## PENATALAKSANAAN TERAPI RADIASI EKSTERNA PADA KASUS KANKER VULVA DENGAN TEKNIK IMRT DAN ALAT FIKSASI PENGGANJAL LUTUT
KHUSUS
Septi Hidhayani 1) Agus Budiman 2) Mayarani 3) Susy Suswaty 3)
1) Instruktur Radiografi Stikes Pertamedika Jakarta,
2) Radioterapis Departemen Radioterapi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
3) Dosen Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta II
Email : s.hidhayani@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction : Invasive  vulvar cancer is  very small.  Usually  occurs in  women, but at the same time.  An average  of  90%  -  92%  of  vulvar  cancer  patients  are  squamous  cell  carcinomas.  Treatment  of  vulvar cancer is surgery, radiotherapy, chemotherapy or even combination according to the stages and references of  each  patient.  In  Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  Radiotherapy  was  selected  to  be  one  of  the  treatment options for stage III-IV vulvar cancer because it can provide maximum value on target and minimum on healthy tissue by using IMRT technique and frog leg position with special sterofoam feed fixation tool. Objective : Describe the procedure for managing external radiation therapy in cases of vulvar cancer with IMRT technique and a special fungicide feeding device at the Radiotherapy Department Dr. Rsupn. Cipto Mangunkusumo.
Method: The type of descriptive skin research by observing directly and recording the required data and approach  with  case  study,  discussion  and  question  and  answer  with  radiotherapist,  radiation  oncologist and  patient  at  the  Department  of  Radiotherapy  RSUPN.  Cipto  Mangunkusumo  in  march  2018.  The sample used is 1 primary data sample of patients with vulvar carcinoma squamosa cell IVA. Results :  Patients  with  IV  carcinoma  of  squamous  cell  carcinoma  A  treatment  plan  with  qualitative  RT objective,  using  10  MV  energy,  radiation  plan  25  x  @  2  Gy.  With  IMRT  technique  and  special  fixture fixture tool from sterofoam to position the patient to form the frog spring.
Conclusion :  The  use  of  IMRT  techniques  and  semi  frog  leg  positioning  is  highly  appropriate  and effective for vulvar cancer. It comes from DVH achievement doses at very maximum targets and on the minimal surrounding organs and patient comfort. The cost value of the IMRT technique is 0.2 cm
Keywords : Radiotherapy, vulvar cancer, IMRT, frogleg

## Pendahuluan
Kanker vulva invasif  adalah  yang  sangat langka, mengakumulasi 4%  dari semua  neoplasma ganas  genital  pada  wanita. American  Cancer Society melaporkan  lebih  dari  5100  kasus  yang mengakibatkan  kematian 1080 pada tahun 2015 di Amerika Serikat. Meskipun secara teori merupakan penyakit  wanita  lanjut  usia,  dalam  beberapa  tahun terakhir  adalah  peningkatan  prevalensi  di  antara wanita  yang  lebih  muda,  yang  tidak  dapat dipertanggungjawabkan  oleh penekanan  kekebalan saja. Human Papilloma Virus (HPV) adalah faktor risiko  utama  yang  berpengaruh  pada  usia  yang menyebabkan  penyakit  preinvasif  dalam  bentuk Neoplasia  Intraepitel  Vulva  (VIN) yang  sering dikaitkan  dengan  sejarah  penggunaan  tembakau  (
