Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5716

## INTRADIALYTIC EXERCISE DAN OUTCOME PADA PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Tatu Meri 1 , Tuti Herawati 2 , Lestari Sukmarini 3 , I Made Kariasa 4
Universitas Indonesia 1 , 2, 3,4
tatunyaagus.khalid@gmail.com

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari tentang pengaruh latihan intradialisis pada pasien yang  menjalani  hemodialisis.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  pencarian  literatur. Hasil-hasil penelitian yang terpublikasi dalam jurnal berbahasa Inggris dan Indonesia periode tahun  2018  sampai  dengan  2022.  Pencarian  literatur  menggunakan  referensi  PICO  pada beberapa  database  seperti ScienceDirect,  ProQuest,  Scopus,  dan  PubMed .  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  yang  signifikan  dari  latihan  intradialisis  terhadap peningkatan  fungsi  fisik,  kognitif,  kualitas  tidur  dan  kualitas  hidup  serta  dapat  membantu menurunkan  tingkat  depresi  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Simpulan,  program latihan  intradialisis  yang  terstruktur  dan  dimonitoring  secara  tepat  merupakan  kunci  dari keberhasilan program latihan intradialisis.
Kata Kunci : Hemodialisis , Latihan Intradialisis

## ABSTRACT
This  study  aims  to  study  the  effect  of  intradialysis  exercise  on  patients  undergoing hemodialysis.  The  research  method  used  is  a  literature  search.  The  research  results  were published in English and Indonesian journals from 2018 to 2022. The literature search used PICO  references  in  several  databases,  such  as  ScienceDirect,  ProQuest,  Scopus,  and PubMed. The study's results showed a significant effect of intradialytic exercise on improving physical, cognitive, and sleep quality and quality of life. They could help reduce depression levels  in  patients  undergoing  hemodialysis.  In  conclusion,  a  structured  and  adequately monitored intradialysis exercise program is the key to the success of an intradialysis exercise program.

## Keywords: Hemodialysis, Intradialysis Exercise

## PENDAHULUAN
Hemodialisis  merupakan  salah  satu  bentuk  Terapi  Pengganti  Ginjal  (TPG). Hemodialisis sendiri menjadi TPG  yang  paling  banyak  dijalani oleh  pasien  Penyakit  Ginjal Kronik  (PGK).  Di  dunia  diperkirakan  69%  pasien  memilih  hemodialisis  sebagai  TPG  dan memiliki  proporsi  89%  dari  pilihan  dialysis  lainnya  seperti  peritoneal  dialisis  (Bello  et  al., 2022). Tidak jauh berbeda  dengan  Indonesia  yang menjadikan hemodialisis  sebagai pilihan utama TPG dengan prevalensi sebesar 98% (PERNEFRI, 2018).
Berbagai risiko dan komplikasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis diantaranya  penurunan  tingkat  aktifitas  fisik  yang  berkontribusi  terhadap  penurunan  fungsi fisik dan kualitas hidup serta peningkatan morbiditas dan mortalitas (King & Wilund, 2022).
Penurunan  kemampuan  fisik  dihubungkan  dengan  penurunan  kekuatan  otot  dan  kapasitas kardiovaskuler  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  terhadap  kemampuan  pasien  dalam melakukan kegiatan sehari-hari, peningkatan risiko jatuh serta penurunan kualitas hidup pada pasien hemodialisis (Wyngaert et al., 2020). Selain itu penurunan aliran darah serebral juga dapat  terjadi  pada  pasien  hemodialisis  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  kognitif  yang mengakibatkan  penurunan  kepatuhan  terhadap  pengobatan  dan  program  dialisis  serta peningkatan  hospitalisasi  serta  penurunan  kapasitas  perawatan  diri  (McAdams-Demarco  et al., 2020).
Berbagai  faktor  dikaitkan  sebagai  penyebab  terjadinya  komplikasi  seperti  sistemik arterial  hipertensi,  diabetes  mellitus,  toksin  uremik, polypharmacy ,  diet,  proses immunoinflamasi,  anemia, oxidative  stress ,  dan  efek  dari  proses  hemodialisis  itu  sendiri (Amatneeks  &  Hamdan,  2019).  Selain  itu  penurunan  kekuatan  otot  dan  aktifitas  fisik  yang terjadi  pada  pasien  hemodialisis  juga  dapat  disebabkan  oleh  proses  katabolisme,  inflamasi kronik  dan  malnutrisi  (Souweine  et  al.,  2018).  Peningkatan  masalah  kardiovaskuler,  lesi cererebrovaskuler,  ketidakslabilan  hemodinamik  selama  proses  hemodialisis,  abnormalitas serologi  (uremia,  anemia,  gangguan  metabolic),  malnutrisi  dan  volume  ultrafiltrasi  dalam proses  hemodialisis  merupakan  faktor  yang  berkontribusi  terhadap  gangguan  kognitif  pada pasien  hemodialisis  (Lee  et  al.,  2018).  Perubahan  aliran  darah  otak  memiliki  peranan  yang penting  dalam  gangguan  kognitif  pasien  hemodialisis  yang  hal  tersebut  dapat  diakibatkan oleh kondisi uremia pasien PGK (Belik et al., 2018). Selain itu penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan serum cytatin C dan albuminaria juga meningkatkan penurunan kognitif dan  memiliki  resiko  peningkatan  resiko  deficit  kognitif  sebesar  15-25%  untuk  setiap penurunan 10 ml/mnt/1,73 m 2 Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) (Mór Fukushima et al., 2019). Selama  proses  hemodialisis  berlangsung  sejumlah  cairan  akan  keluar  dari  tubuh  sebagai kompensasi  pembuluh  darah  khususnya  pada  bagian  lengan  dan  kaki  akan  berkontraksi menyebabkan  aliran  darah  pada  area  tersebut  menurun  sehingga  otot  akan  mengalami gangguan sirkulasi darah dan nutrisi (Poornzaari et al., 2019).
