## BIOPSI CAIR PADA KANKER KOLOREKTAL: HARAPAN DAN TANTANGAN

## LIQUID BIOPSY IN COLORECTAL CANCER: HOPES AND CHALLENGES
Rebecca Noerjani Angka 1,2 , Demak Lumban Tobing 3 , Aru Wisaksono Sudoyo 4 , Nurjati Chairani Siregar 5, * , Wifanto Saditya Jeo 6
1 Program  Doktoral  Ilmu  Biomedik,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia,  Jl.  Salemba  Raya  No.6, Kenari, Kec. Senen, Jakarta 10430
2 Departemen  Histopatologi  Anatomi,  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Kristen  Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
3 Rumah Sakit Kanker Dharmais, Jl. Letjen S. Parman No.84, Kota Bambu Selatan, Jakarta 11420
4 Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Hematologi Onkologi Medik, FKUI/RSCM, Jl. Salemba Raya No.6, Kenari, Kec. Senen, Jakarta 10430
5 Departemen Patologi Anatomi, FKUI/RSCM, Jl. Salemba Raya No.6, Kenari, Kec. Senen, Jakarta 10430
6 Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Digestif, FKUI/RSCM,  Jl. Salemba Raya No.6, Kenari, Kec. Senen, Jakarta 10430
* Korespondensi: anisiregar@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Global Cancer Statistics 2020 shows that the incidence of colorectal cancer is in the third rank, with the second highest mortality rate. Liquid biopsy in colorectal cancer has begun to study circulating tumor cells, namely circulating tumor cells (CTCs) and cell-free circulating tumor DNA (ctDNA/cfDNA). This article aims to find and review the studies conducted on liquid biopsy regarding methods, results, and clinical benefits in colorectal cancer.
Methods:  The  literature  searches  were  conducted  through  Embase,  Scopus,  and  PubMed.  From  the  143 articles found during the initial search, after the final selection stage, 15 articles were determined that meet the inclusion criteria.
Results:  Liquid  biopsy  can  detect  mutations  not  found  in  the  primary  tumor  of  colorectal  cancer  patients. Combined analysis of circulating cell-free DNA (ccfDNA) and  ctcDNA can increase the  number of detected mutations.  Analysis  of  serially  collected  plasma  ctDNAs  enables  the  detection  of  emerging  mutant  ctDNA, which  can  be  used  to  monitor  patient  disease  progression  and  discover  resistance  mechanisms.  Serial sampling  of  patients  showed  a  decrease  in  methylation  in  patients  who  responded  well  to  surgery  and chemotherapy treatment. In contrast, untreated or relapsed patients showed increased methylation. MSI status in colorectal cancer detected via cfDNA was relatively consistent with that in tumor tissue samples.
Conclusion: The advantage of liquid biopsy is that blood is easier to obtain, effective, and less invasive than a biopsy, especially in tumors that are difficult to reach by biopsy. Liquid biopsies can be repeated serially so that they can be used to monitor disease progression, determine treatment response and determine prognosis. Key Words: colorectal cancer, liquid biopsy, mismatch repair

## ABSTRAK
Pendahuluan: Global  Cancer  Statistics  2020  menunjukkan  angka  kejadian  kanker  kolorektal  menduduki peringkat ketiga dengan urutan kedua angka kematian. Pemeriksaan biopsi cair pada kanker kolorektal mulai dilakukan untuk mempelajari sel-sel tumor yang ada di dalam sirkulasi yaitu circulating tumor cells (CTCs) dan cell-free circulating tumor DNA (ctDNA/cfDNA). Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk menemukan dan menelaah penelitian-penelitian yang telah dilakukan mengenai biopsi cair baik dari sisi metode, hasil maupun manfaat klinik pada kanker kolorektal.
Metode: Metode pencarian literatur dilakukan melalui Embase, Scopus dan PubMed. Dari 143 artikel yang ditemukan  saat  pencarian  awal,  setelah  melalui  tahap  seleksi  akhir  ditentukan  15  artikel  yang  memenuhi kriteria inklusi.
