## PHARMACON– PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,

## REVIEW – STRATEGIES AND CHALLENGES FOR DENGUE VACCINE DEVELOPMENT

## REVIEW – STRATEGI DAN TANTANGAN PENGEMBANGAN VAKSIN DEMAM BERDARAH
Irma F. Wahongan 1) ,  Elly J. Suoth 1 ), Irma Antasionasti 1 ), Fatimawali 1 ), Trina Tallei 2 ) 1 ) Program Studi Farmasi, FMIPA UNSRAT, Manado 95115
2) Program Studi Biologi, FMIPA UNSRAT, Manado 95115 *18101105049@student.unsrat.ac.id

## ABSTRACT
Dengue hemorrhagic fever (DHF) is an infectious disease transmitted by the Aedes aegypti and Aedes albopictus  mosquitoes  that  live  in  tropical  and  subtropical  countries.  These  disease  caused  by  the dengue  virus  is  divided  into  4  serotypes,  namely  DENV-1,  DENV-2,  DENV-3,  and  DENV-4.  The research was conducted by searching for data related to the development of the dengue virus vaccine through several references obtained through PubMed, Google scholar, Science direct, and a collection of  other  journals.  The  data  obtained  was  then  collected  and  made  into  an  article  containing information  about  the  strategies  and  challenges  of  developing  a  dengue  virus  vaccine.  Based  on  the data  obtained, the strategy used in dealing  with DHF is the discovery of  tetravalent vaccines such as LAV, Chimera vaccine, Subunit vaccine and DNA vaccine. Clinical trials are still being carried out to obtain  vaccine  candidates  capable  of  triggering  an  immune  response  against  the  four  dengue  virus serotypes. Based on this, the challenges in  developing  a tetralavent vaccine are the high cost and the difficulty of finding vaccine candidates that can trigger an immune response against the four serotypes.
Keywords: Dengue  hemorrhagic  fever  (DHF),  Dengue  vaccine  Vaksin  Dengue,  Strategies  and challenges of dengue vaccine development

## ABSTRAK
Demam  berdarah  dengue  (DBD)  adalah  penyakit  menular  yang  ditransmisikan  oleh  nyamuk Aedes aegypti dan Aedes  albopictus yang  hidup  di  negara-negara  tropis  dan  subtropis.  Penyakit  yang disebabkan  oleh  virus  dengue  ini  terbagi  atas  4  macam  serotipe  yaitu  DENV-1,  DENV-2,  DENV-3, dan DENV-4. Penelitian ini dilakukan dengan melakukan penelusuran data-data yang berkaitan dengan pengembangan vaksin dengue virus melalui beberapa referensi yang didapat melalui PubMed, Google scholar,  Science  direct,  dan  kumpulan  jurnal  lainnya.  Data  yang  didapat  kemudian  dikumpulkan  dan dibuat menjadi suatu tulisan yang berisi informasi tentang strategi dan tantangan pengembangan vaksin virus dengue. Berdasarkan data-data yang didapat strategi yang dilakukan dalam menghadapi penyakit DBD adalah dilakukannya penemuan vaksin tetravalent seperti LAV, vaksin Chimera, vaksin Subunit dan vaksin DNA. Uji klinis sampai saat ini masih terus dilakukan untuk mendapatkan kandidat vaksin yang  mampu  memicu  respon  imun  terhadap  keempat  serotipe  virus  dengue.  Berdasarkan  hal  tersebut yang  menjadi  tantangan  dalam  pengembangan  vaksin  tetralaven  adalah  biaya  yang  besar  dan  dan sulitnya menemukan kandidat vaksin dapat memicu respon imun terhadap keempat serotipe tersebut.
Kata Kunci: Demam berdarah dengue (DBD), Virus dengue, Strategi dan Tantangan pengembangan vaksin dengue

