Devi  PVM,  Adisasmito  WBB  (2022)  Faktor  Penurunan  Angka  Kunjungan  Pasien  Di  Rs  Pada  Masa Pandemi: Systematic Review, Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, (7) 9 ,
E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541- 0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 9, September 2022

## FAKTOR PENURUNAN ANGKA KUNJUNGAN PASIEN DI RS PADA MASA PANDEMI: SYSTEMATIC REVIEW
Devi PVM * , Adisasmito WBB 1 Kajian Administrasi Rumah Sakit, Universitas Indonesia, 2 Departemen Administrasi Kebijakan Kesehatan, Universitas Indoneisa Email: vaniamdevi92@gmail.com
Abstrak
Pandemi COVID-19 telah berdampak pada setiap aspek kehidupan sejak dimulai pada akhir Desember 2019, salah satunya dari segi layanan kesehatan. Berbagai upaya dilakukan oleh berbagai negara untuk menurunkan transmisi infeksi Covid- 19 seperti perintah tinggal di rumah secara nasional, social distancing, isolasi diri dan  lain  sebagainya.  Adapun  anggapan  pasien,  membuat  pasien  takut  untuk  ke fasilitas  kesehatan  karena  pasien  takut  terinfeksi  Covid-19.  Dalam  penyusunan systematic review ini menggunakan studi literatur kajian yang membahas tentang penurunan rawat jalan, khususnya terkait faktor yang berhubungan ataupun yang mempengaruhi  penurunan  rawat  jalan  di  rumah  sakit.  Hasil  dari  penelitian  ini menyatakan  bahwa  penurunan  kunjungan  rawat  jalan  yang  terkecil  berdasarkan usia terdapat pada populasi usia ≥ 65 tahun dan penurunan terbesar pada populasi anak-anak.  Hal  ini  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  seperti  teknologi  barier, pengendalian mobilitas penduduk, pengurangan layanan kesehatan, pembatasan- pembatasan  tempat  umum  yang  mengurangi  transmisi  infeksi  dan  sebagainya. Penurunan  kunjungan  rawat  jalan  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor  dimana penurunan ini mempengaruhi pendapatan rumah sakit.
Kata  Kunci :  Outpatient  hospital,  Reduced  outpatient  hospital,  Decrease  outpatient hospital, Reduced visits hospital.

## Abstract
The COVID-19 pandemic has impacted every aspect of life since it began at the end of December 2019, one of which is in terms of health services. Various efforts are being made by various countries to reduce the transmission of Covid-19 infections such as national stay-at-home orders, social distancing, self-isolation and so on. As for  the  assumption  of  patients,  it  makes  patients  afraid  to  go  to  health  facilities because patients are afraid of being infected with Covid-19. In the preparation of this  systematic  review,  it  uses  a  literature  study  that  discusses  the  decline  in outpatient care, especially related to factors related to or that affect the decrease in outpatient treatment in hospitals. The results of this study stated that the smallest decrease in outpatient visits by age was found in the population aged ≥ 65 years and the largest decrease in the child population. This is due to several factors such as  technology,  controlling  population  mobility,  reducing  health  services,
restrictions on public places that reduce the transmission of infections and so on. The  decrease  in  outpatient  visits  was  influenced  by  various  factors  where  this decrease affected hospital income.
Keywords: Outpatient  hospital,  Reduced  outpatient  hospital,  Decrease  outpatient hospital, Reduced visits hospital.

