## Derajat Toksisitas Hemoglobin pada Penderita Kanker Kolorektal yang Mendapat Kemoterapi CapeOX
Yusmaidi 1 , Jordy Oktobiannobel 2 , Muhammad Nur 3 , Bella Sabila Dananda 4*
1 Departemen Bedah Digestif Rumah Sakit Abdul Moeloek, yusmaidifathurrahman@gmail.com 2 Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati, oktobiannobeljordy@gmail.com 3 Departemen Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu, muhammad.nur40@yahoo.co.id 4 Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati, belladananda13gmail.com

## ABSTRAK
Kemajuan  pengobatan  dan  penggunaan  kemoterapi  pada  beberapa  dekade  terakhir  menyebabkan  perubahan terhadap  angka  harapan  hidup  penderita  kanker  kolorektal.  Studi  yang  dilakukan  di  China  dan  Hongkong, menunjukkan  regimen  kemoterapi  kombinasi  CapeOX   lebih  sering  digunakan  dan  hal  serupa  juga  didapatkan  di negara-negara  di  Eropa  dan  USA.  Akan  tetapi  penggunaan  obat  kemoterapi  yang  mengandung  oxaliplatin  dan capecitabine  dapat  menimbulkan  efek  samping  berupa  toksisitas  hematologi  yaitu  salah  satunya  anemia.  Tujuan dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  perbedaan  berupa  penurunan  rerata  kadar  hemoglobin  dan  derajat toksisitas  hemoglobin  pada  penderita  kanker  kolorektal  yang  menjalani  kemoterapi  CapeOX.  Penelitian  ini berbentuk  hystorical  retrospective  cohort.  Sampel  penelitian  ini  adalah  70  penderita  kanker  kolorektal  yang mendapat  kemoterapi  CapeOX  selama  6  siklus  di  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  tahun  2018-2019.  Teknik pengambilan sample menggunakan consecutive sampling. Analisis data menggunakan uji  Paired T-Test. Terdapat perbedaan  berupa  penurunan  rerata  kadar  hemoglobin  yang  bermakna  secara  statistik  pada  penderita  kanker kolorektal  yang  mendapat  kemoterapi  CapeOX  selama  6  siklus  dengan  p  value  <0,005.  Dan  didapatkan peningkatan  jumlah  penderita  yang  mengalami  toksisitas  hemoglobin  seiring  dengan  penambahan  siklus kemoterapi. Dimana pada siklus pertama didapatkan 59 penderita (84,3%) yang mengalami toksisitas hemoglobin pasca  kemoterapi  dan  jumlahnya  terus  meningkat  hingga  69  penderita  (98,6%)  pada  siklus  keenam.    Terdapat penurunan rerata kadar hemoglobin pada penderita kanker kolorektal yang mendapat kemoterapi CapeOX dengan p value <0,05 dan didapatkan peningkatan jumlah penderita yang mengalami toksisitas hemoglobin.

## Kata Kunci : Kanker Kolorektal, Kemoterapi, Hemoglobin .

## ABSTRACT
Advances  in  the  treatment  and  use  of  chemotherapy  have  been  shown  to  improve  the  life  expectancy  rate  for colorectal  cancer  patients.  Studies  conducted  in  China  and  Hongkong  have  shown  that  CapeOX  combination chemotherapy  regimens  are  more  commonly  used  than  in  Europe  and  the  United  States.  However,  the  use  of chemotherapy drugs containing oxaliplatin and capecitabine can cause side effects such as hematological toxicity, which is one of them is anemia. This study aims to determine the difference in the form of a decrease in the average levels  of  hemoglobin  and  the  degree  of  hemoglobin  toxicity  in  colorectal  cancer  patients  undergoing  CapeOX chemotherapy. The Design  in this study is a historical (retrospective) cohort. This study sample was 70 colorectal cancer  patients  who  received  CapeOX  chemotherapy  for  6  cycles  at  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  in  2018-2019. Consecutive  sampling  is  used  in  the  sampling  method.  The  statistical  analysis  is  using  Paired  T-Test.  There  is  a significant  difference  in  the  average  hemoglobin  level  of  colorectal  cancer  patients  (p-value  =  <0.005),  which receive  CapeOX  chemotherapy  for  6  cycles.    Besides,  there  is  an  increase  in  the  number  of  patients  who  get hemoglobin toxicity and the chemotherapy cycle. In the first cycle, 59 patients (84.3%) got hemoglobin toxicity after chemotherapy, and the number continued to increase to 69 patients (98.6%) in the sixth cycle. There was a decrease in  hemoglobin levels in colorectal cancer patients who received CapeOX chemotherapy with p-value = <0.05 and increased patients who got hemoglobin toxicity.
