Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.14, No.2, September 2021, Hal. 99-110 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954
DOI: 10.20884/1.mandala. 2021.14.2. 5160

## PROFIL PASIEN HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) PASCA KRANIOTOMI DI ICU RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO

## PROFILE OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) POST CRANIOTOMY PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Shila Suryani 1 , Wisnu Budi Pramono 2 , Hermin Prihartini 3
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Soedirman/RSUD.Prof.Dr.Margono Soekarjo.

## ABSTRAK
Kraniotomi adalah tindakan yang banyak dilakukan di RSUD Prof.DR.Margono Soekarjo (RSMS) dan rentan mendapatkan infeksi nosokomial, salah satunya adalah Hospital-Aqcuired Pneumonia (HAP). Berdasarkan penyebabnya HAP dibagi menjadi dua : pertama HAP karena penggunaan ventilator ≥ 48 jam, kedua HAP karena masa rawatan di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan profil pasien HAP pasca kraniotomi di ICU RSUP.Prof.Dr.Margono. Jenis penelitian ini adalah deskriptif retrospektif dengan metode non probability sampling. Sampel adalah pasien usia  diatas  18  tahun  yang  mengalami  pneumonia  pasca  kraniotomi.  Data  diambil  dari  ruang IBS,IGD,ICU  dan  rekam  medik  RSMS.  Hasil  didapatkan  insidensi  HAP  pasca  kraniotomi sebesar17%, angka kematian 39%, dengan usia terbanyak 51-65 thn (41%), jenis kelamin laki-laki 61%, oprasi emergensi (61%), disebabkan karna trauma(48%), dengan lama oprasi 2-4 jam(76%), GCS  preop  <9  (50%),  perokok(33%),  penyakit  paru/trauma  paru  (13%),  diabetes mellitus(9%),peny jantung (17%), penggunaan ventilator ≥48 jam 43%, dan kadar albumin <2,5 g/dl  (70%).  Kuman  hasil  kultur  terbanyak  adalah  serretia  mercescens  (35%).  Simpulan:  Pasien HAP  pasca  kraniotomi  di  ICU  RSMS  banyak  terjadi  pada  pasien  usia  51-65  tahun,  laki-laki, menjalani oprasi emergensi dengan penyebab trauma, GCS preoperasi <9, lama oprasi 2-4 jam, memiliki komorbid merokok atau diabetes melitus atau penyakit jantung, lama rawatan sebelum HAP  >  7  hari,  kadar  albumin  <  2,5  g/dl  dengan  proyeksi  kuman  terbanyak  adalah  serretia mercescens.
Kata kunci : kraniotomi, HAP,VAP

## ABSTRAC
Craniotomy is a procedure that is mostly done in Margono Soekardjo Hospital and susceptible to nosocomial infections. One of them is Hospital-Acquired Pneumonia (HAP). Based on the cause, HAP  is  divided  into  two  :  first  HAP  due  to  the  use  of  ventilator  ≥  48  hours,  the  second  HAP because of the length of stay in hospital. The aim of this study was to obtain the profile of HAP patients  post-craniotomy  in  the  ICU  Margono  Soekardjo  hospital.  This  type  of  research  is  a retrospective descriptive non-probability sampling method. Samples were patients over 18 years of age who had post craniotomy pneumonia. Data taken from IBS,IGD,ICU, and medical records Margono  Soekardjo  Hospital.  The  results  is  17%  of  patients  after  craniotomy  had  pneumonia, mortality rate 39%, with the most age 51-65 years (41%), male gender 61%, emergency surgery (61%), caused by trauma (48%), with 2-4 hours of surgery (76%), pre Operative GCS <9 (50%), smoker  (33%),  lung  disease  /  pulmonary  trauma  (13%),  diabetes  mellitus(9%),  heart  disease (17%),  use  of  ventilators  ≥48  hours  (43%),  and  albumin  levels  <2.5  (70%),  The  most  culture microbe  is  serretia  mercescens  (35%),  Conclusion:  Post-craniotomy  HAP  patients  in  ICU Margono  Soekardjo  Hospital  ocour  mostly  in  patients  aged  51  –  65  years.  Male,  undergo emergency surgery with the cause of trauma, pre operative GCS <9, surgery time 2-4 hours, have comorbid  smoking  or  diabetes  mellitus  or  heart  disease,length  of  stay  before  HAP  >  7  days, albumin levels <2.5 g/dl,with the most microbe projections is serratia marcescens.

