## HUBUNGAN KOMPLIKASI DIABETES MELITUS TERHADAP BIAYA TERAPI

## RELATIONSHIP OF DIABETES MELLITUS COMPLICATION TOWARD COST OF THERAPHY
Amalia 1) , Tri Murti Andayani 2) , Endang Yuniarti 3) 1) Instalasi Farmasi Rumah Sakit, RSUD Kabupaten Sanggau, Sanggau 2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 3) Instalasi Farmasi Rumah Sakit, PKU Muhammadiyah Yogyakarta

## ABSTRAK
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah  satu  penyakit  kronis  yang  prevalensinya  meningkat  terus.  Komplikasi  DM merupakan salah satu faktor yang bisa menaikkan biaya. Penelitian bertujuan mengetahui komponen biaya yang paling berpengaruh pada biaya DM, mengetahui jenis komplikasi yang menimbulkan biaya paling besar, dan mengetahui  adakah perbedaan signifikan biaya  rata-rata  per  episode  perawatan  antara  biaya  terapi  DM  tanpa  dan  dengan  komplikasi.  Jenis  penelitian  adalah  analisis  non eksperimental  dengan  rancangan  cross sectional study.  Data  diambil  dari  rekam  medik  pasien  dan  bagian  keuangan  rumah  sakit secara retrospektif. Kriteria inklusi adalah pasien dengan diagnosis utama DM dengan/tanpa komplikasi baik rawat jalan maupun inap  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  periode  Januari  sampai  Juni  2014.  Biaya  yang  dihitung  adalah  biaya  medis  langsung (perspektif  rumah  sakit).  Analisis  deskriptif  digunakan  untuk  mengetahui  distribusi  karakteristik  subjek  penelitian  dan  alokasi biaya. Uji korelasi bivariate untuk mengetahui hubungan komponen biaya dan biaya terapi DM. Uji T dua sampel independen untuk uji perbedaan biaya rata-rata DM tanpa komplikasi dan dengan komplikasi untuk data terdistribusi normal, sedangkan apabila data tidak  terdistribusi  normal  digunakan  uji  Mann-Whitney.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  total  biaya  pasien  DM  Rp 816.967.440,00 (55,58% rawat inap dan 44,42% rawat jalan). Komponen biaya yang paling berpengaruh adalah biaya obat, kecuali pada rawat inap DM dengan komplikasi (biaya tindakan medik). Nephropati merupakan komplikasi yang menggunakan biaya rata- rata tertinggi sebesar Rp 556.940,00 ± 535.451(rawat jalan) dan retinopati sebesar Rp 9.780.350,00 ± 3.739.534 dalam satu episode rawat inap. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara biaya rata-rata DM tanpa komplikasi dan dengan komplikasi, kecuali pada biaya terapi pasien rawat inap kelas III.

## Kata kunci: komplikasi, diabetes melitus, komponen biaya

## ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic disease which the  prevalence is increasing gradually. The complication of diabetes is one of the factors that could increase the cost. Reseach aims to determine the cost components that give the greatest influence on the cost of diabetes mellitus, to determine the type of complications that give the greatest cost, and to determine whether there were significant differences  on  the  direct  medical  costs  of  diabetes  mellitus  with  and  without  complications.  This  research  is  non-experimental analytic  with  cross  sectional  study.  Data  retrospectively  retrieved  from  patient  records  and  hospital  finance  department.  The inclusion  criteria  was  all  patients  with  a  primary  diagnosis  of  diabetes  mellitus  with/without  complications  either  outpatient  or inpatient at  PKU  Muhammadiyah Hospital in  Yogyakarta  from  January  to  June  2014.  The cost calculated  the  direct medical  costs (hospital  perspective).  The  bivariate  correlation  test  was  used  to  determine  the  relationship  of  component  costs  and  the  cost  of diabetes  mellitus  therapy.  The  independent-sample  t-test  used  to  test  differences  in  the  average  cost  of  diabetes  without complications  and  with  complications  for  the  normal  distributed  data,  while  for  the  data  that  were  not  normally  distributed  the Mann-Whitney Test was used. The results showed that cost of illness diabetes mellitus is Rp 816.967.440,00 (55,58% inpatients and 44,42%  outpatients).  The  most  influential  component  of  the  cost  was  the  cost  of  drugs  in  outpatient  and  inpatient,  except  on inpatients DM with complication (cost of medical action). Nephropathy was a complication that caused the highest average cost for outpatient (Rp 556.940,00 ± 535.451) and retinopathy was a complication that caused the highest average cost for in patients  (Rp 9.780.350,00 ± 3.739.534 in episode care). There is no significant difference between the average cost of diabetes mellitus without and with complications, except at the cost of inpatient therapy class III.

## Keywords: complication, diabetes mellitus, cost component of theraphy

## PENDAHULUAN
Penyakit  diabetes  melitus  (DM)  telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia termasuk di  Indonesia.  Sekitar  347  juta  orang  saat  ini terkena  DM  di  seluruh  dunia,  dimana  pada tahun  2012  diperkirakan  sekitar  1,5  juta  orang meninggal disebabkan dari DM, serta leih dari Korespondensi Amalia, S.Far., Apt. Instalasi Farmasi Rumah Sakit, RSUD Kabupaten Sanggau, Sanggau Email : amalia.rustanto@gmail.com
80% kematian tersebut terjadi di negara dengan pendapatan  rendah  dan  sedang    (WHO,  2014). DM  telah  menjadi  masalah  kesehatan  utama karena  insidensi,  prevalensi,  dan  mortalitasnya naik  terus  secara  konsisten  (Kim  et  al.,  2012). Yogyakarta merupakan provinsi dengan prevalensi  tertinggi  DM  berdasarkan  hasil  Riset kesehatan  dasar  tahun  2013.  DM  merupakan masalah  kesehatan  klinis  dan  publik  yang  telah meluas  di  banyak  negara  di  dunia,  terutama dikarenakan prevalensinya yang tinggi,
meningkatnya  morbiditas  dan  dampak  biaya yang ditimbulkannya (Leśniowska et al., 2014).
