## EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
DISERTAI VERTIGO DI RS PANTI RINI YOGYAKARTA AGUSTUS 2013

## Kresensiana Yosriani, Maria Wisnu Donowati, Aris Widayati
Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta
Abstract  : This  study  aimed  to  evaluate  Drug  Related  Problems  (DRPs)  among  hypertensive  geriatric patients  with  vertigo  co  morbid  at  Panti  Rini  Hospital  Yogyakarta.  This  is  a  non-experimental  research descriptive evaluative design using a retrospective medical record data. Collected data including patient's identity; initial,  final,  and  complication  diagnosis;  cardiovascular  system  drugs  and  antivertigo, laboratory  data.  The  inclusion  criteria  were  ≥  60  years  with  an  initial  diagnosis  of  hypertension  with vertigo co morbid, used a diuretic drug, and had creatinine test result. Data were analyzed case by case using selected literatur. There were 20 cases found. Result of the study showed that 100% of patients used antihypertensive as the cardiovascular system drugs and 80% patients used antivertigo as nervous system drugs. There were 18 cases of DRPs found related to the use of antihypertensive and antivertigo. 1 case of dosage too low, 8 cases of adverse drug reaction, and 9 cases of dosege too high.
Keywords : hypertension with  vertigo co morbid, geriatrics, Drug Related Problems

## 1. Pendahuluan
Hipertensi  merupakan  suatu  penyakit  dengan prevalensi yang meningkat seiring dengan bertambahnya  usia,  90%  usia  dewasa  dengan tekanan darah normal berkembang menjadi hipertensi  tingkat  1  (Stockslager  dan  Schaeffer, 2008).  Meningkatnya  tekanan  darah,  gaya  hidup yang  tidak  seimbang,  dan  pertambahan  usia  dapat meningkatkan  faktor  risiko  muncul  berbagai penyakit  seperti  arteri  koroner,  gagal  jantung, stroke,  dan  gagal  ginjal  (Departemen  Kesehatan, 2006).    Hipertensi  adalah  keadaan  tekanan  darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90  mmHg  (Chobanian et  al .,  2003).  Hipertensi bukan penyakit tunggal tetapi suatu sindrom dengan beragam  penyebab.  Salah  satu  penyebab  hipertensi ialah  sekresi  renin  yang  berlebihan  yang  dapat mengakibatkan  peningkatan  kadar  natrium  dan volume  cairan  dalam  tubuh  sehingga  muncul hipertensi (Rahmiati dan Supami,  2012).
Hipertensi  dapat  disertai  dengan  pusing mendadak  dan  berputar  yang  disebut  vertigo. Vertigo  sendiri  dapat  disebabkan  oleh  kelainan  di dalam telinga tengah, pada saraf yang menghubungkan  telinga  dengan  otak,  dan  kelainan
penglihatan  karena  adanya  perubahan  tekanan darah  yang  terjadi  secara  tiba-tiba.   Prevalensi vertigo  di  Amerika  sebesar  85%  yang  disebabkan oleh  gangguan  sistem  vestibular  akibat  adanya perubahan  posisi  atau  gerakan  kepala  (Marchiori, Melo,  Possette,  dan  Correa,  2010).  Hampir  50% pasien  lansia  yang  berobat  ke  dokter  mengeluh mengalami  vertigo  sehingga  vertigo  sendiri merupakan keluhan terbanyak ke-3 yang dilaporkan  oleh  lansia.  Prevalensi  hipertensi  pada lansia di Amerika sebesar 65,4% pada tahun 1998 –  2000  (Departemen  Kesehatan,  2006).  Di Indonesia  sendiri  prevalensi  hipertensi  pada  tahun 2013 sebesar 25,8% (Riskesdas, 2013), sedangkan persentase  kasus tertinggi  pada  lansia  di Yogyakarta berdasarkan hasil penjaringan posyandu  lansia  adalah  kasus  hipertensi  sebesar 39,65%  (Dinas  Kesehatan  Sleman,  2013).  Bila melihat  tingginya  prevalensi  yang  terjadi,  dapat dikatakan  hipertensi  yang  disertai  vertigo  sendiri merupakan  penyakit  yang  umum  terjadi  pada lansia.
