e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139

## ABSTRACT
Background: Stunting and wasting occurring together in the pediatric oncology population are common and have an adverse effect on them. However, there is limited study regarding stunting and wasting of oncology pediatric in Indonesia. Objectives: This study aims to determine associated factors of stunting and wasting in pediatric oncology population. Methods: A retrospective cross-sectional study was conducted at Kariadi General Hospital. Subjects were pediatric oncology inpatients during 2020-2022 aged 1-5 years. Stunting and wasting were defined as height for age < -2 SD and weight for height <  - 2  SD.  The  category  of  age,  gender,  parents’  employment  status,  parents’  age,  residential  area,  payment  arrangement, energy intake, and cancer type were analyzed for the relationship by chi-square and regression logistic.
Results: Out of 194 patients, 52.1 % was male, 78.4% was aged 2 to 5 years. The prevalence of stunting, wasting, and stunting and wasting occurring together in this population was 31.4 %, 39.2 % dan 13.4 %, respectively. In multivariate analysis, energy intake less than 75 % was associated with stunting and wasting (OR = 2.75, 95 % CI = 1.14-6.58, p = 0.023). Conclusions: The factor associated with stunting and wasting occurring together in pediatric patients with cancer is energy intake of less than 75 %.
Keywords: Nutrition status, Clinical oncology, Pediatric hospital

## Faktor Berkaitan dengan Stunting dan Wasting pada Pasien Onkologi Anak

## Factors Associated with Stunting and Wasting in the Pediatric Oncology Patients
Maya Utami Widhianti* 1 , Listiyani Eka Tyastuti 1 , Meika Rahmawati Arifah 1 , Karima Rizqi Alviani 1 , Hagnyonowati 1
1 Instalasi Gizi, RSUP dr. Kariadi Semarang, Indonesia

## ARTICLE INFO
Received: 15-10-2022 Accepted: 12-12-2022 Published online: 23-12-2022
*Correspondent: Maya Utami Widhianti mayautamiwidhianti@gmail.com

## DOI:
10.20473/amnt.v61SP.2022.133- 139
Available online at: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Keywords: Status gizi, Onkologi klinis, Rumah sakit anak

## ABSTRAK
Latar Belakang: Pasien anak dengan kanker dapat mengalami stunting dan wasting secara bersamaan dan hal tersebut mempunyai efek negatif terhadap pasien. Namun, sedikit  studi  di  Indonesia  yang  meneliti  tentang  stunting  dan  wasting  pada  pasien onkologi anak di Indonesia.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor  yang  berkaitan  dengan stunting dan wasting pada pasien anak dengan kanker.
Metode: Studi retrospective cross-sectional dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang, dengan subyek pasien anak usia 1-5 tahun dengan kanker yang menjalani rawat inap selama tahun 2020-2022. Kejadian stunting menggunakan definisi tinggi badan berdasar usia < -2 SD, sedangkan wasting jika partisipan memiliki berat badan dibanding tinggi badan < -2 SD. Kategori usia, jenis kelamin, pekerjaan orang tua, usia orang tua, tempat tinggal, pembiayaan, asupan energi dan kategori kanker dianalisa bivariat  dengan  kejadian  wasting  dan  stunting  menggunakan  chi-square  dan multivariate dengan regresi logistik.
Hasil: Dari  194  patients,  52.1  %  laki-laki,  dan  78.4  %  berusia  2-5  tahun.  Prevalensi stunting, wasting, dan kejadian stunting dan wasting secara bersama sebesar 31.4 %, 39.2  %  dan  13.4  %.  Pada  analisa  multivariat  asupan  energi  kurang  dari  75  %  yang berhubungan dengan stunting dan wasting (OR = 2.75, 95 % CI = 1.14-6.58, p = 0.023). Kesimpulan: Faktor yang berkaitan dengan stunting dan wasting pada anak dengan kanker adalah asupan energi yang kurang dari 75 %.

## OPEN ACCESS RESEARCH STUDY
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139

## PENDAHULUAN
Salah  satu  permasalahan  gizi  yang  saat  ini dihadapi  di  Indonesia  adalah  stunting  dan  wasting. Stunting adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan  akibat  anak  kekurangan  gizi,  stimulasi psikososial  yang  tidak  memadai.  Stunting  merupakan bentuk kegagalan pertumbuhan ( growth faltering ) akibat akumulasi  ketidakcukupan  gizi  yang  berlangsung  lama mulai  dari  kehamilan  sampai  usia  24  bulan 1 .  Indikator yang  digunakan  untuk  mengidentifikasi  balita  stunting adalah  berdasarkan  indeks  Tinggi  Badan  menurut  Umur (TB/U)  menurut  standar  WHO child  growth  standart dengan  kriteria  stunting  nilai  z-score  TB/U  <  -2  Standar Deviasi  (SD).  Selain  stunting,  di  Indonesia  ada permasalahan  gizi  yang  terjadi  yaitu  wasting.  Wasting merupakan  salah  satu  bentuk  kekurangan  gizi  yang menggambarkan  berat  badan  anak  yang  terlalu  kurus dibandingkan  tinggi  badannya  dengan  indikator  Z-score BB/TB <-2 Standar Deviasi (SD) untuk wasting dan z-score BB/TB  <  -3  Standar  Deviasi  (SD)  untuk severe wasting 1 .