## Pendahuluan
Pandemi COVID-19 telah berdampak pada setiap aspek kehidupan sejak dimulai pada akhir Desember 2019, termasuk pemberian perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Setelah deklarasi keadaan darurat nasional mengenai pandemi pada 13 Maret 2020, Pusat Pengendalian  dan  Pencegahan  Penyakit  (CDC)  dan  Pusat  Layanan  Medicare  dan Medicaid merekomendasikan penundaan perawatan elektif dan tidak ada pada 18 Maret 2020. 1
Mulai  musim  semi  2020,  pandemi  coronavirus  disease  2019  (COVID-19) menyebabkan pengeluaran perintah tinggal di rumah secara nasional, social distancing, dan isolasi diri untuk mengurangi risiko penyebaran infeksi di masyarakat dan memaksa perubahan mendadak dalam cara perawatan kesehatan disampaikan. 2
Banyak pejabat negara mengeluarkan perintah tinggal di rumah, dan membatasi prosedur  medis  dan  bedah  elektif  untuk  mengalihkan  sumber  daya  rumah  sakit  yang terbatas kepada pasien COVID-19. Ketidakpastian tentang penyebaran COVID-19 dan perubahan  rekomendasi  pada  bulan-bulan  berikutnya  menimbulkan  kebingungan  dan ketakutan  di  antara  banyak  penduduk  dan  memutuskan  banyak  pasien  dari  perawatan kesehatan yang berpotensi diperlukan. 3
COVID-19 telah menyebar dengan cepat di seluruh dunia sejak Desember 2019. Dari akhir Januari hingga awal Maret 2020, sebagian besar rumah sakit China mengalami kehilangan layanan medis yang drastis. Karena perawatan non-kritis, dan layanan elektif ditunda oleh peraturan kebijakan publik, volume rumah sakit turun. Beberapa rumah sakit melaporkan  penurunan  lebih  dari  setengah  volume  rumah  sakit  pada  puncak  pandemi COVID-19 di berbagai negara. 3
Jumlah total rawat jalan (secara langsung dan telehealth) baik dalam perawatan primer  maupun  khusus  menurun  sebesar  41,5%  pada  bulan  April  2020  dibandingkan dengan periode pra-pandemi. 3
Kunjungan rawat jalan per anak turun 18% selama gelombang pertama pandemi. Pada orang dewasa, penyakit menular menurun karena kontak dibatasi selama pandemi COVID-19, sedangkan adanya kekurangan data perwakilan pada anak-anak. Penurunan kasus  perawatan  rawat  inap  pada  anak-anak  hingga  45%  telah  dilaporkan  di  Amerika Serikat dan sebesar 13- 16% di Eropa. Penurunan 45% dalam kasus perawatan anak rawat jalan telah dilaporkan di kota New York. Sebelum COVID-19, adopsi telehealth terbatas meskipun  penelitian  menunjukkan  bahwa  kunjungan  virtual  layak  dan  berpotensi menghemat waktu dan biaya dibandingkan dengan kunjungan secara langsung. 4
Tinjauan sistematis tentang faktor penurunan angka kunjungan pasien di rumah sakit  pada  masa  pendemi  Covid-19  diperlukan  untuk  memberikan  pengertian  bagi
manajemen rumah sakit. Manajemen rumah sakit perlu mengatur strategi pengembangan, peningkatan  mutu  layanan  kesehatan,  serta  mempertahankan  kepuasan  pasien.  Hal  ini dilakukan agar pasien merasa aman dan nyaman untuk berkunjung ataupun berobat ke rumah sakit di masa pandemi ini.

## Metode Penelitian
Metode  pencarian  literatur  dilakukan  dengan  menggunakan  sistem  pencari, Proquest  dan  Scopus.  Adapun  keyword  yang  digunakan  untuk  pencarian  adalah “Outpatient hospital’, “Reduced outpatient hospital”, ”Decrease outpatient hospital”, dan “Reduced visits hospital.”
