## Maret 2022
Med Hosp 2022 Vol 9 (1)

## Original Articles
Case Report
Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea Perbandingan  Senam  Qigong  dan  Senam  Lansia  dalam  Meningkatkan  Kebugaran Kardiorespirasi Lansia
Penurunan Jumlah Leukosit Pekerja di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pasca Paparan Radiasi Pengion
Pengembangan  Skor  Risiko  KARIADI  sebagai  Metode  Stratifikasi  Risiko  Kejadian Kardiovaskular Mayor Pasca Intervensi Koroner Perkutan Primer Penggunaan Aplikasi Mobile Discharge Planning untuk Meningkatkan Kesiapan Pulang Pasien Infark Miokard Akut
Perbedaan  Nilai  Enzim  Transaminase  dan  Derajat  Keparahan  Hepatotoksik  pada Penggunaan Obat Antituberkulosis Studi Cross Sectional pada Pasien Tuberkulosis dan Pasien Koinfeksi Tuberkulosis- Human Immunodeficiency Virus
Hubungan Tympanogram dengan  Lokasi  dan  Ukuran  Tumor  pada  Pasien  Karsinoma Nasofaring Efek Penambahan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia Perbandingan McKenzie dan Isometric  Neck  Exercise terhadap  Keseimbangan  pada Forward Head Posture: Uji Kuasi Eksperimental Hubungan  Gangguan  Mental  Emosional  dengan  Kecanduan  Media  Sosial  pada Mahasiswa Semester 1 Tahun Ajaran 2019 dan Semester 3 Tahun Ajaran 2018 di Universitas Diponegoro Semarang

## Correlation Between Vitamin D Levels and Anthropometry Status in Neonates
Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Primary Non-Hodgkin's Lymphoma of the Female Urethra Presenting as Carunculous of Urethra: A Very Rare Case Report
Hiperkalemia yang Disebabkan oleh Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS)
Seorang  Anak  Perempuan  Berusia  1  Bulan  dengan Apert  Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Amyand's Hernia dengan Curiga Akut Appendicitis : Laporan Kasus yang Jarang
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Kelompok Substansi Pendidikan dan Penelitian Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah Website E-Journal: http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh/index Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board drg. Farichah Hanum, M.Kes /RSUP Dr. Kariadi dr. Agoes Oerip Poerwoko, Sp.OG(K), MARS /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U, MH / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, Sp.N(K) / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898

## Maret 2022
Dr. dr. Elvie Zulka K Rachmawati, SpTHT-KL (K) / Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Dr Cipto Mangunkusumo  Jakarta Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THTKL (K). FICS, FISCM / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dr.  Hari Peni Julianti,  M.Kes (Epid),  SpKFR,  FISPH,  FISCM /
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Kedokteran Pencegahan dan Prodi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Bagian Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K) / Fakultas Kedokteran Universitas Surabaya Prof. Dr. dr. Yuyun Yueniwati, MKes, Sp.Rad(K) / Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dr. Harrina Erlianti Rahardjo, SpU(K), PhD / Departemen Urologi RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dr. Fransiscus Arifin, MSi,SpB-KBD,FInaCS,FICS. / RSUD dr M Soewandhie Surabaya Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, SpPD, K-PTI / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr.Kariadi dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dr. Martha Irene Kartasurya, MSc, PhD / Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Dr. dr. Syakri Syahrir, SpU / Departmen Bedah Divisi Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin/ RS Wahidin Sudirohusodo Makassar Prof. dr. Chaidir Arif Mochtar, SpU(K), PhD / Departemen Urologi RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dr. Anggoro Budi Hartopo, MSc, PhD, SpPD, SpJP / Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / RSUP. Dr. Sardjito
dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Bahrudin, MSi.Med, PhD, SpJP, FIHA /Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Sotianingsih, SpPK / RSUD Raden Mattaher Jambi
Dr. dr. Neneng Ratnasari SpPD. KGEH, FINASIM / Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Dr. dr. Wijana, SpT.H.T.K.L(K).FICS / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Jajah Fachiroh, S.P., M.Si, Ph.D. / Departemen Histologi dan Biologi Sel Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) / KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Maria Regina Rachmawati, PA(K), SpKFR /
Fakultas Kedokteran Universitas Gunadarma Depok
dr. Steven Setiono, SpKFR / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo - Universitas Indonesia Dr. dr. Elmeida Effendy, MKed, Sp. KJ(K) /
Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara dr. Mochamad Ali Sobirin, PhD, SpJP /Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. I Gusti Lanang Sidiartha, SpA(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali
Adriyan Pramono, S.Gz., M.Si., Ph.D / Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro dr. A. Susanto Nugroho, SpA(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSU Dr. Saiful Anwar Malang dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/
KSM Saraf RSUP Dr Sardjito Jogjakarta

## Original Articles
1 Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea
1 1 MAhmad Effendi , Willy Yusmawan ,
1 1 Anna Mailasari Kusuma Dewi , Zulfikar Naftali ,
2 2 3
Muyassaroh , Dwi Antono , Herlina Suryawati ,
1
Kanti Yunika
1 Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2 KSM Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Neurologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan Friedman tongue position (FTP) dengan nilai Apnea-Hypopnea Index , tidak terdapat hubungan FTP dengan nilai low saturation (LSAT).
6 Perbandingan Senam Qigong dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Kebugaran
Kardiorespirasi Lansia
Reffi Yuwono Satriya, I Made Widagda,

## Rahmi Isma Asmara Putri
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Senam Qigong dan senam lansia memberikan pengaruh perbaikan terhadap nilai kebugaran kardioresipasi lansia namun tidak ada perbedaan bermakna di antara kedua intervensi.
14 Penurunan Jumlah Leukosit Pekerja di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pasca Paparan Radiasi Pengion
1 2 Jannes Bastian Selly , Andreas Umbu Roga , 2 Noorce Christiani Berek
1 Fakultas Kesehatan, Universitas Citra Bangsa, Kupang–NTT
2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Nusa Cendana, Kupang–NTT
Paparan radiasi pengion yang diterima oleh pekerja memberikan dampak sebesar 45,5% terhadap penurunan
3 jumlah leukosit sebesar 0,03x10 /uL, setiap peningkatan 1 unit dosis.

## 20 Pengembangan Skor Risiko KARIADI sebagai
Metode Stratifikasi Risiko Kejadian
Kardiovaskular Mayor Pasca Intervensi Koroner Perkutan Primer
1,2 1 1 An Aldia Asrial , Yan Herry , Novi Anggriyani ,
3 1
Suhartono , Udin Bahrudin
1 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro  RSUP / Dr. Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
3 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang
Telah dikembangkan skor risiko KARIADI ( Killip class, Age, Renal insufficiency, Infark related artery final TIMI flow, Admission systolic blood pressure, Duration of total ischaemic time dan Increase of blood glucose levels ) untuk memprediksi risiko kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit pada pasien SKA–ST elevasi pasca IKP primer dengan nilai kalibrasi dan diskriminasi skor yang baik.
31 Penggunaan Aplikasi Mobile Discharge Planning untuk Meningkatkan Kesiapan Pulang Pasien Infark Miokard Akut

## Anis Laela Megasari
Program Studi D III Kebidanan Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret
Penggunaan aplikasi mobile discharge planning terbukti dapat mengoptimalkan kesiapan pulang pasien infark miokard akut.

## 37 Perbedaan Nilai Enzim Transaminase dan
Derajat Keparahan Hepatotoksik pada Penggunaan Obat Antituberkulosis Studi Cross Sectional pada Pasien Tuberkulosis dan Pasien Koinfeksi Tuberkulosis- Human Immunodeficiency Virus

## Rizki Nur Azmi, Tiara Ardiani, Sahra Siami
Program Studi S1 Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Pasien koinfeksi tuberkulosis-HIV memiliki nilai enzim transaminase yang lebih tinggi dibandingkan pasien tuberkulosis tanpa infeksi HIV. Derajat keparahan hepatotoksik lebih banyak terjadi pada pasien koinfeksi tuberkulosis-HIV.
Maret 2022
43 Hubungan Tympanogram dengan Lokasi dan Ukuran Tumor pada Pasien Karsinoma
Nasofaring
1 1 2
Julita Melisa Dewi , Dwi Marliyawati , Muyassaroh 1 Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Timpanogram image pada KNF berhubungan dengan lokasi tumor, bukan ukuran tumor.
48 Efek Penambahan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia
1 2 3 Andriaz Kurniawan , Endang Ambarwati , Erna Setiawati 1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang 3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Nasional Diponegoro Semarang
Penambahan resistance band pada latihan keseimbangan selama 5 minggu berpengaruh secara klinis terhadap kekuatan otot quadriceps femoris pada lansia namun tidak bermakna secara statistik.
55 Perbandingan McKenzie dan Isometric Neck Exercise terhadap Keseimbangan pada Forward Head Posture: Uji Kuasi Eksperimental
1,2 2 Naela Munawaroh , Stephanie Indrawati Sugiarto , 1,2 2 Sri Wahyudati , Erna Setiawati
1 Kelompok Staf Medis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, RSUP Dr. Kariadi
2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Latihan McKenzie tidak lebih superior dibanding latihan isometric neck exercise dalam meningkatkan keseimbangan.
62 Hubungan Gangguan Mental Emosional dengan Kecanduan Media Sosial pada Mahasiswa Semester 1 Tahun Ajaran 2019 dan Semester 3 Tahun Ajaran 2018 di Universitas Diponegoro Semarang
1 1 Alain Stephano Mahardhika , Alifiati Fitrikasari , 1 1 1
Natalia Dewi Wardani , Titis Hadiati , Witrie Sutaty ,
2 Hari Peni Julianti
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Statistik Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Terdapat hubungan yang bermakna antara gangguan mental emosional dengan kecanduan media sosial Mahasiswa Universitas Diponegoro Semarang semester 1 tahun ajaran 2019 dan semester 3 tahun ajaran 2018.

## 69 Correlation Between Vitamin D Levels and Anthropometry Status in Neonates
1 2 3 3 Tri Elina Sari , Muslimin , Adhie Nur Radityo , Rina Pratiwi
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Department of Dermatology and Venereology, Faculty of Medicine, Diponegoro University
3 Department of Pediatric, Faculty of Medicine, Diponegoro University
There was no significant correlation between vitamin D levels and weight, body length, height, anthropometric indices of weight-for-age, weight -for-height, and height- for-age z-score in neonates.
75 Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun
1 2 Novel Widya Saputra , Tri Kusumawardani , 3
Muhammad Heru Muryawan 1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 RSUD Bendan Pekalongan
3 KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan yang lemah antara anemia defisiensi besi dengan kejadian infeksi pneumonia pada balita. Kadar hemoglobin dan ferritin bukan merupakan variabel yang berpengaruh terhadap anemia defisiensi besi.
81 Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
1 2 Amira Alya Cendekia Ramadhini , Raden Mas Soerjo Adji ,
3
Tanti Ajoe Kesoema , Muhammad Wajdi
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Terdapat hubungan antara penggunaan shoulder bag terhadap kejadian trapezius myalgia.
2

## 89 Primary Non-Hodgkin's Lymphoma of the Female Urethra Presenting as Carunculous of
Urethra: A Very Rare Case Report
1 2 2
Tan Hengky , Nanda Daniswara , H. Ardy Santosa ,
2 2 M. Adi Soedarso , Eriawan Agung Nugroho ,
2 Sofyan Rais Addin 1 Department of General Surgery, Medical Faculty Diponegoro University
2 Division of Urology, Department of Surgery, Medical Faculty Diponegoro

## University
Female urethral carcinoma is very rare, although surgery alone has been established as effective for treating low- stage urethral cancer, neither surgery nor radiation therapy alone provide good results. Delay in diagnose and treatment can decrease patient survival.

## 93 Hiperkalemia yang Disebabkan oleh
Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS) 1 1 2 Winda Dwi Puspitasari , Ratih Ayu Felista , Santosa
1 Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Divisi Hematologi Onkologi Medik / Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Siklosporin dapat menyebabkan hiperkalemia, sehingga penting untuk melakukan pemantauan kadar kalium secara rutin terutama bila siklosporin diberikan bersama dengan obat lain atau pada kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalium.

## 99 Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan
dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
1 2
Tara Nareswari , Farah Hendara Ningrum
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Divisi Radiologi Pediatri, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Apert Syndrome merupakan salah satu tipe Acrocephalosyndactyly yaitu kelainan kongenital akibat mutasi heterozigot pada gen FGFR2 dengan sifat dominant autosomal , yang ditandai dengan craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada tangan dan kaki. Pemeriksaan radiologi memiliki peranan penting dalam mendiagnosa kelainan ini.

## 111 Amyand's Hernia dengan Curiga Akut
Appendicitis : Laporan Kasus yang Jarang
1 2
Rizky Aditya Fardhani , Avriana Pety Wardani
1 Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Sub Devisi Bedah Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Tindakan appendectomy pada hernia ingunalis sisi kanan akan lebih menguntungkan daripada tidak dilakukan appendectomy .
Case Report

## Editorial
Masyarakat  kedokteran di Indonesia sedang diramaikan dengan perdebatan tentang kebijakan organisasi kedokteran Ikatan  Dokter  Indonesia,  khususnya  dalam  menyikapi  masalah  etik  salah  seorang  anggotanya.  Salah  satu  akar permasalahannya  berujung  pada  penelitian.  Kaidah  penelitian  dan  penerapan  hasil  penelitian  tersebut  mengemuka dalam  perdebatan,  karena  dianggap  kurang  tepat  bila  terdapat  metode  penelitian  yang  tidak  tepat  dalam  upaya penerapan  teknik  pengobatan  yang  diuji.  Lepas  dari  benar  atau  salah  dalam  masalah  tersebut  yang  tentunya  harus dipandang dari berbagai sudut, sebagai insan akademisi, setiap dokter harus mampu melakukan critical appraisal secara jernih dan mengambil posisi dalam menelaah sebuah hasil penelitian, yang pada gilirannya nanti akan menjadi dasar pemikiran dan pengambilan keputusan klinik.
Metodologi  penelitian  sangat  diperlukan  terlebih  dalam  merencanakan  sebuah  penelitian.  Penelitian  observasional maupun percobaan klinik apapun harus menjawab kebutuhan sang peneliti yang pada mulanya didasarkan pada alasan pemilihan topik penelitian. Analog dengan proses pembuatan bangunan, konsep awal harus sejalan dengan situasi dan kondisi si pemilik bangunan. Seberapa besar bangunan, peruntukkan bangunan, dana, bahan yang digunakan, dan masih banyak hal lagi yang sudah harus dipikirkan sejak awal perencanaan. Demikian pula dalam menyusun sebuah penelitian, tidak harus menyusun penelitian yang besar dan sulit, namun dapat mencerminkan alur berpikir yang cermat dan sistematis.
Banyak kebutuhan akan informasi yang berbasis bukti terutama dalam praktik kedokteran. Hal ini harus dijawab oleh penelitian yang berkualitas, baik dalam hal evidence gap, knowledge gap, practical-knowledge gap, methodological gap, empirical gap,  theoritical  gap ,  maupun population  gap .  Kesimpulannya,  pengembangan  ilmu  dalam  kedokteran  dapat  dibantu dengan penelitian-penelitian sesuai cabang ilmu masing-masing, yang semuanya dapat berkontribusi untuk mengambil kebijakan atau keputusan klinik.
Pada  edisi  kali  ini,  penelitian  klinis  masih  mendominasi  artikel-artikel  yang  terseleksi.  Mengingat  kondisi  pandemi Covid-19 masih berpengaruh dalam kehidupan masyarakat banyak, sungguh luar biasa ide dan pelaksanaan penelitian yang telah dilakukan ini. Hal ini membuktikan bahwa masyarakat kedokteran masih sangat haus akan ilmu dan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan dalam masalah terkait praktik sehari-hari. Kehausan ini dapat terobati dengan publikasi secara baik, hasil penelitian apapun akan lebih bermanfaat bila terpublikasi. Selamat meneliti.
Editor.
Maret 2022

## Hubungan Derajat Friedman Tongue Position
dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation
pada Pasien Obstructive Sleep Apnea 1 1 1 1 Ahmad Effendi , Willy Yusmawan , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Zulfikar Naftali , 2 2 3 1 Muyassaroh , Dwi Antono , Herlina Suryawati , Kanti Yunika
Latar belakang : Obstructive Sleep Apnea (OSA) ditandai dengan adanya obstruksi jalan napas yang menyebabkan napas berhenti sesaat, baik secara total maupun parsial. OSA dapat menyebabkan komplikasi yang berat. Diagnostik pasti OSA dengan polisomnografi (PSG). PSG tidak banyak tersedia di fasilitas kesehatan, pemeriksaan friedman tongue position (FTP)  diharapkan  dapat  menjadi  pemeriksaan  sederhana  awal  yang  dapat dilakukan untuk mendiagnosis pasien dengan kecurigaan OSA. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara derajat FTP dengan nilai Apnea Hyponea index (AHI) dan nilai Low saturation (LSAT) pada pasien OSA di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Metode : Desain penelitian belah lintang, sampel diambil dari pasien terdiagnosis OSA dengan polisomnografi pada bulan Mei – Juli 2021. Nilai AHI dan nilai LSAT diambil dari hasil polisomnografi. FTP ditentukan dengan pemeriksaan fisik tenggorok. Analisis data dengan uji korelasi Spearman . Hasil : Didapatkan 44 subjek dengan proporsi terbanyak laki-laki (72,7%). Kelomok usia terbanyak 46–65 tahun (59,1%), usia termuda 18 tahun dan tertua 81 tahun, rerata usia 64  tahun,  hasil  FTP  terbanyak  tipe  2,  nilai  AHI  terbanyak  derajat  berat,  nilai  LSAT terbanyak  derajat  sedang.  Terdapat  hubungan  bermakna  positif  sangat  kuat  antara derajat FTP dengan nilai AHI, Tidak terdapat hubungan bermakna derajat FTP dengan nilai LSAT.
Simpulan  : Terdapat  hubungan  FTP  dengan  nilai  AHI,  tidak  terdapat  hubungan  FTP dengan nilai LSAT.
Kata kunci : Obstructive sleep apnea , friedman tongue position, Apnea-Hyponea index, Low saturation .
1 Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 KSM Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Neurologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 1–5
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.651
Diajukan: 04 Oktober 2021 Diterima: 20 Desember 2021

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Ahmad Effendi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adeeffendi.thtkl@gmail.com
Background : Obstructive Sleep Apnea (OSA) is characterized by an airway obstruction that causes breathing to stop momentarily, either totally or partially. OSA can cause serious complications. The definitive diagnosis of OSA with polysomnography (PSG). PSG is not widely available in health facilities, Friedman tongue position (FTP) examination is expected to be an initial simple examination that can be done to diagnose patients with suspected OSA. The objectives of this study was to determine the relationship between the degree of FTP with the ApneaHyponea index (AHI) and values of Low saturation (LSAT)in OSA patients at Dr. Kariadi Semarang.
Methods : A Cross-sectional study was conducted in patients diagnosed with OSA by polysomnography in May – July 2021. AHI and LSAT values were taken from polysomnography results. FTP was determined by physical examination of the throat. Data analysis was using Spearman correlation test.
Results : A total of 44 subjects were recruited, mostly male (72.7%), aged 46–65 years (59.1%). The youngest was 18 years and the oldest was 81 years, the mean age was 64 years. The most FTP results were type 2, the most AHI values were severe degrees, the most LSAT values were moderate degrees. There was a very strong positive significant relationship between the degree of FTP and the AHI value. There was no significant relationship between the degree of FTP and the LSAT value.
Conclusion : There was a relationship between FTP and the AHI value, however, FTP was not associated with the LSAT value.
Keywords : Obstructive sleep apnea, friedman tongue position, Apnea-Hyponea index, Low saturation.

## Abstract

## Relationship of Friedman Tounge Position with Apnea-Hypopnea Index and Low Oxygen Saturation in Obstructive Sleep Apnea Patients

## PENDAHULUAN
Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang berkaitan dengan pernapasan berupa penyempitan (berkurang atau komplit) saluran napas bagian atas pada
1 keadaan  tidur.   Hypopnea  akan  menyebabkan berkurangnya aliran oksigen (O ) ke dalam tubuh serta 2 menghambat  pembuangan  karbondioksida  (CO2)  dari dalam tubuh. OSA yang dapat menyebabkan penurunan 2 sebesar 4% saturasi oksigen, (SpO2).
Hasil  meta  analisis  dari  17  penelitian  yang dilakukan  pada  16  negara  memperkirakan  bahwa 936  juta  orang  dewasa  berusia  30–69  tahun  mengalami gejala OSA, 10% OSA sedang 38% OSA ringan dan 52%
3 OSA  berat.   Standar  diagnosis  OSA  yang  ditetapkan American  Academy  of  Sleep  Medicine (AASM)  adalah 4,5 pemeriksaan  polisomnografi  (PSG).   PSG  menilai Apnea-Hipopnea  Indeks (AHI),  dihitung  dengan menambahkan  seluruh  episode  apnea  dan  hypopnea dibagi total waktu tidur (jam), dan menilai low saturation oksigen (LSAT),  yang  dapat  menentukan  derajat 4,5 keparahan OSA.  PSG tidak banyak tersedia di fasilitas kesehatan,  pemeriksaan friedman  tongue  position (FTP) diharapkan dapat menjadi pemeriksaan sederhana awal yang  dapat  dilakukan  untuk  mendiagnosis  pasien dengan  kecurigaan  OSA.  Pada  penelitian  ini menggunakan  PSG type  1 dengan  merek  Caldwell, dimana  hasil  dari  pemeriksaan  PSG  dibaca  oleh Neurologist.
FTP  merupakan  metode  sederhana  untuk memperkirakan  obstruksi  pada  tingkat  hipofaring sebagai  pengembangan  dari Mallampati  classification 6,7 (MC).  Pada penelitian ini, pemeriksaan FTP dilakukan oleh peneliti dan juga di dokumentasikan ke dalam foto pada setiap sampel penelitian.
OSA bukan merupakan kondisi yang mengancam jiwa,  tetapi  dapat  menyebabkan  masalah  serius.  OSA telah dihubungkan dengan peningkatan kecelakaan lalu lintas (6,3 kali lipat lebih tinggi dari non-OSA), penyakit kardiovaskular (pada penderita penyakit kardiovaskular sebesar  ≥2,75  lebih  tinggi  dibanding  yang  tidak menderita  penyakit  kardiovaskular),  stroke  (2,86  kali lipat lebih tinggi daripada non-OSA), kematian (1,72 kali lipat  lebih  tinggi  daripada  non-OSA),  kehilangan  hari kerja (1,61 kali lipat lebih tinggi daripada non-OSA), juga beban  biaya  medis  (2.720  dolar  Amerika  Serikat  atau 370 juta rupiah tiap tahunnya pada pasien penderita OSA dibandingkan dengan pasien non-OSA).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan derajat FTP dengan nilai AHI dan nilai LSAT pada pasien OSA.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian belah lintang. Data PSG diambil dari pasien OSA pada bulan Mei–Juli 2021 di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kriteria inklusi usia pasien lebih  18  tahun  dan  setuju  untuk  diikutkan  dalam penelitian.  Eksklusi  bila  trismus  dan  gangguan kesadaran. Nilai AHI dan nilai LSAT diambil dari hasil PSG  yang  ditentukan  oleh  neurolog.  Untuk  nilai  AHI sendiri dibagi menjadi ringan dengan nilai 5–15, sedang 15–30 dan berat >30, dan untuk nilai LSAT sendiri dibagi juang menjadi ringan 86–90 %, sedang 70–85%, dan berat <70%.  Penilaian derajat FTP dilakukan pemeriksaan oral oleh  peneliti  pada  bulan  Mei  sampai  dengan  Juli  2021, alat yang digunakan menggunakan lampu kepala merek riester.  Pasien  posisi  duduk,  rilex  dan  tidak  tegang meminta  pasien  untuk  membuka  mulut  tanpa menjulurkan  lidah,  diulang  sebanyak  5  kali.  Hasil
pemeriksaan  didokumentasikan  dengan  difoto.  FTP derajat  I  :  tervisualisasi  keseluruhan  tonsil,  uvula, palatum  mole  dan  palatum  durum,  derajat  IIa: tervisualisasi bagian atas tonsil uvula, palatum mole dan palatum durum, derajat IIb : tervisualisasi seluruh bagian palatum mole, palatum durum, dan bagian ujung uvula, derajat  III  :  hanya  tervisualisasikan  setengah  bagian palatum  mole  dan  seluruh  bagian  palatum  durum,
6,7 derajat IV: hanya palatum durum yang tervisualisasi. Sampel yang ditentukan sebanyak 30 sampel penelitian.
Data diskriptif meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, nilai LSAT, nilai AHI dan derajat FTP. Dilakukan uji  univariat  dan  bivariat  untuk  mencari  variabel hubungan antara derajat FTP dengan nilai AHI dan nilai LSAT.  Analisis  data  dengan  uji Spearman ,  batas kemaknaan  dinyatakan  pada p <0,05  dengan  interval kepercayaan 95%. Ethical clearance dari komite etik RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  no.  827/EC/KEPK-RSDK/2021. Ijin  penelitian  dari  direktur  RSUP  Dr.  Kariadi  no. DP.02.01/I.II/4724/2021.

## HASIL
Subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi  sebanyak  44  orang.  Terbanyak  pada  laki-laki sebanyak  32  sampel  (72,7%).  Kelompok  usia  terbanyak 46–65 tahun 26 sampel (59,1%), usia termuda usia
18  tahun  dan  tertua  81  tahun,  dengan  rerata  usia ±64 tahun, FTP terbanyak tipe 2, AHI terbanyak derajat berat,  LSAT  terbanyak  derajat  sedang  karakteristik subyek penelitian ditunjukkan pada tabel 1.

## DISKUSI
OSA merupakan sebagai gangguan tidur yang berkaitan dengan  pernapasan  berupa  penyempitan  (berkurang atau  komplit)  saluran  napas  bagian  atas  pada  keadaan tidur. Episode ini berhubungan dengan aktivasi simpatis, perubahan  negatif  yang  berlebihan  pada  tekanan intratoraks,  desaturasi  oksihemoglobin  intermiten,
8 hiperkapnia dan gairah pada saat tidur.
Penelitian  di  Eropa  dan  Amerika  Serikat memperkirakan  bahwa  14–49%  laki-laki  paruh  baya 9,10 memiliki OSA. Studi dari National Commision on Sleep Disorder  Research memperkirakan  di  Amerika  Serikat, 11 sebanyak 7–18 juta orang mengalami OSA. Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  OSA memiliki dampak negatif terhadap fungsi kognitif secara luas.  Perhatian,  kecepatan  psikomotorik,  kemampuan visuospasial,  kemampuan  konstruksional,  e xecutive function dan  kemampuan  bahasa  mempengaruhi
12 gangguan  kognitif  pada  penderita  OSA.   Beberapa penelitian  mengindikasikan  bahwa  OSA  merupakan predisposisi  gagal  jantung  yang  mungkin  disebabkan
Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea
Variabel TABEL 1 Karakteristik sampel
Usia F % 18 – 25 tahun 26 – 45 tahun 46 – 65 tahun >65 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Ringan Sedang Berat AHI Ringan
Sedang Berat
Tingkat 1
Tingkat 2 LSAT FTP Tingkat 3 1 12
26 5 32 12 8 21 15 13 13 18
8
19 6 11 2,3
27,3 59,1 11,4
72,7 27,3 18,2 47,7 34,1 29,5 29,5 41,0 18,2 43,2 13,6 25,0 Tingkat 4
oleh  mekanisme  edema  pada  saluran  napas  atas, penderita  OSA  mengalami  peningkatan  aktivitas  saraf simpatik  sampai  dua  kali  normal  pada  fase  apnea- hipopnea.  Repetisi  dari  hipoksemia  dan  arousal  yang terjadi secara terus-menerus pada OSA diduga menjadi
13 kunci  peningkatan  tekanan  darah.   Secara  khusus, pergeseran  dari  hipoksia  intermiten  kronis  ke  hipoksia siang hari dan nokturnal dapat mewakili awal langsung 14 perkembangan hipertensi.
Hasil  penelitian  ini  terdapat  hubungan  derajat FTP  dengan  nilai  AHI  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  oleh  Rodrigues et  al dalam  studinya melaporkan adanya korelasi yang signifikan antara FTP dan AHI dimana penderita OSA dengan kategori ringan memiliki derajat FTP yang rendah sedangkan penderita OSA  dengan  kategori  berat  memiliki  derajat  FTP  yang 1 tinggi.  Sejalan juga dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  bermakna 15 antara derajat FTP dan kejadian OSA.   FTP merupakan salah satu jenis pemeriksaan fisik yang mudah dan dapat dengan  cepat  mendeteksi  terjadinya  OSA  dan  dapat memperkirakan tingkat keparahan OSA.
Evaluasi FTP dapat digunakan sebagai salah satu alternatif  pemeriksaan  fisik  yang  mudah,  cepat,  dan hemat biaya untuk mendeteksi awal tingkat keparahan OSA,  tetapi  hasil  evaluasi  FTP  tetap  tidak  dapat
menggantikan pemeriksaan gold standar untuk diagnosis OSA yaitu pemeriksaan PSG.
Saturasi oksigen dalam darah merupakan elemen penting  dalam  manajemen  dan  pemahaman  tentang perawatan pasien. Oksigen diatur dengan ketat di dalam tubuh  karena  hipoksemia  dapat  menyebabkan  banyak efek merugikan pada sistem organ, yaitu otak, jantung, dan ginjal. Hipoksia berulang memainkan peran penting dalam  proses  penyakit  kardiovaskular  dan  mungkin mengaktifkan  spektrum  yang  luas  dari  mekanisme perantara termasuk aktivitas sistem saraf simpatis yang berlebihan,  peradangan,  stres  oksidatif,  disfungsi endotel  dan  deregulasi  metabolik  yang  melibatkan resistensi insulin pada pasien diabetes dan metabolisme lipid yang tidak teratur.
Hasil  penelitian  ini  tidak  terdapat  hubungan derajat  FTP  dengan  nilai  LSAT,  berbeda  dengan penelitian  sebelumnya  oleh  Ahn et  al ,  dalam  studinya menunjukkan  bahwa  peningkatan  ukuran  lidah  yang merupakan  salah  satu  faktor  utama  dalam  penentuan derajat  FTP  berkorelasi  signifikan  dengan  penurunan
16 saturasi  oksigen  pada  pasien  OSA.   Korelasi  tersebut bersifat negatif yang artinya semakin besar ukuran lidah maka  akan  semakin  rendah  saturasi  oksigen  pada
14 penderita OSA tersebut.  Tidak adanya korelasi antara FTP  dan  LSAT  dalam  penelitian  ini  kemungkinan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## FTP

## TABEL 2
Hasil uji korelasi Spearman's derajat FTP dan nilai AHI
Tingkat 1
AHI
r Tingkat 2 0,805 Tingkat 3 Tingkat 4 7 (87,5%) 6 (31,6%) 0 (0%) 0 (0%) Ringan 0 (0%) 12 (63,2%)
1 (16,7%)
0 (0%) 1 (12,5%) 1 (5,3%)
5 (83,3%)
11 (100%) Sedang
Berat p <0,001
Keterangan : p signifikan ( P <0,05)
FTP TABEL 3 Hasil uji korelasi Spearman's derajat FTP dan nilai LSAT
Tingkat 1
LSAT
r Tingkat 2 0,178 Tingkat 3 Tingkat 4 0 (0%) 5 (26,3%)
2 (33,3%) 1 (9,1%) Ringan 6 (75%)
10 (52,6%)
1 (16,7%)
4 (36,4%) 2 (25%) 4 (21,1%)
3 (50%)
5 (54,5%) Sedang
Berat p 0,249 Keterangan : p signifikan ( P <0,05)
disebabkan  oleh  faktor  komorbid  yang  tidak diperhitungkan dalam penelitian ini dan menjadi salah satu  keterbatasan  penelitian  ini.  Natsios et  al dalam penelitiannya  menunjukkan  bahwa  penderita  OSA dengan  komorbid  hipertensi  memiliki  saturasi  oksigen yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  pasien  OSA 17 tanpa hipertensi.  Selain hipertensi, kadar glukosa darah yang tinggi dapat mempengaruhi kadar saturasi oksigen dalam  darah.  Kondisi  hiperglikemia  dapat  memicu 18 terjadinya penurunan saturasi oksigen.
Keterbatasan  lain  pada  penelitian  ini  tidak menganalisis  beberapa  faktor  risiko  seperti  hipertrofi konka  dan  deviasi  septum  yang  mungkin  dapat mempengaruhi hasil.
Disimpulkan  terdapat  hubungan  derajat  FTP dengan nilai AHI, tidak terdapat hubungan derajat FTP dengan nilai LSAT.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rachmawati  EZK,  Arief  W,  Tamin  S,  Yunizaf  R,  Fardizza  F, Patogenesis  dan  diagnosis  gangguan  napas  saattidurdengan Drug Induce Sleep Endoscopy (DISE).ORLI .2017; Vol. 47 No. 2.
2. Gamaldo  C,  Buenaver  L,  Chernyshev  O,  Derose  S,  Mehra  R, Vana K, et al ; OSA Assessment tools task force of the american academy of sleep medicine. Evaluation of clinical tools to screen and  assess  for  obstructive  sleep  apnea.  J  Clin  Sleep  Med. 2018;14(7):1239–44.
3. Johnson  DA,  Guo  N,  Rueschman  M,  Wang  R,  Wilson  JG, Redline S. Prevalence and correlates of obstructive sleep apnea among  African  Americans:  the  Jackson  Heart  Sleep  Study. Sleep. 2018 Oct 1;41(10):zsy154.
4. Bahagia W, Ayu P R. Sindrom obstructive sleep apnea. Medula volume 9  Nomor 4 Januari 2020 :705
5. Rasjid HS M, Yogiarto M. Obstructive sleep apnea(OSA). Med tadulako, J IlmKedokt. 2015;2(3):9–24
6. Friedman M, Salapatas A M, BonzelaarL B, Updated friedman staging  system  for  obstructive  sleep  otorhinolaryngol.  Basel, Karger, 2017, vol 80, pp 41–48
7. Kline  LR.  Clinical  presentation  and  diagnosis  of  obstructive sleep apnea in adults. Up To Date. 2019;17
8. Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related breathing disorders. J Thorac Dis. 2018;8(2):1–11.
9. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Mary SM, Morrell MJ et al . Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis, Lancet Respir Med. 2019
10. Benerje D. Obstructive sleep apneu: medical management. In: Watkinson  JC,  Clarke  RW,  editors.  Scott-brown's otolaryngology  head  &  neck  surgery.  8th  ed.  London:  CRC Press; 2019. p. 1061–70
11. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Mary SM, Morrell MJ et al . Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis, Lancet Respir Med. 2019.
12. Kaffah S, Susanto A, Pengaruh obstructive sleep apnea (OSA) terhadap fungsi kogniti, J Respir Indo.2015; Vol. 35 No. 4.
13. Cahyono  A,  Hermani  B,  Mangunkusumo  E,  Perdana  RS, Hubungan  obstructive  sleep  apnea  dengan  penyakit  sistem kardiovaskuler, ORLI .2018;Vol. 41 No. 1
14. Natsios  G, et  al .  Age,  Daytime  and  nocturnal  hypoxia  as predictorsof  hypertension  in  patients  with  obstructive  sleep apnea. The journal of clinical hypertension.2017; Vol 18 No 2.
15. Yuniarti,  Tursina  A,  Santoso  SD,  Febianti  A,  Nissa  PAE, Friedman  tongue  position  with  the  obstructive  sleep  apnea syndrome (OSAS) correlation on patient with ischemic stroke, GMHC. 2019;7(2):87–92
16. Ahn  SH et  al .  Tongue  volume  influences  lowest  oxygen saturation but not apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea. PLoS One. 2017 Aug 17;10(8):e0135796.
17. Natsios G, Pastaka C, Vavougios G, et al. Age, Body mass index, and  daytime  and  nocturnal  hypoxia  as  predictorsof hypertension  in  patients  with  obstructive  sleep  apnea.  the journal of clinical hypertension.2017; Vol 18 No 2.
18. Sada K, Nishikawa T, Kukidome D, Yoshinaga T, Kajihara N, Sonoda  K, et  al .  Hyperglycemia  induces  cellular  hypoxia through  production  of  mitochondrial  ROS  followed  by Suppression of Aquaporin-1. PLoS ONE. 2018;11(7): e0158619.
Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea

## Perbandingan Senam Qigong dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Kebugaran Kardiorespirasi Lansia

## Reffi Yuwono Satriya, I Made Widagda, Rahmi Isma Asmara Putri
Latar belakang : Kebugaran kardiorespirasi yang rendah berkaitan dengan peningkatan risiko kematian dengan berbagai sebab terutama penyakit kardiovaskular. Menurunnya kapasitas  fisik  lansia  dapat  menjadi  faktor  yang  menyebabkan  kurangnya  partisipasi lansia  untuk  latihan  dalam  meningkatkan  kebugaran  kardiorespirasi.  Senam  Qigong memiliki gerakan yang lambat, lebih sederhana dan intensitas lebih rendah dibandingkan dengan senam lansia ataupun Tai chi sehingga akan mudah dipelajari dan meningkatkan partisipasi  lansia  dalam  latihan.  Meskipun  latihan  ini  merupakan    latihan  dengan intensitas ringan-sedang, senam Qigong memiliki efek aerobik yang cukup baik untuk meningkatkan  kebugaran  kardiorespirasi.  Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis perbedaan pengaruh senam Qigong dan senam lansia dalam meningkatkan kebugaran kardiorespirasi lansia.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan quasi  experimental .  Sampel  berjumlah  21  orang lansia  di  Panti  Pelayanan  Sosial  Lanjut  Usia,  Pucang  Gading,  Semarang  yang  terbagi menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  Qigong  (n=11)  dan  kelompok  kontrol  (n=10). Kelompok  Qigong  mendapatkan  intervensi  senam  Qigong  dan  kelompok  kontrol mendapatkan intervensi senam lansia. Intervensi pada kedua kelompok dilakukan 3 kali seminggu  selama  8  minggu.  Konsumsi  oksigen  maksimal  (VO2max)  yang  merupakan indikator kebugaran kardiorespirasi diukur menggunakan 6 minute walk test (6MWT). Hasil : Pada akhir penelitian, rerata nilai VO2 max adalah 12,39 ± 3,60 ml/kg/menit pada kelompok  Qigong  dan  13,03  ±  4,75  ml/kg/menit  kelompok  kontrol  dengan  tidak  ada perbedaan signifikan diantara kedua kelompok. Perbaikan nilai VO2max sebelum dan sesudah intervensi didapatkan sebesar 2,23 ± 1,40 ml/kg/menit pada kelompok Qigong dan  2,69  ±  0,75  ml/kg/menit  pada  kelompok  kontrol  dengan  tidak  ada  perbedaan signifikan diantara kedua kelompok.
Simpulan : Senam Qigong dan senam lansia memberikan pengaruh perbaikan terhadap nilai kebugaran kardioresipasi lansia namun tidak ada perbedaan bermakna di antara kedua intervensi.
Kata kunci : Kebugaran kardiorespirasi, Senam Lansia, Senam Qigong.
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Abstrak Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 6–13 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.651
Diajukan: 21 Oktober 2021 Diterima: 20 Desember 2021

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Reffi Yuwono Satriya Jl. Dr. Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: satriya89@gmail.com
Background : Low cardiorespiratory fitness was associated with an increased risk of death from various causes, especially cardiovascular disease. The decline in the physical capacity of the elderly could be a factor that caused the lack of participation of the elderly to exercise in improving cardiorespiratory fitness. Compared to elderly exercise or Tai chi, Qigong exercise has simple, slow, and low intensity movements so that it would be easy to learn and increase the participation of the elderly in the exercise. Although this exercise was a light-moderate intensity exercise, Qigong exercises had a fairly good aerobic effect to improve cardiorespiratory fitness. This study was aimed to analyze the difference in the effect of Qigong exercise and elderly exercise in improving the cardiorespiratory fitness of the elderly.
Methods : This research was quasi-experimental. The sample were consisted of 21 elderly people at the Elderly Social Service Institution, PucangGading, Semarang which was divided into 2 groups, namely the Qigong group (n=11) and the control group (n=10). The Qigong group  was  received  the  Qigong  exercise  intervention  and  the  control  group  was  received  the  routine  elderly  exercise  intervention. Interventions in both groups were carried out 3 times a week for 8 weeks. Maximum oxygen consumption (VO2max) which is an indicator of cardiorespiratory fitness was measured using a 6-minute walk test (6MWT).
Results : At the end of the study, the mean VO2max value was 12.39 ± 3.60 ml/kg/min in the Qigong group and 13.03 ± 4.75 ml/kg/min in the control group with no significant difference between the two groups. The improvement in VO2max value before and after the intervention was 2.23 ± 1.40 ml/kg/min in the Qigong group and 2.69 ± 0.75 ml/kg/min in the control group with no significant difference between the two groups.
Conclusion : Qigong exercise and elderly exercise had an effect on improving the cardiorespiratory fitness value of the elderly, but there was no significant difference between the two interventions.
Keywords : Cardiorespiratory Fitness, Elderly Exercise, Qigong Exercise

## Abstract

## Comparison of Qigong Exercise and Elderly Exercise in Improving Cardiorespiratory Fitness for The Elderly

## PENDAHULUAN
Dalam  kurun  waktu  hampir  50  tahun  (1971–2018), persentase penduduk lansia Indonesia meningkat sekitar dua  kali  lipat.  Pada  tahun  2018,  persentase  lansia mencapai 9,27 persen atau sekitar 24,49 juta orang. Jawa Tengah  termasuk  dalam  5  provinsi  dengan  presentasi 1 lansia  terbanyak  yaitu  sebesar  12,34%.   Bertambahnya usia mengakibatkan penurunan progresif dari kapasitas kardiovaskular  dan  kapasitas  fungsional  paru  yang s e l a n j u t n y a   a k a n   m e m p e n g a r u h i   k e b u g a r a n 2,3 kardiorespirasi.  Puncak VO2max berada diantara usia 20 dan 30 tahun, kemudian menurun dengan kecepatan
3 1% tiap tahun tergantung level aktivitas fisik individu. Kebugaran  kardiorespirasi  yang  rendah  berkaitan dengan  peningkatan  risiko  kematian  prematur  dengan 4 berbagai sebab terutama penyakit kardiovaskular.
Latihan  teratur  memiliki  manfaat  memperbaiki kebugaran  kardiorespirasi  lansia.  Namun  demikian diantara keterbatasan dalam keikutsertaan lansia dalam latihan  adalah  adanya  abnormalitas  fisiologik  dan
5 keterbatasan akses.  Latihan yang umum diberikan pada lansia  untuk  meningkatkan  kebugaran  di  Indonesia adalah  senam  lansia.  Namun  demikian  masih  terdapat kurangnya  partisipasi  lansia  pada  senam  tersebut dikarenakan  faktor  kondisi  fisik,  motivasi,  dan  sikap 6,7 lansia  terhadap  latihan  tersebut.   Kepatuhan  dalam menjalankan  latihan  di  rumah  memiliki  dampak terhadap  hasil  yang  telah  dicapai  dalam  program rehabilitasi. Senam Qigong tampaknya memiliki tingkat
kepatuhan yang lebih baik dikarenakan mudah dipelajari dan dapat dilakukan di lingkungan yang nyaman tanpa terpengaruh cuaca. Qigong lebih mudah dipelajari dan memiliki  intensitas  yang  rendah  sehingga  lebih  sesuai
5 untuk  kondisi  lansia.   Selain  itu,  Qigong  merupakan bentuk  latihan  yang  terutama  bermanfaat  pada  usia lanjut dikarenakan postur dan gerakannya yang lambat, terkontrol,  dan non-impact dalam  merubah  dan mengontrol pusat gravitasi tubuh
Senam  lansia  merupakan  latihan  yang  umum d i b e r i k a n   p a d a   l a n s i a   u n t u k   m e n i n g k a t k a n meningkatkan  kesehatan  dan  menurunkan  angka mortalitas  akibat  penyakit  kardiovaskular.  Senam  ini
6 memiliki gerakan yang sederhana dan lambat.  Qigong merupakan  terapi  alternatif  yang  menghubungkan antara tubuh dan pikiran. Latihan  ini mengintegrasikan pernafasan  dalam,  meditasi,  gerakan,  dan  postur. Penelitian  menunjukan  bahwa  Qigong  merupakan latihan  dengan  intensitas  ringan–sedang  dengan  efek aerobik  yang  signifikan.  Selain  itu,  latihan  Qigong bersifat  aman  pada  individu  dengan  risiko  tinggi
8 terhadap  penyakit  kardiovaskular.   Konsumsi  oksigen maksimal  ( Maximum  oxygen  uptake /VO2max) merupakan kriteria yang telah diterima dalam mengukur ukuran kebugaran kardiorespirasi. Six minute walking test (6MWT) merupakan salah satu uji yang dapat digunakan 4 untuk  memperkirakan  VO2max.   Uji  ini  memiliki beberapa kelebihan yaitu mudah dilakukan, lebih dapat ditoleransi, dan lebih mencerminkan aktivitas keseharian dibandingkan  uji  jalan  lainnya.  Selain  itu,  uji  ini

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
mengevaluasi respon secara global dan terintegrasi dari semua  sistem  yang  terlibat  dalam  latihan,  termasuk sistem  kardiovaskular,  respirasi,  sirkulasi  sistemik,
9 darah, unit neuromuskular, dan metabolisme otot.
Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  perbedaan pengaruh  senam  Qigong  dan  senam  lansia  dalam meningkatkan  kebugaran  kardiorespirasi  lansia. Hipotesis  pada  penelitian  ini  adalah  rerata  perubahan nilai  VO2max  setelah  senam  Qigong  lebih  besar dibandingkan  setelah  senam  lansia.  Sepanjang pengetahuan  penulis,  penelitian  mengenai  efek  senam qigong terhadap kebugaran kardiorespirasi lansia belum pernah  dilakukan  di  Indonesia  dan  oleh  karena  itu peneliti tertarik melakukan penelitian ini.

## METODE
Desain penelitian ini merupakan quasi experimental pada lansia.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang  dengan  Nomor 34/EC/KEPK/FK-UNDIP/II/2021.
Penelitian  ini  dilakukan  Panti  Pelayanan  Sosial Lanjut  Usia,  Pucang  Gading,  Semarang    dalam  kurun waktu  Juni  hingga  Agustus  2021.  Kriteria  inklusi meliputi  usia  60–75  tahun,  dapat  berjalan  tanpa  alat bantu,  kooperatif  dan  bersedia  ikut  dalam  penelitian dengan  menandatangani informed  consent .  Kriteria eksklusi  meliputi  penyakit  komorbid  (angina  pektoris, infark miokard, penyakit paru, stroke, osteoartritis sendi lutut  atau  panggul  grade  III-IV,  parkinson)  yang menghalangi  latihan,  riwayat  hipertensi  maligna (tekanan  darah  ≥180/120  mmHg),  riwayat  diabetes melitus  tidak  terkontrol  (  >250  mg/dl  ),  MMSE  <24, kekuatan otot dengan MMT ≤4, perbedaan panjang kaki >2 inch, fungsi penglihatan yang tidak dapat terkoreksi seperti katarak atau yang lain, dan visus <6/60. Kriteria drop out meliputi tidak hadir ≥3 kali pada latihan Qigong atau senam lansia, atau tidak datang saat penilaian awal atau akhir
Perhitungan  dilakukan  berdasarkan  penelitian 5 sebelumnya  dengan level kepercayaan 95% dan power penelitian 80% didapatkan besar sampel 10 orang untuk
tiap  kelompok.  Dari  22  lansia  yang  diikutkan  dalam penelitian,  tidak  ada  lansia  yang  dieksklusi  sehingga didapatkan 22 orang yang memenuhi kriteria penelitian s e r t a   b e r s e d i a   m e n g i k u t i   p e n e l i t i a n   d e n g a n menandatangani informed  concent setelah  mendapatkan penjelasan  dan  informasi  lengkap  mengenai  penelitian dan proses yang akan dijalani.
Kelompok  perlakuan  mendapatkan  intervensi latihan  Qigong  3  kali  seminggu.  Kelompok  kontrol mendapatkan  intervensi  senam  lansia  3  kali  seminggu. Kedua kelompok menjalani intervensi selama 8 minggu. Pada penelitian ini, tipe latihan Qigong yang digunakan adalah Eight–section  brocades (baduanjin)  yang merupakan  satu  diantara  banyak  bentuk  Qigong  dan dapat  mudah  dipelajari. Eight–section  brocade s  meliputi 10 gerakan seperti ditunjukkan dalam gambar 1.
Six Minute walking test (6MWT) dilakukan sebelum dan  sesudah  intervensi  untuk  menilai  VO2max menggunakan  rumus  yang  telah  dijelaskan  oleh 12 Nusdwinuringtyas et al .
VO2 maks ml/kg/menit = 0,053 (jarak) + 0,22 (usia) + 0,032 (tinggi badan) – 0,164 (berat badan) – 2,228 (jenis kelamin) – 2,287
Jarak  dalam  meter,  usia  dalam  tahun,  tinggi  badan  dalam sentimeter,  berat  badan  dalam  kilogram,  jenis  kelamin  pria bernilai 0, perempuan bernilai 1.

## Data nominal yaitu jenis kelamin diuji menggunakan uji
Chi  Square .  Pada  uji  normalitas  distribusi  data menggunakan uji Shapiro WIlk didapatkan data distribusi normal  pada  data  usia,  berat  badan,  tinggi  badan sehingga  perbedaan  antara  kelompok    diuji menggunakan  uji t tidak  berpasangan.  Distribusi  data tidak  normal  didapatkan  pada  data  BMI  sehingga perbedaan antara kelompok diuji menggunakan uji Mann Whitney .
Pada hasil nilai uji jalan 6 menit dan delta nilai uji jalan  6  menit  pada  kedua  kelompok  didapatkan distribusi  data  normal  sehingga  perbedaan  antara kelompok  diuji  dengan  uji t tidak  berpasangan  dan perbedaan  sebelum  dengan  sesudah  intervensi  diuji
Perbandingan Senam Qigong dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Kebugaran Kardiorespirasi Lansia
11
Gambar 1. Latihan baduanjin terstandar dari asosiasi qigong kesehatan cina
dengan uji t berpasangan.
Pada hasil VO2max kelompok Qigong dan delta VO2max  pada  kedua  kelompok  didapatkan  distribusi data  normal  sehingga  perbedaan  delta  VO2max  antara kelompok  diuji  dengan  uji t tidak  berpasangan  dan perbedaan  VO2max  sebelum  dan  sesudah  intervensi pada kelompok Qigong diuji dengan uji t berpasangan. Distribusi data tidak normal didapatkan pada pada data VO2max sebelum dan setelah intervensi pada kelompok kontrol  sehingga  perbedaan  antara  kelompok  diuji dengan  uji Mann  Whitney dan  perbedaan  sebelum dengan sesudah intervensi pada kelompok kontrol diuji dengan uji Wilcoxon . Semua data diolah dengan bantuan komputer  menggunakan  perangkat  lunak  SPSS® versi23.0. Nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.

## HASIL
Pada  akhir  penelitian,  data  yang  dianalisis  secara keseluruhan adalah 21 orang. Terdapat satu subjek yang drop  out dalam  penelitian  ini  dikarenakan  demam sehingga  tidak  dapat  mengikuti  latihan.  Dapat  dilihat pada  diagram  alur  CONSORT  pada  gambar  2.  Pada minggu pertama latihan Qigong, terdapat 5 orang lansia yang mengeluh pegal pada paha depan setelah latihan. Keluhan tersebut membaik dengan istirahat dan subjek masih  dapat  mengikuti  senam  Qigong  pada  sesi selanjutnya.  Tidak  ada  keluhan  lain  yang  dialami  oleh lansia setelah melakukan senam Qigong.
Karakteristik subjek pada penelitian digambarkan pada  tabel  1.  Tidak  ada  perbedaan  bermakna  dalam karakteristik  subjek  meliputi  jenis  kelamin,  usia,  berat badan,  tinggi  badan,  dan body  mass  index (BMI).  Hasil penilaian uji jalan 6 menit ditampilkan pada tabel 2. Pada awal  dan  akhir  penelitian,  nilai  uji  jalan  6  menit  pada
kelompok  kontrol  lebih  besar  dibandingkan  dengan kelompok  Qigong  namun  perbedaan  tersebut  tidak bermakna . Jarak yang ditempuh dalam uji jalan 6 menit pada  kedua  kelompok  meningkat  secara  bermakna dengan perbedaan yang signifikan antara sebelum dan setelah  perlakuan.  Peningkatan  yang  terjadi  pada kelompok  Qigong  dan  kelompok  kontrol  didapatkan tidak ada perbedaan bermakna .
Hasil  nilai  VO2max  ditampilkan  pada  tabel  3. Pada  awal  dan  akhir  penelitian,  nilai  VO2max  pada kelompok  kontrol  sedikit  lebih  besar  dibandingkan dengan  kelompok  Qigong  namun  perbedaan  tersebut tidak bermakna . Peningkatan nilai VO2max terjadi pada kedua  kelompok  dengan  perbedaan  yang  bermakna antara sebelum dan setelah perlakuan. Peningkatan yang terjadi  pada  kelompok  Qigong  dan  kelompok  kontrol didapatkan tidak ada perbedaan  bermakna .

## DISKUSI
Pada penelitian ini, senam Qigong dan senam lansia 3  kali  seminggu  selama  8  minggu  memberikan peningkatan jarak yang ditempuh dalam uji jalan 6 menit dengan  perbedaan  signifikan  antara  sebelum  dan sesudah  intervensi.  Uji  jalan  6  menit  merupakan  salah satu uji performa fisik pada lansia yang digunakan secara luas sebagai indikator kebugaran kardiorespirasi. Uji ini juga  menggambarkan  respon  terintegrasi  dari  sistem kardiorespirasi,  sirkulasi  sistemik,  darah,  unit neuromuskular,  dan  metabolisme  otot.  Penelitian sebelumnya  menunjukan  perubahan  50  meter  dalam
13 pengujian  dianggap  sebagai  perubahan  yang  berarti. Dalam  penelitian  lain,  perbaikan  lebih  dari  70  meter adalah penting secara klinis bagi pasien. Berbagai studi telah melaporkan rata-rata perbaikan nilai uji jalan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Dinilai untuk kelayakan
(n=22)
Dieksklusi (n=0) Randomisasi Dialokasikan untuk kelompok Qigong (n=11) Dialokasikan untuk
kelompok Kontrol (n=11) Dianalisis (n=11) Dianalisis (n=10)
Gambar 2. Diagram alur CONSORT
Variabel TABEL 4 Karakteristik Subjek Penelitian Jenis kelamin Usia BB (kg)
Keterangan : *Signifikan ( p <0,05);¥ Chi Square ; § Independent t ; ‡ Mann Whitney p Laki-laki Perempuan 2 BMI (kg/m ) TB (cm) 3 (27,3%) 8 (72,7%) 53,09 ± 5,17 69,64 ± 5,26 Kelompok 153,00 ± 4,65 22,69 ± 2,11 3 (30%) 7 (70%) 54,90 ± 4,61 69,10 ± 6,42 Qigong (n=11) Kontrol (n=10) 154,80 ± 5,37 22,94 ± 1,90
¥ 1,000 § 0,409 § 0,836 § 0,420 ‡ 0,573 Uji Jalan 6 Menit TABEL 5
Hasil Uji Jalan 6 Menit
Pre test (meter) p
Delta (meter)
Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05); § Independent t ; ¶ Paired t p Post test (meter) 302,73 ± 51,99 344,73 ± 53,96 42,00 ± 26,15 ¶*
<0,001 Kelompok 321,00 ± 80,46 372,00 ± 80,60 51,00 ± 14,21 ¶* <0,001 Qigong Kontrol § 0,540 § 0,347 §
0,369

## 6 menit setelah intervensi dengan rentang 70–170 meter
9,13 (12–40%  jarak  lebih  jauh  pada  uji  jalan  6  menit). Berdasarkan penelitian tersebut, rerata perbaikan nilai uji jalan 6 menit pada kelompok Qigong sebesar 42,00 ± 26,15 meter  (rerata  perbaikan  15,8%)  yang  didapat  dalam penelitian  ini  belum  mencapai  nilai  klinis  yang bermakna.
Pada  penelitian  yang  melibatkan  pasien  COPD, Qigong menghasilkan efek positif terhadap fungsi paru, aktivitas  fisik,  kualitas  hidup,  dan  uji  kebugaran 14 kardiorespirasi.   Hal  serupa  juga  didapatkan  pada penelitian  senam  Qigong  pada  pasien  Parkinson. Terdapat perbedaan signifikan pada nilai uji jalan 6 menit 15 antara  sebelum  dan  setelah  intervensi  Qigong. Beberapa penelitian lain yang juga menggunakan sampel pasien COPD dan pasien parkinson   menunjukan hasil 5,16,17 serupa berupa perbaikan nilai uji jalan 6 menit.
Nilai  VO2max  menurun  dengan  bertambahnya usia.  Tingkat  kebugaran  kardiorespirasi  dapat 18 dikelompokkan berdasarkan nilai VO2max.   Meskipun pada penelitian ini nilai VO2max setelah senam Qigong dan senam lansia mengalami perbaikan bermakna secara statistik, lansia pada penelitian ini masih tergolong dalam
kebugaran kardiorespirasi yang buruk.
Dalam  penelitian  pada  wanita  sehat  berusia 50–60 tahun, latihan Qigong menghasilkan rata-rata laju nadi  sebesar  80,1±5,97  denyut/menit  dan  VO2  sebesar 6,2±0,69  ml/kg/menit  sehingga  latihan  ini  memiliki intensitas  sangat  ringan  hingga  ringan–sedang. Meskipun senam Qigong merupakan latihan low – impact , manfaat  senam  ini  dapat  dibandingkan  dengan  latihan 19 aerobik.
Senam  Qigong  memberikan  dampak  perbaikan kebugaran  kardiorespirasi  yang  serupa  dengan  senam lansia  dalam  penelitian  ini.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  lain  pada  lansia  di  komunitas  yang menunjukan  perbaikan  nilai  kebugaran  kardiorespirasi dan hasil tersebut lebih besar dibandingkan dengan yang
10 ditemukan  pada  latihan  aerobik  pada  lansia.   Latihan Qigong  juga  memberikan  perbaikan  kapasitas kardiorespirasi  sama  baiknya  dengan  latihan  aerobik menggunakan cycle  ergometer pada  pasien  COPD. Perbaikan  yang  terjadi  dimungkinkan  karena peningkatan  kekuatan  otot  pernafasan,  penurunan volume  residual  paru,  meningkatkan  efisiensi pertukaran  gas,  dan  memperlambat  penurunan  fungsi
Perbandingan Senam Qigong dan Senam Lansia dalam Meningkatkan Kebugaran Kardiorespirasi Lansia
20 paru.
Telah  terdapat  banyak  bukti  yang  mendukung manfaat aktivitas fisik dalam memperlambat perubahan penuaan fisiologis yang menurunkan kapasitas latihan, mengoptimalkan  perubahan  komposisi  tubuh  terkait usia,  mengontrol  penyakit  kronis,  dan  menurunkan risiko disabilitas fisik. ACSM merekomendasikan latihan pada  lansia  meliputi  latihan  aerobik,  penguatan,  dan fleksibilitas. Latihan aerobik direkomendasikan 3–5 hari seminggu dengan total durasi 150–300 menit dalam satu 13 minggu.   Latihan  dengan  intensitas  rendah,  seperti berjalan  ringan,  peregangan,  angkat  beban, sit-ups dan push-ups dengan  dinding,  memberikan  dampak kesehatan fisik dan kognitif pada lansia terutama pada lansia frail . Berbagai studi menunjukan adanya perbaikan endurens,  kekuatan  tungkai  bawah,  keseimbangan, kecepatan  berjalan,  dan  konsumsi  oksigen  puncak sebagai  dampak  dari  latihan  intensitas  rendah  pada lansia.  Intensitas  yang  rendah  memberikan  kepatuhan partisipasi latihan lebih baik dibanding latihan dengan 21 intensitas sedang maupun tinggi.
Perbaikan  nilai  VO2max  sebesar  6%  adalah bermakna  secara  klinis.  Setiap  perubahan  6%  akan 22 berdampak  risiko  kematian  lebih  rendah  5%.   Senam Qigong dalam penelitian ini menggunakan frekuensi 3x seminggu dengan intensitas rendah dan durasi 30 menit setiap kali latihan. Meskipun penerapan senam Qigong masih  di  bawah  dari  yang  direkomendasikan  oleh ACSM,  subjek  penelitian  mendapatkan  perbaikan  dari nilai kebugaran kardiorespirasi yang ditunjukan dengan peningkatan  signifikan  nilai  VO2max  secara  statistik.
22 Berdasarkan  penelitian  sebelumnya,   perbaikan VO2max  tersebut  (meningkat  24,5%)  juga  bermakna secara klinis.
VO2max  didefinisikan  sebagai  ambilan  oksigen ketika  kelompok  otot  besar  aktif  pada  intensitas maksimal. Otot rangka bergantung pada asupan oksigen yang  adekuat  untuk  menyesuaikan  kebutuhan metabolik.  Jika  kebutuhan  ini  tidak  dapat  dicapai, produksi energi secara anaerobik akan secara sementara
mengkompensasi kurangnya oksigen dan diikuti dengan produksi laktat. Terdapat tahapan transpor oksigen dari lingkungan ke otot rangka yang bekerja. Pertama adalah sistem respirasi yang berperan mengambil oksigen dari lingkungan  kemudian  masuk  ke  dalam  darah.  Kedua adalah  darah  yang  teroksigenasi  akan  dipompa  oleh jantung menuju mitokondria otot rangka. Oksigen dalam darah  diangkut  didalam  hemoglobin.  Oleh  sebab  ini, VO2 max bergantung pada fungsi paru, jantung, dan otot
23 rangka.  Nilai uji jalan 6 menit yang merupakan salah satu  metode  untuk  memprediksi  nilai  VO2max  juga dipengaruhi  oleh  ketahanan,  keseimbangan  dan
24 kekuatan tungkai bawah.
Perbaikan  kebugaran  kardiorespirasi  setelah melakukan  latihan  dapat  disebabkan  oleh  adanya perbaikan  kekuatan  otot.  Dalam  sebuah  studi  yang dilakukan  oleh  Zoeller et  al ,  didapatkan  bahwa meningkatkan  kekuatan  otot  akan  memperbaiki kebugaran  kardiorespirasi.  Peningkatan  curah  jantung (volume  ejeksi  dan  laju  jantung  maksimal)  dan perbedaan  oksigen  arteri  vena  (densitas  kapiler  dan konsentrasi  mioglobin  otot)  berkontribusi  terhadap perbaikan  VO2  maksimal  yang  dihasilkan  oleh  latihan kekuatan.  Latihan  akan  menyebabkan  peningkatan kapiler  pada  otot  dan  jumlah  mitokondria  pada  otot 25 skeletal.  Peningkatan massa otot yang dilatih dan aliran darah pada otot yang dilatih merupakan faktor lain yang
26 mungkin  memperbaiki  VO2  maksimal.   Kapiler  baru yang  terbentuk  pada  otot  akan  meningkatkan  aliran darah  pada  otot  dan  memperluas  area  pertukaran  gas 25 saat latihan.  Konsumsi oksigen maksimal proporsional 27 dengan  kapasitas  oksidatif  serabut  otot.   Peningkatan mitokondria akan meningkatkan kapasitas oksidatif otot dan  kemampuan  mengekstraksi  dan  menggunakan oksigen  dari  darah  arteri.  Perbaikan  yang  terjadi  pada o t o t   a k a n   m e n u r u n k a n   b e b a n   p a d a   s i s t e m kardiorespirasi  dalam  memenuhi  kebutuhan  oksigen 25 dan nutrisi ke jaringan otot.
Senam Qigong menggunakan posisi dasar berupa berdiri dengan lutut sedikit ditekuk. Posisi ini memiliki
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
VO2 max

## TABEL 6
Hasil Konsumsi Oksigen Maksimal (VO2max)
Pre test (meter) p Delta (meter)
Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05); § Independent t; ‡ Mann Whitney; ¶ Paired t; † Wilcoxon
p Post test (meter) 10,17 ± 3,62 12,39 ± 3,60 2,23 ± 1,40 ¶* <0,001 Kelompok 10,31 ± 4,67 13,03 ± 4,75 2,69 ± 0,75 * 0,005† Qigong Kontrol ‡ 0,778 § 0,363 ‡
0,833
dampak  meningkatkan  kekuatan  tungkai  bawah sehingga  akan  menghasilkan  kemampuan  berjalan
14 dengan  jarak  yang  lebih  jauh.   Pada  penelitian    yang dilakukan pada lansia frail, latihan Qigong memberikan perbaikan kekuatan ekstensi lutut dan nilai time up and go 28 dengan nilai efek sedang–tinggi.  Qigong selama 8  minggu  yang  dilakukan  pada  wanita  muda  sedenter juga menunjukkan perbaikan signifikan dalam kekuatan 29 tungkai bawah dan kekuatan punggung.
Senam Qigong dan senam lansia termasuk dalam latihan  aerobik.  Peningkatan  curah  jantung  yang dibentuk  dari  perubahan  volume  ejeksi  dan/atau  laju jantung adalah komponen kardio–sirkulasi dari adaptasi yang  diinduksi  latihan,  sedangkan  perbedaan  oksigen arteri  dan  vena,  yang  menunjukan  kapasitas  oksidatif maksimal  dari  otot  rangka,  menggambarkan  adaptasi otot  perifer  terhadap  latihan.  Latihan  aerobik menunjukkan manfaat terhadap perbaikan curah jantung dan perbedaan oksigen arteri–vena. Hal ini menunjukan bahwa  latihan  aerobik  memberikan  dampak  adaptasi sentral  dan  perifer  dalam  transpor  dan  penggunaan 30 oksigen. Fungsi  paru  juga  memiliki  peranan  dalam menentukan kebugaran kardiorespirasi. Senam Qigong menggunakan  kombinasi  latihan  fisik  dengan  latihan pernafasan yang akan melatih otot pernafasan. Perbaikan dari fungsi respirasi setelah melakukan latihan Qigong telah diteliti dalam beberapa penelitian. Penelitian pada pasien yang selamat dari kanker dari payudara, latihan Qigong  tidak  menunjukan  perbaikan  signifikan  dalam
31 hal  kapasitas  paru.   Pada  pasien  dengan  COPD, penelitian lain menunjukan adanya perbaikan siginifikan dalam  hal forced  vital  capacity (FVC), forced  expiratory 32 volume  in  1  second (FEV1),  dan  frekuensi  eksaserbasi. Berbeda  dari  penelitian  sebelumnya  yang  juga menggunakan  pasien  COPD,  latihan  Qigong  tidak memberikan  perubahan  dalam  FVC  dan  FEV1  pada 33 pasien  COPD.   Pada  pasien  stroke,  latihan  Qigong memberikan  perbaikan  pada  parameter  penilaian  paru seperti maximal inspiratory pressure % prediction , FEV 1% prediction , FVC % prediction , dan gerakan diafragma saat 34 bernafas normal.
Pada  penelitian  ini  senam  Qigong  tidak menunjukan  perbaikan  yang  berbeda  bermakna  dalam hal  nilai  VO2max  dibandingkan  setelah  senam  lansia. Hal ini dapat mungkin disebabkan oleh dibutuhkannya frekuensi lebih sering dan durasi lebih lama agar latihan Qigong  memberikan  perbaikan  nilai  VO2max  lebih besar.  Durasi  dan  frekuensi  senam  Qigong  bervariasi dalam penelitian-penelitian sebelumnya dengan rentang
17 durasi 5-24 minggu dan frekuensi 1–3 kali tiap minggu. Dalam  penelitian  sebelumnya,  senam  Qigong  2  kali seminggu  selama  8  minggu  menunjukan  perbaikan 10 dalam  nilai  6MWT  secara  signifikan,   namun  dalam penelitian lain, perbaikan nilai 6MWT didapatkan setelah 32 intervensi 2 kali seminggu selama 3 bulan.

