## TEKNIK
CDK-265/ vol. 45 no. 6 th. 2018

## Teknik–teknik Biopsi Kulit

## Erlina Pricilla Sitorus, Indah Julianto
Subdivisi Bedah Kulit dan Tumor, Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Prosedur biopsi merupakan tahap penting diagnosis di bidang dermatologi, karena informasi histopatologis dapat dengan mudah diperoleh dari sampel kulit. Teknik biopsi kulit terdiri dari biopsi snip atau gunting, kuretase, shave , plong, eksisi, dan biopsi insisi. Biopsi kulit perlu penjelasan dan mendapat persetujuan pasien. Dokumentasi lesi bertujuan untuk mencegah kekeliruan lokasi biopsi, meningkatkan kepercayaan pasien, dan dapat memantau ketepatan pengobatan. Seorang dermatologis hendaknya dapat mengaplikasikan tindakan ini secara aman dan tepat dalam praktik sehari-hari.
Kata kunci: Biopsi kulit, diagnosis, indikasi

## ABSTRACT
Biopsy is an important step in dermatology diagnosis, because the histopathology information is easy to obtain from skin samples. Six type of skin biopsy are snip, curettage, shave, punch, exsicion, and incision biopsy. Explanation and informed consent is necessary. Documentation of lesion should prevent misplaced biopsy, enhance patient’s confidence, and monitoring the accuracy of treatment. A dermatologist should apply these procedures safely and appropriately in daily practice. Erlina Pricilla Sitorus, Indah Julianto. Skin Biopsy Techniques
Keywords: Diagnosis, indication, skin biopsy

## PENDAHULUAN
Prosedur  biopsi  merupakan  tahap  penting diagnosis  di  bidang  dermatologi,  karena informasi  histopatologis  dapat  dengan mudah diperoleh dari sampel kulit. Tindakan ini  sederhana  namun  dapat  membantu diagnosis  akurat  dan  tatalaksana  berbagai penyakit kulit, terutama tumor. 1,2
Biopsi  kulit  paling  banyak  digunakan  oleh dermatologis dibandingkan spesialisasi medis  lainnya.  Untuk  tindakan-tindakan invasif,  pasien  harus  diberi  penjelasan  dan membuat persetujuan tertulis. 2 Indikasi biopsi terutama untuk diagnosis atau menyingkirkan kasus  keganasan  kulit. 2,3 Sebelum  tindakan biopsi kulit, sangat penting untuk melakukan perjanjian  dengan  laboratorium  dalam hal  pengiriman  spesimen,  terutama  untuk pemeriksaan  imunofluoresensi  direk  atau biologi  molekuler.  Lebih  baik  mengirim sampel ke pusat penelitian terpilih meskipun jauh,  karena  salah  diagnosis  akan  lebih buruk  dibandingkan  diagnosis  yang  kurang. Juga  diperlukan  sistem  pengiriman  sampel,
penerimaan  dan  penyimpanan  hasil-hasil, serta  dokumentasi  dan  penetapan  rencana tindakan  yang  baik.  Seorang  dermatologis harus  menjelaskan  secara  tepat  indikasi tindakan  biopsi,  menjelaskan  sepenuhnya tindakan  intervensinya,  hingga  pengambilan spesimen jaringan.
Spesimen  jaringan  jangan  terlalu  kecil  atau cacat  karena  efek  elektrokoagulasi  saat pengambilan,  atau  penggunaan  forsep  yang tidak  tepat,  atau  spesimen  kering  sebelum ditempatkan  pada  larutan  yang  semestinya. Teknik pengambilan atau pemberian informasi yang  tidak  tepat  ke  ahli  patologi  juga  dapat menyebabkan  diagnosis  sulit  ditegakkan. Masalah  lain  adalah  kurangnya  pengalaman klinisi  dalam  menafsirkan  hasil  temuan histopatologi,  terutama  penyakit  inflamasi kulit.  Nomenklatur  dermatopatologis  dan bahwa penyakit kulit dapat memiliki berbagai diagnosis,  sering  menimbulkan  perbedaan persepsi antara klinisi dan ahli patologi kulit. 1
Teknik  biopsi  kulit  dibagi  menjadi  6,  yaitu
biopsi snip atau  gunting,  kuretase, shave , plong, eksisi, dan biopsi insisi. 4

