## Dilema Etik dalam Merawat Pasien Terlantar yang Menjelang Ajal di IGD

## Maria Imaculata Ose
Fakultas Ilmu Kesehatan, Jurusan Keperawatan, Universitas Borneo Tarakan Email:onijuntak@gmail.com

## ABSTRAK
Perawat  IGD  memiliki  beban  kerja  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  perawat  yang  berkerja diruang  lain.  Kepadatan  pasien  di  IGD  selain  mengupayakan  keselamatan  pasien,  juga  mengancam privasi pasien, dan membuat frustasi staf di  IGD. Dilema etik sering dialami oleh perawat IGD dalam merawat  pasien  terlantar  yang  berada  dalam  fase  menjelang  ajal,  namun  tidak  memiliki  identitas. Fokus  perawatan  yang  diberikan  pada  fase  menjelang  ajal  dikenal  dengan  istilah End Of Life Care . Ketidakhadiran  keluarga  untuk  mendampingi  pasien  dan  tingginya  beban  kerja  perawat  yang  tidak seimbang  seringkali  menyebabkan  perawat  tidak  dapat  fokus  memberikan  pendampingan menyebabkan timbulnya dilema etik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi makna dilema etik  perawat  dalam  merawat  pasien  terlantar  yang  menjelang  ajal  di  IGD.  Desain  penelitian  ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan fenomenologi interpretif, yang melibatkan 7 orang perawat  IGD.  Data  dikumpulkan  melalui  indepth  interview  dan  dianalisis  secara  tematik  Braun  dan Clark. Hasil penelitian didapatkan bahwa tiga tema yaitu: 1) Menyadari pasien terlantar menjelang ajal bukan  prioritas  pertama  di  IGD;  2)  Bersikap  profesional  dan  bertanggung  Jawab;  dan  3)  Penerapan kebijakan  yang  menunjukan  respect  dan  mendukung  perawatan  pasien  terlantar.  Kesimpulan: Kehadiran  pasien  terlantar  menimbulkan  dilema  etik,  perawat  memaknai  walaupun  pasien  tersebut bukanlah  pasien  prioritas  tetapi  harus  bersikap  professional  dan  bertanggung  jawab.  Dengan  adanya dukungan  dan  kebijakan  dalam  penanganan  pasien  terlantar  penerapan  caring  dapat  tetap  diberikan walaupun perawatan End of life care yang diberikan di IGD belum optimal.
Kata kunci: Dilema Etik, Pasien terlantar, Perawat IGD

## ABSTRACT
Nurses  who  work  in  the  emergency  department  have  more  workload  compared  to  nurses  who  come from  other  departments.  In  the  emergency  department,  the  nurses  not  only  have  to  struggle  for  the patients’ safety but they also need to deal with the patients’ privacy which is frustrating. Therefore, the  nurses  are  often  faced  with  many  ethical  dilemmas  especially  when  they  need  to  take  care  of homeless patients whose identity are not yet verified. The focus of the treatment is known as the End Of Life Care. The absence of the patients’ family members makes it harder for the nurses to focus on giving an assistance. As a result, ethical dilemmas may arise. The objective of this study, thus, was to explore the meaning of ethical dilemmas faced by the nurses when taking care of the homeless in the emergency  department  of  RSSA  Malang.  Research  design:  this  research  employed  a  qualitative method  using  the  interpretive  phenomenology  approach  which  involved  7  emergency  department nurses. Data was collected through in-depth interview and analyzed thematically (Braun and Clark, 2006). Research Findings were categorized into 3 themes that are: 1) Recognizing dormant patients before death is not the first priority in the emergency department; 2) Be professional and responsible; and  3)  Implementation  of  policies  that  show  respect  and  support  the  care  of  abandoned  patients. Conclusion:  The  presence  of  displaced  patients  raises  ethical  dilemma,  nurses  interpret  the  patient even though the patient is not a priority but should be professional and responsible. On the other hand with the support and policy in handling these abandoned patients so that the application of caring is given although the care of End of life care provided in the emergency department has not been optimal
Keywords: ethical dilemmas, homeless patients, emergency department nurses

## PENDAHULUAN
Pelayanan gawat darurat sering menghadapi  tantangan  setiap  harinya  dalam upaya  mencapai  stabilitas  kerja  perawat, keselamatan dan kualitas dari pelayanan. Oleh karena  itu,  seorang  perawat  IGD  (Instalasi Gawat  Darurat)    memiliki  beban  kerja  yang lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  perawat yang berkerja diruang lain. Jumlah kunjungan pasien  yang  banyak  dan  berbagai  macam keluhan dengan perbedaan tingkat kegawatan pasien. Kondisi ruangan IGD yang padat dan tidak  terprediksi  seringkali  menjadikan sumber  daya  yang  ada  terbenam  dalam kepadatan  pasien  yang  masuk  (Christ, Grossmann,  Winter,  Bingisser,  &  Platz, 2010). Faktor lingkungan perawat memegang peranan  penting  dalam  hubungan  antara perawat dan pasien. (Meester  et al, 2013)
Hasil  pengamatan  peneliti  menemukan bahwa IGD RSUD Dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang merupakan rumah sakit rujukan yang memiliki  jumlah  kunjungan  pasien  di  IGD tinggi  namun  tidak  sebanding  dengan  jumlah perawat  yang  bertugas.  Jumlah  kunjungan pasien  ke  IGD  RSSA  dalam  tiga  tahun terakhir  yaitu  (2012-2014)  menunjukkan fluktuasi  yang  cukup  signifikan    yaitu  pada tahun  2012  jumlah  pasien  sebesar  30.498, pada  tahun  2013  berjumlah  31.416  dan  pada tahun  2014  berjumlah  29.891  pasien.  Pada tahun  2013  kunjungan  IGD  mengalami peningkatan  sebesar  3,01%,  sedangkan  pada tahun 2014 sebesar 4,85% (Laporan Tahunan RSUD dr. Saiful Anwar Malang, 2014).
