## PERBANDINGAN PROPORSI ANTIBODI IREGULER PADA PASIEN MULTITRANSFUSI DAN PASIEN NON MULTITRANSFUSI DI UTD RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Comparison of the Proportion of Iregular Antibodies in Multitransfusion and Non Multitransfusion Patients at UTD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Amalia 1
Zen Hafy 2
Phey Liana 3
1 Program Studi Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya Jalan Raya Palembang-Prabumulih Km. 32 Inderalaya, Ogan Ilir, Sumatera Selatan, Indonesia
2,3 Bagian Imunologi dan Sains Transfusi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya Palembang Jalan Raya Palembang- Prabumulih Km. 32 Inderalaya, Ogan Ilir, Sumatera Selatan, Indonesia
*email: zhafy@yahoo.co.id

## Abstrak
Antibodi ireguler atau “ unexpected antibodies” merupakan antibodi selain antibodi A dan antibodi B yang dapat terjadi akibat kehamilan dan transfusi darah. Pasien yang sering  melakukan  transfusi  (multitransfusi)  lebih  berisiko  membentuk  antibodi ireguler  karena  frekuensi  paparan  terhadap  antigen  sel  darah  merah  donor  lebih sering terjadi. Antibodi ireguler bermakna secara klinis karena dapat menimbulkan hemolisis  (aloantibodi  eritrosit), febrile  non  hemolytic  transfusion  reactions (aloantibodi  leukosit),  atau  transfusi  trombosit  refrakter  (aloantibodi  trombosit) . Tujuan  dari  peneltiin  ini  adalah  untuk  melihat  perbandingan  proporsi  antibodi ireguler pada pasien multitransfusi dan pasien non multitransfusi di UTD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Penelitian ini merupakan studi observasional analitik dengan desain potong lintang dilakukan pada 2 kelompok subjek masing-masing 45 sampel.  Dilakukan  identifikasi  antibodi  pada  setiap  kelompok.  Proporsi  antibodi ireguler  dianalisis  dengan  Chi-Square.  Dilakukan  analisa  jenis  antibodi  yang ditemukan serta diagnosa klinis yang menyertai. Hasil dari penelitian ini didapatkan perbedaan proporsi antibodi ireguler yang signifikan antara kelompok multitransfusi dan  non  multitransfusi  dengan  nilai p sebesar  0,001.  Jenis  antibodi  ireguler  yang ditemukan  adalah  anti-c,  Fy a ,  Le a ,  M,  Kp a ,  Lu b, Kp b dan  diagnosa  klinis  yang ditemukan adanya antibodi ireguler adalah anemia, Cronic Kidney Disease, Systemic Lupus  Erythematosus,  Multi  Drug  Resistance  Tuberculosis,  thalasemia  dan Autoimun Hemolitic Anemia.

## Kata Kunci:
Antibodi Ieguler Identifikasi antibodi
Multitransfusi
Keywords : Iregular antibody Antibody Identification Multitransfusion

## Abstract
Irregular antibodies or "unexpected antibodies" are antibodies other than antibody A and antibody B that can occur as a result of pregnancy and blood transfusions. Patients who frequently  perform  transfusions  (multitransfusions)  are  more  at  risk  of  forming  irregular antibodies  because  the  frequency  of  exposure  to  donor  red  blood  cell  antigens  is  more frequent.  Irregular  antibodies  are  clinically  significant  because  they  can  cause  hemolysis (erythrocyte  alloantibodies),  febrile  non-hemolytic  transfusion  reactions  (leukocyte alloantibodies), or refractory platelet transfusions (platelet alloantibodies). The aim of this research is to compare the proportion of irregular antibodies in multitransfusion patients and  non-multitransfused  patients  at  UTD  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang.  This research is an analytic observational study with a  cross-sectional design  conducted on 2 groups  of  subjects,  45  each  samples.  Antibody  identification  in  each  group  was  carried out. The proportion of irregular antibodies was analyzed by Chi-Square. An analysis of the types of antibodies found and the accompanying clinical diagnoses were carried out. The results  of  this  study  showed  a  significant  difference  in  the  proportion  of  irregular antibodies  between  the  multitransfusion  and  non-multitransfusion  groups  with    p  value 0.001. The types of irregular antibodies found  anti-c, Fya, Lea, M, Kpa, LubKpb and the clinical  diagnoses  that  found  irregular  antibodies  were  anemia, Cronic  Kidney  Disease, Systemic Lupus Erythematosus, Multi Drug Resistance Tuberculosis, thalasemia dan Autoimun Hemolitic Anemia.
