ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Perbandingan Efektivitas Regimen Terapi Antipsikotik Pasien Schizophrenia di RSJ Dr. Ernaldi Bahar Palembang
Comparison of The Effectiveness of Antipsychotic Therapy Regimens for Schizophrenia Patients in RSJ Dr. Ernaldi Bahar Palembang
Saharuddin 1 , Zullies Ikawati 1* , Cecep Sugeng Kristanto 2 1 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2 Departemen    Ilmu    Kedokteran    Jiwa,   Fakultas   Kedokteran,   Kesehatan    Masyarakat      dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada
Corresponding author: Zullies Ikawati; Email: ikawati@yahoo.com Submitted: 11-08-2020 Revised: 17-09-2020 Accepted: 22-09-2020

## ABSTRAK
Penatalaksanaan schizophrenia menawarkan  berbagai  macam  metode  baik  dengan  terapi nonfarmakologi maupun  farmakologi. Terapi farmakologi dengan antipsikotik merupakan terapi pokok dalam penatalaksanaan schizophrenia .  Namun,  efektivitas  antara  regimen  antipsikotik  masih  menjadi  perdebatan, sehingga penting untuk mengetahui efektivitas  suatu regimen terapi pengobatan schizophrenia . Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas regimen terapi antipsikotik pada pasien schizophrenia di RSJ  dr.  Ernaldi  Bahar  Palembang.  Rancangan      penelitian  ini  adalah Cohort  Prospective  pre – post  test menggunakan alat bantu kuesioner penelitian The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Data diambil di  Poliklinik  Rawat  Jalan  RSJ  dr.  Ernaldi  Bahar  Palembang  periode  bulan  Maret – April  2020.  Uji chi-square digunakan untuk mengetahui perbandingan efektivitas regiman terapi antipsikotik. Sebanyak 451 pasien yang terdiagnosa schizophrenia ditelusuri pengobatannya dan diperoleh 35 jenis pola peresepan antipsikotik pada semua pasien. Dipilih tiga (3) regimen antipsikotik yang terbanyak digunakan untuk dianalisis efektivitasnya yaitu  monoterapi  risperidone  (n=59),  kombinasi  risperidone  dengan  klorpomazine  (n=59)  dan  kombinasi risperidone dengan clozapine (n=59). Hasil penelitian ini menemukan tidak adanya perbedaan efektivitas yang bermakna berdasarkan penurunan skala PANSS antara regimen terapi antipsikotik pada pasien schizophrenia di RSJ dr. Ernaldi Bahar Palembang dengan nilai signifikan p >0,05 ( p =0,173). Kata kunci : Schizophrenia ; efektivitas; regimen antipsikotik

## ABSTRACT
The  Management  of Schizophrenia offers  variety  methods  both  with  non  pharmacological  and pharmacological  therapies.  Pharmacological  therapy  with  antipsychotics  is  the  principal  of  management schizophrenia therapy. However, effectiveness between the antipsychotic regimens remains debated, therefore, it's important to know the effectiveness of a regimens therapeutic schizophrenia . This research aims to see the regimen comparison of antipsychotics therapies in schizophrenia patients in RSJ dr. Ernaldi Bahar palembang. The design for this research is Cohort Prospective pre- post test using the research questionnaires The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Data retrieved in outpatient clinic RSJ dr. Ernaldi Bahar in March - April 2020. Chi-square test  was used to know the comparison effectiveness regimens of antipsychotics therapy. A total of 451 patients diagnosed with schizophrenia and received 35 types of antipsychotic treatment patterns on all  patients.  The  three  (3)  most  used  antipsychotic  regimens,  namely  :  risperidone  monotherapy  (n=59), combination of risperidone-chlorpromazine (n= 59) and risperidone-clozapine (n= 59) , were analysed.  The result  showed that there was no significant difference in effectiveness based on reduction of PANSS among the regimens of antipsychotic therapy in schizophrenia patients in the RSJ dr. Ernaldi Palembang with a significant value p >0,05 ( p =0,173). Keywords : Schizophrenia ; effectiveness; antipsychotic regimens

## PENDAHULUAN
Schizophrenia merupakan  penyakit psikotik  yang kronik, dimana pada orang yang mengalaminya  tidak  dapat  menilai  realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk (Kaplan dkk.,  1997). Kata  “ Schizophrenia ”  berasal  dari kata  Yunani,  yaitu  “Schizo”  (terbelah)  dan “Phrene”  (pikiran),  untuk  menggambarkan
adanya  pemikiran  yang  terfragmentasi  dan mengacu  pada  gangguan  keseimbangan  emosi dan  pikiran  (Ikawati,  2018). Schizophrenia adalah  gangguan  kronis  yang  terjadi  seumur hidup dengan prevalensi empat per 1.000 orang (McGrath  dkk.,  2008).  Di  Indonesia  sendiri menurut  data  RISKESDAS  (Riset  Kesehatan Dasar)  tahun  2013  prevalensi  gangguan  jiwa

