INTRODUCTION

## Odontogenic Keratocyst finding with Cone Beam Computed Tomography (CBCT): a case report

## ABSTRACT

## CASE REPORT
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  purpose  of  this  case  report  is  to analyze  the  incidental  finding  of  an  odontogenic keratocyst  on  cone  beam  computed  tomography (CBCT)  examination  for  the  case  of  an  impacted tooth 48.
Case Report: A 48 - year - old man came with a consul letter  to  perform  a  CBCT  examination  with complaints  of  loose  teeth  on  the  right  posterior mandible starting from the premolars.
Coincidentally  found  on  a  sagittal  view  showed  a wide radiolucency lesion on the internal part of the jaw  and  not  related  to  the  impacted  tooth.  The
treatment plan is to remove the lesion and perform a  biopsy  and  perform  postoperative  panoramic radiograph.
Conclusion: The  characteristics  of  the  odontogenic keratocyst lesion can be visualized clearly on CBCT. The  use  of  CBCT  in  analyzing  the  type  and  size  of the  lesion  is  very  helpful  in  planning  surgical treatment.  Odontogenic  keratocysts  can  be  well - diagnosed using a combination of CBCT examination  with  histopathological  examination  to determine  the  most  effective  management  and prevent a recurrence.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia August 2021, Vol. 5, No. 2: 60-5 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Phimatra Jaya Putra 1* , Hutomo Mandala Hartoyo 2 , Mellisa Sim 3
Keywords: Cone beam computed tomography, odontogenic keratocyst Cite this article: Putra PJ, Hartoyo HM, Sim M. Odontogenic Keratocyst finding with Cone Beam Computed Tomography (CBCT):  a  case  report. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2021;5(2)60 - 5. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v5i2.705
Odontogenic  keratocyst (OKC)  merupakan  lesi intraosseous  yang  bersumber  secara  odontogenik dan  dijelaskan  pertama  kali  oleh  Phillipsen  pada tahun  1956. 1 Odontogenic  keratocyst  memiliki  ciri yang  bersifat  agresif  dengan  rekurensi  yang  cukup tinggi. 2 World  Health  Organization (WHO)  pada tahun 2015 mengklasifikasikan odontogenic keratocyst sebagai  tumor  dan  mengubah  namanya sebagai Keratocystic  Odontogenic  Tumor (KCOT), hal  ini  berdasarkan  pada  perilaku odontogenic keratocyst yang  menyerupai  neoplasma  dan  tidak seperti kista, sehingga pada klasifikasi WHO terbaru yang  diterbitkan  pada  tahun  2017,  istilah Odontogenic  keratocyst digunakan  kembali  dan menggantikan  istilah Keratocystic  Odontogenic Tumor karena  kurangnya  bukti  sebagai  lesi  kista yang berasal dari perilaku neoplastik. 1,3
Odontogenic  keratocyst dikenal  juga  sebagai  kista dermoid, cholesteatoma, keratocystomia, dan kista primordial. 4 Etiologi odontogenic  keratocyst belum diketahui  secara  pasti  namun  kemungkinan berkaitan  dengan  dental  lamina  yang  sedang berkembang maupun dari dental lamina yang masih tersisa setelah masa perkembangan gigi. 4
Odontogenic  keratocyst sedikit  lebih  umum ditemukan  pada  laki - laki  dibandingkan  dengan perempuan  dan  banyak  terjadi  pada  rentang  usia antara  dekade  kedua  dan  ketiga. 5 Odontogenic
keratocyst dapat  terjadi  pada  seluruh  bagian rahang,  namun  lebih  umum  terjadi  pada  bagian posterior  dari  badan  mandibula  dan  ramus. 6 Odontogenic  keratocyst sering  pula  terjadi  pada daerah bergigi (82%) dan beberapa kasus berkaitan dengan  satu  gigi  yang  mengalami  impaksi  (27% pada  daerah  molar  ketiga  mandibula). 7 Pusat pertumbuhan odontogenic  keratocyst berada  di bagian  superior  hingga  inferior  dari  kanalis  saraf alveolar  pada  sisi  kanan. Odontogenic  keratocyst terkadang  tidak  menimbulkan  gejala,  namun  pada beberapa kasus dapat terjadi peningkatan sensitivitas pada gigi maupun adanya pembengkakan  kecil  yang  dapat  terlihat  secara visual,  rasa  sakit  dapat  muncul  saat  terjadi  infeksi sekunder. 1 Aspirasi  pada  daerah  yang  dicurigai dapat ditemukan bahan pekat, berwarna kekuningan, dan bertekstur seperti keju. 7 – 9
Odontogenic keratocyst saat dilakukan
pemeriksaan radiografi rutin. 10 Tampilan odontogenic  keratocyst pada  pada  radiograf memiliki  batas  kortikal,  kecuali  jika  terjadi  infeksi sekunder. 11 Odontogenic keratocyst dapat berbentuk  oval  atau  bulat,  dengan  tepi  halus  yang mirip  seperti  kebanyakan  kista,  maupun  dapat berbatas scalloped. 12 Pada  struktur  internal Odontogenic keratocyst didapat gambaran radiolusen  meskipun  terdapat  keratin  yang  tidak
* Correspondence to: Phimatra Jaya Putra ✉ phimatrajayaputra@unprimdn.ac.id
Received on: May 2021 Revised on: July 2021 Accepted on: July 2021
1 Department  of  Oral  and  Maxillofacial Radiology, Faculty of Dentistry, Univer- sitas  Prima  Indonesia,  Medan,  Indone- sia 20118
2 Private Clinic, Bandung, Indonesia
3 Department  of  Biomedics,  Faculty  of Dentistry, Universitas Prima Indonesia, Medan, Indonesia 20118
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
meningkatkan radiopasitas. 9 Terdapat pula gambaran  multilocular  karena  munculnya  septa internal. 13 Odontogenic  keratocyst memiliki  ciri yang  khas  yaitu  memiliki  kecenderungan  untuk tumbuh  pada  bagian  internal  rahang,  sehingga terjadi  perluasan  minimal  pada  lempeng  kortikal. 14
Odontogenic keratocyst juga mengakibatkan resorpsi  akar  pada  gigi  yang  terlibat,  walaupun dengan  derajat  yang  lebih  kecil  dibandingkan  kista dentigerous. Diagnosis  banding  dari odontogenic keratocyst antara  lain  adalah  ameloblastoma,  kista periodontal,  kista  radicular,  kista  dentigerous,  dan odontogenic myxoma. 9,13
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mendeskripsikan  temuan odontogenic  keratocyst pada pemeriksaan Cone - Beam Computed Tomography (CBCT)  untuk  kasus  gigi  goyang  tanpa diagnosis klinis serta dikonfimasi dengan pemeriksaan  Histopatologis.  Kasus  yang  dilaporkan dalam laporan kasus ini cukup jarang terjadi karena biasanya  odotogenik  keratocyst  perlu  pemeriksaan lebih  lanjut  untuk  mendapatkan  diagnosis  yang lebih jelas.

