## Artikel Penelitian

## EFFECT OF PLATELET RICH FIBRIN AND MESENCHYMAL STEM CELL ON MYOBLAST AND FIBROBLASTS RATIO IN RABBIT MUSCLE DEFECT
Dwikora Novembri Utomo 1* , Mohammad Zaim Chilmi 1 , Angga Fiandana 2
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Dwikora  Novembri  Utomo,  Senior  Consultant  of  Orthopedic  and Traumatology  Department,  Faculty  of  Medicine,  Universitas  Airlangga,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: dwikora_utomo@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Salah satu problematika di bidang Orthopaedi yang seringkali memberikan hasil outcome yang  kurang  memuaskan  adalah  penanganan  mengenai  cedera  otot.  Hal  ini disebabkan proses penyembuhannya berlangsung sangat lambat dan memberikan outcome yang belum optimal karena menghasilkan jaringan parut.
Tujuan: Mengetahui efek pemberian platelet-rich fibrin dan allogenic mesenchymal stem cell pada  regenerasi  otot  yang  cedera  melalui  rasio  jumlah  sel myoblast terhadap  jumlah  sel fibroblast yang terbentuk.
Metode: Penelitian ini merupakan true experimental dengan rancangan randomized pre and post  test  with  control  group  design. Kelompok  perlakuan  meliputi  pemberian allogenic mesenchymal  stem  cell (MSC), platelet  rich  fibrin (PRF),  dan  kombinasi  keduanya.  Subjek penelitian adalah New Zealand White Rabbit yang dilakukan insisi pada otot gastrocnemius . Evaluasi  kualitas  otot  dilakukan  pada  minggu  kedua  dan  keempat  melalui  pemeriksaan histologi berupa rasio sel myoblast terhadap fibroblast . Hasil: Pada  evaluasi  minggu  kedua,  pemberian allogenic MSC  dikombinasi  dengan  PRF memberikan  hasil  signifikan  terhadap  peningkatan  rasio  sel myoblast terhadap fibroblast . Sedangkan evaluasi minggu keempat, pemberian ketiga kelompok perlakuan memberikan hasil signifikan terhadap rasio sel myoblast terhadap fibrobast . Kesimpulan: Pemberian allogenic MSC yang dikombinasi dengan  PRF dapat meningkatkan kualitas  penyembuhan  cedera  otot  kelinci New  Zealand  White  Rabbit secara  pemeriksaan histologi.
Kata kunci: allogenic MSC, PRF, myoblast , fibroblast

## ABSTRACT
Background: One  of  the  problems  in  Orthopedics  which  often  results  in  less  satisfactory outcomes is the muscle injuries treatment. This is due to slow healing process and outcome has not been optimal because it produces scar tissue.
Purpose: To  evaluate  effect  of  platelet  rich  fibrin  and  allogenic  mesenchymal  stem  cell  on muscle regeneration through comparation of myoblast and fibroblast ratio.
Methods: This research is true experimental with randomized pre and post test with control group design. The treatment group included administering allogenic mesenchymal stem cells (MSC), rich fibrin platelets (PRF), and a combination of both. The study subjects were New Zealand White Rabbit which gastrocnemius muscle is incised. Muscle quality evaluation was done in the second and fourth weeks through histology examination in the form of myoblast cell ratio to fibroblast.

## Artikel Penelitian
Results: In the second week evaluation, administering allogenic MSC combined with PRF gave significant results to an increase in myoblast cell ratio to fibroblast. While evaluation of fourth week, giving of three treatment groups gave significant result to myoblast cell ratio to fibroblast. Conclusion: Allogenic  MSC  administration  combined  with  PRF  can  improve  New  Zealand White Rabbit muscle healing quality by histological examination.
Keywords: allogenic MSC, PRF, myoblast, fibroblast