Biaya yang ditimbulkan dari komplikasi DM  merupakan  beban  ekonomi  yang  harus diperhitungkan sebagai konsekuensi dari komplikasi  DM.  American  Diabetes  Association pada  Mei  2013  merilis  jumlah  biaya  yang dikeluarkan untuk DM sebesar $245 juta sebagai total  beban  ekonomi  penyakit  DM  di  Amerika Serikat  tahun  2012,  terdiri  dari  $176  juta  untuk biaya  medik  langsung  (seperti  biaya  perawatan di  rumah  sakit  dan  kondisi  gawat  darurat, kunjungan  rutin  ke  dokter,  dan  obat-obatan); dan  $69  juta  biaya  tidak  langsung  (meliputi biaya tidak masuk kerja, produktivitas menurun,  dan  kematian  dini)  (Alex  et al.,  2014). Biaya  medik  langsung  pasien  DM  terdiri  atas biaya  obat,  konsultasi,  tes  laboratorium, penegakkan  diagnosis,  prosedur  rawat  jalan, serta  biaya  rawat  inap  di  rumah  sakit (Koopmann et al., 2004).

## METODE
Penelitian  merupakan  jenis  penelitian analitik  non  eksperimental  dengan  rancangan cross  sectional  study  retrospektif.  Perspektif analisis  dari  rumah  sakit  sebagai  penyedia layanan  kesehatan  dan  merupakan  pendekatan prevalensi.  Biaya  yang  diperhitungkan  dalam penelitian  hanya  biaya  medik  langsung  (direct medical costs)  dengan  menggunakan  pendekatan bottom up.
Besar  sampel  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  (populasi) dengan  diagnosis  primer/utama  DM  atau  DM dengan  komplikasinya  yang  dirawat  inap maupun rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada periode Januari-Juni 2014 yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi meliputi  pasien  dengan  diagnosis  DM  dengan atau tanpa  komplikasi baik rawat inap maupun rawat jalan, serta pasien dengan data pembiayaan  yang  lengkap.  Sedangkan,  kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien yang meninggal,  koma,  TBC,  dan  rekam  medik  tidak jelas dan lengkap. Selain itu, apabila data rincian biaya  tidak  jelas  dan  tidak  lengkap  juga merupakan kriteria eksklusi dari penelitian. Hal ini disebabkan rekam medik dan data keuangan
merupakan  sumber  informasi  utama  dari penelitian ini.
Variabel  terikat  pada  penelitian  ini adalah  biaya  medik  langsung,  sedangkan variabel  bebasnya  adalah  komponen  biaya  dan komplikasi  DM.  Analisis  data  yaitu  analisis deskriptif  dan  perhitungan  biaya  berdasarkan perpektif  rumah  sakit.  Data  diuji  normalitasnya terlebih  dahulu  untuk  mengetahui  uji  yang sesuai.  Uji  Kolmogorov-Smirnov  digunakan untuk  analisis  normalitas  dengan  subjek  lebih dari  50  dan  Uji  Shapiro-Wilk  digunakan  untuk subjek  yang  berjumlah  kurang  dari  50.  Analisis komponen  biaya  yang  paling  berpengaruh terhadap biaya terapi DM menggunakan analisis korelasi  bivariate.  Apabila  data  terdistribusi normal  maka  bisa  menggunakan  Uji  Pearson sedangkan  apabila  tidak  normal  menggunakan Uji  Spearman.  Analisis  perbedaan  biaya  rata- rata  terapi  DM  dengan  dan  tanpa  komplikasi digunakan  uji  Mann-Whitney  karena    data ketiga  kelompok  tidak  terdistribusi  normal, sehingga menggunakan analisis non parametrik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subjek Penelitan
Jumlah episode perawatan yang diambil  dalam  penelitian  ini  adalah  978 kunjungan  meliputi  8  episode  rawat  jalan  DM tipe 1, 888 episode rawat jalan DM tipe 2 dan 81 episode  rawat  inap  DM  tipe  2.  Data  diperoleh dari  697  pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  ekslusi.  Distribusi  karakteristik  pasien  DM di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode Januari-Juni  2014  ditunjukkan  pada  Tabel  I. Prevalensi tertinggi pasien DM tipe 1 rawat jalan adalah  kelompok  usia  25-44  tahun.  Pasien  DM tipe  1  dapat  didiagnosis  lebih  dini  karena  efek yang  terlihat  juga  lebih  dini  disebabkan kerusakan  absolut  dari  pankreas.  Prevalensi tertinggi  pasien  DM  tipe 2  baik  rawat  jalan  dan inap  adalah  kelompok  usia  45-64  tahun.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  Kekenusa  et al.  (2013), kelompok  usia  lebih  bari  45  tahun  merupakan salah  satu  faktor  dengan  risiko  tinggi  terkena DM. Selain itu, Trisnawati and Setyorogo (2013) dalam penelitiannya mengatakan ada hubungan signifikan  antara  kelompok  umur  dan  kejadian DM, dimana kelompok berumur kurang dari 45

## Tabel I. Distribusi Karakteristik Pasien DM
Karakteristik Rawat Jalan Rawat Inap DM Tipe 1 Persentase DM Tipe 2 Persentase DM Tipe 2 Persentase n = 6 (%) n = 631 (%) (%) Usia (tahun) 5 – 14 1 16,67 2 0,35 0 0 15 – 24 1 16,67 5 0,88 0 0 24 – 44 3 50,00 54 9,46 3 5 45 – 64 1 16,67 346 60,60 44 73,33 >65 0 - 164 28,72 13 21,67 Total 6 100,00 571 100,00 60 100,00 Jenis Kelamin Laki-laki 1 16,67 249 39,46 25 41,87 Perempuan 5 83,33 322 51,03 35 58,33 Total 6 100,00 571 90,49 60 100,00
Tabel II. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Penanggung Biaya
Karakteristik Rawat Jalan Rawat Inap DM Tipe 1 (%) DM Tipe 2 (%) DM Tipe 2 (%) n = 8 n = 888 n = 81 Penanggung Biaya Umum 0 0 191 21,51 18 22,22 BPJS 6 75 530 59,68 51 62,96 Asuransi Lain 1 12,5 95 10,70 3 3,70 RS PKU Muhammadiyah 0 0 60 6,76 0 0 Jamkesda 1 12,5 12 1,35 9 11,11 Total 8 100 888 100 81 100
tahun  merupakan  kelompok  yang  kurang berisiko  dibanding  kelompok  dengan  umur lebih  dari  45  tahun.  Menurut  Kemenkes  (2013), berdasarkan hasil riset kesehatan dasar prevalensi kelompok usia yang terdiagnosis DM tertinggi  terdapat  pada  kelompok  55-64  tahun. Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  sehingga semakin  mempertegas  ada  hubungan  antara usia lanjut dan risiko terkena DM.
