## IDENTIFIKASI INFEKSI MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS (MDRO) PADA PASIEN YANG DIRAWATDI BANGSAL PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)

## IDENTIFICATION OF MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS (MDRO) INFECTION IN PEDIATRICINTENSIVE CARE UNIT (PICU)
Fitri Rahmantika, Ika Puspitasari, Djoko Wahyono Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Pasien yang dirawat di bangsal pediatric intensive care unit(PICU) sangat rentan terhadap Multidrug-resistant organisms (MDRO) yang dapat menyebabkan infeksi yang sulit disembuhkan.Multidrug-resistant (MDR) dapat disebabkan pemakaian antibiotik yang tidak tepat dan kurangnya perhatian terhadap pengendalian infeksi.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola MDRO dan sensitivitasnya  terhadap  antibiotik,  pola  infeksi  MDRO  dan  gambaran  luaran  klinis  penggunaan  antibiotik  definitif  pada  pasien PICURSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten selama periode Januari 2013 – Desember 2015.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  deskriptif  yang  dilakukan  secara  retrospektif  menggunakan  rekam medik  pasien  PICU  RSUP  dr.  Soeradji  Tirtonegoro  Klaten  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Analisa  data  dengan  menggolongkan MDRO,  jenis  infeksi  MDRO  dan  antibiotik  yang  masih  poten  untuk  masing-masing  bakteri  berdasarkan  hasil  kultur  dan  tes sensitivitas Laboratorium Klinik Mikrobiologi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bakteri  yang  menginfeksi  pasien  PICU  RSST  Klaten  selama  periode  Januari  2013  - Desember 2015 adalah Pseudomonas sp, Staphylococcus sp, Serratia sp, Enterobacter sp, Klebsiella sp, Acinetobacter, E.coli, Moraxella sp, Yersinia sp dan Enterococcus sp. Isolat bakteri tersebut 100% termasuk kategori MDRO. Antibiotik yang masih poten untuk semua bakteri  gram  negatif  dengan  tingkat  sensitivitas  tertinggi  adalah  levofloksasin  dan  meropenem,  sedangkan  untuk  bakteri  gram positif dengan tingkat sensitivitas tertinggi adalah amikasin. Jenis infeksi MDRO dengan presentase terbesar yang ditemukan adalah sepsis (25%), komplikasi pneumonia dengan sepsis (25%) dan pneumonia (11,1%). Antibiotik definitif yang diberikan untuk pasien PICU sebagian besar sesuai dengan hasil tes kultur dan sensitivitas. Luaran klinis pasien dengan MDRO 58,3%, membaik, 11,1% tidak membaik dan 30,6%. meninggal. Pasien meninggal sebagian besar adalah pasien dengan diagnosis lain yaitu syok sepsis (45,4%) dan gizi buruk (36,4%).

## Kata kunci:  MDRO, infeksi MDRO, resisten antibiotik

## ABSTRACT
Patients hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) are vulnerable to Multidrug-resistant organisms (MDRO) that  can  cause  infections  that  are  difficult  to  cure.  MDR  can  be  caused  by  inappropriate  use  of  antimicrobial  drugs  and  lack  of attention towards infection control.  This  study aims to  determine the  pattern  of MDRO and MDRO  infections in  patients who  are treated in the PICU of dr. Soeradji Tirtonegoro Hospital Klaten during period January 2013 to December 2015.
This  study  design  is  a  descriptive observational  retrospectively  using  the  patient’s  medical  record.  The  subjects  of  this study are pediatric patients hospitalized in PICU dr. Soeradji Tirtonegoro Hospital who are corresponding inclusion criteria. Analysis of the data is done by categorizing MDRO, types of MDRO infection and antibiotics which are still potent for each bacterium based on the results of culture and sensitivity tests at Clinical Microbiology Laboratory of dr. Soeradji Tirtonegoro Hospital.
The  results  of  this  study  showed  the  bacteria  that  infect  patients  at  PICU  of  dr.  Soeradji  Tirtonegoro  Hospital  are Pseudomonas  sp,  Staphylococcus  sp,  Serratiasp,  Enterobactersp,  Klebsiella  sp,  Acinetobacter,  E.coli, Moraxella  sp,  Yersinia  sp and Enterococcus  sp  (in  order  from  large  to  small  proportion).  There  are  100%  of  the  bacterial  isolates  including  MDRO  category. Antibiotics which are still potent to all gram-negative bacteria with the highest level of sensitivity are levofloksasin and meropenem, whereas for gram-positive bacteria with the highest level of sensitivity is amikacin. The type of MDROs infection are sepsis (25%), complication  pneumonia  with  sepsis  (25%)  and  pneumonia  (11,1  %).  Definitive  antibiotics  that  were  given  for  patients  in  PICU largely in accordance with the culture and sensitivity test results. The clinical outcome of patients with MDRO improved by 58.3%, not  improved  by  11.1%  and  30.6%  died.  The  patient  who  died  are  mostly  the  ones  with  another  diagnosis  in  such  septic  shock (45,4%) and severe malnutrition (36,4%).
