## Disubmit 20 Desember 2020 Diterima 30 Maret 2021

## HUBUNGAN ANTARA NILAI ANKLE BRACHIAL
INDEX DENGAN KELEMBABAN KAKI PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II

## RELATIONSHIP BETWEEN ANKLE BRACHIAL INDEX VALUE AND FOOT MOISTURE IN TYPE II DIABETES MELLITUS PATIENTS
Ni Wayan Trisnadewi 1 , Ni Putu Wiwik Oktaviani 2 , I Made Sudarma Adiputra 3 1 Departemen Medikal Bedah, STIKes Wira Medika Bali
2 Departemen Komunitas dan Keluarga, STIKes Wira Medika Bali 3 Departemen Komunitas dan Keluarga, STIKes Wira Medika Bali

## ABSTRAK
Pendahuluan: Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan  penyakit  degeneratif  dan kronis, yang memerlukan pengobatan jangka panjang dan perawatan pasien secara mandiri, untuk dapat mencegah efek komplikasi akut maupun komplikasi jangka panjang. Kondisi hiperglikemi berkepanjangan akan menimbulkan komplikasi kronis pada sistem saraf yaitu neuropati  diabetic  dan  juga  menurunnya  kelembaban  kaki.  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengetahui  hubungan  antara  Nilai Ankle  Brachial  Index dengan  kelembaban  dan sensitivitas kaki pasien DM tipe II. Metode : Metode penelitian ini yaitu non-eksperimen studi korelasional , dengan desain penelitian yang digunakan adalah cross sectional , dengan jumlah  sampel  sebanyak  86  responden  diambil  dengan  tehnik  purposive  sampling. Pengumpulan data menggunakan tensimeter airaksa, stetoskop dan Skin moisture analyzer . Hasil : Hasil analisa dengan univariat berdasarkan nilai Ankle Brachial Index didapatkan nilai  mean  0.99  (Minimum  0.83,  Maksimum  1,29)  dalam  katagori  ABI  Normal,  nilai Kelembaban kaki didapatkan nilai mean 34.11 (Minimum 24.09, Maksimum 47,65) dalam katagori kurang lembab. Hasil Analisa dengan uji Spearman  Range didapatkan nilai p- value 0.000 yang menunjukkan adanya hubungan antara nilai Ankle Brachial Index dengan kelembaban  kaki  pada  pasien  DM  tipe  II. Diskusi :  Kesimpulannya  berdasarkan  hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa ABI bukan faktor paling dominan mempengaruhi kelembaban kulit kaki pada penderita DM, sehingga diperlukan penelitian lanjutan untuk menemukan factor dominan.
Kata kunci: Ankle Brachial Index (ABI), Kelembaban Kulit Kaki, dan Diabetes Melitus

## ABSTRACT
Introduction : Diabetes mellitus (DM) is a degenerative and chronic disease, which requires long-term treatment and independent patient care, to prevent the effects of acute complications  and  long-term  complications.  Prolonged  hyperglycemic  conditions  will cause  chronic  complications  to  the  nervous  system,  namely  diabetic  neuropathy  and decreased moisture in the feet. The purpose of this study was to determine the relationship
between the ankle brachial index value and the humidity and sensitivity of the feet of type II DM patients. Method : This research method is non-experimental correlational study, with the research design used is cross sectional, with a total sample of 86 respondents taken by purposive sampling technique. Data collection used a mercury tensimeter, stethoscope and skin moisture analyzer. Results : The results of univariate analysis based on the Ankle Brachial Index value obtained a mean value of 0.99 (Minimum 0.83, Maximum 1.29) in the Normal ABI category, the moisture value of the feet obtained a mean value of 34.11 (Minimum  24.09,  Maximum  47.65)  in  the  less  moisture  category.  The  results  of  the analysis  with  the  Spearman  Range  test  obtained  a  p-value  of  0.000  which  indicates  a relationship between the value of the Ankle Brachial Index and the moisture of the feet in type II DM patients. Discussion : The conclusion based on the results of this study it can be concluded that ABI is not the most dominant factor affecting the moisture of the foot skin in DM patients, so further research is needed to find the dominant factor.
