Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 7 (2), 2022, 587-595
Hubungan Kunjungan Antenatal Care (ANC) dengan Kejadian Komplikasi Obstetri di Indonesia : Analisis Data Sekunder Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) Tahun 2017
Aini Qur’ani Sam *, Mondastri Korib Sudaryo**
* Program Studi Magister Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia ** Departemen
Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia

## ABSTRACT
Background: More than 500,000 mothers died each year due to complications in pregnancy. Even though obstetric complications become unpredictable events and caused more than 90% of maternal deaths at or around delivery. Therefore, the approach taken is to assume all pregnancies are risky. One of the strategies that can be used to prevent and reduce the incidence of maternal mortality in Indonesia is to find out whether there is a relationship between antenatal care (ANC) visit with the incidence of obstetric complications so that further management planning can be done more effectively in terms of lowering maternal mortality in Indonesia.
Methods: This study used secondary data from the Indonesia Demographic and Health Survey (IDHS) in 2017 with a cross-sectional design. The sample in this study were mothers aged 15-49 years who had children in the last 5 years who were eligible with the inclusion criteria by taking total sampling. Result: The results of the final modeling of multivariate cox regression analysis showed that there was a relationship between ANC visit with obstetric complications with a PR value of 1.34 (95% CI 1.28- 1.41) with a p-value of 0.0001.
Conclusion: There is a relationship between ANC visit to obstetric complications in Indonesia after being controlled by parity and place of delivery variables.
Keywords: Antenatal Care (ANC) Visit; Obstetric Complications; SDKI 2017; Indonesian.

## JEKK

## Pendahuluan
Salah satu isu kesehatan terkait penyebab morbiditas  dan  mortalitas  ibu  masih  menjadi masalah global khususnya di negara berkembang yakni komplikasi obstetri 1 . Lebih dari 500.000 ibu yang meninggal tiap tahunnya disebabkan karena komplikasi pada kehamilan. Berdasarkan  data  Survei  Demografi  dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI di Indonesia masih terbilang tinggi sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup dimana pada tahun tersebut MDGs menargetkan AKI di Indonesia turun  menjadi  102  per  100.000  kelahiran hidup 2 .  Pada  tahun  2012,  angka  kematian  ibu kembali  mengalami  peningkatan  menjadi  359 per  100.000  kelahiran  hidup  lalu  mengalami penurunan  pada  tahun  2015  menjadi  305  per 100.000.  Namun  angka  ini  masih  terbilang diatas target dari MDGs.
Berdasarkan  data  Survei  Demografi  dan Kesehatan Indonesia (SDKI) sebelumnya pada tahun  2012,  prevalensi  ibu  yang  mengalami komplikasi  selama  kehamilan  sebesar  13% yang  terdiri  atas  4%  ibu  yang  mengalami perdarahan  berlebih,  mulas  sebelum  9  bulan sebesar  2%,  ibu  yang  mengalami  demam hingga kejang-kejang kurang dari 1%, dan 8% lainnya  mengalami  hipertensi,  posisi  janin sungsang, hingga oedema 3 . Presentasi ibu yang tidak mengalami komplikasi menurun dari data SDKI  tahun  2007  sebesar  89%,  dan    menjadi 87%  pada  data  SDKI  2012 4 .  Meskipun  pada kenyataannya  komplikasi  obstetric  menjadi kejadian  yang  tidak  dapat  diramalkan  dan menyebabkan sekitar lebih dari 90% kematian ibu  pada  saat  atau  sekitar  persallinan.  Maka dari  itu,  pendekatan  yang  dilakukan  adalah dengan mengganggap semua kehamilan berisiko 5 .
Kematian ibu dapat dicegah sekitar 88% hingga  98%  dengan  adanya  penanganan  yang tepat  baik  selama  kehamilan  dan  persalinan 2 . Penanganan  yang  dimaksud  adalah  dengan melakukan  pelayanan  pemeriksaan  kehamilan ( antenatal care atau ANC) yang komprehensif berkualitas,  dan  sesuai  dengan  standar  yang bertujuan  untuk  mempersiapkan  persalinan yang  aman,  bersih  dan  sehat.  Pemeriksaan selama kehamilan dianjurkan dilakukan minimal 4 kali yakni minimal 1 (satu) kali pada
trimester  pertama,  minimal  1  (satu)  kali  pada trimester kedua, dan minimal 2 (dua) kali pada trimester  ketiga.  Komponen  pelayanan  yang diperoleh pada pemeriksaan kehamilan seperti pengukuran  tinggi  badan  dan  berat  badan, pengukuran lingkar lengan, pengukuran tekanan  darah,  pengukuran  tinggi  rahim, perhitungan  denyut  jantung  janin,  penentuan presentasi  janin  melalui  pemeriksaan  perut, pemberian  imunisasi  tetanus  toksoid  (TT), pemberian  tablet/sirup  zat  besi  (tablet  tambah darah),  dan  pemeriksaan  darah  dan  air  seni (urin).
