## Efek Penambahan Laktulosa pada Susu Formula Bayi: Tinjauan Sistematik
Moretta Damayanti 1 , Damayanti Rusli Sjarif 2
1 Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr. Moehammad Hoesin, Palembang
2 Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Salah  satu  komponen  terbesar  dalam  air  susu  ibu  (ASI)  adalah  oligosakarida.  Oligosakarida  berperan  penting  pada  saluran cerna bayi melalui efek prebiotiknya. Laktulosa sebagai salah satu oligosakarida sintetis, telah dikategorikan sebagai prebiotik dan memiliki efek  menyerupai  ASI  dalam  hal  mengubah  komposisi  mikrobiota  usus. Metode: Tinjauan  sistematis  efek  penambahan  laktulosa  ke  dalam susu formula bayi. Hasil: Laktulosa bisa memperbaiki konsistensi dan frekuensi tinja, hingga menyerupai tinja bayi yang mendapat ASI. Efek samping campuran prebiotik yang sering ditemui adalah diare, kembung dan muntah. Simpulan: Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk merekomendasikan penambahan laktulosa secara rutin pada susu formula bayi.
Kata kunci: Laktulosa, oligosakarida, prebiotik, susu formula.

## ABSTRACT
Introduction. One of the largest components of breast milk is human milk oligosaccharides (HMO). These components play an important role in the infant gastrointestinal tract based on their prebiotic effect. Lactulose is one of synthetic oligosaccharides, categorized as prebiotic; its effect resembles breastmilk in altering intestinal microbiota composition. Method. A systematic review on the effects of lactulose addition to infant formula. Results. Our search indicates that lactulose can improve the consistency and frequency of feces to resemble the stools of breast-fed infants. Adverse effects of mixed prebiotics are diarrhea, bloating and vomiting. Conclusion. Further research is still needed. Routine addition of lactulose in infant formula is not yet recommended. Moretta Damayanti, Damayanti Rusli Sjarif. Effects of lactulose addition to infant formula: a systematic review
Keywords: Human milk oligosaccharides (HMO) , lactulose, prebiotic, infant formula.

## PENDAHULUAN
Oligosakarida  merupakan  komponen  ketiga terbesar  pada  air  susu  ibu  (ASI),  dan  telah diketahui  bahwa  fungsi  utamanya  adalah sebagai prebiotik. 1 Prebiotik merupakan istilah yang digunakan untuk bahan makanan yang dapat menjadi sumber energi dan nutrisi bagi spesies  tertentu  di  usus  manusia,  terutama golongan Bifidobakterium dan Laktobasilus. 2,3
Komposisi  mikrobiota  usus  yang  kaya akan  kedua  jenis  bakteri  tersebut  dapat meningkatkan keasaman feses dan meningkatkan  asam  lemak  rantai  pendek, akibatnya konsistensi feses menjadi lunak dan frekuensi buang air besar (BAB) menjadi lebih sering. 3,4 Oligosakarida  juga  memiliki  fungsi proteksi  usus  karena  bersifat  antiadhesi  dan
dapat  menyerupai  ligan  tempat  perlekatan patogen  tertentu. 5 Selain  itu  ia  memiliki efek  memodifikasi  aktivitas  glikosilasi  sel-sel epitel  usus. 5 Fungsi  proteksi  oligosakarida tersebut  berhubungan  dengan  menurunnya risiko  infeksi  usus  pada  bayi-bayi  yang mendapat ASI eksklusif. 1,5 Mengingat manfaat oligosakarida  pada  ASI,  timbul  pemikiran untuk  memproduksi  oligosakarida  sintetis yang  ditambahkan  ke  dalam  susu  formula bayi sehingga bayi-bayi yang tidak mendapat ASI bisa memperoleh manfaat yang sama. 6
