__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## PEMENUHAN STANDAR AKREDITASI PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
SUTOPO KIRLAN 1 DAN SANJOYO 2
1 Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta, Indonesia
2 Universitas Islam As- Syafi’iyah, Bekasi, Jawa Barat, Indonesia

## Email korespondensi: kirlansutopo@yahoo.com
Dikirimkan 26 Januari 2021, Diterima 9 November 2021

## Abstrak
Latar  Belakang :  Pelayanan  anestesi  dan  bedah  merupakan  salah  satu  pelayanan  berisiko  tinggi  di  Rumah  Sakit  (RS).  Untuk  itu diperlukan standar sebagai panduan dalam memberikan pelayanan anestesi dan bedah tersebut, seperti yang terdapat pada  Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS). Pemahaman mengenai implementasi standar dalam bab pelayanan anestesi dan bedah di berbagai RS dengan kelas yang berbeda dapat mendorong perbaikan di rumah sakit.
Tujuan : Mengukur tingkat pemenuhan standar akreditasi pelayanan anestesi dan bedah di RS kelas A, B, dan C di DKI Jakarta yang telah terakreditasi paripurna, dan mengidentifikasi perbedaan tingkat implementasi antar kelas RS.
Metode : Penelitian ini dilakukan menggunakan data sekunder yang tersedia di Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Secara spesifik, digunakan data skor survei regular akreditasi di 23 RS umum, yang terdiri dari enam RS kelas A, sepuluh RS kelas B dan tujuh RS kelas C di DKI Jakarta yang terakreditasi paripurna pada tahun 2018-2020. Data tersebut berasal dari kegiatan survei yang dilaksanakan oleh surveyor KARS melalui telusur tracking system di lokasi rumah sakit. Data dianalisis secara deskriptif.
Hasil : Rerata nilai standar akreditasi pelayanan anestesi dan bedah di 23 RS yang terakreditasi paripurna di DKI Jakarta adalah 89,00%. Terdapat sepuluh RS yang memiliki tingkat implementasi di atas rerata tersebut, dengan nilai 82,00%-99,00%. Perbandingan rerata skor implementasi pelayanan anestesi dan bedah antar kelas RS tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan (t 2,106; p 0,148) . Perbedaan implementasi pada tiap kelas RS menjadikan acuan untuk perbaikan mutu pelayanan.
Kesimpulan :  Pemenuhan  standar  pelayanan  anestesi  dan  bedah  tidak  berbeda  antar  kelas  RS.  Pemahaman  mengenai  variasi implementasi di pelayanan anestesi dapat digunakan untuk merencanakan perbaikan mutu pelayanan anestesi dan bedah di RS.
Kata kunci: Elemen, Kelas ABC RS, Pelayanan Anestesi dan Bedah, Penilaian, SNARS

## Latar Belakang
Tindakan  pembedahan  merupakan  tindakan  yang  berisiko tinggi, sehingga harus direncanakan dengan teliti dan dilakukan oleh  tenaga  yang  kompeten  sesuai  perundang-undangan. Rencana  prosedur  operasi  dan  asuhan pasca operasi  dibuat berdasarkan  asesmen  dan  terdokumentasi.  Risiko  terjadinya komplikasi pelayanan anestesi dan pembedahan di RS, seperti kematian  perioperatif  langsung  karena  operasi  diperkirakan sebesar  0,40-0,80%,  dan  tingkat  komplikasi  utama diperkirakan  terjadi  pada  sekitar  3,00-17,00%,  mencakup komplikasi  salah  prosedur,  operasi  salah  pasien,  masalah peralatan  anestesi,  kurangnya  ketersediaan  peralatan  yang diperlukan,  kehilangan  darah  yang  tidak  terduga,  peralatan yang  tidak  steril,  dan  barang-barang  bedah  yang  tertinggal  di dalam pasien 1 .
Akreditasi  rumah  sakit  telah  menjadi  tren  global  untuk meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan.  Proses  survei akreditasi rumah sakit dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan  dan  mutu  di  rumah  sakit,  sehingga  dapat meningkatkan  kepercayaan  masyarakat  bahwa  rumah  sakit, tanpa  memandang  kelasnya,  mengutamakan  mutu  pelayanan, keselamatan dan memberikan perlindungan kepada masyarakat 2-4 .
Status kelulusan survei akreditasi rumah sakit terbagi menjadi tingkat Paripurna, Utama, Madya dan Dasar. Kriteria Paripurna adalah  apabila  seluruh  15  bab  yang  disurvei  mendapat  nilai minimal 80,00%, tingkat Utama apabila 12 bab yang mendapat nilai  80,00%,  tingkat  Madya  apabila  ada  delapan  bab  yang mendapat  nilai  minimal  80,00%,  sedangkan  tingkat  Dasar apabila empat bab yang mendapat minimal 80,00% 5 . Standar Nasional  Akreditasi  RS  (SNARS  Edisi  1.1)  bab  Pelayanan

