## Profil Penggunaan Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Ulkus/ Gangren Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo
Fera Hariyati (a) , Didik Hasmono (b) , Elisabeth Kasih (a)*
(a) Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Surabaya, Indonesia
(b) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo
Diabetes  melitus  masih  menjadi  masalah  kesehatan  di  dunia.  Diabetes  melitus  merupakan  kondisi meningkatnya  kadar  gula  darah  yang  beresiko  menimbulkan  komplikasi  makrovaskular  dan  mikrovaskular. Prevalensi  diabetes  melitus  terus  meningkat  di  seluruh  dunia,  termasuk  di  Indonesia.  Salah  satu  komplikasi diabetes  melitus  adalah  ulkus/  gangren.  Ulkus/  gangren  merupakan  komplikasi  umum  dari  diabetes  melitus yang  dapat  disebabkan  oleh  kadar  glukosa  darah  yang  tidak  terkendali.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  profil  penggunaan  insulin  pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren  di  RSUD Sidoarjo.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional-deskriptif.  Data  dikumpulkan  secara  retrospektif dengan  metode purposive  sampling pada  periode  Januari  2017  sampai  Desember  2017  di  RSUD  Kabupaten Sidoarjo.  Hasil  penelitian  observasional  pada  19  pasien  menunjukkan  terapi  insulin  yang  digunakan  dalam penelitian  ini,  dimana  42%  pasien  menggunakan  terapi  insulin  tunggal  dan  58%  pasien  menggunakan  terapi insulin  kombinasi.  Dalam  penelitian  ini,  insulin  tunggal  yang  umum  digunakan  adalah rapid  acting  Insulin (Novorapid®) 42%, sedangkan insulin kombinasi yang sering digunakan adalah rapid acting insulin dengan long acting  insulin (Novorapid®-Lantus®)  58%.  Berdasarkan  target  glikemik,  pasien  dengan  kadar  glukosa  darah mencapai target glikemik adalah 10% pasien, tidak tercapai 80% pasien dan hipoglikemia 10% pasien. Dalam penelitian  ini,  kategori  tingkat  keparahan  pasien  diabetes  melitus  dengan  ulkus/  gangren  yaitu  gangren  58%, ulkus 26%, selulitis 11%, dan sepsis 5%.
Kata kunci: profil penggunaan insulin, ulkus/gangrene, diabetes mellitus tipe 2, insulin, RSUD Sidoarjo

## Profile of Insulin Use in Patiens With Type 2 Diabetes Mellitus With Ulcer or Gangrene in Regional General Hospital of Sidoarjo Regency
Fera Hariyati (a) , Didik Hasmono (b) , Elisabeth Kasih (a)*
(a) Widya Mandala Catholic University Surabaya, Surabaya, Indonesia
(b) Regional Public Hospital Sidoarjo
Diabetis mellitus is still a health problem in the world. It is a condition of hyperglycemia which is at risk of causing macrovascular  and  microvaskular  complications.  The  prevalence  of  diabetes  mellitus  continues  to  increase throughout the world, including in Indonesia. One of diabetes complications is diabetic ulcer or gangrene. Diabetic ulcer or gangrene is common complication of diabetes mellitus wich can be caused by uncontrolled blood glucose levels. The aim of this study was to find the profile of insulin use in patiens with type 2 diabetes mellitus with ulcer or  gangren  in  RSUD  Kabupaten  Sidoarjo.  It  was  an  observational-descriptive  study.  Data  were  collected retrospective  using  purposive  sampling  method  in  the  period  of  January  2017  to  December  2017  at  RSUD Kabupaten  Sidoarjo.  The  results  of  observational  study  on  19  patients  showed  the  insulin  therapy  used  in  this study, where 42% of patients used single insulin therapy and 58% of patiens used combination insulin therapy. In this study the commonly used single insulin was rapid acting insulin (Novorapid®) 42%, whereas the combination insulin  used  was  rapid  acting  insulin  with  long  acting  insulin  (Novorapid®-Lantus®)  58%.  Based  on  glycemic target,  patients  with  blood  glucose  levels  reached  the  glycemic  target  were  10%  of  patients,  the  ones  that  not reached the glycemic target were 80% of patients and the ones that reached hypoglicemia were 10% of patients. In this study, the severity category of diabetes mellitus patients with ulcers/ gangrene was gangrene 58%, ulcers 26%, cellulitis 11% and sepsis 5%.
Keywords: profile of insulin, ulcers/ gangrene, diabetic mellitus, insulin, RSUD Sidoarjo.
