Efektivitas Ankle Control Balance Training (ACBT) Terhadap Gait Ability Lansia
Rofi’atin 1 , Suryo Saputra Perdana 1 .
1 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417 Fax. (0271) 715448 Surakarta   57162
✉ email: rofi0696@gmail.com
Tanggal Submisi: 7 Januari 2020; Tanggal Penerimaan: 29 Maret 2020

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Lanjut  usia  atau  lansia  adalah  seseorang  yang  telah  memasuki  usia  60  tahun.  Seiring  bertambah usia maka akan terjadi perubahan kualitas kesehatan lansia. Salah satu permasalahan lansia adalah jatuh. Risiko jatuh erat kaitannya dengan penurunan kondisi fisik yang berpengaruh terhadap gait ability . Risiko jatuh pada lansia dapat diturunkan  dengan  peningkatan gait  ability. Tujuan: Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  efektivitas  ACBT terhadap peningkatan gait ability lansia . Metode: Studi yang dipilih adalah Randomized Controlled Trial (RCT) double blinding. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive simple sampling. Jumlah sampel yang terpilih sebanyak 16 lansia dengan usia minimal 60 tahun,  kemudian  dibagi  secara  acak  ke  dalam  kelompok  kontrol  dan  intervensi.  Sebelum  dan  setelah  penelitian dilakukan  tes Time  Up  and  Go (TUG)  untuk  mengevaluasi gait  ability .  Kedua  kelompok  mendapat baseline treatment senam  lansia  dan  edukasi  pencegahan  risiko  jatuh  seminggu  sekali.  Pada  kelompok  intervensi  diberikan latihan tambahan berupa ACBT seminggu dua kali selama empat minggu.
Hasil: Latihan  ACBT berpengaruh  signifikan terhadap peningkatan gait ability lansia. Sesuai dengan uji pengaruh paired t-test yang menunjukkan p-value pada kelompok intervensi 0,004 ( p < 0,05) dan t-hitung > t-tabel (4,209 > 2,364)  yang  artinya  data  berpengaruh  secara  signifikan.  Selain  itu, independent  t-test menunjukkan  hasil p-value 0,008 ( p < 0,05), artinya ada perbedaan pengaruh antara kelompok intervensi dan kontrol. Simpulan: Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  ACBT  secara  statistik  berpengaruh  signifikan  terhadap peningkatan gait ability lansia. Kata Kunci: Ankle Control Balance Training (ACBT), gait ability , lansia, dan Time Up and Go test (TUG)

## ABSTRACT
Background: Elderly is someone who has entered the age of 60 years. With the age, there will be a change in the quality of health for the elderly. One of the problems of the elderly is fall risk. The fall risk is closely related with decline  in  physical  activity  conditions  that  affect  to  gait  ability.  Improve  gait  ability  can  reduce  the  fall  risk  in elderly.
Purpose: This study is to know the effect of ankle control balance training on gait ability older adults. Methods: The  study  uses  a  Randomized  Controlled  Trial  (RCT)  double  blinding.  The  selection  of  samples  uses purposive  simple  sampling.  The  number  of  selected  samples  was  16  elderly  with  ≥  60  years  old,  then  randomly divided into the control and intervention groups. The Time Up and Go (TUG) test was conducted to evaluate the gait ability. Both of groups received elderly gymnastics and health education to prevent the risk of falls for once a week. The intervention group was given additional ACBT training for twice a week a months.
Results: ACBT exercises have a significant statistic effect on increasing the elderly's gait abilities. According to the paired t-test which showed  in the  intervention group 0.004 (p < 0.05) and t-count > t-table (4.209 > 2.364) which means that the result is significant. In addition, the independent t-test showed the results of p-value 0.008 (p < 0.05), that means there were differences affect between the intervention and control groups.
Conclusion :  The  results  of  this  study  indicate  that  ACBT  has  a  significant  statistic  effect  on  the  improvement  of elderly gait ability.
