## Primary Percutaneous Coronary Intervention ( Primary PCI), Senjata “Baru”untuk Melawan Serangan Jantung Akut

## Sodiqur Rifqi
Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Clinical Practice

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Serangan  jantung  akut  atau  infark  miokard  akut (acute myocardial  infarction) adalah  suatu  momok  yang mengerikan. Keluhan nyeri dadanya begitu menakutkan sehingga  bisa  membuat  seorang  perokok  fanatik  yang sudah  puluhan  tahun  merokok  dan  tidak  pernah  mau mendengar saran dari siapapun, termasuk cucunya, tiba- tiba  mau  berhenti  merokok  seketika.  Seorang  yang pernah mengalami serangan ini mengatakan bahwa rasa ajal  mau  menjemput (feeling  of  death) itu  begitu menakutkan,  sehingga  membuatnya  tak  ingin mengalaminya lagi.
Dari semua pasien infark miokard, 25–35% akan meninggal  sebelum  mendapat  pengobatan,  umumnya disebabkan  oleh  gangguan  irama  jantung  yang  letal,
1,2 yaitu fibrilasi ventrikel.  Pasien yang berhasil sampai ke rumah sakit dari tahun ke tahun semakin menurun angka kematiannya.  Penurunan  tersebut  terjadi  karena beberapa  hal,  terutama  sejak  adanya  perawatan  CCU (Coronary  Care  Unit) dan  dikembangkannya  terapi reperfusi  baik  secara  farmakologis  dengan  obat fibrinolitik  maupun  reperfusi  mekanik  dengan percutaneous coronary intervention (PCI). Sayangnya, data nasional Indonesia belum ada, tetapi analisis data register nasional  di  Amerika  Serikat  menunjukkan  penurunan angka  kematian  pasien  infark  miokard  yang mendapatkan terapi reperfusi jauh lebih rendah (5,7%), dibandingkan  dengan  yang  tidak  mendapatkan  terapi 3 reperfusi (14.8%).

## Patogenesis serangan jantung
Plak  aterosklerosis pada  arteri  koroner  yang vulnerable , atau  mudah  pecah,  adalah  biang  keladi  dari  serangan jantung.  Plak  aterosklerosis  tipe  ini  biasanya  ditandai dengan  inti-plaknya  kaya  kolesterol  dengan  kapsula fibrosa  yang  tipis.  Apabila  plak  ini  pecah  maka  akan memicu  proses  adhesi  dan  agregasi  platelet  yang
selanjutnya akan mengaktifasi faktor-faktor koagulasi di tempat tersebut, sehingga dapat menghasilkan sumbatan
4,5 trombus  pada  arteri  koroner.   Sumbatan  yang  sub- oklusif secara klinis akan bermanifestasi sebagai angina pektoris  tak  stabil  atau Non  ST-segment  Elevation Myocardial  Infarction (NSTEMI),  dibedakan  dengan  ada atau  tidak  nya  penanda  nekrosis  miokard  secara laboratoris;  sedangkan  sumbatan  arteri  koroner  yang oklusif  akan  menyebabkan  gambaran  klinis  serangan jantung  tipe ST-segment  Elevation  Myocardial  Infarction (STEMI).  Serangan  jantung  tipe  STEMI  ini  dapat menyebabkan  kerusakan  otot  jantung  yang  progresif akibat  terhentinya  aliran  arteri  koroner  secara  total. Proses ini biasanya ditandai dengan keluhan nyeri dada khasdan perubahan gambaran EKG menjadi ST-elevasi pada lead tertentu  sesuai  dengan  lokasi  kerusakan miokardiumnya. Kerusakan mikardium dimulai setelah sumbatan  lebih  dari  20  menit  dan  terus  meluas  dalam hitungan  jam,  dimulai  dari  endokardium  bergerak menuju  epikardium,  yang  dikenal  sebagai  fenomena
6 wavefront,  bagai gerakan hempasan ombak dari pantai menuju  daratan.  Apabila  proses  ini  dapat  dihentikan selama  perjalanan  infark,  maka  perluasan  kerusakan miokardium  dapat  dibatasi  dan  luasnya  infark berkurang.  Karena  morbiditas  dan  mortalitas  akibat serangan  jantung  berhubungan  dengan  luasnya 6,7 miokardium  yang  infark,   maka  usaha  untuk menghentikan  proses  infark  sesegara  mungkin  harus segera  dilakukan  dalam  penanganan  serangan  jantung akut.
Konsep  inilah  yang  mendasari  terapi  reperfusi, baik  dengan  obat  trombolitik  maupun  secara  mekanik dengan  intervensi  koroner  perkutan  atau primary percutaneous coronary intervention ( primary PCI).

