## KEPATUHAN PERAWAT TENTANG PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDA ACEH
Novia Ramadhani 1a Yuswardi 2* , Rachmah 3 , Hajjul Kamil 4 , Putri Mayasari 5
1, Program Studi Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala, Indonesia 2,3,4,5 Bagian Keilmuan Keperawatan Dasar-Dasar Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala, Indonesia
Email: 1 novaflah47@gmail.com; 2* yuswardi@unsyiah.ac.id ; 3 rachmah@usk.ac.id ;
4 hajjul.kamil@usk.ac.id ; 5 putri.mayasari@usk.ac.id

## ABSTRAK
Dokumentasi  keperawatan  merupakan  catatan  resmi  yang  digunakan  sebagai  aspek  legal  keperawatan. Kelengkapan dan keakuratan menuliskan asuhan keperawatan membuktikan bahwa dokumentasi yang di tulis dengan  lengkap  menunjukkan  kepatuhan  perawat  dalam  melakukan  pendokumentasian.  Penelitian  ini bertujuan mengetahui gambaran kepatuhan perawat pelaksana tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh. Jenis penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional study. Populasi pada penelitian ini adalah semua perawat pelaksana pada ruang rawat kelas I, II, dan III sebanyak 223 perawat. Formula slovin dengan menggunakan purposive sampling menetapkan 143 perawat pelaksana  sebagai  sampel  penelitian.  Pengolahan  data  menggunakan  analisis  univariat.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa secara umum kepatuhan perawat pelaksana dalam melengkapi pendokumentasian asuhan keperawatan  berada  pada  katagori  tidak  patuh  (97,2%).  Diharapkan  pihak  rumah  sakit  dapat  memfasilitasi perawat dengan diadakannya pelatihan, seminar, supervisi, reward dan meningkatkan sarana prasarana untuk pemenuhan dan peningkatan pelayanan di rumah sakit.
Kata Kunci : Kepatuhan, Proses Keperawatan, Pendokumentasian

## PENDAHULUAN
Dokumentasi  keperawatan  merupakan catatan resmi yang dapat dimanfaatkan sebagai bukti  dalam  masalah  hukum.  Dari  sudut pandang  hukum,  dokumentasi  keperawatan sangat  penting  karena  segala  informasi  yang mencakup  catatan  perkembangan  kondisi pasien  terekam  secara  jelas.  Dokumentasi keperawatan  merupakan  dokumen  sah  dan memiliki  nilai  hukum,  datanya  harus  lengkap, jelas  dan  faktual  yang  dipantau  dan ditandatangani oleh perawat (Nursalam, 2014). Dokumentasi yang efektif membantu memastikan kesinambungan perawatan, menghemat  waktu,  dan  meminimalkan  risiko kesalahan (Potter et al., 2020).
Dokumentasi  asuhan  keperawatan menggunakan  pendekatan  proses  keperawatan yang  terdiri  dari  tahap  pengkajian,  diagnosa, perencanaan,  implementasi  dan  evaluasi
sebagai  metode  ilmiah  penyelesaian  masalah keperawatan  untuk  meningkatkan  hasil  yang diharapkan  pada  pasien  (Yanti  &  Warsito, 2013).  Proses  keperawatan  menggunakan metode  yang  terstruktur  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  yang  dilakukan  oleh perawat  dan  bekerjasama  dengan  pasien, keluarga, dan masyarakat (Depkes, 2016).
UU  No.  38  Tahun  2014  memberikan mandat,  bahwa  perawat  sebagai  pengelola pelayanan  kesehatan,  bertugas  melakukan pengkajian, menetapkan permasalahan, merencanakan,
mengimplementasi, dan mengevaluasi. Profesi keperawatan memerlukan penggunaan pendekatan pemecahan masalah yang profesional,
kreativitas,  keterampilan  berpikir  kritis,  dan pendekatan  humanistik  untuk  menjelaskan
ISSN 2774-9789 (Online)
Halaman 40-45
intervensi  keperawatan  berbasis  ilmiah(Hajjul Kamil et al., 2024).
