Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 2, Juni 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3467

## ASPEK CARING PERAWAT DALAM PERAWATAN PASIEN ARDS COVID-19 TERPASANG EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXIGENATION (ECMO):

## STUDI KASUS DENGAN PENDEKATAN TEORI KEPERAWATAN
CARE, CORE AND CURE LYDIA HALL
Yudi Elyas 1 , Sri Yona 2 , Agung Waluyo 3
Universitas Indonesia 1,2,3 yudielyas@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  memberikan  gambaran  caring  perawat  dalam  melakukan asuhan  keperawatan  kritis  pada  pasien  COVID-19  yang  terpasang  Extracorporeal Membrane  Oxygenation  (ECMO)  di  ruang  ICU  dengan  menggunakan  teori  keperawatan Care,  Core,  Cure  Lydia  Hall.  Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif  dengan pendekatan studi  kasus.  Hasil penelitian menunjukkan   masalah keperawatan  yang  terjadi pada  pasien  pasca  pemasangan  ECMO  antara  lain  gangguan  jalan  nafas,  gangguan pertukaran  gas,  risiko  perdarahan  dan  risiko  terjadinya  gangguan  integritas  kulit  akibat perfusi  jaringan  yang  menurun.  Simpulan,  penggunaan  teori  keperawatan  Lydia  Hall didominasi  oleh  aspek  Cure  karena  pemasangan  ECMO merupakan prosedur  medis  yang sangat  kompleks  dan  melibatkan  Tim  dari  berbagai  disiplin  ilmu,  sehingga  pelaksanaan aspek  Cure  merupakan  tindakan  kolaboratif  perawat.  Aspek  Care  dan  Core  juga mempunyai  peran  penting  sebagai  bagian  dari  Caring  perawat  yaitu  dengan  melakukan interaksi  terapeutik  dan  memfasilitasi  pasien  untuk  mendapatkan  dukungan  keluarga sehingga  pasien  mempunyai  semangat  untuk  sembuh  serta  tidak  mengalami  stres  yang dapat mempengaruhi kondisi hemodinamik.
Kata Kunci: COVID-19, ECMO, ICU, Lydia Hall, Studi Kasus

## ABSTRACT
This  study  aims  to  provide  an  overview  of  nurses'  caring  in  carrying  out  critical  nursing care  for  COVID-19  patients  installed  with  Extracorporeal  Membrane  Oxygenation (ECMO)  in  the  ICU  using  the  Care,  Core,  Cure  Lydia  Hall  nursing  theory.  This  type  of research  is  qualitative  research  with  a  case  study  approach.  The  results  showed  that nursing  problems  that  occurred  in  patients  after  ECMO  installation  included  airway disorders,  gas  exchange  disorders,  bleeding  risks,  and  the  risk  of  impaired  skin  integrity due to decreased tissue perfusion. In conclusion, Lydia Hall's nursing theory is dominated by the Cure aspect because the installation of ECMO is a very complex medical procedure and involves teams from various disciplines. Hence, the implementation of the Cure aspect is a collaborative act of nurses. Care and Core aspects also have an essential role in caring for  nurses,  namely  by  conducting  therapeutic  interactions  and  facilitating  patients  to  get family support so that patients have the spirit to recover and do not experience stress that can affect hemodynamic conditions.
Keywords: COVID-19, ECMO, ICU, Lydia Hall, Case Study