Messing  MJ,  et  al,  1995)  Lesi VIN terkait HPV jarang  terjadi  pada  wanita  yang  lebih  tua,  dan keganasan  ini  mungkin  berhubungan  dengan Distrofi Vulva Kronis,  seperti Lichen  Sclerosis , meskipun hubungan langsung tetap tidak terbukti.( Disaia P j, 2017)
Rata  –  rata  90%–92%  pasien  dengan  kanker vulva merupakan karsinoma  sel  squamosa (Choi D-S,  et  al,  2006  dan  Stehman  FB,  et  al,  2006) Keluhan  terjadi  biasanya  setelah  umur  mencapai 70  tahun  tetapi  pada  invasif karsinoma dilaporkan terjadi pada wanita yang lebih muda (Messing MJ, et al, 1995) Pada salah satu jurnalnya S. Immerman (1983)  mendapatkan  hasil  rata-rata  umur  dengan diagnosis  invasif karsinoma  sel  squamosa  vulva adalah  66,2  tahun  (Immerman  S,  et  al,  1983) Karsinoma  sel  squamosa dengan sarcomatoid
dapat  muncul  dibanyak  lokasi  anatomi,  misalnya pada  rongga  mulut,  esofagus,  saluran  pernapasan bagian  atas,  kulit  kelenjar  tiroid  dan  payudara. Diantara  variasi  histopatologi  dari karsinoma  sel squamosa kebanyakan  terdapat  pada  saluran genital  wanita,  misalnya  pada  serviks,  tipe sacromatoid sangat  langka  terjadi  terutama  pada vulva (Choi  D-S,  et  al,  2006)  Pada  kanker vulva terdapat staging grup  untuk  menentukan  tindakan pengobatan yang akan dilakukan (Tabel 1.).
Tabel 1. Staging kanker vulva (4)
.
Tis: Karsinoma in  situ;  T1:  tumor  pada vulva/perineum <  2  cm  dengan  dimensi  terbesar; T2:  tumor  pada vulva/perineum >  2  cm  dengan dimensi terbesar; T3: tumor mencapai utera bagian bawah,  vagina  atau  anus;  T4:  tumor  mencapai buli/mukosa rektum , utera bagian atas, atau tulang; N0: tidak ada metastase pada limfa ; N1: metastase pada unilateral regional limfa ; N2: metastase pada bilateral  regional  limfa ;  M0:  tidak  ada metastase jauh;  M1:  terdapat metastase jauh  ( Stehman  FB, et al, 2006 ).
The  Internasional  Federation  of  Gynecology and  Obstettrics,  the  American  Joint Committee  on Cancer,  and  Internasional  Union  Against  Cancer menyetujuin  standar  pembedahan  berdasarkan staging  vulva pada  Tabel  1.  tersebut  ( Stehman FB,  et  al,  2006 ),  tetapi  tak  hanya  pembedahan saja  yang  dilakukan  sebagai  tindakan  pengobatan sebagian juga dilakukan radioterapi serta kemoterapi  serta  gabungan  diantara  tindakan tersebut.(Moore  DH,  2009)  Pada  pasien  dengan stadium III-IV biasanya  dilakukan  kemoterapi  dan radioterapi  (Moore  DH,  2009).  Kemoterapi diberikan  dengan  tujuan  sebagai radiosenitizer . Dulu radioterapi jarang digunakan dalam pengobatan pasien dengan karsinoma vulva karena mengingat  luas  lapangan  penyinarannya  dinilai kurang  toleran  pada  jaringan vulva dan perineum . Tetapi dengan munculnya terapi eksterna menggunakan MegaVoltage ,  penggunaan  elektron atau  brakhiterapi interstitial ,  telah  meningkatkan
toleransi  penggunaan  radioterapi  pada  kanker vulva ( Perez CA , et al, 1993).
