## ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STROKE DI RSUD INDRAMAYU
1 Wayunah, 2 Muhammad Saefulloh
1 Prodi Ners, STIKes Indramayu
2 Prodi Ilmu Keperawatan, STIKes Indramayu Email : 1 ayoun_plumbon@yahoo.com

## ABSTRAK
Stroke  merupakan  penyakit  neurologik  yeng  terjadi  karena  gangguan  suplai  darah  menuju  suatu bagian otak . Angka kejadian stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia, semakin tinggi usia seseorang semakin tinggi kemungkinan terjadi stroke. Menurut penyebabnya stroke dibagi dua yaitu stroke  hemoragik  akibat  pecahnya  pembuluh  darah  otak  dan  stroke  iskemik  (stroke  non  hemoragik) akibat  adanya  trombus  atau  embolus  pada  pembuluh  darah  otak.  Banyak  faktor  yang  menyebabkan stroke,  yang  terdiri  dari  faktor  yang  tidak  dapat  diubah  dan  faktor  yang  dapat  diubah.  Tujuan penelitian  untuk  mengidentifikasi  dan  menjelaskan  faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan  kejadian stroke.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasonal  analitik  dengan  rancangan cross  sectional study .  Sampel  sebanyak  103  responden  yang  diambil  dengan  tehnik consecutive  sampling. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara hipertensi (p = 0,035) dan aktivitas fisik (p  =  0,011)  dengan  jenis  stroke.  Aktivitas  fisik  merupakan  faktor  risiko  paling  dominan  yang berhubungan  dengan  jenis  stroke  dengan  OR  =  5,8.  Penelitian  ini  menyimpulkan  riwayat  hipertensi dan  aktivitas  fisik  merupakan  faktor  risiko  independen  yang  berhubungan  dengan  jenis  stroke. Rekomendasi  dari  penelitian  ini  ditujukan  kepada  rumah  sakit  untuk  meningkatkan  kegiatan penyuluhan  untuk  mencegah  faktor  risiko  terjadinya  stroke.  Selain  itu  meningkatkan  peran  perawat dalam    pemberian  pelayanan  keperawatan,  dimana  perawat  memfokuskan  asuhan  pada  kebutuhan kesehatan pasien secara holistik.
Kata kunci : Aktifitas fisik, faktor risiko, hipertensi & stroke

## ABSTRACT
Stroke  is  a  neurological  disease  that  occurs  due  to  disruption  of  the  blood  supply  to  a  part  of  the brain. The incidence of stroke increases with age, that the older the person the possibility of stroke. According to the cause of stroke divided into two hemorrhagic stroke due to rupture of blood vessels of  the  brain  and  ischemic  stroke  (stroke  non  hemoragik)  due  to  thrombus  or  embolus  in  the  blood vessels of the brain. Many factors cause a stroke, which consists of factors that can not be changed and  the  factors  that  can  be  changed.  The  aim  of  research  to  identify  and  explain  the  risk  factors associated with the occurrence of stroke.This research is an analytic observational study with cross sectional  study.  The  sample  of  this  study  as  many  as  103  respondents  is  taken  with  consecutive sampling technique. The results showed significant relationship between hypertension (p = 0,035) and physical activity (p = 0.011) with the type of stroke. Physical activity is the predominant risk factor associated with this type of stroke with OR = 5.8. The study concluded a history of hypertension and physical inactivity is an independent risk factor associated with this type of stroke. Recommendations from  this  study  aimed  to  hospitals  to  improve  education  activities  to  prevent  risk  factors  for  stroke. Besides increasing the role of nurses in the delivery of nursing services, where nurses care focuses on the health needs of patients holistically.
Keywords: Physical activity, hypertension, risk factors, & stroke

## PENDAHULUAN
Stroke  atau  dikenal  dengan  penyakit serebrovaskuler, merupakan penyakit neurologik  yang  terjadi  karena  gangguan suplai darah menuju (Black and Hawk, 2009). Ada  dua  tipe  stroke  yaitu  stroke hemorhagic dan  stroke  iskemik.  Stroke  iskemil  banyak disebabkan  karena  trombotik  atau  sumbatan emboli, sedangkan stroke hemorhagic disebabkan  oleh  perdarahan  akibat  pecahnya pembuluh darah di suatu bagian otak.
Angka  kejadian  stroke  meningkat seiring  dengan  bertambahnya  usia,  semakin tinggi  usia  seseorang  semakin  tinggi kemungkinan stroke (Yayasan Stroke Indonesia,  2012).  Namun  jumlah  penderita stroke  dibawah  usia  45  tahun  juga  terus meningkat.  WHO  memprediksi  bahwa kematian  akibat  stroke  akan  meningkat seiring  dengan  kematian  akibat  penyakit jantung  dan  kanker  kurang  lebih  6  juta  pada tahun  2010  menjadi  8  juta  di  tahun  2030 ( American Heart Association , 2010). Menurut  Yayasan  Stroke  Indonesia
(YASTROKI)  (2012),  jumlah  penderita stroke di Indonesia terbanyak dan menduduki urutan  pertama  di  Asia.    Stroke  juga merupakan penyebab kecacatan serius menetap nomor 1 di seluruh dunia.
Hasil  data  Riset  Kesehatan  Dasar (Rikesda)  tahun  2013  menemukan  prevalensi stroke  di  Indonesia  sebesar  12,1  per  1.000 penduduk. Angka tersebut naik sebesar 8,3 % dibandingkan Rikesda tahun 2007.
Perubahan  gaya  hidup;  pola  makan terlalu  banyak  gula,  garam,  dan  lemak;  serta kurang  beraktivitas  adalah  faktor  risiko stroke.  Banyak  faktor  yang  menyebabkan penyakit  stroke.  Faktor-faktor  tersebut meliputi faktor risiko yang tidak dapat diubah dan  faktor  risiko  yang  dapat  diubah.  Faktor risiko  yang  dapat  diubah  meliputi  usia,  jenis kelamin,  ras  dan  genetik.  Sedangkan  faktor risiko yang dapat diubah diantarannya adalah hipertensi,  merokok,  obesitas,  diabetes mellitus,  tidak  menjalankan  perilaku  hidup sehat,  tidak  melakukan  medical  check  up
secara  rutin  dan  mengkonsumsi  makanan yang mengandung banyak garam.
