Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.php/avicenna Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 42

## ANALISIS PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT QIM BATANG TAHUN 2022

## Analysis Of Pending Claims At BPJS Inpatient At Qim Batang Hospital In 2022
Endah Widaningtyas 1,* , Fadhila Putri Novinawati 2 , Andri Asmorowati 3
STIKES HAKLI Semarang,
1 endahwidaningtyas@gmail.com*

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Pengajuan  klaim  dapat  diterima  BPJS  Kesehatan  jika  sesuai dengan  alur  dan  prosedur  yang  sudah  ditentukan  dan  sesuai  dengan  ketentuan administrasi  pelayanan,  medis  dan  koding.  Rumah  Sakit  QIM  Batang  masih memiliki klaim  terpending  pada setiap bulannya dengan  penyebab tertinggi  pada aspek koding.
Tujuan penelitian: Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisa pending klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit QIM Batang Tahun 2022.
Metode: Jenis  penelitian  adalah  observasional  analitik  dengan  metode pengumpulan  data  melalui  observasi.  Sampel  penelitian  adalah  berkas  pending klaim bulan Oktober-Desember tahun 2022. Analisis data secara deskriptif (analisis univariat) untuk menggambarkan karakteristik klaim klaim BPJS Kesehatan.
Hasil: Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  3219  klaim  diajukan  pada Triwulan 4 tahun 2022, terdapat  176 (5,46%)  klaim terpending  dalam pengajuan klaim  dengan  kesalahan  tertinggi  pada  aspek  koding  sebesar  68,18%  dengan ketidaktepatan pada kesalahan kode, reseleksi kode, dan kode ganda.
Simpulan: Penyebab  pending  klaim  BPJS  rawat  inap  paling  tinggi  dikarenakan kesalahan koding sehingga diperlukan pelatihan untuk meningkatkan keterampilan koder.
Kata kunci : pending klaim; koding; BPJS

## ABSTRACT
Background: BPJS Health can accept claims if they comply with the predetermined flow and procedures and comply with service administration, medical and coding provisions.  QIM  Batang  Hospital  still  has  the  most  pending  claims  every  month with the highest causes in the coding aspect.
Research purposes: The aim of this research is to analyze pending BPJS Inpatient claims at QIM Batang Hospital in 2022.
Methods:  The  type  of  research  is  analytical  observational  with  data  collection methods  through  observation.  The  research  sample  is  pending  claim  files  for October-December  2022.  Data  analysis  is  descriptive  (univariate  analysis)  to describe the characteristics of BPJS Health claims.
Results: The research results show that of the 3219 claims submitted in Quarter 4 of  2022,  there  were  176  (5.46%)  pending  claims  with  the  highest  errors  in  the coding aspect at 68.18% with inaccuracies in  code errors, code reselection, and double codes. .
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 43
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Conclusion:  The highest cause of pending BPJS inpatient claims is due to coding errors, so training is needed to improve coder skills.

