Analisis Kekambuhan Skizofrenia Berdasarkan Perawatan Berbasis Keluarga
Subhannur Rahman 1 , Warih Andan Puspitosari 2 , Rina Al Kahfi 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2 Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 3 STIKES Sari Mulia Banjarmasin Jl. Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, DI Yogyakarta *Korespondensi Penulis. Telpon : 082149651990 E-mail : subhannur1990@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Kekambuhan  skizofrenia  merupakan  tantangan  besar  bagi  penyedia  layanan kesehatan  mental.  Tidak  sedikit  para  penderita  harus  menjalani  proses  perawatan  ulang. Kekambuhan penderita skizofrenia tentu membawa dampak besar bagi beberapa kalangan, seperti penderita  sendiri,  keluarga  sebagai care  giver ,  sektor  pelayanan  kesehatan  mental  dan  ekonomi. Perawatan  berbasis  keluarga  yang  kurang  maksimal  merupakan  salah  satu  penyebab  kambuhnya anggota keluarga dengan skizofrenia.
Tujuan  : Penelitian  ini  bertujuan  untuk  merivew  evidance  tentang  faktor  penyebab  kekambuhan skizofrenia dilihat dari sudut pandang perawatan berbasis keluarga.
Metode  : Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  studi  literatur  dengan  menggunakan  bebarapa sumber yang dipilih berdasarkan kriteria yang sudah di tetapkan peneliti.
Hasil: Dari  20  literatur  yang  ditemukan  ada  beberapa  faktor  penyebab  kambuhnya  penderita skizofrenia  diantaranya  Stigma  dari  lingkungan  sosial,  adanya  perasaan  stres  dan  emosi  didalam memberikan perawatan, adanya beban dan masalah ekonomi keluarga, serta adanya ketidakpatuhan didalam menjalani pengobatan.
Kesimpulan: Faktor  stres,  emosi  dan  stigma  masih  manjadi  penyebab  tertinggi  kambuhnya penderita  skizofrenia,  sehingga  perlu  adanya  kontribusi  dan  kerjasama  antara  keluarga  dan masyarakat dalam mendukung perawatan, pelayanan dan evaluasi hasil pengobatan selama berada dilingkungan sosial.
Keyword : kekambuhan, Skizofrenia, Perawatan Berbasis Keluarga.

## Review Literature Skizofrenia Skill Analysis Based On Family Based Treatment
Subhannur Rahman 1 , Warih Andan Puspitosari 2 , Rina Al Kahfi 3
1 Student Masters of Nursing Sciences Muhammadiyah University of Yogyakarta 2 Lecturer of Faculty of Medicine University of Muhammadiyah Yogyakarta
3 STIKES Sari Mulia Banjarmasin *Authors Correspondence. Phone: 082149651990 E-mail: subhannur1990@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Schizophrenia  recurrence  is  a  major  challenge  for  mental  health  service providers.  Not  a  few  patients  must  undergo  a  process  of  re-treatment.  The  recurrence  of schizophrenia  is  certainly  a  big impact  for  some  people,  such  as  patients  themselves,  families  as caregiver,  mental  health  and  economic  services  sector.  Family-less  care  is  less  than  the maximum is one cause of recurrence of family members with schizophrenia.
Objective: This  study  aims  to  derive  evidence  of  factors  causing  schizophrenia  recurrence  seen from the point of view of family-based care .
Methods: This  study  uses  a  literature  study  approach  by  using  several  sources  selected  based on the criteria that have been set, researchers . Results: From  20  kinds  of  literature  found  there  are  several  factors  causing  the  recurrence  of schizophrenia among others Stigma from the social environment, the feeling of stress and emotion in  providing  care,  the  burden,  and  the  family  economic  problems,  and  the  noncompliance  in undergoing treatment.
Conclusions: Stress,  emotion,  and  stigma  factors  are  still  the  highest  cause  of  the  recurrence  of schizophrenia  so  that  the  need  for  contribution  and  cooperation  between  family  and  society  in support of care, service, and evaluation of treatment result during social environment.
Keyword: Relapse, Schizophrenia, Family Based Care.

## LATAR BELAKANG
Di  jaman  sekarang  penderita  dengan gangguan  jiwa  semakin  banyak  mengalami peningkatan  jumlah  (Farkhah,  et  al,  2017), menimbulkan berbagai macam permasalahan dan  beban  bagi  banyak  kalangan,  salah  satu bentuk  gangguan  jiwa  yang  paling  banyak ditemui  adalah  skizofrenia  (Nunik,  2017). Skizofrenia  merupakan  salah  satu  bentuk gangguan  kogntif  yang  ditandai  dengan adanya  halusinasi,  delusi,  komunikasi  yang tidak  terarah,  terjadi  penurunan  motivasi, sering  terjadi  di  masa-masa  remaja  atau dewasa  awal  dan  menjadi  penyebab kecacatan  sosial  tertinggi  di  dunia  (Al-Hadi Hasan,  et  al.  2017.,  McGrath  Saha,  et  al, 2004). Kejadian skizofrenia berdasarkan data WHO  2014  mengatakan  penderita  dengan gangguan  jiwa  berat  (skizofrenia)  mencapai lebih  dari  21  juta  jiwa  dan  di  Indonesia prevalensi  penderita  skizofrenia  mencapai 1,7  per  1000  penduduk  atau  sekitar  400.000 orang  (Kemenkes  RI,  2013).  Penderita dengan  skozofrenia  sering  mengalami kekambuhan  bahkan  pada  saat  fase pengobatan  dan  sekitar  10%  penderita  harus kembali  ke  rumah  sakit  untuk  menjalani rehospitalisasi  atau  perawatan  ulang  (Sariah, et  al.  2014).  Kekambuhan  merupakan  suatu keadaan  yang  ditandai  dengan  adanya penurunan  ataupun  kemunduran  fungsi progresif  penderita,  respon  yang  memburuk terhadap pengobatan dan memiliki prognosis klinis  yang  negatif  (Boyer,  et  al  2013). Kekambuhan  skizofrenia  tentu  memberikan
dampak  besar  bagi  penderita,  keluarga, pelayanan  kesehatan  mental  sampai  dengan ekonomi negara (Sariah, et al. 2014). Secara umum  bentuk  kekambuhan  pasien  dengan skizofrenia ditandai dengan perilaku mengamuk, bertindak anarkis seperti menghancurkan  barang-barang  atau  bahkan pasien  akan  melukai  dan  membunuh  orang lain  atau  dirinya  sendiri  (Amelia,  &  Anwar, 2013).    Kambuhnya  pasien  skizofrenia  bisa disebabkan karena pasien sendiri, dokter atau petugas  kesehatan,  penanggung  jawab pasien,  lingkungan  sekitar  dan  keluarga (Farkhah,  et  al,  2017).  Anggota  keluarga yang  berperan  sebagai caregiver merupakan sumber pendukung utama dalam menjalankan  peran  dan  fungsinya  merawat anggota  keluarga  yang  sakit  terutama memberikan dukungan saat berada dilingkungan  sosial  (Wuryaningsih,  et  al.