Keywords: Colorectal cancer, Chemotherapy, Hemoglobin
*Korespondensi  Author  :  Bella  Sabila  Dananda,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Malahayati, belladananda13@gmail.com , 089631152599

## I. PENDAHULUAN
Kanker  kolorektal  adalah  kanker  yang terdapat  pada  kolon  dan/atau  rektum.  Menurut
data  GLOBOCAN  2018,  kanker  kolorektal merupakan  keganasan  ketiga  terbanyak  serta menjadi penyebab kematian kedua terbanyak di
dunia. Sedangkan di Indonesia, kanker
kolorektal merupakan kanker keempat terbanyak. 1 Di  Provinsi  Lampung,  khususnya Kota  Bandar  Lampung  juga  telah  dilakukan penelitian  bertempat  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  (RSUD)  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  yang menunjukkan  peningkatan  kejadian  kanker kolorektal  setiap  tahunnya.  Disebutkan  bahwa terdapat  31  kasus  pada  tahun  2004−2005  dan meningkat  menjadi  86  kasus  pada  tahun 2007−2009. 2,3 Tingginya kasus kanker kolorektal  disebabkan  karena  hampir  setengah dari pasien terdiagnosis pada tahap lanjutan dan sedikit  yang  ditemukan  pada  stadium  / staging awal  (stadium  I  atau staging  localized ) sehingga penanganan sulit dilakukan. 4
Terapi
kuratif terbaik dalam penatalaksanaan kanker kolorektal adalah reseksi  bedah,  namun  dengan  rekurensi  yang tinggi. 5 Tingginya  angka  rekurensi  tindakan reseksi  pada  pasien  kanker  kolorektal  menjadi alasan  pentingnya  modalitas  terapi  lain,  seperti kemoterapi dan radioterapi. 6 Kemajuan pengobatan dan penggunaan kemoterapi
kombinasi  pada  beberapa  dekade  terakhir menyebabkan perubahan terhadap angka harapan  hidup  penderita  kanker  kolorektal. Kemoterapi  ajuvan  merupakan  kemoterapi  yang diberikan sebagai terapi tambahan atau mengikuti  terapi  primer  yang  bertujuan  untuk mengeliminasi  residu  mikroskopis  sel  kanker untuk  menyembuhkan  dan  menurunkan  risiko rekurensi. 7
Studi  yang  dilakukan  di  China  dan Hongkong,  menunjukkan  regimen  kemoterapi kombinasi CapeOX (Capecitabine + Oxaliplatin) lebih sering digunakan dibandingkan
mFOLFOX7  (5-Fluorourasil  +  Leucovorin  +
Oxilaplatin) karena CapeOX memiliki efektivitas  yang  tidak  kalah  dibandingkan mFOLFOX7  dan  CapeOX  tidak  memerlukan akses  vena  sentral  dalam  pemberiannya. 8 Hal serupa didapatkan di negara-negara di Eropa dan USA ( United States America ) 7,9.
Efek  samping  atau  toksisitas  yang  bisa terjadi  pada  pemberian  obat  kemoterapi  yang mengandung fluorourasil, leucovorin, oxaliplatin,  capecitabine  dan  irinotecan  dapat
berupa: anemia, leukopenia, neutropenia, trombositopenia, mual, muntah, diare, mukositis, alopesia,  sindroma  kolinergik,  neuropati,  panas, asthenia,  gangguan  jantung,  gangguan  kulit ataupun  reaksi  hipersensitivitas. 2 Anemia adalah komplikasi hematologis umum kemoterapi  yang  dikaitkan  dengan  peningkatan morbiditas,  mortalitas,  dan  biaya  perawatan kesehatan.  Agen  kemoterapi  sitotoksik  dapat menginduksi anemia melalui gangguan langsung hematopoiesis,  termasuk  sintesis  prekursor  sel darah  merah  (SDM)  di  sumsum  tulang, mengurangi  produksi  eritropoietin  ginjal,  atau kombinasi  keduanya. 10 Studi  sebelumnya melaporkan  bahwa  kejadian  anemia  dapat berkisar  dari  20%  hingga  60%  pada  saat diagnosis kanker dan mencapai setinggi 60-90% selama perawatan kanker berupa kemoterapi. 11
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian mengenai  derajat  toksisitas  hemoglobin  pada penderita  kanker  kolorektal  yang  mendapat kemoterapi  CapeOX  (Capecitabine+Oxaliplatin) di  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  Bandar Lampung tahun 2018-2019.

