## PENELITIAN
Kadar  COHb  (Karboksihemoglobin)  pada  Penggunaan Sevofluran dan Isofluran Pasien yang Menjalani Vitrektomi di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
COHb (Carboxyhemoglobin) Level in Patients that Use Sevoflurane and Isoflurane on Vitrectomy at the Kariadi General Hospital
Dina Paramita  ** , Rena Noer Kusuma Wardani * , M. Sofyan Harahap ** , Mochamat **
* Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
** Departemen Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: dinaparamita6@yahoo.com

## ABSTRACT
Background:  Sevoflurane  and  isoflurane  are  inhaled  agents  that  are  often  used  as maintenance of general anesthesia during surgery. The use of sevoflurane and isoflurane is  known to  produce carbon monoxide (CO) in  contact with the adsorbent or dry type CO2 absorbent. Thirty-one cases of intra-operative CO poisoning in RSUP Dr. Kariadi Semarang were found, with CO concentrations exceeding 1000 parts per million (ppm) and  carboxyhaemoglobin  (COHb)  concentrations  exceeding  30%.  Patients  who experience  CO  poisoning  with  high  COHb  levels  may  complain  of  symptoms  such  as headache, nausea, vomiting, dizziness, and weakness of the limbs, and it can even cause the patient to be difficult to wake up to death Objective: To know the changes in COHb levels when using sevoflurane and isoflurane inhalation agents in patients undergoing vitrectomy surgery at Dr. Kariadi Semarang. Methods: This research is an experimental study with non-randomized control group pre- test  post-test  conducted  at  the  central  surgical  installation  of  RSUP  Dr.  Kariadi  for  3 months. Carboxyhemoglobin (COHb) levels were taken with venous blood samples before induction and 60 minutes after induction. Examination of COHb levels using quantitative methods  with  Human  COHb  (Carboxyhemoglobin)  ELISA.  The  total  subjects  were  26 people with an average age of 48.27 years. Subjects were divided into 2 groups, namely the  sevoflurane  and  isovlurane  groups  with  an  average  duration  of  operation  for  65 minutes.
Result: The pre-test COHb levels in the sevoflurane and isoflurane groups were 4.34 and 4.39, respectively. The post-test COHb levels in the sevoflurane and isoflurane groups were 4.48 and 4.95, respectively.
Conclusions: This indicates that the post-test COHb value in the isoflurane group was significantly  higher  increase  in  COHb  levels  than  the  sevoflurane  group.  Isoflurane produces higher COHb levels than sevoflurane.
Keywords: anesthesia; COHb levels; inhalation; isoflurane; sevoflurane

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Sevofluran  dan  isofluran  merupakan  agen  inhalasi  yang  sering digunakan sebagai maintenance anestesi umum selama operasi. Penggunaan sevofluran dan  isofluran  diketahui  menghasilkan  karbon  monoksida  (CO)  dalam  kontak  dengan adsorbent atau  penyerap  CO2  tipe  kering.  Tiga  puluh  satu  kasus  keracunan  CO  intra- operatif  ditemukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  dengan  konsentrasi  CO  melebihi 1000 parts  per  million (ppm)  dan  konsentrasi  karboksihemoglobin  (COHb)  mencapai lebih dari 30%. Pasien yang mengalami keracunan CO dengan kadar COHb yang tinggi dapat  mengeluhkan  gejala  seperti  sakit  kepala,  mual,  muntah,  pusing,  dan  kelemahan anggota gerak, bahkan dapat mengakibatkan pasien sulit sadar hingga kematian.
Tujuan: Mengetahui perubahan kadar COHb pada penggunaan agen inhalasi sevofluran dan  isofluran  pada  pasien  yang  menjalani  bedah  vitrektomi  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Metode: Penelitian ini adalah eksperimental dengan non randomized control group pre- test post-test yang dilakukan di instalasi bedah sentral RSUP Dr. Kariadi selama 3 bulan. Kadar  COHb  diambil  dengan  sampel  darah  vena  pada  sebelum  induksi  dan  60  menit setelah  induksi.  Pemeriksaan  kadar  COHb  menggunakan  metode  kuantitatif  dengan Human COHb ( carboxyhemoglobin ) ELISA. Total subjek adalah 26 orang dengan rata- rata usia 48,27 tahun. Subjek dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok sevofluran dan isovluran dengan rata-rata durasi operasi selama 65 menit.
