## STRATEGI PENGEMBANGAN INSTALASI FARMASIBERBASIS EVALUASI AKREDITASI DENGANMETODE MATRIK

## DEVELOPMENT STRATEGY OF PHARMACY UNIT BASED ON ACCREDITATION EVALUATION OF MEDICATION MAN WITH MATRIX METHOD
Indah Tripujiati Info Artikel Abstrak Sejarah Artikel: Diterima: 02 November 2017 Disetujui 15 Desember 2017
Dipublikasikan 16 Desember 2017
Latar  Belakang: Akreditasi  diperlukan    sebagai  cara  efektif  untuk  mengevaluasi  mutu dan  manajemen   suatu rumah  sakit. Tujuan :  Untuk  mengetahui tingkat kesesuaian tujuh standar pelayanan farmasi terhadap standar akreditasi dan strategi pengembangan instalasi farmasi dengan metode Matrik.Dianalisisdeskriptif kuantitatif dan kualitatif, pengumpulan data  menggunakan  instrumen  kuisoner  Depkes  yang  telah  diuji  validitas  dan  reliabilitas kepada 50 responden dan  wawancara terhadap semua pegawai di instalasi farmasi RSUD Dr.  Moewardi  Surakarta. Hasil: Tingkat  kesesuaian  manajemen  penggunaan  obat IFRSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2015 terhadap standar akreditasi manajemen penggunaan  obat  Kementrian  Kesehatan  tahun  2012  adalah  pemesanaan  dan  pencatatan 87,73%;  penyimpanan  85,73%;  pemantauan  85,6%;  pemberian  84,9%;  persiapan  dan penyaluran  81,6%;  seleksi  dan  pengadaan  81,33%;  organisasi  dan  manajemen  79,73%. Strategi  pengembangan  IFRSUD  Dr.  Moewardi  berdasarkan  metode  matrik  adalah organisasi dan  manajemen 35; pemantauan 31,2;  seleksi dan pengadaan 25,2; pemberian 20,4;  persiapan  dan  penyaluran  10,8;  penyimpanan  6;    pemesanaan  dan  pencatatan 1,1. Simpulan  dan  saran :  Pelayanan  farmasi  RSUD  Dr.  Moewardi  sudah  memenuhi standar  akreditasi  yaitu  diatas  80%,  akan  tetapi  terjadi  selisih  dengan  skor  maksimal KARS (100%). Perlu penelitian demgan metode pengembangan CARL,SWOT
Kata Kunci: Standar akreditasi, strategi pengembangan, metode matrik

## Keywords:
Accreditation Standards,
Strategy, Service Development Plan.

## Abstract
Background: Accreditation  is  needed  as  an  effective  way  to  evaluate  the  quality  and management  of  a  hospital. Objectives of  this  study  are  to  determined  the  level  of conformity seven standards of pharmaceutical services to the accreditation standards and the  development  strategy  of  pharmacy  with  matrix  method.This  study  used  the  health department (depkes) questionnaire and interviews of 50 respondents. The subjects of this study    were  all  employees  at  pharmacy  installation  of  Dr.  Moewardi  Hospital Surakarta. Result: Concordance  rate  of  drug  usage  management  IFRSUD  Dr.  Moewardi Surakarta  in  2015  against  drug  use  management  accreditation  standards  Ministry  of Health  in  2012  was  87.73%  booking  and  recording;  Storage  85.73%;  monitoring  of 85.6%;  provision  of  84.9%;  preparation  and  distribution  of  81.6%;  selection  and procurement  of  81.33%;  organization  and  management  of  79.73%.  The  development strategy  IFRSUD  Dr.  Moewardi  based  matrix  method  is  the  organization  and management  of  35;  31.2  monitoring;  selection  and  procurement  of  25.2;  20.4 administration;  preparation  and  distribution  of  10.8;  6  storage;  booking  and  recording 1.1. Conclusions  and  suggestions: Pharmacy  services  IFRSUD  Dr.  Moewardi  already meet the accreditation standards of 80%, but there is a different with the maximum score KARS (100%).Need research with development method of  CARL,SWOT.
Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017

## PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang  dipengaruhi  oleh  perkembangan  ilmu  pengetahuan  kesehatan,  kemajuan  teknologi,  dan  kehidupan sosial  ekonomi  masyarakat  yang  harus  tetap  mampu  meningkatkan  pelayanan  yang  lebih  bermutu  dan terjangkau oleh masyarakat  agar  terwujud derajat  kesehatan  yang setinggi-tingginya (Permenkes, 2014). Upaya  kesehatan  merupakan  kegiatan  untuk  memelihara  dan  meningkatkan  kesehatan    dalam mewujudkan  derajat  kesehatan  yang  optimal  bagi  masyarakat,  dan  diselenggarakan  dengan  pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang  dilakukan  secara  menyeluruh,  terpadu  dan  berkesinambungan.  Konsep  kesatuan upaya kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk di  rumah  sakit,  fungsi  utama  rumah  sakit  itu  sendiri  adalah  untuk  menyelenggarakan  upaya  kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi pasien (Depkes RI, 2004).
Rumah sakit pada saat ini diakui sebagai entitas yang sangat rumit, kompleks dan beresiko tinggi, untuk  memperoleh  ijin  penyelenggaraan  rumah  sakit  diperlukan  banyak  persyaratan,  mulai  terpisahkan dari  system  pelayanan  rumah  sakit  yang  utuh  dari  ijin  prinsip  pendirian  rumah  sakit  yang  meliputi persyaratan lokasi, kajian analisa dampak lingkungan, luas area hingga ijin operasional rumah sakit yang harus  memenuhi  sarana  maupun  prasarana,  ketersediaan  sumber  daya,  fasilitas  penunjang  dan  system manajemen  dan  informasi,  sedangkan  untuk  jenis  atau  klasifikasi  rumah  sakit  kelas  A,  B,  C,  harus terlebih dahulu lulus akreditasi rumah sakit yang dilakukan oleh komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) (Reny,  2014).Akreditasi  diperlukan  sebagai  cara  efektif  untuk  mengevaluasi  mutu  suatu  rumah  sakit, yang sekaligus berperan sebagai sarana manajemen (DEPKES RI, 2011)
Instalasi  Farmasi  di  rumah  sakit  harus  memenuhi  standar  akreditasi  dalam  pengelolaan manajemen  obat    (MPO)  dimana  terdapat  tujuh  standar  antara  lain,  standar  organisasi  dan  manajemen, standar  seleksi  dan  pengadaan,  standar  penyimpanan,  standar  pemesanan  dan  pencatatan,  standar persiapan penyaluran, standar pemberian dan standar pemantauan.
Strategi  merupakan    pendekatan  pola  pikir,  perencanaan  pola  pikir,  perencanaan,  pengambilan keputusan,  menghubungkan  misi  dengan  lingkungan.  Manajemen  strategi  dibuat  untuk  pendekatan filosofi  untuk  mengelola  organisasi  yang  sangat  kompleks.  Strategi  untuk  meningkatkan  mutu  rumah sakit dengan melibatkan lembaga external dalam bentuk kegiatan akreditasi. Akreditasi dianggap berhasil kalau  dapat  meningkatkan  mutu  organisasi  dengan  cara  merangsang  motivasi  dan  komitmen  internal terhadap self assessment dan perubahan (Shaw, 2004).
Berdasarkan  penelitian  dari  Wulan  Agustin  menunjukkan  bahwa  total  skor  rata-rata  pencapaian hasil observasi di IFRS RSUD Pekalongan (79,5%) ada selisih skor dengan penilaian standar  akreditasi antara manajemen penggunaan obat staff IFRS.IFRSUD Dr. Moewardi Surakartamerupakan rumah sakit terakreditasi  KARS  tingkat  Paripurna  untuk  memperbaiki  mutu  pelayanan  mampu  meningkatkan  posisi dan  keberadaannya  di  tengah-tengah  pelayanan  yang  ada  dan  dapat  mengambil  strategi  yang  kompetitif sehingga  mampu  meningkatkan  eksistensinya  dan  memberikan  pelayanan  yang  berkualitas  bagi masyaraka,  sehingga  RSUD  Dr.  Moewardi  memerlukan  akreditasi  bertaraf  Iinternational.  Penelitian  ini akan ntuk mengetahui tingkat kesesuaian pelayanan manajemen penggunaan obat Kementrian Kesehatan tahun  2012  yang  terdiri  dari:  organisasi  dan  manajemen,  seleksi  dan  pengadaan,  penyimpanan,

