## Peningkatan Tekanan Intraokular pada Sindrom Nefrotik
Harida Panduwita Sinaga, Rusdidjas, Rafita Ramayati, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Siregar,

## Beatrix Siregar
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom  nefrotik  (SN)  merupakan  penyakit  ginjal  terbanyak  pada  anak.  Tatalaksana  medikamantosa  utama  SN  adalah  menggunakan kortikosteroid;  penggunaan  dosis  tinggi  dan  jangka  lama  dapat  memiliki  efek  samping,  salah  satunya  peningkatan  tekanan  intraokular. Mekanisme pasti peningkatan tekanan intraokular diinduksi steroid belum diketahui pasti, steroid dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous humor .
Kata kunci : Anak, kortikosteroid, sindrom nefrotik, tekanan intraokular

## ABSTRACT
Nephrotic syndrome (NS) is the most common kidney disease in children. Corticosteroid is still preferred as primary treatment. High-dose and long term use of corticosteroids can increase intraocular pressure. The mechanism of steroid-induced increased intraocular pressure is not clearly understood; steroids can increase aqueous humor outflow resistance. Harida Panduwita Sinaga, Rusdidjas, Rafita Ramayati, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Siregar, Beatrix Siregar. Increased Intraocular Pressure in Children with Nephrotic Syndrome
Keywords: Children, corticosteroid, intraocular pressure, nephrotic syndrome

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik  (SN)  merupakan  sindrom klinis akibat peningkatan permeabilitas sawar filtrasi  glomerulus  dengan  4  karakteristik diagnostik  klinis  mayor,  yaitu  proteinuria, hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia. 1 SN merupakan penyakit ginjal terbanyak pada anak;  dapat  terjadi  pada  berbagai  usia  mulai bayi  sampai  remaja,  paling  sering  pada  anak usia  sekolah  dan  remaja.  Insidens  SN  pada anak  di  Amerika  Serikat  dan  Inggris  antara 2  sampai  4  kasus  baru  per  100.000  anak  per tahun, 2 sedangkan  di  negara  berkembang insidensnya lebih tinggi. 2 Di Indonesia, angka kejadian mencapai 6 kasus pada tiap 100.000 anak  per  tahun;  perbandingan  anak  laki-laki dan perempuan 2: 1. 2,3
Tatalaksana  medikamentosa  utama  SN menggunakan  kortikosteroid.  Terapi  inisial adalah  prednison  dosis  penuh  ( full dose )  2 mg/kgBB/hari (maksimum 80 mg/hari) dalam 4 minggu dan dilanjutkan dengan prednison 40  mg/m 2 LPB/hari  (maksimum  60  mg/hari)
selang sehari selama 4 minggu. 2,4
Penggunaan  kortikosteroid  dosis  tinggi  dan jangka  lama  untuk  terapi  sindrom  nefrotik dapat  memiliki  efek  samping,  salah  satunya adalah  peningkatan  tekanan  intraokular (TIO). 5,6 Fenomena  ini  pertama  kali  dijelaskan pada tahun 1950 oleh McLean dan sekarang dikenal  dengan  fenomena  tergantung  dosis ( dose-dependent phenomenon) ; 7 dapat  terjadi pada semua umur, dan pada anak dilaporkan lebih jarang terjadi. 6
Insidens  peningkatan  TIO  pada  pengguna steroid  sistemik  belum  diketahui  jelas karena  kebanyakan  pasien  tidak  melakukan pemeriksaan  tekanan  intraokular. Namun, diperkirakan  1/3  individu  menunjukkan kenaikan  TIO  sedang  setelah  pemakaian steroid topikal. 6,8
Kortikosteroid dapat menyebabkan peningkatan  tekanan  intraokular  melalui mekanisme  sudut  terbuka,  dikaitkan  dengan
efek  ganda  pada  anyaman  trabekular. Kortikosteroid  juga  menurunkan  sintesis prostaglandin  yang  mengatur  pengeluaran aqueous humor . 9

## TEKANAN INTRAOKULAR

## Definisi
Tekanan  intraokular  (TIO)  adalah  tekanan dalam  bola  mata  yang  nilainya  ditentukan oleh  kecepatan  pembentukan aqueous humor dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari  mata. 10 Tekanan  intraokular  diatur  oleh dinamika  cairan aqueous humor termasuk produksi  cairan aqueous ,  aliran  cairan,  dan tekanan vena episklera. 10

