## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
VOLUME 06 NOMOR 01 JUNI 2023 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## INTRADIALYTIC EXERCISE SEBAGAI EVIDENCE BASE PRACTICE UNTUK MENGURANGI KELELAHAN PADA PASIEN HEMODIALISIS

## INTRADIALYTIC EXERCISE AS EVIDENCE BASE PRACTICE TO REDUCE FATIGUE IN HEMODIALYSIS PATIENTS
Rizky Amalia Herabare 1 , Dian Hudiyawati 1* , Arif Putra Purnama 2
1 Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Indonesia
2 Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali, Boyolali, Indonesia
Article history Received date: 24 November 2023 Revised date: 12 Maret 2023
Accepted date: 19 Juni 2023
*Corresponding author: Dian Hudiyawati, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Sukoharjo, Indonesia, dianhudiyawati@ums.ac.id

## Abstrak
Hemodialisa  merupakan  terapi  yang  dilakukan  oleh  pasien  yang  mengalami Chronic  Kidney  Disease (CKD).  Kelelahan  sering  dialami  oleh  pasien  CKD yang menjalani hemodialisa.  Studi ini bertujuan untuk menerapkan evidence base  practice yaitu  terapi intradialytic  exercise pada  pasien  hemodialisa. Desain  studi  ini  menggunakan pre-post  design .  Studi  ini  menggunakan kuesioner  FAS  ( Fatigue  Assesment  Scale )  dengan  interpretasi  tingkat kelelahan normal (skor <22), ringan (skor 23-32), sedang (skor 33-34), berat (skor  >35).  Sampel  penelitian  berjumlah  3  responden.  Penelitian  dilakukan pada  bulan  September  2022  di  unit  Hemodialisa  RS  PKU  Aisyiyah  Boyolali. Terapi intradialytic  exercise dilakukan  pada  1  jam  terakhir  selama  sesi hemodialisa dengan durasi waktu 10 menit dalam satu kali pertemuan. Hasil penelitian  menunjukkan  terdapat  penurunan  tingkat  kelelahan  pada responden  setelah  dilakukan  terapi intradialytic  exercise .  Didapatkan  data pada 2 responden saat pretest menunjukkan skor FAS dalam kategori berat yaitu dengan skor 36 dan 1 responden dalam kategori sedang yaitu 33. Saat posttest, ketiga responden mengalami penurunan skor FAS yaitu responden dalam kategori skor FAS berat menurun menjadi kategori sedang, sedangkan responden  dengan  kategori  sedang  mengalami  penurunan  menjadi  kategori ringan. Penerapan evidence base practice berupa terapi intradialytic exercise yang  dilakukan  dapat  menurunkan  skor  FAS  yang  menandakan  adanya penurunan tingkat kelelahan pada pasien yang  menjalani hemodialisa di RS PKU Aisyiyah Boyolali .
Kata Kunci : Gagal ginjal kronis, nursing practice , fatigue
Abstract
Hemodialysis  was  a  therapy  undertaken  by patients  diagnosed  with  Chronic Kidney Disease (CKD). Fatigue was often a common experience among CKD patients  undergoing  hemodialysis.  The  purpose  of  this  study  was  to implement  an  evidence-based  practice,  specifically  intradialytic  exercise therapy, for hemodialysis patients. The study adopted a pre-post design. The FAS (Fatigue Assessment Scale) questionnaire was utilized in this study, with interpretations of fatigue levels set at normal (score <22), mild (score  23-32), moderate  (score  33-34),  and  severe  (score  >35).  The  research  sample consisted of 3 respondents. The research was conducted in the Hemodialysis Unit  of  PKU  Aisyiyah  Boyolali  Hospital  in  September  2022.  Intradialytic exercise  therapy  was  administered  during  the  final  hour  of  the  hemodialysis session,  with  each  session  lasting  10  minutes.  The  results  of  the  study indicated  a  decrease  in  fatigue  levels  in  the  respondents  following  the intradialytic  exercise  therapy.  The  data  obtained  during  the  pretest  from  2 respondents revealed FAS scores in the severe category, with scores of 36, while  1  respondent  fell  in  the  moderate  category  with  a  score  of  33.  In  the posttest, all three respondents demonstrated a decrease in FAS scores, with those  in  the  severe  FAS  score  category  dropping  to  the  moderate  category,
while  the  respondent  in  the  moderate  category  decreased  to  the  mild category.  The  application  of  evidence-based  practice  in  the  form  of intradialytic  exercise  therapy  was  shown  to  reduce  FAS  scores,  signifying  a decrease  in  fatigue  levels  in  patients  undergoing  hemodialysis  at  PKU Aisyiyah Boyolali Hospital.