© 2021 Amalia. Published by Institute for Research and Community Services Universitas Muhammadiyah Palangkaraya. This is  Open  Access  article  under  the  CC-BY-SA  License  (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).  DOI: https://doi.org/10.33084/jsm.vxix.xxx .

## PENDAHULUAN
Transfusi  darah  merupakan  salah  satu  perawatan kesehatan  yang  vital  yang  merupakan  kegiatan pemindahan  darah  donor  kepada  pasien.  Pada beberapa penyakit, seperti talasemia, anemia sickle cell,
dan  anemia  aplastik,  transfusi  sel  darah  merah merupakan pengobatan utama (Brecher ME, 2005).
Pada  proses  transfusi  jika  seseorang  mendapatkan antigen  berbeda  dari  antigen  pada  tubuhnya,  maka tubuhnya  akan  membentuk  antibodi  yang  dapat menyebabkan reaksi berupa hemolisis baik intravaskular  maupun  ekstravaskular.      Secara  alami, pada serum atau plasma orang normal hanya terdapat antibodi  A  dan  antibodi  B  yang  disebut  juga  sebagai antibodi  alamiah,  sedangkan  selain  dari  pada  itu merupakan  “ unexpected  antibodies ”  atau  antibodi ireguler (Wilkins R, 2011).
Antibodi  ireguler  yang  ditemukan  pada  pasien  dapat berupa  autoantibodi  maupun  aloantibodi  yang terbentuk  akibat  paparan  terhadap  antigen  yang  tidak dimiliki oleh pasien ketika mendapatkan transfusi darah atau  riwayat  kehamilan  sebelumnya.  Pada  pasien  yang sering  melakukan  transfusi  lebih  berisiko  membentuk antibodi  ireguler  karena  frekuensi  paparan  terhadap antigen  sel  darah  merah  donor  lebih  sering  terjadi.
Antibodi  ireguler  yang  dihasilkan  dari  aloimunisasi bermakna  secara  klinis  jika  antibodi  tersebut  dapat menimbulkan  hemolisis  (aloantibodi  eritrosit), febrile non hemolytic transfusion reactions (aloantibodi leukosit), atau  transfusi  trombosit  refrakter  (aloantibodi trombosit) (Ness PM, 2000; Zwaginga JJ, 2017).
Frekuensi  antibodi  ireguler  bervariasi  antar  populasi dengan frekuensi yang telah dilaporkan sekitar 2-21 %.
Frekuensi  antibodi  ireguler  pada  kelompok  pasien multitransfusi  contohnya  pada  pasien  thalasemia  dan sel  sabit  dapat  mencapai  50  %.  Alloantibodi  ini disebabkan karena kehamilan sekitar 0,24 % sedangkan karena transfusi darah kejadiannya lebih tinggi (Novelli Em,2017;  Jungbauer  C,  2012).  Frekuensi  antibodi ireguler  eritrosit  di  Indonesia  pada  populasi  umum
belum diketahui. Namun, pada pasien thalasemia telah dilakukan  beberapa  penelitian  didapatkan  frekuensi antibodi  ireguler  berkisar  antara  8-29,5  %  (Meriska, 2016).
Deteksi  antibodi  ireguler  penting  pada resipien  karena  antibodi  ireguler  dapat  menyebabkan berbagai permasalahan seperti mengganggu pemeriksaan crossmatch ,  menghambat  ketersediaan produk  darah,  memboroskan  tenaga  dan  biaya penyediaan unit darah yang cocok, dapat memperpendek  usia  hidup  eritrosit  donor,  dan berpotensi  menyebabkan  reaksi  transfusi  hemolitik (Reid  M,  2016).  Pada  pasien  multitransfusi  adanya antibodi  ireguler  dapat  menyebabkan  target  transfusi tidak tercapai akibat hemolisis eritrosit donor sehingga dapat  meningkatkan  frekuensi  transfusi  (Chou  ST, 2012).