Saat itu perencaan dan teknik radioterapi telah dibuat dengan sangat menyeluruh, setelah pemberian  45-50  Gy  ke vulva dan  kelenjar  getah bening ingunial akan  diberikan  tambahan  berkas elektron  6-9  MeV  dengan  tambahan  bolus.  Dosis 50  Gy  dianjurkan  untuk  target  3  cm  di  bawah permukaan kulit anterior , tetapi direkomendasikan pula  50%  dari  dosis  diberikan  dengan  eletron  12- 13  MeV.  Pemberian  radioterapi  dengan  dosis hingga  50  Gy  juga  merupakan  alternatif  efektif untuk  mengobati nodul  regional .  Hasil  dari radioterapi untuk pengobatan kanker vulva ini sulit untuk  dievaluasi  secara  mendetail  dikarenakan pemilihan  metode  pengobatan,  dosis  iradiasi,  dan kriteria  pada  setiap  pasien  berbeda  ( Perez  CA ,  et al,  1993)  Dengan  perkembangan  teknologi  yang pesat, saat ini telah ada teknik Intensity Modulated Radio Therapy (IMRT) yang  memiliki  keunggulan yaitu  dapat  mengurangi  dosis  ke  jaringan  normal dan  memberikan dosis  maksimal  ke tumor (Moore DH, 2009). Karena menurut Beriwal dan Bloemers yang  menunjukan  pada  penelitian  dosimetrinya, IMRT dapat  menguntungkan  dalam  pengobatan kanker vulva karena dapat mengurangi dosis untuk usus  halus, rektum ,  kandung  kemih,  dan femur (jaringan normal). Radioterapi  mempunyai standar untuk memposisikan pasien saat tindakan diantaranya  posisi supine , frog-legged , opposing anteropesterior-posteroanterior agar  tercapainya pemberian  dosis  untuk vulva atau inguinal  nodul yang diperlukan ( Rao YJ, et al, 2017 ).
Di Departemen Radioterapi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo  dipilih  radioterapi  sebagai  salah satu  pengobatan  untuk  kanker  vulva  dengan menggunakan  teknik  IMRT  dan  alat  fiksasi pengganjal lutut khusus yang terbuat dari sterofom yang terlah dibentuk sedemikian rupa menyesuaikan  bentuk  terbukanya  selangkangan manusia  agar  posisi  kaki  semi frog  leg . Berdasarkan  uraian  di  atas  perlu  dikaji  ulang mengenai  penatalaksanaan  terapi  radiasi  eksterna pada  kasus  kanker vulva dengan  teknik IMRT dan alat fiksasi pengganjal lutut khusus di Departemen Radioterapi  RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo Jakarta.

## Metode
Jenis penelitian  ini adalah  deskriptif  kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus  menggunakan  1 sampel  data  primer.  Penelitian  dilakukan  dengan mengamati  dan  mendeskripsikan  penatalaksanaan
terapi  radiasi  eksterna  pada  sampel  kasus  kanker vulva dari  awal  melakukan  perencanaan  hingga penyinaran  dilakukan  di  Departemen  Radioterapi RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  pada  bulan Maret  2018.  Melakukan  observasi  dan  mencatat hasil pengamatan untuk pengumpulan  data dengan mendeskripsikan  prosedur  yang  telah  diamati sebagai  pengolahan  datanya.  Serta  dilakukan diskusi dan wawancara kepada radioterapis, dokter onkologi radiasi dan pasien.
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  dalam penelitian ini antara lain (Messing MJ, et al, 1995) Pesawat CT  Simulator merk  GE MSCT 4 slice ; Pesawat Simulator  NPIC ;  (Choi  D-S,  et  al,  2006) Pesawat  Radioterapi  jenis Linear  Accelerator (LINAC) produksi  perusahaan  Elekta  Stockholm Sweden  dengan  type  Synergy  Platfom  dengan spesifikasi:  memiliki  ukuran Micro  Multi  Leaf Colimmator (MLC) sebesar 4 mm; Memiliki energi foton  6  MV  dan  10  MV;  Memiliki  elektron  yang biasa  digunakan  adalah  8  MeV  dan  10  MeV; Memiliki  perlengkapan  verifikasi  2D  (2  Dimensi) Electronic  Portal  Imaging  Device  (EPID) yaitu  I View  GT;  (Stehman  FB,  et  al,  2006)  Alat  fiksasi pengganjal  lutut  khusus  yang  terbuat  dari sterofoam  dan  bantal  8  cm;  Perangkat Treatment Planning System Pinnacle.
