## PERBANDINGAN METODE TRIASE MODIFIKASI EMPAT TINGKAT DENGAN TRIASE LIMA TINGKAT EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

## BERDASARKAN TINGKAT AKURASI DI RSUD CIBABAT
Zustantria Agustin Minggawati 1 , Achmad Faried 2 , Ayu Prawesti Priambodo 3
1 Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran, minggawati87@gmail.com
2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, dr farid.fkup@gmail.com
3 Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran, ayuprawesti@gmail.com

## ABSTRAK
Keputusan  triase  harus  tepat,  akurat  dan  cepat  karena  akan  mengancam  keselamatan  pasien.  Sistem triase saat ini berbeda-beda. Sistem triase yang dianjurkan yaitu triase lima tingkat Emergency Severity Index (ESI)  yang  lebih  akurat,  mudah  dipahami,  mudah  diaplikasi,  mengurangi  subjektifitas,  dan sederhana  dalam  penggunaanya.  RSUD  Cibabat  menggunakan  triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS yang  belum  dievaluasi  tingkat  keakuratannya.  Tujuan  penelitian  ini  yaitu  mengetahui  perbandingan metode triase  empat tingkat  modifikasi ATS dan metode triase lima tingkat ESI berdasarkan tingkat akurasi.  Triase  merupakan  pemilahan,  pengelompokkan  pasien  berdasarkan  tingkat  kegawatannya. Design penelitian yaitu cross over quasi eksperimental dengan 38 kegiatan triase baik kelompok kontrol dan  kelompok  intervensi  dan  15  perawat  yang  melakukannya.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa triase ESI kategori expected triage 76,3%, under triase 13,2%, over triage 10,5%. Pada triase empat tingkat modifikasi ATS, expected triage 73,7 %, under triase 18,4%, over triage 7,9%. Hasil uji statistik, triase empat  tingkat modifikasi ATS dengan triase lima tingkat ESI tidak terdapat perbedaan tingkat akurasi yang signifikan dengan nilai p- 0,488. Namun jika ditelaah lebih lanjut ESI lebih akurat dalam memberikan  keputusan expected  triage .  Adapun  saran  diberikan  kepada  RSUD  Cibabat,  dapat menggunakan triase ESI sebagai alternatif pilihan pengkajian triase karena akurat, sederhana, mudah digunakan.
Kata Kunci : Triase, Akurasi, Emergency Severity Index (ESI)

## ABSTRACT
Triage decisions must be precise, accurate and fast because it will threaten patient safety. The current triage system is different. The recommended triage system is a triage of five levels of the Emergency Severity Index (ESI) that are more accurate, easy to understand, easy to apply, reduce subjectivity, and simple  to  use.  Cibabat  Hospital  uses  a  triage  of  four  levels  of  ATS  modification  that  have  not  been evaluated  for  accuracy.  The  purpose  of  this  study  was  to  compare  the  four  triage  methods  of modification of ATS and five levels of ESI triage method based on the level of accuracy. Triage is sorting, grouping patients according to their level of emergency. The research design was quasi experimental cross over with 38 triage activities in both the control and intervention groups and 15 nurses who did it. The results showed that the expected triage ESI triage was 76.3%, under 13.2% triage, 10.5% over triage. In triage four ATS modification levels, expected triage 73.7%, under triage 18.4%, over triage 7.9%. Statistical test results, triage of four levels of ATS modification with a triage of five ESI levels there were no significant differences in the level of accuracy with a p-value of 0.488. But if explored further ESI is more accurate in giving an expected triage decision. As for advice given to the Cibabat Hospital,  you  can  use  ESI  triage  as  an  alternative  triage  assessment  option  because  it  is  accurate, simple, easy to use .