Pemeriksaan  uji  pratransfusi  salah  satunya adalah  identifikasi  antibodi  yang  sebaiknya  dilakukan berdasarkan  rekomendasi World  Health  Organization
(WHO, 2009). Uji identifikasi antibodi ini secara rutin sudah  dilakukan di Amerika, Eropa, maupun beberapa negara  di  Asia  seperti  Jepang,  Malaysia,  Thailand  dan Singapura, sedangkan di Indonesia masih menggunakan uji silang serasi mayor dan minor (Ningrum N, 2018).
Identifikasi antibodi tidak hanya meminimalisir terjadinya reaksi transfusi pada pasien tetapi juga dapat mempercepat  proses  penyediaan  darah  bagi  pasien (Trudell KS, 2014).
Pemeriksaan antibodi ireguler belum dilakukan  di  UTD  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang. Dan berdasarkan penelusuran kepustakaan,  belum  ada  penelitian  mengenai perbandingan  proporsi  antibodi  ireguler  pada  pasien multitransfusi  dan  pasien  non  multitransfusi  di  UTD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Berdasarkan ulasan  diatas  maka  peneliti  ingin  membandingkan proporsi  antibodi  ireguler  pada  pasien  multitransfusi dan  pasien  non  multitransfusi  di  UTD  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang  sehingga  dapat
mengetahui  proporsi  antibodi  ireguler  dan  jenis antibodi  ireguler  apa  saja  yang  sering  muncul  guna penyediaan darah yang tepat dan aman untuk pasien.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  studi  observasional  analitik dengan desain potong lintang. Subjek penelitian terdiri dari  2  kelompok  yakni  kelompok  multitransfusi  dan kelompok  non  mulitransfusi  masing-masing  berjumlah 45  orang  yang  merupakan  resipien  transfusi  di  UTD RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang  yang ditentukan  dengan  cara non-probability  consecutive sampling. Sampel  penelitian  merupakan  plasma  EDTA resipien dengan kriteria inklusi yaitu sampel dari pasien yang mendapat transfusi PRC  ≥ 2 kali untuk kelompok multitransfusi  dan  sampel  dari  pasien  yang  mendapat transfusi  PRC  <  2  kali      untuk  pasien  non multitransfusi.
Masing-masing  sampel  diperiksa  identifikasi  antibodi nya  menggunakan  alat  Qwalys  EVO  Diagast  dengan metode Erythrocytes Magnetised Technology.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran  hasil  karakteristik  demografi  responden penelitian  meliputi  jenis  kelamin,  usia  dan  golongan darah disajikan dalam tabel berikut.
Tabel I. Distribusi Frekuensi Karakteristik Demografi
Variabel Jumlah Sampel P Multitransfusi Non Multitransfusi Jenis Kelamin - Laki-Laki 15 (33,3 %) 18 (40 %) 0,512 a - Perempuan 30 (66,7 %) 27 (60 %) Usia (Tahun) 34,04±19,99 - Bayi (0-1 Tahun) 0 (0 %) 4 (8,8 %) - Anak-anak (2-10 Tahun) 9 (20 %) 2 (4,5 %) - Remaja (11-19 Tahun) 7 (15,5 %) 2 (4,5 %) 0,016 a - Dewasa (20-60 Tahun) 24 (53,3 %) 30 (66,7 %) -Lanjut  Usia  (>  60 Tahun) 5 (11,2 %) 7 (15,5 %) Golongan Darah - A 9 (20 %) 15 (33,3 %) - B 11 (24,4 %) 12 (26,7 %) 0,373 a
- AB 6 (13,3 %) 6 (13,3 %) - O 19 (42,3 %) 12 (26,7 %)
Resipien  transfusi  yang  menjadi  sampel  pada penelitian  ini,  didominasi  oleh  pasien  yang  berjenis kelamin  perempuan  (Tabel  1).  Hal  ini  sesuai  dengan data  Rikesdas  tahun  2018  bahwa  perempuan  lebih rentan  mengalami  anemia  dibanding  laki-laki  yang merupakan  indikasi  awal  seseorang  mendapatkan transfusi  darah. Pada  penelitian  ini  rerata  usia  sampel adalah  34,04±19,99  tahun  dengan  sampel  terbanyak berada  pada  rentang  usia  20-60  tahun,  baik  pada kelompok  multitransfusi  maupun  non  multitransfusi (Tabel  I). Rentang  usia  tersebut  merupakan  rentang usia  produktif  pada  kehidupan  manusia.  Pada  rentang usia  tersebut,  seseorang  biasanya  mendapat  peranan baru  pada  kehidupan  sosialnya,  berbagai  kegiatan dilakukan  pada  usia  tersebut  sehingga  kemungkinan untuk  terjadinya  hal-hal  yang  menyebabkan  seseorang itu mendapat transfusi darah menjadi tinggi.
