## HUBUNGAN OBESITAS, HIPERGLIKEMIA, DAN HIPERTENSI TERHADAP SARKOPENIA PADA LANSIA
THE ASSOCIATION OF OBESITY, HYPERGLYCEMIA, AND HYPERTENSION WITH SARCOPENIA IN ELDERLY
Sandy Silalahi 1 , Yuda Turana 2, *, Yvonne Suzy Handajani 3
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
3 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Gizi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: yuda.turana@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Aging  is  often  associated  with  hypertension,  obesity,  and  blood  sugar  levels,  which  are important factors in developing metabolic syndrome and cardiovascular disease. This study aims to determine the relationship between obesity, hyperglycemia, hypertension and Sarcopenia among the elderly at PUSAKA Kalideres, West Jakarta. Sarcopenia is a form of muscle atrophy closely linked to ageing, whereas obesity is a disorder that involves excess body fat. The increase in visceral fat contributes to the loss of skeletal muscle mass  in  the  development  of Sarcopenia, so  it  can  be  concluded  that Sarcopenia  and  obesity  have  a  close relationship  called  sarcopenic  obesity.  Obesity  is  a  major  factor  in  metabolic  syndrome  and  cardiovascular disease, so that obesity, hyperglycemia and hypertension can be associated with Sarcopenia.
Methods: This study used a cross- sectional analytical descriptive study of 107 respondents aged ≥ 60 years at  PUSAKA  Kalideres,  West  Jakarta,  from  September  2019  to  November  2019.  The  dependent  variable studied  was  Sarcopenia,  while  the  study's  independent  variables  were  obesity,  hyperglycemia,  and hypertension. The criteria for Sarcopenia are based on the 2019 Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS). Obesity is categorized if the BMI is ≥ 25 kg, hyperglycemia if the fasting blood sugar level is ≥100 mg / dL, hypertension if the blood pressure is ≥140 / 90 mmHg.
Results: Based on 107 respondents,  most  of them  were aged ≥ 65 years (62.6%) and most of them were female (70.1%). The results showed 30 respondents (28%) sarcopenia, 51 respondents (47.7%) obesity, 24 respondents (22.4%) hyperglycemia, and 31 respondents (29%) hypertension. Based on bivariate analysis, it shows  that  age  and  obesity  have  a  significant  relationship  with  sarcopenia    (p=0.006  and  p=0.022, respectively).  The  results  of  multivariate  analysis  showed  that  age  and  non-obesity  were  associated  with sarcopenia (p=0.005; OR=4.734; CI=1.587 - 14.122 and p=0.015; OR=0.309; CI=0.120 - 0.796).
Conclusion: Age is a risk factor for sarcopenia in the elderly, and those who are not obese have a greater risk of developing sarcopenia.
Key Words : elderly, obesity, sarcopenia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penuaan  seringkali  dikaitkan  dengan  hipertensi  ,  obesitas  dan  kadar  gula  darah    yang merupakan faktor penting dalam perkembangan sindrom metabolik dan penyakit kardiovaskular. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan obesitas, hiperglikemia dan hipertensi pada sarkopenia pada lansia di PUSAKA  Kalideres  Jakarta  Barat.  Sarkopenia  adalah  suatu  bentuk  atrofi  otot  yang  berikatan  erat  dengan penuaan, sedangkan obesitas adalah gangguan yang melibatkan lemak tubuh berlebihan. Peningkatan lemak visceral berkontribusi dalam hilangnya massa otot rangka pada pengembangan sarkopenia sehingga, dapat disimpulkan  bahwa  sarkopenia  dan  obesitas  mempunyai  hubungan  yang  erat  disebut sarcopenic  obesity . Obesitas  merupakan  faktor  utama  penyakit  sindroma  metabolik dan  kardiovaskular  sehingga  obesitas, hiperglikemia, dan hipertensi dapat dikaitkan dengan sarkopenia.
