## SCREENING DYSPHAGIA DENGAN INSTRUMENT STANDARDIZED SWALLOWING ASSESSMENT PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN NEUROLOGI DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Indra Junsen Asri 1) , Rahmat Hidayat 2) , Rosnia 3) , Elly Lilianty Sjattar 4) , Titi Iswanti Afelya 5) 1,2,3 Magister Ilmu Keperawatan, Universitas Hasanuddin Email : indrajunsen88@gmail.com
4,5 Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin Email : ellyunhas@gmailcom

## ABSTRACT
Screening  of  Dysphagia  is  one  of  the  applications  of  evidence  based  nursing  (EBN)  to  reduce complications. The Study results found that Screening of Dysphagia can be effectively carried out by  nurses  and  cause  a  decrease  in  the  level  of  pneumonia  (Palli  et  al.,  2017).  Screening  of Dysphagia  could  reduces  the  level  of  broncho  aspiration  in  acute  stroke  patients  (Cocho  et  al., 2015).  Many  instruments  that  can  be  used  in  Screening  of  Dysphagia.  The  Standardized Swallowing  Assessment  (SSA)  instrument  is  the  best instruments  that  have  been  used  with  higher sensitivity and specificity and evaluation of the results of methodological quality evaluations with a 12 steps criterion adapted from (Jaeschke et al). The purpose of this EBN is to assess the effective, efficient and safe use of SSA instruments and the prevalence of dysphagia in dysphagia screening in  the  lontara  room  for  neurology  patients  RSUP  Dr.  Wahidin  SudirohusodoMakassar. Implementing  this  EBN,  it  was  found  that  Dysphagia  Screening  using  SSA  instruments  was effective, efficient and safe to use. 9 of 19 patients were indicated as dysphagia.
Key Words : Screening Dysphagia, Swallowing Assessment (SSA), Neurology

## 1. PENDAHULUAN
Disfagia  adalah  kesulitan  menelan  yang dapat mengakibatkan komplikasi seperti pneumonia, aspirasi dan kekurangan gizi(Hines et  al. ,  2016). Disfagia  merupakan masalah  umum  dan  berpotensi  serius  pada pasien  dengan kondisi neurologis  (Mandysová et  al. ,  2016).  Disfagia  sering  terjadi  pada gangguan  neurologis  seperti  stroke,  sclerosis multiple,  poliomyelitis,  dan  sclerosis  lateral amiotrifik  ( amyotrophic  lateral  sceloris ) (Black  and  Hawks,  2009).  Disfagia  adalah masalah yang jika tidak segera ditangani akan menjadi  masalah  yang  serius,  oleh  karena  itu perlu penanganan awal oleh perawat.
Peran  perawat  dalam  penanganan  awal sangat  ideal  karena  selama  24  jam  berada  di rumah sakit, peran tersebut seperti mengidentifikasi  pasien  dengan  kesulitan menelan  dan  memulai  intervensi  yang  dapat mencegah  komplikasi  lebih  lanjut  (Liu et  al. , 2016). Maka dari  itu perawat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan perlu melakukan pengkajian awal guna mendapatkan  data  yang  tepat  tentang  status menelan.
Pengkajian  awal  tersebut  salah  satunya seperti
skrining
disfagia.
Skrining disfagia dini dapat
mengurangi komplikasi.  Dari  hasil  penelitian  didapatkan bahwa skrining disfagia dapat  secara  efektif dilakukan  oleh  perawat  dan  menyebabkan penurunan  tingkat  pneumonia  (Palli et  al. , 2017)  Skrining disfagia juga menurunkan tingkat  bronchoaspirasi  pada  pasien  stroke akut  (Cocho et  al. ,  2015) . Namun  untuk melakukan screening disfagia perlu menggunakan intrument yang tepat.
Banyak  instrument  yang  bisa  digunakan seperti Standardized  Swallowing  Assessment (SSA), Massey  Bedside  Swallowing  Screen (MBSS), Dysphagia  Screening  Tool  Nursing Dysphagia  Screening  Tool (DST-NDST), Acute  Stroke  Dysphagia  Screen (ASDS), Korean  version  of  Standardized  Swallowing Assessment (K-SSA), Yale  Swallow  Protocol dan  Nurse  Dysphagia  Screen  Tool (NDST). Dari  instrument  diatas Massey  Bedside
Swallowing Screen (MBSS) memiliki sensitivitas dan spesifisitas 100%, Swallowing Assessment (SSA)  dengan  sensitivitas  97% dan  spesifisitas  90%,  K-SSA  memiliki sensitivitas  94%  dan  spesifisitas  65%,  ASDS memiliki  sensitivitas  91%  dan  spesifisitas 74%,  NDST  memiliki  Sensitivitas  89%    dan spesifisitas  90%  dan  DST-NDST  memiliki sensitivitas  29%  dan  spesifisitas  84%  (J.  L. Jiang et  al. ,  2016).  Maka  dua  instrument paling  bagus  digunakan  dengan  sensitivitas dan spesifisitas teratas yaitu MBSS dan SSA. Dari  dua  instrument  yang  paling  bagus digunakan  yaitu  SSA  dan  MBSS,  peneliti memilih  mengunakan  instrumen  SSA.  Hal tersebut  dikarenakan  Pada  penilaian  hasil evaluasi  kualitas  metodologis  dengan  kriteria 12  langkah  yang  diadaptasi  dari  Jaeschke  et al.,  menunjukkan  bahwa  penelitian  tentang instrumen  MBSS  memiliki  kekurangan  pada langkah  kedua  yaitu  tidak  ada  perbandingan dengan standar referensi yang sesuai,sedangkan  pada  penelitian  tentang instrumen  SSA  ada  perbandingan  dengan standar  refrensi  yang  sesuai.  Kemudian  pada langkah  keempatnya menjelaskan  bahwa  pada penelitian tentang instrument MMBS tidak ada blinded (responden tidak mengetahui penelitian  yang  dilakukan)  sedangkan  pada penelitian tentang instrument SSA ada blinded namun  masih  ragu.  Maka  dari  itu  pada instrument  SSA  menunjukkan  hasil  evaluasi kualitas  metodologis  yang  lebih  baik  karena menunjukkan hasil yang baik pada 11 langkah dari  kriteria 12 langkah(J. Jiang et al. , 2016). Maka  dari  itu  peneliti  memilih  menggunakan istrument  SSA  untuk  digunakan  dalam screening disfagia di ruang perawatan neurologis.

