## Waktu Pulih Pasien Pascavitrektomi:
Perbandingan antara Rumatan Kombinasi Sevofluran 1,2 Vol% - Fentanil 1,2 Mcg/Kg/Jam dengan Rumatan Sevofluran 2 Vol%
Arif HM Marsaban, Christopher Kapuangan, Krisna Andria Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia/  Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## Abstrak
Waktu pulih yang cepat dan lancar telah menjadi kebutuhan yang penting bagi unit pembedahan, khususnya bagi unit yang  memiliki beban jadwal operasi yang  banyak. Kecepatan waktu pulih diperlukan untuk meningkatkan turn-over-rate unit tersebut. Efek sinergis kombinasi opioid dan gas anestesi telah digunakan secara umum untuk mempertahankan kedalaman anestesia intraoperatif. Hanya saja tidak terlalu banyak data mengenai waktu pulih kombinasi  opioid  dan  gas  inhalasi,  khususnya  kombinasi  sevofluran-fentanil.    Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  perbedaan  waktu  pulih  antara  rumatan  kombinasi  sevofluran  1,2  vol%  -  fentanil  1,2  mcg/kg/jam dengan rumatan sevofluran 2 vol%. Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal terhadap pasien yang menjalani operasi elektif vitrektomi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo periode bulan Mei–Juli 2015 sebanyak 30 sampel subjek penelitian diambil dengan metode konsekutif. Waktu pulih pascaoperasi dicatat dan data waktu pulih  dianalisis  dengan  uji independent  sample  t-test .  Waktu  pulih  antara  rumatan  kombinasi  sevofluran  1,2 vol%-fentanil 1,2 mcg/kg/jam dengan rumatan sevofluran 2 vol% memiliki perbedaan yang signifikan (p<0,005 kombinasi rumatan sevofluran 1,2 vol%-fentanil 1,2 mcg/kg/jam memiliki waktu pulih (6,47±1,727 detik) yang lebih singkat dibanding dengan rumatan sevofluran 2 vol% (11,87±1,846 detik). Waktu pulih pascavitrektomi pada kelompok rumatan kombinasi sevofluran 1,2 vol%-fentanil 1,2 mcg/kg/jam lebih singkat secara bermakna dari pada waktu pulih pada kelompok rumatan sevofluran 2 vol%.
Kata Kunci: Fentanil, paskavitrektomi, sevofluran, waktu pulih
Postvitrectomy Recovery Time: The Comparison between Combination of Sevoflurane 1,2% - Fentanyl 1,2 mcg/kg/hour Maintenance and Sevofluran 2 vol% as Maintenance

## Abstract
A fast and smooth anesthesia recovery time is desiredin  surgical units, especially in units with tight operation schedules. Faster recovery time creates  a high turn over rate. Opioid – volatile anesthetic combination has been used widely to maintain the depth of anesthesia because of their synergistic effect. But there was lack of data about recovery  time  of  opioid-inhalation  combination  maintenance,  particularly  sevoflurane-fentanyl  combination, whereas sevofluran and fentanyl has been used widely in anesthesia practice. The study aimed to compare the recovery time between combination of sevoflurane 1.2 vol% - fentanyl 1.2 mcg/kg/hour maintenance and sevoflurane 2  vol%  maintenance.  Methods.  This  was  a  single  blind  randomized  study  in  patients  underwentvitrectomy  at Cipto Mangunkusumo hospital between May and July 2015. A total of 30 subjects were included in this study. The recovery time after surgery wwas recorded. Data was analyzed by independent sample t-test. There was a significant difference of recovery time between combination of sevoflurane 1.2 vol% - fentanyl 1.2 mcg/kg/hour as maintenance (6.47±1.727 seconds) and sevoflurane 2 vol% as maintenance (11.87±1.846 seconds)  (p<0.005. Postvitrectomy anesthesia recovery time was significantly faster in combination of sevoflurane 1,2 vol% - fentanyl 1,2 mcg/kg/hour maintenance group compared tosevoflurane 2 vol% maintenance group.