Kriteria inklusi pada artikel yang digunakan yaitu artikel yang diterbitkan pada tahun 2020 dan 2021, artikel berbahasa inggris, artikel kualitatif dan kuantitatif, populasi penelitian  pasien  yang  berobat  ke  rumah  sakit,  hasil  penelitian  berhubungan  dengan kunjungan pasien selama pandemi. Kriteria ekslusi pada tinjauan sistematis ini adalah publikasi tidak tersedia dalam bentuk naskah lengkap, judul dan abstrak tidak relevan dan artikel diluar penerbitan tahun 2020 dan 2021. Berikut alur proses seleksi dan pemilihan artikel dapat dilihat pada diagram berikut ini:

## Gambar 1. Diagram PRISM

## Hasil Dan Pembahasan
Dari  penelitian  diatas  yang  telah  dilakukan  peninjauan,  tabel  1  merangkum karakteristik dari 5 artikel yang ditinjau.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Qian  dkk,  menunjukkan  bahwa  tingkat
kunjungan rawat jalan dalam semua subkelompok mengalami penurunan tajam setelah dimulainya pandemi, dan mencapai level terendah pada awal april 2020. Kemudian secara bertahap,  kunjungan  rawat  jalan  meningkat  tetapi  tetap  lebih  rendah  dari  tingkat prapandemik. Penelitian ini dilakukan dalam tiga periode ditahun 2020: minggu 1-9 (5 Januari  hingga  7  Maret  2020)  untuk  periode  prapandemik,  minggu  12-16  (22  Maret hingga 25 April 2020) untuk periode pandemi awal segera setelah keluarnya himbauan California’s stay at home, dan minggu 40-43 (4 Oktober hingga 31 Oktober 2020). Dalam kelompok usia, populasi usia ≥ 65 tahun memiliki penurunan kunjungan rawat jalan yang paling  sedikit  dengan  6,25  kunjungan  per  orang-tahun  selama  masa  pandemi dibandingkan 8.92 kunjungan per orang- tahun selama periode pra pandemi pada tahun 2020. Sedangkan penurunan kunjungan rawat jalan terbesar terjadi pada kelompok usia anak  6-17  tahun  dengan  1,92  kunjungan  per  orang-  tahun  selama  masa  pandemi dibandingkan 3.86 kunjungan per orang-tahun selama periode pra pandemi pada tahun 2020.  Penurunan  kunjungan  pasien  pada  periode  pandemi  awal  hingga  periode prapandemik  pada  tahun  2020,  kisaran  mulai  dari  -83,8%  hingga  -80,7%.  Sedangkan pada pandemi akhir hingga periode prapandemik pada tahun 2020, kisaran mulai dari - 83,8% hingga -80,7%. 1
Menurut  hasil  penelitian  wosik  dkk,  perbandingan  kunjungan  rawat  jalan  pada tahun 2019 dan 2020 pada departemen kardiologi mengalami penurunan sebesar 33,1 % dari 33,097 ditanggal 15 maret - 30 juni 2019 menjadi 22,156 ditanggal 15 maret – 30 juni 2020. Dari total 22,156 kunjungan rawat jalan pada periode tahun 2020, jumlah 4,384 (19.8%)  nya  merupakan  kunjungan  telehealth  dan  17,772  (80.2%)  nya  merupakan kunjungan  secara  langsung.  Pada  departemen  UGD/  rawat  inap  setelah  30  hari kunjungan, sejak tanggal 15 maret – 30 juni 2020, secara keseluruhan tingkat kunjungan rawat jalan memiliki tingkat kunjungan yang lebih rendah(5,0%) dibandingkan dengan kunjungan ditanggal 15 maret – 30 juni 2019 (6,2%). 2
Penelitian oleh chen dkk terhadap rumah sakit umum diberbagai level di shanghai, cina. Pada rumah sakit tersier, layanan yang diberikan kepada pasien nonlocal menurun lebih drastis daripada pasien lokal selama masa pandemi. Adapun rumah sakit non tersier, layanan yang diberikan kepada pasien nonlokal menyumbang proporsi yang relatif kecil dari total. Rumah sakit non tersier juga memiliki kontribusi yang lebih sedikit terhadap variasi  keseluruhan,  volume  layanan  dan  pendapatannya  relatif  stabil  selama  periode pasca  pandemi.  Dibandingkan  dengan  rumah  sakit  non-tersier,  rumah  sakit  tersier mengalami  kerugian  yang  jauh  lebih  besar  dalam  kunjungan  rawat  jalan  (57,91  ribu, p<0,01), kunjungan rawat inap (1,93 ribu, p<0,01), pendapatan rawat jalan (18,88 juta RMB, p<0,01), dan pendapatan rawat inap (30,65 juta RMB, p<0,01) selama pandemi COVID-19. 4