## TUJUAN
Biopsi  kulit  dilakukan  untuk  memperoleh diagnosis  akurat  kelainan  kulit.  Untuk  kasus- kasus yang dicurigai sebagai tumor kulit, biopsi membantu memberikan informasi yang baik, membantu menentukan prognosis, dan dapat membantu  mengarahkan  pemilihan  terapi dalam kaitan dengan batas bebas tumor. 1
Beberapa tujuan biopsi kulit antara lain: 5 1.  Menegakkan
atau menyingkirkan diagnosis
2.  Memantau  perkembangan  penyakit  atau efek pengobatan
3.  Menentukan luas tumor kulit
4.  Sampel  jaringan  untuk  dikultur  (bakteri, jamur, atau virus)
5.  Evaluasi  penyusunan  kembali  gen  atau genetika jaringan (limfoma sel T)
6.  Menghilangkan  jaringan  untuk  tujuan kosmetik
Sebelum  persetujuan  pasien,  tentukan dahulu  tipe  dan  daerah  biopsi,  lalu  lakukan dokumentasi sesuai prosedur untuk dokumentasi lesi. Perlu dikaji kembali riwayat medis yang relevan, pemilihan teknik anestesi, dan  pertimbangan  profilaksis  antibiotik. 5 Biopsi kulit juga penting dilakukan dalam hal diagnosis  kasus  kulit  pada  anak-anak,  seperti penyakit  kusta,  vesikobulosa,  infeksi  virus, jamur profundus ( deep fungal ), membedakan penyakit  papuloskuamosa,  lesi  pigmentasi, kelainan metabolik, dan keganasan. 6

## PEMILIHAN LOKASI DAN LESI
Pemilihan lokasi biopsi
harus mempertimbangkan  lokasi  lesi  dan  segi kosmetiknya, terutama jika proses penyakitnya difus,  seperti  pada  kasus  eksantem.  Secara umum  daerah  biopsi  di  bawah  lutut  paling dihindari,  karena  sangat  berisiko  infeksi  dan penyembuhan  luka  lambat.  Di  daerah  sendi, hasil penyembuhan lukanya juga sangat buruk dan berpotensi memperberat munculnya skar atau  bekas  luka.  Penyembuhan  luka  daerah punggung  sering  disertai  pembentukan  skar lunak  dan  perawatan  lukanya  sangat  sulit. Biopsi daerah wajah sebaiknya juga dihindari karena alasan kosmetik. Gambaran morfologi dan  dugaan  patologi  juga  dapat  membantu menentukan lokasi biopsi. Untuk kemungkinan kanker, paling baik lesi diambil seluruhnya. Jika tidak  mungkin,  yang  diambil  adalah  bagian paling tebal untuk menilai dalamnya tumor. 5 Untuk kelainan inflamasi vaskulitis, paling baik pada lesi yang baru muncul. Hindari jaringan nekrotik, ekskoriasi, atau lesi infeksi sekunder. Pada vesikel atau bula baru, kulit yang harus dibiopsi  yaitu  tepi  lesi  dan  sekitar  lesi  atau perilesi (untuk pemeriksaan imunofluoresensi direk). Untuk lesi ulkus atau jaringan nekrotik yang baru, biopsi dilakukan pada tepi lesi dan kulit  yang  berdekatan  dengan  lesi,  sebagian besar  tepi  ulkus  menunjukkan  perubahan pseudoepiteliomatosus  atau  sekunder.  Pada bercak  anular  atau  plak,  tepi  biasanya  “aktif” dibandingkan area tengahnya ( Tabel 1 ). 5

## DOKUMENTASI LESI
Dokumentasi  prebiopsi  sangat  penting, karena  berpengaruh  terhadap  ketepatan lokasi  lesi  biopsi.  Kualitas  gambar  dengan resolusi  tinggi  sangat  membantu  untuk dokumentasi  morfologi  dan  lokasi  lesi.  Foto untuk  dokumentasi  lokasi  lesi  dan  evaluasi perkembangannya. Foto lesi juga membantu mengetahui  lokasi  lesi  untuk  tindakan  lain
seperti  bedah  eksisi  atau  bedah  mikrografik Mohs.  Foto  pasien  merupakan  bagian  dari catatan rekam medis dan harus sesuai dengan Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). 5 Manfaat dokumentasi lesi biopsi yakni  dapat  mencegah  kekeliruan  daerah yang  akan  dioperasi  dan  meningkatkan kepercayaan pasien. 7

## ANESTESI LOKAL
Banyak  jenis  obat  anestesi  dan  teknik aplikasinya untuk biopsi kulit, namun pemilihan anestesi lokal sebagian besar didasarkan pada pengalaman  dan  kenyamanan  klinisi,  dapat juga dipengaruhi beberapa faktor pasien serta hal-hal  lain.  Orang-orang  berambut  merah atau ras Amerika Afrika lebih sensitif terhadap nyeri,  sehingga  memerlukan  dosis  obat anestesi  lebih  tinggi.  Pada  tabel  2  dijelaskan rekomendasi  pemilihan  anestesi  lokal  dalam praktik bedah kulit. 8
Anestetik lokal yang paling sering digunakan dalam praktik klinis yaitu lidokain 1% atau 2%. 2 Alergi terhadap lidokain sangat jarang. Alergi terhadap prokain bukan kontraindikasi untuk lidokain  karena  struktur  kimiawinya  berbeda, dan jarang terjadi reaksi silang. Karena lidokain bersifat  vasodilator,  penambahan  sedikit epinefrin  (1:100.000)  sebagai  konstriktor pembuluh  darah  dapat  menimbulkan hemostasis,  memperpanjang  waktu  anestesi, dan  mengurangi  toksisitas  lidokain.  Hindari
penggunaan  epinefrin  pada  daerah  akral atau  jika  membutuhkan  obat  anestesi  dalam jumlah banyak terutama pada pasien dengan penyakit  kardiovaskular.  Epinefrin  juga kontraindikasi  untuk  area  digital  dan  penis karena  dapat  mempengaruhi  aliran  darah daerah sekitarnya. 9

