Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
1 1 2

## Diyah Fatmasari , Rastia Ningsih , Tri Johan Agus Yuswanto
Latar belakang : Diabetes melitus tipe II merupakan salah satu penyakit tidak menular yang  dapat  menyebabkan  kematian  dan  memiliki  risiko  tinggi  terjadikomplikasi. Penatalaksanaan empat pilar diabetes tipe II meliputi edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi non  farmakologi. Salah satu penanganan non–farmakologi yang sering dilakukan adalah Diabetic Self Management Education (DSME) dan senam kaki diabetik, tetapi kombinasi keduanya belum pernah di teliti. Gabungan beberapa terapi disebut  terapi  kombinasi.  Penelitian ini  bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  terapi kombinasi DSME dan senam kaki terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes tipe II.
Metode  : Desain  penelitian  adalah  penelitian Experimental dengan  rancangan pretest–posttest  control  group  design .  Kelompok  intervensi  diberi  terapi  kombinasi DSME dengan senam kaki dan kelompok kontrol dengan pemberian Range of Motion (ROM). Teknik sampling non–probability dengan metode consecutive sampling dengan 48 responden yang terbagi dalam 2 kelompok.
Hasil : Rerata ABI kelompok Intervensi dan Kontrol sebelum perlakuan adalah 0,84 mmHg dan 0,82 mmHg, sedangkan setelah perlakuan adalah 1,09 mmHg dan 0,89 mmHg. Uji independent t test menunjukkan nilai p value 0,000 berarti ada perbedaan rerata selisih ABI kedua kelompok.
Simpulan : Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki efektif dalam peningkatan Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes tipe II.
Kata kunci : Diabetes Melitus, Diabetic Self Management Education (DSME), senam kaki diabetik, Ankle Brachial Index
1 Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
2 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 92–99
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.389
Diajukan: 23 April 2019 Diterima: 23 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Korespondensi Penulis: Diyah Fatmasari Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah 50268, Indonesia
E-mail: fatmasaridiyah@gmail.com
Background : Type II diabetes mellitus is a non-infectious disease which cause death and have a high risk complications. Management of 4 pillars of type II diabetes includes education, medical nutrition therapy, physical exercise and non pharmacological interventions. One of the non-pharmacological treatments is the combination of Diabetic Self Management Education (DSME) and diabetic foot exercises. Study aims is to determine  effect of a combination of Diabetic Self Management Education (DSME) with diabetic foot exercises on Ankle Brachial Index (ABI) in type II diabetics patients. Methods : Research design  was Quasy Experimental with pretest-posttest control group design. Intervention group was 24 patients type II diabetic with therapy combination of DSME and foot exercises, the control group was given Range of Motion (ROM) as therapy. Results : Mean of ABI intervention and control group before treatment are 0.84 mmHg and 0.82 mmHg, while after treatment are 1.09 mmHg and 0.89 mmHg  Independent t test shows p value 0.000, that there is a differences of mean of ABI both group. Conclusion : It can be concluded that combination of DSME with foot exercises is effective to increase Ankle Brachial Index (ABI) at patients type II diabetics.
Keywords : Diabetes Melitus, D iabetic Self Management Education (DSME), diabetic foot exercises, Ankle Brachial Index .

## Abstract
Combination therapy of diabetic self management education (DSME) with diabetic foot exercise towards ankle brachial index (ABI) on patients diabetic type II

## PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) salah satu penyakit kronis yang paling banyak dialami oleh penduduk di dunia. Penyakit DM  menempati  urutan  ke–4  penyebab  kematian  di 1 negara berkembang.  Salah satu jenis penyakit DM yang paling banyak dialami oleh penduduk di dunia adalah DM tipe 2 (85–95%) yang disebabkan oleh terganggunya
2 sekresi  insulin  dan  resistensi  insulin.   DM  merupakan penyakit  metabolik  kronis  yang  disebabkan  oleh ketidakmampuan  tubuh  untuk  memproduksi  hormon insulin sesuai kebutuhan atau karena penggunaan yang tidak  efektif  dari  insulin  atau  keduanya.  Penyakit  ini ditandai dengan tingginya kadar gula dalam darah atau
3 hiperglikemi.   Klasifikasi  DM  dibagi  dalam  beberapa bagian  yaitu  DM  tipe  1  (IDDM  =  Insulin  Dependen Diabetes  Melitus),  DM  tipe  2  (NIDDM  =  Non  Insulin Dependen  Diabetes  Melitus),  DM  kehamilan  dan  DM yang  berhubungan  dengan  kondisi  lainnya.  Diantara klasifikasi DM, DM tipe 2 paling banyak ditemui sekitar 4 90–95% dari pasien DM. World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025 angka kejadian DM meningkat menjadi 300 juta orang. Indonesia salah satu negara yang masuk dengan negara yang prevalensi DM juga meningkat dan diperkirakan pada tahun 2025 DM di Indonesia menjadi urutankelima (12,4 juta orang) dari sebelumnya urutan
5 ke tujuh pada tahun 1995 (4,7 juta orang).  Jumlah kasus DM  tergantung  insulin  di  Provinsi  Jawa  Tengah  pada tahun 2013 sebesar 9.376 kasus, lebih rendah dibanding tahun  2012  (19,493).  Kasus  tertinggi  terjadi  di  Kota Semarang  (1,095  kasus),  sedangkan  Jumlah  kasus  DM tidak tergantung insulin lebih dikenal dengan DM tipe II, mengalami  penurunan  dari  181.543  kasus  menjadi 6 142.925 kasus.
