Perbandingan antara Bupivakain Loading Dose 50% Isobarik 0,5% Epidural Anestesi Unilateral Posisi Lateral Dekubitus Fleksi dengan Ekstensi pada Operasi Ekstremitas Bawah
Weni Wahyuni 1* , Syafruddin Gaus 1 , Muh. Ramli Ahmad 1 , Hisbullah 1 , Nur Surya Wirawan 1 , Madonna D. Datu 1
1.  Departemen Anestesiologi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin - Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Beberapa tahun terakhir bupivakain menjadi semakin populer untuk dipakai pada anestesi epidural. Anestetik lokal seperti bupivakain dapat dikombinasikan dengan opiat sebagai adjuvan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kerja bupivakain dengan adjuvan pada posisi lateral dekubitus yang berbeda.
Metode: Penelitian ini adalah penelitian true experimental dengan pendekatan uji klinis tersamar tunggal. Penelitian ini dilaksanakan di beberapa rumah sakit di Makassar, Indonesia. Pasien yang menjalani  operasi  ekstremitas  bawah  ikut  dalam  penelitian  dan  dibagi  ke  dalam  dua  kelompok: kelompok ekstensi dan fleksi. Semua pasien diberikan loading dose 50 % bupivakain isobarik 0,5% dengan adjuvan fentanyl 50 mcg.
Hasil: Rerata  mula  kerja  blok  sensorik  pada  posisi  ekstensi  adalah  19,8±1,03  menit,  sedangkan pada  posisi  fleksi  reratanya  adalah  20,2±1,13  menit  dengan  nilai  p=  0,436.  Dengan  demikian dapat dikatakan bahwa gambaran mula kerja blok sensorik pada kedua kelompok secara statistik tidak bermakna. Perbandingan lama kerja blok sensorik pada posisi fleksi dengan posisi ekstensi didapatkan nilai p=0,165, yang menyatakan perbedaan yang tidak bermakna. Pada kedua kelompok ditemukan tidak ada perbedaan yang signifikan baik dalam rerata tekanan sistolik (p=0,218), rerata tekanan diastolik (p=0,075), rerata laju jantung (p=0,386), maupun tekanan arteri rerata (p=0,529). Simpulan: Tidak terdapat perbedaan pada mula kerja dan lama kerja blok sensorik unilateral serta hemodinamik antara posisi lateral fleksi dengan posisi ekstensi.
Kata Kunci: anestesi epidural; bupivakain; fentanyl; posisi lateral dekubitus
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i3.267

## ABSTRACT
Background: In recent years bupivacaine has become increasingly popular for use in epidural anesthesia. Local anesthetics such as bupivacaine could be combined with opiates as adjuvants. Objective:  To  determine  the  differences  in  the  action  of  bupivacaine  with  adjuvants  at  different lateral decubitus positions.
Method: T his study was a true experimental study with a single-blind clinical trial approach. This study was conducted in several hospitals in Makassar, Indonesia. Patients undergoing lower extremity surgery were separated into two groups: extension and flexion. All patients were given a loading dose of 50% isobaric bupivacaine 0.5% with adjuvant fentanyl 50 mcg. Results: The  mean  onset  of  action  of  the  sensory  block  in  the  extension  position  was  19.8±1.03 minutes, while in the flexion position the mean was 20.2±1.13 minutes with p-value= 0.436. Thus, it could be concluded that the onset of sensory block in both groups was not statistically different. A comparison of the duration of sensory block action between the flexion and extension position obtained a p-value=0.165, which indicated a non-significant difference. In the two groups, there was no significant difference in the mean systolic pressure (p=0.218), mean diastolic pressure (p=0.075), mean heart rate (p=0.386), or mean arterial pressure (p=0.529). Conclusion: T here is no difference in the onset and duration of unilateral sensory block action and hemodynamics between the lateral flexion and extension position.
