## Pendahuluan
World  Health  Organization (WHO)  tahun  2015 menyebutkan  bahwa  pneumonia  merupakan infeksi  akut  pada  saluran  pernapasan  terutama pada paru-paru yang disebabkan oleh bakteri atau virus. Ventilator-associated  pneumonia (VAP)
adalah pneumonia yang berkembang 48 jam atau lebih  setelah  pasien  diberikan  atau  dipasang ventilasi mekanis  dengan  cara  menggunakan  pipa endotrakeal  (ETT)  atau  trakeostomi  (Amanullah, 2013). Di Indonesia kejadian VAP belum dilaporkan secara pasti, namun di luar negeri VAP diperkirakan dapat  meningkat  8-28  %  pada  pasien  dengan bantuan  ventilator  mekanik  (Nency  et  al,  2015). Faktor  resiko  VAP  adalah  kondisi  pasien, bronkoaspirasi, infeksi silang, alat terapi pernapasan, penggunaan alat-alat invasif, penggunaan steroid dan endotracheal suction (ES) . Penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh Zeitoun et al, 2003 menyatakan bahwa hisap lendir pada  pipa  endotrakeal  merupakan  salah  satu prosedur  yang  sering  dilakukan  pada  pasien  yang
Efektivitas Model Suction Terbuka dan Tertutup Terhadap Kejadian Pneumonia Pada Pasien Yang Terpasang Ventilator Mekanik (VAP): Systematic Review
Teguh Santoso & Reni Sulung Utami

## Afiliasi Penulis
1 | Prodi Keperawatan Stikes Guna Bangsa Yogyakarta
2 | Prodi Keperawatan Universitas Diponegoro

## Korespondensi kepada
T.Santoso tg.santoso21@gmail.com

## Intisari
Latar Belakang: Hisap lendir melalui pipa endotrakeal merupakan prosedur yang paling efektif untuk membersihkan lendir yang menumpuk pada saluran pernapasan pada pasein yang terpasang ventilator. Ada dua macam model hisap lendir, yaitu model hisap lendir terbuka dan tertutup.
Tujuan: Untuk  mengetahui  efektivitas  model  hisap  lendir  terbuka  dan  tertutup  terhadap  kejadian ventilator associated pneumonia (VAP) pada pasien yang dirawat diruang intensif (ICU).
Metode: Sumber data didapatkan dari PubMed, Ebsco, Proquest, dan Google Scolar periode tahun 2000 sampai dengan 2015 dengan mengunakan kata kunci: suctioning, open suctioning, closed suctioning, ventilator  associated  pneumonia, dan intensive  care unit .  Jurnal  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah jurnal yang melakukan perbandingan antara model hisap terbuka dan tertutup, dilakukan pada manusia dengan desain prospektif kohort dan full text . Hasil: Dari  55  artikel  ilmiah  yang  diidentifikasi  hanya  4  yang  dilakukan review. Artikel  tersebut menjelaskan  hubungan  pemberian  model  hisap  lendir  terhadap  kejadian  VAP.  Dimana  dari  4  artikel tersebut seluruhnya menyatakan bahwa tidak ada hubungan signifikan secara statistic.
Kesimpulan: Model hisap lendir terbuka dan tertutup dapat membantu sistem kerja pernapasan dan tidak menimbulkan terjadinya VAP pada pasien yang menggunakan ventilator.
Kata kunci: closed suctioning, intensive care unit, open suctioning, suctioning, dan, ventilator associated pneumonia.
terpasang  alat  bantu  napas  (ventilator).  Tindakan tersebut  dapat  membersihkan  lendir  yang menumpuk pada saluran trackeobronkeal, meningkatkan  proses  oksigenasi,  mengurangi penumpukan lendir, mencegah terjadinya sumbatan  pada  pipa  endotrakeal,  menurunkan kerja napas, mencegah terjadinya ateletaksis, dan infeksi  pada  sistem  pernapasan.  Tindakan  ES biasanya  dilakukan  8-17  kali  sehari  dan  perlu diperhatikan  bahwa  tindakan  tersebut  dapat membuat  tidak  nyaman  pasien  dan  merupakan salah satu tindakan invasive (Jongerden, 2007).
Ada  dua  jenis  atau  model  hisap  lendir  yang sering dikenal, yakni model terbuka dan tertutup. Model sistem hisap terbuka dilakukan dengan cara melepas sabungan antara selang ventilator dengan pipa  endotrakeal.  Pada  model  sistem  hisap tertutup dilakukan sebaliknya, yakni tanpa melepas sambungan  antara  selang  ventilator  dan  pipa endoktrakeal sehingga oksigen tetap adekuat dan dapat meminimalkan resiko infeksi (Paggoto et al, 2008).  Manfaat  lain  dari  model  sistem  hisap tertutup yakni dapat digunakan selama 24 jam atau lebih  pada  sambungan  ventilator,  menghemat biaya  perawatan,  menurunkan  stress  psikologi pasien,  memiliki  resiko  yang  kecil  terhadap kontaminasi silang, serta hipoksemia (Zeitoun et al, 2003).  Model  sistem  hisap  tertutup  sangat berkembang pada beberapa decade ini. Di Amerika serikat  penggunaan  model  tertutup  lebih  sering digunakan  dibandingkan  dengan  sistem  terbuka, yakni  pada  kisaran  angka 58%  dan 4  %,  terutama dilakukan di ruang rawat intensif atau yang sering dikenal dengan ICU (Jongerden, 2007).
Tujuan systematic  review ini  adalah  untuk mengetahui efektivitas model hisap lendir terbuka dengan  tertutup  terhadap  kejadian ventilator associated  pneumonia (VAP)  pada  pasien  yang menggunakan  alat  ventilator  diruang  rawat intensif.

