## Peranan Stres Oksidatif Pada Proses Penyembuhan Luka
Handy Arief 1* , M. Aris Widodo Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 1
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang 2 *email: handy_arief@yahoo.com

## Abstrak
Penyembuhan  luka  merupakan  proses  dinamis  yang  kompleks  yang  ditandai  dengan  serangkaian peristiwa  yang  terjadi  pada  hampir  semua  jenis  kerusakan  jaringan.  Pada  fase  awal  reaksi  inflamasi, neutrophil dan makrofag masuk ke dalam jaringan yang mengalami cedera dan sel – sel ini memproduksi Reactive  Oxygen  Species yang  dapat  memberikan  efek  menguntungkan  maupun  merugikan.  Stres oksidatif yang terjadi merupakan kondisi yang menggambarkan  ketidak seimbangan antara prooksidan atau radikal bebas dan antioksidan yang berfungsi mempertahankan kondisi terhadap kerusakan jaringan yang terjadi. Jadi stres oksidatif muncul apabila produksi Reactive Oxygen Species yang terjadi melebihi antioksidan yang ada sebagai pertahanan intrinsik. Reactive Oxygen Species dan Reactive Nitrogen Species merupakan  komponen  yang  penting  dalam  proses  penyembuhan  luka  dan  perlu  dalam  kondisi homeostasis agar tidak menimbulkan stres oksidatif.Yang merupakan komponen utama ROS antara lain superoxide (O 2 • ), hydroxyl radical (OH • ) dan hydrogen peroxide (H 2 O 2 ), yang termasuk RNS meliputi nitric oxide (NO • ), nitrous oxide (NO 2 • ), nitroxyl anion (HNO) dan peroxynitrite (ONOO - ) yang bisa timbul akibat reaksi  antara superoxide dan Nitric  Oxide .  Adanya  kondisi  yang  berlebihan  dari  O 2 -  pada  luka  dan kehadiran  NO  yang  berlebihan  dapat  meningkatkan  timbulnya  stres  oksidatif  sehingga  mengganggu proses  penyembuhan  luka.  Stres  oksidatif  berperan  pada  fase  inflamasi,  proliferasi  dan  remodeling dengan cara meningkatkan angiogenesis dan mempengaruhi sel – sel yang lain termasuk sel endotel dalam mengeluarkan  NO.  Sehingga  strategi  dalam  mengontrol  stres  oksidatif  dengan  cara  meningkatkan antioksidan  yang  bersifat  scavenger  radikal  bebas  tehadap  pembentukan superoxide yang  berlebihan sehingga mencegah terjadinya gangguan pada proses penyembuhan luka.
Kata Kunci : Stres Oksidatif, ROS, RNS, Antioksidan, Wound Healing

## Rules of Oxidative Stress in Wound Healing

## Abstract
Wound healing is a complex dynamic process characterized by a series of events that occur in almost all type of tissue damage. In the early phase of the inflammatory response, neutrophils and macrophages enters into the injured tissue and the cells produce reactive oxygen species that can give a beneficial or detrimental effects. Oxidative stress is a condition occurs that shows imbalance between prooxidant or free radical and antioxidant that have a function to maintain the condition of the tissue damage that occurs. So Oxidative stress occurs when the production of Reactive Oxygen Species occurring is higher than the antioxidants existing as an intrinsic defense. Reactive Oxygen Species and Reactive Nitrogen Species are  important  components  in  the  healing  process  of  wounds  and  is  necessary  to  be  in  the  state  of homeostasis  to  prevent  oksidatif  stress.  The  major  components  of  ROS  are  superoxide  (O2 • ),  hydroxyl radical (OH • ) and hydrogen peroxide (H 2 O 2 ), which includes RNS are nitric oxide (NO • ), nitrous oxide (NO 2 • ), nitroxyl anion (HNO) and peroxynitrite (ONOO - ) which could be form by the reaction between superoxide and nitric oxide. The existence of excessive O 2 amount in the wound and the presence of excess NO can increase the incidence of oxidative stress that interfere with wound healing process. Oxidative stress plays a  role  in  the  inflammatory  phase,  proliferation  and  remodeling  phase  by  increasing  angiogenesis  and affect other cells including endothelial cells in secreting NO. So the strategy in controlling oxidative stress is by increasing antioxidant level which is a scavenger to free radical excessive superoxide formation so preventing interference with the wound healing process.
Keywords : Oxidative Stress, ROS, RNS, Antioxidant, Wound Healing.