## TEKNIK-TEKNIK BIOPSI KULIT
Beberapa  teknik  biopsi  kulit  berdasarkan tipe  lesi,  lokasi,  dan  ketrampilan  dokter  yang melakukannya. 5,10

## Shave Biopsy
Disebut juga teknik mencukur menggunakan pisau  tipis.  Sangat  dianjurkan  untuk  lesi  di atas  kulit  seperti  keratosis  seboroik,  namun tidak  dianjurkan  untuk  mengambil  jaringan yang  lebih  dalam. 10 Selain  itu  bisa  dilakukan pada penyakit kulit lain, yaitu aktinik keratosis, skin tag ,  kutil,  karsinoma  sel  basal,  skuamosa superfisial, 9,11 dan  penyakit-penyakit  inflamasi kulit. 5 Teknik  biopsi  ini  sebaiknya  tidak digunakan  untuk  lesi-lesi  pigmentasi  kulit. Kelemahan  teknik  ini  adalah  dasar  atau  akar lesi  tidak  dapat  diambil.  Teknik  ini  paling banyak  digunakan  karena  pelaksanaannya cepat,  sederhana  dari  segi  perawatan  luka, kosmetik, dan hemat biaya. 9,11
Efek teknik ini akan terbentuk keropeng setelah seminggu  pasca-tindakan.  Tidak  diperlukan penjahitan  luka,  tetapi  pasca-penyembuhan
Tabel 1. Tipe lesi dan jenis biopsi yang sesuai 5
Tipe Lesi Tipe dan Lokasi Biopsi yang Dianjurkan Kecurigaan tumor ganas Biopsi eksisi atau sampel dari bagian tumor yang tebal Penyakit inflamasi Lesi yang muncul paling baru Bula atau vesikel yang pertama kali Tepi lesi juga kulit perilesi Ulkus Tepi ulkus juga kulit perilesi Patch atau plakat anular Tepi yang meninggi Kecurigaan panikulitis Biopsi insisi atau teknik punch ganda
Tabel 2. Rekomendasi penggunaan anestesi topikal pada tindakan bedah kulit 8
Golongan non-kokain lebih direkomendasikan dalam praktik klinis sehari-hari dibandingkan golongan kokain Agen topikal dianjurkan sebagai anestesi lini pertama untuk pengobatan laser non-ablatif Anestesi topikal dapat digunakan dalam praktik klinik, seperti biopsi kulit, eksisi kecil, filler , dan injeksi toksin botulinum Agen  topikal  dianjurkan  untuk  mengurangi  nyeri  saat  penyuntikan  dan  mengurangi  dosis  infiltrasi  pada  tindakan pembedahan yang lebih besar
Lidokain topikal sangat aman digunakan untuk wanita hamil dan menyusui, untuk agen topikal lain masih belum cukup banyak dasar ilmiah.
Untuk  wanita  hamil,  lidokain  topikal  sebaiknya  ditunda  sampai  pasien  melahirkan.  Tindakan  medis  sebaiknya  ditunda hingga kehamilan memasuki trimester dua
Agen topikal direkomendasikan sebagai anestesi lini pertama untuk laserasi dermis pada anak-anak dan untuk tindakan dermatologi minor, termasuk kuretase.
Untuk  biopsi  kulit,  eksisi,  atau  tindakan  lain,  perlu  pertimbangan  penambahan  anestesi  topikal  lain  untuk  mengurangi ketidaknyamanan saat pemberian anestesi infiltrasi.
Untuk tindakan bedah yang lebih luas, perlu dipertimbangkan kombinasi topikal dan infiltrasi sebagai sedatif atau anestesi umum pada pasien anak-anak.