Keywords : Ankle Brachial Index (ABI), Foot Skin Moisture, and Diabetes Mellitus Alamat Korespondensi   : Departemen Medikal Bedah, STIKes Wira Medika Bali Email : trisnawika09@gmail.com

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan  penyakit  degeneratif  dan  kronis,  yang memerlukan  pengobatan  jangka  panjang  dan  perawatan  pasien  secara  mandiri, untuk dapat mencegah efek komplikasi akut maupun komplikasi jangka panjang. Menurut Internasional of Diabetic Federation (2015) k ejadian penyakit Diabetes mellitus  dengan  tingkat  prevalensi  global  pada  tahun  2014  sebesar  8,3%  dari keseluruhan  penduduk  di  dunia  dan  mengalami  peningkatan  pada  tahun  2014 menjadi 387 juta kasus (IDF, 2015). Indonesia merupakan negara yang menempati urutan ke 7 dengan penderita DM sejumlah 8,5 juta penderita setelah Cina, India dan Amerika Serikat, Brazil, Rusia, Mexico dan saat ini telah bergeser menduduki urutan  ke  5  tertinggi  di  dunia  dengan  angka  kejadian  9.1  juta  orang  menurut perkumpulan  endokrinologi  (PERKENI,  2015).  WHO  memprediksi  kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8.4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21.3 juta pada tahun 2030. Laporan ini menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2035 (PERKENI, 2015).
Komplikasi pada penderita DM, terutama pada penderita dewasa dan lanjut usia, biasanya terjadi karena gula darah  yang tidak terkontrol dalam waktu yang lama dan karena adanya penurunan daya tahan tubuh. Penderita DM lanjut dapat mengakibatkan  gangguan  metabolik  akut  (ketoasidosis),  komplikasi  vaskuler jangka panjang (retinopati dibetik), mikroangiopaty , makroangiopaty dan gangrene (Smeltzer &  Bare, 2013).  Individu dengan diabetes memiliki risiko tinggi untuk mengalami kecacatan dan ancaman masalah kesehatan dibandingkan idividu tanpa DM. Kadar glukosa yang tinggi secara terus menerus akan mengakibatkan penyakit serius  yang  mempengaruhi  jantung,  pembuluh  darah,  mata,  ginjal  dan  saraf. Individu dengan diabetes juga akan memiliki risiko tinggi untuk mengalami infeksi (ADA, 2017).
Disamping itu, kondisi hiperglikemi berkepanjangan juga akan menimbulkan komplikasi  kronis  lainnya  pada  system  saraf  yaitu  neuropati  diabetic.  Neuropati diabetic  ini  akan  menyerang  sistem  saraf  sensorik  dan  otonom.  Adapaun manifestasi  neuropati  pada  system  saraf  sensorik  dan  otonom  adalah  neuropati sudomotorik yang mengarah kepada penurunan atau ketiadaan keringat (anhidrosis) pada  ekstremitas.  Hal  ini  akan  menyebabkan  terjadinya  penurunan  kelembaban kulit  sehingga  kulit  akan  menjadi  kering  (Smeltzer  &  Bare,  2013).  Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Purwanti (2013) menunjukkan bahwa 76.5% pasien dengan ulkus mengalami neuropati otonom dan 23.5% tidak mengalami neuropati otonom. Selain itu juga akan terjadi iskemia pada system saraf kaki. Iskemia system saraf dapat mengakibatkan transmisi impuls saraf yang terganggu sehingga akan merusak system saraf (Bilous & Donelly, 2014). Kerusakan system saraf didukung oleh kelebihan glukosa pada jaringan saraf. Akibat kelebihan glukosa akan merubah aktivitas berbagai jalur biokimia, seperti terjadinya sintesis Advance Glycosilation End Products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC).  Aktivasi  berbagai  jalur  biokimia  tersebut  berujung  pada  kurangnya vasodilatasi pembuluh darah,  yang menyebabkan aliran darah ke saraf menurun. Hal tersebut akan mengganggu metabolism sel Schwann sehingga menyebabkan terjadinya penurunan sensitifitas kaki penderita DM (Soegondo, 2011).
