Assosiasi Dosen Muhammadiyah Magister Administrasi Rumah Sakit, 5 (1): 23-31, Juni 2020 P-ISSN: 2477-6947 E-ISSN: 2685-8142 Website: http://penelitiankesehatan.com/ojs/index.php/admmirasi/index
Analisis Kepatuhan Petugas Klinis Dalam Kelengkapan Rekam Medis Elektronik dan Rekam Medis Manual Di Rumah Sakit
Muhlizardy 1 , Fitri Arofiati 2 , Ekorini Listiowati 3
1 Program Studi Magister Administrasi Rumah Sakit,  Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta
2 Programa Pasca Sarjana, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta
3 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping, Yogyakarta
1 Penulis Korespondensi: Muhlizardy92@gmail.com
ABSTRACT: The completeness of the medical record can accurately provide information that can be used as a reference for health services, legal basis, support information to improve medical quality, medical research and be used as a basis for assessing  hospital  performance. The  purpose  of  this  study  was  to  determine  differences  in  clinical  officer  compliance  in completeness of electronic medical records and manual medical records with primary cardiac diagnoses in hospitals. The design of this research is descriptive quantitative with a retrospective design. Data was taken from 30 samples of manual medical records and 30 samples of electronic medical records. The data collection method is in the form of a checklist. While the analysis of the data used is univariate and bivariate analysis with the Mann-Whitney U Test. The results showed that complete  manual  medical  records  were  13.3%.  The  most  complete  aspects  are  CPPT  and  HHC.  Whereas  in  complete electronic medical records as much as 56.7% of medical records. The most complete aspects of completeness are the initial nursing assessment, fall assessment, pain assessment, nursing action and nursing plan. While the statistical results using the Mann-Whitney U  Test show that  there  are  several  aspects that  have  a  statistically  significant  comparison.  These  aspects include initial nursing assessment (p = 0.001), fall assessment (p = 0.001), pain assessment (p = 0,000), nursing plan (p = 0,000), nursing actions (p = 0,000), CPPT (p = 0,000), = 0,000), educational records (p = 0,000), discharge planing (p = 0.005), HHC (p = 0,000), drug administration records (p = 0.019) and drug reconciliation (p = 0,000). Statistically it was concluded that there were significant differences between manual and electronic medical records with a p-value <0,000..
Keywords: medical records, manuals, electronics;
ABSTRAK: Kelengkapan rekam medis secara akurat dapat menyediakan informasi-informasi yang dapat digunakan untuk sebagai referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum, menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan rekam medis elektronik dan rekam medis manual dengan diagnosa jantung primer di rumah sakit. Rancangan penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan desain retrospektif. Data diambil dari 30 sampel rekam medis manual dan 30 sampel rekam medis elektronik. Metode pengumpulan data berupa checklist. Sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis univariat dan bivariat dengan uji Mann- Whitney U Test. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rekam medis manual lengkap sebanyak 13,3% rekam medis. Aspek yang paling lengkap adalah CPPT dan HHC. Sedangkan pada rekam medis elektronik lengkap sebanyak 56,7% rekam medis. Aspek kelengkapan yang terlengkap adalah asesmen awal  keperawatan,  asemen  jatuh,  asesmen  nyeri,  tindakan  keperawatan  dan  rencana  keperawatan.  Sedangkan  dari  hasil statistik dengan menggunakan uji Mann- Whitney U Test didapatkan hasil bahwa terdapat beberapa aspek yang memiliki perbandingan  yang  signifikan  secara  statistik.  Aspek  –  aspek  tersebut  antara  lain  asesmen  awal  keperawatan  (p=  0,001), asesmen jatuh (p= 0,001), asesmen nyeri (p= 0,000), rencana keperawatan (p= 0,000), tindakan keperawatan (p= 0,000), CPPT (p= 0,000), catatan edukasi (p= 0,000), discharge planing (p= 0,005), HHC (p= 0,000), catatan pemberian obat (p= 0,019) dan rekonsiliasi obat (p= 0,000). Secara statistik disimpulkan adanya perbedaan yang signifikan antara rekam rekam medis manual dan elektronik dengan nilai p- value < 0,000.