## Keywords: craniotomy, HAP,VAP
Penulis Korespondensi : Shila Suryani Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNSOED/RSMS Jl. Dr.Gumbreg no 1 Purwokerto Sharla.qiran@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kraniotomi  merupakan  suatu  prosedur  pembedahan  yang  membuka  tulang  tengkorak sehingga  dapat  langsung  melakukan  eksplorasi  di  otak  (Garret&Spetzler,  2014).  Di  RSUD Prof.Dr.Margono  Soekarjo  (RSMS)  kraniotomi  merupakan  salah  satu  tindakan  yang  banyak dilakukan.  Sebelumnya  peneliti  sudah  melakukan  pengambilan  data  di  Instalasi  Bedah  Sentral (IBS) dan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSMS yang menunjukkan persentase oprasi kraniotomi di  tahun  2018  sebanyak  10-13%  dari  keseluruhan  operasi  per  bulannya.  Adapun  indikasi dilakukannya  kraniotomi  antara  lain  perdarahan  otak  karena  trauma,  tumor,  perdarahan  karena stroke hemoragik, malformasi pembuluh darah otak, dan infeksi (abses serebri) dan sebagian besar pasca  kraniotomi  dirawat  di  ICU.  Pasien  pasca  kraniotomi  rentan  terkena  infeksi  nosokomial.
Pneumonia  merupakan  infeksi  nosokomial  terbanyak  disusul  sepsis  diurutan  kedua  dan  infeksi traktus urinarius di urutan ketiga. Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) merupakan penyakit paru akibat  kontaminasi  kuman  yang  terjadi  pada  pasien  dirawat  dirumah  sakit  >  48  jam  (Scott et al ,2013;Gomersall et  al , 2009). HAP memiliki  dua tipe, yaitu  HAP terkait dengan penggunaan ventilator  lebih  dari  48  jam  disebut  juga Ventilator-Acquired  Pneumonia (VAP)  dan  HAP  non VAP (Gomersall et al , 2009).
HAP termasuk penyakit infeksi nosokomial terbanyak di ICU. Bhadede et al melaporkan insidensi  HAP  di  ICU  berkisar  9-58%  (Bhadede et  al ,2017).  Secara  patofisiologi  HAP  terjadi karena  aspirasi  kolonisasi  bakteri  di  orofaring.  Posisi supine ,  disfagia,  penurunan  kesadaran, gangguan  motilitas  esofagal,  GERD,  muntah,  intubasi,  tracheostomi,  pemasangan  NGT,  nutrisi enteral, merupakan mekanisme awal terjadinya aspirasi koloni bakteri tersebut (Dibardino&Wunderink, 2015). Faktor risiko HAP secara umum dibagi menjadi dua, yaitu faktor intrinsik  (host)  dan  faktor  ekstrinsik.  Faktor  intrinsik  meliputi  usia,  keparahan penyakit,penggunaan  NGT,  adanya  komorbid  lain,  dan  nutrisi.  Sedangkan  faktor  ekstrinsik meliputi  sifat  oprasi,  durasi  oprasi,  penggunaan  ventilator  ≥  48  jam,  dan  masa  rawatan (Rosenzweig et al ,2010)
Tiga  dampak  yang  dapat  timbul  pada  pasien  yang  terkena  HAP  adalah  konsekuensi ekonomi,  masa  rawatan  memanjang  dan  penggunaan  alat  dan  bahan  habis  pakai  yang  banyak. Selain itu terhadap pasien sendiri HAP dapat mempengaruhi kognitif, afektif, fungsional, sosial, dan  kualitas  hidup  pascanya  cukup  kompleks.  Manajemen  HAP  pada  pasien  pasca  kraniotomi cukup  sulit  dan  dapat  menyebabkan  kematian  jika  infeksi  memberat  menjadi  gagal  nafas  atau menjadi sepsis. Angka kematian yang disebabkan oleh HAP di ICU pun cukup tinggi.  Melsen et al melaporkan angka kematian pasien dengan HAP di ICU sebanyak 20% (Melsen et al 2013). Penelitian ini bertujuan untuk  mendapatkan profil pasien HAP pasca kraniotomi di ICU RSMS.  Diharapkan  hasil  penelitian  yang  didapat  dapat  menjadi  data  awal  untuk  penelitian selanjutnya dan sebagai dasar pertimbangan meanajemen HAP di RSMS.

## METODE PENELITIAN
Jenis    penelitian  ini  adalah  deskriptif  retrospektif.  Persentase  HAP  pasca  kraniotomi diambil dari data pasien yang telah menjalani kraniotomi baik di IBS maupun IGD dan mengalami HAP yang dirawat di ICU RSMS. Sampel adalah pasien pasca kraniotomi berusia > 18 tahun yang mendapatkan infeksi nosokomial berupa HAP yang dirawat di ICU di tahun 2019. Diagnosa HAP ditegakkan  berdasarkan  kriteria  diagnosa  pneumonia  pada  tabel  I.  Pengambilan  sampel menggunakan metode non probability sampling yaitu purposive sampling . Penelitian dilakukan di IBS,IGD, ICU dan ruang rekam medik RSMS.
