## Relaksasi Benson Dengan Masalah Kelelahan Pada Pasien Gagal Jantung di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih Jakarta Pusat Tahun 2020
Tri Endah Pangastuti Sudrajat, Febriana, Y.Kalvein M. Mangngi Mahasiswa Spesialis KMB FIK UMJ Email: endah_pangastuti77@gmail.com

## Abstrak
Relaksasi  benson  merupakan  pengembangan  metode  respon  relaksasi  dengan melibatkan faktor keyakinan pasien, yang dapat menciptakan suatu lingkungan internal sehingga dapat  membantu  pasien  mencapai  kondisi  kesehatan  dan  kesejahteraan  lebih  tinggi.  Subyek intervensi pada pasien dengan gagal  jantung dilakukan intervensi relaksasi benson selama 3 hari sebanyak  2  kali  pada  Pagi  dan  Sore  hari.  Evaluasi  dilakukan  dengan  pre  dan  post  perlakuan dengan cara  menjawab pertanyaan langsung di kuisioner fatique severity scale (FSS) yang bersisi 9  pertanyaan/pernyataan.  Jumlah  total  responden  60  pasien  terdiri  dari  kelompok  intervensi sebanyak  30  responden  dan  kelompok  kontrol  30  responden  Hasil  penerapan  ini menggambarkan  bahwa  sesudah  dilakukan  relaksasi  benson  dapat  mempengaruhi  penurunan tingkat  kelelahan  pada  pasien  gagal  jantung  dengan  nilai  p  value  (nilai  p  0,000)  dan  pada kelompok kontrol tidak mengalami perubahan dengan nilai p value (nilai p = 0,073)
Kata Kunci : relaksasi benson, kelelahan

## Abstract
Benson relaxation is the development of a relaxation response method involving patient belief  factors,  which  can  create  an  internal  environment  so  that  it  can  help  patients  achieve higher health and well-being conditions. Intervention subjects in patients with heart failure were subjected to benson relaxation intervention for 3 days 2 times in the morning and evening. The evaluation was carried out by pre and post treatment by answering the direct questions on the questionnaire Fatique Severity Scale (FSS) which had 9 questions/statements. The total  number of  respondents  was  60  patients  consisting  of  an  intervention  group  of  30  respondents  and  a control  group  of  30  respondents.  The  results  of  this  application  illustrate  that  after  Benson relaxation can affect the decrease in fatigue levels in heart failure patients with a p value (p value 0.000) and the control group does not experience change with p value (p value = 0.073)
Keywords : benson relaxation , fatique

## Pendahuluan
Penyakit  kronis  merupakan  masalah kesehatan menahun baik infeksi maupun non infeksi.  Prevalensi  penyakit  kronis  menurut World  Health  Organization (WHO)  terutama penyakit  tidak  menular  pada  tahun  2014 adalah  14  juta.  Hasil  riset  Kesehatan  dasar Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia (2013)  terkait  penyakit  kronis  terjadi peningkatan  dibanding  tahun  sebelumnya terutama  stroke  (0,83%)  dan  penderita penyakit  jantung  paling  banyak  terjadi  pada aparatur  sipil  negara  (ASN)  yaitu  pegawai pemerintahan, TNI-Polri, dan pegawai BUMN serta BUMD dengan prevalensi sebanyak 2,7 persen..  Data  menunjukkan  prevalensi penyakit  jantung  berdasarkan  diagnosis dokter di Indonesia yaitu  sebesar 1,5  persen dari  total  penduduk.  Prevalensi  penyakit jantung  di  DKI  Jakarta berada pada urutan  5 di  seluruh  propinsi    (Riskesdas,  2018).  Di Indonesia sendiri menghadapi kedua permasalahan tersebut baik penyakit menular maupun tidak menular. Peningkatan  jumlah  penyakit  tidak menular ( non-communicable disesases )
secara  global  sedang  terjadi  seiring  dengan menurunya jumlah penyakit menular ( communicable  disease )  kondisi  tersebut berkaitan  dengan  perubahan  pola hidup  dan manajemen kesehatan (WHO, 2016). Contoh penyakit  tidak  menular  adalah  diabetes mellitus,  stroke  dan  penyakit  kardiovaskular seperti gagal jantung. Penyakit
kardiovaskular menjadi suatu masalah kesehatan  utama  di  negara  maju  dan berkembang.  Secara  global  ditemukan sebanyak  17,5  juta  jiwa  penderita  penyakit kardiovaskuler.  Sebanyak  58  juta  angka kematian  disebabkan  penyakit  jantung (WHO,  2016).  Asia  menempati  peringkat jumlah  penderita  penyakit  kardiovaskuler sebanyak  712.1  ribu  jiwa.  Sedangkan  di  asia tenggara,  Indonesia  menduduki  peringkat kedua  dengan  jumlah  371  ribu  jiwa  (WHO, 2014).