Keywords: Chronic kidney disease, nursing practice, fatigue

## PENDAHULUAN
Chronic Kidney Disease (CKD) atau biasa disebut sebagai penyakit ginjal kronis (PGK) didefinisikan sebagai kelainan  struktur  ginjal  dari  fungsi,  yang  dialami  selama  lebih  dari  3  bulan  (Himmelfarb  &  Ikizler,  2019).  CKD merupakan  penyakit  tidak  menular  yang  prevalensinya  meningkat  secara  global  baik  di  negara  maju  maupun negara berkembang (Dalal et al., 2021). Di Indonesia, prevalensi penyakit ginjal berdasarkan data Riskesdas pada tahun  2018  (3,8%)  mengalami  peningkatan  sebanyak  1,8%  dibandingkan  pada  tahun  2013  (2%)  (Kemenkes  RI, 2018).  Hemodialisa  (HD)  menjadi  salah  satu  cara  yang  praktis  dan  aman  digunakan  sebagai  metode  terapi penggantian  ginjal,  karena  meringankan  gejala  dengan  menghilangkan  urea,  kreatinin,  dan  air  bebas  dari  darah (Shim & Cho, 2018).
Kelelahan sering dialami oleh pasien yang menjalani hemodialisis, menyebabkan kualitas hidup yang buruk (Tsirigotis  et  al.,  2022).  Faktor  yang  mempengaruhi  kelelahan  salah  satunya  yaitu  lamanya  proses  hemodialisis menyebabkan pasien hanya berbaring atau duduk saja dan tidak melakukan aktivitas lain. Otot yang statis dalam jangka  waktu  lama  akan  mengalami  atrofi  otot  (pengecilan),  sehingga  menyebabkan  tubuh  mudah  terasa  pegal dan lelah (Muliani et al., 2021). Gejala kelelahan adalah kelemahan, kekurangan energi (Gerogianni et al., 2018; Kumar  et  al.,  2021),  penurunan  fungsi  kognitif,  kehilangan  memori,  dan  konsentrasi  yang  buruk,  yang  membuat pasien  tidak  dapat  berpartisipasi  dalam  aktivitas  sehari-hari.  Kurangnya  energi  adalah  sumber  stres  dan  frustrasi karena  pasien  memiliki  kemampuan  fungsional  yang  terbatas  (van  der  Borg  et  al.,  2021),  yang  mempengaruhi kemampuan  mereka  untuk  bekerja,  menjaga  keluarga  mereka,  dan  mencapai  tujuan  pribadi  (Ramer  &  Scherer, 2020).  Dengan  demikian,  kelelahan  berdampak  negatif  untuk  kesejahteraan  fisik,  kognitif,  sosial  dan  kepuasan hidup mereka (Ju et al., 2020). Salah satu strategi penting untuk mengendalikan beberapa efek samping ini adalah olahraga atau exercise (Salehi et al., 2020).