## CASE REPORT
Seorang  pria  berusia  46  tahun  datang  dengan keluhan  gigi  goyang  pada  bagian  posterior  bawah kanan  mulai  dari  gigi  45  ke  belakang.  Pemeriksaan klinis adanya pembengkakan pada daerah tersebut, dengan  hasil  pemeriksaan  tes  dingin  negative  ( - ) dan  tes  panas  negatif  ( - )  serta  adanya  kegoyangan
derajat  2  dari  gigi  premolar  sampai  geraham  pada bagian bawah kanan. Terdapat juga gigi impaksi 48 pada  bagian  tersebut.  Pasien  dilakukan  konsul untuk  melakukan  pemeriksaan  radiografi Cone Beam  Computed  Tomography (CBCT)  pada  regio  4 tersebut.  Diagnosis  klinis  pada  pasien  ini  belum diketahui  sebelum  pemeriksaan  karena  tidak disebutkan dalam surat pengantar.
Hasil pemeriksaan CBCT tampak adanya gigi 48 (gigi molar tiga rahang bawah kanan) dengan posisi horizontal dan tidak dapat erupsi dengan sempurna karena  tidak  cukup  ruangan  dan  posisi  gigi  yang tidur  atau  horizontal.  Pada  pandangan  sagital tampak  adanya  lesi  radiolusensi  luas  pada  daerah regio  4  (inferior  dextra).  Tampak  gambaran  Multi Planar  atau  MPR  ( Multiplanar  reformation  or reconstruction )  (Gambar  1)  adanya  kerusakan tulang yang luas.
Gambaran  3D  lesi  radiolusensi  tampak  tulang alveolar  mandibula  regio  4  tampak  tembus  dari kortikal bukal ke arah lingual dengan akar gigi 45 - 47 masih  tampak  jelas  (panah  hijau),  tampak  juga adanya gigi Impaksi 48 horizontal terbenam (panah ungu).  Tampak  batas  kortikal  tulang  bukal  lingual telah  menghilang  serta  adanya  ekspansi  ke  arah inferior  dari  batas  tulang  kortikal  mandibula  yang masih intact atau masih tersambung (panah biru).
Pada  pandangan  sagital  tampak  lesi  meluas mulai  dari  distal  gigi  44  sampai  ke  arah  distal  gigi 47.  Akar  gigi  yang  terlibat  tidak  tampak  adanya resorpsi.    Pemeriksaan  CBCT  mendapatkan  ukuran luas  lesi  dari  potongan  sagital  sekitar  32,  55  mm  x 35,78  mm  (Gambar  2).  Lesi  radiolusensi  tidak