Menurut  Price  &  Wilson  2007,  gagal jantung kongestif merupakan kondisi patologis  saat jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan  metabolism  jaringan.  Gagal Jantung  kongestif  merupakan  sekumpulan tanda dan gejala kompleks dimana ditemukan  perubahan  struktur,  fungsi  dan neurohormonal (Úri, K., Fagyas, M., Mányiné Siket, I., Kertész, A., Csanádi, Z., Sándorfi, G., & ... Lizanecz, E., 2014) yang mengarah pada ketidakmampuan  jantung  memompa  darah untuk  memenuhi  kebutuhan  metabolism tubuh. (Joshi & Tirgar, 2013).
Manifestasi  klinis  pada  pasien  dengan gagal  jantung  kongestif  adalah  kelelahan, sesak  napas,  nadi  cepat,  intoleransi  aktifitas, retensi cairan (Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., Oliveira, A. D., Lopes, J. L., & Barros, A. L.,  2014),  penurunan  kadar  oksigen  darah arteri, edema paru, edema perifer, ketidaknyamanan  (Riegel,  B.,  Hanlon,  A.  L.,
Xuemei, Z., Fleck, D., Sayers, S.  L., Goldberg, L.  R.,  &  Weintraub,  W.  S.,  2013),  dan gangguan pola tidur (Yancy et al., 2013).
Dampak  kelelahan  adalah  penurunan kualitas  hidup  sehingga  pasien  tidak  dapat melakukan aktifitas yang menunjang kehidupannya  ( self  sustainability )  yang  pada akhirnya  akan  menurunkan  kualitas  hidup pasien  dengan  penyakit  kronis.  Penurunan kualitas  hidup  berarti  kenaikan  morbiditas dan  mortalitas  penyakit  kronis.  Dengan demikian menjadi penting untuk menjelaskan kelelahan  pada  penyakit  kronis  sebagai upaya penunjang dalam penyusunan strategi pengelolaan  kelelahan  pada  penyakit  kronis dengan  tujuan  akhir  peningkatan  kualitas hidup pasien dengan penyakit kronis.
Selain itu muncul permasalahan non fisik seperti  ketakutan,  kecemasan,  depresi  dan stress yang secara simultan dapat memperburuk  kondisi  pasien  gagal  jantung kongestif berkaitan dengan respon neurohormonal  pasca  stress.  Kelelahan merupakan  permasalahan  fisik  maupun psikologis yang ditemukan pada pasien gagal jantung.  Kelelahan  adalah  ketidakberdayaan secara  fisik  maupun  psikologis  sehingga menyulitkan  pasien  untuk  beraktifitas  yang pada  akhirnya  akan  terjadi  penurunan produktifitas  dan  kualitas  hidup  pasien. Kelelahan  terjadi  akibat  penurunan  jumlah energi  strategis  tubuh  sebagai  konsekuensi dari penurunan sirkulasi di jaringan. Menurut penelitian  Woung-Ru,  T.,  Chiung-Yao,  Y.,  &
San-Jou,  Y.  (2010)  menjelaskan  bahwa  salah satu  predictor  kelelahan  pada  pasien  gagal jantung adalah kecemasan.