Pengobatan  hipertensi  umumnya  tidak  hanya menggunakan  antihipertensi  seperti Angiotensin Receptor  Blockers (ARB)  dan Calcium  Channel
Blockers (CCB)  melainkan  dikombinasi  diuretik (Hardman  dan  Limbird,  2008).  Diuretik  yang dikombinasikan dengan antihipertensi ialah diuretik tiazid.  Untuk  pasien  yang  mengalami  vertigo  dapat diberikan  antikolinergik  dan  antidopaminergik dengan  peresepan  yang  paling  banyak  ditemukan adalah  antihistamin,  dimenhidrinat  (Wahyudi, 2012).
Menurut World  Health  Organization, lansia atau elderly adalah  kelompok  umur  ≥  60  tahun. Umumnya  lebih  dari  60%  pasien  geriatri  yang mengalami hipertensi menerima dua atau lebih obat untuk  mencapai  target  tekanan  darah  yang  sesuai dengan  kondisi  klinisnya  (Jackson,  Jansen,  dan Mangoni,  2009).  Hipertensi  yang  terjadi  pada geriatri pada umumnya dikarenakan fungsi fisiologis  geriatri  yang  mengalami  penurunan  salah satunya  ialah  ginjal  sebagai  alat  ekskresi  (WHO, 2013). Dengan demikian akan berpengaruh terhadap farmakodinamik  dan  farmakokinetik  suatu  obat
(Shargel,  2005)  yang dapat  berisiko  menimbulkan DRPs  dari  berbagai  terapi  yang  diterimanya (Pramantara,  2007).  Penurunan  fungsi  ginjal terjadi jika nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) <60 ml/min/1,73 m 2 yang dapat dihitung menggunakan rumus Modification  of  Diet  in  Renal  Disease (MDRD) bagi usia lanjut ( cit ., Fenty, 2010).
Pasien  geriatri  yang  mengalami  penurunan LFG rata-rata memerlukan penyesuaian dosis obat yang dikonsumsinya sebesar 52% (Shargel, 2005). Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan  evaluasi  terkait pemakaian obat yang dikonsumsi pasien hipertensi khususnya  pada  geriatri  agar  dapat  terhindar  dari terjadinya  DRPs  untuk  meningkatkan  kualitas hidup geriatri.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mendapatkan gambaran  dan  evaluasi  permasalah  penggunaan obat pada pasien geriatri dengan penyakit penyerta vertigo di rumah sakit Panti Rini Yogyakarta.
Gambar 1. Skema Pemilihan Subyek Penelitian Hipertensi Disertai Vertigo di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013

## 2. Metode Penelitian
Penelitian  ini merupakan  jenis  penelitian deskriptif  evaluatif.  Pengambilan  data  dilakukan pada  bulan  Agustus  2013  dengan  menggunakan rekam  medik  selama  periode  Januari  2012  –  Juni 2013. Subyek penelitian adalah pasien geriatri yang terdiagnosis  hipertensi  disertai  vertigo  dan  telah menerima  terapi  obat  diuretik  pada  lembar  rekam medik  yang  dirawat  di  RS  Panti  Rini  Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Terdapat 3 kasus yang dieksklusi dikarenakan data rekam medik yang tidak  lengkap  seperti  hilangnya  data  serum kreatinin,  lembar  pengobatan  robek,  ataupun  tidak dapat  diakses  sehingga  jumlah  subyek  penelitian menjadi  20  kasus.  Gambar  1  menunjukkan  proses dalam mendapatkan subyek penelitian
Bahan  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  lembar  rekam  medik  pasien geriatri yang terdiagnosis hipertensi disertai vertigo dan menggunakan diuretik  serta telah menjalani uji laboratorium  terkait  serum  kreatinin.  Analisis situasi  dilakukan  untuk  menetapkan  instrumen pengambilan  data  yang  berupa  jadwal  dan  cara pengambilan data. Kemudian mengurus perijinan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta melalui Bagian Penelitian  dan  Pengembangan  yang  diteruskan  ke bagian  rekam  medik.  Data  yang  dikumpulkan meliputi  nomor  rekam  medik,  umur,  jenis  kelamin, suku  bangsa,  diagnosis  masuk,  diagnosis  keluar, diagnosis  komplikasi,  data  laboratorium,  dosis  dan frekuensi pemberian obat sistem kardiovaskular dan antivertigo, obat lain selain obat sistem kardiovaskular  dan  antivertigo,  status  keluar,  terapi serta  keluhan  yang  dirasakan  oleh  pasien  yang diduga  merupakan  hasil  dari  efek  samping  atau interaksi  antar  obat  sistem  kardiovaskular  dan antivertigo.
