## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jurnalpoltekkesjayapura.com/index.php/jktp
VOLUME 01 NOMOR 01 SEPTEMBER 2018 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENURUNAN NYERI DENGAN KOMPRES DINGIN DI LEHER BELAKANG (TENGKUK) PADA PASIEN POST HEMOROIDEKTOMI TERPASANG TAMPON
Rohmani 1 ,  Debie Dahlia 2 , Lestari Sukmarini 2
1 Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Jayapura e-mail: romantarmud@yahoo.com
2 Keilmuan Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
Coresponding Author: Rohmani, e-mail: romantarmud@yahoo.com

## Abstrak
Pasien post hemoroidektomi yang terpasang tampon  mengalami nyeri akibat adanya spasme internal yang disebabkan  oleh  regangan  dan  tekanan  syaraf  perifer  dikanalis  analis.  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui pengaruh  kompres  dingin  di  leher  belakang  (tengkuk)  terhadap  penurunan  nyeri  pada  pasien  post hemoroidektomi  yang  terpasang  tampon.  Penelitian  ini  menggunakan  quasi  experiment  pre  test  post  test design  with  control  group  dengan  jumlah  responden  yang  didapat  dengan  teknik  concecutive  sampling. Pengukuran  skala  nyeri  menggunakan  visual  analog  scale  (VAS)  dengan  skor  nyeri  maksimal  8.  Hasil  uji Friedman  menunjukkan adanya perbedaan rerata penurunan nyeri yang diberikan kompres dingin ditengkuk dengan  p-value  0,0001.  Tindakan  kompres  dingin  lebih  efektif  dibandingkan  dengan  terapi  standar  dalam menurunkan skala nyeri pasien post hemoroidektomi yang terpasang tampon. Penelitian ini bertujuan untuk mengukur  penurunan  nyeri  dengan  kompres  dingin  di  leher  belakang  pada  pasien  post  hemoroidektomi terpasang tampon.
Key Word : Kompres dingin, nyeri, hemoroidektomi, tampon

## PENDAHULUAN
Hemoroid  merupakan  pelebaran  bantalan  pembuluh  darah  di  kanalis  analis  dapat  terjadi  secara internal  maupun  eksternal  (Acheson  &  Scholefield,  2008).  Hemoroid  dikelompokkan  menjadi  hemoroid interna  dan  eksterna  (Cerato,  et  al,  2014).  Hemoroid  interna  terletak  diatas  linea  dentata  dan  terdiri  dari cabang vena pleksus hemoroidalis superior interna diatas garis mukokutan yang dikelilingi mukosa rektum. Sedangkan hemoroid eksterna yaitu terjadi pelebaran dan benjolan  pleksus  hemoroidalis inferior disebelah distal yang diselubungi oleh kulit anus (Emmanuel & Inns, 2014).
Hemoroid  merupakan  gangguan  umum  yang  dapat  terjadi  pada  laki-laki  maupun  perempuan  pada usia  berkisar  20  -  50  tahun  (Black  &  Hawks,  2009). World  Health  Organization (2014)  menyatakan  jumlah penderita  hemoroid  di  dunia  diperkirakan  230  juta  orang.  Di  Amerika  Serikat,  diperkirakan  10  juta  jiwa mengalami  hemoroid.  Prevalensi  tersebut  sekitar  4,4  %  dilakukan  pengobatan  sedangkan  yang  dilakukan hemoroidektomi berjumlah 1,5 %. Menurut data Kemenkes RI (2013), prevalensi hemoroid berkisar 5,7 dari total 10 juta orang
Pasien  hemoroid  akan  mengalami  tanda  dan  gejala  meliputi  perdarahan,  nyeri,  adanya  prolaps (benjolan)  dan  kadang  merasa  gatal-gatal  di  rektum.  Gejala  stadium  awal  pada  hemoroid  interna  yaitu keluarnya darah yang berwarna merah terang dan tidak disertai nyeri pada akhir defekasi. Sedangkan gejala stadium  akhir  berupa  prolaps  yang  menetap  dan  tidak  bisa  masuk  lagi  meskipun  didorong  secara  manual (Syamsuhidayat & Jong, 2004). Adapun komplikasi hemoroid yaitu perdarahan akut, perdarahan kronis dan terjadi  inkarserasi  prolaps.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  infeksi  sampai  sepsis  dan  gangren  yang menyebabkan bau menyengat (Price, 2005; Fiona & Alexis, 2013).