## SIMPULAN
Latihan Qigong dan senam lansia memberikan perbaikan VO2max  yang  diukur  dengan  uji  jalan  6  menit.  Tidak didapatkan  adanya  perbedaan  bermakna  antara  kedua kelompok  dalam  hal  perubahan  VO2max.  Pada penelitian selanjutnya dapat dilakukan penilaian fungsi paru  dan  kekuatan  otot  tungkai  bawah  sebelum  dan setelah  penelitian.  Untuk  memberikan  dampak kebugaran kardiorespirasi yang lebih baik, frekuensi dan durasi senam Qigong dapat ditingkatkan pada penelitian selanjutnya sesuai dengan rekomendasi ACSM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Badan Pusat Statistik. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: Badan Pusat Statistik; 2018. p. 14–16.
2. Saxena DS, Poduri KR. Age–Related Changes: Cardiovascular. In: Geriatrics. New York: Demosmedical; 2013. p. 6.
3. Martin SR, Johnson LG. Age-Related Changes: Pulmonary. In: Geriatrics. New York: Demosmedical; 2013. p. 17–8.
4. Ross  A.  Health–related  physical  fitness  testing  and interpretation. In: ACSM's Guidelines for Exercise Testing and th Prescription. 9  ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2014. p. 72–4.
5. Bobby  H,  Tsang  HWH,  Jones  AYM,  So  C.,  Mok  TYM. Functional  and  Psychosocial  Effects  of  Health  Qigong  in Patients with COPD: A Randomized Controlled Trial. J Altern Complement Med. 2011;17(3):243–51.
6. Agustina E. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Praktik Senam Lansia di Panti Sosial Tresna Werda (PTSW) BUdi Mulia 01 Cipayung Jakarta Tmur. Prodi Ilmu Keperawatan FK UIN Syarif Hidayatullah. Jakarta; 2010.
7. Karmila,  Kartika,  Annita.  Faktor  yang  Mempengaruhi Keikutsertaan  Senam  Lansia  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Titue. An-Nadaa. 2018;70–8.
8. Jennifer B. Qi Gong for Health and Healing. In: Complementary nd Therapies in Rehabilitation. 2 ed. United States of America: Slack Incorporated; 2004:253–60.
9. American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute  Walk  Test.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2002;166:111–7.
10.  Chang P, Knobf MT, Oh B, Funk M. Physical and psychological effects of Qigong exercise in community-dwelling older adults : An exploratory study. Geriatr Nurs (Minneap). 2017:1–7.
11.  Xiao CM, Zhuang YC, Kang Y. Traditional Medicine & Clinical Naturopathy  Effects  of  Ba  Duan  Jin  Qigong  on  Balance  and Fitness Ability in Older Adults with Type 2 Diabetes Mellitus. J Tradit Med Clin Naturop. 2017;6(1):2–4.
12.  Nusdwinuringtyas N, Laksmi W, Bachtiar A. Healthy adults maximum oxygen uptake prediction from a six minute walking test. Med J Indones. 2011;20(3):195–200.
13.  Riebe  D.  Exercise  prescription  for  healthy  populations  with special  consideration  and  enviromental  considerations.  In: th ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9 ed. philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2014:204–9.
14.  Zhang  M,  Xv  G,  Luo  C,  Meng  D,  Ji  Y.  Qigong  Yi  Jinjing Promotes  Pulmonary  Function,  Physical  Activity,  Quality  of Life  and  Emotion  Regulation  Self–Efficacy  in  Patients  with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Pilot Study. J Altern Complement Med. 2016;22(10):810–7.
15.  Xiao CM, Zhuang YC. Effect of health Baduanjin Qigong for mild  to  moderate  Parkinson's  disease.  Geriatr  Gerontol  Int.
2016;16(8):911–9.
16.  Xiao CM, Zhuang YC. Efficacy of liuzijue qigong in individuals with chronic obstructive pulmonary disease in remission. J Am Geriatr Soc. 2015;63(7):1420–5.
17.  Song R, Grabowska W, Park M, Osypiuk K, Vergara-Diaz GP, Bonato P, et al . The impact of Tai Chi and Qigong mind-body exercises on motor and non-motor function and quality of life in Parkinson's  disease:  A  systematic  review  and  meta-analysis. Park Relat Disord. 2017;41(2017):313.
st 18.  PERKI. Panduan Rehabilitasi Kardiovaskular. 1  ed. Jakarta: PERKI; 2019. p. 39.
19.  Ladawan S, Burtscher M, Leelayuwat N, Section M, Science S, Kaen K, et al . The Intensity of Qigong Exercise. J Exerc Physiol. 2018;21(2):100–15.
20.  Dong X, Wang X, Jia N, Chen X, Ding M. A comparison between Qigong  exercise  and  cycle  ergometer  exercise  for  the rehabilitation  of  chronic  obstructive  pulmonary  disease. Medicine (Baltimore). 2021;100(21):1–7.
21.  Tse ACY, Wong TWL, Lee PH. Effect of Low-intensity Exercise on Physical and Cognitive Health in Older Adults : a Systematic Review. Sport Med - Open. 2015;1:37.
22.  Swank AM, J H, JL F, GC F, S K, L G. Modest Increase in Peak VO2 is Related to Better Clinical Outcomes in Chronic Heart Failure Patients: Results from Heart Failure and a Controlled Trial  to  Investigate  Outcomes  of  Exercise  Training  (HF- ACTION). Circ Hear Fail. 2012;5(5):579–85.
23.  Strasser B, Burtscher M. Survival of the fittest : VO2 max , a key predictor of longevity ? Front Biosci. 2018;23:1505–16.
24.  Kantatong  T,  Panpanich  R,  Deesomchok  A.  Journal  of Traditional and Complementary Medicine Effects of the tai chi qigong programme on functional capacity , and lung function in  chronic  obstructive  pulmonary  disease  patients  :  A ramdomised  controlled  trial.  J  Tradit  Chinese  Med  Sci. 2020;10(4):354–9.
25.  Rivera-brown  AM,  Frontera  WR.  Principles  of  Exercise Physiology  :  Responses  to  Acute  Exercise  and  Long-term Adaptations to Training. PM R. 2012. p. 797–804.
26.  Ozaki H, Loenneke JP, Thiebaud RS, Abe T. Resistance training induced increase in VO2max in young and older subjects. Eur Rev Aging Phys Act. 2013;10(2):107–16.
27.  Van Der Zwaard XS, De Ruiter CJ, Noordhof DA, Sterrenburg R, Bloemers FW, De Koning JJ, et al . Maximal oxygen uptake is proportional to muscle fiber oxidative capacity, from chronic heart failure patients to professional cyclists. J Appl Physiol. 2016;121(3):636–45.
28.  Liu X, Wei J, Seah T, Wei B, Pang J, Tsao MA, et al . A single-arm feasibility study of community–delivered Baduanjin (Qigong practice of the eight Brocades) training for frail older adults. Pilot Feasibility Stud. 2020;6(105):1–11.
29.  Klarod  K,  Singsanan  S,  Thamwiriyasati  N,  Ladawan  S, Luangpon N, Boonsiri P. Effects of Qigong exercise on muscle strengths and oxidative stress / antioxidant responses in young sedentary  females  :  a  quasi-experimental  study.  J  Exerc Rehabil. 2020;16(5):418–26.
30.  Holtgrefe  K,  Glenn  TM.  Principle  of  Aerobic  Exercise.  In: th Therapeutic  Exercise  Foundations  and  Techniques.  6   ed. philadelphia: F. A. Davis Company; 2012. p. 242.
31.  Ying W, Wan Q, Lei T, Xiao Z, Li L, Jing L. European Journal of Oncology Nursing The health effects of Baduanjin exercise (a type  of  Qigong  exercise)  in  breast  cancer  survivors  :  A randomized,  controlled,  single-blinded  trial.  2019; 39(September 2018):90–7.
32.  Chan  AWK,  Lee  A,  Suen  LKP,  Tam  WWS,  Kong  H.  Tai  chi Qigong  improves  lung  functions  and  activity  tolerance  in COPD  clients  :  A  single  blind,  randomized  controlled  trial. Complement Ther Med. 2011;19(1):3–11.
33.  Liu X, Jin H, Ng BH, Gu Y, Wu Y, Lu G. Therapeutic Effects of Qigong  in  Patients  with  COPD  :  A  Randomized  Controlled Trial. Hong Kong J Occup Ther. 2012;22:38–46.
34.  Zheng Y, Zhang Y, Li H, Qiao L, Fu W, Yu L, et al . Comparative Effect  of  Liuzijue  Qigong  and  Conventional  Respiratory Training  on  Trunk  Control  Ability  and  Respiratory  Muscle Function in Patients at an Early Recovery Stage From Stroke : A Randomized  Controlled  Trial.  Arch  Phys  Med  Rehabil. 2020;1–8.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## Penurunan Jumlah Leukosit Pekerja di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pasca Paparan Radiasi Pengion
1 2 2
Jannes Bastian Selly , Andreas Umbu Roga , Noorce Christiani Berek
Latar belakang : Pekerja pada instalasi radiologi rumah sakit, memiliki risiko terpapar radiasi pengion selama bekerja. Radiasi pengion berpotesi menyebabkan ionisasi dalam tubuh,  sehingga  dapat  menimbulkan  kerugian  bagi  pekerja.  Salah  satu  upaya  untuk meminimalisir risiko paparan radiasi adalah dengan melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentikasi efek dari paparan radiasi, khususnya  radiasi  pengion  yang  diterima  selama  bekerja  terhadap  jumlah  leukosit pekerja.
Metode  : Jenis  penelitian  ini  adalah  analitik  observasional  dengan  pendekatan cross sectional .  Responden  dalam  penelitian  ini  sebanyak  20  orang  pekerja  pada  instalasi radiologi di 3 rumah sakit di Kupang yang memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan. Variabel  bebas  (X)  dalam,  penelitian  ini  adalah  dosis  paparan  radiasi  dalam  satuan milisievert (mSv), sedangkan variabel terikat (Y) adalah jumlah leukosit darah pekerja. Hasil : Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan paparan radiasi  terhadap  jumlah  leukosit  pekerja  pada  instalasi  radiologi  menurut
2 persamaan Ŷ ̂=3,959–3,989 X dengan p–value 0,001 dan R  = 0,455. Simpulan : Paparan  radiasi  pengion  yang  diterima oleh  pekerja  memberikan  dampak 3 sebesar  45,5%  terhadap  penurunan  jumlah  leukosit  sebesar  0 , 03x10 /uL,  setiap peningkatan 1 unit dosis.
Kata kunci : Dosis paparan radiasi, instalasi radiologi, leukosit, pekerja radiasi, radiasi pengion.
1 Fakultas Kesehatan, Universitas Citra Bangsa, Kupang – NTT 2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Nusa Cendana, Kupang – NTT Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 14–19
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.668
Diajukan: 02 November 2021 Diterima: 20 Desember 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kesehatan, Universitas Citra Bangsa, Kupang
Korespondensi Penulis: Jannes Bastian Selly Jalan Manafe No. 17 Kayuputih, Oebobo 85111, Kupang–NTT, Indonesia
E-mail: bastian.jannes04@gmail.com
Background : Workers in hospital radiology installations are at risk of being exposed to ionizing radiation during work. Ionizing radiation has the potential to cause ionization in the body, so it can cause harm to workers. One of the efforts to minimize the risk of radiation exposure is to conduct regular health checks. This study aims to identify the effects of radiation exposure, especially ionizing radiation received during work on the number of leukocytes of workers.
Methods : The type of this research is observational analytic with cross sectional approach. Respondents in this study were 20 workers at radiology installations in 3 hospitals in Kupang who met the inclusion criteria specified. The independent variable (X) in this study is the dose of radiation exposure in units of milisieverts (mSv), while the dependent variable (Y) is the number of workers' blood leukocytes.. Results : The results showed that there was a significant effect of radiation exposure on the number of leukocytes of workers in radiology 2 according to the equation Y =3.959–3.989X with p–value 0.001 and R  = 0.455. Conclusion : Exposure to ionizing radiation received by workers has an impact of 45.5% on a decrease in the number of leukocytes by 3 0.03x10 /uL , every 1 unit dose increase.
Keywords : Radiation exposure doses, radiology installations, leukocytes, radiation workers, ionizing radiation.

## Abstract

## Decreasing The Number of Leucocytes of Workers in Radiology Installations Due Ionizing Radiation Exposure

## PENDAHULUAN
Pemanfaatan  radiasi  yang  digunakan  dalam  proses diagnostik  maupun  terapi,  menggunakan  jenis  radiasi pengion  seperti  sinar  X  dan  gamma  yang  dapat mengionisasi sel atau jaringan yang dipapar. Ionisasi sel dan  jaringan  sehat  dapat  menghasilkan  radikal  bebas dalam  tubuh  yang  memberikan  dampak  buruk  bagi
1 kesehatan.   Pekerja  di  instalasi  radiologi  rumah  sakit memiliki resiko paparan lebih besar dibandingkan pasien karena akumulasi dosis yang diterima setiap hari selama 2 bekerja.  Efek biologis yang dapat dialami pasca terpapar radiasi  adalah  kerusakan  pada  sistem  hemapoetik  dan limfatik  hingga  berpotensi  muncul  penyakit-penyakit
3 berbahaya  seperti  kanker.   Peluang  terjadi  kanker meningkat  5%  setiap  kenaikan  dosis  paparan  radiasi
4 100 mSv.  Komisi internasional yang menangani bidang proteksi  radiasi,  ICRP (International  Commision  of Radiation Protection) telah menetapkan Nilai Batas Dosis (NBD) radiasi bagi pekerja radiasi sebesar 5 mSv setiap 3 bulan, atau 20 mSv per tahun, atau tidak melebihi 100 mSv dalam lima tahun. Peraturan ini diterapkan di seluruh negara di dunia, termasuk di Indonesia. Regulasi mengenai pemanfaatan tenaga nuklir ditetapkan dalam Peraturan  Kepala  Badan  Pengawas  Tenaga  Nuklir 1 Nomor  4  Tahun  2013  dalam  pasal  15.   Setiap  pekerja diwajibkan  menggunakan  dosimeter  personal  untuk mengontrol  dosis  ekuivalen  radiasi  yang  diterima. Pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi, juga harus dilakukan  secara  rutin  untuk  mengidentifikasi  efek 5,6 stokastik radiasi.
Efek stokastik merupakan efek radiasi yang dapat muncul  pada  individu  tanpa  ada  dosis  ambang  yang pasti,  dengan  kata  lain,  meskipun  dosis  radiasi  yang diterima  individu  sangat  kecil,  namun  dapat menimbulkan  dampak  buruk  bagi  tubuh.  Hasil pemeriksaan kesehatan dapat dijadikan indikator untuk
melihat perubahan biologis yang terjadi pada sel tubuh akibat paparan radiasi. Penelitian terdahulu menemukan bahwa,  petugas  radiologi  rumah  sakit  mengalami penurunan kadar Hb serum besi dan jumlah retikulosit selama  1  tahun  masa  pengamatan  antara  tahun  2014
4 sampai  2015.   Penelitian  lain  menemukan  bahwa terdapat korelasi yang signifikan berpola negatif antara dosis  paparan  radiasi  sinar  X  dengan  jumlah  leukosit
7 pekerja.   Hasil  ini  didukung  dengan  temuan  bahwa gangguan  pada  hematologi  dapat  menjadi  pemicu
8,9 terjadinya  kanker  darah.   Peluang  terjadinya  kanker darah  akibat  paparan  radiasi  pengion  sebesar  9,2  per
3,10 1000 kasus.
Kupang  merupakan  ibukota  Propinsi  Nusa Tenggara  Timur.  Terdapat  10  rumah  sakit  yang  baik milik pemerintah maupun swasta dan tujuh diantaranya telah  memiliki  instalasi  radiologi.  Akan  tetapi,  tidak ditemukan  hasil  penelitian  mengenai  pengaruh  radiasi terhadap kesehatan pekerja. Survei awal yang dilakukan penulis  terhadap  beberapa  pekerja  dan  pasien  pada instalasi  radiologi,  diketahui  bahwa  tidak  semua prosedur  mengenai  proteksi  radiasi  diperhatikan, sementara  radiasi  pengion  yang  diterima  setiap  hari selama  bekerja  makin  meningkatkan  risiko  terhadap gangguan  profil  hematologi  pekerja.  Peneliti  menduga bahwa  terdapat  pengaruh  yang  signifikan  antara  dosis radiasi yang diterima pekerja terhadap profil hematologi, khususnya  sel  darah  putih  (leukosit)  pekerja.  Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini,  sehingga  hasil  yang  diperoleh  dapat  dijadikan informasi  bagi  pihak  manajemen  rumah  sakit  untuk memperbaiki  atau  meningkatkan quality  assurance bagi pekerja khususnya pada instalasi radiologi.

## METODE PENELITIAN
Jenis  dan  desain  penelitian  ini  adalah  analitik

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
observasional  dengan  pendekatan cross  sectional . Populasi  target  adalah  seluruh  pekerja  pada  instalasi radiologi rumah sakit di Kupang. Teknik sampling yang digunakan adalah non probability sampling yaitu purposive sampling .  Kriteria  inklusi  yang  ditetapkan  adalah 1) pekerja telah bekerja minimal 1 tahun, 2) memiliki arsip hasil pemeriksaan kesehatan dan hasil pembacaan dosis radiasi  selama  1  tahun,  3)  tidak  memiliki  riwayat penyakit yang berhubungan dengan data penelitian yang akan  diambil,  4)  bersedia  menjadi  responden  dalam penelitian. Berdasarkan kriteria inklusi yang ditetapkan, hanya ada 3 rumah sakit yang pekerjanya dapat dijadikan sebagai  subyek  penelitian  yaitu  RSUD  Prof.  Dr.  W.  Z. Johannes sebanyak 16 pekerja, RSUD Naibonat sebanyak 2 pekerja dan RS Wirasakti sebanyak 2 pekerja, sehingga total  sebanyak  20  responden  yang  bersedia  menjadi subyek penelitian.
Jenis  data  dalam  penelitian  ini  adalah  data sekunder  hasil  pemeriksaan  kesehatan  dan  pembacaan dosis paparan radiasi selama 1 tahun pada waktu yang sama  yaitu  pada  bulan  Desember  tahun  2018.  Data  ini peneliti  peroleh  setelah  mendapatkan  ijin  dari manajemen  rumah  sakit,  dan  persetujuan  dari  pekerja sebagai  calon  responden.  Variabel  bebas  dalam penelitian  ini  adalah  dosis  paparan  radiasi,  sedangkan variabel  terikatnya  adalah  jumlah  leukosit  pekerja berdasarkan  hasil  pemeriksaan  kesehatan  yang dilakukan.  Analisis  data  dilakukan  menggunakan software statistik menggunakan metode uji regresi linear sederhana.
Sebelum  melakukan  penelitian,  peneliti  telah mengajukan  proposal  penelitian  untuk  diuji  kelayakan etik dan dinyatakan laik untuk diteliti oleh Komisi Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran
Universitas Nusa Cendana, melalui rekomendasi dengan nomor: 05/UN15.16/KEPK/2019. Seluruh pekerja yang memenuhi kriteria inklusi, bersedia menjadi responden dan  menandatangani informed  consent yang  disediakan peneliti.

## HASIL DAN DISKUSI
Dosis  paparan  radiasi  dan  gambaran  jumlah  leukosit pekerja selama 1 tahun
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dosis  rata-rata paparan  radiasi  yang  diterima  pekerja  selama  1  tahun yaitu  tahun  2018  adalah  0,776  mSv.  Nilai  ini  berada  di bawah nilai batas dosis yang ditetapkan ICRP yaitu 20  mSv  per  tahun.  Akan  tetapi  data  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  pekerja  yang  memiliki jumlah  leukosit  yang  tidak  normal  berdasarkan  hasil pemeriksaan  darah  yang  dilakukan.  Gambaran  jumlah leukosit pekerja berdasarkan kategori normal dan tidak normal ditampilkan dalam Gambar 1.
Gambar  1  menunjukkan  bahwa  sebanyak  8 pekerja memiliki jumlah eosinofil tidak normal, 2 pekerja memiliki jumlah limfosit tidak normal dan sebanyak 6  pekerja  memiliki  jumlah  monosit  tidak  normal. Sedangkan  untuk  sel  basofil  dan  neutrofil,  seluruh pekerja  memiliki  jumlah  sel  normal  sesuai  dengan rujukan yang ditetapkan.

## Pengaruh  dosis  paparan  radiasi  pengion  terhadap jumlah leukosit pekerja
Uji  pengaruh  yang  dilakukan  menunjukkan  bahwa perubahan dosis paparan radiasi berpengaruh signifikan
Penurunan Jumlah Leukosit Pekerja di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Pasca Paparan Radiasi Pengion
Jenis sel Leukosit 0 10 15 Ju m la h R e sp o n d e n ( o ra n g) 5 20 Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit
Monosit Normal Tidak Normal
Gambar 1. Gambaran jumlah leukosit pekerja berdasarkan jenisnya
terhadap  jumlah  leukosit  pekerja  ( p–value 0,001). Koefisien  regresi  yang  terbentuk  sebesar  0,455,  yang b e r a r t i   b a h w a   v a r i a b e l   b e b a s   d o s i s   r a d i a s i mempengaruhi variabel terikat jumlah leukosit pekerja sebesar  45,5%,  sisanya  dipengaruhi  oleh  variabel  lain yang tidak diteliti dalam penelitian ini. Kurva linear yang terbentuk ditunjukkan dalam Gambar 2.
Persamaan  regresi  yang  dibentuk  berdasarkan  kurva pada  Gambar  2  di  atas  adalah  Ŷ=3,959–3,989X. Persamaan  ini  memiliki  arti  bahwa  jumlah  leukosit pekerja  tanpa  adanya  paparan  radiasi  pengion  atau dengan  kata  lain  dosis  radiasi  adalah  0,  maka  nilai
3 leukosit konstan pada 3.959 x 10  /uL. Setiap kenaikan 1  unit  dosis,  dimana  dalampenelitian  ini  satuan  dosis yang digunakan adalah mSv, maka jumlah leukosit akan berkurang sebesar 0.03.
Sel  darah  putih  atau  dikenal  dengan  istilah leukosit, tersusun atas beberapa sel yang dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu granulosit dan agranulosit. Leukosit  yang  tergolong  granulosit  terdiri  dari  sel eosinofil,  basofil,  dan  neutrofil.  Sedangkan  kelompok agranulosit terdiri dari sel limfosit dan monosit. Leukosit memiliki peran penting dalam sistem imun tubuh. Ketika ada mikroorganisme atau zat asing dalam tubuh, maka leukosit akan diproduksi dalam jumlah yang besar untuk melawan zat asing tersebut. Oleh karena itu perubahan jumlah  leukosit  dalam  tubuh  mengindikasikan  adanya 1 1 , 1 2 gangguan  kesehatan  yang  dialami  tubuh. Pemanfaatan  radiasi  pengion  dalam  proses  diagnostik maupun terapi yang dilakukan pada instalasi radiologi rumah  sakit,  memiliki  risiko  paparan  bagi  pekerja, terlebih  bagi  pekerja  yang  cenderung  abai  dalam penggunaan  pelindung  diri.  Berdasarkan  hasil  yang diperoleh,  dan  analisis  yang  dilakukan  dapat disimpulkan  bahwa  meskipun  rata-rata  dosis  yang
diterima  pekerja  masih  jauh  di  bawah  ambang  batas dosis  yang  ditetapkan  BAPETEN,  namun  memberikan pengaruh  yang  signifikan  terhadap  perubahan  jumlah leukosit pekerja.
Leukosit diproduksi pada sumsum tulang merah dan kuning, dimana sumsum tulang merupakan jaringan yang  paling sensitif terhadap paparan radiasi pengion, setelah  gonad.  Selain  risiko  sensitifitas  sumsum  tulang sebagai tempat produksi leukosit, komponen penyusun leukosit juga memberikan risiko tersendiri. Darah secara umum merupakan komponen berwujud cair dan terdiri
1 dari  90%  air.   Air  dengan  rumus  molekul  (H O) 2 merupakan  molekul  senyawa  yang  sangat  mudah mengalami  ionisasi  pasca  terpapar  radiasi  pengion. Ionisasi menyebabkan ikatan elektron pada molekul air akan  terlepas  dan  keluar  dari  molekul,  sehingga +
- +
terbentuk ion H O  dan e . Ion H O  memiliki sifat tidak
2 2
stabil  sehingga  ikatannya  akan  cenderung  terlepas + menjadi ion H  dan senyawa radikal OH*. Elektron bebas yang terlepas dari molekul air, dapat berikatan dengan molekul  air  lainnya  sehingga  membentuk  ion  molekul - H O ,  karena  sifatnya  yang  juga  tidak  stabil,  maka 2
- ikatannya akan cenderung terlepas menjadi ion OH  dan senyawa  radikal  H*.  Senyawa  radikal  yang  terbentuk akan  berikatan  kembali  dengan  molekul  lainnya sehingga  terbentuk  senyawa  radikal  baru  secara
13 berantai.  Terbentuknya senyawa radikal dalam jumlah yang  banyak  dalam  tubuh  akan  mengakibatkan  tubuh mengalami  stress  oksidatif,  sehingga  memicu  kelainan pada  sel  atau  jaringan  tubuh  seperti  tumor  atau 13,14 kanker.
Keberadaan radikal, sel yang rusak atau mati dan atau stresor lain yang diakibatkan oleh paparan radiasi diidentifikasi  oleh  tubuh  sebagai  zat  asing.  Sistem metabolik  tubuh  secara  alami  akan  meningkatkan produksi  sel  darah  putih  sebagai  bentuk  pertahanan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Dosis Le u ko si t 4.000 10.000 .75 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 .80 .85
Gambar 2. Kurva linear yang terbentuk pada uji pengaruh dosis paparan radiasi pengion terhadap jumlah leukosit pekerja pada instalasi radiologi rumah sakit di Kupang
9,12 melawan  zat  asing  tersebut  melalui  proses  autofage. Akan  tetapi,  sel  imatur  seperti  sel-sel  leukosit  yang diproduksi tubuh memiliki kapasitas reproduksi tinggi dan  deferensial  yang  rendah  sehingga  lebih  sensitif
15 terhadap  radiasi.   Pada  saat  terpapar  radiasi,  leukosit dan  sel-sel  penyusun  akan  mengalami  kerusakan  dan mati, akan tetapi kematian sel diikuti dengan produksi sel baru oleh tubuh untuk mekanisme pertahanan. Oleh sebab itu terjadi peningkatan pada jumlah sel penyusun leukosit, tetapi secara umum leukosit sendiri mengalami penurunan jumlah akibat paparan radiasi. Data jumlah leukosit  beberapa  pekerja  menunjukkan  bahwa  ada komponen sel darah putih yang memiliki nilai melebihi nilai  rujukan  normal  yang  ditetapkan.  Peningkatan jumlah  beberapa  sel  ini  merupakan  mekanisme  tubuh untuk menjaga sistem imun tubuh terhadap adanya zat asing.  Akan  tetapi  secara  umum  jumlah  leukosit  total pakerja mengalami penurunan karena jumlah komponen leukosit lain mengalami penurunan.
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  beberapa penelitian  terdahulu  yang  menunjukkan  bahwa  terjadi penurunan  sel  leukosit  pasca  radiasi  dengan  dosis
15 sebesar 0.3 Sv pada hewan coba tikus putih.  Selain itu hasil  penelitian  lain  menunjukkan  bahwa,  pasca  5  kali terapi  radiasi  yang  dilakukan  pada  pasien  dengan diagnosa  kanker  payudara  menyebabkan  produksi 16 leukosit  menurun  sebesar  16,08%.   Oleh  karena  itu penting  bagi  pihak  manajemen  rumah  sakit  untuk melakukan  pemantauan  secara  ketat  pelaksanaan kegiatan operasional di instalasi radiologi sehingga tidak menimbulkan  risiko  paparan  berlebih  bagi  pasien maupun pekerja. Hal yang dapat dilakukan diantaranya adalah penyediaan alat pelindung diri yang lengkap dan memenuhi  standar  serta  kontrol  kualitas  dan  tindakan korektif  jika  terdapat  hal  yang  tidak  sesuai  dengan 17 standar operasional yang ditetapkan.

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  yaitu  pada  jumlah responden  penelitian.  Jumlah  responden  yang cenderung  sedikit,  mengakibatkan  keeratan  hubungan antara  dua  variabel  cenderung  lemah  yaitu  sebesar 45,5%.  Hal  ini  disebabkan  karena  banyak  pekerja  yang tidak  bersedia  terlibat  sebagai  responden  dalam penelitian.  Perlu  ditambahkan  jumlah  responden sehingga mendapatkan hasil penelitian yang lebih baik lagi dan keeratan hubungan antar variabel lebih tinggi.

## SIMPULAN
Berdasarkan  uraian  hasil  yang  telah  dijelaskan,  dapat disimpulkan  bahwa  meskipun  dosis  paparan  radiasi pengion  yang  diterima  oleh  pekerja  pada  instalasi radiologi rumah sakit di Kupang memiliki nilai di bawah ambang  batas  aman  yang  ditentukan,  namun
memberikan  pengaruh  terhadap  penurunan  jumlah leukosit pekerja. Jika dilihat dari koefisien regresi yang dihasilkan, pengaruh yang diberikan cukup besar yaitu sekitar  45,5%.  Penurunan  jumlah  leukosit  akan menurunkan kerja sistem imun tubuh, sehingga mudah terserang  penyakit.  Oleh  karena  itu  diharapkan  ada langkah  antisipatif  yang  dilakukan  oleh  manajemen rumah sakit terkait proteksi radiasi bagi pekerja.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hiswara  E.  Buku  pintar  proteksi  dan  keselamatan  radiasi  di rumah sakit. 2015.
2. Jensen  N,  Janssen  M.  Quality  Improvement:  Staff  Radiation Exposure Reduction While Maintaining Patient Safety. J Radiol Nurs  [Internet].  2017;36(4):242–4.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jradnu.2017.08.003
3. Ramos M, Montoro A, Almonacid M, Ferrer S, Barquinero JF, Tortosa  R, et  al .  Radiation  effects  analysis  in  a  group  of interventional  radiologists  using  biological  and  physical dosimetry methods. Eur J Radiol [Internet]. 2010;75(2):259–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2009.03.035
4. Jahiroh. Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2014–2015. Indones J Infect Dis. 2015;
5. Vaz P. Radiological protection, safety and security issues in the industrial and medical applications of radiation sources. Radiat Phys  Chem  [Internet].  2015;116:48–55.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radphyschem.2015.05.012
6. Gerić M, Popić J, Gajski G, Garaj-Vrhovac V. Cytogenetic status of  interventional  radiology  unit  workers  occupationally exposed to low-dose ionising radiation: A pilot study. Mutat Res - Genet Toxicol Environ Mutagen. 2018;(October):1–6.
7. Mauliku  NE.  Hubungan  Paparan  Radiasi  Sinar  X. 2019;2(1):26–31.
8. Tetriana D, Evalisa M. Sangat penting, pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi. Bul Al. 2016;7(3):93–101.
9. Jang S, Lee JK, Cho M, Yang SS, Kim SH, Kim WT. Consecutive results  of  blood  cell  count  and  retrospective  biodosimetry: Useful  tools  of  health  protection  regulation  for  radiation workers. Occup Environ Med. 2016;73(10):694–700.
10.  Azzam  EI,  Jay-Gerin  JP,  Pain  D.  Ionizing  radiation-induced metabolic  oxidative  stress  and  prolonged  cell  injury.  Cancer Lett  [Internet].  2012;327(1–2):48–60.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.canlet.2011.12.012
11.  Isnarni,  E,  Sulistiyani  E.  No  Title.  Stomatognatic  (JKG  Unej). 2010;7(3):45–8.
12.  Mohamed MA, El Saeid AA, Ahmed MA. Cellular response of blood  and  hepatic  tissue  to  gamma  irradiation.  J  Radiat  Res Appl  Sci  [Internet].  2016;9(3):242–8.  Available  from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1687850715001 247
13.  Phaniendra A, Babu D. Free Radicals : Properties , Sources , Targets,  and  Their  Implication  in  Various  Diseases. 2015;30(1):11–26.
14.  Tang FR, Loganovsky K. Low dose or low dose rate ionizing radiation-induced  health  effect  in  the  human.  J  Environ Radioact  [Internet].  2018;192(May):32–47.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jenvrad.2018.05.018
15.  El-Shanshoury  H,  El-Shanshoury  G,  Abaza  A.  Evaluation  of low dose ionizing radiation effect on some blood components in  animal  model.  J  Radiat  Res  Appl  Sci  [Internet]. 2 0 1 6 ; 9 ( 3 ) : 2 8 2 – 9 3 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1687850716000 042
16.  Agustina Dwi Prastanti, Sri Wahyuni SM. Effect of Radiation on  The  Changes  Number  of  Leukocytes  and  Erythrocytes  in Breast Cancer Patients Before and After Radiotherapy. JImed. 2016;2(1):124–8.
17.  Sulieman A, Elhadi T, Babikir E, Alkhorayef M, Alnaaimi M, Alduaij M, et al . Assessment of medical radiation exposure to patients  and  ambient  doses  in  several  diagnostic  radiology d e p a r t m e n t s .   R a d i a t   P h y s   C h e m   [ I n t e r n e t ] . 2 0 1 7 ; 1 4 0 ( A p r i l ) : 2 0 2 – 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1016/j.radphyschem.2017.04.015
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## Pengembangan Skor Risiko KARIADI sebagai Metode Stratifikasi Risiko Kejadian Kardiovaskular Mayor Pasca Intervensi Koroner Perkutan Primer
1,2 1 1 3 1
An Aldia Asrial , Yan Herry , Novi Anggriyani , Suhartono , Udin Bahrudin
Latar  belakang  : Kemajuan  penting  telah  dicapai  dalam  upaya  menurunkan  risiko kejadian kardiovaskular mayor pasien sindroma koroner akut dengan elevasi segmen ST (SKA–ST  elevasi)  melalui  tatalaksana  intervensi  koroner  perkutan  (IKP)  primer  dan perawatan intensif. Walau begitu, kapasitas ruang yang terbatas serta biaya yang tinggi menjadi  masalah  tersendiri  sehingga  diperlukan  stratifikasi  risiko  untuk  menentukan pasien  yang  tepat  mendapatkan  perawatan  intensif.  Berdasarkan  hal  tersebut dibutuhkan  skor  risiko  yang  dapat  digunakan  menilai  risiko  pasien  pasca  IKP  primer. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengembangkan  skor  risiko  kejadian  kardiovaskular mayor di rumah sakit pada pasien SKA-ST elevasi yang menjalani IKP primer.
Metode : Penelitian kohort retrospektif pada pasien SKA–ST elevasi yang menjalani IKP primer di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Analisis prediktor dilakukan dengan uji bivariate, Chi–Square dan  multivariat  regresi  logistik.  Selanjutnya  variabel  yang  terbukti  dapat memprediksi kejadian kardiovaskular mayor pada uji multivariat dijadikan variabel skor risiko.  Kualitas  skor  risiko  diuji  dengan  uji  kalibrasi Hosmer  and  Lemeshow dan  uji diskriminasi analisis area under curve (AUC) the receiver–operating characteristics (ROC). Hasil  : Tujuh  variabel  prediktor  yaitu K illip  class (OR  20,04, p =0,0001), A ge (OR  3,02, p =0,04), R enal insufficiency (OR 9,48, p =0,007), I nfark related artery final TIMI flow (OR 11,57, p =0,001), A dmission systolic blood pressure (OR 3,04, p =0,025), D uration of total ischaemic time (OR 3,14, p =0,032) dan I ncrease of blood glucose levels (OR 3,04, p =0,029) memenuhi kriteria sebagai variabel skor risiko kejadian kardiovaskular mayor. Skor risiko tersebut selanjutnya dinamakan KARIADI dan terbukti memiliki kualitas yang baik melalui Hosmer and Lemeshow test >0,05 dan AUC ROC 0,886 (95%IK, 0,827–0,944, p <0,005) . Simpulan : Telah dikembangkan skor risiko KARIADI untuk memprediksi risiko kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit pada pasien SKA–ST elevasi pasca IKP primer dengan nilai kalibrasi dan diskriminasi skor yang baik.
Kata kunci : IKP primer, SKA-ST elevasi, skor risiko.
1 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro  RSUP / Dr. Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
3 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 20–30
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.640
Diajukan: 25 Oktober 2021 Diterima: 04 Januari 2022

## Afiliasi Penulis:
Bagian Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: An Aldia Asrial Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: aaldiaa8@gmail.com
Background : Reduction of major cardiovascular events (MACE) in ST elevation acute coronary syndrome (STE–ACS) patients has been achieved by primary percutaneous coronary intervention (PCI) strategy and intensive care management. However, the intensive care unit bed availability and cost remain a problem for those patients, and thus risk stratification is needed to prioritize the right patient for intensive care. For that reason, a risk score is needed to assess the risk of patients after primary PCI. The aims of this study was to develop a risk score of in-hospital MACE for patients with STE–ACS undergoing primary PCI.
Methods : This study was a retrospective cohort study on 208 STE–ACS patients undergoing primary PCI at the Dr. Kariadi General Hospital Semarang. Predictor analysis was carried out using bivariate Chi-Square test and multivariate logistic regression. The predictors that were proven in multivariate test were used as risk score. The quality of the risk score was tested by the Hosmer and Lemeshow calibration test and AUC ROC analysis for discrimination test.
Results : Seven predictors, i.e. K illip class (OR 20,04, p =0.0001), A ge (OR 3.02, p =0.04), R enal insufficiency (OR 9.48, p =0.007), I nfark related artery final TIMI flow (OR 11.57, p =0.001), A dmission systolic blood pressure (OR 3.04, p =0.025), D uration of total ischaemic time (OR 3.14, p =0.032) and I ncrease of blood glucose levels (OR 3.04, p =0.029) were fulfilled the criteria for risk scores of in-hospital MACE. The risk scores were called KARIADI and proven having good quality with the Hosmer and Lemeshow calibration test >0.05 and ROC AUC 0.886 (95% CI, 0.827–0.944, p <0.005) . Conclusion : The KARIADI risk score has been developed to predict the risk of in–hospital MACE in ST–elevation ACS patients undergoing primary PCI with good calibration and discrimination value .
Keywords : Primary PCI, ST–segment elevation acute coronary syndromes, risk score.

## Abstract

## Development of the KARIADI Risk Score as a Risk Stratification Method after Primary Percutaneous Coronary Intervention

## PENDAHULUAN
Sindroma  koroner  akut  dengan  elevasi  segmen  ST (SKA–ST  elevasi)  memiliki  risiko  tinggi  kejadian kardiovaskular  mayor.  Walau  berbagai  kemajuan penting  tatalaksana  SKA–ST  elevasi  telah  dicapai termasuk  intervensi  koroner  perkutan  (IKP)  primer, risiko  kejadian  kardiovaskular  mayor  tersebut  masih 1,2 menjadi masalah kesehatan yang serius.  Data registri Amerika  Serikat  maupun  negara-negara  Eropa melaporkan angka kejadian kardiovaskular mayor pasca 3–6 IKP  primer  berkisar  antara  5–9%.   Sementara  di  Asia data  menunjukkan  kejadian  kardiovaskular  mayor
7 tersebut  berkisar  7–11%.   Data  nasional  mengenai besarnya kejadian kardiovaskular mayor pasien SKA–ST elevasi  yang  menjalani  IKP  primer  di  Indonesia  belum dilaporkan dan hanya didapatkan data dari penelitian- penelitian  lokal.  Perawatan  intensif  selanjutnya direkomendasikan  pada  pasien  SKA–ST  elevasi  yang menjalani  IKP  primer  sebagai  bentuk  pengawasan  dan pencegahan kejadian kardiovaskular mayor pasca infark dan  sesuai  dengan  rekomendasi European  Society  of Cardiology guidelines for the management of acute myocardial infarction  in  patients  presenting  with  ST – segmen  elevation 1,8,9 tahun 2017.
Beberapa tantangan dihadapi pada praktek klinis sehari-hari dalam menerapkan rekomendasi perawatan intensif  tersebut  seperti  terbatasnya  kapasitas  unit intensif dan tingginya biaya perawatan. Kondisi-kondisi ini  menyebabkan  tidak  semua  pasien  dapat  menjalani
8 perawatan intensif.  Strategi pemilihan pasien yang tepat diperlukan  untuk  menentukan  prioritas  perawatan
8,10–12 intensif  salah  satunya  menggunakan  skor  risiko. Penerapan  skor  risiko  pasien  SKA-ST  elevasi  yang menjalani  IKP  primer  dalam  konteks  efektifitas  dan efisiensi layanan kesehatan telah dilakukan sebelumnya, misalnya  dengan  skor  risiko Zwolle  dan  Primary Angioplasty  in  Myocardial  Infarction  study  II (PAMI  II). Stratifikasi risiko yang dilakukan dengan menggunakan skor  tersebut  dapat  menilai  kelompok  pasien  risiko rendah  yang  aman  untuk  dilakukan  efisiensi  durasi maupun  jenis  perawatannya  tanpa  meningkatkan 10,11 risiko. Meski  demikian  terdapat  beberapa  hal  yang perlu  dipertimbangkan  dalam  penerapan  skor  risiko tersebut  saat  ini.  Skor  risiko  Zwolle  maupun  PAMI  II dikembangkan  lebih  dari  10  tahun  yang  lalu  dimana beberapa variabel skor risiko tersebut tidak relevan dan 10,11 rutin  diperiksa  saat  ini. Beberapa  aspek  tatalaksana juga  telah  berkembang  dan  dapat  mempengaruhi
1 perjalanan klinis serta luaran pasien.  Skor risiko tersebut juga dikembangkan dari populasi pasien Amerika Utara dan  Eropa  serta  belum  diketahui  bagaimana 10,11 penerapannya pada populasi Indonesia. Berdasarkan hal  tersebut,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengembangkan sistem skor baru berdasarkan populasi lokal di RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk menentukan risiko kejadian kardiovaskular mayor pasien pasca IKP primer.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observational analitik  dengan  rancangan  studi  kohort  retrospektif. Sampel penelitian ini adalah pasien SKA–ST elevasi yang

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
menjalani  IKP  primer  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang periode  Januari  2015  sampai  dengan  Juni  2018  yang memenuhi  kriteria  subyek  penelitian.  Kriteria  inklusi pada penelitian ini adalah pasien SKA–ST elevasi dengan onset  ≤48  jam  yang  menjalani  IKP  primer,  berusia  >18 tahun sampai dengan 80 tahun dan menjalani perawatan pasca  IKP  primer  di  RSUP  Dr.  Kariadi.  Sedangkan kriteria eksklusi adalah jika diketahui menderita kanker atau  penyakit  lainnya  yang  diperkirakan  menjadi penyebab  utama  kematian  selama  perawatan  atau mengalami  stroke pre dan  atau durante prosedural  IKP primer serta jika data rekam medis tidak lengkap. Data penelitian  diambil  dari  catatan  rekam  medis.  Identitas dan  data  pribadi  pasien  dijamin  kerahasiaannya  oleh peneliti  dan  tidak  akan  dimasukkan  dalam  publikasi. Selama  menjalani  perawatan  pasien  mendapatkan tatalaksana  STEMI  sesuai  panduan  klinis  PERKI/ESC Guidelines  STEMI dan  pertimbangan  dokter  klinisi penanggung jawab pasien.
Dari  penelitian  dan  skor  risiko  yang  telah  ada 5,6,10,11 sebelumnya ,  diidentifikasi  13  variabel  yang mempengaruhi  risiko  dan  kemudian  diuji  sebagai prediktor  kejadian  kardiovaskular  mayor  yaitu  usia,
kelas  Killip,  tekanan  darah  sistolik,  frekuensi  detak jantung, lokasi infark, aritmia pre dan durante prosedural IKP  primer,  kadar  glukosa  darah  sewaktu,  kadar kreatinin  darah,  kadar  hemoglobin  darah,  jumlah leukosit  darah,  durasi total  ischemic  time ,  jumlah vessel disease ,  dan final  TIMI  flow .  Luaran  yang  dinilai  pada penelitian ini adalah kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit pasien SKA–ST elevasi yang menjalani IKP primer. Luaran tersebut didefinisikan sebagai salah satu keadaan  sebagai  berikut:  aritmia  pasca  prosedural  IKP primer  (fibrilasi  ventrikel,  takikardia  ventrikel,  asistol, high  degree  AV  block baru  ataupun  persisten  yang membutuhkan  tatalaksana  pacu  jantung, pulseless 13 14 electromechanical activity) ; urgent revascularization ; acute 15 16,17 lung  oedema (ALO);   syok  kardiogenik; stroke  dan 18,19 mortalitas.
Data variabel prediktor maupun luaran kejadian kardiovaskular  mayor  dinilai  melalui  catatan  rekam medis berdasarkan definisi yang telah ditentukan. Untuk menghindari  bias,  data  yang  tidak  lengkap  ataupun menimbulkan  keraguan  dalam  interpretasinya  akan diekslusi  dari  sampel  penelitian.  Adapun  definisi variabel penelitian adalah sebagai berikut :
No Variabel
1. Usia
Usia pada saat admisi dan dinyatakan dalam tahun. Kemudian usia dibagi ke dalam 2 kelompok (≥63 tahun dan <63 tahun). Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 2. Kelas Killip
Didefinisikan  sebagai  kelas  Killip  tertinggi  pasien  pada pre dan durante prosedural  IKP  primer.  Kelas  Killip 20 dibagi sebagai berikut: Killip 1 :  Tanpa gagal jantung (tidak ditemukan tanda-tanda dekompensasi jantung).
Killip 2 :  Gagal jantung (Didapatkan ronkhi basah halus, S  gallop, dan hipertensi vena pulmonal, kongesti 3 paru dengan ronkhi basah halus didapatkan kurang dari ½ lapang paru). Killip 3 :  Gagal jantung berat ( Frank pulmonary edema dengan ronkhi basah halus memenuhi lapang paru) Killip 4 :  Syok  kardiogenik  (Tanda  hipotensi,  TDS  <  90  mmHg  dan  bukti  hioperfusi  akibat  vasokonstriksi perifer seperti oligouria dan sianosis.
Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelas. Pasien lalu dibagi kedalam 2 kelompok yaitu kelompok kelas Killip > 2 dan kelas Killip ≤ 2.

## 3. Tekanan darah sistolik
Merupakan  tekanan  darah  sistolik  saat  admisi.  Dinyatakan  dalam  mmHg  dan  tercatat  dalam  rekam  medis. Kemudian tekanan darah sistolik dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu tekanan darah sistolik ≤100 mmHg dan >100 mmHg. Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 4. Frekuensi detak jantung
Frekuensi detak jantung saat admisi dan tercatat dalam rekam medis. Kemudian frekuensi detak jantung dibagi ke dalam 2 kelompok > 90 kali permenit dan ≤90 kali permenit. Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 5. Lokasi infark
Didefinisikan berdasarkan pemeriksaan elektrokardiogram saat admisi pasien. Dibagi dalam kelompok:
 Lokasi infark anterior
 Lokasi infark non anterior
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## No Variabel
Didefinisikan sebagai SKA–ST Elevasi dengan lokasi di anterior sebagai elevasi segmen ST (pada 2 lead yang berkaitan dengan elevasi ≥ 2,5 mm pada pria <40 tahun, ≥2 mm pada pria ≥ 40 tahun, atau ≥ 1,5 mm untuk wanita pada lead V2V3 dan/ ≥ 1 mm pada lead lainnya) pada lokasi V1–2 (septum ventrikel), V2–4 (anterior ventrikel
67 kiri),  V1–V3  (anteroseptal  ventrikel  kiri),  V4–V6,  I,  dan  aVL  (anterolateral  ventrikel  kiri  LV).   Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.
6. Aritmia pre dan durante prosedural IKP primer
Didefinisikan sebagai adanya salah satu aritmia atau gangguan kondisi yang terjadi sejak admisi pasien sampai 13 dengan selesai menjalani IKP primer. Terdiri atas: Fibrilasi ventrikel; Takikardia ventrikel; Asistol; High degree AV Block (Blok AV derajat 2 Mobitz II atau Blok AV total); Pulseless electromechanical activity (PEA). Data didapatkan baik dari catatan rekam medis atau EKG pasien. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada.

## 7. Kadar gula darah sewaktu
Didefinisikan sebagai pemeriksaan gula darah sewaktu dalam mg/dl. Kemudian kadar gula darah sewaktu dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu >180 mg/dl dan ≤180 mg/dl. Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 8. Kadar hemoglobin darah
Kadar hemoglobin darah pada pemeriksaan laboratorium pada saat admisi. Kemudian dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu Anemia (Hb <12) g/dl dan tidak Anemia (Hb ≥12) g/dl. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 9. Kadar kreatinin darah
Didefinisikan sebagai kadar kreatinin sesuai pemeriksaan laboratorium saat admisi. Kemudian dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu ≥ 2mg/dl dan <2 mg/dl. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 10. Jumlah leukosit darah
Didefinisikan sebagai jumlah leukosit berdasarkan pemeriksaan laboratorium saat admisi. Kemudian dibagi kedalam 2 kelompok yaitu kelompok > 15000 mg/dl dan ≤15000 mg/dl. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 11. Durasi Ischemic time
1
Dihitung  mulai  dari  onset  pertama  kali  dirasakan  sampai  reperfusi (wire  crossing) .   Onset  didapatkan  dari anamnesis ditambah door to intervention time yaitu durasi waktu pasien dari admisi pertama kali pasien (tercatat dalam rekam medis instalasi gawat darurat sampai dengan waktu saat wire berhasil menembus lesi (crossing wire) yang tercatat dalam catatan tindakan laboratorium kateterisasi. Dinyatakan dalam menit. Kemudian dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu >10 jam dan ≤10 jam. Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok.

## 12. Jumlah vessel disease
Didefinisikan  dari  koroangiografi,  dianggap  bermakna  bila  didapatkan  stenosis  ≥50%  pada  arteri  koronaria mayor ( Left Main, Left Anterior Descending, Left Circumflex, dan Right Coronary Artery ) atau pada cabang dengan diameter ≥1,5 mm. Adanya stenosis signifikan pada Left Main Artery dihitung sebagai stenosis pada LAD dan
20 LCx sehingga dikategorikan 2 Vessel Disease .  Kemudian dibagi dalam kelompok : • CAD 1 VD
• CAD 2 VD
• CAD 3 VD
Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok berdasarkan kelompok CAD 3 VD atau non CAD 3VD.
13. Final TIMI flow
Didefinisikan berdasarkan kriteria TIMI flow setelah intervensi pada infarct related artery . Dinyatakan sebagai TIMI 0–3. Kemudian dibagi dalam kelompok:
• TIMI flow 3
• TIMI flow 2
• TIMI flow 1
Analisis  statistik  dilakukan  menggunakan program IBM® SPSS® versi 21. Analisis bivariat uji Chi- Square dilakukan  pada  variabel  prediktor  kejadian kardiovaskular  mayor  pasien  SKA–ST  elevasi  yang menjalani  IKP  primer.  Variabel  dengan p <0,25  pada analisis  bivariat  selanjutnya  akan  diuji  dengan  analisis multivariat  regresi  logistik.  Pada  analisis  multivariat, variabel dianggap bermakna bila p <0,05 dan selanjutnya dikembangkan menjadi model skoring dengan membuat skoring tiap variabel. Kemudian dilakukan transformasi data sesuai skor dan dibuat total skor untuk setiap pasien.
Kualitas  skor  risiko  dinilai  dengan  uji  kalibrasi Hosmer and Lemeshow serta tabel Contigency for Hosmer and Lemeshow test dan uji diskriminasi menggunakan analisis area under curve (AUC) the receiver-operating characteristics (ROC).  Tahapan  terakhir  adalah  menentukan probabilitas  terjadinya  kejadian  kardiovaskular  mayor untuk masing-masing nilai skor dan menentukan cut off nilai  skor  terhadap  kejadian  kardiovaskular  mayor  di rumah sakit.
Penelitian  ini  telah  mendapat  persetujuan ethical clearance dan izin penelitian dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan  dan  Kedokteran  FK  UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang (No: DI.00.02/I.II/2063/2018).

## HASIL PENELITIAN
Pada  periode  Januari  2015  s.d.  Juni  2018  didapatkan 241 pasien SKA–ST elevasi yang menjalani IKP primer, dimana  sebanyak  208  pasien  memenuhi  kriteria pemilihan subyek penelitian (Tabel 1). Terdapat 33 pasien yang dieksklusi, dengan rincian 20 pasien karena catatan rekam  medis  tidak  lengkap,  7  pasien  hanya  menjalani koroangiografi  tanpa  intervensi,  2  pasien  berusia  lebih dari 80 tahun, 2 pasien stroke pre dan durante IKP primer dan  2  pasien  meninggal durante IKP  primer.  Selama perawatan di rumah sakit dari 208 pasien yang diikutkan dalam penelitian terdapat 41 pasien (19,7%) mengalami kejadian kardiovaskular mayor. Kejadian kardiovaskular mayor  yang  paling  banyak  terjadi  adalah  kematian

## No Variabel

## • TIMI flow 0
Dinyatakan dengan ada atau tidak ada pada tiap kelompok berdasarkan kelompok TIMI flow 3 atau TIMI flow <3.