## PENDAHULUAN
Coronavirus  disease  2019 (COVID-19)  dikenal  juga  dengan Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2 ( SARS-CoV-2 ),  pertama  kali  ditemukan  di  Wuhan, China pada Desember 2019, menyebabkan 12.784 kematian (Ishanidar & Herawati, 2021; Shankar et al., 2020).
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah penyakit pernapasan akut yang ditandai dengan hasil rontgen dada tampak keruh pada kedua lapang paru dengan  kondisi hipoksemia  berat  akibat  dari  edema  paru  non-kardiogenik  (Meyer et  al., 2021).  Penyebab terjadinya  ARDS  pada  infeksi  SARS-CoV-2  adalah  badai  sitokin,  yaitu  respon  inflamasi sistemik  yang  tidak  terkontrol  akibat  pelepasan  sitokin  proinflamasi  dalam  jumlah  besar, dimana respon inflamasi ini memperburuk kondisi pasien dan merupakan penyebab utama kematian pada pasien COVID-19 (Susilo et al., 2020).
Tatalaksana  ARDS  diantaranya  adalah  dengan  melakukan  pemasangan  Ventilasi Mekanik. Namun tidak semua kasus ARDS dapat ditangani dengan menggunakan Ventilasi Mekanik.  Ketika  terapi  konvensional  gagal, Extracorporeal  Membrane  Oxygenation (ECMO)  dapat  dipertimbangkan  sebagai  alternatif,  mengatakan  terapi  pada  ARDS  akibat COVID-19  meliputi  ventilasi  mekanik,  blokade  neuromuskular, Positif  End  Expiarory Pressure (PEEP) yang lebih tinggi, teknik rekrutmen paru, dan posisi prone. Ketika terapi konvensional gagal, ECMO dapat menjadi alternatif terapi (De-Oliveira et al., 2021; Meyer et al., 2021).
ECMO merupakan mesin yang terdiri dari sebuah pompa dan beberapa tubin g. Mesin ECMO  terhubung  ke  pasien  melalui  tube  plastik  (kanula).  Kanula  ditempatkan  di  vena besar dan arteri di kaki, leher atau dada. Mesin ECMO memompa darah dari tubuh pasien ke  paru-paru  buatan  (oksigenator)  dengan  menambahkan  oksigen  dan  mengeluarkan karbondioksida,  kemudian  mengirimkan  darah  kembali  ke  pasien  melalui  pompa  dengan kekuatan yang sama seperti jantung (White et al., 2021). ECMO diindikasikan pada pasien dengan  hipoksemia  refrakter  dengan  tekanan  parsial  oksigen  (PaO2/Fraksi  Oksigen Inspirasi (FiO2) kurang dari 80 selama lebih dari 6 jam (De-Oliveira et al., 2021). Menurut Gulmez  (2020)  indikasi  pemasangan  ECMO  diantaranya  adalah  insufisiensi  pernapasan dengan  rasio  nilai  PO2/FiO2  di  bawah  100,  penggunaan  ventilasi  mekanik  kurang  dari  7 hari, usia di bawah 65 tahun dan terdapat kontraindikasi seperti penggunaan antikoagulan yang  lama  (risiko  perdarahan),  memiliki  komorbid  yang  banyak  atau  berat,  penggunaan ventilasi mekanik lebih dari 14 hari.
Keberhasilan dari penggunaan mesin ECMO masih sedikit karena dipengaruhi oleh beberapa  faktor  seperti  kondisi  klinis  pasien  dan timing (keputusan)  untuk  mulai pemasangan  ECMO  yang  terlambat.  Angka  kematian  pada  pasien  COVID-19  yang mendapatkan  terapi  ECMO  pada  sekitar  37,1%  selama  tahun  pertama  pandemik (Ramanathan  et  al.,  2021).  Penggunaan  ECMO  rumit  dan  mempunyai  risiko  terjadi komplikasi  yang  tinggi  dalam  pelaksanaannya  sehingga  membutuhkan  staf  terlatih  dan peralatan khusus (Vuylsteje., 2021). Di Indonesia penggunaan ECMO masih sangat jarang dikarenakan  ketersediaan  alat  yang  masih  terbatas  serta  biaya  operasional  yang  sangat mahal.  Pemasangan  ECMO  hanya  dapat  dilakukan  di  Rumah  Sakit  tertentu  yang mempunyai mesin ECMO serta memiliki Tim seperti dokter spesialis, ahli perfusi, perawat, terapis  pernapasan,  dan  fisioterapis  (Ramanathan  et  al.,  2020).  ECMO  bukan  terapi  yang dapat digunakan secara luas mengingat keterbatasan sumber daya dan masalah ketersediaan alat,  oleh  karena  itu  penggunaan  ECMO  secara  selektif  pada  pasien  tertentu  sangat dianjurkan (Cho et al., 2020).
Peran perawat dalam perawatan pasien COVID-19 yang terpasang ECMO sangatlah penting  karena  perawat  selalu  berada  di  dekat  pasien  untuk  melakukan  pemantauan  dan perawatan dengan bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya. Perawat juga dituntut untuk dapat memberikan asuhan keperawatan secara holistik tidak hanya secara fisik (bio) namun juga psikososiokultural dan spiritual. Kemampuan memberikan asuhan keperawatan secara holistik merupakan sikap caring perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional. Sikap caring dapat  terlihat saat  perawat  memberikan  asuhan keperawatan  dengan menggunakan pendekatan  model  teori  keperawatan  seperti  teori  keperawatan care,  core dan cure Lydia Hall.
Aspek care merupakan  aspek  murni  keperawatan  dimana  keperawatan  yang diberikan  berfokus  kepada  merawat  pasien  dengan  tujuan  memberikan  kepedulian  dan kenyamanan  bagi  pasien  dengan  menyediakan  perawatan  dan  membantu  pasien  dalam memenuhi  kebutuhan  dasarnya  ketika  pasien  tidak  dapat  melakukannya  secara  mandiri. Aspek core merupakan  aspek  keperawatan  yamg  menekankan  kepada  kebutuhan  sosial, emosional, spiritual, dan intelektual pasien dalam hubungannya dengan keluarga, institusi, komunitas dan dunia. Aspek cure merupakan aspek terkait ilmu patologis dan juga terapi. Aspek keperawatan ini melibatkan pemberian perawatan dan pengobatan sehingga aspek ini dibagi dengan profesional kesehatan lainnya, seperti dokter atau ahli terapi fisik. Pada aspek ini perawat menjadi advokat aktif bagi pasien (Priyadarshini., 2021).
Penelitian  atau  artikel  ilmiah  terkait  penggunaan  dan  evaluasi  tingkat  keberhasilan pemasangan  ECMO  pada  pasien  COVID-19  sudah  banyak  dilakukan.  Studi  kasus  baik medis dan keperawatan yang telah dipublikasikan masih jarang karena angka keberhasilan pemasangan ECMO terutama di Indonesia masih rendah. Artikel ini merupakan studi kasus yang  akan  memberikan  gambaran  bagaimana  proses caring perawat  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  pada  pasien  ARDS  COVID-19  yang  terpasang  ECMO  dengan menggunakan pendekatan teori keperawatan care, core dan cure Lydia Hall.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan  studi  kasus. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  hasil  observasi  dan  studi  dokumentasi.  Subjek penelitian berjumlah 1 orang yaitu pasien wanita dewasa dengan diagnosa medis ARDS ec COVID-19,  P2A1,  PPT Spectrum  Accrete ,  hipertensi  pro  tindakan radical  hysterectomy , placenta  previa  accreta  spectrum. Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan  April  2021  di ruang  ICU  salah  satu  Rumah  Sakit  Pemerintah  di  Jakarta.  Data  diperoleh  melalui  hasil observasi dan studi dokumentasi. Analisis berdasarkan tahapan proses asuhan keperawatan yang  terdiri  atas  pengkajian,  diagnosa,  rencana,  implementasi  dan  evaluasi  keperawatan dengan menggunakan model teori keperawatan care, core dan cure Lydia Hall.

