## Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruktif
Kronis dengan Metode Capture TM : Potensi Skrining Rutin di Layanan Kesehatan

## Primer
Tungki Pratama Umar 1 , Bella Stevanny 1 , Arindi Maretzka 1 , Andy Andrean 1
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan :  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK)  adalah  salah  satu  dari  sepuluh besar  penyebab  utama  kematian  di  Indonesia.  Prevalensi  dan  angka  kematian  akibat PPOK  yang  tinggi  menunjukkan  pentingnya  deteksi  dan  tatalaksana  dini  PPOK. Gold standard diagnosis  PPOK  adalah  spirometri.  Namun,  penggunaan  spirometri  untuk  tes skrining rutin tidak dianjurkan dan sulit dilakukan di layanan kesehatan primer. Maka dari itu, diperlukan metode skrining yang lebih efektif dan sederhana.
Pembahasan :  Metode  CAPTURE TM menggunakan  lima  pertanyaan  sederhana  untuk menilai  adanya  paparan,  gangguan  napas, rasa  mudah  lelah, dan  penyakit  pernapasan akut  selama  12  bulan  terakhir.  Berdasarkan  skor  kuesioner  tersebut,  dapat  ditentukan apakah  perlu  pemeriksaan  lanjutan  yang  diperlukan  berupa peak  flow  meter dan/atau spirometri.  Dengan  demikian,  deteksi  dini  pasien  PPOK  simtomatik  dan/atau  berisiko eksaserbasi akut dapat dilakukan dengan lebih efektif.
Kesimpulan : Metode CAPTURE TM memiliki potensi untuk digunakan sebagai tes skrining rutin PPOK yang efektif di layanan kesehatan primer.
Kata Kunci: layanan kesehatan primer, metode CAPTURE, PPOK, tes skrining rutin.

## ABSTRACT
Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the ten leading causes of death in Indonesia. High prevalence and mortality rate point out the importance of early detection and treatment of COPD. Spirometry is the gold standard for the diagnosis of COPD. However, spirometry use for routine screening test is not recommended nor easy to do primary health care. Therefore, a more effective and uncomplicated screening method is needed.
Discussion:  CAPTURE TM method  uses  five  questions  to  evaluate  exposures,  breathing problems,  easily-tired  sensations,  and  acute  respiratory  illnesses  in  the  last  12  months. Based  on  the  questionnaire  score,  the  necessity  of  advance  examination  i.e peak  flow meter and/or spirometry is decided. Hence, early detection of symptomatic COPD and/or high risk of acute COPD exacerbation can be performed more effectively.
Conclusion:  CAPTURE TM method  has  potency  to  be  used  as  an  effective  routine screening test COPD detection in primary health care.
Keywords: CAPTURE method, COPD, primary health care, routine screening test

## TINJAUAN PUSTAKA

## 1.  PENDAHULUAN
Penyakit Paru Obstruktif Kronis merupakan  suatu  kondisi  yang  cukup menjadi perhatian di dunia. Secara global,
penyakit  ini  menyerang  sekitar  384  juta penduduk  (11,1%  jumlah  penduduk dunia) pada tahun 2010. 1 Angka tersebut menunjukkan peningkatan sebesar 68,9% dibandingkan  data  sebelumnya  pada tahun 1990. 1 Di sisi lain, angka kematian akibat  penyakit  ini  juga  tidak  dapat diremehkan,  yaitu  mencapai  3,2  juta kematian  pada  tahun  2015  dan  menjadi penyebab kematian tertinggi ketiga setelah  penyakit  kardiovaskular  dan kanker. 2,3 Fenomena  kematian  akibat
PPOK terjadi terutama di negara berpendapatan rendah dan menengah ke bawah,  termasuk  di  Indonesia,  yaitu dengan proporsi 90% dari seluruh jumlah kematian pada kategori ini. 3 Di  Indonesia  tidak  terdapat  data pasti mengenai kejadian PPOK. Walaupun  tidak  terdapat  data  pasti, prevalensi PPOK di Indonesia diperkirakan  sebesar  3,7%  berdasarkan Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2013. 4
