## PENGARUH DEPO MEDROKSI PROGESTERON ASETAT (DMPA) TERHADAP EKSPRESI ESTROGEN RECEPTOR- α (ER -α) PADA
ENDOMETRIUM TIKUS (Rattus Novergicus) YANG DIPAPAR
Effect  of  Acetic Progesteron Depo Medical (DMPA) On Expression of  Receptor-α (ER -α) Estrogen In The Exposed Rated Endometrium (Rattus Novergicus)
Rizki Fitrianingtyas 1 , Ernawati Anggreni 2 1,2 Akbid dr.soebandi Jember
Jl. dr. Soebandi No. 99, Patrang, Cangkring Kabupaten Jember, Jawa Timur 68111

## ABSTRAK
Salah  satu  metode  kontrasepsi  yang  dianggap  cukup  ideal  adalah  kontrasepsi  suntik  Depo Medroksiprogesteron  Asetat  (DMPA).  Kontrasepsi  suntik  DMPA  ini  adalah  salah  satu  jenis  kontrasespi suntikan  yang  hanya  mengandung  progestin  saja  dan  disuntikkan  setiap  tiga  bulan.  Perempuan  yang  telah menggunakan  DMPA  selama  suntikan  pertama  dan  kedua  mempunyai  histologi  endometrium    yang  atropi, penurunan kepadatan microvaskuler, epitelium menjadi tipis, mengecilnya kelenjar dan meluas, dinding pembuluh darah  yang  tipis.    Rata-rata  60  %  mantan  akseptor  sudah  hamil  dalam  waktu  1  tahun  dan  lebih  dari  90  % dalam waktu 2 tahun. Tujuan Penelitian ini untuk membuktikan apakah DMPA dapat mempengaruhi Ekspresi Estrogen Receptor-α (ER-α) Pada endometrium Tikus (Rattus Novergicus) . Penelitian ini menggunakan true experiment dengan rancangan randomized post test cotrol group design menggunakan 30 ekor tikus betina yang  dibagi  menjadi  3  kelompok.  Kelompok  kontrol  negatif,  ,  kelompok  P1  (Pemberian  DMPA  selama  1 bulan,  kelompok  P2  (DMPA  selama  2  bulan).  Ekspresi  ER-α  diamati  dengan  mengunakan  metode immunohistochimia .  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  peningkatan  dan  berbeda  secara signifikan  ( p  value >0,05)  Ekspresi Estrogen  Receptor-α  (ER-α) terhadap  kelompok  perlakuan  1  dan perlakuan 2.. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemberian suntikan DMPA mampu menurunkan Ekspresi Estrogen Receptor-α (ER-α).
Kata Kunci : DMPA, Ekspresi ER-α,

## ABSTRACT
One  method  of  contraception  that  is  considered  ideal  is  injectable  contraception  Depo Medroxyprogesterone  Acetate  (DMPA).  This  DMPA  injection  contraception  is  one  type  of  contraceptive injection that only contains progestin only and is injected every three months. Women  who had used DMPA during  the  first  and  second  injections  had  atrophy  histology,  decreased  microvascular  density,  thin epithelium,  reduced  glands  and  expanded,  thin  blood  vessel  walls.  An  average  of  60%  of  former  acceptors are already pregnant within 1 year and more than 90% within 2 years. The purpose of this study is to prove whether  DMPA  can  affect  Estrogen  Receptor-α  (ER-α)  Expression  in  the  rat  endometrium  (Rattus Novergicus). This study used a true experiment with a randomized post test group control group design using 30  female  rats  divided  into  3  groups.  Negative  control  group,  group  P1  (administration  of  DMPA  for  1 month,  group  P2  (DMPA  for  2  months).  ER-α  expression  was  observed  using  the  immunohistochemical method.  The  results  showed  that  there  was  a  significant  difference  (p  value>  0.05).  )  Estrogen  Receptor-α (ER-α)  expression  against  treatment  group  1  and  treatment  2.  This  study  concluded  that  administration  of DMPA injections was able to reduce Estrogen Receptor-α (ER-α) Expression.
Keywords: DMPA, ER-α expression,