Key words: Fentanyl, postvitrectomy, recovery time, sevoflurane

## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Arif HM. Marsaban, dr., SpAn, Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta,  Jl.  Caman  Raya  Prima  Lingkar  Asri Blok AU/17 Jatibening Bekasi, Mobile 08128403951, Email arifhmm@yahoo.com

## Pendahuluan
Anestesia umum dengan menggunakan kombinasi anestesia  inhalasi  dan  intravena  merupakan teknik yang masih menjadi pilihan pada beberapa prosedur bedah seperti vitrektomi. 1,2 Penggunaan obat  intravena  seperti  opioid  intraoperasi  telah terbukti dapat mengurangi kebutuhan konsentrasi gas  anestetik. 3 Pemberian  opioid  sebagai kombinasi  rumatan  pendamping  gas  anestetik dapat  dilakukan  dengan  cara  pemberian  bolus awal  saat  induksi,  intermiten,  maupun  kontinu selama intraoperasi. 3–5 Penggunaan  gas  dengan  konsentrasi  yang tinggi  sebagai  rumatan  tunggal  ( single  agent ) mampu menumpulkan respons simpatis maupun  pergerakan  pasien  saat  insisi,  sehingga penggunaan  gas  sebagai  rumatan  tunggal terkesan  praktis  dan  amat  popular  digunakan untuk memelihara kedalaman anestesia. Namun, penggunaan  gas  dengan  konsentrasi  tinggi sebagai  rumatan  memiliki  berbagai  kekurangan yang  tidak  disukai,  di  antaranya  adalah  agitasi, menggigil,  meningkatkan  risiko  mual  muntah, polusi udara, dan memicu hipertermia maligna. 6 Penggunaan  anestesia  inhalasi  dengan konsentrasi  rendah  mulai  diperkenalkan  guna menghindari  kerugian  anestesia  inhalasi.  Hal tersebut  diimbangi  dengan  peningkatan  dosis opioid  guna  mempertahankan  kedalaman anestesia  dan  sekaligus  mendampingi  gas anestetik  konsentrasi  rendah  sebagai  rumatan intraoperatif. Katoh T, dkk. telah melakukan studi yang  menyimpulkan  bahwa  pemberian  bolus fentanil  sebelum  insisi  kulit  dapat  mengurangi kebutuhan minimal alveolar concentration blocks adrenergic  response (MAC  BAR)  pada  anak sebesar  61%. 4 Pemberian  TCI  fentanil  dengan kadar  plasma  1  ng/mL  juga  dapat  menurunkan kebutuhan MAC sevofluran sebesar 38% dengan tetap mempertahankan kedalaman anestesia saat insisi. 5 Kadar  fentanil  1  ng/mL  dapat  dicapai dengan cara pemberian bolus awal sebesar 3 mcg/ kg dilanjutkan dengan rumatan infus laju kontinu sebesar  0,02  mcg/kg/menit. 7 Dengan  kata  lain, rumatan sevofluran 1,2 vol% - fentanil 1,2 mcg/ kg/jam merupakan dosis yang ekuipoten dengan sevofluran  2 vol%. 5 Pemulihan  yang  cepat  dengan  kualitas  yang
baik dibutuhkan di beberapa instalasi bedah yang memiliki banyak pasien. Hal ini dilakukan untuk mempercepat turn  over  rate dari  perputaran pelayanan  di  kamar  operasi.  Penelitian  berikut bertujuan  untuk  membandingkan  waktu  pulih antara rumatan kombinasi rumatan sevofluran 1,2 vol% - fentanil 1,2 mcg/kg/jam dan sevofluran 2 vol% pada pasien vitrektomi.

## Subjek dan Metode
Penelitian  merupakan  uji  klinis  acak  tersamar tunggal.  Penelitian  dilakukan  di  ruang Instalasi  Bedah  Gedung  Kirana  RSUPN  Cipto Mangunkusumo  Jakarta  periode  Agustus– September  2015.  Populasi  terjangkau  pasien dewasa yang menjalani operasi vitrektomi elektif dengan  anestesia  umum.  Kriteria  penerimaan adalah  pria  atau  wanita  yang  akan  menjalani anestesia umum pada operasi vitrektomi elektif, baik  dengan  menggunakan silicone  oil ,  gas, atau  endolaser  maupun  tidak,  berusia  18–60 tahun,  indeks  masa  tubuh  (IMT)  18–30  kg/ m 2 ,  status  fisik  ASA  1–2,  bersedia  ikut  serta dalam  penelitian  dan  menandatangani informed consent. Kriteria  penolakan  dari  penelitian  ini adalah  pasien  mengkonsumsi  alkohol  dan  obat- obatan  penenang,  pasien  dengan  penurunan kesadaran  seperti  stroke  atau  ensefalopati, ketidakseimbangan  elektrolit,  sulit  ventilasi  dan sulit  intubasi,  jarak  buka  mulut  kurang  dari  1,5 cm,  terdapat  gangguan  pendengaran,  terdapat gangguan  ginjal  dan  hepar,  terdapat  prosedur sclera  buckle .  Kriteria  pengeluaran  penelitian ini adalah  lama operasi lebih dari 2 jam, terjadi hipotensi  dengan  MAP  kurang  dari  60,  terjadi desaturasi  yang  tidak  dapat  diatasi,  ETCO 2 sebelum pencabutan LMA >45 mmHg.