Kata kunci: rekam medis, manual, elektronik;
©2020 Admmirasi. All rights reserved

## Informasi Artikel
[Diterima: 2020-03-14  Revisi: 2020-04-14 Disetujui: 2020-05-23]

## PENDAHULUAN
Penggunaan teknologi informasi dalam bidang kesehatan telah merevolusi dan meningkatkan pengiriman layanan kesehatan secara global. Teknologi infomasi juga telah diterapkan di rumah sakit untuk  administrasi  dan  manajemen  pasien,  sumber  daya  manusia,  pengadaan,  rekam  medis, manajemen gawat darurat dan masih banyak lagi (Msiska, dkk, 2017). Rekam medis yang lengkap dan akurat  dapat  menyediakan  informasi-informasi  yang  dapat  digunakan  untuk  sebagai  referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum, menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis  dan  dijadikan  dasar  menilai  kinerja  rumah  sakit  (Nurhaidah,  dkk,  2016).  Kesalahan  dalam pencatatan pada rekam medis maupun ketidaklengkapannya dapat menyebabkan kesalahan dalam pemberian  pelayanan  terapi  pada  pasien  sehingga  menimbulkan  kerugian  pada  pasien  atau  bisa melukai pasien. Dokumentasi yang baik akan melindungi pasien. Jadi pendokumentasian yang baik dalam rekam medis merupakan aspek yang penting dalam mewujudkan keselamatan pasien.
Pengisian  rekam  medis  yang  tidak  lengkap  disebabkan  karena  beberapa  hal  salah  satunya adalah  penulisan  dokter  yang  sulit  dipahami  mengenai  diagnosa  (Giyana,  2012). Sebagaimana pendapat di atas sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh  (Job et al., 2013) bahwa tulisan tangan dokter  yang  bertanggung  jawab  kadang-kadang  sulit  dibaca  dan  gambaran  umum  yang  hilang berpotensi menyebabkan pemeriksaan  dan  kesalahan  yang tidak  perlu  dalam diagnosis,  resep  dan pengobatan, pengambilan sampel laboratorium karena tidak adanya informasi yang konsisten tentang perubahan dalam perawatan pasien  dan parameter yang diukur (Job, et al, 2013).
Di  Indonesia  sendiri  pemanfaatan  teknologi  informasi  di  bidang  kesehatan  yang  sudah diterapkan salah satunya penggunaan rekam medis elektronik. Implementasi Rekam Medis Elektronik ini  dimaksudkan  untuk  mempermudah  pelayanan  kesehatan  dan  diharapkan  memiliki  efek  yang positif pada perawatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien (Ningtyas dan Lubis, 2018). Sistem rekam medis elektronik juga terbukti efisien dan hemat biaya dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan meningkatkan aksesibilitas catatan kesehatan, serta kualitas dan ketepatan informasi pasien (Job, et al, 2013).
Kepatuhan para tenaga medis atau paramedis dalam memberikan pelayanan mengacu kepada standar dan prosedur sangat mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan terhadap pasien. Pelayanan kesehatan  yang  baik  dimulai  dengan  meningkatnya  kepatuhan  terhadap  standar  pelayanan  medis. Pada  dasarnya  rekam  medis  merupakan  salah  satu  bagian  penting  dalam  pelayanan  kesehatan  di rumah sakit (Sugiyanto, 2005).
Rekam  medis  di  PKU  Muhammadiyah  Gamping  diharapkan  mengisi  berkas  rekam  medis dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan serta keakuratan data, maka perlu adanya kebijakan dari pihak rumah sakit tentang kewenangan pengisian rekam medis. Pengisian cacatan rekem medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping dilakukan oleh petugas klinis seharusnya terhindar dari petunjuk  yang tidak  sesuai  dengan  standar  yang  telah  ditetapkan.  Oleh  kerena  itu  perlu  dilakukan penelitian mengenai analisis kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan rekam medis di rumah sakit. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  perbedaan  kepatuhan  petugas  klinis  dalam kelengkapan rekam medis elektronik dan rekam medis manual dengan diagnosa jantung primer di rumah sakit.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini ialah penelitian deskriptif dengan menggunakan  pendekatan kuantitatif. Metode  kuantitatif  dalam  penelitian  ini  digunakan  untuk  mengetahui  ketidaklengkapan  pengisian rekam  medis  dengan  diagnosa  jantung  primer  manual  maupun  elektronik  dengan  teknik pengumpulan data berupa checklist dan studi dokumentasi. Penelitian ini dilaksanakan didua rumah sakit, pertama di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping berfokus pada rekam medis elektronik, kedua di Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang berfokus pada rekam medis manual pada bulan Oktober 2019. Obyek pada penelitian ini masing-masing rumah sakit sebanyak 30 berkas rekam medis manual dan rekam medis elektronik dengan teknik total sampling.