Maka  salah  satu  strategi  yang  dapat dilakukan  dalam  mencegah  dan  menurunkan angka kejadian maternal mortality di Indonesia yakni  dengan  mengetahui  apakah  terdapat hubungan  antara  kunjungan antenatal  care (ANC)  dengan  kejadian  komplikasi  obstetri sehingga selanjutnya dapat dilakukan perencanaan  penanggulangan  secara  lebih efektif dalam hal menurunkan kematian ibu di Indonesia.

## Metode
Penelitian ini menggunakan data sekunder dari Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia  (SDKI)  tahun  2017  dengan  design penelitian  potong  lintang  ( cross  sectional ). Variabel  dependen  pada  penelitian  ini  adalah kejadian komplikasi obstetri yang diidentifikasi  melalui  terjadinya  komplikasi selama  kehamilan  dan  persalinan,  variabel independent  adalah  kunjungan  ANC  yang dinilai  berdasarkan  kepatuhan  kunjungan  dan kelengkapan antenatal  care (ANC),  serta variabel  kovariat  adalah  umur,  pendidikan, tempat  tinggal,  status  pernikahan,  jarak kehamilan, paritas, riwayat komplikasi obstetri, penolong persalinan, dan tempat persalinan. Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh ibu yang berusia 15-49 tahun di Indonesia yang menjadi  responden  dalam  Survei  Demografi dan  Kesehatan  Indonesia  tahun  2017.  Sampel pada  penelitian  ini  adalah  ibu  berumur  15-49 tahun yang memiliki anak 5 tahun terakhir yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah seluruh ibu berumur 15-49 tahun yang melakukan pelayanan dan memiliki data terkait kepatuhan kunjungan dan kelengkapan antenatal  care (ANC),  kejadian
komplikasi obstetric, serta data yang dimasukkan  merupakan  data  anak  terakhir. Sampel pada penelitian ini menggunakan total sampling sebanyak 14.547 responden.
Variabel  komplikasi  obstetric  dinilai berdasarkan  Keadaan  yang  terjadi  semasa kehamilan,  persalinan  seperti  mengalami: mulas yang terjadi sebelum 9 bulan, perdarahan lebih dari 3 kain, ibu mengalami demam tinggi, kejang  dan  pingsan,  muntah,  ketuban  pecah dini,  edema  (bengkak),  hipertensi,  dan komplikasi  lainnya.  Variabel  komplikasi obstetri  dibagi  menjadi  tidak  (jika  jika  tidak mengalami  salah  satu  atau  lebih  gejala komplikasi) dan ya (jika mengalami salah satu atau lebih gejala komplikasi). Kunjungan ANC dinilai  berdasarkan  kepatuhan  kunjungan  dan kelengkapan  komponen  ANC  ibu.  Kepatuhan ANC  didasarkan  atas  kunjungan  ibu  hamil untuk  memeriksakan  kehamilannya  sampai trimester  III  dengan  melakukan  pemeriksaan kehamilan.  Dikatakan  patuh  apabila  rutin melakukan  pemeriksaan:  1x  pada  trimester  I, 1x  pada  trimester  II,  2x  pada  trimester  III. Sedangkan  kelengkapan  komponen  ANC dikatakan lengkap apabila melakukan pemeriksaan 10T
yang mencakup penimbangan  berat  badan  dan  tinggi  badan, pengukuran lingkar lengan, pengukuran tekanan  darah,  pengukuran  tinggi  rahim, pemberian imunisasi TT, pemberian tablet  zat besi,  pengukuran  denyut  jantung  janin, pemeriksaan  perut,  pemeriksaan  darah  di laboratorium  yang  mencakup  pemeriksaan golongan  darah,  pemeriksaan  kadar  Hb, pemeriksaan protein dalam urin, dan pemeriksaan  gula  darah,  serta  melakukan konsultasi.
Selanjutnya  analisis  data  mencakup tahapan  univariat,  bivariat,  stratifikasi  dan multivariat. Analisis bivariat dilakukan dengan uji Chi-square dengan  skala  kategorik- kategorik  dan  analisis  multivariat  dilakukan dengan  uji  cox  regresi  dengan  metode backward.
Penelitian ini telah mendapatkan izin dari Komite Etik Riset dan Pengabdian Masyarakat Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia  (Nomor:  Ket-  401/UN2.F10.D11/ PPM.00.02/2021).