## TEKNIK
akan  terbentuk  bekas  luka  berwarna  pucat, berbentuk  melingkar,  tepi  bekas  luka  tidak meninggi  atau  sama  dengan  dasar  lesi  yang telah menyembuh ( Gambar 1 ). 12
Klasifikasi shave biopsy antara lain : 11-13 a. Dangkal (superfisial) Dilakukan  biopsi  pada  atau  hampir  sejajar permukaan  kulit  hingga  seluruh  epidermis dan  dermis  atas  (<1  mm). 11 Aplikasinya menggunakan  pisau  cukur  atau  pisau sederhana berbentuk melengkung. 13 Caranya adalah  pada  lesi  yang  akan  dibiopsi  terlebih dahulu  dianestesi  hingga  terbentuk wheal , lesi  diregang  dengan  ibu  jari  dan  telunjuk, kemudian disayat secara tangensial ( Gambar 2 ). 11-13
Gambar 1. Shave biopsy .  Memotong  permukaan lesi, tetapi tidak sampai ke dasar lesi. 12
Gambar 2. Aplikasi  teknik shave biopsy menggunakan  pisau  dengan  kelengkungan  45°. Lesi  diregangkan  dengan  ibu  jari  dan  telunjuk kemudian  dilakukan  sayatan  pada  epidermis  atau hanya terbatas pada epidermis atas. 11
b. Dalam ( deep ) atau saucerization biopsy Disebut  juga  teknik  “sendok”  atau  “ scallop ” karena  bentuk  teknik  ini  cembung  seperti sendok  atau  mirip  cangkang  kerang.  Teknik biopsi  ini  prinsipnya  sama  dengan  tipe superfisial,  tetapi  kedalaman  jaringan  yang diambil  hingga  mencapai mid-dermis atau hingga  jaringan  lemak  (kedalaman  1  hingga 4  mm)  ( Gambar 3 ).  Teknik  ini  dapat  juga dipertimbangkan  sebagai  biopsi  eksisional. Banyak  digunakan  pada  lesi  pigmentasi  luas atau pada lesi yang sulit diambil dengan teknik eksisi  elips  karena  pertimbangan  kosmetik atau lokasi anatomis lesi, 5,11,13 misalnya daerah punggung  atas,  bahu,  dada  depan,  lengan atas,  ekstremitas  bawah,  dan  daerah  telinga,
pada  daerah-daerah  ini  dapat  terbentuk  skar hipertrofik  dan  dapat  meluas.  Perbedaannya dengan  eksisi  elips,  teknik saucerization meninggalkan skar kecil, berbentuk lingkaran, dan baik secara kosmetik. 11
Gambar 3. Saucerization shave biopsy .  Jaringan diambil hingga ke mid-dermis atau jaringan lemak subkutis, kedalaman 1-4 mm. 5
Pada  lesi  melanositik  tipis  dan  diameter  lesi kecil,  teknik saucerization dapat  mengangkat seluruh  lesi.  Namun,  teknik  biopsi shave ini sangat  sulit  untuk  menentukan  kedalaman lesi. Teknik ini tidak direkomendasi untuk lesi yang dicurigai keganasan. 13
Biopsi Snip Teknik ini baik digunakan untuk lesi bertangkai ( pedunculated ),  yaitu  dengan  cara  menarik ujung lesi dari dasarnya kemudian dipotong. Teknik  ini  sering  menggunakan  gunting Gradle.  Lesi  ditarik  tidak  berlebihan  dengan menggunakan  forsep  agar  tidak  merusak kulit  lebih  luas  dan  dalam.  Menghentikan perdarahan  pada  teknik  ini  cukup  dengan cara  menekan  lesi,  namun  untuk  lesi  yang lebih besar atau lesi yang banyak melibatkan pembuluh  darah  dapat  diberikan  cairan hemostasis  kimiawi  atau  menggunakan bedah listrik ( Gambar 4 ). 5
Gambar 4. Biopsi snip .  Lesi  ditarik  menggunakan pinset kemudian dipotong menggunakan gunting. 5

