## Perbandingan  Kolonisasi  Malassezia  pada  Pasien  Dermatitis  Atopik  dan Kontrol

## (Comparison  of  Malassezia  Colonization  on  Atopic  Dermatitis  Patients  and Control)

## Ardsari Azminingrum, Iskandar Zulkarnain, Dwi Murtiastutik
Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Dermatitis  atopik  (DA)  merupakan  penyakit  kulit  kronis  yang  sering  terjadi  pada  masa  bayi  dan  anak. Defek  sawar  kulit  menyebabkan  kulit  sangat  peka  terhadap  infeksi  bakteri,  jamur,  dan  virus.  Terapi  antijamur  dapat memperbaiki  gejala  dermatitis  atopik  dengan  menurunkan  tingkat  kolonisasi Malassezia . Tujuan :  Membandingkan kolonisasi Malassezia pasien DA dan anak non-DA di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Metode :  Analitik  observasional  pada  25  pasien  DA  dan  25  pasien  kontrol  (non-DA),  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  pengambilan  spesimen  kulit  didapat  dengan  kerokan  kulit  lalu  ditanam  pada  medium  kultur  Chrom Agar Malassezia . Hasil : Kultur positif Malassezia sp. pada pasien DA lebih sedikit daripada kelompok kontrol, sedangkan jumlah rerata koloni Malassezia sp. pada pasien DA lebih banyak daripada kelompok kontrol. Namun, secara statistik tidak bermakna,  kecuali  di daerah  seboroik. Simpulan :  Jumlah  rerata  koloni Malassezia lebih banyak  pada  pasien  DA  daripada kontrol, walaupun secara statistik perbedaan tersebut tidak bermakna kecuali di daerah seboroik. Hasil ini berbeda dengan penelitian  sebelumnya,  diduga  akibat  pemakaian  medium  kultur  dan  metode  pengambilan  spesimen  yang  berbeda,  serta adanya pengaruh iklim tropis yang terjadi di Indonesia.
Kata kunci: Malassezia , dermatitis atopik, kultur.

## ABSTRACT
Background: Atopic dermatitis (AD) is a chronic skin disease that often occurs in infancy and children. Skin barrier defect in  atopic  dermatitis causes the  skin  susceptible  to  bacterial,  fungal,  and  viral    infection.  Antifungal  therapy  can  improve atopic  dermatitis  by  reducing  the  number  of Malassezia colonization  on  the  skin. Purpose: To  compare Malassezia colonization of children with AD and non-AD children in Dermato-venereology Outpatient Clinic in Dr. Soetomo general hospital  Surabaya. Methods :  This  was  an  analitic  observational  study,  25  atopic  dermatitis  and  25  non-atopic  children (controls)  that  qualify  inclusion and  exclusion  criteria  were  eligibled.  Skin  specimens  were  obtained  by  skin  scraping  and then planted in the culture medium ChromAgar Malassezia . Results: Positive culture of Malassezia in AD group was fewer than the control group, while the average number colony of Malassezia sp.in atopic dermatitis was higher than the control group; but statistic analysis showed the difference was not significant (p>0.05), except in seborrheic area. Conclusions: The average  number  colony  of Malassezia sp.  was  higher  in  AD  patient  than  control  group  in  this  study.  Statistic  analysis showed the difference was not significant, except in seborrheic area. This results differ with previous study can be possible due to the difference of using culture medium and methods of skin specimen collection, as well as the influence of tropical climate that occurred in Indonesia.
Keywords: Malassezia , atopic dermatitis, culture.
