## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jktp.jurnalpoltekkesjayapura.com/jktp/index
VOLUME 07 NOMOR 01 JUNI 2024 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## LITERASI KESEHATAN BERHUBUNGAN DENGAN SELF CARE MANAGEMENT PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS

## HEALTH LITERACY RELATED TO SELF-CARE MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS
Ferlan Ansye Pondaag 1* , Dina Mariana 1 , Musfirah Ahmad 1
1 Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi, Manado, Indonesia
Article history
Received date: 20 Mei 2024
Revised date: 3 Juni 2024
Accepted date: 19 Juni 2024
*Corresponding author: Ferlan Ansye Pondaag, Universitas Sam Ratulangi, Manado, Indonesia ferlanpondaag@unsrat.ac.id

## Abstrak
Penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  saat  ini  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat Indonesia dan dunia karena prevalensi dan kejadian gagal ginjal terus meningkat dari tahun ke tahun, prognosis yang buruk dan menghabiskan biaya yang tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan literasi kesehatan dengan self care management pada  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Jenis  penelitian  ini  menggunakan pendekatan  kuntitatif  menggunakan  desain cross  sectional. Pengambilan  sampel dengan consecutive  sampling dan  diperoleh  121  responden  pasien  penyakit  ginjal kronik  yang  menjalani  hemodialisis  di  RSUP  Prof  R.D.  Kandou  pada  bulan  Juli- Agustus  2023.  Pengumpulan  data  menggunakan  kuesioner  adaptasi  dari European Health  Literacy  Survey dan Chronic  Kidney  Disease  Self  Care  Scale serta  analisis data Spearman. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  59,5%  responden  memiliki tingkat literasi kesehatan memadai, dan 53,72% responden memiliki self managemen tinggi. Ada hubungan antara literasi kesehatan dengan self care management pasien penyakit  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis  (p=0,000).  Pemberian  edukasi terkait manajemen perawatan diri pasien oleh perawat perlu mengenal tingkat literasi kesehatan  pasien  sehingga  pasien  dapat  memahami  informasi  yang  disampaikan serta dapat mengambil keputusan yang tepat terkait perawatan kesehatan.
Kata Kunci: Literasi Kesehatan, self care management, penyakit ginjal kronik

## Abstract
Chronic kidney disease (CKD) is currently a significant public health issue in Indonesia and worldwide due to the increasing prevalence and incidence of kidney failure each year,  poor  prognosis,  and  high  costs.  This  study  examines  the  relationship  between health literacy and self-care management in CKD hemodialysis patients. This research employs  a  quantitative  approach  with  a  cross-sectional  design.  Sampling  was  done using  consecutive  sampling,  resulting  in  121  respondents  who  were  CKD  patients undergoing  hemodialysis  at  RSUP  Prof  R.D.  Kandou  during  July-August  2023.  Data collection  utilized  questionnaires  adapted  from  the  European  Health  Literacy  Survey and the Chronic Kidney Disease Self-Care Scale, with data analysis performed using the  Spearman  test.  The  results  showed  59.5%  of  respondents  had  adequate  health literacy  levels,  and  53.72%  had  high  self-care  management.  A  relationship  exists between  health  literacy  and  self-care  management  in  CKD  hemodialysis  patients (p=0.000).  Nurses  need  to  recognize  patients'  health  literacy  levels  when  providing education  related  to  self-care  management  so  that  patients  can  understand  the information provided and make appropriate decisions regarding their healthcare.