## 14. Kejadian Kardiovaskular Mayor
Didefinisikan sebagai adanya salah satu dari:
- Aritmia pasca prosedural IKP primer
Didefinisikan sebagai adanya salah satu aritmia atau gangguan kondisi yang terjadi pasca prosedural IKP primer. Terdiri atas: Fibrilasi ventrikel; Takikardia ventrikel; Asistol; High degree AV Block (Blok AV derajat 2 Mobitz II atau Blok AV total); Pulseless electromechanical activity (PEA).
13 Data didapatkan baik dari catatan rekam medis atau EKG pasien. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada.
- Urgent revascularization
Urgent  Revascularization didefinisikan  sebagai  tindakan  revaskularisasi  segera  yang  diperlukan  karena kejadian  iskemia  ulangan  yang  disertai  dengan  perubahan  segmen  ST–T  lebih  dari  1  mV  dan  kenaikan 14 biomarker jantung. - Acute Lung Oedema (ALO)
ALO didefinisikan sebagai peningkatan tekanan kapiler paru yang bermanifestasi sebagai distress pernafasan berat, takipnea, dan orthopnea dengan ronkhi basah halus pada seluruh lapang paru. Saturasi oksigen perifer
15 biasanya <90% pada udara ruang sebelum diberikan tatalaksana oksigen.
- Syok kardiogenik
Didefinisikan sebagai penurunan cardiac output yang ditandai dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau MAP <30mmHg di bawah MAP baseline atau membutuhkan inotropic untuk mempertahankan tekanan darah >90  mmHg.  Disertai  dengan  tanda-tanda  hipoperfusi  organ  perifer  (minimal  satu)  seperti  akral  dingin, penurunan urine output sampai <30cc/menit, perubahan status mental, dan atau serum laktat > 2 mmol/L 16,17 pada keadaan preload tercukupi.
- Stroke
Stroke didefinisikan sebagai episode akut disfungsi neurologis fokal ataupun global yang disebabkan injuri pada otak, korda spinalis, atau pembuluh darah retina sebagai akibat proses iskemik ataupun hemoragik.
18,19 Stroke yang termasuk di dalamnya adalah stroke iskemik dan stroke hemoragik.
- Mortalitas
Mortalitas didefinisikan sebagai kematian yang dapat disebabkan oleh infark miokard, henti jantung (cardiac 18,19 arrest) atau penyebab kardiak lainnya. Dinyatakan sebagai ada atau tidak ada
Pasien SKA-ST elevasi yang menjalani IKP primer di RSDK Periode Januari 2015 – Juni 2018 241 Pasien
Sampel Penelitian 208 Pasien Kriteria ekslusi 33 Pasien Kejadian Kardiovaskular Mayor
(+)
41 Pasien
Kejadian Kardiovaskular Mayor (-)
167 Pasien
Gambar 1. Alur subjek penelitian
Variabel
TABEL 1 Karakteristik dasar subyek penelitian Demografi Seluruh Subyek Penelitian (n=208) 55,81 ± 9,99 42 (20,2%) Pasien Mengalami Kejadian Kardiovaskular Mayor (n=41) Pasien Tidak Mengalami Kejadian Kardiovaskular Mayor (n=167) p 58,58 ± 9,83 12 (29,3%) 55,13 ± 9,94 30 (18%) 0,047 0,162 Presentasi Klinis 120,24 ± 26,55 81,23 ± 24,43 98,51 ± 24,42 89,54 ± 38,79 125,58 ± 24,29 79,19 ± 18,98 0,000 0,108 Kelas Killip 186 (89,4%) 22 (10,6%) 23 (56,1%) 18 (43,9%) 163 (97,6%) 4 (2,4%) 0,000 0,000 Prosedural IKP primer 32 (15,4%) 13,97 ± 2,07 13610,69 ± 4338,59 197,18 ± 116,83
98 (47,1%)
41 (19,7%) 1,25 ± 0,53 17 (41,4%) 13,48 ± 2,53 15956,34 ± 5721,37 286,54 ± 181,53 16 (39,0%) 13 (31,7%) 1,78 ± 0,77; 1,5 15 (8,9%) 14,09 ± 1,93 13119,16 ± 3587,56 175,24 ± 81,38 82 (49,1%) 28 (16,8%) 1,12 ± 0,35 0,000 0,105 0,004 0,000 0,325 0,053
0,000 80 (38,5%)
168 (55–741)
4,75 (0,17–36) 19 (46,4%)
183 (68–516) 5 (1–36) 61 (36,5%) 161 (55–741) 4,5 (0,17–30) 0,328 0,197 0,120 Usia (tahun) Jenis kelamin  perempuan Tekanan darah sistolik (mmHg) Frekuensi detak jantung (kali/menit) Killip 1–2 Killip 3–4
Aritmia pre dan durante prosedural Kadar hemoglobin darah (g/dL) Jumlah leukosit darah (/ml) Kadar gula darah sewaktu (mg/dl) Lokasi infark anterior Anemia Kadar kreatinin darah (mg/dl) CAD 3 vessel disease

## Onset (jam)
Door to wire crossing (menit)
Variabel Seluruh Subyek Penelitian (n=208) Pasien Mengalami Kejadian Kardiovaskular Mayor (n=41) Pasien Tidak Mengalami Kejadian Kardiovaskular Mayor (n=167) p Durasi total ischemic time 478,5 (107–2552) 17 (8,2%) 9,41 ± 6,09 551 (193 – 2552) 10 (24,4%) 11,15 ± 8,10 464 (107–1993) 7 (4,2%) 8,98 ± 5,43; 8 (2–33) 0,058 0,000
0,052 (menit) (jam) Final TIMI flow <3 Variabel TABEL 2 Hasil analisis bivariat prediktor kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit Usia (tahun) RR (95% IK) p Frekuensi Detak Jantung (kali permenit) Anemia Kelas Killip Tekanan Darah Sistolik (mmHg) >100 Lokasi Infark
Non Anterior
Aritmia pre dan durante prosedur
Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl) Kadar Kreatinin Darah (mg/dl) Kadar Leukosit Darah (mg/dl) Durasi Total Ischemic Time (jam) MVD CAD 3VD Final TIMI flow
≥63 <63 ≤2 >2 ≤100 ≤90 >90 Anterior Tidak Ya ≤180 >180 <2 ≥2 Ya Tidak ≤15000 >15000 >10 ≤10 Tidak Ya
<3 3
1,605
6,617 4,347 1,970 0,718 3,896 3,214 5,216 1,891 2,590 1,594 1,382 3,624 0,148 0,000 0,000 0,025 0,325 0,000 0,000 0,000 0,053 0,000 0,142 0,328 0,000
RR = Relative Risk ; MVD = Multivessel Disease ; CAD = Coronary Artery Disease ; 3VD = 3 Vessel Disease , TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction
sebanyak 20 pasien (9,6%) diikuti aritmia pasca prosedur 8  pasien  (3,8%),  stroke  6  pasien  (2,9%)  dan  syok kardiogenik pada 3 pasien (1,4%). Terdapat pula 4 pasien (1,9%)  yang  mengalami  lebih  dari  1  kejadian kardiovaskular mayor.
Selanjutnya dilakukan analisis bivariat prediktor yang  dihubungkan  dengan  kejadian  kardiovaskular mayor  di  rumah  sakit  (Tabel  2).  Berdasarkan  analisis bivariat  terdapat  11  prediktor  dengan  nilai p <0,25 sehingga dimasukkan dalam uji multivariat pada tahap selanjutnya. Dua prediktor yang tidak diikutkan dalam uji  multivariat  adalah  lokasi  infark  ( p =0,325)  dan multivessel disease CAD 3VD ( p =0,328).
Pada  uji  multivariat  regresi  logistik  selanjutnya terdapat 7 variabel yang memenuhi kemaknaan statistik sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pasca IKP primer. Ketujuh variabel prediktor tersebut adalah usia, Kelas killip, tekanan darah sistolik, kadar kreatinin darah,  kadar  gula  darah  sewaktu, final  TIMI  flow dan durasi total ischemic time (Tabel 3).
Berdasarkan  analisis  multivariat  regresi  logistik, probabilitas  terjadinya  kejadian  kardiovaskular  mayor dihitung  dengan  rumus  model  persamaan  sebagai berikut,
Keterangan:
KK : Kelas Killip FTF :  Final TIMI Flow GDS :  Kadar Glukosa Darah Sewaktu TIT :  Durasi Total Ischemic Time Kr
:  Kadar Kreatinin Darah
U
:  Usia
TDS :  Tekanan Darah Sistolik
Model persamaan tersebut disederhanakan dalam suatu sistem skor untuk dapat digunakan secara praktis
pada praktik klinis sehari-hari (Tabel 4). Skor risiko ini selanjutnya  dinamakan  skor  risiko  KARIADI  (Tabel  4) yang merupakan akronim dari tiap variabel komponen skor risiko yaitu Killip class, age, renal insufficiency, infark related  artery  final  TIMI  flow,  admission  systolic  blood pressure,  duration  of  total  ischaemic  time,  increase  of  blood glucose levels .
Berdasarkan  analisis  AUC  ROC  total  skor terhadap  kejadian  kardiovaskular  mayor  dan mempertimbangkan probabilitas skor risiko ditentukan cut off total skor terhadap kejadian kardiovaskular mayor
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Variabel

## TABEL 3
Hasil analisis multivariat kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit
Kelas Killip >2 Usia ≥63 tahun Kadar Kreatinin Darah ≥2 mg/dl Kadar Glukosa Darah >180 mg/dl OR = Odd Ratio ; B = Beta coefficient ; SE = Standard Error Tekanan Darah Sistolik ≤100 mmHg Final TIMI flow <3 Durasi Total Ischemic Time >10 jam 3,036 20,038 11,570 3,138 9,477 3,043 3,016 OR
0,025
0,000 0,001
0,032 0,007
0,029
0,040 p (<0,05)
1,110
2,998 2,448
1,144 2,249
1,113
1,104 B
0,497
0,723
0,728 0,533
0,836
0,509
0,538 SE 2,23 4,15 3,36 2,15 2,69 2,19 2,05 B/SE 1 2 2 1 1 1 1 Skor Variabel TABEL 4 Skor risiko KARIADI Killip class Infarct related artery final TIMI flow
Age Renal insufficiency/blood creatinine level (mg/dl) TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction <2 >2 ≤2 <63 ≥63 ≥2 <3 Kategori 0 2 0 0 1 1 2 Skor Increase of blood glucose level (mg/dl)
Admission systolic blood pressure (mmHg)
Duration of total ischemic time (hour)
>180
3
≤100 >10 >100
≤10
≤180 1 0 1 1 0 0 0 e -410 + (2,998 xKK ) + (2,448 xFTF ) + (1,113 xGDS ) + (1,144 xTIT ) + (2,249 xKr ) + (1,104 xU ) + (1,110 xTDS ) 1
0 Total Skor P ro b ab ili ta s K K M ( % ) 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 4 15 41 53 64 78 85 93 100 1 – Specificity 0.0 Se n si ti vi ty 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8
1.0
pada  total  skor  ≥3  dengan  sensitivitas  87,8%  dan spesitivitas  64,7%.  Didapatkan  pula  nilai positive predictive value 59,2%, negative predictive value 92,5%, false positive rate 35,3% dan false negative rate sebesar 12,2%.
Pada skor yang telah dibuat didapatkan hasil uji Hosmer  and  Lemeshow dengan  nilai p >0,05.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  model  skor  terkalibrasi  baik. Sementara kemampuan diskriminasi dari skor risiko juga baik  (Gambar  3)  dengan  nilai  AUC ROC  0,886  (95%IK, 0,827–0,944, p =0,0001).

## DISKUSI
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  sejumlah  prediktor yang selanjutnya dikembangkan menjadi skor risiko baru yang dinamakan skor risiko KARIADI. Subjek penelitian pengembangan  skor  risiko  berasal  dari  populasi  lokal pasien  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  sehingga diharapkan  akan  membuat  skor  risiko  ini  akurat  dan sesuai dalam menilai risiko pasien. Beberapa penelitian sebelumnya telah didapatkan bahwa faktor populasi ini
Gambar 2. Kurva probabilitas skor risiko. Memperlihatkan probabilitas kejadian kardiovaskular mayor (KKM) untuk setiap nilai total skor. Semakin tinggi total skor maka semakin besar probabilitas KKM.
Gambar 3. Kurva AUC ROC skor risiko terhadap kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit pasien SKA-ST elevasi yang menjalani IKP primer. Diskriminasi skor baik dengan nilai AUC ROC 0,886 (95%IK, 0,827–0,944, p =0,0001).
berperan  penting  dalam  penerapan  suatu  sistem  skor. Penelitian Yan et al . misalnya mendapatkan walau skor risiko Platelet  glycoprotein  IIb/IIIa  in  Unstable  angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) memiliki  diskriminasi  yang  baik  pada  populasi  di 22 Kanada,  tetapi  ternyata  kapasitas  kalibrasinya  lemah. Begitupula penelitian Chan et al . di Singapura dan Peng et al . di China. Hasil prediksi mortalitas yang underestimated didapatkan  Chan et  al .  dalam  penelitiannya  terkait penerapan  skor  risiko Global  Registry  of  Acute  Coronary Events (GRACE) pada pasien dengan sindroma koroner akut.  Skor  risiko  GRACE  sendiri  dikembangkan  dari populasi diluar Asia dan berdasarkan penelitian Chan et al .  tersebut  diperlukan  rekalibrasi  skor  tersebut  agar
23 sesuai  untuk  diterapkan  pada  etnis  di  Singapura. Sementara  Chen et  al .  mendapatkan  overestimasi mortalitas  dalam  penilaian  risiko  pasien  dengan sindroma  koroner  akut  di  China.  Berdasarkan  hal tersebut mereka mengembangkan skor risiko baru yang 24 lebih sesuai seperti pada penelitian ini.
Variabel  prediktor  pada  penelitian  ini  juga didapatkan  melalui  analisis  multivariat.  Penggunaan analisis  multivariat  tersebut  mampu  memastikan  dan membuktikan  independensitas  hubungan  suatu prediktor terhadap luaran. Variabel-variabel yang diuji pada penelitian ini juga merupakan variabel yang rutin diperiksa  pada  kondisi  klinis  sehari-hari  dan  tidak membutuhkan  pemeriksaan  tambahan.  Kemudian terkait aspek penerapan skor ini dalam klinis sehari-hari, skor ini dirancang secara sederhana terdiri atas 7 variabel dengan cut off yang mudah untuk diingat dan aplikatif.
Skor  risiko  yang  telah  dikembangkan  pada penelitian ini selanjutnya masih membutuhkan validasi eksternal,  walau  begitu  dari  penerapan  internal  pada populasi penelitian didapatkan hasil yang baik. Hal ini merupakan  indikasi  awal  skor  risiko  ini  memiliki kemampuan untuk menstratifikasi individu berdasarkan derajat risiko kejadian kardiovaskular mayor pasca IKP primer.  Diharapkan  selanjutnya  skor  risiko  ini  dapat terus  dikembangkan  dengan  tujuan  akhir  membantu klinisi  pada  praktek  klinis  sehari-hari  termasuk penentuan  kebutuhan  rawat  intensif  dikaitkan  dengan risiko kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit dan efisiensi serta efektivitas fasilitas kesehatan.
Terdapat  beberapa  keterbatasan  pada  penelitian ini.  Penelitian  ini  menggunakan  data  sekunder retrospektif  sehingga  pengambilan  data  sangat bergantung  ketepatan  dan  kelengkapan  pencatatan rekam medis serta akurasi sistem informasi rumah sakit. Begitu  pula  sejumlah  penilaian  seperti  status  klinis pasien,  kelas  Killip,  ataupun  kejadian  kardiovaskular mayor yang terjadi serta keputusan klinis yang diambil mungkin  bersifat  subjektif  dan  bergantung  individu klinisi/operator  serta  dapat  mempengaruhi  perjalanan klinis  pasien.  Keterbatasan  lain  adalah  jumlah  sampel yang  relatif  kecil  dibandingkan  penelitian-penelitian
skor risiko lain yang telah ada, sehingga hasilnya belum dapat  digeneralisasi  pada  populasi  pasien  SKA–ST elevasi  di  tempat  lain.  Skor  risiko  ini  juga  belum dilakukan uji validasi eksternal untuk melihat kekuatan kalibrasi  dan  diskriminasinya  pada  populasi  pasien  di luar populasi pengembangan skornya. Waktu observasi pada  penelitian  ini  juga  relatif  singkat  hanya  selama perawatan  dirumah  sakit  sehingga  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut berfokus pada pengamatan luaran 30 hari dan jangka panjang.
Pada  penelitian  ini  telah  dikembangkan  skor risiko yang terdiri atas 7 variabel prediktor independen yaitu Killip class, age, renal insufficiency, infark related artery final TIMI flow, admission systolic blood pressure, duration of total  ischaemic  time dan increase  of  blood  glucose  levels (KARIADI) dengan nilai kalibrasi dan diskriminasi yang baik dalam memprediksi risiko kejadian kardiovaskular mayor di rumah sakit pada pasien SKA–ST elevasi yang menjalani IKP primer. Diharapkan skor risiko KARIADI ini dapat dikembangkan lebih lanjut untuk selanjutnya digunakan  dalam  stratifikasi  risiko  kejadian kardiovaskular mayor pasca IKP primer.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno  H, et  al .  2017  ESC  Guidelines  for  the  management  of acute  myocardial  infarction  in  patients  presenting  with  ST- segment elevation. Eur Heart J . 2017;(December):1–66.
2. Shaw  RE,  Anderson  HV,  Brindis  RG,  Krone  RJ,  Klein  LW, McKay CR, et al . Development of a risk adjustment mortality model  using  the  American  College  of  Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) experience: 1998- 2000. J Am Coll Cardiol . 2002;39(7):1104–1112.
3. Swaminathan RV, Rao S V, McCoy LA, Kim LK, Minutello RM, Wong SC, et al . Hospital length of stay and clinical outcomes in older  STEMI  patients  after  primary  PCI:  A  report  from  the national  cardiovascular  data  registry. J  Am  Coll  Cardiol . 2015;65(12):1161–1171.
4. Rathod KS, Jones DA, Gallagher SM, Bromage DI, Whitbread M,  Archbold  AR, et  al .  Out-of-hours  primary  percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction is not associated with excess mortality: A study of 3347 patients treated  in  an  integrated  cardiac  network. BMJ  Open . 2013;3(6):1–9.
5. Tousek P, Tousek F, Horak D, Cervinka P, Rokyta R, Pesl L, et al . The incidence and outcomes of acute coronary syndromes in a central European country : Results of the CZECH-2 registry. Int J Cardiol . 2014;173(2):204–208.
6. Mrdovic I, Savic L, Krljanac G, Asanin M, Perunicic J, Lasica R, et  al .  Predicting  30-day  major  adverse  cardiovascular  events after primary percutaneous coronary intervention. The RISK- PCI score. Int J Cardiol . 2013;162(3):220–227.
7. Chan MY, Du X, Eccleston D, Ma C, Mohanan PP, Ogita M, et al . Acute  coronary  syndrome  in  the  Asia-Pacific  region. Int  J Cardiol . 2016;202:861–869.
8. Silverman  MG,  Morrow  DA.  Hospital  triage  of  acute myocardial infarction: Is admission to the coronary care unit still necessary? Am Heart J . 2016;175:172–174.
9. Chen  R,  Strait  KM,  Dharmarajan  K,  Li  S-X,  Ranasinghe  I, Martin  J, et  al .  Hospital  Variation  in  Admission  to  Intensive Care Units for Patients with Acute Myocardial Infarction. Am

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Heart J . 2015;6(2):1161–1169.
10.  Grines  CL,  Marsalese  DL,  Brodie  B,  Griffin  J,  Donohue  B, Costantini  CR, et  al .  Safety  and  cost-effectiveness  of  early discharge after primary angioplasty in low risk patients with acute  myocardial  infarction. J  Am  Coll  Cardiol .  1998; 31(5):967–972.
11.  Boer  M  De,  Hoorntje  JCA,  Dambrink  JE,  Timi  P.  Prognostic Assessment  of  Patients  With  Acute  Myocardial  Infarction T r e a t e d   W i t h   P r i m a r y   A n g i o p l a s t y . C i r c u l a t i o n . 2004:2737–2743.
12.  Brogan RA, Malkin CJ, Batin PD, Simms AD, Mclenachan JM, Gale  CP, et  al .  Risk  stratification  for  ST  segment  elevation myocardial  infarction  in  the  era  of  primary  percutaneous coronary intervention. World J Cardiol . 2014;6(8):865–873.
13.  Westerhout  CM,  Pieper  KS,  James  SK,  Mahaffey  KW.  Acute Ischemic Heart Disease Dynamic modeling of 90-day mortality in  ST-elevation  myocardial  infarction  patients  undergoing primary  percutaneous  coronary  intervention. Am  Heart  J . 165(3):354–362.e2.
14.  Kolh P, Windecker S, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al . 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardio-thoracic Surg . 2014;46(4):517–592.
15.  Dickstein  K,  Cohen-solal  A,  Mcmurray  JJ  V,  Poland  PP,  Uk PAP, Veldhuisen DJ Van, et al . ESC Guidelines for the diagnosis and  treatment  of  acute  and  chronic  heart  failure  2008. Eur  J Heart Fail . 2008:933–989.
16.  Thiele  H,  Zeymer  U,  Neumann  F-J,  Ferenc  M,  Olbrich  H-G, Hausleiter J, et al . Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction  with  Cardiogenic  Shock. N  Engl  J  Med . 2012;367(14):1287–1296.
17.  Califf  RM,  Bengtson  JR.  Cardiogenic  Shock. N  Engl  J  Med . 1994;330(24):1724–1730.
18.  Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, Chaitman BR, Cutlip DE, Farb A, et  al . 2014  ACC/AHA  Key  Data  Elements  and  Definitions  for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials . Vol 132.; 2015.
19.  Hicks  KA,  Mahaffey  KW,  Mehran  R,  Nissen  SE,  Wiviott  SD, Dunn  B, et  al .  2017  Cardiovascular  and  Stroke  Endpoint Definitions  for  Clinical  Trials. J  Am  Coll  Cardiol . 2018;71(9):1021–1034.
20. Katritsis  D,  Gersh  BJ,  Camm  AJ. Clinical  Cardiology  Current Practice Guidelines . Updated. Boston: Oxford University Press; 2016.
22.  Yan AT, Jong P, Yan RT, Tan M, Fitchett D, Chow C, Roe MT Pieper KS, Langer A, Goodman SG. Clinical trial-derived risk model  may  not  generalize  to  real-world  patients  with  acute coronary syndrome. Am Heart J . 2004: 148: 1020–7.
23.  Chan MY, Shah BR, Gao Fei, Sim LL, Chua T, Tan HC, Yeo TC, Ong  HY et  al .  Recalibration  of  the  Global  Registry  of  Acute Coronary Events risk score in a multiethnic Asian population. Am Heart J . 2011;162:291–9
24.  Peng  Y,  Rogers  KD,  Wu  Y,  Gao  R,  Patel  A.  Predicting  in- Hospital Mortality in Patients with Acute Coronary Syndromes in China. Am J Cardiol . 2017 Oct 1;120 (7):1077–1083.

## Penggunaan Aplikasi Mobile Discharge Planning untuk Meningkatkan Kesiapan Pulang Pasien Infark Miokard Akut

## Anis Laela Megasari
Latar  belakang  : Infark  miokard  akut  termasuk  dalam  penyakit  yang  memiliki  angka perawatan berulang yang tinggi. Discharge planning merupakan intervensi yang dapat digunakan untuk meminimalisir kejadian perawatan berulang. Namun, banyak laporan menyatakan pelaksanaan discharge planning masih belum optimal. Penggunaan metode yang kurang tepat menjadi penyebab belum optimalnya pelaksanaan discharge planning . Penelitian ini mengusulkan metode discharge planning baru yaitu penggunaan aplikasi mobile  discharge  planning .  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  pengaruh penggunaan  aplikasi mobile discharge planning untuk meningkatkan kesiapan pulang pasien infark miokard akut Metode : Eksperimental dengan pre-posttest nonequivalent control group design . Total responden sebanyak 30 responden terbagi menjadi kelompok kontrol sebanyak 15  responden  dan  kelompok  intervensi  sebanyak  15  responden.  Penerapan  Aplikasi mobile  discharge  planning dilakukan  secara  terstruktur  dimulai  dari  pengkajian, tatalaksana, monitoring dan evaluasi. Kesiapan pulang diukur menggunakan kuesioner Readiness  of  hospital  discharge  Scale .  Uji  statistic  menggunakan  uji Wilcoxon dan Independet T-Test . Hasil : Didapatkan rerata skor peningkatan kesiapan pulang pada kelompok kontrol yaitu 7.80,  sedangkan  pada  kelompok  intervensi  lebih  tinggi  yaitu  23.27.  Hasil  Uji  statistik didapatkan p  value <0,001,  hal  ini  menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  penggunaan aplikasi mobile discharge planning terhadap kesiapan pulang pasien infark miokard akut. Simpulan  : Penggunaan  aplikasi mobile  discharge  planning terbukti  dapat mengoptimalkan kesiapan pulang pasien infark miokard akut.
Kata kunci  : discharge planning , infark miokard akut, kesiapan
Program Studi D III Kebidanan Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret Abstrak Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 31–36 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.657
Diajukan: 12 Oktober 2021 Diterima: 06 Januari 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Studi D III Kebidanan Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret
Korespondensi Penulis: Anis Laela Megasari Desa Mrisen Rt 05/ Rw 01, Kec. Wonosalam, Kab. Demak 59571, Indonesia
E-mail: anislaela333@gmail.com
Background : Acute myocardial infarction is involved in diseases that have high rates of repetitive care. Discharge planning is an intervention used  to minimize  repeated  treatments.  However,  many  reports  stated  that discharge planning  has  not  been  optimal yet. The  use  of inappropriate methods is the reason discharge planning has not been optimal yet. This study suggests a new approach to the application of mobile discharge planning. The objectives of this study was to demonstrate the influence of applications mobile discharge planning is to enhance acute myocardial infarction patients' home readiness.
Methods : Using experimental with pretest-posttest nonequivalent control group design. A total of 30 respondents were divided by 15 respondents are in a control group, 15 respondents are in an intervention group. The application of mobile discharge planning is structured initiating with research, management, monitoring, and evaluation. The readiness to return home was measured using the readiness of the hospital discharge scale questionnaire and statistical tests using the Wilcoxon test and Independent T-Test.
Results : The average percentage of the readiness to return home of the control group is 7.80, whereas the intervention group is 23.27. Statistical test results obtained a p -value of 0.001, which shows that there has been an effect of application mobile discharge planning on acute myocardial home readiness.
Conclusion : The application of mobile discharge planning shows to optimize acute myocardial-infarction patients' home readiness.
Keywords : discharge planning, acute myocardial infarction, readiness discharge

## Abstract

## The Application of Mobile Discharge Planning to Increase the Readiness Discharge for Acute Myocardial Infarction's Patients

## PENDAHULUAN
Infark  miokard  akut  (IMA)  termasuk  jenis  penyakit kardiovaskuler  yang  bersifat  progresif  dan  memiliki mordibitas dan mortalitas yang tinggi. IMA terdiri dari S T-segment  elevation  myocardial  infarction (STEMI)  dan 1,2 non-ST-segment elevation myocardial infarction .  Rata-rata jumlah  kasus  IMA  setiap  tahunnya  sekitar  32,4  juta, dengan  prevalensi  mortalitas  sebanyak  35,5%  dari
3 151.000  kasus.   Sedangkan  angka  kematian  akibat kejadian  IMA  berulang  sebanyak  5%.  Insiden  IMA  di
4 Jawa Tengah pada tahun 2013 sebanyak 337.255 orang. Tingginya  kejadian  IMA  berulang  disebabkan  karena minimnya  edukasi  dari  petugas  kesehatan  dalam 5,6 memodifikasi  faktor  risiko  IMA  di  rumah.   Hal  ini karena  pasien  tidak  memiliki  kemampuan  yang  cukup dalam  melakukan  kontiunuitas  perawatan  di  rumah, seperti  latihan  aktifitas  fisik,  diit,  terapi  pengobatan, jadwal  terapi  pengobatan,  pembatasan  diet,  latihan aktivitas  fisik,  jadwal  kontrol,  ataupun  tidak  mampu mengenali  gejala  kekambuhan.  Dampak  yang  terjadi yaitu  peningkatan  risiko  komplikasi  dan  kejadian 5,7 readmission .  Pemberian asuhan keperawatan saja tidak cukup  mampu  mencegah  terjadinya  infark  miokard berulang.  Pasien  infark  miokard  akut  harus  memiliki pengetahuan,  pengalaman,  keterampilan,  dan  motivasi yang  cukup  untuk  melakukan  transisi  ke  lingkungan baru dan menjalankan kontinuitas perawatan yang aman dan  realistis.  Hal  ini  bertujuan  untuk  mencegah terjadinya  infark  miokard  berulang  sehingga  kejadian readmission dapat diminimalsir.
Discharge  planning merupakan  proses  pelayanan kesehatan yang melibatkan pasien dan keluarga dalam mempersiapkan  kepulangan  pasien  sehingga  derajat
8 kesehatan  dapat  dipertahankan.   Manfaat discharge planning diantaranya  mempersingkat  lama  perawatan, mengurangi biaya perawatan dan menurunkan kejadian readmission . Namun sayangnya saat ini banyak laporan terkait belum optimalnya pelaksanaan discharge planning . Metode  yang  kurang  tepat  dan  tidak  aktifnya  peran profesional  dalam  pelaksanaan discharge  planning menjadi  faktor  utama  penyebab  ketidakoptimalan 9 p e l a k s a n a a n d i s c h a r g e   p l a n n i n g .   P e n e l i t i mengembangkan  aplikasi mobile  discharge  planning sebagai metode discharge planning baru berbasis teknologi informasi.  Pemanfaatan  teknologi  informasi  terbukti 10,11 mampu  mengoptimalkan  intervensi  kesehatan. Penggunaan  aplikasi mobile  discharge  planning dikemas dalam sebuah aplikasi yang dapat di download pada mobile phone agar pasien dapat mengakses informasi kesehatan 12 yang dibutuhkan kapan saja, dimana saja.  Penggunaan aplikasi mobile  discharge  planning disusun  secara terstruktur  dan  dilakukan  secara  bertahap.  Hal  ini bertujuan agar pasien mendapatkan informasi kesehatan yang  cukup  sehingga  memiliki  kesiapan  pulang  yang optimal. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui penggunaan mobile discharge planning untuk meningkatkan  kesiapan  pulang  pasien  IMA  di  RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penelitian ini bertujuan untuk meningkatkan kesiapan pulang pasien IMA.

## METODE
Metode penelitian yang digunakan yaitu eksperimental pre-posttest nonequivalent control group design . Responden penelitian  berjumlah  30  pasien  IMA  yang  dirawat  di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Maret sampai April.  Besar  sampel  didapat  menggunakan  rumus
numerik berpasangan. Teknik pengambilan sampel yang digunakan  adalah purposive  sampling dengan memperhatikan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Kriteria inklusi: pasien IMA yang memiliki mobile phone berbasis android,  dapat  menggunakan mobile  phone secara mandiri, dan dirawat di Ruang ICVCU. Kriteria ekslusi: pasien  IMA  yang  memiliki  komplikasi  penyakit  lain. Penentuan  kelompok  subjek  dilakukan  menggunakan prosedur alokasi random. Hasil prosedur alokasi random didapatkan  sebanyak  15  responden  sebagai  kelompok kontrol dan 15 responden sebagai kelompok intervensi. Kelompok  kontrol  diberikan discharge  planning standar rumah  sakit,  sedangkan discharge  planning pada kelompok  intervensi  menggunakan mobile  discharge planning .  Variabel  independen  penelitian  ini  yaitu penggunaan aplikasi mobile discharge planning , sedangkan variabel dependennya yaitu kesiapan pulang. Kesiapan pulang  diukur  menggunakan  kuesioner readiness  of hospital discharge scale (RHDS).
Kuesioner  RHDS  diciptakan  oleh  Weiss  dan Piacentine.  Hasil  uji  validitas  dan  reliabilitas  kuesioner RHDS  diukur  dengan  menggunakan Cronbach's  alpha menunjukkan  nilai p-value 0,82  (>0,444).  Jumlah  item pertanyaan  pada  kuesioner  RHDS  sebanyak  21  item, dengan  total  skor  1–210  (semakin  tinggi  skor  maka kesiapan pulang pasien semakin baik). Batas nilai normal
13 dikatakan siap ketika pasien memiliki skor minimal 124. Penilaian  kesiapan  pulang  dilakukan  pada  saat  hari pemulangan  dan  ketika  pasien  melakukan  kontrol pertama  ke  rumah  sakit.  Aplikasi mobile  discharge planning dilakukan  secara  bertahap  dan  terstruktur. Berikut  tahapan  penggunaan  aplikasi mobile  discharge planning:
a. Hari  pertama,  responden  diminta  untuk mengunduh  aplikasi mobile  discharge  planning dengan mengetik “Discharge Planning” pada kolom pencarian di play store . Responden mendaftar dan login pada aplikasi. Langkah  selanjutnya,  responden  mengakses  fitur “Pengkajian”. Fitur ini berisikan pertanyaan yang harus diisi  oleh  responden  untuk  mengidentifikasi  potensi masalah yang mungkin dihadapi ketika pulang. Setelah pengisian  pada  fitur  pengkajian  selesai,  responden diminta untuk membuka fitur “Tatalaksana”. Pada fitur ini tersedia fitur edukasi kesehatan tahap I. Responden diberikan  edukasi  kesehatan  tatalaksana  pasien  IMA, diantaranya  definisi,  tanda  gejala,  etiologi,  komplikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan.
b. Hari kedua dilakukan edukasi kesehatan tahap II. Edukasi  tahap  II  dilakukan  pada  hari  pertama  setelah responden pulang dari rumah sakit. Edukasi pada tahap ini terdiri dari edukasi terkait golden period penyakit IMA, teknik  relaksasi  napas  dalam,  pengaturan  posisi,  dan rehabilitasi jantung.
c. Hari ketiga dilakukan edukasi kesehatan tahap III. Edukasi tahap ini terdiri dari edukasi manajemen obat, diet, modifikasi lingkungan, ditambah latihan intervensi
non farmakologi d. Hari keempat dilakukan edukasi kesehatan tahap IV.  Edukasi  tahap  ini  terdiri  dari  edukasi  pelayanan kesehatan dan support system . e. M a s i n g - m a s i n g   t a h a p a n   e d u k a s i   h a r u s dilaksanakan  secara  bertahap  agar  responden  dapat memahami edukasi secara mendalam f. Setelah menyelesaikan tahapan edukasi pada fitur tatalaksana,  responden  diminta  untuk  mengisi  fitur monitoring.  Fitur  ini  berfungsi  sebagai  pengingat  dan pendokumentasian  kontinuitas  perawatan.  fitur  ini bertujuan  untuk  merubah  pola  perilaku  pasien  IMA secara bertahap g. Pada  hari  pemulangan  responden  dilakukan evaluasi,  pemberian  informasi  tentang  kontinuitas perawatan,  dan  penilaian  kesiapan  pulang.  Penilaian kesiapan pulang dilakukan kembali saat pasien kembali ke rumah sakit untuk melakukan kontrol pertama.
Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dari komisi  etik  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  dengan Nomor  196/  II/  HERC/  2018.  Semua  peserta  dalam penelitian  ini  diberi  informasi  verbal  dan informed consent .  Semua  informasi  yang  dikumpulkan  bersifat rahasia. Tidak ada nama yang muncul pada hasil apa pun dan  sistem  pengkodean  yang  hanya  diketahui  oleh peneliti  dikembangkan.  Uji  statistik  dalam  penelitian menggunakan Uji Independent-T dan Uji Wilcoxon untuk mengevaluasi  perbedaan  nilai  kesiapan  pulang  pada masing-masing kelompok. dan mengevaluasi perbedaan nilai kesiapan pulang antar kelompok.

## HASIL
Penelitian ini disajikan dua data yaitu data univariat dan data bivariat responden. Responden penelitian ini tidak ada yang drop out sehingga jumlah total responden tetap 30 responden.

## Data univariat
Tabel  1  menunjukkan  hasil  uji  homogenitas karakteristik  demografi  didapatkan  nilai p  value >0,05. Hasil  ini  membuktikan  antara  kelompok  kontrol  dan kelompok  intervensi  tidak  berbeda.  Rerata  umur terbanyak berada pada umur 55–64 tahun. Jenis kelamin paling  banyak  yaitu  laki-laki  sebanyak  18  responden. Tingkat  pendidikan  formal  terbanyak  yaitu  SMA sebanyak 17 responden. Distribusi frekuensi responden yang  belum  pernah  terpapar  informasi  penyakit  IMA sebanyak 21 responden, serta 22 responden penelitian ini mengalami serangan IMA untuk pertama kalinya.
Tabel 2 menunjukkan bahwa rerata nilai kesiapan pulang  pada  kelompok mobile  discharge  planning mengalami  peningkatan  lebih  baik  dibandingkan kelompok discharge planning standar rumah sakit.
Penggunaan Aplikasi Mobile Discharge Planning untuk Meningkatkan Kesiapan Pulang Pasien Infark Miokard Akut
Karakteristik

## TABEL 1
Analisis univariat terdiri rentang umur, jenis kelamin, pendidikan formal, paparan informasi penyakit IMA, dan serangan IMA
Umur p value Status ekonomi
Tingkat Pendidikan Formal 1
Paparan informasi penyakit IMA
Serangan IMA Atas 55 7 2 8 4 4 5 4 2 8 11 4 5 10 4 9 2
0,88*
*Uji Leven test : homogent >0,05

## Discharge Planning
Standar Rumah Sakit
Jumlah (n=15)
57 Mobile Discharge Planning Jumlah (n=15) Jenis kelamin Laki-Laki Perempuan Pekerjaan
Wiraswasta/swasta PNS Petani Pensiun/Tidak bekerja Ibu Rumah Tangga SMP SD Perguruan Tinggi SMA Belum pernah Pernah >1 kali 1 kali Bawah Menengah 6 3 11 1 4 4 1 3 1 2 9 13 2 3 12 5
8
2
0,14* 0,07* 0,41* 0,69* 0,40* 0,81*
Kesiapan pulang

## TABEL 2
Nilai rerata kesiapan pulang Kesiapan Pulang 106,93 ± 6,08
33,33 ± 6,79
24,86 ± 7,81 34,87 ± 5,31
13,87 ± 2,69
Rerata±SB
Status personal Pengetahuan Kemampuan koping Dukungan Deskriptive statistic 114,73 ± 5,84 111,53 ± 8,89 134,80 ± 13,65 34,07 ± 5,31 40,93 ± 5,71 52,27 ± 8,95 26,07 ± 6,35 21,27 ± 5,67 22,20 ± 4,72 39,80 ± 3,39 38,20 ± 6,25 46,80 ± 6,40 9,80 ± 1,93 11,13 ± 1,69 13,53 ± 2,50 Setelah discharge planning standar rumah sakit Sebelum mobile discharge planning Sebelum discharge planning standar rumah sakit Setelah mobile discharge planning

## Uji bivariat
Berdasarkan Tabel 3 terdapat perbedaan nilai kesiapan pulang yang bermakna sebelum dan setelah penerapan discharge planning standar rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan uji Paired t–test yaitu <0,001. Penelitian ini juga membuktikan terdapat perbedaan nilai kesiapan pulang yang  bermakna  antara  sebelum  dan  setelah  penerapan mobile  discharge  planning dibuktikan  dengan  hasil  uji Wilcoxon memiliki p–value 0,001. Hasil uji Unpaired t–test didapatkan p–value <0,001, hal ini menunjukkan terdapat perbedaan yang bermakna nilai kesiapan pulang antara penerapan discharge planning standar rumah sakit dengan mobile discharge planning .

## PEMBAHASAN
Hasil uji Unpaired t–test antara kelompok mobile discharge planning dengan  kelompok discharge  planning standar rumah  sakit  menunjukkan  bahwa  nilai p–value <0,001. Hal  ini  membuktikan  bahwa  ada  perbedaan  yang bermakna nilai kesiapan pulang pada kelompok discharge planning standar  rumah  sakit  dengan  kelompok mobile discharge planning . Berdasarkan hal tersebut maka dapat disimpulkan  bahwa  hipotesis  yang  ditegakkan  peneliti diterima  (Ha),  atau  dengan  kata  lain  ada  pengaruh penggunaan mobile  discharge  planning untuk meningkatkan  kesiapan  pulang  pasien  IMA.  Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Aria  Wahyuni,  bahwa  terdapat  peningkatan kesiapan pulang setelah dilakukan penerapan discharge 14 planning terprogram  selama  7  hari  ( p–value 0,001). Penelitian  lain  juga  menyebutkan  bahwa discharge planning merupakan  suatu  intervensi  yang  bertujuan untuk  mempersiapkan  kepulangan  sehingga  pasien dapat melakukan kontinuitas perawatan di rumah secara mandiri. Intervensi discharge planning ini sangat penting dilakukan,  terutama  pada  pasien  IMA  yang  memiliki 8 risiko terjadinya readmission .
Hasil rerata nilai kesiapan pulang pada kelompok mobile  discharge  planning lebih  tinggi  dibandingkan kelompok discharge planning standar rumah sakit. Hal ini
dikarenakan  penerapan mobile  dishcharge  planning memiliki  keunggulan,  yaitu  dilakukan  secara  bertahap dan  terstruktur.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  Eka  Yulia,  bahwa discharge planning yang  dilaksanakan  secara  sistematis, terstruktur,  dan  aplikatif  memberikan  manfaat  dalam mempertahankan  kontinuitas  perawatan  lanjutan  pada
15 pasien  terutama  pasien  dengan  penyakit  paliatif. Format discharge  planning harus  disusun  secara terstruktur  serta  terintergrasi,  hal  ini  agar  kontiunitas 16 pelayanan kesehatan dapat berjalan maksimal.
Mobile  discharge  planning juga  memanfaatkan perkembangan teknologi informasi untuk meningkatkan kesiapan  pulang  pasien  IMA.  Hasil  penelitian  ini didukung  oleh  penelitian  Rosenkranz,  bahwa keuntungan discharge  planning yang  memanfaatkan teknologi  informasi  diantaranya  lebih  efektif, menghemat  waktu,  dan  pelaksanaannya  lebih 17,18 terstruktur. Penelitian  lain  juga  menyatakan  bahwa pemanfaatan mobile  health dalam  pemberian  intervensi kesehatan  terbukti  lebih  optimal  dibandingkan  dengan intervensi  yang  dilakukan  secara  tradisional
19 tradisional.  Pemanfaatan teknologi terbukti lebih efektif dan  interaktif  sehingga  pasien  dapat  lebih  mudah mempersiapkan  kepulangannya  dan  mencegah 20 terjadinya  kondisi  kegawatdaruratan.   Aplikasi mobile discharge  planning memiliki  keterbatasan,  yaitu  hanya bisa  diunduh  melalui playstore atau handphone berbasis android.

## SIMPULAN
Penggunaan mobile  discharge  planning terbukti  dapat meningkatkan  kesiapan  pulang  pasien  IMA.  Penelitian ini menunjukkan rerata nilai kesiapan pulang kelompok intervensi  berada  dia  atas  normal.  Perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  terkait  intervensi  untuk meningkatkan  kesiapan  pulang  pasien  IMA  berbasis teknologi  informasi  seperti  fitur telemedicine dengan petugas kesehatan ataupun adanya website yang dapat melihat grafik perkembangan kondisi pasien.
Penggunaan Aplikasi Mobile Discharge Planning untuk Meningkatkan Kesiapan Pulang Pasien Infark Miokard Akut
Kesiapan pulang

## TABEL 3
Perbedaan Nilai Kesiapan Pulang Sebelum dan Setelah Discharge planning Standar dengan Aplikasi Mobile discharge planning
Pretest 106,93 ± 6,09 106,93 ± 6,09
<0,001* 7,80 Post test

## Rerata ± SB
p value
*uji Paired t-test, p value, **uji Wilcoxon,  p value, * **uji Unpaired t-test, p value
111,53 ± 8,89 <0,001*** 114,73 ± 5,85 0,001**
23,27 Discharge planning standar rumah sakit Mobile discharge planning
p value

## DAFTAR PUSTAKA
1. White  HD,  Chew  DP.  Acute  myocardial  infarction.  Lancet. 2008;372(9638):570–84.
2. Anderson JL, Morrow DA. Acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2017;376(21):2053–64.
3. Fu S, Zhang Y, Li Y, Luo L, Zhao Y, Yao Y. Extracellular vesicles in cardiovascular diseases. Cell death Discov. 2020;6(1):1–9.
4. Tana L. Determinan penyakit asma pada pekerja usia produktif di Indonesia, riset kesehatan dasar 2013. Bul Penelit Kesehat. 2018;46(1):11–22.
5. Yandrapalli S, Nabors C, Goyal A, Aronow WS, Frishman WH. Modifiable risk factors in young adults with first myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;73(5):573–84.
6. Mritunjay  M,  Ramavataram  D.  Predisposing  Risk  Factors Associated with Acute Myocardial Infarction (AMI): A Review. Indian J Forensic Med Toxicol. 2021;15(2):407.
7. Wasfy JH, Hidrue MK, Ngo J, Tanguturi VK, Cafiero-Fonseca ET, Thompson RW, et al . Association of an Acute Myocardial Infarction  Readmission–Reduction  Program  With  Mortality and  Readmission.  Circ  Cardiovasc  Qual  Outcomes. 2020;13(5):e006043.
8. Henke  RM,  Karaca  Z,  Jackson  P,  Marder  WD,  Wong  HS. Discharge planning and hospital readmissions. Med Care Res Rev. 2017;74(3):345–68.
9. Penny RA, Bradford NK, Langbecker D. Registered nurse and midwife experiences of using videoconferencing in practice: a systematic  review  of  qualitative  studies.  J  Clin  Nurs. 2018;27(5–6):e739–52.
10.  Winter A, Stäubert S, Ammon D, Aiche S, Beyan O, Bischoff V, et  al .  Smart  medical  information  technology  for  healthcare (SMITH). Methods Inf Med. 2018;57(S 01):e92–105.
11.  Guo Y, Lane DA, Wang L, Zhang H, Wang H, Zhang W, et al .
Mobile  health  technology  to  improve  care  for  patients  with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(13):1523–34. 12.  Rehg JM, Murphy SA, Kumar S. Mobile Health. Springer; 2017. 13.  Annurrahman  A,  Koeswandari  R,  Lismidiati  W.  Hubungan Pelaksanaan Discharge Planning dengan Tingkat Kecemasan dan  Kesiapan  Pulang  pada  Pasien  Post  Sectio  Caesarea.  J Keperawatan Klin dan Komunitas. 2(2):59–71.
14.  Wahyuni  A,  Nurrachmah  E,  Gayatri  D.  Kesiapan  pulang pasien penyakit jantung koroner melalui penerapan discharge planning. J keperawatan Indones. 2012;15(3):151–8.
15.  Fitri  EY,  Andini  D,  Natosba  J.  Pengaruh  Discharge  Planning Model LIMA terhadap Kesiapan Pulang pada Pasien dengan Diabetes  Melitus.  J  Kepemimp  dan  Manaj  Keperawatan. 2020;3(1):15–21.
16.  Jannah  N,  Sukartini  T,  Hidayat  AAA.  Discharge  planning model  with  approach  of  method  in  improving  patients' readiness for discharge in hospitals. Indian J Public Heal Res Dev. 2019;10(1):288–92.
17.  Rosenkranz  SH,  Falster  AA,  Carstensen  TS,  Mathiesen  LL, Iversen  HK,  Kimby  CK.  The  feasibility  of  cross-sector videoconferences in discharge planning among stroke patients: a  mixed-methods  study  scrutinising  patient  and  staff perspectives. Int J Telemed Clin Pract. 2018;3(1):44–61.
18.  Knight  SW,  Trinkle  J,  Tschannen  D.  Hospital-to-homecare videoconference  handoff:  improved  communication, coordination of care, and patient/family engagement. Home Healthc now. 2019;37(4):198–207.
19.  Ahsani  A.  Peran  Kepala  Ruangan  dalam  Penerapan  Model Perencanaan Pulang Berbasis Teknologi. 2020;
20.  Hidayat  AAA,  Uliyah  M,  Sukadiono  S,  Taufiqurrahman  T. Information  system  model  of  discharge  planning  based  on android in hospital. Int J Civ Eng Technol. 2018;9(10):941–8.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Perbedaan Nilai Enzim Transaminase dan Derajat Keparahan Hepatotoksik pada Penggunaan Obat Antituberkulosis Studi Cross Sectional pada Pasien Tuberkulosis dan Pasien Koinfeksi Tuberkulosis- Human Immunodeficiency Virus
Rizki Nur Azmi, Tiara Ardiani, Sahra Siami
Latar  belakang  : Hepatotoksisitas  yang  diinduksi  obat  antituberkulosis  dapat menyebabkan  penghentian  atau  perubahan  rejimen  terapi.  Penilaian  enzim transaminase dan derajat keparahan hepatotoksik merupakangambaran kejadian efek samping obat antituberkulosis pada pasien tuberkulosis dan koinfeksi tuberkulosis-HIV. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan  nilai  enzim  transaminase  dan derajat  keparahan  hepatotoksik  terhadap  penggunaan  obat  anti  tuberkulosis  pada kelompok pasien tuberkulosis dibandingkan kelompok pasienkoinfeksi tuberkulosis-HIV. Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan  desain cross sectional ,  yang  dilakukan  di  salah  satu  rumah  sakit  Kota  Samarinda.  Sumber  data penelitian berasal dari rekam medik kelompok pasien tuberkulosis dan kelompok pasien koinfeksi tuberkulosis - HIV yang menggunakan obat anti tuberkulosis tahun 2018–2020. Perbedaan  nilai  enzim  transaminase  (SGOT  dan  SGPT)  dan  derajat  keparahan hepatotoksik (dilihat dari tingginya nilai SGOT dan SGPT) pada kedua kelompok tersebut dianalisis dengan uji Mann-Whitney dan Chi-Square . Hasil : Didapatkan 53 pasien tuberkulosis dan 53 pasien koinfeksi tuberkulosis - HIV. Rata- rata  nilai  SGOT  dan  SGPT  pada  pasien  koinfeksi  tuberkulosis - HIV  lebih  tinggi dibandingkan pasien tanpa infeksi HIV, yaitu SGOT 127,1 u/L dan SGPT 100,7 u/L. Derajat keparahan  tertinggi  yang  dialami  pasien  adalah  grade  3  (hepatotoksik  berat).  Pasien koinfeksi tuberkulosis-HIV dengan derajat keparahan grade 3 sebanyak 22,6% dan pasien tuberkulosis  sebanyak  9,4%.  Nilai  enzim  transaminase  maupun  derajat  keparahan hepatotoksik  pada  kelompok  pasien  tuberkulosis  berbeda  signfikan  dibandingkan kelompok pasien koinfeksi tuberkulosis - HIV dengan nilai p <0,05. Simpulan  : Pasien  koinfeksi  tuberkulosis - HIV  memiliki  nilai  enzim  transaminase  yang lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  tuberkulosis  tanpa  infeksi  HIV.  Derajat  keparahan hepatotoksik lebih banyak terjadi pada pasien koinfeksi tuberkulosis - HIV.
Kata kunci : hepatotoksisitas, HIV, obat antituberkulosis, tuberculosis
Program Studi S1 Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 37–42 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.650
Diajukan: 27 September 2021 Diterima: 06 Januari 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi S1 Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Korespondensi Penulis: Rizki Nur Azmi Jalan Ir. H. Juanda No. 15, Samarinda, Kalimantan Timur, Indonesia
E-mail: rna121@umkt.ac.id
Background : Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity may lead to discontinuation or alteration of therapeutic regimens. Assessment of transaminase enzymes and the severity of hepatotoxicity is a description of the incidence of side effects of antituberculosis drugs in patients with tuberculosis and tuberculosis-HIV coinfection. This study aims to determine the difference in the value of the transaminase enzyme and the severity of hepatotoxicity against the use of anti-tuberculosis drugs in the tuberculosis patient group compared to the tuberculosis-HIV coinfected patient group.
Methods : This study is an observational study with a cross sectional design, which was conducted in one of the hospitals in Samarinda City. Sources of research data came from the medical records of the tuberculosis patient group and the tuberculosis-HIV co-infected patient group who used anti-tuberculosis drugs in 2018 – 2020. The difference in the value of transaminase enzymes (SGOT and SGPT) and the severity of hepatotoxicity (seen from the high values of SGOT and SGPT) in both groups were analyzed by Mann-Whitney and Chi-Square tests.
R esults : T here were 53 tuberculosis patients and 53 tuberculosis-HIV coinfected patients. The average SGOT and SGPT values TB-HIV coinfected patients were higher than patients without HIV infection, namely SGOT 127.1 u/L and SGPT 100.7 u/L. The highest degree of severity experienced by the patient was grade 3 (severe hepatotoxic). TB-HIV coinfected patients with grade 3 severity were 22.6% and tuberculosis patients were 9.4%. The transaminase enzyme values ​ ​ and the severity of hepatotoxicity in the tuberculosis patient group were significantly different from the HIV-TB coinfected group with p < 0.05. Conclusion : TB-HIV coinfected patients had higher transaminase enzyme values than tuberculosis patients without HIV infection. The severity of hepatotoxicity was more common in TB-HIV coinfected patients
Keywords : hepatotoxicity, HIV, antituberculosis drugs, tuberculosis

## Abstract
Differences in Transaminase Enzyme Values and Hepatotoxic Severity in the Use of Antituberculosis Drugs Cross Sectional Study in Tuberculosis and Tuberculosis-Human Immunodeficiency Virus Coinfection Patients

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang ditularkan melalui batuk dan menghirup droplet yang mengandung bakteri Mycobacterium  tuberculosis .  TB  terutama mempengaruhi  paru-paru,  tetapi  dapat  juga 1 mempengaruhi  bagian  tubuh  manapun.   Berdasarkan data dari World Health Organization , TB merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian teratas di seluruh dunia. Indonesia menempati posisi kedua yang memiliki kasus TB  terbanyak  di  dunia.  Individu  baru  terdiagnosis  TB meningkat dari 331.703 kasus pada tahun 2015 menjadi 562.049 pada tahun 2019. Banyaknya kasus baru TB dapat disebabkan  faktor  risiko  antara  lain  infeksi human 2 immunodeficiency  virus (HIV).   TB  menjadi  tantangan pada  pengendalian  HIV  karena  merupakan  infeksi oportunistik  terbanyak  pada  orang  dengan  HIV/AIDS (ODHA).  ODHA  30  kali  lebih  berisiko  mengalami  TB 3 dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV.
Pencegahan terhadap penyebaran lebih lanjut dari
4 infeksi TB ialah terapi antituberkulosis (OAT).  Rejimen pengobatan  tersebut  sangat  efektif,  OAT  memiliki  efek samping  yang  dapat  berdampak  pada  berkurangnya efektivitas  terapi.  Salah  satu  efek  samping  OATdapat menyebabkan penghentian atau perubahan rejimen ialah efek toksik terhadap organ hati (hepatotoksik). Sebagian besar  pasien  mengalami  efek  samping  tersebut  pada 30 hari pertama menggunakan terapi. OAT lini pertama
yaitu  isoniazid,  rifampisin  dan  pirazinamid  diketahui 5,6 memiliki efek hepatotoksik.
Hepatotoksik  yang  diinduksi  OAT  menjadi masalah  klinis  penyebab  utama  dari  penghentian  obat, pasien  dirawat  inap  dan  kejadian  yang  mengancam 7 nyawa.  Penelitian Bouazzi et al ., didapatkan bahwa efek samping  yang  paling  banyak  dialami  pasien  TB  ialah hepatotoksik,  sebesar  24,6%,  ditemukan  10–25  hari
5 setelah  pasien  menggunakan  OAT.   Hepatotoksik umumnya  ditunjukkan  dengan  penanda  fungsi  hati s e p e r t i   e n z i m   t r a n s a m i n a s e   y a i t u a s p a r t a t e aminotransferase (AST  atau  SGPT)  dan alanin aminotransferase (ALT  atau  SGOT).  Penelitian  terkait enzim  transaminase  dilakukan  oleh  Kumar et  al yang mengamati  penggunaan  OAT  selama  6  bulan  pada pasien TB. Didapatkan bahwa 66,7% pasien mengalami peningkatan  SGOT  dan  SGPT.  Sebanyak  4,38%  pasien perlu  menghentikan  terapi  hingga  dua  minggu  akibat
8 mengalami  hepatitis.   Penyakit  hati  yang  terjadi  pada 7 koinfeksi  TB-HIV  dapat  menjadi  penyebab  kematian. Penelitian  Mariz et  al ,  hepatotoksik  terjadi  pada  30,6%
9 pasien  HIV  yang  menjalani  terapi  OAT.   Penelitian serupa  dilakukan  oleh  Ali et  al .  yang  mendapatkan sebanyak  33  pasien  koinfeksi  TB/HIV,  24,2%memiliki derajat keparahan hepatotoksik sangat berat (very severe) terjadi  peningkatan  nilai  enzim  transaminase  hingga 10 lebih dari lima kali nilai normal.
Penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  adanya
perbedaan  nilai  enzim  transaminase  hati  dan  tingkat keparahan  hepatotoksik  pada  pasien  TB  dan  koinfeksi TB-HIV  yang  menggunakan  OAT.  Penelitian  ini diharapkan dapat menjadi gambaran efek samping OAT.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional dengan  desain cross  sectional ,  yang  dilakukan  di  salah satu rumah sakit Kota Samarinda. Sumber data penelitian berasal dari rekam medik pasien yang didiagnosis TB dan TB–HIV  tahun  2018–2020.  Teknik sampling yang digunakan  dalam  memilih  sampel  ialah purposive sampling .  Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  meliputi pasien  dewasa  (≥18  tahun)  dan  sedang  menggunakan OAT  saat  data  penelitian  diambil.  Kriteria  eksklusi meliputi pasien yang memiliki penyakit hepar sebelum atau saat menggunakan OAT. Berdasarkan perhitungan sampel  dengan  formula  untuk  penelitian  analitik numerik  kelompok  tidak  berpasangan,  didapatkan jumlah sampel tiap kelompok yang diperlukan adalah
11 23 orang.
Pemeriksaan laboratorium yang digunakan ialah serum  aminotransferase  meliputi  SGOT  dan  SGPT. Derajat  keparahan  hepatotoksik  dikategorikan berdasarkan the Common Terminology Criteria for Adverse Events  version  4.0 .  Grade  0  jika  nilai  SGOT  atau  SGPT normal,  Grade  1  (hepatotoksik  ringan)  jika  nilai  SGOT atau SGPT > 1–3 dari batas atas nilai normal (u/L), Grade 2 (hepatotoksik sedang) jika nilai SGOT atau SGPT >3–5 dari batas atas nilai normal (u/L), Grade 3 (hepatotoksik berat)  jika  nilai  SGOT  atau  SGPT  >5–20  dari  batas  atas
nilai  normal  (u/L),  dan  Grade  4  (hepatotoksik mengancam nyawa) jika nilai SGOT atau SGPT >20 dari batas atas nilai normal (u/L). Nilai normal SGOT <30 u/L dan SGPT < 31 u/L.
Analisis  data  menggunakan  analisis  statistik dengan  aplikasi Statictical  Package  for  the  Social  Science (SPSS)  versi  24.  Seluruh  hasil  analisis  data  dinilai bermakna signifikan secara statistik jika nilai p <0,05. Data berupa numerik ditampilkan dengan nilai rata-rata dan standar  deviasi,  data  berupa  kategorik  ditampilkan dengan  persentase.  Analisis  pada  hasil  pemeriksaan laboratorium  dan  derajat  keparahan  hepatotoksik menggunakan uji beda antara kelompok pasien TB dan TB–HIV.  Perbedaan  nilai  SGOT  dan  SGPT  dianalisis menggunakan  uji Mann – Whitney ,  karena  data terdistribusi tidak normal. Perbedaan derajat keparahan hepatotoksik dianalisis menggunanan uji Chi–Square .
Penelitian  ini  telah  memenuhi  etika  penelitian yang diuji oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, berdasarkan  Surat  Persetujuan  Kelayakan  Etik  Nomor 278/KEPK-AWS/II/2021 tanggal 17 Februari 2021.

## HASIL
Dalam  penelitian  ini  didapatkan  sejumlah  106  subjek penelitian  yang  terbagi  menjadi  53  pasien  dengan diagnosa  TB  dan  53  pasien  dengan  diagnosa  koinfeksi TB–HIV.  Karakteristik  pasien  meliputi  jenis  kelamin, usia, jenis TB, riwayat merokok dan minum alkohol, serta regimen  terapi  TB  terlihat  pada  tabel  1.  Seluruh karakteristik pasien pada dua kelompok pasien memiliki
Perbedaan Nilai Enzim Transaminase dan Derajat Keparahan Hepatotoksik pada Penggunaan Obat Antituberkulosis Studi Cross Sectional pada Pasien Tuberkulosis dan Pasien Koinfeksi Tuberkulosis- Human Immunodeficiency Virus
Karakteristik TABEL 1 Karakteristik Pasien
Jenis Kelamin
TB (N = 53) p Jenis TB Usia (tahun) Merokok Alkohol Terapi TB Laki-laki Perempuan Paru Ekstra Paru Tidak Ya Ya Tidak Regimen Kategori I Regimen TB Resisten Regimen Kategori II 33 (62,3%) 20 (37,7%) 48 (90,6%) 5 (9,4%) 45 (84,9%) 8 (15,1%) 3 (5,7%) 50 (94,3%) 39 (73,6%) 4 (7,5%) 10 (18,9%) 40 ± 13,5 Koinfeksi TB–HIV (N = 53) 36 (67,9%) 17 (32,1%) 52 (98,1%) 1 (1,9%)
44 (83,0%)
9 (17,0%) 0 (0%) 35 (100%) 44 (83,0%) 3 (5,7%) 6 (11,3%)
36 ± 11,8 0,541 0,205 0,791 0,243 0,255 0,143
Parameter (u/L) TABEL 2 Pemeriksaan Fungsi Hati
Nilai SGOT
TB (N = 53) p Uji Mann–Whitney
Nilai SGPT
74,5 ± 73,5 Koinfeksi TB–HIV (N = 53) 76,2 ± 55,0 127,1 ± 123,1 100,7 ± 83,2
0,020
Mean ± SD
0,042 Derajat Hepatotoksik TABEL 3 Derajat Keparahan Hepatotoksik
Normal
TB (N = 53) p Uji Chi–Square Grade 1 15 (28,3%) 14 (26,4%) Koinfeksi TB–HIV
(N = 53)
3 (5,7%)
25 (47,2%)
0,002 n (%) Grade 2 Grade 3
19 (35,8%) 5 (9,4%) 13 (24,5%) 12 (22,6%)
distribusi yang sama ditandai dengan nilai p >0,05.
Pemeriksaan fungsi hati pasien TB dan koinfeksi TB–HIV dilihat berdasarkan parameter SGOT dan SGPT, pada  tabel  2.  Adapun  hasil  yang  diperoleh  untuk pemeriksaan SGOT pada pasien TB yaitu 76,2±55,0 u/L sedangkan pada koinfeksi TB–HIV didapatkan nilai rata- rata  127,1±123,1  u/L  dengan  nilai p yang  diperoleh p 0,020 (< 0,05). Sedangkan untuk hasil pemeriksaan SGPT pada pasien TB yaitu 74,5±73,5 u/L dan pada koinfeksi TB–HIV  didapatkan  nilai  rata-rata  100,7±83,2  u/L dengan nilai p 0,042 (< 0,05).
Derajat  keparahan  hepatotoksik  yang  di  alami oleh pasien TB dan koinfeksi TB–HIV dapat dilihat pada tabel 3. Didapatkan pada kelompok pasien TB sejumlah 15 orang (28,3%) tidak mengalami hepatotoksik (normal), 14  orang  (26,4%)  dengan  grade  1,  19  orang  (35,8%) dengan  grade  2  dan  5  orang  (9,4%)  dengan  grade  3, sedangkan  pada  koinfeksi  TB–HIV  terdapat  3  orang (5,7%) tidak mengalami hepatotoksik (normal), 25 orang (47,2%) dengan grade 1, 13 orang (24,5%) dengan grade 2, 12  orang  (22,6%)  dengan  grade  3.  Kedua  kelompok tersebut  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  pada  derajat  hepatotoksik dengan nilai p 0,002 < 0,05.

