Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnusina
Ibnu Sina: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan-Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
ISSN 1411-9986 (Print) | ISSN 2614-2996 (Online)

## Tinjauan Pustaka

## STENOSIS ARTERI KAROTIS

## CAROTID ARTERY STENOSIS
Sidhi Laksono a,b , Lidya Pertiwi Suhandoko c
a Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Prof Dr HAMKA, Jl. Raden Patah No.01, RT.002/RW.006, Parung Serab, Kec. Ciledug, Kota Tangerang, Banten 13460, Indonesia
b Departmen Kardiologi dan Vaskuler, Rumah Sakit Jantung Diagram, Jl. Cinere Raya No.19, Pangkalan Jati, Kec. Cinere, Kota Depok, Jawa Barat 16514, Indonesia
c Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.47, Pacar Kembang, Kec. Tambaksari,
Surabaya, Jawa Timur 60132, Indonesia Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 14 Juni 2023 Revisi: 2 Juli 2023 Terbit: 8 Juli 2023 Penyebab kematian tertinggi kelima di Amerika dan  penyebab morbiditas dan mortalitas tertinggi di United Kingdom (UK) adalah stroke. Sementara itu di Indonesia, stroke menjadi penyebab kematian dan kecacatan tertinggi. Faktor  risiko  terjadinya  stroke  antara  lain  hipertensi,  diabetes,  penyakit jantung  koroner,  gagal  jantung,  hiperlipidemia,  merokok,  dan  usia  lanjut. Modifikasi dan pencegahan faktor risiko merupakan hal yang penting dalam mengatasinya. Data dari Amerika menunjukkan bahwa 20-25% dari semua kejadian stroke merupakan stenosis aterosklerosis dari arteri karotis. Dalam menangani stenosis arteri karotis, penggunaan kriteria diagnosis yang tepat serta pencitraan yang akurat untuk mendeteksi dan menilai derajat beratnya stenosis  arteri  karotis  penting  terutama  untuk  menentukan  prognosis  dan pertimbangan terapi. Penilaian risiko stroke pasien sangatlah penting karena akan  menjadi  pertimbangan  untuk  pemilihan  terapi  optimal.  Dengan tercapainya  terapi  optimal,  diharapkan  dapat  menurunkan  mortalitas  dan morbiditas dari pasien dengan stenosis arteri karotis. Kata Kunci A B S T R A C T Carotid endarterectomy CEA), carotid artery stenting
(CAS), high-resolution duplex ultrasound, computed tomography angiography (CTA), time of flight dan contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRA) The  fifth  leading  cause  of  death  in  America  and  the  leading  cause  of morbidity and mortality in the United Kingdom (UK) is stroke. Meanwhile in  Indonesia,  stroke  is  the  leading  cause  of  mortality  and  disability.  Risk factors  for  stroke  include  hypertension,  diabetes,  coronary heart  disease, heart failure, hyperlipidemia, smoking, and old age. It is very important to modify and prevent risk factors. Data from America show that 20-25% of all  stroke  events  are  atherosclerotic  stenosis  of  the  carotid  artery.  In treating carotid artery stenosis, it is necessary to use appropriate diagnostic criteria and accurate imaging to detect and assess the severity of carotid artery stenosis to determine prognosis and consider treatment. Assessment of the patients’ stroke risk is essential as it is an important consideration when choosing the right therapy to reduce the mortality and morbidity of patients with carotid artery stenosis.

## Korespondensi
Tel. +628111585599 Email: sidhilaksono@uhamka.ac.id

## PENDAHULUAN
Penyebab  kematian  tertinggi  kelima  di Amerika dan penyebab tertinggi morbiditas dan mortalitas  di  United  Kingdom  (UK)  adalah stroke.  Walaupun  penanganan  stroke  semakin berkembang dan modifikasi faktor resiko sudah ditingkatkan, stroke masih merupakan penyebab mortalitas  yang  tinggi. 1,2 Sementara  itu  di Indonesia,  stroke  menjadi  penyebab  kematian dan  kecacatan  tertinggi  dan  berdampak  pada sosio ekonomi. 3 Lebih dari 100.000 orang setiap tahun  dilaporkan  mengalami  stroke  di  UK  dan 12,5%  di  antaranya  meninggal  dalam  30  hari. 1
Sementara di Amerika setiap tahunnya 795,000 orang  mengalami  stroke  dan  diperkirakan  87% dari  semua  stroke  adalah  stroke  iskemik. 2
Berdasarkan  data  Riskesdas  2007  sejumlah 15,4%  kematian  di  Indonesia  disebabkan  oleh stroke.  Pada  tahun  2007  stroke  memiliki prevalensi sebesar 8,3% dan meningkat menjadi 12,1%  pada  tahun  2013. 4,5 Kejadian  stroke meningkat seiring bertambahnya usia walaupun didapatkan pula data stroke bisa terjadi pada usia muda  15-24  tahun  sebesar  0,3%  namun meningkat  tajam  pada  usia  45  tahun  ke  atas sebesar 1,7% hingga 6,7%. 3
Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologis akut karena terjadinya cedera pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh  gangguan  pembuluh  darah.  Secara  umum, stroke dapat dibagi menjadi 2 garis besar, stroke hemoragik dan stroke iskemik. Stroke hemoragik  terjadi  karena  pecahnya  pembuluh darah  dalam  otak,  sedangkan  stroke  iskemik terjadi karena tersumbatnya arteri di dalam otak. Kedua  jenis  stroke  ini  akan  menyebabkan hipoksia  lokal  pada  jaringan  yang  terkena. 6
Stroke iskemik berawal dari terjadinya aterosklerosis dan penyempitan pembuluh darah yang  merupakan  penyakit  sistemik  yang disebabkan oleh berbagai faktor risiko. 3,7 Faktor risiko  terjadinya  stroke  antara  lain  hipertensi, diabetes,  penyakit  jantung  koroner,  gagal jantung,  hiperlipidemia,  merokok,  dan  usia lanjut,  selain  itu  diketahui  20-25%  dari  semua kejadian stroke merupakan stenosis aterosklerosis dari arteri karotis. 8
Stenosis arteri karotis merupakan penyempitan  atau  tersumbatnya  aliran  darah pada arteri karotid yang disebabkan penumpukan plak. Prevalensi dari stenosis arteri karotis ini diperkirakan sekitar 3.4% pada wanita dan  4.2%  pada  pria,  prevalensi  ini  meningkat seiring dengan usia dan bervariasi sesuai dengan ras. 9 Pada pasien dengan stenosis arteri karotis, walaupun  tidak  menimbulkan  gejala,  terdapat risiko  3%  lebih  tinggi  untuk  mengalami  stroke pada  tahun  selanjutnya. 10 Pencegahan  yang dapat  dilakukan  adalah  memodifikasi  faktor risiko yang berhubungan dengan gaya hidup dan terapi medis yang optimal. 7 Pada pasien dengan penyempitan aterosklerosis yang signifikan pada arteri  karotis,  bisa  dilakukan  pembedahan  atau intervensi endovascular untuk mengurangi risiko jangka  panjang. 7 Pada  pasien  stenosis  arteri karotis  simptomatis,  dapat  dilakukan carotid endarterectomy (CEA)  dan carotid  artery stenting (CAS) sebagai pencegahan efektif untuk jangka  panjang. 11 Pada  pasien  stenosis  arteri karotis  asimptomatis,  teknik  pencegahan  yang optimal masih belum jelas namun CEA dan CAS keduanya  dapat  mengurangi  risiko  jangka panjang stroke. 12
Pencegahan terhadap faktor risiko sangatlah  penting.  Selain  itu  juga  sangatlah penting penggunaan kriteria diagnosis yang tepat serta  pencitraan yang  akurat  untuk  mendeteksi dan  menilai  derajat  beratnya  stenosis  arteri karotis  untuk  menentukan  prognosis  dan pertimbangan  terapi.  Hal  ini  diharapkan  dapat menurunkan  mortalitas  dan  morbiditas  dari pasien dengan stenosis arteri karotis.

