Volume 10, Nomor 4, Tahun 2021, Halaman 273-284                   Submitted: 18 Juni 2021 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 23 Oktober 2021

## STUNTING DAN ASUPAN PROTEIN BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI KOGNITIF BALITA
Amelia Dinah Ariani, Aryu Candra Kusumastuti, Nuryanto Nuryanto, Rachma Purwanti*
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
* Korespondensi : E-mail: rachmapurwanti@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background:  Stunting  and  nutrients  intake  are  the  most  important  environmental  factors  for  optimizing  the cognitive  function  of  toddler and  closely  related  to  the  quality  of  life  in  the  future.  The  aim  of  this  study  is  to analyze the relationship between stunting, nutrients intake, and cognitive function of toddler.
Methods: Cross sectional study design with purposive sampling technique. Total sample  was 42 toddlers aged 36-60  months.  Data  was  collected  by  interview,  anthropometric  measurements,  and  SQ-FFQ.  Cognitive function was measured by toddlers development questionnaire reffering to Permendiknas No. 137 of 2014 about national  standard  for  toddler.  Data  was  analyzed  by  Chi  Square,  Fisher’s  Exact,  and  multiple  logistic regression test.
Results:  23.8%  of  toddlers  were  stunted  and  21.4%  were  wasted.  Adequate  intake  of  toddlers  include: magnesium  (83.3%),  protein  (73.8%),  and  zinc  (76.2%).  Poor  intake  of  toddlers  was  iodine  (97.6%).  The prevalence  of poor  cognitive  function  level  was  57.1%.  There  were  relationship  between  stunting  (p  = 0.044; OR  =  10.575)  and  protein  intake  (p  =  0.016;  OR  =  15.738)  with  cognitive  function of  toddler,  which protein intake was the most dominant variable. Wasting, magnesium, and zinc intake were not associated with cognitive function of toddler.
Conclution:  Stunting  and  protein  intake  were  related  to  cognitive  function  of  toddler.  Protein  intake  was  the most dominant variable. There was no relationship between wasting, magnesium, and zinc intake with cognitive function of toddler.
Keywords: Stunting; Protein intake; Toddler; Cognitive function

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Stunting dan  asupan  gizi  adalah  faktor  lingkungan  paling  penting  untuk  mengoptimalkan fungsi kognitif  usia balita dan berkaitan erat dengan kualitas hidup di  masa depan. Tujuan penelitian ini yaitu menganalisis hubungan stunting dan asupan gizi dengan fungsi kognitif balita. Metode: Desain  penelitian  adalah cross  sectional dengan  teknik purposive  sampling .  Jumlah  sampel  yang terlibat adalah 42 balita dengan usia 36-60 bulan. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, pengukuran antropometri,  dan  SQ-FFQ.  Fungsi  kognitif  diukur  menggunakan  kuesioner  perkembangan  anak  PAUD  yang mengacu pada Permendiknas No. 137 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Anak Usia Dini (SN- PAUD). Data dianalisis dengan uji Chi Square , Fisher’s Exact , dan regresi logistik ganda. Hasil: Sebesar  23,8%  balita  mengalami stunting dan  21,4%  mengalami wasting .  Asupan  balita  yang  adekuat diantaranya: magnesium (83,3%), protein (73,8%), dan seng (76,2%). Asupan balita yang kurang yaitu iodium (97,6%).  Tingkat  fungsi  kognitif  balita  yang  kurang  sebanyak  57,1%.  Terdapat hubungan  antara stunting (p  = 0,044; OR = 10,575) dan asupan protein (p = 0,016; OR = 15,738) dengan fungsi kognitif balita, dimana asupan protein  merupakan  variabel  yang  paling  dominan. Wasting ,  asupan  magnesium,  dan  seng  tidak  berhubungan dengan fungsi kognitif balita.
Kesimpulan:  Stunting dan  asupan  protein  berhubungan  dengan  fungsi  kognitif  balita.  Asupan  protein  adalah variabel yang paling dominan. Tidak ada hubungan antara wasting , asupan magnesium, dan seng dengan fungsi kognitif balita.
Kata Kunci: Stunting ; Asupan protein; Balita; Fungsi kognitif

## PENDAHULUAN
Fungsi  kognitif  merupakan  kemampuan berpikir  manusia  diantaranya  perhatian,  daya
ingat,  penalaran,  kreativitas,  dan  bahasa.  Fungsi kognitif  berkaitan  erat  dengan  kualitas  hidup seseorang  serta  merupakan  salah  satu  aspek perkembangan  yang  muncul  dan  berkembang
pesat  saat  usia  24-72  bulan. 1 Fungsi  kognitif anak  memainkan  peran  penting  sebagai  penentu awal  kesehatan  selama  masa  dewasa,  di  mana pada  usia  tujuh  tahun  awal,  peningkatan  fungsi kognitif  secara  signifikan  terkait  dengan  dua pertiga  dari  kemungkinan  penyakit  umum  di masa dewasa. 2 Banyak penelitian telah melaporkan  bahwa  fungsi  kognitif  yang  buruk pada  anak  berkaitan  dengan  peningkatan  risiko semua  penyakit  kardiovaskular,  beberapa  jenis kanker,  penyakit  mental  seperti  depresi  dan kematian di kemudian hari dalam kehidupan . 3–6 Sebanyak  50%  potensi  kognitif  anak telah  terbentuk  di  usia  4  tahun  dan  mencapai 80%  ketika  berumur  8  tahun  dari  total kecerdasan  yang  akan  dicapai  di  usia  18  tahun. 1 Oleh sebab itu, fungsi kognitif perlu dioptimalkan  semenjak  usia  balita.  Fungsi kognitif  balita  hendaknya  juga  dianggap sebagai masalah  kesehatan  prioritas  karena  dapat berdampak  pada  kesehatan  di  kemudian  hari, yang  dapat  mempengaruhi  pertumbuhan  global di bidang ekonomi dan sosial di masa depan.
