Hubungan Korioamnionitis dengan Asfiksia Neonatus pada Kehamilan dengan Ketuban Pecah Dini
1 2 3 4
Naura Laras Rif'ati , Herman Kristanto , Putri Sekar Wiyati , Nahwa Arkhaesi
Latar  belakang  : KPD  merupakan  masalah  penting  yang  dapat menempatkan ibu dan anak pada risiko infeksi. Infeksi sekunder secara asenderen dapat terjadi pada KPD yang kemudian dapat menyebabkan    desiduitis,  korioamnionitis  ataupun  infeksi  pada janin.  Korioamnionitis  dapat  dikaitkan  dengan  rendahnya kesejahteraan  bayi  saat  lahir  yang  dinilai  dengan  skor  APGAR, kebutuhan  untuk  resusitasi  pada  saat  kelahiran,  dan  kejang neonatal.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan korioamnionitis  dengan  Asfiksia  Neonatus  pada  kehamilan dengan ketuban pecah dini.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observational dengan  desain  belah  lintang.  Subyek  penelitian  adalah  31  ibu hamil  dengan  KPD  disertai  korioamnionitis  yang  melahirkan  di RSUP  Dr.  Kariadi  dan  rumah  sakit  jejaring  pendidikan  pada Februari  –  Juni  2017  yang  dipilih  secara consecutive  sampling . Terhadap subjek penelitian dilakukan pengambilan data identitas, karakteristik  obstetri  dan  skor  APGAR,  lalu  diambil  sampel  kulit ketuban  untuk  diperiksa  adanya  korioamnionitis  secara histopatologis. Uji statistik menggunakan Uji Gamma.
Hasil  : Dari  seluruh  subjek  penelitian,  71%  (n=22)  pasien  KPD mengalami  korioamnionitis  sedangkan  29%  (n=9)  lainnya  tidak mengalami korioamnionitis. Sebesar 100% pasien tidak memiliki bayi  asfiksia  pada  korioamnionitis  tingkat  1  (n=2)  dan  tingkat  2 (n=1). Pada korioamnionitis tingkat 3, sebesar 91,7% (n=11) pasien tidak memiliki bayi asfiksia dan 8,3% (n=1) pasien memiliki bayi asfiksia  ringan-sedang.  Pada  korioamnionitis  tingkat  4,  sebesar 85,7% (n=6) pasien tidak memiliki bayi asfiksia dan 14,3% (n=1) pasien memiliki bayi asfiksia berat. Tidak terdapat hubungan yang bermakna  antara  korioamnionitis  denganasfiksia  neonatus dengan nilai p sebesar 0,210 ( p > 0,05).
Simpulan  : Tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  secara statistik  antara  korioamnionitis  dengan  asfiksia  neonatus  pada kehamilan dengan KPD.
Kata  kunci  : Asfiksia  Neonatus,  Ketuban  Pecah  Dini, Korioamnionitis
1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2014
2 Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak
Background  : Premature  rupture  of  membranes  (PROM)  is  a substantial issue that is capable of putting mother and children to risk of infection. Secondary infection in lower limbs may occur on PROM  which  can  subsequently  lead  to  deciduitis, chorioamnionitis, or infection of the fetus. Chorioamnionitis can be associated with how poor the baby's wellbeing the moment it is born  which  can  be  measured  with  APGAR  score,  the  need  for resuscitation at birth, and neonatal spasm. The aims of this study was to understand the relationship between Chorioamnionitis and Neonatal Asphyxia on pregnancy with PROM.
Methods  : This  study  was  observational  research  with  cross sectional design. The subjects of study were 31 expectant mothers with premature rupture of membranes who delivered at RSUP Dr. Kariadi  and  Teaching  Hospital  in  February–June  2017  and  were selected using consecutive sampling. Identity data, characteristics of  obstetrics,  and  APGAR  score  were  then  retrieved  from  the study's subjects, afterwards the skin sample of amniotic fluid was slightly  clipped  to  be  examined  histopathologically  for Chorioamnionitis. The test statistic used was Gamma Test.
Results  : From  all  study  subjects,  71%  (n=22)  suffered  from Chorioamnionitis whereas the other 29% (n=9) did not suffer from Chorioamnionitis. 100% of patients did not have asphyxiated baby on  level  1  Chorioamnionitis  (n=2)  and  level  2  (n=1).  On  level  3 Chorioamnionitis,  91.7%  (n=11)  did  not  have  asphyxiated  baby and  8.3%  (n=1)  had  medium-light  asphyxiated  baby.  On  level  4 Chorioamnionitis, 85.7% (n=6), patients did not have asphyxiated baby and 14.3% (n=1) had severely asphyxiated baby. There was no significant relationship between Chorioamnionitis and APGAR score with the p value of 0.210 ( p >0.05).
Conclusion  : No  statistically  significant  relationship  was

