Disubmit 22 September 2020 Diterima 16 November 2020
GLASGOW COMA SCALE (GCS) DAN TEKANAN DARAH SISTOLIK SEBAGAI PREDIKTOR OUTCOME PASIEN CEDERA KEPALA
GLASGOW COMA SCALE AND SYSTOLIC BLOOD PRESSURE AS OUTCOME PREDICTORS FOR HEAD INJURY PATIENTS
Agnes Silvina Marbun 1 , Elida Sinuraya 2 , Amila 3 , Galvani Volta Simanjuntak 4 Departmen Keperawatan, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan, Universitas Sari Mutiara Indonesia, Indonesia 1,2,3

## ABSTRAK
Dikarenakan angka kematian pasien  cedera kepala tinggi, sehingga  diperlukan penilaian awal  yang  akurat  untuk  memprediksi  hasil  dan  asuhan  keperawatan  yang  sesuai  dengan kondisi pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui GCS, tekanan darah sistolik, dan frekuensi pernapasan yang dapat menjadi prediktor mortalitas pasien cedera kepala di RSUP Haji Adam Malik Medan. Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien cedera kepala  bulan  Januari-Desember  2018  di  RSUP  Haji  Adam  Malik  Medan.  Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling dengan kriteria: memiliki skor GCS, tekanan darah sistolik, dan frekuensi pernafasan pada saat pasien masuk IGD dan bukan pasien pindahan. Hasil uji regresi logistik menunjukkan adanya hubungan GCS (p 0,000; OR 3,299) dan tekanan darah (p 0,024; OR 1,044) terhadap kematian pasien cedera kepala. Kesimpulan bahwa GCS dan tekanan darah secara statistik dapat meningkatkan prediksi mortalitas pada pasien cedera kepala.
Kata  Kunci: Glasgow  Coma  Scale, Cedera  Kepala,  Mortalitas,  Frekuensi  Pernapasan, Tekanan Darah Sistolik

## ABSTRACT
Because of the relatively high mortality rate in head injury patients requires an accurate initial  assessment  to  predict  the  outcome  and  appropriate  nursing  interventions  in accordance  with  patient’s  condition.  This  study  examined  Glasgow  Coma  Scale  (GCS), systolic blood pressure, and respiratory rate as mortality predictors in patients with head injury at Haji Adam Malik Central Hospital in Medan. It was an analytical observational study with retrospective approach. The research population was medical record of head injury  patients  in  the  period  of  January  –  December  2018  in  Haji  Adam  Malik  Central Hospital. The sampling was taken by purposive sampling technique with several criteria including: having a GCS score,  systolic  blood pressure,  respiratory  rate at  the  time  the patients admitted to the emergency room and was not a transferred patient. The results of logistic  regression  analysis  showed  that  there  was  a  correlation  between  GCS  score  (p 0.000; OR 3.299) and systolic blood pressure (p 0.024; OR 1,044) toward mortality of head injury patients. It is concluded that GCS and systolic blood pressure statistically increase the prediction of mortality in patients with head injury.
Keywords: Glasgow Coma Scale, Head Injury, Mortality, Respiratory Rate, Systolic Blood Pressure
Alamat Korespondensi :  Departmen  Keperawatan,  Fakultas  Farmasi  dan  Ilmu Kesehatan, Universitas Sari Mutiara Indonesia Email : galvanisimanjuntak@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan faktor utama penyebab mortalitas dan morbiditas akibat trauma yang juga menimbulkan permasalahan di bidang ekonomi dan sosial (Areas dkk., 2019; Strnad, Borovnik Lesjak, Vujanović, & Krizmarić, 2017). yang angka kejadiannya mengalami peningkatan dari 0,4% menjadi 11,9% (Kementrian Kesehatan  RI,  2019).  Akibat  cedera  kepala,  100ribu  jiwa  lebih  meninggal  dan 700ribu  lebih  membutuhkan  perawatan  intensif  yang  memerlukan  biaya  sekitar 60,43  juta  US  dollar  setiap  tahunnya  (Aprilia,  2017;  Putra,  Indra,  Sargowo,  & Fathoni, 2016).