Hasil  studi  pendahuluan  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Srondol  Semarang  pada  tahun  2018 didapatkan  prevelensi  penderita  DM  pada  tahun  2017 sebanyak  661  DM  tidak  tergantung  insulin  dan  2  DM tergantung  insulin  dengan  rata-rata  perbulannya 55  responden.  Penyakit  DM  Tipe  II  masuk  dalam peringkat  ke–2  setelah  hipertensi  dari  5  besar  penyakit tidak menular di Wilayah Puskesmas Srondol Semarang. Jumlah  penderita  DM  tipe  II  di  daerah  tersebut  cukup tinggi. Penderita DM tipe II paling banyak dialami oleh kaum lansia 45 tahun keatas dengan jumlah 598 pasien dari jumlah keseluruhan 661. DM tipe II lebih dominan diderita  oleh  perempuan  daripada  laki-laki,  yaitu
7 211 laki-laki dan 450 perempuan.
Pasien  DM  berpotensi  menderita  berbagai komplikasi,  baik  komplikasi  akut  maupun  kronis. Komplikasi  akut  meliputi  koma  hipoglikemia, ketoasidosis,  koma  hiperosmolar  non–ketotik, sedangkan komplikasi kronik meliputi makroangiopati yang mengenai pembuluh darah besar pada jantung dan 8 otak.   Makroangiopati,  mikroangiopati  dan  neuropati termasuk  dalam  komplikasi  kronik.  Neuropati merupakan gangguan pada sistem saraf pada kaki dan aliran  darah  perifer.  Gangguan  ini  yang  merupakan 9 pintu  awal  terjadinya  kaki  diabetik (diabetic  foot) . Diabetik  foot  adalahkomplikasi  yang  terjadi  pada  kaki penderita diabetes.
Strategi  yang  dapat  digunakan  untuk  mencegah terjadinya  ulkus,  peningkatan  kadar  gula  darah  dan komplikasi lebih lanjut pada pasien DM tipe 2 meliputi edukasi  kepada  pasien,  penanganan  multidisiplin, monitoring  ketat,  dan  pencegahan  berupa  perawatan 2 kaki.  Ada 4 pilar utama dalam penatalaksanaan DM tipe 2, yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan
9 intervensi  farmakologis.   Salah  satu  aspek  yang
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
memegang peranan penting dalam penatalaksanaan DM tipe 2 adalah edukasi. Edukasi kepada pasien DM tipe 2 penting  dilakukan  sebagai  langkah  awal  pengendalian
2 DM  tipe  2.   Salah  satu  bentuk  edukasi  yang  umum digunakan dan terbukti efektif dalam memperbaiki hasil klinis dan kualitas hidup pasien DM tipe 2 adalah Diabetic 10 Self Management Education (DSME).
DSME  merupakan  proses  pendidikan  kesehatan bagi individu atau keluarga dalam mengelola penyakit diabetes yang telah dikembangkan sejak tahun 1930–an oleh Joslin Diabetes Center . DSME menggunakan metode pedoman,  konseling,  dan  intervensi  perilaku  untuk meningkatkan  pengetahuan  mengenai  diabetes  dan meningkatkan ketrampilan individu dan keluarga dalam mengelola  penyakit  DM.  Penelitian  yang  pernah dilakukan di Jember yang berjudul pengaruh Diabetic Self Management  Education terhadap  resiko  terjadinya  ulkus diabetik  pada  pasien  rawat  jalan  dengan  DM  tipe  2  di RSD  Dr.  Soebandi  Jember  membuktikan  bahwa  ada pengaruh  DSME  terhadap  resiko  terjadinya  ulkus diabetik  pada  pasien  rawat  jalan  dengan  DM  tipe  2  di 2 RSD dr. Soebandi Jember.
