Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT

## DEDIFFERENTIATED LEIOMYOSARCOMA
Anggie Sasmita Kharisma Putri 1 , Yusfita Efi Rosdiana 2 , Eviana Norahmawati 3
1 Residen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-RSUD dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia
2 Dokter Spesialis Patologi Anatomi, RSUD dr. Iskak, Tulungagung, Indonesia 3 Staf Pengajar Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-RSUD dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia
Penulis Korespondensi : Anggie Sasmita Kharisma Putri. Email : anggiesasmita@student.ub.ac.id

## ABSTRAK
LATAR  BELAKANG  : Leiomyosarkoma  (LMS)  adalah  sarkoma  jaringan  lunak  agresif yang berkisar antara 7-10% dari semua kasus sarkoma jaringan lunak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dan lanjut usia.
LAPORAN  KASUS  : Pasien  Tn.  M,  pria,  71  tahun,  buruh  bangunan,  Kabupaten Tulungagung.  Pasien  memiliki  keluhan  utama  yaitu  terdapat  benjolan  di  bawah  ketiak kanan, dirasakan sejak 2 bulan sebelum berkunjung ke RSUD dr. Iskak Tulungagung. DISKUSI  : Pleomorphic LMS  atau dedifferentiated LMS  menunjukkan  gambaran pleomorfisme  nonspesifik  dan  berdiferensiasi  buruk.  Untuk  menegakkan  diagnosis  ini, gambaran  morfologi  yang  khas  dari  LMS  klasik  harus  didapatkan,  atau  pasien  harus memiliki riwayat LMS sebelumnya. Pada pemeriksaan imunohistokimia, sekitar 50-75% dari pleomorphic LMS bersifat positif untuk setidaknya satu penanda miogenik, meskipun pulasannya  seringkali  bersifat  lemah  dan  lebih  fokal  daripada  pada  area  tipikal leiomyosarkoma.
KESIMPULAN  : Gambaran  morfologi dedifferentiated LMS  secara  mikroskopik  dapat menyerupai gambaran sarkoma derajat tinggi lainnya, sehingga diperlukan pertimbangan klinis,  radiologis,  histopatologi  serta  pemeriksaan  lanjutan  seperti  pulasan immunohistokimia.
Kata Kunci : leiomyosarcoma, pleomorphic , dedifferentiated
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT

## ABSTRACT
BACKGROUND : Leiomyosarcoma (LMS) is an aggressive soft tissue sarcoma that ranges from  7-10%  of  all  cases  of  soft  tissue  sarcoma,  usually  occurring  in  adult  and  elderly patients.
CASE  REPORT  : Patient  Mr.  M,  male,  71  years  old,  construction  worker,  Tulungagung Regency. The patient has a main complaint, namely a lump under the right armpit, felt since 2 months before visiting dr. Iskak Tulungagung.
DISCUSSION : Pleomorphic LMS or dedifferentiated LMS shows nonspecific and poorly differentiated  pleomorphism.  To  make  this  diagnosis,  the  characteristic  morphological features of classic LMS must be obtained, or the patient must have a prior history of LMS. On immunohistochemistry, approximately 50 –75% of pleomorphic LMS are positive for at least one myogenic marker, although the smear is often weaker and more focal than in a typical area of leiomyosarcoma.
CONCLUSION: Microscopically,  the  morphological  appearance  of  dedifferentiated  LMS can  resemble  the  appearance  of  other  high-grade  sarcomas,  so  clinical,  radiological, histopathological  considerations  and  further  examinations  such  as  immunohistochemical smears are needed.