Manajemen yang cepat dan tepat dapat menghindarkan pasien cedera kepala dari  mortalitas  dan  morbiditas  (Suwaryo,  Wihastuti,  &  Fathoni,  2016).  Seorang perawat memiliki peran penting dalam manajemen pasien cedera kepala (Varghese, Chakrabarty, & Menon, 2017). Seorang perawat dituntut bisa menilai setiap respon dan  reaksi  abnormal,  mengenali  prognosis  baik  dan  buruk  pada  pasien  cedera kepala (Suwaryo dkk., 2016).
Penilaian  prognosis  dapat  dilakukan  dengan  mengobservasi  hasil pemeriksaan standar yang dilakukan di IGD pada pasien cedera kepala seperti Skor GCS, tekanan darah sistolik dan frekuensi napas. GCS merupakan sebuah metode untuk mengukur tingkat kesadaran secara kuantitatif dengan mengobservasi respon membuka mata, verbal dan motorik. Skor GCS didapat dengan menjumlahkan tiap poin yang diperoleh dari ketiga aspek pemeriksaan tersebut dengan nilai terendah 3  dan  tertinggi  15.  Penelitian  Baum,  Entezami,  Shah,  &  Medhkour  (2016) mendapatkan bahwa  setiap penurunan  satu  nilai GCS berhubungan  dengan  14  % kematian. GCS merupakan prediktor evaluasi pada pelayanan trauma (Osler dkk., 2016).
Tekanan darah sistolik berhubungan dengan aliran darah ke otak (Guyton & Hall, 2014). Aliran darah ke otak yang tidak adekuat berakibat timbulnya gangguan perfusi otak yang dapat meningkatkan risiko kematian (Sumarno, Hidajat, & Rini, 2016).  Hubungan  tekanan  arteri  dan  prognosis  yang  terbaik  dinyatakan  dengan tekanan sistolik ≥ 90 mmHg (Sumarno dkk., 2016).
Frekuensi pernapasan manusia normalnya 12-24 kali per menit yang diatur oleh batang otak sehingga apabila terjadi pola dan frekuensi napas yang tidak biasa mungkin  menggambarkan  adanya  gangguan  di  batang  otak.  Aktivitas  pusat pernapasan  dapat  ditekan  oleh  pembengkakan  otak  yang  timbul  akibat  cedera kepala  (Guyton  &  Hall,  2014).  Frekuensi  pernapasan  memiliki  hubungan  yang bermakna terhadap luaran perawatan pada pasien cedera kepala dengan ketentuan <  12  kali/menit  atau  >  24  kali  per  menit  memiliki  luaran  perawatan  yang  buruk (Ristanto, Indra, Poeranto, & Rini, 2016).
Beberapa  penelitian  terdahulu  menunjukkan  adanya  variasi  prediktor kematian pasien cedera kepala. Penelitian Bruijns, Guly, Bouamra, Lecky, & Wallis (2014)  bahwa  frekuensi  pernafasan  merupakan  prediktor  yang  baik  untuk mengetahui outcome pasien cedera kepala, bersama dengan tekanan darah sistolik. Sedangkan  penelitian  Suwaryo  dkk.,  (2016)  bahwa  frekuensi  pernafasan  tidak berhubungan dengan outcome pasien cedera kepala
Angka kematian akibat cedera kepala tinggi, oleh karena itu penilaian awal yang  akurat  sangat  penting  dilakukan  guna  memberikan  informasi  mengenai prognosis pada pasien cedera kepala. penilaian awal yang akurat diharapkan dapat membantu  memprediksi outcome dan  tatalaksana  sesuai  keadaan  pasien.  Pada artikel  ini,  penulis  akan  menyajikan  temuan  GCS,  tekanan  darah  sistolik,  dan frekuensi napas sebagai faktor predictor outcome pasien cedera kepala.