Adapun  tahapan  radioterapi,  yakni  tahap dimana  pasien  berkonsultasi  dengan  dokter onkologi  radiasi  di  poliklinik  radioterapi  dengan merujuk  pada  hasil  PA, CT-Scan , MRI atau PET Scan dan  mengenai  kebijakan-kebijakan  dalam tindak  lanjut  dari  diagnosa  tersebut,  tahap  pasien menyetujui keputusan untuk dilakukan radioterapi, tahap  penentuan  lokasi,  dosis  total  dan  langkah- langkah  pemeriksaan  tambahan  yang  diperlukan, tahap  simulasi  (imobilisasi  dan  lokalisasi),  tahap pengolahan  perencanaan  radiasi  di TPS , set  up , verifikasi dan treatment delivery.

## Hasil dan Pembahasan
Pasien  melakukan  tindakan  radioterapi  di Departemen  Radioterapi  RSUPN  Dr.  Cipto Mangunkusumo  atas  nama  Ny.  Ts  dengan  usia  57 tahun  dengan  diagnosa karsinoma  sel  squamosa vulva IV  A post  masectomi  radical rahim  tahun 2016.  Benjolan  pada  kedua vulva sekitar  3  cm rencana  pengobatan  dengan  tujuan  RT  Definitif (kuratif),  menggunakan  energi  foton  10  MV, rencana radiasi 25 x @2Gy.
Pasien menjalani prosedur atau alur radioterapi  sesuai  dengan  SOP  Departemen Radioterapi  RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo.
Prosedur  yang  pertama,  dimulai  dari  pasien  yang bersangkutan  datang  ke  Departemen  Radioterapi RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  menemui bagian  administrasi  dengan  membawa  surat rujukan  untuk  dokter  onkologi  radiasi  dari  dokter spesialis  (dokter  poli),  hasil  Patologi  Anatomi, hasil pemeriksaan lab, hasil pemeriksaan penunjang  di radiologi  ( MRI, CT Scan, PET-Scan, USG ,  dll).  Kemudian  petugas  memberikan  nomor antrian  untuk  pemeriksaan  langsung  oleh  dokter onkologi  radiasi  di  poliklinik  radioterapi  yang tersedia  di  Departemen  Radioterapi  RSUPN  Dr. Cipto Mangunkusumo.
Di poliklinik dokter onkologi radiasi melakukan anamnesa terhadap  pasien,  dilakukan evaluasi  dari  hasil  pemeriksaan  penunjang,  status rekam  medis  pasien,  mengkaji  ulang  stadium ( staging )  dengan  melakukan  pemeriksaan  fisik disesuaikan  dengan  hasil  pemeriksaan  penunjang yang  ada,  menentukan  tujuan  dilakukannya radioterapi  (kuratif/paliatif/adjuvant),  melakukan penandatanganan  surat  persetujuan  dilakukannya tindakan  radioterapi,  kemudian  pasien  diberikan jadwal untuk simulasi dan penyinaran.
Dari  hasil anamnesa yang  dilakukan  oleh dokter  onkologi  di  poli  umum  1,  pasien  telah melakukan  pengangkatan  rahim  pada  tahun  2016. Awal  mula  terdapat  benjolan  seperti  bisul  kecil  di pantat dengan ukuran kurang lebih 5 cm kemudian memeriksakan  diri  ke  puskesmas  dan  mendapat salep  bisul  karena  benjolan  tersebut  masih  ada akhirnya dilakukan pengangkatan pada tahun 2011. Pada  awal  2018  pasien  merasakan  ada  benjolan yang  serupa  di  bagian  vulva  terasa  gatal,  panas, dan  nyeri.  Kemudian  melakukan  konsultasi  ke dokter gynecology lalu  dirujuk  ke  departemen radioterapi  RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo. Telah  dilakukan  pula  pemeriksaan  fisik  pada pasien  benjolan  sangat  kaku  dan  terasa  sakit  bila disentuh.  Tidak  teraba  benjolan  pada  kelenjar getah bening inguinal sekitarnya.
