## EFEKTIVITAS RUJUKAN MEDIK DENGAN TINDAKAN PENGAKHIRAN PERSALINAN PADA IBU HAMIL RESIKO DI RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
TAHUN 2013
Liliana Nur Kholifah (1) , Sri Winarsih (2)
Email : winarsihamid @yahoo.com

## ABSTRACT
The  persistently  high  maternal  mortality  rate  in  Indonesia  put  efforts  to reduce  maternal  mortality  rate  as  a  priority  program.  In  order  to  increase accessibility, equity and effectiveness of health services, referrals are made to the nearest service facility which has the ability to service according to patient needs. Preliminary study data mentions that three mothers who were referred caused by eclampsia which previously have been  given initial  treatment, two delivery  ends with sectio operation, and one died on the way to a referral place.
This  study  aimed  to  describe  the  effectiveness  of  medical  referral  to  the action of termination of labor in pregnant women with risk. This type of research is qualitative, in which data collection is emic perspective. The population in this study  were  pregnant  women  with  complications  over  the  reference  midwives, midwives  refer,  as  well  as  hospital  midwife.  Sampling  technique  used  is purposive sampling. The sample in this study amounted to 10 samples from each patient,  referring midwives,  and hospital midwives. The study began on 27 May to  23  July  2013.  The  data  was  collected  by  questionnaire,  interview,  and recording. Presentation of data in tables at once narrative.
The  results  showed  that  all  midwives  in  referral  has  been  effectively demonstrated by not  occur 3 late that consists of the delay  at  the family  level  in recognizing danger signs and make the decision to seek help, the delay in reaching health care facilities as well as delays in health care facilities to obtain help that is needed so there is no maternal and infant mortality.
The conclusion of this  study is  the act  of a referral  made by midwives has proven effective in the absence of the death of both the mother and fetus. Advice for  health  workers,  especially  midwives,  are  more  concerned  midwife  in preparation required prior to referring.

## Keywords : Refferal, Termination of pregnancy
1 Student of Magelang  Midwifery Academy of Semarang Health Ministry Politectic
2 Lecture of  Magelang  Midwifery Academy of Semarang Health Ministry Politectic
Tingginya angka kematian ibu  di Indonesia  menempatkan  upaya  penu- runan  AKI  sebagai  program  prioritas.
Penyebab  langsung  kematian  ibu  di Indonesia  seperti  halnya  di  negara  lain adalah perdarahan,
eklamsia,  dan  infeksi.  Selain  itu  ada pula  penyebab  tidak  langsung.  Penye- bab  tidak  langsung  kematian  ibu  ini antara  lain  adalah  anemia,  kurang energi  kronis,  dan  keadaan  4  terlalu (Saifuddin, 2008).
Dalam  mempercepat  penurunan AKI,  keterlibatan  sektor  lain  di samping  kesehatan  sangat  diperlukan. Salah  satu  contoh  gerakan  tersebut adalah  gerakan  sayang  ibu.  Gerakan sayang ibu ini bertujuan untuk mencegah  tiga  macam  keterlambatan (3T)  yaitu  keterlambatan  di  tingkat keluarga dalam mengenali tanda bahaya  dan  membuat  keputusan  untuk segera  mencari  pertolongan,  keterlam- batan  dalam  mencapai  fasilitas  pela- yanan kesehatan serta keterlambatan di fasilitas  pelayanan  kesehatan  untuk mendapat  pertolongan  yang  dibutuh- kan. ( Saifuddin, 2008 ).
. Berdasarkan  studi  pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti di Rumah Sakit  Umum  Daerah  Tidar  Kota Magelang  didapatkan  data  bahwa  pada bulan  Juni  2012  terdapat  tiga  kasus rujukan  eklamsia.  Kejadian  rujukan eklamsia  ini  sebelumnya  telah  diberi- kan  penanganan  awal  oleh  bidan  yang merujuk  dengan  diberikannya  MgSO4 10  mg  bokong  kanan-bokong  kiri dalam  larutan  aquades  40%.  Setelah sampai  di  rumah  sakit  penanganan pengakhiran persalinan  yang dilakukan pada  kedua  kasus  diatas  adalah  sectio sesarea, tetapi 1 diantaranya meninggal setelah  sampai  di  rumah  sakit  karena mengalami  kejang  selama  perjalanan merujuk. Pada bulan Juli 2012 terdapat 3  kasus  rujukan  gemelli  dengan  PEB.
Dari  ketiga  kasus  ini  belum  diberikan penanganan  awal  apapun  dari  tenaga kesehatan  yang  merujuk  karena  sudah terdeteksi  sejak  awal  komplikasi  yang dialami. Dua kasus rujukan diantaranya dengan paritas kedua dilakukan pengakhiran  persalinan  per  vaginam dan  1  kasus  primipara  diakhiri  dengan secsio secarea.
Tujuan  penelitian  mendiskripsi- kan    efektivitas  rujukan  medik  dengan tindakan  pengakhiran  persalinan  pada ibu hamil risiko di Rumah Sakit Umum Daerah  Tidar  Kota  Magelang  dengan jenis penelitian kualitatif.

## METODE PENELITIAN
Subjek  dalam  penelitian  ini adalah  ibu  yang  akan  bersalin  atas rujukan  bidan,  bidan  yang  merujuk serta bidan rumah sakit. Ruang lingkup tempat    penelitian  ini  dilaksanakan  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Tidar Kota  Magelang.  Ruang  lingkup  waktu Penelitian ini dilakukan tanggal 27 Mei sampai 23 Juli 2013.
Variabel  mengandung  pengertian ukuran  atau  ciri  yang  dimiliki  oleh anggota-anggota  suatu  kelompok  yang berbeda  dengan  yang  dimiliki  oleh kelompok  lain.  Definisi  lain  variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri,  sifat  atau  ukuran  yang  dimiliki atau  didapatkan  oleh  satuan  penelitian tentang suatu konsep pengertian tertentu  (Notoatmojo,  2010  ).  Variabel dalam penelitian ini adalah : efektivitas rujukan  medik  dengan  tindakan  peng- akhiran  persalinan  pada  ibu  hamil risiko.
Kerangka konsep merupakan suatu  susunan  konsep  secara  abstrak
dan pernyataan hubungan yang menjelaskan  peristiwa  dari  topik  yang dikaji  (  Notoatmojo,  2010  ).  Pada penelitian  ini  tidak  menggunakan kerangka  konsep  penelitian.    Jenis penelitian  yang  digunakan  adalah kualitatif, yaitu penelitian yang diguna- kan  untuk  meneliti  pada  tempat  yang alamiah  dan  penelitian  tidak  membuat perlakuan, karena peneliti dalam
mengumpulkan  data  bersifat perspektif emic yaitu berdasarkan pandangan dari sumber data, bukan pandangan peneliti.
Metode pengumpulan data adalah cara  memperoleh  data  dalam  suatu penelitian  (  Arikunto,  2010  ).  Tehnik pengumpulan  data  dalam  penelitian  ini dilaksanakan  dengan  menggunakan data  primer  dan  sekunder.  Data  primer adalah    data  yang  bila  pengumpulan data  dilakukan  secara  langsung  oleh peneliti  terhadap  sasaran  yaitu  dengan melakukan  observasi  langsung  serta melakukan  wawancara  pada  ibu  bersa- lin  atas  rujukan  dari  bidan  untuk mengetahui  tindakan  pengakhiran  per- salinan  yang  dilakukan  sesuai  dengan risiko  yang  dialami  oleh  ibu.  Sedang- kan  disebut  data  sekunder  apabila pengumpulan  data  yang  diinginkan diperoleh  dari  orang  lain  atau  tempat lain  yang  dalam  penelitian  ini  adalah data  dari  buku  KIA  ibu.  Data  yang akan  digunakan  adalah  data  ibu bersalin  atas  rujukan  dari  bidan  pada tanggal 27 Mei sampai 23 Juni 2013 di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Tidar Kota Magelang.
Populasi dalam penelitian kuali- tatif  tidak  menggunakan  istilah  po- pulasi,  tetapi  oleh  Spradley  dinamakan social situation atau situasi sosial yang
terdiri  atas  tiga  elemen  yaitu  tempat, pelaku  dan  aktivitas  yang  berinteraksi secara  sinergis  (Sugiyono,  2011).  Tiga elemen  itu  antara  lain  tempat    ruang bersalin  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Tidar  Kota  Magelang.  Pelaku/orang: ibu  hamil  dengan  komplikasi  atas rujukan dari bidan, bidan yang merujuk bidan rumah sakit, Aktivitas : tindakan pengakhiran persalinan
Sampel  penelitian  adalah  seba- gian  atau  wakil  dari  populasi  yang diteliti  (Arikunto,  2010).  Dalam  pene- litian  kualitatif,  tehnik  sampling  yang sering  digunakan  adalah  purposive sampling.  Dimana  purposive  sampling adalah  tehnik  pengambilan  sampel sumber  data  dengan  pertimbangan tertentu  (Sugiyono,  2011).  Sampel sumber  data  yang  akan  digunakan sebagai  sumber  data  adalah  pasien, bidan yang merujuk, serta bidan rumah sakit.  Sampel  dalam  penelitian  ini berjumlah  10  sampel  dari  masing-ma- sing  pasien,  bidan  yang  merujuk,  serta bidan rumah sakit.