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
pemesanan  dan  pencatatan,  persiapan  dan  penyaluran,  pemberian  (administration)  dan  pemantauan (monitoring), serta strategi pengembangan Pelayanan Farmasi manajemen penggunaan obat  berdasarkan metode matrik

## METODE
Penelitiandianalisis  secara  deskripsi  kuantitatif  dan  kualitatif.  Cara  pengumpulan  data  dilakukan dengan  menggunakan  intrumen  kuesioner self  assessment apoteker  dan  TTK  yang  terlibat  dalam  proses akreditasi berupa hasil hitungan dari jawaban respon dan kuesioner, untuk mendukung hasil dari jawaban kuesioner  dilakukan    wawancara  secara  mendalam  untuk  menggali  hal-hal  yang  berhubungan  dengan standar  akreditasi  pelayanan  farmasi,  kesiapan  proses  akreditasi  dan  strategi  rencana  pengembangan pelayanan farmasi.
Subyek  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  Apoteker  dan  Asisten  Apoteker  yang  terlibat  dalam akreditasi  di  IFRSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  yang  berjumlah  50  responden.  Penelitian  dilaksanakan pada bulan September sampai November
Instrumen  pada  penelitian  merupakan  kuesioner  yang  daftar  pertanyaan  terstruktur  untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kesesuaian pelaksanaan tujuh standar akreditasi pelayanan farmasi di  IFRSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta.Kuesioner  berisi  beberapa  pertanyaan  dari  7  standar  pelayanan farmasi  berdasarkan  Manajemen  Penggunaan  Obat  (MPO)  berupa  MPO  1  standar  organisasi  dan manajemen,  MPO  2  standar  seleksi  dan  pengadaan,  MPO  3  standar  penyimpanan,  MPO  4  standar pemesanan dan pencatatan, MPO 5 standar persiapan penyaluran, MPO 6 standar pemberian dan MPO 7 standar pemantauan.
Analisis  kualitatif  variabel-variabel  penelitian  dibuat  secara  deskriptif  menurut  karakteristik variable  penelitian.  Analisis  kuantitatif  menggunakan  strategi  pengembangan  menggunakan  Metode Matrik  dengan  membandingkan  dengan  elemen  elemen  penilaian  berdasarkan  NACCHO  2012 prioritizing issues.

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Selisih Persentase nilai akreditasi hasil observasi di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan standar yang ditetapkan oleh Departeman Kesehatan untuk pencapaian akreditasi maksimal
No. Standar Pelayanan Farmasi Hasil IFRS (%) Standar akreditasi KARS (%) Selisih observasi (%) 1. Organisasi dan Manajemen 79,73 100 -20,27 2. Seleksi dan Pengadaan 81,33 100 -18,67 3. Penyimpanan 85,73 100 -14,27 4. Pemesanan dan Pencatatan 87,73 100 -12,27 5. Persiapan dan penyaluran 83 100 -17 6. Pemberian 84,9 100 -15.1 7. Pemantauan 85,6 100 -14,4 Skor akreditasi dan rata-rata pencapaian 84 100 -16

