## Sindrom Balint

## Hanna Karmila, Leonirma Tengguna
RS Bergerak Badau, Badau, Kapuas Hulu, Kalimantan Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom Balint disebabkan lesi bilateral pada perbatasan lobus parieto-oksipital dengan trias gejala utama simultanagnosia, ataksia optik, dan apraksia okular. Berbagai faktor penyebab adalah stroke , trauma kepala, tumor otak. Sindrom Balint terkadang salah didiagnosis sebagai kelainan visus; diperlukan pendekatan teliti agar penatalaksanaan tepat.
Kata kunci : Sindrom Balint, simultanagnosia, ataksia optik, apraksia okular.

## ABSTRACT
Balint syndrome is a disorder of simultanagnosia, optic ataxia, and ocular apraxia that typically results from bilateral parieto-occipital lesions. Many  causal  factors  are  stroke,  traumatic  brain  injury,  tumor,  etc.  Balint  syndrome  sometimes  is  misdiagnosed  as  disorder  of  visual  acuity; detailed approach is necessary to identify the etiology and provide the best treatment. Hanna Karmila, Leonirma Tengguna. Balint Syndrome Keywords : Balint Syndrome, simultanagnosia, optic ataxia, ocular apraxia

## PENDAHULUAN
Sindrom  Balint  pertama  kali  dideskripsikan pada  tahun  1909  oleh  Rezso  Balint,  seorang pakar neurologi dari Hungaria. Ia menyatakan adanya  lesi  hemisfer  bilateral  pada  seorang pasien  dengan  gangguan  penglihatan, yang merupakan komplikasi penyakit serebrovaskular sejak tahun 1894. 1,2
Balint mempelajari pasien ini dari tahun 1903 sampai  pasien  tersebut  meninggal  pada tahun 1906. Pada tahun 1954, Hecaen dan de Ajuriaguerra  menyebutkan  tiga  temuan  khas pada  Sindrom  Balint.  Yang  pertama,  pasien sulit mengendalikan pergerakan bola matanya. Mata  pasien  biasanya  terlihat  berdeviasi  ke kanan  dan  baru  akan  digerakkan  ke  kiri  jika diberitahu  bahwa  matanya  berdeviasi  ke kanan.Yang  kedua  yaitu  ataksia  optik;  pasien sulit  mengikuti  pergerakan  suatu  objek.  Ia bisa  mencapai  suatu  objek  dengan  tangan kanannya,  tetapi  biasanya  hanya  mencapai sebelah  kanan  objek  tersebut  dan  sulit menyentuh  atau  mengambil  objek  tersebut. Yang  ketiga  yaitu  gangguan  pemusatan perhatian  berupa  kesulitan  memfiksasi pandangan pada lebih dari satu objek. 2
DEFINISI Sindrom  Balint  merupakan  akibat  kerusakan
bilateral  korteks  parieto-oksipital  yang menyebabkan gangguan penglihatan. Kelainan ini ditandai dengan tiga gejala utama yaitu  simultanagnosia,  ataksia  optik,  dan apraksia okular. 1,2

## ETIOLOGI
Sindrom Balint disebabkan lesi bilateral pada perbatasan  lobus  parieto-oksipital  yang merupakan watershed area antara arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Hipoperfusi serebral global dapat mengakibatkan terjadinya sindrom Balint. 2
Area  parieto-oksipital  yang  paling  sering terlibat  adalah  girus  angular,  cuneus  (area Brodmann 19) dan precuneus (area Brodmann 7). 3 Lesi  bilateral  area  ini  jarang  ditemukan; pasien biasanya mengalami gangguan visual, sensorik (seperti hemineglect ), dan gangguan bahasa.  Etiologi  lesi  meliputi stroke ,  trauma kepala,  tumor  otak  primer  atau  sekunder, ensefalitis  HIV,  ensefalopati  multifokal progresif,  dan  keracunan  karbonmonoksida. 3 Selain  itu,  kelainan  degeneratif  seperti penyakit  Alzheimer  dan  Creutzfeldt-Jakob juga dapat menyebabkan sindrom Balint. 3
Penyebab lain sindrom Balint adalah butterfly glioma (glioma  kupu-kupu)  simetris. 3 Butterfly
glioma adalah tumor ganas satu lobus parietal yang  menyebar  melewati  corpus  callosum ke  lobus  parietal  lain.  Berbagai  penyebab sindrom  Balint  lainnya  terdapat  pada Tabel 1 . 2,4

## EPIDEMIOLOGI
Sindrom  Balint  jarang  ditemukan;  dari  241 pasien dengan gangguan penglihatan, hanya 5  pasien  (2%)  yang  menderita  sindrom  ini. 4 Kelainan  ini  dapat  ditemukan  pada  30% pasien penyakit Alzheimer dan mencapai 82% pada atrofi korteks posterior. 5

