## IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Joshua Sinjal 1) , Weny Wiyono 2) , Deby Mpila 3)
1) Program Studi Farmasi, FMIPA UNSRAT MANADO, 95115

## ABSTRACT
Cardiovascular  disease  is  a  major  health  problem  in  developed  and  developing  countries. Cardiovascular  disease  is  a  collection  of  heart  and  blood  vessel  disorders,  one  of  which  is  Congestive Heart  Failure  (CHF).  Drug  Related  Problem  (DRP)  is  an  undesirable  event  that  afflicts  patients associated  with  drug  therapy  so  that  it  has  the  potential  to  interfere  with  the  expected  healing  success. This study aims to identify the prevalence of Drug Related Problems in CHF patients. This research is a descriptive study with retrospective data retrieval from 46 medical record records of CHF patients for the period  of  October  -  December  2017.  Then  the  analysis  of  DRPs  was  carried  out  with  an  analysis  of literature  studies  using  ESC  (2016),  BNF  73  (2017), Drug  Interaction  Facts  (2009)  and  PERKI  (2015). The results showed that 41 patients (89%) were at risk of developing DRP with 90 DRP events. Identified DRP  categories  included  inappropriate  drug  selection  (1%),  drug  interactions  (58%),  duplication  of therapy groups (4%), indications of therapy but not prescribed drugs (13%), synergistic/preventive drug requirements not prescribed (2%), drug dosage was too low (5%), drug dosage was too high (3%), dose regulation was less frequent (2%) and dose regulation was too frequent (6%).
Keywords : Congestive Heart Failure (CHF), Drug Related Problem (DRP)

## ABSTRAK
Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  masalah  kesehatan  utama  di  negara  maju  dan  berkembang. Penyakit kardiovaskuler merupakan kumpulan dari gangguan jantung dan pembuluh darah, salah satunya yaitu  Gagal  Jantung  Kongestif  (Congestive  Heart  Failure).  Drug  Related  Problem  (DRP)  merupakan kejadian  yang  tidak  diinginkan  yang  menimpa  pasien  yang  berhubungan  dengan  terapi  obat  sehingga berpotensi untuk mengganggu keberhasilan penyembuhan yang diharapkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi  prevalensi  dari  masing-masing  kategori  Drug  Related  Problems  pada  pasien  GJK. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara retrospektif dari 46 catatan rekam  medik pasien GJK periode Oktober  - Desember 2017. Kemudian dilakukan analisis adanya DRPs dengan  analisis  studi  literature  menggunakan  yaitu  ESC  (2016),  BNF  73  (2017),  Drug  Interaction  Facts (2009)  dan  PERKI  (2015).  Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat 41  pasien  (89%)  beresiko  mengalami DRP  dengan  90  kejadian  DRP.  Kategori  DRP  yang  teridentifikasi,  meliputi  pemilihan  obat  tidak  tepat (1%),  interaksi  obat  (58%),  duplikasi  kelompok  terapi  (4%),  indikasi  terapi  tetapi  obat  tidak  diresepkan (13%),  kebutuhan  obat  yang  bersifat  sinergis/preventif  tidak  diresepkan  (2%),  dosis  obat  terlalu  rendah (5%),  dosis  obat  terlalu  tinggi  (3%),  pengaturan  dosis  kurang  sering  (2%)  dan  pengaturan  dosis  terlalu sering (6%).
Kata Kunci : Gagal Jantung Kongestif (GJK), Drug Related Problems (DRPs)