## HASIL PENELITIAN Deskripsi Kasus:
Pasien Ny. SA, NRM: 4521xxx, usia 33 thn masuk ke Rumah Sakit tanggal 05 April 2021 melalui IGD dengan keluhan demam dan sesak berat yang sudah dirasakan semenjak 5  hari  sebelum  masuk  Rumah  Sakit.  Pasien  dilakukan  pemeriksaan  Swab  PCR  dan didapatkan  hasil  positif  COVID-19.  Pasien  masuk  ke  Rawat  Inap  untuk  mendapatkan perawatan dengan Dx. ARDS ec COVID-19, P2A1, PPT spectrum accrete, Hipertensi pro tindakan Radical Hysterectomy, Placenta previa accreta spectrum. Pasien dirawat di Ruang Rawat  selama  3  hari  lalu  dilakukan  operasi  pada  tanggal  08  April  2021  untuk  tindakan Radical  hysterectomy , Placenta  previa  accreta  spectrum .  Di  dalam  kamar  operasi  pasien
mengalami  perdarahan  dan  diputuskan  oleh  tim  medis  untuk  masuk  ke  ruang  ICU  dalam kondisi hemodinamik tidak stabil dan perdarahan. Setelah perawatan 3 hari di ICU kondisi klinis dan hemodinamik membaik, pasien dilakukan ekstubasi pada tanggal  11 April 2021.
Pada hari berikutnya tanggal 12 April 2021, pasien mengalami peningkatan frekuensi nafas  (takipnea)  dan  kebutuhan  oksigen  meningkat.  Pasien  menggunakan  terapi  oksigen nasal  canul lalu  diganti  dengan  menggunakan  sungkup.  Dari  hasil  pemeriksaan  rontgen ulang  ditemukan  adanya  perburukan  dibandingkan  dengan  hasil  rontgen  sebelumnya dimana  tampak  infiltrat  di  kedua  lapang  paru  pasien.  Frekuensi  nafas  pasien  semakin meningkat  dan  nilai  Sat  O2  turun  sampai  dengan  90%.  Pemasangan  HFNC  dilakukan, namun  kondisi  pasien  semakin  memburuk  dan  akhirnya  diputuskan  untuk  dilakukan intubasi  dan  menggunakan  ventilasi  mekanik  dengan  fraksi  oksigen  yang  tinggi  (FiO2 90%). Tanggal 14 April 2021 dilakukan pembahasan kasus sulit dilakukan oleh Tim medis yang  menangani  pasien,  lalu  diputuskan  untuk  pemasangan  ECMO  di  ruang  ICU  pada tanggal 15 April 2021.

## Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 April 2021 setelah selesai pemasangan ECMO. Pada  saat  pengkajian,  pasien  dalam  kondisi  tidak  sadar  karena  pengaruh  obat  sedasi sehingga  data  subjektif  tidak  dapat  dikaji.  Pasien  terpasang  ventilasi  mekanik,  terpasang obat-obatan  inotropik  dan  terpasang  mesin  ECMO.  Pengkajian  Dengan  Pendekatan  Teori Keperawatan  Lydia  Hall. Pada  aspek care: tampak secret  di dalam ETT,  auskultasi suara nafas  terdapat  ronchi.  Tampak  ada  rembesan  darah  pada  area  insersi  dua  kanul  yang terpasang  pada  vena  jugularis  dan  vena  femoralis.  Kebutuhan  dasar  dibantu  perawat, termasuk  pencegajan  luka  tekan  akibat  dari  bedrest  total.  Aspek core: Tidak  dapat  dikaji langsung kepada pasien karena pasien dalam tidak sadar. Komunikasi dilakukan hanya satu arah  saat  melakukan  tindakan.  Komunikasi  dua  arah  dilakukan  dengan  keluarga  pasien. Aspek cure: Pasien terpasang monitor, obat-obatan inotropik dan sedasi, terpasang ventilasi mekanik dan mesin ECMO.
Pemeriksaan  tanda-tanda  vital;  pasien  tidak  sadar  dengan  GCS  2T,  tekanan  darah 95/60 (65) mmHg, frekuensi jantung: 127 x/menit irama regular, CVP: +6, frekuensi nafas: 26 x/menit, Sat O2: 94%, Suhu: 37,2 o C. Fokus pengkajian, Airway: Jalan napas terpasang ETT  No.  7,5  dengan  kedalaman  ETT  21  cm  dibatas  bibir,  produksi  sputum  banyak  dan kental berwarna kuning. Breathing: Pasien dalam kondisi tersedasi penuh dengan pengaruh obat sedasi dan obat muscle relaxan . Pasien terpasang ventilasi mekanik dengan Mode PC 12,  PEEP  8,  RR  26,  FiO2:  90%. Tidal  volume :  400-420  ml  (TB:  160  cm,  BB:  60  Kg). Auskultasi  paru  terdengar  ronkhi  pada  paru  kanan  &  kiri. Circulation: Pulsasi  cepat  dan lemah,  ekstremitas  akral  dingin  CRT  >  2  detik,  produksi  urin  70  ml/jam  warna  kuning pekat. Nilai HB: 9.3 gr/dl, konjungtiva pucat. Tampak adanya rembesan darah dari lubang insersi  kanul  ECMO  di  area  vena  jugularis  dan  vena  femoralis.  Hasil  AGD  asidosis metabolik. Disability: Kesadaran  dibawah  pengaruh  obat  dengan  midazolam  2mg/jam, pupil  isokor  2/2,  reflek  cahaya  +/+,  ektermitas  tonus  otot  baik,  tidak  ada  deformitas. exposure;  p asien  tampak  terpasang  ventilator,  monitor,  obat-obatan  inotropik  dan  mesin ECMO. Tampak CVC pada jugularis kiri, Arterial Blood Pressure (ABP) di tangan kanan, NGT,  kateter  silikon  dan  tampak  adanya  kanul  yang  tersambung  ke  mesin  ECMO  yang terpasang di vena jugularis dan vena femoralis.

## Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Standar Diagnosis NANDA (2021) terdapat diagnosis keperawatan yang dapat  diangkat  sesuai  dengan  hasil  pengkajian  yang  dilakukan  pada  Ny.SA.  Diagnosa keperawatan diangkat dengan menggunakan pendekatan teori keperawatan care, core dan cure Lydia  Hall.  Diagnosa  Keperawatan  pada  aspek  care  yaitu  bersihan  jalan  nafas  tidak efektif  berhubungan  dengan  peningkatan  produksi mucus (00031)  dan  risiko  kerusakan integritas  kulit  berhubungan  dengan  immobilisasi  (00047).  Pada  aspek  core,  diagnosa keperawatan  tidak  dapat  diangkat  karena  pasien  dalam kondisi  tidak sadar  sehingga tidak dapat mengkaji aspek ini. Aspek core dikaji sebelum dilakukan pemasangan ECMO. Pasien mengatakan  (dengan non-verbal )  ingin  bertemu  dengan  keluarga  terutama  anak.  Petugas memfasilitasi pasien dengan melakukan komunikasi dan interaksi dengan video call . Pada aspek cure diagnosa  keperawatan  yang  dapat  diangkat  yaitu  adalah  gangguan  pertukaran gas  berhubungan  dengan  perubahan  membran  alveolar-kapiler,  ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (00030) serta Risiko perdarahan berhubungan dengan proses tindakan dan terapi yang diberikan (00206).

## Intervensi Keperawatan

## Aspek Care
Diagnosis Keperawatan Target Capaian ( Outcomes ) Intervensi Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mucus. Status respirasi dengan ventilasi yang baik, jalan nafas paten dan dapat mengontrol tidak terjadinya aspirasi. Kriteria hasil: Suara nafas bersih, jalan nafas paten, tidak ada sianosis, tidak ada dyspnea, frekuensi pernafasan dalam rentang normal dan tidak ada suara nafas abnormal. - Airway management, namun dengan kehati- hatian mengingat pasien memiliki risiko terjadi desaturasi dan terjadi perdarahan akibat penggunaan terapi pengencer darah selama penggunaan mesin ECMO. Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah (3140): Monitor suara ronkhi dan crackles di jalan nafas, pertahankan pengembangan balon ( cuff ) pada tekanan 15-25 mmHg, lakukan suctioning jika diperlukan, berikan sedasi yang cukup sebelum melakukan suctioning untuk menghindari peningkatan tekanan paru-paru yang dapat mengganggu sirkulasi mesin ECMO, monitor warna, jumlah dan konsistensi secret , gunakan alat suction steril setiap melakukan tindakan, prioritas menggunakan suction dengan jenis close system untuk suction pada ETT, berikan O2 tambahan untuk proses suctioning ,
monitor status oksigen pasien sebelum, selama dan setelah suctioning, monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi, letakkan perlengkapan intubasi dan BVM ditempat yang mudah dijangkau, regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan, pantau status pernafasan dan oksigenasi dengan memantau nilai SatO2 dan nilai PaO2 dan pantau apakah terdapat peningkatan nilai PCO2, pantau hasil pemeriksaan Ro ntgen Thoraks. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. Gangguan integritas kulit tidak terjadi Kriteria hasil: Integritas kulit Hindari adanya kerutan pada laken tempat tidur, hindari produk berbahan dasar alkohol, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering,
oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada derah yang tertekan (bagian belakang pasien), pantau
yang baik bisa dipertahankan, kulit dalam keadaaan lembab, sensasi dan warna kulit normal. warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
edema dan ulserasi pada ekstremitas, gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit misalnya dengan skala braden, pantau warna dan suhu kulit, monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet, monitor sumber tekanan dan gesekan, gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering, gunakan produk berbahan ringan dan hipoalergik pada kulit sensitive, lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut seperti melapisi kasur dan reposisi sesuai toleransi alat mesin ECMO.

