PENDAHULUAN

## Teknik modifikasi ekstraoral radiografi Newman dan Friedman sebagai alternatif radiografi intraoral periapikal pada masa pandemi COVID-19

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  review  is  aimed  to  propose  a method that could be an alternative in taking intra - oral radiographs during the COVID - 19 pandemic.
Literature  Review: The  COVID - 19  pandemic  is  the most concerning health problem in the world today. The  transmission  of  COVID - 19  is  through  direct  or close  contact  with  infected  secretions  or  aerosol droplets.  Individuals  with  COVID - 19  may  be asymptomatic  or  presymptomatic  (20% - 86%  of  all infections). Thus, patients with undiagnosed COVID -
19  can  come  to  dental  clinics  and  Oral  and Maxillofacial  Radiology  centers  anytime.  The  Oral
and  Maxillofacial  Radiology  centers  from  dental clinics can be a source of transmission of COVID - 19 to  operator  and  dental  patients.  In  extraoral radiography modification technique of Newman and Friedman, the sensor is placed on the cheek outside of  the  oral  mucosa,  so  that  the  sensor  does  not contact the mucosal fluid from the patient.
Conclusion: Newman  and  Friedman's  extraoral radiography  modification  techniques  can  be  use  as an  alternatives  to  periapical  intraoral  radiographs to minimize the transmission of COVID - 19.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 43-6 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Indri Kusuma Dewi 1* , Suhardjo Sitam 2 .
Keywords: COVID - 19, extraoral modification radiography, Newman and Friedman Cite  this  article: Dewi  IK,  Sitam  S. Teknik  modifikasi  ekstraoral  radiografi  Newman  dan  Friedman  sebagai  alternatif radiografi intraoral periapikal pada masa pandemi COVID - 19 . Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(2)
43 - 6. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i2.526
Sejak  penemuan  awal  novel  coronavirus  SARS - CoV - 2  pada  Desember  2019  di  kota  Wuhan, provinsi  Hubei,  Cina,  yang  menyebabkan  penyakit coronavirus baru atau COVID - 19, telah menyebar di seluruh  dunia.  Kasus  yang  dikonfirmasi  telah melampaui 140.000 dan masih meningkat. Dalam 8 - 12  minggu,  telah  menyebar  secara  global  sehingga World  Health  Organization (WHO)  menyatakannya sebagai pandemi global pada  11 Maret 2020. Pada 14 Maret 2020, pandemi ini telah melibatkan lebih dari 150 negara, dengan penyebaran yang dominan terdapat  di  Italia,  Korea  Selatan,  Iran,  Hong  Kong, Makau,  Vietnam  dan  termasuk  Indonesia. 1 Per  27 Mei,  Indonesia  telah  mencatat  23.851  kasus, tertinggi  kedua  di  Asia  Tenggara,  di  belakang Singapura.  Dalam  hal  jumlah  kematian,  Indonesia menempati  urutan  kelima  di  Asia  dengan  1.473 kematian. 2 Namun, tinjauan ulang data menunjukkan  bahwa  jumlah  kematian  mungkin jauh  lebih  tinggi  daripada  yang  dilaporkan dikarenakan mereka yang meninggal dengan gejala COVID - 19  akut  tetapi  belum  dikonfirmasi  atau terdiagnosis  tidak  dihitung  dalam  angka  kematian resmi. Sejumlah besar kematian pada orang tua dan pada  pasien  dengan  komorbiditas  multiple  telah dilaporkan.
Instalasi  Radiologi  Kedokteran  Gigi  dari  suatu klinik  atau  rumah  sakit  gigi  dapat  menjadi  sumber
penularan  COVID19  kepada  operator  dan  pasien gigi.  Karena  penularan  COVID - 19  orang - ke - orang dapat    melalui  tetesan  pernapasan  dan  aerosol melalui  batuk  yang  diinduksi  dari  sensor  intraoral harus  dicegah  dengan  mengikuti  pedoman pengendalian infeksi COVID - 19, termasuk penggunaan  peralatan  perlindungan  pribadi  yang sesuai  untuk  praktisi  gigi  dan  operator. 3 Pada Teknik  intraoral  periapikal  sensor  intraoral dimasukan  ke  dalam  rongga  mulut  sehingga  dapat menjadi  sumber  penularan  dari  COVID - 19.  Dengan teknik modifikasi ekstraoral radiografi Newman dan Friedman  dapat  menjadi  alternatif  radiografi intraoral periapikal. Pada teknik ini sensor intraoral diletakan di luar dari mukosa mulut sehingga dapat mengurangi  penularan  COVID - 19.  Artikel  ini menjelaskan  tentang  Teknik  modifikasi  ekstraoral radiografi Newman dan friedman sebagai alternatif radiografi  intraoral  periapikal  pada  masa  pandemi COVID - 19.

