JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Atrial Fibrilasi Terdeteksi Pasca Stroke Iskemik Akut: Telaah Faktor Risiko dari Dua Laporan Kasus
Atrial Fibrillation Detected After Acute Ischemic Stroke:

## Review of the Risk Factors of Two Case Reports
Vita Kusuma Rahmawati 1*) , Mauliya Sri Sukmawati Wahyudi 2 , Dwi Ayu Novinda Sari 2
1 Department of Neurology, dr. Haryoto Regional Hospital, Lumajang, Indonesia
2 Faculty of Medicine, University of Jember, Jember, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: October 5, 2022
Accepted: October 13, 2022 Published: October 31, 2022
*) Corresponding author: E-mail: vita.kusuma@gmail.com
Nomer telepon: 081336725739

## How to cite this article:
Rahmawati, V.K., Wahyudi, M.S.S, & Sari, D.A.N. (2002). Atrial Fibrillation Detected After  Acute  Ischemic  Stroke:  Review  of the  Risk  Factors  of  Two  Case  Reports. Journal  of  Agromedicine  and  Medical Science. 8(3), 127-133. https://doi.org/10.19184/ams.v8i3.3423 5

## Abstrak
Atrial  Fibrilasi  (AF)  atau  fibrilasi  atrium  meningkatkan  4-5  kali  kejadian  stroke  emboli kardiak. Sebaliknya, sejumlah 70% kasus AF bisa baru terdeteksi pada stroke di tiga hari awitan  stroke,  dan  hal  ini  dapat  mempengaruhi  prognosis  pasien.  Laporan  kasus menelaah patofisiologi kausalitas AF dan stroke akut serta mengenali faktor risiko terkait. Kasus 1 yaitu wanita usia 44 tahun, stroke akut dengan penurunan kesadaran mendadak. Pasien datang dengan kondisi status epileptikus dan emergensi hipertensif. Didapatkan riwayat stroke, hipertensi tidak terkontrol, dan infark miokard. Nilai National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) awal adalah 33 dan CHA2DS2-VASc adalah 5. Pemeriksaan penunjang Computed  Tomography (CT) scan kepala  tanpa  kontras  menunjukkan  tidak ada  perdarahan  dan  ekokardiografi  (EKG)  menunjukkan  AF  dengan  respons  ventrikel cepat. Pasien meninggal setelah perawatan 3 hari.  Kasus 2 yaitu wanita 83 tahun, stroke akut dengan penurunan kesadaran mendadak dan lateralisasi motorik kanan. Didapatkan riwayat hipertensi dan stroke dengan hemiparesis kiri. Nilai NIHSS awal adalah 28 dan CHA2DS2-VASc  adalah  6.  Pemeriksaan  penunjang  CT scan kepala  tanpa  kontras menunjukkan tidak ada perdarahan dan EKG menunjukkan AF dengan respon ventrikel normal. Pasien keluar rumah sakit setelah dirawat 22 hari dengan nilai NIHSS 20. Faktor risiko  AF  pasca  stroke  diantaranya  usia  tua,  hipertensi,  subtipe  stroke  iskemik,  dan riwayat  stroke  sebelumnya.  AF  pasca  stroke  dapat  terjadi  akibat  perubahan  irama jantung melalui gangguan otonom, peningkatan kadar katekolamin plasma, dan reaksi inflamasi. Pengenalan faktor risiko secara dini yang berfokus pada pasien dengan risiko lebih tinggi terjadi AF pada stroke menjadi penting untuk penatalaksanaan stroke dengan AF secara komprehensif.
Kata kunci : atrial fibrilasi, faktor risiko, nilai CHA2DS2-VASc, stroke iskemik akut .

## Abstract
Atrial fibrillation (AF) increases 4-5 times incidence of cardiac embolic stroke. In contrast, as many as 70% of AF cases can be detected in stroke within three days of onset, and this can affect the patient's prognosis. This case report describes the causal pathophysiology of AF and acute stroke and identifies the associated risk factors. Case 1 is a 44-year-old woman, acute stroke with acute decrease level of consciousness. The patient came with status  epilepticus  and  a  hypertensive  emergency.  Obtained  a  history  of  stroke, uncontrolled hypertension, and myocardial infarction. Initial Score National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was 33 and CHA2DS2-VASc was 5. Investigation non-contrast

## Pendahuluan
Stroke iskemik menempati sejumlah 88% dari stroke yang terjadi di  seluruh  dunia,  sedangkan  stroke  perdarahan  (12%)  dapat berupa  perdarahan  subaraknoid (2%)  dan  perdarahan intraserebral  (10%).  Stroke  iskemik  dibagi  menjadi  stroke lakunar (23%) dan non lakunar (77%); sejumlah 35% stroke non lakunar  berasal  dari  emboli  kardiak  (Mozaffarian  et  al.,  2015). Atrial fibrilasi merupakan suatu keadaan aritmia supraventrikular yang ditandai oleh adanya aktivasi atrium yang tidak  terkoordinasi  sehingga  atrium  mengalami  penurunan fungsi  mekanik.  Pada  AF  terdapat  gangguan  stimulus  dan konduksi  listrik  yang  terjadi  tidak  berasal  dari  nodus  sinoatrial (Linberg,  2017).  Atrial  Fibrilasi  meningkatkan  4-5  kali  kejadian stroke  emboli  kardiak.  Prevalensi  AF  di  Amerika  Serikat mencapai 5,1 juta dan diperkirakan mencapai 16 juta pada tahun 2050  (Hannon  et  al.,  2010).  Namun,  AF  dapat  baru  saja terdeteksi  pada  stroke  iskemik  akut,  dengan  tidak  diketahui riwayat AF sebelumnya. Stroke akut dapat memicu terjadinya AF sebanyak  10%  (Kim  et  al.,  2016).  Sejumlah  70%  kasus  AF  baru terdeteksi pada stroke di tiga hari awitan stroke (Hannon et al., 2010;  Wang  et  al.,  2019).  Hal  ini  tentu  dapat  mempengaruhi prognosis pasien, baik morbiditas maupun mortalitas.
