Pola Pemberian Antibiotik di Era Pandemi Covid-19 (Studi Kasus di Rumah Sakit Nasional Diponegoro)
1 2 3 4
Dominikus Evano Putra , Dwi Retnoningrum , Nahwa Arkhaesi , Setyo Gundi Pramudo
Latar belakang : Penggunaan antibiotik yang tidak tepat dapat meningkatkan kejadian resistensi antibiotik yang pada akhirnya meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan biaya kesehatan.  WHO  telah  merekomendasikan  untuk  dilakukan  kajian  rasionalitas penggunaan antibiotik dalam rangka mengatasi masalah resistensi antibiotik. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Nasional Diponegoro (RSND).
Metode : Penilaian kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotik dilakukan berdasarkan DDD (Defined Daily Dose) /100 pasienhari dan kriteria van der Meer–Gyssens . Penelitian dilakukan  secara  retrospektif  pada  86  rekam  medis  pasien  yang  didapatkan  dengan metode consecutive sampling . Hasil  : Terdapat  141  peresepan  antibiotik  dalam  86  rekam  medis.  Azithromycin, levofloxacin, dan ceftriaxone merupakan antibiotik terbanyak yang digunakan dengan nilai DDD/100 pasien – hari 48,12; 44,01; dan 21,13. Berdasarkan kriteria Gyssens, 35,4% penggunaan  antibiotik  dengan  rasional,  51,1%  penggunaan  antibiotik  dengan  tidak rasional, dan 13,5% tidak ada indikasi penggunaan antibiotik. Berdasarkan tipe terapi didapatkan ADE (Antimicrobial Drug Empiric Therapy) 89,4% dan ADET (Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy) 10,6%. Simpulan  : Secara  kuantitas,  antibiotik  yang  paling  banyak  digunakan  adalah azithromycin. Secara kualitas, 35,4% antibiotik digunakan dengan rasional berdasarkan kriteria Gyssens.
Kata kunci : Covid-19; DDD/100 pasien – hari; kriteria Gyssens; penggunaan antibiotik
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (2) : 194–199 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i2.578
Diajukan: 31 Maret 2021 Diterima: 25 Mei 2021
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Dominikus Evano Putra Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: domevano@gmail.com
Background : Inappropriate use of antibiotics could increase the incidence of antibiotic resistance, hence increasing morbidity, mortality, and health cost. WHO has recommended to conduct a study of rational use of antibiotics in order to overcome this problem. The aims of this study was to analyze the quality and quantity of antibiotic use in inpatient care facility at Diponegoro National Hospital (RSND).
Methods : Quality and quantity assessment conducted by the use of DDD (Defined Daily Dose)/100 patient–days and the Gyssens criteria. The study was conducted retrospectively at 86 patients' medical records that were obtained by consecutive sampling method. Results : There were 141 antibiotics prescriptions from 86 medical records. Azithromycin, levofloxacin, and ceftriaxone were the most commonly used and had 48.12; 44.01; and 21.13 DDD/100 patientdays. By Gyssens crieteria, 35.4% of antibiotic usage was rational, 51.1% of antibiotic usage was irrational, and 13.5% no indication of the use of antibiotic. Based on the type of therapy, ADE (Antimicrobial Drug Empiric Therapy) 89.4% and ADET (Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy) 10.6%.
Conclusion : In terms of quantity, the most commonly used antibiotic was azithromycin. In terms of quality, 35.4% antibiotic were used rationally according to Gyssens criteria.
