## Tinjauan Pustaka

## ABSTRAK
Preeklampsia  merupakan  penyakit  pada  kehamilan  yang  memiliki  angka  morbiditas  dan  mortalitas cukup tinggi bagi ibu dan anak. Diperkirakan angka kematian ibu akibat preeklampsia adalah sebesar 23%.  Terjadinya  preeklampsia  sering  tidak  disadari  wanita  hamil  dan  bahkan  sudah  berkembang menjadi  komplikasi  sehingga  diperlukan  metode  diagnosis  dini  terbaru.  Patogenesis  preeklampsia yang sangat penting adalah maladaptasi imun ibu terhadap fetus yang diperankan oleh HLA-G. sHLA- G  dihasilkan  oleh  sel  trofoblas  dan  beredar  bersama  peredaran  darah  ibu  pada  usia  perkembangan plasenta  dimulai(4  minggu).  sHLA-G  yang  berikatan  dengan  reseptor  pada  sel  imun  pada  desidua akan menghambat lisis oleh sel NK dan sitotoksik oleh sel T sehingga fetus tidak akan diserang oleh sistem  imun  ibu.  Reseptor  yang  dominan  pada  sel-sel  ini  adalah  LILRB1.  Metode  HLIT  melakukan pemeriksaan  terhadap  sHLA-G  pada  serum  ibu  dengan  mendeteksi  ikatan  antara  reseptor  LILRB1 pada  monosit  perifer  dengan  sHLA-G  pada  serum  ibu  dengan  teknik  ELISA Direct .  Metode  HLIT memiliki berbagai kelebihan dan keuntungan sehingga memiliki prospek yang cerah di masa depan. Kata kunci: diagnosis dini, LILRB1, maladaptasi imun, preeklampsia, sHLA-G

## ABSTRACT
Preeclampsia is a disease of pregnancy which has high enough morbidity and mortality for mother and children.  It  is  estimates  maternal  mortality  is  due  to  preeclampsia  by  23%.  Preeclampsia  happen  is often don’t know by pregnant women and has developed into complications so that required methods for new early diagnosis. The important pathogenesis of preeclampsia is maladaptasi maternal immune to the fetus, where its played by HLA-G. sHLA-G produced by trophoblas cells and circulate in mothers blood at the begin development of the placenta (4 weeks). sHLA-G binds to receptors on immune cells in the decidua will inhibit lysis by NK cells and cytotoxic by T-cell so that the fetus will not be attacked by  the  mother's  immune  system.  Dominant  receptor  in  these  cells  is  LILRB1.  HLIT  methods  do  an examination  of  sHLA-G  in  maternal  serum  to  detect  the  binding  between  LILRB1  receptor  on peripheral monocytes with sHLA-G in maternal serum using Direct ELISA technique. HLIT method has many advantages therefore this method has good prospects in the future.
Keywords: early diagnosis, immune maladaptation, LILRB1,preeclampsia,sHLA-G
*Dipresentasikan pada Final LKIM Gamamed Fair Universitas Gajah Mada Yogyakarta 2013

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  merupakan salah  satu  indikator  kesehatan  suatu  bangsa yang  akan  berpengaruh  secara  langsung terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan. Salah satu penyakit saat kehamilan yang  dapat  berkontribusi  dalam  peningkatan AKI  adalah  preeklampsia.  Di  negara  barat, angka  prevalensi  preeklampsia  sebesar  3-7% dan  merupakan  penyebab  utama  morbiditas
dan  mortalitas  masa  kehamilan  di  dunia. Secara  keseluruhan,  10-15%  kematian  ibu dihubungkan secara langsung dengan preeklampsia. (1) Di  Indonesia  tahun  2010 diperkirakan  angka  kematian  ibu  akibat preeklampsia adalah sebesar 23%. (2)
Preeklampsia merupakan suatu sindrom spesifik  kehamilan  yang  penyebabnya  tidak diketahui  secara  pasti. (3) Terdapat  beberapa faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan munculnya preeklampsia, dimana sebanyak 3-
METODE HLIT [SHLA-G ( SOLUBLE HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN-G ) DAN LILRB1 ( LEUKOCYTE
IMMUNOGLOBULIN-LIKE RECEPTOR B1 ) IMMUNOLOGY TEST ] SEBAGAI TEROBOSAN TERBARU DIAGNOSIS

## DINI PREEKLAMPSIA*
I  Gusti  Ayu  Agung  Pritha  Dewi,  Putu  Austin  Widyasari  Wijaya,  Ni  Made Putri Suastari Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar Korespondensi: ayuagungprithadewi@yahoo.co.id
7%  berhubungan  dengan  nulipara  dan  1-3% berhubungan  dengan  multipara.  Selain  itu nulipara dengan pasangan baru memiliki risiko yang  penting  dalam  terjadinya  preeklampsia. Faktor  risiko  lainnya  antara  lain  riwayat hipertensi kronis, penyakit
ginjal,  diabetes  mellitus,  obesitas,  lahir  di Afrika,  berusia  ≥  35  tahun,  dan  karakteristik kehamilan,  seperti  kehamilan  kembar  atau besar,  riwayat  preeklampsia,  atau  kelainan kongenital  janin.  Tempat  tinggal  yang  berada di  daerah  ketinggian  juga  meningkatkan insiden  preeklampsia  yang  disebabkan  karena hipoksia  plasenta  yang  berat,  diameter  arteri uterus yang kecil, dan aliran darah arteri uterus yang lambat. (1)
Preeklampsia sering tidak diketahui atau diperhatikan terjadinya saat kehamilan sehingga dalam waktu singkat telah menunjukkan
terjadinya
komplikasi.