Penatalaksanaan  hemoroid  dapat  dilakukan  secara  bedah  dan  non  bedah.  Penanganan  non pembedahan  meliputi  skleroterapi,  rubber  band  ligation  (RBL),  koagulasi  bipolar,  sinar  inframerah (Lohsiriwat,2012).  Penatalaksanaan  bedah  hemoroid  adalah  dengan  hemoroidektomi.  Hemoroidektomi adalah  operasi  pengangkatan  hemoroid  dengan  cara  eksisi  yakni  mengangkat  jaringan  yang  mengalami varises (pelebaran) yang terjadi di daerah kanalis analis (Jacobs, 2010).
Post  hemoroidektomi,  banyak  ahli  bedah  yang  masih  memasang    tampon  di  kanalis  analis  pasien (Heenan,  2013).  Pemasangan  tampon  diindikasikan  pada  pasien  dengan  hemoroid  sirkuler  prolaps  atau piles yang besar dan dieksisi secara sirkumferensial (William, 2012). Pemasangan tampon bertujuan untuk mengurangi  perdarahan.  Namun  pemasangan  tampon  tersebut  dapat  menyebabkan  nyeri  (Ingram,  et  al 2010;  Batista,  et  al  2012).  Pemasangan  tampon  dalam  kanalis  analis  post  hemoroidektomi  menjadi
penyebab utama nyeri 24 jam pertama post operasi (Rosen, 2013). Tampon yang terpasang menyebabkan spasme internal karena adanya regangan dan tekanan pada saraf perifer di kanalis analis   (Wasvary, 2011).
Nyeri post operasi disebabkan oleh adanya stimulus mekanik akibat kerusakan jaringan dari prosedur pembedahan yaitu luka (insisi), sehingga akan merangsang mediator-mediator zat kimia dari nyeri (Potter & Perry,  2009).  Prostaglandin, histamin,  serotonin, bradikinin,  asetil  kolin,  substansi  P, leukotrien  merupakan zat-zat  kimia.  Zat-zat  tersebut  akan  terinduksi  reseptor  nyeri dan  disalurkan  serabut  A- δ dan serabut C ke neuroaksis  dimana  zat-zat  ini  dapat  meningkatkan  sensitifitas  nyeri  (Smeltzer  &  Bare,  2010).  Post  operasi membuat  kulit  terbuka  dan  terluka  sehingga  menstimulus  impuls  nyeri  ke  saraf  sensori  dan  teraktivasi ditransmisikan ke kornu posterior di korda spinalis. Saraf aferen akan menyampaikan persepsi nyeri ke otak (Brazz, 2014).
Penanganan  nyeri  non  farmakologi  yang  dapat  perawat  lakukan  diantaranya  dengan  memberikan stimulasi  kulit,  relaksasi  dan  distraksi.    Masase,    kompres  dingin,  kompres  hangat,  memberikan  posisi nyaman, akupunktur, hidroterapi, transcutaneous electrical stimulation nerve stimulation (TENS) merupakan jenis  stimulasi  kulit  (Demir,  2012).  Kompres  dingin  mengurangi  prostaglandin  yang  memperkuat  reseptor nyeri,  menghambat  proses  inflamasi  dan  merangsang  pelepasan  endorpin.  Kompres  dingin  mengurangi transmisi nyeri  melalui serabut A- δ dan serabut C yang berdiameter kecil serta mengaktivasi  serabut saraf A- β  yang  berdiameter  lebih  cepat  dan  besar  (Andarmoyo,  2013).  Pengaruh  kompres  dingin  di  leher belakang  atau  tengkuk  bertujuan  untuk  menghambat  sensasi  nyeri  yang  akan  dihantarkan  oleh  impuls syaraf ke sistem syaraf pusat (otak).
