Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                                  e-ISSN : 2745 4053 Vol. 4 No.3, Agustus 2023  |pp: 2508-2512 |DOI : https://doi.org/10.55338/jpkmn.v4i2.1474

## Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap DI RSUD I.A Moeis Samarinda
1) Annisa Anugrah*, 2) Zulkifli Umar
1,2) Prodi Administrasi Rumah Sakit, STIKES Mutiara Mahakam Samarinda, Indonesia Email Corresponding: azwanisa23@gmail.com*

## INFORMASI ARTIKEL ABSTRAK
Kata Kunci:
Rumah Sakit Rekam Medis Rawat Inap Analisis Fishbone Mutu Pelayanan Rekam  medis  merupakan  dokumen  yang  berisikan  data  pasien  dari  identitas  pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  dan  tindakan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis dapat mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan di rumah  sakit.  Tujun  dari  pengabdian  ini  adalah  untuk  melakukan  pengkajian  terkait  dengan analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD I.A Moeis Samarinda. Maka didapatkan permasalahan pada penelitian ini yaitu masih terdapat dokumen rekam medis rawat inap  yang  masih  belum  lengkap  pengisiannya.  Oleh  karena  itu  analisis  fishbone  dilakukan untuk mengidentifikasi akar dari masalah kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD  I.A  Moeis  Samarinda.  Analisis  dilakukam  dengan  mengobservasi  dan  analisis  yang selanjutnya diklasifikasikan  dalam  beberapa  faktor  utama  yaitu  man,  methode,  material  dan money.  Berdasarkan  analisis  tersebut,  salah  satu  akar  permasalahan  yang  menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap adalah kurangnya  pengawasan terhadap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis serta petugas sering lalai atau lupa saat pengisian dokumen rekam medis karena pasien yang menumpuk. Penggunaan analisis fishbone sangat bermanfaat dan perlu diperhatikan bagi rumah sakit untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang mungkintimbul dikemudain hari .

## ABSTRACT
Keywords:
Hospital Medical Record Inpatients Fishbone Analysis Quality Service
Medical record is a document that contains patient data from the patient’s identity,examination, treatment and other actions that have been given to the patient. Incomplete filling of medical record files can effect the quality of health service in hospitals. The purpose of this service is to carry  out  studies  related  to  the  analysis  of  the  completeness  of  inpatient  medical  record documents at I.A Moeis Hospital Samarinda. So the problem found in this study is that there are still incomplete inpatient medical record documents. Therefore a fishbone analysis caried out  to  identify  the  root  of  the  problem  with  the  completeness  of  inpatients  medical  record documents at I.A Moeis hospital Samarinda. Analysis is carried out by observing and analyzing wich  then  clasified  into  several  main  factors,  namely  man,  methode,  material,  and  money. Based on this anlysis, one of the root problems that causes incomplete filling of patient medical record document is the lack of supervision of the complateness of filling out medical record document and officers are often negligent or forget whene filling out medical record document due  to  the  acumulation  of    patients.  The  use  of  fishbone  analysis  is  very  useful  and  needs attantion for hospitals to identify the causes of problem that may arise in the future.
This is an open access article under the CC–BY-SA license.