Berdasarkan  data  dari  Survei  Kesehatan Rumah  Tangga  tahun  1986,  PPOK berada  pada  peringkat  kelima  penyebab kesakitan  di  Indonesia.  Selain  itu,  PPOK merupakan  penyebab  kematian  tertinggi keenam di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1992. 5 Berbagai faktor dikaitkan dengan PPOK di Indonesia. Faktor-faktor tersebut meliputi tingginya angka perokok, khususnya  laki-laki,  peningkatan  jumlah penduduk,  peningkatan  angka  harapan hidup, proses industrialisasi dan peningkatan polusi udara. 5
Berbagai  permasalahan  yang disebabkan  PPOK  menimbulkan  urgensi pencarian  metode  skrining  yang  dapat dilaksanakan  secara  cepat,  mudah  dan murah.  Hal  tersebut  didasari  seringnya kasus yang tidak terdiagnosis, terutama di layanan  primer.  Di  sisi  lain,  sekitar  16% pasien yang telah diterapi PPOK, setelah diobati  selama  empat  minggu  akhirnya dinyatakan tidak mengalami PPOK (salah diagnosis). 6 Khusus  pada  kegagalan diagnosis  dini,  PPOK  umumnya  tidak terdeteksi karena gejalanya tidak muncul sebelum  penyakitnya  berkembang  lebih lanjut. 7
Hingga saat ini, spirometri adalah gold  standard untuk  diagnosis  PPOK yang  bersifat  murah,  ringan  dan user - friendly. 8 Sebagai  penegakan  diagnosis PPOK, batas nilai spirometri adalah pada FEV 1 ( Forced  Expiratory  Volume )/FVC ( Forced  Vital  Capacity )  <0,7  dan  FEV 1 sebagai penentu tingkat keparahan (ringan ≥80%, sedang 50-80%, berat 30- 49% serta sangat berat <30%). 9 Walaupun  spirometri  dinyatakan sebagai gold  standard diagnosis  PPOK, penerapan spirometri pada ambang batas yang disampaikan pada bahasan sebelumnya  dikaitkan  dengan  tingginya angka positif palsu, terutama pada PPOK ringan  dan  sedang.  Selain  itu,  nilai FEV 1 yang didasarkan pada nilai prediksi  dapat  menimbulkan  bias, terutama  pada  orang  berperawakan pendek,  orang  tua  maupun  gabungan keduanya. 10 Selain  itu,  menurut U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), spirometri tidak direkomendasikan  untuk  skrining  dan penggunaan rutin pada pasien yang tidak menunjukkan gejala PPOK. 11
Metode  skrining  yang  tersedia saat ini masih memiliki beberapa kendala.
Metode seperti COPD Population Screener  Questionnaire 12 dan Lung Function Questionnaire 13 sangat
bergantung  pada  jenis  populasi  yang akan diberi penapisan. Selain itu, metode di atas memerlukan berbagai variabel lain yang  harus  diperhitungkan,  antara  lain riwayat ibu yang merokok, paparan rokok postnatal  serta  riwayat  infeksi  saluran pernafasan. 14 Hal tersebut menjadi dasar perlunya  metode  skrining  baru  yang bersifat universal. Metode CAPTURE ( COPD Assessment  in  Primary  Care  to  Identify Undiagnosed  Respiratory  Disease  and
Exacerbation  Risk )  merupakan  suatu alternatif skrining penyakit PPOK.
CAPTURE adalah kuesioner singkat yang terdiri  dari  lima  item  dan  dapat  dengan mudah  diselesaikan  oleh  pasien  di fasilitas  kesehatan  primer  sebelum  atau selama kunjungan klinik. 15 Artikel ini akan membahas mengenai  metode  CAPTURE  sebagai metode  skirining  yang  efektif  dan  tepat sasaran.  Dengan  demikian,  diharapkan PPOK  akan  lebih  mudah  terdeteksi terutama  di  layanan  kesehatan  primer dengan sarana prasarana terbatas
sehingga  dapat  segera  ditatalaksana sedini  mungkin  demi  menurunkan  angka kematian akibat PPOK.