Analisis kuantitatif menggunakan check list mengenai menilai kelengkapan pengisian rekam medis pasien yang telah dimodifakisi dari pedoman standar akreditasi rumah sakit seperti asesmen medis, asesmen ulang DPJP, discharge planing, resume pasien pulang, asesmen awal keperawatan, asesmen  jatuh,  asesmen  nyeri,  rencana  dan  tindakan  keperawatan,  catatan  perkembangan  pasien terintegrasi (CPPT), catatan edukasi, holistic health care (HHC), catatan pemberian obat, rekonsiliasi obat.  Sedangkan  analisis  data  kuantitatif  dilakukan  dengan  menggunakan  analisis  univariat  yang bertujuan  untuk  mengetahui  dan  mendapatkan  gambaran  kelengkapan  rekam  medis.  Sedangkan analisi bivariat menggunakan uji Mann- Whitney U Test

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Sub Hasil Kelengkapan rekam medis manual
Penelitian  data  yang  digunakan  adalah  rekam  medis  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta tahun 2019 pada tiga bulan terakhir (Agustus sampai Oktober) yang diisi oleh dokter DPJP penyakit jantung dan perawat pelaksana yang dikategorikan menjadi 2 yaitu rekam medis lengkap dan rekam medis tidak lengkap, seperti pada gambar berikut :
Berdasarkan gambar 1 menunjukkan bahwa rekam medis manual lengkap sebanyak 4 rekam medis (13,3%) sedangkan rekam medis manual tidak lengkap sebanyak 16 rekam medis (86,7%).

## Kelengkapan rekam medis elektronik
Penelitian data yang digunakan adalah rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Gamping Bulan Agustus – Oktober 2019 yang diisi oleh Dokter DPJP penyakit jantung dan perawat pelaksana yang dikategorikan menjadi dua yaitu rekam medis lengkap dan rekam medis tidak lengkap, seperti pada gambar berikut:
13,3% 86,7% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Lengkap Tidak Lengkap Fr e ku e n si Kelengkapan Rekam Medis Manual Rekam Medis Manual Tahun 2019
Gambar 1. Kelengkapan Rekam Medis Manual Tahun 2019
Dari gambar 2 dapat disimpulkan bahwa rekam medis elektronik lengkap sebanyak 17 rekam medis (56,7%) sedangkan rekam medis yang tidak lengkap sebanyak 13 rekam medis (43,3%).

## Perbedaan Kelengkapan Rekam Medis Manual dan Rekam Medis Elektronik
Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  dibagi  menjadi  dua  kelompok  sampel,  yaitu  sampel yang diambil pada rekam medis manual di PKU Muhammadiyah Yogyakarta Bulan Agustus – Oktober 2019 dan sampel yang diambil pada rekam medis elektronik di PKU Muhammadiyah Gamping Bulan Agustus – Oktober 2019. Untuk melihat ada tidaknya perbedaan tersebut peneliti melakukan analisis bivariate untuk dua kelompok tidak  berpasangan. Uji analisis bivariate yang digunakan adalah mann- whitney u test. Uji dua kelompok rekam medis ini kami sajikan untuk tiap aspek kelengkapan rekam medis.