## PENDAHULUAN
Triage menjadi komponen penting dari IGD dalam pengelolaan pasien gawat darurat tersebut. Triase  didefinisikan  sebagai proses  penilaian pasien untuk  menentukan  prioritas  pemberian perawatan berdasarkan urgensi kondisi klinis yang ada (FitzGerald, Jelinek, Scott, and Gerdtz, 2009). Ketepatan dalam menentukan kriteria triase dapat memperbaiki  aliran  pasien  yang  datang  ke  unit gawat  darurat,  menjaga  sumber  daya  unit  agar dapat  fokus  menangani  kasus  yang  benar-benar gawat, dan mengalihkan kasus tidak gawat darurat ke  fasilitas  kesehatan  yang  sesuai.  Keputusan triase  akan  menempatkan  pasien  berdasarkan skala triase. Keputusan triase meliputi tiga jenis, yaitu  sesuai  dengan  kategori  triase  ( expected triage ), lebih dari kategori triase ( over triage ), dan kurang  dari  kategori  triase  ( under  triage ) Keputusan  triase  yang  tidak  tepat  akan mengancam  keselamatan  pasien,  meningkatkan mortalitas,  dan  mordibitas,  penggunaan  sumber daya yang tidak sesuai. Pasien dengan over triage membuat  pasien  berada  di  ruangan  yang  tidak tepat  dan under  tr i age membuat  pasien  gawat menunggu  lebih  lama  (Considine,  Ung,  and Thomas, 2001).
Sistem triase yang digunakan instalasi gawat darurat di seluruh dunia berbeda-beda. Mulai dari triase  dua  tingkat,  tiga  tingkat,  empat  tingkat hingga  lima  tingkat.  Sistem  triase  yang  saat  ini dikembangkan  adalah  sistem  triase  lima  tingkat. Beberapa  triase  lima  tingkat Emergency  Severity Index (ESI), Canadian  Triage  Acuity  Scale (CTAS), Manchester  Triage  Scale (MTS),  dan Australian  Triage  Scale (ATS)  (Gilboy, Tanabe, Travers,  Rosenau,  2011).  Beberapa  triase  lima tingkat  yang  ada  dinyatakan  bahwa  ESI merupakan  triase  yang  paling  unggul.  ESI  lebih mudah  digunakan,  mengurangi  subjektifitas dalam  penentuan  keputusan  triase,  lebih  akurat, dapat  mempredikasi  jumlah  tenaga  kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien serta hasil validitas dan  reliabilitas  yang  baik  (Elshove-Bolk,  Mencl, Rijswijck,  Simons,  dan  Vugt,  2007;  Christ, Grossmann  F,  Winter  D,  Bingisser  R,  Platz  E, 2010  ;  Mace  and  Mayer,  2008).  Sistem  triase  di Indonesia belum terstandar sehingga penggunaan- nya  di  berbagai  daerah  sangat  bervariasi.  Pada beberapa  rumah  sakit  besar  di  Indonesia  yang
sama-sama mengadopsi dari triase ATS, diantara- nya  RSCM  DKI  Jakarta  kategori  dipersingkat menjadi 3 tingkat. Rumah sakit Karyadi Semarang juga  memodifikasi  ATS  menjadi  3  tingkat berdasarkan  kategori  warna  (merah,  kuning,  dan hijau).  RSHS  Bandung  memodifikasi  ATS menjadi 3 kategori yaitu sakit ringan, sedang, dan berat.  Hal  yang  sama  dilakukan  oleh  RSUD Cibabat yang mengadopsi ATS menjadi 4 tingkat. Penerapan metode triase ini menunjang pada saat adanya visitasi akreditasi rumah sakit (KARS).
Penerapan  sistem  triase  ini  masih  tergolong baru  karena  pertama  kali  digunakan  pada  akhir Novermber  2016  dimana  sebelumnya  triase  di IGD  RSUD  Cibabat  hanya  terdapat  pengkajian primer  dan  sekunder  sehingga  tidak  diketahui bahwa  pasien  yang  datang  termasuk  kategori kegawatan  apa.  Hal  ini  menyebabkan  kesalahan penggolongan  dimana  pasien  yang  berada  pada false  emergency masuk  menjadi  pasien true emergency . Menurut data laporan tahunan RSUD Cibabat  tahun  2015  diketahui  bahwa false emergency sebesar  54%  sedangkan  t rue emergency hanya 46%.

