## LAPORAN KASUS

## Ko-infeksi Jamur pada COVID-19 dengan Terapi Steroid

## Steroid Associated Fungal Co-infection in COVID-19 Patient
Septian  Adi  Permana  * ,  Adhrie  Sugiarto * , Muhammad  Husni  Thamrin ** ,  Arifin ** , Purwoko ** , Eko Setijanto **
* Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Indonesia, Jakarta, Indonesia
** Instalasi Perawatan Intensif, RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia
 Korespondensi: septian.adi03@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Fungal  co-infection  in Corona  Virus  Disease 2019  ( COVID-19)  patient often  occur.  That’s  because  of  the  dysfunction  of  immune  system  due  to COVID-19 infection, and also because of our antiinflamation treatment.
Case: A 39 years old male with severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to COVID-19 infection. He got a steroid treatment and was co-infected by fungal (yeast) in day 6 th . This patient has diabetes mellitus as a comorbid. From physical examination, we found dyspnea, tachypnea, tachycardia from first day. The  laboratory  testing  showed  high  leukocyte,  high  sensitivity  c-reactive  protein (HsCRP),  serum  glutamic  oxaloacetic  (SGOT),  blood  sugar,  d  dimmer,  lactat dehydrogenase (LDH) and lymphocyte netrophyl ratio (LNR) was high also. We found a low PaO 2 /FiO 2 ratio and normal procalcitonin (PCT). Chest x-ray of the patient showed bilateral pneumonia and sputum culture positive for fungal infection.
Patient was treated with standard therapy and dexamethasone 5 mg/8 hours, after the sputum culture showed yeast infection, he also got micafungin for the fungal treatment. Discussion: The suspicion of fungal co-infection in COVID-19 patients who are receiving long-term steroid therapy or the presence of diabetes should be considered.  The use of empiric antifungal therapy is often necessary to reduce morbidity and mortality.
Conclusion :  COVID-19  infection  has  a  risk  of  co-infections,  one  of  them  was  fungal infection. The incidence of fungal co-infection was aggravated by steroid treatment and history of diabetes mellitus.
Keywords : COVID-19; co-infection ; diabetes mellitus; fungal infection; steroid

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Ko-infeksi jamur pada pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) acapkali terjadi. Hal itu dikarenakan kegagalan sistem imun karena infeksi COVID-19 maupun karena pengobatan anti inflamasi yang diberikan.
Kasus: Seorang laki-laki 39 tahun dengan acute respiratory distress syndrome (ARDS) berat  akibat  infeksi  COVID-19  dan  disertai  dengan  ko-infeksi  jamur.  Pasien  ini mendapatkan  pengobatan  steroid  dari  awal  masuk  dan  pada  hari  ke-6  hasil  kultur sputumnya menunjukkan adanya ko-infeksi jamur. Pasien ini memiliki komorbid berupa riwayat diabetes mellitus. Dari pemeriksaan fisik ditemukan dispnea, takipnea, takikardia sejak hari pertama. Dari hasil laboratorium menunjukkan angka leukosit, high sensitivity c-reactive protein (HsCRP), serum glutamic oxaloacetic (SGOT), gula darah, d-dimmer, lactat dehydrogenase (LDH) dan limfosit netrophyl ratio (LNR) yang tinggi. Pada pasien ini didapatkan rasio PaO 2 / FiO 2 rendah dan procalcitonin (PCT) yang normal. Dari kultur sputum  ditemukan  adanya  infeksi  jamur  dan  dari  hasil  rontgen  toraks  (CXR) menunjukkan pneumonia bilateral.
Pasien ini dirawat dengan terapi standar dan mendapatkan dexametason 5 mg / 8 jam, setelah  kultur  sputum  menunjukkan  infeksi  jamur,  pasien  juga  mendapat mycafungin untuk pengobatan jamurnya.
Diskusi: Kecurigaan  terhadap  ko-infeksi  jamur  pada  pasien  COVID-19  yang mendapatkan terapi steroid dalam jangka waktu lama maupun adanya penyerta diabetes harus dipikirkan. Penggunaan terapi anti jamur empiris pun acapkali diperlukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Kesimpulan: Infeksi  COVID-19  memiliki  risiko  terjadinya  ko-infeksi,  salah  satunya adalah infeksi jamur. Insiden koinfeksi jamur diperberat dengan pemberian pengobatan steroid dan riwayat diabetes mellitus.
