## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
Volume 4 No. 02 Agustus 2016
Upaya  Pencegahan  Perbedaan  Diagnosis  Klinis  Dan  Diagnosis  Asuransi Dengan  Diberlakukan  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  Dalam Pelayanan Bpjs Kesehatan Studi Di Rsud Kota Semarang
Efforts  to  Prevent  Differences  between  Clinical  and  Insurance  Diagnosis  after Implementing the National Health Insurance Program in Services of Healthcare and  Social  Security  Agency  (Health  BPJS)  Study  at  Semarang  City  Public Hospital
Faik Agiwahyuanto 1 , Sudiro 2 , Inge Hartini 3
1) Mahasiswa Program Pascasarjana Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang Email: fagiwahyuanto@gmail.com (+628112700925)
2) Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang
3) Bidang Pendidikan dan Pelatihan, Rumah Sakit St. Elisabeth, Semarang

## Abstrak
RSUD  Kota  Semarang  mengalami  tren  kenaikan  persentase  perbedaan  diagnosis  klinis  dan asuransi . Apabila  hal  ini  terus  berlanjut  dapat  mengarah  pada upcoding ( fraud ).  Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  menjelaskan  proses  terjadinya  perbedaan  diagnosis  klinis  dan diagnosis  asuransi  di  rumah  sakit  dalam  pelaksanaan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS) Kesehatan.
Penelitian  menggunakan  metode  kualitatif.  Informan  utama  yaitu  dokter  jaga  Instalasi  Gawat Darurat (IGD), dokter spesialis bedah, dan dokter spesialis penyakit dalam, sedangkan informan triangulasi  yaitu  Direktur  rumah  sakit,  verifikator  rumah  sakit,  dan  Kepala  Unit  Rekam  Medis. Hasil  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  dilakukan  analisis  isi  untuk  mendapatkan proses perbedaan diagnosis klinis dan diagnosis asuransi yang mengarah pada upcoding . Berdasarkan  jawaban  dari indepth  interview telah  terjadi  perbedaan  diagnosis  klinis  dan diagnosis  asuransi  di  RSUD  Kota  Semarang . Penyebab  perbedaan  karena  perbedaan  diagnosis dan  tindakan  medis  standar  pelayanan  medis  dokter  di  RS  dengan  standar INA-CBGs .  Untuk mencegah  perbedaan  diagnosis  klinis  dan  asuransi,  maka  RSUD  Kota  Semarang  sudah membentuk tim verifikator internal rumah sakit dan Clinical Micro System Team. Komite medik juga  berperan  membantu  untuk  membantu  meminimalisir  kejadian upcoding yaitu  dengan memperbanyak  jenis Clinical  Pathway sebagai  acuan  bagi  dokter  untuk  mendiagnosa  dan menentukan jenis tindakan pada pasien.
Perbedaan  diagnosis  klinis  dan  diagnosis  asuransi  harus  segera  diselesaikan  untuk  mencegah terjadinya upcoding dan kerugian RS. Upaya pencegahan perbedaan tersebut dengan menambah petugas  dan  pelatihan  koding,  membuat  dan  memperbanyak  algoritma clinical  pathway , pembentukan tim Clinical Micro System, dan monitoring dan evaluasi pelayanan medis Kata Kunci :  Diagnosis  Klinis,  Diagnosis  Asuransi,  Koding,  INA-CBGs,  BPJS  Kesehatan,
JKN Referensi :  40 (1998-2016)

## Abstract
Percentage  of  clinical  and  insurance  diagnosis  differences  at  Semarang  City  Public  Hospital tended to increase. If this condition remained, it would lead to upcoding (fraud). The aim of this
study  was  to  explain  a  process  of  clinical  and  insurance  diagnosis  at  a  hospital  in  the implementation of Healthcare and Social Security Agency (Health BPJS).
This  was  a  qualitative  study.  Main  informants  consisted  of  doctors  at  an  emergency  room, surgeons, and internists. Informants for triangulation purpose consisted of a Hospital Director, a  hospital  verifier,  and  a  head  of  Medical  Record  Unit.  Data  were  analysed  using  content analysis.