## MANIFESTASI KLINIS
1.  Simultanagnosia Balint  mengatakan  pasiennya  hanya  dapat melihat  satu  objek  pada  satu  waktu,  tidak peduli berapapun ukuran objek tersebut. Hal ini  dikenal  sebagai  simultanagnosia,  yaitu ketidakmampuan  mengenali  banyak  objek dalam satu lapang pandang. 3 Untuk membuktikan adanya simultanagnosia, pasien  diminta  menyebut  hal-hal  yang dilihatnya  dalam  suatu  pemandangan  yang dipenuhi  banyak  objek  berbentuk  segi empat.  Pasien  simultanagnosia  hanya  dapat menyebutkan  sebuah  bentuk  segi  empat tetapi  mengalami  kesulitan  menyebutkan berbagai  bentuk  segi  empat  lain.  Ia  juga
dr.leonirma@gmail.com
sulit  mendeskripsikan  gambar  tersebut sebagai  suatu  kesatuan.  Gangguan  lapang pandang  yang  biasanya  bersamaan  dengan sindrom ini biasanya tidak cukup berat untuk menimbulkan  kesulitan  mendeskripsikan pemandangan  tersebut. 3 Sebagai  contoh, jika  pasien  simultanagnosia  diberi  gambar kacamata, mungkin mereka akan mengatakan, “Di sini ada lingkaran dan di sana ada lingkaran lain.  Keduanya  dihubungkan  dengan  satu garis.  Gambar  ini  adalah  sepeda.”  Pasien agnosia visual aperseptif berat mungkin akan sulit mengenali adanya lingkaran. 6
2.  Apraksia okular
Pasien sindrom Balint juga sulit mengendalikan lirikan matanya ( psychic paralysis of gaze ) yang dikenal sebagai apraksia okular. Apraksia okular merupakan  ketidakmampuan  mengikuti pergerakan suatu objek walaupun pergerakan mata  sesungguhnya  tidak  terganggu.  Pasien apraksia  okular  sulit  memfiksasi  matanya pada  satu  objek  dan  mengikuti  pergerakan objek tersebut. 3 Hal ini dapat diperiksa dengan meminta  pasien  untuk  memfiksasi  matanya pada  satu  objek,  lalu  diminta  untuk  melirik ke  objek  kedua;  pasien  apraksia  okular  akan mengalami kesulitan. Akan tetapi, pergerakan mata spontan/tidak diperintah tidak terganggu  sehingga  pasien  dapat  melirik bagian tubuhnya atau sumber suara. 3
3.  Ataksia optik Ataksia optik adalah kesulitan untuk menggapai suatu objek. Hal ini dapat dibuktikan dengan meminta  pasien  menyentuh  suatu  benda kecil  dengan  ujung  jarinya,  sebelumnya pasien  sudah  memfokuskan  pandangannya pada benda tersebut. Pasien ataksia optik akan menggerakkan tangannya dengan lambat tapi tidak dapat mencapai objek tersebut. Seperti pada  apraksia  okular,  pergerakan  sehari-hari (yang  tidak  diminta)  tidak  terganggu.  Pasien dapat  menunjuk  bagian  tubuhnya  sendiri atau dapat menunjuk sumber suara. 3

