Volume 4, Nomor 2, Desember 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i2.3233

## HAMBATAN PENGELOLAAN KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2
Alisarjuni Padang 1 , Mula Tarigan 2 , Rina Amelia 3
Universitas Sumatera Utara 1,2,3 alisarjunipadang@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengeksplorasi  berbagai  hambatan  pengelolaan  Kadar Gula Darah (KGD) pada pasien DM tipe 2. Metode yang digunakan adalah systematic review dengan  menelusuri  artikel  pada database  ScienceDirect,  Ebsco,  PubMed, CINAHL dan PMC yang  diseleksi  berdasarkan  diagram  PRISMA.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  beberapa  hambatan  pengelolaan  gula  darah  berhubungan  dengan keterbatasan  biaya,  kepatuhan  terhadap  pengobatan  yang  buruk,  pengetahuan  dan pengelolaan  DM  tipe  2  yang  rendah,  faktor  psikososial  pasien  serta  faktor  aktivitas pasien.  Simpulan,  jenis  hambatan  yang  paling  sering  ditemukan  terkait  pengelolaan diabetes melitus adalah masih kurangnya pengetahuan tentang DM dan pengelolaanya, baik pasien maupun tenaga kesehatan.
Kata Kunci: DM tipe 2, Hambatan Pengelolaan, Peningkatan Pengetahuan

## ABSTRACT
This study explores various barriers to managing Blood Sugar Levels (KGD) in type 2 DM  patients.  The  method  used  is  a  systematic  review  by  browsing  articles  in  the ScienceDirect,  Ebsco,  PubMed,  CINAHL  and  PMC  databases  selected  based  on  the PRISMA  diagram.  The  results  showed  that  some  barriers  to  blood  sugar  management were  related  to  limited  costs,  poor  medication  adherence,  common  knowledge  and management of type 2 diabetes, patient psychosocial factors and patient activity factors. In conclusion, the type of obstacle that is most often found related to the management of diabetes mellitus is the lack of knowledge about DM and its management, both patients and health workers.
Keywords: Type 2 DM, Management Barriers, Knowledge Improvement

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  tipe  2  (DM  tipe  2)  merupakan  suatu  kondisi  kronis  di  mana tubuh  tidak  dapat  menghasilkan  atau  menggunakan  insulin  dengan  baik,  yang  dapat menyebabkan  komplikasi  fatal  jika  tidak  ditangani  dengan  tepat  (Valencia  &  Dols, 2021). Hiperglikemia kronis dikaitkan dengan disfungsi dan kegagalan berbagai organ, terutama pada mata, ginjal,  saraf, jantung dan pembuluh darah.  Menurut  Davies et  al., (2018) perkembangan DM,  terutama kontrol  glikemik  yang buruk  dapat  menyebabkan banyak  komplikasi  yang  berpotensi  mengancam  jiwa  serta  kualitas  hidup  yang  lebih buruk.  Beberapa  komplikasi  yang  terkait  dengan  diabetes  termasuk  kebutaan,  gagal ginjal, penyakit jantung, stroke dan neuropati perifer.
Jumlah  penderita  DM  pada  tahun  2021  diperkirakan  telah  mencapai  537  juta orang, dan jumlah ini diproyeksikan mencapai 643 juta pada tahun 2030, dan 783 juta pada  tahun  2045.  Jumlah  penderitanya  lebih  tinggi  pada  penduduk  perkotaan  (10,8%) dari  pada  penduduk  pedesaan  (7,2%).  Indonesia  menempati  urutan  ke-5  untuk  negara dengan  jumlah  penderita  DM  yang  mencapai  19,5  juta  kasus,  setelah  Cina,  India, Pakistan dan Amerika Serikat (IDF Diabetes Atlas, 2021).
Keberhasilan  dalam  pengobatan  pasien  DM  sampai  saat  ini  masih  belum memuaskan.  Kontrol  glikemik,  yaitu  mencapai  tingkat  target  hemoglobin  terglikasi (HbA1c) juga rendah. Di seluruh dunia, hanya sekitar 40 - 60% pasien mencapai kontrol glikemik. Namun, penelitian sebelumnya telah menetapkan bahwa hiperglikemia ringan dalam  periode  yang  lebih  lama  dapat  menyebabkan  komplikasi  diabetes.  Selain  itu, pengobatan  hiperglikemia  dini  memiliki  efek  jangka  panjang  menjadi  pemicu  dalam menimbulkan berbagai komplikasi (Brenner et al., 2020). Salah satu faktor penghambat untuk  mengontrol  glikemik  adalah  faktor  ekonomi  yang  berdampak  negatif  terhadap perawatan diabetes, termasuk cakupan asuransi yang tidak mencukupi. Tambahan biaya sendiri  menyebabkan  pengadaan  obat  menjadi  tidak  terpenuhi  (J  et  al.,  2021).  Peserta mengeluhkan  adanya  perubahan  tak  terduga  dalam  polis  asuransi  yang  memperburuk akses ke pengobatan diabetes (Gao et al., 2021).
