## Laporan Kasus Silent Hypoxemia pada Penderita COVID-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus

## Muncieto Andreas, Muhammad Ali Romansyah, Reski Anugrah Zuandra
Latar belakang : Coronavirus disease 2019 atau COVID-19 menjadi pandemi yang masih menjadi  ancaman  global  sampai  saat  ini.  Gejala  klinis  bervariasi  mulai  dari  demam, batuk, lemas, mialgia, dan diare. Derajat keparahannya pun bervariasi dari asimptomatik, gejala ringan, sampai gejala berat. Hipoksemia pun menjadi tanda prognosis buruk pada pasien  COVID-19.  Namun,  banyak  penderita  COVID-19  datang  dengan  kandungan oksigen yang sangat rendah tetapi tanpa ada keluhan sesak. Kejadian tersebut sering disebut silent hypoxemia . Kejadian ini berhubungan dengan hiperkoagulasi yang dapat diperberat dengan komorbid penderita, salah satunya diabetes melitus. Pada laporan kasus ini, seorang wanita usia 47 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Hermina Grand Wisata dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai batuk, mual, pusing, dan lemas, tetapi tanpa sesak. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis dengan tekanan darah 120/70mmHg, frekuensi nadi 120 kali per menit, frekuensi napas 21 kali per menit, suhu 37,8°C, dan saturasi oksigen  perifer  67%  dengan  suplemen  oksigen  nasal  kanul  4  liter  per  menit.  Pasien ditatalaksana ventilasi mekanik setelah pemberian non-rebreathing mask 15 liter per menit  tidak  menunjukkan  perbaikan.  Hasil  pemeriksaan  swab  PCR  untuk  COVID-19 positif, disertai dengan d-dimer 1,2 dan HbA1C 8,2. Pasien ditatalaksana antikoagulan enoxaparin sejak awal admisi. Pada hari kelima perawatan hasil pemeriksaan foto toraks ulang menunjukkan perbaikan, tetapi pemeriksaan d-dimer ulang menunjukkan hasil d-dimer  meningkat  menjadi  1,8. Silent  hypoxemia pada  penderita  COVID-19  dengan komorbid diabetes melitus menunjukkan kondisi hiperkoagulasi yang sulit ditangani.
Kata kunci : COVID-19; silent hypoxemia , diabetes, hiperkoagulasi
Rumah Sakit Hermina Grand Wisata

## Abstrak
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.478
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 25 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

## Korespondensi Penulis:
Muncieto Andreas Jalan Festival Boulevard Blok JA 1 No 1, Lambangsari, Tambun Selatan, Bekasi, Jawa Barat 17510 , Indonesia
E-mail: muncieto@gmail.com
Background : Coronavirus disease 2019 or COVID-19 became pandemy and still be a global threat. Symptoms varies from fever, cough, fatigue, myalgia, and diarrhea. Severity of the disease also varies from asymptomatic, mild, to severe disease. Hypoxemia is a sign of poor prognosis in COVID-19 patients. Unfortunately, many patients were admitted with very low blood oxygen content but without dyspnea symptom. This event is called silent hypoxemia. This event also related to hypercoagulation which is intensified by patient's comorbidities, such as diabetes melitus. In this case report, a forty-seven years old woman was admitted to Emergency Department in Grand Wisata Hermina Hospital. The patient complained fever since 5 days before admission. Fever was accompanied by cough, nausea, dizziness, and fatigue. But, there was no dyspnea complained by patient. Patient was alerted with blood pressure 120/70mmHg, pulse rate 120 per minute, respiratory rate 21 per minute, temperature 37.8°C, and peripheral oxygen saturation 67% with 4 litre per minute with nasal cannule. The patient was admitted with mechanical ventilation after therapy with 15 liter per minute with non-rebreathing mask show no sign of improvement. The patient was positive for COVID-19 after PCR swab test in a day after admission, with d-dimer result was 1.2 and HbA1C is 8.2. Patient was already given enoxaparin as anticoagulant in time of admission. In 5th day after admission, thorax photo showed improvement but d-dimer showed worsening result as the result increase from 1.2 to 1.8. Silent hypoxemia in COVID-19 patient with diabetes melitus as comorbidity shows hypercoagulation which is hard to control.
Keywords : COVID-19; silent hypoxemia, diabetes, hypercoagulation