*Corresponding  author:  Fakultas  Farmasi Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya , Jl.  Raya  Kalisari Selatan No. 1 Surabaya, e-mail: elisabethkasih@gmail.com

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolisme yang dikarakterisasi oleh hiperglikemia akibat dari efek sekresi insulin, atau karena  kerja  dari  insulin  maupun  keduanya. Diabetes melitus juga disebutkan sebagai sindrom klinis  yang  dikarakterisasi  dengan  hiperglikemia baik karena defisiensi insulin absolut atau relatif, atau  kombinasi  dari  resistensi  insulin  dan ketidakcukupan sekresi insulin untuk kompensasi (ADA,  2012).  Studi  epidemiologi  melaporkan lebih  dari  satu  juta  amputasi  pada  penyandang diabetes  setiap  tahun.  Sekitar  68%  penderita gangren  diabetik  adalah  perempuan.  Sebagian besar  perawatan  di  RS  Cipto  Mangunkusumo menyangkut  gangren  diabetes,  angka  kematian dan  angka  amputasi  masing-masing  sebesar  16% dan 25%. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi dan 37% akan meninggal tiga  tahun  pasca-operasi  (Kartika,  2017). World Health Organization (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes melitus yang  menjadi  salah  satu  ancaman  kesehatan global.  WHO  memprediksi  kenaikan  jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta  pada  tahun  2000  menjadi  sekitar  21,3  juta pada    tahun  2030.  Laporan  ini  menunjukkan adanya  peningkatan  jumlah  penderita  diabetes melitus  sebanyak  2-3  kali  lipat  pada  tahun  2035. Sedangkan International  Diabetes  Federation (IDF)  memprediksi  adanya  kenaikan  jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 9,1 juta  pada  tahun  2014  menjadi  14,1  juta  pada tahun 2035 (PERKENI, 2015).
Penatalaksanaan pada kaki diabetik dengan ulkus  meliputi  lima  cara  yang  harus  dilakukan sesegera  mungkin.  Komponen  penting  dalam manajemen  kaki  diabetik  dengan  ulkus  adalah kendali  metabolik ( metabolic  control ), yaitu pengendalian  keadaan  metabolik  sebaik  mungkin meliputi pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin,  hemoglobin  dan  sebagainya.  Kendali vaskular  ( vascular  control ) adalah perbaikan asupan vaskular (dengan operasi atau angioplasti),  biasanya  dibutuhkan  pada  keadaan ulkus  iskemik.  Kendali  infeksi  ( infection  control ) yaitu jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus diberikan  pengobatan  infeksi  secara  agresif (adanya  kolonisasi  pertumbuhan  organisme  pada hasil  usap  namun  tanpa  disertai  tanda  klinis, tidak dapat disebut sebagai infeksi).  Kendali luka ( wound  control )    adalah  pembuangan  jaringan terinfeksi  dan  nekrosis  secara  teratur,  perawatan lokal  pada  luka.  Kendali  tekanan  ( pressure control )  adalah  mengurangi  tekanan  pada  kaki, karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan  ulkus,  sehingga  harus  dihindari. Mengurangi  tekanan  merupakan  hal  sangat penting  dilakukan  pada  ulkus  neuropatik. Pembuangan  kalus  dan  memakai  sepatu  dengan ukuran yang sesuai diperlukan untuk mengurangi tekanan.  Penyuluhan  ( education  control )  yaitu seluruh  pasien  dengan  diabetes  perlu  diberikan
edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri. Pada  diabetes  melitus  dengan  gangren  selain diberikan  insulin  dan  obat  antidiabetik  oral (OAD) juga diberikan antibiotik seperti metronidazole, clindamycin, ampicilin, sulbactam, seftriaxone,  karbapenem,  sefalosporin,  dan quinolone (Putri, Radji dan Fauziayah, 2012).
Yulianti  dkk.  (2014)  melakukan  penelitian mengenai profil pengobatan diabetes melitus tipe 2 di RS Undata menggunakan metode retrospektif dengan  mencatat  rekam  medik  yang  sesuai dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Dari  147 populasi sampel yang diteliti, sebanyak 69 sampel yang kemudian dideskriptifkan dengan menjelaskan  karakteristik  tiap  variabel  sehingga menghasilkan distribusi frekuensi dan persentase dari  tiap  variabel.  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa terapi yang paling sering digunakan untuk terapi diabetes melitus tipe 2 adalah insulin rapid acting (Novorapid),  antidiabetik  oral  yang  paling sering  digunakan  adalah  metformin  dan  terapi kombinasi  yang  paling  sering  diberikan  adalah kombinasi metformin dengan glimepirid (Yulianti, Mukaddas dan Faustine, 2014).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional  karena  peneliti  tidak  memberikan perlakuan terhadap sampel. Rancangan penelitian secara deskriptif dan pengumpulan data dilakukan  secara  retrospektif  untuk  selanjutnya diinterpretasi. Penelitian deskriptif ini menggunakan  data  Rekam  Medik  Kesehatan (RMK)  pada  periode  Januari  2017  -  Desember 2017  dan    bertujuan  untuk  mendeskripsikan  dan mengkaji  profil  penggunaan  insulin  pada  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan ulkus/ gangren  di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  penelitian  yang  telah  dilakukan diperoleh  hasil  dari  data  rekam  medik  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren pada  periode  Januari-Desember  2017,  dengan jumlah  19  pasien  yang  sesuai  dengan  kriteria inklusi.  Semua  sampel  dicatat  pada  lembar pengumpul  data  untuk  selanjutnya  dianalisa secara deskriptif.