## METODE
Desain  penelitian  ini  yaitu  penelitian kuantitatif  dengan  pendekatan cross  over  quasi eksperimental . Terdapat dua kelompok, kelompok kontrol  adalah  pasien  dengan  pengkajian menggunakan  triase  empat  tingkat  modifikasi ATS  sedangkan  kelompok  intervensi  adalah pasien  dengan  pengkajian  menggunakan  metode triase  lima  tingkat  ESI.  Sampel  penelitian  ini merupakan  kegiatan  triase  sebanyak  38 pengkajian triase yang dilakukan oleh 15 perawat. Surat  Keterangan  kelaikan  etik  dikeluarkan  oleh Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Padjadjaran.  Penelitian  dilakukan  di  IGD  RSUD Ciabbat pada bulan Oktober 2017.

## HASIL
Pada  penelitian  tingkat  akurasi  dilakukan dengan  pengambilan  data  sebanyak  dua  kali. Pertama,  perawat  mengkaji  menggunakan  triase empat  tingkat  modifikasi  ATS  pada  38  pasien. Kedua, pada perawat yang sama melakukan triase dengan menggunakan triase lima tingkat ESI dan triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS  pada  38
pasien  lainnya.  Setiap  pengkajian  triase  yang dilakukan  oleh  perawat  disertai  juga  dengan pengkajian oleh Gold Standar . Tabel  1 .  Tingkat  Akurasi  Metode  Triase Empat  Tingkat  Modifikasi  ATS  dan  Metode Triase Lima Tingkat ESI
Jenis triase Expected Triage (%) Over Triage (%) Under Triage (%) Total (%) Triase  4 tingkat 73,7 7,9 18,4 100 Triase ESI 76,3 10,5 13,2 100
Berdasarkan  tabel  diatas  diketahui  bahwa triase ESI jika dibandingkan dengan triase empat tingkat  modifikasi  ATS  lebih  banyak  yang expected  triage daripada kategori overtriage dan undertriage . Tabel  2 .  Uji  Beda Mann-Whitney  Test
Tingkat Akurasi
Kelompok N Mean Rank Sum of Ranks Akurasi Cibabat 38  37.17 1412.50 Akurasi ESI 38  39.83 1513.50 Total 76
Tabel 3. Tes statistik Mann-Whitney Tingkat Akurasi Mann-Whitney U 671,500 Z -693 Asymp. Sig. (2-tailed) ,488
Berdasarkan  tabel  2  dan  tabel  3  diatas diketahui bahwa nilai p-value > alpha atau 0.488 > 0.05 maka H0 diterima, artinya tingkat akurasi triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS  yang digunakan oleh RSUD Cibabat dengan triase ESI tidak berbeda secara nyata / sama.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian,  diketahui bahwa baik triase empat tingkat modifikasi ATS
maupun  triase  ESI  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  kedua triase tersebut sama-sama akurat untuk digunakan. Namun perlu kita telaah lebih dalam berdasarkan hasil  triase  yang  didapatkan  apakah over  trage, ecpexted  triase ,  dan under  triage .  Ketiga  hal tersebut memberikan gambaran lebih jelas tentang hasil keakuratan pengkajian triase. Pada kategori under triage dan expected triage , triase ESI lebih tinggi  unggul  jika  dibandingkan  dengan  triase empat tingkat modifikasi ATS.
Over  triage merupakan  hasil  keputusan pengkajian  triase  dimana  pasien  menerima  kode triase  yang  lebih  tinggi  dari  tingkat  urgensi sebenarnya. Over triage pada triase ESI sebanyak 10,5  %  sedangkan  pada  triase  empat  tingkat modifikasi  sebesar  7,9%.  Terdapat  selisih  3,4  % antara  kedua  triase  tersebut  dimana  triase  ESI berkontribusi  lebih  besar  dibandingkan  dengan triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS.  Keputusan Overtriage dapat  menghasilkan  waktu  tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis. Namun,  akan  berdampak  buruk  bagi  pasien  lain yang  menunggu  di  IGD  karena  mereka  harus menunggu  lebih  lama.  Secara  signifikan  pada keputusan overtriage ini tidak memberikan akibat yang fatal bagi pasien tersebut, justru pasien akan mendapatkan  keuntungan  dengan  diberikan tindakan  terlebih  dahulu  oleh  tenaga  medis dibandingkan  dengan  pasien  lain  yang  berada pada  tingkat  kegawatan  dibawahnya. Overtriage tidak  memberikan  efek  secara  langsung,  namun Overtriage dapat  mengganggu  pemberian pelayanan kesehatan dan memberikan resiko pada pasien lainnya (Ekin and Mophet, 2015); (Hinson et al, 2018).