Keywords: bupivacaine; epidural anesthesia; fentanyl; lateral decubitus position

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Comparison Between Lateral Decubitus Flexion with Extension Using a Loading dose of 50% Isobaric Bupivacaine 0.5% in Epidural Anesthesia Unilateral in Lower Extremity Surgery Weni Wahyuni 1* , Syafruddin Gaus 1 , Muh. Ramli Ahmad 1 , Hisbullah 1 , Nur Surya Wirawan 1 , Madonna D. Datu 1
1. Departement of Anestesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin - Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i3.267
Anestesi epidural memiliki cakupan aplikasi yang luas diantaranya anestesi pada operasi, analgesia kebidanan dan pasca operasi, serta manajemen nyeri kronis. Teknik epidural menguntungkan karena memungkinkan kateter ditempatkan di ruang epidural manapun di sepanjang neuraksial untuk memberikan analgesia berkelanjutan melalui infus. 1 Pada beberapa tahun terakhir bupivakain menjadi semakin sering dipakai untuk pada anestesi epidural untuk operasi yang dilakukan setinggi umbilikus ke bawah, baik yang isobarik ataupun yang hiperbarik. Kualitas blok motorik yang  ditimbulkannya  tidak  terlalu  baik,  tetapi kualitas sensorik bloknya jauh lebih baik sehingga obat ini sangat ideal sebagai analgesi pascaoperasi. 1,2 Anestetik  lokal  seperti  bupivakain  dapat dikombinasikan dengan opiat sebagai adjuvan. Opiat yang dapat digunakan ialah fentanyl dan sufentanyl. 3,4 Kombinasi  anestetik  lokal- opioid  terbukti  memberikan  analgesia  pasca operasi yang lebih baik (termasuk pereda nyeri dinamis), membatasi regresi blokade sensorik, dan  dapat  menurunkan  dosis  anestetik  lokal yang diberikan. 5,6 Selain itu, kepustakaan lain menyatakan  bahwa  kombinasi  anestetik  lokal dengan opioid dapat mengurangi efek samping terkait  dosis  dari  masing-masing  obat  secara independen,  efektif  untuk  mempertahankan lama anestesi, dan mengendalikan nyeri pasca operasi. 7,8 Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui perbedaan mula kerja dan lama kerja blok sensorik serta perbedaan hemodinamik antara  posisi  lateral  dekubitus  fleksi  dengan ekstensi menggunakan bupivakain isobarik 0,5% dengan loading dose 50% adjuvan fentanyl.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian menggunakan desain true experimental dengan pendekatan uji klinis tersamar tunggal. Penelitian ini dilaksanakan di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, RS Universitas Pendidikan Universitas Hasanuddin dan RS jejaring daerah Makassar mulai bulan September 2021 sampai dengan sampel terpenuhi.
Populasi  penelitian  adalah  pasien  yang  akan
menjalani  pembedahan  ekstremitas  bawah dengan anestesi epidural unilateral. Sampel penelitian  adalah  populasi  terjangkau  yang memenuhi kriteria dan setuju untuk ikut dalam penelitian.  Pemilihan  sampel  dilakukan  secara konsekutif dari semua populasi yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien yang menjalani pembedahan elektif atau darurat ekstremitas bawah dengan anestesi epidural unilateral, berusia 18 sampai 65 tahun, pasien dengan ASA I-II, indeks massa tubuh 19-34kg/mg 2 , ada persetujuan dari dokter penanggungjawab  pasien  bersedia  ikut  dalam penelitian. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah adanya kontra indikasi dilakukan anestesi epidural, penderita menolak ikut serta dalam penelitian, adanya riwayat alergi terhadap bahan penelitian,  adanya  riwayat  penyakit  komorbid diabetes mellitus. Kriteria drop ou t dalam penelitian ini adalah pasien mendapatkan blok sensorik yang bersifat bilateral atau kontralateral dari sisi yang sakit, konversi ke anestesi umum selama operasi, dan pasien mengundurkan diri dari penelitian.
Sebelum  penelitian  dilaksanakan,  peneliti meminta  keterangan  kelaikan  etik  ( ethical clearance ) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada Manusia Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela.