## PEMERIKSAAN
Pemeriksaan  untuk  menilai  penglihatan  dan fungsi kognitifnya, 7 meliputi:
 Simultanagnosia Simultanagnosia  dapat  dinilai  dengan tes  diagnostik  gambar Cookie Theft dari Pemeriksaan  Diagnostik  Afasia  Boston  yang mencakup  distribusi  informasi  seimbang  di empat  kuadran.  Laporan  pasien  mengenai benda-benda yang dilihatnya dapat
dicocokkan  dengan  daftar  benda  yang  ada pada gambar tersebut ( Gambar 1 ). 7,8 Kriteria  eksklusi  pemeriksaan  ini  yaitu  pasien afasia  cukup  berat  sehingga  memengaruhi kemampuan mendeskripsikan gambar yang  dilihatnya.  Hal  ini  bertujuan  untuk membedakan  kesulitan  berbahasa  dengan gangguan persepsi visual. 8 Selain itu, juga perlu dipastikan  pasien  tidak  memiliki  gangguan visus  atau  gangguan  lapang  pandang. Penderita  hemianopia  homonim  bilateral (penderita  skotoma  perifer)  memiliki  lapang pandang  terbatas  seperti  sedang  melihat dari  lubang  kunci  sehingga  menurunkan kemampuan  pencarian  visual  dan  persepsi simultan.  Letak  benda  yang  tepat  pada skotoma  tidak  akan  terlihat,  sehingga  dapat menyerupai simultanagnosia. 7,8
 Apraksia okular Gejala  apraksia  okular  biasanya  muncul bersamaan  dengan  simultanagnosia.  Pasien apraksia okular sulit melirik ke suatu objek yang ditunjuk pemeriksa, tetapi dapat melirik secara refleks, misalnya saat ada orang tiba-tiba ada di sampingnya. Kesulitan memindahkan fiksasi mata dari satu objek ke objek lain ini disebut spasme  fiksasi.  Hal  ini  dapat  diperiksa  secara kuantitatif dengan alat perekam gerakan bola mata. 7
 Ataksia optik
Untuk  memeriksa  adanya  ataksia  optik, lapangan  pandangan  pasien  harus  diperiksa terlebih  dahulu  untuk  memastikan  pasien dapat  melihat  berbagai  benda  yang akan  ditunjukkan.  Pemeriksa  tidak  boleh membatasi  pergerakan  kepala  atau  mata pasien. Kemudian berbagai benda diletakkan di  hadapan  pasien  dengan  jarak  yang  dapat dijangkau  tangan  pasien.  Pemeriksa  juga harus memastikan pasien telah memfokuskan perhatiannya pada objek yang akan diraihnya sebelum  ia  diminta  untuk  mengambil  objek tersebut.  Sesudah  pemeriksaan  ini,  pasien diminta  mengikuti  pemeriksaan  berikutnya dengan menunjuk bagian tubuhnya sendiri. 7,8
Ataksia  optik  dapat  timbul  bersamaan dengan lesi unilateral serebral. Pada keadaan ini,  tangan  kontralateral  lesi  akan  lebih  sulit menggapai  benda  yang  ingin  diraihnya. Dibandingkan  dengan  dismetria  serebelar, pasien  ataksia  optik  kurang  mengalami tremor  atau  disdiadokokinesia.  Pasien ataksia  optik  dapat  menggapai  secara  tepat
bagian  tubuh  mereka  karena  bagian  tubuh lebih  dipengaruhi  oleh  kinestetik  daripada koordinasi visual. 7,8

## PENATALAKSANAAN
Dua  pendekatan  rehabilitasi  defisit  persepsi pada sindrom Balint: 9 1.  Pendekatan adaptasi fungsional Pada pendekatan ini, pasien harus melakukan suatu  kegiatan  menggunakan  kekuatan  dan kemampuannya.  Hal  ini  bertujuan  untuk membantu pasien mengatasi masalah dalam lingkungan sehari-hari. Kegiatan meliputi: 9  Sering  beraktivitas  dengan  keluarga, seperti  berbelanja  bersama,  bepergian  ke taman,  dan  sebagainya.  Kegiatan  sosial perlu  ditingkatkan  untuk  meningkatkan  rasa percaya diri pasien.
 Menggunakan sarana transportasi umum agar  pasien  dapat  melatih  kemampuan persepsi visualnya dan menjadi mandiri. Pada awalnya,  pasien  dapat  ditemani  keluarga. Seiring  majunya  proses  rehabilitasi,  pasien diharapkan  menjadi  mandiri  dan  dapat bepergian menggunakan transportasi umum seorang diri. 9
 Tetap  aktif  di  dalam  rumah,  misalnya melakukan pekerjaan rumah tangga, menonton  televisi,  dan  berlatih  membaca koran. 9
 Jika  makin  baik,  pasien  dianjurkan membaca  koran  dan  mencari  iklan  kursus. Pasien  juga  dianjurkan  datang  sendiri  untuk mengumpulkan  informasi,  brosur,  dan sebagainya.  Pada  awalnya,  pasien  dapat ditemani,  tetapi  diharapkan  pasien  akan mampu  melakukannya  sendiri.  Hal  ini  dapat memaksimalkan  fungsi  persepsi  visualnya dan  membantu  pasien  untuk  menjadi  lebih percaya diri. 9
2.  Pendekatan remedial
Pendekatan ini bertujuan untuk mengembalikan  fungsi  sistem  saraf  dengan melatih  persepsi  visual.  Hal  ini  dapat  dicapai dengan  pelatihan  sensorik  dan  motorik. 9 Berbagai contoh latihan yang dapat dilakukan antara lain:
 Pergerakan mata Mata  pasien  harus  mengikuti  pergerakan objek  yang  digerakkan  pemeriksa.  Kemudian pasien  harus  menempatkan  kedua  jari telunjuknya  di  hadapan  wajahnya  sejauh  15
–  20  cm,  dan  melihat  kedua  jari  telunjuknya secara  bergantian  dengan  durasi  masing- masing  5  menit.  Jarak  antara  kedua  jari telunjuk adalah 3 cm sebagai permulaan. Jarak ini  makin  melebar  seiring  perkembangan proses visual. 10
 Pelatihan konvergensi Pasien  harus  menempatkan  telunjuknya sejauh 30 cm dari wajahnya dan mengarahkan jarinya  sedikit  demi  sedikit  menuju hidungnya  dengan  tetap  mempertahankan pandangannya pada jari tersebut. Latihan ini harus  dilakukan  setidaknya  30  menit  sehari. Tujuan  latihan  ini  adalah  untuk  kontrol  lebih baik pergerakan mata. 10
 Membaca kata-kata
Pasien  harus  membacakan  kata-kata  yang ditulis  dengan  ukuran  besar  pada  selembar kertas.  Pasien  juga  diminta  menyebut  huruf- huruf  hidup  yang  dilihatnya  pada  kata-kata
tersebut.  Seiring  waktu,  ukuran  huruf  makin kecil.  Tujuan  latihan  ini  adalah  mengajarkan pasien  untuk  menemukan  dan  membaca kata-kata  dengan  mengucapkannya  dengan lantang. 10
 Fungsi visuokinetik Berbagai  huruf  dan  kata  ditunjukkan  dan pasien  harus  membacakannya  dengan  keras dan  menggambarkan  huruf  yang  dilihatnya di  udara  dengan  jari  telunjuk.  Tujuan  latihan ini  adalah  mengembangkan  pembelajaran kinestetik mengenai kata-kata. 9
 Latihan pencarian visual
Pasien  harus  mencari  huruf  dan  kata  dalam sebuah teka teki silang.Tingkat kesulitan makin meningkat  seiring  latihan  berjalan.  Tujuan latihan  ini  ialah  meningkatkan  kemampuan scanning visual dan pengenalan kata-kata. 9,10
 Menghubungkan angka
Pasien  diminta  menghubungkan  angka  dari yang  terkecil  hingga  terbesar  pada  jarak tertentu.  Kemajuan  akan  terlihat  dari  makin kecilnya  ukuran  angka  dan  jarak  yang  dapat dihubungkan. 10
 Latihan menulis
Pasien  harus  menulis  huruf  dan  kata  secara spontan dengan didikte, pada selembar kertas bergaris. 10