## 2.  PEMBAHASAN
2.1  PPOK dan Pentingnya Deteksi Dini PPOK
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik (PPOK) atau Chronic Obstructive Pulmonary  Disease (COPD)  merupakan penurunan aliran udara bersifat progresif dan kronis (menahun) yang tidak sepenuhnya reversibel. PPOK juga berkaitan  dengan  respons  peradangan paru-paru akibat adanya partikel atau zat berbahaya yang masuk, terutama rokok. 11 PPOK  ditandai  oleh  adanya hambatan  aliran  udara  di  saluran  napas yang  terjadi  bertahap.  Sifat  hambatan dapat  berupa  nonreversibel  ataupun reversibel  secara  parsial.  Gejala  utama PPOK  adalah  sesak  napas,  batuk,  dan produksi dahak atau sputum. 16 Patogenesis PPOK berjalan secara  progresif,  dengan  fungsi  paru memburuk  dari  waktu  ke  waktu  disertai penurunan  alami  fungsi  paru  seiring bertambahnya  usia. 17 PPOK  yang  pada tahap  awal  tidak  terdiagnosis,  terutama pada pasien yang bergejala (simtomatis), kemungkinan  akan  berlanjut  ke  tahap yang  lebih  parah  dengan  peningkatan dampak  pada Health-Related  Quality  of Life (HRQoL),
biaya
perawatan
kesehatan, 17 dan  pemanfaatan  sumber daya  kesehatan  yang  lebih  besar. 18 Hal tersebut  memerlukan  intervensi  dengan metode  skrining  rutin  sederhana  untuk deteksi PPOK.
Skrining (penapisan) adalah suatu  bentuk  tes  atau  prosedur  medis yang  dilakukan  pada  anggota  populasi dan subgrup populasi asimptomatik yang telah ditentukan
untuk mencari kemungkinan anggota kelompok tersebut mengalami  suatu  penyakit. 19 Skrining PPOK  merupakan  suatu  upaya  deteksi dini  untuk  mengetahui  kemungkinan terjadinya  PPOK  pada  satu  individu. Upaya  penapisan  terhadap  PPOK  dapat memberikan  keuntungan  medis,  yaitu pencegahan  satu  atau  lebih  eksaserbasi dengan  mengobati  pasien  pada  stadium
dini  bahkan  pada  orang  yang  belum terdeteksi  mengalami  obstruksi  aliran udara. 20 Skrining juga berpotensi memiliki pengaruh  dalam  meningkatkan  upaya berhenti  merokok,  meningkatkan  upaya pencegahan  penyakit  seperti  vaksinasi terhadap influenza dan pneumokokus. 21
Upaya  skrining  PPOK  yang utama  diterapkan  hingga  saat  ini  adalah spirometri.  Namun  demikian,  skrining dengan spirometri pada pasien asimtomatik  tidak  memiliki  keuntungan yang besar meskipun juga tidak membahayakan  pasien.  Deteksi  dini PPOK  pada  pasien  asimtomatik  tidak memengaruhi perjalanan penyakit maupun prognosis. Selain itu,
pengeluaran  biaya,  waktu,  dan  tenaga tambahan  membuat  skrining  ini  tidak begitu  direkomendasikan  di  layanan primer. Maka dari itu, skirining sebaiknya hanya  dilakukan  pada  pasien  dengan gejala yang sugestif terhadap PPOK atau memiliki riwayat paparan terhadap partikel  atau  gas  berbahaya.  Maka  dari itu,  kuesioner  pre-skrining  CAPTURE memegang peranan yang sangat penting untuk  menentukan  pasien  mana  yang memang  perlu  dites  dengan  spirometri. Diagnosis  definitif  PPOK  selanjutnya ditetapkan  setelah  tes  spirometri  post- bronkodilator. 22,23

## 2.2  Metode CAPTURE
Banyak kejadian PPOK di layanan kesehatan primer tidak terdiagnosis  ketika  tahap  awal  penyakit. Kejadian PPOK kebanyakan baru terdeteksi  setelah  muncul  eksaserbasi dan/atau  tahap  lanjut  penyakit  dengan penurunan  fungsi  paru. 24 Hal  tersebut dikaitkan  dengan  penggunaan  spirometri yang  dinyatakan  sebagai gold  standard diagnosis PPOK, nyatanya tidak direkomendasikan USPSTF untuk pemeriksaan  skrining  rutin  PPOK. 11
Metode  deteksi  dini  lainnya  seperti kuesioner atau peak flow meter saja juga dinilai tidak cukup akurat mengidentifikasi pasien  PPOK  yang  simptomatik  dan memiliki risiko eksaserbasi.
Identifikasi  pasien  PPOK  derajat sedang-berat (FEV 1 <60% prediksi) lebih
krusial karena dibutuhkan segera. Kuesioner justru lebih banyak
mengidentifikasi  pasien  PPOK  derajat ringan (FEV 1 >60% prediksi). Hal tersebut memunculkan  ide  metode  skrining  baru dalam bentuk metode CAPTURE ( COPD Assessment  in  Primary  Care  to  Identify Undiagnosed  Respiratory  Disease  and Exacerbation Risk ).