Keywords: Ankle Control Balance Training (ACBT), gait ability, older adults, and Time Up and Go test (TUG)

## PENDAHULUAN
Perubahan kualitas kesehatan lansia merupakan  suatu  proses  normal  dengan  terjadinya penurunan  fungsi  fisiologi  maupun  anatomi (Middleton & Fritz, 2013). Permasalahan kesehatan  yang  sering  terjadi  pada  lansia,  seperti penyakit  kronis,  muskuloskeletal,  neuromuskular, kardiopulmonal, sensory  abnormalities ,  mental, dan  kognitif  (Noohu et  al. , 2013).  Meskipun  tidak disebutkan secara spesifik, jatuh menjadi permasalahan  penting  bagi  kesehatan  lansia (Moylan  &  Binder,  2007;  Felicia et  al. ,  2013).
Risiko  jatuh  erat  kaitannya  dengan  penurunan kondisi fisik dan psikis yang berpengaruh terhadap perubahan pola jalan (Pijnappels et al ., 2008; Park, 2017).  Perubahan  pola  jalan  yang  terjadi, diantaranya penurunan kecepatan, panjang langkah, peningkatan fase double stance, dan lebar langkah  (Shin  &  An,  2014;  Cruz-jimenez,  2017) . Sehingga perubahan pola jalan ini akan berpengaruh  terhadap  penurunan  kemampuan berjalan seseorang.
Perubahan  dan  penurunan  tersebut  bisa terjadi karena penurunan  kekuatan otot lower limb dan  lingkup  gerak  sendi ankle yang  menyebabkan pola  jalan  tidak  stabil  (Cattagni et  al. ,  2016). Kekuatan  otot  anggota  gerak  bawah  dibutuhkan untuk mencegah jatuh (Ferreira et al ., 2012; Felicia et  al .,  2013).  Sedangkan ankle  control memiliki peran  penting  sebagai shock  absorption dan penentu momentum (Lee & Lee, 2017). Pada ankle terdapat  propioseptif  memiliki  peran  penting memberikan  informasi  akan  penyesuaian  posisi dan  pergerakan ankle terhadap  anggota  gerak  atas sebagai balance control tubuh (Amin & Herrington, 2014; Han et al. , 2015; Bostrom et al. , 2018).
Ketika  kontrol postural  balance tubuh terganggu  dan  akan  terjatuh,  maka  otot plantar flexor memiliki  peran  penting  untuk  mengontrol pusat tubuh supaya tidak terjatuh (Pijnappels et al. ,
2005). Sehingga dibutuhkan latihan untuk meningkatkan postural balance control pada ankle, salah  satunya  melalui Ankle  Control  Balance Training  ( ACBT)  (Lee  &  Lee,  2017).  Berbagai jenis  penelitian  dan  intervensi  dilakukan  untuk menurunkan risiko jatuh pada lansia.
Meskipun  beberapa  penelitian  memiliki tujuan  yang  sama.  Akan  tetapi  hasil  penelitian menunjukkan data yang berbeda-beda.
Berdasarkan  berbagai  perbedaan  hasil  penelitian yang  telah  dilakukan  tersebut  menjadikan  dasar penelitian  ini  untuk  mengetahui  efektivitas  ACBT terhadap gait ability lansia.

## METODE
Studi  yang  dilakukan  adalah Randomized Controlled  Trial (RCT)  dengan double  blinding . Sampel  dipilih  melalui purposive  simple  sampling yaitu pemilihan sampel secara spesifik menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi (Domholdt, 2000). Pelaksanaan penelitian di  Panti
Wredha Dharma Bhakti Surakarta yang dilaksanakan 28 Januari – 20 Februari 2019.
