## Efektivitas Pemberian Neurosensorimotor Reflex Integration (NSMRI) dan Play
Therapy Movement terhadap Anak dengan Autism Spectrum Disorder (ASD): A Case Report
Desi Rahmadhina Putri 1* , Dwi Rosella Komalasari 1 , Salma Muazarroh 2
1 Program Studi Profesi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Pusat Layanan Disabilitas dan Pendidikan Inklusif, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
A R T I C L E   I N F O O R I G I N A L   A R T I C L E Article Type: Case Report ABSTRACT
Introduction: Autism  spectrum  disorder  is  a  neurological  developmental  disorder  that  is usually characterized by social, communication, behavior and repetitive activity disturbances. The purpose of this study was to evaluate the provision of Neurosensorimotor reflex integration (NSMRI)  and  Play  Therapy  Movement  in  improving  the  behavioral,  cognitive  and  physical functions of individuals diagnosed with Autism spectrum disorder (ASD). Providing NSMRI and Play  Therapy  therapeutic modalities based on  knowledge of reflex neurophysiology,  clinical observations,  and  reflex  pathology  studies  which  can  be  the  key  to  improving neurodevelopment  in  children  with  an  ASD  diagnosis.  The  NSMRI  therapy  program  uses specific strategies and techniques aimed at supporting maturation in the neuro-sensory-motor pattern.  The  symptoms  of  children  with  ASD  are  reflected  in  a  lack  of  sensory-motor integration,  poor  social  interaction  and  language  development,  repetitive  behaviors  and actions,  as  well  as  hyperactivity  and  anxiety.  The  research  method  used  is  a  case  report conducted on children aged 7 years with a diagnosis of Autism spectrum disorder (ASD). The results of giving NSMRI and Play Therapy 3 times for 3 weeks, namely the integration of the Graps Plantar Reflex at T2 and T3, as well as an increase in the functional abilities of ASD children seen at the T2 and T3 meetings. Providing therapy can produce significant changes if physiotherapy interventions are carried out with routine intensity and frequency..
Keywords: Autism Spectrum Disorder, Neurosensorimotor Reflex Integration, Play Therapy.
Article History: Received: 06/28/2023 Accepted: 12/09/2023
Corresponding author Email: j130225066@student.ums.ac.id
ABSTRAK Pendahuluan: Autism spectrum disorder merupakan gangguan perkembangan neurologis yang  biasa  ditandai  dengan  gangguan  sosial,  komunikasi,  perilaku  serta  aktivitas  yang berulang. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pemberian Neurosensorimotor  reflex  integration  (NSMRI)  serta  Play  Therapy  Movement  pada peningkatan  fungsi  perilaku,  kognitif  dan  fisik  individu  yang  didiagnosis  dengan  Autism spectrum  disorder  (ASD).  Pemberian  modalitas  terapi  NSMRI  dan  Play  Therapy berdasarkan  pengetahuan  tentang  neurofisiologi  refleks,  pengamatan  klinis,  dan  studi patologi refleks yang dapat menjadi kunci untuk meningkatkan perkembangan saraf pada anak  dengan  diagnose  ASD.  Program  terapi  NSMRI  menggunakan  strategi  dan  teknik khusus yang ditujukan untuk mendukung pematangan dalam pola neuro-sensorik-motorik. Gejala anak dengan ASD tercermin dalam kurangnya integrasi sensorik-motorik, interaksi sosial dan perkembangan Bahasa yang buruk, perilaku dan tindakan yang berulang, serta hiperaktif  dan  kecemasan.  Metode  penelitian  yang  digunakan  berupa  case  report  yang dilakukan  pada  anak  dengan  usia  7  tahun  dengan  diagnose  Autism  spectrum  disorder (ASD).  Hasil  dari  pemberian  NSMRI  dan  Play  Therapy sebanyak  3  kali  selama  3 minggu yaitu  adanya  integrasi  Refleks  Graps  Plantar  pada  T2  dan  T3,  serta  peningkatan kemampuan  fungsional  anak  ASD  terlihat  pada  pertemuan  T2  dan  T3.  Pemberian  terapi dapat  menghasilkan  perubahan  yang  signifikan  apabila  intervensi  fisioterapi  dilakukan dengan intensitas dan frekuensi yang rutin.