## PENDAHULUAN
Salah  satu  problematika  di  bidang Orthopaedi dan Traumatologi yang seringkali  memberikan  hasil outcome yang kurang  memuaskan  adalah  penanganan mengenai cedera otot. 1,2 Hal ini disebabkan proses  penyembuhan  dari  cedera  otot berlangsung  sangat  lambat  dan  seringkali dengan outcome fungsional  yang  belum optimal. Cedera pada otot merupakan salah satu  jenis  cedera  tersering  pada  atlet.
Sebagai  contoh,  pada  bidang  olahraga sepakbola,  menurut  Ekstrand et  al. dalam
American Journal of Sport Medicine , tahun
2011  di  Amerika  Serikat,  diperkirakan sebanyak  20-37%  dari  atlet  sepak  bola Amerika  Serikat  pernah  menderita  cedera otot sepanjang perjalanan karir.
Problematika yang ada tidak hanya kualitas dari  jaringan  otot  yang  terbentuk  dari jaringan fibrous saja yang tidak baik, namun serabut  otot  baru  yang  terbentuk  juga  tidak cukup  cepat  karena  proses  penyembuhan yang lama dengan rentang waktu penyembuhan  antara  3  minggu  hingga  6 bulan tergantung dari derajat cedera. 3
Tatalaksana  penderita  dengan  cedera otot  secara  umum  masih  kontroversial.
Beberapa ilmuwan memilih terapi konservatif  dengan  RICE  ( Rest,  Ice,
Compression, Elevation ) saat fase akut dan muscle  exercise setelah  fase  akut  mereda.
Sebagian mengaplikasikan pemberian gelombang ultrasound untuk  menstimulasi muscle  healing ,  namun  sebagian  yang  lain memilih terapi operatif dengan pembedahan, sampai dengan terapi terbaru yaitu pemberian growth factor maupun stem cell. 4
Stem cell diketahui memiliki sifat totipotent, pluripotent, dan unipotent serta multipotent .
Sehingga  satu  sel  induk  dapat  mengalami proliferasi  maupun  diferensiasi  menjadi  sel yang diinginkan. 5,6 Platelet merupakan salah satu penyusun dari sel darah yang memiliki sifat potent  regenerative  cell. 7 Hal  ini dikarenakan sifatnya yang kaya akan growth factor . Telah diketahui bahwa growth factor dapat memicu produksi kolagen, mitosis sel, angiogenesis,  osteogenesis,  diferensiasi  sel, dan merangsang stem cell bergerak menuju injury  site agar  mempercepat  terjadinya regenerasi sel. 8,9
Platelet  ini  diproses  melalui  mesin sentrifuse  sehingga  menjadi platelet  rich plasma (PRP)  yang  saat  ini  banyak
digunakan  sebagai  sumber  alami growth factor dalam  regenerasi  sel  dan soft  tissue
healing . Platelet  Rich  Fibrin (PRF)
merupakan  generasi  kedua  dari  PRP, pertama  kali  diperkenalkan  di  Prancis  oleh Choukroun et  al. pada  tahun  2001,  untuk operasi  Bedah  Mulut  dan  Maksilofasial karena  kandungan  g rowth  factor yang
tinggi . 10,11 Kelebihan  PRF  dibandingkan
PRP  adalah  cara  pembuatannya  yang  lebih mudah  dan  tidak  memerlukan  penambahan senyawa kimiawi baru dari proses pembuatannya. 12