Terdapat  perbedaan  hasil  kelengkapan  rekam  medis  manual  dan  rekam  medis  elektronik. Diantaranya ada 11 aspek yang memiliki perbedaan yang bermakna/signifikan secara statistik antara penggunaan rekam medis manual dengan rekam medis elektronik, yaitu pada aspek asesmen awal keperawatan,  asesmen  jatuh,  asesmen  nyeri,  rencana  keperawatan,  tindakan  keperawatan,  CPPT, catatan edukasi, discharge planing, HHC, catatan pemberian obat, rekonsiliasi obat

## Sub Hasil Penelitian
Rekam medis merupakan bagian yang penting dalam proses pemberian pelayanan di sarana kesehatan seperti rumah sakit. Rekam medis dikatakan lengkap apabila seluruh aspek rekam medis diisi secara lengkap (Hatta, 2008).
Hasil penelitian untuk kelengkapan rekam medis manual di PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan  26  rekam  medis  tidak  lengkap  dari  30  rekam  yang  diteliti.  Sedangkan  kelengkapan rekam medis elektronik di PKU Muhammadiyah Gamping yang sudah diisi lengkap oleh petugas klinis sebanyak 17 rekam medis (56,7%), yang tidak lengkap sebesar 13 rekam medis (43,3%). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ridho, Rosa and Suparniati (2013) di RSGM-P UMY, mengemukakan bahwa kelengkapan rekam medis sebanyak 64,84% dari 364 rekam medis (Ridho, dkk, 2013).
Asesmen  awal  keperawatan  merupakan  data  yang  menunjukkan  tindakan  perawat  dalam melakukan  perawatan  pada  pasien  selanjutnya.  berisi  tentang  alasan  masuk  rumah  sakit,  riwayat kesehatan dan pengobatan, riwayat psikososial, pemeriksaan fisik dan skrining gizi. Dari hasil statistik didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  antara  rekam  medis  manual  dan  rekam  medis  elektronik dengan  nilai  p-  value  <  0,001.  Tujuan  asesmen  pasien  yang  efektif  dapat  menghasilkan  keputusan terhadap kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan yang
56,70% 43,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Lengkap Tidak Lengkap Fre ku en si

## Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Rekam Medis Elektronik Tahun 2019
Gambar 2. Kelengkapan Rekam Medis Elektronik Tahun 2019
berkelanjutan  untuk  emergensi,  pelayanan  yang  terencana,  bahkan  ketika  kondisi  pasien  berubah (SNARS, 2018).
Pencegahan pasien jatuh dapat dilakukan dimulai dari: melakukan asesmen awal saat pasien masuk untuk dirawat, dan asesmen lanjut apabila terdapat perubahan kondisi pada pasien dengan menggunakan Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty Scale (HDS) untuk pasien anak-anak. Dari hasil statistik memiliki perbedaan yang signifikan antara rekam medis manual dengan elektronik dengan nilai p- value < 0,001. Pentingnya rumah sakit menetapkan kriteria untuk identifikasi  pasien  yang  dianggap  beresiko  tinggi  jatuh.  Kemuadian  rumah  sakit  harus  membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan (SNARS, 2018).
Asesmen nyeri berisi tentang mengukur intesitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahannya yaitu riwayat rasa nyeri dan apa yang  menyebabkan  rasa  nyeri  berkurang  atau  bertambah.  Dari  hasil  secara  statistik  disimpulkan adanya perbedaan yang signifikan antara rekam rekam medis manual dan elektronik dengan nilai p- value  < 0,000. Perbedaan ini berupa peningkatan, yang artinya adanya perbaikan pelayanan. Nyeri adalah  alasan  yang  paling  sering  dalam  mencari  bantuan  pelayanan  kesehatan  sehingga  perlunya manajemen  nyeri  yang  dilakukan  secara  tepat  oleh  tenaga  kesehatan  terutama  perawat  (SNARS, 2018).