Selain itu, menurut Newgard et al tahun 2012 tentang overtriage pada  pasien  prehospital  dapat meningkatkan  biaya  operasional.  Peningkatan biaya ini dikarenakan pemilihan transportasi yang digunakan  pasien.  Pasien  yang  seharusnya  dapat menggunakan  transportasi  ambulance  darat  saja tetapi justru menggunakan transportasi udara yang biayanya operasionalnya jauh lebih besar. Hal ini dikarenakan  perawat  memberikan  keputusan overtriage  pada  pasien  sehingga  pemilihan transportasi  udara  dilakukan  untuk  mengurangi waktu  tempuh  menuju  rumah  sakit.  Bagi  pasien tentu  memberikan  dampak  positif  yaitu
mendapatkan  penanganan  yang  jauh  lebih  cepat, namun  di  sisi  lain  biaya  yang  harus  dikeluarkan juga menjadi lebih mahal.
Expected  triage adalah  hasil  pengkajian triase  sesuai  keputusan  triase  dimana  pasien menerima kode triase yang sesuai dengan tingkat urgensi  pasien.  Hasil  keputusan expected  triage pada  triase  ESI  sebesar  76,3  sedangkan  triase empat  tingkat  modifikasi  ATS  sebesar  73,7 dengan selisih keduanya yaitu sebesar 3,4 %. Hal ini  menunjukkan  bahwa  triase  ESI  lebih  banyak memberikan  keputusan  triase  yang  tepat dibanding dengan triase empat tingkat modifikasi ATS. Keputusan ini dapat mengoptimalkan waktu untuk  intervensi  medis  pasien  dan  mengurangi risiko  yang  merugikan.  Keputusan  inilah  yang diharapkan  dapat  dilakukan  oleh  perawat  triase selama  menjalankan  tugasnya.  Keputusan  yang tepat  akan  memberikan  tindakan  penyelamatan yang tepat pula.
Pada  kategori under  triage ,  triase  ESI  lebih kecil prosentasenya sebesar 13,2 % dibandingkan dengan  triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS sebesar 18,4 % sehingga selisih yang didapatkan yaitu  sebesar  5,2%. Under  triage yaitu  hasil keputusan  triase  dimana  pasien  menerima  kode triase  yang  lebih  rendah  dari  yang  sebenarnya. Keputusan  ini  memiliki  potensi  untuk  mengha- silkan  waktu  tunggu  yang  berkepanjangan terhadap  intervensi  medis  dan  risiko  hasil  yang buruk. Under  triage dapat  dikatakan  sebagai kesalahan medis yang dapat meningkatkan angka mordibitas dan mortilitas. Pasien yang seharusnya mendapatkan penanganan terlebih dahulu menjadi tidak  diprioritaskan  sehingga  penyelamatan nyawa pasien tidak dapat segera ditangani. Under triage juga  secara  langsung  berdampak  pada keselamatan  pasien  karena  waktu  tunggu  yang lama  (Ekin  and  Mophet,  2015).  Pasien  akan semakin diperlambat untuk mendapatkan penanganan medis yang dibutuhkan. Tentu hal ini akan  sangat  membahayakan  nyawa  pasien, terlebih jika tingkat kegawatan pasien berada pada tingkat satu atau level satu. Oleh karena perawat triase memberikan level dibawahnya maka pasien tidak mendapat prioritas penanganan oleh petugas kesehatan.