Preeklampsia  dapat  mengancam  jiwa  ibu  dan anak sehingga meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas keduanya. Pada ibu, preeklampsia  dapat  menyebabkan  penyakit kardiovaskuler  prematur,  seperti  hipertensi kronis,  iskemia,  penyakit  jantung,  dan  stroke. Pada  anak  yang  lahir  setelah  kehamilan preeklampsia  akan  terjadi  kelahiran  prematur dengan  berat  badan  rendah,  peningkatan risiko  stroke,  penyakit  jantung  koroner,  dan sindrom metabolik ketika dewasa. (1)
Selama  ini  berbagai  metode  dalam diagnosis  dini  telah  dikembangkan  untuk membantu  para  penderita  preeklampsia  untuk mencegah  progresivitas  dari  preeklampsia  ini sehingga  dapat  menurunkan  berbagai  risiko penyakit  akibat  preeklampsia.  Namun  hingga
saat  ini  belum  ditemukan  suatu  metode diagnosis  dini  yang  ideal  bagi  penderita preeklampsia atau dengan kata lain belum ada metode  diagnosis  yang  mampu  mendeteksi preeklampsia  sejak  dini.  Terdapat  beberapa metode  diagnosis  preeklampsia  yang  memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis secara dini. Pemeriksaan  baku  emas  yang  selama  ini digunakan  adalah  pemeriksaan  tekanan  darah dan  proteinuria.  Keterbatasan  penggunaan metode  tersebut  adalah  tanda  preeklampsia yakni  hipertensi  dan  proteinuria  baru  dapat didiagnosis  pada kehamilan diatas  20 minggu. Hal  ini  dapat  menyebabkan  keterlambatan dalam  penanganan  preeklampsia  sejak  dini dan  bahkan  telah  berlanjut  menjadi  eklampsia serta komplikasi lain. (3)
Soluble  Human  Leukocyte  Antigen  G (sHLA-G) merupakan molekul yang diekspresikan  oleh  sel  trofoblas  pada  saat kehamilan. sHLA-G berfungsi untuk melindungi fetus  dari  serangan  sistem  imun  ibu.  sHLA-G akan  berikatan  dengan  reseptor  dari  sel  imun yang terdapat di desidua yaitu sel B, sel T, sel NK ( Natural Killer ) dan  APC ( Antigen Presenting Cell ). Reseptor yang paling dominan pada sel-sel tersebut adalah Leukocyte  Immunoglobulin-Like  Receptor B1 (LILRB1)  yang  terdapat  pada  semua  sel leukosit dan APC di desidua ibu. Ketika HLA-G berikatan  dengan  reseptor  ini  akan  terjadi toleransi  terhadap  keberadaan  fetus,  dimana ikatan ini akan mengahambat lisis oleh sel NK dan sitotoksik oleh CTL ( Cytotoxic T Lymphocyte ). Peranan sHLA-G dalam patogenesis  preeklampsia  sudah  terbukti, dimana  sHLA-G  akan  melindungi  fetus  agar tidak terjadi maladaptasi imunitas yang
merupakan
patogenesis utama dari preeklampsia.  Tidak  terjadinya  maladaptasi imunitas  mengakibatkan  vaskularisasi  tumbuh dengan  baik  sehingga  tidak  menimbulkan kecacatan vaskuler yang mengakibatkan preeklampsia. (7)
Dengan pemeriksaan HLA-G dan LILRB1  dengan  metode  HLIT  memberikan sebuah  terobosan  baru  dalam  mendiagnosis dini  preeklampsia  sehingga  preeklampsia dapat  dideteksi  sebelum  adanya  gejala  pada wanita  hamil yang  berisiko.  Selain  itu pemeriksaan  HLA-G  dan  LILRB1  dengan mengambil  serum  ibu  memberikan  cara diagnosis  yang  mudah  dan  efektif  serta  tidak terlalu  invasif.  Berdasarkan  paparan  tersebut diharapkan bahwa metode HLIT dapat berperan  dalam  diagnosis  dini  preeklampsia sehingga  dapat  dilakukan  terapi  lebih  awal serta mencegah berbagai komplikasi. (7)
Adapun permasalahan yang dikaji dalam karya  tulis  ini  meliputi  peranan  sHLA-G sebagai  pertahanan  fetus  terhadap  sistem imun  ibu  pada  kehamilan  dan  ikatannya terhadap  reseptor  LILRB1,  peranan  sHLA-G dalam  patogenesis  preeklampsia,  aplikasi  dan análisis  manfaat  dari  metode  HLIT  sebagai metode diagnosis dini preeklampsia.Karya tulis ini  diharapkan  dapat  memberikan  sumbangan pemikiran kepada kalangan medis dan masyarakat  mengenai  HLIT  dan  potensinya sebagai  metode  diagnosis  dini  preeklampsia, memperkaya khasanah medis indonesia terutama tentang upaya diagnosis dini preeklampsia dengan memanfaatkan pemeriksaan  imunologi  seperti  pemeriksaan sHLA-G dan LILRB1 yang ekspresikan melalui serum  maternal,  dan  memberikan  alternatif
diagnosis yang dapat mendeteksi preeklampsia  lebih  awal  sehingga  dapat dilakukan  penanganan  lebih  cepat  dan  tidak timbul komplikasi.

## ANALISIS DAN SINTESIS
Peranan sHLA-G sebagai Pertahanan Fetus Terhadap  Sistem  Imun  Ibu  pada  Kehamilan dan IkatannyaTerhadap Reseptor LILRB1
Selama kehamilan, sistem imun ibu aktif dan pada beberapa kondisi bisa mengakibatkan kerusakan atau kematian pada fetus.  Seperti  yang  terjadi  pada  eritroblastosis yaitu  terjadi  destruksi  pada  eritrosit  fetus  dan pada alloimmun trombositopenia yaitu terjadinya destruksi pada platelet oleh antibodi ibu.  Ketika  terjadi  infeksi  saat  kehamilan, makrofag  yang  aktif  akan  mensekresikan sitokin T  Helper  1 (Th1)  berkadar  tinggi  yang merubah  keseimbangan  sitokin  ibu  dan fetus.Namun  hal  tersebut  tidak  terjadi  karena terdapat beberapa mekanisme yang melindungi fetus dari serangan sistem imun ibu seperti  terpisahnya  jaringan  ibu  dan  fetus, kurangnya antigen fetus yang bisa menstimulasi penolakan dari ibu dan berkembangnya  toleransi  imun.  Sistem  imun ibu  biasanya  lebih  cenderung  melakukan toleransi  dari  pada  menolak  keberadaan fetus. (8)
Pada saat kehamilan, secara normal ibu akan  membentuk  antibodi  dan  CTL  terhadap HLA  asing  dari  ayah  dan  antigen  lain  yang diekspresikan oleh sel fetus. Sehingga antigen HLA  disebut  antigen  “transplantasi”  karena terdiri  dari  stimulator  sangat  kuat  dari graft rejection .  Namun  antibodi  antipaternal  ini
bersifat  tidak  merusak.  melainkan  cenderung bersifat tolerogenik dari pada imunogenik. (8)
Setelah  implantasi,  di  dalam  uterus terjadi  perubahan  pada  subpopulasi  leukosit endometrium  (desidua).  Endometrium  akan mengalami  penyesuaian  terhadap  proteksi lokal  yang  diperantarai  oleh  sistem  imun  awal ( innate  immun  system ).  Limfosit  T  dan  B
memiliki  peran  utama  dalam  imunitas  yang diadapat.  Sel  ini  terutama  ditemukan  di  distal myometrium  jaringan  fetus,  dimana  sel  sistem imun  bawaan  seperti  sel  NK  dan  makrofag dominan terdapat di desidua. Hormon imunomodulator  seperti  prolaktin,  chorionic gonadotropin  dan  progesteron  serta  kemokin mengontrol jumlah dan jenis sel imun. (8)