Penurunan  produktivitas  pada  pasien gagal  jantung  disebabkan  oleh  kelelahan. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan  oksigen  karena  jantung  gagal mempertahankan  sirkulasi  mengakibatkan terjadinya  kelelahan  (Smith,  Kupper,  De Jonge,  &  Denollet,  2010).  Kelelahan  terjadi akibat penurunan kapasitas fsik pasien.
Gagal jantung dalam melakukan aktivitas sehari-hari yang berakibat menurunnya  kemampuan  pasien  dalam meningkatkan  kualitas  hidupnya.  Kelelahan merupakan  salah  satu  gejala  gagal  jantung (Li-Huan,  Chung-Yi,  Shyh-Ming,  Wei-Hsian,  & Ai-Fu,  2010).  Pada  pasien  gagal  jantung terjadi  perubahan  neurobiokimiawi  sebagai respon  kompensasi  akibat  gangguan  yang terjadi.  Penurunan  curah  jantung  akan menyebabkan vasokonstriksi yang memperburuk  sirkulasi  sehingga  kondisi perfusi perifer mengalami penurunan.
Kondisi tersebut akan menyebabkan kelelahan pada pasien gagal jantung (Woung- Ru, Chiung-Yao, & San-Jou, 2010).
Dalam  relaksasi  otot  Benson,  skor kelelahan  berkurang  setelah  intervensi  lebih dari  kelompok  kontrol.  Terlepas  dari  efek psikologis,  relaksasi  memengaruhi  sistem simpatis,  yang  akibatnya  mengurangi  beban kerja  jantung  dan  meningkatkan  curah jantung  sebagai  alasan  utama  kelelahan.
Latihan  dapat memiliki efek menguntungkan pada hasil  fisik pasien  dengan  gagal jantung. Efek  fisiologis  dari  relaksasi  membantu dengan  pengobatan  gagal  jantung  seperti memblokir  aktivitas  kronis  sistem  simpatis. Relaksasi otot Benson mengurangi ketegangan  otot,  denyut  jantung,  tingkat kortisol,  laju  pernapasan,  dan  laktat  darah melalui  penciptaan  suasana  yang  santai.  Ini akibatnya  mengurangi  kelelahan.  Yu  et  al menyoroti  bahwa  relaksasi  otot  progresif mengurangi tekanan psikologis, tetapi efektivitasnya  pada  kelelahan  pada  pasien dengan gagal jantung tidak terbukti. Hasil ini dapat  dikaitkan  dengan  rendahnya  kekuatan penelitian  dalam  identifikasi  efek  intervensi. Selain itu, perbedaan hadir dalam hasil Yu et al‘s  studi  dan  penelitian  ini  dapat  dicari dalam  perbedaan  antara  jenis  teknik relaksasi  dan  sampel.  Efek  dari  teknik relaksasi  otot  Benson  atau  teknik  relaksasi lainnya  pada  pasien  dengan  kondisi  kronis dikonfirmasi  oleh  penelitian  sebelumnya. Koushan et al melaporkan bahwa penerapan relaksasi  otot  Benson  dua  kali  sehari  (pagi dan  sore)  selama  20  menit  selama  1  bulan mengurangi pengurangan kelelahan di antara pasien hemodialisis.
Efek  relaksasi  otot  progresif  pada kualitas  tidur  dan  kelelahan  dilaporkan  pada pasien  dengan  kanker  payudara  yang menjalani  kemoterapi,  32  penyakit  paru obstruktif  kronis,  33  dan  multiple  sclerosis. 34  Bjorneklett¨  et  al  35  menyatakan  bahwa
intervensi yang mendukung seperti pendidikan, visualisasi mental, relaksasi otot, dan  komunikasi  nonverbal  untuk  1  minggu, dengan  tindak  lanjut  4  hari,  meningkatkan kualitas  hidup  pada  pasien  dengan  kanker payudara  dan  mengurangi  kelelahan  setelah 2  bulan  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.  Meskipun  demikian,  tidak  jelas bahwa  apakah  temuan  penelitian  dengan Bjorneklett¨  et  al  35  adalah  disebabkan  oleh metode tertentu atau apakah itu disebabkan oleh efek sinergis dari berbagai intervensi.