## Saharuddin, et al
berat  atau schizophrenia di  Indonesia  sebesar 1,7  per  seribu  penduduk  dan  di  tahun  2018, provinsi  Sumatra  Selatan  menjadi  salah  satu provinsi  yang  mengalami  peningkatan  pasien schizophrenia yang  signifikan  sekitar  diatas  7 per  seribu  penduduk  (Kementrian  Kesehatan, 2018).
Penyakit  ini  ditandai  dengan  adanya disfungsi  emosional,  kognitif,  dan  perilaku.
Untuk
memenuhi kriteria diagnostik schizophrenia ,  pasien  memerlukan  dua  atau lebih  gejala  positif,  gangguang  disorganisasi, atau negatif yang persisten setidaknya 6 bulan (American  Psychiatric  Association,  2013). Gejala  positif  yang  bisa  dilihat  pada schizophrenia berupa  delusion  (khayalan), adanya  halunisasi,  prilaku  aneh  dan  tidak terorganisir, bicara tidak karuan dan topik yang dibicarakan  melompat-lompat  tidak  saling berhubungan.  Untuk  gejala  negatif  seperti Alogia (kehilangan kemampuan untuk berpikir dan berbicara), perasaan/ emosi yang menjadi tumpul,  motivasi  yang  hilang,  menurunnya kemampuan untuk merasakan kesenangan dan mengisolasi  diri  kehidupan  sosial  (American Psychiatric  Association,  2000).  Patofisiologi schizophrenia dikaitkan  dengan  beberapa penyebabnya  yaitu:  Adanya  peningkatan ukuran  ventrikel,  penurunan  ukuran  otak  dan asimetri  otak,  hipotesis  dopamin,  disfungsi glutamat  dan  abnormalitas  serotonin  (5-HT) (Crismon dkk., 2008). Namun, teori yang paling dekat  menjelas  terkait  etiologi  gangguang schizophrenia
yaitu teori
gangguang neurotransmitter.  Pengamatan  menunjukan bahwa penderita schizophrenia memiliki kadar dopamin  yang  tinggi  yang  disebabkan  oleh hiperaktivitas  sistem  dopaminergik  (Kaplan dkk., 1997).
Terapi
menggunakan obat-obatan antipsikotik merupakan dasar dari penanganan penyakit schizophrenia .  Namun,  tidak  jarang dalam penanganannya dipadukan dengan terapi nonfarmakologi seperti CBT (Cognitive behavioral therapy), terapi keterampilan sosial, terapi
rehabilitasi dengan pekerjaan, psikoedukasi  dengan  keluarga,  remediasi kognitif  dan  terapi  keterampilan  sosial  (Kane dkk.,  2015a);  (Kane  dkk.,  2015b);  (Saperstein dan Kurtz, 2013). Target utama dari pengobatan schizophrenia bagaimana mengurangi frekuensi dan  tingkat  keparahan  eksaserbasi  psikotik, memperbaiki          berbagai          gejala,           dan
meningkatkan kapasitas fungsional dan kualitas hidup (Bruijnzeel dkk., 2014). Penatalaksanaan schizophrenia
menggunakan antipsikotik berdasarkan  fase  psikotiknya  yaitu:  fase  akut dengan  durasi  4 – 8  minggu;  fase  stabilisasi dengan  durasi  2 – 6  bulan,  pada  fase  ini  gejala mulai  berkurang  dan  terlihat  perbaikan  dari fungsi-fungsi  individu,  akan  tetapi  individu masih mungkin untuk terkena serangan ulang; fase stabil dengan durasi tak terbatas, pada fase ini  gejala  positif  sudah  minimal  atau  tidak dijumpai  lagi,  namun  gejala  negatif  masih dominan (Herz dan Marder, 2002).
Saat ini tersedia banyak jenis antipsikotik dipasaran  dengan  efektivitas  yang  berbeda – beda dari individu satu ke individu lain. Selain itu, tidak semua pasien merespons sepenuhnya dengan  penggunaa  tunggal  antipsikotik,  dan dalam  kondisi  seperti  ini,  tidak  jarang kombinasi antipsikotik sering diresepkan. Bukti kebermanfaatan  dari  penambahan  satu  atau lebih antipsikotik dalam kombinasi terapi masih tidak  jelas.  Adanya  profil  yang  berbeda  dari antipsikotik  tipikal  (generasi  pertama)  dan atipikal (generasi kedua) yang membingungkan sehingga menyebabkan dilema tentang apa obat terbaik  untuk  digunakan(Ortiz-Orendain  dkk.,
2017). Penelitian ini menganalisis perbandingan efektivitas 3 regimen terapi yang terbanyak digunakan yang diperoleh dari hasil analisis pola peresepan pasien. Outcome terapi 3 regimen terbesar tersebut diukur dengan alat bantu The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)  pada  pasien schizophrenia di  RSJ  dr. Ernaldi Bahar Palembang. Hasil dari penelitian ini  diharapkan  menjadi  bukti  ilmiah  dari efektivitas  antara  regimen  antipsikotik  dalam pengobatan pasien schizophrenia , menjadi salah satu  acuan  untuk  penelitian  selanjutnya  dan dapat  digunakan  sebagai  salah  satu  sumber referensi untuk bahan evaluasi dan pertimbangan penetapan rencana terapi dalam rangka  mencapai  dan  meningkatkan  outcome klinik  pengobatan  khususnya  pada  pasien schizophrenia .

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Rancangan  penelitian  ini  adalah  study Cohort Prospective pre - post test menggunakan kuesioner  penelitian The  Positive  and  Negative Syndrome  Scale (PANSS)  untuk  mengukur efektivitas      terapi      antipiskotik.      Penelitian
dilakukan  di  Poliklinik  Rawat  Jalan  RSJ  dr. Ernaldi  Bahar  Palembang  Sumatera  Selatan. Data  diambil  melalui  prospektif  observasional, yaitu  dengan  melakukan  observasi  selama periode Maret - April 2020. Penelitian ini telah mendapatkan  persetujuan  dari  komite  etik FKKMK UGM No KE/FK/0428/EC/2020.

## Subyek Penelitian
Populasi  pasien  yang  terdiagnosa schizophrenia selama  periode  penelitian  yang memenuhi  kriteria  inklusi  penelitian  yaitu pasien  pria  atau  wanita  dengan  usia  18-59 tahun,  pasien  yang  didiagnosis schizophrenia sesuai DSM-IV dan standar pemeriksaan rumah sakit,  dan  bersedia  mengisi  informed  consent. Pasien  hamil, minta  paksa pulang,   meninggal dunia,  pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan  baik  termasuk  kesulitan  dalam mendengar atau berbicara, memiliki keterbelakangan mental dan gangguan organik seperti  (epilepsi,  retardasi  mental,  penyakit sistemik  berat,  stroke),  pasien  yang  tidak kooperatif,  pasien  yang  berobat  dengan menerima  obat  untuk  penggunaan  setiap  3 bulan dan pasien yang menerima regimen terapi kombinasi lebih dari 2 regimen terapi dieksklusi dari penelitian ini.

## Instrumen Penelitian
Penelitian ini menggunakan The Positive and  Negative  Syndrome  Scale  (PANSS) untuk mengukur  efektivitas  pengobatan  pada  pasien schizophrenia. Skala  pengukuran    terdiri  dari angka  1-7  untuk  penilaian  30  butir  gejala dengan derajat keparahan, masing-masing skala penilaian  diberikan  definisi  yang  jelas  dan terperinci. Terdapat 7 butir soal gejala positif, 7 butir soal gejala negatif, dan 16 butir soal gejala psikopatologi  umum    (Montoya  dkk.,  2011). Instrumen PANSS sudah  pernah    diuji reliabilitas,  validitas,  sensitivitas  oleh  Salam beserta tim dari FK-UI pada tahun 1994(Salam dkk., 1994).