Pasien dibagi ke dalam dua kelompok secara acak dan dilakukan randomisasi tersamar tunggal: kelompok  F1  (posisi  fleksi  ekstremitas  bawah menggunakan loading dose 50 % bupivakain isobarik  0,5% dengan adjuvan fentanyl 50 mcg) dan kelompok E1 (posisi ekstensi ekstremitas bawah menggunakan loading dose 50 % bupivakain isobarik 0,5% dengan adjuvan fentanyl 50 mcg). Pada kedua kelompok diberikan preloading cairan Ringer Laktat sebanyak 10 ml/kgbb, 15 menit sebelum anestesi epidural. Pasien diminta untuk berada dalam posisi yang ditentukan. Seorang asisten harus berdiri di depan pasien selama prosedur, membantu pasien untuk tetap pada posisi tersebut. Anestetik  lokal  (lidokain  2%)  akan  diberikan ke area yang sudah ditandai terlebih dahulu sehingga indurasi terbentuk di kulit, kemudian

## HASIL PENELITIAN
dilakukan  penyuntikan  ke  jaringan  yang  lebih dalam  dengan  sudut  yang  akan  diikuti  jarum epidural. Jarum Tuohy 18 G ditusukkan untuk pemasangan kateter epidural pada interspace L2-L3  atau  L3-L4  menggunakan  teknik loss of resistance (dengan udara atau saline), sampai jarum masuk ke dalam ruang epidural.  Kateter 5 cm dimasukkan ke dalam ruang epidural. Jarum kemudian ditarik perlahan di atas kateter lalu kateter diamankan di tempat tusukan juga di sepanjang punggung dengan plester. Pasien diinstruksikan untuk berada di posisi yang ditentukan lalu diinjeksikan loading dose 50% bupivakain. Pasien dibiarkan dalam posisi yang ditentukan selama 15-20 menit, kemudian dinilai ketinggian blok. Dilakukan penilaian mula kerja  masing-masing  dosis  obat  dengan  cara menempelkan es ( cold test ) setinggi dermatom Th 12 pada sisi dependen. Pasien diminta memberitahukan  jika  sudah  tidak  merasakan sensasi dingin. Mula kerja obat dinilai dan dicatat sesaat setelah loading obat dilakukan sampai hilangnya sensasi dingin di sisi dependen, lalu dibandingkan dengan sisi independen. Setelah ketinggian blok yang ditentukan tercapai (Th12), pasien tetap  diposisikan  15-20 menit   sebelum diposisikan supine ,  lalu    ketinggian  blok  akan dinilai kembali. Dilakukan penilaian blok sensorik
Karakteristik  sampel  pada  penelitian  kedua kelompok dapat dilihat pada Tabel 1 dan Tabel 2.  Berdasarkan  Tabel  1  dapat  terlihat  bahwa tidak  ditemukan  adanya    perbedaan  yang bermakna pada variabel umur (p=0,771), berat badan  (p=0,644),  tinggi  badan  (p=0,125),  dan IMT (p=0,203), dengan demikian data dapat dikatakan homogen berdasarkan umur, berat badan, tinggi badan, dan IMT. Berdasarkan tabel 2 dapat terlihat bahwa tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna pada jenis kelamin (p=0,653), sehingga data dapat dikatakan homogen.
setiap 15 menit sampai operasi selesai. Tekanan arteri  mean  dan  laju  jantung  diukur  setiap  3  - 30 menit setelah dilakukan anestesi epidural. Tekanan arteri mean diukur dengan cara non invasif dan laju jantung dicatat sesuai dengan pada monitor electrocardiogram . Analisis statistik  dilakukan  dengan  menggunakan  SPSS 25.0 untuk Macintosh. Mula kerja, lama kerja blok unilateral, tekanan darah, dan laju jantung pada kedua kelompok diuji dengan menggunakan uji One-Way ANOVA jika data berdistribusi normal . Jika data berdistribusi tidak normal maka akan menggunakan uji Kruskall Willis
Tabel 1. Karakteristik sampel
Karakteristik E1 F1 Nilai p Mean ± SD Mean ± SD Umur (tahun) 34,1±17,56 36,3±15,67 0,771 (a) (c) Berat Badan (kg) 56,5±9,13 56,5±7,68 0,644 (b) (c) Tinggi Badan (cm) 161,9±5,8 157,4±3,62 0,125 (b) (c) IMT (m/kg 2 ) 21,4±2,01 22,7±2,56 0,203 (a) (c) aData diuji dengan uji T tidak berpasangan;
bUji Mann Whitney U
cHasil tidak signifikan
Tabel 2. Karakteristik sampel Jenis Kelamin Kelompok Nilai p E1 F1 n % n % Laki-laki 5 50 4 40 0,653 *(c) Perempuan 5 50 6 60 *Data diuji dengan Chi Square
cHasil tidak signifikan
Mula dan Lama Kerja Berdasarkan Tabel 3, terlihat bahwa rerata mula kerja blok sensorik pada posisi ekstensi dengan loading dose 50% adalah 19,8±1,03 menit, sedangkan pada posisi fleksi dengan loading dose 50% reratanya adalah 20,2±1,13 menit dengan nilai p=0,436. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa gambaran mula kerja blok sensorik pada kedua kelompok secara statistik tidak bermakna.