2013., Felicia,2012).  Daya dukung keluarga yang  kurang  maksimal,  dapat  memberikan pengaruh dan menyebabkan 6 kali berpeluang  mengalami  kekambuhan  (Yudi Pratama,  Syahrial,  Saifuddin  Ishak,  2015). Salah  satu  bentuk  dukungan  keluarga  yang bisa  diberikan  secara  langsung  guna mengatasi  hal  tersebut  adalah  dukungan sosial  seperti  membantu  penderita  dalam memberikan  informasi  yang  diperlukan, memberikan  layanan  bantuan  yang  berguna, adanya  rasa  empati,  cinta,  kasih  sayang, kepercayaan,  keintiman  hubungan  yang diberikan  antara  pengasuh  dan  penderita (Sariah, et al. 2014., Sari, 2017., Ribe, et al,
Pencarian Literatur Basic Data : Biomed Central Psychiatry,
DOAJ, Elsevier,Google Scholar, Portal
Garuda
Hasil Pencarian ( n = 68 )
Jurnal atau Artikel disaring atas dasar judul, abstrak dan kata kunci Hasil  Pencarian  yang akan  diproses kembali (n= 40) Hasil  Pencarian  yang tidak diproses kembali (n= 28) Jurnal atau Artikel disaring kembali atas dengan melihat keseluruhan teks Hasil  Pencarian  yang akan  diproses  kembali (n= 20) Hasil  Pencarian  yang tidak  diproses  kembali (n= 20)

## Hasil Pencarian (n= 0) / 2012-2017
Artikel atau jurnal yang relevan dengan penelitian ini (n=20)
Penyaringan daftar referensi dari artikel atau jurnal yang akan diproses 5 tahun terahir
2017.,  Rofail,  et  al,  2016)  dan  adanya dukungan  spritual  yang  diberikan  oleh keluarga  (Yudi  Pratama,  Syahrial,  Saifuddin Ishak,  2015).    Semua  bentuk  dukungan tersebut  tentu  tidak  mudah  diberikan  dan dilakukan  begitu  saja  oleh  pihak  keluarga, selain  memerlukan  pemahaman  yang  baik sebagai  kunci  utama  dalam  memberikan  hal positif bagi kesembuhan penderita (Lloyd, et al.,  2017),  masih  ada  faktor  lain  yang  harus diperhatikan  dan  dipahami  oleh  keluarga sebagai  pengasuh,  sehingga  mungkin  hal tersebut  bisa  menjadi  pengaruh  besar  dan memberikan  dampak  terhadap  konsistensi keluarga  sebagai  pengasuh  dalam  merawat anggota keluarga dengan skizofrenia.

## METODE
Penelitian ini menggunakan pendekatan studi literatur  review  yang  berfokus  pada  evaluasi beberapa  hasil  penelitian  sebelumnya  yang berkaitan  dengan  topik  atau  variabel penelitian.

## Tujuan
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mereview evidance  tentang  penyebab  kekambuhan skizofrenia  dilihat  dari  sudut  pandang perawatan berbasis keluarga.

## Strategi Pencarian Literatur
Strategi  pencarian  literatur  menggunakan elektronik  based  yang  terakreditasi.  seperti Biomed  Central,  Doaj,  Portal  Garuda, Google  Scholar  dan  Elsevier.  Proses pencarian  dilakukan  dengan  memasukkan keywords  berbahasa  Inggris  dan  Indonesia seperti Family  Causes  Recurrence AND
schizophrenia , intervention AND schizophrenia  caregivers, “Kekambuhan AND  Skizofrenia  AND Caregiver ”.  Hal tersebut  digunakan  untuk  meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas hasil pencarian.
Tabel 1. Strategi Pencarian Literatur yang Relevan
Data Based Temuan Literatur Terpilih Biomed Central Psychiatry 27 7 DOAJ 7 1 Elsevier 5 1 Google Scholer 20 5 Portal Garuda 9 6 JUMLAH 68 20 Tahapan Literatur Review
Pemilihan  literatur  diambil  berdasarkan kriteria  jurnal  yang  mampu  menjawab pertanyaan  yang  berkaitan  dengan  tujuan penelitian.  Kriteria  jurnal  atau  artikel  yang disaring  berdasarkan  judul  literatur,  abstrak dan  kata  kunci  atau  keyword.  Jurnal  atau artikel  kemudian  disaring  kembali  dengan melihat  keseluruhan  teks.  Penyaringan  daftar referensi  dari  jurnal  atau  artikel  yang  diambil berdasarkan  penelitian  5  tahun  terakhir,  yaitu antara tahun 2012 sampai dengan 2017.