Dari penelitian Barschkett dkk juga menunjukkan jumlah infeksi yang didiagnosis turun menjadi 49% dari periode kontrol. dengan penurunan yang lebih besar pada anak- anak berusia 5 tahun dan lebih muda (masing-masing 46% dan 41% pada usia 1-2 dan 3- 5 tahun) daripada anak-anak yang lebih tua (masing-masing 55% dan 57% pada usia 6- 10  dan  11-12  tahun).  Di  antara  kunjungan  rawat  jalan  untuk  gangguan  menular,  ada
pengurangan  gastroenteritis  yang  sangat  nyata,  yang  turun  menjadi  27%  dari  periode kontrol (Gambar 1), dengan pengurangan terbesar pada anak berusia 3-5 tahun (23%), otitis media dengan telinga tengah lainnya dan penyakit mastoid pada anak-anak berusia 1-2  dan  3-5  tahun  (menjadi  22%  dan  28%,  masing-masing),  dan  angina  streptokokus berkurang  menjadi  22%,  dengan  pengurangan  yang  sebanding  pada  semua  kelompok umur kecuali untuk penurunan yang sedikit lebih kecil pada anak berusia 1-2 tahun. 5
Dari  diskusi  oleh  muchol  dkk,  berdasarkan  studi  internasional  menunjukkan penurunan kondisi medis yang tidak terkait dengan COVID-19 di rumah sakit dan unit gawat darurat, misalnya infark miokard (akut) atau stroke. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa kunjungan rumah sakit dan unit gawat darurat secara keseluruhan menurun, terutama di awal pandemi, yang menyebabkan peningkatan angka kematian karena kasus mendesak tidak dapat diobati tepat waktu. Studi menyimpulkan bahwa pasien tidak lagi mengunjungi fasilitas kesehatan, atau mengunjungi fasilitas kesehatan terlambat, karena pasien takut terinfeksi SARS-CoV-2, yang mengakibatkan hambatan akses kesehatan. 6,7,8
Dari penelusuran jurnal yang telah sesuai dengan topik bahasan, berikut adalah perbandingan antar judul jurnal berdasarkan karakteristik studi yang dilakukan.

## Tabel 1. Tinjauan 4 Sumber Artikel International
No  Judul Penulis  Tahun  Lokasi Tujuan Metode Hasil 1 Disparitie in Outpatienta nd Telehealth Visits During the COVID-19 Pandemic in  a  Large
Integrated
Health Care
Organizati on:
Retrospecti ve Cohort
Study 1
Qian L;
Lina S; Hong V; Glenn SC;
Ryan
DS; Morriss ette K;
Jacobse n  SJ; Xu S 2021  California  Penelitian ini Bertujuan untuk Menilai dampak pandemic pada kunjungan rawat jalan dan telehealth langsung (telepon dan video) dengan karakteristik demografis dan pendapatan rumah tangga dalam populasi  yang beragam. Dengan cara Memperkirakan presentase perubahan tingkat kunjungan menggunakan model regresi Poisson sambil menyesuaikan musiman data 2019, lalu membandingka n dgn  95% API.
Didapatkan  bahwa individu  hispanik memiliki peningkatan terbesar dalam kunjungan telehealth (295,5%,95% Cl 275,5%  -  316,5%) dan  pada  kelompok berpenghasilan rendah  meningkat paling banyak (313,5%,    95%    Cl 294,8%- 333,1%). 2 Impact of the COVID- 19 pandemic on patterns of R, Adagarla B, Zavlanos N E, Cavalier 2020  Africa Menganalisis tren dalam praktik kardiologi rawat jalan
selama periode
Mengevaluas pola pemesanan telehealth kardiovaskular di Sistem Kesehatan Dalam Sistem Kesehatan Universitas Duke, 15 minggu   pertama pandemi penurunan 33,1%
outpatient cardiovascu lar care 2 J, Henao R, Piccini JP,
Thomas
L,
Pencina M J, Pagidipat i J N,
Durham NC,
awal covid-19 dan mengetahui dampak pergeseran saat ini ke telehelth.