Perbandingan lama kerja blok sensorik pada posisi  fleksi  dengan  posisi  ekstensi  didapatkan nilai p=0,165. Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa  perbedaan  tersebut  tidak  bermakna. Pada  penelitian  ini  didapatkan  2  pasien  (20%) pada  kelompok  fleksi  terblok  unilateral  hingga akhir operasi dan tidak ditemukan blok unilateral yang tetap bertahan hingga akhir operasi pada kelompok ekstensi.

## Tabel 3. Mula kerja blok sensorik
E1 (n=10) F1 (n=10) Nilai p Mula kerja blok sensorik Mean 19,8±1,03 20,2±1,13 0,436 (b)(c) Median 20 (18-21) 20 (18-22) Lama kerja blok sensorik Mean 61,5±4,5 68,7±18,4 0,165 (b)(c) Median 60,5 (55-72) 64 (56-120)
bUji Mann Whitney U cHasil tidak signifikan
Tabel 4. Perubahan hemodinamik
Karakteristik E1 F1 Nilai p Mean ± SD Mean ± SD Mean tekanan sistolik (mmHg) 122,7±2,69 124,4±3,58 0,218 (b) (c) Mean tekanan diastolik (mmHg) 74,9±1,62 79,7±4,48 0,075 (b) (c) Mean laju jantung (kali/menit) 77,8±4,66 157,4±3,62 0,386 (a) (c) Tekanan arteri rerata 92,8±3,68 94,8±3,71 0,529 (b) (c)
aData diuji dengan uji T tidak berpasangan bUji Mann Whitney U cHasil tidak signifikan
Tabel 5. Keberhasilan anestesi
Karakteristik E1 F1 Nilai p n (%) n (%) Berhasil unilateral 10 (45,4) 10 (47,6) 20 (46,5) Gagal unilateral 12 (54,6) 11 (52,4) 23 (53,5)

## Perubahan Hemodinamik
Pada  Tabel  4  dapat  ditemukan  bahwa  tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  baik  dalam mean tekanan sistolik (p=0,218), mean tekanan diastolik (p=0,075), mean laju jantung (p=0,386) dan tekanan arteri rerata (p=0,529) pada kelompok E1 dan F1.