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini merupakan true
experimental dengan rancangan randomized post  test  only  with  control  group  design.
Pada  penelitian  ini  terdapat  4  kelompok yaitu  kelompok  kontrol  1  (kelompok  A), perlakuan  1  diberikan platelet  rich  fibrin
(kelompok  B),  perlakuan  2  diberikan allogenic mesenchymal stem cell (kelompok
C) dan perlakuan 3 diberikan  (kelompok D) platelet rich fibrin dan allogenic mesenchymal  stem  cell .  Sebelum  membagi menjadi  4  kelompok,  tiap  kelompok  akan dilakukan randomisasi.
Subyek penelitian adalah otot gastrocnemius  kelinci  dewasa  dengan  ras New  Zealand  White  Rabbit dengan  model cedera  otot  dengan  kriteria  inklusi  sebagai berikut:
1. Jenis kelamin jantan
2. Umur dewasa 5-7 bulan
3. Berat rata-rata 2500g ±500 g
4. Tidak cacat tubuh
5. Sehat dan gerak aktif
Kriteria eksklusi sebagai berikut :
1. Terjadi apabila umur kurang dari 6 bulan dan lebih dari 9 bulan
2. Kelinci  menderita  sakit  atau  infeksi  lain saat pelaksaan penelitian
Sampel  penelitian  ini  adalah  kelinci New Zealand White Rabbit dengan besar sampel ditentukan berdasarkan jumlah ulangan.
Berdasarkan  perhitungan  rumus, jumlah total unit eksperimen untuk penelitian ini adalah 6,15 dengan pembulatan 7 sampel. Kemungkinan
kegagalan didapatkan dengan memperhitungkan  faktor  resiko  (f)  sebesar 10%,  sehingga  berdasarkan  rumus  di  atas minimal  digunakan  sampel  sebanyak  8 sampel.  Jika  digunakan  empat  kelompok maka  jumlah  total  sampel  yang  diperlukan adalah 32 sampel.
Pengelompokkan  dilakukan  secara acak sederhana dengan cara lotere. Masing- masing  kelinci  diberi  nomor  dan  kemudian dilakukan  pengundian  ke  setiap  kelompok dengan jumlah total empat kelompok.

## Artikel Penelitian
Unit  analisis  adalah  model  cedera otot  gastrocnemius  kelinci  yang  diberikan allogenic  mesenchymal  stem  cells dan
platelet-rich fibrin .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini membandingkan efektivitas pemberian allogenic mesencymal stem  cell dan platelet  rich  fbrin pada regenerasi otot yang cedera. Hasil penelitian ditampilkan dalam jumlah sel myoblast yang terbentuk  dan  jumlah  sel fibroblast yang
terbentuk seperti tampak pada Gambar 1.
Gambar 1. Hasil  kultur  yang  diwarnai dengan Hematoksilin Eosin (HE) perbesaran 10  kali  pada  (A)  kelompok    kontrol  (B) kelompok pemberian platelet-rich fibrin (C) kelompok pemberian allogenicmesenchymal stem cel l (D) kelompok pemberian platelet- rich fibrin dan allogenic mesenchymal stem cell
Hitung  jumlah  sel myoblast dan jumlah  sel fibroblast dilakukan  di  bawah pengamatan  mikroskop  dengan  pewarnaan Hematoksilin  Eosin  (HE)  dengan  satuan jumlah/lapang pandang. Penghitungan dilakukan  dengan  melihat  di  5  lapang pandang  pada  setiap  kelompok  perlakuan, lalu  hasil  penghitungan  dari  5  lapang pandang  tersebut  dihitung  rata-ratanya. Penghitungan  jumlah  sel myoblast dan  sel fibroblast dilakukan  setelah  minggu  kedua dan keempat setelah intervensi.
Hasil  pengukuran  pada  kelompok minggu  kedua  berupa  jumlah  sel myoblast , jumlah  sel fibroblast dan  rasio  jumlah  sel
myoblast dibanding  jumlah  sel fibroblast tersaji dalam Tabel 1 berikut.
A B C
D