## Biopsi Kuretase
Teknik  ini  menggunakan  pisau  berbentuk sendok dengan diameter pisau 2 mm hingga
10  mm.  Caranya  adalah  dengan  mengeruk lesi  menggunakan  kuret.  Teknik  ini  dapat digunakan untuk menghilangkan kanker kulit non-melanositik. 2 Dua tipe kuret yaitu sendok kuret tipe Volkman dan kuret berbentuk cincin tajam ( Gambar 5 ). 5
Gambar 5. Biopsi  kuretase.  Lesi  dikerok,  sehingga meninggalkan luka atau koreng yang menyembuh dalam  1-2  minggu  (untuk  daerah  tungkai  bawah sekitar  6  minggu).  Tidak  memerlukan  jahitan  dan pada  akhir  penyembuhan  luka  meninggalkan bercak pucat. 12
Biopsi Plong ( Punch )
Dikenalkan  pertama  kali  oleh  seorang dermatologis  bernama  El  Keyes  (1887). Prosedurnya relatif sederhana, tetapi penting. 14 Juga merupakan teknik yang paling baik  untuk  pengambilan  sampel  di  dermis dan  jaringan  lemak  subkutan,  termasuk untuk penyakit inflamasi kulit, keganasan, dan panikulitis. 5
Alat  berbentuk  lingkaran  berbahan  logam, berongga, pisau pemotongnya melekat pada gagang  berbahan  plastik. 2,15 Diameter  plong bervariasi  3  –  10  mm.  Idealnya,  diameter yang memadai adalah 4 mm, diameter 3 mm cukup untuk pemeriksaan histopatologis. Alat biopsi plong mudah sekali tumpul, sehingga dianjurkan hanya untuk sekali pemakaian. 16
Cara  pelaksanaannya  setelah  lesi  ditandai, daerah tersebut dibersihkan dengan alkohol,  sehingga  vesikel  dan  skuama  tidak menempel.  Daerah  yang  akan  dibiopsi dianestesi  dengan  0,2-0,5  mL  lignokain  atau lidokain, disuntikkan hingga ke dermis bawah, sampai  terbentuk wheal .  Kemudian  kulit  di sekitarnya  diregangkan  dengan  kencang searah  RSTL  ( relaxed skin tension line ).  Pisau plong diarahkan tegak lurus permukaan kulit, kemudian didorong melawan kulit dan pisau diarahkan  memutar  dengan  posisi  di  antara ibu jari dan telunjuk ( Gambar 6 ). 15
Berikut 2 tipe alat biopsi plong: 1.  Plong  yang  dipegang  dengan  tangan ( hand held punches )
Jenis alat plong ini berbahan dasar logam dengan  ujung  atau tip -nya  berbentuk lingkaran, gagang berbahan logam dilapisi
bahan sebagai pegangan berbahan dasar plastik,  untuk  pemakaian  satu  kali,  dan ukuran diameter 0,5-10 mm.
2.  Plong  elektrik  atau  menggunakan  mesin ( power punches )
Ujung  plong  dipasangkan  pada  mesin yang dipegang dengan tangan, kecepatan putaran bervariasi dari 2000 hingga 10.000 rpm. Tersedia diameter 0,5-1,3 mm. 15
Penggunaan biopsi plong dalam praktik klinis dermatologis  sangat  sederhana  dan  mudah. Bila  diameter  alat  plong  kecil  tidak  perlu penjahitan  untuk  penyembuhan  lukanya. Untuk lesi yang letaknya bukan di wajah ( non- facial ), ukuran plong sebaiknya 4 mm, namun untuk  lesi  granulomatosa  atau  lesi  dengan gambaran  tidak  khas  atau  atipikal,  diameter plong  yang  paling  baik  5  mm. 14 Luka  biopsi diameter  lebih  kecil  dapat  sembuh  sendiri, tetapi diameter biopsi lebih besar dari 3 mm dapat  menimbulkan  skar,  sehingga  perlu penjahitan  luka  1-2  jahitan.  Pelaksanaan teknik  ini  lebih  mudah.  Bila  dibandingkan dengan  teknik  biopsi  cukur  ( shave ),  insidens perdarahan, infeksi, dan skar lebih ringan. 16
Gambar 6 . Teknik plong. Kulit diregang dengan ibu jari  dan  telunjuk  sesuai  RSTL  ( relaxed skin tension line ),  alat  plong  diarahkan  tegak  lurus  permukaan kulit, dorong pisau plong berlawanan dengan kulit sambil memutar pisau plong. 15

## Biopsi Eksisi
Biopsi eksisi disebut juga eksisi elips hingga ke jaringan lemak subkutan, biasanya digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. 2,5,10
Dianjurkan  untuk  lesi-lesi  yang  dicurigai sebagai  keganasan,  khususnya  melanoma maligna;  untuk  pemeriksaan  histopatologis sebagai penentu diagnosis dan derajat tumor, lesi diambil seluruhnya. 5,17,18
Perbandingan  elips  3  :  1  dengan  sudut elips  sekurang-kurangnya  30°  pada  tepi lesi,  jarak  kulit  normal  dari  tepi  lesi  1-3  mm dan  kedalaman  lesi  hingga  jaringan  lemak
subkutan  serta  sekitarnya.  Pengambilan lesi  menggunakan  pisau  atau  skalpel  no.15, dipegang  seperti  memegang  pensil,  dengan arah tegak lurus permukaan kulit, membentuk sayatan  elips.  Diperlukan  penjahitan  luka ( Gambar 7a – c ). 2,5,12

## Biopsi Insisi
Teknik  ini  dapat  digunakan  untuk  lesi  besar dan secara patologi kedalamannya hingga ke dermis bawah atau subkutis. Prinsip teknik ini
yaitu  mengambil  seluruh  lesi  atau  sebagian lesi  yang  berbatasan  dengan  kulit  normal, bertujuan untuk penegakan diagnosis, sering dilakukan  pada  penyakit-penyakit  yang dicurigai inflamasi.
Perbedaannya  dengan  teknik  eksisi,  pada eksisi jaringan lesi diambil seluruhnya.
Pelaksanaannya menggunakan skalpel nomor  15  dengan  membuat  sayatan  tegak
Gambar 7. Biopsi eksisi. A. Dibuat sayatan sepanjang garis marker . B. Memisahkan lesi dari jaringan sekitar. C. Penjahitan luka pada bekas lesi. 5
Gambar 8. Biopsi insisi. A . Dibuat sayatan sesuai garis marker pada lesi yang berbatasan dengan kulit normal. B. Dibuat sayatan hingga ke dermis bawah atau sampai jaringan lemak subkutan. C. Luka ditutup dengan jahitan, apabila ada perdarahan di lapisan dalam dapat dilakukan elektrokauter atau jahit luka dengan benang yang diserap dan diakhiri penutupan lesi di lapisan luar kulit dengan jahitan menggunakan benang tidak diserap. 5