RSUD  Indramayu  merupakan  salah satu  rumah  sakit  rujukan  terbesar  di Kabupaten  Indramayu.  Data  pasien  stroke dari Januari sampai Desember 2014 sebanyak 658.  Berdasarkan  data  tersebut  dapat diketahui rata-rata pasien stroke yang dirawat di  RSUD  Indramayu  per  bulannya  adalah sebanyak 54 pasien pe bulannya.
Faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya stroke sudah banyak diketahui. Namun faktor risiko  utama  jenis  stroke  pada  pasien  yang dirawat di RSUD Indramayu belum diketahui. Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan  analisis lanjut  untuk  mengidentifikasi  faktor  risiko apa  saja  yang  berkontribusi  terhadap terjadinya  stroke  CVD-SH  maupun  stroke CVD-SNH.  Tujuan  analisis  ini  adalah  untuk menentukan  faktor  risiko  dominan  terjadinya stroke CVD-SH maupun stroke CVD-SNH.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah metode kuantitatif dengan menggunakan  desain  penelitian  survei  yaitu cross  sectional  study .  Pengambilan  data variabel  independen  dan  dependen  diambil pada  saat  yang  sama  atau  penggunakan pendekatan  satu  waktu.  Penelitian cross sectional merupakan penelitian epidemiologik yang  paling  sering  digunakan  (Pratiknya, 2007,  hlm.164).  Penelitian cross  sectional merupakan  penelitian  non  eksperimental dalam  rangka  mempelajari  dinamika  korelasi antara  faktor-faktor  risiko  dengan  efek  yang berupa  penyakit  atau  status  kesehatan tertentu, dengan model pendekatan point time , artinya  kedua  jenis  variabel  diobservasi sekaligus  pada  saat  yang  sama  (Pratiknya, 2007, hlm. 168).
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  yang  dirawat  di  RSUD  Indramayu dengan diagnosa medis stroke yang dirawat di ruang  ICU  dan  ruang  penyakit  dalam  RSUD Indramayu.  Adapun  rata-rata  kejadian  stroke setiap bulannya adalah sebanyak 54 kejadian.
Jumlah sampel sebanyak 103 responden yang diambil  menggunakan  teknik non probability sampling yaitu consecutive sampling .
Penelitian  ini  menggunakan  kuesioner yang  berisi  pertanyaan-pertanyaan  tentang faktor  ririko  yang  berhubungan  dengan kejadian  stroke.    Pertimbangan  etika penelitian yang digunakan untuk memastikan bahwa  responden  dilindungi  meliputi  prinsip manfaat beneficence ),  menghargai  manusia ( respect for human dignity ), dan mendapatkan prinsip keadilan ( right to justice ) (Polit, Beck,
& Hungler, 2001; Nursalam, 2008). Penelitian  ini  menggunakan  data primer  yang  diperoleh  langsung  dari  subjek penelitian,  dengan  sumber  data  bisa  berasal dari  pasien  itu  sendiri  maupun  dari  keluarga yang menemani pasien saat dirawat (keluarga yang  mengetahui  riwayat  sebelum  pasien menderita  stroke),  jika  pasien  mengalami penurunan  kesadaran.  Prosedur  pengambian data  dengan  cara  memberikan  kuesione penelitian kepada responden atau keluarganya.  Selain  dari  jawaban  yang diisikan  di  kuesioner,  informasi  juga diperoleh melalui wawancara.
Analisa data meliputi analisa univariat, bivariat  dan  multivariat.  Analisa  bivariat menggunakan  uji Chi  Square karena  data berbentuk  kategorik.  Analisa  multivariat dilakukan  untuk  mengetahui  pengaruh  secara bersama-sama  variabel  bebas  mana  yang berpengaruh  paling  besar  terhadap  variabel terikat  dengan  menggunakan  uji  regresi logistik  berganda.  Analisis  multivariat dengan  metode  Backward Stepwi se.  Semua variabel    bebas    yang  terpilih    (p    <    0,  25) dimasukkan    bersama-sama    ke    dalam analisis    regresi,    dan    yang  menunjukkan nilai  p  <  0,05  dipilih menjadi model.

## HASIL
Penelitian  tentang  faktor  risiko  yang berhubungan denga stroke dilaksanakan pada bulan  Juni  –  Agustus  2016  dengan  jumlah responden  sebanyak  103  pasien.  Responden adalah  pasien  stroke    yang  dirawat  di  ruang
ICU,  Cengkir  I  dan  Cengkir  II  (Ruang Penyakit Dalam) RSUD Indramayu.

## Analisis Univariat
Hasil  penelitian  jumlah  responden berdasarkan  jenis  stroke  diketahui  sebanyak 73  orang  (70,9,1%)  responden  dengan diagnosa  medis  stroke  non  hemoragik. Sedangkan  berdasarkan  karakteristik  umur, jenis  kelamin,  pendidikan,  dan  pekerjaan diketahui    sebanyak  52  (50,5  %)  responden adalah  dengan  kategori  dewasa  (usia  <  55 tahun),  sebanyak  57  (55,3  %)  responden berjenis  kelamin  laki-laki,  sebanyak  76  (73,8 %)  responden  berpendidikan  Sekolah  Dasar dan sebanyak  69 (67,0 %) responden bekerja. Sementara  berdasarkan  karakteristik faktor  risiko  diketahui  sebanyak  76  orang (73,8,1%)  responden  ada  riwayat  keluarga, sebanyak  98  (95,1  %)  responden  tidak memiliki  riwayat  penyakit  jantung,  sebanyak 87  (84,5  %)  responden  memiliki  riwayat penyakit  hipertensi,  sebanyak  75  (72,8  %) responden  tidak  memiliki  riwayat  penyakit diabetes  mellitus,  sebanyak  54  (52,4  %) responden tidak melakukan perilaku merokok,  sebanyak  71  (68,9  %)  responden tidak memiliki riwayat obesitas, sebanyak 74 (71,8 %) responden memiliki kadar kolesterol darah normal (< 200 mg/dl), dan sebanyak  77 (74,8  %)  responden  memiliki  riwayat aktivitas sedang.

## Analisis Bivariat
Analisis  faktor  risiko  yang  tidak dapat  diubah  meliputi  faktor  risiko  umur, jenis  kelamin,  dan  riwayat  penyakit  keluarga (keturunan).  Sedangkan  analisis  faktor  risiko yang dapat diubah meliputi faktor pendidikan, pekerjaan,  riwayat  penyakit  jantung,  riwayat hipertensi,  riwayat  diabetes  mellitus,  riwayat perilaku  merokok,  riwayat  obesitas,  kadar kolesterol darah dan riwayat aktivitas.