## Keberhasilan Anestesi
Tabel  5  menunjukkan  tingkat  keberhasilan terhadap  tingkat  kegagalan  anestesi  epidural unilateral pada tiap kelompok. diketahui bahwa blok unilateral terjadi pada 20 pasien (46,5%) dan sebanyak 23 pasien (53,5%) gagal mencapai blok unilateral pada tindakan anestesi epidural.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian ini tidak ditemukan adanya  perbedaan mengenai mula kerja blok sensorik  antar  kelompok.  Belum  ada  literatur mengenai penggunaan anestesi epidural pada berbagai  posisi.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Kulkarni  menilai  pengaruh  fleksi  dan  ekstensi pada posisi lateral dekubitus pada anestesi spinal unilateral menggunakan bupivakain hiperbarik 0,5% 8 mg. Pada penelitian tersebut dijelaskan bahwa terdapat perbedaan mula kerja sensorik unilateral.  Pada  menit  ke-15,  blok  sensorik ditemukan pada 18 pasien pada kelompok fleksi dan pada 11 pasien pada kelompok ekstensi, dimana secara statistik bermakna. 9 Pada penelitian ini juga tidak ditemukan adanya perbedaan bermakna mengenai lama kerja blok  sensorik  antar  kelompok.  Penelitian  lain yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan lama kerja blok sensorik pada posisi ekstensi maupun  fleksi  pada  anestesi  epidural  belum lazim ditemukan. Penelitian yang dilakukan oleh Kulkarni tidak menunjukkan adanya perbedaan durasi blok sensorik dan motorik pada kelompok fleksi  dan  ekstensi  pada  anestesi  spinal unilateral. 9 Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  pada kelompok fleksi didapatkan 2 pasien (20%) terblok unilateral  hingga  akhir  tindakan  operasi  dan tidak ditemukan blok unilateral tetap bertahan pada kelompok ekstensi.  Dari berbagai literatur terdahulu, anestesi epidural unilateral terjadi akibat tindakan anestesi epidural yang berulang. Suatu studi yang dilakukan oleh Withington dkk. menunjukkan bahwa blok unilateral timbul 6,66% pada kehamilan primipara dan 18,3% multipara  (p<0,02).  Tidak  ada  asosiasi  antara insersi kateter, adanya darah pada kateter dan jarum atau terjadinya parestesia dan blokade unilateral. 10 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mahrose  dkk. yang bertujuan untuk mengetahui kejadian anestesi  epidural  melaporkan  bahwa  terdapat insidensi blok unilateral anestesi epidural yang lebih  tinggi pada  wanita yang mengalami epidural berulang jika dibandingkan dengan yang mengalami epidural pertama kali. 11 Anestesi  epidural  juga  dapat  timbul  akibat variasi anatomis pada rongga epidural. Studi
kasus oleh Seeling melaporkan empat kasus anestesi epidural yang ditunjukkan dengan x-ray  epidurografi.  Pada  dua  pasien,  kateter epidural  melewati  foramina  intervertebral, sehingga  anestetik  lokal  yang  diinjeksikan masuk ke dalam rongga paravertebral. Pada dua kasus lainnya terdapat membran pada rongga epidural bagian dorsal yang menyebabkan pencegahan terjadinya penyebaran bilateral dari anestetik lokal. 12 Suatu laporan kasus yang dilaporkan oleh Srivastava dkk. menunjukkan bahwa  anestesi  epidural  unilateral  persisten pada pasien yang direncanakan operasi dynamic hip screw pada fraktur dextra subtrochanteric femur .  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan CT epidurography , hal tersebut dapat terjadi akibat pelipatan lapisan dura, lemak pedikel epidural, atau adanya lapisan fibrosa. 13
Anestesi epidural unilateral biasanya digunakan pada  penanganan  nyeri  kronik.  Namun,  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Hashemi  dkk. blok unilateral akibat anestesi epidural dapat bermanfaat pada tindakan ortopedi ekstremitas bawah. Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ditemukan adanya perbedaan hemodinamik pada kedua posisi. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang telah ada sebelumnya. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Scrutton dkk. yang membandingkan berbagai cara penggunaan loading dose pada anestesi epidural menggunakan bupivakain 9,375 mg (15 ml 0,0625%, mengandung 37,5 mcg fentanyl dan 37,5 mcg adrenalin) yang dibandingkan dengan bupivakain 15 mg (15 ml 0,1 %, mengandung fentanyl 30 mcg dan adrenalin 30 mcg) dan bupivakain 10 mg (4 ml 0,25% bupivacaine test dose selanjutnya dilanjutkan dengan 20 mg bupivakain, 8 ml 0,25% loading dose ). Hasil yang  dilaporkan  yaitu  tidak  ditemukan  adanya perbedaan dari tekanan darah dan kejadian hipotensi pada ketiga kelompok loading dose . 14 Hasil yang sama juga ditemukan pada penelitian yang  dilakukan  oleh  Vedagiri  dkk.  Perbedaan loading dose dengan menggunakan bupivakain 10 ml 0,08% dengan tiga dosis fentanyl 20 mcg, 50  mcg,  dan  100  mcg  pada  tindakan  anestesi epidural tidak menunjukkan adanya perbedaan tekanan darah dan kejadian hipotensi pada ketiga kelompok loading dose anestesi epidural. 15
Tidak terdapat perbedaan pada mula kerja dan lama kerja blok sensorik unilateral serta hemodinamik  antara  posisi  lateral  fleksi dengan posisi ekstensi. Meskipun demikian,  tingkat  keberhasilan  blok  unilateral anestesi epidural lebih tinggi pada posisi lateral dekubitus  fleksi  jika  dibandingkan  dengan posisi lateral dekubitus ekstensi. Perlu dinilai kepuasan pasien serta kepuasan operator, serta  efek  samping  yang  timbul  pada  jenis anestesi epidural unilateral yang dilakukan pada penelitian  selanjutnya.  Selain  itu,  diperlukan penelitian yang membandingkan blok unilateral posisi lateral fleksi dan ekstensi dengan berbagai tingkat loading dose dan adjuvan yang berbeda.