Keywords : Antibiotic usage; Covid-19;DDD/100 patient–days; Gyssens criteria

## Abstract

## Antibiotic Prescribing Patterns During The Covid-19 Pandemic (A Case Study at Diponegoro National Hospital)

## PENDAHULUAN
Peningkatan penggunaan antibiotik yang irasional baik di  lingkungan  rumah  sakit  maupun  komunitas menimbulkan berbagai macam permasalahan antara lain resistensi antibiotik serta meningkatnya ketidakefektifan pengobatan,  morbiditas  dan  mortalitas,  dan  biaya
1–3 pengobatan.   Prevalensi  kejadian  resistensi  antibiotik
4,5 meningkat  di  seluruh  dunia  terutama  di  Indonesia. Risiko  terjadinya  resistensi  antibiotik  dikhawatirkan akan  semakin  meningkat  di  masa  pandemi  Covid-19 yang  dikaitkan  dengan  penggunaan  antibiotik  secara
6 luas  pada  pasien  Covid-19.   Berdasarkan  penelitian kohort retrospektif pada 191 pasien Covid-19 di Wuhan, ditemukan  sebanyak  95%  pasien  diberikan  terapi
7 a n t i b i o t i k .   R e s i s t e n s i   a n t i b i o t i k   m e r u p a k a n permasalahan  kesehatan  publik  global  yang membutuhkan  tindakan  segera  baik  dari  sektor pemerintah maupun masyarakat. Program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit telah diatur dalam Permenkes  RI  No.8  tahun  2015,  dimana  salah  satu indikatornya adalah evaluasi dan monitor penggunaan
8 antibiotik  di  lingkungan  rumah  sakit.   Evaluasi penggunaan antibiotik di rumah sakit dapat dilakukan dengan  metode  baik  kualitatif  maupun  kuantitatif. Tersedianya  data  kualitas  dan  kuantitas  penggunaan antibiotik  di  suatu  rumah  sakit,  merupakan  salah  satu parameter yang dapat digunakan dalam mengupayakan perbaikan  kebijakan  yang  lebih  tepat  dalam  rangka 9 meningkatkan pemakaian antibiotik secara rasional.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotik pada pasien rawat inap  di  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro  (RSND) khususnya di masa pandemi Covid-19 dengan harapan data yang dihasilkan dapat dijadikan acuan penggunaan antibiotik  yang  rasional  oleh  tenaga  kesehatan  ke
depannya sehingga dapat menurunkan angka kejadian resistensi antibiotik.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional deskriptif  dengan  metode  pengambilan  data  secara retrospektif. Penelitian ini sudah mendapatkan izin dari Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran Undip dengan Nomor   69/EC/KEPK/ FK- UNDIP/V/2020.
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  bulan  Februari hingga Desember 2020 di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Nasional Diponegoro. Kriteria inklusi penelitian ini adalah  (1)  rekam  medis  pasien  yang  dirawat  inap  di Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam  yang  mendapatkan terapi  antibiotik  dan  (2)  berumur  ≥18  tahun.  Kriteria eksklusi  penelitian  ini  meliputi  (1)  data  pada  rekam medis yang tidak lengkap dan (2) pasien menghendaki pulang paksa.
Sampel  diambil  secara consecutive  sampling . Berdasarkan  perhitungan,  didapatkan  jumlah  sampel sebanyak  86  rekam  medis.  Data  diambil  dengan  cara melakukan  ekstraksi  data  ke  dalam  formulir  evaluasi penggunaan antibiotik. Data kemudian akan di evaluasi secara kualitatif oleh 2 reviewer berdasarkan kriteria van der Meer–Gyssens untuk menilai rasionalitas penggunaan antibiotik  dengan  mempertimbangkan  kesesuaian diagnosis, indikasi, regimen dosis, keamanan, dan harga. Data  dievaluasi  secara  kuantitatif  oleh  peneliti berdasarkan  klasifikasi  ATC (Anatomical  Therapeutic Classification) dan satuan DDD (Defined Daily Dose) /100 pasien–hari. Sistem klasifikasi ATC mengategorikan zat aktif  ke  dalam  grup  yang  berbeda  berdasarkan  organ atau  sistem  dimana  zat  aktif  tersebut  beraksi  secara terapeutik, farmakologi, dan kimiawi. Sedangkan DDD
adalah  asumsi  dosis  rata-rata  per  hari  penggunaan antibiotik  untuk  indikasi  tertentu  pada  orang  dewasa. Data hasil evaluasi kemudian akan diolah dan dianalisis secara deskriptif dengan aplikasi SPSS (Statistical Product and Service Solutions) .