Jumlah  sampel  yang  terpilih  sebanyak  16 lansia yang dibagi secara acak ke dalam kelompok kontrol dan intervensi. Kedua kelompok mendapat baseline  treatment senam  lansia  dan  edukasi pencegahan jatuh seminggu sekali. Kemudian pada kelompok  inervensi  mendapat  latihan  tambahan ankle control balance training (ACBT) seminggu dua kali selama empat minggu. Time Up and Go Test (TUG)  digunakan  untuk  melakukan evaluasi gait  ability lansia  sebelum  dan  sesudah pelaksanaan penelitian pada kedua kelompok.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Setelah melakukan penelitian, penulis mendapatkan hasil yang dijelaskan dalam table di bahwah ini :
Fisiomu. 2020 Vol 1(2):35-41 DOI : 10.23917/j.fisiomu.v1i2.9813

## Karakteristik Responden
Tabel 1 Distribusi usia responden No Usia (tahun) Jumlah Persentase 1 60 1 6,3 2 63 3 18,8 3 65 1 6,3 4 66 1 6,3 5 68 4 25,0 6 74 1 6,3 7 76 1 6,3 8 78 1 6,3 9 80 1 6,3 10 82 1 6,3 11 83 1 6,3 Total 16 100,0 Tabel 2 Distribusi jenis kelamin responden No Jenis kelamin Jumlah Persentase 1 Perempuan 5 31,3 2 Laki-laki 11 68,8 Total 16 100,0 Tabel 3 Distribusi MMSE responden No Nilai MMSE Jumlah Persentase 1 24 1 6,3 2 25 3 18,8 3 26 3 18,8 4 27 2 12,5 5 29 2 12,5 6 30 5 31,3 Total 16 100,0 Tabel 4 Hasil statistik TUG Intervensi Kontrol Pre-test Post-test Pre-test Post Test Mean 12,85   11,55 15,43 15,95 Median 12,50   11,22 14,85 15,77 Minimum 7,36 7,27 11,09 12,17 Maksimum 17,14   15,51 19,10 19,67

## Analisa Data
Tabel 5 Uji normalitas data p-value Intervensi Kontrol Pre-test ,647 ,313 Post-test ,819 ,140 Tabel 6 Uji pengaruh Uji Pre-post test p-value t-hitung df Intervensi ,004 4,209 7 Kontrol ,281 1,168 7 Tabel 7 Uji beda pengaruh Uji p-value Keterangan Post-test kontrol dan intervensi ,008 Ada beda pengaruh
Uji  pengaruh  untuk pre dan post  test pada kelompok  intervensi  maupun  kontrol  meng- gunakan paired  t-test yang  mana  nilai  p  <  0,05 menunjukan  data  berpengaruh  dan  t-hitung  >  t- tabel  maka  data  berpengaruh  secara  signifikan (Nisfiannoor,  2009).  Pada  penelitian  ini  diperoleh nilai  t-tabel  2,364.  Sehingga  uji  data  secara statistik berpengaruh signifikan. Sedangkan independent  t-test menunjukkan  adanya  perbedaan pengaruh gait ability yang terjadi antara kelompok intervensi dan kontrol dengan nilai p < 0,05.

## Pembahasan
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ACBT secara  statistik  berpengaruh  signifikan  terhadap peningkatan gait  ability lansia  pada  kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Namun,  secara clinical kurang  signifikan.  Hal  ini dapat  dievaluasi  dari  hasil  TUG  masing-masing responden  pada  kedua  kelompok.  Beberapa komponen  yang  dapat  dievaluasi  diantaranya, kondisi  sampel,  intervensi  yang  diberikan,  dan outcome measurement.
Berdasarkan  kondisi  sampel,  banyak  faktor yang  berpengaruh.  Jumlah  sampel  yang  sedikit  ini berpengaruh  terhadap  validitas  hasil  penelitian (Faber  &  Fonseca,  2014).  Selain  itu,  kondisi sampel dapat dievaluasi melalui data usia, kognitif, kondisi  anatomi  fisiologi,  tingkat  kesehatan,  dan aktivitas  sehari-hari.  Semakin  bertambahnya  usia, maka kemampuan anatomi fisiologi menurun yang berpengaruh  terhadap  kualitas  kesehatan  sehingga kemampuan  jalan  juga  menurun  (Hanley et  al. , 2011;  Reji  &  Kaur,  2015;  Sherrington  & Tiedemann,  2015;  Arrieta et  al. ,  2018;  Bolding  & Corman,  2018).  Namun,  ada  beberapa  data penelitian  yang  tidak  sesuai  dengan  pernyataan tersebut.  Faktor  lain  yang  dapat  dievaluasi  yaitu kondisi  kognitif  melalui Mini  Mental  State Examination (MMSE).  Kognitif  memiliki  peran penting  sebagai  navigator  terhadap  berbagai perubahan  dan  hambatan  yang  terjadi  ketika berjalan (Felicia et al. , 2013). Selain itu, seseorang dengan  aktivitas  berjalan  lebih  banyak  memiliki gait ability yang lebih baik (Pirker & Katzenschlager, 2017).