Fokus  perawatan  yang  diberikan  di  IGD menyelamatkan  pasien  dalam  fase  kritisnya bertujuan  pasien  melalui  menjaga  kestabilan pasien.  Kepadatan  pasien  di  IGD  selain mengupayakan  keselamatan  pasien,  juga mengancam privasi pasien, sehingga membuat  frustasi  staf  IGD  (Oredsson  et  al., 2011).  Dilema  etik  sering  dialami  oleh perawat  IGD  dalam  merawat  pasien  terlantar dalam  fase  menjelang  ajal  yang  tidak memiliki  identitas.  Berdasarkan  hasil  laporan tahunan  RSSA  Malang  (2014),  pasien  IGD
terlantar  yang  diterima  pada  tahun  2012 sebanyak  69  orang,  tahun  2013  sebanyak  55 orang, dan tahun 2014 mengalami peningkatan 75 orang  pasien.
Kesulitan akan timbul pada saat perawat akan mengumpulkan, mengklarifikasikan data riwayat kesehatan pasien, dan tanggung jawab dalam  pengambilan  keputusan  akan  tindakan yang akan dilakukan. Fokus  perawatan yang diberikan  pada  fase  menjelang  ajal  adalah End Of Life Care (Forero et al., 2012). End Of life care bertujuan agar pasien merasa bebas dari  rasa  nyeri,  nyaman,  dihargai,  dihormati dan berada dalam kedamaian dan ketenangan serta merasa dekat dengan orang merawatnya (Aligood  &  Tomey,  2014).  Ketidakhadiran keluarga  untuk  mendampingi  pasien,  dan tingginya  beban  kerja  perawat  yang  tidak seimbang dengan banyaknya pasien menyebabkan  perawat  tidak  dapat  fokus memberikan pendampingan bagi pasien.
Berdasarkan  hasil  wawancara  dalam studi  pendahuluan,  perawat  menjelaskan bahwa  fokus  perawatan  adalah  pasien-pasien yang berada dalam keadaan gawat dan kritis, sedangkan pasien-pasien yang menjelang ajal bukanlah  pasien  prioritas.  Hal  ini  terkadang menyebabkan  perawat  merasakan  iba  pada pasien  terlantar  yang  menjelang  ajal  karena tidak  ada  yang  mendampingi  sehingga kemudian  memunculkan  dilema  etik.  Dilema etik dapat bersifat personal ataupun profesional. Dilema etik sulit dipecahkan bila memerlukan  pemilihan  keputusan  tepat diantara dua atau lebih prinsip etis. Penetapan keputusan  terhadap  satu  pilihan,  dan  harus membuang  yang  lain  menjadi  sulit  karena keduanya  sama-sama  memiliki  kebaikan  dan keburukan apalagi jika  tak satupun keputusan memenuhi semua kriteria.
