Vol. 5, No.1, April 2024 DOI : https://doi.org/10.37341/jurnalempathy.v5i1.231
Penguatan Pemahaman dan Persepsi Positif Perawat dalam Melaksanakan Dokumentasi Asuhan Keperawatan sebagai Upaya Meningkatkan Mutu Layanan Kesehatan di Rumah Sakit
Heryyanoor Heryyanoor 1* , Melinda Restu Pertiwi 2, Diana Hardiyanti 3
1 Program Studi Profesi Ners, Stikes Intan Martapura, Banjar, Indonesia
2 Program Studi Sarjana Administrasi Rumah Sakit, Stikes Intan Martapura, Banjar, Indonesia
3 Program Studi Diploma Tiga Keperawatan, Stikes Intan Martapura, Banjar, Indonesia *Email : heryyanoor37@gmail.com

## Abstract
Background: Problems  related  to  the  documentation  of  nursing  care  are  still  a  global  problem  in hospitals. Various factors, such as knowledge, attitudes, skills, and different perceptions between nurses when  carrying  out  nursing  documentation,  also  become  obstacles. Methods: The  design  applied  in  the service  refers  to  qualitative  discrimination,  with  activities  carried  out  to  socialize  research  results, followed by FGD (Focus Group Discussion) with an interview guide consisting of nine statements to 10 nurses  representing  the  treatment  room  as  participants. Results: There  was  a  change  in  understanding and  shared  positive  perceptions  among  participants  regarding  the  implementation  of  nursing documentation,  starting  with  assessment,  data  analysis,  formulation  of  nursing  diagnoses,  and evaluation. Conclusion: increasing  nurses'  understanding  and  positive  perceptions  regarding  nursing documentation can be done through FGDs, training, and workshops, as well as ongoing assessment.
Keywords: hospital, nursing documentation, positive perception, understanding;

## 1. PENDAHULUAN
Dokumentasi  asuhan  keperawatan  perlu  dilaksanakan  dengan  baik  oleh  seluruh perawat  dilayanan  kesehatan,  terutama  di  rumah  sakit.  Penerapan  tersebut  karena dokuemntasi  merupakan  cerminan  kualitas  layanan  kesehatan  yang  dapat mempengaruhi  kepuasan  pasien.  Masalah  dalam  penerapan  dokumentasi  asuhan keperawatan  masih  menjadi  fenomena  yang  perlu  di  sikapi  dengan  baik  dirumah  sakit (Heryyanoor  et  al.,  2023),  terutama  dari  aspek  kualitas  yang  dilakukan  perawat  secara global (Abd El Rahman, Ibrahim, & Diab, 2021).
Studi  yang  dilakukan  dibeberapa  negara  menyatakan  pelaksanaan  dokumentasi asuhan keperawatan masih belum optimal, misalnya di salah satu rumah sakit di Yemen baik  hanya  46,1%  (Fouad,  Gopal,  &  Mohammed,  2021),  rumah  sakit  di  Khartoum Sudan  baik  hanya  69%  (Ali,  Albashir,  &  Mariod,  2020),  sedengkan  di  Etiopia pelaksanaan  dokumentasi  keperawatan  baik  hanya  berkisar  antara  37,4%  -  48,6% (Bolado,  Ayalew,  Feleke,  Haile,  &  Geta,  2023).  Di  Indonesia,  dokumentasi keperawatan  juga  masih  menjadi  masalah  (Kamil,  Rachmah,  &  Wardani,  2018).  Hasil penelitian  Supratti  &  Ashriady,  (2018)  disalah  satu  rumah  sakit  di  Indonesia  terdapat capaian indikator dokumentasi asuhan keperawatan kurang dari 60%.
Penelitian  Jaya  et  al.,  (2019)  menerangkan  bahwa  diskripsi  pendokumentasian asuhan  keperawatan  yang  dilakukan  perawat,  berkategori  baik  hanya  33%,  sedangkan penelitian  Masamah  et  al.,  (2023)  juga  menunjukan  bahwa  pelaksanaan  dokumentasi asuhan  keperawatan  di  tiap  ruangan  masih  belum  optimal  dengan  rerata  berada  pada rentang 66% - 81%.  Hal ini tentu belum sesuai dengan target  capaian  yang ditetapkan Kemenkes  RI  yaitu  minimal  90%.  Berbagai  faktor  yang  menjadi  penyebab  belum optimalnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan diantaranya kurangnya pengetahuan
atau  pemahaman  perawat,  serta  minimnya  persepsi  positif  tentang  pentingnya pendokumentasian asuhan keperawatan.
