## Paradigma Baru Tuberkulosis pada Era Sustainable Development Goals (SDGs)  dan  Implikasinya di Indonesia

## Anthony Christanto
Rumah Sakit St. Carolus Borromeus, Kupang, Indonesia

## ABSTRAK
Era Millennium Development Goals (MDGs)  sudah  berakhir  pada  tahun  2015,  digantikan  oleh Sustainable Development Goals (SDGs).  Salah satu poin dalam MDGs adalah pengendalian TB yang menjadi dasar gerakan STOP TB, yang juga diadopsi oleh banyak negara, salah satunya Indonesia. Di era SDGs, STOP TB digantikan oleh END TB. Meski Indonesia telah mempunyai sistem penanggulangan TB yang tertuang dalam pedoman nasional penanggulangan TB terbaru tahun 2014, diperlukan integrasi yang lebih baik dengan END TB untuk mencapai pengendalian TB yang optimal di era SDGs ini sesuai sasaran END TB.
Kata kunci: END TB, Sustained Development Goals , tuberkulosis

## ABSTRACT
The era of Millennium Development Goals (MDGs) had ended in 2015 and being substituted with the Sustained Development Goals (SDGs). One of the points of MDGs is TB control, which forms the base of STOP TB program, adopted by many countries including Indonesia. In the SDGs era, STOP TB is substituted by END TB program. Despite the country’s ongoing TB control program stated in the newest national TB control guidelines in 2014, integration with the END TB program should be more encouraged to ensure optimal achievement in the TB control in the SDGs era according to the goals of END TB. Anthony Christanto. The New Paradigm of Tuberculosis in The Era of Sustained Development Goals (SDGs) and Its Implications in Indonesia.
Keywords: END TB, Sustained Development Goals, tuberculosis

## PENDAHULUAN
Penyakit  Tuberkulosis  (TB)  masih  menjadi beban  berat  kesehatan  masyarakat.  Sejak ditetapkannya  TB  menjadi  suatu global emergency oleh  WHO  sejak  tahun  1992, TB  tetap  membawa  risiko  besar  kesehatan masyarakat, terutama di negara-negara miskin dan berkembang. 1
Berbagai cara penanganan dan pengendalian tuberkulosis  telah  dilakukan  oleh  berbagai pihak, baik skala nasional maupun internasional.  WHO  telah  mencanangkan gerakan  ‘STOP  TB’  yang  merupakan  bagian dari Millennium Development Goals ,  dengan DOTS (Direct-Observed Treatment, Short-course) menjadi  salah  satu  pilar  pentingnya.  Sistem ini  diadopsi  sebagai  sistem  pengendalian TB  di  Indonesia.  Bagaimana  perkembangan penanggulangan TB di Indonesia sejak MDGs berakhir pada tahun 2015?