Hasil: Kadar COHb pre-test kelompok sevofluran dan isofluran adalah 4,34 dan 4,39. Kadar  COHb post-test kelompok  sevofluran  dan  isofluran  adalah  4,48  dan  4,95. Kesimpulan: Hal ini menunjukan bahwa nilai post-test COHb pada kelompok isoflurane lebih  tinggi  dengan  peningkatan  kadar  COHb  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan kelompok  sevofluran.  Isofluran  menghasilkan  kadar  COHb  lebih  tinggi  daripada sevofluran.
Kata Kunci : anestesi; inhalasi; isofluran; kadar COHb; sevofluran

## PENDAHULUAN
Sevofluran dan isofluran merupakan dua agen  inhalasi  yang  sering  digunakan sebagai maintenance anestesi  umum selama  operasi,  selain  enfluran  dan halotan. Inhalasi dengan sevofluran dan isofluran  dalam  banyak  hal  mempunyai efek  farmakologi  yang  lebih  baik dibanding  dengan  enfluran  dan  halotan. Demikian juga dalam hal efek samping, sevofluran  dan  isofluran  mempunyai efek  samping  yang  lebih  minimal. Dengan alasan keamanan ini sevofluran dan  isofluran  lebih  sering  digunakan, walaupun  memakan  biaya  yang  lebih tinggi. 1
Meskipun memiliki banyak keunggulan, penggunaan  sevofluran  dan  isofluran diketahui menghasilkan
karbon monoksida  (CO)  dalam  kontak  dengan adsorbent atau  penyerap  CO 2 tipe kering. Telah lama diketahui bahwa agen anestesi  inhalasi  akan  dipecah  sehingga karbon monoksida (CO) dapat  dibentuk oleh pemecahan tersebut dengan adanya penyerap karbon dioksida (CO 2 ). Dengan adsorbent yang  dikeringkan selama  48  jam,  penelitian  sebelumnya oleh Frink et al. menemukan konsentrasi karboksihemoglobin (COHb) yang mematikan  dalam  model  babi  yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
berasal  dari  pemecahan  agen  inhalasi sevofluran.  Namun,  sebelum  paparan CO  yang  mematikan  terkait  sevofluran telah  dilaporkan,  penelitian  terdahulu tentang pemecahan sevofluran menunjukkan  hasil  yang  berbeda  yaitu bahwa sevofluran hanya dapat menghasilkan konsentrasi CO yang tidak signifikan dan tidak mematikan. Sevofluran  adalah  salah  satu  anestesi inhalasi yang paling mudah terdegradasi dan  mengalami  degradasi  yang  terukur, bahkan dalam soda kapur yang terhidrasi secara normal, meskipun laju penghancurannya  diketahui  lebih  cepat pada kondisi penyerapan air yang sedikit dan pada suhu tinggi. 2,3
Studi awal yang berfokus pada produksi CO  dari  pemecahan  sevofluran  hanya menemukan konsentrasi CO yang sangat kecil  ketika  reaksi  dilakukan  pada  suhu kamar  atau  dalam  reaktor  kecil  yang suhunya dikontrol 50°C. Namun,  reaksi anestesi  inhalasi  dengan adsorbent
kering  pada  mesin  anestesi  bersifat eksotermik (suhu 400°C) untuk
mempertahankan  konsentrasi  anestesi alveolar  minimum  (MAC)  1,5  pada sevofluran.  Studi  lain  menunjukkan bahwa  konsentrasi  CO  yang  signifikan secara klinis dihasilkan ketika pemecahan sevofluran terjadi pada suhu 100°C.  Oleh  karena  itu,  mungkin  ada ambang  batas  suhu  di  sekitar  100°C untuk  produksi  konsentrasi  CO  yang signifikan  secara  klinis  dari  sevofluran. Serupa  dengan  sevofluran,  keracunan CO  akibat  penggunaan  isofluran  juga pernah dilaporkan. Tiga puluh satu kasus keracunan  CO  intra-operatif  ditemukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang, dengan beberapa konsentrasi CO melebihi 1000 parts per million (ppm) dan konsentrasi carboxyhaemoglobin (COHb) mencapai 30% atau lebih. 4
Keracunan  CO  dapat  mengakibatkan kualitas hidup pasien pascaoperasi yang buruk. Pasien yang mengalami keracunan CO dengan kadar COHb yang tinggi  dapat  mengeluhkan  beberapa gejala  diantaranya  sakit  kepala,  mual, muntah, pusing, dan kelemahan anggota gerak,  pada  kadar  yang  tinggi  bahkan dapat  mengakibatkan  pasien  sulit  sadar hingga kematian. Sehingga, pemantauan kadar  CO  sangat  penting  pada  intra- operatif.  Terdapat  beberapa  metode pengukuran  CO  yang  dapat  dipakai misalnya  dengan  melihat  EtCO 2 yang memiliki korelasi dengan perubahan CO pada pasien. EtCO 2 dapat diukur dengan capnograph pada mesin anestesi. Namun,  beberapa  mesin  anestesi  yang digunakan, tidak memfasilitasi
pengukuran  EtCO2,  sehingga  dalam melihat kadar CO dapat  dicapai  dengan kadar  COHb  darah.  Pemantauan  kadar COHb  darah  dapat  melalui  metode Enzyme-linked  immunosorbent  assay (ELISA). 5
Adanya  beberapa  hasil  penelitian  yang tidak  konsisten  satu  dengan  lainnya mengenai  kadar  COHb  yang  dihasilkan akibat  paparan  agen  inhalasi  menjadi alasan  peneliti  untuk  meneliti  kadar COHb pada pasien dengan paparan agen inhalasi seperti isofluran dan sevofluran.
