during pregnancy is a biomarker of preeclampsia that can be used as a diagnostic assessment of preeclampsia. The purpose of this study

## Penelitian
is to know the association of uric acid level with severe preeclampsia in pregnant women in RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung Province.
Method:  The  design  of  this  research  is  case  control.  Case  population  were  pregnant women  with  preeclampsia  and  control  population  were  pregnant  women  without preeclampsia. This case control study included 31 pregnant women with preeclampsia as case population and 31 women without preeclampsia as control. Diagnosis of preeclampsia obtained  by  measuring  acid  levels  from  laboratory  test.  Bivariate  analysis  is  using  Chi- Square analysis.
Results: The case group (pregnant women with preeclampsia) have higher uric acid levels (74.2%) than the control group (pregnant women without preeclampsia) (35.5%). Based on the bivariate analysis, the value of p = 0.0005 and OR 5.227 (95% CI = 1.7-15.5). Discussion:  The  failure  of  abnormal  spiral  artery  remodeling  in  preeclampsia  causes placental cellular ischemia which will increase the activity of Xanthine Oxidase which can increase uric acid production from maternal, fetal, or placental tissues.
Conclusion: The result of this research is pregnant women with preeclampsia has a five times higher risk to have high level of uric acid.

## Keywords: preeclampsia, pregnancy, uric acid

## 1.  PENDAHULUAN
Preeklampsia adalah sindrom
kehamilan  yang  memengaruhi  banyak sistem  organ,  yang  ditandai  dengan hipertensi  dan  proteinuria  setelah  usia kehamilan  20  minggu.  Angka  kejadian preeklampsia  diperkirakan  mencapai  3- 10%  kehamilan  di  seluruh  dunia  dan termasuk penyebab utama kematian ibu hamil. [1] Lebih  dari  70%  kematian  ibu disebabkan  oleh  perdarahan,  infeksi, aborsi  yang  tidak  aman,  persalinan terhambat,  dan  gangguan  hipertensi pada kehamilan, termasuk preeklampsia dan eklampsia. [2]
Preeklampsia merupakan salah satu  kegawatdaruratan  obstetrik  yang mengancam jiwa, sehingga perlu penanganan  cepat  dan  tepat  untuk mencegah  morbiditas  dan  mortalitas. [3] Secara global, angka kejadian preeklampsia berkisar antara 5-7% pada kehamilan. Di negara berkembang seperti Indonesia, angkanya cukup tinggi yaitu  sekitar  5-10%  dari  kehamilan. [4] Brett  dkk  (2003),  menyatakan  bahwa preeklampsia  adalah  sindroma  sistemik yang  merupakan  3-5%  komplikasi  dari seluruh  kehamilan  dan  berkontribusi terhadap tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. [5] Pada wanita hamil dengan preeklampsia  dapat  terjadi  perubahan hemodinamik, penurunan aliran darah ke ginjal,  berkurangnya  50%  kecepatan filtrasi  glomerulus,  terjadi  peningkatan kepekaan  terhadap  zat  vasopresor, penurunan renin-angiotensin, dan penurunan kadar prostaglandin E. Hal ini
menyebabkan penurunan ekskresi asam urat  akibat  peningkatan  reabsorbsi  di tubulus proksimal. [6]