## Aspek Core
Dignosis  keperawatan  pada  aspek Core belum  dapat  terkaji  karena  pasien  dalam kondisi  tidak  sadar  akibat  pengaruh  obat  sedasi.  Namun  sebagai  perawat  profesional, perawat  ICU  harus  tetap  melakukan komunikasi  verbal  untuk  memenuhi  kebutuhan emosional, rasa aman nyaman dan juga kebutuhan spiritual pasien.

## Aspek Cure
Diagnosis Keperawatan Target Capaian ( Outcomes ) Intervensi Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler, edema interstisial dan penurunan komplains paru. Status respirasi baik: ventilasi, pertukaran gas dan tanda-tanda vital dengan kondisi baik.
Kriteria hasil:
Adanya peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan, suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea. Pantau tanda-tanda vital, auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, lakukan suction, berikan Bronkodilator bila perlu pantau keseimbangan cairan, pantau suara nafas tambahan dan status oksigenasi pasien, posisikan pasien untuk memaksimalkan ven tilasi, pasang mayo bila perlu, lakukan fisioterapi dada, berikan pelembab udara, atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan,
kolaborasi pemberian produk darah serta pantau hasil AGD. Risiko perdarahan berhubungan dengan proses tindakan dan terapi farmakologi yang diberikan. Tidak terjadi perdarahan Kriteria hasil: Perdarahan tidak terjadi, hemodinamik stabil. Monitor tanda dan gejala perdarahan, batasi tindakan keperawatan dan tindakan invasif yang dapat berisiko menyebabkan perdarahan, segera melapor jika terjadi perdarahan, monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah, monitor koagulasi (mis. Prothombin Time , Partial Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet, kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarahan, kolaborasi pemberian prodok darah, pantau hemodinamik selama dan setelah pemberian produk darah.

## Evaluasi
Evaluasi  dilakukan  setelah  tindakan  keperawatan  dilakukan.  Evaluasi  dilakukan untuk melihat hasil dan menentukan apakah target capaian ( outcomes ) sudah tercapai atau belum tercapai.  Evaluasi  asuhan keperawatan  terdiri dari dua jenis  yaitu evaluasi formatif dan  evaluasi  sumatif.  Evaluasi  formatif  dilakukan  segera  setelah  perawat  melakukan tindakan keperawatan untuk menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan evaluasi Sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua pelaksanaan proses asuhan keperawatan selesai dilakukan.
Evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada Ny. SA yaitu: aspek care ,  Perawat  tetap  harus  melanjutkan  intervensi  keperawatan  yang  sudah  dilakukan sebelumnya dikarenakan proses penyakit masih terjadi yang menyebabkan produksi sekret yang  berlebih  akan  terus  terjadi.  Pengelolan  jalan  nafas (airway  management) harus menjadi perhatian perawat karena apabila tidak dapat tertangani akan memperburuk kondisi klinis  pasien.  Aspek core, perawat  ICU  diharapkan  tetap  melakukan komunikasi  verbal maupun  non-verbal  untuk  memenuhi  kebutuhan  rasa  nyaman  pasien  baik  dari  segi emosional  dan  juga  kebutuhan  spiritual  pasien.  Diharapkan  dengan  interaksi  yang  baik antara  perawat  dan  pasien  dapat  mengurangi  terjadinya  depresi,  kecemasan  dan menurunkan  tingkat  stress  pasien  selama  perawatan  di  ruang  ICU.  Aspek cure ,  masalah gangguan  pertukaran  gas  belum  teratasi  dikarenakan  proses  penyakit  masih  terjadi,  serta risiko perdarahan masih bisa terjadi karena pasien masih menggunakan mesin ECMO yang membutuhkan  obat  pengencer  darah  seperti  heparin.  Perawat  tetap  melakukan  intervensi keperawatan  sebelumnya  dan  menambah  intervensi  lainnya  yang  dibutuhkan,  serta melakukan  tindakan  kolaboratif  untuk  menambah  atau  meningkatkan  intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien.