## HASIL PENELITIAN
Pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan pada bulan Juni – Oktober 2020. Dari 304 nomor rekam medis yang terdapat dalam buku register pasien rawat inap di Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam  RSND,  diambil sejumlah sampel minimal yaitu 86 rekam medis dengan metode consecutive  sampling yang  terdiri  dari  27  pasien Covid-19 dan 59 pasien non-Covid-19, dengan 141 data peresepan antibiotik.
Karakteristik  demografi  sampel  meliputi  jenis kelamin  dan  usia  serta  distribusi  jumlah  peresepan antibiotik disajikan dalamTabel 1.
Dari  86  pasien,  pasien  perempuan  lebih  banyak dibandingkan  laki-laki.  Jumlah  pasien  perempuan sebanyak 48 dengan rata-rata usia 52 tahun (17 – 90) dan jumlah pasien laki-laki sebanyak 38 dengan rata-rata usia 55 tahun (28 – 81).
Selama  perawatan,  pasien  mendapatkan peresepan antibiotik dengan rentang satu hingga empat jenis  antibiotik.  Mayoritas  pasien  mendapatkan  terapi antibiotik tunggal.
Jenis  penyakit  yang  mendapatkan  peresepan antibiotik  terdiri  dari  penyakit  infeksi  bakterial  dan non–infeksi  bakterial  (termasuk  penyakit  infeksi non–bakterial dan penyakit non–infeksi). Distribusi jenis penyakit pada penelitian ini disajikan dalam Tabel 2.
Kuantitas  penggunaan  antibiotik  dihitung berdasarkan  sistem  klasifikasi Anatomical  Therapeutic Chemical (ATC)  dan  satuan Defined  Daily  Dose (DDD). Total  dosis  penggunaan  antibiotik,  total  DDD,  dan DDD/100  pasien–hari  baik  pada  pasien  Covid-19  dan non-Covid-19 disajikan dalam Tabel 3.
Berdasarkan  perhitungan  DDD/100  pasien-hari, antibiotik  dengan  kuantitas  penggunaan  terbanyak adalah  azithromycin,  levofloxacin,  dan  ceftriaxone. Antibiotik  dengan  kuantitas  terbanyak  pada  pasien Covid-19  adalah  azithromycin  dan  levofloxacin, sedangkan  pada  pasien  non-Covid-19  adalah levofloxacin dan ceftriaxone.
Setelah  dilakukan review kualitas  penggunaan antibiotik,  didapatkan  distribusi  penggunaan  antbiotik berdasarkan kriteria van der Meer–Gyssens yang disajikan dalam Tabel 4.
Berdasarkan  tabel  tersebut,  didapatkan  bahwa golongan  kualitas  penggunaan  antibiotik  terbanyak adalah  0  yaitu  pemberian  antibiotik  tepat  atau  bijak. Namun,  berdasarkan  kategori  rasionalitas  didapatkan bahwa  mayoritas  antibiotik  digunakan  dengan  tidak rasional atau terdapat indikasi namun tidak tepat.
