©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Faktor-faktor yang Berpengaruh terhadap Luaran Klinis Sectio Caesarea Emergensi di Rumah Sakit Sint Carolus Jakarta
IVANNA THERESIA SETIJANTO 1 , HANEVI DJASRI 2 , IWAN DWIPRAHASTO 3
1 RS Sint Carolus Jakarta
2 Departemen  Health  Policy  and  Management  (HPm),  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat  dan  Keperawatan, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
3 Departemen  Farmakologi,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat  dan  Keperawatan,  Universitas  Gadjah  Mada Yogyakarta
Email korespondensi: ivannatheresa@gmail.com Dikirimkan 29 Juni 2019, Diterima 13 Februari 2020

## Abstrak
Latar  Belakang : Sectio  Caesarea (SC)  emergensi  bertujuan  untuk  menyelamatkan  nyawa  ibu  dan  janin  saat  terjadi  komplikasi kehamilan  dan  persalinan,  namun  tidak  semua  kasus  SC  emergensi  terdapat  ancaman  nyawa  ibu  atau  janin.  Indikasi  dan  waktu pelaksanaan yang tepat diharapkan dapat memberikan luaran klinis yang baik bagi ibu dan bayi. Di RS St. Carolus, Jakarta, persiapan pelaksanaan SC emergensi saat ini sebagian besar (68,5%) berlangsung lebih dari standar PONEK, yang menetapkan kurang dari 30 menit setelah diputuskan. Evaluasi mengenai kesesuaian indikasi dan dampak pelaksanaan SC emergensi terhadap luaran klinis ibu dan bayi belum pernah dilakukan.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap luaran klinis SC emergensi di RS St. Carolus Jakarta.
Metode: Sebuah  penelitian  potong  lintang,  observasional  analitik  di  RS  St.  Carolus  Jakarta  pada  Agustus  hingga  Oktober  2017. Subyek  dikumpulkan  secara  konsekutif  hingga  batas  waktu  yang  ditentukan,  melalui  kriteria  inklusi  dan  ekslusi,  diikutkan  dalam penelitian. Sampel diteliti ketepatan indikasi SC emergensi, faktor yang mempengaruhi serta dampaknya terhadap luaran klinis ibu dan bayi.
Hasil: Terdapat 41 subyek yang masuk dalam penelitian. Paritas ibu menjadi faktor prediktor pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) (OR 4,5 IK 95% 1,01-20,24). Dari 41 subyek tersebut, 22% subyek termasuk dalam standar kegawatdaruratan ibu atau janin. Decision to delivery interval (DDI) keseluruhan adalah 170 menit, dan pada keadaan gawat darurat ibu atau bayi adalah 77 menit, SC dilakukan sesuai kategori kegawatan SC emergensi (p<0,05).
Kesimpulan: Faktor yang berperan dalam luaran klinis SC emergensi adalah paritas ibu terhadap IMD. Operasi SC emergensi telah dilakukan sesuai klinis, dan DDI bukan prediktor namun indikator kualitas layanan emergensi.
Kata kunci: sectio caesarea, emergensi, luaran klinis, decision to delivery interval

## Latar Belakang
Sectio  caesarea (SC)  merupakan  prosedur  operasi  yang bertujuan  untuk  menyelamatkan  nyawa  ibu  atau  janin  saat terjadi komplikasi dalam kehamilan dan persalinan. Operasi SC diklasifikasikan secara konvensional menjadi operasi berencana atau elektif dan operasi SC emergensi atau non-elektif (Lucas et al. , 2000).
Indikasi  dilakukan  SC  emergensi  sangat  bervariasi
berdasarkan  tingkat  kegawatdaruratan  pada  ibu  atau  bayi (Lucas et  al. ,  2000).  Kegawatdaruratan  pada  kehamilan berhubungan erat dengan waktu. National Institute of Clinical Excellence (NICE)  dan  beberapa  peneliti  lain  beranggapan bahwa tidak semua operasi non-elektif terdapat kegawatdaruratan ibu atau janin yang mengancam nyawa, atau salah  satunya,  dan  membutuhkan  waktu  persalinan  dalam  30 menit (Brennand et al. , 2010).
Oleh  karena  itu, National  Institute  for  Health  and  Care
Excellence (NICE)  memperkenalkan  pembagian  kategori kegawatdaruratan. Kategori 1 meliputi kasus dimana bayi harus lahir dalam 30 menit setelah diputuskan SC pada keadaan yang mengancam  nyawa  ibu  atau  janin.  Kategori  2  SC  dikerjakan dalam  30-75  menit  pada  keadaan  ibu  dan  janin  tidak  dapat melakukan  persalinan  pervaginam  namun  tidak  terdapat ancaman  nyawa.  Walaupun  bayi  lahir  lebih  dari  30  menit setelah  diputuskan  SC,  hal  tersebut  bukan  pelayanan substandar.  Tambahan  kriteria  waktu  75  menit  memiliki kepentingan  klinis  dimana  pada  keterlambatan  lebih  dari  75 menit  berhubungan  dengan  luaran  yang  kurang  baik  (Thomas et al. , 2004; Brennand et al. , 2010).
Rumah  sakit  di  beberapa  negara  masih  mengalami hambatan  untuk  melaksanakan  SC  dalam  30  menit  karena faktor  anestesi,  kurangnya  jumlah  sumber  daya  manusia (SDM),  keterlambatan  mengantar  pasien  ke  kamar  operasi, hingga kamar operasi yang sibuk sehingga harus memilah kasus berdasarkan  prioritas  (Chukwudi  and  Okonkwo,  2014;  Gupta, 2017).
Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi Komprehensif (PONEK)  mempunyai  standar  kinerja  pelayanan  RS  yaitu  RS PONEK  dapat  melaksanakan  SC cito dalam  30  menit  setelah diputuskan. Selama tahun 2016 terdapat 843 persalinan di RS St.  Carolus  dengan  349  persalinan  secara  SC  (41,4%)  dan  157 (45%)  persalinan  diantaranya  termasuk  dalam  kategori  SC emergensi.  Data response  time SC  emergensi  saat  ini  adalah 68,5%  dilakukan  lebih  dari  30  menit  setelah  diputuskan, artinya  hanya  31,5%  operasi  SC  emergensi  yang  disiapkan dalam  30  menit.  Penghitungan  waktu  tersebut  tidak  dihitung sampai bayi lahir.
Data  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  luaran  klinis  ibu dan  bayi  pada SC  emergensi,  kesesuaian indikasi  SC,  dan  DDI sebagai  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  luaran  klinis masih belum tersedia di RS St. Carolus. Tahun 2016 terdapat 54 pasien (6,4%) dari 843 persalinan dengan lama rawat lebih dari seharusnya,  namun  data  tersebut  tidak  dibedakan  pada persalinan  pervaginam,  SC  emergensi  atau  elektif  dan  belum diidentifikasi penyebabnya.
Penelitian  ini  diharapkan  dapat  memberikan  kontribusi yang  bermanfaat  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang mempengaruhi  luaran  klinis  SC  emergensi  guna  menunjang perbaikan  layanan  di  Rumah  Sakit,  dengan  mengevaluasi kesesuaian indikasi SC emergensi, mengidentifikasi permasalahan  pada  tiap  tahap  persiapan  SC  emergensi, memperbaiki  atau  menghilangkan  proses  inefisien,  yang akhirnya  dapat  menciptakan  alur  pelayanan  baru  yang menunjang  pelayanan  klinis  dan  tidak  merugikan  aspek keuangan  rumah  sakit  serta  mengutamakan  keselamatan pasien.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik dengan desain cross sectional . Seluruh pasien dan dokter yang terlibat  dalam  penelitian  ini  telah  mengisi informed  consent penelitian,  dan  metode  penelitian  telah  disetujui  oleh  komite etik  penelitan  kesehatan  FKUI  –  RSCM.  Subjek  memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yaitu di kamar bersalin, UGD, kamar operasi  dan  ruang  rawat  nifas  di  RS  St.  Carolus  Jakarta  Pada bulan Agustus hingga Oktober 2017.
Populasi  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  yang
diputuskan  menjalani  SC  emergensi  di  RS  St.  Carolus. Pencatatan dilakukan di tiap tahap sejak diputuskan SC hingga lahir  bayi,  serta  dicatat  penyulit  dan  komplikasi,  komorbiditas preoperasi, intraoperasi hingga pasca operasi. Pencatatan pasca operasi  dibatasi  pada  luaran  segera  ( immediate  outcome ) seperti morbiditas ibu dan bayi (dalam 3 hari perawatan), lama rawat,  tambahan  tindakan,  dan  terapi.  Perhitungan  rerata dan standar  deviasi  waktu  DDI  dihitung  dengan chi-square . Sedangkan  faktor  prediktor  luaran  ibu  dan  bayi  dihitung odds ratio masing-masing  faktor  prediktor  terhadap  luaran  ibu  dan bayi.

## Hasil
Terdapat 41 subyek yang menjalani SC emergensi dari 79 SC selama  periode  penelitian.  Pada  seluruh  subyek  dilakukan kategorisasi berdasarkan kegawatdaruratan SC dan berdasarkan DDI 75 menit. Karakteristik pasien pada penelitian ini  adalah,  usia  rata-rata  subyek  31  tahun  dan  kelompok  usia terbanyak 21-35 tahun. Tingkat pendidikan di dominasi oleh S1 dan  lebih  dari  setengah  dari  total  subyek  adalah  primipara. Sebagian  besar  pasien  tidak  didapatkan  adanya  komorbiditas. Dokter  yang  terlibat  pada  proses  SC  emergensi  adalah  dokter operator,  dokter  anak,  dan  anestesi.  Karakteristik  dokter dibedakan berdasarkan lama kerja dan status kepegawaian.
Indikasi  dan  kategorisasi  SC  emergensi  menjadi  indikasi ibu,  janin,  dan  keduanya.  Indikasi  SC  emergensi  terbanyak adalah  partus  tidak  maju  (24.4%)  diikuti  disproporsi  kepala panggul (19,5%), berdasarkan kategori kegawatdaruratan, 22% merupakan  kategori  1  dan  2.  Lama  waktu  pelayanan  dihitung dari  persiapan  pasien,  transfer  pasien  dan  kehadiran  dokter. Dari  ketiganya,  persiapan  pasien  memakan  waktu  terlama dengan rerata 52 + 110 menit.

## 1. Faktor yang berperan dalam luaran SC emergensi
Dokter  operator  dan  dokter  anestesi  berperan  dalam  DDI dalam  ketepatan kehadiran  saat  operasi.  Keterlambatan  waktu dokter operator anestesi dihitung jika pasien tiba lebih dulu di kamar  operasi,  dan  jika  bayi  lahir  lebih  dulu  sebelum  dokter tiba  di  kamar  operasi  untuk  dokter  anak.  Pada  penelitian  ini dokter  anak  tidak  dinilai  dalam  DDI,  karena  operasi  tetap dimulai tanpa menunggu dokter anak.
