## PROSEDUR PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) BRAIN PERFUSI DENGAN METODE ARTERIAL SPIN LABELING (ASL)
PADA PASIEN TUMOR
Novelin Safitri Maulida 1) , Edy Susanto 2) , Emi Murniati 3)
1),2,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia e-mail :novelinmaulida@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Examination procedure of Magnetic resonance imaging (MRI)  Brain Perfusion in patient with tumor disease  at  Radiology  Department  of  National  Brain  Hospital  used  the  MR  Perfusion  sequence  with  the  Dynamic Susceptibility  Contrast  (DSC)  method  with  the  addition  of  Arterial  Spin  Labeling  (ASL)  method  which  was  also used to determine CBF values. Nevertheless CBF values can also be obtained from the use of the DSC method. The application of these two roles in patient with tumor disease certainly has their respective roles in providing accurate information  for  the  diagnosis.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  role  of  the  application  of  MR perfusion with the Arterial Spin Labeling (ASL) method and the Dynamic Susceptibility Contrast (DSC) method for the diagnosis of patient with tumor disease at Radiology Department of National Brain Hospital.
Methods : The type of this research is qualitative with case study approach. The data were collected from March  – April  2019  at  at  Radiology  Department  of  National  Brain  Hospital  by  using  observation  method,  interview  with radiology specialist doctor, sending doctor, FGD, and documentation. Data obtained from the study were analyzed by making the transcript then reduced in the form of categorization table and open coding, presented in quote form and then can be drawn conclusion.
Result  : Brain  perfusion  MRI  examination  procedures  in  tumor  patients  begin  with  examination  preparation, preparation of tools and materials, carry out the examination using the MRI Brain protocol with contrast and without contrast. The use of contrast uses the Dynamic Susceptibility Contrast (DSC) method and non-contrast use using the Arterial Spin Labeling (ASL) method where both complement each other to inform perfusion parameter values.
Conclusion :  The  conclution  of  this  study  indicate  still  needed  the  application  of  both  MR  perfusion  methods, namely the ASL method and the DSC method. The ASL method will provide additional information in the form of absolute values of Cerebral Blood Flow that are not affected by permeability, besides that the DSC method is able to provide Cerebral Blood Volume values that are used as a parameter of Perfusion MR evaluation.
Keyword : ASL, DSC, Tumor, CBF

## Pendahuluan
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu alat canggih di  bidang  kedokteran  yang  mengkombinasikan  teknologi komputer,  medan  magnet  tinggi  (0,064-7,0  Tesla),  dan gelombang  radio  untuk  menghasilkan  gambaran  penampang tubuh  manusia  (Notosiswoyo,  2004).  Pemeriksaan  MRI mempunyai  keunggulan  dibandingkan  modalitas  pencitraan diagnostik  lainnya  karena  menggunakan  radiasi  non  ionisasi, bersifat  non  invasif,  dan  menghasilkan  resolusi  yang  tinggi pada  jaringan  lunak  serta  memungkinkan  pencitraan  dari berbagai arah irisan pada segala bidang ( transversal, sagittal,
coronal , bahkan oblique ) sehingga hasil gambaran lebih detail dan jelas (Kartawiguna, 2015).
Menurut  Westbrook  (2014)  indikasi  dilakukannya MRI  Brain  diantaranya Multiple  sclerosis,  infark, hemorage,  infeksi,  trauma, dan tumor/metastasis disease. Tumor  otak  merupakan  penyebab  kematian kedua  setelah  stroke  dalam  kelompok  penyakit neurologis.  Menurut  komite  penanggulangan  kanker Nasional,  tumor  otak  meliputi  sekitar  85-90%  dari seluruh kanker susunan saraf pusat. Tumor susunan saraf

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
pusat ditemukan sebanyak ±10% dari neoplasma seluruh tubuh,  dengan  frekuensi  80%  terletak  pada intracranial dan 20% di dalam kanalis spinalis (Enggariani, 2008).
Tumor  merupakan  pertumbuhan  serta  akumulasi  dari sel-sel abnormal yang disebabkan dari mutasi sel. Tumor otak merupakan  salah  satu  bagian  dari  tumor  pada  system  saraf, disamping  tumor  spinal  dan  tumor  perifer.  Tumor  otak  ini dapat  berupa  tumor  yang  bersifat  primer  ataupun  yang merupakan  metastasis  dari  tumor  pada  organ  lainnya (Wahjoepramono, 2006).
Menurut    World  Health  Organization    (WHO) meningioma  adalah  tumor  otak  primer  yang  berasal  dari  sel meningothelial  (arachnoid)    leptomeningen.  Tumor  ini  dapat terjadi  dimana  saja  sepanjang  lokasi  sel  arachnoid,  biasanya menempel  pada  permukaan  dalam  duramater  dan  umumnya tumbuh lambat (Saraf, 2011).  Meningioma  adalah tumor otak primer    yang  paling  sering  didiagnosa  yaitu  sebesar  33,8% dari  seluruh tumor  otak  primer.   Di  Amerika  Serikat,  insiden meningioma  yang  dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  patologi diperkirakan sebesar 97,5 per 100.000 jiwa. Namun jumlah ini diperkirakan lebih rendah dari yang sebenarnya karena adanya sebagian  meningioma  yang  tidak  dioperasi.  Sedangkan  di Inggris,  insiden  meningioma  diperkirakan  sebesar  5,3  per 100.000  jiwa  dan  tetap  stabil  selama  12  tahun  ini  (Wiemels, 2010; Cea -Soriano, 2012). Di Indonesia data tentang insiden tumor susunan saraf pusat  setiap tahunnya belum dilaporkan. Beberapa  data  yang  ada  mengenai  frekuensi  tumor  otak umumnya didasari atas pengalaman pribadi para dokter bedah saraf, hasil otopsi, dan angka angka dari beberapa rumah sakit (Rengachary,  2005).  Di  Indonesia  insiden  tumor intracranial pada  orang  dewasa  terjadi  pada  usia  30-70  tahun  dengan puncak usia 40-65 tahun (Enggariani, 2008).
Pada  bidang  radiologi,  diagnosis  terbaik  pada  tumor intracranial adalah  dengan  melakukan  pemeriksaan  MRI Brain .  MRI  harus  menjadi  pemeriksan  pertama  pada  pasien dengan  tanda  dan  gejala  kelainan  pada intracranial .  Sekuen rutin  pada  pemeriksaan  MRI Brain kasus  tumor  yakni SE/FSE/ Incoherent (spoiled)  GRE  T1,  SE/FSE  PD/T2, FLAIR,  dan Diffusion  Weighted  Imaging (Westbrook,  2014). Menurut  Elmaoglu  (2012)  sekuen-sekuen  standar  yang  dapat dilakukan  untuk  pemeriksaan  MRI  Brain  pada  kasus  tumor yaitu Axial T1 Spin Echo , T2 Fast Recovery Fast Spin Echo , T2  FLAIR,  Coronal  T1  dan  T1 axial post contrast  injection , T1  Coronal  serta  T1  sagital.  Sekuen  tambahan  yang  dapat digunakan  untuk  mendiagnosa  tumor  otak  antara  lain axial gradient  Recalled  Echo (GRE), Axial  Diffusion  Weighted Imaging (DWI), Magnetic  Resonance  Angiography, serta magnetic resonance spectroscopy (Westbrook,2014). Pembobotan  T1  berfungsi  untuk  menunjukan  perbedaan anatomi antara grey matter dan white matter , pembobotan T2 berfungsi untuk menunjukan patologi pada brain serta sekuen FLAIR  digunakan  untuk  memvisualisasi  jaringan-jaringan yang  berada  di  dekat cerebro  spinal  fluid (CSF).  DWI  dan DTI (Diffusion Tensor Imaging) merupakan urutan pencitraan resonansi  magnetic  advanced  fungsional,  yang  telah  banyak digunakan  untuk  mengevaluasi  tumor intracranial. DWI
mampu  melihat  kerusakan  jaringan  berdasar  difusi  jaringan pada  otak.  MRA  akan  memvisualisasikan  dengan  baik vaskularisasi pada otak (Westbrook, 2014).