Berbagai  pilihan  terapi  non  farmakologi  telah  banyak  direkomendasikan  untuk mengurangi berbagai risiko dan komplikasi akibat dari progresifitas PGK maupun efek terapi hemodialisis  itu  sendiri.  Salah  satu  intevensi  yang  dapat  diterapkan  adalah Intradialytic exersice yang  merupakan  latihan  yang  dilakukan  selama  sesi  hemodialisis  untuk meningkatkan  kekuatan  dan  daya  tahan  tubuh  (Wayan,  2021). Intradialytic  exersice merupakan  suatu  bentuk  latihan  yang  dinilai  paling  efisien  dalam  waktu  dan  mudah  untuk dilakukan  selama  sesi  hemodialisis  berlangsung.  Pada  umumnya  pasien  hanya  beristirahat dan tidak banyak melakukan aktifitas selama proses hemodialisis yang membutuhkan waktu antara  4-5  jam.  Melalui  program intradialytic  exercise diharapkan  pasien  hemodialisis mendapatkan program latihan yang berpotensi meningkatkan kesehatan dan dilakukan selama proses hemodialisis berlangsung sehingga tidak menggunakan waktu ekstra (Pu et al., 2019).
Berbagai  penelitian  telah  dilakukan  untuk  mengetahui  efek Intradialytic  exersice . Intradialytic exersice telah terbukti dapat meningkatkan konsumsi oksigen secara maksimal, mengontrol  tekanan  darah,  meningkatkan  fungsi  fisik,  kardiovaskuler  dan  fungsi  kognitif. Selain itu pasien juga diharapkan dapat lebih efektif dalam menggunakan waktu dialisis guna meningkatkan kualitas hidup (Bogataj et al., 2020). Besarnya manfaat program Intradialytic exersice telah  banyak  dipelajari  namun  belum  banyak  yang  menelaah  tentang  berbagai manfaat  dari  program Intradialytic  exersice secara  holistik  seperti  fungsi  fisik,  kognitif, tingkat  depresi,  kualitas  tidur  dan  kualitas  hidup  pasien  oleh  karena  itu  penulis  akan melakukaan telaah berbagai literatur mengenai pengaruh atau outcome yang bisa didapatkan oleh pasien hemodialisis yang menjalani program intradialytic exercise.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian  yang  digunakan  yaitu tinjauan literatur untuk menjawab pertanyaan tentang  “Apakah  pengaruh intradialysis  exercise terhadap  pasien  yang  menjalani hemodialisis?”.  Pencarian  literatur  menggunakan  acuan  PICO  ( Population,  Intervention, Comparison,  And  Outcome ).  Dalam  penelitian  ini  ditetapkan  komponen  P:  pasien hemodialisis,  I: intradialysis  exercise ,  C:  kelompok  kontrol,  O:  fungsi  fisik,  kognitif, psikologis dan kualitas hidup, strategi pencarian literatur dan pencarian artikel dilakukan pada bulan  November  2022  di  beberapa  database  online  yaitu  ScienceDirect,  ProQuest,  Scopus, dan  PubMed dengan  menggunakan kata kunci intradialysis exercis e AND phisical  function AND cognitive function AND depression AND  Hemodialysis OR Dialysis . Kriteria inklusi dari tinjauan ini meliputi tahun publikasi 2018-2022, literatur berbahasa Inggris  atau  Indonesia,  pasien  yang  menjalani  hemodialisis,  jenis  studi  adalah  eksperimen baik  quasi  eksperimen  maupun  RCT.  Kriteria  eksklusi  yaitu  literatur  selain  dari  research article.  Strategi  pencarian  literatur  menggunakan  Model The  Preferred  Reporting  Items  for Systematic  reviews  and  Meta-Analyses (PRISMA).  PRISMA  dirancang  untuk  membantu penulis  melakukan  telaah  secara  sistematis  dan  melaporkan  mengapa  telaah  dilakukan, langkah-langkah  apa  yang  dilakukan  dalam  melakukan  telaah,  serta  hasil  yang  ditemukan dalam penelaahan yang dilakukan berhubungan dengan efek dari suatu intervensi kesehatan.
Gambar. 1 PRISMA flowchart
 ScienceDirect (n = 355)
 ProQuest (n = 764)
 Scopus (n = 55)
 PubMed (n = 79)
Total semua artikel dari
database online (n = 1253)
Pembatasan artikel berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi Artikel sesuai rentang tahun
2017-2022, open access,
bahasa inggris atau indonesia, RCT (n = 228)
Pembatasan artikel berdasarkan kesesuaian judul dan abstrak Artikel dengan judul dan abstrak yang berhubungan (n = 15) Pembatasan artikel berdasarkan kesesuaian isi
Artikel dengan isi yang berhubungan (n = 15) Artikel duplikasi (n = 4) Artikel terpilih (n = 11) Id en ti fi k as i S k ri n in g
E li g ib il it y In cl u d ed

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Hasil Penulusuran Literature Review No Identitas jurnal Metode penelitian Hasil penelitian 1. Amalia, V., Wulan, S. M. M., Sulastri, N., Santoso, D., & Melaniani, S . (2022). Effect of Intradialytic cycling exercise on 2 minutes walking test and VO2max in chronic kidney disease patients Quasi- experimental Intradialytic cycling exercise yang dilakukan selama 12 minggu terbukti secara signifikan dapat meningkatkan fungsi fisik 2MWT and VO2max pada pasien yang menjalani hemodialisis. 2. Chia-Hue Lin, C. H., Hsu, Y. J., Hsu, P. H., Lee, Y. L, Lin, C. H., Chiang, S. L., & Lee, M. S.