## Analisis Pemenuhan Standar Akreditasi Pelayanan Anestesi dan Bedah
Anestesi dan Bedah mempunyai 20 standar dan 70 EP (Elemen Penilaian).
Asesmen pra bedah dan pra anestesi yang harus dilaksanakan sesuai  regulasi  Standar  Akreditasi  SNARS  Ed  1.1  Protokol Surgical  Safety  Check  List diperlukan  untuk  mencegah  lokasi yang  salah,  prosedur  yang  salah,  operasi  orang  yang  salah,  di implementasikan  untuk  meningkatkan  keselamatan  prosedur bedah . Check list perawatan klinis dari masuk ke kamar operasi hingga keluar kamar operasi.
Perbedaan  persepsi  standar  akreditasi  dapat  menimbulkan risiko  keselamatan  pasien  maupun  berisiko  untuk  masalah hukum.  Standar  akreditasi  hendaknya  mudah  dipahami  dan mudah  diimplementasikan.  Pemantauan  adanya  perbedaan diagnosis pra dan pascaoperasi terdokumentasi.
Dengan terjadinya pandemi COVID-19, keselamatan pasien dan tenaga  medis  mendapat  perhatian  yang  lebih  tinggi.  Budaya keselamatan  pasien  perlu  dioptimalkan,  data  pemantauan divalidasi, tata ruang operasi harus mendukung terlaksananya pembedahan untuk mengurangi risiko infeksi COVID-19.

## Metode
Penelitian  dilakukan  berbasis  data  sekunder  penilaian  skor survei regular akreditasi RS pada periode 2018-2020 di 23 RS umum  di  DKI  Jakarta  yang  telah  terakreditasi  paripurna.  RS tersebut terdiri dari enam RS kelas A, sepuluh RS kelas B dan tujuh RS kelas C yang dikelola oleh KARS.
Skor survei diberikan oleh surveyor KARS melalui telusur atau tracking  system yang  dilaksanakan  langsung  di  lokasi  rumah sakit  menggunakan  metode:  Wawancara  terhadap  staf  rumah sakit  dan  pasien  serta  informasi  lisan  lainnya;  Pengamatan proses penanganan pasien secara langsung; Tinjauan terhadap kebijakan,  prosedur,  panduan  praktik  klinis  rekam  medis pasien,  catatan  personel,  kepatuhan  terhadap  peraturan perundang  undangan,  dan  dokumen  lainya  sesuai  yang tercantum  di  dalam  elemen  penilaian  SNARS;  Tinjauan  data peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien,  penilaian  kinerja dan hasil kegiatan. Data dianalisis secara deskriptif.