Keyword: MDRO, MDRO infection, antibiotic-resistant, resistance

## PENDAHULUAN
Resistensi  bakteri  terhadap  antibiotik menyebabkan   adanya  penurunan kemampuan antibiotik  dalam  mengobati infeksi yang terjadi
KORESPONDENSI: Fitri Rahmantika, S.Farm., Apt Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : fitri.rahmantika@mail.ugm.ac.id
di lingkungan masyarakat maupun rumah sakit. Perkembangan resistensi bakteri dapat menyebabkan  munculnya  multidrugs-resistant organisms(MDRO) yang mengakibatkan semakin lamanya  dirawat  di  rumah  sakit,  peningkatan biaya medis dan meningkatkan risiko morbiditas  dan  mortalitas  (Morales  dkk.,  2012; Rosenberger dkk., 2011). MDRO adalah
organismeyang  telah  resisten  terhadapminimal satu  antimikroba  dari  3  golongan  antimikroba atau  lebih(Basak  dkk.,  2016;  Magiorakos  dkk., 2012).
Penelitian  terkait  MDRO  pada  pasien PICU  telah  dilakukan  oleh  Alp  dkk.(2015)  yang melaporkan  kejadian  HAI,  MDRO  dan  pola penggunaan  antibiotik  selama  enam  tahun pertama  program  pengawasan  di  rumah  sakit pendidikan  di  Turki.Sritippayawan  dkk.  (2009) telah  melakukan  penelitian  kejadian  dan  faktor risiko terkait multidrug-resistant hospital associated infections (MDR-HAI) di PICU.Penelitian tersebut  menunjukan  kejadian  MDR-HAI  tinggi di  unit  perawatan  intensif  anak.Faktor  risiko independen  untuk  MDR-HAI  diantaranya  jenis kelamin  perempuan  dan  penggunaan  antibiotik spektrum luas sebelumnya (piperasilin/ tazobaktam,  seftazidim,  sefepim,  siprofloksasin, imipenem/cilastatin, meropenem, dan sulbaktam/sefoperazon).  Prihandani  dkk.(2014) menyimpulkan  bahwa  ventilasi  mekanis  adalah satu-satunya faktor risiko yang signifikan untuk MDRO  anak  dengan  bakteremia  di  bangsal PICU.
Penelitian ini berbeda dengan penelitian lain  yang  sejenis,  penelitian  ini  melaporkan kejadian MDRO dan pola penggunaan antibiotik pada pasien  PICU untuk pertamakalinya, selain itu  hasil  penelitian  ini  memberikan  informasi terkait  piilihan  terapi  untuk  infeksi  yang disebabkan  oleh  MDRO.Penelitian  ini  tidak fokus  pada  satu  jenis  infeksi  yang  disebabkan oleh MDRO, namun penelitian ini mengidentifikasi  semua  jenis  infeksi  MDRO  di PICU.
Pasien  yang  dirawat  di  bangsal  PICU sangat  rentan  terhadap  infeksi  MDROkarena sistem  imun  yang  belum  terbentuk  dengan sempurna  dan  tingkat  penggunaan  antibiotik yang cukup tinggi di PICU.Multidrugs- resistantjuga dapat disebabkan beberapa halantara  lain  pemakaian  antibiotik  yang  tidak tepat  dosis,  diagnosis  dan  bakteripenyebab (Siegel dkk., 2007).
Pemilihan  terapi  antibiotik  secara  bijak harus dilakukan untuk mencegah perkembangan  MDRO,  salah  satunya  dengan melakukan identifikasi MDRO dan infeksi yang disebabkan  oleh  MDRO  di  unit  perawatan
intensif  anak,  sehingga  dapat  ditentikan antibiotik  yang  masih  poten  terhadap  MDRO sebagai salah satu upaya pengendalian resistensi banteri.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  deskriptif  yang  dilakukan  secara retrospektif.  Populasi  penelitian  ini  adalah semua  pasien  PICU  RSUP  dr.  Soeradji Tirtonegoro  (RSST)  Klaten  yang  menjalani  uji kultur dan sensitifitas di Laboratorium Mikrobiologi Klinik RSSTselama periode Januari 2013  –  Desember  2015.Teknik  pengambilan sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  total sampling. Sampel penelitian adalah semua pasien PICU  (usia  1  bulan  sampai  dengan  18  tahun) yang  menjalani  uji  kultur  dan  sensitifitas  di Laboratorium  Mikrobiologi  Klinik  RSST  selama periode  Januari  2013  –  Desember  2015  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi subyek penelitian ini adalah semua pasien yang dirawat  di  bangsal  PICU  yang  menjalani  uji kultur  dan  sensitivitas  bakteri  di  laboratorium Mikrobiologi  Klinik  RSST  dengan  hasil  kultur tumbuh  bakteri.  Kriteria  eksklusi  subyek penelitian  adalah  pasien  pediatrik  di  bangsal PICU  yang  yang  menjalani  uji  kultur  dan sensitivitas  bakteri  dengan  rekam  medik  yang tidak lengkap.Diperoleh sampel pada penelitian ini  sebanyak  36  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi.