Metode CAPTURE adalah metode  baru  yang  dapat  mendeteksi secara dini adanya PPOK dan/atau risiko tinggi  eksaserbasi  PPOK  hanya  dengan menggunakan lima pertanyaan sederhana dan alat PEF ( Peak Expiratory Flow )  meter.  Metode  ini  dilaksanakan dengan cepat, dimana kelima pertanyaan tersebut menilai adanya paparan,
gangguan  napas, rasa  mudah  lelah,  dan penyakit pernapasan akut. 15 Metode CAPTURE mengombinasikan tiga tahap pendekatan, antara lain: (1) kuesioner faktor risiko, (2) peak  flow  meter ,  dan  (3)  spirometry  jika diperlukan  untuk  mengidentifikasi  PPOK derajat  sedang-berat. 25 –27 Kuesioner faktor risiko CAPTURE dapat dilihat pada tabel 1 .
Tabel 1. Kuesioner CAPTURE. [15]
Tolong  jawab  tiap  butir pertanyaan Tidak  Ya 1. Pernahkah Anda tinggal  atau  bekerja  di tempat  dengan  polusi udara, asap rokok, maupun debu?
□ □
2. Apakah  napas  Anda terganggu pada musim,  cuaca,  atau kualitas udara tertentu? □ □ 3. Apakah  napas  Anda membuat pekerjaan
(seperti mengangkat beban berat, menyekop sampah, jogging ,  main  tenis, atau  berenang)  terasa lebih berat? □ □ 4. Dibandingkan  dengan teman seumuran, □ □
apakah Anda  lebih mudah capek?
0 1 ≥ 2 5. Pada 12 bulan terakhir, berapa kali Anda absen dari kerja/sekolah/aktivitas lain karena pilek, bronkitis, maupun pneumonia?
□  □  □
Proses pengisian kuesioner
CAPTURE  dimulai  dengan  pengajuan lima  butir  pertanyaan  sederhana  pada pasien  dengan  jawaban  ya/tidak.  Kelima pertanyaan  ini  memiliki  sensitivitas  dan spesifisitas tinggi karena dianggap paling tepat  sasaran  setelah  melalui  proses reduksi  dari  44  butir,  kemudian  menjadi 13, 21, 8, dan akhirnya 5 butir pertanyaan saja. 15 Setiap  pertanyaan  yang  diajukan mudah  dimengerti  oleh  orang  awam  dan cukup  berkesan  sehingga  mudah  diingat oleh pasien. Selain itu, kelima pertanyaan sudah menyajikan cukup informasi untuk evaluasi sebagian besar gejala dan faktor risiko  PPOK. 15,28 Penilaian  jawaban kuesioner  tersebut  dapat  dilihat  pada tabel 2 .
Tabel 2. Penilaian Kuesioner. [15]
Skor Pasien PPOK simtomatik dan/atau  berisiko eksaserbasi Evaluasi lebih lanjut 0-1 Tidak - 2-4 Mungkin PEF 350/250 5-6 Sangat mungkin Spirometri
Pasien  dengan  skor  rendah  (0-1) masuk  ke  kelompok  bukan  PPOK dan/atau  tidak  berisiko  eksaserbasi. Kelompok  ini  tidak  perlu  mengikuti evaluasi lebih lanjut. Pasien dengan skor tinggi  (5-6)  masuk  ke  kelompok  sangat mungkin  PPOK  dan/atau  berisiko  tinggi eksaserbasi.  Pasien  dalam  kelompok  ini segera  dievaluasi  dengan  spirometri tanpa  perlu  tes  dengan peak  flow meter . Pada  pasien  dengan  skor  sedang  (2-4), dilakukan  tes  PEF  dengan  ambang interpretasi  350/250  di  mana  laki-laki dengan PEF <350 L/menit dan
perempuan  dengan  PEF  <250  L/menit langsung  dikategorikan  sebagai  pasien PPOK signifikan secara klinis tanpa harus menjalani  tes  spirometri.  Sebaliknya, apabila lebih dari ambang 350/250, masih perlu dilakukan tes spirometri. 15
Pendekatan  ketiga  tahap  terhadap pasien  PPOK  ini  mendukung  satu  sama lain. Kuesioner menurunkan angka pasien PPOK yang tidak terdiagnosis dini ( under- diagnosis ). Peak flow meter dan spirometri yang dilakukan dengan kriteria tertentu meningkatkan spesifisitas sehingga menurunkan angka positif palsu ( over-diagnosis ) tanpa pemborosan biaya.  Meski  demikian,  penelitian  lebih lanjut  dengan  jumlah  sampel  lebih  besar dan  cakupan lebih  luas  tetap  dibutuhkan untuk  meningkatkan  sensitivitas  dan spesifisitas metode skrining ini. 7,15