Komposisi  mikrobiota  usus  penting  sebagai mekanisme  pertahanan  terhadap  bakteri- bakteri  patogen. 1 Golongan  Bifidobakterium dan  Laktobasilus  merupakan  mikrobiota dominan  pada  usus  bayi-bayi  yang
mendapat  ASI,  sedangkan  pada  bayi-bayi yang  mendapat  susu  formula  terdapat variasi  yang  lebih  banyak  yaitu  terdiri  dari Bacteroides ,  grup Clostridium coccoides , Staphylococcus dan Enterobacteriaceae . 1,2 Faktor yang mempengaruhi keanekaragaman komposisi  mikrobiota  usus  bayi,  antara  lain masa gestasi, jenis persalinan ibu, lingkungan saat  dilahirkan,  obat-obatan  yang  digunakan dan  jenis  makanan  bayi. 3 Jenis  makanan merupakan  faktor  penting  sehingga  banyak penelitian untuk membuat oligosakarida yang dapat memberikan manfaat sebagai prebiotik dan  memiliki  efek  bifidogenik  seperti  yang terdapat pada ASI. 2–4
Untuk dapat diklasifikasikan sebagai prebiotik, suatu  bahan  makanan  harus  bersifat  tahan
asam  dan  tidak  dapat  dihidrolisis  atau diabsorpsi di saluran cerna bagian atas, dapat difermentasi oleh mikroflora usus, dan secara selektif  merangsang  pertumbuhan  dan aktivitas satu atau beberapa bakteri komensal di kolon sehingga bermanfaat bagi kesehatan individu. 5,6 Efek  fungsional  yang  diharapkan dari prebiotik adalah mempengaruhi produksi  dan  bentukan  tinja,  meningkatkan bioavailabilitas
beberapa mineral seperti  kalsium  dan  magnesium,  bersifat imunomodulator,  dan  dapat  menurunkan risiko  penyakit  seperti  diare  akibat  infeksi, sindrom  metabolik,  obesitas  dan  penyakit inflamasi usus serta kanker kolon. 7–9
Beberapa  jenis  prebiotik  yang  telah  diakui adalah  inulin,  fruktooligosakarida  (FOS), galaktooligosakarida  (GOS),  polidekstrosa (PDX)  dan  laktulosa. 6,8 Prebiotik  yang  telah umum  ditambahkan  ke  dalam  susu  formula bayi adalah FOS dan GOS, baik dalam bentuk tunggal  maupun  campuran. 3,8 Beberapa penelitian, 10–12 membandingkan efek penambahan FOS, GOS atau GOS:FOS dengan ASI dan susu formula standar. Rasio GOS:FOS adalah  90:10,4  g/L  atau  8  g/L. 10–12 Suatu tinjauan  sistematik  menyimpulkan  bahwa susu  formula  dengan  penambahan  jenis- jenis  prebiotik  tersebut  dapat  menghasilkan komposisi  mikrobiota  usus  yang  hampir menyerupai  efek  ASI,  dan  efek  yang ditimbulkan juga dapat menyamai ASI. 12,13
Jenis  prebiotik  lain  yang  telah  diteliti  adalah laktulosa.  Laktulosa  merupakan  disakarida semi-sintetis  laktosa,  lebih  banyak  dikenal untuk tatalaksana konstipasi (10-40 gram/hari), ensefalopati  portosistemik  (dosis  hingga  90 gram/hari) dan pengobatan karier salmonella (dosis hingga 60 gr/hari). 14 MacGillivray dkk, 15 awalnya  menemukan  bahwa  laktulosa  yang ditambahkan dalam susu formula bayi memiliki efek  bifidogenik  yang  dapat  merangsang pertumbuhan Lactobacillus bifidus sehingga menyamai  komposisi  mikrobiota  pada  bayi- bayi  yang  mendapat  ASI.  Standar  CODEX memberi  syarat-syarat  bahan  makanan  yang dapat  ditambahkan  ke  dalam  susu  formula yaitu: harus terkandung di dalam ASI, memiliki kandungan  zat  nutrisi  dalam  jumlah  yang bermakna  untuk  bayi  berusia  enam  bulan atau  lebih,  harus  dibuat  dengan  kualitas yang baik dan telah dibuktikan secara ilmiah bahwa  bahan  makanan  tersebut  bermanfaat bagi  bayi  berusia  enam  bulan  atau  lebih. 16
Tinjauan sistematik ini untuk mengidentifikasi efek  penambahan  laktulosa  terhadap  kodisi kesehatan umum bayi.