Keterlambatan  operator  51,2%  kasus,  dengan  rerata  15 menit  dan  maksimal  40  menit.  Keterlambatan  dokter  anestesi terjadi  pada  19,5%  kasus  SC,  rerata  keterlambatan  14  menit, keterlambatan  terlama  25  menit,  pada  kasus  SC  atas  indikasi gagal vakum. Dokter anak terlambat pada 12,2% kasus.
Berdasarkan  kategori  kegawatdaruratan,  SC  emergensi kategori  1  dan  2  terjadi  pada  22%  kasus.  Indikasi  terbanyak pada  kategori  1  dan  2  adalah  gawat  janin,  sedangkan  pada kategori  3  adalah  partus  tidak  maju.  Berdasarkan  lamanya persiapan,  terdapat  kemaknaan  statistik  antara  kategori kegawatdaruratan dan kategori DDI (p<0,05), kategori 1 dan 2 dilaksanakan lebih cepat dibanding kategori 3.
Terdapat perbedaan signifikan rerata persiapan pasien pada kategori 1 dan 2 terhadap kategori 3 (p<0,05), kategori 1 lebih singkat dengan persiapan maksimal 32 menit. Pada kategori SC berdasarkan kegawatdaruratan, tahap persetujuan administrasi memiliki  rerata  terpanjang.  Persetujuan  tersebut  bergantung pada  cara  pembayaran,  dan  rerata  terpanjang  adalah  pada pasien  dengan  pembayaran  JKN.  Pada  kategori  3,  cara pembayaran  dengan  asuransi  selain  JKN  adalah  durasi
Faktor-faktor yang Berpengaruh terhadap Luaran Klinis Sectio Caesarea Emergensi di Rumah Sakit Sint Carolus Jakarta                                  11
terpanjang dalam penelitian ini.
Terdapat  perbedaan  bermakna  rerata  durasi  transfer berdasarkan  kategori  kegawatdaruratan  SC  (p<0,05).  Pada penelitian  ini,  persiapan  SC  >30  menit  terjadi  pada  hampir semua kasus yaitu 90,2%.
Jenis  pembiusan  mayoritas  adalah  spinal  dengan  97,6% tidak didapatkan adanya kesulitan prosedur anestesi. Terdapat 1  kasus  konversi  bius  umum  karena  pasien  mengeluh  nyeri setelah bayi lahir.
DDI pada penelitian ini  didapatkan rerata 170 menit. Pada kategori  1  dan  2,  DDI  mencapai  77+29  menit  dan  kategori  3 mencapai  196+225  menit.  Terdapat  perbedaan  bermakna secara  statistik  terhadap  kedua  rerata  tersebut  (p<0,05). Berdasarkan  atas  kegawatdaruratan,  seharusnya  SC  kategori  1 dan  2  mempunyai  DDI  yang  lebih  singkat.  Pada  penelitian didapatkan 9 subyek yang termasuk dalam SC kategori 1 dan 2, namun tidak semua subyek tersebut termasuk dalam DDI < 75 menit.
Indikasi SC emergensi yang termasuk dalam kategori 1 dan 2  seperti  misalnya  gawat  janin,  pada  penelitian  ini  tidak semuanya  termasuk  dalam  DDI  <  75  menit,  dan  sebaliknya pada  kategori  3.  Terdapat  perbedaan  bermakna  antara  kedua kelompok  DDI  berdasarkan  kegawatdaruratan,  dengan  OR 18,75 IK 95% (2,69 – 130,94) dimana didapatkan risiko 18 kali lipat SC kategori 3 mengalami DDI > 75 menit. Rentang indeks kepercayaan  yang  cukup  lebar  menunjukkan  adanya  variasi sampel  yang  lebar,  dan  homogenisitas  populasi  yang  tidak merata.
Terdapat  interval  1  hingga  4  dalam  satu  periode  DDI. Terdapat perbedaan bermakna durasi interval 1 pada kelompok SC  emergensi  kategori  1  dan  2  dibanding  kategori  3  (p<0,05), dengan rentang waktu yang besar terutama pada kategori 1 dan 2,  sedangkan  interval  II  –  IV  tidak  berbeda  bermakna  secara statistik.
Tidak  ada  perbedaan  bermakna  pada  durasi  persetujuan administrasi  dalam  kategorisasi  kegawatdaruratan  dan  jenis pembayaran  (p=0,46).  Durasi  terpanjang  adalah  persetujuan pembayaran  dengan  JKN  pada  kategori  kegawatdaruratan  1 dan  2  (59+59  menit)  dan  pembayaran  dengan  asuransi  pada kategori kegawatdaruratan 3 (83+98 menit). Tidak didapatkan adanya faktor hambatan fasilitas berupa ketersediaan linen dan alat penunjang operasi pada penelitian ini.

## 2. Luaran ibu
Luaran  SC  emergensi  pada  ibu  dinilai  sejak  awal  pasien dilakukan  anestesi,  intraoperasi  hingga  saat  pasien  selesai dilakukan  perawatan.  Prosedur  pembiusan  termasuk  dalam DDI  interval  III.  Adanya  kesulitan  saat  proses  anestesi  dapat mempengaruhi DDI. Sedangkan morbiditas konversi pembiusan  umum,  tambahan  obat  dan  tindakan  anestesi  lain tidak berpengaruh langsung terhadap DDI.