Gambar 1. Mekanisme Multipel Toleransi Ibu Terhadap Fetus (8)
Fetus  juga  akan  melakukan  proteksi terhadap  dirinya  dari  serangan  imun  ibu  yang diperantarai  oleh  sel  trofoblas.  Sel  ini  berasal dari sel progenitor dalam lapisan tropoektoderm blastosit. Sel progenitor ini akan bergabung  membentuk  lapisan  sel  tunggal yang berhubungan langsung dengan darah ibu atau  berproliferasi  untuk  membentuk  sel sitotrofoblas  extravillous  yang  kontak  dan menginfiltrasi  desidua  serta  berhubungan dengan  leukosit  uterus  ibu  pada  awal kehamilan.  Leukosit  ini  terdiri  dari  sel  NK,  sel myelomonositik  dan  beberapa  sel  T.  Sel sitotrofoblas extravillous bermigrasi dari plasenta  ke  desidua  dan  menginfiltrasi  arteri spiralis  ibu  yang  memfasilitasi  aliran  darah  ke
plasenta.  Sel  ini  sangat  proliferatif  pada  awal kehamilan. (7,8,9)
Sel trofoblas mencegah kerusakan yang diperantarai  antibodi  dengan  meningkatkan kadar complement  regulatory  protein dan mengurangi cell  mediated  immunity dengan mengekspresikan  inhibitor  B7 family dan  TNF
( Tumor  Necrosis  Factor )  yang  menginduksi apoptosis;  sitokin  imunosupresif;  kemokin  dan prostaglandin  yang  mengurangi  proliferasi limfosit T; mengeluarkan hormon imunosupresif  seperti  progesteron;  meregulasi ketat  ekspresi gen  HLA dan  produksi proteinnya.  Jika  protein  ini  dikenali  sebagai benda  asing  oleh  sel  imun  ibu  akan menstimulasi CTL anti-fetal untuk
menghancurkan sel fetus
yang mengekspresikan HLA. (8)
HLA yang paling berperan dalam respon imun ibu terhadap fetus adalah HLA-G. HLA-G bisa  menghambat  migrasi  transendothelial  sel NK  dan  bisa  mengahambat  sitolisis  yang diperantari  oleh  sel  NK  dan antigen-specific CD8 + T cell. Ikatan  HLA-G  sel  trofoblas  pada reseptor akan menghambat aktivasi sinyal dari leukosit desidua. HLA-G dikenali oleh reseptor ILT  ( Immunoglobulin-Like  Transcript )  yang diekspresikan  oleh  limfosit  T  dan  B,  serta  sel NK  dan  sel  fagosit  mononuklear.  Beberapa penelitian menunjukan ILT4 pada monosit/makrofag  merupakan  reseptor  utama HLA-G,  dimana  monosit/makrofag  merupakan sel  kedua  terbanyak  dalam  desidua.  ILT2  dan ILT4  selanjutnya  disebut  sebagai  LILRB1  dan B2. (8,10,11)
Reseptor  HLA-G  pada  sel  NK  dan  sel myelomonositik  bisa  diperoleh  dari  darah perifer.  Reseptor  sel  NK  adalah  KIR2DL4
( Killer  Immunoglobulin-Like  Receptor  2  DL4 ) yang  merupakan  keluarga  dari  KIR.  Bukti ilmiah  menunjukan  bahwa  fungsi  primer  dari HLA-G  bukan  presentasi  antigen  tapi  sebagai ligan  inhibitori  untuk  sel  NK.  Sel  dendritik  dan makrofag  mengekspresikan  reseptor  inhibitor dari  LILR  yaitu  LILRB1  dan  LILRB2.  LILRB1 dan  B2  sebagian  besar  berikatan  dengan molekul  HLA-I  ( Human  Leukocyte  Antigen Class  I )  dan  HLA-G  memiliki  afinitas  paling tinggi. (9)
LILRB1  dideteksi  pada  beberapa  APC antara  lain  pada  semua  sel  dendritik  dan makrofag, 20% pada sel NK dan 10% pada sel T.  Sedangkan  LILRB2  diekspresikan  dalam jumlah  yang  kecil  pada  sel  dendritik  dan makrofag. Interaksi antara APC dan HLA-G ini mengakibatkan down-regulation pada proliferasi  dan  respon  sel  T  allogenik.  Di perifer, LILRB1 juga diekspresikan oleh limfost T  dan  B  perifer  dan  oleh  sel  NK  dan monosit. 9,10
Gambar 2. Reseptor Potensial pada Sel Imun yang Ditarget oleh HLA-G (8)

## a.  Interaksi HLA-G dengan Limfosit T
Sanders et  al. menyebutkan  bahwa  sel yang  mengekspresikan  HLA-G  akan  berikatan dengan  sel  yang  mengekspresikan  CD 8α homodimer yang merupakan bentuk molekular yang diekspresikan oleh subset sel T di dalam
usus dan oleh sel NK. Sel T mengekspresikan CD8αβ  heterodimer  yang  berperan  sebagai ko-reseptor  untuk  sel  T  (TcR)  dan  merupakan molekul  transduksi  sinyal  yang  sangat  penting selama  aktivasi  sel  T.  Berikatan  dengan  TcR merupakan fungsi primer dari HLA-G. (8)
sHLA-G  memegang  peranan  penting  dalam meregulasi  sel  T  CD8 + selama  kehamilan dengan mengeliminasi sel T alloreaktif (antipaternal).  sHLA-G  yang  terpapar  sel  T CD8 + akan  memicu  ekspresi  dan  sekresi  Fas ligan  yang  mengakibatkan  kematian  dari  sel  T yang  aktif  melalui  jalur  Fas/Fas  ligan.  Pada kehamilan  sHLA-G  menginduksi  apoptosis  sel CD8 + yang  bereaksi  dengan  antigen  paternal, dimana sHLA-G berada pada serum ibu. (8)
Mekanisme lain adalah HLA-G menginduksi toleransi  ibu  pada  antigen  fetus  untuk mengurangi atau mencegah aktivitas sitotoksik sel  T  CD8 + melawan  sel  target,  yang  tidak tergantung  dari  induksi  apoptosis  sel  T.  HLA- G1  dan  HLA-G5  melindungi  sel  target potensial  dari  lisis  sel  T  sitotoksik  spesifik antigen. HLA-G juga menekan ekspresi mRNA ( messenger  Ribonucleic  Acid )  CD8α  dan protein IFN- γ ( Interferon- γ ) dalam sel mononuklear  tanpa  menginduksi  apoptosis atau merubah ekspresi CD3. Semua mekanisme ini mengindikasikan bahwa trofoblas  pada  kehamilan  normal  tidak  akan mendapatkan  respon  dari  CTL  karena  adanya HLA-G. (8)

## b.  HLA-G berinteraksi dengan limfosit B
LILR  merupakan  reseptor  utama  pada limfosit  T  dan  APC  yang  berikatan  dengan HLA-G. Reseptor ini juga terdapat di  limfosit B khususnya  LILRB1  yang  juga  berikatan dengan  HLA-G  karena  pada  ibu  hamil  terjadi pembentukan antibodi terhadap HLA-G plasenta.  Selain  itu  pada  beberapa  penelitian juga  membuktikan  bahwa  pada  wanita  yang tidak  pernah  hamil  dan  laki-laki,  memiliki sedikit  antibodi  anti-HLA-G  pada  serumnya. Antibodi  ini  banyak  ditemukan  disirkulasi  saat
kehamilan dan bersifat tidak merusak
perkembangan fetus. Terdapat dua mekanisme  yang  bisa  menjelaskan  toleransi sistem  imun  ibu  terhadap  fetus  yaitu  aktivasi reseptor LILRB1 pada sel B oleh sHLA-G yaitu HLA-G5  dan  HLA-G6  serta  aktivasi  reseptor LILRB1 pada limfosit Th. (8)
c. Interaksi HLA-G dengan sel NK
Sel  NK  banyak  ditemukan  di  desidua  pada trimester  pertama  dan  kedua  kehamilan  tapi setelah itu akan terjadi penurunan.