Kata  Kunci: Autism  Spectrum  Disorder,  Neurosensorimotor  Reflex  Integration,  Play Therapy.

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 3. No. 3. Desember 2023, Halaman 148-153 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Autism  spectrum  disorder (ASD)  merupakan  gangguan  perkembangan  neurologis  yang biasa ditandai dengan gangguan sosial, komunikasi, perilaku serta aktivitas yang berulang (Hyman et al., 2020). Gangguan autism spectrum disorder biasanya didiagnosis pada masa kanak-kanak dengan  ditandai  pada  perkembangan  neurologis  yang  lebih  kompleks  (Ferreira  et  al.,  2018). Prevalensi autism  spectrum  disorder mempengaruhi  5  juta  masyarakat  di  Amerika  dengan prevalensi  1,7%  pada  usia  anak-anak  (Baio  et  al.,  2018).  Tingkat  keterampilan motorik yang rendah  pada  individu  dengan  ASD  dapat  mengakibatkan  rendahnya  partisipasi  mereka  dalam aktivitas fisik serta olahraga.
Pada  studi  sebelumnya  mengidentifikasi  bahwa  anak  laki-laki  dengan  ASD  terlibat  pada aktivitas  fisik  yang  dominan  jarang  atau  kurang  terlibat  dibandingkan  dengan  teman-teman sebayanya  pada  usia  yang  sama  dalam  populasi  umum  (Gehricke  et  al.,  2020).  Fenomena tersebut  dapat  mengganggu  individu  melakukan  aktivitas  fisik  dan  menjaga  perkembangan motoriknya. Disfungsi kognitif ini akan mengganggu fungsi eksekutif mengenai perencanaan serta tindakan motorik pada aktivitas fisik. Hal ini mungkin masuk dalam kategori keterlambatan pada keterampilan  motorik  yang  bukan  sebagai  penentu  diagnosis,  melainkan deficit penting  pada keseimbangan tubuh, koordinasi motoric global dan halus serta pola berjalan serta kemampuan lainnya (Pan, 2010).
Gangguan  pada  anak autism  spectrum  disorder mengarah  pada  kategori  yang  lebih kompleks pada perkembangan neurologis yang sering sekali di diagnose ketika masa kanak-kanak (Ferreira  et  al.,  2018).  Ditemukannya  abnormalitas  neurologis  bawaan  pada  anak-anak  austism spectrum  disorder  yang  menyebabkan  fokus  berlebihan  atau  terus-menerus,  konsentrasi  yang intens  tersebut  diakibatkan  oleh  disfungsional  korteks  singulata/Gyrus  bagian  kiri,  disfungsional korteks  frontal  kanan  berfungsi  sebagai  pusat  emosi  yang  dapat  mengakibatkan  anak-anak dengan  autism  hamper  tidak  pernah  merasa  takut,  sehingga  hal  tersebut  membuat  anak-anak autism  spectrum  disorder kesulitan  atau  susah  untuk  bersosialisasi  dan  berkomunikasi    (Rowl, 2020).
Keterbatasan dalam memproses informasi sentuhan atau taktil juga ditemukan pada anak- anak  dengan autism  spectrum  disorder ,  abnormalitas  sensoris  tersebut  akan  memberikan tanggapan  yang  berbeda  terhadap  input  sensoris,  yang  bisa  ditanggapi  dengan  “hypo  atau hypersensitivity”  DSM-5  (Sarmiento  &  Lau,  2020). Hypersensitivity merupakan  rangsangan berlebihan  terhadap  tekstur  atau  sentuhan  dan  hiposensistif  adalah  kurangnya  respon  atau tanggapan  terhadap  sensasi  lain,  terutama  rangsangan  yang  menyakitkan  (Mikkelsen,  Wodka, Mostofsky, & Puts, 2018).