## FAKTOR RISIKO DAN PREVALENSI
Faktor risiko penyebab signifikan penyakit arteri karotis yaitu hipertensi, diabetes, penyakit  jantung  koroner,  gagal  jantung, hiperlipidemia,  merokok,  dan  usia  lanjut. 4,13,14
Dalam  upaya  memperkecil  kejadian  stroke, dapat  dilakukan  deteksi  dini  faktor  risiko  dan promosi hidup sehat sejak usia dini. 3
Hipertensi  merupakan  risiko  tersendiri dan  berhubungan  dengan  terjadinya  diabetes. Tekanan darah pada pasien hipertensi diharapkan  dapat  terkontrol  dengan goal di bawah  140/90  mmHg. 8 Data  di  Indonesia menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  hipertensi memiliki risiko 5,48 kali lebih besar dibandingkan responden tanpa hipertensi. Pasien dengan  pre-hipertensi  juga  memiliki  risiko stroke  lebih  tinggi  (RR  1,66)  daripada  pada pasien  dengan  tekanan  darah  normal  <120/80 mmHg. 3 Prevalensi  terjadinya  stroke  pada pasien  dengan  hipertensi  adalah  sebesar  3,1% dan  apabila  hipertensi  tidak  terkontrol  dengan baik dapat berpotensi mengalami stroke 2,87 kali lebih besar dibanding pasien tanpa hipertensi. 3
Selain itu, diabetes juga merupakan faktor risiko besar penyebab stroke. Diabetes menyebabkan perubahan pada dinding
pembuluh  darah. 8 Risiko  stroke  semakin meningkat pada pasien dengan diabetes mellitus, yaitu  sebesar  6,59  kali  dibanding  pasien  tanpa diabetes mellitus. 3 Pada pasien diabetes dengan gula  terkontrol  tidak  menunjukkan  penurunan risiko  dari  stroke  namun  dapat  menurunkan risiko  kematian  kardiovaskular. 8 Namun  data penelitian  oleh  Ghani,  dkk  (2015)  menyatakan bahwa  pada  pasien  dengan  diabetes  mellitus terkontrol  didapatkan  risiko  terjadi  stroke sebesar  2,96  kali  (95%  CI:  2,62  –  3,34) dibandingkan  dengan  pasien  tanpa  diabetes mellitus. 15 Pada  laporan  lain  disebutkan  bahwa pasien  dengan  diabetes  mellitus  berisiko  2  kali lebih  besar  mengalami  stroke  dan  sekitar  20% dari  pasien  dengan  diabetes  mellitus  akan meninggal karena stroke. 16
Pasien  dengan  riwayat  penyakit  jantung koroner (PJK) dan gagal jantung memiliki risiko mengalami stroke lebih besar yaitu berturut-turut sebesar  6,85  kali  dan  10,77  kali  dibandingkan dengan  pasien  tanpa  riwayat  PJK  dan  gagal jantung. 3 Pasien  dengan  penyakit  jantung  lain seperti fibrilasi atrial (AF), infark miokard (MI) dan penyakit jantung rematik juga dapat terjadi peningkatan  resiko  stroke  3.2  kali  lebih dibandingkan dengan tanpa penyakit jantung. 17
Hiperlipidemia juga dihubungkan dengan peningkatan  risiko  terjadinya  stroke.  Penelitian yang dilakukan di  multisenter melibatkan  3120 pasien  stenosis  arteri  karotis  asimptomatis  dari 30 negara menunjukkan bahwa terapi penurunan lipid telah menunjukkan penurunan risiko stroke pada  pasien  yang  mendapatkan  terapi  bedah maupun medis. 18 Penggunaan statin dosis tinggi dapat dilakukan untuk menurunkan LDL hingga 1,81 mmol/l atau penurunan lebih dari 50%. 14
Faktor  risiko  lain  adalah  merokok, kebanyakan pasien pasca kejadian stroke sudah berhenti  merokok  (mantan  perokok).  Pada pasien  mantan  perokok  memiliki  risiko  3,6% lebih  tinggi  dibandingkan  bukan  perokok. 3
Beberapa  penelitian  lain  juga  menunjukkan bahwa merokok bisa meningkatkan risiko stroke bahkan  pada perokok  pasif. 19,20 The  Society  for Vascular Surgery in The US dan The European Society for Vascular Surgery
merekomendasikan untuk berhenti merokok dan mengatasi faktor resiko yang dapat dimodifikasi lainnya  (diabetes,  hipertensi,  dislipidemia  dan merokok) agar menurunkan risiko stroke. 13,14
Usia  lanjut  menunjukkan  risiko  lebih besar  dalam  terjadinya  stroke,  walaupun  stroke juga bisa terjadi pada usia 15-24 tahun (0,3%). 3
Pada pasien dengan usia lebih dari sama dengan 55 tahun, memiliki risiko 10,23 kali lebih besar mengalami  stroke  dibandingkan  dengan  usia muda (15-44 tahun). 3 Stroke lebih banyak terjadi pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan 3 .