## HASIL
Proses  pengumpulan  literatur  dilakukan dengan  cara  melakukan  pemilihan  jumlah jurnal atau artikel dari 68 literatur menjadi 20 literatur.  Proses  pencarian  dilakukan  melalui elektronik  based  yang  terindeks  seperti Biomed  Central  Psychiatry  (n=7),  DOAJ (n=1),  Elsevier  (n=1),  Google  Scholer  (n=5) dan  Portal  Garuda  (n=6).  Hasil  dari  20  jurnal atau  artikel  yang  sudah  di  identifikasi didapatkan  beberapa  penyebab  yang  masih menjadi faktor kekambuhan penderita skizofrenia.  Faktor-faktor  tersebut  antara  lain adanya  stigma  dari  masyarakat  dilingkungan sosial (Egbe, et al, 2014., Slade and Longden, 2015., Al Hadi Hasan, et al, 2017., Varghese, et  al.  2017.,  Brooke-Summer,  et  al.  2015). Adanya    stigma  dan  rekasi  negatif  tentu mempengaruhi  kehidupan  para  pengasuh  dari anggota  keluarga  dengan  skizofrenia  (M. Koschorke  et  al.2017  dan  Egbe  et  al.  2014), perasaan  stres  dan  ekspresi  emosional  dari pengasuh  (Byba,  et  al,  2017.,  Sariah,  et  al , 2014.,  Laeli,  2017.,  Ae-Ngibise,  et.  al , 2015.,
Amelia dan Anwar, 2013., Nurwidawati, 2013, Fadli  dan  Mitra,  2013),  penderita  dengan skizofrenia meminta kesembuhan kepada sang maha  pencipta  dengan  berdoa,  memerlukan adanya  ketenangan  batin  dan  adanya kebutuhan  untuk  mendapatkan  perubahan emosi  (Sri  dan  Diyan,  2014).  Tekanan  psikis membuat  penderita  skizofrenia  membutuhkan adanya  ketenangan  batin  dan  ingin  memiliki kebebasan, sebagian besar penderita menginginkan  rasa  damai  selama  menjalani penyakit yang mereka alami (Ckp et al, 2015). Perasaan  beban  dan  masalah  ekonomi  dari pihak keluarga selama memberikan perawatan kepada  penderita  (Ae-Ngibise,  et  al.  2015., Shivani,  et,  al.  2017.,  Carra,  et  al,  2012). Ketidakpatuhan  penderita  dalam  menjalani pengobatan  akibat  kurangnya  dukungan keluarga  (Sariah,  et  al.  2014.,  Emsley,  et  al. 2013., Kartika, et al., 2014, Agus, et al. 2014., Amelia  dan  Anwar,  2013).  Beberapa  hasil jurnal atau artikel diatas merupakan kumpulan temuan  yang  sudah  di  indentifikasi  oleh peneliti. Hasilnya di dapatkan bahwa penyebab kambuhnya penderita dengan skizofrenia rata- rata  berasal  dari  buruknya  perawatan  yang diberikan  oleh  keluarga.  Namun  dari  hasil penelitian  tersebut,  peneliti  menemukan    ada salah  satu  faktor  lain  diluar  dari  faktor keluarga,  dimana  faktor  tersebut  bisa mempengaruhi  pengasuh  dalam  memberikan dukungan perawatan kepada penderita. Faktor tersebut adalah stigma. Adanya stigma ataupun rekasi  negatif  dari  lingkungan  sosial  tentu menjadi pemicu dalam mempengaruhi
kehidupan  keluarga  memberikan  perawatan (M.  Koschorke, et  al. 2017).  Pandangan masyarakat yang tidak menguntungkan kepada penderita gangguan jiwa, tidak mau mengerti, takut,  tidak  peduli  dan  bahkan  mengasingkan penderita  dari  lingkungannya,  merupakan keadaan  yang  membuat  penderita  menjadi tidak  diterima  oleh  keluarga  (Febria,  2017). Hal  ini  lah  yang  mempengaruhi  pengasuh menjadi  tidak  optimal  dalam  memberikan perawatan  berbasis  keluarga.  Perawatan berbasis keluarga merupakan salah satu bentuk perawatan  yang  dilakukan  oleh  orang-orang yang  memiliki  tanggung  jawab  besar  untuk mengelola  kesejahteraan  seseorang  yang terdiagnosis  skizofrenia  tanpa  harus  adanya imbalan  yang  diberikan  dan  perawatan  yang dilakukan bertujuan mengurangi ketergantungan  setelah  pengobatan  dan membantu  dalam  mengurangi  beban  pada sistem  layanan  kesehatan  (Rofail  et  al,  2016). Summary  dari  20  literatur  yang  berhubungan dengan penyebab kekambuhan skizpfrenia bisa di lihat pada tabel 2 dibawah ini
Tabel 2. Ringkasan Penyebab Kekambuhan Anggota Keluarga Dengan Skizofrenia Author (Years) Language Elektronic Based Aim Design Findings Egbe et al . 2014 English Biomed Central Psychiatry The aim of this study was therefore to explore the experiences of  psychiatric  stigma  by  service  users  in  order  to  inform interventions to reduce such stigma and discrimination. Kualitatif Adanya  Stigma  dari  lingkungan  masyarakat terhadap keluarga penderita gangguan jiwa Slade  and  Longden. 2015. English Biomed Central Psychiatry The  first  focuses  on  the  limitations  associated  with  disability arising  from  mental  disorder.  The  second  focuses  on  the possibilities for living well with mental health problems. literature review 1. Stigma  menjadi  salah  satu  yang  berhubungan dengan pemulihan kesehatan mental 2. Pemulihan  kesehatan  mental  berfokus  kepada usaha  dan  dukungan  orang  yang  berada  di sekitar pasien. Al-Hadi  Hasan et  al . 2017. English Biomed Central Psychiatry This study provides the first comprehensive investigation of the impact,  and  potential  mechanisms  underlying  this  impact  of Psychoeducational Intervention (PEI) Kualitatif Stigma  dari  lingkungan  sosial  pada  penderita gangguan  jiwa,  sehingga  menyebabkan  penderita menghentikan hub.sosial dengan lingkungan. Varghese et al. , 2017. English Elsevier This paper describes the experiences and determinants of stigma reported by the primary caregivers of People Living With Schizophrenia (PLS). Random Control Trial Stigma  dan  reakasi  negatif    mempengaruhi kehidupan  pengasuh  anggota  keluarga  dengan skizofrenia. Brooke-Sumner et  al , 2015. English Biomed Central Psychiatry This  study  aims  to  systematically  assess  the  evidence  for feasibility and acceptability of communitybased psychosocial  interventions  for  schizophrenia  in  Low  And Middle Income Countries (LMIC). Sistematic Review Stigma  dari  lingkungan  sosial  membuat  perasaan takut  dan  khawatir  dari  anggota  keluarga  dan penderita Byba  Melda  Suhita, et al . 