## PENGARUH KOMBINASI TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION DAN LATIHAN WILLIAM FLEKSI TERHADAP NYERI LOW BACK PAIN MYOGENIK
The Effect of the Combination of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and William Flexion Exercise on Low Back Pain Myogenic
Eny Supatmi 1 , Achmad Fariz 2 , Wahyu Teja Kusuma 2 , Angria Pradita 2
1. Mahasiswa ITSK RS DR. Soepraoen Kesdam V/Brawijaya
2. Dosen ITSK RS DR. Soepraoen Kesdam V/Brawijaya

## Abstrak
Latarbelakang: Low Back Pain Myogenik adalah rasa tidak nyaman di daerah sekitar punggung  bawah  dikarenakan  kelemahan  otot  dan  ketidakseimbangan  otot-otot punggung  yang  ditandai  dengan  adanya  ketegangan  otot,  kelemahan abdominal dan multifidus. Penanganan fisioterapi menggunakan kombinasi Transcutaneous Electrical Nerve  Stimulation (TENS) dan  latihan  William  Fleksi  untuk  mengurangi  nyeri  pada pasien low  back  pain  myogenik. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  pengaruh kombinasi Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation (TENS) dan  latihan  William Fleksi  terhadap  nyeri low  back  pain  myogenic. Tujuan: penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  efektivitas  kombinasi  transcutaneous  electrical  nerve  stimulation  dalam latihan  William  fleksi  terhadap  nyeri low  back  pain . Metode: menggunakan  quasi eksperimen dengan rancangan one grup pretest-posttest design. Populasi penelitian ini sebanyak  50  responden nyeri  pinggang  bawah dengan  sampel  30  responden  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di RSUI Orpeha Tulungagung pada bulan Juli- Agustus 2023. Penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling . Nyeri low back pain myogenik diukur menggunakan skala Numerical Rating Scale (NRS) sebelum dan sesudah  dilakukan  intervensi,  yaitu  :  pemberian Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation (TENS), kemudian dilanjutkan gerakan latihan William Fleksi berupa pelvic tilting, single knee to chest, double knee to chest, partial sit up, hamstring stretch setiap seminggu 3 kali selama 4 minggu. Penelitian ini menggunakan uji normalitas shapiro- wilk test dan uji hipotesis Wilcoxon . Hasil : Pada penelitian ini didapatkan hasil nilai pre treatment 4; nilai post treatment 3;  dan nilai p = 0,00 < 0,05. Kesimpulan : pemberian kombinasi Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation (TENS) dan  latihan  William Fleksi efektif menurunkan nyeri pada pasien low back pain myogenik .

## Abstract
Background : Low Back Pain Myogenic is discomfort in the area around the lower back due  to  muscle  weakness  and  imbalance  of  the  back  muscles  characterized  by  muscle tension,  abdominal  weakness  and  multifidus.  Physiotherapy  treatment  uses  a combination  of  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation  (TENS)  and  William Flexion exercises to reduce pain in low back pain myogenic patients. The purpose of this study was to determine the effect of a combination of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) and William Flexion exercises on low back pain myogenic. Objective : to  determine  the  effectiveness  a  combination  of  Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation (TENS) and William Flexion exercises on low back pain myogenic. Method : study used a quasi-experiment with a one group pretest-posttest design. The population of this study were 50 low back pain respondents with a sample of 30 respondents who met the inclusion and exclusion criteria at RSUI Orpeha Tulungagung in July-August 2023. This study used purposive sampling technique. Low back pain myogenic was measured using the Numerical Rating Scale (NRS) scale before and after the intervention, namely: giving  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation  (TENS)  then  followed  by  William Flexion exercise movements in the form of pelvic tilting, single knee to chest, double knee

## Riwayat artikel
Diajukan: 15 Desember 2023 Diterima: 13 Februari 2024
Penulis Korespondensi: - Eny Supatmi
- Prodi Fisioterapi, FIK,
ITSK RS Dr. Soepraoen Kesdam V/Brawijaya
e-mail: enysoewarno@gmail.co m
Kata Kunci: Latihan  William  Fleksi, Low  Back  Pain  Myogenik, Transcutaneous  Electrical Nerve Stimulation.