Keputusan  triase  yang  akurat  dan  cepat memiliki  dampak  yang  signifikan  terhadap
penanganan pasien. Pengambilan keputusan triase yang benar adalah dasar dalam penentuan prioritas untuk  menyediakan  perawatan  gawat  darurat sehingga  memberikan  dampak  positif  pada  hasil perawatan  pasien  (Dadashzadeh,  Abdolahzadeh, Rahmani,  and  Ghojazadeh,  2013).  Keakuratan dari  penggunaan  triase  tidak  lepas  dari  kemam- puan  dalam  memutuskan  kegawatan  pasien. Menurut  Smith  dan  Cone  2010,  pengambilan keputusan triase didasarkan pada critical thinking, intuisi, dan pengalaman. Pengalaman memberikan dampak  yang  luar  biasa  dalam  pengambilan keputusan. Otonomi, kepuasan, perasaan frustrasi, dan  perasaan  tidak  pasti  adalah  beberapa pengalaman dalam pengambilan keputusan triase. Perawat yang memiliki lebih banyak pengalaman bertahun-tahun  menjadi  perawat  triase  akan meningkatkan  konsistensi  dalam  pengambilan keputusan.  Hal  yang  sama  dikemukakan  oleh Dadashzadeh,  Abdolahzadeh,  Rahmani,  dan Ghojazadeh  tahun  2013,  bahwa  semakin  banyak pengalaman seorang perawat maka akan semakin konsisten  dalam  menentukan  keputusan.  Selain pengalaman,  intuisi  memiliki  peranan  penting terhadap  keputusan  triase.  Intervensi  sesuai pengambilan  keputusan  yang  dipilih  melalui Intuisi yang dimiliki oleh perawat akan membuat lebih konsisten dalam menjalankan seluruh tugas dan tanggungjawabnya (Smith dan Cone, 2010).

## PENUTUP Simpulan
1. Triase  lima  tingkat  ESI  memiliki expected triage dan under triage lebih baik dibandingkan dengan  triase  empat  tingkat  modifikasi  ATS. Namun, pada over triage, triase empat tingkat modifikasi ATS lebih baik dibandingkan triase lima tingkat ESI.
2. Triase  lima  tingkat  ESI  dengan  triase  empat tingkat  modifikasi  ATS  tidak  terdapat perbedaan  secara  signifikan  pada  tingkat akurasi dengan nilai p = 0,488 (p value > 0,05).

## Saran
1. Bagi Rumah Sakit
Berdasarkan  hasil  penelitian  menyatakan bahwa  adanya  kecenderungan  menggunakan triase  lima  tingkat  ESI.  Namun,  dikarenakan hasil yang didapat tidak ada perbedaan secara
signifikan  maka  pihak  rumah  sakit  dapat menggunakan  triase  empat  tingkat  modifikasi ATS  ataupun  triase  lima  tingkat  ESI.  Triase ESI  dapat menjadi alternatif pilihan penggunaan  pengkajian  triase  dkarenakan secara  aplikatif  lebih  mudah  dipahami,  lebih cepat, dan akurat.
2. Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil  penelitian  ini  dapat  digunakan  sebagai penelitian lanjutan terkait penggunaan metode triase  lima  tingkat  ESI  di  Instalasi  Gawat Darurat  dengan  beberapa  rumah  sakit  dengan kriteria  yang  sama  ( multi  center )  sehingga didapatkan  jenis  kasus  pasien  yang  lebih variatif, skill perawat lebih variatif, dan jumlah pasien yang lebih banyak.

## REFERENSI
Christ  M,  Grossmann  F,  Winter  D,  Bingisser  R,  Platz  E. (2010).  Modern  triage  in  the  emergency  department. Dtsch Arztebl Int . 107(50):892 – 8
Dadashzadeh A, Abdolahzadeh F, Rahmani A, Ghojazadeh M. 2013. Factors affecting triage decision-making from the viewpoints of emergency department staff in Tabriz hospitals. Iran J Crit Care Nurs , 6(4):279-286. Dahlan, M S. (2013). Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Edisi
3 . Jakarta : Salemba Medika.
Dharma,  K  K.  (2011). Metodologi  penelitian  keperawatan panduan melaksanakan dan menerapkan hasil penelitian . Jakarta : Trans Info Media.
Ekin,  K  and  Morphet,  J.  (2015).  The  Accuray  and Consistency of Rural, Remote and Outpost Triage Nurse Decision  Making  in  One  Western  Australia  Country Health  Service  Region.  Australian  Emergency  Nursing Journal, 18, pp 227-233.
Elshove-Bolk J, Mencl F, Van R, Simons, M.P, Van V.A.B.
(2007). Validation of the emergency severity index (ESI) in  self-referred  patients  in  a  european  emergency department. Emergency Medicine Jounal. 24(3):170 – 4. Elliot  D,  Aitken  L,  Chaboyer  W.  (2007). ACCN’s  critical care nursing . Australia: Elsevier.