Pasien  datang  sesuai  dengan  jadwal  dan persiapan  yang  telah  ditentukan  untuk  melakukan simulasi  penyinaran  dengan CT  Simulator .  Di CT Simulator dilakukan  imobilisasi,  lokalisasi  target penyinaran.  Radioterapis  menyiapkan  alat  dan bahan  yang  dibutuhkan  selama  proses  simulasi berlangsung,  diantaranya  bantal  8  cm,  penggajal lutut  khusus  terbuat  dari  sterofoam  yang  dibentuk sedemikian  rupa  sesuai  standar  terbukanya selangkangan  manusia  agar  tercapai  posisi  kaki pasien semi frog leg serta untuk mempertimbangkan  kenyamanan  pasien,  selotip, spidol,  marker  perineum,  fidusial  marker,  sarung
tangan.  Dilakukan  tanya  jawab  dengan  pasien untuk  memastikan  kenyamanan  dan  ketepatan saat memposisikan kaki dengan membandingkan penggunaan pengganjal lutut biasa dengan pengganjal  lutut  khusus  sterofoam  tersebut.  Serta dilakukan  edukasi  mengenai  penggunaan  alat fiksasi  tersebut  dengan  tujuan  tercapainya  tujuan radiasi  serta  edukasi  tentang  tanda isocenter pada tubuh pasien.
Setelah  dilakukan  tanya  jawab  dan  diskusi dengan  dokter  onkologi  radiasi,  pasien  lebih nyaman  menggunakan  pengganjal  lutut  khusus dibandingkan  dengan penganjal lutut biasa dengan posisi  semi frog  leg .  Mengingat  tujuan  posisi frog leg ini  dipilih  agar  sebaran  dosis  pada  target maksimal  dan  pada  permukaan  kulit  paha  dalam pasien  diharapkan  dapat  berkurang,  serta  menjadi pertimbangan  perencanaan  diberikannya  radiasi elektron  setelah  pemberikan  energi  foton.  Agar berkas  elektron  dapat  mencapai  daerah vulva, maka  posisi  kaki  harus  semi frog  leg yaitu terbukanya  selangkangan  semaksimal  mungkin. Sehingga  dipilihlah  penggunaan  pengganjal  lutut khusus  dari  sterofom  ini  dibandingkan  dengan pengganjal lutut yang biasa.
Gambar  1.  Pengganjal  lutut  khusus  untuk positioning semi frog  leg pada  pasien  kanker vulva (dokumen pribadi)
(a) (b)
Gambar  2.  (a)  Pesawat CT  Simulator GE MSCT 4 Slice ;  (b)
Penggunaan  alat  fiksasi  pengganjal  lutut  khusus pada pasien saat simulasi
Pasien  diposisikan supine semi fog  leg diatas meja  pemeriksaan,  dengan  tangan  diatas  dada  dan lutut  diletakan  pada  pengganjal  lutut  khusus. Pengambilan  gambar  dilakukan  dengan  batas  atas scannogram pada vertebrae  lumbal 2  dan  batas bawah  pada  1/3 medial  femur ,  proses scanning dilakukan  dengan  1  tahap  saja  karena ureum dan kreatinin pasien  tinggi  dengan  riwayat  adanya kelainan  pada  ginjal  sehingga  tidak  dilakukan pemberian  kontras  media  melalui intravena .  Hasil
CT di recon dengan slice thickness sebesar 2,5 mm setelah  selesai  hasil  recon  tersebut  dikirim  ke perangkat TPS Pinnacle .