Pola Pemberian Antibiotik di Era Pandemi Covid-19 (Studi Kasus di Rumah Sakit Nasional Diponegoro)
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Demografi Sampel dan Distribusi Jumlah Peresepan Antibiotik
Usia (tahun) Frekuensi (% total) Jenis kelamin Jumlah Peresepan 4 (4,7) 43 (50) 20 (23,3) 19 (22,1) 38 (44,2) 47 (54,7) 48 (55,8) 25 (29,1) 12 (14) 2 (2,3)
Remaja (12 – 25) Lansia (46 – 65) Dewasa (26 – 45) Manula (>65) Laki-laki
1
Perempuan
2 3 4 Jenis Penyakit TABEL 2 Distribusi Jenis Penyakit Infeksi Bakterial Frekuensi (% total)
Gastroenteritis Abses Hati ISK
Osteomielitis
Pneumonia Non-Covid-19 SSTI Sepsis 81 (57,4) 6 (4,3) 2 (1,4) 15 (10,6) 4 (2,8) 11 (7,8) 33 (23,4) 6 (4,3) 2 (1,4) 2 (1,4) TB Paru Ulkus Diabetikum Non-Infeksi Bakterial CKD CHF
Demam Dengue
Diabetes Mellitus Keganasan Pneumonia Covid-19 PSCBA 60 (42,6) 2 (1,4) 3 (2,1) 2 (1,4) 4 (2,8) 2 (1,4)
3 (2,1) 44 (31,2)
Kualitas penggunaan  antibiotik  dengan  frekuensi peresepan  terbanyak  pada  pasien  Covid-19  yaitu levofloxacin  dan  azithromycin  secara  keseluruhan d i g u n a k a n   d e n g a n   r a s i o n a l .   S e d a n g k a n , kualitaspenggunaan  antibiotik  dengan  frekuensi peresepan  terbanyak  pada  pasien  non-Covid-19  yaitu levofloxacin  dan  ceftriaxone  secara  keseluruhan digunakan dengan tidak rasional atau terdapat indikasi namun tidak tepat.

## DISKUSI
Dalam  penelitian  ini,  kelompok  usia  terbanyak  yang menerima antibiotik adalah lansia dengan rentang usia 46–65  tahun.  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian mengenai  evaluasi  penggunaan  antibiotik  oleh  Lestari dkk di Bangsal Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo  Purwokerto  yang  menunjukkan  pasien  lansia lebih  sering  menerima  peresepan  antibiotik dibandingkan  kelompok  usia  lainnya  yakni  sebesar
10 47%.   Hal  ini  dikarenakan  pada  lansia  terjadi  proses imunosenesens  yang  menyebabkan  penurunan  dan penuaan  fungsi  sistem  imun  baik  bawaan  maupun adaptif  sehingga  kerentanan  terhadap  infeksi  terutama 11,12 bakteri  meningkat. Berdasarkan  karakteristik demografis pasien dalam penelitian ini, sebagian besar berjenis kelamin perempuan. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Sukmawati dkk di salah satu rumah sakit pemerintah Provinsi Bali yang menunjukkan bahwa persentase pasien perempuan yang diterapi  dengan  antibiotik  lebih  tinggi  dibandingkan 13 laki-laki yakni 67%.
Jumlah  peresepan  antibiotik  yang  didapatkan pasien merupakan salah satu hal yang harus dievaluasi, mengingat  kejadian  polifarmasi  akan  meningkatkan kemungkinan  risiko  interaksi  obat  dan  biaya
14 pengobatan.  Dalam penelitian ini sebagian besar pasien mendapatkan  satu  jenis  peresepan  antibiotik  dan antibiotik yang diterima masing-masing pasien memiliki rentang  1–4  peresepan.  Hasil  ini  sejalan  dengan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 2, Juli 2021
No.

## TABEL 3
Kuantitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien Covid-19 dan Non-Covid-19 di Instalasi Rawat Inap Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSND
Nama Antibiotik (ATC) 1. Ampicillin-Sulbactam (J01CR01) 0 6,75 0 2 0,95 2. Azithromycin (J01FA10) 3. Cefotaxime
(J01DD01)
4. Ceftriaxone
(J01DD04)
5 Ciprofloxacin
(J01MA02)
6. Gentamicin
(J01GB03)
7. Levofloxacin
(J01MA12)
8. Meropenem
(J01DH02)
9. Metronidazole
(J01XD01)
10. Moxifloxacin
(J01MA14) Total Total DDD Antibiotik Covid-19 Non Covid-19 275 66,67 0 21 14 136 0 37,2 0 6,73 172,5 140 23 4 0 55,25 1 0 485,5 473,6
DDD/ 100 pasien-hari† Covid-19 Non Covid-19 73,73 19,78 0 6,23 3,75 40,36 0 11,04 0 2 46,25 41,54 6,17 1,19 0 16,39 0,27 0 130,17 140,53
DDD/ 100 pasien-hari 48,12 2,96 21,13 5,24 0,95 44,01 3,80 7,78 0,14 135,08 Total Dosis (g) Covid-19 Non Covid-19 0 40,5 82,5 20 84 0 28 0 0 86,25 69 0 0,4 266,15 272 29,6 1,76 70 12 85,5 0 615,36
† Length of Stay (LOS) = 373 (Covid-19); 337 (non-Covid-19); 710 (total)
penelitian  di  Sudan,  dimana  sebanyak  74%  pasien 15 mendapatkan  1–2  peresepan  antibiotik.   Penelitian serupa  oleh  Maraha  dkk  menyatakan  sebanyak  68% pasien  di  bangsal  penyakit  dalam  mendapatkan 16 peresepan antibiotik tunggal.