Risiko perkembangan DM tipe 2 juga berkaitan dengan kejadian obesitas (Wang et al., 2018; Setyawati et al., 2020) dan bertambahnya usia (Huang et al., 2022). Distres adalah  respons  langsung  terhadap  peristiwa  dan  pengalaman  yang  memicu  respons perubahan  fisiologis  yang  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  kadar  kortisol. Peningkatan  kortisol  tersebut  dapat  menyebabkan  peningkatan  kadar  glukosa  yang berkelanjutan dan berkontribusi terhadap resistensi insulin, peningkatan adipositas, dan diabetes  mellitus  tipe  2  (Gianotti  et  al.,  2021).  Tujuan  utama  pengobatan  DM  Tipe  2 adalah  untuk  menurunkan  kadar  glukosa  darah  dalam  kisaran  normal  atau  mendekati normal.  Untuk  mencapai  tujuan  tersebut,  penderita  DM  perlu  melakukan  aktivitas multifaset tertentu dalam kehidupan sehari-hari, seperti diet yang sesuai (Antonio et al., 2019),  olahraga  teratur  (Kurniawati  et  al.,  2020),  memantau  kadar  glukosa  darah (Olczuk & Priefer, 2018) dan pengobatan mandiri (Huang et al., 2018).
Penelitian-penelitian  terdahulu  secara  spesifik  telah  membahas  tentang  faktor- faktor  yang  dapat  menjadi  penghambat  dalam  mencapai  tujuan  terapi  yang  telah ditentukan  bagi  pasien  DM.  Namun  berbeda  dengan  kajian  sebelumnya,  peneliti  pada studi ini secara luas mengeksplorasi beberapa hambatan terkait pengelolaan kadar gula darah  pada  pasien  DM  tipe  2  melalui systematic  review ,  seperti  hambatan  terkait  diet, tendensi  penggunaan  obat,  hambatan  latihan  fisik  dan  kurangnya  pengetahuan  terkait DM  serta  pengelolaannya.  Informasi  yang  diperoleh  pada systematic  review ini ditujukan  bagi  para  praktisi  sebagai  acuan  untuk  menentukan  intervensi  baru  yang sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien DM tipe 2.

## METODE PENELITIAN
Tinjauan  sistematis  ini  dilakukan  menurut  kriteria  penulisan  laporan systematic review dan  meta  analisis  (PRISMA).  Pencarian  jurnal  dalam  penelitian  ini  difokuskan pada  beberapa  hambatan  yang  dirangkum  secara  umum  yang  digambarkan  oleh international diabetes federation, bahwa manajaemen pada pasien DM dikaitkan dengan pengetahuan (edukasi), diet, olahraga (latihan fisik), dan pengobatan (farmakologi).
Pencarian  artikel  jurnal  dilakukan  melalui  database  elektronik ScienceDirect, Ebsco,  PubMed,  CINAHL,  PMC yang  dipublikasikan  dari  tahun  2010  sampai  dengan
Maret  2021.  Pencarian  artikel  dilakukan  dari  14  Maret  2021  hingga  28  Maret  2021. Kata  pencarian  yang  digunakan  adalah: overview  of  the  diet  type  2  diabetes  mellitus , The experience of patients with type 2 diabetes mellitus with dietary adherence , barriers to  consumption  of  diabetes  mellitus  drugs,  Overview  of  physical  exercise  in  patients with type 2 diabetes mellitus, The experience of diabetes mellitus patients in consuming diabetes drugs . Untuk kata pencarian database Ebsco: barriers to physical activity and type  2  diabetes  mellitus,  type  2  diabetes  mellitus  and  dietary  habit,  type  2  diabetes mellitus and drugs, type 2 diabetes mellitus and knowledge .
Setiap artikel yang telah didapat dari database dikelompokkan terhadap 4 kategori umum  yang  disesuai  dengan  judul  dan  abstrak.  Jika  artikel  yang  didapatkan berhubungan  dengan  masalah  nutrisi  dikelompokkan  menjadi  hambatan  pengelolaan nutrisi  (diet),  yang  berhubungan  dengan  masalah  obat-obatan  dikelompokkan  menjadi hambatan  terkait  pengobatan  (farmakologi)  dan  yang  berhubungan  dengan  masalah olahraga  dikelompokkan  menjadi  hambatan  latihan  fisik  (olahraga),  serta  yang berhubungan  dengan  kurangnya  pemahaman  terkait  diabetes  dan  pengelolan dikelompokkan menjadi hambatan pengetahuan (pengetahuan).
