## Funduskopi untuk Prognosis Preeklampsia
Ferdy Iskandar, a Laura Agnestasia Djunaedi, a Angela Shinta Dewi Amita, b Sigit Pradono Diptoadi c a Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia b Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia c Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Hipertensi  dalam  kehamilan  (HDK)  merupakan  masalah  kesehatan  yang  perlu  mendapat  perhatian  karena  mengakibatkan  lebih  dari  25% kematian ibu di Indonesia pada tahun 2013. Pada preeklampsia – yang merupakan salah satu HDK – terjadi disfungsi endotel berbagai organ ibu hamil, termasuk organ mata. Konsekuensi tersering adalah vasospasme umum disertai kebocoran plasma yang menyebabkan iskemi retina hingga kerusakan visus permanen. Derajat kelainan retina ibu hamil berdasarkan klasifikasi Keith-Wagener-Barker berbanding lurus dengan angka kematian serta angka kecacatan penglihatan. Funduskopi sebagai salah satu sarana pelengkap dapat menjadi sarana objektif memperkirakan prognosis ibu hamil dan status janin.
Kata kunci: Funduskopi, hipertensi, kehamilan, preeklampsia, retinopati

## ABSTRACT
Hypertension in pregnancy is a health problem since it causes more than 25% of maternal deaths in Indonesia in 2013. In preeclampsia – type of hypertension in pregnancy – there are endothelial dysfunctions in various organs, including eyes. The most common consequences are general vasospasms with plasma leakage causing retinal ischemia leading to permanent damage. There is a linear correlation between Keith- Wagener-Barker classification and probability of death and blindness. Funduscopy can be used as a supplementary examination to help decide the best management and may be an objective tool for estimating prognosis of mother as well as fetal status. Ferdy Iskandar, Laura Agnestasia Djunaedi, Angela Shinta Dewi Amita, Sigit Pradono Diptoadi. Funduscopy for Preeclampsia Prognosis.
Keywords: Funduscopy, hypertension, pregnancy, preeclampsia, retinopathy

## PENDAHULUAN
Tingginya  angka  kematian  ibu  (AKI)  masih merupakan  masalah  kesehatan  di  Indonesia dan  mencerminkan  kualitas  pelayanan kesehatan  selama  kehamilan  dan  nifas. 1 Kematian  ibu  di  Indonesia  masih  didominasi oleh  tiga  penyebab  utama  kematian,  yaitu perdarahan,  hipertensi  dalam  kehamilan (HDK),  dan  infeksi.  Saat  ini  perdarahan  dan infeksi  cenderung  menurun,  sedangkan  HDK proporsinya makin meningkat; lebih dari 25% kematian  ibu  di  Indonesia  pada  tahun  2013 disebabkan oleh HDK. 2
HDK  terbagi  menjadi  empat  kategori,  yaitu hipertensi gestasional, sindrom preeklampsia- eklampsia  dan superimposed preeklampsia pada  hipertensi  kronik,  hipertensi  kronik, dan  hipertensi  jas  putih  ( white-coat hypertension ). 3,4 Preeklampsia merupakan masalah  kesehatan  serius  dan  kompleks, karena  tidak  hanya  berdampak  pada  ibu
saat  hamil  dan  melahirkan,  namun  juga menimbulkan masalah pasca-persalinan akibat  disfungsi  endotel  multiorgan.  Bayi dari  ibu  preeklampsia  juga  memiliki  risiko persalinan  prematur,  kematian  perinatal,  dan pertumbuhan  janin  terhambat  (PJT). 5-9 Di Indonesia, insidens preeklampsia berkisar 3%- 10% dan mengakibatkan 55,56% kematian ibu hamil pada tahun 2002. 10

