## COST EFFECTIVENESS KOMBINASI ANTIHIPERTENSI CANDESARTAN- BISOPROLOL DAN CANDESARTAN-AMLODIPIN PADA PASIEN RAWAT JALAN PENDERITA HIPERTENSI
Eny Nurhikma 1 , Randa Wulaisfan 2 , Musdalipah 3 1,2,3 Politeknik Bina Husada Kendari, Sulawesi Tenggara, Indonesia
Email : eynibinhus13@gmail.com

## ABSTRAK
Di  berbagai  negara  khususnya  Indonesia,  pembiayaan  dan  perawatan  kesehatan  semakin  mahal  .  Hipertensi merupakan penyakit degeneratif yang memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yag tinggi dan membutuhkan yang  membutuhkan  perawatan    jangka  panjang.  Peningkatan  biaya  penyakit  kronik  menyebabkan  akses  dan mutu  pelayanan  kesehatan  semakin  mahal,  olehnya  itu,  diperlukan  solusi  untuk  mengurangi  masalah pembiayaan  kesehatan.  Salah  satu  metode  yang  dilakukan  dalam  aspek  farmakoekonomi,  yaitu  analisis efektivitas biaya. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  efektivitas  terapi kombinasi  antihipertensi pada pasien hipertensi di Rumah Sakit Bhayangkara Kendari tahun 2019. Metode penelitian ialah deskriptif dengan desain cross sectional study . Data diambil secara prospektif yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. cost effectiveness analysis (CEA) dianalisis dengan menghitung biaya medik langsung, efektivitas terapi berdasarkan tekanan darah  normal. Analisis CEA dihitung dengan melihat nilai ACER ( Average Cost Effectiveness Ratio ) dan  ICER (Incremenal  Cost  Effectiveness  Ratio ).  Hasil  penelitian  menunjukkan  efektifitas  terapi  dan  nilai ACER yang diperoleh dari 31 pasien hipertensi ialah kombinasi Candesartan  – Bisoprolol  yaitu nilai ACER sebesar 85,71%  (2.314), dan kombinasi Candesartan – Amlodipin  sebesar 70,58% (2.643). Nilai ICER  sebesar 7.832  menunjukkan  bahwa  harga  obat  lebih  mahal  namun  terapi  lebih  efektif.  Sebagai  kesimpulan  bahwa kombinsi antihipertensi yang paling Cost-Effective ialah golongan ARB dan BB.
Kata Kunci : Efektivitas biaya; ACER; ICER; Hipertensi; Candesartan; Amlodipin

## ABSTRACT
In various countries, especially Indonesia, financing and health care are increasingly expensive Hypertension is a degenerative disease that has a high risk of morbidity and  mortality and requires a need for long-term care. Increasing the cost of chronic diseases makes access to and quality of health services more expensive, therefore, a solution is needed to reduce the problem of health financing. One method carried out in the pharmacoeconomic aspects  is  cost-effectiveness  analysis.  This  study  aims  to  analyze  the  effectiveness  of  antihypertensive combination therapy in hypertensive patients at Bhayangkara Hospital, Kendari in 2019. The research method is descriptive with a cross-sectional study design. Data were collected prospectively which fulfilled the inclusion and  exclusion  criteria.  cost-effectiveness  analysis  (CEA)  is  analyzed  by  calculating  direct  medical  costs,  the effectiveness of therapy based on normal blood pressure. CEA analysis is calculated by looking at the value of ACER  (Average  Cost-Effectiveness  Ratio)  and  ICER  (Incremental  Cost-Effectiveness  Ratio).  The  results showed  the  effectiveness  of  therapy  and  the  value  of  ACER  obtained  from  31  hypertensive  patients  was  a combination  of  Candesartan  -  Bisoprolol  namely  ACER  value  of  85.71%  (2,314),  and  a  combination  of Candesartan - Amlodipine of 70.58% (2,643). ICER value of 7,832 indicates that the price of drugs is  a more expensive  but  more  effective  therapy.  In  conclusion,  the  most  cost-effective  antihypertensive  combination  is ARB and BB.