(2021). Effects of Intradialytic
Exercise on Dialytic Parameters,
Health-Related Quality of Life, and Depression Status in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial Intradialytic exercise yang dilakukan selama 12 minggu merupakan cara yang aman dan efektif untuk meningkatkan HRQL dan menurunkan status depresi pada pasien hemodialisis 3. Yabe, H., Kono, K., Yamaguchi, T., Ishikawa, Y., Yamaguchi, Y., Azekura, H. (2021). Effects of intradialytic exercise for advanced- age patients undergoing hemodialysis: A randomized controlled trial Randomized Controlled Trial Program intradialytic exercise yang dilakukan selama 6 bulan memiliki hasil yang signifikan dalam meningkatkan fungsi fisik pada pasien lansia yang menjalani hemodialisis 4. Zhang, F., Huang, L., Wang, W., Shen, Q., Zhang, H., (2020). Effect of intradialytic progressive resistance exercise on physical fitness and quality of life in maintenance haemodialysis patients Randomized Controlled Trial Intradialytic progressive resistance exercise (IPRE) memberikan hasil yang signifikan terhadap physical fitness dan kualitas hidup paa pasien hemodialisis 5. Huang, M.,Lv, A., Wang, J., Zhang, B., Xu, N., Zhai, Z., Gao,
J., Wang, Y., Li, T., Ni, C.
(2020). The effect of intradialytic combined exercise on hemodialysis efficiency in end ‑
stage renal disease patients: a randomized ‑ controlled trial Randomized Controlled Trial Program latihan ini secara signifikan dapat meningkatkan, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, dan meningkatkan 6-min walking distance namun tidak  signifikan dapat merubah kualitas hidup 6. Rhee, A. Y., Song, J. K., Hong, S. C., Choi, J. W., Jeon, H. J.,
Shin, D. H., Ji, E. H., Choi, E.
H., Lee, J., Kim, A., Choi., W.,
Oh, J. (2019). Intradialytic exercise improves physical function and reduces intradialytic hypotension and depression in hemodialysis patients Non- randomized prospective trial Kombinasi aerobic dan anaerobic exercise selama dialisis memberikan hasil yang efektif terhadap
kesehatan fisik, menurunkan hipotensi intradialisis, dan depresi. Namun tidak signifikan dalam meningkatkan kualitas hidup pada pasien hemodialisis .
7. Vaidyanathan & Paluchamy.
(2018). Effectiveness of Intradialytic Exercise on Dialysis Adequacy, Physiological Parameters, Biochemical Markers and Quality of Life – A Pilot Study Randomized Controlled Trial Intradialytic exercise signifikan dapat meningkatkan  Kt/V dan kualitas hidup serta meningkatkan pengeluaran serum creatinin, urea, kalium dan posfat darah. Program latihan ini adalah program yang aman, tidak membutuhkan biaya besar dan waktu ekstra. 8. Gallot, M., Rieth, N., & Ganea, A. (2019). Effect of intradialytic physical activity on the quality of life, biological parameters and sleep in hemodialysis patients Randomized Controlled Trial Intradialytic resistance training. Program selama 12 minggu dapat meningkatkan kualitas hidup dan penurunan inflamasi . Namun dalam penelitian ini tidak terdapat pengaruh terhadap kualitas tidur 9. Cho, J. H., Lee, J. Y., Lee, S., Park, H., Choi, S. W., Kim, J. C. (2018). Effect of intradialytic exercise on daily physical activity and sleep quality in maintenance hemodialysis patients Randomized Controlled Trial Intradialytic exercise memiliki hasil yang signifikan dalam meningkatkan kemampuan aktifitas fisik dan kualitas tidur pada pasien yang menjalani hemodialisis. 10. DeMarco, M. M., Konel, J., Warsame, F., Ying, H., Fernández, Carlson, M. C., Fine, D. M., Appel, L. J., & Segev, D. L.  (2018). Intradialytic Cognitive and Exercise Training May Preserve Cognitive Function. Randomized Controlled Trial Hasil dari studi percontohan ini menunjukkan bahwa penurunan kognitif dalam kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif mungkin dicegah dengan CT dan ET intradialitik sehingga kedua intervensi ini dapat direkomendasikan. 11. Belik, F. S., Silva, V. R. O., Braga, G. P., Bazan, R., Vogt, B.
P., Caramori, J. C. T., Baretti, P.,
Goncalves, R. S., Boas, P. J. F.,
Hueb, C., Martin, L C., Franco, R. J. (2018). Influence of Intradialytic Aerobic Training in Cerebral Blood Flow and
Cognitive Function in Patients with Chronic Kidney Disease: A Pilot Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial Intradialytic aerobic exercise memiliki efek yang signifikan untuk meningkatkan kecepatan aliran darah
maksimal basilar dan arteri cerebral sehingga Intradialytic aerobic exercise
dapat menurunkan risiko gangguan kognitif dengan meningkatkan aliran darah cerebral pada pasien HD.