## PREEKLAMPSIA

## Diagnosis
Preeklampsia  ditegakkan  dengan  adanya hipertensi  pada  usia  kehamilan  di  atas  20 minggu  (tekanan  darah  ≥140/90  mmHg) disertai  salah  satu  atau  lebih  kejadian proteinuria,  disfungsi  organ  maternal, atau  disfungsi  uteroplasenta. 3,4,10 Disfungsi organ  maternal  antara  lain  insufisiensi  renal, keterlibatan hepar, komplikasi neurologis dan hematologis,  serta  disfungsi  uteroplasenta yang  ditandai  dengan  adanya  PJT. 3,4,10
Pedoman  terbaru  menyatakan  proteinuria tidak  lagi  menjadi  salah  satu  kriteria diagnosis. 2,3,10-11
Kategori  preeklampsia  berdasarkan  tingkat keparahan  tidak  disarankan  dalam  klinis karena definisi yang tidak seragam. 12 Beberapa faktor dapat memperberat preeklampsia dan meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  ibu hamil dan janinnya ( Tabel 1 ).

## Perubahan Okuli saat Kehamilan
Selama kehamilan terdapat perubahan status hormonal,  imunologis,  hematologi,  dan kardiovaskular  yang  menyebabkan  sejumlah perubahan  tubuh  ibu  hamil  termasuk mata.  Perubahan  okuli  pada  kehamilan berhubungan dengan adneksa mata, segmen anterior,  posterior,  dan  dapat  menurunkan tekanan intraokuler (TIO). Perubahan tersebut dapat  sementara  atau  permanen,  dapat juga  fisiologis  atau  patologis.  Perubahan

## TINJAUAN PUSTAKA
ini  mungkin  terkait  dengan  perkembangan penyakit baru atau memperberat kondisi yang telah  ada  ( pre-existing condition ).  Tambahan kondisi  patologis  pada  kehamilan  dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut kondisi okuli yang ada. 16
Perubahan  penglihatan  pada  kehamilan sering terjadi dan banyak yang secara spesifik dikaitkan  dengan  kehamilan  itu  sendiri. Ablasio  retina  tipe  tarikan  dan  kebutaan lebih  sering  terjadi  selama  preeklampsia  dan sering menghilang pascapartum. Hasil operasi refraksi  mata  sebelum,  saat,  dan  segera sesudah  kehamilan  tidak  dapat  diprediksi karena  kornea  juga  mengalami  perubahan saat  kehamilan;  operasi  refraksi  sebaiknya ditunda hingga ada refraksi pascapartum yang stabil. Penurunan sensitivitas dan peningkatan ketebalan  kornea  terutama  terjadi  pada trimester  ketiga,  kemudian  menghilang pascapartum. 16 Park, et al ,  juga  melaporkan peningkatan  kurvatura  kornea  selama kehamilan,  dapat  mengakibatkan  intoleransi lensa  kontak  yang  sering  ditemukan  pada wanita  hamil. 17 Perubahan  ketebalan  juga mungkin  mengganggu  indeks  refraksi kornea  dan  mengubah  refraksi,  disarankan untuk  mencocokkan  kembali  lensa  kontak pascapartum. 19
Disfungsi  lakrimal  lebih  sering  didapatkan pada  ibu  hamil  dibandingkan  wanita  yang tidak  hamil;  prevalensi  disfungsi  air  mata meningkat  pada  wanita  dengan  jumlah kehamilan  lebih  tinggi.  Karena  gangguan film air mata, dapat terjadi edema kornea dan intoleransi  lensa  kontak  walaupun  sebelum kehamilan  lensa  tersebut  dapat  digunakan dengan baik. 16
Tekanan  intraokuler  dilaporkan  menurun setelah pertengahan akhir kehamilan, diduga karena peningkatan arus keluar uveosklera dan penurunan  tekanan  vena  episkleral.  Tekanan intraokuler kembali ke kondisi sebelum hamil setelah dua bulan pascapartum. 18-19
Berbagai  perubahan  lapang  pandang saat  kehamilan  seperti  hilangnya  lapang pandang  bitemporal,  konstriksi  konsentrik, dan  peningkatan  bintik  buta/ blind spot biasanya  asimptomatik  dan  reversibel,  yang biasanya  terjadi  10  hari  setelah  persalinan. Studi magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan  adanya  pembesaran  ukuran
kelenjar  hipofisis  saat  kehamilan  normal dan  dapat  menekan  serta  merusak  kiasma optikum  mengakibatkan  perubahan  lapang pandang bitemporal. 16
Pada ibu hamil, risiko progresivitas retinopati diabetik  proliferatif  meningkat;  disarankan kontrol  ke  dokter  spesialis  mata  sebelum kehamilan  atau  di  awal  trimester  pertama. 17 Walaupun  penyebab  progresivitas  belum dipahami  seluruhnya,  namun  faktor  yang sangat  berperan  mencakup  hiperglikemia, durasi  diabetes  sebelum  konsepsi,  derajat retinopati, kontrol kadar glukosa darah selama kehamilan,  hipertensi  kronis,  preeklampsia, dan perubahan aliran darah retinal. 16