Alamat  korespondensi:  Ardsari  Azminingrum,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6- 8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, e-mail : ardsaria@gmail.com

## PENDAHULUAN
Dermatitis  Atopik  (DA)  merupakan  penyakit kulit  kronis  yang  sering  didapatkan  pada  masa  bayi dan  anak.  Etiologi  dan  patogenesis  DA  merupakan hasil interaksi yang kompleks antara suseptibilitas gen yang  menyebabkan  defek  pada  sawar  kulit,  defek
sistem  imunitas  alami,  dan  tingginya  respons imunologis  terhadap  alergen  dan  antigen  mikrobial. Defek sawar kulit menyebabkan kulit DA sangat peka terhadap  infeksi  bakteri,  jamur,  dan  virus,  sehingga mikroorganisme tersebut lebih mudah berpenetrasi ke kulit, berinteraksi dengan sistem imun dan
menyebabkan  suatu  respons. 1-3 Sensitisasi  terhadap Malassezia dapat dideteksi pada kira-kira 50% pasien dewasa,  ditunjukkan  melalui  tes  kulit  dengan  ekstrak Malassezia dan  analisis  antibodi  IgE  spesifik Malassezia .  Pemberian  terapi  antijamur  dapat memperbaiki gejala dermatitis atopik dengan menurunkan tingkat kolonisasi Malassezia , mengesankan  bahwa  mikroorganisme  ini  juga berperan dalam eksaserbasi DA. 4-6
Malassezia merupakan  flora  normal  kutan  yang memiliki  kepadatan  yang  bervariasi  luas  pada berbagai  lokasi  kulit  pada  anak  dibandingkan  dengan dewasa  serta  pada  kulit  normal  dibandingkan  dengan kulit  DA.  Hingga  saat  ini  di  Surabaya  belum  pernah diketahui bagaimana gambaran kolonisasi Malassezia pada  pasien  dermatitis  atopik  dibandingkan  dengan anak  non-DA,  sehingga  hal  inilah  yang  mendorong penelitian ini dilakukan.

## METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian analitik observasional yang bertujuan untuk mengetahui  perbedaan  kolonisasi Malassezia pada pasien  DA  dibandingkan  dengan  anak  non-DA sebagai kontrol. Penelitian ini menggunakan pasangan sampel  yaitu  pasien  dermatitis  atopik  anak  yang datang  berobat  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD. Dr. Soetomo Surabaya dan memenuhi kriteria penerimaan  sampel  penelitian  sebagai  kelompok studi.  Anak  non-DA  yang  secara  sukarela  mengikuti penelitian  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD.  Dr.  Soetomo  Surabaya  sebagai  kelompok kontrol yang umur dan jenis kelaminnya disepadankan  dengan  kelompok  studi.  Kriteria penerimaan  sampel  untuk  kelompok  studi  adalah semua  pasien  anak  dengan  diagnosis  DA  yang berkunjung ke URJ kesehatan kulit dan kelamin, baik pasien  lama  maupun  pasien  baru,  usia  14  tahun, dan bersedia menjadi subjek penelitian dan menandatangani informed  consent. Kriteria  untuk kelompok  kontrol  yaitu  anak  non-DA  yang  usia  dan jenis  kelaminnya  disepadankan  dengan  kelompok studi  dan  secara  sukarela  mau  mengikuti  penelitian. Kriteria  penolakan  sampel  meliputi  pasien  yang sedang  menggunakan  antijamur  oral  dalam  1  bulan terakhir  atau  topikal  antijamur  dalam2  minggu terakhir,  serta  topikal  steroid  dalam  1  bulan  terakhir. Besar  sampel  dihitung  berdasarkan  rumus  besar sampel untuk penelitian analitik kategorik berpasangan  dengan  nilai  Z  ,  Z  ,  ,  dan  P1-P2 masing-masing  sebesar  1,96;  0,84;  0,13;  dan  0,20 maka  didapat  jumlah  sampel  sebanyak  25  pada masing-masing kelompok. Pengambilan sampel dilakukan  secara consecutive  sampling yaitu  dengan
memilih  subjek  sebagai  kelompok  studi  atau kelompok kontrol yang memenuhi kriteria penerimaan hingga terpenuhi 25 sampel baik pada kelompok studi maupun kelompok kontrol di Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Rumah  Sakit  Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo Surabaya.
Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pengambilan spesimen kulit, dan penanaman spesimen  pada  medium  kultur  serta  hitung  koloni Malassezia yang  tumbuh  pada  medium  kultur. Medium  kultur  yang  digunakan  adalah  Chrom  Agar Malassezia .  Pengambilan  spesimen  kulit  adalah dengan  kerokan  kulit  seluas  2x  5  cm 2 di  area  lesi, nonlesi,  dan  seboroik  pasien  DA  serta  pada  area nonlesi  dan  seboroik  pasien  non-DA.  Spesimen  kulit diletakkan  pada  medium  kultur,  ditunggu  sampai terjadi  pertumbuhan Malassezia ,  lalu  jumlah  koloni yang tumbuh dihitung. Pemeriksaan kultur Malassezia dilakukan  di  Balai  Besar  Laboratorium  Kesehatan (BBLK)  Surabaya.  Seluruh  data  yang  terkumpul disusun  dalam  bentuk  tabel  kemudian  dimasukkan data  kultur  positif Malassezia dan  jumlah  rerata koloni Malassezia pada  masing-masing  kelompok studi  (pasien  DA)  dan  kelompok  kontrol  (anak  non- DA).  Data  dianalisis  dengan  menggunakan  program Statistical Package for Social Science (SPSS) release versi 15. Uji komparasi dengan uji Chi Square dan Uji T,  sedangkan  uji  normalitas  menggunakan  Saphiro- Wilk.

## HASIL
Penelitian ini menunjukkan perempuan sebanyak 15  orang  (60%)  seperti  ditunjukkan  pada  Tabel  1. Proporsi usia pada kelompok dermatitis atopik paling banyak didapatkan pada rentang usia 5-14 tahun, yaitu sebanyak  15  orang  (60%)  dan  paling  sedikit  pada rentang usia 3-4 tahun,yaitu sebanyak 4 orang (16%). Berdasar  uji  statistik  distribusi  usia  antara  kelompok dermatitis  atopik  dan  kelompok  kontrol  adalah homogeny seperti ditunjukkan pada Tabel 2. Pada 25 pasien  DA  yang  diteliti,  dari  area  lesi  ditemukan Malassezia sp.(kultur  positif)  sebanyak  7  pasien (28%),  dari  area  non  lesi  ditemukan Malassezia sp. sebanyak  9  pasien  (36%)  dan  sebanyak  5  pasien (20%)  ditemukan Malassezzia sp.  dari  area  seboroik. Berdasarkan  hasil  uji  statistik  didapatkan  perbedaan kepositifan kultur Malassezia sp. yang tidak bermakna (p>0.05)  pada  tiga  area  lokasi  tubuh  pasien  DA. Jumlah  rata-rata  koloni Malassezia sp.  pada  kulit pasien  dermatitis  atopik  didapatkan  terbanyak  pada area  lesi  jika  dibandingkan  dengan  area  nonlesi  dan seboroik,  namun  berdasarkan  hasil  uji  statistik, perbedaan  antara  ketiga  area  lokasi  tersebut  tidak bermakna.  Pada  25  pasien  non-DA  yang  diteliti,  dari
area  nonlesi  ditemukan Malassezia sp.sebanyak  8 pasien  (32%)  dan  dari  area  seboroik  sebanyak  15 pasien (60%) ditemukan Malassezzia sp. Berdasarkan hasil  uji  statistik  didapatkan  perbedaan  kepositifan kultur Malassezia sp. yang tidak bermakna antara area non  lesi  dan  area  seboroik  pasien  non-DA.  Jumlah rata-rata koloni Malassezia sp. pada kulit pasien non- DA  lebih  banyak  di  area  seboroik  daripada  area nonlesi seperti ditunjukkan pada Tabel 6. Perbandingan proporsi kepositifan kolonisasi Malassezia pada  pasien  DA  dan  kontrol, Malassezia ditemukan  lebih  banyak  secara  bermakna  (p<0.05) pada  kelompok  kontrol  (non-DA)  dibandingkan dengan  kelompok  pasien  DA  pada  area  seboroik seperti  ditunjukkan  pada  Tabel  7.  Namun,  jumlah
rerata  koloni Malassezia pada  kelompok  pasien  DA didapatkan  lebih  banyak  daripada  kelompok  control seperti ditunjukkan pada Tabel 8.