2017. English DOAJ The purpose  of this  study  was  to develop an  adaptation model of  the  caregiver  in  caring  for  family  members  with schizophrenia in Kediri. Cross-Sectional dengan explanatory research Stres  karena  stresor  untuk  merawat  penderita skizofrenia,  terutama  terhadap  perilaku  agresif penderita skizofrenia. Laeli Farkhah, 2017. Indonesia Google Scholer Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  faktor caregiver yang berhubungan dengan kekambuhan pasien skizofrenia. Cross-Sectional Stres  dalam  kehidupan  pengasuh  berhubungan dengan kekambuhan pasien skizofrenia Sariah, et al . 2014. English Biomed Central Psychiatry The  purpose  of  the  study  was  to  explore  perspectives  on  risk and  protective  factors  influencing  relapse  of  people  with schizophrenia and their caregivers. Kualitatif Kehidupan  yang  penuh  tekanan  (stres)  penyebab kambuhnya penyakit skizofrenia Fadli and Mitra, 2013. Indonesia Portal Garuda This study aims to determine the factors associated with the frequency of relapse in patients with schizophrenia. Cross-Sectional Adanya  ekspresi  emosi  keluarga  terhadap terjadinya kekambuhan pasien dengan skizofrenia Nurwidawati, 2013. Indonesia Portal Garuda This study aims to determine the correlation between parenting and family emotional expression to the relapse of schizophrenic patients of Menur Mental Hospital, Surabaya. Deskriptif korelasional Adanya  ekspresi  emosi  keluarga  berperan menimbulkan kekambuhan pasien skizofrenia Amelia  and  Anwar, Indonesia Portal Garuda Mengetahui penyebab relaps pada pasien skizofrenia Kualitatif Perasaan  emosi  dan  konflik  didalam  hubungan
2013 keluarga Ckp et al. , 2015. English Google Scholer To  explore  the  concept  of  peacefulness  among  schizophrenic patients and its effect on their illness experiences. Kualitatif 1. Adanya  tekanan  psikis,  membuat  penderita skizofrenia membutuhkan ketenangan batin dan ingin memiliki kebebasan. 2. Sebagian  besar  peserta  menginginkan  rasa damai  selalu  ada  di  dalam  hati  mereka  selama perjalanan penyakit yang mereka derita. Sri dan Diyan, 2014. Indonesia Google Scholer Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengeksplorasi  pentingnya spiritualitas pada pasien skizofrenia. Deskriptif Fenomenologis 1. Penderita dengan skizofrenia meminta kesembuhan  kepada  sang  maha  pencipta dengan berdoa 2. Memerlukan adanya ketenangan batin 3. Hasil : Adanya kebutuhan perubahan emosi Carra. et al .2012. English Biomed Central Psychiatry The  aim  of  this  study  was  to  test  the  hypothesis  that  relatives designated as high Expressed Emotion (EE) would report higher subjective  burden  of  care,  and  would  be  associated  with objective  variables  that  indicate  greater  illness  severity  i.e. number of previous hospitalizations and duration of illness. Random Control Trial Adanya  beban  pengasuh  selama  memberikan perawatan pasien skizofrenia Shivani  Bansal, et  al. 2017. English Google Scholer The  aim  of  the  study  is  to  determine  the  sociodemographic profile and caregiver burden among caregivers of persons with schizophrenia  and  to  study  the  effect  of  patients’ psychopathology on caregiver burden scale. Cross-Sectional Adanya  perasaan  beban  berat  selama  merawat anggota keluarga dengan skizofrenia. Ae-Ngibise et al . 2015. English Google Scholer This  study  assessed  the  burden  of  caregiving  for  relative  (s) living with Mental Disorders (MDs). Kualitatif Adanya  Perasaan  Beban  selama  memberikan perawatan  kepada  penderita  Gangguan  Mental Serius, dan Masalah Ekonomi. Emsley et a l.2013. English Biomed Central Psychiatry The  purpose  of  this  study  is  to  assess  critically  related recurrences in the early stages of schizophrenia. Literatur Review Pengurangan  dan  Penghentian  Obat  merupakan penyebab kambuhnya penderita skizofrenia Kartika,  Amalia  and Isma. 2014. Indonesia Portal Garuda Mendapatkan  angka  kekambuhan dalam  jangka  waktu  3 tahun pada pasien dewasa yang memiliki riwayat skizofrenia episode pertama dengan kepatuhan berobat rendah. Study Literatur Angka  kekambuhan  pasien  dengan  kepatuhan berobat  buruk  lebih  tinggi  secara  bermakna dibandingkan kepatuhan berobat baik Agus  Budi  Raharjo, et.al .2014 Indonesia Portal Garuda Purpose  of  this  study  is  to  know  factors  affecting  relaps  in patients with schizophrenia. Cross-Sectional Tidak Patuh minum obat Yudi  Pratama, et  al . 2015. Indonesia Google Scholer Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kekambuhan  pasien  skizofrenia  di  BLUD  Rumah  Sakit  Jiwa Aceh. Cross-Sectional Ada  hubungan  antara  dukungan  sosial  keluarga terhadap  frekuensi  kekambuhan  pasien  skizofrenia paranoid

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  penyebab penderita  mengalami  kekambuhan  dilihat  dari perawatan  berbasis  keluarga  antara  lain  karena adanya stigma dari lingkungan sosial, stres dan emosi  keluarga  sebagai  pengasuh,  adanya perasaan  beban  dan  ekonomi  yang  rendah, adanya ketidakpatuhan penderita dalam menjalani pengobatan dan dukungan sosial yang rendah dari keluarga sebagai pengasuh.