## PENDAHULUAN
Penyembuhan  luka  merupakan  proses dinamis  yang  kompleks  yang  ditandai  dengan adanya serangkaian peristiwa yang terjadi pada hampir  semua  jenis  kerusakan  jaringan  mulai dari  goresan  kulit  sampai  infark  miokard  yang pada awalnya menimbulkan peradangan sampai nantinya terjadinya perbaikan dari jaringan yang mengalami  kerusakan  akibat  cedera  tersebut. Pada  fase  awal  reaksi  inflamasi,  neutrofil  dan makrofag  akan  masuk  ke  dalam  jaringan  yang mengalami  cedera  atau  luka  akibat  adanya berbagai  faktor  kemotaktik.  Sel-sel  ini  akan memproduksi Reactive  Oxygen  Spesies (ROS) yang  dapat  memberikan  efek  menguntungkan maupun  merugikan  pada  jaringan  sekitarnya. Selain  diproduksi  oleh  neutrophil,  ROS  yang dapat  memberikan  efek  bakterisidal  ini  juga diproduksi  oleh  sel  yang  sedang  mengalami proliferasi  serta  mempunyai  peranan  yang penting  dalam  intraseluler  signaling  sebagai tanggapan adanya berbagai rangsangan ekstraseluler, sebagai contoh Hidrogen peroksida  akan  terlihat  dalam  jumlah  terbatas dan  menginduksi Vascular  Endothelial  Growth Factor (VEGF)  pada  proses  penyembuhan  luka yang  akan  terekspresi  dalam  keratinosit  serta mendukung juga peningkatan angiogenesisnya. Sebaliknya produksi ROS yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan mengganggu proses penyembuhan luka. Enzim phosphotyrosine  fosfatase dan  antioksidan dengan berat molekul rendah seperti glutathione memegang peranan penting dalam regulasi  redoks  selular  terhadap  homeostasis seluler  yang  terjadi  karena  produksi  ROS  yang berlebihan dapat mengganggu fungsi
komunikasi antar sel dan akhirnya mempengaruhi  proses  penyembuhan  luka. Tubuh  sendiri  memiliki  beberapa  sistem antioksidan  dan  redoks  untuk  melindungi  diri terhadap  kerusakan  yang  ditimbulkan  akibat adanya stres oksidatif (1,2).
Pada kondisi yang normal sistem biologis berada  dalam  keseimbangan  antara  jumlah oksidan  dan  antioksidan  untuk  mencegah timbulnya kerusakan oksidatif. Kemampuan sel dalam  mempertahankan  homeostasis  dengan cara  mencegah  akumulasi  oksidan  secara berlebihan disebut sebagai homeostasis redoxs (3).  Oksidan  sebenarnya  memainkan  peranan
yang penting dalam penyembuhan luka dengan memberikan  tanda  dan  membuat  pertahanan terhadap  mikroorganisme  yang  ada.  Tetapi oksidan  tersebut  harus  didetoksifikasi  terlebih dulu  untuk  mencegah  terjadinya  kerusakan pada  sel  dengan  cara  mereduksi  atau scavenging dan  atau  dismutasi  superoksida anion  (O 2 - )  dan  atau  peroksida  anion  (HO 2 - )
beserta bentuk protonasinya dengan menggunakan  sistem  pertahanan  antioksidan. Sistem  pertahanan  antioksidan  yang  gagal dalam menghilangkan oksidan yang berlebihan akan menimbulkan gangguan dalam homeostasisnya  serta  menimbulkan  stres oksidatif (4).
Adanya bukti yang menyatakan terdapat peranan stres oksidatif dalam patogenesis luka yang sulit sembuh atau luka kronis, maka pada makalah  ini  perlu  dibahas  lebih  dalam pentingnya peranan stres oksidatif dalam proses penyembuhan luka beserta komponen penyebabnya sebagai strategi dasar pengembangan terapi selanjutnya.

## PEMBAHASAN

## Penyebab Stress Oksidatif
Stres  oksidatif  adalah  kondisi  yang menggambarkan  adanya  ketidakseimbangan antara  prooksidan  atau  radikal  bebas  dan antioksidan yang
berfungsi dalam mempertahankan  kondisi  terhadap  kerusakan jaringan  yang  terjadi.  Jadi  stres  oksidatif  ini muncul apabila produksi ROS atau radikal bebas yang  terjadi  melebihi  antioksidan  yang  ada sebagai  pertahanan  intrinsik. Reactive  Oxygen Species (ROS)  yang  merupakan  radikal  yang sangat  reaktif  atau  molekul  yang  diproduksi secara intraseluler seperti mitokondria, retikulum  endoplasma,  peroksisom.  ROS  juga dapat disebabkan oleh sumber yang berasal dari luar  seperti  bahan  yang  mengalami  ionisasi, vitamin,  atau  herbisida  dan  ROS  ini  dapat berinteraksi  secara  biomolekul  dengan  hasil oksidasi  protein  berupa  residu  amino  asil  dan menyebabkan mutasi pada DNA, serta bereaksi juga dengan peroksidasi lipid untuk memproduksi  radikal  bebas  yang  lebih  banyak lagi.  Kelebihan  produksi  ROS  dalam  sel  dapat melebihi  sistem  detoksifikasi  seluler  yang  ada sehingga  menyebabkan  stres  oksidatif.  ROS sebenarnya tidak selalu merugikan karena dapat
bertindak  sebagai second  messenger dalam sinyal kaskade intraseluler, untuk
mempertahankan  homeostasis  sel  dengan lingkungan  terdekatnya  termasuk  proses penyembuhan luka (5). Tetapi pada konsentrasi yang lebih tinggi dapat menimbulkan kerusakan mulai  tingkat  sel,  jaringan  hingga  kerusakan organ tubuh (6,7,8).
