How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130

## PENDAHULUAN
Stunting  dan  anemia  merupakan  masalah kesehatan  masyarakat  global  yang  kritis,  dan prevalensinya  tetap  tinggi  di  negara  berkembang 1 .
Stunting  adalah  kondisi  memiliki  perawakan  pendek dibandingkan  dengan  anak  seusianya  yang  ditandai dengan  z-score  (HAZ)  tinggi  badan  menurut  usia  yang rendah  lebih  dari  dua  standar  deviasi  di  bawah median World  Health  Organization (WHO) Child  Growth Standards 2 .  Anemia  adalah  keadaan  tidak  terpenuhinya kebutuhan fisiologis tubuh karena kekurangan sel darah merah menyebabkan berkurangnya kapasitas pembawa oksigen  dan  umumnya  disebabkan  oleh  kekurangan  zat besi 3 .  Menurut  Riset  Kesehatan  Dasar  Indonesia, prevalensi  stunting  pada  anak  usia  5-12  tahun  sebesar 22,6% pada tahun 2018, menurun dari 30,7% pada tahun
2013 4,5 . Demikian pula prevalensi anemia pada anak usia 5-14  tahun  menurun  dari  29,4%  pada  tahun  2013 menjadi  26,8%  pada  tahun  2018 4,5 .  Stunting  dianggap sebagai  masalah  kesehatan  masyarakat  tinggi  dan sedang.  Prevalensi  koeksistensi  stunting  dan  anemia ( coexistence of stunting and anemia atau CSA) pada anak usia  6-8  tahun  dan  6-11  tahun  di  Mesir  masing-masing adalah  8,8%  dan  9,9% 6 .  Analisis  data  dari  46  negara berpenghasilan  rendah  dan  menengah  menunjukkan bahwa meskipun ada rentang prevalensi CSA yang luas di antara  anak  balita  yang  lebih  muda,  prevalensi keseluruhan dianggap tinggi di negara-negara tersebut 7 . Tingginya  prevalensi  koeksistensi  stunting  dan  anemia sangat memprihatinkan karena masing-masing menimbulkan  tantangan  yang  signifikan  bagi  sistem kesehatan  serta  kelangsungan  hidup  anak,  koeksistensi
Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015
Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015
Mia Mustika Hutria Utami 1,2 , Lilik Kustiyah 1 *, Cesilia Meti Dwiriani 1
1 Department of Community Nutrition, Faculty of Human Ecology, IPB University, Bogor, Indonesia
2 Center for International Forestry Research (CIFOR), Bogor, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 17-05-2022
Accepted: 05-09-2022 Published online: 03-03-2023
*Koresponden:

## Lilik Kustiyah
Lilikku@apps.ipb.ac.id

## DOI:
10.20473/amnt.v7i1.2023.120- 130
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Anemia, Anak, Faktor risiko, Indonesia, Malnutrisi

## ABSTRAK
Latar Belakang: Stunting dan anemia merupakan malnutrisi dan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Bukti yang tersedia terkait koeksistensi stunting dan anemia (KSA) pada anak usia sekolah masih terbatas.
Tujuan: Menganalisis faktor risiko stunting, anemia,  dan koeksistensinya pada anak usia 6-9 tahun di Indonesia Metode: Studi potong-lintang ini menggunakan data sekunder yang terdiri dari 1,986 anak usia 6-9 tahun yang berasal dari 13 provinsi dari total 34 provinsi di Indonesia. Faktor risiko stunting, anemia, dan KSA dianalisis menggunakan regresi logistik. Hasil: Prevalensi stunting, anemia, dan KSA pada anak usia 6-9 tahun berturut-turut adalah 24.8%, 30.5%, dan 8.8%. Faktor risiko stunting adalah anemia (OR=1.355), ayah underweight (OR=1.587), pendidikan ibu (<12 tahun) (OR=1.679), orang tua pendek (ibu:  OR=2.504,  ayah:  OR=1.995),  skor  sanitasi  rendah  dan  menengah  (OR=2.356, OR=1.366), dan tinggal di wilayah perdesaan (OR=1.367). Faktor risiko anemia adalah stunting (OR=1.307), usia 6-7 tahun (OR=1.933), dan orang tua anemia (ibu: OR=1.973, ayah:  OR=1.692).  Anak  pada  kelompok  usia  6-7  tahun  (OR=1.993)  dan  orang  tua pendek (ibu: OR=1.901, ayah: OR=1.620) adalah faktor risiko KSA. Kesimpulan: Koeksistensi stunting dan anemia merupakan beban ganda gizi kurang yang terjadi pada anak Indonesia. Anak anemia, ayah underweight, ibu berpendidikan rendah,  skor  sanitasi  rendah  dan  sedang,  serta  tinggal  di  wilayah  perdesaan meningkatkan  risiko  stunting.  Anak  stunting  dan  orang  tua  anemia  meningkatkan risiko anemia, orang tua pendek meningkatkan risiko stunting dan KSA, sementara usia anak lebih muda meningkatkan risiko anemia dan KSA.
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
mereka  (CSA)  akan  lebih  mengancam  dan  merugikan kesehatan anak 6,8 .
Anak usia 6 sampai 9 tahun berada pada masa kanak-kanak yang pertumbuhannya umumnya stabil dan lambat; meskipun demikian, mereka terus tumbuh secara fisik,  kognitif,  dan  emosional 9 .  Nutrisi  yang  baik  pada masa  ini  sangat  penting  sebagai  pintu  gerbang  menuju masa  remaja  yang  disebut  sebagai  kesempatan  jendela kedua setelah kesempatan jendela pertama dalam 1.000 hari  pertama  kehidupan.  Ini  memberikan  kesempatan untuk  mengatasi  kekurangan  gizi  dan  kurangnya pertumbuhan  selama  masa  kanak-kanak  dengan mengejar  pertumbuhan  untuk  mencegah  retardasi pertumbuhan  permanen 10 .  Selain  itu,  menarche  pada anak perempuan Indonesia dimulai pada usia 10 tahun, dan rata-rata  usia menarche secara keseluruhan adalah 12,96 tahun 11 . Ini berarti bahwa usia 6-9 adalah periode usia  yang  tepat  untuk  mengidentifikasi  faktor  risiko kekurangan  gizi  tepat  sebelum  periode  percepatan pertumbuhan  pubertas  ketika  pertumbuhan  linier meningkat pesat dan pencegahan anemia defisiensi besi pada  anak  perempuan  sebelum  menarche  untuk mengatasi kehilangan ekstra selama menstruasi. Anemia defisiensi besi memiliki dampak signifikan pada gangguan pertumbuhan  melalui  mekanisme  sekresi  IGF-1  yang rusak dan stunting dapat berkontribusi terhadap anemia defisiensi besi melalui asupan besi, vitamin A, dan seng yang tidak memadai dalam jangka panjang yang berperan dalam metabolisme besi 12 – 14 .
Stunting dan anemia dapat berkontribusi pada keterlambatan  psikomotor,  apatis,  perkembangan kognitif  yang  lebih  buruk  atau  bahkan  defisit  kognitif, kinerja  sosio-emosional  dan  akademik  yang  lebih buruk 10,15,16 . Prevalensi stunting  dan anemia (CSA) pada anak  usia  6-8  tahun  dan  6-11  tahun  di  Mesir  masing- masing  adalah  8,8%  dan  9,9% 6 .  Analisis  data  dari  46 negara berpenghasilan rendah dan menengah menunjukkan  bahwa  meskipun  ada  rentang  prevalensi CSA  yang  luas  di  antara  anak  balita  yang  lebih  muda, prevalensi keseluruhan dianggap tinggi di negara-negara tersebut 7 . Tingginya prevalensi koeksistensi stunting dan anemia  sangat  memprihatinkan  karena  masing-masing menimbulkan  tantangan  yang  signifikan  bagi  sistem kesehatan  serta  kelangsungan  hidup  anak,  koeksistensi mereka  (CSA)  akan  lebih  mengancam  dan  merugikan kesehatan anak 6,8,16 .
Stunting,  anemia,  dan  koeksistensinya  dapat dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor,  baik  faktor  langsung maupun tidak langsung antara lain faktor tingkat individu, orang tua/rumah tangga, dan masyarakat 17,18 . Kerangka konseptual  untuk  malnutrisi,  stunting,  dan  anemia seperti  yang  terlihat  dalam  kerangka  kerja  UNICEF  dan The Lancet yang sering dikutip, masing-masing memiliki faktor  yang  sama  untuk  menggarisbawahi  stunting  dan anemia termasuk  faktor  tingkat  individu,  orang tua/rumah  tangga,  dan  masyarakat 17,18 .  Beberapa penelitian  sebelumnya  baik  di  tingkat  global  maupun nasional  menganalisis  secara  terpisah  faktor  risiko stunting  atau  anemia  pada  anak  usia  sekolah  ( school- aged-children atau SAC) 19 – 21 . Namun, tidak ada penelitian yang  tersedia  saat  ini  di  tingkat  nasional  yang menggabungkan  analisis  koeksistensi  dua  malnutrisi sebagai beban ganda intraindividual dari kekurangan gizi
dengan  model  konteks-spesifik  determinan  anemia  dan stunting di antara anak usia menengah 6 sampai 9 tahun, dengan  mempertimbangkan  menarche  di  pemilihan rentang usia sebelum anak mengalami growth spurt . Oleh karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis faktor risiko stunting, anemia, dan koeksistensinya pada anak  usia  6  hingga  9  tahun  di  Indonesia.  Koeksistensi stunting dan anemia didefinisikan sebagai memiliki kedua kondisi stunting dan anemia pada saat pengukuran.