Data  yang  diambil  meliputi  karakteristik  sampel,  faktor  risiko  HAP,  dan  hasil  biakan kuman dari spesimen sputum pasien. Data karakteristik sampel yaitu usia dan jenis kelamin. Data faktor  risiko  HAP  yaitu  penyebab  kraniotomi,  tingkat  kesadaran  dengan  menggunakan  skala Glasgow Coma Score (GCS) , sifat oprasi emergensi atau elektif, lama oprasi, riwayat merokok, riwayat  penyakit  paru/trauma  paru  sebelumnya,  riwayat  penyakit  sistemik  lain  seperti  diabetes melitus  tipe  2  (DM  tipe  2),  penyakit  jantung, Chronic  Kidney  Desease  (CKD), penggunaan ventilator > 48 jam, lama rawatan sebelum terdiagnosis HAP dan kadar albumin pasca oprasi.
Tabel I.  Kriteria diagnose pneumonia (Leone et al , 2017)
Gambaran radiologi
Infiltrat paru yang baru atau penambahan infiltrate yang progresif
Minimal 1 tanda klinis dibawah ini :
Demam, suhu > 38oC, tanpa penyebab lain
Leukosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3
Minimal 2 tanda dibawah ini :
Sekret purulent
Batuk atu sesak nafas
Menurunnya oksigenasi atau meningkatnya kebutuhan oksigen atau membutuhkan bantuan  ventilasi  mekanik

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Jumlah  pasien  pasca  kraniotomi  yang  dirawat  di  ICU  RSMS  periode  bulan  mei  hingga Desember  2019  didapatkan  sebanyak  272  Kasus.  Berdasarkan  kriteria  diagnostik  pada  tabel  I, pasien pasca kraniotomi yang mengalami HAP didapatkan sebanyak 46 kasus atau  sekitar 17% dengan  angka  kematian  sebesar  39%.  Angka  kematian  ini  masih  terbilang  cukup  tinggi  bila dibandingkan dengan negara-negara di Eropa dimana angka kematian pada pasien HAP sebesar 20%  (Torres et  al ,  2018).  Karakteristik  pasien  HAP  pasca  kraniotomi  (tabel.II)  paling  banyak didapatkan pada rentang usia 51-65 tahun sebanyak 19 pasien (41%) dengan jenis kelamin laki- laki  sebanyak  28  pasien  (61%).  Hal  ini  terjadi  dimungkinkan  karena  semakin  bertambah  usia, maka fungsi organ akan semakin menurun, respon imun turun, dan pemulihan pun akan melambat. Selain itu, walaupun pada tingkat kesadaran dan penyebab kraniotomi yang sama antara usia tua dan muda namun  reflek menelan dan batuk pada usia tua kurang adekuat sehingga sekret yang menumpuk  di  saluran  nafas  bawah  dan  ditambah  aspirasi  koloni  bakteri  di  orofaring  akan menyebabkan  pada  usia  tua  lebih  mudah  terkena  infeksi  nosokomial  pneumonia.  Pada  tabel  II. menunjukkan usia > 65 tahun frekuensinya lebih kecil. Hal ini dikarenakan populasi usia tua >65 thn  yang  menjalani  kraniotomi  juga  lebih  sedikit.  Passaro  dkk  dalam  penelitiannya  juga menyebutkan risiko HAP lebih tinggi pada pasien usia tua dan jenis kelamin laki-laki (Passaro et al , 2016). Sopena dkk dalam penelitiannya juga mendapatkan rentang usia rata-rata pasien terkena HAP adalah 70 ±14,46 thn dan terbanyak berjenis kelamin laki-laki sebesar 73% (Sopena et al , 2014).
Dalam penelitian ini, sesuai dengan literature yang ada peneliti melakukan pengelompokan faktor risiko menjadi 2 yaitu faktor  intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik ( host ) adalah faktor yang melekat pada pasien sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor  dari luar pasien yaitu durasi  oprasi,  sifat  oprasi  elektif  atau  emergensi,  penggunaan  ventilator  ≥  48  jam,  dan  lama rawatan sebelum HAP.  Distribusi jumlah dan persentase pasien berdasarkan faktor internal faktor
dapat dilihat pada tabel III. Faktor intrinsik yang pertama adalah penyebab kraniotomi. Kraniotomi evakuasi hematom (EDH, SDH, ICH, SAH,dan IVH) yang disebabkan oleh cedera otak/trauma kepala berat secara umum memiliki luaran yang lebih buruk dibandingkan penyebab yang lain. Pada tabel persentase HAP pada sedera otak sebesar 48%. Jovanovic dalam penelitian  mendapati insidensi  VAP  pada  pasien  trauma  sebesar  47%  dan  Kesinger    mendapati  insidensi  HAP  pada pasien pasca trauma kepala sebesar 30% (Jovanovic et al , 2014 ;Kesinger et al , 2015). Pada saat trauma  terjadi  stimulasi  saraf  simpatis  dan  mencetuskan  lepasnya  katekolamin  yang  salah  satu efeknya  adalah  supresi  sistem  imun  sehingga  pasien  rentan  terhadap  infeksi.  Faktor  lain  yang menjadi  predisposisi  mudahnya pasien cedera otak terkena HAP  adalah,  kondisi  lambung yang penuh  saat  terjadi  trauma  sehingga  memungkinkan  terjadi  aspirasi,  adanya  trauma  lain  yang menyertai seperti trauma abdomen atau muskuloskeletal dimana mobilisasi pasien terhambat dan masa rawatan menjadi panjang (Kesinger et al , 2015).