## METODE
Dilakukan  pencarian  pada  Juni  2016  terkait penelitian eksperimental atau uji klinis dengan subyek  bayi  berusia  kurang  dari  atau  sama dengan 12 bulan ( Gambar 1 ). Jenis intervensi berupa  pemberian  susu  formula  bayi  yang disuplementasi laktulosa dibandingkan dengan  susu  formula  standar  dan/atau  ASI. Hasil  yang  diamati  dari  penelitian-penelitian tersebut berupa pengaruh terhadap kesehatan  umum  bayi.  Strategi  pencarian menggunakan  MeSH  term  “(lactulose)  AND formula”,  “(lactulose)  AND  infant”,  “((infant) AND formula) AND lactulose”, dan “(((lactulose) AND formula) AND infant) AND children” pada Pubmed. Pada Ebscohost digunakan Boolean/ phrase (((lactulose) AND formula) AND infant) AND children, sedangkan pada Cochrane dan Highwire digunakan kata kuci “lactulose” AND “infant”  AND  “formula”.  Peneliti  membatasi pencarian  pada  artikel  berbahasa  Indonesia dan  Inggris  saja  tanpa  membatasi  tahun pencarian. Artikel yang diperoleh ditinjau oleh 4 peninjau. Penilaian validitas dengan menilai metodologi tiap penelitian, penilaian penting atau tidak penting dengan menghitung nilai number needed to treat (NNT),  sedangkan penilaian  aplikabilitas  dengan  melihat validitas  dan  nilai  NNT  yang  dibandingkan dengan  latar  belakang  setempat.  Simpulan akhir didiskusikan bersama peninjau kelima.

## HASIL
Jumlah  artikel  yang  didapat  adalah  108 artikel,  103  artikel  tidak  memenuhi  kriteria
dan  atau  terdapat  duplikasi  pada  beberapa mesin  pencari  ( gambar 1 ).  Lima  studi  yang ditelaah terdiri dari dua uji klinis yang menilai efikasi  beberapa  prebiotik  yaitu  PDX,  GOS dan  laktulosa  (LOS)  yang  disuplementasi pada  susu  formula  bayi,  satu  uji  klinis pendahuluan  yang  menilai  efikasi  laktulosa yang ditambahkan pada ASI atau susu formula bayi  prematur,  dan  dua  studi  observasi yang  menilai  efek  penambahan  laktulosa terhadap  flora  bifidobakterium  di  tinja  dan dalam  mengurangi  gejala  alergi  pada  bayi ( tabel 1 ).  Kelompok  intervensi  pada  semua studi tersebut adalah subjek yang mendapat susu  formula  yang  disuplementasi  prebiotik, sedangkan  kelompok  kontrol  adalah  subyek yang  mendapat  susu  formula  standar  dan atau ASI.

## Efek terhadap pertumbuhan
Terdapat  dua  uji  klinis  yang  menilai  efek suplementasi laktulosa terhadap laju pertumbuhan. Satu uji klinis mengidentifikasi laju  pertumbuhan  sebagai  keluaran  primer sedangkan  uji  klinis  yang  lain  sebagai keluaran  sekunder.  Pada  kedua  uji  klinis tersebut  efek  intervensi  tidak  menimbulkan perbedaan  bermakna  (p≥0,05)  terhadap  laju pertumbuhan  berupa  berat  badan  terhadap usia  (BB/U),  panjang  badan  terhadap  usia (PB/U)  dan  lingkar  kepala  terhadap  usia. Subjek pada kedua penelitian tersebut adalah bayi-bayi aterm yang tidak mendapat ASI. 17,18 Ziegler  dkk  mengidentifikasi  perbedaan bermakna lingkar kepala pada usia 14 dan 30 hari  antara  kelompok  yang  mendapat  8  g/L PDX:GOS:LOS 3:2:1 (PGL8) vs kontrol (p=0,014), dan kelompok yang mendapat 4 gr/L PDX:GOS 1:1 (PG4) vs PGL8 (p=0,003). Pada pengamatan