## Stigma
Stigma  merupakan  suatu  anggapan  terhadap masalah  yang  berkaitan  dengan  pengetahuan (ketidaktahuan) dan sikap (prasangka), berfokus kepada  penyakit  tertentu  yang  dialami  oleh seseorang  (Egbe,  et  al.  2014).  Masalah  stigma masih  banyak  dialami  oleh  pengasuh  ataupun penderita yang mengalami penyakit jiwa (Egbe, et  al.  2014).  Stigma  yang  tinggi  pada  keluarga dengan skizofrenia berdampak pada peningkatan    beban  keluarga,  meningkatnya stress, berpengaruh terhadap kualitas hidup dan depresi  (Yin,Y,  Zhang,W,  Hu..Z.  2014., Nasriati,  2017).    Efek  stigma  dari  lingkungan sekitar  menyebabkan  efek  negatif  kepada keluarga,  sehingga  sangat  berpengaruh  kepada keluarga dalam mencari layanan kesehatan yang berujung  kepada  terganggunya  kesejahteraan penderita  dan  sangat  sulit  untuk  mencapai pemulihan (Egbe, et al. 2014). Selain itu adanya pengaruh  stigma  dan  diskriminasi  dari lingkungan  sekitar,  akan  berdampak  kepada gangguan harga diri keluarga sebagai pengasuh (Byba, 2017). Kondisi ini muncul akibat adanya anggapan  bahwa  skizofrenia  itu  sebagai  aib
didalam  keluarga,  sehingga  hal  tersebut menimbulkan rasa malu pada pengasuh dan bisa membuat persepsi penderita skizofrenia menjadi kurang  baik.  Penghargaan  dan  penerimaan  dari masyarakat  terhadap  keluarga  dengan  penderita skizofrenia  sangat  mempengaruhi  harga  diri keluarga,  apabila  hal  ini  tidak  diperhatikan keengganan  keluarga  dalam  memberikan perawatan kepada penderita akan muncul. Salah satu  bentuk  atau  dampak  dari  stigma  dan deksriminasi  yang  didapatkan  oleh  keluarga maupun  penderita  adalah  perlakuan  dan  cara pandang  yang  berbeda  seperti  komentar  yang memojokkan,  penghindaran  dari  orang  lain, adanya  tekanan  emosional,  keputusasaan,  dan penarikan diri dari lingkungan sosial (Varghese, et  al.  2017).  Salah  satu  intervensi  yang  bisa digunakan  untuk  mengatasi  stigma  kepada keluarga  sebagai  pengasuh  mapun  penderita skizofrenia  adalah  dengan  adanya  pendidikan kesehatan  maupun  pelatihan  terkait  perawatan pasien dengan skizofrenia, perbaikan pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) dengan membuat model  perawatan  kronis  terpadu  (Egbe,  et  al. 2014).

## Stress dan Emosi
Kekambuhan  skizofrenia  disebabkan  adanya perasaan stress dan emosi dari pengasuh. Kedua hal ini saling berpengaruh satu sama lain. Stress merupakan  salah  satu  penyebab  kambuhnya penyakit  skizofrenia  yang  disebabkan  adanya peristiwa  kehidupan  keluarga  yang  penuh dengan  tekanan  (Sariah,  et  al.  2014). Kehidupan  pengasuh  yang  penuh  dengan  stress dalam  merawat  anggota  keluarga  skizofrenia
menyebabkan  frekuensi  kekambuhan  sering terjadi  (Farkhah,  et  al.  2017).  Kekambuhan pasien  dengan  skizofrenia  meningkat  apabila keluarga  memperlihatkan  suasana  hati  yang kurang    baik  di  rumahnya  (Alsherif,  & Elrahman, 2013) dengan menunjukkan ekspresi emosi  yang  tinggi  akibat  situasi  penuh  stres yang dialami keluarga sebagai caregiver (Sachit, &  Al-Jubbori,  2013).  Keluarga  sebagai pengasuh merasa lebih banyak stres, depresi dan memiliki lebih banyak pandangan negatif dalam melakukan  perawatan  kepada  anggota  keluarga dengan  skizofrenia  (Byba,  2017,  Carra,  2012). Kekambuhan yang disebabkan karena kehidupan  pengasuh  yang  penuh  dengan  stres sering dikaitkan dengan adanya perasaan marah, kritikan,  omelan  dan  pengekangan  dengan beberapa  aturan  yang  berlebihan  selama memberikan  perawatan  (Sariah,  et  al.  2014, Fadli,  &  Mitra.  2013),  membuat  penderita menunjukkan  adanya  peningkatan  stres  efek dari  kehidupan  keluarga  yang  penuh  dengan tekanan  dan  berdampak  kepada  lingkungan domestik  mereka,  konflik  interpersonal  antara penderita  dan  orang  tua  mereka,  anak-anak, tetangga  atau  anggota  keluarga  besar  lainnya (Sariah,  et  al.  2014).  Oleh  sebab  itu,  keluarga direkomendasikan  untuk  tidak  menghadapi penderita  dengan  ekspresi  emosi  yang berlebihan seperti marah, mengomel, mengkritik,  bermusuhan,  keras,  bicara  kasar, sabar, menerima penderita, memberikan respons yang  positif  kepada  penderita,  menghargai penderita  sebagai  anggota  keluarga  dan  tidak terlalu melindungi (Fadli, & Mitra, 2013).

## Beban  Sebagai  Pengasuh  dan  Faktor Ekonomi
Grad dan Sainsbury menyatakan bahwa beban merupakan dampak negatif bagi keluarga yang disebabkan  oleh  adanya  kepedulian  keluarga kepada  anggota  yang  sakit  (Grad,  & Sainsbury,1963).  Beban  sebagai  pengasuh skizofrenia  dan  faktor  ekonomi  didalam perawatan  menjadi  salah  satu  penyebab kambuhnya  penderita  skizofrenia.  Keluarga sebagai  pengasuh  yang  merawat  penderita skizofrenia  mengalami  tingkat  beban  sedang sampai dengan berat (Bansal,  Arora, & Garg, 2017),  hal  ini  terjadi  karena  efek  dari skizofrenia  menyebabkan  keluarga  harus berfokus pada pengelolaan perilaku buruk dan menjaga fungsi normal penderita (Jagannathan,  et  al.  2014),  ditambah  lagi dengan  adanya  sifat  ketergantungan  yang berasal dari penderita kepada pengasuh dalam pemenuhan  kebutuhan  ekonomi  dan  fungsi dasarnya,  tentu  pada  akhirnya  menimbulkan kecacatan pada kepribadian, sosial,  pekerjaan penderita,  anggota  keluarga  lainnya,  dan sistem perawatan kesehatan  (Bansal, Arora & Garg,  2017,  Annisa,  Cendekia,  &  Academy, 2016).  Keterbatasan  biaya  juga  menjadi pemicu  beban  keluarga  dalam  merawat penderita dengan skizofrenia, adanya keterbatasan biaya membuat keluarga sulit dan tidak  mampu  membeli  obat  yang  dianjurkan oleh  rumah  sakit  (Amelia,  &  Anwar,  2013). Semua  hal  tersebut  tentu  sangat  berpengaruh kepada  proses  pemulihan  penderita  dalam mencapai  status  kesehatan  yang  optimal.