Jurnal  penelitian  yang  digunakan  merupakan  jurnal  internasional  dan menggunakan  bahasa  Inggris.  Jenis  penelitian  kuantitatif,  kualitatif  atau  metode campuran,  yang  dilakukan  pada  partisipan  dengan  jenis  DM  tipe  2.  Artikel  tidak dibatasi  pada  kelompok  atau  negara  tertentu.  Jurnal  yang  tidak  digunakan  adalah publikasi tanpa referensi, surat atau laporan singkat, editorial dan studi pada DM selain DM tipe 2.
Ekstraksi  data  dirancang  sesuai  dengan  tujuan  penelitian  yang  dipandu  dari informasi  catatan.  Data  yang  di  ekstraksi  pada  setiap  study  yang  inklusi  meliputi  : penulis, tahun, negara, populasi dan setting, desain study, tujuan penelitian, metode dan intervensi, instrumen dan hasil. Pedoman yang digunakan untuk menganalisis beberapa artikel yang dipilih adalah dengan Critical Appraisal Skills Programe tools (CASP) dan Quality Assesment untuk menilai resiko bias dari studi yang dipilih. Hasil dari analisis dari setiap isi studi diringkas dan dikelompokkan ketika mendapat temuan yang serupa. Analisis  konten  deduktif  dan  induktif  dilakukan  dengan  menyusun  hambatan  yang diidentifikasi  ke  dalam  kategori  dan  subkategori.  Teks  diberi  kode  untuk  setiap  jenis hambatan  di  semua  studi  dengan  cara  yang  berulang.  Gambaran  secara  umum  proses pemilihan dari beberapa artikel penelitian dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar. 1 PRISMA ( Flow Diagram of Identification and Selection of Article)

## HASIL PENELITIAN
Secara  keseluruhan  terdapat  187  artikel  yang  teridentifikasi.  Namun  berdasarkan kriteria  inklusi  yang telah ditetapkan,  hanya ada  7 studi  yang terpilih  terkait  hambatan pengelolaan gula darah pasien DM. Lima studi kuantitatif dan 8 studi kualitatif, masing- masing  berasal  dari  7  negara  yang  berbeda.  Sebagian  besar  penelitian  dilakukan  di Benua  Eropa  (yaitu,  Amerika  Serikat  n=2,  Belanda  n=1,  Italia  n=1,  Polandia  n=1, Denmark n=1), Asia (Indonesia n=1, Malaysia n=1, India n=1), Amerika Utara (Kanada n=1, Meksiko n=1). dan Afrika Timur (Kenya n=1), Timur Tengah (Palestina n=1).
Hambatan aktivitas fisik sebagai salah satu faktor penghambat dikemukakan oleh 3  studi,  dua  hambatan  psikologis,  dua  hambatan  terkait  stigma,  dan  satu  hambatan penyedia layanan kesehatan, serta satu hambatan terkait dukungan keluarga. Detail hasil telaah dari artikel-artikel yang terpilih disajikan pada tabel 1.
Identif ica tio n Pencarian  artikel  dari  elektronik  database  (ScienceDirect  =  85; Ebsco = 22; PubMed = 29; CINAHL = 28; PMC = 23) Scre ening Diperoleh 32 artikel setelah dilakukan identifikasi judul artikel Seleksi judul (N = 155 dikeluarkan): 1. Judul yang jauh dari kreteria 2. Publikasi ganda 3. Book chapture dan proceeding. E lig ibi lit y Diperoleh 22
artikel setelah dilakukan identifikasi pada abstrak pada artikel Seleksi abstrak (N = 14 dikeluarkan): 1. Penelitian tidak berfokus pada hamabatan  dalam  pengelolaan  gula darah
2. Tulisan bersifat laporan/studi kasus Records identified through database searching (n= 187) Additional records identified through other sources
(n= 4)
Inclu ded Diperoleh  8  artikel yang menjadi
studies  included  in systematic review.