Keywords: cost-effective ; ACER; ICER; Hypertension; Candesartan; Amlodipin

## PENDAHULUAN
Di  Indonesia,  permasalahan  biaya pelayanan  kesehatan  semakin  meningkat. Berkembangnya pola penyakit dalam tiga tahun terakhir  membutuhkan  biaya  terapi  semakin besar, sehingga diperlukan peningkatan efisiensi  dan  efektivitas  terapi  pengobatan 1 . Beberapa indikator pelayanan kesehatan seperti ketidakseimbangan  antara  pasien  dan  tenaga kesehatan,  pembayaran  tunai  pada  tenaga kesehatan, penyakit kronik, kecanggihan teknologi,  meningkatnya  jumlah  penyakit degeneratif dan adanya inflasi 2
Dewasa  ini,  biaya  pelayanan  kesehatan semakin meningkat diberbagai negara berkembang khususnya di Indonesia 3 . Hipertensi,  merupakan  salah  satu  penyakit degeneratif yang membutuhkan perawatan yang cukup  lama  dan  membutuhkan  biaya  yang berkelanjutan. Salah satu faktor risiko penyebab Penyakit  Jantung  Koroner  (PJK)  ialah  tekanan darah  yang  tinggi,  dan  penyumbang  angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi didunia 4 . Beberapa  faktor  seperti  status  sosial  ekonomi, kebiasaan  sosial,  gaya  hidup,  makanan  dan pemeliharaan  kesehatan  diri  yang  buruk  dapat menyebabkan  perkembangan  hipertensi 5 .  Oleh karena itu, pencegahan dan pengelolaan tekanan darah  tinggi  adalah  tantangan  kesehatan masyarakat yang utama 6 .
Adanya variasi harga obat antihipertensi merupakan faktor penting pengambil kebijakan dalam menetapkan terapi pada pasien hipertensi. Olehnya itu, diperlukan suatu metode farmakoekonomi  yang  dapat  digunakan  untuk membantu  dalam  efisiensi  penggunan  obat antihipertensi  yang  efektif  dari  segi  biaya  dan farmakologi. Tingginya angka penderita hipertensi dapat memberikan beban yang berat baik kepada pasien maupun kepada keluarganya, terutama dalam masalah financial . Oleh  sebab  itu,  dibutuhkan  suatu  penelitian mengenai  efektivitas  penggunaan  dari  obat antihipertensi dilihat dari biaya yang dihabiskan 7 .
Berdasarkan  data  dari  Kementerian Kesehatan RI tahun 2018, pravelensi penduduk dengan  tekanan  darah  tinggi  di  Indonesia
sebesar  34,1%.  Prevalensi  tekanan  darah  pada perempuan  (36,9%)  lebih  tinggi  dibanding dengan  laki-laki  (31,3%).  Prevalensi  di perkotaan sedikit lebih tinggi (34.4%) dibandingkan dengan pedesaan (33,7%). Prevalensi di Indonesia akan semakin meningkat  seiring  meningkatnya  pertambahan umur. Penderita hipertensi di Sulawesi Tenggara  berada  pada  urutan  kedua  sebanyak 11.265 pasien 8 .
Salah  satu  metode  farmakoekonomi yang  digunakan  untuk  menganalisis  pedoman terapi hipertensi ialah cost effectiveness analysis (CEA) 9 . Kelebihan metode ini dapat memberikan  rekomendasi  terapi  yang  paling efisien  dari  segi  biaya  dan  kesehatan.  Secara umum, CEA digunakan dengan untuk mengukur biaya  pada  perawatan  kesehatan,  contohnya pengukuran efektivitas biaya hipertensi dengan indikator  penurunan  tekanan  darah  mmHg 10 . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengukur efektivitas biaya kombinasi  antihipertensi pada penderita hipertensi di rumah sakit Bhayangkara Kendari.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  yaitu penelitian  deskriptif  dengan  pengambilan  data secara prospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah  pasien  rawat  jalan  yang  terdiagnosa hipertensi dan menerima pengobatan kombinasi obat antihipertensi di RS. Bhayangkara periode April-Mei 2019.
Sampel  yang  digunakan  ialah  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.. Kriteria inklusi  meliputi  Pasien  rawat  jalan  di  RS. Bhayangkara, pasien dengan diagnosa hipertensi,  menggunakan  kombinasi  obat antihipertensi,  mempunyai  rekam  medik  yang lengkap, pasien yang tidak mengalami komplikasi  atau  riwayat  penyakit.  Kriteria eksklusi meliputi data rekam medis pasien rawat jalan  penderita  hipertensi  yang  tidak  lengkap dan  Pasien  penderita  hipertensi  yang  memiliki penyakit penyerta.