Program  fisioterapi  yang  diberikan  yaitu Neurosensorimotor  reflex  integration (NSMRI) dengan  menargetkan  melalui  rerouting,  re-edukasi  serta  latihan  reflex  yang  belum  matang, membantu  anak-anak  terhubung  kembali  dengan  indera,  gerakan  dan  respons  alami  yang bermanfaat bagi integrase sensorimotor (Mikkelsen et al., 2018). Metode ini dapat mengaktifkan sistem  ekstrapiramidal  seperti  sistem  saraf  tepi,  sumsum  tulang  belakang,  batang  otak  serta meninges  yang  akan  menghasilkan  mekanisme  dan  proses  otomatis,  serta  meningkatkan integrase antara sensorimotor dan perkembangan fisik, perilaku, emosional dan kognitif pada anak dengan  gangguan  spectrum  autism. Neurosensorimotor  reflex  integration (NSMRI) dilakukan dengan  menstimulasi  taktil  atau  usapan  pada  seluruh  badan  dengan  menggunakan  beberapa teknik tertentu yang diterapkan pada pasien F sebanyak 2 kali seminggu selama 3 minggu.
Play  therapy merupakan  metode  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan motorik pada  anak dengan  ASD  yang  terdiri  dari  keseimbangan  (dinamis  dan  statis)  serta  koordinasi  gerak. Pemberian  program  fisioterapi  ini  dapat  membuat  system  saraf  pusat  mengintegrasikan propioseptif,  vestibular  serta system  visual  yang  kemudian diinformasikan  oleh center  of  gravity (COG)  kepada  penopang  tubuh  atau base  of  support melalui  pemrosesan  respons  yang  tepat dalam jangka waktu tertentuakan meningkatkan keseimbangan serta dapat meningkatkan aktivitas otak dan koordinasi gerak dari sensori integrasi dan informasi lingkungan (Najafabadi et al., 2018).
Studi dilakukan pada anak dengan inisial F yang berusia 7 tahun dengan diagnosa Autism spectrum disorder berjenis kelamin laki-laki dengan keluhan anak menjadi pendiam, mengulang kata-kata  tertentu,  dan selalu menyendiri  (minder)  dari  teman-temannya.  Anak F memiliki  reflek primitive yang belum terintegrasi antara lain Reflek Grasp, Reflek Protektif dan gangguan gerak yang fokus pada gangguan fungsional pada anak.

## METODE PENELITIAN
Metode  studi  ini  dilakukan  menggunakan  studi case  report yang  dilaksanakan  di  Pusat Layanan  Disabilitas  Pendidikan  Inklusif  (PLDPI),  Surakarta,  Jawa  Tengah.  Pelaksanaan  waktu studi  dimulai  dari  tanggal  5  Desember  sampai  29  Desember  2022  dengan  jumlah  pemberian program  fisioterapi  dilakukan  sebanyak  3  kali  pertemuan  selama  3  minggu.  Pasien  anak  F diberikan  intervensi  fisioterapi  selama  45  menit  berupa Neurosensorimotor  reflex  integration (NSMRI) serta  pemberian play  therapy  movement .  Alat  ukur  pemeriksaan  perilaku  yang mengidentifikasi  anak  autis  dengan  menggunakan  CARS (Childhood  Autism  Rating  Scale), instrumen ini merupakan skala penilaian perilaku yang digunakan untuk menilai keberadaan dan tingkat keparahan gejala gangguan spectrum autism. CARS terdiri dari 15 item yang mencakup berbagai fungsi, meliputi sosial, emosional, adaptif, komunikatif dan kognitif (Moon et al., 2019).