Analisa data dilakukan dengan mengategorikan  bakteri  menjadi  MDRO  dan non-MDRO.  Kategori  MDRO  adalah  bakteri yang  telah  resisten  terhadap  minimal  satu antimikroba  dari  ≥3  golongan  antimikroba. Kemudian menganalisis jenis infeksi MDRO dan menganalisis antibiotik yang masih poten untuk masing-masing bakteri dan jenis infeksi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama  periode  penelitian  terdapat  108 pemeriksaan  pasien  PICU  di  laboratorium mikrobiologi, terdiri dari 39 hasil kultur tumbuh bakteri (36,1%) dan 69 hasil kultur tidak tumbuh bakteri  (63,9%).  Penelusuran  terhadap  catatan medis  pasien  tersebut,  terdapat  3  catatan  medis yang  tidak  ditemukan  dan  data  pasien  yang ditemukan  sebanyak  36.  Terdapat  pasien  yang
dilakukan  kultur  lebih  dari  satu  spesimen, sehingga dari 36 pasien didapatkan 39 spesimen yang  terdiri  dari  kultur  darah  (26),  kultur sputum  (7),  kultur  feses  (2),  kultur  pus  (1)  dan kultur  liquor  cerebrospinal  (LCS)  (3).  Alur pengambilan data ditampilkan pada gambar 1.

## Karakteristik Subyek Penelitian
Berdasarkan  tabel  I  kelompok  usia pasien  PICU  terbanyak  ditemukan  hasil  kultur tumbuh  bakteri  adalah  usia  1  bulan  -  <  1  tahun
(52,8%).  Hasil  tersebut  sama  dengan  hasil penelitan  Wahyudi  dan  Triratna  (2010)  di  unit perawatan intensif anak RSMH Palembang yang menemukan  kelompok  usia  dibawah  1  tahun yang  terbanyak  (44,9%).  Hal  ini  dimungkinkan kelompok usia ini mempunyai daya tahan tubuh yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan kelompok umur lainnya, sehingga mereka dapat menderita sakit lebih berat dibanding kelompok umur  subyek  lainnya  (Katarnida  dkk.,  2013).
Keterangan: Terdapat pasien yang dilakukan kultur >1 spesimen.
Gambar 1. Alur Pengambilan Data
Tabel I. Profil Subjek Penelitian Karakteristik Jumlah (n = 36) % Jenis Kelamin Laki-laki 16 44,4 Perempuan 20 55,6 Kelompok Usia 1 bulan - < 1 tahun 19 52,8 1 tahun - < 5 tahun 8 22,2 5 tahun - 18 tahun 9 25 Lama Perawatan ≤7 hari 16 44,4 >7 hari 20 55,6 Luaran Klinis Membaik 21 58,3 Tidak membaik 4 11,1 Meninggal 11 30,6
Antibiotik  Empiris  dan  Antibiotik  Definitif yang Diberikan
Sebagian  besar  antibiotik  empiris  yang diberikan pada  pasien PICU diberikan  selama 2 – 3 hari (48-72 jam) hingga diperoleh hasil kultur dari  Laboratorium  Mikrobiologi  Klinik  RSST. Penggantian  antibiotik  dilakukan  jika  diamati selama  48  –  72 jam  tidak  ada  perbaikan  kondisi klinis,  akan  dipilihkan  antibiotik  golongan  lain atau dalam satu golongan dengan generasi lebih baru. Pengidentifikasian bakteri patogen penyebab infeksi perlu dilakukan, kultur diikuti dengan  uji  sensitivitas  terhadap  antibiotik. Apabila  hasil  uji  sensitivitas  menunjukkan  ada antibiotik  lain  yang  lebih  efektif,  sedangkan dengan  antibiotik  semula  gejala  klinik  penyakit tersebut menunjukkan perbaikan maka antibiotik  semula  tersebut  sebaiknya  diteruskan (Katarnida dkk., 2013).
Terdapat  beberapa  pasien  pneumonia dan  sepsis  yang  diberikan  antibiotik  secara  de- eskalasi.  De-eskalasi  antibiotik  merupakan  cara pengobatan pneumonia dengan dua ciri penting yakni  pemberian  antibiotik  awal  berspektrum luas  dengan  probabilitas  tinggi  mencakup semua patogen yang mungkin kemudian dalam waktu 48-72 jam dilanjutkan dengan pengalihan antibiotik  spektrum  sempit  berdasarkan  data mikrobiologi  yang  dapat  mencakup  semua kuman penyebab (patogen kausatif) (Lagamayo, 2008).
Antibiotik  definitif  yang  diberikan untuk  pasien  PICU  sebagian  besar  sesuai dengan  hasil  uji  kultur  dan  sensitifitas.  Pasien PICU  yang  menjalani  uji  kultur  sensitivitas, ditemukan  bakteri  yang  semuanya  merupakan MDRO  dan  luaran  klinis  pasien  membaik sebanyak  58,3%,  11,1%  tidak  membaik  dan 30,6%  meninggal.  Pasien  dengan  luaran  klinis meninggal  100%  merupakan  pasien  dengan diagnosis  sepsis  dan  sebagian  besar  adalah pasien dengan diagnosis lain syok sepsis (45,4%) dan gizi buruk (36,4%).