## 2.3  Keunggulan Metode CAPTURE
Skrining  PPOK  masih  berkutat pada  penggunaan gold  standard berupa spirometri,  namun  penerapan  spirometri dalam skrining awal masih diragukan dan bahkan  tidak  direkomendasikan  oleh USPPTF. 11 Penggunaan  spirometri  di praktik  umum  terkendala  oleh  beberapa faktor  seperti  kurangnya  jumlah  sumber daya manusia terlatih yang bisa melaksanakan prosedur
tersebut, kurangnya  akses  ke  spirometri  yang terawat  dengan  baik  (terutama  pada daerah terpencil), dan kepentingan untuk mengatur  waktu  antara  pra  dan  pasca pemberian bronkodilator serta rendahnya kepercayaan  untuk  menginterpretasikan spirometri. 19 Hal ini dapat mengarah pada under-diagnosis dan  misdiagnosis PPOK pada dokter umum yang bergantung pada gejala  pasien  sebagai  satu-satunya  alat diagnosis. 19-20 Hal  itu  merupakan  dasar pentingnya  metode  baru untuk  diagnosis PPOK  yang  lebih  dapat  dijangkau dengan  tetap  memperhatikan  nilai-nilai diagnostik.
Penggunaan  metode  yang  lebih ringkas  dan  murah  merupakan  pilihan yang  dicari  untuk  skrining  pada  populasi umum,  atau  seperti  disampaikan  pada
bagian
sebelumnya, yang baru menunjukkan  gejala  ringan  ataupun asimptomatik.  Berbagai  metode  skrining menunjukkan hasil sensitivitas dan spesifitas  yang  berbeda-beda  dan  tidak konsisten. CDQ ( COPD Diagnostic
Questionnaire )  atau  disebut  juga  IPAG
( International  Primary  Care  Airways Guidelines ), COPD-PS (COPD Population  Screener), serta  LFQ (Lung Function Questionnaire) merupakan beberapa  contoh  metode  skrining  yang telah  dikembangkan  untuk  penapisan
PPOK. IPAG dan LPQ memiliki sensitivitas  yang  tinggi  (81,8%;  85,2%) namun  spesifitas  yang  rendah  (63,1%; 56,4%).  Di  sisi  lain,  COPD-PS  memiliki spesifitas  tinggi  (84,7%)  namun  dan sensitivitas  rendah  (59,1%). 31 Kondisi tersebut  membuat  penulis  menawarkan metode  CAPTURE  yang  lebih  konsisten dalam  sensitivitas  dan  spesifitas  skrining (lihat  subbab 2.4).
Tes  dengan  spesifisitas  tinggi seperti  CAPTURE  dapat  meminimalisasi penggunaan spirometri pada pasien yang tidak benar-benar membutuhkannya,
terutama  bagi  pasien  yang  memiliki kontraindikasi  (infark  miokard,  emboli paru,  bedah  aneurisme,  tekanan  darah yang tidak terkontrol atau >200/120mmHg, serta post-operasi mata, telinga, otak, perut, atau dada).
32 Penggunaan  minimal  dari  spirometri juga  dapat  menurunkan  risiko  kesalahan dalam diagnosis ( over-diagnosis ). Kemampuan pemeriksa dalam memastikan apakah pasien dapat menggunakan  spirometri  dengan  benar menjadi  titik  rentan  kesalahan  dalam penggunaan spirometer. Meskipun
pemeriksa  dapat  dilatih  dengan baik  dan dapat menggunakan banyak keterampilan (bahasa, kosakata, teknik suara, motivasi,
bahasa tubuh) agar pasien dapat
melakukan  tes  dengan  benar,  pasien tetap  harus  memahami  apa  yang  harus dilakukan,  bagaimana  melakukannya, kapan  harus  melakukan  manuver,  dan mampu  secara  fisik  dapat  melakukan tes. 33 Selain itu,  penggunaan PEF  meter di bawah pengawasan profesional kesehatan yang terlatih setelah mendapat
skor CAPTURE 2-4 lebih akurat daripada CDQ  dalam  penilaian  COPD  di  layanan primer. 34 Metode CAPTURE yang mengombinasikan  kuesioner  dan  PEF merupakan  solusi  keterbatasan  metode penapisan terdahulu. Penerapan CAPTURE yang berbasis kuesioner dapat diterapkan  sebagai  awal  upaya  deteksi dini penyakit, sebagaimana didemonstrasikan pada kondisi asma dan infeksi  saluran  pernapasan  akut  (ISPA) yang  memiliki  nilai  sensitivitas  dan spesifisitas  cukup  tinggi. 35,36 Kombinasi dengan peak flow meter merupakan suatu cara untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas deteksi dini.
