## PEMANJANGAN INTERVAL QT TERKOREKSI (QTC) PADA PASIEN
HIPOKALEMIA BERAT DENGAN PENYULIT ARITMIA VENTRIKEL FATAL
Filipus M Yofrido 1),2) , Ika Christine 1) , Lila T Harjana 2)

## ABSTRACT
QT prolongation (QTc > 440 ms) is risk factor for ventricular arrhythmias, especially Torsade de  Pointes.  It  be  caused  by  congenital,  hypokalemia,  hypocalcemia,  hypomagnesemia,  and drugs. Meticulous monitoring, immediate treatment of underlying, and avoiding drug-induce QT  prolongation  are  useful  to  prevent  lethal  event.  A  66-years-old  man came  to  emergency department  with  nausea,  postural  imbalance,  constipation,  and  history  of  periodic hypokalemia.  12-lead  ECG  revealed  sinus  rhythm  with  QT  prolongation  (QTc  650  ms). Laboratory  showed  hypokalemia,  hyponatremia,  hypocalcaemia, hypomagnesaemia,  and hyperglycemia.  He  treated  with  omeprazole,  ondansetron,  sodium  phosphate  enema,  and metoclopramide  for  his  symptoms.  Three  hours  later,  he  was  suddenly  collapse  and  ECG showed polymorphic Ventricular Tachycardia (VT) Torsade de Pointes. Magnesium sulfate and CPR were given. Fourthy-five minutes resuscitation didn’t return of spontaneous circulation and he was dead.
Keywords  :  QT  prolongation,  ventricular  arrhythmias,  Torsade  de  Pointes,  hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, drug-induced QT prolongation

## ABSTRAK
Pemanjangan QT (QT terkoreksi > 440 ms) merupakan faktor risiko terhadap kejadian aritmia ventrikel,  terutama  Torsade  de  Pointes.  Keadaan  tersebut  dapat  disebabkan  oleh  kongenital, hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, dan obat-obatan. Pemantauan ketat, tatalaksana cepat  faktor  penyebab,  dan  menghindari  pemanjangan  QT  terkait  obat  diperlukan  untuk mencegah kejadian letal. Seorang laki-laki berusia 66 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan  keluhan  mual,  ketidakseimbangan  postural,  konstipasi,  dan  riwayat  hipokalemia periodik.  EKG  12  sadapan  menunjukkan  irama  sinus  dengan  pemanjangan  interval  QT  (QT terkoreksi  =  650  ms).  Hasil  laboratorium  menunjukkan  hipokalemia,  hiponatremia, hipokalsemia,  hipomagnesemia,  dan  hiperglikemia.  Dia  diterapi  dengan  omeprazole, ondansetron,  enema  natrium  fosfat,  dan  metoclopramide  untuk  keluhannya.  Tiga  jam kemudian, dia mendadak kehilangan kesadaran dan EKG menunjukkan Takikardia Ventrikel
polimorfik Torsade de Pointes.  Magnesium sulfat dan 45 menit resusitasi jantung paru tidak memberikan sirkulasi spontan dan kemudian pasien tersebut dinyatakan meninggal.
Kata  Kunci:  Pemanjangan  QT,  Aritmia  Ventrikel,  Torsade  De  Pointes,  Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia, Hipomagnesemia, Pemanjangan QT terkait obat.
1)Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya,  Jalan  Kalisari  Selatan  No.  1,  Tower  Barat,  Lt.  6, Pakuwon City, Surabaya. Email korespondensi: filipus@ukwms.ac.id
2)Rumah Sakit Darmo Surabaya, Jalan Raya Darmo No. 90 Surabaya, Telp. (031) 5676253

## PENDAHULUAN
Interval  QT  adalah  durasi  dalam perekaman  elektrokardiografi  permukaan ( surface  ECG )  yang  diukur  dari  awal kompleks QRS hingga akhir dari gelombang  T. Durasi  interval  QT  dapat berbeda-beda pada tiap-tiap sadapan elektrokardiografi  (EKG)  sebesar  50  –  60 milisekon.  Oleh  karena  itu,  pada  sistem EKG otomatis, mesin akan mengukur awal kompleks  QRS  yang  paling  dini  hingga akhir  gelombang  T  yang  paling  lambat. Dalam pengukuruan pada sadapan tunggal, maka  pengukuran  dilakukan  di  lokasi dengan  interval  QT  terpanjang  (biasanya pada  V2  atau  V3)  dan  di  tempat  dimana tidak nampak gelombang U yang prominen (biasanya pada aVR atau aVL). 1
Interval QT normal bergantung pada laju  jantung,  nilainya  akan  menurun  jika laju  jantung  meningkat,  dan  sebaliknya. Banyak  formula  yang  dikemukakan  untuk mengkoreksi  nilai  QT  yang  terukur terhadap laju jantung. Formula yang paling banyak  dipakai  adalah  formula  yang
dikembangkan  oleh  Bazett  pada  tahun 1920.  Hasilnya  berupa  QT  terkoreksi  / corrected  QT (QTc)  yang  didefinisikan sebagai berikut 1
𝑄𝑇𝑐 = 𝑄𝑇 √𝑅𝑅 ; RR dalam satuan sekon
American Heart Association (AHA), American  College  of  Cardiology  (ACC), dan organisasi profesional lainnya menyarankan batas atas untuk QTc adalah 460  ms  untuk  wanita  dan  450  ms  untuk laki-laki,  dan  batas  bawahnya  adalah  390 ms. 1
Pemanjangan  dan  pemendekan  QT berkaitan dengan takiaritmia dan kematian mendadak.  Sebuah  meta-analisis  dari  23 studi menunjukkan bahwa kenaikan 50 ms interval QT berkaitan dengan risiko relatif 1,2  kali  lipat  terhadapat  kematian  semua sebab dan 1,29 kali lipat terhadap kematian kardiovaskuler. 1
ECG permukaan melambangkan waktu  dan  ruang  secara  integral  dari potensial  aksi  masing-masing  sel  yang digabungkan  dengan  penundaan  ( delay )
dalam aktivasi antar area miokard. 2 Dengan demikian,  kompleks  QRS  mencerminkan depolarisasi  total  (fase  0),  segmen  ST adalah keseimbangan arus sementara  yang singkat  (fase  2),  dan  gelombang  T  yang merupakan  repolarisasi  total    (fase  3)  dari potensial  aksi  (Gambar  1). 2 Interval  TQ sesuai dengan fase 4 dari potensial aksi. 2
Pemanjangan  potensial  aksi  dapat  terjadi dalam  semua  kasus  di  mana  peningkatan muatan  positif  di  dalam  atau  penurunan muatan  positif  di  luar. 2 Hal  tersebut  dapat disebabkan  oleh  mutasi  genetik  atau  efek dari kondisi yang didapat. Kelainan genetik yang  menyebabkan  pemanjangan  QT adalah Long QT Syndrome (LQTS) dengan berbagai  genotipenya,  Andersen-Tawil Syndrome, dan Timothy Syndrome.
Sedangkan  kondisi  didapat  yang  dapat menyebabkan  pemanjangan  QT  adalah obat-obatan,  kondisi  inflamasi,  obesitas,
gagal  jantung,  jenis  kelamin  perempuan, hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,  bradikardia,  iskemia, hipotermia,
hipotiroidisme,
feokromositoma, dan Takotsubo Cardiomyopathy. 1,2,3
Pemanjangan  QT  dan  Torsade  de  Pointes (TdP)  terkait  obat  banyak  disebabkan karena telah adanya kondisi klinis berisiko yang mendasari ataupun akibat polifarmasi. 4 Torsade  de  Pointes  adalah suatu  takikardia  ventrikel  polimorfik dimana  terjadi  perubahan  amplitudo  dan putaran  sumbu  kompleks  QRS  dari  garis isolektrik. 4 TdP berkaitan dengan pemanjangan  QT  terkoreksi  (koreksi terhadap  laju  jantung).  Tidak  ada  batasan berapa durasi QT yang dapat menyebabkan TdP. 4 QT terkoreksi yang lebih dari 500 ms berhubungan  dua  sampai  tiga  kali  dengan terjadinya TdP. 4
Obat-obat  yang  memperpanjang interval  QT  dan  torsadogenik  antara  lain seperti pada tabel 1.
Obat-obatan lain seperti Amitriptyline,  Cimetidine,  Omeprazole, Ketoconazole, Metoclopramide, dan Loperamide memiliki potensi torsadogenik jika dikombinasikan atau diberikan kepada penderita yang telah memiliki pemanjangan QT sebelumnya. 5
Pemanjangan  QT  terkait  obat diduga disebabkan karena inhibisi komponen  cepat  ( rapid )  dari delayed rectifier potassium  current (I  Kr). 4
Hambatan pada I Kr tersebut menyebabkan pemanjangan  dari  durasi  potensial  aksi ventrikel, yang berakibat pada berlebihnya influks  natrium  atau  penurunan  efluks kalium.
Hal tersebut menyebabkan berlebihnya  muatan  positif  di  dalam  sel yang dapat memperpanjang fase repolarisasi. 4
Pemanjangan fase repolarisasi seringkali menyebabkan osilasi potensial membran yang disebut early after depolarization (EAD). 6 Fase  repolarisasi yang memanjang menghasilkan pemanjangan  interval  QT  pada  EKG. 4
Ketika terdapat pemicu berupa ekstrasistol ventrikel (ESV) pada saat fase repolarisasi yang  dikenal  dengan  fenomena  R  on  T, maka  akan  memicu  adanya reentry yang
berakibat  terjadinya  Torsade  de  Pointes (TdP). 4 ESV  yang  terjadi  biasanya memberikan  gambaran short-long-short cycle . 6 Gambaran  tersebut  khas  untuk pemanjangan  QT  terkait  obat,  berbeda dengan pemanjangan QT kongenital dimana  TdP  muncul  setelah  adanya hentakan simpatis seperti olahraga. 6
Meskipun  TdP  dapat  terminasi  dengan sendirinya,  namun  TdP  dapat  degenerasi menjadi  fibrilasi  ventrikel  dan  kematian jantung mendadak. 4

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  berusia  66  tahun datang  ke  instalasi  gawat  darurat  rumah sakit dengan keluhan mual ketidakseimbangan postural, dan konstipasi selama  tiga  hari  terakhir.  Pasien  memiliki riwayat  hipokalemia  periodik  yang  belum diketahui  penyebabnya  (idiopatik)  dan sering  melakukan  swamedikasi  dengan metoclopramide  dan  kalium  klorida  oral serta modifikasi diet jika merasa ada gejala terkait hipokalemianya. Pasien tidak memiliki riwayat kardiovaskuler sebelumnya.  Pada  pemeriksaan  awal, pasien  sadar  baik,  mobilisasi  lancar,  dan pemeriksaan  fisik  umum  dalam  keadaan normal.  Pasien  dilakukan  pengambilan sampel darah, terapi inisial, dan perekaman EKG 12 sadapan.
LT
Tabel 1. Obat-obatan yang berisiko tinggi memperpanjang interval QT dan torsadogenik 5 Kelompok Obat Nama Obat Kemoterapeutika Kanker Aclarubicin, Arsen Trioxide, Oxaliplatin, Vandetanib Antiaritmia Amiodarone, Disopyramide, Dofetilide, Dronedarone, Flecainide, Ibutilide, Procainamide, Quinidine, Sotalol PDE-3 Inhibitor Anagrelide, Cilostazol Antihistamine-1 Astemizole, Terfenadine Macrolide Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Roxithromycin Antimalaria Chloroquine, Halofantrine Antipsikotik Chlorpromazine, Haloperidol, Levosulpiride, Sulpiride Quinolone Ciprofloxacin, Gatifloxacin, Grepafloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin Prokinetik / Antiemetik Cisapride, Domperidone, Droperidol, Ondansetron Antidepresan Citalopram, Escitalopram Anestesia lokal Cocaine Antidemensia Donepezil Antifungi Fluconazole, Opioid Methadone, Papaverine Anestesia umum Propofol, Sevoflurane
Terapi inisial terkait keluhan pasien meliputi omeprazole intravena, ondansetron intravena, dan natrium fosfat enema.
Pemeriksaan EKG 12 sadapan menunjukkan irama sinus dengan pemanjangan  QT  terkoreksi  (QTc  650 milisekon) (Gambar 2).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan  hipokalemia  (1,5  mEq/L), hiponatremia  (118  mEq/L),  hipokalsemia (7,1 mg/dL), hipomagnesemia (1,4 mg/dL), dan hiperglikemia (264 mg/dL).
Dalam  ruangan  rawat  inap,  pasien  diterapi dengan  metoclopramide  kontinu  intravena, pantoprazole kontinu intravena, dan koreksi kalium  klorida  kontinu  intravena  25  mEq
dalam 24 jam. Tiga jam setelah pasien rawat inap,  pasien  kolaps  secara  tiba-tiba  ketika sedang berbincang-bincang dengan putranya. EKG monitor menunjukkan irama takikardia  ventrikel  polimorfik  Torsade  de Pointes  tanpa  nadi.  Resusitasi  jantung-paru tingkat lanjut selama 45 menit, administrasi magnesium  sulfat  2  gram,  dan  defibrilasi tidak mengembalikan sirkulasi spontan.

## DISKUSI
Pemanjangan  interval  QT  (terutama lebih dari 500 milisekon) merupakan risiko tinggi terjadinya takikardia ventrikel Torsade  de  Pointes  (TdP).Interval  QT diukur dari awal kompleks QRS yang paling
awal hingga akhir gelombang T yang paling akhir. Durasi interval QT normal bergantung pada laju jantung.
Bazett  mengajukan  koreksi  interval QT  yang  disebut  dengan  QT  corrected (QTc). Nilai QTc normal adalah 330 – 430 milisekon.  QT  terkoreksi  pada  pasien  ini adalah  650  ms,  merupakan  angka  yang berisiko  tinggi  terjadinya  Torsade  de Pointes.
Penyebab  terjadinya  pemanjangan QT  pada  pasien  ini  adalah  gangguan elektrolit yang dideritanya, yaitu hipokalemia (1,5 mEq/L), hipokalsemia (7,1 mg/dL), dan hipomagnesemia (1,4 mg/dL).
Pasien  tidak  memiliki riwayat kardiovaskuler sebelumnya, terutama riwayat Long QT Syndrome (LQTS).
Pada  pasien  ini  diberikan  obat- obatan  gastrointestinal  untuk  mengurangi gejalanya sebelum adanya hasil laboratorium. Diantara obat-obatan tersebut, ondansetron merupakan obat yang memiliki risiko tinggi pemanjangan QT dan torsadogenik. Selain itu, omeprazole, pantoprazole,  dan  metoclopramide  yang diberikan  juga  merupakan  obat-obatan dengan  risiko  pemanjangan  QT  dan torsadogenik  ketika  terdapat  pemanjangan QT  sebelumnya  (baik  kongenital  ataupun didapat) atau
Gambar 2 . Rekaman EKG 12 sadapan inisial ketika pasien tiba di IGD
ketika  kombinasi  dari  beberapa  obat tersebut. Obat-obatan tersebut memperpanjang  durasi  potensial  aksi melalui  inhibisi  komponen  cepat  ( rapid ) dari delayed  rectifier potassium  current (I Kr).  Pasien  juga  mendapatkan  natrium fosfat  enema  untuk  konstipasi  yang diderita.  Enema  tersebut  bersifat  menarik cairan  beserta  elektrolit  plasma  kedalam intraluminal.  Enema  natrium  fosfat  dapat memperberat hipokalemia dan hipokalsemia 5 yang  telah  diderita  pasien tersebut. Beban  glukosa  baik  yang didapat dari  makanan  ataupun  cairan  parenteral dapat  memperburuk  kondisi  hipokalemia. Kondisi  hipokalemia,  hipokalsemia,  dan hipomagnesemia  yang  disertai  dengan inhibisi  I  Kr  dapat  menyebabkan  kondisi early  after  depolarization (EAD).  Ketika EAD  mencapai  nilai  ambang  di  area  luas miokard,  dapat  menimbulkan  adanya ectopic  beat .  Jeda  panjang  ( long  pause ) biasanya  akan  muncul  setelah  denyut ektopik atau ekstrasistol. Adanya perbedaan potensial  antar  membran  miokard  karena osilasi  yang  terjadi  akan  menimbulkan reentri dan Torsade de Pointes (TdP).