Kondisi IGD menggambarkan lingkungan  perawatan  yang  sibuk  dan  lebih fokus  pada  kecepatan  dan  ketepatan  dalam menjaga kestabilan kondisi pasien, mencegah kecacatan  dan  penyelamatan  jiwa  yang berkaitan  dengan respon  time ,  sementara pasien yang menjelang ajal seringkali kurang
mendapatkan  perhatian.  Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  mengeksplorasi  makna  dilema etik  perawat  dalam  merawat  pasien  terlantar yang  menjelang  ajal  di  IGD RSSA  Malang yang  diharapkan  dapat  menjadi  bahan masukan  dan  rujukan  sebagai  evaluasi  untuk perbaikan dan penyempuran dalam pelayanan End of Life pada pasien terlantar di IGD.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian  kualitatif  dengan  menggunakan pendekatan
Fenomenologi Interpretif
(Streubert  &  Carpenter,  2011).  Penelitian  ini dilaksanakan  di  IGD  RSSA  Malang.  Tahap pemilihan  partisipan  dengan  menggunakan teknik purposive  sampling yakni  melakukan seleksi  kepada  perawat  yang  bekerja  di  IGD dengan  kriteria  inklusi  yang  telah  ditetapkan oleh  peneliti  dan  memiliki  pengalaman merawat  pasien  terlantar    menjelang  ajal hingga  peneliti  tidak  menemukan  informasi baru  atau  tercapainya  saturasi,  setelah sebelumnya  partisipan  mengisi Inform Consent terlebih  dahulu . Saturasi  data tercapai  pada  partisipan  keenam.  Kriteria inklusi  tersebut  adalah:  (1)  memiliki pengalaman  kerja  di  IGD  diatas  8-19  tahun,
(2)  berpendidikan  DIII-S1  keperawatan,
(3)bersedia  menjadi  partisipan  peneliti  (4) berpengalaman merawat pasien terlantar yang menjelang  ajal.  Pengumpulan  data  dilakukan melalui wawancara mendalam dengan menggunakan  panduan  semi  terstruktur. Analisis data dilakukan dengan menggunakan analisis  tematik  yang  terdiri Familiarising Yourself    With  Your  Data (mengenal  data), Generating Initial Codes (melakukan pengkodean), Searching For Themes
(mencari  tema), Reviewing  Themes (melihat ulang  tema), Defining  And  Naming  Themes (mendefinisikan dan memberikan nama tema) dan Producing The Report (menuliskan hasil) (Braun dan Clark, 2006).
HASIL
Hasil penelitian ini menemukan terdapat tiga tema yaitu (1) Menyadari pasien terlantar menjelang  ajal  bukan  prioritas  pertama  di IGD, (2) Bersikap profesional dan bertanggung  Jawab,  (3)  Penerapan  kebijakan yang  menunjukan respect dan  mendukung perawatan pasien terlantar.
Tema  1.  Menyadari  pasien  terlantar menjelang ajal bukan prioritas pertama di IGD
Banyaknya  pasien  yang  datang  ke  IGD dengan  berbagai  keluhan  dan  kondisi kegawatan sehingga perawat harus
memberikan  pelayanan  berdasarkan  tinggal kegawatannya.
Perawat IGD lebih memprioritaskan  pasien  yang  memiliki harapan  hidup  lebih  tinggi.  Hal  ini  seperti yang diungkapkan oleh partisipan:
Kalau  ada  pasien  lain  yang  gawat..  ya prioritas  tetap  pada  pasien  yang  hidup dulu  ….  kalau  yang  pertama  kita kepentingannya menyelamatkan nyawa .. P2 ......  kita  memprioritaskan  apa  yang masih    bisa  kita    dilakukan  dengan pasien  yang  lain  ...  dibanding  dengan pasien terminal p4 kalau  saya  secara  pribadi  sendiri  ..itu saya  yang    mendominakan  pasien  yang belum terminal (P6)
“…  disini  banyak  pasien    ..kalau  ada kondisi  yang  gawat  lainnya  tentu  saja yang hidup dulu,.. tetap yang hidup dulu ......  kalau  penyelamatan  nyawa  itu utama, kemudian nanti baru menyiapkan pasien  yang  terlantar  untuk  berangkat dengan tenang (P3) kita  secara  psikologis  kita  meningkat yang  harapan  hidupannya    lebih  tinggi ..(P6)
Berdasarkan  ungkapan  dari  beberapa partisipan  diatas,  makna    yang  dapat dimunculkan adalah menyadari bahwa pasien terlantar  dalam  fase  menjelang  ajal  bukan prioritas pertama di IGD.
Tema  2.  Bersikap  profesional  dan bertanggung Jawab
Kata  “bersikap”  berasal  dari  kata sikap yang  diartikan  sebagai  perilaku,  dan perbuatan.  Dalam  hal  ini  bersikap  yang dimaksudkan  adalah  melakukan  tindakan sebagai  seorang  perawat  yang  memahami peran,  tugas  maupun  tanggung  jawabnya, sehingga  dapat  memberikan  pelayanan  yang sesuai dengan standar profesi sebagai seorang perawat tidak membedakan pasien berdasarkan  status  sosial  maupun  ekonomi terkait  pasien    terlantar.  Tema  bersikap profesional  dibangun  dari  tiga  subtema  yaitu (a)  Mengendalikan  pikiran  dan  sikap,  (b) Kesadaran  memberikan  hak  pasien,  (c)  tetap memberikan  perawatan  terbaik  walaupun belum dapat optimal.