Selain itu, peneliti juga mempertimbangkan  untuk  memeriksa kadar  COHb  pada  pasien  yang  melalui operasi vitrektomi karena operasi tersebut  memiliki  risiko  terjadinya retinal detachment yang disebabkan oleh hipoksia  jaringan  akibat  adanya  CO. 4 Tujuan penelitian ini adalah mengetahui perubahan kadar COHb pada penggunaan  agen  inhalasi  sevofluran dan isofluran pada pasien yang menjalani bedah vitrektomi di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian eksperimental  dengan  desain non- randomized control group pre-test post- test . Penelitian ini dilaksanakan selama 3 bulan  di  instalasi  bedah  sentral  RSUP Dr. Kariadi. Populasi penelitian ini yakni pasien yang menjalani operasi vitrektomi.  24  sampel  penelitian kemudian dibagi ke dalam dua kelompok perlakuan.  Sampel  diberikan  perlakuan yakni  agen  inhalasi  sevofluran  dan isofluran pada kelompok perlakuan yang berbeda. Jumlah sampel didapatkan dari formula  rumus  penelitian  analitik numerik  tidak  berpasangan,  didapatkan 12  sampel  yang  diperlukan  tiap kelompok.

## Sampel Penelitian
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  meliputi pasien dengan prosedur vitrektomi lebih dari 60 menit; wanita dengan usia 18-60 tahun;  tidak  hamil;  pasien  menjalani prosedur  vitrektomi  non-trauma;  skor ASA  I-II;  IMT  18.5-29.9  kg/m 2 ;  tidak merokok  dan  tidak  memiliki  riwayat penyakit  paru;  tidak  memiliki  riwayat autoimun,  sepsis,  dan  syok;  tidak memiliki  riwayat  diabetes  mellitus  tak terkontrol;  tidak  memiliki  riwayat penyakit kardiovaskular; dan menandatangani informed consent .
Sedangkan,  kriteria  eksklusi  dalam penelitian  ini  meliputi:  riwayat  alergi sevofluran  dan  isofluran;  mendapatkan transfusi sebelum proses operasi hingga pengambilan  sampel  darah;  dan  pasien yang  menjalani  operasi  dengan  mesin anestesi yang tidak digunakan selama > 24 jam.
Subjek  dipilih  berdasarkan  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  subjek  yang  telah memenuhi kiriteria akan diinformasikan terkait  rincian  penelitian  ini.  Formulir persetujuan  akan  diberikan  kepada
seluruh  subjek  penelitian.  Selanjutnya sampel akan diacak menjadi 2 kelompok sesuai  desain  penelitian.  Pasien  pada kedua  kelompok  dipuasakan  selama  6 jam  sebelum  operasi  dan  menerima kristaloid dari 2 ml/kg per jam.

## Prosedur Penelitian
Sebelum  prosedur  tindakan,  sirkuit anestesi  diperiksa  apakah  terjadi kebocoran, monitor gas dikalibrasi, dan batas  alarm  diperiksa.  Siklus  anestesi sekali pakai dan filter bakteri digunakan, soda  kapur  diganti  pada  akhir  hari. Seluruh  subjek  penelitian  mendapatkan pemantauan  rutin  termasuk  EKG, tekanan  darah  non-invasif,  pemantauan SpO2, laju nadi dan lain-lain.