Tabel. 1

## Ekstraksi Data
Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Al-Qazaz, H. K., Hassali,  M.  A.,  Shafie, A.  A.,  Sulaiman,  S.  A. S.,  &  Sundram,  S. (2011).  Perception  and Knowledge  of  Patients With  Type  2  Diabetes in Malaysia about their Disease and Medication: A Qualitative Study. Kualitatif (Wawancara Semi-Terstruktur) Sebanyak  4  tema  diidentifikasi  dari analisis wawancara: pengetahuan tentang diabetes dan pengobatannya, pengalaman  efek  samping  pengobatan, masalah yang berkaitan dengan kepatuhan, dan dampak hubungan medis dan keluarga pada kesejahteraan. Sebagian besar pasien menyadari penyakit  yang  dikenal  sebagai  diabetes tetapi  tidak  menyadari  jenis  diabetes yang  mereka  derita.  Tidak  ada  peserta yang mengetahui efek samping pengobatan  mereka,  dan  kebanyakan dari  mereka  menganggapnya  aman. Hambatan finansial, ingatan, pengobatan sendiri,  dan  kualitas  hubungan  dengan dokter  dan  anggota  keluarga  tampaknya menjadi  faktor  yang  paling  berpengaruh terhadap kepatuhan pasien diabetes. Castro-Sánchez,  A.  E., &  Ávila-Ortíz,  M.  N. (2013). Changing Dietary Habits in Persons  Living  with Type 2 Diabetes. Kualitatif (Wawancara Semi-Terstruktur) Tiga  fase  diidentifikasi:  awal,  adaptasi akomodasi  dan  krisis.  Kesulitan  yang paling  signifikan  adalah  mengontrol peningkatan  nafsu  makan,  mengganti lemak  hewani  dengan  lemak  nabati  dan daging  dengan  polong-polongan  dan sayuran, dan makan bersama yang lain Charity, K. W., Kumar, A. M. V, Gudmund, S., Chinnakali, P., Pastakia,  S.  D.,  & Kamano,  J.  (2015).  Do Diabetes Mellitus Patients Adhere to Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG)  and  is  this Associated With Glycemic Control ? Experiences  from  a SMBG program in Western Kenya. Kuantitatif (Retrospective Cohort Study) Proporsi  dengan  kepatuhan  swa  monitor gula  darah  yang  baik  adalah  34%,  17%, 15%  dan  10%  selama  0–6,  7–12,  13–18 dan  19–24  bulan  mengikuti  program pemantauan  glukosa  darah  di  rumah masing-masing.  Analisis  inmultivariat, jenis  kelamin  laki-laki,  tempat  tinggal perkotaan dan pembayaran untuk glukostrip  dikaitkan  dengan  kepatuhan yang buruk selama 0-12 bulan. Lidegaard, L. P.,
Schwennesen, N., Willaing,  I.,  &  Faerch, K.  (2016).  Barriers  to and Motivators for Physical Activity among  People  with Type 2 Diabetes: Patients’ Perspectives. Kualitatif ( Focus Group Interviews ) Terdapat  empat  tema  utama  yang teridentifikasi : 1) tubuh sebagai penghambat aktivitas fisik karena
keterbatasan  fungsional;  2)  tantangan logistik,  termasuk  kurangnya  waktu  dan kesadaran  tentang  tempat  berolahraga  di area  lokal;  3)  aktif  secara  fisik  dengan orang  lain,  menyediakan  rasa  komitmen dan  kenikmatan  bersama;  dan  4) penetapan  tujuan  dan  pelacakan  diri, yang sebelumnya dilihat sebagai kesempatan  untuk  melacak  peningkatan fisik dari waktu ke waktu.
Vluggen,  S.,  Hoving, C.,  Schaper,  N.  C.,  & de  Vries,  H.  (2018). Exploring  Beliefs  on Diabetes Treatment Adherence among Dutch Type 2 Diabetes Patients  and  Health Care Providers. Kualitatif (Wawancara Semi-Terstruktur) Kebanyakan  pasien  tidak  memiliki persiapan  dan  tidak  menetapkan  tujuan dalam  konsultasi,  sedangkan  penyedia layanan  kesehatan  diindikasikan  untuk menetapkan tujuan pengobatan. Penerapan pengambilan keputusan  harus dilakukan  bersama,  tetapi  pasien  kurang aktif terhadap pengobatan. Sharma,  S.  K.,  Kant, R., Kalra, S., & Bishnoi,  R.  (2020). Prevalence  of  Primary Non-adherence with Insulin  and  Barriers  to Insulin  Initiation  in Patients  with  Type  2 Diabetes Mellitus – An Exploratory  Study  in  a Tertiary Care Teaching Public Hospital. Metode Campuran (Konvergen Paralel) Sebanyak  225  pasien  diidentifikasi  dan diwawancarai;  dari  jumlah  tersebut,  105 orang  diidentifikasi  dengan  riwayat ketidakpatuhan dan selanjutnya menjalani  wawancara  tatap  muka.  Ada prevalensi  ketidakpatuhan  yang  tinggi terhadap insulin. Alasan utama ketidakpatuhan  adalah  efikasi  diri  yang rendah,  keraguan  tentang  manfaat  klinis dari insulin, ketakutan akan hipoglikemia, fobia jarum, alat pemantau insulin  dan  glukosa  darah  yang  tidak terjangkau,  keyakinan  yang  kuat  pada obat-obatan alternatif dan ideologi mitos, dan  ketakutan  akan  insulin.  membuat ketagihan dan dapat menyebabkan penuaan yang cepat. Park,  S.,  Zachary,  W. W., Gittelsohn, J.,
Quinn, C. C., & Surkan,  P.  J.  (2020). Neighborhood Influences  on  Physical Activity  among  Low- Income African American  Adults  with Type 2 Diabetes Mellitus. Kualitatif (Wawancara Semi-Terstruktur) Tingkat aktivitas fisik sangat dipengaruhi oleh ketidak amanan lingkungan  dan  kurangnya  fasilitas rekreasi  di  lingkungan  tersebut.  Orang dengan  DM  tipe  2  dan  disabilitas  fisik  / mobilitas lebih terpengaruh oleh
lingkungan sekitar daripada mereka yang bukan  penyandang  disabilitas,  terutama karena kekhawatiran akan keamanan dan stigma  sosial.  Meskipun  dengan  ketidak setaraan  sosial  ekonomi  di  lingkungan tetangga, peserta menunjukkan ketahanan  dan  melakukan  upaya  untuk mengatasi  hambatan  sosial-lingkungan untuk aktifitas fisik, menerapkan berbagai  strategi  penanggulangan,  dan menerima dukungan sosial.