## Diagnosis
Alat  diagnostik  untuk  mengukur  tekanan intraokular  adalah  tonometer.  Instrumen yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi Goldman yang diletakkan ke slitlamp dan  mengukur  gaya  yang  diperlukan  untuk meratakan  daerah  kornea  tertentu  untuk mengukur  tekanan  intraokular.  Rentang
haridaps@yahoo.com

## TINJAUAN PUSTAKA
tekanan intraokular normal adalah 10 sampai 21  mmHg. 10 Nilai  TIO  >21  mmHg  dikatakan sebagai peningkatan tekanan intraokular atau hipertensi okular. 11
Fisiologi Aqueous Humor Aqueous humor adalah  suatu  cairan  jernih yang  mengisi  kamera  okuli  anterior  dan posterior.  Volumenya  250 μ l  dan  kecepatan pembentukan  rata-rata  1,5-2 μ l/menit. Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare .
Setelah  masuk  ke  kamera  okuli  posterior, aqueous humor mengalir  melalui  pupil  ke kamera  okuli  anterior  lalu  ke trabecular meshwork di  sudut  kamera  okuli  anterior.
Selama  itu,  terjadi  pertukaran  diferensial komponen-komponen aqueous humor dengan  darah  dan  iris. Trabecular meshwork terdiri  dari  jaringan  kolagen  dan  elastik  yang membentuk  suatu  saringan.  Kontraksi  otot siliaris  melalui  insersinya  ke  dalam  jaringan trabekula  memperbesar  ukuran  pori-pori saringan  tersebut,  sehingga  kecepatan drainasenya  meningkat.  Sejumlah  kecil a queous humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sistem vena corpus ciliare , koroid, dan sklera. 10

## Hubungan Tekanan Intraokular dan Aliran
Aqueous Humour Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan  pembentukan aqueous humor ; yang dirumuskan oleh Goldmann : Po= (F/C) + Pv Po= Tekanan intraokular ( mmHg) F = Kecepatan pembentukan aqueous humor ( μ l/menit)
C  =  Kemudahan  aliran aqueous humor ( μ l/ menit/ mmHg)
Pv = Tekanan vena episklera ( mmHg) Dari rumus di atas terlihat bahwa perubahan tekanan  intraokular  sangat  ditentukan  oleh perubahan aliran aqueous humor 11

## PAT O F I S I O LO G I K O R T I K O S T E R O I D MENINGKATKAN TIO
Mekanisme  pasti  peningkatan  tekanan intraokular  yang  diinduksi  steroid  belum diketahui  pasti,  namun  diketahui  bahwa steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi  pengeluaran aqueous humor . 12,13 Peningkatan  TIO  secara  terus-menerus menekan  saraf  optik,  sehingga  merusak saraf  optik  ( cupping ),  proses  tersebut  akan bertambah luas seiring terus berlangsungnya kerusakan jaringan, sehingga skotoma makin
luas hingga terbentuk defek lapang pandang yang khas. 10
Bernstein,  dkk.  (1963)  menyebutkan  bahwa salah satu hal yang paling awal mengidentifikasi kenaikan TIO adalah penurunan proses aliran keluar. 14 Hipotesisnya  adalah  kortikosteroid mengubah mikrostruktur trabecular meshwork, penumpukan  substansi  dalam trabekular  meningkatkan  resistensi  aliran keluar,  dan  mengurangi  degradasi  substansi meshwork akibat  penghambatan  protease. Pada  pemakaian  deksametason,  serat-serat stres aktin diatur kembali ke jaringan dalam sel trabekular, mengakibatkan penurunan proses aliran  keluar.  Mereka  berpendapat  bahwa fenomena  ini  diperantarai  oleh  reseptor glukokortikoid meshwork . Kortikosteroid juga  meningkatkan  penumpukan  matriks ekstraseluler  di trabecular meshwork yang berakibat penurunan aliran keluar. 13,14
Steroid  dapat  meningkatkan  TIO  melalui mekanisme  sudut  terbuka  berkaitan  dengan peningkatan  resistensi  pengeluaran aqueous humor .  Mekanisme  ini  dapat  ditingkatkan akibat  akumulasi  glikosaminoglikan  (GAG) atau  peningkatan  produksi  kolagen,  elastin, laminin,  dan  fibronektin  pada trabecular meshwork yang  mengakibatkan  peningkatan resistensi trabecular meshwork . 8 Mekanisme lainnya menjelaskan bahwa steroid menghambat  fagositosis  sel  endotel  yang melapisi trabecular meshwork, sehingga terjadi akumulasi debris di dalam meshwork . 15
Kortikosteroid telah terbukti memicu hipertensi  okular  sebagai  respons  efek intraokular  dari  steroid.  Selain  kemampuan menghambat  proses  inflamasi,  penentu utama lain adalah struktur kimia. Asetat lebih lipofilik  dan  menembus  kornea  lebih  baik dibandingkan  fosfat  yang  lebih  hidrofilik. Medrysone 1% menyebabkan  kenaikan tekanan  intraokular  1  mmHg,  steroid  yang lebih  poten  seperti  prednisolon  asetat  1%, dan deksametason asetat 0,1% menyebabkan kenaikan  TIO  masing–masing  sebesar  10 mmHg dan 22 mmHg. 13,14
Kortikosteroid
dilaporkan dapat menyebabkan  peningkatan  TIO  pada  anak melalui  beberapa  jalur  pemberian  obat seperti topikal, intravitreal, inhalasi, dan secara sistemik. 13 Peningkatan  TIO  dapat  terjadi beberapa  minggu,  bulan,  sampai  tahunan
setelah  pemakaian  steroid.  Pada  beberapa kasus,  peningkatan  TIO  dapat  terjadi  satu hari  setelah  penggunaan  steroid,  bahkan dilaporkan dapat terjadi beberapa jam setelah penggunaan steroid. 13 Cara pemberian steroid penting  pada  individu  dengan  faktor  risiko hipertensi okular. 16 Pada umumnya TIO dapat kembali normal dalam beberapa hari setelah penghentian  steroid,  namun  untuk  kasus kronis  membutuhkan  1-4  minggu.  Durasi pemakaian steroid mempengaruhi pemulihan TIO. 16