## CASE REPORT
Gambar 4. Lembar hasil pemeriksaan histopatologis
tampak  berhubungan  dengan  gigi  impaksi  48 dengan  masih  tampak  kortikasi  tulang  sekitar mahkota gigi 48.
Pemeriksaan interpretasi CBCT pasien ditemukan hasil radiodiagnosis berupa odontogenic keratocyst dan  Impaksi  gigi  48  horizontal  kelas  III tipe C. Pasien lalu melakukan rencana pengangkatan kista tersebut dan gigi Impaksi secara bersamaan  sekaligus  dilakukan  konfimasi  biopsi
untuk melihat apakah terdapat sel keganasan. Hasil pemeriksaan  biopsi  dari  dokter  spesialis  Patologi Anatomi  (Gambar  4)  mengkonfirmasi  bahwa  lesi tersebut adalah odontogenic keratocyst . Gambaran HPA tidak diberikan hanya hasil pemeriksaan biopsi. Pasien selanjutnya melakukan pengangkatan massa dan  kontrol  pada  pasien  dilakukan  setelah pemasangan bar dengan menggunakan pemeriksaan panoramik (Gambar 5).
Gambar 2. Potongan sagittal lesi radiolusensi regio 4
Gambar 3. Sediaan untuk dilakukan pemeriksaan biopsi
Setelah  dilakukan  perawatan  pembedahan pasien  kembali  untuk  melakukan  konsultasi  bahwa pernah dilakukan pemeriksaan panoramik sebelumnya  2  tahun  lalu  tetapi  karena  tidak dilakukan  pembacaan  interpretasi  panoramiknya sehingga lesi tersebut tidak diketahui. Hal ini terjadi karena pasien pada saat itu melakukan pemeriksaan panoramik untuk dilakukan perawatan pencabutan  pada  bagian  gigi  36.  Kontrol  2  minggu pasca  pembedahan  dilakukan  dengan  pemeriksan panoramik  untuk  konfirmasi  hasil  pembedahan (Gambar  4),  kemudian  pasien  disarankan  untuk pemeriksaan  kontrol  setelah  6  bulan  untuk memastikan terjadinya rekurensi.