Sitotoksisitas sel  NK  desidua dipengaruhi oleh antigen HLA kelas I dan reseptor inhibisi pada permukaan  sel  NK.  Interaksi  antara  HLA-G dan CD94/NKG2A heterodimer pada permukaan  sel  NK  mencegah  sitolisis  yang diinduksi  sel  NK.  Selain  itu  terdapat  reseptor yang  dimiliki  sel  NK  yang  dapat  berikatan dengan  HLA-G  yaitu  KIR2DL4  dan  LILRB1. Mekanisme  lain  dari  HLA-G  yang  bisa menghambat  aktivitas  sitolitik  sel  NK  adalah adanya  sel  trofoblas  primer  dan  imortal  yang resisten pada lisis yang diperantarai sel NK. (8) d. Interaksi HLA-G dengan APC
Terdapat  dua  populasi  APC  pada  desidua endometrium selama kehamilan yaitu makrofag  dan  sel  dendritik  yang  kemudian dibagi  menjadi  3  yaitu  makrofag  (CD14 + ),  sel denritik mature (CD83 + ) dan makrofag atau sel dendritik immature .    Respon  imun  yang melibatkan  APC  berhubungan  dengan  HLA-G plasenta.  Tetramer  HLA-G  hanya  berikatan dengan sel  dendritik. HLA-G tidak mengurangi viabilitas  sel  dendritik mature dan immature tapi  merubah  diferensiasi  sel  dendritik  dari monosit  darah  atau  mempengaruhi  maturasi sel  dendritik.  Kondisi  inflamasi  menstimulasi produksi  makrofag  dari  HLA-G  karena  terjadi
aktivasi  IFN- γ  yaitu  fagosit  mononuklear  yang mengandung mRNA HLA-G. (8)
Peranan sHLA-G dalam Patogenesis

## Preeklampsia
Preeklampsia  merupakan  salah  satu komplikasi  daalam  kehamilan  yang  memiliki karakteristik  berkurangnya  invasi  trofoblas  ke desidua,  disfungsi  sel  endothel  kapiler  yang mengakibatkan  buruknya  perfusi  plasenta. Patofisiologi yang mendasari proses preeklampsia  adalah  sangat  rumit,  bersifat multifaktorial. Namuan  yang paling memegang peranan penting dari patofisiologi preeklampsia  adalah  adanya  maladaptasi imunitas  karena  berkurangnya  kadar  HLA-G yang  melindungi  trofoblas  dari  serngan  imun ibu.  Maladaptasi  imun  akan  mengakibatkan gagalnya invasi trofoblas, hilangnya mekanisme tolerogenik, dan gagalnya remodelling dari arteri spiralis ibu. (11)
HLA-G merupakan bagian dari mekanisme  yang  memungkinkan  trofoblas untuk  invasi  tanpa  diserang  oleh  limfosit  dan sel  NK  desidua.  Pada  preeklampsia  terjadi defek  pada  ekspresi  HLA-G  oleh  trofoblas yang  diduga  disebabkan  oleh  mutasi  dari  gen
HLA-G  sehingga  trofoblas  diserang  oleh  sel NK  dan  CTL.  Hal  ini  mengakibatkan  invasi trofoblas  menjadi  dangkal  dan remodelling arteri  spiralis  menjadi  abnormal.  Gangguan keseimbangan imun
feto-maternal
mengindikasikan  adanya graft  rejection pada kehamilan preekalmpsia. (11)
Pada  wanita  normal,  respon  imunitas tidak  akan  menolak  terhadap  hasil  konsepsi yang  bersifat  asing  dalam  tubuh.  Hal  ini disebabkan  karena  adanya  HLA-G  yang diekspresikan  trofoblas  janin  untuk  dapat melindungi  dirinya  dari  penghancuran  (lisis) oleh  sel  NK  tubuh  ibu.  Disamping  itu,  HLA-G akan  memudahkan  invasi  sel  trofoblas  ke jaringan desidua ibu. Invasi trofoblas ke dalam lapisan  otot  arteri  spiralis  menyebabkan degenerasi  lapisan  otot  tersebut  sehingga terjadi  distensi  dan  vasodilatasi  arteri  spiralis yang memberikan dampak penurunan tekanan darah,  penurunan  resistensi  vaskular,  dan peningkatan  aliran  darah  pada  utero  plasenta. Hal  ini  menyebabkan  aliran  darah  ke  janin cukup  banyak  dan  perfusi  jaringan  juga meningkat  sehingga  mencukupi  kebutuhan untuk  pertumbuhan  janin  dengan  baik.  Proses ini disebut remodelling arteri spiralis. (11)
Gambar 3. Peran HLA-G dalam Patofisiologi Preeklampsia (11)
Pada ibu penderita preeklampsia, terjadi penurunan  ekspresi  HLA-G  yang  bersifat imunosupresif  oleh  trofoblas(Redman,  et  al,
2009).  Hal  ini  juga  akan  menyebabkan terhambatnya  invasi  trofoblas  ke  dalam desidua.  Tidak  adanya  HLA-G  mengakibatkat tidakt
terjadinya interaksi antara trofoblas dengan sel T,  sel  B,  sel  NK  dan  APC  yang  diperantarai HLA-G  dan  reseptor  inhibitor  yang  ada  pada masing-masing  sel,  sehingga  mengakibatkan gagalnya  toleransi  imun  ibu  terhadap  fetus karena aktifnya respon sitotoksik dari CTL dan sel  NK  mengakibatkan  lisisnya  trofoblas.  Hal inilah yang mengakibatkan terjadinya maladaptasi  imunitas  pada  preeklampsia. Tidak  adanya  trofoblas  yang  menginvasi  arteri spiralis ini berperan dalam kecacatan vaskularisasi  plasenta  sehingga  arteri  spiralis menjadi kaku dan lebih sempit. (9,11)