Definisi  peristilahan  ,  karena  ini merupakan  jenis  penelitian  kualitatif, maka  peneliti  akan  mendiskripsikan definisi  peristilahan  dalam  penelitian ini.  Adapun  istilah  yang  berkaitan dengan  penelitian  ini  adalah    melalui efektifitas  rujukan  medik  yaitu  dengan ketepatan melakukan pelimpahan tang- gung  jawab  kepada  tenaga  kesehatan yang lebih kompeten atas penyulit yang muncul  baik  yang  bersifat  terencana maupun  tepat  waktu,  serta  tindakan pengakhiran  persalinan  yakni  tindakan menyelamatkan  ibu  dan  bayi  yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai
dengan  komplikasi  yang  dialami  oleh pasien.
Instrument penelitian adalah alat- alat  yang  akan  digunakan  untuk  pe- ngumpulan  data.  Instrumen  penelitian disebut juga sebagai instrument pengumpulan  data  dimana  pentingnya alat  pengumpul  data  ini  adalah  untuk memperoleh  suatu  data  yang  sesuai dengan  tujuan  penelitian  tersebut. Instrumen  penelitian  dapat  berupa kuesioner,  formulir  observasi,  serta formulir lainnya yang berkaitan dengan pencatatan data dan sebagainya
(Notoatmojo,2010). Dalam  penelitian  kualitatif,  yang menjadi  instrumen  atau  alat  penelitian adalah  peneliti  itu  sendiri.  Selain  itu peneliti juga akan menggunakan kuesioner sebagai alat pengumpul data. Kuesioner  (daftar  pertanyaan)  dapat diartikan  sebagai  daftar  pertanyaan yang  sudah  tersusun  dengan  baik, sudah  matang  dimana  responden  dan interviewe  tinggal  memberikan  jawab- an  atau  dengan  memberikan  tanda- tanda  tertentu  (Notoatmojo,  2010). Dalam  penelitian  ini  macam  kuesioner yang digunakan peneliti adalah kuesioner  wawancara  dengan  bentuk pertanyaan  terbuka  dan  jenis  perta- nyaan  pendapat.  Pertanyaan  pendapat dapat  diartikan  sebagai  kuesioner  yang mana  peneliti  ingin  minta  pendapat kepada  informan  terhadap  data  yang diperoleh  dari  sumber  data,  sedangkan pertanyaan  terbuka  artinya  pertanyaan yang  memberikan  kebebasan  kepada responden  untuk  menjawab  (Notoat- mojo, 2010).
Sebelum  kuesioner  digunakan untuk  penelitian  maka  akan  dilakukan
uji  validitas  terlebih  dahulu.  Validitas adalah suatu indeks yang menunjukkan alat ukur itu benar-benar mengukur apa yang diukur. untuk  mengetahui  apakah kuesioner  yang  disusun  tersebut  mam- pu  mengukur  apa  yang  hendak  diukur, maka  perlu  diuji  dengan  uji  korelasi antara  skor  (nilai)  tiap-tiap  item (pertanyaaan)  dengan  skor  total  kue- sioner  tersebut.  Bila  semua  pertanyaan mempunyai  korelasi  yang  bermakna ( construct  validity) , berarti semua item (pertanyaaan)  yang  ada  di  dalam kuesioner  mengukur  konsep  yang  diu- kur.  Pertanyaan-pertanyaan  tersebut diberikan  kepada  responden  kemudian diberi  skor  atau  nilai  jawaban  masing- masing  sesuai  dengan  sistem  penilaian yang  telah  ditetapkan.  Uji  validitas kuesioner pada penelitian ini mengkonsultasikan  kuesioner  pada  2 orang ahli (expert).
Adapun  cara  penelitian  merupa- kan  penjabaran  dari  langkah-langkah penelitian.  Langkah-langkah dalam pe- nelitian  ini  adalah  melakukan  studi penelitian  untuk  menentukan  fokus penelitian,  melakukan  pengumpulan data  ,  analisis  data,  penyajian  data  dan penarikan kesimpulan
Tehnik  pengolahan  dan  analisa data  dalam  penelitian  kualitatif,  data diperoleh dari berbagai sumber, dengan menggunakan tehnik pengumpulan data  yang  bermacam-macam.  Analisa data  adalah  proses  mencari  dan menyusun  secara  sistematis  data  yang diperoleh dari hasil wawancara, catatan lapangan,  dan  dokumentasi  dengan cara  mengorganisir  data  ke  dalam kategori,  menjabarkan  ke  dalam  unit- unit  melakukan  sintesa,  menyusun  ke
dalam  pola,  memilih  mana  yang penting  yang  akan  dipelajari  dan membuat  kesimpulan  sehingga  mudah dipahami  oleh  diri  sendiri  maupun orang  lain.  Analisis  kualitatif  ini bersifat  induktif  yaitu  suatu  analisis berdasarkan data yang diperoleh,
selanjutnya  dikembangkan  menjadi hipotesis (Sugiyono, 2011). Analisis  yang  digunakan  oleh
peneliti  dalam  penelitian  ini  adalah analisis data model Miles dan
Huberman.  Aktivitas  dalam  analisis data  ini  adalah data  reduction , data display ,  dan conclusion  drawing- /verification (  Sugiyono,  2011  ). Data reduction (  reduksi  data  ) berarti merangkum,  memilih  hal-hal  pokok, memfokuskan  pada  hal-hal  yang  pen- ting,  dicari  tema  dan  polanya. Data display adalah  penyajian  data.  Penya- jian  data  dalam  penelitian  kualitatif dapat  dilakukan  dalam  bentuk  tabel, grafik,  pie  chart,  pictogram,  narasi, serta  yang  lainnya  (Sugiyono,  2011). Dalam  penelitian  ini,  peneliti  akan menggunakan  penyajian  data  dalam bentuk  tabel  sekaligus  narasi.  C on- clusion  drawing/verification adalah penarikan kesimpulan.
Tehnik  pengujian  keabsahan data  pada  penelitian  ini,  berupa  uji kredibilitas dengan melakukan triangu- lasi.  Triangulasi  dalam  pengujian kredibilitas ini diartikan sebagai penge- cekan  data  dari  berbagai  sumber dengan  berbagai  cara,  dan  berbagai waktu  (Sugiyono,  2011).  Pada  pene- litian  ini  peneliti  akan  menggunakan triangulasi  sumber  dan  teknik  tri- angulasi  sumber   untuk  menguji kredi- bilitas  data  dilakukan  dengan  cara
mengecek  data  yang  telah  diperoleh melalui  beberapa  sumber  (Sugiyono, 2011).  Dalam  penelitian  ini,  peneliti akan  melakukan  pengujian  data  yang diperoleh  kepada  bidan  yang  merujuk serta  bidan  rumah  sakit.  Triangulasi teknik  untuk  menguji  kredibilitas  data dilakukan  dengan  cara  mengecek  data kepada  sumber  yang  sama  dengan tehnik yang berbeda  (Sugiyono, 2011). Dalam  penelitian  ini,  data  akan diperoleh  dengan  kuesioner,  lalu  dicek dengan  wawancara,  observasi  dan dokumentasi.  Pendokumentasian  hasil wawancara  dilakukan  dengan  bantuan media  elektronik  seperti  handphone sebagai alat untuk merekam perbincangan saat wawancara.

## HASIL PENELITIAN
Pada  penelitian  kualitatif,  analisa data  merupakan  suatu  proses  mencari dan  menyusun  secara  sistematis  data yang  diperoleh  dari  hasil  wawancara, catatan  lapangan,  dan  dokumentasi dengan  cara  mengorganisir  data  ke dalam  kategori,  menjabarkan  ke  dalam unit-unit melakukan sintesa, menyusun ke  dalam  pola,  memilih  mana  yang penting  yang  akan  dipelajari  dan membuat  kesimpulan  sehingga  mudah dipahami  oleh  diri  sendiri  maupun orang lain. Adapun penyajian data dari jenis  penelitian  ini  bervariasi.  Dalam penelitian  ini,  peneliti  akan  menggu- nakan  penyajian  data  dalam  bentuk tabel  sekaligus  narasi  quotasi  serta melakukan  pembahasan  pada  setiap pertanyaan.
Pertanyaan No.1. Berapa kali ibu melakukan  ANC  di  bidan  ?  “Semua pasien  mengatakan  bahwa  periksa  atau
ANC  di  bidan  selama  >4x.    Rentang periksa  dari  kesepuluh  pasien  tersebut adalah  antara  5-8x  selama  kehamilan. Dari  kesepuluh  pasien  tersebut,  ada  2 pasien  yang  dikategorikan  ke  dalam ANC  yang  belum  baik  yaitu  pasien  E dan  F,  dimana  untuk  frekuensi  ANC pada  pasien  E  adalah  TM  I  tidak melakukan  ANC,  TM  II  melakukan ANC  2x,  dan  TM  III  melakukan  ANC 3x.  Adapun  untuk  pasien  F  frekuensi ANC nya adalah TM I tidak melakukan ANC,  TM  II  melakukan  ANC  1x,  dan TM III melakukan ANC 4x.”