Sebuah metaanalisis menunjukkan data prevalensi  stenosis  arteri  karotis  asimptomatik (ACAS)  sedang  bervariasi  antara  0,3%  hingga 5,7% dan prevalensi ACAS berat dari 0% hingga 1,7%. Angka ini meningkat seiring bertambahnya  usia  dan  cenderung  lebih  tinggi pada  laki-laki. 21 Gambaran  prevalensi  stenosis arteri  karotis  asimptomatis  sedang  dan  berat berdasarkan  rentang  usia  dan  jenis  kelamin sebagai berikut (Gambar 1): 21
Gambar 1.  Diagram Prevalensi Stenosis Arteri Karotis Asimptomatik Sedang (A) dan Berat (B) Berdasarkan Rentang Usia dan Jenis Kelamin 21

## DIAGNOSIS DAN PENCITRAAN
Indikasi  merujuk  pasien  dengan  stenosis arteri  karotis  simptomatis  adalah transient ischaemic  attack (TIA),  amaurosis  fugax,  atau stroke  iskemik. 22 Dalam  mendiagnosis  stenosis arteri  akrotis,  sebaiknya  dimulai  dari  evaluasi gejala  non-hemisfer  non-spesifik  misalnya sinkop. 23 Skrining  dari  stenosis  arteri  karotis memiliki  nilai  negatif  palsu  atau  positif  palsu yang tinggi pada populasi umum. Skrining juga berpotensi  berbahaya  karena  prosedur  invasif yang tidak perlu. 24 Secara klinis, stenosis arteri karotis biasanya diduga jika terdapat/ditemukan bruit  pada  pemeriksaan  fisik  atau  funduskopi plak Hollenhorst. Adanya bruit karotis bermanfaat sebagai tanda klinis untuk

## (A) Sedang
Telah disesuaikan dengan faktor resiko (Merokok, Hipertensi, Hiperlipidemia dan Diabetes).
(B) Berat
Telah disesuaikan dengan faktor resiko (Merokok, Hipertensi, Hiperlipidemia dan Diabetes). 0,5 0,7 1,8 4,9 5,7 0,3 0,7 1,8 3,2 4,4 0 1 2 3 4 5 6 <50 50-59 60-69 70-79 >=80 Prev alen si (%) Usia (tahun) Laki-Laki Perempuan 0,1 0,1 0,5 1,3 1,7 0 0,1 0,2 0,8 0,9 0 1 2 3 4 5 6 7 <50 50-59 60-69 70-79 >=80 Prev alen si (%) Usia (tahun) Laki-Laki Perempuan
mengindentifikasi  pasien  dengan  risiko  tinggi terjadinya  penyakit  kardiovaskular  sehingga semakin  cepat  diketahui,  semakin  cepat  dapat dilakukan  modifikasi  agresif  faktor  risiko vaskular sebagai pencegahan. 25–27
Digital  substraction  angiography (DSA) merupakan  standar  baku  dalam  mendiagnosa stenosis arteri karotis. Pemeriksaan DSA, dapat secara spesifik memvisualisasikan sistem vaskuler (aliran darah di dalam pembuluh darah) dengan injeksi kontras di bawah X-ray. 28 Dalam prosedur  DSA,  gambar  diambil  sebelum  dan sesudah  injeksi  kontras,  sehingga  didapatkan gambar pembuluh darah dengan kontras tinggi. Dibandingkan  dengan  angiografi  konvensional, DSA  menghasilkan  sensitivitas  sebesar  95%, spesifisitas  99%,  dan  akurasi 97%. 29 DSA juga berguna dalam memprediksi fenomena hiperperfusi  serebral  (cerebral  hyperperfusion phenomenon/HPP)  yang  dapat  timbul  sebagai komplikasi pasca-tindakan dari carotid endartectomy (CEA). Kejadian dari HPP sangat rendah namun dapat mengarah kepada morbiditas dan mortalitas, dan bisa menyebabkan  infark  serebri.  DSA  dapat memprediksi  terjadinya  HPP  secara  tidak langsung melalui pengukuran cerebral circulation  time (CCT)  menggunakan  waktu untuk  mencapai  intensitas  kontras  maksimum; dengan sensitivitas sebesar 75% dan spesifisitas sebesar 100%. 30
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan  manfaat  dari  CEA  pada  pasien dengan stenosis arteri karotis simptomatis yang menggunakan  kriteria  diagnosis  berdasarkan pencitraan  DSA  untuk  memperkirakan  derajat stenosis  arteri  karotis  interna. 31–33 Penelitian
yang dilakukan oleh European Carotid Surgery Trial (ECST),  menunjukan  bahwa  walaupun terdapat  resiko  langsung  dari  tindakan  CEA yang akan dilakukan, pada pasien dengan gejala dan stenosis >80%, manfaat jangka panjang dari CEA  melebihi  resiko  jangka  pendeknya. Perkiraan  stroke  atau  kematian  dalam  3  tahun pada  pasien  yang telah  dioperasi sekitar  14.9% dan  pada  pasien  yang  tidak  dioperasi  sebesar 26.5%.  Ini  menunjukan  manfaat  absolut  CEA sebesar 11.6%. 32
Menurut North  American  Symptomatic Carotid  Endarterectomy  Trial (NASCET)  dan the  Veterans  Affairs  Cooperative  Studies Program e,  derajat  stenosis  lumen  dihitung berdasarkan  rasio  antara  diameter  titik  stenosis terbesar dan diameter arteri pada segmen distal normal. 31,33 Berdasarkan  ECST,  denominator yang  digunakan  adalah  perkiraan  lebar  awal arteri  pada  lokasi  stenosis  maksimal. 32 Kedua rumus  tersebut  linear  dan  dapat  dihubungkan menggunakan rumus sederhana (ESCT% stenosis=0,6xNASCET%  stenosis+40%)  sesuai Gambar 2 .