Untuk  itu  rencana  tindakan  yang  baik  tentunya  harus  berdasarkan  pada  diagnosa keperawatan  yang  telah  dirumuskan  (Hartati  dan  Anis,  2010).  Dari  hasil  secara  statistik  terdapat perbedaan yang signifikan antara rekam medis manual dan rekam medis elektronik dengan nilai  p- value < 0,000. Hal ini serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Priambodo (2019) terhadap 305 rekam  medis  lengkap  didapat  persentase  (92,7%).  Rencana  asuhan  menjelaskan  asuhan  dan pengobatan/tindakan  yang  diberikan  kepada  seorang  pasien.  Rencana  asuhan  memuat  satu  paket tindakan  yang  dilakukan  oleh  Profesional  Pemberian  Asuhan  (PPA)  untuk  memecahkan  atau mendukung  diagnosis  yang  ditegakkan  melalui  asesmen.  Tujuan  utama  rencana  asuhan  adalah memperoleh hasil klinis yang optima (SNARS, 2018).
Implementasi tindakan keperawatan berisi tentang pengumpulan data dan memilih tindakan yang paling spesifik sesuai dengan kebutuhan pasien. Sehingga perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan (Nurjanah, dkk, 2013). Dari hasil statistik didapatkan perbedaan yang signifikan antara rekam medis manual dan rekam medis elektronik dengan nilai   p- value  <  0,000.  Perawat  mengimplementasikan  tindakan  yang  telah  diidentifikasi  dalam  rencana asuhan keperawatan. Implementasi ini untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi pasien dalam tindakan keperawatan berpengaruh pada hasil yang diharapkan (Supratti dan Ashriady, 2018).
Terlihat  pada  status  pasien  yang  telah  dikaji  bahwa  kriteria  keberhasilan  yang  didapat digunakan sebagai dasar evaluasi ini tidak selalu dicantumkan sehingga evaluasi yang dilakukan kurang mengacu pada tujuan (Hartati dan Anis, 2010). Dari hasil statistik memiliki perbedaan yang signifikan antara rekam medis manual dengan elektronik dengan nilai   p-value < 0,000. Untuk meningkatkan kualitas komunikasi antar profesi, digunakan catatan profesional kesehatan menjadi satu yang disebut catatan  perkembangan  pasien  terintegrasi.  Yaitu  dokumentasi  antar  profesi  pemberi  asuhan keperawatan mengenai perkembangan pasien dalam bentuk terintegrasi dalam rekam medis pasien (SNARS, 2018).
Catatan edukasi berisi tentang kebutuhan edukasi penyakit dan diagnosa, penggunaan obat- obatan secara efektif dan aman, penggunaan peralatan medis yang aman, program diet dan nutrisi, manajemen nyeri, tehnik rehabilitas dan edukasi kolaboratif. Dari hasil statistik disimpulkan adanya
perbedaan yang signifikan antara rekam rekam medis manual dan elektronik dengan nilai   p-value < 0,000.
Pemberian edukasi kesehatan mempunyai tujuan untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan  pemahaman,  mengubah  perilaku  pasien  dan  keluarga  untuk  mencegah  komplikasi,  dukungan kondisi kesehatan dalam hal pemulihan pasien, dan efikasi diri, serta mencegah kematian. Edukasi kesehatan yang efektif tidak diberikan dalam satu kali pertemuan melainkan diberikan dalam keadaan terstruktur selama pasien dirawat (Wahyuni dan Rezkiki, 2015).
Discharge planing bersisi tentang informasi pemberi layanan, waktu, tanggal, dan lokasi untuk kontrol, pengobatan dirumah yang mencakup resep obat baru, kebutuhan pemeriksaan penunjang medis,  informasi  mengenai  pilihan  gaya  hidup,  perubahan  aktivitas  dan  latihan  serta  diet  yang dianjurkan  pembatasannya.  Dari  statistik  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  rekam  medis manual dan rekam medis elektronik dengan nilai   p-value < 0,005. Discharge planing dapat tercapai bila  prosesnya  terpusat,  terkoordinasi,  dan  terdiri  dari  berbagai  disiplin  ilmu  untuk  perencanaan perawatan yang berkelanjutan pada pasien setelah meninggalkan rumah sakit.
HHC  merupakan  asuhan  keperawatan  menggunakan  pendekatan  komprehensif  dengan mengintegrasikan konsep keperawatan komplemntari, yakni alternatif dan spritual. Dari hasil statistik didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  antara  rekam  medis  manual  dan  rekam  medis  elektronik dengan nilai   p-value < 0,000.