Universitas
Duke  antara  15 Maret  dan  30 Juni  2020  dan hasil  30  hari dibandingkan dengan kunjungan langsung  dalam jangka  waktu yang sama pada tahun  2020  dan pada 2019. Total kunjungan yang awalnya dipesan 53%(2020 ): 35%(2019) kunjungan yang dibatalkan.
Pasien  yang  batal berkunjung memiliki demografi dan  komorbid  yang sama di tahun 2019- 2020, serta cenderung tidak memerlukan penanganan darurat/ mengunjungi rumah sakit dalam 30  hari dibandingkan dengan yangkunjungan langsung. 3 Impacts of the COVID- 19 Pandem ic on Public
Hospitals of  Different Levels: Six-Month
Chen
Y, Cai
M, Li Z, Lin X, Wang L. 2021 China Rumah sakit menderita kehilangan layanan medis secara global karena COVID-19. Tragedi Kami memperoleh data karakteristik dan Operasional bulanan rumah  sakit umum  (N  = 156) dari 1 Januari 2018
Ada  46  rumah  sakit tersier  dan 110 rumah sakit  non- tersier yang terlibat dalam penelitian ini. Dibandingkan dengan rumah  sakit non-tersier  selama efek diferensial pada pasien lokal dan nonlokal. 4 COVID-19 Associated Contact Restriction s in Germany: Marked Dec line in Children’s Outpatient Visits for
Infectious
Barsch kett M, Koletzk o B, and Spiess C K. 2021 Jerman menganalisis pengaruh antara pembatasan kontak dengan unit rawat jalan anak-anak untuk penyakit infeksi  tanpa meningkatkan kunjungan untuk gangguan kesehatan mental. Kami mengevaluasi data nasional tentang kunjungan rawat jalan anak-anak sebelum dan selama gelombang Pertama pandemi COVID-19  di
Kunjungan rawat jalan per anak turun 18% selama gelombang  pertama pandemi.
Kunjungan rawat jalan  yang  terkait dengan infeksi yang didiagnosis turun tajam  sebesar  51%, terutama untuk anak-anak  hingga usia  5  tahun  untuk
Diseases wit hout Increasing Visits  for Mental
He
alth Disorders 5 Jerman. Data dari National Association  of Statutory Health Insurance Physicians untuk semua anak dengan asuransi kesehatan hukum    dan setidaknya satu gastroenteritis (73%),  otitis  media (71%),  dan angina streptokokus (78%).  Kunjungan rawat  jalan  untuk gangguan fisik kronis yang didiagnosis (diabetes,  penyakit celiac, dan kunjungan kantor dokter antara Januari
2019 dan Juni 2020 dievaluasi untuk total kunjungan dan diagnosis yang dipilih untuk kuartal ke- 2 2019 (8,29 juta anak, kontrol) dan kuartal ke-2 2020
(8,5 ju 5 COVID-19 pandemic and waiting times in outpatient spe cialist care in
Germany:
an empirical analysis 6 Muschol J and Gissel C 2021 Jerman Menganalisis efek potensial dari pandemi COVID-19 pada waktu tunggu untuk perawatan spesialis rawat jalan  dan untuk mengevaluasi perbedaan antara kelompok pasien individu berdasarkan status  asuransi masing-masing dan tingkat pasokan. Kami melakukan percobaan  di mana  kami meminta  janji temu melalui telepon  untuk status  asuransi yang berbeda  di daerah  dengan berbagai tingkat pasokan dari 908 praktik spesialis  rawat jalan  di  Jerman sebelum dan selama pandemi COVID-19. Data    dari
589  janji  temu yang dikumpulkan dianalisis menggunakan model efek  campuran linier.  Jerman
Analisis   data mengungkapkan dua  efek menangkal utama. Pertama, waktu tunggu rata-rata telah menurun untuk pasien dengan hukum (asuransi  kesehatan masyarakat  wajib) dan asuransi kesehatan  swasta.
Ketidaksetaraan dalam  akses  ke perawatan kesehatan, bagaimanapun, tetap dan didasarkan pada status asuransi pasien  dan  tingkat pasokan  regional. Kedua, kemungkinan  tidak menerima janji sama sekali meningkat  secara signifikan selama
sebelum dan selama pandemi COVID-19. Data    dari 589  janji  temu yang dikumpulkan dianalisis menggunakan model efek campuran linier. pandemi.
Sumber: 1, 2, 4, 5
Secara  garis  besar  terdapat  penurunan  kunjungan  rawat  jalan  diberbagai departemen  rumah  sakit.  Dari  segi  kelompok  usia,  penurunan  terkecil  terdapat  pada populasi  usia  ≥65  tahun  dan  penurunan  terbesar  pada  populasi  anak-anak.  Menurut penelitian  Qian  dkk,  penurunan  terbesar  pada  kelompok  usia  anak  6-17  sedangkan penelitian chen dkk menunjukkan peurunan terbesar pada kelompok usia anak dibawah 5 tahun. 1,5 Dari  hasil  penelitian  diatas  dapat  kita  ketahui  adanya  perbedaan  penurunan kunjungan  pasien  pada  benua  yang  berbeda,  tetapi  masih  tidak  diketahui  faktor  yang mempengaruhi perbedaan hasil penelitian ini, sehingga masih diperlukannya penelitian lebih lanjut terkait hal ini.
Adapun  asumsi  bahwa  himbauan  pemerintah  menyebabkan  penurunan  rawat jalan, tetapi untuk kelompok usia ≥65 tahun penurunan lebih dikarenakan oleh technology barrier. 1
Di China berbagai upaya dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi Covid- 19 salah satunya seperti yang dilakukan oleh kota shanghai. Pertama, langkah-langkah pengendalian  mobilitas  penduduk  yang  tegas  diterapkan  di  China  untuk  mengurangi penyebaran  pandemi,  sementara  layanan  non-darurat  dan  operasi  elektif  ditunda  atau dibatalkan  di  Shanghai  selama  masa  pandemi.  Kedua,  beberapa  pasien  memilih  untuk menunda  perawatan  mereka  untuk  mematuhi  langkah-langkah  pengendalian  mobilitas penduduk atau untuk mencegah diri mereka terinfeksi di rumah sakit. Ketiga, beberapa tuntutan  kesehatan  dapat  dihilangkan  dengan  faktor  lingkungan  eksternal  tertentu  dan pilihan gaya hidup selama masa pandemi. Upaya-upaya yang dilakukan di Shanghai ini menyebabkan penurunan angka kunjungan pasien dilayanan kesehatan di Shanghai. 4
Sedangkan dari penelitian diatas, kemungkinan penurunan angka kunjungan pada populasi  kelompok  anak  disebabkan  oleh  rendahnya  kemungkinan  transmisi  infeksi ditempat umum. Kemungkinan pembatasan pada kegiatan mandiri anak-anak sekolah dan pembatasan yang terkait pandemi maupun selama pandemi mengurangi risiko transmisi infeksi, kecelakaan dan cedera. Sehingga secara tidak langsung menyebabkan penurunan angka kunjungan pasien pada anak. 2,6,7,9,10

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan maka dapat dibuat kesimpulan bahwa penurunan kunjungan rawat jalan dipengaruhi oleh berbagai faktor dimana penurunan ini mempengaruhi  pendapatan  rumah  sakit.  Upaya-upaya  pencegahan  transmisi  infeksi Covid-19  secara  tidak  langsung  mempengaruhi  penurunan  kunjungan  rawat  jalan  di berbagai kelompok populasi. Hambatan akses kesehatan juga dipengaruhi oleh ketakutan masyarakat terinfeksi oleh Covid-19 di layanan kesehatan.