Subtema  pertama  adalah  mengendalikan pikiran  dan  sikap  artinya  menguasai  keadaan batin sewaktu menghadapi sesuatu. Partisipan menyadari  perlunya  mengendalikan  perasaan agar  tetap  berada  pada  jalur  berpikir  dan bersikap  positip.  Mengendalikan  perasaan dalam  mengontrol  emosi  dan  berpikir  lebih jernih  membedakan  perasaan  simpati  dan empati saat menghadapi pasien terlantar yang menjelang ajal. Ungkapan
partisipan menyampaikan untuk mengendalikan perasaannya saat merawat pasien terlantar
“….  kalau  Iba  sih  pasti  ada  ...  cuman kita  disinikan  di  emergency  kita    yah  ... apa  yah  kita  bekerja  membedakan simpati dan empati ...” (P4)
“  ...  kita  gak  boleh  mainkan  empati  .. kita  disini  kerja  dibebani  dengan tuntuntan pekerjaan jadi yah ... bolehlah simpati  tapi  harus  menyampingikan simpati dulu ..”(P6)
“walaupun  dia  sendiri,  gak  ada keluargannya, menjelang ajal kondisinya…..tapi  gak  mempengaruhi perasaan saya .. karena apa yah mbak ... karena  apa  yang  saya  hadapi  sudah biasa  ...  jadi  mengalir  aja  tetap  wes ..(P7)”
Pengendalian  sikap  artinya  mampu mengendalikan  perbuatan  dan  perilaku  yang berdasarkan  pada  pendirian  dan  keyakinan. Menghadapi  pasien  terlantar  yang  menjelang ajal  sikap  yang  diambil  oleh  perawat  tetap berusaha  maksimal  namun  tidak  terfokus pada resusitasi. Berusaha maksimal mengandung  makna  melakukan  apa  yang memadai bagi pasien. Perawat tetap berusaha melanjutkan  perawatan  maksimal  dan  tidak lepas  tangan  atau  mengacuhkan  pasien terlantar  ini.  Berikut  adalah  pernyataan partisipan:
“…….Jadi  apa  yang  maksimal  kita  bisa lakukan  ...  kita  tetap  harus  lakukan..” (P3)
“yah rata-rata ….. berusaha semaksimal  mungkin  ...sampe  benar- benar  nanti  meninggal  pasien  ini….  “ (P2)
Dari  semua  uraian  ungkapan  partisipan menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perlakuan yang  berbeda  pada  pasien  yang  menjelang ajal  antara  pasien  yang  terlantar  maupun pasien  yang  menjelang  ajal.  Walaupun  pada awalnya  partisipan  merasa  tersentuh  pada pasien  terlantar  karena  tidak  ada  yang mendampingi pada saat menjelang ajal namun mengendalikan  diri  dan  sikap  dengan membedakan simpati dan empati, menyampingkan  empati,  tidak  terpengaruh oleh perasaan. Selain itu partisipan mengendalikan pikiran dan sikap.
Subtema  kedua  kesadaran  memberikan hak  pasien.  Perawat  menyadari  perannya memberikan  perawatan  secara  holistik  mulai dari  fase  sebelum  lahir  dan  pada  akhir menjelang  ajal.  Pada  fase  menjelang  ajal perawat  memiliki  tujuan  untuk  memberikan kematian yang baik. Perawat berusaha secara maksimal  untuk  mempersiapkan  pasien,  dan lingkungan maupun dengan keluarga bertujuan  mempersiapkan  kematian  yang baik, tenang dan layak sebagai manusia.
“….  perawat  itu  merawat  mulai  dari sebelum  lahir  ..sebelum  ada  ..  sampe mengantarkan  meninggal  dengan  damai . yah itu .. nilainya perawat…” (P1) “... menyiapkan lingkungan, menyiapkan pasiennya,  menyiapkan  keluarganya untuk melepaskan kepergian ..”(P3) “..kalau yang sekarang kita lebih kearah untuk  menyiapkan  pasiennya  untuk meninggal dengan tenang….”(P3) “…..untuk  istilahnya  kalau  orang  islam itu  biar  dia  meninggalnya  tenang.. begitukan  ..sama  dengan    non  muslim  .. mau kristen, katolik, mau budha ..”(P4)
Ungkapan  partisipan  di  atas  partisipan menjelaskan  prinsip  dalam  merawat  pasien terlantar  yaitu  Kesadaran  memberikan  hak pasien,  dengan  melakukan  usaha  yang terbaik,  memperlakukan  pasien  terlantar secara manusiawi, dengan tujuan menyiapkan kematian yang baik.
Subtema  ketiga  tetap  memberikan perawatan  yang  terbaik  walaupun  belum optimal  meliputi  kenyamanan  bagi  pasien menjelang  ajal  merupakan  bagian  perawatan suportif yang diberikan. Tindakan kenyamanan  selain  mencakup  pemenuhan kebutuhan  dasar  pasien  dan  menjaga  privasi pasien.  Menjaga  privasi  dengan  memberikan selimut  salah  satu  tindakan  memberikan kenyamanan.