Pencitraan noninvasif sebagai alat diagnostik dari stenosis arteri karotis selain DSA meliputi computed  tomography  angiography (CTA), time  of  flight dan contrast-enhanced magnetic  resonance  imaging (MRA)  dan high- resolution duplex ultrasound . Ketiga pencitraan tersebut  memiliki  sensitifitas  dan  spesifisitas yang  baik  dibandingkan  dengan  standar  baku diagnosis yaitu catheter-based digital substraction angiography (DSA). 35
Gambar 2. Diagram metode pengukuran stenosis arteri karotis interna menurut NASCET dan
ECST 34
Pada  tahun  1973,  CTA  diklaim  100  kali lebih  sensitif  dibandingkan  dengan  angiografi konvensional. 36 Pada  CTA  hasil  pencitraan potongan  2D  direkonstruksi  menjadi  3D  untuk mendapatkan visualisasi yang lebih baik. Saat ini CTA  telah  berkembang  pesat  dalam  jumlah potongan  dan  kecepatan  scan. 37 Revolusi penggunaan  CTA  membuat  berkurangnya  zat kontras  yang  dibutuhkan  untuk  pemeriksaan dibandingkan  dengan  angiografi  konvensional. Awal  penggunaan  CTA,  sensitifitas  dan spesifisitasnya rendah namun dengan perkembangan  pemrosesan  data  dari  semi otomatis  menjadi  full  otomatis,  akurasi  bisa mencapai  99%. 38 CT-angiography  memiliki sensitifitas  68-84%  dan  spesifisitas  91-97% dibandingkan  dengan  DSA. 35 Kekurangan  dari CTA  adalah  penggunaan  sinar  radiasi  X-ray yang sangat tinggi untuk menghasilkan gambar yang  mendetail  dari  sistem  vaskular  dan
fungsinya. 39 Kelebihan  dari  CTA  adalah pemeriksaan yang cepat dan bisa mengidentifikasi berbagai macam abnormalitas. Sedangkan kekurangan penggunaan CTA adalah paparan  radiasi  dan  penggunaan  kontras misalnya reaksi alergi, nefropati akibat kontras, adanya kalsifikasi  dari pembuluh darah menyebabkan ketidakakuratan perkiraan stenosis,  membutuhkan  ruang  yang  luas  untuk alat CTA. 39
Pencitraan MRA digunakan untuk menggambarkankontras  aliran  darah  dalam pembuluh darah dan menekan jaringan statis di sekitarnya. 40 MRA  menggunakan  magnet  besar dan  gelombang  radio  untuk  menghasilkan gambar  dan  organ  dalam  seperti  jantung  dan arteri. 39 Terdapat  dua  metode  pencitraan  dari MRA  yang  digunakan  untuk  menentukan  lesi stenosis arteri karotis, yaitu phase-contrast (PC) dan time  of  flight (TOF).  Kedua  metode  ini digunakan  secara  luas  untuk  deteksi  penyakit arteri karotis. Sensitifitas dan spesifitas dari TOF MRA  untuk  mendeteksi  stenosis  berat  adalah sebesar  91,2%  dan  82,3%. 41 Keuntungan  dari penggunaan MRA adalah tidak adannya radiasi ionisasi. Namun MRA tidak aman dipakai pada pasien dengan implant. Kekurangan penggunaan MRA  adalah  waktu  pemeriksaan  yang  lama, sehingga  tidak  cocok  pada  pasien  dengan klaustrofobia.  Selain  itu  MRA  tidak  tersedia secara  luas,  dan  kemungkinan  terjadinya  efek samping  yang  berhubungan  dengan  kontras ( nephrogenic  systemic  fibrosis pada  pasien dengan  gangguan  ginjal). 39 Hasil  pencitraan MRA  sulit  untuk  menentukan  derajat  stenosis karotis sedang atau berat. 42
Duplex ultrasound (DUS) menjadi pilihan utama  dalam  mendeteksi,  menilai  derajat,  dan monitoring stenosis arteri karotis karena sifatnya yang  noninvasif,  murah,  beresolusi  tinggi,  dan alat tersedia luas. 35,39 DUS memiliki sensitifitas 85-92%  dan  spesifisitas  77-89%  dibandingkan dengan  DSA. 35 DUS  melakukan  pengukuran stenosis  dengan  memeriksa  aliran  darah  pada lokasi  penyempitan  terbesar. 35 DUS  melihat aliran darah ke otak untuk kemungkinan adanya pembentukan plak pada arteri karotis. Prosedur ini  tidak  berisiko,  dan  hanya  menimbulkan ketidaknyamanan  yang  minimal  pada  pasien. Kekurangan  dari  pemeriksaan  DUS  adalah membutuhkan  operator  pemeriksa  yang  sudah terlatih  dalam  melakukan  pemeriksaan  dan menentukan interpretasi pemeriksaan. 35,39
Skrining  untuk  stenosis  arteri  karotis  tidak direkomendasikan  pada  populasi  masyarakat luas  karena  prevalensinya  yang  rendah  dan adanya kontroversi mengenai cara terbaik dalam menentukan tatalaksana  pasien  dengan  stenosis arteri karotis. 43

## MANAJEMEN STENOSIS ARTERI KAROTIS
Pasien stenosis arteri karotis simptomatis mengacu  pada  pasien  dengan  stroke  atau trancient  ischaemic  attact (TIA)  atau  tanda- tanda  dari  iskemia  retina  pada  6  bulan  terakhir yang  berhubungan  dengan  stenosis.  Sedangkan stenosis asimptomatis  adalah  pasien yang  tidak pernah  mengalami  gejala  iskemik  atau  pasien dengan  gejala  lebih  dari  6  bulan  yang  lalu. Namun, gejala seperti nyeri kepala, pusing dan sinkop merupakan gejala yang mungkin terdapat pada pasien dengan stroke atau TIA tetapi tidak
masuk  dalam  kriteria  “gejala”  pada  stenosis arteri  karotis  simptomatik.  Pasien  dengan kelainan  pada  pencitraan  otak  tetapi  tidak menunjukan gejala, suatu fenomena yang biasa disebut “ silent stroke” juga tidak masuk dalam kriteria stenosis arteri karotis simptomatik. 44
Gejala  yang  paling  sering  pada  pasien stenosis arteri karotis antara lain adalah disartria, mati rasa pada sisi kontralateral, kelemahan pada tangan, lengan, wajah atau kaki sisi kontralateral.  Gejala  yang  muncul  tergantung dari lokasi terjadinya tromboemboli. Bila terjadi oklusi  pembuluh  darah  besar  (LVO),  akan muncul  gejala  afasia  mendadak,  hemiparesis kontralateral,  dan  gangguan  pandangan  sisi kanan. Bila terjadi tromboemboli di arteri retina, akan muncul gejala hilang pandangan pada sisi ipsilateral,  keluhan  ini  bisa  bersifat  sementara atau permanen, dapat juga terjadi berulang kali selama  perjalanan  penyakit.  Kejadian  hilang pandangan  sementara  ini  disebut  sebagai amaurosis fugax. 45
Pedoman  dari The  Society  for  Vascular Surgery untuk  manajemen  penyakit  karotis (2011) adalah sebagai berikut. 13
- Terapi  pilihan  pertama  untuk  pasien stenosis  arteri  karotis  sebesar  50-99%  dan pasien  asimptomatis  dengan  stenosis  60- 99%  adalah  CEA.  Risiko  stroke  dan kematian perioperative pada pasien asimptomatis harus <3% untuk memastikan manfaat  yang  didapatkan  oleh  pasien. Pasien  juga  harus  memiliki  usia  harapan hidup 3-5 tahun.