## Hubungannya dengan Sindrom Nefrotik
Penelitian  di  India  selama  enam  bulan  pada tahun 2013 mendapati bahwa 10,97% pasien sindrom nefrotik anak usia 4 sampai 18 tahun menunjukkan  kenaikan  tekanan  intraokular lebih  dari  21  mmHg  selama  pengobatan kortikosteroid  selama  rata-rata  59,5  minggu. 9 Di  Saudi  Arabia  (2012),  didapatkan  rata- rata  kenaikan  TIO  10  sampai  24  mmHg pada  pasien  usia  5  sampai  15  tahun  yang menggunakan fluticasone propionate inhalasi selama  lebih  dari  6  bulan. 17 Pada  anak  rata- rata  usia  9  tahun  di  Singapura  (2007-2008) didapatkan  rata-rata  peningkatan  tekanan intraokular  26,5  ±  2,8  mmHg  dengan  rata- rata  lama  pemakaian  kortikosteroid  topikal  8 minggu;  dilaporkan  bahwa  lama  pemakaian dan  tipe  kortikosteroid  menjadi  faktor  risiko potensial  hipertensi  okular. 18 Di  India  (2005- 2012)  didapatkan  peningkatan  tekanan intraokular >21 mmHg pada 36 (24%) dari 150 anak sindrom nefrotik usia di bawah 12 tahun dengan  rata-rata  pemakaian  kortikosteroid selama  2,5  tahun. 19 Di  Philadelphia  (2012) didapatkan  peningkatan  tekanan  intraokular >15  mmHg  pada  20-65%  pasien  dalam 1  sampai  12  minggu  setelah  mendapat terapi  kortikosteroid  intravitreal;  tekanan intraokular pasien kembali normal setelah 2-4 minggu  menghentikan  penggunaan  steroid tersebut. 20
Pada  penggunaan  steroid  dosis  tinggi berkepanjangan  pada  anak  sindrom  nefrotik, perlu  diwaspadai  efek  samping steroid induced ocular hypertension . Hipertensi  okular merupakan  salah  satu  efek  samping  penting akibat  pemakaian  kortikosteroid  yang  dapat mengakibatkan gangguan penglihatan. Nyeri pada  mata,  nyeri  kepala,  penglihatan  kabur, dan gangguan lapangan pandang merupakan gejala-gejala  hipertensi  okular,  tetapi  kadang tanpa  gejala. 7,21 Pemakaian  kortikosteroid
topikal  biasanya  meningkatkan  TIO  dalam  2 sampai  6  minggu,  sedangkan  penggunaan sistemik  dalam  durasi  lebih  lama  yang belum  diketahui  pasti;  pemakaian  steroid sistemik  meningkatkan  TIO  secara  bertahap dan  tidak  menimbulkan  gejala,  sehingga dapat  terlambat  terdiagnosis  mengakibatkan
kerusakan saraf optik. 7,23