Faktor  intrinsik  yang  kedua  adalah  GCS.  GCS  adalah  suatu  metode  penilaian  tingkat kesadaran pada pasien yang mengalami cedera otak. Berdasarkan skor GCS, cedera otak dibagi menjadi tiga, yaitu cedera otak ringan (GCS 13-15), cedera otak sedang (GCS 9-12), dan cedera otak  berat  (GCS  ≤  8)  (Lara et  al ,  2015).  Pasien  cedera  otak  berat  memiliki  risiko  tinggi mendapatkan infeksi nosokomial. Berdasarkan data, 50% pasien HAP  pada pasien memiliki GCS pra oprasi < 9. Jovanovic juga menemukan 50% pasien yang mengalami HAP berada pada kondisi koma atau GCS < 9 (Jovanovic et al ,2014). Pada GCS < 9, pasien tidak dapat mempertahankan proteksi  jalan  nafas  dan  mudah  terjadi  aspirasi  baik  aspirasi  dari  regurgitasi  cairan  lambung maupun aspirasi dari secret di orofaring (Hooda et al , 2019).
Faktor intrinsik ketiga adalah riwayat merokok. Pada penelitian ini didapatkan persentase pasien  HAP  yang  memiliki  riwayat  merokok  sebesar  33%.  Berbeda  dengan  Desenbrock  yang dalam  penelitiannya  menuliskan  pasien  dengan  riwayat  merokok  memiliki  risiko  terkena  HAP tinggi  dan  masa  rawatan  memanjang.  Salah  satu  kelemahan  pada  penelitian  ini  adalah  riwayat merokok tidak rutin dicatat dalam rekam medic sehingga dimungkinkan ada pasien dengan riwayat merokok yang tidak tercatat dalam rekam medik. Riwayat merokok juga tidak deterangkan secara rinci  mengenai  lamanya  kebiasaan  merokok  dan  berapa  rokok  yang  dihabiskan  perhari  dalam rekam  medik.  Perokok  dalam  jangka  waktu  lama  akan  terjadi  hipersekresi  dijalan  nafas  dan kemampuan vili-vili disaluran nafas menjadi atrofi sehingga pengeluaran sekret menjadi terganggu (Desenbrock et al , 2015).
Faktor intrinsik keempat yaitu riwayat penyakit sistemik yang termasuk faktor risiko HAP pada penelitian ini yang dinilai adalah DM tipe 2, penyakit jantung, CKD dan penyakit paru atau trauma paru yang terjadi bersamaan dengan penyebab pasien dilakukan kraniotomi. Dari hasil pada tabel IV dapat dilihat bahwa persentase HAP pada pasien yang memiliki riwayat penyakit sitemik rendah. Pasien HAP yang memiliki riwayat DM tipe 2 sebesar 9%, riwayat penyakit jantung 17%, riwayat penyakit paru/trauma paru sebelumnya 13% dan tidak ada yang memiliki riwayat CKD. Hal  yang  sama  juga  didapatkan  pada  penelitian  Lopez-de-Andrez  dkk  dimana  angka  kejadian pneumonia  pasca  operasi  pada  penderita  non  DM  lebih  tinggi  dibandingkan  DM.  Secara patofisiologi  penderita  penyakit  sistemik  kronik  seperti  DM  tipe  2,  penyakit  jantung  dan  CKD terjadi  penurunan  respon  imun  sehingga  mudah  terinfeksi.  Pada  pasien  dengan  penyakit paru/trauma  paru  sebelumnya  selain  respon  imun  yang  turun,  jaringan  paru  yang  rusak memudahkan bakteri berinfiltrasi ke jaringan paru dan menimbulkan infeksi (Lopez-de-Andrez et al , 2018).