Neurosenso diberikan diawal saat akan memulai terapi dan juga disesuaikan dengan kondisi anak.  Apabila  anak  dalam  kondisi  tegang  serta  emosional  yang  tinggi,  NSMRI  dapat  diberikan untuk membantu menenangkan kondisi anak autism. Metode ini diawali dengan cara mengusap seluruh  badan  anak  dengan  telapak  tangan  secara  halus  meliputi  semua  ekstremitas  atas  dan bawah,  abdomen  serta trunk.  Selanjutnya,  lakukan  usapan  seperti  bintang  halus  bergelombang pada trunk, usapan membentuk angka delapan pada trunk dan ekstremitas atas maupun bawah. Dilanjutkan  dengan stretch-contract apabila  terdapat  spastik  pada  area  trunk  dan  semua ekstremitas, myofascial  release di  seluruh  ekstremitas.  Selanjutnya  lakukan tendon  guard dan mobilisasi  pada  setiap  persendian, stretching pada  ekstremitas,  lalu  berikan  penekanan  pada telapak  kaki  dan  ditutup  dengan  usapan  pada  seluruh  tubuh  anak.  Setelah  diberikan  perlakuan Neurosensorimotor reflex integration (NSMRI) , dilanjutkan dengan play therapy seperti naik turun tangga, melempar dan menangkap bola, berjalan diatas papan lintasan, bermain puzzle .

## HASIL PENELITIAN
Pada  penelitian  studi  pada  kasus  ini,  fisioterapis  memberikan  2  intervensi  kepada  pasien yaitu  pemberian Neurosensorimotor  reflex  integrati on  serta Play  Therapy  Movement yang diberikan 1 kali perminggu dimulai sejak tanggal 5 – 29 Desember 2022 dengan total pertemuan 4 kali terapi dan durasi waktu 45 menit setiap pertemuan. Berdasarkan hasil studi yang dilakukan didapatkan  hasil  tidak  adanya  perubahan  yang  signifikan  dan  berdampak  banyak  pada  anak autism spectrum disorder dalam jangka waktu 4 minggu. Neurosensorimotor merupakan stimulasi yang  diberikan  untuk  pengembangan  saraf  dengan  menggunakan  pola  refleks  dalam mengembangkan  integrasi  sensorik-motorik,  keterampilan  kognitif  dan  perilaku  serta  kontrol emosi.  Evaluasi  pemberian Neurosensorimotor  reflex  integration berperan  penting  dalam peningkatan integrasi saraf sensoris pada anak autism spectrum disorder serta memberikan efek yang signifikan apabila dilakukan secara rutin.
Tabel  1. Evaluasi  Integrasi  Reflek Pada  Anak F Usia 7 tahun di  Pusat  Layanan  Disabilitas dan Pendidikan Inklusif Kota Surakarta.
Reflex T0 T1 T2 T3 Reflex Grasp Plantar - - + + Reflex Babynski - - - - Reflex Protective - - - -
Tabel 1 didapatkan hasil bahwa Refleks Babynski dan Reflex Protective masih muncul pada T0, T1, T2 dan T3. Hal tersebut mengindentifikasikan bahwa refleks belum terintegrasi. Sedangkan reflex Grasp Plantar pada T0 dan T1 belum muncul yang berarti refleks belum terintegrasi, akan tetapi refleks tersebut sudah terintegrasi pada T3 dan T4.
Evaluasi  peningkatan  kemampuan  motoris  berdasarkan  pemeriksaan  fungsional menggunakan  WeeFIM  dengan  diberikan  intervensi play  therapy dikategorikan  pada  total assistance,  maximal  assistance,  moderate  assistance,  minimal  assistance,  modified independence, complete independence (Chokshi, Tedla, Narayan, Ganesan, & Reddy, 2021). Play therapy  memberikan  manfaat  yang  positif  terhadap  anak  dengan  gangguan autism  spectrum disorder yaitu  seperti  pengurangan  gerakan  berulang  atau  stereotip,  koordinasi,  kekuatan  otot, keseimbangan akademik serta psikososial (Elbeltagi, Al-Beltagi, Saeed, & Alhawamdeh, 2023).
Tabel 2. Evaluasi Kemampuan Fungsional Pada Anak F Usia 7 tahun di Pusat Layanan Disabilitas dan Pendidikan Inklusif Kota Surakarta.