Adanya  tampon  menimbulkan  rasa  mengganjal  pada  anus  post  hemoroidektomi  (Langenbach,  et  al 2013). Daily Nutrition News (2016) menyatakan bahwa menempatkan es batu ditengkuk pada titik Feng Fu selama    10 –  20  menit  akan  memberikan  sensasi  yang  luar  biasa.  Pada  30  –  40  detik  pertama  merasa dingin,  selanjutnya  akan  memberikan  rasa  kehangatan.  Hal  ini  karena  dingin  merangsang  endorpin dilepaskan  oleh  otak  dan  spinal  sehingga  mengalir  ke  pembuluh  darah  yang  dapat  membuat  dan  rileks tubuh. Endorpin merupakan salah satu analgetik endogen yang bermanfaat bagi tubuh kita (Ossivop, et al, 2010).  Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengukur  penurunan  nyeri  dengan  kompres  dingin di leher  belakang pada pasien post hemoroidektomi terpasang tampon.

## METODE
Desain  penelitian  quasi  eksperimen  dengan  teknik pre  test  &  post  test  design  with  control  group. 32 pasien  post  hemoroidektomi  yang  terpasang  tampon  ikut  berperan  serta  dalam  penelitian  ini  yang  dipilih concecutive  sampling.  Instrumen  yang  digunakan  mengukur  skala  nyeri  yaitu  visual  analog  scale  (VAS). Prosedur pengambilan data dilakukan selama 5-6 minggu. Tindakan dilakukan 2x pada pada jam ke-6 dan jam  ke-  post  hemoroidektomi  dengan  jeda  waktu  2  jam.  Pemberian  tindakan  dilakukan  selama  20  menit. Pengukuran  pre  test  dan  post  test  dilakukan  setelah  memberikan  perlakuan  dengan  visual  analog  scale pada kelompok kontrol dan intervensi. Data yang telah terkumpul selanjutnya diolah dengan menggunakan komputer.  Adapun  etika  pengambilan  data  peneliti  memegang  prinsip  self  determinant  privacy,  anonimity, confidentiality dan justice. Analisa pada variabel – variabel di dalam penelitian ini dilakukan secara univariat, bivariat  dan  multivariat.  Analisis  univariat  dilakukan  untun  mendeskripsikan  hasil  penelitian  dari  masing – masing variabel yang diteliti. Analisis bivariat dilakukan untuk mengethaui hubungan antara  variabel terikat dengan  variabel  bebas.  Sedangkan  analisis  multivariat  dilakukan  untuk  mengetahui  faktor  yang  paling berpengaruh.