Preeklampsia umumnya  diawali  dengan  hiperurisemia yaitu  peningkatan  kadar  asam  urat sebelum menimbulkan onset manifestasi klinis  pada  awal  kehamilan. [7] Wanita yang  menderita  preeklampsia  memiliki kecenderungan kadar asam urat, hemoglobin,  dan  kreatinin  yang  tinggi serta jumlah trombosit yang rendah, dan risiko seksio sesaria yang lebih tinggi. [8] Berdasarkan penelitian Bellomo dkk (2011),  asam  urat  menjadi  penanda utama preeklampsia, namun kadar asam urat  pada  trimester  pertama  menjadi penanda yang buruk untuk preeklampsia dengan sensitifitas ≈80%, tetapi spesifitas yang rendah untuk SGA ( Small for  Gestasional  Age ). [8] Studi  yang dilakukan  Tejal  dan  Astha  (2014) menyatakan  bahwa  pengukuran  asam urat  serum  lebih  baik  untuk  indikator preeklampsia daripada pengukuran tekanan darah pada wanita hamil dengan hipertensi. [9] Berdasarkan penelitian Belloma  dkk  (2011),  wanita  hamil  yang diduga  mengalami  hipertensi  dalam kehamilan  dengan  asam  urat  serum >309 µmol/L dan kenaikan >113 µmol/L dari  trimester  pertama  secara  akurat dapat memprediksi perkembangan preeklampsia lebih lanjut. [8]
Berdasarkan pusat data dan informasi  kesehatan  Republik  Indonesia (2014), angka kematian ibu hamil akibat hipertensi dalam kurun waktu tahun 2010 sampai  2013  mengalami  peningkatan. Angka  kematian  ibu hamil akibat
hipertensi  pada  tahun  2010  berkisar 21,5%  sedangkan  pada  tahun  2013 sebesar 27,1%. [10] Insidensi preeklampsia  di  Indonesia  yaitu  3-10%
(Manik  dkk.,  2017).  Kasus  kematian  ibu hamil  di  Provinsi  Lampung  tahun  2015 akibat  hipertensi  sebesar  35  kasus. [12] Sedangkan angka kejadian preeklampsia  di  RSUD  Dr.  H  Abdul Moeloek Provinsi Lampung menunjukkan  bahwa  pada  tahun  2013 terdapat 481 kasus dan pada tahun 2014 terdapat  337  kasus.  Meskipun  terjadi penurunan,  namun  angka  kejadian preeklampsia  di  RSUD  Dr.  H  Abdul Moeloek Provinsi Lampung masih cukup tinggi, sedangkan insidensi preeklampsia periode  1  Juli  2014 –  30  Juni  2015 menunjukkan 58,4% mengalami preeklampsia berat dan 41,6% mengalami preeklampsia ringan. [11] Berdasarkan latar belakang tersebut,  peneliti  tertarik  untuk  meneliti hubungan  kadar  asam  urat  dengan preeklampsia  di  RSUD  Dr.  H  Abdul Moeloek Provinsi Lampung.

## 2.  METODE
Desain  penelitian  yang  akan digunakan  adalah Case  Control untuk mengetahui  hubungan  kadar  asam  urat dengan  kejadian  preeklampsia  berat pada ibu hamil. Populasi terjangkau yaitu seluruh ibu hamil dengan/tanpa kejadian preeklampsia  berat di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Dr.  H  Abdul  Moeloek Bandar  Lampung  pada  bulan  Oktober  - November  2018.  Terdapat  31  sampel kontrol  dan  31  sampel  kasus  dengan teknik consecutive  sampling dengan kriteria inklusi ibu hamil yang didiagnosis preeklampsia berat dan bersedia menjadi  responden.  Kriteria  eksklusi yaitu ibu hamil yang memiliki kadar asam urat
tinggi
sebelum kehamilan berdasarkan hasil anamnesis responden dengan  usia  kehamilan  di  bawah  20 minggu, riwayat penyakit kronik (hipertensi kronik, TBC), penyakit gangguan  ginjal,  dan  diabetes  melitus. Kadar asam urat normal yang digunakan
dalam penelitian ini berdasarkan Desideri dkk (2014) yaitu 2,4-6 mg/dl,
Variabel  bebas  penelitian  ini adalah asam urat. Variabel terikat adalah preeklampsia.  Asam  urat  merupakan data skala kategorik dengan pembagian normal dan tinggi. Preeklampsia merupakan data skala kategorik dengan pembagian  tidak  preeklampsia  dan preeklampsia.
Metode  pengambilan  data  yaitu data  primer,  data  asam  urat  dengan pemeriksaan finger prick
dan preeklampsia berdasarkan  rekam medis sebagai  data  sekunder.  Data  diambil setelah  mendapatkan  Persetujuan  Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung No.3356/UN26.18/PP.05.02.00/2018 dan izin penelitian dari pihak RSUD Dr. H Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Pengolahan data  dengan  menggunakan uji chi-square dan  dilanjutkan  dengan odds ratio .