Menurut  Ferre, dkk (2013), penggunaan sekuen perfusi pada MRI mampu memberikan informasi fungsional jaringan mengenai  karakteristik  lesi  dan  prognosis  pada  beberapa patologi  khususnya  untuk  melihat Cerebral  Blood  Flow (CBF).  Untuk  menghasilkan  nilai  CBF  biasanya  akan digunakan  metode  metode  dalam  MR  Perfusi.    Pencitraan MRI  Brain Perfusi dapat dilakukan dengan tiga metode  yaitu Dynamic  Susceptibility  Contrast (DSC), Dynamic  Contrast Enhanced (DCE),  dan Arterial  Spin  Labeling (ASL).  Untuk menghasilkan  citra  CBF  biasanya  digunakan  metode  DSC, dimana  metode  ini  akan  menghasilkan  beberapa  parameter perfusi Cerebral  Blood  Flow (CBF), Cerebral Blood  Volume (CBV),  dan Mean  Transit  Time (MTT)  dengan  prosedur penginjeksian  media  kontras  gadolinium  dengan flow  rate tertentu  ke  dalam  tubuh  pasien.  Metode  DSC  ini  masuk kedalam  kategori  teknik  invasive  karena  diperlukan  injeksi media  kontras  untuk  menghasilkan  perfusi  pada  jaringan. Metode  ini  tergantung  pada  waktu  relaksasi  T2  atau  T2*, kemudian  metode  DCE  adalah  metode  lain  yang  berbasis kontras  eksogen.  Metode  ini  tergantung  pada  waktu relaksasi T1,  sedangkan  metode Arterial  Spin  Labelling (ASL)  adalah metode yang berbasis endogen, bersifat non invasif, dan tidak menggunakan  media  kontras  (Jahng  dkk,  2014).  Menurut Jeffrey  M  Pollock,  MD,  dkk  (2009)  dikembangkan  teknik ASL  pada  pemeriksaan  MRI Brain untuk  mengetahui perfusion  cerebral  blood  flow tanpa  menggunakan  media kontras.
Arterial  Spin  Labeling (ASL)  adalah  metode  perfusi MRI tanpa menggunakan media kontras sehingga cocok untuk pasien  yang  memiliki  riwayat  gagal  ginjal.  Metode  ini menggunakan  media  kontras  endogen  berupa spins atom hidrogen dalam darah yang menuju jaringan (Martirosian dkk, 2010).  Metode  ini  memperlihatkan  oksigenisasi  dalam pembuluh darah  dan cerebral  blood flow (CBF)  (Woodward, 2001).
Berdasarkan  studi  pendahuluan,  pada  pasien  dengan tumor  otak  MR  Perfusi  menjadi  salah  satu  modalitas  yang sangat  sensitif  untuk  mendeteksi  adanya  ketidaknormalan. Saat  ini,  DSC  menjadi  salah  satu  metode  yang  sering digunakan  untuk  mengevaluasi  adanya hypo perfusi  pada tumor.  Namun,  DSC  membutuhkan  adanya  media  kontras gadolinium  yang  mana  tidak  semua  pasien  mampu menggunakannya  karena  kontra  indikasi  tertentu  sehingga digunakanlah  alternatif  untuk  melakukan  MR  Perfusi  yaitu metode ASL.  Melalui observasi dan pengamatan oleh peneliti di  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional  menggunakan  sekuen DSC  dan  ASL  secara  bersamaan  dalam  pemeriksaan  MRI Perfusi, dimana kedua sekuen ini memiliki fungsi yang sama pada  MR  Perusi.  Walaupun  demikian  ASL  merupakan  salah satu metode advance atau lanjut pada pemeriksaan MRI Brain yang peneliti temui pada saat melakukan studi pendahuluan di RS  Pusat  Otak  Nasional.    Dengan  banyaknya  MRI berkekuatan > 3T membuat metode ASL berubah dari sebuah metode  penelitian  dan  pengembangan  kini  sudah  digunakan
untuk  diagnosa  klinis  (Petersen  dkk,  2006).  Pelabelan  darah pada ASL menggunakan proton pada airsebagai media kontras endogen.  Kelebihan  dari  metode  ASL  adalah  nonivasif, pengukuran  dari cerebral  blood  flow (CBF)  yang  lebih sensitif,  tidak memerlukan media kontras, dan dimungkinkan untuk  melakukan  pengukuran  berulang  (Wolf  dan  Detre, 2007).Namun  demikian  ASL  menghasilkan  nilai  SNR  yang rendah, labeling  inefficiency, dan  membutuhkn  waktu  yang lama  (Pungavkar  dan  Rama,2017).  Pada  beberapa  tahun terakhir,  metode  ASL  menjadi  alternatif  dalam  menunjang pemeriksaan  CT  dan  MR  perfusi  untuk  mempelajari mekanisme  otak  pada  klinis  tumor.  Selain  itu,  dengan kelebihan  ASL  tidak  menggunakan  media  kontras  dan  non– invasive membuat ASL lebih baik daripada pemeriksaan MR perfusi  dengan  metode  DSC  untuk  mengevaluasi  tumor  otak (Pungavkar  dan  Rama,2017).    Dalam hal  ini,  penulis  tertarik untuk  mengimplementasikannya  dalam  penelitian  untuk mengetahui  prosedur  dan  peranan  dari  penerapan  MR  Brain Perfusi  dengan  metode  ASL    dan  DSC  ini  dengan  judul ”Prosedur  Pemeriksaan  MRI  Brain  Perfusi  Dengan  Metode Arterial Spin Labeling (ASL) Pada Pasien Tumor”.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitiankualitatif  dengan pendekatan studi kasus. Subyek penelitian ini adalah 3 pasien dengan permintaan pemeriksaan MRI Brain Kontraspadapasien  1  dan  MRI Brain Kontras  +  MRS padapasien  2  dan  3.    Pasien  1  denganklinis meningioma residif ,  Pasien  2  denganklinis meningioma  post Operasi  6 bulan yang lalu, danPasien 3
denganklinis meningioma .Adapunsubjekpenenilitianiniyaitu,  5 radiografer,  2  dokter  spesialis  radiologi  dan  1  dokter pengirim.Lokasipenelitianiniadalah  di  Instalasi  Radiologi
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional danwaktupenelitianyakniMaretsampaidenganApril 2019..Metodepengambilan
data dengancaraobservasi, wawancara, Focus  Group  Discussion (FGD)dandokumentasi. Data  dianalisissecaradeskriptif.  Instrumen  penelitian  yang digunakanyakni :
1. Pedoman observasi
2. Pedoman wawancara dengan dokter spesialis radiologi
3. Pedoman wawancara dengan dokter pengirim
4. Pedoman  Focus  Group  Discussion  (FGD)  dengan radiografer
5. Pedoman dokumentasi.

## Hasil dan Pembahasan
1. Paparan Kasus
Penelitianinimenggunakan 3
pasiendenganidentitasmasing-masingyaitu  :  pasien  1 dengan namapasienNn. V, umur21 Tahun, permintaanfoto MRI Brain+ Kontras , jenis  kelamin  Perempuan,  tanggal pemeriksaan 10April 2019, diagnosa Meningioma residif, pasien  2  dengan  namapasienNy.  K,  umur37  Tahun,
permintaanfoto MRI Brain Kontras + MRS , jenis kelamin Perempuan,  tanggal  pemeriksaan  9April  2019,  diagnosa Meningioma posy OP 6 bulan yang lalu , kemudianpasien 3 dengan namapasienTn.Y, umur31 Tahun, permintaanfoto MRI Brain Kontras  +  MRS , jenis  kelamin  Laki-laki,
tanggal pemeriksaan 19Maret 2019, diagnosa
Meningioma.
2. RiwayatPasien
Pasien  1  merasakan  keluhan  keluhan  sering  kebas pada  bagian  kiri,  pasien  2  merasakan  keluhan  nyeri kepala,  serta  penglihatan  sebelah  kanan  sering  kabur, danpasien  3  kepala  sering  nyeri  dan  berat,  pendengaran sedikit terganggu.
