## POVIDON IODIN 1% DAN NORMAL SALIN SEBAGAI OBAT KUMUR MENCEGAH MUKOSITIS ORAL
( Povidone Iodine 1 % And Normal Saline as a Gargling Solution to Prevent Oral Mucousitis)
Nursalam*, Ertawati**, Putri Kristyaningsih*

## ABSTRACT
Introduction: Oral  mucositis  could  affect  children’s  health  status.  The  purpose  of  this  study was  to  identify  the  difference  of  effectiveness  between  gargling  with  povidone  iodine  1%  and normal  saline  solutions in 5-15  years old children  who  received  chemotherapy. Method: This study  used  pre-experiment  static  group  comparison  design.  There  were  18  respondents  who divided  into  2  treatment  groups  and  1  control  group.  The  independent  variable  was  gargling use  solutions  of  povidone  iodine  1%  and  normal  saline  and  the  dependent  variable  was  oral mucositis.The level of mucositis measured using multiple variable mucositis rating scales then analyzed  by  means  of  statistical  test  mann  whitney  u  test  with  significance  level  of  α≤0.05. Result: The  result  showed  that  there  were  no  difference  between  gargling  use  solutions  of povidone  iodine  1%  and  normal  saline  (p=0.930). Analysis: Thus  normal  saline  as  good  as povidone iodine 1% to prevent oral mucositis. It can be concluded that there was no difference between  the  use  of  povidone  iodine  1%  and  normal  saline  as  mouthwash  to  prevent  oral mucositis. Discussion: It  is  recommended  that  patient  with  chemotherapy  should  be  gorgled with povidone iodine and normal saline .
Keywords : gargling, mouthwash solutions, oral mucositis .
* Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Kampus C Mulyorejo Surabaya. Telp/Fax: (031) 5913257. E-mail: nursalam_psik@yahoo.com ** RSUD Dr.Soetomo Surabaya

## PENDAHULUAN
Mukositis  oral  merupakan  masalah kesehatan  yang  harus  segera  ditangani. Pasien yang menderita kanker dan menjalani kemoterapi mungkin akan
mengalami  efek  samping  (Treister,  2008), salah  satunya  adalah  mukositis  oral  (Popa,
2008). Indonesia
setiap tahunnya
diperkirakan  sekitar  4100  kasus  kanker baru yang menyerang anak (Japardi, 2009), sedangkan  di  ruang  perawatan anak  RSUD Dr.  Soetomo  selama  3  tahun  terakhir jumlah  pasien  anak  yang  menderita  kanker (leukimia)  mengalami  peningkatan.  74 pasien  pada  tahun  2005,  76  pasien  pada tahun 2006, dan 88 pasien pada tahun 2008 (Ugrasena, 2009). Jumlah pasien anak yang menjalani  kemoterapi  di  Ruang  Perawatan
Anak  Lantai  1  RSUD  Dr.  Soetomo  pada bulan  Januari-Februari  2009  tercatat  29 pasien.  Sementara  itu  sampai  tanggal  12 Juni 2009 tercatat 16 pasien yang menjalani kemoterapi (Ruang Perawatan Anak Lantai 1  RSUD  Dr.  Soetomo,  2009).  Mukositis oral  dapat  kita  cegah  dengan  melakukan oral  hygiene  (berkumur)  yang  benar  dan secara  teratur  (Ogatha,  2004).  Diantara larutan  yang  dapat  digunakan  untuk berkumur  adalah  normal  salin  dan  povidon iodin 1%.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Samuel  Vokurka  pada  tahun  2005,  larutan povidon  iodin  1%  telah  terbukti  mampu mencegah  terjadinya  mukositis  oral  pada pasien  dengan  kemoterapi,  karena  larutan povidon  iodin  mempunyai  sifat  yang antibakteri.  Penelitian  lain  yang  dilakukan
oleh  Wohlschleager  pada  tahun  2004  juga menyebutkan  bahwa  normal  salin  juga efektif sebagai obat kumur untuk mencegah mukositis  oral.  Di  Ruang  Perawatan  Anak Lantai  1  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya hanya  mengggunakan  air  biasa  untuk berkumur.  Keefektifan  larutan  povidon iodin  dan  normal  salin  dalam  mencegah mukositis  oral  karena  kemoterapi  telah terbukti.  Namun  efektifitas  antara  larutan povidon  iodin  1%  dan  normal  salin  unuk mencegah  mukositis  oral  pada  pasien  anak yang  menerima  kemoterapi  belum  dapat diketahui.