Menurut  data  UNICEF  (2018)  balita  di  Benua  Asia Tenggara pada tahun 2017 jumlah balita yang mengalami stunting  sebesar  16-44%,  gizi  buruk  sebesar  9-26%  dan gizi  kurang  sebesar  6-13%.  Jumlah  balita  stunting  di Indonesia  menempati  peringkat  ke-5  setelah  India, Tiongkok,  Nigeria  dan  Pakistan.  Berdasarkan  RISKESDAS 2018  prevalensi  gizi  kurang  dan  buruk  mencapai  angka 17,7%.  Prevalensi  ini  menurun  dari  tahun  2013  yaitu sebesar  19,6%.  Hasil  Survei  Status  Gizi  Balita  Indonesia (SSGBI)  pada  tahun  2019,  prevalensi  balita  stunting  di Indonesia sebesar 27,67%, prevalensi wasting 7,44% 2 . Beberapa faktor penyebab stunting diantaranya  pengetahuan  dan  pendidikan  ibu,  tingkat pendapatan  keluarga,  tingkat  kecukupan  energi  dan protein/asupan  makanan,  usia  orang  tua,  dan peningkatan  metabolisme 3-7 .  Dampak  dari  stunting  dan wasting  meningkatkan  resiko  kesakitan,  kematian, terganggunya  perkembangan  otak  suboptimal,  motorik maupun  mental,  serta  lebih  rentan  terhadap  penyakit tidak  menular  dan  peningkatan  risiko  penyakit degeneratif.  Salah  satu  penyakit  tidak  menular  yaitu kanker,  dimana  anak-anak  pengidap  kanker  yang mengalami  wasting  dan  stunting  akan  lebih  beresiko daripada dengan status gizi yang optimal 8 .
Pasien kanker anak mempunyai risiko tinggi gizi kurang,  terutama  di  negara  berkembang  karena  faktor keterbatasan  akses  ke  fasilitas  kesehatan  dan  faktor confounding lainnya.  Malnutrisi  pada  populasi  ini diketahui mempunyai efek negatif terhadap keluaran dari terapi yang dijalankan pasien, yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien kanker. Tergantung dari lokasi dan grade kanker, metode pengukuran status gizi dan  populasi,  prevalensi  malnutrisi  mencapai  6  sampai dengan 50 %, dimana pada negara berkembang rata-rata prevalensi pasien kanker anak mencapi 50 % 9,10 . Stunting dan  wasting  salah  satunya  merupakan  risiko  yang dihadapi  oleh  pasien  kanker  anak,  namun  penelitian terkait faktor yang berkaitan dengan stunting dan wasting pada pasien anak dengan kanker belum pernah dilakukan di Indonesia, khususnya di jawa tengah. RSUP. Dr Kariadi merupakan  rumah  sakit  rujukan  se-Jawa  Tengah  untuk asuhan  pada  pasien  kanker,  selain  itu  RSUP.  Dr.  Kariadi
mendukung program pemerintah dan target pembangunan  nasional  salah  satunya  adalah  program nasional  penurunan  prevalensi  stunting  dan  wasting. Mengetahui  prevalensi  kejadian  stunting  dan  wasting pada  pasien  onkologi  anak  di  Rumah  Sakit  serta mengetahui  faktor  yang  berpengaruh  sangat  penting untuk  menentukan  program  atau  intervensi  yang  akan dilakukan,  namun  hingga  saat  ini  hingga  saat  ini  belum ada  data  mengenai  hal  tersebut  di  RSUP.  Dr.  Kariadi Semarang.  Ditambah  lagi,  mengingat  dampak  buruk stunting  dan  wasting  pada  kualitas  hidup  pada  pasien kanker  anak,  maka  penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisa faktor  yang  berkaitan  dengan  stunting  dan wasting  pada  pasien  anak  dengan  kanker  di  RSUP.  Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan studi restropective cross-sectional. Data untuk penelitian diambil dari rekam medis elektronik pasien dari bulan Mei tahun  2020  sampai  dengan  Juli  tahun  2022.  Populasi dalam penelitian ini adalah semua anak dengan diagnosis kanker  di  RSUP.  Dr  Kariadi  Semarang.  Partisipan merupakan pasien anak berusia 1 - 5 tahun, dengan data antropometri  lengkap,  tidak  ada  gangguan  neurologi, gangguan neurodevelopmental (seperti autism spectrum disorder ), global  developmental  delay , inborn  error metabolism atau  gangguan  genetik),  tidak  ada  riwayat penyakit  lain  (infeksi,  ginjal,  Diabetes  Mellitus)  di  ruang rawat  inap  Anak  lantai  1.  Pemilihan  ruang  rawat  inap tersebut  karena  merupakan  ruangan  dengan  pasien onkologi  anak.  Perhitungan  jumlah  partisipan  minimal menggunakan  formula  proporsi  populasi  tunggal berdasarkan  perkiraan  populasi  dan  didapatkan  152 partisipan.  Variabel  dalam  penelitian  ini  yaitu  variabel dependen  yaitu  kejadian  wasting  dan  stunting,  serta variabel  independen  yaitu  variabel  asupan  energi,  jenis kanker,  usia,  jenis  kelamin,  domisili,  pembiayaan  rawat inap, pekerjaan ibu, dan usia saat ibu hamil. Penelitian ini telah  mendapatkan Ethical  Clearance dari  komite  etik RSUP.  Dr.  Kariadi  Semarang,  dengan  Semua  variabel didapatkan melalui rekam medis elektronik RS.