3. Prosedur  pemeriksaan  MRI  Brain  Perfusi  pada  pasien tumor  dengan  metode  ASL  dan  DSC  di  Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Persiapan  pasien  pada  pemeriksaan  MRI brain perfusipada  pasien  tumor  di  Instalasi  Radiologi  Rumah Sakit  Pusat  Otak  Nasional,  sebelum  pemeriksaan dilakukan  pasien  terlebih  dahulu  cek  laboratorium meliputi  cek  ureum  dan  kreatinin  untuk  kemudian  akan dilakukan  penghitungan  GFR  oleh  petugas  radiologi. Pada saat melakukan pengecekan pasien dipastikan dalam kondisi  puasa  2  jam  sebelum  pemeriksaan.  Kemudian pasien  diberikan  penjelasan  mengenai  pemeriksaan  yang akan  dilakukan  dan  kemudianskrining  mengenai  riwayat pasien  seperti  berat  badan  pasien,  riwayat  dilakukannya operasi, riwayat  dilakukannya  pemeriksaan  CT-Scan  dan MRI,  apakah  pasien  sedang  menggunakan  benda-benda berbahan  logam  di  dalam tubuh,  dan apa  yang  dirasakan dan dikeluhkan.
Peralatan:  Alat  dan  bahan  yang  digunakan  pada pemeriksaan  MRI  Siemens Skyra 3T, Head  coil 20 channel, headphone dan  fiksasi, system  console MRI, monitor  CCTV,  selimut,  printer,  spuit  20  cc,  needle  18, alcohol swab, dan media kontras (Gadovist 1.0 mmol/mL sebanyak 10 cc).
Teknikpemeriksaan  MRI brain  kontrasdan brain kontras  +  MRS dengan  Klinis Meningioma  residif,
meningioma post OP 6 bulan yang laludanklinis meningioma di Instalasi Radiologi
RumahSakitPusatOtakNasional  yaitupasien  diposisikan supine  diatas  meja  pemeriksaan  ( head  first ),  kepala diposisikan di dalam head coil dan diberi headphone guna meredam  suara  dari  pesawat  MRI,  serta  berikan  fiksasi pada  kepala  pasien  agar  posisi  kepala  pasien  dalam keadaan  nyaman.  Posisikan  lengan  pasien  berada  di samping  kanan  dan  kiri  dan  beri  selimut  kepada  pasien. Atur  posisi  objek  pada  pertengahan gantry dengan mengatur  sinar  laser  horizontal  sejajar  kedua  alis  pasien dan sinar laser vertical sejajar dengan MSP kepala pasien sehingga sentrasi tepat berada pada glabella pasien. Kemudian  tahap  selanjutnya  adalah  input  data pasien pada workstation MRI seperti :  nama pasien, nomor  RM,  nomor  MRI,  tanggal  lahir  pasien,  jenis kelamin,  umur,  berat  badan,  inisial  operator  dan
jenis  pemeriksaan  yang  dilakukan.  Protokol  yang digunakan  pada  pasien  Nn.V    menggunakan protokol pemeriksaan MRI brain kontras sedangkan pada  Ny.K  dan  Tn.Y  protokol  MRI brain kontras ditambah  dengan  protokol  MR Spectroscopy . Hasil citra  pada  masing-masing  sekuen  diantaranya  sebagai berikut:
(a) (b)
(a) Sekuen DWI Pasien 1 menampakan adanya infark dengan gambaran deep white matter di bagian posterior parietal kiri (b)  Sekuen DWI Pasien 2 tampak adanya restricted area di inferolateral kiri
(a) (b)
(a) Sekuen FLAIR Pasien 1 tampak lesi hiperintens di posterior parietal kiri (b) Sekuen FLAIR Pasien 2 tampak massa meluas ke intrasella
(a) (b)
(a) Sekuen T1 Axial Pasien 1 tampak lesi hipointens di posterior parietal kiri (b) Sekuen T1 Axial Pasien 2 tampak massa hipointens di inferolateral kiri
Sekuen T2 Coronal Pasien 1 tampak lesi hiperintens di lobus kiri
Sekuen SuscaptibilityWeightedImaging Pasien 1 tampak adanya microbleed di posterior parietal kiri
(a) (b)
(a) Sekuen ASL Pasien 1 nampak peningkatan CBF pada area tumor (b) Sekuen ASL Pasien 2 tampk peningkatan CBF di area tumor
Sekuen  T1 Axial + C Pasien 1 tampak penyengatan difus di posterior parietal kiri (a) (b)
(a) grafik matebolit spektroskopi pasien Ny.K (b) Multi
Voxel Spectroscopy pasien Ny.K Proses filming di Instalasi Radiologi RumahSakitPusatOtakNasional  untuk  MRI Brain Perfusi
pada pasien tumormenggunakanfilm yang dicetak berjumlah 4 lembardan 1 CD..
4. Peranan  dari  penerapan  MR  Perfusi  dengan  metode
Arterial  Spin  Labelling (ASL)  dan  metode Dynamic Susceptibility  Contrast (DSC)  dalam  penegakan  diagnosa tumordi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Dalam  pemeriksaan  MRI  Perfusi  untuk  pada  pasien tumor  terdapat  beberapa  sekuen  yang  digunakan  di Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional, sekuen-sekuen tersebut tentunya saling melengkapi sesuai permintaan  dokter  radiolog.  Untuk  pasien  tumor sendiridilakukan perfusi dengan kontras dan perfusi tanpa kontras.Sekuen MR Perfusi tanpa kontras yang digunakan dalam  pemeriksaan  MRI Brain pada  tumor  di  Instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional  adalah  3D ASL.  ASL  ini  merupakan  metode  perfusi  tanpa  kontras yang  lebih  aman  karena ionisasi dan no  contrast  agent, mudah  karena  tanpa  persiapan  khusus  pada  pasien  dan pemeriksaannya  juga  lebih  cepat  dan  mampu  menilai perfusi  pada  jaringan  lunak.  Walaupun  menghasilkan SNR  yang  rendah.    Sekuen  ini  digunakan  untuk  melihat grafik  Cerebral  Blood  Flow  (CBF)  pada  pasien.Untuk mendiagnosa  tumor,  metode  yang  lebih  baik  digunakan yaitu metode perfusi kontras daripada ASL.ASL memiliki kelebihan  dari  sekuen  perfusi  kontras  karena  apabila menggunakan perfusi kontras grafik CBF yang dihasilkan kurang  baik.  Karena  dengan  metode  perfusi  kontras  di Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional menggunakan  injeksi  manual  dimana  flow  rate  yang dihasilkan  tergantung  dengan  kekuatan  perawat  dalam menginjeksikan.  Pada  perfusi  kontras  (DSC)  diperoleh data  lebih  lengkap  mengenai  CBF,  CBV,  dan  yang  lain sebagainya  selain  itu  pemeriksaan  ASL  belum  reliable dan  belum  terstandarisasi  bahkan  masih  jarang  rumah sakit yang menggunakan sekuen tersebut.
Walaupun demikian pemeriksaan MRI yang menjadi gold standar untuk  kasus  tumor  adalah  MRI  dengan menggunakan kontras. Karena dengan MRI kontras dapat membedakan  batas  tumor  dengan  batas  edema.  Dengan adanya  kontras  maka  akan  bisa  mengevaluasi  adanya pendarahan  atau  tidak,  ada  tidaknya  kalsifikasi, mengevaluasi jenis tumor ganas atau jinak. Selain itu bisa juga  membedakan  adanya  suatu  metastase  atau  hanya proses infeksi saja.
Metode  ASL  dinilai  oleh  radiolog  mampu  memberi informasi  tambahan  dengan  nilai  Cerebral  Blood  Flow (CBF)  yang  lebih  baik  daripada  metode  Dynamic Susceptibility  Contrast  yang  bergantung  dengan  tekanan dan  teknik  penyuntikan.Walaupun  demikian  peran metode  ASL  sendiri  dalam  pencitraan  diagnostik  pada pemeriksaan MRI Brain Perfusi pasien tumor bagus untuk melihat  vaskularisasi  dan  mempermudah  dalam  melihat grafik  CBF.  ASL  juga  menggunakan  basic  sekuen  FSE yang cepat dan sensitif terhadap susceptibility (pendarahan)  sehingga  lebih  akurat  untuk  melihat vaskularisasi pada tumor.