Hackmon et  al .  menemukan  bahwa penurunan  ekspresi  HLA-G  selama  kehamilan akan  memicu  respon  penolakan  autoimun yang  bermanifestasi  pada  perubahan  kadar substansi  inflamasi.  Trofoblas  yang  tidak mengekspresikan  HLA-G  rentan  mengalami lisis  oleh  sel  NK  desidua  dan  dicegah
menginvasi  lebih  dalam  ke  desidua  dan  arteri spiralis. (11,12)
HLA-G  memiliki  7  isoform  yang  telah diidentifikasi  yaitu  4  merupakan membrane bound dan  3  merupakan soluble  protein .  HLA-
G1  memiliki  struktur  yang  sama  dengan  gen HLA  kelas  I  lainnya,  sedangkan  isoform  G2 dihasilkan  dari  penghilangan  exon  3.  Dua isoform  diekspresikan  sebagai soluble  protein yaitu  HLA-G5  (sG1)  dan  HLA-G6  (sG2).  HLA- G3 dihasilkan dari penghilangan exon 3 dan 4, HLA-G4  dan  G7  tidak  banyak  terdapat  di plasenta.  Dari  ketujuh  isoform  ini  diketahui bahwa  HLA-G5  dan  HLA-G6  merupakan isoform  yang  paling  berperan  dalam  respon imun  ibu  terhadap  fetus,dimana  HLA-G5  dan HLA-G6  merupakan soluble HLA-G.  sHLA-G ini  bisa  dideteksi  di  darah  wanita  hamil  dan cairan amnion. (7,11,13)
Gambar 4. Tujuh Isoform dari HLA-G yang Berparan dalam Respon Imun (14)
Adanya  sHLA-G  menjadi  parameter kehamilan akan berhasil tanpa adanya penolakan  dari  ibu.  Pada  regio  sHLA-G  tidak ada  polimorfisme  yang  dideteksi  sehingga tidak  dianggap  sebagai  benda  asing.  sHLA-G disintesis oleh sel trofoblastik dan interferon γ- activated macrophage tapi tidak disintesis oleh fibroblast  plasenta.  sHLA-G  bersirkulasi  pada darah  ibu  selama  kehamilan,  dimana  yang dominan  adalah  sHLA-G2  (HLA-G6).  HLA-G banyak  terdapat  pada  trimester  pertama kehamilan  yang  akan  menginduksi  efek protektif melawan lisis dari sel NK. (7,13,15)
sHLA-G merupakan faktor yang memicu alloreactive  maternal  T  cell berikatan  dengan paternal allopeptid dan berinteraksi dengan sel T.  Ikatan  molekul  sHLA  kelas  I  dengan  CD8 memicu  ekspresi  Fas  ligan  dan  apoptosis  dari sel imun yang aktif oleh interaksi Fas/Fas ligan dan mengakibatkan imunosupresi. Efek supresi  yang  kuat  dari  sHLA-G  ada  respon alloproliferatif  dari  sel  T  menunjukan  kadar yang lebih tinggi dari isoform sHLA-G5. (11)
Aplikasi Penggunaan Metode HLIT (sHLA-G dan  LILRB1  Immunology  Test)  sebagai Metode Diagnosis Dini Preeklampsia
Upaya Dini dalam Mendiagnosis Preeklampsia Pemeriksaan dengan menggunakan metode  HLIT  membuka  peluang  yang  cukup besar dalam upaya dini pencegahan perkembangan  menjadi  preeklampsia  pada wanita hamil yang beresiko. Metode HLIT yang terdiri dari pemeriksaan HLA-G dan LILRB1 ini dapat  digunakan  sebagai  diagnosis  awal sebelum terjadinya gejala preeklampsia (hipertensi  dan  proteinuria  selama  masa kehamilan  pada  usia  kehamilan  20  minggu). Pada  metode  HLIT,  pemeriksaan  dapat dilakukan  sedini  mungkin  yaitu  pada  usia kehamilan  4  minggu  pada  wanita  hamil beresiko.  Hal  tersebut  memiliki  keuntungan dibandingkan  dengan  pemeriksaan  standar yang  umumnya  dilakukan  pada  wanita  hamil beresiko  untuk  mendiagnosis  preeklampsia pada usia kehamilan 20 minggu.
Upaya  dini  yang  dilakukan  adalah dengan  mengukur  kadar  HLA-G  yaitu  sejenis antigen  yang  dibentuk  fetus  untuk  melindungi diri  dari  serangan  imun  ibu.  Apabila  diketahui kadar  HLA-G  pada  serum  ibu  hamil  di  bawah normal  (normalnya  15,2  ±  8,6ng/ml)  13,4  ± 10,1ng/ml, dapat dilakukan pencegahan
perburukan kondisi menjadi preeklampsia lebih awal, 16,17 sehingga  gejala  preeklampsia  tidak muncul dan semakin parah menjadi eklampsia. Waktu  pemeriksaan  yang  dapat  dilakukan sedini mungkin pada usia kehamilan 4 minggu yaitu  pada  usia  sempurnanya  perkembangan plasenta. Perkembangan plasenta yang sempurna ditandai dengan terbentuknya sirkulasi  darah  maternal  dan  sirkulasi  darah fetus  sehingga  HLA-G  sudah  beredar  pada sirkulasi darah ibu. (17,18)
Upaya  pencegahan  perburukan  kondisi menjadi  preeklampsia  yang  dapat  dilakukan yaitu dengan  menghindari  faktor resiko hipertensi.  Caranya  yaitu  mengevaluasi  dan monitoring  tekanan  darah  sehingga  tidak terjadi  peningkatan  tekanan  darah  atau hipertensi  selama  kehamilan.  Jenis  dan  pola makanan  yang  seimbang  dan  teratur  dapat membantu  stabilisasi  tekanan  darah,  begitu juga  dengan  mengurangi  resiko  stress  dan kecemasan.