Keywords : leiomyosarcoma , pleomorphic , dedifferentiated

## LATAR BELAKANG
Leiomyosarkoma (LMS) adalah sarkoma jaringan lunak agresif yang berkisar antara 7-10% dari semua kasus sarkoma jaringan lunak, biasanya terjadi pada pasien
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
dewasa dan lanjut usia. Lokasi yang paling sering terlibat adalah retroperitoneum, tetapi juga dapat melibatkan organ dalam (misal : uterus, gaster), sedangkan lokalisasi pada tungkai jarang ditemukan. Terminologi " dediferentiated leiomyosarcoma " mengacu pada leiomyosarkoma yang mengandung area nonspesifik, berdiferensiasi buruk, pleomorfik, atau secara morfologis ditandai dengan transisi mendadak dari leiomyosarkoma klasik ke  sarkoma  derajat  tinggi 1,5 .  Pada  studi  literatur  ini  kami  laporkan  sebuah  kasus dediferentiated leiomyosarcoma yang berasal dari seorang pasien pria berusia 71 tahun dengan lokalisasi dinding dada.

## LAPORAN KASUS
Pasien Tn. M, pria, 71 tahun, buruh bangunan, Kabupaten Tulungagung. Pasien memiliki keluhan utama yaitu terdapat benjolan di bawah ketiak kanan, dirasakan sejak 2  bulan  sebelum  berkunjung  ke  RSUD  dr.  Iskak  Tulungagung.  Benjolan  perlahan membesar  hingga  mengganggu  pekerjaan  pasien  karena  pergerakan  lengan  kanan pasien menjadi  terbatas.  Pada  hasil  pemeriksaan  CT  Scan  thoraks  didapatkan massa jaringan lunak yang mengerosi costae VII posterolateral kanan.
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
Gambar 1 Massa jaringan lunak mengerosi costae VII posterolateral kanan.
Pada pemeriksaan makroskopis didapatkan 1 buah jaringan dengan berat 690 gram, berukuran 13.2 x 10.5 cm. Permukaan luar halus, sebagian kasar. Pada irisan, tampak area  solid  berwarna  putih  keabuan,  dengan  konsistensi  padat  kenyal  dan  area degenerasi kistik yang berisi cairan kental warna kehitaman, diameter kista 2 - 5 cm.
Gambar 2 Pemeriksaan Makroskopis Jaringan, a. Jaringan dengan ukuran 13.2 x 10.5 cm, permukaan luar halus, sebagian kasar, b. Pada irisan, tampak area solidberwarna putih  keabuan,  dengan  konsistensi  padat  kenyal  dan  area  degenerasi  kistik yang  berisi cairan kental warna kehitaman, diameter kista 2 - 5 cm.
Pada pemeriksaan mikroskopis histopatologi dengan pulasan h ematoxylin dan eosin (HE),  menunjukkan  potongan  jaringan  mengandung  tumor,  infiltratif  pada  stroma, jaringan otot, dan tulang, membentuk pola intersecting fascicle , terdiri dari proliferasi sel-
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
sel  berbentuk spindle berinti cigar-shape ,  pleomorfik,  hiperkromatik,  sitoplasma eosinofilik.  Pada  fokus  area  lain  tampak  tumor  dengan  pola storiform , solid,  sebagian membentuk  lobulus-lobulus  yang  dipisahkan  sekat-sekat  fibrous,  terdiri  dari  proliferasi sel-sel  berbentuk  bulat,  oval, polygonal berinti  bulat  oval  pleomorfik  hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik. Di antaranya terdapat sel-sel datia multinucleated . Mitosis 22/10
HPF. Area nekrosis lebih kurang 30%.
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
Gambar 3 Histopatologi Dediferentiated Leiomyosarcoma , a. Jaringan mengandung tumor, infiltratif pada stroma, membentuk pola intersecting fascicle (HE 100x); b. Proliferasi sel-sel berbentuk spindle berinti cigar-shape , pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik (HE 400x); c. Jaringan mengandung tumor, infiltratif pada stroma, membentuk pola solid (HE 100x); d. sel-sel datia multinucleated (HE 400x)
Pada pemeriksaan immunohistokimia menggunakan antibodi SMA menunjukkan hasil yang  positif  difus  pada  sitoplasma  sel  tumor  di  area well  differentiated ,  H-Caldesmon menunjukkan hasil yang positif difus pada sitoplasma sel tumor di area well differentiated , sedangkan pulasan antibodi Desmin menunjukkan hasil positif fokal-fokal pada sel tumor di area well-differentiated .