Tahun  2008  jumlah  pasien  anak dengan  kanker  di  RS  Dr.  Sardjito Yogyakarta terdapat 250 pasien, tahun 2009 sampai  bulan  April  tercatat  60  pasien  anak (Sutaryo,  2009).  Mukositis  oral  harus segera  ditangani,  karena  hal  ini  akan berpengaruh terhadap asupan nutrisi pasien (Japardi,  2009).  Mukositis  oral  yang  parah akan  berdampak  terhadap  status  nutrisi pasien,  pasien  lebih  berisiko  untuk  terkena infeksi,  dan  waktu  hospitalisasi  yang  lama (Weill,  2005).  Kostler  pada  tahun  2001 menunjukkan  bahwa  sekitar  60%  pasien anak yang  menderita kanker dan menerima kemoterapi,  mengalami  mukositis  oral. Rata-rata  mukositis  karena  kemoterapi tergantung  pada  terapi  yang  diterima,  12% pada adjuvant  chemotherapy ,  37%  pada kemoterapi untuk tumor, dan 90-100% pada myeloablative  chemotherapy .  Mukositis yang dikarenakan oleh terapi radiasi kanker yang  terdapat  di  kepala  dan  leher  tercatat 80%.  Persentase  kejadian  mukositis  lebih tinggi  pada  pasien  dengan  terapi  radiasi daripada pasien dengan kemoterapi, hampir 100%  pasien  dengan  kemoterapi  dengan dosis  yang  tinggi  mengalami    mukositis oral,  dan  40%  bagi  pasien  yang  menerima kemoterapi dosis standar
( www.qualityhealth.com, 2009).
Angka  kejadian  mukositis  pada perempuan  60%  sedangkan  pada  laki-laki 40% (Vokurka, 2005). Dari penelitian yang dilakukan  oleh  Donelly  (2006)  diketahui 75-90% mukositis terjadi pada pasien yang mengalami  HSCT  ( Hematopoietic  Stem Cell Transplantation ), dengan paling banyak  pada  pasien  yang  menerima  TBI ( Total  Body  Irradition )  dan  dikombinasi dengan kemoterapi. Mukositis bisa menjadi
efek samping  yang paling bermasalah dari terapi  radiasi dan kemoterapi.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Anne  W  (2004)  menunjukkan  dari  40 sampel  yang  diteliti  (20  sampel  berkumur dengan  normal  salin  dan  20  sampel berkumur  dengan  hydrogen  peroxida) sampel yang berkumur dengan normal salin tingkat  kebersihan  mulutnya  lebih  baik daripada  sampel  yang  tidak  menggunakan normal  salin.  Juga  angka  mukositis  pada sampel yang berkumur dengan normal salin lebih  rendah.  Nagatake  (2002)  dalam penelitiannya,  19  sampel  yang  berkumur menggunakan  povidon  iodin,  hanya  2%  (3 sampel)  yang  mengalami  mukositis  jika dibandingkan dengan sampel yang berkumur  tidak  menggunakan  povidon iodin.  Penelitian  lain  dilakukan  oleh Vokurka (2005) menunjukkan bahwa normal  salin  dan  povidon  iodin  mampu mencegah dan mempercepat proses penyembuhan  mukositis  oral  pada  pasien kemoterapi. Normal salin adalah cairan fisiologis (sesuai dengan cairan tubuh) yang dapat membersihkan debris, tidak mengiritasi,  juga  tidak  mengubah  pH saliva.  Karena  tidak  mengubah  pH  saliva, buffer  alami  mulut  tidak  akan  terganggu. Fisiologis  mulut  akan  terjaga  karena  tidak terjadi  iritasi.  Berkurangnya  jumlah  debris akan  mengakibatkan  berkurangnya  bakteri yang  ada  dalam  mulut.  Bila  pasien berkumur  dengan  normal  salin  maka diharapkan  ketahanan  (oral)  pasien  akan meningkat (Kramer, 2004). Larutan povidon  iodin  1%  mampu  membunuh  dan mencegah  kolonisasi  bakteri  dalam  mulut, karena  povidon  iodin  ini  bersifat  anti bakteri.  Dengan  berkumur  menggunakan normal  salin  dan  povidon  iodin  mampu mengurangi  risiko  kejadian  mukositis  oral pada  pasien  anak  dengan  kemoterapi (Vokurka, 2005).