## I. PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  intitusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan perorangan secara paripurna dan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Rumah sakit yang didirikan oleh pemerintah pusat maupun daerah harus berbentuk unit pelayanan teknis dari instansi yang bertugas dinidang kesehatan atau instansi tertentu dengan pengelolaan badan layanan umum atau badan layanan  umum  daerah  sesuai  dengan  peraturan  perundang-undangan  (Permenkes,  2020).  Rekam  medis
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                                  e-ISSN : 2745 4053 Vol. 4 No.3, Agustus 2023  |pp: 2508-2512 |DOI : https://doi.org/10.55338/jpkmn.v4i2.1474
merupakan dokumen yang berisikan data pasien dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Rekam  medis  elektronik  merupakan  rekam  medis  yang dibuat berdasarkan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggara rekam medis (Permenkes, 2022).
Rumah  sakit  sebagai  salah  satu  fasilitas  pekayanan  kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan  bertujuan  untuk menyelenggarakan pelyanan kesehatan baik secara promotif, prefentif, kuratif, dan rehabilitatif. Rumah sakit mempunyai tanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelyanan kepada pasien. Mutu pelayanan kesehatan dapat dicapai dengann penilaian beberapa aspek salah satunya adalah kelengkapan pengisisan berkas rekam medis. Kelengkapan berkas rekam medis harus mencapai 100% selama 1×24 jam setelah pasien keluar rumah sakit.  Rekam  medis  sebagai  catatan  perjalanan  penyakit pasien  merupakan  berkas  yang pengisiannya harus terisi  secara  lengkap.  Ketidaklengkapan  pengisisan  berkas  rekam  medis  akan  mengakibatkan  catatn  yang termuat  menjadi  tidak  singkron  serta  informasi  kesehatan  pasien  terdahulu  sulit  diindetifikasi  (Swari  et  al., 2019).  Pelayanan  rawat  inap  merupakan  pelayanan  kesehatan  yang  berpusat  pada  keselamatan  pasien. Pelayanan  rawat  inap  adalah  pelayanan  perawatan  kesehatan  dari  fasilitas  kesehatan  dimana  pasien  tinggal atau meninap paling sedikit satu hari. Rawat inap merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi,  diagnosa,  pengobatan,  keperawatan,  rehabilitasi  medik,  dengan  menginap  di  ruangan  rawat  inap yang ada di sarana kesehatan rumah sakit diaman dengan alasan medik penderita diharuskan untuk menginap oleh dokter (Sari et al., 2022).
Ketidak  lengkapan  berkas  rekam  medis  akan  sangat  mempengaruhi  mutu  pelayanan  kesehatan  disuatu rumah sakit. Untuk menghindari ketidak lengkapan tersebut perlu dilakukannya analisis kuantitatif. Analisis kuantitatif dokumen merupakan cara untuk menemukan kekurangan khsusu yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Putra et al., 2022). Kelengkapan berkas rekam medis dapat dinilai dengan dua cara yaitu dengan analisis  kuantitatif  dan  analisis  kualitatif.  Analisis  kuantitatif  dapat  dilihat  melalui  identifikasi,  review pelaporan, review autentifikasi, dan review pencatatan sedangkan untuk analisi kualitatif dapat dinilai melalui review  kelengkapan  dan  kekonsistensian  diagnosa,  review  konsistensi  pencatatan,  revie  pencatatan  dan pengobatan  yang  dilakukan  selama  pengobatan  dan  perawatan,  review  adanya  informed  consent  yang seharusnya ada, review cara dan praktik pencatatan. Kelengkapan berkas rekam medis ini menentukan kualitas rekam medisnya (Wirajaya & Dewi, 2019).
Pelayanan yang baik digambarkan dengan rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik  menggambarkan  tingkat  pelayanan  medis  yang  kurang  baik  di  Rumah  Sakit.  Dengan  begitu joint comission  on  accreditation  of  hospital USA,  menyatakn  bahwa  rekam  medis  sangat  penting  sebagai  alat pengukur kualita pelayanan yang diberikan Rumah Sakit. Rekam medis rawat inap memiliki angka persentase paling  tinggi  dalam  pencatatan  rekam  medis  dibandingkan  dengan  rekam  medis  gawat  darurat.  Ini menunjukkan bahwa lengkap atau tidaknya pencatatan rekam medis tidak terdapat dari pasrtisipasi dan peran serta petugas kesehatan dimana sebagai salah satu perilaku petugas kesehatan (Hasibuan & Siburian, 2018).
Berdasarkan  dengan  hal  tersebut,  maka  dilakukan  kegiatan  pengabdian  kepada  masyarakat  dengan memberikan evaluasi dan analisis terkait dengan kelengkapan pengisisan berkas rekam medis rawat inap di rumah sakit dengan menggunakan analisis fishbone sebafai metode untuk mencari penyebab dari permasalahan yang telah ditemukan. Tujuan dari analisis ini dilakukan yaitu sebagai evaluasi bagi rumah sakit terkait dengan pentingnya  memperhatikan  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  dengan  memperhatikan  faktor- faktor  yang  telah  dianalisis  kedalam  diagram  fishbone.  Tujuannya  dari  pengabdian  kepada  masyarakat  ini adalah untuk melakukan pengkajian terkait dengan analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD I.A Moeis Samarinda.