## Perubahan Okuli pada Preeklampsia
Mata  satu-satunya  organ  tubuh  yang  dapat menjadi  jendela  untuk  melihat  pembuluh darah  secara  langsung.  Oftamolskopi  dapat mengevaluasi  segmen  posterior  mata, terutama  daerah  retina  dan  nervus  optikus; dilakukan  dengan  dilatasi  maksimal  pupil. Berbagai  penyakit  sistemik,  salah  satu  di antaranya adalah preeklampsia, dapat terlihat di pembuluh darah retina dengan gambaran awal  berupa  penyempitan  menyeluruh pembuluh darah retina. 20 Perubahan patologis
retina pada preeklampsia  terjadi  akibat  disfungsi  endotel dan  komplikasinya.  Salah  satu  konsekuensi tersering  adalah  vasospasme  menyeluruh disertai  kebocoran  plasma.  Vasospasme bersifat  reversibel  sehingga  memungkinkan penglihatan  kembali  normal  setelah  ibu
melahirkan. 21
Pada  beberapa  kasus  dapat  terjadi  infark  di lobus  oksipital  bilateral;  beberapa  diagnosis banding  dapat  dipertimbangkan  seperti stroke yang mengenai arteri serebri posterior, gangguan  koagulasi,  atau  perdarahan intraserebral.  Diagnosis  dapat  ditegakkan setelah pemeriksaan neurooftamologi menyeluruh  dan  didapatkan  penurunan penglihatan  dengan  refleks  pupil  baik.  MRI juga  dapat  digunakan  sebagai  salah  satu sarana  penunjang  diagnosis  infark  lobus oksipital  akibat  hipertensi  dalam  kehamilan. Pada  kasus  ini,  persalinan  secepatnya merupakan jalan keluar terbaik. 22