## 2. PENERAPAN EBN
Penerapan  EBN  ini  diawalai  dengan menemukan  fenomena  di  ruangan  yang dirumaskan  ke  dalam    bentuk  pertanyaan klinis dengan format PICO ( Problem, Intervention,  Comparation  and  Outcome) dan dilakukan  pencarian  terhadap  artikel  yang sesuai yang dapat menjawab pertanyaan klinis. Kemudian  dipilih  salah  satu  artikel  dan
dilakukan critical appraisal untuk mengetahui artikel  tersebut  layak  atau  tidak  dijadikan sebagai  dasar  dalam  penerapan  EBN.Setelah itu dilakukan penyusunan proposal.
Penerapan  EBN  dilakukan  di  ruangan rawat  inap  Lontara  Tiga  bawah  belakang RSUP  Dr.  Wahidin  SudirohusodoMakassar pada  tanggal  18  Maret  sampai  3  Mei  2019. Dan  dilakukan  identifikasi  subjek  yang dilibatkan  dalam  penerapan  EBN  ini  yaitu semua  pasien  baru  yang  masuk  di  ruangan lontara 3 bawah belakang.
Prosedur  dalam  penerapan  EBN  ini dilakukan  dengan  memperhatikan  kondisi klinis pasien, mengkaji data dasar pasien yang meliputi  umur,  jenis  kelamin  dan  diagnose medis pasien.
Langkah-langkah Screening Disfagia adalah :
1. Kaji  kondisi  pasien  apakah  pasien  dapat merespon pembicaran atau tidak
2. Jika  pasiendapat  merespon  lanjutkan  ke tahap berikutnya
3. Posisikan  pasien  setengah  duduk  atau tegak  lurus  dan  instruksikan  untuk mengontrol gerak kepala
4. Jika  pasien  mampu  melakukan  poin  3 lanjutkan ke tahap berikutnya
5. Intruksikan pasien untuk batuk
6. Perhatikan apakah pasien dapat
mengontrol air liur atau tidak
7. Intruksikan  pasien  untuk  menjilat  bibir atas dan bawah
8. Perhatikan  apakah  pasien  dapat  bernapas dengan  bebas  jika  menggunakan  O 2 perhatikan saturasi  oksigennya.
9. Siapkan  sendok  teh  yang  bersih  dan  air mineral dalam gelas berukuran 250 ml
10. Berikan  satu  sendok  teh  penuh  air  pada pasien jika tidak terjadi batuk atau upayah menelan  lanjutkan  memberikan  dua, tiga, sampai setengah gelas air secara bertahap 11. Jika  terjadi  masalah  hentikan  pemberian air dan hentikan skrining.

