## ASPEK NEUROLOGIS
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)
Agung Budi Setyawan

## Bagian Psikiatri

## Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya kusuma Surabaya
Abstrak Sampai saat ini belum ada teori yang menyebutkan penyebab pasti dari ADHD, namun beberapa teori menyebutkan adanya berbagai faktor yang ikut berperan, diantaranya adalah : genetik, minimal brain damage , neurobilogi,  neurokimiawi,  psikososial,  makanan,  dan lain  sebagainya.  Dalam  dekade  terakhir  cukup  banyak penelitian  yang  membuktikan  bahwa  faktor  neurologi  memiliki  peran  dan  pengaruh  yang  cukup  signifikan terhadap perkembangan ADHD. Itulah sebabnya pemahaman aspek neurologis terhadap ADHD diperlukan agar dapat dilakukan penanganan sedini dan seholistik mungkin sehingga bisa mengurangi berbagai dampak negatif yang dapat terjadi baik pada anak ADHD, orang tua, sekolah, maupun masyarakat.
Kata kunci: ADHD, faktor neurologis, penanganan dini.

## ASPECT NEUROLOGICAL
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)
Agung Budi Setyawan Psychiatry Department
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya
Abstract Until now there is no theory that says the exact cause of ADHD, but some theories say there are various contributing factors, including: genetic, minimal brain damage, neurobilogi, neurokimiawi, psychosocial, food, et cetera. In the last decade considerable amount of research that proves that neurological factors have a role and a  significant  influence  on  the  development  of  ADHD. That's  why  understanding  the  neurological  aspect  of ADHD is needed to be done as early handling and seholistik possible so that it can reduce the negative impacts that can occur both in children with ADHD, parents, schools, and communities.
Key words: ADHD, neurological factors, early treatment.

## PENDAHULUAN
Attention  Deficit  Hyperactivity  Disorder (ADHD) atau gangguan aktivitas dan perhatian (gangguan hiperkinetik) adalah suatu gangguan psikiatrik  yang  cukup  banyak  ditemukan dengan  gejala  utama  inatensi,  hiperaktivitas, dan  impulsivitas  yang  tidak  konsisten  dengan tingkat perkembangan anak, remaja, atau orang dewasa.  Biasanya  pada  waktu  anak  ADHD mencapai  remaja  atau  dewasa,  gejala hiperaktivitas  dan  impulsivitas  cenderung menurun meskipun gejala inatensinya kadang- kadang masih tetap ada. (3,21) Anak-anak  dengan  ADHD  bisa  dikenali  di klinik,  di  sekolah,  maupun  di  rumah  mereka. Kurangnya perhatian mereka nampak pada saat mereka  sering  melamun,  bingung,  dan kesulitan dalam mengerjakan satu tugas selama
periode  waktu  tertentu yang  diperpanjang. Seiring dengan perhatian mereka yang  mudah beralih dari satu stimulus ke stimulus lainnya, mereka seringkali meninggalkan orang tua atau guru  dengan  kesan  bahwa  mereka  tidak mendengarkan. Hiperaktivitas mereka, seringkali  muncul  dalam  bentuk  kegelisahan, bicara berlebihan, ditoleransi dengan buruk di sekolah, serta membuat frustasi orang tua yang seringkali kehilangan mereka di tengah banyak orang  dan  tidak  dapat  membuat  mereka  tidur sesuai  dengan  jam  tidurnya.  Sedangkan impulsivitas mereka  membuat  mereka  mudah mendapat  kecelakaan,  menciptakan  masalah dengan  teman  sebaya,  dan  mengganggu suasana  kelas  yaitu  ketika  mereka  menjawab tanpa  berfikir,  mengganggu  orang  lain,  atau beralih dari pekerjaan sekolah menuju aktivitas lain yang kurang pantas. (13)
Pada  kehidupan  selanjutnya  apabila  tidak ditangani  dengan  baik  maka  ketiga  gejala tersebut  dapat  menyebabkan  menurunnya harga diri, menurunnya prestasi akademik, dan timbulnya  gangguan  dalam  hubungan interpersonal  pada  saat  remaja  maupun dewasa. Sedangkan dampak anak ADHD pada keluarga  dapat  menyebabkan  keluarga  merasa bersalah, depresi, mengalami stres yang berat, isolasi  sosial,  dan  bahkan  bisa  mengalami masalah perkawinan maupun pekerjaan. (20,21) Danchaerts    dan  Taylor  (1995) menyatakan  bahwa  pada  setengah  abad terakhir  tampak  prevalensi  anak  ADHD cenderung  semakin  meningkat.  Hal  ini dimungkinkan  karena  pengaruh  aspek pendidikan, meningkatnya harapan masyarakat,  adanya  peningkatan  alokasi  dana sarana  dan  prasarana  kesehatan,  serta  akibat meluasnya  perubahan  kriteria  diagnosa  pada DSM IV. Juga para ahli klinik akhir-akhir ini mulai  melengkapi  penekanannya  pada  faktor neurobiologis  sebagai  penyebab  timbulnya gejala  ADHD,  disamping  faktor  sosial  dan psikologis. (22) Sampai saat ini memang belum ada teori yang menyebutkan  penyebab  pasti  dari  ADHD, namun  beberapa  teori  menyebutkan  adanya berbagai faktor yang ikut berperan, diantaranya adalah  :  genetik, minimal  brain  damage , neurobiologi, neurokimiawi, psikososial, makanan,  dan  lain  sebagainya.  Usaha-usaha untuk  mencari  penyebab  yang  pasti  dari gangguan  ini  memang  belum  menghasilkan kesepakatan  yang  jelas,  namun  demikian tidaklah  diragukan  lagi  bahwa  faktor neurobiologi  memiliki  peran  dan  pengaruh yang  cukup  besar  terhadap  timbulnya  ADHD tersebut.  Hal ini  bisa  dimengerti  mengingat atensi atau perhatian yang merupakan aktifitas mental  dalam  memilah  berbagai  macam rangsangan  sensorik  yang  masuk  untuk  diberi respon,  dalam  prosesnya  melibatkan  berbagai sistim yang ada dalam otak. Bila ada gangguan di  bagian  otak  yang  terkait  dengan  fungsi atensi,  maka  hal  tersebut  akan  menimbulkan gangguan  dalam  pemusatan  perhatiannya. Itulah  sebabnya  pemahaman  aspek  neurologis terhadap  ADHD  diperlukan  agar  dapat dilakukan  penanganan  sedini  dan  seholistik mungkin  sehingga  bisa  mengurangi  berbagai dampak  negatif  yang  lebih  buruk  pada  anak ADHD,  orang  tua,  sekolah,  maupun masyarakat (11,21,28) .

## EPIDEMIOLOGI
Anak-anak  ADHD  didapatkan  pada  semua golongan  sosio  ekonomi  dan  lebih  sering didapatkan  pada  anak  laki-laki  daripada  anak perempuan  (dengan  perbandingan  3-6  kali lebih banyak). Onset timbulnya gejala ADHD sebelum usia 7 tahun. (3,21,22)
Prevalensi anak ADHD berkisar antara 3-10%  pada  anak-anak  usia  sekolah,  dan  35- 50%  kasus  ADHD  dapat  berlanjut  ke  masa remaja atau dewasa. Dari 34 juta kasus ADHD di USA, Eropa dan Jepang, diperkirakan 31% menjadi  kasus  ADHD  dewasa  (usia  >  19 tahun)  dan  69%  kasus  ADHD  pada  usia  3-19 tahun. Penelitian longitudinal telah membuktikan  bahwa  sebanyak  2/3  dari  anak- anak  ADHD  memiliki  gejala  ADHD  yang mengganggu  ketika  mereka  menjadi  dewasa. Penelitian  pada  orang-orang  dewasa  yang ditemukan  secara  klinis  dengan  serangan ADHD  masa  kanak-kanak  yang  didefinisikan secara  retrospektif  menunjukkan  bahwa mereka memiliki sebuah pola ketidakmampuan psikososial,  komorbiditas  kejiwaan,  disfungsi neuropsikologis,  penyakit  familial,  dan  gagal sekolah  yang  menyerupai  ciri-ciri  anak-anak ADHD. (3,13,27)
Anak-anak  ADHD  lebih  banyak didapatkan  pada  masyarakat  urban  daripada masyarakat  rural  (Shatmari,  1989).  Kira-kira 75% dari anak ADHD juga disertai gangguan psikiatrik  lainnya  misalnya  gangguan  sikap menentang,  gangguan  tingkah  laku,  gangguan belajar,  gangguan  penggunaan  zat,  gangguan cemas,  gangguan  tik,  dan  lain  sebagainya (3,22,27) . Di  Amerika  Serikat  insidens  ADHD diperkirakan berkisar antara 2–20% pada anak- anak  usia  sekolah  dan  3-7%  pada  usia  pra pubertas.  Di  Inggris  Raya  insidens  ADHD lebih rendah, yaitu kurang dari 1%. Prevalensi pada  laki-laki  lebih  tinggi  daripada  wanita dengan rasio terentang antara 2 : 1 sampai 9 : 1.  Saudara  derajat  pertama  misalnya  saudara dari  penderita  ADHD  berisiko  tinggi  untuk terjadinya  gangguan  lain  seperti  :  gangguan tingkah  laku,  gangguan  cemas,  gangguan depresi,  gangguan  belajar,  dan  kesulitan bersosialisasi  di  sekolah.  Orang  tua penderita ADHD  juga  terbukti  menunjukkan  adanya kecenderungan peningkatan insidens hiperkinetik,  sosiopatik,  penggunaan  alkohol, dan gangguan konversi yang mendukung teori genetik  sebagai  salah  satu  penyebab  ADHD. Gejala  ADHD  sering  nampak  pada  usia  3
tahun,  tetapi  diagnosis  seringkali  baru  bisa ditegakkan  pada  masa  sekolah,  seperti  pada prasekolah  atau  Taman  Kanak  Kanak,  yaitu ketika  guru  dan  teman  mengeluh  akan kurangnya perhatian dan impulsivitasnya. (21) Prevalenssi pada wanita memang lebih rendah, tetapi  gejalanya  cenderung  menetap  dengan bertambahnya usia.  Beberapa peneliti mendapatkan  bahwa  gejala  ADHD  menetap pada  sebagian  remaja  dan  dewasa,  berkisar antara  31%-71%,  meskipun  dilaporkan  hanya berkisar 8% gejalanya yang memenuhi kriteria ADHD  pada  usia dewasa.  Literatur  lain menyatakan 15%-20% ADHD menetap sampai dewasa  dan  65%  di  antaranya  mengalami masalah di bidang akademis dan pekerjaannya (18) .
DEFINISI Attention  Deficit  and  Hyperactivity  Disorder (ADHD)  adalah  gangguan  perilaku  yang ditandai inattentiveness atau  gangguan pemusatan perhatian dan gangguan konsentrasi,  impulsivitas  yaitu  berbuat  dan berbicara tanpa memikirkan akibatnya, disertai hiperaktif  ( overactivity )  yang  tidak  sesuai dengan  umur  perkembangannya  (Davinson, 1994;  Sadock,  2003).  Pola  perilaku  ini menimbulkan  gangguan  dalam  fungsi  sosial dan  akademisnya,  serta  mengakibatkan penderitaan yang nyata bagi yang bersangkutan maupun lingkungannya. Menurut
DSM  IV  (The  American  Psychiatric Association’s  Diagnostic  and  Statistical Manual IV), berdasarkan tiga gejala utamanya tersebut, definisi ADHD dibagi dalam 3 (tiga) kelompok tipe yaitu (1) : tipe “ Inattentiveness ” tipe “ hyperactivity-impulsivity” tipe “ combined” (campuran). Diagnosis ADHD tipe inatensi (menurut DSM IV)  ditegakkan  bila  minimal  ada  6  (enam) gejala inatensi untuk waktu minimal selama 6 bulan  dan  didapat  kurang  dari  6  gejala hiperaktivitas  serta  dimulai  sebelum  usia  7 (tujuh) tahun. Gejala-gejala ini tetap ada pada saat  di  sekolah  dan  di  rumah  bersifat maladaptif  dan  tak  sesuai  dengan  tahap perkembangan anak. (1)
DiagnosisADHD  tipe  hiperaktivitas  dan impulsivitas  (menurut  DSM  IV)  juga ditegakkan  bila  minimal  ada  6  (enam)  gejala hiperaktivitas  dan  impulsivitas,  bersifat maladaptif  dan  tak  sesuai  dengan  tahap perkembangan anak serta didapat kurang dari 6
(enam)  gejala  inatensi.  Gejala-gejala  ini  ada minimal  selama  6  bulan  dan  dimulai  sebelum usia  7  tahun  serta  gejala-gejala  ini  tetap  ada pada saat di sekolah dan di rumah. (1) Diagnosis  ADHD  tipe  campuran  ( combined type )  (menurut  DSM  IV)  ditegakkan  bila didapatkan 6 (enam) atau lebih gejala inatensi dan  6  (enam)  atau  lebih  gejala  hiperaktivitas- impulsivitas  yang  tetap  ada  selama  paling sedikit  selama  6  (enam)  bulan,  dimulai sebelum  usia  7  tahun  serta  gejala-gejala  ini tetap ada saat di sekolah dan di rumah. (1)