## RINGKASAN
Penggunaan  kortikosteroid  dosis  tinggi  dan jangka  lama  untuk  terapi  sindrom  nefrotik dapat  memiliki  efek  samping,  salah  satunya peningkatan  tekanan  intraokular.  Mekanisme
pasti  peningkatan  tekanan  intraokular  yang diinduksi  steroid  belum  diketahui  pasti. Beberapa  studi  menjelaskan  bahwa  steroid dapat  meningkatkan  resistensi  pengeluaran aqueous humor sehingga  meningkatkan tekanan intraokular.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Andolino TP, Adam JR. Nephrotic syndrome. Pediatrics in review. 2015;36(3):117-26.
2.  Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Konsensus tata laksana sindrom nefrotik idiopatik pada anak. Jakarta: IDAI; 2005 .p. 1-18.
3.  Greenbaum LA, Benndorf R, Smoyer WE. Childhood nephritic syndrome-current and future therapies. Nat Rev Nephrol. 2012;8:445-58.
4.  Wirya IG. Sindroma nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku ajar nefrologi anak edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002 .p. 381-422
5.  Mandapati JS, Metta AK. Intraocular pressure variation in patient on long-term corticosteroid. Indian Dermatol online. 2011;2:67-9.
6.  Ahmad M, Ahmed I, Ahmed W, Syed Z. Intraocular pressure; Incidence of steroid induced rise in local population of normal, V.K.C and C.S.G patient. Professional Med J. 2014;21(1):157-62
7.  Brito PD, Silva SE, Cotta JS, Falcão-Reis F. Severe ocular hypertension secondary to systemic corticosteroid treatment in a child with nephrotic syndrome. Clin Ophthalmol. 2012;6:1675-9.
8.  Rai VG, Sidhu T. Steroid-induced glaucoma. In: Maharana PK, Sharma N, Kumar A, editors. Ophthalmology clinics for postgraduates. New Delhi: Jaypee brothers; 2017 .p. 200-7.
9.  Gaur S, Joseph M, Nityanandam S, Subramanian S, Koshy AS, Vasudevan A, et al. Ocular complication in children with nephroztic syndrome on longterm oral steroids. Indian J Pediatr. 2014;82:680-83.
10.  Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s general pphthalmology 17 th ed. United States: McGraw Hill; 2007 .Ch. 11
11.  American Academy of Ophthalmology. Intraocular pressure and aqueous humor dynamic in: Glaucoma. San Fransisco: AAO; 2014 . p. 13-26. 12.  Genis A. The effects of glucocorticoid on trabecular meshwork and its role in glaucoma. Am J Biochemistr Biotechnol. 2015;11:184-90. 13.  Nuyen B, Weinreb R, Robbins SL. Steroid-induced glaucoma in the pediatric population. J AAPOS. 2017;21:1-6.
14.  Lai CH, Fan DS, Chan JC. Corticosteroid-induced glaucoma in children. HKJ Ophthalmol [Internet]. Vol. 18(1):14-19. Available from: http://hkjo.hk/index.php/hkjo/ article/viewFile/23/14 15.  Jogi R. Glaucoma. Basic ophthalmology 4 th ed. India: Jaypee Brothers Med Publ.; 2009 .p. 258-72.
16.  Phulke A, Kaushik S, Kaur S, Pandav S. Steroid induced glaucoma: An avoidable irreversible blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017;2:67-72.
17.  Alsaadi MM, Osuagwu UL, Almubrad TM. Effect of inhaled fluticasone on intraocular pressure and central corneal thickness in asthmatic children without a family history of glaucoma. Middle East African J Ophthalmol. 2012;19(3):314-9.
18.  Ang M, Loh R, Zhang R, Tan D, Chan C, Ei Ti S. Steroid induced ocular hypertension in Asian children with severe vernal keratoconjunctivitis. 2012;6:1252-8. 19.  Kaur S, Dhiman I, Kaushik S, Raj S, Pandav S. Outcome of ocular steroid hypertensive response in children. J Glaucoma. 2016;25:343-7.
20.  Razeghinejad MR, Katz LJ. Steroid-induced iatrogenic glaucoma. Ophthalmic Res. 2012; 47:66-80.
21.  Kawaguchi E, Ishikura K. Hamada R, Nagaoka Y, Morikawa Y, Sakai T, et al. Early and frequent development of ocular hypertension in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2014;29:2165-71.
22.  Martin E, Patrianakos T, Giovingo M. Medication induced glaucoma. Disease a month. 2017;63:54-7.