## PHARMACON– PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,

## PENDAHULUAN
Demam  Berdarah  Dengue  merupakan penyakit  endemis  yang  cenderung  meningkat penyebarannya  dalam  beberapa  tahun  terakhir. Negara-negara  di  Asia  merupakan  negara dengan kasus DBD tertinggi di dunia, salah satu contohnya  yaitu  Indonesia.  Kasus  DBD  di Indonesia pada tahun 2008 dengan jumlah kasus mencapai 137.469 dan kasus kematian sebanyak 1.187 kasus (Departemen Kesehatan RI, 2010).
Penyakit  yang  disebabkan  oleh  virus dengue  ini  terbagi  atas  4  macam  serotipe  yaitu DENV-1,  DENV-2,  DENV-3,  dan  DENV-4 berdasarkan  materi  genetiknya  (Russel  dan Nisalak,  1967).  Materi  genetik  dari  virus  ini tersusun atas molekul RNA untai tunggal positif yang  mengandung 11.000 basa  yang terdiri dari 3 protein struktural Core protein (C), Membrane associated  protein (prM,  M),  dan Envelope protein (E)  dan  7  protein  non-struktural  yang mengkodekan protein NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,  NS4B,  dan  NS5  (Meiranty  dan  Beivy, 2015).  Perbedaan  serotipe  ini  menyebabkan infeksi  terhadap  salah  satu  serotipe  tidak membentuk  antibodi  yang  kuat  untuk  infeksi virus  dengue  dengan  serotipe  lainnya  (Dewi Murbaweti et al. , 2014).
Sampai  saat  ini  pengobatan  DBD  hanya bersifat  suportif,  belum  ditemukan  antivirus yang  spesifik  untuk  penyakit  ini.  Adapun langkah  yang  sering dilakukan untuk  mengatasi masalah  ini  ialah dengan  mengendalikan  vektor nyamuk.  Vaksinasi  merupakan  salah  satu strategi  untuk  mengatasi  infeksi  dengue  yang dapat  menyebabkan  kematian.  Akan  tetapi, vaksin  untuk  salah  satu  serotipe  virus  dengue tidak  memberikan  perlindungan  yang  efektif terhadap  infeksi  dengan  serotipe  lainnya.  Oleh sebab  itu,  dibutuhkan  vaksin  ideal  yang  dapat memicu  antibodi  terhadap  infeksi  dengue dengan serotipe yang berbeda-beda.
Sampai  sekarang  ini,  usaha  untuk pengembangan  vaksin  untuk  virus  dengue  terus dilakukan. Pengembangan vaksin dengue dalam beberapa  tahun  terakhir  mengalami  kemajuan pesat dan sedang dalam  tahap uji klinis terakhir (Amin  dan  Saleha,  2013).  Strategi  penemuan
vaksin  virus  dengue  yang  sedang  dikembangkan saat  ini  ialah  vaksin  subunit  atau  vaksin  protein rekombinan.  Akan  tetapi,  yang  menjadi  kendala utama  dalam  pengembangan  vaksin  yaitu sulitnya  mendapatkan  vaksin  yang  efektif  dalam memberikan  perlindungan  terhadap  keempat serotipe virus dengue (Kitchener et al. , 2006).
Review  artikel  ini  merupakan  penelitian deskriptif yang bertujuan untuk untuk mengumpulkan berbagai macam literatur (jurnal, artikel  dan  buku)  mengenai  strategi  dan tantangan  dalam  pengembangan  vaksin  protein rekombinan  penyakit  demam  berdarah  untuk menjadi acuan atau literatur dalam mengembangkan vaksin dengue.

## METODOLOGI PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  yaitu  melakukan  penelusuran  data-data penelitian  yang  berkaitan dengan pengembangan vaksin  dengue  virus  melalui  beberapa  referensi yang  didapat  melalui  PubMed,  Google  scholar, dan  kumpulan  jurnal  lainnya.  Data  yang  didapat kemudian dikumpulkan dan dibuat menjadi suatu tulisan yang berisi informasi tentang strategi dan tantangan pengembangan vaksin virus dengue.