## Keywords: pending claim; coding; BPJS

## PENDAHULUAN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang  dibentuk  untuk  menyelenggarakan  program  jaminan  kesehatan.  Metode pembayaran  rumah  sakit  dengan  menggunakan  INA-CBGs  yaitu  tarif  pelayanan kesehatan  berdasarkan  kode  kelompok  diagnosa  dan  prosedur  di  rekam  medis (Permenkes,  No.  26  Tahun  2021).    Pembayaran  ini  dikembangkan  dari  sistem bauran kasus ( casemix ) dengan mengelompokan diagnosis dan prosedur dengan ciri klinis  serta  biaya  yang  sama  atau  mirip.  Pengelompokkannya  dilakukan  dengan menggunakan grouper. Pengajuan klaim dapat diterima BPJS Kesehatan jika sesuai dengan  alur  dan  prosedur  yang  sudah  ditentukan  tentang  aspek  administrasi kepesertaan,  administrasi  pelayanan  dan  pelayanan  kesehatan.  Apabila  berkas klaim tidak sesuai dengan ketentuan, maka berkas klaim akan dikembalikan kepada pihak  rumah  sakit  untuk  melakukan  revisi  agar  dapat  mendapatkan  penggantian biaya klaim oleh BPJS Kesehatan.
Klaim  pending  yaitu  pengembalian  klaim  karena  belum  ada  kesepakatan antara  BPJS  Kesehatan  dan  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjut  terkait kaidah  koding  maupun  medis  ( dispute  claim ),  dan  penyelesaiannya  dilakukan sesuai  dengan  ketentuan  peraturan  perundang  –  undangan  (Peraturan  BPJS  No.7 Tahun  2018).  Keakurasian  dalam  pengkodean  suatu  penyakit  dan  tindakan sangatlah penting karena terkait dengan pembiayaan pelayanan kesehatan. Akurasi kode  data  klinis  sangat  menentukan  kelancaran  dari  proses  pengajuan  klaim penggantian biaya pelayanan kesehatan kepada pihak BPJS. Banyak kasus klaim yang dikembalikan oleh BPJS dikarenakan kurangnya kelengkapan informasi, dan koding yang tidak akurat. Kelengkapan klaim dan kebenaran data menjadi prasyarat utama agar terverifikasi.
Penelitian  Maulida  (2022)  menyebutkan  bahwa  penyebab  pending  klaim adalah  berkas  tidak  lengkap,  kurang  tepatnya  koding,  dan  kurang  lengkapnya pemeriksaan  penunjang.  Menurut  Kusumawati  (2018),  penyebab  pending  klaim yaitu  kesalahan  dalam  proses  koding  dan  kesalahan  input  data.  Kesalahan penempatan diagnosa primer dan sekunder tidak sesuai dengan kaidah koding pada ICD 10, diagnosa primer dan sekunder tidak sesuai dengan kaidah koding pada ICD 10, diagnosa yang banyak melibatkan SDM, dan ketidaklengkapan resume medis. Berdasarkan  hasil  survey  pendahuluan  di  Rumah  Sakit  QIM  (Qolbu  Insan Mulia) Batang, didapatkan data pending klaim BPJS Rawat  Inap pada bulan Juli sampai  September  (Triwulan  3)  tahun  2022  dengan  beberapa  faktor  penyebab antara lain diagnosa kurang sesuai, potensi readmisi, ketidaklengkapan dokumen, reseleksi, dan masalah penjaminan. Jumlah klaim BPJS yang diajukan RS Qim pada Triwulan  III  Tahun  2022  sejumlah  3157  berkas  dengan  jumlah  pending  klaim sebesar 226 berkas (7,1%). Sebanyak 180 berkas (79,6%) dipending dikarenakan aspek koding. Rincian pending klaim karena aspek koding pada bulan Juli sebesar 54  berkas,  bulan  Agustus  sebesar  56  berkas,  dan  bulan  September  sebesar  70
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 44 Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
berkas. Data ini menunjukkan bahwa masih terdapat data klaim BPJS terpending dengan presentase yang meningkat setiap bulannya dengan berbagai penyebab dan paling  banyak  karena  aspek  koding.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis penyebab pending klaim BPJS Rawat Inap Rumah Sakit QIM Batang Tahun 2022 .

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  kuantitatif  dengan  pendekatan observasional analitik yaitu menganalisis hubungan antara variabel uji (dependen dan independen). Penelitian ini dilakukan secara retrospektif, dengan pengumpulan data  dimulai  dari  pending  klaim  dan  ditelusuri  penyebabnya  (Sudaryono,  2018). Penelitian dilakukan di Rumah Sakit QIM Batang pada bulan Oktober-Desember tahun 2022.  Populasi penelitian terdiri dari berkas klaim BPJS pasien rawat inap aspek koding yang dipending oleh BPJS di Rumah Sakit QIM Batang pada bulan Oktober-Desember  tahun  2022  dengan  menggunakan  teknik  sampling  jenuh (sensus).
Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi/pengamatan dan wawancara. Data diperoleh dari berkas klaim revisi dan rekam medis pasien rawat inap dan hasil wawancara dengan petugas casemix . Data yang telah dikumpulkan akan  diolah  dan  dianalisis.  Teknik  pengolahan  data  yang  digunakan  melibatkan checklist, editing, dan cleaning . Analisis data akan dilakukan dengan menggunakan analisis  deskriptif  (analisis  univariat)  untuk  menjelaskan  karakteristik  setiap variabel penelitian (Sugiyono, 2017).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil

## Prosedur Pengajuan Klaim BPJS Rawat Inap
Proses  pelaksanaan  pengajuan  klaim  BPJS  kesehatan  bertujuan  untuk memperoleh  penggantian  pembiayaan  dari  pihak  BPJS.  Berdasarkan  SPO  yang telah ditetapkan alur prosedur pengajuan klaim, sebagai berikut :
Gambar 1. Alur Pengajuan Klaim
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 45
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Output yang dihasilkan selama proses entri klaim adalah data dalam bentuk soft copy (txt). Hasil review pasien dalam bentuk excel yang dapat diunduh pada aplikasi  INA-CBG.  Hasil  dalam  format  txt  dikirim  ke  BPJS  Kesehatan  untuk diverifikasi sesuai jenis layanan menggunakan aplikasi v-claim , sambil menyatakan kembali  permintaan  penggantian  biaya,  surat  perintah  kerja,  surat  pernyataan tanggung jawab mutlak dan ringkasan pasien dalam format excel . Laporan klaim diemail  ke  Kementerian  Kesehatan  cq  Transfer  Layanan  Rujukan,  BPJS Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan. Petugas yang melaksanakan klaim BPJS Kesehatan sejumlah 10 orang di Unit Casemix .

## Prosedur Pengkodean BPJS Rawat Inap
Pelaksanaan  prosedur  pengkodean  diagnosa  penyakit  pasien  BPJS  rawat inap di Rumah Sakit QIM Batang dilakukan oleh petugas bagian koding casemix rawat inap yang berjumlah 2 orang dengan latar belakang pendidikan DIII Rekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan.  Pelaksanaan  pengkodean  diagnosa  pasien  BPJS menggunakan kaidah ICD 10 tahun 2010, Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2021, dan Berita Acara Kesepakatan BPJS tahun 2019, dan Panduan Manual Verifikasi Klaim  INA-CBG  Edisi  2.  Berdasarkan  hasil  wawancara  didapatkan  hasil  bahwa dalam melaksanakan  pengkodean diagnosa menggunakan  ICD 10 elektronik  dan pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat menegakkan kode diagnosa tersebut. Adapun langkah-langkah pelaksanaan pengkodean diagnosa adalah sebagai
berikut:
1. Petugas PJRM (penanggung jawab rekam medis) memeriksa kelengkapan rekam medis.
2. Jika  rekam  medis  tidak  lengkap,  maka  dokter,  perawat  atau  tenaga  kesehatan lain yang berwenang melengkapi rekam medis tersebut
3. Petugas PJRM menuliskan kode diagnosa dan kode tindakan pada rekam medis dan resume medis pasien, yang kemudian dicetak
4. Pengajuan rekam medis dari ruang perawatan ke bagian koding casemix rawat inap untuk dilakukan koreksi
5. Petugas  koding casemix rawat  inap  menganalisis  rekam  medis  pasien  dengan melihat diagnosa dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
6. Jika kode yang diberikan sudah sesuai, tuliskan langsung ke rekam medis pasien.
7. Jika diagnosis tidak jelas atau tulisan dokter kurang jelas maka coder kasus rawat inap  akan  melakukan  konfirmasi  ulang  dengan  dokter  atau  perawat  di  ruang konsultasi.
8. Selain  memeriksa  formulir  rangkuman  keluar  masuk  (RM  1),  petugas  juga merujuk hasil penunjang seperti hasil laboratorium, rontgen , USG, CT scan , dan hasil penunjang lainnya serta obat-obatan yang diresepkan dokter kepada pasien.

## Distribusi Pending Klaim Triwulan 4 BPJS Rawat Inap
Distribusi pending klaim Triwulan 4 Tahun 2022 disajikan dalam Tabel 2 berikut.
Tabel  2.  Pending  Klaim  Triwulan  4  BPJS  Rawat  Inap  RS  Qim  Tahun 2022
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 46 Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
N o Bulan Jumlah Berkas Klaim Rawat Inap BPJS Pending Klaim % 1. Oktober 1063 60 5,65 2. November 1047 45 4,30 3. Desember 1109 71 6,40 Jumlah 3219 176 5,47 Sumber : Data Casemix RS Qim Batang, 2022
Gambar 1. Jumlah Pending Klaim TW IV RS Qim Tahun 2022
Berdasarkan  Tabel  2  dan  Gambar  1  tentang  jumlah  pending  klaim  pada Triwulan 4 Tahun 2022 terdapat 176 (5,47%) data pending klaim BPJS Rawat Inap dari  3219  berkas  pengajuan  Klaim  BPJS  Rawat  Inap.  Berdasarkan  data  tersebut dapat terlihat peningkatan persentase pending klaim pada Bulan Desember 2022.

