Penggunaan Darah Kadarluarsa Sebagai Media Isolasi dan Identifikasi Streptococcus faecalis
(The Usage of Expired Blood as isolation media and identification of Streptococcus faecalis)

## Mudatsir
Staf Pengajar pada Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Darussalam Banda Aceh

## Abstract
Efforts  to  find  microbes  in  microbiological  examination  of  material  are  carried  out by  means  of isolation  and  identification  of microorganisms  from  the  examination  material.  Isolation  was carried  out  using  culture  medium.  Use  a  medium  for  the  isolation  and  identification  are  closely related  with  one  of  Koch's  postulates,  that  is  causing  the  infection  must  be  cultured  in  the laboratory.  Research  on  the  use  of  expired  blood  as  a  medium  of  isolation  and  identification  of Streptococcus  pyogenes has  been  performed.  The  aim  study  is  to  determine  the  viability  of  the colony and the size of the zone of hemolysis of Streptococcus pyogenes in the blood as a medium expired. Materials use is expired blood 1, 2, 3 and 4 weeks. Isolation procedures and identification of Streptococcus pyogenes include Gram stain, type of hemolysis, catalase test, and test basitrasin. The results showed the blood expired before four weeks show the number of colonies was almost the same viability with sheep blood agar medium and large blood hemolysis zone are also nearly equal to expire so that the blood of sheep prior to 4 weeks. Thus the blood is exceeded before the 4 weeks can be used as media for the isolation and identification of Streptococcus pyogenes
Key Words: blood expired, Streptococcus pyogenes, hemolysis