Terdapat
penelitian mengenai hubungan faktor risiko terjadinya MDR Acinetobacter  sp  terhadap  kematian  penderita sepsis  di  PICU  RS  dr.  Kariadi  Semarang.  Hasil penelitian  tersebut  mendapatkan  bahwa  faktor jumlah  jenis  infeksi,  derajat  sepsis  sebelumnya,
status  gizi  dan  pemberian  antibiotik  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  kasus kematian  penderita  sepsis  (Aji  dan  Musrichan, 2012).  Faktor  yang  mempengaruhi  luaran  klinis pasien  pediatrik  dengan  syok  sepsis  termasuk jeda  waktu  pemindahan  kebangsal  PICU, lamanya  dirawat  di  PICU,  adanya  disfungsi multiorgan  dan  skor  Pediatric  Risk  of  Mortality (PRISM) saat masuk tidak independen mempengaruhi  kematian  di  antara  anak-anak dengan sepsis (Kaur dkk., 2014).

## Jenis  MDRO  dan  infeksi  MDRO  di  bangsal PICU
Jenis  bakteri  yang  ditemukan  pada penelitian  ini  berturut-turut  dari  prevalensi terbanyak  adalah  Pseudomonas  sp  (24,4%), Staphylococcus  sp  (22,2%),  Serratia  sp  (20%), Enterobacter sp (11%), Klebsiella sp dan Acinetobacter  sp  memiliki  prevalensi  yang  sama (6,7%)  dan  prevalensi  terkecil  diantaranya Enterococus sp, Moraxella sp, Yersinia sp dan E. coli yang memiliki prevalensi sama yaitu 2,2% (tabel II).  Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukan  bahwa 45  isolat  bakteri  yang  ditemukan  100% merupakan  bakteri  yang  termasuk  kategori MDRO. Angka resistensi bakteri tersebut sangat tinggi dan meningkat berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Estiningsih (2015)  pada  pasien  yang  dirawat  di  neonatal intensive  care  unit  (NICU)  RSST  periode Desember  2013  –  Desember  2014  mendapatkan 98%  dari  keseluruhan  isolat  bakteri  yang diperoleh  termasuk  kategori  MDRO.  Penelitian lain oleh Gustawan dkk., (2014) di PICU RSUPN Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  didapatkan  95,8% Acinetobacter baumannii merupakan MDRO.
Bakteri terbanyak penyebab sepsis pada penelitian  ini  adalah  Serratia  sp  (44,4%), selanjutnya  Pseudomonas  sp  (36,3%).  Berbeda dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  unit perawatan intensif anakRSCM Jakarta, sebanyak 21  sampel  didapatkan  kultur  dengan  hasil positif dengan bakteri penyebab sepsis terbanyak  adalah  Klebsiella  pneumoniae,  Serratia marcescens,  dan  Burkholderia  cepacia(Dewi,  2011). Bakteri patogen penyebab  sepsis berbeda antara satu  negara dengan  negara lain, ataupun  antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain.
Tabel II. Pola Bakteri dari Hasil Kultur 39 Spesimen Pasien PICU dan Jenis Gram Bakteri
Bakteri Darah (%) Sputum (%) Feses (%) Pus (%) LCS (%) Total isolat (%) Gram Positif Staphylococcus sp 6 (21,4) 1 (10) 1 (33,3) - 2 (66,7) 10 (22,2) Enterococus sp - - 1 (33,3) - - 1 (2,2) Gram Negatif Pseudomonas sp 9 (32,1) 1 (10) - - 1 (33,3) 11 (24,4) Serratia sp 9 (32,1) - - - - 9 (20) Klebsiella sp 2 (7,1) - - 1 (100) - 3 (6,7) Enterobacter sp 1 (3,6) 4 (40) - - - 5 (11) Acinetobacter sp - 2 (20) 1 (33,3) - - 3 (6,7) Moraxella sp 1 (3,6) - - - - 1 (2,2) Yersinia sp - 1 (10) - - - 1 (2,2) E. coli - 1 (10) - - - 1 (2,2) Total isolat bakteri 28 (100) 10 (100) 3 (100) 1 (100) 3 (100) 45 (100)
Pada  tabel  III  terdapat  2  pasien  dengan diagnosis  dengue  syok  syndrome  dengan  hasil kultur terdapat Moraxella sp dan Serratia sp.Telah dilakukan  penelitian  yang  menunjukan  adanya mikroorganisme yangteridentifikasi sebagai koinfeksi  dengan  virus  dengue,  diantaranya E.coli, Salmonella
sp,
Streptococcus pneumoniae,Mycobacterium
tuberculosis,
Mycoplasma  pneumoniae,  Shigella  sonnei,  Klebsiella sp,  Enterococcus  faecalis,  Moraxella  lacunata, Staphylococcus  aureus,  dan  Rosemonas  sp.  Salah satu mekanisme untuk menjelaskan koinfeksi ini melibatkan  lesi  dari  epithelial  barrier  pada pencernaan,  dapat  terjadi  melalui  kerusakan endotel  atau  perdarahan  usus.  Bakteri  patogen yang  ditemukan  pada  endotel  dan  usus  yang mengalami  kerusakan  dapat  masuk  ke  sirkulasi darah (Araújo dkk., 2010).