## Pending Klaim Terkait Aspek Koding Triwulan IV BPJS Rawat Inap
Berdasarkan kegiatan observasi dan wawancara yang dilakukan di Rumah Sakit  QIM  Batang  sebanyak  176  sampel  pada  triwulan  keempat  Tahun  2022, didapatkan jumlah pending klaim karena kesalahan koding adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Distribusi Pending Klaim BPJS Rawat Inap Triwulan IV RS Qim Terkait Aspek Koding
No Bulan Jumlah Berkas Klaim Rawat Inap BPJS Pending Klaim Penyebab Koding 1. Oktober 1063 60 (5,64%) 43 (71,67%) 2. November 1047 45 (4,30%) 30 (66,67%) 3. Desember 1109 71(6,40%) 47 (66,20%) Jumlah 3219 176 (5,47%) 120 (68,18%)
Sumber : Data Casemix RS Qim Batang, 2022
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 47
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)

## Gambar 2. Pending Klaim dengan Penyebab Koding
TW IV RS Qim Tahun 2022
Berdasarkan Tabel 3 dan Gambar 2 diketahui bahwa pada Pending Klaim BPJS  Rawat  Inap  Triwulan  4  Tahun  2022  terkait  Aspek  Koding,  persentase tertinggi  terdapat  pada  bulan  Oktober  sebesar  71,67%,  sedangkan  persentase terendah terdapat pada bulan Desember sebesar 66,20%.
Hasil  penelitian  pada  aspek  koding  didapatkan  faktor-faktor  yang menyebabkan  pending  terkait  aspek  koding  yaitu  reseleksi,  kode  ganda,  dan kesalahan kode, seperti ditunjukkan pada Tabel 4 berikut.
Tabel 4. Penyebab Pending Klaim dari Aspek Koding
No Bulan Pending Klaim Penyebab Koding Faktor Koding Reseleksi Kode Ganda Kesalahan Kode 1. Oktober 60 43 10 9 24 2. November 45 30 9 4 17 3. Desember 71 47 10 6 31 Jumlah 176 120 29 19 72 Persentase 21,66% 15,83% 60%
Sumber data : Data Casemix RS Qim, 2022
Gambar 3. Kesalahan Koding pada Pending Klaim TW IV RS Qim Tahun 2022
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 48 Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Berdasarkan Tabel 4 dan Gambar 3, diketahui bahwa pada Pending Klaim BPJS  Rawat  Inap  Triwulan  4  Tahun  2022  terkait  Aspek  Koding,  persentase tertinggi  terdapat  pada  faktor  kesalahan  kode  dengan  presentase  60%,  reseleksi dengan persentase 21,66%, dan kode ganda sebesar 15,83%.

## Pembahasan Pending Klaim BPJS Rawat Inap
Berdasarkan jumlah klaim rawat inap BPJS Kesehatan pada triwulan IV tahun 2022 yaitu di Rumah Sakit QIM Batang terdapat 3219 berkas yang diajukan rumah sakit kepada BPJS dengan pending klaim sebesar 176 berkas. Dari hasil wawancara dengan petugas casemix, ditemukan penyebab ditundanya klaim BPJS Kesehatan yaitu:
1. Kasus  kode diagnose dan tindakan merupakan kasus  yang berhubungan  pada ketepatan  penulisan  diagnosis  dan  tindakan  yang  dicantumkan  dalam  bentuk kode. Penentuan klasifikasi dan kodefikasi harus memperhatikan aturan koding morbiditas  pada  ICD  yang  meliputi  Aturan  koding  spesifik.  Jika  koder  tidak berhasil  melakukan  klarifikasi  kepada  Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien (DPJP),  maka  koder  menggunakan  rule  MB1-MB5  untuk  memilih  kembali kode diagnosis utama, dan konvensi tanda baca dan Aturan koding lainnya yang berlaku pada INA-CBG.
2. Kasus  administrasi  merupakan  kasus  yang  berhubungan  dengan  pelayanan administrasi  dalam  bentuk  kelengkapan  berkas  klaim/  konfirmasi  kunjungan pasien. Faktor administrasi yang menyebabkan klaim pending rawat inap yaitu tidak dilampirkannya data administrasi kepersertaan yaitu surat keterangan lahir sebagai syarat penerbitan SEP (surat eligibilitas peserta), tidak dilampirkannya administrasi pelayanan yaitu hasil laboratorium, radiologi dan laporan operasi dan tidak ada komponen obat pada administrasi keuangan pada kwitansi/ biling.
3. Kasus  medis  merupakan  kasus  yang  berhubungan  dengan  penanganan kedokteran dalam bentuk tindakan perawatan/ pemeriksaan pasien. Penyebab pending klaim dari faktor medis disebabkan karena tidak lengkapnya penulisan tindakan di resume medis, tidak lengkapnya penulisan alasan pasien rawat inap di SPRI (Surat pengantar rawat inap), tidak tertulisnya penggunaan ventilator dengan  menggunakan  invansif  atau  non  invansif,  dan  tidak  lengkapnya penulisan laporan operasi.
Data  dalam  pengkajian  pasien  yang  tertulis  pada  dokumen  asesmen  awal medis  gawat  darurat,  resume  medis,  laporan  operasi,  surat  pengantar  rawat  inap harus  menggunakan  metode  IAR  ( Information,  asesmen,  and  recommendation ). Kelengkapan  pengkajian  pasien  harus  sesuai  mutu  dokumentasi  klinis  yang meliputi legible, realible, clear, complate, precise, consisten dan timely . Pengkajian yang sesuai dengan dokumentasi klinis yang bermutu akan menghasilkan penetapan kode penyakit yang sesuai (KARS, 2018).
Verifikator  BPJS  Kesehatan  berhak  melakukan  konfirmasi  kepada  rumah sakit apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki. Kesalahan yang terjadi tersebut dapat menyebabkan BPJS kesehatan menahan penggantian biaya sampai penyedia layanan kesehatan mengajukan klaim yang tepat (BPJS Kesehatan, 2014).
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 49
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Berdasarkan  penelitian  Annisa  (2020)  bahwa  kasus  pending  klaim  BPJS disebabkan  oleh  aspek  koding,  aspek  medis  dan  administrasi  medis.  Penelitian Hanif  (2019)  menyebutkan  bahwa  pending  klaim  BPJS  tidak  hanya  disebabkan oleh  ketiga  faktor  tersebut,  melainkan  juga  dipengaruhi  oleh  pengelolaan  klaim BPJS, pengetahuan petugas, monitoring dan evaluasi.