1. Prosedur  pemeriksaan  MRI  Brain  Perfusi  pada  pasien tumor dengan metode ASL dan DSC di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Pemeriksaan MRI brain pada pasien tumor dilakukan pada  tiga  pasien  dengan  klinis tumor  mengioma  residif, tumor  meningioma  post OP  6  bulan  yang  lalu  dan meningioma .
a) PersiapanPasien Persiapan  pasien  pada  pemeriksaan  MRI brain perfusipada  pasien  tumor  di  Instalasi  Radiologi Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional,  sebelum pemeriksaan  dilakukan  pasien  terlebih  dahulu  cek laboratorium  meliputi  cek  ureum  dan  kreatinin  untuk kemudian  akan  dilakukan  penghitungan  GFR  oleh petugas  radiologi.  Pada  saat  melakukan  pengecekan pasien dipastikan dalam kondisi puasa 2 jam sebelum pemeriksaan.  Kemudian  pasien  diberikan  penjelasan mengenai  pemeriksaan  yang  akan  dilakukan  dan kemudian dilakukan skrining mengenai riwayat pasien seperti  berat  badan  pasien,  riwayat  dilakukannya operasi,  riwayat  dilakukannya  pemeriksaan  CT-Scan dan MRI, apakah pasien sedang menggunakan benda- benda  berbahan logam  di  dalam tubuh, dan apa  yang dirasakan dan dikeluhkan.
Kemudian  pasien  menanggalkan  benda-benda logam  atau  alat  elektronik  yakni    jam  tangan,  ATM, kartu  kredit,  kunci  dan  ikat  pinggang  dan  disimpan pada tempat yang telah disediakan. Pasien diharuskan mengganti  baju  dengan  baju  yang  sudah  disediakan untuk pasien. Selanjutnya, pasien dipersilahkan untuk buang air kecil (BAK) sebelum dilakukan pemeriksaan karena waktu pemeriksaan yang membutuhkan  waktu  lama  dan  ruang  pemeriksaan yang  dingin,  sehingga  pasien  akan  merasa  nyaman selama pemeriksaan berlangsung
Menurut responden Radiografer, persiapan pasien pada MRI brain diawali dengan puasa 2 jam sebelum pemeriksaan  dilakukan  baik  pada  pasien  yang  pada pemeriksaannya menggunakan media kontras ataupun tanpa  menggunakan  media  kontras.  Selanjutnya  pada pasien  dengan  pemeriksaan  kontras,  pasien  diminta untuk  cek  ureum  dan  kreatinin  untuk  melihat  fungsi ginjal.  Setelah  itu,  sebelum  pemeriksaan  dilakukan pasien diharuskan mengganti baju dan melepas semua aksesories yang ada pada tubuh pasien yang berbahan metal  seperti  elektronik  juga  diharuskan  untuk disimpan.  Kemudian  pasien  dilakukan skrining tentang riwayat pasien. Selanjutnya sebelum pemeriksaan  dimulai,  pasien  dianjurkan  untuk  buang air  kecil  terlebih  dulu  dikarenakan  pemeriksaan menggunakan waktu yang cukup lama.
Menurut  Moeller  dan  Reif  (2010),  persiapan pasien  dilakukan  dengan  cara  mempersilakan  pasien
untuk  buang  air  kecil  ke  toilet  sebelum  pemeriksaan dimulai,  menjelaskan  prosedur  pemeriksaan  kepada pasien,  memberikan  pasien head  phone ,  meminta pasien  untuk  menanggalkan  pakaian  kecuali  untuk pakaian dalam (hanya di atas pinggang), dan meminta pasien untuk melepas semua yang mengandung logam (arloji,  perhiasan,  alat  bantu  dengar,  jepit  rambut, perhiasan, dll.).
Menurut  westbrook  (2014) screening pasien merupakan  salah  satu  tindakan  keperawatan  dan keamanan  pada  pasien  agar  terwujud  keselamatan pada  pasien.  Untuk  memastikan  keamanan  pada pasien  maka  dilakukan screening sebelum  pasien memasuki  ruang  MRI, screening dilakukan  dengan mengisi checklist yang  isisnya  antara  lain  seputar riwayat pasien, apakah pasien menderita claustrophobia, apakah pasien menggunakana pacemaker , apakah pasien menggunakan klip aneurysme. Kemudian  melakukan  check  pada  tubuh apakah  ada  benda  logam  contohnya  perhiasan,  jam tangan,  anting  dan  aksesoris  tubuh  berbahan  logam yang melekat pada tubuh.
Menurut penulis persiapan pasien untuk pemeriksaan MRI brain di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional sudah cukup sesuai dengan teori. Persiapan pasien di lapangan maupun di Moeller dan  Reif  (2010)  hampir  sama.  Pasien  dijelaskan mengenai  prosedur  pemeriksaan  dan  meminta  pasien untuk  melepas  semua  benda  yang  berbahan  logam. Selain  itu,  persiapan  yang  dilakukan  pada  pasien untuk  pemeriksaan  MRI  Brain  dengan  kasus  tumor otak  di  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak Nasional  dengan  teori  yang  disampaikan  oleh westbrook (2014) tidak jauh berbeda. Khususnya pada screening  pasien  baik  pada  teori  maupun  pada pelaksanaan  di  Rumah  Sakit  keduanya  menggunakan check list untuk melakukan screening terhadap logam baik  terdapat  dalam  tubuh  pasien  (jam  tangan, anting,dsb).  Hal  ini  bertujuan  untuk  mewujudkan keselamatan  dan  kenyamanan  pada  pasien  saat pemeriksaan.
b) Persiapan Alat dan Bahan Persiapan  alat  dan  bahan  pada  pemeriksaan  MRI brain perfusimenggunakan  pesawat  MRI  Siemens
Skyra 3T, Head  coil 20  channel, headphone dan fiksasi, system console MRI, monitor CCTV, selimut, printer,  spuit  20  cc,  needle  18, alcohol  swab, dan media  kontras  (Gadovist  1.0  mmol/mL  sebanyak  10 cc).
Pencitraan  diagnostik  diperlukan  untuk  deteksi dan  terapi  tumor.  Pencitraan  diagnosik  standar  untuk tumor  otak  adalah  Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) dengan media kontras Gadolinium (Laszlo,2009).
Menurut  dokter  pengirim,  dengan  menggunakan media  kontras  akan  nampak  ukuran  tumor  dengan baik,  batas  tumor  dan  batas  edema  akan  lebih  tegas,
dan  MRI brain dengan  kontras  menjadi  salah  satu goal  standar  apalagi  untuk  mengioma  yaitu  jenis tumor  dengan  banyak  vaskularisasi.  Pemeriksaan dengan  kontras  dapat  efektif  dalam  membantu menegakan diagnosa.
Menurut  penulis,  walaupun  MRI brain perfusi dengan  kontras  menjadi gold standar  akan  tetapi pemeriksaan  ini  tidak  dapat  dilakukan  pada  semua pasien  khususnya  pasien  dengan  klinis  gagal  ginjal. Oleh  karena  itu  dibutuhkan  alternatif  metode  baru untuk menunjang diagnosa sebagai tambahan informasi.  Karena  pada  kenyataannya  pemeriksaan dengan  DSC  memang  memiliki  keuntungan  mampu menilai parameter MR Perfusi dengan lebih lengkap.
c) PosisiObjek Setelah  dilakukan  persiapan,  pasien  masuk kedalam  ruang  MRI.  Kemudian  pasien  diposisikan supine  diatas  meja  pemeriksaan  ( head  first ),  kepala diposisikan  di  dalam head  coil dan  diberi headphone guna meredam suara dari pesawat MRI, serta berikan fiksasi  pada  kepala  pasien  agar  posisi  kepala  pasien dalam  keadaan  nyaman.  Posisikan  lengan  pasien berada  di  samping  kanan  dan  kiri  dan  beri  selimut kepada  pasien.  Atur  posisi  objek  pada  pertengahan gantry dengan mengatur  sinar  laser horizontal  sejajar kedua  alis  pasien  dan  sinar  laser  vertical  sejajar dengan  MSP  kepala  pasien  sehingga  sentrasi  tepat berada pada glabella pasien.