Hasil: Biopsi cair dapat digunakan untuk mendeteksi mutasi yang tidak ditemukan pada tumor primer pasien kanker kolorektal serta analisis kombinasi circulating cell-free DNA (ccfDNA) dan ctcDNA dapat meningkatkan jumlah mutasi yang terdeteksi. Analisis ctDNA dalam plasma yang dikumpulkan secara serial, memungkinkan mendeteksi ctDNA mutan yang muncul, sehingga dapat digunakan untuk memantau perkembangan penyakit

## ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
pasien  serta  menemukan  mekanisme  resistensi.  Pengambilan  sampel  pasien  secara  serial  menunjukkan bahwa penurunan metilasi terjadi pada pasien yang berespon baik terhadap pengobatan, baik operasi maupun kemoterapi.  Sebaliknya  pasien  yang  tidak  diobati  atau  mengalami  kekambuhan  menunjukkan  peningkatan metilasi. Status MSI pada kanker kolorektal yang terdeteksi melalui cfDNA relatif konsisten dengan yang ada di sampel jaringan tumor.
Simpulan: Keuntungan biopsi cair adalah darah lebih mudah didapat, efektif dan tidak invasif dibandingkan dengan biopsi terutama pada tumor yang sulit dijangkau dengan biopsi. Biopsi cair dapat dilakukan berulang secara  serial  sehingga  dapat  digunakan  untuk  memantau  perkembangan  penyakit,  mengetahui  respon pengobatan dan menentukan prognosis.
Kata Kunci: biopsi cair, kanker kolorektal, perbaikan ketidakcocokan.

## PENDAHULUAN
Global  Cancer  Statistics  (GLOBOCAN) 2020  menunjukkan  angka  kejadian  kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga setelah kanker payudara pada perempuan dan kanker paru,  dengan  urutan  kedua  angka  kematian setelah  kanker  paru. 1 Kanker  kolorektal  di Indonesia  menduduki  peringkat  ke  empat dengan  396.914  kasus  baru  setelah  kanker payudara  pada  perempuan,  kanker  serviks dan  kanker  paru. 2 Deteksi  dini  kanker kolorektal  dilakukan  melalui  pemeriksaan darah samar dan kolonoskopi. Dressen K, et al. melakukan  penelitian  dengan  mengguna- kan  24  panel  biomarker  untuk  mengetahui biomarker  mana  yang  lebih  tepat  untuk mendiagnosa kanker kolorektal. Hasil peneliti- annya menunjukkan bahwa kombinasi peme- riksaan  CEA  dan  CA  19-9  memberikan  hasil yang cukup baik untuk menentukan diagnosa kanker kolorektal. 3 Pemeriksaan darah samar melalui  feses  dirasakan  tidak  nyaman  oleh pasien,  demikian  juga  pemeriksaan  kolonos- kopi  yang  bersifat  invasif.  Biopsi  cair  mulai dilakukan  untuk  mempelajari  sel-sel  tumor yang ada di dalam sirkulasi. Ada 2 tipe materi kanker di dalam darah yang dapat digunakan untuk  melakukan  analisa  molekuler,  yaitu circulating  tumor  cells (CTCs)  dan cell-free circulating  tumor  DNA (ctDNA/cfDNA).  CTCs
masuk  ke  dalam  sirkulasi  darah  dari  tumor primer  atau  metastasis,  dan  akan  menetap dalam  waktu  singkat,  di  bawah  2,5  jam. Bagian DNA masuk ke sirkulasi darah berasal dari  sel-sel  mati  dan  pada  pasien  kanker, pecahan cell-free  DNA (cfDNA)    disebut circulating-tumor  DNA (ctDNA).  ctDNA  akan berkurang jumlahnya setelah prosedur pengangkatan  tumor  dan  pengobatan  aktif lainnya. 4,5-7 cfDNA dianggap sebagai petanda kanker  yang  dapat  memonitor  perjalanan penyakit, memprediksi kekambuhan dan men- cerminkan heterogenitas genetik kanker yang kompleks. 8 Analisis cfDNA yang dikenal seba- gai  biopsi  cair,  hemat  biaya,  invasif  minimal, dan spesifisitasnya dapat ditingkatkan dengan menyesuaikan analisis menuju deteksi mutasi spesifik tumor. 8, 9 Tujuan dari penulisan artikel ini  adalah  untuk  menemukan  dan  menelaah penelitian-penelitian  yang  telah  dilakukan mengenai  biopsi  cair  baik  dari  sisi  metode, hasil  maupun  manfaat  klinik  pada  kanker kolorektal.