## Artikel Penelitian
Tabel 1. Hasil penghitungan jumlah sel myoblast , sel fibroblast , dan rasio sel myoblast terhadap sel fibroblast pada kelompok minggu kedua
H
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok minggu kedua, hitung jumlah sel myoblast lebih banyak dibandingkan sel fibroblast dengan rasio
sel myoblast terhadap sel fibroblast paling tinggi pada kelompok kombinasi platelet rich fibrin dan allogenic mesenchymal stem cell .
Kelompok Perlakuan Sampel penelitian Jumlah Sel Myoblast Jumlah Sel Fibroblast Rasio Sel Myoblast : Sel Fibroblast Kelompok A 1 98 72 1,36 2 94 79 1,18 3 88 97 0,90 4 81 63 1,28 5 97 74 1,31 Rata-rata 91,6 77 1,21 Kelompok B 1 95 75 1,26 2 75 68 1,10 3 76 54 1,40 4 110 81 1,35 5 107 84 1,27 Rata-rata 92,6 72,4 1,28 Kelompok C 1 103 75 1,37 2 94 69 1,36 3 105 78 1,34 4 98 80 1,22 5 93 90 1,03 Rata-rata 98,6 78,4 1,26 Kelompok D 1 142 98 1,44 2 138 93 1,48 3 133 96 1,38 4 120 76 1,57 5 124 83 1,49 Rata-rata 131,4 89,2 1,47

## Artikel Penelitian
Gambar 2. Hasil kultur yang diwarnai dengan Hematoksilin Eosin (HE) perbesaran 40 kali pada  (A)  kelompok  kontrol  (B)  kelompok plateletrich  fibrin (C)  kelompok allogenic mesenchymal stem cell (D) kelompok kombinasi platelet rich fibrin dan allogenic mesenchymal stem cell pada kelompok minggu kedua
Hasil  pengukuran  pada  kelompok minggu  keempat  berupa  jumlah  sel myoblast ,  jumlah  sel fibroblast dan  rasio
jumlah  sel myoblast dibanding  jumlah  sel fibroblast dapat dilihat pada Tabel 2. B A D C

## Artikel Penelitian
Tabel 2. Hasil penghitungan jumlah sel myoblast , sel fibroblast , dan rasio sel myoblast terhadap sel fibroblast pada kelompok minggu keempat
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hasil pada kelompok empat minggu, hitung  jumlah  sel myoblast lebih  banyak
dibandingkan  jumlah  sel fibroblast .  Rasio
sel myoblast terhadap sel fibroblast paling tinggi  pada  kelompok  otot platelet-rich fibrin dan allogenic mesenchymal stem cell
pada kelompok minggu kedua dan keempat
(Gambar 3).
Gambar 3. Perbandingan rata-rata jumlah sel Myoblast dan  rata-rata  jumlah  sel Fibroblast pada  kelompok  minggu  kedua dan keempat
Uji  tes anova didapatkan  bahwa pada  rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast kelompok dua minggu didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara  kelompok  perlakuan  (p=0,034). Analisis post hoc menggunakan Tukey test didapatkan  perbedaan  yang  bermakna terlihat  antara  rasio  sel myoblast terhadap
sel fibroblast kelompok  kontrol  sebesar
1,20±0,18  dengan  kelompok  otot platelet
0 50 100 150 200 jumlah sel
myoblast 2 minggu jumlah sel myoblast 4 minggu Kelompok Perlakuan Sampel penelitian Jumlah Sel Myoblast Jumlah Sel Fibroblast Rasio Sel Myoblast/Sel Fibroblast Kelompok A 1 143 98 1,45 2 134 105 1,27 3 169 101 1,67 4 152 119 1,27 5 167 120 1,39 Rata-rata 153 108,6 1,41 Kelompok Otot B 1 179 98 1,82 2 177 103 1,71 3 181 108 1,67 4 188 110 1,70 5 164 107 1,53 Rata-rata 177,8 105,2 1,69 Kelompok Otot C 1 144 84 1,71 2 164 94 1,74 3 143 81 1,76 4 149 88 1,69 5 169 98 1,72 Rata-rata 153,8 89 1,72 Kelompok Otot D 1 159 88 1,80 2 139 78 1,78 3 157 91 1,72 4 171 89 1,92 5 154 96 1,60 Rata-rata 156 88,4 1,76