## PEMBAHASAN

## 1. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Demam  berdarah  dengue  (DBD)  adalah penyakit  menular  yang  ditransmisikan  oleh nyamuk Aedes  aegypti dan Aedes  albopictus yang hidup di negara-negara tropis dan subtropis (Tang  dan  Ooi,  2012).  Penyakit  ini  disebabkan oleh  virus dengue dalam  genus Flavivirus keluarga Flaviviridae (Herdady  dan  Resmi, 2018).  Manifestasi  klinis  yang  timbul  akibat adanya infeksi virus dengue ini sangat bervariasi, mulai  dari  infeksi  tanpa  gejala  (asimtomatik), Demam  dengue  (DD),  Demam  berdarah  dengue (DBD)  serta  Demam  dengue  yang  disertai renjantan  (DSS)  yang  dapat  berakibat  fatal (Candra,  2010).  Penyakit  ini  menyerang  anak- anak  hingga  orang  dewasa  dengan  gejala  yang ringan  hingga  berpotensi  menimbulkan syok dan kematian (Guha dan Schimmer, 2009).

## PHARMACON– PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
Gejala  demam  berdarah  biasa  muncul setelah  masa  inkubasi  virus  (sekitar  3-10  hari) dan  tingkat  keparahannya  bervariasi  (Chan  dan Johansson, 2012). Gejalanya antara lain demam, pusing,  ruam,  sakit  perut,  muntah,  dehidrasi, perdarahan  mukosa,  peningkatan  hematokrit, mengantuk,  pembengkakan  hati,  dan  demam berdarah  berat  (dengue  berat)  (Guerdan,  2010). Demam  berdarah  menyebabkan  dua  jenis infeksi:  infeksi  primer  di  mana  seseorang pertama  kali  terinfeksi  virus  dengue  dan  infeksi sekunder  di  mana  orang  yang  sama  terinfeksi dengan serotipe virus dengue yang berbeda.
Demam  berdarah  dengue  merupakan salah satu penyakit yang ditularkan oleh nyamuk yang  muncul  secara  global.  Insiden  kasus  DBD dalam  lima  dekade  terakhir  telah  meningkat  30 kali  lipat.  Kasus  DBD  sampai  saat  ini  endemik di 128 negara berkembang dengan resiko infeksi dengue sekitar 3,97 miliar orang setiap tahunnya (Bhatt et  al. ,  2013).  Indonesia  merupakan  salah satu  negara  endemik  DBD,  dimana  seluruh provinsi  di  Indonesia  positif  terjangkit  infeksi DBD.  Massifnya  penyebaran  DBD  ini  dapat terjadi  karena  perubahan  distribusi  penduduk, mobilitas  penduduk  yang  tinggi  dan  urbanisasi penduduk (Kementrian Kesehatan RI, 2016).
Teori Hipotesis antibody dengue enhancement (ADE)  menyatakan  bahwa apabila seseorang  memiliki  antibodi  spesifik  terhadap serotipe  dengue  tertentu  maka  infeksi  akibat serotipe tersebut dapat dicegah. Namun sebaliknya,  jika  seseorang  gagal  menetralisir infeksi  tersebut  maka  dapat  penyakit  DBD dengan infeksi yang berat (Wahala dan de Silva, 2011).

## 2. Virus Dengue
Virus  dengue  merupakan  virus  RNA  untai tunggal  genus Flavivirus yang  dapat  menyebabkan penyakit  demam  berdarah  (Adnan et  al ,  2020). Virus ini berukuran sekitar 50 nanometer (nm) yang terdiri  atas  komponen  materi  genetik  virus  berupa asam  ribonukleat  atau  RNA  untai  tunggal  dengan panjang  basa  nukleotidanya  kurang  lebih  10.700 (Simmons et  al .,  2012).  RNA  dari  virus  dengue ditranslasikan  menjadi  satu  poliprotein  yang mengkodekan  protein  struktural  yang  terdiri  atas Core  protein (C), Membrane  associated  protein
(prM,  M),  dan Envelope  protein (E)  dan  tujuh protein  non  struktural  (NS1,  NS2A,  NS2B,  NS3, NS4A,  NS4B,  dan  NS5)  (Khetarpal  dan  Ira,  2016). Protein  struktural  virus  dengue  berfokus  pada perlekatan  virus  dengue  ke  sel  inang,  sedangkan protein non struktural terlibat dalam proses replikasi virus ke dalam sel (Meiranty dan Beivy, 2015).
Protein  E  pada  virus  dengue  merupakan antigen utama pada virion dengue yang terpapar serta dapat membentuk antibodi yang memberikan  kekebalan  selama  infeksi  alami. Protein E dari keempat serotipe DENV memiliki kesamaan asam amino 60-70% dan terglikosilasi pada Asn-67 dan Asn-153. Residu ini  ditemukan  memiliki  peran  penting  dalam perlekatan  reseptor  dan  masuknya  virus  ke dalam  sel.  Protein  E  terdiri  dari  daerah transmembran  dan  ektodomain  yang  terbagi menjadi  tiga  domain  struktural/fungsional  yaitu ED I, ED II dan ED III (Modis et al , 2005). 3. Strategi Pengembangan Vaksin

