## Analisis Biaya Satuan Pada Pasien Bedah Orthopedi Tindakan ORIF Antara Tarif Rumah Sakit dan INA CBG’s di RSUD Pasar Rebo
Susilawati 1 , Novi Yantih 2 , dan Aritonang 3 1,2,3 Magister Farmasi pada Universitas Pancasila susisugiman23@gmail.com

## Abstrak
Fraktur menjadi penyebab kematian terbesar ketiga dibawah penyakit jantung koroner dan tuberkulosi. Sebagian  besar  fraktur  memerlukan  tindakan  ORIF.  Penatalaksaan  fraktur  dengan  tindakan  ORIF merupakan upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimum. Pengendalian biaya dengan melakukan perhitungan biaya satuan pelayanan pada periode tertentu dan secara  bertahap  evaluasi  dilakukan  Manajemen  Rumah  Sakit  Untuk  dilakukan  intervensi  yang  pada akhirnya  Rumah  Sakit  mendapatkan  biaya  pelayanan  yang  efisien.  Penelitian  ini  dimaksudkan  untuk mengkaji  perbedaan tarif riil rumah sakit dengan tarif INA-CBG’s pasien bedah orthopedi tindakan ORIF di RSUD Pasar Rebo. Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien  operasi bedah orthopedi dengan tindakan ORIF di RSUD Pasar Rebo periode Januari 2020 - Desember 2020, dengan sampel yang diambil secara  acak  sebanyak  41  pasien  tindakan  ORIF.  Data  diolah  secara  deskriptif  dan  dilakukan  uji perbandingan antara  tarif rumah sakit dan metode INA CBG’s. Berdasarkan perhitungan biaya tindakan ORIF dengan metode tarif rumah sakit diperoleh rata-rata Rp. 19.116.379,- dengan biaya minimum Rp. 7.644.487,- dan maksimum Rp. 40.029.676. Sementara itu pada hasil perhitungan dengan metode INA CBG’s diperoleh rata-rata sebesar Rp. 12.591.329,49 dengan minimum Rp. 7.754.500,- dan maksimum Rp. 24.617.499.-. Pada uji perbandingan hasil perhitungan biaya tindakan ORIF dengan metode perhitungan RS diperoleh hasil bahwa metode perhitungan tariff rumah sakit lebih besar dibandingkan dengan metode perhitungan INA CBG’s dengan rata-rata selisih sebesar Rp. 6,525,049. Pada uji beda dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan hasil perhitungan biaya tindakan ORIF menggunakan metode tarif RS dengan tarif BPJS/INA CBG’S .
Kata kunci: Fraktur, Tindakan ORIF, biaya, Metode, Rumah Sakit, INA CBG’s

## Abstract
Fracture is the third most significant cause of death under coronary heart disease and tuberculosis. Most fractures require ORIF. Fracture management with ORIF is an attempt to manipulate bone fragments so that they return to their original state optimally. Cost control by calculating the unit cost of services for a certain period, and gradual evaluation is carried out by Hospital Management. The Hospital will ultimately get  efficient  service  costs  for  interventions  to  be  carried  out.  This  study  was  intended  to  examine  the difference between real hospital rates and INA-CBG's rates for ORIF orthopaedic surgery patients at Pasar Rebo Hospital. The population of this study were all orthopaedic surgery patients with ORIF procedures at Pasar Rebo Hospital for the period January 2020  -  December 2020, with a random sample of 41 ORIF patients. The data were processed descriptively, and a comparative test was carried out between hospital rates and the INA-CBG's method. Based on the calculation of ORIF's action costs using the hospital rate method, an average of Rp. 19,116,379, - with a minimum fee of Rp. 7,644,487, - and a maximum of Rp. 40,029,676. Meanwhile, the results of calculations using the INA-CBG's method obtained an average of Rp.  12,591,329.49  with  a  minimum  of  Rp.  7,754,500,  -  and  a  maximum  of  Rp.  24,617,499.-.  In  the comparative test of the results of calculating the costs of ORIF with the hospital calculation method, it was found that the hospital fare calculation method was greater than the INA CBG's calculation method with an average difference of Rp. 6,525,049. In the different tests, there is a significant difference in the results of calculating the costs of ORIF using the hospital rate method with the BPJS/INA CBG's rates.
Keywords : Fractures, ORIF Actions, costs, Methods, Hospitals, INA CBG's.

## PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  merupakan  pusat  pelayanan kesehatan  masyarakat  yang  menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara lengkap yang menyediakan pelayanan rawat inap,  rawat jalan, dan gawat darurat  [1]. Kualitas pelayanan yang diberikan sangat bergantung pada ketelitian perhitungan  biaya  pelayanan  rumah  sakit. Perhitungan  biaya  yang  akurat  dapat  menjadi pendorong  bagi  manajemen  rumah  sakit  untuk meningkatkan  pelayanan  dan  mengefisienkan penggunaan biaya yang dikeluarkan. Oleh karena itu,  perhitungan  biaya  rumah  sakit  yang  akurat dan adil menjadi sangat penting.
Model  perhitungan  pembiayaan  telah berkembang  dan  diterapkan  pada  manajemen rumah  sakit,  salah  satunya  adalah  model perhitungan biaya prospective payment INA-CBGs ( Indonesia Case Base Groups ). Model perhitungan  biaya  ini  sejalan  dengan  program jaminan  kesehatan  (JKN)  yang  pelaksanaannya dimulai  pada  1  Januari  2014.  Tarif  INA-CBGs merupakan besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan  kepada  faskes  rujukan  tingkat  lanjut untuk  paket  pelayanan  yang  mengacu  pada diagnosis penyakit dan pengelompokan prosedur [2].
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  Pasar Rebo  merupakan  salah  satu  rumah  sakit  umum milik pemerintah yang berada di bawah naungan pemerintah  DKI  Jakarta  juga  mengacu  kepada model  pembiayaan prospective  payment INA- CBGs  ( Indonesia  Case  Base  Groups ).  Model pembiayaan  dengan  sistem  paket  ini  sangat berdampak  terhadap  operasional  rumah  sakit. Namun,  tarif  INA-CBG  dianggap  tidak  cukup untuk  memenuhi  biaya  pelayanan  yang sebenarnya,  seperti  yang  dikeluhkan  oleh beberapa manajemen dan penyedia rumah sakit.