Selain  pemberian  edukasi,  latihan  jasmani  juga sangat penting dalam mengontrol kadar gula darah pada penderita DM tipe II. Latihan jasmani merupakan upaya awal dalam mencegah, mengontrol, dan mengatasi DM. Salah  satu  latihan  jasmani  adalah  dengan  melakukan
latihan pada kaki dengan cara senam kaki. Senam kaki adalah kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh pasien DM  untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu melancarkan peredaran darah bagian kaki. Senam kaki dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan  memperkuat otot-otot  kecil  kaki  dan  mencegah  terjadinya  kelainan bentuk  kaki.  Selain  itu  dapat  meningkatkan  kekuatan otot  betis,  otot  paha  dan  juga  mengatasi  keterbatasan 11 pergerakan sendi.
Gangguan aliran darah pada kaki dapat dideteksi dengan  mengukur ankle  brachial  index (ABI)  yaitu mengukur rasio dari tekanan sistolik di lengan dengan
12 tekanan  sistolik  kaki  bagian  bawah.   ABI  dihitung dengan  membagi  tekanan  sistolik  di  pergelangan  kaki dengan  tekanan  darah  sistolik  di  lengan.  Pemeriksaan ABI sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit 13,14 arteri perifer (PAP). Kaki diabetes merupakan salah satu  infeksi  kronik  DM  yang  paling  ditakuti,  berakhir dengan kecacatan (amputasi) dan kematian. Di Indonesia angka  kematian  dan  angka  amputasi  masih  tinggi masing-masing  sebesar  16%  dan  25%.  Terjadinya  kaki diabetik dimulai dari glukosa yang tinggi akan merusak pembuluh  darah  perifer  kaki  yang  awal  mulanya terjadinya  iskemia  yang  dapat  juga  menyebabkan
15 PeripheralArtery Disease (PAD).
Penelitian  terdahulu  yang  pernah  dilakukan tentang Ankle Brachial Index sesudah senam kaki diabetes

## TABEL 1
Distribusi frekuensi responden kelompok kontrol dan kelompok intervensi berdasarkan karakteristik demografik ( n =48)
Karakteristik Umur Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24) Jenis Kelamin
Pendidikan
SMP
SMA PT 9 (37,5%) 4 (16,7%) 3 (12,5%) 15 (62,5%) 8 (33,3%) 55,58 ± 6,00 9 (37,5%) 54,63 ± 5,32 Laki-laki Perempuan
SD
Pekerjaan Swasta IRT Lainnya – 8 (33,3%) – 16 (66,7%) Pegawai Lama DM DM >5 tahun 16 (66,7%) 8 (33,3%) DM <5 tahun Riwayat Merokok
Tidak ada
8 (33,3%) 16 (66,7%) 4 (16,7%) 4 (16,7%) 10 (41,7%) 17 (70,8%) 6 (25,0%) 7 (29,2%) 4 (16,7%) 8 (33,3%) – 12 (50,0%) 17 (70,8%) 7 (29,2%) 7 (29,2%) 17 (70,8%) Ada p 0,357 0,843 0,242 0,006
0,546 0,546

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 2, November 2019

## TABEL 2

## Distribusi frekuensi ABI kelompok kontrol dan kelompok intervensi
ABI Normal Pre test Iskemia ringan Iskemia berat –
7 (29,2%) 17 (70,8%) 9 (37,5%) – 15 (62,5%) Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24) Post test
– 2 (8,3%) 22 (91,7%) 23 (95,8%) – 1 (4,2%) Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24)

## TABEL 3
Perbedaan rerata ABI sebelum (pre test) dan sesudah perlakuan (post test) pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi
Kelompok Kontrol Pre test Intervensi
0,82 ± 0,15 0,84 ± 0,17
0,74 ± 0,09 1,10 ± 0,07
Mean±SD Intervensi ( n =24) Post test 4,071 -8,241 t 0,000
0,000
p Paired t test

## TABEL 4
Perbedaan selisih rerata ABI antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi
Variabel ABI Kontrol 0,07 ± 0,09
0,25±0,15 Mean±SD Intervensi ( n =24) Intervensi 9,159 t 0,000 P Independent t test
pada  penderita  diabetes  tipe  2  membuktikan  bahwa setelah  dilakukan  senam  kaki  diabetes  terdapat
16 peningkatan nilai ABI.  Selain itu penelitian serupa juga pernah  dilakukan  tentang  senam  kaki  diabetik  efektif 17 meningkatkan Ankle  Brachial  Index pasien  DM  tipe  II. Penelitian  lainnya  juga  pernah  dilakukan  untuk menurunkan  kadar  gula  darah  dengan  memberikan tindakan  senam  kaki  diabetik  pada  pasien  diabetes 18 melitus tipe II.  Senam kaki selain dapat meningkatkan ABI  dan  menurunkan  kadar  gula  darah,  juga  sebagai 19 pencegahan  penurunan  resiko  terjadinya  ulkus  kaki. Penelitian  dengan  kombinasi  DSME  dan  senam  kaki diabetik  terhadap Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada penderita diabetes tipe II belum pernah dilakukan.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian Quasy–Experimental dengan  rancangan Pretest–Posttest Control  Group  Design .  Kelompok  intervensi  mendapat terapi  kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki  dan kelompok kontrol mendapat terapi pemberian Range of Motion (ROM). Pengukuran ABI dilakukan sebanyak dua