## PENDAHULUAN
Salah  satu  metode  kontrasepsi  yang dianggap cukup ideal adalah kontrasepsi suntik Depo  Medroksiprogesteron  Asetat  (DMPA). Kontrasepsi suntik DMPA ini adalah salah satu jenis kontrasespi suntikan yang hanya
mengandung  progestin  saja  dan  disuntikkan setiap tiga bulan. Kontrasepsi suntik DMPA ini cukup aman dan sangat efektif dalam mencegah kehamilan  apabila  penyuntikannya  dilakukan secara  teratur  sesuai  jadwal  yang  telah ditentukan.  Tingkat  efektifitasnya  cukup  tinggi yaitu  0,3  kehamilan  per  100  perempuan.  Cara
kerjanya  diantaranya  adalah  mencegah  ovulasi, mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan  kemampuan  penetrasi  sperma, menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi serta  menghambat  transportasi  gamet  oleh  tuba [1].  Suntikan  DMPA  150  mg  dianggap  tidak efektif  lagi bagi sebagai kontrasepsi setelah 90 hari,  tetapi  pada  kebanyakan  akseptor,  DMPA mencegah  kehamilan  untuk  jangka  waktu  yang lama.  Lamanya  masa  tidak  subur/infertil mungkin tergantung pada kecepatan metabolisme DMPA dan juga pada berat badan akseptor[2].  Pemberian  progesteron  secara sistemik  dan  untuk  jangka  waktu  yang  lama menyebabkan endometrium mengalami keadaan “istirahat” [2]. Perempuan yang telah menggunakan  DMPA  selama  suntikan  pertama dan  kedua  mempunyai  histologi  endometrium yang  atropi,  penurunan  kepadatan  microvaskuler, epitelium menjadi tipis, mengecilnya kelenjar dan meluas,  dinding  pembuluh  darah  yang  tipis. Penurunan  kepadatan  ketebalan  endometrium sebelum  dan  sesudah  penggunaan  DMPA[3]. Akseptor  yang  telah  menggunakan  DMPA menginginkan  segera hamil pasca berhenti, tetapi perlu  menunggu  1-2  tahun  karena  menyesuaikan dengan  keadaan  endometrium  dan  ovarium  yang beberapa  waktu  dalam  keadaan  istirahat.  Lebih dari  60  %  mantan  akseptor  sudah  hamil  dalam waktu 1 tahun dan lebih dari 90 % dalam waktu 2 tahun[2].
Estrogen  menggunakan  efeknya  melalui interaksi  dengan  reseptor  yang  merupakan anggota  superfamili  reseptor  nukleus.  Ada  dua reseptor estrogen yang berbeda, yaitu ER α dan β  yang  merupakan  produk  gen  yang  terpisah. ER  α,  respetor  pertama  yang  ditemukan, terdapat disaluran reproduksi perempuan dalam jumlah  yang  melimpah  terutama  di  uterus, vagina  dan  ovarium  demikianpula  dikelenjar mamae,  hipotalamus,  sel-sel  endotel  dan  otot polos vaskuler. Berkurangnya produksi hormon estrogen yang dihasilkan oleh ovarium menyebabkan  gangguan  integritas  reseptor estrogen  di  uterus  yang  menyusun  proliferasi dinding endometrium.  Penelitiain ini bertujuan untuk  membuktikan  bahwa  DMPAmempunyai efek  menurunkan  Ekspresi  reseptor  α  pada endometrium pada tikus.

## METODE PENELITIAN

## 1.1 Hewan coba
Hewan  coba  yang  digunakan  adalah  tikus putih  ( Rattus  norvegicus )  usia  9-12  minggu jenis kelamin betina. Banyaknya sampel adalah 30  ekor  tikus  yang  dibedakan  menjadi  3
kelompok  yang  terdiri  dari  kelompok  kontrol negative  (KN),  Perlakuan  1(diberikan  DMPA selama  1  bulan),  Perlakuan  2  (diberikan suntikan  DMPA  selama  2  bulan).  Tikus diaklimatisasi  selama  7  hari  dan  diberikan perlakuan sesuai kelompok. Pemberian suntikan DMPA diberikan secara Intramuscular. Perlakuan  diberikan  selama  28  dan  56  hari sedangkan  suntikan  DMPA  diberikan  7  hari sekali.  Setiap  seminggu  sekali  dilakukan penimbangan,  makan  dan  minum  diberikan setiap hari dan sekam diganti 2 kali seminggu.