## Clinical Outcome
Clinical  outcome yang  diamati  berupa perbaikan  klinik  pasien  setelah  30  hari pengobatan  yang  diukur  dari  presentase penurunan    total    skor  pre  -  post  PANSS. Dikatakan  ada  perbaikan  minimal  jika presentase penurunan skor PANSS ± 19 – 28 % (Amir dan Nurmiati, 2008).

## Analisis Data
Data  yang  diperoleh  dianalisis  dengan SPSS  25.  Analisis univariate dilakukan  untuk memperoleh gambaran deskriptif sosiodemografi subyek penelitian dalam bentuk kategori dan disajikan dalam bentuk jumlah dan presentase.  Hasil  utama  penelitian  berupa perbandingan efektivitas antara regimen terapi antipsikotik  di  analisis bivariate chi-square dengan interval kepercayaan (CI) 95%. Analisis multivariate logistic regresion digunakan untuk mengetahui pengaruh sosiodemograpi terhadap efektivitas regimen terapi antipsikotik.
HASIL DAN PEMBAHASAN Total 451 responden ditelusuri pengobatannya  pada  rekam  medik  selama periode bulan Maret – April 2020 dan diperoleh 35  macam  regimen  terapi.  Berdasarkan  pola peresepan pasien pada tabel I, dipilih  tiga  (3) regimen  antipsikotik  yang  paling  banyak digunakan  sehingga  diperoleh  361  subyek penelitian.  Dari  361  subyek  yang  terpilih kemudian diukur skor PANSS awalnya sebagai data  baseline  penelitian.  Namun    karena dampak  pandemi  covid-19,  hanya  177  subyek yang  lengkap  datanya  untuk  dianalisis  yang terdistribusi  merata  didalam  3  regimen  terapi (monoterapi  risperidone  59  responden, kombinasi ripseridone-klorpromazine 59 responden, dan kombinasi risperidone- clozapine 59 responden).
Data sosiodemografi penelitian disajikan pada tabel II. Distribusi responden berdasarkan usia dibagi 2 kategori yaitu dewasa muda (18 – 38  tahun)  dan  dewasa  tua  (39 – 59  tahun). Proporsi  responden  usia  dewasa  muda  lebih banyak  yang  mengalami schizophrenia yaitu 108  (61,0%)  pasien  dibanding  dewasa  tua sebesar    69(39,0%)  pasien.  Besarnya prevalensi  pasien  usia  dewasa  muda  yang mengalami schizophrenia disebabkan  karena usia tersebut merupakan masa transisi, baik itu masa  transisi  secara  fisik,  transisi  secara intelektual, maupun masa transisi secara peran lingkungan sosial. Pada masa ini terjadi periode penyesuaian diri terhadap kebiasaan kehidupan.  Secara  psikologis,  pada  usia  ini hampir  sebagian  besar  diantara  mereka  tidak dapat  mencapai  kematangan.  Hal ini disebabkan pada usia ini banyak permasalahan yang  muncul  dan  tidak  dapat  diselesaikan dengan  baik.  Pada  titik  ini  mereka  malu atau