kali  yaitu  sebelum  dilakukan  perlakuan (pretest) dan setelah  dilakukan  perlakuan (posttest) .  Penelitian  di lakukan pada bulan Agustus – September 2018.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua penderita  diabetes  melitus  tipe  II  yang  melakukan perawatan  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Srondol Semarang.  Penetapan  jumlah  sampel  minimal menggunakan  teknik sampling  non–probability dengan metode sample consecutive sampling dan didasarkan atas kriteria inklusi dan eksklusi dan   rumus sampel 2 kelompok didapatkan sampel sebanyak 48 responden terbagi menjadi 2 kelompok dengan masing-masing 24 orang setiap kelompok. Dalam penelitian ini peneliti melakukan  pengumpulan  data  dengan  cara  observasi, identifikasi, wawancara dan mengisi lembar kuesioner. Subyek  sebelum  pengambilan  data  diberikan informed consent yang  berisi  semua  info  tentang  hal  yang berhubungan  dengan  intervensi  yang  dilakukan  serta hak responden jika merasa ada ketidaknyamanan dalam pelaksanaan  pengambilan  data. Ethical  Clearance didapatkan  dari  KEPK  Poltekkes  Semarang  dengan Nomor 031/KEPK/Poltekkes-Smg/EC/2018. Data yang terkumpul  di  analisis  dan  dilanjutkan  dengan  uji  beda
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
Paired t test dan Independent t test dengan menggunakan SPSS Version 22.
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa  rata-rata usia  pada  kedua  kelompok  secara  statistik  adalah homogen  ( p =0,357)  dengan  rerata  kelompok  kontrol 55,58  ( n =24)  dan  rerata  kelompok  intervensi  54,63  dari usia  45–65  tahun.  Sebagian  besar  responden  di  kedua kelompok  berjenis  kelamin  perempuan  sebesar 33  responden  ( n =48),  dan  memiliki  rentan  pendidikan SMA  tertinggi  secara  statistik  sebanyak  14  responden dari  kedua  kelompok  ( n =48).  Selain  itu  sebagian  besar berprofesi sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT) sebanyak 28 responden ( n =48) dan sebagian besar responden telah menyandang DM selama <5 tahun dengan jumlah 33 responden  ( n =48)  dan  sebagian  kecil  responden  telah menyandang DM >5 tahun dengan jumlah 15 responden ( n =48).  Sebagian  responden  tidak  memiliki  riwayat merokok  dengan  jumlah  33  responden  ( n =48)  dan sebagian  kecil  responden  memiliki  riwayat  merokok dengan jumlah 15 responden ( n =48).
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  sebelum perlakuan  nilai  ABI  responden  sebagian  besar mengalami  iskemia  ringan  yaitu  kelompok  kontrol sebanyak 17 responden (70,8%) dan kelompok intervensi sebanyak  15  responden  (62,5%)  dan  setelah  perlakuan nilai ABI pada masing-masing kelompok berbeda-beda yaitu kelompok kontrol sebagian besar masih mengalami iskemia  ringan  sebanyak  22  responden  (91,7%)  dan kelompok  intervensi  sebagian  besar  mengalami  ABI normal sebanyak 23 responden (95,8%).
Rerata  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  dikedua kelompok  sebelum  diberikan  perlakuan  termasuk kategori  ABI  iskemia  ringan  (0,40–0,90  mmHg). Sedangkan  nilai  ABI  setelah  diberikan  perlakuan  pada kelompok  kontrol  masih  termasuk  dalam  kategori
iskemia ringan ( p =0,000), namun sebaliknya dikelompok intervensi  mengalami  peningkatan  ABI  >0,90  mmHg yang  sudah  termasuk  dalam  batas  normal  ( p =0,000). Terlihat  ada  perbedaan  rerata  nilai  ABI  sebelum  dan setelah  perlakuan  pada  kedua  kelompok.  Kelompok kontrol dengan ROM berbeda nilai ABI tetapi mengalami penurunan nilai.