## DISCUSSION
Odontogenic  keratocyst dapat  terjadi  pada  pria dan  wanita  dalam  rentang  usia  dekade  kedua  dan ketiga 9 ,  Karwasra  (2017)  menyebutkan  bahwa masih  dapat  terjadi  pada  dekade  ketiga  dan keempat 15 ,  namun  tidak  menutup  kemungkinan bahwa  dapat  terjadi  pada  pasien  diatas  dekade keempat. Odontogenic  keratocyst terkadang  tidak menimbulkan  gejala,  namun  pada  kasus  ini terdapat keluhan gigi goyang pada regio 44 - 48 yang terjadi  karena  adaya  tekanan  dari  kista. 9 Penyebab terjadinya odontogenic  keratocyst masih  belum dapat  dipastikan  namun  dapat  diperkirakan  terjadi akibat  trauma,  infeksi, odontogenic  keratocyst keratocyst  dapat  terjadi  pada  seluruh  bagian rahang,  seperti  antrum  atau  sinus  maksilaris 16,17 , namun  lebih  umum  terjadi  pada  bagian  posterior dari  badan  mandibula  dan  ramus  seperti  pada pasien pada kasus ini. 9
Keterlibatan  gigi  impaksi  masih  belum  dapat dipastikan namun banyak kasus yang memperlihatkan adanya gigi impaksi yang terdapat pada odontogenic keratocyst . 14,18 Hasil pemeriksaan lab  PA  dapat  menegakkan  diagnosis odontogenic
keratocyst jika  ditemukan  kandungan  keratin  pada eksudat  dan  epitel  skuamous  tipis  berkeratin dengan  4  hingga  10  lapisan,  terdapat  lapisan  basal palisade  yang  jelas  dari  sel  kolumnar  atau  kuboid, lapisan  permukaan  parakeratin  bergelombang,  dan biasanya terpisah antara epitel dan jaringan ikat. 19 Pada  pasien  tersebut,  tatalaksana  yang dilakukan  adalah  tatalaksana  agresif,  yaitu  dengan melakukan  reseksi  pada  regio  rahang  yang  terlibat sehingga  dapat  mengurangi  rekurensi  yang  akan terjadi. 20 Selain itu dapat pula dilakukan tatalaksana konservatif  yaitu  dengan  cara  enuklease  dan/atau marsupialisasi. 21 Tatalaksana  lainnya  yang  dapat dilakukan  adalah  enuklease  dengan  kuretase kimiawi menggunakan larutan Carnoy (60% ethanol,
30%  chloroform,  10%  asam  asetik  glasial,  dan  1  gr ferric  chloride ). 22 Pengambilan  gigi  yang  terlibat dapat dipertimbangkan karena dapat meningkatkan resiko  rekurensi. 21 Pada  kasus  ini,  dilakukan pengangkatan  gigi  yang  terlibat  mulai  dari  gigi  45 - 48 seperti pada Gambar 4.
Odontogenic  keratocyst dapat  ditemukan  pada pemeriksaan  radiograf  rutin  dengan  gambaran radiolusen,  bentuk  oval  atau  bulat,  dan  meluas  di sepanjang  badan  mandibula,  memiliki  tepi  halus dan  jelas,  terkadang  memiliki  gambaran  yang terkortifikasi. 23 Tampilan CT terkadang menunjukkan  adanya  keratin  yang  terdeskuamasi yang  berkumpul  di  pola  nonhomogen  pada  cairan dengan  kekentalan  rendah  didalam  kavitas  kista sehingga menghasilkan tampilan tumor heterogeny. 24 Kebanyakan  tumor  dan  kista odontogenik  tidak  menunjukkan  tanda  radiograf hingga mencapai ukuran tertentu, bahkan terkadang  bersifat  asimptomatik  saat  tahap progresif. 25
Diagnosis  banding  dari odontogenic  keratocyst antara lain adalah ameloblastoma, kista periodontal,  kista  radikular,  kista  dentigerous,  dan odontogenic  myxoma. 9,13 Menurut  Alves  (2018) menyatakan  bahwa  pada  ameloblastoma  terdapat

## CASE REPORT
ekspansi tulang kortikal mandibula sedangkan pada odontogenic keratocyst tidak ditemukan. Selain itu, pada odontogenic  keratocyst ditemukan  tampilan unilocular  dengan  septa sedangkan ameloblastoma menunjukkan gambaran multilocular. 11
Odontogenic  keratocyst lebih  banyak  muncul  pada badan  mandibula  dibandingkan  ameloblastoma serta  ameloblastoma  lebih  sering  mengakibatkan resorpsi akar dibandingkan odontogenic keratocyst. 26 Pada kista periodontal dapat dibedakan dengan odontogenic keratocyst berdasarkan perluasannya. Kista periodontal sangat menyerupai odontogenic  keratocyst kecil  sehingga apabila  dibiarkan, odontogenic  keratocyst memiliki kecenderungan  untuk  meluas.  Kista  radicular umumnya terjadi pada gigi dengan pulpa  non - vital, sedangkan odontogenic  keratocyst dapat  terjadi pada  geligi  yang  masih  vital.  Kista  dentigerous memiliki  kecenderungan  untuk  meluas  ke  arah tulang  dan  mungkin  terjadi  resorpsi  akar  gigi, sedangkan  pada Odontogenic  keratocyst tidak memiliki perluasan ke arah tulang dan resorpsi akar gigi  meskipun  dengan  dengan  derajat  yang  lebih rendah dibandingkan kista dentigerous. 9

