## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol. 8 No. 1, Februari 2023, pp. 124-134 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap Akibat Koding Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soedirman Kebumen
Aldi Pratama 1 , Harry Fauzi 2 , ZahrasitaNur Indira 3 , Prisai Purnama Adi 4 1,2,3 Program Studi Manajeman Informasi Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Indonesia
4 RSUD Dr. Soedirman, Indonesia Article Info

## ABSTRACT
Article history: Received Jan 24, 2023 Revised Jan 31, 2023 Accepted Feb 28, 2023 The  National  Health  Insurance  (JKN)  claim  is  the  submission  of patient care costs for BPJS Kesehatan participants by the hospital to BPJS Kesehatan which is carried out collectively and billed to BPJS
Kesehatan  every  month.  After  that,  BPJS  Kesehatan  will  approve claims and make payments for eligible files, but for files that are not yet eligible for claim or pending (unclaimed) must be returned to the hospital  for  re-examination.  Dr.  Soedirman Kebumen  Hospital  is  a hospital  that  collaborates  with  BPJS  to  provide  services  to  patients through  a  financing  system,  where  problems  are  still  found, especially related to pending claims. The incident of claiming at Dr. SoedirmanKebumen Hospital was caused by several things including administration, medical, coding, inappropriate files and others. Based on apreliminary research, it was found that the pending claim file in September 2022  was 163 of  the 1041 inpatient files  using  the JKN. From  these  problems,  an  analysis  of  the  factors  behind  pending claims  due  to  coding  was  carried  out  through  quantitative  research with a phenomenological approach. The results of the analysis shows the  return  of  BPJS  Kesehatan  inpatient  claim  file  at  Dr.  Soedirman Kebumen  Hospital  occurred  due  to  differences  in  the  perception  of the  diagnosis  code  in  the  claim  file  between  the  hospital  coder  and the BPJS Kesehatan verifier. In addition, the lack of supporting data as  an  enforcement  of  the  diagnosis  also  affects  the  diagnosis accuracy  code  which  results  in  pending  claims.  Based  on  these problems, there is a need for efforts that must be made by hospitals, such as evaluation activities related to officer performance according to  existing  job  descriptions  and  improving  the  quality  of  human resources,  especially  coding  officers  by  conducting  training  and socialization regarding policy updates regarding claims. Optimization of activities with the creation of SPO related to claims in order to minimize the occurrence of pending claims.
Keywords:
BPJS Health
Pending Claims Hospitalization
This is an open access article under the CC BY-SA license.

## Corresponding Author:
Aldi Pratama, Manajemen Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Kampus Soepardjo Roestam Jl. Letjen Soepardjo Roestam, Purwokerto. Email: aldhiipratama1@gmail.com
125