“yang  perawatan  maksimal  yang  kita berikan…belum  diselimuti  kita  selimuti ...saya  kasih  selimut  dan  sebagainya.. “(P5)
Selain berupaya menjaga privasi,
tindakan kenyamanan juga dilakukan  sebagai upaya pemenuhan kebersihan pasien.
Tindakan  memberikan  kebersihan  secara umum diyakini dapat memberikan kenyamanan  bagi  pasien  terlantar  yang menjelang ajal.
“… rawat  aja,  perawatan  kebutuhan dasarnya  dia,  dibersihkan,  kalau  ada perdarahan  yah  kita  hentikan,  yang
penting  pantas  ...  sesuai  kebutuhan  dia, kebersihan  pasien  misalnya  perlu popoknya  tiap  6  jam  kita  ganti  ..  perlu pampers,..  atau  lihat  kita  ada  lendir  di suction  di  ETTnya  kita  bersihan  ...biar pasiennya nyaman…” (P7)
Dalam  pelaksanaan  perawatan  suportif tindakan lanjut setelah pemenuhan kebutuhan dan  dasar  adalah  mengobservasi  dan memonitor  keadaan  pasien.  Mengobservasi adalah  memantau  dan  mengamati  ketat kondisi  pasien  tanpa  pengobatan  sampai gejala muncul dan berubah. Dalam pelaksanaannya memang tidak dapat
dilakukan pendampingan secara terus menerus  dengan  berada  di  samping  pasien, namun  dilakukan  secara  berkala  dalam batasan  waktu  tertentu.
“..  setelah  itu  kita  observasi  ..  datang setiap 15 menit ...”(P7)
“...  selain  ...kebutuhan  medis  atau kebutuhan  pokok  loh  yah  ..  misalnya  ... memang  ada  ..  pendampingan  itu  bolak balik ..”(P1)
Pasien  yang  menjelang  ajal  sudah  tidak ada tindakan komprehensif khusus. Perawatan suportif  dan  mengobservasi  keadaan  pasien yang  menjelang  ajal  dilakukan  dengan memonitor  pemantauan  denyut  nadi/detak jantung,  respirasi  dan  suhu  tubuh  untuk memastikan pasien akan meninggal.
“…Tetap sekarang disini kita menggunakan monitor... asistol..habis itu kita cek tanda-tanda kematian lengkapnya …”(P1)
“….kalau  monitor  tetap….  ada  monitor TTV untuk melihat jantung bagaimana .. terus  tidak  ada  treatment  yang  khusus untuk  menjelang  ajal,  pasien  dengan jelek  lagi  yah  kita  ini  eh  apa  namanya bukan dikesampingkan........
kita maintenance....tetap memonitor .. ..”(P3)
Observasi  dan  monitor    keadaan  pasien secara berkala  menjadi bagian dari intervensi pemberian  perawatan  suportif  pada  pasien yang  menjelang  ajal  setelah  tidak  ada tindakan lanjut resusitasi.

## Tema  3.    Penerapan  kebijakan  yang menunjukkan  respect  dan  mendukung perawatan pasien terlantar.
Adanya    kebijakan  terkait  pasien  gawat yang  harus  segera  diberikan  tindakan  dan pelayanan  terlebih  dahulu,  menyebabkan perawat  maupun  dokter  dapat  melakukan tindakan  untuk  perawatan  pasien  walaupun tidak  ada  keluarga  yang  menyetujui  tindakan yang  diberikan.  Surat  keterangan  yang diberikan  dalam  kondisi  ini  bertujuan mempermudah  perawat  dalam  pengambilan keputusan,  pemberian  obat-obatan  dan lainnya  tanpa  menunggu  dengan  waktu  yang lama.
“...  kita  kan  punya  nota  dinas  itu  untuk pasien-pasien  terlantar  ..  dari  depo farmasi untuk mendapatkan obat itu gak ada kendala (P4)
“disini  ada  kebijakan  setiap  orang datang harus di lakukan tindakan, ... kita tidak ada pertimbangan soal biaya .. jadi kita tahu yang kita butuhkan apa .. yang harus  kita  lakukan  kayak  apa..  tanpa pertimbangan  lebih  lama  kalau  pasien itu  datang  sendiri  atau  gak  ada keluarganya  ..  langsung  kita  lakukan tindakan begitu ...”(P5)
Kondisi  gawat  tidak  membutuhkan  SP dengan  siapapun  ...jadi  bisa  lebih  cepat (P1)
“.. kitakan semua tetap berikan tindakan ...tetap…  .  sesuai    kebutuhan  tanpa persetujuan  keluarga  kalau  kondisinya sudah gawat  ..”(P3)
Dengan  adanya  kebijakan  ini  tidak  ada kesulitan  dan  hambatan  dalam  pengambilan obat  maupun  yang  terkait  dengan  biaya. Pasien  terlantar  dapat  bebas  dari  kewajiban financial atau biaya.