Tambahan  obat  intraoperasi  sebagai  luaran  pada  ibu, mencapai  61%,  dan  tambahan  obat  pascaoperasi  19,5%.  Obat tambahan  adalah  obat  diluar clinical  pathway SC  di  RS  St. Carolus.
Tindakan  intraoperasi  tambahan  berupa  penjahitan robekan  rahim  2  kasus  dan  penjahitan  perineum  1  kasus. Penjahitan  robekan  rahim  pada  ruptura  uteri  pasien  riwayat miomektomi  dan  perluasan  ke  lateral  sayatan  SBU  pada  SC
distosia  PK  I  aktif,  asinklitismus.  Penjahitan  perineum  pada kasus SC atas indikasi gagal vakum. Ketiga kasus tersebut tidak didapatkan morbiditas perdarahan.
Prosedur tambahan untuk melahirkan janin dengan vakum dan  melahirkan  janin  yang  bukan  presentasi  kepala  dimana dibutuhkan manuver khusus  untuk melahirkan janin, terdapat pada  7,3%  kasus,  dimasukkan  dalam  kesulitan  melahirkan janin
Perpanjangan  lama  rawat  lebih  dari  3  hari  terjadi  pada  1 kasus  (2,4%)  karena  pasien  memerlukan  transfusi  bertahap pada  anemia  gravis  karena  Autoimmune  Hemolytic  Anemia (AIHA),  sehingga  analisis  faktor  prediktor  perpanjangan  lama rawat pada penelitian ini tidak dilakukan.
Pemberian  tambahan  obat  saat  perawatan  pascaoperasi pada  19,5%  kasus,  umumnya  diberikan  tambahan  antibiotik parenteral,  obat  antihipertensi  pada  pasien  dengan  hipertensi, antibiotik dan obat hematinik pada pasien dengan anemia.

## 3. Luaran bayi
Luaran  bayi  dinilai  saat  bayi  lahir,  berupa  resusitasi neonatus, penilaian Apgar hingga IMD, tempat perawatan bayi, lama  rawat,  tambahan  obat  dan  tindakan  pada  bayi  saat  bayi dirawat  setelah  lahir.  Terdapat  4,8%  bayi  yang  mengalami Apgar skor 1 menit < 7, dan 1 bayi mengalami proses resusitasi aktif  pada  kasus  SC  atas  indikasi  gagal  vakum.  Seluruh  bayi memiliki  Apgar  skor  5  menit  di  atas  7.  Sebagian  besar  bayi (61%)  rawat  gabung  sedangkan  36,6%  dirawat  di  perinatologi dan  2,4%  dirawat  di  Neonatal  Intensive  Care  Unit  (NICU) karena preterm dengan distres pernafasan. Bayi yang dirawat di perinatologi atau NICU tidak  selalu membutuhkan  lama rawat lebih  dari  3  hari,  namun  semua  bayi  yang  memerlukan perawatan lanjutan tersebut mendapatkan tambahan terapi dan tindakan.  Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan  adanya komplikasi atau morbiditas  langsung karena proses persalinan seperti cedera pada bayi.

## 4. Faktor prediktor luaran klinis
Pada  analisis  bivariat  dan  regresi  logistik  luaran  klinis  ibu, dicari  faktor  yang  mempengaruhi  luaran  tambahan  obat intraoperasi, pascaoperasi, tindakan intraoperasi dan kesulitan melahirkan janin.
Pada  luaran  tambahan  obat  intraoperasi,  tambahan tindakan  intraoperasi,  kesulitan  melahirkan  janin,  tidak  ada variabel  yang  secara  dominan  berpengaruh  terhadap  luaran tersebut, sehingga tidak diteruskan pada analisis multivariat Faktor  kelompok  umur  dan  komorbiditas  ibu  menjadi faktor yang dominan pada analisis bivariat terhadap tambahan obat  pascaoperasi.  Analisis  multivariat  menunjukkan  faktor prediktor  terhadap  adanya  tambahan  obat  pasca  operasi  pada ibu.
Paritas  dan  komorbiditas  ibu  merupakan  faktor  dominan pada  analisis  bivariat  terhadap  IMD.  Paritas  pada  analisis bivariat memiliki kemaknaan signifikan (p=0,01). Pada analisis multivariat  didapatkan  hasil  yang  bermakna.  Angka Adjusted OR  tersebut  berarti  risiko  IMD  pada  pasien  primipara 4,5 kali lebih besar daripada pasien multipara. Faktor prediktor luaran klinis Apgar skor 1 menit < 7, tempat perawatan bayi, tambahan obat bayi, tambahan tindakan bayi, tidak didapatkan hasil yang bermakna  secara  statistik.  Luaran  lama  rawat  bayi  secara statistik  didapatkan  faktor  komorbiditas  ibu  dan  kehadiran dokter  anak  sebagai  faktor  yang  dapat  dianalisis  multivariat,
namun  kedua  faktor  tersebut  tidak  bermakna  secara  statistik menjadi faktor prediktor lama rawat bayi.