## 3.  HASIL PENELITIAN
Hasil dari penelitian ini yaitu pada kelompok kasus (preeklampsia) terdapat sebanyak  23  (72,2%)  ibu  hamil  dengan kadar  asam  urat  tinggi  dan  sebanyak  8 (25,8%)  ibu  hamil  dengan  kadar  asam urat normal. Sedangkan pada kelompok kontrol  (tanpa  preeklampsia)  terdapat sebanyak  11  (35,5%)  ibu  hamil  dengan kadar asam urat tinggi dan sebanyak 20 (64,5%)  ibu  hamil  dengan  kadar  asam urat normal dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Responden
Berdasarkan Kadar Asam Urat Kadar Asam Urat Kasu s % Kontr ol % Tinggi 23 74, 2 11 35, 5 Norm al 8 25, 8 20 64, 5 Total 31 100 31 100
Tabel 2. Hubungan Kadar Asam Urat dengan Preeklampsia
Diagnosis pasien Preeklampsia Tidak preeklampsia Total P OR (CI 95%) % % Asam urat Tinggi 72,2 35,5 34  0,005 5,277 (1,7-15,5) Normal 25,8 64,5 28 Total 100 100 62 Pada  tabel  2,  ibu  hamil  dengan preeklampsia  sebagian  besar  memiliki kadar asam urat tinggi (74,2%), sedangkan  yang  memiliki  kadar  asam urat  normal  memiliki  angka  kejadian preeklampsia yang lebih rendah (25,8%). Hasil  uji  statistik  dengan chi-square diperoleh nilai p value = 0,005 sehingga p ≤0,05  maka  H 0 ditolak.  Dengan demikian  dapat  disimpulkan  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  kadar asam urat dengan kejadian preeklampsia berat.  Nilai Odds  Ratio (OR)  diperoleh nilai  5,227  (CI  95%  1,7-15,5),  maka dapat  disimpulkan  ibu  hamil  dengan preeklampsia  berisiko  lima  kali  lebih besar mengalami asam urat tinggi.

## 4.  PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang didapat pada penelitian  ini  adalah  pada  kelompok kasus (preeklampsia) terdapat sebanyak 23 (72,2%) ibu hamil dengan kadar asam urat  tinggi  dan  sebanyak  8  (25,8%)  ibu hamil  dengan  kadar  asam  urat  normal, sedangkan pada kelompok kontrol (tanpa preeklampsia) terdapat sebanyak 11 (35,5%) ibu hamil dengan kadar asam urat tinggi dan sebanyak 20 (64,5%) ibu hamil dengan kadar asam urat normal.
Patokan kadar asam urat normal yang  digunakan  dalam  penelitian  ini berdasarkan  Desideri  dkk  (2014)  yaitu 2,4-6 mg/dl, sehingga pada penelitian ini ibu  hamil  dengan  asam  urat  normal menggunakan  rentang  2,4-6  mg/dl  dan ibu hamil dengan kadar asam urat tinggi adalah  >6  mg/dl.  Dari  penelitian  ini didapatkan  bahwa  secara  keseluruhan jumlah ibu hamil dengan kadar asam urat yang  tinggi  lebih  banyak  dibandingkan dengan  ibu  hamil  dengan  kadar  asam urat  yang  normal,  yang  mana  ibu  hamil dengan kadar asam urat tinggi sebanyak
34  orang  (54,8%)  ibu  hamil  sedangkan sisanya  28  orang  (45,2%)  ibu  hamil memiliki kadar asam urat yang normal.
Kadar asam urat selama kehamilan  ditentukan  oleh  asupan  purin dalam makanan serta produksi metabolik asam  urat  oleh  ibu  dan  janin,  serta ekskresi oleh ginjal dan saluran gastrointestinal.  Gangguan  pada  salah satu atau beberapa faktor tersebut dapat mengubah kadar asam urat serum. Pada kehamilan  normal  terjadi  perubahan sistem  hemodinamik  berupa  hemodilusi karena  penambahan  volume  plasma yang  lebih  besar  sehingga  terjadi peningkatan  aliran  darah  ginjal  yang meningkatkan  klirens  ginjal  untuk  asam urat, ureum, dan kreatinin. [11] Pengukuran  kadar  asam  urat bertujuan
sebagai
biomarker
preeklampsia  pada  ibu  hamil,  terutama pada ibu hamil yang memiliki risiko tinggi hipertensi.  Di  luar  negeri  pengukuran asam urat sebagai biomarker preeklampsia  sudah  banyak  dilakukan sebagai deteksi dini preeklampsia. Meskipun  demikian,  rekomendasi  ini belum diadopsi secara luas di Indonesia.