Beberapa  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kejadian  neuropati  pada pasien DM sangat tinggi. Penelitian yang dilakukan di Saudi Arabia menunjukkan bahwa  manifestasi  kulit  pada  kasus  diabetes  mellitus  sebanyak  74,7%  dari  558 orang mengalami kulit kering atau mengalami penurunan kelembaban kulit (Samer, 2012). Penelitian yang dilakukan oleh Duff, Demidova, Blackburn, dan Shubrook (2015) menunjukkan dari 750 orang dengan diabetes, sebanyak 26,4% responden mengalami  kulit  kering.  Terjadinya  penurunan  kelembaban  kulit  pada  kaki  serta kehilangan sensitivitas kaki dapat menyebabkan risiko cedera dan timbulnya ulkus kaki yang berujung pada diabetic foot (Smeltzer & Bare, 2013). Salah satu upaya untuk mengetahui keadekuatan sirkulasi vaskuler perifer ke daerah tungkai pada penderita DM adalah dengan membandingkan nilai tekanan darah  sistolik  tertinggi  ekstremitas  bawah  dan  atas,  upaya  ini  dikenal  dengan pemeriksaan Ankle brachial index (ABI). Hasil pengukuran ABI merupakan tanda keadaan sirkulasi darah pada tungkai bawah dengan rentang nilai sama atau lebih dari 0.90 menunjukkan bahwa sirkulasi darah ke daerah tungkai normal dan apabila kurang  dari  0,90  menunjukkan  sirkulasi  ke  daerah  kaki  mengalami  obstruksi (Wahyuni  &  Arisfa,  2016).  Nilai  ABI  memiliki  spesifisitas  83,33-99,0%  dan akurasi  yang  tinggi  (72,1-89,2%)  menunjukkan  bahwa  seorang  pasien memungkinkan telah mengalami stenosis ≥ 50% bila didapatkan nilai ABI ≤ 90% (Xu, Pan, & Liu, 2010).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  dilakukan  di  Puskesmas  I  Denpasar Selatan, didapatkan jumlah kunjungan untuk pasien DM tipe II selama 3 bulan sejak nulan  April  sampai  Juni  sebanyak  110  kunjungan  pasien  DM  tipe  2.  Hasil pengukuran ABI yang dilakukan pada 10 orang penderita DM tipe II yang diukur pada saat mengikuti kegiatan Prolanis didapatkan 6 dari 10 penderita memiliki nilai ABI di bawah 0.91. penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara nilai ankle brachial index dengan kelembaban kaki pada pasien diabetes mellitus tipe II.
Penelitian ini bermanfaat untuk membantu pasien mencegah komplikasi pada pada pasien DM tipe 2 khususnya kejadian kaki diabetik.

## METODE PENELITIAN
Dalam penelitian ini peneliti menggunakan rancangan non-eksperimen studi korelasional . Penelitian ini menggunakan metode pendekatan cross-sectional yang menekankan waktu pengukuran variabel independen dan dependen hanya satu kali pada  satu  saat  (Nursalam,  2013).  Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Puskesmas  I Denpasar Selatan pada bulan November 2019. Besar sampel dalam penelitian ini berjumlah  86  responden.  Sampel  dalam  penelitian  diambil  menggunakan  teknik non  probability sampling  yaitu purposive  sampling .  Variabel  bebas  dalam penelitian  ini  adalah  Nilai  Ankle  Brachial  Index  dan  variabel  terikatnya  adalah Kelembaban Kaki pada pasien DM tipe 2. Penelitian ini menggunakan alat ukur tensimeter airaksa, stetoskop dan Skin moisture analyzer . Dalam penelitian ini data dianalisis  univariat  dan  bivariat.  Secara  univariat  data  dianalisis  dengan menggunakan statistik deskriptif, kemudian hasilnya disajikan dalam bentuk narasi dan  tabel  distribusi  frekuensi.  Uji  bivariat  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  uji Spearman  Range untuk  mengetahui  hubungan  antara  Nilai  Ankle Brachial  Index  dengan  klembaban  kaki  pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  II  di Puskesmas  I  Denpasar  Selatan  dengan  ketentuan  jika  nilai  p  <  0.05  maka  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara  variabel  yang dihubungkan begitu juga sebaliknya.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Kelompok Frekuensi Presentase (%) Laki-laki 41 47.7 Perempuan 45 52.3 Total 86 100
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  distribusi  frekuensi  responden  terbanyak adalah berjenis kelamin perempuan (52.3%).