Intervensi yang diberikan menunjukkan bahwa  latihan balance  control  training yang dilakukan  secara  rutin  dan  terprogam  dapat memperbaiki balance  control yang  berpengaruh terhadap  peningkatan postural  control melalui perubahan alignment tubuh antara center of gravity (COG)  dengan base  of  support (BOS)  (Naufal et al., 2020).  Lansia  yang  aktif  melakukan physical exercise memiliki motor  ability yang  baik  untuk mengurangi risiko jatuh,  karena kondisi fisik yang masih  terjaga  dengan  baik  sehingga  postur  berada dalam  posisi  COG  dan  BOS  yang  seimbang (Yamada et  al., 2012).  Meskipun,  responden kelompok  intervensi  mendapat  perlakuan  sama, peningkatan hasil TUG cukup variatif dengan rata- rata perbaikan minin dan rentang nilai tertinggi dan terendah  cukup  lebar.  Hal  ini  dapat  dipengaruhi karena  respon  muskuloskeletal  dan  neuromuskular masing-masing  individu  berbeda.  Neuromuskular
yang  mengalami  penurunan  karena  faktor  usia menyebabkan  respon  adaptasi  tubuh  menjadi lambat  untuk  mengolah  sistem  informasi  yang diterima dan menginterpretasikan kembali menjadi suatu gerakan (Muehlbauer et al ., 2015). Sehingga kemampuan gerakan yang dilakukan antar responden  pada  kelompok  intervensi  berbeda. Misalnya,  ketika  diminta  mengangkat  kaki  atau berjalan  ke  depan  beberapa  meter,  responden mampu  melakukannya  tetapi  tinggi  angkatan  dan langkah  yang  ditempuh  masing-masing  responden berbeda.
Pada kelompok kontrol, tidak semua responden  mengalami  penurunan  perbaikan  TUG. Hasil  tersebut  bisa  terjadi  karena outcome measurement. Bias  saat  melakukan  pengukuran TUG  yang  tidak  dapat  dikendalikan  karena pengukuran  manual  dan  evaluasi  yang  hanya dilihat  dari  hasil  kecepatan  yang  ditempuh. Padahal  komponen  pada gait  ability tidak  hanya kecepatan, tetapi juga irama langkah, sudut telapak kaki,  panjang  langkah  ( stride  length )  dan  lebar langkah  ( stride  width )  (Menz et  al .,  2004;  Shin  & An,  2014;  Cruz-jimenez,  2017).  Salah  satu  alat ukur  yang  dapat  menjangkau  komponen  tersebut adalah  GAITRite.  GAITRite  merupakan portable mat sepanjang  5  meter  dengan  lebar  0,9  meter memiliki 16.128 sensor (Menz et al ., 2004; Wang, et  al ,  2015) . Akan  tetapi  alat  ini  kurang  praktis digunakan dan belum didistribusikan di  Indonesia . Sehingga outcome  measurement pada gait  ability bisa  menggunakan  TUG  yang  dikombinasikan dengan  3 meter  backwards  walk  test (3MBW) (r=0,823) (Carter et al ., 2017). Kombinasi ini lebih baik dibandingkan dengan kombinasi lainnya.

## Keterbatasan Penelitian
1) Jumlah  responden  yang  sedikit  karena kondisi kesehatan lansia yang tidak memenuhi kriteria penelitian.
Fisiomu. 2020 Vol 1(2):35-41 DOI : 10.23917/j.fisiomu.v1i2.9813
2) Memastikan  setiap  responden  melakukan gerakan dengan standar yang sama.
3) Banyak  faktor  yang  berpengaruh  terhadap risiko  jatuh  pada  lansia  dengan  penurunan kemampuan  anatomi  dan  fisiologi  yang berbeda beda pada setiap lansia.
4) Menjangkau  semua  faktor-faktor  penyebab penurunan postural  control lansia,  sehingga peneliti  terfokus  pada  perbaikan ankle control.