Asupan energi didapatkan dari data asuhan gizi berdasarkan  pedoman  asuhan  gizi  terstandar  yang  oleh dilakukan  oleh  dietisien  anak  melalui  rekam  medis elektronik  pasien.  Asupan  energi  tersebut  diperoleh dengan kuesioner food recall 1x24 jam dan dietary history oleh dietisien, kemudian dilakukan penghitungan asupan energi  dengan  menggunakan  aplikasi nutrisurvey kemudian dibandingkan dengan kebutuhan energi pasien menurut  kebutuhan  RDA (Recommended  Dietary Allowances) pada  pasien  tidak  sakit  kritis  berdasarkan Academy  of  Nutrition dan  Ikatan  Dokter  anak Indonesia 11,12 .  Estimasi  kebutuhan  energi  berdasarkan target BB-ideal dikali dengan RDA menurut usia-tinggi 12 . Food recall menggunakan formulir quick list food recall 24 jam  berdasarkan  survey  konsumsi  pangan  dari kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  untuk kemudian dilakukan interview untuk mendapat lebih rinci jenis  makanan  yang  dimakan. 13 Untuk  tambahan informasi, dilakukan pencatatan riwayat makanan pasien
Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139
atau dietary  history .  Hasil  dikategorikan  menjadi  cukup jika asupan energi > 75 %, kurang jika asupan en ergi ≤ 75 %  berdasarkan  konsensus Academy  of  Nutrition  and Dietetics/  American  Society  for  Parenteral  and  Enteral Nutrition (AND/ASPEN) 14 .  Berat badan dan tinggi badan diukur oleh perawat anak yang terlatih menggunakan alat ukur  SMIC  GEA  ZT-120  dengan  ketelitian  0.5  kg  dan  0.5 cm, sedangkan panjang badan dengan menggunakan alat ukur baby length board dengan ketelitian 1 mm dengan panjang  ukur  maximal  105  cm.  Pasien  diukur  panjang badan jika usia pasien ≤ 24 bulan dan tinggi badan jika usia > 24 bulan. Jika pasien ada massa atau tidak bisa diukur berat  badan  maka  menggunakan  LILA/  umur  berdasar WHO.  Lingkar  lengan  atas  (LILA)  diukur  dengan metline dengan  ketelitian  1  mm  oleh  dietisien.    Stunting didapatkan jika tinggi badan/panjang badan menurut usia <  -2  SD  setelah  dianalisa  oleh  WHO anthro  survey analyzer .  Wasting  menggunakan  berat  badan  menurut tinggi badan/panjang badan < -2 SD. Kejadian wasting dan stunting jika partisipan mengalami stunting dan wasting secara bersama-sama.
Jenis kanker dikategorikan sebagai kanker solid jika  tidak  ada  kista  atau  cairan,  seperti willms tumor, rhabdomyosarcoma dan osteosarcoma dan non-solid atau  kanker  hematologi  seperti  leukimia.  Domisili dikategorikan sebagai rural jika tempat tinggal berada di kabupaten  atau  urban  jika  berada  di  kotamadya. Pembiayaan  dikategorikan  sebagai  BPJS-PBI  atau  BPJS non-PBI  atau  mandiri.  Status  pekerjaan  dikategorikan sebagai  ibu  bekerja  jika  pada  rekam  medis  tercantum pekerjaan  ibu  berupa  swasta,  PNS,  wiraswasta  atau pekerjaan  lainnya  dan  ibu  tidak  bekerja  jika  di  rekam medis  tercatat  bahwa  ibu  tidak  bekerja.  Usia  ibu  saat hamil  dikategorikan  menjadi  kurang  atau  lebih  jika  saat hamil awal berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun  dan  cukup  jika  berusia  lebih  dari  18  tahun  dan kurang dari 35 tahun saat kehamilan partisipan.
Analisis univariat digunakan untuk mengetahui persentase  dan  frekuensi  dari  tiap  variabel  yang  telah dikategorikan, data numerik diuji normalitas
menggunakan Kolmogorov  -Smirnov, data dikategorikan normal jika p > 0.05. Analisis bivariate untuk mengetahui hubungan  antara  variabel  dependen  dan  independen dengan menggunakan chi-square . Hasil Analisa bivariate dengan  p  <  0.25  dilakukan  Analisa  multivariat.  Analisis multivariate dilakukan  dengan  menggunakan  analisa regresi  logistik  dengan  menggunakan  SPSS  versi  26. Penelitian  ini  telah  mendapatkan Ethical  Clearance dari Komite  Etik  RSUP  dr  Kariadi  Semarang  dengan  nomor 984/EC/KEPK-RSDK2022.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebagian  besar  partisipan  pada  penelitian  ini berusia  2-5  tahun  sebesar  152  orang  (78.4  %),  laki-laki sebanyak  101  orang  (52.1  %),  dengan  diagnosis  kanker non-solid  (55.7%),  berdomisili  di  rural  area  (80.9  %), dengan  usia  ibu  antara  20-35  tahun  sebesar  63.4  %, pembiayaan  BPJS  non-PBI  atau  mandiri  (68.6  %)  dan memiliki  asupan  makan  cukup  (57.7  %).  Prevalensi kejadian  stunting,  wasting  serta  stunting  dan  wasting pada  partisipan  sebesar  31.4  %.  