## Hasil
Rerata  nilai  survei  akreditasi  RS  bervariasi  antara  82,00%- 99,00%.  Rerata  nilai  standar  pelayanan  anestesi  dan  bedah tersebut  tidak  terlalu  berbeda  antar  kelas  RS  (Grafik  1), meskipun terlihat kelas A lebih tinggi dibanding kelas B dan C yang  nilainya  hampir  sama.  Uji  ANOVA  menunjukkan  tidak terdapat perbedaan secara signifikan nilai skor  di ketiga kelas RS (t 2,106; p 0,148) (Tabel 1).
Perbandingan  Standar  PAB  1  hingga  PAB  3  di  ketika  kelas rumah  sakit  secara  umum  menunjukkan  bahwa  ketiga  kelas rumah  sakit  mempunyai  nilai  terendah  sekitar  8  adalah  pada PAB  2  (Kualitas  Pelayanan  Anestesi)  dan  PAB  2.1  (Mutu  dan Keselamatan  Pasien  dalam  Pelayanan  Anestesi).  Rerata  skor kualitas standar pelayanan sedasi (PAB 3), kompetensi tenaga pelayanan  sedasi  (PAB  3.1)  dan  pemberian  edukasi  kepada pasien (PAB 3.3) lebih rendah seiring dengan penurunan kelas RS.  Menarik  bahwa  kualitas  pemantauan  pelaksanaan  sedasi (PAB 3.2) justru menunjukkan nilai tertinggi pada rumah sakit kelas  C  dibandingkan  dengan  baik  kelas  B  maupun  kelas  A (Grafik 1).
Tabel 1. Uji ANOVA Perbedaan Skor Standar PAB Berdasarkan
Kelas RS Sum of Squares Df Mean Square F Sig. Between Groups 61.087 2 30.544 2.106 .148 Within Groups 290.075 20 14.504 Total 351.162 22
Grafik 1. Perbandingan Nilai Rerata Standar PAB 1-3 Menurut Kelas RS
Grafik 2. Perbandingan Nilai Rerata Standar PAB 4-6 Menurut Kelas RS
Kelas RS Kelas RS

## Kirlan S., dkk.
Perbandingan Standar PAB 4 hingga PAB 6 pada ketiga kelas RS menunjukkan bahwa nilai terendah pada RS kelas A adalah PAB 5.1 (Panduan pelaksanaan, monitoring dan pemantauan selama anestesi  dan  operasi).  Sedangkan  nilai  terendah  untuk  kelas rumah  sakit  B  dan  C  adalah  PAB  5,  yaitu    penjelasan  kepada pasien  risiko,  keuntungan  dan  alternatif  tindakan  anestesi (Grafik 2).

## Grafik 3. Perbandingan Nilai Rerata Standar PAB 7-8 Menurut Kelas RS
Perbandingan Standar PAB 7 sampai dengan PAB 8 diantara 3 kelas  rumah  sakit.  Rumah  sakit  kelas  B  perlu  mendapat perhatian  khususnya  standar  PAB  7  (pasien/keluarga  diberi edukasi  tentang  risiko,  manfaat,  komplikasi,  dampak  dan alternatif  prosedur/teknik  terkait  rencana  operasi),  PAB  7.3 (kualitas  pelaksanaan pasca operasi)  dan  PAB  8.1  (kualitas mutu  dan  keselamatan  pasien  dalam  operasi  bedah)  yang nilainya  terendah  dibandingkan  dengan  kelas  rumah  sakit  A maupun Rumah sakit kelas C (Grafik 3).