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
Gambar 4. Pulasan Immunohistokimia Dediferentiated Leiomyosarcoma (400x). a. SMA
: positif difus pada sitoplasma sel tumor di area well differentiated , b. H-Caldesmon : positif difus pada sitoplasma sel tumor di area well differentiated , c. Desmin : positif fokal-fokal pada sel tumor di area well-differentiated .

## DISKUSI
Leiomyosarkoma adalah tumor ganas otot polos yang bersifat jarang dan lebih sering terjadi  pada  populasi  pria 2,11 . Leiomyosarkoma  jaringan  lunak  sering  muncul  sebagai massa  yang  tidak  nyeri  dan  perlahan  membesar.  Secara  klinis,  tidak  ada  manifestasi spesifik  yang  membedakannya  dari tumor  jaringan  lunak lainnya,  gejala  seperti  nyeri,
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
dan/atau penurunan berat  badan dapat ditemukan pada tumor yang terletak dalam 3,12 .
Pada  pencitraan  CT  scan,  leiomyosarkoma  tampak  sebagai  massa  yang  besar, umumnya  heterogen,  terdapat  gambaran  atenuasi  rendah,  terletak  sentral,  yang merupakan area nekrosis 4,6,13 .
Tipikal  leiomyosarkoma  menunjukkan  sel-sel  berbentuk  gelendong  dengan  inti berbentuk plump ,  berujung  tumpul,  dan  sitoplasma  fibrillar  eosinofilik.  Sel-sel  tersusun dalam pola jaras panjang yang saling berpotongan ( intersecting fascicles) , meskipun pola ini  mungkin  tidak  terlalu  kentara;  beberapa  tumor  menunjukkan  area  dengan  pola storiform atau palisading . Pleomorfisme nuklear sedang biasanya ditemukan, meskipun mungkin bersifat fokal, ringan, atau terkadang tidak ada. Jumlah mitosis, termasuk yang atipikal, biasanya mudah ditemukan 1,15 .
Leiomyosarkoma  biasanya  menunjukkan  hiperselularitas  difus,  meskipun  fibrosis fokal, perubahan miksoid, dan area hialin hiposelular dapat terlihat. Area nekrosis sering didapatkan  pada  tumor  yang  berukuran  lebih  besar.  Sebagian  besar  leiomyosarkoma memiliki derajat tinggi. Gambaran yang tidak biasa pada leiomyosarkoma jaringan lunak antara  lain  terdapatnya  stroma  miksoid,  sel  datia  osteoklas  berinti  banyak,  dan perubahan  sitoplasma  granular.  Morfologi  epiteloid  sangat  jarang  ditemukan.  Daerah tulang  atau  chondro-osseous  jarang  dilaporkan  pada  pleomorfik/ dedifferentiated leiomyosarcoma. Metastasis kelenjar getah bening sangat jarang didapatkan 1,17 .
Sebanyak  8%  dari  leiomyosarkoma  jaringan  lunak  menunjukkan  gambaran pleomorfisme  nonspesifik  dan  berdiferensiasi  buruk,  selain  area  yang  bersifat  tipikal.