Komponen  catatan  pemberian  obat  berisi  tentang  benar  obat,  benar  dosis,  benar  pasien, benar  rute  pemberian,  benar  waktu  dan  benar  pendokumentasian.  Dari  hasil  statistik  memiliki perbedaan  yang  signifikan  antara  rekam  medis  manual  dengan  elektronik  p-value  <  0,019.  Hal  ini serupa  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lau  et  al.  (2000)  menyatakan  bahwa  riwayat pengobatan di rekam medis rumah sakit  sering kali tidak lengkap, 25% obat resep yang digunakan tidak dicatat dan 61% dari semua pasien memilki satu atau lebih menerima obat yang tidak terdaftar (Lau, et al, 2000).
Kesimpulannya kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan rekam medis elektonik sebagian sudah terisi lengkap dibandingkan dengan  kelengkapan rekam medis manual yang dimana sebagian besar  belum  terisi  lengkap.  Secara  statistik  disimpulkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan  antara rekam rekam medis manual dan elektronik dengan nilai p- value < 0,000. Pada penelitian ini, bahwa terdapat beberapa aspek terkait rekam medis pasien yang memiliki perbedaan kelengkapan antara rekam  medis  manual  dan  rekam  medis  elektronik,  namun  perbedaan  tersebut  karena  angka kelengkapan beberapa aspek mengalami peningkatan.
Hasil penelitian yang dilakukan Erawantini et al. (2012), kelengkapan berkas rekam pengisian rekam  medis  elektronik  lebih  baik  dibandingkan  menggunakan  rekam  medis  kertas.  Nilai  median kelengkapan  pengisian  dengan  rekam  medis  elektronik  adalah  85,71%  sedangkan  dengan  kertas hanya 75%. 16 Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Jang (2012), bahwa terdapat peningkatan  nilai  rata-rata  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  anastesia  dengan  menggunakan elektronik sebanyak 3,15% dibanding menggunakan kertas.
Menurut  Konsil  Kedokteran  Indonesia  (2006),  rekam  medis  dikatakan  baik  apabila  rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi  harus  lengkap,  benar  dan  legal,  termasuk  resume  medis,  resume  keperawatan  dan  hasil pemeriksaan penunjang yang telah dituliskan oleh dokter yang bertanggung jawab.
Banyak  hal  yang  mempengaruhi  kelengkapan  pengisian  rekam  medis.  Beberapa  hal  yang dapat  mempengaruhi  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  diantaranya  adalah,  form  rekam  medis yang baik, kejelasan format rekam medis sehingga mempermudah petugas dalam proses pengisian rekam medis dan membuat proses pengisian menjadi lebih cepat, kesesuain format dalam form rekam medis  dengan  hal-hal  yang  yang  harus  dicatat  dalam pelayanan,  ketersedian  waktu  dalam  mengisi format  rekam  medis,  pengetahuan  yang  cukup  dalam  mengisi  rekam  medis  dan  proses  dalam pengisian rekam medis yang berpengaruh terhadap ketepatan dan kelengkapan hasil (Widyaningrum, 2013).
Menurut  Lubis  dalam  Setyawati  and  Dewi  (2018),  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis  adalah  faktor  sumber  daya  tenaga  kesehatan  seperti perilaku dokter, paramedis dan petugas kesehatan lainnya selain faktor sarana dan prasarana seperti formulir rekam medis, faktor metode atau standar operasional prosedur yang lengkap dan evaluasi yang berkelanjutan.