## Beban Penyakit Tuberkulosis di Indonesia
Dalam laporan terakhirnya Global Tuberculosis Report 2016 ,  WHO  menjabarkan  beban penyakit  tuberkulosis  di  seluruh  dunia;  pada tahun 2015, insidens TB mencapai sekitar 10,4 juta kasus baru, 2 60% di 6 negara, yakni India, Indonesia,  Cina,  Nigeria,  Pakistan,  dan  Afrika Selatan.  Indonesia  menjadi  negara  dengan insidens TB tertinggi kedua pada tahun 2015 dengan  estimasi  sekitar  1  juta  kasus  baru. Angka  ini  relatif  tidak  berubah  dari  tahun sebelumnya, 3 namun  meningkat  lebih  dari dua  kali  lipat  dari  tahun  2013  saat  Indonesia masih  menjadi  negara  dengan  urutan tertinggi  kelima. 4 Indonesia  juga  menjadi negara  dengan  urutan  keempat  tertinggi dengan  kasus multi-drug resistant (MDR)-TB dan  urutan  kelima  tertinggi  dalam  insidens kasus TB dengan HIV. 2

## Paradigma Baru Pengendalian Tuberkulosis
Poin  6  Target  8  dalam Global Action MDGs yang  berakhir  pada  tahun  2015,  yakni halt and reverse TB,  menjadi  dasar  bagi dicetuskannya program STOP TB pada tahun 2001. 2 Program  ini  mempunyai  dua  tujuan, yakni  berkurangnya  prevalensi  dan  angka mortalitas TB sebanyak 50% pada tahun 2015 dibandingkan tahun 1990 dan mengeradikasi TB  sebagai  masalah  kesehatan  masyarakat pada  tahun  2015. 5 Memperkuat  strategi DOTS  yang  telah  dicanangkan  sejak  awal 1990  menjadi  salah  satu  komponen  penting pelaksanaan program ini. Strategi ini diadopsi oleh  Indonesia  pada  tahun  1995  dan  terus disempurnakan; saat ini lebih dari 90% fasilitas kesehatan  di  Indonesia  telah  menerapkan strategi  DOTS.  Strategi  ini  juga  menjadi bahan  acuan  dalam  penyusunan  strategi nasional  penanggulangan  TB  dan  pedoman penanggulangan TB nasional Indonesia 2010-
2014 6 yang  kemudian  kembali  ditekankan di  pedoman  nasional  penanggulangan tuberkulosis  Indonesia  2014. 10 Program  STOP TB  telah  mencapai  target  penurunan  global pada  tahun  2015,  dengan  penurunan  lebih dari 50% di Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Meski  prevalensi  TB  terus  meningkat  baik  di Indonesia  maupun  dunia  secara  umumnya, namun  angka  rasio  insidens/ incidence rate (insidens  per  100.000  populasi)  menurun secara  konsisten  di  hampir  seluruh  belahan dunia. 2
Dengan  digantikannya  era  MDGs  dengan era Sustainable Development Goals (SDGs), program  STOP  TB  pun  digantikan  dengan program  END-TB.  Program  END  TB  memiliki 1  tujuan,  yakni  mengakhiri  epidemi  TB  di seluruh  dunia.  Program  ini  memiliki  tiga indikator  keberhasilan,  yakni  berkurangnya insidens TB di dunia sebanyak 80% pada tahun 2030 dibandingkan tahun 2015, berkurangnya angka  mortalitas  sebanyak  90%  pada  tahun 2030  dibandingkan  tahun  2015,  dan  0  (nol) biaya  yang  perlu  dikeluarkan  oleh  penderita TB dalam rangka pengobatan penyakitnya. 7
Sebelum  diselesaikannya  rumusan  program END-TB,  Indonesia  sendiri  telah  menetapkan target  dari  program  nasional  pengendalian TB  yang  tertuang  dalam  Pedoman  Nasional Pengendalian  Tuberkulosis  2014,  yakni penurunan insidens TB yang lebih cepat dari hanya  sekitar  1-2%  per  tahun  menjadi  3-4% per  tahun  dan  penurunan  angka  mortalitas lebih  dari  4-5%  per  tahun.  Target  Indonesia pada 2020 adalah penurunan insidens sebesar 20%  dan  angka  mortalitas  sebesar  25%  dari angka  insidens  tahun  2015.  Kenyataannya, target ini ternyata sama persis dengan target yang  ditetapkan  oleh  WHO  dalam  END-TB dalam  hal  insidens,  namun  lebih  kecil  dari target  penurunan  mortalitas  akibat  TB  yang ditetapkan dalam END-TB, yaitu 35%. 2, 10