“Selain  pasien  E  dan  F,  kede- lapan pasien yang lain tergolong dalam kategori pasien dengan frekuensi kunjungan  adalah  TM  I  melakukan
ANC  minimal  1x,  TM  II  melakukan ANC  minimal  1x  dan  TM  III  mela- kukan ANC minimal 2x.” Pemeriksaan dan pemantaun antenatal yang tertuang dalam  Standar  Asuhan  Pelayanan Antenatal  menyebutkan  bahwa  bidan sedikitnya  memberikan  4x  pelayanan antenatal  yang  meliputi  1x  pada trimester I, 1x pada trimester II, dan 2x pada trimester  III. Dari hasil penelitian yang  telah  dilakukan  oleh  peneliti didapatkan  hasil  bahwa  dari  sepuluh pasien  yang  periksa  ke  bidan,  ada  dua pasien  yang  tergolong  ke  dalam kategori  kurang  baik  karena  distribusi frekuensi  kunjungan  tidak  sesuai  de- ngan teori. Kedua pasien tersebut tidak melakukan pemeriksaan kehamilan
pada trimester I. Trimester  I  ini  merupakan  peri-
ode yang paling penting untuk pemeriksaan  kehamilan.  Pemeriksaan meliputi  anamnesis  dan pemantaun ibu dan  janin  dengan  seksama  untuk
menilai apakah perkembangan berlang- sung normal. Bidan juga harus mengenal  risiko  tinggi/  kelainan,  khu- susnya anemia, kurang  gizi,  hipertensi, PMS,  memberikan  pelayanan  imuni- sasi,  nasihat  dan  enyuluhan  kesehatan serta  tugas  terkait  lainnya  yang diberikan  oleh  puskesmas.  (  Meilani, 2009 ).
Pertanyaan  no.2.  Sejak  kapan penyulit  kehamilan  ibu  ini  terdeteksi? “Pasien B, C, D, E, H, I,  J mengatakan bahwa  penyulit  kehamilan  ini  belum terdeteksi  selama  kehamilan  dikarena- kan  penyulit  ini  muncul  saat  persa- linan.”Penyulit  kehamilan  yang  saya alami ini terdeteksi sejak usia kehamilan  32  minggu.  Saat  periksa  ke bidan,  bidan  curiga  letak  bokong, sehingga  saya  dirujuk  ke  dokter spesialis  kandungan  untuk  dilakukan USG. Setelah dilakukan USG, hasilnya didapatkan  bahwa  letak  bayi  memang tidak normal ( letak bokong )
Pasien A  “Penyulit kehamilan ini sudah terdeteksi sejak usia kehamilan 8 minggu  dibuktikan  dengan  ketika  2x pemeriksaan  kehamilan  ke  bidan, tekanan darah selalu tinggi  yaitu diatas 150/110  mmHg  .  Pasien  F  .“Penyulit kehamilan  ini  sudah  terdeteksi  sejak usia  kehamilan  28  minggu  dibuktikan dengan  saat  periksa  ke  bidan  tekanan darah  adalah  170/120  mmHg  (  Pasien G ).”
Ketiga  pasien  yang  telah  diteliti ini  menjawab  bahwa  penyulit  keha- milan  ini  terdeteksi  selama  kehamilan, sedangkan  tujuh  lainnya  terjadi  pe- nyulit  saat  masa  persalinan  dan  ter- deteksi  saat  persalinan.  Deteksi  dini pada  ibu  hamil  beresiko  merupakan
salah  satu  cara  untuk  menurunkan angka  kematian  ibu.  Deteksi  dini  ini bermakna  sebagai  bentuk  penanganan ibu  hamil  beresiko  atau  dengan komplikasi  kebidanan  perlu  lebih ditingkatkan baik di fasilitas pelayanan KIA  maupun  di  masyarakat.  Dalam rangka  itulah  deteksi  ibu  hamil  bere- siko atau dengan komplikasi kebidanan perlu  difokuskan  kepada  keadaan  yang menyebabkan  kematian  ibu  bersalin  di rumah  dengan  pertolongan  oleh  dukun bayi  juga  oleh  masyarakat  atau  tenaga kesehatan yang tidak berwenang
(Meilani,  2009).  Manfaat  dari  upaya deteksi dini ini adalah dengan semakin cepat diketahuinya adanya risiko tinggi/komplikasi  semakin  cepat  akan mendapatkan penanganan yang semestimya  sehingga  angka  kematian ibu  secara  signifikan  dapat  diturunkan
(Meilani,2009 )
Pertanyaan  no.3.  Apakah  bidan memberikan  nasihat  atas  keadaan  ibu? “Pasien B, C, D, E, H, I,  J mengatakan bahwa  bidan  hanya  memberikan  nasi- hat biasa, seperti makan teratur, minum tablet Fe, tanda bahaya dan tanda-tanda persalinan”.  “Ya,  bidan  memberikan nasihat  kepada  saya  atas  kondisi  yang saya alami. Bidan memberi nasihat jika kemungkinan  persalinan  tidak  dapat dilakukan  di  bidan,  tetapi  di  rumah sakit  karena  letak  bayinya  yang  tidak normal ditambah dengan ini merupakan persalinan ibu yang pertama ( Pasien A )”.
“Pasien  F  dan  G  mengatakan bahwa  bidan  memberikan  nasihat berupa  hindari  makanan  yang  asin, kemudian  jika  nanti  sampai  persalinan tekanan  darah  masih  tinggi,  maka  siap
untuk bersalin di rumah sakit. Sehingga dari  sekarang  dipersiapkan  untuk  baju bayi serta ibunya”.
Salah  satu  strategi  penurunan kematian ibu adalah dengan melakukan pendekatan  risiko.  Pendekatan  risiko merupakan  strategi  operasional  untuk pencegahan  proaktif  dalam  pelayanan kebidanan melalui upaya dini pengendalian  atau  pencegahan  proaktif terhadap  komplikasi  persalinan  yang memiliki  salah  satu  tujuan  melakukan peningkatan  rujukan  terencana  melalui upaya  pencegahan  terhadap  rujukan estafet dan rujukan terlambat ( arwono, 2010). Salah satu  cara untuk  menurun- kan  angka  rujukan  terlambat  adalah melalui  pemberdayaan  ibu  hamil,  sua- mi  dan  keluarga  dengan  sarana  KIE yang diberikan kepada pasien sehingga dapat  diterima, dimengerti kemungkin- an  risiko  yang  terjadi  serta  pengambil- an keputusan bersama rujukan terencana bila perlu ( Sarwono, 2010 ).
Mengingat  masih  tingginya  ang- ka  kematian  ibu  maka  deteksi  faktor risiko  pada  ibu  baik  oleh  tenaga kesehatan maupun masyarakat merupa- kan  salah  satu  upaya  penting  dalam mencegah kematian dan kesakitan ibu ( Meilani,  2009  ).  Tenaga  kesehatan  ha- rus  pandai  membaca  situasi  klinik  dan budaya  masyarakat  sehingga  diharap- kan  dapat  tanggap  dalam  mengenali kebutuhan  terhadap  tindakan  segera sebagai  langkah  penyelamatan  ibu  dan bayinya  apabila  situasi  gawat  darurat terjadi  (  JNPK-KR,  2008  ).  Upaya tersebut  diatas  merupakan  salah  satu upaya  untuk  menghindari  terjadinya tiga keterlambatan.
Pertanyaan  jika  penyulit  yang muncul  pada  saat  persalinan.  Diper- kirakan sekitar 15-20% ibu hamil akan mengalami komplikasi kebidanan.
Komplikasi  dalam  kehamilan  dan persalinan  tidak  selalu  dapat  diduga atau  diramalkan  sebelumnya,  oleh karenanya  semua  persalinan  harus ditolong  oleh  tenaga  kesehatan  agar komplikasi  kebidanan  dapat  segera terdeteksi  dan  tertangani  (  Meilani, 2009 ).
Seperti  pada  hasil  wawancara yang  dilakukan  oleh  peneliti  kepada pasien  pada  saat  memasuki  persalinan dengan  pertanyaan  “Sejak  kapan penyulit kehamilan ibu ini terdeteksi?” didapatkan  jawaban  “Pasien  A  dan  F mengatakan bahwa penyulit ini terdeteksi sejak kehamilan.”