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
Tabel 2. Matrik untuk penentuan prioritas masalah
No Standar Akreditasi MPO.1  MPO.2  MPO.3  MPO.4  MPO.5  MPO.6  MPO.7  Total  Prioritas 1 MPO.1 5 5 10 5 5 5 35 I 2 MPO.2 1/5 5 5 5 5 5 25,2 111 3 MPO.3 1/5 1/5 5 1/5 1/5 1/5 6 V 4 MPO.4 1/10 1/5 1/5 1/5 1/5 1/5 1,1 VII 5 MPO.5 1/5 1/5 5 5 1/5 1/5 10,8 VI 6 MPO.6 1/5 1/5 5 5 1/5 5 20,4 1V 7 MPO.7 1/5 1/5 5 5 1/5 1/5 31,2 11 1 = sama pentingnya
5 = signifikan lebih penting
10  = sangat lebih penting
1/5  = signifikan kurang penting
1/10 =sangat kurang penting
Tabel 3. Presentase pencapaian nilai akreditasi dari yang paling sesuai ke paling tidak sesuai No   Standar pelayanan farmasi
Skor IFRS 1 Pemesanan dan pencatatan 87,73% 2 Penyimpanan 85,73% 3 Pemantauan 85,6% 4 Pemberian 84,9% 5 Persiapan dan Penyaluran 81,6% 6 Seleksi dan pengadaan 81,33% 7 Organisasi dan manajemen 79,,73%
Tabel 4.  Strategi  dan  rencana  yang  sudah  dilakukan  dan  strategi  yang  perlu  dikembangkan berdasarkanmetode matrik Nilai skor yang belum memenuhi standar akreditasi Masalah Strategi dan rencana yang dilakukan StandarAkreditasi Organisasi dan Manajemen (Prioritas I) MPO1P1: Identifikasi Petugas Kompeten MPO1P2 Perencanaan dalam mengidentifikasi penggunaan obat Rumahsakitmengidentifikasi, petugas untukmensupervisipelayanan kefarmasian,  kualifikasi  memenuhi akan tetapi belum berpengalaman, Ada  dokumen,  semua  penataan pelayanan dilibatkan
adanya kebijakan  tidak  ada  review  sistem
-Perlu  petugas  yang  berpengalaman dalam mensurvisi.
-Perlu adanya review sistem manajemen.

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
Nilai skor yang belum memenuhi standar akreditasi Masalah Strategi dan rencana yang dilakukan manajemen. Pemantauan (Prioritas II) MPO7P1: Menggunakan informasi pelaporan kesalahan  obat  untuk memperbaiki proses penggunaan Menggunakan  informasi  pelaporan kesalahan  obat  dan  tidak  dalam waktu yang di tetapkan -Perlu menggunakkan informasi pelaporan kesalahan obat (memonitor)    dalam  kurun  waktu yang ditetapkan. MPO7P2: Monitoring kepada pasien  terhadap  efek penggunaan obat termasuk  obat  yang  di harapkan. Ada  monitoring  kepada  pasien, dilakukan  oleh  dokter,  perawat  dan praktisi  kesehatan  secara  rutin (belum ada evaluasi) -Perlu  adanya  evaluasi  monitoring kepada pasien. Seleksi dan Pengadaan (Prioritas III) MPO2P1 : Pengawasan Obat Ada  metode  untuk  mengawasi obat,  ditetapkan  oleh  pimpinan rumah sakit, diketahui oleh sebagian  anggota.  (belum  diketahui oleh seluruh anggota -perlu diketahui oleh seluruh anggota dalam pengawasan obat. MPO2P2 : Proses persetujuan dan pengadaan Sudah sesuai ada proses persetujuan dalam  pengadaan  obat  diketahui akan  tetapi  hanya  diketahui  oleh sebagian anggota disertai evaluasi. -Perlu  diketahui  oleh  semua  anggota dalam proses persetujuan dan pengadaan. Pemberian (Prioritas IV) MPO6P1: Dilakukan  verifikasi  hanya  obat, jumlah dosis dan nama pasien.(tidak dilakukan verifikasi yang menyeluruh) -Dilakukan verifikasi secara menyeluruh. Obat, Jumlah Dosis Obat dan Route Pemberian MPO6P2: Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk dokumentasi  tetapi  hanya  sebagian pengelolaaan. -Perlu dokumentasi secara menyeluruh Pendokumentasian  dan pengelolaan  setiap  obat yang  dibawa  ke  dalam rumah sakit MPO6P4: Ada  proses  persetujuan  pengadaan obat, diketahui oleh seluruh anggota akan tetapi belum ada evaluasi -Perlu adanya evaluasi untuk persetujuan dan pengadaan. Persetujuan dan pengadaan  obat  yang dibutuhkan