Intradialytic  Exercise didefinisikan  sebagai  pergerakan  terencana,  terstruktur  yang  dilakukan  untuk memperbaiki  atau  memelihara  satu  atau  lebih  aspek  kebugaran  fisik  (Rosaulina  &  Gurusinga,  2021).  Beberapa studi telah menegaskan efek positif dari aktivitas fisik pada populasi yang berbeda. Efek ini termasuk pengurangan penyakit  kardiovaskular,  penurunan  angka  kematian,  perbaikan  dan  kontrol  tekanan  darah,  darah  terkontrol glukosa, peningkatan rasa sejahtera, dan perbaikan dalam kinerja fisik (Salehi et al., 2020). Memasukkan program latihan  intradialitik  untuk  pasien  hemodialisis  relative  mudah,  murah  dan  tidak  memerlukan  banyak  persiapan (Palar & Lobo, 2022).
Berdasarkan  hasil  analisa  situasi  yang  dilakukan  di  RS  PKU  Aisyiyah  Boyolali,  selama  menjalani  program hemodialisa mayoritas pasien tidak melakukan latihan fisik. Para pasien biasanya melakukan aktivitas rutin seperti makan, tidur dan berbincang-bincang. Serta saat dilakukan wawancara secara acak dalam 1 kali shift didapatkan 2 dari  5  responden  mengeluh  kelelahan  selama  menjalani  program  hemodialisa.  Studi  kasus  ini  dilakukan  untuk menerapkan  tindakan intradialytic  exercise yang  bertujuan  untuk  mengurangi  kelelahan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisa.

## METODE
Implementasi intradialytic exercise ini dilakukan di ruang hemodialisa RS PKU Aisyiyah Boyolali pada 19-24 September  2022.  Dalam  mencari  jurnal  sebagai  sumber  EBP,  peneliti  menggunakan  database ScienceDirect , Pubmed, Cambridge ,  dan Google  Scholar .  Kata  kunci  yang  digunakan  untuk  melakukan  pencarian  jurnal  yaitu “intradialytic exercise”, “ fatigue ” dan “ hemodialysis ”. Peneliti melakukan analisis jurnal menggunakan analisis PICO ( Problem, Intervention, Compare, Outcome ). Patient Problem (P): pasien hemodialisa dengan keluhan kelelahan. Intervensi (I): intradialytic  exercise.  Compare (C):  tidak  ada  pembanding  atau  intervensi  lainnya. Outcome (O): penurunan tingkat kelelahan. Berdasarkan pencarian didapatkan sepuluh jurnal dengan 6 jurnal internasional dan 4  jurnal  nasional.  Kemudian  dipilih  satu  jurnal  sebagai  jurnal  rujukan  dan  beberapa  jurnal  lainnya  sebagai pendukung. Jurnal utama dalam studi ini yang digunakan sebagai EBP adalah jurnal yang ditulis oleh Ramai Palar dan  D iana  Lobo  pada  tahun  2022  dengan  judul  “ Impact  of  intradialytic  exercise  on  fatigue,  biochemical  and physiological parameters in patients on maintenance hemodialysis  -  A pilot study - Part 1 ” yang dipublikasikan di Clinical Epidemiology and Global Health .