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  masalah kesehatan utama di negara maju dan berkembang.  Penyakit  ini  merupakan  penyebab kematian  nomor  satu  di  dunia  setiap  tahunnya. Pada  tahun  2015  diperkirakan  sebanyak  17,7 juta kematian di dunia disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler,  yang  mewakili  sebanyak  31% jumlah kematian di seluruh dunia (WHO, 2017). Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  kumpulan dari  gangguan  jantung  dan  pembuluh  darah, salah  satunya  yaitu  Gagal  Jantung  Kongestif ( Congestive  Heart  Failure ).  Gagal  Jantung Kongestif  (GJK)  adalah  suatu  keadaan  dimana jantung  tidak  dapat  memompa  darah  yang mencukupi  untuk  kebutuhan  tubuh  yang  dapat disebabkan  oleh  gangguan  kemampuan  jantung untuk memompa darah. (WHO, 2017; Whalen et al .,  2014).  Penyakit  ini  dapat  menjadi  kronik apabila disertai dengan penyakit seperti hipertensi, penyakit katup jantung, kardiomiopati,  penyakit  jantung  koroner,  dan penyakit lainnya (Ardiansyah, 2012).
Menurut  RISKESDAS  (2013),  prevalensi gagal jantung di Indonesia sebesar 0,13 % untuk terdiagnosis dokter, dan 0,3 % untuk terdiagnosis  dokter  atau  gejala.  Di  Sulawesi Utara sendiri prevalensi  gagal  jantung  mencapai 0,4%  untuk  yang  terdiagnosis  dan  0,14%  untuk prevalensi gejala. Penyakit GJK dengan hipertensi  mempunyai  jumlah  pasien  rawat  inap terbanyak  di  RSUP  Manado.  Penyakit  ini  juga masuk  pada  urutan  ketiga  sebagai  penyebab kematian  di  terbanyak  RSUP  Manado  (BPS Sulawesi Utara, 2015).
Pada  pasien  gagal  jantung  kongestif  pada umumnya harus diberikan sedikitnya empat jenis pengobatan  yakni  ACE  inhibitor,  diuretik,  beta bloker, dan digoksin. Beberapa pasien terkadang juga  memerlukan  perlakuan  tambahan  seperti pemberian  senyawa  antagonis  aldosteron  dan sebagainya.  Pasien  gagal  jantung  kongestif biasanya  juga  menderita  penyakit  penyerta  lain yang  membuat  penanganan  lebih  sulit  sehingga membutuhkan  berbagai  macam  obat  dalam terapinya.  Pemberian  obat  yang  bermacam- macam  tanpa  dipertimbangkan  dengan  baik dapat  merugikan  pasien  karena  mengakibatkan terjadinya  perubahan  efek  terapi  (Mentz et  al , 2014; Yasin et al ., 2005).
Berdasarkan penelitian sebelumnya mengenai DRP  pada  pasien  GJK  di  Taiwan,  ditemukan 796  DRP  dari  141  pasien  dengan  tingkat insidensi tertinggi terdapat pada 3 bulan pertama dari pasien masuk rumah sakit (Hsu et al ., 2015) Penelitian  DRP  juga  dilakukan  oleh  Pinasti Utami et al (2016) pada pasien GJK di RS PKU Muhammadiyah Gamping didapat hasil sebanyak  20  dari  35  pasien  (57%)  mengalami DRP  pada  kategori  Interaksi  Obat  dan Drug Choice Problems . Dari kedua penelitian tersebut dapat  dilihat  bahwa  pasien  GJK  memiliki kemungkinan besar pengobatannya dapat menyebabkan kemungkinan DRP.
Drug  Related  Problem (DRP)  merupakan kejadian  yang  tidak  diinginkan  yang  menimpa pasien  yang  berhubungan  dengan  terapi  obat sehingga berpotensi untuk mengganggu keberhasilan  penyembuhan  yang  diharapkan. Identifikasi Drug Related Problem pada pengobatan  penting  dalam  rangka  mengurangi morbiditas, mortalitas, dan biaya terapi obat. Hal ini  akan  sangat  membantu  dalam  meningkatkan efektivitas  terapi  obat  terutama  pada  penyakit- penyakit  yang  sifatnya  kronis,  progresif  dan membutuhkan  pengobatan  sepanjang  hidup, salah  satunya  pada  penyakit  gagal  jantung kongestif (Lenander, 2014).
Dengan melihat angka kejadian gagal jantung kongestif yang semakin meningkat, dan perlunya peran  farmasis  dalam pharmaceutical  care agar pasien mendapat terapi yang tepat, maka peneliti menganggap penelitian tentang Identifikasi Drug Related  Problem pada  terapi  pasien  dengan Gagal  Jantung  Kongestif  di  Poliklinik  Jantung RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  ini  perlu dilakukan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif observasional.  Pengumpulan  data  dilakukan secara  retrospektif,  yaitu  dengan  mencatat  data- data yang diperlukan untuk penelitian dari rekam medik pasien dengan diagnosis utama Congestive  Heart  Failure yang  menjalani  rawat inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado periode Oktober – Desember 2017.

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap Cardiovascular  and  Brain  Center (CVBC) RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado  pada bulan November 2017 – Mei 2018.

## Alat dan Bahan
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  yaitu European  Society  of
Cardiology (ESC) Guidelines,  British  National Formulary (BNF) 73th Edition , Drug Interaction  Facts (DIF),  Perhimpunan  Dokter Spesialis  Kardiovaskular  Indonesia  (PERKI): Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung, Pharmaceutical Care Network Europe Foundation (PCNE) Classification  for  Drug related  problems V6.2  dan  data  rekam  medik pasien GJK yang menjalani rawat inap di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.

## Subyek Penelitian
Subyek  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien rawat inap dengan diagnosa utama penyakit GJK dengan  atau  tanpa  komorbiditas  di  RSUP  Prof. Dr.  R.D.  Kandou  Manado  pada  periode  bulan Oktober  –  Desember  2017  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
1. Kriteria inklusi :
a. Pasien  dengan  diagnosa  GJK  dengan atau  tanpa  komorbiditas  yang  dirawat di  bagian  CVBC  RSUP  Prof.  Dr.  R.D. Kandou Manado
b. Pasien dengan usia ≥ 18 tahun
2. Kriteria eksklusi :
Data  rekam  medik  yang  tidak  lengkap, seperti tidak tercatat jenis kelamin, diagnosa dan daftar obat - obat.

## Besar Sampel
Pengambilan sampel dilakukan dengan metode consecutive  sampling ,  yaitu  subyek dalam  penelitian  yang  memenuhi  kriteria pemilihan  dimasukkan  dalam  penelitian  sampai jumlah  subyek  yang  dinginkan  terpenuhi. Perhitungan  jumlah sampel  minimal yang sudah diketahui  populasinya  dilakukan  menggunakan rumus Slovin. Dari populasi sebanyak 85 pasien didapat  sampel  minimal  yang  dibutuhkan sebanyak 46 pasien dengan margin of error 10%