## METODE

## Peserta
Studi  ini  menggunakan  data  dari Indonesian Family  Life  Survey (IFLS),  sebuah  survei  longitudinal representatif nasional komprehensif yang diadakan oleh Research  and  Development (RAND) Corporation di Amerika  Serikat,  bekerja  sama  dengan  institusi-institusi seperti  Universitas  Indonesia,  Universitas  Gajah  Mada, dan  Survey  Meter.  Survei  ini  mewakili  ukuran  sampel yang besar yaitu sekitar 83% dari populasi Indonesia dan mencakup  lebih  dari  30.000  orang. Kumpulan  data tersedia  untuk  umum  di  situs  web Research  and Development (RAND) Corporation . Studi  ini  berfokus pada data IFLS gelombang 5 yang diperoleh pada tahun 2014-2015  di  13  dari  27  provinsi  Indonesia  pada  survei pertama  tahun  1993-1994.  IFLS-5  terdiri  dari  berbagai variabel  yang  representatif  secara  nasional  untuk dianalisis  seperti  antropometri,  pengukuran  biokimia, frekuensi  konsumsi  makanan,  karakteristik  sosial ekonomi  dan  demografi.  Khusus  untuk  data  frekuensi konsumsi  pangan  merupakan  yang  paling  representatif secara  nasional  di  samping  dataset  dari  Kementerian Kesehatan RI. Data yang dikumpulkan dari anak usia 6-9 tahun  diperoleh  untuk  dianalisis.  Sebanyak  3.374  anak usia 6-9 tahun disurvei dalam IFLS gelombang 5 dengan menggunakan  dua  tahap stratified  random  sampling . Dalam penelitian ini subjek dipilih dengan menggunakan purposive  sampling berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Kriteria inklusi adalah anak yang (1) berusia 6-9 tahun;  (2)  berstatus  anak  kandung;  (3)  tinggal  serumah dengan orang tua; (4) memiliki HAZ - 6 SD ≤ z - score ≤6 SD. Kriteria  eksklusi  adalah  anak-anak  (1)  memiliki  catatan informasi  anak  yang  tidak  lengkap  (usia,  jenis  kelamin, tinggi badan, berat badan, Hb, frekuensi konsumsi), dan tidak  cocok  dengan  data  orang  tua/rumah  tangga,  dan tingkat  masyarakat,  (2)  tinggal  di  provinsi  yang  hanya memiliki <100 peserta. Peserta studi akhir yang dianalisis dalam studi ini adalah 1.986 pasangan anak dan orang tua yang tinggal di 13 dari 34 provinsi di Indonesia saat ini. (2) tinggal  di  provinsi  yang  hanya  memiliki  <100  peserta. Peserta studi akhir yang dianalisis dalam studi ini adalah 1.986 pasangan anak dan orang tua yang tinggal di 13 dari 34  provinsi  di  Indonesia  saat  ini.  (2)  tinggal  di  provinsi yang  hanya  memiliki  <100  peserta.  Peserta  studi  akhir yang  dianalisis  dalam  studi  ini  adalah  1.986  pasangan anak dan orang tua yang tinggal di 13 dari 34 provinsi di Indonesia saat ini dengan data pencocokan lengkap untuk faktor  tingkat  individu,  orang  tua,  rumah  tangga,  dan komunitas. Rincian  skema  pengambilan  sampel lengkap dan  metode  survei  telah  dijelaskan  dalam  ikhtisar  IFLS dan laporan lapangan 22 .
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130

## Pengukuran Antropometri, Biokimia, dan Penilaian Diet
Pengukuran  antropometri  meliputi  berat  dan tinggi  badan  anak  dan  orang  tua.  Pengukuran  fisik kesehatan  dilakukan  oleh  personil  yang  terlatih  degan mengukur berat badan setiap subjek hingga sepersepuluh  kilogram  terdekat  atau  satu  desimal tunggal menggunakan timbangan model Camry EB1003. Sebaliknya,  tinggi  badan  diukur  hingga  milimeter terdekat  menggunakan  papan  ketinggian  plastik  Seca (model  213).  Status  gizi  anak  berdasarkan  tinggi  badan menurut  umur  (HAZ)  dinilai  dengan  menggunakan perangkat  lunak  World  Health  Organization  (WHO) Anthro Plus dan dikategorikan menjadi stunting (HAZ < - 2 standar deviasi (SD)), dan normal (HAZ ≥ -2 SD ) 5 . Tinggi badan  orang  tua  dikategorikan  menjadi  perawakan pendek  dan  normal  termasuk tinggi  ayah  (perawakan pendek [< 160 cm], dan normal [≥ 160 cm]) dan tinggi ibu (perawakan pendek [< 150 cm], dan normal [≥ 150 cm]). Indeks  massa  tubuh  (IMT)  untuk  orang  tua  dihitung sebagai berat dalam kg dibagi dengan tinggi dalam meter kuadrat dan diklasifikasikan menurut kriteria WHO Asia- Pasifik  yang  ditentukan  untuk  populasi  Asia-Pasifik: (berat  badan  kurang  [<18,5  kg/m2],  normal  [18,5-22,9 kg/m2],  dan  kelebihan  berat  b adan/obesitas  [≥  23 kg/m2]) 23 .
Penilaian  biokimia  digunakan  untuk  menilai konsentrasi hemoglobin. Tes hemoglobin dilakukan oleh personel  yang  terlatih  untuk  melakukan  pengukuran kesehatan fisik menggunakan Hemocue handheld meter (model Hb201+) dan masing-masing kuvet mikro HB201. Anemia anak dan orang tua berdasarkan konsentrasi Hb diklasifikasikan  berdasarkan  pedoman  WHO 3 .  Anemia anak  berdasarkan  konsentrasi  Hb  dikategorikan  anemia (<11,5 g/dl) dan normal (≥11,5g/dl) 3 . Kategori ini bersifat umum  untuk  anak-anak  populasi  global,  bukan  khusus untuk  anak-anak  populasi  Asia.  Berdasarkan  pada konsentrasi  Hb,  anemia  paternal  dikategorikan  sebagai anemia  (<13  g/dl)  d an  normal  (≥13  g/dl),  sedangkan anemia  maternal  diklasifikasikan  sebagai  anemia  (<12 g/dl) dan normal (≥12 g/dl). dl) 3 .
Asesmen  pola  makan  menggunakan Food Frequency  Questionnaire dengan  wawancara  langsung dengan  ibu  atau  pengasuh  anak  oleh  pewawancara terlatih tentang makanan yang dikonsumsi anak selama tujuh  hari  sebelumnya.  Data  makanan  diklasifikasikan menjadi  delapan  dari  sembilan  kelompok  makanan sebagai  proksi  untuk  menilai Child  Individual  Dietary Diversity Score (IDDS) untuk dikategorikan menjadi tidak beragam  (<5  kelompok  makanan)  dan  beragam  (≥5 kelompok  makanan)  yang  diperoleh  dari  modifikasi panduan FAO Komposisi IDDS berdasarkan rekomendasi dari pedoman  Food  and  Agriculture  Organization (FAO) yang mencakup sembilan kelompok makanan, termasuk makanan pokok bertepung; telur; daging dan ikan; susu dan  produk  susu;  polong-polongan,  kacang-kacangan, dan  biji-bijian;  sayuran  berdaun  hijau  tua;  buah  dan sayuran  kaya  vitamin  A;  buah  dan  sayuran  lainnya;  dan daging organ.
Menimbang bahwa IFLS dan prosedurnya telah ditinjau  dan  disetujui  dengan  baik  oleh  IRB  di  Amerika Serikat  (di  RAND),  dan  di  Indonesia  (di  UGM),  sehingga tidak  diragukan  lagi  validitas  dan  reliabilitas  kuesioner dan prosedur perolehan data. Panduan pengguna, buku
kuesioner, ikhtisar/laporan lapangan, dan set kode buku tersedia untuk mencocokkan semua kode dalam dataset jawaban responden dan set pertanyaan dalam kuesioner. Kumpulan  data  informasi  anak,  dewasa  dan  rumah tangga,  antropometri  dan  biokimia  digabungkan  dan diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Subyek dengan  data  yang  tidak  lengkap  untuk  faktor  minimal satu  tingkat  (baik  tingkat  individu,  orang  tua,  rumah tangga  atau  komunitas)  dikecualikan.  Data  yang  telah diseleksi siap dianalisis secara statistik.