## Metode
Sesuai  dengan  tujuan  artikel,  maka  literature didapatkan  melalui  sistem  pencarian  yang komprehensif  ( Comprehensive  literature  search ) pada artikel dan jurnal ilmiah periode tahun 2000 sampai  dengan  201  dan full  text .  Pencarian dilakukan  pada  database  internasional  seperti
Pubmed,  EBSCO,  Google  Scholar,  dan  Proquest. Kata kunci yang digunakan dalam pencarian adalah suctioning , open  suctioning , closed  suctioning , ventilator  associated  pneumonia (VAP),  dan intensive  care  unit (ICU).  Artikel  ini menggunakan desain kohort  prospektif  dengan  manusia  dengan usia  >  13  tahun  sebagai  subjek  pengamatan  dan terpasang alat ventilator lebih dari 48 jam.
Artikel  yang  telah  ditemukan  dan  dimasukkan dalam penulisan s ystematic review ini, sebelumnya telah  dilakukan  penilaian  oleh  dua independent reviewer dengan  menggunakan  metode  penilaian jurnal  ilmiah  ( critical  appraisal ).  Penilaian  jurnal ilmiah  yang  digunakan  adalah Critical  Appraisal Skills  Program (CASP)  yang  sebelumnya  sudah ddilakukan ektraksi data.

## Hasil
Hasil  Identifikasi  dan  seleksi  dari  pencarian melalui  Pubmed,  EBSCO,  Google  Scholar,  dan Proquest  didapatkan 55  artikel  ilmiah. Dimana 48 artikel  yang  didaptkan  tidak  memenuhi  kriteria, 7 artikel sesuai dengan yang dicari. Akan tetapi dari 7 artikel  tersebut  3  diantaranya  merupakan  artikel dengan  alanalisa  sistematik  review  dan  meta- analisis,  sehingga  pada  akhirnya  didapatkan  4 artikel  penelitian  yang  masuk  dalam review pada artikel ini.
Selanjutnya, setelah  dilakukan  pemilahan  atau seleksi  terhadap  artikel  yang  didapatkan  maka dilakukan  analisa  terhadap  hasil  dari  masing- masing artikel yakni hubungan pemberian tindakan model hisap lendir terbuka dan tertutup terhadap kejadian ventilator associated pneumonia (VAP).