## 1. PENDAHULUAN
Dalam  Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  47  Tahun  2021  Tentang Penyelenggaraan  Bidang  Perumahsakitan  menyebutkan  bahwa,  “Rumah  sakit  merupakan institusi  pelayanan  Kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan  Kesehatan  perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat” [1]. Menurut World Health Organization (WHO), Rumah sakit merupakan bagian integral dari  organisasi  kesehatan  masyarakat  yang  berfungsi  memberikan  pelayanan  menyeluruh (komprehensif),  penyembuhan  penyakit  (kuratif)  dan  pencegahan  penyakit  (preventif) kepada  masyarakat.  Rumah  sakit  juga  merupakan  pusat  pelatihan  bagi  tenaga  kesehatan dan pusat penelitian medis.
Rumah  sakit  sebagai  salah  satu  fasilitas  pelayanan  kesehatan  perlu  mempunyai pelayanan  rekam  medis  yang  baik  sebagai  upaya  untuk  meningkatkan pelayanan  rumah sakit.  Pelayanan  rekam  medis  merupakan  salah  satu  pelayanan  yang  terdapat  di  rumah sakit. Menurut  Permenkes  No.  24  tahun  2022  menyebutkan  bahwa  “rekam  medis  adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien” [2].  Peran  dan  fungsi Rekam  Medis  sangat  penting  yaitu  sebagai  dasar  pelayanan  kesehatan  dan  pengobatan pasien,  alat  bukti  dalam  perkara  hukum,  bahkan  untuk  kepentingan  penelitian  dan pendidikan,  bahan  pembuatan  statistik  kesehatan  dan  terakhir  sebagai  dasar  pembayaran biaya pelayanan kesehatan [2].
Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  yang  telah  diselenggarakan 0 oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) dalam rangka menekan biaya pelayanan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, sebagai upaya memberikan  perlindungan  kesehatan  kepada  peserta  untuk  mendapat  manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan [3].
BPJS  adalah  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  merupakan  badan  hukum  yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Sistem Jaminan Sosial adalah program  negara  yang  bertujuan  memberikan  kepastian  perlindungan  untuk  menjamin seluruh  rakyat  agar  dapat  memenuhi  kebutuhan  dasar  hidupnya  yang  layak  (UU  No.  24 tahun 2011 tentang Badan Peneyelenggara Jaminan Sosial) [4]. Sistem pembiayaan BPJS kesehatan  menggunakan  besaran  tarif  berdasarkan Indonesian-Case  Base  Groups (INA CBGs). Pengelompokan tarif pada INA CBGs didasarkan pada pemberian kode diagnosis ICD-10  dan  kode  tindakan  pada  ICD-9  CM.  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Sosial Kesehatan berlaku di fasilitas pleayanan kesehatan seperti klinik, puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya.
Sistem  klasifikasi  penyakit  merupakan  sistem  pengelompokan  penyakit  dan pengelompokan  prosedur  yang  sejenis  menjadi  suatu  kesatuan  nomor  kode  penyakit  dan tindakan  yang sejenis [5]. Dengan International Statistical Classification of Diseases and Related  Health  Problems 10  (ICD-10),  semua  nama  dan  kelompok  penyakit,  cedera, gejala,  dan  faktor  yang  mempengaruhi  kesehatan  akan  sama  di  seluruh  dunia  dengan menerjemahkan sebagai huruf, angka, atau alfanumerik bergantung pada kode yang ada di ICD-10 (WHO) [6].
Koding  adalah  suatu  kegiatan  pengolahan  data  rekam  medis  untuk  memberikan kode  dengan  huruf  atau  dengan  angka  atau  kombinasi  huruf  dan  angka  yang mewakili komponen  data.  Penentuan  kode  atas  diagnosis  klasifikasi  penyakit  yang  berlaku  dengan menggunakan  ICD-10  untuk  mengkode  penyakit,  sedangkan  ICOPIM  dan  ICD-9-CM digunakan  pada  saat  mengkode  tindakan,  serta  komputer  (online)  untuk  mengkode penyakit dan tindakan [7].
Berkas klaim yang tertunda atau pending disebabkan oleh berkas rekam medis yang tidak  lengkap  dan  ketidaktepatan  dalam  penulisan  kode  diagnosis  dan  kode  tindakan. Ketidaktepatan  penulisan  kode  diagnosis  dan  tindakan  disebabkan  adanya  perbedaan

126
persepsi  antara  koder  dari  rumah  sakit  dengan  petugas  verifikator  BPJS.  Ketidaktepatan penulisan  kode  diagnosis  dan  tindakan  disebabkan  karena  terdapat  ketidaksesuaian persepsi antara koder pihak rumah sakit dengan  petugas verifikator  BPJS. Kode tindakan dan  kode  diagnosis  yang  tidak  tepat  mempengaruhi  penentuan  tarif  biaya  klaim  INA- CBG’s  dan  mengakibatkan  tarif  INA -CBG  tidak  akurat.  Pengajuan  klaim  rawat  inap periode  bulan  September  2022  diperoleh  data  sejumlah  1.041  berkas.  Setelah  dikirimkan ke  pihak  BPJS,  kemudian  didapatkan  kembali  jumlah  berkas  pending  klaim  yang dikirimkan oleh petugas verifikator BPJS sebanyak 163 berkas.
Rumah  sakit  menjalin  mitra  dengan  BPJS  untuk  sistem  pembiayaan,  dalam implementasinya  masih  terdapat  permasalahan  salah  satunya  adalah pending klaim. Masalah pending klaim  ini  terjadi  terjadi  karena  beberapa  faktor  antara  lain  persyaratan yang tidak lengkap atau resume medis  yang tidak lengkap, koding atau kesalahan koding untuk menentukan diagnosis utama, sehingga verifikator BPJS harus menyerahkan kembali dokumen  klaim  terlebih  dahulu  kepada  bagian  verifikasi  yang  ada  di  rumah  sakit  atau dokter  penanggung  jawab  pasien  untuk  meminta  kelengkapan  dokumen.  Hal  tersebut mengakibatkan  penagihan  klaim  dari BPJS  Kesehatan  ke  Rumah  Sakit  tertunda  dan berdampak  pada  keuangan  Rumah  Sakit  serta  menyebabkan  tidak  tepatnya  waktu pembagian  jasa  medis  dokter  dan  jasa  pelayanan  tenaga  kesehatan  lainnya  yang dikhawatirkan  akan  mempengaruhi  kegiatan  pelayanan  dan  pembiayaan  di  RSUD  Dr. Soedirman Kebumen.
Dari  pembahasan  diatas  peneliti  tertarik  untuk  melaksanakan  penelitian  mengenai Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap Akibat Koding Berkas Rekam Medis  di  RSUD  Dr.  Soedirman  Kebumen. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui faktor  penyebab  mengapa  berkas  pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  di RSUD Dr. Soedirman Kebumen terjadi pending khususnya pending akibat koding [8].