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif  analitik  potong  lintang  yang  terdiri  dari  107 responden  berusia ≥ 60  tahun  di  PUSAKA  Kalideres  Jakarta  Barat  pada  bulan  September  2019  hingga November  2019.  Variabel  dependen  yang  diteliti  adalah  sarkopenia,  sedangkan  variabel  independent penelitian  adalah  obesitas,  hiperglikemia  dan  hipertensi.  Kriteria  sarcopenia  ditegakkan  berdasarkan  Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS) 2019. Subyek dikategorikan sebagai obesitas apabila IMT ≥ 25 kg,

## ARTIKEL PENELITIAN
hiperglikemia  apabila  kadar  gula  darah  puasa  ≥100  mg/dL,  dan  hipertensi  apabila  tekanan  darah  ≥140/90 mmHg.
Hasil: Sebagian besar responden berusia ≥ 65 tahun (62,6%) dan berjenis kelamin perempuan (70,1%). Hasil penelitian  menunjukkan  30  responden  (28%)  sarkopenia,  51  responden  (47,7%)  obesitas,  24  responden (22,4%)  hiperglikemia,  dan  31  responden  (29%)  hipertensi.  Analisis  bivariat  menunjukkan  bahwa  usia  dan obesitas  memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  sarkopenia  dengan  nilai  usia  p=0,006    dan  obesitas p=0,022. Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa usia dan kondisi tidak obesitas berhubungan dengan sarkopenia (p=0,005; OR=4,734; CI=1,587 – 14,122 dan p=0,015; OR=0,309; CI=0,120 – 0,796).
Simpulan: Usia dan kondisi tidak obesitas merupakan faktor risiko terjadinya sarkopenia pada lansia. Kata Kunci: lansia, obesitas, sarkopenia

## PENDAHULUAN
Pada  zaman  modern  saat  ini,  banyak orang  yang  beranggapan  bahwa  masalah kesehatan yang terjadi pada lansia adalah hal yang  rumit.  Tetapi  harus  dipahami  bahwa yang  dialami  oleh  lansia  tersebut  bukanlah sebuah penyakit melainkan penurunan fungsi tubuh  dari  segala  aspek  dan  hal  tersebut secara  alamiah  akan  terjadi  pada  semua manusia,  karena  pada  akhirnya  semua manusia akan mengalami fase penuaan yaitu sebagai lansia.
Penduduk lansia di Indonesia meningkat setiap  tahunnya.  Pada  tahun  2017  sekitar 23,66  juta  kemudian  meningkat  lagi  di  tahun 2020 menjadi 27,08 juta dan diestimasi akan meningkat  pada  tahun  2035  menjadi  sekitar 48,19  juta.  Menurut  Peraturan  Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor  43  tahun  2004, lanjut  usia  adalah  seseorang  yang mencapai usia  >60  tahun. 1 Peningkatan  penduduk lansia  ini  disebabkan  oleh  penurunan  angka fertilitas (kelahiran) dan mortalitas (kematian) serta  peningkatan  angka  harapan  hidup  ( life expectancy ). 1
Sarkopenia  adalah  suatu  bentuk  atrofi otot  yang  berikatan  erat  dengan  penuaan. 2
Sedangkan  obesitas  adalah  gangguan  yang melibatkan  lemak  tubuh  berlebihan  yang meningkatkan  risiko  masalah  kesehatan  dan
menyebabkan berkembangnya penyakit metabolik  dan  kardiovaskular. 2-3 Sindroma metabolik  berkaitan  dengan  hiperglikemia dengan  kadar  glukosa  darah  tinggi  yang terjadi  ketika  tubuh  menghasilkan  sedikit insulin  atau  tubuh  tidak  dapat  menggunakan insulin  dengan  baik. 4 Sedangkan  salah  satu penyakit  kardiovaskular  yang  paling  sering adalah  hipertensi. 5 Jadi,  orang  dengan obesitas,  hiperglikemia dan hipertensi berpo- tensi  untuk  mengalami  kerusakan  otot  dan kecacatan. Awalnya diyakini bahwa penyebab kelemahan  otot  yang  berkaitan  dengan  usia adalah  pengurangan  massa  otot.  Namun, sekarang  dijelaskan  bahwa  perubahan  kom- posisi  dan  kualitas  otot  adalah  masalah utamanya.  Kelemahan  otot  tersebut  menye- babkan keterbatasan fungsional dan mortalitas.