## STUDI PUSTAKA
Radiografi  periapikal  banyak  dipakai  dalam bidang  kedokteran  gigi  untuk  melihat  informasi detail  tentang  gigi  dan  jaringan  tulang  alveolar. Teknik  periapikal  intraoral  terdiri  dari  teknik
* Correspondence to: Indri Kusuma Dewi ✉ indri19003@mail.unpad.ac.id
Received on: June 2020 Revised on: July 2020 Accepted on: August 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
periapikal  bisektris  dan teknik  periapikal  pararel. Teknik  ini  digunakan  untuk  mendeteksi  infeksi apikal/inflamasi,  penilaian  status  periodontal,  gigi yang  mengalami  trauma  pada  tulang  alveolar, penilaian kehadiran dan posisi pada gigi yang tidak erupsi,  bidang  endodontik,  penilaian  sebelum  dan setelah operasi bedah apikal, evaluasi tentang kista dan  lesi  lain  pada  apikal  dan  tulang  alveolar,  serta evaluasi  post - implant. 4,5,6 Pada  masa  pandemi COVID - 19, radiograf intraoral sangat tidak dianjurkan karena sensor intraoral yang dimasukan ke  dalam  mulut  dapat  menjadi  transmisi penyebaran virus COVID - 19.
Pada  tahun  2003  Newman  dan  Friedman mengembangkan  teknik  alternatif  dimaksudkan untuk pasien yang tidak bisa mentolerir penempatan  sensor  intraoral  ke  dalam  mulut 7 . Teknik  modifikasi  ekstraoral  ini  ditujukan  untuk, pasien dengan developmental disabled , trauma dan trimus  yang  parah,    kesulitan  anatomi  seperti makroglosia,  palatum  pendek,  pasien  yang  tidak bisa  membuka  mulut  lebar  seperti asneurological difficulties , pasien dengan dental phobia yang parah dan untuk anak - anak yang rongga mulutnya terlalu kecil  untuk  dimasukan  sensor  intraoral. 8 Dengan demikian  sekelompok  besar  pasien  tidak  dapat mentolerir  penempatan  sensor  intraoral  di  mulut mereka terlebih pada radiografi digital dikarenakan kekakuan  dan  ketebalan  sensor  intraoral  radiografi digital. Newman dan Friedman telah memperkenalkan sebuah teknik radiografi ekstraoral untuk gigi maksila dan mandibula.

## MAKSILA
Pasien  duduk  dengan  posisi  tegak  dan membuka  mulut  semaksimal  mungkin  agar  tabung pesawat  sinar - X  dapat  mengarah  ke  sensor  tanpa terhalang  dari  sisi  mulut  yang  berlawanan, sehingga superimposisi jaringan kontralateral pada gambar dapat dihindari. Sensor kemudian diletakkan  pada  permukaan  eksternal  dari  pipi, sejajar  dengan  bukal  dan  gigi.  Gulungan  kapas diletakkan  antara  sensor  dan  pipi,  sensor  pararel
dengan  permukaan  bukal  dari  gigi.  Kemudian tabung  pesawat  sinar - X  harus  miring  sekitar - 55˚ dari  horizontal.  Selain  itu,  tabung  pesawat  sinar - X harus tegak lurus dengan sensor untuk memberikan gambar  yang  akurat  (Gambar  1).  Penambahan waktu  pemaparan  mungkin  diperlukan  ketika radiografi  konvensional  digunakan,  sedangkan radiografi  digital  tidak  memerlukan  penambahan waktu pemaparan karena gambar dapat disesuaikan  secara  digital  ( enhancement )  dalam program perangkat lunak radiografi.