Superoksida merupakan komponen utama  dari  ROS  dan  superoksida  ini  dengan cepat  diubah  menjadi  H 2 O 2 dan  diinduksi  oleh
Superoxide dismutase (SOD). H 2 O 2 ini selanjutnya  didetoksifikasi  oleh  enzim  katalase menjadi  H 2 O  dan  O 2 ,  adanya  Fe 2+ atau  Cu 2+ dapat mereduksi H 2 O 2 menjadi OH - dan OH • yang merupakan radikal hidroksil yang sangat reaktif. O 2 - ,  H 2 O 2 dan  OH • inilah  yang  merupakan komponen  stres  oksidatif  yang  dapat  dilihat pada tabel  1  (4). Selama  proses penyembuhan luka  sel  inflamasi  seperti  neutrofil,  makrofag, sel-sel  endotel  dan  fibroblast  menghasilkan superoksida,  aktifasi  neutrophil  dan  makrofag ini  menghasilkan  sejumlah  besar  superoksida dan  turunannya  melalui fagocytic  isoform NADPH  oksidase.  Trombin,  PDGF  dan Tissue Necrosis  Factor  α (TNF- α)  akan  merangsang pelepasan  superoksida  dari  sel  endotel sedangkan interleukin  1 (IL-1),  TNF- α  dan Platelet  Activation  Factor (PAF)  merangsang pelepasan  superoksida  dari  fibroblast.  Sel endotel juga dapat menghasilkan O 2 - , H 2 O 2 dan OH • dalam  konsentrasi  tinggi  pada  kondisi iskemik  yang  umumnya  terjadi  pada  luka  (4). ROS bisa dilepaskan dari Nicotinamide Adenine Dinucleotide  Phosphate  oxidase (NAD(P)H), xanthine  oxidase , lipoxygenase ,  mitokondria, atau uncoupling synthase Nitric Oxide synthase (eNOS) sel-sel vascular (4,9).
Tabel  1 .  Komponen  utama  Stres  Oksidatif  dan
Stres Nitroxidative (4)
Stress Oksidatif Stress Nitrooksidatif singlet oksigen superoksida radikal hidroksida hydrogen peroksida asam hipoklorats radikal trioksokarbonat anion peroksinitrit asam peroksinitrat nitronium radikal nitrogen dioksida nitril clorida ion nitrit
Peranan  Stres  Oksidatif  pada  Proses Penyembuhan Luka.
Secara fisiologis, fase inflamasi berlangsung antara 4 sampai 6 hari dan terjadi segera  setelah  luka,  pembuluh  darah  akan
menyempit terjadi pengaktifan agregasi platelet sepanjang  endotelium.  Terputusnya  pembuluh darah  dan  vasokonstriksi  ini  menyebabkan bertambahnya hipoksia yang diperkuat dengan peningkatan konsumsi oksigen oleh sel-sel yang aktif  secara  metabolik  berkontribusi  terhadap penyembuhan  luka.  Hipoksia  merupakan langkah  awal  pada  saat  penyembuhan  luka dengan  meningkatkan  aktivitas  ROS  dan mengaktifkan  platelet  dan  endothelium  serta menginduksi  sitokin  yang  akn  dilepaskan  oleh trombosit,  monosit  dan  sel  parenkim  seperti growth factor VEGF, TGF- β , TNF (10).
ROS yang dihasilkan pada stres oksidatif memainkan peranan yang sangat penting dalam proses pembekuan darah yang terjadi pada luka dengan  cara  menginduksi tissue  factor (TF)- mRNA.  TF  yang  dikeluarkan  akibat  adanya kerusakan  jaringan  akan  menginisiasi  jalur koagulasi ekstrinsik dan pembentukan selanjutnya akan berasal dari trombin. ROS yang dikeluarkan  trombin  akan  menginduksi  TF- mRNA  dan  meningkatkan  ketergantungan aktivitas  permukaan  prokoagulasi  TF  dalam mempotensiasi
siklus trombogenik
(pembekuan) pembuluh darah yang rusak. ROS juga  terlibat  dalam  peningkatan  platelet  dan kolagen. Aktifasi dan agregasi platelet tersebut merupakan hal penting dalam proses pembentukan  bekuan  darah  yang  dapat merangsang  terjadinya  pelepasan  berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin dalam memulai proses  penyembuhan  luka.  Platelet  yang diaktifkan selanjutnya mempotensiasi pembentukan  bekuan  dengan  cara  pelepasan ROS  dan  RNS  sehingga  meningkatkan  ekspresi TF (4).