## Analisa Data
Data  yang  telah  dikumpulkan  di  Lembar Pengumpulan  Data  (LPD)  dilakukan  analisis
deskriptif, yaitu dengan mengidentifikasi karateristik  pasien  (nama,  umur,  jenis  kelamin, berat  badan,  riwayat,  penyakit  terdahulu,  dan lain-lain), dan menganalisa kemungkinan terjadinya  DRPs  secara  umum  dan  masing- masing  kategori DRP lalu selanjutnya data akan disajikan  dalam  bentuk  tabel,  presentase  dan diagram.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Pasien Usia
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa kelompok  usia  terbesar  terdapat  pada  kelompok usia  18-65  tahun  sebanyak  29  pasien  (63%), diikuti dengan kelompok usia 66-79 sebanyak 14 pasien  (30%),  setelah  itu  kelompok  usia  80-99 sebanyak  3  pasien  (7%)  dan  tidak  ada  pasien untuk kelompok usia 100 tahun keatas.
Tabel 1. Karakteristik Pasien GJK Berdasarkan
Usia Usia Jumlah Pasien Persentase (%) 18-65 (Pemuda) 29 63 66-79 (Setengah Baya) 14 30 80-99 (Orang Tua) 3 7 >100 (Orang Tua Berusia Panjang) 0 0 Total 46 100

## Jenis Kelamin
Tabel 2. Karakteristik Pasien GJK Berdasarkan Jenis Kelamin
Pada Tabel 2 dapat dilihat bahwa pasien yang menderita GJK lebih banyak terjadi pada pasien yang berjenis kelamin laki-laki dengan 25 pasien (54,35%)  dibandingkan  pasien  yang  berjenis kelamin perempuan 21 pasien (45,65%).
Jenis
Kelamin Jumlah Penderita (n) Persentase (%) Laki-laki 25 54,35 Perempuan 21 45,65 Total 46 100
Tabel 3. Karakteristik Berdasarkan Komorbiditas Pasien GJK

## Komorbiditas
Berdasarkan  Tabel  3  dapat  dilihat  bahwa penyakit  pada  sistem  sirkulasi  merupakan mayoritas  penyakit  penyerta  terbanyak  dengan 40  pasien  (29,41%),  kemudian  diikuti  dengan penyakit endokrin,  nutrisi dan gangguan metabolik  sebanyak  34  pasien  (25,00%)  dan penyakit  pada  sistem  saluran  kemih  dan  genital sebanyak 19 pasien (13,97%).

## Jumlah Obat
Tabel 4. Karakteristik Jumlah Obat
Berdasarkan  Tabel  4  dari  46  pasien  GJK yang memperoleh pengobatan, jumlah penggunaan  obat  >  10  obat  merupakan  jumlah jenis  obat  yang  paling  banyak  diterima  pasien yaitu sebanyak 32 pasien (69,57%), diikuti jenis obat  6  –  10  sebanyak  14  pasien  (30,43%) sedangkan  tidak  ada  pasien  yang  menggunakan hanya 1 - 5 jenis obat.
Lama Rawat Inap ( Length of Stay ) Komorbiditas Jumlah Komorbiditas (n) Persentase (%) Penyakit Infeksi dan Parasit 5 3,68 Neoplasma 1 0,74 Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah Termasuk Ganguan Sistem Imun 6 4,41 Endokrin, Nutrisi dan Ganguan Metabolik 34 25,00 Penyakit Mata 1 0,74 Penyakit Pada Sistem Sirkulasi 40 29,41 Penyakit Pada Sistem Pernapasan 16 11,76 Penyakit Pada Kulit dan Jaringan Subkutan 1 7,35 Penyakit Pada Sistem Pencernaan 10 0,74 Penyakit Pada Sistem Saluran Kemih dan Genital 19 13,97 Malformasi Kongenital, Deformasi dan Kelainan Chromosom 1 0,74 Faktor-Faktor yang Memengaruhi Status Kesehatan dan Hubungannya Dengan Jasa Kesehatan 2 1,47 Total 136 100 Jumlah Obat Jumlah Pasien (n) Persentase (%) 1-5 0 0,00 6-10 14 30,43 >10 32 69,57 Total 46 100%
Tabel 5. Karakteristik Lama Rawat Inap
Lama rawat inap di dalam penelitian ini dapat dilihat  pada  Tabel  5  yang  dikelompokkan menjadi  2  yaitu  lama  rawat  inap  yang  kurang dari  6  hari  sebanyak  29  pasien  (63,04%)  dan lama  rawat  inap  lebih  dari  sama  dengan  6  hari dengan jumlah 17 pasien (36,96%).

## Prevalensi Drug Related Problems
Tabel 6. Prevalensi Drug Related Problems DRP Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Pasien dengan potensial DRP 41 89,13 Pasien tanpa DRP 5 10,87 Total 46 100,00
Berdasarkan Tabel  6,  didapat  hasil  41  pasien (89,13%)  yang  berpotensi  untuk  mengalami DRPs  dan  5  pasien  (10,87%)  yang  tidak mengalami DRPs.

## Prevalensi  Kejadian  DRPs  pada  setiap kategori DRPs
Berdasarkan Tabel 7, DRPs dibagi menjadi 3 kategori  permasalahan  yaitu  obat  tidak  efektif dengan  61  kejadian  (67,78%),  efek  obat  tidak optimal 16 kejadian (17,78%) dan indikasi tidak terobati  13  kejadian  (14,44%)  dan  masing  – masing  kategori  permasalahan  ini.  Penyebab DRPs terbesar terdapat pada interaksi obat yaitu 53  kejadian  (58,89%),  indikasi  tetapi  obat  tidak diresepkan  sebanyak  13  kejadian  (13,27%)  dan pengaturan  dosis  terlalu  sering  sebanyak  6 kejadian (6,67%). Tabel 7. Distribusi Kejadian DRPs pada setiap kategori DRPs Kode DRP Permasalahan dan Penyebab Jumlah kejadian (n) Persentase (%) M1.1 Obat tidak efektif 61 67,78 P1.1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat) termasuk penggunaan obat yang kontraindikasi 1 1,11 P1.3 Interaksi Obat 53 58,89 P1.4 Duplikasi kelompok terapi atau bahan aktif yang tidak tepat 4 4,44 P1.8 Kebutuhan obat yang bersifat sinergis/preventif tidak diresepkan 2 2,22 P3.1 Dosis obat terlalu rendah 1 1,11 M1.2 Efek obat tidak optimal 16 17,78 P3.1 Dosis obat terlalu rendah 5 5,56 P3.2 Dosis obat terlalu tinggi 3 3,33 P3.3 Pengaturan dosis kurang sering 2 2,22 P3.4 Pengaturan dosis terlalu sering 6 6,67 M1.4 Indikasi tidak terobati 13 14,44 P1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak diresepkan 13 14,44 Total 90 100,00

## PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Berdasarkan  hasil  penelitian,  jumlah  sampel yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu  sebanyak 46  pasien  dari  jumlah  populasi  86  pasien. Length of Stay Jumlah Pasien (n) Persentase (%) < 6 hari 29 63,04 ≥ 6 hari 17 36,96 Total 46 100%
Pembagian usia dalam penelitian ini menggunakan  definisi  dari World  Health
Organization (2018)  yaitu  pemuda  dengan  usia 18-65  tahun,  setengah  baya  dengan  usia  66-79 tahun,  orang  tua  dengan  usia  80-90  tahun  dan orang  tua  berusia  panjang  pada  usia  100  tahun keatas.  Pada  Tabel  1  diketahui  jumlah  pasien GJK  kelompok  usia  18-65  tahun  merupakan kelompok usia terbanyak yaitu dengan 29 pasien (63%).  Kejadian  gagal  jantung  kongestif  paling banyak  terjadi  pada  pasien  dengan  usia  ≥60 tahun,  karena  kejadian  gagal  jantung  kongestif bertambah  seiring  dengan  peningkatan  usia (Benjamin et al ., 2017 dalam Nurjannah, 2018).
Peningkatan  kasus  gagal  jantung  dipengaruhi oleh  pertambahan  usia,  yaitu  naik  sekitar  20 kasus  gagal  jantung  per  1000  penduduk  pada usia  65-69  tahun  dan  80  kasus  per  1000 penduduk  dengan  usia  diatas  85  tahun  keatas (Yancy et al ., 2013).
Berdasarkan  Tabel  2  diketahui  25  pasien
(54,35%)  GJK  yang  berjenis  kelamin  laki-laki dan  21  pasien  (45,65%)  berjenis  kelamin perempuan.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  telah  dilakukan  oleh  Utami  (2016).  Dari hasil  penelitiannya  terdapat  24  pasien  (69%) berjenis  kelamin  laki-laki,  sedangkan  pasien berjenis  kelamin  perempuan  terdapat  11  pasien (31%).  Gagal  jantung  karena Ischemic  Heart Disease (IHD)  membawa  prognosis  yang  lebih buruk  daripada  gagal  jantung  karena  penyebab non iskemik. Prevalensi IHD pada pasien wanita mencerminkan hasil yang lebih baik dibandingkan  dengan  pasien  laki-laki  (Assiri, 2011 dalam Utami, 2016).
Karakteristik  komorbiditas  dalam  penelitian ini  dikelompokkan  berdasarkan  ICD-10CM (2018)  dan  dapat  dilihat  dalam  Tabel  3.  Hasil serupa  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Utami  (2016)  dan  Rufaidah  (2015).  Banyaknya pasien  dengan  penyakit  penyerta  tersebut didasari  bahwa  banyak  kondisi  atau  penyakit penyerta  yang  terkait  dengan  kecenderungan lebih  tinggi  untuk  penyakit  jantung  struktural,
yaitu  seperti  hipertensi,  diabetes  mellitus, sindrom  metabolik,  dan  penyakit  aterosklerosis (Yancy et al ., 2013 dalam Rufaidah et al ., 2015). Dalam penelitian ini ditemukan pada Tabel 4 bahwa  kelompok  pasien  GJK  yang  menerima lebih  dari  10  obat  adalah  kelompok  pasien dengan  jumlah  terbanyak  yaitu  32  pasien (69,57%).  Jumlah  obat  yang  diresepkan  telah dikaitkan  dengan  peningkatan  resiko  DRPs (Bhatty et  al .,  2017),  interaksi  obat,  efek samping  obat, reaksi  obat  yang  tidak  diinginkan (ROTD),  kurangnya  ketaatan  pasien  dalam meminum  obat  ( adherence )  dan  menurunnya status  kesehatan  secara  keseluruhan  (Rushton, 2011).
Berdasarkan Tabel 5, dapat dilihat persentase pasien  dengan  lama  rawat  inap  <  6  hari  lebih tinggi yaitu dengan 29 pasien (63%) dibandingkan  pada  pasien  dengan  lama  rawat inap  ≥  6  hari  sebanyak  17  pasien  (36%).  Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Yulianti  (2016)  dan  Utami et  al (2016)  dimana pasien  dengan  lama  rawat  inap  (LOS)  <6  hari memiliki  persentase  lebih  tinggi,  yaitu  masing- masing  sebesar  55%  dan  60%  dibandingkan dengan  pasien  dengan  lama  rawat  inap  ≥  6  hari yaitu  45%  dan  40%.  Lama  waktu  rawat  inap yang singkat dapat mengurangi resiko timbulnya kejadian  yang  tidak  diinginkan  selama  waktu rawat  inap.  Kriteria  yang  mempengaruhi  lama rawat  inap  pasien  dalam  penelitian  sangat bervariasi,  dan  yang  utama  diantaranya  adalah berkurang atau hilangnya gejala dyspnea (Bueno et al ., 2010 dalam Yulianti, 2016).