## METODE PENELITIAN
Rancangan  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  analitik  observasi dengan pendekatan retrospektif yang dilakukan di Instalasi rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan. Populasi penelitian adalah rekam medis pasien cedera kepala periode  Januari-Desember  2018  sebanyak  433.  Sampel  diambil  dengan  teknik purposive  sampling dengan  kriteria:  terdapat  data  skor  GCS,  nilai  tekanan  darah sistolik,  frekuensi  napas,  data outcome pasien  serta  bukan  rekam  medis  pasien rujukan. Berdasarkan kriteria tersebut, didapatkan sampel sebanyak 166. Penelitian ini  telah  disetujui  oleh  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatra Utara dengan nomor surat 393/KEPK/FKUMSU/2020.
Pengumpulan data menggunakan lembar observasi sebagai instrumen untuk mengidentifikasi  skor  GCS,  nilai  tekanan  darah  sistolik,  frekuensi  napas  dan outcome pasien yang dilihat dari kondisi pasien setelah mendapat perawatan selama 7 hari, apakah pasien hidup atau meninggal. Skor GCS, nilai tekanan darah sistolik, frekuensi napas di ambil dari data hasil pengkajian awal saat pasien masuk IGD.
Analisis  data  yang  digunakan  adalah  uji  regresi  logistik  yang  digunakan untuk  melihat  secara  bersama-sama  (simultan)  apakah  ketiga  variabel  (GCS, tekanan  darah  sistolik  dan  frekuensi  pernapasan)  berpengaruh  secara  signifikan terhadap outcome pasien  cedera  kepala  dan  untuk  menentukan  faktor  mana  yang paling dominan mempengaruhi outcome pasien cedera kepala.

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin dan mortalitas (N=166) Variabel F % Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 117 49 70.5 29.5 Outcome Hidup Meninggal 122 44 73.5 26.5
Tabel 1 menunjukkan bahwa mayoritas responden berjenis kelamin laki-laki dengan outcome hidup setelah mengalami cedera kepala.
Tabel 2. Deskripsi variabel usia, GCS, Tekanan darah sistolik dan leukosit
(N=166) Variabel Min Max Mean Usia 15 64 35.7 GCS 3 15 11,74 Tekanan darah sistolik 58 173 83,87 Frekuensi napas 9 35 23,93
Tabel 2 menunjukkan bahwa bahwa rata-rata skor GCS 11,74 (3-15), rata- rata nilai tekanan darah sistolik 83,87 (58-173) rata-rata frekuensi napas 23.93 (9- 35).
Tabel 3. Hasil analisis variabel secara simultan Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square 1 47.762 .581 .847
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  secara  bersama-sama  (simultan),  variabel GCS, tekanan darah sistolik dan frekuensi pernapasan dapat memprediksi sebesar 84,7%  outcome  pasien  cedera  kepala.  15,3  %  lainnya  dipengaruhi  oleh  faktor lainnya.
Tabel 4. Hasil analisis regresi logistik Variabel B pValue OR GCS -1.208 .000 3.299 Tekanan darah sistolik -.043 .024 1.044 Frekuensi napas -.088 .351 1.093
Tabel 4 menunjukkan bahwa variabel yang mempengaruhi outcome pasien cedera kepala secara signifikan adalah GCS (0,000) dengan pola negative dan odd ratio sebesar 3,299 yaitu semakin rendah skor GCS, semakin meningkatkan resiko kematian pada pasien cedera kepala sebesar 3,299 kali dan tekanan darah sistolik (0,024) dengan pola negative dengan odd ratio sebesar 1,044 yaitu semakin rendah tekanan darah sistolik,, semakin meningkatkan risiko mortalitas sebesar 1,044 kali. Dari tabel 4 dapat diketahui bahwa faktor dominan yang mempengaruhi outcome pasien cedera kepala adalah skor GCS.

## PEMBAHASAN
Berbagai  studi  bervariasi  tentang  prevalensi  usia  pasien  yang  mengalami cedera  kepala.  Penelitian  ini  mendapatkan  rentang  usia  yang  mengalami  cedera kepala  adalah  15-64  tahun,  sedangkan  Kasmaei,  Asadi,  Zohrevandi,  &  Raouf
(2015)  mendapatkan  bahwa  usia  20-60  lebih  beresiko  mengalami  cedera  kepala. Suwaryo dkk., (2016) dan Abdelgadir dkk., (2017) menjelaskan bahwa mayoritas masyarakat yang mengalami cedera kepala adalah pada usia 18-40 tahun. Usia 18- 40  tahun  merupakan  usia  produktif  yang  memiliki  aktifitas  yang  tinggi  sehingga meningkatkan resiko terjadinya cedera kepala.
