PENDAHULUAN

## Gambaran kualitas tulang pada wanita berdasarkan kelompok usia melalui radiografi panoramik

## ABSTRACT

## LAPORAN PENELITIAN
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  purpose  of  this  research  is  to  find out what is the average width and  bone density in the  neck  of  a  condylus,  in  female  patient  using  a panoramic radiograph based on age.
Material  and  Methods: Descriptive  research method was used and the sample taken in this cross sectional  survey  was  secondary  data  of  digital panoramic  radiographs  taken  from  patients  who sought treatment in RSGM Sekeloa, Bandung for the period of January 2017 to April 2017 which were 60 female  patients.  The  samples  were  divided  to  two groups between age 26 - 45 and age 46 and above as
many as 30 samples per group.
Results: The  mean  for  width  of  neck  of  condyle  in female  patients  for  age  26 - 45  is  9.12  mm  and  for age  46  and  above  is  8.79  mm.  The  mean  for trabecular  percentage  of  the  neck  of  condyle  in female patients is 34.11% for age 26 - 45 and 33.79% for age 46 and above.
Conclusion: From  this  study,  it  can  be  concluded that  average  width  and  density  of  neck  condyle  of women's  age  more  than  46  years  seen  decrease when compared with previous age group.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 5-10 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Muhammad Fikri 1 , Azhari 2 , Lusi Epsilawati 2* .
Keywords: bone quality, female, panoramic radiograph, width of neck of condyle, trabecular percentage Cite this article: Fikri M, Azhari, Epsilawati L. Gambaran kualitas tulang pada wanita berdasarkan kelompok usia melalui radiografi  panoramik. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2020;4(2)5 - 10. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v4i2.559
Tulang  merupakan  organ dinamis  yang berperan  dalam  fungsi  mekanis  dan  homeostatis. Tulang dalam kehidupannya selalu yang mengalami proses  regenerasi  diri  yang  berkelanjutan,  dikenal dengan  sebutan  remodeling.  Proses  remodeling merupakan  proses  dimana  tulang  lama  akan dihancurkan untuk digantikan dengan pembentukan  tulang  baru.  Proses  pembentukan/
regeneratif  ini  terjadi  di  area  tulang  yang  dikenal sebagai bone  metabolic  units  (BMU) .  Pada  setiap areal  BMU,  pembentukan  tulang  terjadi  oleh osteoblas dan resorpsi tulang oleh osteoklas. Kedua proses  ini  berjalan  secara  seimbang  untuk mempertahankan  massa  dan  kekuatan  tulang. Penambahan  usia  mengakibatkan  keseimbangan proses ini dimana, resorpsi tulang akan terasa lebih cepat  dibandingkan  dengan  pembentukan  tulang baru.  Kondisi  seperti  ini,  lama - kelamaan  akan menjadikan tulang osteoporosis. 1
Penuaan dapat terjadi akibat banyak faktor baik intrinsik  ataupun    ekstrinsik.    Faktor  intrinsik  disini contohnya  genetika,  puncak  massa  tulang  pada remaja,  perubahan  komponen  seluler,  hormonal, biokimia,  dan  status  pembuluh  darah  sedangkan faktor  ekstrinsik  meliputi  nutrisi,  aktivitas  fisik, kondisi medis komorbiditas dan obat - obatan. 2 Komponan tulang terdiri dari: sel - sel pembentuk  dikenal  dengan  osteoblas  dan  osteosit,