## HASIL
Karakteristik  responden  terdiri  dari  usia,  jenis  kelamin,  pengalaman  nyeri  operasi  sebelumnya  dan pemberian analgetik. Rerata usia responden kelompok intervensi yaitu 45,5 tahun (95% CI) dengan standar deviasi  10.4.  Rerata  umur  responden  kelompok  kontrol  yaitu  43,8  tahun  (95%  CI)  dengan  standar  deviasi 9,9. Jenis pada kedua kelompok penelitian ini yaitu mayoritas  laki-laki (62,5%). Pengalaman nyeri operasi sebelumnya  dikedua  kelompok  lebih  banyak  yang  tidak  pernah  memiliki  pengalaman  nyeri  pembedahan yaitu  10  responden  (62,5%)  kelompok  intervensi  dan  9  responden  (56,2%)  kelompok  kontrol.  Pemberian analgetik  kedua  kelompok  semuanya  akan  diberikan  analgetik  opioid.  Skala  nyeri  pasien  kelompok intervensi  sebelum  perlakuan  pada  jam  ke-6  rerata  pada  skala  nyeri  7  dengan  nilai  minimanl  6  dan  nilai maksimal 8. Skala nyeri pasien kelompok intervensi setelah perlakuan jam ke-6 pada skala nyeri 4,5 dengan nilai  minimal  4  dan  nilai  maksimal  6.  Hal  ini  menunjukkan  adanya  selisih  antara  sebelum  dan  setelah perlakuan  jam  ke-6  pada  kelompok  intervensi  yaitu  2,5.  Skala  nyeri  pasien  kelompok  intervensi  sebelum perlakuan pada jam ke-8 rerata pada skala nyeri 8 dengan nilai minimal 7 dan nilai maksimal 9. Skala nyeri pasien kelompok intervensi sesudah perlakuan pada jam ke-8 pada skala nyeri 5 dengan nilai minimal 4 dan nilai maksimal 6. Hal ini menunjukkan adanya selisih antara sebelum dan sesudah perlakuan jam ke-8 pada kelompok  intervensi  yaitu 3.  Skala nyeri pasien  kelompok  kontrol  sebelum  perlakuan pada  jam  ke-6  rerata skala  nyeri  7  dengan  nilai  minimal  6  dan  nilai  maksimal  8.  Skala  nyeri  pasien  kelompok  kontrol  sesudah
perlakuan  jam  ke-6  pada  skala  nyeri  6  dengan  nilai  minimal  6  dan  nilai  maksimal  8.  Skala  nyeri  pasien kelompok  kontrol  sebelum  perlakuan  pada  jam  ke-8  rerata  skala  nyeri  8  dengan  nilai  minimal  7  dan  nilai maksimal 9. Skala nyeri pasien kelompok kontrol sesudah perlakuan jam ke-8 rerata skala nyeri 7 dengan nilai minimal 6 dan nilai maksimal 7. Hal ini menunjukkan bahwa antara jam ke-6 dan jam ke-8 sama – sama mempunyai selisih 1. Hasil uji Friedman test pada kelompok intervensi pada jam ke-6 dan jam ke-8  terdapat perbedaan  signifikan  penurunan  nyeri  sebelum  dan  setelah  perlakuan  (p- value  0,001,  α=0,05).  Hasil  uji Friedman  pada  kelompok  kontrol  pada  jam  ke-6  dan  jam  ke-8  terdapat  perbedaan  signifikan  penurunan nyeri sebelum dan setelah perlakuan(p-value 0,002 , dan p-value 0, 001 , α=0,05). Berdasarkan uji Friedman post  hoc  wilcoxon  terdapat  perbedaan  nilai  penurunan  nyeri  antara  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol  pada  jam  ke-6  (p-value  0,001)  dan  jam  ke-8  (p-value  0,0001).  Selanjutnya  hasil  uji  korelasi  dari masing-masing  karakteristik  responden  secara  statistik  dengan  nilai  p-value  >  0,05  sehingga  karakteristik responden tidak memiliki korelasi terhadap penurunan nyeri pasien.

## PEMBAHASAN
Rata- rata responden dalam penelitian ini termasuk kedalam kelompok usia produktif dengan rentang usia  25 –  65  tahun.  Umur  memiliki faktor resiko  semakin  bertambah  usia  semakin  beresiko  tinggi  terkena hemoroid  (Gebbenslaben,  et  al.  2009).  Selain  itu  hemoroid terjadi pada usia  produktif.  Pada  usia  produktif mempunyai  aktifitas  berat  dan  banyak,  sehingga  menyebabkan  regangan  musculus  spincter  ani  yang berulang mengakibatkan seseorang saat defekasi mengejan akan terjadi akumulasi peregangan pada anus (Simadibrata, 2006).