Prevalensi  stunting  di populasi  ini  lebih  rendah  dari  prevalensi  stunting  pada populasi umum anak di 35 negara low dan middle income countries (38.8  %),  sedangkan  prevalensi  wasting  jauh lebih besar (12.9 %) 15 . Namun, prevalensi di populasi ini hampir sama dengan populasi kanker anak di India, yaitu stunting sebesar 31 % dan wasting sebesar 41 %. Dari hasil tersebut diketahui bahwa proyeksi wasting pada populasi anak  dengan  kanker  kemungkinan  lebih  tinggi  dari populasi umum. Patofisiologi gagal tumbuh dan wasting pada pasien anak dengan kanker merupakan multifaktorial  termasuk  interaksi  antara  energi  dan metabolisme substrat, komponen inflamasi dan hormon serta  perubahan  dari  kompartemen  metabolik.  Hasilnya berupa  peningkatan  mobilisasi,  oksidasi  substrat  energi dan  kehilangan  protein  tubuh  yang  pada  akhirnya  akan berpengaruh  terhadap  kejadian  wasting  dan  stunting 16 . Data karakteristik partisipan tergambar pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik partisipan Variabel n (%) Usia (tahun) 13 – 23 bulan 24 – 60 bulan 42 (21,6 %) 152 (78,4 %) Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 93 (47,9 %) 101 (52,1 %) Kategori  kanker Tumor solid Tumor non-solid 86 (44,3 %) 108 (55,7 %) Kategori  stunting Stunting Non-stunting 61 (31,4 %) 133(68,6 %) Kategori  wasting Wasting Non-wasting 61 (31,4 %) 133(68,6 %) Kategori stunting dan wasting Stunting dan Wasting Non stunting dan wasting 61 (31,4 %) 133(68,6 %) Tempat tinggal pasien
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139
Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga Variabel n (%) Rural Urban 157 (80,9 %) 37 (19,1 %) Kategori usia ibu < 20 dan > 35 tahun 20 – 35 70 (36,1 %) 123 (63,4 %) Kategori usia ibu < 20 dan > 35 tahun 20 – 35 70 (36,1 %) 123 (63,4 %) Asupan makan Cukup Kurang 112 (57,7 %) 82 (42,3 %) Pembiayaan BPJS PBI BPJS non-PBI atau mandiri 61 (31,4 %) 133 (68,6 %)
Tabel 2. Faktor-faktor yang berkaitan dengan wasting dan stunting
Variabel Kategori stunting dan wasting p value Dengan stunting dan wasting Tidak dengan stunting dan wasting Jenis kelamin Perempuan Laki-laki 12 (12,9 %) 14 (13,9 %) 81 (87,1 %) 87 (86,1 %) 0,507 Usia 1-1.99 tahun 2-5 tahun 6(14,3 %) 20 (13,2 %) 36 (85,7 %) 132 (86,8 %) 0,512 Kategori Kanker Solid Non-solid 15 (17,4 %) 11 (10,2 %) 71 (82,6 %) 97 (89,8 %) 0,104 Domisili Rural Urban 20 (12,7 %) 6 (16,2 %) 137 (87,3 %) 31 (83,8 %) P 0.372 Skema pembiayaan BPJS PBI BPJS non-PBI atau mandiri 9 (14,8 %) 17 (12,8 %) 52 (85,2 %) 116 (87,2 %) 0,433 Status pekerjaan Ibu Ibu bekerja Ibu tidak bekerja 8 (10,7 %) 10(11,9 %) 67 (89,3 %) 74 (88,1 %) 0,503 Usia ibu saat hamil Kurang/Lebih Cukup 4 (8,5 %) 21 (14,4 %) 43 (91,5 %) 125 (85,6 %) 0,218 Asupan Cukup Kurang 10 (8,9 %) 16 (19,5 %) 102 (91,1 %) 66 (80,5 %) 0,028*
Keterangan: *Bermakna (p<0.05) dengan uji chi-square
Tabel 3. Hasil analisis multivariat usia ibu saat hamil, kategori kanker, asupan energi ≤ 75 % dengan stunting dan wasting
Variabel OR IK95% p value Usia ibu saat hamil 1,712 0,5 – 5,35 0,355 Kategori kanker 1,562 0,6 – 3,7 0,31 Asupan energi ≤ 75 % 2,747 1,1 – 6,5 0,023* Keterangan: *Bermakna (p<0.05) dengan uji regresi logistik berganda
Hasil  Analisa  bivariat  dan  multivariat  menyatakan bahwa ada hubungan bermakna antara asupan energi ≤ 75 % estimasi kebutuhan energi dengan kejadian stunting dan  wasting  (p=0.023).  Hasil  penelitian  ini  berbeda dengan  penelitian  Pratiwi  yang  mendapatkan  bahwa tidak  ada  hubungan  antara  wasting  dan  asupan  energi,
namun sejalan  dengan penelitian Wati & Musnadi 2022 yang  menyatakan  ada  hubungan  bermakna  antara asupan  energi  dengan  stunting  dan  wasting 17,18 .  Hal  ini dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa  hal.  Yang  pertama, yaitu cara pengkajian asupan energi, penelitian ini sama seperti  Pratiwi  dengan  menggunakan dietary  recall ,
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139
namun  penelitian  ini  menggunakan  tambahan dietary history sebagai data pendukung untuk mengurangi bias. Recall 24  jam  merupakan  metode  yang  cepat  namun hasilnya  tergantung  dari  kecakapan interviewers untuk mengambil  data,  sebaiknya  penelitian  menggunakan metode food records untuk mengurangi bias yang ada 19 . Yang  kedua,  kemungkinan cut-off  point yang  berbeda dalam  menggambarkan  kecukupan  asupan  energi, dimana  penelitian  ini  menggunakan cut-off  point dari AND/ASPEN.