## SIMPULAN

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Afrooz  PN,  Cladis  FP.  Anesthesia  and  pain management  in  plastic  surgery:  Local Anesthetics. In: Plastic Surgery. 4th edition. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 101-14.
2. Fowler GC. Epidural anesthesia and analgesia. In:  Pfenninger  and  fowler’s  procedures  for primary  care.  4th  edition.  United  States: Elsevier Health Sciences; 2019. p. 53-8.
3. Chestnut  DH,  Wong  C,  Tsen  L,  Kee  WDN, Beilin  Y,  Mhyre  J,  et  al.  Principles  and practice. In: Chestnut’s obstetric anesthesia. Philadelphia: Elsevier; 2014. p. 238-70.
4. Wu CL, Hurley RW. Acute postoperative pain. In: Miller’s anesthesia. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 2614-38
5. Macfarlane  AJR,  Brull  R,  Chan  V.  Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller’s anesthesia.  Philadelphia:  Elsevier;  2020.  p.
1413-49.
6. Kulkarni S, Gurudatt CL, Prakash D, Mathew JA.  Effect  of  spinal  flexion  and  extension in  the  lateral  decubitus  position  on  the unilaterality of spinal anesthesia using hyperbaric bupivacaine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(4):524-8.
7. George  RB.  Postoperative  analgesia.  In: Chestnut’s obstetric anesthesia. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 627-69.
8.  Capogna G, Camorcia M, Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the  first  stage  of  labor.  Anesth  Analg. 2003;96(4):1178-82.
9. Kulkarni S, Gurudatt CL, Prakash D, Mathew JA.  Effect  of  spinal  flexion  and  extension in  the  lateral  decubitus  position  on  the unilaterality of spinal anesthesia using hyperbaric bupivacaine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(4):524-8.
10. Withington, D.E., Weeks, S.K. Repeat epidural analgesia and unilateral block. Can J Anaesth. 1994;41:568–71.
11. Mahrose , Kamal MM. Repeated epidural anesthesia and incidence of unilateral epidural block. Open Anesth J. 2019;13(1):6– 11.
12. Seeling  W,  Rockemann  M.  Die  einseitige epidural and aesthesie [Unilateral epidural anesthesia]. Reg Anaesth. 1990;13(2):23-8.
13. Srivastava U, Pilendran S, Dwivedi Y, Shukla V. Radiographic evidence of unilateral epidural anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29(4):571-2 14. Hashemi M, Dadkhah P, Taheri M, Momenzadeh S, Parsa T, Hosseini B, Abbasian M.  Unilateral  epidural  blockade  for  lower limb  fracture  surgery:  Parasagittal  epidural versus  midline  epidural  anesthesia.  Bull Emerg Trauma. 2019;7(2):150-5.
15. Scrutton  MJ,  Porter  JS,  O’Sullivan  G. Comparison of three different loading doses to establish epidural analgesia in labour. Int J Obstet Anesth. 1998;7(3):165-9.