Prevalensi  jenis  kelamin  perempuan lebih  tinggi  daripada  laki-laki  pada  penelitian ini.  Jika  melihat  prevalensi  berdasarkan  hasil riset kesehatan dasar tahun 2013 dari Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, maka  prevalensi  yang  lebih  banyak  juga terdapat  pada  kelompok  dengan  jenis  kelamin perempuan.  Penelitian  secara  fisik  wanita memiliki  peluang  peningkatan  indeks  masa tubuh  yang  lebih  besar  daripada  laki-laki sehingga  lebih  berisiko  terkena  DM  (Trisnawati and  Setyorogo,  2013).  Hasil  yang  bervariasi mengenai  distribusi  jenis  kelamin  ditemukan pada  beberapa  penelitian.  Hal  ini  menunjukkan
bahwa  laki-laki  dan  perempuan  memiliki peluang yang sama untuk menderita DM.
Tabel II memperlihatkan bahwa penanggung  biaya  dan  kelas  perawatan  yang memiliki  proporsi  paling  tinggi  adalah  BPJS. BPJS  merupakan  asuransi  kesehatan  sosial  dan saat  ini  masih  menjadi  pilihan  masyarakat ekonomi  menengah  ke  bawah  atau  masyarakat yang  kepesertaannya  diwajibkan  oleh  negara. Akan  tetapi,  seiring  dengan  perbaikan  yang dilakukan  diberbagai  aspek  dan  oleh  berbagai pihak  maka  BPJS  diharapkan  akan  menjadi pilihan semua kalangan masyarakat.
Distribusi  kelas  perawatan  terbanyak berdasarkan episode rawat inap adalah kelas III. Hal  ini  mencerminkan  bahwa  kemampuan masyarakat  mayoritas  masih  pada  kelas ekonomi menengah ke bawah. Perbedaan dalam kelas  perawatan,  seharusnya  tidak  berpengaruh terhadap  kualitas  perawatan  medis  antara keempat kelas. Perbedaan kelas perawatan
Tabel III. Distribusi Subjek Penelitian per Episode
Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan Kelas Perawatan  n= 81  Persentase (%) Kelas Utama 10 12,35 Kelas I 3 3,70 Kelas II 20 24,69 Kelas III 48 59,26 Total 81 100
hanya mempengaruhi fasilitas pelayanan nonmedis  pasien,  seperti  fasilitas  ruangan, makanan,  dan  privasi  ruangan.  Tindakan  atau jasa  yang  dilakukan  sama,  namun  biaya  yang ditimbulkan  berbeda.  Hal  ini  terkait  penentuan tarif yang telah ditentukan oleh rumah sakit.
Hasil penelitian pada Tabel IV
menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  diagnosis DM  tanpa  komplikasi  memiliki  prevalensi tertinggi dibandingkan kelompok lain. Prevalensi tertinggi DM tipe 2 pasien rawat jalan adalah  komplikasi  tidak  spesifik  dan  diikuti dengan komplikasi neuropati, sedangkan prevalensi tertinggi DM tipe 2 pasien rawat inap adalah komplikasi peripheral. Komplikasi neuropati paling umum dan dapat menyebabkan  kecacatan  (Oyenihi  et  al.,  2015). Prevalensi  paling  tinggi  ditemukan  pada mikrovaskular  adalah  neuropati  (Kim  et  al., 2012). Kejadian neuropati dapat meningkat oleh faktor  durasi  DM,  kontrol  gula  darah  yang buruk dan usia (AIHW, 2008)

## Biaya DM

## Rawat Jalan
Total  biaya  penyakit  DM  dilihat  dari biaya  medis  langsung  yang  dilihat  dari perspektif  RS  sebesar  Rp  816.967.440,00  periode Januari  sampai  Juni  2014  baik  untuk  pasien rawat  jalan  maupun  inap  dengan  jumlah episode  perawatan  sebanyak  978  meliputi  81 episode rawat inap dan 896 episode rawat jalan (terdiri dari 8 episode DM tipe 1 dan 888 subjek episode  DM  tipe  2).  Total  biaya  yang ditimbulkan  rawat  inap  (55,58%)  lebih  besar daripada rawat jalan (44,42%), meskipun dengan total  jumlah  subjek  jauh  lebih  sedikit.  Biaya rawat  inap  merupakan  biaya  paling  besar  dari biaya  total  yang  dikeluarkan  untuk  terapi  DM (Shuyu Ng et al., 2015). Hal ini disebabkan terapi pada  rawat  inap  sangat  kompleks,  sehingga memerlukan  biaya  yang  lebih  tinggi.  Oleh
karena  itu,  pengontrolan  terhadap  kondisi pasien  sangat  diperlukan  untuk  mencegah kondisi  yang  lebih  buruk,  sehingga  harus  di rawat di rumah sakit.
Tabel  V  menunjukkan  bahwa  obat merupakan  komponen  biaya  yang  memiliki proporsi  paling  tinggi  di  antara  komponen lainnya  baik  untuk  DM  tipe  1  dan  2.  Kemenkes (2010)  menyatakan  bahwa  komponen  biaya paling besar dalam pelayanan kesehatan  adalah obat  yang  mencapai  70%  dari  total  biaya pelayanan kesehatan. Biaya pelayanan kesehatan diartikan termasuk biaya terapi secara keseluruhan.  Biaya  obat  dapat  dikendalikan dengan  sistem  peresepan  yang  diarahkan menggunakan  obat-obat  generik  dan  pola peresepan  sesuai  dengan  guideline.  Komponen biaya  kedua  tertinggi  adalah  jasa  pelayanan medik  yang  terdiri  dari  biaya  jasa  konsultasi dokter spesialis di poliklinik, jasa dokter umum di  instalasi  gawat  darurat,  dan  jasa  perawat seperti tindakan injeksi. Biaya jasa perawat yang masuk dalam  biaya pelayanan medik ini sangat kecil, yaitu hanya 0,73% dari keseluruhan  biaya jasa  pelayanan  medik.  Biaya  total  penunjang medik sebesar Rp 29.905.875,00 didominasi oleh biaya tes laboratorium sebesar 91,91% dari total biaya  penunjang  medik,  sisanya  seperti  biaya radiologi dan EKG.