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Heryyanoor  et  al.,  (2023)  yang  dilakukan sebelumnya  di  salah  satu  rumah  sakit  daerah  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan pemahaman  dan  persepsi  perawat  tentang  pentingnya  penerapan  dokumentasi keperawatan  yang  lengkap,  terutama  dalam  meningkatkan  mutu  layanan  kesehatan. Faktor  lain  seperti  sikap  yang  kurang  percaya  diri  untuk  mendokumentasikan  asuhan keperawatan,  motivasi  yang  lemah,  tidak  adanya  supervisi  dari  manajer  (Kamil  et  al., 2018), kurangnya sumber daya manusia (SDM) berdampak pada beban kerja tinggi dan waktu yang tidak sesuai dalam melengkapi catatan dokumentasi (Mutshatshi, Mothiba, Mamogobo,  &  Mbombi,  2018).  Kurang  optimalnya  pendokumentasian  asuhan keperawatan berakibat pada menurunnya mutu layanan kesehatan dirumah sakit, seperti menurunnya kepuasan pasien sebagaimana hail penelitian (Agung & Wijaya, 2013), dan yang  lebih  parah  berdasarkan  hasil  studi  Collins  et  al.,  (2013)  ketidaktepatan  atau kelalayan  dalam  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  beresiko  menjadi  faktor penyebab kematian pasien, sehingga perlu upaya yang baik untuk memnimalkan risiko terjadinya dampak tersebut.
Upaya yang dapat dilakukan dalam mengatasi permasalahan tersebut diantaranya dengan  kegiatan  pengabdi  kepada  masyarakat.  Kegiatan  ini  dalam  rangka  perwujudan tri  dharma  perguruan  tinggi  dan  penerapan  hasil  penelitian  yang  telah  dilekukan  oleh Dosen Stikes Intan Martapura Divisi Keperawatan Dasar dan Manajemen Keperawatan. Bentuk  kegiatan  beruapa  FGD  ( Focus  Group  Discussion )  untuk  menguatkan pemahaman  dan  persepsi  positif  perawat  dalam  melaksanakan  dokumentasi  asuhan keperawatan guna meningkatkan mutu Layanan Kesehatan dirumah sakit.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA
Dokumentasi  keperawatan  merupakan  informasi  alam  bentuk  tulisan  maupun yang dihasilkan secara elektronik tentang pasien. Dokumentasi menjadi sangat penting untuk  dilaksanakan  oleh  semua  perawat  baik  secara  tertulis  maupun  elektronik. Dokumentasi  berisi  tentang  kondisi  kesehatan  pasien  yang  berfungsi  sebagai  bahan komunikasi bagi seluruh tenaga kesehatan (Rahmi, 2019).
Tujuan  utama  dokumentasi  keperawatan  dalam  Rahmi,  (2019)  yaitu  sebagai database catatan  kesehatan  pasien,  sebegai  bukti  aktivitas  yang  dilakukan  perawat dalam  memberikan  asuhan  kepada  pasien,  untuk  kepentingan  mutu  dan  sebagai indikator kualitas layanan kesehatan dirumah sakit. Secara spesifik tujuan dokumentasi keperawatan  yaitu:  1)  komunikasi  antar  tim  kesehatan;  2)  perawatan  yang berkelanjutan; 3) professional accountability ; 4) legal untuk bukti hukum dipengadilan;
5) quality assurance ; 6) fanding and resource management ; 7) research.
Dokumentasi  bermanfaat  untuk  kepentingan  hukum,  indikator  kualitas  layanan kesehatan, sebagai komunikasi, sumber data kinerja untuk keuangan, pendidikan,kebutuhan  penelitian  dan  keperluan  akreditasi  rumah  sakit  (Rahmi,  2019). Semua  langkah  dalam  pelaksanaan  asuhan  keperawatan  harus  didokumtasikan  dengan baik secara tertulis melalui format  yang disediakan dan secara eletronik melalui sistim aplikasi  komputerisasi.  Tahapan  atau  langkah  tersebut  yaitu  pengkajian,  analisa  data, perumusan  diagnosa  keperawatan,  rencana  intervensi  dan  implementasi  serta  tahap evaluasi dalam asuhan keperawatan.

## 3. DESAIN PENELITIAN
Desain  pengabdian  masyarakat  yang  digunakan  adalah  mengacu  pada  desain penelitian diskriptif kualitatif dengan FGD menggunakan lembar wawancara. Langkah- langkah yang telah dilaksanakan dalam kegiatan pengabdian masyarakat ini yaitu :
a. Tahap  persiapan,  dimana  pada  tahapan  ini  pengabdi  melakukan  analisa  terkait penelitian yang dilakukan sebelumnya untuk diterapkan dalam kegiatan pengabdian kepada  masyarakat,  membuat  proposal  pengabdian  sekaligus  melakukan  analisa situasi,  menentukan  lokalsi  dan  sasaran  kegiatan  yang  dipersentasikan  di  forum Dosen.
b. Tahap pelaksanaan pengabdian masyarakat diawali dengan proses perizinan tempat pada  rentang  bulan  Februari  dan  pelakasanaan  puncak  kegiatan  di  RSUD  Ratu Zalecha Martapura pada hari kamis 28 Maret 2024.
c. Metode  pelaksanaan  pengabdian  masyarakat  yang  digunakan  yaitu  ceramah  tanya jawab/ FGD tentang pelaksanaan dokumentasi keperawatan terhadap 10 partisipan sebagai  perwakilan  perawat  pelaksana  di  tiap  ruangan.  Lembar  wawancara  yang terdiri dari 9 pernyataan menjadi alat ukur kegiatan. Pernyataan yang didiskusikan sebagai berikut:
Pernyataan 1: Apa faktor penghambat atau penyulit dalam melengkapi dokumentasi keperawatan bagi saudara (i)?