Penelitian  ini  menggunakan  metode pre-post  design .  Jumlah  populasi  dalam  penelitian  ini  sebanyak  27 orang, dengan 9 orang mengeluh kelelahan. Namun, dalam penerapan EBP sebanyak 3 responden yang sesuai dengan kriteria inklusi yaitu berusia 20-60 tahun, sudah menjalani program hemodialisa lebih dari 3 bulan, jadwal HD  teratur,  setuju  menjadi  responden  dengan  menandatangani informed  consent .  Untuk  kriteria  eksklusi  yang
ditetapkan  yaitu  responden  memiliki  penyakit  neuropati  perifer,  fraktur,  cedera,  menjalani  transfusi  darah, hipotensi, terpasang femoral, terdapat luka di ekstremitas bawah yang menimbulkan keterbatasan gerak, menolak menjadi  responden.  Instrument  yang  digunakan  dalam  penerapan  EBP  ini  adalah  pengkajian  data  demografi berupa  usia,  jenis  kelamin,  lama  menjalani  HD  dan  mengukur  tingkat  kelelahan  responden  menggunakan kuesioner  FAS  ( Fatigue  Assessment  Scale )  yang  terdiri  dari  10  pertanyaan.  Penilaian  menggunakan  skala  likert dengan skor 1-5 yaitu 1 : tidak pernah, 2 : kadang-kadang, 3: dirasakan secara teratur, 4: sering dialami dan 5 : selalu dialami. Interpretasi kuesioner FAS yaitu tingkat kelelahan normal dengan skor <22, tingkat kelelahan ringan yaitu dengan skor 23-32, tingkat kelelahan sedang yaitu dengan skor 33-34, tingkat kelelahan berat yaitu dengan skor  >35.  Kuesioner  FAS  sudah  dilakukan  uji  validitas  dan  reliabilitas.  Intervensi  intradialytic  exercise    dilakukan selama satu kali dalam satu  minggu pada jam ke 4 pada sesi hemodialisa, intervensi dilakukan selama 10  menit dilakukan dengan posisi berbaring atau semi fowler.
Evidence  Base  Practice ini  telah  disetujui  oleh  perawat  ruang  Hemodialisa  di  RS  PKU  Aisyiyah  Boyolali untuk  di  terapkan  pada  pasien  hemodialisa.  Peneliti  merahasiakan  informasi  tentang  responden,  meminta persetujuan responden menggunakan informed consent , dan tidak merugikan pasien selama melakukan tindakan intradialytic exercise .

## HASIL
Tabel 1. Data Karakteristik Responden Responden 1 Responden 2 Responden 3 Usia 54 th 47 th 48 th Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Lama HD 6 bulan 4 bulan 4 bulan
Berdasarkan  tabel  1  diperoleh  data  responden  yang  paling  muda  berusia  47  tahun,  dan  responden  yang paling tua berusia 54 tahun. Responden paling banyak berjenis kelamin laki-laki dan menjalani hemodialisa selama 4  bulan.  Hasil  pengukuran  tingkat  kelelahan  menggunakan  kuesioner  FAS  dengan  pre  dan  post Intradialytic Exercise yang  diterapkan  dalam  pertemuan  pertama  sebelum  dilakukan  tindakan  dan  pertemuan  kedua  setelah dilakukan tindakan, sebagai berikut.
Table 2. Tingkat Kelelahan FAS Responden Skor FAS Pre Post 1 36 (berat) 33 (sedang) 2 33 (sedang) 30 (ringan) 3 35 (berat) 33 (sedang)
Setelah  dilakukan  terapi Intradialytic  Exercise pada  1  jam  terakhir  selama  sesi  hemodialisa  dengan  durasi waktu  10  menit  dalam  1  kali  pertemuan  didapatkan  hasil  sesuai  tabel  2  diperoleh  data  tingkat  kelelahan  pada mayoritas responden memiliki hasil pre test yang menunjukkan skor >35 menunjukkan tingkat kelelahan berat dan mayoritas responden setelah dilakukan post test menunjukkan penurunan tingkat kelelahan dengan skor 33 yaitu tingkat kelelahan sedang.

## PEMBAHASAN
Tingkat kelelahan responden pre intervensi Intradialytic exercise menunjukkan hasil kelelahan berat-sedang, sesuai dengan hasil penelitian Gregg et al., (2021) yang menunjukkan bahwa tingkat kelelahan berat lebih banyak dikeluhkan oleh pasien yang baru menjalani hemodialisa dibandingkan dengan yang lama menjalani hemodialisa. Menurut  Sepdianto  &  Usmiati  (2017)  hal  ini  berhubungan  dengan  adanya  sindrom  uremia  yang  akan  dirasakan oleh  penderita  gagal  ginjal  kronik  diawal  menjalani  hemodialisa.  Didukung  oleh  penelitian  Yulianti  &  Ladesvita (2021)  sindrom  uremia  pada  pasien  hemodialisa  mengakibatkan  kelelahan  perifer.  Kelelahan  perifer  ini  terjadi karena adanya gangguan sistem saraf perifer, disebabkan karena adanya uremik neuropati yang mengakibatkan adanya kerusakan sel saraf di daerah distal, sistemik, motorik, dan sensorik. Gangguan ini biasanya dapat terlihat di daerah ekstrimitas bawah dan atas. Manifestasi klinis kerusakan sel saraf perifer ini berupa nyeri, ataksia, dan kelemahan.