## ETIOLOGI
Sampai saat ini etiologi sesungguhnya dari  ADHD  memang  belum  jelas  diketahui. Faktor neurobiologi diduga menyokong cukup kuat akan timbulnya gangguan ini. Pemaparan zat  toksik  prenatal,  prematuritas,  dan mekanisme kelahiran yang mengganggu sistem saraf  diperkirakan  berhubungan  dengan gangguan ini. Namun demikian Barkley (1998) menyatakan  bahwa  faktor  psikososial  dapat menyebabkan  dan  memperburuk  gejala ADHD. (3,21)
Beberapa faktor yang diduga berhubungan atau sebagai penyebab ADHD antara lain :
Faktor Genetik ADHD  lebih  sering  didapatkan  pada keluarga  yang  menderita  ADHD.  Keluarga keturunan  pertama  dari  anak  ADHD didapatkan  lima  kali  lebih  banyak  menderita ADHD daripada keluarga anak normal. Angka kejadian  orangtua  kandung  dari  anak  ADHD lebih  banyak  menderita  ADHD  daripada orangtua angkat. (21,24)
Saudara  kandung  dari  anak  ADHD didapatkan  2-3  kali  lebih  banyak  menderita ADHD daripada saudara anak normal.  Angka kejadian  saudara  kembar  satu  telur (monozygot)  anak ADHD  (79%)  lebih  tinggi daripada  saudara  kembar  dua  telur  ( dizygot ) (32%).  Kembar  identik  atau  monozigot memiliki  kemiripan  gen  100%.  Sebaliknya, kembar  fraternal  atau  dizigotik  tidak  lebih mirip secara genetik dengan saudara kandung, dan  karenanya  hanya  berbagi  50%  dari  gen mereka. Jika sebuah penyakit dipengaruhi oleh faktor  genetik,  maka  resiko  penyakit  kembar akan  menjadi  paling  besar  ketika  saudara kembar  adalah  monozigot.  Resiko  kembar dizigotik  seharusnya  melebihi  resiko  terhadap
kontrol  tetapi  seharusnya  tidak  lebih  besar daripada resiko pada saudara kandung. (21,22) Studi-studi  pada  keluarga  secara konsisten  mendukung  pernyataan  bahwa ADHD diwariskan dalam keluarga. Studi-studi ini menemukan bahwa orang tua dengan anak- anak ADHD memiliki peningkatan dua hingga delapan  kali  lipat  untuk  resiko  ADHD. Sehingga,  mereka  menegaskan  adanya  faktor genetik  pada  ADHD  dan  sekaligus menyediakan  bukti-bukti  untuk  validitas diagnosisnya pada orang dewasa (13) . Barr  et  al,  2000  dan  Smalley  et  al,  1998 menyatakan bahwa gejala ADHD berhubungan juga  dengan  Dopamine  Transporter  Gene (DATI) dan Dopamine D4 receptor Gene (DR D4 gene). Diperkirakan ada 29% anak, remaja, dan  orang  dewasa  didapatkan  DR  D4  gene dengan 7 repeat allele. (13,22,24) Faraone et al, 2001 menunjukkan bahwa pada 5  dari  8 case  control  studies yang  diteliti didapatkan  hubungan  yang  bermakna  antara ADHD dan DR D4, 7 repeat allele . Transmisi saraf  tak  berjalan  dengan  baik  ( blunted ), mengganggu  fungsi  kognitif  dan  emosi  anak ADHD bila dopamine terikat dengan DR D4 7 repeat allele . DR D4 gene melakukan aktifasi dopamin di celah paska sinaptik. (13,22) Spencer et al, 2000 menyatakan bahwa adanya varian Dopamine  Transporter  Gene (DATI) menyebabkan  timbulnya  gejala  ADHD. Dopamine
transporter gene (DATI)
menyebabkan  inaktivasi  dopamin  di  celah prasinaptik  (Gill,  1997).  Pemberian  obat stimulan  (terutama  methylphenidate)  akan mengikat  DATI  gene  sehingga  meningkatkan aktivasi  dopamin  di  celah  sinaps  dan  dapat menurunkan gejala hiperaktivitas. (13,27) Untuk  kelainan-kelainan  baik  dalam  jumlah maupun struktur kromosom biasanya mengarah kepada gangguan dengan manifestasi  klinis  yang  lebih  buruk  (misalnya perlambatan mental dan cacat fisik). Sekalipun belum  banyak  studi-studi  sistematik  dari kelainan kromosomal pada ADHD, namun ada beberapa  laporan  yang  menyatakan  bahwa kelainan  kromosom  tersebut  juga  berasosiasi dengan  timbulnya  hiperaktivitas  dan/  atau defisit  perhatian,  yang  diantaranya  meliputi sindrom fragile X , duplikasi kromosom Y pada anak  laki-laki,  dan  hilangnya  sebuah kromosom X pada perempuan (13) .
Faktor neurobiologis
Anak-anak  dengan  ADHD  tidak terbukti  mengalami  kerusakan  berat  di  otak. Banyak anak dengan kelainan neurologis yang disebabkan  oleh  trauma  kapitis  berat  justru tidak  menunjukkan  adanya  gejala-gejala gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas.  Faktor-faktor  yang  justru menyokong  timbulnya  gejala  ADHD  adalah faktor  prenatal  (infeksi,  keracunan  logam berat/ bahan toksik lain), prematuritas, trauma kelahiran,  maupun  komplikasi  kehamilan karena ibu banyak merokok dan mengkonsumsi  alkohol  saat  hamil  yang berpengaruh  terhadap  perkembangan  sistim saraf. (21)
Hasil  penelitian  10-15  tahun  akhir- akhir  ini  mendukung  adanya  pengaruh gangguan  perkembangan  neurologis yang mempengaruhi  timbulnya  gejala  ADHD. Penelitian  dengan  CT  Scan  dan  MRI  telah membuktikan  bahwa  ada  beberapa  tempat  di otak  yang  berfungsi  abnormal  pada  individu dengan  ADHD  yakni  meliputi  regio  cortex prefrontalis,  cortex  frontalis,  cerebellum, corpus callosum dan dua daerah ganglia basalis yakni  globus  pallidus  dan  nucleus  caudatus. Demikian  juga  dari  hasil  pemeriksaan  PET Scan  ( Positron  EmissionTomography )  pada anak-anak  ADHD  didapatkan  penurunan metabolisme glukose di korteks prefrontal dan frontal terutama sebelah kanan. (8)
Penelitian  dari  National  Institute  of Mental  Health  di  USA  telah  menunjukkan bahwa  area  globus  pallidus  dan  nucleus caudatus  secara  bermakna  lebih  kecil  pada anak  ADHD  daripada  anak  normal.  Nucleus caudatus  dan  globus  pallidus  berfungsi melakukan  koordinasi  lalu  lintas  transmisi rangsang  saraf  pada  berbagai  area  di  korteks. Ternyata didapatkan juga volume area korteks prefrontal  lebih  kecil  pada  anak  ADHD daripada  anak  normal.  Beberapa  anak menunjukkan  kelambatan  perkembangan  otak ( maturational  delay )  pada  anak  ADHD  yang biasanya tampak gejalanya pada usia 5 tahun. Perkembangan  otak  yang  normal,  biasanya menunjukkan pertumbuhan secara cepat terjadi pada usia 3-10 bulan, 2-4 tahun, 6-8 tahun, 10- 12 tahun dan 14-16 tahun.
(21) Cerebellum mempunyai fungsi eksekutif  yakni  mengatasi masalah,  perhatian, “ reasioning ”,  perencanaan,  dan  pengaturan tugas  individu.  Hasil  pemeriksaan  dengan menggunakan  MRI  didapatkan  bahwa  ada penurunan  aktivitas  metabolik  di  daerah-
daerah  di  atas  pada  individu  dengan  ADHD. Para  peneliti  menyatakan  bahwa  ada permasalahan dalam pengaturan transmisi saraf ( regulatory circuits ) antara korteks prefrontal, ganglia  basal,  dan  cerebellum  yang  diduga merupakan penyebab terjadinya gejala ADHD. Komunikasi  dalam  otak  dalam  area  di  atas menggunakan  neurotransmiter  dopamin  dan noradrenalin.  Pada  anak  ADHD  terjadi hipofungsi  dopamin  dan  noradrenalin. (21,23) Neurotransmiter
catecholamine yakni dopamine  dan  norepinephrine  berperan  besar dalam  hal  atensi,  konsentrasi  yang dihubungkan  dengan  fungsi  kognitif  misalnya motivasi,  perhatian  dan  keberhasilan  belajar seseorang.  Dalam  hal  norepinephrine, ditekankan  peran  “ prefrontal  noradenergic pathways ”  dalam  mempertahankan  dan memusatkan  perhatian  seperti  memberikan enersi pada kelelahan, motivasi dan perhatian. Sedangkan  sistem  dopaminergik,  peran proyeksi mesokortikal dopamin mempengaruhi juga fungsi kognitif seperti kelancaran bicara, proses belajar yang berurutan ( serial learning ), waspada
pada tugas eksekutif, mempertahankan  dan memusatkan  perhatian, mengutamakan  perilaku  yang  berhubungan dengan aspek sosial. (22)
Inervasi noradrenalin di otak berasal dari locus ceruleus (dorsolateral pontine tegmentum) dan berakhir  pada  korteks.  Peran  noradrenalin  di korteks  melakukan  diskriminasi  stimulasi lingkungan  secara  relevan  dan  terutama  pada stimulasi  baru  daripada  stimuli  yang  spesifik. Noradrenalin    diperkirakan  mempunyai  efek pada  fungsi  kognitif  individu  melalui “ postsinaptic  alpha  2A  adrenergic  receptor ” pada  neuron  kortikal. Noradrenalin  berperan penting  pada  fungsi  kognitif  yakni  pada tuntutan  proses  yang  tinggi  ( temporal discrimination dan timed  choice  reaction) . Penekanan pada fungsi noradrenalin menyebabkan  kesukaran  melakukan  tugas- tugas  yang  berbeda-beda  ( timed  choice reaction ) dimana tugas-tugas tampak terganggu  bila  dibutuhkan  ketekunan  khusus untuk  menyelesaikan  tugas  tersebut.  Fungsi hemisphere
kanan terutama untuk mempertahankan  attensi  pada  stimulasi  baru dan  fungsi  hemisphere  kiri  terutama  untuk memusatkan perhatian pada stimulasi selektif.
(18)
Sistem  dopaminergik  terdiri  dari  dua  cabang utama: (3,18)
Cabang  mesokortiko  limbik  yang  berasal  dari area  tegmentalis  ventral  dan  diproyeksi  ke korteks  prefrontal, nucleus  accumbens ,  dan tuberculus olfactorius . Hipofungsi pada sistem ini berhubungan dengan memendeknya “ delay gradient ” yang berhubungan dengan terjadinya impulsivitas,  hiperaktivitas  dan  gangguan mempertahankan  perhatian.  Anak  ADHD cenderung  lebih  memilih rewards yang  kecil tetapi  yang  dapat  diperolehnya  dengan segera daripada rewards yang  lebih  besar  tetapi ditunda  waktu  perolehannya  ( delay  gradient memendek). Anak  normal  lebih  cenderung memaksimalkan  perolehan rewards walaupun harus menunda waktunya. Cabang  nigrostriatal  yang  berasal  dari substansia nigra dan diproyeksikan terutama ke neostriatum  (kompleks  nucleus  caudatus, putamen).  Hipofungsi  pada  sistem  ini menyebabkan  timbulnya  beberapa  gejala sistem extrapyramidal (EPS) yang berhubungan  dengan  ADHD  yakni  adanya gangguan motorik halus dan kasar ( clumsiness ),  memanjangnya  “ reaction  time ”,
“ response  timing” yang  buruk,  gangguan pengendalian  gerak  cepat  pada  mata,  tulisan tangan yang jelek dan sebagainya.
Gejala  impulsivitas  dan  hiperaktivitas pada  anak  ADHD  terutama  disebabkan  oleh hipofungsi  dopamin,  sedangkan  gejala inattensi  terutama  disebabkan  oleh  hipofungsi noradrenalin.  Anak  ADHD  bila  diberikan pekerjaan  yang  lebih  sukar  dan  perlu ketekunan  serta  ketelitian  maka  akan  mudah bosan,  mudah  marah  serta  mudah  teralih perhatiannya. (23)