Sampel  berjumlah  masing-masing  lima belas  untuk  dua  kelompok.  Sampel  didapatkan dengan  teknik  konsekutif . Randomisasi  untuk alokasi  sampel  dilakukan  dengan  randomisasi blok  dengan  tabel  randomisasi.  Besar  sampel ditentukan  sesuai  dengan  rumus  besar  sampel analisis  numerik  2  kelompok  tidak  berpasangan dengan  proporsi  didapatkan  dari  penelitian sebelumnya.
Data  yang  dicatat  dari  subjek  penelitian mencakup  nama,  nomor  rekam  medis,  jenis
Arif HM Marsaban, Christopher Kapuangan, Krisna Andria
Waktu Pulih Pasien Pascavitrektomi: Perbandingan antara Rumatan Kombinasi Sevofluran 1,2 Vol% - Fentanil 1,2 Mcg/Kg/ Jam dengan Rumatan Sevofluran 2 Vol%
kelamin,  usia,  tanggal  lahir,  berat  badan,  tinggi badan, IMT, dan status fisik sesuai ASA.  Pasien berbaring di atas meja operasi dan dipasang alat monitor pengukur tekanan darah, irama jantung, suhu,  saturasi  perifer  oksigen  (SpO 2 ),  ETCO 2 , bispectral  index ,  dan train  of  four .  Pada  kedua kelompok  diberikan  koinduksi  midazolam  0,05 mg/kg.  Satu  menit  kemudian,  pada  kelompok 1  diberikan  fentanil  3  mcg/kg,  sedangkan  pada kelompok 2 diberikan fentanil 2 mcg/kg. Induksi dilakukan  dengan  pemberian  propofol  1–2  mg/ kg hingga BIS mencapai 50, kemudian dilakukan insersi  LMA  difasilitasi  atrakurium  0,5  mg/kg. Rumatan  O2:  air  sebanyak  1:2.  Dengan  pola ventilator  diatur  dengan  mode volume  control 8  mL/kgBB,  laju  napas  12  kali/menit.  Pada kelompok  1,  dilakukan  pemberian  rumatan berupa  sevofluran  1,2  vol  %  dan  fentanil  1,2 mcg/kg,  sedangkan  pada  kelompok  2  dilakukan pemberian  rumatan  berupa  sevofluran  2  vol  %. Manipulasi  intraoperasi  dilakukan  berdasarkan perubahan tekanan arterial rata-rata (MAP), nadi, dan nilai TOF count. Pada kelompok 1 intervensi operatif  dilakukan  sebagai  berikut  :  Pemberian bolus  tambahan  fentanil  1  mcg/kg  titrasi  bila terdapat  minimal  1  tanda  klinis  di  antara  MAP meningkat  >10%  atau  laju  nadi  meningkat. Pemberian atrakurium 0,1 mg/kg bila TOF count 2. Pada kelompok 2 intervensi operatif dilakukan
bila  terjadi  peningkatan  titrasi  konsentrasi sevofluran 0,5% bila MAP meningkat >10% atau laju  nadi  meningkat.  Pemberian  atracurium  0,1 mg/kg bila TOF count 2. Jika MAP turun >20% mmHg  maka  konsentrasi  gas  dapat  diturunkan 0,5%  titrasi.  Setelah  prosedur  selesai,  tepatnya saat  jahitan  penutupan  luka  terakhir    sudah dilakukan maka fentanil kontinu pada kelompok 1  dihentikan.  Saat  retraktor  palpebra  dilepas dan  TOF count 2,  maka  rumatan  gas  di  kedua kelompok dapat dihentikan.
Manajemen  nyeri  pascaoperatif  dilakukan dengan  pemberian  injeksi  ketorolak  30  mg  IV. Pasien  diberikan reversal dengan  neostigmin 0,04 mg/kg IV dan atropin 0,4 mg IV tiap 1 mg neostigmin  setelah  TOF count 2.  Setelah  mata selesai diperban dan napas spontan sudah muncul, maka dilakukan pencabutan LMA dalam keadaan anestesia  yang  masih  dalam.  Pasien  distimulasi dengan  dipanggil  namanya  dan  diberikan rangsang  taktil  berupa  tepukan  di  pipi,  pasien diminta  untuk  membuka  mulut.  Rangsangan  ini dilakukan sebanyak tiga kali setiap menit. Waktu antara  rumatan  gas  dihentikan  hingga  pasien menuruti perintah untuk membuka mulut dicatat sebagai waktu pulih. Analisis statistik digunakan uji-t  tidak  berpasangan dengan  alternatif  Uji Mann Whitney .