## 1.2 Etik
Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  Komite Etik Universitas Brawijaya dan telah mengikuti prosedur  dari  laboratorium  yang  digunakan untuk penelitian menggunakan hewan coba.

## 1.3 Pemberian DMPA
DMPA yang diberikan adalah 2,7 mg yang diencerkan dalam 0,2 ml aquabidest. Disuntikkan  setian  7  hari  sekali  pada  pukul 13.00 WIB.

## 1.4 Pengorbanan tikus
Tikus
dikorbankan dengan cara diinjeksikan  ketamin  sebanyak  1-2  mg/tikus dan  ditunggu  beberapa  menit  sampai  tikus benar-benar mati (tidak bergerak lagi).

## 1.5 Pengukuran reseptor estrogen α
Untuk  melihat  ekspresi  estrogen  α menggunakan metode immunohistokimia (IHK).  Slide  dideparafin  menggunakan  xylol dan  kemudian  dilakukan  hidrasi  menggunakan alkohol  dan  dibilas  menggunkan  air  mengalir. Slide dicelupkan dalam buffer sitrat dengan pH 6  dan  dipanaskan  dalam  waterbath  pada temperatur  95 0 C  selama  20  menit.  Setelah  itu slide  dibloking  menggunkan  H2O2  3%  dalam metanol selama 15 menit ( endogenous blocking ), kemudian dicuci dengan PBS dan di bloking  kembali  mengunakan sniper dan diinkubasi  selama  60  menit.  Selanjutnya, antibodi primer (estrogen receptor α) ditambahkan  dalam  PBS  +  BSA  0,2%  dan diinkubasi  overnight  dalam  suhu  4 0 C.  Satu  per satu  sli,  kemudian  diinkubasi  menggunakan biotinylated  universal  secondary  antibody selama  60  menit  dalam  suhu  ruang.  Inkubasi SA-HRP ( Streptavidin Horseradish Perosidase) selama  40  menit  dalam  suhu  ruang,  dan kemudian menambahkan
DAB
(Diaminobenzidine)  dengan  perbandingan  dari DAB chromagen : DAB buffer =1:50 selama 20 menit).  Setelah  itu  slide  dicuci  mengunakan
PBS,  setelah  itu couterstained dengan Mayer’s Hematoxilin selama  5-10  menit  pada  suhu ruang.  Slide  diangin  anginkan  lalu  ditetesi dengan  entelan  dan  ditutup  dengan  coverglass. Hasilnya  diamati  dibawah  mikroskop  dengan pembesaran  400x  dan  untuk  mengihung persentasenya menggunkan foto dotslide software OLYMPUS dan perhitungan persentasi menggunkan software immunoratio .
1.6

## Analis statistik
Data  disajikan  dalam  bentuk  rata-rata  dan standar deviasi. Kemudian dianalisis normalitas dan  honogenitas  data.  Uji  beda  menggunakan one  way  ANOVA  dan  uji  regresi  sederhana dengan  kriteria  pengambilan  keputusan  P  < 0,05  maka  ada  perbedaan  yang  signifikan. Semua  uji  menggunakan  perhitungan  SPSS  for Windows 17.0.

## HASIL
Pada  Gambar  1  menunjukkan  bahwa  rata- rata  Ekspresi  paling  rendah  ditunjukkan  pada kelompok  Perlakuan  2  dan  berbeda  secara signifikan dibandingan dengan  KN dan perlakuan  1dengan p  value  ≥0,05 .  Pada  uji regresi  untuk  memprediksi  ekspresi  ER-α diperoleh  pengaruh  lama  paparan  DMPA terhadap  ER-α  adalah  90,1%  dan  mempunyai nilai  persamaan    Y= 3,56-0.65x  yang mempunyai  arti  bahwa  semakin  lama  paparan DMPA, ekspresi ER alpha semakin menurun..
. Gambar  1:Rata-rata  Ekspresi Estrogen Receptor  α pada  tikus  yang  diberikan DPMA.
Keterangan  :  Hitungan  rata-rata ER  α berdasarkan  kelompok  Tikus  Kontrol  Negatif (KN), Perlakian 1, perlakuan 2. Pada rata-rata ± sd jika  memuat  huruf  yang  berbeda  berarti  ada perbedaan  yang  bermakna (p≤  0,05) dan  jika memuat huruf yang sama berarti  ada perbedaan tetapi tidak bermakna (p≥0,05) .
Gambar  2.Hasil  Pengamatan  Ekspresi ER-α di inti sel.
Warna  coklat  menunjukkan  Ekspresi ER-α di inti  sel  (ditunjuk  oleh  tanda  panah).  Tampak perbedaan  distribusi ER-α pada  kelompok  KN, P1, P2, dengan menggunakan metode Immunohistochimia  (IHC) dengan  pengamatan menggunakan  pembesaran  400x  menggunakan microskop OLYMPUS DP71 .