Albumin  merupakan  marker  nutrisi  dan  inflamasi.  Pasien  pasca  oprasi  dengan  kadar albumin yang rendah menunjukkan terjadinya pelepasan mediator inflamasi yang besar pada tubuh pasien sehingga respon imun tubuh menjadi turun dan rentan terhadap infeksi lain. Dampak lain dari hipoalbumin adalah  kerja obat yang berikatan dengan albumin tidak optimal, mudah terjadi edem di interstisial sehingga volume distribisusi menjadi besar mengganggu kerja obat dan perfusi oksigen  ke  jaringan.  Secara  umum,  kadar  albumin  yang  rendah  pasca  oprasi  menunjukkan prognostik yang buruk dan mudah terkena infeksi nosokomial (Minatoguchi et al ,2018.,Marino, 2017). Pada penelitian ini menunjukkan 30 pasien HAP (70%) memiliki kadar albumin < 2,5 g/dl (hipoalbumin  berat).  Hasil  peneleitian  Dasenbrock  dkk.  juga  menunjukkan  pasien  pasca  oprasi tumor otak dengan kadar albumin <3,5 g/dl memiliki risiko mendapatkan pneumonia lebih tinggi dan  masa  rawatan  lebih  memanjang  dibandingkan  pasien  dengan  kadar  albumin  ≥  3,5  g/dl (Dasenbrock et al ,2015) .
Distribusi  pasien  HAP  berdasarkan  faktor  ekstrinsik  dapat  dilihat  pada  tabel  IV. Berdasarkan data didapatkan angka kejadian HAP lebih tinggi pada pasien yang menjalani oprasi emergensi  sebesar  61%  dengan  durasi  oprasi  2-4  jam  sebanyak  76%.  Kondisi  seperti  lambung penuh,  tingginya  mediator  inflamasi  didalam  tubuh  pasca  trauma,  dan  pengendalian  faktor komorbid  lain  yang  kurang  optimal  merupakan  beberapa  penyebab  mudahnya  pasien  terkena infeksi nosokomial HAP pasca oprasi.
Berdasarkan  penyebabnya  HAP  dibagi  menjadi  2  tipe,  yaitu  HAP  terkait  penggunaan ventilator ≥ 48 jam dan HAP non VAP. VAP terjadi karena mikrospirasi dari koloni bakteri yang menumpuk  di  sekresi  orofaring.  Pasien  pasca  kraniotomi  banyak  yang  menggunakan  ventilator mekanik,  Tanriono  melaporkan  80%  pasien  pasca  kraiotomi  menggunakan  ventilator  dan sebanyak 46% pasien mendapatkan ventilator > 72 jam (Tanriono, 2017). Namun dalam penelitian ini  didapatkan  insidensi  HAP  non  VAP  lebih  tinggi  sebesar  57%  dibandingkan  dengan  VAP sebesar  43%.  Hal  ini  dimungkinkan  karena  HAP  non  VAP  lebih  sulit  dilakukan  tindakan pencegahan  dibandingkan  VAP.  Walaupun  rata-rata  pasien  pasca  kraniotomi  menggunakan ventilator,  namun  angka  kejadian  VAP  dapat  diminimalisir  dengan  menggunakan  suction subglotik,  mengatur  posisi  pasien  semivowler, oral  hygiene rutin  di  ICU.  Sedangkan  HAP  non VAP sulit  untuk  dilakukan pencegahan karena kurangnya kontrol dan edukasi  kepada keluarga akan komplikasi pneumonia pada pasien pasca kraniotomi terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran.  Penelitian  sebelumnya  juga  mendapatkan  insidensi  VAP  sebesar  41%  (Lara et  al , 2015).    Berbeda  dengan  Bhadede  dkk.  yang  mendapatkan  angka  kejadian  pneumonia  non ventilator di ICU sebanyak 42%.
Pada  variabel  lama  rawatan  sebelum  HAP,  penelitian  ini  mendapatkan  pasien  mulai mendapatkan komplikasi HAP pada rentang masa rawatan hari ke 7-14, yaitu sebesar 56%. Dalam penelitiannya sopena dkk. juga menyebutkan lama rawatan > 5 hari memiliki risiko tinggi terkena HAP  sebesar  82,9%  (Sopena et  al ,  2014).  Hasil  yang  sama  juga  ditunjukkan  pada  penelitian kesinger  yang  mendapatkan  waktu  tengah  terjadinya  pneumonia  adalah  6  hari  (Kesinger et  al , 2015).
Hasil biakan kuman pasien HAP pasca kraniotomi dapat dilihat pada tabel V.  Persentase kuman  penyebab  yang  paling  banyak  adalah serretia  mercescens sebesar  35%.  Berdasarkan literatur    VAP  dini  bakteri  penyebab  yang  paling  sering  adalah streptococcus  pneumonia, haemophillus  influenza ,  dan staphylococcus  aureus .  Sedangkan  untuk  VAP  lambat  bakteri penyebab tersering adalah pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumanii, MRSA, dan gram negative bacilli . Kuman yang paling sering ditemukan pada VAP adalah pseudomonas aeruginosa sebesar 47% (Esperatti et al , 2010.,Marino,2017).