Pemeriksaan  HLA-G  dalam  Sampel  Darah Menggunakan teknik ELISA
Pada  metode  ini  digunakan  teknik ELISA  ( Enzyme-Link  Immunosorbent  Assay ) secara  spesifik  dan  paling  sederhana  yaitu teknik  ELISA Direct .  Teknik  ELISA Direct menggunakan  suatu  antigen  atau  antibodi  lain yang  bersifat  spesifik  dengan  antibodi  atau antigen  yang  akan  diuji.  Antigen/antibodi  yang diuji tersebut akan bertautan dengan antibodi/antigen  yang  spesifik  dicampurkan  ke atas  permukaan  sehingga  muncul  interaksi antara antigen dan antibodi yang bersesuaian. Suatu  substrat  ditambahkan  ke  permukaan
untuk  memunculkan  suatu  sinyal  sehingga dapat terdeteksi. (19,20)
Prinsip dasar pemeriksaan kadar HLA-G dalam sampel darah ibu hamil dengan metode direct, yaitu  menggunakan  dua  antibodi,  anti- LILRB1-PE  dan  anti-HLA-G.  Keseluruhan  uji ELISA dilakukan pada 40- Well Plate mikrotiter.
100  µl  anti-LILRB1-PE  diencerkan  atau dilarutkan dengan coating buffer untuk mendapatkan konsentrasi akhir 0,5µg/ml kemudian ditambahkan ke masing-masing well dengan  pembagian  yang  rata  (50ng/100  ml). Plate diinkubasi selama 24 jam pada suhu 4 o C.
Plate dicuci  menggunakan  PBS  Tween  0,2%
(Tween  20)  sebanyak  3  kali  dalam  suhu ruangan.  50  µl  sampel  darah  yang  telah diencerkan  dengan assay  buffer ditambahkan pada plate dan  diinkubasi  selama  2  jam  pada ELISA plateshaker .  Kemudian plate dicuci dengan Tween 0,2% sebanyak 3 kali. (10,19)
SA  HRP  (enzim)  yang  diencerkan dengan assay  buffer ditambahkan  ke  masing- masing ruang plate sebanyak 50 µl  kemudian diinkubasi  selama  satu  jam  pada  ELISA plateshaker . Plate selanjutnya dicuci sebanyak
3 kali dengan Tween 0,2% dan menambahkan 50  µl  substrat  sure  blue  TMB  100  µl  pada masing-masing  ruang plate .  Inkubasi  kembali selama  20-30  menit  pada  ruangan  gelap. Reaksi  enzim  kemudian  dihentikan  dengan menambahkan  50  ml  H 2 SO 4 2N  pada  masing- masing ruang. Pembacaan hasil menggunakan elisa reader dengan  panjang  gelombang  atau lamda 450-492nm. (10,19) Untuk menghitung kuantitas  kadar  HLA-G  dapat  dilakukan dengan menggunakan spektrofotometer sebagai  alat  bantu. (20) Pengujian  antibodi  anti- HLA-G  dilakukan  dengan  konsentrasi  yang
sama pada 10 ruangan pada plate yang sama dengan anti-LILRB1-PE. (10)
Analisis Manfaat Metode HLIT (sHLA-G dan LILRB1  Immunology  Test)  sebagai  Metode Diagnosis Dini Preeklampsia
Pemahaman tentang HLIT dalam patogenesis preeklampsia
menunjukkan bahwa HLIT memegang peranan yang esensial. Fungsinya  dalam  mendiagnosis  dini preeklampsia  yang  berhubungan  dengan  teori imunitas. Bukti  dari  penelitian  terkait  yang  ada menunjukkan  potensi  yang  tinggi  dari  HLIT dalam memberikan gambaran dalam mendiagnosis dini preeklampsia.
HLIT  yang  memiliki  peranan  intraseluler yang  tidak  hanya  dapat  diukur  melalui pemeriksaan biopsi plasenta. Sejumlah molekul  HLIT  yang  berada  dalam  darah membuka peluang yang tinggi dalam penggunaannya  sebagai  penanda  baru  yang efektif dan tidak terlalu invasif dalam diagnosis dini  preeklampsia.  Terlebih  lagi  telah  terdapat penelitian pada wanita hamil yang menunjukkan  bahwa  HLIT  berada  dalam serum  maternal. 10 Namun  hal  ini  memerlukan penelitian  lebih  lanjut  untuk  memperkuat  bukti ilmiah.  Pemeriksaan  HLIT  juga  memiliki kelemahan  terkait  kadarnya  yang  rendah dalam  serum  ibu  jika  dibandingkan  dengan  di desidua atau plasenta sehingga untuk pemeriksaan  yang  lebih  baik  adalah  dengan menggunakan biopsi plasenta. (9)
HLIT yang telah meningkat sejak proses pembentukan  plasenta  dimulai  yaitu  pada minggu  ke-4  memberikan  keuntungan  yang sangat  besar  jika  diaplikasikan  sebagai  faktor diagnosis  dini.  Metode  HLIT  yang  berpotensi sebagai faktor diagnosis dini tentu memerlukan
perbandingan  dengan  pemeriksaan  yang  saat ini telah banyak digunakan sebagai baku emas yakni pemeriksaan tekanan darah dan proteinuria . Dalam kasus preeklampsia, p emeriksaan  tekanan  darah  dan proteinuria berperan  sebagai  diagnosis  dini.
Seperti  yang  telah  dijabarkan  di  awal,  bahwa arteri  spiralis  mengalami  vasokontriksi  yang menyebabkan  terjadinya  iskemia  sehingga merangsang  pembentukan  radikal  bebas  yang mengakibatkan  disfungsi  endotel.  Disfungsi endotel pada pembuluh darah sistemik menyebabkan  hipertensi  dan  pada  pembuluh darah ginjal
menyebabkan proteinuria. (21) Tanda  hipertensi  dan  proteinuria merupakan  kondisi  lanjut  atau  komplikasi akibat  disfungsi  endotel  yang  biasanya  terjadi pada kehamilan di atas 20 minggu. Terkadang pula tanda hipertensi dan proteinuria terkontrol normal tetapi secara sistem imunitas patofisiologi preeklampsia telah terjadi sehingga  dapat  menyebabkan  keterlambatan dalam  penanganan  preeklampsia  sejak  dini dan  bahkan  telah  berlanjut ke  eklampsia  serta komplikasi lainnya.Hal ini  menunjukkan bahwa hipertensi  dan  proteinuria  kurang  mampu memberikan diagnosis dini terjadinya preeklampsia.