Tabel 1. Distribusi jenis kelamin kelompok dermatitis atopik dan  kelompok  kontrol di Unit Rawat Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Jenis Kelamin Dermatitis Atopik Kontrol Lelaki 10 (40%) 10 (40%) Perempuan 15 (60%) 15 (60%) Total 25 (100%) 25 (100%) Tabel 2. Distribusi usia kelompok dermatitis atopik dan kelompok kontrol di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Kelompok Usia Dermatitis Atopik (%) Nilai rerata Kontrol (%) Nilai Rerata 0-2 tahun 6 (24) 6,56 (  3,97) 5 (20) 6,56 (  4,21) 3-4 tahun 4 (16) 4 (16) 5-14 tahun 15 (60) 16 (64) Total 25 (100) 25(100)
Tabel  3. Distribusi  proporsi  kepositifan  kultur Malassezia pada  pasien  dermatitis  atopik  di  Unit  Rawat  Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Lokasi Kultur positif (%) Kultur negatif (%) Total (%) p-value * Lesi 7 (28) 18 (72) 25 (100%) Nonlesi 9 (36) 16 (64) 25 (100%) Lesi Nonlesi : 0,727 Seboroik 5 (20) 20 (80) 25 (100%) Lesi Seboroik: 0,625 Keterangan: bermakna pada p<0.05
Tabel  4. Distribusi  proporsi  jumlah  rerata  koloni Malassezia sp.  pada  pasien  dermatitis  atopik  berdasarkan lokasi tubuh di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Area
Jumlah rata-rata koloni Malassezia sp. (/Luas area 2x5cm 2 ) Lesi 22,85 (  32,04) Nonlesi 10,11 (  18,34) Seboroik 14,20 (  19,74)
Keterangan: bermakna pada p<0.05; Uji Friedman , p = 0,264
Tabel 5. Distribusi proporsi kepositifan kultur malassezia pada pasien non dermatitis atopik di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Lokasi Kultur positif (%) Kultur negatif (%) Total (%) p-value* Nonlesi 8 (32) 17(68) 25(100) 0,089 Seboroik 15 (60) 10(40) 25(100)
Keterangan: bermakna pada p<0.05
Tabel 6. Distribusi proporsi jumlah rerata koloni Malassezia sp. pada pasien non dermatitis atopik berdasarkan lokasi tubuh di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Area
Jumlah rerata koloni Malassezia sp. (/Luas area 2x5cm 2 ) Nonlesi 5,62  (  6,41) Seboroik 9,93 (  14,81)
Keterangan: bermakna pada p<0.05;Uji T, p = 0,344
Tabel 7. Distribusi proporsi kepositifan kultur Malassezia pada kelompok dermatitis atopik dan kontrol dari tiga area lokasi tubuh di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Dermatitis Atopik (n =25) (%) Kontrol (n =25) (%) p-value Lesi 7 (28) - Nonlesi 9 (36) 8 (32) 1,000 Seboroik 5 (20) 15 (60) 0,009 Keterangan:bermakna pada p<0.05; *Uji Chi-Square
Tabel  8. Distribusi  jumlah  rerata  koloni Malassezia pada  kelompok  dermatitis  atopik  dan  kontrol  pada  tiga lokasi kulit di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Jumlah rata-rata koloni Malassezia
(/ luas area 2x5cm 2 ) Dermatitis Atopik Kontrol p-value Lesi 22,85 (  32,04) - Nonlesi 10,11 (  18,34) 5,62 (  6,41) 0,805 Seboroik 14,20 (  19,74) 9,93 (  14,81) 0,52
Keterangan: bermakna pada p<0.05;*Uji Mann-Whitney

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menunjukkan  jenis  kelamin perempuan  lebih  banyak  daripada  lelaki  dengan perbandingan 1,5: 1. Hal ini serupa dengan penelitian sebelumnya  yaitu  dua  studi cross  sectional yang dilakukan  oleh  Weber  dan  kawan-kawan  di  Austria yang  menunjukkan  predileksi  ringan  DA  pada perempuan. Pada  perempuan  lebih  banyak,  mungkin disebabkan  oleh  adanya  perhatian  ibu  pada  kondisi kulit  anak  perempuan  yang  dipengaruhi  oleh pertimbangan alasan kosmetik. 7
Kelompok  usia  5-14  tahun  merupakan  usia terbanyak yang didapatkan pada pasien DA(60%). Hal ini  menunjukkan  bahwa  pasien  DA  usia  anak  hingga prepubertas  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  usia infantil. Studi retrospektif  sebelumnya oleh Thohiroh A pada tahun 2010-2012 di Divisi Dermatologi Anak URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSU  Dr.Soetomo Surabaya  juga  menunjukkan  usia  terbanyak  pasien DA adalah kelompok usia 5-14 tahun. 8
Malassezia sp.  lebih  sedikit  ditemukan  di  area lesi  (28%)  daripada  area  nonlesi  (36%)  pasien  DA dengan  perbedaan  yang  tidak  bermakna  p=0,727 (Tabel  3).  Penelitian  sebelumnya  oleh  Sugita  T  dan kawan-kawan dan Falk Sandstrom dan kawan-kawan.