## 3. HASIL PENERAPAN EBN
Dalam  penerapan  EBN  ini,  pasien  yang terlibat adalah sebanyak 19 pasien.
Karakteristik  dan  hasil  penerpan  EBN  yang dilakukan pada pasien adalah yaitu :
Tabel  1.  Distribusi  Karakteristik  Responden Berdasarkan Usia
Usia (Tahun) N % 17-31 4 21,1 32-46 4 21,1 47-61 7 36,8 62-73 4 21,1 Total 19 100,0 Berdasarkan grafik diatas, dapat dinterpretasikan  bahwa  umur  responden  dari 17 tahun sampai 73 tahun
Tabel  2.  Distribusi  Karakteristik  Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin N % Laki-Laki 9 47,4 Perempuan 10 52,6 Total 19 100,0
Berdasarkan tabel di atas, dapat dinterpretasikan  bahwa  perbandingan  jenis kelamin  perempuan  yaitu  sebanyak  10 (52,6%)  orang  dan  jumlah  jenis  kelamin  laki- laki sebanyak 9 orang (47,4%).
Tabel  3.  Distribusi  Karakteristik  Responden Berdasarkan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa N % Cerebral Infarction 1 5,3 Chepalgia Kronik 2 10,5 Hemiparase Sinistra 1 5,3 Hemiperase Dextra 3 15,8 Hemoragik Stroke 1 5,3 LBP + Spinal Kompresi 2 10,5 NHS 2 10,5 Paraparase UMN 2 10,5 Paraplegia UMN 1 5,3 Susp Epilepsi 1 5,3 Susp Kronik Inflamatory 1 5,3 Trauma Capitis Ringan 1 5,3 Tuberkuloma 1 5,3 Total 19 100,0 Berdasarkan grafik di atas dapat diinterpretasikan bahwa ada beberapa
diagnosa  medis  yang  dialami  oleh  Responden seperti  Hemiparese  Dextra  sebanyak  3  orang,
LBP  disertai Spinal  Compression sebanyak  2 orang,  Non  Haemoragic  Stroke  sebanyak  2 orang,  chepalgia  kronik  sebanyak  2  orang, Paraparase  Upper  Motor  Neorun sebanyak  2 orang  dan  masing  masing  1  orang  yang mengalami infeksi cerebral, epilepsy, hemiparesa sinistra, hemoragic stroke, suspect kronik inflammatory trauma kepala ringan dan tuberkuloma.
Tabel 4. Distribusi partisipan yang teridentifikasi mengalami dysphagia Hasil N % Terdeteksi 6 31,6 Tidak Terdeteksi 13 68,4 Total 19 100,0
Berdasarkan grafik di atas dapat diinterpretasikan  bahwa  dari  19  partisipan sebanyak 6 orang (31,6%) yang teridentifikasi mengalami  disfagia  dan  13  orang  (68,4%) yang tidak teridentifikasi mengalami disfagia.
5. Evaluasi  penerapan  EBN  pada  perawat ruangan
Dari  hasil  wawancara  terhadap  5 perawat  yang  terlibat  dalam  penerapan  EBN didapatkan bahwa 1 orang perawat level PK 0, 2  orang  perawat  dengan  level  PK  I,  1  orang dengan  level  PK  II  dan  1  orang  dengan  level PK  III.  Hasil  evaluasi  menyatakan  bahwa sebanyak  5  orang  (100%)  mengatakan  tidak ada instrument skrining disfagia yang digunakan  diruangan  selama  ini.  Sebanyak  5 orang  (100%)  mengatakan  instrument  SSA efektif  dan  efisien  untuk  digunakan  dalam skrening  disfagia.  Sebanyak  5  orang  (100%) mengatakan  instrument  SSA  aman  untuk digunakan  dalam  skrining  disfagia.  Sebanyak 5  orang  (100%)  mengatakan  instrument  SSA perlu  di  gunakan  dalam  skrening  disfagia pasien  yang  masuk  di  rawat  di  ruang perawatan.  Sebanyak  5  (100%)  menyatakan instrument  SSA  mudah  untuk  digunakan. Sebanyak  5  (100%)  menyatakan  tidak  ada konten  pertanyaan  yang  dianggap  sulit  dalam instrument  SSA.  Serta  lama  waktu  yang digunakan perawat untuk melaksanakan skrening  disfagia  menggunakan  instrument SSA  yaitu  1  orang  menyatakan  3-5  menit,  3 orang  menyatakan  5  menit  dan  1  orang menyatakan 5-10 menit.
Tabel 5. Nilai validitas Instrument Standarized Swallowing Test
Nilai Corrected Item Total Correlation Sig. R tabel  Kriteria 0,979 0,001 0,666 Valid 0,979 0,001 0,666 Valid 0,979 0,001 0,666 Valid 0,979 0,001 0,666 Valid 0,945 0,004 0,666 Valid 0,979 0,001 0,666 Valid 0,735 0,096 0,666 Valid
Berdasarkan  hasil  uji  validitas  diatas, dapat diinterpretasikan bahwa instrument yang digunakan  valid  dan  layak  digunakan  untuk menilai gangguan menelan Responden. Melihat R hitung yang di dapat lebih besar dar R tabel yaitu 0,66 sehingga dapat disimpulkan bahwa instrumentnya valid.
Tabel 6. Nilai Reliabilitas Instrumen Standarized  Swallowing  Test  Cas  Processing Summary Nilai N % Valid 19 100 Excluded 0 0 Total 19 100 Tabel 7. Reliability Statistics Cronbach’s Alpha N 0,529 11
Dari  hasil  uji  reliabilitas  diatas,  dapat diinterpretasikan  bahwa  instrument  skrining disfagia  yang  digunakan  belum  sepenuhnya reliabel.  Berdasarkan  hasil  Cronbach’s  Alpha, di  dapatkan  nilai  yaitu  0,529  dimana  nilai  ini lebih kecil dari 0,6 sehingga dapat disimpulkan  bahwa  instrument  nya  tidak reliabel.