## METODE
Metode pencarian literatur internasional dilakukan  melalui  data  di  dalam  Embase, Scopus  dan  PubMed  dengan  menggunakan kata  kunci: liquid  biopsy,  colorectal  cancer, mismatch repair . Kriteria inklusi pada artikel ini
adalah  jurnal  yang  memuat  artikel  penelitian kanker  kolorektal  dalam  5  tahun  terakhir dengan topik mengenai biopsi cair dan sesuai dengan  kata  kunci.  Kriteria  ekslusi  yang digunakan  adalah  jurnal  membahas  jenis
kanker kolorektal dan kanker lainnya. Setelah melalui  tahap  seleksi  akhir  dari  143  artikel yang ditemukan saat pencarian awal, ditentukan  15  artikel  yang  memenuhi  kriteria inklusi.
Gambar 1. Metode pencarian literatur

## HASIL
Tabel 1. Daftar artikel penelitian yang membahas mengenai biopsi cair pada kanker kolorektal
Peneliti Metode Sampel Hasil Strickler JH, et al. 5 2018 Kohort 1397 pasien kanker kolorektal Penataan genomik dan adanya mutasi pada pasien kanker dapat dilihat dari cfDNA walau hasil sedikit berbeda dengan jaringan tumor dan relevan secara klinis dalam heterogenitas tumor dan resistensi terapeutik.
Ladas I, et al. 10
2018
Myint NNM, et al. 8 2018
In vitro Kohort Sel lestari adenokarsinoma kolon manusia, HCT-15 dan sampel plasma pasien kanker kolon 131 pasien diambil sampel darahnya sebelum dilakukan kolonoskopi atau pembedahan NaME-PrO dikombinasikan dengan pra-PCR memberikan hasil pendekatan yang sangat sensitif untuk mendeteksi perubahan MSI
dalam sampel klinis.
Lesi kolon jinak tidak melepaskan DNA ke dalam sirkulasi, sehingga tidak dapat terdeteksi dengan biopsi cair
Pencarian literatur dari:
Embase = 72 PubMed = 17 Scopus = 54 Total = 143
Duplikasi artikel = 63
Artikel yang diperoleh = 80
Review artikel = 27 Poster = 12 Di luar topik = 4
Seleksi melalui abstrak = 37
Artikel yang memenuhi kriteria inklusi = 15
de Figueiredo Barros
BD, et al. 6
2018
Takeda K, et al. 11 2019
Choi IS, et al. 12 2019 Silveira AB, et al. 13 2020
Luo H, et al. 14 2020
Wei P, et al. 15 2020 Fu Y, et al. 16 2020
Lee Y, et al. 17 2020
Abdallah EA, et al. 18 2021
Laporan kasus Kohort Retrospektif Retrospektif
Kohort Retrospektif Retrospektif Retrospektif Kohort Pasien pria, 57 tahun, adenokarsinoma sigmoid dengan metastasis 56 pasien kanker kolorektal 76 pasien kanker kolorektal 185 sampel tumor yang sudah diketahui status MMR nya 72 sampel darah dari 42 pasien  kanker kolorektal dan endometrium lanjut 801 pasien kanker kolorektal dan 1021 orang normal sebagai kontrol Sel lestari kanker kolorektal HCT116. Sampel plasma dari 163 pasien kanker kolorektal dibandingkan dengan 46 kontrol sehat dan 51 adenoma. 6 pasien kanker kolorektal stadium I-III 994 pasien kanker kolorektal
69 pasien kanker kolorektal stadium I-III
Biopsi cair mengungkapkan heterogenitas tumor dan prediksi perkembangan tumor, menunjukkan potensi analisis ctDNA menjadi sensitif dan dapat memantau respons pengobatan serta untuk identifikasi awal resistensi pengobatan.
Kombinasi analisa ccfDNA dan ctcDNA meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi heterogenisitas.
Lebih dari 80% pasien kanker kolorektal stadium IV dapat terdeteksi adanya ctDNA dan sebagian besar memiliki perubahan yang berpotensi dapat ditindaklanjuti.
Metode droplet-digital PCR (ddPCR) untuk mendeteksi MSI dapat digunakan untuk skrining diagnostik cepat, hemat biaya, non invasif sehingga pasien memperoleh manfaat untuk menentukan imunoterapi dan memantau pengobatan.
Pemeriksaan cfDNA bermanfaat sebagai penanda untuk diagnosis, prognostik, dan pengawasan kanker kolorektal, dengan potensi dapat digunakan untuk deteksi dini kasus asimptomatik.