Teknik  relaksasi  merupakan  intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi  suatu  masalah  terutama  akibat respon  saraf  simpatis.  Berdasarkan nursing intervention  classification  (NIC)  Domain physiological:  basic ,  ada  berbagai  macam upaya  relaksasi,  diantaranya  adalah  teknik relaksasi  otot  progresif,  napas  dalam,  pijat dan lain sebagainya. Maka dengan dilakukannya  teknik  relaksasi,  diharapkan dapat  menstimulasi  saraf  parasimpatis  yang akan  meredakan  ketegangan  pada  otot, vasodilatasi  dan  yang  paling  utama  adalah dapat mengatasi kelelahan.
Keperawatan profesional didunia berkembang sangat pesat, termasuk keperawatan  di  Indonesia.  Keperawatan Indonesia sangat bergantung pada keberhasilan  dalam  melakukan  perubahan mendasar pada pelaksanaan asuhan keperawatan,  terutama  yang  ada  di  rumah sakit.  Perubahan  yang  menunjukkan  bahwa
memang  benar  keperawatan  adalah  sebuah profesi, dan asuhan keperawatan merupakan tindakan profesional dalam mengatasi masalah  keperawatan.  Sejalan  dengan perkembangan  ini,  didasari  benar  bahwa untuk dapat melaksanakan asuhan keperawatan  profesional  dengan  baik  dan benar  harus  didasarkan  ilmu  dan  kiat keperawatan  yang  terdapat  dalam  rumusan kompetensi  perawat  seorang  profesiounal (Husin, 2013).
Pergeseran  cara  pandang  tentang pelaksanan asuhan keperawatan professional berdasarkan  kompetensi  menjadi  asuhan keperawatan  berdasarkan  bukti  atau  fakta yang dikenal sebagai Evidence Based Nursing
Practice (EBNP). Asuhan keperawatan berdasarkan  EBNP  lebih  menekankan  pada kemungkinan keberhasilan asuhan
keperawatan  yang  diperoleh  dari  hasil pengamatan  cermat  tindakan  keperawatan yang digunakan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diberikan. Dengan diterapkannya asuahan keperawatan berdasarkan  EBNP  memicu  dilakukan  riset keperawatan  ilmiah  yang  lebih  terarah  pada upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Pelayanan
asuhan keperawatan kardiovaskuler merupakan  salah  satu  bentuk pelayanan  asuhan  keperawatan  spesialistik diantara  beberapa  pelayanan  keperawatan spesialistik lainnya. Pelayanan asuhan keperawatan  kardiovaskuler  dilaksanakan
oleh  ners  spesialis  kardiovaskuler  dalam upaya  mengatasi  masalah  keperawatan kardiovaskuler  yang  dihadapi  pasien.  Dalam melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan  kardiovaskuler,  ners  spesialis harus  berpikir  kritis  pada  seluruh  proses keperawatan.

## Pelaksanaan Inovasi
Subyek  intervensi  yang  telah  dilakukan adalah Relaksasi Benson pada pasien dengan gagal    jantung.  Jumlah  total  responden  60 pasien  terdiri  dari  kelompok  intervensi sebanyak  30  responden  dan  kelompok kontrol  30  responden.  Kelompok  intervensi dilakukan  di  Ruang  Rawat  Inap  yaitu  ruang Matahari, Melati dan Arafah Atas sedangkan kelompok  kontrol  dilakukan  di  Ruang  Rawat Inap  yaitu  ruang  Matahari,  Melati,  Arafah Atas dan Rawat Jalan Polikilink Jantung.