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
Tumor  ini  disebut pleomorphic LMS  atau dedifferentiated LMS.  Untuk  menegakkan diagnosis  ini,  gambaran  morfologi  yang  khas  dari  LMS  klasik  harus  didapatkan,  atau
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
pasien harus memiliki riwayat LMS sebelumnya. Area dari LMS tipikal dapat bersifat fokal, yaitu  kurang  dari  5%  dari  luas  tumor.  Pada pleomorphic LMS  sering  didapatkan  sel poligonal,  namun  sel  spindel,  epiteloid,  dan  rhabdoid  juga  dapat  ditemukan.  Area pleomorfik  biasanya  memiliki  jumlah  mitosis  yang  lebih  tinggi.  Pada  pemeriksaan imunohistokimia, sekitar 50-75% dari pleomorphic LMS bersifat positif untuk setidaknya satu penanda miogenik, meskipun pulasannya seringkali bersifat lemah dan lebih fokal daripada  pada  area  tipikal  leiomyosarkoma.  Terminologi  " dedifferentiated "  digunakan untuk pleomorphic LMS yang tidak memiliki hasil positif pada pulasan  imunohistokimia untuk penanda miogenik di area pleomorfik 1,18 .
Satu studi tentang perilaku agresif pleomorphic leiomyosarcoma menyebutkan bahwa rasio cutoff dari  komponen  pleomorfik  dibandingkan  dengan  seluruh  area  tumor setidaknya  2:3.  Namun,  perilaku  agresif  juga  telah  dilaporkan  dalam  empat  kasus leiomyosarkoma dengan komponen pleomorfik yang perbandingannya kurang dari dua pertiga  (antara  40-60%).  Korelasi  antara  luasnya  komponen  pleomorfik  dan  prognosis masih belum diketahui secara pasti 7,16 . Diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan adalah undifferentiated pleomorphic sarcoma (UPS), namun pada UPS tidak didapatkan area leiomyosarkoma konvensional 8,19 .
Menurut  salah  satu  penelitian  tentang pleomorphic  leiomyosarcoma ,  metastasis ditemukan pada 48% (11 dari 23) pasien dan 65% (15 dari 23) pasien meninggal. Dalam studi lain disebutkan bahwa 89% (32 dari 36) pasien mengalami metastasis dan 50% (18 dari  36)  pasien  meninggal 9 .  Hal  ini  mencerminkan  prognosis  yang  buruk  dari
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
pleomorphic/dedifferentiated leiomyosarcoma 9,10,20 .
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT

## KESIMPULAN
Kasus dedifferentiated leiomyosarcoma adalah salah tumor ganas jaringan lunak yang  jarang  ditemui.  Gambaran  morfologi  secara  mikroskopik  dapat  menyerupai gambaran sarkoma derajat tinggi lainnya. Hal tersebut dapat menyulitkan patolog dalam mendiagnosis,  sehingga  diperlukan  pertimbangan  klinis,  radiologis,  histopatologi  serta pemeriksaan lanjutan seperti pulasan immunohistokimia.

## REFERENCES
1.  WHO  Classification  of  Tumours  Editorial  Board.  Soft  tissue  and  bone  tumours [Internet]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2020 [cited 2023 05 03]. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 3). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/33 .
2. Papageorgiou K, Goodwin P, Travlos J, Dramis A. Leiomyosarcoma of the Lower Limb  Presenting  as  a  Benign  Mass:  A  Case  Report. J  Orthop  Case  Rep . 2018;8(6):13-15. doi:10.13107/jocr.2250-0685.2250-0685.1236.
3. Goldblum J, Folpe A, Weiss S, et al. Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors . 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2014.
4. Mestiri, S., Elghali, M.A., Bourigua, R., Abdessayed, N., Nasri, S., Amine, B.A., et al . Soft tissue leiomyosarcoma-diagnostics, management, and prognosis: Data of the  registry  cancer  of  the  center  of  Tunisia.  Rare  Tumors.  2019  Jan 21;11:2036361318820171.  doi:  10.1177/2036361318820171.  PMID:  30719261; PMCID: PMC6348570.