## Saharuddin, et al
ragu  untuk  meminta  pendapat  dan  bantuan terhadap masalah yang dihadapi karena karena persepsi  mereka  dianggap  “belum  dewasa” sehingga  menjadi  beban  buat  dirinya  dan menyebabkan stress(Savioli, 2009).
Jumlah  responden  pria  lebih  banyak mengalami schizophrenia yaitu  128  (72,3%) pasien  dibanding    responden  wanita  94 (27,7%)  pasien.    Wardani  dan  Dewi melaporkan temuan serupa bahwa  responden pria  yang  mengalami schizophrenia sebanyak
79  (79,3%)    pasien  dan  wanita  19  (20,7%) pasien (Wardani dan Dewi, 2018). Di Amerika ditemukan  71,4%  yang  mengalami  penyakit schizophrenia adalah  pria  dan  sisanya  wanita (Park  dkk.,  2013).  Besarnya  proporsi  pria dibanding wanita yang menderita schizophrenia karena  pada  wanita  terdapat estrogen yang bersifat neuroprotektif/ pelindung  neuron  sehingga  dapat  mencegah terjadinya  gejala  psikotik  (Seeman,  2004a). Selain  itu,  Pria  lebih  mudah  mengalami
Tabel I. Pola Peresepan  Pasien Schizophrenia di RSJ dr. Ernaldi Bahar Palembang Provinsi Sumatra – Selatan No Regimen Terapi Jumlah Persen 1. Risperidone + Clozapine 122 27,05% 2. Risperidone + CPZ 92 20,40% 3. Risperidone tunggal 84 18,63% 4. Clozapine + Haloperidol 22 4,88% 5. Olanzapine tunggal 21 4,66% 6. CPZ + Haloperidol 17 3,77% 7. Olanzapine + Clozapine 14 3,10% 8. Olanzapine + Risperidone 12 2,66% 9. Risperidone + Haloperidol 10 2,22% 10. Olanzapine + Haloperidol 10 2,22% 11. Olanzapine + CPZ 7 1,55% 12. Risperidone + CPZ + Haloperidol 6 1,33% 13 Clozapine tunggal 5 1,11% 14 Olanzapine + CPZ + Haloperidol 3 0,67% 15 Haloperidol tunggal 3 0,67% 16 Haloperidol + Trifluoperazine 2 0,44% 17 Quetiapine + Haloperidol 2 0,44% 18 Aripriprazole tunggal 2 0,44% 19 Risperidone + Haloperidole + Clozapine 1 0,22% 20 Quetiapine tunggal 1 0,22% 21 Quetiapine + CPZ + Risperidone 1 0,22% 22 Quetiapine + Haloperidol + Risperidone 1 0,22% 23 Risperidone + Trifluoperazine + CPZ 1 0,22% 24 Haloperidole+Risperidone+Flupenazine 1 0,22% 25 Risperidone + Clozapine + Flupenazine 1 0,22% 26 Olanzapine + Clozapine + Flupenazine 1 0,22% 27 Clozapine + Haloperidol + Risperidone 1 0,22% 28 CPZ + Risperidone + Clozapine 1 0,22% 29 CPZ + Risperidone + Olanzapine 1 0,22% 30 Olanzapine + Haloperidole + Clozapine 1 0,22% 31 Quetiapine + Risperidone 1 0,22% 32 Aripriprazole + Haloperidole 1 0,22% 33 Clozapine + Trifluoperazine 1 0,22% 34 CPZ + Trifluoperazine 1 0,22% 35 Flupenazine tunggal 1 0,22% Total 451 100%
Keterangan : CPZ = Klorpromazine
gangguan  jiwa  karena  pria  lebih  cenderung lebih  susah  mengontrol  emosi  dibanding wanita, pria juga penopang utama dalam rumah tangga  sehingga  memungkinkan  lebih  besar mengalami  tekanan  hidup,  sebaliknya    wanita resikonya lebih kecil dibandingkan pria karena wanita lebih bisa menerima situasi kehidupan dibandingkan dengan pria (Depkes, 2004).
Tingkat  pendidikan  memperlihatkan bahwa  prevalensi  kelompok  pendidikan  yang paling  banyak  mengalami schizophrenia yaitu SMA 81 (45,8%) pasien, disusul SD 40 (22,6%) pasien,  SMP  37  (20,9%)  pasien,  dan  PT  19 (10,7%)  pasien.  Hal  yang  serupa  ditemukan Wardani dan Dewi bahwa pasien schizophrenia terbanyak  pada  kelompok  pendidikan  SMA sebesar  54,3%  (Wardani  dan  Dewi,  2018). Penelitian    di  China  mengungkapkan  pasien schizophrenia terbanyak  dengan  pendidikan SMA 65% (Lv dkk., 2013). Besarnya prevalensi pasien schizophrenia pada  pendidikan  SMA karena dikaitkan dengan onset dari schizophrenia ,  usia  pertama  kali  terkena schizophrenia antara  15-25  dan  25-35  tahun
(Kaplan dkk., 2010). Prevalensi  responden  merokok  100 (56,5%)  pasien  lebih  besar  dibanding responden  yang  tidak  merokok  77  (43,5%) pasien.  Suatu  meta-analysis  mengungkapkan prevalensi  pasien schizophrenia di  22  negara yang  merokok  sebesar  62%  (Isuru  dan Rajasuriya,  2019).  Penyebabkan  tingginya prevalensi  pasien schizophrenia yang  merokok karena  pasien schizophrenia dengan  gejala negatif mayor cenderung melakukan penarikan diri  dari  interaksi  sosial  sehingga  merokok merupakan suatu alasan untuk pengisian waktu untuk  menghindari  kebosanan.  Alasan  lain, karena  interaksi dari rokok tembakau dengan obat-obat  antipsikotik  (Patel,  2010).  Menurut Hukkanen dkk, merokok dapat mengurangi efek samping  dari  penggunaan  antipsikotik  dengan cara  merangsang  pelepasan  dopamin  yang dihambat secara berlebihan akibat penggunaan antispikotik (Hukkanen dkk., 2011). Data sosiodemografi menunjukkan pasien schizophrenia berstatus  tidak  menikah yaitu  114  (64,4%)  pasien  lebih  banyak
Tabel II. Gambaran Sosiodemografi Responden Penelitian
Karakteristik Risperidone Risperidone + Klorpromazine Risperidone + Clozapine Total Persen (%) Jumlah (n = 59) Jumlah (n = 59) Jumlah (n = 59) Usia Dewasa Muda 45 28 35 108 61,0% Dewasa Tua 14 31 24 69 39,0% Jenis Kelamin Pria 38 43 47 128 72,3% Wanita 21 16 12 49 27,7% Pendidikan SD 10 15 15 40 22,6% SMP 10 18 9 37 20,9% SMA 33 18 30 81 45,8% Perguruan Tinggi 6 8 5 19 10,7% Status Merokok Merokok 29 34 37 100 56,5% TidakMerokok 30 25 22 77 43,5% Status Pernikahan Menikah 23 19 21 63 35,6% Tidak Menikah 36 40 38 114 64,4% Dukungan Keluarga Ada 37 38 41 116 65,5% Tidak Ada 22 21 18 51 34,5% Skor PANSS Awal < 37 26 15 25 66 37,3% ≥ 37 33 44 34 111 62,7%