Tabel  VI  menunjukkan  bahwa  biaya rata-rata  DM  tanpa  komplikasi  sebesar  Rp 424.255,00  ±  296.467  dan  biaya  rata-rata  DM dengan  komplikasi  sebesar  Rp  537.200,00  ± 260.463. Perbandingan biaya rata-rata DM tanpa komplikasi  dan  DM  dengan  komplikasi  adalah 1:1,27.
Data  yang  ditampilkan  pada  Tabel  VII menunjukkan  bahwa  nephropati  merupakan komplikasi  dengan  biaya  rata-rata  tertinggi. Komponen biaya rata-rata tertinggi adalah biaya tindakan medik yaitu hemodialisa (hanya  ada 1 pasien).  Komponen  biaya  rata-rata  tertinggi kedua adalah biaya obat.
Tabel  VIII  menggambarkan  biaya  rata- rata  DM  tipe  1  rawat  jalan  dengan  sistem pembiayaan fee for service lebih rendah daripada sistem  prospective  payment,  akan  tetapi  karena subjek  penelitian  hanya  1  pada  sistem pembiayaan  fee  for  service  maka  sulit  diambil
Tabel IV. Distribusi Subjek Penelitian per Episode Perawatan Berdasarkan Kelompok Penyakit
Komplikasi Rawat Jalan Rawat Inap DM Tipe I n = 8 Persentase (%) DM Tipe II n = 888 Persentase (%) DM Tipe II n = 81 Persentase (%) DM Tipe 1 Tanpa Komplikasi 4 50,00 - - - - DM  Tipe  1  Komplikasi  Tidak Spesifik 4 50,00 - - - - Tanpa Komplikasi - - 386 43,47 41 50,62 Peripheral - - 27 3,04 23 28,40 Nephropati - - 41 4,62 4 4,94 Neuropati - - 111 12,50 4 4,94 Retinopati - - - - 2 2,47 Komplikasi Tidak Spesifik - - 264 29,73 4 4,94 Satu Komplikasi Spesifik - - 51 5,74 2 2,47 DM  Tipe  2  dengan  Komplikasi Tidak Spesifik - - 6 0,68 - - DM Tipe 2 Tanpa Komplikasi - - 2 0,23 1 1,23 Total 8 100 888 100 81 100 Tabel V. Komponen Biaya Rawat Jalan Penyakit DM Komponen Biaya DM Tipe 1 (n=8) DM Tipe 2 (n=888) Biaya (Rupiah) (%) Biaya (Rupiah) (%) Obat Rp     3.173.800 82,53% Rp 263.732.034 73,45% Penunjang Medik Rp        135.800 3,53% Rp   29.770.075 8,29% Jasa Pelayanan Medik Rp        420.000 10,92% Rp   50.128.000 13,96% Tindakan Medik Rp                    - 0,00% Rp     1.708.000 0,48% Administrasi Rp        116.100 3,02% Rp   12.870.731 3,58% Alat dan BHP Rp                    - 0,00% Rp        837.600 0,23% Total Rp     3.845.700 100% Rp 359.046.440 100% Tabel VI. Biaya Rawat Jalan DM Tipe 1 per Episode Rawat Jalan Komponen n Biaya Total Rata-Rata Persentase (Rp) (Rp) SD (%) DM Tipe 1 Tanpa Komplikasi Obat 4 1.360.700 340.175 ± 293.026 80,19 Penunjang Medik 3 58.200 19.400 ± 0 3,43 Jasa Pelayanan Medik 4 220.000 55.000 ± 0 12,96 Administrasi 4 58.000 14.500 ± 0 3,42 TOTAL 4 1.696.900 424.225 ± 296.467 100 DM Tipe 1 dengan Komplikasi Tidak Spesifik Obat 4 1.813.100 453.275 ± 251.963 84,38 Penunjang Medik 4 77.600 19.400 ± 0 3,61 Jasa Pelayanan Medik 4 200.000 50.000 ± 10000 9,31 Administrasi 4 58.100 14.525 ± 50 2,70 TOTAL 4 2.148.800 537.200 ± 260.463 100
kesimpulan bahwa data tersebut mewakili biaya rata-rata  pada  populasi  DM  tipe  1  rawat  jalan. Biaya  rata-rata  DM  tipe  2  rawat  jalan  dengan biaya  rata-rata  sistem  pembiayaan  fee  for  service lebih tinggi daripada prospective payment. Hal ini dapat menggambarkan bahwa sistem prospective payment dapat menjadi salah satu faktor kendali biaya,  dimana  sistem  ini  penanggung  biaya
sudah menetapkan besaran biaya sebelum terapi diberikan.  Pihak  penyedia  layanan  kesehatan akan  lebih  efisien  dalam  menggunakan  sumber daya yang digunakannya, sehingga biaya terapi juga semakin dapat diminimalkan.

## Rawat Inap
Total  biaya  rawat  inap  DM  periode Januari  sampai  Juni  2014  seperti  yang
ditunjukkan  pada  Tabel  IX  adalah  sebesar  Rp 454.075.300,00. Komponen biaya tertinggi adalah biaya  obat,  yaitu  sebesar  29,10%.  Biaya retinopati  tertinggi  di  antara  kelompok  lainnya. Pasien  retinopati  pada  penelitian  ini  hanya berjumlah  2  orang  dan  keduanya  sama-sama mendapat  tindakan  medik  phacoemulsification tanpa lensa mata oleh dokter spesialis mata.
Biaya rata-rata DM rawat inap menggunakan  sistem  pembiayaan  fee  for  service lebih  tinggi  dari  sistem  prospective  payment.