## Prosedur Pengajuan Klaim BPJS Rawat Inap
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial  (BPJS)  mengatur  tentang  pengajuan  klaim  BPJS  di  Indonesia.  Proses pengajuan  klaim  BPJS  kesehatan  bertujuan  untuk  memperoleh  penggantian pembiayaan  dari  pihak  BPJS.  Proses  pengajuan  klaim  dimulai  dari  penerimaan berkas  klaim  kemudian  diinputkan  ke  SIMRS  dan  dilakukan  pengkoding.  Data dalam SIMRS tersebut diintegrasikan ke software INA CBGs. Hasil keluaran yang dihasilkan pada proses entry klaim adalah data berupa softcopy (txt) dan hardcopy (laporan individual pasien). Hasil txt dalam bentuk softcopy dan laporan individual pasien  tersebut  kemudian  diserahkan  kepada  verifikator  BPJS  untuk  dilakukan verifikasi.  Apabila  diperlukan  konfirmasi  lebih  lanjut  maka  akan  dikonfirmasi kepada  verifikator  internal  rumah  sakit  dengan  menyerahkan  berita  acara  saat pengajuan klaim. Apabila hasil konfirmasi sesuai dan layak  maka bisa dilakukan pengklaiman.
Meskipun  undang-undang  tidak  secara  spesifik  menetapkan  batas  waktu pengajuan  klaim,  disarankan  untuk  mengajukan  klaim  sesegera  mungkin  setelah terjadi  kejadian  yang  menjadi  dasar  klaim.  BPJS  memiliki  waktu  tertentu  untuk menyelesaikan klaim yang diajukan. Jika klaim disetujui, BPJS akan membayarkan manfaat jaminan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jika klaim ditolak, rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding sesuai dengan prosedur yang diatur oleh BPJS.
Penelitian  Cicilia  (2019)  menyebutkan  bahwa  prosedur  pengajuan  klaim yang  meliputi  pembuatan  surat  eligibilitas  peserta  (SEP)  dilakukan  dengan mengunakan  e-klaim,  proses  entry  dan  koding  dilakukan  mengunakan  aplikasi INA-CBG’s.  Pengajuan  klaim  dengan  cara  memasukan  data  berdasarkan  resume medis pasien sesuai aturan pengkodean.
Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa Rumah Sakit QIM Batang sudah memiliki  SPO  prosedur  pengajuan  klaim  BPJS.  Berdasarkan  hasil  observasi terhadap petugas di ruang casemix menunjukkan bahwa petugas sudah memahami petunjuk  teknik  verifikasi  klaim  dari  BPJS  Kesehatan,  sehingga  secara  kinerja sudah sesuai dengan pedoman yang ada.