The  results  of  this  research  showed  that  there  were  any  differences  in  clinical  and  insurance diagnosis  at  Semarang  City  Public  Hospital.  The  cause  of  these  differences  was  due  to differences in diagnosis and medical treatment between medical service standard of doctors at the hospital and a standard of INA-CBGs. To prevent the differences of clinical and insurance diagnosis,  the  Semarang  City  Public  Hospital  had  formed  an  internal  verifier  team  of  the hospital  and  a  Clinical  Micro  System  team.  A  medical  committee  had  a  role  to  minimise  the occurrence of upcoding by multiplying kinds of Clinical Pathway as a reference for doctors in diagnosing and determining kinds of treatments for patients.
The differences of clinical and insurance diagnosis must be equated to prevent the occurrence of upcoding  and  disadvantage  of  the  hospital.  Efforts  to  prevent  these  differences  are  by  adding officers, training coding, making and multiplying algorithm of clinical pathway, forming a team of Clinical Micro System, and monitoring and evaluating medical services.
Keywords : Clinical Diagnosis, Insurance Diagnosis, Coding, INA-CBGs, Health BPJS,NHI Bibliography  : 40 (1998-2016)

## Pendahuluan
Rumah  sakit  di  Negara  Indonesia  untuk menentukan  tarif  ketika  diberlakukan  sistem JKN  adalah  berdasarkan INA-CBGs . Case Base  Group adalah  pengelompokan  diagnosa penyakit  yang  berdasarkan grouping dari  tarif itu  sendiri,  dengan  demikian  pemberian  dan pemberlakuan  tarif  di  rumah  sakit  pada pengelompokan  tersebut  dinamakan  diagnosa asuransi.  Sedangkan  dokter-dokter  di  rumah sakit  masih  menggunakan  diagosa  klinis  per tindakan dan sesuai dengan prosedur pemeriksaan  dan  hasil  diagnosis  medis.  Hal tersebut  memunculkan  perbedaan  ketentuan diagnosis  dokter  sebagai  diagnosis  klinis  dan ketentuan  diagnosis  BPJS  Kesehatan  dalam grouping  sebagai  diagnosis  asuransi.  Rumah sakit sudah melakukan upaya untuk mempersempit  tindakan  tersebut  dengan membuat Clinical Micro System, namun upaya ini  tidak  mudah  dalam  pelaksanaannya.  Bagi dokter-dokter  yang  praktek  upaya  ini  tidak masuk akal, karena perbedaan antara diagnosis yang ditegakkan dokter dan diagnosis grouping  dari Software  INA- CBGs  cenderung diatasi  dengan  tindakan upcoding oleh verifikator. 1-18
Studi  pendahuluan  di  RSUD  berdasarkan data  rekam  medis  tahun  2012  hingga pertengahan  tahun  2015  pada  pasien  yang
menggunakan ASKES, JAMKESMAS, JAMKESKOT,  JAMSOSTEK,  dan  BPJS Kesehatan  bahwa  rumah  sakit  tersebut mengalami kenaikan kasus perbedaan diagnosis  klinis  dan  diagnosis  asuransi  yang dapat mengarah kepada upcoding .