Analisis  CEA  dihitung  nilai  ACER  dan ICER.  Perhitungan  ACER  ( Average  Cost Effectiveness  Ratio )  dengan  menghitung  rasio
biaya  dan  (persen)  % outcome terapi. Sedangkan ICER ( Incremental Cost
Effectiveness Ratio ) dihitung berdasarkan rasio antara selisih biaya dan % outcome klinis pada kedua kelompok terapi. Perhitungan ACER dan ICER dapat digambarkan 2 :
1. ACER rasio C/E = Biaya/Efek
2. ICER = ∆𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎
∆𝑒𝑓𝑒𝑘
= 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑒𝑘𝑛𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑟𝑢−𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑎𝑛𝑑𝑖𝑛𝑔
𝐸𝑓𝑒𝑘 𝑡𝑒𝑘𝑛𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑟𝑢−𝑒𝑓𝑒𝑘 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑎𝑛𝑑𝑖𝑛𝑔

## HASIL PENELITIAN

## A. Karakteristik Responden
Tabel 1. Distribusi pasien hipertensi berdasarkan usia dan jenis kelamin pada pasien rawat jalan di  Rumah Sakit Bhayangkara Kendari pada bulan April-Mei 2019.
Karakteristik n= 31 (%) Jenis kelamin Laki-laki 14 45,16% Perempuan 17 54,83% Umur (tahun) 26-35 0 0 36-45 1 3,25% 46-55 10 32,25% 56-64 8 25,80% >65 12 38,70% Pekerjaan IRT 14 45,16% PNS 7 22,58% Pensiunan PNS 7 22,58% Wiraswasta 3 9,67%
Tabel 1 menunjukkan penderita hipertensi lebih  banyak  pada  perempuan      (54,83%) dibanding  laki-laki    (45,16%).  Hal  ini dipengaruhi  karena  adanya  perubahan  hormon estrogen pada wanita dan mengalami menopause  >  50  tahun.    Prevalensi  hipertensi pada  wanita  setelah  menopause  disebabkan karena  produksi  endogen  estrogen  semakin berkurang, sehingga tubuh tidak dapat mengonrtrol vasodilatasi yang dapat mengontrol naiknya tekanan darah 11
Karakteristik  pasien  berdasarkan  umur, pada  kelompok  usia  26-35  sebanyak  0  (0%), usia 36-45 tahun sebayak 1 orang (3,25%), usia 46-55 tahun sebanyak 10 orang (32,25%), usia 56-64  sebanyak 8 orang (25,80%) dan usia >65 tahun  sebanyak  12  orang  (38,70%).    Adanya penurunan fungsi biologis, psikologis dan sosial pada  usia  >  50  tahun  mengakibatkan  risiko terjadinya hipertensi semakin meningkat

## B. Penggunaan Terapi Obat
Tabel 2. Penggunaan terapi obat pada pasien hipertensi di Rumah Sakit Bhayangkara Kendari pada bulan April- Mei 2019
Golongan obat Jenis obat Jumlah pasien Persentase (%) ARB Candesartan 8 mg 15 48,38% Candesartan 16 mg 16 51,61% Beta Bloker Bisoprolol 2,5 mg 14 45,16% CCB Amlodipin 10 mg 17 54,83%
Terapi obat antihipertensi di RS.Bhayangkara  bervariasi  yaitu  ARB,  Beta Bloker  dan  CCB.  Golongan  obat  yang  banyak digunakan  adalah  CCB  (54,16%).  Penelitian  ini selaras  dengan  penelitian  lain,  bahwa  saat  ini golongan  CCB  paling  banyak  digunakan 12 .
Kelebihan  dalam  penggunaan  obag  golongan CCB diantaranya adalah penggunaan hanya 1 kali sehari  sehingga  meningkatkan  kepatuhan  pasien dalam  konsumsi  obat  dan  mampu  mengontrol tekanan darah selama 24 jam 13 .