Penelitian juga mendapatkan lebih dari 70% cedera kepala terjadi pada laki- laki.  Beberapa  penelitian  lain  juga  mendapatkan  bahwa  laki-laki  lebih  beresiko mengalami  cedera  kepala  (Husnah  dkk.,  2019;  Putra  dkk.,  2016;  Tito  & Saragih, 2018).  Cedera  kepala  dianggap  sebagai  masalah  laki-laki,  karena  laki-laki  lebih sering  berpartisipasi  dalam  kegiatan  yang  meningkatkan  risiko  terjadinya  cedera kepala (Spani, Braun, & Van Eldik, 2018).
Tingkat kesadaran (GCS) merupakan data yang sangat penting untuk dikaji pada  pasien  dengan  cedera  kepala  yang  baik  digunakan  memprediksi  mortalitas pasien trauma (Osler dkk., 2016). Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden yang  memiliki  skor  GCS  rendah,  memiliki  risiko  mortalitas  yang  lebih  tinggi. Kasmaei  dkk.,  (2015)  menjelaskan  bahwa  scor  GCS  <  9  sebagai  prediktor independen  outcome pada pasien cedera  kepala. Penelitian pada  46  responden  di Unit  Gawat  Darurat  mendapatkan  bahwa  skor  GCS  merupakan  predictor  utama mortalitas pasien cedera kepala (Sumarno dkk., 2016).
GCS  berhubungan  dengan  adanya  gangguan  struktur  atau  jaringan  otak yang dapat berakibat pada kematian jaringan otak. Jaringan otak yang mengalami kematian merupakan data penting yang perlu dikaji, karena jaringan otak memiliki sifat  yang  irreversible.  Otak  adalah  pusat  pengaturan  sistem  vital  tubuh  seperti sietem respirasi dan sistem kardovaskular sehingga apabila terjadi kerusakan atau gangguan  pada  otak  akan  mengganggu  fungsi  sistem  sistem  tersebut,  yang meningkatkan resiko kematian (Sumarno dkk., 2016). Rendahnya skor GCS pada awal  pasien  masuk  IGD  menandakan  bahwa  terdapat  gangguan  otak  yang  berat. Beratnya gangguan yang terjadi akan menimbulkan terganggunya kerja otak yang meningkatkan ancaman kematian pasien.
Selain GCS, tekanan darah sistolik juga memiliki pengaruh pada outcome pasien cedera kepala. Imen dkk., (2015) menjelaskan bahwa tekanan darah sistolik <90  mmHg  memiliki  hubungan  dengan  mortalitas  pasien  cedera  kepala  berat. Penelitian  lain  oleh  Suwaryo  dkk.,  (2016)  mendapatkan  bahwa  faktor  dominan outcome  pasien  cedera  kepala  adalah  tekanan  darah  sistolik.  Tekanan  darah merupakan  salah  satu  data  penting  untuk  memprediksi  prognosis  pasien  cedera kepala.  Pasien  cedera  kepala  dengan  hipotensi  akan  memiliki  risiko  yang  lebih tinggi mengalami kematian, hal ini berhubungan dengan aliran darah ke otak yang terganggu (Sumarno dkk., 2016). Tekanan darah dibawah 90 mmHg berhubungan tingkat mortalitas tinggi dan rawatan yang lebih lama (Imen dkk., 2015; Ristanto dkk.,  2016).  Tekanan  darah  sistolik  yang  menurun  (<90  mmHg),  apabila  terjadi secara  berlanjut  berakibat  pada  turunnya  tekanan  perfusi  otak/cerebral  perfusion pressure  (CPP).  Cerebral  perfusion  pressure  yang  rendah  akan  menyebabkan timbulnya iskemik dan infark di jaringan otak. Oleh karena itu, tekanan darah harus dipertahankan dalam rentang normal, sehingga CPP juga dalam rentang normal dan iskemik jaringan cerebral dapat dicegah.