Secara  singkat,  END-TB  memiliki  tiga  pilar utama. Pilar pertama adalah  penanganan dan  pencegahan  TB  yang  terintegrasi  dan berbasis  pasien;  komponen  pilar  pertama ini  mencakup  diagnosis  dini  penderita  TB, uji  kepekaan  obat/DST,  mengobati  semua penderita  TB  mencakup  TB  resisten  obat, kolaborasi  TB-HIV  dan  komorbiditasnya, serta  pengobatan  preventif  pada  penderita risiko tinggi serta vaksinasi terhadap TB. 7 Pilar pertama  menekankan  penanganan  holistik
terhadap  penderita  TB  resisten  obat  dan TB  dengan  HIV. Pilar kedua adalah  sistem pendukung  serta  kebijakan-kebijakan  yang tegas  dan  berani.  Komponen-komponen dalam  pilar  ini  menekankan  pentingnya menangani  determinan-determinan  TB  lain untuk  tercapainya  tujuan  program  END- TB,  yakni  komitmen  politik  serta  sumber daya  yang  adekuat,  peran  aktif  komunitas, organisasi  sipil,  dan  sarana  kesehatan  umum dan swasta, serta kebijakan asuransi kesehatan yang  universal;  Pilar  ini  juga  menekankan pentingnya  penggunaan  obat  yang  rasional serta  pencatatan  berkesinambungan  pasien- pasien TB, proteksi sosial, dan pemberantasan kemiskinan  sebagai  determinan  penting terjadinya  TB. 7 Hal  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  WHO,  bahwa  insidens  TB  di suatu  negara  berbanding  terbalik  dengan pendapatan  per  kapita.  Hal  ini  juga  yang menjembatani pentingnya parameter- parameter  SDGs  dalam  penanggulangan  TB suatu  negara;  hampir  seluruh  negara  yang termasuk ke dalam 30 negara dengan beban TB tinggi ( high burden countries ) memiliki nilai parameter  SDGs  di  bawah  rata-rata  dunia, yakni indikator SDG1 (proporsi penduduk yang hidup dengan kurang dari 1.25 US$ per hari), SDG2 (proporsi penduduk dengan gizi kurang), SDG10  (Koefisien  Gini),  dan  SDG11  (proporsi penduduk yang hidup di daerah kumuh). Nilai Indonesia berada di atas rata-rata dunia untuk keempat  parameter  ini. 2 Pilar ketiga adalah inovasi  dan  penelitian  yang  intens.  Hal  ini mencakup  penemuan,  pengembangan,  dan penerapan  cepat  dari  alat,  sarana  diagnostik, serta strategi penanganan TB yang baru. Pilar ini  juga  menekankan  pentingnya  penelitian dalam  mengoptimalkan  implementasi  dan dampak  dari  hal-hal  tersebut  di  atas  dalam menyediakan inovasi dalam penanggulangan TB. 7

## Posisi Indonesia dalam END-TB
Sebagai  awal  pelaksanaan  program  END-TB, WHO  telah  mengeluarkan  daftar  HBC  ( high burden countries) untuk  periode  5  tahun pertama  pelaksanaan  program  END-TB. Pembagian  ini  mempunyai  maksud  untuk menentukan  fokus  strategi  yang  tepat, tergantung dari beban yang ditanggung oleh negara  bersangkutan.  Daftar  HBC  ini  terbagi atas tiga golongan, yakni golongan TB, TB/HIV, dan MDR-TB. Tiap-tiap daftar berisi 30 negara, yang  terdiri  dari  20  negara  dengan  insidens tertinggi  di  bidang  bersangkutan  dan  10
negara  dengan incidence rate tertinggi  yang tidak termasuk ke dalam 20 negara tersebut. 2
Indonesia  tergolong  negara  berbeban tinggi dalam konteks TB, TB dengan HIV, dan MDR-TB.  Selain  Indonesia,  ada  13  negara lain  yang  termasuk  dalam  golongan  ini, termasuk India dan Cina. 2 Dengan masuknya Indonesia  ke  dalam  golongan  ini,  program penanggulangan  TB  di  Indonesia  perlu menekankan  tidak  hanya  pencegahan  kasus TB  saja,  namun  bagaimana  menanggulangi MDR-TB dan mengevaluasi penderita TB yang juga menderita HIV.