Keywords: Health literacy, self care management, chronic kidney disease

## PENDAHULUAN
Penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  merupakan  penyakit  yang  bersifat  kronis  dan  tidak  dapat  disembuhkan  serta memiliki  resiko  komplikasi  terhadap  penyakit  kardiovaskular,  kematian  dan  kualitas  hidup  yang  buruk  dan menghabiskan biaya yang tinggi. Prevalensi PGK secara global pada tahun 2017 diperkirakan mencapai 697,5 juta dan sebanyak 1,2 juta meninggal dunia (Kemenkes RI, 2017). Hal ini berkaitan dengan meningkatnya jumlah lanjut usia dan bertambahnya penderita penyakit diabetes melitus dan hipertensi. Kematian akibat penyakit ginjal kronik terjadi peningkatan dari tahun ketahun. Mengingat prevalensinya yang tinggi PGK akan meningkatkan biaya yang sangat besar pada sistem kesehatan global. Oleh karena itu, untuk membantu mengurangi resiko komplikasi dan meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  sangat penting  untuk menjelaskan  variabel  klinis  potensial  yang  berdampak pada partisipasi pasien dalam perawatan PGK (Yu et al., 2021).
Salah  satu  faktor  yang  perlu  diperhatikan  pada  penderita  PGK  adalah  manajemen  perawatan  diri.  Pasien PGK  memiliki  masalah  yang  kompleks  dan  membutuhkan  manajemen  diri  yang  baik.  Manajemen  perawatan  diri
pasien PGK dapat membantu meningkatkan kualitas hidup penderita PGK terutama yang menjalani hemodialisis. Beberapa  hal  yang  termasuk  dalam  manajemen  diri  pasien  adalah  kepatuhan  pengobatan,  kontrol  diet,  aktivitas dan  latihan,  kebiasaan  merokok  dan  pemeriksaan  tekanan  darah  (Hee  et  al.,  2022).    Dalam  mengoptimalkan manajemen  diri,  pasien  harus  memiliki  tingkat  literasi  kesehatan  yang  memadai,  yang  berarti  pasien  memiliki kemampuan  untuk  memperoleh,  memproses,  dan  memahami  informasi  dan  layanan  kesehatan  dasar  yang diperlukan untuk membuat keputusan terkait kesehatannya dengan tepat (Chu-Ko et al., 2021).
Literasi kesehatan yang rendah cenderung meningkatkan kunjungan ke unit gawat darurat, rawat inap, dan mortalitas  pada  pasien  (Taylor  et  al.,  2018)  Pemahaman  yang  buruk  tentang  perjalanan  penyakit  dapat mempengaruhi  keterlibatan  pasien  dalam  manajemen  penyakit  ketika  membuat  keputusan  yang  berhubungan dengan pengelolaan penyakit pasien. Lain halnya dengan pasien dengan literasi kesehatan yang memadai terbukti memiliki pengetahuan tentang penyakit dan manajemen perawatan diri yang lebih baik. Manajemen perawatan diri yang  baik  dapat  membantu  menurunkan  beban  biaya  perawatan,  meningkatkan  kualitas  hidup  dan  menurunkan angka rawat inap pasien (Schrauben et al., 2020).
Kualitas hidup pasien PGK yang menjalani hemodialisis harus diperhatikan mengingat dampak dari penyakit ginjal  kronik  dan  ketergantungan  pada  terapi  dialisis  dapat  mempengaruhi  seluruh  aspek  kehidupan  pasien  baik secara fisik, psikologi, sosial dan lingkungan. Oleh sebab itu, penilaian keberhasilan hemodialisis tidak bisa diukur hanya  terbatas  pada  hasil  pemeriksaan  laboratorium,  peningkatan  berat badan  selama  proses  dialisis  tetapi  juga kualitas  hidup  pasien  (Mailani,  2017).  Edukasi  tentang  manajemen  perawatan  diri  pada  pasien  PGK  dapat meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis  (Prastiwi  et  al.,  2022).  Korelasi  antara  literasi kesehatan  dan  manajemen  perawatan  diri  pada  pasien  PGK  sampai  saat  ini  belum  dieksplorasi  dengan  baik. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan antara literasi kesehatan dengan manajemen perawatan diri (self care management) pada pasien PGK yang menjalani hemodialiasis di RSUP Prof. R.D. Kandou Manado.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  menggunakan  desain cross  sectional di  RSUP  Prof. Dr. R.D. Kandou . Pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling dengan jumlah responden sebanyak 121  orang. Penelitian  ini  menetapkan  kriteria  yaitu  penderita  PGK  yang  berusia  >18  tahun  yang  menjalani hemodialisis dan memiliki tanda-tanda vital  yang stabil. Pasien  dengan gangguan mental, gangguan  penglihatan, pendengaran  dan  masalah  komunikasi  tidak  diikutsertakan  dalam  penelitian  ini.  Pengumpulan  data  dalam peneltian ini adalah menggunakan lembar kuisioner yang terdiri dari kuisioner data demografi (umur, jenis kelamin, status  perkawinan  pendidikan,  lama menderita  PGK,  penyakit  penyerta dan  lama  hemodialisa),  kuesioner  literasi kesehatan dan kuesioner self care management .
Kuesioner  literasi  kesehatan  diadaptasi  dari European  Health  Literacy  Survey (HLS-EU16)  yang dikembangkan oleh Lorini et al. (2017) yang terdiri dari enam belas item pertanyaan untuk mengukur pemahaman. pencarian  informasi,  pengambilan  keputusan/pemikiran  kritis,  evaluasi,  tanggung  jawab,  kepercayaan  diri  dan keterampilan  navigasi  dengan  kategori  memadai  (0-8),  bermasalah  (9-12)  dan  tidak memadai  (13-16).  Kuesioner self  care  management yang  diadaptasi  dari  Hee  et  al.  (2022)  yaitu  kuesioner Chronic  Kidney  Disease  Self-Care Scale (CKDSC)  terdiri  dari  15  pertanyaan  dengan  5  identifikasi  faktor  yaitu  kepatuhan  pengobatan,  kontrol  diet, latihan, kebiasaan merokok dan pemeriksaan tekanan darah dengan kategori rendah (32-64), moderat (65-96) dan tinggi (97-128). Kuesioner ini sudah melalui tahap uji validitas dan reliabilitas.
Pengumpulan data dilakukan pada saat responden melakukan hemodialisis dengan kontrak waktu bersama. Pengambilan  data  dilakukan  setelah  responden  menyatakan  kesediaan  yang  ditunjukkan  dengan  tanda  tangan pada  lembar informed  consent .  Uji  yang  digunakan  untuk  melakukan  analisis  data  menggunakan  uji spearman. Penelitian  ini  telah  melewati  tahap  uji  kelaikan  etik  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  Manado  dengan  nomor  surat etik 108/EC/KEPK-KANDOU/VII/2023.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  sebagian  besar  responden  berusia  antara  50-60  sebanyak  52  responden  (43%) dengan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki sebanyak 67 responden (55,4%). Berdasarkan status pernikahan, sebagian  besar  menikah  yaitu  sebanyak  111  responden  (91,7%)  dengan  tingkat  pendidikan  terbanyak  yaitu lulusan sekolah menengah atas  yaitu 57 responden (47,1). Lama menderita PGK sebagian besar berada  di  >2-5 tahun  yaitu sebanyak  60  responden  (49,6%)  dengan  lama  melakukan  hemodialisa  sebagian  besar  kurang  dari  2 tahun  yaitu  sebanyak  74  responden  (61,2%).  Sebagian  besar  responden  memiliki  penyakit  penyerta  hipertensi yaitu 67 responden (55,4%).
Tabel 2 menunjukkan bahwa sebagian besar responden memiliki tingkat literasi kesehatan memadai dengan jumlah 72 responden (59,5%) dan self care management yang tinggi yaitu sebanyanya 65 responden (53%). Tabel 3  menunjukkan  hasil  uji spearman dengan  nilai  p=  0,000  yang  berarti  ada  hubungan  antara  literasi  kesehatan dengan self care management. Nilai korelasi antar kedua  variabel sebesar 0,408  yang berarti memiliki hubungan cukup  kuat  dengan  arah  hubungan  positif  dimana  semakin  tinggi  tingkat  literasi  kesehatan  maka  akan  semakin baik self care management.