## II. MASALAH
Berdasarkan  dengan  observasi  yang  peneliti  lakukan  dilapangan,  masalah  yang  terjadi  yaitu  ketidak lengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap yang mengalami penurunan selama triwulan terakhir. Ketidak lengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Permasalahan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 1 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap RSUD I.A Moeis Samarinda Triwulan 1
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                                  e-ISSN : 2745 4053 Vol. 4 No.3, Agustus 2023  |pp: 2508-2512 |DOI : https://doi.org/10.55338/jpkmn.v4i2.1474
No. Keterangan Jan 2023 Feb 2023  Mar 2023 1. Dokumen rekam medis lengkap 395 202 67 2. Jumlah pasien rawat inap 784 736 837 3. Persentase 50% 27% 8% Standar RS 100% 100% 100%
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  selama  triwulan satu tahun 2023 mengalami penuruan dimana pada bulan januari 2023 persentase kelengkapan dokumen rekam medis 50%, pada bulan februari 2023 mengalami penurunan menjadi 27% dan di bulan maret 2023 mengalami penuruan  kembali  menjadi  8%.  Standar  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD  I.A  Moeis Samarinda adalah 100% ini menunjukkan bahwa kelengkapan berkas rekam medis rawat inap masih jauh dari standar yang ditetapkan.
Tabel 2 Pengembalian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap RSUD I.A Moeis Samarinda.
No Keterangan Jan 2023 Feb 2023 Mar 2023 1. Dokumen  Rekam  Medis  kembali 2×24 jam 623 610 775 2. Jumlah pasien Rawat Inap 784 736 837 3. Persentase (%) 79% 83% 93% Standar 80% 80% 80%
Berdasarkan tabel 2 satandar pengembalian berkas rekam medis adalah 80% pada triwulan satu tahun 2023 dapat dilihat yaitu bulan januari 2023 persentase berkas rekam medis yang kebali 2×24 jam sebanyak 79%, pada  bulan  februari  mengalami  peningkatan  menjadi  83%  dan  di  bulan  maret  mengalami  peningkatan sebanyak 93% ini menunjukkan bahwa berkas rekam medis rawat inap yang kembali 2×24 jam mengalami peningkatan yang signifikan selama triwulan satu.
Gambar 1. Lokasi Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat

## III. METODE
Pengabdian dilakukan selama satu bulan dengan melakukan analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap bersama dengan petugas petugas yang ada diruang rekam medis. Sebelum mengecek kelengkapan dokumen rekam medis,  pertama peniliti melakukan analisis data kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap  bersama  petugas  rekam  medis.  Setelah  permasalahan  ditemukan,  selanjutnya  mengumpulkan  ide  atau solusi  bersama  dengan  petugas  rekam  medis  untuk  menetukan  penyebab  yang  mendasari  terjadinya permaslahan  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  dengan  menyusun  diagram fishbone, dengan menekankan pada mengapa permasalahan terjadi dan dirangkum serta dimasukkan kedalam klasifikasi  yang  telah  ditentukan.  Terakhir,  ditentukan  alternatif  pemecahan  masalah  sebagai  evaluasi  dan masukan bagi rumah sakit untuk pengembangan rumah sakit dikemudian hari.
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                                  e-ISSN : 2745 4053 Vol. 4 No.3, Agustus 2023  |pp: 2508-2512 |DOI : https://doi.org/10.55338/jpkmn.v4i2.1474

## IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

## Gambar 2. Analsisi Fishbone
Berdasarkan  analisis  fishbone  diatas,  diperoleh  bahwa  pada  aspek  man,  penyebab  masalah  yang  terjadi adalah  kelalaian  petugas  dalam  mengisi  dokumen  rekam  medis,  kurangnya  pengawasan,  dan  kurang  nya pemahaman mengenai pentinya dokumen rekam medis, ini dikarenakan penumpukan pasien rawat inap, atau petugas yang sibuk dan izin. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  (Sari et al., 2022) yang menyatakan bahwa salah satu faktor yang mepengaruhi ketidak lengkapan pengisian dokumen rekam medis adalah  kesibukan  dokter,  kelalain,  pasien  ramai  dan  kurangnya  pengetahuan  tentang  pentingnya  dokumen rekam  medis.  Berdasarkan  aspek  methode,  diperoleh  bahwa  penyebab masalah  yang  terjadi  adalah  ketidak konsistenan  dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis  serta  kurangnya  penggunaan  sistem  informasi  rekam medis  yang  efektif.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilkakukan  oleh  (Solehah  &  Erawantini,  2020) kurang konsisten dalam pengisian rekam medis pasien berdampak pada informasi yang tidak valid, khususnya bagi rumah sakit kurang lengkapnya identitas pasien dapat menyebabkan rekam medis tertukar dengan pasien lain  yang  identitasnya  hampir  mirip.  Berdasarkan  aspek  money,  diperoleh  bahwa  penyebab  masalah  yang terjadi adalah kurangnya investasi dalam pelatihan staff terkait pengarsipan dan dokumentasi. Hal ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Hilmansyah,  2021)  yang  menyatakan  bahwa  pengetahuan  petugas merupakan investasi dari sumber daya manusia untuk meningkatkan kemapuan dan keterampilan kerja petugas dengan  demikian  dapat  meningkatkan  kinerja  petugas,  untuk  itu  perlunya  pelatihan-pelatihan  kerja  untuk petugas.
Aspek material, diperoleh bahwa penyebab masalah yang terjadi adalah kurangnya peralatan dan sumber daya  fisik  untuk  penyimpanan  Berkas  Rekam  Medis  Rawat  Inap.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  (Ritonga  &  Sari,  2019)  menyatakan  bahwa  penyimpanan  berkas  rekam  medis  yang  baik merupakan kunci untuk mencapai keberhasilan manajemen dari suatu pelayanan. Hal ini juga harus didukung dengan penggunaan sistem yang baik, sumber daya manusia yang bermutu dan prosedeur  kerja serta sasaran fasilitas yang memadai. Penyimpanan berkas rekam medis dilakukan untuk menunjang pelayanan pasien rawat jalan  dan  rawat  inap  di  fasilitas  kesehatan.  Sistem  penyimpanan  berkas  rekam  medis  menggunakan  sistem prosedur yang sistematis dapat memudahkan petugas dalam penemuan atau pencarian dokumen rekam medis secara cepat dan tepat bila sewaktu-waktu dibutuhkan.