## Pembahasan
Evaluasi  pra  operasi  pasien    meningkatkan    pemahaman  ahli anestesi  tentang  kondisi  medis  pasien  dan  memfasilitasi rencana  perawatan  intra  dan pasca operasi.  Diperlukan pedoman  pemeriksaan  pra  anestesi  yang  direkomendasikan untuk keselamatan pasien 6 . Perbedaan implementasinya dapat dilihat dari nilai EP (Elemen Penilaian) yang rendah pada bab PAB  1-8.1.
Nilai rendah di RS kelas A mencakup PAB 2.1, 3.2, dan 5.1. Hal ini  menggambarkan  mutu  pelayanan  dan  keselamatan  pasien pada  pelayanan  anestesi,  sedasi  moderat  belum  baik pelaksanaan dan pendokumentasiannya. RS belum menetapkan regulasi  untuk  tindakan  sedasi  (moderat  dan  dalam),  dan melakukan  cara  pemberian  dan  pemantauan  berdasarkan Panduan  Praktik  Klinis  (PPK).  Risiko  manfaat  dan  alternatif dari  tindakan  anestesi  belum  optimal  didiskusikan  dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien.
Di RS kelas B, nilai rendah terdapat pada PAB 2.1, 3.1, 7, 7.3, dan 8.1.  Asuhan  setiap  pasien  bedah  direncanakan  berdasar  hasil asesmen  dan  dicatat  dalam  rekam  medis.  Rencana  asuhan pascaoperasi  dicatat  dalam  rekam  medis.  Program  mutu  dan keselamatan pasien dalam pelayanan  bedah dilaksanakan dan terdokumentasi.
Nilai rendah pada RS kelas C terdapat pada PAB 2, 2.1, 3.1, 3.3, 8,  dan  8.1.  Kompetensi  staf  medis  anestesi  dan  penanggung jawab  pelayanan  anestesi  sedasi  moderat  dan  dalam  belum terpenuhi.  Program  mutu  dan  keselamatan  pasien  dalam pelayanan  bedah  belum  sepenuhnya  dilaksanakan  dan didokumentasikan. Pelimpahan  tugas  dari  dokter  anestesi kepada  perawat  anestesi  seharusnya  tidak  hanya  sekedar melaksanakan  perintah  atasan  tetapi  juga  meneliti,  menelaah berdasarkan  kompetensi  yang  dimilikinya.  Diperlukan kolaborasi  interprofesional  dalam  pelayanan  anestesi  antara dokter dan perawat.
Agustina melaporkan bahwa proses asesmen pra anestesi belum terdokumentasi  dengan  lengkap  dan  tepat  waktu  sebelum pelaksanaan operasi. Selain faktor kepatuhan, terdapat masalah ketersediaan  formulir  asesmen  pra  anestesi  di  ruangan  rawat inap,  jam  kedatangan  pasien  tidak  tepat  waktu  dan  tidak tercakupnya  layanan  pra  anestesi  dalam  pembiayaan  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS) 7 .  Pelaksanaan  asesmen praanestesi  sebagian  dilakukan  dengan  pendelegasian  tugas kepada  perawat,  terutama  dalam  proses  persetujuan  tindakan medis yang merupakan tugas kolaborasi dokter dan perawat.
Untuk meningkatkan pelaksanaan asesmen praanestesi, rumah sakit  perlu  mengkaji  perbaikan  alur  masuk  dan  pelaporan rencana  operasi  kepada  dokter  spesialis  anestesi  serta pengembangan  poliklinik  anestesi  untuk  evaluasi  preoperatif dengan  memperhatikan  aspek  pembiayaan 7 .  Kegagalan komunikasi  sering  terjadi  di  ruang  operasi  dan  menyebabkan peningkatan komplikasi termasuk infeksi.
Penelitian  di  banyak  negara  yang  menggunakan  evaluasi surgical safety check list (SSCL) WHO hasilnya mengarah pada proses perawatan yang lebih baik dalam mengurangi komplikasi pre  dan  pascaoperasi,  penurunan  mortalitas  dan  lama perawatan,  pemberian  antibiotik,  infeksi  pascaoperasi,  dan biaya tranfusi darah. Hasil ini mendukung rekomendasi WHO untuk menggunakan Daftar Periksa Keamanan Bedah di semua prosedur  operasi.  Daftar  periksa  harus  dipahami  tidak  hanya sebagai  daftar  item  yang  akan  diperiksa,  tetapi  sebagai instrumen  untuk  peningkatan  komunikasi,  kerja  tim,  dan budaya  keselamatan  di  ruang  operasi,  dan  harus  diterapkan secara  konsisten. Pedoman  pemeriksaan  preoperatif  elektif ditetapkan untuk mengurangi pemeriksaan yang tidak perlu 8-10 .