## Abstract
The relationship between chorioamnionitis and neonatal asphyxia on pregnancy with premature rupture of membranes (PROM)

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (2) : 106–110

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah ketuban yang pecah 1 sebelum  terjadi  persalinan  atau  inpartu.   Infeksi merupakan faktor penting penyebab dan komplikasi dari KPD.  Infeksi  sekunder  pada  KPD  dapat  menyebabkan 3 desiduitis, korioamnionitis ataupun infeksi pada janin. Komplikasi  KPD  terjadi  antara  3%  sampai  18,5%  dari seluruh kehamilan dan 8% sampai 10% dari kehamilan aterm.  Sejumlah  penelitian    menunjukkan  bahwa perpanjangan periode laten lebih dari 24 jam dikaitkan dengan peningkatan insiden korioamnionitis dan sepsis 4 neonatal.   Insidensi  korioamnionitis  bervariasi tergantung  pada  usia  kehamilan  saat  persalinan,  yaitu sebanyak 41% pada mereka yang lahir di usia kehamilan kurang dari 27 minggu, 15% pada kehamilan antara 28 5 , 6 s a m p a i   3 6   m i n g g u ,   d a n   2 %   p a d a   a t e r m . Korioamnionitis  dapat  dikaitkan  dengan  rendahnya kesejahteraan  bayi  saat  lahir  yang  dinilai  dengan  skor APGAR, kebutuhan untuk resusitasi pada saat kelahiran,
8 dan  kejang  neonatal.   Pada  persalinan  normal  tanpa pemberat, skor APGAR berkisar antara 7–10, sedangkan pada  persalinan  yang  terdapat  infeksi,  skor  APGAR 9 berada  di  bawah  kisaran  normal.   Penelitian  di  RS Sanglah Denpasar tahun 2002 juga melaporkan insidensi sepsis  neonatorum  dini  sebesar  4,4%  (5/113)  dari  113 sampel yang diikuti hingga hari ke–4 post partum. Risiko relatif  sepsis  neonatorum  dini  pada  korioamnionitis dengan  tanda-tanda  klinis  46  kali  lebih  besar dibandingkan  dengan  korioamnionitis  tanpa  tanda-
7 tanda klinis.  Pada penelitian ini akan diteliti lebih dalam mengenai  hubungan  korioamnionitis  dengan  asfiksia neonatus  pada  kehamilan  dengan  ketuban  pecah  dini. Asfiksia neonatus akan dinilai dengan Skor APGAR pada menit  ke–1  dan  ke–5  yang  meliputi  aspek  tonus  otot, frekuensi  jantung,  refleks,  warna  kulit  dan  usaha 10 bernapas.
Tujuan  umum  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui hubungan korioamnionitis dengan Asfiksia Neonatus pada kehamilan dengan ketuban pecah dini.