Fungsi  kognitif  ditentukan  oleh  faktor internal (genetik) serta faktor eksternal (lingkungan). 7 Faktor genetik tidak bisa membentuk  kecerdasan  tanpa  adanya  faktor lingkungan.  Banyak  faktor  lingkungan  yang memengaruhi fungsi kognitif, diantaranya seperti status sosial ekonomi, kesehatan, asupan zat gizi, serta  tingkat  pendidikan  ibu.  Supaya  fungsi kognitif  bisa  berkembang  maka  anak  juga  perlu menerima  stimulasi  sejak  usia  dini.  Stimulasi bisa  diperoleh  dari  lingkungan  baik  di  keluarga maupun di luar keluarga. 1 Gizi  merupakan  salah  satu  faktor lingkungan  paling  penting  yang  mempengaruhi fungsi kognitif karena berperan dalam pembentukan  saraf  dan  perkembangan  otak. Status gizi yang buruk selama tahap perkembangan balita dapat mempengaruhi fungsi kognitif  mereka. 8 Status  gizi  yang  buruk  dapat mengakibatkan  gangguan  tumbuh  kembang, menyebabkan berkurangnya jumlah sel otak, dan berdampak  pada  perubahan  struktur  dan  fungsi otak. 9,10 Penelitian  pada  anak  usia  4-5  tahun  di Semarang  menunjukkan  bahwa  status  gizi  anak merupakan  faktor  risiko  rendahnya  fungsi kognitif  (OR  =  5.144).  Anak  dengan  status  gizi kurang  lebih  berisiko  mengalami  perkembangan kognitif yang kurang (78,6%) dibandingkan anak dengan  status  gizi  normal  (31,9%).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  status  gizi  memegang peranan  penting  dalam  fungsi  kognitif  anak  usia
dini. 11 Penelitian  lain  telah  menemukan  bahwa balita  dengan  status  gizi stunting dapat mengalami gangguan fungsi kognitif. 12
Stunting merupakan suatu kondisi dimana balita memiliki panjang atau tinggi badan yang  kurang  jika  dibandingkan  dengan  usianya. Menurut  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia,  balita stunting memiliki  nilai  z-score kurang dari -2SD ( stunted ) dan kurang dari -3SD ( severely  stunted ). 13 Menurut  Bloem, stunting adalah  suatu  bentuk  kegagalan  pertumbuhan akibat  akumulasi  ketidakcukupan  zat  gizi  yang berlangsung  lama  sejak  masa  kehamilan  sampai anak berusia 24 bulan. 14 Kekurangan asupan gizi dalam  waktu  lama  ini  mengakibatkan  balita mengalami  perubahan  struktur  dan  fungsi  otak yang  kemudian  dapat  menyebabkan  gangguan pada  fungsi  kognitif. 15 Hal  ini  dikarenakan  otak adalah  pusat  syaraf  yang  sangat  berpengaruh terhadap respon anak untuk melihat, mendengar, berpikir, dan melakukan gerakan. 16 Otak manusia mengalami  perubahan  struktural  dan  fungsional yang  sangat  pesat  antara  minggu  ke-24  sampai minggu ke-42 setelah konsepsi dan berlanjut saat setelah  lahir  hingga  usia  2  atau  3  tahun,  dengan periode  tercepat  pada  usia  6  bulan  pertama kehidupan. 16
Stunting kerap  dihubungkan  dengan fungsi  kognitif.  Kinerja  sistem  saraf  balita stunting sering  menurun  yang  berimplikasi  pada rendahnya  kecerdasan. 12 Menurut  Grantham- McGregor, anak stunting memiliki ukuran kepala yang  lebih  kecil  sehingga  berpengaruh  terhadap volume  otak  dan  daya  berpikir. 17 Penelitian menunjukkan bahwa stunting pada anak usia dini berdampak pada rendahnya kemampuan kognitif yang  dicirikan  dengan  rendahnya  kemampuan belajar  serta  pencapaian  prestasi. 18 Penelitian telah menemukan bahwa anak-anak yang kurang gizi,  termasuk  mereka  yang stunting dan  kurus, memiliki  fungsi  kognitif  dan  prestasi  sekolah yang buruk. 19–21 Pada proses perkembangan anak stunting ,  dapat  terjadi  perubahan  struktur  dan fungsi  otak. 16 Hasil  penelitian  yang  dilakukan pada  2131  anak  di  Filipina  menunjukkan  bahwa anak  yang stunting secara  signifikan  memiliki skor  kognitif  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan mereka yang tidak stunting . 22
Faktor  gizi  lain  yang  mempengaruhi fungsi kognitif adalah asupan zat gizi makro dan mikro.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  asupan protein, magnesium, iodium, seng dapat mempengaruhi fungsi kognitif. 23,24 Protein berperan dalam membangun dan memelihara sel-
sel  serta  jaringan  tubuh.  Asupan  protein dibutuhkan oleh otak untuk membentuk neurotransmitter tertentu, khususnya catecholamine dan  serotonin.  Kualitas  protein yang  dikonsumsi  mempengaruhi  jumlah  protein otak  dan  neurotransmitter. 25 Penelitian  uji korelasi  di  Semarang  menunjukkan  bahwa asupan  protein  berhubungan  positif  dengan fungsi  kognitif  balita. 23 Magnesium  sangat penting  untuk  memfungsikan  banyak  jaringan dalam  tubuh,  termasuk  otak.  Magnesium  sangat diperlukan  untuk  aktivitas  lebih  dari  300  enzim dan  berperan  dalam  transmisi  neurokimia  serta rangsangan otot. Magnesium terbukti mendorong synaptic  plasticity atau  kemampuan  berkoneksi diantara  dua  saraf  pada  sel  otak. 26 Akan  tetapi, literatur  terkait  hubungan  asupan  magnesium dengan  fungsi  kognitif  pada  balita  masih  sangat terbatas.
Iodium  berfungsi  dalam  sintesis  hormon tiroid  yang  berlangsung  di  kelenjar  tiroid. Hormon tiroid berperan penting dalam pengaturan metabolisme tubuh. 27 Asupan iodium yang  kurang  dapat  menyebabkan  penurunan jumlah  hormon  tiroid  yang  terbentuk.  Hal tersebut  dapat  menyebabkan  dampak  buruk seperti  gangguan  perkembangan  susunan  saraf pusat  termasuk  fungsi  kognitif. 28 Penelitian menunjukkan  gangguan  akibat  kekurangan iodium (GAKI)  menurunkan  IQ  sebanyak  10-15 poin. 29
Asupan seng berperan pada sintesis asam nukleat  dalam  perkembangan  saraf  otak.  Seng dan  protein  merupakan  unsur  yang  ada  dalam otak  yang  memberikan  kontribusi  terhadap struktur  dan  fungsi  otak.  Perubahan  anatomi  sel saraf  dan  kimia  saraf  dapat  terjadi  akibat defisiensi  seng. 10 Penelitian  uji  korelasi  di Semarang  menunjukkan  bahwa  asupan  seng berhubungan  positif  dengan  fungsi  kognitif balita. 23
Kelurahan  Jomblang  merupakan  salah satu  kelurahan  yang  terletak  di  Kecamatan Candisari,  Kota  Semarang.  Berdasarkan  survei pendahuluan  di  Posyandu  Seruni  RW  XI Kelurahan  Jomblang  pada  bulan  Februari  2020, diperoleh  bahwa  jumlah  balita  yang  ditimbang sebanyak 103 balita. Dari jumlah tersebut 17,5% balita  menderita stunting yang  mana  mendekati ambang  masalah  gizi  sebanyak  >20%  dan  lebih besar  dari  prevalensi stunting tertinggi  di  Kota Semarang  pada  tahun  2018  yaitu  17,4%. Sementara hasil Riskesdas tahun 2018 menunjukkan prevalensi stunting di Jawa Tengah
tinggi  yaitu  34,3%  dan  melewati  ambang masalah gizi sebesar >20%. Penurunan prevalensi  stunting  juga  merupakan  salah  satu indikator  dalam  mencapai  tujuan  2  dari  Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (SDGs) yaitu mengakhiri  segala  bentuk  malnutrisi.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan stunting dan  asupan  gizi  dengan  fungsi  kognitif balita  usia  3-5  tahun  di  Kelurahan  Jomblang, Kecamatan Candisari, Kota Semarang.

## METODE
Desain  penelitian  adalah  observasional dengan  pendekatan cross  sectional .  Penelitian dilakukan  setelah  memperoleh  ijin  etik  No. 362/XI/2020/Komisi bioetik dari Komisi Bioetika  penelitian  Kedokteran/Kesehatan  FK Unisula.  Populasi  target  yaitu  balita  usia  3-5 tahun  dengan  populasi  terjangkau  adalah  balita usia  3-5  tahun  di  RW  XI  Kelurahan  Jomblang. Sampel  penelitian  adalah  bagian  dari  populasi terjangkau  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Kriteria inklusi pada  penelitian  ini  yaitu  balita  usia  3-5  tahun yang  tinggal  di  wilayah  penelitian,  tinggal bersama  ibu  kandung  dengan  kondisi  sehat  dan bisa diwawancarai. Sementara kriteria eksklusinya  yaitu  balita  menderita  penyakit akut/kronis  dalam  1  tahun  terakhir  (misalnya pneumonia,  diare  kronis,  TB  paru).  Perhitungan besar  sampel  menggunakan  rumus  uji  korelatif dengan  minimal  sampel  sebanyak  38  balita. Jumlah  sampel  ditambah  10%  sehingga  total sampel  yang  digunakan  sebanyak  42  balita. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah purposive  sampling ,  yaitu pengambilan sampel yang dilakukan dengan cara memilih  subjek  berdasarkan  kriteria  spesifik yang  ditetapkan  peneliti  berdasarkan  batasan karakteristik  dan  ciri-ciri  yang  terdapat  dalam kriteria inklusi dan eksklusi. 30
Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini adalah  fungsi  kognitif.  Variabel  bebas  yaitu stunting dan  asupan  gizi  (protein,  magnesium, iodium,  dan  seng).  Sementara  variabel  perancu yaitu jenis kelamin, wasting , dan lama mengikuti PAUD.  Data  primer  yang  diambil  meliputi karakteristik  ibu  (usia,  tingkat  pendidikan), karakteristik  balita  (nama,  usia,  jenis  kelamin, lama  mengikuti  PAUD),  karakteristik  keluarga (pekerjaan  ayah,  pendapatan  keluarga,  jumlah anak),  data  antropometri,  asupan  makanan,  dan fungsi  kognitif.  Sementara  data  sekunder
meliputi  gambaran  umum  Kelurahan  Jomblang dan posyandu Seruni RW XI.
Data antropometri diukur dengan ditimbang  berat  badan  dan  diukur  tinggi badannya  kemudian  dicatat  langsung.  Data diolah  dengan  program WHO  anthro .  Data stunting dikategorikan menjadi  dua,  yaitu  z-skor <-2  SD  ( stunting )  dan  z-skor  -2  SD  s/d  2  SD (tidak stunting ). Data wasting juga dikategorikan menjadi 2, yaitu z-skor <-2 SD ( wasting ) dan z- skor -2 SD s/d 2 SD (tidak wasting ).
Data  asupan  diukur  dengan  kuesioner SQ-FFQ  untuk  mengetahui  pola  konsumsi protein,  magnesium,  iodium,  dan  seng  dalam bentuk  frekuensi  konsumsi  (harian,  mingguan, bulanan, dan tahunan) yang kemudian dikonversikan  menjadi  konsumsi  per  hari.  Data asupan  protein  dikategorikan  menjadi  2,  yaitu <90% AKG (kurang) dan ≥90% AKG (adekuat). Data  asupan  magnesium,  iodium,  dan  seng dikategorikan  menjadi  2,  yaitu  <77%  AKG (kurang) dan ≥77% AKG (adekuat). 31
Data  lama  Pendidikan  Anak  Usia  Dini (PAUD)  diukur  dengan  kuesioner  yang  berisi pertanyaan berapa lama balita mengikuti PAUD. PAUD  adalah  suatu  lembaga  yang  memberikan layanan pengasuhan, pendidikan, dan pengembangan  untuk  anak  usia  0-72  bulan. 32
Data  lama  PAUD  dikategorikan  menjadi  dua, yaitu <12 bulan dan ≥12 bulan.
Data  fungsi  kognitif  diukur  dengan kuesioner  perkembangan  anak  PAUD  yang mengacu  pada  Permendiknas  No.  137  Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Anak Usia  Dini  (SN-PAUD).  Fungsi  kognitif  yang dinilai terdiri dari 3 aspek indikator, yaitu belajar dan  pemecahan  masalah,  berpikir  logis,  serta berpikir  simbolik.  Data  diukur  dengan  bantuan mahasiswa  psikologi.  Data  fungsi  kognitif dikategorikan  menjadi  dua,  yaitu  skor  <  75% (kurang) dan skor ≥ 75% (baik). 33
Analisis  statistik  yang  digunakan  adalah uji  hubungan  menggunakan Chi  Square dan Fisher’s  Exact serta  analisis  regresi  logistik ganda.  Analisis  ini  bertujuan  untuk  mengetahui variabel atau faktor yang dominan mempengaruhi  variabel  terikat  (fungsi  kognitif balita).

## HASIL Karakteristik Responden Penelitian
Responden  penelitian  berjumlah  42 balita  di  RW  XI  Kelurahan  Jomblang.  Seluruh responden mengikuti penelitian dari awal hingga akhir  penelitian  dan  tidak  ada  responden  yang drop  out .  Distribusi  karakteristik  responden dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden Variabel n % Rerata ± SB Minimum Maksimum Umur (bulan) 36-47 48-60 42 22 20 100 52,4 47,6 47,5 ± 7,1 36 60 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 42 20 22 100 47,6 52,4 Stunting Ya Tidak 42 10 32 100 23,8 76,2 -1,2 ± 1,2 -5,3 1,4 Wasting Ya Tidak 42 9 33 100 21,4 78,6 -0,7 ± 1,3 -3,1 1,8 Lama PAUD (bulan) <12 ≥12 42 30 12
100 71,4 28,6 5,1 ± 8,3 1 24 Fungsi Kognitif Kurang Baik 42 24 18 100 57,1 42,9 9,3 ± 2,3 4 13
Lebih  dari  separuh  responden  berada pada  usia  3  tahun  (36-47  bulan),  yaitu  22  balita (52,4%). Sedangkan responden berusia 4-5 tahun (48-60 bulan) sebanyak 20 balita (47,6%). Lebih dari separuh responden berjenis kelamin
perempuan,  yaitu  22  balita  (52,4%).  Sedangkan responden berjenis kelamin laki-laki sebanyak 20 balita  (47,6%).  Responden  yang  mengalami stunting sebanyak  10  balita  (23,8%)  dan responden  yang  mengalami wasting sebanyak  9 balita (21,4%).
Sebagian besar responden baru mengikuti  PAUD  selama  <12  bulan,  yaitu  30 balita (71,4%).  Sedangkan responden  yang  telah mengikuti PAUD selama ≥ 12 bulan sebanyak 12 balita  (28,6%).  Lebih  dari  separuh  responden
memiliki  fungsi  kognitif  yang  kurang,  yaitu  24 balita  (57,1%).  Sedangkan  responden  dengan fungsi  kognitif  yang  baik  sebanyak  18  balita (42,9%).

## Distribusi Asupan Protein, Magnesium, Iodium, dan Seng
Tabel 2. Distribusi Asupan Protein, Magnesium, Iodium, dan Seng
Variabel n % Rerata ± SB Minimum Maksimum Asupan Protein (g) Kurang Adekuat 42 11 31 100 26,2 73,8 56,6 ± 27,9 18,2 117,1 Asupan Magnesium (mg) Kurang Adekuat 42 7 35 100 16,7 83,3 228,2 ± 165,3 28 684 Asupan Iodium (mcg) Kurang Adekuat 42 41 1 100 97,6 2,4 9,5 ± 16,3 0,1 93,39 Asupan Seng (mg) Kurang Adekuat 42 10 32 100 23,8 76,2 7,3 ± 4,8 2,5 30,4
Sebanyak  11  responden  (26,2%)  memiliki asupan  protein  yang  kurang.  Sebagian  besar responden memiliki asupan magnesium dan seng yang  adekuat  yaitu  32  balita  (76,2%)  dan  35
balita  (83,3%).  Sebagian  besar  responden memiliki  asupan  iodium  yang  kurang  yaitu  41 balita (97,6%).

## Analisis Bivariat
Tabel 3. Hasil Uji Hubungan Jenis Kelamin, Stunting, Wasting, Asupan Protein, Magnesium, Iodium,
Seng, dan Lama PAUD dengan Fungsi Kognitif Variabel Fungsi Kognitif p Kurang Baik n % n % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 12 12 60,0% 54,5% 8 10 40,0% 45,5% 0,721 a Stunting Ya Tidak 9 15 90,0% 46,9% 1 17 10,0% 53,1% 0,026 b * Wasting Ya Tidak 8 16 88,9% 48,5% 1 17 14,3% 48,6% 0,055 b Asupan Protein Kurang Adekuat 10 14 90,9% 45,2% 1 17 9,1% 54,8% 0,012 b * Asupan Magnesium Kurang Adekuat 6 18 85,7% 51,4% 1 17 14,3% 48,6% 0,208 b Asupan Iodium Kurang Adekuat 24 0 58,5% 0,0% 17 1 41,5% 100,0% 0,429 b Asupan Seng Kurang Adekuat 8 16 80,0% 50,0% 2 16 20,0% 50,0% 0,147 b Lama PAUD <12 ≥12 16 8 53,3% 66,7% 14 4 46,7% 33,3% 0,506 a a Uji Chi Square b Uji Fisher’s Exact *bermakna
Tabel  3  menunjukkan  hasil  bahwa  ada hubungan  antara stunting dan  asupan  protein dengan  fungsi  kognitif  balita.  Sedangkan  jenis kelamin, wasting ,  asupan  magnesium,  iodium, seng, dan lama PAUD tidak berhubungan dengan fungsi kognitif balita.

## Analisis Multivariat
Tabel 4. Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Variabel B p OR Interval Kepercayaan (IK) 95% Batas Bawah Batas Atas 1 Stunting Wasting Asupan Magnesium Asupan Protein Asupan Seng Konstanta 2,720 0,829 -1,101 3,446 -1,162 -0,809 0,041 0,815 0,771 0,033 0,524 0,075 15,187 2,292 0,333 31,364 0,313 0,445 1,115 0,002 0,000 1,332 0,009 206,945 2377,782 556,967 738,759 11,181 2 Stunting Asupan Magnesium Asupan Protein Asupan Seng Konstanta 2,735 -0,367 3,533 -1,168 -0,807 0,040 0,852 0,024 0,521 0,076 15,412 0,693 34,226 0,311 0,446 1,128 0,015 1,593 0,009 210,505 32,735 735,455 10,981 3 Stunting Asupan Protein Asupan Seng Konstanta 2,689 3,471 -1,361 -0,805 0,048 0,024 0,379 0,077 14,713 32,169 0,256 0,447 1,167 1,584 0,012 185,563 653,305 5,309 4 Stunting Asupan Protein Konstanta 2,359 2,756 -0,847 0,044 0,016 0,061 10,575 15,738 0,429 1,061 1,664 105,367 148,825 Setelah  dilakukan  uji  hubungan,  maka dilakukan uji lebih lanjut menggunakan multivariat  dan  hasilnya  dapat  diketahui  bahwa variabel  yang  berhubungan  dengan  fungsi kognitif  balita  adalah stunting dan  asupan protein. Variabel yang paling dominan mempengaruhi  fungsi  kognitif  balita  adalah asupan  protein.  Balita  yang  kekurangan  asupan protein  lebih  berisiko  memiliki  fungsi  kognitif yang  kurang  sebanyak  15,738  kali  lipat dibandingkan  balita  dengan  asupan  protein adekuat.  Sementara  itu,  balita  s tunting lebih berisiko  memiliki  fungsi  kognitif  yang  kurang sebanyak  10,575  kali  lipat  dibandingkan  balita yang tidak stunting .
Hasil perhitungan menunjukkan
koefisien nagelkerke R Square sebesar 0,471 atau 47,1%. Artinya variabel fungsi kognitif dijelaskan  sebesar  47,1%  oleh  variabel stunting dan  asupan  protein.  Sedangkan  sisanya  52,9% dijelaskan  oleh  variabel  lain  di  luar  model penelitian ini.

## PEMBAHASAN
Penelitian ini melaporkan bahwa sebesar 23,8%  balita  mengalami stunting dan  21,4% balita  mengalami wasting .  Kejadian  ini  serupa seperti  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cahya  di Kabupaten  Semarang  yang  menyatakan  angka
kejadian stunting pada  balita  sebanyak  24,2%. 34 Sebagian  besar  asupan  protein  dan  magnesium pada  balita  termasuk  kategori  adekuat,  masing- masing  73,8%  dan  83,3%.  Sumber  protein  yang dikonsumsi  balita  berasal  dari  daging  ayam, susu,  dan  telur,  sedangkan  sumber  magnesium berasal  dari  sayur  bayam,  tahu,  dan  susu.  Akan tetapi,  sebagian  besar  asupan iodium  pada  balita termasuk  kategori  kurang  (97,6%).  Hal  ini disebabkan  karena  balita  jarang  mengonsumsi sumber makanan hewani dari laut. Sementara itu, sebagian besar balita memiliki asupan seng yang termasuk dalam kategori adekuat (76,2%).
Kebanyakan balita baru mengikuti PAUD  selama  <12  bulan  (71,4%).  Hal  ini dikarenakan  adanya  pandemi  COVID  19  sejak awal  tahun  2020,  sehingga  kegiatan  PAUD ditiadakan  sementara.  Selain  itu,  lebih  dari separuh  balita  memiliki  tingkat  fungsi  kognitif yang kurang (57,1%).
Fungsi  kognitif  merupakan  kemampuan berpikir  manusia  diantaranya  perhatian,  daya ingat, penalaran, kreativitas, dan  bahasa. 1 Fungsi kognitif juga dapat diartikan sebagai kemampuan belajar,  berfikir,  atau  kecerdasan. 35 Piaget membagi  fungsi  kognitif  dalam  empat  periode atau  empat  tahapan  utama  yang  berkorelasi dengan perkembangan seiring dengan bertambahnya  usia.  Empat  tahapan  tersebut  di
antaranya  adalah  tahap  sensorimotor,  tahap  pra operasional, tahap operasional konkret, dan tahap operasional formal. 36
Tahapan  yang  terjadi  pada  balita  adalah tahap  sensorimotor  dan  tahap  pra  operasional. Pada  tahap  sensorimotor  (awal  dua  tahun kehidupan),  balita  berinteraksi  dengan  dunia  di sekitarnya,  terutama  melalui  aktivitas  sensoris (melihat,  meraba,  merasa,  mencium,  dan mendengar),  persepsinya  terhadap  gerakan  fisik, serta  aktivitas  yang  berkaitan  dengan  sensoris tersebut.  Koordinasi  aktivitas  tersebut  adaalah istilah  dari  sensorimotor.  Sedangkan  tahap  pra operasional  (2-7  tahun),  balita  mulai  menyadari bahwa  pemahamannya  tentang  benda-benda  di sekitarnya  tidak  hanya  dapat  dilakukan  melalui kegiatan  sensorimotor,  namun  juga  dapat dilakukan  melalui  kegiatan  yang  bersifat simbolis.  Kegiatan  simbolis  ini  dapat  berupa melakukan  percakapan  melalui  telepon  mainan atau  berpura-pura  menjadi  bapak  atau  ibu,  dan kegiatan simbolis lainnya. Tahap ini memberikan andil yang besar bagi fungsi kognitif balita. 37
Fungsi  kognitif  dipengaruhi  oleh  dua faktor  utama  yaitu  genetik  dan  lingkungan. 38 Pengaruh  kedua  faktor  itu  pada  kenyataannya tidak  secara  terpisah  sendiri-sendiri  melainkan seringkali  merupakan  hasil  dari  interaksi keduanya. Lingkungan memiliki andil sekitar 80- 85%,  sedangkan  genetik  hanya  memberikan kontribusi  15-20%  terhadap  fungsi  kognitif individu. 39 Gizi  merupakan  salah  satu  faktor lingkungan  paling  penting  yang  mempengaruhi fungsi kognitif karena berperan dalam pembentukan saraf dan perkembangan otak. Oleh karena  itu  status  gizi  yang  buruk  termasuk stunting dan  asupan  gizi  yang  tidak  adekuat selama tahap perkembangan balita dapat mempengaruhi fungsi kognitif mereka. 8 Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa asupan  protein,  magnesium¸  iodium,  dan  seng dapat mempengaruhi fungsi kognitif. 23,24
Pada  penelitian  ini,  penilaian  fungsi kognitif  menggunakan  kuesioner  yang  mengacu pada  Permendiknas  No.  137  Tahun  2014. Terdapat  3  aspek  fungsi  kognitif  yang  dinilai diantaranya:  belajar  dan  pemecahan  masalah (aspek  1),  berpikir  logis  (aspek  2),  dan  berpikir simbolik  (aspek  3). 40 Pada  balita  usia  3  tahun, sebagian  besar  telah  mencapai  fungsi  kognitif aspek 1 diantaranya: paham bila ada bagian yang hilang  dari  pola  gambar  (100%),  menyebutkan nama makanan dan rasanya (81,8%), menyebutkan  macam  kegunaan  benda  (95,5%),
memahami  persamaan  dua  benda  (90,9%),  dan memahami  perbedaan  dua  hal  dari  jenis  yang sama  (86,4%).  Fungsi  kognitif  aspek  2 diantaranya:  menempatkan  benda  dalam  urutan ukuran  (68,2%),  mengikuti  pola  tepuk  tangan (90,9%),  serta  mengenal  konsep  banyak  dan sedikit  (59,1%).  Fungsi  kognitif  aspek  3  yaitu melakukan  aktivitas  bersama  teman  dengan terencana  (77,3%).  Aspek  fungsi  kognitif  yang masih  kurang  diantaranya:  mengenali  alasan sesuatu  tidak  masuk  dalam  kelompok  tertentu (54,5%),  menjelaskan  karya  yang  dibuatnya (54,5%),  menyebutkan  peran  dan  tugasnya (63,6%),  serta  menggambar  atau  membentuk sesuatu yang spesifik (72,7%).
Pada  balita  usia  4-5  tahun,  sebagian besar  telah  mencapai  fungsi  kognitif  aspek  1 diantaranya: mengenal benda berdasarkan fungsi (100,0%),  menggunakan  benda-benda  sebagai permainan  simbolik  (80,0%),  mengenal  konsep sederhana dalam kehidupan (100,0%), mengetahui  konsep  banyak  dan  sedikit  (95,0%), serta  mengkreasikan  sesuatu  sesuai  idenya sendiri  terkait  pemecahan  masalah  (70,0%). Fungsi kognitif aspek 2 diantaranya: mengklasifikasikan  benda  berdasarkan  fungsi, bentuk,  warna  atau  ukuran  (75,0%),  mengenal gejala  sebab-akibat  yang  terkait  dengan  dirinya (75,0%),  mengklasifikasikan  benda  ke  dalam kelompok  yang  sama  dengan  2  variasi  (65,0%), dan  mengurutkan  benda  berdasarkan  5  ukuran atau  warna  (75,0%).  Fungsi  kognitif  aspek  3 diantaranya:  membilang  benda  1-10  (70,0%), mengenal konsep dan lambang bilangan (55,0%), serta  mengenal  lambang  huruf  (55,0%).  Aspek fungsi  kognitif  yang  masih  kurang  yaitu mengenal pola dan mengulanginya (65,0%).
Intervensi  yang  penting  dilakukan  oleh keluarga  atau  orang  tua  untuk  meningkatkan fungsi  kognitif  balita  yang  masih  kurang  adalah memberikan  pengalaman  dalam  berbagai  bidang kehidupan,  sehingga  balita  memiliki  banyak informasi  yang  merupakan  alat  untuk  berpikir. Cara-cara yang digunakan misalnya memberikan kesempatan  kepada  balita  untuk  merealisasikan idenya, menghargai ide tersebut, dan memuaskan dorongan ingin tahu balita. Menyediakan bacaan, alat-alat  keterampilan  dan  alat-alat  yang  dapat mengembangkan  daya  kreativitas  balita  dapat meningkatkan kemampuan balita untuk menggambar  atau  membentuk  sesuatu  yang spesifik  dan  mengenal  pola  tertentu.  Orang  tua juga  dapat  melakukan  permainan  stimulasi
seperti  bermain  peran,  sehingga  anak  lebih mengenal macam-macam peran dan tugasnya. 39 Hasil  analisis  regresi  logistik  ganda menunjukkan  dari  lima  variabel  yang  dianalisis ( stunting , wasting ,  asupan  magnesium,  protein, dan  seng)  hanya  dua  variabel  yang  terbukti secara  statistik  sebagai  faktor-faktor  yang mempengaruhi  fungsi  kognitif  balita,  yaitu stunting (p  =  0,044)  dan  asupan  protein  (p  = 0,016).  Asupan  protein  merupakan  faktor  yang paling  dominan.  Balita  yang  kekurangan  asupan protein  lebih  berisiko  memiliki  fungsi  kognitif yang  kurang  sebanyak  15,738  kali  lipat dibandingkan  balita  dengan  asupan  protein adekuat.  Hal  ini  dikarenakan  asupan  protein dibutuhkan oleh otak untuk membentuk neurotransmitter tertentu, khususnya catecholamine dan serotonin. Dimana neurotrasmitter berperan sebagai pembawa pesan kimia yang membawa informasi dari sel-sel otak ke sel-sel otak lainnya. 25 Catecholamine dibentuk dari  asam  amino  penting  yaitu tyrosine dan serotonin dibentuk dari tryptophan . Catecholamine berkaitan  dengan  keadaan  siaga yang  membantu  menyerap  informasi  di  otak, sedangkan  serotonin  menstimulasi  tidur  yang penting  untuk  perkembangan  otak  dalam memproses  informasi. 41 Koefisien  yang  dimiliki oleh  variabel  asupan  protein  bertanda  positif, artinya  semakin  tinggi  asupan  protein  yang dikonsumsi  maka  semakin  meningkatkan  fungsi kognitif  balita.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  temuan  sebelumnya  yang  menunjukkan adanya  hubungan  antara  asupan  protein  dengan fungsi kognitif balita di Semarang. 23 Penelitian ini menemukan adanya hubungan antara stunting dengan fungsi kognitif balita.  Balita  s tunting lebih  berisiko  memiliki fungsi kognitif yang kurang sebanyak 10,575 kali lipat  dibandingkan  balita  yang  tidak stunting . Masa  balita  merupakan  masa  kritis  dari perkembangan dalam siklus hidup manusia, masa ini  juga  disebut  masa  emas  perkembangan  otak. Oleh  karena itu,  baik  buruknya  status  gizi balita akan berdampak langsung pada fungsi kognitifnya.  Balita stunting telah  mengalami kekurangan asupan gizi dalam waktu yang lama. Kekurangan  asupan  gizi  dalam  waktu  lama  ini mengakibatkan  balita  mengalami  perubahan struktur  dan  fungsi  otak  yang  kemudian  dapat menyebabkan  gangguan  pada  fungsi  kognitif. 15 Hal  ini  dikarenakan  otak  adalah  pusat  syaraf yang  sangat  berpengaruh  terhadap  respon  anak untuk melihat, mendengar, berpikir, dan
melakukan gerakan. 16 Menurut Grantham- McGregor, anak stunting memiliki ukuran kepala yang  lebih  kecil  sehingga  berpengaruh  terhadap volume otak dan daya berpikir. 17 Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan  bahwa  anak  yang stunting secara signifikan  memiliki  skor  kognitif  yang  lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak stunting . 22 Penelitian  lain  menunjukkan stunting pada  anak  usia  dini  berdampak  pada  rendahnya kemampuan kognitif. 18
Besarnya prediksi variabel bebas terhadap  fungsi  kognitif  dari  hasil  analisis sebesar  0,471  atau  47,1%.  Artinya  variabel fungsi  kognitif  dijelaskan  sebesar  47,1%  oleh variabel stunting dan  asupan  protein.  Sedangkan sisanya  52,9%  dijelaskan  oleh  variabel  lain  di luar  model  penelitian  ini.  Kondisi  tersebut menggambarkan bahwa penetapan variabel yang digunakan  dalam  analisis  ini  masih  belum mendekati ketepatan.