## TB-HIV dan Penanggulangannya di Indonesia
Koinfeksi  HIV  dan  TB  adalah  masalah  yang terus  berlanjut  bahkan  hingga  saat  ini.  Di Indonesia, meningkatnya epidemi TB terbukti berpengaruh terhadap meningkatnya epidemi  HIV,  dan  TB  menjadi  penyebab kematian utama pada orang dengan HIV/AIDS. Strategi  manajemen  TB-HIV  dikenal  sebagai kolaborasi  TB-HIV,  yang  dapat  didefinisikan singkat  sebagai  upaya  mengintegrasikan kegiatan  kedua  program  secara  fungsional demi  berkurangnya  beban  kedua  penyakit tersebut  secara  efektif. 6 WHO  juga  memiliki program serupa yang diadopsi oleh Indonesia sebagai salah satu negara dengan beban TB- HIV yang tinggi. 2
Program  kolaborasi  TB-HIV,  NTP  ( National TB control Program ),  yang  di  Indonesia  dikenal sebagai Strategi Nasional Penanggulangan TB, adalah intisari program WHO yang disesuaikan untuk  setiap  negara  sesuai  kondisi  negara tersebut.  Tujuan  NTP  adalah  menerapkan DOTS  berkualitas  di  setiap  fasilitas  yang menyediakan  terapi  anti-retroviral  (ART). Penerapan  NTP  di  Indonesia  membuahkan hasil signifikan pada tahun 2013, hampir dua kali lipat pasien TB-HIV menerima pengobatan antiretroviral  (ART)  dan  hampir  tiga  kali  lipat menerima  pengobatan  CPT  ( Cotrimoxazole Preventive Therapy )  dibandingkan  tahun sebelumnya. 8
Pada  tahun  2013  IPT  ( Isoniazid Preventive Therapy )  mulai  diujicobakan  di  Indonesia. IPT  merupakan  salah  satu  dari  tiga  I  ( Three- I’s )  pencegahan  dan  penanggulangan  TB pada  pasien  dengan  HIV  yang  dicanangkan WHO  pada  2008,  dua  lainnya  adalah  kontrol infeksi/IC  ( infection control )  dan  intensifikasi
penemuan kasus baru ( intensified case finding ). 9 IPT  dilakukan  dengan  tujuan  mencegah  TB aktif  pada  ODHA. 10 Pada  tahun  2014,  WHO telah  melaksanakan  program  IPT  di  delapan provinsi  di  Indonesia,  yakni  Sumatera  Utara, DKI  Jakarta,  Jawa  Barat,  Jawa  Tengah,  Jawa Timur,  Sulawesi  Selatan,  Papua,  dan  Bali. 8 Karena pemberian IPT (300 mg/hari sebanyak 180  dosis)  terbukti  dapat  menurunkan beban TB pada ODHA, maka pada pedoman nasional  penanggulangan  tuberkulosis  2014, IPT  telah  direkomendasikan  untuk  diberikan pada  semua  ODHA  yang  tidak  mempunyai kontraindikasi  terhadap  IPT;  berubah  dari pedoman  nasional  penanggulangan  TB 2010-2014,  di  mana  pada  saat  itu  IPT  belum direkomendasikan. 6,10

## TB Resisten Obat di Indonesia
Di Indonesia, resistensi TB terhadap obat-obat anti-tuberkulosis (OAT) terbagi atas lima jenis: Monoresisten ,  yaitu  resistensi  terhadap  satu jenis  OAT  saja. Poliresisten ,  yaitu  resistensi terhadap  lebih  dari  satu  jenis  OAT,  kecuali INH  dan  rifampisin  secara  bersama-sama. Resistensi ganda ( multi-drug resistance /MDR) jika  kekebalan  kuman  TB  terhadap  minimal dua OAT lini pertama yang paling poten (INH dan  rifampisin)  secara  bersama-sama  atau disertai kekebalan terhadap OAT lini pertama lainnya. Resistensi ekstensif ( extensively drug resistance /XDR) jika kekebalan terhadap OAT lini kedua (mis. golongan fluorokuinolon) dan setidaknya satu OAT lini kedua injeksi, seperti kanamisin dan kapreomisin; serta TB resisten- rifampisin (TB-RR) ,  yaitu  TB  yang  resisten terhadap  rifampisin  tanpa  resisten  terhadap OAT lainnya. 10