## PENDAHULUAN
Untuk menemukan  mikroba dalam bahan  pemeriksaan secara  mikrobiologi dilakukan dengan  cara mengisolasi dan mengidentifikasi mikroorganisme  dari  bahan pemeriksaan. Isolasi mikroba tersebut dilakukan dengan  menggunakan  medium biakan. Penggunaan  medium untuk isolasi dan  identifikasi  ini berkaitan  erat  dengan salah satu
postulat
Koch,
yaitu mikroorganisme penyebab  infeksi harus dapat  diisolasi  di  laboratorium (Murray  dkk, 2007).
Untuk  mengisolasi  bakteri  tertentu memerlukam  media yang  kompleks atau media yang diperkaya. Hal ini sangat penting karena  menumbuhkan  bakteri  secara  optimal dan  dapat  pula  menunjukkan  karakteristik koloni  yang  spesifik pada  medium  biakan tersebut.
Menurut American Public  Health Association (APHA) bahwa  penambahan darah  atau  serum  ke dalam  medium menyebabkan medium kaya akan nutrisi yang dibutuhkan  mikroba, salah  satunya  adalah menumbuhkan kuman-kuman patogen ‘fastidious’  ( Neema  dkk,  2008). Pada
mulanya untuk memperkaya medium digunakan darah  kuda,  tetapi  karena  darah kuda  banyak  mengandung  faktor  V  (piridin nukleotida)  maka  darah  ini  lebih  baik  untuk pertumbuhan Haemphylus haemolyticus, sedangkan untuk pertumbuhan kuman lainya, seperti Stretococcus lebih baik menggunakan darah  domba,  terutama  untuk  mengamati adanya  hemolisis  (Facklam  dan  Washington, 1991 dan Ellen dkk, 2009).
Sebenarnya penggunaan darah dalam  medium  lebih  baik  menggunakan darah  manusia,  karena  darah  manusia  kaya akan  nutrisi  bagi  pertumbuhan  bakteri.  Di samping itu, manusia merupakan hospes bagi bakteri  patogen  untuk  menimbulkan  infeksi Shulman  dkk.,  1994;  Mudatsir  dkk.,  1999). Tetapi  penggunaan  darah  manusia  untuk pembuatan  medium  agar  darah  menemui beberapa  kendala,  seperti  sulit  mendapatkan darah  donor  karena  lebih  diutamakan  untuk kepentingan  kemanusiaan,  oleh  karena  itu darah  domba  masih  tetap  dipertahankan penggunannya untuk medium biakan.
Untuk  mendapatkan  darah  domba diperlukan  pengadaan  domba  sendiri  dan sarana  pemeliharaan,  hal  ini  merupakan masalah tersendiri bagi beberapa
laboratorium.  Di  samping  itu  saat  ini  telah ada  darah  domba  yang  difibrinasi  dijual secara  komersial  dipasaran  umum  namun harganya  masih  sangat  mahal (Andrew  dkk, 2007).  Pada  sisi  lain  darah  kadaluarsa pengadaannya  lebih  praktis  dan  murah, karena  darah  kadaluarsa  selalu  tersedia  di bank-bank  darah Palang  Merah  Indonesia (PMI) setempat.