## V. KESIMPULAN
K e le n g k a p a n D o k u m e n R e k a m Me d is R a w a t I n a p Man Methode Money Material Kurangnya pemahaman dan kesadaran mengenai pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis Kurangnya pengawasan dan pemeriksaan dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kurangnya penggunaan sistem informasi rekam medis yang efektif Ketidak konsistenan dalam pengisian dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kurangnya peralatan dan sumber daya fisik untuk penyimpanan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Kurangnya investasi dalam pelatihan staff terkait pengarsipan dan dokumentasi Kelalaian petugas medis dalam mengisi Dokumen Rekam Medis Rawat Ianp
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                                  e-ISSN : 2745 4053 Vol. 4 No.3, Agustus 2023  |pp: 2508-2512 |DOI : https://doi.org/10.55338/jpkmn.v4i2.1474
Analisis  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  yang  telah  dilakukan  dengan  menghasilkan analisis fishbone atau hasil yang didapatkan. Maka,  berdasarkan faktor man petugas medis masih lalai dalam mengisi  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap  dikarenakan penumpukan  pasien,  ada  petugas  yang  sakit atau izin dan petugas medis yang ada dirawat inap lupa mengisi dokumen  rekam medis pasien. Kurangnya pengawasan terhadap dokumen rekam medis dan kurangnya kesadaran petugas medis juga menjadi penyebab dokumen  rekam  medis  rawat  inap  menjadi  kurang  lengkap.  Pada  faktor  methode  kekonsistenan  dalam pengisian dokumen rekam medis sangat penting dan kurang efektifnya pengunaan sistem informasi yang ada menjadi  penghambat  dalam  melengkapi  dokumen  rekam  medis  rawat  inap.  Faktor  money  permasalahan disebabkan  karena  kurang  menginvestasikan  pelatihan  pada  petugas  agar  meningkatkan  kesadaran  petugas bahwa  dokumen  rekam  medis  yang  lengkap  merupakan  hal  yang  sangat  penting.  Faktor  material  menjadi permasalahan  sebab  masih  adanya  peralatan  yang  kurang  diaman  Rumah  Sakit  seharusnya  sudah menggunakan  Elektronik  Rekam  Medis  yang  bisa  memudahkan  petugas  dalam  pengisian  dokumen  rekam medis rawat inap dan mempercepat pencarian data bila dibutuhkan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis ucapkan terimakasih kepada STIKES Mutiara Mahakam Samarinda yang telah memberikan bantuan dana.  Serta,  terimakasih  kepda  RSUD  I.A  Moeis  Samarinda  yang  telah  bersedia  dijadikan  sebagai  lokasi, fasilitator, dan mitra sehingga pengabdian kepada masyarakat ini dapat terlaksana.

## DAFTAR PUSTAKA
Hasibuan,  A.  S.,  &  Siburian,  M.  W.  (2018).  Sikap  Petugas  Terhadap  Pengisian  Rekam  Medisrawat  Inap  Di  Rumah Sakitsinar Husni Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda , 3 . Hilmansyah, R. (2021). Analisis Penyebab Tidak Terlaksananya Retensidan Pemusnahan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Natuna. Jurnal Ilmiah Rekam Medis Dan Informatika Kesehatan , 11 . Permenkes.  (2020). Peraturan  Mentri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  3  Tahun  2020  Tentang  Klasifikasi  Dan Perizinan Rumah Sakit . Permenkes. (2022). Peraturran Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis . Putra, A. D. M., Budi, A. P., & Sukmaningsih, W. R. (2022). Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit dr Oen Solo Baru Tahun 2021. Journal Health Information Management Indonesian , 3 .
Ritonga, Z. A., & Sari, F. M. (2019). Tinjauan Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Pusat H Adam Malik Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda , 4 . Sari, T. P., Amalia, T., Putri, N. H., & Riyandi, A. (2022). Pencegahan Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di RS Mesra. Jurnal Kemitraan Masyarakat , 1 .
Solehah,  D.,  &  Erawantini,  F.  (2020).  Penilaian  Kualitas  Informasi  DRM  Paisen  Rawat  Inap  Pada  Kasus  Cerebral Infarction Di RSUD Sleman. JurnalRekam Medik Dan Informasi Kesehatan , 1 .
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R. A., & Kurniawati, R. D. (2019). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr.Kariadi Semarang. Jurnal Ilmu Kesehatan , 1 .
Wirajaya, M. K. M., & Dewi, N. M. U. K. (2019). Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan. Jurnal ARSI , 6 .