## II. METODOLOGI
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional dengan desain penelitian historical (retrospective) cohort yaitu penelitian  yang  dilakukan  pada  saat  ini  dan melihat  ke  beberapa  waktu  belakang  untuk memeriksa  kejadian  atau  hasil  medis.  Dengan kata  lain,  sekelompok  subjek  yang  dipilih berdasarkan status pajanan dipilih pada saat ini, dan  data  hasil  (yaitu  status  penyakit,  status kejadian), yang diukur di masa lalu, direkonstruksi untuk analisis. 12 Dalam penelitian  ini,  peneliti  memilih  kelompok penderita  kanker  kolorektal  yang  mendapat kemoterapi  CapeOX  dan  menganalisis  apakah terdapat  perbedaan  berupa  penurunan  kadar hemoglobin  pada  penderita  yang  menjalani kemoterapi  CapeOX  tersebut.  Penelitian  ini dilaksanakan  di  Ruang  Raflesia  dan  Ruang Rekam  Medik  RSUD  Dr.H.  Abdul  Moeloek pada  bulan  Februari  2020.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  penderita  kanker kolorektal  yang  mendapat  kemoterapi  CapeOX
selama  6  siklus  pada  tahun  2018-2019  yaitu sebanyak  90  penderita.  Lalu  sampel  pada penelitian  ini  diambil  dengan  menggunakan teknik consecutive  sampling yaitu  sebanyak  70 sampel.  Metode  pengumpulan  data  yang digunakan dalam penelitian ini adalah pengumpulan data sekunder yang diperoleh dari data  rekam  medis  untuk  melihat  kadar hemoglobin  pre  dan  post  kemoterapi  pada penderita  kanker  kolorektal  yang  mendapat kemoterapi  CapeOX  sepanjang  tahun  2018 hingga 2019.
Data  penelitian  diolah  dengan  program SPSS dengan  menggunakan  analisis  univariat untuk  menjabarkan  tabel  distribusi  usia,  jenis kelamin,  jenis  operasi  kemudian  dilanjutkan analisis bivariat dengan uji Paired T- Test untuk mengetahui penurunan rerata kadar hemoglobin pre  dan  post  kemoterapi  pada  penderita  kanker kolorektal yang mendapat kemoterapi CapeOX. Pengujian analisis dengan tingkat kesalahan 5% apabila  didapatkan  nilai  p  ≤0,005  maka  Ho ditolak,  dan  Ha  diterima  yaitu  terdapat penurunan  rerata  kadar  hemoglobin  pre  dan post  kemoterapi  yang  bermakna  pada  penderita kanker  kolorektal  yang  mendapat  kemoterapi CapeOX.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  penderita  pada  penelitian ini dijelaskan dalam tabel 1. Berdasarkan tabel, didapatkan  frekuensi  tertinggi  usia  penderita yaitu  antara  56-65  tahun  sebanyak  27  (38,6%) penderita  dan  frekuensi  yang  terendah  usia penderita  yaitu  antara  13-25  tahun  sebanyak  1 (1,4%) penderita.  Dan proporsi penderita yang berjenis  kelamin  laki-laki  yaitu  sebanyak  36 (51,4%)  dan  yang  berjenis  kelamin  perempuan 34  (48,6%).  Lalu,  untuk  jenis  tindakan  operasi terbanyak  adalah Low  Anterior  Resection sebanyak 40 (57,1%) penderita.