“Sejak usia kehamilan 32 minggu ketidaknormalan  ini  terdeteksi.  Ke- mudian pada saat memasuki persalinan, saya  datang  ke  bidan,  kemudian  bidan memberikan  surat  rujukan  agar  saya dapat  bersalin  di  rumah  sakit  yang fasilitasnya lebih lengkap ( Pasien A ).” Keadaan  yang  dialami  oleh  pasien  A ini  merupakan  salah  satu  penyulit dengan  kelainan  letak  dimana  bagian terbawah  dari  janin  adalah  bokong. Presentasi  bokong  ini  dapat  terdeteksi melalui  pemeriksaan  palpasi  abdomen. Selain  itu  pemeriksaan  ultrasonografi juga  penting  dalam  diagnosis  dan penilaian  risiko  pada  presentasi  bo- kong.  Taksiran  berat  janin,  jenis presentasi  bokong,  kelainan  kongenital dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi ( Sarwono, 2010 ).
“Iya  ketidaknormalan  ini  terde- teksi sejak kehamilan 8 minggu. Ketika periksa di bidan usia kehamilan 8 bulan lebih  tekanan  darah  saya  240/150 mmHg,  kemudian  saya  dirujuk  bu bidan  karena  termasuk  dalam  keadaan yang yang tidak normal (Pasien F )”.
Keadaan yang  dialami  oleh pasien  F  ini  termasuk  dalam  diagnosis hipertensi  dalam  kehamilan  dengan klasifikasi  pre  eklamsia  berat.  Pada kasus  umur  kehamilan  32  minggu sehingga  pengelolaan  yang  tepat  untuk pasien  F  adalah  perawatan  konservatif yang  dilaksanakan  di  rumah  sakit. Adapun indikasi perawatan konservatif ialah  bila  kehamilan  preterm  ≤  37 minggu  tanpa  disertai  tanda-tanda impending eklamsia ( Sarwono, 2010 ).
“Keadaan  ini  terjadi  saat  persa- linan.  Saat  saya  ke  bidan,  saya  sudah dipimpin  mengejan  selama  2  jam, tetapi  bayi  saya  belum  lahir,  sehingga saya dirujuk ( Pasien B )”
Diagnosis  partus  macet  tepat ditegakkan  kepada  pasien  B  dimana definisi partus macet merupakan persalinan  yang  mengalami  kemacetan dan  berlangsung  lama  sehingga  timbul komplikasi  pada  ibu  dan  bayi.  Bila kemacetan  terjadi  pada  kala  II  maka harus  dilakukan  tindakan  pengakhiran persalinan  segera  dengan  bantuan  alat untuk  menyelamatkan  ibu  dan  bayi  ( Sarwono, 2008 ).
“  Sejak  dalam  persalinan.  Ceri- tanya  saat  saya  merasa  kenceng-ken- ceng  dan  mengeluarkan  lendir  darah saya  datang  ke  bidan.  Sampai  disana diperiksa oleh bidan dan ternyata sudah pembukaan  2.  Kemudian  saya  disuruh pulang.  Keesokan  harinya  karena
kencengnya  semakin  sakit  saya  datang ke bidan lagi, setelah diperiksa ternyata masih  buka,  kemudian  saya  dirujuk  ( Pasien J ). ”
“Saya  kenceng-kenceng  sejak dari jam 9.30 dan mengeluarkan lendir darah,  kemudian  saya  datang  ke  bidan lalu  diperiksa  sudah  pembukaan  2. Ditunggu  selama  semalam  di  rumah bidan,  nginep  di  bidan  ternyata  pem- bukaan  tidak  bertambah.  Kemudian saya  dirujuk  ke  rumah  sakit  (Pasien  C ).”
Keadaan yang  dialami  oleh pasien  C  dan  J  ini  termasuk  ke  dalam kondisi  patologis  dengan  salah  satu diagnosanya  adalah  kala  I  fase  laten memanjang. Diagnosis fase laten memanjang ini dibuat secara retrospek- tif. Jika fase laten ini berjalan lebih dari 8  jam  dan  tidak  ada  tanda-tanda kemajuan,  maka  lakukan  penilaian ulang terhadap servik kemudian lakukan rujukan ( Sarwono, 2002 ).
“Saya  datang  ke  bidan  pukul 12.00. kemudian dirujuk oleh bu bidan karena  kehamilan  sudah  lewat  2 minggu dari HPL. Selain itu, saya juga belum  merasakan  kenceng-kenceng (Pasien  D ).”
Keadaan yang  dialami  oleh pasien  D  ini  termasuk  dalam  penyulit degan  kehamilan  lewat  waktu.  Keha- milan  lewat  waktu  adalah  kehamilan yang melewati 42 minggu dihitung dari HPHT  dan  belum  terjadi  persalinan. Tata  laksana  persalinan  lewat  waktu harus  dilakukan  melalui  pengamatan ketat  dan  sebaiknya  dilaksanakan  di rumah  sakit  dengan  pelayanan  operatif dan  perawatan  neonatal  yang  memadai ( Sarwono, 2010 ).
“Sejak ketuban saya rembes pada hari  pagi  hari  tapi  saya  belum merasakan    kenceng-kenceng  (  Pasien E ).” Keadaan yang dialami oleh pasien E ini termasuk dalam keadaan patologis  yang  sudah  bukan  menjadi kewenangan  seorang  bidan.  Keadaan ini  merupakan  keadaan  yang  disebut ketuban  pecah  dini  dimana  keluarnya caoran  berupa  air  dari  vagina  setelah kehamilan  berusia  22  minggu  dan belum  ada  tanda-tanda  inpartu  (Sar- wono,  2002  ).  Pada  prinsip  penata- laksanaan ketuban pecah dini penderita dengan  kemungkinan  ketuban  pecah dini  harus  masuk  rumah  sakit  untuk diperiksa lebih lanjut (Sarwono, 2010).
“Saat  di  rumah  saya  menge- luarkan  lendir  darah.  Kemudian  saya datang  ke  bidan,  diperiksa  ternyata tekanan  darah  saya  160/110  mmHg, kemudian  saya  dirujuk  (  Pasien  G  ).” Diagnosis  yang  dapat  ditegakkan  dari kasus  yang  dialami  oleh  pasien  G adalah  pre  eklamsia  ringan.  Diagnosis tersebut  didukung  dengan  adanya  data yang  mana  tekanan  darah  tinggi  yang dialami  oleh  pasien  tersebut  terdeteksi saat  umur  kehamilan  28  minggu,  dan sampai  saat  persalinan  tekanan  darah pasien  masih  tinggi  yaitu  160/110 mmHg.  Diangosis  preeklamsia  ringan ini  ditegakkan  berdasar  atas  timbulnya hipertensi  dimana  sistolik/diastolik  ≥ 140/90  mmHg  disertai  dengan  adanya protein  urine  ≥  1  (  Sarwono,  2010  )
Dalam penanganan
komplikasi kebidanan, salah satunya adalah penanganan  pre  eklamsia,  ibu  hamil harus  berada  sedekat  mungkin  dengan sarana pelayanan yang mampu memberikan  pelayanan  obstetri  dan
neonatal  emergensi  dasar  (  Meilani, 2009 ).
“Ketika  selesai  buang  air  kecil dari kamar mandi saya merasa mengeluarkan  darah  merah  segar  dari jalan  lahir.  Kemudian  saya  segera datang  ke  bidan  untuk  memeriksakan diri.  Setelah  diperiksa  oleh  bidan dengan  dimasukkan  alat  lewat  jalan lahir,  bidan  menginformasikan  kepada saya  bahwa  saya  termasuk  dalam kondisi  plasenta  letak  rendah  sehingga saya  dirujuk  ke  rumah  sakit  (  Pasien H).”
Perdarahan  obstetrik  yang  terjadi pada  kehamilan  trimester  tiga  yang terjadi  setelah  anak  atau  plasenta  lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat,  dan  jika  tidak  mendapatkan penanganan  yang  cepat  bisa  menda- tangkan  syok  yang  fatal.  Salah  satu sebabnya  adalah  plsenta  previa  (Sar- wono,  2010).  Pasien  H  ini  didiagnosis plasenta  previa  dengan  ciri-ciri  perda- rahan  yang  keluar  dari  vagina  tanpa disertai dengan rasa nyeri. Hal tersebut dikuatkan  dengan  pemeriksaan  ins- pekulo yang dilakukan oleh bidan.
“Saya    merasa  kenceng-kenceng di  rumah,  saya  pikir  sudah  masuk dalam  persalinan.  Kemudian  saya datang  ke  bidan,  setelah  itu  diperiksa oleh bidan. Hasilnya sudah pembukaan 3 cm tapi paling bawah teraba bokong. Karena  termasuk  dalam  keadaan  yang tidak  normal  maka  saya  dirujuk  ke rumah sakit ( Pasien I ).”