Studi pada hewan menunjukkan bahwa proinflammatory  cytokines (IL  1α,  IL - 1β,  IL -6)  yang dilepaskan  oleh  sel  kanker  dikombinasikan  dengan mediator yang lain akan mempengaruhi asupan makanan dan  energi  ekspenditur  pada  pasien  anak  dengan kanker 16 .  Secara  singkat  kurangnya  jumlah  energi  yang dikonsumsi  baik  secara  kualitas  maupun  kuantitas mempunyai  peran  penting  pada  kejadian  wasting  dan stunting  pada  pasien  onkologi  anak  yang  berkaitan dengan peningkatan kebutuhan energi, kehilangan energi karena disfungsi gastrointestinal berkaitan dengan terapi kanker,  utilisasi  sumber  energi  yang  berlebih  sebagai akibat dari multimodal terapi kanker, perubahan hormon dan  metabolisme,  rasa  nyeri  dari  kanker  sendiri  dan terapi yang dilakukan serta gangguan nafsu makan atau perubahan rasa. Hal tersebut akan berpengaruh terhadap penurunan  asupan  makan,  utamanya  energi  dan  pada akhirnya  pada  kejadian  wasting  dan  stunting  pada populasi ini 5,16 .
Hasil  penelitian  menemukan  bahwa  tidak  ada hubungan antara jenis kanker, usia ibu saat hamil, jenis kelamin,  domisili,  pembiayaan  rawat  inap  di  RS,  dan pekerjaan  ibu  dengan  kejadian  stunting  dan  wasting. Penelitian  ini  tidak  menemukan  hubungan  signifikan antara jenis kanker yang dikategorikan solid dan non-solid dengan  kejadian  stunting  dan  wasting  yang  berbeda dengan hasil penelitian Srivastava. Namun, penelitian ini sejalan dengan penelitian Gupta yang tidak menemukan hubungan. Cara pengkajian antropometri dapat menjadi penyebab  perbedaan  ini,  dimana  Gupta  menggunakan lingkar  lengan  atas  pada  pasien  kurang  dari  5  tahun sedangkan  penelitian  Srivastava  menggunakan  berat badan dibanding tinggi badan. Penelitian ini menggunakan lingkar lengan atas jika pasien tidak dapat ditimbang atau ada tumor padat yang dapat menjadi bias untuk pengukuran berat badan. Diketahui, lingkar lengan atas dapat menjaring malnutrisi akut atau wasting lebih banyak daripada berat badan menurut tinggi badan. Hal ini  berkaitan  dengan insulin-like  growth  factor  I sebagai parameter yang akurat untuk pasien anak dengan kanker berkaitan  erat  dengan  lingkar  lengan  atas,  namun  tidak berkaitan  dengan  tinggi  badan,  berat  badan  maupun berat  badan  berbanding  tinggi  badan.  Namun, pengukuran  lingkar  lengan atas  ini  sebaiknya  digunakan tidak pada akhir terapi 20 . Diketahui bahwa pasien dengan tumor solid merupakan  kelompok  yang  memiliki  risiko starvasi  tinggi,  namun  ada  hal  lain  yang  mempengaruhi starvasi pada populasi ini yaitu stage kanker dan lokalisasi tumor  yang  tidak  tergambarkan  pada  penelitian  ini sehingga  dapat  menjadi  bias 16 .    Selain  itu  ada kemungkinan adanya delay dari presentasi solid tumor 21 . Penelitian  ini  mendapatkan  bahwa  tidak  ada hubungan antara  kejadian  stunting  dan  wasting  dengan
usia ibu saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Berkebalikan dengan penelitian sebelumnya yang menemukan  kejadian  stunting  dengan  usia  orang  tua yang  kurang  dari  20  tahun  atau  lebih  dari  35  tahun beresiko  2  kali  lebih  besar  dan  Warnimbo  dan Wartiningsih yang menyatakan bahwa kejadian stunting pada  baduta  berkaitan  dengan  usia  ibu  <  20  tahun 6,22 . Namun hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Sumardilah &  Rahmadi  2019  dimana  ibu yang  hamil  di  usia  <  20  tahun  beresiko  memiliki  anak dengan  stunting  daripada  ibu  yang  hamil  di  usia  20-34 tahun 22,23 .  Perbedaan  hasil  penelitian  bisa  disebabkan karena  banyak  faktor  yang  berperan  dalam  terjadinya stunting  seperti  karakteristik  anak,  penyakit  infeksi, asupan  makanan  yang  tidak  adekuat,  ibu  yang  memiliki postur  tubuh  yang  pendek,  tingkat  pendidikan  dan pengetahuan  yang  rendah,  pendapatan  keluarga  dan ketesediaan pangan dalam rumah tangga) 24 . Perbedaan hasil penelitian mungkin disebabkan karena rata-rata usia ibu  yang  melahirkan  berada  di  kisaran  20 – 35  tahun.
Selain itu, rentang usia responden berkisar di antara 1-5 tahun.