## Saharuddin, et al
dibanding  yang  sudah  menikah  63  (35,6%) pasien.  Temuan  serupa  dilaporkan  bahwa proporsi  pasien schizophrenia yang  tidak menikah  yaitu  sebesar  78,3%  (Wardani  dan Dewi,
2018). Penelitian yang
lain mengungkapkan
sebesar 60,5% pasien schizophrenia yang tidak menikah (Ezeme dkk., 2016).  Pasien schizophrenia lebih  banyak dijumpai  pada  orang  yang  tidak  kawin  karena insidensi schizophrenia terjadi pada usia 15-25 tahun  (pria)  dan  25-35  tahun  (wanita).  Bila seseorang  mengalami schizophrenia pada  usia tersebut karena penyakit schizophrenia bersifat kronik  dan  kebanyak  mengalami  kesulitan untuk bersosialisasi akibatnya mereka cenderung  sulit  untuk  membangun    atau mempertahankan  hubungan  yang    signifikan, sehingga  banyak  penderita schizophrenia yang tidak  menikah  atau  mempunyai  anak  (Kaplan dkk., 2010); (Durand dan Barlow, 2006).
Berdasarkan  status  dukungan  keluarga, pasien schizophrenia yang mendapat dukungan keluarga yaitu 116 (65,5%) pasien lebih besar dibanding  responden  yang  tidak  mendapat dukungan keluarga sebesar 51 (34,5%) pasien. Damayantie dkk, melapor temua serupa bahwa sebesar  52,1%  pasien schizophrenia yang mendapat  dukungan  keluarga  selama  masa pengobatan  (Damayantie  dkk.,  2019).  Pasien schizophrenia memerlukan  waktu  yang  lama untuk  sembuh  dan  pulih.  Hal  tersebut  sangat dipengaruhi  oleh  terapi  medis  yang  diberikan dan sebagian besar tergantung terapi psikologis dilakukan  keluarga  pada  saat  pasien  berada dirumah.
Dukungan keluarga
dalam penanganan pasien schizophrenia yang memerlukan  obat-obat  antipsikotik  sangat efektif  mencegah  untuk  kekambuhan  (Katona dkk., 2012).
PANSS  ( The  Positive  and  Negative Syndrome  Scale )  merupakan  salah  satu instrumen  yang  digunakan  untuk  mengukur keberhasilan terapi yang diberikan pada pasien
schizophrenia . Total skor PANSS identik dengan keparahan penyakit schizophrenia yang dialami pasien.  Skor  PANSS  awal  responden  dibagi menjadi : skor PANSS yang <37 dan skor PANSS ≥  37.  Responden  yang  memiliki  Skor  PANSS awal  ≥  37  yaitu  111  (62,7%)  pasien  ternyata lebih  banyak  dibanding  responden  yang memiliki  skor  PANSS  awal  <37  sebanyak  66 (37,3%)  pasien.  efektivitas  pengobatan  secara klinis  digambarkan  berdasarkan  presentase penurunan  skor  PANSS  pasien.  Besarnya presentase  penurunan  skor  PANSS  bermakna secara  klinis  apabila  penurunannya  minimal  ± 19 – 28% (Amir dan Nurmiati, 2008). Secara  umum  berdasarkan  waktu penemuannya antipsikotik digolongkan menjadi 2 kelompok yaitu antipsikotik golongan generasi  pertama  (tipikal/konvensional)  dan generasi  kedua  (atipikal).  Saat  ini  tersedia banyak  sediaan  dan  jenis  antipsikotik  dari kedua  golongan  antipsikotik  tersebut.  Dalam prakteknya,  kedua  golongan  antipsikotik tersebut  terkadang  digunakan  secara  tunggal maupun  kombinasi  tergantung  respon  klinik dari  pengobatan  sebelumnya.  Meningkatnya penggunaan terapi kombinasi dalam pengobatan schizophrenia disebabkan jenis dan kelas agen yang berbeda memiliki afinitas yang berbeda pula, sehingga diharapkan dapat saling melengkapi  untuk  reseptor  yang  berbeda  dan dapat  berperan  lebih  baik  dalam  psikosis dibandingkan
penggunaan
monoterapi (Blessing dkk., 2013). Tetapi adanya perbedaan profil  efektivitas  tiap  antipsikotik  membuat klinisi  dilapangan  sulit  untuk  menentukan terapi  yang  cocok  untuk  setiap  penderita schizophernia . Penelitian  ini  membanding  efektivitas tiga  (3)  jenis  regimen  terapi  antipsikotik  yaitu monoterapi risperidone, kombinasi risperidone-klorpromazine  dan  risperidone- clozapine  di  RSJ  dr.  Ernaldi  Bahar  Palembang. Ketiga  (3)  regimen  antipsikotik  tersebut
Tabel III. Perbandingan Efektivitas Regimen Terapi Antipsikotik
Efektivitas Terapi Regimen Terapi χ 2 ( p <0,05) Risperidone Risperidone + Klorpromazine Risperidone + Clozapine Ada Perbaikan 40 (67,8%) 31 (52,5%) 39 (66,1%) Tidak ada perbaikan 19 (32,2%) 28 (47,5%) 20 (33,9%) 0,173 Total 59 (100%) 59 (100%) 59 (100%)
ditentukan  berdasarkan  terapi  antipsikotik yang paling banyak digunakan dari hasil analisis pola peresepan pasien selama masa penelitian. Data  gambaran  perbandingan  efektivitas regimen  antipsikotik  disajikan  pada  tabel  II. Data  tersebut  menunjukkan  bahwa  regimen terapi  monoterapi  risperidone  merupakan regimen  antipsikotik  yang  paling  banyak mengalami perbaikan klinik yaitu  sebanyak 40 (67,8%)  pasien,  kemudian  disusul  kombinasi risperidone-clozapine  39  (66,1%)  pasien  dan kombinasi  risperidone-klorpromazine  yang mengalami perbaikan klinik 31 (52,5%) pasien. Hasil  uji chi-square menunjukkan  tidak ada  perbedaan  efektivitas  yang  bermakna antara regimen terapi antipsikotik dengan nilai signifikansi p >0,05 ( p =0,173). Hal serupa yang ditemukan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  terutama  pada  gejala  psikopatologi atau  kualitas  hidup  pasien  antara  penggunaan monoterapi  risperidone  dengan  kombinasi risperidone-clozapine.  Namun,  dalam  masa
pengamatan  2  minggu  kombinasi  antipsikotik risperidone-clozapine memiliki efektivitas yang lebih  baik  dibanding  monoterapi  risperidone terutama  yang  berkaitan  dengan  gejala  positif. Efek  samping  kombinasi  antipsikotik  lebih sedikit  dibanding  monoterapi  risperidone sedangkan penggunaan monoterapi risperidone lebih  banyak  dikaitkan  dengan  kejadian peningkatan  plasma  prolaktin  yang  signifikan sedangkan (Anil dkk., 2005); (Peng dkk., 2001); (Xin  dkk.,  2001).  Namun,  hasil  berbeda  yang ditemukan bahwa kombinasi terapi antipsikotik lebih  efektif  mengobati  gejala schizophrenia dibanding  dengan  monoterapi  antipsikotik. Walaupun kombinasi terapi antipsikotik belum memberikan  keuntungan  yang  jelas  dibanding monoterapi (Ortiz-Orendain dkk., 2017).
Monoterapi  risperidone  masih  banyak digunakan  pada  pasien schizophrenia karena klinisi dilapangan berpendapat bahwa antispikotik  ini  masih  dianggap  sangat  efektif. Risperidone  merupakan  antipsikotik  generasi
Tabel IV. Hasil Analisis Bivariate Dengan Uji Chi-Square Karakteristik Sosiodemografi
Responden Penelitian Karakteristik Efektivitas Terapi 95% CI χ 2 ( p < 0,25) Ada Perbaikan Tidak Ada Perbaikan Usia Dewasa Muda 72 (66,7%) 36 (33,3%) 0,877 - 3,035 0,121* Dewasa Tua 38 (55,1%) 31 (44,9%) Jenis Kelamin Pria 79 (61,7%) 49 (38,3%) 0,474 - 1,850 0,849 Wanita 31 (63,3%) 18 (36,7%) Pendidikan SD 23 (57,5%) 17 (42,5%) SMP 21 (56,8%) 16 (43,2%) NA 0,356 SMA 56 (69,1%) 25 (30,9%) Perguruan Tinggi 10 (52,6%) 9 (47,4%) Status Merokok Merokok 60 (60,0%) 40 (40,0%) 0,667 - 2,285 0,502 Tidak Merokok 50 (64,9%) 27 (35,1%) Status Pernikahan Menikah 36 (57,1%) 27 (42,9%) 0,739 - 2,605 0,308 Tidak Menikah 74 (64,9%) 40 (35,1%) Dukungan Keluarga Ada 76 (65,5%) 40 (34,5%) 0,352 - 1,249 0,202* Tidak Ada 34 (55,7%) 27 (44,3%) Skor PANSS Awal < 37 40 (60,6%) 26 (39,4%) 0,482 - 1,686 0,744 ≥ 37 70 (63,1%) 41 (36,9%)
Keterangan : * = Variabel yang memenuhi syarat uji lanjutan multivariate