Penilaian Eligibility n=35 Masuk kriteria pengeluaran: 0) Tidak memenuhi kriteria inklusi (n=5) Menolak berpartisipasi (n=0) Lain-lain (n=0)
Analisis (n=15) Analisis (n=15) Menerima Intervensi (n=15) Menerima Intervensi (n=15) Kelompok II: Sevofluran 2% (n=15) Kelompok1: Sevofluran 1,2 vol%+ Fentanil 1,2 mcg/kg/jam (n=15)
Randomisasi (n=30)

## Hasil
Alur subjek penelitian dapat dilihat pada gambar 1 Terdapat 30 sampel yang dianalisis, 15 sampel tiap  kelompok.  Lama  operasi,  total  pemakaian sevofluran  dan  fentanil,  serta  waktu  pulih pasca-anestesia  dapat  dilihat  dari  tabel  2.  Lama operasi  pada  kelompok  I  memiliki  durasi  rerata 72,73  (±24,85)  menit,  sedangkan  kelompok  II memiliki  durasi  rata-rata  71,67  (±27,17)  menit. Total sevofluran yang terpakai pada kelompok I sebanyak median 7,94 (5,3–15.9) mL, sedangkan pada kelompok II sebanyak median 21,2 (10,6– 42,4)  mL.  Total  fentanil  yang  terpakai  pada kelompok I sebanyak median 304 (195–416) mL, sedangkan  pada  kelompok  II  sebanyak  median 127,5 (100–150) mL.

## Pembahasan
Penelitian ini dilakukan pada pasien dewasa yang menjalani  operasi  vitrektomi  elektif.  Pemilihan subjek penelitian berupa pasien vitrektomi karena vitrektomi  memiliki  derajat  nyeri  yang  relatif lebih ringan, rangsangan intraoperatif yang relatif
sama,  dan  sedikit  manipulasi  intraoperatif  tidak seperti pembedahan lain. 12,14 Hal ini meminimalisir terjadinya fluktuasi hemodinamik, sehingga dosis fentanil  dan  konsentrasi  sevofluran  intraoperatif cenderung tetap dan stabil. 13 Secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara karakteristik kedua kelompok sehingga kedua kelompok dapat dibandingkan.
Penelitian  ini  menggunakan  sevofluran sebagai  anestesi  inhalasi  rumatan.  Secara farmakodinamik,  sevofluran  memberikan  efek sentral  dengan  berbagai  mekanisme  di  tingkat selular  dan  molekular. 18 Sevofluran  dapat menghilangkan kesadaran, menumpulkan refleks  tubuh,  dan  menghasilkan  depresi pernapasan.    Jumlah  sevofluran  yang  dapat diberikan  sebagai  rumatan  anestesia  umum berkisar antara konsentrasi 1,7 vol%–2,05 vol%, dimana  konsentrasi  2,05  vol%  telah  terbukti dapat  mencegah  gerakan  pasien  saat  insisi  dan juga  menekan  refleks  saat  dilakukan  rangsang nosiseptif. 5
Waktu pulih dari pemberian rumatan sevofluran didapatkan dengan cara menghitung waktu yang dibutuhkan pasien sejak gas sevofluran dimatikan

## Tabel 2 Data Anestesia Intraoperatif Vitrektomi
Karakteristik Kelompok I Kelompok II p Lama operasi (menit) 72,73±24,85 71,67 ± 27,17 Total Sevofluran terpakai (mL) 7,94 (5,3–15,9) 21,2 (10,6–42,4) Total Fentanil terpakai (mcg) 304 (195–416) 127,5 (100–150) Waktu Pulih Pascaanestesia (menit) 6,47±1,727 11,87±1,846 0,000*
Keterangan: *Uji independen T, p signifikan bila p<0,05

## Tabel 1 Karakteristik dasar subjek penelitian
Karakteristik Kelompok I Kelompok II Usia (tahun) 44,07 ±12,7 46,53 ±10,75 IMT (kg/m 2 ) 23,77 ±2,64 22,54 ±2,58 Status fisik ASA ASA 1 7(46,67%) 4 (26,67%) ASA 2 8 (53,33%) 11 (73,33%) Jenis kelamin Laki-laki 11 (73,33%) 10 (66,67%) Perempuan 4 (36,37%) 5 (33,33%) Arif HM Marsaban, Christopher Kapuangan, Krisna Andria
Waktu Pulih Pasien Pascavitrektomi: Perbandingan antara Rumatan Kombinasi Sevofluran 1,2 Vol% - Fentanil 1,2 Mcg/Kg/ Jam dengan Rumatan Sevofluran 2 Vol%
hingga  pasien  bangun  dan  mengikuti  perintah. Waktu pulih dari pemberian rumatan sevolfuran 2  vol%  memiliki  rata-rata  11,87  menit  dengan standar  deviasi  1,846  menit.  Hal  ini    tidak  jauh berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Ebert  TJ,  dkk.  yang  menyatakan  bahwa  waktu pulih  sevofluran  2,05  vol%  memiliki  rata- rata  13  menit  sejak  pemberian  gas  sevofluran tersebut dihentikan. Peneliti tidak menggunakan pengukuran  konsentrasi end-tidal sevofluran karena  ketidakmampuan  mesin  anestesia  yang tersedia.  Konsentrasi  anestesia  inhalasi  yang disebutkan oleh peneliti di atas merupakan angka jumlah pemberian yang tertera pada concentration control dial , bukan angka yang terbaca pada end tidal sevofluran.