## Abstract

## Case report:

## Silent Hypoxemia in COVID-19 Woman with Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Coronavirus disease 2019 atau COVID-19 menjadi pandemi yang  masih  menjadi  ancaman  global  sampai  saat  ini. Gejala klinis bervariasi mulai dari demam, batuk, lemas, mialgia, dan diare. Derajat keparahannya pun bervariasi dari  asimptomatik,  gejala  ringan,  sampai  gejala  berat. Sesak  merupakan  keluhan  umum  dari  kondisi  berat
1 COVID-19  dan  seringkali  diikuti  dengan  hipoksemia. Hipoksemia  pun  menjadi  tanda  prognosis  buruk  pada 2 pasien COVID-19.  Namun, banyak penderita COVID-19 datang dengan kandungan oksigen yang sangat rendah tetapi tanpa ada keluhan sesak. Kejadian tersebut sering 3 disebut silent hypoxemia . Silent hypoxemia juga dikaitkan pada  kejadian  trombogenesis  yang  terjadi  pada 3 COVID-19,   sedangkan  penderita  diabetes  memiliki 4 kecenderungan mengalami disregulasi koagulasi.
Silent hypoxemia adalah hal yang harus diwaspadai dan  komorbid  yang  dimiliki  seseorang  menentukan dapat menentukan prognosis pada pasien. Pada laporan kasus ini ditampilkan kondisi klinis pasien saat admisi ke Instalasi  Gawat  Darurat  disertai  dengan  perjalanan penyakit selama perawatan. Diharapkan laporan kasus ini  dapat  meningkatkan  perhatian  para  tenaga  medis dalam  mengenali  secara  dini  kegawatan  pada  pasien COVID-19 atau yang dicurigai COVID-19 sehingga dapat memberikan tata laksana awal yang optimal.

## Ilustrasi Kasus
Seorang wanita usia 47 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat  Rumah  Sakit  Hermina  Grand  Wisata  dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai batuk, mual, pusing, dan lemas. Tidak ada keluhan pilek, buang air besar cair, atau sesak. Pasien
memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi  dan  diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol. Pasien menyangkal kontak dengan  orang  terkonfirmasi  atau  dicurigai  mengidap COVID-19.  Namun,  pasien  mengatakan  beraktivitas sebagai  petugas  Posyandu.  Pemeriksaan  fisik didapatkan  kesadaran  kompos  mentis  dengan  tekanan darah 120/70mmHg, frekuensi nadi 120 kali per menit, frekuensi  napas  21  kali  per  menit,  suhu  37,8°C,  dan saturasi oksigen perifer 67% dengan suplemen oksigen nasal kanul 4 liter per menit yang segera diganti dengan non-rebreathing mask 15 liter per menit. Pada pemeriksaan auskultasi  paru  didapatkan  ronkhi  basah  kasar memenuhi seluruh lapang paru, tetapi pemeriksaan lain dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  laboratorium dilakukan dan diapatkan hasil Hb 12,8 g/dL, Ht 37%, Leu 7110/uL,  Trom  383.000/uL,  neutrofil  batang  0%, neutrofil  segmen  71%,  limfosit  24%,  monosit  5%,  ALC 1706,  NLR  2,9,  gula  darah  sewaktu  144,  ureum  47, creatinin 0,8, CRP>120. Hasil analisa gas darah dengan pemakaian  suplemen  oksigen non-rebreathing  mask 15 liter per menit adalah pH 7,40, pCO2 16,9, pO2 43, TCO2 11, HCO3 10,5, BE -11,5, SpO2 80,7%. Hasil foto rontgen toraks didapatkan hilus kanan dan kiri menebal disertai infiltrat  di  seluruh  lapang  paru  kanan  dan  lapangan bawah  paru  kiri  dengan  densitas  menebal.  Pasien dipasang  ventilator  mekanik  dengan  mode  P-SiMV. Diagnosis  sementara  ARDS  berat  pada  pneumonia dengan kecurigaan COVID-19 dengan diagnosis banding pneumonia  bakterialis  serta  riwayat  penyakit  Diabetes Melitus  tipe  2  dan  Hipertensi.  Pasien  diberikan meropenem  1gram  per  8  jam  intravena,  azithromycin 500mg per 24 jam intravena, clopidogrel 75mg per 24 jam per oral, aspilet 80mg per 24 jam per oral, dan enoxaparin 0,6cc subkutan loading dose yang dilanjutkan 0,4cc per 12 jam subkutan. Pasien ditransfer ke ruang ICU isolasi
dan  dilakukan  pemeriksaan  HbA1C  di  hari  kedua perawatan yang bernilai 8,5 dan gula darah sewaktu yang mencapai  574  sehingga  diberikan continous  rapid-acting insulin untuk  mengontrol  gula  darah.  Hasil  swab  PCR COVID-19  pada  hari  kedua  dan  ketiga  adalah  postif sehingga diagnosis tegak pada pasien adalah COVID-19. Pada hari ketiga perawatan dilakukan pemeriksaan d-dimer  dengan  nilai  1,2.  Pada  hari  kelima  perawatan dilakukan  pemeriksaan  d-dimer  dan  foto  toraks  ulang. Kesan foto toraks perbaikan tetapi terdapat peningkatan hasil d-dimer menjadi 1,8.