- CAS dilakukan pada pasien dengan stenosis sebesar  50-99%  pada  risiko  tinggi  untuk
CEA  (karena  alasan  anatomi  atau  medis). Risiko ini meliputi penyakit paru obstruktif kronis yang berat, gagal jantung kongestif, dan  atau  penyakit  jantung  coroner  yang tidak  dapat  dikoreksi.  Limitasi  anatomis meliputi  operasi  sebelumnya  pada  sisi ipsilateral,  stoma  trachea,  sinar  radiasi eksternal  pada  area  menyebabkan  fibrosis atau  lesi  proksimal  klavikula  atau  di  atas korpus vertebrae C2.
- CAS  tidak  direkomendasikan  pada  pasien asimptomatis. Pada studi CREST,
penggunaan  CAS  dilakukan  dengan  baik pada pasien tertentu dan ditangani oleh ahli intervensi  berpengalaman.  Penggunaan CAS secara luas pada pasien asimptomatis tidak disarankan saat ini.
- Pasien  asimptomatis  dengan  risiko  tinggi untuk intervensi atau dengan harapan hidup <3 tahun harus dipertimbangkan manajemen medis sebagai terapi utama.
Pedoman  dari The  Society  for  Vascular Surgery untuk  manajemen  penyakit  karotis (2011) adalah sebagai berikut. 14
- CEA  dipertimbangkan  pada  pasien  yang dilaporkan memiliki  gejala dalam 6 bulan terakhir dan dengan stenosis karotis sebesar 50-69%,  dimana    angka  kematian/stroke prosedural terdokumentasi <6%
- Pada  pasien  dengan  risiko  bedah  rata-rata dan asimptomatis dengan stenosis 60-99%, CAE perlu dipertimbangkan jika ditemukan satu atau lebih karakteristik pencitraan
- yang  berhubungan  dengan  peningkatan risiko  stroke  lanjutan  ipsilateral,  dimana
angka kematian/stroke procedural terdokumentasi  <3%  dan  usia  harapan hidup pasien melebihi 5 tahun
- Pada  pasien  dengan  risiko  bedah  rata-rata dan  asimptomatis  dengan  stenosis  60-99 dengan adanya satu atau lebih karakteristik pencitraan  yang  berhubungan  dengan peningkatan risiko stroke lanjutan ipsilateral, CAS bisa menjadi alternatif dari CEA,  dimana  angka  kematian/stroke procedural  terdokumentasi  <3%  dan  usia harapan hidup pasien melebihi 5 tahun.

## Carotid Endarterectomy (CEA)
CEA bisa dilakukan dengan menggunakan  anestesi  lokal  atau  general.  Pada sebuah penelitian yaitu The General Anaesthesia versus  Local  Anaesthesia  for  Carotid  surgery (GALA)  menunjukkan  hasil  bahwa  tidak  ada perbedaan  terjadinya  stroke  maupun  angka mortalitas di antara dua tipe anestesi pasien yang mendapatkan  terapi  CEA. 46 Tindakan  CEA memiliki  risiko  lokal  yaitu  luka  saraf  kranial, infark  miokard  perioperatif,  dan  hematoma postoperatif. 46 Prosedur  pelaksaan  CEA  bisa lebih  sulit  dilakukan  pada  pasien  dengan bifurcasio  karotis  yang  tinggi,  stenosis  rekuren setelah CEA sebelumnya, palsi nervus kranialis kontralateral,  diseksi  leher  radikal,  dan  radiasi sebelumnya  pada  lokasi. 46 Pada  pasien  dengan kondisi  tersebut,  CAS  bisa  menjadi  pilihan alternatif terapi. 47–49 CEA dibandingkan dengan best  medical  therapy (BMT)  pada  studi  RCT besar yaitu Veterans Affairs (VA) menunjukkan penurunan absolute risk pada kejadian neurologis  ipsilateral  sebesar  12,6%  setelah Tindakan  CEA  dibandingkan  dengan  BMT
(p<0,01) pada pasien dengan rata-rata follow-up hampir 4 tahun. 50

## Carotid Artery Stenting (CAS)
CAS  dilakukan  menggunakan  kateter yang  diinsersi  secara  perkutan  melalui  arteri femoralis  komunis  (jarang  melalui  arteri brachial)  atau  bahkan  langsung  melalui  akses arteri  karotis  dan  diteruskan  hingga  mencapai arteri  karotis  komunis. Embolic  protection devices (EPDs)  sering  digunakan  untuk meminimalisir embolisasi dari plak aterosklerosis menuju distal stenosis, mencegah iskemia  neurologis. 51 Aliran  balik  karotis  juga bisa  digunakan  untuk  meminimalisir  risiko stroke periprosedural. 12 CAS lebih tidak invasif dibandingkan  dengan  CEA  dan  bisa  dikerjakan pada pasien dengan komorbid yang menjadikan pasien memiliki risiko tinggi untuk dilakukannya  CEA.  Namun  berbagai  studi memperlihatkan  hasil  CAS  bisa  meningkatkan risiko stroke pada pasien simptomatis dibandingkan  dengan  pasien  asimptomatis. 52,53