## PEMBAHASAN
ECMO  diindikasikan  pada  pasien  COVID-19  dengan  gangguan  pernapasan  yang refrakter  terhadap  manajemen  konvensional.  ECMO  diindikasikan  dan  kriteria  untuk PaO2/FiO2  <  100  mmHg  dan/atau  PH  darah  arteri  <  7,2  dan  PaCO2  >  60  mmHg. Parameter tambahan yang perlu dipertimbangkan seperti ventilasi mekanik < 7 hari, usia < 65  tahun,  frekuensi  ventilasi  <  35x/mnt  dan  tekanan  plateau  >  30  cm  H2O.  Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa  penggunaan  awal  ECMO  pada  gangguan  pernapasan mungkin  dapat  meminimalkan  tekanan  yang  didorong  oleh  pernapasan  dan  mengurangi peradangan  paru  dan  sistemik,  serta  disfungsi  multi  organ  yang  parah,  oleh  karena  itu ECMO  adalah  pilihan  yang tepat  yang  diberikan  pada pasien  COVID-19  (Kowalewski et al., 2020).
Pasien  ARDS  akibat  COVID-19  yang  tidak  dapat  ditangani  dengan  menggunakan ventilasi  mekanik  dapat  menggunakan  mesin  ECMO  sebagai  pilihan  terapi  berikutnya untuk  membantu  mempertahankan  kondisi  fisiologis  tubuh  terutama  pada  sistem pernafasan. Masalah keperawatan  yang  dapat  muncul pada pasien  yang terpasang  ECMO diantaranya adalah gangguan jalan nafas, gangguan pertukaran gas, risiko perdarahan serta risiko  terjadinya  gangguan  integritas  kulit  akibat  perfusi  jaringan  yang  berkurang. Pemilihan  pasien  yang  tepat  serta  perawatan  pasien  sesuai  standar  diharapkan  dapat mengurangi  komplikasi  dan  meningkatkan  angka  keberhasilan  penggunaan  ECMO khususnya pada kasus ARDS akibat virus COVID-19.  ARDS merupakan komplikasi dari COVID-19  yang  mengindikasikan  prognosa  yang  buruk  dan  dapat  meningkatkan  angka kematian pasien COVID-19 (Dreier et al., 2021).
Teori  keperawatan  yang  digunakan  pada  studi  kasus  ini  adalah  teori  keperawatan Lydia  Hall  dimana  teori  ini  menjelaskan  tiga  aspek  yang  saling  berhubungan  yaitu care, core dan cure . Pada aspek care perawat dapat mengenali kebutuhan pasien sehingga asuhan keperawatan  yang  diberikan  sesuai  dengan  apa  yang  dibutuhkan  oleh  pasien  dan  dapat berfungsi  sebagai  preventif  dari  suatu  penyakit,  salah  satunya  mengelola  faktor  risiko penyakit pada pasien. Penatalaksanan medis yang diberikan kepada pasien merupakan salah satu aspek cure . Pada tahap ini, perawat bekerja sama dengan dokter dan profesi kesehatan lain  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  pada  pasien  terpasang  ECMO.  Pada  aspek core perawat  memberikan  Aspek  inti  keperawatan  secara  terapeutik  dari  segi  social  dan spiritual.  Sehingga  pada  aspek  ini  perawat  berbagi  dengan  petugas  lain  seperti  psikiatri, psikologi, pekerjaan sosial dan pelayanan agama (Priyadarshini., 2020).
Selain  itu,  penelitian  yang  membandingkan  efektifitas  VV  ECMO  terhadap pemulihan  COVID-19  disertai  ARDS  dengan  penggunaan  ventilator  menunjukkan  hasil bahwa VV ECMO secara signifikan menurunkan angka mortalitas (Zhu et al., 2021). Pada pasien  COVID-19  yang  sudah  diikuti  oleh  terjadinya  ARDS berat  membutuhkan  ECMO sebagai alat penunjang kehidupan. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO ) adalah suatu teknologi ekstrakorporeal yang berfungsi menggantikan fungsi jantung atau paru-paru atau  keduanya  yang  tidak  dapat  berfungsi  secara  normal  untuk  sementara  waktu  selama proses penyembuhan (Ishanidar & Herawati, 2021).
Apabila  dilihat  dari  kasus  yang  ada,  setiap  elemen  paradigma  keperawatan  dari konsep  teori  Lidya  Hall  sudah  tepat  diterapkan  pada  pasien  COVID-19  yang  terpasang ECMO  di  ruang  ICU.  Dari  aspek care ,  pasien  menjalani  perawatan  di  rumah  sakit  dan mendapat  perawatan  dari  perawat,  terkait  asuhan  keperawatan  dengan  diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif dan risiko terjadinya gangguan integritas kulit akibat  dari  perfusi  jaringan  yang  menurun.  Kedua  masalah  keperawatan  ini  akan  terus terjadi  apabila  proses  penyakit  belum  teratasi.  Oleh  karena  itu  perawat  harus  terus melakukan  pemantauan  dan  intervensi  keperawatan  sesuai  dengan  rencana  tindakan  yang telah ditetapkan baik dengan internal keperawatan maupun dengan Tim medis lainnya.
Aspek core ,  diharapkan  perawat  tetap  melakukan  interaksi  dan  komunikasi  yang efektif dan terapeutik agar pasien merasa nyaman dan tidak merasa stress berat yang dapat menggangu  kondisi  hemodinamik  pasien.  Walau  pasien  tampak  tidak  sadar  komunikasi secara verbal maupun non-verbal diharapkan tetap dilakukan oleh perawat yang merupakan salah satu sikap caring perawat dalam melakukan asuhan keperawatan kritis di ruang ICU. Aspek cure, perawat  melakukan  kolaborasi    dengan  tim  medis  untuk  melakukan perawatan  dan  menyelesaikan  masalah  penyakit  pasien,  seperti  kolaborasi  pemberian oksigen  terapi,  oabat-obatan,  cairan intra  vena dll,  serta  melakukan  kolaborasi  dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi dan fisioterapi. Gangguan pertukaran gas yang terjadi dapat  menyebabkan  kondisi  yang  lebih  buruk  jika  tidak  dilakukan  penanganan  dan perawatan  yang  sesuai.  Begitu  juga  dengan  risiko  perdarahan  yang  disebabkan  oleh penggunakan  obat  pengencer  darah.  Oleh  karena  itu  perawat  ICU  dituntut  harus  mampu dan memahami hal-hal apa saja  yang harus dipantau selama melakukan perawatan pasien yang terpasang ECMO.