## BAHAN DAN METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  yang  digunakan dalam  penelitian  ini yaitu pre-  experiment static  group  comparison .  Sampel  diambil dengan  teknik simple  random  sampling , sebanyak  18  responden,  dibagi  menjadi  2 kelompok  perlakuan  (diberikan  intervensi berkumur  dengan  povidon  iodin  1%  dan
normal  salin  sebanyak  4  kali  sehari  dan setelah makan atau minum selama 30”-60” selama  5  hari)  dan  kelompok  kontrol (berkumur dengan air biasa) dengan jumlah sampel  masing-masing  6  orang.  Penelitian dilakukan pada tangal 10-25 Juli 2009.
Variabel independen dalam penelitian  ini yaitu berkumur  dengan menggunakan  larutan Normal  salin dan Povidon iodin , sedangkan variabel dependen  dalam  penelitian  ini  adalah kejadian  mukositis  oral.  Bahan  yang digunakan  oleh  peneliti  adalah:  1)  larutan povidon iodin 1% dimana peneliti menggunakan  betadine  obat  kumur,  2) larutan  normal  salin,  3)  gelas,  4)  baskom kecil, 5) handuk kecil atau tisu.
Pengumpulan  data  pada  penelitian ini  dengan  melakukan  observasi    pada responden.  Instrumen  yang  digunakan adalah Multiple  Variable  Mucositis  Rating Scales yang  diadopsi  dari  Napenas  (2007). Isi dari Multiple Variable Mucositis Rating Scales adalah  1)  saliva  tipis  berair,  mulut merah,    2)  saliva  bertambah,  mulut  agak pucat,  3)  saliva  jumlahnya  sedikit,  mulut kering,  4)  saliva  tebal  dan  kental,  mulut sangat  kering.  Nilai  diperoleh  bedasarkan skala  pada Multiple  Variable  Mucositis Rating  Scales .  Data  yang  diperoleh, dianalisis dengan menggunakan uji statistik Mann  Whitney  U  Test ,  dengan  derajat kemaknaan α<0,05.

## HASIL PENELITIAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa kelompok  povidon  iodin  1%  diketahui bahwa terdapat satu sampel yang mengalami  saliva  tebal  kental  dan  mulut sangat  kering,  3  sampel  mengalami  saliva bertambah  dan  mulut  agak  pucat,  dan  2 sampel  mengalami  saliva  yang  tipis  berair dan mulut berwarna merah. Pada kelompok normal salin diketahui 1 sampel mengalami saliva  jumlahnya  sedikit  dan  mulut  kering, 3  sampel  mengalami  saliva  bertambah  dan mulut  agak  pucat,  dan  2  sampel  yang mengalami  saliva  tipis  berair  dan  mulut merah.  Sementara  pada  kelompok  kontrol terdapat  4  sampel  yang  mengalami  saliva tebal  kental  dan  mulut  sangat  kering,  1
sampel mengalami saliva jumlahnya sedikit dan  mulut  kering,  dan  1  sampel  yang mengalami  saliva  bertambah  dan  mulutnya agak pucat (tabel 1).
Hasil  analisis  uji Mann  Whitney  U  Test untuk  kedua  kelompok  perlakuan  setelah diobservasi  pada  hari  kelima  perlakuan. Pada  kelompok  povidon  iodin  1%  dan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0,034, hasil ini menunjukkan bahwa povidon iodin 1%  efektif  mencegah  mukositis  oral.  Pada kelompok  normal  salin  dan  kelompok kontrol  didapatkan  nilai  p=0,012,  hasil  ini menujukkan  bahwa  normal  salin  efektif mencegah mukositis oral. Hasil uji statistik pada  kelompok  povidon  iodin  1%  dan normal  salin  didapatkan  nilai  p=0,  930. Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  efektifitas  penggunaan normal salin dan povidon iodin 1% sebagai obat kumur untuk mencegah mukositis oral (tabel 2).