Karakteristik responden berdasarkan umur dan lama menderita DM
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Berdasarkan umur dan lama menderita DM Kelompok Minimum Maximum Mean Umur 47 67 55.28 Lama Menderita DM 3 13 2.372
Berdasarkan tabel 2 diketahui nilai mean untuk umur responden adalah 55.28 dan nilai mean untuk lama menderita DM adalah 2.372.
Hasil Penelitian Berdasarkan Variabel Penelitian
Tabel 3 Distribusi Ankle Brachial Index (ABI) & Kelembaban Kaki Kelompok Minimum Maximum Mean Ankle Brachial Index (ABI) 0.83 1.29 0.99 Kelembaban Kaki 24.09 47.65 34.11
Berdasarkan tabel 3 dapat dilihat bahwa nilai mean untuk Ankle Brachial Index adalah 0.99, nilai mean untuk kelembaban kaki adalah 34.11.
Hasil analisis Hubungan Variabel Independent dan Variabel Dependent
Tabel 4 Hasil Analisa Hubungan Variabel Independent dan Variabel Dependent Variabel Jumlah Sampel P Value ABI dengan Kelembaban Kaki 86 0.000
Berdasarkan tabel 4 dapat dilihat bahwa hasil analisisi antara ABI dengan kelembaban kaki dengan nilai P value 0.000.
Diskusi
Hasil  Analisa  data  berdasarkan  umur  didapatkan  nilai  mean  untuk  usia pasien  adalah  55.28  dengan  nilai  minimum  47  tahun  dan  maksimum  67  tahun. Menurut Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010) DM banyak dialami oleh usia di atas 40 tahun, karena resistensi insulin pada penderita DM meningkat pada usia 40 – 60 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Trisnawati dan Setyorogo (2013), peningkatan risiko terjadi DM paling rentan terjadi pada kelompok umur 45 tahun ke atas karena faktor degeneratif di mana fungsi tubuh untuk metabolisme glukosa mulai menurun sehingga terjadi peningkatan intoleransi glukosa.  Berdasarkan hasil Analisa  data  didapatkan  jenis  kelamin  pasien  sebagian  besar  perempuan  yaitu sebanyak  52.3%.    Hal  ini  serupa  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kistianita, Yunus, dan Gayatri (2018)  yang menunjukan pasien  yang mengalami diabetes melitus tipe 2 berjenis kelamin perempuan lebih banyak (55,3%) dari pada laki-laki  (44,7%).  Perempuan  lebih  berisiko  mengidap  diabetes  karena  sindroma siklus bulanan, pasca menopause  yang membuat distribusi lemak tubuh  menjadi mudah terakumulasi akibat proses hormonal tersebut sehingga perempuan berisiko mengidap  diabetes  melitus  tipe  2  (Irawan,  2010).  Guyton  dan  Hall  (2007)  juga memaparkan  bahwa  perempuan  lebih  beresiko  menderita  penyakit  DM  tipe  2 dikarenakan pada wanita secara alami akan mengalami masa menopause sehingga terjadi  penurunan  produksi  hormon  esterogen  dan  progesterone.  Penurunan hormone  tersebut  menyebabkan  terjadinya  perubahan  komposisi  lemak  yang memicu  metabolisme  karbohidrat  dan  lipid  menjadi  abnormal.  Hal  ini mengakibatkan terjadinya deposisi lemak subkutan menjadi lemak abdominal dan viseral yang menyebabkan peningkatan insiden sindrom metabolik. Akibat proses hormonal  tersebut  membuat  perempuan  berisiko  55  menderita  diabetes  mellitus.
Hal ini juga sejalan dengan teori Smeltzer et al. (2010) yang menyatakan bahwa perempuan  lebih  berisiko  terkena  diabetes  melitus  dari  pada  laki-laki.  Sehingga peneliti berasumsi jenis kelamin merupakan salah satu factor penyebab terjadinya DM dan neuropati diabetic.