Saat  pemberian  sevofluran  dihentikan  maka perlahan  efek  sedasi  sevofluran  pada  saraf sentral akan berkurang yang pada akhirnya akan berujung  pada  kesadaran  dan  pemulihan  pasca- anestesia berupa mengikuti secara sadar perintah untuk  buka  mulut.  Kembalinya  kesadaran  dan refleks  yang  terkait  erat  dengan  mekanisme eliminasi  kadar  anestesi  inhalasi  dari  tubuh, yang  berbanding  lurus  dengan  berkurangnya konsentrasi  anestesi  inhalasi  di  jaringan  otak. Secara farmakokinetik, faktor yang memengaruhi eliminasi  sevofluran  adalah  biotransformasi  dan ekshalasi alveolus. 15,17,18
Pada penelitian ini, faktor seperti biotrasformasi  dan  ekshalasi  alveolus  sudah ditetapkan  batasannya  di  bagian  cara  kerja penelitian. Sampel merupakan pasien yang tidak memiliki  gangguan  hepar,  hal  ini  diharapkan dapat  meminimalisir  perbedaan  kemampuan biotrasformasi yang dapat menjadi bias eliminasi. Pasien juga mendapatkan manajemen sedemikian rupa sehingga meminimalisir perbedaan ekshalasi alveolus.  Ekshalasi  alveolus  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  seperti rebreathing ,  aliran  gas segar,  volum  sirkuit,  absorbsi  anestesia  inhalasi oleh  sirkuti  dan  mesin  anestesia,  aliran  darah serebral, dan besar ventilasi. 17,18 Faktor seperti rebreathing , volum sirkuit, dan absorbsi  telah  diseragamkan  dengan  memakai jenis  mesin  dan  sirkuit  napas  yang  sama  pada sampel  yang  diuji,  untuk  mengupayakan keseragaman  aliran  darah  serebral  dengan  cara menjaga  tekanan  arteri  rata-rata  ( mean  arterial
pressure /MAP)  agar  tidak  terlalu  rendah  (< 20% MAP awal) dan tidak terlalu tinggi (>10% MAP  awal).    Ventilasi  juga    diseragamkan  dari awal  pembiusan  hingga  akhir;  aliran  gas  segar oksigen  1  L/menit  dan air 2  L/menit,  volum tidal  6  mL/kgBB  dan  frekuensi  napas  12x/ menit.  Dengan  demikian,  faktor  eliminasi  gas antara dua kelompok telah disetarakan sehingga dapat meminimalisir bias waktu pulih yang akan dialami pasien.