Pada  bank  darah,  darah  donor biasanya  ditampung  dalam  kantong  plastik dengan  teknik  aseptik.  Antikoagulan  yang biasa  diberikan  adalah citrate-fosfat  dekstose (CPD). Bila waktu penyimpanannya terlewati,  maka  darah  menjadi  kadaluarsa, darah  sering  terbuang  percuma.  Hal  ini disebabkan darah tersebut tidak mungkin lagi ditransfusikan  ke resipien  karena  beberapa faktor antara  lain  rendahnya  daya  hidup eritrosit dan terjadinya perubahan transportasi oksigen  serta  telah  sangat  berkurangnya faktor  pembekuan,  yaitu  faktor  V  dan  faktor VIII (Wintobe dkk., 1991).
Isolasi
Streptococcus betahaemolyticus (Streptococcus  pyogenes)
harus  dipakai  medium  yang  mengandung darah  atau  serum.  Pada  pembenihan  biasa, pertumbuhannya  kurang  subur  jika  medium dasar  tidak  diperkaya  (Warsa,  1993).  Setelah diinkubasi 18-24 jam pada suhu 37 0 C, kuman ini  akan  menyebabkan  lisis  sempurna  pada medium agar  darah,  sehingga  akan  terlihat zona  bening  di  sekitar  koloni  kuman beberapa kali diameter koloni kuman (Willet, 1992 dan Russel dkk, 2006))
Streptococcus
berdasarkan karakteristik  pertumbuhannya  pada  medium agar  darah  memperlihatkan  berbagai  tipe hemolisis,  yaitu  hemolisis  alfa,  beta,  dan gamma,  Darah  homba  dan  darah  manusia mempunyai  komposisi  yang  hampir  sama. Darah  kadaluarsa  masih  memperlihatkan warna  seperti  darah  segar  diharapkan  dapat dijadikan  alternatif  untuk  pembuatan  agar darah  bila  pengadaan darah  domba  tidak tersedia atau sulit pengadaannya.

## Tujuan Penelitian
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  viabilitas koloni  dan  besarnya zona  hemolisis darah  kadaluarsa  sebagai medium  pembiakan  bakteri Streptococcus pyogenes

## Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan  informasi  dan  masukan  tentang darah  kadaluarsa  dapat  digunakan  dan
dimanfaatkan untuk pembuatan  medium agar darah untuk mengisolasi dan mengidentifikasi bakteri Streptococcus
pyogenes.

## METODE PENELITIAN

## Bahan Penelitian
Bahan penelitian adalah Streptococcus  pyogenes yang  diperoleh  dari hasil  isolasi  usap  tenggorok  penderita tersangka faringitis pada Puskemasa
Darussalam Jln.  Inong  Balee  Darussalam
Banda Aceh. Selanjutnya bahan pemeriksaan diperiksa di laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah. Darah
kadaluarsa  untuk  pembuatan  medium  agar darah  sebanyak  1  ampul  (500  cc)  diperoleh dari PMI Cabang Banda Aceh.