Midazolam  intravena  (IV)  diberikan pada  0,02-0,03  mg/kg  untuk  semua pasien  30  menit  sebelum  prosedur. Akses vaskular perifer dipasang dengan kanula  ukuran  18-20  dan  inisiasi  infus kristaloid  pada  dosis  pemeliharaan dimulai.  Semua  pasien  menerima induksi anestesi dengan propofol (2-2,5 mg/kg), fentanyl 2 μg/kg, relaksasi otot dengan 0,6 mg/kg rocuronium bromide . Setelah  5  menit  preoksigenasi  masker dengan  oksigen  100%  dan  intubasi endotrakeal,  semua  pasien  diventilasi dengan  volume  tidal  8  ml/kg  dan  laju respirasi  12  per  menit  dengan  alat anestesi.  Sevofluran  dan  isofluran  1 MAC  digunakan  dalam  pemeliharaan anestesi.  Setelah  intubasi,  sevofluran diaplikasikan  pada  konsentrasi  2  vol% dalam  2  lpm  O 2 pada  kelompok  1. Kelompok  2  mendapatkan  isofluran sebagai  pemeliharaan  anestesi  dengan konsentrasi 1,2 vol%.
Ketika  jahitan  kulit  terakhir  dimulai, anestesi dihentikan dan pasien diventilasi secara manual dengan 100% O 2 sampai pernapasan spontan dimulai. Pada  permulaan  pernapasan  spontan,
relaksan  otot  didekurasi  dengan  0,04 mg/kg  neostigmin  dan  0,01  mg/kg atropin.  Ekstubasi  dilakukan  ketika respirasi  spontan  yang  cukup  terjadi. Semua waktu dan skor pasien dicatat.

## Prosedur Penelitian
Seluruh  subjek  penelitian  dilakukan pemeriksaan  denyut  jantung,  tekanan darah  rata-rata,  SpO 2 ,  pengukuran konsentrasi oksigen inspirasi (FiO 2 ) saat sebelum  operasi  (5  menit  sebelum induksi).  Kadar  COHb  diambil  dengan sampel darah vena pada sebelum induksi dan 60 setelah induksi.
Pemeriksaan kadar COHb menggunakan metode  kuantitatif  dengan  Human COHb ( carboxyhemoglobin ) ELISA Kit . Pengambilan darah pasien dengan sekali aspirasi  sebanyak  kurang  lebih  2  cc, kemudian  ditampung  dalam  tabung darah  tutup  ungu  (dengan  antikoagulan EDTA-Na).  Posisi  sampel  darah  pada tabung  ungu  harus  segera  dikocok setelah  darah  masuk  untuk  mencegah lisis  dan  koagulasi.  Dari  pengambilan sampel darah hingga dilakukan sentrifugasi sebaiknya kurang dari 8 jam untuk  mengurangi  produksi  presipitat pengganggu  pada  sampel.  Hasil  akhir sebelum  transport  ke  laboratorium GAKI  RSND  dalam  bentuk  supernatan hasil  sentrifugasi  di  dalam  tabung eppendorf,  yang  akan  dimasukkan  ke cool  box dengan ice  box untuk mempertahankan suhu transport dibawah 4°C (bertahan untuk 5 hari). Analisis Data Data primer yang didapatkan dilakukan analisis  dengan  SPSS.  Data  akan  diuji analisis secara deskriptif untuk
mendapatkan  nilai  rata-rata  dan  standar deviasi  kadar  COHb.  Data  selanjutnya dilakukan  uji  normalitas  dengan  uji Saphiro-Wilk  untuk  melihat  sebaran distribusi data. Apabila data terdistribusi
normal  dilakukan  uji  T  berpasangan. Apabila  data  tidak  terdistribusi  normal dilakukan uji alternatif dengan uji Mann Whitney dengan nilai derajat kemaknaan adalah  apabila  p  <0,05  pada  interval kepercayaan 95%.

## Etika Penelitian
Penelitian  ini  sudah  mendapatkan  izin etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  (KEPK)  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang No. 1161/EC/KEPK- RSDK/2022.

## HASIL
Sebanyak  24  sampel  telah  berhasil menjalani  prosedur  penelitian  dan  tidak ada  sampel  yang  mengalami drop  out . Tabel  1  memperlihatkan  data  dasar subjek.  Hasil  uji  normalitas  dengan Spahiro-Wilk  didapatkan  data  umur, body  mass  index (BMI),  tekanan  darah sistolik, diastolik, heart rate (HR), SpO 2 , dan  FiO 2 tidak  berbeda  signifikan  (p  < 0,05) antara kedua kelompok perlakuan, hal  ini  menunjukkan  bahwa  data  dasar sampel penelitian pada kedua kelompok penelitian homogen.