Penelitian  ini  juga  menggunakan  fentanil sebagai  rumatan.  Fentanil  berfungsi  sebagai analgesia  yang  bertugas  untuk  menghilangkan rangsang nyeri yang dapat mengurangi kedalaman anestesia dan bahkan membuat pasien terbangun dari  keadaan  terbius.  Fentanil  berfungsi sebagai ligand yang  berikatan  dengan  reseptor G-coupled pada reseptor µ sel saraf. Hal ini akan mengaktivasi protein G spesifik pada membrane plasma  yang  pada  akhirnya  akan  menghambat adenil  siklase,  menurunkan  konduksi voltage gated calcium channel , dan menurunkan aktivitas saraf.  Penurunan  kadar  kalsium  intrasel  akan menghasilkan  supresi  penglepasan  substansi-P dari serat nosiseptif, menghasilkan efek analgesia. Fentanil kontinu merupakan rumatan yang sering digunakan  karena  fentanil  dikenal  baik  dalam menekan rasa nyeri dan turut menjaga kedalaman anestesia. 3,21
Fentanil juga mengurangi kebutuhan sevofluran. Waktu pulih dari fentanil bergantung pada  kecepatan  konsentrasi  obat  tersebut  di jaringan. Pada penggunaan kombinasi, pemulihan pasien  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  eliminasi fentanil, namun juga dipengaruhi oleh eliminasi sevofluran.  Ketika  efek  kedua  obat  habis  maka kesadaran dan pernapasan akan kembali sehingga akan  terjadi  pemulihan,  tentu  saja  dengan menyingkirkan  pengaruh  obat  pelumpuh  otot dengan menggunakan alat train of four (TOF). 27,
28
Pada  penelitian  ini,  didapatkan  waktu  pulih dengan  rata-rata  6,47  menit  dengan  standar deviasi  1,72  menit.  Belum  ada  penelitian sebelumnya tentang waktu pulih dari kombinasi sevofluran-fentanil. Perbedaan waktu pulih yang terjadi  antara  dua  kelompok  bermakna  secara statistik  (p<0,05).  Pada  tabel  2,  waktu  pulih terlihat berbanding lurus dengan total penggunaan
obat  gas  sevofluran  dibanding  dengan  total penggunaan  fentanil  pada  kedua  kelompok. Waktu pulih kelompok kombinasi gas konsentrasi rendah - opioid dosis tinggi lebih singkat daripada kelompok rumatan gas konsentrasi tinggi, sesuai dengan studi Van Delden dan Munoz. 8,9
Hal ini dapat disebabkan oleh pemulihan dari anestesia  umum  yang  menggunakan  rumatan kombinasi  inhalasi-opioid  bergantung  pada dua  faktor. 9 Faktor  pertama  adalah  kembalinya kesadaran  dan  refleks  yang  terkait  erat  dengan mekanisme eliminasi kadar anestesi inhalasi dari tubuh,  berbanding  lurus  dengan  berkurangnya konsentrasi  anestesi  inhalasi  di  jaringan  otak. Faktor  kedua  adalah  kembalinya  napas  spontan pasien.  Kemampuan  pasien  untuk  bernapas spontan  ditentukan  oleh  hilangnya  pengaruh pelumpuh  otot  dan  berkurangnya  konsentrasi opioid,  mengingat  peran  opioid  yang  juga mendepresi  napas. 3,9,23 Opioid  secara  tidak langsung juga mendepresi kesadaran dengan cara menghalangi  stimulus  nyeri,  namun  anestesia inhalasi  lebih  mendepresi  kesadaran  dibanding dengan  opioid.  Hal  ini  menyebabkan  kelompok sevofluran konsentrasi rendah dan fentanil dosis tinggi lebih cepat pulih sadar dibanding dengan kelompok  sevofluran  konsentrasi  tinggi  dan fentanil dosis rendah. 8,9
Fentanil  kontinu  digunakan  sebagai  opioid rumatan.  Peneliti  membatasi  durasi  operasi sampel  agar  tidak  lebih  dari  dua  jam 23 terkait dengan context sensitive half time fentanil yang berlaku selama dua jam.
Penelitian  tentang  waktu  pulih  sebelumnya memiliki  beberapa  bias  seperti  pengaruh pelumpuh otot yang tidak diukur sesaat sebelum pasien  dibangunkan.  Pada  penelitian  ini  kami mencoba  menghilangkan  bias  tersebut  dengan mengukur TOF pasien yang akan dibangunkan. 9 Pasien yang akan dibangunkan harus dipastikan sudah tidak berada dalam pengaruh obat pelumpuh otot (residual effect) dan dapat bernapas spontan adekuat  ketika  dibangunkan,  sehingga  waktu pemulihan  pasien  benar-benar  berasal  dari kombinasi  dan  interaksi  antara  sevofluran  dan fentanil.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak adanya  mesin  anestesia  yang  mampu  mengukur konsentrasi end-tidal anestesia  inhalasi  yang
diberikan.  Konsentrasi end-tidal sevofluran merupakan konsentrasi yang paling representatif dengan konsentrasi alveolar maka sering dipakai sebagai  pengukuran  dan  indikator  konsentrasi anestesia  inhalasi. 17,18 Dibutuhkan  penelitian lebih  lanjut  dengan  sensor end  tidal sevofluran agar konsentrasi gas yang diberikan pada pasien lebih  relevan  dengan  konsentrasi  pada  alveolar dan jaringan.