Tabel  1 .  Persentase  tingkat  keparahan  pasien diabetes melitus dengan ulkus/ gangren No   Kategori   Jumlah   Persentase
(%) 1 Gangren 11 58 2 Ulkus 5 26 3 Sepsis 1 5 4 Selulitis 2 11 Total 19 100 Berdasarkan persentase tingkat
keparahannya,  pasien  diabetes  melitus  dengan ulkus/  gangren  dikelompokkan  menjadi  4 kategori.  Dari  data  pada  Tabel  1  dapat
disimpulkan  bahwa  kategori  tertinggi  adalah gangren  sebesar  58%,  ulkus  26%,  selulitis  11%, dan  sepsis  5%.  Kriteria  inklusi  yaitu  pasien dengan  rekam  medis  kesehatan  (RMK)  yang lengkap  yang  didiagnosa  diabetes  melitus  tipe  2 dengan  ulkus/  gangren  yang  hanya  mendapat terapi  insulin.  Diperoleh  sampel  sebanyak  19 pasien.
Tabel  2 .    Lokasi  ulkus/  gangren  pada  pasien diabaetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren
Lokasi ulkus/ gangren Jumlah  Persentase (%) Kaki kanan 9 47 Kaki kiri Kaki kanan dan kiri 1 1 5 5 Total 11 57 Penderita diabetes melitus rata-rata memiliki  satu  ulkus  yang  mengenai  kaki  kiri  dan kanan  dengan  eksudat  minimal  dan  bertepi seperti  tebing.  Dari  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan (Tabel 2) ulkus/ gangren paling banyak terdapat di bagian kaki kanan yaitu 47%, kaki kiri 5%  dan  kaki  kanan-kiri  5%.  Ulkus  sering  terjadi pertama  kali  di  bagian  telapak  kaki  dan  jari jempol yang disebabkan oleh tekanan tinggi. Luka pada  pasien  diabetes  dapat  terinfeksi  menjadi ulkus  yang  ditandai  dengan  adanya  eksudat  atau cairan  pada  luka  sebagai  tempat  berkembangnya bakteri. Kulit di sekitar ulkus diabetikum sebagian besar  edema  kurang  dari  2  cm,  berwarna  merah muda,  dan  inflamasi.  Pasien  diabetes  melitus dengan  kriteria  infeksi  ringan  ditandai  dengan demam,  kemerahan,  dan  edema  pada  kaki  harus dirawat  di  rumah  sakit.  Kepekaan  atau  nyeri sebagian  besar  tidak  lagi  terasa  atau  kadang- kadang dan tanpa maserasi atau kurang dari 25%. Bukti  terjadinya  infeksi  adalah  timbulnya  gejala klasik inflamasi (kemerahan, panas di lokasi luka, bengkak,  nyeri),  kerusakan  tepi  luka  atau maserasi dan bau yang menyengat). Infeksi sering disebabkan oleh luka yang kronik sehingga sangat penting untuk mengetahui penyebab, mengidentifikasi dan mengelola infeksi pada luka. Yang penting harus dipahami dalam penyembuhan  luka  kaki  diabetik  antara  lain debridement  (tindakan  pengangkatan  jaringan nekrotik  yang  ada  pada  luka),  pengendalian infeksi, dan mengurangi risiko tekanan pada kaki. Ulkus  kaki  diabetik  sering  terjadi  karena kombinasi neuropati (sensorik, motorik, otonom) dan  iskemia.  Kondisi  ini  diperparah  lagi  dengan infeksi (Fitria dkk., 2017).
Distribusi  jenis  kelamin  dari  19  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren dengan  terapi  insulin  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo periode Januari 2017 sampai Desember 2017 ditunjukkan pada Tabel 3, dimana  pasien  dengan  jenis  kelamin  perempuan yaitu 12 pasien (63%) dan 7 pasien laki-laki (37%). Data  penderita  diabetes  melitus  tipe  2
berdasarkan  jenis  kelamin  menunjukkan  bahwa jumlah  perempuan  lebih  banyak  daripada  laki- laki. Prevalensi diabetes melitus di Indonesia pada perempuan  cenderung  lebih  tinggi  daripada  laki- laki  dimana  prevalensi  di  perkotaan  lebih  tinggi daripada  di  pedesaan  (Riskedas,  2013).  Menurut Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Kardiovaskular Indonesia  (2015),  penyakit  diabetes  lebih  banyak ditemukan  pada  perempuan  dibanding  laki-laki. Dengan  demikian  kasus  ulkus  juga  banyak ditemukan  pada  kaum  perempuan.  Perempuan lebih  beresiko  mengalami  diabetes  melitus  tipe  2 karena  pada  perempuan  memiliki  LDL  atau kolesterol jahat tingkat gliserida yang lebih tinggi dibandingkan  laki-laki.  Selain  itu  terdapatnya perbedaan dalam melakukan semua aktivitas dan gaya  hidup  sehari-hari  sangat  mempengaruhi kejadian  suatu  penyakit,  dan  hal  tersebut merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya penyakit  diabetes  melitus  (Yuhelma,  Hasneli  dan Nauli, 2015).