Berdasarkan lama menderita DM dalam tahun didapatkan nilai mean 2.372 dengan nilai minimum 3 tahun dan nilai maksimum adalah 13 tahun.  Penelitian ini sejalan dengan penelitian  yang dilakukan oleh Restada (2016)  yang menemukan mayoritas responden DM telah menderita DM sejak 6- 10 tahun yaitu sebanyak 32 orang (36%). Lamanya menderita diabetes melitus menyebabkan risiko timbulnya komplikasi.  Komplikasi  diabetes  biasanya  terjadi  pada  pasien  yang  menderita diabetes melitus rata-rata selama 5 – 10 tahun dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol  yaitu  dimana  kadar  gula  darah  sewaktu  ≥  200  mg/dL  dan  kadar  gula darah  puasa  ≥  126  mg/dL  (Enthusiast,  2012).  Peneliti  berasumsi  bahwa  banyak responden  diabetes  melitus  yang  baru  terdiagnosa  pada  saat  telah  mengalami komplikasi yang dirasakan cukup berat padahal proses penyakit telah berlangsung bertahun-tahun sebelumnya namun belum terdiagnosis.
Hasil Analisa data nilai ABI pada pasien DM dalam penelitian ini  yaitu dengan  nilai  mean  0.99  dengan  nilai  minimum  0.83  dan  nilai  maksimum  1.29. Menurut  ADA  (2017)  nilai  ABI  normal  berkisar  0,91-1,30.  Hasil  penelitian  ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Priyanka & Hardy (2013) di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani Gianyar yang menemukan sebanyak 52,9%  pada  kelompok  perlakuan  dan  sebanyak  64,7%  pada  kelompok  control pasien DM tipe 2  yang  mengalami nilai ABI  normal (0,91-1,3). Penelitian  yang dilakukan  oleh  Safitri  (2017)  didapatkan  mayoritas  penderita  DM  di  Persadia Cabang Surakarta yaitu dalam rentang normal dan disusul dengan nilai ABI ringan. Temuan  yang  sama  juga  disampaikan  dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh Sukarja, Sukawana, dan Wedri (2016) yang menemukakan bahwa semua diabetesi di wilayah kerja Puskesmas Ubud I memiliki nilai ABI normal.
Hasil  pengamatan  terhadap  86  responden  didapatkan  nilai  kelembaban kaki  pasien  DM  tipe  II  di  Puskesmas  I  Denpasar  Selatan  didapatkan  nilai  mean 34.11 dengan nilai minimum 24.09 dan nilai maksimum 47.65.  Berdasarkan hasil penelitian  ini  secara  umum  dapat  diketahui  bahwa  pasien  DM  di  Puskesmas Denpasar Selatan 2019 mayoritas mengalami kulit kering. Hal ini sesuai dengan kategori  nilai  kelembaban  yang  diungkapkan  Pray  dan  Pray  (2006)  yaitu  nilai normal kelembaban kulit 45%- 65%, kering 65%. Hasil penelitian ini sesuai dngan penelitian sebelumya yang dilakukan oleh Wih et al. (2009) yaitu didapatkan nilai rata-rata kelembaban kulit kaki sebesar 30,8% pada kelompok perlakuan dan 32,9% pada  kelompok  control.  Hasil  ini  tidak  jauh  berbeda  dengan  penelitian  Cahyani dalam  Chomariyah  (2016)  bahwa  rata-rata  kelembaban  kulit  kaki  yang  diukur dengan skin moisture pada penelitian tersebut adalah 31,44% yang berarti pasien sudah  mengalami  penurunan  kelembaban  kulit  kaki  yang  mempunyai  kisaran normal  yaitu  45-65%.  Hal  yang  sama  juga  disebutkan  dalam  penelitian  yang dilakukan oleh Sukarja, Sukawana, dan Wedri (2016) di wilayah kerja Puskesmas Ubud  I  yang  menemukakan  bahwa  seluruh  (100%)  diabetesi  mengalami  kulit kering.  Hal  ini  juga  didukung  oleh  teori  dari  Smeltzer  et  al.  (2010)  mengenai hiperglikemia berkepanjangan yang menimbulkan komplikasi kronis pada sistem saraf sehingga terjadi neuropati diabetik. Neuropati diabetik dapat mengenai sistem