Serretia  mercescens merupakan  bakteri  gram  negatif  termasuk  kedalam  famili enterobactericiae yang biasa ditemukan di rongga mulut (Bagyil et al , 2009). Dalam literature lain serretia  sp .  merupakan  bakteri  kontaminan  pada  pemeriksaan  kultur  karena  secara  fisiologis serretia  sp .  ini  banyak  terdapat  di  rongga  mulut.  Namun,  Seto  dkk.  dalam  penelitiannya mendapatkan  salah  satu  kuman  yang  didapatkan  pada  pasien  HAP  adalah serretia  mercescens (Seto et  al ,  2006).  Banyaknya  infeksi  yang  disebabkan  oleh serrretia  sp .  pada  penelitian  ini dimungkinkan  karena  GCS  pada  pasien  pasca  kraniotomi  yang  tidak  normal  yaitu  <9  (50%) sehingga kemampuan menelan menurun dan oral hygiene yang kurang. Akan tetapi kemungkinan terjadinya pengambilan sampel biakan kuman yang belum tepat belum dapat disingkirkan.
Kuman  terbanyak  kedua  yang  dijumpai  adalah streptococcus  pneumonia .  Seperti  yang telah  disebutkan  sebelumnya  banwa streptococcus  pneumonia termasuk  kuman  penyebab  VAP dini. Pada penelitian ini juga didapatkan angka kejadian pneumonia pada masa rawatan < 7 hari sebesar 33%. Jadi, besar kemungkinan bahwa pneumonia yang terjadi < 7 hari masa rawatan di RSMS  termasuk  kedalam  VAP  dini.  Terjadinya  VAP  dapat  disebabkan  oleh  mikroaspirasi sewaktu pasien mendapatkan ventilator atau sewaktu melakukan intubasi pertama kali atau dapat juga karena sudah terjadi aspirasi sebelumnya seperti pada pasien trauma dengan GCS yang rendah (McCurdy,2011).
HAP yang memberat dapat berkomplikasi menjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)  dan  terjadi  gagal  nafas  atau  terjadi  sepsis.  Baik  gagal  nafas  ataupun  sepsis  dapat menyebabkan  hipoperfusi  organ  termasuk  otak.  Hal  ini  dapat  memperberat  kerusakan  jaringan otak  yang  terkena  atau  bahkan  terjadi  kerusakan  neurologis  baru.  HAP  secara  signifikan  dapat memperpanjang masa rawatan pasien dirumah sakit sehingga berdampak pasien tersebut terkena infeksi  nosokomial  yang  lain  (Fagon  &  Chastre,  2005).  Karena  itu  peneliti  menyarakan  pasien pasca kraniotomi yang memiliki faktor risiko tersebut diatas mendapatkan perhatian khusus sejak pasien  tersebut  masuk  rumah  sakit  sehingga  dapat  dilakukan  pencegahan  seperti  misalnya melakukan proteksi airway segera jika GCS pasien < 8, memberikan edukasi ke keluarga pasien agar ikut berpartisipasi mencegah terjadinya HAP dengan menjaga agar tidak terjadi aspirasi dan melakukan oral hygiene setiap hari selama dirawat di rumah sakit.
Tabel II. Data demografis pasien HAP pasca kraniotomi
Variabel N % Usia 19 – 30 31 – 50 51 – 65 >65 Jumlah
Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan Jumlah 6
16 19
5
46 28 18 46 13 35 41 11 100 61 39 100
Tabel III. Distribusi pasien HAP pasca kraniotomi  berdasarkan faktor risiko internal
Variabel N % Penyebab oprasi Trauma   (EDH,SDH,ICH,SAH,IVH) Tumor Stroke hemorrhagic Infeksi Jumlah GCS pre operatif 13-15 9 -12 <9 Jumlah Riwayat merokok Penyakit paru/trauma paru sebelumnya DM CKD Penyakit jantung Kadar albumin >3,5 g/dl 3,0 - 3,5 g/dl 2,5 – 3,0 g/dl <2,5 g/dl
22 14 8 2 46 8 15 23 46 15 6 4 0 8 1 5 8
32
48 31 17 4 100 17 33 50 100 33 13 9 0 17 2 11 17 70
Tabel IV. Distribusi pasien HAP pasca kraniotomi berdasarkan faktor risiko eksternal
Variabel N % Lama oprasi 1-2 jam
2-4 jam >4 jam Jumlah Emergensi Elektif Jumlah
Penggunaan ventilator ≥ 48 jam Lama rawatan sebelum HAP < 7 hari 7-14 hari
>14 hari 4 35 7 46 28 18 46 20 15 26 5 9 76 15 100 61 39 100 43 33 56 11

## Tabel V. Kuman hasil biakan sputum
Jenis kuman N % Serretia mercescens Streptococcus pneumonia Klebsiella Pneumonia Eschericia Colli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter aerogenes Enterobacter chloceae Staphylococcus Aureus Protens mirabilis Tidak tumbuh kuman 16