juga menunjukkan bahwa kultur positif Malassezia sp. ditemukan lebih sedikit pada area lesi pasien DA  jika dibandingkan dengan area nonlesi. 9,10
Jumlah rerata koloni Malassezia sp. pada pasien DA  didapatkan  lebih  banyak  pada  area  lesi  jika dibandingkan  dengan  area  non-lesi  dan  seboroik, dengan  perbedaan  yang  tidak  bermakna.  Hal  ini berbeda  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Gupta  dan  kawan-kawan.  serta    Falk  Sandstrom  dan kawan-kawan.  yang    menunjukkan  bahwa  jumlah koloni Malassezia sp  pada  area  lesi  pasien  DA  lebih sedikit  daripada  area  nonlesi. 9,11 Elzbieta  R  dan kawan-kawan.  pada  tahun  2011  juga  menunjukkan bahwa  pasien  DA  berat  memiliki  jumlah  koloni Malassezia sp.  lebih  rendah  pada  area  lesi  daripada area nonlesi, hal ini terjadi diduga akibat migrasi sel- sel  inflamasi  menuju  kulit  dan  pelepasan  sejumlah besar mediator yang memiliki aktifitas antifungal. 12 Medium  kultur  dan  metode  pengambilan spesimen yang digunakan pada studi oleh Gupta, Falk Sandstrom  dan  Elzbieta  R  berbeda  dengan  medium serta  metode  yang  dilakukan  pada  penelitian  ini. Gupta  dan  Falk  Sandstrom  menggunakan  medium Leeming Notman Agar , sedangkan Elzbieta menggunakan  medium  Dixon.  Metode  pengambilan
spesimen  kulit  pada  penelitian  Gupta  dan  Falk Sandstrom  menggunakan  tehnik contact  plates , sementara  Elzbieta  menggunakan  swab  steril  dalam pengambilan  spesimen  kulit.  Populasi  sampel  pasien DA  pada  penelitian  Gupta,  Falk  Sandstrom,  dan Elzbieta  masing-masing  diambil  pada  negara  yang memiliki  4  musim,  yaitu  Kanada,  Swedia,  dan Polandia.  Berbeda  dengan  penelitian  ini  yang dilakukan  di  Indonesia  yang  memiliki  iklim  tropis, dimana  suhu  dan  kelembaban  yang  tinggi  dapat memicu  proliferasi Malassezia serta  mengubah Malassezia menjadi patogen.
Terhambatnya  kemampuan  defensin  dalam membatasi penetrasi Malassezia , pertumbuhan Malassezia yang  semakin  banyak  akibat  metabolit dari  aktifitas  lipase Malassezia ,  ketidaksamaan metode  dan  penggunaan  medium  kultur  pada  studi yang  dilakukan  di  negara  lain,  serta  perbedaan  faktor iklim yang terjadi diduga menyebabkan jumlah koloni di  area  lesi  pada  penelitian  ini  lebih  banyak  daripada area nonlesi. Kultur positif Malassezia sp. pasien non- DA lebih banyak ditemukan pada area seboroik (60%) daripada area non-lesi (32%) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5. Hal ini  hampir sama  dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Lee  dan  kawan-kawan  di  Korea yang  menyatakan  bahwa  pada  area  seboroik  (dada) (84%)  lebih  banyak  ditemukan Malassezia sp. daripada  area  lengan    (59%)  dan  tungkai    (41%). 13
Jumlah rata-rata koloni Malassezia sp. pasien non-DA lebih banyak pada area seboroik daripada area nonlesi (Tabel  6).  Hal  ini  serupa  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Gupta  dkk.,  yaitu  jumlah  koloni  pada batang  tubuh  kelompok  orang  sehat  lebih  banyak daripada  lengan  dan  kaki. Malassezia sp.  merupakan yeast lipofilik dan area seboroik merupakan area yang kaya  sebum,  sehingga  area  ini  merupakan  predileksi Malassezia sp. 11,14,15