## Faktor Lingkungan (13)
Aspek  lingkungan  baik  lingkungan  biologis maupun  psikososial  telah  banyak  diteliti sebagai salah satu faktor resiko untuk ADHD. Ide bahwa makanan tertentu dapat menyebabkan ADHD mendapat cukup banyak perhatian.  Beberapa  peneliti  mengklaim  dapat menyembuhkan ADHD dengan menghilangkan  bahan-bahan  aditif  makanan dari  diet.  Teori  populer  lainnya  menyebutkan bahwa  intake  gula  yang  berlebihan  akan menuju  pada simptomatologi ADHD. Meskipun  beberapa  studi  mendukung  ide  ini, namun  ada  beberapa  penelitian  sistematik
terkontrol yang tidak mendukungnya (Wolraich et al., 1995). Berbeda dengan sebagian studi negatif tentang faktor-faktor  makanan,  beberapa  toksin  telah terbukti  berpengaruh  dalam  etiologi  ADHD. Beberapa  kelompok  studi  telah  menunjukkan bahwa  kontaminasi  timah  terbukti  terkait dengan kebingungan, hiperaktivitas,
kegelisahan, dan pemfungsian intelektual yang lebih  rendah  (Needleman,  1982),  meskipun banyak  juga  anak-anak  dengan  ADHD  yang tidak  menunjukkan  adanya  kontaminasi timah dan banyak anak dengan eksposur timah yang tinggi tidak menunjukkan adanya gejala-gejala ADHD.
Literatur  yang  meneliti  asosiasi  dari  ADHD dengan  kehamilan  dan  komplikasi  kelahiran ( Pregnancy  and  Delivery  Complications/ PDCs ) menunjukkan hasil-hasil yang berlawanan tetapi cenderung untuk mendukung ide  bahwa  hal  tersebut  dapat  mempengaruhi anak-anak menuju ADHD (Sprich-
Buckminster et al., 1993). PDCs spesifik yang terlibat  dalam  ADHD  meliputi  toxemia  atau eklampsia,  buruknya  kesehatan  ibu,  usia maternal,  post  maturitas  fetal,  durasi persalinan,  fetal  distress,  berat  badan  lahir yang  rendah,  dan  perdarahan  antepartum. PDCs yang terkait dengan ADHD lebih sering terjadi pada kasus-kasus hypoxia dan eksposur kronis pada  fetus  seperti  toxemia,  dibanding dengan  kejadian  traumatik akut ,  seperti  pada komplikasi kelahiran. Suatu  eksposur  kronis  yang  telah  dipelajari secara  luas  adalah  ibu  yang  merokok  selama kehamilan.  Dengan  mengeksposur  fetus  pada nikotin, ibu yang merokok dapat merusak otak pada waktu-waktu kritis proses perkembangan. Karena  reseptor  nikotin  memodulasi  aktivitas dopaminergic  dan  disregulasi  dopaminergic yang dapat terlibat dalam patofisiologi ADHD, secara  teoritis  hal  ini  dapat  dijadikan  bahan pertimbangan bahwa ibu hamil yang merokok sebagai faktor resiko untuk ADHD. Selain itu, ibu  yang  merokok  telah  terbukti  berada  pada peningkatan resiko akan antepartum
hemorrhage , berat badan ibu yang rendah, dan abruptio  placenta .  Fetusnya  ada  pada  resiko berat badan lahir yang rendah, yang semua itu berhubungan dengan timbulnya ADHD. Konsisten dengan peran nikotin dalam etiologi ADHD,  peningkatan  resiko  gangguan  ini berhubungan  dengan  onset  usia  dari  perokok tersebut.  Makin  awal  atau  makin  muda  mulai merokoknya,  makin  tinggi  resiko  anaknya
terhadap gangguan ini. Dua studi menemukan bahwa pemberian nikotin terbukti meningkatkan timbulnya gejala-gejala ADHD. Studi  lain  menemukan  bahwa  analog  nikotin (ABT-418)  juga  terbukti  meningkatkan munculnya  gejala-gejala  ADHD.  ABT-418 adalah  sebuah  aktivator  channel  cholinergic selektif  yang  merupakan  sebuah  agonist selektif  untuk  reseptor-reseptor  alpha4beta2 subtipe nicotinic (Decker et al., 1994).

## Faktor psikososial
Palfrey  et  al  1985,  Barkley  1998 menunjukkan  hasil  penelitiannya  bahwa pendidikan  ibu  yang  rendah,  kelas  sosio- ekonomi  yang  rendah,  dan  orangtua  tunggal ( single parenthood ) adalah faktor yang penting sebagai  penyebab  timbulnya  gejala  ADHD. Hasil penelitiannya menyatakan bahwa ibu-ibu dari  anak-anak  dengan  ADHD  menunjukkan pola  komunikasi  yang  lebih  buruk  dengan anak,  lebih  sering  marah,  dan  lebih  sering terjadi konflik dengan anak dibanding ibu-ibu dari anak yang normal. Biederman et al, 1995 menyatakan  bahwa  konflik  yang  khronis, keakraban  keluarga  yang  menurun,  adanya kelainan  psikopatologis  orangtua  terutama ibunya, lebih sering terjadi pada keluarga anak ADHD  dibanding  keluarga  anak  yang normal. (3)
Anak-anak  yang  tinggal  di  yayasan sosial  sering  menunjukkan  gejala  hiperaktif dan rentang perhatian yang pendek. Gejala ini disebabkan oleh terjadinya deprivasi emosional yang  berlangsung  lama  dan  bila  deprivasi emosional  dihilangkan,  misalnya  ditempatkan pada foster  home atau  dijadikan  anak  angkat oleh  sebuah  keluarga  maka  gejala  ADHD berkurang  atau  hilang.  Faktor  predisposisi terjadinya gejala ADHD pada anak juga dapat terjadi karena faktor temperamen anak ( highly active  child ),  faktor  genetic,  dan  tuntutan masyarakat yang mengharapkan anak berperilaku dan berprestasi dengan baik. (21)
Rutter  et  al.,  pada  tahun  1975  mengungkap  6 resiko faktor dalam lingkungan keluarga yang berkorelasi secara signifikan dengan gangguan mental  masa  kanak-kanak:  (1)  pertengkaran perkawinan  yang  berat,  (2)  kelas  sosial  yang rendah,  (3)  ukuran  keluarga  yang  besar,  (4) kriminalitas  ayah,  (5)  gangguan  mental  ibu, dan (6) penempatan anak angkat. Penelitian ini menemukan  bahwa  kombinasi  dari  beberapa faktor  tersebut  berpengaruh  lebih  besar
terhadap  munculnya  gangguan  dibanding dengan faktor tunggal manapun (13) . Selfand  dan  Tetti,  1990  mendapatkan  bahwa ibu-ibu  yang  depresi  mempunyai  sikap  yang kurang  peka,  kurang  akrab,  banyak bermusuhan  dan  tidak  setuju  dengan  tingkah laku  anaknya. Ibu  yang  depresi  mempunyai persepsi negatif dengan tingkah laku anaknya. Ibu  yang  depresi  dapat  memperberat  konflik keluarga  dan memberikan  pola  asuh  yang buruk pada anak sehingga dapat menimbulkan bentuk  nongenetik  dari  ADHD.  Faktor psikososial  di  atas  cenderung  menyebabkan gangguan  fungsi  adaptasi  dan  kesehatan emosional  anak  dan  bukan  sebagai  penyebab yang  spesifik  untuk  timbulnya  gangguan ADHD. (3) Meskipun  banyak  studi  menyediakan  bukti yang  kuat  akan  pentingnya  ketidakcocokan psikososial  terhadap  ADHD,  faktor-faktor  ini cenderung  untuk  muncul  sebagai  prediktor universal  dari  kesehatan  emosional  dan pemfungsian  adaptif  anak-anak, bukan prediktor-presdiktor  yang  spesifik  pada ADHD. Sehingga, faktor-faktor tersebut dapat dikonseptualkan  sebagai  pemicu  non  spesifik yang mempengaruhi jalur/ perjalanan penyakit ini (13) .
ASPEK NEUROLOGIS (5,6,7,8,9,11,13,14,16,19,25,28,29) Atensi  atau  perhatian  merupakan  aktifitas memilah berbagai macam rangsangan sensorik yang  masuk  untuk  selanjutnya  diberikan respon.  Karena  aktifitas  ini  dilakukan  dalam keadaan  sadar,  ini  berarti  bahwa  formasio retikularis  turut  berfungsi  dalam  aktifitas atensi.  Sejak  bayi  sebenarnya  atensi  sudah dapat  dilihat,  misalnya  ketika  bayi  sedang menyusu,  kemudian  pada  saat  yang  sama  ia mendengar  suatu  bunyi,  ia  akan  berhenti menghisap  sejenak,  matanya  akan  bergerak atau  ia  akan  menoleh  kearah  sumber  bunyi tersebut.  Bila  rangsangan  bunyi  itu  diulang- ulang,  maka  respon  akan menghilang,  kecuali kalau  intensitas  bunyi  tersebut  ditingkatkan, keadaan  ini  disebut  dengan  habituasi.  Atensi yang  diterangkan  diatas  adalah  atensi elementer.  Bila  rangsangan  sudah  dikenal, maka tidak  lagi  diperhatikan.  Semua rangsangan  yang  ada  tetap  ditangkap,  namun tidak  semua  disalurkan  ke  pusat  yang  lebih tinggi sehingga disadari sepenuhnya. Ini berarti rangsangan-rangsangan  yang  masuk  tersebut bisa  dihambat.  Mekanisme  meneruskan  dan menghambat  rangsangan  ini  terjadi  di  dalam
otak yang diantaranya terjadi di lobus frontalis dan sistim limbik.
Reflek  konsentrasi  atau  atensi  ini  dalam pendidikan  anak  dapat  digunakan  untuk mengalihkan  perhatian.  Seorang  anak  yang menangis  karena  sesuatu  sebab  ditunjukkan benda  lain  supaya  perhatiannya  teralih  dari yang menyebabkan ia menangis. Setelah anak tumbuh menjadi lebih besar, reflek atensi bisa digunakan  untu  mengajarinya  mengenal berbagai  macam  benda  dan  menyebutkan namanya.  Dengan  berkembangnya  anak,  ia belajar  bahwa  semua  benda  ada  namanya, sehingga  setiap  benda  baru  yang  dijumpainya akan  diperhatikannya  sendiri  dan  ditanyakan apa namanya.  Ini adalah perhatian atau atensi volunter.
Selain  berperan  memilah-milah  rangsangan yang  masuk,  lobus  frontalis  juga berfungsi membuat perencanaan program,  mengevaluasi pelaksanaannya, serta mengoreksinya bila ada penyimpangan. Bila lobus frontalis mengalami gangguan, refleks orientasi maupun atensi akan terganggu  pula.  Pemilahan  rangsangan  tidak lagi terjadi. Semua rangsangan akan direspon, perhatian  menjadi  mudah  teralih  oleh rangsangan  lainnya,  sehingga  distraktibilitas jadi meninggi.
Pada  gangguan  atensi  yang  terjadi  ialah rentang  perhatian  terlalu  pendek.  Perhatian anak mudah teralih oleh rangsangan lain yang tidak terlalu bermakna. Ini dapat terjadi apabila ada gangguan di daerah orbital lobus frontalis yang  berhubungan  dengan  sistem  limbik, daerah  hipokampus  dalam  hubungannya dengan nukleus kaudatus. Penderita gangguan perhatian  ini  sebagian  disertai  hiperkinesia, sebagian  lagi  tidak.  Pada  hiperkinesia  anak tidak  bisa  diam,  selalu  bergerak  melakukan sesuatu  berganti-ganti  terus  selama  ia  tidak tidur. Mereka hiperaktif, distraktibel, impulsif, dan mudah terangsang. Hiperkinesia ditemukan  pula  pada  penderita  epilepsi lobus temporalis  dan  retardasi  mental.  Hiperkinesia dapat  pula  disertai  gejala-gejala  lain  seperti gangguan  daya  ingat,  gangguan  dibidang kognitif dan gangguan perilaku.
Pada  keadaan  defisit  atensi  saja,  anak  mudah teralihkan perhatiannya tetapi tidak hiperaktif. Hiperkineksia  saja  tanpa  defisit  atensi  yang berat  juga  dapat  terjadi.  Anak  demikian  tidak dapat  tidak  bergerak.  Keadaan  ini  dijumpai pada  gangguan  lobus  frontalis.  Tidak  boleh dilupakan  bahwa  gangguan  perhatian  dapat pula  disebabkan  oleh  macam-macam  hal  lain
seperti  penurunan  kesadaran  sesaat  yang terjadi  pada  epilepsi,  gangguan  emosi  seperti ketakutan, kebingungan, kecemasan, dll. Pada bayi dengan ADHD saat di tempat tidur, apalagi setelah dapat merangkak, tampak anak tidak  dapat  diam.  Bahkan  ibunya  mungkin melaporkan ketika dikandung bayi terasa lebih banyak  bergerak.  Tampak  ketika  berbaring, tangan,  lengan,  kaki,  dan  tungkai  anak bergerak  terus  disertai  menjerit-jerit.  Bila menangis  susah  didiamkan.  Mainan,  benda- benda  dipegang,  diraba-raba,  digerakkan sebentar  lalu  ditinggalkan.  Perilakunya kemudian menunjukkan ia tidak mengenal apa yang berbahaya. Bicara dan jalan pikirannyapun  dapat  berubah-ubah.  Mudah teralihkan  perhatian  mengakibatkan  daya konsenterasi anak rendah. Ia bereaksi terhadap banyak rangsangan  yang  tidak  bermakna sehingga  perilakunya  menjadi  kacau.  Ia  tidak dapat  melakukan  aktifitas  yang  memerlukan konsenterasi  perhatian  seperti  yang  harus dilakukan di sekolah. Impulsifitas tampak pada perilakunya  bereaksi  tanpa  dipikirkan  terlebih dulu,  hanya  terbawa  oleh  emosi  sesaat.  Anak tidak  memperkirakan  apa  akibat  tindakannya dan  ia  tidak  dapat  belajar  dari  kegagalannya. Frekuensi kecelakaan yang dapat terjadi cukup tinggi. Pada perkembangan normal anak sudah dapat  memikirkan  akibat  apa  yang dilakukannya pada umur 5-6 tahun. Pada anak yang  hiperaktif,  impulsifitas  dapat  masih tampak  pada  usia  puberas.  Cara  bekerjanya tidak terencana dan tidak sistematis. Emosi  anak  hiperaktif  berubah-ubah.  Kalau lelah atau lapar ia mudah marah, mudah kesal, bahkan  dapat  mengamuk.  Akibat  pendeknya daya atensi, anak mengalami kesukaran belajar sehingga perkembangan kognisinya tertinggal. Perilakunya yang tidak dapat tenang berakibat ia  sering  mendapat  teguran,  dimarahi,  atau dihukum.  Tetapi  sering  tampak  ia  tidak merasakan hukuman atau rasa nyeri. Kemudian setelah anak menjadi lebih tua akibat benturan- benturan  karena  kelakuannya  prestasi  sekolah yang tidak baik, dapat mengalami depresi. Bila saudara-saudaranya  normal,  ia  menjadi kambing  hitam  dalam  keluarga.  Mungkin  ia mengiri  terhadap  saudara-saudaranya,  lalu  ia menyendiri. Ia juga sulit bermain-main dengan teman  sebaya  atau  sekelasnya  karena seringkali  bertindak  semaunya  sendiri  dan tidak  dapat  menangkap/  menjalankan  aturan main. Seringkali ia menjadi tidak suka pergi ke sekolah.
Pada  pemeriksaan  anak  dengan  hiperaktifitas perlu  dicatat  dengan  cermat  riwayat perkembangan anak, bila mungkin sejak dalam kandungan,  bagaimana  proses  kelahirannya, keadaan kesehatan pada masa bayi dan balita, dicatat  penyakit-penyakit  berat  yang  pernah dialami,  cedera  berat,  apakah  ada  anggota keluarga  lain  yang  perilakunya  sama, bagaimana  hubungan  dengan  anggota keluarga,  dengan  anak-anak  lain,  sifatnya, prestasi  di  sekolah,  perilaku  lain  yang menyimpang,  makanan  sehari-hari,  dan  ada tidaknya gangguan tidur. Dalam  hal  perhatian  terdapat  tiga  aspek berbeda,  yang  saling  berkaitan,  yakni kewaspadaan, perhatian selektif, dan kapasitas perhatian.  Kewaspadaan  diatur  oleh  sistem pengaktifan  retikuler  di  batang  otak,  yang berhubungan dengan daerah-daerah asosiasi di korteks.  Hemisfer  kanan,  terutama  daerah fronto-parietal  ternyata  penting  untuk tonic alertness , yakni kewaspadaan dasar yang yang relatif  stabil,  dimana  dalam  satu  hari berfluktuasi  secara  pelan.  Intoksikasi  dan kelelahan  dapat  mengurangi  pengaturan kewaspadaan dasar ini. Perhatian  selektif  digunakan  secara  sadar untuk  aktivitas-aktivitas  rumit  atau  sulit  dan untuk  berkonsentrasi  pada  aktivitas  pokok. Dalam hal perhatian selektif untuk ruang, ada tiga  komponen  yang  berperan  yaitu melepaskan  perhatian  dari  fokus  pertama, memindahkan  perhatian  ke  tujuan  baru,  dan mengarahkan perhatian pada tujuan itu. Lobus parietal  kanan  berperan  dalam  pemindahan perhatian  untuk  kedua  lapangan  visual. Berbagai  rangasangan  eksternal  dan  internal disampaiakan  kepada  kita,  mekanisme perhatian  mengatur  penginterptretasian  semua rangsangan  ini,  memberikan  perhatian  pada yang  penting  dan  mengelak  dari  gangguan sinyal-sinyal  yang  disebut  pengontrolan perhatian  secara  strategis  yang  diatur  oleh daerah  fronto-limbik.  Proses-proses  otomatis hampir  tidak  memerlukan  perhatian  selektif, tetapi  kewaspadaan  tetap  belangsung  pada tugas-tugas  otomatis  dan  tugas  ini  dilakukan oleh hemisfer kanan daerah frontal. Kapasitas  perhatian  adalah  jumlah  perhatian yang  diberikan  secara  terus  menerus  pada sebuah  tugas.  Karena  kapasitas  perhatian  ini terbatas,  maka  membagi  perhatian  pada  dua aktivitas adalah pekerjaan yang lebih sulit. Bila ada  informasi  baru  menuju  korteks,  saat mengolahnya  sistem  pengetahuan  yang
bersangkutan  harus dipanggil,  aktivitas  di hemisfer  kiri  meningkat  dengan  pemasukan kesatuan-kesatuan informasi yang cepat. Untuk setiap  kesatuan  informasi  baru,  hemisfer  kiri langsung memilih arti yang erat hubungannya dengan kesatuan sebelumnya. Sebagai contoh, bila kita mendengarkan cerita, setiap kata atau kelompok  kata  yang  baru  akan  ditemukan artinya,  yakni  yang  paling  dekat  dan  logis  di sistem pengetahuan leksiko semantik. Di  hemisfer  kanan  tidak  ada  mekanisme penyeleksian  khusus  seperti  ini,  tetapi  ada pengawasan  yang  lebih  tinggi,  dimana  bila pemberian arti pertama ternyata tidak cocok, ia akan  mencarikan  pengartian  lain.  Jadi informasi  auditif  dari  kedua  telinga  harus disampaikan kepada kedua hemisfer, hemisfer kiri  mempunyai  perhatian  selektif  untuk pemanggilan  arti  secara  berturut-turut, sedangkan  perhatian  di  hemisfer  kanan  lebih tersebar,  diarahkan  pada  yang  didengar  dan hal-hal  yang  terjadi,  dan  jika  perlu  dapat memilih arti lain.