## Prevalensi Drug Related Problem (DRPs)
DRPs potensial yang terjadi pada pasien GJK dapat dilihat pada Tabel 6 yaitu didapat hasil 41 pasien  (89,13%)  berpotensi  mengalami  DRPs dibandingkan  5  (10,87%)  pasien  yang  tidak mengalami  DRPs.  Dari  penelitian  ini,  pasien GJK  rentan  untuk  mengalami  DRP  karena berbagai faktor seperti polifarmasi, komorbiditas dan usia pasien. Polifarmasi merupakan
pemberian  obat  berjumlah  lebih  dari  5  macam (Bushardt et  al .,  2008),  dalam  penelitian  ini ditemukan  pasien  rata-rata  diresepkan  13  obat yang  berbeda,  jumlah  obat  memiliki  dampak yang  kuat  pada  DRP  dan  karenanya  polifarmasi dikaitkan dengan peningkatan risiko DRP secara klinis  (Bhatty et  al .,  2017).  Penyakit  GJK merupakan  sindrom  yang  memiliki  prevalensi tinggi  untuk  komorbiditas  (Yancy et  al .,  2013) oleh  karena  itu  pasien  GJK  dalam  penelitian  ini rentan untuk mendapatkan komorbiditas, dengan penyakit pada sistem sirkulasi sebagai komorbiditas  terbanyak  yaitu  40  pasien  (Tabel
3).  Dengan  adanya  penyakit  penyerta,  pasien GJK  akan  dibutuhkan  kombinasi  terapi  yang mengakibatkan  peningkatan  resiko  terjadinya DRP.  Hal  ini  lebih  terlihat  pada  pasien  yang berusia  lanjut  karena  pasien  yang  berusia  lanjut cenderung untuk memiliki lebih banyak komorbiditas  (Murad et  al .,  2015).  Oleh  karena itu,  farmasis  memegang  peran  penting  dalam mencegah DRP yang akan terjadi dan meningkatkan  kepatuhan  pasien  dengan  cara melakukan  tinjauan  obat  dan  monitoring  terapi secara  teratur  dalam  terapi  GJK  (Bhatty et  al ., 2017).
Prevalensi dari masing-masing kategori DRPs
Analisis Drug Related Problems (DRP) yang digunakan  dalam  penelitian  ini  mengikuti klasifikasi
yang dikeluarkan
oleh
Pharmaceutical  Care  Network  Europe (PCNE) v6.2  pada  tahun  2010  yang  bertujuan  untuk menjamin  efikasi  dan  keamanan  penggunaan obat. Hasil yang dapat dianalisis pada subdomain  permasalahan  hanya  subdomain efektivitas obat, yang  meliputi  obat tidak  efektif dengan  61  kejadian  (67,78%),  efek  obat  tidak optimal 16 kejadian (17,78%) dan indikasi tidak terobati 13 kejadian (14,44%).
Hasil data deskriptif pada Tabel 7 menunjukkan  prevalensi  kejadian  DRPs  pada setiap  kategori  DRPs  yaitu  90  kejadian  yang
terjadi  pada  41  pasien  yang  mengalami  potensi DRPs  yang  dirawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R. D. Kandou Manado, hal ini menunjukkan bahwa terdapat  lebih  dari  satu  kejadian  DRP  pada setiap pasien GJK.
1. Pemilihan Obat
a. Pemilihan Obat Tidak Tepat
Pemilihan  obat  tidak  tepat  adalah  obat  atau bentuk  sediaan  yang  diberikan  tidak  dianjurkan pada  kondisi  pasien  (Tigabu et  al .,  2014).  Pada penelitian  ini,  didapat  1  kejadian  (1,11%)  DRP pada  pemilihan  obat  tidak  tepat  yaitu  pada penggunaan  Ceftriaxone  pada  satu  pasien.
Pasien  tersebut  diberikan  antibiotik  Ceftriaxone walaupun  tidak  didiagnosis  dengan  infeksi.
Ceftriaxone  sebagai  antibiotik  sefalosporin diindikasikan  untuk  pasien  yang  menderita Pneumonia,  infeksi  bakteri  dan  infeksi  Sifilis yaitu dengan mekanisme secara selektif menghambat  sintesis  dinding  sel  bakteri  dengan mengikat  transpeptidase  (Katzung,  2017;  Baxter et al ., 2017).
b. Interaksi Obat
Interaksi  obat  merupakan  berubahnya  efek suatu  obat  yang  dapat  dipengaruhi  oleh  adanya obat  lain  dalam  suatu  terapi.  Kejadian  interaksi obat  ini  dapat  memberikan  hasil  outcome  yang berbahaya  kepada  pasien  seperti  peningkatan toksisitas obat dan penurunan ataupun peningkatan dari efikasi obat. (Baxter, 2010).
Penelusuran  interaksi  obat  dilakukan  dengan menggunakan  literatur Drug  Interaction  Facts (Tatro, 2009) dan didapat hasil dari total sampel 46  pasien,  jumlah  pasien  yang  berpotensi mengalami  interaksi  obat  pada terapi  GJK  yaitu sebanyak  30  pasien  (65,21%)  dengan  interaksi obat  berjumlah  53  kejadian  (58,89%).  Hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan oleh Hapsari (2010) dimana dalam penelitiannya interaksi  obat  potensial  terjadi  pada  99  pasien (90%) pasien rawat inap.
Contoh  salah  satu  kejadian  interaksi  obat yaitu interaksi antara ramipril  dan spironolakton sebanyak  20  kejadian  (10%).  Kombinasi  ini
dapat  menyebabkan  hiperkalemia  terutama  pada pasien  dengan  gangguan  ginjal.  Penurunan aktivitas  aldosterone  dari  Ramipril  bisa  bekerja secara  sinergis  dengan  retensi  kalum  dari spironolakton dan akan menyebabkan hiperkalemia.  Pasien  yang  menerima  terapi  ini sebaiknya  dipantau  kadar  kalium  dan  fungsi ginjalnya (Tatro, 2009).
c. Duplikasi Kelompok Terapi
Duplikasi kelompok terapi merupakan adanya  beberapa  produk  obat  digunakan  untuk kondisi  yang  hanya  membutuhkan  terapi  obat tunggal  (Cipolle et  al .,  2015).  Duplikasi kelompok  terapi  ditentukan  dengan  adanya  dua atau lebih obat dalam satu kelompok terapi yang sama.  Akan  tetapi,  beberapa  kelompok  terapi yang merupakan pengobatan standar, dipertimbangkan  sebagai  pengobatan  yang rasional.  Terdapat  4  kejadian  (4,44%)  dalam  4 pasien  yang  mengalami  duplikasi  kelompok terapi  atau  bahan  aktif  yang  tidak  tepat.  Salah satu kelompok duplikasi terapi yaitu pada pasien yang menerima terapi Alodipine dan
Nicardipine, pengunaan Calcium Channel Blocker (CCB)  secara  bersamaan  ini  dapat berinteraksi  secara  sinergis  karena  inotropik negatif dan efek kronotropik dari amlodipine dan efek  vasodilator  dari  nicardipine  (Carlos et  al .,
2013)