Penelitian  ini  juga  memiliki  keterbatasan karena  dilakukan  dengan  uji  acak  tersamar tunggal. Uji acak tersamar ganda sulit dilakukan pada  penelitian  ini  karena  perlakuan  dan parameter  (angka  skala  konsentrasi  anestesia inhalasi)  harus  diketahui  oleh  pemantau  guna menjamin keamanan pasien.
BIS  tidak  digunakan  untuk  pemantauan intraoperatif karena adanya manipulasi pembedahan  pada  lapangan  operasi  di  dekat elektroda  BIS  dan  adanya drapping di  kepala pasien. BIS digunakan hanya pada awal pembiusan guna menjamin tercapainya kedalaman anestesia sebelum manipulasi pembedahan.

## Simpulan
Pemberian  rumatan  kombinasi  sevofluran  1,2 vol%  dan  fentanil  1,2  mcg/kgBB/jam  sebagai rumatan  anestesia  umum  memberikan  waktu pulih yang lebih cepat secara bermakna dibanding dengan sevofluran 2 vol% pada pasien vitrektomi.

## Daftar Pustaka
1.  Charles  S,  Fanning  GL.  Anesthesia considerations  for  vitreoretinal  surgery. Ophthalmol Clin North Am. 2006;19(2):239– 43
2. Lad  EM,  Egbert  PR,  Moshfeghi  DM,  Jaffe RA.  Ophtalmic  surgery.  Dalam:  Jaffe  RA, Samuels  SI,  Schmiesing  CA,  Golianu  B, penyunting.  Anesthesiologist’s  manual  of surgical procedures. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. Hlm. 170.
3.  Fukuda  K.  Opioids.  Dalam:  Miller  RD, Eriksson  L,  Fleisher  L,  Wiener-Kronish  J, Young  W,  penyunting.  Miller’s  Anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Churchill Livingston

## Arif HM Marsaban, Christopher Kapuangan, Krisna Andria
Waktu Pulih Pasien Pascavitrektomi: Perbandingan antara Rumatan Kombinasi Sevofluran 1,2 Vol% - Fentanil 1,2 Mcg/Kg/ Jam dengan Rumatan Sevofluran 2 Vol%
Elsevier; 2010. Hlm. 777–8.
4.  Katoh  T,  Kobayashi  S,  Suzuki  A,  Kato  S, Iwamoto T, Bito H, dkk. Fentanil augments block  of  symphathetic  responses  to  skin incision  during  sevoflurane  anaesthesia  in children. Br J Anaesth. 2000;84(1):63–6.
5. Katoh  T,  Ikeda  K.  The  effects  of  fentanyl on  sevoflurane  requirements  for  loss of  consciousness  and  skin  incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
6.  Tabrizi  R,  Eftekharian  HR,  Langner  NJ, Ozkan  BT. Comparison  of  the  effect  of  2 hypotensive  anesthetic  techniques  on  early recovery  complications  after  orthognathic surgery. J Craniofac Surg. 2012;23(3):203–5
7.  Glass  PS,  Shafer SL,  Reves  JG. Intravenousdrug  delivery  systems.  Dalam: Miller  RD,  Eriksson  L,  Fleisher  L, Wiener- Kronish  J,  Young  W,  penyunting.  Miller’s anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Churchill  Livingston  Elsevier;  2010.  Hlm. 842–4.
8.  vanDelden PG, Houweling PL, Bencini AF, Ephraim  EP,  Frietman  RC,  vanNiekerk  J, dkk.  Remifentanil-sevofluran  anesthesia  for laparoscopic  cholecystectomy:  comparison of  three  dose  regimens.  Anaesthesia.  2002; 57:212–7.
9.  Munoz HR, Altermatt FR, Gonzales JA, Leon PJ. The effect of different isoflurane-fentanil dose  combination  on  early  recovery  from anesthesia and postoperative adverse effects. Anesth Analg. 2005;101:371–6.
10. Awad IT, Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can J Anesth. 2006;53:858.
11.  “Vitrectomy  Surgery”.  Thomas  Retinal  Eye Specialists. 2009. Pensylvania Retina Center. Available  from:  http://www.thomasretinal. com/ Copy% 20of % 20 images/ Vitrectompic. pdf.
12.  Awh CC. 25-Gauge vitreous surgery: Getting started. Dalam: Rizzo S, Patelli F, Chow RC, penyunting.  Vitreoretinal  surgery.  Berlin Heidelberg: Springer; 2009. Hlm. 69–76.