8 5
3
3 3 2 1 1 4 35 17 11 6 6 6 4 2 2
9

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  ICU  RSUD.Prof.Dr.Margono  Soekarjo  ini didapatkan insidensi HAP pada pasien pasca kraniotomi sebesar 17%. HAP non VAP sebesar 57% dan VAP 43%. Angka kematian pasien pasca kraniotomi dengan HAP sebesar 39%. Berdasarkan faktor risiko internal, profil pasien HAP pasca kraniotomi adalah banyak terjadi pada rentang usia 51-65 tahun, jenis kelamin laki-laki, penyebab trauma, GCS pra kraniotomi < 9, riwayat merokok, dan kadar albumin < 2,5 g/dl. Sementara persentase pasien HAP dilihat dari komorbid seperti DM tipe 2, riwayat penyakit paru/trauma paru dan penyakit jantung relatif kecil. Faktor risiko HAP diluar pasien  yang memiliki persentase tinggi yaitu lama rawatan >7 hari, sifat oprasi emergensi, durasi  oprasi  2-4  jam,  dan  penggunaan  ventilator  ≥  48  jam.  Kuman  penyebab  terbanyak  yang ditemukan adalah serrretia mercescens.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terimakasih kepada keluarga, depatemen anestesiologi dan terapi intensif, kepala jurusan,  rekan  perawat  di  unit  ruang  intensif,  mahasiswa  kepanitraan  klinik  senior  di  bagian Anestesi dan Terapi Intensif, dan petugas rekam medik atas dukungan dan bantuannya sehingga terselesaikannya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Bagyil  K.,Haczku  A.,Martoni  I.,Szabo  J.,Gaspar  A.,Andrasi  M.,Varga  I.,Totho  J.,Klekner A.2009.Role of pathogenic oral flora in postoperative pneumonia following brain surgery. BMS Infectious Desease available from http://www.biomedcentral.com .
Bhadede  R,  Harde  M,  desouza  R,  More  A,  Bharmal  R.2017.Emerging  Trends  of  Nosocomial Pneumonia in Intensive Care Unit of Tertiary Care Public Teaching Hospital In western India, Annals of African Medicine, Vol  16(3).
Dasenbrock H., Liu KX., Devine CA., Chavakula V., Smith TR., Gormley WB., Dunn IF, 2015, Length  of  hospital  stay  after  craniotomy  for  tumor:  a  National  Surgical  Quality Improvement Program Analysis, Neurosurg Focus, 39(6):E12.
Dibardino DM., Wunderink RG, 2015.Aspiration pneumonia : a review of modern trends Journal Critical Care;30;40-8.
Esperatti  M.,Ferreri  M.,  Theessen  A.,Liapikou  A.,Valencia  M.,Saucedo  LM.,Zavala  E.,Welte T.,Torres  A.  2010.  Nosocomial  Pneumonia  in  the  Intensive  Care  Unit  Acquired  by Mechanically  Ventilated  versus  Non  ventilated  Patients.American  Journal  Critical  Care Medicine. Vol182. Pp.1533-1539.
Fagon JY., Chastre J,2005, Nosocomial Pneumonia in Text Book of Critical Care, Fift Edition, Ed. Fink MP.,Abraham E.,Vincent JL.,Kochanek PM, Chapter 84,Elsevier Saunders.
Gomersall  CD.,  Bersten  AD.,Soni  N.2009.  Pneumonia  in  Oh’s  Intensive  Care  Manual  Sixth Edition. Butterworth Heinamann Elsevier.
Hooda  B.,  Chouhan  RS.,  Rath  GP.,  Lamsal  R.,  Bithal  PK,  2019,  Incidence  and  Predictors  of postoperative pulmonary complications in patients undergoing craniotomy and excision of posterior fossa tumor, J Anesthesiol Clin Pharmacol, 35(2) :254-260.
Jovanovic  B.,Milan  Z.,Markovic-Denic  L.,Djuric  O.,Radinovic  K.,Doklestic  K.,Velickovic J.,Ivancevic N.,Gregoric P.,Pandurovic M.,Bajec D.,Bumbasirevic V.2015,Risk factors for
ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury in a Serbian trauma centre. International Journal of Infectious Desease.(38). 46-51.
Kesinger  MR.,  Kumar  RG.,Wagner  AK.,  Puyana  JC.,Peitzman  AP.,Billiar  T.,Sperry  JL,  2015,
Hospital Acquired pneumonia is an predictor of poor global outcome in severe traumatic brain injury up to 5 years after discharge: HAP predicts poor outcomes 5 years post TBI, J Trauma Acute Care Surge, 78(2):396-402.