INA-CBGs proses penentuannya menggunakan acuan dari Prof. Bob  Fetter dan John
Thompson dari DRG-Malaysia. Indonesia menerapkan sistem tersebut menggunakan  acuan  tarif  rumah  sakit  negeri dari  seluruh  kota/kabupaten  dan  propinsi  di Indonesia.  Tarif  RS  tersebut  rata-rata  tidaklah sama,  selain  itu  tarif  dari  RS  Negeri  untuk pengelompokkan  diagnosis  pasti  lebih  murah dari RS Swasta di Indonesia. 9,16 Disamping itu penghitungan- penghitungan  tarif  sesuai  program INA-CBGs cenderung  memakai  diagnosis  primer  dan diagnosis  sekunder  untuk  menentukan  tingkat keparahan  pasien,  tetapi software  INA-CBGs masih banyak kelemahannya. Contohnya pada diagnosis  KPD  (Ketuban  Pecah  Dini)  dan SC ( Sectio  Caesarea ),  verifikator  memasukkan SC yang menjadi primary diagnosis dan sekundernya  KPD  dan Single  Life  birth ;  akan berbeda  tarif  yang  muncul  dengan  KPD menjadi primary  diagnostic dan SC menjadi secondary  diagnostic . 9,16 Kelemahan software ini  apabila  dimasukkan  diagnosis  primer
terlebih  dahulu  akan  berbeda  tarif  yang muncul dengan verifikator memasukkan diagnosis  sekunder  terlebih  dahulu,  sehingga RS  cenderung  untuk  menyikapi  input  data pada  diagnosis  sekunder  untuk  mendapatkan tarif klaim yang lebih tinggi.
Oleh  karena  itu  peneliti  tertarik  untuk mengetahui,  menjelaskan,  dan  menganalisis penyebab  perbedaan  diagnosis  klinis  dan diagnosis  asuransi,  antara  lain  persepsi verifikator  dan  dokter  dalam  memahami rukam  medis,  klaim  yang  lama  untuk dicairkan, dan software INA-CBGs bermasalah,  serta  upaya  yang  telah  dilakukan RSUD  Kota  Semarang  untuk  mengantisipasi hal tersebut.

## Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain deskriptif  kualitatif  pendekatan  fenomenologi dan  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kota  Semarang.  Informan  penelitian  terbagi menjadi 2 bagian, yaitu informan utama antara lain  1  orang  dokter  jaga  IGD,  1  orang  dokter spesialis  bedah,  dan  1  orang  dokter  spesialis penyakit  dalam;  dan  informan  triangulasi adalah  1  orang  Direktur  RSUD,  1  orang verifikator  rumah  sakit,  dan  1  orang  Ketua Bidang  Rekam  Medis  dan  Koding  melalui in depth  interview .  Hasil  wawancara  dianalisis dengan content analysis yaitu membandingkan informasi  yang  diperoleh  dari  informan dengan teori yang sudah ada, serta mengelompokkan data untuk ditarik
kesimpulan. Keterangan
Kelaikan Etik ( Ethical Clearence ) diperoleh dari Komisi Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Diponegoro  dengan Surat Keterangan No. 28/EC/FKM/2016.

## Hasil
Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret- April 2016. Hasil analisis wawancara mendalam  terangkum  dalam  hasil  penelitian sebagai berikut:
1. Perbedaan  tarif  klaim  rumah  sakit  dan tarif klaim BPJS Kesehatan
Perbedaan diagnosis klinis dan diagnosis  asuransi  terjadi  pada  penulisan rekam  medis  oleh  dokter,  karena  terjadi perbedaan  persepsi  dalam  pembacaan rekam medis pasien antara pihak
verifikator  dengan  dokter  yang  bertugas memeriksa  pasien.  Pihak  verifikator internal  rumah  sakit  dan  verifikator  BPJS Kesehatan untuk menentukan tarif memakai  pedoman software  INA-CBGs , sedangkan  penentuan  diagnosisnya  baik dari  verifikator  internal  rumah  sakit, verifikator  BPJS  Kesehatan,  dan  dokter memakai pedoman ICD-IX dan ICD-X. Verifikator  internal  rumah  sakit dalam  bekerjanya  memakai software rumah  sakit  dalam  menentukan  tarif  dan untuk  menentukan  diagnosis  berdasarkan ICD-IX dan ICD-X, sedangkan verifikator BPJS  Kesehatan  untuk  menentukan  tarif memakai software INA-CBGs  dan  untuk memnentukan  diagnosis  juga  berdasarkan ICD-IX dan ICD-X .  Perbedaan  dalam menentukan  tarif  oleh  RS  dan  BPJS Kesehatan  menimbulkan  perbedaan  pada output tarifnya (tarif rumah sakit dan tarif BPJS  Kesehatan).  Bahkan  di  pelayanan- pelayanan  tertentu  seperti  bedah,  obsgin hasil  dari  pemberlakuan  tarif  adalah merugikan RS, sedangkan untuk pelayanan-pelayanan  non-bedah  dan  non- obsgin umumnya menguntungkan RS.