## d. Ada  Indikasi  Terapi  Obat  Tidak Diresepkan
Indikasi  tetapi  obat  tidak  diresepkan  adalah kondisi  medis  yang  mebutuhkan  inisiasi  terapi obat  (Cipolle et  al .,  2015).  Pada  penelitian  ini ditemukan 13 kejadian (14,44%) untuk DRP ada indikasi  tetapi  obat  tidak  diresepkan.  Salah  satu kejadian  yaitu  pada  11  pasien  yang  tidak diberikan terapi Allopurinol saat pasien menderita  hiperurisemia  seperti  yang  tercantum dalam  ESC Guidelines dan British  National
Formulary .  Hiperurisemia  sering  terjadi  pada pasien GJK dan bisa disebabkan atau diperburuk oleh pengobatan diuretik.
e. Kebutuhan Obat yang Bersifat

## Sinergis/Preventif Tidak Diresepkan
Tidak  diresepkannya  kebutuhan  obat  yang bersifat  sinergis/preventif  adalah  obat  yang diberikan  merupakan  obat  yang  kurang  efektif untuk  kondisi  medis  dan  membutuhkan  obat yang  berbeda  (Cipolle et  al .,  2015).  Dalam penelitian ini terdapat hanya 2 kejadian (2,22%) dalam  subdomain  ini  yaitu  pada  2  pasien  yang diberikan  pengobatan  warfarin,  pengobatan  ini tidak  sesuai  dengan ESC Guidelines (2016) dimana  kombinasi  ACEi  dan  beta-blocker merupakan  pengobatan  lini  pertama  untuk penyakit GJK.
2. Pemilihan Dosis
a. Dosis Obat Terlalu Rendah
Dosis  terlalu  rendah  adalah  dosis  obat  yang terlalu  rendah  untuk  menghasilkan  respon  yang diinginkan (Cipolle et al ., 2015). Pada penelitian ini  didapat  hasil  5  kejadian  (5,56%)  yang menerima  dosis  obat  terlalu  rendah,  pemberian obat dengan dosis yang terlalu rendah mengakibatkan  terapi  yang  tidak  optimal  dan memperpanjang  waktu  pengobatan.  Sebagai contoh  pada  pasien  15  diberikan  Ramipril dengan  dosis  1,25  mg,  dosis  ini  tidak  sesuai dengan  rekomendasi ESC  Guidelines (2016) yaitu dengan pemberian dosis awal Ramipril 2,5 mg sekali sehari sampai pada dosis target 10 mg sekali sehari.
b. Dosis Obat Terlalu Tinggi
Dosis  obat  terlalu  tinggi  adalah  dosis  obat yang terlalu tinggi untuk pasien yang mengakibatkan  toksisitas  (Cipolle et  al .,  2015). Penelitian  ini  menemukan  3  kejadian  (3,33%) yang  menerima  dosis  obat  terlalu  tinggi, contohnya  pada  pasien  nomor  2  dimana  dosis Spironolakton yang diberikan yaitu 50mg per 12 jam.  Pengaturan  dosis  ini  tidak  sesuai  dengan literatur ESC Guidelines (2016) yaitu pemberian awal Spironolakton bersamaan dengan
ACEi/ARB  adalah  12.5  –  25  mg  per  hari  lalu ditingkatkan  menjadi  50mg  per  hari.  Pemberian
dosis  spironolakton  terlalu  tinggi  ini  dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien, terutama  pada  pasien  yang  sedang  menerima pengobatan ACEi/ARB (Baxter et al ., 2017)
c. Pengaturan Dosis Kurang Sering
Pengaturan  dosis  kurang  sering  adalah interval  dosis  terlalu  jarang  untuk  menghasilkan respon  obat  yang  diinginkan  (Cipolle et  al .,
2015).  Pemilihan  dosis  yang  berkaitan  dengan kategori  dosis  obat  kurang  sering  berjumlah  2 kejadian  (2,22%).  Salah  satunya  pada  pasien nomor  5  dimana  frekuensi  valsartan  yang diberikan  pasien  yaitu  40mg/hari.  Menurut British  National  Formulary (2017),  pengaturan dosis  untuk  pemberian  Valsartan  bersamaan dengan pemberian ACEi atau beta-blocker yaitu 40 mg dua kali sehari.
d. Pengaturan Dosis Terlalu Sering
Pengaturan  dosis  kurang  sering  adalah  interval dosis  terlalu  sering  untuk  menghasilkan  respon obat  yang  diinginkan  (Cipolle et  al .,  2015).
Dalam  penelitian  ini  ditemukan  6  kejadian (6,67%).  Salah  satunya  pada  pasien  nomor  2, frekuensi bisoprolol yang diberikan yaitu 2,5 mg 2x  sehari,  ini  tidak  sejalan  dengan  literatur ESC Guidelines (2016)  yang  merekomendasikan pemberian  bisoprolol  dosis  awal  1,25  mg  1x sehari atau dengan dosis target 10 mg 1x sehari.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan, maka diperoleh kesimpulan sebagai berikut:
1. Dari  46  subjek  penelitian  diperoleh karakteristik  pasien  GJK  rawat  inap  di RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado periode bulan Oktober – Desember 2017 jumlah  pasien  laki-laki  lebih  banyak dibandingkan  perempuan  yaitu  sebesar 25  pasien  (54%).  Mayoritas  pasien  GJK pada  kelompok  usia  18  -  65  tahun sebanyak  29  pasien  (63%).  Kelompok pasien GJK yang  menerima jumlah obat >10  obat  adalah  kelompok  pasien
dengan  jumlah  terbanyak  yaitu  32 pasien  (69%).  Komorbiditas  terbanyak yaitu  penyakit  pada  sistem  sirkulasi dengan  jumlah  40  pasien  (29%).  Hasil penelitian  terkait  karakteristik  lama rawat inap menunjukkan bahwa mayoritas  pasien  GJK  memiliki  rawat inap  <  6  hari  yaitu  sebesar  29  pasien (63%).
2. Prevalensi  DRP  pada  pasien  GJK  rawat inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  yang  teridentifikasi  dari  46 subjek  penelitian  diperoleh  41  pasien (89%)  berpotensi mengalami  DRP dengan 90 kejadian DRP.
3. Prevalensi  dari  masing-masing  kategori DRP yang teridentifikasi meliputi pemilihan  obat  tidak  tepat  (bukan  untuk indikasi  yang  paling  tepat)  termasuk penggunaan  obat  yang  kontraindikasi (1%),  kombinasi  obat-obat  atau  obat- makanan  tidak  tepat  termasuk  kejadian interaksi obat (58%), duplikasi kelompok  terapi  atau  bahan  aktif  yang tidak tepat (4%), ada indikasi tetapi obat tidak  diresepkan  (13%),  kebutuhan  obat yang  bersifat  sinergis/preventif  tidak diresepkan  (2%),  dosis  obat  terlalu rendah  (5%),  dosis  obat  terlalu  tinggi (3%),  pengaturan  dosis  kurang  sering
(2%) dan pengaturan dosis terlalu sering
(6%).