Jenis  kelamin  yang  paling  banyak  pada  penelitian  ini  adalah  laki-laki.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan pendapat  bahwa  laki-laki  dan  perempuan  mempunyai  peluang  yang  sama  terkena  hemoroid  (WHO,  2015; Mutmainnah,  2015).  Penelitian  lain  mengatakan  bahwa  angka  kejadian  hemoroid  yang  dilakukan hemoroidektomi antara laki-laki dan perempuan sama (Langenbach, 2013). Menurut asumsi peneliti karena terbatasnya  jumlah  responden  dan  tempat  penelitian  belum  menggambarkan  proporsi  mayoritas  berkaitan dengan  jenis  kelamin  pada  penderita  hemoroid  yang  dilakukan  hemoroidektomi.  Laki-laki  lebih  banyak melakukan  aktifitas  berat  sebagai  pencari  nafkah  keluarga  dengan  beban  bekerja  lebih  tinggi  sehingga menyebabkan  mereka  mudah  terkena  hemoroid.  Hal  ini  dikarenakan  aktifitas  yang  lebih  berat  akan menyebabkan  peregangan  musculus  spincter  ani  yang  terus  berulang  ditambah  lagi  ketika  mengejan terjadilah peregangan yang tambah buruk (Pigot et al, 2005).
Rata –rata responden yang tidak memiliki pengalaman nyeri operasi sebelumnya lebih banyak  pada kelompok  intervensi  10  responden  (62,5%)  dan  kelompok  kontrol  yaitu  9  responden(56,2%).  Pasien  yang tidak  pernah  mempunyai  pengalaman  nyeri  berat,  tidak  akan  menyadari  bahwa  seberapa  beratnya  nyeri yang  dirasakan  akan  datang.  Mayoritas  pasien  yang  memiliki  pengalaman  nyeri  dalam  hidupnya  lebih cenderung mengantisipasi adanya nyeri yang lebih berat (Taylor & Le Mone, 2008). Hal tersebut disebabkan proses  pengendalian  pusat  neurokortek  yang  dipengaruhi  pengalaman  masa  lalu.  Riwayat  nyeri  operasi sebelumnya  memiliki  implikasi  terhadap  asesmen  keperawatan.  Apabila  pasien  tidak  pernah  mempunyai respon  nyeri  maka  pemahaman  pertama  tentang  nyeri  bisa  mengganggu  mekanisme  koping  terhadap individu.
Hasil  analisis  data  menunjukkan  bahwa  semua  responden  baik  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol  akan  diberikan  terapi  analgetik  non  opioid  yaitu  ketorolak  setelah  8  jam  post  hemoroidektomi. Pemberian  analgetik  ketorolak  efektif  untuk  penatalaksanaan  nyeri  paska  pembedahan  hemoroidektomi (Picchio,  et  al,  2015).  Ketorolak  lebih  diprioritaskan  untuk  mengatasi  nyeri  sedang  hingga  berat  setelah pembedahan  karena  obat  ini  dapat  menghambat  sintesis  prostaglandin  (Koda,  et  al,  2009).  Pemberian ketorolak secara intravena 30 mg diberikan 6-8 jam sehari (BPOM, 2008). Terapi ini efektif untuk mengatasi nyeri sedang sampai dengan berat (Rekozar, 2013). Hasil penelitian yang relevan mengatakan bahwa terapi analgetik  diberikan  pada  tingkat  nyeri  6 –  8  dimana  responden  masih  merasakan  nyeri  sedang  dan  berat (Muhsinah, 2016). Hasil penelitian relevan lain bahwa pemberian ketorolak 30 mg efektif  pada pasien post operasi dengan hasil 60 menit setelah disuntikkan (Widodo, 2011).