Tabel 1. Hasil Analisis Hubungan Faktor Risiko Kejadian Stroke di RSUD Indramayu (n = 103)
Faktor Risiko Kategori Stroke OR 95% CI p value CVD-SH CVD-SNH n % n % Umur Dewasa (< 55 tahun) 20 38,5 32 61,5 2,563 1,054-6,233 0,059 Lansia ( ≥ 55 tahun) 10 19,6 41 80,4 Jenis Kelamin Laki-laki 15 26,3 42 73,7 0,738 0,315-1,732 0,631 Perempuan 15 32,6 31 67,4 Riwayat Keluarga Ada 7 25,9 20 74,1 0,807 0,300-2,171 0,868 Tidak Ada 23 29,1 53 69,7 Riwayat Hipertensi Ada 29 33,3 58 66,7 7,500 0,944- 59,599 0,035 Tidak Ada 1 6,3 15 93,8 Diabetes Mellitus Ada 10 35,7 18 64,3 1,528 0,605-3,861 0,512 Tidak Ada 20 26,7 55 73,3 Riwayat Jantung Ada 2 40,0 3 60,0 1,667 0,264- 10,516 0,627 Tidak Ada 28 28,6 70 71,4 Kadar Kolesterol Darah Tinggi 13 44,8 16 55,2 2,724 1,096-6,771 0,051 Normal 17 23,0 57 77,0 Perilaku Merokok Ya 14 28,6 35 71,4 1,053 0,449-2,467 1,000 Tidak 16 29,6 38 70,4 Aktivitas Fisik Berat 2 7,7 24 92,3 0,146 0,032-0,664 0,011 Ringan 28 36,4 49 63,6 Obesitas Ya 12 37,5 20 62,5 0,566 0,232-1,383 0,307 Tidak 18 25,4 53 74,6
Analisa  hubungannya  dapat  dilihat pada  tabel  1.  Umur  terbukti  tidak berhubungan secara bermakna dengan kejadian stroke CVD-SH maupun CVD-SNH (p  =  0,059,  dan  OR  = 2,563,  CI 95 % = 1,054  –  6,233).  Namun  jika  dilihat  dari  nilai OR,  maka  dapat  diketahui  responden  yang berumur  dewasa  (<  55  tahun)  berisiko  2,56 kali  terjadi  stroke  CVD-SH  daripada  stroke CVD-SNH  diabandingkan  responden  yang berumur lansia ( ≥ 55 tahun).
Jenis kelamin terbukti tidak
berhubungan secara bermakna dengan kejadian stroke CVD-SH maupun CVD-SNH (p    =    0,631,    dan    OR=  0,738,    CI  95  %  = 0,315-1,732).  Begitupula  dengan  riwayat keluarga (p  =  0,858,  dan  OR= 0,807,  CI 95 %  =  0,300-2,171)  tidak  berhubungan  dengan kejadian stroke berhubungan secara bermakna dengan  kejadian  stroke  CVD-SH  maupun CVD-SNH.
Riwayat hipertensi terbukti berhubungan secara  bermakna  dengan  kejadian  stroke
CVD-SH  maupun  CVD-SNH  (p    =    0,035, dan  OR  = 7,500,  CI 95 % = 0,944-59,599). Responden  yang  memiliki  riwayat  hipertensi memiliki  risiko  7,5  kali  terjadi  stroke  CVD- SH  daripada  stroke  CVD-SNH  dibandingkan responden  yang  tidak  memiliki  riwayat hipertensi.
Riwayat  diabetes  tidak  berhubungan dengan  kejadian  stroke  CVD-SH  maupun CVD-SNH  (p    =    0,512,    dan    OR    =  1,528, CI  95  %  =  0,605-3,861).  Namun  jika  dilihat dari  nilai  OR,  maka  dapat  diketahui responden  yang  memiliki  riwayat  diabetes mellitus memiliki risiko 1,5 kali terjadi stroke CVD-SH daripada stroke CVD-SNH.
Riwayat  jantung  tidak  berhubungan secara  bermakna  dengan  kejadian  stroke CVD-SH  maupun  CVD-SNH  (p    =    0,627, dan    OR    =  1,667  CI  95  %  =  0,264-10,516). Namun jika dilihat dari nilai OR, maka dapat diketahui  responden  yang  memiliki  riwayat jantung  berisiko  hampir  2  kali  terjadi  stroke CVD-SH daripada stroke CVD-SNH.
Kadar kolesterol darah tidak berhubungan  dengan  kejadian  stroke  CVD- SH maupun CVD-SNH (p  =  0,051,  dan  OR = 2,724 CI 95 % = 1,096-6,771). Namun jika dilihat  dari  nilai  OR,  maka  dapat  diketahui responden  yang  memiliki  kadar  kolesterol darah  yang  tinggi  berisiko  2,7  kali  terjadi stroke  CVD-SH  daripada  stroke  CVD-SNH, dibandingkan dengan responden yang memiliki kadar kolesterol darah normal.
Perilaku  merokok  tidak  berhubungan secara bermakna dengan kejadian stroke CVD- SH maupun CVD-SNH (p  =  1,000,  dan  OR =  1,053  CI  95  %  =  0,449-2,467).  Begitu  pula dengan riwayat obesitas (p =  0,307,  dan  OR  = 0,566 CI 95 % = 0,232-1,383).
Sedangkan  aktifitas  fisik  terbukti berhubungan secara bermakna dengan kejadian stroke CVD-SH maupun CVD-SNH (p  =  0,011,  dan  OR  = 0,146,  CI 95 % = 0,032-0,664).  Namun  jika  dilihat  dari  nilai OR,  menunjukkan  bahwa  responden  yang memiliki  riwayat  aktivitas  fisik  yang  berat berisiko  hanya  0,15  kali  terjadi  stroke  CVD- SH  daripada  stroke  CVD-SNH  dibandingkan responden  yang  memiliki  riwayat  aktivitas sedang.