Menurut Westbrook (2014) posisi pasien pemeriksaan  MRI Brain yaitu  pasien supine diatas meja  pemeriksaan,  dan  kepala  pasien  berada  pada head coil. Atur kepala pasien sehingga interpuppilary line sejajar  dengan  meja  pemeriksaan.  Posisikan pasien  agar  lampu  indicator  longitudinal  sejajar dengan pertengahan tubuh pasien, dan lampu indicator horizontal  melewati  nasion.  Beri  alat  fiksasi  pada pasien  agar  selama  pemeriksaan  pasien  tetap  tenang dan nyaman.
Menurut  penulis  titik  sentrasi  pada  pasien  sudah dilaksanakan  sesuai  SOP.  Pengaturan  titik  sentrasi  di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional sudah  sesuai  dengan  teori.  Dimana  menurut  penulis titik sentrasi dan posisi objek harus tetap diperhatikan.
Pemeriksaan  MRI brain perfusi  di  Instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional menggunakan  penambahan  sekuen  perfusi  dengan metode Arterial Spin Labeling (ASL) hal ini membuat posisi objek sangat penting untuk diperhatikan. Posisi objek diatur true AP dan simetris dengan menambahkan  fiksasi  di  sekitar  objek  untuk mengurangi pergerakan pasien.
Menurut  Grade  (2015),  Tujuan  ASL  adalah penilaian tingkat perfusi jaringan, yang sangat berbeda dari aliran darah makrovaskuler. Perfusi jaringan, atau pertukaran  air  dan  nutrisi  dengan  jaringan,  terjadi  di sepanjang  kapiler.  ASL  pada  dasarnya  'mengikuti' molekul air darah dari kompartemen arteri sampai ke
lapisan  kapiler  jaringan,  menggunakannya  sebagai pelacak  difusible.  ASL  mudah  dilakukan  oleh inversi atau  saturasi  magnetisasi  di  sepanjang  sumbu  Z molekul  darah  di arteri.  Bagian  dari  akuisisi  ASL  ini disebut pelabelan.
Menurut responden Radiografer, pasien diposisikan supine diatas  meja  pemeriksaan  dengan kedua  lengan  disamping  tubuh.  Pasien  menggunakan head  coil. Posisi  kepala  pasien  diusahakan  true  AP dan simetris. Fiksasi di tambahkan untuk meminimalisir  pergerakan  pada  pasien.    Posisi  objek harus  tetap  diam  karena  akuisisi  citra  dilakukan  dua kali dan kebanyakan menggunakan gradient Z dimana akan dilakukan pelabelan terus menerus pada gradient terebut.
Menurut penulis selama dilakukannya pemeriksaan  ASL  posisi  objek  selalu  diperhatikan oleh radiografer di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional. Hal  ini  dikarenakan  posisioning  objek  dalam  hal  ini objek  yang dimaksud adalah kepala juga menentukan hasil  dari  ASL.  Pada  metode  ini  kita  tidak  bisa melakukan  penyudutan  untuk  mensimetriskan  area yang  akan  dilakukan  scanning  sehingga  posisi  yang baik akan menghasilkan grafik yang baik pula.
Kemudian  tahap  selanjutnya  adalah  input  data pasien  pada  workstation  MRI  seperti  :  nama  pasien, nomor  RM,  nomor  MRI,  tanggal  lahir  pasien,  jenis kelamin, umur, berat badan, inisial operator dan jenis pemeriksaan yang dilakukan. Protokol yang digunakan  pada pasien  Nn.V   menggunakan  protokol pemeriksaan MRI brain kontras sedangkan pada Ny.K dan  Tn.Y  protokol  MRI brain kontras  ditambah dengan protokol MR Spectroscopy .
d) Protokolpemeriksaan Pemeriksaan  MRI  Brain  perfusi  pada  pasien tumor dilakukan  dengan  menggunakan  protokol  MRI Brain kontras  dengan  metode Dynamic  Susceptibility Contrast (DSC) ditambah dengan penggunaan sekuen MR  perfusi  metode Arterial  Spin  Labelling (ASL).
Sekuen dalam
protokol tersebut
yaitu
Localizer, FLAIR,  DWI,  T1  Axial,  T2  Coronal,  SWI, ASL,  DSC,  T2  Axial  +  C,  dan  T1  axial  +  C.  Pada pasien  2  dan  3  ditambah  satu  sekuen  tambahan  yaitu MR Spectroscopy. Pada protokol pemeriksaan sekuen- sekuen  yang  digunakan  sudah  mampu  dalam menegakan  diagnose  tumor.  Namun  banyaknya sekuen  membuat  waktu  pemeriksaan  menjadi  lama. Satu  pemeriksaan  MRI  Brain  dengan  menggunakan protokol  MRI Brain kontras  dapat  memakan  waktu kurang lebih 30 menit dan apabila ditambahn dengan MRS  akan  menambah  waktu  kurang  lebih  5  menit. Hal tersebut belum ditambah dengan persiapan pasien dan injeksi media kontras.
Menurut  responden  radiografer,  sekuen  yang digunakan  untuk  pemeriksaan  MRI brain perfusi untuk pasien tumor yaitu sekuen brain rutin ditambah dengan penyuntikan kontras dan perfusi tanpa kontras
dengan  metode Arterial  Spin  Labeling sesuai  dengan permintaan dokter radiolog.
Menurut  Elmaouglu  (2012)  sekuen  standar  yang digunakan  pemeriksaan  MRI brain dengan  kasus tumor otak yaitu Axial T1, T2, T2 FLAIR,Coronal T1, serta  sagittal  T1  Post  injection  axial  T1,  coronal  t1, dan  sagittal  t1.  Kemudian  westbrook  (2014) menambah  sekuen-sekuen  tambahan  yang  dapat digunakan  pada  klinis  tumor  otak  antara  lain  Axial GRE  yang  dilakukan  apabila  kelainan  yang  terjadi disertai  dengan  pendarahan,  DWI  untuk  melihat restricted  diffusion  area pada  otak  serta  MR Angiography  yang  dilakukan  dengan  tujuan  untuk melihat  pembuluh  darah  yang  berada  disekitar  tumor yang dicurigai sebagai feeding artery. MR Spectroscopy  yang  dilakukan  dengan  tujuan  untuk melihat  konsentrasi  metabolit  pada  tumor  sehingga dapat  membantu  dan  menentukan  jenis  serta  grade tumor.
Menurut  penulis,  protokol  pemeriksaan  MRI Brain kontras  yang  dilakukan  di  Instalasi  Radiologi Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional  sudah  optimal untuk lamanya waktu memang dikarenakan walaupun sekuen  yang  digunakan  relative  banyak  akan  tetapi saling mendukung dan mempermudah dokter radiologi  dalam  menegakan  diagnose.  Akan  tetapi terdapat  sekuen  dengan  fungsi  yang  relative  hamper sama  yaitu  protokol  MRI  Perfusi  dengan  kontras ( dynamic susceptibility contrast ) dan juga menggunakan protokol perfusi tanpa kontras ( Arterial Spin Labelling ). Perbedaan kedua sekuen ini tentunya dengan  penggunaan  media  kontras  yang  di  aplikasi pada  pasien.  Kedua  protokol  ini  akan  menghasilkan nilai  cerebral  blood  flow  yang  digunakan  diperlukan untuk mendiagnosa pasien tumor.
Pada  tahap  scanning  terdapat  terdapat  dua  tahap yaitu pre  contrast dan  tahap post  contrast. Sekuen yang  dilakukan  pada  tahap  pre  contrast  antara  lain localizer, FLAIR,  DWI,  T1  Axial,  T2 Coronal,  SWI, dan  ASL.  Kemudian  sekuen  yang  dilakukan  pada tahap post contrast antara lain DSC, T2 Axial+ C, T1 Axial + C, T1 Sagital + C, dan T1 coronal + C. injeksi media kontras dilakukan pada saat dilakukan scanning sekuen  DSC,  media  kontras  yang  digunakan  adalah media  kontras  positif  dengan  merk  dagang  Gadovist 1.0  mmol/mL  sebanyak  10  cc.  injeki  dilakukan melalui intravena dengan IV line yang telah terpasang pada  pasien  saat  melakukan  persiapan  dan  dilakukan secara manual.