Tabel  3 .  Persentase  jenis  kelamin  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren yang memperoleh terapi insulin
Jenis kelamin Jumlah pasien (n) Persentase (%) Laki – laki 7 37 Perempuan 12 63 Total 19 100
Tabel  4. Persentase  pasien  diabetes  melitus dengan ulkus/ gangren berdasarkan usia No. Klasifikasi Umur Jumlah Penderita Persentase (%) 1. 20 - 39 tahun 0 0% 2. 40 – 59 tahun 18 95% 3. 60 – 79 tahun 1 5% Total 16 100%
Di  negara  berkembang  seperti  Indonesia, kelompok  usia  yang  berisiko  menderita  diabetes melitus adalah usia 55-64 tahun (Riskedas, 2013). Penderita  ulkus  diabetikum  mayoritas  adalah perempuan  yang  dominan  berumur  56-65  tahun diikuti  umur  46-55  tahun.  Pada  penelitian  yang telah  dilakukan  rentang  usia  paling  banyak  yang mengalami diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren  yaitu  pada  usia  40-59  tahun  sebanyak 95%  pasien  (Tabel  4).  Penelitian  ini  sejalan dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Fitria dkk.,  (2017)  yang  melaporkan  bahwa  penderita ulkus  kebanyakan  ditemukan  pada  responden yang  berusia  55-60  tahun.  Menurut Agency  for Healthcare  Research and Quality (AHRQ)  tahun 2008, sebanyak 10% ulkus diabetikum ditemukan pada  kategori  usia  45-54  tahun.  Dekade  4  dan  5 merupakan  kelompok  umur  yang  paling  umum dari  penderita  diabetes  yang  berimplikasi  kepada kaki.  Umur  merupakan  faktor  risiko  DM  yang tidak  dapat  dimodifikasi  dan  umur  wanita  pada
rentang  usia  menopause  (40-45  tahun)  akan mempercepat  penurunan  produksi  estrogen  dan resistensi insulin. Semakin cepat wanita mengalami  menopause  maka  semakin  berisiko terhadap diabetes melitus tipe 2. Pada wanita post menopause  adanya  gangguan  metabolisme, obesitas, dan gangguan hormon steroid meningkatkan  kejadian  sindroma  metabolik, diabetes  melitus  tipe  2,  penyakit  kardiovaskular, dan keganasan (Fitria dkk., 2017).
Dari  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan, berdasarkan  data  status  pasien  dikategorikan menjadi  pasien  umum  dan  JKN.  Tabel  5 menunjukkan  bahwa  sampel  terdiri  dari  5% pasien umum dan 95% pasien berstatus JKN.