## 1. Analisis Multivariat
Analisis  multivariat  dilakukan  untuk mengetahui  pengaruh  secara  bersama-sama variabel  bebas  terhadap  variabel  terikat. Analisa  menggunakan  uji  regresi  logistik ganda  dengan  merode  Backward  Stepwise. Variabel  yang  memilki  nilai  p  <  0,25  pada analisa  bivariat  dan  variabel  bebas  yang bermakna  secara  biologis  terhadap  variabel terikat,  maka  akan  masuk  sebagai  kandidat
dalam uji regresi logistik. Adapun variabelnya terdiri  dari  8  variabel,  yaitu  umur  (p  =  0,059, OR = 2,563), riwayat hipertensi (p = 0,035, OR =  7,500),  riwayat  diabetes  mellitus  (p  =  0,512, OR = 1,528), riwayat jantung (p = 0,627; OR = 1,667), kadar kolesterol darah (p = 0,051; OR = 2,724),  perilaku  merokok  (p  =  1,000;  OR  = 1,053),  obesitas  (p  =  0,307;  OR  =  0,566),  dan aktivitas (p = 0,011;  OR = 0,146).
Tabel  2. Faktor-faktor  yang  dimasukan  dalam analisa multivariat
Faktor Risiko p OR Umur Riwayat Hipertensi
Riwatar DM Riwayat Jantung Kadar Kolesterol Darah Perilaku Merokok Obesitas Aktivitas Fisik 0,059 0,035 0,512 0,627 0,051 1,000 0,307 0,011 2,563 7,500 1,528 1,667 2,724 1,053 0,566 0,145
Hasil  analisa  multivariat  menunjukkan ada 1 (satu) variabel independen yang dinilai berpengaruh  terhadap  kejadian  stroke  CVD- SH dan stroke CVD-SNH, yaitu aktivitas fisik (p = 0,046; OR adjusted 5,848; 95 % CI 1,036 – 33,014). Adapun selengkapnya dapat dilihat pada tabel 3.
Berdasarkan  hasil  analisa  multivariat didapatkan  OR  dari  variabel  aktivitas  adalah 5,8  artinya  orang  yang  memiliki  aktivitas berat memiliki resiko terkena stroke CVD-SH sebesar  5,8  kali  lebih  tinggi  dari  CVD-SNH bila  dibandingkan  yang  memilki  aktivitas sedang  setelah  dikontrol  pendidikan,  riwayat hipertensi,  riwayat  keluarga,  riwayat  DM, riwayat  jantung,  kadar  kolesterol  darah, obesitas, dan umur.
Tabel 3. Model analisis multivariat faktor risiko kejadian stroke di RSUD Indramayu (n = 103)
Variabel B S.E. Wald df Sig. Exp (B) 95% C.I Exp (B) Lower Upper Aktivitas 1,766 0,883 4,000 1 0,046 5,848 1,036 33,014

## PEMBAHASAN
Umur merupakan faktor risiko kejadian stroke  yang  tidak  dapat  diubah,  dimana semakin  meningkatnya  umur,  maka  risiko
terjadi  stroke  juga  akan  semakin  meningkat. Hal  ini  disebabkan  semakin  bertambahnya umur maka sistem pembuluh darah mengalami  pemunduran  sehingga  berisiko
mengalami  stroke.  Menurut  Wahjoepramono (2005),  mengatakan  bahwa  berdasarkan  hasil statistik  ditemukan  faktor  umur  menjadi faktor  risiko  2  kali  lipat  setelah  usia ≥ 55 tahun.  Dan  menurut  hasil  penelitian  pada Framingham Study  menunjukkan  risiko stroke  akan  meningkat  sebesar  20  %,  32  %, dan 83 % pada kelompok umur 45 – 55 tahun, 55 – 64 tahun, dan  65 – 74 tahun.
Namun  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  umur  tidak  berhubungan  dengan kejadian jenis stroke (p=0,059, 95 % CI). Hal ini  menunjukkan  bahwa  faktor  usia  tidak menjadi  faktor  determinan  terjadinya  stroke hemorhagic maupun  stroke  non hemorhagic . Hal ini senada dengan hasil penelitian Sitorus, Hadisaputra,  dan  Kustiowati  (2010)  yang menemukan  bahwa  umur  merupakan  faktor risiko yang secara mandiri tidak berhubungan dengan kejadian stroke.
Serangan  penyakit  stroke  saat  ini  telah bergeser  ke  umur  yang  lebih  muda  yaitu sekitar  40  tahun.  Sesuai  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Riyadina  dan Rahajeng  (2013)  bahwa  risiko  mengalami stroke  lebih  tinggi  pada  responden  yang berumur  35  –  44  tahun.  Hal  senada  jg disampaikan  oleh  Ghani,  Mihardja  dan Delima  (2016)  yang  mengatakan  bahwa proporsi  responden  terbanyak  pada  usia  35  – 44  tahun,  disusul  kelompok  usia  15  –  24 tahun  dimana  stroke  muncul  pada  kelompok usia muda sebesar 0,3 %.
Stroke  dapat  menyerang  siapa  saja, bahkan  yang  berusia  muda.  Menurut  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Burhanuddin, Wahiduddin,  dan  Jumriani  (2013)  ditemukan bahwa  umur  responden  lebih  banyak  adalah umur  38  –  40  tahun.    Sesuai  dengan  hasil penelitian  menunjukkan  proporsi  kelompok umur paling banyak adalah pada umur dewasa (<55  tahun)  sebanyak  51,5  %,  dimana sebanyak  61,5  %  mangalami  kejadian  stroke CVD-SNH.  Hasil  analisa  lanjut  didapatkan nilai  OR  2,56,  artinya  orang  yang  berumur dewasa  (<  55  tahun)  memiliki  risiko  terkena stroke  CVD-SH  2,56  kali  daripada  stroke
CVD-SNH  dibanding  pada  usia  lanjut  ( ≥ 55 tahun).
Responden  pada  penelitian  ini  73,7  % berjenis  kelamin  laki-laki.  Stroke  diketahui lebih  banyak  diderita  laki-laki  dibanding perempuan. American  Heart  Association meng-ungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak  terjadi  pada  laki-laki  dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein, dkk., 2006).