## Pembahasan
1. Kesesuaian indikasi SC emergensi di RS St. Carolus dengan  kategorisasi  SC  emergensi  berdasarkan kegawatdaruratan SC
Brennand et  al. (2010)  merekomendasikan  kategorisasi kegawatdaruratan  SC  emergensi  dari  Royal  College  of Obstetricians  and  Gynaecologists  (RCOG).  Sebagian  besar (78%)  kasus  SC  emergensi  di  RS  St.  Carolus  adalah  kasus kategori  3  atau  tidak  didapatkan  kegawatdaruratan  baik  yang mengancam  nyawa  maupun  tidak  mengancam  nyawa,  namun membutuhkan persalinan perabdominam.
Pada  22%  kasus  lainnya,  didapatkan  adanya  ancaman nyawa terhadap janin atau SC atas indikasi gawat janin 12,22 % dan  indikasi  gawat  darurat  lain  tanpa  ancaman  nyawa  janin sebesar  9,8%.  Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan  adanya  SC atas  karena  adanya  ancaman  nyawa  atau  kegawatdaruratan pada ibu.
Indikasi  SC  emergensi  dari  faktor  ibu  dan  janin  terbanyak adalah  partus  tidak  maju  (24,3%)  dan  disproporsi  kepala panggul  (19,5%).  Di  Ethiopia,  indikasi  terbanyak  SC  adalah disproporsi  kepala  panggul  dan  dari  faktor  janin  adalah hipoksia  janin,  serupa  dengan  indikasi  karena  janin  pada penelitian ini. (Naidoo dan Moodley, 2009; Akessa dan Muleta, 2015).
Kelompok DDI dan kelompok SC berdasarkan kegawatdaruratan  berbeda  bermakna,  sesuai  dengan  klinis bahwa  indikasi  SC  emergensi  kategori  1  dan  2  dilakukan  <75 menit,  dan  SC kategori  3  sebagian  besar  dilakukan  >75  menit. RS  PONEK,  harus  dapat  menyiapkan  operasi  SC  emergensi dalam  30  menit  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2008).  Dengan  adanya  penelitian  ini,  dan  rekomendasi  dari RCOG,  maka  dapat  didefinisikan  lebih  baik  tentang  tingkat kegawatdaruratan  suatu  kasus,  persamaan  persepsi  antar  tim, sehingga perbaikan kualitas sebuah layanan obstetri emergensi, terutama perbaikan DDI dapat tercapai (Lucas et al. , 2000).
Panduan  RCOG  mengklasifikasikan  kegawatdaruratan  SC dengan  menambahkan  spektrum  warna  (merah,  oranye, kuning,  dan  hijau)  sesuai  tingkat  kegawatdaruratan  kasus. Warna  diyakini  lebih  lazim  digunakan  dan  lebih  mudah dipahami  tim  untuk  memilah  kasus  dan  melakukan  persiapan operasi (Brennand et al. , 2010).

## 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi luaran klinis SC emergensi di RS St. Carolus Jakarta
Pemberian  obat  tambahan  antiemetik  ondansetron  sebagai luaran  klinis  tambahan  obat  pada  ibu  terjadi  pada  61%  kasus sehingga  dapat  dipertimbangkan  perlunya  obat  antiemetik dalam clinical pathway . Hipotensi terjadi pada lebih dari 80% anestesi spinal yang dapat menyebabkan keluhan mual muntah, dan  dapat  diterapi  dengan  vasopresor  (Kol et  al. ,  2009). Vasopresor  diberikan  pada  24,39%  pasien  yang  mengalami hipotensi  pasca  analgesia  spinal.  Uterotonika  tambahan  diluar clinical pathway diberikan pada 21,95% pasien, sesuai dengan penelitian di sebuah rumah sakit di Bristol, Inggris yaitu sekitar 20%  (Attilakos et  al. ,  2010).  Faktor  luaran  klinis  tidak berhubungan dengan tambahan obat intraoperasi.
Luaran  klinis  tambahan  tindakan  pada  ibu  didapatkan
hanya pada periode intraoperasi. Tidak ada tindakan tambahan anestesi  dan  pasca  operasi  yang  dilakukan.  Robekan  uterus setelah operasi miomektomi terjadi sangat jarang, hanya sekitar 0,75%  dari  kasus,  tergantung  dari  lokasi  dan  ukuran  dari mioma  yang  telah  dilakukan  miomektomi  sebelum  kehamilan (Claeys et  al. ,  2014).  Tambahan  tindakan  tidak  berhubungan dengan  salah  satu  faktor  pada  penelitian  ini.  Tambahan tindakan berhubungan dengan indikasi operasi, namun analisis perlu  dilakukan  pada  penelitian  dengan  sampel  yang  lebih besar.
Luaran  perpanjangan  lama  rawat  ibu  terjadi  pada  1  kasus pada  pasien  AIHA.  Transfusi  darah  merupakan  salah  satu penyebab  memanjangnya  lama  rawat  baik  sebagai  komplikasi perioperatif  selain  ileus  pasca  anestesi  umum,  infeksi  serta terapi komorbiditas seperti yang didapatkan pada penelitian ini (Blumenfeld et al. , 2016).
Luaran  komplikasi  intraoperasi  seperti  perluasan  robekan pada  segmen  bawah  uterus  juga  dapat  terjadi  pada  teknik melahirkan  janin  secara  manual,  terutama  jika  terdapat malposisi  (Block,  2017).  Penjahitan  robekan  perineum  terjadi karena  indikasi  gagal  vakum,  dimana  telah  dilakukan episiotomi  pada  percobaan  vakum  sebelumnya,  sehingga perineorafi dilakukan pada episiotomi tersebut.