## Saharuddin, et al
kedua  (atipikal)  memiliki  afinitas  tinggi  dan bekerja terhadap reseptor 5-HT2 dan D2. Selain itu,  risperidon  juga  berikatan  dengan  reseptor alfa-1  dan  dengan  afinitas  yang  lebih  rendah terhadap  reseptor  H1  dan  alfa-2  (Gupta  dkk., 1994).  Karena  hambatannya  pada  reseptor tersebut maka risperidone dapat diindikasikan untuk  terapi schizophrenia baik  untuk  gejala negatif  maupun positif  (Marangell dkk., 2006). Risperidone  pada    dosis  2  mg/hari  memiliki ikatan pada  reseptor 5-HT  2A lebih besar  dari 70%,  dan  pada  dosis  4  mg/hari  hampir  100% (Wells dkk., 2012). Klorpromazine  merupakan  antipsikotik pertama  yang  diidentifikasi  yang  awalnya disintesis sebagai obat bius. Ahli bedah Prancis Henri-Marie  Laborit  memperhatikan  sifat menenangkan  yang  tidak  biasa  (Preskorn, 2010); (Shen, 1999). Klorpromazine merupakan obat  antipsikotik  yang  termasuk  dalam  kelas fenotiazin.  Mekanisme  kerjanya  yang  tidak spesifik  pada  reseptor  norepinefrin,  dopamin, asetilkolin,  dan  histamin  (Nuryati,  2017). Afinitas  dari  pengikatan  klorpromazine  pada reseptor D2 di striatum yaitu 70% membuatnya efektif  untuk  dikombinasi  pada  pasien  yang kurang berespon pada penggunaan risperidone utamanya  pada  pasien  yang  memiliki  gejala positif disertai  dengan gangguan tidur. Namun karena afinitasnya yang tinggi pada reseptor D2 menyebabkan  efek  samping  ekstrapiramidal seperti tardive dyskinesia, tremor, akinesia, dan lain – lain (Dipiro dkk., 2008); (Seeman, 2004b). Clozapine  merupakan  antipsikotik  jenis atipikal  pertama  yang  dikembangkan  (Crilly, 2007).  Telah  disebut  sebagai  antipsikotik atipikal  karena  berbeda  dengan  antipsikotik tipikal,  ia  tidak  menghasilkan  efek  samping ekstrapiramidal yang signifikan, tidak meningkatkan  kadar  prolaktin,  dan  tidak menyebabkan  tardive  dyskinesia  setelah
penggunaan  jangka  panjang  (Baldessarini, 1991). Clozapine merupakan antipsikotik yang bekerja baik pada reseptor D2, D4 maupun 5-HT (Nucifora  dkk.,  2017).  Kombinasi  risperidone dengan clozapine efektif digunakan pada pasien yang  resisten  karena  clozapine  memiliki kemampuan  menduduki  reseptor  D2  (16% sampai  68%)  sedangkan  risperidon  (63% sampai  89%),  sehingga  kombinasi  risperidone dengan
clozapine diharapkan mampu meningkatkan luar terapi pasien  (Gibson. dkk., 2008). Variabel  perancu  yang  dianalisis  pada penelitian ini berupa karakteristik sosiodemografi  responden  yaitu  usia,  jenis kelamin,  pendidikan,  status  merokok,  status pernikahan,  dukungan  keluarga  dan  skor PANSS  awal.  Analisis  utama  yang  digunakan untuk  melihat  pengaruh  sosiodemografi terhadap efektivitas regimen terapi antipsikotik adalah  analisis multivariate dengan  uji  regresi logistik  ( Logistic  Regresion  /  Binary  Logistic Regresion ).  Berdasarkan hasil uji bivariate chi- square pada  tabel  IV  diperoleh  2  karakteristik sosiodemografi  yang  memenuhi  syarat  untuk dilanjutkan  dengan  uji multivariate yaitu karakteristik usia dan status dukungan keluarga dengan nilai  signifikansi  berturut-turut p <0,25 ( p =0,121)  dan  ( p =0,202).  Analisis multivariate dengan uji  regresi  logistik  diperoleh  nilai signifikansi  secara  berturut-turut p >0,05 ( p =0,234)  dan  ( p =0,209)  (Tabel  V).  Hasil tersebut menunjukkan bahwa tidak ditemukan pengaruh yang bermakna karakteristik sosiodemografi  terhadap  efektivitas  regimen antipsikotik.
Namun, beberapa penelitian sebelumnya melaporkan  bahwa    terdapat    hubungan karakteristik  sosiodemografi  usia  (Rosen  dan Garety, 2005), jenis kelamin (Setiati dkk., 2017), pendidikan (Irman dkk., 2018), status merokok
Tabel V. Hasil Analisis Multivariate Dengan Regresi Logistik Karakteristik
Sosiodemografi Responden Penelitian
Karakteristik Efektivitas Terapi 95% CI p value ( p <0,05) Ada Perbaikan Tidak Ada Perbaikan Usia Dewasa Muda 72 36 0,355 – 1,289 0,234 Dewasa Tua 38 31 Dukungan Keluarga Ada 76 40 0,793 – 2,880 0,209 Tidak Ada 34 27
(Goff  dkk.,  1992);  (Ziedonis  dkk.,  1994),  dan status  dukungan  keluarga  (Arisyandi,  2015) terhadap efektivitas regimen antipsikotik yang diberikan pada pasien schizophrenia . Penelitian  ini  menemukan  tidak  adanya perbedaan  yang  bermakna  efektivitas  antara regimen  antipsikotik.  Hal  ini  disebabkan  oleh beberapa faktor yaitu waktu pengamatan yang relatif singkat, level keparahan penyakit  subyek penelitian  yang  dilibatkan  rata-rata  sudah dilevel  ringan  (masuk  fase  stabil),  dan  jumlah subyek  penelitian  yang  relatif  kecil.  Namun, secara  klinik  mengambarkan  regimen  terapi monoterapi  risperidone  merupakan  regimen terapi  antipsikotik  paling  unggul  dibanding regimen terapi antipsikotik yang lain, sehingga mungkin inilah yang menjadi salah satu alasan kenapa  klinisi  ditempat  penelitian  masih banyak mempertimbangkan
penggunaan risperidone  sebagai  agen  terapi  antipsikotik pada  pasien schizophrenia selain  alasan ketersediaan,  efek  samping,  dan  harga  yang lumayan terjangkau.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  tidak  menemukan adanya  perbedaan  efektivitas  yang  bermakna antara regimen terapi antipsikotik pada pasien schizophrenia di  RSJ  dr.  Ernaldi  Bahar Palembang  dengan  nilai  signifikan p >0,05 ( p =0,173).