Tabel  5 .    Persentase  pasien  diabetes  melitus dengan ulkus/ gangren berdasarkan status
No. Status Pasien Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Umum 1 5% 2. JKN 18 95% Total 19 100%
Tabel 6. Komplikasi dan komorbid pada pasien diabetes melitus  tipe 2 dengan ulkus/ gangren
No  Jenis Komplikasi dan Komorbid Jumlah   Persentase (%) Komplikasi 1 Gangguan Ginjal (CKD) 2 (10%) 1 2 3 4 Komorbid Sepsis Hipertensi TB paru Anemia 8 1 2 6 (42%) (5%) (10%) (32%) 5 Demam 3 (16%) 6 Hipoalbumin 2 (10%) 7 Hipokalemia 5 (26%) 8 Hiponatremia 1 (5%) 9 Nyeri Ulu Hati 1 (5%) 10 Eritroderma 1 (5%)
Pada  penelitian  yang  telah  dilakukan  penyakit komplikasi  yang  disebabkan  karena  ulkus/ gangren yaitu CKD sebesar 10% pasien (Tabel 6). Pada  pasien  diabetes  yang  mengalami  nefropati, perubahan  pertama  yang  terjadi  pada  ginjal adalah pembesaran ukuran ginjal dan
hiperfiltrasi.  Glukosa  yang  difiltrasi  oleh  ginjal akan  direabsorbsi  kembali  oleh  tubulus  dan sekaligus  membawa  natrium  serta  bersamaan dengan adanya efek dari insulin yang merangsang tubuler  natrium.  Hal  ini  akan  menyebabkan volume  ekstrasel  meningkat  maka  terjadilah hiperfiltrasi  (Jerums et  al. ,  2015).  Sedangkan untuk  penyakit  komorbid  atau  penyerta terbanyak  yaitu  sepsis  sebesar  42%  (Tabel  6). Kondisi  hiperglikemia  akan  meningkat  pada orang  yang  menderita  diabetes  dengan  sepsis. Diabetes  melitus  sering  disertai  dengan  infeksi dan tidak jarang dengan infeksi berat atau sepsis. Sepsis  yaitu  suatu  respon  inflamasi  sistemik terhadap  infeksi,  dimana  patogen  atau  toksin dilepaskan  ke  dalam  sirkulasi  darah  sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Diabetes melitus menginduksi  defisiensi  imun  melalui  beberapa mekanisme.  Salah  satunya  yaitu  peningkatan kadar gula darah akan mengganggu fungsi fagosit dalam chemotaxis dan  imigrasi  sel-sel  inflamasi yang  akan  terakumulasi  di  tempat  peradangan. Pasien  diabetes  melitus  dengan  sepsis  sering dihubungkan  dengan  keadaan  berbagai  penyakit infeksi.  Adanya  infeksi  menimbulkan  respon imun yaitu kenaikan leukosit. Mekanisme respon imun  terhadap  infeksi  pada  penderita  diabetes melitus  dengan  sepsis  belum  diketahui  secara jelas (Chodijah, Nugroho dan Pandekali, 2013).
Tabel 7 .  Persentase jenis terapi insulin yang diberikan pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren No Terapi Jumlah pasien Persentase (%) 1 Insulin tunggal 8 42% 2 Insulin kombinasi 11 58% Total 19 100%
Dari  hasil  pengamatan  yang  telah dilakukan,  diketahui  profil  penggunaan  terapi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren  dengan  kriteria  pasien  yang  mendapat insulin di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo  selama  periode  Januari  2017  sampai Desember  2017.  Pasien  yang  mendapat  terapi insulin  tunggal  sebanyak  42%,  sedangkan  yang menggunakan  insulin  kombinasi  sebanyak  58% (Tabel 7).
Tabel 8. Pengunaan insulin tunggal pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren Golongan Nama dan dosis insulin Jumlah pasien Persentase (%) Rapid Acting Insulin Novorapid® (4-4-4 U/ S.C) Novorapid® (6-6-6 U/S.C) Novorapid® (16-16-16 U/ S.C) 5 2 1 (26) (11) (5) Total 8 (42)
Keterangan : *1 Pasien dapat memperoleh terapi lebih dari 1 insulin. *Persentase dihitung dengan membandingkan terhadap jumlah total pasien (19 pasien).
Terapi  insulin  dapat  diberikan  secara tunggal  (satu  macam)  berupa  insulin  kerja  cepat ( rapid acting insulin ), kerja menengah ( intermediate  acting ),  kerja  panjang  ( long acting ),  atau  insulin  campuran  tetap  ( premixed insulin )  (PERKENI,  2015).  Dari  hasil  penelitian, persentase  penggunaan  insulin  tunggal  yang diperoleh  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan ulkus/ gangren yaitu sebesar 42% (Tabel 8).
Pemberian  dapat  pula  secara  kombinasi antara  jenis  insulin  kerja cepat  atau  insulin  kerja
pendek  untuk  koreksi  defisiensi  insulin  prandial, dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi  defisiensi  insulin  basal.  Dari  hasil penelitian, persentase penggunaan insulin kombinasi yang diperoleh pasien diabetes melitus tipe  2  dengan  ulkus/  gangren  yaitu  sebesar  58% (Tabel  9).  Terapi  insulin  juga  dapat  dilakukan kombinasi dengan obat hipoglikemik oral (OHO). Insulin  tunggal  atau  kombinasi  disesuaikan dengan  kebutuhan  pasien  dan  respons  individu (PERKENI, 2015).
Tabel 9. Pengunaan insulin kombinasi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren Golongan Nama dan dosis insulin Jumlah pasien Persentase (%) Rapid Acting Insulin - Long Acting Insulin Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C) - Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 3 (16) Novorapid®  (10-10-10 U/ S.C) - Lantus®  (0-0-12 U/ S.C) 1 (5) Novorapid®  (10-10-10 U/ S.C) - Lantus® (0-0-10 U/ S.C) Novorapid®  (10-10-10 U/ S.C) - Lantus® (0-0-18 U/ S.C) Novorapid®  (12-12-12 U/ S.C) - Lantus® (0-0-12 U/ S.C) Total 5 1 1 11 (26) (5) (5) (58)
Keterangan : *1 Pasien dapat memperoleh terapi lebih dari 1 insulin.