## Artikel Penelitian
rich fibrin minggu kedua sebesar
1,28±0,11 (p=0,842).
Rasio  sel myoblast terhadap  sel
fibroblast kelompok kontrol minggu kedua dibandingkan kelompok allogenic mesenchymal  stem  cell (1,20±0,18  vs
1,26±0,14;  p=0,902);  rasio  sel myoblast
terhadap  sel fibroblast kelompok  otot kontrol  minggu  kedua  dibandingkan dengan  kelompok  otot platelet-rich  fibrin
dan allogenic  mesenchymal  stem  cell minggu  kedua  (1,20±0,18  vs  1,47±0,06; p=0,030);  rerata  rasio  sel myoblast terhadap sel fibroblast kelompok platelet- rich  fibrin minggu  kedua  dibandingkan dengan  kelompok allogenic  mesenchymal stem  cell minggu  kedua  (1,28±0,11  vs 1,26±0,14;  p=0,999);  rerata  rasio  sel myoblast terhadap sel fibroblast kelompok
platelet-rich  fibrin minggu  kedua  dengan
kelompok  otot platelet-rich  fibrin dan mesenchymal stem cell 2 minggu
(1,28±0,11 vs 1,47±0,06; p=0,138); rerata
rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast
kelompok  otot allogenic  mesenchymal
stem  cell 2  minggu  dengan  dengan kelompok  otot platelet-rich  fibrin dan
mesenchymal stem cell 2 minggu
(1,26±0,14 vs 1,47±0,06; p=0,108). Grafik
rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast
dapat dilihat pada Gambar 4 berikut.
Gambar 4. Grafik perbandingan rasio sel myoblast terhadap sel fibroblast
Hasil  ini  menunjukkan  bahwa terdapat perbedaan variasi yang bermakna secara  statistik  pada  rata-rata  rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast pada kelompok  dua  minggu  dan  kemampuan untuk  regenerasi  otot  dengan  melihat  dari rasio tersebut paling tinggi pada kelompok kombinasi pemberian allogenic mesenchymal  stem  cell dan platelet-rich fibrin .
Gambar  5. Grafik  perbandingan  rata-rata rasio  sel myoblast dan  sel fibroblast pada kelompok minggu kedua
Uji  tes anova didapatkan  bahwa
pada  rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast kelompok 4 minggu didapatkan perbedaan yang bermakna antara
kelompok  perlakuan  (p=0,001).  Analisis
0 1 2 3 4 rasio sel myoblast : sel
fibroblast 4 minggu rasio sel myoblast : sel fibroblast 2 minggu 0 0.5 1 1.5 2 Rata-rata rasio jumlah myoblast: jumlah fibroblast 2 Minggu
Kelompok A    Kelompok B   Kelompok C  Kelompok D