Pada saat terjadinya serangan stroke, AF yang terdeteksi pasca stroke  iskemik  akut  dapat  menunjukkan  gambaran  klinis  yang sama  dengan  AF  yang  diketahui  sebelum  terjadinya  stroke. Namun,  keduanya  memiliki  patofisiologi  yang  berbeda. Mengenali faktor risiko klinis secara epidemiologi, berfokus pada pasien dengan risiko lebih tinggi terjadi AF setelah stroke iskemik akut  dan  mereka  yang  berisiko  lebih  tinggi  terjadi  emboli jantung, dapat membantu klinisi memberikan keputusan terapi. Laporan  kasus  ini  menjelaskan  patofisiologi  kausalitas  AF  dan stroke akut serta menelaah faktor risiko terkait.

## Laporan Kasus

## Kasus 1
Seorang  ibu  rumah  tangga  berusia  45  tahun  dengan  keluhan utama penurunan kesadaran mendadak dan kelemahan separuh badan kanan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien  menyangkal  adanya  keluhan  nyeri  kepala,  demam, muntah,  pusing  berputar,  hilangnya  keseimbangan,  gangguan penglihatan,  dan  riwayat  trauma  kepala.  Tidak  dikeluhkan adanya gangguan sensoris maupun otonom sebelumnya. Saat di
ruang  gawat  darurat  rumah  sakit,  pasien  kejang  sebanyak  6x selama  5  menit,  dan  tidak  didapatkan  riwayat  kejang sebelumnya.
Didapatkan  riwayat  hipertensi,  penyakit  jantung  koroner,  dan stroke  sejak  2  tahun  sebelumnya.  Gejala  stroke  sebelumnya berupa  hemiparesis  kiri,  tidak  dilakukan  perawatan  di  rumah sakit. Tidak didapatkan riwayat diabetes melitus, penyakit ginjal, ataupun  kolesterol  tinggi  pada  pasien.  Tidak  ada  obat-obatan yang dikonsumsi rutin oleh pasien. Tidak ada anggota keluarga yang  memiliki  keluhan  penyakit  serupa.  Pasien  tidak  memiliki riwayat  alergi  makanan  ataupun  obat.  Nilai  CHA2DS2-VASc adalah 5 dengan komponen hipertensi bernilai 1, riwayat infark miokardium  bernilai  1,  riwayat  stroke  bernilai  2,  dan  jenis kelamin perempuan bernilai 1.
Didapatkan tekanan darah awal 221/119 mmHg, denyut nadi 60- 140  kali/menit  ireguler,  frekuensi  napas  22  kali/menit  reguler, dengan saturasi oksigen 99%. Pemeriksaan jantung menunjukkan irama ireguler, namun tidak ada suara tambahan baik gallop maupun  murmur.  Pemeriksaan  fisik  umum  lain dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  fisik  neurologi  kesadaran respon nyeri dengan nilai GCS E2V1M5. Tidak didapatkan tanda rangsang  meningeal,  pemeriksaan  pupil  dan  refleks  cahaya dalam  batas  normal.  Didapatkan  tonus  otot  spastik  pada ekstremitas  kanan,  lateralisasi  motorik  kanan,  dan  refleks babinski abnormal bilateral.  Nilai NIHSS saat ini adalah 33.
Pemeriksaan  penunjang  laboratorium  kadar  hemoglobin  14,7 g/dl,  leukosit  14.530/mm 3 ,  trombosit  232.000/mm 3 ,  dan  gula darah  acak  123  mg/dl.  Kadar  serum  elektrolit  natrium 142mmol/L,  kalium  4,5mmol/L,  dan  klorida  108mmol/L.  Profil lipid kolesterol total 185 mg/dl, HDL 29 mg/dl, LDL 141 mg/dl, dan trigliserida 79 mg/dl. Fungsi hati SGOT 29 mU/ml dan SGPT 26 mU/ml. Fungsi ginjal ureum 14,51 mg/dl dan serum kreatinin 0,98  mg/dl.  Nilai International  Normalized  Ratio (INR)  adalah
0,81. Pemeriksaan EKG menunjukkan irama iregular mengesankan  AF  dengan  respon  ventrikel  cepat  (Gambar  1). Pemeriksaan  radiologi  CT scan kepala  tanpa  kontras  tidak menunjukkan  perdarahan,  dengan  bacaan  radiologi  infark serebri di daerah ganglia basalis bilateral (Gambar 2).