saraf  sensorik  dan  otonom.  Salah  satu  manifestasi  neuropati  pada  sistem  saraf otonom  adalah  neuropati  sudomotorik  yang  mengacu  pada  penurunan  atau ketiadaan keringat (anhidrosis) pada ekstremitas. Hal ini menyebabkan penurunan kelembaban kaki dan kaki kehilangan kemampuan alami untuk melembabkan kulit sehingga  kulit  menjadi  kering.  Penurunan  kelembaban  kulit  atau  kering  pada umumnya terjadi pada lansia,  yaitu pada usia 65 tahun keatas karena perubahan fisiologis  yang terjadi. Penurunan kelembaban kulit pada lansia disebabkan oleh penipisan epidermis (Bianti, 2016). Perempuan yang mengalami menopause terjadi ketidakseimbangan  hormone  yang  berpengaruh  terhadap  penurunan  aktivasi kelenjar  sebasea  pada  kulit  yang  menyebabkan  penurunan  jumlah  dan  ukuran sebasea.  Selain  itu  estrogen  juga  menurunkan  produksi  dari  sebum.  Hal  ini menyebakan kulit kehilangan kemampuan untuk melembabkan secara alami (Elis, Sawitri,  Fauzi,  &  Widyani,  2009).  Lama  menderita  diabetes  melitus  dapat menyebabkan  terjadinya  komplikasi.  Penyebab  yang  spesifik  dan  patogenesis setiap jenis komplikasi masih terus diselidiki, namun peningkatan kadar glukosa darah tampaknya berperan dalam proses terjadinya kelainan neuropatik, komplikasi mikrovaskuler  dan  sebagai  faktor  resiko  timbulnya  komplikasi  mikovaskuler (Smeltzer & Bare, 2013).
Hasil Analisa hubungan antara ABI kelembaban kaki didapatkan hasil p- value 0.000.  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rahmaningsih  (2016) menemukan  bahwa  2  hal  utama  yang  mengawali  ulkus  diabetikum  adalah menurunnya  perfusi  dari  arterial  ke  ekstremitas  bawah  dan  neuropati.  Penelitian oleh Wijaya dan Putri (2013) menyatakan bahwa semakin buruk nilai ABI akan semakin  berat  kerusakan  yang  terjadi  pada  saraf  maupun  pembuluh  darah.  Hal serupa  disampaikan  oleh  Suyanto  (2017)  dalam  penelitiannya  yaitu  salah  satu faktor penting yang menyebabkan masalah pada pasien DM seperti makrovaskular dan mikrovaskuler adalah gangguan pada pembuluh darah. Penelitian ini sejalan dengan  teori  yang  disampaikan  oleh  Waspadji,  Sukardji,  dan  Suharyati  (2015) mengenai  hiperglikemia  berkepanjangan  yang  menyebabkan  perubahan  di beberapa jalur biokimia yang berdampak pada sel, salah satunya yaitu jalur protein kinase  C  menyebabkan  penebalan  dinding  pembuluh  darah  yang  mengakibatkan penurunan  aliran  darah.  Penurunan  suplai  darah  ke  kaki  mengakibatkan  tekanan darah sistolik pada kaki lebih rendah dibandingkan dengan tekanan darah sistolik pada daerah brachial. Perbandingan tekanan darah sistolik ekstremitas bawah dan atas  disebut  dengan  Ankle  Brachial  Index  (Wocn,  2012).  Penurunan  nilai  ABI menunjukan  penurunan  sirkulasi  darah  ke  jaringan.  Penurunan  aliran  darah  ke sistem  saraf  menyebabkan  terjadinya  iskemia  pada  sistem  saraf.  Hal  ini mengakibatkan perubahan biokimia sel saraf dan mengganggu kegiatan metabolik sel  schwan  sehingga  terjadi  neuropati  diabetik  (ND)  (Subekti,  2015).  Neuropati diabetik dapat mengenai sistem saraf sensorik dan otonom. Salah satu manifestasi neuropati  pada  sistem  saraf  otonom  adalah  neuropati  sudomotorik.  Neuropati sudomotorik menyebabkan berkurangnya keringat, minyak kelenjar fungsionalis, hal  ini  disebabkan  berkurangnya  pengeluaran  keringat  (ekrin)  dimana  kecepatan sekresi  keringat  dikendalikan  saraf  simpatis.  Kelenjar  keringat  terdapat  pada sebagian besar permukaan tubuh terutama pada telapak tangan dan kaki (Corwin, 2009).  Akibat  dari  berkurangnya  pengeluaran  keringat,  kulit  kaki  kehilangan
kemampuan  alami  untuk  melembabkan  kulit  sehingga  kulit  menjadi  kering (Smeltzer & Bare, 2013).