Ditemukan  E.coli  yang  tumbuh  pada kultur  pasien  dengan  diagnosis  komplikasi pneumonia dan sepsis. E.colidapat menyebabkan pneumoniadengan jumlah kasus yang berkembang  selama  bertahun-tahun.  E.coli  telah menjadi  penyebab  yang  paling  tampak  dari pneumonia nosokomial dan HAI  dalam beberapa  tahun  terakhir,  namun  sangat  sedikit perhatian  dalam  kasus  tersebut.  Sementara  itu,
beberapa  strain  E.colitelah  resisten  terhadap antibiotik  yang  biasa  digunakan.  Pneumonia disebabkan  oleh  E.coli  adalah  infeksi  akut parenkim paru yang diperoleh dari kontak sosial yang  normal  dalam  masyarakat.  Ini  berbeda dengan  pneumonia  yang  disebabkan  oleh E.coliyang  diperoleh  selama  rawat  inap  di rumah sakit (Yayan dkk., 2015).

## Resistensi Bakteri Terhadap Antibiotik
Tes  sensitivitas  dilakukan  pada  semua isolat  bakteri  yang  diperoleh  saatkultur  di bagian mikrobiologi klinik RSST. Tes sensitivitas dilakukanterhadap  17  macam  antibiotik  dari  10 golongan  antibiotik,  persentase  resistensibakteri terhadap  antibiotik  dirangkum  pada  tabel  IV. Resistensi untuk masing-masing bakteri berbeda dalam  satu  golongan  antibiotik  tertentu, kecenderungannya adalah resistensinya menurun pada generasi yang lebih baru.
Antibiotik  yang  sensitivitasnya  baik adalah  >80%  untuk  setiap  lokasi  rumah  sakit sebagai dasar penyusunan pedoman penggunaan  antibiotik  empirik  (DEPKESRI, 2015).Pengelompokan  antibiotik  yang  dinilai baik  sensitivitasnya  menggunakan  cutting  score 20%  pada  pola  resistensi  masing-masing
bakteri.Gambaran  pola  resistensi  bakteri  gram positif  dengan  isolat  >3  hanya  terdapat  1  jenis bakteri yaitu Staphylococcus sp (gambar
2).Tingkat  resistensi  bakteri  gram  positif  pada penelitian ini tertinggi yaitu sefiksim, seftriakson dan penisilin-G. Tabel III. Distribusi Jenis Bakteri dan Jenis Infeksi Berdasarkan Hasil Kultur Diagnosis Jumlah Isolat Bakteri (%) (Total = 45)
Ps e ud om on a s s p Sta ph y lo c oc c u s s p Se rr a tia s p Ente roba c te r s p Kle bs ie lla s p Ente roc oc c us s p E. c ol i M ora x e ll a s p. Ye rsi ni a s p Aci ne tob a c te r sp Sepsis 4 (36,3) 1 (10) 4 (44,4) - 1 (33,3) - - - - - Pneumonia 1 (9,1) 2 (20) 1 (11,1) 1 (20) - - - - - - BSI pada dengue syok syndrome - - 1 (11,1) - - - - 1 (100) - - BSI padacerebral palsy 1 (9,1) - - - - - - - - - Apendisitis post laparatomy - 1 (10) - - 1 (33,3) - - - - - Ensefalitis - 2 (20) - - - - - - - - BSI pada rinofaringitis 1 (9,1) - - - - - - - - - Pneumonia + sepsis 2 (18,2) 3 (30) 1 (11,1) 3 (60) - - 1 (100) - 1 (100) 1 (33,3) Meningoensefalitis + sepsis 1 (9,1) 1 (10) 1 (11,1) - - - - - - - Pneumonia + meningoensefalitis 1 (9,1) - - 1 (20) - 1 (100) - - - 2 (66,7) Ensefalitis + pneumonia + sepsis - - 1 (11,1) - 1 (33.3) - - - - - Total isolat bakteri 11 (100) 10 (100) 9 (100) 5 (100) 3 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 3 (100)
Keterangan: Bloodstream infection (BSI)
Tabel IV. Pola Resistensi Bakteri terhadap Antibiotik Berdasarkan Tes Sensitivitas (% Resisten)
Antibiotik Pseudo- monas sp Staphylo- coccus sp Serratia sp Entero- bacter sp Klebsiella sp Acineto- bacter sp Jumlah (11) (10) (9) (5) (3) (3) R % R %
R % R % R % R % Golongan Makrolida Erythromisin 11 100 5 50 9 100 5 100 3 100 3 100 Golongan Penisilin Ampisilin 11 100 9 90 9 100 5 100 2 66,7 3 100 Penisillin-G 11 100 10 100 9 100 5 100 2 66,7 3 100 Golongan β laktam dan β laktamase inhibitor Ampisilin-sulbaktam 10 90,9 4 40 9 100 3 60 1 33,3 3 100 Amoxiclav 11 100 4 40 9 100 5 100 2 66,7 3 100 Golongan Karbapenem Meropenem 1 9,1 3 30 0 0 2 40 0 0 3 100