## MANDIBULA
Pasien  duduk  dengan  posisi  tegak  dan  dagu pasien  harus  dinaikkan,  yang  memungkinkan  sinar - X  melewati  sensor  tanpa  terhalang,  sehingga menghindari  superimposisi  jaringan  kontralateral pada  gambar.  Lalu  sensor  harus  ditempatkan  pada permukaan  eksternal  pipi,  langsung  bukal  ke  gigi. Gulungan  kapas  ditempatkan  di  antara  sensor  dan pipi untuk menyejajarkan sensor dengan permukaan  bukal  gigi.  Kemudian  tabung  pesawat sinar - X  harus  miring  sekitar  35˚    dari  horizontal. Selain  itu,  tabung  pesawat  sinar - X  harus  sejajar tegak  lurus  dengan  sensor  untuk  memberikan gambar  yang  akurat  (Gambar  2).  Menambahkan waktu pemaparan mungkin diperlukan.
Pada tahun 2007 Chen et al. mengembangkan alat  sensor alignment  beam yang  bertujuan  untuk melakukan  radiografi  menggunakan  teknik  ini  dan perangkat tersebut berhasil digunakan dalam teknik eksraoral. 9 Saberi et  al. kemudian  melakukan penelitian dan hal yang paling penting diperhatikan adalah  sudut  vertikal dan  sudut  horizontal,  yang berbeda  dengan studi  Newman  dan  Friedman. Karena  pada  teknik  Newman  dan  Friedman memperkenalkan  sudut  vertikal  tanpa  mengacu pada  anatomi  landmark  untuk  titik  masuk  sinar pusat  dan  lokasi  pasti  dari  film  atau  sensor,  hal  ini bertentangan  dengan  kebiasaan  dalam  prosedur instruksional radiologi oral.

## PREMOLAR MAKSILA
Posisi  pasien  dan  reseptor:  Pasien  duduk dengan posisi tegak sementara Frankfort horizontal plane sejajar dengan lantai dan mulut dibuka lebar kemudian  kepala  dimiringkan  +/ - 10˚   ke  samping. Center dari reseptor berada pada persimpangan ala - tragus  dan  garis  parasagittal  (yang  dimulai  dari canthus  luar)  dan  batas  atas  dari  reseptor  paralel dengan  garis  canthomeatal  (garis  ini    bersatu dengan  titik  pusat  eksternal  kanal  pendengaran  ke canthus terluar dari mata) (Gambar 3).
Posisi dari pusat sinar - X: tabung pesawat sinar - X miring +/ - - 25˚  dari garis horizontal sementara pusat sinar  diarahkan  diantara  premolar  maksila  dan mandibula pada posisi yang berlawanan dari pusat
reseptor  (Gambar  4).  Pesawat    intraoral  sinar - X digunakan dengan setting 66KVP, 8 MA, 0.7 detik.

## MOLAR MAKSILA
Posisi pasien dan  reseptor: posisi sama seperti premolar  maksila.  Pusat  dari  reseptor  berada  pada intersection  dari  ala - tragus  dan  garis  parasagittal dan  batas  atas  dari  reseptor  parallel  dengan  garis canthomeatal.  Posisi  dari  pusat  sinar - X:    tabung pesawat  sinar - X  dimiringkan  ± - 25˚  dari  bidang horizontal,  sementara  pusat  sinar  diarahkan diantara  molar  maksila  dan  mandibula  dari  posisi yang  berlawanan  dari  pusat  reseptor.  Contoh  hasil radiograf  pada  daerah  posterior  rahang  atas tampak pada Gambar 5.