Sebagaimana  yang  tertuang  da- lam  Permenkes  no.1464  tentang  izin praktik  bidan  disebutkan  bahwa  pela- yanan  kesehatan  ibu  sebagaimana dimaksud  dalam  Pasal  9  huruf  a  yaitu
“Bidan  dalam  menjalankan  praktik, berwenang untuk memberikan pelayan- an  yang  meliputi:  pelayanan  kesehatan ibu,  pelayanan  kesehatan  anak,  dan pelayanan kesehatan reproduksi perem- puan  dan  keluarga  berencana  “  yang diberikan  pada  masa  pra  hamil, kehamilan,  masa  persalinan,  masa  ni- fas,  masa  menyusui  dan  masa  antara dua  kehamilan.  Adapun  Pelayanan kesehatan  ibu  sebagaimana  dimaksud pada  ayat  (1)  meliputi:  pelayanan konseling  pada  masa  pra  hamil, pelayanan  antenatal  pada  kehamilan normal,  pelayanan  persalinan  normal, pelayanan  ibu  nifas  normal,  pelayanan ibu menyusui, dan pelayanan konseling pada  masa  antara  dua  kehamilan. Penyulit  yang dialami  oleh pasien I ini termasuk  ke  dalam  persalinan  yang tidak  normal  sehingga  bukan  termasuk kewenangan  bidan  untuk  melakukan pertolongan persalinan.
Kesimpulan keterlambatan dalam mencari  perawatan  kesehatan  dilaku- kan  bila  penyakit  telah  mangakibatkan implikasi  yang  serius  terhadap  ibu. Penundaan  pencarian  perawatan  di- pengaruhi oleh kurangnya pengetahuan dan  kesadaran  tentang  tanda  bahaya obstetri.  Sangat  sulit  untuk  menduga kapan  penyulit  akan  terjadi  sehingga kesiapan  petugas  untuk  merujuk  ibu dan atau bayinya ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu menjadi  syarat  bagi  upaya  penyela- matan.  Ketepatan  dalam  pendeteksian secara  dini  penyulit  yang  terjadi menjadi  kunci  utama  dalam  penentuan ketepatan dalam pencapaian ke fasilitas rujukan  sehingga  tidak  terjadi  keter- lambatan dalam penanganan penyulit.
Pertanyaan  no.2.  Apa  saja  yang dilakukan  bidan  sebelum  melakukan rujukan?  “Pasien  C,  D,  H,  dan  I mengatakan bahwa bidan hanya menyertakan  surat  rujukan  saja,  tidak melakukan tindakan apapun.”
“Tidak  memberikan  tindakan apapun  hanya  memberikan  konseling bahwa  keadaan  saya  ini  termasuk dalam  kondisi  yang  tidak  normal sehingga  harus  dibawa  ke  rumah  sakit dan  dilakukan  tindakan  lebih  lengkap di  rumah  sakit  (  Pasien  J  ).”  Sesuai dengan  teori  yang  telah  dijelaskan bahwa  hal  yang  perlu  dipersiapkan sebelum  merujuk  tidak  hanya  surat rujukan,  namun  ada  hal  lain  yang  juga perlu  untuk  dipersiapkan  antara  lain Bidan,  alat,  keluarga,  obat,  kendaraan, uang,  serta  darah.  Hal  tersebut  tidak dapat  dipisahkan,  sehingga  ketika merujuk  semua  hal  tersebut  harus dipersiapkan.
Komunikasi  merupakan  salah satu  hal  yang  tidak  dapat  ditinggalkan. Komunikasi  merupakan  suatu  proses interaksi  yang  tetap  yang  ditujukan untuk suatu proses kesepakatan. Komu- nikasi  yang  baik  akan  membentuk pengetahuan  dan  tanggung  jawab orang-orang  yang terlibat  di  dalamnya. Salah  satu  mekanisme  rujukan  adalah memberikan  informasi  kepada  pende- rita  dan  keluarganya.  Penderita  dan keluarga  perlu  diberikan  informasi tentang  perlunya  penderita  segera dirujuk  untuk  mendapatkan  perto- longan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu ( Meilani, 2009 ).
“Pasien A, F, dan G mengatakan bahwa sebelum merujuk, bidan
memberi  infus  terlebih  dahulu  baru kemudian  merujuk  pasien.  “  Cairan intravena  diberikan  pada  tahap  awal untuk  persiapan  mengantisipasi  kalau kemudian  penambahan  cairan  dibutuh- kan.  Kasus-kasus  yang  membutuhkan adanya  tambahan  cairan  diantaranya perdarahan,  sepsis,  hipertensi  serta persalinan  macet  (  Sarwono,  2010  ). Dari  keempat  pasien  diatas  diagnosis diantaranya  adalah  pasien  A  dengan presbo,  pasien  F  dan  G  dengan  pre eklamsia,  sehingga  tindakan  untuk memberikan  tambahan  cairan  ini  tepat dilakukan.
“Kira-kira 1 jam bayi saya belum lahir,  maka  bidan  segera  memasang infus  pada  lengan  kiri  saya  dan  juga memberi  oksigen.  Namun,  dalam kondisi  merujuk  oksigennya  sudah dilepas  (  pasien  B  ).”  Penyulit  yang dialami  oleh  pasien  B  ini  termasuk dalam  kasus  dengan  persalinan  macet. Persalinan  macet  bermakna  apabila kemajuan  persalinan  tidak  berlangsung sesuai dengan batas waktu yang normal (  Sarwono,  2010  ).  Dijelaskan  pula dalam  asuhan  persalinan  normal  jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, maka segera rujuk ibu.
“Bidan  memberikan  obat  yang diminum  agar  tidak  terjadi  infeksi  ( Passien  E  ).”  Pasien  E  mengalami penyulit  ketuban  pecah  dini.  Bentuk penanganan  konservatif  pada  kasus ketuban pecah dini yang dapat diberikan  adalah antibiotik untuk
pencegahan infeksi.
Kesimpulan:  sistem  rujukan  da- lam  mekanisme  pelayanan  obstetrik adalah  suatu  pelimpahan  tanggung jawab  timbal-balik  atas  kasus  atau
masalah  kebidanan  yang  timbul  baik secara  vertical  maupun  horizontal. Sebelum  melakukan  tindakan  rujukan informasikan terlebih dahulu mengenai alasan pasien dirujuk.
Adapun  persiapan  yang  harus diperhatikan  dalam  melakukan  rujukan disingkat “BAKSOKUDA” yang
diartikan  B  (Bidan)  :  Pastikan  ibu/ bayi/  klien  didampingi  oleh  tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kega- watdaruratan. A (Alat) : Bawa perleng- kapan  dan  bahan-bahan  yang  diperlu- kan  seperti  spuit,  infus  set,  tensimeter dan  stetoskop  K  (keluarga)  :  Beritahu keluarga  tentang  kondisi  terakhir  ibu (klien)  dan  alasan  mengapa  ia  dirujuk. Suami  dan  anggota  keluarga  yang  lain harus  menerima  ibu  (klien)  ke  tempat rujukan.  S  (Surat)  :  Beri  surat  ke tempat  rujukan  yang  berisi  identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujuka,  asuhan  atau  obat-obat  yang telah  diterima  ibu  O  (Obat)  :  Bawa obat-obat  esensial  yang  diperlukan selama perjalanan merujuk. K
(Kendaraan)  :  Siapkan  kendaraan  yang cukup  baik  untuk  memungkinkan  ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat  mencapai  tempat  rujukan  dalam waktu  cepat.  U  (Uang)  :  Ingatkan keluarga  untuk  membawa  uang  dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan  bahan  kesehatan  yang  diperlukan di  tempat  rujukan.  DA  (Darah)  : Siapkan  darah  untuk  sewaktu-waktu membutuhkan  transfusi  darah  apabila terjadi perdarahan.
Pertanyaan saat di tempat rujukan
Pertanyaan  no.1  dan  2.  Apa tindakan  yang  dilakukan  bidan  rumah sakit  kepada  ibu  dan  terapi  apa  saja yang diberikan?
“Pasien  C  dan  D  mengatakan bahwa  sampai  di  budi  rahayu  setelah selesai  ditanya  di  ruangan  depan, pasien  masuk  ke  kamar  kemudian diperiksa  tekanan  darah,  diambil  darah untuk  cek  laboratorium,  dicek  denyut jantung  janin,  dicek  juga  pembuka- annya.  Tak  lama  kemudian  diberikan obat melalui jalan lahir untuk menambah  pembukaan  sehingga  dapat mempercepat kelahiran bayi.”
“Infus  saya  ditambah  dengan obat  pacu,  lalu  saya  disuntik  antibiotik 2x,  dan  dipasang  juga  selang  pipis (Pasien J)”
Penatalaksanaan pada ketiga pasien  tersebut  adalah  sama  yaitu dilakukan  tindakan  induksi  persalinan. Induksi  persalinan  adalah  usaha  pema- tangan serviks yang bisa menggunakan misoprostol dan oksitosin. Tindakan ini dilakukan untuk mengantisipasi timbul- nya  fetal  distress  pada  bayi  serta mengupayakan  untuk  partus  secara spontan.
“Pasien  A  dan  I  mengatakan bahwa  sampai  di  budi  rahayu  setelah selesai  ditanya  di  ruangan  depan, pasien  masuk  ke  kamar  kemudian diperiksa  tekanan  darah,  diambil  darah untuk  cek  laboratorium,  dicek  denyut jantung  janin,  dicek  juga  pembukaan- nya,  dipasang  infus.  Setelah  itu  dibe- rikan  suntikan  antibiotik  2x,  dipasang juga selang pipis.”