## Dengue
Vaksin  merupakan  agen  biologis  yang dapat  meningkatkan  sistem  imunitas  tubuh manusia melawan virus. Pengembangan vaksin dengue  merupakan  salah  satu  langkah  terbaik untuk  membrantas  penyebaran  virus  dengue. Dalam  60  tahun  terakhir,  telah  banyak  upaya peneliti untuk mengembangkan vaksin dengue, namun  realisasi  optimal  pengembangan  vaksin yang  ditemukan  hanya  sekitar  10  tahun. Meskipun vaksin belum dikomersialkan, namun  ada  beberapa  vaksin  yang  telah mencapai  uji  klinis  tahap  akhir  dan  sudah dipasarkan yaitu vaksin Dengvaxia.  Dengvaxia merupakan  vaksin dengue  yang dikembangkan oleh  sebuah  perusahaan  farmasi  yaitu  Sanofi- Pasteur.  Vaksin  ini  berisi  tetravalent  virus dengue (DENV 1-4) yang dilemahkan (Guraikhoo et  al. ,  2000).  Dengvaxia  disetujui oleh  WHO  dan  FDA  pada  tahun  2015 berdasarkan  uji    klinis  fase  3  yaitu  CYD14 yang dilakukan di Asia dan uji klinis CYD15 di Amerika  Latin.    Berdasarkan  hasil  studi  kedua uji  klinis  ini  melibatkan  lebih  dari  30.000 peserta  balita  hingga  remaja.  Kemanjuran vaksin  yang  didapat  diukur  satu  tahun  setelah