Tabel 1. Karakteristik  Penderita Kanker Kolorektal yang Mendapat Kemoterapi CapeOX di RSUDDr. H. Abdul Moeloek
Karakteristik Frekuensi (%) Usia (tahun) Balita (0-5) Kanak-Kanak (6-12) Remaja (13-25) Dewasa (26-45) Lansia awal (46-55) Lansia akhir (56-65) Manula (>65) Jenis Kelamin Laki laki Perempuan Jenis Operasi
Hemikolektomi kanan

## Hemikolektomi kiri
Anterior Resection Low Anterior Resection Abdominoperineal Resection 0 0 1 22 15 27 5 36 34 4 7 0 40 19 0 0 1,4
31,4
21,4 38,6 7,1 51,4 48,6 5,7 10,0 0 57,1 27,1
Dari  tabel  2,  dapat  diketahui  bahwa terdapat  perbedaan  berupa  penurunan  rerata kadar  hemoglobin  pada  penderita  kanker kolorektal  pre  dan  post  kemoterapi  CapeOX dari  siklus  pertama  hingga  siklus  keenam.  Hal ini  dapat  kita  lihat  pada  tabel  4,  dimana  awal nilai  rerata  kadar  hemoglobin  pre  kemoterapi sebesar 11.769 dan terus mengalami penurunan hingga  10.954  pada  post  kemoterapi  siklus keenam.
Tabel 2. Nilai Rerata Kadar Hemoglobin Pre Kemoterapi dengan Post Kemoterapi CapeOX Selama 6 Siklus Pada Penderita Kanker
Kolorektal di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Rerata ± SD (gr/dL) Siklus 1 Pre Kemoterapi 11.769 ± 0.9778 Post Kemoterapi  11.673 ± 0.9721 Siklus 2 Pre Kemoterapi 11.673 ± 0.9721 Post Kemoterapi  11.544 ± 0.9276 Siklus 3 Pre Kemoterapi 11.544 ± 0.9276 Post Kemoterapi  11.304 ± 0. 8913 Siklus 4 Pre Kemoterapi 11.304 ± 0.8913 Post Kemoterapi  11.027 ± 0.9038 Siklus 5 Pre Kemoterapi 11.027 ± 0.9038 Post Kemoterapi  10.954 ± 0.9023 Siklus 6 Pre Kemoterapi 10.954 ± 0.9023 Post Kemoterapi  10.864 ± 0.8477
Dari  tabel  3,  didapatkan  perbedaan berupa  penurunan  kadar  hemoglobin  yang bermakna  secara  statistik  pasca  dilakukan kemoterapi  di  setiap  siklusnya  hingga  siklus keenam.  Terdapat  penurunan  rerata  kadar hemoglobin  yang  bermakna  dengan  p<0,05 pada setiap siklus kemoterapi.
Berdasarkan tabel 4, didapatkan peningkatan  jumlah  penderita  yang  mengalami toksisitas  hemoglobin  derajat  1  dan  derajat  2 seiring  dengan  penambahan  siklus  kemoterapi. Dimana  pada  siklus  pertama  didapatkan  59 (84,3%)  penderita  yang  mengalami  toksisitas hemoglobin    pasca  kemoterapi  dan  jumlahnya terus  meningkat  hingga  69  (98,6%)  penderita pada siklus keenam.
Tabel 4.  Insiden Toksisitas Hemoglobin Post Kemoterapi CapeOX   Selama 6 siklus pada Penderita Kanker Kolorektal di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek
Kemoterapi Derajat toksisitas hemoglobin (n (%)) 1 2 3 4 Total Siklus 1 59 (84,3) 0 0 0 59 (84,3) Siklus 2 62 (88,6) 0 0 0 62 (88,6) Siklus 3 64 (91,4) 3 (4.3) 0 0 67 (95,7) Siklus 4 64 (91,4) 4 (5,7) 0 0 68 (97,1) Siklus 5 Siklus 6 62 (88,6) 62 (88,6) 6 (8,6) 7 (10,0) 0 0 0 0 68 (97,1) 69 (98,6)

## Karakteristik Responden
Sampel  penelitian  ini  terdiri  dari  70 penderita  kanker  kolorektal  yang  mendapatkan terapi  kemoterapi  dengan  regimen  CapeOX. Dari  keseluruhan  sampel  didapatkan  usia penderita  berkisar  18  tahun  sampai  dengan  73 tahun,  dengan  didapatkan  frekuensi  tertinggi usia penderita yaitu antara 56-65 tahun sebanyak 27  (38,6%)  penderita.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lubis  yang mendapatkan  hasil  penelitian  kelompok  umur terbanyak  yang  menderita  kanker  kolorektal adalah rentang 50-70 tahun yaitu 65,7%. 