## ADHD dan Otak
Teori  bahwa  lobus  frontalis  memediasi manifestasi  tingkah  laku  dan  kognitif  dari ADHD pertama kali diperkenalkan pada tahun 1930an,  berdasarkan  pada  kemiripan  tingkah laku  dan  kognitif  yang  teramati  antara  anak- anak dengan ADHD dengan para pasien yang mengalami  lesi  di  daerah  lobus  frontalis. Satterfield  dan  Dawson  adalah  para  peneliti pertama yang menyatakan bahwa gejala-gejala ADHD  berhubungan  dengan  disfungsi frontolimbic . Secara spesifik, mereka menyatakan bahwa ADHD mungkin disebabkan oleh kontrol inhibitori frontal yang lemah terhadap fungsi-fungsi limbik. Kemanjuran  pengobatan  stimulant  dengan menggunakan model-model hewan membuktikan  keterlibatan  jalur  dopamine dalam patofisiologis penyakit ini. Tinjauan  sistematik  dari  literatur  neurologist oleh  Mattes  lebih  jauh  lagi  menyoroti kemiripan-kemiripan antara anak-anak ADHD dengan  para  pasien  dengan  lesi  pada  lobus frontalisnya.  Sebagian  besar  dari  gangguan kognitif dalam domain fungsi-fungsi eksekutif berhubungan dengan abnormalitas- abnormalitas  dari  prefrontal  cortex  dan koneksinya  dengan  daerah-daerah  otak lainnya.  Gangguan  neuropsikologis  ini diperkuat  dengan  bukti  dari  studi-studi
neuroimaging,  yang  melibatkan  disfungsi frontostriatal  dalam  patofisiologi  ADHD. Sehingga,  hipotesis  frontostriatal  dari  ADHD telah  menjadi  salah  satu  dari  model-model korelasi  neural  ADHD  yang  paling  luas dipelajari. EEG brain  mapping pada  anak-anak  yang mengalami  gangguan  atensi  memperlihatkan adanya  gelombang  delta  yang  lambat  dengan amplitudo  tinggi  disertai  aktivitas  theta  yang meninggi  atau  suatu  keadaan  gelombang  alfa yang locked  (locked  in  alpha  state). Gejala seperti  gangguan  dalam  pemusatan  perhatian sering  terjadi  bila  kemampuan  otak  untuk memproses rangsangan yang masuk mengalami  gangguan  atau  kerusakan.  Pada keadaan yang demikian ditemukan kemampuan  yang  inadekwat  untuk  berfungsi secara  efisien  untuk  melakukan  tugas  yang diperlukan  atau  diinginkan.  Berdasarkan  atas kemampuan  otak  yang  alamiah  untuk beradaptasi, maka bagian otak yang rusak akan mencoba  untuk  survive  dengan  jalan melepaskan berbagai neuro-inhibitor persediaannya  yang  terbatas.  Dengan  jalan demikian  ia  akan  mengunci  diri  dalam  suatu pola elektro-khemikal  yang  khas, agar supaya keadaan  tidak  menjadi  lebih  buruk.  Bila  ini terjadi, maka kita akan kehilangan fleksibilitas dalam  memusatkan  perhatian  sehingga mengurangi  kemampuan  untuk  mengadaptasi terhadap  berbagai  keadaan.  Sementara  itu Mann et al (1992) juga mengemukakan adanya peninggian  gelombang  theta  dan  penurunan gelombang  beta  1  pada  ADHD  dibandingkan dengan  kontrol.  Peninggian  gelombang  theta lebih  banyak  dijumpai  di  regio  frontal, sedangakan gelombang beta 1 secara bermakna menurun di regio temporal.

## Volume Otak Total
Beberapa  studi  menemukan  bahwa  anak-anak dengan  ADHD  memiliki  volume  otak  total yang  lebih  kecil  dibandingkan  dengan  anak- anak kontrol. Dengan menggunakan kelompok besar  anak  laki-laki  yang  menderita  ADHD dan  para  subyek  kontrol  normal  dengan  usia yang  sama,  Castellanos  et  al.  adalah  para peneliti pertama yang melaporkan bahwa anak- anak  dengan  ADHD  memiliki  rata-rata  5% volume  otak  total  yang  lebih  kecil dibandingkan  dengan  kontrol  yang  berusia sama. Secara serupa, Berquin et al. melaporkan bahwa  total  volume  cerebral  mereka  adalah lebih kecil sebesar 6.1% dalam kelompok anak
laki-laki  dengan  ADHD  dibanding  kelompok kontrol.  Namun  ketika  Castellanos  et  al.  dan Berquin  et  al.  menghitung  ulang  analisis- analisis mereka sambil mengontrol IQ mereka, perbedaan antar kelompok dalam volume otak total  menjadi  tidak  signifikan  lagi.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  IQ  berhubungan  secara positif dengan volume cerebral total baik pada anak-anak  dan  orang  dewasa.  Karenanya, adalah mungkin bahwa penurunan volume otak pada  anak-anak  dengan  ADHD  adalah  lebih dikarenakan  IQ  yang  lebih  rendah  daripada merupakan  sebuah  hasil  dari  penyakit  itu sendiri. Sehingga, studi-studi masa depan yang menyelidiki volume otak total pada para pasien dengan  ADHD  perlu  mempertimbangkan faktor  IQnya  agar  secara  konklusif  bisa ditetapkan adanya volume otak total yang lebih akurat  pada  pasien  ADHD  dibandingkan dengan subyek kontrolnya.