Index Penilaian T0 T1 T2 T3 WeeFIM 72 72 78 78
Tabel 2 dapat diketahui hasilnya bahwa terdapat peningkatan nilai kemampuan fungsional pada skor WeeFIM 78 pada T2 dan T3 dengan keterangan bahwa pasien membutuhkan bantuan minimal pada semua kategori penilaian yang meliputi self care, mobilitas, komunikasi dan kognisi sosial. Pemberian play therapy terbukti dapat meningkatkan ketrampilan gerak motorik pada anak- anak autis.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  evaluasi  selama  4  kali,  didapatkan  hasil  bahwa  terdapat  peran  penting dari Neurosensorimotor reflex integration dalam mengintegrasi saraf sensoris pada anak dengan gangguan Autism  spectrum  disorder (ASD).  Setelah  pemberian Neurosensorimotor  reflex integration pada  anak  F,  play  therapy  dapat  membantu  anak  autis  mengalihkan  ekspresi  diri mereka dari perilaku yang tidak diinginkan, seperti agresif, menyakiti diri sendiri, merusak property, atau mengamuk, menjadi perilaku yang tidak berbahaya dan lebih ekspresif, menggunakan mainan atau aktivitas pilihan mereka sebagai isyarat. Karena sulit bagi anak autis untuk mengekspresikan diri  secara  verbal,  terapi  bermain  menawarkan  cara  lain  untuk  mengekspresikan  emosi  yang tertekan.  Anak  autis  memiliki  ketrampilan  sosial  yang  buruk.  Oleh  karena  itu,  terapi  bermain menekankan membangun hubungan saling percaya dengan orang tersebut melalui interaksi dan kesengangan  dengan  terapi  bermain  (Elbeltagi  et  al.,  2023).  Evaluasi  dilakukan  pada  integrasi refleks serta kemampuan motorik yang berhubungan dengan kemampuan fungsional berdasarkan pemeriksaan fungsional dengan WeeFIM.
a. Hasil pemeriksaan Integrasi Refleks Grasp Plantar, Refleks Babynski dan Refleks Protective berdasarkan intervensi Neurosensorymotor Reflex Integration dan Stimulasi Refleks.
Integrasi  refleks  neuromotor  yang  merupakan  stimulus  taktil  sebagai  reseptor  stimulus berperan  sebagai  pendukung  proses  integratif,  kognitif  dan  asosiatif,  yang  dalam  penelitian  ini memberikan  intervensi  yang  mengintegrasikan  refleks  neurologis  dan  refleks  motorik  telah menunjukkan  hasil,  meskipun  tidak  signifikan  pada  integrasi  refleks.  Pengujian  dan  stimulasi dilakukan dengan cara berbeda untuk setiap refleks.
Stimulasi Refleks grasp plantar dirangsang dengan cara menyentuh telapak kaki, sehingga akan muncul reaksi pada jari-jari kaki yang berarti refleks belum terintegrasi (-) dan apabila sudah terintegrasi maka tidak ada reaksi pada jari-jari kaki (+). Pada refleks babynski dilakukan stimulasi dengan cara berikan goresan pada kaki sehingga akan muncul gerakan jari-jari kaki terbuka maka berarti (-) atau belum terintegrasi, dan apabila sudah tidak muncul gerakan membuka jari-jari kaki maka dikatakan sudah terintegrasi (+). Sedangkan pada refleks protective distimulasi dengan cara tubuh pasien dimiringkan ke kiri, kanan, depan dan belakang maka akan muncul reaksi anak akan berusaha  mempertahankan  posisi  tubuh  dan  lengannya  secara  langsung  akan  menopang tubuhnya yang berarti refleks sudah terintegrasi (+) dan apabila tidak muncul reaksi maka refleks dikatakan belum terintergasi sehingga berubah menjadi long life refleks.
b. Hasil  evaluasi  peningkatan  kemampuan  motoric  berdasarkan  pemeriksaan  fungsional WeeFIM.