## KESIMPULAN
Penelitian  yang  dilakukan  pada  70  wanita yang  menjadi  akseptor  DMPA  dengan  rentang usia 20-35 tahun didapatkan bahwa penggunaan DMPA akan menurunkan kadar estrogen serum dengan  rata-rata  <130  pg/ml  pada  pemakaian lebih  dari  satu  tahun,  penurunan  menjadi  <100 pg/ml.  Penurunan  kadar  estrogen  sering  terjadi dengan lamanya penggunaan DMPA. Kadar ini sama  dengan  kadar  estrogen  pada  fase  folikuer siklus  menstruasi  [7].  Setelah  penyuntikan DMPA,  daam  waktu  24  jam  kadarnya  dalam serum  mencapai  2-5  µg/ml.  Dan  kadarnya bertahan  cukup  lama  dan  turun  berlahan-lahan [8] .
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tikus yang dipapar DMPA mempunyai ketebalan  endometrium  yang  tipis.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  bahwa Pengunaan KB suntik (Progestin only) menunjukkan penurunan kepadatan
KN P1 P2 39,68 ± 1,9 8
vaskularisasi  endometrium  sehingga  menjadi atrofi dan terjadi aminore [3].
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan bahwa  gen  ER-α  mempunyai  penurunan ekspresi  dalam  endometrium  yang  tipis  selama menstruasi.  Polimorfisme  dari  intron  insisi enzym yang pertama (identifikasi dan pembedahan  spesifik  dari  untaian  DNA  dari endonuleus),  PvuII  (IVSI-397T>C,  rs2234693) or Xbal (IVS1-351A>G,rs9340799) , dalam gen ER-α berfungsi sebagai pengalihan ekpresi gen [10].    Baik  estradiol  dan  ER-α  adalah  faktor yang mempengaruhi hiperplasia pada endometrium  [11][10][12].  Estrogen  bekerja dengan  reseptor  untuk  menimbulkan  efek karena ER sebagai  penghubung  fisiologis  efek pada  endometrium  [13].Ekspresi  dari ER-α menurun di endometrium yang tipis dibandingkan dengan normal endometrium, dan mungkin ER-α berhubungan  dengan  etiologi yang  tidak  diketahui  pada  endometrium  yang tipis[14].Berkurangnya produksi hormon estrogen yang dihasilkan oleh ovarium menyebabkan  gangguan  integritas  reseptor estrogen  di  uterus  yang  dominan  adalah reseptor estrogen α untuk menyusun proliferasi lapisan  dinding  endometrium.  Efek  estrogen akan meningkatkan konsentrasi reseptor estrogen α pada organ reproduksi salah satunya endometrium [24].
Penggunaan  DMPA  meningkatatkan opoptosis  tidak  hanya  dalam  ovarium  tetapi juga di dalam endometrium. DMPA menyebabkan  efek  pada  endometrium  menjadi tipis  dan  atropik.  Hal  ini  dikarenakan terhambatnya  ekspresi  eNOS (endotelial  nitric oxide  syntase) sehingga  level  eNOS  dalam  sel dan sitoplasma rendah sehingga terjadi apoptosis  pada  endometrium  dan  ovarium [9].Pada  penelitian  yang  dilakukan  pada manusia  difinisi  endometrium  tipis  adalah berkisar  6-9  mm[15].Tipisnya  endometerium berkisar  antara  range  5  sampai  10  mm, bervariasi  tergantung  pada  masing  masing siklus. Pernyataan ini masih konroversi dimana untuk  memberikan  definisi  antara  normal endometrium dan endometrium yang tipis[16][15][17][18].  Pada  penelitian  lain difinisi  endometrium  tipis  adalah  berkisar  6-9 mm  [15].  Endometrium  yang  tebalnya  kurang dari  6  mm  menunjukkan  kepastian  terjadinya infertil[19].
Estrogen  harus  menembus  permukaan  sel masuk  kedalam  sel  (sitoplasma)  kemudian berikatan  dengan  reseptor  estrogen.  Sitoplasma
yang  membentuk  ikatan  hormon  reseptor  pada Estrogen  Respon  Elemen (ERE)  kemudian bergerak menuju inti sel untuk berikatan dengan DNA.  Reseptor  estrogen  yang  telah  berikatan dengan  DNA  berperan  dalam  transkripsi  sel untuk  membentuk  protein  yang  diperlukan dalam  pembelahan  sel  [22].  Keadaan  dimana estrogen  tinggi,  genestein  akan  berikatan dengan RE-α walaupun lemah, hal ini bertujuan agar  ikatan  antara  Reseptor  dan  estradiol terhalang  (bersifat  anti  estrogenik),  tetapi  jika kadar  estrogen  rendah  maka  genestein  akan berikatan  dengan  ER  yang  kosong  sehingga menimbulkan  efek  estrogenik.  Berbeda  halnya dengan  RE  paling  kuat  yaitu  estradiol,  yang berikatan  dengan  kedua  resepor  sama  kuatnya [23].
Penelitian  ini  menunjukan  semakin  lama pemberian DMPA mampu menurunkan ekspresi  ER-α  sehingga  dapat  menyebabkan peningkatan  efek  samping  akbibat  penurunan ER-alpha.