## Faktor Risiko Potensial
Faktor  risiko  potensial  untuk  malnutrisi  pada anak  dikategorikan  ke  dalam  faktor  tingkat  anak,  orang tua/rumah  tangga,  dan  masyarakat.  Faktor  anak  terdiri dari usia anak (6-7, dan 8-9 tahun); jenis kelamin (laki-laki dan  perempuan);  status  gizi  anak  berdasarkan  HAZ (stunting dan normal) dan Hb (anemia dan normal); dan IDDS  (tidak  beragam  dan  beragam).  Faktor  orang tua/rumah  tangga  meliputi  usia  orang  tua  (<  30  tahun dan ≥ 30 tahun); pendidikan (< 12 tahun, 12 tahun, dan > 12  tahun);  tinggi  orang  tua  (perawakan  pendek  dan normal); IMT orang tua (kurus,  normal, kelebihan  berat badan/obesitas);  ukuran  keluarga  (kecil  [≤  4  orang], sedang  [5- 7  orang],  besar  [≥  8  orang]);  skor  sanitasi (rendah  [<  60%],  sedang  [60-80%],  tinggi  [>  80%]),  dan status ekonomi rumah tangga (miskin [tertile 1], sedang [tertile  2],  dan  kaya  [tertile  3]) yang  diklasifikasikan berdasarkan  kriteria  Badan  Pusat  Statistik  Indonesia untuk klasifikasi desa-kota di Indonesia .
Indeks  kekayaan  rumah  tangga  ( household wealth index atau WI) digunakan untuk memproksi status ekonomi  rumah  tangga  menggunakan  metode  analisis komponen  utama  ( principal  component  analysis atau PCA) dan rumah tangga diurutkan ke dalam tertiles. WI dibangun  dengan  memberi  bobot  pada  sebelas  aset rumah tangga, termasuk rumah tempat tinggal keluarga tersebut; rumah/bangunan lain; tanah pertanian; pohon tanaman  keras;  unggas;  kolam  ternak/ikan;  kendaraan (sepeda, mobil, sepeda motor, perahu); tabungan/deposito/saham; piutang; perhiasan; dan aset lainnya.
Skor sanitasi dibangun sebagai indeks komposit dengan  memberikan  bobot,  dan  skor  untuk  beberapa indikator,  termasuk  sumber  air  minum  dan  jaraknya, sumber air untuk pekerjaan rumah tangga (yaitu, mandi, mencuci  pakaian)  dan  jaraknya,  pengolahan  air  minum, fasilitas  jamban  pembuangan  air  limbah,  dan pembuangan sampah rumah tangga. Kategori 'membaik' diberikan  untuk  setiap  indikator  jika  sumber  air disalurkan  ke  pemukiman/kavling/pekarangan  atau sumur gali terlindung atau sumur tabung/lubang bor atau mata  air  terlindung  atau  penampungan  air  hujan,  atau jarak  tempat  tinggal  dengan  sumber  air  dalam  satu jaraknya  0  km  atau  di  dalam  rumah,  atau  airnya dimasak/direbus  sebelum  diminum,  atau  dialirkan  ke sistem  pipa  saluran  pembuangan/septic  tank/lubang jamban,  atau  memiliki  saluran  pembuangan/talang  air sebagai  pembuangan  air  limbah,  atau  membuang sampah ke tempat sampah sebagai pembuangan sampah rumah tangga. Selain itu semua dianggap tidak membaik untuk  kemudian  memiliki  bobot  dan  skor  yang  lebih rendah. Kategorisasi 'membaik' dan 'tidak membaik' dari
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
beberapa  indikator  sanitasi  didasarkan  pada  pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dengan modifikasi.

## Analisis statistik
Kumpulan  data  yang  digunakan  selama penelitian ini tersedia di http://www.rand.org/labor/FLS/IFLS/download.html. Data dapat diakses dan diunduh setelah proses registrasi. Dalam  data  IFLS,  informasi  yang  dikumpulkan  dari narasumber  dicatat  dalam  tujuh  buku  kuesioner  yang terpisah.  Informasi  anak,  dewasa,  dan  rumah  tangga, serta data antropometri digabungkan dari kumpulan data IFLS-gelombang 5 dan pembersihan data dilakukan sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini. Buku kode, panduan pengguna IFLS, dan ikhtisar/laporan lapangan  juga  tersedia  dan  diikuti  selama  proses pembersihan  data.  Subjek  dengan  data  yang  tidak lengkap  untuk  faktor  minimal  satu  tingkat  (baik  tingkat individu,  orang  tua,  rumah  tangga  atau  komunitas) dikecualikan,  termasuk  anak-anak  yang  hanya  tinggal dengan  salah  satu  orang  tua  juga  dikecualikan. Pembersihan data menghasilkan 1986 anak dengan data pencocokan  lengkap  untuk  anak,  orang  tua,  rumah tangga,
Analisis  data  dilakukan  dengan  menggunakan IBM Statistical  Program  for  Social  Science (SPSS)  versi 23.0  for  Windows.  Penelitian  ini  menggunakan  analisis univariat,  bivariat,  dan  multivariat.  Analisis  univariat dilakukan  dengan  uji  normalitas  dan  statistik  deskriptif. Uji  normalitas  dilakukan  dengan  menggunakan  uji Kolmogorov-Smirnov . Statistik deskriptif (jumlah frekuensi  dan  persentase)  meringkas  variabel  kategori, sedangkan  mean  dan  standar  deviasi  (SD)  menyajikan variabel  kontinu.  Analisis  bivariat  dilakukan  untuk menguji hubungan antara gizi kurang (stunting, anemia, dan koeksistensinya) dan kovariat menggunakan uji chi- square (χ2). Analisis multivariat dilakukan untuk menguji nilai  faktor  risiko  atau  Odd  Ratio  (OR)  dengan menggunakan  uji  regresi  logistik  bivariat.  Semua  faktor risiko potensial yang memiliki korelasi signifikan (p<0,05) pada  analisis  bivariat  sebelumnya  (uji  korelasi) dimasukkan  dalam  analisis  multivariat.  Rasio  odds  (OR)
bersama  dengan  interval  kepercayaan  (CI)  95% diperkirakan untuk menilai kekuatan asosiasi, dan p<0,05 dianggap  signifikan  secara  statistik  dalam  analisis multivariat.