## 4. KESIMPULAN
Instrument  SSA  bisa  digunakan  dalam screening  disfagia  di  ruang  perawatan  neuro lontara 3 lantai 1 belakang RSUP Dr. Wahidin SudirohusodoMakassar.  Terbukti  dari  19
Responden  yang  telah  diberikan  intervensi, terdapat  6  responden  yang  teridentifikasi masalah gangguan menelannya.
Dari hasil survei yang dilakukan terhadap perawat pelaksana, semua mengatkan instrument ini cukup efektif dalam melakukan skrining  disfagia.  Selain  itu  dari  segi  efisiensi perawat  pelaksanan  menilai  cukup  efisien karena mudah dilakukan dan untuk keamananpenggunaan  instrument  SSA  dalam screening  disfagia  sangat  aman  karena  hanya terdiri  dari  beberapa  pertanyaan  singkat begitupun  intervensinya  yang  sangat  muda. Sehingga  perawat  menilai  bahwa  instrument ini  bisa  digunakan  di  ruang  perawatan neurology RSUP Dr. Wahidin
SudirohusodoMakassar.

## 5. SARAN
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  yang telah dijelaskan di atas maka dapat disarankan untuk  menggunakan  instrument  skrining disfagia  yang  lain  untuk  membandingkan dengan instrument SSA yang telah digunakan. Pada  Responden  yang  teridentifikasi  dapat disarankan  untuk  direkomendasikan  ke  dokter DPJP  untuk  dilanjutkan  konssultasinya  ke bagian fisioterapi.

## 6. REFERENSI
1. Black,  J.  and  Hawks,  J.  H.  (2009)
Medical Surgical Nursing Clinical
Management  for  Positive  Outcomes  8th ed  (Vols.  1-2) .  St.Louis,  Missouri.  USA: Elsevier Inc.
2. Cocho,  D. et al. (2015)  ‘Reducción de la tasa  de  broncoaspiración  con  el  test  2 volúmenes/3  texturas  con  pulsioximetría en  una  unidad  de  ictus’, Neurología . SEGO, 32(1), pp. 22–28. doi: 10.1016/j.nrl.2014.12.005.
3. Hines,  S. et  al. (2016)  ‘Nursing Interventions for Identifying and Managing Acute Dysphagia are Effective for  Improving  Patient  Outcomes:  A Systematic  Review  Update’,  0(0).  doi: 10.1097/JNN.0000000000000200.
4. Jiang,  J. et  al. (2016)  ‘Validity  and reliability  of  swallowing  screening  tools used  by  nurses  for  dysphagia :  A systematic  review’, Tzu  Chi  Medical Journal . Elsevier Taiwan LLC, 28(2), pp. 41–48. doi: 10.1016/j.tcmj.2016.04.006.
5. Jiang,  J.  L. et  al. (2016)  ‘Validity  and reliability  of  swallowing  screening  tools used  by  nurses  for  dysphagia:  A systematic  review’, Tzu  Chi  Medical Journal . Elsevier Taiwan LLC, 28(2), pp. 41–48. doi: 10.1016/j.tcmj.2016.04.006.
6. Liu, H. et al. (2016)  ‘Nursing management of post-stroke dysphagia in a tertiary hospital: a best practice implementation  project’, JBI  database  of systematic  reviews  and  implementation reports , 14(7), pp. 266–274. doi:
10.11124/JBISRIR-2016-002971.
7. Mandysová,  P. et  al. (2016)  ‘A  cross- border  educational  session  promoting nursing dysphagia screening in Greece: A pilot  study’, Kontakt .  Faculty  of  Health and  Social  Sciences  of  University  of South  Bohemia  in  &Ccaron;esk&eacute; Bud&ecaron;jovice,  18(2),  pp.  e56–e63. doi: 10.1016/j.kontakt.2016.05.008.
8. Palli,  C. et  al. (2017)  ‘Early  Dysphagia Screening  by  Trained  Nurses  Reduces Pneumonia  Rate  in  Stroke  Patients:  A Clinical  Intervention  Study’, Stroke ,
48(9), pp. 2583–2585. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018157.