Perbandingan  antara  metode  HLIT dalam  darah  dan pemeriksaan  tekanan  darah dan  proteinuria merujuk  pada  kemampuan diagnosis  awal  yang  lebih  baik  dari  HLIT.  Hal ini  mengarah  pada  peluang  yang  lebih  baik dalam  terapi  saat  ini  dimana  lebih  mengarah dalam  menghambat  progresivitas.  Diagnosis dini  yang  tepat  sebelum  timbulnya  tanda berupa  hipertensi  dan  proteinuria  memberikan
harapan yang tinggi dalam mencegah peralihan preeklampsia menjadi eklampsia.
Aplikasi metode HLIT dalam darah untuk mendiagnosis preeklampsia memiliki feasibilitas yang tinggi. Hal ini ditunjukkan oleh tersedianya  alat  yang  diperlukan. Biaya pemeriksaan  sebanding  dengan  manfaat  yang didapapatkan menunjukkan  bahwa  metode HLIT  memiliki  peluang  yang  tinggi  untuk diaplikasikan mengingat spesifitas dan keuntungan  yang  diberikan  lebih  menjanjikan. Pada  tabel  1  diberikan  analisis  biaya  dalam aplikasi  HLIT  menggunakan  alat  dan  reagen yang  sesuai  dengan  penelitian  terkait  HLIT dalam serum.
Potensi  yang  tinggi  dari  HLIT  tentunya tidak lepas dari adanya kekurangan.
Terbatasnya  metode  pemeriksaan  yang  dapat mengukur  kadar  HLIT  dalam  darah  menjadi kekurangan utama dari aplikasi HLIT.
Penggunaan  ELISA  menjadi  metode  yang
paling  efektif  mengingat  konsentrasi  HLIT dalam  darah  berkisar  pada  skala  mikro  dan memerlukan proses multiplikasi. Namun penggunaan ELISA sebagai metode
pemeriksaan utama memerlukan biaya operasional  yang  cukup  tinggi.  Hal  ini menuntut  penelitian  lebih  lanjut  dalam  hal penggunaan metode terkait sehingga didapatkan  suatu  metode  yang  lebih  mudah dan efisien.
Penggunaan metode HLIT dalam mendiagnosis  dini  preeklampsia  memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai sensitivitas dan  spesifisitas  pemeriksaan  ini.  Disamping itu,  diperlukan  pula  penelitian  epidemiologi terkait  batasan  kadar  HLIT  dalam  darah penderita  preeklampsia  yang  berguna  dalam interpretasi data diperlukan untuk
menyempurnakan penggunaanya sebagai marker diagnosis dini. Tabel 1 . Analisis biaya pemeriksaan HLIT dalam darah Jenis Pengeluaran Harga (Rp) Biaya sekali pakai (Rp) Peralatan Washer Systems 12.042.927 12.043,93 ELISA Plate Readers 12.042.927 12.043,93 Single Channel Manual Adjustable Pipettor 2.738.087 2.738,09 Mesin sentrifugasi 3.767.403 3.767,40 Membran sentrifugasi 1.981.758 1.982,76 Inkubator 3.661.404 3.661,40 Spuit 400.000 4.000,00 Microwell plate 40 (Santa Cruz) 2.054.250 17.118,75 Tabung EDTA 300.000 3.000,00 Subtotal 55.104,66 Bahan Bufer Fosfat 500ml (Santa Cruz) 182.600 1.826
Tween-20 500ml (Santa Cruz) 228.250 2282,5 Sampel darah 2 ml 1.241.680 12.416,8 Antibodi anti HLA-G 50 µL 2.503.440 25.034,4 Antibody anti LILRB1 50 µL 2.503.440 25.034,4 Subtotal 85.888,2 Lain – lain Biaya analis 40.000 40.000 Subtotal 40.000 TOTAL BIAYA PEMERIKSAAN 170.992,86

## SIMPULAN
Berdasarkan analisis dan sintesis atas gagasan  yang  dikaji,  maka  dapat  disimpulkan beberapa hal sebagai berikut :
1. Peranan  sHLA-G  sebagai  pertahanan fetus  terhadap  sistem  imun  ibu  pada kehamilan adalah sebagai proteksi trofoblas  yang  akan  berikatan  dengan reseptor  pada  sel  T,  sel  B,  sel  Nk  dan APC,  dimana  yang  dominan  sebagai reseptor inhibisi adalah LILRB1. Ikatan ini akan mengakibatakn toleransi dari sistem imun  ibu  terhadap  fetus  dengan  supresi pada  lisis  oleh  sel  NK  dan  sitotoksik  oleh CTL.  Toleransi  ini  akan  mencegah pengenalan  fetus  sebagai  benda  asing oleh sistem imun ibu sehingga fetus dapat berkembang dengan baik.
2. Peranan sHLA-G dalam patogenesis preeklampsia didasarai oleh  rendahnya  sHLA-G pada serum
wanita hamil yang mengalami  preeklampsia.  Dimana penurunan kadar sHLA-G ini sudah terjadi
saat plasenta mulai
mengalami  maturasi  yaitu  pada usia  kehamilan  4  minggu.  Kadar
sHLA-G yang
rendah ini
mengakibatkan maladaptasi
imunitas  sehingga  sel  trofoblas tidak  bisa  menginvasi  desidua  dan arteri spiralis serta terjadilah kecacatan vaskularisasi yaitu
penyempitan  arteri  spiralis  yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.
3. Pemeriksaan HLA-G pada sampel  darah  dapat  dilakukan dengan metode ELISA dengan menggunakan  2  antibodi  yaitu anti-LILRB1  dan  anti-HLA-G. Melalui  diagnosis  awal  dapat dilakukan pencegahan dini terhadap  perburukan  kondisi menjadi  preeklampsia  seperti evaluasi dan monitoring
tekanan  darah  sehingga  tetap stabil.
4. Keuntungan penggunaan HLIT yakni mampu memberikan diagnosis lebih dini dari pemeriksaan  yang  sudah  ada untuk mendiagnosis preeklampsia, dimana
pemeriksaan ini bisa dilakukan pada usia kehamilan 4 minggu.  Penggunaan  HLIT juga memiliki beberapa kelemahan  terkait  kadarnya yang  rendah  dalam  serum  ibu jika  dibandingkan  dengan  di desidua atau plasenta. Dengan memperhatikan potensinya dalam memberikan diagnosis  dini,  penggunaan HLIT tentunya memiliki prospek  yang  cerah  dalam mengurangi  angka  mordibitas dan mortalitas
akibat
preeklampsia.