## PHARMACON– PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
pemberian  lengkap  vaksin  adalah  59,2% (Capeding et  al .,  2014;  Villar et  al .,  2015). Dengvaxia  dapat  memicu  respon  imun  tubuh, akan tetapi  terhadap orang  seronegatif dengue beresiko  lebih  tinggi  terkena  penyakit  parah karena mengandung virus hidup yang dilemahkan  sehingga  ada  kemungkinan  virus bereplikasi
Selain  dengvaxia,  ada  beberapa vaksin  dengue  yang  hingga  saat  ini  masih dalah tahap uji klinis  yaitu Live Attenuated Vaccine (LAV),  vaksin  Chimera,  vaksin Subunit dan vaksin DNA.
a. Live Attenuated Vaccine (LAV)
LAV  merupakan  vaksin  berisi  virus  yang dilemahkan dan ekonomis karena pengembangannya yang terjangkau. Vaksin ini dikembangkan  secara  terpisah  di  Mahidol University  di  Thailand  dan  Walter  Reed Research  Army  Institut  di  Amerika  dengan cara  membiakkan  sel  tertentu  secara  berulang sehingga dapat melumpuhkan daya  infeksinya dan  tetap  menjaga  sifat  imunogeniknya (Konishi,  2011).  Para  peneliti  Universitas Mahidol  Thailand  dan  Institut  Wlater  Reed Research Amerika menggunakan menggunakan  metode  serial  passage  virus dengue  pada  sel Primary  Dog  Kidney (PDK) (Bhamarapravati  dan  Sutee,  2000).  Kedua vaksin  yang  dikembangkan  ini  menunjukkan tingkat  kekebalan  yang  tinggi  terhadap  dari keempat serotipe DENV dalam pemberian 2-3 dosis, akan tetapi potensi replikasi virus dalam kombinasi  vaksin  ini  perlu  dipertimbangkan mengingat bahwa kemungkinan adanya ketidak seimbangan dalam respon  imun tubuh dapat  memperburuk  penyakit  (Stephenson, 2005). LAV hingga saat ini masih dalam tahap uji  klinis  dan  akan  siap  dipasarkan  sesuai dengan rekomendasi WHO.
b.   Vaksin Chimera
Vaksin  Chimera  sama  seperti  tetravalent live  attenuated  vaccine  yaitu  vaksin  dari  virus hidup yang dilemahkan ( attenuated ) (Marbawati  dan  Tri,  2014).  Vaksin  dengue chimeric dirancang menggunakan dua pendekatan  yaitu  (1)  flavivirus  lain  yang
dilemahkan  dan  (2)  strain  DENV  yang dilemahkan  (chimera  intertypic).  Contoh  vaksin chimera  DENV  yang  dibuat  dengan  flavivirus lain adalah  vaksin chimeric yellow fever-dengue (CYD)  yang  dikembangkan  oleh  Sanofi  Pasteur dan dilisensikan dengan merek dagang “Dengvaxia”  (Khetarpal  dan  Ira,  2016).  Vaksin ini  mengandung  prM  dan  E  dari  strain  LAV demam kuning yang dilemahkan 17D yang telah diganti  dengan  gen  yang  sesuai  dari  DENV karena  respons  humoral  terhadap  protein struktural dengue bertanggung jawab atas sistem imunitas  protektif  selama  infeksi  dan  dengan demikian  chimera  ini  akan  menghasilkan respons imun protektif dalam vaksin (Guraikhoo et al , 2000). Pemilihan YF 17D sebagai kandidat vaksin  dikarenakan  telah  teruji  keamanannya dan  virus  yellow  fever  ini  berkerabat  dekat dengan virus dengue (Marbawati dan Tri, 2014).
Hasil uji klinis ChimeriVax menunjukkan bahwa vaksin ini dapat menginduksi antibodi proteksi terhadap keempat serotipe  virus  dengue  tanpa  menimbulkan  efek samping  yang  serius.  Uji  klinis  yang  dilakukan untuk membandingkan tingkat keamanan toleransi  dan  imunogenik  kandidat  vaksin ChimeriVax  Dengue-2  dan  vaksin  YF  terbukti aman  dan  imunogenik  (Marbawati  dan  Tri, 2014).  Uji  klinis  fase  I  sampai  saat  ini  masih dilakukan.  Pengembangan  vaksin  Chimera diharapkan  dapat  menghasilkan  vaksin  yang ideal, namun kemungkinan rekombinasi genetik dengan  virus  yang  bersifat  virulen  masih  dapat terjadi  karena  virus  yang  digunakan  dalam pengembangan  vaksin  ini  sangat  lemah  jika dibandingkan  dengan  virus  dengue  (Amin  dan Saleha, 2013).
c. Vaksin Subunit
Vaksin  subunit  merupakan  vaksin  yang umumnya  menggunakan  bagian  tertentu  virus berupa  envelope  dan  protein  non  structural (NS1).  Protein  ini  dibuat  melalui  ekspresi protein envelope agar  dapat  memicu  respons imun  yang  baik  (Amin  dan  Saleha,  2013). Vaksin ini