## PEMBAHASAN
Hasil data demografi dapat diketahui  sampel  pada  kelompok  povidon iodin 1% yang menderita leukemia berjumlah 4 sampel, pada kelompok normal salin  berjumlah  3  sampel  dan  pada kelompok  kontrol semua  sampel  menderita leukemia.  Pada  pasien  leukemia  akan mengalami  kegagalan  sumsum  tulang (anemia,  leukositopenia,  trombositopenia) dapat  disertai  dengan  pendarahan  atau infeksi.  Pada  pasien  yang  mengalami leukemia  akan  mengalami  leukositopenia (Van  De  Velde,  et  al.,1999).  Jumlah leukosit yang berkurang akan
mengakibatkan  pertahanan  tubuh  melemah (Silbernagl  &  Lang,  2007).  Apabila  ada benda  asing  (bakteri,  virus,  atau  jamur) dalam  tubuh  (mis.  :  rongga  mulut)  maka akan  sangat  mudah  terjadi  infeksi  (mis.  : mukositis  oral).  Sistem  imunologik  pasien yang  menderita  leukemia  juga  menurun sehingga  sangat  rentan  terhadap  infeksi. Seringkali  infeksi  terjadi  dalam  rongga mulut  dan  tenggorokan  (Van  De  Velde  et al., 1999).
Tabel  1. Keadaan saliva dan mulut sampel setelah observasi pada hari ke-5 Kategori saliva Kelompok Povidon iodin 1% (jumlah) Normal Salin (jumlah) Kontrol (jumlah) Tipis berair&mulut merah 2 2 - Bertambah&mulut agak pucat 3 3 1 Sedikit dan mulut kering - 1 1 Tebal kental dan mulut sangat kering 1 - 4 Total 6 6 6
Tabel  2. Hasil saliva dan mulut pada hari ke-5 kelompok povidon iodin 1%, normal salin dan kelompok kontrol No. Kelompok PI 1% - Kontrol (jumlah) NS – Kontrol (jumlah) PI 1% - NS (jumlah) Tipis berair&mulut merah 2 2 4 Bertambah&mulut agak pucat 4 4 6 Sedikit dan mulut kering 1 2 1 Tebal kental dan mulut sangat kering 5 4 1 Total 12 12 12 Rerata 2.75 2.67 1.92 SD 1.215 1.155 0.900 Mann Whitney U Test p=0,034 p=0,012 p=0,930 Keterangan :  p= Signifikansi SD= Standar Deviasi
Pasien  yang  menerima  kemoterapi maka  lapisan  mukosa  dalam  tubuhnya  akan terganggu, demikian pula dengan mukosa oral (Gipsland  Oncology  Nurses  Group,  2007). Semakin sering pasien menerima kemoterapi, semakin  mukosa  oral  akan  mengalami pengikisan,  sehingga  semakin  tipis.  Mukosa mulut  sendiri  merupakan  salah  satu  sistem pertahanan  mulut  (Keshav,  2004).  Apabila mukosa  terganggu  maka  akan  sangat  rentan terkena  infeksi,    sehingga  jika  terdapat bakteri,  virus,  atau  jamur  meskipun  dalam jumlah  yang  sedikit  maka  kemungkinan untuk  terjadinya  infeksi  sangatlah  besar (Pavlatos et al., 2008).
Jumlah sampel yang pernah mengalami  mukositis  oral  sebelumnya  pada kelompok povidon iodin 1% adalah 6 sampel, pada  kelompok  normal  salin  berjumlah  5 sampel, sementara itu pada kelompok kontrol 4 sampel. Penyebab terjadinya mukositis oral adalah  terdapatnya  bakteri,  virus,  atau  jamur di  dalam  mulut.  Pasien  yang  mempunyai riwayat  pernah  mengalami  mukositis  oral sebelumnya  juga  akan  lebih  rentan  untuk mengalami  mukositis  oral  lagi,    karena
meskipun  secara  klinis  mukosa  mulutnya telah  terbentuk  kembali,  mukosa  ini  telah berubah secara permanen dengan adanya sisa angiogenesis, kondisi ini meningkatkan risiko terjadinya  mukositis  ulang  pada  pasien (Napenas dkk, 2007).