## PEMBAHASAN
Reaksi  obat  yang  merugikan  menjadi  salah  satu penyebab  terjadinya  kerusakan  pada  organ  hati  yang
berdampak pada penghentian obat tersebut, kebutuhan rawat  inap  hingga  transplantasi  hati.  Organ  hati bertanggung jawab dalam melakukan metabolisme pada sebagian besar obat, sehingga hati menjadi target utama dari kerusakan akibat obat. Kasus kerusakan hati akibat obat  terjadi  sekitar  25–45%  disebabkan  karena penggunaan  antibiotik.  Antibiotik  yang  menjadi penyebab  utama  dari  kasus  tersebut  ialah  obat antituberkulosis  (OAT).  Efek  hepatotoksik  diketahui umum  terjadi  pada  penggunaan  isoniazid  (INH),
12 pirazinamid dan rifampisin.
M e k a n i s m e   O A T   d a l a m   m e n y e b a b k a n hepatotoksik disebabkan karena adanya metabolit hasil metabolisme  obat  yang  toksik  terhadap  sel  hati. Metabolisme  utama  INH  terjadi  di  hati  melalui  peran sistem enzim N-asetiltransferase (NAT), yang mengubah INH menjadi asam isonikotinat dan monoasetil hidrazin. Asam  isonikotinat  dapat  diekskresikan  keluar  tubuh, namun  monoasetil–hidrazin  akan  dimetabolisme  lebih lanjut  hingga  menghasilkan  senyawa  yang  teroksidasi. Senyawa ini berikatan secara kovalen dengan hepatosit yang selanjutnya membentuk makromolekul antigenik, sehingga  menstimulasi  respon  imun  untuk  merusak kompleks tersebut. Proses ini kemungkinan merupakan salah  satu  mekanisme  hepatotoksisitas  yang  terjadi akibat pengobatan dengan INH. Proses lainnya diketahui akibat adanya penggunaan bersamaan dengan induktor enzim  NAT,  seperti  rifampisin.  Rifampisin  dapat menginduksi  NAT  dalam  proses  metabolisme  INH,
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
sehingga kombinasi obat ini dapat menyebabkan potensi tokisisitas  menjadi  lebih  tinggi.  Pada  penggunaan pirazinamid,  hasil  metabolismenya  menjadi  asam pirazinoat dan asam hidroksipirazinoat terbukti bersifat toksik pada sel hati. Metabolit tersebut menjadi penyebab 13 utama hepatotoksisitas dalam pemberian pirazinamid.
Tes  fungsi  hati  dapat  dilihat  menggunakan  nilai enzim hati di dalam serum. SGOT dan SGPT merupakan parameter tes fungsi hati yang umum diperiksa. SGOT dan  SGPT  akan  menunjukkan  peningkatan  jika  terjadi kerusakan atau radang pada jaringan hati. Peningkatan hingga  lebih  dari  dua  kali  angka  normal  umumnya dianggap  bermakna  dan  membutuhkan  pemeriksaan 14 lebih lanjut.  Dalam penelitian saat ini, terlihat adanya peningkatan nilai SGOT dan SGPT pada pasien dengan penggunaan  OAT.  Nilai  enzim  ini  berbeda  signifikan pada pasien TB dibandingkan dengan koinfeksi TB–HIV. Pasien koinfeksi TB–HIV memiliki nilai SGOT dan SGPT yang lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa infeksi HIV. Selain itu, pasien yang memiliki derajat keparahan grade 1–3  pada  pasien  koinfeksi  TB–HIV  juga  menunjukkan persentase  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  TB (tabel 2 dan 3).
Hasil penelitian saat ini serupa dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Enoh et  al .  Penelitian  tersebut mengamati  peningkatan  nilai  SGOT  dan  SGPT  pada 125 pasien sejak pasien memulai terapi OAT hingga 12 minggu kemudian. Sebanyak 52,90% pasien koinfeksi TB–HIV memiliki nilai SGOT dan SGPT yang abnormal, sedangkan  pada  pasien  TB  tanpa  infeksi  HIV  hanya
15 37,50%  yang  mengalami  hal  tersebut.   Perbedaan siginfikan  pada  kejadian  hepatotoksik  yang  dilihat dengan adanya peningkatan nilai enzim hati lebih dari tiga kali nilai normal juga ditemukan oleh Mo et al . Dalam penelitian  tersebut,  pasien  koinfeksi  TB–HIV  memiliki insidensi  hepatotoksik  akibat  obat  sebanyak  4,2% dibandingkan  pasien  TB  sebanyak  1,0%,  dengan  nilai 16 p <0,001.   Hasil  yang  serupa  juga  didapatkan  dalam penelitian  Sumantri et  al .  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung,  yang  menemukan  pasien  TB  dengan  infeksi HIV  mengalami  hepatotoksisitas  terhadap  OAT  lebih banyak dibandingkan pasien TB tanpa infeksi HIV (9/18 17 vs 19/102 pasien).
Penggunaan  rejimen  multiobat  dalam  terapi tuberkulosis lini pertama terbukti sangat efektif, namun efek samping hepatotoksisitas yang ditimbulkan menjadi penyebab  diperlukannya  modifikasi  pengobatan ataupun  penghentian  terapi.  Dalam  penelitian  saat  ini maupun  penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa adanya  infeksi  HIV  dapat  meningkatkan  kejadian hepatotoksisitas  akibat  OAT.  Pasien  koinfeksi  TB–HIV tidak  hanya  mengalami  insidensi  hepatotoksik  yang lebih  tinggi,  tetapi  juga  menunjukkan  lebih  banyak pasien  yang  mengalami  derajat  keparahan  yang  lebih tinggi  dibandingkan  pasien  TB.  Adanya  infeksi  virus bersamaan  dengan  tuberkulosis  kemungkinan
menyebabkan  terjadinya  reaksi  inflamasi  yang mengawali berkembangnya proses patofisiologis terkait hepatotoksik.  Infeksi  virus  HIV  bersamaan  dengan mycobacterium  meningkatkan  risiko  hepatotoksisitas yang  diinduksi  oleh  OAT  secara  signifikan.  Pengaruh dari  infeksi  HIV  pada  terapi  OAT  dalam  menginduksi hepatotoksik  diperkirakan  empat  kali  lebih  tinggi 18 dibandingkan  kelompok  tanpa  infeksi  tersebut. Penggunaan antiretroviral bersamaan dengan OAT juga turut  meningkatkan  resiko  tersebut.  Dalam  penelitian Yimer et al ., derajat keparahan grade 3–4 ditemukan pada pasien  TB-HIV  yang  diterapi  dengan  OAT  dan highly active  antiretroviral  therapy (HAART)  secara  bersamaan, y a i t u   1 6 , 6 % ,   s e d a n g k a n   p a s i e n   y a n g   h a n y a menggunakan OAT mengalami hepatotoksisitas dengan derajat 1–2 saja. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa adanya  hubungan  yang  signifikan  dari  penurunan kekebalan tubuh pasien yang diukur dengan jumlah CD4 dengan  kejadian  hepatotoksisitas  OAT  pada  pasien koinfeksi  TB–HIV.  Pasien  dengan  jumlah  CD4  yang rendah akan lebih rentan terkena infeksi oportunistik, hal ini  mungkin  memerlukan  konsumsi  obat  lebih  banyak s e h i n g g a   m e n y e b a b k a n   k e r u s a k a n   h a t i   d a n meningkatkan kerentanan terhadap hepatotoksisitas saat
19 menggunakan OAT.
Pemantauan terhadap fungsi hati sangat penting dilakukan pada pasien dengan terapi obat yang memiliki efek samping hepatotoksisitas. Chang et al . menyatakan bahwa  pemantauan  yang  terjadwal  dengan  baik  dapat mengidentifikasi kasus hepatotoksisitas akibat obat lebih awal dan menghasilkan lebih sedikit kejadian kerusakan organ  hati.  Beberapa  pedoman  telah  memberikan rekomendasi  jadwal  pemeriksaan  fungsi  hati  selama 20 penggunaan  OAT. American  Thoracic  Society (ATS) merekomendasikan pemantauan setiap 2–4 minggu pada pasien dengan risiko tinggi mengalami hepatotoksisitas dan British  Thoracic  Society (BTS)  merekomendasikan pemantauan  ketat  di  2  minggu  pertama  kemudian
21 dilanjutkan setiap 2 bulan sekali.  Dalam pedoman TB yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,  belum  menyebutkan  rekomendasi  jadwal yang  pasti  terkait  pemeriksaan  fungsi  hati  namun 22 disarankan untuk diperiksa secara periodik.
Hepatotoksisitas terkait obat dapat berakibat fatal jika  baru  terdeteksi  pada  stadium  lanjut.  Identifikasi cepat  terhadap  kondisi  pasien  dan  faktor  risiko  dapat membantu  pemberian  perawatan  yang  terbaik  bagi pasien yang menjalani pengobatan tuberkulosis maupun 23 koinfeksi  HIV.   Kelemahan  dalam  penelitian  ini  ialah belum  dilakukan  analisis  terkait  faktor  risiko  tersebut, sehingga  diharapkan  dapat  dilakukan  penelitian  lebih lanjut terkait faktor risiko yang dapat menjadi prediktor terjadinya  hepatotoksisitas  terkait  penggunaan  OAT. Penelitian  lebih  lanjut  juga  diharapkan  dapat menganalisis hubungan jenis regimen antiretroviral yang digunakan  bersamaan  dengan  OAT  terhadap  kejadian

## hepatotoksisitas pada pasien koinfeksi TB–HIV.

## SIMPULAN
Paisen  koinfeksi  TB-HIV  memiliki  nilai  enzim transaminase  yang  lebih  tinggi  dan  derajat  keparahan grade  3  (hepatotoksik  berat)  ditemukan  lebih  banyak pada pasien koinfeksi TB–HIV dibandingkan pasien TB.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Campo  M,  Kawamura  L.  Patient  Education  –  Tuberculosis: Information Series. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:7–8.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.
3. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Buku  Petunjuk TB–HIV untuk Petugas Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit  Kementerian Kesehatan RI; 2016.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional Penanggulangan  Tuberkulosis  di  Indonesia  2020–2024. Pertemuan Konsolidasi Nasional Penyusunan STRANAS TB. Jakarta:  Direktorat  Jenderal  Pencegahan  dan  Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI; 2020.
5. El  Bouazzi  O,  Hammi  S,  Bourkadi  JE,  Tebaa  A,  Tanani  DS, Soulaymani-Bencheikh  R, et  al .  First  Line  Anti-Tuberculosis Induced Hepatotoxicity: Incidence and Risk Factors. Pan Afr Med J. 2016;25:1–10.
6. Soedarsono,  Riadi  ARW.  Tuberculosis  Drug–Induced  Liver Injury. J Respirasi. 2020;6(2):49–54.
7. Zeleke A, Misiker B, Yesuf TA. Drug-induced Hepatotoxicity Among  TB/HIV  Co–infected  Patients  in  a  Referral  Hospital, Ethiopia. BMC Res Notes [Internet]. 2020;13(2):1–5. Available from: https://doi.org/10.1186/s13104-019-4872-1
8. T.A  RK,  Khan  S,  Sen  P,  Banerjee  S.  A  Study  to  Detect  Liver Enzyme  Dysfunction  among  Patients  on  First  Line  Anti- Tubercular Drugs from RNTCP during the Course of Anti-TB Treatment. J Evol Med Dent Sci. 2020;9(9):645–50.
9. Araújo-Mariz  C,  Lopes  EP,  Acioli-Santos  B,  Maruza  M, Montarroyos  UR,  De  Ximenes  RAA, et  al .  Hepatotoxicity During  Treatment  for  Tuberculosis  in  People  Living  with HIV/AIDS. PLoS One. 2016;11(6):1–15.
10.  Hassen  Ali  A,  Belachew  T,  Yami  A,  Ayen  WY.  Anti- Tuberculosis  Drug  Induced  Hepatotoxicity  among  TB/HIV Co-Infected  Patients  at  Jimma  University  Hospital,  Ethiopia: Nested Case-Control Study. PLoS One. 2013;8(5):1–8.
11.  Dahlan  MS.  Besar  Sampel  dalam  Penelitian  Kedokteran  dan Kesehatan. Edisi Empa. Jakarta: Epidemiologi Indonesia; 2016.
12.  David  S,  Hamilton  JP.  Drug-induced  Liver  Injury.  US Gastroenterol Hepatol Rev. 2010;1(6):73–80.
13.  Banjuradja  I,  Singh  G.  Mekanisme  Hepatotoksisitas  dan Tatalaksana  Tuberkulosis  pada  Gangguan  Hati.  Indones  J Chest. 2020;7(2):55–64.
14.  Clarasanti  I,  Wongkar  MCP,  Waleleng  BJ.  Gambaran  Enzim Transaminase  pada  Pasien  Tuberkulosis  Paru  yang  Diterapi dengan Obat-obat Anti Tuberkulosis di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. e-CliniC. 2016;4(1):1–6.
15.  Enoh  JE,  Cho  FN,  Manfo  FP,  Ako  SE,  Akum  EA.  Abnormal Levels of Liver Enzymes and Hepatotoxicity in HIV–Positive, TB,  and  HIV/TB–Coinfected  Patients  on  Treatment  in  Fako Division,  Southwest  Region  of  Cameroon.  Biomed  Res  Int. 2020;1–9.
16.  Mo P, Zhu Q, Teter C, Yang R, Deng L, Yan Y, et al . Prevalence, Drug-induced Hepatotoxicity, and Mortality Among Patients Multi-infected with HIV, Tuberculosis, and Hepatitis Virus. Int J Infect Dis. 2014;28:95–100.
17.  Sumantri AF, Djumhana A, Wisaksana R, Sumantri R. Insidensi dan  Karakteristik  Hepatotoksisitas  Obat  Antituberkulosis pada Penderita Tuberkulosis dengan dan tanpa Infeksi HIV. Vol.  3,  Global  Medical  &  Health  Communication  (GMHC). 2015. p. 78.
18.  Ramappa  V,  Aithal  GP.  Hepatotoxicity  Related  to  Anti- tuberculosis Drugs: Mechanisms and Management. J Clin Exp Hepatol. 2013;3(1):37–49.
19.  Yimer  G,  Gry  M,  Amogne  W,  Makonnen  E,  Habtewold  A, Petros  Z, et  al .  Evaluation  of  Patterns  of  Liver  Toxicity  in Patients  on  Antiretroviral  and  Anti-Tuberculosis  Drugs:  A Prospective  Four  Arm  Observational  Study  in  Ethiopian Patients. PLoS One. 2014;9(4):1 – 10.
20.  Chang TE, Huang YS, Su WJ, Perng CL, Huang YH, Hou MC. The  Role  of  Regular  Liver  Function  Monitoring  in Antituberculosis  Drug-induced  Liver  Injury.  J  Chinese  Med Assoc. 2019;82(7):535 – 40.
21.  Wu  S,  Xia  Y,  Lv  X,  Zhang  Y,  Tang  S,  Yang  Z, et  al .  Effect  of Scheduled  Monitoring  of  Liver  Function  During  Anti- Tuberculosis  Treatment  in  a  Retrospective  Cohort  in  China. BMC Public Health. 2012;12(454):1 – 7.
22.  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. 2016;
23.  Lima  MFS,  Melo  HRL.  Hepatotoxicity  Induced  by Antituberculosis Drugs Among Patients Coinfected with HIV and Tuberculosis. Artigo. 2012;28(4):698 – 708.

## Hubungan Tympanogram dengan Lokasi dan Ukuran Tumor pada Pasien Karsinoma Nasofaring
1 1 2
Julita Melisa Dewi , Dwi Marliyawati , Muyassaroh
Latar belakang : Gangguan pendengaran merupakan gejala yang paling sering dialami oleh  penderita Nasopharyngeal  Carcinoma (NPC),  karena  adanya  hubungan  antara telinga  tengah  dengan  nasofaring  melalui tuba  eustachius .  Timpanometri  adalah  tes pendengaran dalam hal mengevaluasi telinga tengah. Pengamatan tympanogram yang berhubungan  dengan  lokasi  dan  ukuran  tumor  pada  pasien  yang  terdiagnosis  KNF  di RSUP Dr. Kariadi Semarang belum dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengamati dan  mengevaluasi  hubungan  antara  timpanogram  dengan  lokasi  dan  ukuran  tumor karsinoma nasofaring di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode  : Ini  adalah  penelitian  deskriptif  analitik  dengan  desain  studi  potong  lintang pasien  KNF  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  Juli  2020  sampai  Juni  2021.  Timpanometri dilakukan  pada  awal  diagnosis  KNF,  lokasi  dan  ukuran  tumor  berdasarkan  hasil pemeriksaan fisik kepala dan leher, nasofaringoskopi dan CT scan. Analisis data dengan Spearmen rho tes . Hasil : Dari 52 subjek yang terdiagnosis KNF, sebagian besar berusia dekade ke-5. Lokasi tumor yang paling umum adalah di fossa Rossenmuler dan meluas ke dinding dan atap nasofaring  secara  bilateral  (n=29;  55,7%).  Ukuran  tumor  terbanyak  adalah  T4 (n=26;50%).  Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  bahwa  citra  timpanogram  memiliki korelasi yang kuat dengan lokasi tumor pada pasien KNF ( r =0,853; p <0,001), tetapi tidak berkorelasi dengan ukuran tumor ( r =0,061; p =0,668). Simpulan  : Timpanogram  image  pada  KNF  berhubungan  dengan  lokasi  tumor,  bukan ukuran tumor.
Kata  kunci: Karsinoma  nasofaring,  timpanometri, tuba  eustachius ,  gangguan pendengaran
1 Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 43–47
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.682
Diajukan: 06 Desember 2021 Diterima: 07 Februari 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Julita Melisa Dewi Jl. Dr.Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: ijulitamelisa@gmail.com
Introduction  : Hearing  loss  is  the  most  frequent  symptomps  of  patients  with  Nasopharyngeal  Carcinoma  (NPC),  because  there  is  a connection between  the  middle  ear  and  the  nasopharynx  through  the  eustachian  tube.  Tympanometry  is  a  hearing  test in  terms  of evaluating the middle ear. The observation of tympanogram that connected with the location and the size of tumor on the patient that diagnosed  with  NPC  at  Dr.  Kariadi  General  Hospital  Semarang  has  not  done  yet.  This  study  aimed  to  observation  and  evaluate  the correlation between the tympanogram and the location and size of the nasopharyngeal carcinoma tumor at Dr. Kariadi General Hospital Semarang.
Methods : This is a descriptive analytic study with cross–sectional study design of  NPC patients at Dr.Kariadi Hospital Semarang, July 2020 to June 2021. Tympanometry was performed at the beginning of the diagnosis of NPC, the location and size of the tumor based on a head and neck physical examination, nasopharyngoscopy and CT scan results. Data analysis with Spearmen rho . test.
Results : From 52 subjects were diagnosed with NPC, most of them were in the 5th decade. The most common location of the tumor was in Rossenmuler fossa and extended to the wall and roof of the nasopharynx bilaterally ( n =29; 55.7%). The most tumor size was T4 (n=26;50%). The results of statistical analysis showed that the tympanogram image had a strong correlation with the location of the tumor in NPC patients ( r =0.853; p <0.001), but had no correlation with tumor size ( r =0.061; p =0.668). Conclusion : The tympanogram imgae in NPC is related to the location of the tumor, not to the size of the tumor.
Keywords : Nasopharyngeal carcinoma, tympanometry, eustachian tube, hearing loss

## Abstract

## The Correlation Between Tympanogram with Location and Size of The Tumor in Nasopharyngeal Carcinoma Patients

## PENDAHULUAN
Predileksi  Karsinoma  nasofaring  (KNF)  tertinggi terdapat  pada fossa  Rosenmuller ,  yaitu  daerah  yang berbatasan  dengan  tuba  ostium  yang  merupakan penghubung  ke  telinga  tengah  sehingga  dapat
1,2 menyebabkan  gangguan  pendengaran.   Gangguan pendengaran yang terjadi bersifat konduktif, gejala KNF lainnya adalah tinnitus unilateral, otalgia, suara hidung, gangguan pendengaran, hidung tersumbat, rinore, darah dalam  lendir,  dan  epistaksis.  Gejala  yang  sering dikeluhkan pasien dan membuat pasien datang berobat adalah  benjolan  di  leher.  Keluhan  pada  telinga  pasien telah dirasakan sebelumnya, namun seringkali dianggap 3,4 sebagai  kasus  yang  ringan.   Penelitian  sebelumnya melaporkan  bahwa  48  kasus  KNF  di  RS  M  Hosein Palembang  sebagian  besar  berjenis  kelamin  laki-laki mengalami gangguan pendengaran konduktif pada KNF
4 stadium  4.   Letak  nasofaring  yang  cenderung tersembunyi  dan  gejala  yang  tidak  spesifik  membuat 3,4 tumor  sering  tidak  terdiagnosis  dini.   Timpanometri dapat  memfasilitasi  evaluasi  lengkap  patensi tuba eustachius ,  pengukuran  tekanan  telinga  tengah  dan fleksibilitas  membran  timpani.  Penelitian  terdahulu menemukan  fungsi  lain  timpanometri,  didapatkan bahwa timpanogram tipe B memiliki korelasi yang kuat dengan  lokasi  tumor  pada  pasien  KNF.  Tetapi  tidak berkorelasi  dengan  stadium  KNF,  karena  letak  tumor 5–7 dapat  mengganggu  fungsi tuba  eustachius .   Selain  itu, manfaat timpanometri dalam menentukan stadium KNF belum banyak diteliti.
Hasil  pemeriksaan  timpanogram  belum  rutin dilakukan pada pasien KNF di RSUP Dr. Kariadi sebelum atau  evaluasi  berkala  selama  terapi.  Tujuan  dari
penelitian  ini  untuk  mengetahui  apakah  terdapat hubungan antara citra timpanogram dengan lokasi dan ukuran tumor pada KNF.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik dengan  desain  potong  lintang  pada  pasien  baru terdiagnosis  KNF  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  Juli 2020 sampai Juni 2021. Hasil otoskopi membran timpani u t u h ,   d i t e n t u k a n   l o k a s i   t u m o r .   D a r i   h a s i l nasofaringoskopi, ukuran tumor didasarkan pada hasil pemeriksaan  fisik  leher  dan  CT–Scan  nasofaring  dan penilaian citra tympanogram tipe B atau C. Tipe B biasanya terjadi pada rongga timpani yang berisi cairan, misalnya pada  otitis  media  dengan  efusi.  Timpanogram  tidak memiliki  puncak  dan  cenderung  datar  atau  sedikit membulat. Tipe C ditemukan dalam kondisi retraksi dan malfungsi  membran  timpani tuba  Eustachius .  Pasien dengan  riwayat  rinitis  alergika  dan  tumor  hidung  dan sinus  diekslusikan.  Analisis  data  menggunakan  uji korelasi  yaitu Spearman's  rho .  Penelitian  ini  sudah disetujui  oleh  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  no 894/EC/KEPK-RSDK/2021.

## HASIL
Dari 52 subjek yang terdiagnosis KNF, populasi terbesar berusia 50–59 tahun (34,6%), usia termuda kurang dari 20  tahun  (5,8%)  dengan  usia  tertua  60-69  tahun  (9,6%). Mayoritas 67,3% dari semua subjek adalah laki-laki.
Hasil  pemeriksaan  penunjang  semua  subjek menunjukkan  ukuran  tumor  T4  (50%),  sebagian  besar pasien  KNF  diterapi  engan  tumor  besar  dengan  lokasi
tumor  di fossa  Rossenmuler dan  meluas  ke  dinding  dan atap  nasofaring  bilateral  (55,7%),  citra Tympanogram terbanyak adalah tipe B (63,4%).
Hasil  uji  korelasi  didapatkan,  timpanogram berhubungan dengan lokasi tumor dan memiliki korelasi yang  kuat  ( r =0,853; p <0,001). Tympanogram tidak berhubungan dengan ukuran tumor ( r =0,061; p =0,668).

## DISKUSI
Hasil penelitian didapatkan, hasil tertinggi berada pada rentangusia  50–59  tahun  (34,6%).  Hal  ini  sama  dengan penelitian yang dilakukan di RS Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun 2018, 60% pasien KNF berusia 45 tahun yang  menyatakan  bahwa  rata-rata  pasien  KNF  berada 2 pada rentang usia dewasa awal hingga dewasa akhir.
Secara  umum  perjalanan  kanker  dari  paparan karsinogen  hingga  berkembang  menjadi  neoplasma membutuhkan waktu induksi yang lama, hingga 15–30
8 tahun.   Hal  ini  mungkin  karena  infeksi  EBV  dapat menghasilkan  virus  yang  bertahan  sepanjang  hidup sebagai infeksi laten dan litik. Dari sel B memori. yang dapat  menyebabkan  sel  target  di  nasofaring  rentan terhadap zat karsinogenik di lingkungan dan perubahan genetik  yang  dapat  menyebabkan  KNF.  Usia  tua  juga 9,10 mempengaruhi kerentanan terhadap zat karsinogenik. KNF dalam penelitian ini ditemukan lebih banyak pada kelompok  laki-laki  (65,3%).  Persentase  ini  menyerupai penelitian sebelumnya dimana Gender, di sisi lain, hanya berpengaruh signifikan pada volume liang telinga. Laki- laki rata-rata memiliki volume lebih besar yaitu 0,13 cc 8,11 dibandingkan  perempuan, disebabkan  gaya  hidup
Hubungan Tympanogram dengan Lokasi dan Ukuran Tumor pada Pasien Karsinoma Nasofaring
Variabel TABEL 1 Karakteristik Pasien Usia (tahun) n (%) <20 20 – 29 40 – 49 50 – 59 Laki-laki 60 – 69 Perempuan 30 – 39 3 (5,8%) 5 (9,6%) 16 (30,8%) 18 (34,6%) 34 (65,3%) 5 (9,6%) 17 (32,7%) 5 (9,6%) Jenis kelamin Hasil Pemeriksaan TABEL 2 Karakteristik pasien dalam setiap pemeriksaan Ukuran tumor n (%)
1 2
4 Fossa Rossenmuller yang meluas ke atap/dinding posterior nasofaring unilateral Fossa Rossenmuller yang meluaske atap/dinding posterior nasofaring bilateral 3 0 Jenis kelamin Lokasi tumor Sepenuhnya tertutup Timpanogram Tipe B Tipe C 15 (28,9%) 26 (50%) 13 (25,1%) 29 (55,7%) 11 (21,1%) 33 (63,4%) 13 (36,6%) 10 (19,2%)
laki-laki  yang  lebih  sering  terpapar  alkohol  dan  rokok. Faktor  pekerjaan  juga  membuat  pria  lebih  sering terpapar asap, debu, uap, dan bahan kimia karsinogenik yang  dapat  mengubah  epitel  nasofaring  menjadi keganasan.  Faktor  lain  adalah  estrogen  pada  wanita, yang  diketahui  menghambat  respons  inflamasi  yang berkontribusi terhadap karsinogenesis.
Ukuran yang paling umum adalah ukuran tumor T4 (50%), hal ini disebabkan letak anatomisnya, rongga nasofaring  sulit  dilihat  sehingga  tumor  yang  tumbuh sering  tidak  diketahui,  Banyak  pasien  KNF  yang terlambat didiagnosis karena tanda dan gejala yang tidak jelas.  Tidak  spesifik  pada  stadium  awal  dan  kesulitan pemeriksaan  nasofaring.  Oleh  karena  itu,  kebanyakan
12 pasien  berobat  ke  dokter  pada  stadium  lanjut. Kurangnya edukasi tentang gejala KNF, ekonomi yang buruk,  dan  kurangnya  kesadaran  untuk  berobat  ke dokter merupakan faktor lain yang menunda diagnosis KNF.  Keterbatasan  alat  diagnostik  juga  menjadi  salah 13 satu kendala dalam mendiagnosis KNF.
Predileksi  KNF  terbanyak  adalah  pada fossa Rossenmuller yang  berdekatan  dengan  tuba  ostium 14 sehingga dapat terjadi gangguan fungsi tuba eustachius . Disfungsi tuba  eustachius mengganggu  fungsi  aerasi, yang  mengatur  keseimbangan  antara  tekanan  udara  di telinga  tengah  dan  gendang  telinga  luar.  Efusi  telinga tengah  disebabkan  oleh  ketidakmampuan  untuk memasukkan  udara  ke  dalam  tabung  karena  tumor nasofaring merusak m. tensor veli palatini , menyebabkan peningkatan tekanan negatif di telinga tengah. Tekanan negatif  pada  telinga  tengah  akibat  absorpsi  dan  difusi oksigen  dan  nitrogen  ke  dalam  sel  mukosa  akan menyebabkan  penimbunan  cairan  serosa  (efusi  steril),
4,15 sehingga  terjadi  OME. Kondisi  ini  merupakan manifestasi  klinis  gangguan  pendengaran  yang dikeluhkan pasien.
H a s i l   p e m e r i k s a a n   n a s o f a r i n g o s k o p i menunjukkan  29  (55,7%)  tumor  berada  di fossa Rossenmuller yang meluas ke atap atau dinding posterior nasofaring. Dari hasil penelitian ditemukan letak tumor pada fossa  Rosenmuller yang  meluas  sampai  ke tuba Eustachius unilateral  (25,1%),  menutupi  seluruh tuba eustachius (19,2%). Hal ini menyebabkan gangguan aerasi dan  drainage  telinga  tengah  sehingga  akan  terjadi hipoksia dan berefek pada penimbunan cairan di telinga tengah.  Kondisi  tersebut  sesuai  dengan  hasil  yang
diperoleh bahwa tipe B adalah tipe yang paling banyak. Artinya  telah  terjadi  penimbunan  cairan  yang menyebabkan  OME.  Keluhan  pendengaran  akan  lebih p a r a h .   I n i   m e m b u t u h k a n   p e r a w a t a n   u n t u k menghilangkan  cairan  di  samping  perawatan  untuk tumor  primer.  Ditambah  lagi  penelitian-penelitian sebelumnya  yang  mendukung  hasil  paling  banyak kelainan pada timpanogram.

## SIMPULAN
Timpanogram memiliki korelasi yang kuat dengan lokasi tumor pada pasien KNF, tetapi tidak berkorelasi dengan ukuran tumor. Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien KNF yang mengeluhkan gangguan pendengaran dapat disebabkan  oleh  disfungsi  tuba  yang  berhubungan dengan  lokasi  tumor.  Diharapkan  ke  depan  petugas kesehatan  dapat  mensosialisasikan  kepada  masyarakat tentang kesadaran akan gejala awal KNF, sehingga dapat ditangani lebih cepat dan meningkatkan angka harapan hidup pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chen  YP,  Chan  ATC,  Le  QT,  Blanchard  P,  Sun  Y,  Ma  J. Nasopharyngeal  carcinoma.  Vol.  394,  The  Lancet.  Lancet Publishing Group; 2019. p. 64–80.
2. Adham M, Hermani B, Kurniawan AN, Muhtadi AI, Roezin A, Gondhowiardjo  S, et  al .  Karsinomanasofaring  di  Indonesia: epidemiologi,  insiden,  tanda,  dan  gejala  pada  presentasi. JurnalkankerCina. 2012;31(4):185.
3. Muyassaroh, Tri lestari. Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium  Lanjut  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Med  Hosp. 2019;6(2):125–30.
4. Utama  DS.  Audiometry  Finding  in  Nasopharyngeal Carcinoma  Patients  in  ENT-HN  Department  of  Mohammad Hoesin General Hospital Palembang 1 June 2016-1 June 2020. IJNPC . 2021;03(02):42–4.
5. Tobing  DI.  Karsinoma  Nasofaring  Tahap  Awal:  Laporan Kasus.  Jurnal  Internasional  Karsinoma  Nasofaring. 2019;1(02):75–7.
6. Hidayat  B.  Hubungan  antara  gambar  timpanometri  dengan letak dan stadium tumor pada penderita karsinoma nasofaring di  Departemen  THT-KL  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan. [Medan: Gudang]; 2009.
7. Schilder  AGM,  Chonmaitree  T,  Cripps  AW,  Rosenfeld  RM, Casselbrant  ML,  Haggard  MP, et  al .  Otitis  media.  Nature Reviews Disease Primers. 2016 Sep 8;2.
8. Xiao G, Cao Y, Qiu X, Wang W, Wang Y. Influence of gender
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Korelasi

## TABEL 3
Hubungan antara timpanogram dengan lokasi dan ukuran tumor
Tympanogram – Ukuran tumor
p
Tympanogram – Lokasi tumor 0,668 <0,001
R*
0,061 0,853
* Spearman's rho
and  age  on  the  survival  of  patients  with  nasopharyngeal carcinoma. BMC Cancer. 2013 Dec 4;13(1):226.
9. Aquinas R. Talakasana Otitis Media Efusi pada Anak. . Cermin Dunia Kedokteran. 2017;44(7):472–7.
10.  Anugrahani  A,  Bogi  Soeseno,  Dewi  YA,  Aroean  NA.  The Comparison  of  Elevated  Levels  Of  Ebv  Immunoglobulin  A Early Antigen Between Nasopharyngeal Carcinoma Who Type 3  With  Malignant  Non-Hodgkin  Lymphoma.  International Journal  of  Nasopharyngeal  Carcinoma  (IJNPC).  2019  Sep 17;1(02):41–4.
11.   Li W-Z, Lv S-H, Liu G-Y, Liang H, Xia W-X, Xiang Y-Q. Age- dependent  changes  of  gender  disparities  in  nasopharyngeal carcinoma  survival.  Biology  of  Sex  Differences.  2021  Dec 30;12(1):18.
12.  Kein  W,  Low  C,  Rangabashyam  M.  Masalah  Terkait  Telinga pada  Pasien  dengan  Karsinoma  Nasofaring.  Dalam: Karsinogenesis,  Diagnosis,  dan  Target  Molekuler  untuk Karsinoma  Nasofaring.  Singapura  Dalam  Teknologi. 2012;155–78.
13.  Mulyanto J, Darmawan AB, Kapti A. Socioeconomic inequality in  stage  at  diagnosis  of  nasopharyngeal  carcinoma:  a  cross- sectional study. Oto Rhino LaryngologicaIndonesiana. 2016 Jul 12;46(1):44.
14.  Carle LN, Ko CC, Castle JT. Nasopharyngeal Carcinoma. Head and Neck Pathology. 2012 Sep 10;6(3):364–8.
15.  Tsunoda  A,  Suzuki  M,  Kishimoto  S,  Anzai  T,  Matsumoto  F, Ikeda  K, et  al .  Otitis  Media  With  Effusion  Caused  by  a Parapharyngeal  Tumor  Showing  Normal  Nasopharyngeal Findings.  Ear,  Nose  &  Throat  Journal.  2021  Aug 13;100(7):543–5.
Hubungan Tympanogram dengan Lokasi dan Ukuran Tumor pada Pasien Karsinoma Nasofaring

## Efek Penambahan Resistance Band
terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia
1 2 3
Andriaz Kurniawan , Endang Ambarwati , Erna Setiawati
Latar  belakang  : Penurunan  kekuatan  otot  dan  gangguan  keseimbangan  yang  terjadi seiring  pertambahan  usia,  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  kejadian  jatuh.  Otot quadriceps  femoris merupakan  prediktor  jatuh  dan  menjadi  salah  satu  penentu kemampuan  fungsional  aktivitas  sehari-hari.  Latihan keseimbangan  adalah  salah  satu latihan  untuk  meningkatkan  keseimbangan  tubuh  lansia.  Latihan  penguatan  dengan resistance  band memberikan  resistensi  menggunakan  karet  elastis  yang  teregang. Penelitian ini  bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  penambahan  latihan penguatan dengan resistance band terhadap peningkatan kekuatan otot quadriceps femoris pada lansia yang mendapatkan latihan keseimbangan.
Metode : Penelitian ini merupakan quasi experimental dengan rancangan pre and post test  design .  Sebanyak  24  lansia  pria  dan  wanita  usia  60–70  tahun  dibagi  menjadi kelompok  kontrol  dan  perlakuan.  Kedua  kelompok  mendapatkan  latihan keseimbangan 3 kali per minggu selama 5 minggu. Kelompok perlakuan mendapatkan tambahan latihan dengan resistance band sebanyak 3 kali per minggu selama 5 minggu. Sebelum dan sesudah perlakuan dilakukan pengukuran kekuatan otot quadriceps femoris pada kedua kelompok.
Hasil : Terdapat peningkatan signifikan baik pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol pada kekuatan otot quadriceps femoris kaki kanan ( p = 0,001; p = 0,008) dan kaki kiri ( p = 0,001; p = 0,004). Pada perbandingan antar kelompok terdapat peningkatan nilai kekuatan otot quadriceps femoris setelah perlakuan namun tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada kekuatan otot quadriceps femoris kaki kanan ( p = 0,088) dan kaki kiri (p = 0,093) Simpulan : Penambahan resistance band pada latihan keseimbangan selama 5 minggu berpengaruh secara klinis terhadap kekuatan otot quadriceps femoris pada lansia namun tidak bermakna secara statistik.
Kata kunci : Resistance band , latihan keseimbangan, quadriceps femoris , lansia
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RS Nasional Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 48–54 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.677
Diajukan: 22 November 2021 Diterima: 08 Februari 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Andriaz Kurniawan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: andriaz.kurniawan@gmail.com
Background : Decreased muscle strength and balance disorders that occur in elderly are risk factors for falls. The quadriceps femoris muscle is a predictor of falls and one of the determinants of functional ability in activities of daily living. Balance exercise is one of the exercises to improve the balance of the elderly. Strengthening exercises with resistance bands provide resistance using a stretched elastic band.The objectives of this study was to determine the effect of additional strengthening exercises using resistance bands on increasing the strength of the quadriceps femoris muscle in the elderly who received balance training.
Methods : This study is a quasi experimental design with pre and post test design. The subjects were elderly, aged 60-70 years. Subjects were divided into two groups, control group (n=12) and intervention group (n=12). The intervention groups were given balance training 3 times per week for 5 weeks and added strengthening exercises using resistance bands 3 times per week for 5 weeks. The control group only did balance training. Before and after treatment, the strength of the quadriceps femoris muscle was measured in both groups.
Results : Statistically significant differences were obtained for right quadriceps femoris muscle strength ( p = 0.001; p = 0.008) and left quadriceps femoris muscle strength ( p = 0.001; p = 0.004) pre and post treatment in the intervention and control group, respectively. In the comparison between groups, there were an increase in the mean muscle strength of the right and left quadriceps femoris post treatment, but there were no statistically significant differences in the right quadriceps femoris muscle strength ( p =0.088) and left quadriceps femoris muscle strength ( p = 0.093). Conclusion : The addition of a resistance band to balance training for 5 weeks had a clinical effect on the quadriceps femoris muscles strength in the elderly but had no statistically significant differences.
Keywords : Resistance band, balance training, quadriceps femoris, elderly

## Abstract

## The Effect of Additional Strengthening Exercises using Resistance Bands on Quadriceps Femoris Muscle Strength in Balance Exercise

## PENDAHULUAN
Populasi  lanjut  usia  (lansia)  di  dunia  saat  ini  terus bertambah.  Pertambahan  populasi  lansia  bertumbuh relatif  lebih  cepat  pada  negara-negara  yang  sedang
1 berkembang  termasuk  Indonesia.   Jumlah  penduduk lansia  di  Indonesia  pada  tahun  2017  mencapai  9,03% sedangkan pada tahun 2018 sudah mencapai 9,27 % atau sekitar 24,49 juta orang. World Health Organization (WHO) memperkirakan  jumlah  penduduk  di  Indonesia  akan 1,2–4 mencapai  61  juta  jiwa  pada  tahun  2050. Seiring dengan  bertambahnya  usia  dan  penurunan  aktivitas lansia, semakin banyak masalah kesehatan yang muncul. Peningkatan  usia  menyebabkan  penurunan  massa  dan kekuatan  otot,  yang  akan  mengakibatkan  penurunan kontraksi  dan  kelemahan  otot  sehingga  lansia  tidak dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara
5 mandiri dan memerlukan bantuan orang lain.  Salah satu otot yang penting untuk membantu fungsional seseorang untuk berdiri dan berjalan adalah otot quadriceps femoris yang  merupakan  prediktor  jatuh  dan  penentu kemampuan  fungsional  aktivitas  kegiatan  sehari-hari. Selain  itu,  kekuatan  otot quadriceps  femoris juga berhubungan  dengan  tingkat  risiko  jatuh  pada  lansia, semakin  besar  kekuatan  otot quadriceps  femoris maka 6,7 semakin  kecil  tingkat  risiko  jatuh  pada  lansia.   Massa dan  kekuatan  otot  cenderung  mengalami  penurunan
9 30–50%  di  usia  antara  30–80  tahun.   Latihan keseimbangan  adalah  salah  satu  latihan  yang  dapat meningkatkan  keseimbangan  tubuh,  berupa  rangkaian gerakan  atau  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  untuk
meningkatkan  kekuatan  otot  ekstrimitas  bawah,
10 sehingga  tercapai  kestabilan  tubuh  yang  lebih  baik. Latihan keseimbangan tidak memiliki unsur pemberian beban  eksternal,  oleh  karena  itu  peneliti  ingin mengetahui  efek  penambahan  beban  melalui  latihan penguatan  dengan resistance  band .  Latihan  dengan menggunakan resistance  band adalah  tipe  latihan kekuatan  yang  memberikan  resistensi    menggunakan karet elastis yang teregang sesuai warna band. Masing- masing  warna  karet  memiliki  tingkat  resistensi  yang berbeda.  Pada  penelitian  ini resistance  band yang digunakan berwarna kuning dan merah dengan tingkat resistensi tipis dan sedang bagi pemula. Latihan ini dapat menjadi  alternatif  latihan  bagi  lansia  di  rumah,  karena mudah  dilakukan.  Beberapa  penelitian  menunjukkan latihan  kekuatan  dengan resistance  band mampu meningkatkan  kecepatan  berjalan,  kekuatan  otot, performa  fisik  dan  menurunkan  kejadian  jatuh  pada 11–13 lansia.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh  penambahan  latihan  penguatan  dengan resistance  band terhadap  peningkatan  kekuatan  otot quadriceps femoris pada lansia yang mendapatkan latihan keseimbangan.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan quasi  experimental dengan rancangan pre and post test design . Penelitian dilakukan di Posyandu  Lansia  Melati  VII,  Kelurahan  Karangasem, Surakarta  dalam  kurun  waktu  September  hingga

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Oktober  2020.  Berdasarkan  hasil  perhitungan  besar sampel,  jumlah  minimal  subyek  penelitian  adalah 12 orang untuk masing-masing kelompok. Penelitian ini melibatkan  28  peserta  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan dibagi secara randomisasi sederhana menggunakan undian  ke  dalam  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol,  masing-masing  berjumlah  14  orang.Tidak dilakukan blinding pada penelitian ini.
Kriteria  inklusi  yaitu  anggota  Posyandu  Lansia dengan aktivitas kehidupan sehari-hari mandiri, berusia 60–70  tahun,  nilai Body  Mass  Index (BMI)  normal  (18,5 2 22,90  kg/m ),  kognitif  baik  (Moca–Ina  >26),  lingkup gerak sendi panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari kaki dalam  batas  normal,  tidak  mengikuti  latihan  fisik  lain dalam  3  bulan  terakhir,  dan  bersedia  mengikuti penelitian  hingga  selesai.  Kriteria  eksklusi  dalam penelitian  ini  antara  lain  gangguan  visual  dan  auditori tidak  terkoreksi  (misal:  katarak,  tuli),  gangguan keseimbangan  sedang  dan  berat  ( Berg  Balance  Scale =  0- 40),  gangguan  propriosepsi,  riwayat  penyakit:  riwayat stroke,  parkinson,  OA  lutut  grade  III–IV,  osteoporosis, gangguan  muskuloskeletal  (amputasi  ekstremitas bawah, fraktur yang belum stabil, riwayat operasi tulang belakang  dan  anggota  gerak  6  bulan  terakhir,  nyeri muskuloskeletal  dengan  VAS  >4),  tekanan  darah <100/80 mmHg atau >180/100 mmHg, diabetes melitus tak terkontrol ( GDS > 250 mg/dl), leg length discrepancy >2 inchi, rasa takut jatuh tinggi ( Falls Efficacy Scale >70), depresi  ringan–sedang  ( Geriatric  Depression  Scale >9). Kriteria drop out yaitu peserta tidak mengikuti program latihan resistance  band 2  kali  berturut-turut,  mengikuti program latihan resistance band kurang dari 13 kali, tidak datang  saat  penilaian  awal  dan  akhir  penelitian.  Pada penelitian  ini  terdapat  4  subyek  yang drop  out ,  2  dari kelompok kontrol dan 2 dari kelompok perlakuan karena tidak rutin mengikuti latihan.
Subyek  pada  kedua  kelompok  kontrol  dan p e r l a k u a n   s a m a - s a m a   m e n d a p a t k a n   l a t i h a n keseimbangan  3  kali  per  minggu  selama  5  minggu. Subyek  pada  kelompok  perlakuan  mendapatkan tambahan  latihan resistance  band sebanyak  3  kali  per minggu selama 5  minggu dengan jeda waktu istirahat 1 kali 24 jam. Latihan keseimbangan dilakukan pada pagi hari dan latihan resistance band pada sore hari. Resistance band yang  digunakan  warna  kuning  selama  3  minggu awal  dan  intensitasnya  ditingkatkan  menggunakan resistance  band warna  merahpada  minggu  ke  4  dan  5 sesuai  protokol  terlampir.  Sebelum  dan  sesudah perlakuan  dilakukan  pengukuran  kekuatan  otot quadriceps  femoris pada  kedua  kelompok  menggunakan push–pull dynamometer yang merupakan suatu alat yang praktis, mudah digunakan, serta memiliki validitas yang baik.  Metode  pengukuran  kekuatan  otot quadriceps femoris dengan metode make test , dinamometer diletakkan pada tungkai bagian depan sedikit di atas pergelangan kaki.  Subyek  diminta  untuk  mendorong  posisi  kaki  ke
d e p a n   m e l a w a n   d i n a m o m e t e r ,   p e m e r i k s a 15 mempertahankan pada posisi yang tetap.
Semua  program  latihan  pada  penelitian  ini dilakukan secara mandiri di rumah (home program) yang disupervisi melalui video call dan buku harian. Sebelum memulai  program  latihan  dilakukan  satu  kali  sesi pengenalan  latihan  bersama.  Semua  peserta  telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat dari penelitian  ini  serta  bersedia  mengikuti  penelitian  dan menandatangani informed consent .
D a t a   p e n e l i t i a n   d i o l a h   d a n   d i a n a l i s i s menggunakan  program  komputer  SPSS.  Sebelum dilakukan  uji  hipotesis  dilakukan  uji  normalitas distribusi menggunakan uji Shapiro Wilk . Untuk menilai perbandingan  dalam  kelompok  dilakukan  uji Wilcoxon dan uji t –berpasangan. Uji Mann Whitney dan uji t –tidak berpasangan  digunakan  untuk  membandingkan  hasil antar kedua kelompok. Kemaknaan pada penelitian ini jika didapatkan nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%.  Penelitian  telah  mendapatkan  persetujuan ethical clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran
Efek Penambahan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia
Populasi (n=30) Kriteria Inklusi (n=28) Kelompok intervensi (n=14)
Pre test kekuatan otot Quadriceps femoris
Kelompok kontrol (n=14) Latihan keseimbangan dan latihan penguatan resistance band Latihan keseimbangan Drop out (n=4) Post test kekuatan otot Quadriceps femoris
Analisis data
Hasil Kriteria Ekslusi
Universitas Diponegoro dengan No.213/EC/KEPK/FK- UNDIP/VIII/2020.

## HASIL
Gambaran karakteristik subyek penelitian terlihat pada tabel  1.  Tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  pada semua  variabel  awal  penelitian  pada  kedua  kelompok. Rerata usia subyek pada kelompok kontrol 64,83 ± 5,37 tahun dan 66,67 ± 5,71 tahun pada kelompok perlakuan.
Dari  tabel  2  didapatkan  bahwa  terdapat peningkatan  bermakna  pada  kekuatan  otot  quadriceps femoris  kanan  baik  pada  kelompok  kontrol  setelah intervensi  ( p =0,008)  maupun  kelompok  perlakuan ( p =0,001),  namun  pada  perbandingan  antar  kelompok tidak  didapatkan  peningkatan  bermakna  antar  kedua kelompok  ( p =0,088).  Dari  tabel  3  didapatkan  bahwa terdapat  peningkatan  bermakna  pada  kekuatan  otot
quadriceps femoris kiri baik pada kelompok kontrol setelah intervensi  ( p =0,004)  maupun  kelompok  perlakuan ( p =0,001),  namun  pada  perbandingan  antar  kelompok tidak  didapatkan  peningkatan  bermakna  antar  kedua kelompok ( p =0,093).

## PEMBAHASAN
Pengaruh  latihan  keseimbangan  terhadap  kekuatan otot quadricep femoris
Pada  kelompok  kontrol  yang  mendapat  latihan keseimbangan  didapatkan  peningkatan  kekuatan  otot quadriceps  femoris yang  signifikan  setelah  5  minggu latihan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kim dkk, yang meneliti karakteristik kekuatan otot anggota  gerak  bawah  pada    lansia  yang  mendapatkan latihan keseimbangan kontrol postural, dimana terdapat peningkatan  kekuatan  konsentrik  isokinetik  dari
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Latihan Minggu 1–5 Pemanasan Peregangan 5 menit berjalan di tempat Fleksi – ekstensi panggul Abduksi – adduksi panggul Fleksi dan ekstensi lutut
Dorsifleksi – plantarfleksi ankle
Tandem stance
Tandem walking
Gerakan mata Gerakan kepala Pendinginan
1 set x 10 repetisi
1 set x 10 repetisi
1 set x 10 repetisi
1 set x 10 repetisi
Berdiri tegak, tumit menyentuh jari kaki lainnya, 10 detik
Berjalan 10 langkah dalam 1 garis lurus, tumit menyentuh jari kaki lainnya,
2x repetisi
Gerakan mata ke atas, bawah, kiri dan kanan, 1 set 20 hitungan
Gerakan kepala ke atas, bawah, kiri dan kanan, 1 set 20 hitungan
Peregangan 5 menit, berjalan di tempat
Latihan Minggu 1–3 Pemanasan Peregangan 5 menit berjalan di tempat Fleksi – ekstensi panggul
Abduksi – adduksi panggul
Fleksi dan ekstensi lutut Dorsifleksi – plantarfleksi ankle Pendinginan 5 menit berjalan di tempat
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
Peregangan 5 menit berjalan di tempat Resistance band kuning
Minggu 4–5
Resistance band merah
Peregangan 5 menit berjalan di tempat
5 menit berjalan di tempat
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
3 set x 10 repetisi
Peregangan
5 menit berjalan di tempat
Gambar 2. Protokol latihan keseimbangan
Gambar 3. Protokol latihan resistance band
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subyek Penelitian Usia Kelompok IMT TDD TUG Jenis Kelamin TDS FES Lingkar paha Perempuan Laki-laki 64,83 ± 5,37
1 (8,3%) 21,85 ± 0,99 121,67 ± 10,30 11,08 ± 1,98
75,83 ± 6,69 11,50 ± 1,31 46,83 ± 1,53 11 (91,7%) Kontrol 66,67 ± 5,71 1 (8,3%)
21,86 ± 1,24 123,33 ± 6,51 10,42 ± 0,79
80,00 ± 7,39 11,25 ± 0,75 46,50 ± 2,39 11 (91,7%) Perlakuan p § 0,427 ¥ 1,000 ‡ 0,751 ‡ 0,733 ‡ 0,158 ‡ 0,583 § 0,688 ‡ 0,624 § ‡ ¥ Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05); Independent t ; Mann Whitney ; Chi–Square ; IMT : Indeks Massa tubuh; TDS : Tekanan Darah Sistolik;
TDD : Tekanan Darah Diastolik; FES : Fall Efficacy Scale ; TUG : Time Up and Go Test
Quadricep Femoris Kanan TABEL 2
Perbandingan kekuatan otot quadriceps femoris kanan pre dan post test dalam dan antar kelompok
Pre test
Kelompok
p
Post test Selisih
12,79 ± 0,54
13,21 ± 0,54 †* 0,008 0,42 ± 0,36 Kontrol 13,46 ± 1,34 14,25 ± 1,34 ¶* 0,001 0,79 ± 0,58 Perlakuan p § 0,124 ‡ 0,025 ‡ 0,088 § ‡ ¶
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); Independent t ; Mann Whitney ; Paired t ; † Wilcoxon
gerakan  sendi  lutut  dan  pergelangan  kaki  yang 15 dievaluasi  menggunakan Biodex  system .   Selain  itu penelitian  yang  dilakukan  oleh  Heitkamp  dkk,  yang membandingkan  latihan  keseimbangan  dan  kekuatan pada anggota gerak bawah mendapatkan bahwa latihan keseimbangan  juga  dapat  meningkatkan  kekuatan  otot ekstensi  dan  fleksor  lutut  sama  seperti  kelompok  yang
17 mendapatkan latihan kekuatan.  Latihan keseimbangan dapat meningkatkan kekuatan otot anggota gerak bawah karena  rangkaian  gerakan-gerakan  yang  dilakukan dapat mengaktivasi kontraksi otot khususnya pada sendi ankle dan lutut, baik secara isometrik, isotonik maupun 15 isokinetik.
Pengaruh  penambahan  latihan  penguatan  dengan resistance  band terhadap  kekuatan  otot quadriceps femoris
Pada  kelompok  perlakuan  mendapatkan  penambahan latihan penguatan dengan resistance band selama
5 minggu dimana pada 3 minggu pertama menggunakan resistance  band berwarna  kuning  dengan  regangan sebesar 50% dan beban tahanan 1,8 kg kemudian setelah minggu  4  menggunakan resistance  band warna  merah dengan regangan sebesar 50% dan beban tahanan 2,6 kg. Pada  kelompok  perlakuan  ini  didapatkan  peningkatan kekuatan otot quadriceps femoris yang signifikan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Seo dkk, yang  membandingkan  efektivitas  latihan  resistensi dengan latihan keseimbangan dalam menurunkan risiko jatuh  pada  lansia  menemukan  bahwa  latihan  resistensi dengan theraband dapat  meningkatkan  kekuatan kontraksi  isometrik  volunter  maksimal  pada  otot 17 quadriceps  femoris dan  menurunkan  risiko  jatuh.   Dan juga  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Aktug,  yang  menyatakan  bahwa  latihan  resisten menggunakan elastic  band sangat  efisien  dalam meningkatkan peak torque dari otot quadrisep femoris pada 18 27 atlet sepakbola.  Latihan penguatan dengan resistance
Efek Penambahan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia
band dapat meningkatkan aktifitas recruitmen motor unit dan mengaktivasi golgi tendon organ dan muscle spindle 19 sehingga  dapat  meningkatkan  kontraksi  otot.   Latihan ini  akan  menyebabkan  otot  berkontraksi  dengan menahan  beban  dan  dapat  ditingkatkan  dengan menambah  jumlah  repetisi  latihan  atau  meningkatkan daya  resistensi  yang  lebih  tinggi  sesuai  dengan  warna resistance band . Pada saat sistem tubuh terpapar tingkat resistensi yang lebih besar dari biasanya, mereka bereaksi melalui sejumlah respons fisiologis akut dan kemudian beradaptasi  dengan  resistensi  fisik  yang  baru.Saat latihan,  input  sensoris  akan  mengaktivasi  serabut ekstrafusal dan intrafusal kemudian mengirimkan sinyal tersebut  untuk  diproses  di  otak  sehingga  dapat menentukan  seberapa  besar  kontraksi  otot  yang diperlukan. Sebagian respon yang dikirim akan kembali ke  ekstrafusal  dan  mengaktifasi  golgi  tendon  sehingga akan  terjadi  perbaikan  koordinasi  serabut  ekstrafusal dan  intrafusal  dengan  saraf  aferen  yang  ada  di muscle spindle sehingga  terbentuklah  proprioseptif  yang  baik. Kondisi  proprioseptif  yang  baik  akan  memberikan informasi  mengenai  posisi  tubuh  terhadap  kondisi lingkungan sekitarnya dan posisi antara segmen tubuh, yang diterima oleh serebelum dan akan digunakan tubuh 19 untuk mempertahankan keseimbangan.
Pada penelitian ini didapatkan peningkatan rerata kekuatan  otot quadriceps  femoris pada  kelompok perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  di akhir penelitian 5 minggu, namun setelah dilakukan uji perbandingan  antar  kelompok,  didapatkan  bahwa peningkatan  kekuatan  otot quadriceps  femoris antara kedua  kelompok  tidak  bermakna  secara  signifikan, sehingga  penambahan resistance  band dinilai  tidak mempengaruhi kekuatan otot secara statistik. Penelitian sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Martin,  dkk  yang dilakukan  terhadap  40  lansia  sehat  menunjukkan  hasil serupa,  dimana  latihan  resistensi  menggunakan  karet elastis  tidak  menunjukkan  perubahan  yang  signifikan terhadap massa dan kekuatan otot. Perubahan yang tidak signifikan  kemungkinan  disebabkan  oleh  waktu penelitian  yang  terlalu  singkat  serta  beban  intensitas
yang  moderat,  karena  secara  umum  hipertrofi  otot setelah latihan resistensi dengan alat beban baru terjadi peningkatan secara signifikan setelah minggu ke 9 dan
20 dengan menggunakan beban intensitas latihan tinggi. Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Saeterbakken,  dkk terhadap  30  lansia  berusia  lebih  dari  70  tahun, mendapatkan  bahwa  latihan resistance  band selama  10 minggu  tidak  menunjukkan  peningkatan  signifikan terhadap kekuatan maksimal isometrik gerakan ekstensi lutut  dan  fleksi  siku.  Hal  ini  dapat  disebabkan
21 kemungkinan  oleh  intensitas  latihan  yang  rendah. Pemberian intervensi antara 8–12 minggu pada beberapa penelitian  sebelumnya  mungkin  bisa  dipertimbangkan menjadi  acuan  bagi  pemberian  latihan resistance  band 11,13,17 pada lansia sehat.
Sebuah  studi  yang  dilakukan  Lacroix,  dkk  yang membandingkan efek kombinasi latihan keseimbangan dan  kekuatan  pada  kelompok  yang  disupervisi  dan tanpa  supervisi  terhadap  keseimbangan  dan  kekuatan otot  ekstremitas  atas  lansia  sehat  menemukan  bahwa pada  kelompok  yang  mendapatkan  latihan  dengan supervisi  langsung  oleh  seorang  instruktur  sebanyak  2 kali seminggu lebih efektif dalam mencapai parameter- parameter  yang  diuji  dibandingkan  dengan  kelompok tanpa  supervisi  langsung  dan  hanya  dipantau  melalui telepon. Kelompok dengan supervisi langsung memiliki kualitas gerakan latihan yang lebih tepat sesuai dengan
22 arahan  dari  instruktur.   Jenis  latihan  yang  diberikan pada  studi  ini  adalah  latihan  mandiri  di  rumah (home program) yang dipantau oleh peneliti hanya melalui video call dan  buku  panduan  latihan  harian  tanpa  supervisi langsung.  Hal  ini  dapat  menjadi  pertimbangan  lain bahwa pemberian resistance band selama 5 minggu tidak cukup  optimal  dalam  meningkatkan  kekuatan  otot quadriceps femoris .
Pemberian  latihan resistance  band memberikan hasil  peningkatan  secara  klinis  terhadap  kekuatan  otot quadriceps  femoris sekalipun  secara  statistik  tidak menunjukkan  hasil  yang  bermakna.Pemberian  latihan keseimbangan  dan  penambahan resistance  band pada lansia sehat tetap dapat dipertimbangkan sebagai salah
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Quadricep Femoris Kiri TABEL 3 Perbandingan kekuatan otot quadriceps femoris kiri pre dan post test dalam dan antar kelompok Pre test Kelompok
p
Post test Selisih 12,71 ± 0,89 13,13 ± 0,86 †* 0,004 0,42 ± 0,29 Kontrol 12,75 ± 1,48 13,63 ± 1,57 ¶* 0,001 0,88 ± 0,71 Perlakuan p ‡ 0,659 ‡ 0,402
‡ 0,093 ‡ ¶
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); Mann Whitney ; Paired t ; † Wilcoxon
satu  latihan  untuk  mempertahankan  kekuatan  otot quadriceps  femoris sehingga  dapat  membantu  aktivitas fungsional lansia dan mencegah risiko jatuh.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  masih  terdapat beberapa subyek yang belum terlalu memahami intruksi pelatihan sekalipun telah dilakukan pemberian satu kali sesi latihan bersama untuk pengenalan gerakan latihan, sehingga  gerakan  yang  dilakukan  tidak  cukup  optimal dalam meningkatkan kekuatan otot quadriceps femoris .

