## Komplikasi Pasca Anestesia Spinal: Apa saja yang harus kita waspadai?

## Anggara Gilang Dwiputra

## EDITORIALS
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSPUN  Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Anestesia neuraksial merupakan salah satu alternatif  teknik  pembiusan  selain  anestesia umum.  Istilah  anestesia  neuraksial  merujuk pada teknik dimana obat anestesi lokal diberikan di dalam atau sekitar Sistem Saraf Pusat (SSP). Anestesia spinal merupakan teknik anestesia neuraksial dimana obat anestesi lokal diberikan tepat di ruang intratekal (ruang subarachnoid). Teknik ini pertama kali dilakukan pada tahun 1898 oleh August Bier di Jerman. 1
Anestesia spinal merupakan teknik anestesia yang  paling  sering  dipilih  dan  dikerjakan pada  operasi  ektermitas  bawah,  anorektal, urologi,  obstetrik  dan  ginekologi,  dan  tindakan abdomen  bagian  bawah. 2 Tindakan in dipilih oleh anestesiologis dan pasien karena memiliki kelebihan dapat memberikan efek anestesi dan analgesia  secara  bersama-sama,  mencegah komplikasi pernapasan serius dari anestesi umum, dan tingkat kepuasan pasien yang tinggi. 3
Meskipun umumnya dianggap aman, anestesia spinal  tetap  dapat  menyebabkan  beberapa komplikasi. Walaupun sebagian besar komplikasi anestesia  spinal  memiliki  insiden  yang  rendah, kita  tetap  perlu  waspada. 1 Berdasarkan  studi, komplikasi yang paling sering adalah hipotensi, bradikardia,  dan  mual/muntah. 4 Komplikasi umum  lainnya  adalah  nyeri  punggung,  nyeri kepala pasca dural-puncture (post-dural puncture headache/PDPH), total spinal anesthesia, cedera neurologis,  hematoma  spinal,  dan  sindrom neurologis  transien  (transient  neurological syndrome). 1
Kejadian    hipotensi  yang  disebabkan  oleh anestesia  spinal  terjadi  pada  16-33%  kasus. Kejadian  ini  meningkat  pada  pasien  geriatri. Hipotensi ini disebabkan oleh penurunan tahanan vaskular  sistemik  dan  curah  jantung.  Terdapat beberapa  teori  penyebab  terjadinya  hipotensi pasca  anestesia  spinal.  Pertama,  blok  simpatis dari  T1  hingga  L2  menyebabkan  vasodilatasi arteriolar sehingga terjadi penurunan SVR. Kedua, penurunan tonus vasomotor vena meningkatkan pooling vena sehingga terjadi penurunan aliran darah  balik  yang  dapat  menyebabkan  curah jantung  menurun. 5 Tatalaksana yang dapat dilakukan pada komplikasi ini adalah pemberian vasopressor.  Fenilefrin  merupakan  pilihan pertama  obat  vasopresor  untuk  hipotensi pasca spinal pada pasien sectio cesarea, karena memiliki risiko minimal terjadinya asidosis fetal. 6 Alternatif obat lain yang dapat diberikan adalah efedrin  atau  norepinefrin. 7–9 Pemberian  terapi cairan dapat dipertimbangkan bila tidak respons dengan vasopressor.