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
5.  Gaeta  R,  Matera  D,  Muratori  F,  Roselli  G,  Baldi  G,  Campanacci  DA,  et  al.
Dedifferentiated  soft  tissue  leiomyosarcoma  with  heterologous  osteosarcoma component:  case  report  and  review  of  the  literature.  Clin  Sarcoma  Res. 2020;10(1).
6.  Yoon HJ, Hyun DW, Hwang SY, Lee NK, Choi KU, Kim KH, et al. An unusual case of  dedifferentiated  leiomyosarcoma  of  the  primary  mesentery  mimicking  ovarian cancer.  Int  J  Clin  Exp  Pathol  [Internet].  2019;12(11):4150 –5.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31933813 .
7.  Tajima  S,  Waki  M,  Fukuyama  M.  Pleomorphic  leiomyosarcoma  with  a dedifferentiation-like appearance in the kidney: case report and literature review. Med Mol Morphol. 2016;49(4):238 –42.
8.  Linberg, M.R.  2019.  Diagnostic  Pathology:  Soft  Tissue  Tumors  3rd  Edition.
Elsevier. eBook ISBN: 9780323711494.
9.  Zhang,  J., Wang,  L., Fu, W., Wang,  C.,  Guo,  D.,  Jiang,  J., et  al .  2013.  Smooth muscle cell phenotypic diversity between dissected and unaffected thoracic aortic media. J Cardiovasc Surg (Torino) 54(4):511 –521.
10. Varghese M, Bruland O, Wiedswang AM, Lobmaier I, Røsok B, Benjamin RS, et al.  Metastatic  mesenteric  dedifferentiated  leiomyosarcoma:  a  case  report  and  a review of literature. Clin Sarcoma Res. 2016;6(1):1 –7.
11. Serrano  C,  George  S.  Leiomyosarcoma.  Hematol  Oncol  Clin  North  Am.
2013;27(5):957 –74.
Oceana Biomedicina Journal ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 7 Issue 1: January – June 2024 CASE REPORT
12. Bathan, A.J., Constantinidou, A., Pollack, S.M., Jones, R.L. Diagnosis, prognosis, and management of leiomyosarcoma: recognition of anatomic variants. Curr Opin Oncol. 2013;25(4):384 –9.
13. ESMO. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25(3):iii102 –12.
14. Koczkowska, M., Lipska, B.S., Grzeszewska, J., Limon, J., Biernat, W., Jassem,
J. Primary leiomyosarcoma of the mesentery in two sisters: clinical and molecular characteristics. Pol J Pathol. 2013;64(1):59 –63.
15. Italiano, A., Lagarde, P., Brulard, C., Terrier, P., Lae, M., Marques, B., et al . Genetic profiling identifies two classes of soft-tissue leiomyosarcomas with distinct clinical characteristics. Clin Cancer Res. 2013;19(5):1190 –6.
16. Judson, I., Verweij, J., Gelderblom, H., Hartmann, J.T., Schoffski, P., Blay, J.Y., et al .  Doxorubicin  alone  versus  intensified  doxorubicin  plus  ifosfamide  for  first-line treatment of advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(4):415 –23.
17. Wang GY, Lucas DR. Primary leiomyosarcoma of bone: review and update. Arch Pathol Lab Med. 2019;143:1332 –7.
18. Demicco, E.G., Boland, G.M., Brewer, K.J., Lusby, K., Young, E.D., Ingram, D., et al . Progressive loss of myogenic diferentiation in leiomyosarcoma has prognostic value. Histopathology. 2015;66:627 –38.
19. Samal, D., Kumar, R., Mallick, S., and Thakar, A. “Postauricular leiomyosarcoma: a case report and literature review,” Case Reports in Otolaryngology, vol. 2013, Article ID 284275, 3 pages, 2013.
20. Workman, A.D., Farquhar, D. R., Brody, R. M., et al . “Leiomyosarcoma of the head and neck: a 17-year single institution experience and review of the national cancer data base,” Head & Neck, vol. 40, no. 4, pp. 756–762, 2018.