## ANALISIS
selanjutnya yaitu pada usia 60, 90 dan 120 hari, penambahan lingkar kepala tidak lagi berbeda bermakna. 17 Nakamura  dkk  mendapat perbedaan  bermakna  rerata  antropometri pada  semua  kelompok  intervensi,  namun perbedaan tersebut telah teridentifikasi sejak pertama  kali  subjek  masuk  dalam  penelitian. Perbedaan yang tidak bermakna juga terlihat pada laju pertambahan lingkar kepala. 18

## Efek terhadap karakteristik tinja
Kedua uji klinis menilai pula efek suplementasi laktulosa  dalam  susu  formula  terhadap karakteristik  tinja  yaitu  frekuensi  defekasi, konsistensi tinja dan toleransi subjek. Frekuensi defekasi  menunjukkan  perbedaan  bermakna antara  kelompok  intervensi  dan  kelompok ASI  pada  saat  awal  perekrutan.  Kelompok ASI  mengalami  frekuensi  defekasi  yang  lebih sering  dibandingkan  kelompok  intervensi yaitu  3,6±0.3  kali/hari  vs  1,6-2,3±0,3  kali/hari (P≤0,018).  Pada  akhir  penelitian  didapatkan tidak  ada  perbedaan  bermakna  diantara semua  kelompok  (1,9-2,8±0,3  kali/hari).  Pada penelitian  lain  didapatkan  frekuensi  defekasi terbanyak terjadi pada subjek yang mendapat PGL8 pada awal pemberian (30 hari), namun
pada  pengamatan  selanjutnya  (>30  hari) frekuensi  defekasi  tidak  berbeda  bermakna dengan kelompok yang lain. 17,18
Konsistensi tinja pada subjek yang mendapat PGL  4  (4  gr/L  PDX:GOS:LOS  3:2:1)  dan  PGL8 lebih  lembek  dibandingkan  kelompok kontrol  yang  mendapat  formula  tanpa campuran prebiotik. Pada penelitian tersebut tidak  terdapat  kelompok  ASI  sebagai pembanding. 17 Nakamura  dkk  memasukkan kelompok  ASI  sebagai  referensi.  Penelitian tersebut menunjukkan bahwa skor konsistensi tinja  pada  semua  kelompok,  yaitu  kelompok kontrol  dan  kelompok  intervensi,  lebih rendah  dibandingkan  kelompok  ASI  baik pada  saat  perekrutan  maupun  pada  akhir pengamatan. Kelompok intervensi (PGL 4 dan PGL  8)  menunjukkan  skor  lebih  tinggi  dan mendekati  skor  kelompok  ASI  dibandingkan kelompok kontrol. 18 Nilai NNT pada salah satu penelitian  menunjukkan  bahwa  diperlukan lebih  dari  40  subjek  diberi  suplementasi campuran  prebiotik  pada  susu  formula, untuk  mendapatkan  satu  subjek  dengan karakterisrik  tinja  menyerupai  tinja  bayi-bayi yang mendapat ASI ( tabel 1 ).
Intoleransi terhadap formula yang disuplementasi campuran prebiotik
merupakan  penyebab  utama  subjek  tidak bersedia melanjutkan penelitian. Nakamura dkk tidak  mendapatkan  efek  simpang  bermakna pada semua kelompok, kecuali timbulnya gas pada kelompok PGL8 dibandingkan kelompok ASI  ( P =0,006). 18 Ziegler  dkk  mendapatkan efek intoleransi berupa timbulnya gas, rewel, muntah  dan  diare,  terutama  pada  kelompok yang  mendapat  campuran  prebiotik  PGL8. Dibandingkan  kelompok  kontrol,  semua kategori  kelompok  intervensi  mengalami lebih  sering  efek  simpang. 17 Nilai number needed to harm (NNH)  salah  satu  penelitian menunjukkan suplementasi campuran prebiotik  pada  rerata  tujuh  subjek  akan menimbulkan  diare  pada  rerata  satu  subjek tidak berisiko ( tabel 1 ).

## Efek terhadap komposisi mikrobiota usus
Terdapat  tiga  penelitian  yang  bertujuan mengidentifikasi  perbandingan  komposisi mikrobiota  usus  pada  tinja  kelompok intervensi  dan  pada  kelompok  kontrol  atau ASI.  Dua  penelitian  menggunakan  metode kultur konvensional untuk identifikasi
Tabel 1 . Ringkasan penelitian terkait laktulosa
NO REFERENSI DESAIN PENELITIAN SUBYEK KELUARAN NNT KESIMPULAN 1 Ziegler dkk, 2007. 1 RCT Bayi aterm yang sehat: Kelompok PG4  (n=74)  Kelompok  PGL8 (n=76) Susu  formula  standar  (kontrol, n=76) Efek pada pertumbuhan, karakteristik  tinja,  efek  simpang (diare, ekzema, iritabel. NNT karakteristik tinja = 43; 52; 91 NNH diarrhea = 7 NNH eczema 9 (control vs PG4) & 7 (PG4 vs PGL8) Valid, not important 2 Nakamura  dkk, 2007. 2 RCT Bayi aterm yang sehat: Kelompok PG4  (n=  27)  Kelompok  PGL4 (n=27) Kelompok PGL8 (n=25) Susu formula standar (kontrol,  n=25)  Kelompok  ASI (pembanding, n=30) Efek pada pertumbuhan, karakteristik  tinja,  kolonisasi  tinja dan toleransi terhadap formula. Valid, not important 3 Riskin dkk, 2010. 3 RCT Bayi  prematur  23-34  minggu: Kelompok Laktulosa (n=15) Susu  formula  standar  (kontrol, n=13) Kolonisasi tinja, lama rawat, berat badan saat pulang, waktu hingga minum  per  enteral,  waktu hingga  minum  penuh,  kejadian enterokolitis  nekrotikans  dan sepsis awitan lambat. NNT enterokolitis = 12.5 NNT sepsis awitan lambat = 5.5 NNT kolonisasi tinja - 4.4
Valid, Not important
4 Nagendra dkk, 1995.” Non-randomized, cross-over trial Bayi  berusia  2-10  minggu: Kelompok Laktulosa (n=6) Flora  tinja,  pH  tinja,  parameter nutrisi Not important 5 Rinne dkk, 2003. 5 Non-randomized Bayi berusia 1-36 bulan: Kelompok Laktulosa (n=12) Jenis  mikrobiota,  manifestasi atopi, pengurangan gejala Not important
RCT: randomized clinical trial, PG4: 4 g/L campuran prebiotik polidekstrosa dan GOS dengan rasio 1:1, PGL4:4 g/L campuran prebiotik polidekstrosa, GOS dan laktulosa dengan rasio 3:2:1, PGL8: 8 g/L campuran prebiotik polidekstrosa, GOS dan laktulosa dengan rasio 3:2:1.
terutama Laktobasilus dan Bifidobakterium. 19,20
Satu  penelitian  dengan  subjek  enam  bayi berusia  2-10  minggu  diberi  tiga  macam formula  yaitu  formula  I  (tidak  mengandung laktulosa),  formula  II  (mengandung  laktulosa 0,5%) dan formula III (mengandung laktulosa 1%). Masing-masing formula diberikan selama tiga  minggu.  Penelitian  itu  menunjukkan bahwa komposisi mikrobiota usus telah stabil mulai  hari  keenam  hingga  kesepuluh  pada pemberian  masing-masing  formula.  Bakteri coliform dapat  diidentifikasi  pada  semua jenis  formula  dalam  jumlah  tidak  berbeda bermakna,  namun  cenderung  menurun setelah  minggu  pertama  pemberian  formula II  dan  III.  Kadar  Bifidobakterium  meningkat setelah  minggu  pertama  pemberian  formula II dan III, jumlahnya tidak berbeda bermakna dibandingkan pada bayi yang mendapat ASI. 20 Tidak  ada  perbedaan  bermakna  pada  jenis kuman yang tumbuh pada media kultur pada kelompok  bayi  prematur  yang  mendapat suplementasi laktulosa 1% dengan kelompok plasebo (dekstrosa 1%); tidak didapatkan tren pertumbuhan  kuman  yang  berhubungan dengan suplementasi laktulosa. 19
Hasil  serupa  didapatkan  pada  penelitian analisis ekologi molekuler; komposisi Laktobasilus, Bifidobakterium dan Clostridium , tidak  berbeda  bermakna  antara  kelompok suplementasi prebiotik dan kontrol ataupun  ASI.  Peneliti  menyimpulkan  bahwa Bifidobakterium merupakan mikrobiota dominan pada tinja bayi, dan efek campuran prebiotik seperti PG4, PGL4 dan PGL8 bersifat
tergantung  usia  yaitu  berpengaruh  lebih besar pada bayi-bayi lebih muda. 18

## DISKUSI
Tinjauan  sistematik  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi  efek  penambahan  laktulosa pada  susu  formula  bayi.  Dalam  proses pencarian,  kami  hanya  menemukan  sedikit penelitian  terkait  laktulosa.  Selain  itu,  efek laktulosa  tidak  dapat  diidentifikasi  dengan pasti  karena  sebagian  besar  penelitian menggunakan  campuran  dua  atau  tiga prebiotik.  Satu  penelitian  suplementasi laktulosa  tunggal  merupakan  suatu  studi pendahuluan  tahun  1995  dengan  jumlah sampel  minimal. 21 Selain  itu  laktulosa  yang digunakan berupa sirup yang ditambahkan ke bubuk  susu. 21 Analisis  sistematik  sulit  karena keterbatasan jumlah penelitian yang memiliki desain sama.