## 2. METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  kuantitatif  dengan  menggunakan  rancangan  penelitian deskriptif  observasional.  Penelitian  digunakan  untuk  melihat  gambaran  dari  fenomena, deskripsi  kegiatan  yang  dilakukan  secara  sistematis  dan  lebih  menekan  pada  data  faktual dari  pada  penyimpulan [9].  Menurut [10] penelitian  kuantitatif  sebagai  metode  penelitian yang berlandaskan pada filsafat positivisme, digunakan untuk meneliti pada populasi atau sampel  tertentu,  pengumpulan  data  menggunakan  instrumen  penelitian,  analisis  data bersifat  kuantitatif  atau  statistik,  dengan  tujuan  untuk  menguji  hipotesis  yang  telah ditetapkan.  Metode  penelitian  deskriptif  menurut [10] tergolong  pada  jenis  penelitian berdasarkan tingkat eksplanasi. Metode penelitian deskriptif merupakan penelitian dengan tujuan  menggambarkan  keadaan  atau  nilai  satu  atau  lebih  variabel  secara  mandiri. Penelitian  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soedirman  Kebumen. Pengumpulan  data  dilakukan  selama  4  minggu  yaitu  14  November – 10 Desember  2022. Sampel  yang  digunakan  adalah  data  yang  dikumpulkan  berupa  data  klaim  tertunda  pada bulan  September  2022  dengan  menggunakan  data  primer  dan  observasional [11]. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor penyebab permasalahan pending klaim akibat koding di RSUD Dr. Soedirman Kebumen.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Hasil
Berdasarkan hasil praktik di lapangan, terdapat alur klaim BPJS rawat inap sebagai berikut:
1) Setelah dilakukan pelayanan,  dokter mengisi  diagnosis  dan  tindakan  pada  lembar resume pulang;
127
2) Berkas dari bangsal kemudian diambil  oleh  petugas untuk dilakukan  proses pemberkasan;
3) Setelah berkas diserahkan kepada petugas  assembling,  kemudian berkas diletakkan di rak untuk dicek kembali kelengkapan dokumennya oleh dokter case-mix;
4) Dokumen  yang  sudah lengkap kemudian masuk  pada  proses  koding  dan  entri kedalam SIMRS yang sudah bridging dengan sistem INA- CBG’S;
5) Setelah  proses  entri kemudian dikirim kembali untuk dipilah  oleh  petugas klaim untuk scan berkas;
6) Hasil scan pdf berkas klaim tersebut yang akan diajukan saat pelaporan dengan tim verifikator BPJS.

## Gambar 1. Alur Klaim Pembiayaan Kesehatan BPJS Rawat Inap
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa di 0 RSUD Dr. Soedirman Kebumen belum  terdapat  Standar  Operasional  Prosedur  (SPO)  mengenai  pengajuan  klaim  BPJS Kesejatan.  Didapati  bahwa  proses  klaim  saat  ini  dilakukan  hanya  sesuai  pada  alur  yang ada.
Klaim  JKN  merupakan  pengajuan  biaya  pengobatan  pasien  peserta  BPJS  rumah sakit  kepada  BPJS  Kesehhatan,  yang  dikumpulkan  dan  ditagihkan  ke  BPJS  Kesehatan setiap  bulan.  Untuk  mendapatkan  biaya  tersebut,  pihak  rumah  sakit  harus  menyerahkan dokumen pendukung sebagai bukti untuk syarat  pengajuan klaim. Kelengkapan dokumen klaim  JKN  dapat  dipengaruhi  oleh  kelengkapan  persyaratan  yang  berasal  dari  peserta (seperti fotokopi KTP, fotokopi kartu BPJS) atau dari asuhan medis (seperti resume pasien, laporan penunjang, laporan individu pasien). Kelengkapan dokumen pengajuan klaim JKN merupakan hal yang sangat penting untuk kelancaran proses penggantian biaya pelayanan. Kelengkapan rekam medis rawat inap yang lengkap meliputi informasi rekam medis yang lengkap  dan  ditandatangani  oleh  dokter  yang  bertanggung  jawab. Layanan  medis  yang tidak  sesuai  seringkali  disebabkan  oleh  ketidaksesuaian  antara lembar  klaim  dan resume medis seperti kode diagnosis dan kode tindakan yang tidak sesuai dengan ICD-10 dan ICD 9 CM.
Mekanisme  pengajuan  dan  pembayaran  klaim  manfaat  layanan  BPJS  Kesehatan diatur  dalam  Undang-undang  Nomor  3  Tahun  2017  tentang  Pengelolaan  Administrasi. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara kolektif dan lengkap kepada BPJS Kesehatan paling  lambat  tanggal  sepuluh  bulan  berikutnya [12]. Instansi  kesehatan  mengirimkan permohonan  secara  kolektif  dan  lengkap  kepada  BPJS  Kesehatan  paling  lambat  tanggal

128
sepuluh  bulan  berikutnya.  Apabila  terdapat  kekurangan  dalam  kelengkapan  berkas permohonan,  BPJS  Kesehatan  akan  mengembalikan  berkas  ke  fasilitas  kesehatan  untuk dilengkapi  dengan  melampirkan Berita  Acara  Pengembalian  Klaim. Permintaan pengembalian  dapat  diajukan  kembali  oleh  fasilitas  kesehatan  setelah  pengajuan  klaim pada bulan berikutnya. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas layanan yang diberikan kepada peserta selambat-lambatnya lima belas hari kerja setelah dokumen klaim diterima secara lengkap di Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/ Kota BPJS Kesehatan.