Indonesia  adalah  salah  satu  negara  dengan beban tinggi TB-MDR. WHO memprediksikan 6,800  kasus  baru  dari  TB-MDR  di  Indonesia terjadi  setiap  tahunnya.  Pada  Januari  hingga November  2016,  setidaknya  2.293  kasus  TB- MDR  dan  1.420  kasus  baru  telah  tercatat di  Indonesia.  Pada  2013,  keberhasilan pengobatan  TB-MDR  di  Indonesia  adalah 51%. 11
Penanganan TB-MDR membutuhkan kerjasama lintas  bagian  yang baik.  Penyebab tertinggi  resistensi  TB  adalah  faktor  manusia; ketidakpatuhan  minum  obat  dan  pemberian informasi  dan  panduan  minum  obat  yang salah  oleh  tenaga  kesehatan  menjadi penyebab  yang  paling  tinggi  terjadinya  TB-
MDR, di samping kurang atau tidak teraturnya suplai  OAT  lini  kedua  dan  kurangnya metode  diagnosis  TB-MDR. 1,10 Oleh  karena itu,  dibutuhkan  suatu  metode  program berkesinambungan  untuk  menanggulangi TB-MDR. Di Indonesia, metode tersebut telah dikembangkan  dengan  nama  Manajemen Terpadu  Pengembalian  TB  Resisten  Obat (MTPTRO)  berdasarkan  pada  penguatan metode  DOTS  dengan  lima  komponen, yaitu:  Komitmen  politis  untuk  meningkatkan sumber  daya  manusia  dan  keuangan; Diagnosis  berkualitas  pada  pasien  terduga TB  resisten  menggunakan  Xpert  MTB/RIF dan  uji  kepekaan  obat;  Pengawasan  minum obat  secara  langsung;  Ketersediaan  OAT  lini kedua secara berkesinambungan; serta sistem pencatatan  dan  pelaporan  hasil  pengobatan setiap pasien TB resisten obat. Dalam MTPTRO, setiap  komponen  pelaksana  MTPTRO,  mulai dari  laboratorium  rujukan  TB-MDR  hingga dinas  kesehatan  provinsi,  memiliki  fungsi dan tanggungjawabnya masing-masing yang  tertuang  dalam  pedoman  nasional pengendalian TB tahun 2014. 10

## Manajemen TB-MDR pada END-TB dan Implikasinya di Indonesia
Seiring berubahnya strategi penanggulangan TB  dari  Stop-TB  menjadi  END-TB,  WHO juga  telah  membuat  beberapa  perubahan kebijakan  penanggulangan  TB  resisten  obat. Akses universal kepada uji kepekaan obat ( drug susceptibility test /DST)  yang  merupakan  salah satu  komponen  strategi  END-TB  merupakan salah  satunya.  WHO  merekomendasikan DST  terhadap  rifampisin  dilakukan  terhadap semua  penderita  TB,  dan  DST  terhadap fluorokuinolon  dan  OAT  lini  kedua  injeksi untuk semua penderita TB resisten rifampisin ( Rifampicin Resistency /RR). Selain DST, metode yang juga dianjurkan untuk menilai resistensi adalah Xpert MTB/RIF yang dapat mendeteksi TB-RR, yang juga telah dilakukan di Indonesia. 2
Pada  Mei  2016,  WHO  telah  mengubah kebijakannya  dalam  menanggulangi  TB resisten  obat.  Salah  satu  perubahan  yang signifikan  adalah  kebijakan  untuk  mengobati semua pasien TB-RR menggunakan regimen  TB-MDR,  tanpa  memperdulikan kepekaannya  terhadap  isoniazid.  Selain  itu, regimen  pengobatan  yang  lebih  pendek lebih  direkomendasikan  pada  pasien  TB- RR  pulmoner  atau  TB-MDR  yang  tidak resisten  terhadap  OAT  lini  kedua  (kecuali