Upaya  mengurangi  beban  pengasuh  dalam merawat anggota skizofrenia, perawat harus di ikut  sertakan  dalam  rencana  perawatan, tersedianya  informasi  dan  dukungan  yang memadai  kepada  keluarga  penderita.  Adanya perbaikan  akses  pasien  terhadap  layanan kejiwaan, pengobatan, psikososial dan layanan rehabilitasi  yang  dapat  mengurangi  beban pengasuh (Bansal,Arora, & Garg, 2017).

## Tidak Patuh Obat
Penyebab kambuhnya pasien dengan skizofrenia salah  satunya  karena  selama  menjalani perawatan  tidak  patuh  terhadap  pengobatan yang dijalani (Agus, 2014). Mengkonsumsi obat secara  teratur  dapat  mengurangi  kekambuhan, namun  pemakaian  obat  neuroleptik  dalam jangka waktu yang lama bisa menimbulkan efek samping  yang  mengganggu  hubungan  sosial penderita  seperti  adanya  gerakan  yang  tidak terkontrol  dari  penderita.  Sifat  penyakit  yang kronis  membuat  pasien  merasa  bosan  minum obat,  berkurangnya  gejala,  tidak  pasti  tentang tujuan  terapi,  harga  obat  yang  mahal,  tidak mengerti  tentang  instruksi  penggunaan  obat, dosis  yang  tidak  akurat  dalam  mengkonsumsi obat dan efek samping yang tidak menyenangkan  (Sariah,  et  al.  2014),  semua merupakan  penyebab  ketidakpatuhan  penderita terhadap  terapi  obat  (Yudi  Pratama,  Syahrial, Saifuddin  Ishak,  2015).  Dukungan  keluarga yang  rendah  pada  individu  dengan  penyakit mental  dapat  dibuktikan  dengan  adanya  sikap klien  yang  selalu  ditolak,  ditertawakan  dan bahkan  dipukuli  pada  waktu  -  waktu  tertentu (Egbe,  et.al,  2014),  membuat  keluarga
cenderung mengabaikan gejala yang ditimbulkan dari penderita dan pengobatan yang menjadi  penyebab  kekambuhan  (Sariah,  et  al. 2014).  Dukungan  keluarga  sangat  diperlukan oleh penderita gangguan jiwa dalam memotivasi mereka  selama  perawatan  dan  pengobatan. Keluarga  harus  selalu  membimbing  dan mengarahkannya  agar  klien  gangguan  jiwa dapat  minum  obat  dengan  benar  dan  teratur (Sari, 2017).  Kurangnya  kesadaran  di  kalangan keluarga  tentang  sifat  permasalahan  skizofrenia juga berkontribusi terhadap penghentian pengobatan  (Sariah,  et  al.  2014). Salah  satu intervensi yang bisa dilakukan keluarga sebagai pengasuh untuk mencegah kekambuhan berulang  pada  penderita  adalah  adanya keterlibatan keluarga selama proses pengobatan, dari  memberikan  pengawasan  dan  pemantauan asupan  obat,  merawat  penderita  ke  fasilitas kesehatan  mental  secara  teratur,  memberikan informasi,  saran,  dukungan  dan  perhatian, (Sariah, et al. 2014, Fadli & Mitra, 2013).

## Dukungan Sosial
Dari  hasil  tabel  dan  grafik  diatas  penyebab kedua  tertinggi  kekambuhan  skizofrenia  adalah dukungan  sosial.  Dukungan  sosial  merupakan salah  satu  bentuk  dukungan  keluarga  yang berfungsi untuk meredakan efek berbahaya dari tingkat  stres  yang  tinggi  pada  penderita,  dan mampu  meningkatkan  fungsi  kualitas  hidup anggota  keluarga  dengan  skizofrenia  (Ribe,  et al.  2017).    Salah  satu  bentuk  dukungan  sosial yang  bisa  diberikan  keluarga  sebagai  pengasuh adalah  adanya  dukungan  dari  orang  terdekat seperti  dukungan  yang  berasal  dari  tetangga,
terjalinnya  kontak  sosial  dengan  orang  lain, adanya  dukungan  dari  keluarga  yang  lain  dan dukungan  dari  penyedia  layanan  kesehatan (Byba,  2017).  Kekambuhan  pasien  dengan skizofrenia disebabkan karena adanya dukungan sosial  yang  rendah  dari  keluarga  sebagai pengasuh,  keluarga  yang  merupakan  bagian faktor  psikososial  terdekat  penderita  tentu memiliki peranan penting di dalam penyembuhan atau bahkan kekambuhan penderita (Sariah, et al. 2014, Mansouri N, et.al. 2013). Adanya Defisit dukungan sosial menjadi salah satu faktor resiko kenapa penderita dengan skizofrenia  tidak  patuh  dalam  menjalani pengobatan.  Dukungan  sosial  maupun  finansial yang  tidak  dimiliki  oleh  keluarga  sebagai pengasuh  menjadi  faktor  penyebab  mereka sering  melepas  tanggung  jawab  penuh  atas perawatan  kepada  penderita  (Gupta,  S,  et  al. 2015).  Kita  ketahui  bahwa  dukungan  sosial merupakan  aspek  penting  yang  dibutuhkan penderita skizofrenia pasca perawatan di rumah sakit  jiwa,  jika  dukungan  sosial  dari  keluarga maupun teman-teman sekitar tidak ia dapatkan, bukan  tidak  mungkin  kekambuhan  bisa  terjadi (Amelia & Anwar, 2013). Salah satu cara untuk memaksimalkan  fungsi  sosial  yang  ada dilingkungan  keluarga  maupun  masyarakat adalah  harus  adanya  kontak  sosial  antara keluarga,  penderita  dengan  orang  lain, tersedianya  akses  untuk  mencari  informasi tentang  skizofrenia  dan  memanfaatkan  fungsi pelayanan kesehatan dari petugas kesehatan dan adanya  dukungan  masyarakat  sekitar  (Byba, 2017).
Faktor  penyebab  terjadinya  kekambuhan skizofrenia  berdasarkan  perawatan  berbasis keluarga  diantaranya  stres  dan  emosi,  stigma dari  lingkungan  sosial,  beban  dan  masalah ekonomi  keluarga,  ketidakpatuhan  dalam menjalani pengobatan dan dukungan sosial. 1. Hasil  penelitian  ini  sebagai  upaya  untuk memperbaiki  kualitas  pelayanan  kesehatan mental di Indonesia.