Penelusuran  awal  dari  4 database didapatkan  1253  artikel.  Setelah  melalui  tahapan seleksi  maka  didapatkan  11  artikel  untuk  dilakukan  analisis.  Artikel  tersebut  terdiri  dari  11 literatur  yang  terdiri  dari  9  penelitian  RCT,  1  penelitian quacy  experiment dan  1  penelitian non- randomized prospective trial . Hasil sintesis berupa ringkasan artikel penelitian dan dapat dilihat pada tabel 1.
Intradialytic  exersice merupakan  program  latihan  yang  dilakukan  selama  waktu dialisis.  Program  latihan  yang  diberikan  dapat  berupa  latihan  resistensi  dan  latihan  aerobik maupun  kombinasi  dari  keduanya.  Pada  11  penelitian  yang  dilakukan  tinjauan  literatur
didapatkan 4  penelitian  berfokus  pada  latihan  aerobic,  2  penelitian  berfokus  pada  latihan resistensi, 4 penelitian berfokus pada kombinasi antara latihan aerobic dengan resistensi dan 1 penelitian membandingkan antara latihan aerobic dan resistensi.
Hasil  dari  program intradialytic  exercise yang  di  ulas  dalam  tinjauan  didapatkan  5 literatur  yang  menunjukkan  hasil  yang  signifikan  terhadap  peningkatan  fungsi  fisik  pasien hemodialisis. Selain itu terdapat 1 literatur yang memberikan hasil yang positif dari pengaruh intradialytic  exercise terhadap  peningkatan  adekuasi  dialisis  Kt/V  serta  peningkatan pengeluaran kreatinin, urea, kalium dan posfat. Pada tinjauan ini juga didapatkan 1 literatur yang menggambarkan adanya  pengaruh program  latihan  terhadap  penurunan tekanan  darah dan pencegahan hipotensi  selama proses hemodialisis berlangsung. 3 literatur menunjukkan adanya  pengaruh  yang  signifikan  dari Intradialytic  exersice terhadap  peningkatan  kualitas hidup namun terdapat 2 literatur  yang memiliki hasil  yang tidak  signifikan. 2 literatur  yang menunjukkan  pengaruh intradialytic  exercise terhadap  penurunan  status  depresi.  1  literatur mendapati  adanya  pengaruh  yang  signifikan  dari  program intradialytic  exercise terhadap kualitas tidur namun terdapat  1 literatur  yang tidak memiliki hasil  yang  signifikan. Dari 11 literatur  yang  tinjau  2  diantaranya  berfokus  pada  pengaruh Intradialytic  exersice terhadap fungsi  kognitif.  Dari  2  literatur  tersebut  didapatkan  hasil  bahwa Intradialytic  exersice memberikan pengaruh terhadap peningkatan aliran darah serebral yang berimplikasi terhadap penurunan gangguan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis
Dalam  tinjauan  literatur  yang  dilakukan  terdapat  beberapa  literatur  yang  memiliki perbedaan  dalam  lama  waktu  program  latihan  dimana  terdapat  7  literatur  yang  melakukan program  selama  12  minggu,  3  literatur  yang  melakukan  program  selama  24  minggu  dan  1 literatur yang melakukan program latihan selama 16 minggu.
Berdasarkan  telaah  literatur  didapatkan  hasil  bahwa  program Intradialytic  exersice dapat  memberikan  berbagai  pengaruh  terhadap  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  rutin diantaranya  dapat  meningkatkan  kemampuan  fungsi  fisik,  kognitif,  kualitas  tidur,  kualitas hidup dan menurunkan tingkat depresi.

## PEMBAHASAN
Pasien yang menjalani hemodialisis memiliki risiko mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas hal tersebut dapat disebabkan oleh progresifitas penyakit ginjal kronik maupun dampak  dari  prosedur  dialisis  itu  sendiri.  Oleh  karena  itu  diperlukan  berbagai  upaya  untuk meminimalkan  berbagai  komplikasi  seperti  nyeri,  fatigue,  ganggun  pola  tidur  serta menurunkan  risiko  hospitalisasi  pada  pasien  hemodialisis.  Salah  satu  cara  yang  dapat dilakukan adalah dengan capaian adekuasi dialisis yang adekuat. adekuasi dialisis merupakan kecukupan  program  dialisis  yang  diterima  pasien  hemodialisis  dimana    terdapat  beberapa indikator  seperti clearence small solute ,  keseimbangan  cairan  yang  adekuat  (tidak  terdapat edema, hipertensi), status nutrisi baik, status fungsional baik, terapi eritropoetin yang adekuat, tidak terdapatnya gejala uremik seperti anoreksia, asthenia, dysgeusia, muntah, mual maupun insomnia.  Indikator  biokimia  antara  lain  kadar  hemoglobin,  albumin,  keseimbangan  asam basa, kalsium-posfat, elektrolit, ureum dan kreatinin dalam batas normal.