Data  yang  diperoleh  dibahas  dalam  bentuk uraian  dan  secara deskriptif  meliputi data karakteristik  pasien  dan  profil  penggunaan  obat yang  akan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  dan  atau gambar berdasarkan persentase. Adapun pengolahan data secara evaluatif adalah identifikasi DRPs terkait penggunaan obat sistem kardiovaskular dan antivertigo dan didokumentasikan dengan
metode SOAP
( Subjective , Objective , Assesment ,  dan Plan ). Plan
diubah  terkait  dengan  pengambilan  data  yang dilakukan secara retrospective, menjadi rekomendasi.  Sebelum  dilakukan  evaluasi,  data dikelompokkan  menjadi:  1)  Karakteristik  pasien, pengelompokkan pasien  hipertensi  disertai vertigo dilakukan  dengan  mendeskripsikan  persentase pasien berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, dan  profil  kondisi  ginjal  pasien  yang  dilihat  dari nilai estimasi LFG dihitung menggunakan formula Modification  of  Diet  in  Renal  Disease (MDRD) kemudian mengelompokkan berdasarkan penurunan fungsi ginjal (Joy et al., 2008). 2) Profil penggunaan  obat,  penggolongan  obat  berdasarkan kelas terapi, golongan, dan jenis obat. Penggolongan  berdasarkan  Informatorium  Obat Nasional Indonesia (IONI) tahun 2008, misal kelas terapi sistem kardiovaskular, golongan antihipertensi,  sub  golongan  diuretik,  dan  jenis obat  hidroklorotiazid.  3)  Profil  penggunaan  obat sistem kardiovaskular dan antivertigo, penggunaan obat  sistem  kardiovaskular  dan  antivertigo dikelompokkan  menjadi  4  yaitu:  kelas  terapi, golongan,  serta  jenis,  indikasi  dan  pilihan  terapi, frekuensi  dan  dosis  penggunaan,  serta  rute  dan waktu  pemberian  yang  berdasarkan  pada  IONI tahun  2008.  4)  Identifikasi  dan  evaluasi DRPs dalam  pengobatan  pasien  hipertensi  disertai vertigo.  Hal  ini  dilakukan  dengan  mengevaluasi data  obat  sistem  kardiovaskular  dan  antivertigo yang  telah  diperoleh  kemudian  mengidentifikasi DRPs yang terjadi dalam 6 kategori  yaitu  indikasi tanpa  obat  ( need  additional  drug  therapy ),  obat tanpa  indikasi  ( unnecessary  drug  therapy ),  obat salah ( wrong drug ), dosis kurang ( dosage too low ), dosis berlebih ( dosage too high ), interaksi dan efek samping  obat  ( adverse  drug  reaction ).  Pustaka yang  digunakan  sebagai  guideline  dan  dasar evaluasi  adalah  Sassen  dan  MacLaughin  tahun 2008,  Chobanian et  al .  tahun  2003,  Baxter  tahun 2010,  Aronow et  al .  tahun  2011,  dan  Lacy et  al . tahun 2011.
Data  yang  diperoleh  kemudian  disajikan dalam  bentuk  diagram  dan  tabel  yang  disertai uraian  berdasarkan  karakteristik  pasien  yang meliputi  umur,  jenis  kelamin,  kondisi  ginjal  yang ditinjau  dengan  parameter  nilai  estimasi  LFG menggunakan  formula  MDRD,  profil  penggunaan
obat,  profil  penggunaan  obat  sistem  kardiovaskular dan  antivertigo.  Setelah  mendapatkan  nilai  LFG dari perhitungan maka akan diketahui kondisi ginjal pasien  yang  bertujuan  untuk  penyesuian  dosis  obat sistem  kardiovaskular  dan  antivertigo.  Evaluasi DRPs  yang  dilakukan  pada  tiap  pasien  hanya berfokus  pada  obat  sistem  kardiovaskular  dan antivertigo  yang  diterima  oleh  pasien  saat  rawat inap  di  bangsal.  Evaluasi  DRPs  kategori  interaksi dan  efek  samping  obat  menggunakan  Lacy et  al . tahun 2011, dengan mencocokan kemungkinan efek samping  dan  interaksi  dengan  catatan  keperawatan di  lembar  rekam  medik  pasien.  Hasil  dari  evaluasi DRPs digunakan untuk memberikan rekomendasi.