Tabel 2 menunjukkan data deskriptif dan normalitas  kadar  COHb  pada  sampel penelitian. Hasil penelitian ini menunjukkan sebaran data yang normal (p  <  0,05)  pada  kelompok  sevofluran pada  pengukuran pre-test dan post-test . Namun,  kelompok  perlakuan  isofluran tidak memiliki sebaran data normal (p > 0,05) pada pengukuran pre-test dan post- test .
Pada  Tabel  3  menunjukkan  analisis  uji beda hasil kadar COHb pada kelompok isofluran dan sevofluran. Pada kelompok isofluran  didapatkan  nilai pre-test sebesar  4,39  ±  0,32  sementara  untuk sevofluran  sebesar  4,34  ±  0,25  namun tidak  didapatkan  hasil  perbedaan  yang signifikan (p = 1,000). Pada tabel di atas

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
didapatkan  nilai  COHb post-test pada kelompok  isofluran  dan  sevofluran.
Didapatkan nilai post-test pada kelompok isofluran sebesar 4,95 ± 0,38
dan kelompok sevofluran sebesar 4,48 ± 0,07.  Hasil  tersebut  menunjukkan adanya  peningkatan  kadar  COHb  pada kedua kelompok perlakuan. Namun pada perlakuan  isofluran  didapatkan  hasil adanya  peningkatan  kadar  COHb  yang signifikan  dengan  nilai  P  <  0,005. Sedangkan,  peningkatan  kadar  COHb pada  kelompok  perlakuan  sevofluran tidak  didapatkan  hasil  yang  signifikan dengan nilai p = 0,011 (p > 0,005). Gambar 1 menunjukkan grafik perbedaan  kadar  COHb pre-test dan post-test .  Gambar  ini  menunjukkan bahwa  kelompok  isofluran  memiliki rerata kadar COHb sebesar 4,39 ± 0,32 pada pre-test dan 4,95 ± 0,38 pada post- test sedangkan  kelompok  sevofluran memiliki  rerata  kadar  COHb  sebesar
4,34 ± 0,25 pada pre-test dan 4,48 ± 0,07 pada post-test .  Hal  ini  menunjukan bahwa  nilai post-test pada  kelompok isofluran lebih tinggi dengan peningkatan  kadar  COHb  yang  lebih besar  dibandingkan  dengan  kelompok sevofluran. Tabel 1. Data dasar sampel penelitian Variabel Kelompok P Isofluran Sevofluran Umur 47,00 ± 12,91 49,54 ± 10,41 0,586 § BMI 23,61 ± 1,50 23,77 ± 1,05 0,758 § Sistolik 114,23 ± 8,66 113,54 ± 7,51 0,826 § Diastolik 75,31 ± 6,01 75,69 ± 5,42 0,865 § HR 78,54 ± 7,46 77,08 ± 5,82 0,583 § SpO 2 100 100 1,000 ‡ FiO 2 50 50 1,000 ‡ ASA I 4 (66,7%) 2 (33,3%) 0,322 £ II 9 (45%) 11 (55%) Keterangan: § Independent t; ‡ Mann Whitney ; £ Fisher’s exact
Tabel 2. Data dasar COHb COHb Kelompok Rerata ± SD Median (min – max) P Pre-test Isofluran 4,39 ± 0,32 4,31 (4,12 – 5,34) 0,001 Sevofluran 4,34 ± 0,25 4,33 (4,00 – 4,93) 0,417* Post-test Isofluran 4,95 ± 0,38 4,84 (4,53 – 6,09) 0,001 Sevofluran 4,48 ± 0,07 4,47 (4,38 – 4,65) 0,577*
Keterangan: *normal (p > 0,05); £ Shapiro-Wilk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Uji hipotesis variabel COHb COHb Kelompok P Isofluran Sevofluran Pre-test 4,39 ± 0,32 4,34 ± 0,25 0,858 ‡ Post-test 4,95 ± 0,38 4,48 ± 0,07 <0,001 ‡ p 0,001 ¶ 0,055 ¶ Keterangan: * Signifikan (p < 0,05); ‡ Mann-Whitney ; † Wilcoxon ; ¶ Paired-t test
Gambar 1. Perbedaan COHb Pre-test dan Post-test PEMBAHASAN Isofluran telah diketahui dapat menghasilkan  karbon  monoksida  (CO) jika  kontak  dengan  absorban  CO 2 kering. 1 Pada studi Frink et al., 6 dengan pengeringan  absorban  selama  48  jam, ditemukan  adanya  konsentrasi  letal COHb pada model babi porcine . Namun, sebelumnya terdapat studi yang menunjukkan bahwa paparan CO terkait dengan sevofluran pada pasien pediatrik menunjukkan bahwa pemecahan sevofluran hanya memproduksi konsentrasi  CO  yang  tidak  signifikan. 7