Metode CAPTURE merupakan upaya  skrining  yang  dapat  diterapkan secara luas di layanan kesehatan primer, bahkan di daerah terpencil sekalipun. Hal tersebut dikarenakan penerapannya yang tidak  membutuhkan  sumber  daya  yang mahal dan pelaksanaannya sangat
mudah. 2.4  Sensitivitas, Spesifisitas, dan Penerapan  Metode  CAPTURE  di Indonesia Metode CAPTURE yang dikombinasikan  dengan peak  flow  meter
memiliki  potensi  untuk  diterapkan  di Indonesia  dengan  sensitivitas  sebesar 89,7%  dan  78,1%  pada  kasus  yang dibandingkan  kelompok  kontrol  dan meningkat menjadi 89,7% dan 93,1% jika dibandingkan  seluruh  kasus  dengan subjek tanpa PPOK. 15 Angka ini jauh lebih baik dibandingkan hasil penelitian evaluasi  PPOK  lain  dengan  spirometri dimana  sensitivitas  dan  spesifisitas  alat spirometri sebesar 51,9% dan 73,0%. 37
Metode deteksi dini PPOK dengan kuesioner  CAPTURE  cukup  menjanjikan untuk  digunakan  di  Indonesia  karena penggunaannya  yang  cepat  dan  mudah untuk  skrining  di  fasilitas  kesehatan tingkat pertama atau puskesmas. Sebagai contoh,  kuesioner  telah  digunakan  untuk deteksi  gangguan  tumbuh  kembang dalam  bentuk  Kuesioner  Pra-Skrining
Perkembangan (KPSP) yang wajib dilakukan  di  Puskesmas.  Pada  suatu penelitian  di  wilayah  kerja  salah  satu puskesmas di Indonesia, KPSP mempunyai sensitivitas 60% dan spesifisitas 92%. 38 Contoh lain penggunaan  kuesioner  untuk  deteksi penyakit  adalah  PHQ-9  (Patient  Health Questionnaire),  dimana  suatu  penelitian telah menunjukkan
kemampuan kuesioner  PHQ-9  dalam  mendeteksi depresi dengan baik. 39

## 3.  KESIMPULAN
Metode
CAPTURE memiliki potensi  untuk  digunakan  sebagai  alat skrining  penyakit  PPOK,  khususnya  di Indonesia. Tingkat sensitivitas dan spesifitas  yang  tinggi  serta  pelaksanaan metode yang sederhana membuat metode  ini  sangat  mungkin  diterapkan secara menyeluruh di layanan kesehatan primer  untuk  mencegah  morbiditas  dan mortalitas PPOK.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adeloye,  D.,  S.  Chua,  C.  Lee,  C. Basquill, A. Papana, E. Theodoratou
E, et.  al .  Global  and  regional estimates  of  COPD  prevalence: Systematic review and meta – analysis. J Glob Heal . 2015;5(2):020415. 2. GBD  2015  Chronic  Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths,
prevalence,  disability-adjusted  life years, and years lived with disability for  chronic  obstructive  pulmonary disease  and  asthma,  1990 –2015:  a systematic  analysis  for  the  Global Burden  of  Disease  Study  2015. Lancet  Respir  Med .  2017;5(9):691 –
706.
3. Alwan  A. Global  status  report  on noncommunicable  diseases  2010 .
Geneva: World Health Organization,
2011.
4. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. Riset  Kesehatan  Dasar . Jakarta:  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia, 2013.
5. Tim  Kelompok  Kerja  PPOK. PPOK (Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronis): Diagnosis  dan  Penatalaksanaan . Jakarta:  Perhimpunan  Dokter  Paru Indonesia, 2011.