sel  penghancur  tulang  dikenal  dengan  osteoklas; dan  matriks  non - mineral  dari  kolagen  dan  protein nonkolagen  yang  disebut  osteoid,  beserta  garam mineral  anorganik  diendapkan  di  dalam  matriks. Sepanjang  waktu,  tulang  mengalami  proses pertumbuhan  dalam  arah  longitudinal  dan  radial, modeling (pembentukan kembali), dan remodeling. 3
Keropos  tulang  sangat  berkaitan  dengan  usia, dimana  peningkatan  usia  akan  menentukan konsentrasi  yang  berkaitan  dengan  permukaan tulang.  Bertambahnya  usia,  membuat  proses remodeling  tulang  berkurang  sehingga  terganggu keseimbangan  tulang  terutama  pada  lokasi  BMU. Setelah dekade keempat kehidupan, ada pengurangan dalam pembentukan tulang periosteal dan  pada  saat  yang  sama  ada  peningkatan  jumlah unit  remodeling  dalam  tulang  endosteal  yang menghasilkan  peningkatan  linear  dalam  resorpsi tulang  endosteal  pada  jenis  kelamin  berbeda. 4 Proses  di  mandibula  terjadi  dengan  pertumbuhan tulang  rawan  sekunder,  diikuti  oleh  pertumbuhan dengan  proses  alveolar  dan  akhirnya  apposisi  dan resorpsi tulang subperiosteal. Proses ini terjadi oleh kartilago  sekunder  (terutama  kartilago  condylar), membantu  dalam  peningkatan  ketinggian  ramus mandibula,  peningkatan  panjang  keseluruhan mandibula, peningkatan jarak antar kondilus. 1,5,6
* Correspondence to: Lusi Epsilawati ✉ lusifkg92@gmail.com
Received on: June 2020 Revised on: July 2020 Accepted on: August 2020
1 Program  Studi  Pendidikan  Dokter  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
Radiografi  panoramik,  dapat  digunakan  untuk memprediksi  kepadatan  mineral  tulang  yang rendah  pada  pasien.  Sejumlah  indeks  kortikal mandibula,  termasuk mandibular  cortical  index (MCI),  mandibular  cortical  width  (MCW) dan panoramic mandibular index (PMI) , telah dikembangkan  untuk  menilai  dan  mengukur kualitas  massa  tulang  mandibula  dan  untuk mengamati tanda resorpsi pada radiografi panoramik. Mental  index  (MI) merupakan  yang sering  digunakan,  MI    merupakan  rata - rata  lebar korteks batas bawah di bawah dua foramen mental. Kehilangan  tulang  dapat  diidentifikasi  dengan penipisan  korteks  di  batas  bawah  mandibula  dan penipisan  struktur  tulang  trabekula  dari  kondilus mandibula. 7,8,9
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk menggambarkan  rata - rata  lebar  kondilus  dan kepadatan  tulang  pada  pasien  wanita  berdasarkan kelompok usia menggunakan radiografi panoramik.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif, dengan teknik pengambilan sampel cross sectional .  Populasi  dan  sampel  adalah  seluruh radiograf  panoramik  pasien  yang  datang  ke  RSGM Unpad,  selama    periode  Januari  2017  hingga  April 2017.  Metode  pengambilan  sampel  yang  dilakukan adalah cross - sectional dengan purposive  sampling . Kriteria yang digunakan dalam penelitian ini adalah: (1)  Subjek  perempuan  yang  usianya  dikategorikan
ke  dalam  dua  kelompok  antara  usia  26 - 45  dan  46 tahun  ke  atas  sebanyak  30  sampel  per  kelompok; (2) Sampel radiograf panoramik yang diambil harus jelas  dan  kualitasnya  harus  baik.  Detailnya  harus terlihat.  Foto - foto  berkualitas  buruk  dan  yang visibilitas rendah tidak diambil untuk penelitian; (3) Tidak  ada  lesi  seperti  kista,  osteoblastoma  yang mengganggu ROI pada radiograf.
Area  yang  diperiksa  adalah  area  leher  kondilus tepatnya  pada  areal  sempit  berupa  takikan  yang terletak  di  bawah  kepala  kondilus  seperti  pada Gambar 1 dan 2.