## SIMPULAN
Sindrom  Balint  merupakan  kelainan  akibat kerusakan  bilateral  korteks  parieto-oksipital yang  menyebabkan  gangguan  penglihatan. Kelainan  ini  ditandai  dengan  tiga  gejala utama  yaitu  simultanagnosia,  ataksia  optik, dan apraksia okular. Penatalaksanaan sindrom Balint meliputi rehabilitasi dengan pendekatan adaptasi fungsional dan pendekatan remedial. Dengan  latihan  rutin,  diharapkan  tercapai perkembangan visual.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Chechlacz M, Humphreys GW. The enigma of Balint’s syndrome: neural substrates and cognitive deficits. Front Hum Neurosci .2014;8:123.
2.  Tonkonogy JM, Puente AE. Disturbances of regulatory activity: Impairments of visually guided attention. In: Tonkonogy JM, Puente AE (eds). Localization of Clinical Syndromes in Neuropsychology and Neuroscience. New York:Springer Publishing Company;2009.p.485-7.
3.  Short RA, Graff-Radford NR. Balint’s syndrome. In: Whitaker H (ed). Concise Encyclopedia of Brain and Language. 1 st ed. Amsterdam:Elsevier Ltd;2010.p.77-9 4.  Zihl J. Balint’s syndrome and its treatment. In: Zihl J (ed). Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury. 1 st ed. East Sussex: Psychology Press;2000.p.122-3. 5.  Vighetto A, Krolak-Salmon P. Balint’s syndrome. In: Godefroy O (ed). The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke. 2 nd ed. New York:Cambridge University Press;2013.pp.218-25.
6.  Ghadiali E. Agnosia. In: Advances in clinical neuroscience and rehabilitation. Volume 4. Number 5. United Kingdom:Rachael Hansford;2004.p.19.
7.  University of Iowa. Clinical assessment of complex visual dysfunction. Seminars In Neurology [Internet]. 2000 [cited 2014 Mar 19]. Available from http://www. medscape.com/viewarticle/410860_1
8.  Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB. Balint’s syndrome and related visuospatial disorders. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB (eds). Clinical Neuro-Ophthalmology. 6 th ed. Vol 1. Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins;2005.p.614-6.
9.  Al-Khawaja I. Neurovisual rehabilitation in Balints syndrome. J Neurol Neurosurg Psych. 2001;70:416 doi:10.1136/jnnp.70.3.416
10.  Rosselli M, Ardila A, Beltran C. Rehabilitation of Balint’s syndrome: A single case report. Appl Neuropsychol. 2001:8(4):242-7.