Berdasarkan tabel 1, hambatan pengelolaan KGD berkaitan dengan keterbatasan biaya  dan  nutrisi  yang  berkaitan  dengan  diet.  Sebagian  besar  penelitian  melaporkan bahwa  hambatan  yang  ditemui  juga  disebabkan  karena  masih  kurangnya  pengetahuan pasien tentang pengelolan KGD dan berkaitan erat dengan efikasi diri yang rendah.

## PEMBAHASAN
Studi  ini  menggunakan  model  Anderson  sebagai  kerangka  teoritis  untuk meringkas  observasi.  Sebagian  besar,  masih  kurangnya  pengetahuan  pasien  tentang pengelolaan  KGD  menjadi  studi  yang  paliang  banyak  ditemukan  (n=4)  diikuti  dengan keterbatasan biaya, efikasi diri yang rendah, hambatan dalam melakukan aktifitas fisik, gangguan  psikologis,  kurangnya  dukungan  keluarga  dan  stigma  serta  salah  satu  studi menyatakan  penyadia  layanan  kesehatan  menjadi  faktor  penghambat  pasien  dalam mengontrol KGD.
Studi menunjukkan bahwa status  ekonomi  yang rendah dikaitkan dengan tingkat kepatuhan  yang  buruk,  misalnya  biaya  insulin  yang  tinggi,  menyebabkan  ketidak mampuan  pasien  untuk  membayar  insulin,  ketidak  mampuan  membeli  alat  pemantau KGD,  kurangnya  fasilitas  penyimpanan  insulin  sepert  lemari  es.  Adanya  biaya tambahan dan jenis kelamin laki-laki yang tinggal diperkotaan didapatkan sebagai salah satu  pengelolaan  KGD  buruk.  Sejalan  dengan  penelitian  (Gao  et  al.,  2021)  yang menyatakan  salah  satu  faktor  penghambat  untuk  mengontrol  glikemik  adalah  faktor ekonomi  yang  berdampak  negatif  terhadap  perawatan  diabetes,  termasuk  cakupan asuransi  yang tidak mencukupi. Tambahan biaya sendiri menyebabkan pengadaan obat menjadi  tidak  terpenuhi.  Peserta  mengeluhkan  adanya  perubahan  tak  terduga  dalam polis asuransi yang memperburuk akses ke pengobatan diabetes.
Hambatan  yang berkaitan dengan masih kurangnya  pengetahuan pasien terhadap pengelolaan  KGD  pasien  DM  tipe  2  dihubungkan  dengan  ketidak  pahaman  pasien terhadap  frekuensi,  dosis  pemberian  insulin,  keraguan  akan  manfaat  klinis  insulin. Sebagaian pasien tidak mengetahui pil mana yang merupakan pil penurun glukosa, atau tidak  terbiasa  dengan  cara  kerjanya,  jenis  DM.  Sesuai  dengan  penelitian  (Kusnanto  et al.,  2020)  yang  menyatakan  kepatuhan  terhadap  instruksi  medis  dan  kontrol  glikemik dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti  pengetahuan  tentang  DM,  efikasi  diri,  dan keyakinan  medis.  Hal  ini  berpotensi  membuat  pasien  tidak  patuh  dengan  terapi manajemen  DM  mereka.  Kondisi  ini  dapat  menyebabkan  penurunan  resiliensi  yang mempengaruhi kemampuan mereka untuk merawat diri sendiri.