Densitas  leher  kondilus  merupakan  kepadatan tulang  (tulang  trabekular  dan  kortikal)  dalam bentuk  gambar  luas  area  trabekular  yang  diwakili oleh gambar putih sedangkan gambar hitam adalah daerah  sumsum.  Pengukuran  kepadatan  akan dilakukan  menggunakan software  image - j dengan region  of  interest  (ROI) pada  garis  leher  kondilus ROI  5x5  mm  (Gambar  3).  Satuan  yang  diperoleh adalah  persentase  tulang  dan  sumsum,  dalam penelitian  ini  tidak  akan  ditentukan  peringkat  nilai kerapatan.

## HASIL
Berdasarkan  data  yang  telah  dikumpulkan, terdapat  sebanyak  60  radiograf  panoramik  yang menjadi  sampel  penelitian.  Tabel  1  menunjukkan perbandingan  lebar  leher  kondilus  pada  pasien wanita untuk usia 26 - 45 dan usia 46 tahun ke atas. Pada pasien wanita usia 26 - 45, lebar leher kondilus
Gambar 1. Area pengukuran densitas kondilus 11
kanan adalah 9,27 mm dan lebar leher kondilus kiri adalah  8,97  mm,  dan  pada  kelompok  usia  di  atas 46, lebar leher kondilus kanan adalah 8,84 mm dan lebar leher kondilus kiri adalah 8,75 mm. Nilai rata - rata lebar leher kondilus pada pasien wanita adalah 9,12 mm untuk usia 26 - 45 dan 8,79 mm untuk usia di atas 46 tahun.

## LAPORAN PENELITIAN
Umur Kanan (mm) Kiri (mm) Rata - Rata (mm) 26 - 45 9.27 8.97 9.12 46< 8.84 8.75 8.79 Umur Trabecular Rata (%) Sumsum Rata (%) Kanan(%) Kiri(%) Kanan(%) Kiri(%) 26 - 45 34.22 34.00 34.11 65.78 66.00 65.89 46< 32.43 35.15 33.79 67.57 64.85 66.21
Tabel 1. Lebar leher kondilus pasien wanita
Gambar 4. Diagram gambaran lebar leher kondilus (mm) berdasarkan usia
Tabel 2. Presentase trabekula dan bone marrow leher kondilus wanita
Tabel 2 menunjukkan perbandingan persentase trabekula  dan bone  marrow tulang  pada  pasien wanita untuk usia 26 - 45 dan usia 46 tahun ke atas. Untuk  pasien  wanita,  usia  26 - 45,  persentase trabekula  di  leher  kondilus  kanan  adalah  34,22% dan  persentase bone  marrow di  leher  kondilus kanan  adalah  65,78%,  sedangkan  persentase trabekula  di  leher  kondilus  kiri  adalah  34%  dan persentase bone  marow di  leher  kondilus  kiri adalah  66%,  untuk  usia  diatas  46,  persentase trabekula  di  leher  kondilus  kanan  adalah  32,43% dan  persentase  sumsum  di  leher  kondilus  kanan adalah  67,57%,  sedangkan  persentase  trabekula  di leher  kondilus  kiri  adalah  35,15%  dan  persentase bone  marrow di  leher  kondilus  kiri  adalah  64,85%. Nilai  rata - rata  persentase  trabekula  dari  leher kondilus  pada  pasien  wanita  adalah  34,11%  untuk usia  26 - 45  dan  33,79%  untuk  usia  diatas  46, sedangkan  nilai  rata - rata  persentase bone  marrow leher  kondilus  pada  pasien  wanita  adalah  65,89% untuk usia 26 - 45 dan 66,21% untuk usia di  atas 46.