## 3.  Hasil dan Pembahasan
Selama  periode  penelitian  Januari  2012  –  Juni 2013  didapatkan  20  kasus  yang  digunakan  sebagai subyek  penelitian,  terdapat  3  kasus  yang  disertai diabetes  melitus,  dan  2  kasus  dengan  komplikasi stroke.
3.1. Persentase pasien berdasarkan umur
Pasien  geriatri  dalam  penelitian  ini  terdapat pada kelompok umur 60 – 75 tahun yaitu sebanyak 14  pasien  (70%).  Kelompok  umur  76  –  90  tahun ditemukan  sebanyak  6  pasien  (30%),  sedangkan pasien  dengan  kelompok  umur  >  90  tahun  tidak ditemukan  pada  penelitian  ini.  Rerata  usia  harapan hidup di DIY adalah 74 tahun untuk wanita dan pria (Dinas  Kesehatan  Yogyakarta,  2013).  Kasus hipertensi pada kelompok usia di atas 75 tahun lebih sedikit  ditemukan  dibandingkan  dengan  kelompok usia  60  –  75  tahun.  Pembagian  kelompok  umur dilakukan  dengan  titik  potong  rerata  usia  harapa hidup di DIY, yaitu 60-75 tahun, 76-90 tahun, dan > 90 tahun.
3.2. Persentase pasien berdasarkan jenis kelamin
Pada  penelitian  ini,  hipertensi  disertai  vertigo lebih  banyak  ditemukan  wanita  pada  kelompok umur  60-75  tahun  (11  pasien)  dan  pria  pada kelompok  umur  76  –  90  tahun  (4  pasien).  Hal tersebut  didukung  referensi  yang  menyebutkan bahwa  pria  sebelum  berumur  45  tahun  pria memiliki  persentase  tinggi  dibanding  wanita  untuk mengalami  hipertensi,  tetapi  setelah  55  tahun persentase wanita menjadi tinggi dibandingkan pria
(Sassen  dan  MacLaughin,  2008).  Wanita  lebih berisiko  mengalami  hipertensi  saat  berumur  >  55 tahun  sebab  setelah  menopause  kadar  hormon estrogen  pada  wanita  telah  mengalami  penurunan (McPhee, 2007).

## 3.3. Profil kondisi ginjal
Nilai  normal  LFG  pada  lansia  yang  berumur di  atas  60  tahun  sedikit  berbeda  antara  pria  dan wanita, pada  pria  berkisar  antara  64,94  –  98,14 ml/menit/1,73m 2 dan  pada  wanita  berkisar  antara 61,76  –  95,82  ml/menit/1,73m 2 (Fenty,  2010). Nilai  estimasi  LFG  yang  berada  di  bawah  normal pada  penelitian  ini  hanya  ditemukan  pria  (2 pasien) dengan kelompok umur 76 – 90 tahun dan tidak ditemukan pada wanita.
3.4. Evaluasi Drug Related Problems ( DRPs ) Tabel  I  menunjukkan  hasil  evaluasi  DRPs pada  20  subyek  penelitian  dan  ditemukan sebanyak 18 kasus  DRPs  yang terjadi  yang terdiri dari  beberapa  kategori  DRPs  yaitu  1  kasus  dosis kurang,  8  kasus  dosis  berlebih,  dan  9  kasus interaksi dan efek samping obat.

## 3.4.1. Dosis berlebih
Identifikasi  dosis  berlebih  ditemukan  pada diltiazem (CCB non-dihidropiridin)  yang dberikan bersamaan  dengan  simvastatin.  Hal  ini  dapat meningkatan  lima  kali  lipat area  under  curve (AUC)  simvastatin,  peningkatan  4x  lipat  tingkat serum  maksimum  serta  2,5x  lipat  peningkatan waktu  paruh simvastatin. Hal  ini berpotensi  untuk terjadinya toksisitas dari simvastatin, bila diltiazem  dikonsumsi  120  mg  2x  sehari  dan simvastatin  20  mg  sehari  selama  2  minggu. Simvastatin dan diltiazem sebaiknya tidak dikonsumsi  lebih  dari  10  hari  dan  dosis  perhari dari  simvastatin  tidak  diberikan  lebih  dari  10  mg perhari  (Baxter,  2010).  Penggunaan  berlebih  dari simvastatin  dapat  menyebabkan  toksisitas  yaitu menimbulkan rhabdomyolysis (hancurnya  serat otot  yang  disertai  adanya  ekskresinya  miogloblin pada  urine)  dengan  gejala  awal  ialah  miopati (nyeri  otot).  Jenis  DRPs  yang  terjadi  termasuk potensial  sebab  pasien  keluar  rumah  sakit  dengan status  membaik  dan  diijinkan  dari  pihak  rumah sakit.