Berdasarkan grafik 1 menunjukkan bahwa terjadi penurunan rerata Ankle Brachial Index (ABI) sebelum dan sesudah  perlakuan  di  kelompok  kontrol.  Sedangkan pada  kelompok  intervensi  sebaliknya,  terjadi peningkatan Ankle Brachial Index (ABI).
Tabel  4  menunjukan  bahwa  nilai  rerata Ankle Brachial  Index (ABI)  antara  kelompok  kontrol  dan kelompok intervensi terdapat perbedaan yang signifikan p =0,000.  Jika  dilihat  dari  selisih  rerata  nilai  ABI  pada kelompok intervensi lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pemberian kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki diabetik secara efektif dapat meningkatkan Ankle  Brachial  Index (ABI)  dan melancarkan sirkulasi darah pada tungkai bawah.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  DSME  dan  senam  kaki  diabetik dilakukan  secara  rutin  selama  14  hari  (2  minggu) bersama-sama  dengan  seluruh  responden  penelitian. Kegiatan  pendidikan  kesehatan  DSME  diberikan  saat minggu pertama dan minggu kedua, kemudian kegiatan senam  kaki  dilakukan  bersama  sebanyak  1  kali  sehari pada  pagi  hari  jam  08.00  wib  atau  sore  jam  16.00  wib. Responden  juga  dapat  melakukan  senam  kaki  secara mandiri di rumah masing-masing dengan dibekali leaflet yang berisikan prosedur senam kaki.
1,2 1 0,8 0 Pre 0,6 0,4 0,2 Post Kontrol Intervensi
Gambar 1. Diagram yang menggambarkan Ankle Brachial Index (ABI) sebelum dan sesudah perlakuan antara kelompok kontrol dan intervensi
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Pasien  DM  setelah  diberikan  kombinasi  DSME dan  melakukan  senam  kaki  diabetik  secara  rutin responden  merasa  nyaman,  mengurangi  nyeri, mencegah  kerusakan  saraf  dan  mengontrol  kadar  gula 20 darah  serta  meningkatkan  sirkulasi  darah  pada  kaki. Penderita  diabetes  melitus  berpotensi  menderita berbagai  komplikasi,  salah  satunya  yang  sering  terjadi adalah komplikasi kaki meliputi gangguan aliran darah pada  kaki.  Bila  nilai  ABI  di  antara  0,41–0,90  mmHg berarti iskemia ringan–sedang yang diindikasi ada resiko tinggi terjadinya luka pada kaki, sedangkan bila nilai ABI <0,40 mmHg diindikasikan kaki sudah mengalami kaki  nekrotik,  ganggren,  ulkus  dan  borok.  Sehingga penatalaksanaan  tidak  dapat  dilakukan  hanya  dengan terapi  komplementer  atau  non  farmakologi,  harus diberikan penanganan yang tepat.
Gangguan  aliran  darah  yang  ditandai  dengan penurunan ABI dapat disebabkan karena arterosklerosis dan  juga  latihan  fisik  yang  kurang  serta  kurangnya pengetahuan  mengenai  perawatan  kaki  diabetes, sehingga  menyebabkan  aliran  darah  terutama  aliran darah  pada  kaki  menjadi  kurang  lancar  dan  beresiko mengalami  kaki  iskemia  sedang  hingga  iskemia  berat. Oleh  karena  itu,  kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki diabetik  sangat  perlu  dilakukan  untuk  mencegah terjadinya masalah kaki pada penderita diabetes tipe II.
DSME  merupakan  suatu  proses  berkelanjutan yang  dilakukan  untuk  memfasilitasi  pengetahuan, keterampilan,  dan  kemampuan  klien  diabetes  melitus 21,22 untuk  melakukan  perawatan  mandiri. DSME bertujuan  untuk  mendukung  pengambilan  keputusan, perilaku  perawatan  diri,  pemecahan  masalah  dan kolaborasi  aktif  dengan  tim  kesehatan  untuk memperbaiki  hasil  klinis  dan  status  kesehatan.  DSME mengintegrasikan lima pilar penatalaksanaan DM yang 23 menekankan pada intervensi perilaku secara mandiri. DSME menggunakan metode pedoman, konseling, dan intervensi  perilaku  untuk  meningkatkan  pengetahuan mengenai  diabetes  dan  meningkatkan  keterampilan 24 individu dan keluarga dalam mengelola penyakit DM. Pendekatan  pendidikan  kesehatan  dengan  metode DSME  tidak  hanya  sekedar  menggunakan  metode penyuluhan  baik  langsung  maupun  tidak  langsung namun telah berkembang dengan mendorong partisipasi 25 dan  kerjasama  diabetesi  dan  keluarganya.   sehingga menyebabkan  peningkatan Ankle  Brachial  Index (ABI) dikarenakan  keterampilan  responden  dan  keluarga dalam penanganan penderita DM tipe II.