## Teknik dan Prosedur Penelitian
Bahan  pemeriksaan  diambil  dari ternggorokan  dengan  usap kapas  steril dengan  cara,  lidah  dijulurkan  dan  ditekan dengan  spatel.  Usapkan  kapas  steril  pada tonsil  dan  bagian  belakang  faring,  hindarkan sentuhan pada lidah dan gigi.
Bahan pemeriksaan selanjutnya ditanam  pada  medium  agar  darah  domba dengan  cara  goresan  (treaking),  selanjutnya diinkubasi  dalam inkubator pada  suhu  37 0 C selama 24 jam.
Prosedur Identifikasi Streptococcus
pyogenes
Setelah  bakteri  tumbuh  pada  media kemudian diidentifikasi. Prosedur identifikasi Streptococcus  pyogenes adalah  pewarnaan Gram, tipe  hemolisis,  uji  katalase,  dan basitrasin  (Mc  Faddin,  1980; Treagen  dan Pulliam, 1982;Holt et al, 1994).

## Pewarnaan Gram
Pertama-tama  dibuat  sediaan  oles dan  selanjutnya  pada  sediaan  oles  diruangi zat  warna Kristal  violet selama  1  menit. Selanjutnya  zat warna  tersebut  dibuang/cuci, kemudian ditetesi larutan lugol dan dibiarkan selama  1  menit.  Lugol  dibuang  dan dibilas dengan  air,  setelah  itu sediaan diteteskan alkohol 96% dan dibiarkan selama 6-10 detik. Sediaan  dicuci  dengan  air,  kemudian  ditetesi larugan safranin dan  dibiarkan  selama  1 menit.  Sediaan  dicuci  dengan  air,  lalu dikeringkan,  dan  terakhir  diperiksa  dengan mikroskop  dengan  menggunakan  minyak emersi dengan pembesaran 1000 kali.

## Tipe Hemolisis
Bahan  pemeriksaan  yang  telah diisolasi  dan  diidentifikasi  ditanam  pada medium  agar  darah  domba,  kemudian diinkubasikan dalam inkubator selama 24 jam pada  suhu  37 0 C.  Setelah  itu  diamati  adanya tipe  hemolisis  pada  masing-masing koloni yang  tumbuh. Tipe  hemolisis  beta  ditandai dengan terbentuknya  daerah  zone hemolisis (daerah  bening)  di  sekitar  koloni  kuman dengan  diameter  2 – 4  kali  diameter  koloni kuman.  Parameter  penentuan  zone  hemolisis adalah  dengan  cara  mengukur  daerah  bening sekitar  koloni  kuman  dengan  menggunakan mistar  (mm)  (Washingtong,  1991;  Almurdi, 1996).
Uji Basitrasin Kuman yang telah dilakukan pewarnaan  Gram,  tipe  hemolisis,  dan  uji katalase  selanjutnya  dibuat  suspensi  dengan kekeruhan McFarlan 0,5%. Kemudian dilakukan  penanaman  pada  medium  agar darah  dengan  kapas  lidi  steril  secara  merata pada permukaan medium. Selanjutnya dengan  menggunakan  pinset  steril  dilakukan peletakan  cakram  kertas  yang  mengandung Basitrasin 0,05 unit pada permukaan medium perbenihan.  Kemudian  dieramkan  pada  suhu 37 0 C  selama  24  jam,  setelah  diinkubasi selama  1  hari  diamati  daerah  zona  hambat basistrasin terhadap pertumbuhan kuman.

## Pembuatan Medium Agar Darah
Darah  kadaluarsa  yang  diperoleh dari  PMI  dibawa  ke  laboratorium  untuk pembuatan  medium  agar  darah.  Pembuatan medium  agar  darah  dilakukan  dengan  cara menimbang  40  gram Blood  Agar  Base (Oxoid).  Selanjutnya  ditambahkan  aquades hinga  1000  ml,  setelah  itu  medium  dasar tersebut  disterilkan  dengan  autoklaf  pada suhu  121 0 C  selama  15  menit.  Pembuatan medium  agar  darah  kadaluarsa  dilakukan sebanyak  empat  kali  yaitu  1  minggu  setelah kadaluarsa, kemudian darah tersebut disimpan  lagi  dalam  kulkas  hingga  darah tersebut  sudah  kadaluarsa  2  minggu,  begitu juga  untuk  pembuatan  agar  darah  kadaluarsa 3 dan 4 minggu.
Darah yang akan digunakan sebelumnya,
dilakukan
defibrinasi,
selanjutnya  ditambahkan  ke  dalam  medium dasar  tadi.  Penambahan  darah  tersebut dilakukan  kira-kira  pada  suhu  45 – 60 0 C sebanyak 5% dari total medium dasar (Blood Agar Base)  kemudian  dikocok  sampai homogen.  Hal  yang  sama  dilakukan  untuk
pembuatan  agar  darah  kadaluarsa  2, 3  dan  4 minggu  kemudian  medium  dituang  ke  dalam cawan  petri  steril sebanyak  10-15  ml ke dalam petridis steril  (Nash  dan  Kres,  1991; Adlas, 1993).

## Inokulasi  Kuman  pada  Medium  Agar Darah
Beberapa koloni kuman dimasukkan ke  dalam  5  ml  NaCl  fisiologis,  kemudian dibuat  suspensi  kuman  dibandingkan  dengan kekeruhan  Brown  III.  Satu  ml  suspensi kuman  yang  sma  dengan  larutan  Brown  III tersebut  dimasukkan  ke  dalma  9  ml  larutan NaCl fisiologis sehingga didapatkan pengenceran  10 -1 .  pengenceran  dilanjutkan sampai  10 -4 .  pengenceran  10 -4 ini  dipakai untuk  diinokulasikan  pada  masing-masing media dengan  menggunakan  ose  steril  yang ditanam  dengan  cara  goresan  pada  masing- masing media, yaitu :
Media A: medium agar darah domba Media B: medium  agar  darah  kadalursa  1
minggu Media C: medium  agar  darah  kadalursa  2 minggu Media D: medium  agar  darah  kadalursa  3
minggu
Media E: medium  agar  darah  kadalursa  4 minggu

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Jumlah Koloni Streptococcus pyogenes
Data  mengenai  viabilitas  koloni Streptococcus  pyogenes pada  masing-masing darah  kadaluarsa  dapat  dilihat    pada  tabel  1 berikut ini.
Tabel  1.    Jumlah  koloni Streptococcus pyogenes pada  masing-masing media darah kadaluarsa
No Media Darah Jumlah koloni (CFU) 1 A 70 2 B 67 3 C 65 4 D 60 5 E 58
Bila  dilihat  tabel  1,  ternyata  pada media agar  darah  domba  (A)  memberikan jumlah  koloni  tertinggi  yaitu  70  diikuti medium  agar  darah  2  minggu,  3,  dan  4 minggu berturut-turut 67, 65, 60 dan 58 CFU
Tingginya jumlah koloni Streptococcus  pyogenes yang  tumbuh  pada media agar darah domba mungkin disebabkan karena  darah  yang  digunakan  masih  dalam keadaan segar, sehingga komponen- komponen  darah  masih  dalam  keadaan  utuh, seperti haemoglobin dan eritrosit belum mati. Menurut Ellen  dkk (2009),  darah  domba yang  di  defrinasi adalah  bahan  yang  terbaik untuk  pembuatan  medium  agar  darah  dan akan memberi zone hemolisis yang sempurna Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh berbeda  seperti  yang  pernah  dilakukan  oleh Almurdi  (1996)  bahwa  koloni  kuman  pada medium  agar  darah  kadaluarsa  berkisar  67 koloni pada medium agar darah kadaluarsa 1 minggu dan 68,3 kadaluarsa 2 minggu dan 66 koloni pada agar darah kadaluarsa 3 minggu. Pada  penelitian  ini  ternyata  darah  kadaluarsa 4  minggu  masih  menunjukkan  pertumbuhan koloni yang baik yaitu 58 koloni/CFU.
Rendahnya  koloni  kuman  pada medium  agar  darah  kadaluarsa  dibandingkan dengan  medium  agar  darah  domba  mungkin karean  penggunaan  preservasi  pada  darah kadaluarsa.  Menurut Mudatsir  dkk  (1999) dan  Russel  dkk (2006)  penggunaan  sitrat pada  darah  simpan  yang  digunakan  untuk pembuatan medium agar darah dapat menghambat  pertumbuhan  beberapa  jenis kuman.
Selain  itu  darah  kadaluarsa  telah mengalami  masa  simpan  yang  cukup  lama, Menurut  Haenan  dkk  (1980),  pada  darah simpan  kadar  ATP  akan  menurun  dengan perlahan-lahan, sehingga persediaan energinya  main  berkurang.  Hal  ini  akan menyebabkan pompa K – Na tidak berfungsi dan  K  akan  bocor  dari  eritrosit  sehingga menyebabkan lisis. Dengan lisisnya  sebagian eritrosit  menyebabkan  hemoglobin  ke  luar dari  sel,  dan  ini  akan  menyebabkan  sumber nutrisi bagi  pertumbuhan  kuman  akan berkurang, karena lisisnya eritrosit.
Jumlah koloni Streptococcus pyogenes yang  tumbuh  pada  keempat media kadaluarsa tidak berbeda, mungkin disebabkan  karena  darah  kadaluarsa  yang digunakan  masih  mengandung  nutrisi  dan faktor  pertumbuhan  yang  cukup  untuk pertumbuhan  dan  perkembangbiakan  kuman. Menurut  Betler  dan  Srivastava  (1980) dan Hall  (2006) eritrosit  mengandung  nutrisi  dan faktor  pertumbuhan  yang  sangat  kompleks bagi  kuman- kuman  “fastidius”  yaitu  sekit ar 27  macam  asam  amino,  berbagai  vitamin antara  lain:  tiamin,  riboflavin,  peridoksin,
nikotinamid, asam pentotenat, dan vitaman C, serta berbagai nukleotida.
Menurut Suharto dan Chatim (1993) untuk  pertumbuhan  kuman  pada  medium biakan  adalah  harus  tersedianya  sumber nutrisi  yang  sesuai  dan  adanya  kondisi lingkungan  yang  optimum.  Selanjutnya Wilkinson (1992) menyatakan, nutrisi bakteri yang  dimetabolisme  dapat  berasal  dari substrak  anorganik  dan  bahan  organik  yang kompleks, seperti sumber karbon, energi, dan sumber  nitrogen.  Di  samping  itu  bakteri  itu membutuhkan  air  dan  berbagai  elemen tertentu  seperti  fosfur,  sulfur,  natrium, kalium, magnesium, dan garam.