Kesimpulannya adalah perbedaan diagnosis  klinis  dan  diagnsis  asuransi adalah  pemakaian software RS  dan software  INA-CBGs untuk  menentukan tarif.
2. Penyebab  perbedaan  diagnosis  klinis  dan diagnosis asuransi
Penyebab  perbedaan  diagnosis  klinis dan diagnosis asuransi sangatlah beragam, antara  lain  latar  belakang  pendidikan verifikator  internal  RS  dan  verifikator BPJS  Kesehatan.  Rata-rata  verifikator
BPJS Kesehatan berlatar belakang pendidikan non-kesehatan, sedangkan verifikator  internal  RS  berlatar  belakang pendidikan dari ilmu kesehatan. Perbedaan tersebut menyebabkan permasalahan  dalam  menganalisis  dan membaca serta menginterprestasikan rekam medis yang ditulis dokter.
Penyebab selanjutnya adalah perbedaan  besar  tarif  klaim  yang  keluar, hal  ini  didasarkan  dari  diagnosis  yang diinputkan  ke software yang  berbeda, meskipun  sama-sama  keduanya  mengacu
pada ICD-IX dan ICD-X untuk penegakan diagnosis yang telah ditulis oleh dokter.
Seringnya  pihak  verifikator  internal RS  untuk  merefisi  data  rekam  medis pasien yang telah ditulis oleh dokter. Data rekam medis tersebut terdapat
penyesusaian  dari  diagnosis  dokter  yang asli  ke  diagnosis  yang  telah  dimodifikasi untuk  menyesuaikan  hal  tersebut  pada software rumah sakit dan INA-CBGs.
3. Upaya  pencegahan  perbedaan  diagnosis klinis dan asuransi Upaya  yang  dilakukan  pihak  rumah sakit untuk menangani permasalah tersebut  antara  lain  membuat  pengaturan kepegawaian bagi petugas koding ditempatkan  pada  divisi  atau  bagian  yang disendirikan antara koding internal rumah sakit  dan  koding INA-CBGs dari  BPJS Kesehatan,  selain  itu  pihak  manajerial juga membuat badan independen bernama
Clinical Micro System yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur RSUD Kota Semarang.
Pembenahan  yang  dilakukan  selain dari  internal  rumah  sakit,  pihak  BPJS Kesehatan juga harus melakukan pembenahan sistem yang tengah dijalankan  ini,  seperti  perbaikan software
INA-CBGs ,  pembatasan  wewenang  dari petugas BPJS Kesehatan dalam pengambilan  keputusan  internal  rumah sakit,  regulasi  yang  dikeluarkan  pihak BPJS  Kesehatan  kepada  rumah  sakit sebelumnya harus disosialisasikan terlebih dahulu  kepada  seluruh  rumah  sakit  dan provider  pelayanan  kesehatan  selain rumah  sakit  yang  berhubungan  dengan BPJS Kesehatan.

## Pembahasan
1. Perbedaan  tarif  klaim  rumah  sakit  dan tarif klaim BPJS Kesehatan Pada penelitian terjadi perbedaan tarif klaim  rumah  sakit  dan  tarif  klaim  BPJS Kesehatan.  Hal  tersebut  terjadi  karena perbedaan  penafsiran  dan  persepsi  dalam membaca  rekam  medis  yang  ditulis  oleh dokter  berdasar  tanda  dan  gejala  pasien yang  diperiksa.  Pihak  verifikator  internal rumah sakit khususnya menghadap 2 buah program yang mengeluarkan tarif
pelayanan  di  RS  tersebut,  yaitu  program atau software rumah  sakit  dan software INA-CBGs . Kedua program tersebut harus bisa  sesuai  atau  kalau  bisa  pihak  rumah sakit mendapatkan keuntungan dari perbedaan tarif klaim tersebut.