Hasil penelitian diketahui rata-rata skala nyeri sebelum diberikan tindakan kompres dingin pada 6 jam post operasi yaitu sebesar 6,88 dan 8 jam post operasi yaitu 8.18. Sedangkan pada saat pengukuran skala nyeri  sesudah  diberikan  tindakan  kompres  dingin  didapatkan  hasil  rerata  pada  6  jam  post  operasi  yaitu sebesar 4,56 dan 8 jam post operasi yaitu sebesar 5,19. Hasil uji Friedman test  didapatkan p-value 0,0001 (p-value  <  0,05)  yang  berarti  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  penurunan  nyeri  sebelum  dan  sesudah diberikan  kompres  dingin  pada  pasien  post  hemoroidektomi  yang  terpasang  tampon  di  ruang  rawat  inap Rumah Sakit Wilayah Kota Semarang.
Mekanisme  kompres  dingin  mampu  menurunkan  nyeri  sebagaimana  dijelaskan  bahwa  teori  gate control dimana impuls dingin yang bersaing mencapai korteks serebri bersamaan impuls nyeri akan berefek pada  distraksi  kognitif  dan  menghambat  persepsi  nyeri  (Huss,  2007).  Kompres  dingin  dapat  melepaskan endorpin  lebih  cepat  dibandingkan  dengan  menggunakan  terapi  standar.  Kompres  dingin  dapat menghambat  transmisi  nyeri  dan  juga  dapat dimodulasi oleh  adanya  opiat  endogen (morfin  alami)  meliputi endorpin, enkefalin dan dinorpin yang penting dalam sistem analgetik alami tubuh. Substansi kimia tersebut
dilepaskan  dari  jalur  analgetik  desenden  selanjutnya  berikatan  dengan  reseptor  opiat  di  ujung  presinaps aferen. Pengikatan tersebut menghambat dan memblok pelepasan substansi P, sehingga impuls nyeri tidak tersampaikan dan rasa nyeri berkurang (Sherwood, 2010).
Teori  gate  control    dari  Melzack  &  Wall  (2005)  menyatakan  bahwa  impuls  nyeri  dihantarkan  dari tempat  cedera  melalui  spinal  cord  ke  korteks  cerebri  dimana  persepsi  nyeri  akut  berasal. Gerbang neuron bisa  menutup  dan  membuka  dengan  berbagai  tingkatan  sehingga  dapat  lebih  sedikit  atau  banyak  impuls nyeri yang melewati untuk dihantarkan ke otak. Apabila gerbang diblok oleh berbagai faktor maka persepsi nyeri  dapat  berkurang  atau  hilang.  Faktor  penyebab  gerbang  di  blok  adalah  saraf  asenden  dari  otak melewati eferen pathway di spinal cord. Kompres dingin diberikan selama 15  - 20  menit diberikan setiap 2 jam  post  operasi    pada  6 –  24  jam  dapat  menurunkan  nyeri.  Hasil  analisis  statistik  rerata  selisih  nyeri sebelum  dan  sesudah  pemberian  kompres  dingin  yaitu  sebesar  2,5.  dengan  p-value  0,0001.  Sedangkan pada 8 jam post operasi ada perbedaan selisih rerata nyeri 3.
Hasil  penelitian  pada  kelompok  kontrol  menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  antara sebelum  dan  sesudah  diberikan  terapi  standar  dalam  penurunan  nyeri  pada  pasien  post  hemoroidektomi yang terpasang tampon. Terapi standar relaksasi nafas dalam merupakan terapi non farmakologik. Terapi ini dapat  mempengaruhi  respon  internal  terhadap  individu.  Menurut  asumsi  peneliti  bahwa  terapi  relaksasi nafas dalam ini mampu menurunkan skala nyeri seseorang karena membuat pasien merasakan tenang dan senang.  Sehingga  otot –  otot  yang  tegangpun  menjadi  lebih  rileks.  Relaksasi  nafas  dalam  mampu mengeluarkan  opioid  endogen  yaitu  endorpin  dan  enkepalin.  Zat –  zat  kimia  tersebut  mempunyai karakteristik  seperti  morfin  dengan  efek  analgetik  yang  membentuk  suatu  sistem  penghambat  nyeri. Relaksasi  nafas  dalam  merupakan  suatu  keadaan  yang  dapat  menstimulus  tubuh  untuk  mengeluarkan opioid endogen sehingga sistem penghambat nyeri yang akan menyebabkan nyeri berkurang atau menurun (Kozier, 2010).