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
Nilai skor yang belum memenuhi standar akreditasi Masalah Strategi dan rencana yang dilakukan Penyimpanan (Prioritas V) MPO3P1: Penyimpanan produk nutrisi Sudah sesuai  kebijakan  rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan produk  nutrisi  akan  tetapi  belum dikendalikan dengan baik. -Perlu dikendalikan dengan baik untuk penyimpanan produk nutrisi MPO3P2: Pemusnahan  Obat  yang kadaluwarsa Ada  sistem  penarikan  obat  dan dimonitor dengan baik, tetapi belum sesuai dengan prosedur yang dikeluarkan pemerintah. -Perlu  perbaikan  sesuai  prosedur yang dikeluarkan oleh pemerintah PersiapandanPenyaluran (Prioritas VI) MPO5P1: Persiapandanpenyaluranditelaah ketepatannya  sebelum  diberikan kepada  pasien  oleh  professional yang terlatih hanya meliputi sebagian elemen. -Perlu  di  evaluasi  oleh  profesional yang terlatih meliputi semua elemen. Menelaahketepatanpad apesananobat MPO5P2: Ada sistem penyaluran dan pendistribusian  obat  yang  seragam dan dilaksanakan akan tetapi kurang  akurat  dan  tepat  waktu. Dalam  penyaluran  obat  dilakukan dengan fomulir untuk memperkecil terjadinya kesalahan. -Sistem penyaluran dan pendistribusian  obat  perlu  akurat  dan tepat. Sistempenyalurandanpe ndistribusianobat Pemesanan dan Pencatatan (Prioritas VII) MPO4P1: Pemesananobatataupen ulisanresepakseptabel Ada  kebijakan  dan  dilaksanakan, pemesanan  obat  sesuai  akan  tetapi tidak    mencakup    semua    elemen- elemen. Perlu mencakup semua elemen   untuk pemesanan  obat  atau  penulisan  resep akseptabel Keterangan : MPO :Manajemenpenilaianobat P
:Pertanyaan

## PEMBAHASAN
Penelitian  menggunakan  50  responden    di  RSUD  Dr  Moewardi  Surakarta  dengan  cara penyebaran kuisoner yang telah di validasi serta diperkuat dengan wawancara.Pada tabel 1 menunjukkan bahwa ada 1 standar pelayanan farmasi  yang  tidak memenuhi standar akreditasi  yaitu standar  organisasi

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
dan  manajemen  sedangkan  untuk  6  standar  pelayanan  farmasi  sudah  memenuhi  standar  akreditasi  yaitu lebih dari 80%.
Dari hasil di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa  bahwa pada dasarnya pelayanan farmasi RSUD Dr. Moewardi sudah memenuhi standar akreditasi yaitu diatas 80%, akan tetapi terjadi selisih dengan skor maksimal KARS (100%). Pada tabel 2 dapat dilihat adanya penentuan skala prioritas masalah yang dibagi menjadi
tujuh prioritas).
Berdasarkan observasi dan wawancara  yang telah dilakukan dengan beberapa informan terhadap proses  pengelolaan  obat  di  Instalasi  Farmasi  RSUD  Dr  Moewardi  Surakarta,  terdapat  beberapa  masalah pengelolaan  obat  yang  perlu  dibenahi.  Oleh  karena  itu,  peneliti  mengusulkan  strategi  perbaikan manajemen  pengelolaan  di  RSUD  Dr  Moewardi  Surakarta.Hal  ini  dapat  dilihat  pada  tabel  1.  Agar mendapatkan hasil yang baik perlu adanya prioritas masalah, maka dilakukan pembobotan dengan metode Matrik