Berdasarkan  penerapan Evidence  Base  Practice (EBP)  dalam  studi  ini  menunjukkan  bahwa  pada  pasien hemodialisa  yang  diberikan  terapi intradialytic  exercise mengalami  penurunan  tingkat  kelelahan,  hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Palar  &  Lobo  (2022)  yang  menunjukkan  bahwa intradialytic  exercise merupakan intervensi non farmakologi yang dapat dilakukan untuk mengurangi tingkat kelelahan pada pasien yang menjalani  hemodialisa.  Serta  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Ganik  Sakitri  dan  Nurul  Makiyah  (2017) yang  mengatakan  bahwa  terapi intradialytic  exercise mampu  menurunkan  tingkat  kelelahan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisa.
Intradialytic  exercise yang  dilakukan  pada  saat  hemodialisa  dapat  meningkatkan  aliran  darah  otot, memperbesar jumlah kapiler serta memperbesar luas dan permukaan kapiler sehingga meningkatkan perpindahan
urea dan toksin dari jaringan ke vaskuler yang kemudian dialirkan ke dializer atau mesin  (Rosaulina & Gurusinga, 2021). Hal ini akan membantu tubuh untuk menghantarkan oksigen ke otot, dapat memperbaiki  sirkulasi  secara menyeluruh  dan menurunkan  tekanan  darah  serta  mengeluarkan  hasil  sampah  metabolik seperti asam laktat dari dalam otot (Nugroho, 2019).
Tingkat  kelelahan  pada  responden  yang  sudah  dilakukan  tindakan intradialytic  exercise mengalami penurunan satu tingkat kelelahan, yaitu dari tingkat kelelahan berat menjadi sedang dan tingkat kelelahan sedang menjadi  ringan.  Penurunan  tingkat  kelelahan  yang  signifikan  ini  walaupun  masih  termasuk  kategori  terdapat keluhan  dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  diantaranya  repetisi  dan  rentang  waktu  dalam  melakukan exercise ,  anemia,  gangguan  tidur,  status  nutrisi  yang  kurang,  status  psikologi  (kecemasan),  usia  dan  komorbid (Tsirigotis et al., 2022). Sebanding dengan penelitian  Pattikawa et al., (2020) yang menyatakan bahwa intervensi latihan  fisik  yang  rutin  dilakukan  pada  responden  selama  sesi  hemodialisa  efektif  dalam  menurunkan  fatigue. Didukung oleh penelitian Nurmansyah & Arofiati (2019) yang menyatakan bahwa semakin rutin dan lama program latihan fisik yang dilakukan saat menjalani hemodialisa maka semakin efektif menurunkan kelelahan dibandingkan dengan pasien yang melakukan latihan fisik jangka pendek.
Dalam  studi  ini  mayoritas  responden  yang  menjalani  hemodialisa  berada  di  usia  dewasa  akhir  menuju lansia,  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Hudiyawati  et  al.,  (2019)  yang  menunjukkan  bahwa  rata-rata pasien yang menjalani hemodialisa berada pada rentang usia 41-60 tahun. Didukung oleh penelitian Maesaroh et al., (2020) yang menunjukkan bahwa usia setelah lebih dari 40 tahun, seseorang akan mengalami penurunan laju filtrasi pada glomerulus secara progresif sampai pada usia 70 tahun penurunan laju tersebut kurang lebih sebesar 50%  dari  rentang  normalnya.  Bertambahnya usia  mengakibatkan  penurunan  fungsi  organ  dan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis akan cenderung mengalami peningkatan tingkat kelelahan.