Penelitian  ini  menunjukkan  kultur  positif Malassezia sp.pada area non lesi tidak berbeda antara kelompok pasien DA (36%) dengan kelompok kontrol (32%),  p=1,000.  Sedangkan  di  area  seboroik, Malassezia sp.  lebih  banyak  secara  bermakna (p<0.05)  ditemukan  pada  kelompok  kontrol  non-DA (60%) daripada kelompok pasien DA (20%), p=0,009 (Tabel 7). Hal ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Gupta  dan  Falk  Sandstrom,  hasil kultur  positif Malassezia sp.  lebih  banyak  pada kelompok  kontrol  orang  sehat  dibandingkan  dengan kelompok  pasien  DA. 9,11 Pada  pasien  DA  terjadi mutasi  filaggrin  yang  menyebabkan  penurunan  kadar lipid  kulit,  sehingga Malassezia sp.  yang  merupakan yeast (ragi) lipofilik lebih sedikit ditemukan pada kulit pasien  DA. 14,16 Barier  kulit  yang  abnormal  tidak
hanya  terjadi  pada  area  lesi,  namun  juga  terjadi  pada kulit area nonlesi. 17
Jumlah  rerata  koloni Malassezia di  area  nonlesi dan seboroik lebih banyak pada kelompok pasien DA daripada  kelompok  kontrol  dengan  perbedaan  yang tidak  bermakna.  Hal  ini  berkebalikan  dengan penelitian sebelumnya oleh Gupta dan Falk Sandstrom  yang  menunjukkan  bahwa  pasien  DA memiliki jumlah koloni Malassezia yang lebih rendah jika  dibandingkan  dengan  orang  sehat. Hal  ini  dapat disebabkan  karena  berkurangnya  kadar  lipid  pada kulit pasien DA jika dibandingkan dengan kulit orang sehat. 9,11
Penelitian ini menunjukkan jumlah rerata koloni Malassezia sp.  didapatkan  lebih  banyak  pada kelompok  pasien  DA  daripada  kontrol,  berbeda dengan hasil kultur positif Malassezia sp. yang justru ditemukan  lebih  sedikit  pada  pasien  DA.  Jumlah rerata  koloni Malassezia sp.  merupakan  nilai kuantitatif  yang  mendeskripsikan  banyaknya  koloni Malassezia sp.  yang  terdapat  pada  permukaan  kulit pasien  DA  yang  selanjutnya  koloni  tersebut  dapat berpenetrasi  kedalam  keratinosit  serta  berinteraksi dengan  sistem  imun.  Sedangkan  kultur  positif Malassezia sp.  merupakan  nilai  kualitiatif  yang menunjukkan  ada  tidaknya Malassezia sp.  pada permukaan  kulit. Sehingga jumlah rerata koloni lebih representatif  mendeskripsikan  koloni Malassezia sp. pada permukaan kulit.
Beberapa  studi  telah  mempelajari  epidemiologi Malassezia sp.  pada  kulit  sehat  dan  kondisi  kulit dengan  lesi  melalui  metode  kultur  dan  metode molekular  seperti  PCR.  Beberapa  penelitian  tersebut menghasilkan hasil yang bervariasi karena ketidaksamaan  metode  antar  studi.  Pemakaian  satu atau  beberapa  media  kultur  menyokong  tumbuhnya Malassezia sp.  tertentu  yang  tumbuh  dari  suatu sampel. Studi epidemiologi juga menunjukkan variasi geografis  pada  distribusi Malassezia sp.  akibat  faktor iklim.  Studi-studi  yang  membandingkan  pasien  DA dengan  orang  sehat  tidak  menunjukkan  perbedaan frekuensi kolonisasi kulit oleh Malassezia sp. diantara kedua kelompok tersebut. 14
Studi  oleh  Gupta  dan  kawan-kawan  yang dilakukan di Kanada, serta studi oleh Falk Sandstrom dan  kawan-kawan  yang  dilakukan  di  Swedia menunjukkan  jumlah  koloni Malassezia pada  non- atopik lebih banyak daripada pasien DA, berkebalikan dengan  hasil  pada  penelitian  ini.Hal  ini  dapat disebabkan oleh perbedaan iklim yang terjadi.Indonesia  beriklim  tropis,  memiliki  suhu  dan kelembaban  yang  tinggi  sehingga  menyebabkan proliferasi Malassezia serta  mengubah Malassezia menjadi patogen.