## Funduskopi pada Preeklampsia
Klasifikasi  paling  umum  digunakan  adalah klasifikasi Keith-Wagener-Barker. 23
Penjempitan  arteri-vena  yang  termasuk derajat  2  Keith-Wagener-Barker  (KWB)  dapat diidentifikasi  dengan  mencari  tanda  Gunn dan/atau tanda Salus. Tanda Gunn terbentuk dari kompresi arteri pada vena menyebabkan bendungan,  tanda  ini  bisa  ditemukan  di daerah  sebelum  atau  sesudah  persilangan dalam bentuk dilatasi vena. Tanda Salus terjadi akibat  tekanan  arteri  pada  vena,  sehingga vena yang masuk dan keluar dari persilangan terlihat membentuk sudut 90º. 26
Tanda paling awal iskemi retina adalah edema retina.  Edema  merupakan  tanda  khas  KWB derajat 4 dan sering terlihat terutama di polus anterior  dan  posterior  diskus,  menyebabkan
Tabel 1. Fitur berat preeklampsia 3,4,10
Tekanan  darah  sistolik  ≥160  mmHg,  atau  tekanan  darah  diastolik  ≥110  mmHg  pada  dua  kali  pengukuran  setidaknya terpisah 4 jam saat pasien tirah baring (kecuali sebelumnya diberi terapi anti-hipertensi)
Tekanan darah yang tidak terkontrol dengan terapi Trombositopenia (trombosit kurang dari 100.000/mL)
Gangguan fungsi hepar yang diindikasikan dengan peningkatan konsentrasi enzim hepar (hingga dua kali konsentrasi normal), nyeri perut kuadran kanan atas atau epigastrik yang tidak dipengaruhi medikasi dan tidak disebabkan diagnosis lain, atau keduanya
Insufisiensi renal progresif (konsentrasi serum kreatinin lebih dari 1,1 mg/dL atau peningkatan konsentrasi serum kreatinin dua kali tanpa penyakit renal lain
Edema pulmoner Gangguan serebral atau visual baru Terdapat bukti terjadinya PJT
Tabel 2. Klasifikasi Keith-Wagener-Barker 23
Derajat Manifestasi 1
Penyempitan ringan seluruh arteri retinal
2 Penyempitan fokal yang disertai penjempitan arteri-vena
3 Gejala pada derajat 2 ditambah dengan perdarahan retina, eksudat, dan ‘ cotton wool spots ’
penurunan  visus  ringan  hingga  berat. 24 Pada
fase awal akan ditemukan gambaran berkabut dan refleksi sinar oftamolskop seperti bergaris.
Komplikasi terburuk preeklampsia pada retina adalah  terjadinya  tarikan  pada  retina,  lebih dikenal  dengan  ablasio  retina  tipe  tarikan; terjadi perpisahan antara bagian sensorineural
retina  dan  epitel  pigmen  retina.  Kejadian  ini umumnya  diawali  dengan  disfungsi  sistem koroidal  yang  menyebabkan  penimbunan cairan  di  daerah  sub-retina.  Sebagian  besar kasus  akan  mengalami  perbaikan  setelah melahirkan,  namun  sebagian  kecil  lainnya berakhir  pada  robeknya  lapisan  retina. 28 Diagnosis  banding  utama  ablasio  retina  tipe tarikan adalah retinoschisis , keadaaan terdapat cairan  antara  lapisan  pleksiform  luar  dan lapisan  nuklear  dalam  retina  menyebabkan defek  lapang  pandang  absolut,  sedangkan retinal detachment akan hanya menyebabkan skotoma relatif. 27

## Prognosis Preeklampsia Berdasarkan Funduskopi
Perubahan  pada  funduskopi  baru  terjadi secara  signifikan  pada  preeklampsia  derajat berat dan pada eklampsia. Pada kedua kategori ini ditemukan >95% pasien memiliki kelainan funduskopi berupa penyempitan menyeluruh pembuluh darah arteri. Perubahan bermakna ditemukan pada >80% kasus apabila tekanan diastolik >110 mmHg. 20-22 Penyempitan arteri vena  akan  menghilang  paling  awal  setelah pasien  melahirkan,  kira-kira  antara  7-10  hari. Selanjutnya  perdarahan  superfisial  akan  ikut menghilang  dalam  10-40  hari;  sedangkan eksudat akan menghilang paling akhir, sekitar 40-60 hari. 29
Adanya  edema  retina  pada  funduskopi menandakan  prognosis  lebih  buruk,  karena kemungkinan pasien melahirkan bayi prematur  dan  kemungkinan  bayi  lahir  mati meningkat  signifikan. 29 Kelainan  funduskopi (KWB  1-4)  pada  pasien  preeklampsia  berat menunjukkan kemungkinan eklampsia, sedangkan  penemuan  tarikan  pada  retina mengharuskan terminasi kehamilan
segera  untuk  meningkatkan  kemungkinan pemulihan retina setelah melahirkan. 29
Perubahan  hasil  funduskopi  juga  dapat digunakan  untuk  memperkirakan  status janin. Karki, et al , menemukan adanya korelasi perubahan  retina  dengan  berat  badan  bayi lahir  rendah. 32 Apabila  perubahan  sudah mengenai daerah koroid umumnya bayi akan lahir  dengan  nilai  APGAR  rendah;  sehingga funduskopi  dianjurkan  rutin  pada  pasien hipertensi  dalam  kehamilan.  Mortalitas perinatal  juga  meningkat  signifikan  seiring peningkatan  derajat  Keith-Wagener-Barker, pada  derajat  II  sekitar  38%,  sedangkan
Gambar 1. (a) Penyempitan ringan seluruh arteri, copper wiring , penjempitan arteri-vena, (b) penyempitan fokal arteri, (c dan d) perdarahan retinal disertai ‘ cotton wool spot’ , (e dan f) edema diskus optikus, perdarahan retina, dan eksudat. 24
Gambar 2. (kiri) Terlihat kompresi arteri vena (tanda Gunn’s) dan bentuk S (tanda Salus), (kanan) ditemukan bentuk S yang khas dari gambaran tanda Salus tanpa kompresi arteri-vena yang bermakna. 26