Kata Kunci: COVID-19; diabetes mellitus; infeksi jamur; ko-infeksi; steroid

## PENDAHULUAN
Corona  Virus  Disease 2019  (COVID- 19)  adalah  infeksi  virus  yang  menjadi pandemi  di  seluruh  dunia.  Tercatat sampai  dengan  pertengahan  November 2020, telah menginfeksi sejumlah 51 juta orang  di  dunia  dan  menyebabkan kematian  berjumlah  1,2  juta  jiwa.  Di Indonesia  sendiri  tercatat  hampir  500 ribu  orang  terinfeksi  dengan  angka kematian mendekati angka 15 ribu jiwa. Hal  tersebut  ternyata  tidak  hanya disebabkan karena infeksi virus COVID- 19 saja tetapi juga terdapat peran dari ko- infeksi pathogen lain, seperti ko-infeksi jamur  akan  memperberat  derajat  dari pneumonianya  sendiri.  Pada  kasus  ko-
infeksi  pada  jamur,  manifestasi  klinis pada pasien berupa penurunan PaO 2 /FiO 2 ,  keluhan  sesak  napas  yang tambah memberat, serta adanya gambaran fungus  ball meskipun  tidak selalu  tampak  dikarenakan  karena overlapping dengan  pneumonia  yang sebabkan oleh virus COVID-19. 1–5
Ko-infeksi  jamur  pada  COVID-19  ini sangat  rentan  terjadi  disebabkan  karena banyaknya  penggunaan  kortikosteroid sebagai  anti  badai  sitokin  yang merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi jamur. Selain itu komorbid pada pasien  berupa  diabetes  mellitus  juga menjadi  salah  satu  faktor  risiko

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
terjadinya  ko-infeksi  jamur  pada  pasien COVID-19 yang berakibat meningkatnya  angka  mortalitas  dan morbiditas  pasien.  Tercatat  ko-infeksi jamur berdasarkan jurnal dari Song pada tahun  2020,  dapat  mencapai  21%  dari total pasien yang mengalami ko-infeksi. 2,6–11

## KASUS
Seorang  pasien  laki-laki  usia  39  tahun, suku  jawa,  warga  negara  Indonesia. Pasien  dengan  komorbid  diabetes mellitus  yang  baru  diketahui  3  bulan terakhir  ini.  Pasien  tidak  memiliki riwayat  sesak  napas  sebelumnya  dan bekerja debagai tenaga kesehatan.
Pasien merupakan rujukan dari salah satu rumah  sakit  dengan  terkonfirmasi COVID-19.  Pasien  telah  dirawat  di rumah  sakit  awal  selama  6  hari,  tetapi mengalami perburukan kemudian dirujuk  ke  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta. Pasien datang dengan keluhan utama  sesak  napas,  dengan  riwayat penyakit  sebelumnya  berupa  diabetes mellitus.  Dari  pemeriksaan  didapatkan kesadaran compos mentis , tekanan darah (TD) = 115/92, denyut jantung (HR) = 90
kali per menit, laju napas (RR) = 28 kali per  menit  dengan  saturasi  oksigen (SpO 2 )  =  96%  dengan non  rebreathing mask (NRM)  8  liter  per  menit.  Hasil laboratorium didapatkan pada Tabel 1.