Penggunaan  medium  kultur  oleh  Gupta  dan kawan-kawan  serta  Falk  Sandstrom  dan  kawan- kawan.  berbeda  dengan  medium  kultur  yang digunakan  pada  penelitian  ini.  Gupta  dan  Falk Sandstrom  menggunakan  medium Leeming-Notman Agar (LNA)  yang  mengandung  peptone,  glukose, Ox Bile , glycerol dan Tween 60  yang  memungkinkan tumbuhnya Malassezia sp.  Penggunaan  medium kultur Leeming  Notman  Agar pada  penelitian  Falk Sandstrom,  yang  dilanjutkan  oleh  serangkaian  uji untuk  mengidentikasi Malassezia sp.,  berhasil mengidentifikasi  7  spesies Malassezia ,  sementara penggunaan  medium  yang  sama  oleh  Gupta  hanya berhasil  mengidentifikasi  6  spesies Malassezia . 9,11
Medium  kultur  yang  digunakan  pada  penelitian  ini adalah medium CHROM agar Malassezia yang dapat mengidentifikasi  9  jenis  spesies Malassezia melalui pengamatan  fenotip  yang  tumbuh  pada  permukaan medium kultur.
Metode  pengambilan  spesimen  pada  penelitian Gupta  dan  Falk  Sandstrom  adalah  menggunakan tehnik contact  plates ,  yaitu  sebuah  cawan  petri  yang telah  terisi  medium  kultur Leeming  Notman  Agar ditempelkan  langsung  pada  permukaan  kulit  dan ditekan  lembut  selama  20  detik. 9,11 Berbeda  dengan metode  pengambilan  spesimen  pada  penelitian ini,yaitu  dengan  kerokan  kulit,  lalu  dilanjutkan dengan  penanaman  hasil  kerokan  kulit  tersebut  pada medium kultur CHROM agar Malaasezia . Ketidaksamaan faktor iklim, penggunaan medium  kultur  dan  metode  pengambilan  spesimen yang berbeda inilah yang menjelaskan perbedaan hasil jumlah  rerata  koloni    penelitian  ini  dibandingkan dengan  penelitian  oleh  Gupta  dan  Falk  Sandstrom. Penelitian  ini  menunjukkan  kultur  positif Malassezia di  daerah  seboroik  pada  kelompok  kontrol  (non- dermatitis  atopik)  lebih  banyak  daripada  pasien dermatitis atopik. Hal ini sama dengan hasil penelitian oleh Gupta dan kawan-kawan dan Falk Sandstrom dan kawan-kawan. Meskipun metode pengambilan spesimen dan medium kultur yang digunakan berbeda, namun hasil yang sama dapat disebabkan oleh adanya kesamaan spesies Malassezia yang teridentifikasi baik pada  pasien  dermatitis  atopik  maupun  kelompok kontrol.
Malassezia memiliki  dua  bentuk  fenotip  yang berbeda  (dimorfik),  bentuk  hifa  dapat  menstimulasi sistem  imun  dan  berperan  sebagai  patogen;  dan bentuk  spora  dapat  membatasi  stimulasi  sistem  imun dan  berkontribusi  terhadap  keberadaannya  pada  kulit manusia, berperan sebagai komensal. 18 Pada penelitian  ini  tidak  dilakukan  pemeriksaan  untuk mengetahui/mendeteksi patogenitas Malassezia ,
sehingga hal inilah yang merupakan kelemahan dalam penelitian ini.
Diperlukan penelitianlebih lanjut dengan menyertakan  pemeriksaan  IgE  spesifik Malassezia , serta pemeriksaan KOH untuk mendeteksi patogenitas Malassezia, untuk  mengetahui  peran Malassezia sebagai faktor eksaserbasi DA.

## KEPUSTAKAAN
1. Leung  DYM,  Eichenfield  LF,  Boguniewicz  M. Atopic dermatitis (Atopic eczema). In: Wolff K, Goldsmith    LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,    Paller AS, Leffell
DJ.editors.
Fitzpatricks’s Dermatology  in  general  medicine.  8 th ed.    New York:  The  McGraw-Hill    Companies;  2012.p. 165-82.