Tabel 1. Karakteristik responden Karakteristik responden n % 1.  Umur  40 40-50 50-60 >60 11 25 52 33 9,1 20,7 43 27 2.  Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 67 54 55,4 44,6 3.  Status perkawinan Belum menikah Menikah Janda/duda 3 111 7 2,5 91,7 5,8 4.  Pendidikan Sekolah dasar Sekolah menengah pertama Sekolah menengah atas Perguruan tinggi 8 17 57 39 6,6 14 47,1 32,2 5.  Lama menderita PGK (tahun)  2 >2-5 >5
56 60 5 46,3 49,6 4,1 6.  Penyakit penyerta Hipertensi Diabetes melitus Hipertensi dan diabetes melitus Asam urat 67 13 30 11 55,4 10,7 24,8 9,1 7.  Lama hemodialisa (tahun)  2 >2-5 >5 74
44 3 61,2 36,4 2,5 Total 121 100 Tabel 2. Tingkat literasi kesehatan dan self care management No. Variabel n % 1. Literasi kesehatan 72 59,50 Memadai 29 23,97 Bermasalah 20 16,53 Tidak memadai 2. Self care management Tinggi 65 53,72 Moderat 54 44,63 Rendah 2 1,65 Total 121 100 Tabel 3. Huhungan literasi kesehatan dengan self care management Literasi kesehatan Self Care Management Total Tinggi Moderat Rendah n % n % n % n % Memadai 50 41,32 21 17,37 1 0,82 72 59,51 Bermasalah Tidak memadai 12 3 9,92 2,48 17 16 14,05 13,22 0 1 0 0,82 29 20 23,97 16,52 Spearman p = 0,000
Nilai korelasi= 0,408

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini melibatkan 121 responden menunjukkan bahwa tingkat literasi kesehatan pasien penyakit ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis  secara  umum sudah  memadai.  Hal  ini  berarti  rata-rata  responden  telah memiliki  pengetahuan,  motivasi  dan  kemampuan  untuk  mengakses,  menilai,  memahami  dan  menerapkan
informasi  kesehatan  serta  membuat  penilaian  dan  pengambilan  keputusan  dalam  mengelola  penyakit.  Literasi kesehatan yang baik dapat membantu pasien dalam mengelola penyakit dan pengambilan keputusan untuk setiap bentuk perawatan yang dibutuhkan oleh pasien (Sørensen et al., 2013).
Tingkat  literasi  kesehatan  individu  berhubungan  dengan  usia,  jenis  kelamin  tingkat  pendidikan,  pekerjaan, dukungan  sosial  (Sharifirad  et  al.,  2014).  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden berada pada usia 40-60 tahun. Semakin tua usia seseorang maka tingkat literasi kesehatan bisa semakin rendah. Lai  et  al.,  (2021)  mengemukakan  pendapat  bahwa  usia  lanjut  dapat  dikaitkan  dengan  pendidikan  yang  rendah, fungsi kognitif yang memburuk, frekuensi membaca yang rendah, serta gangguan memori dan daya ingat. Faktor lain yang mempengaruhi literasi kesehatan adalah tingkat pendidikan. Sebagian besar responden dalam penelitian ini memiliki tingkat pendidikan sekolah menengah atas dan perguruan tinggi. Seseorang dengan pendidikan yang cukup  akan  lebih  mudah  memahami  informasi  dan  lebih  mudah  juga  mendapatkan  akses  informasi  termasuk dalam  informasi  kesehatan.  Selain  itu  pendidikan  seseorang  dapat  dihubungkan  dengan  kemampuan memanfaatkan  teknologi  yang  ada  sehingga  lebih  mudah  mengakses  data  dan  informasi  yang  berhubungan dengan  kesehatannya.  Tingkat  pendidikan  dapat  juga  dikaitkan  dengan  penggunaan  layanan  kesehatan  dimana seseorang  dengan  pendidikan  yang  rendah  memiliki  kemampuan  yang  rendah  dalam  melaporkan  status kesehatannya dimana keadaan ini dapat diperhitungkan untuk mengendalikan morbiditas (Jansen et al., 2018).