13 Data tersebut sesuai dengan penelitian El-Shami et al yang menyatakan bahwa angka insidensi kanker kolorektal  lebih  tinggi  pada  usia  50  tahun  ke atas  dibandingkan  dengan  usia  20-49  tahun. 14 Sehingga  diperlukannya screening untuk  orang- orang  dengan  umur  ≥50  tahun  karena mempunyai  risiko  tinggi  untuk  terjadinya kanker  kolorektal.  Hal  ini  disebabkan  karena pada  penuaan  terjadi  penurunan  fungsi  sel  dan jaringan  dalam  mempertahankan  struktur  dan memperbaiki  diri  sehingga  terjadi  penumpukan kerusakan  sel.  Maka  dari  itu  secara  bertahap daya tubuh manusia akan menurun,
menyebabkan banyaknya terjadi distorsi metabolik sehingga muncul penyakit degeneratif dan age-related disease seperti kanker kolorektal. 15
Dari  hasil  penelitian  ini,  didapatkan data  bahwa  insidensi  kanker  kolorektal  paling banyak dijumpai pada jenis kelamin laki-laki 36
Rerata ± SD (gr/dL) P Pre hb1 – Post hb1 0,0954 ± 0,33 0,019 Pre hb2 – Post hb2 0,1286 ± 0,95 0,000 Pre hb3 – Post hb3 0,2400 ± 0,20 0,000 Pre hb4 – Post hb4 0,2771 ± 0,59 0,000 Pre hb5 – Post hb5 0,0729 ± 0, 20 0,003 Pre hb6 – Post hb6 0,0900 ± 0, 17 0,000
orang  (51,4%),  sedangkan  pada  perempuan yaitu  34 orang  (48,6%). Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  Shamlee,  dimana didapatkan  proporsi  laki-laki  lebih  tinggi sebesar 52,9% dibandingkan perempuan 47,1%. 16 Demikian juga dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Novia,  didapatkan  data  bahwa insidensi  kanker  kolorektal  paling  banyak dijumpai  pada  jenis  kelamin  laki-laki  yaitu  44 orang  (54,3%),  sedangkan  pada  perempuan yaitu  37  orang  (45,7%). 17 Menurut  penelitian Lin et al , banyaknya kejadian kanker kolorektal pada  laki-laki  berhubungan  dengan  tingkat estradiol. 18 Estradiol  dalam  jumlah  normal berfungsi  dalam  spermatogenesis  dan  fertilitas. Namun,  jumlah  estradiol  yang  berlebihan menghambat  sekresi  protein  gonadotropin seperti  LH  ( Luteinizing  Hormone )  yang selanjutnya akan mengurangi sekresi testosterone.  Jumlah  testosterone  yang  tinggi terbukti memiliki hubungan dengan berkurangnya  risiko  kanker  kolorektal.  Selain itu hal ini dapat pula disebabkan oleh kebiasaan mengonsumsi  alkohol,  serta  merokok  yang lebih  banyak  pada  laki  laki  sehingga  mampu memicu terjadinya keganasan pada usus besar. 19 Dari  hasil  penelitian  ini,  didapatkan data  bahwa  jenis  operasi  yang  paling  banyak dilakukan  oleh  penderita  kanker  kolorektal adalah  jenis  operasi Low  Anterior  Resection (LAR)  yaitu  sebanyak  40  (57,1%)  penderita. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Shapour et  al ,  dimana  operasi yang  paling  banyak  dilakukan  oleh  138 penderita kanker kolorektal adalah jenis operasi Low  Anterior  Resection yaitu  sebanyak  96 (70%)  penderita. 20 Menurut  penelitian  yang dilakukan  Seung et  al , Low  Anterior  Resection adalah  jenis  operasi  yang  paling  banyak  dipilih oleh  penderita  kanker  kolorektal  khususnya penderita kanker rektal karena memiliki overall reccurence sebesar  27%  dimana  ini  lebih rendah  dibandingkan overall  recurrence pada APR  ( Abdomino  Pereneal  Resection )  yaitu sebesar 37%. 21
Perbedaan  rerata  kadar  hemoglobin  pada penderita kanker kolorektal post
kemoterapi.