## Kesimpulan
Pelayanan  anestesi  dan  bedah  perlu  ditingkatkan  mutu keselamatan  pasien  dengan  memperhatikan  nilai-nilai  yang masih rendah dalam implementasi PAB.
Nilai rendah di RS kelas A terdapat pada PAB 2.1, PAB 3.2, PAB 5.1.  RS  karena  belum  menetapkan  regulasi  untuk  tindakan sedasi (moderat dan dalam), cara memberikan dan memantau berdasarkan PPK. Risiko manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi  belum  optimal  didiskusikan  dengan  pasien  dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien.
Nilai rendah di RS kelas B terdapat pada PAB 2.1, PAB 3.1, PAB 7,  PAB  7.3,  PAB  8.1.  RS  belum  menetapkan  regulasi  untuk tindakan  sedasi  (moderat  dan  dalam),  cara  memberikan  dan
Kelas RS

## Analisis Pemenuhan Standar Akreditasi Pelayanan Anestesi dan Bedah
memantau berdasarkan PPK. Risiko manfaat dan alternatif dari tindakan  anestesi  belum  optimal  didiskusikan  dengan  pasien dan  keluarga  atau  orang  yang  dapat  membuat  keputusan mewakili pasien.
Nilai rendah di RS kelas C terdapat pada PAB 2, PAB 2.1, PAB 3.1, PAB 3.3, PAB 8, PAB 8.1, Kompetensi  staf medis anestesi dan  penanggung  jawab  pelayanan  anestesi  sedasi  mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam belum terpenuhi dan  program  mutu  dan  keselamatan  pasien  dalam  pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan.
Perbedaan  nilai  EP  rendah  bab  PAB  pada  setiap  kelas  RS tersebut  dapat  digunakan  sebagai  data  perbaikan  mutu pelayanan RS.

## Referensi
1. Treadwel JR, Lucas S, Tsou AY. Surgical Checklists: A Systematic Review of Impacts and Implementation. BMJ Qual Saf. 2014; 23: 299-318.
2. Pomey MP, Contrandiopolous AP, Francois P, dkk. Accreditation: A  Tool  for  Organizational  Change  in  Hospital?  International Journal Health Care Quality Assurance Incorporating Leadership in Health Services. 2004; 17: 113-124.
3. Ho  M,  Chang  H,  Chiu  Y,  Norris  JL.  Effects  of  Hospital Accreditation on Medical Students: A National Qualitative Study in Taiwan. Academic Medicine. 2004 Nov; 89 (11): 1533-9.
4. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  20  Tahun  2019  tentang Penyelenggaraan  Pelayanan  Telemedicine  Antar  Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI. 2019.
5. Sutoto.  Instrumen  Akreditasi  Rumah  Sakit  Standar  PAB Akreditasi  Versi  2012  Edisi  1.  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit (KARS).  2012.
6. Fischer,  SP.  Development  and  Effectiveness  of  an  Anesthesia Preoperative  Evaluation  Clinic  in  a  Teaching  Hospital. Anesthesiologists. 1996 Jul; 85 (1): 196-206.
7. Agustin  E,  Wardhani V. Asesmen  Pra Anestesi:   Bukan Sekedar Kepatuhan RSU. Universitas Muhammadiyah Malang. 2020.
8. Fudickar  A,  Hörle  K,  Wiltfang  J,  dkk.  The  Effect  of  the  WHO Surgical  Safety  Checklist  on  Complication  Rate  and Communication. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109 (42): 695−701.
9. Pugel AE, Simianu VV, Flum DR, dkk. Use of The Surgical Safety Checklist to Improve Communication and Reduce Complications. J Infect Public Health. 2015 May-Jun; 8 (3): 219-25.
10. Greer  AE,  Irwin,  MG.  Implementation  and  Evaluation  of Guidelines  for  Preoperative  Testing  in  A  Tertiary  Hospital. Anaesthesia and Intensive Care. 2002; 30 (3): 326-330.