## Pembahasan
Hasil review ini  adalah  untuk  mengeneralisasi hasil  dari  beberapa  penelitian  (n  =  4)  tentang penggunaan  model  hisap  lendir  tertutup  dan terbuka  terhadap  kejadian ventilator  associated pneumonia (VAP).  Hasil  dari  beberapa  penelitian tersebut (n = 4) secara statistik tidak menunjukan adanya  hubungan  yang  bermakna  terhadap kejadian  VAP  pada  pasien  yang  dirawat  di  ICU rumah  sakit.  Hal  yang  sama  dikemukakan  oleh Maggiore  et  al.,  2002,  dalam  studinya  yang menganalisa  beberapa  artikel  menyatakan  bahwa

## Tab el 1 |

## Ekstr aksi d ata
Ci ta ti o n De si g n
/ Met h o d Po p u la ti o n (S a m p le/ set ti n g ) In ter ven ti o n
Co m p a re /Co n tro l Mea su re m en t
Da ta a n a lys is Ou tc o m e (F in d in g ) Ap p ra isal
wo rth to p ra ct ic e Leve l Evi d en ce
(Ake rm an , Lar sso n , & Er sso n , 201 3 ) O b se rva tion al co h o rt d esig n 12 6 sampel d en gan u sia > 18 tah u n d en gan me n gg u n aka n alat b an tu n ap as le b ih d ar i 48 ja m. Samp el tid ak d ilaku kan rad o mi sa si d an p en eli tian n ya d ilalu kan d i ICU r u mah sa kit U n ivers it y Hos p it al d i sw ed ia. M o d el h isa p le n d ir te rb u ka/ clo se d su ct io n sy st em (65) M o d el h isap le n d ir te rt u tu p / o p en su ct io n sy st em (61) Pe n gg u ku ran d ilaku kan se lam a 2
b u lan sec ar a b er tu ru t- tu ru t p ad a masin g- masin g in te rv en si D ig u n akan t w o taile d M an n - W h it n ey U -T est o r t -t est d ep en d in g p ad a p ro gra m SPS S ve rsi 17 VAP Pr o se d u r ya n g mu d ah d ilaku kan o le h p er aw at IIb (Co mb es, Fau vage , & O le ve r, 200 0 ) A r an d o mi ze d p ro sp ec tive st u d y 104 sa mp le ya n g me me n u h i kr it er ia in klu si d an ekslu si p en eli tian ya kn i me maka i alat b an tu n ap as le b ih d ar i 48 ja m. D ilaku kan d an d o mi sa si d an p en eli tian d ilaku kan d i ICU r u mah s akit Ce n tr e Hos p o talie r d e Gr en o b le (Fr an ce ) M o d el h isa p le n d ir te rb u ka/ clos ed su ct io n sy st em (54) M o d el h isap le n d ir te rt u tu p / o p en su ct io n sy st em (50) Hi sa p le n d ir d ilaku ka n set iap 2 ja m, d en gan te kan an su ct ion ku ran g d ar i 80 cmH 2 O , d iu lan gi jika d ipe rlukan , su ct ion le n d ir d ilaku kan tid ak le b ih d ar i 10 d et ik.
Tamb ah an u n tu k mo d el h isa p le n d ir te rb u ka , seb elu mn ya d ib er ikan p re o ksige n as i sel ama 30 d et ik  d en gan Fi O 2 100% . Pr o sed u r lain sesu ai d en gan p ro to co l r u ma h s akit .