2. Bieber  T.  Review  Article:  Atopic  dermatitis. Ann Dermatol.2010; 22(2): 125-37.
3. Diana  IA,  Boediardja  SA,  Sugito  TL,  Lokanata MD, Prihianti S, Danarti R, et al. In: Kelompok Studi  Dermatolologi  Anak  Indonesia.  Panduan diagnosis  dan  tatalaksana  dermatitis  atopik  di Indonesia. Ist ed. Jakarta: Centra Communication; 2014.p.1-54.
4. Sugita T, Zhang E, Tanaka T, Tajima M, Tsuboi R, Ishibashi Y, et al.  Atopic dermatitis and skin fungal microorganisms. In: Gordillo JE, Dekio I. editors.  Atopic  dermatitis-  disease  etiology  and clinical management.InTech. 2012;  p.123-35.
5. Brehler  RBS,  Mertens  M,  Luger  TA.  Atopic Dermatitis:  the  role  of  fungi.  In:  Reitamo  S, Luger  TA,  Steinhoff  M.  editors.  Textbook  of atopic  dermatitis.  London:  Informa  Healthcare; 2008.p.77-82.
6. Zinkeviciene A, Vaiciulioniene N, Baranauskiene  I,  Kvedariene  V,  Emuzyte  R, Citavicius  D.  Cutaneous  yeast  microflora  in patients with atopic dermatitis. Eur J Med 2011; 6(6): 713-9.
7. Weber  AS,  Haidinger  G.  The  Prevalence  of atopic  dermatitis  in  children  is  influenced  by their  parents’  education:  results  of  two  cross- sectional  studies  conducted  in  Upper  Austria. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:1028-35.
8. Thohiroh A, Zulkarnain I. Penelitian retrospektif:  Pengobatan  oral  pada  pasien dermatitis  atopik  anak.  Berkala  Ilmu  Kesehatan Kulit dan Kelamin 2015; 27(3): 191-6.
9. Falk SMH, Linder TM, Johansson C, Bartosik J, Back  O,  Sarnhult  T,  et  al.  The  prevalence  of Malassezia yeasts  in  patients  with  atopic dermatitis,  seborrheic  dermatitis  and  healthy controls. Acta Derm Venereol 2005; 85: 17-23.
10. Sugita  T,  Tajima  M,  Tsubuku  H,  Tsuboi  R, Nishikawa A. Quantitative analysis of cutaneous malassezia in atopic  dermatitis  patients using  real-time  PCR.  Microbiol  Immunol 2006;50(7):549–52.
11. Gupta AK, Kohli Y, Summerbell RC,
Faegermann J. Quantitative culture of Malassezia species  from  different  body  sites  of individuals  with  or  without  dermatoses.Medical Mycology 2001; 39: 243-51.
12. Rup  E,  Skora  M,  Krzysciak  P,  Macura  AB. Distribution  of Malassezia species  in  patients with  atopic  dermatitis-  quality  assessment.  Post Dermatol Alergol 2011; 3: 187-90.
13. Lee  YW,  Yim  SM,  Lim  SH,  Choe  YB,  Ahn KJ.Quantitative  investigation  on  the  distribution of Malassezia species  on  healthy  human  skin  in Korea. Mycoses 2006: 49; 405-10.
14. Glatz  M,  Bosshard  PP,  Hoetzenecker  W,
Grendelmeier PS. The role of Malassezia spp. in atopic dermatitis. J Clin Med. 2015; 4: 1217-28.
15. Ashbee  HR,  Scheynius.  Malassezia.  In:  Ashbee HR, Bignell EM. Editors. Pathogenic yeast. The yeast  handbook.  Berlin:  Springer;  2010  .p.  209- 28.
16. Van  den  Oord  RA,  Sheikh  A.  Filaggrin  gene defects  and  risk  of  developing  allergic sensitisation  and  allergic  disorders:  systematic review
and
meta-analysis. BMJ.
2009;339:b2433.
17. Harada  K,  Saito  M,  Sugita  T,  Tsuboi  R. Malassezia species  and  their  associated  skin disease. J Dermatol 2015;42:250-7.
18. Ashbee  HR,  Bond  R Malassezia Species  and Immunity: Host-pathogen interactions. In: Boekhout  T,  Gueho  E,  Mayser  P,  Velegraki  A. editors. Malassezia and  the  Skin.  London: Springer; 2010 .p.139.