Faktor-faktor  yang  tidak  berhubungan dengan  fungsi  kognitif  balita  dari  hasil  analisis regresi  logistik  ganda  yaitu wasting ,  asupan magnesium,  dan  asupan  seng.  Sedangkan variabel  lainnya  seperti  jenis  kelamin,  lama PAUD, dan asupan iodium tidak masuk ke dalam model  regresi.  Hal  ini  dikarenakan  variabel- variabel  tersebut  memiliki  nilai  p  >  0,25  dari analisis bivariat.
Hasil penelitian ini yang tidak menemukan  hubungan  antara wasting dengan fungsi kognitif balita sejalan dengan penelitian di Padang pada balita usia 2-5 tahun. 42 Akan tetapi, hasil  penelitian  ini  kurang  sesuai  dengan  teori yang  ada.  Teori  menyatakan wasting dapat mengganggu  fungsi  sistem  kekebalan  tubuh sehingga  menyebabkan  peningkatan  keparahan, durasi,  dan  kerentanan  terhadap  penyakit menular.  Selain  itu, wasting pada  awal kehidupan anak terutama pada periode dua tahun pertama,  dapat  menyebabkan  kerusakan  yang permanen. Pada periode tersebut merupakan fase penting pertumbuhan dan perkembangan. Apabila  keadaan wasting pada  masa  balita  terus berlanjut,  maka  dapat  mengakibatkan  fungsi kognitif  dan  kemampuan  belajar  yang  buruk, berkurangnya  massa  tubuh  tidak  berlemak, perawakan  dewasa  yang  pendek,  terganggunya metabolisme glukosa, dan produktivitas rendah. 43–45 Walaupun demikian terlihat kecenderungan dalam penelitian ini bahwa fungsi kognitif  yang  kurang,  lebih  banyak  terjadi  pada balita  dengan  status  gizi wasting (88,9%)
dibandingkan  dengan  yang  tidak wasting (48,5%).
Hasil penelitian ini yang tidak menemukan hubungan antara asupan magnesium dengan  fungsi  kognitif  balita  kurang  sesuai dengan  teori  yang  ada.  Secara  teori  magnesium sangat  diperlukan  untuk  aktivitas  lebih  dari  300 enzim  dan  berperan  dalam  transmisi  neurokimia serta  rangsangan  otot.  Kompleks  Mg-adenosin trifosfat  (Mg-ATP)  terlibat  dalam  semua  proses biosintesis yang penting yaitu glikolisis, pembentukan siklik adenosin monofosfat (cAMP),  transportasi  membran  yang  bergantung pada  energi,  dan  transkripsi  kode  genetik. 46 Magnesium terbukti mendorong synaptic plasticity atau  kemampuan  berkoneksi  diantara dua saraf pada sel otak. 26 Hasil penelitian ini juga berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan  magnesium  berkorelasi  positif dengan  kinerja  akademik  remaja. 47 Asupan magnesium  yang  adekuat  juga  dapat  dikaitkan dengan  penurunan  risiko  gangguan  kognitif ringan pada wanita lansia. 48
Ada  beberapa  kemungkinan  penjelasan untuk temuan ini. Pertama, tidak ada cukup bukti untuk  mendukung  efek  menguntungkan  dari asupan  magnesium  dengan  fungsi  kognitif  pada balita.  Penelitian  terkait  asupan  magnesium dengan  fungsi  kognitif  pada  balita  sangat terbatas,  dan  lebih  banyak  diteliti  pada  remaja dan  lansia.  Kedua,  data  magnesium  pada penelitian  ini  berasal  dari  pengukuran  asupan secara observasional dengan SQ-FFQ. Sedangkan banyak penelitian yang menunjukkan terdapat  hubungan  antara  magnesium  dengan fungsi  kognitif  menggunakan  pengukuran  kadar magnesium  dalam  tubuh  atau  merupakan penelitian intervensional. 47,48 Hasil penelitian ini yang tidak menemukan  hubungan  antara  asupan  seng dengan  fungsi  kognitif  balita  tidak  sejalan dengan  penelitian  sebelumnya  pada  balita  4-5 tahun di Semarang. 23 Hasil ini juga tidak sejalan dengan penelitian lain yang menunjukkan adanya hubungan  antara  seng  dengan  beberapa  aspek fungsi kognitif. 49 Seng adalah trace mineral yang berperan  terhadap  pertumbuhan  sel  saraf  pusat. Seng  berperan  pada sintesis  asam  nukleat dalam perkembangan  saraf  otak.  Seng  dan  protein merupakan  unsur  yang  memberikan  kontribusi terhadap struktur dan fungsi otak. Defisiensi seng dapat menyebabkan perubahan anatomi sel saraf dan  kimia  saraf. 10 Oleh  karena  itu,  defisiensi seng  yang  berat  akan  mempengaruhi  fungsi
kognitif. 50 Akan tetapi, hasil penelitian ini sejalan dengan  penelitian  lain  di  Wonorejo  yang menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  asupan seng dengan fungsi kognitif. 51
Penting  untuk  menentukan  mengapa temuan penelitian ini tidak mendukung hubungan antara  asupan  seng  dan  fungsi  kognitif  balita. Penelitian ini, karena bersifat penelitian observasional, memiliki beberapa potensi perancu  dan  keterbatasan.  Faktor  kontesktual seperti  responsivitas  dan  stimulasi  ibu,  serta faktor  sosial  (misalnya,  kemiskinan)  juga  dapat berperan  dalam  hubungan  antara  asupan  seng dan  fungsi  kognitif. 52 Dalam  penelitian  ini, beberapa  perancu  potensial  dapat  dikendalikan sementara yang lain tidak dikendalikan. Misalnya,  pola  asuh  ibu  dikendalikan  dengan dimasukkan  dalam  kriteria  inklusi  yaitu  tinggal bersama  ibu  kandung.  Akan  tetapi,  balita  yang tinggal  bersama  ibu  belum  tentu  mendapatkan responsivitas  dan  stimulasi  yang  baik  dari ibunya. Oleh karena itu, perlu lebih memperhatikan  pengaruh  stimulasi  ibu  dan faktor sosial seperti kemiskinan.