to chest, partial sit ups, hamstring stretch every week 3 times for 4 weeks. This study used the  shapiro-wilk  normality  test  and  the  wilcoxon  hypothesis  test. Results ,  the  results obtained  pre-treatment  value  4;  post-treatment  value  3;  and  p  value  =  0.00  <0.05.. Conclusion the combination of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) and William Flexion exercises is effective in reducing pain in patients with low back pain myogenic.

## PENDAHULUAN
Low Back Pain Myogenik adalah jenis gangguan yang berkembang pada struktur otot  punggung  dan  biasanya  disebabkan oleh  peristiwa  traumatis.  Ketegangan, kejang  otot,  dan  keseleo  ligamen  adalah contoh  hal-hal  yang  dapat  terjadi  akibat trauma  pada  punggung  bagian  bawah (Purwasih  et  al.,  2020). World  Health Organization (WHO)  menyatakan  pada tahun  2013  bahwa  prevalensi  nyeri pinggang  di  negara  maju  sejauh  ini mencapai  60%  hingga  70%,  dengan prevalensi  15%  hingga  45%  setiap tahunnya. Anak-anak dan remaja memiliki  tingkat  kejadian  yang  lebih rendah  dibandingkan  orang  dewasa, tingkat kejadian pada orang tua adalah 5% setiap  tahunnya  (Rahman  et  al.,  2022).
Penderita  nyeri  punggung  bawah  di Indonesia  diperkirakan  berkisar  antara 7,6%  hingga  37%  dari  total  warga Indonesia  (Amiriawati  et  al.,  2021). Berdasarkan  data  poli  rehabilitasi  medik RSUI  Orpeha  Tulungagung  selama  6 bulan  terakhir  menunjukkan  80%  pasien dengan  diagnosa low  back  pain .  Faktor yang  menyebabkan low  back  pain myogenik adalah usia, jenis kelamin, dan indeks  massa  tubuh  (Mambu’,  2022). Banyaknya kasus low back pain myogenik dengan  keluhan  utama  nyeri  pinggang bawah.  Selama  ini  pemberian  terapi dengan Short  Wave  Diathermy (SWD) dan Transcutaneous  Electrical  Nerve
Stimulation (TENS),  tetapi  belum maksimal sehingga perlu dievaluasi.
Salah  satu  penanganan  fisioterapi untuk low  back  pain  myogenik yaitu kombinasi TENS dan  latihan  William Fleksi. Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation (TENS) merupakan salah satu metode stimulasi perifer non-invasif untuk
meredakan  nyeri  (Johnson,  2017).
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) adalah suatu modalitas  yang  menggunakan  energi listrik  untuk  menstimulasi  sistem  saraf melalui permukaan kulit dan telah terbukti efektif  dalam  mengurangi  berbagai  jenis nyeri  merupakan  salah  satu  modalitas dalam upaya menurunkan nyeri low back pain (LBP).  Saraf  berdiameter  besar  dan kecil dapat diaktifkan oleh modalitas ini, yang  memungkinkan  sistem  saraf  pusat menerima  berbagai  informasi  sensoris (Rahman et al., 2022). Ketika Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) diberikan,
rangsangan  listrik  pada  serabut  saraf menginhibisi  respon  serat  nosiseptif  dan merangsang  pelepasan  hormon  endorfin, yang  merupakan  analgesia  alami  tubuh, sehingga mengakibatkan bloking langsung pada saraf yang terangsang dan pasien  lebih  relaks  kemudian  nyeri menurun (Zahrah et al., 2023)
Latihan  William  Fleksi  adalah aktivitas  fisik  yang  digunakan  dalam fisioterapi  untuk  menjaga  kerja  otot  dan persendian serta menjaga dan memulihkan kesehatan  fisik.  (Halimah  et  al.,  2022). Menurut William, latihan ini mengurangi ketegangan  pada  bagian  belakang  tulang belakang  lumbal.  Latihan  ini  berfungsi untuk  memperkuat  dan  memulihkan gerakan  di  punggung  bawah,  yang membantu  mengurangi  ketidaknyamanan dan mencegah kambuhnya nyeri punggung  bawah.  Selain  itu,  latihan  ini juga  memperkuat  otot  perut  dan punggung,  yang  menopang  seluruh struktur  dan  menjaga  agar  tidak  terjadi tekanan  berlebih  pada  bagian  posterior tulang belakang lumbal (G, Kumar. et al., 2015).
Low  Back  Pain  Myogenik dapat bersifat kronik sehingga berdampak waktu pengobatan  yang  lama  dan  diperlukan biaya ekonomi yang besar. Waktu dalam pengobatan yang lama dapat mempengaruhi  tingkat  kepuasan  pasien. Sehingga  pemberian  kombinasi kedua intervensi ini mampu menjadi salah satu  alternatif  dalam  menurunkan  nyeri low  back  pain  myogenik. Selain  itu  juga bertujuan mengedukasi masyarakat dengan latihan efektif yang bisa dilakukan dirumah dan mengurangi biaya perawatan yang cukup tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  pengaruh  kombinasi Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)  dan  latihan  William
Fleksi  terhadap  penurunan  nyeri  pada pasien low back pain myogenik .

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode quasi  eksperimen  dengan  rancangan one group  pre  test-posttest  design. Populasi penelitian  ini  50  orang  yang  mengeluh nyeri  pinggang.  Sampel  yang  diambil sebanyak  30  responden  dengan  keluhan low back pain myogenik yang memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Responden yang memenuhi kriteria inklusi: pasien di RSUI  Orpeha  Tulungagung  dengan keluhan low  back  pain  myogenik ,  pasien dengan  penskalaan  nyeri NRS dengan skala 3-5 (sedang), bersedia untuk diteliti hingga  selesai  dengan  menandatangani informed  consent, berusia  35-55  tahun, dapat menerima semua instruksi dan tata cara  penelitian.  Pada  kriteria  eksklusi: pasien  pernah  mengalami  operasi  pada bagian pinggang, memiliki luka terbuka di area lumbal ,  masih  dalam  pengobatan (minum  obat  anti  nyeri),  memiliki penyakit  keganasan  (kanker),  memakai alat pacu jantung, dan pasien yang hamil. Alat ukur penelitian ini menggunakan
NRS untuk  mengukur  skala  nyeri  yang dilakukan sebelum dan sesudah intervensi.  Pengolahan  data  dilakukan
menggunakan  program  SPSS  dengan analisis data menggunakan uji normalitas shapiro-wilk  test dan  uji  hipotesis wilcoxon .  Penelitian  ini  dilakukan  pada bulan  Juli-Agustus  2023  di  poli rehabilitasi medik RSUI Orpeha Tulungagung. Pemberian intervensi fisioterapi menggunakan TENS pad elektrode durasi denyut  100  μs,  frekuensi  100  Hz, intensitas  27  mA  dengan  bentuk gelombang bipasik  asimetrik dipasang dengan  2  pasang  elektrode  positif  dan negatif,  dimana  1  pasang  elektrode ditempatkan di daerah nyeri dan sepasang elektrode  lainnya  ditempatkan  di  daerah dermatom.  Elektrode  diletakkan  secara ipsilateral .  Kemudian  dilakukan  gerakan latihan  William  Fleksi  berupa pelvic tilting , single knee to chest, double knee to chest,  partial  sit-up,  hamstring  stretch, setiap  latihan  dilakukan  10  detik  setiap gerakan,  kemudian  istirahat  5  detik  dan dilakukan  10  kali  repetisi,  kombinasi TENS dan  latihan  William  Fleksi dilakukan  3  kali  seminggu  selama  4 minggu (1 bulan 12 kali terapi).