6. Tana,  L.,  Delima,  M.  Sihombing,  S. Muljati,  L.  Ghani.  Sensitifitas  dan Spesifisitas Pertanyaan Gejala Saluran  Pernapasan  dan  Faktor risiko  untuk  Kejadian  Penyakit  Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Bul Penelit
Kesehat . 2016;44(4):287 –96.
7. Soriano,  J.  B.,  J.  Zielinski,  D.  Price. Screening  for  and  early  detection  of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet . 2009;374(9691):721 –32.
8. Hegewald,  M.  J.,  H.  M.  Gallo,  E.  L. Wilson.  Accuracy  and  Quality  of Spirometry  in  Primary  Care  Offices. AnnalsATS . 2016;13(12):2119 –24. 9. Global Initiative for Chronic Obstructive  Lung  Disease. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention . Global Initiative  for  Chronic  Obstructive
Lung Disease, 2018.
10.  Postma, D. S., G. Brusselle, A. Bush, J.  W.  Holloway.  I  have  taken  my umbrella,  so  of  course  it  does  not rain. Thorax . 2012;67:88 –9.
11.  Guirguis-Blake,  J.  M.,  C.  A.  Senger, E.  M.  Webber,  R.  Mularski,  E.  P. Whitlock. Screening  for  Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Evidence  Report  and  Systematic Review  for  the  US  Preventive
Services  Task  Force .  Rockville:
Agency for Healthcare Research and Quality, 2016.
12.  Martinez,  F.  J.,  A.  E.  Raczek,  F.  D. Seifer,  C.  S.  Conoscenti,  T.  G.
Curtice, T. D’Eletto, et.al . Development and initial validation of
a  self-scored  COPD  Population
Screener Questionnaire (COPD-PS). COPD  J  Chronic  Obstr  Pulm  Dis . 2008;5:85 –95.
13.  Yawn,  B.  P.,  D.  W.  Mapel,  D.  M. Mannino,  F.  J.  Martinez,  J.  F.
Donohue,  N.  A.  Hanania, et.  al . Development  of  the  Lung  Function Questionnaire  (LFQ)  to  identify airflow  obstruction. Int  J  Chron  Obs Pulmon Dis . 2010;5:1 –10.
14.  Han,  M.  K.,  A.  W.  Steenrod,  E.  D. Bacci, N. K. Leidy, D. M. Mannino, B. M.  Thomashow, et.  al .  Identifying patients  with  undiagnosed  COPD  in primary  care  settings:  insight  from screening  tools  and  epidemiologic studies. Chronic  Obs  Pulm  Dis . 2015;2:103 –21.
15.  Martinez,  F.  J.,  D.  Mannino,  N.  K. Leidy,  K.  G.  Malley,  E.  D.  Bacci,  R. G.  Barr, et.al .  A  New  Approach  for Identifying Patients with Undiagnosed  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
Care Med . 2017;195(6):748 –56.
16.  Susanti,  P.  F.  E.  Influence  of Smoking  on  Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease  (COPD). Med  J
Lampung Univ . 2015;4(5):67 –75.
17.  Welte,  T.,  C.  Vogelmeier,  A.  Papi. COPD: early diagnosis and treatment to  slow  disease  progression. Int  J Clin Pr . 2015;69(3):336 –49.
18.  López-Campos,  J.  L.,  W.  Tan,  J.  B. Soriano.  Global  burden  of  COPD. Respirology . 2016;21(1):14 –23.
19.  Maxim,  L.  D.,  R.  Niebo,  M.  J.  Utell.
Screening  tests:  a  review  with examples. Inhal Toxicol . 2014;26(13):811 –828. 20.  U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using  Spirometry:  Recommendation Statement. Am  Fam  Physician . 2009;80(8):853 –4.
21.  Vandevoorde,  J.,  S.  Verbanck,  L.
Gijssels, D. Schuermans, D.
Devroey,  J.  D.  Backer, et.al .  Early detection  of  COPD:  A  case  finding study in general practice. Respiratory medicine . 2007;101(3):525 –30.
22.  U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Recommendation  Statement. Am Fam  Physician .  2016;94(2):142A –
142C.
23.  Jin, J. Screening  for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
JAMA . 2016;315(13):1419.