Berbagai  faktor  pertumbuhan  akan dilepaskan oleh platelet, leukosit dan fibroblast serta  bertanggung  jawab  terhadap  penarikan dan  aktifasi  neutrophil,  monosit  pada  daerah luka yang akan memulai terjadinya angiogenesis dan  reepitelisasi.  TGF  yang  dikeluarkan  oleh fibroblast  dan  lekosit  akan  menginduksi  sel-sel dengan  cara  autokrin  untuk  menghasilkan sitokin tambahan seperti TNF- α, IL -1b dan PDGF yang selanjutnya akan mempotensiasi terjadinya  respon  inflamasi.  PDGF  akan mengaktifkan  faktor  transkripsi Neutrophyl Factor kB (NF-kB) dan macrophage chemoattractant  protein-1 dalam  merangsang timbulnya  respon  inflamasi.  H 2 O 2 bertindak sebagai second messenger untuk growth factors seperti PDGF dan TGF sehingga dikatakan H 2 O 2 sebagai perantara respon inflamasi dari growth
factors tersebut. Selain itu, ROS dan RNS dapat secara langsung menarik neutrofil sebagai hasil penurunan  ROS  atau  RNS  karena  pemberian antioksidan  seperti thioredoxin dengan  cara menekan  LPS  yang  dimediasi  oleh  adanya leukosit. Macrophage  inflammatory  protein- 1α (MIP- 1α), terbukti mempunyai kontribusi dalam penarikan,  aktifasi  monosit  atau  makrofag  dan neutrophil,  stres  oksidatif  yang  terjadi  dapat meningkatkan  stabilisasi  transkripsi,  translasi setelah  stabilisasi  MIP- 1α  tersebut.  H 2 O 2 juga memfasilitasi  melekatnya  neutrofil,  monosit pada  matriks  ekstraseluler  dan  sel  endotel, dengan  cara  memodulasi  ekspresi  molekul adhesi  leukosit  tersebut.  Perlekatan  ini  juga menginduksi ekspresi colony monocyte stimulating  factor-1 (CSF-1)  yang  mendukung keberadaan  monosit  dan  makrofag  pada  luka tersebut.  Sehingga  dikatakan  ROS  dan  RNS memegang peranan yang bermakna dalam fase inflamasi suatu penyembuhan luka(4).
ROS  juga  ternyata  membantu  dalam proses  reepitelisasi  dengan  cara  mengaktifkan ekspresi  kolagenase  dan  memediasi EGF signaling . H 2 O 2 mengaktifkan Activator Protein - 1  (AP-1)  yang  selanjutnya  akan  menginduksi ekspresi  kolagenase  (MMP-1)  (11).  Kolagenase membantu degradasi matriks ekstraseluler yang selanjutnya  membantu  dalam  migrasi  sel  yang terkait  dengan  luka.  Satu  dua  hari  setelah cedera,  keratinosit  akan  berproliferasi  untuk mendukung  kehadirannya  pada  luka  tersebut. H 2 O 2 juga  bertanggung  jawab  sebagai  sinyal terhadap epidermal growth factor (EGF) dalam meningkatkan proliferasi keratinosit (4,12).
Hipoksia  akut  dan  ROS  merupakan stimulator  yang  penting  saat  terjadinya angiogenesis, keduanya merangsang makrofag, fibroblas,  sel  endotel  dan  keratinosit  untuk mensintesis VEGF tetapi bila hipoksia ini terjadi secara  kronis  malahan  akan  mengganggu mengganggu  neovaskularisasi.  Hipoksia  akan mengaktifkan Hypoxia-inducible factor - 1 α (HIF - 1α) dan mengikat elemen respon hipoksia yang akan meningkatkan promotor gen dari gen VEGF yang  akhirnya  akan  meningkatkan  VEGF  dan VEGF  ini  merupakan  faktor  pertumbuhan angiogenik  utama  yang  merangsang  sel-sel endotel untuk bermigrasi, berkembang biak dan membentuk  kapiler  baru  yang  tak  terhitung jumlahnya (10).