Berdasarkan hasil studi, mayoritas pasien yang mengalami  kelelahan sudah menjalani hemodialisa selama 4  bulan.  Didukung  oleh  penelitian  Maesaroh  et  al.,  (2020)  menyatakan  bahwa  kelelahan  sangat  berat  dialami dalam 6 bulan pertama pada pasien yang menjalani hemodialisis. Keadaan tersebut memberikan gambaran bahwa pada tahap awal menjalani hemodialisis pasien mengalami peningkatan kelelahan. Yang dapat disimpulkan bahwa semakin  lama  pasien  menjalani  hemodialisis  maka  akan  semakin  turun  tingkat  kelelahannya  karena  sudah mengalami  tahap  penyesuaian.  Didukung  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ayunarwanti  &  Maliya  (2020) yang  menyatakan  bahwa  pasien  yang  sudah  lama  menjalani  terapi  hemodialisa  akan  memberikan  kesempatan bagi  pasien  untuk  lebih  adaptif  dengan  program  pengobatan  yang  sudah  dijalani.  Sebaliknya  pasien  yang  baru menjalani terapi hemodialisa cenderung maladaptif terhadap program pengobatan yang dijalani.

## IMPLIKASI DAN KETERBATASAN
Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan hasil bahwa terapi intradialytic exercise dapat menurunkan tingkat kelelahan pada pasien yang menjalani hemodialisa. Kesimpulan yang ditarik dalam penelitian ini memiliki implikasi bagi  praktik  keperawatan  yaitu  diperlukan  adanya  terapi  tambahan  pada  pasien  hemodialisa  untuk  menurunkan tingkat kelelahan berupa terapi intradialytic exercise. Penelitian ini memiliki keterbatasan pada jumlah pasien yang sedikit  dengan  pengalaman  lama  hemodialisa  <6  bulan  dan  durasi  tindak  lanjut  terapi  yang  singkat  dalam melakukan evaluasi.

## KESIMPULAN
Penerapan Evidence  Base  Practice berupa  terapi intradialytic  exercise yang  dilakukan  dalam  1  kali pertemuan  dalam  1  minggu  yang  dilakukan  dapat  menurunkan  skor  FAS  yang  menandakan  adanya  penurunan tingkat kelelahan pada pasien yang menjalani hemodialisa di RS PKU Aisyiyah Boyolali.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengu capkan terima kasih kepada RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali serta para responden yang bersedia berkontribusi  dalam  menyelesaikan  studi  ini,  dan  kepada  pembimbing  klinik  yang  sudah  membimbing  dan mengajarkan ilmu mengenai hemodialisa, serta dosen pembimbing yang sudah membimbing agar penulisan  studi ini menjadi lebih baik.

## REFERENSI
Ayunarwanti,  R.,  &  Maliya,  A.  (2020).  Self-Efficacy  Terhadap  Hipertensi  Intradialis  pada  Pasien  Gagal  Ginjal. Jurnal Berita Ilmu Keperawatan , 13 (1), 54 –61.
Dalal, K., Sankhe, A., & Zope, J. (2021). of Kidney Diseases and Transplantation Original Article A  Prospective , Controlled Study to Assess Effect of Spiritual Therapy in Patient Undergoing Hemodialysis at Bhaktivedanta Hospital . 32 (6), 1570 –1576.
Ganik Sakitri, Nurul Makiyah, A. K. (2017). Pengaruh Intradialytic Exercise Terhadap Fatigue, Kadar Hemoglobin Dan  Tekanan  Darah  Pasien  Hemodialisa  DI  8  RSUP  Dr.  Soradji  Titonegoro  Klaten. Media  Publikasi Penelitian Profesional Islam , 15 (1), 1 –17.