Sejalan  dengan  penelitian  ini,  penelitian
Marfuah  dan  Putri  menemukan  bahwa  tidak  adanya hubungan  antara  jenis  kelamin  balita  dengan  kejadian stunting  dan  wasting 25,26 .  Tetapi  berbeda  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wanimbo  dan Wartiningsih  yang  menunjukkan  bahwa  balita  laki-laki memiliki  resiko  kejadian  stunting  daripada  balita perempuan.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh  kebutuhan  energi laki-laki yang lebih tinggi daripada perempuan 22 . Penelitian  ini  tidak  menemukan  hubungan antara domisili tempat tinggal dengan kejadian stunting dan wasting, yang berbeda dengan penelitian Srivastava yang  menemukan  bahwa  pasien  dengan  tumor  solid berkaitan  dengan  kejadian  stunting  dan  wasting 21 . Penelitian Smith et al. juga menemukan bahwa malnutrisi pada  anak  lebih  rendah  pada  daerah  urban  karena  ada perbedaan  seperti  tingkat  edukasi  ibu  dengan  kejadian stunting  dan  wasting  yang  tidak  tergambarkan  pada penelitian  ini 27 .  Selain  itu  jumlah  partisipan  sebagian besar  berada  di  rural  area  sekitar  80  %  sehingga  pada analisa tidak ditemukan hubungan.
Status  ibu  bekerja  dan  stunting  dan  wasting tidak bermakna pada penelitian ini, yang kontras dengan penelitian  Laksono  dkk  dan  Soedarsono  dan  Sumarmi 28,29 .  Sedangkan  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Soedarsono  dan  Sumarmi  serta  Wanimbo  dan Wartiningsih  yang  juga  tidak  menemukan  hubungan antara  keduanya 22,29 .  Status  pekerjaan  ibu  dapat berkorelasi  negatif  dan  positif  pada  status  gizi  anak. Pertama  ibu  bekerja  dapat  meningkatkan  penghasilan keluarga,  dimana  faktor  ekonomi  berkorelasi  dengan status  gizi  anak.  Diketahui  risiko  terjadinya  status  gizi kurang pada balita dengan pendapatan keluarga kurang, 4 kali lebih besar jika dibandingkan dengan balita dengan pendapatan  keluarga  yang  cukup 30 .  Secara  negatif,  ibu bekerja mempunyai waktu yang sedikit untuk mengurus anak.  Dimana  ibu  yang  tidak  bekerja  lebih  mempunyai banyak waktu ke posyandu untuk mendapat lebih banyak edukasi  terkait  gizi  dan  Kesehatan  serta  pemberian makanan  tambahan 22,31 .  Menurut  Win  et  al,  kejadian stunting pada ibu bekerja terjadi jika tidak ada dukungan
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139
yang  kuat  dari  keluarga 32 .  Selain  itu  anak  bawah  dua tahun  mempunyai  ketergantungan  lebih  besar  kepada ibu, daripada anak usia 3-5 tahun. Dimana penelitian ini, tidak menganalisa secara terpisah antara anak bawah dua tahun dan anak usia 2-5 tahun. Ditambah lagi, sebagian besar  partisipan  pada  penelitian  ini  berusia  diatas  2 tahun.
Pasien anak dengan kanker memiliki risiko wasting dan stunting melalui beberapa hal seperti terapi. Terapi yang didapat salah satunya kemoterapi mempunyai efek samping yaitu kehilangan nafsu makan, perubahan indra perasa,  penurunan  sistem  kekebalan  tubuh,  muntah, diare dan gangguan saluran pencernaan. Tentu saja hal ini akan  mengakibatkan  turunnya  asupan  zat  gizi 24 .  Selain itu,  adanya  inflamasi  sebagai  manifestasi  dari  obat kemoterapi  dapat  mengakibatkan  peradangan  pada mukosa  membran  saluran  cerna  (mukositis)  hingga stomatitis,  glositis  ataupun  seilitis.  Kondisi  tersebut menimbulkan  turunnya  asupan  zat  gizi  yang  diperparah hingga  berkurangnya  cadangan  energi  dalam  tubuh hingga menyebabkan malnutrisi dan menyebabkan hasil terapi yang tidak optimal serta meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Asupan zat gizi yang baik tentunya akan berdampak terhadap status gizi yang baik 10,33 .  Dietisien mempunyai  peran  penting  dalam  tatalaksana  dan pencegahan  stunting  dan  wasting  pada  pasien  kanker anak.  Dengan  tujuan  intervensi  untuk  promosi perkembangan  normal,  menjaga  cadangan  tubuh mendekati  ideal  dan  memaksimalkan  status  fungsional pasien. Beberapa intervensi yang dapat dilakukan adalah intervensi  edukasi  dan  perubahan  perilaku,  dimana diketahui  bahwa  intervensi  gizi  secara  individu  pada pasien  anak  dengan  kanker  oleh  dietisien  dapat meningkatkan  status  gizi  dan  kualitas  hidup.  Beberapa pilihan  lain  seperti  intervensi  farmakologi  dan  enteral serta parenteral bisa diberikan jika diperlukan 34 .
Sejauh  yang  kami  tahu,  penelitian  ini merupakan  penelitian  pertama  kali  di  Indonesia  yang menganalisa  tentang  faktor  berkaitan  dengan  stunting dan  wasting  pada  pasien  onkologi  anak.  Keterbatasan penelitian  ini  adalah  karena  keterbatasan  data,  tidak semua  faktor  terkait  stunting  dan  wasting  dilakukan seperti  faktor  maternal,  lingkungan  rumah,  kualitas makanan, pola dan praktik pemberian makan, keamanan pangan  dan  air  minum,  pemberian  asi,  penyakit  infeksi, kebijakan ekonomi, pelayanan kesehatan, pendidikan ibu, sosial dan budaya, sistem ketahanan pangan, hygiene dan sanitasi.  Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  yang menganalisa  semua  faktor  terkait  stunting  dan  wasting pada pasien onkologi anak.