Insiden  bradikardia  pasca  spinal  terjadi  sekitar 13% dari pasien yang menjalani anestesia spinal, dengan  insiden  yang  lebih  tinggi  pada  pasien dengan laju nadi awal <60x/menit, pasien ASA 1,  pasien  dengan  riwayat  minum  obat  beta- adrenergik  bloker,  dan  pasien  dengan  blok spinal  setinggi  T5  atau  lebih.10  Bradikardia spinal  disebabkan  adanya  tonus  parasimpatis yang kuat karena terjadi blok cardioaccelerator saraf  simpatis  pada  level  T1  hingga  T5  dan juga  terjadi  penurunan  preload.  Penurunan preload  menyebabkan  bradikardia  dengan
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i1.316
refleks  yang  berespons  terhadap  renggangan volume  intrakardiak  dan/atau  reseptor pacemaker.  Penurunan  cepat  volume  ventrikel kiri  dianggap  sebagai  penyebab  bradikaria berat  hingga  asistol  karena  aktivasi  refleks Bezold-larisch. Bradikardia ringan-sedang dapat  diberikan  0,4-1  mg  sulfat  atropin  secara intravena, dapat diulang setiap 5 menit, tetapi tidak  melebihi  2  mg.  Pada  kasus  bradikardia hebat,  epinefrin  5-20  mcg  dapat  diberikan secara  intravena  dan  dosis  dapat  ditingkatan secara bertahap setiap menit hingga efek yang diinginkan tercapai. 11
Insiden  mual-muntah  terkait  anestesia  spinal sangat  bervariasi,  berkisar  antara  30-40%. Tanpa profilaksis antiemetik, sekitar 30% pasien mengalami mual-muntah pasca operasi, dimana insiden  tertinggi  terjadi  pada  6  jam  pertama pasca  operasi.  Mual-muntah  terkait  anestesia spinal  memiliki  beberapa  etiologi  diantaranya, hipotensi,  hiperaktivitas  vagal,  nyeri  viseral, opioid  intravena  dan  agen  uterotonika. 12 Obat yang sering digunakan sebagai antiemetik adalah golongan  antihistamin  seperti  dimenhidrinat, antagonis  serotonin  (ondansetron),  antagonis dopamin  (metokloperamid)  dan  kortikosteroid (deksametason).  Untuk  mengurangi  mual  dan muntah  yang  terkait  dengan  hipotensi  karena blok  neuraksial,  dapat  diberikan  infus  cairan kristaloid  atau  koloid  sebelum  dan  saat  blok neuraksial  dilakukan.  Utamanya,  penurunan tekanan  darah  sebaiknya  ditatalaksana  dengan pemberian obat antihipotensi. Tindakan lainnya yang  dapat  dilakukan  adalah  penggunaan dosis  kecil  anestesi  lokal,  penambahan  opioid intratekal untuk mengurangi dosis anestesi lokal, dan penggunaan anestesi lokal hiperbarik. 13
Insiden  sakit  kepala  setelah  anestesia  spinal sangat bervariasi. Pada anestesia spinal dengan jarum  quincke,  insiden  nyeri  kepala  sebesar 36%  dengan  jarum  22G,  25%  dengan  jarum 25G,  2-12%  dengan  jarum  26G,  dan  kurang dari 2% pada jarum 27G atau yang lebih kecil. 14
Banyak  faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya sakit  kepala  pasca  spinal,  diantaranya  adalah usia,  jenis  kelamin,  kehamilan,  riwayat  nyeri kepala pasca spinal sebelumnya, ukuran jarum, bentuk ujung jarum, arah bevel saat penusukan, jumlah  percobaan  penusukan,  pendekatan
midline  dibanding  lateral,  jenis  obat  anestesi lokal,  dan  pengalaman  klinis  operator.  Gejala khas  nyeri  kepala  pasca  spinal  adalah  nyeri tumpul di bagian frontal-oksipital ketika pasien berdiri atau duduk tegak. Kondisi apapun yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial dapat memperberat gejala. Onset nyeri kepala ini dapat muncul segera ataupun timbul setelah beberapa hari,  bergantung  pada  laju  kebocoran  larutan cerebrospinal.  Durasi  gejalanya  berlangsung sekitar 5-7 hari. 15 Untuk tatalaksana nyeri kepala ini,  tambalan  darah  epidural  (epidural  blood patch) masih merupakan tatalaksana yang paling efektif  dengan  tingkat  kesuksesan  yang  tinggi. Tatalaksana  lain  yang  bisa  dilakukan  adalah istirahat  (bedrest),  hidrasi,  pemberian  kafein, dan analgesik. 16
Komplikasi  lain  pasca  anestesia  spinal  adalah gangguan  neurologis,  yang  sebagian  besar bersifat  sementara.  Angka  kejadiannya dilaporkan  sebesar  35  per  10.000  kasus. 17 Walaupun angka kejadiannya kecil, namun bila terjadi,  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup pasien.  Beberapa  faktor  yang  diperkirakan sebagai  penyebab  gangguan  neurologis adalah,  trauma  mekanik  langsung  pada  saraf, trauma  mekanik  karena  injeksi  intraneural, neurotoksisitas  anestesi  lokal,  iskemia  karena efek tekanan/hidrostatik dari injeksi intraneural/ perineural,  dan  neurotoksisitas  dan  iskemia karena  penambahan  epinefrin. 18 Mengetahui sejak  awal  adanya  gangguan  neurologis  pasca spinal merupakan hal yang penting. Pemeriksaan MRI dapat dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis.  Pemeriksaan  neurologis  lainnya seperti  EMG,  dapat  dipertimbangkan  apabilla hasil  MRI  normal.  Penanganan  komplikasi neruologis  pasca  spinal  disesuaikan  dengan diagnosis  dan  hasil  temuan  dari  pemeriksaan penunjang.  Beberapa  komplikasi  neurologis memerlukan intervensi pembedahan.