Berdasarkan  penelitian  [3],  terdapat kekurangan  biaya  klaim  INA-CBGs  sehingga rumah  sakit  swasta  harus  berupaya  menutupi kekurangan  biaya  klaim  INA-CBGs.  Upaya tersebut  antara  lain  dengan  menggunakan tenaga kesehatan dari mahasiswa yang bersekolah  di  rumah  sakit  swasta,  memperluas pelayanan  administrasi,  menentukan  paket pelayanan untuk pasien umum, dan menyediakan fasilitas. Standar distribusi biaya klaim INA-CBGs untuk  layanan  fisioterapi  harus  dievaluasi,  serta
risiko  keuangan  yang  diambil  rumah  sakit  dari penyediaan layanan fisioterapi.
Berdasarkan  hasil  penelitian  [4],  pihak rumah  sakit  cenderung  mengalami  kerugian finansial  dalam  memberikan  pelayanan  medis operatif kepada pasien Jamkesmas karena biaya tindakan  yang  tidak  sesuai  dengan  tarif  yang ditawarkan  oleh  INA-CBGs.  Biaya  INA-CBGs cenderung  jauh  lebih  rendah  daripada  biaya layanan  pada  kasus  bedah  [5].  Sebagian  besar prosedur  bedah  dilakukan  untuk  mengobati fraktur.  Di  Indonesia,  fraktur  merupakan penyebab  kematian  ketiga  terbanyak  setelah penyakit  jantung  koroner  dan  tuberkulosis,. Indonesia  merupakan  negara  Asia  Tenggara dengan jumlah kejadian fraktur terbanyak, yaitu 1,3 juta per tahun dari jumlah penduduk sekitar 238  juta,  menurut  data  yang  dihimpun  oleh Wrong Diagnosis [6].
Menurut Kemenkes  RI  tahun 2018, angka kejadian fraktur di Indonesia mencapai 5,5%. Jika dibandingkan  dengan  jenis  fraktur  lainnya, prevalensi  fraktur  ekstremitas  bawah  yang disebabkan  oleh  kecelakaan  lalu  lintas  adalah yang  tertinggi  yaitu  sekitar  46,2%  dari  45.987 kasus  [7].  Kasus  fraktur  ekstremitas  seperti  ini memerlukan  tindakan  operatif  bedah  ortophedi seperti Open  Reduction  and  Internal  Fixation (ORIF). Upaya mengembalikan fragmen tulang ke kondisi  optimal  adalah  tujuan  dari  prosedur perawatan  fraktur  ORIF.  Pengurangan  fraktur (juga  dikenal  sebagai  pengaturan  tulang)  juga dapat dipahami berarti mengembalikan fragmen tulang ke keselarasan dan rotasi anatominya [8].
Pada  tahun  2017,  di  RSUD  Pasar  Rebo dilaporkan  ada  sebanyak  135  bedah  Orthopedi tindakan  ORIF.  Kemudian  pada  tahun  2018 sebanyak  118  tindakan.  Pada  tahun  2019 dilaporkan sebanyak 94 tindakan dan pada tahun 2020 di tengah kondisi pandemi Covid-19 terjadi penurunan  bedah  orthopedi  tindakan  ORIF menjadi sebanyak 41 tindakan. Oleh karena itu, di RSUD Pasar Rebo terdapat 388 bedah Orthopedi tindakan ORIF selama periode tahun 2017-2020.
Pada  prasurvei  yang  peneliti  lakukan  di RSUD  Pasar  Rebo  pada  kasus  bedah  orthopedi tindakan ORIF bulan Februari sd Desember 2019, data    survei  awal  yang  diperoleh  dengan menganalisa  biaya  klaim  pada  pasien  bedah orthopedi  tindakan  ORIF  dari  sampel  94  pasien diambil data klaim sebanyak 46 pasien, 42 pasien
biaya total perawatan lebih besar dibanding tarif INA-CBGs.    Didapat  tarif  terendah  adalah  Rp 6.130.852,-  dan  tarif  tertinggi  berjumlah  Rp 40.029.676,-. Tarif rumah sakit secara keseluruhan  dari  46  pasien  berjumlah  Rp. 839.121.220,-  sedang Tarif INA-CBG’s berjumlah Rp  519.428.900,-  Sehingga  hasil  akhir  selisih antara  tarif  riil  rumah  sakit  dengan  tarif  INA- CBG’s yaitu sebesar Rp 319.692.320,-. Berdasarkan  data  tersebut  ditemukan  adanya disparitas yang signifikan antara tarif rumah sakit dan  tarif  INA-CBG  sehingga  membahayakan rumah  sakit.  Dalam  hal  penyediaan  layanan masyarakat, ini adalah pekerjaan yang menantang  bagi  manajemen  rumah  sakit. Sebagai  salah  satu  pedoman  Badan  Layanan Umum  Daerah  (BLUD),  manajemen  rumah  sakit harus menerapkan langkah-langkah penghematan biaya.
Berdasarkan data prasurvei dan beberapa penelitian  sebelumnya  dapat  terlihat  adanya indikasi selisih yang bermakna antara tarif rumah sakit  dengan  tarif  INA  CBG’s,  untuk  itu  rumah sakit  harus  melakukan  pengendalian  biaya pelayanan kesehatan untuk menekan inflasi yang terjadi. Kondisi ini jika terus dibiarkan tentu dapat menyebabkan  terjadinya  ketidakseimbangan dalam  manajemen  keuangan  rumah  sakit.  Oleh karena itu, dalam penelitian ini dilakukan analisis biaya  satuan  berdasarkan  tarif  rumah  sakit  dan tarif  INA-CBG’s    yang  ditujukan  untuk pengendalian biaya pada kasus bedah Orthopedi tindakan ORIF di RSUD Pasar Rebo.

## TINJAUAN PUSTAKA FRAKTUR
Fraktur  merupakan  perubahan  pada kontinuitas  tulang  normal.  Jaringan  lunak  yang mengelilingi  fraktur  juga  sering  mengalami gangguan.  Otot  atau  ligamen  yang  robek,  saraf yang  putus,  atau  pembuluh  darah  yang  pecah, yang dapat menghambat pemulihan klien, tidak dapat dilihat pada foto rontgen (radiograf)  [12]. Fraktur adalah suatu kondisi di mana kecelakaan atau  osteoporosis  mengganggu  kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan seluruhnya atau sebagian [13].