## DAFTAR PUSTAKA
Ardiansyah,  M.  2012. Medikal  Bedah  untuk Mahasiswa . DIVA press, Jogjakarta.
Assiri,  A.  S.  2011.  Effect  of  Gender  Difference in Management of Heart Failure Patient in Aseer,  Saudi  Arabia. Heart  Views . 12 ( 1 ):
18 – 21.
Baxter,  K.,  Towers,  K.,  Corbett,  T.,  Fowlie,  K., McFarlane,  A.  2017. British  National Formulary  (BNF)  73  March  –  September
2017 .    Royal  Pharmaceutical  Society  of Great Britain 2017, London.
Baxter,  K.  2010. Stockley’s  Drug  Interactions Ninth  Edition .    Pharmaceutical  Press, London.
Benjamin  E.  J.,  Blaha,  M.  J.,  Chiuve,  S.  E.,
Cushman  M.,  Das  S.  R.  2017,  Heart Disease and Stroke Statistics 2017 Update: A  Report  from  the  American  Heart Association. Circulation . 137 ( 22 ):  146  – 603.
Bhatty  E.  T.,  Meraj  A.,  Malik  M.,  Imtiaz  M.,
Nasir  A.  2017.  Drug  Related  Problems
Associated with Polypharmacy: A Literature  Review. Journal  of  Pharmacy Practice and Community Medicine . 30 ( 1 ):
10-16.
BPS  Sulawesi  Utara,  2015. Sulawesi  Utara Dalam  Angka  2015 .  Badan  Pusat  Statistik Provinsi Sulawesi Utara, Manado.
Bueno,  H.,  Ross,  J.,  Wang,  Y.  2010.  Trends  in Length  of  Stay  and  Short-term  Outcomes Among  Medicare  Patient  Hospitalized  for
Heart  Failure. JAMA . 303 ( 21 ):  2141– 2147.
Bushardt  R.  L.,  Massey  E.  B.,  Simpson  T.  W.,
Ariail J. C. 2008. Polypharmacy: misleading but manageable. Clin
Interventions Aging . 3 ( 2 ): 383 – 9.
Carlos, L. A., Santosh D., Girish N. N., Jorge, R. 2013.  Efficacy  and  Safety  of  Dual Calcium  Channel  Blockade  for  the
Treatment  of  Hypertension:  A  Meta- Analysis. American Journnal of Hypertension . 26 ( 2 ): 287 – 297.
Cipolle, R. J., Strand, L. M., Morley, P. C. 2015.
Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered  Approach  to  Medication Management . McGraw-Hill, New York.
Hapsari,  P.  2010.  Kajian  Interaksi  Obat  Pada Pasien  Gagal  Jantung  Kongestif  Di Instalasi  Rawat  Jalan  RUS  Dr.  Moewardi Surakarta  Periode  Tahun  2008  [Skripsi]. Fakultas Farmasi, Surakarta.
Hsu, W. T., Shen., L. J., Lee., C. M. 2015. Drug- related  problems  vary  with  medication category  and  treatment  duration  in Taiwanese heart failure outpatients receiving case management. Journal of the Formosan  Medical  Association . 155 ( 5 ): 1-8.
Katzung,  B.  G.  2017. Basic  &  Clinical Pharmacology  (14 th Edition) .  McGraw- Hill, New York.
Lenander,  C.,  Elfsson,  B.,  Danielsson,  B., Midlov,  P.,  Hasselstrom,  J.  2014,  Effects
Of A Pharmacist-led
Structured Medication  Review  In  Primary  Care  On Drug-Related  Problems  And  Hospital Admission Rates: A Randomized
Controlled Trial. Scandinavian Journal Of Primary Health Care . 32 ( 4 ): 180-186.
Mentz,  R.  J.,  Kelly,  J.  P.,  Lueder,  T.  G.  2014.
Noncardiac Comorbidities in Heart Failure with  Reduced  Versus  Preserved  Ejection Fraction. Journal  of  The  American College  of  Cardiology . 64 ( 21 ):  2281  – 2293.