2. Mengoptimalkan  fungsi    dan  kontribusi masyarakat  dalam  mendukung  perawatan, pelayanan  dan  evaluasi  hasil  pengobatan penderita  skizofrenia  dilingkungan  keluarga maupun sosial.
3. Sebagai upaya untuk membantu mengembangkan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas melalui pembentukan  kader  dan  komunitas  peduli sehat jiwa di lingkungan yang beresiko tinggi kekambuhan

## DAFTAR PUSTAKA
Ae-Ngibise, K. A., Doku, V. C. K., Asante, K. P.,  &  Owusu-Agyei,  S.  (2015).  The experience of caregivers of people living with  serious  mental  disorders:  A  study from rural Ghana. Global Health Action, 8(February). https://doi.org/10.3402/gha.v 8.26957 .
Agus  Budi  Raharjo,  D.  H.  (2014).  Faktor-
Faktor Yang Mempengaruhi Kekambuhan Pada Pasien Skizofrenia Di Rsjd Dr.Amino Gondohutomo Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan dan
Kebidanan . 1-7.
Al-Hadi  Hasan,  A.,  Callaghan,  P.,  &  Lymn,  J. S.  (2017).  Qualitative  process  evaluation of  a  psycho-educational  intervention targeted  at  people  diagnosed  with schizophrenia and their primary caregivers  in  Jordan. BMC  Psychiatry ,
17(1), 68.
https://doi.org/10.1186/s12888-017- 1225-2 .
Alsherif,  Z.A.E.G.,  &  Elrahman,  S.G.E.S.
(2013). Schizophrenic patients' perception  of  factors  leading  to  relapse.
Journal of American Science , 9(12), 512-
517. ISSN: 1545-1003. http://www.jofamericanscience . org.68
Amelia,  D.  R.,  &  Anwar,  Z.  (2013).  Relaps Pada  Pasien  Skizofrenia.  Fakultas Psikologi,  Universitas  Muhammadiyah Malang, 1(1), 53–65.
Annisa,  F.,  Cendekia,  K.,  &  Academy,  N.
(2016).  The  burden  of  family  caregiver,
2 (1), 10–18.
Bansal,  S.,  Arora,  R.,  &  Garg,  P.  D.  (2017). Caregiver  Burden  Among  People  Caring for  Patients  With  Schizophrenia. Journal of Evidence-Based Medicine and Healthcare , 4(32), 1905–1909. https://doi.org/10.18410/jebmh/2017/372 Byba  Melda  Suhita,  C.  U.  (2017).  The Adaptation  Model  Of  Caregiver  In Treating Family Members With Schizophrenia  In  Kediri  East  Java. Jurnal News . 12(1): 74-80.
Brooke-Sumner,  C.,  Petersen,  I.,  Asher,  L., Mall, S., Egbe, C. O., & Lund, C. (2015).
A  systematic  review  of  feasibility  and acceptability  of  psychosocial interventions for  schizophrenia  in  low  and  middle- income  countries. BMC  Psychiatry ,
15(1),
19.
https://doi.org/10.1186/s12888-015-
0400-6 .
Boyer,  L.,  Millier,  A.,  Perthame,  E.,  Aballea, S.,  Auquier,  P.,  &  Toumi,  M.  (2013). Quality  of  life  is  predictive  of  relapse  in schizophrenia. BMC Psychiatry , 13 (1), 15. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-15
Cup,  C.,  Phy,  L.,  Eyh,  C.,  &  Rth,  H.  (2015). Coping  with  Illness  Experiences  in Patients  with  Schizophrenia :  The  Role  of Peacefulness. Journal  of  Schizophrenia Research . 2 (1) : 2-7
Carrà,  G.,  Cazzullo,  C.  L.,  &  Clerici,  M. (2012). The association between expressed emotion,  illness  severity  and  subjective burden of care in relatives of patients with schizophrenia.  Findings  from  an  Italian population. BMC  Psychiatry , 12 (1),  140. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-140
Egbe,  C.  O.,  Brooke-Sumner,  C.,  Kathree,  T.,
Selohilwe, O., Thornicroft, G., & Petersen,
I.  (2014).  Psychiatric  stigma  and discrimination in South Africa: perspectives  from  key  stakeholders. BMC Psychiatry , 14(1), 191. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-191
Emsley,  R.,  Chiliza,  B.,  Asmal,  L.,  &  Harvey, B.  H.  (2013).  The  nature  of  relapse  in schizophrenia. BMC Psychiatry , 13 (1), 50. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-50
Farkhah  L,  Hernawati  T.  (2017)  Faktor
Caregiver dan Kekambuhan Klien Skizofrenia Caregivers Factors and
Relapse  in Schizophrenia  Moment  dengan Nilai koefisien Lorelai. JKP . 5(1): 37–46
Felicia,  G.  (2012).  Self-assessment  of functional ability in schizophrenia:
Milestone achievement and its relationship to  the  accuracy  of  self-evaluation. Psychiatry Research . https://doi.org/10.1016/j.psychres.2013.02.
035 .
Fadli, S. M., & Mitra. (2013). Pengetahuan dan Ekspresi  Emosi  Keluarga  serta  Frekuensi Kekambuhan Penderita Skizofrenia. Jurnal Kesehatan  Masyarakat ,  7(5),  466–470. https://doi.org/10.21109/kesmas.v7i10.6 .
Febria  Syafyu  Sari.  (2017).  Family  Support With Recurrence In Schizophrenic Patients. Jurnal  Pembangunan  Nagar i,  1- 18.
Gupta,  S.,  Isherwood,  G.,  Jones,  K.,  &  Van Impe, K. (2015). Assessing health status in informal schizophrenia caregivers
compared  with  health  status  in  non- caregivers  and  caregivers  of  other conditions. BMC  Psychiatry , 15 ,  162. https://doi.org/10.1186/s12888-015-0547-
1 .
Grad,  J.  P.  D.,  &  Sainsbury,  P.  M.  D.  (1963). Mental  Illness  and  The  Family.  Lancet, 1(7280),  544-547.  doi:10.1016/S0140- 6736(63)91339-4.
Jagannathan  A,  Thirthalli  J,  Hamza  A, Nagendra  HR,  Gangadhar  BN.  Predictors of family caregiver burden in schizophrenia:  Study  from  an  in-patient tertiary  care  hospital  in  India.  Asian journal  of  psychiatry .  2014;  8(1):94–8.
https://doi.org/10.1016/j.ajp.2013.12.018.