## 3.2 Pembahasan
Berdasarkan  hasil penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD  Dr.  Soedirman Kebumen, peneliti menemukan masalah  di  bagian klaim pembiayaan kesehatan terkait pengajuan berkas klaim asuransi BPJS Kesehatan pasien rawat inap  yang mengalami pending klaim pada bulan September 2022 ditemukan 1.041 jumlah klaim yang diajukan pada rawat inap bulan  September  dan  berkas klaim rawat inap  yang  mengalami pending klaim  di  RSUD Dr. Soedirman Kebumen yaitu 163 berkas klaim.
Tabel 1. Data Pending Klaim No Jumlah Pengajuan Klaim Ranap Pending Tahap 1 30% BPJS Pending % 1 1.041 312 163 52.24
Berdasarkan  tabel  1,  didapatkan  1.041  total  pengajuan  klaim  rawat  inap  bulan September  2022,  312  dari  pengembalian  30%  BPJS,  163  pengembalian  klaim  (pending klaim) dari pihak BPJS kepada pihak rumah sakit, sehingga terdapat 163 atau 52,24% dari total  jumlah  pengembalian  klaim  rawat  inap  pada  bulan  September  2022.  Dengan perhitungan sebagai berikut:
1) Jumlah keseluruhan klaim bulan September 2022 adalah 1.041.
2) Pending klaim tahap pertama 30% dari BPJS:
.
3) Pending klaim tahap kedua dari pihak BPJS kepada pihak RS adalah 163.
4) Pada  data  pending  klaim  bulan  September  2022  RSUD  Dr.  Soedirman  Kebumen terdapat 163 berkas pending klaim, lalu pengembalian klaim 30% dari BPJS adalah 312, maka
Masalah  yang mengakibatkan pending klaim masih terjadi akibat faktor kesalahan pelayanan  atau  medis,  ketidaktepatan  kode  diagnosis  dan  tindakan,  serta  penunjang  yang berdampak  pada  kelancaran  klaim/besaran  klaim  yang  dapat  merugikan  rumah  sakit. Berikut  ini  adalah  data  pengembalian  klaim  rawat  inap  pada  bulan  September  2022  di RSUD Dr. Soedirman Kebumen berdasarkan Administrasi, Koder, serta Medis:

## Tabel 2. Jumlah Berkas Pending Klaim BPJS Rawat Inap Berdasarkan Faktor
Penyebab No Bagian Jenis Jumlah % 1 Administrasi RI 39 12.5 2 Koder RI 71 22.7 3 Medis RI 53 16.98 Total 163 52.98
Berdasarkan  tabel  2,  dari seluruh  data  berkas klaim pending,  kemudian  data tersebut dipisahkan berdasarkan faktor penyebab  yang  diambil dari kolom keterangan. Faktor  penyebabnya dibagi menjadi  3  yaitu kesalahan dari  unit  administrasi,  koder,  dan medis. Hasil dari penyaringan total 163 berkas klaim pending berdasarkan faktor penyebab didapatkan sebanyak  masing-masing  39  berkas karena administrasi,  71  berkas karena
129 kesalahan  diagnosis  atau koder,  dan  53  berkas karena medis.  Pada  penelitian ini penulis berfokus  pada  permasalahan pending klaim  pada  bagian koder.  Dengan  perhitungan sebagai berikut:
1) Total pengembalian bagian Administrasi =
2) Total pengembalian bagian Koder =
3) Total pengembalian bagian Medis =
Dalam implementasi kebijakan  JKN  di 0 RSUD  Dr.  Soedirman Kebumen masih terdapat masalah-masalah terutama terkait pending klaim seperti kesalahan kodifikasi diagnosis  pasien.  Kesalahan tersebut bias terjadi karena perbedaan pemahaman antara pihak verifikator BPJS dengan koder yang mengakibatkan terjadinya pending klaim.
Permasalahan akibat koding masih ditemukan pada berkas pasien yang belum tepat dalam pemberian kode diagnosis maupun prosedur tindakan. Masalah kesalahan penentuan kode  diagnosis  juga  tidak sepenuhnya terjadi karena kesalahan koder,  tetapi  juga dikarenakan kurangnya  data  pendukung dari bagian penunjang.  Hal  tersebut merupakan penyebab terjadinya pending klaim.