24.  Ford,  E.  S.,  D.  M.  Mannino,  A.  G. Wheaton,  W.  H.  Giles,  L.  Presley- Cantrell,  J.  B.  Croft.  Trends  in  The Prevalence of Obstructive and Restrictive  Lung  Function  Among Adults in the United States: Findings from  the  National  Health  and
Nutrition  Examination  Surveys  from 1988-1994  to  2007-2010. Chest . 2013;143(5):1395 –406.
25.  Freeman,  D.,  R.  J.  Nordyke,  S. Isonak, D. V. Nonikov, J. M. Maroni, D.  Price, et.al .  Questions  for  COPD
diagnostic  screening  in  a  primary care setting. Respir Med . 2005;99(10):1311 –1318.
26.  Nelson, S. B., L. M. Lavange, Y. Nie, J.  W.  Walsh,  P.  L.  Enrigh,  F. Martínez, et.  al .  Questionnaires  and pocket spirometers provide an alternative  approach  for  COPD screening  in  the  general  population.
Chest . 2012;142:358 –66.
27.  Criner,  G.  J.,  J.  Bourbeau,  R.  L. Diekemper,  D.  R.  Ouellette,  D. Goodridge,  P.  Hernandez, et.  al .
Executive  Summary:  Prevention  of Acute Exacerbation of COPD: American College of Chest Physicians  and  Canadian  Thoracic Society Guideline. Chest . 2015;147(4):894 –942.
28.  Leidy, N. K., K. Kim, E. D. Bacci, B. P.  Yawn,  D.  M.  Mannino,  B.  M. Thomashow, et. al . Identifying cases of  undiagnosed,  clinically  significant COPD  in  primary  care:  qualitative insight  from  patients  in  the  target population. NPJ  Prim  Care  Respir
Med . 2015;25:1 –8.
29.  Stanley,  A.  J.,  I.  Hasan,  A.  J. Crockett,  O.  C.  van  Schayck,  N.  A. Zwar.  Validation  of  the  COPD Diagnostic  Questionnaire  in  an
Australian general practice cohort: a cross-sectional  study. Prim  Care Respir J . 2014;23(1):92 –7.
30.  Walters,  J.  A.,  E.  H.  Walters,  M. Nelson,  A.  Robinson,  J.  Scott,  P. Turner, et.  al .  Factors  associated with  misdiagnosis  of  COPD  in primary  care. Prim  Care  Respir  J . 2011;20(4):396 –402.
31.  Spyratos,  D.,  D.  Chloros,  A.  B.
Haidich, N. Hatzidimitriou, A. Karoulias, D. Nella, et. al .
Comparison  among  three  screening questionnaires  for  COPD  diagnosis in  the  primary  care. Eur  Respir  J . 2013;42(Suppl 57):P266.
32.  Cooper,  B.  G.  An  update  on contraindications  for  lung  function testing. Thorax . 2011;66:714 –23.
33.  Cooper, B. G. Limitations to spirometry  being  performed  in  “the office”. Chron Respir Dis . 2005;2:113 –5.
34.  Haroon, S., R. Jordan, Y. Takwoingi, P.  Adab.  Diagnostic  accuracy  of screening tests for COPD: a
systematic review and meta- analysis. BMJ Open . 2015;5:e008133.
35.  Shin, B., S. L. Cole, S. J. Park, D. K. Ledford,  R.  F.  Lockey.  A  New Symptom-Based  Questionnaire  for Predicting the Presence of Asthma. J Investig Allergol Clin Immunol . 2010;20(1):27 –34.
36.  Taylor,  J.  A.,  W.  J.  Weber,  E.  T. Martin, R. L. McCarty, J. A. Englund. Development of a symptom score for clinical  studies  to  identify  children with  a  documented  viral  upper respiratory  tract  infection. Pediatr Res . 2010;68(3):252 –7.
37.  Kobayashi,  S.,  M.  Hanagama,  M. Yanai.  Early  Detection  of  Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease  in Primary Care. Intern Med . 2017;56(23):3153 –3158.
38.  Meita,  D.  Kuisioner  Praskrining Perkembangan  (KPSP)  Anak.  Sari Pediatr. 2006;8(1):9 –15.
39.  Karin,  W.,  V.  R.  Hiske,  H.  Henk,  S. Aart  S,  B.  Patrick, et.  al .  The accuracy of Patient Health Questionnaire-9 in detecting depression and measuring depression  severity  in  high-risk groups  in  primary  care. Gen  Hosp
Psychiatry . 2009;31:451 –459.