## Prosedur Pengkodean BPJS Rawat Inap
Pengkodean  yang  akurat  memerlukan  rekam  medis  yang  lengkap.  Proses pengkodean harus selalu dimulai dari pengkajian (review) rekam medis pasien agar koder memperoleh gambaran secara menyeluruh tentang masalah dan asuhan yang diterima pasien. Koder  meneliti dokumen rekam medis untuk verifikasi diagnosa dan tindakan kemudian ditetapkan kode dari diagnosa dan tindakan tersebut (Hatta, 2013).
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 50 Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Berdasarkan  hasil  wawancara  petugas casemix rawat  inap  Rumah  Sakit QIM Batang didapatkan hasil bahwa alur pengkodean diagnosa pasien BPJS rawat inap  dimulai  dari  pemberian  data  diagnosis  oleh  DPJP  kemudian  petugas  ruang perawatan  memberikan  kode  sesuai  diagnosis  rekam  medis  kemudian  setelah disetorkan pada bagian assembling. Jika dokumen sudah lengkap akan dilakukan pengajuan klaim oleh petugas casemix . Berdasarkan SPO, petugas berhak meminta konfirmasi DPJP apabila terjadi ketidak lengkapan pengisian formulir berkas klaim tersebut.
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  petugas  koding casemix rawat  inap didapatkan bahwa untuk menentukan kode diagnosa tidak hanya berpedoman pada ICD tetapi  juga merujuk pada  hasil pemeriksaan penunjang  medis.  Data tersebut seperti  hasil  pemeriksaan  laboratorium,  foto  rontgen,  USG,  CT  Scan,  dan  hasil penunjang  lainnya  serta  obat-obatan  yang  telah  diberikan  dokter  kepada  pasien. Untuk  keakuratan  kode,  petugas  juga  melakukan  konfirmasi  kepada  dokter  yang bertanggung  jawab  terhadap  pasien  apabila  terdapat  tulisan  atau  diagnosa  yang tidak  jelas.  Petugas  koding  casemix  rawat  inap  juga  menjelaskan  bahwa  untuk prosedur  pengkodean  diagnosa  pasien  BPJS  rawat  inap  khususnya  terkait  klaim revisi  sesuai  dengan  ICD  10,  Permenkes  RI  Nomor  26  Tahun  2021,  dan  Berita Acara  Kesepakatan  BPJS  antara  BPJS  Kesehatan  dengan  pihak  rumah  sakit  dan Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBG.
Hal ini sejalan dengan penelitian Titin Rahmadani (2019) yang menyatakan bahwa  penetapan  kode  diagnosa  oleh  koder  tidak  hanya  melihat  pada  formulir ringkasan masuk dan keluar tetapi juga melihat hasil pemeriksaan penunjang dan melakukan konfirmasi  kepada dokter apabila terdapat  diagnosa atau tulisan yang tidak jelas.