Gerogianni,  G.,  Kouzoupis,  A.,  &  Grapsa,  E.  (2018).  A  holistic  approach  to  factors  affecting  depression  in
haemodialysis patients. International Urology
and
Nephrology , 50 (8), 1467 –1476.
https://doi.org/10.1007/s11255-018-1891-0
Gregg,  L.  P.,  Bossola,  M.,  Ostrosky-frid,  M.,  &  Hedayati,  S.  S.  (2021).  Fatigue  in  CKD  Epidemiology  ,
Pathophysiology , and Treatment. Clinical Journal of the American Society of Nephrology , 16 (9), 1445 –1455. https://doi.org/https://doi.org/10.2215/CJN.19891220
Himmelfarb,  J.,  &  Ikizler,  T.  A.  (2019).  Chronic  kidney  disease,  dialysis,  and  transplantation.  In Chronic  Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney  - Expert Consult: Online and Print . https://doi.org/10.1016/C2009-0-49595-3
Hudiyawati,  D.,  Muhlisin,  A.,  &  Ibrahim,  N.  (2019).  Effectiveness  of  progressive  muscle  relaxation  in  reducing depression,  anxiety  and  stress  among  haemodialysis  patients  attending  a  public  hospital  at  Central  Java Indonesia. IIUM Medical Journal Malaysia , 18 (3), 3 –10. https://doi.org/10.31436/imjm.v18i3.185
Ju,  A.,  Teixeira-Pinto,  A.,  Tong,  A.,  Smith,  A.  C.,  Unruh,  M.,  Davison,  S.  N.,  Dapueto,  J.,  Dew,  M.  A.,  Fluck,  R., Germain,  M.  J.,  Jassal,  S.  V.,  Obrador,  G.  T.,  O’donoghue,  D.,  Viecelli,  A.  K.,  Strippoli,  G.,  Ruospo,  M., Timofte,  D.,  Sharma,  A.,  Au,  E.,  …  Rutherford,  C.  (2020).  Validation  of  a  core  patient-reported  outcome measure for fatigue in patients receiving hemodialysis: The SONG-HD fatigue instrument. Clinical Journal of the American Society of Nephrology , 15 (11), 1614 –1621. https://doi.org/10.2215/CJN.05880420 Kemenkes. (2018). Peran Pemerintah Dalam Pencegahan dan Pengendalian Gangguan Ginjal Pada Anak.
Kumar,  S.  B.,  Karthikeyan,  B.,  Nair,  S.  V.,  Ramasamy,  A.,  Khan,  S.,  &  Periasamy,  S.  (2021).  A  study of  Factors Affecting  Dialysis  Recovery  Time  in  Haemodialysis  Patients  in  India. Indian  Journal  of  Nephrology , 31 (5),
460 –466. https://doi.org/10.4103/ijn.IJN_241_20
Maesaroh,  Waluyo,  A.,  &  Juumaiyah,  W.  (2020).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Terjadinya  Fatigue
Pada Pasien Hemodialisis. Syntax Litrate; Jurnal Ilmiah Indonesia , 5 (4), 110 –120.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.36418/syntax-literate.v5i4.1074
Muliani, R., Muslim, A. R., & Abidin, I. (2021). Intradialytic Exercise : Flexibility terhadap Skor Fatigue pada Pasien Penyakit  Ginjal  Kronis  yang  Menjalani  Hemodialisis  Intradialytic  Exercise :  Flexibility  on  Fatigue  Scores  in Chronic  Kidney  Disease  Clients  Undergoing  Hemodialisis. Journal  Of  Medicine  And  Health , 3 (2),  137 –146. https://doi.org/https://doi.org/10.28932/jmh.v3i2.3147
Nugroho, F.  D.  (2019). Pengaruh  Intradialytic  Exercise  Terhadap  Tekanan  Darah  Pasien  Hemodialisa  Di  Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Semarang: Poltekkes Kemenkes Semarang.