Menurut  penelitian  Ghani,  Mihardja dan  Delima  (2016)  mendapatkan  hasil  yang berbeda,  dimana  besar  sampel  perempuan sedikit  lebih  banyak  dari  laki-laki.  Namun proporsinya terlihat sama antara laku-laki dan perempuan  yaitu  sebesar  1,2  %.  Hasil penelitian ini sesuai dengan yang disampaikan  Sacco,  et  al.  (1997)  bahwa kejadian  stroke  pada  laki-laki  1,25  kali  lebih banyak  dibandingkan  pada  perempuan. Pernyataan  Sacco,  et  al.  ini  didukung  oleh American  Heart  Association /AHA  (2006) bahwa  serangan  stroke  lebih  banyak  terjadi pada  laki-laki  dibandingkan  perempuan dibuktikan  dengan  hasil  penelitian  yang menunjukkan  bahwa  kejadian  stroke  pada laki-laki  81,7  per  100.000  dan  perempuan 71,8  per  100.000.  Kondisi  ini  diduga berhubungan  dengan lifestyle dan  berkaitan dengan faktor risiko yang lain yaitu merokok, konsumsi alkohol dan dislipidemia.
Namun  dari  hasil  penelitian  ini ditemukan  tidak  ada  hubungan  yang bermakna antara jenis kelamin denga kejadian stroke CVD-SH maupun CVD-SNH (p value 0,631,  95  %  CI).  Artinya  stroke  CVD-SH maupun  CVD-SNH    dapat  terjadi  baik  pada laki-laki maupun perempuan.
Riwayat keluarga merupakan salah satu faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan kejadian  stroke.  Namun  riwayat  keluarga bukan  merupakan  faktor  risiko  independen yang  menyebabkan  stroke.  Penelitian  ini menunjukkan  hasil  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  riwayat  keluarga  dengan
kejadian  stroke  (p value 0,858,  95  %  CI).
Responden  yang  memiliki  riwayat  keluarga (keturunan) ditemukan sebanyak 27 ((26,2 %) dari  103  responden  terkena  yang  serangan stroke. Dilihat dari OR juga sangat kecil yaitu 0,8,  yang  artinya  responden  yang  memiliki riwayat  keluarga  berisiko  0,8  kali  untuk terjadi stroke CVD-SH daripada stroke CVD- SNH.
Sementara  itu  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Sitorus,  dkk  (2010)  dimana riwayat  penyakit  stroke  di  keluarga  terbukti memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian  stroke  di  usia  muda  (p  =  0,02  dan OR = 2,9 Risiko untuk terjadinya stroke pada usia  muda  pada  responden  dengan  ada riwayat  stroke  pada  keluarga  2,9  kali  lebih besar  dibanding  dengan  tidak  ada  riwayat stroke pada keluarga.
Responden  yang  menderita  kelainan jantung dalam penelitian ini sebanyak 5 orang (4,9 %) lebih sedikit dibandingkan yang tidak mengalami  riwayat  jantung  98  orang  (95,1
%).  Hasil  analisa  lanjut  diketahui  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  riwayat jantung dengan kejadian stroke CVD-SH dan stroke  CVD-SNH.  Artinya  tidak  ada hubungan  antara  riwayat  jantung  dengan kejadian  stroke.  Namun  dari  nilai  OR diketahui  orang  yang  memiliki  riwayat jantung  berisiko  1,7  kali  mengalami  stroke CVD-SH daripada stroke CVD-SNH dibandingkan  yang  tidak  memiliki  riwayat jantung.
Penelitian yang dilakukan oleh Kristiyawati  (2008)  didapatkan  hasil  yang sama,  yaitu  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  kelainan  jantung  dengan kejadian  stroke  (p  =  0,156).  Responden dengan  kelainan  jantung  berisiko  2,272  kali terkena  serangan  stroke  bila  dibandingkan dengan  responden  yang  tidak  mengalami kelainan jantung (OR = 2,272; 95% CI 0,852 –  6,059).  Sedangkan  penelitian  yang dilakukan  Isparyanto  (2006)  di  Yogyakarta melaporkan bahwa responden dengan kelainan jantung (atrial fibrilasi) berisiko 2,28
kali  terkena  serangan  stroke  dibandingkan dengan  responden  yang  tidak  terkena  atrial fibrilasi (OR = 2,28; 95% CI 1,89 – 2,75).
Namun menurut hasil penelitian Anwar (2004)  Kelainan  jantung  terutama  yang berhubungan dengan timbulnya emboli. Atrial fibrilasi  adalah  kasus  yang  paling  sering terjadi dan berisiko 3 – 4 kali terjadi serangan stroke. Atrial fibrilasi non valvuler merupakan  penyebab  emboli,  dimana  emboli adalah  salah  satu  faktor  pencetus  atrial fibrilasi.  Hal  tersebut  dipertegas  oleh AHA/ASA  (2006),  bahwa  individu  yang menderita atrial fibrilasi, 2 – 4 % mengalami serangan stroke.
Tekanan  darah  merupakan  salah  satu faktor  yang  berkontribusi  terhadap  kejadian stroke.  Dan  hipertensi  merupakan  faktor resiko  utama,  baik  pada  stroke  iskemik maupun  stroke  hemoragik.  Makin  tinggi tekanan  darah,  makin  tinggi  kemungkinan terjadinya  stroke,  baik  perdarahan  maupun iskemik.  Menurut  Riyadina  dan  Rahajeng (2013)  mengatakan  bahwa  masyarakat  yang menderita  hipertensi  berisiko  4  kali  lebih besar untuk mengalami penyakit stroke (OR = 4,20;  95  %  CI)  dibandingkan  yang  tidak menderita hipertensi.
Hasil  penelitian  diketahui  responden yang  mengalami  hipertensi  baik  sebelum stroke  maupun  saat  terjadinya  stroke,  yaitu sebanyak  84,5  %.  Hasil  analisa  lanjut diketahui  ada  hubungan  secara  bermakna antara  hipertensi  dengan  kejadian  stroke CVD-SH  maupun  CVD-SNH  (p=0,035, α = 0,05).  Berdasarkan  nilai  OR  maka  dapat diketahui  bahwa  responden  yang  memiliki riwayat  hipertensi  akan  berisiko  7,5  kali terjadi stroke CVD-SH daripada stroke CVD- SNH  dibandingkan  responden  yang  tidak memiliki riwayat hipertensi.
Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Sitorus,  dkk  (2010)  yang mengatakan  ada  riwayat  hipertensi  terbukti memiliki  hubungan  yang    bermakna  dengan kejadian  stroke  pada  usia  muda  dengan  p  = 0,002 ( p < 0,05) dan OR = 4,33, CI 95 % =
1,78  –10,52. Risiko  untuk  terjadinya  stroke pada  usia  muda  pada  responden  dengan  ada riwayat  hipertensi  4,33  kali  lebih  besar dibanding dengan tidak ada riwayat hipertensi. Begitupula  menurut  penelitian  Riyadina  dan Rahajeng
(2013)
mengatakan bahwa masyarakat yang menderita hipertensi berisiko 4  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  penyakit stroke (OR = 4,20; CI 95% = 2,20 – 8,03.