Angiogenesis  dan  deposisi  matriks  yang terjadinya  setelah  cedera,  terlihat  sebagai jaringan  granulasi  yang  berupa  pembentukan kapiler-kapiler  baru  dan  FGF-2  serta vascular
endothelial  growth  factor (VEGF)  yang dikeluarkan  pada  daerah  luka  dengan  cara merangsang  timbulnya  angiogenesis  dan peningkatan  afinitas  FGF-2  ke  reseptor  dan induksi ekspresinya ini di lakukan oleh ROS. H 2 O 2 dapat  menginduksi  ekspresi  VEGF  pada keratinosit selama terjadinya proses penyembuhan  luka  tersebut.  Matriks  akan dibentuk  oleh  molekul  yang  strukturnya dihasilkan oleh fibroblast dan akan memberikan dukungan dalam pembentukan jaringan granulasi.  Matriks  ini  selanjutnya  digantikan oleh cross-linked kolagen  yang  disintesis  oleh fibroblast  yang  diaktifkan  dan  H 2 O 2 akan menginduksi pembentukan kolagen I, III, IV dan segala kejadian persilangannya. Ketika fibroblast menghasilkan dan sekaligus
merombak  matriks  yang  kaya  akan  kolagen, sebagian  dari  fibroblast  ini  akan  berubah menjadi  myofibroblasts  yang  akan  membantu terjadinya  kontraksi  luka  dan  ROS  berperan dalam perubahan fibroblast menjadi myofibroblasts  tersebut.  Luka  yang  mengalami kontraksi  akan  membantu  dalam  proses reepitelisasi  sehingga  lebih  cepat  membawa tepi luka yang satu ke tepi luka yang lain. Bukti terbaru  menunjukan  adanya  keterlibatan langsung ROS atau RNS pada luka kronis, hal ini dapat dilihat dari peningkatan persentase rasio allantoin  asam  urat  (AUR)  yang  merupakan biomarker  dalam  menilai  adanya  peningkatan stres  oksidatif  atau  stres  nitroxidative  yang terjadi  pada  luka  kronis.  Isoprostanes  yang merupakan  senyawa  seperti  prostaglandin dihasilkan oleh radikal  bebas yang berasal dari oksidasi  asam  lemak  tak  jenuh  pada  membran fosfolipid,  merupakan  indikator  penting  dari stres  oksidatif in  vivo .  Kadar  8-iso  prostane ditemukan  lebih  tinggi  pada  ulkus  vena  kronis dibanding  dalam  cairan  luka  akut,  hal  ini menunjukkan  adanya  aktivitas  oksidatif  yang lebih  besar  dalam  luka  kronis.  Terdapat  pula peningkatan  aktivitas  iNOS  yang  terjadi  pada ulkus  vena  kronis  maupun  ulkus  kaki  diabetic dan  terdapat  deposisi  kelebihan  zat  besi  pada kulit  penderita  yang  mengalami  ulserasi  vena yang menunjukan adanya peningkatan pembentukan  radikal  bebas  melalui  reaksi Fenton (4).
Berbagai macam efek yang merusak dari ROS atau RNS dapat dilihat pada luka kronis karena ROS  atau  RNS  yang  berlebihan  akan menyebabkan  inaktifasi  epidermal  antioksidan enzimatik walaupun terjadi peningkatan ekspresi  antioksidan  enzimatik  pada  luka
tersebut,  kondisi  ini  juga  akan  menghabiskan kadar antioksidan nonenzimatik yang masih ada pada  jaringan  luka.  Hal  ini  yang  menyebabkan kondisi  tersebut  berkelanjutan  dengan  tetap dipertahankannya kehadiran ROS atau RNS pada luka  kronis.  Stres  oksidatif  dan  stres nitroxidative  akan  memperpanjang  pada  masa inflamasi luka kronis karena ROS dan RNS akan merangsang  kemotaksis  neutrophil,  makrofag dan  migrasinya  serta  menginduksi  ekspresi molekul  adhesi  dalam  pembuluh  kapiler.  Efek seluler  langsung  dari  ROS  atau  RNS  meliputi gangguan migrasi, proliferasi  dan extra cellular matrix (ECM)  yang  dihasilkan  fibroblast  dan keratinosit (4).
Stres  nitroxidative  dapat  meningkatkan kerusakan  matriks  dan  apoptosis  pada  daerah ulkus, hal ini dapat dilihat dari ekspresi iNOS dan arginase  yang  meningkat  pada  penyakit  vena kronis dan ulkus diabetes yang mana arginase ini bertanggung  jawab  terhadap  peningkatan matriks,  namun  karena  stres  nitroxidative  dan aktifitas  proteolitik  yang  tinggi  maka  justru terjadi banyak penumpukan matriks yang rusak pada  ulkus  tersebut.  Tingginya  kadar  NO  yang diproduksi oleh iNOS akan berinteraksi dengan radikal  bebas  oksigen  yang  berasal  dari polimorfonuklear  (PMN)  dan  makrofag  dalam pembentukan peroxynitrite dan peroxynitrite ini yang menginduksi apoptosis atau nekrosis yang semua  ini  tergantung  konsentrasinya  di  dalam daerah  ulkus  tersebut.  Keseimbangan  aktivitas protease  memegang  peranan  yang  penting dalam  penyembuhan  luka,  leukosit  yang  ada akan  melepaskan  protease  kemudian  akan mendegradasi pembentukan matriks sementara dan  merombak  komponen  ECMnya  dan memiliki peranan yang penting dalam vasokonstriksi, peningkatan permeabilitas membran,  peningkatan  koagulasi,  adhesi leukosit, kemotaksis, migrasi dan  pembunuhan bakteri  serta  menghilangkan  debris  jaringan ,merangsang respon inflamasi dan peningkatan aktifitas growth factor . Pada luka akut terdapat protease  inhibitor akan  mengatur  aktifitas protease  ini,  sehingga  terdapat  keseimbangan antara  aktivitas  protease  serta  antiprotease dalam  penyembuhan  luka  tersebut.  Kelebihan oksidan  yang  terjadi  pada  luka  kronis  akan menciptakan  ketidakseimbangan  antara  kadar protease  dan  antiprotease  sehingga  terjadi peningkatan protease dan peningkatan penghambatan
antiprotease.