Pernyataan  2: Bagaimana  proses  pengkajian  secara  menyeluruh  yang  saudara  (i) biasa lakukan di rungan terhadap pasien?
Pernyataan  3: Seberapa  penting  tahap  analisa  atau  pengelompokan  data  hasil pengkajian menurut saudara (i)?
Pernyataan  4: Sejauhmana  penegakan  diagnosa  keperawatan  risiko  dan  promosi kesehatan  diterapkan  dan  didokumentasikan  dalam  asuhan  keperawatan,  selain diagnosa aktual?
Pernyatan  5: Kita  contohkan  pada  kasus  pasien  dengan  diagnosa  medis  diabetes melitus  dengan  luka  gangren  pada  area  punggung  kaki.  Kemungkinan  diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan apa saja menurut saudara (i)?
Pernyataan  6: Bagimana  kita  memprioritaskan  masalah  keperawatan  menurut saudara (i)?
Pernyatan  7: Dasar  dalam  menentukan  intervensi/implementasi  keperawatan  yaitu atau diantaranya dengan buku SIKI, sejauhmana saudara menerapkannya terutama pada ranah terapeutik dan edukasi?
Pernyataan  8: Bagaimana  manajemen  evaluasi  yang  dilakukan  terhadap implementasi yang dilakukan dalam upaya mengatasi masalah keperawatan? Pernyataan  9: Menurut  saudara,  bagaimana  solusi  yang  dapat  kita  lakukan  untuk meningkatkan/  mengoptimalisasi  pelaksanaan  dokumentasi  asuhan  keperawatan ini?

## 4. HASIL PENELITIAN
Hasil  pengabdian  masyarakat  yang  didapatkan  berupa  peningkatan  pemahaman dan  persepsi  positif  perawat  dalam  melaksanakan  dokumentasi  asuhan  keperawatan guna  meningkatkan  mutu  layanan  kesehatan  dirumah  sakit,  persentase  kesamaan pemahaman  dan  persepsi  positif  sebelum  dilaksanakan  FGD  sekitar  60%  sedangkan setelah  FGD  kesamaan  pemahaman  dan  persepsi  positif    menjadi  100%  dengan diskripsi pernyataan sebagai berikut:
Tabel. Diskripsi  pemahaman  dan  persepsi  positif  perawat  dalam  melaksanakan  dokumentasi  asuhan keperawatan  guna  meningkatkan  mutu layanan  kesehatan  di rumah sakit  setelah sosialisasi dan kegiatan FGD (n=10)
Pernyataan/ Bahan Diskusi Pemahaman Persepsi Positif Apa  faktor  penghambat atau penyulit dalam melengkapi  dokumentasi keperawatan bagi saudara (i)? 60% partisipan menyatakan  bahwa  faktor penghambat dalam melengkapi  dokumentasi keperawatan yaitu manajemen waktu/ rutinitas  yang  dijalankan, 20%  terkait  sikap  dan keterampilan dalam melakukan dokumentasi asuhan keperawatan, terlebih  karena  sebagian ruangan juga sudah menggunakan Rekam Medis  Elektronik  (RME). Sedengkan  20%  lainnya menyatakan tidak ada hambatan. Faktor penghambat dan penyulit  yang  berasal  dari diri  perawat  harus  di  sikapi dengan baik terutama motivasi,  sikap  dan  upaya meningkatkan  pemahaman dalam  mendokumentasikan asuhan  keperawatan  dengan baik. Sedangkan terkait faktor  manajemen  waktu/ rutinitas  yang  dijalankan menjadi masukan bagi manajemen untuk memperhatikan  beban  kerja dan  jumlah  tenaga  perawat ditiap ruangan. Bagaimana proses pengkajian secara menyeluruh yang saudara (i)  biasa  lakukan  di rungan terhadap pasien? 100% partisipan menyatakan bahwa pengkajian secara menyeleruh dilakukan terhadap  pasien  dengan melakukan anamnesa terkait  data  dan  berbagai keluhan pasien, serta melakukan pemeriksaan fisik. Pengkajian penting dilakukan dengan menerapkan  anamnesa  dan pemeriksaan  fisik  secara lengkap,  serta  menilai  hasil pemeriksaan penunjang sebagai acuan dalam menetapkan masalah keperawatan. Seberapa  penting  tahap analisa atau pengelompokan data hasil pengkajian menurut saudara (i)? 100% partisipan menyatakan sangat penting melakukan  analisa  data, untuk  dapat  menegakkan diagnosa asuhan kepegrawatan yang tepat. Analisa data dan pengelompokan  data  hasil pengkajian  harus  dilakukan dengan baik sebelum menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan referensi  yang  tepat  seperti buku SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia). Sejauhmana  penegakan diagnosa keperawatan risiko dan promosi kesehatan diterapkan dan didokumentasikan  dalam 60% partisipan menyatakan diagnosa risiko dan edukasi/ promosi  kesehatan  masih jarang diangkat/ Diagnoasa keperawatan terdiri  atas  diagnosa  aktual, risiko dan promosi kesehatan yang mana semuanya  dapat  ditegakan