## SARAN
Data  ini  menunjukkan  bahwa  semakin lama  paparan  DMPA  maka  Ekspresi  ER-α semakin  menurun  sehingga  diharapakan  efek samping  dari  penggunaan  DMPA  yang  terlalu lama bisa di minimalisir.

## KEPUSTAKAAN
[1]. Syaifudin  A.B.  2007.  Buku  Panduan Praktis  Pelayanan  Kontrasepsi.Yayasan Bina  Pustaka  Sarwono  Prawirohardjo. Jakarta
[2]. Hartanto H. 2004. Macam-Macam Metode KB. Jakarta: EGC
[3]. Simbar  M.,.  A  comparative  study  of Cyclofem and depot medrokxyprogesreton acetate  (DMPA)  effect  on  endometrial Vasculature. J  Fam  Plann  Reprod  Health Care 2007. 33 (4): 271-276
[4]. Rozman  KK.,  2006.  Center  For  The Evaluation of Risk To Human Reproduction. National Toxicology
Program 2006: 4
[5]. Trustinah, 1998. Biologi Kacang Tunggak. Monograf Balittan. Malang. Pp. 1-19
[6]. Prawiroharjo,  S.  2007.  Ilmu  Kebidanan cetakan  ke-9.  Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
[7]. Pamuji E.,Basuki D., M.Hakimi. Assosiation  between  bleeding  pattern  and estradiol level of depot medroxy progesteron acetat users. Berita
Kedokteran Masyarakat 2008. 24 (2):51-57
[8]. Baziad,  A.  2002.  Kontrasepsi  Hormonal.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
[9]. Veri, N., Fivi A., Retty R., Dwi Yuni NH., Noorhamdani,  Pande  MD.,  Protective effect  of  green  tea  against  ovarian  and endometrial  apoptoes  in  rats  treated  ith depot medroxyprogesteron
acetate.
Biomakers  and  Genomic  Medicine  2015 (7) ;105- 109.
[10]. Mylonas I, Makovitzky J, Friese K, Jeshke U:  Immunohistochemical  labelling  of steoid  receptors  in  normal  and  malignant human  endometrium.  Acta  Histochem 2009:111:349-359
[11]. Sant”Ana de Almeida EC, Nogueira AA, Candido  do  Reis  FJ,  Zambelli  Ramalho LN,  Zucoloto  S.,.  Immunohistochemical expression  of  estrogen  and  progesteron receptors  in  endometrial  polyps  and adjacent  endometrium  in  postmenapouse woman. Maturitas 2004:49:229-233
[12]. Gul  A,  Ugur  m,  Iskander  C,  Zulfikaroglu E, Ozaksit G. Immunohistochemical expression  of  estrogen  and  progesteron receptors  in  endometrial  polyps  and  its relationship  to  clinical  parameters.  Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 479-483
[13]. Hernandez  J,  Balic  I,  Johnson-Pais  T.L., Higgins  B.A.,  Torkko  K.C.,  Thompson IM,.  Leach  RJ:        Association  between  an estrogen receptor  gene polymorphism and the risk of prostate  cancer in black men. J Urol 2016 (175 ): 523–527