Berbagai  penelitian  menunjukkan  bah- wa  obesitas  menduduki  urutan  ke-10  kondisi medis  yang  terjadi  di  dunia  dan  Indonesia. Pada  suatu  studi  kasus  dilakukan  pada  287 pria  dan  278  wanita  berusia  65  tahun. Prevalensi  SO  (sarkopenia  obesitas)  adalah 16,7%  pada  pria  dan  5,7%  pada  wanita dengan  sarkopenia  yang  didefinisikan  oleh ASM/Ht2 (Appendicular Skeletal Muscle mass (ASM)  divided  by  Height  squared).  Namun, 35,1% pada pria dan 48,1% pada wanita oleh
ASM / Wt (Appendicular Skeletal Muscle mass (ASM)  divided  by  Weight).  Dari  penjelasan diatas, peneliti menyimpulkan bahwa penyakit sarkopenia obesitas memiliki prevalensi yang besar. 6 Berdasarkan  hal  tersebut  peneliti tertarik  untuk  melihat  hubungan  obesitas, hiperglikemia dan hipertensi dengan sarkopenia pada lansia di PUSAKA Kalideres Jakarta Barat.

## METODE
Desain penelitian yang digunakan untuk penelitian ini adalah menggunakan penelitian deskriptif  analitik  yang  dilakukan  secara potong  lintang.  Variabel  dependen  penelitian ini  adalah  sarkopenia,  sedangkan  variabel independen  penelitian  ini  adalah  obesitas, hiperglikemia  dan  hipertensi.  Pengambilan data  dilakukan  di  Paroki  Santa  Maria  Ima- kulata,  Jakarta  Barat  pada  bulan  September 2019. Subjek dalam penelitian ini adalah lanjut usia  di  atas  60  tahun.  Pengambilan  sampel penelitian  dilakukan  pada  semua  lansia  di PUSAKA  Kalideres,  Jakarta  Barat  yang termasuk  ke  dalam  populasi  terjangkau  dan kriteria  inklusi  dengan  jumlah  sampel  pada penelitian  ini  sebesar  107  orang.  Kriteria inklusi  yaitu  semua  usia  di  atas  60  tahun, bersedia  menjadi  responden  dan  kooperatif. Kriteria eksklusi yaitu semua lanjut usia yang tidak termasuk dalam kriteria inklusi dan tidak bersedia  ikut  serta  atau  menolak  dalam penelitian.
Pengukuran  sarkopenia  dilihat  dari massa otot, genggaman tangan dan performa fisik.  Massa  otot  diukur  menggunakan  Bio- electrical  Impedance  Analysis  (BIA) dengan
nilai cutoff pria  <7.0  kg/m2  dan  wanita  <5.4 kg/m2,  genggaman  tangan  diukur  meng- gunakan Hand  Grip  Test dengan  nilai cutoff pria <28 kg dan wanita <18 kg, performa fisik diukur  menggunakan Timed  Get  up  and  go Test (TGUG)  dengan  nilai cutoff ≥12  detik. 7
Indeks  massa  tubuh  (IMT)  untuk  obesitas diukur  menggunakan  BIA  dengan  nilai cutoff IMT  ≥25  kg/m 2 . 8 Hiperglikemia  ditentukan dengan kadar gula darah puasa ≥100 mg/dL. Hipertensi ditegakkan dengan alat tensimeter dengan nilai cutoff ≥140/90 mmHg. 9
Analisis  univariat,  bivariat  dan  multi- variat  dilakukan  dalam  penelitian  ini.  Analisis univariat  untuk  melihat  gambaran  masing- masing  variabel  terhadap  distribusi  respon- den. Analisis bivariat untuk melihat ada tidak- nya hubungan antar variabel menggunakan uji chi-square  untuk  analisis  data  kategorik. Analisis multivariat untuk mengetahui variabel yang  paling  berhubungan  terhadap  sarko- penia  menggunakan Binary  Logistic  Regres- sion .  Hasil  bermakna  secara  signifikan  jika nilai p <0,05 (α=0,05, CI=95%).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  analisis  dari  107 responden  di  PUSAKA  Kalideres,  Jakarta Barat, sebagian besar responden berusia ≥65 tahun  yaitu  67  orang  (62,2%)  dan  berjenis kelamin wanita yaitu 75 orang (70,1%). Hasil analisis  hubungan  karakteristik  responden yaitu usia menunjukkan hasil yang bermakna terhadap  sarkopenia  dengan  nilai  p=0,006 (p<0,05). Sedangkan, hasil analisis hubungan karakteristik  responden  yaitu  jenis  kelamin dengan  sarkopenia  menunjukkan  hasil  yang
tidak bermakna p=0,648 seperti yang dijelaskan di Tabel 1.
Hasil  analisis  data  melalui  pengukuran IMT menunjukkan sebagian besar responden dikategorikan normal atau tidak dalam kondisi obesitas  yaitu  sebanyak  56  orang  (52,3%). Hasil  analisis  hubungan  obesitas  dengan sarkopenia  menunjukkan  hasil  yang  bermak- na antara hubungan obesitas terhadap sarko- penia dengan nilai p=0,022 (p<0,05). Namun, berdasarkan  hasil  data  tersebut  didapatkan bahwa  lebih  banyak  terjadi  sarkopenia  pada
responden  yang  normal  atau  tidak  dalam kondisi obesitas dengan persentase 37,5%.
Pengukuran  gula  darah  puasa  menun- jukkan  sebagian  besar  responden  dikatego- rikan  normal  atau  tidak  dalam  kondisi  hiper- glikemia  yaitu  sebanyak  83  orang  (77,6%). Hasil analisis hubungan hiperglikemia dengan sarkopenia menunjukkan hasil yang tidak ber- makna dengan nilai p=0,512 (p>0,05). Sarko- penia  lebih  banyak  terjadi  pada  responden yang  normal  atau  tidak  dalam  kondisi hiperglikemia dengan persentase 26,5%.
Tabel 1. Hubungan Karakteristik Demografi, Obesitas, Hiperglikemia, dan Hipertensi terhadap Sarkopenia
Variabel Total Tidak Sarkopenia Sarkopenia P value OR 95% CI n % n % n % Lower Upper Usia 60-64 tahun  65 tahun 40 67 37,4 62,6 35 42 87,5 62,7 5 25 12,5 37,3 0,006 4,167 1,444 12,024 Jenis Kelamin Pria Wanita 32 75 29,9 70,1 24 53 75,0 70,7 8 22 25,0 29,3 0,648 1,245 0,485 3,194 Obesitas Tidak Ya 56 51 52,3 47,7 35 42 62,5 82,4 21 9 37,5 17,6 0,022 0,357 0,145 0,879 Hiperglikemia Tidak Ya 83 24 77,6 22,4 61 16 73,5 66,7 22 8 26,5 33,3 0,512 1,386 0,521 3,689 Hipertensi Tidak Ya 76 31 71,0 29,0 56 21 73,7 67,7 20 10 26,3 32,3 0,535 1,333 0,537 3,312
*Chi-Square test
Tabel 2. Hasil Analisis Multivariat Faktor-Faktor yang Memengaruhi Sarkopenia
Variabel (OR) Exp B CI 95% p Value Lower Upper Usia 4,734 1,587 14,122 0,005 Jenis Kelamin 1,501 0,530 4,246 0,444 Obesitas 0,309 0,120 0,796 0,015 Hiperglikemia 1,178 0,398 3,488 0,767 Hipertensi 1,070 0,393 3,488 0,894 *regresi linier berganda
Sebagian besar tekanan darah respon- den  dikategorikan  normal  atau  tidak  dalam kondisi  hipertensi  yaitu  sebanyak  76  orang
(71,0%).  Hasil  analisis  hubungan  hipertensi dengan  sarkopenia  menunjukkan  hasil  yang tidak bermakna dengan nilai p=0,535
(p>0,05).  Sarkopenia  lebih  banyak  terjadi pada responden yang normal atau tidak dalam kondisi hipertensi dengan persentase 26,3%.

## DISKUSI
Berdasarkan hasil analisis data, didapatkan hubungan yang bermakna antara usia  terhadap  sarkopenia.  Hal  ini  sesuai dengan definisi sarkopenia sebagai hilangnya massa  dan  kekuatan  otot  rangka  yang berkaitan  dengan  usia,  yang  dimulai  pada dekade ke-4 kehidupan. Massa otot menyumbang  hingga  60%  dari  massa  tubuh dan  perubahan  ini  sangat  berdampak  pada orang dewasa yang lebih tua. 8
Menurut  penelitian  Baumgartner ,  et  al. bahwa  Appendicular  Muscle  Lean  (AML) untuk  memperkirakan  massa  otot  sangat berkorelasi  dengan  Indeks  Massa  Tubuh (IMT)  yang  dapat  didefinisikan  sebagai sarkopenia  obesitas.  Hasil  ini  sesuai  dengan hasil analisis data  yang  menunjukkan hubungan  yang  bermakna  antara  obesitas terhadap sarkopenia. 10
Penelitian  kami  menunjukkan  lebih banyak  lansia  yang  mengalami  sarkopenia pada  kondisi  tidak  obesitas  yaitu  sebesar 70,0%. Hasil ini sesuai dengan penelitian dari Korea National Health and Nutrition Examination  Survey  yang  menunjukkan bahwa  prevalensi  sarkopenia  pada  lansia wanita denga obesitas lebih rendah dibanding dengan lansia wanita non-obesitas.
Prevalensi  sarkopenia  obesitas  lebih  tinggi karena  menggunakan  persentase  lemak tubuh sebagai parameter obesitas dibandingkan Indeks Massa Tubuh (IMT). Hal
ini disebabkan karena IMT hanya menunjukkan indikasi melalui berat badan dan tinggi badan tanpa mempertimbangkan perbedaan  komposisi  lemak  tubuh  terhadap berat  badan. 11 IMT  rendah  merupakan  faktor risiko  sarkopenia  pada  lansia,  seperti  pada kondisi malnutrisi dan kakeksia yang menyebabkan penurunan berat badan karena kehilangan  lemak  tubuh  sehingga  dapat menyebabkan atrofi otot yang berujung pada terjadinya sarkopenia . 12
Penelitian  kami  menunjukkan  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara hiperglikemia  terhadap  sarkopenia.  Hasil  ini tidak  sesuai  dengan  penelitian  Kalyani  et  al (2015)  yang  dilakukan  pada  984  responden bahwa  hiperglikemia  berhubungan  dengan kekuatan  otot  yang  lebih  rendah  karena kurangnya  insulin  menyebabkan  penurunan sintesis  protein  dan  peningkatan  degradasi protein yang dapat menyebabkan berkurangnya  massa  otot. 9 Hasil  yang  tidak sesuai  ini  disebabkan  karena  penelitian  oleh Kalyani  menggunakan  pengukuran  HbA1c untuk mengukur hiperglikemia. 9
Pada penelitian ini, hipertensi juga tidak memiliki  hubungan  yang  bermakna  terhadap sarkopenia.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan penelitian  meta  analisis  bahwa  hipertensi memiliki  hubungan  yang  signifikan  terhadap sarkopenia. 7 Hasil  yang  tidak  sesuai  ini disebabkan  karena  pada  penelitian  meta analisis  ini  dikumpulkan  data  dalam  jumlah populasi  besar  berdasarkan  19  studi  dari  8 negara yang berbeda.
Berdasarkan  penelitian  kami,  faktor- faktor  yang  paling  memengaruhi  sarkopenia
adalah  usia  dan  obesitas.  Menurut  Kriteria Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS)
2019 diagnosis sarkopenia diukur berdasarkan  tiga  aspek  yaitu  massa  otot, performa  fisik  dan  kekuatan  genggaman tangan.
Hilangnya  massa  otot  pada  sarkopenia dikaitkan dengan usia dan kekuatan otot yang rendah  serta  peningkatan  massa  lemak. 11
Sarkopenia  obesitas  dikaitkan  juga  dengan resistensi  insulin  dan  penyakit  kardiovas- kular. 13 Namun, hasil analisis terhadap hiper- glikemia  dan  hipertensi  pada  penelitian  kami tidak  menunjukkan  adanya  hubungan  yang bermakna terhadap sarkopenia. Hal ini mung- kin disebabkan karena perbedaan jumlah dan karakteristik responden.