## Persetujuan Etik
Studi  ini  didasarkan  pada  analisis  sekunder dataset Indonesian Family Life Survey (IFLS) Wave 5 2014- 2015. Survei dan prosedurnya ditinjau dan disetujui oleh Institutional Review Boards di AS (di RAND Corporation,
Santa Monica, California) dan Universitas Gadjah Mada, Indonesia. Nomor persetujuan protokol (yaitu, nomor izin etis)  Komite  Perlindungan  Subyek  Manusia  RAND  (IRB RAND)  memberikan  IFLS  5  adalah  s0064-06-01-CR01 . Peserta  dan  pengasuh  atau  wali  anak  mengisi informed consent tertulis sebelum didaftarkan di IFLS.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik subjek
Karakteristik  subjek  ditunjukkan  pada  Tabel  1 dan  Tabel  2.  Lebih  dari  separuh  anak  berjenis  kelamin laki-laki (53,4%) dan berusia 8-9 tahun (51,7%). Usia rata- rata subjek adalah 7,5 ± 1,1 tahun. Empat dari lima anak (78,4%) memenuhi keragaman diet minimum berdasarkan  IDDS,  dengan  rata-rata  IDDS  adalah  5,7  ± 1,4.  Artinya,  sebagian  besar  anak  sudah  mengonsumsi lima  dari  delapan  kelompok  makanan.  Tiga  kelompok makanan  tertinggi  yang  paling  banyak  dikonsumsi  anak adalah  makanan  pokok,  daging  ikan,  dan  telur. Kebanyakan  anak  mengkonsumsi  makanan  pokok  dan sumber  hewani  ( Animal  Source  Food atau  ASF)  seperti daging ikan dan telur. Keanekaragaman pangan individu diharapkan dapat mencerminkan kecukupan makro dan mikronutrien.  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  DDS memiliki  korelasi  yang  signifikan  dengan  stunting  (p  < 0,05) tetapi tidak signifikan dengan anemia dan CSA (p > 0,05) 24 .  Dalam  penelitian  ini,  DDS  mungkin  hanya mencerminkan  beberapa  makro  dan  mikronutrien  yang terkait dengan stunting, bukan mikronutrien yang terkait dengan anemia yaitu zat besi.
Tabel 1. Karakteristik subjek, orang tua, dan rumah tangga (n=1.986)
Variabel n % Karakteristik anak Jenis kelamin anak Pria 1.061 53,4 Perempuan 925 46,6 Usia anak (tahun) 6-7 960 48,3 8-9 1.026 51,7 IDDS anak Beragam 1.555 78,3 HAZ anak Stunting 493 24,8 Normal 1.493 75,2 Hb Anak (g/dl) Anemia 605 30,5 Normal 1.381 69,5 HAZ dan Hb Anak Koeksistensi stunting dan anemia (CSA) 174 8,8 Non-CSA 1.812 91,2
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
Variabel n % Karakteristik Orang Tua/Rumah Tangga Usia ayah (tahun) <30 30 4,2 ≥30 1.903 95,8 Usia ibu (tahun) <30 351 17,7 ≥30 1.635 82,3 Status gizi orang tua IMT ayah (kg/m2) Underweight (<18) 177 8,9 Normal (18,5-22,9) 869 43,8 Overweight/obesitas (≥23) 940 47,3 IMT Ibu (kg/m2) Underweight (<18,5) 80 4,0 Normal (18,5-22,9) 593 29,9 Overweight/obesitas (≥23) 1.313 66,1 Hb ayah (g/dl) Anemia (<13) 245 12,3 Normal (≥13) 1.741 87,7 Hb ibu (g/dl) Anemia (<12) 556 28,0 Normal (≥12) 1.430 72,0 Tinggi ayah (cm) Perawakan pendek (<160) 584 29,4 Tinggi normal (≥160) 1.402 70,6 Tinggi ibu (cm) Perawakan pendek (<150) 777 39,1 Tinggi normal (≥150) 1.209 60,9 Pendidikan ayah (tahun) <12 1.076 54,2 12 658 33,1 >12 252 12,7 Pendidikan ibu (tahun) <12 1.126 56,7 12 618 31,1 >12 242 12,2 Ukuran keluarga (orang) Kecil (<4) 1.028 51,8 Sedang (5-7) 893 45,0 Besar (≥8) 65 3,3 Skor sanitasi (%) Rendah (<60) 160 8,1 Sedang (60-80) 417 21,0 Karakteristik Orang Tua/Rumah Tangga Skor sanitasi (%) Tinggi (>80) 1.409 70,9 Indeks kekayaan Rumah Tangga Miskin (tertile 1) 663 33,4 Menengah (tertil 2) 666 33,5 Kaya (tertile 3) 657 33,1 Daerah perumahan Pedesaan 858 43,2 Perkotaan 1.128 56,8
Nilai disajikan sebagai jumlah subjek dan persentase (%). Nilai-nilai tersebut dihitung oleh penulis dari data Indonesian Family Life Survey wave 5 (2014 - 2015).
Klasifikasi desa-kota berdasarkan kriteria Badan Pusat Statistik Indonesia untuk klasifikasi desa-kota di Indonesia 25 IDDS, individual dietary diversity score ; IMT, indeks massa tubuh.
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
Tabel 2. Rerata beberapa karakteristik subjek, orang tua, dan rumah tangga Variabel Mean Deviasi Standar (SD) Karakteristik anak Usia anak (tahun) 7,5 1,1 IDDS anak 5,7 1,4 HAZ anak -1,3 1,1 Hb Anak (g/dl) 12,0 1,2 Karakteristik Orang Tua/Rumah Tangga Usia ayah (tahun) 39,6 6,7 Usia ibu (tahun) 35,3 5,8 IMT ayah (kg/m2) 23,1 3,9 IMT ibu (kg/m2) 25,2 4,5 Hb ayah (g/dl) 14,6 1,5 Hb ibu (g/dl) 12,6 1,3 Tinggi ayah (cm) 162,9 5,8 Tinggi ibu (cm) 151,6 5,3 Pendidikan ayah (tahun) 9,5 3,9 Pendidikan ibu (tahun) 9,5 3,7 Ukuran keluarga (orang) 4,8 1,3 Skor sanitasi (%) 82,9 12,4
Nilai disajikan sebagai Mean dan standar deviasi. Nilai-nilai tersebut dihitung oleh penulis dari data Indonesian Family Life Survey wave 5 (2014 - 2015). IDDS, individual dietary diversity score ; HAZ, skor z tinggi badan menurut usia; IMT, indeks massa tubuh.

## Karakteristik Orang Tua dan Rumah Tangga
Karakteristik  orang  tua  dan  rumah  tangga ditunjukkan  pada  Tabel  1  dan  2.  Pada  kelompok  orang tua, sebagian besar ayah (95,8%) dan sebagian besar ibu (82,3%) berusia di atas 30 tahun. Rata-rata usia ayah dan ibu masing-masing adalah 39,6 ± 6,7 tahun dan 35,3 ± 5,8 tahun.  Lebih  dari  setengah  dari  ayah  (54,2%)  dan  ibu (56,7%)  bersekolah  kurang  dari  12  tahun,  dengan  rata- rata lama pendidikan masing-masing 9,5 ± 3,9 tahun dan 9,5  ±  3,7  tahun.  Lebih  dari  setengah  orang  tua  telah mengenyam  pendidikan  hingga  pendidikan  menengah formal dan menuntaskan wajib belajar sembilan tahun.
Sebagian  besar  ayah  (70,6%)  dan  ibu  (60,9%) memiliki tinggi badan normal, dengan rerata tinggi badan masing-masing 162,9 ± 5,8 cm dan 151,6 ± 5,3 cm. Hampir setengah dari ayah (47,3%) kelebihan berat badan/obesitas,  dan  dua  dari  tiga  ibu  kelebihan  berat badan/obesitas  (66,1%)  dengan  rata-rata  IMT  masing- masing  adalah  23,1  ±  3,9  kg/m 2 dan  25,2  ±  4,5  kg/m 2 . Seperempat  ibu  (28,0%)  dan  12,3%  ayah  menderita anemia,  dengan  rata-rata  Hb  masing-masing  14,6  ±  1,5 g/dl dan 12,6 ± 1,3 g/dl. Sebagian besar dari kedua orang tua  memiliki  tinggi  badan  normal  dan  kelebihan  berat badan/obesitas.  Meskipun  demikian,  lebih  banyak  ibu yang  anemia  dibandingkan  dengan  ayah.  Hal  ini  sejalan dengan penelitian sebelumnya di Korea bahwa di antara orang  dewasa  berusia  18-49  tahun  dan  berusia  50-59 tahun, prevalensi anemia defisiensi besi secara signifikan masing-masing 11,7 dan 3,7 kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria 26 . Pada tingkat rumah tangga, lebih dari setengah rumah  tangga  memiliki  keluarga  kecil  (51,8%),  dengan rata-rata  jumlah  keluarga  adalah  4,8  (SD  ±  1,3).  Sekitar 33,4%,  33,5%,  dan  33,1%  rumah  tangga  dianggap  kaya, menengah,  dan  miskin.  Lebih  dari  setengah  rumah tangga tinggal di perkotaan di tingkat komunitas (56,8%). Di Indonesia, terdapat disparitas antara daerah pedesaan dan  perkotaan  terkait  dengan  akses  terhadap  fasilitas sanitasi yang layak dan berkelanjutan, akses terhadap air
minum  yang  aman  dan  berkelanjutan  dan  air  bersih untuk  pekerjaan  rumah  tangga  lainnya,  serta  alokasi sumber  daya  yang  tidak  merata 27 .  Masyarakat  yang tinggal di perkotaan cenderung mendapatkan keuntungan lebih terkait dengan akses terhadap fasilitas dan sumber daya dibandingkan masyarakat yang tinggal di  pedesaan 27 .  Hampir  tiga  dari  empat  rumah  tangga (70,9%) memiliki skor sanitasi yang baik, dengan rata-rata skor  sanitasi  adalah  82,9%  (SD  ±  12,4).  Hal  ini menunjukkan bahwa sebagian besar rumah tangga dalam penelitian  ini  memiliki  skor  yang  baik  dalam  beberapa aspek  yang  berkaitan  dengan  sanitasi,  seperti  akses terhadap  air  minum  dan  air  untuk  pekerjaan  rumah tangga lainnya, fasilitas jamban, pembuangan air limbah, dan pembuangan sampah rumah tangga, terutama yang tinggal  di  daerah  perkotaan  yang  memiliki  akses  ke fasilitas sanitasi yang lebih baik. Sebaliknya, 12,2% subjek yang  tinggal  di  pedesaan  masih  melakukan  buang  air besar sembarangan.