Pengolahan data menggunakan aplikasi  SPSS  dengan  uji  normalitas menggunakan shapiro-wilk test . Berdasarkan  uji  normalitas,  data  tidak normal  sehingga  menggunakan  uji hipotesis wilcoxon .
Penelitian  ini  telah  melalui  komite etik penelitian yang dikeluarkan oleh IIK STRADA
dengan nomor
3963/KEPK/X/2023.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  poli rehabilitasi medik RSUI Orpeha
Tulungagung,  dengan  50  populasi  nyeri pinggang  bawah.  Dari  populasi  tersebut didapatkan 30 responden yang memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Responden diberikan  intervensi  berupa  kombinasi TENS dan  latihan  William  Fleksi.  Hasil penelitian disajikan sebagai berikut :
Tabel 1. Karakteristik responden n % Usia - 35 – 45 tahun - 46 – 55 tahun 8 22 26,7 73,3 Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan 10 20 33,3 66,7
Berdasarkan  tabel  1  usia  responden didominasi  usia  46  sampai  55  tahun sebanyak 73,3%. Pada data tabel tersebut hasil responden jenis kelamin perempuan lebih dominan dibandingkan dengan laki- laki sebanyak 20 responden atau 66,7%.
Tabel 2. Nilai NRS pre-post pemberian kombinasi TENS dan latihan william fleksi N Median (Min-Max) Nilai p Pre Treatment 30 4 (3-5) 0,00 Post Treatment 30 3 (2-4)
Dari  data  hasil  tabel  2  didapatkan hasil  nilai  pre  treatment  4,  nilai  post treatment  3,  dan  nilai  p=0,00<0,05, sehingga  dapat  disimpulkan  pemberian kombinasi TENS dan  latihan  William Fleksi  efektif  menurunkan  nyeri  pada pasien low back pain myogenik.
Gambar 1. Hasil pre-post pemberian kombinasi TENS dan latihan william fleksi

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini didapatkan bahwa responden jenis kelamin perempuan lebih dominan  dibandingkan  dengan  laki-laki. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Mambu’  (2022)  dengan responden 83% perempuan dan 17% laki- laki.
Faktor usia juga mempengaruhi, dari data  tabel  1  dapat  digambarkan  bahwa usia  46-55  tahun  paling  banyak.  Hal  ini sejalan dengan penelitian Maysaroh et al (2021)  dengan  responden  berusia  46-50 tahun (56,7%).
Perbandingan  skala  nyeri  yang dialami  responden  sebelum  dan  sesudah pemberian  kombinasi TENS dan  latihan William  Fleksi  dari  hasil  uji  wilcoxon menunjukkan nilai signifikan
p=0,00<0,05, dengan nilai pre-treatment 4 dan nilai post treatment 3. Hasil penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh kombinasi TEN S  dan  latihan  William Fleksi  terhadap  penurunan  nyeri  pada pasien low back pain myogenik.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian  Purwasih  et  al  (2020)  yang menyatakan TENS berpengaruh terhadap penurunan  nyeri  punggung  bawah, peningkatan kekuatan otot pada punggung bawah,  peningkatan Range  of  Motion (ROM)  pada  punggung  bawah,  serta peningkatan  aktivitas  fungsional. TENS dapat  mengurangi  nyeri  karena  mampu mengaktifkan  syaraf  berdiameter  besar dan  kecil,  yang  mengirimkan  berbagai sensasi  ke  saraf  pusat  (Prasetyo,  2019). Selain  mengurangi  nyeri,  pemberian TENS  dengan  pad  elektrode  dapat meningkatkan  sirkulasi  darah  dalam  otot dan  menghancurkan  metabolit  otot  dari rangsangan  listrik,  yang  memungkinkan perubahan  aliran  darah  menjadi  lebih stabil (Fariz et al., 2022).