Salah  satu  upaya  untuk  mencapaian  adekuasi  dialisis  adalah  dengan  program intradialytic  exercise.  intradialytic  exercise merupakan  program  latihan  yang  dilakukan selama  proses  dialisis  berlangsung.  Intervensi intradialytic  exercise yang  dilakukan  pada literatur  yang  didapatkan  memiliki  berbagai  variasi.  Pada  tinjauan  literatur  pertama  yang melibatkan 30 pasien hemodialisis dilakukan intradialytic cycling exercise program dengan cycle  ergometer  yang  akan  ditempatkan  pada  bagian  kaki  tempat  tidur  pasien.  Program latihan dilakukan 2x/minggu selama 12 minggu pada jam ke 2 saat HD berlangsung. Program
latihan  dilakukan  selama    30  menit.  Pada  literatur  kedua  intervensi Intradialytic  cycling exercise dilakukan  dengan  menggunakan  cycle  ergometer.  Program  latihan  dilaksanakan 3x/minggu selama 12 minggu pada 30 menit  awal sesi HD. Waktu latihan selama 30 menit. Pada  literatur  ke  tiga  program  latihan  yang  dilakukan  adalah Resistance dan aerobic exercises dan dilaksanakan selama 6 bulan (3x/minggu) dan dimulai pada jam ke 2 saat sesi HD berlangsung. Aerobic exercise dengan menggunakan cycling selama 20 menit sedangkan resistance  exercises dengan  menggunakan  elastic  tube.  Gerakan  yang  dilakukan  :  leg extension, straight leg raise, hip abduction, and hip flexion tiap set terdiri dari 10 repetisi.
Intervensi pada literatur ke empat dilakukan dengan program latihan yang berlangsung selama 12 minggu dan di mulai pada jam ke 1-2 setelah sesi HD dimulai. Resistance exercise dilakukan 30-40 menit sesuai toleransi. Latihan yang dilakukan: Bicep curl; Shoulder flexion; Leg extensions; Straight leg raise. Pada literatur ke lima program latihan dilakukan selama 24 minggu  (3x/minggu)  dengan  intervensi cycling  intradialytic pada  jam  ke  2  saat  HD berlangsung.  Kelompok  intervensi  akan  mendapatkan  program  latihan  kombinasi  aerobic exercise dan resistance exercise kemudian setiap minggu ke 4 akan dievaluasi. Pada litertur ke enam  program  latihan  dilakukan  selama  6  bulan  (3x/minggu)  dengan  kombinasi  antara aerobic exercise dengan menggunakan bicycle dan melakukan cycling selama 30 menit pada saat  dan  anaerobic  exercise  dengan  menggunakan  elastic  bands  pada  lengan  non-fistula. Program latihan Terdiri dari 2-3 set dengan 10-15 kali repetisi tiap latihan. Gerakan anaerobic program yaitu : extensi siku, flexsi siku, dan side shoulder abduksi.
Pada  literatur  ke  tujuh  intervensi  yang  dilakukan  adalah  prgram  latihan  yang berlangsung selama 12 minggu pada jam ke 2 setelah sesi HD dimulai. Durasi latihan per sesi 10-15 menit yang diawali dengan pemanasan 3-5 menit termasuk ekstensi, fleksi, internal dan eksternal  rotasi lutut dan  plantar fleksi, dorsofleksi,  inversi, eversi an rotasi ankle  pada tiap kaki  sedangkan  latihan  aerobic  yang  dilakukan  adalah cycling sekitar  5-10  menit.  Pada literatur  ke  delapan resistance  training  program dilakukan  3  kali/  minggu  dan  latihan dilakukan pada ekstremitas bawah dengan menggunakan elastic band dan soft ball .  Gerakan yang  akan  dilakukan  adalah  fleksi  dan  ekstensi  panggul  dan  lutut,  abduksi  dan  adduksi panggul serta rotasi ankle.
Pada literatur ke sembilan program latihan dilakukan selama 3 bulan (3x/minggu) dan partisipan  dibagi  menjadi  4  kelompok  yaitu  kelompok aerobic  exercise (AE), resistance exercise (RE), combination  exercise (CE),  dan  kelompok  kontrol.  Sepeda  statis  akan diberikan pada kelompok AE dan elactic band untuk kelompok RE sedangkan kelompok CE akan  mendapatkan  kombinasi  dari  kedua  program  latihan.  Literatur  ke  sepuluh  intervensi program  latihan  dilakukan  selama  20  menit  pada  kelompok  random  baik  CT  maupun  ET. Peserta melakukan latihan selama 20 menit pada saat 15-30 menit saat sesi HD dimulai dan dapat berhenti kapan saja. Pada kelompok CT akan ada 10 “brain games” yang berbeda. Pada kelompok ET akan dilakukan pedal exercise dengan menggunakan alat cycling. Pada literatur ke  sebelas  program  latihan  yang  dilakukan intradialytic  aerobic  exercise dilakukan  3 kali/minggu  selama  4  bulan  dan  dilakukan  pada  jam  ke  2  saat  sesi  hemodialisis  dilakukan baik kelompok intervensi dan kontrol akan dievaluasi dengan treadmill test, evaluasi terhadap aliran darah cerebral dan  fungsi kognitif setelah 4 bulan intervensi.  Baseline  data diambil 2 minggu sebelum intervensi dimulai.