Di  ruang TPS dokter  onkologi  radiasi melakukan delineasi (menggambar) GTV,  CTV, PTV dan  organ sehat yang beresiko  di sekitar area target.  Dapat  dilihat  pada  Gambar  3.  hasil distribusi  dosis  pada  target  dapat  maksimal  dan pada  organ  sehat  sekitarnya  seminimal  mungkin. Target radiasi adalah vulva hingga mukosa rektum digambarkan dengan kurva isodose yang berwarna merah sedangkan  warna hijau adalah organ sekitar yang terpapar radiasi.
Gambar 3. Print Out Hasil Perencanaan Radiasi dan DVH dari perencanaan tersebut
Fisikawan  medis  melakukan  virtual  simulasi penentuaan  arah  sinar  untuk  mendapatkan  dosis optimal di target dan seminimal mungkin di Organ at  Risk  (OAR) sekitar  target  dengan  menggunakan metode inverse planning .
Tabel 2. Data Beam Set up
Beam Energi Modalitas Isocenter SSD (cm) Start / Avg MU per fraksi AP 10 MV Foton Isocenter 91.33 / 91.33 114.8 72 10 MV Foton Isocenter 83.60 / 83.60 126.4 144 10 MV Foton Isocenter 87.86 / 87.86 127.5 216 10 MV Foton Isocenter 87.93 / 87. 93 90.1 288 10 MV Foton Isocenter 85.18 / 85.18 104.2

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Tabel 3. Data Beam Set up
Setelah planning selesai  dibuat,  data  hasil planning  akan  dikirim  ke  ruangan  simulator  untuk dilakukan verifikasi pergeseran. Pergeseran dilakukan  dari  acuan fidusial  marker ke  koordinat yang  telah  ditentukan  pada TPS .  Dengan  bantuan fluroscopy yang  terdapat  pada  simulator  dapat memudahkan untuk menentukan ketepatan isocenter yang ditentukan tersebut.
Gambar 4. Print Out Hasil verifikasi pergeseran di simulator
Setelah  dilakukan  verifikasi  pergeseran  di simulator,  keesokan  harinya  mulai  lah  penyinaran kepada  pasien  untuk  fraksi  1.  Ada  beberapa tahapan  yang  dilakukan  di  ruangan  penyinaran dimulai  dari set  up, verifikasi  dan treatment delivery . Pasien diposisikan sama seperti pada saat simulasi,  serta  semua  alat  fiksasi  yang  digunakan juga harus digunakan. Sesuaikan dengan koordinat se  tup yang  telah  diverifikasi  di  simulator. Kemudian dilakukan verifikasi kembali di pesawat untuk  mengevaluasi  lapangan,  alat  bantu,  posisi pasien,  dan  target  yang  akan  diberikan  terapi radiasi.  Setelah  dilakukan  verifikasi  awal  apabila terdapat  pergeseran  melebihi  toleransi  yaitu 0.2cm(13,14) maka akan dilakukan set up kembali setelah  itu  dilakukan  verifikasi  ulang  hingga  nilai pergeserannya setidaknya 0.2 cm. Karena penggunaan alat fiksasi pengganjal lutut khusus ini pasien  dapat  meminimalkan  pergerakan  saat verifikasi    dan  penyinaran  tetapi  tetap  merasa nyaman,  sehingga  hasil  nilai  pergeseran  saat verifikasi tidak melebihi toleransi. Setelah semuanya  sesuai,  pemberian  terapi  radiasi  dapat dimulai.  Tidak  lupa  untuk  memberi  tanda  pada  3 titik koordinat di tubuh pasien sebagai acuan untuk setup selanjutnya.