Sistem  fee  for  service  memiliki  dampak  negatif bisa timbul moral hazard pada penyedia layanan kesehatan karena sistem ini memberi keleluasaan  dalam  memperoleh  pendapatan. Penyedia layanan kesehatan dapat menawarkan segala  macam  pelayanan  kesehatan  kepada pasien,  termasuk  pelayanan  kesehatan  yang sebenarnya tidak diperlukan. Hal ini berpotensi menimbulkan pemeriksaan, peresepan obat, dan
Tabel VII. Biaya Rawat Jalan DM Tipe 2 per Episode Rawat Jalan
Komponen n Biaya Total Rata-Rata Persentase (Rp) (Rp) SD (%) DM Tipe 2 Tanpa Komplikasi Obat 388 121.484.479 313.104 ± 386.238 73,82 Penunjang Medik 280 14.038.200 50.136 ± 69.474 8,53 Jasa Pelayanan Medik 388 22.288.500 57.509 ± 13.562 13,54 Tindakan Medik 2 816.000 408.000 ± 336.583 0,50 Administrasi 388 5.653.061 14.570 ± 2.324 3,44 Alat dan BHP 62 278.600 4.445 ± 1.671 0,17 TOTAL 388 164.558.840 424.121 ± 401.129 100 Neuropati (E144) Obat 111 24.818.645 223.591 ± 241.342 69,24 Penunjang Medik 59 3.196.600 54.180 ± 78.834 8,92 Jasa Pelayanan Medik 111 6.123.000 55.162 ± 8.416 17,08 Tindakan Medik 4 32.000 8.000 ± - 0,09 Administrasi 111 1.611.655 14.519 ± 284 4,50 Alat dan BHP 16 63.000 3.938 ± 544 0,18 TOTAL 111 35.844.900 322.927 ± 254.358 100 DM dengan Komplikasi Peripheral Obat 27 5.126.100 189.856 ± 213.234 68,10 Penunjang Medik 14 374.800 26.771 ± 19.984 4,98 Jasa Pelayanan Medik 27 1.506.000 55.778 ± 12.537 20,01 Tindakan Medik 4 158.000 39.500 ± - 2,10 Administrasi 27 375.200 13.896 ± 2.503 4,98 Alat dan BHP 9 97.100 10.789 ± 15.417 1,29 TOTAL 27 7.527.200 278.785 ± 222.407 100 Nepropati Obat 41 16.765.455 408.914 ± 550.748 73,50 Penunjang Medik 30 2.180.800 72.693 ± 81.232 9,56 Jasa Pelayanan Medik 41 2.514.000 61.317 ± 12.591 11,02 Tindakan Medik 1 635.000 635.000 ± - 2,78 Administrasi 41 578.445 14.108 ± 1.987 2,54 Alat dan BHP 18 137.800 7.656 ± 10.639 0,60 TOTAL 41 22.811.500 556.378 ± 561.172 100 DM dengan Komplikasi Tidak Spesifik Obat 264 81.931.055 310.345 ± 335.846 74,74 Penunjang Medik 185 8.952.275 48.391 ± 68.372 8,17 Jasa Pelayanan Medik 264 14.625.500 55.400 ± 8.326 13,34 Tindakan Medik 4 67.000 16.750 ± 17.500 0,06
Administrasi 264 3.825.570 14.491 ± 1.846 3,49 Alat dan BHP 42 220.700 5.255 ± 5.765 0,20 TOTAL 264 109.622.100 415.235 ± 353.628 100 DM dengan satu Komplikasi Spesifik Obat 51 12.431.300 243.751 ± 240.670 73,38 Penunjang Medik 23 949.800 41.296 ± 47.367 5,61 Jasa Pelayanan Medik 51 2.793.000 54.765 ± 8.175 16,49 Tindakan Medik 0 - - ± - 0 Administrasi 51 739.800 14.506 ± 24 4,37 Alat dan BHP 5 26.700 5.340 ± 2.996 0,16 TOTAL 51 16.940.600 332.169 ± 242.223 100,00 DM Tipe 2 dengan Komplikasi Tidak Spesifik Obat 6 1.175.000 195.833 ± 155.888 72,03 Penunjang Medik 4 77.600 19.400 ± - 4,76 Jasa Pelayanan Medik 6 278.000 46.333 ± 9.933 17,04 Tindakan Medik 0 - - ± - 0,00 Administrasi 6 87.000 14.500 ± - 5,33 Alat dan BHP 1 13.700 13.700 ± - 0,84 TOTAL 6 1.631.300 271.883 ± 150.500 100
Tabel VIII. Biaya Rata-Rata Terapi DM Tipe 1 dan Tipe 2 Rawat Jalan Berdasarkan Sistem Pembiayaan
Sistem Pembiayaan Rawat Jalan n Biaya Rata-rata DM Tipe 1 n Biaya Rata-rata DM Tipe 2 (Rp) SD (Rp) SD Prospective Payment 7 520.429 ± 259.613 542 371.703 ± 320715 Fee For Service 1 202.700 ± 0 346 455.444 ± 432964 Tabel IX. Biaya Rawat Inap DM per Episode Komponen n Biaya Total Rata-Rata Persentase (Rp) (Rp) SD (%) DM Tanpa Komplikasi Obat 42 85.194200 2.028.433 ± 2.972.875 35,43 Penunjang Medik 42 47.672.700 1.135.064 ± 956.636 19,82 Jasa Pelayanan Medik 42 31.255.000 744.167 ± 632.084 12,99 Tindakan Medik 7 9.540.000 1.362.857 ± 2.470.775 3,97 Administrasi 42 4.281.600 101.943 ± 22.778 1,78 Alat dan BHP 41 17.451.400 425.644 ± 1.407.031 7,26 Biaya Akomodasi 42 45.081.200 1.073.362 ± 1.301.399 18,75 TOTAL 42 240.476.100 5.812.007 ± 6.753.870 100 DM dengan Komplikasi Neurological Obat 4 3.485.100 871.275 ± 685.121 29,63 Penunjang Medik 4 3.361.900 840.475 ± 227.417 28,58 Jasa Pelayanan Medik 4 2.292.000 573.000 ± 211.032 19,49 Tindakan Medik 4 - - 0 Administrasi 4 328.300 82.075 ± 52.091 2,79 Alat dan BHP 4 274.000 68.500 ± 79.200 2,33 Biaya Akomodasi 4 2.020.000 505.000 ± 468.348 17,17 TOTAL 4 11.761.300 2.940.325 ± 1.161.366 100 DM dengan Komplikasi Peripheral Obat 23 30.618.600 1.331.243 ± 906.791 22,38 Penunjang Medik 23 22.932.550 997.067 ± 532.167 16,77