Penelitian  ini  mendapatkan  bahwa  frekuensi  pernapasan  tidak  memiliki pengaruh  terhadap  tingkat  mortalitas  pasien  cedera  kepala.  Hal  ini  mungkin berhubungan  dengan  proses  terjadinya  penurunan  saturasi  oksigen  dan  perfusi
jaringan  otak  membutuhkan  waktu  12-24  jam.  Waktu  tersebut  merupakan kompensasi tubuh terhadap komplikasi yang ditimbulkan tidak seperti cedera paru yang mempunyai efek langsung terhadap saturasi oksigen dan frekuensi pernafasan pada pasien (Suwaryo dkk., 2016).
Hal ini berbeda dengan penelitian Bruijns dkk., (2014) yang mendapatkan bahwa  tekanan  darah  sistolik  dan  frekuensi  pernafasan  secara  bersamaan merupakan prediktor yang baik untuk mengetahui outcome pasien cedera kepala,. Frekuensi nafas kurang dari 10 kali permenit berhubungan dengan prognosis yang buruk karena perfusi dan oksigenasi yang menurun ke otak atau menunjukkan telah terjadinya efek sekunder peningkatan tekanan intrakranial berupa kompresi serebral terutama pada fase awal cedera kepala. Ankita, Kunkulol, Shaikh, & Sangle (2015) menjelaskan  bahwa  prognosis  pasien  cedera  kepala  dipengaruhi  oleh  status oksigenasi pasien saat masuk ke IGD.
Cedera kepala memiliki tingkat kematian yang tinggi. Untuk itu, penilaian awal  stasus  fisiologis  pasien  cedera  kepala  sangat  penting  dilakukan  terutama tingkat  kesadaran  dan  tekanan  darah  sistolik.  Dengan  mengobservasi  tingkat kesadaran dan status fisiologi dari awal pasien masuk IGD dapat membantu perawat dalam  memilah  pasien  yang  memiliki  survival  rate  tinggi,  mengoptimalkan pengobatan dan memprediksi risiko mortalitas cedera kepala (Aprilia, 2017).

## SIMPULAN DAN SARAN
Skor  GCS  dan  tekanan  darah  sistolik  dapat  memprediksi  outcome  pasien cedera kepala. Semakin rendah skor GCS, semakin meningkatkan resiko kematian pada  pasien  cedera  kepala  sebesar  3,299  kali  dan  semakin  rendah  tekanan  darah sistolik,  semakin  meningkatkan  risiko  mortalitas  sebesar  1,044  kali.  Disarankan untuk memprioritaskan pasien cedera kepala dengan skor GCS rendah dan tekanan darah sistolik rendah.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat  Direktorat  Jenderal  Penguatan  Riset  dan  Pengembangan  Kementrian Riset,  Teknologi  dan  Badan  Riset  dan  Inovasi  Nasional  Republik  Indonesia (Kemenristek/BRIN) yang telah memberikan dana hibah penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdelgadir, J., Smith, E. R., Punchak, M., Vissoci, J. R., Staton, C., Muhindo, A., … Haglund, M. M. (2017). Epidemiology and characteristics of neurosurgical conditions  at  Mbarara  regional  referral  hospital. World  Neurosurgery , 102 , 526–532.
Ankita, S., Kunkulol, R. R., Shaikh, M., & Sangle, A. (2015). Hypoxic status and its  prognosis  in  patients  with  head  injury. International  Journal  of  Medical Research & Health Sciences , 4 (3), 662–666.
Aprilia, H. (2017). Gambaran status fisiologis pasien cedera kepala di IGD RSUD Ulin Banjarmasin tahun 2016. Dinamika Kesehatan: Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan , 8 (1), 237–249.
Areas,  F.  Z.,  Schwarzbold,  M.  L.,  Diaz,  A.  P.,  Rodrigues,  I.  K.,  Sousa,  D.  S., Ferreira, C. L., … Walz, R. (2019). Predictors of Hospital Mortality and the Related Burden of Disease in Severe Traumatic Brain Injury: A Prospective Multicentric Study in Brazil. Frontiers in Neurology , 10 , 432–439.
Baum, J., Entezami, P., Shah, K., & Medhkour, A. (2016). Predictors of outcomes in traumatic brain injury. World Neurosurgery , 90 , 525–529.