[14]. Rui  Y.,  Ai-Wen  Le.  A  Study  on  the Estrogen  Reseptor  α  Gene  Polymorphism and  Its  Espression  in  Thin  Endometrium
Of Unknown Etioly. Gynecol Obstet Invest 2012 . (74); 13-20
[15]. Kovacs P., Matyas S., Boda K., Kaali S.G. The  Effect  Of  Endometrial  Thickness  On IVF/ICSI  Outcome. Hum  Reprod 2003
( 18 ): 2337–2341.
[16]. Richter  K.S.,  Bugge  K.R.,  Bromer  J.G.,
Levy M.J.. Relationship between Endometrial Thickness and Embrio
Implantation,  Based  on  ,  294  cycle  of  In Vitro  Fertilization  with  Transfer  of Blastocyst-stage  Embryos. Fertil  Steril 2007 (87); 53-59
[17]. De Geyter C., Schmitter M., De Geyter M.,
Nieschlag  E.,  Holzgreve  W.,  Schneider Hp:Prospective Evaluation Of The Ultrasound Appearance Of The Endometrium  In  A  Cohort  Of  1,186 Infertile Women. Fertil Steril 2000. 1 (73):106–113.
[18]. Friedler  S.,  Schenker  Jg.,  Herman  A., Lewin A., The Role Of Ultrasonography In The EvaluationOf Endometrial Receptivity
Following Assisted Reproductive Treatments:  A  Critical  Review. Hum Reprod Update 1996 (2): 323–335.
[19]. Shapiro  H.,  Cowell  C.,  Casper  R.F..  The use  of  vaginal  ultrasound  for  monitoring endometrial  preparation  in  a  donor  oocyte program. Fertil  Steril  1993  . (59):  1055–
1058.
[20]. Anggrani,  W.,  Rahardjo,  T.,  Ichramsjah, A., And Muchtadi, D,. Pengaruh Isoflavon Kedelai  terhadap  Deplesi  Estrogen  pada tikus  Betina Sprague  Dawley.  Majalah Kedokteran Gigi 2008. 23 (2): 73-78
[21]. Soehartono., Wiyasa, I., dan Norahmawati, E. 2008. Pengaruh isoflavon genestein dan daidzein  ekstrak  tokbi  (Pueraria  Lobata) starin  kangean  terhadap  jumlah  osteoblas dan  osteoklas  Rattus  Novergiucus  galur wistar  hipoestrogenik.  UNAIR.  Surabaya.
Majalah Obstetri dan Ginekologi. 148
[22]. Spreroff,  L.  2003.  Pedoman  Klinis Kontrasepsi. Jakarta: EGC
[23]. Cooke,  P  S.,  Selvaraj,  V.,  and  Yellayi,  S. Genestein,  Estrogen  Reseptors,  and  The acquired  Immune  Respone. American
Society for Nutrition .2006( 136) :704-708
[24]. Kusmana, D., Lestari R., Dewi, N.A, Ratri, P.R  dan  Soraya,  R.R.,.  Efek  Estrogenik Ekstrak  Etanol  70%  Kunyit  (Curcuma domestica  VAL.)  terhadap  Mencit  (Mus Musculus  L.)  Betina  yang  diovarektomi. Makara, Sains 2007 11 (2):90-97
[25]. Riggs,  B.L  &  Hartman,  L.D.2003. Selective  estrogen  receptor  modulators  to clinical  practice  mechanism  of  action  and application. N Angl J. Med.348:618-629