 M en gg u n aka n St at a p ro gra m (St at a, Co lle ge , Te xas, U SA).  Co mp ar iso n me an me n gg u n aka n st u d en t t -t est  Hi p o te si s me n gg u n aka n Pear so n ’s ch i- sq u ar ed t est VAP Pr o sed u r ya n g mu d ah d ilaku kan o le h p er aw at IIb (Hami sh ekar et a l, 20 14 ) A p ro sp ec tive ran d o mi ze d t rial 100 sa mp el, d en gan u sia > 18 ya n g me n gg u n aka n ve n til at o r le b ih d ar i 48 jam. D ilaku kan p en gac aka n d an p en eli tian d i ICU Ta b riz U n ivers it y o f M ed ic al Sc ie n ce s, Ir an . M o d el h isa p le n d ir te rb u ka/
clo se d su ct io n sy st em (50)
M o d el h isap le n d ir te rt u tu p / o p en su ct io n sy st em (50) Pa d a mo d el h isap le n d ir t er b u ka d ilaku kan d en gan me n gu n aka n sin g le u se ca th et er d en ga n d ib er ikan p re o ksige n as i sel ama 2 me n it seb lu m d ilaku kan t in d aka n su ct io n . Pa d a mo d el h isa p le n d ir t er tu tu p ca th et er su ct io n d ig an ti set iap 48 ja m d an d ib er ikan p re o ksige n as i seb elu m d ilaku kan tin d aka n
su ct io n .
St u d en t t- te st d an c h i- sq u ar e p ad a p ro gr am
SPSS v er si 16 VAP Pr o sed u r ya n g m u d ah d ilaku kan o le h p er aw at
IIb
(Ze it o u n , Bar ro s, & D ic cin i, 200 3 ) Pr o sp ec tive st u d y w it h ran d o mi ze d assay 47 su b jek p en eli tian d en gan u sia > 13 tah u n , ya n g sseb elu mn ya su b jek te lah d ilau kan ra n d o mi sa si. Pen eli tian d ila ku kan d i ICU Gen er al h o sp it al, S ao Pa ilo , Br azil . M o d el h isa p le n d ir te rb u ka/
clo se d su ct io n sy st em (23)
M o d el h isap le n d ir te rt u tu p / o p en su ct io n sy st em (24) Tid ak d ije laska n M an n - W h it n ey U -t es t
VAP Pr o sed u r ya n g mu d ah d ilaku kan o le h p er aw at IIb
tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada pengunaan  model  hisap  lendir.  Penyebab utamanya  adalah  dari  proseduran  rumah  sakit terhadap  pasien  yang  akan  diberikan  alat  bantu napas  harus  diberikan  antibiotik  sebelum  alat dipasang,  sehingga  dapat  menimbulkan  bias  pada hasil penelitian. Hasil studi lain yang dilakukan oleh Dodek, Keenan, Cook, & Heyland pada tahun 2004 menyatakan  bahwa  pada  model  hisap  lendir terbuka  dimana  prosedurnya  harus  melepaskan sambungan sirkuit antara ETT dan selang ventilator sebelum  melakukan  pengisapan  lendir  ternyata
tidak  menimbulkan  adanya  VAP,  begitu  juga dengan  pengantian  kateter  suction  secara  rutin maupun tidak.
Hasil  penelitian  yang  digunakan  pada  studi  ini menggunakan  desain  kohort  secara  prospektif dengan  3  penelitian  pada  sampelnya  dilakukan pengacakan dan 1 penelitian tidak. Meskipun telah dilakukan  randomisasi,  desain  tersebut  tidak memiliki kualitas evidence yang tinggi (2b) (Moore, 2015).  Hal  tersebut  dikarenakan  desain  kohor memiliki resiko bias yang tinggi dan membutuhkan subjek  penelitian  yang  cukup  banyak  (Song  & Chung, 2010).

