## OPINI

## Tren Terapi Age-Related Macular Degeneration

## Alicia Pricelda
Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Dahulu penyakit retina memiliki prioritas rendah dalam strategi pencegahan kebutaan di negara berkembang karena masih jarang dikenal sebagai penyebab kebutaan, peralatan belum cukup canggih, dan kurangnya tenaga medis sub-spesialistik penyakit retina. Seiring kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, penyakit retina saat ini diketahui merupakan salah satu penyebab kebutaan utama terutama pada anak. Masih belum banyak pilihan terapi penyakit retina, tetapi pasien berhak mendapatkan diagnosis yang akurat, penjelasan yang baik, dan prognosis yang jelas. Artikel ini membahas salah satu penyakit retina, yaitu age-related macular degeneration (AMD), pengobatan yang tersedia dan yang sedang dikembangkan.
Kata kunci : Age-related macular degeneration , AMD, kebutaan, penyakit retina.

## ABSTRACT
Previously, retinal diseases had low priority in preventing blindness strategies in developing countries because they are rarely known as the cause of blindness, no available sophisticated diagnostic equipment, and also lack of medical personnel with sub-specialties in retinal diseases. With the advancement of science and technology, retinal disease is now currently known as one of the main causes of blindness, especially in children. Limited therapies are currently available, but patients still deserve an accurate diagnosis, good explanation, and a clear prognosis. This article discusses one of the retinal diseases : age-related macular degeneration (AMD), its existing and emerging treatments. Alicia Pricelda. Trends in Age-Related Macular Degeneration Therapy
Keywords: Age-related macular degeneration , AMD, blindness, retinal diseases

## PENDAHULUAN
Dahulu penyakit retina memiliki prioritas rendah dalam pencegahan kasus kebutaan; namun seiring dengan kemajuan teknologi dan pengetahuan, penyakit retina telah menjadi salah satu fokus dalam tatalaksana pencegahan kebutaan permanen. 1 Beberapa penyakit retina antara lain age-related macular degeneration (AMD), diabetic retinopathy (DR), dan retinal vein occlusion (RVO). 1,2 Ketiga penyakit retina ini dapat mengakibatkan kebutaan permanen, namun sampai saat ini pengobatan untuk menghentikan progresivitasnya masih terbatas. 2 Salah satu pengobatan saat ini khususnya pada penderita AMD, yaitu anti-VEGF, meskipun belum sepenuhnya dapat mencegah kebutaan. 2 Artikel ini membahas pilihan terapi pada AMD.

## AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION
Epidemiologi Age-related macular degeneration (AMD) adalah penyebab paling umum kebutaan di negara maju pada individu berusia 60 tahun Gambar 1. Peranan lutein dan zeaxathin sebagai antioksidan 6
alicia.pricelda@kalbe.co.id

## OPINI
ke atas. 1,2 AMD dapat perlahan berkembang dari AMD awal ( early AMD) ke AMD menengah (intermediate AMD) dan AMD lanjut ( late AMD) . 2 Di Amerika Serikat, jumlah pasien meningkat dari 9,1 juta orang pada tahun 2010, diperkirakan hingga 17,8 juta pada tahun 2050. 2 Situasi di Eropa lebih buruk dengan jumlah penderita mencapai 59 juta pada akhir tahun 2020. 2,3

## Klinis
Pasien AMD sering merasakan penurunan penglihatan akut dan bertambah parah pada satu atau dua mata, memberat di ruangan redup. 2,4 Pasien juga akan mengeluh distorsi pandangan atau metamorphosia terutama jika melihat garis, atau struktur keramik lantai. 4 Pasien juga mengeluh sulit mengenali wajah. 4 Pada stadium awal atau early AMD pasien bisa tidak memiliki gejala apapun atau asimtomatik. 4 Pada tahap late AMD penurunan penglihatan terjadi sangat cepat dan progresif; kemampuan membaca akan turun sangat cepat dalam hitungan hari. 4

## Diagnosis
Diagnosis dan manajemen AMD biasanya dengan pemeriksaan rutin mata seperti pemeriksaan lapangan pandang, visual acuity,
funduskopi, optical coherence tomography (OCT), dan fluorescein angiography (untuk membantu tata laksana late AMD). 2,4 OCT adalah pemeriksaan invasif yang dapat menilai kondisi makula. 4
Terapi Terapi yang tepat tergantung stadium
AMD. 2,4,5 Pada seluruh stadium dianjurkan menghindari faktor risiko seperti merokok karena dapat meningkatkan progresivitas AMD. 5 Suplementasi penting seperti pada hasil AREDS ( age related eye disease study ), yaitu studi acak terkontrol yang meneliti efek suplementasi terhadap penyakit AMD selama bertahun-tahun. 2 AREDS1 pertama
Gambar 2 . Complement Pathway 6
Table . Complement therapeutics in clinical trials
Drug Target Administration Company Status Primary outcome ClinicalTrial. gov Zimura CS Intravitreal O p h t h o t e c h Corporation Phase II recruiting (In combnation with lucentis). Phase II active Safety, mean rate of change in GA measured by FAF N C T 0 3 3 6 2 1 9 0 NCT02686658 Compsuon (POT-4. AL 78898A) C3 Intravitreal Apefts (Potentia Pharmaceuticals. Inc. Alton research) Phase I completed Phase II completed Safety Mean reduction from baseline in central subfield retinal thickness at week 4; Incidence of special events NCT00473928 NCT01157065 AMY-101 C3 Subcutaneous or ncravenous Amyndas Pharmaceuticals SA Phase i completed Safety up to 21 days after treatment NCT03316521 LFG316 CS N o v a r u s Pharmaceuticals Phase I completed Phase II completed GA lesion growth measured by FAF from baseline to day 505 and 337 N C T 0 1 5 2 7 5 0 0 NCT02515942 IONIS-FB-LRx (ISIS 696844) CFB Subcutancously Ionis Pharmaceuticals. Inc. Phase II withdrawn Percent change in plasma complement factor B level up to 86 weeks NCT03446I44 Eculizumab CS Intravenous Alexion Pharmaceuticals Phase I completed Growth of GA and decrease in drusen volume in 6 months NCT00935883 AAVCAGsCD59 MAC Intravenous Hemera biosciences Phase I active, not recruiting Safety NCT03144999 APL-2 C3 Intravenous Apellis Pharmaceuticals. Inc. Phase III recruiting Change from baseline to month 12 in total area of GA lesion(s) measured by FAF NCT03525600 CLG561 Properdin Intravenous Alcon Research Novartis Institutes for BioMedical Research Phase II completed (monotherapy and in combination with LFG3I6) Change in GA lesion size from baseline to Day 337 measured by FAF Safety NCT02515942 Lampalizumab (FCFD45I 4S) CFD Intravenous Hoffmann-La Roche Phase II completed Change from baseline in GA area measured by FAF at year 1 NCT02247479
Abbreviations: GA geographic atrophy; FAF, fundus autofluorescence Gambar 3. Komponen anti-complement dalam uji coba 6