## C. Efektivitas Terapi
Tabel 3. Efektivitas  Terapi  pasien  Hipertensi  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  Kendari  pada  bulan April-Mei 2019
Golongan obat Jenis obat Jumlah pasien Jumlah pasien mencapai target Kategori hipertensi Efektivitas (%) ARB +BB Candesartan + Bisoprolol 14 12 Stage 2 – Stage 1 85,71% ARB+CCB Candesartan + Amlodipin 17 12 Stage 2 – Stage 1 70,58%
Berdasarkan  tabel  3,  Efektvitas  terapi pasien  hipertensi   pada  golongan  obat  ARB  dan Beta  Bloker  dengan  nilai  keefektivannya  adalah 85,71%.  Beberapa  faktor  yang  menyebabkan tekanan darah tidak terkontrol dan tidak mencapai kontrol  yaitu  perubahan  faktor  bioavailabilitas
tiap-tiap  individu  seperti  farmakokinetik  dan farmakodinamik.  Faktor  lain  seperti  komplikasi penyakit penyerta dan risiko terjadinya polifarmasi dapat memperkuat efek sampig obat dan menurunkan efektivitas terapi pengobatan 14 .
Tabel 4. Selisih penurunan tekanan darah pasien Hipertensi rawat jalan di Rumah Sakit Bhayangkara   Kendari pada bulan April-Mei 2019.
Golongan obat Jenis obat ∆ Tekanan Darah  Awal ∆ Tekanan Darah mencapai target Rata-rata Selisih penurnan TD ARB +BB Candesartan 8 mg + Bisoprolol 2,5 mg 153/83 110/76 43/7 Candesartan 16 mg + Bisoprolol 2,5 mg 152/84 113/78 39/6 ARB+CCB Candesartan 8 mg + Amlodipin 10 mg 170/78 115/76 55/2 Candesartan  16  mg  + Amlodipin 10 mg 146/93 121/75 25/18
Tabel  4  menunjukkan  selisih  penurunan tekanan  darah  pasien  hipertensi  ditunjukkan  oleh
golongan  obat  ARB  dan  BB  yaitu  Candesartan  – Amlodipin..

## D. Efektivitas Biaya Berdasarkan ACER dan ICER
Tabel 5. Rekapitulasi  Biaya  medik  langsung  selama  perawatan  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara    Kendari pada bulan April-Mei 2019
Golongan obat Jenis obat Jumlah pasien Biaya Administrasi Harga Obat Total Biaya ARB + BB Candesartan 8 mg 4 425.000 84.000 1.984.000 Bisoprolol 2,5 mg Candesartan 16 mg 11 1.195.000 280.000 Bisoprolol 2,5 mg ARB + CCB Candesartan 8 mg 10 1.050.000 115.500  1.865.500 Amlodipin 10 mg Candesartan 16 mg 6 595.000 105.000 Amlodipin 10 mg
Rekapitulasi  biaya  pengobatan  ialah  biaya medik  langsung  ( direct  medical  cost )  yang  meliputi biaya  obat  antihipertensi,  biaya  administrasi,  dan
biaya konsul dokter pada pasien hipertensi rawat jalan di  rumah  sakit  Bhayangkara  Kendari  pada  bulan April-Mei 2019.
Tabel 6. Perhitngan ACER dan ICER Kombinasi Obat Antihipertensi pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit Bhayangkara Kendari pada bulan April-Mei 2019
Golongan obat Jenis obat Total biaya (C) Rp. Efektivitas (E) (%) ACER (C/E) Rp. ICER (∆C/∆E) Rp. ARB + BB Candesartan 8 mg + Bisoprolol 2,5 mg 1.984.000 85,71% 2.314 7.832 Candesartan 16 mg + Bisoprolol 2,5 mg ARB + CCB Candesartan  8 mg + Amlodipin 10 mg 1.865.500 70,58% 2.643 - Candesartan 16 mg + Amlodipin 10 mg
Harga Avarage  cost  effectiveness (ACER) dihitung  berdasarkan  rasio  biaya  dan  effektivitas terapi  pada  kedua  kelompok  terapi  hipertensi. Semakin  kecil  nilai  ACER  maka  obat  tersebut makin Cost-Effective .  Tabel  6  menunjukkan pkombinasi terapi antihipertensi ARB dengan BB paling  efektif  dengan  nilai  ACER  sebesar  Rp. 2.314.

## PEMBAHASAN
Penelitian  dilakukan  untuk  menganalisis efektivitas  biaya  terapi  kombinasi  antihipertensi
pada pasien hipertensi di RS Bhayangkara Kendari tahun 2019.