Dokumentasi  yang  lengkap  dapat mencerminkan  kepatuhan  perawat  untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuktikan dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan asuhan keperawatan yang akan diberikan dan telah diberikan kepada pasien  (Erna  &  Dewi,  2020).  Perawat  yang memiliki  kepatuhan  yang  tinggi  maka pendokumentasian  asuhan  keperawatan  akan dilakukan  dengan  baik.  Selain  itu  kepatuhan dokumentasi  dapat  meningkatkan  pelayanan yang  berkualitas  dan  profesional  dalam bidang keperawatan (Fatmawati et al., 2014).
Masalah terpenting dalam pendokumentasian asuhan keperawatan diantaranya  kurangnya  supervisi  pada  perawat terhadap dokumentasi keperawatan, kompetensi dalam dokumentasi, dan kurangnya rasa  percaya  diri  dan  motivasi  dalam pendokumentasian  melakukan  menjadi    faktor yang berhubungan dengan kepatuhan dokumentasi keperawatan (Kamil et al., 2018).
Hasil literature review penelitian Tandi, Syahrul  dan  Erika  (2020)  tentang  kualitas pendokumentasian  asuhan  keperawatan  di rumah  sakit  didapatkan  hasil  dari  total  artikel yang  ditinjau  mulai  tahun  2009  sampai  2024 yang menggunakan teknik kuantitatif menyatakan kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit masih rendah yang dilihat dari pelaksanaan pendokumentasian dan kelengkapannya.
Hasil  studi  kasus  tentang  gambaran pendokumentasian  proses  keperawatan  di Ruang Rawat Inap Bedah Wanita Rumah Sakit Banda Aceh dengan mengobservasi didapatkan bahwa  pendokumentasian  proses  keperawatan tidak  lengkap  18  dokumen  (100%)  yang diantaranya  pada  tahap  pengkajian  (55,5%) tidak  lengkap,  tahap  diagnosis  keperawatan (83,3%) tidak lengkap, pada tahap perencanaan dan  implementasi  (38,9%)  tidak  lengkap  dan pada  tahap  evaluasi  (100%)  tidak  lengkap
(Astuti  et  al.,  2022).  Hal  ini  menggambarkan jika  kepatuhan  menjadi  salah  satu  pemicu kurangnya  kualitas  pendokumentasian  asuhan keperawatan.
Hasil  studi  pendahuluan  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Kota  Banda  Aceh  merupakan rumah  sakit  tipe  B  yang  sudah  terakreditasi paripurna.  Diketahui  keseluruhan  tenaga perawat yaitu sebanyak 408 perawat. Terdapat 223  perawat  pelaksana  pada  15  ruang  rawat kelas  I,  II  dan  III  dengan  3  sampai  4  orang perawat per shift nya.
Berdasarkan  uraian  latar  belakang diatas  peneliti  tertarik  untuk  mengetahui bagaimana  “Kepatuhan  Perawat  Pelaksana tentang Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh”.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif  kuantitatif.  Populasi  penelitian  ini adalah  seluruh  perawat  pelaksana  yang berjumlah  223  orang  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Meuraxa  Kota  Banda  Aceh.  Teknik pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini menggunakan  metode purposive  sampling dengan  kriteria  inklusi  yaitu:  perawat  yang bekerja di ruang rawat inap kelas I, II, dan III, bersedia  menjadi  responden,  dan  sedang  tidak cuti.  Jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini sebanyak 143 responden dengan menggunakan rumus slovin . Instrumen yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  lembar  observasi kepatuhan perawat dalam mengsisi dokumentasi  yang  diadopsi  dan  dimodifikasi dari penelitian Ramadhani (2023). Analisa data yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah univariat  yang  mendeskripsikan  distribusi frekuensi dan persentase.

## HASIL
Berdasarkan tabel 1, bahwa sebagian besar responden  menampilkan  usia  rata-rata  26  -  35 tahun  (57,3%)  yaitu  berada  di  tahap  dewasa awal.  Sebagian  besar  responden  berjenis
kelamin  perempuan  sebanyak  115  responden (80,4%).  Pendidikan  terakhir  yang  paling banyak  adalah  D-III  Keperawatan  yaitu  103 responden  (72%).  Adapun  lama  bekerja mayoritas  <  6  tahun  sebanyak  95  responden (66,4%).  Pelatihan  dokumentasi  menunjukkan sebagian  besar  responden  134  (93,7%)  tidak pernah mengikuti pelatihan dokumentasi.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  kepatuhan berada pada kategori tidak patuh sebanyak 139 responden (97,2%).