## PEMBAHASAN
Kondisi silent  hypoxemia seringkali  menyulitkan penilaian  awal  dan  menjadi  tanda  klinis  adanya kemungkinan dekompensasi mendadak. Laporan kasus oleh  Wilkerson et  al. juga  menyatakan  kondisi  klinis pasien COVID-19 dengan hipoksemia yang terjadi pada 5 pasien  tersebut  dan  dekompensasi  yang  cepat.   Sekitar 27%  penderita  COVID-19  yang  meninggal  sebelumnya hanya mendapatkan terapi oksigen nasal atau sungkup wajah.  Salah  satu  hal  yang  mungkin  berperan  adalah 6 fenomena silent  hypoxemia .   Padahal  hipoksemia  sangat mempengaruhi  prognosis  dan  mortalitas  penderita 2 COVID-19.
Pasien  ini  awal  datang  ke  IGD  tidak  mengeluh sesak melainkan demam dan lemas. Sedangkan saturasi oksigen  perifer  kurang  dari  80%  yang  tidak  dapat melebihi 90% meskipun dengan NRM 15 liter per menit. Keputusan  tindakan  untuk  ventilasi  invasif  dapat tertunda karena bias dengan kondisi klinis pasien yang tidak  tampak  sesak.  Penundaan  tersebut  dapat  sangat menurunkan survival rate penderita karena kemungkinan dekompensasi  cepat.  Meskipun  kejadian  ini  dianggap sering  terjadi  pada  penderita  COVID-19,  tidak  ada literatur  yang  menyatakan  prevalensinya  pada  suatu populasi penderita COVID-19.
Mekanisme silent  hypoxemia masih  dalam
pembahasan  sampai  saat  ini.  Salah  satu  literatur menyatakan bahwa kejadian ini terjadi karena ada efek pada  sistem  kontrol  pernapasan.  Reseptor angiotensin- converting  enzyme  2 (ACE2)  merupakan  target  reseptor dari SARS-CoV-2 yang diekspresikan oleh badan karotis, yaitu kemoreseptor yang mendeteksi oksigen. Reseptor ACE2 juga diekspresikan di mukosa nasal, tetapi belum dapat  ditentukan  bahwa  virus  tersebut  masuk  ke  otak melalui daerah tersebut. Selain itu, silent hypoxemia juga dihubungkan  dengan  pembentukan  trombus  dalam pembuluh  darah  vaskular.  Terlebih  lagi  peningkatan
2 trombogenesis  ditemukan  pada  penderita  COVID-19. Pada literatur oleh Dhont et al. , silent hypoxemia atau happy hypoxemia dapat terjadi pada fase awal infeksi COVID-19. Dispnea  yang  merupakan  sensasi  subjektif  (berbeda dengan  takipnea  dan  hiperpnea)  dipengaruhi  oleh berbagai  macam  stimuli  sensori,  nyeri,  dan  emosional melalui  korteks  serebral  dan  hipotalamus.  Abnormal sensasi  dari  usaha  napas,  perubahan  mekanikal  paru, dan juga input mekanoreseptor dari saluran pernapasan dinding  dada  memberikan  input  mengenai  sensasi dispnea.  Hipoksemia  pada  COVID-19  terjadi  karena terjadi pirau intrapulmonal atau intrapulmonary shunting , gangguan  regulasi  perfusi  paru,  mikrotrombi intravaskular,  dan  gangguan  kapasitas  difusi.  Namun, pada fase awal infeksi COVID-19 mekanikal paru secara umum  masih  dapat  dipertahankan  dengan  baik.  Tidak ada  peningkatan  resistansi  jalan  napas  dan  tidak  ada peningkatan  ventilasi  ruang  rugi  anatomis  atau fisiologis. Selain itu, komplians paru masih normal pada pasien  tanpa  penyakit  paru  sebelumnya  yang menyebabkan  usaha  napas  tidak  tinggi.  Hal  tersebut menyebabkan  kecenderungan silent  hypoxemia pada 7 pasien dengan COVID-19.
Penderita  memiliki  komorbid  diabetes  melitus dengan gula darah yang tidak terkontrol yang ditandai dengan HbA1C yang tinggi (8,2) serta gula darah tinggi sampai  pemakaian  insulin  kontinu  intravena.  Diabetes melitus  diketahui  meningkatkan  resiko  infeksi.
Laporan Kasus Silent Hypoxemia pada Penderita COVID-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus
Gambar 1. Foto toraks Saat Admisi
Gambar 2. Foto toraks Hari Kelima Perawatan
Prevalensi Diabetes yang menderita COVID-19 di Cina adalah 8,2% dan nilai tersebut tidak jauh berbeda dengan prevalensi  penderita  diabetes  di  Cina.  Namun, prevalensi  diabetes  meningkat  menjadi  34,6%  pada penderita  COVID-19  yang  berat.  Penderita  diabetes mengalami disregulasi sistem imun sehingga cenderung mengalami  badai  sitokin  ketika  terinfeksi  COVID-19. Selain  disregulasi  sistem  imun,  diabetes  melitus  tipe  2 juga  memperberat  kondisi  hiperkoagulasi  pada  pasien dengan disseminated  intravascular  coagulation (DIC) menjadi  kejadian  terminal  pada  penderita  COVID-19
4 berat.   Pada  hari  kelima  perawatan  dilakukan pemeriksaan  foto  rontgen  toraks  dan  d-dimer  ulang. Meskipun foto toraks mengalami kesan perbaikan, nilai d-dimer mengalami peningkatan sehingga disimpulkan kondisi  DIC  memberat  pada  pasien.  Padahal  terapi antikoagulan dan antiplatelet sudah diberikan sejak awal admisi pasien ke ruang rawat ICU. Hal ini menunjukkan kembali  bahwa  penderita  COVID-19  tidak  hanya mengalami  masalah  berat  pada  sistem  pernapasan, melainkan pada sistem imunitas sampai koagulasi pada pasien.