Kasus  yang  terjadi  pada  pasien  yang dirawat  kemudian  dicatat  di  rekam  medis oleh  dokter,  dan  rekam  medis  tersebut dimasukkan  ke  dalam  program  rumah sakit  dan INA-CBGs untuk  diketahui tarifnya,  maka  akan  berbeda  jumlah tarifnya.  Perbedaan  antara  tarif  rumah sakit  dan  tarif  BPJS  Kesehatan,  karena pemakaian software yang berbeda, walaupun  dalam  menegakkan  diagnosis tetap  mengacu  pada  1  hal  yaitu  koding dari ICD-IX dan ICD-X .  Perbedaan tersebut  membuat  permasalahan  yang banyak  sekali,  dan  menimbulkan  celah untuk melakukan tindakan fraud upcoding dengan berbagai alasan.
Fraud pelayanan kesehatan
merupakan  salah  satu  faktor  dominan yang  menyebabkan  meningkatnya  biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. 19-25 Upcoding adalah  istilah  yang tidak didefinisikan dalam peraturan namun  secara  umum  dipahami  sebagai penagihan  untuk  layanan  pada  tingkat kompleksitas  yang  lebih  tinggi  dari layanan  yang  sebenarnya  disediakan  atau didokumentasikan dalam file. 26-27
2. Penyebab  perbedaan  diagnosis  klinis  dan diagnosis asuransi Latar  belakang  pendidikan  pada pegawai  yang menangani secara langsung tentang  tarif  pada  rumah  sakit  tersebut, baik  tarif  yang  dikeluarkan  berasal  dari software rumah  sakit  dan software  INA- CBGs sangat  berpengaruh,  karena  hal yang  dihadapi  adalah  masalah  kesehatan. Kecenderungan  yang  terjadi  di  rumah sakit  adalah  verifikator  BPJS  Kesehatan bukan berasal dari latar belakang pendidikan  non-kesehatan,  tetapi  untuk verifikator  internal  rumah  sakit  sudah berlatar belakang pendidikan rekam medis.
Penyebab  lainnya  adalah  perbedaan besar  tarif  klaim  yang  keluar,  karena perbedaan software saja, contohnya
adalah  persalinan  pada  pasien  dengan indikasi  sungsang  atau  presentasi  bokong (presbo),  seharusnya  secara  medis  adalah masuk  pada  tindakan  SC,  namun  apabila dimasukkan ke dalam program INA-CBGs justru  dimasukkan  ke  persalinan  per- vaginam. Kalau dimasukkan ke dalam SC harus  ada  komplikasi  tambahan  yaitu KPD  >48  jam.  Berdasarkan  masalah tersebut,  tarif  yang  keluar  di software INA-CBGs berbeda, karena tarif persalinan pervaginam lebih murah daripada tindakan sectio caesarean , padahal  verifikator  dan  dokter  mengacu pada ICD-IX dan ICD-X untuk menegakkan diagnosis medis.
Kesimpulannya adalah penyebab perbedaan  diagnosis  klinis  dan  diagnosis asuransi  adalah  masalah  pencairan  klaim dan  klaim  ketika  bisa  keluar  agar nominalnya  besar,  walaupun  pemakaian software rumah  sakit  dan software  INA- CBGs harus  dilakukan  revisi  oleh  pihak verifikator  internal  rumah  sakit  dan  BPJS Kesehatan.
3. Upaya  pencegahan  perbedaan  diagnosis klinis dan asuransi Untuk mengindari perbedaan
diagnosis klinis dan asuransi, RS menempatkan petugas koding. Pada
koding  internal  rumah  sakit  dan  koding INA-CBGs dari BPJS Kesehatan.
RS  membentuk  badan  independen yang disebut Clinical Micro System Team .