0 2 4 6 n1 n3 n5 n7 n9 n11 n13 n15 n17 n19 n21 n23 n25 n27 n29 Nilai NRS Pre-post NRS Pre NRS Post
TENS merupakan salah satu metode terapi  yang  digunakan  untuk  meredakan rasa  nyeri  dengan  mengirimkan  impuls listrik  ke  pasien.  Impuls  listrik  tersebut digunakan  untuk  menghambat  impuls nyeri yang dirasakan oleh pasien. Blokade impuls nyeri akan menyebabkan berkurangnya intensitas nyeri. Pemberian terapi TENS dapat  merangsang  tubuh untuk  melepaskan  endorfin,  yang  akan meningkatkan  rasa  rileks  dan  kemudian mengurangi  rasa  nyeri  (Guruh,  2016). Adapun  penambahan  studi, TENS bertindak  sebagai  analgesik  melalui mekanisme ekstra segmental. Mekanisme segmental  merangsang aktivitas  saraf aferen  yang  berdiameter  kecil  sekaligus menghambat perjalanan  saraf  desenden yaitu PAG,  nucleus  raphe  magnus,  dan nucleus  raphe  gigantocelluraris. TENS menghambat nyeri  pada  jalur  desenden dengan merangsang aktivitas saraf aferen motorik  kecil  (ergoreseptor).  Sehingga TENS sebagai  mediator  nyeri  (Pradita  & Halimah, 2023).
Pemberian  latihan  William  Fleksi menguatkan  otot-otot  yang  melenturkan tulang  belakang  lumbar,  yaitu  otot  perut dan  gluteus  maksimus.  Latihan  ini  juga mengulurkan  ekstensor  lumbar  untuk mengurangi nyeri (Maysaroh et al., 2021). Latihan William Fleksi mengurangi nyeri dengan  mengurangi  gaya  kompresi pada sendi  facet  dan  meregangkan  fleksor  hip dan  ekstensor  lumbal  (Pramita  et  al., 2015).  Hasil  dari  penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  Halimah  et  al  (2021), pemberian  intervensi  IR  dan  latihan William  Fleksi  dapat  menurunkan  nyeri dan  meningkatkan  fleksibilitas  otot  pada kasus low back  pain  myogenik .  Metode latihan  William  Fleksi  menggunakan gerakan berulang dan komponen adaptasi otot untuk meningkatkan mobilitas tulang belakang  dan  mengurangi  kecacatan  dan nyeri.  Selain  itu,  metode  ini  membantu mengurangi  nyeri  dengan  mengurangi tekanan  intradiscal.  Secara  fisiologis,
setelah  latihan,  reseptor  hipotalamus  dan sistem  limbik  yang  mengatur  emosi mengaktifkan  endorphin.  Peningkatan endorphin  dikaitkan  dengan  penurunan rasa  sakit,  memori,  libido,  kemampuan seksual,  tekanan  darah,  dan  pernapasan (Halimah et al., 2022).
Berdasarkan pendapat dan penelitian sebelumnya  kombinasi  kedua  intervensi ini  sangat  efektif  dan  terbukti  untuk menurunkan nyeri, selain itu juga menjadi salah  satu  solusi  penanganan  fisioterapi yang  efektif  dalam  penghematan  waktu dan biaya.

## KESIMPULAN
Pada  hasil  penelitian  ini  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  pengaruh kombinasi TENS dan  latihan  William Fleksi  terhadap  penurunan  nyeri  pada pasien low  back  pain  myogenik di  RSUI Orpeha Tulungagung.

## DAFTAR PUSTAKA
Amiriawati,  L.,  Fariz,  A.,  Prisusanti,  R. D., Endaryanto, A. H., & Pradita, A. (2021).  Pemberian  Core  Stability
Exercise Mengurangi Nyeri
Punggung  Bawah  pada  Pasien dengan  Kondisi  Low  Back  Pain Myogenic di RS Baptis Batu Linda. Jurnal  Penelitian  Kesehatan  Suara Forikes , 12 (November), 81–84. Fariz, A., Dwirianawati, K., Prisusanti, R. D.,  &  Endaryanto,  A.  H.  (2022). Perbedaan  Pengaruh  Pemberian Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation  (TENS)  Dengan  Pen Elektrode  Dan  TENS  Dengan  Pad Elektrode  Terhadap  Pengurangan Nyeri  Pada  Low  Back  Pain Myogenik  Di  Rumah  Sakit  Medika Mulia  Tuban. Jurnal  Keperawatan Muhammadiyah , 7 (1), 50–53.