## STUDI PUSTAKA
Gambar 3. Lokasi penempatan sensor atau film untuk gigi premolar maksila pada teknik Newman dan Friedman, dan landmark anatomi terlihat pada profil pasien
(a) garis canthomeatal; (b) ala - tragus; (c) garis parasagittal 8
Gambar 4. ( A) Angulasi tabung pesawat sinar-X untuk posterior rahang atas: cone diposisikan - 25° dari horizontal plane. Tempatkan reseptor berlawanan terhadap pipi phantom; b) kepala dimiringkan 10° menuju sisi yang diperiksa 8

## PREMOLAR & MOLAR MANDIBULA
Posisi pasien dan  reseptor: posisi sama dengan maksila.  Reseptor  ditempatkan  pada  pipi  pasien pada  sisi  yang  diinginkan  dan  batas  bawahnya sejajar  dan  setidaknya  2  cm  di  atas  batas  inferior mandibula (batas bawah reseptor kira - kira pada CEJ gigi  yang  akan  diradiografi).  Posisi  pusat  sinar - X: tabung  pesawat  sinar - X  miring  sekitar - 20˚    dari bidang  horizontal  sedangkan  pusat  sinar  diarahkan dari 1 cm di bawah batas bawah dari mandibula di daerah  premolar  /  molar  kontralateral  ke  pusat reseptor.

## DISKUSI
Pandemi COVID - 19 merupakan masalah kesehatan terpenting  di dunia  saat ini. Penyebaran COVID - 19  adalah  melalui  kontak  langsung  atau dekat  dengan  sekresi  atau  tetesan  aerosol  yang terinfeksi.  Prosedur  kedokteran  gigi,  terutama penggunaan  perangkat  ultrasonik  dan handpiece gigi  berkecepatan  tinggi  menyebabkan  pelepasan aerosol,  dan  pemeriksaan  gigi  rutin  telah ditangguhkan  di  beberapa  negara,  termasuk Indonesia,  untuk  mengurangi  penularan  virus. Namun, untuk perawatan gigi darurat, seperti pada infeksi  odontogenik  atau  trauma,  harus  dilengkapi dengan  alat  pelindung  diri  yang  tepat.  Individu dengan  COVID - 19  mungkin  asimptomatik  atau presimptomatik  (20 - 86%  dari  semua  infeksi).
Dengan  demikian,  pasien  asimptomatik  dengan COVID - 19  yang  tidak  terdiagnosis  datang  ke  klinik gigi. 10 Pada  instalasi  radiologi  kedokteran  gigi  yang merupakan  bagian  dari  suatu  klinik  gigi  dapat menjadi  sarana  utama  transmisi  COVID - 19  melalui sensor  intraoral  yang  dimasukan  ke  dalam  rongga mulut,  karena  jika  sensor  intraoral  didesinfeksi dengan  cairan  disinfektan  dapat  mempengaruhi kualitas radiograf dan merusak informasi diagnostik. Dengan menggunakan teknik modifikasi ekstraoral  radiografi  Newman  dan  Friedman  dapat mencegah penularan COVID - 19.
Newman dan Friedman 7 menggunakan angulasi - 55˚    untuk  gigi  maksila  dan - 35˚  untuk  gigi mandibula.  Chen  et  al 9 menganjurkan  penggunaan angulasi yang lebih rendah daripada yang diberikan oleh  Newmann  dan  Friedman  ( - 20˚  sampai - 30˚ untuk  gigi  maksila; - 10˚    sampai - 15˚    untuk  gigi mandibula dengan mengacu pada bidang horizontal).  Sedangkan  pada  penelitian  Rahul Kumar  et  al  menggunakan  angulasi - 25˚   untuk  gigi maksila dan - 15˚  untuk gigi rahang bawah. Namun, angulasi dapat diubah sesuai dengan perbedaan ras dalam ketinggian wajah. 10
Keuntungan  dari  teknik  modifikasi  ekstraoral radiografi Newman dan Friedman adalah memberikan  gambaran  dengan  detail  dan  kualitas diagnostik  yang  memadai  pada  pasien  dengan keterbatasan.  Namun,  kelemahan  dari  teknik  ini adalah  prosedur  menjadi  teknik  yang  sensitif, resolusi  gambar  yang  sedikit  lebih  rendah,  dan ketidakmampuan  untuk  mendapatkan  radiografi gigi  anterior 10 serta  untuk  mendapatkan  radiografi ekstraoral yang tepat selama perawatan
endodontik  sulit  karena  jarak  yang  jauh  antara sumber  x - ray  dan  reseptor  dan  oleh  karena  itu kadang  harus  dilakukan  pemaparan  beberapa  kali ke pasien. 11
Dengan kemajuan terbaru dalam radiologi gigi, berbagai  teknik  seperti  radiografi  panoramik tersedia  untuk    pasien  namun  teknik  modifikasi ekstraoral radiografi Newman dan Friedman dapat direkomendasikan  di  klinik  gigi  tanpa  radiografi panoramik dan pada masa pandemik COVID - 19.