Distribusi  sampel  berdasar  jenis  obat kemoterapi yang diterima pada dua kelompok perlakuan  diketahui  berjumlah  sama,  yaitu  4 sampel  menerima  jenis  obat  pertama  dan  2 sampel menerima obat jenis kedua. Pada jenis obat  kemoterapi  tertentu  mukositis  oral memang  merupakan efek samping yang pasti muncul.  Obat  kemoterapi  yang  mempunyai efek samping mukositis oral yaitu
Methotrexate ( Antimetabolites ). Hasil observasi  menunjukkan  pada  kelompok povidon  iodin  1%  terdapat  1  sampel  yang mengalami  mukositis  oral,  sedangkan  pada kelompok  normal  salin  tidak  ada.  Dengan demikian dapat dilihat bahwa untuk jenis obat kemoterapi  yang  mempunyai  efek  samping mukositis  oral  normal  salin  lebih  efektif sebagai obat kumur.
Salah  satu  tanda  awal  dari  mukositis oral  adalah  cairan  ludah  yang  mengental
(Napenas, 2007). Selain mukosa mulut, cairan ludah  merupakan  salah  satu  yang  berfungsi untuk  menjaga  keadaan  fisiologis  mulut (Keshav, 2004). Ludah mengandung sejumlah  enzim  yang  membantu  proses pencernaan  dan  mampu  membunuh  bakteri karena mengandung antibakteri (Silbernagl & Lang,  2007).  Apabila  terdapat  bakteri,  virus, atau jamur dalam rongga mulut maka kelenjar ludah akan meningkatkan ekskresinya. Kelenjar ludah meningkatkan ekskresi karena ludah  mengenali  baktei,  virus,  dan  jamur sebagai  benda  asing  dalam  rongga  mulut. Selain  meningkatkan  ekskresi,  ludah  juga akan  meningkatkan  kandungan  dalam  ludah itu  sendiri.  Sehingga  ludah  akan  terlihat lengket dan terasa kental. Kelenjar ludah akan melakukannya dengan tujuan untuk menghilangkan  benda  asing  yang  ada  dalam rongga  mulut, dengan begitu fisiologis mulut akan terjaga (Keshav, 2004).
Sampel pada masing-masing kelompok  dalam  penelitian  ini  diminta untuk berkumur sebanyak 4 kali sehari selama 30”- 60”  dan  setiap  selesai  makan  dan  minum. Pada  akhir  observasi  menunjukkan  bahwa terdapat  1  sampel  pada  kelompok  povidon iodin  1%  yang  mengalami  pengentalan salivasi,  sementara  pada  kelompok  normal salin  tidak  ada  yang  mengalami  pengentalan salivasi.  Dari  segi  kenyamanan  kelompok povidon  iodin  1%  merasa  kurang  nyaman. Hal  ini  dikarenakan  rasa  dari  povidon  iodin yang  masam.  Pada  kelompok  povidon  iodin 1%  juga  terdapat  sampel  yang  merasakan nyeri  dalam  rongga  mulutnya.  Sedangkan dalam  kelompok  normal  salin  tidak  ada sampel yang mengeluhkan mengenai kenyamanan.  Kelompok  perlakuan  yang berkumur dengan normal salin tidak ada yang mengalami pengentalan salivasi. Normal salin tidak mengubah pH dan komposisinya sesuai dengan  cairan  tubuh  (Wohlschlaeger,  2004), sehingga  apabila  sampel  berkumur  dengan normal  salin  dan  dalam  keadaan  status kesehatan  yang  kurang  hal  ini  tidak  akan terlalu  berpengaruh  terhadap  status  mukosa oral sampel.