Tekanan  darah  yang  tinggi  dapat mempengaruhi  autoregulasi  aliran  darah  ke otak  yang  berdampak  pada  percepatan muncul dan bertambah hebatnya aterosklerosis  serta  munculnya  lesi  spesifik pada arteri intraserebral. Faktor timbulnya lesi ini  merupakan  gejala  yang  sulit  dipahami, namun  stenosis  >  70%  secara  linier berhubungan  dengan  risiko  terjadinya  infark serebral  (Mohr,  J.P.,  et  al.,  2007).  Namun penelitian  yang  dilakukan  oleh  Goldstein,  et al.  (2006)  mengatakan  bahwa  semakin  tinggi tekanan  darah  semakin  tinggi  risiko  terjadi stroke,  peningkatan  tekanan  darah  terutama tekanan  sistolik  akan  meningkat  seiring dengan peningkatan usia.
Diabetes  mellitus  merupakan  penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia. Individu dengan diabetes mellitus mempunyai kepekaan  yang  tinggi  terhadap  terjadinya aterosklerosis dan berhubungan dengan faktor risiko  aterogenik  yang  lain  khususnya hipertensi,  obesitas  dan  dislipidemia  (AHA, 2006).
Hasil  penelitian  diketahui  responden yang menderita diabetes mellitus sebanyak 28 responden  (27,2  %).  Dari  hasil  tersebut sebanyak  64,3  %  mengalami  stroke  CVD- SNH.  Namun  dari  hasil  analisa  lanjut ditemukan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  riwayat  diabetes  mellitus dengan  kejadian  stroke  CVD-SH  dan  stroke CVD-SNH  (P value 0,512,  95  %  CI).  Dari hasil  analisa  OR  diketahui  bahwa  responden yang  menderita  diabetes  mellitus  memiliki risiko  1,5  kali  terjadi  stroke  CVD-SH daripada  stroke  CVD-SNH  dibandingkan yang tidak memiliki riwayat diabetes mellitus.
Menurut Kritiawati (2008) mengatakan bahwa  merokok  merupakan  salah  satu  faktor risiko  terjadinya  penyakit  kardiovaskular  dan stroke.  Insiden  stroke  akan  meningkat  bila dikombinasikan  dengan  faktor  risiko  yang lain  terutama  hipertensi.  Rokok  mengandung lebih  dari  4000  jenis  bahan  kimia  yang  di antaranya bersifat karsinogenik atau mempengaruhi  sistem  vaskular.  Merokok meningkatkan  terjadinya  trombus,  karena terjadinya arterosklerosis (AHA/ASA, 2006).
Hasil  penelitian  ditemukan  sebanyak 49  responden  (  47,6  %)  yang  merokok, ditemukan  sebanyak  35  (71,4  %)  mengalami stroke CVD-SNH. Hasil analisa diketahui p = 1,000  ( α =  0,05),  maka  dapat  disimpulkan riwayat  perilaku  merokok  tidak  berhubungan dengan  terjadinya  stroke  CVD-SH  maupun stroke  CVD-SNH.  Orang  yang  merokok berisiko  1,05  kali  terjadi  stroke  CVD-SH daripada  stroke  CVD-SNH  (OR  =  0,053,  95 %  CI  0,449  –  2,467).  Hal  ini  diperkuat Framingham, Cardiovascular Health  Study ,
dan
Honolulu Heart Study yang mengidentifikasi  bahwa  kebiasaan  merokok merupakan  faktor  risiko  potensial  untuk terjadi  stroke  iskemik,  berhubungan  dengan perkiraan dua kali lipat risiko stroke iskemik. Selain  itu,  merokok  telah  secara  jelas berhubungan  dengan  2  –  4  kali  lipat peningkatan risiko stroke hemoragik (Riyadina dan Rahajeng, 2013).. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  perilaku merokok  bukan  satu-satunya  faktor  yang mempengaruhi  terjadinya  stroke.  Kondisi  ini dipengaruhi  oleh  karakteristik  jenis  kelamin dan  lokasi  dalam  penelitian,  dimana  jumlah proporsi  responden  laki-laki  dan  perempuan hampir sama, khususnya responden perempuan  semuanya  tidak  merokok.  Hal  itu sesuai  dengan  kebudayaan  di  Indramayu, dimana  perempuan  pada  umumnya  tidak merokok. Pengambilan sampel yang dilakukan  di  rumah  sakit  sehingga  belum mewakili populasi penderita. Selain itu dalam kuesioner,  variabel  perlaku  merokok  terdapat keterbatasan  untuk  mantan  perokok  yang
tidak  ditanyakan  tentang dose response yaitu berapa  jumlah  batang  per  hari  pada  waktu merokok. Meskipun mantan perokok potensial  meningkatkan  risiko  yang  tidak menunjukkan hubungan yang bermakna.
Obesitas berhubungan denegan tingginya tekanan darah dan kadar gula darah, jantung  bekerja  lebih  keras  untuk  memompa darah  keseluruh  tubuh,  sehingga  dapat meningkatkan tekanan darah. Oleh karena itu obesitas berkontribusi juga terhadap terjadinya  stroke.  Sesuai  dengan  hasil penelitian  Ghani,  Mihardja  dan  Delima (2016) menemukan bahwa responden dengan status  gizi  normal  lebih  banyak,  demikian juga  yang  tidak  obesitas  sentral.  Namun terlihat proporsi stroke lebih tinggi pada yang obesitas dan obesitas sentral.
Namun  tidak  sesuai  dengan  hasil penelitian,  dimana  ditemukan  hasil  tidak  ada hubungan  antara  obesitas  dengan  kejadian stroke  CVD-SH  dan  stroke  CVD-SNH  (p value 0,307,  95  %  CI).  Hasil  ini  senada dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Nurfaida,  Munawir  dan  Suarnianti  (2013) yang  menyimpulkan  tidak  ada  hubungan antara  obesitas  dengan  kejadian Non Hemoragic  Stroke (NHS)  di  Rumah  Sakit Tingkat II Pelamonia Makasar (p = 0,419, α = 0,05).  Menurutnya  asil  penelitian  ini  juga didukung oleh penelitian Sahruni (2012) yang mengemukakan bahwa obesitas tidak menunjukkan  hubungan  yang  positif  dengan kejadian stroke.