## METODE
Rancangan  penelitian  pada  penelitian  ini  adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional . Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Bagian  /  KSM  Obstetri Ginekologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  RS  Nasional Diponegoro,  RSIA  Bunda  Semarang,  RSU  Tugurejo Semarang,  RSU  Kodya  Semarang,  RSUD  Prof.
Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto,  RSUD  Dr.  Soeselo Slawi serta RSUD R.A Kartini Jepara dan Laboratorium Patologi  Anatomi  RSUP  Dokter  Kariadi  Semarang. Pengumpulan  dan  analisis  data  dilakukan  pada  bulan Februari  Juni 2017.
Kriteria  inklusi  yaitu  ibu  hamil  yang  bersedia mengikuti penelitian, Ibu hamil ≥ 34 minggu, ibu hamil dengan  diagnosis  korioamnionitis  pada  KPD,  janin tunggal  hidup  intra  uterin.  Sedangkan  kriteria  ekslusi meliputi  Ibu  dengan  penyakit  sistemik,  perdarahan antepartum, kelainan volume ketuban (polihidramnion), persalinan dengan ekstraksi vacuum/forceps, ekstraksi bokong,  ekstraksi  kaki  dan  versi  ekstraksi,  riwayat trauma  selama  kehamilan  dan  persalinan,  bayi  dengan kelainan bawaan serta adanya tumor ginekologi lain.
Sampel diambil dengan cara consecutive sampling yaitu dengan mengumpulkan data formulir dari setiap pasien  yang  datang  ke  RS  yang  telah  ditentukan  dan memenuhi  kriteria  inklusi.  Jumlah  sampel  sebesar  31 orang yang didapatkan dari rumus besar sampel untuk uji korelasi.
V a r i a b e l   b e b a s   p e n e l i t i a n   i n i   a d a l a h k o r i o a m n i o n i t i s .   K o r i o m n i o n i t i s   d i t e g a k k a n berdasarkan  hasil  pemeriksaaan  PA  kulit  ketuban  dan dikelompokkan menjadi 5 berupa Non Korioamnionitis, Korioamnionitis  Tingkat  1,  Korioamnionitis  Tingkat  2, Korioamnionitis Tingkat 3, dan Korioamnionitis Tingkat 4.  Sedangkan  variabel  terikat  penelitian  ini  adalah asfiksia  neonatus  yang  dinilai  dari  skor  APGAR  dan dikelompokkan menjadi 3 berupa Non Asfiksia, Asfiksia Ringan–Sedang,  dan  Asfiksia  Berat.  Analisis  data dilakukan dengan uji Chi–Square (uji 2) Gamma.
Penelitian ini mungkin akan sulit dilakukan pada manusia  untuk  membuktikan  teori  karena  tidak  sesuai etika bila tidak memberikan tata laksana sesuai SOP pada kelompok  kontrol  ibu  hamil  untuk  melihat  tingkat respons  inflamasi  dan  luaran  neonatal  untuk membandingkannya dengan kelompok ibu hamil yang ditatalaksana sesuai SOP yang berlaku.

## HASIL

## Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian  ini  melibatkan  31  wanita  hamil  dengan korioamnionitis  pada  KPD  yang  melahirkan  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang,  RS  Nasional  Diponegoro,  RSIA Bunda Semarang, RSU Tugurejo Semarang, RSU Kodya Semarang,  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo Purwokerto,  RSUD  Dr.  Soeselo  Slawi  serta  RSUD  R.A
discovered between Chorioamnionitis and Neonatal Asphyxia in pregnancy with PROM.
Keywords : Neonatal asphyxia, premature rupture of membranes, chorioamnionitis
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018
Kartini Jepara pada periode penelitian yang memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  peneltian.  Karakteristik subjek penelitian digambarkan dalam tabel 1
Pada  seluruh  subjek  penelitian  (n=31,  100%), sebanyak  6  pasien  (19,4%)  memiliki  riwayat  keputihan saat  kehamilan  sedangkan  25  pasien  (80,6%)  tidak memiliki  riwayat  keputihan.  Sebanyak  5  orang  (16,1%) memiliki  riwayat  KPD  pada  kehamilan  sebelumnya sedangkan  26  pasien  (83,9%)  tidak  memiliki  riwayat KPD.  Pada  variabel  cara  persalinan,  22  pasien  (71%) dapat  melahirkan  secara  spontan  dan  9  pasien  (29%) lainnya dilakukan persalinan secara SC (Sectio Caesaria) . Pada variabel lamanya onset KPD dari sejak terdiagnosis, sebanyak  6  pasien  (19,4%)  mengalami  kejadian  KPD selama  <  6  jam,  18  pasien  (58,1%)  mengalami  kejadian KPD  selama  6–12  jam,  4  pasien  (12,9%)  mengalami kejadian  KPD  selama  12–24  jam,  sedangkan  3  pasien (9,7%)  lainnya  mengalami  kejadian  KPD  selama 24–48 jam.
Seluruh  subjek  penelitian  diketahui  tidak  ada yang  memiliki  riwayat  trauma  (0%),  penyakit  sistemik (0%), ataupun persalinan lama (0%).