Jasa Pelayanan Medik 23 19.045.000 828.043 ± 348.111 13,92 Tindakan Medik 23 37.345.000 1.697.500 ± 912.178 27,30 Administrasi 23 2.185.750 95.033 ± 14.323 1,60 Alat dan BHP 23 10.957.300 476.404 ± 321.489 8,01 Biaya Akomodasi 23 13.702.700 595.770 ± 369.830 10,02 TOTAL 23 136.786.900 5.947.257 ± 2.624.489 100 Nepropati Obat 4 4.859.000 1.214.750 ± 1.653.773 25,27 Penunjang Medik 4 4.848.300 1.212.075 ± 317.213 25,22 Jasa Pelayanan Medik 4 2.636.000 659.000 ± 145.751 13,71 Tindakan Medik 1 1.905.000 1.905.000 9,91 Administrasi 4 484.100 121.025 ± 32.469 2,52 Alat dan BHP 4 286.600 71.650 ± 56.732 1,49 Biaya Akomodasi 4 4.208.000 1.052.000 ± 561.263 21,89 TOTAL 4 19.227.000 4.806.750 ± 3.485.708 100 Retinopati Obat 2 1.215.500 607.750 ± 699.682 6,21 Penunjang Medik 2 688.000 344.000 ± 431.618 3,52 Jasa Pelayanan Medik 2 970.000 485.000 ± 233.345 4,96 Tindakan Medik 2 15.325.000 7.662.500 ± 1.955.150 78,35 Administrasi 2 213.100 106.550 ± 33.305 1,09 Alat dan BHP 2 209.100 104.550 ± 146.018 1,07 Biaya Akomodasi 2 940.000 470.000 ± 240.416 4,81 TOTAL 2 19.560.700 9.780.350 ± 3.739.534 100 DM dengan satu Komplikasi Spesifik Obat 2 3.168.100 1.584.050 ± 729.522 21,76 Penunjang Medik 2 3.840.100 1.920.050 ± 1.362.241 26,38 Jasa Pelayanan Medik 2 1.805.000 902.500 ± 258.094 12,40 Tindakan Medik 2 2.787.000 1.393.500 ± 1.030.255 19,15 Administrasi 2 216.100 108.050 ± 12.799 1,48 Alat dan BHP 2 149.300 74.650 ± 63.852 1,03 Biaya Akomodasi 2 2.591.500 1.295.750 ± 288.853 17,80 TOTAL 2 14.557.100 7.278.550 ± 351.644 100 DM dengan Komplikasi Tidak Spesifik Obat 4 3.606.900 901.725 ± 504.903 30,81 Penunjang Medik 4 2.387.800 596.950 ± 490.134 20,40 Jasa Pelayanan Medik 4 1.809.800 452.450 ± 209.680 15,46 Tindakan Medik 0 - - - 0 Administrasi 4 440.600 110.150 ± 21.905 3,76 Alat dan BHP 4 554.100 138.525 ± 106.392 4,73 Biaya Akomodasi 4 2.907.000 726.750 ± 399.352 24,83 TOTAL 4 11.706.200 2.926.550 ± 1.262.504 100
Tabel X. Biaya Rata-Rata DM Tipe 2 Rawat Inap Berdasarkan Sistem Pembiayaan
Sistem Pembiayaan Rawat Inap n Biaya Rata-rata DM Tipe 2 (Rp) SD Prospective Payment 60 4.921.773 ± 4.874.342 Fee For Service 21 7.560.424 ± 5.807.100
Tabel XI. Hasil Analisis Korelasi Bivariate Komponen Biaya dengan Biaya Terapi DM Rawat Jalan Tipe 2
Variabel Biaya Terapi DM Tanpa Komplikasi Komplikasi p R p R Biaya obat 0,000 0,960 0,000 0,956 Biaya penunjang medik 0,000 0,216 0,000 0,233 Biaya jasa pelayanan medik 0,000 0,191 0,000 0,236 Biaya tindakan medik - 1,000 0,094 0,211 Biaya administrasi 0,003 0,149 0,000 0,217 Biaya alat dan bahan medik habis pakai 0,282 0,139 0,026 -0,234
Tabel XII. Hasil Analisis Korelasi Bivariate Komponen Biaya dengan Biaya Terapi DM Rawat Inap Tipe 2
Variabel Biaya Terapi DM Tanpa Komplikasi Komplikasi p R p R Biaya obat 0,000 0,956 0,000 0,710 Biaya penunjang medik 0,000 0,908 0,001 0,493 Biaya jasa pelayanan medik 0,000 0,910 0,000 0,710 Biaya tindakan medik 0,052 0,750 0,000 0,757 Biaya administrasi 0,000 0,725 0,026 0,355 Biaya alat dan bahan medik habis pakai 0,000 0,630 0,000 0,566 Biaya akomodasi 0,000 0,910 0,001 0,502
penggunaan  alat  pemeriksa  yang  berlebihan. Sistem  ini  juga  menimbulkan  ketidakpastian dalam  pembiayaan  kesehatan  sebab  setiap penyedia  layanan  kesehatan  menerapkan  alur biaya  yang  berbeda-beda  satu  sama  lain, sehingga  menyulitkan  pasien  maupun  pihak pembayar untuk memprediksi besarnya tanggungan biaya pelayanan kesehatan.
Analisis  Hubungan  Komponen  Biaya  dengan Biaya Terapi DM

## Rawat Jalan
Hubungan  antara  variabel  komponen biaya dengan biaya terapi DM tipe 2 rawat jalan dan rawat inap dianalisis menggunakan korelasi bivariate.  Pasien  DM  tipe  1  tidak  dianalisis korelasi  karena  jumlah  sampel  yang  kecil  (n=8). Nilai  koefisien  korelasi  (r)  pada  biaya  obat  DM baik tanpa komplikasi maupun dengan komplikasi tertinggi pada komponen biaya obat. Hal ini dikarenakan pada pasien rawat jalan hal yang  paling  utama  adalah  obat  sebagai pengontrol  gula  darah  yang  digunakan  pasien terus-menerus seumur hidup.