Anak dengan Autis Spectrum disorder memiliki keterbatasan dalam perkembangan motorik, yang  ditandai  dengan  kurangnya  keseimbangan,  stabilitas  postur,  gangguan  koordinasi,  dan adanya  gangguan  dalam  perencanan  dan  proses  gerak  motorik  (Downey  &  Rapport,  2012). Gangguan  gerak  mempunyai  efek  pada  perkembangan  fisik,  akademik,  kemampuan  interaksi sosial, kemandirian bantuan diri dan partisipasi dalam komunitas [7]. Interfensi dengan latihan fisik memberikan  efek  yang  positif  terhadap  anak autis  spectrum  disorder seperti  pengurangan stereotip, koordinasi, kekuatan otot, keseimbangan, akademik dan psikososial. Latihan fisik juga memberikan efek yang jelas untuk motorik, yang berpengaruh terhadap kualitas hidup (Ferreira et al., 2018).
Pada penelitaian ini diberikan latihan fisik seperti menaiki dan menuruni tangga, melempar
dan  menangkap  bola,  berjalan  pada  lintasan.  WeeFIM  (Functional  Independent  Measurment) merupakan  penilaian  pemeriksaan  fungsional  dan  aktivitas  pada  anak-anak.  Pemeriksaan WeeFIM  terdiri  dari  kategori  pemeriksaan  Self  Care,  Mobilitas,  Komunikasi  dan  Kognisi  Sosial dengan hasil penilaian skor 18-35 = Bantuan Penuh, 36-53 = Bantuan Maksimal, 54-71 = Bantuan Sedang, 72-89 = Bantuan Minimal, 90- 107 = Perlu setup untuk Kegiatan FIM, 108 ≥ Mandiri. Dari  tabel  pemeriksaan  kemampuan  fungsional  didapatkan  adanya  peningkatan  pada pertemuan ke 3 dan 4 dengan skor WeeFIM 78 dengan keterangan bahwa pasien membutuhkan bantuan minimal pada semua kategori penilaian self care, mobilitas, komunikasi dan kognisi sosial. Hal  ini  dipengaruhi  pada  kemampuan  motorik  yang  belum  meningkat.  Menurut  penelitian sebelumnya, pemberian intervensi pada awal latihan fisik memerlukan frekuensi 3 kali  seminggu selama  20  hingga  30  menit  dan  dilanjutkan  5  kali    seminggu  selama  45  hingga  60  menit  untuk mencapai hasil dan perubahan yang signifikan pada keterampilan anak dengan autism spectrum disorder  (Srinivasan,  Pescatello,  &  Bhat,  2014).  Pemberian  intervensi  pelatihan  keterampilan motorik  dapat  meningkatkan  keterampilan  motorik  pada  sebagian  besar  anak  dengan  autism spektrum  disorder  setelah  mendapat  intervensi  selama  12  minggu  dengan  durasi  2x1  jam  per minggu (Bremer & Lloyd, 2021).

## KESIMPULAN
Disimpulkan  bahwa  pemberian  Neurosensorimotor  reflex  integration  dan  Play  Therapy Movement sangat berdampak positif untuk perkembangan pada anak dengan gangguan Autism Spectrum  Disorder.  Hasil  studi  yang  telah dilakukan selama  4 minggu dengan sesi  terapi  1 kali perminggu dan durasi 45 menit didapatkan hasil yang cukup baik dalam tingkat ketenangan setelah pertemauan  terakhir,  walaupun  belum  ada  peningkatan  yang  signifikan.  Belum  ada  perubahan yang  signifikan  pada  anak  autis  spectrum  disorder  setelah  pemberian  intervensi  fisioterapi  bisa disebabkan  karena  kurangnya  intensitas  dan  frekuensi  terapi  dan  singkatnya  waktu  penelitian. Maka dari itu diharapkan pada penelitian selanjutnya dapat meningkatkan kontribusi teori dan pada akhirnya melengkapi penelitian selanjutnya.

## REFERENSI
Baio,  J.,  Wiggins,  L.,  Christensen,  D.  L.,  Maenner,  M.  J.,  Daniels,  J.,  Warren,  Z.,  .  .  .  White,  T.
(2018). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years —autism and developmental  disabilities  monitoring  network,  11  sites,  United  States,  2014. MMWR Surveillance Summaries, 67 (6), 1.