## Karakteristik diagnosis secara PA
Tabel 2 menunjukkan karakteristik diagnosis secara PA. Seluruh  subjek  penelitian  (n=31,  100%)  dilakukan pengambilan  sampel  kulit  ketuban  untuk  dibuat  slide dan diperiksa menggunakan kriteria Salafia yang diamati dibawah  mikroskop,  didapatkan  sebanyak  22  pasien (71%)  terdiagnosis  korioamnionitis  dan  9  pasien  (29%) tidak terdiagnosis korioamnionitis.
M e n u r u t   k r i t e r i a   S a l a f i a ,   d i a g n o s i s korioamnionitis  kemudian  diklasifikasikan  menjadi 4 tingkatan dan pada penelitian ini didapatkan sebanyak 2  pasien  (6,5%)  terdiagnosis  korioamnionitis  tingkat  1, sebanyak  1  pasien  (3,2%)  terdiagnosis  korioamnionitis tingkat  2,  sebanyak  12  pasien  (38,7%)  terdiagnosis korioamnionitis tingkat 3 dan sebanyak 7 pasien (22,6%) lainnya  terdiagnosis  korioamnionitis  tingkat  4. Persentase  diagnosis  secara  PA  dapat  dilihat  pada gambar 1.

## Karakteristik Asfiksia Neonatus
Karakteristik asfiksia neonatus ditunjukan pada tabel 3. Pada seluruh subjek penelitian (n=31, 100%) dilakukan penilaian  skor  APGAR  pada  5  menit  pertama  setelah kelahiran  bayi,  didapatkan  sebanyak  2  pasien  (6,4%) memiliki  bayi  yang  mengalami  asfiksia  dan  29  pasien (93,5%)  lainnya  memiliki  bayi  yang  tidak  mengalami asfiksia.  Berdasarkan  skor  APGAR,  tingkatan  asfiksia pada bayi dapat diklasifikasikan menjadi asfiksia ringan- sedang  dan  asfiksia  berat.  Pada  penelitian  ini  hanya didapatkan  sebanyak  1  bayi  (3,2%)  mengalami  asfiksia ringan–sedang  dan  1  bayi  (3,2%)  mengalami  asfiksia berat. Persentase skor APGAR dapat dilihat pada gambar 2.

## Hubungan Korioamnionitis dengan Asfiksia Neonatus
Hubungan  antara  korioamnionitis  dengan  asfiksia
Hubungan Korioamnionitis dengan Asfiksia Neonatus pada Kehamilan dengan Ketuban Pecah Dini
Riwayat Keputihan TABEL 1 Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Ya
n (%) Tidak Riwayat KPD
Ya
Cara Persalinan
Tidak Spontan SC Lama KPD < 6 Jam 6–12 Jam 12–24 Jam 24–48 Jam
6 (19,4%) 25 (80,6%) 26 (83,9%) 9 (29%) 6 (19,4%) 4 (12,9%) 3 (9,7%) 5 (16,1%) 22 (71%) 18 (58,1%) Diagnosis PA TABEL 2 Karakteristik diagnosis secara PA Karakteristik
Non Korioamnionitis n (%) Korioamnionitis Tingkat 1 Korioamnionitis Tingkat 2 Korioamnionitis Tingkat 3 Korioamnionitis Tingkat 4 9 (29%)
2 (6,5%) 7 (22,6%) 12 (38,7%) 1 (3,2%) Asfiksia Neonatus TABEL 3 Karakteristik asfiksia neonatus
Karakteristik Non Asfiksia n (%) Asfiksia Ringan-Sedang Asfiksia Berat 29 (93,5%) 1 (3,2%) 1 (3,2%)
neonatus  yang  dinilai  dengan  skor  APGAR  diuji menggunakan  uji Chi–Square  Gamma kedua  variabel memiliki  skala  ordinal.  Hasil  analisis  data  ditampilkan pada tabel 4.
Berdasarkan tabel 4 dapat diketahui bahwa dari 9  pasien  yang  tidak  terdiagnosis  korioamnionitis, keseluruhan  pasien  tersebut  memiliki  bayi  yang  tidak mengalami  asfiksia.  Pada  2  pasien  yang  terdiagnosis korioamnionitis  tingkat  1,  kedua  pasien  tersebut memiliki bayi yang tidak mengalami asfiksia. Pada 1  pasien  yang  terdiagnosis  korioamnionitis  tingkat  2, pasien  tersebut  memiliki  bayi  yang  tidak  mengalami asfiksia.  Sedangkan,  pada  12  pasien  yang  terdiagnosis korioamnionitis tingkat 3, didapatkan 11 pasien memiliki bayi  yang  tidak  mengalami  asfiksia  dan  1  pasien memiliki  bayi  dengan  asfiksia  ringan–sedang.  Pada  7 pasien yang terdiagnosis korioamnionitis tingkat 4 juga didapatkan  6  pasien  memiliki  bayi  yang  tidak mengalami asfiksia dan 1 pasien memiliki bayi dengan asfiksia berat.
A n a l i s i s   b i v a r i a t   h u b u n g a n   a n t a r a korioamnionitis dengan asfiksia neonatus didapat nilai p sebesar 0,210 ( p >0,05) maka secara statistik tidak terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  korioamnionitis dengan asfiksia neonatus.