## CONCLUSION
Odontogenic  keratocyst paling  sering  terjadi pada  posterior  mandibula,  unilocular  jinak  dan biasanya berasal dari sel dental lamina . Odontogenic  keratocyst secara  radiologi  memiliki karakteristik  berupa  gambaran  lesi  radiolusensi yang  meluas  kadang  hampir  berbentuk scallop dengan batas kortikal yang jelas sesuai dengan hasil interpretasi dari CBCT. Pemeriksaan 3D CBCT dapat memberikan  data  dan  ukuran  dari  bentuk  lesi  dan luas lesi sehingga sangat membantu untuk rencana perawatan  pembedahan.  Lesi  ini  ditemukan  dari pemeriksaan  CBCT  dan  pasien  tidak  merasakan adanya  rasa  sakit  dan  pembengkakan  hanya merasakan  gigi  goyang. Odontogenic  keratocyst dapat  didiagnosa  dengan  baik  menggunakan kombinasi  pemeriksaan  CBCT  dan  pemeriksaan histopatologi untuk menentukan tatalaksana paling efektif dan mencegah kumungkinan rekurensi.

## ACKNOWLEDGMENTS

## None.

## FOOTNOTES
All authors have no potential conflict of interest to  declare  for  this  article.  Informed  consent  was obtained from the patient for being included in this case report.