“..pasien yang terlantar atau yang tidak didampingi  oleh  keluarganya  yang ditemukan dijalan .. itu kita semua yang ngurusin  ...  diberikan  kompensasi  .. “(P1) tidak dipungut biaya .pasien terlantar ini dengan adanya nota dinas ini .” (P7)
Ungkapan partisipan di atas menjelaskan bahwa  dia  merasakan  tidak  ada  kendala pengambilan  keputusan  karena  adanya kebijakan  khusus  dari  Rumah  Sakit  untuk penanganan  pasien  yang  pasien  terlantar. Kebijakan  ini  menjadi  salah  satu  prinsip menghargai  harkat  dan  martabat  pasien terlantar  yang  mana  bertujuan  mencegah adanya  kendala  dalam  kebutuhan  obat  dan peralatan, sehingga dapat langsung melakukan  tindakan  walaupun  tidak  ada keluarga,  dan  memberikan  kompensasi  biaya untuk pasien terlantar.

## PEMBAHASAN
Beragamnya kasus dan situasi yang sulit sering  dihadapi  seorang  perawat  yang bertugas  di  IGD.  Kehadiran  pasien  terlantar menjelang  ajal  yang  tidak  didampingi keluarga  menjadi  salah  satu  masalah  yang terjadi di IGD. Pasien ini tidak di kategorikan sebagai pasien prioritas I di ruang IGD namun tetap  membutuhkan End  of  Life  Care yang bermartabat  (Ose,  dkk,  2016.)  Salah  satu tantangan  besar  perawat  dalam  pelayanan gawat darurat adalah bagaimana mengintegrasikan  nilai-nilai  dan  keyakinan perawat  sendiri  ke  dalam  praktik  profesional dengan  tepat.  Keterlibatan  secara  aktif seorang  perawat  dalam  membuat  keputusan etis  yang  dapat  memengaruhi  peran  mereka dan  perawatan  terhadap  klien  (Chaloner, 2007).  Kemampuan  membuat  keputusan masalah etis merupakan salah satu persyaratan  bagi  perawat  untuk  menjalankan praktik  keperawatan  professional  dan  dalam membuat keputusan etis perlu memperhatikan beberapa nilai dan kepercayaan pribadi, kode
etik  keperawatan,  konsep  moral  perawatan dan  prinsip-prinsip  etis  dalam  praktik keperawatan antara lain otonomi (Autonomy), (Beneficience), keadilan  ( Justice ),  tidak merugikan ( Nonmaleficience ), kejujuran ( Veracity ), menepati janji ( Fidelity ), karahasiaan (confidentiality), Akuntabilitas ( Accountabiliy ) (Dalami, 2010).
Dalam  prinsip  nilai human  dignity , seorang perawat seharusnya tetap memandang pasien  tersebut  sebagai  individu  yang  utuh yang  berhak  mendapatkan  penghargaan berupa  perlakuan  yang  memanusiakannya. Song, dkk. , (2007) menyebutkan pasien yang terlantar  kurang  mendapatkan  perhatian, respect ,  tidak  dihargai,  kurang  dihormati, karena  pengelompokkan  status  sosial  yang melekat  pada  pasien-pasien  terlantar.  Namun hal  ini  berbeda  di  IGD  RSUD  dr.  Saiful Anwar,  Pasien  terlantar  yang  menjelang  ajal tetap  mendapatkan  perhatian, respect dan dihargai  dengan  yang  ditunjukkan  perawat memberikan  pelayanan  secara  nyata.  Prinsip nilai  altruisme  berpandangan  bahwa  seorang perawat  harus  menjunjung  tinggi  kepedulian, kemurahan  hati,  dan  kasih  sayang.  Menurut Nightingale dalam Carnevale (2011), keperawatan adalah mother instinct . Misalnya perilaku  seorang  ibu  kepada  anaknya  yang menyayangi  dan  memberikan  kepedulian tertinggi.  Seorang  perawat  juga  sebaiknya bersikap  seperti  itu  kepada  pasien.  Prinsip altruisme juga  menekankan  ketekunan  dan kesabaran  kepada  pasien  dalam  situasi apapun.