Sesuai  dengan  Permenkes  no. 1464  tahun  2010  dijelaskan  bahwa bidan berwenang memberikan pelayan-
an pada persalinan normal. Kasus yang terjadi  pada  kedua  pasien  diatas termasuk  dalam  kategori  persalinan yang  tidak  normal  sehingga  perlu dilakukannya  rujukan ke fasilitas kese- hatan  yang  lebih  berwenang  karena bidan tidak berwenang untuk memberikan  pertolongan  persalinan pada kasus di atas.
“Setelah  sampai  dirumah  sakit diberikan suntikan antibiotik, kemudian dilakukan  tindakan  vacum  (  Pasien  B ).”  Salah  satu  komplikasi  yang  timbul dari  partus  macet  adalah  adanya  gawat janin  dalam  rahim.  Tindakan  yang dilakukan  rumah  sakit  untuk  meng- akhiri  persalinan  dengan  vacum  sudah tepat dengan tujuan untuk menghindari terjadinya  gawat  janin  dan  kematian janin.
“Sampai  di  budi  rahayu  setelah selesai  ditanya  di  ruangan  depan,  saya masuk  ke  kamar  kemudian  diperiksa tekanan darah, diambil darah untuk cek laboratorium,  dicek  denyut  jantung janin,  dicek  juga  pembukaannya.  Ke- mudian  dipasang  infus  ditambah  de- ngan  obat  pacu  untuk  mempercepat persalinan.Setelah  itu  diberikan  sunti- kan antibiotik 2x, dipasang juga selang pipis ( pasien E ).”
Resiko  terkait  dengan  diagnosa diatas  adalah  infeksi,  hipoksia,  serta deformitas  janin.  Tindakan  antisipasi dari  terjadinya  infeksi  adalah  dengan pemberian antibiotik yang sesuai kepa- da  pasien.  Selain  itu  juga  dilakukan tindakan  induksi  persalinan  dengan menggunakan  oksitosin  dimana  diha- rapkan bayi dapat lahir dengan spontan ( Sarwono, 2010 ).
“Setelah  sampai  di  budi rahayu  setelah  selesai  ditanya  di ruangan  depan,  saya  masuk  ke  kamar kemudian  diperiksa  tekanan  darah, diambil  darah  untuk  cek  laboratorium, dicek  denyut  jantung  janin,  diberikan suntikan antibiotik, kemudian diberikan obat  yaitu  dopamet  dan  nifedipin. Setelah  diperiksa  ternyata  tekanan darah saya 240/150  mmHg, maka saya diberikan suntikan supaya tidak kejang yang  rasanya  panas  sebanyak  2x. Kemudian  dipasang  selang  pipis  juga (Pasien F).”
“Sampai  di  budi  rahayu  setelah selesai  ditanya  di  ruangan  depan,  saya masuk  ke  kamar  kemudian  diperiksa tekanan darah, diambil darah untuk cek laboratorium,  dicek  denyut  jantung janin,  diberikan  suntikan  antibiotik, kemudian  diberikan  obat  yaitu  nife- dipin  karena  tekanan  darah  170/120 mmHg (Pasien G ).”
Pengelolaan  dan  pengobatan  dari pre  eklamsia  dan  eklamsia  mencakup pencegahan  kejang,  pengobatan  hiper- tensi,  pengelolaan  cairan,  pelayanan suportif  terhadap  organ  yang  terlihat, dan  saat  yang  tepat  untuk  persalinan. Monitoring  selama  di  rumah  sakit berupa  apakah  ada  tanda-tanda  impen- ding eklamsia (Sarwono,2010 )
“Setelah  sampai  di  budi  rahayu dan  selesai  ditanya  di  ruangan  depan, saya  masuk  ke  kamar  kemudian diperiksa  tekanan  darah,  diambil  darah untuk  cek  laboratorium,  dicek  denyut jantung  janin.  Kemudian  saya  di  USG. Hasil USG menunjukkan bahwa ari-ari menutupi  jalan  lahir.  Kemudian  saya dipasang  infus,  diberikan  suntikan antibiotik  dan  diinformasikan  bidan,
kalau ternyata harus dioperasi sehingga saya diminta untuk puasa mulai jam 12 malam (Pasien H ).”
Diagnosis  pada  pasien  H  ini adalah  plasenta  previa.  Resiko  yang mungkin timbul dari plasenta previa ini adalah dapat timbul perdarahan bahkan bisa  terjadi  syok  jika  tidak  segera ditangani. Perlu pengawasan ketat pada pasien ini dengan istirahat baring lebih lama di rumah sakit sampai perdarahan berhenti  dan  jika  perdarahan  semakin banyak  maka  lakukan  pengakhiran persalinan.
Kesimpulan :
Rujukan  terencana  akan  berhasil menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir, pratindakan  tidak  membutuhkan  stabi- lisasi,  penanganan  dengan  prosedur standar  dan  alat.  Hasil  dari  ketepatan menjangkau  fasilitas  medis  adalah ketepatan dalam penanganan di fasilitas rujukan  kesehatan  sehingga  mampu menyelamatkan jiwa ibu dan bayi.

## Pertanyaan untuk bidan yang merujuk
Pertanyaan no.1. saat  penyu- lit  kehamilan  terdeteksi  selama  keha- milan  apa  yang  ibu  nasihatkan  kepada pasien?
“Nasihat  dari  kesepuluh  bidan yang  merujuk  mempunyai  inti  yang sama  yaitu  menjelaskan  kepada  pasien mengenai  keadaannya  sekarang  dalam kondisi  yang  tidak  normal,  dan  tidak dapat dilakukan pertolongan persalinan di bidan karena bukan kewenangan dari bidan  sehingga  harus  dirujuk  di  rumah sakit  dimana  fasilitasnya  lebih  lengkap baik  dari  peralatannya  maupun  juga petugasnya”.
Setiap pasien membutuhkan pela- yanan kesehatan yang tepat dan segera. Apapun  penyakitnya  mereka  berhak untuk  mendapatkan  pelaynan  yang berkualitas  terutama  gawat  darurat. Salah  satu  dari  hak  pasien  adalah  hak untuk memperoleh informasi mengenai kondisi  dan  keadaan  apa  yang  sedang dialaminya.  Isi  dan  waktu  pemberian informasi  bergantung  pada  kondisi pasien  dan  jenis  tindakan  yang  akan segera  dilaksanakan.  Informasi  harus diberikan  langsung  kepada  pasien  dan atau  keluarganya  (  Sarwono,  2010  ). Dalam  penelitian  ini,  bidan  sudah memenuhi  hak  pasien  dibuktikan  de- ngan semua bidan memberikan penger- tian  kepada  pasien  mengenai  kondisi- nya sampai pasien mengerti.
Pertanyaan  no.2  saat  merujuk apakah ibu menyertakan surat rujukan? “Dari  kesepuluh  bidan  yang  merujuk mengatakan  bahwa  kesemuanya  me- nyertakan surat rujukan ketika melaku- kan  rujukan  ke  fasilitas  yang  lebih berwenang  dengan  keterangan  atau diagnosa yang jelas.”
Persiapan  yang  harus  diperhatik- an  dalam  melakukan  rujukan  disingkat “BAKSOKUDA”,  dimana  S  memiliki arti  Surat  bermaksud  ‘Beri  surat  ke tempat  rujukan  yang  berisi  identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujukan,  asuhan  atau  obat-obat  yang telah  diterima  ibu’.  Surat  rujukan merupakan  suatu  bentuk  komunikasi dari  pengirim  penderita  kepada  pener- ima  penderita  (  Meilani,  2009  ). Dijelaskan  dalam  permenkes  no.1 tahun  2012  bahwa  Surat  pengantar rujukan  sebagaimana  dimaksud  dalam Pasal  13  huruf  c  sekurang-kurangnya
memuat:  identitas  pasien,  hasil  pe- meriksaan  (anamnesis,  pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah  dilakukan,  diagnosis  kerja,  terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan, tujuan  rujukan,  dan  nama  dan  tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan.
Pertanyaan  no.3.  saat  merujuk apakah  ibu  menemani  pasien?  “Dari kesepuluh  bidan  yang  merujuk,  yang menemani  pasien  merujuk  adalah  6 bidan  yaitu  bidan  B,  C,  E,  F,  H  dan  J. Sedangkan  bidan  A,  D,  G  dan  I  tidak menemani  pasien  sampai  ke  tempat rujukan.  “
Pertanyaan no.4 jika tidak mengapa  ibu  tidak  menemani  pasien?
“Bidan A, D, G dan  I tidak menemani pasien  sampai  ke  tempat  rujukan dikarenakan  memiliki  keperluan  lain yang tidak dapat ditinggalkan sehingga mewakilkan  asistennya  untuk  mene- mani  pasien  sampai  ke  tempat  rujuk- an.”