Penelitian  yang  dilakukan  Sugiyanto (2005)  terdapat 24  dokter  pada  RS  Ungaran  diperoleh hasil bahwa faktor yang paling berhubungan dalam mempengaruhi kelengkapan berkas rekam medis adalah  pengetahuan,  beban  kerja  dan  tugas  utama  dokter.  Hasil  penelitian  Sugiyanto  didapatkan dokter  dengan  pengetahuan  baik  mengisi  rekam  medis  secara  lengkap  sebanyak  100%.  Tingkat pengetahuan seseorang merupakan dasar dari tindakan dalam melakukan, menerima atau menolak sesuatu hal. 6
Dalam  penelitian  Pamungkas,  Hariyanto  and  Woro  (2015)  yang  dilakukan  di  RSUD  Ngudi Waluyo  Wlingi  menyebutkan  bahwa  faktor  yang  menjadi  penyebab  utama  ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis.  Hal  ini  dikarenakan yang menjadi  prioritas  utama  dokter adalah pelayanan  sehingga dokter terlalu sibuk dan waktunya kurang untuk mengisi dokumen rekam medis. 20
Hal lain yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis adalah tugas utama dokter. Penelitian yang  dilakukan  oleh  Sugiyanto  (2005)  di  RS  di  RS  Ungaran  menunjukkan  bahwa  dokter  yang mempunyai  tugas  utama  dirawat  inap  mempunyai  kelengkapan  rekam  medis  tertinggi  dibanding dokter yang mempunyai tugas utama di IGD dan Poliklinik. Hal ini disebabkan dokter memiliki waktu yang lebih banyak dalam mengisi rekam medis. 6
Berdasarkan penelitian Mawarni and Wulandari (2013) yang dilakukan di RS Muhammadiyah Lamongan,  menyatakan  bahwa  salah  satu  penyebab  ketidaklengkapan  rekam  medis  yaitu  tidak adanya monitoring pada kelengkapan rekam medis, sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak dapat dikendalikan. Monitoring bertujuan untuk mengukur atau menilai suatu proses sehingga  tercapai  output  yang  diharapkan.  Monitoring  yang  baik  yaitu  yang  dilakukan  secara berkelanjutan. Selain itu dengan dilakukannya monitoring juga diperoleh informasi tentang kendala atau hambatan yang dihadapi oleh petugas selama pengisian rekam medis.

## SIMPULAN
1. Kepatuhan  petugas  klinis  dalam  kelengkapan  rekam  medis  manual  dengan  diagnosa  jantung primer  di  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  ada  yang  belum  lengkap  yaitu  berjumlah  26  rekam medis (86,7%) dari 30 rekam medis.
2. Kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan rekam medis elektronik dengan diagnosa jantung primer di PKU Muhammadiyah Gamping sebagian besar sudah lengkap yaitu sebesar 17 rekam medis (56,7%) dari 30 rekam medis.
3. Secara statistik disimpulkan adanya perbedaan yang signifikan antara rekam rekam medis manual dan  elektronik  dengan  nilai  p-  value  <  0,000.  Terdapat  beberapa  aspek  yang  memiliki perbandingan yang bermakna secara statistik dalam kelengkapan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. Antara lain: asesmen awal keperawatan (p= 0,001), asesmen jatuh (p= 0,001), asesmen  nyeri  (p=  0,000),  rencana  keperawatan  (p=  0,000),  tindakan  keperawatan  (p=  0,000), CPPT (p= 0,000), catatan edukasi (p= 0,000), discharge planing (p= 0,005), HHC (p= 0,000), catatan pemberian obat (p= 0,019) dan rekonsiliasi obat (p= 0,000).

## SARAN
1. Melakukan  evaluasi  secara  berkala  dan  berkelanjutan  dengan  menentukan target  kelengkapan pengisian rekam medis setiap tahun.
2. Melakukan pelatihan pengisian rekam medis manual maupun elektonik pada petugas klinis.
3. Perlunya persamaan persepsi antar dokter DPJP dengan perawat pelaksana serta antar perawat pelaksana mengenai kelengkapan pengisian rekam medis.

## DAFTAR PUSTAKA
Erawantini,  F.  et  al.  (2012).  Rekam  Medis  Elektronik:  Telaah  Manfaat  dalam  Konteks  Pelayanan Kesehatan  Dasar.  Artikel.  Pascasarjana  Universitas  Gadjah  Mada.  Available  at: http://publikasi.dinus.ac.id/index.php/fiki2013/article/view/522 .
Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat, Universitas Dipenogoro Semarang, 1(2), pp. 48– 61. doi: 10.1126/science.284.5411.118.