Tim tersebut bertanggung jawab langsung kepada  Direktur  RSUD  Kota  Semarang, yang terdiri dari jajaran manajerial rumah sakit,  pimpinan  verifikator  internal  rumah sakit,  pimpinan  rekam  medis,  pimpinan SIM  rumah  sakit,  dan  komite  medik. Tugas dari tim tersebut adalah menengahi permasalahan  dari  dokter  dengan  BPJS Kesehatan, menjaga citra pelayanan kesehatan  dokter  dan  tim  medis  kepada pasien,  dan  untuk  mengatasi  masalah sistem JKN. 28-40

## Kesimpulan
Permasalahan  perbedaan  diagnosis  klinis dan  diagnosis  asuransi  di  RSUD  Kota Semarang mulai terjadi ketika penerapan BPJS
Kesehatan.  Hal  ini  disebabkan  pada  pencairan klaim pasien BPJS Kesehatan.
Perbedaan  terjadi  pada  penentuan  dan penulisan  diagnosis  klinis  dan  diagnosis asuransi  yang  berbeda  nilainya  dengan  klaim rumah sakit yang ditulis di rekam medis.
Upaya  pencegahan  yang  dilakukan  pihak rumah  sakit  untuk  menangani  permasalah tersebut antara lain dengan membuat pengaturan  kepegawaian  bagi  petugas  koding internal  rumah  sakit  dan  koding INA-CBGs dari BPJS Kesehatan secara terpisah. Selain itu pihak  manajerial  juga  membuat  badan independen  bernama Clinical  Micro  System yang  bertanggungjawab  langsung  kepada Direktur RSUD Kota Semarang.
Selain  dari  internal  rumah  sakit,  pihak BPJS  Kesehatan  juga  harus  melakukan pembenahan  sistem  yang  tengah  dijalankan ini,  seperti  perbaikan software  INA-CBGs , pembatasan  wewenang  dari  petugas  BPJS Kesehatan  dalam  pengambilan  keputusan internal rumah sakit, regulasi yang dikeluarkan pihak  BPJS  Kesehatan  kepada  rumah  sakit sebelumnya  harus  disosialisasikan  terlebih dahulu  kepada  seluruh  rumah  sakit  dan provider  pelayanan  kesehatan  selain  rumah sakit yang berhubungan dengan BPJS
Kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Anonim. Monitoring Kebijakan Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan  Nasional  di  34  Provinsi  di Indonesia  :  2014  -  mid  2015 Jakarta Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2015 [cited 2015]. 1: [Available from: http://manajemen- pembiayaankesehatan.net/.
2. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasiona .
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  71  Tahun  2013  tentang Pelayanan  Kesehatan  pada  Jaminan Kesehatan Nasional .
4. Peraturan  Pemerintah  RI  Nomor  85 Tahun 2013 tentang Tata Cara Hubungan antar  Lembaga  Badan  Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional .
5.  Anonim. Materi  Fraud  dalam  Pelayanan
Kesehatan Jakarta:  Fakultas  Kedokteran
Universitas Gajah Mada; 2014 [cited 2015
4 Juli]. 1: [Available from: http://course.fk.ugm.ac.id/.
6.  Krisna,  A. Potensi  Fraud  pada  Ina  CBG Jakarta:  BPJS;  2014  [cited  2015  4  Juli]. Available
from:
www.incbg.blogspot.com.
7.  Abdullah,  AA. Potensi  Fraud  pada Pelayanan  Kesehatan  Era  JKN  dan Upaya Pencegahannya . Fraud pada BPJS. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2015.
8.  Ichsan,  R. Health  Insurance .  Jakarta: BPJS Kesehatan Negara Indonesia; 2014.
9.  Thabrany, H. Jaminan Kesehatan
Nasional . 1st ed. Jakarta: PT. Rajagrafindo Persada; 2014.
10. Peraturan  Presiden  Nomor  111  Tahun 2013  tentang  Perubahan  atas  Peraturan Presiden  Nomor  12  Tahun  2013  tentang Jaminan Kesehatan .
11. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  27 Tahun  2014  tentang  Petunjuk  Teknis Sistem  Indonesian  Case  Base  Groups (INA-CBG's) .
12.  Firmanda, D. Penyusunan Clinical Pathway Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta: Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta; 2010 [cited 2015 7 Desember]. Available from: http://www.scribd.com/doc/31425811/Do dy-Firmanda-2010-Clinical-Pathway-RS-
Bethesda.
13.  Firmanda,  D. Kunci  Sukses  dan  Kendala Pengembangan Penerapan Clinical Pathways  di  Rumah  Sakit .  Jakarta:  RSUP Fatmawati Jakarta; 2009.
14.  Basirun. Sistem Pembiayaan dan Pembayaran Pelayanan Kesehatan Malang: RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat;  2011  [cited  2015  7 Desember]. Available from: http://www.basirun.hostzi.com/ina_cbgs.h tml .
15.  Anonim. Sistem  INA-CBG's 2012  [cited 2015  7  Desember].  Available  from: http://www.klikharry.com/2012/11/21/sist em-ina-cbgs/.
16.  Rahma, PA. Implementasi Clinical Pathway untuk Kendali Mutu dan Kendali
Biaya  Pelayanan  Kesehatan .  Majalah
Dental and Dental. 2013. 17.  Firmanda, D. Clinical Pathways
Kesehatan  Anak . Jurnal  Sari  Pediatri.
2006; 8(3):195-208.
18.  Overill,  S. A  Practical  Guide  to  Care Pathways.  Journal  of  Integrated  Care. 1998; 2(3):93-8.
19.  Nopiyani,  Ni  Made  Sri,  Indrayathi,  dan Putu,  Ayu;  Listyowati,  Rina;  Suarjana,  I Ketut;  dan  Januraga,  Pande  Putu.  2015. “Akses Jaminan Kesehatan Nasional pada Pekerja Seks Perempuan”. Kesmas. Jurnal Kesehatan  Masyarakat  Nasional  Vol.  9, No. 4, Mei 2015, hlm. 308-3014.
20.  Minister-Health-US. A  Roadmap  for  New
Physicians: Avoiding Medicare and Medicaid Fraud and Abuse . Report Fraud. United  State:  U.S.  Department  of  Health & Human Services; 2011.
21.  Sulaeman,  Endang,  dkk.  2015. Peran Kepemimpinan,  Modal  Sosial,  Akses
Informasi  serta  Petugas  dan  Fasilitator Kesehatan dalam Pemberdayaan
Masyarakat  Bidang  Kesehatan.  Kesmas: Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  Nasional Vol. 9, No. 4, Mei 2015, hlm. 353-361.
22.  Minister-Health-US. Medicare  Fraud  and Abuse  :  A  Serious  Problem  that  Requires Your  Attention .  Protecting  Yourself  & Medicare  from  Fraud.  United  State: Medical Learning Network; 2014.
23.  Lutfiah,  Umi,  dkk.  2015. Ketidaktepatan Sasaran  Jaminan  Kesehatan  Masyarakat Berdasarkan  Kriteria  Miskin  Pendataan Program  Perlindungan  Sosial”.  Kesmas. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  Nasional Vol. 9, No. 4, Mei 2015, hlm. 362-368.
24.  Minister-Health-US. Medicare  Fraud  and
Abuse: Prevention, Detection, and Reporting . Medicare  Learning  Network . United  State:  Department  of  Health  and Human Services; 2014.
25.  Sutisna,  Tri  Wisesa,  dkk. Penerapan Sistem Remunerasi dan Kinerja
Pelayanan”.  Kesmas.  Jurnal  Kesehatan Masyarakat  Nasional  Vol.  10,  No.  1, Agustus 2015, hlm. 14-23.
26.  Department of Health & Human Services- USA. Common  Types  of  Health  Care Fraud . United State of America:
Department of Health & Human Services- USA; 2012. 27.  Sparrow,  MK. Fraud  Control  in  the Health Care Industry: Assessing the State of the Art . Journal of Art. 1998; 1(1):1-7.