Selain  surat  rujukan  yang  di- perlukan  bidan  juga  harus  mendam- pingi  pasien.  B  dalam  kata  BAKSO- KUDA  yang  berarti  Bidan  berarti ‘Pastikan  ibu/  bayi/  klien  didampingi oleh  tenaga  kesehatan  yang  kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan’
Jika  bidan  tidak  dapat  mendam- pingi  pasien  maka  dapat  digantikan dengan  tenaga  kesehatan  yang  lain yang  kompeten  dan  memiliki  kemam- puan  yang  sama.  Bidan  yang  tidak dapat  mengantarkan  pasien  sampai  di tempat  rujukan  memilih  asistennya untuk  menggantikannya.  Hal  tersebut tepat  dilakukan  karena  yang  pasti
ketika  sampai  di  tempat  rujukan  dite- mani  oleh  tenaga  kesehatan  yang merujuk agar dapat menjelaskan tindakan  apa  saja  yang  telah  dilakukan kepada pasien.
Pertanyaan  no.5.  saat  merujuk kendaraan apa yang digunakan? “Bidan A,  C,  D,  G,  H,  I  dan  J  mengatakan bahwa  saat  merujuk  menggunakan kendaraan milik pasien karena sebelumnya  memangsudah  dipersipkan jika  sewaktu-waktu  terjadi  kegawat- daruratan  dapat  segera  dibawa  ke rumah sakit. “
“Bidan  B,  E,  dan  F  mengatakan bahwa  saat  merujuk  menggunakan kendaraan  milik  bidan  sendiri  karena pasien  tidak  memiliki  kendaraan  untuk membawa  pasien  ke  rumah  sakit.” Transportasi  untuk  rujukan  dilakukan sesuai  dengan  kondisi  pasien  dan ketersediaan  sarana  transportasi.  Jika pasien  tidak  memiliki  alat  transportasi yang  sewaktu-waktu  dibutuhkan,  maka dapat  menggunakan  kendaraan  milik bidan  atau  jauh  hari  sebelumnya  bidan dapat  mengusulkan  untuk  diadakannya ambulance  desa  sehingga  ketika  ada kegawatdaruratan  baik  pada  ibu  hamil maupun  bersalin  tidak  akan  terjadi keterlambatan  dalam  pencapaian  ke fasilitas rujukan.
Pertanyaan  no.  6.  Apa  saja intervensi  yang  ibu  lakukan  kepada pasien sebelum merujuk? “Bidan A, F, G  dan  I  mengatakan  bahwa  sebelum pasien  dirujuk  sebelumnya  sudah diberikan  penanganan  awal  terlebih dahulu yaitu diberikan infus”.
“Bidan  C,  E,  H,  dan  J mengatakan  bahwa  sebelum  pasien dirujuk memang tidak diberikan
tindakan  apapun  dikarenakan  pasien dalam kondisi yang masih sehat”.
“Setelah 1 jam dipimpin menger- jan  bayi  belum  lahir,  segera  saya berikan  infus  dan  juga  oksigen.  Selain itu  juga  dipantau  terus  denyut  jantung janinnya. Kemudian saya pimpin mengejan  lagi  1  jam  dan  karena  tidak lahir maka saya rujuk ( Bidan B )”.
“Iya saya sudah memberikan obat per oral kepada pasien untuk mencegah terjadinya  infeksi  pada  pasien  (  Bidan D )”.
Sebagaimana  dijelaskan  dalam permenkes  No.  1  tahun  2012  pasal  13 bahwa  :  Perujuk  sebelum  melakukan rujukan  harus  melakukan  pertolongan pertama  dan/atau  tindakan  stabilisasi kondisi  pasien  sesuai  indikasi  medis serta  sesuai  dengan  kemampuan  untuk tujuan  keselamatan  pasien  selama pelaksanaan rujukan.
Dijelaskan  pula  oleh  Meilani  da- lam  buku  kebidanan  komunitas  bahwa keadaan  umum  penderita  ini  harus dipertahankan selama dalam perjalanan merujuk.  Untuk  itu  obat-obatan  yang diperlukan untuk mempertahankan keadaan  umum  penderita  perlu  di- sertakan  pada  waktu  pasien  dirujuk. Tindakan  bidan  tersebut  sudah  sesuai karena  merupakan  salah  satu  bentuk antisipasi sebelum merujuk.
Pertanyaan  no.  7.  Apa  saja intervensi  yang  bidan  lakukan  kepada pasien  saat  merujuk?  “Dari  kesepuluh bidan,  sembilan  diantaranya  memiliki inti  jawaban  yang  sama  yaitu  saat merujuk  bidan  atau  yang  mewakili untuk  menemani  pasien  sampai  di tempat  rujukan  memberikan  konseling kepada  ibu  dan  keluarga  mengenai
kondisi  yang dialami  oleh ibu  agar ibu dan  keluarga  tidak  cemas  dengan kondisinya.  Kemudian  juga  menje- laskan  mengenai  kelengkapan  bersalin di rumah sakit yang meliputi administrasi  dan  peralatan  untuk  ibu dan bayi.”
Diperlukan  konseling  mengenai keadaan  ibu,  persiapan  biaya,  tempat rujukan menjadi salah satu faktor  yang perlu  diperbincangkan.  Dalam  persia- pan  merujuk,  hal  yang  dibahas  salah satunya adalah U   yaitu  uang memiliki arti ingatkan keluarga untuk membawa uang  dalam  jumlah  yang  cukup  untuk membeli  obat  dan  bahan  kesehatan yang  diperlukan  di  tempat  rujukan. Informasikan  kepada  keluarga  bahwa pasien bisa mendapat keringanan biaya perawatan  di  rumah  sakit  dengan menggunakan  jampersal,  jamkesmas, maupun  jamsostek.  Sehingga  keluarga tidak  bingung  mengenai  pembiayaan yang akan digunakan.
“Sedangkan  satu  diantaranya yaitu  bidan  B  mengatakan  bahwa  saat merujuk dia memeriksa denyut jantung janin  tiap  5  menit  dan  menganjurkan ibu  untuk  tidak  mengejan  sebelum sampai  di  temapt  rujukan.”  Bidan  B menghadapi  penyulit  partus  macet. Partus macet merupakan suatu keadaan dari  suatu  persalinan  yang  mengalami kemacetan  dan  berlangsung  lama sehingga  timbul  komplikasi  baik  pada ibu  maupun  pada  janin.  Adapun komplikasi  yang  dapat  muncul  pada janin  adalah  gawat  janin  sehingga dapat  lahir  dalam  asfiksia  berat  ( Sarwono,  2010  ).  Penatalaksanan  pada pasien  dengan  diagnosis  partus  macet saat  merujuk  adalah  ibu  berbaring
miring kiri, pantau DJJ. Tindakan yang dilakukan oleh bidan B adalah memantau  kondisi  janin  di  dalam rahim, sehingga dapat sampai di tempat rujukan  dalam  kondisi  ibu  dan  bayi selamat.
Pertanyaan untuk bidan rumah sakit
Pertanyaan  no.1.  apakah  ada surat rujukan dari bidan yang merujuk?
“Bidan mengatakan bahwa dari kesepuluh  bidan  yang  merujuk  pasien tersebut kesemuanya menyertakan surat  rujukan  dengan  diagnosa  yang cukup jelas.”
Surat  merupakan  suatu  media komunikasi  tertulis  yang  berfungsi untuk  penyampaian  informasi  antar orang.  Begitu  pula  dengan  surat  ru- jukan.  Dalam  Permenkes  No.1  tahun 2012  mengenai  Sistem  Rujukan  Pela- yanan  Kesehatan  disebutkan  bahwa surat  rujukan  haruslah  jelas  dan  seku- rang-kurangnya memuat identitas pasien,  hasil  pemeriksaan  (anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang)  yang  telah  dilakukan, diagnosis  kerja,  serta  terapi  dan/atau tindakan yang telah diberikan.
Pertanyaan  no.2.  Apa  saja  terapi yang dilakukan kepada pasien sebelum dilakukan tindakan pengakhiran
persalinan?
“Bidan mengatakan bahwa terapi yang  diberikan  kepada  pasien  harus sesuai  dengan  indikasi  dan  advise  dari dokter.  Secara  umum,  intervensi  dan medikamentosa  yang  diberikan  kepada pasien  sudah  sesuai  dengan  diagnosa dan sesuai dengan advice dokter.
Pertanyaan  no.3.  Apakah  ada perubahan  rencana  tindakan  penga-
khiran  persalinan  kepada  pasien?  “Pa- sien  A,  C,  D,  E,  G,  H,  I  ,  J  tidak mengalami  perubahan  tindakan  penga- khiran  persalinan  karena  dari  awal memang  direncanakan  untuk  partus spontan.”  Sesuai  dengan  diagnosa  dari kedelapan  pasien  tersebut,  dan  inter- vensi  yang  telah  dilakukan  berjalan baik,  maka  tidak  ada  perubahan rencana tindakan pengakhiran persalin- an  yaitu  persalinan  tetap  berlangsung secara spontan.