Masuknya neutrofil yang terus menerus akan menghasilkan  ROS  atau  RNS  yang  berlebihan
sehingga  menambah  gangguan  keseimbangan protease-antiprotease dengan cara menurunkan kadar inhibitor protease,
chloramines  dan  HOCl  mengoksidasi  baik macroglobulin  α2  dan  antiprotease  α1  yang akan  mengurangi  kadar  inhibitor  protease tersebut.  Hasil  aktivitas  enzim  protease  yang berlebihan  dapat  menyebabkan  degradasi komponen  ECM  seperti  kolagen,  proteoglikan dan hyaluronan sehingga terjadi penyembuhan luka  menjadi  tertunda.  Fibroblast  yang memegang  peranan  yang  penting  dalam penyembuhan  luka  dengan  cara  membentuk kembali  molekul  matriks  ekstraseluler  seperti kolagen,  juga  akan  memproduksi mitogens untuk  keratinosit,  sel  endotel  dan  fibroblast. Pada  luka  kronis  fibroblast  mempunyai  bentuk yang  lebih  besar  dengan  morfologi  yang abnormal dan mirip dengan fibroblast yang tua. Salah  satu  penelitian  menunjukkan  bahwa ketika fibroblast yang baru terbentuk diinkubasi dengan  cairan  ulkus  vena  maka  dapat mengurangi kapasitas proliferasinya dan menginduksi  diri  menjadi  fibroblast  yang  tua. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  lingkungan  mikro ulkus  vena  mempengaruhi  fungsi  fibroblast dengan  cara  menginduksi  fibroblast  menjadi lebih  cepat  mengalami  penuaan.  Hal  ini menunjukkan bahwa stres oksidatif yang tinggi pada  luka  kronis  mungkin  menjadi  faktor penyebab  yang  mendorong  proses  penuaan pada fibroblast pada luka kronis, fibroblast yang semakin  tua  tidak  mampu  membelah  diri walaupun  masih  aktif  secara  metabolik  tetapi kurang  aktif  dan  terakumulasinya  fibroblast  ini pada  jaringan  karena  adanya  perlawanan terhadap  proses  apoptosis  dengan  susunan protein  yang  berbeda,  termasuk  peningkatan kadar  matriks  metalloproteasenya  dan  sitokin pro-inflamasinya.  Pada  penelitian  dibuktikan stres  oksidatif  juga  mengganggu  kontraksi fibroblast bila ditanam dalam media hiperglikemia  dan  stres  oksidatif  yang  tinggi dapat  menghambat  migrasi  dan  proliferasi keratinosit  dengan  cara  pemberian  hidrogen peroksida  dalam  konsentrasi  mikromolar sehingga stres oksidatif dianggap sebagai faktor penyebab  yang  penting  dalam  timbulnya komplikasi  luka  diabetes  dan  stres  oksidatif dikatakan  dapat  menginduksi  apoptosis  sel-sel keratinosit  ketika  dikultur  dalam  media hiperglikemia (4).

## Peranan  Antioksidan  dalam  Terapi Penyembuhan Luka
Antioksidan  merupakan  molekul  yang mampu  menghambat  oksidasi  dari  molekul oksidan,  dan  oksidasi  tersebut  merupakan reaksi  kimia  yang  memindahkan  elektron  dari satu substansi ke agen oksidan (7,13). Pada luka akut  maupun  luka  kronis  ekspresi  enzimatik antioksidan  meningkat  tetapi  aktifitasnya menurun karena pengaruh stres  oksidatif yang tinggi yang menyebabkan berkurangnya antioksidan nonenzimatik dan pengaruh ini akan lebih parah terjadi pada luka kronis dibandingkan  luka  akut.  Suplementasi  luka dengan  antioksidan  akan  membantu  dalam pencegahan  kerusakan  akibat  oksidasi  sel sehingga  meningkatkan  penyembuhan  luka tersebut  (4).  Sel  dilengkapi  dengan  berbagai antioksidan  yang  bekerja  melalui  berbagai macam  mekanisme  antioksidan,  terdapat  dua macam antioksidan yaitu antioksidan enzimatik berupa Superoksida dismutase (SOD)
merupakan  pelindung  ekstraseluler  terhadap dampak  negative  O 2 - ,  Glutation  peroksidase (GPX) dan Glutation reduktase (GRD) yang akan menahan  dampak  negatif  H 2 O 2 ,  katalase, Glukosa-6 fosfat dehydrogenase (G6PD), sistem sitokrom  oksidase  dan  antioksidan  non enzimatik akan mempertahankan membrane sel berupa  senyawa  yang  terbentuk  secara in  vivo seperti glutation, albumin, transferin/laktoferin/seruloplasmin, ferritin, sistein, bilirubin dan senyawa yang digolongkan mikronutrien  esensial  seperti  karotenoid  (β - karoten), zinc , selenium dan vitamin A, vitamin B,  vitamin  C,  vitamin  K,  vitamin  D,  vitamin  E (7,13).