Hasil penelitian ini sejalan dengan Diwan dkk (2011) yang menunjukkan  ada  korelasi  positif  antara kadar  asam  urat  serum  yang  tinggi  dan tekanan  darah  diastolik  yang  tinggi dengan p <0,02 . (13) Penelitian lain yang relevan adalah yang dilakukan Singh dkk (2018),  menyimpulkan  bahwa  kadar asam  urat  pada  ibu  hamil  dengan preeklampsia  lebih  tinggi  dibandingkan ibu  hamil  tanpa  preeklampsia  (p  <0,05) sehingga terdapat hubungan yang bermakna  antara  kadar  asam  urat dengan kejadian preeklampsia. [14] Hal ini sejalan  dengan  penelitian  Zangana  dan Hamadamen (2018), disimpulkan bahwa
terjadi  peningkatan  kadar  asam  urat serum  pada  wanita  hamil  dengan preeklampsia  dan  efek  yang  signifikan pada janin dan morbiditas serta mortalitas  perinatal. (15) Namun,  jika melihat  hasil  penelitian  oleh  Pettit  dan Brown  (2012),  tidak  semua  penelitian menunjukkan korelasi antara peningkatan  kadar  asam  urat  dengan hasil  maternal  dan  neonatal  yang merugikan. [16] Preeklampsia  disebabkan  oleh ketidakseimbangan antara
faktor angiogenik  dan  anti  antigenik.  Hipotesis sentral  menunjukkan hasil  preeklampsia dari  remodeling  arteri  spiral  yang  rusak sehingga mengarah ke iskemik seluler di plasenta, yang pada akhirnya menghasilkan ketidakseimbangan antara faktor anti-angiogenik dan pro- angiogenik.  Ketidakseimbangan  faktor anti-angiogenik yang menyebabkan disfungsi  endotel  yang  luas  sehingga memengaruhi  semua  sistem  organ  ibu dan terhambatnya pertumbuhan janin. [17] Hiperurisemia  terjadi  pada  16% wanita  dengan  hipertensi  gestasional tanpa  proteinuria  dan  75%  wanita dengan  preeklampsia  yang  terdiagnosis secara  klinis. [7] Peningkatan  asam  urat menyebabkan  penurunan  laju  filtrat glomerulus dan hipovolemi. [18] Selain itu, peningkatan  asam  urat  serum  bisa disebabkan  oleh  penyakit  hipertensi, kardiovaskuler, penyakit ginjal, disfungsi endotel, dan inflamasi sehingga menyebabkan  gangguan  pada  janin. [19] Peningkatan asam urat sering
mendahului  manifestasi  klinis  penyakit, termasuk penurunan laju filtrasi
glomerulus. Hipovolemi merupakan perubahan awal preeklampsia, sehingga meningkatkan  reabsorpsi  asam  urat yang  dapat  meningkatkan  konsentrasi asam  urat  serum,  namun  peningkatan asam  urat  mendahului  pengurangan volume plasma. [18] Peningkatan produksi asam  urat  dari  jaringan  ibu,  janin,  atau plasenta disebabkan oleh proses kerusakan  jaringan  yang  meningkat (misalnya peningkatan ketersediaan substrat)  dan/atau  peningkatan  aktivitas XO  (Xantin  Oksidase)  juga  dapat menjelaskan  peningkatan  konsentrasi asam  urat.  Rangsangan  spesifik  yang bertanggung  jawab  atas  peningkatan aktivitas  XO  pada  wanita  preeklampsia tidak  jelas.  Kemungkinan  peran  cedera
iskemia-reperfusi plasenta sehingga mengurangi  kapasitas  antioksidan  dan stres oksidatif. [7]
Hiperurisemia pada pasien dengan  gangguan  hipertensi  kehamilan merupakan faktor risiko yang kuat untuk beberapa komplikasi ibu dan perinatal. [20] Pada  ibu  hamil  dengan  preeklampsia cenderung  ditemukan  kadar  asam  urat tinggi  dalam  darah  dan  dapat  dijadikan sebagai  indikator  perburukan  ibu  dan bayi.. [21]
Asam urat adalah salah satu tes laboratorium  yang  paling  umum  yang dilakukan  pada  pasien  preeklampsia. Kadar  asam  urat  pada  preeklampsia telah dieksplorasi secara ekstensif sejak tahun 1917. Diketahui bahwa peningkatan  terjadi  pada  preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan normal. Beberapa alasan