## Pending Klaim Terkait Aspek Koding Triwulan 4 BPJS Rawat Inap
Keakuratan  kode  memiliki  peran  yang  penting  sebagai  kunci  ketepatan klaim  BPJS  Kesehatan.  Pelaksanaan  pengkodean  medis  di  Rumah  Sakit  QIM Batang  dilaksanakan  oleh  koder  menggunakan  ICD  10  dan  ICD  9  elektronik. Namun masih ada koder yang melakukan pengkodean dengan mengandalkan hafal kode tanpa merujuk kembali pada buku ICD 10 dan ICD 9 CM sehingga masih ada kode yang belum akurat.
Berdasarkan wawancara pada petugas coding casemix rawat inap, penyebab ditundanya klaim BPJS Kesehatan yaitu kesalahan input dikarenakan kurang teliti dengan faktor banyaknya berkas klaim yang harus dikerjakan. Jenis kesalahan kode adalah sebagai berikut:
1. Reseleksi kode (kekeliruan penentuan diagnosis utama dan sekunder). Pada  hasil  penelitian  didapatkan  penyebab  kesalahan  reseleksi  kode  sebesar 21,66%.  Reseleksi  diagnosa  utama  adalah  penentuan  suatu  diagnosa  utama berdasarkan  kondisi  yang  paling  relevan  selama  perawatan  (ICD:2010). Berdasarkan KMK No. HK.01.07-MENKES-312-2020, salah satu kompetensi Perkam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  adalah  klasifikasi  dan  kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.  Dalam  penentuan  kode  dignosa,  seorang  koder  wajib  memperhatikan kondisi yang seharusnya menjadi diagnosa utama berdasarkan aturan morbiditas
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 51
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
MB1-MB5  pada  ICD  X  vol  2.  Oleh  karena  itu  komunikasi  koder  dan  dokter sangat berperan dalam penentuan diagnosis utama.
2. Ketidaksesuaian kode (kode ganda dan kesalahan kode). Pada  hasil  penelitian  di  Rumah  Sakit  QIM  Batang  mendapat  hasil  kesalahan kode  sebesar  60%  dan  kode  ganda  pada  presentase  15,83%.  Ketidaksesuaian kode terjadi karena adanya perbedaan persepsi antara dokter dengan verifikator sehingga  sering  terjadi  ketidaksesuaian  antara  kode  yang  sudah  dibuat  oleh koder dengan hasil verifikasi BPJS.
Rumah Sakit QIM Batang belum dilakukan rapat rutin untuk mengevaluasi pending  klaim  BPJS  Kesehatan.  Terdapat  perbedaan  persepsi  terhadap  diagnosis dan pengkodeannya antara dokter penanggung jawab pasien dan verifikator BPJS. Contoh  kasus  adalah  persepsi  bahwa  diagnosis  anemia  harus  disertai  tranfusi, padahal tidak semua anemia harus ada tindakan transfusi. Selain itu, dalam konsep INA-CBGs,  yang  menimbulkan  biaya  terbesar  dan  atau  masa  rawat  inap  paling lama adalah diagnosis utama. Hal ini tidak selalu sejalan dengan konsep diagnosis utama  bagi  para  tenaga  klinis  dimana  ada  perbedaan  antara  ranah  klinis  medis dengan  ranah  koding  administrasi  klaim.  Dalam  ranah  klinis  medis,  diagnosis utama merujuk pada patofisiologi kasus yang menjadi dasar dari kasus pasien dan bisa  bergerak  dinamis  sesuai  perkembangan  kondisi  pasien,  dan  berdasarkan pemeriksaan penunjang yang tepat.
Koding  adalah  upaya  menjembatani  diagnosis  dan  tindakan  secara  klinis medis  dengan  kode  grouper  aplikasi  INA-CBGs.  Selanjutnya  berdasarkan  kode tersebut,  ditentukan  besaran  klaim.  Diagnosis  utama  dalam  kepentingan  ini didefinisikan  sebagai:  (a)  Diagnosis  yang  paling  berbahaya  atau  mengancam kehidupan,  (b)  Diagnosis  yang  paling  banyak  membutuhkan  sumber  daya pelayanan, dan/atau (c) diagnosis yang menyebabkan masa perawatan paling lama. Informasi  medis  yang  terdapat  dalam  resume  medis  mendukung  tenaga  koder dalam  melakukan  pengkodean  diagnosa  secara  akurat  berdasarkan  ICD-10  dan mengacu  kepada  buku  Pedoman  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  26  Tahun 2021  tentang  Pedoman  Indonesian  Case  Base  Groups  (INA-CBG)  dalam Pelaksanaan Jaminan Sosial Kesehatan Nasional. Keakuratan kode diagnosa sangat mempengaruhi  kualitas  pembayaran  biaya  kesehatan  dengan  sistem case-mix (PMK  26  Tahun  2021).  Menurut  Chatarina  (2020),  Pemberian  kode  sangat berpengaruh  terhadap  hasil  grouper  dalam  aplikasi  INA-CBG  yang  mana  akan menampilkan jumlah biaya klaim yang akan diterima oleh rumah sakit, sehingga pemberian  kode  diagnosa  dan  prosedur  disesuaikan  dengan  ketentuan  BPJS Kesehatan

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Pending klaim pada RS Qim Batang Triwulan 4 Tahun 2022 terdapat 176 (5,47%) data pending klaim BPJS Rawat Inap dari 3219 berkas pengajuan Klaim BPJS Rawat Inap. Penyebab ditundanya klaim BPJS Kesehatan yaitu karena kasus kode diagnose dan tindakan, kasus administrasi, dan kasus medis.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 52 Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Pada  Pending  Klaim  BPJS  Rawat  Inap  karena  aspek  koding,  persentase tertinggi  terdapat  pada  faktor  kesalahan  kode  dengan  presentase  60%,  reseleksi dengan persentase 21,66%, dan kode ganda sebesar 15,83%. Kesalahan reseleksi kode adalah kekeliruan penentuan diagnosis utama dan sekunder karena perbedaan persepsi  antara  tenaga  medis  dengan  tenaga  koder.  Ketidaksesuaian  kode  terjadi karena adanya perbedaan persepsi antara dokter dengan verifikator sehingga sering terjadi  ketidaksesuaian  antara  kode  yang  sudah  dibuat  oleh  koder  dengan  hasil verifikasi BPJS.