## Artikel Penelitian
post  hoc menggunakan Tukey didapatkan perbedaan  yang  bermakna  terlihat  antara rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast kelompok  otot  kontrol  4  minggu  dengan kelompok  otot platelet-rich  fibrin 4 minggu (1,41±0,16 vs 1,68±0,10; p=0,008);  rasio  sel myoblast terhadap  sel
fibroblast kelompok otot kontrol 4 minggu
dengan kelompok otot allogenic
mesenchymal stem cell 4 minggu
(1,41±0,16  vs  1,72±0,02;  p=0,003);  rasio sel myoblast terhadap  sel fibroblast
kelompok  otot  kontrol  4  minggu  dengan kelompok  otot fibrin dan allogenic
mesenchymal stem cell 4 minggu (1,41±0,16 vs 1,76±0,11; p=0,001); antara rerata  rasio  sel myoblast terhadap  sel
fibroblast kelompok  otot platelet-rich
fibrin 4  minggu  dengan  kelompok  otot allogenic mesenchymal stem cell 4 minggu
(1,68±0,10 vs 1,72±0,02; p=0,952); antara
rerata  rasio  sel myoblast terhadap  sel
fibroblast kelompok  otot platelet-rich fibrin 4  minggu  dengan  kelompok  otot platelet-rich fibrin dan mesenchymal stem cell 2  minggu  (1,68±0,10  vs  1,76±0,11
(p=0,708); antara rerata rasio sel myoblast
terhadap  sel fibroblast kelompok  otot
allogenic mesenchymal stem cell 4 minggu dengan  kelompok  otot platelet-rich  fibrin
dan mesenchymal  stem  cell 4  minggu
(1,72±0,02  vs  1,76±0,11  (p=0,945).  Hasil
ini menunjukkan bahwa terdapat
perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik pada  rata-rata  rasio  sel myoblast terhadap sel fibroblast pada  kelompok  empat minggu dan kemampuan untuk regenerasi otot  dengan  melihat  dari  rasio  tersebut paling  tinggi  pada  kelompok  kombinasi pemberian platelet-rich fibrin dan allogenic  mesenchymal  stem  cell yang bermakna secara statistik.
Gambar  6. Grafik  perbandingan  rata-rata rasio sel Myoblast dan sel Fibroblast pada kelompok minggu keempat
Pada  uji anova kelompok  minggu keempat  didapatkan  bahwa  rasio  sel myoblast terhadap sel fibroblast mengalami  perbedaan  yang  bermakna antara  kelompok  perlakuan  dibandingkan kelompok kontrol (p=0,001). Analisis post hoc menggunakan Tukey  test didapatkan perbedaan  yang  bermakna  terlihat  antara rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast
kelompok  kontrol  dibandingkan  dengan kelompok  pemberian  PRF, allogenic mesenchymal stem cell , dan PRF
0 0.5 1 1.5 2
Rata-rata rasio jumlah myoblast: jumlah fibroblast 4 Minggu Kelompok A  Kelompok B  Kelompok C  Kelompok D

## Artikel Penelitian
dikombinasi  dengan allogenic
MSC
dengan nilai p berturut-turut adalah 0,008;
0,003;  dan  0,001  (semula  nilai  p<0,05).
Hal ini berbeda dengan hasil evaluasi pada minggu kedua, dikarenakan waktu evaluasi 2  minggu  belum  cukup  bagi  sel myoblast
yang baru untuk tumbuh dan berkembang secara optimal
Apabila  peneliti  membandingkan rasio  sel myoblast terhadap  sel fibroblast
pada  pemberian  PRF  terhadap  pemberian allogenic MSC  baik  pada  evaluasi  2 maupun  4  minggu  maka  tidak  didapatkan perbedaan  yang  signifikan.  Hal  ini disebabkan pemberian kedua faktor diatas sama-sama  menyebabkan  peningkatan jumlah  sel myoblast dan  mengurangi jumlah sel fibroblast yang terbentuk secara seimbang. Berturut-turut nilai p nya adalah 0,999  dan  0,952  (semua  nilai  p>0,05).
Hasil  di  atas  sesuai  dengan  penelitian Metineren et  al pada  20  ekor  tikus  yang diberikan  PRF  pada  robekan  tendon achiles. 13
Hal  yang  sama  juga  didapatkan oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh Matthias et  al pada  15  ekor  kelinci  yang diberikan  pemberian stem  cell berupa sediaan  gel  terhadap  defek  pada  otot tibialis  anterior,  didapatkan  pemberian stem  cell setelah  4  minggu  dapat mengurangi terjadinya jaringan fibrous . 14

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
1. Terdapat peningkatan rasio sel myoblast terhadap  sel fibroblast pada
penyembuhan cedera otot
gastrocnemius  New  Zealand  White Rabbit pada kelompok pemberian PRF yang  dikombinasi  dengan allogenic
MSC  setelah  evaluasi  selama  2 minggu.
2. Terdapat peningkatan rasio sel myoblast terhadap  sel fibroblast pada penyembuhan cedera otot gastrocnemius  New  Zealand  White Rabbit pada  kelompok  pemberian PRF, allogenic MSC,  dan  pemberian kombinasi  keduanya  setelah  evaluasi selama 4 minggu.
3. Pemberian kombinasi PRF dan allogenic MSC  memberikan  rasio  sel myoblast terhadap fibroblast tertinggi dibanding kelompok percobaan
lainnya.