## Prevalensi Stunting, Anemia, dan Koeksistensi Stunting dan Anemia
Prevalensi stunting pada anak usia 6 sampai 9 tahun adalah 24,8% (95% CI: 22,9 – 26,8) dimana 20,0%
(95% CI: 18,3-21,8) memiliki stunting moderat dan 4,8%
(95%  CI:  3,9-5,9)  mengalami  stunting  berat.  Prevalensi anemia  pada  anak  usia  6  sampai  9  tahun  adalah  30,5% (95%  CI:  28,4-32,5)  dimana  12,8%  (95%  CI:  11,4-14,3) mengalami  anemia  ringan,  17,5%  (95%  CI:  15,9-1,93) mengalami anemia moderat, dan 0,2% (95% CI: 0,0-0,4) mengalami  anemia  berat.  Prevalensi  anemia  pada  anak usia  6  sampai  9  tahun  adalah  8,8%  (95%  CI:  7,6-10,1), dimana 1,4% (95% CI: 0,9-2,0) mengalami stunting berat dan anemia moderat, 0,8% (95% CI: 0,4-1,2) mengalami stunting berat dan anemia ringan, 3,4% (95% CI: 2,7-4,3) mengalami stunting moderat dan anemia, dan 3,2% (95% CI:  2,4-4,0)  mengalami  stunting  moderat  dan  anemia ringan.  Rerata  HAZ  dan  Hb  anak-anak  adalah  -1,3  ±  1,1
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
g/dl  dan  12,0  ±  1,2  g/dl,  masing-masing  (Tabel  2). Walaupun rata-rata anak HAZ dan Hb termasuk kategori normal,  prevalensi  stunting  dan  anemia  masih  di  atas 20%.