Menurut  Food  and  Drugs  Administration  (FDA)
(2010),  dosis  yang  direkomendasikan  untuk  gadovist 1.0  adalah  0.1  mL/kg  berat  badan  (0.1  mmol/kg), Gadovist 1.0 dapat di injeksikan secara intravena baik secara  manual  atau  dengan  menngunakan  injector. Pembilasan  dengan  menggunakan  larutan  saline setelah injeksi sangat direkomendasikan.
Menurut  penulis  terdapat  perbedaan  dalam penggunaan  dosis  media  kontras,  penggunaan  dosis media  kontras  di  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit Pusat  Otak  Nasional  sebanyak  10  cc  (satu  spuit). Apabila  dosis  yang  digunakan  dihitung  dengan melihat berat badan masing-masing pasien maka dosis media  kontras  yang  digunakan  pada  pemeriksaan adalah  dua  kalinya.  Hal  tersebut  dilakukan  pada pasien  Nn.V  dengan  tujuan  agar  patologis  terlihat lebih jelas ( enhance ) sehingga apabila patologis tidak terlihat  karena  kurang enhance, tidak  akan  dilakukan pengulangan  scanning  dengan  menambah  media kontras yang berakibat waktu pemeriksaan akan lebih lama.  Selain  itu  menurut  Alisson,  dkk(2007) penggunaan double  dose media  kontras  gadolinium untuk orang dewasa diperbolehkan selama tidak lebih dari lethal dose yang disarankan (8mmol/kgBB).
Tahap  terakhir  adalah  melakukan  filming.  Film yang  digunakan  pada  pemeriksaan  MRI Brain pada kasus  tumor  otak  dengan  kontras  sebanyak  4  lembar ukuran 35 x 43 cm ditambah dengan 1 CD berisi file hasil MRI pasien. Citra yang dicetak pada lembar film yaitu  T1  Axial  Film  ,  T1  Axial post kontras,  T1 Sagital post kontras dan T1 coronal post kontras.
Menurut  penulis  jumlah  film  yang  digunakan sudah  cukup  untuk  mewakili  seluruh  citra  dalam menampilkan  informasi  patologis  pada  pasien. Apalagi ditambah dengan adanya CD  yang berisi file hasil MRI pasien yang akan lebih memudahkan dokter dalam membaca hasil citra dan kemudahan memberikan  informasi  pada  dokter.  Penggunaan  film dalam  menampilkan  citra  pemeriksaan  MRI brain sudah  dilakukan  sesuai  dengan  SOP  yang  berlaku  di rumah sakit.
Menurut  penulis  sekuen  pemeriksaan  MRI brain perfusidi Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional sudah cukup sesuai dengan Elmaoglu (2012) dan Westbrook (2014) sekuen yang digunakan sangat lengkap yaitu scanning pre kontras dan post contrast dimana setiap sekuen memiliki fungsi masing masing dan tambahan sekuen MR Perfusi non kontras dengan metode  ASL  menjadi  informasi  tambahan  sesuai dengan  permintaan  dokter  radiolog.  Setiap  pasien dengan  kasus  tumor  dilakukan  dengan  menggunakan sekuen  yang  sama.  Baik  pre  maupun  pasca  operasi pasien  dilakukan  pemeriksaan  MRI  Brain  perfusi dengan  dan  tanpa  kontras  dan  juga  tambahan  3D navigasi  yang  digunakan  untuk  navigasi  tumor  oleh dokter bedah. Namun dengan banyaknya sekuen yang digunakan  pemeriksaan  MRI  brain  perfusi  pada  ksus tumor cukup memakan waktu yang lama. Oleh Karen itu dibutuhkan suatu optimalisasi pada sekuen-sekuen yang digunakan .
2. Peranan  dari  penerapan  MR  Perfusi  dengan  metode Arterial  Spin  Labelling (ASL)  dan  metode Dynamic Susceptibility  Contrast (DSC)  dalam  penegakan diagnosa tumordi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Menurut  hasil  observasi  dan  wawancara  dengan responden dokter spesialis radiologi, MRI merupakan modalitas  utama  untuk  pemeriksaan  pasien  tumor. Dengan  MRI  dokter  mampu  memperoleh  banyak informasi  mengenai  kasus  tersebut  diantaranya mampu membedakan jenis tumor, mengevaluasi batas tumor, dan mengevaluasi pembuluh darah. Sehingga  pemeriksaan  MRI  brain  menjadi  hal yang terpenting dalam penegakan diagnose.
Menurut  Chysikopoulus  HS  (2009)  citra  MRI diperlukan  untuk  memberikan  gambaran  awal  tipe tumor,  lokasi,  ukuran,  karakterisasi,  staging,  dan struktur  di  sekitar  tumor,  perencanaan  terapi  dan pemantauan  hasil  terapi.  Citra  T1WI  post  contrast memberikan  gambaran  batasan  tumor  .  lemak  dan tumor  yang  menyerap  media  kontras  paramagnetik menghasilkan sinyal yang tinggi, padahal tumor dapat berlokasi  di  jaringan-jaringan  yang  mengandung lemak  seperti  di  bone  marrow,  retro  orbita,  maupun lokasi-lokasi lainnya sehingga berpotensi menyebabkan  gambaran  dengan  batasan  tumor  yang kurang jelas.
Menurut  penulis,  Pemeriksaan  MRI  bertujuan mengetahui  karakteristik  morpologik  yaitu  lokasi, ukuran,  bentuk,  perluasan  dan  lain  lain  dari  keadaan patologis.  Tujuan  tersebut  dapat  diperoleh  dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh  akial,  sagittal,  koronal  atau  oblik  tergantung pada  letak  organ  dan  kemungkinan  patologinya. Pemeriksaan  MRI  brain  menjadi  salah  satu  langkah efektif  dalam  menegakan  diagnose  tumor  dimana tumor  juga  merupakan  salah  satu  jaringan  lunak  dan MRI  menjadi  modalitas  yang  bagus  juga  dalam pencitraan  jaringan  lunak.  Dengan  MRI,  radiolog dapat  memberikan  diagnosis  tumor  otak  dan  organ normal dari sisi medis. Secara spesifik kelebihan MRI dibandingkan  dengan  pemeriksaan  CT  Scan  bahwa MRI  lebih  unggul  untuk  mendeteksi  beberapa kelainan pada jaringan lunak seperti otak.
Dalam  mendiagnosa  patologi  tumor,  Instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional menggunakan  sekuen  MR  perfusi  dengan  metode Dynamic  Susceptibility  Contrast (DSC)  dan Arterial Spin  Labelling (ASL).  MR  perfusi  tentunya  menjadi salah  satu  sekuen  yang  sangat  membantu  dalam memberikan  informasi  terkait  patologi  diantaranya dapat  mementukan  ukuran  tumor,  melihat  batas tumor,  batas  edema,  dan  jenis  tumor  yang  diderita. Tentunya  dalam  pelaksanaan  rutin  yang  dilakukan untuk pasien tumor sendiri akan dilakukan pemeriksaan  MRI  dengan  beberapa  sekuen  sesuai permintaan  dokter  radiolog.  sekuen-sekuen  tersebut saling  melengkapi  dalam  memberi  informasi.  Untuk pasien  tumor  ini,  akan  dilakukan  MR  perfusi  dengan kontras dan tanpa kontras.