## Hasil
Tabel 1. Karakteristik Responden Variable N % Komplikasi Kehamilan Tidak Ya 12148 2399 83,5 16,5 Komplikasi persalinan Tidak Ya 8638 5909 59,4 40,6 Komplikasi obstetric Tidak Ya 7513 7034 51,6 48,4 Kepatuhan ANC Rutin Tidak rutin 11110 3437 76,4 23,6 Kelengkapan ANC Lengkap Tidak lengkap 10068 4479 69,2 30,8 Kunjungan ANC Baik Kurang 8156 6391 56,1 43,9 Umur <20 tahun 20 – 34 tahun > 34 tahun 372 9749 4426 2,6% 67,0% 30,4% Pendidikan Tidak sekolah Primary (SD)
Secondary (SMP –
SMA) Tertiary (Perguruan tinggi) 140 3520 8287 2600 1,0% 24,2% 57,0% 17,9% Tempat Tinggal Perkotaan Pedesaan 7309 7238 50,2% 49,8% Status Pernikahan Sendiri, cerai, meninggal Menikah 445 14102 96,9% 3,1% Jarak Kehamilan < 24 bulan > 24 bulan * Missing 919 9029 4599 9,2% 90,8% Paritas 1 anak 2-3 anak > 3 anak 4573 7640 2334 31,4% 52,5% 13,0% Riwayat Komplikasi Obstetri Ada Tidak ada * Missing 1447 13095 5 10,0% 90,0% Penolong Persalinan Dokter kandungan Dokter umum Bidan/bidan desa Perawat Dukun 2870 237 6366 1286 11 26,6% 2,2% 59,1% 11,9% 0,1%
* Missing 3777 Tempat Persalinan Sektor public (pemerintah) Privat sector (swasta) UKBM Rumah * Missing
5012
5968 293 3251 23 34,5% 41,1%
2,0% 22,4%
Ibu yang mengalami komplikasi obstetri sebanyak  7034  ibu  (48,4%)  dan  berdasarkan variabel  kunjungan  ANC  menunjukkan  ibu yang  dikategorikan  baik  sebesar  8156  (56,1) sedangkan  ibu  yang  masih  kurang  dalam  hal kunjungan ANC sebesar 6391 (43,9%).
Responden  lebih  banyak  berasal  dari kalangan  20-34  tahun  sebesar  9749  (67,0%). Tingkat pendidikan tertinggi yang dimiliki ibu adalah  SMP-SMA  sebesar  8287  (57%)  dan bertempat tinggal  di  daerah perkotaan sebesar 7309  (50,2%)  dan  lebih  banyak  ibu  dengan status pernikahan menikah sebesar 14102 (3,1). Berdasarkan jarak kehamilan lebih banyak  ibu dengan  jarak  kehamilan  >  24  bulan  sebesar
9029  (90,8%)  dan      lebih  banyak  ibu  yang memiliki 2-3 anak sebesar 7640 (52,5%). Lebih banyak  ibu  yang  tidak  memiliki  riwayat komplikasi pada persalinan sebelumnya sebesar   13095 (90,0%).  Ibu yang bersalin di fasilitas kesehatan swasta lebih banyak sebesar 5968 (41,1%) dan lebih banyak ditolong  oleh bidan sebesar  6366 (59,1%).
Selanjutnya  untuk  kategori  umur  akan dibagi menjadi risiko rendah yakni 20-34 tahun dan  risiko  tinggi  <  20  tahun  dan  >34  tahun. Kategori pendidikan akan dibagi menjadi risiko rendah yakni perguruan tinggi, dan risiko tinggi yakni tidak sekolah, SD, SMP, dan SMA. Pada variabel  paritas  juga  dibagi  menjadi  risiko rendah yakni 2-3 anak dan risiko tinggi yakni 1 anak dan >3 anak.