## KESIMPULAN
Prevalensi stunting dan wasting pada populasi ini  cukup  tinggi,  sehingga  membutuhkan  intervensi secepatnya. Penelitian ini juga menemukan bahwa faktor yang  berkaitan  dengan  stunting  dan  wasting  pada  anak dengan kanker adalah asupan energi yang kurang dari 75 %.  Sebaiknya  dietisien  lebih  memprioritaskan  asessmen status  gizi,  utamanya  stunting  dan  wasting  pada  pasien onkologi  anak  yang  memiliki  asupan  makan  <  75%  dari kebutuhan untuk kemudian dilakukan asuhan gizi sesuai standar  dan  jika  perlu  dilakukan  monitoring  di  rawat
jalan.  Berdasarkan  kelemahan  penelitian,  maka  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai  faktor  lain yang  terkait  berupa  maternal  faktor  yaitu  pendapatan, pekerjaan,  Pendidikan,  status  gizi  maternal,  dan  factor lingkungan  seperti  ketersediaan  fasilitas  Kesehatan, hygiene  dan  kesehatan  lingkungan,  ketersediaan  dan keamanan  pangan  dengan  jumlah  sampel  yang  lebih besar.

## ACKNOWLEDGEMENT
Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada seluruh  pihak  yang  terlibat  dalam  penelitian  dan penulisan artikel ini.

## CONFLICT OF INTEREST AND FUNDING DISCLOSURE
Penulis  tidak  mempunyai  konflik  kepentingan pada  penelitian  ini  dan  menggunakan  dana  pribadi peneliti.

## REFERENSI
1 Hoffman, D. J., Sawaya, A. L., Verreschi, I., Tucker, K. L. & Roberts, S. B. Why are nutritionally stunted children  at  increased  risk  of  obesity?  Studies  of metabolic  rate  and  fat  oxidation  in  shantytown children  from  São  Paulo,  Brazil. The  American journal  of  clinical  nutrition 72 ,  702-707, doi:10.1093/ajcn/72.3.702 (2000).
2 Hartanto,  F.  &  et  al. Alur  Diagnosis  Dan Tatalaksana    Stunting  ICD  10  E45.  Workshop Penanganan  Kasus  Rujukan  Kelainan  Tumbuh Kembang  Balita    Bagi  Dokter  Sp.  A  Kab/Kota  Di 200 Kab/Kota Lokus Penurunan Akb Tahun 2021 . (IDAI, 2021).
3 Oktavianis.  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan dengan  Status  Gizi  Pada  Balita  di  Puskesmas Lubuk Kilangan. J.Hum.Care 6 , 3 (2016).
4 Mulyana  DW.  Pengaruh  Tingkat  Pengetahuan, Pendidikan,  Pendapatan,  dan  Perilaku  Ibu terhadap  Status  Gizi  Balita  Gizi  Buruk  di Kecamatan  Tegalsari  dan  di  Kecamatan  Tandes Kota Surabaya. Jurnal Swara Bumi 1 .
5 Kartosapoetra  &  Marsetyo. Ilmu  Gizi:  Korelasi Gizi, Kesehatan, dan Produktivitas Kerja .  (Rineka Cipta, 2005).
6 Sari, K. & Sartika, R. A. D. The Effect of the Physical Factors  of  Parents  and  Children  on  Stunting  at Birth  Among  Newborns  in  Indonesia. Journal  of preventive  medicine  and  public  health  =  Yebang Uihakhoe chi 54 , 309-316, doi:10.3961/jpmph.21.120 (2021).
7 Homan, G. J. Failure to Thrive: A Practical Guide. American family physician 94 , 295-299 (2016).
8 Unicef  Indonesia. Ringkasan  Kajian  Gizi  Ibu  dan Anak .  (Unicef Indonesia, , 2013).
9 Sakthikumar,  L. et  al. Clinical  Implications  of Undernutrition  in  Childhood  Cancer:  A  Single Centre  Experience  from  a  Developing  Country. International Journal of Nutrition, Pharmacology, Neurological
Diseases 11 , 163-168,
doi:10.4103/ijnpnd.ijnpnd_112_20 (2021).
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Widhianti, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 1SP (December 2022). 133-139
10 Santosa,  A.,  Mulatsih,  S.  &  Susetyowati. Identifikasi  Risiko  Malnutrisi  dan  Evaluasi  Status Nutrisi  Pasien  Kanker  Anak  dengan  Pengobatan Kemoterapi. Jurnal  Gizi  Klinik  Indonesia 15 ,  137- 145 (2019).
11 Academy of Nutrition and Dietetics.     (Academy of Nutrition and Dietetics, USA, 2021).
12 Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia. Asuhan  Nutrisi Pediatric .  (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011).
13 Sirajudin,  Surmita  &  Astuti,  T. Survey  Konsumsi Pangan .    (Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia, 2018).