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang  “Hubungan  antara  Nilai Ankle Brachial Index dengan Kelembaban Kaki pada pasien DM tipe II di Puskesmas I Denpasar  Selatan”  dan  pembahasan  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  ABI mempengaruhi  kelembaban  kulit  kaki  pada  penderita  DM,  diperlukan  penelitian lanjutan untuk menemukan faktor-faktor dominan yang mempengaruhi kelembaban pada  kaki  pasien  DM  tipe  2.  Diharapkan  hasil  penelitian  ini  dapat  digunakan sebagai  acuan  dalam  pengembangan  penelitian  lebih  lanjut  tentang  pemeriksaan ABI dan kelembaban kaki pada pasien DM tipe 2.

## DAFTAR PUSTAKA
ADA.  (2017). Diabetes  Care;  Standar  Of  Diabetes  Care  In  Diabetes (M.  et  al
William T. Cefalu, ed.). https://doi.org/DOI: 10.2337/dc17-S001
Bianti,  M.  (2016).  Kulit  Kering  pada  Usia  Lanjut. Continuing  Medical Education245 , 43 (10), 737–740. Bilous,  R.  &  Donelly,  R.  (2014). Buku  Pegangan  Diabetes  Edisi  Ke  4. Jakarta: Bumi Medika.
Chomariyah, N. (2016). Optimasi  Sediaan  Pelembab  Ekstrak  Kering  Kulit  Buah Manggis  (Garcinia  mangostana  L.)  dengan  Kombinasi  Asam  Stearat  dan Trietanolamin  sebagai  Emulgator .  Widya  Mandala  Catholic  University Surabaya.
Corwin, E. . (2009). Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3 . Jakarta: EGC.
Duff,  M.,  Demidova,  O.,  Blackburn,  S.,  &  Shubrook,  J.  (2015).  Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes , 33 (1), 40–48. Elis,  I.,  Sawitri,  I.,  Fauzi,  N.,  &  Widyani,  R.  (2009).  Kulit  dan  Menopause Manifestasi dan Penatalaksanaan (Skin and Menopause - Manifestation and Treatment). Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin, 48–55. Enthusiast, B. H. (2012). Diabetic Foot Ulcer. Available at: www.healthyentusiast.com/diabetic-foot-ulcer.html  (Diakses  20  Februari 2018).
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran : Hipertensi Primer . Jakarta: EGC.
IDF.  (2015). IDF  Diabetes  Atlas  2015 (S.  W.  David  Cavan,  Joao  da  Rocha Fernandes, Lydia Makaroff, Katherine Ogurtsova, Ed.). International Diabetes Federation.
Irawan. (2010). Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 Di Daerah Urban Indonesia Analisa Data Sekunder Riskesdas 2007 . Jakarta. Kistianita,  A.  N.,  Yunus,  M.,  &  Gayatri,  R.  W.  (2018).  Analisis  Faktor  Risiko DIabetes  Mellitus  Tipe  2  pada  Usia  Produktif  dengan  Pendekatan  WHO Stepwise  Step  1  (Core/Inti)  di  Puskesmas  Kendalkerep  Kota  Malang.
Preventia : The Indonesian Journal of Public Health , 3 (1).
Nursalam. (2013). Metode Penelitian Ilmu Keperawatan . Jakarta: Salemba Medika.
PERKENI.  (2015). Konsensus:  Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Mellitus Tipe 2 di Indonesia (PB PERKENI, Ed.). Pray, W., & Pray, J. (2006). Managing Dry Skin . US: Pharmacist.