Kartika, A., Amalia, B. and Isma, F. M. (2014).
Prediksi  Angka  Kekambuhan  pada  Pasien Skizofrenia  Episode  Pertama  dengan Kepatuhan  Berobat  Rendah  dalam  Waktu Tiga  Tahun. Jurnal  Kesehatan  Indonesia . 2 (1) : 293- 298.
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2013).  Laporan Nasional  Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun 2013  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan.
Lloyd,  J.,  Lloyd,  H.,  Fitzpatrick,  R.,  &  Peters,
M.  (2017).  Treatment  outcomes  in schizophrenia:  a  qualitative  study  of  the views  of  family  carers. BMC  Psychiatry , 17(1), 266. https://doi.org/10.1186/s12888- 017-1418-8
McGrath  JJ,  Saha  S,  Welham  J,  El-Saadi  O, MacCauley  C,  Chant  DC.  (2004).  A systematic  review  of  the  incidence  of schizophrenia:  The  distribution  of  rate items  and  the  influence  of  methodology, urbanicity,  sex  and  migrant  status,  and methodology. 67(1):65–6
Mansouri  N,  et.al.  (2013).  Risk  factors associated  with  psychiatric  hospitalization among Iranian schizophrenic patients. Iran J Psychiatr Behavior Sci , 16–23.
Nunik  Purwanti,  A.  Y.  (2017).  Pengaruh Discharge  Planning  Berbasis  Video Dengan  Pendekatan  Family  Centered Nursing  Terhadap  Kemampuan  Keluarga Merawat  Klien  Skizofrenia. Jurnal  Ilmiah Kesehatan . 10(2): 204-213
Nasriati,  R.,  (2017).  Stigma  Dan  Dukungan Keluarga  Dalam  Merawat  Orang  Dengan
Gangguan  Jiwa  (ODGJ).  MEDISAINS. Jurnal Ilmiah Ilmu-ilmu Kesehatan . 15 (1) : 56-65
Nurwidawati,  L.  H.  (2013).  Hubungan  Pola Asuh  Dan  Ekspresi  Emosi  Keluarga Dengan  Kekambuhan  Pasien  Skizofrenia Di  Rumah  Sakit  Jiwa  Menur  Surabaya. Jurnal  Psikologi  Teori & Terapan .  4  (1)  : 24 - 30.
Ribe,  J.  M.,  Salamero,  M.,  Pérez-Testor,  C., Mercadal,  J.,  Aguilera,  C.,  &  Cleris,  M. (2017). Quality of life in family caregivers of  schizophrenia  patients  in  Spain: caregiver characteristics, caregiving burden, family functioning, and social and professional support. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice , 0 (0), 1–
9. https://doi.org/10.1080/13651501.2017.1 360500 .
Rofail, D., Regnault, A., Scouiller, S., Lambert, J.,  &  Zarit,  S.  H.  (2016).  Assessing  the impact  on  caregivers  of  patients  with schizophrenia :  psychometric  validation  of the Schizophrenia Caregiver Questionnaire (SCQ). BMC Psychiatry .
Sariah, A. E., Outwater, A. H., & Malima, K. I.
(2014).  Risk  and  protective  factors  for relapse among Individuals with
Schizophrenia: A Qualitative Study in Dar es  Salaam,  Tanzania. BMC  Psychiatry , 14(1), 240. https://doi.org/10.1186/s12888- 014-0240-9
Sri  Padma  Sari,  D.  Y.  (2014).  Keperawatan Spiritualitas  Pada  Pasien  Skizofrenia. Jurnal Ners. 9 (1): 126–132.
S,  A.  Yusuf.  (  2013).  The  Effect  of  Family Therapy  with  Spiritual  Approach  Toward Family’S  Health  Belief  Model  in  Taking Care of Patient with Schizophrenia. Jurnal Ners. 8 (1) :165–173.
Sachit,  K.R.,  &  Al-Jubbori,  A.K.  (2013). Impact  of  caregivers’  expressed  emotion upon schizophrenic patient relapsing. Kufa Journal for Nursing Science, 3 (1).
Slade,  M.,  &  Longden,  E.  (2015).  Empirical evidence about recovery and mental health.
BMC Psychiatry , 15(1), 285.
https://doi.org/10.1186/s12888-015-0678-4
Tin, R., Ho, H., Kar, C., Chan, P., Hau, P., Lo,
Y.,  Chen,  H.  (2016).  Understandings  of spirituality  and  its  role  in  illness  recovery in persons with schizophrenia and mental- health  professionals :  a  qualitative  study.
BMC Psychiatry ,
1–11.
https://doi.org/10.1186/s12888-016-0796-7
Varghese, M., Pereira, J., Naik, S., Balaji, M., & Patel,  V.  (2017).  Experiences  of  stigma and  discrimination  faced  by  family caregivers of people with schizophrenia in India. Social  Science  and  Medicine , 178 , 66–77. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.0
1.061 .
WHO.  (2014).  Schizophrenia.  Diakses  pada Tanggal  04  December  2017  Retrieved from HTTP://www.who.int/mediacentre/fact sheets/ fs397/en/.
Wuryaningsih,  Emi  W.  Achir  Yani  S.H.,  dan Novy H.C.D. (2013). Studi Fenomenologi:
Pengalaman Keluarga Mencegah Kekambuhan  Perilaku  Kekerasan  Pasien Pasca Hospitalisasi
Yudi  Pratama,  Syahrial,  Saifuddin  Ishak. (2015).  Hubungan  Keluarga  Pasien Terhadap  Kekambuhan  Skizofrenia  Di Badan  Layanan  Umum  Daerah  (Blud) Rumah Sakit Jiwa Aceh. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala . 15 (2) : 77-86
Yan,  F.  Justina  Evy  Tyaswati  and  Cholis Abrori. (2015). Faktor-faktor yang Mempengaruhi  Kekambuhan  pada  Pasien Skizofrenia  di  RSD  dr.  Soebandi  Jember.
Jurnal Keperawatan . 3 (3) : 400–407. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12- 140 .
Yin,  Y,  Zhang,  W,  Hu..Z.  (2014).  Experiences of  Stigma  and  Discrimination  among Caregivers  of  Persons  with  Schizophrenia in China: A Field Survey. Plos One . 9 (9) : 1- 11.