Penyakit aterosklerosis yang semakin berat pada usia  lanjut,  menyebabkan  pembuluh  darah karotis lebih berliku-liku dan terdapat plak pada percabangan  karotis.  Hal  ini  menyebabkan peningkatan  risiko  kemungkinan  embolisasi distal plak dan stroke atau kematian. 12 Pada studi besar  RCT The  Carotid  Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial -1 (CREST-1)  didapatkan  hasil  secara  umum insidensi  stroke  atau  kematian  periprosedural lebih  tinggi  pada  CAS  daripada  CEA  pada pasien  simptomatis  (p=0,02),  namun  tidak signifikan secara statistik pada pasien asimptomatis. 54 Namun pada follow-up 10 tahun,
tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  terjadinya stroke, infark miokard, atau kematian dan stroke ipsilateral  antara  CAS  dan  CEA  pada simptomatis maupun asimptomatis. 54
Komplikasi  yang  dikhawatirkan  akan terjadi  pasca  tindakan  CAS  adalah  trombosis dari stent. Pemasangan stent bisa menyebabkan luka pada tunika intima pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan adhesi platelet dan formasi trombus. Pedoman menyarankan untuk pemberian dual antiplatelet therapy (DAPT) pre dan pasca prosedur seiring dengan antihipertensi,  betablocker,  dan  obat  penurun lipid. Tabel 1 menunjukkan beberapa pedoman dengan terapi medis pasca-prosedur CAS. 55
Tabel 1 Faktor Risiko Dalam Pemilihan Prosedur 55 Pedoman Regimen American Stroke Association 2011 56 81‐325 mg aspirin and 75 mg klopidogrel (or 250 mg BD Ticlopidine jika intoleran klopidogrel) 3 hari preprosedur, lanjutkan setidaknya 30 hari, setelah aspirin berlanjut European Society for Vascular Surgery 2017 57 Mulai DAPT dengan aspirin (mulai 300 mg hingga 14 hari diikuti 75 mg setiap hari bila belum minum aspirin)
dan klopidogrel (75 mg setiap hari) 3 hari sebelum CAS. Aspirin dan clopidogrel harus dilanjutkan setidaknya 1 bulan, diikuti klopidogrel, kecuali dokter yang merawat memilih regimen antiplatelet jangka panjang alternatif Society for Vascular Surgery 2011 58 325 mg aspirin dan 75 mg clopidogrel atau 250 mg ticlopidine untuk setidaknya 3
hari sebelum prosedur dan postprosedur untuk tepat 30 hari, setelah aspirin sendiri dilanjutkan
Dalam memilih prosedur yang tepat untuk stenosis  arteri  karotis,  perlu  diperhatikan
beberapa  faktor  risiko  yang  dipertimbangkan dalam memilih CEA atau CAS ( Tabel 2 ).
Tabel 2 Faktor Risiko Dalam Pemilihan Prosedur 35 Risiko Tinggi CEA Risiko Tinggi CAS Anatomi Bedah Komorbid Anatomi Pembuluh Darah Sifat Plak CEA sebelumnya atau bedah leher Gagal Jantung kongestif berat Cabang Aorta tipe II dan III Plak kaya lemak Terdapat tracheostomi Penyakit jatung koroner berat Penyakit percabangan aorta Perdarahan intraplak Radiasi sebelumnya Penyakit paru berat ICA dan CCA yang berliku- liku Plak kalsifikasi Oklusi kontralateral Gagal gunjal Penyakit oklusi pembuluh darah Topi fibrous tipis Palsi nervus laringeus Lesi terletak pada lengkungan Lesi memanjang di atas vertebra C2 Plak ekstensif

## KESIMPULAN
Tingginya  prevalensi,  mortalitas,  dan morbiditas pasien dengan stenosis arteri karotis, membuat pemilihan penentuan kriteria diagnosis  yang  tepat  sangat  diperlukan. Pencitraan yang  akurat  untuk  mendeteksi  dan menilai  derajat  beratnya  stenosis  arteri  karotis berguna  dalam  menentukan  prognosis  dan pertimbangan  terapi.  Penilaian  faktor  risiko pasien terhadap terapi sangatlah penting karena akan digunakan dalam pertimbangan pemilihan terapi  yang  tepat.  Hal  ini  diharapkan  dapat menurunkan  mortalitas  dan  morbiditas  dari pasien dengan stenosis arteri karotis.

## DAFTAR REFERENSI
1.   Stroke  statistics  |  Stroke  Association [Internet]. [cited 2023 Jun 12]. Available from:  https://www.stroke.org.uk/what-is- stroke/stroke-statistics
2.   Stroke  Facts  |  cdc.gov  [Internet].  [cited 2023 Jun 12]. Available from:
https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm
3.   Ghani L, Mihardja LK, Delima D. Faktor Risiko  Dominan  Penderita  Stroke  di Indonesia. Buletin  Penelitian  Kesehatan . 2016;44(1):49–58.
4.   Kesehatan  BP  dan  P.  Laporan  Riskesdas 2007. 2008.
5.   Kesehatan BP dan P. Pokok-Pokok Hasil Riskesdas Indonesia tahun 2013. Jakarta; 2014.
6.   Sacco  RL,  Kasner  SE,  Broderick  JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An  updated  definition  of  stroke  for  the 21st  century:  A  statement  for  healthcare professionals  from  the  American  heart association/American  stroke  association.
Stroke. 2013;44(7):2064–89.
7.   Zétola  VF,  Rundek  T.  Carotid  artery stenosis:  to  infinity  and  beyond. Arq Neuropsiquiatr . 2022;80(4):337–8.