Hubungan  langsung  obesitas  dengan stroke memang belum jelas. Namun  obesitas biasanya  berhubungan  dengan  pola  makan, DM  tipe  2,  peningkatan  kadar  kolesterol  dan peningkatan  tekanan  darah  yang  memicu terjadinya  proses  aterosklerosis.  Terutama yang  mengalami central obesitas  (obesitas perut).
Jumlah  responden  dengan  kadar kolesterol  darahnya  tinggi  (>  200  mg/dl) dalam  penelitian  ini  sebanyak  29  orang (28,2%) jauh lebih sedikit dibandingkan yang memiliki kadar kolesterol darah normal yaitu
74  orang  (71,8%).  Hasil  ini  senada  dengan penelitian  Aliah  dan  Widjaja  (2000),  dimana responden  yang  mengalami  dislipidemia sebanyak  23%  dan  yang  tidak  mengalami dislipidemia  sebanyak  77%.  Analisa  lebih lanjut  menunjukkan  tidak  ada  hubungan antara kadar kolesterol darah dengan kejadian stroke  CVD-SH  maupun  CVD-SNH  (p  = 0,051, α =  0,05),  dan  risiko  stroke  pada responden  yang  memiliki  kadar  kolesterol darah  yang  tinggi  berisiko  2,7  kali  terjadi stroke  CVD-SH  daripada  CVD-SNH    (OR  = 2,724; 95% CI 1,096 – 6,771).
Kadar kolesterol total dan Low Density Lipoprotein (LDL) yang meningkat berkaitan erat dengan terjadinya aterosklerosis.
Kolesterol LDL yang tinggi merupakan risiko terjadinya  stroke  iskemik.  Dan  kadar kolesterol  LDL  yang  lebih  dari  150  mg/dL meningkatkan  risiko  terjadinya  sumbatan pembuluh  darah  otak.  Menurut  AHA/ASA (2006),  mengatakan  bahwa  kejadian  stroke meningkat  pada  penderita  dengan  kadar kolesterol  total  di  atas  240  mg/dL.  Setiap kenaikan  kadar  kolesterol  total  38,7  mg/dL meningkatkan risiko stroke sebanyak 25%.
Sesuai yang dikemukanan oleh Riyadina  dan  Rahajeng  (2013)  mengatakan bahwa  kondisi  sindrom  metabolik  responden yang  tidak  normal  dapat  menjadi  pencetus serangan  stroke.  Sindrom  metabolik  yang merupakan  faktor  risiko  stroke  meliputi tekanan  darah  tinggi,  gula  darah  meningkat, kegemukan dan dislipidemia.
Hasil  penelitian  ini  diketahui  sebanyak
77  responden  (74,8  %)  memiliki  riwayat aktivitas sedang, dan sebanyak  26 responden (25,2  %)  memiliki  riwayat  aktivitas  berat. Dari  26  responden  yang  memiliki  riwayat aktivitas  berat,  diketahui  sebanyak  24  (92,3 %)  responden  mengalami  stroke  CVD-SNH. Hasil  analisa  diketahui  ada  hubungan  yang signifikan  antara  aktivitas  fisik  dengan kejadian  stroke  (p  =  0,011, α =  0,05;  OR  =
0,146,  95  %  CI  0,032  –  0,664)  Hasil penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Siswanto
(2005)  tidak  didapatkan  hubungan  yang bermakna  secara  statistik  antara  variabel umur,  jenis  kelamin,  riwayat stroke pada keluarga,  kadar  gula  darah  sewaktu,  kadar gula darah puasa, kadar kolesterol total dalam darah  >200  mg/dl,  kelainan  jantung, kebiasaan merokok, dan aktivitas fisik.
Ketidakaktifan  fisik  merupakan  faktor risiko  utama  untuk  terjadinya  serangan jantung  dan  stroke,  yang  ditandai  dengan penumpukan  substansi  lemak,  kolesterol, kalsium dan unsur lain yang mensuplai darah ke  otot  jantung  dan  otak,  yang  berdampak terhadap  menurunnya  aliran  darah  ke  otak maupun jantung. Serangan jantung dan stroke akan  lebih  cepat  terjadi  apabila  dikombinasi dengan  faktor  risiko  lain  yaitu  obesitas, hipertensi, dislipidemia dan diabetes mellitus.Menurut  AHA  (2002)  mengatakan bahwa  ketidakaktifan  fisik  meningkatkan risiko  stroke  dan  penyakit  jantung  hingga 50%.
Aktifitas  dalam  penelitian  ini  dilihat dari  aktifitas  sehari-hari  yang  meliputi aktifitas  dalam  bekerja  atau  melaksanakan pekerjaan rumah. Berdasarkan hasil penelitian diketahui  sebanyak  67  %  responden  bekerja. Dan  dari  pekerjaan  yang  dimiliki  sebagian besar  adalah  sebagai  petani.  Seorang  petani biasanya  melakukan  aktivitas  mencangkul, mengangkut  padi,  dan  membajak  sawahnya. Kegiatan  tersebut  merupakan  aktivitas  dalam kategori  berat.  Dan  sesuai  dengan  kebiasaan, aktivitas  bertani  dan  bercocok  tanam dilakukan  setiap  hari  tanpa  ada  libur,  lebih- lebih jika tiba musim panen.
Sedangkan  responden  yang  tidak bekerja meliputi ibu rumah tangga dan lansia yang  sudah  tidak  bekerja  lagi.  Sebagian  dari responden  yang  beraktivitas  dalam  kategori sedang  meliputi  juga  pekerjaan  sebagai pedagang, wiraswasta, dan pegawai.
Hasil  analisis  multivariat  diketahui bahwa  variabel  aktivitas  fisik  berhubungan secara  bermakna  dengan  jenis  stroke. Sedangkan  variabel  pendidikan,  riwayat hipertensi,  riwayat  DM,  riwayat  jantung,
dislipidemia,  obesitas,  dan  umur  sebagai variabel  confounding.  Dan  dari  hasil  analisa OR  diketahui  orang  yang  memiliki  aktivitas berat memiliki resiko terkena stroke CVD-SH sebesar  5,8  kali  lebih  tinggi  dari  CVD-SNH bila  dibandingkan  yang  memilki  aktivitas sedang  setelah  dikontrol  pendidikan,  riwayat hipertensi,  riwayat  keluarga,  riwayat  DM, riwayat  jantung,  dislipidemia,  obesitas,  dan umur.