## Saran
1. Perlu  dilakukan  penelitian  untuk
mengevaluasi secara immuno-
histokimia terhadap regenerasi sel otot dan  pencegahan  jaringan  parut  yang terjadi.
2. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan terhadap  evaluasi  penyembuhan  sel otot yang terjadi melalui pemeriksaan biomekanik  terhadap  kekuatan  otot

## Artikel Penelitian
yang  terbentuk  terhadap  pemberian PRF dan allogenic MSC.

## REFERENSI
1. Borie,  E.,  Olivi,  D.,  Orsi,  I., et  al . Platelet-rich  fibrin  application  in dentistry: a literature review. J Clin Exp Med 2015.
2. Borrione  P,  Grasso  L,  Chierto  E, et al . 2014.  Experimental model for the study  of  the  effects  of  platelet-rich plasma on the early phases of muscle healing. Blood  Transfus ;12(Suppl 1):s221-8.
3. Desai,  C.,  Mahindra,  U.,  Kini,  Y., Bakshi, M. Use of platelet-rich fibrin over skin wounds: Modified secondary intention healing. Journal of  Cutaneus  and  Aesthetic  Surgery . 2013.
4. Dimauro I, Grasso L, Fittipaldi S, et al.  2014.  Platelet-rich  plasma  and skeletal muscle healing: a molecular analysis  of  the  early  phases  of  the regeneration process in an experimental  animal  model. PLoS One ;9(7):e102993.
5. Ekstrand, J,  Hagglund, M., Walden, M. Epidemiology of Muscle Injuries in  Professional  Football  (Soccer). American Journal of Sports Medicine. 2011.
6. Gassling V, Douglas T, Warnke PH, Açil  Y,  Wiltfang  J  and  Becker  ST. Platelet-rich  fibrin  membranes  as scaffolds  for  periosteal  tissue  engi- neering. Clin  Oral  Implants  Res 2010; 21: 543-549.
7. Gigante et  al .  2012.  Platelet  rich fibrin  matrix  effect  on  skeletal muscle  lessions:  An  experimental study. Journal of biological regulator  and  homeostatic  agents Vol 26, no.3, 475-484.
8. Hinds,  S., et  al . Improved  Tissue Culture  Condition  for  Engineered
Skeletal  Muscle  Sheet .  Department
of  Basic  Sciences,  New  York University,  345  East  24th  Street, New York, NY 10010,USA . January
2013. 9. Järvinen, Tero Ah, Markku Järvinen, and Hannu Kalimo. 2013.
Regeneration  of  Injured  Skeletal Muscle  after  the  Injury. Muscles, ligaments  and tendons  journal 3(4): 337–45.
10. Jones, A.E., Price, F.D., F. Le Grand et  al .  2015.  Wnt/ 𝛽 -catenin  controls follistatin  signalling  to  regulate satellite  cell  myogenic  potential, Skeletal Muscle, vol. 5, article 14.
11. Khiste,  S.,  Tari,  R.,  Platelet-Rich Fibrin  as  a  Biofuel  for  Tissue Regeneration.  Hindawi  Publishing Corporation,  ISRN Biomaterials .
2013
12. Kogdere,  N.,  Baykul,  T.,  Findik,  Y.
The use of platelet-rich fibrin (PRF) and PRF-mixed particulated autogenous  bone  graft  in  the treatment  of  bone  defects:  An experimental and
histomorphometrical  study. Dental
Research Journal . 2015
13. Metineren,  H.,  Dulgeroglu,  T., Metineren, M., Aydin, E., Kocak, C. Effectiveness  of  platelet-rich  fibrin on  tendon  healing:  experimental study  in  a  rat  model. Int J  Clin Exp Med . 2016
14. Matthias, et  al .  2018.  Volumetric muscle loss injury repair using in situ fibringel  cast  seeded  with  muscle- derived  stem  cells (MDSCs). Stem cell research 27 (2018) 65-73.