Nurma nsyah,  &  Arofiati,  F. (2019).  Pengaruh  Intradialytic  Exercise Terhadap Fatigue  Pada  Pasien  Hemodialisa : Literature Review. JURNAL EDUNursing , 3 (1). http://journal.unipdu.ac.id
Palar, R., & Lobo, D. (2022). Impact of intradialytic exercise on fatigue , biochemical and physiological parameters in  patients  on  maintenance  hemodialysis  -  A  pilot  study  -  Part  1. Clinical  Epidemiology  and  Global  Health , 15 (May), 101064. https://doi.org/10.1016/j.cegh.2022.101064
Pattikawa,  F.  Y.,  Arafat,  R.,  &  Rachmawaty,  R.  (2020).  Jurnal  Keperawatan  Muhammadiyah  Intervensi  Latihan Fisik  Untuk  Mengatasi  Fatigue  Pada  Pasien  Hemodialisis :  Literatur  Review. Jurnal  Keperawatan Muhammadiyah , 82 –87.
Ramer,  S.  J.,  &  Scherer,  J.  S.  (2020).  Moving  the  science  of  patient-reported  outcome  measures  forward:
Measuring  fatigue in  hemodialysis  patients. Clinical  Journal  of  the  American  Society  of  Nephrology , 15 (11),
1546 –1548. https://doi.org/10.2215/CJN.14900920
Rosaulina,  M.,  &  Gurusinga,  M.  F.  (2021).  Pengaruh  Intradialytic  Exercise  Terhadap  Penurunan  Tekanan  Darah Pada  Pasien  Hemodialisa  di  Rumah  Sakit  Grandmed  Lubuk  Pakam. BEST  JOURNAL , 4 (2),  238 –243. https://doi.org/https://doi.org/10.30743/best.v4i2.4553
Salehi, F., Dehghan, M., Shahrbabaki, P. M., & Ebadzadeh, M. R. (2020). Effectiveness of exercise on fatigue in hemodialysis patients : a randomized controlled trial . 0 , 1 –9.
Sepdianto,  T.  C.,  &  Usmiati,  E.  (2017).  Hemodialisapada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Di  Rsd  Mardi Waluyo  Kota Blitar. Jurnal Ners Dan Kebidanan (Journal of Ners and Midwifery) , 4 (1), 64 –69. https://doi.org/10.26699/jnk.v4i1.ART.p064-069
Shim,  H.  Y.,  &  Cho,  M.-K.  (2018).  Factors  influencing  the  quality  of  life  of  haemodialysis  patients  according  to symptom cluster. Journal Clinical Nurse , 27 (9 –10), 2132–2141. https://doi.org/10.1111/jocn.13904
Tsirigotis, S., Polikandrioti, M., Alikari, V., Dousis, E.,  Koutelekos, I., Toulia, G., Pavlatou, N., Panoutsopoulos, G.
I.,  &  Leftheriotis,  D.  (2022). Factors  Associated  With  Fatigue  in  Patients  Undergoing  Hemodialysis  Sample description . 14 (3). https://doi.org/10.7759/cureus.22994
van  der  Borg, W.  E.,  Verdonk,  P.,  de  Jong-Camerik,  J.  G.  A.,  Schipper,  K.,  &  Abma,  T.  A.  (2021).  A  continuous juggle  of  invisible  forces:  How  fatigued  dialysis  patients  manage  daily  life. Journal  of  Health  Psychology , 26 (6), 917 –934. https://doi.org/10.1177/1359105319853340
Yulianti, D. A., & Ladesvita, F. (2021). Perbandingan Tingkat Kelelahan Pada Pasien Diabetic Kidney Disease Dan Hypertensive Kidney Disease Yang Menjalani. Jurnal Keperawatan Widya Gantari Indonesia , 5 (1), 1 –8.