Sevofluran  merupakan  salah  satu  agen anestesi  yang  sangat  mudah  untuk mengalami  pemecahan  dan  mengalami degradasi, hal ini juga dapat terjadi pada minuman bersoda yang terhidrasi. Selain
itu, juga diketahui bahwa laju destruksi lebih cepat pada kadar air penyerap yang lebih  kecil  dengan  suhu  yang  lebih tinggi. 8
Pada  penelitian  kami  didapatkan  hasil bahwa  kadar  COHb  pada  kelompok isofluran  setelah  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan dengan
kelompok sevofluran. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Kejizer et al., 9 yang bertujuan untuk mengukur produksi CO pada lima jenis  anestesi  volatil  menunjukkan bahwa  rerata  konsentrasi  CO  jika diurutkan dari tertinggi hingga terendah yakni  desfluran,  isofluran,  enfluran,
halotan, dan sevofluran, dimana
isofluran lebih tinggi daripada
sevofluran.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Selain  itu,  terdapat  beberapa  substansi yang dapat mempengaruhi produksi CO, diantaranya  adalah  soda  kapur.  Butiran soda kapur terdiri dari kalsium hidroksida, air, dan sejumlah kecil basa kuat  natrium  hidroksida  (NaOH)  dan kalium hidroksida (KOH) yang berfungsi sebagai katalis untuk penyerapan karbon dioksida. 10
Netralisasi karbon dioksida dengan soda kapur  dimulai  dengan  reaksi  karbon dioksida  dengan  air  yang  ada  dalam butiran  soda  kapur  dan  pembentukan asam  karbonat  berikutnya. 11 Asam karbonat  kemudian  bereaksi  dengan hidroksida yang ada dalam butiran soda kapur  untuk membentuk karbonat (dengan  bikarbonat  sebagai  zat  antara), air,  dan  panas.  Air  yang  terbentuk  dari netralisasi karbon dioksida, air yang ada dalam  butiran  soda  kapur,  dan  air  yang terkondensasi dari gas yang
dihembuskan  pasien  melepaskan  basa basa  dari  butiran  soda  kapur  dan menghasilkan  bubur  yang  mengandung NaOH dan KOH di dasar wadah canister. Soda kapur yang digunakan di RSUP Dr. Kariadi  Semarang  mengandung  alkali (OH)  sehingga  dapat  meningkatkan produksi COHb. 12
Anesthesia  Patient  Safety  Foundation
(ASPF) memberikan rekomendasi penggunaan absorbents yang  tidak mengandung alkali hidroksida kuat atau menghindari penggunaan absorbent dessication konvensional. 13 Setelah
proses  inspirasi,  CO  mengalami  difusi melalui  kapiler  alveolar  membrane  dan berikatan dengan hemoglobin membentuk  COHb. 14 Tingkat  afinitas hemoglobin  untuk  CO  lebih  tinggi  240 kali  lipat  jika  dibandingkan  dengan oksigen, dan pembentukan COHb dapat mengganggu kemampuan oksigen untuk berikatan dan berdisosiasi dari hemoglobin. 15,16 Pergeseran dan peningkatan kadar COHb dapat
menyebabkan  kurva  disosiasi  oksigen- hemoglobin  bergeser  ke  kiri  dan merusak  proses  pengiriman  oksigen  ke jaringan. Selanjutnya, CO dapat berikatan  dengan  hemoprotein  seperti myoglobin di dalam sitosol dan sitokrom oksida  di  dalam  rantai  transportasi elektron dari mitokondria dan konsentrasi yang tinggi dapat mengganggu  produksi  energi  aerobik seluler.  Sehingga  kelebihan  kadar  CO, toksisitas,  dapat  bermanifestasi  sebagai hasil  dari  hipoksia  seluler  dan  jaringan dan  menyebabkan  gejala  klinis  yang dapat dideteksi Ketika kadar COHb lebih dari 10-20%. Sebagai tambahan terhadap hipoksia  jaringan,  beberapa  mekanisme lainnya yang berkorelasi terhadap kelebihan  kadar  toksisitas  CO  sudah dapat  dijelaskan.  Kemudian,  secara klinis  relevan  dengan  toksisitas  CO disebabkan  oleh  hipoksia  jaringan  dan efek langsung secara seluler. 17