## Tabel 3. Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Pada Bagian Koder
No Hasil Jumlah % 1 Tepat 44 61.97 2 Tidak Tepat 27 38.02 Total 71 100
Berdasarkan tabel 3, didapatkan hasil analisis pengembalian klaim BPJS rawat inap pada bagian koder sejumlah 71 berkas pengembalian di 0 RSUD Dr. Soedirman Kebumen, sebesar  61%  tepat  dalam  melakukan  kodifikasi  oleh  koder  dan  38%  belum  tepat  dalam melakukan kodifikasi oleh koder.
Faktor-faktor yang mempengaruhi keakuratan kode yaitu:
1) Perbedaan  pemahaman  antara  rumah  sakit  dengan  verifikator  mengenai  koding penyakit atau tindakan.
Perbedaan  konsep  atau persepsi  terhadap  diagnosis  dan  kodingnya  antara  dokter yang  merawat  di  rumah  sakit  maupun  koder  dan  verifikator  BPJS.  Seperti  contoh berdasarkan  data pending klaim  BPJS  rawat  inap  bulan  September  2022  di 0 RSUD Dr.  Soedirman  Kebumen  yaitu  untuk  diagnosis  persalinan  spontan  terdapat  usulan perubahan diagnosis dari verifikator BPJS menjadi persalinan dengan bantuan kode O83,  diagnosis  persalinan  pihak  BPJS  mengira  bahwa  persalinan  menggunakan bantuan, tetapi koder mempertahankan kode O80 karena setelah dicek kembali dalam berkas tidak ada bantuan.Dalam sistem INA-CBGs, yang memicu biaya terbesar dan masa rawat inap di rumah sakit menjadi lama adalah diagnosis utama. Hal ini tidak selalu  konsisten  dengan  konsep  diagnostik  utama  untuk  dokter  jika  tersedia perbedaan  antara  ranah  kedokteran  klinis  dan  ranah  koding  administrasi  klaim. Dalam  ranah  klinis  medis,  diagnosis  utama  mengacu  pada  patofisiologi  kasus  yang merupakan  dasar  dari  kasus  pasien  dan  dapat  bergerak  secara  dinamis  sesuai perkembangan  kondisi  pasien,  dan  berdasarkan  kesesuaian  pemeriksaan  penunjang [13].
Selain  itu,  permintaan untuk  meninjau kembali dan  memperbaiki  diagnosis  juga dapat  dilakukan  karena  adanya  perbedaan  kognitif  antara  koder  dan  verivikator internal  rumah  sakit dengan  verifikator  BPJS  Kesehatan. Revisi  pun  dilakukan  jika menurut  BPJS  Kesehatan  ada  diagnosis  medis  di resume medis  yang  tidak  sesuai dengan  ketentuan.  Tidak  sesuai  ketentuan  adalah  penempatan  diagnosis  primer  dan sekunder tidak sesuai dengan aturan koding pada ICD-10.

130
Perbedaan  persepsi  ini  dapat  terjadi  meskipun  aturan  dasar  yang  digunakan  sama. Oleh  karena  itu,  diperlukan  kerjasama  dan  koordinasi  yang  baik  antara  rumah  sakit dengan  BPJS  Kesehatan  agar  ada  kesamaan  persepsi  terhadap  aturan  koding  yang berlaku.
2) Kekurangan data pendukung sebagai penegakan diagnosis. Dari beberapa penyebab pending klaim hasil verifikasi BPJS terkait koding di RSUD Dr. Soedirman Kebumen, yang masih menjadi hambatan oleh petugas koding adalah kurang  lengkapnya  pengisian  data  pendukung  seperti  pemeriksaan  fisik  dan  hasil pemeriksaan  penunjang  pada  rekam  medis,  serta  ketidaksesuaian  diagnosis  dengan ICD  10  sehingga  berakibat  koding  yang  telah  dibuat  ditanyakan  kembali  karena penegakan  diagnosis  belum  beserta  data  pendukung.  Informasi  yang  kurang  jelas menyebabkan koder tidak tepat dalam menentukan kode diagnosis.
Jika ada diagnosis tanpa hasil pemeriksaan yang sesuai atau hasil pemeriksaan tidak tersedia, maka berkas tersebut akan pending dan dikembalikan ke rumah sakit untuk konfirmasi.  Konfirmasi  diagnosis  juga  BPJS  Kesehatan  dapat  melakukannya  jika mereka  menemukan  kejanggalan.  Seperti  contoh  pada  tabel  lampiran  data pending klaim  pada  bagian  koder  mengenai  informasi  klaim  yang  tertunda  yaitu  pada keterangan  verifikasi  cek  kode  gabung  du,  terdapat  riwayat heart  disease,  yang seharusnya dokter melampirkan hasil rontgen agar tidak membingungkan koder saat penentuan  kode  diagnosis  yang  tepat.  Contoh  kasus  lainnya  dalam  data pengembalian klaim terdapat kasus “dalam biling tidak ada transfusi, mohon anemia tidak  kode  sebagai diagnosa sekunder ”.  Masalah  tersebut  dikarenakan  diagnos is dengan  pendukung  tetapi  tanpa  terapi.  Dalam  klaim  JKN,  diagnosis  yang  dapat diklaim  JKN  adalah  diagnosis  yang  mendapatkan  terapi,  sedangkan  jika  hanya dengan  pendukung  saja  tanpa  dilakukan  terapi  maka  dianggap  sebagai  morbiditas saja oleh rumah sakit tetapi tidak dibayarkan oleh JKN.