Diagnosis  kerja  adalah  stroke  iskemik  akut  dengan  AF  respon ventrikel cepat. Pasien mendapat tatalaksana status epileptikus dengan pemberian fenitoin intravena dan tatalaksna emergensi hipertensif  dengan  pemberian  nikardipin  intravena.  Dosis fenitoin  900  mg  diberikan  secara  loading  dilanjutkan  dosis
head Computed Tomography (CT) scan showed no bleeding and echocardiography (ECG) showed AF with rapid ventricular response. The patient died after 3 days of treatment. Case 2 is an 83-year-old woman, acute stroke with acute decrease level of consciousness and right motor lateralization. There was a history of hypertension and stroke with left hemiparesis.  The  initial  NIHSS  was  28  and  CHA2DS2-VASc  was  6.  Investigations  non- contrast head CT scan showed no bleeding and ECG showed AF with normal ventricular response. The patient was discharged from the hospital after being treated for 22 days with  NIHSS  of  20.  Several  risk  factors  for  post-stroke  AF  are  elderly,  hypertension, subtype of ischemic stroke, prior stroke, and comorbidities such as DM and hypertension. Post-stroke  AF  can  occur  because  of  changes  in  heart  rhythm  through  autonomic disorders,  increased  plasma  catecholamine  levels,  and  inflammatory  reactions.  Early Recognition of risk factors, focusing on patients at higher risk of AF detected after stroke becomes important for comprehensive management of stroke with AF.
Keywords : acute ischemic stroke, atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc score, risk factors.
rumatan  terbagi  400  mg  sehari.  Nikardipin  diberikan  secara titrasi melalui syringe pump , dimulai dosis 0,5 mikrogram/kgBB/menit. Injeksi digoksin dosis 0,5 mg intravena pelan  diberikan  untuk  tatalaksana  awal  AF.  Antikoagulan warfarin diberikan 2 mg sehari. Pasien menunjukkan perburukan kondisi dan dinyatakan meninggal pada hari ketiga perawatan.
Pada  pasien  dengan  AF  yang  diberikan  antikoagulan  perlu dilakukan  penilaian  risiko  terjadinya  perdarahan  dengan menggunakan  skor  HAS-BLED.  Komponen  penilaian  dari  skor HAS-BLED meliputi hipertensi (skor 1), abnormalitas fungsi ginjal atau hati (skor 1), stroke (skor 1), riwayat perdarahan (skor 1), nilai INR tinggi (skor 1), usia tua  (>65 tahun),  dan penggunaan obat-obatan (antiplatelet, NSAID) dan alkohol (skor 1). Skor HAS- BLED pada kasus ini adalah 2.

## Kasus 2
Seorang  ibu  rumah  tangga  berusia  83  tahun  dengan  keluhan penurunan kesadaran mendadak dan kelemahan separuh badan kanan  sejak  30  menit  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Tidak didapatkan riwayat muntah, pusing berputar, kejang, gangguan pengelihatan,  gangguan  berkemih  maupun  defekasi,  dan riwayat  trauma  kepala  sebelumnya.  Pasien  memiliki  riwayat stroke  1  tahun  sebelumnya  dengan  klinis  hemiparesis  dan disartria.
Pasien  memiliki  riwayat  hipertensi  tidak terkontrol,  sedangkan riwayat  diabetes  melitus  disangkal.  Tidak  diketahui  adanya riwayat penyakit ginjal, jantung, dan kolesterol tinggi.  Tidak ada obat  yang  rutin  dikonsumsi  sebelumnya.  Riwayat  hipertensi dimiliki oleh ayah pasien. Nilai CHA2DS2-VASc adalah 6 dengan komponen  hipertensi  bernilai  1,  usia  ≥75  bernilai 2,  riwayat stroke bernilai 2, dan jenis kelamin perempuan bernilai 1.
Pemeriksaan  tekanan  darah  di  ruang  gawat  darurat  218/113 mmHg,  denyut  nadi  60-100  kali/menit  iregular  kuat  angkat, frekuensi  nafas  24  kali/menit,  dan  saturasi  oksigen  85%. Pemeriksaan  jantung  menunjukkan  irama  nadi  irregular  tanpa suara  tambahan  murmur  maupun gallop .  Pemeriksaan  fisik umum  lain  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  fisik  neurologi kesadaran nilai GCS E1V1M3 tanpa tanda rangsang meningeal. Didapatkan  refleks  muntah  menurun.  Pemeriksaan  motorik
didapatkan  normotonus,  lateralisasi  motorik  kanan,  refleks fisiologis  menurun  dan  refleks  patologis  abnormal  di  keempat ekstremitas. Nilai NIHSS adalah 28.
Pemeriksaan  penunjang  laboratorium  hemoglobin  14,2  g/dL, leukosit 6.760 /mm 3 , trombosit 367.000 /mm 2 , gula darah 127 mg/dL.  Fungsi  ginjal  mengalami  peningkatan  yakni  ureum  9,6 mg/dL dan serum kreatinin 1,59 mg/dL. Hasil elektrolit natrium 142 mmol/L, klorida 104 mmol/L, kalium 4,1 mmol/L. Nilai INR awal adalah 0,99. Pemeriksaan EKG menunjukkan irama iregular dengan  kesan  AF  respon  ventrikel  normal  (gambar  3). Pemeriksaan CT scan kepala  tanpa  kontras tidak menunjukkan adanya perdarahan (gambar 4a).
