## Deteksi Dini dan Tata Laksana Melanonychia : Tinjauan Sistematik
Wiryanti Ambarita, 1 Anwar Fuadi 2
1 Rumah Sakit Firdaus, Jakarta Utara
2 Rumah Sakit Puri Cinere Depok, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Melanonychia adalah pigmentasi cokelat atau hitam pada lempeng kuku yang  disebabkan  akumulasi  melanin. Melanonychia adalah hal umum penyebab perubahan warna kuku yang dapat berkembang menjadi melanoma ganas. Metode: Tinjauan literatur pada database ilmiah PubMed dan Science Direct. Kata kunci yang digunakan adalah “melanonychia”, “deteksi dini”, dan “pendekatan terapi”. Kriteria inklusi penelitian ini adalah semua artikel ilmiah yang memaparkan metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana melanonychia. Hasil: Pada pencarian awal, didapatkan 125 artikel ilmiah yang relevan dengan kata kunci. Setelah screening berdasarkan judul dan abstrak penelitian diperoleh 45 artikel yang kemudian diunduh dan menjalani full-text screening. Didapatkan 5 artikel yang memenuhi kriteria inklusi untuk selanjutnya menjalani analisis kualitatif. Simpulan: Deteksi dini melanonychia sangat penting untuk mencegah komplikasi melanoma maligna.
Delayed diagnosis karena rendahnya kesadaran pasien akan lesi melanonychia dan prognosisnya. Kata Kunci: Deteksi dini, melanonychia , pigmentasi, tata laksana.

## ABSTRACT
Introduction: Melanonychia is brown or black pigmentation of the nail plate caused by melanin accumulation. Melanonychia is a common cause of nail discoloration that can progress to malignant melanoma. Methods : A literature review on scientific databases PubMed and Science Direct. The keywords used were “melanonychia”, “early detection”, and “treatment approach”. The inclusion criteria were all scientific articles on early detection methods and approaches to melanonychia management. Results: The initial search obtained 125 scientific articles relevant to the specified keywords. Screening the title and abstract of the study resulted in 45 articles that were downloaded and underwent full- text screening. Five articles met the inclusion criteria, and qualitative analysis was carried out. Conclusion: Early detection of melanonychia is very important to prevent complications from malignant melanoma. Delayed diagnosis occurs due to low patient awareness of melanonychia lesions and their prognosis. Wiryanti Ambarita, Anwar Fuadi. Early Detection and Management of Melanonychia: Systematic Review.
Keywords: Early detection, melanonychia, pigmentation, management.

## PENDAHULUAN
Melanonychia adalah pigmentasi cokelat atau hitam pada lempeng kuku disebabkan akumulasi melanin. Melanonychia berasal dari kata Yunani ‘ Melas ’ yang berarti hitam (atau warna coklat) dan ‘ Onyx ’ yang berarti kuku. Kondisi ini dapat terjadi pada satu atau beberapa kuku, baik kuku jari tangan maupun kaki. 1,2
Melanonychia adalah penyebab umum perubahan warna kuku yang mencakup 54% kasus chromonychia . Terdapat 3 pola morfologi melanonychia , yaitu longitudinal ( melanonychia striata ), difus (total), dan transversal. Melanonychia longitudinal  adalah
pola morfologi yang paling banyak ditemukan. Deteksi dini dan ketepatan diagnosis melanonychia penting untuk tata laksana yang tepat dan adekuat, serta mencegah komplikasi keganasan, yaitu melanoma maligna. Melanoma maligna sering memiliki manifestasi klinis berupa melanonychia striata atau longitudinalis. 2-4
Tinjauan sistematis dilakukan pada metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana kasus-kasus melanonychia . Deteksi dini kasus melanonychia diharapkan dapat meningkatkan angka kesembuhan dan tata laksana yang tepat dapat menurunkan komplikasi melanonychia ke arah melanoma maligna.