## 2. Besar Zona Hemolisis
Data mengenai besarnya zone hemolisis Streptococcus  pyogenes pada masing-masing darah kadaluarsa dapat dilihat pada tabel 2 berikut ini
Tabel  2. Besar zona  hemolisis  (mm) Streptococcus  pyogenes pada  masing- masing media darah kadaluarsa
No Media Darah Ukuran Zona Hemolisis (mm) 1. 2. 3. 4. 5 A B C D E 1,76 1,57 1,55 1,51 1,50
Kerterangan : A = media agar darah domba B = media agar darah kadaluarsa 1 minggu C = media agar darah kadaluarsa 2 minggu D = media agar darah kadaluarsa 3 minggu E = media agar darah kadaluarsa 4 minggu
Dari  tabel  di  atas  menunjukkan bahwa  tidak  tampak  adanya  perbedaan mencolok besarnya zona
hemolisis Streptococcus pyogenes pada keempat perlakuan.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ke empat media memiliki  kemampuan  yang hampir sama membentuk zona hemolisis oleh bakteri Streptococcus pyogenes
Hasil  penelitian  ini  tidak  begitu berbeda  seperti  yang  didapatkan  oleh Almurdi  (1996)  di  Bandung,  bahwa  zone hemolisis  kuman  paling  baik  pada  darah domba  dan  pada  angar  darah  kadaluarsa  3 minggu  dalam  1,57  mm.  Pada  penelitian  ini zone  hemolisis  pada  medium  agar  darah kadaluars  antara  1,57 – 1,51  mm.  Pada penelitian ini menunjukkan juga bahwa darah kadalursa setelah 4 minggu masih menunjukkan zone hemolisis 1,50 mm.
Terbentuknya  zona  hemolisis  pada permukaan medium agar darah oleh
Streptococcus  pyogenes karena  kami  kuman ini  menghasilkan  hemolisin,  suatu  produk ekstraseluler  yang dapat melisiskan sel darah merah. Menurut Ross (1992) kuman Streptococcus pyogenes Golongan A
menghasilkan  suatu  produk  esktraseluler yaitu  streptolisin  S  dan  streptolisin  O  yang mengakibatkan  lisis  sel  eritrosit.  Streptolisin S  adalah  toksin  stabil  oksigen  yang  terdiri dari polipeptida yang menyebabkan hemolisis pada  permukaan  medium  agar  darah  pada keadaan aerob.
Bila diamati ukuran koloni Streptococcus  pyogenes adalah  0,5  mm,
sedangkan  zone  hemolisis yang  terbentuk berkisar  1,5 – 2,0  mm.  Adanya  zona hemolisis  dengan  ukuran  beberapa  kali diameter  koloni  kuman  merupakan  ciri spesifik S.  Betahaemolitycus (Hall  dkk, 2006). Menurut Moffet (1994) untuk membedakan Streptococcus yang  hemolitik dengan  kuman-kuman  hemolitik  lainnya seperti Staphylococcus
adalah dengan memperhatikan  besarnya  zona  hemolisis yang  dibentuk. Pada Staphylococcus zona hemolisis  lebih  kecil  dibandingkan  besar koloni kuman, sedangkan pada Streptococcus pyogenes ukuran  zona  hemolisis  besarnya beberapa  kali  diameter  koloni  kuman (Hall dkk, 2006).
Reaksi  hemolisis  sangat  bermanfaat untuk membedakan jenis-jenis tertentu Streptococcus.  Adanya  reaksi  hemolisis dalam  medium  biakan,  serta  dibantu  data klinis  sangat  membantu klinisi  dalam menegakkan  diagnosis  penyakit  infeksi khususnya oleh S. Betahaemolitycus (Moffet, 1994 dan Mudatsir dkk., 1999).

## SIMPULAN
1. Medium  agar  darah  kadaluarsa  sebelum empat  minggu  memperlihatkan  jumlah koloni Streptococcus  pyogenes yang sama dengan medium agar darah domba
2. Medium  agar  darah  kadaluarsa  sebelum empat  minggu  memperlihatkan  zone hamolisis  dan  reaksi  hemolisis  yang sama  dengan  medium  agar  darah domba.