## SIMPULAN
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien COVID-19 dengan terpasang ECMO akan banyak ditemukan,  selain  karena kondisi  hemodinamik  pasien  yang  bersifat dinamis juga dipengaruhi oleh tingkat kompleksitas penyakit dan lama penggunaan ECMO tersebut. Perawat  diharapkan  mampu  untuk  mengidentifikasi  masalah  keperawatan  yang  sedang
terjadi  dan  juga  mampu  mengidentifikasi  risiko  masalah  yang  dapat  timbul  selama perawatan pasien COVID-19 dengan terpasang ECMO.
Keberhasilan  penanganan  pasien  COVID-19  yang  terpasang  ECMO  membutuhkan kerjasama tim dari berbagi multi disiplin ilmu, salah satunya adalah perawat. Perawat dapat melakukan  fungsinya  secara  profesional  dengan  memberikan  sikap caring kepada  pasien dan  mengaplikasikan  teori  keperawatan  dalam  proses  pemberian  asuhan  keperawatan. Model  teori  keperawatan care,  core  dan  cure Lidya  Hall  dapat  diimplementasikan  oleh perawat  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  pada  pasien  yang  terpasang  ECMO  di ruang ICU . Peran perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan dengan pendekatan model ini sangat sentral dalam tiap aspeknya baik aspek care, core maupun aspek cure .

## SARAN
Studi  Kasus  ini  diharapkan  dapat  memberikan  gambaran  bagi  perawat  bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien COVID-19 yang terpasang ECMO. Kasus pasien yang terpasang ECMO masih jarang ditemukan, sehingga apabila ada pasien dengan kasus yang sama diharapkan perawat dapat mengumpulkan semua data agar dapat menjadi bahan  analisis  yang  lebih  lengkap  dan  lebih  komprehensif  sehingga  dapat  menjadi  dasar dalam perbaikan dan peningkatan  mutu  asuhan keperawatan pasien kritis khususnya  pada pasien yang terpasang ECMO di ruang ICU.