14 Becker,  P.  J. et  al. Consensus  Statement  of  the Academy  of  Nutrition  and  Dietetics/American Society  for  Parenteral  and  Enteral  Nutrition: Indicators  Recommended  for  the  Identification and  Documentation  of  Pediatric  Malnutrition (Undernutrition). Journal  of  the  Academy  of Nutrition and Dietetics 114 , 1988-2000, doi:10.1016/j.jand.2014.08.026 (2014).
15 Li,  Z.,  Kim,  R.,  Vollmer,  S.  &  Subramanian,  S.  V. Factors Associated With Child Stunting, Wasting, and Underweight in 35 Low- and Middle-Income Countries. JAMA  network  open 3 ,  e203386, doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3386 (2020).
16 Bauer, J., Jürgens, H. & Frühwald, M. C. Important aspects of nutrition in children with cancer. Adv Nutr 2 , 67-77, doi:10.3945/an.110.000141 (2011).
17 wati,  L.  &  Musnadi,  J.  Hubungan  Asupan  Gizi dengan  Kejadian  Stunting  Pada  Anak  di  Desa Padang  Kecamatan  Manggeng  Kabupaten  Aceh Barat Daya. Jurnal Biology Education 10 (2022).
18 Pratiwi,  H.  L. Hubungan  Asupan  Energi  dan Protein  dengan  Status  Gizi  Anak  1-5  Tahun  di Posyandu Lestari IV Kalipucangwetan Kecamatan Welahan S1 thesis, Universitas Dian Nuswantoro Semarang (2014).
19 Gibson, R. S. Principles of Nutritional Assessment . (Oxford University Press, 2005).
20 Gupta,  H.,  Pant,  G.  &  Verma,  N.  Malnutrition  in childhood  cancer  patients:  Magnitude,  key indicators  and  outcome. Pediatric  Hematology
Oncology
Journal ,
doi: https://doi.org/10.1016/j.phoj.2022.09.001
(2022).
21 Srivastava,  R.,  Pushpam,  D.,  Dhawan,  D.  & Bakhshi, S.  Indicators of malnutrition in children with  cancer:  A  study  of  690  patients  from  a tertiary  care  cancer  center. Indian  journal  of cancer 52 , 199-201, doi:10.4103/0019- 509x.175825 (2015).
22 Erfince,  W.  &  Wartiningsih,  M.  Hubungan Karakteristik ibu dengan kejadian stunting baduta
(7 – 24  bulan). Jurnal  Manajemen  Kesehatan Yayasan RS Dr Sutomo 6 (2020).
23 Sumardilah,  D.  S.  &  Rahmadi,  A.  Risiko  Stunting Anak  Baduta  (7-24  bulan). 2019 10 ,  12, doi:10.26630/jk.v10i1.1245 (2019).
24 Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional.        (ed
Kemenkes RI) (Kemenkes RI, Jakarta, 2017).
25 Marfuah  &  Nurul,  I. Faktor-faktor  yang mempengaruhi  stunting  pada  balita  usia  6-23
bulan  di  puskesmas  gondangrejo  (analisis  data sekunder  tahun  2021) S1  thesis,  Universitas Muhammadiyah Surakarta, (2021).
26 Putri, D. S. K. & Wahyono, M. T. Y. Faktor langsung dan tidak langsung yang dengan kejadian wasting pada  anak  umur  6-59  bulan  di  Indonesia  tahun 2010. Media litbangkes 23 , 110-121 (2013).
27 Smith, L. C., Ruel, M. T. & Ndiaye, A. Why Is Child Malnutrition Lower in Urban Than in Rural Areas? Evidence  from  36  Developing  Countries. World Development 33 , 1285-1305, doi: https://doi.org/10.1016/j.worlddev.2005.03. 002 (2005).
28 Laksono  dkk.  Factors  Related  to  Stunting Incidence  in  Toddlers  with  Working  Mothers  in Indonesia. Int.  J.  Environ.  Res  Public  Health 19 , 10654 (2022).
29 Soedarsono,  A.  M.  &  Sumarmi,  S.  Faktor  yang Mempengaruhi  Kejadian  Wasting  pada  Balita  di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Simomulyo  Surabaya.
Media Gizi Kesmas 10 , 237-245, doi:10.20473/mgk.v10i2.2021.237-245 (2021).
30 Persulessy, V., Mursyid, A. & Wijanarka, A. Tingkat pendapatan  dan  pola  makan  berhubungan dengan status gizi balita di Daerah Nelayan Distrik Jayapura  Utara  Kota  Jayapura. Jurnal  Gizi  dan Dietetik Indonesia (Indonesian Journal of Nutrition and Dietetics); VOLUME 1, NOMOR 3, SEPTEMBER 2013 (2016).
31 Abbi, R., Christia, P., Gujral, S. & Gopaldas, T. The impact  of  maternal  work  status  on  the  nutrition and  health  status  of  children ,  United  Nations University, (1990).
32 Win, H. et al. Association between mother’s work status and child stunting in urban slums: a cross- sectional  assessment  of  346  child-mother  dyads in  Dhaka,  Bangladesh  (2020). Archives  of  Public Health 80 , 192, doi:10.1186/s13690-022-00948-6 (2022).
33 Roulet M. Nutritional Support in Pediatric Cancer Patients .  (Nestle, 2000).
34 Co-Reyes,  E.,  Li,  R.,  Huh,  W.  &  Chandra,  J. Malnutrition  and  obesity  in  pediatric  oncology patients: causes, consequences, and interventions. Pediatr  Blood  Cancer 59 ,  1160- 1167, doi:10.1002/pbc.24272 (2012).