## DISKUSI
Tulang adalah struktur dinamis yang mengalami  perubahan  konstan  dan  remodelling sebagai  respons  terhadap  lingkungan  yang  selalu berubah  terutama  pada  wanita.  Salah  satu perubahan  yang  dapat  dilihat  adalah  pada  tulang kondilus berhubungan dengan remodeling dipengaruhi  oleh  perubahan  hormon  yang  terjadi selama  menopause.  Data  penelitian  yang  telah dilakukan  terlihat  seperti  pada  tabel  1,  nilai  rata - rata lebar kondilus pada pasien wanita adalah 9,12 mm  untuk  usia  26 - 45  dan  8,79  mm  untuk  usia  di atas  46  tahun.  Tabel  2  nilai  rata - rata  persentase trabekular  kondilus  pada  pasien  wanita  adalah 34,11%  untuk  usia  26 - 45  dan  33,79%  untuk  usia  di atas 46 tahun, sedangkan nilai rata - rata persentase sumsum  kondilus  pada  pasien  wanita  adalah 65,89% untuk usia 26 - 45 dan 66,21% untuk usia 46 tahun  ke  atas.  Kedua  hasil  telah  menunjukkan bahwa  kelompok  usia  pasca  menopause  memiliki kehilangan  tertinggi  dalam  lebar,  dan  trabecular dari  kondilus  sehingga  menunjukkan  bahwa kehilangan  kepadatan  tulang  total  terjadi  lebih besar  di  usia  46  keatas  karena  menopause, dibandingkan dengan rentang usia 26 - 45 tahun. Alasan  mengapa  kualitas  tulang  wanita menopause  dalam  kondilus  secara  signifikan  lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok usia lainnya adalah  karena  akibat  langsung  dari  hilangnya estrogen  yang  terjadi  selama  menopause  dengan bertambahnya usia. Hilangnya estrogen
meningkatkan laju remodeling tulang dan menyebabkan ketidakseimbangan dengan memperpanjang umur osteoklas, sementara memperpendek  umur  osteoblas,  menyebabkan resorpsi tulang yang terdiri dari kehilangan kualitas dan  kuantitas  tulang.  Charles  dan  timnya  pada tahun  1996  meneliti  hal  yang  sama,  dikatakan bahwa    wanita  memiliki  kandungan  kualitas  tulang yang  lebih  rendah,  kehilangan  tulang  yang berkaitan  dengan  usia  lebih  jelas  pada  wanita
setelah  usia  50  tahun  dibandingkan  wanita  dalam dekade  kedua  kehidupan,  seperti  halnya  dalam penelitian yang dilakukan oleh Johnston pada 2015 yang  menyatakan  bahwa  seiring  bertambahnya usia,  proliferasi  osteoklas  menyebabkan  proses resorpsi mendominasi. Proses kehilangan tulang ini dimulai  pada  usia  35 - 40  tahun,  dan  berlanjut dengan intensitas yang berbeda, wanita perimenopause mengalami efek yang lebih cepat. 12 Tulang  mengalami  fase  pertumbuhan  ketika bayi  baru  lahir,  usia  35 - 39    adalah  usia  orang  akan mencapai  massa  puncaknya.  Massa  puncak  tulang adalah  waktu  tulang  memiliki  kepadatan  tertinggi dan  terkuat. 13 Setelah  usia  35 - 39  tahun,  massa tulang  rata - rata  akan  mulai  menurun  dan perempuan  cenderung  kehilangan  0,5  hingga  1 persen  dari  massa  tulang  mereka  setiap  tahun. Selama  menopause,  ketika  ovarium  berhenti menciptakan  estrogen,  tingkat  kehilangan  tulang meningkat. Tanpa menggunakan terapi penggantian estrogen, kebanyakan wanita cenderung kehilangan 3 - 7%dalam  kepadatan  massa  tulang  per  tahun. Proses ini akan mengakibatkan hilangnya kepadatan massa tulang hingga 15 - 35% dari kehilangan massa tulang dalam 5 tahun pertama setelah menopause. 14 Proses osteoporosis ini akan semakin meningkat ketika usia mereka bertambah, biasanya akan dimulai dari 6% pada usia  50 tahun  dan akan mencapai 50% setelah usia 80 tahun.