Fraktur tulang yang membentuk ekstremitas  atas  tangan,  pergelangan  tangan, lengan bawah, siku, lengan atas, dan korset bahu disebut sebagai fraktur ekstremitas atas. Fraktur ekstremitas bawah adalah ketika tulang panggul,
tulang paha, tibia, fibula, dan jari kaki kehilangan kontinuitasnya. Secara klinis, ada dua jenis fraktur: fraktur terbuka yang disertai kerusakan jaringan lunak  (seperti  otot,  kulit,  jaringan  saraf,  dan pembuluh  darah),  dan  fraktur  tertutup  yang dapat  disebabkan  oleh  trauma  langsung  pada tungkai bawah [14].

## ORIF
ORIF    merupakan  suatu  jenis  tindakan pembedahan  dengan  cara  memasang  fiksasi internal yang dilakukan ketika fraktur tidak dapat direduksi  secara  baik  dengan  reduksi  tertutup, untuk mempertahankan posisi tulang yang tepat pada fragmen fraktur [15]. Sayatan untuk reduksi terbuka fiksasi internal (ORIF) biasanya dimulai di lokasi  cedera  dan  berlanjut  sepanjang  bidang anatomi ke lokasi fraktur.  Bedah  ORIF ditujukan untuk  menciptakan  stabilitas  fraktur  atau mengoreksi  masalah  disfungsi  muskuloskeletal serta memperbaiki fungsi dengan mengembalikan  gerakan  serta  stabilitas  dan mengurangi nyeri serta stabilitas [14].  Prosedur ORIF  juga  bertujuan  untuk  menghasilkan  reaksi reduksi  yang  tepat,  mencapai  stabilitas  reduksi yang  tinggi,  memeriksa  struktur  neurovaskular, mengurangi kebutuhan akan perangkat imobilisasi eksternal, mempersingkat lama rawat inap, dan mengembalikan pasien ke pola normal dengan lebih cepat [6].

## PERHITUNGAN BIAYA
Biaya adalah subjek dari aktivitas akuntansi biaya.  Biaya,  dalam  arti  yang  lebih  luas,  adalah pengorbanan finansial dari sumber daya ekonomi yang  dibuat  atau  kemungkinan  dibuat  untuk tujuan  tertentu  [16].    Menurut  [17],  dalam pelayanan kesehatan pemahaman tentang biaya sangat  diperlukan  terutama  dalam  melakukan analisis  biaya.  Berbagai  definisi  biaya  yang diperlukan  dalam  analisis  biaya  adalah  sebagai berikut:
Tabel 1. Berbagai Definisi Biaya
Jenis Biaya Definisi Biaya Keseluruhan Biaya memproduksi keluaran sejumlah tertentu Biaya Tetap Biaya sewa dan gaji, misalnya, adalah biaya yang tidak  berubah  sehubungan dengan  kenaikan  output dalam  jangka  pendek  (satu tahun).  Biaya  ini  berubah
seiring waktu, bukan jumlahnya. Biaya Variabel Biaya  yang  berubah  saat output naik, seperti makanan, obat-obatan, dan biaya Biaya Fungsi 𝑓(𝑄) ,  biaya  keseluruhan sebagai fungsi dan kuantitas Biaya Rata-Rata Biaya  rata-rata  per  unit keluaran Biaya Marjinal Biaya tambahan untuk memproduksi satu unit keluaran tambahan
Menurut  [18]  beberapa  biaya  dapat diklasifikasikan  berdasarkan  atas  hubungan  di antara  jumlah  jasa  yang  disediakan,  yang  diacu terhadap  aktivitas,  utilisasi  atau  volume. Bagaimanapun,  klasifikasi  biaya  mengharuskan spesifikasi  dari  aturan  yang  relevan.  Mengacu pada  masa  yang  akan  datang,  selalu  terdapat ketidakpastian jumlah volume hari pasien, jumlah kunjungan, jumlah pendaftar, jumlah laboratorium uji dan seterusnya. Penjelasan lebih lanjut  mengenai  klasifikasi  biaya  adalah  sebagai berikut:
1. Biaya Tetap
Biaya tetap adalah biaya yang selalu tetap secara  keseluruhan  tanpa  terpengaruh  oleh tingkat aktivitas.  Sebagai contoh, klinik  memiliki tenaga  kerja  dari  karyawan  tetapi  yang  terlatih yang akan meningkat atau menurun hanya pada keadaan tidak biasa. Dengan demikian, sepanjang volume  jatuh  pada  jangkauan  relevan,  biaya tenaga  kerja  klinik  diperbaiki  untuk  tahun berikutnya  tanpa  melihat  jumlah  kunjungan pasien.
2. Biaya Variabel
Biaya yang berfluktuasi sebanding dengan perubahan  aktivitas  disebut  sebagai  biaya variabel.  Kegiatan  ini  dapat  dilakukan  dengan berbagai  cara,  termasuk  unit  produksi,  unit penjualan,  kilometer,  jumlah  tempat  tidur  yang digunakan, jam kerja, dan metrik serupa lainnya. Misalnya,  harga  obat-obatan  seperti  suntikan, penekan lidah, dan sarung tangan karet.
3. Biaya Semi Variabel
Biaya semi variabel merupakan biaya yang mengalami  perubahan  berdasarkan  volume, tetapi  tidak  seperti  biaya  variabel.  Dengan  kata lain,  biaya  ini  mengandung  komponen  variabel dan  komponen  tetap.  Misalnya  sewa  truk pengangkutan, pembayaran sewa tetap ditambah
beban variabel berdasarkan jarak mil yang dibuat, dan kekuatan biaya
TARIF INA-CBG’s Sistem INA-CBGs adalah metode pembayaran berdasar "paket" yang berdasarkan penyakit  pasien.  Rumah  sakit  akan  menerima pembayaran  berdasarkan  tarif  yang  merupakan rata-rata biaya yang dikeluarkan untuk suatu grup diagnosis tertentu. Di rumah sakit, sistem casemix digunakan  untuk  mengelompokkan  diagnosis penyakit  yang  memiliki  gejala  atau  karakteristik yang  sama,  menggunakan  sumber  daya  (biaya perawatan)  yang  sama,  dan  menggunakan prosedur  atau  tindakan  pelayanan  yang  sama. Layanan kesehatan dibayar dalam bentuk paket, dan biaya atau pembayaran diputuskan sebelum layanan diberikan.

## TARIF  PELAYANAN RUMAH SAKIT
Kesediaan  suatu  rumah  sakit  untuk memberikan pelayanan kepada pasien tercermin dari  tarifnya,  yaitu  nilai  suatu  pelayanan ditentukan  oleh  besar  kecilnya  sejumlah  uang. Keputusan  Menteri  Kesehatan  atau  Pemerintah Daerah  digunakan  untuk  menetapkan  tarif  bagi beberapa  rumah  sakit  pemerintah.  Sebagai pemilik rumah sakit, hal ini menunjukkan adanya pengawasan ketat dari pemerintah [19].