## Golongan Cefalosforin
Cefuroxim (generasi kedua) 8 72,7 7 70 9 100 5 100 1 33,3 3 100 Seftriaksone (generasi ketiga) 8 72,7 10 100 7 77,8 4 80 1 33,3 3 100 Sefiksim (generasi ketiga) 5 45,5 10 100 8 88,9 5 100 1 33,3 3 100 Cefepime (generasi keempat) 5 45,5 5 50 7 77,8 2 40 1 33,3 3 100

## Golongan Aminoglikosida
Gentamisin 6 54,5 5 50 2 22,2 4 80 1 33,3 3 100 Amikasin 2 18,2 0 0 1 11,1 3 60 0 0 3 100 Golongan quinolon Ciprofloxacin 1 9,1 5 50 1 11,1 3 60 0 0 3 100 Levofloksasin 0 5 50 0 0 2 40 0 0 3 100 Chloramphenicol 1 9,1 6 60 0 0 5 100 1 33,3 2 66,7 Tetracycline 11 100 4 40 3 33,3 5 100 2 66,7 3 100 Cotrimoxazole 1 9,1 8 80 1 11,1 5 100 0 0 3 100
Pola  resistenti  untuk    bakteri  gram negatif terhadap antibiotik tampak pada gambar 2.  Secara  keseluruhan  tingkat  resistensi  bakteri gram negatif tertinggi yaitu terhadap eritromisin, penisillin G, ampisilin dan amoksisilin-asam  klavulanat.  Pengelompokan dengan  cutting  score  20%  untuk  masing-masing bakteri  menghasilkan  nilai  60  untuk  bakteri gram  negatif  dan  nilai  20  untuk  bakteri  gram positif,  sehingga  antibiotik  yang  masih  poten untuk  semua  bakteri  gram  negatif  dengan tingkat sensitivitas tertinggi adalah levofloksasin dan meropenem, sedangkan untuk bakteri gram positif  dengan  tingkat  sensitivitas  tertinggi adalah amikasin.
Pilihan terapi pneumonia dengan faktor risiko patogen MDR seperti Klebsiella pneumoniae dan  Acinetobacter  sp  adalah  sefalosporin  atau meropenem atau kombinasi β-laktam/β- laktamase dengan fluorokuinolon atau aminoglikosida  (Wells  dkk.,  2015).  Berdasarkan hasil  uji  sensitivitas  (tabel  V)  Klebsiella  sp  pada pasien PICU dengan diagnosis pneumonia dapat diterapi  dengan  levofloksasin,  amikasin  atau meropenem, sedangkan pneumonia yang disebabkan  oleh  Acinetobacter  sp  tidak  ada antibiotik  dengan  sensitivitas  yang  cukup  baik dari  10  golongan  antibiotik  yang  diujikan.
Keterangan: pola resistensi bakteri gram negatif dengan >3 isolat. Gambar 2. Pola Resistensi Gabungan Bakteri Gram Negatif terhadap Antibiotik
Tabel V. Antibiotik yang Masih Poten terhadap Bakteri Pasien PICU Berdasarkan Tes Sensitivitas
Bakteri Antibiotik Poten Pseudomonas sp Levofloksasin, amikasin, sulfametoksazol-trimetoprim, kloramfenikol, siprofloksasin atau meropenem Staphylococcus sp Amikasin Serratia sp Kloramfenikol, levofloksasin, meropenem, sulfametoksazol- trimetoprim, siprofloksasin, amikasin Enterobacter sp Tidak ada antibiotik yang cukup sensitif Klebsiella sp Sulfametoksazol-trimetoprim, siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, meropenem Acinetobacter sp Tidak ada antibiotik yang cukup sensitif Moraxella sp Sulfametoksazol-trimetoprim, sefuroksim, seftriakson, sefiksim, sefepim, siprofloksasin, levofloksasin, chloramfenicol, meropenem Yersinia sp Sulfametoksazol-trimetoprim Enterococcus sp Tidak ada antibiotik yang cukup sensitif E.coli Sulfametoksazol-trimetoprim, ampisilin-sulbaktam, amikasin, kloramfenikol, meropenem Penelitian  yang  dilakukan  di  PICU
RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo,sebagian besar
isolat
Acinetobacter
baumannii menunjukkan adanya resistensi terhadap golongan aminoglikosida, karbapenem, kuinolon,  sefalosporin,  penisilin- β  lactamase inhibitor  dan  tigesiklin.  Pilihan  terapi  untuk kasus  Acinetobacter  baumannii  yang  sebagian besar  merupakan  MDRO  adalah  dengan polimiksin  B  atau  kolistin  (Gustawan  dkk., 2014).  Penggunaan  polimiksin  telah  berhasil untuk  pengobatan  pneumonia,  bakteremia,  dan meningitis  yang  disebabkan  oleh  Acinetobacter spp.  Meskipun  keterbatasan  data  yang  ada, polimiksin  intravena  tetap  menjadi  pilihan untuk  pasien  yang  terinfeksi  Acinetobacterspp yang  resisten  terhadap  β-laktam.  Ketika  tidak
ada  pilihan  lain  yang  tersedia,  tigesiklin  harus dipertimbangkan(Hsu dan Tamma, 2014).