Evaluasi  relaksasi  Benson  dilakukan dengan pre dan post perlakuan.  Evaluasi dilakukan dengan cara menjawab pertanyaan  langsung    di  kuisioner    FSS ( fatique  severitu  scale )  yang  bersisi  9 pertanyaan/pernyataan.  Rentang  jawaban dari  pertanyaan  dalam  bentuk  skala likert jika  pasien  score  1  sampai  dengn  7. Responden  menggunakan  skala  mulai  dari  1 ("sangat tidak setuju") hingga 7
("sepenuhnya  setuju")  untuk  menunjukkan persetujuan mereka dengan sembilan pernyataan  tentang  kelelahan.  Skala  analog visual juga disertakan dengan skala tersebut;
responden  diminta  untuk  menunjukkan kelelahan  mereka  selama  2  minggu  terakhir dengan menempatkan tanda pada garis yang memanjang  dari  “tanpa  kelelahan”  menjadi “kelelahan yang bisa terjadi.” Skor yang lebih tinggi  pada  skala  mengindikasikan  kelelahan yang lebih parah.

## Hasil
Varia bel Karak terist ik Inte rven si % Ko ntr ol %  To tal % Jenis kela min Laki- laki pere mpu an 19 11 6 3 3 7 16 14 5 3
4 7 35 25 5 8 4 2
Pendi dikan SD SMP SMA PT 1 8 10 11 3 2 7 3 4 3 6 4 8 11 7 1 3 2 7 3 6 2 4 5 16 21 18 8 2 7 3 5 3 0 Usia Mini m Maks im 45 68 44 67
Karakteristik  jenis  kelamin  yang  paing banyak  pada  responden  adalah  laki-laki  58% baik  pada  kelompok  intervensi  maupun kelompok  kontrol,  Karakteristik  pendidikan kelompok  intervensi  dan  kelompok  control memiliki  pendidikan  yang  bervariatif,  tetapi lebih  banyak  keduanya  memiliki  pendidikan lebih banyak adalah SMA/sederajat 35 % dan
Perguruan  tinggi  30  %.  Karakteristik  usia kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol memiliki  persamaan  yaitu  usia  dewasa  akhir dan lansia (usia 44 – 68 tahun).
Kelompok  intervensi  ada  penurunan tingkat  kelelahan  pada  pasien  gagal  jantung sebelum  dan  setelah  dilakukan  intervensi relaksasi  Benson  yaitu;  sebelum  dilakuakan relaksasi  benson  96,7  %  kelelahan  berat  dan kelelahan  sedang  3,3  %  setelah  dilakuakan intervensi  tingkat  kelelahan  berat  0% kelelahan  sedang  80  %  dan  kelelahan  ringan 20  %.  Pada  kelompok  kontrol  terdapat perbedaan  di  hari  pertama  dan  hari  ketiga saat  dilakukan  evaluasi  ada  peningkatan kelelahan, khususnya yang mengalami
Kelompo k
Interven
si Sebelum Setelah Tingka t Kelela han Frekwen si Percent ringan Sedan g Berat Ringan Sedan g Berat - 1 29 6 24 - - 3,3 96,7 20 80 - Kontrol Sebelum Setelah Ringan Sedan g Berat Ringan Sedan g Berat 6 10 14 4 10 16 20 33,3 46,7 13,3 33,4 53,3
kelelahan  yang  sifatnya  berat  semakin meningkat  dari  yang  semula  46,7  %  menjadi 53,3 %.
Nilai tingkat kelelahan kedua kelompok terdistribusi  normal  karena  nilai  p  >  0.05 sehingga  analisis  yang  digunakan  adalah  uji t Test .
Tingkat  kelelahan  sesudah  dilakukan intervensi mengalami penurunan yaitu nilai p value  (nilai  p  0,000) dapat  disimpulkan bahwa  ada  pengaruh  intervensi  relaksasi benson  terhadap  tingkat  kelelahan  pada pasien  gagal  jantung  di  Rumah  Sakit  Islam Jakarta Cempaka Putih.