5) Bias  yang  terjadi  pada  pengukuran gait ability.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa ACBT secara statistik berpengaruh
signifikan  terhadap  peningkatan gait ability lansia  pada  kelompok  intervensi dibandingkan  kelompok  kontrol.  Namun, secara clinical kurang  signifikan,  hal  ini didasarkan  pada  hasil  peningkatan  rata- rata  TUG  yang  kecil,  selisih  antara responden  intervensi  yang  rentangnya lebar,  dan  50%  responden  mengalami perbaikan TUG dengan nilai minim. Oleh karena itu, peneliti selanjutnya diharapkan dapat  memperbaiki  permasalahan  dan keterbatasan penelitian. Lebih spesifik dan jelas  dalam  menentukan  respoden  beserta kriterianya,  memilih  intervensi  yang sesuai  dengan  kondisi  dan  permasalahan lansia,  serta  menggunakan  lebih  dari  satu outcome  measurement untuk  melakukan evaluasi gait ability .

## DAFTAR PUSTAKA
Bolding, D. J., & Corman, E. (2018). Falls in the  Geriatric  Patient  Fall  prevention
Older  adults  Risk  factors  Prevention. http://doi.org/10.1016/j.cger.2018.08.010
Carter,  V.,  Jain,  T.,  James,  J.,  Cornwall,  M., Aldrich,  A.,  &  Heer,  H.  D.  De.  (2017). The 3-m Backwards Walk and Retrospective Falls : Diagnostic Accuracy  of  a  Novel  Clinical  Measure, 1–7.
http://doi.org/10.1519/JPT.00000000000
00149
Cattagni,  T.,  Scaglioni,  G.,  Laroche,  D., Gremeaux, V., & Martin, A. (2016). The Involvement  of  Ankle  Muscles  in Maintaining  Balance  in  the  Upright Posture  is  Higher  in  Elderly  Fallers. EXG , 77 , 38–45. http://doi.org/10.1016/j.exger.2016.02.01
0
Cruz-jimenez, M.  (2017). Normal Changes in Gait  and  Mobility  Problems  in  Elderly Gait Mobility Lower Extremity. Physical Medicine  and  Rehabilitation  Clinics  of NA , 28 (4), 713–725. http://doi.org/10.1016/j.pmr.2017.06.005
Domholdt,  E.  (2000). Physical  Therapy Research:  Principles  and  Applications (2nd  ed.).  Philadelphia:  W.B  Saunders Company.
Faber,  J.,  &  Fonseca,  L.  M.  (2014).  How sample size influences research outcomes, 19 (4), 27–29.
Felicia,  A.,  Paul,  G.,  &  Hausdorff,  J.  M.
(2013).  Maturitas  Risk  factors  for  falls among  older  adults  :  A  review  of  the literature. Maturitas , 75 (1), 51–61. http://doi.org/10.1016/j.maturitas.2013.0
2.009
Ferreira,  M.  L.,  Sherrington,  C.,  Smith,  K., Carswell,  P.,  Bell,  R.,  Bell,  M.,  … Vardon,  P.  (2012).  Physical  Activity Improves Strength , Balance and Endurance in Adults Aged 40  – 65 years
Fisiomu. 2020 Vol 1(2):35-41 DOI : 10.23917/j.fisiomu.v1i2.9813
:  a  Systematic  Review. Journal  of Physiotherapy , 58 (3), 145–156. http://doi.org/10.1016/S1836- 9553(12)70105-4
Hanley,  A.,  Silke,  C.,  &  Murphy,  J.  (2011).
Community-based  health  efforts  for  the prevention  of  falls  in  the  elderly,  19–25. http://doi.org/10.2147/CIA.S9489
Lee,  K.,  &  Lee,  Y.  W.  (2017).  Efficacy  of ankle control balance training on postural balance  and  gait  ability  in  community- dwelling  older  adults  :  a  single-blinded  , randomized  clinical  trial. J.  Phys.  Ther. Sci , 29 , 1590–1595.