8.   Gunter  DA.  Carotid  Artery  Stenosis. Adult-Gerontology  Practice  Guidelines. 2020;40–4.
9.   Rockman  CB,  Hoang  H,  Guo  Y, Maldonado TS, Jacobowitz GR,
Talishinskiy  T,  et  al.  The  prevalence  of carotid artery stenosis varies significantly by  race. J  Vasc  Surg [Internet]. 2013;57(2):327–37. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.08.1
18
10.   Aichner  FT,  Topakian  R,  Alberts  MJ, Bhatt DL, Haring HP, Hill MD, et al. High cardiovascular event rates in patients with asymptomatic carotid stenosis: the REACH  registry*. Eur  J  Neurol .  2009 Aug 1;16(8):902–8.
11.   Roger  VL,  Go  AS,  Lloyd-Jones  DM, Adams  RJ,  Berry  JD,  Brown  TM,  et  al. Heart  disease  and  stroke  statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation . 2011;123(4):18–209.
12.   Gaba  K,  Ringleb  PA,  Halliday  A. Asymptomatic Carotid Stenosis: Intervention  or  Best  Medical  Therapy?
Curr  Neurol  Neurosci  Rep .  2018  Nov 1;18(11):1–9.
13.   Ricotta  JJ,  Aburahma  A,  Ascher  E, Eskandari M, Faries P, Lal BK. Updated Society  for  Vascular  Surgery  guidelines for  management  of  extracranial  carotid disease. J  Vasc  Surg .  2011  Sep 1;54(3):e1–31.
14.   Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, Debus S,  de  Haro  J,  Halliday  A,  et  al.  Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid  and  Vertebral  Artery  Disease: 2017  Clinical  Practice  Guidelines  of  the European  Society  for  Vascular  Surgery (ESVS). European  Journal  of  Vascular and  Endovascular  Surgery .  2018  Jan 1;55(1):3–81.
15.   Air  EL,  Kissela  BM.  Diabetes,  the Metabolic  Syndrome,  and  Ischemic StrokeEpidemiology and possible mechanisms. Diabetes  Care .  2007  Dec 1;30(12):3131–40.
16.   Hewitt  J,  Castilla  Guerra  L,  Fernández- Moreno  MDC,  Sierra  C.  Diabetes  and stroke  prevention:  A  review. Stroke  Res Treat . 2012;
17.   Diener  HC,  Hankey  GJ.  Primary  and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and  Cerebral  Hemorrhage:  JACC  Focus Seminar. J Am Coll Cardiol . 2020;75(15):1804–18.
18.   Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X,  Mansfield  A,  Marro  J,  et  al.  10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1):  A  multicentre  randomised trial. The Lancet . 2010 Sep
25;376(9746):1074–84.
19.   Shah RS, Cole JW. Smoking and stroke: the more you smoke the more you stroke. https://doi.org/101586/erc1056. 2014;8(7):917–32.
20.   You  RX,  Thrift  AG,  McNeil  JJ,  Davis SM, Donnan GA. Ischemic stroke risk and passive  exposure  to  spouses’  cigarette smoking. Am J Public Health . 1999;89(4):572–5.
21.   De  Weerd  M,  Greving  JP,  Hedblad  B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O’Leary DH, et al. Prevalence of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population. Stroke . 2010 Jun 1;41(6):1294–7.
22.   Smith  J,  Finnoff  JT,  Fitzgerald  J, Minkowitz G, Narouze SN, Shipp T, et al.
AIUM  Practice  Parameter  for  the Performance  of  Selected  Ultrasound- Guided Procedures. Journal of
Ultrasound  in  Medicine .  2016;35(9):1– 40.
23.   Dittmar  PC,  Feldman  LS.  Carotid  artery ultrasound for syncope. J Hosp Med . 2016 Feb 1;11(2):117–9.
24.   LeFevre ML. Screening for asymptomatic carotid  artery  stenosis:  U.S.  Preventive Services  Task  Force  recommendation statement. Ann  Intern  Med .  2014  Sep 2;161(5):356–62.
25.   Bakri  SJ,  Luqman  A,  Pathik  B, Chandrasekaran  K.  Is  carotid  ultrasound necessary in the clinical evaluation of the asymptomatic  Hollenhorst  plaque?  (An American Ophthalmological Society thesis). Trans  Am  Ophthalmol  Soc . 2013;111:17–23.
26.   Paraskevas  KI,  Hamilton  G,  Mikhailidis DP. Clinical significance of carotid bruits: an  innocent  finding  or  a  useful  warning sign? http://dx.doi.org/101179/174313208X28 9525. 2013 Jun;30(5):523–30.
27.   Pickett  CA,  Jackson  JL,  Hemann  BA, Atwood JE. Carotid bruits as a prognostic indicator  of  cardiovascular  death  and myocardial  infarction:  a  meta-analysis.
The Lancet . 2008 May 10;371(9624):1587–94. 28.   Brody WR. Digital subtraction angiography. IEEE  Trans  Nucl  Sci . 1982;29(3):1176–80.
29.   Chilcote  WA,  Modic  MT,  Pavlicek  WA, Little JR, Furlan AJ, Duchesneau PM, et al. Digital subtraction angiography of the carotid  arteries:  a  comparative  study  in
100 patients.
https://doi.org/101148/radiology1392701 2921. 1981 May 1;139(2):287–95.
30.   Yamauchi  K,  Enomoto  Y,  Otani  K, Egashira  Y,  Iwama  T.  Prediction  of hyperperfusion phenomenon after carotid artery  stenting  and  carotid  angioplasty using  quantitative  DSA  with  cerebral circulation  time  imaging. J  Neurointerv Surg . 2018 Jun 1;10(6):576–9.
31.   Collaborators* NASCET. Beneficial Effect  of  Carotid  Endarterectomy  in
Symptomatic  Patients  with  High-Grade Carotid Stenosis.
http://dx.doi.org/101056/NEJM19910815 3250701. 2010 Jan 14;325(7):445–53.
32.   Warlow  C,  Farrell  B,  Fraser  A, Sandercock  P,  Slattery  J.  Randomised trial  of  endarterectomy  for  recently symptomatic carotid stenosis: final results of  the  MRC  European  Carotid  Surgery Trial  (ECST). The  Lancet .  1998  May 9;351(9113):1379–87.