## SIMPULAN
Terdapat  peningkatan  rerata  kekuatan  otot quadriceps femoris secara klinis dengan penambahan resistance band pada latihan keseimbangan selama 5 minggu pada lansia, namun  demikian  tidak  didapatkan  perbedaan  yang bermakna  secara  statistik.  Perlu  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  menggunakan resistance  band dengan intensitas level resistensi lebih tinggi dan waktu latihan yang  lebih  lama,  serta  penambahan  sesi  latihan pengenalan  dan  evaluasi  saat  latihan  pengenalan sebelum dimulainya intervensi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. United  Nations.  2017.  Department  of  Economic  and  Social Affairs. World Population Ageing 2017 Highlights. New York: United Nations.
2. Kementerian Kesehatan RI. 2017. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. Dalam; Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan.  Jakarta:  Pusat  Data  dan  Informasi  Kementerian Kesehatan RI. hal 1–18.
3. Silviliyana,  M  dkk.  2018.  Statistik  Penduduk  Usia  Lanjut. Jakarta: Badan Pusat Statistik
4. Kementerian  Kesehatan  RI.  2017.  Situasi  dan  Analisa  Lanjut Usia. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI.
5. Kirkendall  DT.  Garret  WE.  2009.  The  Effects  of  Aging  and Training on  Skeletal Muscle. The Arm J Sport Med. pp 26:4.
6. Wardhani  IR  N,  Tamin  TZ,  Wahyudi  ER,  Kekalih  A.  2011. KekuatanOtot  dan  Mobilitas  Usia  Lanjut  Setelah  Latihan Penguatan  Isotonik  Quadriceps  Femoris  di  Rumah. MajalahKedokteran Indonesia 61(1):3–8.
7. Wearing  J, et  al .  2019.  Quadriceps  Muscle  Strength  is  A Discriminant   Predictor of Dependence in Daily Activities in Nursing Home Residents. Plos One.
8. Kloos A.D & Heiss D.G. 2007. Exercise for Impaired Balance. th Kisner  C  &  Colby  L.A  5   ed.  Therapeutic  Exercise. Philadelphia. Hal:251–272
9. Milanovic Z, Pantelic S, Trajkovic N, Sporis G, Kostic R, James N.  2013.  Age  Related  Decrease  in  Physical  Activity  and Functional  Fitness  Among  Elderly  Men  and  Women. (8):549–56.
10. Halvarsoon A. et al . 2015. Taking Balance Training for Older Adults One Step Further: The Rationale for and A Description of  A  Proven  Balance  Training  Programme.  Clinical Rehabilitation, Vol. 29(5) 417–425
11. Vafaeenasab et al . 2019. The Effect of Lower Limb Resistance Exercise  with  Elastic  Band  on  Balance,  Walking  Speed,  and Muscle  Strength  in  Elderly  Women.  Elderly  Health  Journal; 5(1): 58–64.
12. Martin, et  al .  2013.  Elastic  Resistance  Training  to  Increase Muscle Strength in Elderly: A Systematic Review with Meta- Analysis. Archives of Gerontology and Geriatrics (57);8–15
13. Ahn, N dan Kim, K. 2015. Effects of an Elastic Band Resistance Exercise  Program  on  Lower  Extremity  Muscle  Strength  and Gait Ability in Patients with Alzheimer's Disease. J. Phys. Ther. Sci. 27: 1953–19
14. Maayah  MF,  Al-Jarrah  MD,  El  Zahrani  SS,  Alzahrani  AH, Ahmedv ET, Abdel-Aziem AA, et al . 2012. Test–Retest Strength Reliability of The Electronic Push/Pull Dynamometer (EPPD) in  The  Measurement  of  The  Quadriceps  and  Hamstring Muscles  on  A  New  Chair.  Open  Journal  of  Internal Medicine;2(02):123.
15. Kim, Kyung et al . 2010. Characteristic Analysis of The Isokinetic Strength  in  Lower  Limbs  of  The  Elderly  on  Training  for Postural  Control.  International  Journal  of  Precision Engineering and Manufacturing vol. 11, no. 6, pp. 955–967. doi: 10.1007/s12541-010-0116-y
16. Heitkamp,  HC et  al .  2001.  Gain  in  Strength  and  Muscular Balance after Balance Training. Int J Sports Med;22:285–290
17. Seo BD, Kim BJ, Singh K. 2012. The Comparison of Resistance and  Balance  Exercise  on  Balance  and  Fall  Efficacy  in  Older Females. European Geriatric Medicine; 3: 312–6.
18. Aktug,  ZB.  2020.  Do  The  Exercises  Performed  with  A Theraband Have an Effect on Knee Muscle Strength Balances? J Back Musculoskelet Rehabil.33(1):65–71.
19. Page  P,  Ellenbecker  T.  2003.  The  Scientific  and  Clinical Application of Elastic Resistance. Champaign: Human Kinetics Publishing Inc.
20. Martin, WR et al . 2015. Effects of Short Term Elastic Resistance Training  on  Muscle  Mass  and  Strength  in  Untrained  Older Adults: A Randomized Clinical Trial. BMC Geriatrics;15:99
21. Saeterbakken  AH, et  al .  2018.  Effects  of  Strength  Training  on Muscle  Properties,  Physical  Function,  and  Physical  Activity among  Frail  Older  People:  A  Pilot  Study.  Journal  of  Aging Research.e
22. Lacroix  A, et  al .  2016.  Effects  of  A  Supervised  Versus  an Unsupervised  Combined  Balance  and  Strength  Training Program  on  Balance  and  Muscle  Power  in  Healthy  Older A d u l t s :   A   R a n d o m i z e d   C o n t r o l l e d   T r i a l . Gerontology;62:275–88.
Efek Penambahan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Quadriceps Femoris pada Latihan Keseimbangan Lansia
Perbandingan McKenzie dan Isometric Neck Exercise terhadap Keseimbangan pada Forward Head Posture :

## Uji Kuasi Eksperimental
1,2 2 1,2 2
Naela Munawaroh , Stephanie Indrawati Sugiarto , Sri Wahyudati , Erna Setiawati
Latar belakang : Peningkatan penggunaan komputer pada era saat ini diiringi dengan peningkatan prevalensi postur tubuh yang buruk akibat penggunaan komputer dengan posisi tetap dan tidak sesuai dalam jangka waktu yang lama. Hal tersebut berpotensi menyebabkan  perubahan  postur dan alignment tubuh  seperti forward  head  posture . McKenzie neck exercise dan isometric neck exercise merupakan latihan yang dianggap dapat membantu mempertahankan alignment normal spinal dan memperbaiki postur tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan pengaruh McKenzie neck exercise dan isometric neck exercise terhadap keseimbangan pada karyawan pengguna komputer dengan forward head posture . Metode : Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan quasi experimental  p re  and  post–test  design .  Subjek  penelitian  merupakan  karyawan pengguna komputer di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang menderita forward head posture . Sebanyak  24  subjek  penelitian  dibagi  menjadi  kelompok  1  (n=12)  yang  mendapatkan McKenzie neck exercise dan kelompok 2 (n=12) mendapatkan isometric neck exercise . Alokasi dilakukan dengan randomisasi sederhana. Masing-masing kelompok melakukan latihan sebanyak 12 kali selama 4 minggu dengan frekuensi 3 kali perminggu. Penilaian keseimbangan dengan menggunakan kuesioner mCTSIB (Modified Clinical Test of Sensory Integration on Balance) . Analisis data menggunakan uji Shapiro Wilk , Mann Whitney, independent t-test dan paired t-test . Hasil : Data demografis sampel pada penelitian ini tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan baik pada kelompok 1 dan 2. Terdapat peningkatan yang signifikan pada kondisi 1 (keseimbangan di alas datar dengan mata terbuka) pada kelompok 1 ( p = 0,025). Hasil signifikan juga didapatkan pada kondisi 2 (keseimbangan di alas datar dengan mata tertutup) kelompok 2 ( p = 0,041). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada analisis kedua  kelompok  intervensi  (kondisi  2  kelompok  1, p =0,182;  kondisi  3  kelompok  1, p =0,325;  kondisi  4  kelompok  1, p =0,142;  kondisi  1  kelompok  2, p =0,249;  kondisi  3 kelompok  2, p =  0,075;  kondisi  4  kelompok  2, p =0,550, Cohen's  d =0,3).  Kelompok McKenzie tidak memberikan peningkatan keseimbangan yang lebih besar pada semua kondisi jika dibandingkan dengan kelompok isometric neck exercise . Simpulan  : Latihan McKenzie tidak  lebih  superior  dibanding  latihan isometric  neck exercise dalam meningkatkan keseimbangan.
Kata kunci : forward head posture , McKenzie , isometric neck exercise , keseimbangan
1 Kelompok Staf Medis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, RSUP Dr. Kariadi
2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 55–61 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.681
Diajukan: 23 November 2022 Diterima: 08 Februari 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Naela Munawaroh, Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: naelamunawaroh@gmail.com
Background : The increasing use of computers in the current era is accompanied by an increase in the prevalence of poor posture due to the use of computers in fixed and inappropriate positions for a long time. This has the potential to cause changes in posture and body alignment such as forward head posture. McKenzie neck exercise and isometric neck exercise are considered to help maintaining normal spinal alignment and improving body posture. The objectives of this study was to compare the effect of McKenzie and Isometric Neck Exercise to balance in forward head posture Methods : This study is an experimental study with a quasi-experimental pre and post–test design. Research subjects are computer users at RSUP Dr. Kariadi Semarang who suffer from forward head posture. A total of 24 research subjects were divided into group 1 (n=12) who received McKenzie neck exercise and group 2 (n=12) who received isometric neck exercise. Allocation was done by simple randomization. Each group did the exercise 12 times for 4 weeks with a frequency of 3 times per week. Balance assessment using the mCTSIB (Modified Clinical Test of Sensory Integration on Balance) questionnaire. Data analysis used Shapiro Wilk, Mann Whitney, independent t–test and paired t–test.
Results : The demographic data of the sample in this study did not show any significant difference in either group 1 and 2. There was a significant improvement in condition 1 (balance on a flat bed with open eyes) in group 1 ( p = 0.025). Significant results were also obtained in condition 2 (balance on a flat bed with closed eye) in group 2 ( p = 0.041). There was no significant difference in the analysis of the two intervention groups. The McKenzie group did not provide a greater improvement in balance when compared to the isometric neck exercise group.
Conclusion : McKenzie exercise is not superior to isometric neck exercise in improving balance.
Keywords: balance, forward head posture, isometric neck exercise, McKenzie

## Abstract

## The Comparison of McKenzie and Isometric Neck Exercise to Balance in Forward Head Posture

## PENDAHULUAN
Peningkatan  penggunaan  komputer  dapat  disertai dengan peningkatan prevalensi postur tubuh yang buruk akibat penggunaan komputer dalam jangka waktu yang 1,2 lama dalam posisi tetap dan tidak sesuai.  Postur statis pada  level  yang  tidak  tepat  untuk  jangka  waktu  yang lama,  berpotensi  menyebabkan  perubahan  postur  dan 1 alignment tubuh seperti forward head posture (FHP).  Dari suatu studi yang melibatkan 101 karyawan yang bekerja dengan menggunakan komputer didapatkan prevalensi 2 forward head posture sebesar 61,3%. Forward head posture yang  berkepanjangan  menyebabkan  terjadinya penurunan  proprioseptif  dan  penurunan  kemampuan 3,5 keseimbangan.   Keseimbangan  pada  tubuh  dalam berbagai  posisi  hanya  akan  dimungkinkan  jika  respon dari  otot-otot  postural  bekerja  secara  sinergis  sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi,
6 dan  alignment  tubuh.   Latihan  yang  sering  digunakan dalam  mengatasi  masalah forward  head  position yang diakibatkan oleh posisi statis secara terus menerus salah 7 satunya  adalah  menggunakan isometric  neck  exercise. Selain  itu,  terdapat  pula McKenzie  neck  exercise yang merupakan  latihan  terfokus  pada  peregangan  jaringan yang memendek serta aktivasi dari otot deep cervical flexor (DCF)  untuk  membantu  mempertahankan alignment 8–10 normal spinal dan postur tubuh.
Penelitian  sebelumnya  menjelaskan  bahwa  FHP menyebabkan disuse pada  otot  DCF  dan McKenzie  neck exercise akan meningkatkan aktivasi dari otot DCF yang berperan  dalam  stabilisasi  vertebra  servikal.  Dalam
penelitian sebelumnya yang membandingkan pengaruh McKenzie neck exercise pada FHP didapatkan peningkatan yang  signifikan  kekuatan  otot  DCF  pada  kedua kelompok  sebelum  dan  sesudah  perlakuan  serta  tidak didapatkan  perbedaan  saat  dibandingkan  antar  kedua
12 kelompok  perlakuan.   Perbandingan  pengaruh McKenzie neck exercise dan isometric neck exercise terhadap keseimbangan pada pengguna komputer belum pernah dilakukan.  Sebagai  upaya  untuk  mendapatkan rekomendasi  pemilihan  latihan  yang  tepat  bagi  pasien dengan forward  head  posture ,  peneliti  tertarik  untuk meneliti perbandingan pengaruh McKenzie neck exercise dan isometric neck exercise terhadap keseimbangan pada karyawan  pengguna  komputer  dengan forward  head posture .

## METODE
Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan  rancangan quasi  experimental  pre  and  post-test design pada  pasien  dengan forward  head  posture .  Subjek penelitian  adalah  karyawan  pengguna  komputer  di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang menderita forward head posture .  Pemilihan  subyek  yang  memenuhi  kriteria penelitian  dilakukan  oleh  dokter  spesialis  kedokteran fisik  dan  rehabilitasi  medik  RSUP  Dr.  Kariadi  untuk mendiagnosis FHP berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,  dan  pemeriksaan  penunjang  X-foto  servikal. Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah  subjek  usia 25–55  tahun  dengan  FHP  (CVA  ≤  49°)  yang  bekerja dengan menggunakan komputer 6-8 jam per hari, lama
kerja  ≥1  tahun  dan  indeks  massa  tubuh  <25  (tidak obesitas berdasarkan kriteria BMI Asia). Kriteria eksklusi apabila subjek dengan skor Rapid Office Strain Assessment (ROSA)  ≥8,  fraktur  vertebra  servikal,  subjek  dengan perubahan  degeneratif  pada  posterior  servikal,  subjek dengan  deformitas  spinal  seperti scoliosis atau kyphosis , riwayat  trauma  atau  operasi  pada  regio  leher  dalam kurun waktu 3 bulan, riwayat cedera otot dan ligamen di daerah  leher  dalam  kurun  waktu  3  bulan,  riwayat penyakit  stroke,  parkinson,  tumor  servikal,  HNP servikal, penggunaan collar neck dalam kurun waktu 6 bulan terakhir, subjek dengan arthritis inflamasi yang meliputi spina servikal, subjek dengan gangguan jantung dan  vascular,  subjek  dengan  strabismus,  defisit  visual dan  lapang  pandang  yang  tidak  terkoreksi,  subjek dengan penyakit respirasi kronis atau pembesaran tonsil dan adenoid yang menutupi saluran pernafasan.
Subjek terpilih yang bersedia mengikuti penelitian diminta  menandatangani  persetujuan  mengikuti penelitian.  Setelah  menandatangani informed  consent , pada  subjek  dilakukan  randomisasi  untuk  dibagi  ke dalam  2  kelompok,  dimana  masing-masing  kelompok dinilai derajat protraksi kranio servikal dengan metode fotogrametri.  Pada  kelompok  1  diberikan  latihan McKenzie neck exercise sebanyak 12 kali selama 4 minggu dengan  frekuensi  3  kali  per  minggu  (Senin,  Rabu,  dan Jumat). McKenzie neck exercise terdiri dari gerakan sitting chin tuck, sitting neck extension, side bending, neck rotation, sitting neck flexion, neck extension-rotation . Masing-masing gerakan ditahan selama 5 detik dan dilakukan dengan 6  repetisi  sebanyak  2  set.  Pada  kelompok  2  diberikan latihan isometric neck exercise sebanyak 12 kali selama 4 minggu dengan frekuensi 3 kali per minggu (Senin, Rabu, dan  Jumat). Isometric  neck  exercise terdiri  dari  gerakan cervical flexor, cervical extensor, right side cervical flexor, left side cervical flexor, right cervical rotator, left cervical rotator . Masing-masing  gerakan  ditahan  selama  10  detik dilakukan  dengan  10  repetisi  sebanyak  1  set.  Latihan dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  oleh  dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi medik serta di rumah masing-masing oleh subjek penelitian. Penderita diberikan  arahan  agar  tidak  melakukan  terapi  latihan dan terapi konservatif lain selain yang diberikan peneliti. Penilaian keseimbangan dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran  fisik  dan  rehabilitasi  medik  dengan menggunakan kuesioner mCTSIB (Modified Clinical Test of Sensory  Integration  on  Balance) dilakukan  sebelum  dan pada akhir minggu ke-4 perlakuan. Terdapat 4 kondisi sesuai kuesioner mCTSIB, yaitu :
Kondisi 1 : mata terbuka, permukaan padat Kondisi 2 : mata tertutup, permukaan padat Kondisi 3 : mata terbuka, foam surface Kondisi 4 : mata tertutup, foam surface
Analisis  data  meliputi  analisis  deskriptif  dan  uji
hipotesis.  Sebelum  dilakukan  uji  hipotesis,  dilakukan normalitas  distribusi  menggunakan  uji Shapiro  Wilk . Apabila  data  terdistribusi  normal  maka  dilakukan  uji hipotesis  menggunakan  uji t tidak  berpasangan (independent  t  test) .    Apabila  data  terdistribusi  tidak normal  maka  dilakukan  uji Mann  Whitney .  Perbedaan sebelum  dan  sesudah  perlakuan  menggunakan  uji t berpasangan (paired t test) jika distribusi data normal atau uji Wilcoxon jika distribusi data tidak normal. Semua data diolah  dengan  bantuan  komputer  menggunakan perangkat  lunak  IBS  SPSS®Versi  25.  Kemaknaan  pada penelitian  ini  diperoleh  jika  didapatkan  nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Penelitian dilakukan setelah  mendapat  persetujuan ethical  clearance dari Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang dengan nomor 820/EC/KEPK-RSDK/2021.
HASIL
Perbandingan McKenzie dan Isometric Neck Exercise terhadap Keseimbangan pada Forward Head Posture: Uji Kuasi Eksperimental
Perekrutan subjek penelitian Randomisasi Kriteria kelayakan subjek penelitian (n=24) Subjek tereksklusi (n=0) Alokasi Kelompok 1 (n=12) McKenzie neck exercise Tidak melakukan follow-up (n=0) follow-up
Subjek dianalisis (n=12)
Dieksklusi dari analisis (n=0)
Kelompok 2 (n=12) Isometric neck exercise
Tidak melakukan follow-up (n=0) follow-up analisis analisis Subjek dianalisis (n=12)
Dieksklusi dari analisis (n=0)
Gambar 1. Diagram Consort
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian Usia Kelompok
p
TB Aktivitas fisik Jenis kelamin IMT Sedang Rendah Tinggi 3 (25%) 1,55 ± 0,05
25,71 ± 3,01
1 (8,3%) 8 (66,7%) 3 (25%) 10,67 ± 6,67 9 (75%)
36,92 ± 6,56 37,67 ± 6,13 2 (16,7%) 1,56 ± 0,05 26,31 ± 2,58
1 (8,3%) 9 (75%) 2 (16,7%) 11,00 ± 6,33 10 (83,3%) § 0,775 § 0,599 ¥ 0,879 McKenzie Perempuan Laki-laki Lama bekerja ¥ 1,000 § 0,602 ‡ 0,838 ¥ §
‡
Keterangan : *Signifikan; Chi Square ; Independent t-test ; Mann Whitney, TB : Tinggi Badan, IMT: Indeks Massa Tubuh

## Isometrik
Pada  akhir  penelitian,  sebanyak  24  sampel  dilakukan analisis  dan  tidak  ada  sampel  yang drop  out selama intervensi.  Data  demografis  sampel  pada  penelitian  ini tidak  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan baik pada kelompok McKenzie maupun pada kelompok isometric neck exercise (Tabel 1).
Setelah 4 minggu intervensi, terdapat peningkatan yang  signifikan  pada  kondisi  1  (keseimbangan  di  alas datar  dengan  mata  terbuka)  kelompok McKenzie ( p =0,025, Cohen's d =0,3). Hasil signifikan juga didapatkan pada kondisi 2 (keseimbangan di alas datar dengan mata tertutup) kelompok isometrik ( p =0,041, Cohen's d = 0,3). Tidak terdapat perbedaan keseimbangan yang signifikan pada  analisis  kedua  kelompok  intervensi.  Kelompok
McKenzie tidak memberikan peningkatan keseimbangan yang lebih besar pada semua kondisi jika dibandingkan dengan kelompok isometric neck exercise (Tabel 2).

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  tidak  menunjukkan  adanya perbedaan yang signifikan pada data demografi masing- masing  kelompok.  Data  demografi  meliputi  usia,  jenis kelamin,  tinggi  badan,  IMT,  aktivitas  fisik  dan  lama bekerja.  Pada  masing-masing  kelompok  penelitian  ini menunjukkan  jenis  kelamin  perempuan  mendominasi yaitu 75% pada kelompok 1 dan 83,3% pada kelompok 2. Hal  tersebut  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
mCTSIB

## TABEL 2
Rerata komponen keseimbangan mCTSIB antar kelompok McKenzie dan kelompok Isometrik Kondisi 1 Kelompok Pre (p) Kondisi 4 Kondisi 2 McKenzie Kondisi 3 ‡ § ¶ Keterangan : Signifikan ( p <0,05); Mann Whitney , Independent t ; † Wilcoxon ; Paired t 22,64 ± 8,23
17,39 ± 9,61 4,94 ± 2,37 16,06 ± 10,3 Pre 29,22 ±
1,56 0,025 6,58 ± 7,39 21,61 ± 8,13 0,182 4,22 ± 9,92 6,11 ± 2,41 0,142 4,28 ± 7,31 18,11 ± 6,56
0,327 2,06 ±
7,40 Post p † Delta Isometrik 28,58 ± 3,19 16,03 ± 5,98
5,72 ± 2,05
17,56 ± 6,71 Pre
29,03 ± 2,34 0,249 † 0,45 ± 1,62 23,33 ± 7,67 0,041 † 7,31 ± 11,0 6,22 ± 2,89
¶ 0,550 0,50 ± 2,80 21,83 ± 6,25
0,075 † 4,28 ± 7,31 Post p Delta ‡ 0,192 § 0,682 ‡
0,354 ‡ 0,435
Post (p) Delta (p) ‡ 0,897 ‡ 0,077 ‡
0,467 ‡ 0,326 § 0,920 § 0,560 ‡ 0,118 § 0,467
menunjukkan perempuan juga mendominasi (71,1%) bila dibandingkan  dengan  laki-laki.  Perempuan  diketahui memiliki  2–3°  gerakan  fleksi  leher  lebih  banyak dibandingkan  laki-laki.  Hal  tersebut  juga  dikaitkan
16 dengan  masalah  psikososial  seperti  stres.   Pada penelitian 275 remaja, diketahui bahwa gangguan FHP 17 terutama ditemukan pada jenis kelamin perempuan.
Usia subjek yang mengalami FHP memiliki rerata pada dekade ke-3 pada masing-masing kelompok (36,92 ± 6,56 dan 37,67 ± 6,13). Penurunan bertahap massa otot (atrofi)  telah  ditunjukkan  pada  manusia  mulai  dari dekade  ke-3  kehidupan,  dan  terutama  terlihat  pada 17 dekade  ke-5  kehidupan.   Kehilangan  kekuatan  dan kekuatan  otot (dynapenia) juga  diakui  sebagai  kondisi melemahkan  yang  mengarah  pada  gangguan  masalah fisik.  Penurunan  kekuatan  dapat  menyebabkan  postur yang  buruk,  yang  merupakan  salah  satu  perubahan struktural  yang  paling  terlihat  di  bagian  atas  tubuh 16,18 seiring  bertambahnya  usia. Bahu  menjadi  bulat sementara  tulang  belakang  bagian  torakal  mengalami kifosis. Lordosis serviks meningkat, dan mobilitas leher berkurang.  Posisi  kepala  menjadi  anterior,  yang 17,19 mengarah pada FHP.
Pada  penelitian  ini,  rerata  tinggi  badan  subjek pada  masing-masing  kelompok  adalah  1,55  ±  0,05  dan 1,56 ± 0,05. BMI pada masing-masing kelompok 25,71 ± 3,01 dan 26,31 ± 2,58. Peningkatan terus menerus dalam BMI dan posisi anterior kepala pada masa dewasa, yang bertepatan  dengan  penurunan  elastisitas  dan peningkatan kekakuan otot leher superfisial dalam posisi duduk  dapat  eningkatkan  risiko  FHP.20  Kebanyakan subjek  penelitian  pada  masing-masing  kelompok menunjukkan aktivitas fisik yang rendah 66,7% dan 75%. Rendahnya  aktivitas  fisik  berkaitan  dengan sedentary lifestyle yang  biasanya  duduk  dalam  posisi  yang  lama. Hal ini juga berkaitan dengan lama bekerja pada masing- masing  kelompok  (10,67  ±  6,67dan  11,00  ±  6,33). Penggunaan gadget yang  lama  juga  membuat  posisi kepala menunduk terlalu lama dan dapat menyebabkan 21 FHP. Peningkatan  FHP  dapat  meningkat  secara signifikan  pada  pekerjaan  tertentu.  Dalam  sebuah penelitian  pada  staf  dokter  gigi  didapatkan  85,5% memiliki FHP dan pada pekerja kantoran yang bekerja 2,4,5 dengan  komputer  didapatkan  61,3%  memiliki  FHP. Berbagai  macam  faktor  yang  mempunyai  kontribusi terhadap terjadinya FHP, diantaranya adalah kebiasaan yang buruk dalam beraktivitas, postur yang buruk dapat menyebabkan stres yang berkepanjangan pada otot leher dan  bahu,  yang  berujung  pada  terjadinya  spasme  atau
14 bahkan strain pada  otot.   Ergonomi  kerja  yang  buruk, yang  berlangsung  berulang-ulang  dan  dalam  waktu yang lama, juga akan menimbulkan stres mekanik yang berkepanjangan,  misalnya  bekerja  di  depan  komputer dengan layar yang terlalu rendah atau pengunaan gadget 2,5,18 berlebihan dan tidak mengenal waktu.
Pekerjaan  yang  menggunakan  layar  monitor seperti  komputer  biasanya  menyebabkan  posisi  tetap
2 pada waktu yang lama.  Studi sebelumnya menemukan bahwa pekerjaakan meningkatkan postur kepala depan mereka  selama  bekerja  dengan  layar  monitor dibandingkan  dengan  mereka  dengan  postur  duduk 2,13 rileks. Didapatkan  prevalensi forward  head  posture sebesar 61,3% pada 101 karyawan yang bekerja dengan menggunakan  komputer  berdasarkan  studi  oleh  Nejati
4 dkk.   Pengguna  komputer  berat,  yang  menggunakan komputer  setidaknya  selama  6  jam  setiap  hari  selama periode  10  tahun  menunjukkan  peningkatan abnormalitas  postur  kranioservikal  dibandingkan dengan  mereka  yang  menggunakan  komputer  harian
1 selama 1 jam.
Postur  statis  saat  bekerja  dengan  menggunakan komputer  pada  level  yang  tidak  tepat  untuk  jangka waktu  yang  lama  akan  meningkatkan  ketegangan  dan beban  tekanan  pada  otot  di  sekitar  leher,  berpotensi
6 menyebabkan perubahan postur dan alignment tubuh. Posisi  statis  protraksi  yang  berkepanjangan  dikaitkan
3,6 dengan peningkatan momen beban gravitasi.    Hal ini akan menimbulkan peningkatan aktivitas otot ekstensor 22 servikal  dan  otot  fleksor  servikal  superfisial. Peningkatan  aktivitas  pada  otot  superfisial  ini  telah terbukti berhubungan dengan penurunan aktivitas pada 22 deep cervical flexor .  Terjadi kontraksi isometrik konstan dari  ekstensor  servikal  untuk  melawan  momen  fleksi eksternal  yang  berlebihan  dan  kontraksi  tonik  pada 13,22 ototfleksor  superfisial. Posisi  yang  tidak  tepat menyebabkan tightness pada otot yang berkontraksi dan 7,9,18 kelemahan pada otot yang meregang. Postur kepala yang  buruk  dalam  jangka  waktu  yang  lama  akan menyebabkan perubahan length–tension relationship pada otot servikal dan mengakibatkan terjadinya pemendekan 6,22,23 otot servikal posterior.
Berbagai  latihan  terapeutik  dirancang  untuk memperbaiki  postur  pada  FHP.  Latihan  postural biasanya digunakan untuk mengatasi postur tubuh yang buruk  dan  disfungsi  servikal.  Mayoritas  latihan penguatan  difokuskan  pada  otot-otot  DCF  dimana mereka  memainkan  peran  utama  dalam  menstabilkan alignment vertebra servikal. Jenis intervensi yang efektif yang  bertujuan  untuk  penguatan  otot  DCF  adalah 11,12,24 dengan McKenzie dan isometric neck exercise . Studi sebelumnya menjelaskan bahwa McKenzie neck  exercise  dapat  memperbaiki  postur  tubuh  yang tidak sempurna dengan mengurangi ketidakseimbangan otot pada subjek dengan FHP melalui tiga arah gerakan. McKenzie  neck  exercise memiliki  fokus  utama  pada peregangan  jaringan  yang  memendek  sehingga membantu  mempertahankan alignment normal  pada spinal.  Selain  itu,  intervensi  ini  juga  memperbaiki
8,9 tekanan  abnormal  pada  jaringan.   Latihan  ini  dapat meningkatkan  kekuatan  statis  atau  mengembangkan kontrol  otot  yang  berkelanjutan  sehingga  peningkatan
Perbandingan McKenzie dan Isometric Neck Exercise terhadap Keseimbangan pada Forward Head Posture: Uji Kuasi Eksperimental
performa  otot  servikal  ini  ditujukan  antara  lain  untuk meningkatkan  stabilitas  sendi  dan  postural  melalui kontraksi  isometrik  terhadap  resistensi.  Peningkatan kekuatan  isometrik  sebesar  5%  per  minggu  dilaporkan ketika  subjek  sehat  melakukan  kontraksi  isometrik mendekati maksimal setiap hari selama periode 7,9 6 minggu. Penelitian  sebelumnya  menunjukkan McKenzie approach, cervical flexor exercise dan kombinasi keduanya secara individual efektif dalam menurunkan forward head 25 posture .   Sebuah  penelitian  pada  subjek  dengan perubahan  lordosis  servikal,  pemberian isometric  neck extention  exercise dapat  memperbaiki  lordosis  servikal 26 dan  nyeri.   Studi  pada  30  subjek  dengan  FHP  yang diberikan  latihan McKenzie menunjukkan  peningkatan signifikan  pada craniovertebral  angle dan  pengukuran fungsi  respirasi  serta  pemulihan  postur  pada  individu 27 dengan forward head posture . Pada  penelitian  ini,  kelompok McKenzie tidak memberikan  peningkatan  keseimbangan  yang  lebih besar  pada  semua  kondisi  jika  dibandingkan  dengan kelompok isometric  neck  exercise .  Tujuan  tubuh mempertahankan  keseimbangan  adalah  menyangga tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain untuk mempertahankan  pusat  massa  tubuh  agar  sejajar  dan seimbang  dengan  bidang  tumpu,  serta  menstabilisasi bagian  tubuh  ketika  bagian  tubuh  lain  bergerak. Komponen  pengontrol  keseimbangan  di  dalam  tubuh manusia  berupa  komponen  informasi  sensoris  (visual, somato  sensori,  vestibular),  respon  otot-otot  sinergis,
3,14,15 kekuatan otot, adaptasi, lingkup gerak sendi.
Analisis  hasil  pada  masing-masing  kelompok perlakuan  menunjukkan  adanya  peningkatan  lama waktu sampel dapat bertahan dalam uji modified Clinical Test of Sensory Integration on Balance (mCTSIB) meskipun tidak  signifikan  secara  statistik.  Pada  kelompok perlakuan McKenzie terdapat  peningkatan  yang signifikan  pada  kondisi  1  (uji  keseimbangan  pada  alas datar  dengan  mata  terbuka).  Kelompok  perlakuan isometric  neck  exercise juga  menunjukkan  peningkatan yang signifikan pada kondisi 2 (uji keseimbangan pada alas datar dengan mata tertutup).
Penelitian  oleh  Kisner  dan  Colby  menjelaskan bahwa kebiasaan postur yang buruk akan menyebabkan pemendekan adaptif dari jaringan lunak serta kelemahan otot,  dan  dengan  melakukan isometric  neck  extensor exercise akan  meningkatkan  kekuatan  otot  serta 2 8 memperbaiki  postur.   Penelitian  sebelumnya m e m b u k t i k a n   b a h w a i s o m e t r i c   n e c k   e x e r c i s e meningkatkan  ukuran  dan  kekuatan  otot  leher  dan .7,9 mengurangi  kelelahan  otot  superfisial  leher Isometric exercise merupakan  bagian  penting  dari  program rehabilitasi  yang  dirancang  untuk  meningkatkan 26 kemampuan  fungsional. Isometric  neck  exercise dapat d i b e r i k a n   u n t u k   m e n g e m b a l i k a n   k o n t r o l neuromuskular,  untuk  mengembangkan  stabilitas
postural atau sendi, untuk meningkatkan kekuatan otot statis,  serta  untuk  meminimalkan  atrofi  otot  ketika gerakan sendi tidak memungkinkan karena imobilisasi
9 eksternal.
Pada  penelitian  ini,  intervensi  yang  diberikan dapat  memberikan  gambaran  adanya  perbaikan keseimbangan  sampel.  Latihan McKenzie dan isometric neck exercise membantu memperbaiki forward head posture dengan  meningkatkan  kekuatan  otot-otot deep  cervical 25,26 flexor . Keseimbangan  otot-otot  regio  leher  akan meningkatkan  kontrol  postural,  mempertahankan stabilitas  regio  servikal,  dan  mempertahankan  posisi 1,3 leher terhadap beban kepala maupun beban tubuh.
Respon  dari  otot  postural  harus  bekerja  secara sinergis maka ada reaksi seperti perubahan posisi, titik tumpu,  gaya  gravitasi  dan  alignment  tubuh  sehingga keseimbangan  pada  tubuh  bisa  dalam  berbagai  posisi
6 kerja  otot.   Pada  sistem  muskuloskeletal  FHP  akan ditemukan  penurunan  fleksibilitas  sehingga  terjadi
4 penurunan lingkup gerak sendi.  Selain itu juga terjadi hiperkifosis  pada  servikal  atau  fleksi  dari  cervikal  3–7 dan  ekstensi  pada  cervikal  1–2,  hal  ini  menyebabkan ketidakseimbangan  kerja  otot-otot  leher  dan  otot postural  dimana  fleksor  leher  kontraksi  secara  terus- menerus  sedangkan  ekstensor  leher  dan  otot  postural 1 , 3 menjadi  lemah. Kemampuan  adaptasi  akan memodifikasi  masukan (input) sensoris  dan  keluaran (output) motorik ketika terjadi perubahan tempat sesuai 21,28 dengan  karakteristik  lingkungan. Kemampuan adaptasi  untuk  membantu  gerak  tubuh  dengan mengarahkan  gerakan  terutama  saat  gerakan  yang 8,14,15 memerlukan keseimbangan yang tinggi.
Perbaikan  kondisi  FHP  akan  turut  memperbaiki postur dan alignment tubuh sehingga pusat massa tubuh ( center of mass) akan berada di dalam bidang tumpu (base 14 of  support) .   Proses  perbaikan  ini  memerlukan  waktu adaptasi ulang dan peningkatan kekuatan dari otot-otot sinergis  sebelum  akhirnya  dapat  memberikan 14,22 peningkatan  keseimbangan  yang  signifikan. Komponen  postur  seperti  sistem  vestibular,  sistem okuler, dan sistem propioseptif perlu dilatih untuk dapat 3,5 meningkatkan keseimbangan dari sampel.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  berupa waktu  penelitian  yang  masih  kurang  panjang  untuk menilai  peningkatan  keseimbangan  pada  sampel  dan untuk  membandingkan  intervensi  mana  yang  lebih superior.  Selain  itu,  pada  penelitian  ini  belum  ada monitoring harian terhadap postur tubuh sampel selama bekerja yang dapat berpengaruh terhadap keseimbangan sampel penelitian.
Hasil  analisis  antar  kelompok  intervensi  tidak menunjukkan  bahwa  latihan McKenzie lebih  superior dibanding  latihan isometric  neck  exercise dalam meningkatkan keseimbangan sampel.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kang J, Park R, Lee S, Kim J, Yoon S, Jung K. The effect of the forward  head  posture  on  postural  balance  in  long  time computer based worker. Ann Rehabil Med. 2012;98–104.
2. Fathi  A.  Prevalence  rate  of  postural  damages,  disorders  and anomalies  among  computer  users.  Phys  Treat  –  Specif  Phys Ther. 2016;6(1):59–65.
3. Lee J–H. Effects of forward head posture on static and dynamic balance control. J Phys Thera. 2016;274–7.
4. Nejati  P,  Lotfian  S,  Moezy  A,  Nejati  M.  The  relationship  of forward head posture and rounded shoulders with neck pain in Iranian office workers. Med J Islam Repub Iran. 2014;28(26).
5. García–Remeseiro  T,  Gutiérrez-Sánchez  Á.  Analysis  of relationships  between  the  use  of  visual  display  terminals, craniocervical angle and physical activity: A pilot study. J Hum Sport Exerc. 2017;12(2):325–32.
6. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, Wu G, et al . Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment  and  disc  degeneration  in  the  cervical  spine.  Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(23).
7. Gupta B, Aggarwal S, Gupta B, Gupta M, Gupta N. Effect of deep cervical flexor training vs. conventional isometric training on forward head posture, pain, neck disability index in dentists suffering from chronic neck pain. J Clin Diagn Res. 2013 Oct 1;7:2261–4.
8. Joshi S, Sheth M. Effect of mckenzie self–therapy protocol on forward head posture and respiratory functions of school going adolescent girls. J Korean Phys Ther. 2019;9(December):293–8.
9. Chung S, Jeong Y-G. Effects of the craniocervical flexion and isometric neck exercise compared in  patients with chronic neck pain: A randomized controlled trial. Physiother Theory Pract. 2018 Dec;34(12):916–25.
10.  Achmad A, Jawi IM, Sugijanto S, Ratna S LP, Iswari IS, Adiartha G  IP.  Mckenzie  neck  exercise  dan  forward  head  posture exercise  dapat  menurunkan  nyeri  leher  mekanik  pada pengguna smartphone. Sport Fit Journal; Vol 8 No 2 Vol 8, No 2, Mei  2020DO    -  1024843/spj2020.v08.i02.p08    [Internet].  2020
M a y 2 7 ;
A v a i l a b l e
f r o m : https://ojs.unud.ac.id/index.php/sport/article/view/60174 11.  Kim E-Y, Kim K-J, Park H-R. Comparison of the effects of deep neck  flexor  strengthening  exercises  and  mackenzie  neck exercises  on  head  forward  postures  due  to  the  use  of smartphones. Indian J Sci Technol. 2015;8(S7).
12.  Kim  S,  Jung  J,  Kim  N.  The  effects  of  mckenzie  exercise  on forward head posture and respiratory function. J Korean Phys Ther. 2019;31(6).
13.  Yoo WG, An DH. The relationship between the active cervical range of motion and changes in head and neck posture after continuous VDT work. Ind Health. 2009;47(2):183–8.
14.  Jain D, Prabhu S, Desai M. Effects of forward head posture on postural balance in young adults. Int J Adv Res [Internet]. 2019; Available from: http://dx.doi.org/10.21474/IJAR01/9204
15.  Dewangga  MW,  Batubara  N.  Resiko  terjadinya  gangguan keseimbangan dinamis dengan kondisi forward head posture (FHP ) pada pegawai Solopos. J Aiska. 2019;17(2):217–30.
16.  Verma S, Shaikh J, Mahato R, Sheth M. Prevalence of forward head posture among 12–16 year old school going students – A cross sectional study. Appl Med Res. 2018;4(1):18.
17.  Ruivo RM, Pezarat–Correia P, Carita AI. Cervical and shoulder postural assessment of adolescents between 15 and 17 years old and  association  with  upper  quadrant  pain.  Brazilian  J  Phys Ther. 2014;18(4):364–71.
18.  Kim Y-S, Park H-K, Park M-C. Research the effects of thoracic and lumbar support fixtures on forward head posture during visual  display  terminal  work.  J  Korean  Soc  Phys  Med. 2016;11(3).
19.  Deepika  SG.  A  comparative  study  on  efficacy  of  mckenzie exercises versus scientifically justified low back rehabilitation exercises  in  the  management  of  mechanical  low  back  pain patients.  Repos  Tamil  Nadu  DrMGR  Med  Univ  [Internet]. 2018;2018(271650021).  Available  from:  http://repository- tnmgrmu.ac.in/12219/
20.  Kocur P, Tomczak M, Wiernicka M, Goliwąs M, Lewandowski J, Łochyński D. Relationship between age, BMI, head posture and  superficial  neck  muscle  stiffness  and  elasticity  in  adult women. Sci Rep. 2019;9(1):1–10.
21.  Veseta  U,  Upeniece  I,  Onzevs  O,  Liepina  I,  Lice  I.  The relationship between head posture and level of physical activity in  office  workers.  Soc  Integr  Educ  Proc  Int  Sci  Conf. 2020;6(May):456.
22.  Son K, Cynn H-S, Lee J-H, Park D-H, Kim B-B. Effects of deep cervical flexor exercise with visual guide on muscle activity and craniovertebral angle in subjects with forward head posture. J Korean Soc Phys Med. 2019;14(2).
23.  Joseph JG, Gosavi PM, Jagtap VK. Effect of adopting ergonomic principles  in  office  employees  with  forward  head  posture. Indian J Physiother Occup Ther – An Int J. 2018;12(3).
24.  Deep Gupta B, Aggarwal S, Gupta B, Gupta M, Gupta N. Effect of  deep  cervical  flexor  training  vs.  conventional  isometric training on forward head posture, pain, neck disability index in dentists suffering from chronic neck pain. J Clin Diagnostic Res. 2013;7(10).
25.  Deshpande  V,  Bathia  K,  Kanase  S,  Pawar  A,  Jain  P,  Patel  G. Effect  of  mckenzie  approach  and  neck  exercises  on  forward head posture in young adults. Indian J Public Heal Res Dev. 2019 Jan 1;10:123.
26.  Alpayci M, İlter S. Isometric exercise for the cervical extensors can help restore physiological  lordosis and reduce neck pain: a randomized  controlled  trial.  Am  J  Phys  Med  Rehabil.  2017 Sep;96(9):621–6.
27.  Kim  S,  Jung  J,  Kim  N.  The  effects  of  mckenzie  exercise  on forward head posture and respiratory function. J Korean Phys Ther. 2019;31(6):351–7.
28.  Colby, Allen L, Kisner C. Therapeutic exercise: foundations and techniques. Sixth. Philadelphia: Davis Company; 2012.
Perbandingan McKenzie dan Isometric Neck Exercise terhadap Keseimbangan pada Forward Head Posture: Uji Kuasi Eksperimental
Hubungan Gangguan Mental Emosional dengan Kecanduan Media Sosial pada Mahasiswa Semester 1 Tahun Ajaran 2019 dan Semester 3 Tahun Ajaran 2018 di Universitas Diponegoro Semarang
1 1 1 Alain Stephano Mahardhika , Alifiati Fitrikasari , Natalia Dewi Wardani , 1 1 2
Titis Hadiati , Witrie Sutaty , Hari Peni Julianti
Latar belakang : Saat ini tingkat kecanduan terhadap media sosial cenderung meningkat, apalagi  di  mahasiswa.  75%  individu  yang  mengalami  kecanduan  internet  disebabkan adanya masalah dalam hubungannya dengan orang lain. Salah satu faktor yang terkait adalah  gangguan  mental  emosional.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan gangguan mental emosional dengan kecanduan media sosial pada mahasiswa semester  1  tahun  ajaran  2019  dan  semester  3  tahun  ajaran  2018  di  Universitas Diponegoro Semarang.
Metode  : Penelitian  dengan  desain cross  sectional .  Sampel  penelitian  mahasiswa Universitas Diponegoro Semarang semester 1 tahun ajaran 2019 dan semester 3 tahun ajaran 2018. Variabel bebas adalah gangguan mental emosional, sedang variabel terikat adalah  kecanduan  media  sosial.  Instrumen  penelitian  menggunakan  kuesioner sosiodemografi, Bergen  Social  Media  Addiction  Scale (BSMAS)  dan Self  Reporting Questionnaire 20 (SRQ20). Variabel penelitian dianalisis dengan uji Chi Square .
Hasil  : Mayoritas  subjek  penelitian  memiliki  gangguan  mental  emosional  normal sebanyak 140 (82,8%) dan yang terindikasi mengalami gangguan emosional sebanyak 29 (17,2%). Mayoritas tingkat kecanduan media sosialnya adalah normal sebanyak 113 (66,9%), sedangkan alert sebanyak 56 (33,1%), Terdapat hubungan antara gangguan mental emosional dengan kecanduan media sosial ( p =0,019, PR=2,587 95%CI= 1,146 – 5,840). Simpulan  : Terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  gangguan  mental  emosional dengan kecanduan media sosial Mahasiswa Universitas Diponegoro Semarang semester 1 tahun ajaran 2019 dan semester 3 tahun ajaran 2018.
Kata kunci : BSMAS, gangguan mental emosional, kecanduan media sosial, SRQ20
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Statistik Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 62–68 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.680
Diajukan: 29 November 2021 Diterima: 25 Februari 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Psikiatri/ Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Alain Stephano Mahardhika Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: alainselvy@yahoo.com
Background  : Currently  the  level  of  addiction  to  social  media  tends  to  increase,  especially  among  students.  75%  of  individuals  who experience internet addiction are caused by problems in their relationships with other people. One of the related factors is emotional mental disorder. This study was to determine the relationship between mental emotional disorders and social media addiction in students
st
rd
in the 1  semester of the 2019 academic year and the 3  semester of the 2018 academic year at Diponegoro University, Semarang.
st
Methods : Research with cross sectional design. The research sample is Diponegoro University Semarang students in1  semester of the rd 2019 academic year and 3  of the 2018 academic year. The independent variable is mental emotional disorder, while the dependent variable is social media addiction. The research instrument used a sociodemographic questionnaire, the Bergen Social Media Addiction Scale (BSMAS) and the Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ20).Research variables were analyzed by Chi Square test.
Results : The majority of research subjects had normal emotional mental disorders as many as 140 (82.8%) and 29 (17.2%) indicated experiencing emotional disorders. The majority of social media addiction levels were normal as many as 113 (66.9%), while alerts were 56 (33.1%), There was a relationship between emotional mental disorders and social media addiction ( p =0.019, PR=2.587 95%CI=1.146 5,840). Conclusion : There is a significant relationship between mental emotional disorders and social media addiction. Diponegoro University
st
rd
Semarang students in 1  semester of the 2019 academic year and 3  semester of the 2018 academic year.
Keywords : BSMAS, mental emotional disorder,social media addiction, SRQ20

## Abstract
The Relationship of Emotional Mental Disorder with Social Media Addiction in The First Semester Students of The 2019 Academic Year
and The Third Semester of 2018 Academic Year at Diponegoro University Semarang

## PENDAHULUAN
Jumlah pengguna internet di Indonesia telah mencapai 82 juta lebih serta menduduki peringkat ke-8 terbesar di dunia.  Angka  penetrasinya  mencapai  24,23%,  angka yang cukup tinggi jika dibandingkan dengan pengguna internet  di  kawasan  Asia  Tenggara  maupun  Australia. Hasil  survei  Asosiasi  Penyelenggara  Jasa  Internet Indonesia (APJII) periode 2019–kuartal II/2020 mencatat, jumlah  pengguna  internet  di  Indonesia  mencapai 196,7 juta jiwa. Jumlah ini meningkat 23,5 juta atau 8,9% dibandingkan pada 2018 lalu. Jumlah pengguna internet paling  banyak  berasal  dari  provinsi  Jawa  Barat,  yakni 35,1 juta orang. Posisi itu disusul Jawa Tengah dengan 26,5 juta orang. Lalu Jawa Timur, dengan jumlah 23,4 juta 1 orang.
Sri Widowati mengemukakan bahwa angka untuk pengguna media sosial Instagram di Indonesia sebesar 45 juta dari keseluruhan 700 juta pengguna aktif global Instagram  pada  tahun  2017.  Angka  ini  meningkat  dari tahun 2016 yang hanya sebesar 22 juta. Dengan demikian, Indonesia menjadi pengguna terbesar Instagram se–Asia 2 Pasifik.   Penelitian  mengenai  adiksi  media  sosial  perlu 3,4 dilakukan karena dampak yang tergolong negatif.
3 Koc, 2011.  Mengungkapkan bahwa ketika siswa menggunakan Instagram dengan intensitas tinggi, maka terdapat  gejala  kejiwaan,  seperti  depresi,  obsesif kompulsif,  permusuhan,  fobia,  kecemasan,  paranoid, dan psychotism tinggi. Penelitian yang dilakukan Azher pada  tahun  2014.  Menunjukkan  bahwa  kecanduan intenet  akan  mempengaruhi  cara  berfikir  dan memberikan  pengaruh  terhadap  kecemasan  dalam  diri
individu.  Penelitian  serupa  yang  dilakukan  oleh  Akin pada  tahun  2012  menunjukkan  bahwa  kecanduan Instagram  secara  positif  berhubungan  dengan penurunan interaksi sosial, depresi, kesepian, dan harga diri rendah sehingga kurang memiliki vitalitas subjektif karena individu yang kecanduan Instagram cenderung menghabiskan  waktu  mengakses  Instagram  terus 4 menerus.

## METODE

## Desain, Waktu dan Tempat
Metode penelitian adalah jenis penelitian observasional kuantitatif dengan rancangan penelitian yang digunakan adalah cross  sectional .  Penelitian  dilakukan  pada  bulan Desember  2019  sampai  Januari  2020  di  Laboratorium Central  RS  Nasional  Diponegoro  Semarang.  Ruang lingkup  penelitian  ini  adalah  Ilmu  Psikiatri  dan  Ilmu Kesehatan  Anak.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian psikososial dari penelitian payung dengan nomor ethical clearance 80/EC/FK  UNDIP/III/2019.  Untuk ethical clearance penelitian ini No.579/EC/KEPK-RSDK/2020.

## Subjek Penelitian
Subjek  penelitian  adalah  mahasiswa  semester  1  tahun ajaran  2019  dan  semester  3  tahun  ajaran  2018  di Universitas  Diponegoro  Semarang,  dengan  kriteria inklusi berusia 18–20 tahun, menggunakan media sosial, d a n   b e r s e d i a   m e n g i k u t i   p e n e l i t i a n   d e n g a n menandatangani informed  consent .  Mengkonsumsi NAPZA,  menderita  gangguan  psikiatri  sebelumnya, tidak  bersedia  ikut  dalam  penelitian.  Besar  sampel

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
minimal  yang  diperlukan  dalam  penelitian  ini  adalah 120 orang. Pengambilan sampel dilakukan dengan total 4 sampling .

## Alat Ukur
Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data primer yang diperoleh dari 2 kuesioner. Kuesioner Bergen Social  Media  Addiction  Scale (BSMAS)  versi  Bahasa Indonesia, yang terdiri atas 18 pertanyaan yang dijawab dengan  memberikan  nilai  satu  sampai  lima.  Hasil BSMAS  adalah  sebagai  berikut: addict >80, alert 50–79, 5 dan normal <50.  Kuisioner kedua adalah Self Reporting Questionnaire  20 (SRQ20),  terdiri  dari  20  pertanyaan dengan  dua  jenis  opsi  jawaban  (Ya/Tidak)  yang  akan menilai  gangguan  mental  emosional.  Hasil  SRQ-20 adalah  sebagai  berikut:  normal  atau  tidak  ada  indikasi masalah  kesehatan  jiwa  atau  gangguan  mental emosional, dan terindikasi masalah kesehatan jiwa atau 6 gangguan emosional.

## Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan dan analisis data dilakukan dengan bantuan perangkat lunak SPSS IBM Versi 23. Data prevalensi dan karakteristik responden dilakukan dengan analisis data secara deskriptif. Uji analisis hubungan menggunakan uji Chi–Square dan rasio prevalens dengan 95% CI.

## HASIL
Pengumpulan data penelitian ini dilaksanakan pada satu
waktu  di  bulan  Desember  2019.  Jumlah  sampel  yang didapatkan  peneliti  sebanyak  450  subjek,  dengan 281 subjek drop out karena 20 subjek tidak setuju sebagai subjek untuk penelitian, 240 subjek sudah bekerja, dan 21  subjek  mengisi  tidak  lengkap.  Sebanyak  169  subjek mengisi  kuesioner  secara  lengkap  ikut  serta  dalam penelitian telah memenuhi besar sampel minimal.
Pada  penelitian  ini  diketahui  bahwa  mayoritas subjek berjenis kelamin perempuan sebanyak 110 subjek (65,1%) dan sebanyak 59 subjek (34,9%) berjenis kelamin laki-laki. Mayoritas subjek berusia 20 tahun sebanyak 49  subjek  (34,9%),  usia  19  tahun  sebanyak  45  subjek (26,6%), usia 22 tahun sebanyak 37 subjek (21,9%), usia 21  tahun  sebanyak  23  subjek  (13,6%),  usia  24  tahun sebanyak 3 subjek (1,8%) dan usia 23 tahun sebanyak 2  subjek  (1,2%).  Mayoritas  subjek  adalah  mahasiswa semester 3 sebanyak 124 subjek (73,4%) dan mahasiswa semester 1 sebanyak 45 subjek (26,6%). Mayoritas subyek adalah  normal  sebanyak  140  subjek  (82,8%)  dan  yang terindikasi  mengalami  gangguan  emosional  sebanyak 29  subjek  (17,2%).  Mayoritas  subjek  memiliki  tingkat kecanduan  media  sosialnya  adalah alert sebanyak 56 subjek (33,1%), normal sebanyak 113 subjek (66,9%).
Pada  penelitian  ini  hasil  tabulasi  silang menunjukkan bahwa subjek dengan jenis kelamin laki- laki  dengan  kecanduan  media  sosialnya alert ada 18  subjek  (30,5%),  normal  ada  41  subjek  (69,5%)  dan subjek  yang  jenis  kelaminnya  perempuan  dengan kecanduan media sosialnya alert ada 38 subjek (34,5%), normal  ada  72  subjek  (65,5%).  Dari  segi  usia

## Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Sosiodemografi, Karakteristik Gangguan Mental Emosional dan Tingkat Kecanduan Media Sosial
Jenis Kelamin % Usia (tahun) Laki-laki Perempuan 20 tahun 21 tahun 23 tahun
22 tahun
24 tahun
Mahasiswa Semester 1 Mahasiswa Semester 3 Normal Terindikasi Frekuensi
59
110
49 23
2 37 3 45 124 140 29 45 19 tahun Semester yang ditempuh Gangguan Mental Emosional Normal Alert 113 56
Kecanduan Media Sosial 34,9
65,1 34,9 13,6 1,2 21,9 1,8 26,6 73,4 82,8 17,2 26,6 66,9 33,1
menunjukkan  bahwa  subjek  yang  usianya  19  tahun dengan  kecanduan  media  sosialnya alert ada  16  subjek (35,6%),  normal  ada  29  subjek  (64,4%),  subjek  yang usianya  20  tahun  dengan  kecanduan  media  sosialnya alert ada 17 subjek (28,8%), normal ada 42 subjek (71,2%), subjek yang usianya 21 tahun dengan kecanduan media sosialnya alert ada  12  subjek  (52,2%),  normal  ada 11 subjek (47,8%), subjek yang usianya 22 tahun dengan kecanduan media sosialnya alert ada 10 subjek (27,0%), normal ada 27 subjek (73,0%), subjek yang usianya 23 tahun dengan kecanduan media sosialnya alert ada 1 subjek (50,0%), normal ada 1 subjek (50,0%) dan subjek
yang  usianya  24  tahun  dengan  kecanduan  media sosialnya alert ada tidak ada subjek (0%), normal ada 3  subjek  (100%).  Dari  segi  semester  yang  ditempuh menunjukkan bahwa subjek yang tingkat pendidikannya mahasiswa  semester  1  dengan  kecanduan  media sosialnya alert ada  16  subjek  (35,6%),  normal  ada 29 subjek (64,4%) dan subjek yang mahasiswa semester 3 dengan kecanduan media sosialnya alert ada 40 subjek (32,3%), normal ada 84 subjek (67,7%).
Pada penelitian ini dapat diketahui gejala spesifik Gangguan Mental Emosional untuk tiap subjek dengan menilai setiap item yang telah diisi pada (Self Reporting
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Variabel

## TABEL 2
Karakteristik Demografi dengan Tingkat Kecanduan Media Sosial
Jenis Kelamin
Total
Usia (tahun) Laki-laki
Perempuan
20 tahun 21 tahun 23 tahun 22 tahun 24 tahun Mahasiswa Semester 1
Mahasiswa Semester 3
Kecanduan Media Sosial
19 tahun
Semester yang ditempuh Alert 18
38
17 12 1 10
0 16 40 16 n 30,5 34,5 28,8
52,2 50,0 27,0 0 35,6 32,3 35,6 % Normal 41 72
42 11 1 27
3 29 84 29 n 69,5 65,5 71,2
47,8 50,0 73,0 100,0
64,4
67,7
64,4 % 59 110 59 23 2 37
3 45 124 45 n
100
100 100
100 100 100 100 100 100 100 % Variabel TABEL 3
Gejala Gangguan Mental Emosional Depresi % Cemas Tidak Depresi
Depresi
Cemas Tidak Somatik Tidak Kognitif
Somatik
Kognitif
Tidak Penurunan Energi Penurunan Energi
Frekuensi 155 14
15
138 128
31 41 147 22 154 Tidak Cemas Penurunan Energi 91,7 8,3 8,9 81,7 75,7 18,3 24,3
87,0
13,0 91,1 Somatik
Kognitif
Questionnaire  20) SRQ  20  berdasarkan  penelitian 17 sebelumnya.  Mayoritas subjek tidak depresi sebanyak 155 subjek (91,7%) dan sebanyak 14 subjek (8,3%) depresi. Dari segi cemas mayoritas subjek tidak cemas sebanyak 154 subjek (91,1%) dan sebanyak 15 subjek (8,9%) cemas. Dari  segi  somatik  mayoritas  subjek  tidak  somatik sebanyak  138  subjek  (81,7%)  dan  sebanyak  31  subjek (18,3%) somatik. Dari segi kognitif mayoritas subjek tidak gangguan  kognitif  sebanyak  128  subjek  (75,7%)  dan sebanyak 41 subjek (24,3%) gangguan kognitif. Dari segi penurunan  energi  mayoritas  subjek  tidak  mengalami penurunan  energi  sebanyak  147  subjek  (87,0%)  dan sebanyak  22  subjek  (13,0%)  mengalami  penurunan energi.
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  subjek yang  gangguan  mental  emosionalnya  ada  terindikasi gangguan  mental  emosional  dengan  kecanduan  media sosialnya alert ada  15  subjek  (51,7%),  normal  ada 14  subjek  (48,3%)  dan  subjek  yang  gangguan  mental emosionalnya  normal  dengan  kecanduan  media sosialnya alert ada  41  subjek  (29,3%),  normal  ada 99  subjek  (70,7%).  Didapatkan  adanya  hubungan  hasil subjek  dengan  gangguan  mental  emosional  dengan subjek  yang  mengalami  kecanduan  media  sosial, dibandingkan  dengan  subjek  normal  ( p =0,019).  Nilai Rasio  Prevalens  variabel  gangguan  mental  emosional sebesar 2,587 artinya subjek dengan yang ada gangguan emosional berpeluang 2,5 kali tingkat kecanduan media sosialnya daripada subjek yang normal gangguan mental emosionalnya.

## DISKUSI

## Hubungan  gangguan  mental  emosional  dengan kecanduan media sosial
Hasil  penelitian  terdapat  hubungan  antara  gangguan mental  emosional  dengan  kecanduan  media  sosial dengan  ( p =0,019).  Tingkat  risiko  dalam  hal  ini  adalah bahwa  subjek dengan gangguan  emosional berpeluang 2,5  kali  lebih  besar  tingkat  kecanduan  media  sosialnya daripada  subjek  yang  gangguan  mental  emosionalnya normal.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  subjek  jenis kelaminnya laki-laki dengan kecanduan media sosialnya alert ada 18 subjek (30,5%), normal ada 41 subjek (69,5%) dan  subjek  jenis  kelaminnya  perempuan  dengan kecanduan media sosialnya alert ada 38 subjek (34,5%), normal  ada  72  subjek  (65,5%).  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian Hariadi tentang kecanduan media sosial pada remaja,  dimana  jenis  kelamin  perempuan  lebih  sering mengalami kecanduan terhadap chatting dan berbelanja online .  sedangkan  laki-laki  lebih  tertarik  pada video 9 gaming,  cyber-pornography ,  dan online  gambling .   Hal  ini sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  didapatkan  Lubis, 2014. Subjek perempuan (76%) lebih mendominasi dalam penggunaan media sosial jika dibandingkan dengan laki- laki (72%) dan sebanyak 30% perempuan menggunakan waktunya  untuk  berkomunikasi  melalui  media  sosial, sementara  laki-laki  hanya  menggunakan  26%  dari 11,13 waktunya untuk menggunakan media sosial. Penelitian Andreassen, 2015 dan Kuss et al ., 2014 membuktikan bahwa faktor demografis seperti usia dan jenis  kelamin  berperan  dalam  kecanduan  penggunaan 14,15 media sosial. Berdasarkan faktor usia, individu yang termasuk  dalam  generasi  muda  memiliki  potensi kecanduan  dalam  penggunaan  media  sosial.  Tingkat kecanduan tinggi berada pada usia subjek remaja akhir. Menurut teori Hurlock, 2011 pada masa akhir remaja ini yang masih berada pada tahap pencarian identitas diri, sangat  membutuhkan  peran  teman  sebaya,  cenderung memiliki  sifat  mencintai  dirinya  sendiri (narcistic) dan juga  mengalami  kebingungan  dalam  pengambilan 16 keputusan.   Berdasarkan  tahapan  perkembangan psikososial Erikson remaja yang sebelumnya mengalami keingintahuan yang tinggi dan selalu mencoba berbagai hal  baru  dan  langsung  menerima  berbagai  informasi yang  didapat  tanpa  mengetahui  kemungkinan- kemungkinan  yang  akan  ditimbulkan.  Penggunaan media  sosial  pada  masa  remaja  juga  tidak  jarang merupakan suatu hal yang dilakukan untuk memenuhi 11, 12 rasa keingintahuannya terhadap sesuatu yang baru.
Dari segi semester yang ditempuh menunjukkan bahwa  subjek  yang  tingkat  pendidikannya  mahasiswa semester 1 dengan kecanduan media sosialnya alert ada

## Variabel

## TABEL 4
Hubungan Gangguan Mental Emosional dengan Tingkat Kecanduan Media Sosial Gangguan Mental Emosional Total Terindikasi Normal Kecanduan Media Sosial Alert
15
41 n 51,7
29,3
% Normal 14 99 n 48,3
70,7
% 29
140 n
100 100 % Total 56 113 169 p 0,019* PR
95%CI 2,587 1,146–5,840
16  subjek  (35,6%),  normal  ada  29  subjek  (64,4%)  dan subjek  yang  mahasiswa  semester  3  dengan  kecanduan media sosialnya alert ada 40 subjek (32,3%), normal ada 84  subjek  (67,7%).  Sejalan  dengan  survey  Asosiasi Penyelenggara  Jasa  Internet  Indonesia,  pengguna internet  dengan  intensitas  tinggi  ialah  mereka  yang memiliki  semester  lebih  tinggi,  karena  semakin  sering 1,2 intensitas mereka untuk mengakses internet.
Tingginya prevalensi mahasiswa yang mengalami gangguan  mental  emosional  ternyata  belum  banyak menjadi perhatian para peneliti di Indonesia. Salah satu faktor  yang  berkontribusi  pada  masalah  gangguan mental emosional mahasiswa yaitu kesepian (loneliness) 10 yang dialami mahasiswa pada masa transisi.
Penelusuran  penulis  terkait  kecanduan  media sosial menunjukan adanya karakteristik demografi yang beragam, terutama didapatkan tingkat kecanduan media sosial yang lebih tinggi pada usia remaja.
Hubungan  gangguan  mental  emosional  dengan kecanduan media sosial pada penelitian ini yang paling banyak  ditemukan  adalah  tidak  ada  gangguan  mental emosional.

## Tingkat kecanduan media sosial
Diketahui  bahwa  sebagian  besar  subjek  tidak  menjadi kecanduan  media  sosial  karena  walaupun  setiap  hari mahasiswa  di  kampus  mengakses  media  sosial  tetapi mereka  masih  dapat  mengontrolnya,  sehingga  media sosial  tidak  mendominasi  pikiran,  perasaan  dan  juga tingkah laku serta tidak mengganggu kegiatan-kegiatan 12 lain  dalam  kehidupannya.     Mayoritas  subjek  tingkat kecanduan media sosialnya adalah adalah alert sebanyak 56 subjek (33,1%), normal sebanyak 113 subjek (66,9%). Hasil penelitian ini sesuai dengan hipotesis yang dibuat oleh penulis yaitu tingkat kecanduan media sosial pada mahasiswa semester 1 tahun ajaran 2019 dan semester 3  tahun  ajaran  2018  di  Universitas  Diponegoro dikategorikan rendah.
Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian sebelumnya  oleh  Aprilia,  2020  sebagian  besar  remaja mengalami  kecanduan  media  sosial  tingkat  rendah. Kecanduan  media  sosial  pada  remaja  penting  untuk segera  diatasi  agar  tidak  semakin  mengalami peningkatan.  Sedangkan  pada  mahasiswa  dengan kecanduan  tinggi,  hal  tersebut  dikarenakan  rendahnya kepercayaan  diri  mahasiswa  untuk  mengekspresikan dirinya  di  kehidupan  nyata,  sehingga  membuat  siswa 12 lebih mengeksepresikan dirinya di media sosial.