Seorang  wanita  yang  mengalami  menstruasi pada usia 16 - 17 tahun akan mengalami menopause dini  yang  akan  menghasilkan  penurunan  hormon estrogen  lebih  cepat  daripada  wanita  yang mengalami  menstruasi  sebelum  usia  16  tahun. 15 Faktor  lain  yang  mempengaruhi  variasi  dalam  nilai kepadatan  tulang  pada  setiap  individu  adalah  gen, ini disebabkan karena keropos tulang terjadi secara genetik.  Penurunan  hormon  estrogen  pada  wanita pasca menopause akan disertai dengan peningkatan  kehilangan  massa  tulang  hingga  4% per  tahun  yang  berarti  bahwa  wanita  dapat kehilangan  40%  massa  tulang  dari  usia  40 - 70 tahun. 16
Kehilangan massa tulang pada wanita dipercepat  dari  awal  menopause,  yang  bisa  terjadi dalam  dekade  ke - 5  atau  pada  dekade  ke - 6. Penghentian  produksi  estrogen  menghilangkan kontrol  penting  pada  aktivasi  osteoklas,  yang menghasilkan  peningkatan  besar  dalam  resorpsi osteoklastik.  Perubahan  besar - besaran  dalam pengangkatan  matriks  tulang  ini  tidak  diimbangi dengan penggantian tulang yang setara menyebabkan kehilangan massa tulang.
Meningkatnya  jumlah  dan  kedalaman  resorpsi menghasilkan perforasi trabekula individu, terutama  struktur  seperti  batang,  yang  sekarang ditargetkan  untuk  resorpsi  lebih  lanjut  dan dihilangkan  sepenuhnya.  Proses  ini  menghasilkan terputusnya hubungan struktur lokal dan keseluruhan  dan  mengurangi  kekuatan  struktur  ke tingkat  yang  lebih  besar  dari  yang  diperhitungkan oleh  hilangnya  massa  tulang  saja.  Trabekula  yang menyerupai pelat menjadi berlubang dan lebih dari beberapa  siklus  menjadi  lebih  seperti  batang,  yang pada gilirannya rentan terhadap perforasi.
Peningkatan turnover pada wanita kembali ke level pra - menopause setelah beberapa tahun, transformasi  struktur  tulang  trabekular  bisa dramatis  dengan  peningkatan  risiko  fraktur  yang terkait.
Kehilangan  kualitas  tulang  disebabkan  oleh penipisan trabekula, penurunan tulang kortikal, dan resorpsi terus - menerus pada permukaan endokortikal.  Proses  terkait  usia  ini  sangat menonjol pada wanita pascamenopause. Perubahan  mikrostruktural  yang  paling  penting dalam  tulang  adalah  kehilangan  tulang  trabekular. Penurunan  tulang  trabekular  disebabkan  oleh penipisan  trabekula,  terutama  pada  wanita  pasca menopause  awal,  gangguan  struktur  mikro trabekular  dan  hilangnya  elemen  trabekular. Wanita  menunjukkan  kehilangan  tulang  terkait estrogen mulai saat menopause, terutama di tulang trabekula,  diikuti  kehilangan  lambat  pada  kedua tulang trabekular dan kortikal 4 - 8 tahun kemudian. Setelah  periode  ini,  tingkat  kehilangan  tulang menurun  pada  tingkat  yang  lebih  bertahap. Perubahan yang berkaitan dengan usia pada wanita umumnya terdiri dari pemutusan jaringan trabekular.  Arsitektur  perubahan  tulang  trabekuler karena  kehilangan  kualitas  tulang  dapat  dengan jelas  terlihat  dalam  gambar  radiografi  panoramik terutama  di  kondilus  menggunakan region  of interest (ROI) .  Menurut  sebuah  penelitian  yang dilakukan  oleh  Nilas  dan  Christiansen  pada  tahun 1998  meneliti  tentang  hormon  pada  wanita dihubungkan  dengan  osteoporosis  menjelaskan bahwa  tingkat  kehilangan  tulang  pada  wanita normal:  bukti  percepatan  kehilangan  tulang trabekuler  setelah  menopause.  