Dari  aspek  moral fidelity ,  perawat berkewajiban  untuk  melakukan  kewajiban dan  tugas  dengan  penuh  kepercayaan  dan tanggung jawab, sesuai dengan amanah tugas dan  profesi  keperawatan.  Apabila  kewajiban tersebut  tidak  ditunaikan,  maka  sebenarnya perawat tersebut telah melalaikan sumpah dan kode  etik  keperawatan.  Selanjutnya,  dari aspek  moral beneficence dapat  diartikan bahwa perawat
harus selalu
mempertimbangkan apabila hendak melakukan  atau  tidak  melakukan  suatu
tindakan,  dengan  mempertimbangkan  baik atau buruknya, benar atau salahnya, dan layak atau  tidaknya.  Menurut  aspek  ini  pula, perawat tidak diperbolehkan untuk melakukan atau  tidak  melakukan  tindakan  yang  dapat membahayakan pasien.
Suatu  komitmen  yang  kuat  untuk  tetap melaksanakan tugas-tugasnya, tergambar saat perawat tetap berusaha menjaga profesionalitas  dalam  berbagai  situasi  dan kondisi  agar  dapat  memberikan  pelayanan yang baik bagi pasien. Pemahaman mengenai caring dengan menggunakan ilmu pengetahuan  keperawatan  dan  kemampuan teknik  pemberian  asuhan  perawatan  dalam menyelesaikan permasalahan klien (Tedjomuljo,  dkk.,  2016).  Adanya  komitmen yang  kuat  pada  perawat  sehingga  rasa  ingin mengutamakan  kepentingan  orang  lain  terus meningkat  (Watson,  2010).  Hubungan  yang muncul  antara  pasien  dan  perawat  dapat memberikan  kesempatan  luar  biasa  untuk menunjukkan  perasaaan  saling  menghargai, mengurangi  ketakutan,  serta  memberikan kekuatan  dan  dukungan  psikologis  pada pasien.
Jainurakhma  (2013)  menjelaskan  bahwa timbulnya  perasaan  iba  dan  kasihan menjadikan  perawat  IGD  mempertahankan dan  memperjuangkan  kondisi  pasien  kearah yang  lebih  baik.  Perawat  seharusnya  dapat menunjukkan  perilaku  yang  sensitif  terhadap konflik  pasien,  riwayat  kesehatan,  dan pengalaman  sehat  sakitnya.  Dukungan spiritual  dan  moral  yang  diberikan  oleh perawat dapat membantu memberikan kesejahteraan dan berkontribusi untuk membantu  pasien  menghadapi  masalah  yang sedang  dihadapi  dengan  baik.  Pemahaman tentang  kebutuhan  pasien  juga  akan menginisiasi  perawat  untuk  memberikan proses  keperawatan  dengan  berbasis  pada pendekatan  spiritual  (Lachman,  2012). Perawat  memiliki  prosedur  dan  kesepakatan profesional  yang  diatur  dalam  kode  etik  dan hukum  untuk  mengevaluasi  setiap  tugas  dan tanggung  jawab  yang  dilakukan,  sehingga
tujuan  pelayanan  kesehatan  bagi  klien  dapat tercapai  secara  menyeluruh  (Tedjomuljo, 2016).
Kebijakan  merupakan  rangkaian  konsep dan  asas  yang  menjadi  garis  dasar  rencana dalam pelaksanaan pekerjaan, kepemimpinan, serta  cara  bertindak.  Suatu  kebijakan  yang dibuat  bertujuan  untuk  menyelesaikan  suatu masalah  sehubungan  dengan  adanya  suatu hambatan-hambatan  tertentu.  Kebijakan  dari IGD  RSSA terkait  pasien  terlantar  yaitu dengan  menerbitkan  suatu  surat  keterangan khusus  atau  nota  dinas.  Nota  dinas ditunjukkan  bagi  perawatan  pasien  terlantar yang  bertujuan  mempermudah  pengambilan keputusan, dan juga memberikan kompensasi biaya  dan  pengobatan.  Kebijakan  yang  ini bertujuan  mempercepat  perawat  dan  medis dalam  melakukan  tindakan,  walaupun  tidak ada  keluarga  yang  bertanggung  jawab  dan menyetujui dalam informed consent. Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien,  yaitu  hak  untuk  dapat  menentukan sendiri  apa  yang  boleh  dilakukan  terhadap dirinya.  Selain informed  consent yang  kita kenal, ada pula yang disebut informed refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan  agar pembuat consent telah memahami masalahnya  terlebih  dahulu  ( informed ) sebelum  membuat  keputusan  ( consent atau refusal )  (Iserson,  2014).  Dalam  kasus tersebut,  pasien  terlantar  yang  secara  hukum saat  itu  tidak  memiliki  wali  atau  keluarga yang  memberikan  izin  kepada  petugas.
Sehingga, pada pasien terlantar tindakan yang dilakukan  mungkin  hanya  yang  bersifat life saving saja.  Menurut  Jacobs  (2016)  perawat wajib  menghargai  harkat  dan  martabat manusia, keunikan klien, dan tidak terpengaruh  oleh  pertimbangan  kebangsaan, kesukuan,  warna  kulit,  umur,  jenis  kelamin, aliran  politik,  dan  agama  yang  dianut  serta kedudukan social dalam memberikan pelayanan  keperawatan.  Meskipun  pasien terlantar  yang  tidak  diketahui  identitasnya, pasien  tersebut  tetap  manusia  yang  dari
padanya  melekat  seluruh  tanggung  jawab perawat.