Obat  merupakan  komponen  biaya yang  memiliki  proporsi  paling  besar  dari  biaya terapi  DM  rawat  jalan  (Andayani,  2006).  Hal serupa  dikemukakan  oleh  Kim  et  al.,  (2012), bahwa biaya obat merupakan sumber daya yang
paling  banyak  digunakan  dalam  biaya  terapi DM  untuk  rawat  jalan.  Komponen  biaya  medik langsung  DM  rawat  jalan  di  Singapura  yang menggunakan  biaya  paling  besar  adalah  biaya kunjungan dokter (Shuyu Ng et al., 2015). Hal ini disebabkan  tuntutan  masyarakat  Singapura terhadap  perkembangan  spesialis  dan  teknologi kedokteran sangat tinggi sehingga mengakibatkan  biaya  kunjungan  dokter  yang tinggi  juga.  Dua  hal  yang  berlainan  tersebut menggambarkan  bahwa  biaya  terapi  DM  dapat disebabkan oleh faktor terapi yang digunakan di setiap pelayanan kesehatan.
Komponen  biaya  kedua  yang  tertinggi pada  terapi  DM  tanpa  komplikasi  adalah  biaya penunjang  medik,  sedangkan  pada  biaya  DM dengan  komplikasi  adalah  biaya  jasa  pelayanan medik.  Hal  ini  dapat  diartikan  bahwa  pada pasien  DM  tanpa  komplikasi  pemeriksaan penunjang  medik  terutama  laboratorium  sangat berpengaruh  terhadap  biaya  terapi  karena  pada dasarnya pasien  hanya  melakukan pemeriksaan kadar  gula  darah  saja,  sedangkan  pada  pasien dengan  komplikasi  membutuhkan  pemeriksaan oleh dokter spesialis yang lebih untuk mengatasi komplikasinya sehingga pasien bisa mendapatkan  pemeriksaan  lebih  dari  1  dokter dalam terapinya.
Tabel XII. Hasil Analisis Uji Beda Biaya Rata-Rata Biaya DM Tanpa dan Dengan Komplikasi
Episode Perawatan DM Tanpa Komplikasi DM dengan Komplikasi p n Biaya Rata-Rata (Rp) ± SD n Biaya Rata-Rata (Rp) ± SD DM Tipe 1 Rawat Jalan 4 424.225 ± 296.467 4 537.200 ± 260.463  0,773 DM Tipe 2 Rawat Jalan 388 424.121 ± 401.857  500 388.755 ± 344. 613  0,706 DM Rawat Inap Kelas Utama 6 16.908.783 ± 8.461.263 4 7.575.825 ± 4.313.576  0,079 DM Rawat Inap Kelas II 10 5.348.360 ± 7.407.742 10 5.988.100 ± 3.156.277 0,07 DM Rawat Inap Kelas III 24 2.965.700 ± 1.813.819 24 4.979.517 ± 2.454.326  0,002 Rawat Inap Obat merupakan
biaya paling berpengaruh  terhadap  biaya  terapi  DM  rawat inap  tanpa  komplikasi,  sedangkan  pada  DM dengan  komplikasi  tindakan  medik  merupakan biaya  yang  paling  berpengaruh.  Hal  ini disebabkan  biaya  yang  ditimbulkan  pada tindakan  medik  cukup  besar  terutama  di  ruang operasi untuk mengatasi komplikasinya, sehingga  variabel  biaya  tindakan  medik memiliki  hubungan  kuat  dengan  biaya  terapi DM.  Salah  satu  cara  untuk  mengoptimalkan terapi  DM,  khususnya  variasi  tindakan  medik maka  diperlukan  clinical  pathway  untuk  pasien DM  rawat  inap,  sehingga  biaya  terapi  dapat lebih dikendalikan.
Peneltian  Kim  et al., (2012)  dan  Shuyu Ng et al., (2015) menyatakan bahwa  biaya rawat inap  di  rumah  sakit  merupakan  komponen biaya yang paling berpengaruh pada terapi DM rawat  inap.  Pada  kedua  penelitian  tersebut semua  biaya  di  RS  dimasukkan  dalam  satu komponen  biaya  kecuali  biaya  obat,  sedangkan pada  penelitian  ini  komponen  biaya  dipisahkan sesuai dengan terapi yang pasien jalani.
Analisis Perbedaan Rata-Rata Biaya DM Tanpa dan Dengan Komplikasi
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna antara  biaya  rata-rata  terapi  DM  tanpa komplikasi  maupun  dengan  komplikasi  pada pasien  rawat  jalan.  Menurut  teori  dan  beberapa penelitian  seperti    Caporale  et  al.,  (2013), Dominieke  et  al.,  (2014),  Kim  et  al.,(2012), Koopman  et  al.,  (2004),  dan  Lee  et  al.,  (2011), biaya komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular lebih besar dari tanpa komplikasi.  Perbedaan  hasil  penelitian  ini disebabkan  keterbatasan  penelitian,  yaitu  data diambil secara retrospektif dari database SIM RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, maka
penelitian  ini  hanya  mengandalkan  keakuratan dan  kelengkapan  catatan  dari  bagian  rekam medik  dan  bagian  keuangan  RS.  Penelitian  ini hanya  meneliti  pada  pasien  dengan  diagnosis primer DM serta penelitian ini tidak mempertimbangkan  tingkat  keparahan  pasien dan ketersediaan obat di rumah sakit.
Tidak ada perbedaan bermakna antara terapi DM tanpa dan dengan komplikasi karena pada umumnya kondisi pasien rawat jalan tidak terlalu  berbeda  antara  satu  dengan  yang  lain, sehingga  biaya  terapi  juga  tidak  berbeda signifikan.
Pasien rawat inap dianalisis berdasarkan kelas  perawatan  untuk  mengurangi  bias  pada hasil  penelitian.  Pasien  kelas  perawatan  2  tidak dianalisis  karena  jumlah  sampel  yang  sedikit, yaitu  3  pasien.  Perbedaan  bermakna  antara biaya  rata-rata  DM  tanpa  komplikasi  dan dengan  komplikasi  hanya  terdapat  pada  kelas perawatan  III.  Pada  kelompok  kelas  perawatan III  sampel  yang  dianalisis  juga  lebih  banyak, sehingga keberagaman kondisi pasien juga lebih riil.