## Lobus Frontalis
Lobus  frontalis  adalah  salah  satu  daerah  otak yang  paling  sering  diteliti  dalam  ADHD. Diantara studi-studi pencitraan struktural yang menyelidiki lobus frontalis, tampak ada sebuah konsensus bahwa lobus frontalis kanan adalah lebih  kecil  pada  individu-individu  yang menderita  ADHD  dibandingkan  dengan kontrol..  Filipek  et  al.  menemukan  bahwa volume  dari  daerah  frontal  anterior-superior (posterior  prefrontal,  asosiasi  motorik,  dan midanterior  cingulate )  secara  signifikan (sekitar  10%)  adalah  lebih  kecil  pada  para remaja yang menderita ADHD, terutama disisi kanan.  Sebagai tambahan, Filipek  et al.,  yang melakukan segmentasi gray-white matter juga menemukan  volume white  matter yang  lebih kecil  dalam  daerah bilateral  prefrontal dan retrocallosal  hemispheric  (posterior  parietal- occipital) .  Demikian  juga,  Castellanos  et  al. menemukan  volume  frontal  anterior  kanan yang  lebih  kecil  pada  anak-anak  dan  para remaja  laki-laki  yang  menderita  ADHD, bahkan  setelah  mengontrol  perbedaan- perbedaan  kelompok  dalam  IQnya.  Akan tetapi,  sebuah  usaha  untuk  mengulang penemuan-penemuan dengan anak-anak perempuan yang menderita ADHD
mengungkap  volume  yang  lebih  kecil  dalam frontal lobes kiri daripada frontal lobes kanan, namun  penemuan-penemuan  ini  tidak  lagi signifikan setelah mengontrol IQnya.
Secara  keseluruhan,  dari  6  studi  yang menyelidiki  volume  frontal  lobe  pada  anak-
anak  yang  menderita  ADHD,  4  studi menemukan  volume  frontal  kanan  yang  lebih kecil,  sedangkan  2  studi  melaporkan  volume frontal  kiri  yang  lebih  kecil.  Akan  tetapi, Fredricksen  et  al.  menemukan  sebuah  tren volume  frontal  yang  lebih  kecil  pada  sisi kanan,  yang  mungkin  signifikan  jika  mereka memiliki  ukuran  sample  yang  lebih  besar. Penemuan-penemuan  yang  tidak  cocok  antara dua  studi  oleh  Castellanos  et  al.  mungkin disebabkan  oleh  penggunaan  teknik-teknik kauntifikasi yang berbeda. Pada  penelitian-penelitian  neoropsikologis selanjutnya  semakin  membuktikan  bahwa ADHD  berhubungan  dengan  ketidaknormalan dari prefrontal  cortex dan/  atau  proyeksi- proyeksinya  pada  struktur  subcortical. Kesimpulan ini dihasilkan dari sifat-sifat klinis dan  tingkah  laku  yang  berhubungan  dengan fungsi otak di daerah-daerah prefrontal cortex (Fuster,  1989).  Lesi-lesi  pada  orbito  frontal mengakibatkan  disinhibisi  sosial  maupun impulsivitas,  dan  lesi  pada dorso-lateral mempengaruhi  kemampuan  organisasional, perencanaan, memori kerja, maupun perhatian. Bagian cingulate  cortex memainkan  peran penting  dalam  aspek  motivasi  perhatian  dan dalam  merespon  seleksi  maupun  inhibisi. Sebuah sistem yang melibatkan cortex parietal dan  prefrontal  kanan  diaktifkan  selama perhatian  dipertahankan  dan  diarahkan  lintas modalitas sensoris. Lobus parietal inferior dan sulcus  temporalis  superior  adalah  area-area konvergen sensoris polimodal yang menyediakan representasi dari ruang ekstrapersonal,  memainkan  sebuah  peran penting  dalam  berfokus  pada  dan  memilih stimulus  target .  Sistem  aktivasi  reticular batang  otak  dan reticular  thalamic  nuclei berturut-turut  mengatur  sifat  perhatian  dan memfilter  gangguan.  Defisit  ingatan  kerja melibatkan  sebuah  jaringan  terdistribusi  yang meliputi anterior  hippocampus,  ventral anterior dan dorsolateral  thalamus,  anterior congulate,  parietal  cortex, dan dorsolateral prefrontal cortex.

## Basal Ganglia
Ada banyak interkoneksi antara daerah-daerah frontal  dan  basal  ganglia.  Sejumlah  studi memperlihatkan kelainan-kelainan dari beberapa struktur basal ganglia dalam ADHD. Diantara struktur-struktur ini, caudate nucleus telah  ditemukan  menunjukkan abnormalitas structural  volumetric pada  individu-individu
dengan  ADHD.  Akan  tetapi,  penemuan- penemuan  dari  studi-studi  yang  menyelidiki asimetri dari caudate nucleus ini belum benar- benar konsisten dalam tingkat apakah caudate kanan  atau  kiri  yang  terpengaruh  secara berbeda.  Sebagai  contoh,  Hynd  et  al. melakukan region  of  interest  analysis  (ROI) pada caydate  nucleus dan  menemukan  bahwa berlawanan  dengan  anak-anak  kontrol  yang terbukti  memiliki  asimetri  L>R,  kepala caudate  nucleus anak-anak  dengan  ADHD dicirikan dengan asimetri R>L. Filipek  et  al.  juga  menemukan  bahwa kelompok  kontrol  normal  memiliki asimetri caudate nucleus L>R; akan tetapi pada subyek ADHD  ditemukan  volume caudate  nucleus simetrik dengan volume total caudate nucleus yang lebih kecil (termasuk kombinasi ekor dan kepala  kanan  dan  kiri).  Akan  tetapi,  semua subyek ADHD dalam studi ini mengkonsumsi pengobatan  stimulant  pada  waktu  pengujian. Ketika  kelompok  subyek  ADHD  dibagi kedalam responder dan non responder terhadap stimulant,  terungkap  bahwa  para  responder memiliki  gejala  impulsivitas/hiperaktivitas yang lebih besar daripada para non responder, sedangkan non responder menunjukkan gejala- gejala  kurang  perhatian  yang  lebih  besar daripada para responder. Perbedaan-perbedaan yang  signifikan  diantara  kelompok  juga muncul  ketika  volume  caudate  dibandingkan diantara  dua  kelompok  ADHD  dan  kontrol. Secara  spesifik,  dalam  kontrol,  caudate  kiri adalah lebih besar daripada kanan (L>R); pada non  responder  stimulant,  caudate  kiri  adalah lebih  kecil  daripada caudate  nucleus kanan (R>L),  sedangkan  pada  para  responder stimulant,  volume caudate  nucleus adalah simetris  (R=L).  Studi  lain  juga  menemukan asimetri R>L pada sekelompok anak-anak dan para remaja yang menderita ADHD. Berlawanan  dengan  asimetri  L>R dalam  para  subyek  kontrol  dalam studi-studi yang telah dijelaskan sebelumnya, Castellanos et  al.  menemukan  bahwa  para  subyek  kontrol menunjukkan  asumetri  caudate  R>L  yang signifikan,  sedangkan  para  subyek  anak  dan remaja  dengan  ADHD  memiliki  volume caudate  kanan  dan  kiri  yang  simetris  yang disebabkan  oleh  pengurangan  volume  caudate kanan.  Analisis  melalui  usia  mengungkap bahwa  volume  caudate  menurun  seiring peningkatan  usia  pada  para  subyek  normal tetapi tidak dengan para subyek ADHD,  yang menunjukkan  bahwa  mungkin  ada  kegagalan
proses  pematangan  yang  secara  normal menghasilkan  pengurangan  volume  caudate. Khususnya, volume otak total yang lebih kecil yang ditemukan dalam kelompok ADHD tidak menerangkan  perbedaan-perbedaan  dalam asimetri caudate pada kedua kelompok ini.
Sekalipun banyak studi yang menunjukkan  abnormalitas  dalam  caudate nucleus  pada  anak-anak  dengan  ADHD;  akan tetapi,  penemuan-penemuan  ini  adalah  tidak konsisten berkenaan dengan asimetri morfologis  struktur  otak  ini  baik  pada  para subyek  ADHD  dan  para  subyek  kontrol normal. Ketidakkonsistenan  ini  mungkin secara sebagian berhubungan dengan perbedaan  metodologis  diantara  studi-studi. Sebagai  contoh,  2  dari  studi  ini  hanya menggunakan  analisis  satu-irisan  volume caudate.  Sebagai  tambahan,  dimana  beberapa studi  mengukur  kepala  dan  badan  caudate, studi-studi  lainnya  hanya  menilai  kepala caudate. Akan tetapi, harus dicatat bahwa para subyek  yang  berpartisipasi  dalam  dua  studi oleh  Castellanos  et  al.  saling  melengkapi secara  signifikan.  Sebagai  tambahan,  dimana kelompok ADHD dan kelompok kontrol dalam studi  oleh  Filipek  et  al.  adalah  serupa berkenaan  dengan  IQ  skala-penuh,  kelompok kontrol  dalam  studi-studi  oleh  Castellanos  et al.  memiliki  IQ  skala-penuh  yang  secara signifikan  lebih  tinggi  daripada  para  subyek ADHD.  Lebih  jauh  lagi, walaupun  pada subyek dalam studi-studi oleh Filipek et al. dan Semrud-Clikeman  et  al.  memiliki  ADHD “murni”, banyak dari para subyek dalam studi- studi  oleh  Castellanos  et  al.,  Hynd  et  al.,  dan Mataro  et  al.  memiliki  kondisi-kondisi komorbid.  Semua  subyek  dalam  studi  oleh Filipek  et  al.  menerima  pengobatan  stimulant pada  waktu  pengujian.  Sehingga,  untuk menyortir  penemuan-penemuan  yang  saling bertentangan,  studi-studi  masa  depan  perlu untuk mengontrol komorbiditas, efek pengobatan, IQ dan ukuran-ukuran morphometrik. Putamen belum dilibatkan sekonsisten seperti  caudate  dalam  patofisiologis  ADHD. Sebagai contoh, dari beberapa studi pencitraan structural putamen, dua studi tidak mendeteksi adanya  abnormalitas  structural  dalam  daerah ini  pada  para  subyek  yang  menderita  ADHD. Akan tetapi, sebuah studi morfologis dari para remaja  yang  menderita  ADHD  mengungkap defisit kandungan gray matter yang signifikan dalam  putamen  kanan  dan  globus  pallidus.
Sebagai tambahan, sebuah studi dari anak-anak dengan  cedera  kepala  tertutup  mengungkap bahwa  anak-anak  yang  mengalami  ADHD sekunder karena cedera otak tertutup memiliki lebih banyak luka dalam putamen kanan relatif terhadap  anak-anak  yang  tidak  mengalami ADHD. Secara serupa, sebuah studi dari anak- anak  dengan  sejarah  stroke tunggal  dan no prestroke  manifestation dari  gejala-gejala/ciri- ciri ADHD mengungkap bahwa luka-luka yang melibatkan  putamen  posterior  tampak  menuju pada  manifestasi  berikutnya  dari  gejala-gejala ADHD  dalam  ketiadaan  kerusakan  caudate. Karena  hanya  ada  studi  morfologis  putamen yang lebih kecil pada individu-individu dengan ADHD  dibandingkan  dengan  jumlah  studi morfologis  caudate  yang  dilakukan  dalam populasi  ini,  hubungan  antara  ukuran  struktur basal ganglia ini terhadap ADHD memerlukan eksplorasi yang lebih jauh lagi, terutama dalam tingkat laporan-laporan terbaru yang menunjukkan  sebuah  hubungan  antara putamen  dengan  gejala-gejala  primer  dan sekunder ADHD.
Beberapa  studi  telah  menyelidiki ukuran  dari  globus  pallidus  pada  para  pasien dengan  ADHD.  Perlu  dicatat,  4  studi  telah menemukan  pengurangan  yang  signifikan dalam  volume  dari  struktur  ini  pada  pasien ADHD.  Secara  spesifik,  dimana  baik Castellanos  et  al.  dan  Overmeyer  et  al. menemukan  bahwa  globus  pallidus  adalah lebih  kecil  pada  sisi  kanan  pada  anak-anak dengan  ADHD,  namun  Aylward  et  al. menemukan bahwa globus pallidus lebih kecil justru  pada  sisi  kiri.  Secara  serupa,  sebuah studi dari anak-anak dengan sindroma Tourette dan  ADHD  komorbid  ditemukan  globus pallidus yang lebih kecil disisi kiri.