Tabel I . Jenis DRPs Penggunaan Obat Sistem Kardiovaskular dan Antivertigo pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Disertai Vertigo di RS Panti Rini Yogyakarta
Periode Januari 2012 – Juni 2013 No Jenis DRPs Jumlah kasus (n=18) 1. Obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) - 2. Indikasi tanpa obat (needs additional drug therapy) - 3. Obat salah (wrong drug) - 4. Dosis kurang (dosage too low) 1 5. Dosis berlebih (dosage too high) 9 6. Interaksi dan efek samping obat (adverse drug interaction) 8
Temuan  yang  kedua  adalah  pemberian  antara klopidogrel  dengan  lansoprazol  ( proton  pump inhibitor )  dapat  menimbulkan  interaksi  yang menyebabkan  efek  klopidogrel  berkurang  39% sebagai  antiplatelet  pada  pemakaian  awal  (24  jam setelah  menggunakan  klopidogrel  dosis  tunggal) (Baxter,  2010).  Perubahan  frekuensi  pemakaian klopidogrel  menjadi  2x  sehari  dapat  menimbulkan toksisitas dari klopidogrel yang dapat menyebabkan kerusakan hepar. Klopidogrel merupakan antiplatelet  yang  diberikan  sehari  sekali  dengan dosis  75  mg  dan  memiliki  waktu  paruh  eliminasi obat utuh 6 jam dan metabolit aktif 30 menit (Lacy et  al .,  2011).  Jenis  DRPs  yang  terjadi  termasuk dalam  potensial  sebab  tidak  ada  gejala  klinis  yang menunjukkan  terjadi  toksisitas  dari  klopidogrel, tetapi  tetap harus diwaspadai  maka perlu dilakukan monitoring fungsi hepar.
3.4.2. Dosis kurang
Identifikasi  dosis  kurang  ditemukan  pada penggunaan  furosemid.  Dosis  furosemid  untuk mengatasi  edema  paru  dapat  dinaikkan  bertahap menjadi  40mg/mL  tiap  6  –  8  jam  (Lacy et  al ., 2011), maka rekomendasinya ialah menaikkan dosis furosemid.  Jenis  DRPs  yang  terjadi  pada  kasus  ini termasuk  dalam  DRPs  potensial  sebab  hanya berisiko  terjadi  dan  bergantung  kembali  pada keluhan  pasien  yang  tercatat  dalam  rekam  medik, dan tidak ditemukan keluhan yang berkaitan dengan DRPs  yang  terjadi  maka  dapat  disimpulkan  DRPs yang terjadi potensial.

## 3.4.3. Interaksi dan efek samping obat
Interaksi obat pada umumya dapat memberikan  efek  positif  dan  negatif.  Ditemukan terjadi  interaksi  antara  klonidin  dengan  furosemid (diuretik loop )  yang  dapat  menimbulkan  risiko terjadi hipotensi (Baxter, 2010) sehingga rekomendasi yang terbaik ialah dilakukan monitoring  tekanan  darah.  Hipotensi  terjadi  bila tekanan  darah  <  90/60  mmHg,  dan  selama  pasien dirawat  tidak  pernah  mengalami  hipotensi.  Oleh karena  itu,  jenis  DRPs  yang  terjadi  merupakan DRPs potensial.
Pada  3  kasus  yang  berbeda  ditemukan interaksi  antara  furosemid  (diuretik loop )    dengan asam  mefenamat  dan  ketorolak  (AINS)  (Baxter, 2010). Mekanisme reaksi yang terjadi adalah asam mefenamat  dapat  menurunkan  kadar  kalium  dan menurunkan  sintesis  prostaglandin  sehingga  efek furosemid  untuk  menurunkan  beban  cairan menjadi  berkurang.  Rekomendasi  yang  perlu dilakukan ialah monitoring kadar kalium. Interaksi ini  termasuk  dalam  DRPs  potensial  sebab  dari gejala klinis tidak ditemukan mengalami hipokalemia  dan goal tekanan  darah  (<140/90 mmHg) dapat tercapai.