Pasien  PGK  harus memiliki kemampuan untuk mengelola  atau menajemen  diri  yang baik untuk perawatan kesehatannya. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar responden memiliki self care management yang tinggi. Pasien dengan PGK sering cenderung berbeda dengan penyakit kronis lain karena sering didiagnosis dengan berbagai penyakit kronis termasuk penyakit diabetes dan hipertensi sehingga perawatan diri dapat menjadi lebih  rumit.  Sebagian  besar  responden  dalam  penelitian  ini  memiliki  penyakit  penyerta  hipertensi  dan  diabetes melitus bahkan ada yang memiliki riwayat keduanya yaitu hipertensi dan diabetes. Selain kepatuhan pengobatan, perawatan diri pasien PGK juga harus dipatuhi seperti pengaturan diet, olahraga, pemantauan tekanan darah  (Gil & Sung, 2018). Peran perawat dalam membantu pasien sangat penting untuk memastikan pasien dapat mengelola penyakit  dengan  optimal.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Efiskha  et  al  (2023)  yang  mengemukankan  bahwa peran  perawat  yang  tidak  maksimal  dalam  memberikan  edukasi  dapat  menghambat  tersampaikannya  informasi serta materi kepada pasien.
Kemampuan perawatan diri pasien PGK dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti usia, jenis kelamin, orientasi  sosial  budaya,  kondisi  kesehatan,  tahap  perkembangan,  pola  hidup, sistem  dalam keluarga,  lingkungan dan sumber daya  yang tersedia (Nurcahyati  &  Karim, 2016).   Usia responden dalam penelitian  ini hampir semua telah  berada  pada  usia  dewasa  sehingga  pada  umumnya  masih  memiliki  kemampuan  untuk  mengelola  penyakit dengan  baik.  Semakin  bertambahnya  usia,  tingkat  perawatan  diri  semakin  rendah  yang  disebabkan  oleh keterbatasan  fisik,  masalah  kesehatan  mental  dan  tingkat  kecacatan  juga  semakin  meningkat  pada  usia  lanjut (Noohi et al., 2022). Lama menderita penyakit juga merupakan salah satu faktor yang dapat dihubungkan dengan pengalaman  individu  dalam  mengelola  penyakit.  Sebagian  besar  responden  dalam  penelitian  ini  menderita penyakit  ginjal  kronik  selama  2  sampai  5  tahun  begitu  juga  dengan  lama  menjalani  hemodialisis  sebagian  besar sudah  menjalani  selama  1  sampai  5  tahun.  Lai  et  al  (2021)  melaporkan  bahwa  pasien  yang  memiliki  durasi penyakit  yang  lebih  lama  memiliki  aktifitas  manajemen  diri  yang  lebih  baik.  Dengan  demikian  untuk  mengelola penyakit  kronis,  penderita  akan  cenderung  mencari  dan  mendapatkan  informasi  yang  tepat  tentang  penyakitnya sehingga mampu membuat keputusan yang tepat tentang perawatannya.
Hasil penelitian ini menemukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara literasi kesehatan dengan self  care  management pada  penderita  PGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Pasien  dengan  literasi  kesehatan  yang cukup  atau  sangat  baik  menunjukkan  perilaku  perawatan  diri  yang  baik  terutama  yang  berkaitan  dengan  diet, olahraga  dan  pemantauan  tekanan  darah  di  rumah.  Dengan  memahami  status  literasi  kesehatan,  petugas kesehatan dapat mengidentifikasi pasien PGK yang memiliki resiko perilaku perawatan diri yang rendah sehingga kemudian  dapat  menyesuaikan  dengan  strategi  terapeutik  untuk  meningkatkan  literasi  kesehatan  pasien  yang selanjutnya akan meningkatkan perilaku perawatan diri dan hasil klinis (Yu et al., 2021).

## IMPLIKASI DAN KETERBATASAN
Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  dimaanfaatkan  dalam  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  pada pelayanan  kesehatan  sebagai  sumber  data  khususnya  bagi  petugas  kesehatan  dan  penyedia  pelayanan kesehatan untuk melihat bagaimana pengalaman perawat dalam memberikan pendidikan self care management pada pasien penyakit ginjal kronik untuk meningkatkan kemandirian pasien mengelola penyakitnya. Keterbatasan dalam  penelitian  ini  adalah  tidak  melakukan  validasi  dengan  wawancara  kepada  responden,  sehingga  peneliti hanya melihat dan menganalisa hasil penelitian melalui kuesioner yang dibagikan kepada responden.

## KESIMPULAN
Kesimpulan dari hasil penelitian ini adalah tingkat literasi kesehatan pada responden sebagian besar berada pada kategori memadai. Untuk self care management responden secara umum berada pada kategori tinggi serta terdapat  hubungan  antara  literasi  kesehatan  dan self  care  management pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik  yang menjalani  hemodialisis.  Rekomendasi  dari  hasil  penelitian  ini  untuk  penelitian  selanjutnya  untuk  melihat  juga
bagaimana  dukungan  sosial  dan  kemampuan  perawat  dalam  memberikan  edukasi  sehingga self  care management pasien dapat diamati secara objektif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada LPPM Universitas Sam Ratulangi yang telah memberikan dana hibah penelitian PNBP BLU Universitas Samratulangi tahun 2023 dan seluruh responden yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

## REFERENSI
Chu-Ko,  F.,  Chong,  M.  L.,  Chung,  C.  J.,  Chang,  C.  C.,  Liu,  H.  Y.,  &  Huang,  L.  C.  (2021).  Exploring  the  factors related to adolescent health literacy, health-promoting lifestyle profile, and health status. BMC Public Health , 21 (1), 1 –12. https://doi.org/10.1186/s12889-021-12239-w
Efiskha,  S.,  Herlina,  &  Agrina.  (2023).  The  relationship  of  the  role  of  nurse  education  with  behavior  of  controling blood  pressure  of  hypertension  patients  in  health  centers  during  a  pandemic. Jurnal  Keperawatan  Tropis Papua , 5 (1), 6 –11.
Gil,  C.  R.,  &  Sung,  K.  M.  (2018).  Difficulties  of  treatment  adherence  in  adult  patients  with  hemodialysis. Korean Journal of Rehabilitation Nursing , 21 (2), 71 –82.
Hee, S. Y., Hye-Young, J., & Jung-Won, A. (2022). Validation of the Korean Version of the Chronic Kidney Disease Self-Care Scale. Korean Journal of Adult Nursing , 34 (4), 360 –368. https://doi.org/10.7475/kjan.2022.34.4.360
Jansen,  T.,  Rademakers,  J.,  Waverijn,  G.,  Verheij,  R.,  Osborne,  R.,  &  Heijmans,  M.  (2018).  The  role  of  health literacy in explaining the association between educational attainment and the use of out-of-hours primary care services  in  chronically  ill  people:  A  survey  study. BMC  Health  Services  Research , 18 (1),  1 –13. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3197-4
Kemenkes  RI.  (2017).  Infodatin  situasi  penyakit  ginjal  kronis. Situasi  Penyakit  Ginjal  Kronik ,  1 –10.  Kementerian Kesehatan Repubik Indonesia. Jakarta.
Lai,  P.  C.,  Wu,  S.  F.  V.,  Alizargar,  J.,  Pranata,  S.,  Tsai,  J.  M.,  &  Hsieh,  N.  C.  (2021).  Factors  influencing  self- efficacy  and  self-management  among  patients  with  pre-end-stage  renal  disease  (Pre-esrd). Healthcare (Switzerland) , 9 (3), 1 –12. https://doi.org/10.3390/healthcare9030266
Lorini, C., Santomauro, F., Grazzini, M., Mantwill, S., Vettori, V., Lastrucci, V., Bechini, A., Boccalini, S., Bussotti, A.,  &  Bonaccorsi,  G.  (2017).  Health  literacy  in  Italy:  A  cross-sectional  study  protocol  to  assess  the  health literacy  level in a  population-based sample, and  to validate  health literacy measures in the Italian language. BMJ Open , 7 (11). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017812
Mailani, F. (2017). Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis: Systematic Review. NERS Jurnal Keperawatan , 11 (1), 1. https://doi.org/10.25077/njk.11.1.1-8.2015
Noohi,  S.,  Karamitanha, F., & Shoghli,  A. (2022).  Self-Care Ability of the  Elderly  and Related Factors. Preventive Care In Nursing and Midwifery Journal , 12 (4), 19 –25. https://doi.org/10.52547/pcnm.12.4.19
Nurcahyati,  S.,  &  Karim,  D.  (2016).  Implementasi  Self  Care  Model  dalam  Upaya  Meningkatkan  Kualitas  Hidup Penderita Gagal Ginjal Kronik. Jurnal Keperawatan Sriwijaya , 3 (2), 25 –32.
Prastiwi,  D.,  Martyastuti,  N.  E.,  Isrofah,  I.,  &  Alisyahbana,  B.  (2022).  Self-care  management  education  increase quality of life of patient  with chronic kidney  disease undergoing hemodilysis. Media  Keperawatan Indonesia , 5 (1), 28. https://doi.org/10.26714/mki.5.1.2022.28-32
Schrauben,  S.  J.,  Cavanaugh,  K.  L.,  Fagerlin,  A.,  Ikizler,  T.  A.,  Ricardo,  A.  C.,  Eneanya,  N.  D.,  &  Nunes,  J.  W. (2020).  The  Relationship  of  Disease-Specific  Knowledge  and  Health  Literacy  With  the  Uptake  of  Self-Care Behaviors in CKD. Kidney International Reports , 5 (1), 48 –57. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.10.004
Sharifirad,  G.,  Reisi,  M.,  Javadzade,  S.,  Heydarabadi,  A.,  Mostafavi,  F.,  &  Tavassoli,  E.  (2014).  The  relationship between functional health literacy  and health promoting behaviors among older  adults. Journal  of Education and Health Promotion , 3 (1), 119. https://doi.org/10.4103/2277-9531.145925
Sørensen,  K.,  Van  Den  Broucke,  S.,  Pelikan,  J.  M.,  Fullam,  J.,  Doyle,  G.,  Slonska,  Z.,  Kondilis,  B.,  Stoffels,  V., Osborne,  R.  H.,  &  Brand,  H.  (2013).  Measuring  health  literacy  in  populations:  Illuminating  the  design  and development  process  of  the  European  Health  Literacy  Survey  Questionnaire  (HLS-EU-Q). BMC  Public Health , 13 (1). https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-948
Taylor,  D.  M.,  Fraser,  S.,  Dudley,  C.,  Oniscu,  G.  C.,  Tomson,  C.,  Ravanan,  R.,  &  Roderick,  P.  (2018).  Health literacy  and  patient  outcomes  in  chronic  kidney  disease:  a  systematic  review. Nephrology,  Dialysis, Transplantation : Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association  - European Renal Association , 33 (9), 1545 –1558. https://doi.org/10.1093/ndt/gfx293
Yu,  P.  S.,  Tsai,  Y.  C.,  Chiu,  Y. W.,  Hsiao,  P.  N.,  Lin,  M.  Y.,  Chen,  T.  H., Wang, S.  L.,  Kung,  L. F.,  Hsiao,  S.  M., Hwang,  S.  J.,  &  Kuo,  M.  C.  (2021).  The  relationship  between  subtypes  of  health  literacy  and  self-care behavior in chronic kidney
disease. Journal of Personalized Medicine , 11 (6). https://doi.org/10.3390/jpm11060447