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Data  Demografi Perawat Pelaksana ( n=143 ) Karakteristik f % Usia 17-25 Tahun 26-35 Tahun 36-45 Tahun 46-55 Tahun 18 82 42 1 12,6 57,3 29,4 0,7 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 28 115 19,6 80,4 Pendidikan Terakhir D-III Keperawatan D-IV Keperawatan Ners 103 2 38 72 1,4 26,6 Lama Bekerja < 6 Tahun 6-10 Tahun > 10 Tahun 95 25 23 66,4% 17,5% 16,1% Pelatihan dokumentasi Pernah Tidak Pernah 9 134 6,3 93,7 Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Kepatuhan Perawat Pelaksanan Tentang Pendokumentasian Asuhan Keperawatan (n=143)

## PEMBAHASAN
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  kepatuhan pada 143 responden sebagian besar tidak patuh yaitu sebanyak 139 responden (97,2%). Hal ini bermakna hanya Sebagian kecil responden yang mengisi  dokumentasi  asuhan  keperawatan dengan lengkap.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Rusmianingsih  (2023),  yang  mana  sebanyak (81,1%)  responden  tidak  lengkap  dalam melakukan  pendokumentasian.  Selanjutnya, hasil  penelitian  yang  serupa  pada  penelitian Oktavia,  Carolina  dan  Frisilia  (2024) menunjukkan  (51%)  dari  57  perawat  tidak lengkap  dalam  mengisi  dokukmentasi  asuhan keperawatan.  Berbeda  dengan  penelitian Widyanti,  Sumarni  dan  Kurniawan  (2021), penelitiannya  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  perawat  (62,1%)  dari  58  responden mengisi  dokumentasi  asuhan  keperawatan secara  lengkap.  Begitu  juga  penelitian  oleh Kimalaha,  Mahfud  dan  Anggraini  (2019), didapatkan kelengkapan masuk dalam kategori tinggi pada pendokumentasian asuhan keperawatan yaitu  52,3%.
Kepatuhan  sendiri  merujuk  pada  sejauh mana  seseorang  menaati  suatu  aturan  atau perilaku  yang  disarankan.  Kepatuhan  dalam konteks  ini  berhubungan  dengan  pelaksanaan dokumentasi  keperawatan.  Kepatuhan  perawat untuk  melakukan  pendokumentasian  asuhan keperawatan yang dibuktikan dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan asuhan keperawatan (Erna & Dewi, 2020).
Permenkes  RI  (2010)  menyatakan  bahwa pendokumentasian  asuhan  keperawatan  wajib lengkap  dan  sesuai  dengan  standar  karena merupakan  salah  satu  penghubung  untuk mengetahui  perkembangan  kesehatan  pasien, oleh karena itu dalam melengkapi dokumentasi asuhan  keperawatan  yang  telah  diberikan merupakan tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.
Kepatuhan  sendiri  dipengaruhi  beberapa faktor yang diantaranya pengetahuan, Kategori f % Patuh 4 2,8 Tidak Patuh 139 97,2
kemampuan,  motivasi,  supervisi  dan  imbalan (Rum, 2019). Hal tersebut juga dipaparkan oleh Fatmawati  dkk  (2024),  dimana  pengetahuan, sikap,  pengawasan,  dan  sosialisasi  terkait pendokumentasian  asuhan  keperawatan  dapat mempengaruhi  perawat  dalam    pengisian dokumentasi.
Kamil  dkk  (2021)  menyatakan  bahwa secara  umum  perawat  mengetahui  langkah- langkah proses keperawatan
harus didokumentasikan  sesuai  standar  dan  lengkap. Namun kendala klasik yang sering disampaikan adalah karena jumlah perawat yang minim dan kebutuhan  pasien  yang  terus  meningkat sehingga  kekurangan  waktu  untuk  melakukan dokumentasi  keperawatan.  Informasi  lain didapatkan  juga  bahwa  dalam  melakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan  serta  pendokumentasian,  perawat melakukannya  seperti  kegiatan  rutinitas  tanpa berusaha  bertanya  atau  mencari  tahu  apakah yang  dilakukan  tersebut  sudah  sesuai  standar atau tidak.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan  tentang  pendokumentasian  asuhan keperawatan dapat disimpulkan bahwa mayoritas    kepatuhan  pendokumentasian asuhan  keperawatan  pada  perawat  pelaksana yaitu  kategori  tidak  patuh  dalam  melengkapi pendokumentasian (97,2%). Diharapkan rumah sakit  dapat  memfasilitasi  perawat  dengan diadakannya  pelatihan,  seminar,  supervisi, reward secara rutin sehingga akan meningkatkan kepatuhan pendokumentasian.