Pada penelitian ini didapatkan perbedaan berupa penurunan kadar hemoglobin yang  bermakna  secara  statistik  pasca  dilakukan kemoterapi.  Terdapat  penurunan  rerata  kadar hemoglobin  yang  bermakna  dengan  p<0,05 pada setiap siklus kemoterapi. Dalam penelitian ini  terlihat  adanya  penurunan  rerata  nilai  kadar hemoglobin pada pasien kanker kolorektal yang menjalani  kemoterapi  dari  nilai  awal  sebelum dilakukannya  kemoterapi.  Hal  ini  sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Hairong Xu et  al, dimana  terjadi  penurunan  rerata  nilai kadar  hemoglobin  di  setiap  siklusnya  hingga siklus  kelima  ataupun  keenam. 11 Akan  tetapi, pada  penelitian  tersebut  hanya  pasien  yang mengalami  anemia  sedang  atau  berat  yang diamati,  sedangkan  pada  penelitian  ini  semua pasien  yang  mengalami  anemia  ringan,  sedang atau berat semua diteliti.
Risiko  penurunan  rerata  nilai  kadar hemoglobin  dari  waktu  ke  waktu  juga  karena akumulasi  efek  myelosupresif  agen  sitotoksik selama  siklus  terapi  yang  berulang. 11 Obat sitostika  salah  satunya  Oxaliplatin  yang digunakan  untuk  menghambat  pertumbuhan sel-sel  kanker  dapat  menekan  sumsum  tulang. Akibat  desakan  sumsum  tulang  akan  terjadi pengurangan  jumlah stem  cell dan  kesalahan pada stem  cells sisanya  yang  membuat  tidak sanggup  membelah  dan  berdiferensiasi  cukup untuk menempati kembali sumsum tulang. Obat sitostika    seperti  capecitabine  di  eksresikan dalam bentuk α-fluoro-β-alanine  (FBAL) melalui urine oleh ginjal. 22 Karna sifat obat nya yang  bersifat  toksik  maka  dapat  menyebabkan nefrotoksisitas.  Ketika  nefrotoksisitas  terjadi akan menyebabkan ginjal mengalami penurunan  fungsi.  Salah  satu  fungsi  ginjal adalah  memproduksi  hormon  eritropoetin. Ginjal  mempunyai  fungsi  memonitor  level oksigenisasi  darah  untuk  merangsang  produksi eritropoetin. Ketika ginjal mengalami penurunan  maka  produksi  eritropoetin  akan berkurang. Sehingga ketika eritropoetin berkurang  maka  hematopoesis  di  sumsung
tulang  akan  terganggu  karena  eritropoetin berfungsi  untuk  merangsang  proliferasi  dan pematangan  eritroid  dan  produksi  sel  darah merah  akan  berkurang  dan  menyebabkan anemia. 10
Derajat toksisitas hemoglobin pada
penderita kanker kolorektal post kemoterapi
Pada penelitian ini didapatkan peningkatan  jumlah  penderita  yang  mengalami toksisitas hemoglobin seiring dengan penambahan  siklus  kemoterapi.  Dimana  pada siklus pertama didapatkan 59 (84,3%) penderita yang  mengalami  toksisitas  hemoglobin    pasca kemoterapi  dan  jumlahnya  terus  meningkat hingga  69  (98,6%)  penderita  pada  siklus keenam.  Peningkatan  derajat  toksisitas  anemia 2-3  juga  dihubungkan  dengan  penambahan siklus  kemoterapi. 23 Hal  tersebut  terlihat  pada tabel  6  yaitu  terjadi  peningkatan  jumlah penderita yang mengalami toksisitas hemoglobin derajat 2 pada seri ketiga sebanyak 3(4,3%) penderita dan terus meningkat hingga 7 (10,0%) penderita pada seri keenam.