Golongan  darah  sistem  ABO  pada  penelitian  ini didominasi oleh golongan darah O sebesar 42,3% pada kelompok  multitransfusi.  Golongan  darah  O merupakan golongan darah sistem ABO paling banyak dibandingkan golongan darah sistem ABO lainnya pada semua  ras  di  dunia  (31-51%).  Berbeda  dari  kelompok multitransfusi,  pada  kelompok  non  multitransfusi golongan  darah  A,  B  dan  O  dengan  persentase  yang hampir sama sedangkan golongan darah AB merupakan golongan  dengan  persentase  terkecil.  Hal  ini  sesuai dengan  data  nasional  Kemendagri  tahun  2018  bahwa hanya  6,7  persen  dari  populasi  rakyat  Indonesia mempunyai golongan darah AB (Kemendagri, 2018).

## Tabel II. Distribusi Karakeristik Diagnosa Klinis
Besaran  sampel  yang  terkait  dalam  penelitian  ini  baik kelompok  multitransfusi  maupun  non  multitransfusi memiliki  diagnosis  klinis  yang  menyertainya.  Diagnosa terbanyak  pada  pasien  multitransfusi  adalah  kelainan hematologi termasuk sistem imun. Hal ini dikarenakan transfusi  merupakan  pengobatan  utama  pada  pasien dengan  kelainan  hematologi.  Berbeda  pada  kelompok non  multitransfusi,  komplikasi  kehamilan,  persalinan dan  nifas  merupakan  diagnosa  terbanyak  resipien transfusi.
Menurut    WHO,  prevalensi  ibu  hamil  yang  mengalami  anemia sekitar  35-75  %  serta  semakin  meningkat  sesuai  dengan pertambahan usia kehamilan. Jika anemia pada  saat kehamilan tidak diatasi maka berisiko terjadinya perdarahan pasca persalinan. Pada beberapa  kasus  diperlukan  transfusi  darah  untuk  mengatasi komplikasi yang  mungkin terjadi .
Tabel  III.  Analisis Bivariat  Antibodi Ireguler terhadap  Jumlah Transfusi
Berdasarkan  uji  bivariat  yang  telah  dilakukan  hasilnya menunjukkan  adanya  perbedaan  proporsi  antibodi ireguler yang signifikan antara kelompok multitransfusi dan  non  multitransfusi  dengan  nilai p sebesar  0,001 (Tabel III.) dimana antibodi ireguler yang positif hanya ditemukan pada pasien multitransfusi.
Pasien  dengan  multitransfusi  memiliki  tingkat aloimunisasi  (terbentuknya  antibodi  ireguler)  yang tinggi  karena  tatalaksana  pasien  multitransfusi  seperti thalassemia,  anemia sickle  cell, anemia  aplastik utamanya adalah transfusi darah seumur hidup sehingga memungkinkan  pasien  tersebut  terpapar  antigen  sel darah  merah  donor  yang  terus  menerus  (  Jungbauer, 2012;  Dean  Laura,  2005).  Hal  ini  menunjukan  bahwa semakin sering seseorang terpapar antigen asing maka kemungkinan  untuk  terbentuk  aloantibodi  atau antibodi  ireguler  semakin  besar.  Sesuai  dengan penelitian  Fridawati et.al tahun 2016 yang menemukan bahwa  interval  transfusi  darah  yang  lebih  sering  pada pasien  thalasemia  berpotensi  lebih  besar  terbentuk antibodi  ireguler.  Hasil  yang  berbeda  ditemukan  pada penelitian  Perwitasari et.al tahun  2017  yang menyimpulkan  bahwa  hanya  1,1%  pasien Transfusion Dependent  Thalassemia yang  membentuk  antibodi ireguler.