Berdasarkan mekanisme pertahanannya, antioksidan dibedakan atas: 1. Mekanisme pertahanan antioksidan primer/ chain breaker/ scavenger
antioxidants dengan  cara  menetralisir radikal  bebas  dengan  mendonasi  satu electron  yang  menjadi  radikal  bebas  yang relatif  stabil  tetapi  dapat  dinetralisir  oleh antioksidan  lainnya  contoh:  vitamin  E, vitamin  C,  Asam  α  Lipoat  (ALA),  CoQ10, flavonoid, asam urat dan bilirubin.
2. Mekanisme pertahanan antioksidan sekunder/ preventive  antioxidants bekerja dengan  mengikat  logam  pemicu  ROS  dan menyingkirkan  ROS,  contohnya  transferrin, laktoferin, seruloplasmin dan albumin.
3. Mekanisme  pertahanan  tersier  dilakukan untuk  mencegah  penumpukan  biomolekul yang telah rusak supaya tidak menimbulkan kerusakan  lebih  lanjut  enzim  metionin sulfaoksida reduktase yang akan memperbaiki  DNA  yang  rusak,  enzim proteolitik  akan  memproses  protein  yang teroksidasi, lipase, peroksidase akan memproses lipid teroksidasi(7).
Berdasarkan  kelarutannya,  antioksidan dibedakan  atas:
1. antioksidan  yang  larut  dalam  minyak misalnya vitamin A, vitamin E dan CoQ10
2. antioksidan  yang  larut  dalam  air  misalnya vitamin C dan glutation, sedangkan Asam α Lipoat (ALA) larut dalam lemak dan air.
Jenis  antioksidan  juga  dapat  dibedakan atas a. Antioksidan  alamiah  seperti  flavonoid, kumarin,  asam  fenolat,  asam  linoleat, omega- 3, vitamin E, β -karoten, vitamin C.
b. Antioksidan  farmakologis/sintetik  seperti probukol, inhibitor xantin oksidase
(allopurinol,  asam  folat),  SOD,  katalase,
NADPH inhibitors (adenosine,  calcium channel blockers), antioksidan endogen hasil aktifitas  glutation  peroksidase  (glutation, asetilsistein),  inhibitor  siklus  redoks  besi (deferoksmin, apotransferin, seruloplasmin), antiinflamasi  nonsteroid,  oral  antidiabetik (metformin), statin (simvastatin), omeperazole.
Terdapat  2  strategi  dalam  meredam dampak  negative  dari  oksidan  ini  yaitu mencegah  menumpuknya  senyawa  oksida  dan mencegah  rantai  reaksi  berkelanjutan  dengan mengoptimalkan sistem antioksidan (7).
Iskemia kulit merupakan lingkungan yang baik  yang  dapat  menimbulkan  stres  oksidatif akibat  leukosit  yang  diaktifkan.  Pemakaian raxofelast suatu analog vitamin E yang bersifat hidrofilik  yang  diberikan  untuk  luka  diabetes, mampu mengurangi stres oksidatif dengan cara mengurangi  peroksidasi  lipid  dan  edema. Raxofelast ini kemudian mendorong reepithelisasi, neovaskularisasi, proliferasi fibroblast serta sintesa dan pematangan matriks ekstraseluler.  Demikian  pula  taurin,  sebagai formulasi gel kitosan, sudah digunakan sebagai antioksidan untuk meningkatkan reepithelisasi, tensile strength dan produksi kolagen pada luka. Sebagai direct acting antioksidan, taurin secara signifikan  dapat  mengurangi  peroksidasi  lipid dan  sebagai indirect antioksidan  dapat menstabilkan  membran  plasma.  Hal  ini
menunjukkan  bahwa  pemberian  suplemen antioksidan pada luka diabetes dapat melindungi  sel-sel  tersebut  dari  stres  oksidatif yang dihasilkan akibat kadar glukosa yang tinggi. Ketika  fibroblast  itu  ditumbuhkan  dibawah media  glukosa  yang  tinggi  maka  fibroblast  ini menunjukkan  penurunan  kontraksinya  dan  tak bereaksi terhadap growth factor yang memacu proliferasi  sedangkan  keratinositnya  lebih rentan  terhadap  apoptosis.  Penambahan glutathion  dapat  mempertahankan  kembali kemampuan fibroblast berkontraksi dan melindungi keratinosit dari apoptosis. Demikian juga penambahan vitamin C, Selenite, vitamin E, karotenoid  dan  Q10  dapat  mengembalikan resistensi  fibroblast  terhadap  rangsangan growth factor akibat kadar glukosa yang tinggi. Beberapa  antioksidan  seperti  vitamin  C, katalase,  kombinasi  antioksidan  dan  mineral juga  telah  digunakan  untuk  meningkatkan penyembuhan.  Vitamin  C  memiliki  peranan dalam  pembentukan  dan  mempertahankan kolagen  saat  penyembuhan  luka  serta  dapat mencegah  perdarahan  yang  berasal  dari komponen vaskular jaringan ikat. Vitamin C juga dapat digunakan
untuk memperbaiki
keterlambatan  penyembuhan  luka  akibat radiasi. Katalase dapat mendetoksifikasi hidrogen  peroksida  yang  dapat  menimbulkan kerusakan  parah  pada  regenerasi  sel  dan aplikasi  topikal  katalase  dapat  meningkatkan penyembuhan  jaringan  pulpa  gigi.  Kombinasi vitamin  E, sodium  pyruvate dan  asam  lemak telah digunakan untuk meningkatkan penyembuhan  pada  kondisi  normal, laser resurfacing dan  luka  akibat  sistem  imun  yang tertekan. Sodium  pyruvate dan  vitamin  E berfungsi  sebagai  antioksidan,  asam  lemak  tak jenuh berperan sebagai sumber pengganti asam lemak membran yang rusak. Zinc juga berfungsi sebagai  antioksidan  pada  kulit  serta  memiliki efek yang menguntungkan dalam penyembuhan luka.  Pengaruh  antioksidannya  terkait  dengan penggantian redox  reactive  metals seperti  zat besi  dan  tembaga  pada  tingkat  sel  dan ekstraselulernya  sehingga  dapat  mencegah meningkatnya
hydroxyl radical
serta menginduksi  sintesa  senyawa  metallothionein yang berperan sebagai scavenger radikal bebas (4).