Uji CD9-CD63 dan Epcam-CD63 SiMoa mendeteksi vesikel ekstraseluler sensitivitas tinggi. Deteksi CD9-CD63 merupakan faktor prognosis independen untuk progression free survival dan overall survival (OS), sedangkan deteksi Epcam-CD63 merupakan faktor prognosis independen untuk OS.
Analisa MSI dan mutasi gen merupakan pemeriksaan invasif untuk membuktikan karakteristik molekuler kanker kolorektal
Proyek K-MASTER memberikan hasil uji klinis dengan biomarker dan kesempatan terapeutik untuk pasien kanker kolorektal dengan metastasis.
Neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) tidak berhubungan secara signifikan dengan stadium atau kekambuhan. Analisis CTC dan platelet-to- lymphocyte ratio (PLR) berguna secara klinis untuk penanganan kanker usus besar.
Kasi PM 19 2022
Caputo V, et al. 20 2022
Hsu YC, et al . 21 2022 Laporan kasus
Kohort Kohort Pasien kanker kolon (rektosigmoid) stadium III, 66 tahun dengan melena dan anemia defisiensi besi 398 pasien kanker 63 pasien neoplasia kolorektal stadium awal
Biopsi cair dapat digunakan untuk mendeteksi adanya minimal or molecular residual disease (MRD)
Tes Next-generation sequencing (NGS) FoundationOne Liquid
Analysis (F1LA) sangat berguna, tidak invasif dan dapat dilakukan berulang untuk memandu pilihan terapi bagi pasien kanker
Tes biopsi cair berbasis clonal hematopoiesis (CH) meningkatkan cakupan skrining dan deteksi neoplasia kolorektal tahap awal

## DISKUSI
Pengujian profil genomik berbasis darah
memiliki tantangan tersendiri ketika seseorang  tidak  dapat  memastikan  bahwa mutasi yang terdeteksi pada cfDNA sebenarnya  berasal  dari  tumor  pasien  atau bukan.  Namun  beberapa  penelitian  secara keseluruhan  menunjukkan  kesamaan  yang sangat tinggi antara profil berbasis cfDNA dan berbasis  jaringan,  dan  secara  keseluruhan mendukung  utilitas  potensial  dan  validitas pendekatan profil genom cfDNA skala besar. Penelitian yang dilakukan oleh  Strickler JH, et al. memberikan  wawasan  tentang  peran heterogenitas tumor dalam pengaturan resistensi yang didapat terhadap antibodi anti- EGFR  pada  kanker  kolorektal. 4 Beberapa mutasi  ditemukan  pada  cfDNA  tapi  tidak  di jaringan  tumor  karena  memang  mutasi  gen tersebut  umumnya  terjadi  pada  keganasan hematopoeitik. 5 Laporan sebuah kasus kanker sigmoid  menginfokan  adanya  mutasi  KRAS dan  TP53  yang  dideteksi  melalui  ctDNA sebelum tindakan operasi dilakukan, kemudian menghilang setelah operasi dan di
awal  pengobatan  kemoterapi  tapi  ditemukan kembali  sejalan  dengan  adanya  metastasis yang  terdeteksi  melalui  pemeriksaan  MRI. 6 Takeda  K, et  al. membuktikan  bahwa  mutasi yang  tidak  ditemukan  pada  tumor  primer pasien  kanker  kolorektal  dapat  dideteksi menggunakan  biopsi  cair,  analisis  kombinasi circulating  cell-free  DNA (ccfDNA)  dan ctcDNA  meningkatkan  jumlah  mutasi  yang terdeteksi. 11 Dibuktikan juga bahwa sensitivitas mendeteksi mutasi spesifik kanker lebih  tinggi  pada  ccfDNA  dibandingkan dengan  ctcDNA  dan  metode  penangkapan CTCs  multi-antibodi  merupakan  teknik  yang menjanjikan untuk mendeteksi sejumlah besar CTCs.  Mutasi  yang  diidentifikasi  dalam jaringan  pada  kanker  dengan  beban  tumor kecil  mungkin  tidak  terdeteksi  dalam  ctDNA karena  kandungan  ctDNA  rendah.  Analisis ctDNA  dalam  plasma  yang  dikumpulkan secara  serial,  memungkinkan  mendeteksi ctDNA  mutan  yang  muncul,  sehingga  dapat digunakan  untuk  memantau  perkembangan penyakit pasien serta menemukan mekanisme resistensi. 12
Diketahui  bahwa  sistem  imun  terlibat dalam  komponen  tumor  di  dalam  darah. Tingginya  nilai platelet-to-lymphocyte  ratio (PLR)  menunjukkan  prognosis  yang  lebih buruk,  terutama  bila  dievaluasi  bersama dengan CTCs dan karakteristik klinis.