## TINJAUAN PUSTAKA
pada  derajat  IV  hingga  100%. 29-33 Hasil funduskopi  juga  dapat  sebagai  penentu kelanjutan  persalinan  atau  harus  diterminasi. Jika  didapatkan  perubahan  derajat  II  pada funduskopi,  disarankan  terminasi  dalam 3-4  minggu  hingga  janin  matur.  Apabila ditemukan  derajat  III  disertai  manifestasi preeklampsia  berat  lainnya,  kehamilan
harus diterminasi sesegera mungkin tanpa  mempedulikan  berat  janin  ataupun usia  kandungan.  Penemuan  funduskopi derajat  IV  atau  adanya  tarikan  pada  retina mengisyaratkan terminasi segera. 29

## SIMPULAN
Funduskopi  dapat  digunakan  sebagai
salah  satu  sarana  objektif  untuk  menilai preeklampsia. Hasil funduskopi dapat digunakan  sebagai  salah  satu  pertimbangan untuk menentukan tindakan selanjutnya. Hasil funduskopi harus ditunjang dengan hasil-hasil positif  lain  yang  merupakan  indikator  utama diagnosis preeklampsia.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World Health Organization (WHO). Dibalik angka pengkajian kematian maternal dan komplikasi untuk mendapatkan kehamilan yang lebih aman. 2007. Indonesia: WHO.
2.  Kementerian Kesehatan RI. Profil kesehatan Indonesia 2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2016.
3.  Tranquilli A, Dekker G, Magee L, Robert J, Sibai B, Steyn W, et al. The classification, diagnosis, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from ISSHP. Int J Womens Cardiovasc Health. 2014;4(2):97–104.
4.  Hypertension in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2014.
5.  Ngoc NT. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: Data from 7993 pregnancies in six developing countries. Bull WHO. 2006;84:699-705.
6.  Cutfield W. Metabolic consequences of prematurity. Expert Rev Endocrinol Metab. 2006;1:209–18.
7.  Barker DJ. The developmental origins of well being. Philos Trans R Soc B Biol Sci. 2004;359:1359-66.
8.  Hack M, Flannery DJ, Schulchter M. Outcomes in young adulthood of very low birth weight infants. N Engl J Med. 2002;346:149-51.
9.  Opitasari C, Andayasari L. Parity, education level and risk for (pre-)eclampsia in selected hospitals in Jakarta. Health Sci Indones. 2014;5(1):35–9.
10.  Lowe S, Bowyer L, Lust K, McMahon L, Morton M, North R, et al. The SOMANZ guideline for the management of hypertensive disorders of pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55(5):1-29. doi: 10.1111/ajo.12399.
11.  Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Diagnosis dan tatalaksana pre-eklamsia. Jakarta, Indonesia: Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2016. 12.  Tranquilli A, Brown M, Zeeman G, Dekker G, Sibai B. The definition of severe and early-onset preeclampsia. Pregnancy Hypertens Int J Womens Cardiovasc Health.
2013;3:44–7.
13.  Moura S, Lopes L, Murthi P, Costa F. Prevention of preeclampsia. J Pregnancy 2012; 2012:435090. doi:  10.1155/2012/435090
14.  Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Giguere Y, Vainio M. Early administration of low dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: A systematic review and metaanalysis. Fetal Diagn Ther. 2012;31:141–6.