Tidak  didapatkan  komplikasi  perdarahan  intraoperasi  dan pasca  operasi  pada  penelitian  ini.  Frekuensi  terjadinya perdarahan  pascasalin  terjadi  pada  7,34%  kasus  dan  6,38% diantaranya  terjadi  pada  SC  emergensi  (Liu et  al. ,  2017). Perlengketan dan cedera organ lain juga tidak didapatkan pada komplikasi  intraoperasi.  Adanya  perlengketan  meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera organ. Secara kumulatif, cedera organ  pasca  SC  emergensi  dapat  mencapai  18,9%  (Hofmeyr et al. , 2005; Grivell dan Dodd, 2011).
Hubungan paritas terhadap IMD sebagai luaran klinis IMD pada  bayi  dalam  penelitian  ini  serupa  dengan  penelitian  di Tiongkok  dan  Hong  Kong  bahwa  multiparitas  berhubungan erat  dengan  kegagalan  IMD.  Operasi  sesar  berperan  dalam kurangnya  kejadian  IMD  pada  ibu-ibu  di  Hong  Kong  (Yuet et al. , 2015).
Luaran  resusitasi  neonatus  dan  Apgar  skor  dilihat  pada Angka  kejadian  neonatal  asfiksia  pada  penelitian  ini  sesuai dengan  sebuah  penelitian  di  Maroko  yang  mengemukakan bahwa  asfiksia  janin  terjadi  lebih  tinggi  pada  SC  emergensi dibandingkan  SC  elektif  (4,04%  dan  2,11%)  dan  morbiditas respirasi  merupakan  komplikasi  neonatus  tersering  pada  SC emergensi (89,58%) (Benzouina et al. , 2016).
Grace  et  al.  (2015)  di  RS  Tersier,  Brisbane,  Australia meneliti  tentang  konsekuensi  perinatal  pada  SC  emergensi kategori 1 pada hamil cukup bulan, yang menyimpulkan bahwa kategori  1  terjadi  lebih  banyak  kasus  Apgar  skor  1  menit  <  7 dibandingkan  dengan  kategori  lainnya  (20,4%  dan  10,7%). Penelitian  ini  belum  dapat  menyimpulkan  hal  yang  serupa, kasus Apgar skor 1 menit <7 terjadi pada 1 kasus kategori 1 dan 1  kasus  pada  kategori  3.  Analisis  bivariat  pada  penelitian  ini menunjukkan hasil yang tidak bermakna secara statistik antara faktor-faktor  yang  berperan  dalam  SC  emergensi  dan  luaran resusitasi maupun Apgar skor.
Pada  penelitian  di  Brisbane,  Australia,  perawatan  di  NICU terjadi  pada  9,8%  kasus  SC  emergensi  dengan  kategori  1  dan 2,5%  pada  kategori  2  (Grace et  al. ,  2015).  Angka  yang  serupa (9,86%)  juga  terjadi  pada  penelitian  di  Morocco  yang melibatkan 446 sampel SC emergensi (Benzouina et al. , 2016).
Faktor-faktor yang Berpengaruh terhadap Luaran Klinis Sectio Caesarea Emergensi di Rumah Sakit Sint Carolus Jakarta                                  13
Jika  dibandingkan  dengan  luaran  di  literatur  tersebut,  luaran perawatan bayi di level 2 – 3 pada penelitian ini lebih rendah, pada  jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dapat  memberikan  hasil yang berbeda.
Tambahan  obat  bayi  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah glukosa  dan antibiotik.  Pemberian  glukosa  dalam  jumlah  yang tepat pada ibu sebelum persalinan dapat mengurangi kejadian hipoglikemia pada bayi baru lahir (Sumikura, 2013). Antibiotik empirik  merupakan  obat  yang  sering  digunakan  di  NICU terutama pada bayi dengan risiko tinggi akan menderita sepsis. Pemberian  terapi  inilah  yang  dapat  menyebabkan  pula terjadinya perpanjangan lama rawat bayi (Clark, 2006).
Penggunaan alat bantu  nafas, infus dan terapi dengan blue light adalah  tambahan  tindakan  pada  bayi  yang  dinilai  pada penelitian  ini.  Angka  distres  pernafasan  yang  membutuhkan alat bantu nafas tidak jauh berbeda dengan penelitian Grace et al. (2015)  dimana  angka  terjadi  distres  pernafasan  pada  SC emergensi  kategori  1  adalah  16,4%  dan  7,5%  pada  kategori  2. Hiperbilirubinemia  sendiri  tidak  berhubungan  langsung dengan prosedur operasi atau proses persalinan.
Lama rawat dan komplikasi pada bayi sebagai luaran klinis bayi didapatkan sebagian besar bayi yang rawat gabung (82,1%) termasuk  dalam  kelompok  lama  rawat  <  3  hari,  dan  sebagian besar bayi yang tidak rawat gabung (84,6%) dirawat lebih dari 3 hari. Berbeda dengan prediksi yang dilakukan di Afrika Selatan, didapatkan faktor yang mempengaruhi lama rawat adalah berat lahir bayi, Apgar skor 1 menit dan etnis ibu (Pepler et al. , 2012). Hanya didapatkan 2 bayi yang memiliki Apgar skor 1 menit < 7. Penelitian  berikutnya,  dengan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar akan dapat memberikan hasil yang berbeda.