Distribusi  PLR  yang  lebih  tinggi  pada  pasien dengan circulating tumor microemboli (CTM), bahkan  pada  tahap  awal  kanker  kolorektal, mendukung  hipotesis  bahwa  mungkin  ada sinyal  antara  CTCs  dan  trombosit.  CTM adalah  sel-sel  tumor  yang  ditemukan  dalam sirkulasi darah tepi. Pasien dengan PLR tinggi (>124)  memiliki  angka  harapan  bebas penyakit  yang  secara  signifikan  lebih  rendah dibandingkan dengan PLR rendah, menunjukkan interaksi antara rasio trombosit dan kekambuhan kanker. 18
Metilasi  DNA  merupakan  modifikasi epigenetik utama yang terlibat dalam diferensiasi  dan  perkembangan,  penuaan, tumorigenesis,  dan  penyakit  lainnya.  Metilasi yang  menyimpang  merupakan  gambaran utama  dari  karsinogenesis  dan  biasanya menyebabkan ekspresi gen yang rusak. Profil metilasi ctDNA memberikan beberapa keunggulan  dibandingkan  analisa  mutasi somatik  untuk  mendeteksi  kanker.  Penelitian yang dilakukan oleh Luo H, et al. mengevaluasi potensi manfaat petanda metilasi  cfDNA  dalam  pengawasan  kanker kolorektal  dan  petanda  CpG  untuk  skrining kanker  kolorektal. 14 Sampel  pasien  yang diambil  secara  serial  menunjukkan  bahwa penurunan  metilasi  terjadi  pada  pasien  yang berespon  baik  terhadap  pengobatan  baik operasi  maupun  kemoterapi.  Sebaliknya
pasien  yang  tidak  diobati  atau  mengalami kekambuhan menunjukkan peningkatan metilasi.  Penelitian  ini  juga  membuktikan bahwa  pemeriksaan  metilasi  yang  dilakukan bersamaan dengan kolonoskopi pada pasien berisiko  tinggi,  bermanfaat  untuk  skrining kanker kolorektal. 14
Laporan kasus pasien kanker rektosigmoid  yang  telah  menjalani  operasi pengangkatan usus dan terapi tambahan tapi pada  pemeriksaan  biopsi  cair  ditemukan positif.  Tidak  ditemukan  kekambuhan  di daerah  usus  tapi  ditemukan  dua  keganasan lain yaitu kanker hepatoseluler dan orofarinks sel  skuamosa,  yang  bukan  merupakan metastasis dari kanker ususnya. Dua keganasan ini ditemukan dengan pemeriksaan positron  emission  tomography (PET/CT)  dan  pada  kasus  pasien  dengan lebih  dari  satu  keganasan,  pemeriksaan patologi  sangat  penting  dilakukan  untuk konfirmasi. 19
Tumor  dengan  defisiensi  DNA  MMR mengandung  sejumlah  kesalahan  replikasi DNA  terutama  delesi  pada  rantai  DNA berulang  yang  disebut  mikrosatelit.  Metode droplet-digital PCR (ddPCR) secara kuantitatif dapat  mendeteksi  MSI  dengan  sampel jaringan  maupun  cairan  tubuh. 13 Mendeteksi MSI  menggunakan  probe  NaME-Pro  dapat menghilangkan alel yang mengganggu analisa dan sangat bermanfaat saat dikombinasikan dengan high resolution melting (HRM) untuk mengidentifikasi adanya perubahan  MSI. 10 Status  MSI  pada  kanker kolorektal  yang  terdeteksi  melalui  cfDNA relatif  konsisten  dengan  yang  ada  di  sampel
jaringan  tumor.  Meskipun  biopsi  cair  tidak efisien  untuk  melacak  mutasi  tumor  stadium awal,  tapi hal ini dapat memberikan petunjuk noninvasif dalam pengawasan perkembangan kanker kolorektal. 16
Tidak  ada  peningkatan  bermakna  dari cfDNA  dan  ctDNA  pada  kondisi  adenoma kolon,  tidak  dapat  dideteksi  menggunakan ddPCR.  Terbukti  bahwa  cfDNA  tidak  dapat digunakan  untuk  mendeteksi  lesi  prakanker dan jinak. 8