## METODE PENCARIAN
Penulisan artikel ini berupa tinjauan literatur sistematis untuk mengetahui metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana melanonychia . Pencarian literatur dilakukan pada database ilmiah, yaitu PubMed dan Science Direct. Kata kunci yang digunakan adalah “ melanonychia ”, “deteksi dini”, dan “pendekatan terapi”. Penelitian ini menyertakan referensi dari semua artikel ilmiah yang teridentifikasi memiliki ketiga kata kunci tersebut.
Kriteria inklusi penelitian adalah semua artikel ilmiah yang memaparkan metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana melanonychia . wiryantiambarita@gmail.com
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5
m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Penelitian ini juga menyertakan data umur dan jumlah pasien, subtipe melanonychia , lama gejala, dan lokasi lesi. Selanjutnya dilakukan analisis kualitatif, peninjauan data, dan penafsiran data berdasarkan bukti-bukti lain yang relevan.

## HASIL
Pada pencarian awal, didapatkan 125 artikel ilmiah yang relevan terhadap keyword yang sudah ditentukan (Pubmed = 8 artikel dan Science Direct = 117 artikel). Tiga artikel duplikat dieksklusi. Setelah screening berdasarkan judul dan abstrak penelitian didapatkan 45 artikel yang kemudian diunduh dan menjalani full-text screening . Sejumlah 40 artikel dieksklusi dengan alasan: artikel tidak menyertakan deteksi dini dan pendekatan terapi (n=30), review artikel dan editorial (n=9), artikel berbahasa selain Inggris (n=1).
Didapatkan 5 artikel yang memenuhi kriteria
inklusi dan selanjutnya menjalani analisis kualitatif.
Dari 5 artikel yang dianalisis, 2 artikel dari Perancis, 1 dari Belgia, 1 dari Spanyol, dan 1 dari Cina. Desain studi adalah 3 studi retrospektif, 1 studi observasional retrospektif, dan 1 studi ekperimental. Rentang umur subjek penelitian seluruh artikel adalah 4-81 tahun, dengan jumlah subjek penelitian 9-67.
Studi Debarbieux, et al, menunjukkan bahwa melanonychia longitudinal merupakan subtipe melanonychia terbanyak, lokasi terbanyak di jari tangan (5 kasus). Lama gejala bervariasi mulai dari 6 bulan sampai 10 tahun. Metode deteksi dini adalah dermoskopi (9 kasus), biopsi (9 kasus), dan reflectance confocal microscopy/ RCM (7 kasus). Seluruh subjek penelitian ditatalaksana dengan biopsi eksisi. 5
Penelitian di Belgia juga menunjukkan melanonychia longitudinal merupakan subtipe terbanyak, dengan 7 kasus di jari tangan dan 4 kasus di jari kaki. Dari 11 kasus, seluruhnya dibiopsi, namun hanya 8 kasus yang menjalani dermoskopi. Tata laksana adalah en bloc surgical nail apparatus excision . 6 Sebuah studi dari tahun 1993-2015 melaporkan bahwa dari 67 kasus didapatkan 58 kasus melanonychia longitudinal, 52 kasus di antaranya berlokasi di jari tangan. Rata-rata lama gejala 4,3 tahun. Biopsi dilakukan pada 60 kasus dan dermoskopi pada 17 kasus. En Bloc surgical nail apparatus excision dilakukan pada 56 kasus, distal phalanx amputation pada 7 kasus. 7 Penelitian lain pada tahun 2013 memaparkan 3 kasus melanonychia longitudinal, 1 kasus melanonychia difus, dan 1 lesi amelanotik. Biopsi merupakan satu- satunya metode deteksi pada penelitian ini. Sebanyak 9 kasus ditatalaksana dengan wide
Gambar. Bagan PRISMA alur penelitian.
Tabel 1. Karakteristik studi penelitian.
Penulis Negara Desain Studi Umur Subjek Penelitian Jumlah Subjek Penelitian Debarbieux, et al . 2012. Perancis Eksperimental 28-81 9 Neczyporenko, et al . 2013. Belgia Retrospektif 30-66 11 Goettemann, et al . 2018. Perancis Retrospektif 20-86 63 Terry, et al. 2018. Spanyol Observasional retrospektif 45-81 11 Zhou, et al . 2019. Cina Retrospektif 4-70 67 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
local excision dan 2 kasus dilakukan amputasi. 8 Zhou, et al, di Cina melakukan deteksi dini dengan biopsi pada 67 kasus melanonychia longitudinal. Tata laksana pada penelitian ini berbeda dengan 4 penelitian lainnya, yaitu dengan longitudinal-strip nail window technique assisted by a CO 2 laser . 9