## 3. Faktor prediktor yang mempengaruhi luaran klinis SC emergensi
Analisis
statistik terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi  luaran  klinis  ibu,  tidak  didapatkan  faktor  yang secara  dominan  mempengaruhi  luaran  klinis  ibu.  Sehingga tidak  didapatkan  adanya  faktor  prediktor  untuk  luaran  klinis ibu pada penelitian ini.
Pada  luaran  klinis  bayi,  angka Adjusted OR  pada  luaran IMD  berarti  risiko  IMD  pada  pasien  primipara  4,5  kali  lebih besar daripada pasien multipara. Risiko tersebut serupa dengan penelitian  di  Tiongkok  dan  Hong  Kong  yang  memiliki  angka IMD lebih rendah pada multipara (Yuet et al. , 2015).
Faktor  prediktor  luaran  klinis  Apgar  skor  1  menit  <  7, tempat  perawatan  bayi,  tambahan  obat  bayi,  tambahan tindakan  bayi,  dan  lama  rawat  bayi  tidak  didapatkan  faktor yang  dominan  mempengaruhi  luaran  klinis  tersebut,  maka tidak  didapati  faktor  prediktor  terhadap  luaran  tersebut  pada penelitian ini. DDI sebagai prediktor luaran klinis SC emergensi
Sebagai  faktor  prediktor,  DDI  tidak  bermakna  secara statistik pada semua luaran yang dianalisis pada penelitian ini. Namun,  DDI  masih  merupakan standar  layanan maternal  dan neonatal emergensi suatu Rumah Sakit.
Thomas et al. (2004) menyimpulkan bahwa bukan DDI 30 menit  yang  mempengaruhi  luaran  bayi  secara  absolut melainkan  DDI  75  menit  yang  menjadi  batasan  luaran  yang buruk  pada  ibu  dan  janin.  Pemenuhan  standar  DDI  30  menit sulit  dicapai  pula  pada  penelitian  lain,  namun  DDI  30  menit
harus tetap diupayakan untuk memperbaiki layanan emergensi maternal  dan  neonatal  (Thomas et  al. ,  2004;  Chukwudi  dan Okonkwo, 2014; Gupta, 2017).
Interval 1 meliputi persiapan  pasien, persetujuan tindakan, transfer  pasien  dan  pengambilan  sampel  darah  preopreasi (Gupta, 2017). Rerata perbedaan interval 1 dan interval lainnya bermakna  secara  statistik  (p<0,05).  Di  India,  Lambatnya prosedural persiapan pasien terjadi pada 1,1% kasus. Persiapan terlama  pada  tahap  tidak  tersedianya  kamar  operasi  dan tertundanya persetujuan SC dari pasien, yang tidak didapatkan pada penelitian ini (Gupta, 2017).

## Kesimpulan
Luaran klinis ibu pada SC emergensi tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor  yang  berperan  dalam  pelaksanaan SC  emergensi. Luaran  klinis  bayi  pada  SC  emergensi  terutama  IMD dipengaruhi  oleh  paritas  dan  komorbiditas  ibu.  Primipara merupakan  faktor  prediktor  keberhasilan  IMD  dengan  risiko 4,5 kali lebih tinggi dibandingkan multipara.
SC  emergensi  di  RS  St.  Carolus  yang  dikerjakan  sesuai kategorisasi  standar  SC  emergensi  adalah  22%.  DDI  bukan faktor  prediktor  luaran  klinis  SC  emergensi,  namun  sebagai indikator kualitas layanan emergensi maternal dan neonatal.
Diperlukan  perbaikan  pelayanan  dengan system-wide approach berupa  kebijakan  pendukung  layanan  SC  emergensi sehingga  perbaikan  tersebut  merupakan  sebuah  kesatuan layanan yang melibatkan berbagai unit layanan dan direktorat.

## Referensi
Akessa,  M.A.  dan  Muleta,  B.W.A.G.  (2015).  Prevalence  and Outcome of Caesarean Section in Attat Hospital, Gurage Zone, SNNPR, Ethiopia. iMedPub . 7(4), 4–9.
Attilakos,  G.,  Psaroudakis,  D.,  Ash,  J.,  Buchanan,  R.,  Winter,  C., Donald,  F.,  Hunt,  L.P.,  dan  Draycott,  T.  (2010).  Carbetocin  Versus Oxytocin  for  the  Prevention  of  Postpartum  Haemorrhage  Following Caesarean  Section:  The  Results  of  a  Double-Blind  Randomised  Trial. BJOG:  An  International  Journal  of  Obstetrics  and  Gynaecology . 117(8), 929–936. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02585.x . Benzouina, S., Boubkraoui E.M., Mrabet, M., Chahid, N., Kharbach, A.,  El-Hassani,  dan  A.,  Barkat.  (2016).  Fetal  Outcome  in  Emergency Versus Elective Cesarean Sections at Souissi Maternity Hospital, Rabat, Morocco. Pan African Medical Journal . 23, 197. Doi:
10.11604/pamj.2016.23.197.7401.
Block, J.E. (2017). Vacuum-assisted Cesarean Section.
International  Journal  of  Women’s  Health .  9,  151–155.  Doi: 10.2147/IJWH.S129814.
Blumenfeld, Y.J., El-Sayed, Y.Y., Lyell, D.J., Nelson, L.M., dan Butwick, A.J.  (2016).  Risk  Factors  for  Prolonged  Postpartum  Length  of  Stay Following  Cesaerean  Delivery. AM  J  Perinatol .  32(9),  825–32.  Doi: 10.1055/s-0034-1543953.