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada Direktur, Kepala Instalasi, Psikiater dan Tim Peneliti di RSJ dr. Ernaldi Bahar Palembang Sumatera-Selatan.

## DAFTAR PUSTAKA
American Psychiatric Association 2000. Diagnostic  and  statistical  manual  of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington,  DC:  American  Psychiatric Association. American Psychiatric Association 2013. Diagnostic  and  Statistical    Manual  of Mental Disorder  : DSM-V. In: IKAWATI, Z.
(ed.) 2018,Tata Laksana  Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat edisi 1. Karangkajen, Yogyakarta: Bursa Ilmu. Amir  &  Nurmiati.  2008. RE:  Pengenalan Instrument PANSS.
Anil,  Y.  A.,  Kivircik,  A.  B., Turgut, T. I., Tümüklü,
M., Yazici, M. K., Alptekin, K., Ertuğrul, A., Jayathilake, K., Göğüş, A. & Tunca, Z. 2005. A  double-blind  controlled  study  of adjunctive treatment with risperidone in schizophrenic patients partially
responsive  to  clozapine:  efficacy  and safety. The  Journal  of  clinical  psychiatry,
66 , 63. Arisyandi,  R.  R.  2015. Pengaruh  Kunjungan Keluarga  Terhadap  Skor  Positive  and Negative  Symptom  Scale  (Panss)  Pada Pasien  Skizofrenia  Yang  Dirawat  Inap  Di Rumah  Sakit  Jiwa  Daerah  Sungai Bangkong. Tanjungpura University. Baldessarini, R. J., and F. R. Frankenburg 1991. "A  novel  antipsychotic  agent.". N  Engl  J Med 324.11 , 746-754. Blessing,  I.  O.,  Iyalomhe,  G.  B.  S.,  George,  E.  O., Okojie, F. O. & Solomon, A. O. 2013. Effect of  chlorpromazine  and  haloperidol combination  on  lipid  profile  in  Nigeria schizophrenic  patients.
International Journal  of Medical and Pharmaceutical
Sciences, 3(12) , 11-20. Bruijnzeel,  D.,  Suryadevara,  U.  &  Tandon,  R.
2014. Antipsychotic treatment of schizophrenia:  an  update. Asian  J
Psychiatr, 11 , 3-7.
Crilly,  J. 2007. The history  of clozapine and its emergence  in  the  US  market:  a  review and analysis. Hist Psychiatry, 18 , 39-60. Crismon, M. L., Argo, T. R. & Buckley, P. F. 2008. Schizophrenia. In: DIPIRO, J. T., TALBERT, R. L., YEE, G. C., MATZKE, G. R., WELLS, B. G.  &  POSEY,  L.  M.  (eds.) 2008,
Pharmacotherapy  A  Pathophysiologic Approach, 7th Edition,Edition, 1099-1122. New York: McGraw Hill Companies. Damayantie, N., Rusmimpong, R. & Elly, A. 2019. Hubungan  Pengetahuan  Dan  Dukungan Keluarga  Dengan  Kepatuhan  Kontrol Berobat  Pasien  Skizofrenia  Di  Poli  Jiwa Rsjd  Provinsi  Jambi  Tahun  2018. Jurnal Bahana  Kesehatan  Masyarakat  (Bahana of Journal Public Health), 3 , 1-5.
Depkes  2004.  Pedoman  penggolongan  dan diagnosis  gangguan  jiwa  di  Indonesia. akarta: Departemen Kesehatan.
Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells,  B.  G.  &  Posey,  L.  M.  2008. Pharmacotherapy  A  Pathophysiologic Approach,  7th  Edition,Edition,.  McGraw Hill Companies: New York.