## SARAN
Beberapa  saran  yang  dapat  diberikan  melalui karya tulis ini antara lain:
1. Pengembangan  metode  HLIT  dengan pengambilan  sampel  HLA-G  pada plasenta agar memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi.
2. Penelitian  terkait  metode  baru  yang dapat  mengukur  kadar  HLIT  dalam darah  sangat  diperlukan  mengingat saat  ini  yang  dapat  digunakan  hanya metode  ELISA  sehingga  diharapkan dapat menurunkan biaya dan memudahkan proses pemeriksaan.
3. Penelitian  terkait  intervensi  terhadap peranan  HLIT  dalam  patogenesis preeklampsia menjadi hal yang sangat esensialHal  ini  dikarenakan  peranan dari  HLIT  yang  sangat  vital  dalam
pencegahanperburukan kondisi preeklampsia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Uzan Jennifer, Carbonnel Marie, Piconne Olivier, Asmar Roland, Ayoubi Jean-Marc. Pre-Eclampsia: Pathophysiology, Diagnosis, and
Management.  Vascular  Health  and
Risk Management. 2011:7:467 –474.
2. Hernawati,  I.  Analisis  Kematian  Ibu  Di Indonesia  Tahun  2010  Berdasarkan Data  SDKI,  Riskesdas  Dan  Laporan Rutin  KIA.  2011.  [cited:  March  21,
2013]. Available from: http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/ wp- content/uploads/downloads/2011/08. 3. Wagner,  Lana  K.  Diagnosis  and
Management of Preeclampsia.
American  Family  Physician.  2004. Volume 70, No. 12.
4. Alladin  Ambreen  A,  Harrison  Melinda. Preeclampsia:  Systemic  Endothelial Damage Leading to Increased Activation  of  The  Blood  Coagulation Cascade. Journal of Biotech Research 2012:4:26-43.
5. Ghulmiyyah  L,  Sibai  B.  Maternal
Mortality from Preeclampsia/Eclampsia.  US  National
Library  of  MedicineNational  Institutes
of Health. 2012.
6. EHN (European Heart Network).
Cardiovascular Disease Statistics. 2012. [cited: March 21, 2013] Available from http://www.ehnheart.org/cvd-
statistics.html.
7. Bouteiller  Philippe  Le  and  Mallet
Valerie. HLA-G and Pregnancy. Journals of Reproduction and Fertility.1997: 2:7-13.
8. Hunt  Joan  S.,  Petroff  Margaret  G., McIntire Ramsey H., and Ober Carole. HLA-G  and  Immune  Tolerance  in Pregnancy. The FASEB Journal.
2005:10:681-690.
9. Apps  Richard,  Gardner  Lucy,  Sharkey Andrew  M,  Holmes  Nick  and  Moffett Ashley.  A  Homodimeric  Complex  of HLA-G  on  Normal  Trophoblast  Cells Modulates  Antigen-Presenting  Cells Via  LILRB1.  European  Journal  of Immunology 2007:37:1924-1937.
10.  Changlin Li, Houser Brandy L., Nicotra
Matthew  L.,  and  Strominger  Jack  L.. HLA-G  Homodimer-Induced  Cytokine Secretion  Through  HLA-G  Receptors on Human Decidula Macrophages and Natural  Killer  Cells.  PNAS  Early Edition. 2009:1:1-6.
11.  Laskowska  Marzena  and  Oleszczuk.
Serum  Soluable  Human  Leukocyte Antigen-G in Pregnancies Complicated by  Severe  Preeclampsia.  Archives  of Perinatal  Medicine.  2011:17(3):147- 152.
12.  Moreau  Philippe,  Contu  Licinio,  Alba
Francesco,  Lai  Sara,  Simoes  Renata,
Orru  Sandro,  Carcassi  Carlo,  Roger
Michel, Rabreau Michele,
and
Carosella  Edgardo  D.  HLA-G  Gene Polymorphism  in  Human  Plasentas:
Possible  Association  of  G*0106  Allele with  Preeclampsia  and  Miscarriage.
Biology  of  Reproduction.  2008:79:459- 467.
13.  Hunt  Joan  S.,  Jadhav  Lalita,  Chu
Wenjiang,  Geraghtyn  Daniel  E,  and Ober Carole. Soluable HLA-G Circulates  in  Maternal  Blood  During Pregnancy.  Am  J  Obstet  Gynecl. 2000;185: 682-688.
14.  Menier  Catherine,  Freiss  Nathalie Rouas, and Carosella Edgardo D. The HLA-G  Non  Classical  MHC  Class  I Molecule  is  Expressed  in  Cancer  with Poor  Prognosis.  Implications  in  Tumor Escape  from  Immune  System  and Clinical  Applications.  Atlas  Genet
Cytogenet Oncol Haematol 2008:1:879-886.
15.  Hylenius  Sine,  Andersen  Anne-Marie Nybo, Melbye Mads, and Hviid Thomas Vauvert F. Assosiation
Between HLA-G Genotype and Risk of Preeclampsia:  A  Case-Control  Study Using Family Triads. Molecular Human Reproduction. 2004:10(4):237-246.
16.  Sulistyowati  S.  Ekskresi  Protein  in MHC  Class  IB  (HLA-G  &  QA-2)  yang Rendah  Terhadap  Profil  Hsp  70
VCAM-1 dan MMP-9 pada
Preeklampsia.  Penelitian  pada  Ibu Hamil  dan  Hewan  Coba  Musculus dengan  Model  Disfungsi  Endotel. 2011.
17.  Widyani  N.  Fisiologi  Plasenta.  Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran  Universitas  Hasanuddin. 2011.
18.  Kliman  H.  J.  From  Trophoblast  to Human  Placenta.  Yale  University
School of Medicine. 2010.
19.  Anonim.  ELISA.  2009.  [cited:  March 20, 2013]. Available
from:
http://www.scribd.com/doc/39010855/
ELISA.htm.
20.  Hartanto  J.  Prosedur  ELISA  HSP  70.
2012. [cited: March 20, 2013]. Available from: http://www.scribd.com/doc/prosedur-
elisa-hsp-70.htm.
21.  Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth J.,  Bloom  Steven  L.,  Hauth  John  C.,
Rouse  Dwight  J.,  Spong  Catherine  Y. Obstetri  Williams  Edisi  23  Volume  2.
Jakarta: EGC. 2009\