Brennand,  J.,  Millns,  P.,  Yentis,  S.,  dan  Hinshaw,  H.  (2010). Classification  of Urgency of  Caesarean  Section  - a  Continuum of Risk. London:  Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynaecologists.  Diakses dari: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research- services/guidelines/good-practice-11/.
Chukwudi,  O.E.  dan  Okonkwo,  C.A.  (2014).  Decision  -  Delivery Interval  and  Perinatal  Outcome  of  Emergency Caesarean  Sections at  a Tertiary Institution. Pakistan Journal of Medical Sciences . 30(5), 946– 950. Doi: 10.12669/pjms.305.5470.
Claeys,  J.,  Hellendoorn,  I.,  Hamerlynck,  T.,  Boosteels,  J.,  dan
Weyers,  S.  (2014).  The  risk  of  uterine  rupture  after  myomectomy:  a systematic review of the literature and meta-analysis. Gynecol Surg . 11, 197–206. https://doi.org/10.1007/s10397-014-0842-8.
Clark,  R.H.  (2006).  Reported  Medication  Use  in  the  Neonatal Intensive Care Unit: Data From a Large National Data Set. Pediatrics , 117(6), 1979–1987. Doi: 10.1542/peds.2005-1707.
Grace,  L.,  Greer,  R.M.,  dan  Kumar,  S.  (2015).  Perinatal Consequences  of  a  Category  1  Caesarean  Section  at  Term. BMJ  Open . 5(7), 7248. http://dx.doi.org/10.1136/ bmjopen-2014-007248. Grivell, R. dan Dodd, J.M. (2011). Short- and Long-term Outcomes After Cesarean Section. Expert Reviews of Obstetrics and Gynecology . 6(2), 205–215. Diakses dari:
https://www.medscape.com/viewarticle/739458.
Gupta,  S.  (2017).  Evaluation  of  Decision ‑ to ‑ Delivery  interval  in Emergency Cesarean. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology . 33(1), 64–70. Doi: 10.4103/0970-9185.202197. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2008).  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1051/MENKES/SK/XI/2008  tentang  Pedoman  Penyelenggaraan Pelayanan  Obstetri  Neonatal  Emergensi  Komprehensif  (PONEK)  24 jam  di  Rumah  Sakit.  Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Hofmeyr,  G.J.,  Say,  L.,  dan  Gulmezoglu,  A.M.  (2005).  WHO Systematic  Review  of  Maternal  Mortality  and  Morbidity:  The Prevalence  of  Uterine  Rupture. BJOG:  An  International  Journal  of
Obstetrics & Gynaecology . 112(9), 1221–1228. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00725.x.
Kol,  I.O.,  Kaygusuz,  K.,  Gursoy,  S.,  Cetin,  A.,  Kahramanoglu,  Z., Ozkan,  F.,  dan  Mimaroglu,  C.  (2009).  The  Effects  of  Intravenous Ephedrine  during  Spinal  Anesthesia  for  Cesarean  Delivery:  A Randomized  Controlled  Trial. Journal  of  Korean  Medical  Science .
24(5), 883–888. Doi: 10.3346/jkms.2009.24.5.883.
Liu,  Y.,  Wang,  X.,  Zou,  L.,  Ruan,  Y.,  dan  Zhang,  W.  (2017).  An Analysis  of  Variations of  Indications  and  Maternal-Fetal  Prognosis  for Caesarean  Section  in  a  Tertiary  Hospital  of  Beijing. Medicine .  96(7),
e5509. Doi: 10.1097/MD.0000000000005509.
Lucas, D. N., Yentis, S. M., Kinsella, S. M., Holdcroft, A., May, A. E., Wee, M., dan Robinson, P. N. (2000). Urgency of Caesarean Section: a New  Classification. J  R  Soc  Med .  93(7),  346–350.  Doi: 10.1177/014107680009300703.
Naidoo,  N.  dan  Moodley,  J.  (2009).  Rising  Rates  of  Caesarean Sections:  An  Audit  of  Caesarean  Sections  in  a  Specialist  Private Practice. South  African  Family  Practice .  51(3),  254–258.  Doi: 10.1080/20786204.2009.10873857.
Pepler, P.T., Uys, D.W., dan Nel, D.G. (2012). Predicting Mortality and  Length-of-Stay  for  Neonatal  Admissions  to  Private  Hospital Neonatal Intensive Care Units: A Southern African Retrospective Study. African Health Sciences . 12(2), 166–173. Doi: 10.4314/ahs.v12i2.14. Sumikura,  H.  (2013).  Neonatal  Hypoglycemia  After  Cesarean Section.
Journal of Anesthesia . 27 (2), 167–168.
http://dx.doi.org/10.1007/s00540-012-1512-5.
Thomas,  J.,  Paranjothy,  S.,  dan  James,  D.  (2004).  National  Cross Sectional  Survey  to  Determine  Whether  the  Decision  to  Delivery Interval  is  Critical  in  Emergency  Caesarean  Section. BMJ .  328(7441),
665. https://doi.org/10.1136/bmj.38031.775845.7C.
Yuet,  K.,  Lok,  W.,  Bai,  D.L.,  dan  Tarrant,  M.  (2015).  Predictors  of Breastfeeding  Initiation  in  Hong  Kong  and  Mainland  China  Born Mothers. BMC  Pregnancy  and  Childbirth .  15,  286.  Doi: 10.1186/s12884-015-0719-5.