Diagnosis  kerja  adalah  stroke  iskemik  akut  dengan  AF  respon ventrikel  normal.  Pasien  mendapat  tatalaksana  emergensi hipertensif  dengan  pemberian  nikardipin  intravena  secara titrasi.  Pemeriksaan  EKG  evaluasi  di  ruangan  menunjukkan  AF respon  ventrikel  cepat,  diberikan  injeksi  digoksin  0,5  mcg intravena  dan  dilanjutkan  0,25  mg  melalui  sonde.  Diberikan antiplatelet  klopidogrel  75  mg  pada  3  hari  awal  perawatan, dilanjutkan  dengan  pemberian  antikoagulan  warfarin  2  mg. Antihipertensi diberikan amlodipin dosis 10 mg, candesartan 16 mg,  dan  spironolakton  25  mg.  Nilai  INR  evaluasi  tiap  3  hari adalah <2. pada perawatan hari ke-14 dilakukan CT scan kepala tanpa  kontras  evaluasi,  didapatkan  hipodens  yang  luas  sesuai teritori arteri serebri media kiri (gambar 4b).  Nilai INR evaluasi saat ini 1,24. Pasien memiliki hipertensi, stroke, usia > 65 tahun, dan  penggunaan  antiplatelet  sehingga  didapatkan  skor  HAS- BLED  adalah  4. Skor  ≥  3 memiliki  risiko  tinggi  untuk  terjadi peradarahan,  sehingga  pada  saat  ini  diputuskan  penghentian antikoagulan warfarin. Didapatkan komplikasi selama perawatan berupa ulkus dekubitus, hipoalbumin, bronkitis, dan perdarahan gastrointestinal. Tatalaksana penunjang medikamentosa  meliputi  pemberian  antibiotik,  antipiretik, neuroprotektan,  penghambat  pompa  proton,  dan  albumin. Rehabilitasi medik dilakukan dari awal hingga akhir perawatan. Didapatkan  perbaikan  klinis  selama  20  hari  perawatan  berupa peningkatan  kesadaran  dengan  nilai  GCS  E3V1M4  dan  NIHSS adalah  20.  Pada  saat  pasien  keluar  rumah  sakit,  antiplatelet maupun  antikoagulan  belum  diberikan  lagi,  direncanakan evaluasi klinis saat kunjungan rawat jalan.
Gambar 1. Gambaran EKG Kasus 1 menunjukkan irama iregular mengesankan atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat
Gambar 2. Gambaran CT scan kepala tanpa kontras kasus 1 tidak menunjukkan perdarahan; dengan bacaan radiologi didapatkan infark serebri di daerah ganglia basalis bilateral. (panah merah menunjukkan area hipodens)
Gambar 3. Gambaran EKG awal kasus 2 menunjukkan irama irregular dengan kesan atrial fibrilasi respons ventrikel normal.
Gambar 4. Gambaran CT scan kepala tanpa kontras (panah merah menunjukkan area hipodens. (a) Awal kasus 2 tidak menunjukkan adanya perdarahan, dan (b) evaluasi kasus 2 menunjukkan hipodens yang luas sesuai teritori arteri serebri media kiri.

## Pembahasan
Faktor  risiko  terjadinya  stroke  pada  pasien  AF  dengan  faktor risiko  terdeteksi  AF  pada  stroke  dapat  tumpang  tindih. Didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  dalam  prevalensi komorbid  vaskular,  penyakit  jantung  struktural,  dan  tingkat rekurensi stroke antara AF yang terdeteksi pasca stroke dan AF yang  sudah  diketahui  sebelum  stroke,  menunjukkan  bahwa keduanya  merupakan  entitas  klinis  yang  berbeda  dalam spektrum AF (Fridman et al., 2022). Kedua kasus menunjukkan persamaan  faktor  risiko  vaskular  jenis  kelamin  wanita, didapatkan riwayat stroke sebelumnya – tidak jelas jenis stroke penyumbatan atau perdarahan, serangan stroke saat ini adalah stroke iskemik, dan terdeteksi AF pada saat masuk rumah sakit – dengan  tidak  diketahui  adanya  AF  dan  tidak  ada  riwayat pengobatan antikoagulan sebelumnya.
Atrial fibrilasi berhubungan erat terhadap terjadinya stroke tipe iskemik. Diperkirakan 20% stroke iskemik disebabkan gumpalan darah  yang  berasal  dari  jantung  (emboli  kardiak),  dan  AF merupakan penyebab terbanyak terjadinya stroke akibat emboli kardiak.  Pada  AF  terjadi  hipokontraktilitas  atrium,  remodeling struktur atrium, aktivasi trombosit, dan kaskada koagulasi yang dikenal  sebagai  triad  Virchow.  Atrial  fibrilasi  menyediakan lingkungan  pro  trombotik  melalui  dilatasi  dan  peregangan atrium,  pengurangan  volume  otot,  hilangnya  permukaan endokardium  yang  normal,  disfungsi  endotel,  dan  pelepasan faktor  koagulasi,  yaitu  faktor  Xa  (faktor  X-aktif)  dan  trombin. Karakteristik AF ini mendorong pembentukan trombus sehingga menyebabkan  terjadinya  stroke  iskemik  (Kim  et  al.,  2016; Sposato et al., 2014, Sposato et al., 2022).