Pernyataan/ Bahan Diskusi Pemahaman Persepsi Positif asuhan keperawatan, selain diagnosa aktual? ditegakkan. apabila sesuai dengan kriteria  mayor  dan  minor dalam  penegakkan  diagnosa keperawatan. Kita contohkan pada kasus pasien dengan diagnosa  medis  diabetes melitus dengan luka
gangren pada area punggung kaki. Kemungkinan  diagnosa keperawatan  yang  dapat ditegakkan apa saja menurut saudara (i)? 100% partisipan menyatakan diagnosa yang dapat ditegakkan yaitu gangguan  integritas  kulit/ jaringan  dan  nyeri  akut. Sedangkan diagnosa keperawatan  lainnya  yaitu hambatan  mobilitas  fisik, serta risiko infeksi. Dalam menegakkan diagnosa selain memperhatikan  data  hasil pengkajian yang didapatkan, kita  dapat  mengacu  kepada kebutuhan biopsikososial dan kultural pasien, sehingga  ada  kemungkinan akan  tegak  diagnosa  yang bersifat  risiko  dan  promosi kesehatan  selain  diagnosa aktual. Bagaimana kita memprioritaskan masalah keperawatan menurut saudara (i)? 100% partisipan menyatakan dalam memprioritaskan  masalah keperawatan  berdasarkan diagnosa aktual atau dengan kondisi yang mengancam jiwa yang mengacu  kepada  hiraki maslow, setelahnya diagnosa risiko dan promosi kesehatan. Prioritas  masalah  sangat penting  untuk  diketahui, prioritas masalah yang utama  berdasarkan  kondisi yang mengancam jiwa, berdasar pada hiraki kebutuhan  maslow,  serta berdasarkan  sifat  diagnosa aktual,  risiko  dan  promosi kesehatan. Dasar dalam menentukan intervensi/implementasi keperawatan  yaitu  atau diantaranya  dengan  buku SIKI, sejauhmana
saudara  menerapkannya terutama pada ranah
terapeutik dan edukasi?
100% partispan menerapkan intervensi sesuai  dengan  diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan mleksanakan intervensi pada  ranah  observasi  dan terapeutik.  Namun  hanya 40% yang  menyatakan selalu melaksanakan intervensi dalam ranah edukasi. Intervensi disusun berdasarkan  diagnosa  yang ditegakkan, akan tetapi perlu memuat ranah observasi,  terapeutik  atau tindakan mandiri dan kolaborasi perawat dan eduksi. Bagaimana manajemen evaluasi  yang  dilakukan terhadap implementasi yang  dilakukan  dalam upaya mengatasi masalah keperawatan? 100% partisipan menyatakan evaluasi dilakukan  dengan  SOAP minimal  setiap  satu  kali shift dinas untuk memastikan  keberhasilan dalam  pemberian  asuhan Evaluasi keberhasilan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan setiap kali tindakan keperawatan  dilakukan  dan didokumentasikan di lembar evaluasi atau catatan
Pernyataan/ Bahan Diskusi Pemahaman Persepsi Positif keperawatan. perkembangan pasien. Menurut saudara, bagaimana  solusi  yang dapat  kita  lakukan  untuk meningkatkan/ mengoptimalisasi pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan ini? 50% partisipan menyatakan perlu sosialiasai  dan  pelatihan terkait dokumentasi asuhan  keperawatan,  20% menyamakan persepsi, dan 30% selalu dilakukan monitoring evaluasi terkait dokumentasu asuhan keperawatan secara rutin Pengetahuan dan keterampilan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan perlu dipelajari kembali melalui forum diskusi berdasarkan referensi terbaru agar perawat  lebih  memahami dan  mempunyai  persepsi yang  sama  pada  setiap tahapan dokumentasi asuhan keperawatan baik yang dilakukan  secara  manual maupun yang berbasih elektronik.
Berdasarkan penjelasan sebelumnya seacara persentase kesamaan pemahaman dan persepsi  positif  sebelum  dilaksanakan  FGD  sekitar  60%  sedangkan  setelah  FGD kesamaan  pemahaman  dan  persepsi  positif    menjadi  100%  dengan  peningkatan sebanyak  40%  yang  kesamaan  pemahaman  dan  persepsi  positif  dalam  melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan sebagai upaya meningkatkan mutu layanan kesehatan dirumah sakit setelah dilakukan FGD. Hasil FGD memastikan bahwa:
1. Faktor  penghambat  dan  penyulit  yang  berasal  dari  diri  perawat  harus  di  sikapi dengan baik terutama motivasi, sikap dan upaya meningkatkan pemahaman dalam mendokumentasikan  asuhan  keperawatan  dengan  baik.  Sedangkan  terkait  faktor manajemen  waktu/  rutinitas  yang  dijalankan  menjadi  masukan  bagi  manajemen untuk memperhatikan beban kerja dan jumlah tenaga perawat ditiap ruangan.