## DAFTAR PUSTAKA
Cho,  H.  J.,  Heinsar,  S.,  Jeong,  I.  S.,  Shekar,  K.,  Li  Bassi,  G.,  Jung,  J.  S.,  Suen,  J.  Y.,  & Fraser, J. F. (2020). ECMO Use in COVID-19: Lessons from Past Respiratory Virus Outbreaks - A Narrative Review. Critical Care , 24 (1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s13054-020-02979-3
De-Oliveira, T. F., De-Oliveira-Rocha, C. A., Dos-Santos, A. G. G., Silva-Junior, L. C. F., De-Aquino,  S.  H.  S.,  Da-Cunha,  E.  J.  O.,  Alcântara,  R.  C.,  Mesquita,  R.  D.  R.,
Arnozo,  G.  M.,  Santana,  F.  M.  S.,  Da-Silva  Filho,  E.  R.,  &  De-Souza,  C.  D.  F. (2021).  Extracorporeal  Membrane  Oxygenation  in  COVID-19  Treatment:  A Systematic  Literature  Review. Brazilian  Journal  of  Cardiovascular  Surgery , 36 (3), 388–396. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2020-0397
Dreier, E., Malfertheiner, M.  V., Dienemann, T., Fisser, C.,  Foltan, M.,  Geismann, F., Graf, B., Lunz, D., Maier, L. S., Müller, T., Offner, R., Peterhoff, D., Philipp, A., Salzberger,  B.,  Schmidt,  B.,  Sinner,  B.,  &  Lubnow,  M.  (2021).  ECMO  in COVID19—Prolonged  Therapy  Needed?  A  Retrospective  Analysis  of  Outcome and  Prognostic  Factors. Perfusion  (United  Kingdom) , 36 (6),  582–591. https://doi.org/10.1177/0267659121995997
Gulmez,  D.  D.  (2020).  Extracorporeal  Membrane  Oxygenation  Experience  in  COVID-19 Pandemic:  Report  of  Two  Cases. Northern  Clinics  of  Istanbul ,  0–3. https://doi.org/10.14744/nci.2020.86094
Ihsanidar,  Y.,  &  Herawati,  T.  (2021).  Veno-Venous  Extracorporeal  Membrane Oxygenation  terhadap  Pemulihan  Pasien  COVID-19  Disertai  Acute  Respiratory
Distress Syndrome. Jurnal Kesmas Asclepius , 3 (2), 70-79. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jka.v3i2.3051
Kowalewski, M., Fina, D., Słomka, A., Raffa, G. M., Martucci, G., Lo-Coco, V., De-Piero, M. E., Ranucci, M., Suwalski, P., & Lorusso, R. (2020). COVID-19 and ECMO: The Interplay  Between  Coagulation  and  Inflammation  -  A  Narrative  Review. Critical Care , 24 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s13054-020-02925-3
Meyer, N. J., Gattinoni, L., & Calfee, C. S. (2021). Acute Respiratory Distress Syndrome.
The Lancet , 398 (10300), 622–637. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00439-6
Priyadarshini,  P.  (2021).  Lydia  E.  Hall  -  Nursing  Theory  Core,  Care  and  Cure  Model.
IJRTI, 6 (9), 10–14. https://nursing-theory.org/nursing-theorists/Lydia-E-Hall.php Ramanathan,  K.,  Antognini,  D.,  Combes,  A.,  Paden,  M.,  Zakhary,  B.,  Ogino,  M., MacLaren,  G.,  Brodie,  D.,  &  Shekar,  K.  (2020).  Planning  and  Provision  of  ECMO Services for Severe ARDS During the COVID-19 Pandemic and Other Outbreaks of Emerging  Infectious  Diseases. The  Lancet  Respiratory  Medicine , 8 (5),  518–526. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1
Ramanathan,  K.,  Shekar,  K.,  Ling,  R.  R.,  Barbaro,  R.  P.,  Wong,  S.  N.,  Tan,  C.  S., Rochwerg,  B.,  Fernando,  S.  M.,  Takeda,  S.,  MacLaren,  G.,  Fan,  E.,  &  Brodie,  D.
(2021).  Extracorporeal  Membrane  Oxygenation  for  COVID-19:  A  Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care , 25 (1), 1–11.
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03634-1
Shankar,  A.,  Saini,  D.,  Roy,  S.,  Jarrahi,  A.  M.,  Chakraborty,  A.,  Bharati,  S.  J.,  &
Taghizadeh-Hesary,  F.  (2020).  Cancer  Care  Delivery  Challenges  Amidst Coronavirus  Disease-19  (Covid-19)  Outbreak:  Specific  Precautions  for  Cancer Patients  and  Cancer  Care  Providers  to  Prevent  Spread. Asian  Pacific  Journal  of Cancer Prevention , 21 (3), 569–573. https://doi.org/10.31557/APJCP.2020.21.3.569 Susilo, A., Rumende, C. M., Pitoyo, C. W., Santoso, W. D., Yulianti, M., Herikurniawan,
H.,  Sinto,  R.,  Singh,  G.,  Nainggolan,  L.,  Nelwan,  E.  J.,  Chen,  L.  K.,  Widhani,  A., Wijaya,  E.,  Wicaksana,  B.,  Maksum,  M.,  Annisa,  F.,  Jasirwan,  C.  O.  M.,  & Yunihastuti, E. (2020). Coronavirus Disease 2019: Tinjauan Literatur Terkini. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia , 7 (1), 45. https://doi.org/10.7454/jpdi.v7i1.415 Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Vuylsteke,  A.  (2021).  ECMO  in  COVID-19:  Do  Not  Blame  the  Tool. Lancet  (London, England) , 398 (10307),1197–1199. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02137-1 White,  A.,  Fan,  E.,  Ventetuolo,  C.  E.,  Kulkarni,  H.,  Carmona,  M.  S.,  &  Sockrider,  M. (2016).  What  is  ECMO? American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care Medicine , 193 (6), P9–P10. https://doi.org/10.1164/rccm.1936P9
Zhu,  Y.,  Zhang,  M.,  Zhang,  R.,  Ye,  X.,  &  Wei,  J.  (2021).  Extracorporeal  Membrane Oxygenation  Versus  Mechanical  Ventilation  Alone  in  Adults  with  Severe  Acute Respiratory  Distress  Syndrome:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis.
International Journal of Clinical Practice , 75 (9), 1–12. https://doi.org/10.1111/ijcp.14046