Berkumur  dengan  povidon  iodin  1% dan  normal  salin  sama-sama  efektif  untuk mencegah  mukositis  oral  pada  pasien  anak dengan  kemoterapi.  Tidak  ada  sampel  yang mengalami pengentalan salivasi pada
kelompok  perlakuan  yang  berkumur  dengan normal  salin  akan  tetapi  pada  kelompok perlakuan  berkumur  dengan  povidon  iodin 1%  terdapat  satu  sampel  yang  mengalami pengentalan salivasi (1 anak), sedangkan pada kelompok  kontrol  terdapat  4  sampel  yang mengalami  salivasi  tebal  kental  dan  mulut sangat kering.
Berkumur  untuk  pasien  dengan kemoterapi  sendiri  sebenarnya  berfungsi untuk  mengurangi  atau  membunuh  bakteri, virus,  atau  jamur  yang  terdapat  dalam  mulut pasien  (Joanna  Bridge  Institute,  1998). Berkumur  dengan  povidon  iodin  1%  akan membunuh  bakteri  dalam  mulut,  karena povidon  iodin  merupakan  bakterisida  dengan spektrum luas. Penggunaan povidon iodin ini akan  mencegah  kolonisasi  bakteri,  dan  juga akan  mengurangi  jumlah  bakteri  jahat (Ogatha,  2004).  Akan  tetapi  povidon  iodin sendiri  juga  mampu  menghambat  proliferasi sel.  Povidon  iodin  juga  akan  menyebabkan iritasi,  toksisitas  dan  noda  pada  daerah  yang terkena  povidon  iodin  apabila  digunakan dalam  bentuk  terlarut  dengan  air  yang berlebih (Kwong, 2004). Kolonisasi mikroflora  bisa  menghasilkan  endotoksin, sebuah substan yang sangat mampu menimbulkan inflamasi,
sehingga meningkatkan proses inflamasi dan kerusakan mukosa yang lebih parah (Shuin dkk, 2008).
Normal  salin  merupakan  cairan fisiologis  yang  sesuai  dengan  cairan  tubuh (Hartanto,  2007).  Oleh  karena  itu  banyak digunakan untuk resusuitassi cairan (Oreopoulus  et  al.,  2006).  Normal  salin  bisa digunakan  sebagai  obat  kumur  karena  tidak mengubah  pH  saliva,  sehingga  buffer  alami mulut  akan  terjaga  (Wohlschlaeger,  2004). Penumpukan  debris  dalam  mulut  tidak  akan terjadi.  Bakteri  di  dalam  rongga  mulut  juga akan berkurang karena tidak adanya penumpukan debris. Selain itu larutan normal salin  ini  juga  tidak  bersifat  iritatif  sehingga fisiologi  mulut  akan  tetap  terjaga.  Dengan demikian  pertahanan  mulut  akan  meningkat dan  risiko  terkena  infeksi  mulut  akan berkurang bahkan mungkin tidak akan terjadi (Kramer, 2004).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Samuel Vokurka  (2005)  dimana  ternyata  terbukti normal  salin  dan  povidon  iodin  1%  efektif
untuk  mencegah  mukositis  oral  pada  pasien anak  dengan  kemoterapi.  Hasil  penelitian  ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh  Nagatake  (2002).  Bahwa  povidon  iodin 1%  lebih  efektif  untuk  mencegah  mukositis oral pada pasien anak dengan kemoterapi bila dibandingkan  dengan  air  biasa.  Dari  19 sampel  penelitian  Nagatake  yang  berkumur dengan  povidon  iodin  1%  hanya  2  sampel yang mengalami mukositis oral.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Povidon iodin 1% dan larutan normal salin  efektif  digunakan  untuk  berkumur sebagai  pencegah  terjadinya  mukositis  oral pada pasien yang mendapatkan kemoterapi.

## Saran
Peneliti menyarankan agar: 1) tenaga kesehatan
di ruangan sebaiknya
menggunakan  normal  salin  atau  povidon iodin  1%  sebagai  bahan  untuk  melakukan oral  hygiene ,  2)  perawat  dalam  memberikan intervensi  keperawatan  dapat  menggunakan normal  salin  atau  povidon  iodin  1%,  3) sebaiknya  digunakan  larutan  normal  salin sebagai  obat  kumur  karena  lebih  nyaman, aman dan ekonomis

## KEPUSTAKAAN
Gipsland  Oncology  Nurses  Group,  2007. Cancer  Care  Guidelines .  Gippsland: GONG Publishing, pp.1-4. Hartanto,  W.,  2007. Terapi  Cairan  Dan Elektrolit  Perioperatif .  Thesis  tidak untuk  dipublikasikan.  Bogor:  Fakultas Kedokteran  Universitas  Padjajaran, hlm. 28-29.