## Corpus Callosum
Sejumlah  studi  melaporkan  adanya  daerah anterior yang lebih kecil dari corpus callosum pada  anak-anak  dengan  ADHD.  Sebaliknya, studi-studi lainnya menunjukkan bahwa justru bagian  posterior  dari  corpus  callosum  adalah lebih  kecil  pada  anak-anak  dengan  ADHD. Castellanos  et  al.  tidak  menemukan  adanya perbedaan  yang  signifikan  baik  pada  segmen anterior  ataupun  posterior  corpus  callosum pada anak-anak dengan ADHD. Secara serupa, Overmeyer  et  al.  membandingkan  anak-anak dengan ADHD terhadap saudara kandung dari anak-anak dengan ADHD dan tidak ditemukan perbedaan  yang  signifikan  dalam  ukuran  dari
setiap  bagian  corpus  callosum  diantara  kedua kelompok  ini.  Karenanya, patut  dicatat,  hasil- hasil  pada  sifat  kelainan  morfologis  dalam corpus  callosum  pada  anak-anak dengan ADHD tidaklah sepenuhnya sesuai. Ketidaksesuaian  ini  mungkin  berhubungan dengan  metode  tertentu  yang  digunakan  dan jumlah dari sub region yang didefinisikan oleh berbagai kelompok penelitian. Sebagai contoh, dimana  beberapa  penelitian  menggunakan pembagian  5  segmen,  penelitian  yang  lainnya menerapkan  pembagian  7  segmen.  Secara keseluruhan, tetaplah tidak jelas apakah setiap daerah  dari  corpus  callosum  terpengaruh secara  berbeda  dalam  ADHD  dan,  jika demikian, apakah yang terpengaruh ini adalah daerah anterior atau posterior. Corpus  callosum  menghubungkan  daerah- daerah  homotypic  dari  dua  cerebral hemispheres.  Variasi-variasi  ukuran  dalam callosum  dapat  menunjukkan  perbedaan- perbedaan  dalam  jumlah  axon  atau  dalam ukuran  axon  yang  menghubungkan  daerah- daerah  ini.  Perbedaan  volume  juga  dapat mencerminkan  perbedaan  dalam  jumlah cortical  neuron  didalam  daerah-daerah homolog.
Ketidaknormalan ini dapat menurunkan komunikasi antara dua hemispheres,  yang  dapat  menerangkan beberapa gejala kognitif dan tingkah laku dari ADHD.

## Cerebellum
Sampai  saat  ini,  cerebellum  dipandang terutama sebagai pusat koordinasi motor; akan tetapi, berbagai penelitian pada dekade terakhir ini  menunjukkan  bahwa  cerebellum  juga memainkan peran dalam pemfungsian kognitif. Sejumlah studi melaporkan disfungsi eksekutif yang lebih tinggi pada para pasien dengan lesi- lesi  cerebellar.  Secara  umum,  lesi-lesi cerebellar telah menunjukkan adanya gangguan  dalam  penentuan  waktu  perseptual dan  menghasilkan  defisit-defisit  dalam  proses pembelajaran, perhatian, perencanaan tindakan, dan ingatan kerja. Studi  pertama  yang  secara  signifikan melaporkan  pengurangan  volume  cerebellar pada anak-anak dengan ADHD dipublikasikan oleh  Castellanos  et  al.,  yang  menunjukkan bahwa  ukuran  cerebellar  secara  signifikan terkurangi dalam 57 anak-anak dan remaja pria yang  menderita  ADHD  relatif  terhadap  55 kontrol  pria.  Studi  berikutnya  oleh  kelompok penelitian  yang  sama  yang  menggunakan  sub
sample  anak-anak  dari  studi  awal  mereka menunjukkan  bahwa  cerebellar  vermis  secara khusus adalah lebih kecil pada anak-anak dan para  remaja  yang  menderita  ADHD. Pengurangan  ini  secara  spesifik  terlokalisir pada  bagian  inferior  dari  posterior  vermis (lobules  VIII-X).  Penemuan  ini  ditiru  oleh Mostofsky  et  al.,  yang  menemukan pengurangan  identik  dari  ukuran  vermis posterior-inferior  (lobules  VIII-X)  pada  anak- anak laki-laki dengan ADHD. Castellanos  et  al.  secara  serupa  menemukan pengurangan  volume  dalam  lobules  VIII hingga  X  dari  posterior-inferior  vermis  pada anak-anak perempuan yang menderita ADHD. Persetujuan  antara  4  studi  ini  menunjukkan bahwa ADHD berhubungan dengan abnormalitas  spesifik  dari  bagian  inferior vermis posterior. Seperti yang disebutkan oleh Mostofsky  et  al.,  adanya  kelainan-kelainan cerebellar  pada  individi-individu  dengan ADHD  adalah  konsisten dengan  hipotesis fronto-striatal  penyakit  ini  karena  vermis posterior  inferior  dapat  menjadi  bagian  dari jaringan  frontal-subcortical  yang  lebih  besar, seperti yang ditunjukkan oleh studi-studi yang menemukan  gangguan  fungsi  eksekutif  dan perhatian  pada  para  pasien  dengan  lesi-lesi cerebellar. Disfungsi cerebellar juga berhubungan  dengan  masalah-masalah  yang melibatkan  penentuan  waktu  yang  seringkali ditemukan  pada  individu-individu  dengan ADHD.  Dalam  tingkat  penemuan-penemuan ini, dikemukakan bahwa disfungsi dari sirkuit cerebello-thalamic-basal ganglia-prefrontal dapat  berhubungan  dengan  defisit  eksekutif, motorik,  dan  inhibitori  yang  ditemukan  pada para pasien dengan ADHD.
Tinjauan  Bukti  Keterlibatan  Frontostriatal dalam ADHD Efek-efek Frontal Diantara studi-studi pencitraan structural yang menyelidiki  frontal  lobes,  tampak  ada  sebuah consensus  bahwa  frontal  lobe  kanan  adalah lebih  kecil  pada  individu-individu  dengan ADHD.  Akan  tetapi,  bukti  ini  tidak  tampak konsisten  berkenaan  dengan  studi-studi pencitraan fungsional dari frontal lobes dalam ADHD.  Sebagai  contoh,  sejumlah  studi melaporkan  pengurangan  aktivitas  dalam frontal lobes dari para subyek dengan ADHD; meskipun  demikian  banyak  dari  studi-studi yang  sama  juga  melaporkan  peningkatan aktivasi  dalam  berbagai  area  frontal  pada
subyek  ADHD.  Sebagai  contoh,  Amen  dan Carmichael  melaporkan  peningkatan  aktivasi frontal  dorsolateral;  Ernst  et  al.  mencatat peningkatan  aktivasi  frontal  posterior  kiri; Rubia  et  al.  melaporkan  peningkatan  aktivasi supplementary  motor  area  (SMA) kanan  dan precentral kanan; Schweitzer et al. mengamati peningkatan aktivasi pada gyrus frontal kanan tengah;  dan  Zametkin  et  al.  melaporkan metabolisme  yang  lebih  tinggi  pada  posterior frontal  cortex  sebelah  kiri  pada  para  subyek dengan  ADHD.  Sesuai  dengan  penemuan- penemuan ini, Vaidya et al. melaporkan bahwa anak-anak  dengan  ADHD  menunjukkan aktivasi  frontal  yang  lebih  besar  dan pengurangan aktivasi striatal daripada kontrol- kontrol  selama  tugas-tugas  inhibisi  respon, yang  diterjemahkan  sebagai  menjadi  fungsi dari  usaha  inhibitory  yang  lebih  besar  yang dikeluarkan  oleh  kelompok  ADHD  dalam melakukan tugas tersebut.
Berdasarkan  pada  studi-studi  yang ditinjau,  tampak  ada  konsensus  yang  lebih besar dalam literatur pencitraan struktural yang mendokumentasikan abnormalitas pada frontal lobes  pada  individu-individu  dengan  ADHD daripada dalam literatur pencitraan fungsional, dimana  hasil-hasil  tampak  kurang  konsisten dalam  tingkat  arah  abnormalitas  fungsional dalam populasi itu, yaitu, apakah abnormalitas- abnormalitas  ini  terdiri  dari  “hypo  aktivasi” atau “hiper aktivasi”. Seharusnya perlu dicatat bahwa  peningkatan  relatif  metabolisme  atau intensitas  signal  dalam  daerah-daerah  frontal pada  individu-individu  dengan  ADHD terhadap  kontrol  tidak  menunjukkan  bahwa para  subyek  ADHD  tidak  memiliki abnormalitas dalam pemfungsian frontal lobes mereka,  karena,  dibawah  keadaan  tertentu (muatan  memori  kerja  yang  tinggi), peningkatan  respon  dalam  frontal  lobes mungkin adalah respon yang menyimpang.

## Efek-efek Striatal
Berkenaan  dengan  basal  ganglia  dan  striatum pada  khususnya,  dua  studi xenon  emission computed  tomography dan  sebuah  studi  MRI melaporkan  pengurangan  aktivitas  striatal secara  signifikan  pada  anak-anak  dengan ADHD. Dari 9 studi neuroimaging fungsional yang  secara  spesifik  meneliti caudate  nucleus pada  individu-individu  dengan  ADHD,  hanya 2 yang melaporkan penurunan aktivasi caudate nucleus pada  para  subyek  dengan  ADHD. Akan  tetapi,  Lou  et  al.  tidak  menggunakan
analisis  statistical,  yang  memunculkan pertanyaan  tentang  validitas  dari  penemuan tersebut. Secara serupa, dari 8 studi pencitraan fungsional  yang  menyelidiki  putamen  pada individu-individu  dengan  ADHD,  hanya  3 studi  yang  melaporkan  pengurangan  aktivitas dalam struktur ini pada mereka dengan ADHD. Dalam salah satu dari studi-studi, metabolisme menurun secara bilateral dalam putamen hanya pada  anak-anak  perempuan  dan  tidak  pada anak-anak  laki-laki  yang  menderita  ADHD. Ernst  et  al.  menemukan  bahwa  tingkat metabolisme cerebral  regional untuk  glukosa adalah lebih tinggi pada anak-anak perempuan yang menderita ADHD pada putamen anterior kanan  dan  lebih  rendah  pada  sisi  kiri  relatif terhadap  anak-anak  perempuan  kontrol. Sebagai tambahan, meskipun fokus utama dari studi  mereka  bukanlah  basal  ganglia,  Bush  et al.  melaporkan  peningkatan  aktivasi  dalam putamen kanan pada orang-orang dewasa yang menderita  ADHD  ketika  melakukan  tugas Stroop.  Adalah  menarik  bahwa  studi-studi pencitraan  structural  paling  sering  melibatkan caudate daripada putamen dalam patofisiologis ADHD. Meskipun demikian, berdasarkan pada studi-studi pencitraan fungsional yang ditinjau, tampak  bahwa  abnormalitas-abnormalitas dalam  putamen  ditemukan  sedikitnya  sama seringnya  dengan  abnormalitas-abnormalitas dalam  caudate  pada  para  subyek  dengan ADHD.  Perbedaan  ini  dapat  mencerminkan kekurangan  relatif  dari  studi-studi  pencitraan struktural yang meneliti putamen dibandingkan dengan  jumlah  studi-studi  yang  memetakan caudate . Secara  ringkas,  pengurangan  aktivasi dalam striatum pada individu-individu dengan
ADHD belum menunjukkan tingkat konsistensi yang dapat diandalkan, dan tampak bahwa  putamen  adalah  sebuah  struktur  yang belum  mendapat  perhatian  yang  memadai dalam literatur pencitraan ADHD yang ada.
DIAGNOSIS (1,21)
Diagnosis  ADHD didasarkan  pada  riwayat klinis  yang  didapat  dari  wawancara  dengan pasien dan orangtua serta informasi dari guru. Sesuai  dengan  yang  didefinisikan  oleh  DSM IV  (The  American  Psychiatric  Association’s Diagnostic  and  Statistical  Manual  IV), berdasarkan  tiga  gejala  utama  dari  ADHD yakni inatensi, hiperaktivitas dan impulsivitas, ADHD dibagi dalam tiga kelompok tipe yakni
tipe  “ Inattentiveness ”,  tipe  “ hyperactivity- impulsivity”, dan tipe “ combined” (campuran). Diagnosis ADHD tipe inatensi (menurut DSM IV)  ditegakkan  bila  minimal  ada  6  (enam) gejala inatensi untuk waktu minimal selama 6 bulan  dan  didapat  kurang  dari  6  gejala hiperaktivitas  serta  dimulai  sebelum  usia  7 (tujuh) tahun. Gejala-gejala ini tetap ada pada saatdi sekolah dan di rumah bersifat maladaptif dan  tak  sesuai  dengan  tahap  perkembangan anak. DiagnosisADHD  tipe  hiperaktivitas  dan impulsivitas  (menurut  DSM  IV)  juga ditegakkan  bila  minimal  ada  6  (enam)  gejala hiperaktivitas  dan  impulsivitas,  bersifat maladaptif  dan  tak  sesuai  dengan  tahap perkembangan anak serta didapat kurang dari 6 (enam)  gejala  inatensi.  Gejala-gejala  ini  ada minimal  selama  6  bulan  dan  dimulai  sebelum usia  7  tahun  serta  gejala-gejala  ini  tetap  ada pada saat di sekolah dan di rumah. Diagnosis  ADHD  tipe  campuran  ( combined type )  (menurut  DSM  IV)  ditegakkan  bila didapatkan 6 (enam) atau lebih gejala inatensi dan  6  (enam)  atau  lebih  gejala  hiperaktivitas- impulsivitas  yang  tetap  ada  selama  paling sedikit  selama  6  (enam)  bulan,  dimulai sebelum  usia  7  tahun  serta  gejala-gejala  ini tetap ada saat di sekolah dan di rumah. Adapun  gejala-gejala  tersebut  adalah  sebagai berikut : Inatensi berupa sering  gagal  memberikan  perhatian  penuh sampai terperinci atau selalu berbuat kesalahan saat melakukan aktivitas pekerjaan di sekolah, tempat pekerjaan atau aktivitas lain sering mengalami kesukaran dalam mempertahankan  perhatian  dalam  tugas tertentu atau aktivitas bermain (mudah bosan) sering  tidak  mendengarkan  bila  diajak  bicara secara langsung kepadanya sering  tidak  mengikuti  perintah  secara sungguh-sungguh  dan  gagal  menyelesaikan pekerjaan  sekolah,  pekerjaan  rumah  tangga atau  kewajiban  di  tempat  pekerjaan  (hal  ini bukan  disebabkan  karena  sikap  menentang atau kurang memahami isi perintah) sering  mengalami  kesukaran  dalam  mengatur tugas-tugasnya dan aktivitasnya sering  menghindar,  tidak  menyenangi  atau segan melakukan tugas-tugas yang membutuhkan  perhatian  mental  yang  cukup lama  (misalnya  pekerjaan  sekolah  atau pekerjaan rumah)
sering  kehilangan  barang-barang  yang diperlukan  untuk  tugas  atau  aktivitas tertentu (misalnya  pensil,  alat-alat  sekolah,  buku,  alat permainan dsb.) sering perhatian mudah teralih oleh rangsangan di luar sering  lupa  melakukan  aktivitas  sehari-hari (membersihkan rumah, mencuci piring).