## BIBLIOGRAFI
Qian L; Lina S; Hong V; Glenn SC;Ryan DS;Morrissette K; Jacobsen SJ; Xu S. 2021. Disparities in Outpatient and Telehealth Visits During the COVID-19 Pandemic in a Large Integrated Health Care Organization: Retrospective Cohort Study. J Med Internet Res. doi: 10.2196/29959
Wosik J, Clowse M.E.B, Overton R, Adagarla B, Zavlanos N E, Cavalier J, Henao R, Piccini JP, Thomas L, Pencina M J, Pagidipati J N, Durham NC. Oct 2020. Impact of the COVID-19 pandemic on patterns of outpatient cardiovascular care. Elsevier Inc. [Accessed at 23 Desember 21]. Available at :
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.10.074
Cao  Y/J,  Chen  D,  Liu  Y,  Smith  M.  2021.  AcademyHealth  Annual  Research  Meeting (ARM): A Selection of Abstracts Accepted for Oral Presentation. [Accessed at 23 Desember 2021]. Available at : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523132/
Chen Y, Cai M, Li Z, Lin X, Wang L. September 2021. Impacts of the covid-19 Pandemic on Public Hospitals of Different Levels : Six-Month Evidence from Shangha, China. Dove  Medical  Press  Limited.  [Accessed  at  23  Desember  21].  Available  at  : https://www.dovepress.com/ by 165.215.209.15 on 18-Sep-2021
Barschkett  M,  Koletzko  B,  and  Spiess  C  K..  2021.  COVID-19  Associated  Contact Restrictions  in  Germany:  Marked  Decline  in  Children’s  Outpatient  Visits  for Infectious  Diseases  without  Increasing  Visits  for  Mental  Health  Disorders.
[Accessed at 23 Desember 21]. Available at :
https://doi.org/10.3390/children8090728
Muschol  J  and  Gissel  C.  2021.  COVID-19  pandemic  and  waiting  times  in  outpatient specialist care in Germany: an empirical analysis. [Accessed at 23 Desember 21]. Available at : https://doi.org/10.1186/s12913-021-07094-9
Agustian, H., & Darmawan, E. S. (2022). Evaluasi Kinerja Rumah Sakit “X” Sebelum an Selama Pandemi Covid-19 Menggunakan Balance Scorecard. JMH: Jurnal Medika Hutama, 3(02 januari), 2201–2212.
Giusman,  R.,  &  Nurwahyuni,  A.  (2021).  Evaluasi  Pelayanan  Rawat  Jalan  RS  X  pada Masa  Pandemi  Covid-19  melalui  Segmenting,  Targeting  dan  Positioning.  Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS.Dr. Soetomo, 7(1), 72. https://doi.org/10.29241/jmk.v7i1.599
Hategeka, C., Carter, S. E., Chenge, F. M., Katanga, E. N., Lurton, G., Mayaka, S. M.- N.,  Mwamba,  D.  K.,  Kleef,  E.  van,  Vanlerberghe,  V.,  &  Grépin,  K.  A.  (2021). Impact of the COVID-19 pandemic and response on the utilisation of health services in public facilities during the first wave in Kinshasa, the Democratic Republic of the Congo.  BMJ  Global  Health,  6(7).  https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh- 2021-005955
Nadila,  Lufiah,  N.,  &  Hidayati,  M.  (2021).  Analisis  Jumlah  Kunjungan  Pasien  Rawat Jalan  pada  Masa  Pandemi  COVID-19  di  Klinik  Utama  Melati  Bunda.  Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,
1(8),  1013–1020.
https://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/article/view/157
Copyright holder: Devi PVM, Adisasmito WBB (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: