## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI  PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN: LITERATURE REVIEW
Salsabila Nurislami*, Bayu Anggileo Pramesona, Risal Wintoko, Rasmi Zakiah Oktarlina Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No. 1, Gedong Meneng,
Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung 35145, Indonesia *salsabila.nurislamii@gmail.com

## ABSTRAK
Pelaporan  insiden  dilakukan  untuk  menurunkan  insiden  dan  mengevaluasi  sistem  keselamatan  pasien. Laporan  akan  dikaji  dan  diberi  umpan  balik berupa  rekomendasi  untuk  mencegah  insiden  yang  sama terulang  kembali.  Namun,  pada  tahun  2022,  tingkat  pelaporan  insiden  di  Indonesia  hanya  sebesar 0,22%.  Studi  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor  apa  saja  yang  memengaruhi  pelaporan  insiden keselamatan  pasien.  Dengan  mengetahui  faktor  yang  memengaruhi  pelaporan  insiden  keselamatan pasien,  institusi  terkait  dapat  membuat  kebijakan  atau  melakukan  intervensi  untuk  meningkatkan pelaporan  insiden  keselamatan  pasien.  Tinjauan  literatur  ini  mengunakan  beberapa data  base ,  yaitu Pubmed dan Science Direct. Artikel yang digunakan dibatasi pada artikel yang relevan dengan tujuan, artikel  tentang  pelaporan  insiden,  artikel  penelitian,  dan  dipublikasikan  pada  5  tahun  terakhir  yaitu 2017-2022 sehingga diperoleh enam artikel. Hasil tinjauan literatur menunjukkan faktor tersering yang berpengaruh terhadap pelaporan insiden yaitu rasa takut, pengetahuan dan pelatihan, umpan balik, serta perbaikan.  Faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadap  pelaporan  insiden  keselamatan  pasien  secara umum berasal dari tiga faktor, yaitu faktor individu, faktor psikologi, dan faktor organisasi.

## Kata kunci: faktor penghambat; keselamatan pasien; pelaporan insiden

## FACTORS INFLUENCING PATIENT SAFETY INCIDENT REPORTING: LITERATURE REVIEW

## ABSTRACT
Incident  reporting  is  carried  out  to  reduce  incidents  and  evaluate  the  patient  safety  system..  The reports  will  be  reviewed  and  recommendations  will  be  provided  to  prevent  a  recurrence  of  the incident. In 2022, however, Indonesia’s incident reporting rate is 0.22%. This study aims to determine factors influencing patient safety incident reporting. By understanding these factors, institutions may be  able  to  develop  policies  or  implement  interventions  to  increase  the  number  of  patient  safety incident reports. This literature review used several databases, including Pubmed and Science Direct. The articles used were restricted to those that were pertinent to the study objective, incident reporting, research  articles,  and  were  published  between  2017-2022;  six  research  articles  were  obtained.  This literature  review  showed  that  fear,  knowledge  and  training,  feedback,  and  correction  were  the  most prevalent  factors  that  influence  incident  reporting.  In  addition,  factors  influencing  patient  safety incident  reporting  were  generally  derived  from  three:  individual  factors,  psychological  factors,  and organizational factors.

## Keywords: incidents reporting; opposing factors; patient safety

## PENDAHULUAN
World  Health  Organization  (WHO)  menyebutkan  bahwa  keselamatan  pasien  adalah  prinsip dasar dalam pelayanan kesehatan (WHO, 2017). Pada tahun 1990an, dikenal istilah ” medical error ” untuk mendeskripsikan fenomena timbulnya hasil yang buruk pada pasien rumah sakit. Masalah  perawatan  kesehatan  yang  tidak  aman  menarik  perhatian  publik  yang  lebih  besar