Murad K., Goff, D. C., Morgan T. M., Burke, G. 2015.  Burden  of  Comorbidities  and Functional  and  Cognitive  Impairments  in Elderly Patients at the Initial Diagnosis of Heart  Failure  and  Their  Impact  on  Total Mortality. The  American  College  of Cardiology Foundation . 3 ( 7 ): 543 – 550.
NCHS.  2018. International  Classification  of Disease  10  Clinical  Modification(ICD- 10CM) .ftp://ftp.cdc.gov/pub/Health_Statis tics/  NCHS/Publications/ICD10CM/2018/ [8 Mei 2018].
Nurjannah,  S.  2018.  Identifikasi  Drug  Related Problems  (DRPs)  Potensial  Pada  Pasien Gagal  Jantung  Kongestif  Di  Instalasi Rawat  Inap  RS  PKU  Muhammadiyah Delanggu  Tahun  2016  [Skripsi].  Fakultas Farmasi, Surakarta.
RISKESDAS,  2013. Riset  Kesehatan  Dasar . Badan  Penelitian  Dan  Pengembangan
Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  RI, Jakarta.
Rufaidah, A., Pramantara I., Sari, I. 2015. Kajian Drug  Related  Problems  Pada  Terapi Pasien  Gagal  Jantung  Rawat  Inap. Jurnal Manajemen  dan  Pelayanan  Farmasi . 5 ( 2 ): 88 – 94.
Rushton,  C  A.  2011.  Polypharmacy  in  heart failure:  A  growing  challenge. British Journal  of  Cardiac  Nursing . 6 ( 5 ):  214  – 220.
Tatro, D. S. 2009. Drug Interaction Facts . Facts & Comparisons Publishing Group, California.
Tigabu, B. M., Daba, D., Habte, B. 2014. Drug- related  problems  among  medical  ward patients  in  Jimma  university  specialized hospital,  Southwest  Ethiopia. Journal  of Research in Pharmacy Practice . 3 ( 1 ): 1 – 5.
Utami, P., Setiawardani, R. M. 2016. Identifikasi Drug  Related  Problems  (DRPs)  Pada Penatalaksanaan  Pasien  Congestive  Heart Failure  (CHF)  Di  Instalasi  Rawat  Inap  Rs Pku  Muhammadiyah  Gamping  Periode Januari-Juni 2015. Jurnal Kedokteran dan Ilmu Kesehatan . 1 : 1-10.
Whalen,  K.,  Finkel,  R.,  Panavelil,  T.  A.  2014.
Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology  (Sixth  edition) .  LWW, Florida. WHO.  2017.  World  Health  Organization  on Cardiovascular Diseases
(CVDs).
http://www.who.int/mediacentre/factsheet s/fs317/en/ [21 November 2017].
WHO.  2018.  World  Health  Organization  on Definition
of
key terms. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv
2013/intro/keyterms/en/ [16 Oktober 2018].
Yancy, C. W., Mariell, J., Biykem, B., Javed, B.,
Donald, E. C. 2013. ACCF/AHA Guideline  for  the  Management  of  Heart Failure. Journal  of  the  American  College of Cardiology . 62 ( 16 ): 1495 – 539.
Yasin,  N.  M.,  Herlina,  T.  W.,  Endah,  K.  D. 2005.  Kajian  Interaksi  Obat  pada  Pasien dengan Gagal Jantung Kongestif  di RSUP DR.Sardjito Yogyakarta Tahun 2005. Jurnal  Farmasi  Indonesia . 4 ( 1 ):  15 – 22.
Yulianti,  N.  R.  A.  2016.  Identifikasi  Drug Related  Problems  Pada Pasien  Congestive Heart  Failure  di  Instalasi  Rawat  Inap Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Penembahan Senopati  Bantul  Periode  Januari  Sampai Mei  2015  [Skripsi].  Fakultas  Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Yogyakarta.