## PHARMACON– PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
memiliki  keuntungan  yaitu  mempunyai  sifat rendahnya  gejala  atau  efek  samping  yang ditimbul karena vaksin jenis ini tidak menggunakan bagian utuh dari virus. Sedangkan,  untuk  kelemahan  dari  vaksin  jenis ini  yaitu  lebih  mahal  dari  vaksin  LAV  dan kurang  mampu  mencetuskan  respon  imun seluler (Paisal dan Subangkit, 2013). d. Vaksin DNA
Vaksin DNA dirancang dengan menyisipkan beberapa  gen  virus  ke  dalam  vektor  plasmid, kemudian  dikemas  dengan  DNA  lain  yang bersifat antigenik. Vaksin ini terdiri atas vektor plasmid  yang  mengandung  gen  (s)  yang mengkode  antigen.  Begitu  plasmid  memasuki sel  inang,  ia  akan  mengkodekan  antigen  yang akhirnya  akan  berikatan  dengan  molekul  MHC I  dan  ditampilkan  di  permukaan  sel  untuk menginduksi respon imun sitotoksik (Khetarpal dan  Ira,  2016).    Vaksin  DNA  menggunakan protein  struktural  gen  prM  dan  E  virus  yang dimasukkan  ke  dalam  plasmid  sebagai  vektor. Plasmid selanjutnya diinjeksikan ke dalam kulit atau otot.  Untuk  mengeskpresikan  protein  prM dan  protein  E  untuk  pembentukan  antibodi (Paisal dan Subangkit, 2013).

## 4. Tantangan  dalam  Pengembangan  Vaksin Dengue
Pengembangan  vaksin  dengue  masih terus  dilakukan  sampai  saat  ini  akan  tetapi dalam perkembangannya masih memiliki banyak  kendala.  Patogenesis  dari  demam berdarah  belum  diketahui  secara  pasti  selain teori  ADE  yang  terlibat  secara  langsung  dalam infeksi  DBD  (Amin  dan  Saleha,  2013). Berdasarkan teori ADE seseorang yang terinfeksi  virus  dengue  untuk  pertama  kalinya memiliki  antibodi  spesifik  terhadap  serotipe dengue  tersebut.  Namun  sebaliknya,  apabila seseorang terinfeksi virus dengue kedua kalinya dengan serotipe berbeda maka dapat menyebabkan  infeksi  DBD  yang  lebih  berat. Hal  tersebut  mendorong  para  peneliti  untuk merancang  vaksin  tetravalent  yang  mampu membentuk  antibodi  untuk  keempat  serotipe virus  dengue.  Pengembangan  vaksin  tetravalent
ini  memerlukan  biaya  yang  besar  dan  keamanan vaksin  juga  perlu  dipertimbangkan  agar  tidak menimbulkan  ketidakseimbangan  respons  imun (Rajapakse et al., 2012)
Virus  bertahan  hidup  dengan  cara mengelabui  sel  inang.  Virus  mengelabui  sel inang  dengan  cara  bermutasi.  Mutasi  virus  yang terus terjadi  menjadi  salah  satu  tantangan  dalam pengembangan vaksin.

## KESIMPULAN
Strategi pengembangan vaksin yang sedang  dikembangkan  sampai  saat  ini  yaitu vaksin LAV, vaksin chimera, vaksin subunit dan vaksin  DNA.  Uji  klinis  masih  terus  dilakukan untuk  mendapatkan  kandidat  vaksin  yang mampu  memicu  respon  imun  terhadap  keempat serotipe  virus  dengue.  Pengembangan  vaksin tetralaven  membutuhkan  biaya  yang  besar  dan dan diharapkan tidak menimbulkan reaksi silang.

## SARAN
Perlu  dilakukan  studi  lebih  lanjut  untuk mendapatkan data-data terbaru dalam pengembangan vaksin virus dengue.