## REFERENSI
Astuti,  R.,  Yusuf,  M.,  &  Mayasari,  P.  (2022).
GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN. Jurnal  Ilmiah Mahasiswa  Fakultas  Keperawatan, 1 (3).
Erna,  N.  K.,  &  Dewi,  N.  L.  P.  T.  (2020). Kepatuhan  Perawat  dalam  Melakukan Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan. Holistic  Nursing  and  Health  Science,
3 (1), 17-23.
Fatmawati,  E.,  Noor,  N.  B.,  &  Maidin,  M.  A. (2014).  Gambaran  faktor  kinerja perawat  dalam  mendokumentasikan askep  di  RSUD  Syekh  Yusuf  Gowa. Jurnal). Universitas Hasanuddin .
Fatmawati,  F.,  Febrianti,  Y.,  Rahmayanti,  F., Rusmanwadi, R., & Windureswari, W. (2024).  Analysis  of  Factors  Relating
The  Quality  of  Nursing  Care Documentation. Frontiers in Healthcare Research, 1 (1), 39-45. Hajjul Kamil, Yuswardi, Putra, A., Maurissa, A., & Mayasari, P. (2024). Nursing Process Documentation among Nursing Students.  The  6th  Aceh  International Nursing Conference 2023, Banda Aceh,
Indonesia.
Kamil, H., Putri, R., Putra, A., & Mayasari, P. (2021).  Berpikir  kritis  perawat  dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Pemerintah  Aceh. Jurnal  Kedokteran Syiah Kuala, 21 (3).
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018).
What  is  the  problem  with  nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses. International journal  of  Africa  nursing  sciences,  9 ,
111-114. Kimalaha, N., Mahfud, M., & Anggraini, A. N. (2019).  Pengetahuan  dan  Beban  Kerja Perawat Berhubungan Dengan Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan  Keperawatan  di  Bangsal
ISSN 2774-9789 (Online) Halaman 40-45 Penyakit Dalam dan Bedah. Indonesian Journal  of  Hospital  Administration, 1 (2), 79-88.
[Record  #1143  is  using  a  reference  type undefined in this output style.]
Oktavia, D., Carolina, P., & Frisilia, M. (2024). Hubungan  Beban  Kerja  Perawat Dengan Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan  Di  Ruang  Rawat  Inap Infeksi  Dan  Non  Infeksi  RSUD  dr. Murjani  Sampit. Protein:  Jurnal  Ilmu Keperawatan  dan  Kebidanan.,  2 (2), 220-231.
Potter,  P.  A.,  Perry,  A.  G.,  Stockert,  P.  A.,  & Hall,  A.  (2020). Fundamentals  of Nursing  -  E-Book .  Elsevier  Health Sciences. https://books.google.co.id/books?id=q dLVDwAAQBAJ
Ramadhani,  N.  T.  (2023). Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Pendidikan  Universitas  Syiah  Kuala Universtas Syiah Kuala]. Banda Aceh. https://etd.usk.ac.id/?p=show_detail&i d=111559
Rum,  M.  R.  (2019).  Pengaruh  kepatuhan perawat  dalam  pendokumentasian asuhan  keperawatan. Jurnal  Ilmiah
Kesehatan, 18 (1), 4-9.
Rusmianingsih, N. (2023). Korelasi pengetahuan perawat dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Kuningan Medical  Center. Journal  of  Nursing Practice and Education, 3 (2), 171-178.
Tandi, D., Syahrul, S., & Erika, K. A. (2020).
Kualitas  pendokumentasian  asuhan keperawatan di Rumah Sakit: literature review. Jurnal  Ilmu  Kesehatan  Vol,
9 (1).
Widyanti, S., Sumarni, T., & Kurniawan, W. E. (2021). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan. Jurnal  Kebidanan  dan  Keperawatan
Aisyiyah, 16 (2), 186-195.
Yanti, R. I., & Warsito, B. E. (2013). Hubungan karakteristik  perawat,  motivasi,  dan supervisi dengan kualitas dokumentasi proses  asuhan  keperawatan. Jurnal
Manajemen Keperawatan, 1 (2).