Tarif  ditetapkan  untuk  meningkatkan pemulihan  biaya  rumah  sakit.  Keadaan  ini terutama terdapat pada rumah sakit pemerintah yang semakin lama semakin berkurang subsidinya.  Kebijakan  penetapan  tarif  serendah mungkin  sehingga  diharapkan  dengan  tarif rendah  ini  maka  akses  akan  baik  atau  mudah terutama bagi orang miskin.
Kebijakan tentang Cost containment pada proses  pelayanan,  yang  isinya  pelayanan  harus mengacu  kepada  standar  pelayanan  yang  telah ditetapkan  oleh  rumah  sakit,  Penggunaan peralatan  medis  dan  non  medis  sesuai  SPO, Pemakaian obat  obatan dan BHP sesuai dengan standar obat dan terapi dan Setiap unit pelayanan menyusun strategic action  plan, implementation plan, annual plan dan accountability system.
Dalam penentuan tariff BPJS dikenal istilah clinical pathway [20]. Gagasan mengenai clinical pathway menjadi landasan bagi paket tarif BPJS Kesehatan.  Rencana  layanan  terpadu  yang dikenal  sebagai  Tarif  Clinical  Pathway  (CP) didasarkan pada standar layanan medis, standar
asuhan  keperawatan,  dan  tenaga  kesehatan berbasis bukti lainnya (diagnosis) dan memberikan  hasil  yang  terukur  dari  waktu  ke waktu  untuk  setiap  langkah  perawatan  pasien dari masuk ke memulangkan. Rawat inap jangka panjang  (LOS)  (UU  No.  29  Tahun  2009  Praktik Kedokteran, pasal 44 ayat 3, dan PermenKes No. 148/IX/2010).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan    salah  satu evaluasi  ekonomi  kesehatan  yang  bersifat deskriptif  kuantitatif  dengan  meneliti  data sekunder  untuk  melihat  perbandingan  hasil perhitungan tarif rumah sakit dan tarif INA-CBG’s pada  kasus  bedah  orthopedi  tindakan  ORIF  di RSUD Pasar Rebo.  Secara garis besar, penelitian ini  akan    menghitung  biaya  satuan    yang ditimbulkan    oleh  pasien  pada  kasus  bedah orthopedi  tindakan  ORIF    yang  harus  dilakukan perawatan  di  RSUD  Pasar  Rebo  antara    tarif rumah sakit dan tarif INA CBG’s.
Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien  operasi bedah orthopedi dengan tindakan ORIF di RSUD Pasar Rebo periode Januari 2020 - Desember  2020.  Di  tengah  kondisi  pandemi covid-19 berdasarkan catatan manajemen RSUD Pasar Rebo diperoleh data bahwa seluruh pasien operasi bedah orthopedi dengan tindakan ORIF di RSUD  Pasar  Rebo  sebanyak  41  pasien.  Dalam penelitian  ini  yang  dijadikan  sampel  adalah pasien  dengan  diagnosis  utama  penyakit Muskuloskeletal rawat inap pasca tindakan ORIF dengan    kode  M.969  dan  kode  grouping  INA- CBG’s M-1-20-I,  M-1-20-II,  M-1-80-I, M-1-80-II, M-1-80-III, M-1-30-I, M-1-70-I dan  M-1-60-II yang disertai  penyakit  penyerta  maupun  tanpa penyakit penyerta.
Untuk  menentukan  adanya  perbedaan yang signifikan antara tarif Rumah Sakit dan tarif INA-CBG’s  pada kasus bedah ortopedi tindakan ORIF  ,  digunakan  uji  T  tidak  berpasangan (Independent T-Test).    Uji–t tidak berpasangan (independent-test) adalah  hipotesis dimana data yang digunakan  bebas (tidak berpasangan). Ciri- Ciri  yang  paling  sering  ditemui  pada  kasus  yang tidak  berpasangan  adalah  satu  individu  (objek penelitian)  dikenai  2  buah  perlakuan  yang berbeda. Independent samples T Test digunakan untuk  menguji dua rata-rata dari dua kelompok data yang independen [38]. Menurut [39], tujuan dari uji Independent Sample T-Test adalah untuk
dapat membandingkan rata-rata dari kedua grup yang tidak saling berhubungan. Kriteria pengujian adalah  kedua  sampel  memiliki  perbedaan  rata- rata jika p-value < 0,05.
Dalam  penelitian  ini,  uji  T  tidak berpasangan bertujuan untuk menguji perbedaan hasil perhitungan biaya operasi bedah orthopedi  dengan  tindakan  ORIF  antara  tarif Rumah  Sakit  dan  tarif  INA-CBG’s.  Syarat  utama dalam  uji  t  tidak  berpasangan  adalah  kedua sampel  homogen.  Uji  Homogenitas  dilakukan dengan uji Levene’s. Uji homogenitas digunakan untuk  mengetahui  varian  populasi  data  apakah antara  dua  kelompok  atau  lebih  data  memiliki varian yang sama atau berbeda (Priyatno, 2014). Jika nilai Sig. pada output Test of Homogeneity of Variance  >  0,05,  maka  varian  kelompok  data adalah sama.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebaran  jenis  Fraktur  pasien  ORIF  yang dapat diteliti dalam penelitian ini dapat disajikan pada tabel 5.1. Pada tabel 5.1 diperoleh informasi bahwa  dari  41  pasien  fraktur  yang  melakukan tindakan  bedah  ORIF  mengalami  jenis  fraktur yang bermacam-macam yaitu sebanyak 17 jenis fraktur . Fracture  of  femur,  part  unspecified merupakan  kasus  terbanyak  yaitu  9  kasus (22,0%).
Tabel 2. Jenis Fraktur No  Jenis Fraktur n (%) 1 Fracture of clavicle 6 14,6 2 Fracture of femur, part unspecified 9 22,0 3 Fracture of fibula alone 2 4,9 4 Fracture of lower end of humerus 1 2,4 5 Fracture of malar and maxillary bones 1 2,4 6 Fracture of mandible 1 2,4 7 Fracture of other finger 2 4,9 8 Fracture of other parts of forearm 2 4,9 9 Fracture of patella 1 2,4 10 Fracture of shaft of humerus 3 7,3 11 Fracture of shaft of tibia 1 2,4 12 Fracture of shaft of ulna 2 4,8 13 Fracture of thumb 1 2,4 14 Fracture of upper end of humerus 3 7,3 15 Fracture of upper end of tibia 2 4,9 16 Fractures of other parts of lower leg 1 2,4 17 Multiple fractures of forearm 3 7,3
Total 41 100,0
Sumber : Data diolah peneliti, 2022.