Biaya  rata-rata  terapi  DM  tipe  2  tanpa komplikasi  pada  pasien  rawat  jalan  lebih  tinggi dibandingkan biaya rata-rata terapi DM dengan komplikasi.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa komplikasi  bukan  merupakan  faktor  satu- satunya  yang  mempengaruhi  biaya  terapi. Faktor  lain  yang  bisa  mempengaruhi  biaya terapi  misalnya  tingkat  keparahan  penyakit, sistem pembiayaan, dan pemilihan obat.
Biaya  DM tanpa komplikasi pada rawat inap kelas utama jauh lebih tinggi daripada  DM tanpa  komplikasi.  Hal  ini  dikarenakan  rata-rata LOS  pada  DM  tanpa  komplikasi  lebih  tinggi yaitu 9,6 hari, sedangkan DM dengan komplikasi hanya 3,5 hari. Hal ini menerangkan bahwa  LOS  juga  merupakan  faktor  yang  dapat
menaikkan  biaya.  LOS  juga  berpengaruh terhadap  biaya  terapi  DM  di  Singapura  (Shuyu Ng et al, 2015).
Tidak  adanya  perbedaan  bermakna antara biaya rata-rata DM tanpa komplikasi dan DM dengan komplikasi ditunjukkan pada Tabel XII  dengan  nilai  p>0,05.  Penelitian  ini  hanya mengambil subjek yang didiagnosis utama  DM, jadi  kemungkinan  komplikasi  DM  yang  lebih parah dan menggunakan biaya terapi yang lebih tinggi  masuk  ke  dalam  diagnosis  utama  lain (komplikasi  menjadi  diagnosis  utama)  dan  DM menjadi diagnosis kedua (sekunder).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  ini  dapat disimpulkan bahwa biaya obat merupakan biaya paling  berpengaruh  pada  biaya  terapi  DM, kecuali pada rawat inap DM dengan komplikasi adalah  biaya  tindakan  medik.  Komplikasi  yang menimbulkan  biaya  medik  langsung  paling besar  pada  rawat  jalan  DM  tipe  2  adalah nephropati dengan biaya rata-rata Rp 556.378,00 ± 561.171. Komplikasi DM pada rawat inap yang menimbulkan  biaya  rata-rata  paling  tinggi adalah  retinopati  yaitu  Rp  9.780.350,00  ± 3.739.534  dalam  satu  episode  rawat  inap.  Tidak terdapat perbedaan signifikan antara biaya rata- rata  DM  tanpa  komplikasi  dan  dengan komplikasi,  kecuali  pada  biaya  terapi  pasien rawat inap kelas III (p<0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
AIHW,  2008,  Diabetes:  Australian  Facts  2008, http://www.aihw.gov.au/publication- detail/?id=6442468075,  diakses  27  April 2015.
Alex,  A.D.A.  1701  N.B.S.,  ria,  1-800-Diabetes,  V. 22311,  2014,  Statistics  About  Diabetes, http://www.diabetes.org/diabetesbasics/sta tistics/, diakses 27 November 2014.
Caporale, J.E., Elgart, J.F., Gagliardino, J.J., 2013,
Diabetes in Argentina: Cost and Management of Diabetes and Its Complications  and  Challenges  for  Health Policy, Global Health, 9, 54.
Domeikienė, A., Vaivadaitė, J., Ivanauskienė, R., Padaiga,  Ž.,  2014,  Direct  Cost  of  Patients with  Type  2  Diabetes  Mellitus  Healthcare and  Its  Complications  in  Lithuania, Medicina Kaunas Lithuanian, 50,54–60.
Fowler, M.J., 2008, Microvascular and Macrovascular  Complications  of  Diabetes. Clinical Diabetes 26, 77–82.
Kekenusa, J.S., Rataq, B.T., Wuwungan, G., 2013, Analisis  Hubungan  Antara  Umur  dan Riwayat  Keluarga  Menderita  DM  dengan Kejadian  Penyakit  DM  tipe  2  pada  Pasien Rawat Jalan di Poliklinik Penyakit dalam BLU RSUP  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  Manado, Universitas Sam Ratulangi, Manado.
Kemenkes,  2010,  Sehat  tapi  Hemat  Bersama  Obat
Generik,  Kementerian  Kesehatan  Republik
Indonesia, Jakarta.
Kemenkes, 2013, Riset Kesehatan Dasar, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta.
Kim, T.H., Chun, K.H., Kim, H.J., Han, S.J., Kim, D.J.,  Kwak,  J.,  et  al.,  2012,  Direct  Medical Costs  for  Patients  with  Type  2  Diabetes and  Related  Complications:  A  Prospective Cohort  Study  Based  on  the  Korean National  Diabetes  Program,  Journal  of Korean Medical Science, 27, 876–882.
Lee,  K.W.,  2011,  Costs  of  Diabetes  Mellitus  in Korea, Diabetes Metabolism Journal, 35, 567– 570.
Leśniowska,  J.,  Schubert,  A.,  Wojna,  M., Skrzekowska-Baran,  I.,  Fedyna,  M.,  2014, Costs of Diabetes and Its Complications in Poland,  European  Journal  Health  Economics, 15, 653–660.
Oyenihi,  A.B.,  Ayeleso,  A.O.,  Mukwevho,  E., Masola,  B.,  2015, Antioxidant  Strategies  in the  Management  of  Diabetic  Neuropathy, BioMed Research International, 2015.
Schmiit-Koopmann,  I.,  Schwenkglenks,  M., Spinas,  G.A.,  Szucs,  T.D.,  2004,  Direct Medical  Costs  of  Type  2  Diabetes  and  Its Complications  in  Switzerland,  European Journal Public Health, 14, 3–9.
Shuyu  Ng,  C.,  Toh,  M.P.H.S.,  Ko,  Y.,  Yu-Chia Lee, J., 2015, Direct Medical Cost of Type 2 Diabetes  in  Singapore,  PloS  One,  10, e0122795.
Trisnawati, S.K., Setyorogo, S., 2013, Faktor Risiko
Kejadian  Diabetes  Melitus  Tipe  II  Di Puskesmas  Kecamatan  Cengkareng  Jakarta Barat Tahun 2012, 5(1) WHO, 2014, WHO | Diabetes,
http://www.who.int/,  diakses  pada  25 November 2014.