## DAFTAR PUSTAKA
Adnan, Muhammad, Nuhamunada, Matin, Hidayati,  Lisna,  and  Wijayanti,  Nastiti. 2020. In silico vaccine design against dengue virus  type  2  envelope  glycoprotein. Hayati Journal of Biosciences , 27 (3) : 228–240.
Amin, H.Z., dan Saleha, S. 2013.
Perkembangan  Mutakhir  Vaksin  Demam Berdarah. eJKI , 1(3).
Bhamarapravati,  N.,  dan  Sutee  Y.2000.    Live attenuated tetravalent dengue
vaccine. Vaccine , 26(18) : 44-7.
Bhatt, S., Peter, W.G., Oliver, J. B., Jane, P. M., Andrew,  W.F.,  Cathrine,  L.M.  2013.  The global  distribution  and  burden  of  dengue. Nature , 496(7446): 504–507 7
Capeding,  M.R.,  Tran,  N.H.,  Hadinegoro, S.R.S.,  Ismail,  Chotpitayasunondh,  T., Chua,  M.N.  2014.  Clinical  efficacy  and safety  of  a  novel  tetravalent  dengue vaccine  in  healthy  children  in  Asia:  a
phase  3,  randomised,  observer-masked, placebocontrolled  trial. The  Lancet , 384 (9951) :1358–65.
Guy,  B.,  Mellanie,  S.,  dan  Jean,  L.  2010.
Development of sanofi pasteur tetravalent  dengue  vaccine. Human Vaccines , 6(9) : 696-705.
Kementrian  Kesehatan RI.  2010.  Data kasus DBD  per  bulan  di  Indonesia  tahun 2010,  2009,  dan  2008.  Jakarta  : Departemen Kesehatan RI.
Konishi,  E.  2011.  Issues  related  to  recent dengue  vaccine  development. Tropi Medi and Health , 39(4) :63-71.
Marbawati,  Dewi  dan  Tri  Wijayanti.  2014. Vaksin dengue,  tantangan,  perkembangan dan strategi. BALABA , 10(01) : 39-46.
Guirakhoo,  F.,  Weltzin,  R.,  Chambers,  T.J.,
Zhang,  Z.-X.,  Soike,  K.,  Ratterree,  M. 2000. Recombinant Chimeric Yellow Fever-Dengue Type 2 Virus Is Immunogenic  and  Protective  in  Nonhuman Primates. Journal of Virology , 74(12) :5477– 85.
Khetarpal,  Niyati  dan  Ira  Khanna.  2016. Review  article  dengue  fever:  causes, complication  and  vaccine  strategies.
Journal of Immunology Research .
Kitchener  S,  Nissen  M,  Nasveld  P,  Forrat  R, Yoksan  S,  Lang  J,  Saluzzo  JF.  2006. Immunogenicity and safety of two liveattenuated  tetravalent  dengue  vaccine formulations in healthy Australian adults. Vaccine , 24(9): 1238-41.
Modis,  Y.,  Steven,  O.,  David,  C.,  and  Stephen C.  H.  2005.    Variable  surface  epitopes in  the  crystal  structure  of  dengue  virus type  3  envelope  glycoprotein. Journal of Virology , 79(2) :1223–1231
Meiranty,  C.  Pangerapan  dan  Beivy  J.
Kolondam.  2015.  Peran  gen  struktural, gen  non  structural  dan  untranslated region  dalam  virus  dengue. Jurnal
Biomedik , 7(2) .
Paisal dan Subangkit. 2013. Strategi pengembangan vaksin dengue. Kajian. Rajapakse,  S.,  Rodrigo,  C.,  dan  Rajapakse,  A. 2012.  Treatment  of  dengue  fever. Infection and Drug Resistance , 103 :103–12.
Russell  PK,  Nisalak  A.1967.    Dengue  virus identification  by  the  plaque  reduction neutralization test. J Immunol ,
99(2): 91-6. Stephenson, JR. 2005. Understanding dengue  pathogenesis:  implications  for vaccine  design. Bull  World  Health Organ , 83 :308-14.
Simmons,  P.,  Farrar,  J.,  Nguyen,  V.,  and Wills,  B. 2012. Dengue. New Eng J Med , 366(15) :1423-32.
Tang, K.F. and Ooi, E.E. 2012. Diagnosis of dengue:  an  update. Expert  Review  of Anti-infective Therapy , 10(8) :895–907
Villar,  L.,  Dayan,  G.H.,  Arredondo-García,  J.L.,
Rivera,  D.M.,  Cunha,  R.,  Deseda,  C.  2015. Efficacy  of  a  Tetravalent  Dengue  Vaccine in Children in Latin America. New England Journal of Medicine , 372(2) :113–123. Wilder,  S.A.,  Hombach,  J.,  Ferguson,  N., Selgelid,  M.,  O’Brien,  K.,  Vannice,  K. 2018.  Deliberations  of  the  strategic advisory group of experts on immunization  on  the  use  of  CYD-TDV dengue  vaccine. Lancet  Infect  Dis, 3099(18) :3049.