Tingkat  kelelahan  kelompok  kontrol tidak  mengalami  perubahan  dan  dilihat  dari nilai  p  value  (nilai  p  =  0,073) dapat disimpulkan  bahwa  tidak  ada  pengaruh tingkat kelelahan pada kelompok kontrol.

## DISKUSI
Penerapan  ini  menggambarkan  bahwa sesudah  dilakukan  relaksasi  benson  dapat mempengaruhi  penurunan  tingkat  kelelahan pada  pasien  gagal  jantung  dengan  nilai  p value  (nilai  p  0,000)  dan  pada  kelompok kontrol  tidak  mengalami  perubahan  dengan nilai  p  value  (nilai  p  =  0,073).  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  Leila  Seifi  (2016)  yang menunjukan  bahwa  terapi  relaksasi  benson menjadi metode alternative untuk menurunkan  kecemasan  pada  passion  gagal jantung.  Terapi  relaksasi  benson  ini  tidak tidak mahal, tidak memiliki resiko yang besar.

## KESIMPULAN
Pada  kedua  kelompok  responden  yaitu kelompok  intervensi  sebanyak  30  responden dan kelompok kontrol sebanyak 30 responden  bahwa  tingkat  kelelahan  sesudah dilakukan intervensi pada kelompok intervensi  mengalami  penurunan  dengan nilai  p  value  (p  =  0,000) , maka  dapat disimpulkan ada pengaruh intervensi relaksasi  benson  terhadap  tingkat  kelelahan pada  pasien  gagal  jantung  di  Rumah  Sakit Islam  Jakarta  Cempaka  Putih.  Sedangkan tingkat  kelelahan  pada  kelompok  kontrol tidak  mengalami  perubahan  dengan  nilai  p value  (p  =  0,073),  maka dapat  disimpulkan tidak  ada  pengaruh  tingkat  kelelahan  pada kelompok kontrol.
Dengan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa  intervensi  relaksasi  benson  ada pengaruh  terhadap  penurunan  tingkat kelelahan pada pasien jantung. Hal ini sangat penting  bagi  Perawat  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  pada  pasien  gagal jantung dengan menurunkan tingkat kelelahannya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Aalami,  M.,  Jafarnejad,  F.,  &  Modarres Gharavi,  M.  (2016). The  effects  of progressive  muscular  relaxation  and breathing  control  technique  on  blood pressure  during  pregnancy.  Iranian Journal of Nursing & Midwifery Research ,
21(3), 331-336. doi:10.4103/1735-
9066.180382.
2. Alternative  &  Complementary  Medicine, 19(5),
464-470.
doi:10.1089/acm.2011.0873.
3. Black, J.M., & Hawks, J.K. (2009). Medical surgical nursing: Clinical management for positive  outcomes  (Volume  II,  7th Edition).  Elsevier’s  Health  Science  Right Departement : Philadelphia.
4. Brunner  &  Suddarth,  (2013).  Buku  Ajar Keperawatan  Medikal  Bedah  Edisi  8 volume 2. Jakarta EGC
5. Chandran,  V.,  Bella,  S.,  Schentang,  C.,  & Gladman, D. (2007). Fungtional assesment  in  chronic  illnes  therapy- fatigue  scale  is  valid  in  patients  with psoriatric  arthritis.  Annals  of  Rheumatic Diseases , 66(7), 936–93.
6. Chen, W., Liu, G., Yeh, S., Chiang, M., Fu, M.,  &  Hsieh,  Y.  (2013). Effect  of  back massage intervention on anxiety, comfort,  and  physiologic  responses  in patients  with  congestive  heart  failure.
Journal of
7. Correlates  of  fatigue  in  patients  with heart failure. National Institute of health, Prog.  Cardiovasc  Nurs ,  23(1),  12– 17.Figueroa, M.S., & Jay, I.P. (2006).