Priyanka,  I.  W.  A.,  &  Hardy,  I.  (2013).  Pengaruh  Bauran  Pemasaran  Terhadap Jumlah Kunjungan Pasien di Poliklinik Raat Jalan Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar. Community Health , 1 (2), 99–111.
Purwanti, O. S. (2013). Hubungan Faktor Risiko Neuropati dengan Kejadian Ulkus Kaki pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Moewardi Surakarta. Prosiding Seminar Ilmiah Nasional Kesehatan 2013 . Diambil dari
https://publikasiilmiah.ums.ac.id/handle/11617/3403
Rahmaningsih,  S.  (2016). Hubungan  Dukungan  Keluarga  Dengan  Kepatuhan
Pasien Dalam Pengaturan Jadwal Makan Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Dr.Soepraoen Malang . Universitas Brawijaya.
Restada, E. J. (2016). Hubungan Lama Menderita dan Komplikasi Diabetes Melitus dengan Kualitas Hidup pada Pasien Penderita Diabetes Melitus di WIlayah Puskesmas Gatak Sukoharjo . Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Safitri,  L.  (2017). Hubungan  Nilai  Ankle  Brachial  Index  (Abi)  Dengan  Kualitas Hidup  Penderita  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di  Persadia  Cabang  Kota Surakarta . Universitas Muhammadiyah Surakarta. Samer, K. . (2012). Prevalence of Skin Manifestations in Diabetes Mellitus at King Abdulaziz University Hospital. Saudi Journal of Internal Medicine, 2 (1), 19– 22.
Smeltzer,  S.  C.,  &  Bare,  B.  G.  (2013). Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8 . Jakarta: EGC. Smeltzer,  S.  C.,  Bare,  B.  G.,  Hinkle,  J.  L.,  &  Cheever,  K.  H.  (2010). Brunner AndSuddarth’s Text Book Of Medical Surgical Nursing (11 ed.). Philadepia: Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Soegondo, S. (2011). Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini dalam: Soegondo,  S.,  Soewondo,  P.,  Subekti,  I.,  Editor.  Penatalaksanaan  Diabetes Melitus  Terpadu  bagi  dokter  maupun  edukator  diabetes .  Jakarta:  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Subekti. (2015). Neuropati Diabetik . Jakarta: Interna Publishing. Sukarja, I., Sukawana, I., & Wedri, N. (2016). Senam Kaki dan Stimulasi Kutaneus terhadap Kelembaban Kulit Kaki pada Diabetesi. Jurnal Gema Keperawatan , 9 (2), 214–220.
Suyanto.  (2017).  Gambaran  Karakteristik  Penderita  Neuropati  Perifer  Diabetik.
Nurscope: Jurnal Penelitian dan Pemikiran Ilmiah Keperawatan , 3 (1), 1–6. Trisnawati, S. K., & Setyorogo, S. (2013). Faktor ResikoKejadian Diabetes Melitus tipe II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan , 5 (1).
Wahyuni,  A.,  &  Arisfa,  N.  (2016).  Senam  Kaki  Diabetik  Efektif  Meningkatkan Ankle Brachial Index Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Ipteks Terapan , 2 , 155–164.
Waspadji, S., Sukardji, K., & Suharyati. (2015). Menyusun Diet Berbagai Penyakit Berdasarkan Daftar Bahan Makanan Penukar . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Wih, W. L., Ranti, A. S., Wasitaatmadja, S. M., Suryaningsih, Junardy, F. D., &
Maily. (2009). Penelitian Bahan Pencerah dan Pelembab Kulit dari Tanaman Indonesia. Majalah Ilmu Kefarmasian , 6 (1), 01–08. Wijaya,  A.  S.,  &  Putri,  Y.  M.  (2013). KMB  2  Keperawatan  Medikal  Bedah: Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep . Yogyakarta: Nuha Medika. Wocn, J. (2012). Ankle Brachial Index. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing , 39(April), S21–S29.
Xu,  Y.,  Pan,  W.,  &  Liu,  H.  (2010).  Self-management  practices  of  Chinese Americans with type 2 diabetes. Nursing and Health Sciences , 12 , 228–234. https://doi.org/doi: 10.1111/j.1442-2018.2010.00524.x.