Cost  Efectiveness  Analysis (CEA)  adalah metode  farmakoekonomi  yang  dapat  membantu penentu  kebijakan  dalam  membuat  keputusan untuk  memberikan  terapi  yang  efektif  dengan pengeluaran  biaya  yang  efisien.  CEA  diukur dengan  membandingkan  biaya  dalam  rupiah dengan terapi pengobatan 2 .
.  Tabel  1  menunjukkan  Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin menunjukkan  penyakit  hipertensi  paling  banyak diderita oleh wanita. Baroroh dan sari (2017), juga memperoleh  hasil  penderita  hipertensi  lebih
banyak  pada  pasien  perempuan  (81,82%) 15 . Sejalan  dengan  Timur,  dkk,    bahwa  risiko terjadinya  hipertensi  pada  perempuan  lebih  besar daripada laki-laki, yaitu 56,82% 16 .
Kelompok  usia  penderita  hipertensi  paling banyak pada usia 45 – 65 tahun, Hal ini disebabkan pada usia diatas 40 tahun risiko kejadian hipertensi meningkat. Terapi kombinasi hipertensi diberikan pada  pasien  dengan  tekanan  >160/100,  risiko penyakit kardiovaskular, menghambat perkembangan diabetes tipe 2 serta penyakit ginjal Amlodipin  merupakan  golongan  CCB ( Calcium  Channel  Blocker ).  Efektivitas  obat  ini dapat  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien geriatri.  Obat  ini  bekerja  menghambat  influx kalsium  melewati  membrane.  Kelebihan  dalam penggunaan  obat  golongan  CCB  diantaranya adalah  penggunaan  hanya  1  kali  sehari  sehingga meningkatkan  kepatuhan  pasien  dalam  konsumsi obat dan mampu mengontrol tekanan darah selama 24 jam 13 .
Obat golongan Angiotensin receptor blocker (ARB)  efektif  menurukan  tekanan  darah  pada kondisi  pasien  yang  memiliki  kadar  renin  tinggi. ARB tidak mempengaruhi frekuensi detak jantung, penghentian  mendadak  dan  tidak  menimbulkan hipertensi reboud 17 .
Berdasarkan  tabel  4,  obat  golongan Candesartan –  Amlodipin  paling  efektif menurunkan  tekanan  darah.  Penelitian  ini  sejalan dengan    Bekki, et  al bahwa  golongan  obat amlodipin dan Micardis
(telmisartan) menunjukkan  penurunan  yang  signifikan  pada kedua rata-rata klinik dengan sistolik dan diastolik pada minggu ke- 4, 8 dan 12, efektivitas penurunan tekanan  darah  sebesar  8,3/4.5  mmHg  pada  12 minggu 18 .
Biaya medik langsung ( direct medical cost ) merupakan biaya pengobatan yang dihitung untuk menentukan efektivitas biaya, meliputi biaya obat antihipertensi, biaya administrasi, dan biaya konsul dokter. Kombinasi ARB dengan BB  menunjukan harga  tertinggi  sebesar  Rp  1.984.000  dengan jumlah pasien sebanyak 15 pasien, tingginya harga obat  juga  menimbulkan  peningkatan  biaya  total yang  menggunakan  kombinasi  obat  ARB  dengan BB  .  Kombinasi  ARB  dengan  CCB  menunjukan harga sebesar Rp. 1.865.500 dengan jumlah pasien sebesar 16 pasien, obat golongan CCB merupakan obat yang memiliki harga rendah.
Tabel  6  menunjukkan  bahwa  nilai  ACER tertinggi  yaitu  kombinasi  obat  ARB  dengan  CCB dengan  nilai  2.643.    Nilai  ACER  menunjukkan besarnya outcome yang  dihasilkan  dari  suatu terapi 19 . Sedangkan nilai ACER dihitung
berdasarkan perbandingan nilai ACER pada kedua kelompok terapi antihipertensi. Kombinsi antihipertensi  yang  paling Cost-Effective ialah ARB  dan  BB  dengan  nilai  ACER  sebesar  Rp. 2.314.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  joel, et  al , bahwa obat golongan diuretik dan beta bloker lebih ekonomis  dibandingkan  dengan  gologan  CCB. Sebagian  besar  pasien  stabil  pada  pemberian monoterapi  diikuti  oleh  terapi  kombinasi  obat 5 . Monoterapi secara konsisten lebih direkomendasikan  pada  tahap  awal  hipertensi untuk  mencapai  target  sasaran  tekanan  darah  dan golongsn  CCB  adalah  obat  pilihan  bagi  pasien hipertensi sebagai terapi obat tunggal 20 .