2. Pengkajian penting dilakukan dengan menerapkan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara  lengkap,  serta  menilai  hasil  pemeriksaan  penunjang  sebagai  acuan  dalam menetapkan masalah keperawatan.
3. Analisa  data  dan  pengelompokan  data  hasil  pengkajian  harus  dilakukan  dengan baik  sebelum  menetapkan  diagnosa  keperawatan  berdasarkan  referensi  yang  tepat seperti buku SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia).
4. Diagnoasa  keperawatan  terdiri  atas  diagnosa  aktual,  risiko  dan  promosi  kesehatan yang  mana  semuanya  dapat  ditegakan  apabila  sesuai  dengan  kriteria  mayor  dan minor dalam penegakkan diagnosa keperawatan.
5. Dalam  menegakkan  diagnosa  selain  memperhatikan  data  hasil  pengkajian  yang didapatkan,  kita  dapat  mengacu  kepada  kebutuhan  biopsikososial  dan  kultural pasien,  sehingga  ada  kemungkinan  akan  tegak  diagnosa  yang  bersifat  risiko  dan promosi kesehatan selain diagnosa aktual.
6. Prioritas  masalah  sangat  penting  untuk  diketahui,  prioritas  masalah  yang  utama berdasarkan  kondisi  yang  mengancam  jiwa,  berdasar  pada  hiraki  kebutuhan maslow, serta berdasarkan sifat diagnosa aktual, risiko dan promosi kesehatan.
7. Intervensi disusun berdasarkan diagnosa yang ditegakkan, akan tetapi perlu memuat ranah  observasi,  terapeutik  atau  tindakan  mandiri  dan  kolaborasi  perawat  serta edukasi.
8. Evaluasi keberhasilan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan setiap kali tindakan  keperawatan  dilakukan  dan  didokumentasikan  di  lembar  evaluasi  atau catatan perkembangan pasien.
9. Pengetahuan dan keterampilan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan perlu dipelajari kembali melalui forum diskusi berdasarkan referensi terbaru agar perawat lebih  memahami  dan  mempunyai  persepsi  yang  sama  pada  setiap  tahapan dokumentasi asuhan keperawatan baik yang dilakukan secara manual maupun yang berbasih elektronik.
Gambar 1. Dokumentasi Kegiatan
Gambar 2. Dokumentasi Kegiatan
Gambar 3. Dokumentasi Kegiatan
Gambar  1-3.  Pelaksanaan  sosialisasi  dan  FGD    penguatan  pemahaman  dan  persepsi positif  perawat  dalam  melaksanakan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan dirumah sakit.

## 5. PEMBAHASAN
Kegiatan  pengabdian  msayarakat  berupa  sosialisasi  dan  FGD  telah  menguatkan pemahaman  dan  persepsi  positif  perawat  dalam  upaya  melaksanakan  dokumentasi asuhan keperawatan di rumah sakit. Kegiatan ini diapresiasi oleh seluruh partisipan dan dihadiri  oleh  Kabid  Keperawatan  serta  bagian  manajemen  mutu  rumah  sakit.  Secara umum  terjadi  peningkatan  sebesar  40%  pemahaman  tentang  dokumentasi  asuhan keperawatan  yang  dibuktikan  dengan  kesamaan  persepsi  positif  bahwa  dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting untuk dilaksanakan dengan baik.
Pentingnya  pelaksaaan  dokumentasi  keperawatan  menjadi  bukti  terpenuhinya laporan  kondisi  kesehatan  pasien  (Togubu,  Korompis,  &  Kaunang,  2019),  sebagai bahan laporan untuk perawat dan tim kesehatan lain, menjadi bukti administrasi, medis, hukum,  keuangan,  penelitian  pendidikan,  akreditasi,  statistik,  komunikasi  (Hidayat, 2021), dan untuk peningkatan mutu rumah sakit  (Abd El Rahman et al., 2021). Namun pelaksanaannya terkadang tidak maksimal karena berbagai faktor yang berasal dari diri perawat dan pengaruh faktor eksternal atau penunjang.
Faktor  penghambat  dalam  pelaksanaan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  yang berasal  dari  diri  perawat  seperti  pengetahuan,  sikap  dan  keterampilan  yang  dimiliki (Noviari  &  Susanti,  2015).  Pengetahuan  yang  dimaksud  terdiri  dari  komponen  dalam pelaksanaan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  seperti  ketepatan  dalam  pengkajian, analisis  data,  perumusan  diagnosa  keperawatan,  penetapan  intervensi/implementasi keperawatan  dan  evaluasi  kemajuan  pasien.  Pengetahuan  yang  baik  harus  diimbangi dengan  sikap,  motivasi  dan  keterampilan  yang  baik  dalam  melaksanakan  dokumentasi keperawatan,  karena  semua  komponen  tersebut  harus  terdokumentasi  dengan  baik  dan benar.