Kedua kasus terdapat AF setelah serangan stroke saat ini. Pada kasus 1 didapatkan riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokardium  sebelumnya,  sehingga  kecurigaan  AF  paroksismal sebelumnya  tidak  bisa  disingkirkan  mengingat  aspek  sosial keterbatasan  akses  fasilitas  kesehatan  dan  tingkat  kepatuhan berobat rendah dapat saja terjadi. Atrial fibrilasi meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik terlepas diketahui atau tidak AF paroksismal  sebelumnya  (Go  et  al.,  2018).  Sebuah  review sistematik pada 21 studi menunjukkan frekuensi terjadi AF baru setelah stroke iskemik atau serangan otak sepintas adalah 9,7% (IK95%  8%-11,5%,  I 2 =98%)  (Kishore  et  al.,  2022).  Atrial  fibrilasi yang  diketahui  sebelum  stroke  atau  terdeteksi  setelah  stroke memiliki risiko yang sama untuk terjadi rekurensi stroke iskemik dan  risiko  kematian  pada  stroke  iskemik  (Yang  et  al.,  2019). Diketahui AF saat  terjadinya  stroke  - seperti  kasus kedua  yang awalnya respon ventrikel normal menjadi respon ventrikel cepat pada  3  hari  awal  perawatan,  menunjukkan  bahwa  kegawatan kardiologi menjadi penting jika AF terdeteksi pada fase hiperakut stroke.
Pada  kedua  kasus,  terjadinya  AF  saat  ini  bisa  juga  merupakan diagnosis  AF  yang  tertunda  yang  tidak  diketahui  sebelumnya. Diagnosis AF yang tertunda setelah stroke meningkatkan risiko stroke  berulang,  terutama  pada  laki-laki  (Chou  et  al.,  2018). Beberapa  faktor  risiko  yang  dapat  meningkatkan  terjadinya stroke  iskemik  pada  pasien  AF  adalah:  adanya  gagal  jantung kongestif,  hipertensi,  usia  75  tahun,  diabetes  melitus,  dan riwayat  stroke  atau  nilai  TIA  ( Transcient  Ischemic  Attack ), tromboemboli, atau penyakit vascular lain, usia 65-74 tahun, dan jenis  kelamin.  Nilai  CHA2DS2-VASc  merupakan  faktor-faktor risiko yang dapat dikaji untuk selanjutnya diputuskan pemberian
antikoagulan  pada  pasien  AF.  CHA 2 DS 2 -VASc  adalah  singkatan dari Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years (nilai 2), Diabetes  mellitus,  Stroke  history (nilai  2), Vascular  disease, Age between 65 – 74 years, sex category (female) (Sposato et al., 2016) .
Kedua kasus memiliki perbedaan faktor risiko yaitu rentang usia, riwayat penyakit jantung sebelumnya, dan nilai  CHA 2 DS 2 -VASc. Pasien pada kasus 1 memiliki faktor risiko riwayat stroke 2 tahun sebelumnya,  serta  riwayat  infark  miokardium  1  tahun sebelumnya. Adapun pasien kasus 2 mempunyai riwayat stroke 1 tahun sebelumnya dan usia >75 tahun. Kasus 1 dengan usia <64 tahun juga menunjukkan skala NIHSS awal lebih besar dari kasus 2 yang usia >75 tahun. Keduanya menunjukkan perbedaan usia yang  cukup  jauh,  tetapi  memiliki  nilai  CHA 2 DS 2 -VASc  hampir sama  (kasus  1  nilai  CHA2DS2-VASc  adalah  5  dan  kasus  2  nilai CHA 2 DS 2 -VASc adalah 6). Pada pasien kasus 1, memiliki total nilai CHA 2 DS 2 -VASc  adalah  5  dengan  rincian  hipertensi  bernilai  1, riwayat  stroke  bernilai  2,  adanya  penyakit  vaskular  terdahulu yakni infark miokardium bernilai 1, dan jenis kelamin perempuan bernilai  1.  Adapun  pada  pasien  kasus  2,  memiliki  total  nilai CHA 2 DS 2 -VASc adalah 6 dengan rincian hipertensi bernilai 1, usia ≥  75  bernilai  2,  riwayat  stroke  bernilai  2,  dan  jenis  kelamin perempuan  bernilai  1.  Nilai  CHA 2 DS 2 -VASc  membantu  klinisi memulai memberikan terapi antikoagulan per oral pada pasien terdeteksi AF.
Faktor  risiko  terjadinya  AF  terdiri  atas  faktor  risiko  yang  tidak dapat  dimodifikasi  dan  dapat  dimodifikasi.  Risiko  yang  tidak dapat dimodifikasi yaitu usia, jenis kelamin, dan latar belakang genetik. Sedangkan faktor risiko yang dapat dimodikasi adalah obesitas, aktivitas fisik, hipertensi, DM tipe 2, konsumsi alkohol, dan  merokok  (Johansen  &  Tveit,  2017)(Kishor  et  al.,  2019). Begitu  pula  pada  stroke,  faktor  risiko  juga  dibedakan  menjadi faktor  risiko  yang  tidak  dapat  dimodifikasi  dan  dapat dimodifikasi.  Faktor  risiko  yang  tidak  dapat  dimodifikasi diantaranya adalah usia (risiko meningkat seiring pertambahan usia),  ras,  jenis  kelamin  (laki-laki  lebih  berisiko  daripada perempuan),  dan  riwayat  keluarga  dengan  stroke.  Sedangkan faktor  risiko  yang  dapat  dimodifikasi  diantaranya  hipertensi, dislipidemia,  AF,  diabetes  mellitus,  merokok,  stenosis  carotis, obesitas, aktivitas fisik, dan penggunaan alkohol (Pedelty, 2013). Pada  kedua  kasus,  faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap terjadinya AF dan stroke yaitu usia pasien dan ras untuk faktor risiko  yang  tidak  dapat  dimodifikasi,  dengan  faktor  risiko  yang dapat dimodifikasi berupa hipertensi.