## Apa dan bagaimana Primary PCI
Primary PCI  adalah  suatu  tindakan  untuk  mengalirkan kembali  arteri  koroner  yang  tersumbat  trombus,  yang
menyebabkan  infark  miokard  dg  ST-elevasi  (STEMI), dengan  menggunakan  balon–kateter  koroner,  baik diikuti dengan pemasangan stent maupun tidak. Pasien yang  sedang  mengalami  serangan  jantung  tipe  STEMI segera  dilakukan  angiografi  koroner,  lalusetelah diidentifikasi  arteri  koroner  yang  tersumbat,dilanjutan dengan upaya membuka sumbatan tersebut dengan cara dimasukkan  kawat  penuntun  dari  metal  dengan  ujung yang floppy untuk menembus sumbatan trombus tersebut lalu dilebarkan dengan balon dan kalau perlu dipasang stent;  bila  gumpalan  yang  menumbat  terlalu  banyak dapat  diaspirasi  dulu  dengan  kateter  aspirasi  sebelum dibalon atau dipasang stent.
Obat  golongan  antiplatelet  kombinasi,  biasanya aspirin  plus  clopidogrel loading  dose dan  antikoagulan intravenous  diberikan  sebelum  tindakan  dilakukan. Keberhasilan primary PCI membuka arteri koroner yang 8,9 tersumbatdiatas 90%  dan terus meningkat dari tahun ke tahun, dibandingkan dengan fibrinolisis yang hanya sekitar 50–60%.
Bukti  dan  ManfaatKlinis  Terapi  Reperfusi  dengan fibrinolitik
Penelitian menunjukkan bahwa penalataksanaan STEMI dengan  terapi  fibrinolitik intravenous (IV)  lebih  baik dibandingkan  secara  konservatif,  dimana  rerata  angka kematian  pada  35  hari  adalah  9,6%  pada  subyek  yang
mendapat terapi fibrinolitik, dibandingkan 11,5%   pada 10 kontrol.  Idealnya fibrinolitik IV dapat diberikan dalam waktu  30  menit  terhitung  sejak  pasien  masuk  pintu rumah  sakit (door-to  needle  time) ,  untuk  mendapatkan manfaat  optimal  terapi  ini.  Meskipun  terbukti  sangat bermanfaat, terapi fibrinolitik IVmemiliki keterbatasan, antara  lain:  hampir  30%  pasien  STEMI  kontraindikasi diberikan fibrinolitik, 25% pasien mengalami sumbatan
11 kembali (re-oklusi) dalam waktu 3 bulan.  Keterbatasan ini sedikit terjadi pada terapi dengan primary PCI. Meta- analisis  dari  23  penelitian  membandingkan  antara primary PCI  (3872  pasien)    dengan  fibrinolitik  (3867 pasien), rerata resiko kematian pada 4–6 minggu setelah perawatan  lebih  rendah  secara  signifikan  pada  pasien STEMI  yang  mendapatkan  terapi Primary PCI  (7%  vs 12
9%).   Rerata  infark  berulang  dan  stroke  juga
12 berkurang.
ManfaatKlinis Reperfusi dengan Primary PCI
Terapi reperfusi diindikasikan pada pasien dengan nyeri dada  yang  konsisten  dengan  STEMI  dengan  durasi kurang dari 12 jam. Kandidat untuk reperfusi seharusnya dapat  diidentifikasi  oleh  dokter  jaga  UGD,  dimulai dengan  mengaktifkan  pelayanan  medis  gawat  darurat (emergency  medical  services) untuk  mengurangi keterlambatan. Guideline STEMI American  College Cardiology (ACC)/ American  Heart  Association (AHA)
Gambar 1. Pemasangan stent pada arteri koroner yang sebelumnya tersumbat trombus, sehingga memungkinkan darah mengalir kembali.
Diunduh dari http://ica.artguys.com/precataneous.htm

## Medica Hospitalia
| Vol. 1, No. 2, November 2012
13 guidelines 2006 dan ACC/AHA Focus Updates 2009  serta 14 European  Society  of  Cardiology (ESC) guidelines 2012 menyatakan primary PCI  menjadi  pilihan  utama  pada pasien STEMI dan/atau LBBB baru dengan onset kurang dari  12  jam  (atau  lebih  dari  12  jam  tetapi  masih  nyeri dada),  terdapat  tenaga  ahli  kardiologi  intervensi, laboratorium kateterisasi jantung dengan standby bedah jantung ( Primary PCI capable center ) dan prosedur dapat dilakukan dalam waktu 90 menit sejak datang ke Rumah Sakit  (RS).  Segala  kemungkinan  untuk  terjadinya perlambatan di RS untuk mencapai waktu door-to-balloon 90  menit  harus  dihindari  sejak  pasien  masuk  triase. Untuk RS yang tidak memiliki sarana PCI, akses rujukan yang cepat juga bisa dilakukan dengan perkiraan waktu kurang dari 120 menit sampai dilakukan PCI. Selain itu, Primary PCI lebih dianjurkan pada pasien STEMI dengan kontraindikasi fibrinolitik, resiko tinggi perdarahan, usia lebih dari 75 tahun, resiko tinggi, dan syok kardiogenik. Sedangkan  terapi  fibrinolitik  dianjurkan  pada  pasien STEMI dengan onset nyeri dada kurang dari 3 jam tetapi 7 sarana PCI tidak ada dan riwayat alergi kontras.  Pasien yang  dipasang  stent  pada  arteri  koroner  yang  terkena sumbatan  ternyata  dapat  mengurangi  risiko  restenosis (menyempit  kembali),  angina  berulang  dan  perlunya tindakan revaskularisasi dimasa depan dibanding yang 8,15 dibalon saja. 16 Studi PAMI  yang membandingkan primary PCI dengan  fibrinolisis,  menunjukkan  penurunan  angka
mortalitas, rekurensi infark dan stroke secara signifikan pada primary PCI  dibandingkan  dengan  terapi fibrinolisis.
Stent  salut  obat/ Drug  Eluting  Stent (DES) menunjukkan  penurunan  angka  restenosis  yang signifikandibandingkan  stent  biasa  dalam  12  bulan setelah Primary PCI. Guideline penatalaksanaan  STEMI 14 dari ESC  menganjurkan menggunakan stent dibanding balon  saja,  bahkan  jika  tidak  ada  kontra  indikasi penggunaan  dua  antiplatelet  dalam  jangka  panjang, maka  lebih  dianjurkan  menggunakan  DES,  karena  jika DES  digunakan,  maka  kombinasi  dua  anti  platelet, aspirin  dengan  clopidogrel,  prasugrel  atau  ticagrelor 14 diberikan sekurang-kurangnya 12 bulan.

## Efek samping
Komplikasi  dari  tindakan Primary PCI  antara  lain  : komplikasi  vaskular  meliputi  perdarahan,  hematoma, pseudoaneurisma  dan  fistula  arteriovenous  (2–3%), nefropati  karena  kontras  radiografi  (2%)  terjadi  pada pasien insufisiensi renal, usia tua, dan shock kardiogenik. Takikardi  ventrikel  dan  fibrilasi  ventrikel  dilaporkan pada 4,3% pasien yang mendapatkan terapi Primary PCI.
14
Gambar 2. Skema alur strategi reperfusi pada pasien dengan STEMI menurut ESC 2012
The time point the diagnosis is confirmed with patient history and ECG ideally within
10 min from the first medical contact(FMC).
Cath: Catheterization laboratory, EMS: emergency medical service system, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST segment elevation myocardial infarction

## Medica Hospitalia
| Vol. 1, No. 2, November 2012

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the treatment  of  over  1.5  million  patients  with  myocardial infarction  in  the  U.S.  from  1990  through  1999:  the  National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am CollCardiol 2000;36:2056–63.
2. Zheng  ZJ,  Croft  JB,  Giles  WH,  Mensah  GA.  Sudden  cardiac death  in  the  United  States,  1989  to  1998.  Circulation 2001;104:2158–63.
3. Gibson  CM.  NRMI  and  current  treatment  patterns  for  ST- elevation  myocar-dial  infarction.  Am  Heart  J  2004; 148:Suppl:S29–S33
4. Libby  P.  Current  concepts  of  the  pathogenesis  of  the  acute coronary syndromes. Circulation 2001;104:365–72.
5. Libby  P,  Theroux  P.  Pathophysiology  of  coronary  artery disease. Circulation 2005;111:3481–8.
6. Reimer  KA,  Lowe  JE,  Rasmussen  MM,  Jennings  RB.  The wavefront phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct  size  vs  duration  of  coronary  occlusion  in  dogs. Circulation 1977;56:786–94.
7. Popma  JJ,  Bhatt  DL  et  all  in  Braunwald  Heart  Diseases.  A Textbook  of  Cardiovascular  Medicine.  Nine  Edition 2011;1270–1300
8. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1949–56
9. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, el al. Prospective multicenter of the  safety  and  feasibility  of  primary  stenting  in  acute myocardial  infarction:  in-hospital  and  330  day  results  of  the PAMI stent pilot trial. J Am Cardiol 1998; 31:23–30
10. Fibrinolytic  Therapy  Trialists'  (FTT)  Collaborative  Group. Indications  for  fibrinolytic  therapy  in  suspected  acute myocardial  infarction:  collaborative  overview  of  early mortality  and  major  morbidity  results  from  all  randomised trials of more than 1000 patients. Lance1994;343:311–22
11. Gibson  CM,  Karha  J,  Murphy  SA,  et  al.  Early  and  long-term clinical  outcomes  associated  with  reinfarction  following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials. J Am CollCardiol 2003;42:7–16
12. Keeley EC, Boura JE, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous  thrombolytic  therapyfor  acyte  myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lanset 2003;36:13–20
13. Anderson  JL,  et  al.  2009  Focused  Updates:  ACC/AHA guidelines  forthe  management  of  patients  with  ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:2236.
14. Steg G, James SK, Atar D. ESC Guidelines for the management of patients presenting with ST segment ekevation, Eur Heart J, 2012; 33:2569–2619
15. Stone  GW,  Grines  CL,  Cox  DA,  et  al:  Comparison  of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 346:957
16. Grines  CL,  Browne  KF,  Marco  J,  et  al:  A  comparison  of immediate  angioplasty  with  thrombolytic  therapy  for  acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993; 328:673
17. Keeley  EC,  HillisLD.  Primary  PCI  for  Myocardial  with  ST- Segmen Elevation. N Eng J Med 2007;356:47–54.