Tabel 2. Analisis Bivariat Variabel Independen dan Kovariat terhadap
Kejadian Komplikasi Obstetri Variabel Komplikasi Obstetri Total p-value PR (95% CI) Ya Tidak n % n % N Variabel Independen Kunjungan ANC Baik Kurang 3462 3572 42,4 55,9 4694 2819 57,6 44,1 8156 6391 0,0001 Reff 1,72 (1,61-1,84) Variabel Kovariat Umur Risiko rendah Risiko tinggi 4804 2230 49,3 46,5 4945 2568 50,7 53,5 9749 4798 0,002 Reff 0,89 (0,83-0,96) Pendidikan Risiko rendah Risiko tinggi 1287 5747 49,5 48,1 1313 6200 50,5 51,9 2600 11947 0,204 Reff 0,95 (0,87-1,03) Tempat tinggal Perkotaan Pedesaan 3532 3502 48,3 48,4 3777 3736 51,7 51,6 3974 2702 0,956 Reff 1,00 (0,94-1,07) Status pernikahan Menikah Sendiri/cerai/meninggal 6795 239 48,3 53,7 7307 206 51,8 46,3 14102 445 0,025 Reff 1,25 (1,03-1,51) Paritas Risiko rendah (2-3 anak) Risiko tinggi (1 anak atau >3 anak) 3520 3514 46,1 50,9 4120 3393 53,9 49,1 7640 6907 0,0001 Reff 1,21 (1,14-1,29)
Data kemudian dilakukan analisis menggunakan chi-square pada variabel independent dan covariat untuk melihat adanya hubungan  terhadap  komplikasi  obstetric. Berdasarkan  tabel  2,  diperoleh  hasil  yang signifikan  secara  statistic  pada  variabel kunjungan  ANC  (0,0001),  umur  (0,0002), status  pernikahan  (0,025),  paritas  (0,0001), riwayat komplikasi (0,0001), penolong persalinan  (0,014)  dan  tempat  persalinan (0,001).  Sedangkan  pada  variabel  pendidikan, tempat tinggal, dan jarak kehamilan diperoleh hasil  yang  tidak  signifikan  secara  statistic dengan  nilai  p  berturut-turut  adalah  0,204, 0,956, dan 0,622.
Ibu  yang  masih  kurang  dalam  hal kunjungan  ANC  ini  berisiko  1,72  kali mengalami  risiko  dibandingkan  ibu  dengan kunjungan ANC yang baik. Ibu dengan rentang umur  20-34  tahun  dapat  menurunkan  risiko kejadian komplikasi sebesar
11%
dibandingkan  ibu  pada  umur  <  20  tahun  atau >34 tahun.
Ibu  yang  hidup  sendiri/cerai/meninggal berisiko  1,25  kali  mengalami  komplikasi dibandingkan  ibu  yang  menikah.  Ibu  yang mempunyai 1 anak atau >3 anak berisiko 1,21 kali  mengalami  komplikasi  dibandingkan  ibu dengan  2-3  anak.  Ibu  yang  memiliki  riwayat komplikasi pada persalinan sebelumnya berisiko 1,54 kali untuk mengalami komplikasi. Ibu yang melakukan persalinan di fasilitas  kesehatan  dapat  menurunkan  risiko 15%  terjadinya  komplikasi  dibandingkan  ibu yang  melakukan  persalinan  di  non-fasilitas kesehatan.  Begitu  pula  dengan  ibu  yang  pada persalinannya ditolong oleh orang yang berasal dari  non-tenaga  kesehatan  berisiko  10,36  kali mengalami komplikasi dibandingkan ibu yang ditolong tenaga kesehatan.
Analisis  multivariat  dilakukan  dengan uji cox regresi dengan cara memasukkan semua variabel  utama  dan  variabel  kovariat  kedalam model.  Variabel  yang  diperoleh  dari  analisis bivariat  yang  memiliki  nilai  p<0,25  dianggap sebagai  kandidat  yang  akan  dimasukkan kedalam model.
Tabel 3. Analisis Full Model Kunjungan ANC
dengan Kejadian Komplikasi Obstetri Variabel PR SE 95%CI p- value Kunjungan ANC 1,38  0,06  1,31-1,46  0,0001 Umur 0,95  0,03  0,90-1,01 0,101 Pendidikan 0,99  0,03  0,93-1,07 0,963 Status pernikahan 1,05  0,08  0,90-1,23 0,509
Tabel 4. Hasil Model Multivariat dengan

## Mengontrol Seluruh Variabel Potensial Confounding
Variabel PR SE 95%CI p-value Kunjungan ANC 1,34  0,02 1,28-1,41 0,0001 Paritas 1,10  0,02 1,04-1,15 0,0001 Tempat persalinan 0,86  0,03 0,81-0,91 0,0001
Pada  Tabel  3,  setelah    memasukkan seluruh jenis variabel kedalam model diperoleh nilai  yang  signifikan  hanya  pada  variabel paritas  dengan  nilai  PR  sebesar  1,13  dengan 95%CI  [1,07-1,19].    Maka  dari  itu  variabel paritas  dipertahankan  dalam  permodelan  dan dimasukkan  dalam  permodelan  akhir  karena memiliki  nilai  signifikansi  <0,05.  Selain  itu, terdapat  variabel  tempat  persalinan  yang menunjukkan  adanya  interaksi  pada  hasil  uji interaksi.  Maka  variabel  paritas  dan  tempat persalinan dimasukkan kepermodelan akhir.
Berdasarkan Tabel 4 menunjukkan hasil permodelan  akhir  analisis  multivariat  cox regresi  dimana  diperoleh  adanya  hubungan kunjungan  ANC  yang  signifikan  secara statistik  terhadap  komplikasi  obstetric  dengan nilai  PR  sebesar  1,34  (95%CI  1,28-1,41) dengan  nilai  p  0,0001  artinya  ibu  dengan kunjungan  ANC  yang  kurang  baik  berisiko 1,34  kali  mengalami  komplikasi  obstetric dibandingkan  ibu  dengan  kunjungan  ANC yang baik setelah dikontrol variabel paritas dan tempat persalinan.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  analisis  univariat diperoleh  bahwa  2399  (16,5%)  ibu  yang mengalami komplikasi kehamilan dan terdapat 5909 (40,6%) ibu yang mengalami komplikasi persalinan.    Pada  analisis  bivariat,  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  kunjungan ANC dengan komplikasi obstetric dengan nilai p  sebesar  0,0001  dan  PR  1,72  (95%CI  1,61- 1,84)  yang  artinya  ibu  yang  masih  kurang dalam  hal  kunjungan  ANC  berisiko  1,72  kali untuk mengalami komplikasi dibandingkan ibu yang baik dalam hal kunjungan ANC. Ibu yang rutin  melakukan  pemeriksaan  kehamilan  dan melakukan  pemeriksaan  secara  lengkap  dapat membantu dalam deteksi dini apabila terdapat tanda atau kemungkinan terjadinya komplikasi 6 .  Selain  itu,  ANC  tidak  hanya membantu  mengidentifikasi  dan  mengelola risiko kehamilan, tetapi juga dapat meningkatkan pengetahuan, skill birth attendance (SBA)  dan  juga  mendapatkan perawatan bayi baru lahir yang lebih baik 7 . Ibu seringkali mengalami komplikasi selain disebabkan  karena  ibu  tidak  rutin  dalam memeriksakan  kehamilannya  tiap  trimester, tetapi  juga  karena  lemahnya  kualitas  deteksi dini dan informasi yang diberikan kepada ibu 8 . Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Kutai Kartanegara  yang  menyebutkan  ANC  yang sesuai  standar  secara  signifikan  berhubungan dengan  komplikasi  khususnya  komplikasi persalinan.  Ibu  yang  tidak  memeriksakan kehamilannya  secara  rutin  dan  sesuai  standar berisiko  2,  05  kali  mengalami  komplikasi dibandingkan  ibu  yang  memeriksa  kehamilan secara rutin dan sesuai standar dengan 95% CI [1,404-2,997].
Variabel  paritas  dalam  penelitian  ini menunjukkan adanya hubungan yang
signifikan terhadap komplikasi obstetric dengan  nilai  PR  sebesar  1,21.  Hal  ini  sejalan penelitian  yang  dilakukan  di  Balikpapan menunjukkan ibu primipara dan grandemultipara berisiko 1,08 kali mengalami komplikasi  dibandingkan  ibu  multipara 9 .  Ibu primipara dikaitkan dengan kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan pertamanya. Ibu cenderung  merasa  stress,  gelisah,  atau  cemas yang berlebih yang dapat menginduksi adanya
peningkatan hormon  kortisol  dan katekolamin dan berpengaruh pada sistem imun . Sedangkan ibu yang melahirkan 4 kali atau lebih (grande multipara)  memiliki  kemungkinan  mengalami komplikasi  disebabkan  penurunan  elastisitas dan  kekuatan  rahim  sehingga  rentan  abortus, serta dapat menyebabkan terjadinya perdarahan disebabkan  karena  kandungan  yang  semakin lemah 10 .  Sebuah systematic  review di  Sub- Saharan  Africa  juga  menyebutkan  terdapat hubungan  antara  paritas  dengan  komplikasi dimana  paritas  menjadi  faktor  predisposing. Ibu  dengan  paritas  yang  tinggi  lebih  rendah dalam  hal  kunjungan  ANC  yang  disebabkan karena ibu menganggap dirinya lebih berpengalaman  sehingga  cenderung  menunda untuk memeriksakan kehamilannya di pelayanan  kesehatan.  Selain  itu,  ibu  dengan paritas tinggi akan memiliki waktu yang lebih sedikit  karena  mengharuskan  dirinya  untuk mengurus anak-anaknya 1112 .
Tempat  persalinan  juga  menunjukkan terdapat hubungan terhadap kejadian komplikasi  obstetric  dengan  nilai  PR  sebesar 0,85  yang  artinya  terdapat  penurunan  risiko kejadian  komplikasi  obstetric  sebesar  15% pada  ibu  yang  memeriksa  kehamilannya  di fasilitas  kesehatan  dibandingkan  ibu  yang memeriksa  kehamilannya  di  non-fasilitas kesehatan  dengan  nilai  95%CI  [0,79-0,92] dengan  nilai  p  sebesar  0,0001.  Penelitian  di Eritrea menyatakan bahwa ibu yang melakukan persalinan  di  non-fasilitas  kesehatan  berisiko 2,24 kali mengalami komplikasi dibandingkan ibu  yang  melakukan  persalinan  di  fasilitas kesehatan 13 .
Tempat  tinggal  pada  penelitian  ini menunjukkan tidak adanya hubungan terhadap kejadian komplikasi. Hal ini disebabkan jumlah antara  ibu  yang  mengalami  komplikasi  di pedesaan dan di perkotaan tidak jauh berbeda. Hal  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian penelitian yang dilakukan di  Nigeria 6 , USA 14 , dan  Pakistan 7 yang  menunjukkan  adanya hubungan  tempat  tinggal  dengan  kunjungan ANC. Ibu yang tinggal di daerah yang terpencil mengalami kesulitan dalam mengakses fasilitas kesehatan.  Semakin  jauh  jarak  rumah  ke fasilitas  kesehatan,  semakin  rendah  pula kepatuhan  ibu  dalam  melakukan  kunjungan ANC 15 . Hasil multivariat yang dilakukan pada
studi  di  Pakistan  menunjukkan  adanya hubungan  yang  signifikan  dimana  ibu  yang tinggal  di  perkotaan  1,4  kali  lebih  mudah mendapatkan pemeriksaan ANC dibandingkan ibu  yang  tinggal  di  pedesaan 7 .  Kesenjangan antara  penduduk  di  pedesaan  dan  perkotaan berkaitan  dengan  sosial  ekonomi  khususnya pola  kesetaraan  pada  penduduk  dimana penduduk  yang  tinggal  di  perkotaan  lebih mudah  dalam  hal  akses  ke  pelayanan kesehatan 14 .
Faktor  umur  ibu  dalam  penelitian  ini menunjukkan  adanya  hubungan  antara  umur terhadap komplikasi obstetric dengan nilai PR sebesar  0,89  yang  artinya  terdapat  penurunan risiko  komplikasi  obstetric  sebesar  11%  pada ibu dengan umur 20-34 tahun dibandingkan ibu pada  risiko  tinggi  (<1  tahun  atau  >34  tahun). Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Komariah  yang  menunjukkan adanya  hubungan  usia  dengan  komplikasi dengan  nilai  p  sebesar  0,003.  Hal  ini disebabkan karena umur mempengaruhi kematangan  atau  kesiapan  organ  reproduksi serta  kondisi  psikologis  ibu 10 .  Hal  ini  tidak sejalan  dengan  penelitian  systematic  review yang dilakukan di Euthopia yang menunjukkan tidak  adanya  hubungan  umur  terhadap kunjungan ANC yang menyebabkan komplikasi 16 .  Ibu  dengan  umur  yang  lebih muda  cenderung  melakukan  kunjungan  lebih sering dibandingkan dengan ibu yang lebih tua, terlebih pada trimester pertama kehamilan 1117 . Variabel  pendidikan  menunjukkan  tidak adanya  hubungan  antara  pendidikan  terhadap komplikasi  dengan  nilai  p  sebesar  0,201.  Hal ini tidak sejalan dengan penelitian di Pakistan yang  menunjukkan  ibu  dengan  pendidikan yang  lebih  tinggi  memiliki  hubungan  terkait pemanfaatan  ANC  dibandingkan  dengan  ibu yang  berpendidikan  rendah.  Ibu  dengan pendidikan yang tinggi  12 kali lebih mungkin untuk memanfaatkan ANC dengan baik 7 .
Variabel status pernikahan dalam penelitian  ini  menunjukkan  hubungan  yang signifikan  secara  statistic  dimana  ibu  yang sendiri/cerai/meninggal  berisiko  1,25  kali mengalami  komplikasi  obstetric dibandingkan ibu  yang  sudah  menikah.  Hal  ini  berkaitan dengan  kunjungan  ibu  dalam  memeriksakan kehamilannya  sehingga  dapat  mencegah
adanya  komplikasi.  hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  di  Rwanda 18 dan Namibia 19 yang menunjukkan terdapat hubungan status penikahan terhadap pemanfaatan  ANC.  Penelitian  di  Rwanda menunjukkan wanita
yang sendiri/cerai/meninggal  berisiko  2,77  kali mengalami  komplikasi  dikarenakan  tidak adanya  wanita  yang  sendiri/cerai/meninggal cenderung  tidak  mendapat  dukungan  dari keluarga, kerabat, teman dan kurang melakukan  pemeriksaan  ANC  sehingga  hal inilah yang menyebabkan komplikasi 18 .