Berdasarkan hasil analisis kuantitatif, didapatkan total nilai DDD/100 patient–days sebesar 135,08. Hal ini menunjukkan bahwa dari 100 pasien, total penggunaan antibiotik setiap harinya sebesar 135,08. Dalam penelitian ini kami mendapatkan hasil azithromycin, levofloxacin, dan  ceftriaxone  sebagai  antibiotik  yang  paling  sering digunakan. DDD/100 patient–days untuk lima antibiotik terbanyak digunakan adalah 48,12 (azithromycin), 44,01 (levofloxacin),  21,13  (ceftriaxone),  7,78  (metronidazole), dan 5,24 (ciprofloxacin). Penelitian terdahulu mengenai evaluasi  penggunaan  antibiotik  setelah  penyuluhan PPRA  pada  kasus  penyakit  dalam  di  RSND mendapatkan  hasil  34,87  (ceftriaxone),  29,61 17 (levofloxacin),  dan  0,66  (azithromycin).   Tampak terdapat  penurunan  penggunaan  ceftriaxone,  namun penggunaan  levofloxacin  dan  azithromycin  meningkat
secara  bermakna.  Dalam  penelitian  ini,  dari  86  rekam medis yang telah diekstraksi, 27 diantaranya merupakan pasien  dengan  diagnosis  keluar  pneumonia  Covid-19. Berdasarkan  uji in  vitro dan in  vivo ,  azithromycin  dan levofloxacin mencapai konsentrasi yang tinggi di dalam paru  dan  memiliki  manfaat  sebagai  antivirus, imunomodulator,  dan  anti  bakteri  terhadap  ko–infeksi atau  super  infeksi  bakteri  anaerobkomensal  di  dalam paru, misalnya Prevotella spp., sehingga dapat digunakan 18–20 sebagai  terapi  empiris  untuk  pneumonia  Covid-19. Pandemi  Covid-19  yang  ditetapkan  pada  bulan  Maret 2020  dan  besarnya  sampel  pasien  Covid-19 memengaruhi pola pemberian antibiotik di rumah sakit. Berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada pasien Covid-19  di  RSND,  levofloxacin  dan  azithromycin merupakan terapi antibiotik empiris pilihan.
Sebanyak  89,4%  antibiotik  diberikan  sebagai terapi empiris dalam penelitian ini. Penelitian multicenter mengenai  penggunaan  antibiotik  di  bangsal  penyakit dalam  di  Italia  mendapatkan  hasil  94,8%  antibiotik
21 diberikan  sebagai  terapi  empiris.   Penelitian  serupa yang dilakukan di Sudan menunjukkan bahwa sebanyak
15 94% antibiotik digunakan secara empiris.  Sebuah survei mengenai pola pemberian antibiotik pada pasien rawat inap  di  Etiopia  mendapatkan  hasil  sebanyak  1653 antibiotik digunakan secara empiris selama sebelas bulan 22 waktu penelitian.
B e r d a s a r k a n   h a s i l   a n a l i s i s   k u a l i t a t i f menggunakan kriteria van der Meer – Gyssens , sebanyak 35,4%  antibiotik  diberikan  secara  rasional,  3,5%  tidak rasional karena waktu pemberian antibiotik tidak tepat (I),  8,5%  karena  dosis  antibiotik  tidak  tepat  (IIA),  0,7% karena rute pemberian antibiotik tidak tepat (IIC), 2,8% karena  pemberian  antibiotik  terlalu  lama  (IIIA),  15,6% karena pemberian antibiotik terlalu singkat (IIIB), 19,1% karena ada antibiotik lain yang lebih efektif (IVA), 0,7% karena  ada  antibiotik  lain  yang  lebih  aman  (IVB),  dan 13,5% tidak ada indikasi penggunaan antibiotik (V). Hasil ini lebih baik dibandingkan penelitian sebelumnya pada pasien kasus penyakit dalam di RSND, dimana sebanyak 61,9%  antibiotik  diberikan  tanpa  indikasi  dan  hanya 17 33,3%  antibiotik  yang  diberikan  secara  rasional. Perbaikan  ini  dapat  dicapai  oleh  karena  peningkatan kesadaran  dan  pengetahuan  klinisi  mengenai penggunaan  antibiotik  secara  bijak  serta  perbaikan 23 sistem pencatatan pada rekam medis.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah  subjek penelitian  dalam  jumlah  yang  relatif  kecil  dan  hanya dilakukan di satu sistem rumah sakit di Semarang. Hal ini m e n y e b a b k a n   h a s i l   p e n e l i t i a n   t i d a k   d a p a t digeneralisasikan  pada  wilayah  yang  lebih  luas. Keterbatasan  lainnya  dari  penelitian  ini  adalah  sistem pencatatan rekam medis masih berbentuk tulisan tangan sehingga bukan tidak mungkin risiko human error terjadi selama proses ekstraksi data.
Pola Pemberian Antibiotik di Era Pandemi Covid-19 (Studi Kasus di Rumah Sakit Nasional Diponegoro)

## TABEL 4
Kualitas Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Kriteria van der Meer-Gyssens pada
Pasien Rawat Inap di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSND Golongan Jumlah (% total)
I 0 IIA IIB IIC IIIB IIIA 5 (3,5) 50 (35,4) 12 (8,5) 0 (0,0) 4 (2,8) 1 (0,7)
22 (15,6) 27 (19,1)
1 (0,7) IVA IVB IVC V IVD

## Kategori Rasionalitas
Rasional (0) Tidak Rasional (I – IV) Tanpa Indikasi (V) 0 (0,0)
19 (13,5)
0 (0,0) 50 (35,4) 19 (13,5) 72 (51,1)

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  kualitas penggunaan  antibiotik  pada  pasien  di  Instalasi  Rawat Inap  RSND  berdasarkan  kriteria van  der  Meer–Gyssens adalah  35,4%  penggunaan  antibiotik  secara  rasional. Azithromycin, levofloxacin, dan ceftriaxone merupakan antibiotik terbanyak yang digunakan.
Perlu  dilakukan  penyuluhan  dan  evaluasi penggunaan antibiotik secara bijak yang berkelanjutan, sistematis,  dan  terjadwal  untuk  meningkatkan  kualitas dan menurunkan kuantitas penggunaan antibiotik.
Diperlukan kerjasama dari berbagai pihak terkait di rumah sakit untuk meningkatkan kegiatan PPRA.
Diperlukan  penelitian  lanjutan  mengenai  faktor- faktor yang berpengaruh terhadap kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotik di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  (WHO).  The  World  Medicines Situation  [Internet].  2004  [cited  2020  Mar  9].  Available  from: https://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medi cines_situation/en.
2. Gaash B. Irrational use of antibiotics. IJPD. 2008;5(1):2008–3.
3. Otoom S, Culligan K, Al Assoomi B, Al Ansari T. Analysis of drug prescriptions in primary health care centres in Bahrain. 2010;16(5);511–515.
4. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al . Antibiotic resistance – the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2013;13(12):1057–98.
5. Parathon  H,  Kuntaman  K,  Widiastoety  TH,  Muliawan  BT, Karuniawati  A,  Qibtiyah  M, et  al .  Progress  towards antimicrobial resistance containment and control in Indonesia. BMJ. 2017;358:j3808.
6. Lucien  MAB,  Canarie  MF,  Kilgore  PE, et  al .  Antibiotic  and antimicrobial resistance in the COVID-19 era: Perspective from resource-limited settings. Int J Infect Dis. 2021; 104:250–254.
7. Zhou F, Yu T, Du R, et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a  retrospective  cohort  study.  The  lancet.  2020;395(10229); 1054–1062.
8. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  8 Tahun 2015. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah  Sakit.  Jakarta  (Indonesia).  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
9. Van  der  Meer  J,  Gyssens  I.  Quality  of  antimicrobial  drug prescription in hospital. CMI. 2001;7:12–5.
10. Lestari PD, Utami ED, Suryoputri MW. Evaluation of Antibiotic Use  in  Ward  of  Internal  Medicine  RSUD  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo Purwokerto. Acta Pharm Indones. 2018;6(1):20–8.
11. Fuentes E, Fuentes M, Alarcon M, Palamo I. Immune system dysfunction  in  the  elderly.  An  Acad  Bras  Cienc.  2017;89(1): 285–99.
12. Fatmah  F.  Low  immunity  response  in  the  elderly.  Makara  J Heal Res. 2010;10(1):47–53.
13. Sukmawati  IGAND,  Adijaya  MK,  Swastini  DA.  Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada PasienTifoid Rawat Inap di Salah Satu  Rumah  Sakit  Pemerintah  Provinsi  Bali  dengan  Metode Gyssens dan ATC/DDD. J Farm Udayana. 2020;9(1):37.
14. Trumic  E,  Pranjic  N,  Begic  L,  Becic  F.  Prevalence  of polypharmacy  and  drug  interaction  among  hospitalized patients: opportunities and responsabilities in pharmaceutical care. Mater Socio Medica. 2012;24(2):68.
15. Abdalla SN, Yousef BA. Prescribing pattern of antimicrobials in the  internal  medicine  department  of  ibrahim  malik  teaching hospital in Khartoum, 2016. Pan Afr Med J. 2019;34.
16. Maraha  B,  Bonten  M,  Fiolet  H,  Stobberingh  E.Trends  in antibiotic  prescribing  in  general  internal  medicine  wards: Antibiotic use and indication for prescription. Clin Microbiol Infect. 2020;6(1):41–4.
17. Kartika NTM. Kualitas dan Kuantitas Penggunaan Antibiotik pada Kasus Penyakit Dalam Sebelum dan Setelah Penyuluhan PPRA  di  RSND  [Skripsi].  Semarang  (Indonesia):  Universitas Diponegoro; 2018.
18. Bleyzac N, Goutelle S, Bourguignon L, Tod M. Azithromycin for COVID-19: More Than Just an Antimicrobial?. Clin Drug Investig; 2020. 683p.
19. K a r a m p e l a   I ,   D a l a m a g a   M .   C o u l d   R e s p i r a t o r y Fluoroquinolones, Levofloxacin and Moxifloxacin, Prove to be Beneficial as an Adjunct Treatment in COVID-19? Arch Med Res. 2020;51(7);741–2.
20. Gbinigie  K,  Frie  K.  Should  azithromycin  be  used  to  treat COVID-19? A rapid review. BJGP Open. 2020;4(2).
21. Martolini  D,  Galiè  M,  Santoro  AM,  Monno  D,  Santini  C, Terracina D. Antibiotic use in departments of internal medicine of Lazio. Ital J Med. 2017;11(4):364–70.
22. Demoz  GT,  Kasahun  GG,  Hagazy  K,  Woldu  G,  Wahdey  S, Tadesse  DB.  Prescribing  Pattern  of  Antibiotics  Using  WHO Prescribing Indicators Among Inpatients in Ethiopia: A Need for Antibiotic Stewardship Program. Infect Drug Resist. 2020; 13:2783–94.
23. Al–Homaidan  HT,  Barrimah  IE.  Physicians'  knowledge, expectations, and practice regarding antibiotic use in primary health care. IJHS. 2018;12(3):18.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 2, Juli 2021