Keseimbangan  semuanya  akan  berdampak  kepada  kepuasan  pasien  sebagaimana penelitian Meilina & Bernarto, (2021) yang menyatakan bahwa pengetahuan, sikap dan keterampilan  yang  baik  akan  meningkatkan  kepuasan  pasien  yang  nanti  akan meningkatkan  mutu  layanan  rumah  sakit.  Sedangkan  faktor  eksternal  yang mempengaruhi  pelaksanaan  dokumentasi  keperawatan  yaitu  beban  kerja,  manajemen waktu,  budaya  organisasi  dan  jumlah  tenaga  pearawat  (Noviari  &  Susanti,  2015) (Nursalam, 2018).
Dokumentasi  hasil  pengkajian  dilakukan  dengan  menerapkan  anamnesa  dan pemeriksaan  fisik  secara  lengkap,  serta  menilai  hasil  pemeriksaan  penunjang  sebagai acuan  dalam  menetapkan  masalah  keperawatan.  Ketepatan  dalam  pengkajian  akan menentukan analisa data yang akan menjadi dasar penetapan diagnosa keperawatan dan rencana  intervensi  yang  akan  dilaksanakan.  Kesalahan  dalam  tahap  pengkajian  akan berdampak  kepada  salah  dalam  menetapkan  diagnosa  keperawatan  yang  sangat merugikan  pasien  sehingga  berpengaruh  pada  kepuasan  pasien  dan  mutu  layanan kesehatan dirumah sakit.
Dari  FGD  telah  disepakati  bahwa  semua  tahapan  dari  asuhan  keperawatan  harus terdokumentasi  dengan  baik  dan  benar  mulai  dari  tahap  pengkajian  hingga  tahap evaluasi  yang  dilakukan  oleh  perawat.  Tahap  pengkajian  secara  menyeluruh  dan lengkap  kemudian  dianalisa  untuk  mengklasifikasikan  kriteria  mayor  dan  minor  untuk dapat  ditetapkan  diagnosa  keperawatan  yang  sesuai  jenis  diagnosa.  Diagnosa keperawatan  yang  terdiri  dari  tiga  jenis  yaitu  aktual,  resiko  dan  promosi  kesehatan sesuai SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Pendokumentasian  diagnosa  keperawatan  harus  memenuhi  prinsip  penulisan diagnosa keperawatan yang sesuai berdasar unsur atau rumus P+E+S (problem/respons, etiologi, symptom/sign ).  Contoh  pada  kasus  diabetes  melitus  dengan  luka  pada  kaki, diganosa  keperawatan  yaitu  gangguan  integritas  kulit/jaringan  berhubungan  dengan perubahan  sirkulasi  ditandai  dengan  kerusakan  jaringan  atau  lapisan  kulit.  Diagnosa keperawatan risiko dengan rumus probelem dibuktikan dengan faktor risiko, sedengkan diagnosa promosi kesehatan dengan rumus problem dibuktikan dengan tanda dan gejala yang  mengarah  ke  arah  positif/  perbaikan  (Tim  Pokja  SDKI  DPP  PPNI,  2017) (Herdman,  Kamitsuru,  Takao  Lopes,  &  North  American  Nursing  Diagnosis Association, 2021). Semua diagnosa yang diangkat diprioritaskan berdasarkan masalah yang utama berdasarkan kondisi yang mengancam jiwa, berdasar pada hiraki kebutuhan maslow, atau berdasarkan sifat diagnosa aktual, risiko dan promosi kesehatan.
Rencana  intervensi/  implementasi  keperawatan  yang  dilakukan  mengacu  kepada diagnosa  keperawatan  yang  ditegakkan  dan  harus  didokumentasikan.  Setiap  intervensi yang  disusun  perlu  memuat  ranah  observasi,  tindakan  terapeutik  mandiri  dan kolaborasi,  serta  edukasi.  Sebagai  contoh  pada  diagnosa  keperawatan  gangguan integritas  kulit/  jaringan  tahap  observasi  yaitu  mengkaji  kondisi  luka,  tahap  terapeutik memberikan  perawatan  luka  dengan  prinsip  perawatan  luka  modern,  tahap  edukasi tentang manajemen nutrisi untuk luka atau manajemen pencegahan infeksi  (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Tindakan  keperawatan  yang  telah  dilaksanakan  dilakukan  evaluasi  sejaumana keberhasilan atau kemajuan setiap saat.  Evaluasi keberhasilan mengacu pada indikator luaran yang ditetapkan sebelumnya sesuai dengan diagnosa dan intervensi keperawatan yang ditetapkan. Contoh pada diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit/jaringan mempunyai  luaran  utama  integritas  kulit  dan  jaringan  tidak  terganggu  atau  membaik,
luaran  tambahan  luka  sembuh,  status  sirkulasi  membaik,  status  nutrisi  terpenuhi,  dan lainnya yang mengarah pada perbaikan.