Dari  41  berkas  klaim  bedah  orthopedi tindakan  ORIF  pada  bulan  Januari  hingga Desember  tahun  2020,  hasil  dari  tarif  INA-CBGs mencapai  Rp.  516.244.509,-  dan  tarif  Rumah Sakit mencapai Rp. 783.771.542,-, dengan selisih biaya sebesar Rp. 267.527.033,-. Ini menunjukkan bahwa  rumah  sakit  mengalami  kerugian,  dan rata-rata  perbedaan  antara  biaya  layanan  kasus bedah orthopedi tindakan ORIF Rumah Sakit dan tarif INA-CBGs adalah sebesar Rp.( 6.525.049).
Gambar 1 Perbandingan Tarif Rumah Sakit dan INA CBG's
1. Tarif  Rumah  Sakit  berdasarkan  Peraturan Gubernur  Pemerintah  Provinsi  DKI  Jakarta Nomor  117  Tahun  2012  pada  kasus  Bedah Orthopedi tindakan ORIF.
Dalam  penelitian  ini,  rata-rata  biaya  yang dikenakan  oleh  Rumah  Sakit  pada  kasus  bedah orthopedi  tindakan  ORIF  mengacu  pada Peraturan  Gubernur  nomor  117  tahun  2012. Biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan tersebut pada RSUD Pasar Rebo pada bulan Januari hingga bulan Desember tahun 2020 sebanyak 41 sampel dapat ditemukan dalam tabel berikut ini:
Tabel 3. Biaya rata-rata Tarif  Rumah Sakit pada kasus  Bedah Orthopedi tindakan ORIF  tahun
2020. Tarif Terendah (Rp) Tarif Tertinggi (Rp) Rata-Rata tarif Rumah Sakit (Rp) 7.644.487 40.029.676 19.116.379
Sumber:  Data  diolah,  2022
Berdasar tabel 5.2, Rata-rata biaya rumah sakit pada kasus bedah orthopedi tindakan ORIF adalah  sekitar  Rp.  19.116.379,-.  Sementara  itu,
harga  terendah  tarif  Rumah  Sakit  untuk pelayanan  bedah  Orthopedi  tindakan  ORIF  di RSUD  Pasar  Rebo  adalah  Rp.  7.644.487,-  untuk tindakan Fracture  of  upper  end  of  humerus . Sedang  harga  tertinggi  tarif  Rumah  Sakit  untuk kasus  bedah  Orthopedi  tindakan  ORIF  di  RSUD Pasar  Rebo  adalah  Rp.  40.029.676,- Fracture  of femur, part unspecified.

## 2. Tarif  INA  CBG’s  Pada  Bedah  Orthopedi Tindakan ORIF
Dalam  penelitian  ini,  Tarif  INA-CBG’s merujuk  pada  rata-rata  biaya  yang  dibayarkan oleh  BPJS  Kesehatan  kepada  Rumah  Sakit  pada kasus  bedah  orthopedi  tindakan  ORIF.  Untuk mendapatkan hasilnya, dilakukan analisis terhadap tarif INA-CBG’s yang dibayarkan kepada Rumah Sakit sehingga didapatkan nilai rata-rata tarif  INA-CBG’s.  Tarif  INA-CBG’s  ini  diterbitkan oleh  BPJS  untuk  pelayanan  bedah  ortopedi tindakan ORIF di Rumah Sakit  tahun 2020. Nilai ini dapat ditemukan pada tabel yang memuat 41 berkas klaim.
Tabel 4. Biaya rata-rata Tarif INA-CBG’s pada kasus  Bedah Orthopedi tindakan ORIF  tahun
2020. Tarif Terendah (Rp) Tarif Tertinggi (Rp) Rata-Rata tarif INA- CBG’s (Rp) 7.754.500 24.617.499 12.591.329
Sumber:  Data  diolah,  2022
Tarif pelayanan bedah orthopedi tindakan ORIF  terendah  menurut  tarif  INA-CBG’s  adalah sebesar  Rp.7.754.500,-  untuk Fracture  of  other finger (M-1-60-I), Fracture  of  femur  part unspecified (M-1-20-I)  sedangkan  tarif  tertinggi yang  dibayarkan  oleh  INA-CBGs  adalah  sebesar Rp.  24.617.499,-.  Tarif  tertinggi  tersebut dibayarkan kasus bedah orthopedi tindakan ORIF pada Fracture of mandible .
Tabel 5. Selisih rata-rata antara biaya aktual rumah sakit dengan tarif INA CBG’s pada kasus bedah orthopedi tindakan ORIF.
Tarif INA CBG’s dibawah tarif Rumah Sakit (Rp) Tarif INA CBG’s di atas tarif Rumah Sakit (Rp) Rata- Rata tarif selisih (Rp) Min Max Min Max Min Max Mean Tarif RS 7644487 40029676 19116379.07
Tarif INA CBG's 7754500 24617499 12591329.49 0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000 35000000 40000000 45000000 Tarif RS Tarif INA CBG's
7.754.50 0 24.61 7.499 8.485. 600 20.735.3 00,- 6.525.0 49,-
Sumber:  Data  diolah,  2022
Dengan  melakukan  analisis  perbedaan antara  tarif  Rumah  Sakit  dan  tarif  INA-CBG’s, dapat ditemukan nilai rata-rata selisih biaya pada kasus  bedah  orthopedi  tindakan  ORIF  di  RSUD Pasar Rebo. Pada tabel 5.4 di atas menunjukkan rata-rata  besaran  biaya  yang  harus  ditanggung oleh  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Pasar  Rebo akibat  tarif    INA-CBG’s  yang  lebih  rendah dibandingkan tarif Rumah Sakit.
Tabel 6. Hasil perhitungan biaya tindakan ORIF menggunakan metode tarif BPJS/INA CBG’S Tarif BPJS/INA CBG'S Mean 12.591.329 Std. Deviation 4.432.667 Minimum 7.754.500 Maximum 24.617.499 Sumber: Olahan Data Primer 2022
Hasil  perhitungan  biaya  tindakan  ORIF menggunakan  metode  tarif  BPJS/INA  CBG’S menunjukkan  biaya  rata-rata  sebesar  Rp. 12.591.329,-  dengan  minimum  Rp.  7.754.500,- dan  maksimum  Rp.  24.617.499.-  serta  standar deviasi sebesar Rp. 4.432.667,-.