Pasien  pada  tahap  awal  biasanya  menerapkan  pola  makan  yang  dianjurkan  oleh ahli kesehatan setelah diagnosis  diabetes. Namun, pasien tersebut  mulai  meninggalkan pola  makannya  setelah  jangka  waktu  yang  lama,  mulai  dari  beberapa  bulan  hingga beberapa  tahun.  Pasien  mengalami  ketidaknyamanan  yang  kuat  dari  perubahan  pola makan.  Pasien  merasa  tidak  seimbang  dan  perubahan  pola  makan  membuat  mereka merasa lebih buruk. Oleh karena itu, dalam pasien meninggalkan pola makannya. Pasien tidak  menyukai  diet  yang  monoton  sehingga  menyebabkan  kebosanan.  Pasien  terus- menerus  berusaha  untuk  mengendalikan  keinginan  untuk  makan  dan  merasakan frustrasi,  kemarahan,  tidak  enak  badan,  dan  yang  membuatnya  meninggalkan  diet. Mematuhi  pola  makan  sehat  terkadang  sulit  sulit  jika  merasa  terpancing  untuk  ngemil yang tidak sehat. Ketika stres, emosional atau bosan, berpesta, dan di akhir pekan atau malam  hari.  Permasalahan  serupa  juga  ditemukan  oleh  Abdulrahman  et  al.,  (2020) bahwa  kepatuhan  dengan  rejimen  pengobatan  dan  perilaku  perawatan  diri  pasien  DM dapat memburuk dalam jangka panjang dengan adanya perubahan gaya hidup.
Lingkungan  yang  tidak  aman  dan  akses  yang  buruk  ke  fasilitas  olahraga merupakan  tantangan  tersendiri  bagi  pasien  DM  tipe  2,  banyak  peserta  merasa  bahwa lingkungan  mereka  tidak  aman,  dan  mereka  melihat  dari  sisi  tingkat  kejahatan  yang tinggi di lingkungan itu sebagai hal yang membuat mereka enggan berjalan setelah hari mulai  gelap.  Terutama  bagi  pasien  yang  memiliki  disabilitas  fisik  karena  menurunnya
kepercayaan  diri  dalam  mempertahankan  diri  dari  potensi  kejahatan.  Sebagian  pasien menyatakan,  masih  minimnya  tempat  untuk  berolahraga  di  lingkungan  tersebut,  dan sebagian  menggunakan  fasilitas  olahraga  di  lingkungan  yang  jauh  dan  tidak  dapat diakses  oleh  individu.  Beberapa  pasien  menjelaskan  keraguannya  untuk  naik transportasi  umum  menuju  fasilitas  olahraga  karena  stigma  dan  sikap  permusuhan terhadap  kecacatannya.  Menurut  Gracia-Sánchez  et  al.,  (2021)  sebagian  pasien merasakan  bahwa  tubuh  mereka  menjadi  penghalang  untuk  melakukan  aktifitas  fisik, mereka  merasa  dibatasi  oleh  nyeri  tulang  dan  percaya  bahwa  terlalu  banyak  olahraga berpotensi menyebabkan rasa sakit atau masalah tambahan. Pasien juga mengemukakan bahwa pengetahuan mereka masih kurang tentang jenis dan jumlah latihan yang cocok untuk mereka.
Masih  banyaknya  stigma  diantara  pasien,  keluarga  dan  teman  menyebabkan beberapa pengelolaan KGD terganggu, misalnya, keyakinan yang kuat pada obat-obatan alternatif,  ketakutan  akan  insulin  yang  membuat  ketagihan  dan  dapat  menyebabkan penuaan  yang  cepat,  peningkatan  berat  badan  dan  anti  terhadap  memasukkan  bahan kimia ke dalam tubuh mereka. Stigma ini tentu dapat mempengaruhi kepatuhan pasien selama  proses  pengobatan.  Padahal  menurut  Bistara  et  al.,  (2020)  kepatuhan  terhadap pengelolaan  penyakit  merupakan  salah  satu  indikator  keberhasilan  pasien  dalam  suatu pengobatan.  Stigma  dapat  berkontribusi  pada  beban  psikologis  hidup  dengan  diabetes, dan  bertindak  sebagai  penghalang  untuk  pengelolaan  mandiri  diabetes  yang  tidak optimal.