Clonal  hematopoeisis (CH)  mengacu pada  ekspansi  klonal  sel  hematopoietik bermutasi  dan  umum  terjadi  pada  manusia yang  menua.  Dibuktikan  bahwa  CH  dalam darah  perifer  dapat  merugikan  lingkungan mikro penyakit. Pasien kanker memiliki tingkat CH  yang  lebih  tinggi  dan  ini  mungkin  terkait dengan paparan mutagen lingkungan, radiasi atau kemoterapi. Clonal hematopoeisis dilaporkan  relevan  dengan  kanker padat  dan sekitar  30%  pasien  dengan  kanker  padat memiliki  mutasi  CH.  Deteksi  neoplasia kolorektal  stadium  dini  berbasis  biopsi  cair dengan teknik NGS bersifat non invasif, lebih baik    dibandingkan  dengan  tes fecal immunochemical  test (FIT)  tradisional  dan memberikan potensi dalam praktik klinis. 21
Vesikel  ekstraseluler  (EV)  disekresikan dari sel-sel normal dan tidak normal ke dalam berbagai  cairan  tubuh.  Ada  dua  golongan utama  EV  yang  ditentukan  oleh  asalnya  dari intraseluler  atau  biogenesis,  yaitu  eksosom dan  mikrovesikel  (MV).  EV  membawa beberapa membran-terikat dan molekul intravesicular  yang  mewakili  asal  selulernya. Protein  Tetraspanin  seperti  CD63,  CD9  dan
CD81, digunakan sebagai penanda EV/eksosom.  Penanda  permukaan  tumor, seperti epithelial  cell  adhesion  molecule (Epcam), epidermal  growth  factor  receptor (EGFR)  dan  CA125,  juga  diekspresikan  dan dianalisis pada EV yang diturunkan dari tumor (T-EVs). The  Single  Molecule  array (SiMoa) adalah  teknologi  immunoassay  ultrasensitif yang  memungkinkan  pengukuran  protein melalui ELISA menggunakan peralatan otomatis.  Dengan  metode  SiMoa,  biomarker protein  dengan  tingkat  ekspresi  yang  sangat rendah  dapat  dideteksi  pada  kanker  setelah pengobatan  untuk  memprediksi  prognosis. Penelitian yang dilakukan oleh Wei P, et al. 15 untuk  pertama  kalinya  menggunakan  SiMoa, dikembangkan  dua  deteksi  EV  yang  sensitif terhadap  penanda  EV,  memungkinkan  untuk pembuatan profil EV atau T-EV langsung dari sel  kanker  atau  plasma  pasien  kanker. Teknologi  SiMoa  ini  membuat  penanda permukaan EV ganda-positif CD9 atau Epcam dengan CD63 diekspresikan  tinggi dalam EV dan  eksosom,  dan  dilaporkan  bahwa  tingkat vesikel  seluler  dalam  darah  lebih  tinggi  pada pasien  kanker  dibandingkan  pada  individu yang sehat. 15
Proyek K-MASTER di  Korea  dimulai sebagai platform uji klinis onkologi kedokteran,  yang  menggunakan  uji next- generation sequencing (NGS) untuk menyaring  mutasi  dan  digunakan  untuk diagnosis  serta  menentukan  pengobatan kanker disesuaikan dengan perubahan genomik  molekuler.  Menggunakan  sistem penyaringan  genom  yang  efisien,  perubahan genom  kanker  yang  relatif  kecil  diperlukan
untuk  keberhasilan  pengembangan  terapi target dengan menggunakan sampel jaringan tumor  dalam  blok  parafin  mapun  darah  bila jaringan tumor tidak memungkinkan. 17
Uji FoundationOne  Liquid (F1L)  adalah target spesifik perangkat berbasis NGS untuk biopsi cair FoundationMedicine , yang menggunakan  cfDNA  dari  plasma  dan  dapat mendeteksi status ketidakstabilan mikrosatelit tinggi (MSI-H). Dengan FoundationOne Liquid Analysis (F1LA)  dari  cfDNA  darah  tepi  dari pasien  kanker  dapat  diselidiki  berbagai perubahan  molekuler  berbagai  jenis  kanker. F1LA  merupakan  uji  profil  genomik  yang komprehensif dan mampu menjadi pelengkap pengujian berbasis jaringan untuk mengevaluasi terapi yang berpotensi memperpanjang  hidup  pasien  kanker.  Poin penting adalah menentukan waktu yang tepat untuk  melakukan  F1LA  yaitu  saat  awal pengobatan  lini  pertama.  F1LA  mungkin paling  tepat  untuk  pemantauan  respons pengobatan,  dan  untuk  mengidentifikasi perubahan  genomik  yang  menunjukkan respons atau resistensi terhadap terapi. 20