*Persentase dihitung dengan membandingkan jumlah pasien terhadap jumlah total pasien (19 pasien)
Dari  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan data  penggantian  dosis  pada  pasien  diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren didapatkan hasil  sebanyak  7  pasien  yaitu  100%.  Pergantian dosis  ini  dikarenakan  kadar  gula  darah  pada pasien  tidak  kunjung  membaik,  sehingga  perlu dilakukan  peningkatan/  pergantian  dosis  agar kadar gula darah pasien menurun (Tabel 10). Data penggantian jumlah insulin yang digunakan pada pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/ gangren  didapatkan  sebanyak  4  pasien  sebesar 100%.  Pergantian  jumlah  insulin  ini  dikarenakan
kadar  glukosa  darah  terus  meningkat  sehingga perlu  dilakukan  pergantian  jumlah  insulin  dari insulin tunggal diganti menjadi insulin kombinasi, sedangkan apabila kadar glukosa darah mendekati  batas  normal  maka  pergantian  insulin kombinasi dirubah menjadi insulin tunggal (Tabel 11). Sebanyak 1 pasien pasien diabetes melitus tipe 2  dengan  ulkus/  gangren  (100%)  mengalami pergantian  insulin  tunggal.  Pergantian  ini dikarenakan kadar glukosa darah mendekati batas normal,  sehingga  insulin  kombinasi  diganti menjadi insulin tunggal (Tabel 12).
Tabel 10 . Data pergantian dosis pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren
No. Nama obat Jumlah pasien Persentase (%) 1 Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 14-14-14 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C) 1 14 2 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-16 U/ S.C) 1 14 3 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-16 U/ S.C)  Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C) 1 14 4 Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C)  Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-16 U/ S.C) 1 14 5 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-10 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 1 14 6 Novorapid® ( 4-4-4 U/ S.C)  Novorapid® ( 6-6-6 U/ S.C) 1 14 7 Novorapid® ( 6-6-6 U/ S.C)  Novorapid® ( 16-16-16 U/ S.C) 1 14 Total 7 100
Keterangan : *1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 pola terapi.
Tabel 11. Data pergantian jumlah insulin yang digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/
gangren No Nama obat Jumlah pasien Persentase (%) 1 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 4-4-4 U/ S.C) 1 25 2 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-10 U/ S.C) 1 25 3 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C)  Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 1 25 4 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 1 25 Total 4 100 Keterangan :
*1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 pola terapi.
*Persentase dihitung dengan membandingkan jumlah pasien terhadap jumlah total pasien (4 pasien).
Tabel 12. Data pergantian insulin tunggal pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren.
Nama obat Jumlah pasien Persentase (%) Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 4-4-4 U/ S.C) 1 100 Jumlah 1 100
Keterangan : 1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 pola terapi.
Berdasarkan data pergantian dosis/ frekuensi insulin kombinasi didapatkan sebanyak 7 pasien  yaitu  sebesar  100%  mengalami  pergantian dosis. Pergantian dosis ini dikarenakan kadar gula
darah  pada  pasien  tidak  kunjung  membaik, sehingga perlu dilakukan peningkatan/ pergantian dosis agar kadar gula darah pasien menurun (Tabel 13).
Tabel 13. Data pergantian dosis/ frekuensi insulin kombinasi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren No Nama obat Jumlah pasien Persentase (%) 1 Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 14-14-14 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C) 1 14 2 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-16 U/ S.C) 1 14 3 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) -+ Lantus® (0-0-16 U/ S.C)  Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C) 1 14 4 Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-20 U/ S.C)  Novorapid® ( 12-12-12 U/ S.C) + Lantus® (0-0-16 U/ S.C) 1 14 5 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-10 U/ S.C) 1 14 6 Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C)  Novorapid® ( 8-8-8 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 1 14 7 Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C)  Novorapid® ( 10-10-10 U/ S.C) + Lantus® (0-0-12 U/ S.C) 1 14 Jumlah 7 100
Keterangan : *1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 pola terapi *persentase dihitung dengan membandingkan jumlah pasien  terhadap jumlah total pasien (7 pasien).