## DAFTAR PUSTAKA
Adlas, RM. 1993. Handbook of Microbiological  Media. London  CR  Press
533-542.
Almurdi, 1996. Penggunaan Darah Kadaluarsa Sebagai Medium Biakan Streptococcus. Universitas Padjajaran.Bandung. 36-47. Andrew  L,  Stanley  M, Reller, LB and Melvin P. W. 2007. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood
Cultures  Are  Needed?_J.  Clin. Microbiol. 45:3546-3548
Beutler,  E.  dan  SK.  Srivastava.,  1980. Composition  of  The  Erythrocyte. In:  Wiliam,  J.E;  Beutrler,  E.
Hematology. Second Edition.
McGraw-Hill  Book  Company. USA. 135-139.
Ellen  Yeh,  Benjamin  A.  Pinsky1,  Niaz
Banaei,  Ellen  Jo  Baron.  2009. Hair  Sheep  Blood,  Citrated  or Defibrinated, Fulfills All Requirements  of  Blood  Agar  for Diagnostic Microbiology Laboratory  Tests. PLoS  ONE.  4: 1-8
Faclam,  R.R  dan  J.A.  Washington.,  1991. Streptococcus  Realated Catalase- Negative Gram Positive Cocci. In: Ballow, A; Hause, W; Herman K. dkk. Clinical  Microbiology.  5 th Edition. American Society Microbiology.  Washington  DC. 238-256. Hall,  KK  anda  Lyman  JA.  2006.  Updated Review of Blood Culture Contamination. Clin  Microbiol Rev.  19: 788 – 802. Holt.  J.G;  NR.  Krieng;  P.A  Sneath;  J.T Staley,  dan  S.T  William.  1994. Bergery’s Mannual of
Determinative  Bacteriology. Nin th Edition.  William  &  Wilkins. Baltimore. 532-555.
Lay.  B.W.  1994. Analisis  Mikrobiologi di Laboratorium. PT. Gramedia. Jakarta 31-42. Levinson, W.E.  dan  E.  Jawetz.,  1994. Medical Microbiology & Imunology. Third  Editon.  Printice Hall International. USA. 70-75.
Mc.Faddin,  J.P.  1980. Biochemical  Test  for Identification of Medical Bacteria. Second  Edition.  Williams  & Wilkins. London. 164-176
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA .2007. Manual of Clinical Microbiology 9th edition. Washington DC: American
Society of Microbiology Press. pp
2256.
Mudatsir; Zulfitri; dan Husna. 1999. Penggunaan  Beberapa  Medium untuk  Isolasi dan  Identifikasi Enterococcus  faecalis  dan  Pola
Kepekaannya  TerhadapBeberapa Antibiotik. Lembaga  Penelitian Universitas  Syiah  Kuala.  Banda Aceh.
Nasp. P  dan  M.M  Krenz.,  1991. Culture Media  in  ;  Ballow  A;  E.  Hasue;
K.Herrman. Manual  of  Clinical
Microbiology. 5 th Edition.
American  Society  Microbiology.
Washington DC. 1226-1231.
Neema  M,  Stephen  B  Gordon,  Temwa
Kusimbwe,  Eduard  E  Zijlstra, Malcolm  E  Molyneux  and  Neil French.  2008.  Blood  culture collection technique and pneumococcal surveillance in Malawi  during  the  four  year period 2003 – 2006: an
observational study. BMC  Infect. Diseases.8:1-6
Power, D.A dan P.J Mc Ciem., 1988. Manual of  BBL  Product  and  Laboratory Procedures Six th Edition  USA. 94-116.
Russell, FN,  S. S. N. Biribo,G. Selvaraj,  F. Oppedisano  ,  S.  Warren,  A.
Seduadua,  E.  K.  Mulholland and J.  R.  Carapetis.  2006.    As  a Bacterial Culture Medium, Citrated  Sheep  Blood  Agar  Is  a Practical  Alternative  to  Citrated Human Blood Agarin Laboratories of Developing Countries. J.  Clin.  Microbiol.  44:
3346-3351.
Shulman,  ST;  J,P  Phair;  H.M  Sommers.,
1994. Dasar  Biologis  dan  Klinis Penyakit  Infeksi. Edisi  Keempat. Penerjemah;  Wahab,  AS.  Gajah Mada University Press. Yogjakarta. 106-121. Suharto  dan  A.  Chatim.,  1993.  Fisiologi Pertumbuhan  Kuman. Dalam  : Mikrobiologi Kedokteran. Binarupa Aksara. Jakarta. 18-22. Treagen,  L  dan  L.  Pulliam.,  1982. Medical Microbiology Laboratory Procedures. WB Sounders Company. Philadelphia. 14-21.
Warsa,  UC.  1993.  Kokus  Positif  Gram.
Dalam; Mikrobiologi  Kedokteran.
Binarupa Aksara. 112-122.
Wilkinson,JF.  1992.  Growt  and  Nutrition  of Microorganisms.  In:  Grenwood, D;  RCB.  Slank;  J.P  Peuthere,  JP. Medical  Microbiology. Churchill
Livingstone. Hongkong/ 31-42.
Willett,  HP.  1992.  Steptococcus.  In Zinsser
Microbiology. 20 th Edition. Apleton & Lange California. 417- 431
Wintrobe,  MM;  GR.  Lee;  DR. Boggs;  R. Bitchell;  J.W  Foerster.  1991
Clinical Hematology. Eight. Edition. Lea & Febiger. Philadelphia. 88-104.