Pada  tabel  VI  antibiotik  lini  pertama untuk  terapi  sepsis  yaitu  kombinasi  ampisilin dan  aminoglikosida.  Alternatif  lain  yaitu kombinasi ampisilin dengan sefalosporin (Koda- Kimble  dan  Alldredge,  2013).  Menurut  guideline terapi untuk sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram  negatif  atau  bakteri  nosokomial  seperti Pseudomonas sp adalah aminoglikosida (gentamisin,  amikasin)  (El-wiher  dkk.,  2011). Hasil  uji  sensitivitas  pasien  PICU  dengan diagnosis  sepsis  menunjukkan  hanya  amikasin yang  masuk  dalam  pilihan  terapi  sepsis  anak berdasarkan  guideline,  sehingga  untuk  terapi pasien  sepsis  harus  dipilihkan  sesuai  dengan test sensitivitas yang sudah dilakukan.
Tabel VI. Pilihan Terapi Antibiotik Pasien PICU berdasarkan MDRO Patogen dan Uji Sensitivitas
Diagnosis Bakteri Patogen Pilihan Terapi Antibiotik Sepsis Pseudomonas sp Amikasin, levofloksasin, kloramfenikol, siprofloksasin atau meropenem Serratia sp Amikasin, kloramfenikol, levofloksasin, siprofloksasin atau meropenem Klebsiella sp Amikasin, siprofloksasin, levofloksasin atau meropenem Staphylococcus sp Amikasin Pneumonia Pseudomonas sp Levofloksasin, amikasin, siprofloksasin, atau meropenem (Koda- Kimble dan Alldredge, 2013). Serratia sp Siprofloksasin, levofloksasin atau meropenem. Amikasin dapat menjadi pilihan terapi untuk pneumonia dengan onset infeksi ≥5 hari (Koda-Kimble dan Alldredge, 2013). Klebsiella sp Siprofloksasin, levofloksasin atau meropenem. Amikasin dapat menjadi pilihan terapi untuk pneumonia dengan onset infeksi ≥5 hari (Koda-Kimble dan Alldredge, 2013). E.coli Ampisilin-sulbaktam untuk pneumonia dengan onset infeksi <5 hari. Amikasin atau meropenem dapat menjadi pilihan terapi untuk pneumonia dengan onset infeksi ≥5 hari (Koda-Kimble dan Alldredge, 2013). Acinetobacter sp Kolistin, polimiksin B atau tigesiklin (Hsu dan Tamma, 2014; Leepethacharat dan Oberdorfer, 2007; Paksu dkk., 2012). Staphylococcus sp Amikasin (Koda-Kimble dan Alldredge, 2013).

## KESIMPULAN
Bakteri  yang  menginfeksi  pasien  PICU RSST  Klaten  selama  periode  Januari  2013  – Desember 2015 100% termasuk kategori MDRO. Antibiotik  yang  masih  poten  untuk  semua bakteri  gram  negatif  dengan  tingkat  sensitivitas tertinggi  adalah  levofloksasin  dan  meropenem, sedangkan  untuk  bakteri  gram  positif  dengan tingkat  sensitivitas  tertinggi  adalah  amikasin. Jenis  infeksi  MDRO  dengan  presentase  terbesar yang  ditemukan  adalah  sepsis  dan  komplikasi
pneumonia dengan sepsis. Pasien dengan luaran klinis  meninggal  adalah  pasien  sepsis  dengan diagnosa lain berupa syok sepsis dan gizi buruk.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada Dr. Ika Puspita Sari, M.Si, Ph.D, Apt dan Prof.  Dr.  Djoko  Wahyono,  SU.,  Apt  selaku pembimbing  pada  penelitian  ini.  Penulis  juga mengucapkan  terimakasih  kepada  semua  pihak yang telah membantu dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Aji,  R.B.  dan  Musrichan,  M.,  2012.  'Hubungan Faktor  Risiko  Terjadinya  Acinetobacter sp MDRO Terhadap Kematian Penderita Sepsis di PICU Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang',  Laporan  Hasil  Karya  Tulis Ilmiah,  Fakultas  Kedokteran  Universitas
Diponegoro, 47–53.
Araújo, S.A., Moreira, D.R., Veloso, J.M.R., Silva,
J.O.,  Barros,  V.L.S.R.,  dan  Nobre,  V.,
2010.  Fatal  Staphylococcal  Infection following  Classic  Dengue  Fever.  The American  Journal  of  Tropical  Medicine  and Hygiene,83: 679–682.
Basak,  S.,  Singh,  P.,  Rajurkar,  M.,  Basak,  S.,
Singh,  P.,  dan  Rajurkar,  M.,  2016. Multidrug  Resistant  and  Extensively Drug  Resistant  Bacteria:  A  Study, Multidrug  Resistant  and  Extensively
Drug Resistant Bacteria: A Study. Journal of  Pathogens,  Journal  of  Pathogens,  2016, 2016: e4065603.