Perbedaan  hasil  penelitian  kemungkinan  disebabkan oleh faktor kompleks lain yang berperan menimbullkan antibodi ireguler seperti imunogenitas antigen, dossage effect serta status imunitas resipien.
Tabel IV. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Antibodi
Jenis Antibodi Pasien Multitransfusi N % c 4 40 Fy a 1 10 Le a 1 10 M 1 10 Kp a 1 10 Lu b , Kp b 2 20 Total 10 100 Variabel Jumlah Sampel Multitransfusi Non Multitransfusi Diagnosa Klinis - Infeksi 2 (4,4%) 0 (0%) - Neoplasma 8 (17,9%) 2 (4,4%) - Kelainan Hematologi termasuk sistem imun 27 (60 %) 0 (0%) - Endokrin Metabolik 0 (0%) 2 (4,4%) - Penyakit Sistem Pernafasan 0 (0%) 3  (6,7%) - Penyakit Sistem Pencernaan 3 (6,7%) 7 (15,6%) - Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas 1 (2,2%) 17 (37,8%) - Cedera dan Keracunan 0 (0%) 7 (15,6%) - Gangguan Hati 2 (4,4%) 0 (0%) - Gangguan Ginjal 2 (4,4 %) 0 (0%) - Post Tindakan 0 (0%) 5 (11,1%)
- Diagnosa Lain 0 (0%) 2 (4,4%)
Identifikasi Antibodi Ireguler
Jumlah Sampel P Multitrans fusi Non Multitrans fusi Positif 10 (22,2%) 0 Negatif 35 (77,8%) 45 (100%) 0,001 a Total 45 (100 %) 45  (100 %)
Antibodi  c  proporsi  yang  paling  sering  ditemukan sebanyak 40% dari pasien multitransfusi yang meminta darah  di  UTD  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang.  Antibodi  c  merupakan  antibodi  sistem Rhesus,  dimana  antibodi  sistem  rhesus  paling  sering ditemukan  setelah  sistem  ABO.  Hal  serupa  ditemui pada  penelitian  Ningrum et.al yang  menyimpulkan sebanyak  59%  resipien  transfusi  mempunyai  antibodi rhesus diantaranya anti-E, e, C dan c (Ningrum, 2018).
Tabel V. Distribusi Diagnosa Klinis terhadap pembentukan Antibodi Ireguler Diagnosa Klinis Pasien Multitransfusi N % Anemia 4 40 CKD 2 20 SLE 1 10 MDR TB 1 10 Thalassemia 1 10 AIHA 1 10 Total 10 100
Anemia  merupakan  diagnosa  terbanyak  pasien  dengan antibodi  ireguler.  Anemia  merupakan  salah  satu masalah  kesehatan  di  seluruh  dunia  terutama  negara berkembang. Saat ini diperkirahan 30% penduduk dunia menderita  anemia.  Anemia  bisa  disebabkan  oleh defisiensi zat gizi, infeksi akut dan kronis, juga kelainan hemolitik.  Pada  pasien  anemia  transfusi  merupakan pengobatan  utama  sehingga  paparan  antigen  donor lebih  sering  terjadi  dan  berpotensi  lebih  besar  untuk membentuk antibodi ireguler.

## KESIMPULAN
Proporsi  antibodi  ireguler  pada  pasien  multitransfusi dan  pasien  non  multitransfusi  berbeda  signifikan ( p<0,05). Antibodi  ireguler  hanya  ditemukan  pada pasien  multitransfusi,  hal  ini  menandakan  bahwa semakin  sering  seseorang  menerima  transfusi  darah maka  semakin  besar  kemungkinan  terbentuk  antibodi ireguler. Diketahui variasi antibodi ireguler pada subjek penelitian  dapat  digunakan  untuk  menentukkan kebijakan pemberian transfusi pada pasien
multitransfusi  serta  menentukkan  donor  darah  yang tepat untuk pasien tersebut.