Pada  edisi  kali  ini,  terdapat  laporan  kasus mengenai  komplikasi  neurologis  pasca  spinal berupa  drop  foot.  Dari  laporan  kasus  ini, diharapkan  dapat  menjadi  pembelajaran mengenai  pencegahan,  identifikasi  dan penanganan  komplikasi  neurologis  pasca anestesia spinal khususnya kejadian drop foot.

## MajAnestCriCare Vol. 41 No.1

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Olawin  A,  DAS  J  M.  Spinal  anesthesia. StatPearls.  Treasure  Island:  Statpearls Publishing; 2022.
2.  Zeleke  TG,  Mersha  AT,  Endalew  NS,  Ferede YA.  Prevalence  and  factors  associated  with back pain among patients undergoing spinal anesthesia  at  the  University  of  Gondar Comprehensive  and  Specialized  Hospital, North  West  Ethiopia:  an  institutional based  cross-s  ectional  study.  Adv  Med. 2021;2021:1–8.
3.  Yüksek  A,  Miniksar  ÖH,  Honca  M,  Öz  H. Incidence  and  causes  of  failed  spinal anesthesia. Dubai Med J. 2020;3(2):50–4.
4.  Algarni  RA,  Albakri  HY,  Albakri  LA,  Alsharif RM,  Alrajhi  RK,  Makki  RM,  et  al.  Incidence and  risk  factor  of  spinal  anesthesia-related complications  after  an  elective  cesarean section: a retrospective cohort study. Cureus [Internet]. 2023;15(1).
5.  Hofhuizen C, Lemson J, Snoeck M, Scheffer GJ.  Spinal  anesthesia-induced  hypotension is  caused  by  a  decrease  in  stroke  volume in  elderly  patients.  Local  Reg  Anesth. 2019;12:19–26.
6.  Veeser  M,  Hofmann  T,  Roth  R,  Klöhr  S, Rossaint  R,  Heesen  M.  Vasopressors  for the  management  of  hypotension  after spinal  anesthesia  for  elective  caesarean section.  Systematic  review  and  cumulative meta-analysis.  Acta  Anaesthesiol  Scand. 2012;56(7):810–6.
7.  Biricik  E,  Ünlügenç  H.  Vasopressors  for  the treatment and prophylaxis of spinal induced hypotension  during  caesarean  section. Turkish J Anaesthesiol Reanim. 2021;49(1):3– 10.
8.  Herbosa  GAB,  Tho  NN,  Gapay  AA, Lorsomradee  S,  Thang  CQ.  Consensus on  the  Southeast  Asian  management  of hypotension using vasopressors and adjunct modalities  during  cesarean  section  under spinal anesthesia. J Anesth Analg Crit Care. 2022;2(1):1–16.
9.  Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, Mercier FJ, et al. International consensus  statement  on  the  management of  hypotension  with  vasopressors  during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73(1):71–92.
10. Kang  S,  Chae  YJ,  Park  SK,  Kim  TG,  Joe  HB.
Prevention  of  bradycardia  during  spinal anesthesia under dexmedetomidine sedation in older adults. J Clin Med. 2022;11(21).
11. Neal JM. Hypotension and bradycardia during spinal  anesthesia:  Significance,  prevention, and treatment. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2000;4(4):148–54.
12. Ashagrie HE, Filatie TD, Melesse DY, Mustefa SY. The incidence and factors associated with intraoperative  nausea  and  vomiting  during cesarean  section  under  spinal  anesthesia, July 2019. An institution based cross sectional study. Int J Surg Open. 2020;26:49–54.
13. Jelting  Y,  Klein  C,  Harlander  T,  Eberhart  L, Roewer N, Kranke P. Preventing nausea and vomiting  in  women  undergoing  regional anesthesia for cesarean section: Challenges and solutions. Local Reg Anesth. 2017;10:83– 90.
14. Weji  BG,  Obsa  MS,  Melese  KG,  Azeze  GA. Incidence  and  risk  factors  of  postdural puncture  headache:  prospective  cohort study design. Perioper Med. 2020;9(1):1–6. 15. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Hashem NB, Rabiea SM, Rupani MA. Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: Review of articles about predisposing factors. Casp J Intern Med. 2013;4(1):595–602. 16. Kwak  K-H.  Post-dural  puncture  headache.
Korean J Anesthesiol. 2017;70(2):136–43.
17. Dastkhosh A, Razavi M, Gilani MT. Foot drop after spinal anesthesia for cesarean section: A case report. Local Reg Anesth. 2018;11:45– 7.
18. Kent CD, Bollag L. Neurological adverse events following regional anesthesia administration. Local Reg Anesth. 2010;3(1):115–23.