28.  Eijkenaar,  Frank.  2013. Key  issues  in  the design  of  pay  for  performance  programs. Eur  J  Health  Econ  (2013)  14:117–131. DOI 10.1007/s10198-011-0347-6.
29.  Liu,  Liping  dan  Zhu,  Dan.  2012. An integrated  e-service  model  for  electronic medical records.Original Article. Inf Syst E-Bus  Manage  (2013)  11:161–183.  DOI 10.1007/s10257-012-0188-6. Springer- Verlag 2012.
30.  Somogyva´ri,  Ma´rta.  2012. The  Costs  of Organisational Injustice in the Hungarian Health  Care  System.Original  Article. J Bus  Ethics  (2013)  118:543–560.  DOI 10.1007/s10551-012-1600-3. Springer
Science+Business Media Dordrecht 2012.
31.  Borghi,  Josephine,  et.al.  2013. Promoting universal  financial  protection:  a  case study  of  new  management  of  community health  insurance  in  Tanzania.Research.
Health  Research  Policy  and  Systems 2013,  11:21.  http://www.health-policy- systems.com/content/11/1/21. Biomed Central.
32.  Liou,  Fen-May,  et.al.  2008. Detecting hospital  fraud  and  claim  abuse  through diabetic outpatient services.Original Article. Health  Care  Manage  Sci  (2008) 11:353–358.  DOI  10.1007/s10729-008- 9054-y.  Springer  Science  +  Business Media, LLC 2008.
33.  Johnson,  Marina  Evrim  dan  Nagarur, Nagen.  2015. Multi-stage  methodology  to detect  health  insurance  claim  fraud. Original  Article. Health  Care  Manag  Sci. DOI 10.1007/s10729-015-9317-3.
Springer  Science+Business  Media  New
York 2015.
34.  Liu,  JunQiang  dan  Chen,  Tao.  2013. Sleeping  money:  investigating  the  huge surpluses  of  social  health  insurance  in China.Original  Article. Int  J  Health  Care
Finance  Econ  (2013)  13:319–331.  DOI 10.1007/s10754-013-9134-5. Springer
Science+Business Media New York 2013.
35.  Hsu,  Jen-Ming,  et.all.  2016. A  Multi- Constraint Scheme with Authorized Mechanism  for  the  Patient  Safety. Systems-Level  Quality  Improvement. J
Med Syst (2016) 40: 123. DOI 10.1007/s10916-016-0479-4. Springer Science+Business Media New York 2016.
36.  Battistella,  Roger.  2013. U.S.  Universal Health Coverage at a Crossroad. Int Adv Econ  Res  (2013)  19:409–423.  DOI 10.1007/s11294-013-9428-x.  International Atlantic Economic Society 2013.
37.  Schatman,  Michael  E.  dan Thoman, Janet L.  2015. Valid  Psychological  Injury Claims: Respecting the Needs of
Survivors.  Psychol.  Inj.  and  Law (2015) 8:311–322.  DOI  10.1007/s12207-015- 9234-2. Springer Science+Business Media New York 2015.
38.  Wagner,  Anita K, et.al. 2014. Quality use of  medicines  within  universal  health coverage: hallenges and opportunities.Debate. BMC Health Services Research 2014, 14:357. http://www.biomedcentral.com/1472- 6963/14/357. Biomed Central. 39.  Goldner,  Finn,  et.al.  2015. Pricing  the national  health  insurance  scheme  in Qatar-opportunities and challenges. Meeting  Abstract. BMC  Health  Services Research  2015,  15  (Suppl  2):  A6. http://www.biomedcentral.com/1472- 6963/15/S2/A6. Biomed Central.
40.  Department of Health & Human Services- USA. Centers  for  Medicare  &  Medicaid . In:  Department  of  Health  &  Human Services-USA.  United  State  of  America: Department of Health & Human Services- USA; 2012.