Penulisan  dapat  dilakukan  dengan  kalimat  “setelah  dilakukan  intervensi keperawatan  selama  3x24  jam  maka  gangguang  integritas  kulit/  jaringan  mengarah keperbaikan dengan kriteria hasil ada proses penyembuhan luka, (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,  2019),  jaringan  luka  didominasi  warna  luka  merah  (Sugiarto  et  al,  2024). Evaluasi  didokumentasikan  dapat  menggungakan  SOAP  (Subjektif,  Objektif, Analisa/Penilaian, Planning /Perencanaan)  dan  dicatat  pada  lembar  khusus  evaluasi keperawatan  atau  di  CPPT  (catatan  perekembangan  pasien  terintegrasi).  Upaya  yang dapat dilakukan manajemen maupun perawat secara umum agar dapat mempertahankan kebiasaan dalam melakukan proses dokumentasi asuhan keperawatan  yaitu menjadikan kegiatan  dokumentasi  keperawatan  merupakan  budaya  kerja  yang  baik,  selalu meningkatkan pemahaman dan keterampilan terkait dokumentasi keparawatan.
Perlu  difasiliatsi  pelatihan  seperti  pelatihan  pengkajian  komprehensif, sebagaimana  penelitian  Kartikasari  et  al.,  (2020)  dan  Risna  et  al.,  (2023)  yang menerangkan  bahawa  pelatihan  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan  keterampilan perawat  terkait  dokumentasi  keperawatan  yang  akan  berdampak  pada  ketepatan pendokumentasian  keperawatan.  Penelitian  Limbong.,  et  al  (2021)  juga  menerangkan bahwa  terjadi  perubahan  pengetahuan,  sikap  dan  ketarampilan  perawat  dirumah  sakit dalam  melaksanaan  dokumentasi  keperawatan  setelah  diberikan  pelatihan.  Namun pelatihan saja tidaklah cukup, evaluasi berkelanjutan dan pendampingan pasca pelatihan juga harus diperhatikan sebagai wujud rencana tindak lanjut (Fitri & Ramadini, 2019).

## 6. KESIMPULAN DAN SARAN
Peningkatan  pemahaman  dan  kesamaan  persepsi  positif  perawat  dalam menerapkan  dokumentasi  keperawatan  dapat  meningkatkan  mutu  layanan  kesehatan dirumah  sakit  telah  disepakati  bersama  oleh  partisipan.  Hasil  sosialisasi  temuan penelitian dan FGD yang dilakukan secara bersama dapat memberikan gambaran terkait pentingnya  penguatan  kebiasaan  dalam  pelaksanaan  dokumentasi  keperawatan  dengan baik.  Hal  ini  juga  dapat  dijadikan  pihak  manajemen  sebagai  dasar  pelaksanaan peningkatan  keterampilan  tentang  dokumentasi  asuhan  keperawatan  baik  yang  bersifat tertulis maupun secara elektronik melalui kegiatan pelatihan dan workshop .

## 7. UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  Ketua  Stikes  Intan  Martapura,  Ketua  Unit  Penelitian  dan Pengabdian Masyarakat Stikes Intan Martapura yang telah mendukung dalam pendanaa kegiatan ini. Apresiasi kepada rekan Dosen dan Mahasiswa yang terlibat, Direktur dan Kabid  Keperawatan  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura,  serta  partisipan    yang  terlibat dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini.

## 8. DAFTAR PUSTAKA
Abd  El  Rahman,  A.,  Ibrahim,  M.,  &  Diab,  G.  (2021).  Quality  of  Nursing Documentation and its Effect  on Continuity of patients’ care. Menoufia  Nursing Journal , 6 (2), 1–18. https://doi.org/10.21608/menj.2021.206094
Agung,  S.,  &  Wijaya,  A.  (2013).  Hubungan  Dokumentasi  Keperawatan  dengan Kepuasan  Pasien  di  RS  Di  Jawa  Timur. Prosiding  Konferensi  Nasional  PPNI Jawa Tengah , 13–16.
Ali,  A.,  Albashir,  W.,  &  Mariod,  A.  (2020).  Nursing  documentation  in  selected hospitals in Khartoum State-Sudan. Journal of International Health Sciences and Management , 6 (10), 108–120.
Bolado,  G.  N.,  Ayalew,  T.  L.,  Feleke,  M.  G.,  Haile,  K.  E.,  &  Geta,  T.  (2023). Documentation  practice  and  associated  factors  among  nurses  working  in  public hospitals  in  Wolaita  Zone,  Southern  Ethiopia. BMC  Nursing , 22 (1),  1–11. https://doi.org/10.1186/s12912-023-01490-8
Collins, S. A., Cato, K., Albers, D., Scott, K., Stetson, P. D., Bakken, S., & Vawdrey, D.  K.  (2013).  Relationship  between  nursing  documentation  and  patients’ mortality. American Journal of Critical Care , 22 (4), 306–313. https://doi.org/10.4037/ajcc2013426
Fitri,  M.,  &  Ramadini,  I.  (2019).  Pendampingan  dan  Pelatihan  Pendokumentasian Keperawatan di Puskesmas Lubuk Buaya Padang. Jurnal Abdimas Saintika , I , 5– 13.
Fouad,  Gopal,  &  Mohammed.  (2021).  Knowledge,  Attitude,  Performance  and Associated  Factors  Towards  Nursing  Documentation  Among  Nurses  in  Public Hospitals,  Sana’a City,  Yemen. International  Journal  of  Innovative  Science  and Research Technology , 6 (3), 573–578. Retrieved from https://ijisrt.com/assets/upload/files/IJISRT21MAR230.pdf
Herdman, T. H., Kamitsuru, S., Takao Lopes, C., & North American Nursing Diagnosis Association.  (2021). Nursing  Diagnoses:  Definitions  and  Classification  2021-- 2023 .