Pada  tinjauan  literatur  ditembukan  variasi  latihan  yang  dilakukan.  Terdapat  literatur yang melakukan latihan aerobik, adanya yang melakukan latihan resistensi maupun gabungan dari  kedua  jenis  latihan  aerobik  dan  resistensi.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  studi  tentang Intradialytic  exercise dengan  latihan  aerobic  atau  latihan  gabungan  yang  dilakukan  dalam rentang  waktu  8  minggu  hingga  12  minggu  dengan  frekuensi  3  kali  per  minggu  yang
memberikan  pengaruh  terhadap  peningkatkan  Kt/V  atau  adekuasi  dialysis,  tekanan  darah, VO2 max (Lambert et al., 2022).
Hasil  tinjauan  pada  literatur  yang  telah  disebutkan  terdapat  berbagai  manfaat  dari program intradialytic  exercise. Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh King  &  Wilund  (2022)  yang  mendapatkan  hasil  bahwa Intradialytic  cycling  exersice dapat meningkatkan konsumsi oksigen secara maksimal, mengontrol tekanan darah, meningkatkan fungsi fisik, kardiovaskuler dan fungsi kognitif, serta pasien lebih efektif dalam menggunakan waktu dialysis guna meningkatkan kualitas hidup.
Selain perbedaan mengenai program latihan yang dilakukan waktu yang berbeda dalam melakukan intervensi ini juga ditemukan bervariasi pada literatur yang ditinjau. Pada sebuah penelitian  multicenter  didapatkan  bahwa  program  latihan  aerobik  yang  terstruktur  dan dimonitor  yang  dilakukan  dalam  jangka  pendek  (2-6  bulan)  mendapatkan  hasil  dapat meningkatkan  kardiorespiratory fitness (volume  konsumsi  oksigen  (VO2peak)  sebesar  17- 50%  (Greenwood  et  al.,  2021).  Sehingga  dapat  diasumikan  bahwa  program  latihan  yang terstruktur  yang  dilakukan  selama  2-6  bulan  dapat  dikatakan  sudah  tepat  dalam pelaksanaannya. Kidney  Disease  Outcome  Quality (K/DOQI)  memberikan  rekomendasi untuk  pasien  dialysis  untuk  melakukan  program  latihan  fisik  yang  aman  dan  terprogram (Lambert et al., 2022). Namun pada kenyataannya masih sangat kurang dilakukan khususnya di  negara  berkembang  seperti  Indonesia.  Berbagai  hambatan  yang  dapat  ditemukan  dalam pengimplementasian  program  latihan  fisik  pada  pasien  hemodialisis  antara  lain  keadaan umum pasien  yang umumnya mengalami kelelahan, sesak, kurangnya motivasi serta belum adanya program latihan fisik yang terstruktur yang dimiliki oleh unit dialysis.
Berbagai hal juga perlu dipertimbangkan dalam penerapan intradialytic exersice antara lain  kepatuhan  pasien  dalam  menjalankan  program  latihan  dan  kondisi  pasien  hemodialisis yang memiliki risiko tinggi tidak diikutkan dalam program latihan seperti pada pasien yang mengalami gangguan kardiovaskuler seperti aritmia, sindrom koroner akut, serangan jantung dan adanya peningkatan risiko fraktur. Oleh karena itu program latihan yang terstruktur dan dimonitoring  secara  optimal  selama  menjalankan  program Intradialytic  exersice harus menjadi  poin  penting  dalam  pelaksanaan  program  guna  menghidari  berbagai  risiko  yang dapat terjadi selama proses latihan (Pu et al., 2019).
Melalui  program  latihan  yang  terstruktur  diharapkan Intradialytic  exersice dapat menjadi program latihan yang mampu laksana di unit perawatan untuk menurunkan berbagai risiko komplikasi pada pasien hemodialisis. Berbagai pertimbangan harus diterapkan seperti metode exercise apa yang sesuai dengan kondisi pasien, waktu yang efektif serta risiko yang mungkin didapatkan pada program Intradialytic exersice seperti adanya rasa nyeri, keletihan atau ketidaknyamanan. Oleh karena itu perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam mengenai hal tersebut.

## SIMPULAN
Berbagai manfaat didapatkan dalam program intradialytic exercise diantaranya adalah pengaruhnya dalam peningkatan fungsi fisik, kognitif, kualitas tidur dan kualitas hidup serta dapat membantu menurunkan tingkat depresi pada pasien yang menjalani hemodialisis.