## B. Hiperaktivitas
1. sering  gelisah  dengan tangan  atau  kaki atau sering bergerak-gerak saat duduk
2. sering meninggalkan tempat duduk saat di dalam kelas atau situasi lain dimana duduk diam diperlukan atau diharapkan
3. sering  lari-lari  atau  memanjat  secara berlebihan dalam situasi yang tidak sesuai (tak bisa diam) 4. sering  mengalami  kesukaran  mengikuti permainan atau aktivitas yang membutuhkan  ketenangan  (main  catur, halma dsb.) 5. selalu dalam keadaan bergerak atau sering melakukan aktivitas seolah-olah mengendarai motor 6. sering berbicara berlebihan (DSM IV).

## Impulsivitas
sering  cepat  menjawab  sebelum  pertanyaan selesai diutarakan sering sukar menunggu giliran bermain sering interupsi saat diskusi atau mengganggu permainan  saat  pertandingan  (menyela pembicaraan, mengacau permainan anak lain) sering  bicara  berlebihan  yang  tak  tak  sesuai dengan respon tatanan sosial (ICD X).
Menurut  ICD  X  (World  Health  Organization International  Classification  of  Diseases), gangguan  hiperaktif  disebut  Gangguan Hiperkinetik,  Gangguan  hiperkinetik  dibagi menjadi : gangguan aktivitas dan perhatian (ADHD) gangguan tingkah laku hiperkinetik, gangguan hiperkinetik disertai gangguan tingkah laku.
Diagnosis  gangguan  aktivitas  dan  perhatian (ICD X) yang masuk dalam kategori gangguan hiperkinetik, ditegakkan bila ada paling sedikit 6 (enam) gejala inatensi, paling sedikit 3 (tiga) gejala hiperaktivitas dan paling sedikit 1 (satu) gejala impulsivitas, onset gejala sebelum usia 7 tahun  dan  gejala-gejala  ini  tetap  ada  minimal selama 6 (enam) bulan. Gejala-gejala ini harus didapatkan lebih  dari  1 (satu)  situasi  yakni  di
rumah  dan  di  sekolah,  sering  menyebabkan gangguan  klinis  yang  bermakna  yakni gangguan  dalam  hubungan  sosial,  akademik dan  fungsi  pekerjaan. Gejala-gejala  tersebut juga  tidak  diakibatkan  oleh  gangguan perkembangan pervasif, skizoprenia, gangguan psikosis lainnya, dan gangguan jiwa yang lain Hal  penting  lain  perlu  diperhatikan  dalam penegakan  diagnosa  ADHD  adalah  adanya gangguan-gangguan komorbid yang menyertai pasien-pasien  ADHD,  diantaranya  ialah developmental,  learning,  and  medical problems  (developmental  language  problems, learning  disabilities,  motor  coordination weaknesses, sleep disorders, tic disorder, etc); dan behavioral  and  emotional  problems (oppositionalbihavioral  disorder,  explosive behavior,  mood disorder,  conduct  or  anti- social problem, substance abuse, etc) .
DAMPAK ADHD (2,10,20) Dampak  gejala  ADHD  akan  dirasakan  oleh anak dan keluarga, juga terhadap perkembangan  anak  sampai  dewasa.  Akibat gejala ADHD terhadap anak yakni : prestasi sekolah buruk gangguan sosialisasi penyelesaian pekerjaan lambat risiko kecelakaan meningkat risiko gangguan penggunaan zat meningkat
Akibat gejala ADHD terhadap keluarga : menimbulkan stres dan depresi pada keluarga keharmonisan keluarga terganggu perubahan  status  pekerjaan  misalnya:  jam bekerja  menurun  44%,  berhenti  bekerja  10%, pindah  pekerjaan  4%,  perubahan  jadwal bekerja 21%, lain-lain 11%. 9,16
Akibat ADHD terhadap perkembangan anak : Usia prasekolah (< 6 tahun) Menimbulkan  gangguan  perilaku  yang  akan mengganggu ketenangan keluarga. Usia sekolah (6-12 tahun) Menimbulkan  gangguan  perilaku,  prestasi sekolah  menurun,  kesulitan  interaksi  sosial sehingga  dapat  menimbulkan  kurang  percaya diri pada anak. Masa remaja (12-18 tahun) Menimbulkan kesulitan dalam interaksi sosial, problem  akademik,  tindakan  kriminal, gangguan  penggunaan  zat  dan  mudah  terjadi kecelakaan.
Masa dewasa awal (saat kuliah 18-25 tahun)
Menimbulkan  kegagalan  akademis,  kurang percaya  diri,  gangguan  penggunaan  zat,  sulit melaksanakan pekerjaan dan mudah mengalami kecelakaan. Masa dewasa akhir (> 25 tahun) Menimbulkan  kurang  percaya  diri,  masalah hubungan interpersonal, kegagalan melaksanakan pekerjaan, gangguan penggunaan zat dan mudah terjadi kecelakaan. PENATALAKSANAAN (4,10,12,13,15,17,26)
Penanganan anak ADHD yang terbaik adalah: terapi perilaku medikamentosa ( pharmacotherapy ) kombinasi pengobatan medikamentosa dengan terapi perilaku edukasi pasien dan keluarga anak ADHD.
Ad.1. Terapi perilaku Terapi perilaku sebaiknya dilakukan pada anak ADHD  yang  ringan  gejalanya  (mild ADHD) anak  ADHD  dengan  komorbiditas  yang  tidak berespons baik dengan pengobatan stimulansia (anak  depresi,  gangguan  tingkah  laku, gangguan sikap menentang dll) keluarga  yang  tidak  mau  menggunakan  obat untuk terapi anaknya anak  ADHD  yang  tak  berespons  secara adekuat dengan obat-obatan anak  ADHD  yang  tidak  tahan  dengan  obat- obatan (alergi, reaksi ADHD/efek samping  keadaan tambah buruk). Terapi  perilaku  terdiri  dari  beberapa  langkah yakni fase pemberian informasi ( information phase ) Memberi  informasi  pada  orangtua  mengenai keadaan  anak  sebenarnya  termasuk  kesukaran tingkah laku anak. fase penilaian ( assessment phase ) Menilai  seberapa  berat  gangguan  interaksi anak dengan saudara atau orangtua fase pelatihan ( training phase ) Menawarkan  pelatihan  keterampilan  sosial pada  anak,  orangtua,  bila  memungkinkan gurunya. fase evaluasi ( review progress ) Menilai kemajuan atau perbaikan tingkah laku anak ADHD.
Macam-macam terapi perilaku berupa strategi spesifik reward system
time out
social reinforcement behaviour modelling Dukungan bagi orangtua Dalam  terapi  perilaku  sebaiknya  orangtua menunjukkan  perilaku  yang  baik  yang  dapat ditiru  anak  (menunda  kemarahan/lebih  sabar, memberikan disiplin yang konsisten dan sesuai dengan usia anak)
Ad.2. Farmakoterapi ( Psychopharmacology ) Pengobatan  yang  dianjurkan  utama  adalah pemakaian  psikostimulan  pada  anak  ADHD ( first  line  treatment ).  Psikostimulan  yang dianjurkan digunakan adalah 8 Methylphenidate (gold standard) Amphetamine (d amphetamine, d,l amphetamine) Pemoline
D  amphetamine  (Dexedrin)  meningkatkan pengeluaran dopamine dan norepinephrine dan sedikit  serotonin.  D  amphetamine  juga memblokir  reuptake  DA  &  NE  ke  presynaps dan  memblokir  katabolisme  DA  &  NE  oleh Monoamine  oxidase  (MAO). Hal  ini menyebabkan  penambahan  kosentrasi  DA  & NE di synapse (Shenkez, 1992). Methylphenidate  utama  memblokir  reuptake DA  &  NE,  juga  meningkatkan  pelepasan  DA & NE dari vesikel presynapse. Methylphenidate dibandingkan d amphetamine lebih  kurang  efeknya  pada  NE  dan  efek juga minimal pada serotonin.
Methylphenidate  tampak  lebih  banyak melepaskan  vesikel  ( pool )  DA  yang  berbeda- beda daripada d amphetamine. D amphetamine melepaskan  DA  yang  baru  disintese  dan methylphenidate  melepaskan  DA  dari  banyak vesikel  ( pool )  DA (Solanto,  1984).  Efek methylphenidate kurang cepat dibandingkan d amphetamine,  namun  efek  methylphenidate berlangsung  lebih  lama  daripada  d Amphetamine.
L amphetamine banyak melepaskan norepinephrine,  juga  dopamine  dengan mekanisme  yang  sama.  Campuran  d,l amphetamine  berefek  lebih  baik  daripada  d amphetamine karena keuntungannya efek lebih banyak pada norepinephrine. Methamphetamine  tidak  dipakai  sebagai  obat ADHD  karena  potensial  ketergantungan  zat lebih besar.
Obat  pemoline  (cylert)  jarang  digunakan karena  ada  efek  toksisitas  pada  liver.  Efek pemoline pada anak ADHD kurang jelas. Efek
dopaminergik pemoline lebih lemah meskipun lebih selektif daripada stimulan lain. Tetapi  bila  terapi  psikostimulan  tidak  efektif atau tidak toleran dengan psikostimulan maka dianjurkan pemakaian antidepresan. Antidepresan  yang  dianjurkan  adalah  tricyclic antidepressant,  monoamine  oxidase  inhibitors dan bupropion (second line treatment). Pemakaian  adrenergic  agonists  misalnya clonidine  (antihypertensive  =  Catapres)  dan guanfacine (Tinex) utama berefek pada alpha 2 NE  receptor.  Efek  kedua  obat  ini  pada  gejala anak ADHD adalah melakukan stimulasi pada autoreceptor  yakni  mengurangi  transmisi  NE pada  korteks  dan  mengurangi  respon  yang berlebihan  pada  stimuli  lingkungan  sehingga dapat  memperbaiki  performans  anak  ADHD dalam  menyelesaikan  tugasnya  dalam  waktu lebih  lama  (lebih  tekun  dan  teliti).  Clonidine lebih  banyak  mempunyai  efek  sedatif  dan hipotensi  daripada  guanfacine  (Arnsten  et  al, 1996)
Obat  tricyclic  antidepresant  (TCA)  yang berguna  untuk  anak  ADHD  misalnya imipramine
(Tofranil), desipramine (Norpramin),  nortryptyline  (Pamelor)  dan
amitriptyline  (Elavil).  Namun  obat  TCA kurang  efektif  terhadap  penurunan  gejala ADHD dibandingkan dengan obat stimulansia (Spencer,  1996).
Efek TCA  adalah meningkatkan  pengeluaran  catecholamine, terutama norepinephrine (NE) (Shenker, 1992). Ternyata  efek  dopaminergik  dari  TCA  lebih rendah daripada obat stimulansia. Obat  monoamine  oxidase  inhibitor  (MAOI) meningkatkan  tersedianya  catecholamine  di sinaps  dengan  menghambat  pemecahan catecholamine  (DA  &  NE). 8 MAO  ada  2 macam,  MAO  type  A  yang  memecah keduanya  DA  &  NE  (MAO  A  inhibitor  = clorgyline & tranylcypromine) dan MAO type B  yang  hanya  memecah  DA.  Clorgyline  dan tranylcypromine yang efektif mengobati gejala ADHD  dan  obat  deprenyl  pada  dosis  rendah menghambat  MAO  B  sedangkan  pada  dosis lebih tinggi menghambat MAO A dan MAO B. Deprenyl  dilaporkan  kurang  efektif  untuk gejala ADHD pada dosis rendah (15 mg/hari) tetapi  efektif  pada  sindroma  Tourette. Pemakaian  MAO  I  jarang  dipakai  untuk mengobati gejala ADHD karena harus disertai diet yang ketat.
