## HUBUNGAN EFIKASI DIRI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
I Ketut Suardana*, Ni Kadek Anita Rismawati, I Made Mertha Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar Jln. P. Moyo 33A, Denpasar, 80222, Bali Indonesia *) E-mail: suarscorpio@gmail.com

## ABSTRAK
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara efikasi diri dengan kualitas hidup pada pasien penyakit paru obstruksi kronis di RSUD Mangusada Badung. Metode : Penelitian ini merupakan penelitian korelasional dengan menggunakan pendekatan cross sectional . Jumlah sampel sebanyak 31 orang pasien yang didiagnosis PPOK. Data dikumpulkan bulan Maret sampai dengan April 2017 menggunakan kuesioner The COPD Self Efficacy Scale (CSES) dari Wigal (1991) dan kuesioner kulitas hidup dari WHOQOL (2004). Data dianalisis dengan secara univariat dan bivariat. Hasil penelitian : Efikasi diri pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung diperoleh hasil terbanyak dengan kategori kurang yaitu 18 orang (58,1%). Kualitas hidup pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung diperoleh hasil terbanyak dengan kategori kurang yaitu 17 orang (54,8%). Hasil analisis dengan Spearman Ranks diperoleh nilai (p) yaitu 0,001 (< α 0,05) dengan nilai r=0,649. Ada hubungan yang bermakna dengan kekuatan kuat antara efikasi diri dengan kualitas hidup. Semakin baik efikasi diri maka semakin tinggi kualitas hidup pasien PPOK. Kesimpulan : kualitas hidup pasien PPOK bisa ditingkatkan dengan meningkatkan efikasi diri.
Kata Kunci: efikasi diri, kualitas hidup, PPOK
The Relationship of Self Efficacy to Quality of Life in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

## ABSTRACT
Objective: This study aim to describe the relationship of self efficacy to quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Mangusada Hospital Badung Regency area. Methods: The study applied correlational study using cross sectional approach. There were thirty one patients. Data was colected on March until April 2017 with using questionnaire of The COPD Self Efficacy Scale (CSES) from Wigal (1991) and questionnaire of quality of life from WHOQOL (2004). Data was analysed with using univariate and bivariate analyses. Results: The results of this study showed that self efficacy of patient with COPD were mostly in the less category, which was eighteen patients (58.1%). Quality of life in patient with COPD were mostly in less category, which was seventeen patients (54.8%). The result of Spearman Rank test showed that p-value=0.001 (<α0.05) with r=0,649. There is a significant relationship with the strong power between self-efficacy and quality of life. The better self-efficacy the higher quality of life patient with COPD. Conclusion: quality of life patient with COPD could be improved by increasing self-efficacy.
Keywords: Self efficacy, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease

## JPPNI Vol. 03/No.03/Desember 2018-Maret 2019

## LATAR BELAKANG
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan keter batasan aliran udara didalam saluran  napas  yang  tidak  sepenuhnya reversible dan bersifat progresif (Depkes RI, 2008). Kondisi ini menyebabkan udara terperangkap dan menimbulkan terganggu- nya pertukaran gas sehingga akan muncul gejala-gejala batuk, produksi sputum meningkat dan wheezing . Menurut data Badan Kesehatan Dunia pada tahun 1990 PPOK menempati urutan keenam sebagai penyebab utama kematian di dunia ( World Health Organization , 2002). Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan PPOK menduduki peringkat kelima sebagai penyebab  kematian  di  Indonesia.  Data Profil Kesehatan Provinsi Bali tahun 2014 didapatkan  data  pasien  yang  menderita penyakit PPOK yang menjalani rawat inap di RSUD di Provinsi Bali sebanyak 1.248 jiwa dan pasien rawat jalan dengan penyakit PPOK sebanyak 3.880 di RSUD di Provinsi Bali. Data yang didapat di RSUD Badung tahun 2013 pasien PPOK di RSUD Badung sebanyak 112 orang, tahun 2014 sebanyak 204 orang, tahun 2015 sebanyak 240 orang dan tahun 2016 pasien PPOK mencapai 392 orang.
Dengan meningkatnya kasus PPOK di Indonesia maka Pemerintah mengeluarkan Kepmenkes 1022 tahun 2008 tentang Pedoman  Pengen dalian  Penyakit  Paru Obstruktif  Kronik  yaitu  penyuluhan (Komunikasi Informasi Edukasi), penemuan dan tatalaksana kasus (termasuk deteksi dini PPOK), surveilans epidemiologi (kasus termasuk kematian dan faktor risiko). Walaupun Pemerintah telah mengeluarkan Kepmenkes 1022 tahun 2008 namun angka kejadian PPOK di Bali tetap meningkat. Seiring  dengan  semakin  meningkatnya
kasus PPOK serta sifat penyakitnya yang kronis maka peningkatan kualitas hidup penanganan  pasien  PPOK  tidak  hanya berfokus pada memperpanjang usia dan harapan hidup tetapi kini mulai berfokus pada peningkatan kualitas hidup. Kualitas hidup merupakan kondisi status kesehatan gabungan dari dimensi diantaranya gejala, fungsi fisik, kognitif, kondisi psikososial, status  emosi,  persepsi,  dan  keyakinan terhadap kemampuan berperilaku kesehatan dan semua ini sangat menentukan kualitas hidup seseorang (Gupta & Kant, 2009).
Kegawatdaruratan  yang  terjadi  pada pasien  dengan  PPOK  yaitu  infeksi  pada saluran  nafas,  terjadinya  dipsnue  yang menyebabkan terjadinya gawat nafas dan menyebabkan penurunan kesadaran serta gagal jantung kanan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011). Pengobatan dan perawatan PPOK menjadi suatu proses pan jang dimana pasien memerlukan strategi untuk  mengelola  penyakitnya  seperti menghindari faktor risiko PPOK dan menge- nal gejala kegawatdaruratan PPOK.
Bandura (1997) mengemukakan teori efikasi diri didasarkan pada premis bah- wa individu akan membuat penilaian tentang kapasitas mereka dalam perilaku perawatan diri untuk menca pai tujuan yang diinginkan. Persepsi efikasi diri mengacu pada  keyakinan  seseorang  mela kukan tindakan dalam menghadapi situasi tertentu (Bentsen dkk, 2010). Banyak pasien PPOK tidak  mampu  mengontrol  penyakit  dalam kehi dupan nya (Bentsen dkk, 2010). Kondisi batuk  yang  tak  sembuh  serta  dipsnue menyebabkan keter batasan dalam melaku- kan kegiatan sehari-hari pada pasien PPOK, pembatasan kegiatan sosial, tekanan keuangan.
Efikasi  yang  rendah  menunjukkan kurang nya keyakinan pasien PPOK meng- hadapi kondisi penyakitnya. Hal ini menye- babkan mereka kurang antisipasi terhadap

## Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis
kegawatan yang terjadi seperti infeksi pada saluran  nafas,  terjadinya  dipsnue  yang menyebabkan terjadinya gawat nafas dan menyebabkan penurunan kesadaran serta gagal jantung kanan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011). Dari hasil wawancara dengan lima pasien PPOK yang menjalani perawatan di RSUD Mangusada menunjukkan bahwa dampak dari PPOK yang dideritanya mempengaruhi banyak  aspek  diantaranya  berhenti bekerja, malu keluar rumah karena batuk yang dideritanya, tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan tidak yakin dengan kemampuannya melakukan perawatan pada dirinya sendiri. Berdasarkan uraian di atas, maka sangat penting untuk mengetahui lebih lanjut mengenai hubungan antara efikasi diri dengan kualitas hidup pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK).