## SIMPULAN
Tingkat  kesesuaian  manajemen  penggunaan  obat  IFRSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  pada  tahun 2015  standar  akreditasi  manajemen  penggunaan  obat  Kementrian  Kesehatan  tahun  2012  adalah pemesanaan  dan  pencatatan  87,73%;  penyimpanan  85,73%;  pemantauan  85,6%;  pemberian  84,9%; persiapan dan penyaluran 81,6%; seleksi dan pengadaan 81,33%; organisasi dan manajemen 79,73%.
Strategi pengembangan IFRSUD Dr. Moewardi berdasarkan metode matrik adalah organisasi dan manajemen  79,73%    perlu  mengidentifikasi  petugas  yang  berpengalaman  dalam  mensurvisi  dan  review sistem  manajemen;  pemantauan  85,6%    menggunakan  informasi  pelaporan  kesalahan  obat  perlu ditentukan waktunya untuk monitoring; seleksi dan pengadaan 81,33% dalam pengawasan metode harus diketahui  semua  karyawan  serta  evaluasi  untuk  proses  persetujuan  pengadaan;  pemberian  84,9% pemberian obat harus diverifikasi secara menyeluruh; penyimpanan 85,73% penyimpanan produk nutrisi dikendalikan  dengan  baik  serta  pemusnahan  obat  kadaluwarsa  sesuai  dengan  prosedur  kebijakan pemerintah;  persiapan  dan  penyaluran  81,6%  perbaikan  sistem  penyaluran  dan  pendistribusian; pemesanaan dan pencatatan 87,73% pemesanan mencakup semua elemen.

## SARAN
Disarankan  untuk  melakukan  penelitian  dengan  judul  yang  sama  tetapi  dengan  metode pengembangan yang lain, seperti CARL, SWOT.

## DAFTAR  PUSTAKA
Departemen  Kesehatan  RI.2004.  Direktorat  Jenderal    Pelayanan  Medik,  “ Standar  Pelayanan  Rumah Sakit” , Jakarta.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2012.  Permenkes  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  012  Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah sakit. Kementerian Kesehatan RI, Jakarta
Kementerian  Kesehatan  RI  Direktorat  Jendral  Bina  Upaya  Kesehatan  RI  Dengan  KARS  2011. Standar Akreditasi Rumah Sakit : Jakarta
National Association of Country & City Health Officials (NACCHO).  2010. The National Connection for Local Public Health

## Indah Tripujiati | Strategi Pengembangan Instalasi Farmasi
Jurnal Wiyata, Vol. 4 No. 2 Tahun 2017
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  58  Tahun  2014  tentang  Standar  Pelayanan Kefarmasian  di  Rumah  Sakit,  Direktorat  Jenderal  Pelayanan  Kefarmasian  di  Rumah  Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  56  Tahun  2014  tentang  Klasifikasi  Dan Perizinan Rumah Sakit. Kementrian Kesehatan RI
Reny.  2014. Strategi  Pengembangan  Instalasi  Farmasi  Berbasis  Evaluasi  Akreditasi  Dengan  Metode Hanlon  Di  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  Provinsi  Sulawesi  Selatan (Tesis).Surakarta: Fakultas Farmasi, Universitas Setia Budi.
Shaw, C, D. 2004. Toolkit for Accreditation Program. The National Society for Quality in Health Care