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 5 Nomor 2, Mei 2023 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023
dengan adanya laporan To Err is Human yang dikeluarkan oleh Institute of Medicine (IOM) tahun 1999. Laporan tersebut mengungkapkan jumlah kematian akibat insiden kejadian tidak diharapkan  di  rumah  sakit  Amerika  Serikat  sebanyak  44.000-98.000  yang  disebabkan kesalahan medis (WHO, 2021). Keselamatan pasien merupakan  sistem untuk meningkatkan keamanan  perawatan  kesehatan  melalui  asesmen  risiko,  identifikasi  dan  pengelolaan  risiko, pelaporan  dan  analisis  insiden,  kemampuan  belajar  dari  insiden  dan  tindak  lanjutnya,  serta implementasi solusi (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11, 2017).
Pelaporan  insiden  keselamatan  pasien  merupakan  salah  satu  langkah  yang  dilakukan  untuk menurunkan insiden keselamatan pasien. Laporan akan dikaji dan diberi umpan baik berupa rekomendasi untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Berbagai negara di dunia melaporkan  insiden  keselamatan  pasien  pada  fasilitas  kesehatan.  Menurut  Laporan  pada  the National Reporting and Learning System (NRLS), dari bulan Agustus 2021 hingga Juli 2022, terdapat  2.410.311  Laporan  insiden  keselamatan  pasien  di  Inggris  (England  NHS,  2022). Menurut data dari Ministry of Health (MoH) Malaysia, terdapat 151.225 insiden keselamatan pasien pada tahun 2021 (MoH Malaysia, 2021).
Di Indonesia, setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melaporkan insiden secara eksternal ke  Komite  Nalsional  Keselamatan  Pasien  (KNKP).  Pada  tahun  2022,  terdapat  laporan sebanyak  4.918  dengan  rincian  kejadian  tidak  diharapkan  berjumlah  1.717  (34%),  kejadian tidak  cedera  berjumlah  1.525  (31%),  dan  kejadian  nyaris  cedera  berjumlah  1.676  (34%) (KNKPRS,  2022).  Data  yang  diberikan  oleh  Badan  Pusat  Statistik  (2022)  menunjukkan jumlah total sarana kesehatan di Indonesia pada tahun 2021 adalah sebanyak 22.213 (Badan Pusat  Statistik,  2022).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tingkat  pelaporan  Insiden  di  Indonesia rendah yaitu sebesar 0,22%.
Di dunia, terdapat tiga faktor penting yang memengaruhi pelaporan insiden yang terdiri atas faktor  individu,  faktor  psikologis,  dan  faktor  organisasi  (Gibson  et  al.,  2011).  Penghambat pelaporan  insiden  antara  lain  takut  akan  hukuman  dan  intimidasi,  kurangnya  pengetahuan mengenali prosedur pelaporan, kurangnya umpan baik positif dari manajemen, dan belum ada undang-undang  yang  melindungi  pelapor  (Halbibalh  &  Dhalmalnti,  2020).  Selain  itu, kesadaran  dan  pemahaman  tenaga  kesehatan  tentang  sistem  pelaporan  di  hampir  semua tingkatan masih kurang (Dhalmalnti et al., 2019). Studi ini bertujuan untuk mengetahui faktor apa saja yang memengaruhi pelaporan insiden keselamatan pasien. Dengan mengetahui faktor yang  memengaruhi  pelaporan  insiden  keselamatan  pasien,  institusi  terkait  dapat  membuat kebijakan  atau  melakukan  intervensi  untuk  meningkatkan  pelaporan  insiden  keselamatan pasien.

## METODE
Artikel  ini  ditulis  dengan  metode  literature  review.  Proses  pencarian  literatur  mengunakan beberapa  data  base  yaitu  Pubmed,  dan  Science  Direct.  Kata  kunci  yang  dimasukkan  adaah “ barrier OR  factors  OR  perception  OR  challenges  AND  incident  reporting ”.  Artikel  yang digunakan dibatasi pada artikel terbaru yang dipublikasikan pada 5 tahun terakhir yaitu 2017- 2022.  Pemilihan  artikel  dilakukan  berdasarkan  tujuan  penulisan  yaitu  untuk  mengetahui faktor  yang  memengaruhi  pelaporan  insiden  keselamatan  pasien.  Dari  hasil  penelusuran literatur,  penulis  memilih  enam  artikel  penelitian  yang  dianggap  layak  dan  relevan  dengan topik pembahasan.
Penelurusan  awal  dari data  base Pubmed  dan  Science  Direct  menunjukkan  sebanyak  73 artikel  teridentifikasi.  Dari  hasil  tersebut  kemudian  dilakukan screening berupa  artikel  yang

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023
dipublikasi  tahun  2017  sampai  dengan  2022,  artikel  yang  terduplikasi,  dan  artikel full  text sehingga didapatkan sebanyak 21 artikel. Setelah proses screening , artikel yang tidak relevan dengan tujuan, bukan pelaporan insiden, dan bukan artikel hasil penelitian dikeluarkan. Hasil penilaian  kelayakan  mengeluarkan  sebanyak  15  artikel  sehingga  hanya  tersisa  enam  artikel yang  diinklusi  dalam  literatur  ini.  Kemudian,  penulis  menganalisis  artikel  dan menginterpretasikan sehingga didapatkan hasil yang selanjutnya akan dibahas.

## HASIL
Artikel  yang  diinklusi  merupakan  artikel  penelitian  yang  dilakukan  di  beberapa  negara  di dunia  yaitu  Inggris,  Amerika,  Uganda,  Taiwan,  Qatar,  dan  Ethiopia.  Dilihat  dari  tahun publikasinyal, terdapat satu artikel dipublikasi tahun 2019, dua artikel dipublikasi tahun 2020, dua artikel dipublikasi tahun 2021, dan satu artikel dipublikasi tahun 2022. Di antara artikel tersebut, terdapat  satu  artikel  menggunakan  metode  penelitian  kualitatif  dengan  desain  studi kasus,  empat  artikel  menggunakan  metode  penelitian  kuantitatif  dengan  desain cross- sectional ,  dan  satu  artikel  menggunakan  metode  penelitian  campuran  kualitatif  dan kuantitatif.  Hasil  tinjauan  literatur menunjukkan  faktor  yang  berhubungan  dengan pelaporan insiden yaitu rasa takut, pengetahuan dan pelatihan, umpan baik, serta perbaikan. Rangkuman tinjauan  literatur  terkait  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  pelaporan  insiden keselamatan pasien dapat dilihat dalam Tabel 1.
Tabel 1. Hasil literature review
Pe l ne l liti,
Ne l ga l ra l , Ta l hun Judul
Me l tode l , Se l tting,
Pa l rtisipa l n Ha l sil
A l rche l r S, Thiba l ut BI, De l wa l LH, Ra l mta l le l C, D'Lima l D, Simpson A l , Murra l y K, A l da l m S, Da l rzi A l . Inggris, 2020
Ba l rrie l rs a l nd fa l cilita l tors to incide l nt re l porting in me l nta l l he l a l lthca l re l se l ttings: A l qua l lita l tive l study. Pe l ne l litia l n kua l lita l tif, di wila l ya l h London Ba l ra l t, pe l se l rta l me l rupa l ka l n sta l f klinis da l n non klinis. Ha l mba l ta l n da l n fa l silita l tor da l la l m pe l la l pora l n inside l n di pe l ra l wa l ta l n ke l se l ha l ta l n me l nta l l: a. Ke l ya l kina l n ba l hwa l pe l la l pora l n inside l n me l mbe l ri pe l mbe l la l ja l ra l n da l n pe l rba l ika l n b. Wa l ktu me l rupa l ka l n ha l mba l ta l n te l rbe l sa l r c. Ta l kut disa l la l hka l n te l ruta l ma l jika l te l rnya l ta l inside l n tida l k pe l rlu dila l porka l n a l ta l u suda l h dita l nga l ni tim
d. Inte l ra l ksi a l nta l ra l dia l gnosis pa l sie l n de l nga l n inside l n e. Inside l n ke l ke l ra l sa l n sulit dituntut Kuriha l ra l M, Wa l ta l ri T,
Rohde l JM, Gupta l A l , Tokuda l Y, Na l ga l o Y. A l me l rika l Se l rika l t, 2022
Na l tionwide l surve l y on Ja l pa l ne l se l re l side l nts' e l xpe l rie l nce l with a l nd ba l rrie l rs to incide l nt re l porting.
Pe l ne l litia l n kua l ntita l tif de l nga l n de l sa l in cross- se l ctiona l l, pa l da l Ge l ne l ra l l Me l dicine l In-Tra l ining E l xa l mina l tion (GM-ITE l ), pe l se l rta l a l da l la l h re l side l n da l ri se l luruh ne l ge l ri.
Ha l mba l ta l n da l la l m pe l la l pora l n inside l n: a. Wa l ktu untuk me l ngisi la l pora l n b. Kura l ngnya l pe l nge l ta l hua l n untuk krite l ria l da l n prose l dur me l la l porka l n inside l n c. Ta l kut a l ka l n hukuma l n d. Kura l ngnya l pe l rba l ika l n a l ta l u fe l e l dba l ck
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023 Global Health Science Group
Pe l ne l liti,
Ne l ga l ra l , Ta l hun Judul
Me l tode l , Se l tting,
Pa l rtisipa l n Ha l sil
Na l ome l T, Ja l me l s M, Christine l A l ,
Mugisha l TI. Inggris, 2020
Pra l ctice l , pe l rce l ive l d ba l rrie l rs a l nd motiva l ting fa l ctors to me l dica l l- incide l nt re l porting: a l cross-se l ction surve l y of he l a l lth
ca l re l provide l rs a l t Mba l ra l ra l re l giona l l re l fe l rra l l hospita l l, southwe l ste l rn
Uga l nda l
Pe l ne l litia l n kua l ntita l tif de l nga l n de l sa l in cross- se l ctiona l l, di Mba l ra l Re l giona l l Re l fe l rra l l Hospita l l (MRRH), pe l se l rta l me l rupa l ka l n dokte l r, pe l tuga l s klinis,
pe l ra l wa l t, pe l mbua l t oba l t, pe l tuga l s la l bora l torium, bida l n, a l pote l ke l r, a l siste l n ope l ra l si, da l n a l hli a l ne l ste l si Ha l mba l ta l n da l n motiva l si pe l la l pora l n inside l n: a. Lingkunga l n suportif untuk tida l k me l nya l la l hka l n b. Pe l nge l ta l hua l n te l nta l ng ba l ga l ima l na l , a l pa l , da l n sia l pa l me l nge l na l i pe l la l pora l n inside l n c. Me l nye l dia l ka l n tinda l ka l n kore l ktif d. Pe l la l tiha l n
Moha l me l d
MFH, A l bube l ke l r IY, A l l-Moha l na l di D, A l l- Moha l mme l d A l , A l bou- Sa l mra l A l B, E l lzouki A l N. Je l rma l n, 2021 Pe l rce l ive l d ba l rrie l rs of incide l nt re l porting a l mong inte l rnists: Re l sults from Ha l ma l d Me l dica l l Corpora l tion in Qa l ta l r. Pe l ne l litia l n kua l ntita l tif de l nga l n de l sa l in cross- se l ctiona l l, di Ha l ma l d Me l dica l l Corpora l tion (HMC), pe l se l rta l me l rupa l ka l n dokte l r spe l sia l lis pe l nya l kit da l la l m. Ha l mba l ta l n pe l la l pora l n inside l n:
a. Ke l tida l ksa l da l ra l n a l ka l n te l rse l dia l nya l siste l m pe l la l pora l n inside l n b. Kura l ng pe l nge l ta l hua l n da l n ke l ma l mpua l n me l nga l kse l s da l n me l ngguna l ka l n siste l m pe l la l pora l n inside l n c. Pe l rse l psi pe l la l pora l n inside l n tida l k me l ngha l silka l n pe l ruba l ha l n
d. Kha l wa l tir a l ta l u ta l kut pe l mba l la l sa l n kole l ga l e. Be l ba l n ke l rja l tinggi
f. Kura l ng pe l la l tiha l n g. Kura l ng a l nonimita l s da l la l m pe l la l pora l n Chia l ng HY, Le l e l HF, Lin SY, Ma l SC. Inggris, 2019 Fa l ctors contributing to volunta l rine l ss of incide l nt
re l porting a l mong hospita l l nurse l s.
Pe l ne l litia l n kua l ntita l tif de l nga l n de l sa l in cross- se l ctiona l l, di e l na l m ruma l h sa l kit pe l ndidika l n
Ta l iwa l n se l la l ta l n, pe l se l rta l me l rupa l ka l n pe l ra l wa l t. Fa l ktor ya l ng be l rkontribusi te l rha l da l p ke l se l dia l a l n me l la l porka l n inside l n ya l itu pra l ktik ke l se l la l ma l ta l n pa l sie l n da l n buda l ya l me l la l porka l n.
Ya l le l w ZM, Yita l ye l w YA l . Inggris, 2021 Clinica l l incide l nt re l porting be l ha l viors a l nd a l ssocia l te l d fa l ctors a l mong he l a l lth
Pe l ne l litia l n ca l mpura l n de l nga l n de l sa l in cross- se l ctiona l l , di ruma l h sa l kit khusus
Ha l mba l ta l n pa l da l pe l rila l ku me l la l porka l n inside l n: a. Tida l k a l da l pe l la l tiha l n b. Tida l k a l da l guide l line l da l n forma l t pe l la l pora l n inside l n c. Kura l ngnya l struktur orga l nisa l si
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023 Global Health Science Group
Pe l ne l liti,
Ne l ga l ra l , Ta l hun Judul
Me l tode l , Se l tting,
Pa l rtisipa l n Ha l sil profe l ssiona l ls in De l ssie l
compre l he l nsive l spe l cia l lize l d hospita l l, A l mha l ra l Re l gion, E l thiopia l : A l mixe l d me l thod study.
kompre l he l nsif De l ssie l , pe l se l rta l me l rupa l ka l n te l na l ga l ke l se l ha l ta l n.
d. Ta l kut te l rha l da l p konse l kue l nsi e. Kura l ngnya l inve l stiga l si pa l da l pe l nye l ba l b ke l sa l la l ha l n

## PEMBAHASAN
Pelaporan  insiden  ditujukan  agar  insiden  dapat  dikaji  dan  dilakukan  umpan  baik  berupa rekomendasi  sehingga  insiden  yang  sama  tidak  terulang  kembali  (Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  11,  2017).  Namun,  masih  banyak  insiden  yang  tidak dilaporkan  karena  berbagai  alasan.  Gibson  (2011)  menyebutkan  bahwa  perilaku  dan  kinerja individu  dipengaruhi  oleh  tiga  faktor,  yaitu  faktor  individu,  faktor  psikologi,  dan  faktor organisasi (Gibson et al., 2011).

## Faktor Individu
Faktor individu menyebabkan perbedaan pada setiap individu dalam perilaku dan kinerja saat bekerja (Gibson et al., 2011). Pengetahuan berdampak pada perilaku melaporkan insiden pada pekerja.  Kurangnya  pengetahuan  terkait  bagaimana  cara  melaporkan,  apa  yang  dilaporkan, dan  siapa  yang  bisa  melaporkan  insiden  merupakan  hambatan  dalam  pelaporan  insiden (Naome et al., 2020). Hal ini didukung oleh Kurihara et al. bahwa hambatan dalam pelaporan insiden  yaitu  kurangnya  pengetahuan  kriteria  dan  prosedur  melaporkan  insiden  (Kurihara  et al., 2022). Terdapat bukti bahwa masih ada tenaga kesehatan yang kurang memiliki kesadaran terhadap ketersediaan sistem pelaporan insiden (Mohamed et al., 2021).
Hal  penting  dalam  pelaporan  insiden  yaitu  kesadaran  dan  pengetahuan,  kemampuan  untuk mengidentifikasi  insiden,  dan  kecakapan  dalam  mengatasi  hambatan  pelaporan  (Rashed  & Hamdan,  2019).  Sebuah  penelitian  menyebutkan  bahwa  kemampuan  bekerja  berhubungan dengan  kinerja  tenaga  kesehatan.  Kemampuan  kerja  yang  baik  memungkinkan  tenaga kesehatan  untuk  menyelesaikan  tugas  sesuai  target  yang  ditetapkan  (Usman,  2017). Kemampuan  dan  keterampilan  yang  baik  dapat  mendukung  tenaga  kesehatan  melakukan pelaporan insiden. Namun, sebagian tenaga kesehatan mengaku kurang memiliki kemampuan dan  keterampilan  dalam  menggunakan  sistem  pelaporan  insiden  (Mohamed  et  al.,  2021). Kurangnya  pengetahuan  dan  keterampilan  dapat  disebabkan  oleh  pelatihan  yang  tidak memadai.  Sebaliknya,  pelatihan  yang  cukup  meningkatkan  motivalsi  pelaporan  insiden (Mohamed et al., 2021; Naome et al., 2020; Yalew & Yitayew, 2021).
Hambatan lain yang ditemukan yaitu beban  kerja yang tinggi sehingga menyebabkan terlupa dan  kurangnya  waktu  yang  tersedia  untuk  melaporkan.  Untuk  dapat  mengisi  laporan  secara detail, pelaporan harus dilakukan segera untuk menghindari terlupa. Namun, beban kerja yang tinggi  memaksa  tenaga  kesehatan  untuk  menunda  pelaporan  insiden  (Archer  et  al.,  2020; Kurihara et al., 2022; Mohamed et al., 2021). Dari wawancara yang dilakukan Archer et al., beberapa  responden  menyebutkan  solusi untuk  permasalahan  ini  dengan menuliskan  catatan sehingga pelaporan tetap bisa ditunda (Archer et al., 2020).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023 Global Health Science Group
Fa l ktor Psikologi
Persepsi  merupakan    proses  kognitif  yang  membantu  individu  memilih,  mengatur, menyimpan,  dan  menafsirkan  suatu  rangsangan  dari  panca  indra  ke  dalam  gambaran  yang bermakna  dan  koheren.  Setiap  orang  memberikan  makna  sendiri  terhadap  suatu  rangsangan sehingga  individu  yang  berbeda  memandang  sesuatu  dengan  cara  yang  berbeda.  Persepsi memengaruhi  perilaku  dan  membentuk  sikap  (Gibson  et  al.,  2011).  Terdapat  kepercayaan bahwa  pelaporan  insiden  seharusnya  dapat  menjadi  dasar  refleksi  dan  pembelajaran  untuk dapat dilakukan perbaikan. Beberapa peserta berpikir laporan insiden dapat mencegah insiden terjadi lagi. Namun, studi menunjukan tenaga kesehatan memiliki persepsi bahwa pelaporan insiden kurang menghasilkan perbaikan bahkan tidak memberi perubahan apa pun (Archer et al., 2020; Mohamed et al., 2021).
Faktor  terbanyak  yang  memengaruhi  pelaporan  insiden  adaah  rasa  khawatir  atau  takut. Tenaga kesehatan khawatir dan takut akan disalahkan terutama bilal mereka berpikir bahwa insiden  tersebut  tidak  perlu  dilaporkan    atau  sudah  ditangani  oleh  tim.  Mereka  takut  akan hukuman  dan  disalahkan  oleh  kolega.  Pelaporan  insiden  juga  ditakutkan  akan  mengubah dinamika  tim.  Beberapa  tenaga  kesehatan  memilih  tidak  melaporkan  insiden  untuk melindungi kolega dari hukuman. Selain itu, ada keinginan untuk melindungi reputasi tempat mereka bekerja (Archer et al., 2020; Mohamed et al., 2021; Yalew & Yitayew, 2021).
Faktor psikologis lain yang terlibat adalah motivasi. Motivasi berkaitan dengan arah perilaku, respons  atau  upaya  seorang  individu  untuk  mengikuti  serangkaian  tindakan,  dan  ketekunan perilaku  atau  lamanya  orang  tersebut  terus  berperilaku  (Robbins  &  Judge,  2013).  Beberapa penelitian menunjukkan bahwa motivasi melaporkan insiden yaitu untuk mendapatkan umpan baik.  Mereka  ingin  mengimplementasikan  perubahan  yang  direkomendasikan  untuk menghindari pengulangan insiden serupa. Jika tidak perbaikan dari hasil pelaporan, motivasi untuk melanjutkan pelaporan akan berkurang (Archer et al., 2020; Carlfjord et al., 2018).
Fa l ktor Orga l nisa l si
Lingkungan dalam sebuah organisasi merupakan  faktor penting dalam pelaporan insiden. Hal ini karena adanya budaya yang berkembang dalam lingkungan tersebut. Beberapa penelitian menunjukkan  bahwa  lingkungan  yang  suportif  untuk  tidak  menyalahkan  dapat  mendorong pelaporan  insiden  oleh  tenaga  kesehatan  (Naome  et  al.,  2020).  Faktor  organisasi  lain  yaitu adanya sistem pelaporan insiden, adanya guideline,  dan kerja sama dalam tim. Literatur lain juga setuju bahwa kurangnya struktur organisasi yang jelas, tidak ada tim keselamatan pasien, tidak  ada  guideline,  dan  tidak  adanya  format  laporan  menjadi  hambatan  dalam  pelaporan insiden (Naome et al., 2020; Yalew & Yitayew, 2021).
Pelaporan yang merupakan  bagian dari sistem keselamatan pasien bertujuan untuk mencegah insiden  yang  berulang.  Tenaga  kesehatan  yang  membuat  Laporan  atas  insiden  berharap  ada pembelajaran yang diambil untuk perbaikan dalam pelayanan kesehatan. Namun, kurangnya umpan  baik  yang  diberikan  oleh  atasan  berupa  tindakan  korektif  dan  kurangnya  investigasi pada  penyebab  kesalahan  membuat  pelapor  berpikir  kurangnya  manfaat  dari  Laporan  yang dibuat  (Kurihara  et  al.,  2022;  Naome  et  al.,  2020;  Yalew  &  Yitayew,  2021).  Kurangnya anonimitas dalam pelaporan juga menjadi hambatan bagi tenaga kesehatan (Mohamed et al., 2021).