3. Hasil  Uji  Beda  Metode  Tarif  Rumah  Sakit dengan Metode INA CBG’s
Berdasakan  hasil  uji  homogenitas  Levene test  diperoleh  statistik  F  =  4,53  dan  p-value  = 0,036. Karena p-value = 0,036 < 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa kedua sampel tidak homogen atau  memiliki  varian  yang  tidak  sama.  Oleh karena itu untuk uji beda menggunakan uji beda dengan asumsi kedua varian sampel tidak sama. Berikutnya  pada  uji  t  ( independent  sample  test ) didapatkan  statistik  t  =  4,92  dan  p-value  0,000. Karena  p-value  =  0,000  <  0,05    maka  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan hasil  perhitungan biaya tindakan ORIF menggunakan metode  tarif  rumah  sakit  dengan metode  tarif  INA  CBG’s.  Berdasarkan  yang temuan  peneliti  selama  penelitian,  pola penentuan  tarif  di  RSUD  Pasar  Rebo  masih dilakukan  dengan  cara  fee  for  service  sebagai acuan  Peraturan  Daerah  yang  telah  ditetapkan, hal inilah yang membuat adanya ketidak sesuaian antara  tarif  riil  Rumah  Sakit  dengan  tarif  yang telah  ditetapkan  maupun  tarif  INA-CBG’s. Penentuan tarif dengan menggunakan sistem fee for service atau dikenal dengan sistem case based (pembayaran  retrospektif).  Dimana  dalam penagihan kepada pasien dilakukan dengan cara perhitungan per-layanan, per-tindakan atau jenis layanan yang diberikan.
Tabel 7. Hasil Perbandingan Metode Tarif Rumah Sakit   dan Metode Tarif INA CBG’s
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2-tailed) Tarif Equal variances assumed 4,53 ,036 4,92 80 ,000 Equal variances not assumed 4,92 66,274 ,000
Sumber: Olahan Data Primer 2022.
Berdasarkan yang temuan peneliti selama penelitian,  pola  penentuan  tarif  di  RSUD  Pasar Rebo masih dilakukan dengan cara fee for service sebagai  acuan  Peraturan  Daerah  yang  telah ditetapkan,  hal  inilah  yang  membuat  adanya ketidak  sesuaian  antara  tarif  riil  Rumah  Sakit dengan tarif yang telah ditetapkan maupun tarif INA-CBG’s. Penentuan tarif dengan menggunakan sistem fee for service atau dikenal dengan sistem case  based (pembayaran  retrospektif).  Dimana
dalam  penagihan  kepada  pasien  dilakukan dengan  cara  perhitungan  per-layanan,  per- tindakan atau jenis layanan yang diberikan.
Dengan  menggunakan  sistem fee  for service dalam  penentuan  tarif  di  Rumah  Sakit tentu memiliki kelebihan dan kekurangan. Dilihat dari  kekurangan  bahwa  dengan  menggunakan sistem  pembayaran  retrospektif  biasanya  klaim yang diajukan oleh provider tinggi, karena dalam hal  ini  tidak  adanya  kesepakatan  antara  kedua
pihak antara provider dengan pembayar/pasien. Apalagi  jika di dalam suatu Rumah Sakit  belum diterapkan Clinical  Pathways yang  berfungsi sebagai cost  analisys ,  mengurangi  variasi  dalam pelayanan,  sebagai counter-check pada  kasus- kasus high cost dan high volume, diharapkan agar Rumah  Sakit  mempunyai  dan  menerapkan Clinical Pathways dengan baik sehingga kerugian atau  selisih  antara  realisasi  tarif  Rumah  Sakit dengan tarif INA-CBG’s bisa diminalisir.
Untuk  meningkatkan  nilai  klaim  dan menurunkan gap antara tarif INA CBG’s dan Tarif Fee  For  Service di  perbaiki  pola  hitung clinical pathway yang disusun dengan mengubah model hitungan cost of care nya. Langkah yang harus di lakukan  adalah:  menghitung  di  awal  nilai  klaim berdasarkan diagnosa dan tindakan per masing- masing bagian, kemudian di turunkan dalam isian cost clinical  pathway dengan  model  ini  tentu pihak  layanan,  penunjang  dan  pendukung layanan  harus  kendalikan  mutu  dan  kendalikan layanan.  Agar gap yang  selama  ini  menjadi momok dalam  organisasi  akan  segera  biasa  di selesaikan.
Mengimplementasikan case  mix  centre tugasnya  adalah  mengkomunikasikan  antara DPJP,  Koder,  Grouper  dengan  kaidah  yang berlaku di BPJS. Sistem ini diselesaikan dalam satu meja  sebelum  pasien  pulang  layanan  terutama yang  harus  segera  di  implementasikan  adalah layanan  rawat  inap,  mengingat  potensi loss adalah  pemahaman  yang  belum  sama  antara DPJP, Koder, Grouper. Perekat unit ini adalah tim Case Mix Centre.
Biaya yang bersumber dari alat kesehatan barang  habis  pakai  merupakan  penyumbang biaya  terbesar  yaitu  rata-rata  Rp.  9.538.965,-. Besarnya  komponen  biaya  ini  karena  pada tindakan  ORIF  memerlukan  pemasangan  fiksasi internal  yang  mana  biayanya  tergolong  tidak murah [15]. Sayatan untuk reduksi terbuka fiksasi internal (ORIF) biasanya dimulai di lokasi cedera dan berlanjut sepanjang bidang anatomi ke lokasi fraktur. Fiksasi internal, yang dapat berupa pelat dengan sekrup di permukaan tulang atau pin yang dimasukkan  ke  dalam  sumsum  tulang  panjang, digunakan  untuk  melumpuhkan  dan  menahan fragmen tulang setelah fraktur direduksi [14].