## KESIMPULAN
Pemberian  kompres  dingin  di  tengkuk  ditambah  dengan  terapi  standar  berpengaruh  terhadap penurunan  nyeri  pada  pasien  post  hemoroidektomi  yang  terpasang  tampon  pada  kelompok  intervensi. Demikian  juga  pada  kelompok  kontrol  didapatkan  bahwa  pemberian  terapi  standar  (relaksasi  nafas  dalam) berpengaruh  terhadap  penurunan  nyeri.  umur,  jenis  kelamin  dan  pengalaman  nyeri  operasi  sebelumnya berdasarkan  analisa  multivariat  dalam  penelitian  ini  diperoleh  bahwa  ketiga  variabel  konfonding  tidak mempunyai kontribusi terhadap penurunan nyeri.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih disampaikan kepada Universitas Indonesia Fakultas Ilmu Keperawatan Keilmuan Keperawatan  Medikal  Bedah,  yang  telah  memberikan  izin  kepada  kami  untuk  dapat  melakukan  penelitian ini.  Harapan  kami  semoga  hasil  penelitian  ini  dapat  bermanfaat  untuk  menambah  wawasan  dibidang keperawatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang menjalani perawatan di ruang hemodialisa.

## REFERENSI
Acheson,  A.G  &  Scholefied  J.H.  (2008). Management  of  haemorrhoids.  Clinical  reveiw .  Section  of gastrointestinal  surgery,  University  of  Hospital  Queens  Medical  Centre,  Nottingham.  Vol.336. DOI:10.1136/bmj.39465.674745.80.
Battista, A., Novi, A., Giamundo, P., Alessia, B.R., Picheo, R., & Dionigi, P. (2011). Local hemostatic effect of cellulose tampon (tampax) after stapled hemorrhoidopexy. International Journal Colorectal .27, 545- 546. DOI:10.1007/s00384-011-1251-3.
Black,  J.M.,  &  Hawks,  J.H.  (2009). Medical  Surgical  Nursing:  Clinical  management  for  positive  outcomes, Eight edition.Singapore : Sounders Elsiever.
Cerato,  M.M.,  Cerato,  NL.,  Passos,  P.,  Treiguer,  A.,  &  Damin,  D.C.  (2014).  Surgical  treatment  of hemorrhoids: a critical appraisal of the current options. ABCD Arq Bras Cir Dig. Review article. 1, 66- 70.
Daily  Nutrition  News.  (2016). Put  an  ice  cube  at  this  point  on  your  head  and  witness  the  miracle . http://www.dailynutritionnews.com/put-an-ice-cube-at-this-point-on-your-head-and-witness-the- miracle/.
Demir,  Y.  (2012). Non-pharmacological  therapies  in  pain  management,  pain  management-  current  issues and  opinions .  Dr.  Gabor  Racz  (Ed).  ISBN:978-953-307-813-7.  In  tech  Available  from: http://www.itenchopen.com/books/pain-management-current-issues-and-opinions/non- pharmacological-therapies-in-pain-management.
Emmanuel, A & Inns, S. (2014). Gastroenterologi dan Hepatologi . Jakarta: Erlangga.
Fiona,  H.,  &  Alexis,  S.  (2013).  Assesment  and  treatment  of  patients  with  haemorrhoids.  Nursing Standard.Vol.24, 18.57-58.
Gebbenslaben, O., Hilger, Y., & Rohde, H. (2009). Etiology of Thrombosed External Hemorrhoid: Result from a Prospective Cohort Study. The International Journal of Gastroenterology .