Kadar  COHb  pada  studi  kami  diukur dengan menggunakan ELISA kit (spektofotometri). Selain dengan spektofotometri, kadar COHb dapat juga diukur dengan metode gas chromatography .  Namun,  berdasarkan dari  analisis  yang  dilakukan  oleh Boumba  dan  Vougiouklakis, 18 metode spektofotometri merupakan pilihan karena simpel, cepat, biaya relatif murah, reliabel, memiliki sensitivitas yang dapat diterima,  serta  ketersediaan  alat  yang lebih baik karena merupakan instrument dasar  dari  tiap  laboratorium  analitis. Pengukuran kadar COHb dengan metode gas chromatography pernah  dilakukan oleh Vreman dkk. 19
Metode ini memerlukan  darah  yang  diinkubasi dengan K 3 Fe(CN) 6 dalam reaktor tertutup  pada  suhu  176oC.  Karbon monoksida  (CO)  yang  dibebaskan dipisahkan  dari  senyawa  volatil  dan pereduksi  lainnya  pada  kolom  saringan molekuler  standar.  Karbon  monoksida

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(CO)  yang  keluar  memasuki  detektor dan  melewati  tempat  reaksi  merkuri oksida  (275oC)  yang  dipanaskan  untuk menghasilkan gas CO 2 dan Hg.
Pada penelitian kami terdapat peningkatan kadar COHb yang signifikan secara statistik pada kelompok isofluran dimana kadar sebelum  perlakuan  sebesar  4,39  ±  0,32 menjadi  4,95  ±  0,38  setelah  perlakuan (peningkatan  sebesar  0,56).  Kadar COHb  pada  sevofluran  tidak  terdapat peningkatan  yang  signifikan  secara statistik dari sebelum perlakuan sebesar 4,34  ±  0,25  dan  setelah  perlakuan sebesar 4,48 ± 0,07 (peningkatan sebesar 0,14).  Hasil  penelitian  kami  sesuai dengan penelitian terdahulu oleh Fang et al., 1 dimana  karbon  monoksida  yang diproduksi dari degradasi isofluran lebih tinggi  dibandingkan  dengan  sevofluran. Begitu pula dengan yang dilaporkan oleh Wissing  et  al., 20 dimana  hasil  produksi puncak karbon monoksida isofluran (176 +/-  2.8,  227  +/-  21  ml  CO)  lebih  tinggi dibanding sevofluran (34 +/- 1, 104 +/- 4 ml  CO).  Studi  Ronzani  et  al., 14 juga menunjukkan  bahwa  isoflurane  dengan konsentrasi  rendah  hingga  menengah dapat menurunkan afinitas HbO2 sedangkan  sevofluran  tidak  memilki efek terhadap afinitas tersebut.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dalam  penelitian  ini dapat  disimpulkan  bahwa  isofluran menghasilkan  kadar  COHb  lebih  tinggi daripada sevofluran.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Fang  ZX,  Eger  EI,  Laster  MJ, Chortkoff BS, Kandel L, Ionescu P.  Carbon  Monoxide  Production from  Degradation  of  Desflurane, Enflurane, Isoflurane, Halothane, and  Sevoflurane  by  Soda  Lime and Baralyme Registered Trademark.  Anesth  Analg.  1995
Jun;80(6):1187–93. doi:10.1097/00000539- 199506000-00021 2.   Holak EJ, Mei DA, Dunning MB, Gundamraj R, Noseir R, Zhang L, et al. Carbon Monoxide Production  from  Sevoflurane Breakdown: Modeling of Exposures Under Clinical Conditions.  Anesth  Analg.  2003 Mar;757–64. doi:10.1213/01.ANE.000004958 4.64886.39 3.   Coppens  MJ,  Versichelen  LFM, Rolly  G,  Mortier  EP,  Struys MMRF.  The  mechanisms  of carbon  monoxide  production  by inhalational  agents.  Anaesthesia. 2006 May;61(5):462–8. doi:10.1111/j.1365- 2044.2006.04536.x 4.   Lawes  EG.  Hidden  hazards  and dangers associated with the use of