## TEKNIK
lurus  permukaan  kulit  pada  kedua  sisi  lesi ( Gambar 8a-c ).  Skalpel  menyayat  hingga ke  dalam  kulit,  berjalan  miring  hingga  ke bagian  tengah  dan  mencapai  kedalaman sayatan kulit dengan tepat. 5,10 Lesi dilepaskan dari  jaringan  sekitar  menggunakan  pinset dan  gunting.  Perdarahan  dihentikan  dengan elektrokauter,  atau  dengan  menjahit  bagian dalam  kulit  menggunakan  benang  yang diserap  ( absorbable ),  dan  penutupan  luka dijahit  dengan  benang  yang  tidak  diserap ( non-absorbable ). 5
Penyakit-penyakit kulit yang dicurigai dengan tipe dan ukuran biopsi yang dianjurkan serta pemeriksaan  laboratorium  yang  dibutuhkan untuk  menunjang  penegakan  diagnosis tampak pada tabel 3. 19

## INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Beberapa indikasi utama biopsi kulit yaitu: 20 1.  Setiap lesi ulseratif progresif harus dibiopsi, jika muncul pada atau lebih dari 3 minggu dan pada kasus yang gagal terapi dalam 3 minggu pengobatan
2.  Muncul  massa  dalam  atau  lebih  dari  3 minggu
3.  Lesi  yang  mengganggu  fungsi  lokal normal rongga mulut
4.  Bercak  putih  pada  membran  mukosa, terutama yang berbentuk seperti kutil 5.  Pada beberapa kasus, eksisi luas lesi dapat menentukan diagnosis dan terapi
Tidak  ada  kontraindikasi  prosedur  tindakan biopsi  kulit,  beberapa  hal  yang  tidak  boleh dilakukan, yaitu: 20
1.  Jika keadaan umum pasien buruk
2.  Jika  dalam  keadaan  infeksi  akut,  virulen, dan piogenik
KOMPLIKASI 21
Pre-operatif
1.  Komplikasi berhubungan dengan tindakan anestesi
Reaksi  anafilaksis:  mungkin  terjadi berhubungan dengan penggunaan anestesi lokal. Reaksi hipersensitivitas tipe 1 pada penggunaan anestesi lokal, injeksi, atau topikal lebih sering disebabkan oleh golongan amida. Reaksi terhadap zat aditif sering menjadi penyebab hipersensitivitas. Dengan alasan ini dapat dipertimbangkan untuk  dilakukan  tes  intradermal  sebelum biopsi. Bila dicurigai alergi anestesi topikal, dapat dilakukan uji tempel kulit. 2.  Komplikasi lain
Tabel 3. Penyakit kulit dengan teknik biopsi yang direkomendasi disertai dengan lokasi dan pemeriksaan penunjang lainnya. 19 Penyakit Kulit Teknik yang Dianjurkan Keterangan Penyakit bula autoimun *Pengecatan histopatologi Hematoksilin-eosin (HE): mengambil bula intak dengan teknik biopsi sendok ( saucerized ), atau mengambil secara luas pada tepi bula *Imunofloresensi direk (DI): kulit perilesi ≤1 cm dari bula Hindari daerah ekstremitas bawah karena proses penyembuhan luka lama dan berisiko hasil negatif palsu. Epidermolisis bulosa Biopsi sendok ( saucerization ) pada bula intak, atau mengambil secara luas pada tepi bula Tidak  dilakukan  pada  bula  yang  muncul  >12  jam;  bula  yang  baru  muncul  di  daerah kulit yang tidak terkena, atau di sekitar kulit tempat munculnya bula. Hindari pemberian anestesi topikal karena akan menyebabkan munculnya bula palsu. Vaskulitis HE:  biopsi  plong  atau  teknik  irisan  dalam  ( deep shave )  pada  lesi  purpura  dengan  batas  tegas (muncul >72 jam) DI positif pada vaskulitis IgA dengan lesi yang berbatas Panikulitis Biopsi insisi dalam Biopsi  plong  karena  dapat  menimbulkan  kerusakan  jaringan,  inflamasi,  atau  nekrosis jaringan lemak; dapat dihindari dengan penggunaan plong elektrik Plong dengan diameter 6 mm dapat digunakan untuk kultur dan HE. Tepi yang nekrotik memberikan hasil akurat pada kultur dan pengecatan tertentu. Permukaan kulit harus dibersihkan  dengan  alkohol  dan  dibiarkan  kering  dengan  sendirinya.  