Selain DSME, senam kaki juga berpengaruh dalam peningkatan Ankle Brachial Index (ABI) responden. Senam kaki  merupakan  kegiatan  atau  latihan  yang  dilakukan untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu melancarkan peredaran darah bagian kaki. Senam kaki dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan  memperkuat otot-otot  kecil  kaki.  Selain  itu  dapat  meningkatkan kekuatan  otot  betis,  otot  paha  dan  juga  mengatasi
26 keterbatasan pergerakan sendiri.  Gerakan-gerakan kaki yang dilakukan selama senam kaki diabetik sama halnya dengan  pijat  kaki  yaitu  memberikan  tekanan  dan gerakan  pada  kaki  mempengaruhi  hormon  yaitu meningkatkan sekresi endorphin yang berfungsi sebagai menurunkan  sakit,  vasodilatasi  pembuluh  darah sehingga  terjadi  penurunan  tekanan  darah  terutama sistolik  brachialis  yang  berhubungan  langsung  dengan
27 nilai ABI.  Senam kaki menjadikan tubuh menjadi rileks dan  melancarkan  peredaran  darah.  Peredaran  darah yang  lancar  akibat  digerakkan,  menstimulasi  darah mengantar  oksigen  dan  gizi  lebih  banyak  ke  sel-sel tubuh,  selain  itu  membantu  membawa  racun  lebih
28 banyak untuk dikeluarkan.
Pasien  DM  setelah  diberikan  DSME  dan melakukan  senam  kaki  secara  rutin  responden  merasa nyaman,  mengurangi  nyeri,  mencegah  kerusakan  saraf dan  mengontrol  kadar  gula  darah  serta  meningkatkan
29 sirkulasi darah pada kaki.  Selain pemberian kombinasi DSME dengan senam kaki bahwa faktor lain juga sangat berperan  dalam  meningkatkan  ABI  selama  penelitian yang  berasal  dari  kemampuan  individu  untuk melakukan  perawatan  diri (self  care) dipengaruhi  oleh usia, status perkembangan, pengalaman hidup, orientasi sosial budaya, kesehatan dan sumber daya yang tersedia. Perawatan  diri  dilakukan  karena  adanya  masalah kesehatan  atau  penyakit  dengan  tujuan  mencegah
30 penyakit dan meningkatkan kesehatan.
Suatu  penelitian  tentang  pengaruh  senam  kaki diabetes terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien diabetes  melitus  tipe  II  di  Rumah  Sakit  Pacaran  Kasih GMIM  Manado,  menemukan  hasil  uji  statistik Pearson Chi–Square 0,001  berarti  terdapat  pengaruh  senam diabetik terhadap peningkatkan nilai Ankle Brachial Index 31 (ABI).   Selanjutnya  dari  hasil  uji  regresi  logistik sederhana diperoleh nilai OR (Odds Rasio) 1,238 artinya pasien  yang  yang  mengikuti  senam  diabetik  efektif meningkatkan  nilai  ABI  dibandingkan  penderita  DM yang tidak mengikuti senam. Hasil hitung effect size 0,60 jika  dibandingkan  dengan  effect  size  penelitian kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki  yang  memiliki hasil yang lebih tinggi. Selain dari hasil hitung effect size , rerata  ABI pre dan post dalam  penelitian  ini  memiliki selisih  yang  lebih  kecil  dibandingkan  penelitian kombinasi DSME dengan senam kaki.
Penelitian  tentangsenam  kaki  dan  ABI menunjukkan hasil bahwa rata-rata pre-tes t 0,62 dan post test 0,93 dengan selisih antara pre dan post (mean difference) adalah  0,31.  Sedangkan  hasil  uji Wilcoxon  test menunjukkan  hasil  secara  signifikan  0,005  ( p =<0,05) yang  artinya  ada  pengaruh  pemberian  senam  kaki terhadap Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  pasien  DM tipe  2.  Hasil  hitung effect  size  Cohen's mempunyai pengaruh yang kuat dengan nilai effect size Cohen's 1,95 (kuat).  Nilai  rerata  setelah  perlakuan (post  test) dalam penelitian  tersebut  sudah  menunjukkan  nilai  ABI  0,93
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
sudah termasuk dalam ABI normal >0,90 mmHg, akan tetapi dalam penelitian kombinasi DSME dan senam kaki menunjukkan  peningkatan  ABI  yang  lebih  tinggi  yaitu 32 1,10 mmHg.