Berdasarkan  hasil review artikel  pada  studi  ini,  hambatan  yang  ditemukan  pada penyedia layanan kesehatan diantaranya yaitu: tidak adanya dukungan pendidik diabetes di  rumah  sakit,  kurangnya  ketersediaan  insulin  gratis  untuk  pasien  berpenghasilan rendah,  sikap  negatif  terhadap  inisiasi  insulin  diantara  dokter  utama,  kurangnya pelatihan,  motivasi  dan  kepercayaan  di  antara  dokter  utama,  ketakutan  dokter  akan kepatuhan  pasien  yang  buruk  dan  efek  samping  pemberian  insulin,  kurangnya  waktu dokter  untuk  mendidik  dan  melatih  pasien  untuk  pemberian  insulin.  Secara  khusus, permasalahan  yang  dihadapi  juga  berhubungan  dengan  sumber  perawatan  yang  masih biasa, wilayah  geografis, jenis  fasilitas perawatan DM biasa, spesialis  dokter penyedia perawatan  DM  dan  jenis  asuransi  semuanya  terkait  dengan  satu  atau  lebih  jenis perawatan  yang  tidak  memadai.  Selain  itu,  menurut  Humphries  et  al.,  (2018) kekurangan  dalam  praktik  komunikatif  pada  sistem  layanan  kesehatan  juga  dapat mengganggu  kelangsungan  perawatan  rawat  jalan  bagi  pasien.  Perawatan  rawat  jalan pasien  membutuhkan  perhatian  lebih  dari  tenaga  medis  karena  penyerahan  informasi yang  optimal  sangat  penting  dalam  mencapai  hasil  yang  memuaskan  dari  proses pengobatan.

## SIMPULAN
Jenis hambatan yang paling sering ditemukan terkait pengelolaan diabetes melitus adalah  masih  kurangnya  pengetahuan  tentang  DM  dan  pengelolaanya,  baik  pasien maupun  tenaga  kesehatan.  Banyak  diantara  pasien  yang  memiliki  tingkat  pendidikan yang rendah ditambah kurangnya minat untuk mengetahui penyakit DM menjadi alasan ketidakpahaman  pasien  terhadap  penyakitnya.  Minimnya  tenaga  medis  propesional  di bidang  endokrin  juga  dapat  menjadi  penyebab  kurang  maksimalnya  pelayanan  dari peyedia layanan kesehatan kepada pasien DM.

## SARAN
Penelitian  lebih  lanjut  terkait  beberapa  masalah  yang  belum  dijelaskan  pada beberapa  artikel  perlu  dieksplor  lebih  mendalam.  Studi  lanjutan  dilakukan  terhadap jenis kelamin dan tinggal diperkotaan yang tidak dijelaskan dalam penelitian ini. Selain itu,  diperlukan  juga  kajian  tentang  jenis  latihan  fisik  bagi  pasien  DM  tipe  2  terutama yang  mengalami  disabilitas,  guna  meningkatkan  efektifitas  pengelolaan  KGD  bagi pasien DM khususnya DM tipe 2.
Peningkatkan mutu layanan kesehatan juga diperlukan baik dari segi penyuluhan, konsultasi dan pengadaan tenaga medis profesional, khususnya di bidang endokrin pada pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama,  sehingga  dapat  mendukung  upaya  pelayanan kesehatan perseorangan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulrahman,  M.,  Husain,  Z.  S.  M.,  Abdouli,  K.  A.,  Kazim,  M.  N.,  Sayed  Mahdi Ahmad,  F.,  &  Carrick,  F.  R.  (2020).  Association  Between  Knowledge, Awareness,  and  Practice  of  Patients  with  Type  2  Diabetes  Melitus  with Socioeconomic  Status,  Adherence  to  Medication  and  Disease  Complications. Diabetes Research and Clinical Practice , 163-171.
https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108124
Antonio, J. P., Sarmento, R. A., & de Almeida, J. C. (2019). Diet Quality and Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics , 119 (4), 652–658. https://doi.org/10.1016/j.jand.2018.11.006
Bistara, D. N., Rusdianingseh, Susanti, Wardani, E. M., Septianingrum, Y., Ainiyah, N., Fitriasari,  A.,  Noventi,  I.,  &  Hasina,  S.  N.  (2020).  Acceptance  and  Commitment Therapy (ACT) on Increasing the Compliance of Management Diabetes Mellitus Type  2. International  Journal  of  Psychosocial  Rehabilitation , 24 (9),  942–946. https://doi.org/10.37200/IJPR/V24I9/PR290115
Brenner, L. N., Mercader, J. M., Robertson, C. C., Cole, J., Chen, L., Jacobs, S. B. R., Rich,  S.  S.,  &  Florez,  J.  C.  (2020).  Analysis  of  Glucocorticoid-Related  Genes Reveal  CCHCR1  as  a  New  Candidate  Gene  for  Type  2  Diabetes. Journal  of  the Endocrine Society , 4 (11), 1–14. https://doi.org/10.1210/jendso/bvaa121
Davies, M. J., D’Alessio, D. A., Fradkin, J., Kernan, W. N., Mathieu, C., Mingrone, G.,
Rossing,  P.,  Tsapas,  A.,  Wexler,  D.  J.,  &  Buse,  J.  B.  (2018).  Management  of Hyperglycemia in  Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus  Report by the American Diabetes  Association  (ADA)  and  the  European  Association  for  the  Study  of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 41 (12), 2669–2701.