Biaya  jasa  medik  berkontribusi  sebesar rata-rata Rp. 4.849.024,- merupakan penyumbang  biaya  terbesar  kedua.    Dalam Permenkes No 12 Tahun 2013 dijelaskan bahwa
jasa  medik  adalah  imbalan  atas  jasa  yang diberikan  oleh  dokter  spesialis,  dokter  asisten ahli,  dokter  umum,  dokter  gigi,  psikolog  dan tenaga  medis  lainnya  secara  langsung  kepada pasien  dalam  rangka  melakukan  observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, tindakan, rehabilitasi medik  dan atau pelayanan lainnya.  Pada  tindakan  ORIF  biaya  jasa  medik dihitung  dari  aktivitas  pre  operatif  hingga  intra operatif. Tim bedah yang terdiri dokter spesialis bedah dan perawat merupakan orang-orang yang berhak mendapatkan biaya jasa medik.
Sebelum  tindakan  ORIF  maupun  intra operatif  diperlukan  obat-obatan  berbagai  jenis. Biaya  obat-obatan  berkontribusi  rata-rata sebesar Rp.1.796.210,- dan berada diposisi ketiga sebagai  penyumbang  biaya  tindakan  ORIF.  Dan keperawatan  merupakan  komponen  biaya  yang dengan  rata-rata  kontribusi  terkecil  sebesar  Rp 504.585,-.
Pada  uji  perbandingan  hasil  perhitungan biaya tindakan ORIF dengan metode Tarif Rumah sakit  dan  metode  INA  CBG’s  diperoleh  hasil bahwa  metode  Tarif  Rumah  Sakit  menghasilkan tarif  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan  INA CBG’s.  Hasil  perhitungan  biaya  tindakan  ORIF menggunakan  metode  Tarif  Rumah  Sakit menunjukkan  biaya  rata-rata  sebesar  Rp. 19.116.379,07 sedangkan dengan menggunakan metode  perhitungan  INA  CBG’s  didapat  biaya rata-rata  sebesar  Rp.  12.591.329,49.  Hasil  uji homogenitas  Levene  test  menunjukkan  bahwa kedua  sampel  tidak  homogen  atau  memiliki varian yang tidak sama, dimana hasil perhitungan metode  rumah  sakit  memiliki  varian  yang  lebih besar.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  hasil perhitungan  metode  tariff  rumah  sakit  lebih bervariasi dibandingkan dengan hasil perhitungan dengan metode INA CBG’s.
Pada  uji  beda  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan  hasil perhitungan  biaya  tindakan  ORIF  menggunakan metode  Tarif  Rumah  Sakit  dengan  metode  INA CBG’s.  Hasil  ini  menggambarkan  bahwa  selama ini,  klaim  tarif  yang  diajukan  manajemen  RSUD Pasar  Rebo  pada  tindakan  ORIF  selalu  tidak diakomodir  oleh  metode  INA  CBG’s,  dimana terjadi  kekurangan  bayar  rata-rata  sebesar  RP. (6,525,049.59).  Jika  hal  ini  terus  dipertahkan maka  dapat  berdampak  kepada  kesehatan akuntansi RSUD Pasar Rebo. Untuk itu, diperlukan adanya  koreksi  terhadap  metode  perhitungan
tarif  INA  CBG’s  khususnya  pada  kasus  tindakan ORIF  dimana  penelitian  ini  merupakan  fakta empirik  yang  dapat  dijadikan  dasar  koreksi tersebut.
Biaya adalah pengorbanan sumber ekonomi,  yang  diukur  dalam  satuan  uang,  yang telah terjadi atau yang kemungkinan akan terjadi untuk tujuan tertentu [16]. Oleh karena itu, biaya yang  dikeluarkan  untuk  satu  kali  tindakan  ORIF adalah  pengorbanan  sumber  ekonomi  dalam bentuk uang untuk tujuan penyembuhan fraktur ekstrimistas.  Manajemen  rumah  sakit  tentu sangat  menginginkan  perhitungan  biaya  yang dapat  merepresentasikan  biaya  riil  yang diperlukan.  Namun  tarif  tindakan  ORIF  yang diajukan  oleh  RSUD  Pasar  Rebo  yang  mengacu kepada Pergub (Peraturan Gubernur Pemerintah Provinsi  DKI  Jakarta    nomor  117  tahun  2012) ternyata  menghasilkan  hasil  perhitungan  tarif yang lebih besar dibandingkan dengan tarif dari metode INA CBG’s.
Hasil penelitian ini dapat menjadi landasan toeritis  maupun  empirik  bagi  manajemen  RSUD Pasar  Rebo  untuk  melakukan  kajian  yang  lebih dalam pada kasus tindakan ORIF dan pada kasus layanan  kesehatan  lainnya.  Hasil  perhitungan yang  akurat  akan  dapat  memberikan  jaminan kesehatan akuntansi rumah sakit sehingga dapat terus  memberikan  pelayanan  yang  prima. Sebagai  pembanding  pihak  RSUD  Pasar  Rebo dapat  mengkaji  juga  metode  perhitungan  biaya sehingga  diperoleh  hasil  perhitungan  yang berkeadilan.  Salah  satunya  adalah  metode perhitungan ABC ( Activity Based Costing ).
Beberapa  penelitian  terkait  metode perhitungan  biaya  ABC  juga  menunjukkan  hasil perhitungan  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  metode  INA  CBG’s.  Penelitian  [21] menyatakan  bahwa  besarnya  biaya  perawatan fraktur  dengan  pembedahan  ORIF  di  RSUD Panembahan  Senopati  Bantul  yang  dihitung dengan  metode  ABC  lebih  tinggi  dan  berbeda bermakna dibandingkan dengan tarif berdasarkan  INA-CBGs.  Hal  ini  berpotensi menimbulkan  kerugian  bagi  rumah  sakit. Kemudian  penelitian  [22]  menyimpulkan  bahwa penentuan  tarif  rawat  inap  berdasarkan penghitungan  dengan  menggunakan  metode Activity Based Costing System dilakukan dengan menggunakan banyak cost driver.
Jika dibandingkan dengan pendekatan lain misalnya  metode  ABC  akan  menghasilkan  biaya
yang  lebih  tinggi.  Keakuratan  tentunya  akan meningkat  ketika  perhitungan  didasarkan  pada kegiatan  yang  telah  dilakukan  secara  detail. Untuk membantu manajemen dalam menetapkan  tarif  rawat  inap  sesuai  dengan sumber daya yang digunakan oleh masing-masing kelas,  metode  ABC  dinilai  mampu  memberikan akurasi  yang  lebih  baik  dibandingkan  dengan metode konvensional [22]. Namun, metode ABC membutuhkan  energi  yang  lebih  banyak dibandingkan dengan metode INA CBG’s. Karena semua potensi biaya dari aktivitas pada tindakan ORIF  ditelusuri  dari  awal  hingga  akhir  tindakan. Idealnya semua biaya dapat dihitung agar dapat memberikan  rasa  adil  bagi  penerima  layanan, pemberi  layanan,  dan  pihak  legulator  seperti pemerintah.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  perhitungan  biaya  tindakan  bedah orthopedi  dengan  metode  Tarif      Rumah  sakit yang  mengacu  Pergub  (Peraturan  Gubernur Pemerintah  Provinsi  DKI  Jakarta    nomor  117 tahun  2012)  di  RSUD  Pasar  Rebo  lebih  besar dibandingkan dengan metode perhitungan INA- CBGs.  Terdapat  selisih  negatif  dan signifikan  antara  metode  perhitungan  biaya  RS dan INA CBG’S.