## DISKUSI
Infeksi asenderen merupakan rute tersering yang dapat menyebabkan  korioamnionitis.  Infeksi  ini  dapat berkembang  melalui  beberapa  tahap  yang  dimulai dengan kolonisasi vagina oleh strain patogen, invasi dan proliferasi  pada  desidua,  radang  amnion  (amnionitis), radang  tali  pusat  (funisitis),  vaskulitis  janin  hingga akhirnya bakteri dan / atau endotoksin memiliki akses ke janin melalui cairan amnion atau pembuluh janin. Oleh
karena  itu,  luaran  janin  akan  sesuai  dengan  tingkat keparahan  dan  stadium  dari  korioamnionitis,  dimana korioamnionitis  klinis  lebih  parah  daripada korioamnionitis histologis.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nasef pada tahun 2012 yang menyatakan bahwa  korioamnionitis  histologis  tidak  terkait  dengan
5 peningkatan morbiditas neonatal.
Hasil  analisis  data  pada  penelitian  ini menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  skor  APGAR yang  signifikan  antara  korioamnionitis  dengan  non korioamnionitis.  Hasil  yang  didapat  sesuai  dengan penelitian Salustiano pada tahun 2012 yang menyatakan bahwa  korioamnionitis,  prolaps  tali  pusat,  solusio plasenta,  ruptur  uteri,  distosia  bahu,  KPD,  KMK  tidak berhubungan dengan skor APGAR. Hal ini disebabkan pada ibu hamil dengan risiko rendah memiliki frekuensi
11 komplikasi yang juga rendah.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  pemberian antibiotik  dan  tindakan  medis  pada  pasien  yang terdiagnosis KPD sesuai dengan SOP RSUP Dr. Kariadi dan rumah sakit jejaring sehingga dapat memutus rantai patofisiologi  penyakit  dan  mempengaruhi  hubungan antara  korioamnionitis  dengan  skor  APGAR  yang diteliti. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Been  pada  tahun  2010  dimana  perawatan  peripartum yang  adekuat  dan  tindakan  antenatal  dapat  menekan respon  inflamasi  janin  terhadap  korioamnionitis 12 sehingga didapatkan luaran neonatal yang lebih baik.
Penelitian  lain  yang  dilakukan  Torricelli  pada tahun  2013  menyatakan  bahwa  tidak  ada  perbedaan luaran neonatal antara kasus korioamnionitis histologis dan yang tidak dalam hal skor APGAR, analisis gas darah darah dan masuk ke NICU. Hal ini menunjukkan bahwa peradangan  akut  pada  jaringan  intrauterin  mungkin terkait dengan onset persalinan spontan dan panjangnya
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018