Masih  beragamnya  hasil  penelitian yang  membahas  tentang  faktor  risiko  stroke, menuntuuntuk  tetap  lebih  memperhatikan faktor  –  faktor  risiko  yang  sudah  terbukti menjadi  pencetus  penyakit  stroke.  Meskipun menurut Ghani, Mihardja, dan Delima (2016) mengatakan  bahwa  faktor  risiko  dominan penyakit  stroke  secara  nasional  belum  ada, maka perlu dilakukan analisis agar intervensi pencegahan  melalui  deteksi  dini  dan pencegahan/terapi secara umum dapat dilakukan dengan tepat.
Diharapkan rumah sakit adalah melakukan  penyuluhan  atau  pemberian informasi  kepada  masyarakat  tentang  upaya pencegahan  sekunder  (pola  hidup  sehat, pengendalian  faktor  risiko)  dapat  dilakukan secara  langsung  berupa  konseling  atau  tidak langsung  berupa  media  seperti  iklan,  poster  / brosur.
Pengobatan diarahkan pada pengendalian  faktor  risiko  seperti  hipertensi, diabetes  melitus,  penyakit  jantung  untuk mempercepat  penyembuhan.  Selain  itu  perlu ditingkatkan  kewaspadaan  perawat  terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memiliki faktor risiko dan pasien yang sudah menderita stroke,  sehingga  kejadian  stroke  dan  stroke berulang dapat dihindarkan. Kewaspadaan ini akan  diperoleh  apabila  perawat  menjalankan peran sebagai pemberi pelayanan keperawatan,  dimana  perawat  memfokuskan asuhan  pada  kebutuhan  kesehatan  pasien secara holistik.

## SIMPULAN
Tidak ada hubungan secara signifikan antara  faktor  umur,  jenis  kelamin,  riwayat pendidikan, riwayat diabetes mellitus, riwayat keluarga,  riwayat  jantung,  riwayat  perilaku merokok,  kadar  kolesterol  darahm  dan riwayat  obesitas  dengan  kejadian  stroke CVD-SH maupun CVD-SNH (p > 0,05, 95 % CI).
Ada  hubungan  secara  signifikan antara faktor riwayat stroke dan aktivitas fisik dengan  kejadian  stroke  CVD-SH  maupun CVD-SNH  (p  <  0,05,  95  %  CI).  Variabel aktivitas  fisik  adalah  variabel  yang  dominan mempengaruhi  secara  bermakna  jenis  stroke setelah dikontrol variabel pendidikan, riwayat hipertensi,  riwayat  DM,  riwayat  jantung, dislipidemia,  obesitas,  dan  umur  sebagai variabel confounding.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Heart  Association/AHA.  (2002).
Risk  factors .  http://stroke.ahajournals. org/cgi/content/full/28/7/1507  diperoleh tanggal 14 September 2016
American Heart Association/American Stroke
Association (AHA/ASA). (2006).
Primary  prevention  of  ischemic  stroke. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/ full/37/6/1583#  FIG1173987    diperoleh tanggal 4 September 2016.
Black,  M.J.  &  Hawk,  H.J.  (2009). Medical surgical  nursing:  clinical  management for positive outcome, Elsevier, Singapura.
Burhanuddin, M., Wahiduddin, dan Jumriani.
(2013). Faktor  Risiko  Kejadian  Stroke pada  Dewasa  Awal  (18-40  Tahun)  di Kota Makasar Tahun 2010-2012.
Ghani,  L.,  Mihardja,  L.  K.,  dan  Delima (2016). Faktor Risiko Dominan Stroke di Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan . Vol 44 No. 1, Maret 2016: 49-58.
Goldstein,  L.B.,  Adams,  R.,  Alberts,  M.  J., Appel,  L.  J.,  Brass,  L.  M.,  Bushnell,  C. D., Culebras, A. (2006).
Isparyanto,  W.  (2006).  Penyakit  jaringan pendukung  gigi  ( periodontal  disease ) sebagai  faktor  risiko  stroke  iskemik. http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php ?id= jkpkbppk-gdl-res-2007-winangkuis- 2348&q=stroke  diperoleh  27  Agustus 2016.
Kristiawati,  S.  R.  (2008). Analisis  faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian  stroke  di  Rumah  Sakit  Panti Wilasa Citarum Semarang. Tesis. Nurfaida,  Munawir  dan  Suarnianti  (2013).
Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan kejadian  non  haemoragic  stroke  (NHS) pada  rumah  sakit  TK  II  Pelamonia Makasar.  Library.stikesnh.ac.id.  Volume 2 No 5 tahun 2013.
Nursalam.  (2008).
Konsep  &  Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan , Jakarta: Salemba Medika
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2006). Essentials of nursing research: Method, appraisal and utilization. Sixth  Edition.  Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
Riyadina,  W.  dan  Rahajeng,  E.  (2013).
Determinan  Penyakit  Stroke. Journal FKM UI.
Sacco, et al,. (1997). Risk factors for ischemic stroke . http://www.americanheart.org/ presenter.jhtml?identifier=4716 diperoleh tanggal 14 September 2016. Siswanto,  Y.  (2005). Beberapa  faktor  risiko yang  mempengaruhi  kejadian  stroke berulang (studi kasus di RS DR. Kariadi Semarang. dinduh  dari  esprints.undip. ac.id tanggal 28 November 2016.
Sitorus, R.J., Hadisaputro, S., dan Kustiowati,
E.  (2010). Faktor-faktor  Risiko  yang Mempengaruhi  Kejadian  Stroke  pada Usia  Muda  Kurang  dari  40  Tahun  di Rumah  Sakit  di  Kota  Semarang. (http://esprint.undip.ac.id/6482/1/ Rico_Januar_Sitorus.pdf)  diakses  pada 27 April 2015.
Wahjoepramono,  E.  J.  (2005). Stroke tatalaksana fase akut . Jakarta:
Universitas Pelita Harapan.

## World  Health  Organization  (WHO).  (2011)
Non-communicable  disease  surveillance and  prevention  in  South-East  Asia Region. India YASTROKI (2012). Jumlah Penderita Stroke Semakin Meningkat