Salah  satu  metode  untuk  mengisolasi CTCs  antara  lain  adalah  mengumpulkan sampel darah di dalam tabung ethylenediamine  tetraacetic  acid (EDTA),
kemudian  diisolasi  menggunakan  ukuran  sel tumor  ( isolation  by  size  of  epithelial  tumor cells , ISET®) dan diidentifikasi melalui reaksi imunositokimia menggunakan mikroskop cahaya. 18 Sampel  plasma  dapat  disimpan pada  suhu  - 80⁰C  dan  digunakan  saat dibutuhkan. 15 Pengekstrasian  cfDNA  dari plasma  menggunakan QIAamp  Circulating
Nucleic  Acid  Kit (Qiagen) 8,10,13,16 , EliteHealth cfDNA  extraction  Kit  (EliteHealth) 14 atau Guardant360 TM cfDNA assay (Guardant Health). 5 Setelah  berhasil  mengisolasi  CTCs dan  cfDNA,  beberapa  penelitian  melanjutkan dengan metode NGS. 6,16,17,20

## SIMPULAN
Berbagai jenis biomarker dapat diamati dari  pemeriksaan  biopsi  cair  sesuai  dengan kebutuhannya. Keuntungan biopsi cair adalah darah  lebih  mudah  didapat,  efektif  dan  tidak invasif  dibandingkan  dengan  biopsi  terutama pada tumor yang sulit dijangkau dengan biopsi jaringan. Biopsi cair dapat dilakukan berulang secara serial sehingga dapat digunakan untuk memantau perkembangan penyakit, mengetahui respon pengobatan dan menentukan  prognosis,  tetapi  kurang  dapat dipakai  sebagai  deteksi  stadium  prakanker. Tantangan  dari  pemeriksaan  biopsi  cair  saat ini  adalah  biaya  pemeriksaan  yang  masih cukup mahal bila dikerjakan sebagai pemeriksaan  rutin  dan  masih  diperlukan penelitian-penelitian  lebih  lanjut  untuk  dapat menentukan  standard  pemeriksaan  baku yang  berguna  bagi  penanganan  pasien selanjutnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sung  H,  Ferlay  J,  Siegel  RL,  Laversanne  M, Soerjomataram  I,  Jemal  A, et  al .  Global  Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of inciden- ce  and  mortality  worldwide  for  36  cancers  in  185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.
2. Dressen K, Hermann N, Manekeller S,
Walgenbach-Bruenagel G, Schildberg FA, Hettwer K, et  al. Diagnostic  performance  of  a  novel  multi-
plex immunoassay in colorectal cancer. Anticancer Res. 2017;37(5):2477-86.
3. Haber  DA,  Velculescu  VE.  Blood-based  analyses of  cancer:  circulating  tumor  cells  and  circulating tumor DNA. Cancer Discov. 2014;4(6):650-61.
4. Strickler  JH,  Loree  JM,  Ahronian  LG,  Parikh  AR, Niedzwiecki  D,  Pereira  AAL, et  al .  Genomic landscape  of  cell-free  DNA  in  patients  with  colo- rectal cancer. Cancer Discov. 2018;8(2):164-73.
5. de  Figueiredo  Barros  BD,  Kupper  BEC,  Aguiar Junior S, de Mello CAL, Begnami MD, Chojniak R, et al . Mutation detection in tumor-derived cell-free
DNA  anticipates  progression  in  a  patient  with metastatic colorectal cancer. Front Oncol. 2018;8:306.
6. Stott SL, Lee RJ, Nagrath S, Yu M, Miyamoto DT, Ulkus  L, et  al .  Isolation  and  characterization  of circulating tumor cells from patients with localized and  metastatic  prostate  cancer.  Sci  Transl  Med. 2010;2(25):25ra3.