## SIMPULAN
Silent hypoxemia merupakan hal yang berat karena dapat berpotensi  menyebabkan  bias  untuk  melakukan  tata laksana lebih lanjut dan agresif kepada penderita yang secara klinis tidak menunjukkan kondisi yang berat serta
dapat  menyebabkan  perburukan  kondisi  yang mendadak.  Selain  itu, silent  hypoxemia dikaitkan  juga dengan  kejadian  trombogenesis  pada  penderita COVID-19  dan  dapat  diperberat  dengan  komorbid diabetes  yang  memang  memiliki  kecenderungan disregulasi  sistem  imun  dan  hiperkoagulasi  yang mengarah ke DIC. Adanya penelitian lanjutan mengenai prevalensi  dan  pengaruh silent  hypoxemia dapat membantu praktisi medis untuk melakukan deteksi dan penanganan awal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Guan W, et al . Clinical Characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020:382(12);1708–20.
2. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. AJRCCM 2020;1–30.
3. Xie  J, et  al .  Association  between  hypoxemia  and  mortality  in patients with COVID-19. Mayo Clin Proc 2020;95(6);1138–47.
4. Apicella  A, et  al .  COVID-19  in  people  with  diabetes: understanding  the  reasons  for  worse  outcomes. The  Lancet 2020;1–11.
5. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H. Clinical characteristics of patients who died of coronavirus disease 2019 in China. JAMA 2020;1–4.
6. Wilkerson RG, Adler JD, Shah NG, Brown R. Silent hypoxia: a harbringer of clinical deterioration in patients with COVID-19. A m e r i c a n   J o u r n a l   o f   E m e r g e n c y   M e d i c i n e   2 0 2 0 ; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.044.
7. Dhont S, Derom E, Braeckel EV, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathopysiology of 'happy' hypoxemia in COVID-19. Respiratory Research 2020;21(198);1–9.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19