## KESIMPULAN
Kesimpulannya,  teknik  ini  tidak  dimaksudkan untuk  menggantikan  radiografi  intraoral  periapikal konvensional,  bagaimanapun  dapat  digunakan sebagai  alternatif  radiografi  intraoral  periapikal ketika  sensor  intraoral  sulit  untuk  ditempatkan  di dalam  mulut  pasien  atau  pada  masa  pandemi COVID - 19 seperti sekarang ini. Kami merekomendasikan  standarisasi  lebih  lanjut  dari teknik ini untuk kualitas gambar yang lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sahu KK, Mishra AK, Lal A. Comprehensive update on current outbreak  of  novel  coronavirus  infection  (2019 - nCoV).  Ann
Transl Med 2020. doi: 10.21037/atm.2020.02.92. 2. "Coronavirus Update Worldwide". Worldometer.
Retrieved 27 May 2020.
3. World  Health  Organization.  2020b.  Rational  use  of  personal protective  equipment  (PPE)  for  coronavirus  disease  (COVID - 19).  World  Health  Organisation  [accessed  2020  April  4]. https://apps.who.int/iris/bitstream/  handle/10665/331498/ WHO - 2019 - nCoV - IPCPPE_use - 2020.2 - eng.pdf
4. White  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation. 7th ed. Elsevier: Mosby. 2014. p86 - 89.
5. Whaites  E,  Drage  N.  Essentials  of  Dental  Radiography  and Radiology. 5th ed. Elsevier: Churchill Livingstone. 2013. p85 - 113.
6. Brezniak,  N.,  Goren,  S.,  &  Zoizner,  R.  (2004).  The  Use  of  an Individual Jig in Measuring Tooth Length Changes, 74(6), 780 – 785.
7. Newman  ME,  Friedman  S.  Extraoral  radiographic  technique: an alternative approach. J Endod 2003; 29 : 419 - 21. 4.
8. Eshagali  Saberi,  Ladan  Hafezi  ,  Narges  Farhadmolashahi, Manoochehr  Mokhtari.  Modified  Newman  and  Friedman Extraoral  Radiographic  Technique  IEJ  Iranian  Endodontic Journal 2012;7(2):74 - 78.
9. Chen CH, Lin SH, Chiu HL, Lin YJ, Chen YK, Lin LM. An aiming device  for  an  extraoral  radiographic  technique.  J  Endod 2007; 33 : 758 - 60.
10. Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS - CoV2). Science 2020; 368: 489 - 493
11. Rahul  Kumar,  Neha  Khambete,  Ekta  Priya:    Extraoral periapical  radiography:  an  alternative  approach  to  intraoral periapical  radiography.  Imaging  Science  in  Dentistry  2011;
41 : 161 - 5 http://dx.doi.org/10.5624/isd.2011.41.4.161.