7. Myint  NNM,  Verma  AM,  Fernandez-Garcia  D, Sarmah P, Tarpey PS, Al-Aqbi SS, et al . Circulating tumor  DNA  in  patients  with  colorectal  adenomas: assessment  of  detectability  and  genetic  hetero- geneity. Cell Death Dis. 2018;9(9):894.
8. Wan JCM, Massie C, Garcia-Corbacho J, Mouliere F,  Brenton  JD,  Caldas  C, et  al .  Liquid  biopsies come of age: towards implementation of circulating tumour DNA. Nat Rev Cancer. 2017;17(4):223-38.
9. Ladas I, Yu F, Leong KW, Fitarelli-Kiehl M, Song C, Ashtaputre R, et al . Enhanced detection of micro- satellite  instability  using  pre-PCR  elimination  of wild-type DNA homo-polymers in tissue and liquid biopsies. Nucleic Acids Res. 2018;46(12):e74.
10.  Takeda K, Yamada T, Takahashi G, Iwai T, Ueda K, Kuriyama S, et al . Analysis of colorectal cancer- related  mutations  by  liquid  biopsy:  Utility  of circulating  cell-free  DNA  and  circulating  tumor cells. Cancer Sci. 2019;110(11):3497-509.
11.  Choi IS, Kato S, Fanta PT, Leichman L, Okamura R, Raymond VM, et al . Genomic profiling of blood- derived  circulating  tumor  DNA  from  patients  with colorectal  cancer:  Implications  for  response  and resistance  to  targeted  therapeutics.  Mol  Cancer Ther. 2019;18(10):1852-62.
12.  Silveira  AB,  Bidard  FC,  Kasperek  A,  Melaabi  S,
Tanguy ML, Rodrigues M, et al . High-accuracy de- termination  of  microsatellite  instability  compatible with liquid biopsies. Clin Chem. 2020;66(4):606-13.
13.  Luo H, Zhao Q, Wei W, Zheng L, Yi S, Li G, et al . Circulating tumor DNA methylation profiles enable early diagnosis, prognosis prediction, and screening  for  colorectal  cancer.  Sci  Transl  Med. 2020;12(524).
14.  Wei P, Wu F, Kang B, Sun X, Heskia F, Pachot A, et  al .  Plasma  extracellular  vesicles  detected  by single molecule array technology as a liquid biopsy for  colorectal  cancer.  J  Extracell  Vesicles. 2020;9(1):1809765.
15.  Fu  Y,  Ye  Y,  Liu  X,  Zhu  G,  Xu  Y,  Sun  J, et  al . Analyzing  microsatellite  instability  and  gene mutation  in  circulating  cell-free  DNA  to  monitor colorectal cancer progression. Transl Cancer Res. 2021;10(6):2812-21.
16.  Lee  Y,  Lee  S,  Sung  JS,  Chung  HJ,  Lim  AR,  Kim JW, et al . Clinical application of targeted deep se- quencing  in  metastatic  colorectal  cancer  patients: Actionable  genomic  alteration  in  K-MASTER project. Cancer Res Treat. 2021;53(1):123-30.
17.  Abdallah EA, Souza ESV, Braun AC, Gasparini VA, Kupper BEC, Tariki MS, et al . A higher platelet-to- lymphocyte  ratio  is  prevalent  in  the  presence  of circulating  tumor  microemboli  and  is  a  potential prognostic  factor  for  non-metastatic  colon  cancer. Transl Oncol. 2021;14(1):100932.
18.  Kasi  PM.  Tumor-informed  versus  plasma-only liquid biopsy assay in a patient with multiple primary malignancies. JCO Precis Oncol. 2022; 6:e2100298.
19.  Caputo  V,  De  Falco  V,  Ventriglia  A,  Famiglietti  V, Martinelli  E,  Morgillo  F, et  al .  Comprehensive genome profiling by next generation sequencing of circulating  tu-mor  DNA  in  solid  tumors:  a  single acade-mic  institution  experience.  Ther  Adv  Med Oncol. 2022;14:17588359221096878.
20.  Hsu YC, Huang SM, Chang LC, Chen YM, Chang YH,  Lin  JW, et  al .  Screening  of  early-staged colorectal  neoplasia  by  clonal  hematopoiesis- based  liquid  biopsy  and  machine-learning.  Am  J Cancer Res. 2022;12(3):1088-101.