Pada  penelitian  ini  diperoleh  tidak terdapat  hubungan  antara  jarak  kehamilan terhadap  komplikasi  obstetric  dengan  nilai  p sebesar  0,603.  Hal  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian  Astutik  (2018)  yang  menyebutkan ada  hubungan  antara  jarak  kehamilan  dengan komplikasi.  Ibu  dengan  jarak  kehamilan  yang singkat  (<  2  tahun)  berisiko  1,576  kali  untuk mengalami  komplikasi  dibandingkan  ibu dengan jarak yang luas (>2 tahun) 8 .
Ibu  yang  memiliki  riwayat  komplikasi sebelumnya  berisiko  1,54  kali  mengalami komplikasi pada persalinan saat ini dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki riwayat  komplikasi  sebelumnya  dengan  nilai 95%CI [1,38-1,72] dan nilai p sebesar 0,0001. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Krisnawati (2018)  yang  menunjukkan  ibu  yang  memiliki riwayat  komplikasi  sebelumnya  berisiko  3,57 kali  mengalami  komplikasi  pada  persalinan saat  ini  dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak memiliki riwayat komplikasi sebelumnya 20 . Hubungan yang signifikan secara statistic juga  terlihat  antara  penolong  persalinan  dan komplikasi  obstetric  dengan  nilai  PR  sebesari 10,36  yang  artinya  ibu  yang  ditolong  oleh bukan  berasal  dari  tenaga  kesehatan  terampil berisiko  10,36  kali  mengalami  komplikasi dibandingkan  ibu  yang  ditolong  oleh  tenaga kesehatan  terampil.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  di  Nepal  yang  menyatakan  ada hubungan penolong persalinan dengan komplikasi khususnya saat persalinan. Penolong persalinan yang tidak terampil tidak dapat mendeteksi apakah terdapat kondisi yang dapat mengancam jiwa, terlebih jika persalinan dilakukan dirumah 21 .
Terdapat  beberapa  keterbatasan  pada penelitian  ini  diantaranya  pada  variabel komponen pemeriksaan ANC, pertanyaan yang terlampir  pada  kuesioner  hanya  sebatas menanyakan  kepada  ibu  apakah  sudah/pernah dilakukan  pengukuran  tersebut.  Akan  tetapi pada  penelitian  ini,  tidak  diketahui  apakah pengukuran  tersebut  lengkap  sesuai  dengan prosedur setiap saat ibu berkunjung ke fasilitas kesehatan.  Selain  itu,  SDKI  merupakan  data survei  berjangka  5  tahun  sehingga  terdapat kemungkinan  responden  kurang  akurat  dalam mengingat  kejadian  yang  terjadi  saat  itu sehingga menyebabkan adanya recall bias .

## Kesimpulan
Ada hubungan yang bermakna secara statistik antara  kunjungan  ANC  dan  komplikasi obstetrik  di  Indonesia  setelah  dikontrol  oleh variabel  paritas  dan  tempat  persalinan  dengan PR=1,34  (95%CI  1,28-1,41)  sehingga  perlu dilakukan  penyuluhan  dan  edukasi  yang intensif  kepada  ibu  hamil  dalam  rangka meningkatkan pengetahuan dan  kesadaran  ibu terhadap  kejadian  komplikasi  yang  berpotensi terjadi  semasa  kehamilan  dan  persalinan dengan menekankan pentingnya untuk melakukan pemeriksaan ANC secara rutin dan lengkap.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  ucapkan  terima  kasih  yang sebesar-besarnya  kepada  semua  pihak  yang telah membantu dalam penelitian ini khususnya pada DHS program sebagai penyedia data dan semua pihak yang terlibat.

## Daftar Pustaka
1.   Aduloju  OP,  Aduloju  T,  Ipinnimo  OM. Profile  of  maternal  near  miss  and determinant factors in a Teaching Hospital,
Southwestern  Nigeria.  Int  J  Reprod Contraception, Obstet Gynecol.
2018;7(9):3450.
2.   Simanjuntak  J,  Sondakh  JMM,  Wagey  F. Hubungan Jumlah Pemeriksaan Antenatal Dengan  Hasil  Kehamilan  Dan  Persalinan Di Rsup Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. J e-Biomedik. 2013;1(1):712–8.
3.   Badan  Pusat  Statistik,  Badan  Koordinasi Keluarga Berencanan Nasional, Departemen Kesehatan, Macro
International.  Survei  Demografi  dan Kesehatan Indonesia 2012. 2013.
4.   BKKBN, Kementrian Kesehatan RI, BPS, USAID. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia  (SDKI)  tahun  2017.  Survei Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia. 2017.
5.   Simarmata  OS,  Sudikno  S,  Kristina  K, Bisara D. Determinan Kejadian
Komplikasi  Persalinan  Di  Indonesia: Analisis  Data  Sekunder  Riset  Kesehatan Dasar  2010.  J  Kesehat  Reproduksi. 2015;5(3).