Pada hari ke-4 dilakukan kultur sputum dan  pada  hari  ke-6  didapatkan pertumbuhan  jamur  dari  kultur  sputum pasien. Tabel 1. Data laboratorium hari pertama AL 11.7 Hs-CRP 5.80 SGOT 39 D-Dimer 587 Netrofil 87.40 LDH 908 Limfosit 9.70 PaO 2 /FiO 2 rasio 102
Gambar 1. Foto ronsen toraks hari pertama dan hari ke-4 (kanan), dimana tampak gambaran foto toraks mengalami perburukan pada hari ke-4 jika dibandingkan hari pertama (kiri)
Gambar 2. Foto toraks hari ke-5 dan ke-11, tampak gambaran foto toraks pada hari ke- 5 (kiri) mengalami perburukan jika dibandingkan hari ke-4, dan tampak mengalami perbaikan pada foto toraks hari ke-11 (kanan)
Gambar 3. Foto toraks hari ke-17 tampak normal
Pasien  tersebut  masuk  dengan  sesak napas  dan  hipoksia,  tercatat  RR  awal masuk  28  x/menit  dengan  SpO 2 96% meskipun  telah  menggunakan  NRM  8 lpm. Pasien tersebut kemudian dilakukan terapi  standart  dengan  MATH protocol yang  terdiri  dari  kortikosteroid  dimana kami  gunakan  dexamethasone  dengan dosis 5 mg/8 jam untuk mengatasi badai sitokinnya,  hal  tersebut    kami  peroleh informasi  berdasarkan  kadar  HsCRP yang meningkat dimana HsCRP
merupakan  marker  untuk  terjadinya inflamasi.  Digunakan  juga  antivirus oseltamivir  2x75  mg  kombinasi  dengan hydroxychloroquine 400  mg/24  jam dengan  tetap  mengevaluasi  rekam jantungnya.  Untuk  terapi  antikoagulan
kami berikan enoxaparine 60 iu/12 jam untuk meminimalisir risiko tromboemboli karena pada pasien ini d- dimer  yang  merupakan  marker  adanya trombus  meningkat.  Karena  pasien  ini kadar  leukositnya  diatas  normal,  maka kami  berikan  antibiotik  empiris  berupa meropenem  1  g/8  jam.  Disamping  itu, pasien juga mendapatkan n-asetylsystein 600 mg/24 jam sebagai pengecer dahak sekaligus  sebagai  antioksidan  yang dikombinasikan  dengan  vitamin  C  2 gram/8 jam. Dikarenakan pada pasien ini didapatkan  riwayat  diabetes  mellitus dengan  hasil  pemeriksaan  gula  darah sewaktu  >  200  mg/dl  maka  dilakukan pengontrolan gula darah dengan target < 200 mg/dl dengan insulin kerja  pendek

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
16  iu/8  jam  kombinasi  insulin  kerja panjang  dosis  12  iu  pada  malam  hari. Pada  pasien  ini  masih  cukup  terkontrol gula darahnya dengan pemberian insulin secara  subkutan.  Pada  hari  ke-5  meski secara klinis didapatkan kondisi mengalami perbaikan, tetapi foto ronsen toraks mengalami perburukan. Dan pada
hari  ke-6  kutur  sputum  tumbuh  dan hasilnya  didapatkan  jamur,  maka  kami berikan  mycafungin  100  mg/8  jam. Setelah  diberikan  mycafungin,  foto toraks  berangsur  mengalami  perbaikan berangsur pulih dan pulang pada hari ke- 17.
Tabel 2. Tanda vital dan terapi Day 1 4 5 6 11 17 GCS CM CM CM CM CM CM TD (mmHg) 115/92 131/74 131/90 111/82 112/80 101/84 HR (bpm) 90 91 81 81 89 105 RR (xpm) 28 25 24 24 19 20 Suhu (°C) 37 36,5 36,5 36,5 36,7 36,5 SpO 2 (%) 96 98 98 98 97 98 Terapi O 2 NRM 8 lpm NRM 6 lpm NRM 6 lpm NRM 6 lpm NRM 5 lpm Udara ruang Plasmaferesis Kultur sputum yeast PCR negatif
Gambar 4. Tanda vital harian
Pasien  ini  didiagnosa  dengan;  (1) COVID-19  terkonfirmasi  derajat  berat; (2)  ARDS;  (3)  Ko-infeksi  jamur;  (4) Diabetes mellitus tipe 2.
Pasien  ini  di intensive  care  unit (ICU)
selain mendapatkan terapi standar sesuai
protokol  terapi  kementrian  kesehatan pada bulan Juli 2020, juga mendapatkan terapi  berupa  steroid  sebagai  anti inflamasi dikarenakan HsCRP-nya yang tinggi. Dimana HsCRP menggambarkan adanya  proses  inflamasi  yang  terjadi. Sedangkan  untuk  diabetes  mellitusnya,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pasien  ini  mendapatkan  terapi  insulin baik yang kerja pendek dikombinasikan kerja  panjang.  Berdasarkan  hasil  kultur pasien terdapat koinfeksi jamur, sehingga  diberikan  obat  antijamur micafungin.