Peningkatan  jumlah  dan  derajat  toksisitas hemoglobin seiring penambahan siklus kemoterapi pada penderita kanker kolorektal ini disebabkan  karena  agen  kemoterapi  sitotoksik menginduksi anemia melalui gangguan langsung  hematopoiesis,  termasuk  sintesis prekursor  sel  darah  merah  (SDM)  di  sumsum tulang,  serta  mengurangi  produksi  eritopoietin oleh  ginjal,  atau  kombinasi  keduanya. 10 Obat sitostika  yang  digunakan  untuk  menghambat pertumbuhan  sel-sel  kanker  dapat  menekan sumsum tulang. Akibat desakan sumsum tulang akan  terjadi  pengurangan  jumlah stem  cell dan kesalahan  pada stem  cells sisanya  yang membuat tidak sanggup membelah dan berdiferensiasi cukup untuk menempati kembali sumsum  tulang.  Obat  sitostika    seperti capecitabine  di  eksresikan  dalam  bentuk  α- fluoro-β-alanine  (FBAL)  melalui  urine  oleh ginjal. 22 Karna  sifat  obat  nya  yang  bersifat toksik maka dapat menyebabkan
nefrotoksisitas.  Ketika  nefrotoksisitas  terjadi akan menyebabkan ginjal mengalami
penurunan  fungsi.  Salah  satu  fungsi  ginjal adalah  memproduksi  hormon  eritropoetin. Ginjal  mempunyai  fungsi  memonitor  level oksigenisasi  darah  untuk  merangsang  produksi eritropoetin. Ketika ginjal mengalami penurunan  maka  produksi  eritropoetin  akan berkurang. Sehingga ketika eritropoetin berkurang  maka  hematopoesis  di  sumsung tulang  akan  terganggu  karena  eritropoetin berfungsi  untuk  merangsang  proliferasi  dan pematangan  eritroid  dan  produksi  sel  darah merah  akan  berkurang  dan  menyebabkan anemia. 10

## IV. SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan,  maka  dapat  diambil  kesimpulan yaitu  terdapat  perbedaan  berupa  penurunan rerata  kadar  hemoglobin pada  penderita  kanker kolorektal  yang  mendapat  kemoterapi  CapeOX selama  6  siklus  yang  bermakna  secara  statistik dengan  p<0,005  dan  didapatkan  peningkatan jumlah  penderita  yang  mengalami  toksisitas hemoglobin seiring penambahan siklus kemoterapi.
Untuk  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek perlu  dilakukan  pemilihan  regimen  kemoterapi yang  tepat  terhadap  pasien  kanker  kolorektal yang mendapat kemoterapi agar meminimalisirkan penurunan kadar hemoglobin pada  pasien  kanker  kolorektal  yang  mendapat kemoterapi.  Dan  bagi  peneliti  lainnya  perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terkait analisis efek  samping  dari  penggunaan  kemoterapi selain  kemoterapi  CapeOX  sehingga  dapat diketahui  secara  pasti  obat  kemoterapi  mana yang  memiliki  efek  samping  paling  kecil terhadap  penurunan  kadar  hemoglobin  pada penderita  kanker  kolorektal  yang  mendapat kemoterapi  sehingga  pada  saatnya  dapat bermanfaat  dalam  meningkatkan  pengetahuan di  bidang  ilmu  kemoterapi  khususnya  untuk kanker kolorektal.

## V. UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti    juga  mengucapkan  terima kasih kepada semua pihak yang berperan dalam
pelaksanaan  penelitian  ini,  terutama  kepada RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  yang  telah mendukung pelaksanaan penelitian.

## REFERENSI
1. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C,  Parkin  DM,  Piñeros  M, et  al .  Estimating  the
global  cancer  incidence  and  mortality  in  2018: GLOBOCAN sources and methods. International journal of cancer. 2019;144(8):1941-53 .
2. Sari  MI,  Wahid  I,  Suchitra  A.  Kemoterapi Adjuvan pada Kanker Kolorektal. Jurnal Kesehatan Andalas. 2019;8(1S):51-7.
3. Haq  AM,  Zuraida  R,  Harun  Y.  Hubungan Asupan  Makan  (Serat  dan  Lemak)  dengan Kejadian Karsinoma Kolorektal di RSUD Dr. H. Abdul  Moeloek  Bandar  Lampung.  Jurnal Majority. 2014;3(5):53-62.
4. Carrato  A.  Adjuvant  treatment  of  colorectal cancer.  Gastrointestinal  cancer  research:  GCR. 2008;2(4 Suppl 2):S42.
5. Ryuk  JP,  Choi  GS,  Park  JS,  Kim  HJ,  Park  SY, Yoon  GS, et  al .  Predictive  factors  and  the prognosis  of  recurrence  of  colorectal  cancer within 2 years after curative resection. Ann Surg Treat Res. 2014;86(3):143-51.
6. Shead D, Hanisch L, Vidic E, Clarke R, Corrigan A. Colon Cancer NCCN Guidelines for Patients. Natiinal Compr Cancer Netw. 2018;86:1-33.
7. Schmoll  HJ, Van Cutsem E, Stein AE, Valentini V,  Glimelius  B,  Haustermans  K, et  al .  ESMO Consensus  Guidelines  for  management  of patients  with  colon  and  rectal  cancer.  a personalized  approach  to  clinical  decision making.  Annals  of  oncology.  2012;23(10):2479- 516.
8. Fernando  J,  Jones  R.  The  principles  of  cancer treatment  by  chemotherapy.  Surgery  (Oxford). 2015:33(3):131-5.
9. Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, Seitz JF,  Van  Hazel  G,  Wong  A, et  al .  Capecitabine versus  5-fluorouracil/folinic  acid  as  adjuvant therapy  for  stage  III  colon  cancer:  final  results from  the  X-ACT  trial  with  analysis  by  age  and preliminary  evidence  of  a  pharmacodynamic marker  of  efficacy.  Annals  of  oncology. 2012 :23(5):1190-7.
10. Rodgers  GM,  Becker  PS,  Blinder  M,  Cella  D,
Chanan-Khan  A,  Cleeland  C, et  al .  Cancer-and chemotherapy-induced  anemia.  Journal  of  the
National Comprehensive Cancer Network. 2012;10(5):628-53.
11. Xu  H,  Xu  L,  Page  JH,  Cannavale  K, Sattayapiwat  O,  Rodriguez  R.  Incidence  of anemia  in  patients  diagnosed  with  solid  tumors receiving chemotherapy, 2010–2013. Clin
Epidemiol. 2016; 8: 61–71.
12. Hulley  SB,  Cummings  SR,  Browner  WS,  et al. Designing Clinical Research: An
Epidemiologic  Approach. 2nd  Ed  Lippincott Williams  &  Wilkins;  Philadelphia:  2001.  pp.  1–
336 13. Lubis ND. Profil Penderita Karsinoma Kolorektal  Di  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan Pada  Tahun  2009-2012[Tugas  Akhir].  Medan: Univ Sumatera Utara; 2014.
14. El-Shami  K,  Oeffinger  KC,  Erb  NL,  Willis  A, Bretsch JK, Pratt-Chapman ML, et  al . American Cancer  Society  Colorectal  Cancer  Survivorship Care Guidelines. CA Cancer J Clin. 2015;65(6):427–55
15. Boedhi-Darmojo R. Teori  proses menua. Dalam: Martono  H,  Pranarka  K  (editor).  Buku  ajar Boedhi-Darmojo  geriatri  (ilmu  kesehatan  usia lanjut).  Edisi  ke-4.  Jakarta:  Badan  Penerbit FKUI; 2009:3-13
16. Sujenoren  S.  Prevalensi  Anemia  pada  Pasien Kanker  Kolorektal  di  RSUP  Haji  Adam  Malik Medan  [Tugas  Akhir].  Medan:  Univ  Sumatera Utara;2015.
17. Nasution  N.  Karakteristik  Pasien  Kanker Kolorektal  di  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan 2015-2017[Tugas Akhir]. Medan: Univ Sumatera Utara;2018.
18. Lin  JH,  Zhang  SM,  Rexrode  KM,  Manson  JAE, Chan AT, Wu K, et  al . Association  between sex hormones  and  colorectal  cancer  risk  in  men  and women.
Clin Gastroenterol Hepatol.
2013;11(4):419-24.
19. Kwon  HJ,  Kim  HJ,  Park  YS,  Lim  JH,  Park  KJ, Shin  CM, et  al . Body Mass Index as a Predictor of  Advanced  Colorectal  Neoplasia.  J  Cancer Prev. 2013;18(2):144-8.
20. Omidvari  S,  Hamedi  SH,  Mohammadianpanah M, Razzaghi  S, Mosalaei  A, Ahmadloo  N, et  al. Comparison  of  abdominoperineal  resection  and low anterior resection in lower and middle rectal cancer.  J  Egypt  Natl  Canc  Inst  [Internet]. 2013;25(3):151–60. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jnci.2013.06.001.
21. Yeom  SS,  Park  IJ,  Jung  SW,  Oh  SH,  Lee  JL,
Yoon  YS, et  al .  Outcomes  of  patients  with abdominoperineal  resection  (APR)  and  low anterior resection (LAR) who had very low rectal cancer. Med(Unites States). 2017;96(43):1-6.
22. Genentech  USA,  inc.  XELODA  (Capecitabine) tablets, for oral use. XELODA. 2015; 1-46.
23. Barrett-Lee  P,  Bokemeyer  C,  Gascon  P,  Nortier JW,  Schneider  M,  Schrijvers  D,  Van  Belle  S.
Management of cancer-related anemia in patients with  breast  or  gynecologic  cancer:  new  insights based  on  results  from  the  European  Cancer Anemia Survey. The oncologist. 2005;10(9):743- 57.