https://doi.org/10.2337/dci18-0033
Gao, C. C., Espinoza Suarez, N. R., Toloza, F. J. K., Malaga Zuniga, A. S., McCarthy, S. R., Boehmer, K. R., Yao, L., Fu, S., & Brito, J. P. (2021). Patients’ Perspective about  the  Cost  of  Diabetes  Management:  An  Analysis  of  Online  Health Communities. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes , 5 (5), 898–906. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2021.07.003
Gianotti,  L.,  Belcastro,  S.,  D’Agnano,  S.,  &  Tassone,  F.  (2021).  The  Stress  Axis  in Obesity  and  Diabetes  Mellitus:  An  Update. Endocrines , 2 (3),  334–347. https://doi.org/10.3390/endocrines2030031
Gracia-Sánchez, A., López-Pineda, A., Chicharro-Luna, E., & Gil-Guillén, V. F. (2021). A Delphi Study Protocol  to  Identify Recommendations  on Physical  Activity  and Exercise  in  Patients  with  Diabetes  and  Risk  of  Foot  Ulcerations. International
Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health , 18 (20),  1–10. https://doi.org/10.3390/ijerph182010988
Huang,  L.,  Wu,  P.,  Zhang,  Y.,  Lin,  Y.,  Shen,  X.,  Zhao,  F.,  &  Yan,  S.  (2022). Relationship  between  Onset  Age  of  Type  2  Diabetes  Mellitus  and  Vascular Complications  Based  on  Propensity  Score  Matching  Analysis. Journal  of Diabetes Investigation , 13 (6), 1062–1072. https://doi.org/10.1111/jdi.13763
Huang, Y. M., Shiyanbola, O. O., & Smith, P. D. (2018). Association of Health Literacy and  Medication  Self-Efficacy  with  Medication  Adherence  and  Diabetes  Control. Patient Preference and Adherence , 12 , 793–802.
https://doi.org/10.2147/PPA.S153312
Humphries, C., Jaganathan, S., Panniyammakal, J., Singh, S., Goenka, S., Dorairaj, P., Gill, P., Greenfield, S., Lilford, R., & Manaseki-Holland, S. (2018). Investigating Clinical  Handover  and  Healthcare  Communication  for  Outpatients  with  Chronic Disease  in  India:  A  Mixed-Methods  Study. PLoS  ONE , 13 (12),  1–17. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207511
IDF Diabetes Atlas. (2021). Diabetes Data Portal-Indonesia . https://diabetesatlas.org/data/en/country/94/id.html
J, H., Padila, P., Andri, J., Sartika, A., & Andrianto, M. (2021). Kualitas Hidup Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Kesmas Asclepius , 3 (2), 80-87.
https://doi.org/10.31539/jka.v3i2.3149 Kurniawati, Y., Baridah, H. A., Kusumawati, M. D., & Wabula, I. (2020). Effectiveness of  Physical  Exercise  on  the  Glycemic  Control  of  Type  2  Diabetes  Mellitus Patients: A Systematic Review. Jurnal Ners , 14 (3), 199–204. https://doi.org/10.20473/jn.v14i3.17059
Kusnanto,  K.,  Arifin,  H.,  &  Widyawati,  I.  Y.  (2020).  A  Qualitative  Study  Exploring DM Resilience among Adults with Regulated Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes and  Metabolic  Syndrome:  Clinical  Research  and  Reviews , 14 (6),  1681–1687. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.08.035
Olczuk, D., & Priefer, R. (2018). A History of Continuous Glucose Monitors (CGMs) in Self-Monitoring  of  Diabetes  Mellitus. Diabetes  and  Metabolic  Syndrome: Clinical Research and Reviews , 12 (2), 181–187.
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2017.09.005
Setyawati,  A.,  Ngo,  T.,  Padila,  P.,  &  Andri,  J.  (2020).  Obesity  and  Heredity  for Diabetes Mellitus among Elderly. JOSING: Journal of Nursing and Health , 1 (1), 26-31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Valencia, Y., & Dols, J. D. (2021). Facilitating Adherence to Evidence-Based Practices for Adults With Type 2 Diabetes Mellitus. Journal for Nurse Practitioners , 17 (6), 744–748. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2020.12.027
Wang,  Q.,  Wang,  J.,  Lin,  H.,  Huo,  X.,  Zhu,  Q.,  &  Zhang,  M.  (2018).  Relationship Between Fat Mass and Obesity-Associated Gene Expression and Type 2 Diabetes Mellitus  Severity. Experimental  and  Therapeutic  Medicine , 15 (3),  2917–2921. https://doi.org/10.3892/etm.2018.5752