Psikostimulan (Stimulansia) Dosis obat psikoatimulan yang diberikan: Obat Dosis (tablet/capsul) Duration of action Regimen dose *Methylphenidate - Short acting (Ritalin) - Intermediate acting (sustained Release/ Ritalin SR)
- Long acting * Concerta
* Ritalin 1 A
* Short Acting
Amphetamine/Dextroamphetamine - Tablet/spansul
- Elixir * Pemoline (Cylert) 2,5-25 mg 0,3-0,7 mg/kg/hr (tablet) 20 – 40 mg 18 mg, 36 mg 20 mg 2,5 – 25 mg 2,5 – 25mg 18,75 – 112,5 mg 2 – 3 jam
3 – 8 jam 8 – 12 jam
8 – 12 jam
4 – 6 jam 4 – 6 jam
6 – 10 jam 2 x/hari tab @ 10mg 1 x/hari tab.
@ 20 mg
1 x/hari cap.
1 x/hari cap. 1 x/hari *tab. @ 5mg *spansul @ 5mg, 10mg, 15mg *Elixir: 2x/hari 5mg/5cc tablet @ 18,75 mg 37,5 mg 75 mg
Efek  samping  psikostimulan  yang  tersering adalah insomnia,  berkurangnya  nafsu    makan sampai  berat  badan  menurun,  kadang-kadang sakit kepala. Bila sebelum dan saat pengobatan anak ADHD menunjukkan gejala sukar makan, maka  perlu  diberikan  vitamin  untuk  nafsu makan  misalnya  curcuma  plus,  atau cyproheptidine  tablet  serta  pemberian  obat stimulansia  bersama  dengan  makan.  Bila timbul  gejala  efek  samping  sukar  tidur, sebaiknya  pemberian  malam  hari  tak dilakukan,  dilakukan  membaca  lebih  dahulu sebelum  tidur  ( bedtime  reading ),  dapat diberikan  obat  tidur  bila  sangat  diperlukan ( adjunctive agent ).
IX.  RINGKASAN
ADHD  atau  gangguan  pemusatan perhatian/ hiperaktivitas adalah suatu gangguan  psikiatrik  yang  cukup  banyak ditemukan  dengan  gejala  utama  inatensi, hiperaktivitas  dan  impulsivitas  yang  tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak, remaja, atau orang dewasa. Belum ada tes yang spesifik  untuk  menetapkan  diagnosa  ADHD. Assesmen dilakukan secara multifaktorial baik psikiatrik, biologik, maupun lingkungan. Sampai  saat ini  belum  ada  teori  yang menyebutkan  penyebab  pasti  dari  ADHD, namun  beberapa  teori  menyebutkan  adanya berbagai faktor yang ikut berperan, diantaranya adalah  :  genetik, minimal  brain  damage , neurobilogi, neurokimiawi, psikososial, makanan,  dan  lain  sebagainya.  Dalam  dekade terakhir  cukup  banyak  penelitian  yang membuktikan bahwa faktor neurologi memiliki peran  dan  pengaruh  yang  cukup  signifikan terhadap  perkembangan  ADHD.  Itulah sebabnya  pemahaman  aspek  neurologis terhadap  ADHD  diperlukan  agar  dapat dilakukan  penanganan  sedini  dan  seholistik mungkin  sehingga  bisa  mengurangi  berbagai dampak  negatif  yang  dapat  terjadi  baik  pada anak  ADHD,  orang  tua,  sekolah,  maupun masyarakat.
Hal penting lain yang perlu diperhatikan dalam penegakan  diagnosa  ADHD  adalah  adanya gangguan-gangguan komorbid yang menyertai pasien-pasien ADHD, diantaranya ialah developmental,  learning,  and  medical problems (developmental language problems,  learning  disabilities,  motor coordination weaknesses, sleep disorders, tic disorder, etc); dan behavioral and emotional problems  (oppositional  bihavioral  disorder,
explosive  behavior,  mood  disorder,  conduct or  anti-social  problem,  substance  abuse, etc) .  Penanganan  pasien  ADHD  perlu dilakukan  secara  individual  dan  eklektik holistik  baik  terapi  perilaku,  terapi medikamentosa,  edukasi  keluarga,  edukasi lingkungan sekolah, maupun kombinasinya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American  Psychiatric  Association:
Diagnostic  and  Statistical  Manual  of Mental  Disorder  (DSM  IV)  4 th Ed Washington DC, 1994, pp. 78-85.
2. Aviva Yochman et al : CO-occurrence of  Developmental  Delays  Among Preschool  Children  with  Attention Deficit Hyperactivity : Developmental Medicine  and  Child  Neurology;  Jun 2006;48,6; pg. 483-488.
3. Barkley  A  R:  Attention  Deficit Hyperactivity  Disorder,  2 nd Ed,  New
York, The Guilford Press, 1998. 4. Boudien et al : Fine Motor Skills and Effects of Methylphenidate in Children With  Attention  Deficit  Hyperactivity Disorder and Developmental Coordination Disorder; Developmental Medicine  and  Child  Neuorlogy;  Mar 2006; 48,3; pg.165-169. 5. Brenda  J  Wagner  :  Attention  Deficit Hyperactivity  Disorder  :  Current Concepts and Underlying Mechanisms;  Journal  of  Child  and Adolescent  Psychiatric  Nursing  :  Jul- Sep  2000;  13,  3;  ProQuest  Medical
Library.
6. Carmen  et  al  :  Right  Hemisphere Dysfunction  in  Subjects  With Attention  Deficit  Disorder  With  and Without  Hyperactivity;  Journal  of Child Neurology; Feb 1997; 12, 2; pg. 107-115.
7. Castellanos  et  al  :  Anatomic  Brain Abnormalities  in  monozygotic  Twins Discordinant  for  Attention  Deficit Hyperactivity Disorder: The American Journal Of Psychiatry; sep 2003;160,9; pg.1693-1696. 8. Castellanos  F  X,  et  al:  Quantitative Brain Magnetic Resonance Imaging in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Arch  Gen  Psychiatry,  1996; 53: 607-616. 9. Chandan  et  al  :  Altered  Neural Substrates  of  Cognitive  Control  in
Childhood  ADHD:  Evidence  From Functional Magnetic Resonance Imaging;  The  American  Journal  of Psychiatry; Sep 2005;162, 9; pg. 1605- 1613. 10. Cyrm,  Brown  CS  :  Current  drug therapy  recomendations  for  the treatment of attention deficit hyperactivity  disorder  Drugs,  1998; 56: 215-223.
11. Dharmaperwira  Prins  RII  :  Gangguan Komunikasi  pada  Disfungsi  Hemisfer Kanan  da  Pemeriksaan  Komunikasi Hemisfer  Kanan.  Terjemahan  Dhama Hillyard Y. Jakarta : Djambatan; 2004; 9-171 12. Dikla  Gol  et  al  :  Effect  of  a  social skills  training  group  on  everyday activities  of  children  with  attention deficit  hyperactivity  disorder  : Developmental  Medicine  and  Child Neurology;  aug  2005;  47,8;  pg.  539- 545.
13. Faraone  G  W  and  Biederman  J:
Neurobiology  of  attention  deficit hyperactivity disorder in Neurobiology of  Mental  Illness  by  Charney  DS  and Nestler  EJ  2 nd Ed,  Oxford  University Press, New York 2004, pp 979-993. 14. Hans  C  Lou  :  ADHD:  Increased Dopamine receptor Availability Linked to Attention Deficit and Low Neonatal Cerebral  Blood  Flow  :  Development Medicine  and  Child  Neurology 2004,46, 33; pg.179-183. 15. Jane Hood et al : Immediate Effects of Methylphenidate on cognitive Attention  Skills  of  Children  With Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder:  Develiopmental  Mediicine and  Chlid  Neurology;  Jun  2005; 47,6;pg. 408-414. 16. Katya  Rubia  et  al  :  Hypofrontality  in Attention Deficit Hyperactivity Disorder  during  Higher-Order  motor Control: A study With functional MRI, Am J Psychiatry 1999; 156 : 891-896. 17. Kimko  HC,  Cross  JT, Abernethy  DR: Pharmacochinetics and clinical effectiveness of methylphenidate. Clin. Pharmacochinet 1999; 37: 457-470.
18. Mercugliano  M:  The  Neurochemistry of  ADHD  in  Attention  Deficits  and Hyperactivity  in  Children  and  Adults
by Accardo  P  J  et  al,  Marcel  Dekker Inc, New York, 2000, pp 59-68. 19. Monique  Ernst  et  al  :  High  midbrain [18F]DOPA Accumulation in Children with  Attention  Deficit  Hyperactivity Disorder, Am J Psychiatry 1999; 156 :
1209-1215. 20. Noe  LL, Jackson  SE,  Peeples  P  et  al: Impact of attention deficit hyperactivity  disorder.  A  Survey  of primary  caregivers.  Presented  at  the American  Academy  of  Family Physicians Annual Scientific Assembly Dallas, Tx, Sept 20-24, 2000. 21. Sadock  BJ  and  Sadock  VA: Attention Deficit  Disorders,  Synopsis  of Psychiatry 9 th Ed, Lippincott Williams & Wilkins USA, 2003: pp 1223-1230.
22. Schachar R & Tannock R: Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit Disorder  in  Child  and  Adolescent Psychiatry by Rutter M and Taylor E,
4 th Ed,  Blackwell  Science  Ltd,  USA, 2002, pp: 399-411. 23. Stahl SM: Essential Psychopharmacology 2 nd Ed, Cambridge  University  Press,  United Kingdom, 2000, pp: 459-474.
24. Stevenson J: Genetics of ADHD Paper, presented at the professional group for ADD  and  related  disorders,  London, 1994.
25. Stewart  et  al  :  Evaluartion  of Cerebellar  size  in  Attention –Deficit Hyperactivity  disorder  :  Jornal  of Child Neurology; Sep. 1998; 13,9; pg. 434-439.
26. Taylor E, Sergeant J, Doepfner M et al: Clinical  Guidelines  for  hyperkinetic disorder  European  Society  for  Child and  Adolescent  Psychiatry.  Eur  Child Adolesc Psychiatry 1998; 7: 184-2000.
27. The  MTA  Cooperative  group:  A  14 month  randomized  clinical  trial  of treatment  strategies  for  attention deficit hyperactivity disorder. Multimodal  treatment  study  of children  with  ADHD.  Arch  Gen. Psychiatry, 1999; 56: 1073-1086. 28. Vassileva  et  al  :  Attention  Deficit Hyperactivity Disorder in Neuropsychiatry,  by  Sciffer  RB  et  al, Second Edition, Lippincott Williams & Wilkins In, Philadelphia, 2003;pg:605-
630.
29. Yael  et  al  :  Attention –Deficit Hyperactivity Disorder and Developmenttal Right-Hemisphere Syndrome: Congruence and
Incongruence  of  Cognitive  and Behavioral  Aspects  of  Attention  : Journal of child Neurology; May 1999; 14, 5 ;pg. 299-303.