DEPKESRI,  2015.  'Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  8  Tahun 2015  Tentang  Program  Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit',
.  Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia, Jakarta, hal. 1–32.
Dewi,  R.,  2011.  Sepsis  in  Children:  Microbial Pattern and Susceptibility Test. Journal of the  Indonesian  Medical  Association,  61: 101–106.
El-wiher,  N.,  Cornell,  T.T.,  Kissoon,  N.,  dan Shanley,  T.P.,  2011.  Management  and Treatment  Guidelines  for  Sepsis  in Pediatric  Patients.  The  open  inflammation journal,4: 101–109.
Hsu,  A.J.  dan  Tamma,  P.D.,  2014.  Treatment  of
Multidrug-Resistant
Gram-Negative
Infections  in  Children.  Clinical  Infectious

## Diseases, 58: 1439–1448.
Katarnida,  S.S.,  Katarnida,  M.R.,  Oman,  D.M.,
dan  Katar,  Y.,  2013.  Pola    Sensitifitas Bakteri dan Penggunaan  Antibiotik. Sari

## Pediatri, 15: 122–126.
Kaur,  G.,  Vinayak,  N.,  Mittal,  K.,  Kaushik,  J.S., dan  Aamir,  M.,  2014.  Clinical  Outcome and  Predictors  of  Mortality  in  Children with  Sepsis,  Severe  Sepsis,  and  Septic Shock  from  Rohtak,  Haryana:  A Prospective  Observational  Study.  Indian Journal  of  Critical  Care  Medicine :  Peer- reviewed,  Official  Publication  of  Indian Society  of  Critical  Care  Medicine,  18:  437– 441.
Koda-Kimble, M.A. dan Alldredge, B.K. (Editor), 2013.  Applied  Therapeutics:  The  Clinical
Use  of  Drugs,  10th  ed.  ed.  Wolters
Kluwer/Lippincott  Williams  &  Wilkins,
Philadelphia,1526 – 1528.
Lagamayo,  E.N.,  2008.  Antimicrobial  Resistance in  Major  Pathogens  of  Hospital-
Acquired Pneumonia in Asian
Countries.  American  Journal  of  Infection

## Control, 36: S101–108.
Leepethacharat,  K.  dan  Oberdorfer,  P.,  2007.
Acinetobacter  Baumannii  Infection  and Colonization among Pediatric Patients at
Chiang  Mai  University  Hospital.  J  Infect Dis Antimicrob Agents,24: 63–73.
Magiorakos,  A.-P.,  Srinivasan,  A.,  Carey,  R.B.,
Carmeli,  Y.,  Falagas,  M.E.,  Giske,  C.G., dkk., 2012. Multidrug-Resistant, Extensively Drug-Resistant and Pandrug-Resistant Bacteria: An International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for Acquired Resistance. Clinical Microbiology and Infection, 18: 268–281. Morales, E., Cots, F., Sala, M., Comas, M., Belvis, F., Riu, M., dkk., 2012. Hospital Costs of Nosocomial Multi-Drug
Resistant
Pseudomonas  Aeruginosa  Acquisition.

## BMC Health Services Research, 12: 1–8.
Paksu,  M.S.,  Paksu,  S.,  Karadag,  A.,  Sensoy,  G., Asilioglu,  N.,  Yildizdas,  D.,  dkk.,  2012. Old  Agent,  New  Experience:  Colistin Use  in  The  Paediatric  Intensive  Care Unit - A Multicentre Study. International
Journal  of  Antimicrobial  Agents,40:  140–
144.
Rosenberger,  L.H.,  Hranjec,  T.,  Politano,  A.D.,
Swenson,  B.R.,  Metzger,  R.,  Bonatti,  H., dkk.,  2011.  Effective  Cohorting  and “Superisolation”  in  a  Single  Intensive Care Unit in Response to an Outbreak of Diverse Multi-Drug-Resistant Organisms.  Surgical  Infections,12:  345– 350.
Siegel, J.D., Rhinehart, E., Jackson, M., Chiarello, L.,  dan  Healthcare  Infection  Control Practices  Advisory  Committee,  2007.
Management  of  Multidrug-Resistant Organisms in Health Care Settings, 2006.
American  Journal  of  Infection  Control,35:
S165–193.
Wahyudi, A. dan Triratna, S., 2010. Pola Kuman dan  Uji  Kepekaan  Antibiotik  pada Pasien  Unit  Perawatan  Intensif  Anak RSMH Palembang. Sari Pediatri, 12: 1–5.
Wells,  B.,  DiPiro,  J.,  Schwinghammer,  T.,  dan DiPiro, C., 2015. Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition, 9th ed. McGraw
Hill Professional, New York, 415 – 417.
Yayan,  J.,  Ghebremedhin,  B.,  dan  Rasche,  K., 2015.  No  Development  of  Imipenem Resistance  in  Pneumonia  Caused  by Escherichia  coli:  Medicine,94:  e1020.