## Saharuddin, et al
Durand,  V.  M.  &  Barlow,  D.  H.  2006.  Intisari psikologi abnormal. Yogyakarta: Pustaka
Pelajar .
Ezeme, M. S., Uwakwe, R., Ndukuba, A. C., Igwe,
M. N., Odinka, P. C., Amadi, K. & Obayi, N. O. 2016. Socio-demographic correlates of treatment response among patients with schizophrenia  in  a  tertiary  hospital  in South-East  Nigeria. Afr  Health  Sci, 16 , 1036-1044.
Gibson.,  Aaron  P.,  Nick  C.  Patel.  &  Lauriello,  J. 2008. "Antipsychotic combinations blind step  or  logical?  Though  unsupported  by evidence,  using>  1  antipsychotic  may make sense for some treatment-resistant patients.". Current Psychiatry 7 , 40. Goff,  D.  C.,  Henderson,  D.  C.  &  Amico,  E.  1992. Cigarette  smoking  in  schizophrenia: relationship  to  psychopathology  and medication side effects. Am J Psychiatry . Gupta,  S.,  Black,  D.  W.  &  Smith,  D.  A.  1994. Risperidone: review of its pharmacology and  therapeutic  use  in  schizophrenia. Annals of Clinical Psychiatry, 6 , 173-180. Herz, M. I. & Marder, S. R. 2002. Schizophrenia:
comprehensive treatment and management.  Philadelphia:  Lippincott Williams & Wilkins.
Hukkanen, J., Jacob III, P., Peng, M., Dempsey, D.
& Benowitz, N. L. 2011. Effect of nicotine on cytochrome P450 1A2 activity. British journal of clinical pharmacology, 72 , 836. Ikawati, Z. 2018. Tata Laksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, Pertama, Karangkajen, Yogyakarta, Bursa Ilmu.
Irman, V., Patricia, H. & Srimayenti 2018. Faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan kepatuhan  keluarga  dalam  mengontrol minum  obat  pada  pasien  Skizofrenia. Jurnal Ilmu Kesehatan, Volume 2 No.1.
Isuru,  A.  &  Rajasuriya,  M.  2019.  Tobacco smoking and schizophrenia: re- examining the evidence. BJPsych
Advances, 25 , 363-372. Kane,  J.  M.,  Robinson,  D.  G.,  Schooler,  N.  R., Mueser, K. T., Penn, D. L., Rosenheck, R. A., Addington, J., Brunette, M. F., Correll, C. U. &  Estroff,  S.  E.  2015a.  Comprehensive versus  usual  community  care  for  first- episode psychosis: 2-year outcomes from the  NIMH  RAISE  early  treatment program. American Journal of Psychiatry,
173 , 362-372.
Kane,  J.  M.,  Schooler,  N.  R.,  Patricia  Marcy,  B., Correll, C. U., Brunette, M. F., Mueser, K. T., Rosenheck, R. A., Addington, J., Estroff, S. E. & Robinson, J. 2015b. Original research the  RAISE  early  treatment  program  for first-episode  psychosis:  Background, rationale,  and  study  design. J  Clin Psychiatry, 76 , 240-6.
Kaplan,  H.  I.,  Sadock,  B.  J.  &  Grebb,  J.  A.  1997.
Sinopsis  Psikiatri  Ilmu  Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 2. Edisi Ke-7.
Alih Bahasa: Dr. Widjaja Kusuma. Jakarta: Binarupa Aksara . Kaplan,  H.  I.,  Sadock,  B.  J.  &  Grebb,  J.  A.  2010. Sinopsis  psikiatri  jilid  1. Terjemahan Widjaja  Kusuma.  Jakarta:  Binarupa Aksara , 704-43. Katona, Cornelius, Claudia Cooper & Robertson,
M.  2012. At  a  Glance  Psikiatri  edisi keempat, Jakarta, Erlangga.
Kementrian  Kesehatan  2018.  Hasil  Utama Riskesdas. In: RI.,  B.  P.  D.  P.  K.  (ed.). Jakarta: Kementrian Kesehatan.
Lv,  Y.,  Wolf,  A.  &  Wang,  X.  2013.  Experienced stigma  and  self-stigma  in  Chinese patients  with  schizophrenia. General hospital psychiatry, 35 , 83-88. Marangell,  Lauren  B.  &  Martinez.,  J.  M.  2006.
Concise  guide  to  psychopharmacology. American Psychiatric Pub . McGrath, J., Saha, S., Chant, D. & Welham, J. 2008. Schizophrenia:  a  concise  overview  of incidence,  prevalence,  and  mortality.
Epidemiologic reviews, 30 , 67-76. Montoya,  A.,  Amparo  Valladares.,  Luis  Lizan., Luis San., Rodrigo Escobar.  & Silvia  Paz. 2011.  Validation  of  the  Excited Component of the Positive and Negative Syndrome  Scale  (PANSSEC)  in  a naturalistic sample of  278  patients  with acute  psychosis  and  agitation  in  a psychiatric emergency room. Health and Quality of Life Outcomes, 9:18 , 1-11. Nucifora, F. C., Jr., Mihaljevic, M., Lee, B. J. & Sawa,
A.  2017.  Clozapine  as  a  Model  for Antipsychotic Development. Neurotherapeutics, 14 , 750-761.
Nuryati  2017.  Bahan  Ajar  Rekam  Medis  dan Informasi  Kesehatan  Farmakologi. In:
KESEHATAN, B. P. D. P. S. D. (ed.). Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Ortiz-Orendain,  J.,  Castiello-de  Obeso,  S., Colunga-Lozano, L. E., Hu, Y., Maayan, N. &
Adams,  C.  E.  2017.  Antipsychotic combinations for
schizophrenia.
Cochrane  Database  Syst  Rev, 6 , CD009005. Park,  S.  G.,  Bennett,  M.  E.,  Couture,  S.  M.  & Blanchard, J. J. 2013. Internalized stigma in schizophrenia: relations with dysfunctional  attitudes,  symptoms,  and quality  of  life. Psychiatry  research, 205 , 43-47.
Patel,  M.  2010.  Tobacco  dependence  and schizophrenia.  A  Complex  Correlation. Journal of Young Investigators, 19 , 1-7.
Peng, H., Kuang, Y. & Huang, X. 2001. A control study of risperidone in combination with clozapine in treating refractory schizophrenia. J Mod Clin Med Bioeng, 7 , 100-102.
Preskorn,  S.  H.  2010.  CNS  drug  development: part  I:  the  early  period  of  CNS  drugs. Journal of Psychiatric Practice®, 16 , 334- 339.
Rosen, K. & Garety, P. 2005. Predicting recovery from  schizophrenia:  a  retrospective comparison of characteristics at onset of people with single and multiple episodes.
Schizophrenia bulletin, 31 , 735-750. Salam, R., Budiman R., Bastaman TK., Yuniar S., Damping  C.,  Kusumawardhani  A.,
Purnamawati YD. & S., W. 1994. Pedoman Definisi  PANSS  (Positive  and  Negative Symptoms Scale), Jakarta, FK Universitas Indonesia Bagian Psikiatri. Saperstein, A. M. &  Kurtz,  M. M.  2013. Current trends  in  the  empirical  study  of cognitive  remediation  for schizophrenia.
The  Canadian  Journal  of  Psychiatry, 58 ,
311-318.
Savioli,  W.  K.  2009.  The  Relationship  Between Perceived Stress and Smoking: Focusing on  Schizophrenia  and  Comparative  Sub- Groups Diagnosed with Mental Illness.
Seeman, M. V. 2004a. Gender differences in the prescribing  of  antipsychotic  drugs. American  Journal  of  Psychiatry, 161 ,
1324-1333.
Seeman,  P.  2004b.  Atypical  antipsychotics: mechanism of action. Focus, 47 , 27-58.
Setiati,  E.,  Sumarni,  D.  &  Suryawati,  S.  2017.
Dukungan sosial dan ketaatan pengobatan  dengan kekambuhan pasien skizofrenia di Purworejo.
Berita Kedokteran Masyarakat, 33 , 305-310.
Shen,  W.  W.  1999.  A  history  of  antipsychotic drug development. Comprehensive psychiatry, 40 , 407-414.
Wardani, I. Y. & Dewi, F. A. 2018. Kualitas Hidup Pasien Skizofrenia Dipersepsikan Melalui Stigma Diri. Jurnal Keperawatan
Indonesia, 21 , 17-26.
Wells, B. G., DiPiro, J. T., Matzke, G. R. & Posey, L. M. 2012. Pharmacotherapy handbook 8th edition ,  McGraw-Hill  Medical  Pub. Division.
Xin, X.-f., Du, B.-c. & Zeng, Z.-x. 2001. A controlled clinical study of risperidone and low dose of  clozapine  in  treating  schizophrenia. Herald Med, 20 , 501-502.
Ziedonis,  D.  M.,  Kosten,  T.  R.,  Glazer,  W.  M.  & Frances, R. J. 1994. Nicotine dependence and  schizophrenia. Psychiatric  Services,
45 , 204-206.