Seperti  halnya  jenis-jenis  prebiotik  lain  yang telah  banyak  digunakan,  efek  penambahan laktulosa  terhadap  laju  pertumbuhan  dan karakteristik  tinja  tidak  berbeda  bermakna. Terdapat  perbedaan  hasil  pemantauan pertumbuhan antara dua uji klinis. Perbedaan BB/U dan TB/U pada satu penelitian telah ada sejak awal perekrutan, sedangkan perbedaan lingkar  kepala  terhadap  usia  hanya  terjadi pada  dua  kunjungan  awal;  kecepatan pertumbuhan sama pada kunjungan selanjutnya  hingga  akhir  pemantauan. 17,18 Tinjauan sistematik dan metaanalisis terhadap uji  klinis  prebiotik  FOS  dan  GOS  dalam  susu formula bayi prematur dibandingkan dengan
plasebo menyimpulkan bahwa penambahan prebiotik  tersebut  tidak  mempengaruhi  laju pertumbuhan bayi. 22
Karakteristik  tinja  pada  penelitian-penelitian yang  menggunakan  laktulosa  sebagai prebiotik tunggal maupun sebagai campuran prebiotik juga menunjukkan hasil yang sama dengan tinjauan sistematik dan meta-analisis terhadap  beberapa  prebiotik;  yaitu  berupa konsistensi  lebih  lembek  dan  frekuensi defekasi  menjadi  lebih  sering. 8,13,22 Pada penelitian-penelitian  tersebut,  komposisi mikrobiota usus juga menunjukkan dominasi Bifidobakterium (efek  bifidogenik)  dan berkurangnya jumlah bakteri-bakteri patogen. Studi  Watson  dkk  untuk  menilai  tingkat kemampuan  jenis-jenis  prebiotik  yaitu  FOS, GOS, inulin, maltodekstrin, PDX dan laktulosa, mendapatkan  bahwa  GOS  dan  laktulosa memiliki  kemampuan  terbaik  meningkatkan jumlah  Laktobasilus  dan  Bifidobakterium dibandingkan jenis prebiotik lain. 24

## SIMPULAN
Penambahan  atau  suplementasi  laktulosa dalam  susu  formula  bayi  tidak  memiliki  efek yang  lebih  baik  dibandingkan  ASI  maupun susu  formula  standar  tanpa  suplementasi, dan  dapat  menimbulkan  intoleransi  berupa timbulnya  gas,  diare,  muntah,  rewel  dan kembung.  Diperlukan  bukti  ilmiah  dengan metode  penelitian  yang  lebih  baik  untuk dapat merekomendasikan penambahan laktulosa  ke  dalam  susu  formula  bayi  secara rutin.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Arrieta M-C, Stiemsma LT, Amenyogbe N, Brown EM, Finlay B. The intestinal microbiome in early life: health and disease. Front Immunol. 2014;5:1–18.
2.  Matamoros S, Gras-Leguen C, Le Vacon F, Potel G, De La Cochetiere MF. Development of intestinal microbiota in infants and its impact on health. Trends Microbiol. 2013;21:167–73.