8. Congestive eart failure: Diagnosis, pathophysiology, therapy, and implications for respiratory care. Respiratory Care , 51(4).
9. Crawford, M.H. (2009). Current Diagnosis &  Treatment  Cardiologi (3rd  Ed).
McGraw-Hill Companies, Inc.
10. Chalder, T., Goldsmith, K. A., White, P. D.,
Sharpe,  M.,  &  Pickles,  A.  R.  (2015). Rehabilitative  therapies  for  chronic fatigue syndrome: a secondary mediation analysis  of  the  PACE  trial.  The  Lancet Psychiatry , 2(2), 141-152.
11. Chan, J. S., Ho, R. T., Chung, K. F., Wang, C.  W.,  Yao,  T.  J.,  Ng,  S.  M., &  Chan,  C.  L. (2014). Qigong exercise alleviates fatigue, anxiety, and depressive symptoms,  improves  sleep  quality,  and shortens  sleep  latency  in  persons  with chronic  fatigue  syndrome-like  illness. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine , 2014.
12. Chan, J. S., Li, A., Ng, S. M., Ho, R. T., Xu, A.,  Yao,  T.  J.,  ...  &  Chan,  C.  L.  (2017).
Adiponectin  Potentially  Contributes  to the  Antidepressive  Effects  of  Baduanjin Qigong  Exercise  in  Women  With  Chronic Fatigue Syndrome-Like Illness . Cell
transplantation , 26 (3), 493-501.
13. Campo, R. A., Agarwal, N., LaStayo, P. C., O’Connor, K., Pappas, L., Boucher, K. M., ... & Kinney, A. Y. (2014). Levels of fatigue and  distress  in  senior  prostate  cancer survivors enrolled in a 12-week randomized controlled trial of
Qigong.Journal  of  Cancer  Survivorship ,
8 (1), 60-69.
14. European  Journal  of  Heart  Failure.
(2014).  European  Society  of  Cardiology,
16 (Suppl.  2),  5–365 Guyton,  A.  C.  and Hall,  J.  E.  (1997).  Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC.
15. Hayes,  D.  Ansted,  M.I.  &  Barbara,  J.H. (2009).  Insomnia  and  Chronik  Heart Failure.  Heart  Fail  Rev,  14:  171-182. Diunduh pada 02 Mei 2013.
16. Herlofson,  L.,  &  Larsen,  J.  P.  (2002). Measuring  fatigue  in  patients  with Parkinson’s disease – the fatigue severity scale. European  Journal  of  Neurology,  9 , 595–600.
17. Hudak  dan  Gallo.  2011.  Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi - VIII Jakarta: EGC
18. Hashemzadeh, A.M.T., Farshi, G., Halabianloo, G.R., & Rad, M. (2011).  The study  of  effectiveness  of  relaxation  and distraction techniques training in anxiety reduction  in  cardiac  patients.  Arak Medical University Journal, 14(3), 97-105.
19. Kleinman,  L.,  Zodet,  M.  W.,  Hakim,  Z., Aledort, J.,Barker, C., Chan, K., Krupp, L.,
& Revicki, D. (2000).Psychometric evaluation  of  the  fatigue  severity  scale for  use  in  chronic  hepatitis  C. Quality  of Life Research,9 , 499–508.
20. Krupp,  L.  B.,  LaRocca,  N.  G.,  Muir-Nash, J., & Steinberg, A. D.  (1989).  The fatigue severity scale: application topatients with multiple  sclerosis  and  systemic  lupus
erythematosus. Archives of Neurology, 46
, 1121–1123.
21. Li-Huan,  C.,  Chung-Yi,  L.,  Shyh-Ming,  S., Wei-Hsian,  Y.,  &  Ai-Fu,  C.  (2010). Predictors  of  fatigue  in  patients  with heart  failure.  Journal  of  Clinical  Nursing,
19(11/12), 1588-1596.
doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03218.x.