13.  Rizzo  S,  Genovesi-Ebert  F,  Patelli  F.  Small gauge  vitrectomy:  Anesthesia,  incision technique,  and  cannula  removal.  Dalam: Rizzo  S,  Patelli  F,  Chow  RC.  Vitreoretinal
surgery.  Berlin  Heidelberg:  Springer;  2009. Hlm. 49–56.
14.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD. Anesthesia  for  ophtalmic  surgery.  Dalam: Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD, penyunting.  Morgan  and  Mikhail’s  clinical anesthesiology.  Edisi  ke-5.  United  states  of america: McGraw-Hill  Companies;  2013.
Hlm. 763.
15.  Perouansky  M,  Pearce  RA,  Hemmings  HC. Inhaled  anesthetics  mechanisms  of  actions. Dalam:  Miller  RD,  Eriksson  L,  Fleisher  L, Wiener-Kronish  J,  Young  W,  penyunting. Miller’s Anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Churchill  Livingston  Elsevier;  2010.  Hlm. 516.
16.  Boswell  MV,  Collins  VJ.  Fluorinated  ether anesthetic.  Dalam:  Collins  VJ,  penyunting. Physiologic  and  pharmacologic  bases  of anesthesiology. Philadelphia: Sunders; 1999. Hlm. 687–711.
17.  Stoelting RK, Hillier SC. Inhaled anesthetic. Dalam: Stoelting RK, Hillier SC, penyunting. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott  William  &  Wilkins;  2006.  Hlm. 47–70.
18.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick
JD. Inhalation Anesthetic. Dalam:
Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD, penyunting.  Morgan  and  Mikhail’s  clinical anesthesiology,  Edisi  ke-5.  United  states  of america: McGraw-Hill  Companies;  2013. Hlm.164.
19.  Morgan  GE,  Mikhail  MS.  Nonvolatile anesthetic  agents.  Dalam:  Morgan  GE, Mikhail  MS,  penyunting.  Morgan  and Mikhail’s clinical anesthesiology. Edisi ke-4. New York:  McGraw-Hill;  2006.  Hlm.  179– 203.
20. Sabetkasei  M,  Masoudnia  F,  Khansefid N,  Behzadi  G.  Opioid  receptor  of  the central  amygdala  and  morphine-induced antinociception.  Iranian  Biomed  J.  2007;11 (2):75–80.
21.  Fukuda  K.  Opioids.  Dalam:  Miller  RD, Eriksson  L,  Fleisher  L,  Wiener-Kronish  J, Young  W,  penyunting.  Miller’s  anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Churchill Livingston
Elsevier; 2010. Hlm. 772–803.
22.  Coda  BA.  Opioids.  Dalam:  Barash  PG, Cullen  BF,  Stoelting  RK,  penyunitng. Clinical anesthesia. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Hlm. 354–79.
23.  Stoelting RK, Hillier SC, penyunting. Opioid agonists  and  antagonists.  Handbook  of pharmacology  and  physiology  in  anesthetic practice. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006.
24.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick JD,  penyunting.  Perioperative  and  critical care.  Morgan  and  Mikhail’s  clinical anesthesiology.  Edisi  ke-5.  United  states  of america: McGraw-Hill Companies; 2013.
25.  Stanski DR, Shafer DL. Monitoring the depth of  anestesia.  Dalam  :  Miller  MD,  Eriksson L,  Fleisher  L,  Wiener-Kronish  J, Young  W, penyunting. Miller’s anaesthesia. Edisi ke-7. Philadelpia:  Churchill  Livingston  Elsevier,
2010. Hlm. 1252.
26.  Gan  TJ,  Glass  PS,  Windsor  A,  Payne  F,
Rosow  C,  Sebel  P,  Manberg  P.  Bispectral index  monitoring  allows  faster  emergence and  improved  recovery  from  propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility  Study  Group. Anesthesiology.  1997: 87;808–15.
27.  Francois  D,  David  B.  Neuromuscular blocking agents. Dalam: Stoelting RK, Hillier SC, penyunting. Handbook of pharmacology and  physiology  in  anesthetic  practice.  Edisi ke-2.  Philadelphia:  Lippincott  William  and Wilkins; 2006. Hlm. 421–44.
28.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick JD,  penyunting.  Neuromuscular  blocking agents.  Morgan  and  Mikhail’s  clinical anesthesiology.  Edisi  ke-5.  United  states  of america: McGraw-Hill  Companies;  2013 . Hlm. 203–5.
Arif HM Marsaban, Christopher Kapuangan, Krisna Andria