## KETERBATASAN PENELITIAN
Keterbatasan yang didapatkan pada penelitian ini adalah Penelitian ini tidak meneliti tingkat ekonomi dan tujuan penggunaan pada mahasiswa dengan kecanduan media sosial  yang  kemungkinan  menjadi  faktor  perancu  dari penelitian ini.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  gangguan  mental  emosional  dengan  kecanduan media  sosial  pada  mahasiswa  semester  1  tahun  ajaran 2019  dan  semester  3  tahun  ajaran  2018  di  Universitas Diponegoro  Semarang.  Karakteristik  demografi ditemukan  paling  banyak  pada  subjek  perempuan, dengan  usia  22–24  tahun,  dan  pada  semester  3. Gambaran  gangguan  mental  emosional  menunjukkan bahwa  mayoritas  subjek  normal.  Tingkat  kecanduan media sosial adalah normal.
Saran  dari  penelitian  ini  adalah  perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat faktor- faktor  perancu  yang  pada  penelitian  ini  belum  diteliti, berupa  tingkat  ekonomi  ataupun  tujuan  penggunaan yang lebih spesifik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Asosiasi  Penyelenggara  Jasa  Internet  Indonesia.  Infografis Penetrasi  dan  Perilaku  Pengguna  Internet  Indonesia.  Survey 2019.
2. Sifa, IzkaAniyatul Manfaati dan Dian Ratna Sawitri. Hubungan Regulasi  Diri  dengan  Adiksi  Media  Sosial  Instagram  pada Siswa SMK Jayawisata Semarang. Jurnal Empati. April 2018. Vol.7.(2) ; hal 294–301.
3. KOC,  Mustafa.  Internet  Addiction  and  Psychopatology.  The Turkish  Online  Journal  of  Education  Technology.  20011. Vol.10.(1).
4. Azher,  Musarrat. et  al .  The  Relationship  between  Internet Addiction  and  Anxiety  among  students  of  University  of Sargodha.  Pakistan.  International  Journal  of  Humanities  and Social Science. 2014. Vol.4 (1).
5. Asmaya, Fela. Pengaruh Penggunaan Media Sosial Facebook terhadap  Perilaku  Prososial  Remaja  di  Kenagarian  Koto Bangun. Riau. Jom FISIP. 2015; Vol.2 (2).
6. Istiqomah.  Penggunaan  Media  Sosialdengan  Tingkat Agresivitas Remaja. Malang. Jurnal Insight Fakultas Psikologi Universitas  Muhammadiyah  Jember.  2017.  Vol.13(2). ISSN.1858–4063.
7. Lundgren,  Lisa.  Victor  Perez.  Kent  Crippen.  Rommy  Maik Leder.  Mental  model  and  social  media  personas:  a  case  of amateur  palaentologists.  Int  J  Social  Media  and  Interactive L e a r n i n g   E n v i r o n m e n t s .   2 0 1 8 . V o l . 6 ( 1 ) .   D O I . 10.1504/IJSMILE.2018.092374.
8. Kapita,  Puspa.  Sekolah  sebagai  filter  komunikasi  budaya. Prosiding  Seminar  Nasional  UT  2014.  Semarang.  2014. www.repository.ut.ac.id/id/eprint/5165.
9. Hariadi, Aisyah Firdaus. Hubungan antara Fear of Missing Out (FOMO)  dengan  Kecanduan  Media  Sosial  pada  Remaja. Universitas  Islam  Megeri  Sunan  Ampel.  Digilib  UIN  Sunan Ampel.  Surabaya  2018.  www.digilib.uinsby.ac.id/id/ eprint/26312.
10. Prasetio,  Clement  Eko.  Tiffani  Amalia  Rahman.  Airin Triwahyuni. Gangguan Mental Emosional dan Kesepian pada Mahasiswa Baru. MEDIAPSI 2019, Vol.5, No.2, 97–107.
11. Alhad  Muhammad  Afif.  Neuroticsm  and  social  media addiction.  Universitas  Brawijaya,  Malang  :  Interaktif  jurnal ilmu sosial, 2019, Vol 11, No.2.
12. Aprilia  rizki,  Aat  sriati,  Sri  hendrawati.  Tingkat  kecanduan media sosial pada  remaja. Universitas Padjajaran :  Bandung.
JNC. Februari 2020. Vol.3 Issue.1. 13. Lubis,  Evawani  Elyaa.  Potret  Media  Sosial  dan  Perempuan. Jurnal Parallela. Universitas Riau. Pekanbaru.2014. 1(2)
14. Andreassen,  C.  S.  Online  social  network  site  addiction:  A comprehensive  review.  Current  Addiction  Reports,  2015.  2, 175–184.
15. Kuss,  D.  J.,  Griffiths,  M.  D.,  Karila,  L.,  &  Billieux,  J.  Internet addiction: A systematic review of epidemiological research for the  last  decade.  Current  Pharmaceutical  Design,  2014.  20, 4026–4052.
16. Hurlock,  E.B.  Psikologi  perkembangan:  Suatu  pendekatan sepanjang rentang kehidupan. Jakarta: Erlangga. 2011.
17. Ruthy Ngapiyem, Erik Adik Putra Bambang Kurniawan. Early detection integrated of community mental health in improving community response in one of the village at Gunung kidul 2020. Journal of Health. journal. gunabangsa.ac.id. 2020. Vol.7, No.1

## Correlation Between Vitamin D Levels and Anthropometry Status in Neonates
1 2 3 3
Tri Elina Sari , Muslimin , Adhie Nur Radityo , Rina Pratiwi
Background : Problems of vitamin D deficiency is now starting to become a concern in the world because 1 million people worldwide have vitamin D deficiency and nearly 50% have vitamin D insufficiency. Vitamin D deficiency is more common in neonates and influenced by maternal status which can increase the risk of low birth weight. The aims of this study was to determine the correlation between vitamin D levels and anthropometric status in neonates.
Methods : This study was a cross sectional design. Sample was neonates at term. Data was obtained from questionnaires, anthropometric measurements and vitamin D levels from blood of neonates in Diponegoro National Hospital and Dr. Kariadi General Hospital, Semarang. The data normality test used the Saphiro - Wilk test. Correlation test between vitamin D  levels and  anthropometric status using the Pearson  test, and  test levels of vitamin D with anthropometric indices using the Spearman test.
Results  : Median  neonatal  vitamin  D  levels  were  12.12  (6.09  –  19.52).  There  was  no significant  correlation  between  vitamin  D  levels  and  neonatal  age,  neonatal anthropometric indices, maternal sun exposure and neonatal diet type. This is influenced by several other factors that are consistent with the theory such as neonatal nutrition, genetics, time and length of sun exposure, poor dietary intake.
Conclusion : There was no significant correlation between vitamin D levels and weight, body length, height, anthropometric indices of weight-for-age, weight -for-height, and height-for-age z-score in neonates.
Keywords : vitamin D, anthropometry, neonates
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Department of Dermatology and Venereology, Faculty of Medicine, Diponegoro University
3 Department of Pediatric, Faculty of Medicine, Diponegoro University
Abstract
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 69–74
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.627
th
Accepted: December 10 , 2021
nd Approved: March 2 , 2022

## Author Affiliation:
Department of Pediatric, Faculty of Medicine, Diponegoro University
Rina Pratiwi Prof. H. Soedarto, S.H. Street, Tembalang, Semarang, Central Java 50725, Indonesia
Email Address: rinapratiwi@fk.undip.ac.id
Author Correspondence:

## INTRODUCTION
Vitamin  D  is  an  important  precursor  of  1,25-hydroxy vitamin  D,  a  steroid  hormone  needed  for  calcium
1 absorption, bone development and growth in children. Based on previous study, vitamin D deficiency is starting to become a global concern due to 1 million people in the world  suffering  from  vitamin  D  deficiency  and  nearly 50% of those experiencing vitamin D insufficiency. In Iran shows  that  60.2%  of  mothers  experience  vitamin  D deficiency,  and  48.9%  of  neonates  with  vitamin  D 2 deficiency.  Recently, a large study in the United States (US) contained 9% of the population of children under 6 months of vitamin D deficiency and 61% of insufficient
3 vitamin  D  levels.   Whereas  in  Indonesia  based  on  the study from Soesanti F (2013) there are 75.8% children with vitamin D deficiency and 15% children with vitamin D 4 deficiency.
Vitamin  D  deficiency  is  common  in  pregnant women  worldwide.  Based  on  study,  low  maternal vitamin D status can also have an impact on children's
5 health, including fetal growth after birth.  The research shows that vitamin D levels increase infant weight and head circumference at birth, and low vitamin D levels can be  a  risk  factor  for  overweight  and  excess  waist circumference  in  school  children,  which  is  associated with  increased  absorption  by  adipose  tissue  as  well  as 6,7 short  body  length.   Study  from  Satish  (2016)  suggests that vitamin D deficiency may increase neonatal risk of low birth weight and also affects the length of the baby,
7 head circumference and chest circumference.  Vitamin D levels  are  categorized  as  deficiency  if  <20  ng  /  ml, insufficiency if 21–29 ng / ml and normal if 30–100 ng /
1 ml.   Lack  of  study  can  be  found  about  correlation between  vitamin  D  levels  and  anthropometric  indices
8 especially in neonates in Indonesia.  This study aimed to analyze  the  correlation  between  vitamin  D  levels  with weight,  length,  head    circumference  of  neonates,  and nutritional  status  of  weight-for-age  z-score  (WAZ), weight -for-height z-score (WHZ), and height-for-age z- score (HAZ) in neonates.

## METHODS
This  study  was  a  cross  sectional  design  with observational  analytic  on  36  neonates  full  term.  This study was designed to determine the correlation between vitamin D levels and anthropometric status in neonates. The research subjects were full term neonates who met the inclusion and exclusion criteria. The inclusion criteria for this study is defined as full term neonates who were brought  to  the  Pediatric  Polyclinic  of  the  Diponegoro National  Hospital  Semarang  and  Dr.  Kariadi  General Hospital in Semarang by parents who agreed to terms of the study as part of informed consent, and the exclusion criteria  for  this  study  are  premature,  congenitally
defected  and/or  infected  babies.  This  study  uses independent   and dependent variable in this study was vitamin  D  levels  in  neonates,  and  the  confounding variables in this study were maternal solar exposure, the type  of  neonate's  diet  (breastfeeding/formula/mixed feeding),  paternal  anthropometry  and  maternal anthropometry. Samples  were  taken  by  consecutive sampling. The research sample was full term neonates. Data  collection  was  carried  out  using  primary  and secondary  data,  namely  measurement  of  body  weight, body  length,  head  circumference,  nutritional  status  of weight-for-age  (WAZ),  weight-for-height  (WHZ),  and height-for-age  (HAZ)  z-score.Measurement  of  infant's weight was done using a calibrated weighing scale. All articles of clothing on the infant were removed, and the infant  is  then  positioned  on  the  weighing  scale.  The infant's body length was measured using an infantometer placed  on  a  table  or  flat  surface.  The  infant's  head circumference  was  measured  using  a  measuring  tape wrapped around the largest circumference on the head (frontal-occipital),  level  with  the  eyebrows.Blood sampling from neonate was done at laboratory of both hospital,  and  analyzed  in  GAKY  laboratory  using microplate reader. Vitamin D levels analyzed based on 25-hydroxy vitamin D levels. Determined as deficiency if <20  ng/ml  and  insufficiency  if  <30  ng/ml. Anthropometric  indices  was  obtained  by  plotting anthropomethric  measurement  in  WHO  growth chart.Anthropometric indices below normal if the value <-2  SD.  This  research  protocol  has  been  approved  by Faculty of Medicine Diponegoro University Medical and H e a l t h   R e s e a r c h   E t h i c s   C o m m i s s i o n   N o . 423/EC/KEPK/FK-UNDIP/XI/2021. The identity of the research subject is kept confidential and is not published without  the  subject's  permission.  Consent  of  research subjects was requested in the form of written informed consent.  Anthropometric  measurement  was  done  by trained  health  practitioner  to  prevent  bias.  Sample  size was calculated based on the cross sectional formula.
The collected data were analyzed using statistical software  version  25  on  a  computer.  In  assessing  the normality of all data, Saphiro–Wilk test was employed. Correlation  test  between  vitamin  D  levels  and anthropometric  status  using  the  Pearson  test,  and  test levels of vitamin D with nutritional status  of weight-for- age, weight -for-height, and height-for-age z-score using the  Spearman  test  (p<0.05),  and  vitamin  D  with confounding  variables  testusing  the  partial  correlation test and one way ANNOVA test.

## RESULTS
In this study, the sampling technique was carried out by consecutive  sampling  and  a  total  of  36  neonates  were assigned as research subjects. The characteristics of study population were shown in Table 1.
Table  2.  shows  the  Spearman's  test  between  vitamin  D and WAZ levels, the results obtained are p = 0.274 ¥; r = 0.187. The results of vitamin D levels with HAZ were p =
0.052 ¥; r = 0.327. The levels of vitamin D with WHZ were obtained p = 0.358 ¥; r = 0.158.
The  results  of  the  analysis  between  vitamin  D levels and neonatal weight were p =0.201, vitamin D levels with neonatal length was p =0.702, vitamin D levels with neonatal head circumference were p =0.052.
Based on the results of the analysis, it showed that the  level  of  vitamin  D  and  gender  was p =0.230,  the vitamin D level with the neonatal diet type was p =0.470. Vitamin  D  levels  with  maternal  sun  exposure  was p =0.218.
The results of the analysis of neonatal vitamin D levels  with  maternal  sun  exposure,  neonatal  diet  type, paternal  and  maternal  anthropometry  was  not significant.

## DISCUSSION
The  research  subjects  who  followed  this  study  after elimination  based  on  inclusion  and  exclusion  criteria were  36  full  term  neonates,  male  (55,6%)  and  female (44.6%).This study in table 1 shows the Spearman's test between neonatal vitamin D levels with neonatal weight ( p =0.201),  neonatal  length  ( p =0.702),and  head circumference ( p =0.052) was no significant. In table 2, the vitamin  D  levels  with  weight-for-age  z-score  based  on pearson's  correlation,  spearman's  correlation  ( p =0.274), height-for-age  z-score  ( p =0.052  ),  weight-for-height  z- score  ( p =0.358)  was  no  significant.  Occurences  are influenced  by  factors  such  as  genetics,  maternal  and paternal anthropometry, and intake nutrition of neonatal.
In table 3 shows   the partial correlation test and one  way  ANNOVA  test  between  neonatal  vitamin  D levels with gender, maternal sun exposure, neonatal diet type,  paternal  and  maternal  anthropometry  was  no significant. Among the factors that could influence low vitamin  D  levels  in  infants  include  lack  of  adequate exposure  to  sunlight,  usage  of  sunscreen,  layered clothing (head coverings), length and weekly frequency of exposure to sunlight, low neonatal breastmilk intake.
Neonatal  is  the  period  of  newborn  babies  aged 0–28  days,  this  period  is  a  very  important  period  both p h y s i c a l l y   ( g r o w t h   a n d   d e v e l o p m e n t )   a n d 9 psychologically.  So that is one reason for using a sample of neonates. The distribution of vitamin D (25 (OH) D) levels  in  this  study  ranged  from  6.09  ng/ml  –  16.82 ng/ml. Based on the data, it was found that all neonates who were research subjects had vitamin D deficiency.The results  of  this  study  were  in  accordance  with  research conducted  by  previous  researchers  which  showed  that there were more neonates with vitamin D deficiency than
10 individuals who had normal vitamin D levels.  Neonatal vitamin  D  levels  with  body  weight,  body  length,  head circumference did not have a significant relationship. In a previous  study  by  a  2016  Cochrane  Randomized Controlled Trial study, vitamin D levels increased infant
Correlation Between Vitamin D Levels and Anthropometry Status in Neonates

## Anthropometric index

## TABLE 1
Correlation between vitamin D levels and neonatal anthropometric indices WAZ Vitamin D HAZ Underweight Very short stature High Normal Low Very low
Normal Short stature WHZ Overweight Normal Severely underweight ¥ 0.274 0.187 ¥ 0.052 0.327 ¥ 0.358 0.158 F % ¥ Notes :  Spearman's correlation Anthropometric measurement

## TABLE 2
Correlation between vitamin D levels and neonatal anthropometric measurement Body weight
Levels of vitamin D
n Body length Head circumference p p r ‡ ¥ Notes :  Pearson's correlation,  Spearman's correlation r n n r p 36 0.052 0.201 ¥ -0.326 ‡ -0.218 36
36 ¥
-0.066 0.702
weight at birth and head circumference at birth.Previous study suggests that low vitamin D levels may be a risk factor  for  overweight  and  waist  circumference  in preschool  children  and  other  components  such  as increased  plasma  glucose  concentrations  and  insulin 11 resistance.   Vitamin  D  may  affect  lipolysis  and adipogenesis  in  human  adipocytes  through  its  role  in regulating intracellular calcium concentration, resulting in  increased  adiposity.  Low  vitamin  D  levels  are  also associated with low body length so that the child looks
6 short,  because  vitamin  D  plays  a  role  in  bone  growth. Low  vitamin  D  levels  also  result  in  small  head circumference size, if in newborns it is usually influenced by the mother's vitamin D levels.The work of vitamin D during pregnancy is very important for the growth and development  of  the  bones  of  the  baby  who  is  born.  In mothers  with  normal  vitamin  D  levels,  the  infant  head circumference  is  greater.  There  is  no  significant relationship  due  to  various  factors,  such  as  changes  in neonatal  weight  every  day  which  are  still  fluctuating within normal limits. This change can occur due to the influence  of  input  (intake),  such  as  food  or  drink  and output such as defecation. At the age of a few days after birth,  body  weight  will  experience  a  normal  decrease,
which is about 10% of birth weight. Head circumference is  influenced  by  neonatal  nutrition,  genetics  and  brain weight.  Body  length  is  due  to  the  linear  growth  of  the neonate which can be influenced by ethnicity, genetics, hormonal, nutrition, and chronic disease. Genetics itself 12 is an anthropometry of father and mother.
Vitamin  D  levels  with  the  nutritional  status  of weight  for  age  z-score,  weight  for  height  z-score,  and height  for  age  z-score  did  not  have  a  significant relationship.  Based  on  the  theory  that  low  vitamin  D levels in children produce a greater weight for age z-score value  (obese  children),  this  is  evidenced  by  a  positive relationship  between  vitamin  D  levels  and  fat  mass. Previous  studies  with  multivariate  linear  methods  of weight-for-age,  height-for-age  z-score,  low  head circumference z-score when the baby was born to vitamin D  deficient  mothers.  It  was  also  influenced  by  race, ethnicity,  and  parental  anthropometry.  Likewise,  with the 2016 Satish study, that vitamin D levels in infants are associated with weight loss at birth, body length, head
13 circumference of children.  In addition, neonatal linear growth  can  be  influenced  by  ethnicity,  genetics, hormones, nutrition, and chronic disease. Genetics itself is an anthropometry of father and mother. So that to be
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gender

## TABLE 3
Correlation between vitamin D levels and confounding variables
Male Neonatal Diet Type § ¶ Notes :  Independent t,  One way ANOVA 12.96 ± 3.55 15.47 ± 5.48 12.37 ± 3.55 12.00 ± 2.03 11.48 ± 3.06 Levels of vitamin D (ng/ml) § 0.218 § 0.230 ¶ 0.470 p Female Formula milk Breast milk Mixed Sun exposure (mother) No Yes Confounding Variables

## TABLE 4
Correlation between vitamin D levels and confounding variables
Maternal sun exposure,
and maternal Notes : Correlation partial test not significant not significant Notes neonatal diet type, paternal anthropometry WHZ Anthropometry WAZ HAZ 0,222 p
0,165 0,157 0,230 r 0,260 0,265 28
df
28 28 not significant
able to determine the estimated final height of the child can  be  seen  based  on  the  mid-parenteral  height  and potential  genetic  height  (mid-parenteral  height  ±8.5 14,15 cm). The  results  of  the  analysis  of  vitamin  D  levels with  maternal  sun  exposure  did  not  have  a  significant relationship.  Latest  study  states  that  sun  exposure  has many  health  benefits  for  babies,  helping  the  body  to produce vitamin D for calcium absorption, bone growth and  development.  Drying  the  baby  is  best  done  at 7.00–9.00  in  the  morning,  because  it  is  still  safe  for  the skin, it is good for mothers during pregnancy to bask at 11.00–14.00  for  more  than  30  minutes  a  day  with  an exposure of more than 40% BSA can meet normal vitamin 15 D  status.   Some  of  the  factors  that  can  influence  this include, lack of adequate sun exposure, mothers who use sunscreen, closed clothing (hijab), length of sun exposure, weekly  exposure  frequency,  neonates  who  lack  breast milk intake, pregnant women who consume less food that is  contains  vitamin  D,  causing  the  baby  to  have  low
11 vitamin D levels.
Analysis  of  vitamin  D  levels  with  neonatal  diet type  did  not  have  a  significant  relationship.  This  is contrary to the theory that breast milk contains 0.01 μg/ ml of vitamin D.
Based on Ministry of Health Guidelines number 49 of 2014, formula milk contains a maximum of 5 μg / ml 16 (200 IU / L) of vitamin D.  This can be influenced by other factors such as the occurrence of Vitamin D deficiency in neonates is caused by mothers with vitamin D deficiency, causing low vitamin D content in breast milk. So that to increase  vitamin  D  levels  in  infants  who  are  given inadequate exclusive breastfeeding, it is necessary to add vitamin  D  supplementation  400  IU/  day.  Pregnant women need vitamin D supplementation at a dose of 2000 7,17 IU/d. However,  this  will  be  stronger  if  the  diet  is adequate  because  a  good  diet  will  affect  the  neonatal vitamin  D  levels  which  can  affect  calcium  absorption, growth  and  development.  bones  in  neonates.  The limitation in this study is that the measurement of vitamin D  levels  in  the  sample  mother  cannot  be  carried  out, biased information that may be obtained because the data collection method uses a questionnaire that is asked of the subject's  mother.  Some  of  the  subject's  mothers  had difficulty remembering, especially the length of exposure to sunbathing, the duration of exclusive breastfeeding or formula milk for their babies.
Some limitation from this study are there was no data  about  maternal  status  of  Vitamin  D  and  dietary history, that both can correlate to vitamin D status of the neonate.
From  this  study  we  conclude  that  there  was  no significant  relationship  between  neonatal  vitamin  D levels  and  neonatal  weight,  body  length,  head circumference,  weight-for-age,  weight-for-height,  and height-for-age z-score nutritional status.

## REFERENCES
1. Utami  S,  Chairulfatah  A,  Rusmil  K.  Perbandingan  kadar vitamin  D  (25  hidroksivitamin  D)  pada  anak  sakit  kritis  dan nonkritis. Sari  Pediatri .  2015;16(6).  Available  from  : h t t p s : / / s a r i p e d i a t r i . o r g / i n d e x . p h p / s a r i - pediatri/article/view/164
2. Abbasian M, Chaman R, Amiri M, Ajami ME, Jafari-koshki T. Vitamin D deficiency in pregnant women and their neonates. Global Journal of Health Science . 2016;8(9):83–4. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5064090/ pdf/GJHS-8-83.pdf
3. Choi YJ, Kim MK, Jeong SJ. Vitamin D deficiency in infants aged 1 to 6 months. Korean J Pediatric. 2013;56(5):205–6. Available from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3668201/pdf/kjped-56-205.pdf
4. Ernawati  F,  Budiman  B.  Status  vitamin  D  terkini  anak Indonesia  usia  2,0–12,9  tahun. Gizi  Indonesia .  2015;38(1):74. DOI:10.36457/gizindo.v38i1.169
5. Aly  H,  Hady  HA.  Vitamin  D  and  the  neonate  :  An  Update. Journal  of  Clinical  Neonatology .2015;4(1):1.  Available  from  : https://www.jcnonweb.com/temp/JClinNeonatol411- 2066747_054427.pdf
6. Fink C, Peters RL, Koplin JJ, Brown J, Allen KJ. Factors affecting vitamin  D  status  in  infants. Children  (Basel) .  2019;6(1):7. Available  from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC6351953/pdf/children-06-00007.pdf
7. Gilbert-diamond  D,  Baylin  A,  Mora-plazas  M,  Marin  C, Arsenault  JE,  Hughes  MD, et  al .  Vitamin  D  deficiency  and anthropometric indicators of adiposity in school-age children : a prospective study. Am J Clin Nutr .2010;1446. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3131841/ pdf/ajcn9261446.pdf
8. Putri NI, Lipoeto NI, Rita RS, Aji4 AS. Hubungan kadar vitamin D pada ibu hamil dengan berat bayi lahir di Kabupaten Tanah Datar dan Kabupaten Solok. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi 2019;19(1):93–4. DOI 10.33087/jiubj.v19i1.546
9. Hafidah  E,  Ahmad  B,  Hakim  A,  Prawirodihardjo  L.  Faktor determinan  status  kesehatan  bayi  neonatal  Di  RSKDIA  Siti Fatimah Makasar. Kesehatan Masyarakat . 2012;6. Available from :   h t t p : / / j o u r n a l . u a d . a c . i d / i n d e x . p h p / K e s M a s / article/view/1051/pdf_8
10.  Selvarajana S, Gunaseelan V, Kamalanathan S, Anandabaskar N,  Xavier  A.  Systematic  review  on  vitamin  D  level  in apparrently  healthy  indian  population  and  analysis  of  its associated  factors. Indian  J  Endocrinol  Methab .  2017;5:75. Available  from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5628552/pdf/IJEM-21-765.pdf
11.  Aji AS, Erwinda E, Yusrawati Y, Malik SG, Lipoeto NI. Vitamin D  deficiency  status  and  its  related  risk  factors  during  early pregnancy : a cross- sectional study of pregnant Minangkabau women. BMC Pregnancy Childbirth . 2019;19:7–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6532131/ pdf/12884_2019_Article_2341.pdf
12.  Setiyani  A,  Sukesi.  2016.  Asuhan  kebidanan  neonatus,  bayi, balita, dan anak pra sekolah. In Jakarta: Kemenkes RI; [cited 2 0 2 0   N o v e m b e r   2 9 ] .   A v a i l a b l e   f r o m   : h t t p : / / b p p s d m k . k e m k e s . g o . i d / p u s d i k s d m k / w p - content/uploads/2017/08/Asuhan-Kebidanan-Neonatus- Bayi-Balita-dan-Apras-Komprehensif.pdf
13.  Eckhardt Cara L, Gernand Alison D, Daniel E. Roth3  and LMB. Maternal vitamin D status and infant anthropometry in a US multi-centre cohort study. Ann Hum Biol 2016;42(3):2. Available from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4379132/pdf/nihms618266.pdf
Correlation Between Vitamin D Levels and Anthropometry Status in Neonates
14.  IDAI.  2017.  Perawakan  pendek  pada  anak  dan  remaja  di st Indonesia.  In:  1   ed.  Jakarta:  Endokrinologi  Ikatan  Dokter Anak Indonesia.  p. 1–4.
15.  Juniar DA, Rahayuning D, Rahfiludin MZ. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi Bayi Usia 0–6 Bulan (Studi Kasus  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Gebang,  Kecamatan Gebeng, Kabupaten Purworejo. J Kesehatan Masyarakat . 2019;7. Available  from  :  https://ejournal3.undip.ac.id/index.php/ jkm/article/view/22973/21010
16.  Kementerian Kesehatan RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  49  tahun  2014  tentang  Standar Mutu  Gizi,  Pelabelan,  dan  Periklanan  Susu  Formula Pertumbuhan  dan  Formula  Pertumbuhan  Anak  Usia  1–3 Tahun.  Jakarta  :  Kemenkes  RI  [cited  2020  Desember 2 5 ] . A v a i l a b l e   f r o m   :   h t t p s : / / j a n a a h a . c o m / w p - content/uploads/2018/01/PMK-No.-49-ttg-Standar-Mutu- Gizi-Pelabelan-Periklanan-Susu-Formula.pdf
17.  Curtis EM, Moon RJ, Harvey NC, Cooper C. Maternal vitamin D  supplementation  during  pregnancy. Br  Med  Bull . 2018;(1):3–4. available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC6003599/pdf/emss-77970.pdf
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun
1 2
3

## Novel Widya Saputra , Tri Kusumawardani , Muhammad Heru Muryawan
Latar  belakang  : Anemia  defisiensi  besi  merupakan  masalah  kesehatan  di  negara berkembang yang menyebabkan peningkatan angka kejadian akibat infeksi. Salah satu infeksi  yang  terjadi  adalah  pneumonia  yang  menjadi  penyebab  angka  kesakitan  dan kematian  yang  tinggi  pada  balita  di  seluruh  dunia.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan antara anemia defisiensi besi dengan kejadian infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun.
Metode : Dilakukan penelitian belah lintang pada 27 subyek usia 6 bulan – 5 tahun di RSUD Bendan Pekalongan. Karakteristik subyek yang diteliti adalah usia, jenis kelamin, status  gizi,  ASI,  ferritin,  hemoglobin  dan  pneumonia.  Data  yang  diperoleh  dilakukan analisis uji kontingensi C dan regresi logistik dengan tingkat kemaknaan p <0,05. Hasil : Anemia defisiensi besi berhubungan lemah dengan kejadian pneumonia dengan nilai 0,437, p <0,001.Dari hasil analisis (multivariat) regresi logistik didapatkan kadar Hb dan ferritin tidak berpengaruh terhadap ADB, PR 1,281 (95% CI 0,04 – 2,57), p =1,000 dan PR 2,364 (95% CI 0,02 – 12,10), p =0,995. Simpulan : Terdapat hubungan yang lemah antara anemia defisiensi besi dengan kejadian infeksi pneumonia pada balita. Kadar hemoglobin dan ferritin bukan merupakan variabel yang berpengaruh terhadap anemia defisiensi besi.
Kata kunci : Anemia defisiensi besi, jenis kelamin, pneumonia, hemoglobin, ferritin
1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 RSUD Bendan Pekalongan
3 KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 75–80 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.691
Diajukan: 07 Januari 2022 Diterima: 09 Maret 2022
Afiliasi Penulis: Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Novel Widya Saputra Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: novelwidyasaputra@gmail.com
Background : Iron deficiency anemia is a health problem in developing countries that causes an increase in the incidence of infection. One of the consequences of infection is pneumonia which is the cause of high morbidity and mortality in children under five around the world. Research to analyze the relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children 6 months – 5 years has not been done many. This study was to determine the relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children 6 months – 5 years.
Methods : The study was conducted with a cross sectional design, 27 subjects aged 6 months – 5 years at Bendan Hospital Pekalongan. The characteristics of the subjects studied were age, gender, nutritional status, breast milk, ferritin, haemoglobin and pneumonia. The data obtained were analyzed by contingency test C and logistic regression with a significance level was set at p <0.05. Results : Iron deficiency anemia has weak correlation with the incidence of pneumonia, with the value 0.437, p <0.001. From the results of logistic regression (multivariate) analysis, Hb and ferritin levels had no effect on iron deficiency anemia, PR 1.281 (95% CI 0,04 – 2,57), p =1,000 and PR 2.364 (95% CI 0,02 – 12,10), p =0.995. Conclusion : There is a weak relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children under five years. Hemoglobin and ferritin levels are not variables that affect iron deficiency anemia.
Keywords : iron deficiency anaemia, pneumonia, sex, hemoglobin, ferritin

## Abstract

## The Relationship between Iron Deficiency Anemia and Pneumonia in Children Age 6 Months – 5 Years

## PENDAHULUAN
Anemia defisiensi besi merupakan salah satu penyebab utama  anemia  di  seluruh  dunia.  WHO  melaporkan prevalensi  anemia  yang  tertinggi  pada  anak-anak sejumlah  42,6%  dan  terendah  pada  wanita  tidak  hamil
1 dengan  jumlah  29,0%.   Menurut  Riskesdas  2013 prevalensi anemia di Indonesia didapatkan 28,1% pada anak usia 1– 4 tahun, 18,4% pada usia 5–14 tahun, 26,4% pada  usia  15–24  tahun,  57,1%  pada  remaja  putri  dan
2 50,9%  pada  ibu  hamil.   Pneumonia  menjadi  penyebab angka  kesakitan  dan  kematian  yang  tinggi  di  seluruh dunia. World  Health  Organization (2017)  melaporkan pneumonia  telah  membunuh  808.694  anak  atau  sekitar
3 15%  dari  semua  kematian  anak  kurang  dari  5  tahun. Riskesdas  2013  mencatat  pneumonia  merupakan  salah satu  penyebab  kesakitan  terbanyak,  yaitu  18,5%  dan angka prevalensi pneumonia pada balita tinggi yaitu 4,5
4 per  100  balita.   Anemia  dapat  menyebabkan  gangguan pada  fisik  dan  kognitif,juga  akan  meningkatkan  angka kejadian dan kematian akibat infeksi. Kekurangan nutrisi termasuk di dalamnya defisiensi besi merupakan faktor 5 resiko terjadinya infeksi saluran napas bawah.
Masih  sedikit  laporan  yang  menyebutkan hubungan ADB pada infeksi pneumonia secara khusus dan  perbandingan  ADB  dan  non  ADB  pada  infeksi pneumonia.  Penelitian  tahun  2015  oleh  Rashad,  dkk menyatakan bahwa anak dengan ADB mempunyai risiko empat  kali  terjadi  pneumonia  dibanding  dengan  anak
6 yang tidak mengalami ADB.  Tujuan penelitian ini untuk mengetahui  hubungan  ADB  dengan  kejadian  infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun.

## METODE
Penelitian analitik observasional dengan desain potong lintang dilakukan di bidang respirologi dan hematologi, bangsal rawat inap dan rawat jalan anak RSUD Bendan Kota  Pekalongan.  Penelitian  ini  untuk  mengetahui hubungan ADB dengan infeksi pneumonia pada anak 6 bulan  5 tahun, hal lain yang bisa dicari dari penelitian ini  adalah  untuk  mengetahui  perbedaan  kadar hemoglobin,  kadar  feritin  pada  ADB  dan  bukan  ADB pada  anak  pneumonia  usia  6  bulan  –  5  tahun.  Subyek diambil  secara consecutive  sampling sejak  bulan September  2020  hingga  Maret  2021  dengan  kriteria inklusi, yaitu anak usia 6 bulan – 5 tahun, terdiagnosis pneumonia, tidak ada penyakit kronis yang menyertai. Subjek  akan  dieksklusi  bila  menderita  penyakit keganasan atau mendapatkan terapi keganasan, kelainan kongenital  dinding  dada,  menderita  thalassemia, mendapatkan suplementasi besi dalam 1 bulan terakhir, dengan malnutrisi berat.
Diagnosis  pneumonia  ditegakkan  secara  klinis berdasarkan  kriteria  WHO (World  Health  Organization) , yaitu ditemukan demam, batuk, sesak napas atau takipne berdasarkan usia, serta pada auskultasi terdengar ronki. Diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan berdsarkan kriteria WHO, yaitu kadar Hb yang rendah sesuai usia dan jenis kelamin, MCHC <31%, serum besi <50 ug/dl, saturasi  transferin  (ST) <15%.Data  dengan  skala katagorikal akan dianalisis dengan uji kai-kuadrat atau alternatifnya. Setelah orang tua/wali pasien menyetujui informed  consent untuk  ikut  serta  dalam  penelitian  ini, pasien dimasukkan dalam penelitian. Perhitungan besar sampel adalah sebagai berikut: menurut penelitian yang
dilakukan  oleh  Ramakrishnan  pada  2006,  diperkirakan kejadian anemia pada infeksi penumonia pada anak usia 9 bulan – 12 tahun adalah adalah 74% dan angka kejadian anemia pada infeksi lain non pneumonia pada anak usia 9  bulan  –  12  tahun  adalah  30%,  sehingga  besar  sampel yang  diperlukan  adalah  27  orang.  Hubungan  ADB dengan pneumonia dianalisis dengan uji contingency C . Analisis multivariat  (regresi  logistik)  dilakukan  untuk mengujibeberapa  variabel  kadar  hemoglobin,  kadar ferritin serum. Interval kepercayaan 95% ( 95% confidence interval = CI) . Nilai p dianggap bermakna apabila p <0,05. Penelitian  telah  mendapatkan  ijin  kelaikan  etik  dari Komisi  Etik  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan  FK Undip  dan  ijin  penelitian  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan.

## HASIL
Penelitian  melibatkan  dua  puluh  tujuh  subyek  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi,  serta  bersedia menjadi  subjek  penelitian  diikutsertakan  dalam penelitian  ini  setelah  orang  tua  setuju  dan menandatangani informed consent .
Tabel 1 menunjukkan rerata usia pada penelitian ini  2,35  ±  1,53  tahun.  Laki-laki  14  anak  (51,9%)  dan perempuan 13 anak (48,1%). Status gizi baik pada 85,2% subyek,  77,8%  dengan  riwayat  tidak  mendapatkan  ASI eksklusif.  Kejadian  ADB  sebanyak  74,1%,  sedangkan anemia non ADB sebanyak 25,9%. Rerata kadar ferritin didapatkan  78,35  ±  81,77mcg/L,  kadar  hemoglobin didapatkan 9,34 ± 0,64 mg/dL.
Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun
Variabel

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik Subyek Kelompok Pneumonia dengan ADB dan Pneumonia Bukan ADB
Umur (Mean ± SD)
Pneumonia p ¥ 0,454 1,63 (0,29–9,26) Gizi (n (%)) ¥ 0,498 0,50 (0,05–5,22)
Jenis kelamin (n (%))
ASI Eksklusif PR (95% Cl)
Laki-laki Perempuan
Kurang Baik Ya Tidak ADB Bukan ADB 11 (55%) 9 (45%) 17 (85%) 15 (75%) 3 (15%) 5 (25%) 1,99 ± 1,34 3,37 ± 1,68 3 (42,9%) 4 (57,1%) 6 (85,7%) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) ‡* 0,40 ¥
0,731 1,06 (0,09–12,2) ‡ ¥ Keterangan : Signifikan ( p <0,05); Mann Whitney , Chi Square
Anemia

## TABEL 2
Hubungan antara ADB dengan infeksi pneumonia
ADB Pneumonia Value
Non ADB ¥ p
7 (23,4%)
23 (76,6%) 0,437 ¥ Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05); Contingency 0,001* Anemia TABEL 3 Perbedaan kadar Hb pada kejadian anemia ADB Hb Non ADB § p 9,63 ± 0,45 9,24 ± 0,68 § Keterangan : Independent t
0,001*
Rerata  usia  kelompok  pneumonia  dengan  ADB didapatkan 1,99 ± 1,34 tahun lebih muda dibandingkan dengan rerata kelompok pneumonia bukan ADB, yaitu 3,37  ±  1,68  tahun.  Anemia  defisensi  besi  berhubungan dengan kejadian infeksi pneumonia ( p = 0,001).
Jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko 1,63 kali terjadi  infeksi  pneumonia.  Pada  kelompok  pneumonia dengan ADB status gizi baik lebih banyak dibandingkan gizi  kurang.  Pemberian  ASI  eksklusif  pada  kelompok pneumonia dengan ADB didapatkan lebih sedikit.
Pada  tabel  2  menunjukkan  bahwa  anemia defisensi besididapatkan pada 76,6% infeksi pneumonia.
Kadar  hemoglobin  pada  kelompok  pneumonia dengan ADB 9,24 ± 0,68 mg/dL dan bukan ADB 9,63 ± 0,45 mg/dL. Perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik ( p >0,001) (tabel 3).
Kadar ferritin pada pneumonia dengan ADB 38,05 ± 9,70mcg/Ldan pada pneumonia bukan ADB 193,50 ± 88,27mcg/L.  Perbedaan  tersebut  bermakna  secara statistik ( p <0,001).
Hasil analisis multivariat regresi logistik (tabel 4) didapatkan nilai p value >0,05, artinya tidak didapatkan variabel yang dominan berpengaruh terhadap ADB. Dari kedua variabel tersebut yang menunjukkan kesan paling berisiko adalah kadar ferritin dengan PR 2,364.

## PEMBAHASAN
Indonesia  merupakan  negara  dengan  tingkat  kejadian pneumonia tertinggi keenam di seluruh dunia menurut laporan UNICEF 2015 terdapat 14% dari 147.000 anak di
7 bawah usia 5 tahun meninggal karena pneumonia.  Pada penelitian  ini  ADB  didapatkan  74,1%,  prevalensi  ADB pada  anak  prasekolah  di  wilayah  Asia  Tenggara
8 mencapai 65,5%.  Hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi anemia di Indonesia pada anak usia 12 – 59 bulan sebesar 2 42,6%.   Menurut  Profil  Kesehatan  Indonesia  Kemenkes RI tahun 2019 menunjukkan prevalensi anemia defisiensi besi pada bayi 6 – 12 bulan dan anak balita berturut  turut 4 sebesar 64,8% dan 48,1%.
Terdapat  beberapa  faktor  risiko  terjadinya defisiensi besi pada anak usia kurang dari 6 tahun, antara lain: faktor diet, seperti konsumsi susu sapi di bawah usia 12 bulan, makanan pendamping dengan kadar besi yang rendah,  kurangnya  suplementasi  besi  setelah  6  bulan pada bayi yang mendapat ASI. Faktor risiko prenatal dan
neonatal, seperti kehamilan multipel, prematuritas, berat lahir  rendah.  Faktor  status  sosial  ekonomi  rendah  dan faktor  lainnya,  seperti  infeksi  kronis,  perdarahan,
9 restriksi diet.
Rerata usia pneumonia 2,35 ± 1,53 tahun. Temuan ini  sesuai  dengan  laporan  GBD  2017 Diarrhoeal  Disease Collaborators ,  prevalensi  seluruh  dunia  infeksi 10 pneumonia  tertinggi  pada  kelompok  usia  1–4  tahun. Penelitian lain menyatakan bahwa kejadian pneumonia lebih banyak terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun, yaitu  sebanyak  41%  anak  dengan  pneumonia  berada dalam usia kurang dari 1 tahun dan 20,4% anak bukan
11 pneumonia.  Hasil serupa didapatkan pada penelitian di Mesir  28,32  ±  16,34  bulan  lebih  muda  pada  kelompok pneumonia dibandingkan kelompok bukan pneumonia
12 28,28 ± 16,59 bulan.   Studi yang dilakukan tahun 2020 di Cina  menunjukkan  pasien  usia  kurang  dari  1  tahun merupakan  faktor  risiko  morbiditas  pada  infeksi
13 pneumonia  berat.   Banyaknya  kejadian  pneumonia pada  usia  kurang  dari  6  tahun  mungkin  disebabkan sistem  imun  belum  berkembang  baik,  saluran pernapasan yang masih sempit, bronchial tree yang relatif pendek  dan  perkembangan  paru  anak  yang  belum 14 sempurna.
Status gizi baik sebesar 85%, sedangkan status gizi kurang sebesar 15%. Studi meta analisis oleh Jackson, dkk melaporkan hubungan bermakna antara malnutrisi dan risiko  ISPA  bawah  menggunakan  analisis  multivariat
15 dengan  PR  4,5  (CI  95%  2,1–9,5).   Anak  malnutrisi memiliki  kelemahan  otot  akibat  berkurangnya persediaan energi dalam otot dapat memberikan respon yang  tidak  memadai  terhadap  hipoksia.  Perubahan struktur  paru  mengganggu  fungsi  dan  menyebabkan kegagalan  pernapasan.  Menurunnya  fungsi  alveolar, berkurangnya  produksi  surfaktan,  dan  kolagen  paru mungkin merupakan perubahan yang disebabkan oleh 15 malnutrisi.
Sebanyak  75%  anak  pneumonia  dengan  ADB pada  penelitian  ini  tidak  menerima  ASI  eksklusif. Penelitian Kasundriya menunjukkan sebanyak 80% anak yang  tidak  menerima  ASI  eksklusif  menderita
16 pneumonia  dan  anemia.   Air  susu  ibu  mempengaruhi sistem imun sistemik anak melalui berbagai mekanisme termasuk  sebagai  imunomodulator,  maturasional,  anti inflamasi  dan  anti  mikroba  sehingga  anak  yang  tidak mendapatkan ASI eksklusif lebih mudah mendapatkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Variabel

## TABEL 4
Hasil uji regresi logistik variabel terhadap anemia
Hb p
Ferritin
95% CI 0,995 1,000 < 0,05 PR 2,364 1,281 < 0,05
infeksi  saluran  pernapasan  dan  meningkatkan  risiko 15 kematian.
Penelitian  ini  menemukan  bahwa  ADB didapatkan  pada  sebagian  besar  (74,1%)  anak pneumonia, sedangkan anemia non ADB sebesar 25,9%. Hubungan  tersebut  secara  statistik  bermakna  ( p <0,005) tapi  dengan  nilai  hubungan  yang  lemah  dengan  uji contingency  C .  Temuan  ini  sama  dengan  laporan sebelumnya oleh Behairy tahun 2018 yang menyatakan
12 60% anak dengan pneumonia terdapat ADB.  Hasil yang serupa juga ditunjukkan oleh Hussain tahun 2014 bahwa sebanyak  64,5%  anak  pneumonia  dengan  ADB. Hubungan  yang  lemah  pada  penelitian  ini  disebabkan oleh  jumlah  sampel  yang  sedikit  sehingga  sangat
17 mempengaruhi hasil penelitian.
Besi berperan dalam sistem imunitas, mekanisme gangguan  fungsi  imunitas  pada  defisiensi  besi  belum diketahui.  Besi  esensial  dalam  pertumbuhan  dan diferensiasi  sel,  terutama  dalam  hal  proliferasi  dan aktifasise imun host seperti sel T, B, sel natural killer dan 18 interaksi antara cell-mediated immunity dan sitokin.
Peningkatan  kadar  interleukin-8  pro-inflamasi dan  interleukin-4  anti-inflamasi  tipikal  untuk  semua anak  dalam  fase  akut  pneumonia.Pada  pasien  dengan pneumonia akibat anemia defisiensi besi, parameter ini secara  signifikan  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  anak 19 dengan pneumonia anemia defisiensi besi ( р <0,001).
Penelitian  ini  menemukan  kadar  hemoglobin pada  kelompok  pneumonia  dengan  ADB  didapatkan 9,24 ± 0,68 mg/dL dan pada kelompok pneumonia bukan ADB  9,63  ±  0,45  mg/dL.  Perbedaan  tersebut  tidak
p bermakna  secara  statistik  ( >0,001).  Hasil  ini  berbeda dengan studi yang telah dilakukan oleh Abdel–Maksoud didapatkan  hasil  11,40  ±  0,40  mg/dL.  Perbedaan  ini disebabkan  oleh  perbedaan  rentang  usia  subyek penelitian yang lebih tua, yang akan mendapatkan rerata 17 kadar hemoglobin yang lebih tinggi.
Kadar  ferritin  pada  pneumonia  dengan  ADB didapatkan  38,05  ±  9,70mcg/Ldan  pada  kelompok pneumonia bukan ADB 193,50 ± 88,27mcg/L. Perbedaan tersebut  bermakna  secara  statistik  ( p <0,001).Penelitian Abdel–Maksoud didapatkan rerata hasil ferritin 29,86 ± 17 2,68  mg/dL.   Demikian  juga  hasil  ini  serupa  dengan studi oleh Rashad dengan rerata hasil ferritin 21.7 ± 13.9
6 ( p < 0.001).
Dari  hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik didapatkan  variabel  independen  nilai p  value >0,05, artinya  tidak  didapatkan  variabel  yang  dominan berpengaruh  terhadap  ADB.  Dari  kedua  variabel tersebut yang menunjukkan kesan paling berisiko adalah kadar ferritin dengan PR 2,364.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  metode cross sectional tidak  dapat  menjelaskan  hubungan  kausalitas, kurangnya  antisipasi  faktor  eksternal  sehingga  subyek kurang  homogen  pada  latar  belakang  sosial,  tidak adanya food  recall untuk  mengetahui  adanya  defisiensi
defisiensi  mikronutrien  lain.  Hal  lain  yang  menjadi keterbatasan  penelitian  ini  adalah  jumlah  sampel  yang sedikit dan pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan pemeriksaan  ferritin,  tidak  diikutsertakan  pemeriksaan serum iron, TIBC, saturasi transferin dikarenakan jumlah sampel darah yang diambil banyak.

## SIMPULAN
Dari  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa  terdapat hubungan  lemah  antara  anemia  defisiensi  besi  dengan kejadian infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun, tidak  didapatkan  variabel  yang  dominan  berpengaruh terhadap ADB antara kadar haemoglobin, kadar ferritin pada anak 6 bulan – 5 tahun.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Durrani AM. Prevalence of anemia in adolescents: a challenge to the global health. Acta Sci Nutr Heal. 2018;24–7.
2. Kementrian  Kesehatan  RI,  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2013. Kementrian Kesehatan RI. 2013;256.
3. World  Health  Organization.  Pneumonia.  WHO  [Internet]. 2017. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- th sheets/detail/pneumonia[Accessed 15  September 2021].
4. Kementrian  Kesehatan  RI,  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2018. Kementrian Kesehatan RI. 2019;253.
5. Hussain SQ, Ashraf M, Wani JG. Low hemoglobin level a risk factor  for  acute  lower  respiratory  tract  infections  (ALRTI)  in children. J Clin Diagn Res. 2014; 8:PC01–PC03.
6. Rashad M, Fayed M. Iron deficiency anemia as a risk factor for pneumonia in children. Benha Med J. 2015;32:96–100.
7. UNICEF Indonesia. Sebuah gambaran: SDG dan anak-anak di Indonesia. UNICEF. 2019.
8. Bruno B. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO global  database  on  anaemia.  World  Health  Organization. 2008;56.
9. Caruso  R,  Pallone  F,  Stasi  E,  Romeo  S,  Monteleone  G. Appropriate  nutrient  supplementation  in  celiac  disease.  Ann Med. 2013;45:522–31.
10. Collaborators, G.B.D.L.R.I. Quantifying risks and interventions that  have  affected  the  burden  of  lower  respiratory  infections among children younger than 5 years: an analysis for the global burden of disease study. Lancet Infect. Dis. 2020;20:60–79.
11. Lima F, Mello M, Albuquerque M, Londres MI, Cordeiro GH, Pessoa  DE, et  al .  Risk  factors  for  community-acquired pneumonia  in  children  under  five  years  of  age  in  the  post- pneumococcal  conjugate  vaccine  era  in  Brazil:  a  case  control study. BMC Pediatr. 2016;16:157.
12. Behairy  OG,  Mohammad  OI,  Elshaer  OS.  Iron-deficiency anemia  as  a  risk  factor  for  acute  lower  respiratory  tract infections in children younger than 5 years. Egypt J Bronchol. 2018;12:352–7.
13. Chen L, Miao C, Chen Y,Han X, Lin Z, Ye H, et al . Age-specific risk  factors  of  severe  pneumonia  among  pediatric  patients hospitalized  with  community-acquired  pneumonia.  Ital  J Pediatr. 2021;47:1–13.
14. Hemagiri K, Sameena A, Aravind K, Khan W, Vasanta SC. Risk factors for severe pneumonia in under five children – a hospital based study. Int J Res Heal Sci. 2014;2(1):47–57.
15. Jackson  S,  Mathews  KH,  Pulanic  D,  Falconer  R,  Rudan  I,
Campbell H, et al . Risk factors for severe acute lower respiratory infections in children – a systematic review and meta-analysis. Croat Med J 2013;54(2):110–21.
16. Kasundriya SK, Dhaneria M, Mathur A, Pathak A. Incidence and risk factors for severe pneumonia in children hospitalized with  pneumonia  in  Ujjain,  India.  Int  J  Environ  Res  Public Health. 2020 27;17(13):4637.
17. Maksoud  A,  Hussein  M,  Abdelghafar  K,  Helwa  MA. Evaluation of iron deficiency anemia as a predisposing factor in the occurrence of pneumonia in children. Nutritional Review. 2016;11:69–75.
18. Weiss G. Iron and immunity: a double–edged sword. Eur J Clin Isvest. 2002;32(1):70–8.
19. Shmuel  AB,  Sheiner  E,  Wainstock  T,  Landau  D,  Vaknin  F, Walfisch  A.  The  association  between  gender  and  pediatric respiratory morbidity. Pediatric Pulmonology. 2018;1–6.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
1 2
Amira Alya Cendekia Ramadhini , Raden Mas Soerjo Adji ,
3 Tanti Ajoe Kesoema , Muhammad Wajdi 2
Latar belakang : Trapezius Myalgia lebih banyak terjadi pada kelompok usia produktif (15–64 tahun). Kasus trapezius myalgia di Indonesia kurang mendapat perhatian karena kurangnya publikasi atau tidak terdiagnosis. Trapezius Myalgia terjadi karena kurangnya oksigen pada otot trapezius sehingga memicu metabolisme anaerobik dan menyebabkan pelepasan  mediator  nyeri.  Beberapa  faktor  risiko  berpotensi  menimbulkan  trapezius myalgia, yaitu jenis kelamin, beban berat, gerakan repetitif, postur, dan bekerja dengan komputer.  Penggunaan shoulder  bag termasuk  pembebanan  yang  bersifat  statis  dan repetitif  sehingga  dapat  memicu  trapezius  myalgia.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  antara  penggunaan  shoulder  bag  dengan  kejadian  trapezius myalgia pada pekerja di Toko Ananda Pojok Semarang.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan  metode cross–sectional .  Data  yang  dikumpulkan  adalah  data  primer  berupa  hasil  pengisian kuesioner Nordic  Musculoskeletal  Questionnaire (NMQ)  dan  palpasi  menggunakan algometer manual. Sejumlah 54 pekerja wanita di Toko Ananda Pojok menjadi subjek penelitian yang terdiri dari 30 pengguna shoulder bag dan 24 subjek tidak menggunakan shoulder bag . Uji hipotesis yang digunakan adalah uji Pearson Chi–Square . Hasil : Hasil kuesioner NMQ menunjukkan sebanyak 30 orang (55,6%) memiliki masalah pada leher, 35 orang (64,8%) memiliki masalah pada bahu, 30 orang (55,6%) memiliki masalah pada trapezius bagian atas, dan 20 orang (37%) memiliki masalah pada trapezius bagian bawah. Uji Korelasi Pearson Chi–Square menunjukkan hasil signifikan p = 0,036 ( p <0,05)  yang  menunjukkan  adanya  hubungan  antara  penggunaan shoulder  bag terhadap kejadian trapezius myalgia.
Simpulan  : Terdapat  hubungan  antara  penggunaan shoulder  bag terhadap  kejadian trapezius myalgia.
Kata kunci : Gangguan muskuloskeletal, nyeri, shoulder bag , trapezius myalgia
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 81–88 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.696
Diajukan: 31 Januari 2022 Diterima: 24 Maret 2022
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Amira Alya Cendekia Ramadhini Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: amiraalya89@gmail.com
Background : The prevalence of Trapezius Myalgia is increasing, specifically in productive age (15–64 years old). Trapezius Myalgia cases in Indonesia are less identified due to its minimal publication and frequently underdiagnosed. Trapezius Myalgia is generated by anaerobic metabolism in trapezius muscle triggered by hypoxia, which release pain mediators and perceived as pain. Some factors were believed to cause trapezius myalgia, such as gender, heavy loads, repetitive movement, postures, and working with computer. The use of shoulder bag is considered as static loading and repetitively performed which is believed to cause trapezius myalgia. The aims of this study was to determine the association between shoulder bag usage with Trapezius Myalgia in Toko Ananda Pojok Semarang workers.
Methods : This was an observational analytic study with cross-sectional design. Data assembled was primary data, consist of Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) and confirmed by palpation using manual algometer. A total of 54 workers in Toko Ananda Pojok were selected as subjects. The group consists of 30 shoulder bag user and 24 non-shoulder bag user. Pearson Chi-Square was used for statistical analysis Results : Based on NMQ results, 30 subjects (55.6%) had neck pain, 35 subjects (64.8) had shoulder pain, 30 subjects (55.6%) had upper trapezius  pain,  and  20  subjects  (37%)  had  lower  trapezius  pain.  Pearson  Chi-Square  test  of  shoulder  bag  ( p =0.036)  was  statistically significant for trapezius myalgia risk ( p <0.05). Conclusion : There was an association between shoulder bag usage with trapezius myalgia.
Keywords : Musculosceletal Disorder, Pain, Shoulder Bag, Trapezius Myalgia

## Abstract

## The Association of Shoulder Bag Usage with Trapezius Myalgia

## PENDAHULUAN
Trapezius  Myalgia  (TM)  adalah  semua  keluhan  yang meliputi  nyeri,  kekakuan,  dan  tegangan  otot  trapezius bagian atas. TM yang persisten terjadi pada 50% orang dewasa yang mengalami nyeri berat kronik pada leher
1 dan bahu.  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia tahun  2018  menunjukkan  bahwa  32,7%  cedera  atau gangguan  muskuloskeletal  terjadi  pada  anggota  alat
2 gerak atas, yang mana TM termasuk pada salah satunya. Persentase  yang  tinggi  ini  belum  didukung  oleh penelitian yang memadai, sehingga penelitian mengenai trapezius myalgia perlu dikembangkan.
Keluhan TM dapat berupa nyeri bahu dan leher (neck–shoulder  pain) yang  bersifat  baik  akut  maupun 3 persisten.   TM  dapat  mengganggu  kegiatan  sehari-hari yang  melibatkan  sendi  bahu  dan  elevasi  scapula,  yang mana  keadaan  ini  dapat  menurunkan  kemampuan bekerja yang melibatkan sendi bahu dan elevasi scapula. TM  bukan  merupakan  penyakit  klinis,  namun merupakan  gejala  klinis  dari  penyakit-penyakit  yang mendasari. Walaupun bukan penyakit klinis, TM dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup dan penurunan produktivitas pekerja yang dinilai dengan peningkatan
3 persentase  absensi.   Menurut  ICD-10-CM,  trapezius 1 myalgia dapat diklasifikasikan dalam kode M79.  dengan 4 kriteria sebagai berikut:
1) Nyeri pada daerah leher dan bahu lebih dari 2 minggu, dapat disertai dengan kesulitan mengerjakan kegiatan sehari-hari.
2) Setidaknya terdapat satu atau lebih tender point pada area otot trapezius.
3) Tidak adanya penyakit sistemik ( rheumatic , penyakit
vaskuler, penyakit malignan) atau penyakit lokal pada area  bahu  dan  leher  (malformasi,  trauma,  dan  lain- lain).
Diagnosis  banding tension  neck  syndrome dan cervical syndrome harus  disingkirkan  sebelum  mendiagnosis 5,6 trapezius myalgia.
B e b e r a p a   f a k t o r   r i s i k o   d i y a k i n i   d a p a t menimbulkan  trapezius  myalgia,  antara  lain  jenis kelamin,  beban  berat,  gerakan  repetitif,  postur,  dan
5 bekerja dengan komputer.  Selain itu, pembebanan berat seperti  tas  yang  disampirkan  di  bahu  serta  cara menggunakannya  dapat  memicu  TM.  Penggunaan shoulder bag meningkatkan risiko abnormalitas postural. Pembebanan pada salah satu sisi tubuh dapat mengubah 7 postur tulang belakang.  Selain itu, penggunaan shoulder bag menyebabkan  peningkatan  aktivitas  otot  trapezius
8 yang  lebih  signifikan  daripada  tas  bertali  dua.   Hal  ini terjadi  karena  tas  bertali  satu  memfokuskan  berat  ke salah  satu  sisi  tubuh  sehingga  pusat  beban  tubuh berubah, sehingga otot trapezius berkontraksi lebih kuat
8,9 untuk menopang tas tersebut pada bahu.  Peningkatan kontraksi  dan  pembebanan  akan  menekan  pembuluh darah  dalam  otot  dan  menyebabkan  otot  kekurangan oksigen.  Selanjutnya,  otot  akan  mengaktivasi metabolisme anaerobik untuk mendapatkan energi yang 10–12 menyebabkan pelepasan mediator nyeri. Oleh sebab itu, pemakaian shoulder bag dalam jangka waktu tertentu dan berulang kali dapat memicu hipoksia pada jaringan otot trapezius sehingga menimbulkan trapezius myalgia. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan penggunaan shoulder bag secara repetitif dengan kejadian trapezius myalgia di lingkungan pekerja.

## METODE PENELITIAN

## Desain dan Sampel Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada Bulan September–Oktober 2020  di  Toko  Ananda  Pojok  Semarang.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  dalam  ruang  lingkup  ilmu anatomi  dan  rehabilitasi  medik.  Penelitian  dilakukan untuk  mengetahui  hubungan  antara  penggunaan shoulder  bag dengan  kejadian  trapezius  myalgia. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik dengan desain belah lintang menggunakan data primer  yang  di  dapat  dari  pemeriksaan  pada  subjek penelitian dengan:
a. Kriteria inklusi:
 Perempuan
 Usia 17–30 tahun
 Dalam  keadaan  sehat  (tanda-tanda  vital  dalam batas normal)
 Bersedia menjadi subjek penelitian
b. Kriteria eksklusi:
 Penderita dislokasi bahu
 Penderita penyakit sistemik
 Memiliki  riwayat  operasi  atau  trauma  pada  area leher dan bahu
 Menolak untuk dijadikan sampel
Data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah data primer. Data primer diperoleh dari pengisian kuesioner NMQ  dan  konfirmasi  diagnosis  dengan  palpasi menggunakan  algometer  manual.  Pengambilan  sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling . Pada cara ini peneliti  memilih  sampel  dengan  cara  memasukkan semua  sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  sampai jumlah sampel yang dibutuhkan terpenuhi. Data primer yang  sudah  didapatkan  kemudian  dianalisis menggunakan analisis statistik.
Penelitian  ini  telah  dikaji  dan  disetujui  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro dengan No.111/EC/KEPK/FK- UNDIP/VI/2020. Penelitian ini juga telah mendapat izin dari  bagian  akademik  dan  kemahasiswaan  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dengan  nomor 5811/UN7.5.4.2.1/PP/2020.  Untuk  memenuhi  prinsip etika  penelitian,  maka  setiap  subjek  penelitian  mengisi informed  consent setelah  mendapatkan  penjelasan  dan peneliti  menjaga  kerahasiaan  identitas  pasien  sebagai subjek  penelitian.  Penelitian  ini  bersifat  mandiri  oleh peneliti.

## Analisis data
Sebelum  dilakukan  analisis  data,  data  yang  diperoleh dalam  penelitian  diperiksa  kembali  kelengkapannya, selanjutnya  diberi  kode,  tabulasi,  dan  dimasukkan  ke dalam  SPSS  26.0  untuk  dianalisis  dengan  analisis deskriptif dan uji hipotesis.
Data  yang  berskala  nominal  yaitu  penggunaan shoulder bag dan kejadian trapezius myalgia dinyatakan
sebagai  distribusi  frekuensi  dan  persentase.  Data  yang berskala numerik seperti tinggi badan, berat badan, lama bekerja  dan  berat  tas  dinyatakan  sebagai  rerata  dan simpangan baku. Hasil data disajikan dalam bentuk tabel yang  menunjukkan  karakteristik  data  demografi.  Uji hipotesis  dilakukan  menggunakan  uji Chi–square . Penentuan  hasil  dari  uji  tersebut  menggunakan  nilai p . Nilai p dianggap bermakna apabila p <0,05 dengan 95% interval kepercayaan.