## KESIMPULAN
Stres  oksidatif  dapat  ditimbulkan  oleh Reactive  Oxygen  Species  (ROS)  dan  juga Nitroxidative  stress  melalui  Reactive  Nirogen Species  (RNS).  Stres  oksidatif  mempunyai  efek yang  menguntungkan  dan  efek  merugikan  bila berlebihan  serta  berperan  pada  proses penyembuhan luka melalui mekanisme inflamasi,  angiogenesis  dan  pembentukan matrik  pada  proses  penyembuhan  luka.  Stres oksidatif dapat dikurangi atau dihambat dengan pemberian antioksidan yang bersifat scavenger terhadap radikal bebas yang ada.

## SARAN
Untuk mengatasi pengaruh stres oksidatif  terhadap  proses  penyembuhan  luka perlu pengetahuan yang lebih dalam mengenai bahan lain yang bisa mempunyai efek sebagaian antioksidan  seperti  Spirulina  yang  dikatakan mempunyai efek antioksidan dan efek yang lain dan  berpengaruh  pada  proses  penyembuhan luka.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Luchi,  Y., et  al ,  2010.  Spontaneous  skin damage  and  delayed  wound  healing  in SOD1-deficient  mice. Mol  Cell  Biochem . 341; 181-194.
2. Vermeij,  W.P.,  Backendorf,  C.,  2010.  Skin Cornification  Proteins  Provide  Global  Link between  ROS  Detoxification  and  Cell Migration  during  Wound  Healing. PLoS ONE . 5(8); e11957; 1-7.
3. Valko, M., Leibfritz, D., Moncol, J., Cronin,
M.T.D.,  Mazur,  M.,  Telser,  J.,  2007.  Free radicals  and  antioxidants  in  normal physiological functions and human disease. The  International  Journal  of
Biochemistry & Cell Biology . 39 (1); 44-84.
4. Soreja  ,  A.,  Drews,  M.,  Malinski,  T.,  2005. Role  of  nitric  oxide,  nitroxidative  and oxidative  stress  in  wound  healing. Pharmacological reports . 57; 108-119.
5. Chiu, J., Dawes, I.W., 2012. Redoxs control of cell proliferation. Trends in Cell Biology .
22 (11); 592-601. 6. Schäfer,  M.,  Werner,  S.,  2008.  Oxidative stress  in  normal  and  impaired  wound repair. Pharmacological  Research .  58  (2);
165-171.
7. Ardhie,  A.  M.,  2011.  Radikal  Bebas  dan peran  Antioksidan  dalam  Mencegah Penuaan. Medicinus . 24 (1); 4-9.
8. Burton, G. J., Jauniaux, E., 2011. Oxidative stress. Best  Practice  &  Research  Clinical Obstetrics and Gynaecology . 25; 287-298.
9. Madamanchi,  N.G.,  Vendrov,  A.,  Runge, M.S.,  2005.  Oxidative  Stress  and  Vascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 25;
29-38.
10. Schremi,  S.,  Szeimies,  R.  M.,  Prantl,  L.,
Landthaler, M., Babilas, P., 2010. Oxygen in Acute  and  Chronic  Wound  Healing. The
British  Journal  of  Dermatology .  163  (2); 257-268.
11. Vogiatzi,  G.,  Tousoulis,  D.,  Stefanadis,  C., 2009.  The  Role  of  Oxidative  Stress  in Atherosclerosis. Hellenic J cardiol. 50; 402- 409.
12. Ushio-Fukai,  M.,  Nakamura,  Y.,  2008. Reactive oxygen species and angiogenesis:
NADPH  oxidase  as  target  for  cancer therapy. J Cancer Letters. 266; 37-52.
13. Rahman, K., 2007. Studies on free radicals, antioxidants,  and  co-factors. Clinical Intervention in Aging . 2 (2); 219-236.