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023

## SIMPULAN
Dari  kajian  literatur  diketahui  bahwa  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  pelaporan  insiden keselamatan  pasien  secara  umum  berasal  dari  tiga  faktor,  yaitu  faktor  individu,  faktor psikologi,  dan  faktor  organisasi.  Faktor  individu  berkaitan  dengan  pengetahuan  tentang insiden  keselamatan  pasien  serta  pelaporan  insiden,  kemampuan  dan  keterampilan  dalam melakukan  pelaporan,  kesadaran  akan  keselamatan  pasien,  beban  kerja  tinggi,  lupa,  dan waktu  yang  tersedia.  Faktor  psikologi  yang  berkaitan  yaitu  persepsi,  sikap,  kepercayaan bahwa  keselamatan  pasien  memberi  manfaat,  ketakutan  akan  disalahkan  atau  dihukum, keinginan melindungi kolega serta reputasi tempat bekerja. Sedangkan, faktor organisasi yang berkaitan  yaitu  lingkungan  yang  suportif,  budaya  tidak  menyalahkan,  ketersediaan  tim keselamatan  pasien,  guideline  dan  format  laporan,  anonimitas  laporan,  serta  umpan  baik berupa investigasi lebih lanjut dan tindakan korektif.

## DAFTAR PUSTAKA
Archer, S., Thibaut, B. I., Dewa, L. H., Ramtale, C., D’Lima, D., Simpson, A., Murray, K., Adam, S., & Darzi, A. (2020). Barriers and facilitators to incident reporting in mental healthcare  settings:  A  qualitative  study. Journal  of  Psychiatric  and  Mental  Health Nursing , 27 (3), 211–223. https://doi.org/10.1111/jpm.12570
Badan Pusat Statistik. (2022). Staltistik Indonesial: Staltisticall Yealrbook of Indoesial 2022.
Carlfjord,  S.,  Öhrn,  A.,  &  Gunnarsson,  A.  (2018).  Experiences  from  ten  years  of  incident reporting  in  health  care:  a  qualitative  study  among  department  managers  and coordinators.
BMC
Health Services Research , 18 (1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s12913-018-2876-5
Chialng, H.-Y., Lee, H.-F., Lin, S.-Y., & Mal, S.-C. (2019). Factors contributing to voluntalriness of incident reporting almong hospitall nurses. Journall of Nursing Malnalgement, 27(4), 806–814. https://doi.org/10.1111/jonm.12744
Dhalmalnti, I., Leggalt, S., Balrralclough, S., & Tjalhjono, B. (2019). Paltient salfety incident reporting in  Indonesial:  Aln  alnallysis  using  World  Heallth  Orgalnizaltion  chalralcteristics  for  successful reporting. Risk Malnalgement alnd Heallthcalre Policy, 12, 331–338. https://doi.org/10.2147/RMHP.S222262
Englalnd NHS. (2022). Monthly Data on Paltient Salfety Incident Reports. Naltionall Reporting alnd Lealrning System (NRLS). https://www.englalnd.nhs.uk/paltient-salfety/monthly-data-paltient- salfety-incident-reports/
Gibson,  J.  L.,  Ivalncevich,  J.  M.,  Donnelly,  J.  H.,  &  Konopalske,  R.  (2011).  Orgalnizaltion: Behalvior, Structure, Processes (Fourteenth). McGralw-Hill.