Hartati, H. and Anis,  muhammad M. (2010). Analisis kelengkapan dokumentasi proses keperawatan pasien  rawat  inap  di  RSU  PKU  Muhammadiyah  Gombong  Jawah  Tengah.  STIKES Muhammadiyah Gombong.
Hatta, G. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Job,  O.  et  al.  (2013).  Assessing  the  ef  fi  cacy  of  the  electronic  patient  record  system  EDeR : implementation study — study protocol. pp. 1–5. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002478.
Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual Rekam Medis. Jakarta: DepKes RI.
Lau,  H.  S.  et  al.  (2000).  The  completeness  of  medication  histories  in  hospital  medical  records  of patients admitted to general internal medicine wards. British Journal of Clinical Pharmacology, 49(6), pp. 597–603. doi: 10.1046/j.1365-2125.2000.00204.x.
Mawarni, D. and Wulandari, R. D. (2013). Identifikasi ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, 1, pp. 192– 199.
Msiska, K. E. M., Kumitawa, A. and Kumwenda, B. (2017). Factors affecting the utilisation of electronic medical records system in Malawian central hospitals, Malawi Medical Journal, 29 (3), pp. 247– 253. doi: 10.4314/mmj.v29i3.4.
Ningtyas,  A.  M.  and  Lubis,  I.  K.  (2018).  Literatur  Review  permasalahan  privasi  pada  rekam  medis elektronik. Pseudocode, V(September), pp. 12–17.
Nurhaidah, Harijanto, T. and Djauhari, T. (2016). Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam  Medis  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Universitas  Muhammadiyah  Malang.  Kedokteran Brawijaya,29(3),pp.258–264. Available at: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1642 .
Nurjanah,  S.,  Sudaryanto,  A.  and  Zulaicha,  E.  (2013).  Gambaran  kelengkapan  pendokumentasian asuhan  keperawatan  di  RSUD  Pandan  Arang  Boyolali.  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Muhammadiyah Surakarta. Available at: http://eprints.ums.ac.id/26001/ .
Pamungkas,  F.,  Hariyanto,  T.  and  Woro,  E.  (2015).  Identifikasi  Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28, No 2(2), p. 5. Available at: https://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1049 .
Priambodo,  R.  (2019).  Analisis  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  assessment pre  dialisis  studi  di Klinik Hemodialisis Nitipuran Health Center. Tesis, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Ridho,  K.  M.,  Rosa,  E.  M.  and  Suparniati,  E.  (2013).  Analisis  faktor-faktor  yang  mempengaruhi kepatuhan  pengisian  rekam  medis  di  rumah  sakit  gigi  dan  mulut  pendidikan  UMY.  Jurnal Manajemen Rumah Sakit, pp. 1–18.
Setyawati, R. N. and Dewi, A. (2018). Peran akreditasi dalam kelengkapan pengisian rekam medis di Klinik  Pratama  Firdaus.  Jurnal  manajemen  rumah  sakit,  pp.  1–10.  Available  at: http://repository.umy.ac.id/handle/123456789/22301 .
SNARS. (2018). Standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1. Jakarta: EGC.
Sugiyanto, Z. (2005). Analisis Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di Rumah Sakit Ungaran Tahun 2005. Universitas Diponegoro Semarang.
Supratti, S. and Ashriady, A. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Umum  Daerah  Mamuju.  Jurnal  Kesehatan  Manarang,  2(1),  pp.  44–51.  doi: 10.33490/JKM.V2I1.13.
Wahyuni, A. and Rezkiki, F. (2015). Pemberdayaan dan efikasi diri pasien penyakit jantung koroner melalui  edukasi  kesehatan  terstruktur.  IPTEKS  Terapan,  1,  pp.  28–39.  Available  at: http://dx.doi.org/10.22216/jit.2015.v9i1.26%0AAbstract .
Widyaningrum,  L.  (2013).  Pengaruh  pre  akreditasi  JCI  (Joint  Commission  International)  terhadap kelengkapan  data  rekam  medis  resume  pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit  Dr.  Moewardi Surakarta,  INFOKES  Universitas  Duta  Bangsa  Surakarta,  3(3),  pp.  1–13.  Available  at: https://ejurnalinfokes.apikescm.ac.id/index.php/infokes/article/view/112 .