Penggunaan  bersama  antara  aspirin  dengan furosemid dapat mengakibatkan penurunan ekskresi  natrium  sehingga  natrium  tinggi  dalam darah  dan  ekskresi  berlebih  dari  kalium  sehingga kadar  kalium  menurun  (hipokalemia)  serta menghambat sintesis prostaglandin yang berfungsi
sebagai vasodilator pembuluh darah (Baxter, 2010). Aspirin  dan  furosemid  yang  digunakan  selama  3 hari  sangat  mungkin  mengakibatkan  penurunan kadar  kalium  drastis,  sehingga  dapat  diberi suplemen yang mengandung kalium untuk mencegah  penurunan  kalium  secara  mendadak. Waktu  paruh  eliminasi  furosemid  0,5  –  2  jam  dan waktu paruh aspirin 3 jam (Lacy et al ., 2011). Data laboratorium  kadar  kalium  dan  gejala  klinis  yang hipokalemia  berat  seperti  kejang  tidak  ditemukan pada  kasus  ini,  sehingga  jenis  DRPs  yang  terjadi merupakan potensial.
3.5  Rangkuman  evaluasi  Drug  Related  Problems ( DRPs )
Pada hasil penelitian ditemukan 18 kasus DRPs yang terjadi. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari  1  DRPs.  Jenis  DRPs  yang  terjadi  tersebut dibagi  menjadi  2  yaitu  aktual  dan  juga  potensial (Midlöv et al ., 2009). Jenis DRPs aktual merupakan DRPs  yang  secara  nyata  terjadi  pada  pasien sehingga memunculkan efek  yang tidak diharapkan dari  terapi  yang  diberikan.  Jenis  DRPs  potensial adalah  DRPs  yang  berisiko  terjadi  pada  individu pasien  tetapi  tidak  ditemukan  dari  keluhan,  gejala klinis  dan  hasil  pemeriksaan  laboratorium  pasien, namun dapat berpotensi menimbulkan DRPs.
Berdasarkan hasil evaluasi DRPs, didapatkan  bahwa  dari  keseluruhan  DRPs  (18 kasus) yang terjadi termasuk dalam DRPs potensial sebab  DRPs  yang  terjadi  baru  menjadi  dugaan  dan tidak  ditemukan  tanda  yang  signifikan  pada pemeriksaan vital dan kondisi klinis pasien.

## 4. Kesimpulan
Identifikasi Drug Related  Problems pada penggunaan  obat  sistem  kardiovaskular  dan antivertigo  pada  pasien  geriatri  dengan  hipertensi disertai  vertigo  bersifat  potensial.  Ditemukan  1 kasus  dosis  kurang,  8  kasus  interaksi  dan  efek samping obat, dan 9 kasus dosis berlebih.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  segala  pihak  yang  terlibat dalam  penelitian  ini,  tenaga  kesehatan  di  Rumah Sakit  Panti  Rini  Yogyakarta,  kepada  Dr.  Rita Suhadi,  Apt.  dan  dr.  Fenty,  Sp.PK  atas  masukan yang diberikan.

## Daftar Pustaka
Aronow, W.S., Fleg, J.L., Artinian, N.T., Bakris, G., Brown, A.S.,  Ferdinand,  K.C., et  al .,  2011,  ACCF/AHA  2011 Expert  Consensus  Document  on  Hypertension  in  the Elderly, Journal of the American College of Cardiology (JACC), 57 (20).
Bakri, S., Suhardjono, J., dan Djafar., 2001, Hipertensi pada Keadaan  -  keadaan  Khusus,  dalam  S  Suyono, Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam ,  edisi  ke-3,  Universitas Indonesia, Jakarta, pp.483-487.
Baxter, K., 2010, Stockley’s Drug Interaction , ninth edition, Pharmaceutical Press, London, pp.1123-1141. BPOM, 2008, Informatorium Obat Nasional Indonesia 2008 , BPOM RI, Jakarta.