Lara V., Vlatka ST., Janja K., Alan S., 2015, The Incidence Of Nosocomial Infections In Patients With Isolated Severe Traumatic Brain Injury, Sanamed 10(3), p:185-192.
Leone  M.,  Lila  Bouadma.,Be’lai  d  Bouhemad.,Oliver  Brissaud.,Ste’phane  Dauger.,Se’bastien Gibot.,  Sami  Hraiech.,Boris  Jung.,  Eric  Kipnis.,Yoann  Launey.,Charles-Edouard Luyt.,Dimitri  Margetis.,Fabrice  Michel.,Djamel  Mokart.,Philippe  Montravers.,Antoine Monsel.,Saad  Nseir.,Je’ro’me  Pugin.,  Antoine  Roquilly.,  Lionel  Velly.,Jean-Ralph Zahar.,Re’me’Bruye’re.,Ge’rald Chanques.2017.Guidelines Hospital-acquired Pneumonia In ICU. AnesthesiaCritical Care Pain Medicine. Elsevier:36: 83-98.
Lopez-de-Andre  A.,Perez-Farinos  N.,Miguel-Diez  J.,Hernandez-Barrera  V.,Jime’nez-Trujillo I.,Me’ndez-Bailo  M.,Miguel-Yanes  JM.,Jime’nez-Garci  R.,  2018,  Type  2  diabetes  and postoperative  pneumonia  :  An  observational,populationbased  study  using  the  Spanish Hospital Discharge Database, 2001-20015, available at
https://doi.org/10.1371/journal.pone.021123 .
Marino  PL.2017.Pulmonary  Disorders  Ventilator-Associated  Pneumonia  in  Marino’s  the  Little ICU Book, Second Edition. Walters Kluwer.
McCurdy  MT.,2011,Nosocomial  and  Health  Care-Associated  Pneumonia  in  Critical  Care Emergency  Medicine  Ed  Farcy  AD.,Chiu  WC.,Flaxman  A.,Marshall  JP.,  Chapter 37,McGrawHill.
Melsen  WG,  Rovers  MM,  Groenwold  RH,  Bergmans  DC,  Camus  C,  Bauer  TT,  et  al.2013. Attributable  mortality  of  ventilator-associated  pneumonia  :  a  metanalysis  of  individual patient data from randomised prevention studies. Lancet inf Dis:13(8) : 665-71.
Minatoguchi  S.,  Nomura  A.,Imaizumi  T.,Sasaki  S.,Ozeki  T.,Uchida  D.,  Kawarazaki  H.,Saai F.,Tomita K.,Shimizu H.,Fujita Y. 2018. Low serum albumin as risk factor for infection- related  in-hospital  death  among  hemodyalysis  patients  hospitalized  on  suspicion  of infectious disease : a Japanese Multicenter retrospective cohort study, Renal Replacement Therapy, 4:30.
Passaro L., Harbarth S., Landelle C, 2016,  Prevention of Hospital-Acquired Pneumonia in non- ventilated  adult  patients  :  a  narrative  review,  Antimicrobal  Resistance  and  Infection Control, 5;43.
Rosenzweig  J.,Rossini  GJ.,Samuel  R.,Chatila  W,  2010,  Infections  in  Intensive  Care  Unit  in Critical  Care  Study  GuideText  and  Review,  Ed  Criner  GJ,  Second  Edition,  Springer, Chapter 32.
Scott BNV., Roberts DJ., Robertson HL., et al, 2013, Incidence, prevalence, and occurrence rate of  infection  among  adults  hospitalized  after  traumatic  brain  injury,  study  protocol  for  a systematic review and meta-analysis. Syst Rev; 2:68.
Seto A., Walker S., Rachlis A.2006.Management of Hospital-Acquired Pneumonia at a Tertiary- Care Teaching Hospital. Can J Hosp Pharm.;59:69-73.
Sopena N., Heras E .,Casas I.,Bechini J ., Guasch I ., Pedro-botet ML., Roure S., Sabrià.2014 Risk factors  for  hospital-acquired  pneumonia  outside  the  intensive  care  unit:  A  case-control study. American Journal of Infection Control.Elsevier.42(38-42).
Tanriono  C  Lalenoh  DC.,Laihad  ML.2017.Profil  pasien  pasca  kraniotomi  di  ICU  RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou  Manado  periode  Juli  2016-Juni  2017.Jurnal  e-Clinic,  volume  5, nomor 2, Juli-Desember.
Torres A.,Niederman MS., Chastre J., Ewig S., Fernandez-Vandellos P., Hanberger H., Koller M., Bassi GL.,Lunas CM.,Martin-Loeches I.,Paiva JA., Read RC.,Rigau RD.,Timsit JF.,Welter T.,Wunderink R.2018.Summary of the international clinical guidelines for the management of hospital-acquired and ventilator-acquired pneumonia.ERJ Open Res. 4: 00028-2018.