## OPINI
kali menemukan komponen vitamin C, E, betacarotene, dan zinc memiliki efek positif dalam menekan progresivitas AMD. 2,4 Namun, setelah beberapa penelitian, betacarotene dikatakan dapat meningkatkan risiko kanker paru sebesar 18% pada perokok. 2 Semenjak saat itu dilakukan AREDS2 yang mengganti betacarotene dengan lutein dan zeaxanthin serta omega-3. 2 Macular carotenoid (lutein zeaxanthin) memiliki efek blue light filter , menekan radikal bebas, dan menjaga kualitas penglihatan. 6 Oleh karena itu, lutein memiliki peranan mencegah AMD dan/atau age-related cataract. 6 Suplementasi ini memiliki efek pada stadium intermediate AMD tetapi tidak pada early dan late AMD. 2

## Anti-VEGF
Terapi wet AMD saat ini adalah dengan anti-VEGF yang ditemukan sejak 2006. 2,4 Beberapa anti-VEGF yang digunakan meliputi ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, dan lainnya. 2 Meskipun beberapa anti-VEGF memiliki mekanisme berbeda, namun
semua memiliki tujuan yang sama, yakni memblok vascular endothelial growth factor (VEGF). 2 VEGF adalah pro-angiogenic factor yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga membuat ekstravasasi plasma ke dalam parenkim retina. 2 Terapi anti-VEGF ini harus berulang dalam periode setidaknya pada 1 tahun pertama sejak terdiagnosis AMD. 2
Anti-Complement Terapi late AMD ( dry ) masih belum tersedia. 2,4 Beberapa terapi dry AMD tidak menghasilkan perbaikan signifikan. 4 Para peneliti menemukan sejumlah banyak complement di dalam drusen pasien dry AMD , sehingga anti-complement sedang menjadi fokus pengembangan terapi dry AMD. 6,7
Complement pathway terdiri dari 3 pathways, yakni classical pathway, lectin pathway, dan alternative pathway. Mengingat peranan faktor complement pada dry AMD, beberapa
peneliti mengembangkan penelitian pengobatan yang dapat mengurangi faktor complement tersebut pada pasien AMD; antara lain Compstatin , POT-4, Eculizumab , dan lainnya yang menargetkan jenis complement yang berbeda. 5 Adanya anti-complement diharapkan mampu mengurangi faktor complement penyebab progresivitas pada dry AMD. 5

## Simpulan
Terapi AMD yang paling penting adalah mencegah progresivitas menuju late AMD yang memiliki prognosis penglihatan buruk. 2 Suplementasi untuk AMD sesuai rekomendasi AREDS2, yaitu vitamin C, E, zinc , lutein, dan zeaxanthin . 2 Terapi late AMD saat ini adalah beberapa pilihan anti-VEGF dengan mekanisme yang sama. 2 Saat ini sedang dikembangkan anti-complement untuk menghambat complement pathways pada dry AMD. 7,5

## DAFTAR PUSTAKA
1.  David Y. Retinal disease and vision 2020. J Community Eye Health. 2003;16(46):19-20.
2.  Camelo S, Latil M, Veillet S, Dilda PJ, Lafont R. Beyond AREDS formulaitons, what is next for intermediate age related macular degeneration (iAMD) treatment? Potential benefits of antioxidant and anti-inflammatory apocarotenoids as neuroprotectors. Oxid Med Cell Longev. 2020;2020:4984927. doi:10.1155/2020/4984927.
3.  Rupert R. Cause of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidables blindness in relation to vision 2020: The right to sight: An analysis for the global burden of disease study. Lancet Glob Health. 2021;9:144-60. doi:10.1016/S2214-109X(20)30489-7.
4.  Fatima T, Asim K, Anika T, Hasan M. A mechanistic review of b carotene, lutein, and zeaxhantin in eye health and disease. Antioxidants. 2020;9(11):1046. doi: 10.3390/ antiox9111046.
5.  Andreas S. The diagnosis and treatment of age-related macular degeneration. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(29-30):513-20.
6.  Jiali W, Xiaodong S. Complement system and age related macular degeneration: Drugs and challenges. Drug Design, Development, Therapy 2019;13:2413-25.
7.  Schimdt U, Garcia A, Gerendas B, Midena E, Sivaprasad S, Tadayoni R, et al. Guidelines for the management of retinal vein occlusion by the European Society of Retinal Specialists. Ophthalmologica Guideline 2019;242:123-62.