Terapi yang diberikan antara lain: (1) Inj. Meropenem  1  gr  /  8  jam;  (2  Inj. Dexamethason  5  mg/  8  jam;  (3)  Inj. Omeprazol  40  mg  /  24  jam;  (4) Hidroxycloroquine 400 mg / 24 jam; (5) Enoxaparine  60  iu/12  jam;  (6) Oseltamivir  2  x  75  mg;  (7)  Inj  N acetylcystein  600  mg  /  24  jam;  (8)  Inj. Vitamin  C  2  gr/  8  jam;  (9)  Inj.  insulin kerja  pendek  16-16-16  IU;  (10)  Inj. insulin  kerja  panjang  0-0-0-12  IU;  (11) Inj. Mycafungin 100 mg / 8 jam

## PEMBAHASAN
Pasien  ini  sebelumnya  telah  dirawat selama  6  hari  pada  bulan  Juli  2020  di rumah  sakit  lain  kemudian  dirujuk  ke RSUD Dr. Moewardi dikarenakan sesak napas  dan  kebutuhan  oksigen  yang meningkat. Dalam perawatannya pasien ini  selain  terinfeksi  COVID-19,  juga mengalami  ko-infeksi  jamur.  Dimana pada  ko-infeksi  jamur  pada  pasien  ini tidak terlalu khas pada manifestasi klinis maupun  radiologisnya.  Pada  beberapa infeksi  jamur,  terkadang  memberkan gambaran  radiologis  yang  khas  yaitu berupa  adanya  gambaran fungus  ball. Pada pasien ini, adanya ko-infeksi jamur kemungkinan dikarenakan adanya faktor risiko berupa diabetes mellitus dan terapi kortikosteroid  untuk  anti  inflamasinya yang juga sebagai anti badai sitokinnya. Dari  penelitian  oleh  Yang,  2020, diketemukan  bahwa pada pasien COVID-19 yang diberikan terapi dengan kortikosteroid, angka kejadian ko-infeksi jamurnya lebih tinggi (15,6%)
dibandingkan  yang  tidak  (4,3%).  Hal tersebut  sejalan  dengan  penelitian- penelitian lain yang menunjukkan bahwa
pada  terapi  kortikosteroid  memiliki risiko  lebih  tinggi  untuk  terjadinya  ko- infeksi  jamur  pada  pasien  COVID-19 maupun  non  COVID-19.  Sedangkan faktor  risiko  lain  yang  meningkatkan angka  kejadian  ko-infeksi  jamur  adalah komorbid berupa diabetes mellitus. Dari jurnal  yang  ditulis  oleh  Erener,  2020, dikatakan bahwa orang diabetes memiliki risiko untuk terjadinya infeksi sebesar  1,88  kali  dibandingkan  orang tanpa diabetes tipe 2. Hal tersebut terjadi dikarenakan pada orang dengan diabetes, memiliki  kondisi  imun  tubuh  yang terganggu. Sehingga pada orang diabetes memiliki  risiko  untuk  terkena  infeksi lebih  besar  dibandingkan  orang  tanpa diabetes. Salah satu infeksi yang terjadi pada orang diabetes adalah infeksi jamur. Dimana  anti  jamur  yang  dinilai  cukup baik  dalam  mengatasi  hampir  semua infeksi jamur yang terjadi saat ini adalah micafungin.  Sehingga  pasien  ini  untuk anti jamurnya diberikan micafungin dan pasien  mengalami  perbaikan  diiringi dengan  perbaikan  juga  untuk  infeksi COVID-19.  Pasien  ini  berhasil  sembuh dan  pulang  ke  rumah  pada  perawatan hari ke-17. 2,3,5 – 7,12 – 15
KESIMPULAN Pada infeksi COVID-19 akan menimbulkan  badai  sitokin  yang  akan meningkatkan  mortalitas  pasien,  hal tersebut  dapat  dihambat  dengan  anti inflamasi seperti
kortikosteroid. Sayangnya  pemberian  terapi  steroid berisiko  mendorong  timbulnya  ko- infeksi  jamur,  apalagi  jika  disertai komorbid  diabetes.  Untuk  itu  perlu adanya  kewaspadaan  dini  terhadap  ko- infeksi  jamur  pada  pemberian  steroid sebagai  terapi  COVID-19  apalagi  jika disertai  komorbid  berupa  diabetes mellitus.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Organization WH. WHO Coronavirus  Disease  (COVID-19) Dashboard.  WHO  Coronavirus Disease  (COVID-19)  Dashboard.