Terapi obat antihipertensi yang tepat adalah penting  karena  prevalensi  hipertensi  telah meningkat  dalam  tiga  dekade  terakhir.  Setiap penyimpangan  pedoman  pengobatan  hipertensi berkontribusi pada tingginya biaya pengobatan dan kesulitan dalam menyediakan resep yang terjangkau 21 . ICER  ( Incremental  Cost  Effectiveness Ratio )  adalah  perbandingan  perbedaan  biaya dengan  perbedaan  nilai outcome .  Apabila  nilai ICER  bernilai  negatif,  maka  terapi  pengobatan lebih  efektif  dan  murah  dibandingkan  dengan biaya alternatif. ICER digunakan untuk menjelaskan  besarnya  biaya  yang  dikeluarkan untuk  perbaikan  terapi  pengobatan 2 .  Berdasarkan tabel 6,memperlihatkan Nilai ICER bernilai 7.832 untuk  perbandingan  biaya  kombinasi  obat Candesartan  –  Bisoprolol  hal  ini  menunjukan bahwa  nilai  ICER  bernilai  positif  yang  berarti harga obat lebih mahal namun terapi lebih efektif.

## SIMPULAN
Cost-Effective hipertensi untuk terapi antihipertensi  yaitu  kombinasi  ARB  dengan  BB dengan nilai ACER sebesar Rp. 2.314.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih ditujukan pada Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi  yang  telah  membiayai  penelitian  ini hingga  selesai  pada  skim  Penelitian  Dosen Pemula.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Musdalipah, Tee, S. A. Analisis
Efektivitas  Biaya  Obat  Alprazolam  dan Diazepam Pada Pasien Depresi di Rumah Sakit  Jiwa  Provinsi  Sulawesi  Tenggara. Jurnal IImiah Ibnu Sina , 2018; 3 (2); 252–
260. http://jiis.akfar- isfibjm.ac.id/index.php/JIIS/article/view/1
75.
2. Andayani,  TM.,  Farmakoekonomi  prinsip dan  metodologi , Bursa  ilmu,  Yogyakarta.
2013.
3. Musdalipah;  Setiawan,  MA;  Santi,  E.. analisis efektivitas biaya antibiotik sefotaxime  dan  gentamisin  penderita pneumonia pada balita di RSUD Kabupaten  Bombana  Provinsi  Sulawesi Tenggara. Jurnal Ilmiah Ibnu Sina , 2018;
3(1); 1–11. http://jiis.akfar- isfibjm.ac.id/index.php/JIIS/article/view/1
04 .
4. Lovibond,  K.,  Jowett,  S.,  Barton,  P., Caulfield, M., Heneghan, C., Hobbs, F. R.,
…  McManus,  R.  J. Cost-effectiveness  of options  for  the  diagnosis  of  high  blood pressure  in  primary  care:  a  modelling study.  The  Lancet,  2011;  378(9798), 1219–1230. doi:10.1016/s0140- 6736(11)61184-7.
5. Joel  JJ,  Daniel  N,  Shastry  CS.  Cost Analysis  Of  Antihypertensive  Drugs Prescribed  In  a  Tertiary  Care  Teaching Hospital.  Int  J  Res  Dev  Pharm  Life  Sci [Internet].  2015;4(1):1371–4.  Available from: Available online at
https://www.omicsonline.org/open- access/cost-analysis-of-antihypertensive- drugs-prescribed-in-a-tertiary- careteaching-hospital-.pdf
6. Szucs, T. D., Waeber, B., & Tomonaga, Y. (2010). Cost-effectiveness
of
antihypertensive  treatment  in  patients  80 years  of  age  or  older  in  Switzerland :  an analysis of the HYVET study from a Swiss perspective. Journal of Human
Hypertension,  2010;  24(2);  117–123. https://doi.org/10.1038/jhh.2009.47.