Menz,  H.  B.,  Latt,  M.  D.,  Tiedemann,  A., Mun,  M.,  Kwan,  S.,  &  Lord,  S.  R. (2004).  Reliability  of  the  GAITRite  ® walkway system for the quantification of temporo-spatial  parameters  of  gait  in young  and  older  people, 20 ,  20–25. http://doi.org/10.1016/S0966- 6362(03)00068-7
Middleton,  A.,  &  Fritz,  S.  L.  (2013). Assessment  of  Gait,  Balance,  and Mobility in Older Adults: Considerations for  Clinicians. Current  Translational Geriatrics and Experimental Gerontology  Reports , 2 (4),  205–214. http://doi.org/10.1007/s13670-013-0057- 2
Moylan,  K.  C.,  &  Binder,  E.  F.  (2007).  Falls in  Older  Adults  :  Risk  Assessment  , Management  and  Prevention,  493–497. http://doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.07. 022
Muehlbauer,  T.,  Gollhofer,  A.,  Lesinski,  M., Hortoba,  T.,  &  Granacher,  U.  (2015). Effects  of  Balance  Training  on  Balance Performance in Healthy Older Adults : A Systematic  Review  and  Meta-analysis. http://doi.org/10.1007/s40279-015-0375- y
Naufal,  A.  F.,  Khasanah,  D.  A.  &  Noviyana, U.,  2020.  Hubungan  Derajat  Quadriceps Angle  Dengan  Patella  Femoral  Pain. FISIO  MU:  Physiotherapy  Evidences . 1(1), pp. 29-34. http://doi.org/ 10.23917/j.fisiomu.v1i1.9
504
Nisfiannoor,  M.  (2009). Pendekatan  Statistik Modern . Jakarta: Salemba Humanika.
Noohu, M. M., Dey, A. B., & Hussain, M. E.
(2013).  Journal  of  Clinical  Gerontology &  Geriatrics  Relevance  of  balance measurement  tools  and  balance  training for  fall  prevention  in  older  adults. Journal  of  Clinical  Gerontology  & Geriatics , 1–5. http://doi.org/10.1016/j.jcgg.2013.05.002
Park,  J.  (2017).  The  Effects  of  Eyeball Exercise  on  Balance  Ability  and  Falls Efficacy  of  the  Elderly  who  have Experienced  a  Fall  :  A  Single-Blind  , Randomized  Controlled  Trial. Archives of  Gerontology  and  Geriatrics , 68 ,  181– 185. http://doi.org/10.1016/j.archger.2016.10. 006
Pijnappels, M., Bobbert, M. F., & Dieen, J. H. Van.  (2005).  Push-Off  Reactions  in Recovery  After  Tripping  Discriminate Young  subjects  ,  Older  Non-Fallers  and Older Fallers, 21 , 388–394. http://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2004.04. 009
Pijnappels,  M.,  Van  der  Burg,  J.  C.  E., Reeves,  N.  D.,  &  Dieën,  J.  H.  Van. (2008).  Identification  of  Elderly  Fallers by  Muscle  Strength  Measures,  585–592. http://doi.org/10.1007/s00421-007-0613- 6
Pirker, W., & Katzenschlager, R. (2017). Gait disorders  in  adults  and  the  elderly,  81– 95. http://doi.org/10.1007/s00508-016- 1096-4
Sherrington,  C.,  &  Tiedemann,  A.  (2015). Physiotherapy  in  the  Prevention  of  Falls in Older People. Journal of Physiotherapy .
http://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.02.01
1
Shin, S.-S., & An, D.-H. (2014). The Effect of Motor  Dual-task  Balance  Training  on Balance  and  Gait  of  Elderly  Women.
Journal  of  Physical  Therapy  Science ,
26 (3), 359–361. http://doi.org/10.1589/jpts.26.359
Wang,  R.,  Wang,  Y.,  &  Cheng,  F.  (2015). Effects  of  combined  exercise  on  gait
variability  in  community-dwelling  older adults  Effects  of  combined  exercise  on gait  variability  in  community-dwelling older adults, (June). http://doi.org/10.1007/s11357-015-9780- 2
Yamada,  M.,  Arai,  H.,  Sonoda,  T.,  & Aoyama,  T.  (2012).  Community-Based Exercise  Program  is  Cost-Effective  by Preventing  Care  and  Disability  in Japanese  Frail  Older  Adults. JAMDA , 13 (6),
507–511. http://doi.org/10.1016/j.jamda.2012.04.0 01