Menurut  Jahng  et  al  (2014)  MRI  perfusi  dapat dilakukan  dengan  beberapa  metode  sehingga  dapat
menampilkan nilai  perfusi  suatu  jaringan, akan tetapi metode-metode tersebut memiliki perbedaan. Metode- metode tersebut diantaranya ialah Dynamic Susceptibility  Contrast (DSC)  dan Dynamic  Contrast Enhancement (DCE)  yang  merupakan  metode pemeriksaan MRI perfusi dengan menggunakan bahan media  kontras  positif  dan  ditemukan  metode  baru dalam  pemeriksaan  MRI  perfusi  tanpa  menggunakan bantuan  bahan  media  kontras  positif  seperti  Gd- DTPA.  Metode  tersebut  ialah Arterial  Spin  Labeling (ASL)
Menurut  Radiografer,  ASL  merupakan  metode perfusi  tanpa  kontras  yang  lebih  aman  karena no ionisasi dan no  contrast  agent, mudah  dilakukan karena  tidak  ada  persiapan  khusus  yang  harus dilakukan pasien. Sedangkan menurut dokter radiolog, MR perfusi dilakukan dengan dan tanpa kontras untuk tujuan masing-masing.
Arterial Spin Labelling (ASL) merupakan metode rutin  pada  MRI  brain  perfusi  dengan  kasus  tumor yang  dilakukan  di  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit Pusat  Otak  Nasional.  Penggunaan  metode  ini digabungkan dengan penggunaan metode perfusi yang lain yaitu Dynamic Susceptibility Contrast (DSC). Di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional penginjeksian  media  kontras  dilakukan  oleh  perawat radiologi  secara  manual  dan  tanpa  menggunakan automatic  injector. Hasil  yang  diperolah  dari  MR perfusi  salah  satunya  adalah  nilai Cerebral  Blood Flow  ( CBF).  Nilai  dari  CBF  merupakan  salah  satu parameter  yang  terdapat  pada  pemeriksaan  perfusi (baik  CT  scan  maupun  MRI).  CBF  adalah  jumlah aliran darah yang disuplai dari jantung ke otak.  Nilai ini akan dilihat menggunakan grafik.
Menurut  Lehmann  et  al.  (2010)pada  umumnya Cerebral Blood  Volume  (CBV)  saat  ini  dinilai menggunakan  metode  DSC,  sedangkan  CBF  akan dinilai  menggunakan  perfusi  ASL  yang  memiliki kegunaan sebanding dalam diagnosis tumor, penilaian, dan  tindak  lanjut  tumor  serta  pengobatan.  Teori  lain yang  bersumber  dari  Grade  (2015)  menyebutkan bahwa ASL dalam pencitraan tumor otak menunjukkan  korelasi  yang  tinggi  antara  area peningkatan  CBF  yang  diukur  dengan  ASL  dan peningkatan  volume  darah  otak  (CBV)  yang  diukur dengan pencitraan DSC atau DCE MRI.
Menurut dokter radiolog, dari segi informasi yang diperoleh DSC tentu lebih unggul dalam memberikan informasi  terkait  parameter  perfusi  karena  dalam penggunaan  DSC  maka  radiolog  akan  mendapatkan nilai Cerebral  Blood  Flow (CBF), Cerebral  Blood Volume (CBV), Mean Transit Time (MTT), dan Time To  Peak  (TTP).  Akan  tetapi  diperlukan  tekanan  dan flow  rate  yang  konstan  dan  terstandar  dalam pemasukan  media  kontras  yang  disuntikan  melalui intra vena. Hal ini yang menyebabkan terkadang hasil dari  grafik  CBF  yang  akan  dinilai  kurang  baik.
Dengan  adanya  metode  ASL  tentu  mampu  memberi tambahan  informasi  terkait  dengan  nilai  CBF  yang diperoleh. Kekurangannya pada metode ASL radiolog hanya mampu memperoleh satu informasi saja.
Menurut  penulis  tentu  setiap  metode  mempunyai kelebihan  dan  kekurangan  masing-masing.  Apabila melihat dari kondisi lapangan yang terjadi di Instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Otak  Nasional  kedua metode ini sama-sama bisa dilakukan terhadap pasien. Kecuali  pada  pasien  dengan  kontras  indikasi  tertentu (renal failure). Meskipun demikian penggunaan kedua sekuen  ini  secara  bersamaan  tentu  akan  menambah waktu  pemeriksaan  yang  cukup  lama.  Hal  ini  bisa sangat berpengaruh pada pasien yang tidak kooperatif. Apabila  merujuk  pada  beberapa  teori  terbaru  dalam salah  satu  jurnal  yang  ditulis  oleh  Pungavkar  dan Rama  berjudul Arterial  Spin  Labelling:  A  novel promising perfusion technique – can it be replacement to dynamic susceptibility contrast MRI? Dapat dilihat penjelasan dalam teori tersebut bahwa Skor ASL lebih baik dibandingkan MRI DSC karena dapat mengukur nilai absolut dan tidak dipengaruhi oleh permeabilitas, yang  merupakan  faktor  perancu  utama  dalam  DSC. Dari  penjelasan  tersebut  menunjukan  bahwa  dengan berbagai penelitian yang akan terus dilakukan metode ASL  mampu  menggantikan  pemeriksaan  MR  perfusi dengan kontras yaitu metode DSC.
Menurut  Radiolog,  metode  ASL  menjadi metode yang  belum  sepenuhnya  reliable  dan  terstandarisasi. Alasan  inilah  yang  menjadikan  metode  ini  masih jarang  digunakan  untuk  pemeriksaan  MR  Perfusi khususnya  pada  berbagai  klinis  Neurovascular disease.
Menurut  radiografer,  ASL  mempunya  berbagai kelebihan  diantaranya non-invasive ,  lebih  mudah digunakan  lebih  cepat  dan  tidak  memerlukan  media kontras.  Hal  tersebut  juga  sesuai  dengan  pernyataan dari  dokter  radiolog  yang  menyebutkan  bahwa pemeriksaan  brain  dengan  menggunakan  ASL  ini tidak  memerlukan  standarisasi  penyuntikan  sehingga akan menghasilkan grafik CBF yang lebih baik untuk dinilai.
Menurut Pungavkar dan Rama (2017) metode Ini memberikan  manfaat  dalam  banyak  bidang  klinis terutama  pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal dan  pada  mereka  yang  melakukan  pemeriksaan berlanjut  dan  berulang.  ASL  ini  juga  membantu follow  up  screening  bagi  pasien  setelah  kemo  terapi, pada  pasien  anak  anak  dimana  kemungkinan  akan sulit  ditemukan  akses  untuk  penyuntikan  media kontras  pada  vena.  Pemrosesan  data  dalam  ASL  3D bersifat  otomatis  dan  tidak  memerlukan  input  ahli radiologi  atau  fisikawan  dalam  sebagian  besar  kasus. ASL  sangat  berguna  dalam  keseluruhan  penilaian tumor  otak,  baik  dalam  pengaturan  pra  dan  pasca operasi  -  untuk  menilai  tumor,  untuk  melokalisasi situs  biopsi,  untuk  menilai  aktivitas  neoplastik
residual  pasca  operasi,  untuk  membedakan  rekurensi dan  perubahan  pasca  perawatan,  untuk  menilai kemanjuran  metode  pengobatan  yang  lebih  baru seperti  obat  anti  angiogenik,  dan  juga  untuk  menilai penumbra  iskemik  pada  pasien  dengan  stroke  akut. ASL  lebih  unggul  dalam  menilai  limfoma  bila dibandingkan dengan DSC
Menurut penulis ASL merupakan metode terbaru yang  sejauh  ini  masih  dalam  proses  penelitian walaupun memang sudah banyak diaplikasikan dalam bidang klinis. Dengan munculnya metode baru dengan berbagai  teknik  yang  dapat  dialkukan  tentunya  pasti akan  membantu  proses  penegakan  diagnosis,  salah satunya  metode  ASL  ini.  Sejauh  ini  metode  ASL masih  dalam  proses  pengembangan  dan  disebutkan bahwa  metode  ini still  under  research atau  masih terus  dilakukan  penelitian  untuk  penyempurnaan. Meski  demikian  dengan  banyaknya  temuan-temuan baru metode ini akan menjadi salah satu metode yang aplikatif.  Dengan  berbagai  kelebihan  yang  dimiliki ASL  yang didasari dengan tidak menggunakan media kontras  menjadi  metode  yang  aman  digunakan  di semua  jenis  pasien,  meski  demikian  tentu  walaupun tidak  digunakan  dengan  media  kontras  metode  ini diharapkan tetap mampu mengcover parameter perfusi yang  mendukung image  quality .  Dengan  tingginya tingkat  prevalansi  tumor  dan  dilakukannya treatment post  surgery seperti  kemoterapi  yang  jelas  pasti menggunakan  banyak  radiasi  dan  pasien  mendapat banyak paparan radiasi metode ini menjadi salah satu alternative  pula  dalam  menilai  perfusi  pada  MRI. Karena dengan kemampuan no contrast agent dan non ionisasi  pemeriksaan  dengan  metode  ini  dapat meningkatkan keamanan untuk pasien dan mengurangi  dosis  media  kontras  yang  masuk  pada tubuh  pasien.  Selain  itu  dengan  pemroses  otomatis yang  dilakukan  oleh  ASL akan meningkatkan  tingkat keakurasian  terhadap  suatu  informasi  yang  didapat karena  tidak  akan  terpengaruh  dengan permeability yang nantinya akan mengganggu informasi citra.