Penelitian  yang  meneliti  efektifitas  kombinasi DSME dengan senam kaki diabetes pada pasien diabetes tipe  2  pada  tahun  2018,  menunjukkan  hasil  adanya penurunan  kadar  gula  darah  pasien  setelah  perlakuan yang  bermakna  (rerata  kadar  gula  darah  sebelum  dan setelah terapi adalah 301,13 mg/dL dan 184,08 mg/dL). Pada  kelompok  kontrol  tidak  terjadi  penurunan  kadar gula  darah  yang  signifikan.  Rerata mean  differences 33 menunjukkan p  value yang  signifikan.   Beberapa kelemahan dalam penelitian ini adalah alat pengukuran ABI  yang  tidak  menggunakan  Doppler  serta  dalam proses pengambilan data kurangnya pengawasan ketat pada  saat  pelaksanaan  DSME  dan  senam  kaki.  Terapi kombinasi ternyata juga dapat menurunkan kadar gula darah secara bermakna. Terjadi penguatan efek jika dua terapi diberikan bersama-sama.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan rerata Ankle Brachial  Index (ABI)  kelompok  intervensi  sebelum perlakuan  adalah  0,84  mmHg  dan  setelah  perlakuan terjadi  peningkatan  yaitu  1,10  mmHg  sudah  mencapai ABI  normal  >0,90  ( p =0,000).  Sedangkan  rerata  ABI sebelum perlakuan pada kelompok kontrol adalah 0,82 mmHg  dan  setelah  perlakuan  mengalami  penurunan menjadi  0,74  mmHg  masih  dalam  iskemia  ringan ( p =0,000).  Hasil  uji Independet  t  test secara  statistik  ada perbedaan  signifikan p =0,000,  yang  berarti  kelompok intervensi lebih efektif dalam meningkatkan ABI setelah diberikan kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki daripada kelompok kontrol yang tidak diberikan kombinasi DSME dan senam kaki. Saran  bagi  penelitian  selanjutmya  adalah  dengan penggunaan instrument Doppler untuk mengukur ABI serta  penambahan  kombinasi  terapi  dalam  penurunan tekanan darah penderita DM type 2.

## DAFTAR PUSTAKA
th
1. Sicree R SJ, Zimmet P.Diabetes Atlas; 4  ed: The global burden, 2009.
2. AlvindaYuanita,Pengaruh  Diabetes  Self  Management Education (DSME) terhadap Resiko Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien Rawat Jalan dengan Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 di RSD dr. Soebandi Jember. E-jurnal pustaka kesehatan. Vol 2 (no.1), 2014.
3. Sutandi  A.  Self  Management  Education  (DSME)  sebagai metode  alternatif  dalam  perawatan  mandiri  pasien  diabetes melitus  di  dalam  keluarga.  Jurnal  Manajemen  tahun  2019 nomor 321: 47–52, 2012.
4. Smeltzer S, Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H.,  Textbook th of  Medical–Surgical  Nursing,  12   ed:  Philadelphia:  Wolter Kluwer Health, 2010.
5. Suyono S. Diabetes Melitus Di Indonesia. S. Setiati IA, A. W. Sudoyo,  &  Simadibrata,  editor.  Jakarta:  Interna  Publishing, 2014.
6. Jateng D. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013. Semarang: DinkesJateng, 2018.
7. Semarang  PS.  Prevelensi  Penderita  Diabetes  Mellitus  Tahun 2017., 2018.
8. Picon PX, Zanatta, C. M., Gerchman, F., Zelmanovitz, T., Gross, J.  L.,  &  Canani,  L.  H.  Analysis  of  the  criteria  used  for  the definition  of  metabolic  syndrome  in  patients  with  type  2 diabetes  mellitus.  Arquivos  Brasileiros  De  Endocrinologia  E Metabologia. 2006;50(2), 264–270.
9. PARKENI. Konsensus Pengelolaan  dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta: PARKENI; 2011.
10. P  M.  The  Efficacy  of  Diabetes  Patient  Education  and Self–Management  Education  in  Type  2  Diabetes.  Canadian Journal of Diab. 2011:35 (1): 46–53.
11. Soegondo S. Hidup Secara Mandiri Dengan Diabetes Mellitus Kencing Manis SakitGula. Jakarta: FKUI; 2008.
12. Nussbaumerová B, Rosolová, H., Ferda, J., Sifalda, P., Sípová, I., & Sefrna, F. The ankle brachial index in type 2 diabetes. Vnitrní Lékarství. 2011:57(3), 299–305.
13. Bundó M, Urrea, M., Muñoz, L., Llussà, J., Forés, R., &Torán, P. Correlation  between  toe–brachial  index  and  ankle–brachial index  in  patients  with  diabetes  mellitus  type  2. MedicinaClínica. 2013:140(9), 390–4.