G,  Kumar.,  M.,  R,  R.,  &  S,  R.  (2015). Effectiveness of William ’ S Flexion Exercise  in  the  Management  of .
1 (June 2015), 79–80.
Guruh,  N.  A.  (2016). Pengaruh  terapi TENS dan EXERCISE terhadap nyeri pada  penderita  Frozen  shoulder  di RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta .  1– 23.
Halimah,  N.,  Pradita,  A.,  &  Jamil,  M.
(2022).  Kombinasi  Infrared  dan William  Flexion  Exercise  Efektif Menurunkan Nyeri dan Meningkakan Fleksibilitas Otot Pada Kasus  Low  Back  Pain  Miogenik.
Jurnal  Penelitian  Kesehatan  Suara Forikes , 13 (4), 1076–1079.
Johnson,  M.  (2017).  Transcutaneous electrical nerve stimulation : mechanisms , clinical application and evidence. Faculty  of  Health,  Leeds Metropolitan  University  and  Leeds Pallium Research Group , Fig 1 .
Mambu’,  E.  D.  (2022).  Faktor  Penyebab Low Back Pain Myogenic di Rumah Sakit  Stella  Maris  Makassar. FISIO MU: Physiotherapy Evidences , 3 (2),
98–103.
Maysaroh, I., Israwan, W., Zakaria, A., & Hargiani,  F.  X.  (2021).  Penurunan Nyeri  dengan  Pemberian  William Flexion  Exercise  pada  Pasien  Low Back Pain Myogenik di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar. Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes ,
12 (November), 168–171.
Pradita,  A.,  &  Halimah,  N.  (2023).
Kombinasi Elektroterapi dan Myofascial Release Technique Menurunkan  Nyeri  Spasme  Otot pada  Low  Back  Pain. Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes ,
14 (5), 239–242.
Pramita,  I.,  Pangkahila,  A.,  &  Sugijanto.
(2015). Core Stability Exercise Lebih Baik Meningkatkan Aktivitas Fungsional  Dari  Pada  William’s Flexion Excercise Pada Pasien Nyeri
Punggung  Bawah  Miogenik. Sport and Fitness Journal , 3 (2), 23–36. Prasetyo,  D.  L.  O.  E.  B.  (2019).
Penatalaksanaan  Fisioterapi  Pada
Kondisi  Low  Back  Pain  E.C
Spondilosis Dengan Modalitas Transcutaneus  Electrical  Nerve
Stimulation  (TENS)  Dan  Back Exercise Di RS Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta . 8 (5), 55. Purwasih,  Y.,  Prodyanatasari,  A.,  & Salam,  A.  (2020).  Penatalaksanaan
Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation ( TENS ) pada Low Back Pain  Myogenic. JURNAL  PIKes Penelitian Ilmu Kesehatan , 1 (1), 16–
21.
Rahman,  A.,  Fau,  Y.  D.,  Pradita,  A.,  &
Fariz, A. (2022). Pengaruh Abdominal Strengthening Pada
Perubahan  Derajat  Nyeri  Low  Back Pain  Non-Spesifik  Pada  Perawat Rumah Sakit Fathma Medika. Jurnal Keperawatan  Muhammadiyah , 7 (1), 3–6.
Zahrah,  N.  F.,  Kusumaningtyas,  M., Kuntono,  H.  P.,  &  Surakarta,  P.  K. (2023).  Pengaruh  William  Flexion Exercise  Setelah  TENS  Dan  SWD Terhadap  Nyeri  Pada  Pasien  Nyeri Punggung  Bawah  Miogenik. Stikes Bethesda  Yakkum  Yogyakarta ,  329– 337.