Sasaran  pertama  terapi  hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebelum  makan).  Hal  ini  dapat  dicapai  dengan terapi  oral  maupun  insulin.  Insulin  yang dipergunakan  untuk  mencapai  sasaran  glukosa darah  basal  adalah  insulin  basal  (insulin  kerja sedang  atau  panjang).  Kadar  glukosa  darah sewaktu  sebagai  patokan  penyaring  dari  diagnosis diabetes  melitus  menurut  PERKENI  (2015)  yaitu >200  mg/  dl.  Kriteria  pengendalian  didasarkan pada  hasil  pemeriksaan  kadar  glukosa,  kadar
HbA1C,  dan  profil  lipid.  Definisi  diabetes  melitus yang  terkendali  baik  adalah  apabila  kadar  glukosa darah,  kadar  lipid,  dan  HbA1c  mencapai  kadar yang diharapkan, serta status gizi maupun tekanan darah  sesuai  target  yang  ditentukan.  Dari  hasil penelitian, persentase capaian kadar glukosa darah pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/ gangren  yaitu  tercapai  sebesar  10%  dan  tidak tercapai  sebesar  80%  (Tabel  14).  Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <70  mg/  dl.  Hipoglikemia  adalah  penurunan
konsentrasi  glukosa  serum  dengan  atau  tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom, seperti adanya whipple’striad er, tedapat gejala-gejala hipoglikemia,  kadar  glukosa  darah  yang  rendah, gejala  berkurang  dengan  pengobatan.  Sebagian pasien dengan diabetes dapat menunjukkan gejala glukosa  darah  rendah  tetapi  menunjukkan  kadar glukosa  darah  normal.  Di  lain  pihak,  tidak  semua pasien  diabetes  mengalami  gejala  hipoglikemia meskipun  pada  pemeriksaan  kadar  glukosa darahnya  rendah.  Penurunan  kesadaran  yang terjadi  pada  penyandang  diabetes  harus  selalu dipikirkan kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia.
Tabel  14. Capaian  kadar  glukosa  darah  pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren
Capaian kadar glukosa darah (mg/ dl) Jumlah   Persentase (%) Tercapai GDS (<140 mg/ dl) 2 10 Tidak tercapai GDS (>140 mg/ dl) 15 80 Hipoglikemia (<80 mg/ dl) 2 10 Total 19 100
Hipoglikemia  pada  usia  lanjut  merupakan suatu  hal  yang  harus  dihindari,  mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental  bermakna  pada  pasien.  Perbaikan kesadaran pada pasien diabetes melitus usia lanjut sering  lebih  lambat  dan  memerlukan  pengawasan yang lebih lama. Pasien dengan resiko hipoglikemia harus diperiksa mengenai kemungkinan  hipoglikemia  simtomatik  ataupun asimtomatik  pada  setiap  kesempatan  (PERKENI, 2015).  Dari  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan persentase  capaian  kadar  glukosa  darah  pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren yang mengalami  hipoglikemia  yaitu  sebesar  10%  (Tabel 14).  Adanya  infeksi  menimbulkan  respon  imun yaitu  kenaikan  leukosit.  Mekanisme  respon  imun terhadap  infeksi  pada  penderita  diabetes  melitus dengan  sepsis  belum  diketahui  secara  jelas (Chodijah,  Nugroho  dan  Pandekali,  2013). Menurut  Kekenusa  dkk.  (2016)  hasil  penelitian yang  dilakukan  di  ruang  rawat  inap  bagian  ilmu penyakit  dalam  RSUP  Prof  R.D.  Kandou  Manado menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  gula  darah  rerata  puasa  dengan jumlah  leukosit  rerata.  Bentuk  hubungan  kedua variabel  tersebut  yaitu  linier  negatif  yang  artinya makin tinggi gula darah puasa rerata  maka makin rendah  jumlah  leukosit  rerata.  Salah  satu  faktor yang  memungkinkan  menjadi  penyebab  mengapa leukosit menurun adalah karena pengaruh insulin. Dari  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan  tentang capaian kadar White Blood Cell (WBC) pada pasien diabaetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren didapatkan hasil tercapai  (4,8-10,8 10 3 /  L) yaitu
sebesar  16%,  dan  hasil  tidak  tercapai  >(4,8-10,8 10 3 /  L) yaitu sebesar 53% (Tabel 15).
Tabel  15. Capaian  Kadar White  Blood  Cell (WBC)  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2 dengan Ulkus/ Gangren
Capaian Kadar White Blood Cell (WBC) Jumlah Persentase (%) Tercapai (4,8-10,8 10 3 /  L) 3 16
Tidak tercapai >(4,8-10,8 10 3 /  L) 10 53 Total 13 69
Berdasarkan  hasil  penelitian  persentase lama  terapi  pada  pasien  diabetes  tipe  2  dengan ulkus/gangren  didapatkan  hasil  yaitu  untuk  lama perawatan 1-5 hari sebesar 26%, lama perawatan 6- 10 hari sebesar 53%, dan lama perawatan 11-15 hari sebesar  21%  (Tabel  16).  Berdasarkan  penelitian yang  telah  dilakukan  diketahui  bahwa  mayoritas penyembuhan  luka  (dipulangkan)  ulkus/  gangren responden yaitu sebanyak 19 pasien (100%) (Tabel 17).