## HASIL

## Karateristik Subjek Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  September  sampai dengan  Oktober  2020.  Data  yang  dikumpulkan  dalam penelitian ini adalah data primer. Data primer diperoleh dari pengisian kuesioner NMQ dan konfirmasi trapezius myalgia menggunakan algometer manual oleh pekerja di Toko  Ananda  Pojok  Semarang.  Subjek  penelitian diperoleh secara consecutive sampling dengan memenuhi kriteria  inklusi  perempuan,  usia  17–30  tahun,  dalam keadaan  sehat  dan  bersedia  menjadi  subjek  penelitian. Kriteria eksklusi dari penelitian ini antara lain penderita dislokasi  bahu,  penderita  penyakit  sistemik,  dan memiliki  riwayat  operasi  atau  trauma  pada  area  leher dan bahu.
Terdapat  total  54  subjek  penelitian  yang merupakan  pekerja  di  Toko  Ananda  Pojok  Semarang yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada subjek drop out dalam penelitian ini. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Penelitian ini menggunakan 54 subjek penelitian yang  terdiri  dari  30  orang  yang  menggunakan shoulder bag (55,6%)  dan  24  orang  yang  tidak  menggunakan shoulder bag (44,4%). Rata-rata berat tas yang digunakan
Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subjek Penelitian Usia (tahun) Rerata ± SD Lama Bekerja (bulan) Berat Badan (kg) Menggunakan shoulder bag Tinggi Badan (m) Rata-rata jam kerja per minggu (jam) n (%) 54,93 ± 11,88
1,55 ± 0,65 9,11 ± 1,64
55,6% 25,87 ± 24,55 44,4% 21,81 ± 3,56 Ya Tidak
Bahu yang dibebani Berat Tas (kg) 2,93 ± 1,03 66,7% 33,3% Kanan Kiri
oleh subjek penelitian adalah 2,93   kg dengan berat tas terendah 2 kg dan tertinggi adalah 5 kg. Sebanyak 20 orang (66,7%) menggunakan shoulder bag pada bahu kanan dan 10 orang (33,3%) menggunakan shoulder bag di bahu kiri. Subjek penelitian berusia rata-rata 21,81 tahun dengan usia termuda yaitu 19 tahun dan tertua yaitu 30  tahun.  Rata-rata  nilai  berat  badan  subjek  penelitian adalah  54,93±11,88  kg  denganberat  badan  terendah adalah 38 kg dan berat badan tertinggi adalah 90 kg. Rata- rata tinggi badan subjek penelitian adalah 1,55 m dengan tinggi bandan terendah 1,35 m dan tinggi badan tertinggi 1,69 m. Subjek penelitian rata-rata sudah bekerja di Toko Ananda Pojok selama 25,87 bulan dengan durasi bekerja terlama yaitu 120 bulan (10 tahun) dan terendah adalah 1  bulan.  Rata-rata  jam  bekerja  per  minggu  subjek penelitian adalah 9,11   dengan variasi jam bekerja 8 jam dan 11 jam.

## Nordic Musculoskeletal Questionnaire
Penelitian  ini  menggunakan Nordic  Muskuloskeletal Questionnaire (NMQ)  sebagai  media  skrining  trapezius myalgia.  Sebanyak  54  responden  mengisi  kuesioner NMQ  sebelum  diperiksa  menggunakan  algometer manual. Kuesioner NMQ dibagi menjadi 4 bagian, yaitu pertanyaan  mengenai  masalah  pada  leher,  bahu,
trapezius  bagian  atas (upper  trapezius) dan  trapezius bagian  bawah (middle  and  lower  trapezius) .  Berikut merupakan persebaran hasil kuesioner.
Hasil  kuesioner  NMQ  menunjukkan  bahwa sebanyak 30 orang (55,6%) memiliki masalah pada leher, 35 orang (64,8%) memiliki masalah pada bahu, 30 orang (55,6%)  memiliki  masalah  pada  trapezius  bagian  atas, dan  20  orang  (37%)  memiliki  masalah  pada  trapezius bagian bawah.

## Uji Hipotesis
Uji  Korelasi Pearson  Chi–Square pada  penggunaan shoulder  bag terhadap  kejadian  trapezius  myalgia menunjukkan  hasil p =0,036  ( p <0,05)  yang  berarti signifikan atau menunjukkan adanya hubungan antara penggunaan shoulder  bag terhadap  kejadian  trapezius myalgia.
Selain  itu,  dari  uji  hipotesis  tersebut  dapat dihitung rasio prevalensi dengan rumus:
Dengan interpretasi:
PR = 1  artinya  variabel  tersebut  bukan  merupakan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## Variabel

## TABEL 2
Hasil Kuesioner NMQ
Masalah pada leher % Masalah pada trapezius atas Masalah pada bahu
55,6 44,4 35,2 55,6 37 44,4 63 64,8 Masalah pada trapezius bawah n 30
24
19 30 24 34 35 20 Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Variabel TABEL 3 Hubungan antara penggunaan shoulder bag dengan kejadian trapezius myalgia Shoulder bag Trapezius Myalgia
p
Keterangan : ₵ Pearson Chi–Square; *Signifikan Menggunakan 0,036*₵ Tidak menggunakan
Ada
21 n 38,9 % 10 18,5
Tidak Ada
9 n 16,7 % 14 25,9
Rasio Prevalensi = a/(a+b)
c/(c+d)
faktor risiko
PR > 1  artinya variabel tersebut merupakan faktor risiko PR<1 artinya  variabel  tersebut  merupakan  faktor protektif
Sehingga rasio prevalensi dapat dihitung sebagai berikut:
Rasio prevalensi yang didapatkan adalah 1,68 ( p >1) yang berarti penggunaan shoulder bag merupakan faktor risiko terjadinya trapezius myalgia.
Uji  Korelasi Pearson  Chi–Square menunjukkan hasil p =0,033  ( p <0,05)  yang  berarti  signifikan  atau terdapat  hubungan  antara  pembebanan  pada  bahu dengan kejadian trapezius myalgia. Bahu yang mendapat beban  relatif  lebih  berisiko  untuk  terjadi  trapezius myalgia dibandingkan dengan bahu yang tidak dibebani.

## PEMBAHASAN
Hubungan  antara  Penggunaan Shoulder  Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Kuesioner NMQ merupakan alat skrining pertama untuk mendiagnosis  trapezius  myalgia.  Kuesioner  ini  bersifat subjektif dengan menilai keluhan utama berupa adanya nyeri  akut  atau  kronik  pada  daerah  otot  trapezius  dan kualitas nyeri tersebut. Eksklusi subjek dilakukan apabila subjek  pernah  mengalami  cedera  pada  daerah  otot trapezius,  memiliki  riwayat  operasi  pada  daerah  otot trapezius,  atau  memiliki  penyakit  sistemik  dan  imun. Hasil  kuesioner  NMQ  menunjukkan  bahwa  54  subjek merupakan  suspek  trapezius  myalgia  dan  perlu dilakukan  penegakkan  diagnosis  dengan  palpasi menggunakan algometer manual.
Hasil analisis data antara penggunaan s houlder bag dengan  kejadian  trapezius  myalgia  menggunakan  uji korelasi Pearson  Chi–Square menunjukkan  bahwa penggunaan shoulder bag berpengaruh secara signifikan atau  terdapat  hubungan  bermakna  terhadap  kejadian trapezius  myalgia.  Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh sebuah penelitian tentang efek jenis tas terhadap aktivitas otot trapezius di Inggris pada tahun 2015. Pada penelitian tersebut didapatkan peningkatan aktivitas otot trapezius yang  signifikan  akibat  penggunaan shoulder  bag dibandingkan  dengan  kontrol  dan  tas  bertali  dua. Penggunaan shoulder  bag atau  tas  bertali  satu menyebabkan  distribusi  beban  yang  tidak  merata sehingga otot penyangga tas tersebut harus berkontraksi
8 lebih kuat dibandingkan dengan otot kontra lateralnya. Selain itu, penelitian pada tahun 2013 di Korea Selatan juga menunjukkan bahwa terdapat peningkatan aktivitas EMG yang signifikan pada otot trapezius yang dibebani 9 tas.   Peningkatan  aktivitas  EMG  otot  trapezius menunjukkan  adanya  peningkatan  potensial  aksi  otot dan  peningkatan  metabolisme  energi  otot  sebagai indikasi trapezius myalgia. Penggunaan tas pada salah satu bahu merangsang otot trapezius untuk berkontraksi terus menerus sehingga meningkatkan konsumsi energi per  jamnya.  Kontraksi  terus  menerus  ini  akan  memicu metabolisme asam laktat dan menghasilkan nyeri.
Secara biomekanika, kerja otot trapezius terhadap shoulder bag seperti sistem pengungkit ketiga dengan titik kuasa (force) berada di antara titik beban (load) dan titik tumpu (fulcrum) .  Titik  kuasa  pada  sistem  ini  adalah kontraksi  otot  trapezius pars  descendens yang  berinsersi pada sepertiga lateralis clavicula, titik tumpunya adalah sternum,  dan  titik  bebannya  adalah shoulder  bag . Penelitian  mengenai  serabut  otot  trapezius  di  Amerika Serikat pada tahun 1982 menunjukkan bahwa walaupun serabut otot trapezius pars descendens terbentang secara transversal  dan  paralel  ke  atas,  gaya  yang  dihasilkan 13 tetap dianggap sebagai vektor dengan arah ke atas. Berdasarkan gambar 1, force (F) adalah gaya yang dihasilkan dari kontraksi otot trapezius untuk menopang beban tas yang diekspresikan dengan satuan Newton (N) . Sedangkan load (W) adalah berat tas yang dihitung dari
Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Rasio Prevalensi = a/(a+b) c/(c+d) = 21/(21+9) 10/(10+14)
= 1,68

## Variabel

## TABEL 4
Hubungan antara pembebanan pada bahu dengan trapezius myalgia
Bahu yang tidak dibebani
p
Keterangan : ₵ Pearson Chi-Square ;*Signifikan 0,033*₵ Bahu yang dibebani Trapezius Myalgia Tidak Trapezius Myalgia Trapezius Myalgia 13 n 24,1 % 3 5,6 Tidak Trapezius Myalgia 9 n 35,2 % 19 35,2
Fasikulus
TABEL 5
14
Gaya maksimal serabut otot trapezius menurut segmennya
Trapezius pars descendens
Gaya Maksimal (n)
Linea Nuchae Superior Occipitalis – C3 (Maximum force) (n) 15 35
C3 – C6
Trapezius pars transversus C7
T3 T6 T9 T12 T1 T4 T7 T10 T2 T5 T8 T11 Trapezius pars ascendens 115 110 35 25 20 15 95 30 25 10 55 30 20 15 F W Tas (bag) F F W Arah kontraksi otot trapezius Force /kekuatan otot trapezius (N)
Beban shoulder bag (N)
Gambar 1. Ilustrasi arah gaya pada otot trapezius yang dibebani shoulder bag
cos β cos α
massa  rata-rata  tas  dikalikan  gravitasi  yang diekspresikan dalam satuan Newton (N) , sehingga dapat dibuat persamaan sebagai berikut :
F = W F = m.g F = 2,9 kg x 10 m/s2 F = 29 kg.m/s2 (N)
F=W, maka resultan gaya adalah 0 sehingga tidak ada gerakan.
F>W,  maka  resultan  gaya  adalah  >1  sehingga  terjadi gerakan ke arah F
F<W, maka  resultan  gaya  adalah  <1  sehingga  terjadi gerakan ke arah N
Dari persamaan di atas, dapat disimpulkan bahwa gaya (force) harus  lebih  dari  29  N  sehingga  menghasilkan resultan gaya yang positif ke arah F untuk menimbulkan kontraksi  otot  trapezius.  Namun,  pembebanan (load) yang  eksesif  atau  melebihi  gaya  maksimal  otot  dapat memicu  kerusakan  otot  sehingga  menimbulkan  nyeri. Penelitian  mengenai  anatomi  otot  trapezius  di  Inggris pada  tahun  1994  menunjukkan  bahwa  gaya  maksimal otot trapezius dapat dibagi menurut segmennya dengan 14 persebaran seperti Tabel 5.
Data  pada  Tabel  5  menunjukkan  bahwa  gaya maksimal  terbesar  dari  otot  trapezius pars  descendens adalah 115 N, sehingga dapat dihitung resultan gaya (R) yang terjadi saat bahu dibebani oleh shoulder bag sebagai berikut:
|R| = |F + W| |R| = |115 + (-29)|
|R| = |86|
Resultan gaya yang dihasilkan adalah 86 N ke arah force (F)  sehingga  pembebanan shoulder  bag menimbulkan kontraksi  otot  trapezius.  Selain  perhitungan  di  atas, pembebanan  pada  bahu  juga  melibatkan articulatio sternoclavicularis yang  memiliki  sudut  sehingga  gaya maksimal dari otot trapezius dapat diilustrasikan pada Gambar 2.
Jika W adalah beban pada lateral clavicula hingga acromion,  F  adalah  gaya  maksimal  otot  trapezius,  α adalah 15°, β adalah 18°, dan R adalah gaya reaksi yang dihasilkan,  maka  dapat  dibuat  perhitungan  sebagai berikut:
R = F
R = 115.
R = 113,23
Sehingga dapat dihitung resultan dengan rumus sebagai berikut:
|R| = |F + W| |R| = |113,23 + (-29)| |R| = |84,23|
Hasil resultan gaya di atas adalah 84,23 N, positif ke arah force (F). Kedua resultan gaya di atas tidak membuktikan adanya  kemungkinan  kerusakan  otot  akibat pembebanan yang eksesif. Namun, kedua perhitungan di atas menunjukkan bahwa shoulder bag memicu kontraksi otot  trapezius.  Beberapa  penelitian  di  berbagai  negara mendukung  pernyataan  bahwa  kontraksi  dari  otot trapezius  secara  terus  menerus  akan  menghambat mikrosirkulasi yang kemudian memunculkan gambaran ragged red fibers dan moth–eaten appearance sebagai tanda abnormalitas  produksi  energi  akibat  kelainan  pada 4,11,15,16 mitokondria. Selain  itu,  penelitian  di  Denmark pada tahun 2010 menunjukkan bahwa area otot trapezius bagian atas memiliki area yang paling sensitif terhadap regangan  sehingga  lebih  mudah  terjadi  hiperalgesia, sehingga  berat  beban  yang  dapat  ditahan  oleh  otot trapezius  berbeda-beda  pada  tiap  individu  karena 17 perbedaan pressure pain threshold .  Hal ini menunjukkan bahwa  terdapat  banyak  faktor  yang  dapat  memicu
Hubungan Antara Penggunaan Shoulder Bag dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Gambar 2. Ilustrasi arah gaya pada otot trapezius yang dibebani shoulder bag
cos 18° cos 15°
trapezius myalgia walaupun perhitungan resultan gaya tidak membuktikan kemungkinan terjadinya kerusakan otot akibat pembebanan.

## Hubungan antara pembebanan bahu dengan Kejadian Trapezius Myalgia
Penelitian  sebelumnya  di  Mesir  pada  tahun  2016 menunjukkan bahwa penggunaan backpack menurunkan pressure pain threshold (PPT) pada kedua otot trapezius. Namun,  penelitian  di  Selandia  Baru  menunjukkan bahwa perubahan berat tas, jenis tas, dan penggunaan tas mempengaruhi  tekanan  pada  bahu  sehingga menimbulkan  abnormalitas  yang  berbeda-beda.  Kedua penelitian ini menunjukkan bahwa pembebanan di salah satu  bahu  dapat  menimbulkan  penurunan  PPT  otot trapezius bahu tersebut dan menimbulkan abnormalitas 18,19 yang lain.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  hasil  yang menunjukkan  adanya  hubungan  signifikan  antara pembebanan  bahu  dengan  kejadian  trapezius  myalgia. Bahu  yang  dibebani shoulder  bag lebih  berisiko  untuk terjadi  trapezius  myalgia  dibandingkan  dengan  bahu yang tidak dibebani. Hasil ini didukung oleh penelitian di  Korea  Selatan  pada  tahun  2013  yang  menyatakan bahwa  tidak  ada  peningkatan  aktivitas  EMG  yang signifikan pada bahu yang  tidak dibebani tas sehingga
9 tidak memunculkan keluhan trapezius myalgia.  Selain itu, penelitian mengenai efek jenis tas terhadap aktivitas otot  trapezius  di  Inggris  pada  tahun  2015  menyatakan bahwa  pembebanan  di  salah  satu  bahu  meningkatkan aktivitas otot trapezius akibat distribusi beban yang tidak bilateral.  Distribusi  beban  yang  tidak  merata  akan mengubah  pusat  beban  tubuh.  Salah  satu  fungsi  otot trapezius  adalah  elevasi  scapula,  oleh  sebab  itu, peningkatan  aktivitas  ini  menunjukkan  adanya  usaha otot  trapezius  untuk  mempertahankan  posisi  scapula sehingga  tas  bisa  disampirkan  di  bahu  walaupun terdapat  perubahan  pusat  beban  tubuh  akibat
8 pembebanan tersebut.
Berdasarkan  penyajian  data  dan  pembahasan pada  bab-bab  sebelumya  dapat  ditarik  kesimpulan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara penggunaan shoulder  bag terhadap  kejadian  trapezius myalgia. Bahu yang dibebani shoulder bag lebih berisiko terjadi  trapezius  myalgia  dibandingkan  dengan  bahu yang tidak  dibebani.  Rata-rata berat tas yang digunakan oleh pekerja di Toko Ananda Pojok adalah 2,93±1,03 kg. Penelitian  lanjutan  mengenai  pengaruh shoulder  bag terhadap  trapezius  myalgia  dengan  metode  penelitian lainnya  dan  pemeriksaan  penunjang  yang  mutakhir dapat dilakukan untuk melanjutkan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gerdle  B,  Ghafouri  B,  Ernberg  M,  Larsson  B.  Chronic musculoskeletal pain: Review of mechanisms and biochemical
biomarkers as assessed by the microdialysis technique. J Pain Res. 2014;7:313–26.
2. Kementerian Kesehatan RI. Laporan Nasional Hasil Riskesdas 2018.  2018  [cited  2020  Feb  20].  Available  from: https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8c d98f00/files/Hasil-riskesdas-2018_1274.pdf
3. De  Meulemeester  K,  Calders  P,  Van  Dorpe  J,  De  Pauw  R, Petrovic M, Cagnie B. Morphological  differences in the upper trapezius  muscle  between  female  office  workers  with  and without trapezius myalgia: Facts or fiction?: A cross-sectional study. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(2):117–24.
4. Veiersted  KB.  Sustained  muscle  tension  as  a  risk    factor  for trapezius myalgia. Int J Ind Ergon. 1994;14(4):333–9.
5. Larsson B, Søgaard K, Rosendal L. Work related neck-shoulder pain:  a  review  on  magnitude,  risk  factors,  biochemical characteristics,  clinical  picture  and  preventive  interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):447–63.
6. Ohlsson K, Attewell RG, Johnsson B, Ahlm A, Skerfving S. An assessment  of  neck  and  upper  extremity  disorders  by questionnaire  and  clinical  examination.  Ergonomics. 1994;37(5):891–7.
7. Bettany-Saltikov,J. Cole L. The effect of Frontpacks, shoulder bags,  and  handheld  bags  on  3D  back  shape  and  posture  in young university students: An ISIS2 study. 2012;117–21.
8. Hardie R, Haskew R, Harris J, Hughes G. The effects of bag style on  muscle  activity  of  the  trapezius,  erector  spinae  and latissimus dorsi during walking in female university students. J Hum Kinet. 2015;45(1):39–47.
9. Cho SH, Lee JH, Kim CY. The changes of electromyography in the  upper  trapezius  and  supraspinatus  of  women  college students according to the method of bag-carrying and weight. J Phys Ther Sci. 2013;25(9):1129–31.
10.  McDermott  MMG.  Lower  Extremity  Manifestations  of Peripheral  Artery  Disease:  The  Pathophysiologic  and Functional  Implications  of  Leg  Ischemia.  Circ  Res. 2015;116(9):1540–50.
11.  Queme LF, Ross JL, Jankowski MP. Peripheral mechanisms of ischemic Myalgia. Front Cell Neurosci. 2017;11(12):1–15.
12.  Gillani  S,  Cao  J,  Suzuki  T,  Hak  DJ.  The  effect  of  ischemia reperfusion  injury  on  skeletal  muscle.  Injury  [Internet].  2012 [cited  2020  Mar  22];43(6):670–5.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2011.03.008
13.  Hollienshead WH. Anatomy for Surgeons, Volume 3-The Back rd and Limbs. 3  ed. Philadelphia: Harper&Rowe; 1982. 319–22 p. 14.  Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, House D. Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin Biomech. 1994;9(1):44–50.
15.  Larsson SE, Bodegård L, Henriksson KG, Öberg PA. Chronic trapezius myalgia: Morphology and blood flowlstudied in 17 patients. Acta Orthop. 1990;61(5):394–8.
16.  Rosendal L, Larsson B, Kristiansen J, Peolsson M, Søgaard K. Increase  in  muscle  nociceptive  substances  and  anaerobic metabolism in patients with trapezius myalgia : microdialysis in rest and during exercise. 2004;112:324–34.
17.  Binderup AT, Arendt–Nielsen L, Madeleine P. Pressure pain threshold  mapping  of  the  trapezius  muscle  reveals heterogeneity in the distribution of muscular hyperalgesia after eccentric exercise. Eur J Pain. 2010;14(7):705–12.
18.  Abdelraouf OR, Hamada HA, Selim A, Shendy W, Zakaria H. Effect of backpack shoulder straps length on cervical posture and upper trapezius pressure pain threshold. J Phys Ther Sci. 2016;28(9):2437–40.
19.  Mackie  HW,  Stevenson  JM,  Reid  SA,  Legg  SJ.  The  effect  of simulated  school  load  carriage  configurations  on  shoulder strap  tension  forces  and  shoulder  interface  pressure.  Appl Ergon. 2005;36(2):199–206.

## Primary Non-Hodgkin's Lymphoma of the Female Urethra Presenting as Carunculous of Urethra: A Very Rare Case Report
1 2 2 2 Tan Hengky , Nanda Daniswara , H. Ardy Santosa , M. Adi Soedarso , 2 2 Eriawan Agung Nugroho , Sofyan Rais Addin
Background : Female urethral carcinoma occurred < 1% of all female malignancies. With a small prevalence of Malignant Urethral Lymphoma, there is lack of data about quality of the therapy.
Case Report : A 41-year-old woman came to Division of Urology, Department of Surgery Dr. Kariadi Hospital Semarang with chief complaint a recurrence mass on her urethra. Her general condition was fine, and has a normal vital signs. On the physical examination of urogenital region, there was mass on the orifice of urethra external that can easily bleed. She  is  already  performed  excision  of  urethral  caruncle  withimmunohistochemistry examination and found CD-20 positive which indicated a diffuse B-cell Lymphoma. Then she  had  6  cycle  chemotherapy  procedures  in  Division  of  Hematooncology,  Internal Medicine  Department.  Until  now,  she  routinely  check-up  to  urology  and  internal medicine departments to monitor her disease progression.
Conclusion : Female urethral carcinoma is very rare, although surgery alone has been established  as  effective  for  treating  low-stage  urethral  cancer,  neither  surgery  nor radiation  therapy  alone  provide  good  results.  Delay  in  diagnose  and  treatment  can decrease patient survival.
Keywords  : non-Hodgkin's  lymphoma,  immunohistochemistry,  Urethral  carcinoma, urethral caruncle, chemotherapy
1 Department of General Surgery, Medical Faculty Diponegoro University
2 Division of Urology, Department of Surgery, Medical Faculty Diponegoro University
Abstract

## Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 89–92
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.705
th
Accepted: Januari 25 , 2019 th Approved: Februari 19 , 2019
Author Affiliation: Department of General Surgery, Medical Faculty Diponegoro University
Author Correspondence: Tan Hengky Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Central Java, 50244, Indonesia
Email Address: hengkysurgery@gmail.com

## INTRODUCTION
1,2
Primary urethral carcinoma is uncommon.  World event
1 are more prevalent among men than woman.  It is more
3 common in people aged over 65 years.  Female urethral
4 carcinoma  occurred  <1%  of  all  female  malignancies. Approximately  one-third  of  non-Hodgkin's  lymphoma (NHL) arise from sites other than lymph nodes, spleen or 5 the bone marrow.  Extra nodal lymphoma can originate
4 from almost every organ, including the urethra.
Immune  system  abnormalities  and  infectious agent  have  been  consistently  associated  with  increased risk  of  Non-Hodgkin's  lymphoma  (NHL)  by
6 approximately 100 fold.  Another factor that inconsistent causing  NHL  include  immunosuppressive  drugs, exposure  of  hair  dyes,  and  exposure  to  x-gamma radiation6. Multistep accumulation of genetic aberrations
6 induces  NHL.   Recurrent  translocations,  often  as  an
7 initial step in transformation of malignancy.  Consensus regarding  optimal  treatment  modalities  for  high-stage urethral  cancers  not  yet  established,  but  surgical procedure has been established as first line therapy for treating  low-stage  urethral  cancer,  but  multimodality therapy  has  been  shown  to  be  superior  to  any  single
1 modality therapy.  With a small prevalence of Malignant Urethral Lymphoma, there is lack of data about quality of the therapy. We want to share our experience in facing this case, we hope our experience will be a reference to other patients with the same disease.

## CASE PRESENTATION
A 41-year-old woman came to Urology Department of Dr. Kariadi Hospital Semarang with his family with chief complaint, there were a recurrence mass on her urethra. The  mass  looked  as  bigger  as  corn  seed,  didn't  grow bigger, easy to bleed, and wasn't painful. There wasn`t any  complaint  in  micturition,  and  changes  in  the menstrual  cycle.  The  patient  never  had  severe  illness before,  no  allergic  history,  and  no  history  of  routine medication, and no history of changing sexual partners, no family history of cancer, and no history of hormonal contraception. He work as a government employee and had sufficient socio-economic condition.
The  mass  first  appeared  in  June  2018,  she  felt  a mass that easily bleed after she finished urinating, then she went to the obstetrician. By an obstetrician, she was advice to go to an urologist, and she was diagnosed by urethra  caruncle  and  was  planned  to  get  a  surgical procedure  to  remove  it.  Four  days  later,  she  got  an operation  and  the  mass  sent  to  pathology  anatomy department and the result was a carunculous granuloma with atypical cell.
Two months after the surgical procedure, the mass was reappeared with the same complaint. She came back to urologist to consult and was scheduled to get another
surgical  procedure  to  remove  the  mass.  After  that,  the mass  sent  to  pathology  anatomy  department  and  the result  was  a  malignant  tumor  suspect  Non-Hodgkin Lymphoma or Undifferentiated Carcinoma. Because lack of the facilities, she was referred to Dr. Kariadi Hospital Semarang to get a further treatment.
In the Dr. Kariadi General Hospital Semarang, she planned  to  undergo  immunohistochemistry  (IHC) examination.  IHC  examination  found  CD-20  positive which  indicated  a  diffuse  B-cell  Lymphoma.  Then  she had  chemotherapy  procedure  with  Division  of Hematooncology, Internal Medicine Department.
Physical  examination  revealed  a  41-year-old woman  with  body  weight  70kg,  height  165cm,  general appearance  looks  well,  and  there  was  no  changes  in physical  activities.  Her  Glasgow  Coma  Scale  was E4M6V5 = 15, with blood pressure 100/70 mmHg, pulse rate 77x/min (regular, volume and tone were enough), respiration rate 18x/min (regular, deep of breath normal, no  retraction),  temperature  36,5°C,  and  pain  score  0 Visual Analogue Scale (VAS). There was no anemic on both  conjunctivas,  isochoric  pupil  with  diameter 3mm/3mm and positive reflex pupil. Chest examination revealed  symmetrical  chest  expansion,  normal  breath sound without wheezing or rhonchi, normal heart sound, neither murmur nor gallop. No abnormality found in the abdominal examination. On the urogenital examination, there was mass on the orifice of urethra external that can easily  bleed.  There  is  no  enlargement  on  the  regional lymph  node.  Motoric  and  sensory  status  in  both  lower limbs  were  normal,  no  cold  acral  and  Capillary  Refill Time< 2”. And there wasn't any edema on the lower limb. Laboratory  findings  showed  Hemoglobin  13.0  gr%, Hematocrit  39,1%,  Leucocyte  5.700  mmc,  thrombocyte 314.000 mmc, blood glucose 124 mg/dL, Urea 20 mg/dL, Creatinine  0.8  mg/  dL,  Sodium  140  mmol/mL, Potassium 3,8 mmol/ L, Chloride 97 mml/ dL, PPT 10.8 (controlled : 11.0), APTT 33.0 (controlled : 33.2).

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
On January 2019, she got 6 cycle of chemotherapy procedures from Division of Hematooncology, Internal Medicine  Department.  The  protocol  for  the chemotherapy  was  Rituximab  650mg,  Vincristine  2mg, doxorubicin 70mg, Endoxan 1300mg.

## Imunohistochemistry
Until now, she routinely check-up to urology and internal medicine  departments  to  monitor  her  disease progression.

## DISCUSSION
Our  patient,  first  came  to  the  urology  department  at Kariadi  Hospital  with  a  diagnosis  of  carancule  of  the urethra, carcinoma of urethra appeared as a benign and stemmed lesion and appeared as a polyp that appeared
8,9 from the posterior lip of the urethral meatus.  Carancule urethra is the most common lesion in a woman's urethra 9,10 and occurs mainly in postmenopausal women. Female urethral  carcinoma  occurred  <1%  of  all  female 4 malignancies.  Generally, subcategories of this cancer are based  on  histology  and  include  transitional  cell carcinoma,  squamous  cell  carcinoma,  adenocarcinoma,
1 and “other” histologic types.
Approximately  one-third  of  non-Hodgkin lymphomas  (NHL)  arise  from  sites  other  than  lymph 1 nodes, spleen or the bone marrow.  They may also arise from  sites  normally  devoid  of  lymphocytes.  In  the population-based cancer registries of the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)  Program,  referring  to  the  period  1978–1995 approximately 30% of all lymphomas were extra nodal and almost half of all extra nodal NHL cases reported had
5 diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) histology.  Extra nodal lymphoma can originate from almost every organ,
5 including the urethra.
Like  other  malignancies,  the  etiology  of  NHL  is still  difficult  to  determine.  Although  immune  system abnormalities and infectious agents in theory contribute
the most, in this case we cannot link the risk factors that contribute  to  the  emergence  of  malignancy  in  these patients. Biopsies in these cases are widely accepted as the gold standard for the diagnosis of malignant lymphoma, a n d   a l s o   p r o v i d e   a d e q u a t e   i n g r e d i e n t s   f o r 3 immunochemistry.
Because of the paucity of urethral cancer cases and its  aggressive  nature,  the  majority  of  case  reports  and series  published  are  from  single  tertiary  centers  with small sample sizes. Thus, it has been difficult to come to a consensus  regarding  optimal  treatment  modalities  for high-stage urethral cancers. Although surgery alone has been  established  as  effective  for  treating  low-stage urethral  cancer,  neither  surgery  nor  radiation  therapy alone  provide  good  results.  However,  multimodality therapy  has  been  shown  to  be  superior  to  any  single 1 modality therapy.
According  to  EAU-guideline,  treatment  of localized urethral carcinoma in females is urethrectomy
11 and urethra-sparing surgery (level of evidence 3).  In this case,  she  got  excision  urethral  caruncle  surgery  to maintain integrity, function of the lower urinary tractand
12 also to know what the cell type of the tumor.  After we know the tumor is B-cell type Lymphoma, we decide to joint  management  with  Division  of  Hematoocology, Internal  Medicine  Department.  They  suggest  giving  a chemotherapy  procedure  with  regimen  that  consists  of Rituximab  650mg,  Vincristine  2mg,  doxorubicin  70mg, Endoxan 1300mg. The regimen is in accordance with the guidelines  of  the  National  Comprehensive  Cancer
13 Network  (NCCN)  (level  of  evidence  1).   According  to systematical  review  too,  CHOP  21  regimen  combined with Rituximab which used by our patient more superior than  another  chemotherapy,  and  also  have  5  years 14,15 survival rate 78%.

## CONCLUSION
A  Non-Hodgkin  B-cell  type  Lymphoma  on  female urethra  is  a  very  rare  case.  Until  now,  there  is  still  no
Primary Non-Hodgkin's Lymphoma of the Female Urethra Presenting as Carunculous of Urethra: A Very Rare Case Report
Figure 2.
consensus in handling this case. The therapy we used in this  case,  according  to  a  combination  of  therapeutic guidelines  for  urethral  carcinoma  and  guidelines  for Non-Hodgkin Lymphoma therapy.

## REFERENCES
1. Eng TY, Chen TW, Patel AJ, Vincent JN, Ha CS. Treatment and Outcomes of Primary Urethra Cancer. Am. J. Clin. Oncol. 2017; 0(0): p1–4.
2. Richter  LA,  Hegde  P,  Taylor  JA.  Primary  Non-Hodgkin`s  B- Cell  Lymphoma  of  the  Male  Urethra  Presenting  as  Stricture Disease. J. Urol. 2007; 70(5): p1–2
3. Linch D, McNamara C. Non-Hodgkin`s Lymphoma : diagnosis and management. 2016: p21–4.
4. Champ  CE,  Hegarty  SE,  Shen  X,  Mishra  MV,  Dicker  AP, Trabulsl  EJ, et  al .  Prognostic  Factors  and  Outcomes  After Definitive Treatment of Female Urethral Cancer: A Population- based Analysis. J. urology. 2012; 80(2): p374–82.
5. Vannata  B,  Zucca  E.  Primary  extranodal  B-cell  lymphoma: current  concepts  and  treatment  strategies.  Chin  Clin  Oncol. 2015; 4(1):10.
6. Diumenjo MC, Abriata,G, Forman D, Sierra MS (2016). Etiology of non-Hodgkin lymphoma (C82–85, C96) in Central and South America.  In:  Cancer  in  Central  and  South  America.  Lyon: International Agency for Research on Cancer. Available from: http://www-dep.iarc.fr/CSU_resources.htm,  accessed  [21 Januari 2019].
7. Nogai H, Dorken B, Lenz G. Pathogenesis of Non-Hodgkin's Lymphoma. Jco. 2011; 29(14): p1803–11.
8. Chauhan  S,  Sharma  V,  Mahajan  VK.  Urethral  caruncle  in  a young  pregnant  woman:  an  uncommon  cause  of  urethral overgrowth. Our Dermatol Online. 2018;9(4):468–469.
9. Zahrani AA, Abdelsalam M, Fiaar AA, Ibrahim N, Al-Elawi A, Muhammad B. Diffuse Large B-Cell Lymphoma Transformed from  Mucosa-Associated  Lymphoid  Tissue  Lymphoma Arising  in  a  Female  Urethra  Treated  with  Rituximab  for  the First Time. Case Rep Oncol. 2012;5: p238–245.
10. Chiba, M, Toki A, Sugiyama A, Suganuma R, Osawa S, Ishii R, et al . Urethral caruncle in a 9-year-old girl: A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2015; 9(71): p1–4
11. Gakis G, Witjes JA, Comperat E, Cowan NC, Santis MD, Lebret T, et al . EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2013; 64(1): p823–30.
12. Sharp DS, Angermeler KW. Tumors of the Urethra. In : Wein AJ,  Kavoussi  LR,  Partin  AW,  Peters  CA.  Campbell-Walsh th Urology; 11  edition. Philadelpia : Elsevier, Inc; 38: p879–89.
13. Zelenetz AD, Gordon LI, Wierda WG, Abramson JS, Advani RH, Andreadis CB, et al . Non-Hodgkin's Lymphomas, Version 4.2014: Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2014; 12(9): p1282–303.
14. Kyle F, Hill M. NHL (diffuse large B cell lymphoma). Clin Evid. 2008; 1: p1–21.
15. Ye  X,  Mahmud  S,  Skrabek  P,  Lix  L,  Johnston  JB.  Long  Term Time  Trends  in  Incidence,  Survival  and  Mortality  of Lymphomas by Subtype Among Adults in Manitoba, Canada: a  Population  Based  Study  Using  Cancer  Registry  Data.  BMJ. 2016; p1–17.

## Hiperkalemia yang Disebabkan oleh Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS)
1 1 2
Winda Dwi Puspitasari , Ratih Ayu Felista , Santosa
Latar  belakang  : Siklosporin  merupakan calcineurin  inhibitor yang  dapat  digunakan sebagai  imunosupresan  pada myelodysplastic  syndrome (MDS).  Hiperkalemia  adalah salah satu efek samping siklosporin. Kejadian hiperkalemia dari penggunaan siklosporin belum banyak dilaporkan. Meskipun jarang disertai dengan gejala, hiperkalemia sedang dan  berat  dapat  menjadi  fatal  dan  mengancam  jiwa.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menjelaskan secara rinci mengenai hiperkalemia yang disebabkan oleh siklosporin pada pasien MDS serta penatalaksanaannya.
Kasus  : Seorang  laki-laki  (74  tahun)  datang  dengan  keluhan  melena,  lemas,  batuk berdahak. Pasien memiliki riwayat MDS, hipertensi, Chronic Kidney Disease (CKD), dan diabetes  mellitus  dan  rutin  minum  obat  siklosporin,  irbesartan,  dan  spironolakton. Pasien  mengalami  hiperkalemia  sejak  awal  masuk  rumah  sakit  (kalium  7,8  mmol/L). Selama  rawat  inap,  spironolakton  dihentikan,  irbesartan  dan  siklosporin  dilanjutkan. Untuk  terapi  hiperkalemia,  pasien  menerima  infus  insulin-dekstrose  dan  kalsium polistirenasulfonat namun kadar kalium masih tinggi. Kalium turun ke nilai normal (4,4 mmol/L) setelah siklosporin dihentikan pada hari ke-8.
Diskusi  : Beberapa  faktor  pemicu  hiperkalemia  (CKD,  diabetes  mellitus,  penggunaan bersama  obat  siklosporin,  spironolakton,  dan  irbesartan)  menyebabkan  penanganan hiperkalemia  cukup  sulit.  Siklosporin  menyebabkan  hiperkalemia  melalui  beberapa mekanisme yang berbeda sehingga pengaruhnya cukup kuat. Strategi penatalaksanaan hiperkalemia pada pasien ini meliputi penghentian spironolakton, pemberian insulin- dekstrose dan kalsium polistirenasulfonat, diikuti penghentian obat siklosporin. Simpulan  : Siklosporin  dapat  menyebabkan  hiperkalemia,  sehingga  penting  untuk melakukan pemantauan kadar kalium secara rutin terutama bila siklosporin diberikan bersama dengan obat lain atau pada kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Kata kunci : siklosporin, hiperkalemia, myelodysplastic syndrome
1 Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Divisi Hematologi Onkologi Medik / Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 93–98 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.706
Diajukan: 25 Januari 2019 Diterima: 04 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Korespondensi Penulis:
Winda Dwi Puspitasari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: winda.dpuspita@gmail.com
Background : Cyclosporine is a calcineurin inhibitor that can be used as an immunosuppressant in myelodysplastic syndrome (MDS). Hyperkalemia is one of cyclosporine side effects. The incidence of hyperkalemia from cyclosporine use has not been widely reported. Although rarely accompanied by symptoms, moderate and severe hyperkalemia can be fatal and life-threatening. The objectives of this study was to explain in detail about cyclosporine-induced hyperkalemia in an MDS patient and its management.
Case : A man (74 years old) came with a complaint of melena, weakness, coughing up phlegm. Patient had a history of MDS, hypertension, CKD, and diabetes mellitus and was currently on cyclosporine, irbesartan, and spironolactone therapy. The patient had hyperkalemia since the  initial  admission  (potassium  7.8  mmol/L).  During  hospitalization,  spironolactone  was  stopped,  irbesartan  and  cyclosporine  were continued. For treatment of hyperkalemia, patient receives insulin-dextrose and calcium polystyrene sulfonate but potassium levels are still th high. Potassium decreases to normal value (4.4 mmol/L) after cyclosporine was discontinued on the 8  day. Discussion : The presence of several triggers for hyperkalemia (CKD, diabetes mellitus, concomitant use of cyclosporine, spironolactone, and irbesartan) causes the treatment of hyperkalemia to be quite difficult. Cyclosporine causes hyperkalemia through several different mechanisms so that the effect is quite strong. The treatment strategy for hyperkalemia in these patients includes discontinuation of spironolactone, administration of insulin-dextrose and calcium polystyrene sulfonate, followed by discontinuation of cyclosporine. Conclusion : Cyclosporine can cause hyperkalemia, soit is important to monitor potassium levels regularly, especially if cyclosporine is given along with other drugs or in conditions that can increase potassium levels.
Keywords : cyclosporin, hyperkalemia, myelodysplastic syndrome

## Abstract

## Cyclosporine-induced Hyperkalemia in a Myelodysplastic Syndrome Patient

## PENDAHULUAN
Siklosporin  adalah  agen  imunosupresan  golongan calcineurin inhibitor yang bekerja menghambat produksi dan  pelepasan  interleukin  II  yang  kemudian menghambat aktivasi limfosit T. Siklosporin digunakan pada  pasien post transplantasi  organ,  transplantasi sumsum  tulang, rheumatoid  arthritis ,  psoriasis,  dan sindrom nefrotik. Obat ini juga digunakan secara off-label pada penyakit autoimun, seperti myelodysplastic syndrome (MDS). Salah satu efek samping yang ditimbulkan oleh siklosporin adalah hiperkalemia. Kejadian hiperkalemia dari penggunaan siklosporin belum banyak dilaporkan. Frekuensi terjadinya efek samping ini sebanyak kurang 1 dari  10%.   Laporan  efek  samping  hiperkalemia  oleh siklosporin didapatkan dari data post marketing dan case 2 report .   Hingga  saat  ini,  belum  terdapat  laporan  efek samping  hiperkalemia  yang  ditimbulkan  akibat penggunaan  siklosporin  di  Indonesia,  khususnya  di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi.
Kalium  merupakan  kation  intrasel  terbesar  dan sangat penting untuk banyak fungsi fisiologis. Gangguan dalam distribusi dan ekskresi kalium sedikit saja dapat menyebabkan perubahan kadar kalium yang signifikan. Kondisi  hiperkalemia  jarang  disertai  dengan  gejala. Hiperkalemia sedang (6,5–7,5 mmol/L) dan berat (>7,5 mmol/L) dapat memicu gangguan irama jantung, 3 yang  dapat  menjadi  fatal  dan  mengancam  jiwa. Diperlukan  kewaspadaan  dan  pemantauan  yang  ketat terhadap pasien yang menerima pengobatan yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  menjelaskan secara  rinci  mengenai  hiperkalemia  yang  disebabkan oleh penggunaan obat siklosporin pada pasien MDS serta
penatalaksanaannya.  Dengan  dibuatnya  laporan  kasus ini diharapkan dapat memberikan gambaran terjadinya efek  samping  hiperkalemia  oleh  obat  siklosporin, mengetahui faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risikonya,  dan  selanjutnya  dapat  dibuat  strategi pencegahan dan penanganan yang lebih baik.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  (suku  Jawa)  usia  74  tahun  datang  ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan utama buang air besar berwarna hitam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, feses hitam lengket seperti petis. Pasien juga mengeluh lemas dirasakan 1 hari terakhir dan batuk berdahak sudah berlangsung 3 hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi, gagal ginjal, dan  diabetes  mellitus  selama  ±  20  tahun.  Pasien  rutin minum obat irbesartan 300 mg/24 jam dan spironolakton 50  mg/24  jam.  Pada  Februari  2016,  pasien  didiagnosis MDS  dan  diberikan  terapi  siklosporin  50  mg/12  jam. Berdasarkan informasi dari keluarga, pasien juga sering minum  jamu  pegel  linu  yang  dibeli  di  warung.  Pasien sering menjalani rawat inap di RSUP Dr. Kariadi karena melena disertai hiperkalemia.
Hasil  pemeriksaan  fisik  pasien  didapatkan kondisi composmentis ,  tampak  lemah,  dengan  tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, pernapasan 20  kali/menit,  dan  suhu  37°C.  Hasil  pemeriksaan laboratorium  awal  menunjukkan  pasien  mengalami anemia,  peningkatan  leukosit,  hiperglikemia, peningkatan  kreatinin,  hiperkalemia,  pemanjangan APTT,  dan  peningkatan  retikulosit  (Tabel  1).  Pasien kemudian  didiagnosis  CKD  stage  IV  dengan hiperkalemia,  anemia  normositik  normokromik,  CAP
(Community–acquired  Pneumonia) CURB  65  2,  HF  ( Heart Failure) stage B, hipertensi stage II, dan Diabetes Mellitus tipe 2.
Selama  perawatan  di  rumah  sakit,  penggunaan irbesartan  dan  siklosporin  dilanjutkan,  sedangkan spironolakton  dihentikan.  Pasien  juga  diberikan  terapi injeksi  omeprazol  40  mg/12  jam,  injeksi  ampisilin sulbaktam 1500 mg/8 jam, natrium bikarbonat 500 mg/ 8 jam, asam folat 1 mg/24 jam, amlodipin 10 mg/24 jam, serta transfusi PRC (packed red cell) sebanyak 500 cc. Untuk koreksi hiperkalemia, pasien menerima infus Dekstrose 40%  50 cc  dan  Regular  Human  Insulin  kerja  pendek (Humulin  R®)  sebanyak  10  unit  dengan  kecepatan 12,5 cc/jam pada hari ke-2 dan kadar kalium masih tetap tinggi (7,8 mmol/L). Pada hari ke-3, ditambahkan terapi kalsium polistirenasulfonate (Kalitake®) 5 gram/8 jam, kadar kalium turun 0,1 mmol/L. Sampai hari ke-6, kadar kalium masih di atas normal yaitu 6,3 mmol/L. Pada hari ke-7, pasien kembali diberikan infus Dekstrose 40% 50 cc dan Humulin R® 10 unit dengan kecepatan 12,5 cc/jam, Kalitake®  tetap  dilanjutkan.  Kemudian  pada  hari  ke-8 dokter menghentikan penggunaan siklosporin, dan hasil pemeriksaan laboratorium pada hari ke-9 menunjukkan
kalium  berada  pada  rentang  nilai  normal  yaitu 4,4  mmol/L  (Gambar  1).  Selama  terjadi  peningkatan kadar kalium ini, pasien tidak menunjukkan gejala-gejala hiperkalemia seperti palpitasi, mual, muntah, nyeri otot, atau  paresthesia.  Tidak  dilakukan  pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) pada pasien ini. Pasien pulang rawat  inap  setelah  13  hari  perawatan,  dan  dokter memulai  kembali  pemberian  siklosporin  dengan  dosis lebih  rendah  yaitu  25  mg/24  jam.  Belum  dilakukan pemeriksaan kalium setelah dilakukan penurunan dosis siklosporin.

## DISKUSI
Laporan  efek  samping  hiperkalemia  yang  disebabkan oleh siklosporin masih terbatas. Terdapat 12 kasus telah dilaporkan  sebelumnya.  Empat  kasus  pada  pasien leukemia post transplantasi  sel  punca,  2  kasus  pada pasien leukemia post transplantasi sumsum tulang, 2 kasus pada pasien kanker ginjal post transplantasi sel punca,  dan  4  kasus  pada  pasien post transplantasi 4–7 ginjal.  Saat ini belum ditemukan laporan kasus serupa pada pasien MDS.
Hiperkalemia yang Disebabkan oleh Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS)
Pemeriksaan TABEL 1 Hasil pemeriksaan laboratorium awal Hemoglobin Nilai Normal Hematokrit Trombosit Glukosa sewaktu Albumin Kreatinin Leukosit 13–16 g/dL 40–54 % 150.000–400.000/µL 80–160 mg/dL 15–39 mg/dL 3,4–5,0 g/dL 0,60–1,30 mg/dL 3.800–10.600/µL Ureum Hasil 5,4 g/dL
17,4 %
385.000/ µL 169 mg/dL 3,4 g/dL 3,4 mg/dL 19500/µL 189 mg/dL Natrium Kalium Waktu Prothrombin Waktu Tromboplastin Retikulosit HbA1c Chlorida 136–145 mmol/L 3,5–5,1 mmol/L 9,4–11,3 detik 27,7–40,2 detik 250–450 µg/dL 0,5–1,5 % 6,0–8,0 % 98–107 mmol/L TIBC 138 mmol/L 7,8 mmol/L 10,9 detik 40,8 detik 7,3 % 6,9 % 119 mmol/L 291 µg/dL Serum Iron/Fe 50–175 µg/dL
17 µg/dL Phosphat anorganik 2,4–5,1 mg/dL 5,3 mg/dL
Kalium  adalah  ion  intraseluler  utama  dalam tubuh dengan distribusi 98% di intrasel dan 2% ekstrasel. Perubahan  yang  sedikit  saja  dalam  distribusi  ini  dapat
8 menyebabkan  hipokalemia  atau  hiperkalemia. Hiperkalemia  terjadi  karena  peningkatan  kalium  total d a l a m   t u b u h   y a n g   d a p a t   d i s e b a b k a n   o l e h ketidakseimbangan  antara  asupan  dan  ekskresi.  Pasien pada  kasus  ini  mengalami  gangguan  fungsi  ginjal, asupan kalium dalam jumlah sedikit saja dapat memicu hiperkalemia karena terjadi penurunan ekskresi kalium oleh  tubulus  distal.  Berbeda  dengan  pada  fungsi  ginjal normal, dibutuhkan asupan kalium dalam jumlah besar untuk  mencapai  kondisi  hiperkalemia.  Obat-obat tertentu  dapat  mempengaruhi  ekskresi  kalium  dan memicu hiperkalemia. Pasien ini memiliki riwayat rutin mengkonsumsi  diuretik  hemat  kalium  (spironolakton), siklosporin,  dan  obat  golongan  A ngiotensin  Receptor Blocker (ARB)  yaitu  irbesartan.  Ketiga  obat  tersebut relevan  secara  klinis  dapat  menyebabkan  hiperkalemia melalui  penghambatan  terhadap  kerja  aldosteron  dan penurunan GFR (Glomerular Filtration Rate) . Penggunaan bersama obat-obatan tersebut, terutama pada penderita 3,4 gangguan ginjal berisiko tinggi terjadi hiperkalemia.
Peningkatan  kalium  juga  dapat  disebabkan karena gangguan distribusi antara ruang intraseluler dan ekstraseluler.  Hal  ini  dapat  dipengaruhi  oleh  kondisi penyakit  maupun  obat-obatan.  Pasien  pada  kasus  ini menderita  diabetes  mellitus.  Adanya  penurunan  kadar insulin dalam tubuh menyebabkan terjadinya akumulasi
kalium  di  ruang  ekstraseluler.  Kondisi  hiperglikemia juga menyebabkan peningkatan osmolalitas plasma yang dapat  memicu  keluarnya  kalium  dari  dalam  sel.  Obat yang  berpengaruh  terhadap  distribusi  kalium  pada kasus ini adalah siklosporin. Selain melalui penurunan ekskresi  kalium,  siklosporin  juga  menyebabkan hiperkalemia  melalui  peningkatan  efluks  kalium  dari
3 dalam sel.
P e n a t a l a k s a n a a n   h i p e r k a l e m i a   d a p a t menggunakan  beberapa  agen  antara  lain  pemberian kombinasi  insulin  dan  dekstrose,  resin  penukar  ion (kalsium  polistirena  sulfonat),  agonis  beta  adrenergik (salbutamol),  natrium  bikarbonat  intravena,  dan furosemid. Pada kasus ini, hiperkalemia diatasi dengan insulin-dekstrose  dan  kalsium  polistirena  sulfonat. Insulin  mengatasi  hiperkalemia  dengan  menstimulasi pompa  Na+/K+-ATPase  yang  kemudian  memicu
3 masuknya kalium ke dalam kompartemen intraseluler. Dekstrose  diberikan  untuk  mencegah  efek  samping hipoglikemia  akibat  pemberian  insulin.  Kalsium polistirena sulfonat merupakan suatu resin penukar ion yang  bekerja  mengikat  ion  kalium  di  usus  besar  yang kemudian  ditukar  dengan  ion  kalsium.  Selanjutnya
9 kalium akan dikeluarkan dari tubuh melalui feses.  Obat ini  tidak  diabsorpsi  dan  hanya  bekerja  di  saluran gastrointestinal.
Insulin  yang  diberikan  pada  kasus  ini  adalah regular  human insulin  kerja  pendek,  dengan  dosis 10 unit, dicampur dengan dekstrose 40% 50 cc, diberikan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
K ad ar K al iu m ( m m o l/ L) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perawatan hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rentang nilai normal (3,5–5,1 mmol/L) 4,4 7,8 7,2 7,7 7,8 7 6,3 Humulin R® 10 IU + D40% 50cc Kalitake® 5 gram/8 jam
Kalitake® 5 gram/8 jam +
Humulin R® 10 IU + D40% 50cc
Kalitake® 5 gram/8 jam Kalitake® 5 gram/8 jam +
Humulin R® 10 IU + D40% 50cc
Kalitake®
5 gram/8 jam
Siklosporin STOP
Gambar 1. Tren kadar kalium selama rawat inap
secara intravena dengan kecepatan 12,5 jam. Pemilihan jenis,  dosis,  dan  rute  pemberian  insulin  pada  kasus  ini sesuai  dengan  rekomendasi  Harel  dan  Kamel  dalam sebuah studi systematic review . Di dalam artikel tersebut juga  disampaikan  bahwa  insulin-dekstrose  dapat diberikan  secara  bolus  atau continuous  infusion .  Kedua cara  pemberian  ini  tidak  berbeda  signifikan  dalam 10 menurunkan kadar kalium.
Pemilihan insulin untuk mengatasi hiperkalemia sudah  tepat,  hal  ini  sudah  sesuai  menurut systematic review yang dilakukan oleh Batterink dkk. (2015) bahwa insulin-dekstrose  merupakan  agen  yang  paling  efektif 11 dalam menurunkan kadar kalium darah . Insulin lebih cepat  mengatasi  hiperkalemia  dibandingkan  kalsium
3 polistirena sulfonat.  Saat ini belum ada studi Randomized Controlled  Trial (RCT)  yang  menguji  efektivitas  dan keamanan  kalsium  polistirena  sulfonat  pada  kasus 11,12 hiperkalemia.
Siklosporin  bukan  satu-satunya  penyebab hiperkalemia  pada  pasien  ini.  Pasien  juga  memiliki beberapa  faktor  lain  yang  memicu  hiperkalemia  yaitu adanya  penyakit  CKD  dan  diabetes  mellitus,  serta penggunaan  obat  spironolakton  dan  irbesartan. Banyaknya  faktor  risiko  ini  menyebabkan  penanganan hiperkalemia  pada  pasien  ini  cukup  sulit.  Sejak  hari pertama  perawatan,  spironolakton  sudah  dihentikan penggunaannya  namun  kadar  kalium  masih  tinggi. Pasien juga telah diberikan kombinasi insulin-dekstrose dan  kalsium  polistirena  sulfonat  namun  kadar  kalium pasien  tidak  juga  turun  ke  rentang  normal.  Setelah siklosporin dihentikan pada hari ke-8 perawatan, terjadi penurunan  kadar  kalium  yang  cukup  signifikan meskipun  pasien  masih  dalam  pengobatan  dengan irbesartan.  Selain  itu,  pada  hari  ke-8  pasien  juga mengalami  perbaikan  fungsi  ginjal  ditandai  dengan menurunnya  nilai  kreatinin  dari  3,4  mmol/L  menjadi 2,6  mmol/L.  Perbaikan  fungsi  ginjal  ini  ikut  berperan dalam menurunkan kadar kalium.
Pada kasus ini, pengaruh siklosporin cukup besar terhadap  terjadinya  hiperkalemia  dibandingkan spironolakton  dan  irbesartan.  Hal  ini  mungkin dikarenakan  siklosporin  menyebabkan  hiperkalemia melalui  beberapa  mekanisme  yang  berbeda,  yaitu m e n g h a m b a t   p r o d u k s i   a l d o s t e r o n ,   m e m i c u vasokontriksi  arteriola  feren  dan  eferen  di  glomerolus sehingga  menurunkan  GFR,  menghambat  aktivitas pompa  Na+/K+ATP-ase  di  nefron,  menghambat  kanal sekresi  kalium  dari  duktus  pengumpul  kortikal, menginduksi  kanal  klorida,  dan  memicu  pengeluaran 3,4 (efluks)  kalium  dari  dalam  sel.   Irbesartan  memicu hiperkalemia  melalui  penghambatan  aldosteron  dan penurunan  GFR,  sedangkan  spironolakton  hanya melalui penghambatan aldosteron.
Pada  beberapa  kasus  yang  telah  dilaporkan, penatalaksanaan  hiperkalemia  yang  disebabkan  oleh obat  siklosporin  tidak  jauh  berbeda  dengan  kasus  ini.
Langkah pertama yaitu mengidentifikasi adanya faktor lain baik kondisi klinis maupun obat-obatan yang dapat memicu hiperkalemia. Bila memungkinkan secara klinis, suplemen  kalium  (baik  oral  maupun  parenteral)  dan obat-obatan  yang  dapat  memicu  atau  memperberat hiperkalemia  dapat  dihentikan.  Kemudian,  dapat dilakukan modifikasi diet rendah kalium. Strategi terapi disesuaikan  dengan  derajat  keparahan  hiperkalemia. Pada  kasus  hiperkalemia  ringan  cukup  diatasi  dengan penurunan  dosis  siklosporin.  Pada  kasus  hiperkalemia sedang hingga berat, untuk mencapai penurunan kalium yang  agresif  dapat  diberikan  tambahan  terapi  seperti kombinasi  insulin-dekstrose,  resin  penukar  ion, salbutamol,  furosemid,  dan  natrium  bikarbonat 3,5–7 intravena.
Salah  satu  laporan  kasus  merekomendasikan pemberian  fludrokortison  sebagai  alternatif  untuk pencegahan dan terapi hiperkalemia pada kasus pasien post  transplantasi  ginjal  yang  menerima  siklosporin. Keberhasilan  terapi  fludokortison  ini  menguatkan hipotesis  pseudo  hipoaldosteronisme  sebagai  efek nefrotoksik  dari  siklosporin.  Belum  ditemukan  kasus p e n g g u n a a n   f l u d o k o r t i s o n   u n t u k   m e n g a t a s i hiperkalemia  yang  disebabkan  oleh  siklosporin  pada
4 pasien MDS.