Pada  kedua  kasus  memiliki  persamaan  memiliki  riwayat serangan  stroke  sebelumnya.  Hal  tersebut  dapat  dipengaruhi oleh  risiko  serangan  stroke  yang  kedua  masih  dalam  rentang satu tahun setelah serangan stroke pertama, usia, jenis kelamin perempuan, ras, dan hipertensi. Pada kasus 1 diperberat dengan adanya  infark  miokard  yang  meningkatkan  risiko  lebih  tinggi terjadinya rekurensi stroke pada pasien (Flach et al., 2020).
Atrial  fibrilasi  yang  muncul  pasca  stroke  juga  dapat  didukung oleh  beberapa  faktor  risiko. Beberapa  faktor  risiko  yang dapat berpengaruh  adalah  usia  tua  dan  gagal  jantung,  kedua  hal  ini menjadi  prediktor  terkuat  yang  dapat  menyebabkan  AF  pasca stroke.  Faktor  lain  yang  mendukung  terhadap  terjadinya  AF pasca  stroke  yaitu  subtipe  stroke  iskemik  dan  serangan  stroke yang kedua (Besin & Efrad Saputri, 2021; Fridman et al., 2022). Berdasarkan  hal  tersebut  sesuai  dengan  kondisi  pasien  pada
kedua  kasus  yaitu  usia  tua  dan  hipertensi,  subtipe  stroke iskemik, dan serangan stroke yang kedua.
Faktor  risiko  vaskular  untuk  terjadinya  AF  setelah  stroke  akut belum  banyak  dikaji  dalam  studi  epidemiologi.  Sejumlah  70% kasus  AF  post  stroke  terdeteksi  pada  3  hari  pertama  setelah pasien  masuk  rumah  sakit.  Patofisiologi  terjadinya  AF  pasca stroke melibatkan jalur yang cukup kompleks. Otak memberikan kontrol  terhadap  irama  jantung  melalui  jalur  otonom.  Apabila terjadi stroke pada area  tertentu, maka  akan terjadi gangguan otonom dan berpengaruh pada irama jantung. Area otak paling tinggi  yang  dapat  berpengaruh  pada  gangguan  otonom  yaitu korteks serebral terutama insular, singulat, dan prefrontal. Studi menunjukkan lesi pada area korteks insular, yang divaskularisasi oleh arteri serebri media, meningkatkan risiko tujuh kali terjadi AF (Wang et al, 2019).
Selain itu, AF yang terdeteksi pasca stroke juga dikaitkan dengan peningkatan  kadar  katekolamin  plasma  setelah  stroke.  Hal  ini dapat  terjadi  akibat  dari  hiperaktivitas  simpatis.  Peningkatan kadar katekolamin dapat memicu peningkatan kadar ion kalsium di otot jantung, sehingga otot tidak berhenti berkontraksi, yang akan berakhir pada ketidakseimbangan metabolik dan kematian sel. Hal ini berkaitan dengan terjadinya remodeling pada struktur atrium.  Selanjutnya,  proses  inflamasi  pada  stroke  dapat  juga berkaitan  dengan  terjadinya  AF  melalui  mekanisme damage- associated molecular pattern molecules (DAMPs) yang memicu remodeling  elektrik  dan  struktural  sehingga  berakhir  pada kondisi pembesaran atrium dan fibrosis atrium. Proses inflamasi lebih lanjut dalam perkembangan AF setelah stroke iskemik akut dapat  juga  terjadi  melalui  mekanisme  yang  terdiri  dari rangsangan fokal (kaskade otonom) dan aktivitas ektopik pada otot  atrium  sehingga  menyebabkan  perubahan  keseimbangan otonom (Wang et al., 2019; Sposato et al., 2022).
Pada  fase  akut  stroke  iskemik,  beberapa  mediator  inflamasi meningkat  konsentrasinya  dalam  plasma  darah  dan  dapat mempengaruhi  sistem  intrinsik,  yang  mengarah  ke  gangguan fungsi  otonom.  Peningkatan C-reactive  protein berhubungan dengan tingkat perubahan denyut jantung. Stroke iskemik pada fase  akut  diikuti  oleh  respon  inflamasi  jangka  pendek,  berupa pelepasan  sitokin  (antagonis  reseptor  IL-1  dan  IL-6),  molekul adhesi  (molekul  adhesi  antar  sel-1  dan E/P-selectins ),  dan beberapa kemokin (CXCL16) ke aliran darah. Respon inflamasi ini lebih kuat pada stroke emboli kardiak akut dibandingkan pada jenis stroke iskemik lainnya, dapat ditunjukkan oleh kadar faktor nekrosis  tumor  lebih  tinggi  dalam  plasma  darah  (Wang  et  al., 2019; Sposato et al., 2014; Tirschwell, D. dan Akoum, N.,2021).