6.   Adewuyi EO, Auta A, Khanal V, Bamidele OD,  Akuoko  CP,  Adefemi  K,  et  al. Prevalence  and  Factors  Associated  with Underutilization of Antenatal Care Services in Nigeria: A Comparative Study of  Rural  and  Urban  Residences  Based  on the 2013 Nigeria Demographic and Health Survey. PLoS One. 2018;13(5):1–21.
7.   Sahito A, Fatmi Z. Inequities in Antenatal Care,  and  Individual  and  Environmental Determinants  of  Utilization  at  National and  Sub-national  Level  in  Pakistan:  A Multilevel  Analysis.  Int  J  Heal  Policy Manag  [Internet].  2018;7(8):699–710. Available  from:  https://doi.org/10.15171/ ijhpm.2017.148.
8.   Astutik W, Dasuki D, Dasuki D, Dasuki D, Kurniawati  HF,  Kurniawati  HF,  et  al.
Factors Influencing Maternal Labor Complication in Kutai Kartanegara Region. Belitung Nurs J. 2018;4(5):510–7.
9.   Hariyani  F,  Murti  NN,  Wijayanti  E. Hubungan  Usia,  Paritas,  Dan  Kelas  Ibu Hamil  Dengan  Komplikasi  Persalinan  Di Rskb  Sayang  Ibu  Balikpapan.  Mahakam Midwifery J. 2019;4(1):361.
10.  Komariah  S,  Nugroho  H.  Hubungan Pengetahuan,  Usia  dan  Paritas  dengan Kejadian Komplikasi Kehamilan pada Ibu Hamil  Trimester  III  di  Rumah  Sakit  Ibu
dan Anak Aisyiyah Samarinda. J Kesehat Masy. 2019;5(2).
11.  Okedo-Alex IN, Akamike IC, Ezeanosike OB, Uneke CJ. Determinants of Antenatal Care Utilisation in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review. BMJ Open. 2019;9(10).
12.  You H, Yu T, Gu H, Kou Y, Xu XP, Li XL, et  al.  Factors  Associated  with  Prescribed Antenatal  Care  Utilization:  A  Cross- Sectional  Study  in  Eastern  Rural  China. Inq (United States). 2019;56.
13.  Gebregziabher NK, Zeray AY, Abtew YT, Kinfe TD, Abrha DT. Factors Determining Choice  of  Place  of  Delivery:  Analytical Cross-Sectional  Study  of  Mothers  in Akordet  town,  Eritrea.  BMC  Public Health. 2019;19(1):1–11.
14.  Sully EA, Biddlecom AS, Darroch JE. Not All  Inequalities  are  Equal:  Differences  in Coverage  Across  The  Continuum  of Reproductive  Health  Services.  BMJ  Glob Heal. 2019;4(5):7–11.
15.  Rachmawati AI, Puspitasari RD, Cania E. Faktor-faktor yang Memengaruhi Kunjungan  Antenatal  Care  (  ANC  )  Ibu
Hamil.  Majority.  2017;  7  (November):
72 – 6.
16.  Tekelab  T,  Chojenta  C,  Smith  R,  Loxton D.  Factors  Affecting  Utilization  of Antenatal Care in  Ethiopia: A Systematic Review  and  Metaanalysis.  PLoS  One. 2019;14(4):1–24.
17.  Paul  P,  Chouhan  P.  Association  between Child Marriage and Utilization of Maternal Health  Care  Services  in  India:  Evidence from  a  Nationally  Representative  Cross- Sectional  Survey.  Midwifery.  2019; 75:66–71.
18.  Rurangirwa  AA,  Mogren  I,  Nyirazinyoye L, Ntaganira J, Krantz G. Determinants of Poor  Utilization  of  Antenatal  Care Services  among  Recently  Delivered Women  in  Rwanda;  A  Population  based
Study.  BMC  Pregnancy  Child  birth.
2017;17(1):1–10. 19.  Rashid M, Antai D, Antai D. Socioeconomic Position as a Determinant of  Maternal  Healthcare  Utilization:  A Population-based Study in Namibia. J Res Health Sci. 2014;14(3):187–92.
20.  Bantas  K,  Aryastuti  N,  Gayatri  D.  The Relationship between Antenatal Care with Childbirth  Complication  in  Indonesian’s Mothers (Data  Analysis of The  Indonesia
Demographic and Health Survey 2012). J Epidemiologi Kesehatan Indonesia.
2019;2(2):55–64.
21.  Dhakal,  Shrestha,  Baral,  Pathak.  Factors Affecting  the  Place  of  Delivery  among Mothers  Residing  in  Jhorahat  VDC, Morang,  Nepal.  Int  J  community  based Nurs  midwifery  [Internet].  2018;6(1):2– 11.  Available  from:  https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747568/.