## Tabel 4. Contoh Kasus Pending Klaim di RSUD Dr. Soedirman Kebumen Bulan
September No. RM Kode INA CBG Keterangan 276*** N-4-10-II Dalam biling tidak ada transfusi,  mohon anemia  tidak kode sebagai  diagnosa sekunder 346*** N-4-10-II anemia  tidak ada transfuse dalam biling maka tdk kode diagnosa sekunder 495*** O-6-10-II Tidak ada transfusi dalam biling?  Maka tidak kode  anemia sebagai  diagnosa sekunder 467*** N-4-10-II Tidak ada transfusi dalam biling?  Maka tidak kode  anemia sebagai  diagnosa sekunder 495*** N-4-10-II Tidak ada transfusi dalam biling?  Maka tidak kode  anemia sebagai  diagnosa
sekunder
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian [5] dijumpai ketidaklengkapan lembar formulir  tersebut  menjadi  penyebab  pengembalian  berkas  klaim  rawat  inap  karena berdasarkan  panduan  praktis  teknis  verifikasi  klaim  BPJS  Kesehatan  tahun  2014 menjelaskan  bahwa  verifikator BPJS  Kesehatan  berhak  melakukan  konfirmasi  kepada petugas bahwa jika tidak ditemukan bukti maka klaim akan dikembalikan kepada petugas
131 klaim  rumah  sakit  untuk  dilengkapi  atau  diperbaiki.  Kelengkapan  dan  kesesuaian administrasi kepesertaan terlihat kurangnya file pendukung.

## Upaya Pemecahan Masalah
Pending klaim mengakibatkan tidak terbayarnya pelayanan kesehatan  oleh  BPJS Kesehatan sehingga pemasukan rumah sakit akan menurun dan berdampak pada kegiatan operasional yang ada di rumah sakit karena hampir 90% pasien rumah sakit adalah pasien BPJS  Kesehatan.  Berdasarkan  permasalahan tersebut diperlukan  strategi  melalui analisis faktor-faktor  yang  menyebabkan kejadian pending klaim  di  unit  rekam medis sebagai berikut:
1. Pembentukan Tim Untuk Melakukan Sosialisasi dan Evaluasi. Petugas  membentuktim  BPJS  adalah upaya staf untuk memperbaiki penyebab pending  klaim  BPJS  termasuk penanggung jawab  BPJS,  koder,  dan  pihak manajemen untuk melakukan sosialisasi  dan  evaluasi terkait peraturan dari pihak BPJS. Hal  ini sesuai dengan Peraturan Mentri  Kesehatan  nomor  26  tahun  2021 tentang Pedoman Indonesian  Case  Base  Groups (INA-CBG)  Dalam  Pelaksanaan Jaminan Kesehatan yaitu membentuk timc ase-mix/tim INA- CBG’s rumah sakit akan menjadi penggerak membantu melakukan sosialisasi,  monitoring,  dan  evaluasi implementasi INA- CBG’s di rumah sakit [3].
Sosialisasi kepada koder mengenai
Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/518/2016 Tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG  Dalam  Penyelenggaraan Jaminan  Kesehatan  Nasional  dan  surat  Berita Acara  Kesepakatan  Bersama  Penduan Penatalaksanaan  Solusi  Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019 perlu dilakukan untuk menambah pemahaman petugas dalam menyelesaikan permasalahan klaim.

## Gambar 2. Contoh Penyelesaian Masalah Kasus Pending Klaim Dalam Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/518/2016
2. Mengoptimalkan Kegiatan Pengelolaan Yang Ada. RSUD  Dr.  Soedirman  Kebumen  harus  selalu  mengevaluasi  untuk  mengurangi timbulnya  tidak  lengkapnya  berkas  klaim,  mulai  dari  selalu  mengkomunikasikan segala  permasalahan  yang  muncul  ada  dan  berkoordinasi  dari  setiap  bagian  yang terkait, melakukan peningkatan kinerja setiap bagian, ikuti regulasi dengan baik dan juga saling mengingatkan.
Dalam pelaksanaan klaim yang tepat terhadap keberlangsungan pelayanan kesehatan di rumah  sakit  sangat  diperlukan  sebuah  pengelolaan  yang  baik  dari  setiap penyelenggara  pelayanan  tersebut.  Pengelolaan  yang  baik  selalu  dilakukan  dengan