## Faktor  Risiko  Stunting  Pada  Anak,  Anemia,  dan Koeksistensinya
Studi  saat  ini  menyajikan  prevalensi  stunting, anemia, dan koeksistensinya pada anak usia 6-9 tahun di Indonesia  menggunakan  dataset  IFLS wave 5  yang diperoleh pada 2014-2015. Prevalensi stunting, anemia, dan koeksistensinya dalam penelitian ini masing-masing adalah 24,8%, 30,5%, dan 8,8%. Prevalensi stunting pada penelitian ini lebih  rendah  dibandingkan anak  usia 5-12 tahun  berdasarkan  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) 2013 tetapi lebih tinggi dari Riskesdas 2018 4,5 . Sedangkan prevalensi  anemia  pada  penelitian  ini  lebih  tinggi  pada anak  usia  5-14  tahun  berdasarkan  Riskesdas  2013  dan 2018 4,5 . Hal ini menunjukkan bahwa prevalensi stunting
cenderung menurun dan anemia berfluktuasi dari waktu ke  waktu.  Namun  keduanya  tetap  tinggi  dan  menjadi masalah  kesehatan  masyarakat  Indonesia  dengan prevalensi  ≥  20% 5 .  Prevalensi  anemia  yang  tinggi  pada penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  di Etiopia  yang  menyatakan  anak  usia  5-9  tahun  berisiko lebih tinggi mengalami anemia (OR= 1,08, 95% CI: 1,04- 1,12)  dibandingkan  anak  usia  10  tahun-11  tahun  dalam periode  usia  sekolah 28 .  Temuan  studi  saat  ini mengungkapkan  bahwa  beban  ganda  kekurangan  gizi (stunting dan anemia) ada pada anak Indonesia usia 6-9 tahun. Kami juga menemukan bahwa anemia merupakan salah satu faktor risiko stunting dan sebaliknya. Tidak ada studi perwakilan nasional sebelumnya di Indonesia yang mengidentifikasi  CSA  di  antara  kelompok  usia  ini  (6-9 tahun).  Hasil  analisis  multivariat  faktor  risiko  stunting, anemia, dan koeksistensinya masing-masing ditunjukkan pada Tabel 3, Tabel 4, dan Tabel 5.
Tabel 3. Faktor yang terkait dengan stunting dalam regresi logistik multivariat
Variabel β OR (95% CI) P-value Status gizi anak (Hb) Anemia 0,304 1,355 (1,073-1,710) 0,011* Status gizi ayah (IMT) Underweight 0,462 1,587 (1,104-2,282) 0,013* Overweight/obesitas -0,297 0,743 (0,584-0,944) 0,015* Status gizi ibu (IMT) Overweight/obesitas -0,301 0,740 (0,585-0,937) 0,012* Pendidikan ayah (tahun) <12 -0,595 0,551 (0,354-0,858) 0,008* 12 -0,628 0,534 (0,352-0,809) 0,003* Pendidikan ibu (tahun) <12 0,518 1,679 (1,052-2,681) 0,030* Tinggi ayah (cm) Perawakan pendek 0,690 1,995 (1,586-2,509) 0,000* Tinggi ibu Perawakan pendek 0,918 2,504 (2,008-3,121) 0,000* Skor sanitasi (%) Rendah 0,857 2,356 (1,620-3,428) 0,000* Sedang 0,312 1,366 (1,044-1,787) 0,023* Daerah perumahan Pedesaan 0,312 1,367 (1,083-1,725) 0,009*
Nilai-nilai  tersebut  dihitung  oleh  penulis  dari  data Indonesian  Family  Life  Survey  wave 5  (2014  -  2015).  Tabel  ini  hanya menunjukkan faktor risiko stunting yang signifikan pada anak.
Analisis multivariat diperoleh dengan regresi logistik. *signifikan secara statistik pada nilai-P <0,05. IMT, indeks massa tubuh; CI, confidence interval ; Hb, hemoglobin; OR, odds ratio.
Tabel 4. Faktor yang terkait dengan anemia dalam regresi logistik multivariat
Variabel β OR (95% CI) P-value Usia anak 6-7 tahun 0,659 1,933 (1,582-2,361) 0,000* Status gizi anak (HAZ) Stunting 0,268 1,307 (1,043-1,639) 0,020* Status gizi ayah (Hb) Anemia 0,526 1,692 (1,274-2,247) 0,000* Status gizi ibu (Hb) Anemia 0,679 1,973 (1,596-2,438) 0,000*
Nilai-nilai  tersebut  dihitung  oleh  penulis  dari  data Indonesian  Family  Life  Survey  wave 5  (2014  -  2015).  Tabel  ini  hanya menunjukkan faktor risiko anemia yang signifikan pada anak-anak. Analisis multivariat diperoleh dengan regresi logistik. *Signifikan secara statistik pada nilai-P <0,05. CI, confidence interval ; HAZ, skor z tinggi badan menurut usia; Hb, Hemoglobin; OR, odds ratio.
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
Penelitian  ini  menemukan  hubungan  yang sama antara status gizi (IMT) orang tua dan tinggi badan dengan stunting, serta antara status gizi (Hb) orang tua dan  anemia  anak.  Studi  kami  menemukan  bahwa  ayah yang underweight dapat meningkatkan risiko stunting 1,6 kali  lebih  tinggi  daripada  ayah  dengan  IMT  normal. Namun,  hanya  memiliki  satu  orang  tua  yang  kelebihan berat  badan/obesitas  menurunkan  risiko  stunting sebesar  26%,  dan  memiliki  ibu  yang  kelebihan  berat badan/obesitas  mengurangi  risiko  CSA  sebesar  31%. Temuan  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan pada anak-anak yang lebih muda di India, yang menemukan hubungan serupa antara IMT ayah/ibu dan kekurangan gizi anak, termasuk stunting 30 . Selain itu, juga ditemukan efek serupa pada ayah dengan IMT rendah 30 . Risiko  tertinggi  anak  stunting  adalah  ayah  dengan underweight di  antara  semua  risiko  IMT  orang  tua 30 . Kedua  orang  tua  yang  kelebihan  berat  badan/obesitas mengurangi  risiko  stunting  pada  anak 30 .  Memiliki  ibu dengan tinggi badan normal dan kelebihan berat badan atau  obesitas  dapat  menurunkan  risiko  stunting  pada anak  dibandingkan  dengan  ibu  dengan  IMT  normal. Namun,  efek  perlindungan  ini  hilang  jika  ibu  bertubuh pendek  dan  kelebihan  berat  badan  atau  obesitas 31 . Korelasi  ayah-anak  terkait  IMT  dan  tinggi  badan  masih terbatas,  namun  faktor  genetik  dari  ayah  dapat mempengaruhi perkembangan keturunan 31 .
IMT  orang  tua  memengaruhi  ukuran  tubuh anak-anak  melalui  jalur  genetik,  epigenetik,  dan/atau lingkungan  bersama,  dan  obesitas  orang  tua  sebagai penanda pengganti yang saling mempengaruhi di antara mereka. Obesitas orang tua menciptakan lingkungan/gaya  hidup  yang  lebih  obesogenik 32 .  Pola makan  orang  tua  mempengaruhi  pola  makan  anak, termasuk pola makan produk hewani 33 . Konsumsi Pangan Sumber  Hewani  mengurangi  31%  risiko  stunting  pada anak  usia  balita 34 .  Orang  tua  menjadi  penjaga  gerbang lingkungan  makanan  keluarga  termasuk  ketersediaan makanan di rumah dan sebagai panutan perilaku makan anak  harus  paham  mengenai  makanan  yang  harus dikonsumsi  di  rumah  secara  teratur  dan  makanan  apa yang harus dihindari di rumah sendiri dan anak 33 .
Studi  saat  ini  juga  menemukan  bahwa  anak- anak  dengan  anemia  ayah  dan  ibu  meningkatkan  risiko anemia  1,7  dan  2  kali  lebih  tinggi  di  antara  anak-anak dibandingkan  mereka  yang  tidak  memiliki  orang  tua anemia.  Temuan  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya pada anak-anak yang lebih muda, Harding et al., bahwa anak-anak di Nepal dan Pakistan yang memiliki ibu  anemia  masing-masing  meningkatkan  risiko  anemia 1,3  dan  1,2  kali  lebih  tinggi 35 .  Penjelasan  yang  mungkin
adalah  bahwa  orang  tua  anemia  mungkin  berasal  dari keluarga  miskin  yang  lebih  sulit  membeli  dan menyediakan  makanan  bergizi  untuk  anak  mereka  dan diri  mereka  sendiri,  sehingga  asupan  zat  besi  tidak mencukupi 36 .  Penjelasan  lain  mungkin  disebabkan  oleh gangguan produksi sel darah merah, simpanan zat besi, atau  kehilangan  darah  usus  karena  berbagi  paparan penyakit menular (yaitu penyakit cacing yang disebabkan oleh cacing tambang) dalam rumah tangga yang sama 37 . Anak-anak  yang  memiliki  ayah  dan  ibu bertubuh  pendek  masing-masing  meningkatkan  faktor risiko stunting 2 dan 2,5 kali lebih tinggi. Demikian pula pada  penelitian  sebelumnya  di  Indonesia,  Yasmin  et  al. menunjukkan bahwa anak dengan ibu bertubuh pendek (<145  cm)  memiliki  peningkatan  risiko  stunting  sebesar 1,6  kali 19 .  Fenomena  ini  dapat  dijelaskan  dengan mekanisme antargenerasi yang menghubungkan kekurangan  gizi  pada  generasi  berikutnya  yang dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti  potensi genetik,  lingkungan  bersama,  dan  kesulitan  yang berkontinuitas 30 .  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  di Mesir pada anak usia 6-11 tahun bahwa penyebab utama anak  bertubuh  pendek  adalah  faktor  non-patologis seperti faktor keluarga 6 . Anak stunting yang disebabkan oleh  perawakan  keluarga  pendek  biasanya  ditandai dengan kecepatan pertumbuhan normal dari usia 5 tahun ke  atas,  dengan  tinggi  badan  di  bawah,  tetapi  sejajar dengan persentil ketiga, dan ukuran tulang mereka tetap konstan bahkan dengan pertumbuhan 38 . Risiko stunting 2,4 kali dan 1,4 kali lebih tinggi pada anak-anak dari rumah tangga dengan skor sanitasi rendah dan sedang. Rumah tangga dengan skor sanitasi jauh lebih rendah berkontribusi terhadap risiko stunting yang  jauh  lebih  tinggi.  Temuan  ini  sejalan  dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di Indonesia yang menemukan  bahwa  skor  sanitasi  yang  rendah  (<60%) dapat  meningkatkan  risiko  stunting  pada  SAC 19 .  Risiko stunting dapat diturunkan sebesar 65% dan 59% dengan memperbaiki sumber air minum rumah tangga (mis. air perpipaan  ke  dalam  rumah)  dan  memperbaiki  fasilitas sanitasi (mis. toilet siram) serta 39 . Anak-anak  yang  tinggal  di  pedesaan  memiliki  risiko stunting  1,4  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  mereka  yang tinggal di perkotaan. Hasil ini konsisten dengan dua studi perwakilan  nasional  sebelumnya  yang  dilakukan  di Indonesia.  Kajian  perwakilan  nasional  menggunakan dataset Riskesdas Indonesia tahun 2013 pada anak usia 6-12  tahun  menemukan  bahwa  anak  yang  tinggal  di pedesaan  memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk  mengalami stunting 19 .
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
Tabel 5. Faktor yang terkait dengan koeksistensi stunting dan anemia dalam regresi logistik multivariat
Variabel β OR (95% CI) P-value Usia anak (tahun) 6-7 0,690 1,993 (1,436-2,765) 0,000* Status gizi ibu (IMT) Kegemukan/obesitas -0,368 0,692 (0,494-0,970) 0,033* Tinggi ayah Perawakan pendek 0,482 1,620 (1164-2,254) 0,004* Tinggi ibu Perawakan pendek 0,642 1,901 (1,377-2,624) 0,000*
Nilai-nilai  tersebut  dihitung  oleh  penulis  dari  data Indonesian  Family  Life  Survey  wave 5  (2014  -  2015).  Tabel  ini  hanya menunjukkan faktor risiko yang signifikan dari beban ganda kekurangan gizi (stunting dan anemia) pada anak. Analisis multivariat diperoleh dengan regresi logistik. Nilai yang dicetak tebal menunjukkan signifikan secara statistik pada P- value <0,05.
IMT, indeks massa tubuh; CI, confidence interval ; OR, odds ratio. * signifikan secara statistik pada p-value <0,05.
Usia anak dikaitkan dengan anemia dan CSA di antara  anak-anak  pada  tingkat  anak.  Studi  ini mengungkapkan bahwa anak-anak dalam kelompok usia yang  lebih  muda  (6-7  tahun)  mempunyai  risiko  anemia 1,9  kali  lebih  tinggi  dan  risiko  CSA  2,0  kali  lebih  tinggi daripada kelompok usia yang lebih tua (8-9 tahun). Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di Turki  bahwa  anemia  pada  anak  usia  enam  dan  tujuh tahun  secara  signifikan  lebih  tinggi  daripada  anak  usia delapan dan sembilan tahun 40 . Kebutuhan zat besi yang diserap dan RDA pada anak usia 5,5-8,5 tahun meningkat seiring bertambahnya usia tetapi kemudian menurun dari usia  9  sampai  13  tahun  karena  peningkatan  kehilangan besi basal, massa hemoglobin, dan peningkatan jaringan (besi  non-penyimpanan),  dan  hal  tersebut  diasumsikan bahwa  tidak  ada  anak  perempuan  yang  mencapai menarche sebelum usia 14 tahun 41 . RDA yang berbeda, bersamaan dengan asupan zat besi yang tidak memadai, dapat  menjadi  penjelasan  yang  mungkin  untuk  anemia yang  lebih  tinggi  yang  ditemukan  di  antara  anak-anak yang lebih muda dalam penelitian ini.
Anemia  pada  anak  meningkatkan  risiko stunting 1,4 kali lebih tinggi dibandingkan anak yang tidak anemia. Temuan ini juga mirip dengan studi oleh Getaneh et  al.  bahwa  anak  anemia  dapat  meningkatkan  risiko stunting  1,4  kali  lebih  tinggi 42 .  Hal  ini  dapat  dijelaskan dengan  mekanisme  Insulin-like  Growth  Factor  1  (IGF1), Transferrin  (Tf),  dan  perubahan  respon  hormon  ghrelin dan  insulin  yang  dapat  berkontribusi  pada  penurunan sekresi  Hormon  Pertumbuhan  (GH)  dan  IGF-1 12,43 . Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  anak-anak dengan  stunting  meningkatkan  risiko  anemia  1,3  kali lebih tinggi daripada anak-anak yang tidak stunting. Hasil ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  di  Nepal  dan Pakistan,  yang  menemukan  bahwa  anak-anak  dengan stunting meningkatkan risiko anemia masing-masing 1,2 dan  1,1  kali  lebih  tinggi 35 .  Kondisi  ini  juga  diketahui meningkatkan risiko anemia melalui gangguan eritropoiesis dan jalur stres oksidatif 8,13,14 . Studi ini menggunakan kumpulan data nasional dengan ukuran sampel besar yang mencakup 13 dari 34 provinsi  di  Indonesia,  dan  pengukuran  dilakukan  oleh para  profesional  terlatih.  Penelitian  ini  adalah  studi pertama  yang  menganalisis  koeksistensi  stunting  dan anemia  pada  SAC  Indonesia  pada  tingkat  individu  pada periode  usia  tertentu  (6-9  tahun),  yang  lebih  mengarah
pada  identifikasi  kekurangan  gizi  sebelum  kesempatan jendela  kedua  atau  masa  remaja  dimulai  (percepatan pertumbuhan  pada  kedua  jenis  kelamin  anak  dan menarche  pada  wanita).  Studi  ini  juga  menggunakan indeks  komposit  untuk  mengukur  sanitasi  menurut beberapa aspek sanitasi, yang merupakan cara yang lebih komprehensif  untuk  menilai  kondisi  sanitasi  rumah tangga.  Namun,  keterbatasan  penelitian  ini  adalah dataset hanya menyediakan 8 dari 9 kelompok makanan yang dibutuhkan dalam perhitungan IDDS. Penghitungan IDDS anak dalam penelitian ini menggunakan proksi dari frekuensi  konsumsi  makanan  selama  seminggu  terakhir sebagai pengganti recall 24 jam. Karena data yang tidak mencukupi,  kami  juga  tidak  dapat  menyelidiki  faktor risiko potensial lainnya yang terkait dengan stunting dan anemia (misalnya, penyakit infeksi anak dan asupan gizi anak).