## SIMPULAN
Fokus  perawatan  IGD  pada  kondisi kegawatan  pasien  untuk  kestabilan  kondisi yang  kritis,  mencegah  terjadinya  kecacatan dan menyelamatkan nyawa dengan memperhatikan respon  time .  Kehadiran pasien  terlantar  dalam  fase  menjelang  ajal menimbulkan  suatu  konflik  bagi  perawat. Perawat  memaknai  tetap  harus  bersikap professional dan bertanggung jawab walaupun  pasien  tersebut  bukanlah  pasien prioritas.  Perawat  juga  harus  mampu  dalam mengendalikan  perasaan  dan  mengendalikan sikap  dan  tetap  berusaha  maksimal  untuk memberikan perawatan dan tidak mengacuhkan  pasien  terlantar  ini.    Selain harus  dapat  mengendalikan  perasaan  dan sikap, perawat menyadari peran dan tanggung jawab  sebagai  pemberi  asuhan  keperawatan setiap  pasien  untuk  memenuhi  hak  pasien dalam memberikan perawatan yang berkualitas.    Dengan  adanya  dukungan kebijakan  dalam  penanganan  pasien  terlantar ini  memungkinkan  penerapan caring tetap diberikan  walaupun  perawatan End  of  life care yang diberikan di IGD belum optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
Braun, V & Clark, V. (2006). Using Thematic Analysis  in  Psychologi. Qualitative Research in Psychology 3 (77-101).
Carnevale,  FA.,  Chevrier,  AS.  (2011).  Key issues in critical care nursing. In E. A. Jean-Louis  Vincent,  Frederick  A. Moore,  Patrick  M.  Kochanek,  and Mitchell  P.  Fink  (Ed.),  Textbook  of Critical  Care  (6th  ed.,  pp.  1622-1626). California: Saunders.
Chaloner, C. (2007). An introduction to ethics in  nursing.  Nursing  Standard,  21  (32), 42–46.
Christ,  M.,  Grossmann,  F.,  Winter,  D., Bingisser,  R.,  &  Platz,  E.  (2010). Modern  triage  in  the  emergency
department. Deutsches Ärzteblatt International , 107 (50), 892.
Forero,  R.,  Mcdonnell,  G.,  Gallego,  B., Mccarthy, S., Mohsin, M., Shanley, C., …Hillman,  K.  (2012).  A  Literature Review  on  Care  at  the  End-of-Life  in the  Emergency  Department, 2012 .
http://doi.org/10.1155/2012/486516 Jainurakhma,
Janes, (2013). Study
Fenomonologi Caring Perawat terhadap klien dengan Kondisi Kritis di Instalasi Gawat  Darurat  Dr.  Saiful  Anwar
Malang.    Universitas  Brawijaya  :
Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran.
Lachman,  V.  D.  (2012).  Applying  the  ethics of  care  to  your  nursing  practice. Medsurg Nursing , 21 (2), 112.
Laporan  Tahunan  RSUD  dr.  Saiful  Anwar Malang, 2014
Ose,  M.  I.,  Ratnawati,  R.,  &  Lestari,  R. (2016). Studi Fenomenologi Pengalaman  Perawat  Instalasi  Gawat
Darurat  (IGD)  dalam  Merawat  Pasien Terlantar  pada Fase  End  of  Life di RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang.
Jurnal  Ilmu  Keperawatan ,  4(2),  171- 183.
Oredsson,  S.,  Jonsson,  H.,  Rognes,  J.,  Lind,
L., Göransson, K. E., Ehrenberg, A., ... & Farrohknia, N. (2011). A systematic review of triage-related interventions to improve  patient  flow  in  emergency departments. Scandinavian  journal  of trauma,  resuscitation  and  emergency medicine , 19 (1), 43.
Song,  J.,  Bartels,  D.  M.,  Ratner,  E.  R., Alderton, L., Hudson, B., & Ahluwalia, J.  S.  (2007).  Dying  on  the  streets: Homeless  persons’  concerns  and desires  about  end  of  life  care. Journal of  General  Internal  Medicine , 22 (4), 435-441.
Tedjomuljo, S., & Afifah, E. (2016). Tingkat Pengetahuan  Mahasiswa  Keperawatan Tentang Kode Etik Profesi dan Caring. Jurnal  Keperawatan  Indonesia , 19 (2), 129-137.
Watson,  J.  (2010).  Caring  science  and  the next  decade  of  holistic  healing: Transforming self and system from the inside out.