Penelitian  ini  dapat  menjadi  landasan teoritis  maupun  empirik  bagi  manajemen  RSUD Pasar  Rebo  untuk  melakukan  kajian  yang  lebih komprehensif  mengenai  perhitungan  biaya tindakan  ORIF  maupun  pada  kasus  penyakit lainnya.
Metode perhitungan biaya seperti Metode ABC  dapat  dikaji  oleh  manajemen  RSUD  Pasar Rebo  sebagai  metode  pembanding    dengan metode yang sudah digunakan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1]. Kemenkes  RI,  2010. Peraturan  Menteri Kesehatan tentang Perizinan Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.
[2]. Kemenkes  RI,  2016. Peraturan  Menteri Kesehatan RI No 52 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI.
[3]. Aulia,  D.,  Ayu,  S.  F.  &  Nasution,  N.  H., 2017. Analisis Upaya Rumah Sakit dalam Menutupi  Kekurangan  Biaya  Klaim
Indonesia  Case  Base  Group  (INA-CBGs)
Yang Dihitung dengan Metode  Activities Base  Costing  pada  Rumah  Sakit  Swasta Kelas C di Kota Medan Tahun 2017. Jurnal
Ekonomi  Kesehatan  Indonesia, pp.  159- 166.
[4]. Septianis,  D.,  Misnaniarti  &  Alwi,  M., 2010.  Perbandingan  Biaya  Pelayanan Tindakan  Medik  Operatif  terhadap  Tarif INA-DRG  Pada  Program  Jamkesmas  di
RSUP Dr. Muhammad Hoesin Palembang. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 12(03), pp. 133-139.
[5]. Putra, R., Indar & Jafar, N., 2014. Ability to  Pay  and  Catastrophic  Payment  Pada Peserta Pembayar Mandiri BPJS Kesehatan Kota Makassar. Jurnal
Kesehatan, 4(3), pp. 283-290.
[6]. Ropyanto,  C.,  Sitorus,  R.  &  Eryando,  T., 2013. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan  dengan  Status  Fungsional Pasca  Open  Reduction  Internal  Fixation (ORIF) Fraktur Esktremitas. Jurnal
Keperawatan  Medikal  Bedah, 1(2),  pp. 81-90.
[7]. Purnomo,  D.,  Kuswardani  &  Asyita,  R., 2017. Pengaruh Terapi Latihan pada Post ORIF dengan Plate  and Screw Neglected
Close  Fracture  Femur  Exercise  Therapy Effect  in  Post  ORIF  dengan  Plate  and Screw  Neglected  Close  Fracture  Femur. Jurnal  Fisioterapi  dan  Rehabilitasi  (JFR), 1(2).
[8]. Wahid,  A.,  2013. Asuhan  Keperawatan dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta:  CV  Sangung Seto.
[9]. Puspandari, D., Mukti, A. & Kusnanto, H., 2015. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Biaya  Obat  Pasien  Kanker  Payudara  di Rumah  Sakit  di  Indonesia. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, 4(3), pp. 24-35.
[10]. Ambarriani,  A.,  2014.  Hospital  Financial Performance in The Indonesian Nasional Health  Insurance  Era. Jurnal  Review  of
Integrative  Business  and  Economics
Research , 4(1), pp. 121-133.
[11]. Kusumaningtyas,  e.,  2013.  Analisis Perbedaan Biaya Riil Rumah Sakit Dengan
Tarif  INA-CBG's  untuk  Kasus  Persalinan dengan  Sectio  Cesaria  pada  Pasien
Jamkesmas di RSUD Tugurejo Triwulan  I Tahun 2013. Jurnal Kesehatan Masyarakat , 1(1).
[12]. Black, J. & Hawks, J., 2014. Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba
Emban Patria.
[13]. Smeltzer,  S.  &  Bare,  B.,  Buku  Ajar Keperawatan  Medikal  Bedah  . 2013.
Jakarta: EGC.
[14]. Helmi,  2014. Buku  Ajar  Gangguang Muskuskeletal. Jakarta: Salemba Medika. [15]. Potter  &  Perry,  2010. Fundamental Keperawatan  Edisi  7. Jakarta:  Salemba
Medika. [16]. Mulyadi, 2018. Akuntansi Biaya. Yogyakarta: Unit Penerbit dan Percetakan STIM YKPN.
[17]. Afdal,  A.  F.,  2011. Farmaekonomi;  Pisau Analisis  terbaru  Dunia  Farmasi. Jakarta:
Samitra Media Utama.
[18]. Ikhsan, A. & Dharmanegara, I. B. A., 2010. Akuntansi dan Manajemen Rumah Sakit. Yogyakarta: Graha Ilmu.
[19]. Trinantoro, L., 2015. Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi dalam
Manajemen  Rumah  Sakit. Yogyakarta: UGM Press.
[20]. Hernowo, I. W., 2018. Analis tarif layanan kesehatan  BPJS  Kesehatan  INA CBG  dan efisiensi layanan tahun 2017 (studi kasus pada  RS.XXX). Jurnal  Riset  Perbankan Manajemen dan Akuntansi, 2(1).
[21]. Munawaroh, F., Andayani, T. M. & Satibi, 2014.  Analsis  Biaya  Perawatan  Fraktur Tulang  Dalam  Penetapan  Pembiayaan
Kesehatan  Berdasar  INA-CBS. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, pp. 45-54.
[22]. Andriansyah, R., Handayani, S. R. & Azizah, D.  F.,  2013.  Penerapan  Metode  Activity Based  Costing  dalam  Penetapan  Tarif
Rawat  Inap  Pada  Rumah  Sakit  (Studi kasus pada Rumah Sakit Islam Gondanglegi Malang). Jurnal Administrasi Bisnis, pp. 1-8.