“Pasien B karena memang datang dengan  indikasi  partus  macet  maka tindakan  yang sesuai  adalah pertolong- an  persalinan  dengan  vacum  ekstraksi. Sesuai  dengan  penanganan  partus macet  dalam  Sarwono  (  2002  )  bahwa bila  kemacetan  terjadi  pada  saat persalinan  kala  II,  misalnya  sudah pembukaan  lengkap  bayi  tak  kunjung lahir,  entah  itu  karena  bayinya  sedikit miring  atau  mulasnya  tidak  ada  atau ibunya  tak  maum  meneran,  maka  akan segera  dilakukan  tindakan  dengan menggunakan vacum atau forsep.
“Pasien  F  terjadi  perubahan rencana tindakan pengakhiran persalin- an  yaitu  direncakan  untuk  perawatan konservatif  sampai  dengan  tekanan darah  turun  dan  keluhan  sesak  sudah tidak  dirasakan.  Tapi  setelah  3  hari dirawat  di  budi  rahayu,  ternyata tekanan  darah  semakin  tinggi  dan keluhan sesak dada bertambah, sehing- ga  pasien  dilarikan  ke  ICU  dan dilakukan  pengakhiran  persalinan  de- ngan SC sito.”
Pasien  F  dengan  diagnosis  pre eklamsia  berat    dengan  UK  ≤  37 minggu dilakukan perawatan
konservatif  di  rumah  sakit  selama  3
hari.  Indikasi  perawatan  konservatif adalah  bila  kehamilan  ≤  37  minggu tanpa  disertai  tanda  impending  eklam- sia.  Selama  perawatan  di  rumah  sakit dilakukan  juga  monitoring  ada  atau tidaknya tanda-tanda impending eklam- sia  seperti  nyeri  kepala,  gangguan fisus,  nyeri  epigastrium,  dan  kenaikan cepat  berat  badan.  Setelah  3  hari dilakukan  perawatan  konservatif  di rumah  sakit,  keluhan  sesak  dada muncul,  serta  tekanan  darah  semakin tinggi dimana terakhir kali pemeriksaan adalah 220/170 mmHg. Karena muncul tanda-tanda impending
eklamsia tersebut  maka  rancana  yang  semula dilakukan  perawatan  konservatif  untuk mempertahankan  kehamialn  sampai aterm  harus  diubah  dengan  penga- khiran  persalinan  dengan  SC  sito  agar ibu dan bayi dapat selamat.
Kesimpulan  :
Hasil penelitian yang telah dilakukan  peneliti  diperoleh  hasil bahwa  rujukan  yang  dilakukan  oleh bidan sudah tepat terbukti dengan tidak adanya  keterlambatan  penanganan  di fasilitas  rujukan  sehingga  tidak  ada kecacatan  maupun  kematian  pada  ibu dan bayi. Upaya tersebut tidak terlepas dari  kecepatan  dan  ketepatan  dalam pengenalan  risiko  tinggi  pada  ibu hamil.  Deteksi  dini  kehamilan  adalah upaya  dini  yang  dilakukan  untuk mengatasi  kejadian  resiko  tinggi  pada ibu hamil. Meskipun sebagian besar ibu akan  mengalami  persalinan  normal namun  sekitar  10-15%  diantaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan  dan  kelahiran  bayi  sehingga perlu  dirujuk  ke  fasilitas  pelayanan rujukan.  Informasi  tentang  pelayanan
yang  tersedia  di  tempat  rujukan, ketersediaan  pelayanan  purna  waktu, biaya  pelayanan  dan  waktu  serta  jarak tempuh ke tempat rujukan adalah wajib untuk  diketahui  oleh  setiap  penolong persalinan. Rujukan tepat waktu merupakan  unggulan  asuhan  sayang ibu  mendukung  keselamatan  ibu  dan bayi baru lahir. ( Saifuddin, 2008 ).

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  pembahasan dari  data  yang  diperoleh  melalui observasi,  wawancara,  dan  pertanyaan yang  diajukan  oleh  peneliti  kepada pihak-pihak  yang  berkepentingan  da- lam  penelitian  ini,  maka  peneliti  dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Pelaksanaan deteksi dini pada kehamilan  dan  persalinan  yang dilakukan  oleh  bidan  sudah  efektif dibuktikan  dengan  tidak    terjadi keterlambatan  pasien  dalam  men- capai fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Pelaksanaan rujukan yang dilakukan oleh  bidan  sudah  efektif  dan  sesuai dengan  jalur  rujukan  dan  mekanis- me  rujukan  sehingga  tidak  terjadi keterlambatan  dalam  mendapatkan pertolongan  yang  cepat  dan  tepat  di fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Secara keseluruhan tindakan rujukan yang  dilakukan  oleh  bidan  tersebut sudah  efektif  dibuktikan  dengan tidak adanya kematian baik pada ibu dan janin.
4. Bidan  sudah  melakukan  persiapan penderita  sebelum  merujuk  dengan persiapan BAKSOKUDA yang diartikan dengan Bidan, Alat,
Keluarga,  Surat,  Obat,  Kendaraan, Uang dan Darah.
5. Bidan  yang  tidak  bisa  menemani pasien  merujuk  dapat  digantikan dengan  tenaga  kesehatan  yang  lain yang kompeten dan memiliki kemampuan yang sama.

## SARAN
1. Bagi Rumah Sakit Bagi  kepala  RSUD  Tidar  Kota
Magelang,  Kepala  Ruang  VK  dan petugas-petugas ruang VK  diharap- kan  dapat  mempertahankan  cara penerimaan  pasien  rujukan  serta cara penanganan yang dilakukan.
2. Bagi  bidan  diharapkan  memiliki minimal  satu  asisten  yang  dapat membantu kerja bidan.
Bidan diharapkan lebih memperhati-
kan  persiapan  apa saja yang diperlukan sebelum merujuk, teruta- ma  dalam  pemberian  obat  sebagai wujud  antisipasi  saat  dalam  perjal- anan merujuk.
3. Bagi  peneliti  dapat  meningkatkan pengetahuan dan pengalaman dalam proses  deteksi  dini  pada  masa kehamilan  dan  persalinan  serta mengenai  sistem  rujukan  sehingga dapat  meningkatkan  kinerja  bidan demi  tercapainya  efektifitas  rujukan pelayanan kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim.  (2012).  PMK  No.001  tentang Sistem  Rujukan Pelayanan Kese- hatan  Perorangan.  < http://  www. path.org/permenkes/files/indones
ian16-spesial.pdf >. 27 Maret
2013.
Arikunto,  Suharsimi.  (2010). Prosedur penelitian  suatu  pendekatan  pra-
ktik .  Jakarta  :  PT  RINEKA CIPTA.
Cunningham. (2005). Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta: EGC
Dyah.  (2012). Jurnal  Bidan  Dyah.
http://www.jurnalbidandyah.blog spot.com. 27 Maret 2013.
Fakultas  Kedokteran.  (2011). Obstetri Fisiologi. UNPAD.
Hakimi,  Muhammad.  (2003). Ilmu  Ke- bidanan  Fisiologi  dan  Patologi
Persalinan. Jakarta: Yayasan
Essentia Medica.
Hidayat,  Aziz  Alimul.  (2012). Metode
Penelitian  Kebidanan  &  teknik
Analisis  Data. Jakarta:  Salemba Medika.
Leveno,Kenneth.  (2009). Obstetri  Wi- lliams Panduan Ringkas. Jakarta:
EGC
Meilani,  Niken.  (2009). Kebidanan Komunitas. Yogyakarta:
Fitramaya.
Notoatmojo.  (2010). Metodologi  pene- litian  kesehatan. Jakarta:  PT
RINEKA CIPTA.
Oxorn,  Harry.  (2010). Ilmu  Kebidanan :Patologi  dan  Fisiologi  Per- salinan. Yogyakarta:  Yayasan
Essentia Medica.
Riyanto,  Agus.  (2011). Aplikasi  Meto- dologi  Penelitian  Kese-hatan. Yogyakarta: Nuha Medika.
Rochjati, Poedji. (2011). Skrining Ante- natal pada Ibu Hamil.
Saiffudin, Abdul Bari. (2008). Ilmu Ke- bidanan .  Jakarta:  Yayasan  Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Santjaka,  Aris.  (2011). Statistik  Untuk
Penelitian  Kesehatan. Yogyakar- ta:  Nuha Medika.
Sugiyono.  (2011). Metode  Penelitian Kuantitatif  Kualitatif  Dan  R&D .
Bandung: CV Alfabeta
Sugiyono.  (2010). Statistika  Untuk  Pe- nelitian . Bandung: CV Alfabeta.
USU.(2011). TinjauanPustaka.<http://r epository.usu.ac.is/bidstream/123 456789/31023/3/Chapter%2011. pdf> . 24 April 2013.
Varney,  Helen.2008. Buku  ajar  asuhan kebidanan. Jakarta:Buku kedokteran EGC.
Wiknjosastro,  Hanifa.  (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Dep- kes RI.