132
sebuah  perencanaan  yang  baik  setiap  penyelenggara  pelayanan  tersebut. Dalam mencapai  target  yaitu  proses klaim  yang  baik,  rumah  sakit  dapat  menggunakan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan dengan memanfaatkan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya yang dimiliki [14].
Kegiatan perencanaan meliputi pembuatan SPO khusus untuk memenuhi persyaratan dan  peraturan  klaim  BPJS  seperti  uraian  tugas  yang  lebih  jelas  dan  terstruktur, kemudian  mensosialisasikan  SPO  atau  peraturan  lainnya  kepada  seluruh  petugas pengolah  klaim  BPJS  (Auditor  BPJS Rumah  Sakit,  Tim  Dokter,  Tim  Keperawatan, dan  Tim Coding BPJS/Rekam  Medis).  Mengadakan  pertemuan  lebih  rutin  minimal satu minggu sekali untuk setiap petugas yang menangani klaim BPJS [15].
Selanjutnya,  tentukan  target  organisasi  mana  yang  bertanggung  jawab  untuk melakukan  tugas-tugas  yang  terkait  dengan  penyelesaian  berkas  klaim  BPJS. Sasarannya  adalah  tim  kontrol  yaitu  tim  keperawatan,  kelompok  dokter,  petugas koding atau rekam medis, serta petugas verifikator rumah sakit BPJS yang memiliki keahlian  masing-masing  sesuai  fungsinya.  Melakukan  identifikasi  sumber  daya dalam  mengelola  berkas  klaim  BPJS  pasien  rawat  inap  seperti  komputer  yang terintegrasi untuk memudahkan proses  INA- CBG’s, lembaran dokumen persyaratan klaim BPJS, hasil penunjang lainnya.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian [16],  menyebutkan  operasional  Rumah  Sakit membutuhkan  manajemen  yang  baik  untuk  mengendalikan  semua  sumber  daya manusia  dan  sumber  daya  lainnya  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  Rumah Sakit.  Salah  satunya  adalah  manajemen  yang  dibutuhkan  untuk  mengelola  semua kegiatan  proses  era  BPJS  Kesehatan.  Penanganan  klaim  yang  tertunda  dapat dilakukan  oleh  mengoptimalkan  kegiatan  pengelolaan  yang  ada.  Dengan  asumsi, berkas klaim yang lengkap tidak mengalaim pending atau pengembalian berkas.
3. Berkomunikasi Dengan Pihak Penanggung Jawab Bagian Medis. Pihak  koder  akan  membahas  dengan  bagian  medis  mengenai berkas  klaim  BPJS yang masih pending. Jika hasil pembahasan RS tidak setuju dengan  alasan pending verifikator BPJS, rumah sakit akan menjawab sesuai dengan hasil koordinasi dengan bagian  medis  (DPJP).  Namun  jika  setuju  dengan  alasan pending dari  BPJS,  maka pihak rumah sakit akan setuju dan mengikuti alasan pending tersebut.
Sejalan dengan penelitian [17], upaya mmengatasi penyebab tertundanya klaim BPJS adalah  petugas  memberikan  informasi  kepada  pasien,  petugas  koding  aktif berkomunikasi  dan  konfirmasi  dengan  DPJP,  petugas  rekam  medis  mengupayakan untuk  menambah  sumber  daya  manusia. Selain  itu,  petugas  secara  rutin  melakukan back-up data dan berkomunikasi dengan pihak BPJS Kesehatan.

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian serta pembahasan yang telah dilakukan dapat diambil kesimpulan:
A. Proses  pelaksanaan prosedur administrasi klaim  BPJS  Kesehatan  dalam pelayanan rawat inap  di  RSUD  Dr.  Soedirman Kebumen didapatkan bahwa prosedur administrasi klaim  BPJS  dalam pelayanan rawat Inap  di  RSUD  Dr.  Soedirman Kebumen berjalan sesuai  Alur  yang  ada,  tetapi belum memiliki  SPO  untuk klaim pembiayaan kesehatan.
B. Faktor pending klaim pasien rawat inap  BPJS  Kesehatan  di  RSUD  Dr.  Soedirman Kebumen terjadi bukan murni karena kesalahan koder,  tetapi karena fakto rperbedaan presepsi kode  diagnosis  dalam berkas klaim antara pihak verifikator internal rumah sakit dengan pihak verifikator BPJS Kesehatan. Selain itu kekurangan data  pendukung sebagai penegakan diagnosis  juga  mempengaruhi keakuratan kode
133 diagnosis yang mengakibatkan pending klaim.
C. Upaya yang dilakukan 0 RSUD Dr. Soedirman Kebumen terkait masalah klaim BPJS Kesehatan  yang  tertunda,  melakukan peningkatan kualitas  SDM  khususnya petugas koding dengan mengadakan pelatihan serta sosialisasi mengenai pembaharuan kebijakan terkait klaim. Pengoptimalan kegiatan dengan dibuatnya SPO terkait klaim agar  dapat meminimalisir kejadian pending klaim.  Pihak rumah sakit selalu melakukan evaluasi untuk menekan kejadian pengembalian berkas klaim,  dimulai dari selalu mengkomunikasikan permasalahan  yang  ada  dan  melakukan koordinasi dari setiap bagian terkait serta meningkatkan kinerja setiap bagian,  mengikuti regulasi dengan baik dan juga saling mengingatkan.