pada  wanita  hamil).  Klofazimin  dan  linezolid telah  direkomendasikan  sebgai  OAT  lini kedua,  dengan  asam  P-aminosalisilat  (PAS) sebagai  agen  tambahan.  Makrolid  tidak  lagi diindikasikan  sebagai  bagian  dari  regimen TB-MDR. Bedaquiline dan  delamanid,  dua obat TB terbaru yang telah diakui oleh WHO, telah  dimasukkan  sebagai  agen  tambahan pengobatan TB-MDR, namun belum diindikasikan sebagai OAT utama. 2

## Masa Depan Penanggulangan TB
Penelitian dan inovasi yang diperkuat adalah pilar  ketiga  dan  terakhir  dari  END-TB.  Demi tercapainya  komponen  ini,  WHO  telah mengembangkan  kerangka  yang  disebut sebagai Global Action Framework for TB (GAF- TB),  yang  bertujuan  untuk  menginisiasi penelitian-penelitian  berkualitas  tinggi  untuk mengakhiri  epidemi  TB  di  tingkat  negara dan global. Untuk mencapai tujuan tersebut, WHO telah memproyeksikan kebutuhan suatu terobosan  teknologi  yang  besar  setidaknya pada  2025,  sehingga incidence rate TB  dapat turun drastis dalam periode 2025-2035. Oleh karena  itu,  peningkatan budget yang  besar dalam  penelitian  TB  tidak  dapat  dihindari; WHO  memperkirakan  dibutuhkan  sekitar  2 miliar dolar Amerika per tahun pada periode 2016-2020,  dibandingkan  dengan  0,7  miliar dolar Amerika per tahun pada periode 2005- 2014. 2
GAF-TB bertujuan mempromosikan penelitian TB baik pada tingkat nasional maupun global. Pada  tingkat  nasional,  WHO  mendorong terbentuknya  jaringan  penelitian  TB  nasional yang mencakup pemegang modal individual dan  organisasi,  yang  nantinya  akan  bekerja bersama-sama dalam menciptakan penelitian- penelitian  mutakhir  demi  tercapainya  bebas epidemi  TB.  Dalam  rangka  ini,  WHO  telah menciptakan toolkit disertai panduan langkah- langkah  yang  spesifik  untuk  tercapainya tujuan  di  atas.  Brazil,  Ethiopia,  Rusia,  Afrika Selatan,  dan  Vietnam  telah  mengadopsi toolkit tersebut  dalam  uji  coba  pertamanya. Hasil  penelitian-penelitian  skala  nasional ini  nantinya  akan  dibagikan  dalam  tingkat regional  dan  global  untuk  memungkinkan kolaborasi internasional negara-negara teknologi  maju  dengan  negara-negara dengan sumber daya terbatas. 2
Saat  ini,  empat  metode  diagnosis  baru  telah selesai  diuji  oleh  WHO  pada  2016  dan  telah
direkomendasikan,  serta  dua  lagi  yang  akan segera diuji tahun 2017. Salah satunya adalah Xpert  Ultra,  calon  pengganti  Xpert  MTB/RIF, menggunakan metode kaset ( cartridge ) yang simpel, cepat, dan akurat; metode ini bahkan berpotensi  menggantikan  metode  diagnosis TB konvensional dan menjadi alat diagnostik utama  untuk  TB.  Sembilan  OAT  baru  telah memasuki  fase  klinis  lanjut  sebagai  OAT potensial  untuk  TB-MDR  dan  bahkan  infeksi TB laten, terdiri dari tiga OAT lama (rifampisin, rifapentin, dan linezolid) dan enam OAT baru, termasuk bedakuilin, delamanid, pretomanid, dan sutezolid. OAT-OAT ini telah diujicobakan dalam beberapa uji coba klinis yang memiliki simpulan  awal  regimen  lebih  singkat  cukup
efektif,  bahkan  pada  penderita  TB-MDR  atau TB-XDR. 2 Terakhir,  telah  terdapat  tiga  belas jenis kandidat vaksin TB dalam uji coba klinis; Delapan  dalam  uji  coba  fase  II  atau  III,  dan lima  dalam  fase  I. 2 Pengembangan  vaksin  ini sesuai  dengan  paradigma  bahwa  mencegah TB jauh lebih baik dari mengobatinya. 1 Selain mencegah infeksi TB, vaksin-vaksin TB ini juga berpotensi  mencegah  TB  pada  penderita infeksi  TB  laten,  dan  bahkan  salah  satu  di antaranya  telah  digunakan  di  Cina  sebagai imunomodulator untuk mempersingkat waktu terapi pada penderita TB. 2