Heryyanoor  et  al.  (2023).  Persepsi  Perawat  Tentang  Penerapan  Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit A. Jurnal Ners , 7 (2), 1233–1240. https://doi.org/https://doi.org/10.31004/jn.v7i2.16839
Hidayat,  A.  A.  (2021). Dokumentasi  Keperawatan;  Aplikasi  Praktik  Klinik (1st  ed.;
Enniq Mazayudha, ed.). Surabaya: Healt Books Publishing.
Jaya,  K.,  Mien,  Rasmiati,  K.,  &  Suramadhan.  (2019).  Gambaran  Pendokumentasian Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan , 02 (03), 27–36.
Kamil,  H.,  Rachmah,  R.,  &  Wardani,  E.  (2018).  What  is  the  problem  with  nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses. International Journal of Africa Nursing Sciences , 9 , 111–114. https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.09.002
Kartikasari,  F.,  Yani,  A.,  &  Azidin,  Y.  (2020).  Pengaruh  Pelatihan  Pengkajian Komprehensif  Terhadap  Pengetahuan  Dan  Keterampilan  Perawat  Mengkaji Kebutuhan  Klien  Di  Puskesmas. Jurnal  Keperawatan  Suaka  Insan  (Jksi) , 5 (1),
79–89. https://doi.org/10.51143/jksi.v5i1.204
Limbong,  K.,  Landi,  M.,  &  Gonsalves,  D.  (2021).  Pelatihan  Meningkatkan  Kualitas Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan  di  RS  Polri  Drs.  Titus  Uly  Kupang. Flobamora Nursing Jurnal , 1 (1), 28–31.
Masamah,  S.,  Fransiska,  Nisa,  S.  R.,  Safenti,  K.,  &  Rianjani,  R.  (2023).  Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan. The Journal of Hospital Accreditation , 05 (1), 2023.
Meilina,  M.,  &  Bernarto,  I.  (2021).  Pengaruh  Pengetahuan,  Sikap  dan  Keterampilan PerawatTerhadap Kepuasan Pasien. Jurnal Administrasi Bisnis , 11 (1), 1–6.
Mutshatshi,  T.  E.,  Mothiba,  T.  M.,  Mamogobo,  P.  M.,  &  Mbombi,  M.  O.  (2018). Record-keeping:  Challenges  experienced  by  nurses  in  selected  public  hospitals. Curationis , 41 (1), 1–6. https://doi.org/10.4102/curationis.v41i1.1931
Noviari,  E.  A.,  &  Susanti,  D.  D.  (2015).  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi Kelengkapan  Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan  Di  Ruang  Bedah  RSUD  dr.
Soekardjo Kota Tasikmalaya.
Media Informasi , 11 (1), 27–38. https://doi.org/10.37160/bmi.v11i1.27
Nursalam.  (2018). Manajemen  Keperawatan  Aplikasi  dalam  Praktik  Keperawatan Profesional (5th ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Rahmi, U. (2019). Dokumentasi Keperawatan . Jakarta: Bumi Medika.
Risna,  R.,  Hasnah,  H.,  Hadrayani,  E.,  Musdalifah,  M.,  Gani,  N.  F.,  Fitriani,  A.,  … Salim,  H.  (2023).  Pelatihan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  berbasis  Asset Based  Community  Development  (ABCD). Sociality:  Journal  of  Public  Health Service , 2 , 151–158. https://doi.org/10.24252/sociality.v2i2.40640
Sugiarto  et  al.  (2024). Dasar-Dasar  Fisiologi  untuk  Keperawatan .  Medan:  Yayasan Kita Menulis.
Supratti,  S.,  &  Ashriady,  A.  (2018).  Pendokumentasian  Standar  Asuhan  Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan  Manarang , 2 (1), 44. https://doi.org/10.33490/jkm.v2i1.13
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definis dan  Indikator  Diagnostik (1st  ed.).  Jakarta:  Dewan  Pengurus  Pusat  Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim  Pokja  SIKI  DPP  PPNI.  (2018). Standar  Intervensi  Keperawatan  Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim  Pokja  SLKI  DPP  PPNI.  (2019). Standar  Luaran  Keperawatan  Indonesia  Definisi dan  Kriteria  Hasil  Keperawatan (1st  ed.).  Jakarta:  Dewan  Pengurus  Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Togubu,  F.  N.,  Korompis,  G.  E.  .,  &  Kaunang,  W.  P.  .  (2019).  Faktor  -  Faktor  Yang
Berhubungan  Dengan  Pendokumentasian  Asuhan  Keperawatan  Di  Rumah  Sakit Daerah  Kota  Tidore  Kepulauan. Jurnal  Kesmas:  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat Universitas Sam Ratulangi , 8 (3), 60–68. Retrieved from https://ejournal.unsrat.ac.id/v3/index.php/kesmas/article/view/23943