## TABEL 4 Hubungan korioamnionitis dengan asfiksia neonatus
Diagnosis PA Non Korioamnionitis Skor APGAR
Nilai p
Keterangan : *Signifikan pada p <0,05 Korioamnionitis Tingkat 1 n (%) n (%) Non Asfiksia Asfiksia
Ringan – Sedang Asfiksia Berat n (%) Total n (%)
Korioamnionitis Tingkat 2 Korioamnionitis Tingkat 4 2 (100%) 9 (100%) 11 (91,7%) 29 (100%) 1 (100%) 6 (85,7%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (8,3%) 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Korioamnionitis Tingkat 3 Total n (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%) 1 (14,3%) 9 (100%) 2 (100%)
1 (100%)
7 (100%)
12 (100%) 31 (100%) 0,210
yang  menunjukkan  bahwa  respons  inflamasi  sistemik janin  mungkin  tidak  memiliki  kesempatan  untuk 13 berkembang.
Sebaliknya,  pada  penelitian  Curtin  pada  tahun 2012  ditemukan  peningkatan  yang  signifikan  dalam kejadian sepsis neonatal pada anak-anak yang lahir dari wanita  dengan  korioamnionitis  histologis.  Jumlah sampel yang relatif kecil dalam penelitian ini mungkin 14 berdampak pada hasil temuan.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  terletak  pada rancangan  penelitian  yang  dinilai  lemah  dalam menunjukan  korelasi  antar  variabelnya.  Penelitian  ini menggunakan  rancangan  belah  lintang  yang  dipilih karena  adanya  kendala  waktu  dan  jarak.  Desain penelitian  yang  tepat  untuk  membuktikan  teori  ini mungkin  akan  sulit  dilakukan  pada  manusia  karena tidak  sesuai  etika  bila  tidak  memberikan  tatalaksana sesuai  SOP  pada  kelompok  kontrol  ibu  hamil  untuk melihat  tingkat  respons  inflamasi  dan  luaran  neonatal untuk membandingkannya dengan kelompok ibu hamil yang ditatalaksana sesuai SOP yang berlaku.
Keterbatasan  lainnya  berasal  dari  cara pengumpulan  sampel  dimana  tidak  semua  data sekunder yang ada lengkap dan dapat digunakan. Selain itu,  masih  mungkin  terdapat  bias  dalam  pembuatan preparat  histologis,  sehingga  dapat  mempengaruhi diagnosis histopatologi dari korioamnionitis.

## SIMPULAN
Tidak terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara  korioamnionitis  dengan  asfiksia  neonatus  pada kehamilan dengan KPD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dare MR, Middleton P, Crowther C a, Flenady VJ, Varatharaju B.  Planned  Early  Birth  Versus  Expectant  Management (waiting)  for  Prelabour  Rupture  of  Membranes  At  Term  (37 weeks or more). Cochrane database Syst Rev. 2006;
2. Shah  M  SP.  Fetomaternal  Outcome  in  Cases  of  Premature Rupture of Membrane - A Case Control Study. 2011;
3. Kenyon  S,  Boulvain  M,  Neilson  J.  Antibiotics  for  Preterm Rupture  of  the  Membranes:  A  Systematic  Review.  Obstet Gynecol. 2004;
4. Lin  MG,  Nuthalapaty  FS,  Carver  AR,  Case  AS,  Ramsey  PS. Misoprostol for labor induction in women with term premature rupture of membranes: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2005;
5. Nasef N, Shabaan AE, Schurr P, Iaboni D, Choudhury J, Church P, et al . Effect of Clinical and Histological Chorioamnionitis on the Outcome of Preterm Infants. Am J Perinatol. 2012;
6. Erdemir G, Kultursay N, Calkavur S, Zekiolu O, Koroglu OA, Cakmak  B, et  al .  Histological  chorioamnionitis:  Effects  on premature delivery and neonatal prognosis. Pediatr Neonatol. 2013;
7. Suwiyoga K, Budayasa A. Peran Korioamnionitis Klinik, Lama Ketuban  Pecah,  dan  Jumlah  Periksa  Dalam  pada  Ketuban Pecah  Dini  Kehamilan  Aterm  terhadap  Insiden  Sepsis Neonatorum Dini. 2007;
8. Edwards RK. Chorioamnionitis and labor. Vol. 32, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2005. p. 287–96.
9. Garcia  AI.  Preliminary  assessment  of  the  effects  of Chorioamnionitis  on  the  APGAR  scores  of  newborns  in  the Lithuanian Health Sciences University Hospital . 2016;
10.  Anderson  E.  Pre  Labour  Rupture  Of  Membranes  At  Term (Term PROM) – Clinical Guideline For Management. 2014;
11.  Salustiano E, Campos J, Ibidi S, Ruano R, Zugaib M. Low Apgar scores  at  5  minutes  in  a  low  risk  population  :  maternal  and. 2012;
12.  Been J V, Degraeuwe PL, Kramer BW. Antenatal steroids and neonatal  outcome  after  chorioamnionitis  :  a  meta-analysis. 2010;11322.
13.  Torricelli  M,  Voltolini  C,  Conti  N,  Vellucci  FL,  Orlandini  C, Severi FM, et al . istologic chorioamnionitis at term : implications for  the  progress  of  labor  and  neonatal  wellbeing. 2013;26(2):18892.
14.  Curtin W, Katzman P, Florescue H, Metlay L. Accuracy of signs of clinical chorioamnionitis in the term parturient. J Perinatol. 2012;