Pengiriman spesimen kultur menghindari kontaminasi jamur dan bakteri tahan asam. Lupus dan dermatomiositis HE:  biopsi  plong  dari  lesi  berbatas  tegas  (lesi muncul >6 bulan) dan masih aktif DI: Biopsi plong; pilih lesi yang berbatas tegas dan masih aktif (muncul >6 bulan) Sindrom Steven Johnson/Nekrosis epidermal  toksis  vs Staphylococcal Scalded Skin Syndrome Biopsi shave atau  plong,  mengambil  seluruh epidermis Kulit yang mengelupas merupakan spesimen terbaik Scarring alopecia HE: biopsi plong ≥4 mm pada lesi aktif (muncul >6 bulan) DI: biopsi plong ≥4 mm pada lesi, pilih yang batas tegas (muncul >6 bulan) dan masih aktif Untuk  semua  tipe  alopesia,  hindari  batas  yang  meninggi,  lebih  dianjurkan  yang berbatas  tegas.  1  spesimen  bisa  dipotong  melintang  dengan  ukuran  1  mm  di  atas dermis  atau  perbatasan  dengan  subkutan,  atau  bagian  yang  dipotong  melintang dengan teknik HoVert atau Tyler dapat dikirim utuh ke laboratorium. Bagian lain yang dipotong vertikal, setengah bagian dapat dimasukkan dalam media Michel untuk DI dan setengah bagian lainnya dapat disimpan dalam botol berisi formalin
Non-scarring alopecia Untuk  tipe  alopesia  atau  telogen  efluvium:  biopsi plong ukuran ≥4 mm pada lesi yang aktif dan baru muncul Jika bentuknya alopesia atau telogen efluvium, 1 spesimen bisa dipotong melintang dengan ukuran 1 mm di atas dermis atau perbatasan dengan subkutan, atau bagian yang dipotong melintang dengan teknik HoVert atau Tyler. Untuk bentuk lain dari non- scarring alopecia , spesimen kulit harus intak Karsinoma sel basal atau sel skuamosa
Biopsi shave atau plong pada tepi yang meninggi untuk  melihat  gambaran  invasif  dan  mendeteksi jika ada invasi perineural
Pada kulit wajah yang tipis, biopsi yang sesuai yaitu teknik shave dangkal (superfisial). Kulit ditarik supaya dapat mengontrol kedalaman irisan. Hindari kerusakan area sebasea kulit Curiga melanoma Eksisi seluruh lesi Mungkin dapat dilakukan dengan teknik saucerization Dermatofibrosarkoma protuberans Insisi dalam Cutaneous T cell lymphoma (CTCL) Teknik  biopsi shave luas  hingga  melewati perbatasan epidermis-dermis, mengambil jaringan lebih dalam dibandingkan biopsi plong
Limfoma  sel  B  ( primary cutaneous B-cell lymphoma )
Jika mungkin dengan biopsi insisi dalam
Teknik biopsi plong atau saucerization tidak bisa menentukan diagnosis
Komplikasi  mudah  muncul  jika  obat anestesi  disuntikkan  dalam  jumlah banyak, atau disuntikkan pada pembuluh darah.  Penggunaan  lidokain  harus  hati- hati pada pasien yang mengonsumsi obat beta  bloker,  antidepresan  trisiklik,  dan penghambat oksidasi monoamine, untuk mencegah terjadinya hipertensi berat.
Selalu lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan  cairan  anestesi  untuk menghindari area intravaskular, dan cairan anestesi disuntikkan perlahan-lahan. Komplikasi lain yaitu serangan vasovagal, terutama  pada  pasien  yang  memiliki riwayat kejang dan sistem autonomiknya tidak  stabil.  Perlu  ditanyakan  riwayat serangan kejang. 21
Intraoperatif 21 1.  Nyeri Nyeri  ringan  sering  terjadi  saat  tindakan biopsi kulit. Derajat keparahan nyeri sangat
bervariasi  tergantung  daerah  biopsinya. Nyeri  bisa  hebat  jika:  penyuntikan  obat anestesi lokal tidak adekuat, selang waktu pendek  antara  tindakan  anestesi  dan prosedur biopsi, dan aplikasi obat anestesi yang  salah  serta  kedalaman  pemberian obat anestesi tidak tepat.
2.  Perdarahan Pasca-operatif 21
 Segera
Nyeri, berdarah, dan bengkak
 Lambat Terutama infeksi pada luka. Pada 27 kasus pemeriksaan swab luka didapatkan kultur Staphylococcus aureus .  Beberapa  risiko infeksi  luka  yaitu  riwayat  penggunaan imunosupresan,  diabetes  melitus,  alat tidak  steril,  dan  antibiotik  pasca-tindakan tidak adekuat.
 Lama Komplikasi  paling  sering  yaitu  jaringan
parut  dengan  atau  tanpa  hipo  atau hiperpigmentasi.  Skar  hipopigmentasi paling  sering  pada  daerah  biopsi  lesi hiperpigmentasi.  Skar  bisa  atrofik  atau hipertrofik. Kadang-kadang keloid terbentuk  di  atas  kulit  yang  dibiopsi. Dapat juga terjadi dermatitis kontak alergi terhadap antiseptik seperti povidine-iodine atau heksidin.