Atrial  fibrilasi  paroksismal  juga  dapat  terdeteksi  pasca  stroke akut  jika  pada  pasien  dilakukan  observasi  kardiak  secara kontinyu. Studi menunjukkan usia yang lebih tua, gambaran EKG didapatkan  peningkatan  interval  PR  atau  pembesaran  atrium kiri, dan laboratorium HbA1c yang lebih rendah secara signifikan berhubungan dengan deteksi AF paroksismal terdeteksi setelah stroke  akut  iskemik  kriptogenik.  Menurut  studi  ini  usia  dan obesitas  merupakan  faktor  risiko  independen.  Tentu  studi prospektif  yang  lebih  besar  diperlukan  untuk  menelaah  lebih lanjut  faktor  risiko  AF  terdeteksi  pasca  stroke  iskemik  akut (Carrazco et al., 2018; Kneihsl et al., 2022).
Deteksi segera adanya AF pasca stroke dapat dilakukan dengan melakukan  observasi  irama  jantung  dengan  durasi  minimal  72 jam  setelah  diagnosis  stroke iskemik  (Grond,  2013).  Selain  itu,
dapat  dikenali  beberapa  prediktor  penanda  AF  pasca  stroke, seperti C-reactive  protein ,  NT-proBNP,  Angiotensin-2,  enzim troponin, Dicckopf-related protein 3 (Pala, 2013). Keterbatasan penulisan  ini  adalah  data  klinis  tidak  lengkap  dari  perawatan sebelumnya sehingga beberapa faktor risiko tidak dapat dinilai, seperti kemungkinan AF paroksismal dan subtype stroke iskemik pada kasus 1. Mengenali patofisiologi kausalitas AF pada stroke dan  mengenali  faktor  risikonya  lebih  awal  menjadi  penting dalam  praktik  klinis,  sehingga  diharapkan  dapat  membantu klinisi lebih cepat dalam memberikan keputusan terapi.

## Kesimpulan
Berdasarkan  kedua  kasus,  faktor  risiko  yang  mempengaruhi terjadinya AF pasca stroke yaitu usia tua dan hipertensi, subtipe stroke  iskemik,  dan  riwayat  stroke  sebelumnya.  Untuk meningkatkan  identifikasi  diagnosis  AF  pasca  stroke  iskemik harus  dilakukan  pemantauan  ritme  jantung  selama  72  jam segera  setelah  pasien  terdiagnosis  stroke  iskemik.  Pengenalan faktor risiko tersebut dan monitoring yang berfokus pada pasien dengan  risiko  lebih  tinggi  terjadi  AF  setelah  stroke  menjadi penting  untuk  penatalaksanaan  stroke  dengan  AF  secara komprehensif.

## Konflik Kepentingan
Penulis  menyatakan  tidak  terdapat  konflik  kepentingan  pada penulisan laporan kasus ini.

## Ucapan Terima Kasih
Kami  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas  Kedokteran Universitas Jember dan RSUD dr. Haryoto Lumajang.

## Kontribusi Penulis
Konsep  dan  penyusunan  manuskrip  dilakukan  oleh  ketiga penulis. Pengumpulan data dan revisi awal manuskrip dilakukan oleh Mauliya Sri Sukmawati Wahyudi dan Dwi Ayu Novinda Sari. Revisi  akhir  dilakukan  oleh  Dwi  Ayu  Novinda  Sari    dan  Vita Kusuma Rahmawati.

## Daftar Pustaka
Besin,  V.,  &  Efrad  Saputri,  A.  (2021).  SUMEJ  Sumatera Medical Journal Current Review of Atrial Fibrillation Detected  After  Stroke. Sumatera  Medical  Journal (SUMEJ), 5(3)
Carrazco, C., Golyan, D., Kahen, M., Black, K., Libman, R. B., & Katz, J. M. (2018). Prevalence and risk factors for paroxysmal  atrial  fibrillation  and  flutter  detection after  cryptogenic  ischemic  stroke. Journal  of  Stroke and  Cerebrovascular  Diseases , 27 (1),  203-209. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017 .08.022
Chou, P. S.,  Ho, B. L., Chan,  Y. H., Wu, M. H., Hu, H. H.,  & Chao,  A.  C.  (2018).  Delayed  diagnosis  of  atrial fibrillation after first‐ever stroke increases recurrent
stroke  risk:  a  5‐year  nationwide  follow‐up study. Internal  Medicine  Journal , 48 (6),  661-667. https://doi.org/10.1111/imj.13686
Flach, C., Muruet, W., Wolfe, C. D. A., Bhalla, A., & Douiri, A.