Program  latihan  intradialisis  yang  terstruktur  dan  dimonitoring  secara  tepat merupakan kunci dari keberhasilan program latihan intradialisis

## SARAN
Hal  yang  mempengaruhi  efektifitas  atau  keberhasilan intradialytic e xercise adalah kekonsistenan dalam penerapan program latihan. Hal ini harus didukung dengan tersedianya
sarana dan prasarana yang menunjang dalam program, tenaga terlatih yang dapat melakukan monitor  yang  terstruktur  serta  peningkatan  motivasi  pasien  dalam  menjalankan  program intradialytic  exercise melalui  program  edukasi  mengenai  manfaat  program  latihan  yang dilakukan.  Tenaga  kesehatan  perlu  membuat  protokol  yang  efektif  dan  aman  dalam melakukan  program  latihan  ini  agar  mendapatkan  hasil  program  latihan  sesuai  yang diharapkan.  Kondisi  pasien  hemodialisis  yang  fluktuatif  dan  dapat  mengalami  berbagai komplikasi  intradialisis  juga  perlu  menjadi  perhatian.  Perawat  harus  melatih  kompetensi tersebut dengan mengikuti berbagai pelatihan tentang program intradialytic e xercise maupun membaca  atau  menelaah  berbagai  literatur  terbaru  dan  melakukan  kolaborasi  dengan kesehatan lain agar efek yang diharapkan dapat optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
Amalia,  V.,  Wulan,  S.  M.  M.,  Sulastri,  N.,  Santoso,  D.,  &  Melaniani,  S.  (2022).  Effect  of Intradialytic  Cycling  Exercise  on  2  Minutes  Walking  Test  and  VO2max  in  Chronic Kidney Disease Patients. International Journal of Health Sciences , 6 (April), 858–868. https://doi.org/10.53730/ijhs.v6ns4.5780
Amatneeks, T. M., & Hamdan, A. C. (2019). Montreal Cognitive Assessment for Cognitive Assessment  in  Chronic  Kidney  Disease:  A  Systematic  Review. Jornal  Brasileiro  de Nefrologia :  ’Orgao  Oficial  de  Sociedades  Brasileira  e  Latino-Americana  de Nefrologia , 41 (1), 112–123. https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2018-0086
Bello,  A.  K.,  Okpechi,  I.  G.,  Osman,  M.  A.,  Cho,  Y.,  Htay,  H.,  Jha,  V.,  Wainstein,  M.,  & Johnson,  D.  W.  (2022).  Epidemiology  of  Haemodialysis  Outcomes. Nature  Reviews
Nephrology , 18 (6), 378–395. https://doi.org/10.1038/s41581-022-00542-7
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., & Pajek, M. (2020). Functional Training Added to  Intradialytic  Cycling  Lowers  Low-Density  Lipoprotein  Cholesterol  and  Improves Dialysis  Adequacy:  A  Randomized  Controlled  Trial. BMC  Nephrology , 21 (1),  1–10. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02021-2
Cho,  J.  H.,  Lee,  J.  Y.,  Lee,  S.,  Park,  H.,  Choi,  S.  W.,  &  Kim,  J.  C.  (2018).  Effect  of Intradialytic  Exercise  on  Daily  Physical  Activity  and  Sleep  Quality  in  Maintenance Hemodialysis  Patients. International  Urology  and  Nephrology , 50 (4),  745–754. https://doi.org/10.1007/s11255-018-1796-y
Greenwood, S. A., Koufaki, P., Macdonald, J. H., Bhandari, S., Burton, J. O., Dasgupta, I., Farrington,  K.,  Ford,  I.,  Kalra,  P.  A.,  Kean,  S.,  Kumwenda,  M.,  Macdougall,  I.  C.,
Messow,  C.  M.,  Mitra,  S.,  Reid,  C.,  Smith,  A.  C.,  Taal,  M.  W.,  Thomson,  P.  C., Wheeler,  D.  C.,  &  Mercer,  T.  H.  (2021b).  Randomized  Trial-PrEscription  of Intradialytic Exercise to Improve Quality of Life in Patients Receiving Hemodialysis. Kidney International Reports , 6 (8), 2159–2170. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2021.05.034
Huang, M., Lv, A., Wang, J., Zhang, B., Xu, N., Zhai, Z., Gao, J., Wang, Y., Li, T., & Ni, C. (2020). The Effect of Intradialytic Combined Exercise on Hemodialysis Efficiency in End-Stage  Renal  Disease  Patients:  A  Randomized-Controlled  Trial. International Urology and Nephrology , 52 (5), 969–976. https://doi.org/10.1007/s11255-020-02459-1
King, A. C., & Wilund, K. R. (2022). Next Steps for Intradialytic Cycling Research. Kidney and Dialysis , 2 (2), 287–295. https://doi.org/10.3390/kidneydial2020027
Lambert,  K.,  Lightfoot,  C.  J.,  Jegatheesan,  D.  K.,  Gabrys,  I.,  &  Bennett,  P.  N.  (2022).
Physical  Activity  and  Exercise  Recommendations  for  People  Receiving  Dialysis:  A Scoping Review. PLoS One , 17 (4 April), 1–20.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0267290
Lee, S. H., Cho, A., Min, Y. K., Lee, Y. K., & Jung, S. (2018). Comparison of the Montreal Cognitive  Assessment  and  the  Mini-Mental  State  Examination  as  Screening  Tests  in Hemodialysis  Patients  Without  Symptoms. Renal  Failure , 40 (1),  323–330. https://doi.org/10.1080/0886022X.2018.1455589
Lin, C. H., Hsu, Y. J., Hsu, P. H., Lee, Y. L., Lin, C. H., Lee, M. S., & Chiang, S. L. (2021).