HME/filters in breathing circuits. Their  effect  on  toxic  metabolite production,  pulse  oximetry  and airway  resistance.  Br  J  Anaesth. 2003 Aug;91(2):249–64. doi:10.1093/bja/aeg154 5.   Aydin  S.  A  short  history, principles,  and  types  of  ELISA, and  our  laboratory  experience with  peptide/protein  analyses using  ELISA.  Peptides  (NY). 2015 Oct;72:4–15. doi:10.1016/j.peptides.2015.04.0 12 6.   Frink  EJ,  Nogami  WM,  Morgan SE, Salmon RC. High Carboxyhemoglobin Concentrations  Occur  in  Swine during  Desflurane  Anesthesia  in the  Presence  of  Partially  Dried Carbon  Dioxide  Absorbents . Anesthesiology. 1997 Aug 1;87(2):308–16. doi:10.1097/00000542- 199708000-00018 7.   Moody  A,  Beutler  B,  Moody  C. Predicting  cost  of  inhalational anesthesia at low fresh gas flows: impact of a new generation carbon dioxide absorbent. Med Gas Res. 2020;10(2):64. doi:10.4103/2045-9912.285558

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
8.   Sarner  JB,  Levine  M,  Davis  PJ, Lerman  J,  Cook  RD,  Motoyama EK.  Clinical  Characteristics  of Sevoflurane in Children . Anesthesiology. 1995 Jan 1;82(1):38–46. doi:10.1097/00000542- 199501000-00006 9.   Keijzer C, Perez RS, de Lange JJ. Carbon  monoxide  production from  five  volatile  anesthetics  in dry  sodalime  in  a  patient  model: halothane  and  sevoflurane  do produce carbon monoxide; temperature is a poor predictor of carbon  monoxide  production. BMC  Anesthesiol.  2005  Dec 2;5(1):6. doi:10.1186/1471-2253- 5-6 10.   Anjana  RR,  Parikh  P  v.,  Mahla JK,  Kelawala  DN,  Patel  KP, Ashwath SN. Comparative evaluation  of  isoflurane  and sevoflurane in avian patients. Vet World.  2021  May  4;1067–73. doi:10.14202/vetworld.2021.106 7-1073 11.   Deori  P,  Sarma  KK,  Nath  PJ, Singh CK, Nath R. Physiological alteration,  quality  of  anesthesia and  economy  of  isoflurane  in domestic chickens (Gallus domesticus).  Vet  World.  2017 May;10(5):493–7. doi:10.14202/vetworld.2017.493- 497 12.   Pardo  M  Miller  RD.  Basics  of Anesthesia.  Philadelphia  PA: Elsevier; 2018. 13.   Carbon Dioxide Absorbent Desiccation  Safety  Conference Convened by APSF - Anesthesia Patient Safety Foundation [Internet].  [cited  2022  Nov  8]. Available from: https://www.apsf.org/article/carb on-dioxide-absorbent- desiccation-safety-conference- convened-by-apsf/ 14.   Bleecker  ML.  Carbon  monoxide intoxication. In 2015. p. 191–203. doi:10.1016/B978-0-444-62627- 1.00024-X 15.   Gorman D, Drewry A, Huang YL, Sames C. The clinical toxicology of carbon monoxide. Toxicology. 2003 May 1;187(1):25–38. doi:10.1016/s0300- 483x(03)00005-2 16.   Levy  RJ.  Anesthesia-Related Carbon  Monoxide  Exposure. Anesth Analg. 2016 Sep;123(3):670–81. doi:10.1213/ANE.000000000000 1461 17.   Hampson  NB,  Piantadosi  CA, Thom  SR,  Weaver  LK.  Practice Recommendations in the Diagnosis,  Management,  and Prevention  of  Carbon  Monoxide Poisoning. Am J Respir Crit Care
Med.  2012  Dec  1;186(11):1095– 101.  doi:10.1164/rccm.201207- 1284CI 18.   Ronzani  M,  Woyke  S,  Mair  N,
Gatterer H, Oberacher H, Plunser
D, et al. The effect of desflurane, isoflurane and sevoflurane on the hemoglobin  oxygen  dissociation curve  in  human  blood  samples. Sci Rep. 2022;12(1):13633. doi:10.1038/s41598-022-17789-6 19.   Vreman HJ, Stevenson DK, Zwart A. Analysis for carboxyhemoglobin by gas chromatography and multicomponent spectrophotometry compared. Clin Chem. 1987 May 1;33(5):694–7. doi:10.1093/clinchem/33.5.694 20.   Wissing  H,  Kuhn  I,  Warnken  U, Dudziak  R.  Carbon  Monoxide
Production  from  Desflurane, Enflurane, Halothane, Isoflurane, and  Sevoflurane  with  Dry  Soda Lime. Anesthesiology. 2001 Nov 1;95(5):1205–12. doi:10.1097/00000542- 200111000-00026