## KESIMPULAN
Studi  nasional  ini  melaporkan  prevalensi stunting yang sangat tinggi dan prevalensi anemia sedang pada  anak  usia  6-9  tahun,  dan  Indonesia  mengalami beban  gizi  ganda  (stunting  dan  anemia).  Meskipun terdapat  beberapa  faktor  yang  sama  untuk  kedua  jenis kekurangan  gizi,  stunting  dan  anemia  lebih  independen dari yang diperkirakan. Anak anemia, ayah dengan berat badan kurang, pendidikan ibu yang rendah, skor sanitasi rendah  dan  sedang,  serta  tinggal  di  pedesaan meningkatkan risiko stunting. Anak kerdil dan orang tua anemia  meningkatkan  risiko  anemia,  perawakan  orang tua  pendek  meningkatkan  risiko  stunting  dan  CSA, sedangkan  anak  yang  lebih  muda  meningkatkan  risiko anemia dan CSA. Menargetkan anak usia sekolah stunting untuk  intervensi  nutrisi  dapat  mengurangi  jumlah populasi SAC yang anemia. Pemerintah Indonesia  harus melanjutkan  program  wajib  belajar  12  tahun  di Indonesia,  khususnya  untuk  mewujudkan  pendidikan yang  baik  bagi  perempuan  sebagai  calon  ibu  yang merupakan  penanggung  jawab  utama  pangan  dan  gizi dalam keluarga. Program pendidikan gizi dan kesehatan juga  harus  mencakup  higiene  dan  sanitasi.  Perbaikan fasilitas  air  dan  sanitasi,  khususnya  di  pedesaan,  dapat menurunkan  angka  gizi  kurang,  terutama  stunting. Memperbaiki lingkungan bersama yang berkaitan dengan makanan dan gizi anak dalam rumah tangga merupakan isu krusial lainnya untuk memperbaiki status gizi anak.
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130

## ACKNOWLEDGEMENT
Penelitian  ini  menggunakan  dataset  dari Indonesian  Family  Life  Survey (IFLS) wave 5  yang diperoleh pada tahun 2014-2015. Penulis mengucapkan terima kasih kepada RAND Corporation Amerika Serikat yang  telah  menyediakan  dataset  dan  izin  untuk menggunakan  dataset  IFLS ave 5  2014-2015  untuk analisis.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan  dalam  artikel  ini.  Artikel  sepenuhnya didanani oleh penulis.