Heenan,  A.  (2013).  Alginate:  an  effective  primary  dressing  for  exuding  wound. Nursing  standard.  Art  & science tissue viability supplement . Vol 22.27.53-60.
Ingram. (2010). Study of calcium alginate (sorbsan) gauze packing following haemorroidectomy, The Royal College og Surgeons of Edinburgh, J.R coll surg Edin , 03, 508-511 Jacobs, D. (2014). Hemorrhoids. clinical practice. The New England Journal of Medicine . 371, 944-51. DOI: 10.1056/NEJMcp1204188.
Koda  et  al.,  (2009).  Applied  Therapeutics  The  Clinical  Use  of  Drug.  Lippincot  William  &  Wilkins Philadephian.(8-2) – (8-33).
Kozier,  B.  &  Erb  G.  (2010). Kozier  and  Erb’s  techniques  in  clinical  nursing (5th  Ed).  Eni  Meilya,  dkk, penerjemah, Jakarta:EGC
Langenbach, M.R,. Chondros, S., & Sauerland, S. (2013). Tamponade dressing may be  unnecessary after haemorrhoidectomy:  a  randomised  controlled  clinical  trial: International  Journal  Colorectal  Dis . 29,395-400. DOI 10.1007/s00384-013-1800-z.
Lohsiriwat,  V.  (2012).  Hemorrhoid:  From  Basic  Pathophyisiology  to  clinical  management. World  Journal  of Gastroenterology . Mahidol University, Thailand. Vol.18. 17, 2009-2012. DOI: 10.3748/wjg.v18.i17.2012.
Melzack, R., & Wall, P.D. (2005). Pain mechanisme : A New Theory Science; New Series. Vol. 150, No. 3699 (Nov.19,1965),  971-979
Mutmainnah, A., Masrul & Zahari, A (2010). Peranan Diet Rendah Serat Terhadap Timbulnya Hemoroid di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas . Universitas Andalas Padang. Ossipov,  M.H.,  Dussor,  G.O.,  &  Porreca,  F.  (2010).  Central  modulation  of  pain. The  Journal  of  Clinical Investigation . Vol.120,  3779-3787.
Picchio, M., Greco, E., Di Fillipo, A., Marino, G., Stipa, F., & Spaziani, E. (2015). Clinical Outcome Following hemorrhoid  Surgey  :  a  narrative  reveiw.  Indian  Journal  Surgery.  77:S1301-S1307.  DOI. 10.1007/s1226-014-1087-5.
Pigot,  F.,  Siproudis,  L.,  &  Allaert  F.A.  (2005).  Risk  factor  associated  with  hemorrhoidal  symptoms  in specialized consultant. Gastroenterology clinical Biological.29 (12):1270-4.
Potter P.A & Perry, A.G. (2009). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep Proses dan Praktik (Yasmin Asih, dkk. Penerjemah) . Edisi 4. Jakarta: EGC Price, & Wilson. (2005). Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC Rekozar, M.G. (2013). Penatalaksanaan nyeri pasca laparatomi perbandingan antara ketorolak dengan me too drug ketorolak. Perpustakaan Universitas Indonesia. Jakarta
Rosen,  L.  (2013). Outcome  of  delayed  haemorrhage  following  surgical  haemorrhoidectomy .,Discolon Rectum 36 (8),  743-6.
Simadibrata,  dkk.  (2006). Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Penerbit  Departemen  Ilmu  Penyakit  dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; Jakarta
Sjamsuhidayat & Jong. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi . Jakarta: EGC Smeltzer  &  Bare.  (2010). Textbook  Of  Medical  Surgical  Nursing .  Brunner  &  Suddart.  Twelfth  Edition. Lippincot Company.
William, G.J. (2012). Hemorrhoids. Contemporary Coloproctology . @springer-verlag. London. DOI.10.1007/978-0-85729-889-8-2