menjelaskan peningkatan  kadar  asam  urat  pada preeklampsia.  Pertama,  vasokonstriktor seperti  angiotensin  II  dikaitkan  dengan penurunan sekresi urat ginjal, penurunan aliran darah ginjal dan penurunan filtrasi glomerulus.  Kemudian  diikuti  dengan penurunan  klirens  asam  urat.  Kedua, preeklampsia  ditandai  dengan  invasi trofoblas yang buruk, yang memperburuk hipoksia, spesies oksigen reaktif (ROS), dan stres oksidatif. Hipoksia merangsang produksi asam laktat, yang menghalangi sekresi asam urat. Lebih lanjut, peningkatan
retensi asam urat
meningkatkan aktivitas simpatis, sehingga  menurunkan  kerja  sistem angiotensin dan memperburuk hipertensi yang ada pada preeklampsia. Asam  urat serum  meningkat  secara  signifikan dalam kehamilan hipertensi dibandingkan  dengan  kelompok  tanpa hipertensi  serta  dapat  menentukan tingkat  keparahan  dalam  kehamilan dengan hipertensi. [24]
Penulis
menyadari ada keterbatasan  penelitian  ini,  yaitu  tidak diukurnya kadar asam urat rutin sebelum terjadinya  kehamilan  sehingga  tidak dapat  menentukan  besar  pengaruh kadar  asam  urat  terhadap  prognosis preeklampsia berat.

## 5.  SIMPULAN
Terdapat  hubungan  kadar  asam urat dengan kejadian preeklampsia pada ibu hamil di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi  Lampung,  sehingga  asam  urat
dapat menjadi penilaian diagnosis preeklampsia.

## 6.  SARAN
Berdasarkan  kesimpulan  yang telah diberikan di atas, maka saran yang dapat dijabarkan oleh peneliti adalah:
- Kadar asam urat terbukti berhubungan  dengan  kejadian preeklampsia  berat  sehingga pengukuran  kadar  asam  urat bisa diaplikasikan pada ibu hamil yang berisiko mengalami preeklampsia. - Perlu  adanya  penelitian  lebih lanjut mengenai seberapa besar cut  off atau  nilai  batas  kadar asam  urat  terhadap  prognosis preeklampsia berat.
-

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terima  kasih  penulis ucapkan  kepada  dr.  Rodiani,  SpOG,  dr. Nurul  Utami,  dan  dr.  Intanri  Kurniati, Sp.PK  yang  telah  membantu  dalam proses penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Duley  L.  The  Global  Impact  Of Pre-Eclampsia  And  Eclampsia.
Semin Perinatol. 2009;33(3):130 –
7.
2. WHO,  WORLDBANK.  Trends  in
Maternal Mortality : 1990 to 2010.
Organization [Internet]. 2012;32(5):1 –55.  Available  from: http://whqlibdoc.who.int/publicati ons/2010/9789241500265_eng.p df 3. Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia.  Rencana  operasional promosi kesehatan ibu dan anak. Jakarta: Pusat promosi kesehatan; 2010. 4. Departemen Kesehatan RI. Profil kesehatan Indonesia 2005. Jakarta:  Departemen  Kesehatan RI 2007; 2007. 5. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathogenesis of preeclampsia. Annu Pathol Mech Dis. 2010;5:173 –92. 6. Sumanti N, Noormartany, Alamsyah  M.  Kadar  Asam  Urat Serum sebagai Biomarker Preeklamsi  Serum Levels  of Uric Acid as a Biomarker in Preeclampsia.  Mkb  [Internet]. 2013;45(2):98 –104. Available from: journal.fk.unpad.ac.id/index.php/ mkb/article/download/89/pdf_28 7. Bainbridge  SA,  Roberts  JM.  Uric Acid  as  a  Pathogenic  Factor  in Preeclampsia. Placenta. 2008;29(SUPPL A):67 –72. 8. Bellomo G, Venanzi S, Saronio P, Verdura C, Narducci PL. Prognostic Significance of Serum Uric acid in Women With Gestational Hypertension. Hypertension. 2011;58(4):704 –8. 9. Tejal  P, Astha  D.  Relationship of Serum Uric Acid Level to Maternal and Perinatal Outcome in Patients with Hypertensive Disorders  of  Pregnancy.  Gujarat Med J. 2014;69(2):1 –3. 10. Kementerian Kesehatan RI. Infodatin Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan  RI  [Internet].  Pusat Data  dan  Informasi  Kementrian Kesehatan RI : Penyebab Kematian  Ibu.  2014. p.  8. Available from: www.depkes.go.id/resources/do wnload/pusdatin/infodatin/infodati n-ibu.pdf