FitzGerald, G, Jelinek, G.A, Scott, D, Gerdtz, M.F. (2009).
Emergency  department  triage  revisited .  Emerg  Med  J. 2010;27:85-92.
Gerdtz  M,  Bucknall  T.  (2000).  Australian  triage  nurses decision-making  and  scope  of  practice. Australian Journal of Advanced Nursing 18(1).
Gilboy, N. (2005). Sheehys manual of emergency care . Sixth
Edition.  Editted  by  Newberry,  L.,  &  Cridlle,  L.M  St. Louis, Misouri : Mosby Elsevier.
Gilboy,  N.  (2010). Sheehys  nursing  principal  &  practices. Sixth Edition. Editted by Howard, P.K., Steinmann, R.A
St. Louis, Misouri : Mosby Elsevier
Gilboy  N,  Tanabe  T,  Travers  D.A,  Rosenau,  A.M.  (2011).
Emergency  severity  index  (ESI):  a  triage  tool  for emergency  department  care,  version  4.  implementation handbook 2012 edition . AHRQ Publication No. 12-0014. Rockville,  MD.  Agency  for  Healthcare  Research  and Quality.
Golzari,  S.E.J,  Soleimanpour  H,  Raoufi  P,  Salarilak  S  , Sabahi  M,  Nouri  H,  Heshmat  Y  (2014).  Accuracy  of emergency severity index, version 4 in emergency room patients’ classification. Journal Anal Clinical Medicine . 2(1), 36-41.
Habib,  H,  Sulistio,  S,  Mulyana,  R.M,  Albar,  I.A.  (2016). Triase modern rumah sakit dan aplikasinya di Indonesia. Researchgate.net publication . Hinson  et  al.  (2018). Accuracy  of  emergency  department triage  using  the  Emergency  Severity  Index  and independent predictors of under-triage and over-triage in Brazil:  a  retrospective  cohort  analysis. International Journal  of  Emergency  Medicine Vol  11:  No.3.  DOI 10.1186/s12245-017-0161-8
Lee,  C.H,  (2010).  Disaster  and  mass  casualty  triage.
American  Medical Association  Journal  of  Ethics. Volume 12, Number 6: 466-470.
LeVasseur S, Considine J, Charles A, Castle C, Villaneuva E. (2006). Consistency of triage report: monash institue of health  service  research.  Report  to  the  victorian departemen of human services.
Mace,  S  E  and  Mayer,  T  A.  (2013). Triage.  Chapter  15. Section IV . Philladelpia : The Practice Environment. Ministry of Health, NSW. (2013). Triage of patients in NSW emergency departments . New South Wales goverment : New South Wales
Mirhaghi A, Heydari A, Mazlom R, & Hasanzadeh, F. (2015). Reliability  of  the  emergency  severity  index:  meta- analysis. Sultan Qaboos University Medical Journal , 15(1), e71 – e77.
Murray, J.M. (2003). The canadian triage and acuity scale: a canadian  perspective  on  emergency  department  triage. Emergency Medical (Fremantle) 15:6-10.
Newgard, et al. (2012). The Cost Of Overtriage: More Than One-Third Of Low Risk Injured Patients Were Taken To Major  Trauma  Centers. Health  Affairs Vol  32  No  9.
HTTPS://DOI.ORG/10.1377/HLTHAFF.2012.1142
RSUD  Cibabat  Cimahi.  (2015). Laporan  akuntabilitas kinerja  pemerintah  TA  2015  RSUD  Cibabat  Cimahi . RSUD Cibabat Cimahi : Cimahi.
Travers D.A, Waller A.E, Bowling J.M, Flowers D, Tintinalli J.  (2002).  Five-level  triage  system  more  effective  than three-level  in  tertiary  emergency  department. Journal Emergency Nursing . 28:395-400.
Wuerz  R.C,  Milne  L.W,  Eitel  D.R,  Travers  D,  Gilboy  N. (2000). Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Academic  emergency  medicine .  Volume  7, Number 3
Yuksena  C,  Sawatmongkornkula  S,  Suttabutha  S, Sawanyawisuth  K,  Sittichanbuncha  Y.  (2016). Emergency severity index compared with 4-level triage at the  emergency  department  of  Ramathibodi  University Hospital. Asian Biomedicine Journal . Vol. 10 No. 2