14. Le  Faucheur  A,  Desvaux,  B.  N.,  Bouyé,  P.,Jaquinandi,  V., Saumet,  J.  L.,  &  Abraham,  P.  The  physiological  response  of ankle systolic blood pressure and ankle to brachial index after maximal  exercise  in  athletes  is  dependent  on  age.  European Journal Of Applied Physiology. 2006:96(5), 505–10.
15. Waspadji S. Buku Ajar IlmuPenyakitDalam Kaki Diabetes. S. Setati  IA,  A.  W.  Sudoyo,  &  M.  Simadibrata,  editor.  Jakarta: Interna Publishing; 2014.
16. Wahyuni TD. Ankle Barchial Index (ABI) sesudah senam kaki diabetes pada penderita diabetes tipe 2. Jurnal Keperawatan, ISSN 2086–3071. 2013;4, No 2.
17. Arisfa AWN. Senam kaki diabetik efektif meningkatkan Ankle Brachial  Index  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2.  Journal  Iptek Terapan. 2016;9:155–64.
18. Farianingsih  GRRS.  Senam  kaki  diabetes  menurunkan  kadar gula darah pasien diabetes melitus tipe 2. 2015;06:02.
19. Tri  Sunaryo  S.  Pengaruh  senam  kaki  diabetik  terhadap penurunan resiko ulkus kaki diabetik pada pasien DM tipe 2 di perkumpulan  diabetik.  Jurnal  Terpadu  Ilmu  Kesehatan. 2014;Volume 3, No 1.
20. Taylor RB. Managing Diabetes With Exercise 6 Tips for Nerve P a i n .   R e t r i e v e d   J a n u a r y   1 5 ,   2 0 1 5 ,   f r o m http://www.webmd.com/diabetes/features/6-exercise-tips. 2010.
21. Julio  WAinstein  MD  ZeF,  M.D,  Mona  Boaz,  Ph.D,  Iliana Harman Boehm, M.D. Efficacy of Ozone–Oxygen Therapy for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Technology & therapeutics. 2011;13(11).
22. Rahmaningsih BY NHS, Iin Novita N, PD S. Hubunganantara Nilai Ankle Brachial Index denganKejadian Diabetic Foot Ulcer pada Penderita Diabetes MelitusTipe 2 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2016.
23. Nuniek  Nizmah  Fajriyah  ADK,  Nurul  Fatikhah,  Annas  Jaya Amrullah.  Kejadian  Ulkus  Diabetik  pada  Pasien  Diabetes Melitus yang Merokok Jurnal Ilmiah Kesehatan (JIK) 2013;Vol V, No 2.
24. Sudoyo A, Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., & Setiati, S. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Jakarta:  Kedokteran  EGC; 2009.
25. Eva Rahayu RK, Made Sumarwati. Pengaruh program diabetes
self  management  education  berbasih  keluarga  terhadap kualitas  hidup  penderita  diabetes  melitustipe  II  di  wilayah Puskesmas  II  Baturraden.  Jurnal  Keperawatan  Soedirman. 2014;Volume 9, No.3,.
26. Funnell  MM, et  al .  National  Standards  for  Diabetes  Self- Management  Education.  Diabetes  Care.  2008;31  Supplement 1:S87–S94.
27. Funnel M, Anderson, R. Patient empowerment: reflections on the  challenge  of  fostering  the  adoption  of  a  new  paradigm. 2005.
28. al  NSe.  Increasing  Diabetes  Self  Management  Education  in Community Settings. Am J Prev Med. 2002;22 (4S): 39–66.
29. Jack  L,  Liburd,  L.,  Spencer,  T  &  Airhihenbuwa,  C.O. Understanding  the  environmental  issues  in  diabetes  self  – management education research: a re examination of 8 studies in  community–based  settings.  Annal  of  Internal  Medicine Journal. 2014;140,964–971.
30. Glasgow RaA, R. . Moving for Compliance to Adherence is not enough: Something Entirely Different is Need Diabetes Care. 1999; 22: 403–408.
31. Inartry  M,    Mario  K,    Lando  S,  2017,  Pengaruh  Senam  Kaki Diabetes  terhadap  Nilai  Ankle  Brachial  Index  pada  Pasien diabetes Mellitus tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih Gmim Manado, Journal KeperawatanUnsrat, 5 (1): 1–11
32. Wahyuni  A,  2015,  Senam  kaki  DiabetikEfektifMeningkatkan Ankle  Brachial  Index  Pasien  Diabetes  MelitusTipe  2,  Jurnal Ipteks Terapan Research of Applied Science and Education 9 (2), 155–164
33. Ningsih R, Fatmasari D, Yuswanto TJA, 2018, Combination of diabetic self management education (DSME) with diabetic foot exercises on blood sugar level in type II diabetes patients. Int J of Allied Med Sci and Clin Res ; 6(3): 676–683.
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II