## REFERENCES
[1] Presiden Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan, no. 086146. 2021.
[2] Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia, Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis. 2022.
[3] Peraturan  Menteri  Kesehatan, Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. 2021.
[4] “Undang -Undang  Republik  Indonesia  Nomor  24  Tahun  2011  Tentang  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,” 2011.
[5] D. Irmawati, “Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial  (BPJS)  Pasien  Rawat  Inap  Ditinjau  Dari  Syarat-Syarat  Pengajuan  Klaim  Di RSUD  R.A  Kartini  Jepara,” J.  Rekam  Medis  dan  Inf.  Kesehat.,  vol.  1,  pp.  45 – 51, 2018.
[6] D.  Harmanto  and  A.  Herisandi,  “Pengaruh  Kode  Topography  Dan  Morphology Terhadap Keakuratan Kode Diagnosa Neoplasma Berdasarkan ICD- 10,” vol. 10, no. 2, pp. 184 – 190, 2022.
[7] R.  Gunarti  and  M.  Muchtar,  “Rekam  Medis  Dan  Informasi  Kesehatan,” Thema Publ., 2019.
[8] W. A. Santiasih, A. Simanjorang, and B. Satria, “Analisis Penyebab Pending Klaim Bpjs  Kesehatan  Rawat  Inap  di  RSUD  Dr.  RM  Djoelham  Binjai ,” J.  Healthc. Technol. Med., vol. 7, no. 2, pp. 1381 – 1394, 2021.
[9] Nursalam, Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan:  Pendekatan  Praktis,  5th  ed. Jakarta:
Salemba Medika, 2013. [Online]. Available:
https://www.ptonline.com/articles/how-to-get-better-mfi-results
[10] Sugiyono, “Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D,” 2019.
[11] A.  Artanto,  “Faktor -Faktor  Penyebab  Klaim  Tertunda  BPJS  Kesehatan  RSUD  Dr. Kanujoso  Djatiwibowo  Periode  Januari – Maret  2016,” J.  Adm.  Rumah  Sakit Indones., vol. 4, no. 2, pp. 122 – 134, 2018, doi: 10.7454/arsi.v4i2.2564.
[12] BPJS  Kesehatan  RI, Peraturan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional, vol. 53, no. 9. 2017.
[13] D.  Mardiawati  and  L.  Handayuni,  “Analisa  Persepsi  Verifikator  Terhadap  Kode Tindakan  Medis  Di  RS  Umum  Citra  Bunda  Medical  Center  Padang,” J.  Ilm. Perekam  dan  Inf.  Kesehat.  Imelda,  vol.  6,  no.  2,  pp.  195 – 204,  2021,  doi: 10.52943/jipiki.v6i2.486.
[14] N. Nuraini, R. A. Wijayanti, F. Putri, G. Alfiansyah, A. Deharja, and M. W. Santi, “Optimalisasi Manajemen Penanganan Klaim Pending Pasien BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Citra Husada Jember,” J. Kesmas Indones., vol. 11, no. 1, pp. 24 – 35, 2019, doi: 10.20884/1.ki.2019.11.1.1314.
134
[15] S. F. Nabila, M. W. Santi, Y. Tabrani, and A. Deharja,  “Analisis Faktor  Penyebab Pending Klaim Akibat Koding Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,” J-REMI  J. Rekam Med. dan Inf. Kesehat., vol. 1, no. 4, pp. 519 – 528, 2020, doi: 10.25047/j-remi.v1i4.2157.
[16] G.  Alfiansyah  and  M.  W.  Santi,  “Optimalisasi  Manajemen  Penanganan  Klaim Pending  Pasien  BPJS  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Citra  Husada  Jember,”  no. January, 2019, doi: 10.20884/1.ki.2019.11.1.1314.
[17] L. W. Noviatri and Sugeng,  “Analisis  Faktor Penyebab Keterlambatan Penyerahan Klaim BPJS di RS Panti Nugroho,” vol. 1, no. 1, pp. 22– 26, 2016.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Aldi  Pratama,  Program  Studi  Manajemen Informasi  Kesehatan,  Fakultas  Ilmu  Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Harry  Fauzi, Program  Studi  Manajemen Informasi  Kesehatan,  Fakultas  Ilmu  Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Zahrasita  Nur  Indira, Program  Studi  Manajemen Informasi  Kesehatan,  Fakultas  Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Prisai Purnama Adi, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedirman Kebumen.