7. Alifiar, I., dan Ida Cahyati, K, 2019, Kajian Farmakoekonomi Penggunaan Obat
Antihipertensi  pada  Pasien  Hipertensi yang di Rawat di RSUD Kota Tasikmalaya. Jurnal Pharmascience, 2019; 5(2); 126 – 133. DOI: 10.20527/jps.v5i2.5794. 8. Kementrian
Kesehatan Republik
Indonesia. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (riskesdas) Indonesia tahun. Jakarta. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. 2018.
9. Tambunan, M,E,R, Sopyan, Iyan, Review Analisis Efektivitas Biaya Terapi Hipertensi dari Berbagai Negara, Farmaka, 2017; 14(2) : 182 – 193. https://doi.org/10.24198/jf.v14i2.
10802 .
10. Moran, A. E., Odden, M. C., Thanataveerat,  A.,  Tzong,  K.  Y., Rasmussen,  P.  W.,  Guzman,  D.,  … Goldman,  L.  . Cost-Effectiveness  of Hypertension  Therapy  According  to 2014  Guidelines.  New  England  Journal of  Medicine,  2015;  372(5),  447– 455 . doi:10.1056/nejmsa1406751. 11. Barton, M., & Meyer, M. R. . Postmenopausal Hypertension: Mechanisms and Therapy. Hypertension , 2009. 54(1), 11– 18 . doi:10.1161/hypertensionaha.108.12 0022
12. Rustiani, E., Andrajati, R., & Arsyanti, L. Analisis  Penggunaan  Obat  Antihipertensi di  Poliklinik  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit PMI Bogor: Perbandingan Cost Effectiveness  dan  Kualitas  Hidup  Pasien. Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia , 2013; 12(2) ; 209-215. http;// jifi.farmasi.univpancasila.ac.id.
13. Tiwaskar, M., Langote, A., Kashyap, R., & Toppo, A.  Amlodipine in the Era of New Generation  Calcium  Channel  Blockers.
Journal  of  The  Association  of  Physicians of India, 2018; 66 (3), 64-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30
341872.
14. Fleg, J. L., Aronow, W. S., & Frishman, W.  H.. Cardiovascular  drug  therapy  in the  elderly:  benefits  and  challenges. Nature Reviews  Cardiology , 2010; 8(1), 13–28 . doi:10.1038/nrcardio.2010.162.
15. Baroroh, F., Indonesia, A. S.-P. J. F., & U.
Cost  Effectiveness  Analysis  Therapy
Combination  of  Candesartan-Amlodipine and Candesartan-Diltiazem on Hypertensive Outpatients. Jurnal nasional.2017; 14(02); 188–198. http://jurnalnasional.ump.ac.id/index.php/
PHARMACY/article/view/1952.
16. Timur,  W.W.,  Andayani,  T.M.,  Aribawa, R.  Analisis  efektifitas  biaya  kombinasi antihipertensi oral pasien hipertensi rawat jalan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Tugurejo  Semarang  periode  2007.  Jurnal Sains Medika, 2012; 4(2):124 - 133. http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&m od=viewarticle&article=81472.
17. Gunawan, Farmakologi dan Terapi, FK UI, Jakarta. 2014.
18. Bekki,  H.,  Yamamoto,  K.,  Sone,  M., Homma,  T.,  Nakata,  M.,  Nohara,  M.,  …
Yamagishi,  S.  Efficacy  of  combination therapy  with  telmisartan  plus  amlodipine in patients with poorly controlled hypertension.  Oxidative  Medicine  and Cellular Longevity, 2010; 3 (5), 342–346.
https://doi.org/10.4161/oxim.3.5.13199.
19. Lorensia, A., dan Doddy, D.Q.
Farmakoekonomi  Edisi  Kedua. UBAYA,
Surabaya. 2016.
20. Ilesanmi  OS,  Ige  OK,  Adebiyi  AO.  The managed  hypertensive:  the  costs  of  blood pressure  control  in  a  Nigerian  town.  Pan Afr Med J. 2012;12:96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23 133696.
21. Pr  R,  Hv  A,  Shivamurthy  MC.  Anti Hypertensive  Prescribing  Patterns  and
Cost  Analysis  for  Primary  Hypertension :
A  Retrospective  Study.  J  Clin  Diagnostic
Res. 2014;8(9):19–23. DOI:
10.7860/JCDR/2014/9567.4890.