Menurut  dokter  radiolog,  pemeriksaan  dengan ASL  yang  menggunakan  basic  sequence  FSE  juga akan  memberikan  keuntungan  bagi  klinisi.  Pada perfusi apabila pasien dengan klinis tumor vaskularisasi  biasanya  akan  timbul  artefak.  Hal  ini akan  mengurangi  tingkat  akurasi  atau  validitas  dari informasi  yang  didapat.  Akan  susah  bagi  radiolog untuk membedakan apakah ada pendarahan atau tidak pada tumor tersebut.
Menurut  Pungavkar  dan  Rama  (2017)  ASL memiliki  keuntungan  yaitu  ketidaksensitifan  untuk melihat  variasi susceptibility yang  disebabkan  karena hemorage setelah intervensi pasca operasi.
Menurut  penulis  jika  melihat  dari  pernyataan yang  disampaikan  oleh  radiolog  dengan  teori  yang menyebutkan  ketidaksesnsitifan untuk  melihat  variasi susceptibility tentu  hal  ini  akan  membuat  ASL
menjadi metode yang lebih unggul dari DSC. Melihat basic  sequence yang  dimiliki  oleh  ASL  yaitu  FSE dimana  FSE  itu  tidak  sensitif  yang  artinya  apabila terdapat  pendarahan  kemudian  digunakanlah  metode ASL  maka  tidak  akan  terjadi  artefak  pada  gambar yang  dihasilkan.  Hal  ini  berbeda  dengan  DSC  yang menggunakan basic  sequence EPI  dan  menggunakan media  kontras.  Jika  membicarakan  tentang  EPI  yang digunakan  dalam  perfusi  di  Rumah  Sakit  Pusat  Otak Nasional, EPI akan menyebabkan artefak pada gambar dengan  klinis  tumor  yang  didalamnya  terdapat vaskularisasi atau pendarahan. Ketidak sensitifan yang dimaksud  adalah  tidak  sensitif  terhadap susceptibility artinya tidak rentan terhadap artefak yang terjadi. Hal ini  sesuai  dengan  teori  yang  disampaikan  Pungavkar dan  Rama  (2017)  FSE  bukan  sensitif  terhadap pendarahan  tetapi  tidak  sensitif  terhadap  variasi susceptibility yang  disebabkan  karena  pendarahan. Berarti  apabila  ada  pendarahan  saat  itu,  hal  ini menjadi  keuntungan  untuk  ASL  karena  gambar tidak akan  terpengaruh  oleh  artefak.  FSE  jika  dikenai pendarahan  tidak  akan  mengganggu image  quality. Artefak  pendarahan  yang  ditimbulkan  karena  basic sequence  EPI  akan  mempengaruhi  nilai  parameter perfusi.  Dengan  ASL  apabila ada  pendarahan  dengan tumor  tidak  akan  menyebabkan  gangguan  artefak, tidak  menyebabkan  gangguan  flow  karena  tidak  ada kepekaan  terhadap susceptibility sehingga  mampu dibedakan  dengan  tepat  mana  pendarhaan  dan  mana tumor.  Hal  ini  membuat  ASL  kini  semakin  menjadi metode yang akurat.

## Simpulan
1. Prosedur  pemeriksaan  MRI  Brain  Perfusi  pada  pasien tumor dimulai dari puasa 2 jam sebelum pemeriksaan, cek ureum kreatinin kemudian dihitung Glomerulo Filtration Rate (GFR)  oleh  petugas,mengisi informed  consent,  dan melakukan screening logam. Menggunakan posisi supine dengan  titik  sentrasi  pada  glabella.  Sekuen  yang digunakan  yaitu Localizer, FLAIR,  DWI,  T1  Axial,  T2 Coronal, SWI, dan ASL. Lalu dilanjutkan dengan injeksi media kontras dan scanning post kontras yang terdiri dari sekuenDSC,  T2  Axial  +  C,  dan  T1  axial  +  C.  Proses filming yang dicetak pada  4 lembar  film ukuran 35 x 43 cm ditambah dengan 1 CD.
2. Masih  dibutuhkan  penerapan  kedua  metode  MR  perfusi yaitu  metode  ASL  dan  metode  DSC.  Metode  ASL  akan memberikan tambahan informasi berupa nilai absolut dari Cerebral  Blood  Flow yang  tidak  dipengaruhi  oleh permeabilitas, selain itu metode DSC mampu memberikan  nilai Cerebral  Blood  Volume yang digunakan  sebagai  parameter  penilaian  MR  Perfusi  di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pusat Otak Nasional.

## Daftar Pustaka
Chysikopoulus  HS.  Clinical  MRI  Imaging  and  Physics:  a Tutorial. Berlin; Springer. 2009; 43- 44 Elmaoglu,    Muhammed,    Celik,    Azim.    2012.  MRI
Handbook    MR    Physics,    Patient  Positioning  and Protocols. Springer-Verlag, New York.
Enggariani,  S.Ked.  2008.  Tumor  Otak.  Fakultas  Kedokteran
Universitas Riau. RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
Grade  M,  J.A  Hernandez  Tamames,  F.B  Pizzini,  E.  Achten, X.Golay, M Smith. 2015. A Neuroradiologist’s guide to arterial  spin  labeling  MRI  in  clinical  practice. Neuroradiology; 57: 1181-1202 Jahng GH, Ka-Loh Li, Ostergaard Leif, Calamante Fernando, 2014, Perfusion  Magentic  Resonance  Imaging:  A Comprehensive  Update  on  Principles  and  Techniques. Korean Journal of Radiology Kartawiguna,  D,  2015,  Tomografi  Resonani  Magnetik  Inti:
Teori  Dasar,  Pembentukan  Gambar  dan  Instrumentasi
Perangkat Kerasnya. Graha Ilmu; Yogyakart
Laszlo  M.  Neuroimaging  in  neuro  Oncology.  Neuroimaging.
Elsevier. 2009; 27-1 Lehmann P, Monet P, de Marco G et al (2010) A comparative study  of  perfusion  measurement  in  brain  tumours  at  3 tesla  MR:  arterial  spin  labeling  versus  dynamic susceptibility  contrast-enhanced  MRI.  Eur  Neurol 64(1):21–26 144.
Moller  T.B  danReif  E.  2007. Pocket  Atlas  of  Sectional Anatomy Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Germany:Thieme Petersen  E,T,  I  Zimine,  Y-C  L  HO,  X  Golay,  2006,  “ non- invasive  measurement  of  perfusion:  a  critical  review  of arterial spin labeling techniques”, The British Journal of Radiology:697 Pungavkar,  Sona  A  dan  Rama  Yanamandala.  2017. Arterial Spin labeling : A novel promising perfusion technique  – Can  it  be  a  replacement  to  dynamic  susceptibility contrast MRI?. Neurology India Rengachary  SS,  Ellenbogen  RG.  2005.  Principles  of Neurosurgery 2nd Ed. Philadelphia : Elsiever Wahjoepramono,    E.J.,    2006.  Tumor    Otak.    1-5. FakultasKedokteranUniversitasPelitaHarapanLippoKara waci. Jakarta
Westbrook  C.  2014.  Handbook  of  MRI  technique,  Fourth Edition, W. B.. Sounders Company, Canada Wiemels, J, Wrensch, M, Claus, EB, 2010. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 99 (3): 307-14.