Bremer,  E.,  &  Lloyd,  M.  (2021).  Baseline  behaviour  moderates  movement  skill  intervention outcomes among young children with autism spectrum disorder. Autism, 25 (7), 2025-2033. Chokshi,  K.  P.,  Tedla,  J.  S.,  Narayan,  A.,  Ganesan,  S.,  &  Reddy,  R.  S.  (2021).  Functional independence  measure  (WeeFIM)  reference  values  in  Indian  children  aged  3-7  years:  A cross-sectional study. Natl Med J India, 34 (2), 73-78. doi:10.4103/0970-258x.326748
Downey, R., & Rapport, M. J. K. (2012). Motor activity in children with autism: a review of current literature. Pediatric Physical Therapy, 24 (1), 2-20.
Elbeltagi, R., Al-Beltagi, M., Saeed, N. K., & Alhawamdeh, R. (2023). Play therapy in children with autism:  Its  role,  implications,  and  limitations. World  J  Clin  Pediatr,  12 (1),  1-22. doi:10.5409/wjcp.v12.i1.1
Ferreira, J. P., Andrade Toscano, C. V., Rodrigues, A. M., Furtado, G. E., Barros, M. G., Wanderley, R. S., & Carvalho, H. M. (2018). Effects of a Physical Exercise Program (PEP-Aut) on autistic children’s stereotyped behavior, metabolic and physical activity profiles, physical fitness, and health-related quality of life: A study protocol. Frontiers in public health, 6 , 47.
Gehricke,  J.-G.,  Chan,  J.,  Farmer,  J.  G.,  Fenning,  R.  M.,  Steinberg-Epstein,  R.,  Misra,  M.,  .  .  . Neumeyer,  A.  M.  (2020).  Physical  activity  rates  in  children  and  adolescents  with  autism spectrum  disorder  compared  to  the  general  population. Research  in  autism  spectrum disorders, 70 , 101490.
Hyman, S. L., Levy, S. E., Myers, S. M., Kuo, D. Z., Apkon, S., Davidson, L. F., . . . Leppert, M. O. C.  (2020).  Identification,  evaluation,  and  management  of  children  with  autism  spectrum disorder. Pediatrics, 145 (1).
Mikkelsen, M., Wodka, E. L., Mostofsky, S. H., & Puts, N. A. J. (2018). Autism spectrum disorder in the scope of tactile processing. Dev Cogn Neurosci, 29 , 140-150.
doi:10.1016/j.dcn.2016.12.005
Moon,  S.  J.,  Hwang,  J.  S.,  Shin,  A.  L.,  Kim,  J.  Y.,  Bae,  S.  M.,  Sheehy-Knight,  J.,  &  Kim,  J.  W.
(2019).  Accuracy  of  the  Childhood  Autism  Rating  Scale:  a  systematic  review  and  meta- analysis. Dev Med Child Neurol, 61 (9), 1030-1038. doi:10.1111/dmcn.14246 Najafabadi,  M.  G.,  Sheikh,  M.,  Hemayattalab,  R.,  Memari,  A.  H.,  Aderyani,  M.  R.,  &  Hafizi,  S.
(2018).  The  effect  of  SPARK  on  social  and  motor  skills  of  children  with  autism. Pediatr Neonatol, 59 (5), 481-487. doi:10.1016/j.pedneo.2017.12.005
Pan,  C.-Y.  (2010).  Effects  of  water  exercise  swimming  program  on  aquatic  skills  and  social behaviors in children with autism spectrum disorders. Autism, 14 (1), 9-28. Rowl, D. (2020). The neurophysiological cause of autism. Journal of Neurology & Neurophysiology,
11 (5), 1-4.
Sarmiento, C., & Lau, C. (2020). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM ‐ 5. The Wiley  Encyclopedia  of  Personality  and  Individual  Differences:  Personality  Processes  and Individual Differences , 125-129.
Srinivasan, S. M., Pescatello, L. S., & Bhat, A. N. (2014). Current perspectives on physical activity and exercise recommendations for children and adolescents with autism spectrum disorders. Physical therapy, 94 (6), 875-889.