11. Manik  IN,  Sari  RDP,  Wulan  AJ.
Hubungan  Status  Preeklampsia dengan  Kejadian  Perdarahan
Postpartum  pada  Ibu  Bersalin  di
RSUD  Dr  H  Abdul  Moeloek Provinsi  Lampung  Periode  1  Juli 2014  -  30  Juni  2015.  Majority.
2017;6:51 –7. 12. Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Lampung. Profil Kesehatan  Provinsi  Lampung Tahun 2015. 2016. 1 –252 p.
13. Diwan J, Shah C, Dixit R, Anand AK.  A  Comparative  Study  of Serum Uric Acid Level in  Normal Pregnancy  ,  and  Pregnancy Induced Hypertension. IJMEDPH. 2011;1(1):39 –42.
14. Singh  AK,  Kumar  R,  Singh  VK,
Srivastava  S,  Sharma  A.  Serum uric  acid  levels  in  pregnancy induced hypertension
preeclampsia. Int J Clin Biochem Res. 2018;5(3):365 –8.
15. Zangana  JM,  Hamadamen  AI.
Serum Uric Acid as a Predictor of Perinatal Outcome in Women with
Pre-Eclampsia.  Int  J  Med  Res Heal Sci. 2018;7(3):168 –74. 16. Pettit F, Brown MA. The management  of  pre-eclampsia: What  we  think  we  know.  Eur  J Obstet  Gynecol  Reprod  Biol [Internet]. 2012;160(1):6 –12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb. 2011.09.049
17. Gathiram  P,  Moodley  J.  Pre- eclampsia :  its  pathogenesis  and pathophysiolgy. Cardiovasc J Afr. 2016;27(2):71 –8.
18. Gallery  E,  Hunyor  S,  Gyory  A. Plasma  volume  cntraction:  a significant
factor in both
pregnancy-assiciated hypertension (pre-eclampsia) and chronic hypertension in pregnancy. Q J Med.
1979;48:593 –602. 19. Khurshid  R,  Shamsi  A,  Fayyaz  I, Zia M. Maternal  Serum Uric Acid Level  during  Pregnancy :  A Biomarker for Preeclampsia.
PJMHS. 2016;10(2):413 –6.
20. Kondareddy  T,  Prathap  T.  Uric acid as an important biomarker in hypertensive disorders in pregnancy. Int J Reprod Contraception,  Obstet  Gynecol. 2016;5(12):4382 –4.
21. Bellomo  G.  Serum  uric  acid  and pre-eclmpsia:  an  update.  Expert
Riviews. 2014;5(3).
22. Toshniwal  S,  Lamba  AR.  Serum uric acid as marker of severity of pre-eclampsia.  Int  J  Reprod Contraception,  Obstet  Gynecol. 2017;6(11):4915 –7. 23. Saleh F, Shukar-ud-din S, Soomro  N.  Serum  uric  acid  as predictor model for pre eclampsia. Dep Obstet Gynaecol Unit II Dow Univ Heal Sci Karachi. 2010;26(3):246 –51.
24. Khaliq OP, Konoshita T, Moodley J,  Naicker  T.  The  Role  of  Uric
Acid in Preeclampsia : Is Uric Acid
a  Causative  Factor  or  a  Sign  of Preeclampsia ?  Curr  Hypertens
Rep. 2018;20:80.
25. Niraula  A,  Lamsal  M,  Majhi  S, Khan SA,  Basnet P. Significance of Serum Uric Acid  in Pregnancy
Induced Hypertension. J Natl Med Assoc [Internet]. 2017;1 –5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jnma.2 017.01.009