## DISKUSI
Saat ini, hanya ada sedikit atau bahkan tidak ada penelitian yang secara sistematis memaparkan metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana pada melanonychia . Sebagian besar literatur adalah laporan kasus atau serial kasus dengan jumlah kasus dan deskripsi yang bervariasi. Kebanyakan penelitian melanonychia membahas tata laksana, namun tidak secara fokus membahas metode deteksi dini, sehingga masih banyak ditemukan delayed diagnosis . Penelitian ini
mencoba memaparkan metode deteksi dini dan pendekatan tata laksana melanonychia .
Melanonychia longitudinal merupakan subtipe melanonychia yang paling banyak ditemukan.
Terdapat 2 patogenesis melanonychia , yaitu  aktivasi melanositik dan proliferasi melanosit. Aktivasi  melanositik mengacu pada peningkatan produksi melanin pada matriks kuku yang dapat disebabkan infeksi, inflamasi, tumor, defisiensi nutrisi, ataupun trauma. Sedangkan pada proliferasi melanosit, terjadi peningkatan melanin (hiperplasia) yang dapat bersifat jinak atau ganas.  Lokasi melanonychia terbanyak adalah  di jari tangan.
Hal ini dikarenakan jari tangan lebih aktif dan memiliki potensi terpapar karsinogen lebih tinggi dibandingkan kuku kaki. 2
Deteksi dini melanonychia sangat penting
untuk mencegah komplikasi ke arah melanoma maligna. Delayed diagnosis terjadi karena rendahnya kesadaran pasien akan lesi melanonychia dan prognosisnya. Pada penelitian Debarbiux, et al, dan Terry, et al , terdapat subjek penelitian  yang mengalami delayed diagnosis selama 10 tahun. 5,8 Di penelitian lainnya bahkan sampai 20 tahun. 6 Edukasi kepada masyarakat mengenai tanda dan gejala awal melanonychia penting dilakukan, salah satunya adalah dengan metode ABCDEF ( Age, nail Band, Change, Digit involved, Extension, Family ). Metode deteksi dini menggunakan reflectance confocal microscopy (RCM) juga dapat dipertimbangkan di samping dermoskopi dan biopsi. 2,6
Tata laksana melanonychia tergantung pada penyebabnya. Pengobatan sistemik terkait atau penyakit lokal, penghentian obat yang
Tabel 2. Tinjauan sistematis studi penelitian.
Penulis Jenis Lesi Lokasi Lesi Lama Gejala Metode Deteksi Dini Tata Laksana Debarbieux, et al . 2012. Melanonychia longitudinal (n=9) Melanoma (n=8) Lentigo (n=1) Jari tangan (n=5) Ibu jari (n=1) Telunjuk (n=2) Jari tengah (n=2) Jari kaki (n=4) Ibu Jari (n=4) Tidak diketahui (n=1) 6 bulan (n=1) 9 bulan (n=1) 2 tahun (n=1) 3 tahun (n=3) 6 tahun (n=1) 10 tahun (n=1) Dermoskopi (n=9) Biopsi (n=9) Reflectance confocal microscopy/ RCM (n=7) Biopsy excision (n=9) Neczyporenko, et al .  2013. Melanonychia longitudinal (n=10) Psoriasis monodaktili (n=1) Jari tangan (n=7) Ibu jari (n=4) Telunjuk (n=2) Kelingking (n=1) Jari kaki (n=4) Ibu Jari (n=3) Kelingking (n=1) Tidak diketahui (n=3) < 1 tahun (n=1) 1 tahun (n=2) 2 tahun (n=1) 4 tahun (n=2) 5 tahun (n=1) 20 tahun (n=1) Dermoskopi (n=8) Biopsi (n=11) En Bloc surgical nail apparatus excision (n=11) Goettemann, et al .  2018. Melanonychia longitudinal (n=58) Lesi amelanotik (n=3) Pigmentasi pulpa (n=2) Jari tangan (n=52) Ibu jari (n=28) Telunjuk (n=7) Jari tengah (n=6) Jari manis (n=8) Kelingking (n=13) Jari kaki (n=11) Rata-rata 4,3 tahun Dermoskopi (n=17) Biopsi (n=60) En Bloc surgical nail apparatus excision (n=56) Distal phalanx amputation (n=7)
Terry, et al .  2018. Melanonychia
longitudinal (n=3) Lesi amelanotik (n=1) Melanonychia difus (n=1) Jari tangan (n=5) Ibu jari (n=2) Telunjuk (n=2) Jari tengah (n=1) Jari kaki (n=6) Ibu jari (n=5) Jari manis (n=1) 6 bulan (n=3) 8 bulan (n=1) 2 tahun (n=1) 3 tahun (n=3) 4 tahun (n=1) 5 tahun (n=1) 10 tahun (n=1) Biopsi (n=11) Wide Local Excision/ WLE of nail unit (n=9) Amputation (n=2)
Zhou, et al .  2019. Melanonychia
longitudinal (n=67) Jari tangan (n=59) Ibu jari (n=29) Jari kaki (n=8) Tidak diketahui (n=67) Dermoskopi (n=67) Longitudinal- strip nail window technique assisted by CO 2 laser (n=67)