Kasus serupa ( near-fatal ventricular arrhythmias pada pasien hipokalemia) juga dilaporkan oleh Loh KC 6
ketika  pasien  tersebut  mendapatkan  infus dextrosa  5%  sebagai  pelarut  cairan  KCl 7,45%  untuk  mengoreksi  hipokalemia. Kadar kalium serum tidak naik, melainkan
turun  dari  2  mmol/L  menjadi  1,8  mmol/L yang  mencetuskan  timbulnya  fibrilasi ventrikel.
Koreksi hipokalsemia dan hipomagnesemia serta koreksi hipokalemia yang  lebih  agresif  diperlukan  pada  pasien ini.  Koreksi  hipokalemia  dapat  diberikan hingga  kecepatan  40  mEq/jam  melalui akses  vena  sentral  pada  pasien  dengan risiko aritmia yang tinggi.
Monitoring  ketat  diperlukan  untuk mengenali perubahan awal yang berpotensi mencetuskan aritmia yang letal.

## KESIMPULAN
Pemanjangan interval QT merupakan  faktor  risiko  terjadinya  aritmia ventrikel  letal  seperti  Torsade  de  Pointes. Monitoring ketat, tatalaksana cepat terhadap  kondisi  yang  mendasari,  serta pencegahan penggunaan obeat-obatan yang berpotensi  memperpanjang  interval  QT diperlukan  untuk  menghasilkan  prognosis yang baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mirvis DM, Goldberger AL.
Electrocardiography.  In:  Mann  DL, Zipes  DP,  Libby  P,  Bonow  RO, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10 th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p.
144-154
2. Antoniou CK, Dilaveris P, Manolakou P, Galanakos S, Magkas N, Gatzoulis
K,  et  al.  QT  Prolongation  And Malignant Arrhythmia: How Serious A
Problem? European Cardiology Review. 2017; 12(2): 112–20. Available from:
https://www.ecrjournal.com/articles/qt -prolongation-and-malignant- arrhythmia-how-serious-problem DOI: https://doi.org/10.15420/ecr.2017:16:1
3. Woosley  RL,  Heise  CW,  Gallo  T,
Woosley  RD,  Romero  KA.  Clinical Factors  Associated  with  Prolonged QTc and/or TdP [internet]. Oro Valley, AZ:  CredibleMeds;  2018  [updated 2018  September  12;  cited  2018 September 19]. Available from:
https://www.crediblemeds.org/ndfa-
list
4. Roden DM. Keep the QT interval: it is a  reliable  predictor  of  ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2008 Aug; 5(8):  1213–1215.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art icles/PMC3212752/ DOI:10.1016/j.hrthm.2008.05.008
5. Woosley  RL,  Heise  CW,  Gallo  T, Woosley  RD,  Romero  KA.  Risk Categories for Drugs that Prolong QT
&  induce  Torsades  de  Pointes  (TdP) [internet]. Oro Valley,
AZ: CredibleMeds;  2018  [updated  2018 September  12;  cited  2018  September
19]. Available
from:
https://www.crediblemeds.org/new- drug-list/
6. Nachimuthu  S,  Assar  MD,  Schussler JM. Drug-induced QT interval prolongation: mechanisms and clinical management [internet]. Ther Adv Drug Saf.  2012  Oct;  3(5):  241  –  253. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art icles/PMC4110870/
DOI: 10.1177/2042098612454283