(2020).  Risk  and  Secondary  Prevention  of  Stroke
Recurrence. Stroke , 51(8), 2435 – 2444. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.028992
Fridman,  S.,  Jimenez-Ruiz,  A.,  Vargas-Gonzalez,  J.  C.,  &
Sposato,  L.  A.  (2022).  Differences  between  atrial fibrillation detected before and after stroke and TIA: a systematic review and meta- analysis. Cerebrovascular Diseases , 1-6. https://doi.org/10.1159/000520101
Go, A. S., Reynolds, K., Yang, J., Gupta, N., Lenane, J., Sung, S.  H.,  ...  &  Solomon,  M.  D.  (2018).  Association  of burden  of  atrial  fibrillation  with  risk  of  ischemic stroke in adults with paroxysmal atrial fibrillation: the KP-RHYTHM  study. JAMA  cardiology , 3 (7),  601-608. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2018.1176
Grond,  M.,  Jauss,  M.,  Hamann,  G.,  Stark,  E.,  Veltkamp,  R.,
Nabavi,  D.,  Horn,  M.,  Weimar,  C.,  Köhrmann,  M., Wachter,  R.,  Rosin,  L.,  &  Kirchhof,  P.  (2013). Improved  detection  of  silent  atrial  fibrillation  using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke:
a  prospective  multicenter  cohort  study. Stroke , 44(12),
3357 – 3364.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001884
Hannon, N., Sheehan, O., Kelly, L., Marnane, M., Merwick,
A., Moore, A., & Kelly, P. J. (2010). Stroke associated with atrial fibrillation – incidence and early outcomes
in the north Dublin population stroke study. Cerebrovascular Diseases , 29 (1), 43-49. https://doi.org/10.1159/000255973
Johansen,  O.  E.,  &  Tveit,  A.  (2017).  Understanding modifiable  risk  factors  for  new  onset  atrial fibrillation:  the  knowledge  gap  is  closing. AME Medical Journal , 2, 178 – 178. https://doi.org/10.21037/amj.2017.12.01
Kim,  Y.  H.,  &  Roh,  S.  Y.  (2016).  The  mechanism  of  and preventive therapy for stroke in patients with atrial fibrillation. Journal of Stroke , 18 (2), 129.
https://doi.org/10.5853/jos.2016.00234
Kishor,  K.,  Bisht,  D.,  &  Kalra,  S.  (2019).  Review  Atrial Fibrillation  Cardiovigilance  in  Atrial  Fibrillation- Primordial  to  Quinary  Prevention  Intervention.
Eur opean Journal of Arrhythmia & Electrophysiology ,5(2). https://doi.org/10.17925/EJAE.2019.5.2.77
Kishore, A. K., Hossain, M. J., Cameron, A., Dawson, J., Vail,
A.,  &  Smith,  C.  J.  (2022).  Use  of  risk  scores  for predicting new atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack — a systematic review. International  Journal  of  Stroke , 17 (6),  608-
617. https://doi.org/10.1177/17474930211045880
Kneihsl,  M.,  Bisping,  E.,  Scherr,  D.,  Mangge,  H.,  Fandler‐
Höfler,  S.,  Colonna,  I.,  ...  &  Gattringer,  T.  (2022).
Predicting  atrial  fibrillation  after  cryptogenic  stroke via a clinical risk score — a prospective observational study. European  Journal  of  Neurology , 29 (1),  149- 157. https://doi.org/10.1111/ene.15102
Lindberg, T. (2017). Arrhythmias in Older People: Focusing on  Atrial  Fibrillation.  Epidemiology  and  impact  on daily Life. Lund University: Faculty of Medicine.
Mozaffarian, D., Benjamin, E. J., Go, A. S., Arnett, D. K., Blaha, M.  J.,  Cushman,  M.,  &  Turner,  M.  B.  (2015).  Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation , 131 (4), e29-e322.
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152
Palà,  E.,  Bustamante,  A.,  Pagola,  J.,  Juega,  J.,  Francisco- Pascual,  J.,  Penalba,  A.,  Rodriguez,  M.,  De  Lera Alfonso,  M.,  Arenillas,  J.  F.,  Cabezas,  J.  A.,  Pérez- Sánchez,  S.,  Moniche,  F.,  de  Torres,  R.,  González- Alujas, T., Clúa-Espuny, J. L., Ballesta-Ors, J., Ribas, D., Acosta,  J.,  Pedrote,  A.,  Gonzalez-Loyo la,  F.,  … Montaner,  J.  (2022).  Blood-Based  Biomarkers  to Search for Atrial Fibrillation in High-Risk
Asymptomatic  Individuals  and  Cryptogenic  Stroke Patients. Frontiers  in  cardiovascular  medicine ,  9, 908053. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.908053
Pedelty, L., & Gorelick, P. (2013). Stroke risk factors: Impact and  management.  In  M.  Torbey  &  M.  Selim  (Eds.), The  Stroke  Book  (pp.  332-346).  Cambridge:
Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9781139344296.022
Sposato, L. A., Chaturvedi, S., Hsieh, C. Y., Morillo, C. A., & Kamel,  H.  (2022).  Atrial  fibrillation  detected  after stroke and transient ischemic attack: a novel clinical concept  challenging  current  views. Stroke , 29 (2), e94-e103.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.034777
Sposato,  L.  A.,  Riccio,  P.  M.,  &  Hachinski,  V.  (2014).
Poststroke atrial fibrillation: cause or consequence?: critical  review  of  current  views. Neurology , 82 (13), 1180-1186.
https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000265
Tirschwell, D., & Akoum, N. (2021). Detection of subclinical atrial  fibrillation  after  stroke:  is  there  enough evidence  to  treat?. JAMA , 325 (21),  2157-2159. https://doi.org/10.1001/jama.2021.7429
Wang, Y., Qian, Y., Smerin, D., Zhang, S., Zhao, Q., & Xiong, X.  (2019).  Newly  detected  atrial  fibrillation  after acute  stroke:  a  narrative  review  of  causes  and implications. Cardiology , 144 (3-4), 112-121.
https://doi.org/10.1159/000502971
Yang, X. M., Rao, Z. Z., Gu, H. Q., Zhao, X. Q., Wang, C. J., Liu, L.  P.,  ...  &  China  National  Stroke  Registry  II Investigators. (2019). Atrial fibrillation known before or detected after stroke share similar risk of ischemic stroke  recurrence  and  death. Stroke , 50 (5),  1124- 1129.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.02417