## Saran
Pending  klaim  akan  menimbulkan  kerugian  bagi  rumah  sakit  karena tertundanya  penggantian  biaya  pelayanan  dari  BPJS  Kesehatan.  Oleh  karena  itu diperlukan evaluasi secara kontinyu melalui pertemuan atau rapat koordinasi antara tenaga medis, petugas casemix, dan verifikator BPJS untuk menyamakan persepsi tentang data klaim. Manajemen rumah sakit juga perlu melakukan pelatihan secara berkelanjutan kepada petugas pengisi data medis dan petugas koding/ casemix agar lebih meningkatkan pengetahuan tentang kualitas dan keakuratan data rekam medis khususnya data klaim BPJS Kesehatan

## DAFTAR PUSTAKA
Annisa Ramadhani. 2020. Analisis Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Pasien  Rawat  Inap  Oleh  BPJS  Kesehatan  di  RS  Panti  Wilasa  Dr.  Cipto Semarang.  DIII  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  Poltekkes Kemenkes Semarang
BPJS  Kesehatan.  2014.  Panduan  Praktis  Administrasi  Klaim  Fasilitas  Kesehatan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan, Jakarta.
BPJS Kesehatan. 2018. Panduan Manual Pending Klaim INA-CBGs Edisi 2. BPJS Kesehatan, Jakarta.
Chatarina Lantio Divina Turnip. 2020. Analisis Kode Diagnosa dan Prosedur Pada Pengembalian  Berkas  Klaim  Pasien  BPJS  Rawat  Inap  di  RSUD  Dr.  R. Goeteng  Taroenadibrata  Purbalingga.  Prodi  DIII  Rekam  Medis  dan Informasi Kesehatan Semarang Poltekkes Kemenkes Semarang.
Hanif Zulfahmi. 2020.Tinjauan Komponen Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. D  III  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  Poltekkes  Kemenkes Semarang.
Kusumawati,  Ayu  Nadya,  dan  Pujiyanto.  2019.  Faktor-faktor  Penyebab  Pending Klaim Rawat Inap di RSUD Koja tahun 2018. Cermin Dunia Kedokteran. https://scholar.ui.ac.id/en/publications/faktor-faktor-penyebab-pending- klaim-rawat-inap/Diakses : 14 Februari 2024
Komisi  Akreditasi  RS.  2018.  Instrumen  Survey  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Kementerian Kesehatan RI, Jakarta.
Latifah, Maulina, dan Anita Setiya Putri. 2021. Trend Pending Klaim Rawat Jalan BPJS  Kesehatan  RS  Panti  Wilasa  dr.  Cipto  Semarang.  Emviro  Jurnal Ilmiah Penelitian Kesehatan, 1 : 3.
Avicenna :  Journal of Health Research, Vol 7  No 1. Maret 2024 (42 - 53) 53
Endah Widaningtyas et.al (Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Qim Batang Tahun 2022)
Hatta,  Gemala.  2022.  Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Sarana Pelayanan Kesehatan. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Maulida,  Erlia  Safa,  dan  Achmad  Djunawan.  2022.  Analisis  Penyebab  Pending Claim  Berkas  BPJS  Kesehatan  Pelayanan  Rawat  Inap  Rumah  Sakit Universitas Airlangga. Media Kesehatan Masyarakat, 32 : 6.
Menteri Kesehatan. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07-MENKES-312- 2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi kesehatan. Kementerian Kesehatan, Jakarta.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2021.  Peraturan  Nomor  26  Tahun  2021 Tentang  Pedoman  Indonesian  Case  Base  Groups  (Ina-Cbgs)  dalam Pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan.  Kementrian  Kesehatan  Indonesia, Jakarta
Presiden  Republik  Indonesia.  2011.  Undang-Undang  No.  24  tentang  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Presiden Republik Indonesia, Jakarta.
Rahmadani,  Titin.  2019.  Tinjauan  Keakuratan  Kode  Diagnosa  Utama  Pada Pengembalian Berkas Klaim Pasien JKN Rawat  Inap di RSUD Kraton Pekalongan.  DIII  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  Poltekes Semarang
Sudaryono. 2018. Metodologi Penelitian. PT Rajagrafindo Persada, Depok Sugiyono. 2017. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. CV Alfabeta,
Bandung.