## SIMPULAN
Tindakan biopsi kulit banyak digunakan dalam praktik  klinis  dermatologis.  Indikasi  terutama adalah  diagnosis  atau  menyingkirkan  kasus keganasan  kulit.  Dikenal  ada  6  teknik  biopsi, yaitu biopsi snip, kuretase, shave (superfisial dan dalam),  eksisional,  dan  biopsi  insisi.  Sebelum tindakan,  perlu  penjelasan  dan  mendapat persetujuan pasien. Dokumentasi lesi bertujuan  untuk  mencegah  kekeliruan  lokasi biopsi,  meningkatkan  kepercayaan  pasien, dan memantau ketepatan pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Velasco-Liamas M, Paredes BE. Basic concepts in skin biopsy. Part 1. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(1):12-20.
2.  Musso SZ, Palazzani S, Bertero M. Skin biopsy procedures: How and where to perform a proper biopsy [Internet]. 2011 [cited 2017 Feb 5]. Available from: www. intechopen.com.
3.  Korfitis C, Gregoriou S, Antoniou C, Katsambas AD, Rigopoulus D. Skin biopsy in the context of dermatological diagnosis: A retrospective cohort study [Internet]. 2013 [cited 2017 Feb 5]. Available from: www.hindawi.com
4.  Affleck AG, Colver G. Skin biopsy techniques. In: Robinson J, Hanke W, Siegel DM, Fratila A, Bhatia A, et al, editors. Surgery of the skin. Procedural dermatology. 3 rd ed. New York: Elsevier; 2014. p. 165 – 76.
5.  Rossi AM. Lee EH. Nehal KS. Biopsy techniques. In: Avram M, Avram M, Ratner D, editors. Procedural dermatology. New York: McGraw Hill; 2014. p. 123-33.
6.  Nandakumar G. Skin biopsy in pediatric age group: Special considerations. Indian J Paediatr Dermatol. 2012;13(1):35-7.
7.  Zhang J, Rosen A, Orenstein L, Voorhes AV, Miller CJ, Sobanko JF, et al. Factors associated with biopsy site identification, postponement of surgery, and patient confidence in a dermatologist surgery practice. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1185-93.
8.  Kouba DJ, LoPiccolo MC, Alam M, Bordeaux JS, Cohen B, Hanke CW, et al. Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatology surgery. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(6):1201-19.
9.  Manocha D, Bansal N, Farah RS. Types and selection criteria for various skin biopsy procedures [Internet]. 2011 [cited 2017 Feb 5]. Available from: www.intechopen. com.
10.  Nischal U, Khopkar U. Techniques of skin biopsy and practical consideration. J Cutan Aesthet Surg. 2008;1(2):107-11
11.  Pickett H. Shave and punch biopsy for skin lesions. Am Fam Physician. 2011;84(9):995-1002.
12.  Queen Elizabeth Hospital Birmingham. Skin biopsy [Internet]. 2015 [cited 2017 Feb 5]. Available from: www.uhb.nhs.uk.
13.  Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion-when and how. J Am Acad Dermatol. 2008;59:852-71.
14.  Hurkudli DS, Sarvajnamurthy S, Suryanarayan S, Chugh VS. Novel uses of skin biopsy punches in dermatosurgery. Indian J Dermatol. 2015;60:170-5. 15.  Khopkar U, Doshi B. Improving diagnostic yield of punch biopsies of the skin. Indian J Dermtol Venereol Leprol. 2008;74(5):527-31. 16.  Singh A, Weng X, Nath I. Skin biopsy in leprosy [Internet]. 2011 [cited 2017 Feb 5]. Available from: www.intechopen.com.
17.  Hieken TJ, Hernández-Irizarry R, Boll JM, Coleman JEJ. Accuracy of diagnostic biopsy for cutaneous melanoma: Implications for surgical oncologists. Int J Surg Oncol.
2013;1:1-7.
18.  Tadiparthi S, Panchani S, Iqbal A. Biopsy for malignant melanoma-are we following the guidelines? Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:322-5.
19.  Elston DM, Stratman EJ, Miller SJ. Skin biopsy-biopsy issues in specific disease. J Am Acad Dermatol. 2016;74:1-16.
20.  Prasant MC, Singhai A, Pathak AD, Ali FM. Focus on basic principles of biopsy: A review. Merit Res J Med Med Sci. 2014;2(1):1-6. 21.  Abhishek K, Khunger N. Complication of skin biopsy. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8:239-41.