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian korela sional dengan menggunakan pendekatan cross sectional . Penelitian ini dilakukan di Ruang Oleg RSUD Mangusada Badung selama 1 bulan yaitu bulan Maret- April  2017.  Sampel  sebanyak  31  orang pasien  yang  didiagnosis PPOK. Minimal menderita PPOK >1 bulan, kesadaran compos mentis, dapat berkomunikasi dengan baik yang dipilih dengan purposive sampling.
Data efikasi diri diukur dengan menggu- nakan kuesioner The COPD Self Efficacy scale (cses) oleh Fast dkk (2010) yang diinformasikan  di  Essays,  UK  (2018) tetapi tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas. Kuesioner kualitas hidup diukur menggunakan kuesioner kualitas hidup dari The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF (2004), terdiri dari 30 pertanyaan dengan nilai validitasnya 0,36 dan reliabilitas adalah dengan cronbach alpha 0,956. Hasil pengisian kuesioner
kualitas hidup dan efikasi diri diolah dengan komputer  dan  hasilnya  diklasifikasikan menjadi baik jika skor 76-100%, cukup jika skor 56-75% dan kurang jika <55. Data dianalisis secara univariate dan bivariat. Sebelum pengambilan data penelitian, peneliti telah memperoleh hasil uji kelayakan etik di Poltekkes Denpasar Nomor LB.02.03/ EA/KEPK/0203.1/2017.
HASIL Karakteristik responden disajikan di tabel 1.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Pasien PPOK Berdasarkan Jenis Kelamin, usia, lama Pekerjaan, menderita PPOK, riwayat merokok, dan tingkat pendidikan
(n=31) Karakteristik f % Jenis Kelamin a. Laki–laki 22 71 b. Perempuan 9 29 Usia a. <50 tahun 0 0 b. 50–60 tahun 10 32,3 c. >60 tahun 21 67,7 Pekerjaan a. Tidak bekerja 20 64,5 b. Petani/Buruh 5 16,1 c. Wiraswasta 6 19,4 Lama Menderita PPOK a. <1 tahun 13 41,9 b. >1 tahun 18 58,1 Riwayat Merokok a. Merokok 19 61,3 b. Tidak merokok 12 38,7
Karakteristik f % Tingkat Pendidikan a. Tidak sekolah 9 29 b. SD 15 48,4 c. SMP 5 16,1 d. SMA 2 6,5
Berdasarkan tabel 1, terlihat pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung sebagian  besar  laki-laki,  mayoritas mengenai usia di atas 60 tahun (67,7%). Responden  yang  menderita  PPOK  lebih banyak  pada  responden  yang  tidak bekerja sebanyak 20 orang (64,5%), lama responden menderita PPOK sebagian besar lebih dari 1 tahun yaitu sebanyak 18 orang (58,1%), kebanyakan mempunyai riwayat merokok sebanyak 19 orang (61,3%), dan paling banyak terjadi pada responden yang berpendidikan SD..
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Efikasi Diri dan Kualitas Hidup Pasien PPOK di RSUD Mangusada Bandung tahun 2017
(n=31) Variabel f % Efikasi Diri a. Baik 1 3,2 b. Cukup 12 41,9 c. Kurang 18 58,1 Kualitas hidup: a. Baik 2 6,5 b. Cukup 12 38,7 c. Kurang 17 54,8
Berdasarkan tabel 2 terlihat bahwa sebagian besar subyek penelitian memiliki efikasi diri kurang yaitu sebanyak 18 orang (58,1%). Berdasarkan tabel tersebut terlihat bahwa  setengah  dari  subyek  penelitian
memiliki kualitas hidup kurang yaitu 54,8%. Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Pasien PPOK ditunjukkan di Tabel 3.
Tabel 3. Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung Tahun 2017 (n=31) Variabel Nilai r Nilai p Efikasi Diri 0,649 0,001 Kualitas Hidup
Berdasarkan hasil analisis data menggunakan uji Spearman Rho pada tabel diperoleh nilai signifikansi (p) yaitu 0,001 yang  dibandingkan  dengan  α  yaitu  0,05 dimana nilai p <0,05 (Tabel 3) sehingga Ha  diterima  artinya  ada  hubungan  yang signifikan antara efikasi diri dengan kualitas hidup pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung.  Jika  dilihat  nilai  koefisien  pada tabel di atas didapatkan hasil nilai koefisien korelasi (r) yaitu 0,649 dengan arah positif maka  disimpulkan  ada  hubungan  yang kuat antara efikasi diri dengan kualitas hidup. Semakin tinggi efikasi diri semakin baik kualitas hidup pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung.
DISKUSI Berdasarkan hasil penelitian terlihat pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung sebanyak 71% (lebih dominan) mengenai laki-laki dibandingkan perempuan. Kecenderungan laki-laki terjangkit PPOK dilatarbelakangi  oleh  riwayat  merokok yang  lebih  banyak  dilakukan  laki- laki dibandingkan perempuan. Hal ini didukung  data  kebanyakan  responden mempunyai  riwayat  merokok  (61,3%). Konsumsi  rokok  yang  mengandung  TAR dan  nikotin  menyebabkan plaque pada sistem  pernafasan  bagian  bawah  yang dapat menim bulkan elastisitas paru berkurang dan ekspirasi bertambah berat.

## Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Sebagian besar penderita PPOK mengenai usia di atas 60 tahun (67,7%). Pada usia lanjut terjadi penurunan anatomi dan fisiologi sistem pernafasan dimana kemampuan paru melakukan ekpansi mulai berkurang.  Responden  yang  menderita PPOK lebih banyak pada responden yang tidak bekerja sebanyak 20 orang (64,5%), lama responden menderita PPOK sebagian besar lebih dari 1 tahun yaitu sebanyak 18 orang (58,1%), dan paling banyak terjadi pada  respon den  yang  berpendidikan  SD dan tidak sekolah. Karakteristik tersebut di atas memberi kontribusi risiko menurunnya kemampuan untuk mengenal penyakitnya sehingga  upaya  memper ta hankan  dan meningkatkan kualitas hidup sehingga mengakibatkan  timbulnya  kualitas  hidup yang rendah.
Analisis hubungan efikasi diri dengan kualitas hidup menunjukkan bahwa ada hubungan  yang  kuat  antara  efikasi  diri dengan kualitas hidup. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Benstsen, dkk (2010) yang menyebutkan bahwa seseorang dengan efikasi diri baik akan menunjukkan kualitas hidup baik dalam pengelolaan  penyakitnya.  Penelitian  lain dilakukan oleh Kara (2005) menyebutkan efikasi  diri  mempunyai  hubungan  positif dengan  perilaku  perawatan  diri  yang nantinya akan berpengaruh pada kualitas hidup pasien .
Kemampuan pasien mengenal masalah kesehatan dan mencari solusi dalam  mengatasi nya  membuat  pasien lebih waspada dan cepat mengantisipasi permasalahan. Pengenalan dini tanda dan gejala kekambuhan penyakit menyebabkan pasien  lebih  percaya  diri  menjalan kan kehidupan  yang  ditandai  dengan  pasien dapat  istirahat  yang  cukup,  tidak  panik apabila rasa sesak kembali muncul dan tidak bosan menjalankan program terapi.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan seba gian  besar  responden  menyatakan kurang puas akan kondisi kesehatan fisiknya yang berhu bungan dengan kebutuhan tidur serta aktivitas sehari-hari karena sesak yang dirasakan. Berdasarkan hasil penelitian juga terlihat bahwa lebih dari setengah subyek penelitian memiliki efikasi diri kurang yaitu sebanyak 18 orang (58,1%).
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan bahwa dampak dari PPOK yang  dide ritanya  mempengaruhi  banyak aspek diantara nya berhenti bekerja, malu keluar rumah karena batuk yang dideritanya, tidak mampu mela kukan aktifitas sehari-hari dan  tidak  yakin  dengan  kemampuannya melakukan perawatan pada dirinya sendiri. Ini merupakan salah satu indikator dari tingkat  efikasi  diri  pasien  dimana  pasien merasa  nyaman  berada  di  sisi  keluarga. Kepuasan atas dukungan yang diberikan keluarga meningkatkan interaksi antar keluarga yang menimbulkan peningkatan kualitas hidup.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa lebih dari setengah responden memiliki kualitas hidup kurang. Hal tersebut dipengaruhi oleh penurunan status kesehatan pasien PPOK seperti sesak dan batuk yang dirasakan yang membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Untuk mengatasi penurunan kualitas hidup serta memperbaiki status kesehatan pasien maka diperlukan adanya pelayanan  kesehatan  langsung  seperti membantu pasien batuk efektif, melakukan program terapi sebagai tindakan delegatif dan  penyuluhan  tentang  penyakit  yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk  pasien  PPOK  seperti  penyuluhan menghindari faktor risiko memperberat kondisi  penyakitnya  yaitu  merokok  serta pengobatan yang tidak dapat ditinggalkan (Kara, 2005).