15.  Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi J. Pre-eclampsia: Pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467–74. 16.  Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(2):137-44.
17.  Park SB, Lindahl KJ, Temnycky GO, Aquavella JV. The effect of pregnancy on the corneal curvature. CLAO Journal 1992;18:256–9.
18.  Sheth BP, Mieler WF. Ocular complications of pregnancy. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:455-63.
19.  Gotovac M, Kaštelan S, Lukenda A. Eye and pregnancy. Coll Antropol. 2013;37(1):189-93.
20.  Ophthalmology AA of. 2014-2015 Basic and Clinical Science Course (BCSC): Section 12: Retina and Vitreous. MD HDS, editor. American Academy of Ophthalmology;
2014 .p. 423
21.  Shah A, Lune A, Magdum R, Deshpande H, Bhavsar D, Shah A. Retinal changes in pregnancy-induced hypertension. Med J DrPatil Univ. 2015;8(3):304.
22.  Gerstenblith AT, Rabinowitz MP. The Wills eye manual: Office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 .p.
494
23.  Aissopou EK, Papathanassiou M, Nasothimiou EG, Konstantonis GD, Tentolouris N, Theodossiadis PG, et al. The Keith–Wagener–Barker and Mitchell–Wong grading systems for hypertensive retinopathy: Association with target organ damage in individuals below 55 years. J Hypertens. 2015;33(11):2303–9.
24.  Downie LE, Hodgson LAB, DSylva C, McIntosh RL, Rogers SL, Connell P, et al. Hypertensive retinopathy: comparing the Keith–Wagener–Barker to a simplified classification. J Hypertens. 2013;31(5):960–5.
25.  Bakhda RN. Ocular manifestations of pregnancy induced hypertension. Delhi J Ophthalmol [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2017 Aug 22];26(2). Available from: http:// www.djo.org.in/articles/26/2/ocular-manifestations-of-pregnancy-induced-hypertension.html
26.  Wigdahl J, Guimarães P, Leontidis G, Triantafyllou A, Ruggeri A. Automatic Gunn and Salus sign quantification in retinal images. In: Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC), 2015 37th Annual International Conference of the IEEE [Internet]. 2015 [cited 2017 Aug 24]:5251–4. Available from: http://ieeexplore.ieee. org/abstract/document/7319576/
27.  Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. Anshan; 2008 .p. 605.
28.  Srećković SB, Janićijević-Petrović MA, Stefanović IB, Petrović NT, Šarenac TS, Paunović SS. Bilateral retinal detachment in a case of preeclampsia. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):129.
29.  Bakhda R. Clinical study of fundus findings in pregnancy induced hypertension. J Fam Med Prim Care. 2016;5(2):424.
30.  Reddy SC, Nalliah S, George SR a/pKovil, Who TS. Fundus changes in pregnancy induced hypertension. Int J Ophthalmol. 2012;5(6):694.
31.  Rasdi AR, Nik-Ahmad-Zuki NL, Bakiah S, Shatriah I. Hypertensive retinopathy and visual outcome in hypertensive disorders in pregnancy. 2011;66(1):42-7.
32.  Karki P, Malla KP, Das H, Uprety DK. Association between pregnancy-induced hypertensive fundus changes and fetal outcome. Nepal J Ophthalmol. 2010;2(1):26-30. 33.  Gupta A, Kaliaperumal S, Setia S, Suchi ST, Rao VA. Retinopathy in preeclampsia: Association with birth weight and uric acid level. Retina 2008;28(8):1104–10.