3.  Kullen MJ, Bettler J. The delivery of probiotics and prebiotics to infants. Curr Pharm Des. 2005;11:55–74.
4.  Goulet O. Potential role of the intestinal microbiota in programming health and disease. Nutr Rev. 2015;73:32–40.
5.  Gibson GR, Probert HM, Loo J Van, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev. 2004;17:259.
6.  Roberfroid M. Prebiotics : The Concept Revisited 1 , 2. J Nutr. 2007;137:830S–7S.
7.  Slavin J. Fiber and prebiotics: Mechanisms and health benefits. Nutrients. 2013;5:1417–35.
8.  Vandenplas Y, Zakharova I, Dmitrieva Y. Oligosaccharides in infant formula: more evidence to validate the role of prebiotics. Br J Nutr. 2015;113:1339–44.
9.  Veereman-Wauters G, Staelens S, Van de Broek H, Plaskie K, Wesling F, Roger L, et al. Physiological and bifidogenic effects of prebiotic supplements in infant formulae. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52:763–71.
10.  Ashley C, Johnston WH, Harris CL, Stolz SI, Wampler JL, Berseth CL. Growth and tolerance of infants fed formula supplemented with polydextrose (PDX) and/or galactooligosaccharides (GOS): double-blind, randomized, controlled trial. Nutr J. 2012;11:38.
11.  Giovannini M, Verduci E, Gregori D, Ballali S, Soldi S, Ghisleni D, et al. Prebiotic effect of an infant formula supplemented with galacto-oligosaccharides: randomized multicenter trial. J Am Coll Nutr. 2014;33:385–93.
12.  Sierra C, Bernal MJ, Blasco J, Martínez R, Dalmau J, Ortuño I, et al. Prebiotic effect during the first year of life in healthy infants fed formula containing GOS as the only prebiotic: a multicentre, randomised, double-blind and placebo-controlled trial. Eur J Nutr. 2015;54:89–99.
13.  Vandenplas Y, Greef E De, Veereman G. Prebiotics in infant formula. Gut microbes. 2016;0976:681–7.
14.  Aït-Aissa A, Aïder M. Lactulose: production and use in functional food, medical and pharmaceutical applications. Practical and critical review. Int J Food Sci Technol. 2014;49:1245–53.
15.  MacGillivray P., Finlay HV., Binns T. Use of lactulose to create a preponderance of lactobacilli in the intestine of bottle-fed infants. Scot.med J. 1959;4:182–9.
16.  Joint FAO/WHO Working Group. Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for infants. Codex Stan. 1981;72:1–21.
17.  Ziegler E, Vanderhoof JA, Petschow B, Mitmesser SH, Stolz SI, Harris CL, et al. Term infants fed formula supplemented with selected blends of prebiotics grow normally and have soft stools similar to those reported for breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:359–64.
18.  Nakamura N, Gaskins HR, Collier CT, Nava GM, Rai D, Petschow B, et al. Molecular ecological analysis of fecal bacterial populations from term infants fed formula supplemented with selected blends of prebiotics. Appl Environ Microbiol. 2009;75:1121–8.
19.  Riskin A, Hochwald O, Bader D, Srugo I, Naftali G, Kugelman A, et al. The effects of lactulose supplementation to enteral feedings in premature infants: A pilot study. J Pediatr. 2010;156:209–14.
20.  Nagendra R, Viswanatha S, Arun K, Krishna MRV. Effect of feeding milk formula containing lactulose to infants on faecal bifidobacterial flora. Nutr Res. 1995;15:15–24.
21.  Nagendra R, Vishwanatha S, Rao SV, Ravish SR. Effect of feeding infant formula containing lactulose on intestinal flora in the infant. Indian J Pediatr 1992;59:763–6. 22.  Srinivasjois R, Rao S, Patole S. Prebiotic supplementation of formula in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Nutr. 2009;28:237–42.
23.  Moro GE, Mosca F, Miniello V, Fanaro S, Jelinek J, Stahl B, et al. Effects of a new mixture of prebiotics on faecal flora and stools in term infants. Acta Paediatr Suppl. 2003;91:77–9.
24.  Watson D, O’Connell Motherway M, Schoterman MHC, van Neerven RJJ, Nauta A, Van Sinderen D. Selective carbohydrate utilization by lactobacilli and bifidobacteria. J Appl Microbiol. 2013;114:1132–46.