## Kesimpulan
Penggunaan  model  hisap  lendir  terbuka  dan tertutup  memiliki  sejumlah  manfaat  bagi  pasien, seperti menurunkan kerja pernapasan, membantu mengurangi  penumpukan  lendir  didalam  saluran pernapasan,  dan  tidak  menimbulkan  VAP  pada pasien  yang  dirawat  di  ICU  sehingga  aman dilakukan  pada  pasien  membutuhkan  alat  bantu
Diagram 1 | Diagram alur pemilahan artikel

## 55 artikel ilmiah dari Ebsco, Pubmed,
Proquest dan Google Scholar
48 artikel tidak sesuai:
38 artikel tanpa komparasi
3 artikel eksperimen
7 artikel menggunakan hewan uji
3 artikel tidak sesuai:
2 artikel sistematik review
1 artikel sistematik review, meta-
analisis 7 artikel sesuai 4 artikel dilakukan review
Tabel 2 | Perbandingan hasil penelitian tentang tindakan pemberian model hisap lendir terbuka & tertutup terhadap kejadian VAP.
Studi N p value (Akerman, Larsson, & Ersson, 2013) 126 >0.06 (Combes, Fauvage, & Olever, 2000) 104 >0.83 (Hamishekar et al, 2014) 100 >0.27 (Zeitoun, Barros, & Diccini, 2003) 47 >0.29
N: jumlah sampel
napas.  Perawat  ICU  yang  merawat  pasien  dengan alat  bantu  napas  juga  dapat  mengunakan  kedua model tersebut dalam merawat pasien.
Pada  studi  ini  memiliki  keterbatasan  seperti pada  jumlah  sampel  yang  kurang  mencerminkan jumlah populasinya.  Yang  kedua  cara  pengukuran data yang berbeda disetiap jurnal yang ditemukan.

## Bibliografi
1. Åkerman, E., Larsson, C., & Ersson, A. (2014). Clinical experience  and  incidence  of  ventilator-associated pneumonia using closed versus open suction-system. Nursing  in  Critical  Care , 19 (1),  34–41.  http://doi.org/ 10.1111/nicc.12010
2. Amanulla,  Shakeel.  (2013).  Ventilator-Associated Pneumonia  Overview  of  Nosocomial  Pneumonias. diakses  tanggal  24  Desember  2015  dari http://emedicine.medscape.com/article/304836- overview
3. Combes,  P.,  Fauvage,  B.,  &  Oleyer,  C.  (2000). Nosocomial  pneumonia  in  mechanically  ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath  closed  suctioning  system. Intensive  Care Medicine , 26 (7),  878–82.  http://doi.org/10.1007/ s001340051276
4. Dodek,  P.,  Keenan,  S.,  Cook,  D.,  &  Heyland,  D. (2004).  Clinical  Guidelines  Evidence-Based  Clinical Practice  Guideline  for  the  Prevention  of. Annals  of Internal Medicine , 141 , 305–313.
5. Hamishekar, H., Shadvar, K., Taghizadeh, M., Golzari, S.  E.,  Mojtahedzadeh,  M.,  Soleimanpour,  H.,  & Mahmoodpoor,  A.  (2014).  Ventilator-associated pneumonia in patients admitted to intensive care units, using open or closed endotracheal suctioning. Journal of  Anesthesiology  and  Pain  Medicine , 4 (5),  1–6. http://doi.org/10.5812/aapm.21649
6. Maggiore,  S.  M.,  Iacobone,  E.,  Zito,  G.,  Conti,  G., Antonelli, M., & Proietti, R. (2002). Closed versus open suctioning  techniques. Minerva  Anestesiologica ,
68 (5), 360–364.
7. Moore,  Derek.  (2015).  Level  of  Evidence.  diakses pada tanggal 26 Desember 2015 dari http://www.orthobullets.com/basic-science/9081/level- of-evidence
8. Paggoto,et al. (2008). Comparison between open and closed suction systems. A systematic review. America ,
20 (8), 331–338.
9. Song, Jae, W. & Chung, Kevin, C. (2010). NIH Public Access, 126 (6),  2234–2242.  http://doi.org/10.1097/ PRS.0b013e3181f44abc.Observational
10. Zeitoun,  S.  S.,  de  Barros,  A.  L.  B.  L.,  &  Diccini,  S. (2003). A prospective, randomized study of ventilator-
associated pneumonia in patients using a closed vs. open  suction  system. Journal  of  Clinical  Nursing ,
12 (4), 484–9. Retrieved from http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12790861