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
diduga sebagai pencetus, menghindari trauma, pengobatan infeksi atau koreksi kekurangan nutrisi dapat menyebabkan regresi pigmentasi. Lesi jinak tidak perlu perawatan dan dapat terus di- follow up . Tata laksana melanonychia sesuai dengan ketebalan dan histopatologi karakteristik, yaitu wide local excision (WLE), en bloc surgical nail apparatus excision , atau bahkan amputasi digiti. 2

## SIMPULAN
Melanonychia adalah penyebab umum perubahan warna kuku yang dapat
berkomplikasi ke melanoma maligna. Delayed diagnosis terjadi karena rendahnya kesadaran pasien akan lesi melanonychia dan prognosisnya. Deteksi dini penting untuk mencegah komplikasi ke arah melanoma maligna.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Tosti APB, de Farias DC. Dealing with melanonychia. Semin Cutan Med Surg. 2009;28(1):49-54.
2.  Singal ABK. Melanonychia: Etiology, diagnosis, and treatment. Indian Dermatol Online J. 2020;11(1):1-11.
3.  Bae SH LM, Lee JB. Distinct patterns and aetiology of chromonychia. Acta Derm Venereol. 2018;98(1):108-13.
4.  Ishihara YMK, Kawachi S, Saida T. Detection of early lesions of “ungual” malignant melanoma. Int J Dermatol. 1993;32(1):44-7.
5.  Debarbieux SHV, Depaepe L, Balme B, Poulalhon N, Thomas L. Perioperative confocal microscopy of the nail matrix in the management of in situ or minimally invasive subungual melanomas. Br J Dermatol. 2012;167(4):828-36.
6.  Neczyporenko FAJ, Torosian K, Theunis A, Richert B. Management of in situ melanoma of the nail apparatus with functional surgery: report of 11 cases and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;28(5):550-7.
7.  Goettmann SMI, Zaraa I. In situ nail unit melanoma: Epidemiological and clinic- pathologic features with conservative treatment and long-term follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(12):2300-6.
8.  Flores-Terry MR-AG, Mendoza C, Franco M, Cortina P, Garcia-Arpa M, Gonzalez-Ruiz L, et al. Functional surgery for malignant subungual tumors: A case series and literature review. Actas Dermosifiliogr. 2018;109(8):712-21.
9.  Zhou Y-CW, Liu ZR, Liu J, Huang FR, Wang DG. Modified shave surgery combined with nail window technique for the treatment of longitudinal melanonychia: Evaluation of the method on a series of 67 cases. J Am Acad Dermatol. 2019;81(3):717-22.
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering