## LESSON LEARNED DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM TN. Y DI RUANG INTENSIF
Denny Maurits Ruku 1 , Grace Fresania Kaparang 2 , Fransisca A. M. Bahasa 3 1,2,3 Profesi Ners, Fakultas Keperawatan, Universitas Klabat Email: gracekaparang@unklab.ac.id

## ABSTRAK
Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan keadaan yang gawat sehingga memerlukan perawatan intensif. Tujuan studi ini adalah untuk menganalisa penentuan diagnosa keperawatan terhadap pasien dengan KAD berdasarkan  praktik  klinis  dan  perbandingan  teori  terkait  serta  mengangkat  pembelajaran  peran  khas perawat  dari  pengalaman  merawat  pasien  KAD  di  ruang  intensif.  Metode  yang digunakan  ialah metode deskriptif  analitik  dengan  pendekatan  studi  kasus.  Teknik  sampling  yang digunakan  adalah convenience sampling .  Penentuan  prioritas  masalah  keperawatan  menggunakan initial  assessment dan  diagnosa keperawatan North  American  Nursing  Diagnosis  Association ,  terdapat  kesenjangan  antara  teori  dan keadaan aktual dimana prioritas di teori tidak selalu yang dimanifestasikan ketika kasus nyata terjadi. Lalu, pembelajaran yang didapat dari pengalaman merawat adalah bahwa aktivitas monitoring dan technological competence merupakan khas perawat ICU ( Intensive Care Unit) yang berbeda dari perawat di ruang rawat lain. Rekomendasi bagi perawat untuk melakukan pengkajian dan pemantauan status hemodinamik pasien secara menyeluruh dan berkala sehingga kebutuhan pasien terpenuhi sesuai prioritas aktual dan tidak hanya berdasarkan teori saja. Berpikir kritis juga harus selalu dikembangkan baik oleh perawat melalui self-study , ataupun oleh manajemen institusi kesehatan dengan memfasilitasi perawat dalam mengikuti pelatihan atau workshop sehingga lebih terlatih dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat bagi pasien dan juga meningkat dalam technological competence .
Kata kunci: asuhan keperawatan, ketoasidosis diabetik , monitoring, technological competence

## ABSTRACT
Diabetic ketoacidosis (DKA) is a serious condition that requires intensive care. The purpose of this study is to analyze the determination of nursing diagnoses of patients with DKA based on clinical practice and compared to related theories and also to highlight the lessons learned regarding the typical role of nurses from the experience of treating DKA patients in intensive care unit. The method is descriptive analytics with a case study approach. The sampling  technique used is convenience sampling. Prioritizing nursing issues using initial assessment and the North American Nursing Diagnosis Association's nursing diagnosis, there is a gap between theory and actual circumstances in which the priorities given in the theory will not always be the case in the real cases. Then, the lessons learned gained from the experience of caring is that monitoring activities and technological competence are typical of ICU (Intensive Care Unit) nurses who are distincted from nurses in other treatment rooms. Recommendations for nurses to conduct a thorough and periodic assessment and monitoring of patients’ hemodynamic status that that patient needs are met according to actual priorities and not only based on theory. Critical thinking must also always be developed either by nurses through self-study, or by the management of health institutions by facilitating nurses in participating in training or workshops so that they are better trained in providing appropriate nursing care for patients and also increase in technological competence.
Keywords: diabetic ketoacidosis, monitoring, nursing care, technological competence

## PENDAHULUAN
Ketoasidosis  diabetikum  (KAD)  merupakan  suatu komplikasi  akut  diabetes  mellitus  (DM)  yang sering  ditemukan  dan  mengancam  jiwa.  Biasanya
KAD terjadi pada individu yang sudah menyandang diabetes sebagai akibat dari infeksi, infark miokard, stroke, pankreatitis, trauma, insulin inadekuat/stop, diabetes  awitan  baru  serta  penyakit  medis  lainnya
dan  tidak  patuh  berobat  (Hidayati  &  Rinellya, 2015).  KAD merupakan penyebab utama kesakitan dan  kematian  penderita  DM  tipe  1,  meskipun  tak jarang  juga  muncul  pada  DM  tipe  2  (Gulanick  & Myiers, 2014).
Prevalensi  kejadian  KAD  terus  meningkat  bahkan telah  mempengaruhi  setidaknya  20  juta  orang  di berbagai  Negara  berkembang.  Mortalitas  akibat KAD  terutama  berhubungan  dengan  kejadian edema serebri yang mengakibatkan 57%-87% dari seluruh  kematian  KAD.  Di  Amerika  Serikat mencapai 1%-3%. Frekuensi KAD bervariasi antar tiap Negara yang berkisar antara 15% hingga 67% di  Negara-negara  berkembang.  Di  Indonesia, berdasarkan data dari RISKESDAS (2013) terdapat sebesar 5,7% orang. Berdasarkan hasil data tersebut Indonesia  menempati  peringkat  ke-5  di  dunia, dengan kata lain naik dua tingkat, pada tahun 2013 menempati peringkat ke 7 di dunia dengan 7,6 juta orang  penduduk  menyandang  DM  (Soebagijo,  et al., 2015).
Sejauh  ini  kondisi  yang  dapat  memperburuk keadaan  penderita  atau  faktor  resiko  dan komorbiditas  terjadinya  KAD  ialah  produksi  dan kebutuhan  glukosa  serta  insulin  yang  tidak seimbang,  infeksi,  ketidakpatuhan  berobat,  faktor stress,  diet,  penyakit  kardiovaskular  dan  zat terlarang  lainnya.  Faktor  lain  berupa  kegemukan, merokok dan mengkonsumsi alkohol (Doenges, et al.,  2014).  Selanjutnya,  KAD  juga  dapat  terjadi pada pasien DM yang terpapar stres fisik atau emosi yang mengakibatkan pelepasan hormon glukoneogenik,  yang  kemudian  menghasilkan pembentukan  karbohidrat  dari  protein  atau  lemak (LeMone dalam Rinawati & Chanif, 2020). Selain itu,  kondisi  stres  bisa  menyebabkan  hiperglikemi dengan  “memicu  produksi  autoantibody  terhadap sel β pancreas yang menghancurkan destruksi dari sel  β  pankreas  yang  berakhirk  pada  penurunan sekresi insulin (Rinawati & Chanif, 2020).
Ketoasidosis dihasilkan oleh keadaan tidak adanya insulin  dan  kemudian  mengakibatkan  lisis  lemak menjadi  asam  lemak  bebas  ( free-fatty  acid /FFA) dan gliserol. Kemudian, FFA akan dikonversi oleh liver  menjadi  badan keton  yang bersifat  asam  dan bila  bertumpuk  dalam  sirkulasi  darah  akan mengakibatkan  ketoasidosis  diabetik.  Kondisi KAD ini serius dan harus segera ditangani dengan penanganan  yang  cepat  dan  tepat,  karena
menghasilkan  angka  mortalitas  yang  tinggi (Rinawati & Chanif, 2020).
Berdasarkan  berbagai  penyebab  KAD,  ditemukan tanda dan gejala pada penderita, menurut Smeltzer dan Bare (2014) gejala klasik DM berupa poliuria, polidipsia,  penurutan  berat  badan,  mual,  muntah, nyeri  perut,  dehidrasi  dengan  derajat  bervariasi, takikardi, hipotensi, turgor kulit menurun dan syok, pernapasan  kussmaul,  perubahan  kesadaran  mulai dari  bingung  hingga  koma.  Tanda  yang  paling utama  pada  paderita  KAD  yaitu  hiperglikemia, dehidrasi  dan  kehilangan  elektrolit  serta  asidosis. Dengan  demikian,  penderita  biasanya  dirawat  di ruang  intensif  yang  memerlukan  monitoring  yang berkala.
Dari  tanda  dan  gejala  penyakit  yang  muncul, perawat  memiliki  peran  yang  penting  dalam  hal membuat  konsep  kebutuhan  perawatan  klinis  bagi pasien KAD. Menurut Gulanick dan Myers (2014) perawat memiliki peran penting untuk mengidentifikasi  serta  merawat  pasien  yang sebelumnya  dan  beresiko  mengalami  KAD  dalam menentukan diagnosa keperawatan yang tepat bagi pasien  dengan  KAD  dan  berhubungan  dengan konsekuensi  kesehatan  akibat  penyakit.  Menurut NANDA,  diagnosa  keperawatan  yang  prioritas pada  pasien  KAD  adalah  ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh; risiko defisit volume  cairan;  risiko  infeksi;  dan  defisit pengetahuan. Penelitian ini adalah untuk menginvestigasi  apakah  diagnosa  keperawatan prioritas berdasarkan teori sama dengan kasus yang ada  atau  apakah  ada  kesenjangan  antara  teori  dan kasus.
Berdasarkan  pembahasan  diatas  maka  peneliti melakukan pengkajian perawatan untuk pembuatan artikel  ilmiah  dengan  judul  “ LESSON  LEARNED DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KETOASIDOSIS  DIABETIKUM  TN.  Y  DI RUANG  INTENSIF”  dengan  tujuan  penulisan artikel  ilmiah  ini  adalah  untuk  menganalisa penentuan  diagnosa  keperawatan  terhadap  pasien dengan  KAD  berdasarkan  praktik  klinis  dan perbandingan dengan teori terkait serta mengangkat pembelajaran peran khas perawat dari pengalaman merawat pasien KAD di ruang intensif.

## MATERIAL DAN METODE
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif analitik dengan pendekatan studi kasus,  dan  merupakan  rancangan  penelitian mencakup  pengkajian  penelitian  secara  intensif (Nursalam,  2015).  Penelitian  ini  tidak  dilakukan perlakuan atau eksperimen, melainkan menentukan kasus  dan  mengangkat  fakta  keadaan  kemudian dianalisa  untuk  mengambil  kesimpulan  dari  fakta yang ada (Zainuddin, 2014).
Teknik sampling yang digunakan adalah convenience sampling, adalah suatu cara penetapan sampel yang mempermudah peneliti yang ditemukan  secara  kebetulan  dan  dianggap  cocok dengan kriteria penelitian (Noor, 2015). Berdasarkan  hal  tersebut,  yang  menjadi  kriteria inklusi dalam artikel ilmiah ini yaitu pasien dirawat di ruang intensive care unit (ICU) Rumah sakit X, menderita  DM  dengan  komplikasi  KAD,  yang dapat  dikaji  dan  diberikan  perawatan.  Kriteria ekslusi  yang  digunakan  yaitu  pasien  dengan  DM yang  memiliki  komplikasi  KAD  namun  tidak diizinkan untuk diberikan perawatan oleh peneliti. Partisipan yang diteliti ialah Tn. Y, berusia 38 tahun yang mengalami KAD yang dirawat di ruang ICU RS X.
Penentuan prioritas masalah keperawatan ditentukan  awalnya  dengan initial  assessment
ABCDE ( Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ) yang merupakan pendekatan sistimatis  dalam  pengkajian  dan  perawatan  pasien yang kritis  dan  gawat  darurat  (Thim,  et  al.,  2012) dan dilanjutkan dengan NANDA Nursing Diagnosis.
Pengumpulan data dilakukan dengan cara mengamati  secara  langsung  kondisi  pasien  serta melakukan  pengkajian  komprehensif  dan  melalui catatan  perkembangan  harian  pasien  untuk membantu  penegakan  diagnosis  keperawatan  dari data rekam medik pasien. Peneliti juga mengadakan tinjauan  pustaka,  diskusi  dengan  perawat  senior, dan  kolaborasi  dengan  dokter  dalam  penegakan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data dilakukan pada  tanggal  8-12  Maret  2020  di  ruang ICU RS X Manado.

## HASIL
Tn. Y, berusia 38 tahun di bawa ke instalasi gawat darurat (IGD) RS X Manado pada tanggal 7 Maret 2020  dengan  keluhan  utama  mual,  muntah,  dan nyeri  abdomen.  Kondisi  pasien  semakin  menjadi berat  hingga  terjadi  penurunan  kesadaran,  pasien mulai  berbicara  tidak  beraturan  selama  berada  di IGD. Setelah dilakukan penanganan serta observasi,  pasien  dipindahkan  ke  ICU  dengan kondisi di sedasi.
Tabel 1. Temuan initial assessment
Sumber: Data pengkajian
Initial assessment Temuan Airway Airway  paten,  terdengar  bunyi  suara  tambahan  ronkhi  pada  auskultasi  nafas,  spO2: 100%, Breathing pernapasan  18x/menit,  dada  simetris,  tampak  pernapasan kussmaul ,  ritme  pernapasan teratur, terpasang ventilator dengan ETT mode vc-pc Circulation
nadi 125x/menit, tekanan darah 151/98 mmHg, ritme jantung teratur, capillary refill time (CRT ) 2 detik, akral dingin, carotid teraba keras, teratur, nadi temporal lemah, teratur,
radial cepat dan teratur, terpasang IV catheter.
Disability ROM dibantu seluruhnya, suhu tubuh 36  C Exposure terdapat lesi kulit tepatnya di bawah aksila dan area reproduksi pasien.
Saat  dilakukan  pengkajian  pada  tanggal  8 Maret  2020  hasil  pengkajian  didapati  suhu tubuh  36˚C,  nadi  125x/menit,  pernapasan 18x/menit, tekanan darah 151/98 mmHg, lalu dari  pengkajian  fisik  ditemukan  kepala mesosefal, konjungtiva anemis, sklera sedikit kuning,  pupil  ukuran  2/2,  respon  terhadap cahaya positif, membran mukosa pucat, bibir kering,  berbau  aseton/buah,  gigi  kuning, dada  simetris,  tampak  pernapasan  kussmaul, pernapasan  lambat  dan  dalam,  terdengar bunyi suara tambahan ronkhi pada auskultasi, ritme  pernapasan  dan  jantung  teratur,  spO2: 100%, postur  tubuh  lurus  dan gemuk,  ROM dibantu  seluruhnya, capillary  refill  time (CRT)  2  detik,  akral  dingin,  carotid  teraba keras,  teratur,  nadi  temporal  lemah,  teratur, radial  cepat  dan  teratur,  terdapat  lesi  kulit tepatnya dibawah aksila dan area  reproduksi pasien.
Selain  itu  didapati  pasien  terpasang  alat monitor,  ventilator  yang  terhubung  dengan endotracheal  tube  (ETT)  mode  vc-pc  dan akses central vena catheter pada leher sebelah
kanan, infus pada tangan kanan, naso gastric tube , serta kateter urin.
Kemudian, berdasarkan catatan harian pasien atau  data  rekam  medik,  pasien  telah menderita penyakit hipertensi dan mengkonsumsi obat amlodipine 10 mg setiap hari.  Didapati  juga  kebiasaan  pasien  yang merupakan faktor resiko ditegakkan diagnosis  KAD  ialah  pasien  merupakan perokok  aktif  yang  mengkonsumsi  rokok sebanyak 10 bungkus per hari, mengkonsumsi  alkohol  sebanyak  4-5  gelas per  hari,  indeks  massa  tubuh  masuk  dalam kategori  obesitas  (BB=85  kg,  TB=170cm, IMT=29,41)  serta  pasien  tidak  mengetahui telah menderita penyakit diabetes mellitus.
Pemeriksaan  penunjang  lainnya  ditemukan hasil  laboratorium  menunjukkan  pasien mengalami  asidosis  metabolik,  adanya peningkatan  leukosit,  kreatinin,  ureum  dan gula  darah  sewaktu,  penurunan  eritrosit, hematokrit,  MCV  dan  kalium  darah  serta munculnya keton, glukosa, dan protein dalam darah  dan  urin  yang dapat  dilihat  pada  tabel 1.
Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak normal (8 Maret 2020) Data Hasil Nilai rujukan Leukosit 16,0 4,0-10,0 Hematokrit 34,4 39,0-53,0 MCV 73,3 80,0-100,0 Kreatinin 1,7 0,6-1,3 mg/dL Ureum 53 10-40 mg/dL Kalium darah 3,29 3,50-5,30 mEq/L Keton urin 4+ Negatif Protein urin 2+ Negatif Glukosa urin 4+ Negatif Gula darah sewaktu (GDS) 500 80-140 mg/dL pH 7,190 7,35-7,45 HCO3 7,1 22-26 mEq/L Eritrosit 4,69 4,70-6,10 Sumber: Rekam medik pasien
Catatan  perkembangan hasil  urin  dan  gula  darah  selama  5  hari  perawatan  dapat  dilihat  pada tabel 3.
Tabel 3. Monitoring urin dan GDS selama 5 hari Hari / tanggal Jumlah urin (dalam mL) Shift PM 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 8/3/2020 250 300 9/3/2020 350 125 125 125 125 50 50 10/3/2020 100 15 50 100 0 0 20 11/3/2020 50 250 200 100 250 50 12/3/2020 50 40 0 100 25 50 20
GDS (mg/dL) 8/3/2020 233 262 276 275 279 273 310 9/3/2020 435 438 409 358 358 360 331 10/3/2020 344 376 355 333 308 276 268 11/3/2020 281 230 307 258 227 253 227 12/3/2020 222 200 198 202 190 212 200
Sumber: Data pengkajian
Selain  urin  dan  GDS  yang  perlu  dipantau  ialah  tanda-tanda  vital  pasien.  Dapat  dilihat perkembangan pasien melalui tanda-tanda vital selama 5 hari perawatan pada tabel 4 berikut:
Tabel 4 Monitoring perkembangan tanda-tanda vital
Hari/tanggal/waktu Tanda vital Shift PM S N P TD Minggu, 8/3/2020 14.00 36 125 18 151/98 15.00 36 131 23 174/103 16.00 36 128 18 193/114 17.00 35,7 124 17 164/98 18.00 36,7 127 17 173/111 19.00 36,7 129 17 192/106 20.00 36,9 131 17 176/102 Senin, 9/3/2020 14.00 36,2 128 15 161/95 15.00 36,7 129 15 171/100 16.00 36 125 16 172/100 17.00 36,1 129 15 161/100 18.00 37,4 129 16 167/99 19.00 37,3 131 17 191/102 20.00 37,5 133 17 193/101 Selasa, 10/3/2020 14.00 38,1 121 18 142/76 15.00 38,0 118 16 145/174 16.00 38,2 118 17 131/85 17.00 38,3 120 16 148/80 18.00 38,3 122 17 159/83 19.00 38,3 125 20 150/82 20.00 38,4 127 20 155/91 Rabu, 11/3/2020 14.00 36,3 115 17 134/77 15.00 36,5 115 14 127/77 16.00 36,6 115 13 133/80 17.00 36,6 116 13 132/78 18.00 36,6 117 13 138/81 19.00 36,4 113 13 124/81 20.00 36,3 127 42 165/104 Kamis, 12/3/2020 14.00 37,3 135 20 138/87 15.00 37,5 115 14 127/90 16.00 36,6 112 18 112/80 17.00 36,0 106 19 142/78 18.00 36,6 111 13 130/81 19.00 37,4 109 16 124/80 20.00 36,6 127 17 145/100
Catatan: s= suhu, =: nadi, p= pernapasan, TD= tekanan darah Sumber: Data pengkajian
Selama  masa  perawatan  diketahui  pasien diresepkan medikamentosa berupa vitamin C 200  mg  /8jam,  bicnat  1  tab/8  jam, esomeprazole  8mg/jam,  midazolame  1-5 mg/jam,  fentanyl  10-50  mg/jam,  combivent tiap  8  jam  (nebulizer),  novorapid  2-10 unit/6jam,  KSR  600  gr/jam,  NaCl  0,9% 500cc/8 jam, N-acetyl sistein 200 mg/8jam.
Berdasarkan penentuan diagnosa medis KAD dan  pengkajian  pada  pasien  ditemukan beberapa  masalah  keperawatan  aktual  yang ditentukan  oleh initial  assessment yaitu ketidakefektifan  pola  nafas,  ketidakefektifan bersihan  jalan  nafas,  kerusakan  integritas kulit, Risk  for  fluid  volume  deficit dan unstable blood glucose .
Masalah  keperawatan  yang  muncul  tidak semua diberikan intervensi. Peneliti melakukan intervensi pada prioritas masalah keperawatan.  Penentuan  prioritas  masalah keperawatan menggunakan ABCDE sehingga ditemukan prioritas masalah keperawatan  yaitu:  ketidakefektifan  pola nafas  berhubungan  dengan  kompensasi metabolik; unstable blood glucose related to increased  ketones ;  dan risk  for  fluid  volume deficit related to dehydration and polyuria.
Ketiga  masalah  keperawatan  yang  menjadi prioritas  telah  diberikan  intervensi  selama  5 hari  dan  ditemukan  diagnosa  prioritas  yang ditetapkan  sesuai  teori  keperawatan,  yang pertama diagnosa ketidakefektifan pola nafas b/d kompensasi metabolik. Setelah dilakukan asuhan  keperawatan  berupa  pemberian oksigen,  memberikan  posisi semi  fowler , memantau  kadar  AGD,  serta  kolaborasi pemberian  farmakologi  selama  5x7  jam, didapati  kriteria  belum  tercapai  dengan diperoleh  data  tanggal  12  Maret  2020  jam 20.25  adalah  data  objektif:  nadi  127x/menit, pernapasan  17x/menit,  pasien  bernapas menggunakan otot bantu pernapasan dan alat pernapasan berupa ventilator dalam mode vc- pc  dan  tampak  pernapasan  dalam  namun lambat.  Pada  akhir  5  hari,  tujuan  belum tercapai,  sehingga  perlu  ditingkatkan  dan lanjutkan intervensi yang ada.
Diagnosa  kedua  berdasarkan  prioritas  ialah unstable  blood  glucose  related  to  increased ketones. Setelah dilakukan asuhan keperawatan  dalam  hal  ini  memonitor  kadar gula dalam darah setiap 1 jam, memantau diet
terapi  pasien,  menetapkan  faktor  pencetus pasien  sakit,  serta  kolaborsi  pemberian farmakologi berupa insulin novorapid sesuai indikasi    selama  5x7  jam,  didapati  kriteria hasil tercapai sebagian, dengan diperoleh data tanggal 12 maret 2020 jam 20.30 adalah data objektif  (DO);  hasil  GDS  terakhir  310, penggunaan  novorapid  naik  jadi  3/jam,  gula darah  masih  belum  stabil,  keton  negatif, pemeriksaan  AGD  pada  jam  6,  menyatakan pasien  asidosis  metabolik, intake  output belum  seimbang Intake terakhir:  120cc, output :  300cc.  A  ( assessment): masalah teratasi  sebagian.  P  ( planning) :  tingkatkan dan lanjutkan intervensi.
Berdasarkan  prioritas  diagnosa  keperawatan ialah risk  for  fluid  volume  deficit  related  to dehydration and polyuria. Setelah dilakukan asuhan keperawatan berupa mempertahankan elektrolit  dan  cairan  tetap  seimbang, memonitor  kadar  elektrolit  dalam  tubuh, patau  tanda-tanda  vital  jika  adanya  tanda dehidrasi,  serta  pantau intake  output dan pemberian  cairan  infus  selama  5x7  jam, didapati  kriteria  belum  tercapai  dengan diperoleh  data  tanggal  12  Maret  2020  jam 20.25  adalah  data  objektif:  kulit  kering, turgor  kulit  kurang  elastis,  terdapat  tanda adanya  penumpukan  cairan  dalam  tubuh dengan extremitas bawah odem +2 konjungtiva anemis, suhu badan 36,6 celcius , nadi  127x/menit  pernapasan  17x/menit, tekanan  darah  145/100  mmHg.  BB:  85  kg, TB:  170cm.  A:  Tujuan  belum  tercapai.  P: tingkatkan dan lanjutkan intervensi.
Setelah  mendapatkan  masalah  dalam  kasus, telah dilakukan implementasi selama 5x7 jam dan  hasil  yang  diperoleh  selama  melakukan perawatan  dilihat  dari  hasil  lababoratorium menunjukkan  keton  telah  hilang,  namun kondisi pasien tampak sedikit ada penurunan ditandai dengan adanya odem pada ekstremitas  atas  dan  bawah  (2+)  jika dibandingkan dari hasil pengkajian pada hari pertama.
Pada  hari  terakhir  kamis  12  Maret  2020 didapati  satu  masalah  keperawatan  tidak teratasi  melainkan  bertambah  masalah  baru, dua  masalah  keperawatan  lainnya  didapati teratasi  sebagian.  Dengan  demikian  dapat dikatakan perawat ruangan tetap melanjutkan intervensi  hingga  tercapainya  kriteria  hasil yang ditentukan.

## PEMBAHASAN Penentuan Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian Tn. Y, terdapat kesenjangan  antara  diagnosa  keperawatan berdasarkan teori dan temuan dalam praktik, menurut  NANDA  NIC-NOC  yang  dikutip oleh  Nurarif  dan  Hardi  Kusuma  (2015) bahwa diagnosa keperawatan prioritas pertama  adalah  ketidakseimbangan  nutrisi kurang  dari  kebutuhan  tubuh  berhubungan dengan  gangguan  keseimbangan  insulin, makanan  dan  aktivitas  fisik.  Setelah  dikaji, didapati  data  objektif  bahwa  pasien  tampak terbaring  ditempat  tidur  dengan  keadaan umum pasien cukup buruk, pasien total care, bedrest total, tampak di bawah pengaruh obat on sedasi , BB:85 kg, TB:170cm, turgor kulit kurang  elastis,  mukosa  bibir  kering,  nadi 125x/m, pernapsan 18x/m, mual dan muntah (saat  masuk  resusitasi),  hasil  laboratorium kalium rendah. Berdasarkan tanda dan gejala, diagnosa  ini  masih  potensial  bukan  aktual karena  indeks  massa  tubuh  sesuai  data objektif  tersebut  adalah  obesitas  sesuai dengan teori indeks massa tubuh berdasarkan data Departemen Kesehatan (2011) mengklarifikasikan nilai dibawah 18,5
menyatakan kurus, nilai lebih dari atau sama dengan 18,5 – 24,9 menyatakan normal, nilai lebih  dari  atau  sama  dengan  25  –  <27 menyatakan berat badan lebih dan nilai lebih dari  atau  sama  dengan  27,0  menyatakan obesitas, dan hasil yang ditemui pada pasien ialah  29,41  yang  artinya  pasien  termasuk pada kategori obesitas.
Hasil ini sesuai dengan pernyataan Wilkinson (2012),  yang  mengatakan  bahwa  pasien dengan  KAD  bisa  mengalami  (risiko) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  tubuh  berdasarkan  kondisi  klinis pasien dimana muncul tanda dan gejala kram abdomen,  nyeri  abdomen,  konjungtiva  dan membran pucat kelemahan otot dan penurunan kesadaran.
Diagnosa  teoritis  yang  kedua  dari  NANDA adalah: kerusakan integritas jaringan berhubungan  dengan  nekrosis  kerusakan jaringan  (nekrosis  luka  gangren).  Kerusakan integritas  kulit  merupakan  perubahan  pada epidermis  dan  atau  dermis.  Diagnosa  ini dapat  diangkat  dengan  batasan  karakteristik objektif  kerusakan  pada  lapisan  kulit (dermis),  pada  permukaan  kulit  (epidermis) dan  subkutis  (Wilkinson  &  Nancy,  2012).
Peneliti tidak memasukan diagnosa ini karena pada saat pengkajian, tidak didapati kerusakan  kulit  berupa  gangren  dan  sesuai dengan  teori  kebutuhan  manusia,  tidak termasuk dalam prioritas utama.
Diagnosa  teoritis  ketiga  sesuai  dengan NANDA  ialah:  risiko  infeksi  berhubungan dengan trauma pada jaringan, proses penyakit (Diabetes  Mellitus).  Risiko  infeksi  ialah mengalami  berisiko  mengalami  infeksi sebagai akibat dari lingkungan yang berinteraksi, tindakan invasif, maupun penyebaran virus dan bakteri serta pertahanan tubuh  individu  (Wilkinson,  2012).  Pada pasien  dengan  KAD,  dimana  penderitanya ditemukan  faktor  pencetus  salah  satu diantaranya  ialah  infeksi  (dapat  dilihat melalui  hasil  pemeriksaan  laboratorium). Pada  saat  pengkajian  didapati  hasil  leukosit meningkat  yang  menyatakan  bahwa  pasien telah  terinfeksi.  Tanda  adanya  infeksi  pada pasien  bukan  akibat  trauma  pada  jaringan melainkan  karena  adanya  penyakit  penyerta lain  yang  menyatakan  adanya  infeksi.  Dari data diatas tidak ditemukan data yang cukup kuat untuk menegakkan diagnosa keperawatan  risiko  infeksi  pada  pasien kelolaan.
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. Y berdasarkan  data  subjektif  dan  objektif ditemukan prioritas masalah dengan penentuan  diagnosa  berdasarkan  Doenges, Moorhouse, dan Murr (2014) ialah ketidakefektifan  pola  nafas  berhubungan dengan  kompensasi  metabolic  ditandai dengan data objektif bau nafas pasien seperti buah bercampur aseton dan amis, konjungtiva anemis,  pucat,  pernapasan  kusmaul  ada, bernafas  menggunakan  otot  bantu  nafas  dan alat  bantu  pernafasan  ventilator  ETT, pernapasan  lambat  dan  dalam,  pernapasan 18x/m,  terapi  O2  40%  dari  alat.  Dengan demikian  penulis  menjadikan  diagnosa  ini sebagai  prioritas  utama  berdasarkan  teori kebutuhan  dasar  manusia  menurut  Virginia Henderson dalam (Potter & Perry, 2006) ialah manusia  harus  bernafas  normal,  memiliki pola  pernapasan  yang  baik  dapat  membantu proses  pemulihan  dalam  tubuh,  jika  tidak segera ditangani dapat menimbulkan komplikasi lainnya bahkan kematian.
Kedua  ditemukan  diagnosa  keperawatan unstable  blood  glucose  related  to  increased
ketones ditandai  dengan  data  objektif  pasien tampak  dibawah  pengaruh  obat on  sedasi , hasil  laboratorium  menunjukkan  adanya keton  4+,  glukosa  4+,  protein  2+  dalam pemeriksaan urin, hasil AGD menyatakan pt asidosis  metabolic  dengan  pH  7,190  dan HCO3  7,1  mmol,  hasil  GDS:  331  (14.00) berubah  tiap  jam.  Diagnosa  ini  ditetapkan sebagai prioritas kedua berdasarkan kebutuhan  fisiologis  keseimbangan  gula dalam  darah  yang  ditetapkan  oleh  Abraham
Maslow  sebagai  priorias  utama,  namun menjadi  prioritas  kedua  karena  ditemukan pola  nafas  pasien  memerlukan  penanganan lebih  dahulu  (Potter  &  Patricia,  1998).  Ini diangkat  juga  dengan  rasionalisasi  bahwa peningkatan  gula  darah  adalah  akar  masalah dari KAD ini, sehingga jika akarnya dicabut, masalah yang lain dapat teratasi.
Diagnosa keperawatan ketiga yang ditemukan  ialah risk  for  fluid  volume  deficit related to dehydration and polyuria ditandai dengan  data  objektif  yang  diperoleh  ialah keadaan  umum  pasien  cukup  buruk,  pasien total  care, bedrest total,  tampak  dibawah pengaruh  obat on  sedasi ,  BB:  85  kg,  TB:
170cm,  turgor  kulit  kurang  elastis,  mukosa bibir  kering,  nadi  125x/menit,  pernapasan 18x/menit,  mual  dan  muntah  (saat  masuk resusitasi), hasil laboratorium kalium rendah. Penulis  menetapkan  diagnosa  ini  sebagai prioritas  ketiga  berdasarkan  situasi  yang mengancam,  jika  dibiarkan  dan  tidak  segera ditangani maka dapat menyebabkan dehidrasi yang  parah  dan,  akan  memperlambat  proses penyembuhan  serta  memerlukan  perawatan lebih  intensif  (Wong,  Hockenberry,  Willson Winkelsterin, & Schwartz, 2009).
Berdasarkan data yang ada kesenjangan yang terjadi  antara  teori  dan  kasus  ialah,  yang pertama  diagnosa  ketidakseimbangan  nutrisi kurang  dari  kebutuhan  tubuh  bukan  sebagai yang  aktual  melainkan  diagnosa  potensial. Kedua  pasien  tidak  mengalami  kerusakan integritas  jaringan  melainkan  kerusakan integritas  kulit  namun  tidak  termasuk  dalam prioritas  utama  dalam  teori  kebutuhan  dasar manusia. Ketiga tidak terdapat  adanya tanda infeksi  akibat  trauma  infasif  maupun  proses penyakit  diabetes  mellitus.  Tetapi  diagnosa yang  muncul  pertama  ialah  pola  nafas  tidak efektif karena pasien bernapas menggunakan alat bantu napas (ventilator, mode vc-pc), dan pernapasan kussmaul positif, kedua unstable
blood glucose ditandai dengan hasil GDS tiap jam  berubah-ubah  dan  hasil  laboratorium menunjukkan  munculnya  keton, ketiga risk for  fluid  volume  deficit ditandai  dengan keadaan umum pt cukup buruk, pt total care, bedrest total, tampak dibawah pengaruh obat on sedasi , BB: 85 kg, TB: 170cm, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nadi:125x/m,  pernapasan:18x/m,  mual  dan muntah  (saat  masuk  resusitasi),  hasil laboratorium kalium rendah.

## Keterbatasan Studi
Studi kasus ini tidak meng- cover keseluruhan 5 hari dari pasien melainkan hanya pada shift peneliti  saja,  sehingga,  rekomendasi  bagi penelitian selanjutnya untuk dapat melakukan observasi  yang  simultan  dan  kontinyu  pada kasus serupa.

## Pembelajaran sebagai Perawat ICU

## Monitoring
Aktivitas  yang  paling  dominan  dari  perawat di  ICU  menurut  pengalaman  peneliti  adalah monitoring.  Di  ruang  rawat  inap  yang  lain, memang ada sistim monitoring, tetapi di ICU, pasien  benar-benar  harus  dimonitor  dengan ketat  dan  lebih  sering  dari  yang  dilakukan oleh perawat di ruang inap atau instalasi yang lain. Hal ini mensyaratkan perawat ICU untuk selalu berkonsentrasi dan proaktif serta peka dalam melakukan siklus keperawatan
( Assessment, Diagnosing, Planning,
Intervening,  Evaluation )  dengan  lebih  cepat karena  keadaan  pasien  yang  lebih  kurang stabil daripada ruang rawat inap lainnya. Pengalaman  ini  selaras  dengan  pernyataan bahwa di tatanan perawatan kritis, monitoring sangat  esensial  dalam  perawatan  harian  dari pasien  ICU  (Kipnis  et  al.,  2012;  Poncette  et al.,  2020)  sebagai  optimisasi  dari  keadaan hemodinamika, ventilasi, temperatur, nutrisi, dan  metabolisme  yang  adalah  kunci  untuk perbaikan  mode  bertahan  dari  pasien,  dan ujung  kunci  dari  semua  monitoring  adalah suplai oksigen ke jaringan yang berdasar pada kebutuhan  metabolik  yang  akan  memberi bahan  bakar  pada  respirasi  mitokondria dimana kehidupan bergantung (Kipnis et al., 2012).  Serupa  dengan  itu,  Romare  et  al., (2022)  mengatakan  bahwa  hampir  semua pasien di ICU memerlukan monitoring secara kontinyu  dalam  praktik  klinis  ICU,  apapun karakteristik  dari  pasiennya,  dan  dengan demikian, dokumentasi dari hasil monitoring
itu  menjadi  beban  perawatan  yang  paling mencolok di area tatanan klinik intensif.

## Technological Competence
Kemudian, pembelajaran yang paling mencolok  dari  perawatan  pasien  ini  adalah keterampilan teknologi yang sangat dibutuhkan  untuk  menjadi  perawat  ICU. Berbagai  alat  memerlukan technological competence seperti  pengoperasian  IV  pump, ventilator,  pengukuran Central  Venous Pressure (CVP)  dan  berbagai  hal  lain membedakan perawatan di ICU dengan ruang rawat yang lain. Kemudian, yang berhubungan  dengan  monitoring,  khususnya dengan dokumentasi, karena setiap 15 atau 30 menit,  data  pasien  harus  didokumentasikan, maka  ini  benar-benar  adalah  beban  yang cukup besar bagi perawat, jika ini dilakukan secara manual.
Sebuah  studi  literatur  menyatakan  bahwa 30%  aktivitas  monitoring  di  ICU  dilakukan oleh  perawat  yang  bisa  digantikan  dengan automated monitoring  (Reis  Miranda  & Jegers,  2012).  Maka,  dokumentasi  yang computerized dapat  menjadi  opsi  yang memudahkan, namun dapat menjadi tantangan  jika  perawat  ICU  tidak  kompeten secara  teknologi.  Lebih  lanjut,  mengenai perbaikan  untuk  kedepannya, artificial intelligence dapat  digunakan  untuk  deteksi dini dari komplikasi dan mortalitas (Poncette et  al.,  2020).  Ini  menguatkan  pentingnya technological  competence  bagi  perawat. Locsin (2005) mempublikasikan teori keperawatan middle-range yang mengatakan bahwa technological  competency sebagai caring dalam keperawatan adalah coexistence antara  teknologi  dan caring ,  sehingga teknologi  ini  akan  membawa  pasien  lebih dekat  dengan  perawat,  karena  pekerjaan manual  seperti  dokumentasi  tidak  pelu membuat  perawat  lebih  sering  di nursing station dan  lebih  banyak  waktu  untuk mengunjungi  pasien  langsung  di  tempat tidurnya.
KESIMPULAN Ada
kesenjangan antara diagnosa
keperawatan  secara  teoritis  dan  aktual.
Pelajaran  yang  didapat  dari  pengalaman merawat  pasien  KAD  di  ICU  adalah  bahwa aktivitas  monitoring  dan technological competence sangat  khas  bagi  perawat  di
ruang  ICU  yang  berbeda  dari  ruang  rawat lainnya.
Bagi tenaga kesehatan yang akan atau sedang merawat pasien dengan KAD terlebih khusus di  ruangan  intensif  direkomendasikan  akan dapat melakukan pengkajian secara menyeluruh serta pemantauan status hemodinamik  setiap  jam.  Pada  peneliti selanjutnya direkomendasikan
untuk mengkaji secara detail serta dapat bekerjasama dengan para perawat di ruangan dalam  menetapkan  diagnosa  keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian yang didapati pada pasien.
Berpikir kritis juga harus selalu dikembangkan  baik  oleh  perawat  melalui self-study ,  ataupun  oleh  manajemen  institusi kesehatan  dengan  memfasilitasi  perawat dalam  mengikuti  pelatihan  atau workshop sehingga  lebih  terlatih  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  yang  tepat  bagi  pasien dan  juga  meningkat  dalam technological competence .

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes, R. (2011) Pedoman  Praktis Memantau Status Gizi Orang Dewasa. Retrieved from http://gizi.depkes.go.id/wp- countent/upload/2011/ped-praktis- statgizi-dewasa.doc
Doenges,  M.,  Moorhouse,  M.,  &  Murr,  A. (2014). Nursing care plans guidelines  for  individualizing  client care across the life span. Philadelphia:  F.A  Davis  Company Author, A. (Year Published). Title of book. City,  State/Publication  Place: Publisher.
Gulanick, M., & Myers, J. L. (2014). Nursing care  plans:  diagnosas,  intervention, and outcomes. Philadelphia: Elsevier.
Hidayati, N., & Rinellya, A. (2015). Analisis praktik  klinik  keperawatan  pada pasien ketoasidosis diabetikum (KAD) diruang ICU RSUD.A Wahab Sjahranie  Samarinda. Samarinda: STI Kesehatan Muhammadiyah Samarinda.
Kasianti, Wayan D., & Rosmalawati (2016).
Kebutuhan dasar manusia I. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Kipnis,  E.,  Ramsingh,  D.,  Bhargava,  M., Dincer, E., Cannesson, M., Broccard,
A.,  Vallet,  B.,  Bendjelid,  K.,  & Thibault,  R.  (2012).  Monitoring  in the  intensive  care.  Critical  Care Research and Practice, 2012.
https://doi.org/10.1155/2012/473507 Locsin,  R.  C.  (2005). TECHNOLOGICAL COMPETENCY AS CARING IN NURSING: A MODEL FOR PRACTICE . Diakses dari: https://nursing.fau.edu/uploads/docs/85 2/Locsin_Technological%20Competen cy%20Jerusalem(5).pdf
Noor,  J.  (2015). Metode  penelitian. Jakarta: Kencana.
Nurarif,  A.  H.,  &  Kusuma,  H.  (2015).
Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan  diagnosa  medis  dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.
Nursalam.  (2015). Metodologi  penelitian ilmu  keperawatan (4th  ed.).  Jakarta: Salemba Medika.
Poncette,  A.  S.,  Mosch,  L.,  Spies,  C., Schmieding,  M.,  Schiefenhövel,  F.,
Krampe,  H.,  &  Balzer,  F.  (2020).
Improvements in Patient Monitoring in the Intensive Care Unit: Survey Study. J
Med  Internet  Res  2020;22(6):E19091 Https://Www.Jmir.Org/2020/6/E19091 , 22 (6), e19091. https://doi.org/10.2196/19091
Potter,  &  Patricia.  (1998). Fundamental  of Nursing. Philadelphia: Lippincott.
Potter,  P.,  &  Perry.  (2006). Buku  ajar fundamental  keperawatan  konsep, proses dan praktik. Jakarta: EGC.
Reis  Miranda,  D.,  &  Jegers,  M.  (2012). Monitoring  costs  in  the  ICU:  a  search for  a  pertinent  methodology. Acta Anaesthesiologica Scandinavica , 56 (9), 1104–1113.
https://doi.org/10.1111/J.1399- 6576.2012.02735.X
Rinawati,  P.,  &  Chanif,  C.  (2020). Peningkatan  Efektifitas  Pola  Napas Pada  Pasien  Ketoasidosis  Diabetik. Ners Muda, 1(1), 50–58. https://doi.org/10.26714/NM.V1I1.5 498 RISKESDAS, Riset kesehatan dasar. (2013). Hasil Utama Riskesdas 2013. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Romare,  C.,  Anderberg,  P.,  Sanmartin Berglund,  J.,  &  Skär,  L.  (2022). Burden of care related to monitoring patient  vital  signs  during  intensive care;  a  descriptive  retrospective database study. Intensive and Critical Care Nursing, 103213. https://doi.org/10.1016/J.ICCN.2022 .103213
Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. (2014). Brunner and  suddarth's  textbook  of  medical- surgical nursing 10th edition.
Philadelphia: Elsevier.
Soebagijo, A.  S.,  Hermina,  N.,  Achmad,  R., Pradana , S., Ketut, S., & Hendra, Z. (2015). Konsensus  pengelolaan  dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB. PERKENI.
Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C.  V.,  &  Løfgren,  B.  (2012).  Initial assessment  and  treatment  with  the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach.  International  journal  of general medicine, 5, 117–121. https://doi.org/10.2147/IJGM.S2847 8 Wilkinson,  Judith  M.  (2012) Buku  Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil   NOC, Jakarta; ECG
Wong,  D.  L.,  Hockenberry,  M.,  Wilson,  D., Winkelstein  M.  L.  ,  &  Schwartz,  P. (2009). Buku  ajar  keperawatan pediatric. Jakarta: EGC.
Zainuddin, M. (2014). Metodologi penelitian kefarmasian dan
kesehatan.
Surabaya; Airlangga University Pres.