Chobanian  Chobanian,  A.V.,  Bakris,  G.L.,  Black,  H.R., Cushman,  W.C.,  Green,  L.A.,  Izzo,  J.L., et  al .,  2003, The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,  Detection,  Evaluation,  and  Treatment  of High Blood Pressure , JAMA , 289 (19),  2560-2570. Departemen  Kesehatan,  2006, Pharmaceutical  Care Untuk Penyakit Hipertensi,  Direktur Bina  Farmasi Komunitas dan Klinik, Jakarta.
Dinas  Kesehatan  D.I.  Yogyakarta,  2013, Profil  Kesehatan D.I.Yogyakarta Tahun 2012 , pp.33-35, 150-155.
Dinas Kesehatan Sleman, 2013, Kesehatan Usia Lanjut , http://dinkes.slemankab. go.id/kesehatan-usia-lanjut, diakses tanggal 30 Januari 2014.
Fenty,  2010.,  Laju  Filtrasi  Glomerulus  Pada  Lansia Berdasarkan  Tes  Klirens  Kreatinin  Dengan  Formula Cockroft-Gault,  Cockroft-Gault  Standardisasi,  Dan Modification  Of  Diet  In  Renal  Disease, Jurnal Penelitian , 13 (2), 224.
Hardman,  J.  G.,  dan  Limbird,  L.  E.,  2008, Dasar Farmakologi Terapi , Edisi 10, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp.735-760.
Jackson, S., Jansen, P., and Mangoni, A., 2009, Prescribing for  Elderly  Patients ,  Wiley-Blackwell,  London,  pp.91- 95.
Joy,  M.S.,  Kshirsagar,  A.,  Franceschini,  N.,  2008,
Pharmacotherapy  -  A  Pathophysiologic  Approach , Chronic Kidney Disease, 7 th ed, McGraw Hill Medical, New York, USA, pp. 745-759.
Lacy,  C.F.,  Armstrong,  L.L.,  Goldman,  N.P.,  Lance  L.L., 2011  –  2012, Drug  Information  Handbook, 20 th Ed., Lexi-copm, Ohio, pp.676-677;737-742.
Marchiori, L,L., Melo, J.J., Possette, F.L., and  Correa, A.L., 2010,  Comparison  of  Frequency  of  Vertigo  in  Elderly with  and  without  Arterial  Hypertension, Intl.  Arch. Otorhinolaryngol , 14 (4), 456-460.
McPhee,  S.,  J.,  2007, Patofisiologi  Penyakit  :  Pengantar Menuju  Kedokteran  Klinis, Edisi  5,  Buku  Kedokteran EGC, Jakarta, pp.195-202; 339-341.
Midlöv,  P.,  Kragh,  A.,  Eriksson,  T.,  2009, Drug-related Problems in the Elderly , Springer Netherland, London, pp. 6-10.
Pramantara,  I.D.P.,  2007,  Kekhususan  Masalah  Kesehatan Usia Lanjut yang Terkait Terapi Obat, Makalah Seminar Nasional: Menyiapkan Strategi Terpadu untuk
Meningkatkan  Kualitas  Pelayanan  Obat pada  Pasien
Geriatri, Fak.  MIPA  Jur.  Farmasi,  UII  Yogyakarta,  16 Juni 2007.
Rahmiati,  S.,  dan  Supami,  W.,  2012,  Kajian  Interaksi  Obat Antihipertensi  pada  Pasien  Hemodialisis  di  Bangsal Rawat  Inap  RSU  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta Periode tahun 2010, Jurnal Ilmiah Kefarmasian , 2 (1). Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas),  2013, Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas  2013) ,  Departemen  Kesehatan  RI,
Jakarta.
Saseen, J.J., and MacLaughlin, E.J., 2008, Pharmacotherapy A  Pathophysiologic  Approach ,  7 th ed,  Hypertension, McGraw Hill Medical, New York, USA, pp. 179-201. Shargel, L., 2005, Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics ,  4 th ed.,  McGraw-Hill,  New  York, pp. 531-532.
Stockslager,  dan  Schaeffer,  2008, Buku  Saku  Asuhan Keperawatan Geriatrik , edisi 2, EGC, Jakarta. Wahyudi,  K.T.,  2012,  Vertigo, CKD-198,  39  (10) ,  Medical Department, Jakarta.
WHO, 2013, Meeting the nutritional needs of older persons , http://www.who.int/  nutrition/topics/olderpersons/en/, diakses pada tanggal 5 Mei 2013.