22. Malisa,  N.,  Ibrahim,  K.,  &  Mardiah,  W. Pengaruh  Relaksasi  Benson  terhadap Fatigue  pada  Pasien  Hemodialisis  di  RS. Dustira cimahi. DAFTAR ISI, 225.
23. Naess, H., Waje-Andreassen, U., Thomassen, L., Nyland, H., & Myhr, K. M.
(2006).  Health-related  quality  of  life among young adults with ischemic stroke on  zongter  follow-up. Stroke,  37 ,  1232– 1236
24. Newberg  and  Warldman.  (2013).  World can change your brain. American Journal of Clinical Hypnosis Vol. 56, Iss. 1, 2013.
25. Outcalt,  S.  D.,  Kroenke,  K.,  Krebs,  E.  E., Chumbler, N. R., Wu, J., Yu, Z., & Bair, M. J.  (2015).  Chronic  pain  and  comorbid mental  health  conditions:  independent associations  of  posttraumatic  stress disorder  and  depression  with  pain, disability,  and  quality  of  life.  Journal  of behavioral medicine, 38(3), 535-543.
26. Seifi Leila, et.all (2018) Comparison of the Effects  of  Benson  Muscle  Relaxation  and Nature Sounds on the Fatigue in Patients With  Heart  Failure,  Holistic  nursing practice Wolters Kluwer Health
27. Smeltzer,  S.C.,  Bare,  B.G.,  Hinkle,  J.L.,  & Cheever,  K.H.  (2010).  Brunner  and Suddarth’s Text Book of Medical Surgical Nursing.  (11 th ed).  Lippincott  Williams  & Wilkins, Inc.
28. Schneider,  R.  A.  (2004).  Chronic  renal failure:  assessing  the  fatigue  severity scale  for  use  among  caregivers. Journal of  Clinical  Nursing , 13 (2),  219–225. Téllez,  N.,  Río,  J.,  Tintoré,  M.,  Nos,  C., Galán, I., & Montalban, X. (2006). Fatigue in  multiple  sclerosis  persists  over time. Journal  of  Neurology,  253 (11), 1466–1470.
29. Smith,  O.  F.,  Kupper,  N.,  de  Jonge,  P.,  & Denollet, J. (2010). Distinct trajectories of fatigue  in  chronic  heart  failure  and  their association  with  prognosis.  European Journal of Heart Failure, 12 (8), 841-848. doi:10.1093/eurjhf/hfq075.
30. Smith,  O.F.,  van  den  Broek,  K.C., Renkens,  M.,  &  Denollet,  J.  (2008). Comparison  of  fatigue  levels  in  patients with  stroke  and  patients  with  end-stage heart  failure:  Application  of  the  fatigue assessment  scale.  Journal  of  The American  Geriatrics  Society,  56(10), 1915-1919. doi:10.1111/j.1532- 5415.2008.01925.x.
31. Younossi, Z. M., Stepanova, M., Nader, F., &  Henry,  L.  (2016).  Patient‐Reported Outcomes  of  Elderly  Adults  with  Chronic Hepatitis  C  Treated  with  Interferon‐and Ribavirin‐Free  Regimens.  Journal  of  the American  Geriatrics  Society,  64(2),  386- 393.
32. Younossi,  Z.,  &  Henry,  L.  (2015). Systematic review: patient‐reported outcomes  in  chronic  hepatitis  C‐the impact  of  liver  disease  and  new treatment regimens. Alimentary
pharmacology  &  therapeutics,  41(6),
497-520.
33. Yuliana,  A.  (2012). Hubungan  Self  Care dan  Defresi  Dengan  Kualitas  Hidup Pasien  Heart  Failure  di  RSUP.Prof  Dr
Kandou Manado . Fakultas Ilmu http.//lontar.ui.ac.id.
34. Woung-Ru, T., Chiung-Yao, Y., & San-Jou, Y.  (2010).  Fatigue  and  its  related  factors in  patients  with  chronic  heart  failure.
Journal  of  Clinical  Nursing,  19(1/2),  69- 78. doi:10.1111/j.1365-270