Effects  of  Intradialytic  Exercise  on  Dialytic  Parameters,  Health ‐ Related  Quality  of Life, and Depression Status in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health , 18 (17),  1–16. https://doi.org/10.3390/ijerph18179205
McAdams-Demarco, M. A., Chu, N. M., Steckel, M., Kunwar, S., González Fernández, M., Carlson,  M.  C.,  Fine,  D.  M.,  Appel,  L.  J.,  Diener-West,  M.,  &  Segev,  D.  L.  (2020). Interventions Made to Preserve Cognitive Function Trial (IMPCT)  Study Protocol: A Multi-Dialysis  Center  2x2  Factorial  Randomized  Controlled  Trial  of  Intradialytic Cognitive  and  Exercise  Training  to  Preserve  Cognitive  Function. BMC  Nephrology , 21 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02041-y McAdams-DeMarco, M. A., Konel, J., Warsame, F., Ying, H., Fernández, M. G., Carlson, M. C.,  Fine,  D.  M.,  Appel,  L.  J.,  &  Segev,  D.  L.  (2018).  Intradialytic  Cognitive  and Exercise  Training  May  Preserve  Cognitive  Function. Kidney  International  Reports , 3 (1), 81–88. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2017.08.006
Mélanie, G., Nathalie, R., & Alexandre, G. (2019). Effect of Intradialytic Physical Activity on the Quality of Life, Biological Parameters and Sleep in Hemodialysis Patients. Journal of Clinical Nephrology , 3 (3), 168–174. https://doi.org/10.29328/journal.jcn.1001044
Mór Fukushima, R. L., Micali, P. N., Do Carmo, E. G., De Souza Orlandi, F., & Costa, J. L. R.  (2019).  Cognitive  Abilities  and  Physical  Activity  in  Chronic  Kidney  Disease Patients  Undergoing  Hemodialysis. Dementia  e  Neuropsychologia , 13 (3),  329–334. https://doi.org/10.1590/1980-57642018dn13-030010
Paluchamy,  T.,  &  Vaidyanathan,  R.  (2018).  Effectiveness  of  Intradialytic  Exercise  on Dialysis  Adequacy,  Physiological  Parameters,  Biochemical  Markers  and  Quality  of Life  –  A  Pilot  Study. Saudi  Journal  of  Kidney  Diseases  and  Transplantation , 29 (4), 902–910. https://doi.org/10.4103/1319-2442.239661
PERNEFRI.  (2018).  11th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018. Irr ,  1–46. https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf
Poornzaari, M., Roshanzadeh, M., Mohammadi, S., Tajabadi, A., Dehghani, K., & Parsa, S. (2019).  Effect  of  Isotonic  Exercise  on  the  Frequency  of  Muscle  Cramps  in Hemodialysis  Patients:  A  Clinical  Trial. Medical  -  Surgical  Nursing  Journal , In Press (In Press), 1–5. https://doi.org/10.5812/msnj.85770
Pu, J., Jiang,  Z.,  Wu,  W.,  Li,  L.,  Zhang,  L.,  Li, Y.,  Liu,  Q., &  Ou, S. (2019). Efficacy  and Safety  of  Intradialytic Exercise in  Haemodialysis  Patients:  A  Systematic Review  and Meta-Analysis. BMJ Open , 9 (1). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-020633
Rhee, S. Y., Song, J. K., Hong, S. C., Choi, J. W., Jeon, H. J., Shin, D. H., Ji, E. H., Choi, E. H.,  Lee,  J.,  Kim,  A.,  Choi,  S.  W.,  &  Oh,  J.  (2019).  Intradialytic  Exercise  Improves Physical  Function  and  Reduces  Intradialytic  Hypotension  and  Depression  in Hemodialysis  Patients. Korean  Journal  of  Internal  Medicine , 34 (3),  588–598. https://doi.org/10.3904/kjim.2017.020
Souweine, J. S.,  Kuster,  N., Chenine,  L., Rodriguez,  A., Patrier,  L., Morena, M.,  Badia, E., Chalabi,  L., Raynal,  N., Ohresser,  I.,  Leray-Moragues,  H., Mercier, J.,  Hayot, M.,  Le Quintrec, M., Gouzi, F., & Cristol, J. P. (2018). Physical Inactivity and Protein Energy Wasting Play Independent Roles in Muscle Weakness in Maintenance Haemodialysis
Patients. PLoS One , 13 (8), 1–15. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200061
Belik,  F.  S.,  Silva,  V.  R.  O.,  Braga,  G.  P.,  Bazan,  R.,  Perez  Vogt,  B.,  Caramori,  J.  C.  T.,
Barretti, P., Gonçalves, R. D. S., Bôas, P. J. F. V., Hueb, J. C., Martin, L. C., & Franco, R. J. D. S. (2018). Influence of Intradialytic Aerobic Training in Cerebral Blood Flow and Cognitive Function in Patients with Chronic Kidney Disease: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nephron , 140 (1), 9–17. https://doi.org/10.1159/000490005
Wayan,  D.  (2021).  Benefits  of  Intradialytic  Exercise  to  Increase  Muscle  Strength,  Prevent Muscle Mass Loss on Chronic Renal Failure Patients on Hemodialysis: Review. Jurnal Keperawatan Cikini , 2 (1), 11–18. https://doi.org/10.55644/jkc.v2i1.44
Wyngaert, K. V., Craenenbroeck, A. H. V., Eloot, S., Calders, P., Celie, B., Holvoet, E., & Van Biesen, W. (2020). Associations between the Measures of Physical Function, Risk of  Falls  and  the  Quality  of  Life  in  Haemodialysis  Patients:  A  Cross-Sectional  Study. BMC Nephrology , 21 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12882-019-1671-9
Yabe,  H.,  Kono,  K.,  Yamaguchi,  T.,  Ishikawa,  Y.,  Yamaguchi,  Y.,  &  Azekura,  H.  (2021). Effects of Intradialytic Exercise for Advanced-Age Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Controlled Trial. PLoS One , 16 (10 October), 1–11.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257918
Zhang,  F.,  Huang,  L.,  Wang,  W.,  Shen,  Q.,  &  Zhang,  H.  (2020).  Effect  of  Intradialytic Progressive  Resistance  Exercise  on  Physical  Fitness  and  Quality  of  Life  in Maintenance Haemodialysis Patients. Nursing Open , 7 (6), 1945–1953.
https://doi.org/10.1002/nop2.585