Halbibalh,  T.,  &  Dhalmalnti,  I.  (2020).  Faktor  yang  menghambat  pelaporan  insiden  keselamatan pasien di rumalh salkit: Literature review. Jurnall Kesehatan Alndallals, 9(4), 449–460.
KNKPRS.  (2022).  Laporan  Insiden  Keselamatan  Pasien  Rumalh  Salkit  (Paltient  Salfety  Report). http://sirs.yalnkes.kemkes.go.id/sp2rs/contalct.php
Kurihara, M., Waltalri, T., Rohde, J. M., Guptal, Al., Tokudal, Y., & Nalgalo, Y. (2022). Naltionwide survey on Jalpalnese residents’ experience with alnd balrriers to incident reporting. PloS One, 17(12), e0278615. https://doi.org/10.1371/journall.pone.0278615
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 2, Mei 2023 Global Health Science Group
MoH Mallalysial. (2021). MPSG: Mallalysialn Paltient Salfety Goalls Alnuall Report 2021.
Mohamed, M. F. H., Albubeker, I. Y., All-Mohalnaldi, D., All-Mohalmmed, Al., Albou-Salmral, Al.-B., &  Elzouki,  Al.-N.  (2021).  Perceived  Balrriers  of  Incident  Reporting  Almong  Internists: Results from Halmald Medicall Corporaltion in Qaltalr. Alvicennal Journall of Medicine, 11(3), 139–144. https://doi.org/10.1055/s-0041-1734386
Naome,  T.,  Jalmes,  M.,  Christine,  Al.,  &  Mugishal,  T.  I.  (2020).  Pralctice,  perceived  balrriers  alnd motivalting  factors  to  medicall-incident  reporting:  al  cross-section  survey  of  heallth  calre providers  alt  Mbalralral  regionall  referrall  hospitall,  southwestern  Ugalndal.  BMC  Heallth Services Resealrch, 20(1), 276. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05155-z
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  11,  Pub.  L.  No.  11,  Kemenkes  RI (2017).
Rashed,  A.,  &  Hamdan,  M.  (2019).  Physicians’  and  Nurses’  Perceptions  of  and  Attitudes Toward  Incident  Reporting  in  Palestinian  Hospitals. Journal  of  Patient  Safety , 15 (3), 212–217. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000218
Robbins, S. P., & Judge, T. A. (2013). Organizational behavior (15th Editi). Pearson.
Usman,  U.  (2017).  Analisis  Kinerja  Tenaga  Kesehatan  pada  Puskesmaslapadde  Kota Parepare.
Media Kesehatan
Masyarakat
Indonesia , 12 (1), 21–28. https://doi.org/10.30597/mkmi.v12i1.549
WHO. (2017). Paltient salfety: Malking heallth calre salfer. World Heallth Orgalnizaltion.
WHO. (2021). Globall paltient salfety alction plaln 2021–2030 : Towalrds eliminalting alvoidalble halrm e  heallth  calre.  In  World  Heallth  Orgalnizaltion.  World  Heallth  Orgalnizaltion. https://www.who.int/tealms/integralted-heallth-services/paltient-salfety/policy/globall-paltient- salfety-alction-plaln
Yalew,  Z.  M.,  &  Yitayew,  Y.  Al.  (2021).  Clinicall  incident  reporting  behalviors  alnd  alssocialted factors almong heallth professionalls in Dessie comprehensive speciallized hospitall, Almhalral Region,  Ethiopial:  al  mixed  method  study.  BMC  Heallth  Services  Resealrch,  21(1),  1331. https://doi.org/10.1186/s12913-021-07350-y