33.   Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG,  Messina  L,  Hershey  LA,  et  al. Carotid Endarterectomy and Prevention of Cerebral Ischemia in Symptomatic Carotid  Stenosis. JAMA .  1991  Dec 18;266(23):3289–94.
34.   Donnan  GA,  Davis  SM,  Chambers  BR, Gates  PC.  Surgery  for  prevention  of stroke. Lancet . 1998;351(9113):1372–3.
35.   Del  Brutto  VJ,  Gornik  HL,  Rundek  T. Why  are  we  still  debating  criteria  for carotid  artery  stenosis? Ann  Transl  Med . 2020;8(19):1270–1270.
36.   Hounsfield GN. Computerized transverse axial  scanning  (tomography):  Part  I. Description of system. 1973. Br J Radiol .
1995 Nov;68(815):H166—72.
37.   Kalender WA. X-ray computed tomography. Phys  Med  Biol .  2006  Jun 20;51(13):R29.
38.   Bozkurt  F,  Köse  C,  Sarı  A.  An  inverse approach  for  automatic  segmentation  of carotid  and  vertebral  arteries  in  CTA. Expert Syst Appl . 2018 Mar 1;93:358–75.
39.   Saxena  A,  Ng  EYK,  Lim  ST.  Imaging modalities  to  diagnose  carotid  artery stenosis: progress and prospect.
BioMedical  Engineering  OnLine 2019 18:1. 2019 May 28;18(1):1–23.
40.   Weber J, Forsting M. Magnetic Resonance Angiography. Current Review of Cerebrovascular Disease. 2001;85–92.
41.   Baird AE, Debrey SM, Yu H, Lynch JK,
Lövblad KO, Wright VL, et al. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography  for  Internal  Carotid  Artery Disease. Stroke . 2008 Aug 1;39(8):2237– 48.
42.   Nederkoorn PJ, Van Der Graaf Y, Hunink MGM.  Duplex  Ultrasound  and Magnetic Resonance Angiography Compared With Digital  Subtraction  Angiography  in Carotid  Artery  Stenosis. Stroke .  2003 May 1;34(5):1324–31.
43.   Mortimer R, Machiappan S, Howlett DC.
Carotid  artery  stenosis  screening:  where
are we now?
https://doi.org/101259/bjr20170380. 2018
Jun 11;91(1090).
44.   Chaturvedi  S,  Lalla  R,  Raghavan  P. Trends and controversies in carotid artery stenosis  treatment. F1000Res .  2020;9:1– 10.
45.   Ismail A, Ravipati S, Gonzalez-hernandez D, Mahmood H, Imran A. Carotid Artery Stenosis : A Look Into the Diagnostic and Management  Strategies,  and  Related Complications. 2023;15(5).
46.   Brooks  WH,  McClure  RR,  Jones  MR, Coleman  TC,  Breathitt  L.  Carotid angioplasty  and  stenting  versus  carotid endarterectomy:  randomized  trial  in  a community  hospital. J  Am  Coll  Cardiol .
2001 Nov 15;38(6):1589–95.
47.   Lanzino  G,  Mericle  RA,  Lopes  DK, Wakhloo  AK,  Guterman  LR,  Hopkins LN. Percutaneous transluminal angioplasty  and  stent  placement  for recurrent  carotid  artery  stenosis. J Neurosurg . 1999 Apr 1;90(4):688–94.
48.   Mericle RA, Kim SH, Lanzino G, Lopes DK,  Wakhloo  AK,  Guterman  LR,  et  al. Carotid  artery  angioplasty  and  use  of stents in high-risk patients with contralateral  occlusions. J  Neurosurg . 1999 Jun 1;90(6):1031–6.
49.   Yadav  JS,  Roubin  GS,  King  P,  Iyer  S, Vitek  J.  Angioplasty  and  Stenting  for Restenosis After Carotid Endarterectomy. Stroke . 1996;27(11):2075–9.
50.   Hobson  RW,  Weiss  DG,  Fields  WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, et al. Efficacy  of  Carotid  Endarterectomy  for
Asymptomatic Carotid Stenosis.
https://doi.org/101056/NEJM199301283 280401. 1993 Jan 28;328(4):221–7.
51.   Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery  stenting  vs.  endarterectomy. Eur Heart J . 2009 Nov 1;30(22):2693–704.
52.   Theiss  W,  Hermanek  P,  Mathias  K, Brückmann H, Dembski J, Hoffmann FJ, et al. Predictors of Death and Stroke After Carotid Angioplasty and Stenting. Stroke . 2008 Aug 1;39(8):2325–30.
53.  Gray  WA,  Yadav  JS,  Verta  P,  Scicli  A, Fairman  R,  Wholey  M,  et  al.  The CAPTURE registry: Predictors of outcomes  in  carotid  artery  stenting  with embolic  protection  for  high  surgical  risk patients in the early post-approval setting.
Catheterization and Cardiovascular
Interventions. 2007 Dec 1;70(7):1025–33.
54.   Brott  TG,  Hobson  RW,  Howard  G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al. Stenting  versus  Endarterectomy  for Treatment  of  Carotid-Artery  Stenosis.
New  England Journal  of Medicine . 2010 Jul 1;363(1):11–23.
55.   Lamanna A, Maingard J, Barras CD, Kok HK,  Handelman  G,  Chandra  R  V.,  et  al.
Carotid  artery  stenting:  Current  state  of evidence  and  future  directions. Acta Neurol  Scand .  2019  Apr  1;139(4):318– 33. 56.   Hassan Akbari S, Reynolds MR, Kadkhodayan Y, Cross DWT, Moran CJ. Hemorrhagic complications after prasugrel  (Effient)  therapy  for  vascular neurointerventional procedures.
J
Neurointerv  Surg .  2013  Jul  1;5(4):337– 43.
57.   Olafson  EM,  DeGrote  JR,  Drofa  A, Kouznetsov E, Manchak M, Leedahl ND, et  al.  A  Case  Series  of  18  Patients Receiving  Ticagrelor  After  Carotid
Stenting. J Pharm Pract . 2018 Oct;31(5):519–21.
58.   Kernan  WN,  Ovbiagele  B,  Black  HR, Bravata  DM,  Chimowitz  MI,  Ezekowitz
MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American  Heart  Association/American Stroke Association. Stroke .
2014;45(7):2160–236.