Bruijns, S. R., Guly, H. R., Bouamra, O., Lecky, F., & Wallis, L. A. (2014). The value  of  the  difference between  ED and prehospital vital  signs  in predicting outcome in trauma. Emergency Medicine Journal, 31(7), 31 (7), 579–582. Guyton,  A.  C.,  &  Hall,  J.  E.  (2014). Buku  Ajar  Fisiologi  Kedokteran (12  ed.). Jakarta: EGC.
Husnah, K., Murtala, B., Asriyani, S., Zainuddin, A. A., Mustamir, N., & Latief, N. (2019). Prediksi Prognosis Penderita Trauma Kapitis Berdasarkan Gambaran CT scan Kepala. Jurnal Kedokteran Brawijaya , 30 (4), 297–301. Imen,  R.  B.,  Olfa,  C.,  Kamilia,  C.,  Meriam,  B.,  Hichem,  K.,  Adel,  C.,  … Noureddine, R. (2015). Factors predicting early outcome in patients admitted at emergency department with severe head trauma. Journal of Acute Disease , 4 (1), 68–72.
Kasmaei,  V.  M.,  Asadi,  P.,  Zohrevandi,  B.,  &  Raouf,  M.  T.  (2015).  An Epidemiologic Study of Traumatic Brain Injuries in Emergency Department. Emergency (Tehran, Iran) , 3 (4), 141–145. Kementrian  Kesehatan  RI.  (2019). Laporan  Nasional  Riskesdas  2018 .  Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Osler, T., Cook, A., Glance, L. G., Lecky, F., Bouamra, O., Garrett, M., … Hosmer, D. W. (2016). The differential mortality of Glasgow Coma Score in patients with and without head injury. Injury , 47 (9), 1879–1885.
Putra,  D.  S.  E.,  Indra,  M.  R.,  Sargowo,  D.,  &  Fathoni,  M.  (2016).  Nilai  Skor Glasgow  Coma  Scale,  Age,  Systolic  Blood  Pressure  (GAP  SCORE)  Dan Saturasi  Oksigen  Sebagai  Prediktor  Mortalitas  Pasien  Cedera  Kepala  di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang. Jurnal Kesehatan Hesti Wira Sakti , 4 (2), 13–28.
Ristanto, R., Indra, M. R., Poeranto, S., & Rini, I. S. (2016). Akurasi revised trauma score  sebagai  prediktor  mortality  pasien  cedera  kepala. Jurnal  Kesehatan Hesti Wira Sakti , 4 (2), 76–90.
Spani, C. B., Braun, D. J., & Van Eldik, L. J. (2018). Sex-related responses after traumatic brain injury: Considerations for preclinical modeling. Frontiers in Neuroendocrinology , 50 , 52–66.
Strnad, M., Borovnik Lesjak, V., Vujanović, V., & Krizmarić, M. (2017). Predictors of  mortality  in  patients  with  isolated  severe  traumatic  brain  injury. Wiener Klinische Wochenschrift , 129 (3–4).
Sumarno,  S.,  Hidajat,  M.,  &  Rini,  I.  S.  (2016).  Glasgow  Coma  Scale  (GCS), Tekanan  Darah  dan  Kadar  Hemoglobin  Sebagai  Prediktor  Kematian  pada Pasien Cedera Kepala. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 12 (3). Suwaryo, P. A. W., Wihastuti, T. A., & Fathoni, M. (2016). Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Outcome Pasien Cedera Kepala Di Igd Rsud Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 12 (3), 154–164.
Tito,  A.,  &  Saragih,  S.  G.  (2018).  Perbandingan  Glasgow  Coma  Scale  dan
Gambaran Midline-Shift CT-Scan Kepala sebagai Prediktor Mortalitas Pasien Cedera Kepala. Cermin Dunia Kedokteran , 54 (4), 247–249.
Varghese, R., Chakrabarty, J., & Menon, G. (2017). Nursing management of adults with  severe  traumatic  brain  injury:  A  narrative  review. Indian  Journal  of Critical Care Medicine: Peer-Reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine , 21 (10), 684.