Japardi,  I.,  2009. Gejala  Kanker  Pada  Anak-
anak. ,
(online),
( http://rumahkanker.com/content/ view/64/62/ ,  diakses  tanggal  21  Mei 2009, jam 13.00 WIB).
Joanna  Bridge  Intitute,  1998 . Prevention  and Treatment of Oral Mucositis in Cancer Patients. Journal of Best Practice , 2 (3)
, pp. 1-6.
Keshav,  S.,  2004. The  Gastro  Intestinal System  At  A  Glance . Massachussets: Black Well Publishing, pp.12-17. Kramer, S., 2004. Effect Of Povidon iodin On Wound Healing: A Review . Journal of Vascular Nursing , 17 (1), pp.17-21. Kwong,  2004.  Prevention  And  Treatment  Of Oropharyngeal  Mucositis  Following Cancer  Therapy .  Journal  of  Cancer Nursing. 27 (3), pp.183-205. Nagatake, T., 2002. Prevention Of Respiratory Infetions By Povidon iodin Gargle. Journal  Of  Dermatololgy ,  204 (1), pp.32-36.
Napenas,  et  al.,  2007.  Mucositis:  Review  Of Pathogenesis,  Diagnosis,  Prevention, And  Management. Journal  of  General Dentistry .  July-August  Edition,  pp.
335-344.
Ogatha,  J.,  et  al.,  2004.  Gargling  With
Povidon  iodin  Reduces  The  Transport of  Bacteria  During  Oral  Intubation .
Journal  of  Canadian  Journal  of Anasthesia . 51 (59), pp. 932-936.
Oreopoulos,  et  al.,  2005.  Is  Normal  salin Harmful  for The  Peritoneum?. Journal of  Peritoneal  Dialysis  International ,
25, pp. 67-70. Popa,  et  al.,  2008.  Cancer  Therapy  Induced Oral Mucositis A Review of Epidemiology,  Pathophysiology,  and
Treatment. Journal  of  TMJ .  58  (1-2), pp.  104-107. Silbernagl  &  Lang,    2007. Teks  dan  Atlas
Berwana  Patofisiologi .  Jakarta:  EGC, hlm.: 134.
Sutaryo,  2009. Jumlah  Penderita  Kanker Anak  Makin  Meningkat ,  (online),
( http://kompas.com, diakses  tanggal  01 Mei 2009, Jam 09.00 WIB).
Treister,  NS.,  2008. Chemotherapy  Induced Oral Mucositis , (online) http://emedicine.com , diakses  tanggal 25 Mei 2009, Jam 16.00 WIB).
Ugrasena,  2008. Leukemia  Makin  Belia (online),
( http://www.lintasberita.com/Sains /Leukemia_Makin_Belia , diakses tanggal 01 Mei 2009, jam 09.00 WIB). Van  De  Velde,  dkk.,  1999). Onkologi  Edisi Kelima  Revisi .  Yogyakarta:  Gadjah Mada University Press, hlm..657-667.
Vokurka,  S.,  et  al.,  2005.  The  Comparative
Effects  oF  Povidon  iodin  and  Normal salin  Mouthwashes  on  Oral  Mucositis in Patients After High Dose Chemotherapy  and  APBSCT  Result  of A  Randomized  Multicentre  Study. Journal of support care cancer , 13, pp. 554-558. Weill,  A.,  2005. Efek  Kemoterapi  dan Pencegahannya, (online), ( http://nirmala.com/april , diakses tanggal 12 Mei 2009, Jam 15.00 WIB). Wohlschleager,  A.,  et  al.,2004.  Prevention and  Treatment    of  Mucositis:  A  Guide For  Nurses .  Journal  of  Pediatric Oncology Nursing . 21 (5), pp. 281-287.