Penelitian  ini menyimpulkan  bahwa  kehilangan  trabekular  yang sedikit  lebih  besar  daripada  tulang  kortikal  terjadi baik  sebelum  dan  segera  setelah  menopause. Kehilangan  kedua  jenis  tulang  ini,  bagaimanapun, jauh lebih besar setelah menopause dan kehilangan tulang  yang  cepat  ini  tampaknya  terjadi  di  seluruh rahang  bawah  terutama  di  daerah  kondilus.  Cakur pada  tahuin  2009  menjelaskan  pada  penelitiannya bahwa  kondilus  terdiri  dari  kepala  dan  leher kondilus,  sebagian  besar  terdiri  dari  tulang trabekular  (98,6%)  dan  hanya  sebagian  kecil  dari tulang  kompak  (1,4%).  Pola  trabekular  juga  dapat mendeteksi kualitas tulang sebesar 94%, sedangkan kortikal  hanya  64%. 17 Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  penurunan  kepadatan  tulang  juga  dapat terjadi  di  leher  kondilus,  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  pada  tikus  yang mengalami ovariektomi yang menunjukkan penurunan  pola  trabekula  mandibula  sebesar  16% dan  ini  menunjukkan  bahwa  trabekula  memiliki reaksi  yang  lebih  cepat  terhadap  perubahan estrogen. 18
Kondilus  terdiri  dari  tulang  yang  terbuat  dari kortikal dan trabekular. Beban yang diberikan pada kondilus  lebih  besar  dibandingkan  dengan  bagian mandibula  lainnya  dan  kondilus  adalah  pusat perkembangan.  Hormon  estrogen  menghambat produksi sitokin, jadi ketika sitokin dihambat, maka aktivitas  osteoklas  menurun.  Hormon  estrogen menurun  pada  wanita  pasca  menopause  sehingga
produksi  sitokin  meningkat  dan  aktivitas  osteoklas meningkatkan  proses resorpsi  tulang menjadi  lebih besar daripada proses pembentukan tulang, dengan demikian,  penurunan  kepadatan  tulang  trabekular dan  kortikal  mengakibatkan  penurunan  volume tulang  total,  serta  penurunan  kepadatan  dan  lebar kondilus juga diamati. Temuan penelitian ini secara signifikan menunjukkan hasil yang konsisten dengan temuan  lain  yang  dilakukan  pada  kualitas  tulang pada kondilus.

## SIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan, hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata lebar dan kepadatan kondilus leher wanita usia lebih dari 46  tahun  terlihat  menurun  jika  dibandingkan dengan kelompok umur sebelumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Riggs  B.,  Khosla  S.,  Melton  L.J. Sex  steroids  and  the construction  and  conservation  of  the  adult  skeleton. Endocr Rev.,III, 2002, 23: 279 – 302
2. Kini,  U.,  &  Nandeesh,  B.  N.  Physiology  of  Bone  Formation, Remodeling, and Metabolism. Radionuclide and Hybrid Bone Imaging. 2012, 29 - 57. doi:10.1007/978 - 3 - 642 - 02400 - 9_2
3. Clarke,  B.  Normal  Bone  Anatomy  and  Physiology. Clinical Journal  of  the  American  Society  of  Nephrology :  CJASN, 3 (Suppl  3),  2008  S131–S139.  http://doi.org/10.2215/ CJN.04151206
4. Rosen V., Nove J., Song JJ.  Responsiveness of clonal limb bud cell  lines  to  bone  morphogenetic  protein  2  reveals  a sequential  relationship  between  cartilage  and  bone  cell phenotypes. Bone Miner Res, 1994; 9: 1759 – 1768
5. Revant  H.  Chole,  Ranjitkumar  N.  Patil,  Swati  Balsaraf  Chole, Shailesh Gondivkar, Amol R. Gadbail, and Monal B. Yuwanati. “ Association  of  Mandible  Anatomy  with  Age,  Gender,  and Dental  Status:  A  Radiographic  Study, ” ISRN  Radiology,  vol.
2013, Article ID 453763, 4 pages. doi:10.5402/2013/453763
6. Bhardwaj,  D.,  Kumar,  J.  S.,  &  Mohan,  V.  Radiographic Evaluation  of    Mandible  to  Predict  the  Gender  and  Age.
Journal  of  Clinical  and  Diagnostic          Research JCDR.2014,8 (10),ZC66–ZC69. http://doi.org/10.7860/ JCDR/2014/9497.5045
7. Gulsahi A, Özden S, Cebeci AI, Kucuk NO, Paksoy CS, Genc Y. The  relationship  between  panoramic  radiomorphometric ındices and the femoral  bone  mineral density of edentulous patients. Oral Radiol.2011; 25:47 – 52.
8. Benson, B.W. & Shetty, V. Dental Implants, In: Oral Radiology Principles  and  Interpretation,  S.C.  White  &  M.  J. Pharoah.2009 pp. 597 - 612, Mosby, Elsevier, ISBN 978 - 0 - 323
- 04983 - 2, St. Louis, Missouri.
9. Henry, Gray. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger. 2000, 1918; Bartleby.com,. www.bartleby.com/107 10. Putri  NM.  Hubungan  Lebar  dan  Kepadatan  Leher  Kondilus Pasien  Osteoporosis  Wanita  Pasca  Menapouse  pada
Radiograf Panoramic.Bachelor Degree[Minor
Thesis.2015:Universitas Padjadjaran.
11. Azhari., Suprijamto., Juliastuti, E., Septyvergy, A., & Setyagar, N.  P.  Dental  panoramic  image  analysis  for  enhancement biomarker  of  mandibular  condyle  for  osteoporosis  early detection. Journal  of  Physics:  Conference  Series.2016 694, 012066. doi:10.1088/1742 - 6596/694/1/012066
12. G.  Jonasson,  L.  Jonasson,  S.  Kiliaridis.  Skeletal  bone  mineral density in relation to thickness, bone mass, and structure of the mandibular alveolar process in dentate men and women Eur J Oral Sci. 2007, 115, pp. 117 – 123 13. Edelson  G.W.,  and  M.  Kleerekoper.  Bone  mass,  bone  loss, and  fractures,  In:Matkovic,  V.,  ed.  Physical  Medicine  and rehabilitation  clinics  of  North  America.  Philadelphia;  W.B. Saunders.1995, pp. 455 - 464. 14. Bonnick  S.L.,  1994.  The  Osteoporosis  Handbook.  Dallas. 1994. Taylor Publishing.

## LAPORAN PENELITIAN
15. Kasdu,  D.  2002.  Kiat  Sehat  dan  Bahagia  di  Usia Menopause.2002. Bekasi : Puspa Swara. 16. Bartl, R and B. Frisch. Osteoprorosis : Diagnosis, Prevention,
Therapy, A Practical Guide for all Physician from Pediacttrics to Geriatrics. 2004. Berlin : Springer,pp 22 - 23 17. Cakur  B,  Dagistan  S,  Sahin  A,  Harorli  A,  Yilmaz  A.,  2009. Reliability of mandibular cortical index and mandibular bone mineral  density  in  the  detection  of  osteoporotic  women. Dentomaxillofac Radiol.2009;38:255– 261. 18. Yang,  J,et  al.  Effects  of  Estrogen  Deficiency  On  Rat Mandibular  And  Tibial  Microarchitecture.  J  Med  Oral  Patol Oral Cir Bucal.2012