## REFERENSI
1. Abdullah, A. The Double Burden of
Undernutrition  and  Overnutrition  in  Developing Countries:  An  Update. Curr.  Obes.  Rep. 4 ,  337 – 349 (2015).
2. World  Health  Organization  (WHO). Global Nutrition  Targets  2025:  Stunting  Policy  Brief . World Health Organization (WHO) (2014).
3. WHO. Haemoglobin  Concentrations  for  the Diagnosis of Anaemia and Assessment of Severity . World Health Organization (2011).
4. Ministry of Health of Republic of Indonesia (MoH RI). National  Report  of  Basic  Health  Research 2018 . Publishing Institute for Health Research and Development (2019).
5. Ministry of Health of Republic of Indonesia (MoH RI). Basic  Health  Research  2013 . Publishing Institute  for  Health  Research  and  Development (2013).
6. El-Shafie, A. M. et al. Prevalence of Short Stature and Malnutrition among Egyptian Primary School Children and Their Coexistence With Anemia. Ital. J. Pediatr. 46 , 1 – 9 (2020).
7. Tran, T. D. et al. Co-morbid Anaemia and Stunting among  Children  of  Pre-School  Age  in  Low-  And Middle-Income  Countries:  A  Syndemic. Public Health Nutr. 22 , 35 – 43 (2019).
8. Reinhardt,  K.  &  Fanzo,  J.  Addressing  Chronic Malnutrition Through Multi-Sectoral, Sustainable Approaches:  A  Review  of  the  Causes  and Consequences. Front. Nutr. 1 , 1 – 11 (2014).
9. Brown,  J.  E.  Nutrition  Through  the  Life  Cycle.  in 338 – 353 (Cengage Learning, 2011).
10. Mahan, L. K. & Raymond, J. L. Krause’s Food & The Nutrition Care Process . (Elsevier, 2017).
11. Sudikno  &  Sanjaja.  Usia  Menarche  Perempuan Indonesia Semakin Muda. J. Kesehat. Reproduksi 10 , 163 – 171 (2019).
12. Soliman, A., De Sanctis, V. & Kalra, S. Anemia and Growth. Indian  J.  Endocrinol.  Metab. 18 ,  S1 – S5 (2014).
13. Osawa, M. et al. Erythroid Expansion Mediated by the  Gfi-1B  Zinc  Finger  Protein:  Role  in  Normal Hematopoiesis. Blood 100 , 2769 – 2777 (2002).
14. Semba,  R.  D.  &  Bloem,  M.  W.  The  Anemia  of Vitamin  A  Deficiency:  Epidemiology  and pathogenesis. Eur.  J.  Clin.  Nutr. 56 ,  271 – 281 (2002).
15. Grantham-McGregor,  S. et  al. Developmental
Potential  in  the  First  5  Years  for  Children  in Developing Countries. Lancet 369 , 60 – 70 (2007).
16. Gashu, D. et al. Stunting, Selenium Deficiency and Anemia  are  Associated  with  Poor  Cognitive Performance  in  Preschool  Children  from  Rural Ethiopia. Nutr. J. 15 , 1 – 8 (2016).
17. Black,  R.  E. et  al. Maternal  and  Child Undernutrition  and  Overweight  in  Low-Income and Middle-Income Countries. Lancet 382 , 427 – 451 (2013).
18. Vaivada,  T. et  al. Stunting  in  Childhood:  An Overview of Global Burden, Trends,
Determinants, and Drivers of Decline. Am. J. Clin.
Nutr. 112 , 777S-791S (2020).
19. Yasmin, G. Faktor Risiko Stunting pada Anak Usia Sekolah. (IPB University, 2014).
20. Putri, N. M., Briawan, D. & Baliwati, Y. F. Faktor Risiko  Anemia  pada  Anak  Sekolah  Dasar  di Temanggung. Indones.  J.  Hum.  Nutr. 8 ,  33 – 45 (2021).
21. Yisak, H., Tadege, M., Ambaw, B. & Ewunetei, A. Prevalence  and  Determinants  of  Stunting, Wasting,  and  Underweight  Among  School-Age Children Aged 6 – 12 Years in South Gondar Zone, Ethiopia. Pediatr.  Heal.  Med.  Ther. 12 ,  23 – 33 (2021).
22. Strauss, J., Witoelar, F. & Sikoki, B. The Fifth Wave of the Indonesia Family Life Survey: Overview and Field Report . vol. 1 (2016).
23. WHO  Western  Pasific  Region. The  Asia – Pacific
Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment . (2000).
24. Yang, Q. et al. Household Food Insecurity, Dietary Diversity,  Stunting,  and  Anaemia  Among  Left- Behind Children in Poor Rural Areas of China. Int. J. Environ. Res. Public Health 16 , 1 – 13 (2019). 25. Indonesian Central  Bureau of Statistics.
Regulation of the Head of the Central Bureau of Statistics  Number  37  Number  2010  concerning Urban  and  Rural  Classification  in  Indonesia . Indonesian Central Bureau of Statistics (2010).
26. Lee,  J.  O. et  al. Prevalence  and  Risk  Factors  for Iron Deficiency Anemia in the Korean Population:
Results  of  the  Fifth  Korea  National  Health  and Nutrition Examination Survey. J. Korean Med. Sci.
29 , 224 – 229 (2014).
27. Arif, S., Isdijoso, W., Fatah, A. R. & Tamyis, A. R. Tinjauan Strategis Ketahanan Pangan dan Gizi di Indonesia:  Informasi  Terkini  2019-2020 . The SMERU Research Institute (World Food Programme, 2020).
28. Mesfin,  F.,  Berhane,  Y.  &  Worku,  A.  Anemia among  Primary  School  Children  in  Eastern Ethiopia. PLoS One 10 , 1 – 10 (2015).
29. Alderman, H. & Headey, D. D. How Important is Parental  Education  for  Child  Nutrition? World Dev. 94 , 448 – 464 (2017).
30. Subramanian, S. V., Ackerson, L. K. & Smith, G. D. Parental  BMI  and  Childhood  Undernutrition  in India:  An  Assessment  of  Intrauterine  Influence. Pediatrics 126 , e663 – e671 (2010).
31. Wells,  J.  C. et  al. The  Double  Burden  of Malnutrition: Aetiological Pathways and
How to cite: Utami, M. M. H., Kustiyah, L., & Dwiriani, C. M. . Risk Factors of Stunting, Iron Deficiency Anemia, and Their Coexistence among Children Aged 6-9 Years in Indonesia: Results from the Indonesian Family Life Survey-5 (IFLS-5) in 2014-2015: Faktor Risiko Stunting, Anemia Defisiensi Besi, dan Koeksistensinya pada Anak Usia 6-9 Tahun di Indonesia: Hasil dari Indonesian Family Life Survey (IFLS-5) tahun 2014-2015. Amerta Nutrition, 7(1), 120 – 130.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Utami dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1 (Maret 2023). 120-130
Consequences  for  Health. Lancet 395 ,  75 – 88 (2020).
32. Linabery,  A.  M. et  al. Stronger  Influence  of Maternal  Than  Paternal  Obesity  on  Infant  and Early  Childhood  Body  Mass  Index:  The  Fels Longitudinal  Study. Pediatr.  Obes. 8 ,  159 – 169 (2013).
33. Hebestreit, A. et al. Dietary Patterns of European Children  and  Their  Parents  in  Association  With Family  Food  Environment:  Results  from  the  i. Family Study. Nutrients 9 , 1 – 17 (2017).
34. Darapheak, C., Takano, T., Kizuki, M., Nakamura, K.  &  Seino,  K.  Consumption  of  Animal  Source Foods  and  Dietary  Diversity  Reduce  Stunting  in children  in  Cambodia. Int.  Arch.  Med. 6 ,  1 – 11 (2013).
35. Harding,  K.  L.,  Namirembe,  G.  &  Webb,  P. Determinants  of  Anemia  Among  Women  and Children  in  Nepal  and  Pakistan:  An  Analysis  of Recent National Survey Data. 14 , 1 – 13 (2018).
36. Ngwira,  A.  &  Kazembe,  L.  N.  Bayesian  Random Effects  Modelling  with  Application  to  Childhood Anaemia in Malawi. BMC Public Health 15 , 1 – 11 (2015).
37. Brooker,  S. et  al. Epidemiology  of  Plasmodium- Helminth  Co-Infection  in  Africa:  Populations  at Risk, Potential Impact on Anemia, and Prospects for Combining Control. Am. J. Trop. Med. Hyg. 77 ,
88 – 98 (2007).
38. Almutairi,  R.  A.  Short  Stature  in  Children. Int.  J. Med. Dev. Ctries. 2 , 9 – 15 (2018).
39. Partap, U., Young, E. H., Allotey, P., Sandhu, M. S. & Reidpath, D. D. Characterisation and Correlates of  Stunting  among  Malaysian  Children  and Adolescents  Aged  6-19  years. Glob.  Heal. Epidemiol. Genomics 4 , 1 – 11 (2019).
40. Emre,  F.  &  Oguz,  O.  Prevalence  of  Anemia  and Iron Deficiency Anemia among Elementary School Children  in  Turkey. Ann.  Med.  Res. 28 ,  490 – 495 (2021).
41. Institut  of  Medicine  (IOM). Dietary  Reference Intakes For Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium,  Copper,  Iodine,  Iron,  Manganese, Molybdenum,  Nickel,  Silicon,  Vanadium,  And Zinc : A Repo rt of the Panel on Micronutrients ...
[et al.], Standing Committee on the Scientific Eva . (National Academy Press, 2000).
42. Getaneh,  Z.,  Melku,  M.,  Geta,  M.,  Melak,  T.  & Hunegnaw, M. T. Prevalence and Determinants of Stunting  and  Wasting  Among  Public  Primary School  Children  in  Gondar  town,  northwest, Ethiopia. BMC Pediatr. 19 , 1 – 11 (2019).
43. Isguven, P. et al. Serum Levels of Ghrelin, Leptin, IGF-I,  IGFBP-3,  Insulin,  Thyroid  Hormones  and Cortisol  in  Prepubertal  Children  with  Iron Deficiency. Endocr. J. 54 , 985 – 990 (2007).