## Simpulan
Penatalaksanaan  terapi  radiasi  eksterna  pada kasus  kanker vulva dengan  teknik IMRT dan  alat fiksasi  penyangga  lutut  khusus  di  Departemen Radioterapi  RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo telah  sesuai  dengan  SOP  Rumah  Sakit  dan ketentuan  dari  anjuran  jurnal-jurnal  mengenai radioterapi pada kanker vulva. Dimulai dari pasien melakukan  konsultasi  di  poliklinik  dengan  dokter onkologi  radiasi,  dilakukan  anamnesa,  serta pemeriksaan  fisik,  serta  persetujuan  tindakan, menentikan  lokasi,  tujuan  terapi,  kemudian dilakukan simulasi, lokalisasi target dan pembuatan alat fiksasi penyinaran di CT Simulator , pengambaran GTV, CTV, PTV serta OAR disekitar target  oleh  dokter  onkologi  radiasi  serta  virtual simulasi  oleh  fisikawan  medis  di TPS ,  dan  proses di treatment  room ( positioning,  setup, verifikasi, dan treatment delivery ).
Karena  kanker vulva berada  pada  permukaan kulit  dan  banyak organ  at  risk disekitarnya, pemilihan penggunaan alat fiksasi pengganjal lutut khusus sangat sesuai. Dengan digunakan pengganjal  lutut  tersebut  posisi  kaki  pasien  akan semi frog leg sehingga selangkangan akan terbuka sehingga  dapat  mengurangi  efek  radiasi  yang diterima pada permukaan kulit paha dalam pasien. Pengganjal  khusus  ini  telah  dibuat  menyesuaikan dengan  ukuran  standar  terbukanya  selangkangan manusia.  Selain  untuk  tujuan  radiasi  penganjal  ini dibuat untuk  memberikan  kenyamanan pasien saat terapi  radiasi  berlangsung.  Dengan  menggunakan teknik IMRT sangat  sesuai  dengan  anjuran beberapa  peneliti  karena  capaian  dosis  pada  target maksimum  dan  pada  organ  sekitar  seminimum mungkin.  Penggunaan  verifikasi  pergeseran  di simulator merupakan salah satu quality control dan mengefisiensikan  waktu  verifikasi  di treatment room .  Dilakukan  verifikasi  kembali  di  pesawat menggunakan EPID untuk mengevaluasi ketepatan organ  target  dan set  up untuk  fraksi  berikutnya untuk  menghindari  kesalahan  pemberian  terapi radiasi.  Toleransi  nilai  pergeseran  adalah  sebesar 0.2 cm.

## Daftar Pustaka
Choi D-S, Lee J-W, Lee S-J, Choi CH, Kim T-J, Lee J- H,  et  al.  Squamous  cell  carcinoma  with sarcomatoid features of the vulva: a case report and  review  of  literature.  Gynecol  Oncol [Internet].  2006;103(1):363–7.  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16814852
Franklin E w. Epideminology of Epidermoid Carcinoma of the vulva. Am Coll Obstet Gynecol. 1972;2.
Immerman S, Scanlon E, Christ M, Knox K. Recurrent squamous  cell  carcinoma  of  the  skin.  Vol.  51,
Cancer. 1983. p. 1537–1540.
Messing  MJ,  Gallup  DG.  Carcinoma  of  the  vulva  in young  women.  Obstet  Gynecol  [Internet]. 1995;86(1):51–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7784022
Moore  DH. Chemotherapy and radiation therapy in the treatment  of  squamous  cell  carcinoma  of  the vulva:  Are  two  therapies  better  than  one?  Vol. 113, Gynecologic Oncology. 2009. p. 379–83.
Perez  CA,  Grigsby  PW,  Galakatos  A,  Swanson  R, Camel HM, Kao MS, et al. Radiation therapy in management  of  carcinoma  of  the  vulva  with emphasis  on  conservation  therapy.  Cancer [Internet]. 1993;71(11):3707–16. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8490921
Rao  YJ,  Chundury  A,  Schwarz  JK,  Hassanzadeh  C, DeWees T, Mullen D, et al. Intensity modulated radiation  therapy  for  squamous  cell  carcinoma of  the  vulva:  Treatment  technique  and outcomes.  Adv  Radiat  Oncol.  2017;2(2):148– 58.
Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol Annu. 2006;4(3):369–84.