2020. p. https://covid19.who.int/.
2. Song G, Liang G, Liu W. Fungal Co- infections  Associated  with  Global COVID-19  Pandemic:  A  Clinical and  Diagnostic  Perspective  from
China.  Mycopathologia  [Internet]. 2020/07/31.  2020  Aug;185(4):599– 606. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 737747 3. Fekkar  A,  Poignon  C,  Blaize  M, Lampros A. Fungal Infection during COVID-19: Does Aspergillus Mean Secondary  Invasive  Aspergillosis? Am  J  Respir  Crit  Care  Med [Internet].  2020  Jul  20;202(6):902– 3. Available from: https://doi.org/10.1164/rccm.20200 5-1945LE 4. Shamim  S,  Agarwal  A,  Ghosh  B,
Mitra  M.  Fungal  pneumonia  in intensive care unit: When to suspect and decision to treatment: A critical review.  J  Assoc  Chest  Physicians. 2015 Jan 1;3.
5. Rawson TM, Wilson RC, Holmes A. Understanding  the  role  of  bacterial and fungal infection in COVID-19. Clin  Microbiol  Infect  [Internet].
2020  Nov  12;  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.0
9.025
6. Yang J-W, Yang L, Luo R-G, Xu J- F. Corticosteroid administration for viral  pneumonia:  COVID-19  and beyond.  Clin  Microbiol  Infect [Internet]. 2020 Jun 27;26(9):1171– 7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 603802 7. Erener  S.  Diabetes,  infection  risk and COVID-19. Mol Metab [Internet]. 2020/06/23. 2020
Sep;39:101044.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 585364 8. Sharun  K,  Tiwari  R,  Dhama  J, Dhama  K.  Dexamethasone  to combat  cytokine  storm  in  COVID- 19:  Clinical  trials  and  preliminary evidence.  Int  J  Surg  [Internet].
2020/09/04.  2020  Oct;82:179–81. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 896649 9. Narain  S,  Stefanov  DG,  Chau  AS, Weber AG, Marder G, Kaplan B, et al.  Comparative  Survival  Analysis of  Immunomodulatory  Therapy  for Coronavirus Disease 2019 Cytokine Storm.  Chest  [Internet].  2020  Nov 23; Available from: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020 .09.275 10. Calcagno A, Ghisetti V, Burdino E, Trunfio M, Allice T, Boglione L, et al. Coinfection with other respiratory pathogens in COVID-19 patients.  Clin  Microbiol  Infect [Internet].  2020  Oct  25;  Available from:
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.0
8.012 11. Ahmed  MM,  Farghaly  AA,  Raafat
RH, Abd Elsattar WM. Study of the prevalence  and  pattern  of  fungal pneumonias in respiratory intensive care  units.  Egypt  J  Bronchol [Internet]. 2019;13(4):545–50. Available from: https://doi.org/10.4103/ejb.ejb_37_ 19 12. Silva  L,  Mello  T,  Ramos  L,
Branquinha M, Roudbary M, Santos A. Fungal Infections in COVID-19-
Positive Patients: a Lack of Optimal Treatment  Options.  Curr  Top  Med Chem. 2020 Aug 25;20.
13. Kotsopoulou  M,  Papadaki  C, Anargyrou  K,  Spyridonidis  A, Baltadakis  I,  Papadaki  HA,  et  al.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Effectiveness and Safety of Micafungin  in  Managing  Invasive Fungal Infections among Patients in Greece with Hematologic Disorders: The ASPIRE Study. Infect Dis Ther [Internet]. 2019/02/14. 2019 Jun;8(2):255–68.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30 767170 14. Lansbury  L,  Lim  B,  Baskaran  V, Lim  WS.  Co-infections  in  people with  COVID-19:  a  systematic review  and  meta-analysis.  J  Infect [Internet]. 2020/05/27. 2020 Aug;81(2):266–75.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 473235 15. 15. Patel  SK,  Saikumar  G, Rana J, Dhama J, Yatoo MI, Tiwari R, et al. Dexamethasone: A boon for critically  ill  COVID-19  patients? Travel  Med  Infect  Dis  [Internet]. 2020/08/10. 2020;37:101844. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 791213