## SIMPULAN
Penggunaan  Siklosporin  dapat  menyebabkan hiperkalemia,  sehingga  penting  untuk  melakukan pemantauan  kadar  kalium  secara  rutin  terutama  bila siklosporin  diberikan  bersama  dengan  obat  lain  atau pada kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Perlu  dilakukan  monitor  kadar  kalium  secara berkala  pada  pasien  yang  menggunakan  siklosporin jangka panjang, serta perlu diwaspadai penggunaannya bersamaan  dengan  obat  lain  atau  pada  kondisi  yang dapat berpotensi meningkatkan kadar kalium.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Medscape.com.  Cyclosporine  [Internet].  Medscape.com.  2019 [ d i k u t i p   1   M a r e t   2 0 1 9 ] .   T e r s e d i a   p a d a : https://reference.medscape.com/drug/neoral-sandimmune- cyclosporine-343196#4
2. American  Pharmacists  Association.  Drug  Information Handbook, A Clinically Relevant Resource for All Healthcare th Professionals. 25  ed. United States: Wolters Kluwer Clinical Drug Information; 2016. halaman 2035.
3. Lehnhardt  A,  Kemper  MJ.  Pathogenesis,  Diagnosis,  and Management  of  Hyperkalemia.  Pediatric  Nephrology.  22 Desember 2010;26(3):377–84.
4. Pavleska-Kuzmanovska S, Popov Z, Ivanovski O, Ristovska V, Masin-Spasovska J, Rambabova-Busljetic I, dkk.. Cyclosporine Nephrotoxicity  and  Early  Posttransplant  Hyperkalemia  in Living-Donor  Renal  Recipients:  Report  of  4  Cases. Experimental and Clinical Transplantation. 2014;5:479–83.
5. Takami A, Asakura H, Takamatsu H, Yamazaki H, Arahata M,
Hayashi  T,dkk..  Isolated  Hyperkalemia  Associated  with Cyclosporine  Administration  in  Allogeneic  Stem  Cell Transplantation  for  Renal  Cell  Carcinoma.  International Journal of Hematology. 1 Februari 2005;81(2):159–61.
6. Caliskan  Y,  Kalayoglu-Besisik  S,  Sargin  D,  Ecder  T. Cyclosporine-Associated  Hyperkalemia:  Report  of  Four Allogeneic Blood Stem-Cell Transplant Cases. Transplantation. 2003;75(7):1069–72.
7. Fleming  DR,  Ouseph  R,  Herrington  J.  Hyperkalemia Associated  with  Cyclosporine  (CSA)  Use  in  Bone  Marrow T r a n s p l a n t a t i o n .   B o n e   M a r r o w   T r a n s p l a n t a t i o n . 1997;19:289–91.
8. Sandala  GA,  Mongan  AE,  Memah  MF.  Gambaran  Kadar Kalium Serum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Non Dialisis di Manado. eBm. 2016;4(1):1–6.
9. Yu  M-Y,  Yeo  JH,  Park  J-S,  Lee  CH,  Kim  G-H.  Long-Term Efficacy  of  Oral  Calcium  Polystyrene  Sulfonate  for Hyperkalemia  in  CKD  Patients.  Shimosawa  T,  editor.  PLOS ONE. 22 Maret 2017;12(3):e0173542.
10.  Harel  Z,  Kamel  KS.  Optimal  Dose  and  Method  of Administration of Intravenous Insulin in the Management of Emergency  Hyperkalemia:  A  Systematic  Review.  Barretti  P, editor. PLOS ONE. 5 Mei 2016;11(5):e0154963.
11.  Batterink  J,  Cessford  TA,  Taylor  RA.  Pharmacological Interventions for the Acute Management of Hyperkalaemia in Adults.  Cochrane  Kidney  and  Transplant  Group,  editor. Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews  [Internet].  27 Oktober  2015  [dikutip  1  Maret  2019];  Tersedia  pada: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010344.pub2
12.  Kovesdy  CP.  Updates  in  Hyperkalemia:  Outcomes  and Therapeutic  Strategies.  Reviews  in  Endocrine  and  Metabolic Disorders. Maret 2017;18(1):41–7.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom
(Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
1 2

## Tara Nareswari , Farah Hendara Ningrum
Latar belakang : Sindrom apert merupakan salah satu jenis acrocephalosyndactyly yang 2 paling  dikenal  dan  disebabkan  oleh  mutasi  gen fibroblast  growth  factor  receptors (FGFR2). Acrocephalosyndactyly didefinisikan  sebagai  sindrom  kongenital  ditandai dengan penutupan yang terlalu dini dari sutura sutura tengkorak (craniosynostosis) . Hal ini menghasilkan kepala dan wajah yang berbentuk tidak normal, serta fusi jari tangan 1 dan  kaki (sindactyly) .   Tujuan  studi  kasus  ini  adalah  untuk  mengetahui  penegakkan diagnosis sindrom apert Laporan kasus : Pasien datang ke poli anak RS Kariadi Semarang tanggal 15 Oktober 2018 yang merupakan rujukan dari RS Keluarga Sehat Pati, dengan assesment suspek sindrom tertentu  DD/Craniosinostosis  syndrom,  Baller  gerold  syndrom.  Orangtua  pasien mengeluhkan bahwa saat bernafas anak berbunyi grok grok . Kesan dari pemeriksaan radiologi skeletal survey adalah Craniosynostosis yang membentuk gambaran Harlequin Eye, Syndactyly manus kiri, Polyndactyly pedis kiri, yang mana dari keseluruhan tanda klinis  tersebut  mendukung  gambaran Apert  Syndrome .  Sedangkan  kesan  dari pemeriksaan  MSCT  kepala  tanpa  kontras  adalah  Sutura  coronaria  kanan  kiri  tampak sudah menutup, microcephali, brachicephalic, tak tampak gambaran hidrocephalus, tak tampak  kalsifikasi  patologis  yang  mencurigakan  suatu  infeksi  kongenital,  tak  tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial.
Pembahasan : Apert syndrome (acrocephalosyndactyly) adalah kelainan perkembangan yang jarang terjadi, ditandai oleh craniosynostosis, hipoplasia midface , syndactili simetris tangan  dan  kaki.  Karakteristik  prodromal  untuk  penampilan  wajah-cranio  yang  khas adalah  craniosynostosis  awal  jahitan  koronal,  dasar  kranial  dan  agenesis  dari  jahitan sagital. Apert Syndrome adalah sindrom craniosynostosis yang paling dikenal luas. Apert syndrome merupakan acrocephalosyndactyly tipe I adalah malformasi kongenital yang langka dengan dikarakteristikan oleh kraniosinostosis, hipoplasia mid-face , syndactyly pada tangan dan kaki. Pada pasien ini tampak synostosis sutura coronaria kanan kiri yang membentuk gambaran harlequin  eye . Syndactyly tangan  dan  kaki,  dengan syndactyly pada tangan yaitu tipe 2 atau biasa disebut mitten hand yaitu tampak fusi jari ke 2–4 tanpa keikutsertaan ibu jari. Dengan penampilan klinis pada mid face pasien menunjukan wajah dismorfik, flat facies , mata proptosis, hidung low nasal bridge , dan mulut palatum letak tinggi.
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Divisi Radiologi Pediatri, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 99–110
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.707
Diajukan: 28 Januari 2019 Diterima: 21 Februari 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Tara Nareswari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: taranareswari@gmail.com
Background : The syndrome is one of the best known types of acrocephalosyndactyly and is caused by a mutation of the fibroblast growth factor receptor2 gene (FGFR2). Acrocephalosyndactyly defined as a congenital syndrome characterized by premature closure of the skull suture (craniosynostosis) This results in an abnormal head and face, as well as the fingers and toes (sindactyly) 1.The purpose of this case study is to know the diagnosis of apert syndrome.
Case report : The patient came to the child clinic Kariadi Semarang Hospital on October 15, 2018 which was a reference from the Healthy Pati Family Hospital, with an assessment of the suspected syndrome of DD / Craniosinostosis syndrome, Gerold Baller Syndrome. The patient's  parents complained when  the  child's  breathing sounded  like  a  stroke.  From  radiological examination, the  skeletal  survey is Craniosynostosis which describes the description of Harlequin Eye, left manus Syndactyly, Polyndactyly pedis left, which comes from a clinical relationship supported by Apert Syndrome. While the impression of MSCT  examination, without contrast, is that the left left coronary suture appears closed, microcephaly, brachicephalic, does not appear to describe hydrocephalus, does not appear pathological calcification traced to several congenital states, no signs of change, intracranial assistance.
Discussion  : Apert  syndrome  (acrocephalosyndactyly)  is  a  rare  developmental  disorder  characterized  by  craniosynostosis,  midface hypoplasia, symmetrical syndactile of hands and feet. The prodromal characteristics for the typical cranio-facial appearance are the initial craniosynostosis of the coronal, cranial base and agenesis of sagittal sutures. Apert syndrome is the most widely known craniosynostosis syndrome. Apert syndrome is a type I acrocephalosyndactyly is a rare congenital malformation characterized by craniosinostosis, mid-face hypoplasia, syndactically on the hands and feet. In this patient, right left coronary sinostosis suture forms a picture of the harlequin eye. Syndactyly hands and feet, with sindactyly on the hand, namely type 2 or commonly called a mitten hand that appears finger fusion to 2–4 without the participation of the thumb. With a clinical appearance in the middle of the face the patient shows a dysmorphic face, flat facies, proptotic eyes, a low nose bridge nose, and a high palate mouth.
Conclusion : Apert Syndrom is one type of Acrocephalosyndactyly that is congenital abnormalities due to heterozygous mutations in the FGFR2 gene with autosomal dominant properties, which are characterized by craniosinostosis, hypoplasia midface, and sindactyly on the hands and feet. Radiological examination has an important role in diagnosing this disorder.
Keywords : Acrocephalosyndactyly, syndrome apparatus

## Abstract

## A 1 Month Old Girl with Apert Syndrome

## PENDAHULUAN
Apert  syndrome  (acrocephalosyndactyly) adalah  kelainan perkembangan yang sangat jarang terjadi yang ditandai oleh craniosynostosis, hipoplasia wajah tengah, sindrom simetris  tangan  dan  kaki.  Craniosynostosis  merupakan fusi  prematur  dari  sutura  pada  cranium,  hal  ini menghasilkan  kepala  yang  berbentuk  tidak  normal, pembatasan pertumbuhan otak akibat terbatasnya ruang pada  cranium  sehingga  dapat  juga  menyebabkan peningkatan  tekanan  intracranial. Apert  syndrome juga dapat  dikaitkan  dengan  beragam  anomali  sistem  saraf pusat  (SSP).  Radiologi  memiliki  peran  penting  dalam evaluasi, manajemen dan tindak lanjut pada kelainan ini. Radiografi polos cukup untuk diagnosis tetapi CT telah menambahkan  dimensi  baru  untuk  evaluasi  gangguan 1 ini.
Apert  Syndrome ,  pertama  kali  dijelaskan  oleh dokter Perancis Eugene Apert pada tahun 1906, adalah k e l a i n a n   k o n g e n i t a l   y a n g   d i t a n d a i   d e n g a n craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada tangan  dan  kaki,  dengan  kecenderungan  fusi  tulang. Terjadinya apert syndrome bervariasi dari 1:65.000 hingga 1:200.000 kelahiran. Apert Syndrome merupakan kelainan yang bersifat resesif autosomal dominan disebabkan oleh mutasi  heterozigot  pada  gen  FGFR2  pada  kromosom 10q26,  dan  dua  mutasi  yang  paling  umum  adalah
2 p.Pro253Arg  dan  p.Ser252Trp.   Dimana  faktor pertumbuhan fibroblast dan  f ibroblast  growth  factor receptors (FGFRs)  memainkan  peran  penting  dalam perkembangan skeletal aksial dan kraniofasial manusia. sehingga acrocephalosyndactyly dianggap  terlibat  dalam 3 craniosynostosis  terkait  FGFR.   Tujuan  studi  kasus  ini adalah  untuk  mengetahui  penegakkan  diagnosis

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Simpulan  : Apert  Syndrome merupakan  salah  satu  tipe Acrocephalosyndactyly yaitu kelainan kongenital akibat mutasi heterozigot pada gen FGFR2 dengan sifat dominant autosomal , yang ditandai dengan craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada  tangan  dan  kaki.  Pemeriksaan  radiologi  memiliki  peranan  penting  dalam mendiagnosa kelainan ini.
Kata kunci : Acrocephalosyndactyly, apert syndrome
sindrom apert.

## LAPORAN KASUS
Pasien datang ke poli anak RS Kariadi Semarang tanggal 15  Oktober  2018  yang  merupakan  rujukan  dari  RS Keluarga  Sehat  Pati,  dengan assesment suspek  sindrom tertentu  DD/Craniosinostosis  syndrom,  Baller  gerold syndrom.  Orangtua  pasien  mengeluhkan  bahwa  saat bernafas anak berbunyi grok grok .

## Riwayat prenatal :
Anak  lahir  dari  ibu  G3P2A1  32  tahun,  hamil  aterm, dengan  riwayat  sakit  saat  hamil  disangkal,  penyakit metabolik (DM, hipertensi) disangkal, dan minum obat obat tertentu disangkal. ANC > 4x di bidan.

## Riwayat natal :
Anak lahir secara sectio cesaria ditolong oleh dokter atas indikasi  gagal  induksi,  lahir  langsung  menangis  tapi tidak  kuat  dengan  berat  badan  lahir  3900  gram. Mendapat  terapi  oksigen  dan  rawat  inap  selama  ±  1 minggu.

## Riwayat postnatal :
1 minggu di rawat di rumah sakit. Saat pulang anak di rumah sehat, tidak biru ataupun kejang, hanya saja saat nafas sering berbunyi grok grok .

## Riwayat keluarga :
Tidak ada anggota keluarga lain dengan kelainan yang sama seperti pasien.
Tidak  ada  anggota  keluarga  lain  dengan  kelainan bawaan.
Pemeriksaan fisik KU :  sadar Kepala :  brachiocepalic, LK 38 cm Wajah :  dismorfik, flat facies Mata :  proptosis, kedua pupil isokor Hidung : low nasal bridge Mulut :  palatum letak tinggi, mikrognatia Kulit :  acne (+) Thoraks :  dalam batas normal Abdomen :  dalam batas normal Genital :  wanita, dalam batas noirmal Ekstermitas  :  superior  fusi digiti 2–4 kanan kiri Inferior  fusi digiti 1–4 kanan kiri
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 1. Skeletal survey tanggal 16 Oktober 2018 Kesan : Craniosynostosis yang membentuk gambaran Harlequin Eye Syndactyly manus kiri, Polyndactyly pedis kiri  Mendukung gambaran Apert Syndrome

## PEMBAHASAN
Apert  syndrome merupakan acrocephalosyndactyly tipe  I adalah  malformasi  kongenital  yang  langka  dengan dikarakteristikan  oleh  kraniosinostosis,  hipoplasia mid- face, syndactyly pada tangan dan kaki. Craniosynostosis didefinisikan  sebagai  penutupan  yang  terlalu  dini  dari 4 sutura tengkorak.

## 1. Epidemologi
Kejadian Apert Syndrome bervariasi dari 1:65.000 hingga 1:200.000  kelahiran.  Meskipun  sebagian  besar  kasus bersifat  sporadis,  pewarisan  dominan  autosomal  telah dilaporkan.

## 2. Etiologi
Kebanyakan  kasus  bersifat  pewarisan  dominan autosomal  dapat  diidentifikasi  berasal  dari  perubahan genetik. Apert syndrome sendiri disebabkan oleh mutasi heterozigot pada gen FGFR2 pada kromosom 10q26, dan dua mutasi yang paling umum adalah p.Pro253Arg dan p.Ser252Trp.  dimana  Ser252Trp,  terkait  dengan  celah
langit-langit, yang lain adalah Pro253Arg, terkait dengan 1 syndactyly .
Dalam  kebanyakan  kasus,  tidak  ada  riwayat keluarga sindrom Apert . Risiko untuk memiliki anak lain yang terkena sindrom Apert rendah, tetapi tidak nol. Hal ini disebabkan kemungkinan bahwa perubahan terjadi di lebih  dari  satu  sel  germinal  induk  (sperma  atau  telur). Meskipun  demikian  pada  orang  tua  yang  mengidap Apert  Syndrome masing-masing  anak-anaknya  akan memiliki 50 persen kemungkinan juga mengalami Apert 7 Syndrome .

## 3. Patofisiologi
Faktor  pertumbuhan fibroblast (FGFs)  adalah  protein multi  fungsi  yang  bertanggung  jawab  untuk  berbagai proses  perkembangan  embrio  seperti  proliferasi  sel, diferensiasi, migrasi, morfogenesis, dan patterning . Ada 18  jenis  FGF  (FGF1–FGF10  dan  FGF16–FGF23)  yang dapat melakukan fungsinya melalui empat reseptor FGF membran berbeda (FGF), FGFR1– FGFR4. FGF dan FGFR memainkan  peran  penting  dalam  pengembangan skeletal  aksial  dan  kraniofasial  pada  manusia.  FGFRs adalah reseptor tirosin kinase yang terdiri dari domain
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 1. Skeletal survey tanggal 16 Oktober 2018 Kesan : Sutura coronaria kanan kiri tampak sudah menutup  gambaran craniosynostosis Modulus :  11.4 (microcephali), Cephalic index : 96.6 (brachicephalic)
Tak tampak gambaran hidrocephalus, Tak tampak kalsifikasi patologis yang mencurigakan suatu infeksi kongenital Tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial
ligand  pengikat  ekstraseluler,  domain  transmembran, dan  domain  tirosin  kinase  intraseluler  yang  terbagi. FGFR1,  FGFR2,  dan  FGFR3  sangat  penting  untuk chondrogenesis  dan  osteogenesis.  FGFR1  bertanggung jawab  untuk  proliferasi  dan  diferensiasi  osteoblas; FGFR2  menyebabkan  proliferasi,  diferensiasi,  dan apoptosis  osteoblas;  dan  FGFR3  menyebabkan penghambatan proliferasi dan diferensiasi kondrosit dan
2 meningkatkan apoptosis khondrosit.
Normalnya, tulang-tulang calvarial tumbuh tegak lurus dengan garis-garis sutura (sutura line) . Fusi sutural prematur  menghasilkan  pola  pertumbuhan  yang abnormal,  menghasilkan  deformitas  calvarial.  Sifat deformitas tergantung pada sutura mana yang terlibat, waktu  onset  dan  urutan  dimana  sutura  individual menyatu.  Pelepasan  awal  semua  sutura  yang  menyatu 5 diperlukan untuk memulihkan pertumbuhan.
Dalam embriologi, tangan dan kaki memiliki sel selektif yang mati, yang disebut kematian sel selektif atau apoptosis, yang menyebabkan pemisahan jari jari. Dalam kasus acrocephalosyndactyly ,  kematian  sel  selektif  tidak terjadi  sehingga  kulit,  tulang  (walupun  jarang),  dan 6 antara jari jari kaki atau tangan menjadi fusi.

## 4. Gambaran klinis
a. Craniosynostosis: penutupan  awal  lempeng pertumbuhan  tengkorak,  menghasilkan  perubahan bentuk kepala dan kemungkinan peningkatan tekanan pada otak (Gambar 3).
Biasanya sutura metopik fusi antara usia 9 bulan dan  2  tahun,  diikuti  oleh  koronal,  lambdoid  dan kemudian  sutura  sagital.  Sutura  ini  melebur  dan menghilang  antara  usia  30  dan  40  tahun  karena
pertumbuhan  tulang  tengkorak  berhenti  pada  awal dekade  kedua  kehidupan.  Fontanel  anterior  menyatu pada  usia  kira-kira  18  bulan,  dan  fontanel  posterior
8 menyatu antara usia 3-6 bulan.
Tengkorak  normal  anak-anak  menunjukkan penampilan  bervariasi  pada  hari-hari  dan  bulan  awal setelah  kelahiran  karena  pertumbuhan  otak  disertai dengan  perubahan  pada  tulang  tengkorak  dan  sutura
8 bersifat eksplosif selama 2 tahun pertama kehidupan.

## Sagittal synostosis
S a g i t t a l   s y n o s t o s i s m e n y e b a b k a n   t e r b a t a s n y a pertumbuhan  pada  arah  tegak  lurus  terhadap  sutura sagitalis  menghasilkan  kranium  yang  sempit  dan memanjang  dengan  bossing  frontal  dan  bossing oksipital.  Deformitas  ini  ditandai  dengan dolichocephaly atau scaphocephaly (perahu  terbalik), clinocephaly (tengkorak  datar  karena  kehilangan convexity  cranial ), 5 dan leptocephaly (tengkorak tinggi dan sempit).

## Coronal synostosis
Coronal  synostosis menyebabkan  restriksi  pertumbuhan pada  arah  anterior–posterior,  dengan  kompensasi pertumbuhan  berlebih  pada  arah  parietal.  Sinostosis Unicoronal  menghasilkan plagicephaly  anterior  (oblique cranium) dan  tampak  sebagai  fossa  cranial  anterior ipsilateral dangkal dengan frontal bossing kontralateral, elevasi  dari  atap  dan  dinding  lateral  ipsilateral  orbit (“harlequin  appearance”) ,  tonjolan  supraorbital hipoplastik,  elevasi  sphenoid  wings  ipsilateral, pergeseran  fontanel  anterior  kontralateral  dan  asimetri wajah.  Sinostosis  bicoronal  menyebabkan  retriksi pertumbuhan  tengkorak  pada  arah  anterior-posterior, yang  umumnya  menghasilkan brachycephaly  (short
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 3. Anatomi
cranium) .  Sinostois  bikoronal  terisolasi  relatif  jarang tetapi  sering  ditemukan  pada syndromic  synostosis dan berhubungan dengan hipoplasia bagian atas dan tengah wajah  bersama  dengan  deformitas  kraniofasial  lainnya dan  fusi  prematur  dari  sutura  dasar  tengkorak  yang
mengarah ke fossa posterior kecil.
Gambar 6 mengungkapkan sutura bikoronal yang menyatu pemendekan anterior-posterior dan pelebaran dimensi  biparietal  dari  tengkorak,  dan  deformitas bilateral "harlequin eye" dari orbita dengan peningkatan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 4. Sutura normal. 3DCT volume rendered images . Tampilan Vertex (A) dan lateral (B). (a) sutura metopic; (b) sutura koronal; (c) sutura sagital; (d) sutura lambdoid; (e) sutura skuamosal; (f) ubun-ubun anterior; (g) ubun-ubun posterior; (h) fontanel  sphenoid;  (i)  fontanel  mastoid.  Tampilan  dasar  tengkorak  endocranial  (C)  menunjukkan  bagian-bagian  tulang oksipital dan sutura: (j) Basioccipital; (k) pasangan exoccipital; (l) supraoccipital; dan (m) interparietal. Synchondroses terkait adalah (n) spheno-occipital; (o) intra-oksipital anterior; (p) posterior intra-occipital; (q) petrooccipital; (r) occipitomastoid; (s) dan sutura mendosal. Perhatikan bahwa o, k, p dan s adalah struktur berpasangan. Vertex view (D) menunjukkan lambda (titik persimpangan sutura sagital dan lambdoid) dan bregma (titik persimpangan sutura koronal dan sagitalis. Pandang dasar tengkorak endokranial (E) menunjukkan basion (terletak di basiocciput, di titik tengah margin anterior foramen magnum) dan
5 opisthion (terletak di tulang oksipital, di titik tengah margin posterior foramen magnum).
Gambar 5. Sinostosis sagitalis pada anak laki-laki berusia 11 bulan. Radiografi tengkorak polos (A: AP view , B: Lateral view ) dan  gambar  CT  3-D  (C)  menunjukkan  tidak  adanya  radiolusen  dari  sutura  sagitalis  (A  dan  C)  dan  tampak  kranium  yang memanjang dengan frontal bossing dan oksipital protrusi (B dan C). sutura koronal dan lambdoid tampak paten dengan memiliki gambaran radiolusen, bergerigi dan nonlinier, dan sutura metopic menyatu adalah normal pada bayi berusia 5 11 bulan ini.
jarak interorbital (hipertelorisme).

## Metopic synostosis
Fusi prematur dari sutura metopic menghasilkan palpable ectocranial  ridge (tonjolan)  atau omega-shaped  notch dan fosa  kranial  anterior  kecil  dengan  dahi  triangular  yang runcing (trigonocephaly) dan bossing  parieto-occipital karena  penyempitan  bilateral  dari  tulang  frontal. Temuan imaging termasuk penurunan jarak interorbital (hypotelorisme),  hipoplasia  sinus  ethmoid,  dan  atap orbital miring ke atas medial ("quizzical eye” appearance) (Gambar  7).  Sinostosis  metopik  harus  dibedakan  dari metopic  ridge ,  yang  merupakan  varian  normal  dari penutupan  sutura  metopik.  Sepertiga  dari  kasus
synostosis  metopik  adalah  sindromik,  yang  terkait dengan anomali garis tengah otak dan palatum.

## Lambdoid synostosis
Fusi  prematur  unilateral  menyebabkan  posterior plagiocephaly (deformitas oblique dari tengkorak bagian posterior),  yang  lebih  sering  disebabkan  oleh  masalah posisional  dibandingkan  dengan  fusi  prematur  dari sutura  kranial.  Oleh  karena  itu,  synostosis  lambdoid unilateral  harus  dibedakan  dari  posisi plagiocephaly . Gambar  menunjukkan  pendataran  atau  flattenig oksipitoparietal ipsilateral, bossing frontal kontralateral dan  occipitoparietal,  fontanel  posterior  kontralateral bergeser,  kontur  ganda  dari  margin  oksipital  karena
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 6. Sinostosis bikoronal pada anak laki-laki berusia 1 bulan. Fusi kedua sutura koronal ditunjukkan sebagai tonjolan linear sklerotik (panah). sutura metopic paten dan ubun-ubun anterior pada bayi berusia 1 bulan ini normal. Radiografi polos bayi 1 bulan ini tidak menunjukkan sutura yang terbuka lebar. Namun, ini menunjukkan sutura yang menyatu sklerotik. Brachycephaly (tengkorak pendek dengan AP pendek dan dimensi biparietal yang melebar) dan kelainan bilateral “harlequin eye” dari orbita yang dikombinasikan dengan hipertelorisme merupakan karakteristik dari synostosis bicoronal.
Gambar 7. Sinostosis metopik pada anak laki-laki berusia 12 bulan. Fusi sutura metopic ditunjukkan sebagai garis sklerotik linier pada gambar polos radiografi dan tonjolan tulang pada gambar CT 3-D (panah). Trigonocephaly, hypotelorism, sinus ethmoid yang kecil, dan penampilan "quizzical eye" dari orbita diperlihatkan.
tengkorak  bagian  posterior  kecil  unilateral,  dan  dasar tengkorak miring (Gambar 8). Fusi bilateral dari sutura lambdoid  menghasilkan turricephaly (tengkorak  tinggi; juga dikenal sebagai oxycephaly dan acrocephaly ), dengan flattening  oksipitoparietal  bilateral  yang  mengarah  ke fossa  cranial  posterior  kecil  dan  kompensasi pertumbuhan yang tanpa hambatan pada bregma.

## Multisuture synostosis
Sinostosis  multisuture  sering sindromic .  Pola-pola bervariasi sesuai dengan kombinasi sutura. Pansynostosis melibatkan  sutura  sagital,  koronal  dan  lambdoid  dan merupakan  bentuk  yang  paling  parah  yang mengakibatkan cloverleaf  deformity (menonjol  pada
daerah  temporal  dan  proptosis  berat,  juga  dikenal sebagai Kleeblattschäde ) atau oxycephaly (tengkorak yang sempit  dan  menjulang).  Sinostosis  bilateral  lambdoid dan  sagitalis  disebut  sinostosis Mercedes  Benz .  Bentuk- bentuk  sinostosis  yang  kompleks  ini  sering dikombinasikan  dengan  komplikasi  struktural  dan fungsional lainnya.
b. Hipoplasia midfacial: penurunan  pertumbuhan midface ,  menyebabkan  munculnya  wajah  yang  cekung dan  masalah  pernapasan  yang  berpotensi  berbahaya atau sleep apnea . Hidung pendek dan memiliki nasal bridge yang  rendah,  rongga  hidung  yang  menyempit,  dan ruang  nasofaring  yang  berkurang.  Dengan  hipoplasia
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 8. Sinostosis lambdoid unilateral (kiri) pada anak laki-laki berusia 8 bulan. Radiografi tengkorak polos dan gambar CT 3-D  menunjukkan  sutura  yang  menyatu  sebagai  tidak  adanya  sutura  parsial  dengan  tonjolan  linier  dan  sklerosis perisutural (L dalam A dan B). Ipsilateral occipitoparietal flattening (posterior plagiocephaly), frontal dan occipitoparietal kontralateral bossing, dan bergesernya fontanel posterior kontralateral. Cranium menunjukkan konfigurasi trapezoidal pada gambar tampilan superior. Cranium posterior unilateral kecil membuat kontur ganda dari margin oksipital pada gambar lateral (panah dalam B), dan dasar tengkorak miring terlihatpadagambar AP dan PA (garis putus-putus di A dan B).
Gambar 9. Pansynostosis pada seorang gadis berusia 10 bulan dengan sindrom Crouzon. Gambar polos radiografi (A) dan 3-D CT  (B)  menunjukkan  tidak  adanya  sutura  koronal,  sagital  dan  lambdoid.  Fontanels  juga  tertutup.  Kranium  sempit  dan menjulang (oxycephaly) . Tengkorak “Copper beaten” juga ditunjukkan pada gambar polos radiografi (A) oleh impresi dari gyral di bagian dalam tengkorak, yang merupakan peningkatan tekanan intrakranial.
rahang  atas,  ada  prognatisme  mandibula  relatif.  Celah langit-langit  lunak,  bifid  uvula,  erupsi  gigi  yang tertunda,  maloklusi,  dan  kalsifikasi ligamentum 2 stylohyoid.
c. Syndactyly: fusi jari dan/atau jari kaki Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari  atau  lebih  sehingga  telapak  tangan  menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers) akibat kegagalan prosese resesi dari pembelahan jari-jari (webbing) . Syndactili pada tangan pasien dengan sindrom Apert  dapat  diklasifikasikan  menjadi  tiga  kategori (klasifikasi  Upton)  berdasarkan  tingkat  jaringan  lunak 7 dan keterlibatan tulang (Gambar 10).
d. Gambaran lain yang mungkin termasuk:
i. gigi  yang  penuh  sesak,  langit-langit  mulut terbelah,
ii. gangguan pendengaran, karena malformasi dari telinga luar dan telinga tengah
iii. tulang tulang belakang yang menyatu, predileksi yang paling umum adalah C5–6,
iv. Manifestasi  kulit  termasuk  hiperhidrosis  dan 2 kulit berminyak dengan severe acne v. Malformasi  otak  seperti Hydrocephalus dan
7 learning disability Ventrikulomegal merupakan malformasi primer adalah yang paling umum pada Apert Syndrome . Retardasi mental terlihat pada kira-kira separuh pasien dengan Apert Syndrome . Cacat intelektual di Apert  Syndrome mungkin  terkait  dengan malformasi  yang  dilaporkan  pada septum pellucidum, corpus callosum , dan struktur limbik.
Kraniektomi  pada  awal  kehidupan  dan perhatian  pada  lingkungan  belajar  anak  dapat
2 dikaitkan dengan peningkatan kecerdasan.
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 10. A. Type I : Jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis menyatu, tetapi ibu jari bebas. Telapak tangan flat. Tipe ini umumnya disebut sebagai “spade” hand . B. Type II : Ibu jari menyatu dengan jari telunjuk, di samping perpaduan dari tiga jari tengah. Telapak tangan cekung. Tipe ini biasa disebut dengan “mitten” hand . C. Type III : Semua jari tangan menyatu, dengan satu kuku. Ibu jari tangan itu berbelok ke dalam, dan seringkali sulit untuk membedakan jari-jari tersebut. Jenis ini biasanya 7 disebut sebagai “rosebud” hand . (A) (B) (C)
Gambar 11. (A-C): Sindrom Crouzon. Citra 3DCT volume rendered anterosuperior (A), sagital T2W MRI (B) dan T2W MRI aksial (C) menunjukkan fusi prematur dari sutura koronal (panah) dan brachycephaly (panah berkepala dua). Perhatikan juga fossa posterior yang penuh sesak dengan herniasi tonsila melalui foramen magnum (*). Ada juga hipertelorisme (oval). Catat cairan serebrospinal  (CSF)    distensi  dari optic  nerve  sheaths secara  bilateral  dan bulging dari  ke optic  disc kiri  (panah)  yang menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial.

## 5. Diferential diagnosis
a. Crouzon Syndrome
Crouzon  Syndrome ,  atau  tipe  I  dysostosis  craniofacial ( a c r o c e p h a l o s y n d a c t y l y ) .   I n i   d i t a n d a i   d e n g a n kraniosinostosis,  fasies  khas  (atau  fasies  Crouzonoid), dan tangan dan kaki normal. Fasies Crouzonoid terdiri dari  hipertelorisme,  proptosis  okular,  parrotbeak  nose (cembung), bibir atas pendek, maksila hipoplastik, dan
prognatisme  mandibula.  Kebanyakan  pasien  datang pada  awal  masa  bayi  dengan  bentuk  kepala  abnormal dan eksoftalmos
Pada  radiografi  tengkorak  dan  gambar  CT, craniosynostosis bicoronal adalah gambaran yang paling umum  pada Crouzon  Syndrome ,  dengan  keterlibatan beberapasutura mayor dan minor lainnya. Keterlibatan beberapa sutura ini terkait dengan gambaran tengkorak cloverleaf . Kraniosynostosis sering terjadi secara progresif
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 12. (Panel A): Brachycephaly dengan penurunan diameter fronto-occipital , hipoplasia maksilaris, dan penebalan calvarium kortikal ringan; (Panel B): Tidak ada bukti fusi tulang belakang; (Panel C): Kehadiran brachydactyly dari semua phalang; tidak ada bukti adanya tulang hipoplasia radial syndactyly atau distal. (Panel D): duplikasi dari phalang phalang 3
proksimal dari kaki kedua dan hallux bifid dari kedua kaki; sindaktili komplit jaringan lunak tanpa kehadiran sindaktili tulang.
Gambar 13. PS pada seorang gadis 4 bulan. (a, b) Gambar CT frontal (a) dan lateral (b) 3D volume-rendered tengkorak menunjukkan fusi prematur dari kedua sutura koronal (panah), sutura sagital dan metopic terbuka, dan hipoplastik maksila, yang ukurannya tampak relatif kecil daripada mandibula. Perhatikan elevasi sudut superolateral dari orbit (“harlequin eye” deformity) . (c) Citra CT aksial (soft tissue window) menunjukkan shallow orbits l dengan proptosis dari kedua bola mata (panah)  dan  hipertelorisme  (peningkatan  jarak  antara  dua  orbit).  (D)  Axial  CT  gambar (bone  window) memperlihatkan stenosis dari kedua canalis auditorius eksternal (panah). (E) radiografi frontal dari tangan kanan menunjukkan ibu jari yang luas dengan phalanx proksimal hypoplastik dan deviasi ulnaris (panah). Hipoplasia falang tengah (jari kedua hingga kelima)
9 juga ditunjukkan.
Temuan  pencitraan  kraniofasial  lainnya  termasuk hipoplasia  maksilaris,  orbit  dangkal,  proptosis, hipertororisme, atresia dari kanal auditori eksternal, dan kalsifikasi ligamentum  stylohyoid .  MR  dan  CT  kepala dapat menunjukkan hidrosefalus dan herniasi tonsil dan ada risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial pada Crouzon  Syndrome .  Dimana  hidrosefalus  lebih  sering terjadi  pada Crouzon  Syndrome dibandingkan  dengan 2 sindrom craniosynostosis lainnya.
b. Saethre-Chotzen Syndrome
Sindrom acrocephalosyndactyly lainnya  adalah Saethre- Chotzen  Syndrome (acrocephalosyndactyly  type  III) yang memiliki  mekanisme  genetik  yang  berbeda  dari Apert Syndrome .  biasanya  diwariskan  sebagai  sifat  autosomal dominan. Mutasi dari gen TWIST1 dengan lokasi pada kromosom 7p21 bertanggungjawab atas kejadian Saethre- 2 Chotzen Syndrome ini.
Craniosynostosis  mungkin  melibatkan  sutura koronal,  lambdoid,  atau  metopic,  dengan  penutupan akhir (late  closing) dari  fontanel  dan  foramen  parietal, sehingga  menghubungkan  hyperostosis  dengan  defek osifikasi. CT dan / atau MRI menggambarkan struktur girral  abnormal,  atrofi  (ruang  subarachnoid  yang membesar), dan gambaran normal sampai pembesaran/ mega dari cysterna magna .
Ditandai dengan brachycephaly dengan hipoplasia maksilaris, crusus telinga yang menonjol, dan cutaneous syndactyly ;  orbital  yang  dangkal (shallow  orbits) dengan ptosis  kelopak  mata;  kelainan  tulang  lainnya  biasa terjadi.  Defisiensi  mental  secara  klasik  tidak  umum. Hypotonia,  kejang,  dan  tanda  piramidal  juga  dapat timbul.
c. Pfeiffer Syndrome
Terdapat 3 jenis subtype pada sindromini, yaitu : Tipe I : Pfeiffer atau sindrom Pfeiffer "klasik" melibatkan individu  dengan  manifestasi  ringan  termasuk
brachycephaly, hipoplasia midface , dan kelainan jari dan jari  kaki,  dengan  perkembangan  neurologis  dan intelektual  yang  normal,  dan  umumnya  memiliki  hasil yang baik.
Tipe  II  :  terdiri  dari  deformitas  tengkorak  trilobated (cloverleaf skull) , proptosis ekstrim, kelainan jari dan kaki, ankilosis  siku  atau  sinostosis,  keterlambatan perkembangan  dan  komplikasi  neurologis. Cloverleaf skull dapat  menyebabkan  pertumbuhan  otak  yang terbatas,  dan  proptosis  ekstrim  dapat  menyebabkan gangguan penglihatan yang parah.
9 Tipe III : mirip dengan tipe 2 tetapi tanpa cloverleaf skull.

## 6. Terapi
Penanganan pada kasus ini adalah dengan pembedahan. deformitas  yang  kompleks  merupakan  salah  satu tantangan  multidisiplin.  Pembedahan  membutuhkan pendekatan  tim  yang  terdiri  dari  neuroradiologi,  ahli bedah kraniofasial, ahli bedah anak, ahli anestesi anak,
6 ahli bedah plastik dan ahli ortodontis. Craniotomy sering dilakukan  selama  tahun  pertama  kehidupan  untuk menangani craniosynostosis . Deformitas frontofasial dan midface dapat dilakukan kemudian untuk memperbaiki proptosis dan hipoplasia midface . Penanganan ortodontik diperlukan untuk menangani gigi yang tidak erupsi pada tempatnya dan meningkatkan oklusi. Bedah plastik juga berperan  dalam  menangani  syndactili  untuk 4 memisahkan jari yang menyatu.

## SIMPULAN
A p e r t   S y n d r o m e m e r u p a k a n   s a l a h   s a t u   t i p e Acrocephalosyndactyly yaitu  kelainan  kongenital  yang ditandai dengan craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada tangan dan kaki. Pemeriksaan radiologi memiliki peranan penting dalam mendiagnosa kelainan ini,  di antaranya  adalah  pemeriksaan  radiologi
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 13. PS tipe 2 pada anak laki-laki 6 tahun. Radiografi frontal dari siku menunjukkan synostosis radioulnar bilateral 9 (panah).
konvensional yaitu skeletal survey yang digunakan untuk manganalisa  adanya  kelainan  anatomi  pada  sistem skeletal  dan  juga  pemeriksaan  radiologi  dengan modalitas CT scan, dimana lebih unggul dalam menilai tulang.
Untuk  kasus  ini  diperlukan  penelitian  lanjutan dan serial mengingat sangat jarang angka kejadian kasus ini.  Dan  perlu  untuk follow  up lanjutan  setelah  pasien mendapatkan penganan tindakan pembedahan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kodaka,  T.,  Kanamori,  Y.,  Sugiyama,  M.,  &  Hashizume,  K. (2004). A case of acrocephalosyndactyly with low imperforate anus.  Journal  of  Pediatric  Surgery,  39(1),  E32–E34. doi:10.1016/j.jpedsurg.2003.09.037
2. Kiran  M.  Sargar,  MD.,  Achint  K.  Singh,  MD.,  Simon  C.  Kao, MD.  (2017).  Imaging  of  Skeletal  Disorders  Caused  by Fibroblast  Growth  Factor  Receptor  Gene  Mutations.  Radio Graphics; 37:1813–1830
3. Brambila APS., Moragrega PR., Rodríguez IPD., Gutiérrez JFC. 2017.  Acrocephalosyndactyly  Syndrome:  Challenging Diagnosis. Journal of Case Reports; 7(2):204–207
4. Dalal Madhura., Soni Naresh C. 2010. Apert's Syndrome : Arare Case Report. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology; 22(4):232–235
5. Paritosh  C  Khanna.,  Mahesh  M  Thapa.,  Ramesh  S  Iyer., Shashank  S  Prasad.  2011.  Pictorial  essay:  The  many  faces  of craniosynostosis.  Indian  Journal  of  Radiology  and  Imaging; Vol 21(Issue 1)
6. S. Saritha., Sumangala., G. Supriya., M. Praveen Kumar. 2013. Apert  syndrome  (Acrocephalosyndactyly):  a  case  report. International  Journal  of  Research  in  Medical  Sciences. Feb;1(1):36–40
7. John Meara, MD, DMD. Apert Syndrome : A guide to diagnosis and treatment.
8. Hyun Jeong Kim, M.D., Ph.D.,Hong Gee Roh, M.D., Ph.D., Il Woo  Lee,  M.D.,  Ph.D.  2016.Craniosynostosis  :  Updates  in Radiologic Diagnosis. J Korean Neurosurg Soc 59 (3) : 219–226
9. Annick Vogels and Jean-Pierre Fryns. 2006. Pfeiffer syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases; 1:19

## Amyand's Hernia dengan Curiga Akut Appendicitis : Laporan Kasus yang Jarang
1 2 Rizky Aditya Fardhani , Avriana Pety Wardani
Latar belakang : Amyand hernia merupakan salah satu kasus yang langka di dunia. Angka kejadiannya berkisar antara 0,19–1,7% dari seluruh kejadian hernia. Amyand hernia yang dapat  didefinisikan  sebagai  kondisi  kantung  hernia  inguinalis  lateralis  yang  berisi appendiks. Amyand hernia merupakan suatu kondisi yang membutuhkan penanganan segera karena dapat menimbulkan komplikasi peritonitis hingga sepsis. Tantangan yang dihadapi pada kasus ini adalah menegakkan diagnosis sesegera mungkin dan dilakukan tindakan pembedahan. Kontroversi yang dihadapi adalah metode tindakan pembedahan yang akan dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penanganan Amyand hernia secara komprehensif berdasarkan literatur-literatur yang ada.
Laporan kasus : Seorang anak 2 tahun yang dirujuk dari RS Ken Saras dengan keluhan benjolan pada scrotum kanan. Benjolan tidak dapat masuk kembali disertai dengan nyeri sekitar perut kanan bawah. Pada pemeriksaan fisik tampak scrotum yang membesar dan memerah.
Diskusi : Amyand hernia merupakan jenis hernia inguinalis indirect yang sangat langka dengan sebagian besar kasus terjadi pada anak-anak. Ciri khas penyakit ini ditemukan benjolan  pada  lipat  paha  ataupun  kantung scrotum yang  disertai  gejala  appendicitis. Amyand Hernia pada kasus ini termasuk dalam Kriteria Lossanof dan Basson Type II yang penangannya seharusnya dilakukan repair hernia dan appendectomy . Shaknovsky et al menyebutkan, appendectomy pada  amyand  hernia  dapat  merugikan  dan  resiko terjadinya  rekurensi  hernia.  Pada  pasien  ini  tidak  dilakukan  appendectomy  karena kondisi appendiks yang diyakini masih baik dan menghindari komplikasi post operasi. Namun mengingat komplikasi lain yang juga mungkin muncul di kemudian hari sehingga butuh evaluasi secara rutin angka kekambuhan terhadap pasien.
Simpulan  : Tindakan appendectomy pada  hernia  ingunalis  sisi  kanan  akan  lebih menguntungkan daripada tidak dilakukan appendectomy .
Kata kunci : Amyand hernia, appendiks, appendectomy
1 Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Sub Devisi Bedah Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 111–116 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.708
Diajukan: 21 Januari 2019 Diterima: 19 Februari 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Rizky Aditya Fardhani J l. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: rizkyadityafardhani13@gmail.com
Introduction : Amyand hernia is one of the rare cases in the world. The incidence rate ranges from 0.19-1.7% of all hernia events. Amyand hernia which can be defined as a condition of the lateral inguinal hernia which contains an appendix. Amyand hernia is a condition that requires immediate treatment because it can cause complications of peritonitis to sepsis. The challenge faced in this case is to make a diagnosis as soon as possible and take a surgical procedure. The controversy faced is the method of surgery to be carried out. The aim of this study was to knowing a comprehensively management of Amyand hernia based on existing literature.
Case Report : A child, 2 years old referred from Ken Saras Hospital with chief complaint of a lump in the right scrotum. Lumps cannot enter again accompanied by pain around the lower right abdomen quadrant. On physical examination, the scrotum is enlarged and look reddis. Discussions : Amyand hernia is a type of indirect inguinal hernia which is very rare with the majority of cases occurring in children. A characteristic feature of this disease is a lump in the groin or scrotum which is accompanied by appendicitissymptoms. Amyand's Hernia in this  case included  in  the  Lossanof  and  Basson  Type  II  criteria,  the  definitive  treatment  of  which  is  hernia  repair  and  appendectomy. Shaknovsky et al. said that appendectomy in amyand hernia can be detrimental and the risk of recurrence of hernia.In this patient, there was no appendectomy because of the operator belive that the condition of the appendix was still good. However, remembering other complications that may also appear later, it will be necessary to routinely evaluate the rate of recurrence disease in patients.
Conclusion : The act of appendectomy in the right side ingunalis hernia will be more beneficial than no appendectomy.
Keywords : Amyand hernia, appendiks, appendectomy

## Abstract

## Amyand's Hernia with suspected Acute Appendicitis: A Rare Case Report

## PENDAHULUAN
Amyand hernia merupakan jenis hernia inguinalis lateralis (HIL) yang sangat langka dengan sebagian besar kasus terjadi pada anak-anak. Ciri khas penyakit ini ditemukan benjolan pada lipat paha ataupun kantung scrotum yang disertai gejala usus buntu (appendicitis) . Tantangan utama dari beberapa studi kasus menyebutkan bahwa Amyand hernia hanya didiagnosis secara intraoperasi. USG atau computed  tomography (CT)  Scan pada  beberapa  literatur disebutkan  dapat  menjadi  modalitas  radiologi  dalam memberikan  informasi  yang  berguna  untuk  diagnosis praoperasi. Tetapi kelemahan pemeriksaan USG adalah operator dependen dan kelemahan pemeriksaan CT Scan adalah  membutuhkan  waktu  persiapan  dan  harganya 1 , 2 y a n g   m a h a l . K e b a n y a k a n   a h l i   t i d a k merekomendasikan  pemeriksaan  pencitraan  dalam konteks  evaluasi  praoperasi  karena  akan  menunda tindakan  definitif  dan  menyarankan  untuk  dilakukan penatalaksanaan  segera.  Pemasalahan  yang  muncul selanjutnya adalah metode operasi yang paling tepat dan aman bagi pasien yang dapat digunakan untuk Amyand hernia.  Hal  ini  menjadi  sangat  penting  karena  angka kekambuhan  penyakit  ini  akan  menjadi  sangat  besar 3 apabila salah dilakukan tindakan.
Amyand hernia membutuhkan penanganan yang segera  dan  komprehensif.  Pada  awalnya  pasien  yang datang  ke  layanan  kesehatan  dengan  keluhan  utama sama seperti gejala hernia lainnya berupa benjolan pada lipat  paha  ataupun scrotum .  Gejala  lainnya  yang dikeluhkan berupa nyeri pada perut yang tidak spesifik yang  dapat  mengindikasikan  bahwa  terdapat  radang pada organ intestinal. Mengingat bahwa Amyand hernia
terjadi penjepitan pada appendiks, maka sebagian besar kasus  yang  dilaporkan  adalah  terjadi  radang  pada appendicitis. Appendiks yang meradang dalam kantung hernia  akan  terjadi  gejala  ampuran  antara  appendisitis dan  hernia  berupa  rasa  sakit  di  kuadran  bagian  kanan
4–6 bawah  perut,  anoreksia,  mual  dan  muntah.   Pada pemeriksaan  fisik  dapat  menemukan  nyeri  sekitar benjolan  di  sekitar  paha,  warna  kulit  kemerahan,  serta benjolan  tidak  dapat  direduksi  harus  kita  waspadai Amyand  hernia.  Tetapi  harus  dapat  menyingkirkan diagnosa  lain  berupa  hidrokel,  torsi  testis, inguinal 7 lymphadenitis dan epidydimo-orchitis .

## Laporan Kasus (Sabtu, 12 Januari 2019)
Anak laki-laki, usia 2 tahun rujukan RS Ken Saras dengan hernia.  Sejak  1  tahun  sebelum  masuk  rumah  sakit orangtua pasien mengeluh keluar benjolan di buah zakar kanan, sebesar telur puyuh. Benjolan masih bisa keluar masuk  dengan  sendirinya,  masuk  terutama    pada  saat tidur.  Selama  ini  pasien  hanya  diobati  alternatif.  Tidak ada  obat  yang  dikonsumsi.  Tidak  terdapat  informasi mengena iriwayat dipijat.
Selanjutnya  4  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit orangtua  pasien  mengeluhkan  benjolan  tidak  dapat masuk kembali, tidak ada mual atau muntah. Tidak bisa buang air besar selama 4 hari tetapi masih dapat kentut. Lalu 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah 4  kali  berupa  yang  dimakan  dan  tampak  kehausan. Pasien  mengeluhkan  nyeri  sekitar  perut  kanan  bawah, tidak bisa kentut dan buang air besar. Pasien kemudian dibawa ke RS Ken Saras dan dikatakan ada jepitan usus. Karena  keterbatasan  fasilitas  pasien  dirujuk  ke  RS Kariadi.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  kondisi  umum tampak  sakit  sedang.  Status  kesadaran  pasien  PGCS (E4M6V5) 15 yang mengindikasikan pasien sadar penuh. Pada pemeriksaan tanda vital berupa nadi 108 kali per menit, isi dan tegangan kurang, laju pernafasan 28 kali per  menit,  suhu  36,6°C  dan  skala  nyeri  yang  diukur berkisar pada skala4–5 (Skala Wongbaker).
Pada  pemeriksaan  fisik  abdomen  abdomen didapatkan informasi :
Inspeksi :  gambaran datar, gambaran gerak usus (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defansmuskular (-) Perkusi :  timpani,  pekak  hepar  (+)  normal,  pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Auskultasi :  bising usus (+) Meningkat
Pada  pemeriksaan  status  lokalis  regio  inguinal sampai  dengan  regio  skrotal  dextra  didapatkan  hasil sebagai berikut :
Inspeksi :  tampak sebuah benjolan di skrotal kanan, warna kemerahan Palpasi :  teraba  lebih  hangat  dibanding  sekitar, transiluminasi  (-),  nyeri  (-),  perabaan keras (+), ukuran 7x5 cm Perkusi
:  redup daerah benjolan
Auskultasi :  Bising usus tidak terdengar Lalu dilakukan pemeriksaan colok dubur d a n   d i d a p a t k a n   t o n u s   s p i n g k t e r   a n i c u k u p , ampularektikolaps,  mukosalicin,  tidak  terdapat  massa ataupun nodul.
Dari  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  yang dilakukan, maka diagnosis kerja yang mengarah adalah hernia  skrotalis  dextra  inkarserata  dengan  diagnosis banding  hernia  skrotalis  dextra  strangulata  dengan dehidrasi sedang. Sehingga penanganan yang dilakukan berupa  jaga  kehangatan,  oksigenasi,  rehidrasi  sesuai derajat dehidrasi, pemberian anti nyeri dan pemasangan nasogastrik  tube  dan  kateter  urin  sebagai  upaya dekompresi.  Penanganan  yang  dilakukan  selanjutnya adalah segera dilakukan tindakan bedah tanpa dilakukan penunjang radiologi apapun.
Sebagai  penunjang  dan  persiapan  praoperasi, hasil laboratorium yang didapat berupa :
Hemogolobin : 11,8gr% (13–16) Hemotokrit :   37,7% (40–54) Eritrosit :  5,5 x10^6  / ul   3.1–5.1 Leukosit :  14.800/mmk (4.000–11.000) Trombosit :  566.000/mmk (150.000–450.000) GDS :   115 mg/dl (70–150) Ureum :  16 mg/dl (15–40) Creatinin :  0,5 mg/dl (0,5–1,3) PPT/K : 12,1/10,4 det (9,4–11,3 det) APTT/K :  35,6/32,4 det (27,7–40,2 det) Na :  133 mmol/l (136–145 mmol/L) K :  3,4 mmol/l (3,5–5,1 mmol/L) Cl :  97 mmol/l (98–107 mmol/L)
Selanjutnya  dalam  2  jam  pasien  di  instalasi  gawat darurat  dan  persiapan  pre  operasi  pasien  akhirnya dilakukan  tindakan  operasi  dengan  laporan  operasi sebagai berikut :
1. Pasien tidur terlentang dalam anestesi umum
2. Asepsis & antisepsis daerah operasi
3. Insisi  di  atas  massa  sesuai  lipatan  kulit  sejajar  lig inguinal dextra
4. Perdalam hingga tampak aponeurosis OAE
5. Insisi  aponeurosis  OAE  bebaskan  pada  sisi  caudo- lateral  sampai  terlihat ligamentum  inguinale ,  dan bebaskan  pada  sisi cranio-medial sampai  terlihat conjoint tendon .
6. Identifikasi  kantong  hernia,  buka  kantong  hernia keluar  cairan  kuning,  identifikasi  cincin  hernia, potong  dan  bebaskan  isi  hernia:  Caecum  dan appendik  warna  kemerahan,  peristaltik  (+), perforasi (-), laserasi (-)  kesan vital  diputuskan untuk  tidak  melakukan  appendektomi,  lalu dimasukkan ke cavum abdomen
7. Buat bridging ,  bebaskan  kantong  hernia  potong dan ikat seproksimal mungkin
8. Jahit aponeurosis OAE , jahit sub cutis-cutis
9. Operasi selesai
Amyand's Hernia dengan Curiga Akut Appendicitis : Laporan Kasus yang Jarang
Gambar 1. Dokumentasi Gambaran Klinis Pasien
Pembahasan  Anak  Usia  2  Tahun  dengan  Amyand Hernia di RS Dr. Kariadi Semarang
Hernia Amyand didefinisikan sebagai hernia inguinalis yang mengandung appendiks di dalam kantung hernia. Hernia  sendiri  berarti  adanya  organ  dalam  cavum abdomen  yang  masuk  dalam  kantung  hernia  yang merupakan  suatu  locus  minoris.  Pada  tahun  1735, seorang  ahli  yang  bernama  Amyand  berhasil mengidentifikasi hernia inguinalis yang berisi appendiks yang  meradang  pada  anak  laki-laki  berusia  11  tahun. Pada  durante  operasi  ditemukan  kantung  hernia  dan appendiks yang meradang. Beberapa tahun sebelumnya Rene Jacques Croissant De Garengeot juga menemukan kasus  hernia  femoralis  yang  isinya  appendicitis  tetapi tidak meradang pada tahun 1731. Dari kedua penemuan di atas maka mulai banyak dilakukan beberapa literatur review  untuk  menentukan  penanganan  yang  terbaik 5 untuk kasus ini.
Secara epidemiologi kasus ini lebih sering terjadi pada  masa  kanak-kanak,  mengingat  hernia  inguinalis paling  banyak  terjadi  karena prosesus  paten  persisten vaginalis (PPV).  Namun  pada  beberapa  kasus  yang pernah dilaporkan bahwa amyand hernia dapat terjadi di
6 setiap  usia  mulai  dari  neonatus  hingga  lanjut  usia. Amyand  Hernia  lebih  sering  terjadi  pada  laki-laki, karena  insiden  hernia  inguinalis  yang  lebih  besar,  dan
7 terjadi  pada  sisi  kanan.   Amyand  hernia  sisi  kiri  yang pernah  dilaporkan  terjadi  akibat  kantong  hernia  yang sangat  besar  dan  terjadi  pada  appendiks  yang  sudah radang kronis. Namun secara teori kasus amyand hernia yang terjadi pada sisi kiri dapat hadir pada kondisi situs inversus atau malrotasi. Menurut Kino et al ., Hanya 15  hernia  Amyand  sisi  kiri  kasus  dilaporkan,  hingga 8 tahun 2013. Nicola et  al .  dan  Mahajan  et  al.  menggambarkan sebagian  besar  kasus-kasus  Amyand  hernia  terjadi  di sebelah  kanan  dan  sering  disertai  dengan  masuknya organ  caecum,  kandung  kemih,  ovarium,  tuba  fallopi, omentum  atau  divertikulum  Meckel  selain  organ
7–9 appendiks.
Hernia Amyand terjadi pada 1% (0,19–1,7%) dari semua  inguinal  kasus  hernia.  Dalam  angka  kejadian tersebut, 75% dari semua kasus yang pernah dilaporkan, ditemukan  apendiks  yang  meradang.  Perlu  dicatat perforasi apendiks menyebabkan peningkatan dramatis angka  kematian  (15–30%)  karena  akan  menyebabkan peritonitis hingga sepsis. Mekanisme pasti appendicitis yang terjadi di dalam hernia inguinalis tidak sepenuhnya ditemukan  dasar  yang  pasti  penyebabnya.  Setelah meneliti  beberapa  ulasan  literatur  yang  ada,  beberapa pendapat  menyebutkan  penyebab  appendicitis  adalah 10 sebagai berikut:
1. Jepitan usus pada sisi proximal akan memicu reaksi radang secara imunologi
2. Jepitan pada kantung hernia kecenderungan untuk pengembangan adhesi di antara keduanya membran serosa  dan  kantung  hernia  sehingga  menghasilkan hernia yang irreponible rentan terhadap cedera dan terjadi radang
3. Kontraksi  otot  perut  anterolateral  menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen, menyebabkan kompresi dan obstruksi fungsional appendiks.
Pada hampir semua kasus yang dilaporkan, teori amyand  hernia  yang  banyak  dianut  hingga  saat  ini adalah  karena  proses  pada  saat  terjadi  penjepitan appendiks  akan  menyebabkan  pembengkakan appendiks  karena  stasis  dan  vena  menyebabkan gangguan  sirkulasi  mikro  pada  dinding  apendiks, menghasilkan  pertumbuhan  berlebih  bakteri  dan 10 translokasi.
Pada  kasus  amyand  hernia  hendaknya  dapat dilakukan  penanganan  yang  segera.  Nicola et  al ., menyatakan pada amyand hernia tidak perlu dilakukan pemeriksaan  radiologi  praoperasi  sebagai  penunjang untuk  diagnosis.  Penundaan  penanganan  akan menyebabkan  risiko  mortalitas  yang  bertambah. Disarankan pada kasus amyand hernia perlu pemberian antibiotik  yang  adekuat  serta  kultur  kuman  appendiks 8,9 yang meradang.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 2. A. Dokumentasi durante operasi, B. Dokumentasi Post Operasi A B
Tindakan  bedah  yang  dilakukan  juga  perlu mendapat perhatian yang khusus. Penanganan amyand hernia  menurut  Losanoff  dan  Basson  dapat  dijadikan 10 rujukan dengan klasifikasi ditunjukkan pada Tabel 1. Singal et  al. menyebutkan  bahwa  modifikasi Losanoff dan Basson dari Amyand's hernia, juga dikenal sebagai  Modifikasi  Rikki.  Pada  keempat  tipe  yang disebutkan  di  atas  terdapat  tambahan  klasifikasi  yang disebut  sebagai  insisional  hernia.  Insisional  hernia merupakan hernia yang terjadi dengan adanya riwayat operasi  di  daerah  sekitar  hernia.  Penangananya  harus 10 dilakukan appendectomy dan herniorapi. Shaknovsky et  al menyebutkan  bahwa  pada appendicitis  pada  amyand  hernia  harus  dibuktikan secara  patologi.  Gambaran  durante  operasi  secara makroskopik  berupa  tanda  radang  seperti  kemerahan dan  edema  maka  tindakan appendectomy adalah pendekatan  yang  baik.  Apabila  terdapat  pus  hingga perporasi  maka  mutlak  harus  dilakukan appendectomy 11–13 dan pembersihan cavum abdomen.
Namun  permasalahan  muncul  apabila  operator ragu  mengenai  appendiks  yang  meradang  atau  tidak. Beberapa  jurnal  menyebutkan  tidak  perlu  dilakukan appendectomy apabila  tidak  terjadi  peradangan  ataupun operator ragu akan kondisi appendiks. Para peneliti lain yang  mendukung  teori  ini  berpendapat  bahwa memotong kantung hernia tanpa dilakukan appendectomy dapat  mengurangi  komplikasi  pasca  operasi  karena termasuk  operasi  bersih  dan  tidak  berubah  menjadi operasi bersih terkontaminasi. Selain itu, appendiks yang masih  utuh  dapat  digunakan  pada  prosedur  Malone yaitu penggunaan appendiks untuk penggantian saluran 14,15 empedu ekstra–hepatal di masa depan.
Pendapat lain menyebutkan operasi appendectomy akan  terjadi  manipulasi  posisi  caecum  yang  dapat meningkatkan  tingkat  kekambuhan  hernia  inguinalis. Perlu  dicatat  bahwa  manipulasi  pembedahan  yang melibatkan  appendiks  dapat  memicu  peradangan  akut sekunder.  Teori  ini  sangat  mungkin  terjadi  apabila
dilakukan  secara  laparoskopi.  Pengecualian  untuk aturan  ini  adalah  amyand  hernia  pada  sisi  kiri  yang dimana  wajib  dilakukan appendectomy bagaimanapun 15 kondisinya.
Pada kasus ini, selama durante operasi ditemukan appendiks  dan  caecum  masuk  terperangkap  pada kantung  hernia.  Pada  kasus  ini,  terdapat  tanda kemerahan  pada  appendiks  tetapi  appendiks  tidak udema.  Operator  ragu  untuk  memutuskan  apakah appendiks  meradang  atau  tidak.  Namun  dari  literatur yang ada pada pasien ini dapat dikelompokkan kepada klasifikasi  Losanoff  dan  Basson  Type  II  dengan tindakannya Appendectomy, Repair hernia, no mesh . Menurut  Nicole et  al ., appendectomy yang s e h a r u s n y a   d i l a k u k a n   d i n i l a i   d a p a t   l e b i h menguntungkan  pasien  karena  dapat  mencegah  risiko appendicitis di kemudian hari. Walaupun Shaknovsky et al .,  menyebutkan appendectomy pada  amyand  hernia dapat  merugikan  karena  dapat  memperlambat penyembuhan luka, membuat klasifikasi operasi menjadi operasi  bersih  terkontaminasi  dan  risiko  terjadinya 9,11 rekurensi hernia.
Penanganan  kasus  ini  dinilai  tepat  karena langsung  dilakukan  tindakan  tanpa  menunggu  hasil radiologi.  Tindakan  operasinya  juga  berupa  reduksi hernia tanpa mesh . Tetapi keputusan appendectomy harus segera  diambil  atau  paling  tidak  memeriksakan appendiks  secara  patologi  anatomi.  Namun  apabila dibandingkan  dengan case  report amyand  hernia  yang dilaporkan oleh Ash et  al. , menyebutkan  bahwa pasien yang  tidak  dilakukan appendectomy harus  segera dievaluasi ketat dalam 1 tahun pertama angka kejadiaan erjadinya appendectomy ( Level of evidence base pada tingkat IV).

## SIMPULAN
Beberapa  literatur review tindakan appendectomy pada hernia ingunalis sisi kanan akan lebih menguntungkan
Klasifikasi

## TABEL 1
Klasifikasi dan Penanganan Amyand Hernia Menurut Losanoff dan Basson
Type 1 Manajemen Appendiks normal dalam suatu hernia inguinalis
Reduksi hernia dengan mesh ,
dilakukan appendectomy pada pasien yang muda
Deskripsi
Type 2 Apendisitis akut pada hernia inguinalis tanpa peritonitis Appendectomy, Repair hernia, no mesh Type 3 Apendisitis akut di hernia inguinalis dengan peritonitis Laparotomy, appendectomy, repair hernia, no mesh Type 4 Apendisitis akut pada hernia inguinalis dengan gejala infeksi lain yang dibuktikan dengan patologi Sama seperti type 3 dan manajemen infeksi lain
dari  pada  tidak  dilakukan appendectomy .  Penanganan amyand  hernia  hendaknya  merujuk  pada  klasifikasi Losanoff dan Basson.
Perlu  dilakukan  penelitian multicenter untuk membandingkan  efektivitas  dan  komplikasi  amyand hernia  apabila  dilakukan appendectomy dengan  tidak dilakukan appendectomy .  Tantangan  yang  dihadapi adalah kasusnya yang sangat jarang sehingga pelaporan nasional kasus ini perlu dimaksimalkan agar kajian dan penelitian lebih lanjut dapat berjalan dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cankorkmaz L, Ozer H, Guney C, et al . Amyand's hernia in the children: a single center experience. Surgery 2010;147:140–3.
2. Mewa  Kinoo  S,  Aboobakar  MR,  Sigh  B.  Amyand's  hernia:  A serendipitous  diagnosis.  Case  Report  in  Surg  Volume  2013; Article ID 125095.
3. Morales-Cardenas  A,  Ploneda-Valencia  CF,  Sainz-Escarrega VH, et  al .  Amyand  hernia:  Case  report  and  review  of  the literature. Ann Med Surg 2015; 4:113–5.
4. Ivashuk  G,  Cesmebasi  A,  Sorenson  EP,  Blaak  C,  Loukas  M, Tubbs  SR.  Amyand's  hernia:  a  review.  Med  Sci  Monit  2014; 28(20): 140–6.
5. Malik KA. Left sided Amyand's hernia. J Coll Physicians Surg Pak 2010;20:480–1.
6. Okur  MH,  Karac¸ay  S,  Uygun  I, et  al .  Amyand's  hernias  in childhood (a report on 21 patients): a single-centre experience. Pediatr Surg Int. 2013;29:571–4.
7. Losanoff JE, Basson MD. Amyand Hernia: what lies beneath a proposed classification scheme to determine management. Am Surg 2007; 73(12): 1288–90.
8. Holmes M, Ee M, Fenton E, Jones N. Left Amyand's hernia in children:  method,  management  and  myth.  J  Pediatr  Child Health 2013; 49(9): 789–90.
9. Ranganathan  G,  Kouchupapy  R,  Dias  S.  An  approach  to  the management  of  Amyand's  hernia  and  presentation  of  an interesting  case  report.  Hernia  J  Hernias  Abdom  Wall  Surg 2011;15:79–82.
10. Mahajan A, Pawar P, Luther A, Haque P. Right sided Amyand's hernia: a rare case report. Int Surg J 2014; 1(1): 43–4.
11. Shaknovsky TJ, Sabido F, Shaikh D, Rosen P. Robotic repair of Amyand's hernia; a case report. J Case Rep Images Surg 2016; 2:92–96.
12. Singhal S, Singhal A, Singh Negi S, et al . Amyand's hernia: rare presentation  of  a  common  ailment.  Case  Reports  in Gastrointestinal Medicine 2015 Volume 2015; Article ID 629127.
13. Sengul  I,  Sengul  D,  Aribas  D.  An  elective  detection  of  an Amyand's hernia with an adhesive caecum to the sac: report of a rare case. North Am J Med Sciences 2011; 3(8): 391–3.
14. Singh K, Singh RR, Kaur S. Amyand's hernia. J Indian Assoc Pediatr Surg 2011;16:171–2.
15. Ash L, Hatem S, Ramirez GA, Veniero J. Amyand's hernia: a case  report  of  prospective  ct  diagnosis  in  the  emergency department. EmergRadiol 2005; 11(4): 231–2.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh
- Semua artikel yang dikirimkan akan dilakukan review oleh kelompok profesi (mitra bestari) dan editor.
- Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian  Kedokteran  dan  2  lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
- Jika ada kendala dalam mengakses jurnal dapat menghubungi Aziz Alfarisy, S.Hum No. HP: 08995457412 Telp: (024) 8413476 EXT 8088/8033 Email: medica.hospitalia@yahoo.com atau medicahospitalia@rskariadi.co.id
Maret 2022