## SIMPULAN
Paradigma  penanggulangan  TB  secara
global  telah  bergeser  menjadi  END-TB  di era  SDGs.  Strategi  ini  diklaim  lebih  agresif dan  membutuhkan  kerjasama  setiap  pihak yang  terlibat,  baik  tingkat  nasional  maupun global.  Indonesia,  sebagai  salah  satu  negara dengan  beban  TB  tinggi,  telah  mempunyai sistem  penanggulangan  TB  yang  baik  dan komprehensif, yang tertuang dalam pedoman nasional  penanggulangan  TB  terbaru  tahun 2014.  Namun,  dengan  dirumuskannya  END- TB,  Indonesia  perlu  terus  berbenah  agar dapat menyesuaikan strategi nasional dengan END-TB,  agar  Indonesia  dapat  menjadi salah  satu  pusat  penanggulangan  TB  yang mumpuni. Hal ini dapat dilaksanakan melalui pengembangan dan riset yang terus menerus.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Konsensus tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia [Internet]. 2006 [cited 2016 Dec 18]. Available from: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html
2.  The  World  Health  Organization.  WHO  global  tuberculosis  report  2016  [Internet].  2016  [cited  2016  Dec  18].  Available  from:  http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf?ua=1
3.  The  World  Health  Organization.  WHO  global  tuberculosis  report  2014  [Internet].  2014  [cited  2016  Dec  19].  Available  from:  http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/137094/1/9789241564809_eng.pdf
4.  The  World  Health  Organization.  WHO  global  tuberculosis  report  2015  [Internet].  2015  [cited  2016  Dec  19].  Available  from:  http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf
5.  The  World  Health  Organization.  The  stop  TB  strategy  [Internet].  2013  [cited  2016  Dec  21].  Available  from:  http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_ STB_2006.368_eng.pdf?ua=1
6.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Jakarta: Bakti Husada; 2011.
7.  The World Health Organization. The end TB strategy: Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015 [Internet]. 2015 [cited 2016 Dec 21]. Available from: www.who.int/tb/post2015_tbstrategy.pdf
8.  The World Health Organization. TB-HIV Indonesia update 2014 [Internet]. 2014 [cited 2016 Dec 22]. Available from: http://www.searo.who.int/indonesia/topics/ tbindonesiaupdate2014/en/
9.  The  World  Health  Organization.  WHO  three  ‘I’s  meeting:  Intensified  case  finding,  isoniazid  preventive  therapy  and  TB  infection  control  for  people  living  with HIV;  Report  of  a  joint  WHO  HIV/AIDS  and  TB  department  meeting  [Internet].  2008  [cited  2016  Dec  22].  Available  from:  http://www.who.int/entity/hiv/pub/ meetingreports/WHO_3Is_meeting_report.pdf?ua=1
10.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis 2014. Jakarta: Bakti Husada; 2014.
11.  The World Health Organization. MDR-TB indonesia update 2016 [Internet]. 2016m[cited 2016 Dec 22]. Available from: http://www.searo.who.int/indonesia/topics/ tb/indTBmdr2016/en/