## JPPNI Vol. 03/No.03/Desember 2018-Maret 2019
Peningkatan kualitas hidup sangat dipenga ruhi oleh proses pengobatan yang sangat bergan tung pada kerja sama antara petugas kesehatan, pasien dan keluarga. Ketersediaan pelayanan khusus konsultasi bagi pasien PPOK sangat diperlukan untuk dapat memaksimalkan pemahaman tentang permasalahan dan langkah pencegahan, penanganan serta pemulihan kondisi bagi pasien. Perawat dapat menjelaskan pentingnya latihan nafas dan batuk efektif, menjelaskan efek samping dan reaksi obat, penggunaan dosis inhaler, perawatan gigi dan mulut, serta mendiskusikan faktor lingkungan  yang  dapat  meningkatkan kondisi pasien.
Peran perawat dalam mengkaji efikasi diri pada pasien PPOK menjadi data dasar untuk dapat menentukan asuhan keperawatan pada pasien sehingga kualitas hidup pasien tersebut dapat ditingkatkan . Peningkatan kualitas hidup pada pasien PPOK dapat dilakukan dengan peningkatan keempat komponen  kualitas  hidup  yang  meliputi kesehatan fisik, kesehatan psikologis, hubungan sosial serta lingkungan. Pasien memerlukan efikasi diri untuk dapat meningkatan keempat komponen kualitas hidup. Semakin baik efikasi diri pasien tersebut maka pasien akan mampu dalam melakukan perawatan diri dan  nantinya  akan  dapat  meningkatkan kualitas hidupnya. Begitu juga sebaliknya apabila pasien dengan efikasi diri kurang maka tidak akan mampu dalam melakukan perawatan diri sehingga akan berpengaruh pada perburukan kondisi dan penurunan kualitas  hidupnya.  Peningkatan  kualitas hidup pasien PPOK dapat dilakukan dengan meningkatkan keempat komponen kualitas hidup yang meliputi kesehatan fisik, kesehatan psikologis, hubungan sosial, dan lingkungan.
Setiap komponen kualitas hidup ter- sebut saling berhubungan antara satu
dengan  yang  lainnya.  Kesehatan  fisik diperbaiki dengan mela kukan pengobatan untuk mencegah komplikasi PPOK. Kesehatan psikologis dapat ditingkatkan dengan meningkatkan kesehatan fisiknya sehingga pasien memiliki gambaran tubuh yang baik serta memberikan informasi dan pendidikan kesehatan terkait penyakitnya untuk mengurangi perasaan negatif yang sering dirasakan pasien. Sedangkan untuk hubungan sosial dan ling kungannya, pasien PPOK harus mampu mening  katkan prilaku kesehatannya  sehingga  mem peroleh dukungan sosial yang baik.
Untuk meningkatkan prilaku kese hatan maka diperlukan lingkungan yang mendu- kung dimana pasien mudah mengakses informasi dan ketersedian pelayanan kese- hatan dan tenaga kesehatan yang mampu menunjang peningkatan status kesehatan. Apabila pasien PPOK dapat meningkatkan dan  menyeimbangkan  keempat  domain tersebut maka pasien PPOK akan memiliki kualitas hidup yang baik (Skevington, Lotfy, & O’Connell, 2004).
Hasil penelitian menunjukan bahwa kualitas hidup pasien PPOK sebagian besar kurang, namun diperoleh juga responden yang  memiliki  kualitas  hidup  baik.  Hal tersebut dipengaruhi oleh penurunan status kesehatan pasien PPOK secara umum. Penurunan status kesehatan pasien dipengaruhi oleh ketidakmampuan pasien melakukan program pengobatannya dengan baik. Untuk mengatasi penurunan kualitas hidup dan memperbaiki kesehatan pasien maka diperlukan penyuluhan untuk pasien PPOK.  Penyuluhan  diperlukan  karena PPOK adalah penyakit yang berhubungan dengan  gaya  hidup,  pengenalan  tentang kondisi kesehatan fisik dan pengobatan yang tidak dapat ditinggalkan. Peningkatan kualitas hidup sangat dipengaruhi oleh faktor pengobatan yang sangat bergantung

## Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis
pada kerjasama antar petugas pelayanan kese hatan dengan penderita PPOK serta keluarganya.
Pengobatan dan perawatan PPOK menjadi suatu proses panjang dimana pasien memerlu kan strategi untuk mengelola penyakitnya seperti menghindari faktor risiko PPOK dan menge nal gejala kegawatdaruratan PPOK. Dengan pengenalan tanda dini kelainan dan kega- wat  daruratan serta mengendalikan kondisi penyakitnya,  maka  pasien  akan  dapat mening katkan kualitas hidupnya.
Keterbatasan penelitian ini adalah kuesioner The COPD Self Efficacy Scale (cses) oleh Fast (2015) tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas lagi.

## SIMPULAN
Berdasarkan tujuan khusus penelitian ini dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut: karakteristik responden di RSUD Mangusada Badung sebagian besar berusia lebih dari 60 tahun yaitu sebanyak 67,7% dan berjenis kelamin laki-laki sebesar 71% dengan tingkat pendidikan terbanyak yaitu SD sebanyak 48,4%, lebih dari setengah responden tidak bekerja (64,5%). Sebagian besar responden memiliki riwayat merokok sebesar 61,3% serta lama menderita PPOK  setengahnya  lebih  dari  1  tahun yaitu  58,1%.  Efikasi  diri  pasien  PPOK di RSUD Mangusada Badung diperoleh hasil  terbanyak  dengan  kategori  kurang sebanyak 18 orang (58,1%) serta Kualitas hidup pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung diperoleh hasil terbanyak dengan kategori kurang sebanyak 17 orang (54,8%). Hasil uji spearman Ranks dengan α yaitu 0,05  menunjukkan  ada  hubungan  yang kuat antara efikasi diri dengan kualitas hidup pasien PPOK di RSUD Mangusada Badung dengan nilai (p) yaitu 0,001 dan nilai koefisien korelasi (r) yaitu 0,649.

## DAFTAR PUSTAKA
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exer - cise of control . New York: Freeman. Bentsen SB, Wentzel-Larsen T, Henriksen AH, Rokne B, Wahl AK. Self-efficacy as a predictor of improvement in health status and overall quality of life  in  pulmonary  rehabilitation  – an exploratory study. Patient educ couns, 81 (1). Depkes RI (2008). Pedoman pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Jakarta:  Direktorat  Jen- deral pengendalian dan Penyehatan Lingkungan Direktorat Pengenda- lian Penyakit Menular.
Essays,  UK.  Retrieved  from  https://www. ukessays.com/essays/psychology/ difference-between-self-confidence- and-self-efficacy-psychology-essay. php.
Gupta, B & Kant. (2009). Health Related Quality of Life in cOPD . The Internet Jurnal  Of  Pulmonary  Medicine. Retrieved from http://www.ispub. com/journal/the_internet_journal_ of_pulmonary_medicine/ Kara, M. (2005). Preparing nurses for the global pandemic of chronic obstruc- tive pulmonary desease. Journal of Nursing scholarship. Retrieved from https://sigmapubs.onlinelibrary. wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1547- 5069.2005.00024.x Diperoleh tang- gal 25 November 2016 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1022/MENKES/ SK/XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian  Penyakit  Paru Obstruktif Kronik. Retrieved from http://www.pdpersi.co.id/peraturan/ kepmenkes/kmk10222008.pdf Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (2011). Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK) Diagnosis dan Penatalaksanaan . Jakarta: PDPI. Skevington, S. M., Lotfy, M & O’Connell, K. A. (2004). The World Health Organi- zation’s WHOQOL-BREF Quality of Life Assesment. Psychometric Prop- erty and Result of The International Field Trial a Report from The WHO- QOL Group : 299-307.
The World Health Organization Quality of Life  (WHOQOL)-BREF.  Retrieved from  https://www.who.int/subs- tance_abuse/research_tools/en/ english_whoqol.pdf.
WHO. (2002). International statistical classification of Diseases and Related Health Problem (IcD-10). Geneva: WHO.