## REFERENCES
1. Borghesi  A,  Nardi  C,  Giannitto  C,  Tironi  A,  Maroldi  R,  Di Bartolomeo F, et al. Odontogenic keratocyst: imaging features
of  a  benign  lesion  with  an  aggressive  behaviour.  Insights Imaging. 2018;9:883 – 97.
2. Antonoglou GN, Sándor GK, Koidou VP, Papageorgiou SN. Non - syndromic  and  syndromic  keratocystic  odontogenic  tumors: Systematic review and meta - analysis of recurrences. J Cranio - Maxillofacial Surg. 2014;30:1 – 8. 3. Jaeger F, de Noronha MS, Silva MLV, Amaral MBF, Grossmann S de MC, Horta MCR, et al. Prevalence profile of odontogenic cysts and tumors on Brazilian sample after the reclassification of  odontogenic  keratocyst.  J  Cranio - Maxillofacial  Surg.
2017;45(2):267 – 70.
4. Kshirsagar R, Bhende R, Raut P, Mahajan V, Tapadiya V, Singh V. Odontogenic keratocyst: Developing a protocol for surgical intervention. Ann Maxillofac Surg. 2019;9:152 – 7.
5. Avril  L,  Lombardi  T,  Ailianou  A,  Burkhardt  K,  Varoquaux  A, Scolozzi  P,  et  al.  Radiolucent  lesions  of  the  mandible:  A pattern - based  approach  to  diagnosis.  Vol.  5,  Insights  into Imaging. 2014. p. 85 – 101.
6. Mendes  RA,  Carvalho  JFC,  van  der  Waal  I.  Characterization and  management  of  the  keratocystic  odontogenic  tumor  in relation  to  its  histopathological  and  biological  features.  Oral Oncol. 2010;46(4):219 – 25.
7. Sekhar  MC,  Thabusum  DA,  Charitha  M,  Chandrasekhar  G, Shalini  M.  A  Review  of  the  Odontogenic  Keratocyst  and Report of a Case. J Adv Med Med Res. 2019;29(8):1 – 7.
8. Kadam  VD,  Changule  G,  Gade  LP,  Choudhary  SH.  An interesting  case  of  odontogenic  keratocyst  mimicking traumatic bone cyst. Int J Med Dent Case Reports. 2021;7:1 – 3.
9. Mallaya S, Lam E. White and Pharoah ’ s Oral Radiology. White and  Pharoah ’ s  Oral  Radiology:  Principles  and  Interpretation. 2018.
10. Byatnal  A,  Natarajan  J,  Narayanaswamy  V,  Radhakrishnan  R. Orthokeratinized  odontogenic  cyst - critical  appraisal  of  a distinct entity. Brazilian J Oral Sci. 2013;12(1):71 – 5.
11. Alves DBM, Tuji FM, Alves FA, Rocha AC, Dos Santos - Silva AR, Vargas  PA,  et  al.  Evaluation  of  mandibular  odontogenic keratocyst  and  ameloblastoma  by  panoramic  radiograph  and computed  tomography.  Dentomaxillofacial  Radiol. 2018;47 (7):1 – 7.
12. Okkesim  A,  Adışen  MZ,  Mısırlıoğlu  M,  Tekin  U.  Diagnosis  and treatment  of  keratocystic  odontogenic  tumor  mimicking  a dentigerous  cyst  in  panaromic  radiography.  TURKISH  J  Clin Lab. 2017;8(1):28 – 31.
13. Kitisubkanchana J, Reduwan NH, Poomsawat S,
Pornprasertsuk - Damrongsri S, Wongchuensoontorn C. Odontogenic  keratocyst  and  ameloblastoma:  radiographic evaluation. Oral Radiol. 2021;37(1):55 – 65.
14. Mhaske  SJ,  Mulchandani  R,  Saawarn  S,  Mandale  SS.  Unusual Aggressive Presentation of Orthokeratinized Odontogenic Cyst - A  Case  Report  with  Systematic  Review  of  Literature.  Int  J Contemp  Med  Res  Int  J  Contemp  Med  Surg  Radiol. 2017;2
(3):97 – 101.
15. Karwasra  K,  Choudhary  D,  Astekar  M,  Gandhi  N. Clinicopathological study of Odontogenic Cysts - a retrospective study. RUHS J Heal Sci. 2017;2(1):29 – 32.
16. Gadicherla  S,  Kamath  AT,  Dhara  BV,  Smriti  K.  Keratocystic Odontogenic Tumor Involving Maxillary Antrum. Online J Heal Allied Sci. 2017;16(4):1 – 3.
17. Sheethal HS, Rao K, S UH, Chauhan K. Odontogenic keratocyst arising  in  the  maxillary  sinus:  A  rare  case  report.  J  oral Maxillofac Pathol. 2019;23:S74– 7.
18. Boopathi  D,  Kumaran  JV,  Subramanian  S,  Vasudevan, Mariappan  JD,  Department.  Conventional  radiograph  and cone‑beam  computed  tomography  in  the  evaluation  of odontogenic  cysts  and  tumors  ‑  An  analysis  of  seven  cases. 2020;11:54 – 9.
19. Azevedo RS, Cabral MG, Santos TCRB Dos, De Oliveira AV, De Almeida  OP,  Pires  FR.  Histopathological  features  of keratocystic  odontogenic  tumor:  A  descriptive  study  of  177 cases  from  a  Brazilian  population.  Int  J  Surg  Pathol. 2012;20
(2):154 – 60.
20. Karaca Ç, Dere KA, Er N, Aktaş A, Tosun E, Köseoğlu OT, et al. Recurrence  rate  of  odontogenic  keratocyst  treated  by enucleation  and  peripheral  ostectomy  retrospective  case series with up to 12 years of follow - up. Med Oral Patol Oral y Cir Bucal. 2018;23(4):e443– 8. 21. Cunha  JF,  Gomes  CC,  De  Mesquita  RA,  Andrade  Goulart  EM, De  Castro  WH,  Gomez  RS.  Clinicopathologic  features associated  with  recurrence  of  the  odontogenic  keratocyst:  A cohort retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;121(6):629 – 35. 22. Polak K, Jędrusik - Pawłowska M, Drozdzowska B, Morawiec T. Odontogenic  keratocyst  of  the  mandible:  A  case  report  and
literature review. Dent Med Probl. 2019;56(4):433 – 6. 23. Whaites  E,  Cawson  RA.  Essentials  of  Dental  Radiography  and Radiology. 5th ed. Elsevier; 2013. 24. Cardoso  LB,  Lopes  IA,  Ikuta  CRS,  Capelozza  ALA.  Study Between  Panoramic  Radiography  and  Cone  Beam - Computed Tomography in the Diagnosis of Ameloblastoma, Odontogenic Keratocyst,  and  Dentigerous  Cyst.  J  Craniofac  Surg. 2020;31 (6):1747 – 52. 25. Yang  H,  Jo  E,  Kim  HJ,  Cha  I,  Jung  Y - S,  Nam  W,  et  al.  Deep Learning for Automated Detection of Cyst and Tumors of the Jaw in Panoramic Radiographs. J Clin Med. 2020;9(6):1839. 26. Liu Z,  Liu J, Zhou  Z, Zhang Q, Wu  H,  Zhai G, et al. Differential diagnosis  of  ameloblastoma  and  odontogenic  keratocyst  by machine  learning  of  panoramic  radiographs.  Int  J  Comput Assist Radiol Surg. 2021;16(3):415 – 22.