Tabel  16. Lama  terapi  pada  pasien  diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren
Lama perawatan Jumlah pasien Persentase (%) 1 – 5 hari 6 – 10 hari 5 10 26 53 11 – 15 hari 4 21 Total 19 100 Tabel 17 .  Data kondisi KRS pasien diabes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren No. Kondisi Pasien Jumlah Pasien % 1. Meninggal 0 0% 2. Dipulangkan 19 100% Total 19 100%

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dari  data  rekam  medik  kesehatan  (RMK)  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan  ulkus/  gangren periode  Januari-Desember  2017  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  (RSUD)  Kabupaten  Sidoarjo  dapat diambil  kesimpulan  bahwa  penggunaan  insulin tunggal  sebanyak  8  pasien  (42%)  dan  insulin kombinasi  sebanyak  11  pasien  (58%).  Penggunaan insulin tunggal terbanyak yaitu insulin Novorapid®  dengan  dosis  (4-4-4  /ml)  S.C sebanyak  5  pasien  (26%),  sedangkan  insulin kombinasi  terbanyak  yaitu  Novorapid®  (10-10-10  /ml) S.C + Lantus® (0-0-10  /ml) S.C sebanyak 5 pasien  (26%).  Penggunaan  insulin  yang  diberikan pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus/ gangren di RSUD Kabupaten Sidoarjo terkait dosis dan lama pemberian telah sesuai dengan PERKENI 2015 yang ada.

## DAFTAR PUSTAKA
Agency  for  Healthcare  Research  and  Quality ; 2008 . Advancing  Excellence  in  Health  Care,  Rockville:  U.S.
Department of Health & Human Services,
https://www.ahrq.gov , diakses tanggal 8 April 2019.
American  Diabetes  Association,  2012,  Diagnosis  and classification  of  diabetes  melitus , Diabetes  Care, 35(Suppl 1):S64-71.
Bilous,  R.  dan  Donelly,  R.  2015. Buku  pegang  diabetes. 4  th. Bumi Medika, Jakarta.
Chodijah,  S.,  Nugroho,  A.  dan  Pandekali,  K.  2013,  Hubungan kadar  gula  darah  puasa  dengan  jumlah  leukosit  pada  pasien diabetes  mellitus  dengan  Sepsis, Jurnal  e-Biomedik  (eBM), 1(1): 602-606.
Fitria,  E.,  Nur,  A.,  Marissa,  N.  dan  Ramadhan,  N.  2017, Karakteristik  ulkus  diabetikum  pada  penderita  diabetes melitus di RSUD dr. Zainal Abidin dan RSUD Meuraxa Banda Aceh, Penelitian Kesehatan, 45(3): 153-160.
Jerums,  G.,  Ekinci,  E.,  Premaratne,  E.,  Baker,  S., Panagiotopoulos,  S.  and  MacIsaac,  R.  2015,  ‘Diabetic nephropathy’ Vol.4. in DeFronzo, R.A., Ferrannini, E., Zimmet, P.,  Alberti,  George  M.M., Diabetes  Melitus  Fourth  Edition, Willey Blackwell, Oxford.
Kartika,  R.W.  2017,  Pengelolaan  Gangren  Kaki  Diabetik, Continuing Medical Education, 44(1): 18-21.
Kekenusa, G.C., Pandelaki, K. dan Haroen, H. 2016, Gambaran hemoglobin rutin dan hubungannya dengan rerata gula darah
pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  di  poliklinik  endokrin RSUP  Prof.Dr.R.D.  Kandou  Manado, Jurnal  e-Clinic  (eCI), 4(2): 1-5.
PERKENI,  2015. Konsensus  Pengelolaan  dan  Pencegahan Diabetes  Melitus  Tipe  2  di Indonesia ,  Jakarta:Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.
Putri,  C.S.,  Radji  M.  dan  Fauziyah  S.  2012,  ‘Kerasionalan penggunaan  antibiotika  pada  pasien  gangren  kaki  diabetes  di RSAL  Dr.  Mintohardjo  pada  tahun  2012’, Skripsi  Sarjana Farmasi , Universitas Indonesia, Jakarta.
Riskesdas,  2013, Riset  Kesehatan  Dasar ,  Jakarta:  Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
WHO,  2014,  Global  Report  on  Diabetes, World  Health Organization, p.46-61.
Yuhelma,  Hasneli,  Y.  dan  Nauli,  F.A.,  2015,  Identifikasi  dan analisis  komplikasi  makrovaskuler  dan  mikrovaskuler  pada pasien  diabetes  mellitus, Jurnal  Online  Mahasiswa Perpustakaan  Fakultas  Keperawatan  Universitas  RiauYu, 2(1): 569-579.
Yulianti,  S.R.,  Mukaddas,  A.  dan  Faustine,  I.,  2014.  Profil pengobatan  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  di  Instalasi  Rawat Inap  RSUD  Undata  Palu  Tahun  2012, Jurnal  of  Natural Science, 3(1): 40-46.