## SIMPULAN
Usia  dan  obesitas  memiliki  hubungan yang bermakna terhadap sarkopenia, dengan usia  merupakan  salah  satu  faktor  risiko terjadinya  sarkopenia  pada  lansia  dan obesitas  merupakan  faktor  protektif  yang berarti  lansia  yang  tidak  dalam  kondisi obesitas mempunyai risiko lebih besar terjadi sarkopenia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Analisis  lansia  di  Indonesia  [Internet].  2017  [cited 2019  May  10].  Available  at:  https://www.kemkes. go.id/download.php?file=download/pusdatin/lain- lain/Analisis%20Lansia%20Indonesia%202017.pdf>.
2. Choi,  K.  Sarcopenia  and  sarcopenic  obesity [Internet].  2016  [cited  2019  May  10].  Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC50 94937/.
3. World Health Organization. Obesity [Internet]. 2019
[cited 2019 May 10]. Available at: https://www.who.int/topics/obesity/en/.
4. American  Diabetes  Association.  Hyperglycemia (High  Blood  Glucose)  [Internet].  2018  [cited  2019 Jul  9].  Available  at:  http://www.diabetes.org/living- with-diabetes/treatment-and-care/blood-glucose- control/hyperglycemia.html.
5. World Health Organization. Hypertension [Internet].
2019 [cited 2019 Jul 9]. Available at: https://www.who.int/topics/hypertension/en/.
6. Lim S, Kim J, Yoon J, Kang S, Choi S, Park Y, , et al. Sarcopenic obesity: Prevalence and association with metabolic syndrome in the Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA) [Internet].  2010  [cited  2019  May  10].  Available at: http://care.diabetesjournals.org/content/early/2010 /04/30/dc10-0107.short.
7. Chen  L-K,  Woo  J.  Asian  Working  Group  for Sarcopenia: 2019 Consensus update on sarcopenia  diagnosis  and  treatment  [Internet]. Jamda.  2020  [cited  2020  Oct  23].  Available  from: https://www.jamda.com/article/S1525-8610(19) 30872-2/fulltext.
8. Roh  E,  Choi  KM.  Health  consequences  of sarcopenic  obesity:  A  narrative  review  [Internet]. Frontiers.  Frontiers;  2020  [cited  2020  Oct  23]. Available  from:  https://www.frontiersin.org/articles/ 10.3389/fendo.2020.00332/full.
9. Nations  U,  D.  Mozaffarian  EJB,  VV.  McLaughlin JLV, Cingolani OH, Nieman LK, F. Landi AJC-J, et al.  Sarcopenia  is  associated  with  hypertension  in older  adults:  A  systematic  review  and  meta- analysis  [Internet].  BMC  Geriatrics.  BioMed Central; 1970 [cited 2020 Oct 23]. Available from: https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1 186/s12877-020-01672-y
10.  Kwon YN, Yoon SS, Lee K-H. Sarcopenic obesity in  elderly  Korean  women:  A  nationwide  cross- sectional  study  [Internet].  Journal  of  bone metabolism. The Korean Society for Bone and Mi- neral Research; 2018 [cited 2020 Nov 2]. Available from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/  articles/ PMC5854823/.
11.  Santilli  V,  Bernetti  A,  Mangone  M,  Paoloni  M. Clinical  definition  of  sarcopenia  [Internet].  Clinical cases in mineral and bone metabolism: the official
journal  of  the  Italian  Society  of  Osteoporosis, Mineral  Metabolism,  and  Skeletal  Diseases.  CIC Edizioni  Internazionali;  2014  [cited  2020  Oct  23]. Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4269139/.
12.  Umegaki  H.  Sarcopenia  and  diabetes:  Hyper- glycemia is a risk factor for age-associated muscle mass and functional reduction [Internet]. Journal of diabetes investigation. John Wiley & Sons, Ltd; 2015
[cited 2020 Oct 23]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC46 27537/.
13.  Hong  S-H,  Choi  KM.  Sarcopenic  Obesity,  insulin resistance, and their implications in cardiovascular and  metabolic  consequences  [Internet].  Inter- national journal of molecular sciences. MDPI; 2020 [cited  2020Oct23].  Available  from:  https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7013734/