Disarankan  perlu  dilakukan  penelitian  selanjutnya dengan  menganalisa  status  imun  resipien  serta  faktor lain yang memicu terbentuknya antibodi ireguler.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  mengucapkan  terima  kasih  kepada  seluruh Civitas  Akademika  Program  Studi  Magister  Ilmu Biomedik  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sriwijaya atas  segala  bantuan  dan  dukungannya.  Kami  berharap dapat memberikan informasi yang berguna di kemudian hari.

## REFERENSI
1. Brecher,  M.E.  2005. Technical  Manual  15 th .
American Association of Blood Banks (AABB). US. p. 483-520.
2. Chou  ST,  Liem  RI,  Thompson  AA. 2012. Challenges  of  alloimmunization  in  patients with  haemoglobinopathies .  Br  J  Haematol.
Nov;159(4):394-404.
3. Dean, Laura M.D. 2005. Blood Groups and Red
Cell Antigens . National Center for Biotechnology Information (NCBI).
4. Fridawati  V,  Triyono  T,  Sukorini  U.  2016. Faktor Kebahayaan Terbentuknya Alloantibodi pada  Pasien  Talasemia  yang  Menerima Transfusi  Darah  Berulang.  Indonesian  Journal of  Clinical  Pathology  and  Medical  Laboratory IJCPML; 20 (3);116-130. https://indonesianjournalofclinicalpathology.or
5. Irfannuddin,  2019.  Cara  Sistematis  Berlatih Meneliti. Edisi Pertama. Rayana Komunikasindo. Jakarta.
6. Jungbauer  C,  Hobel  CM,  Schwartz  DWM, Mayr WR. 2012. High-throughtput multiplex PCR genotyping for 35 red blood cell antigens in blood donors . Vox Sang;102(3):234- 42. https://onlinelibrary.wiley.com.
7. Merizka  E.  2016.  Profil  Antigen  Sel  Darah Merah dan    Aloantibodi pada Pasien Talasemia di Pusat   Talasemia  Rumah  Sakit Dr. Ciptomangunkusumo (RSCM) Program Studi Magister Ilmu Biomedik.
8. Ness,  PM.  2000. Transfusion  Medicine:  An Overview  and  Update .ClinChem;46(8  Pt 2):1270-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Ningrum  NR,  Ritchie  NK,  Syafitri  R.  2018. Skrining  dan  Identifikasi  Antibodi  Pasien  di UTD PMI. Pinlitamas. Jakarta.
10. Novelli  EM.  2017. Blood  Transfusion  in  the Management of Patients with Haemoglobinopathies .  In:  Murphy  MF,  Rob-erts DJ, Yazer MH. Practical Transfusion Medicine . 5 th p. 330-8.
11. Perwitasari  E,  Dalimonthe  NZ,  Lismayanti  L, Andiyoko  B.  2017.  Gambaran  Hasil  Screening Aloantibodi pada Pasien Tranfusion Dependent
Thalassemia  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung.  Fakultas  Kedokteran  Universitas Padjajaran. Bandung
12. Reid ME, Lomas FC. 2016. Erythrocyte Antigens and Antibodies In: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns LJ, et al. William HematologyNineth Edition . McGraw-Hill Education. New York. p. 2329-51.
13. Reid,  M.  E.  2003. The  Dombrock  blood  group system:  a  review.  Transfusion, 43(1),  107–114 .
doi:10.1046/j.1537-2995.2003.00283.x
14. Rikesdas. 2018. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. Balitbangkes. Jakarta
15. Trudell, KS. 2014. Detection and Identification of Antibodies. In:  Harmening , DM .  Modern  Blood Banking  &  Transfusion  Practices  6 th .US.  p.  216- 240.
16. WHO,  2009. Detection  and  identification  of antibodies . Safe Blood and Blood Product .WHO.Genewa. p. 38-44.
https://www.who.int/bloodsafety/transfusion.p df
17. Wilkins, R. 2011. Antibody Identification. School of  Health  Related  Proffesions,  University  of Missisipi Medical Center. https://austincc.edu
18. Zwaginga  JJ,  Ham  SMv.  2017. Essential Immunology  for  Trans-fusion  Medicine .  In: Murphy  MF,  Roberts  DJ,  Yazer  MH. Practical Transfusion Medicine 5 th p. 11-8.