Sebuah systematic  review menyatakan sulit untuk menentukan efek spesifik dari asupan dan  status  seng  pada  fungsi  kognitif,  sebagian karena  tantangan  metodologis  dalam  menilai efek  kognitif  jangka  panjang,  tetapi  juga  karena identifikasi  'populasi  berisiko'  (populasi  rentan yang  teridentifikasi  terpapar  defisiensi  seng) tampaknya menjadi faktor kunci dalam menguraikan dampak seng pada fungsi kognitif. 53

## SIMPULAN
Stunting dan asupan protein berhubungan  dengan  kognitif  balita  dengan prediksi sebesar 47,1%. Asupan protein merupakan  variabel  yang  paling  dominan. Wasting ,  asupan  magnesium,  asupan  seng,  jenis kelamin,  lama  PAUD,  dan  asupan  iodium  tidak berhubungan dengan fungsi kognitif balita.
Berkaitan  dengan  hasil  penelitian,  perlu adanya penanganan yang serius terhadap masalah stunting  untuk  mengoptimalkan  perkembangan kognitif  pada  balita  melalui  upaya  gizi  sensitif dan spesifik. Selain itu, perlu dicanangkan upaya gizi spesifik  yang dapat memastikan pemenuhan kebutuhan protein  pada balita.  Berkaitan  dengan metodologi  penelitian,  perlu  adanya  penelitian dengan desain kohort longitudinal untuk menjawab  pertanyaan  apakah  balita  yang kekurangan  asupan  gizi  memiliki  kemungkinan
lebih tinggi mengalami gangguan fungsi kognitif. Penelitian  selanjutnya  juga  dapat  menggunakan pengukuran  asupan  iodium  yang  lebih  baik seperti  biomarker  Ekskresi  Iodium  Urin  (EIU). Selain  itu,  data  fungsi  kognitif  penelitian  ini dikumpulkan  dengan  kuesioner  yang  mengacu pada Permendiknas. Penelitian selanjutnya mungkin dapat mencakup gambaran lengkap tentang gangguan fungsi kognitif pada balita, dan mungkin diperoleh dengan menggunakan  metode  lain,  seperti  diagnosis klinis.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Papalia  D,  Olds  S,  R  F.  Human development. 9th ed. New York: Mc. Graw Hill; 2007.
2.   Martin  L,  Fitzmaurice  G,  Kindlon  D,  Buka S.  Cognitive  performance  in  childhood  and early  adult  illness:  A  prospective  cohort study.  J  Epidemiol  Community  Heal. 2004;58:674–9.
3.   Batty  G,  Mortensen  E,  Osler  M.  Childhood IQ  in  relation  to  later  psychiatric  disorder: Evidence  from  a  Danish  birth  cohort  study. Br J Psychiatry. 2005;187:180–1.
4.   Hart  C,  Taylor  M,  Smith  G,  Whalley  L, Starr  J.  Childhood  IQ,  social  class, deprivation  and  their  relationships  with mortality  and  morbidity  risk  in  later  life: Prospective  observational  study  linking  the scottish  mental  survey  1932  and  the midspan studies. Psychosom Med. 2003;65:877–83.
5.   Maldonado  E,  Fernandez  F,  Trianes  M, Wesnes K, Petrini O. Cognitive performance and morning levels of salivary cortisol  and  alpha-amylase  in  children reporting high vs low daily stress perception.  Spanish  J  Psychol.  2008;11:3– 15.
6.   Whalley  L,  Deary  I.  Longitudinal  cohort study of childhood IQ and survival up to age 76. BMJ. 2011;322.
7.   Monks  F,  Knoers  A,  SR  H.  Psikologi perkembangan,  pengantar  dalam  berbagai bagiannya. Yogyakarta: Gajah Mada University Press; 1999.
8.   Benton  D.  The  influence  of  children’s  diet on their cognition and behavior. Eur J Nutr. 2008;47(3):25–37.
9.   Chattopadhyay N, Saumitra M.
Developmental  outcome  in  children  with malnutrition. J Nepal Paediatr Soc.
2016;36(2):170–7.
10.   Fuglestad A, Rao R, Georgieff M. The role of  nutrition  in  cognitive  development,  in nutrition and cognitive development.
2006;612–626.
11.   Purwanti  R,  Margawati  A,  Widjanarko  B. Maternal  status,  nutritional  status,  and psychosocial  stimulation  as  determinant factors  of  cognitive  development  among children under five. J Psikol. 2020;19(3):251–3.
12.   Solihin  R,  Anwar  F,  Sukandar  D.  Kaitan antara  status  gizi,  perkembangan  kognitif, dan  perkembangan  motorik  pada  anak  usia prasekolah. J Nutr Food Res. 2013;6(1):62– 72.
13.   Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Situasi balita pendek (stunting) di Indonesia. Jakarta; 2018.
14.   Onis M, Fransesco B. Childhood stunting: a global  perspective.  J  Matern  Child  Nutr. 2016;12:12–26.
15.   Levitsky  D,  Strupp  B.  Malnutrition  and  the brain: Under-nutrition and behavioral development in children. J Nutr. 1995;125.
16.   Ningrum  E,  Tin  U.  Hubungan  antara  status gizi  stunting  dan  perkembangan  balita  usia 12-59 bulan. Prosiding seminar nasional dan presentasi  hasil-hasil  penelitian  pengabdian masyarakat. Purwokerto; 2017.
17.   Grantham-McGregor S. Developmental potential  in  the  first  5  years  for  child  in developing  countries.  Lancet.  2007;369:60– 70.
18.   World  Bank.  Repositioning  Nutrition  as Central  to  Development,  A  Strategy  for Large-Scale  Action.  Washington,  DC: World Bank; 2006.
19.   Grantham-McGregor  S,  Baker-Henningham H.  Review  of  the  evidence  linking  protein and  energy  to  mental  development.  Public Health Nutr. 2005;8(7A):1191–201.
20.   Zaini  M,  Lim  C,  Low  W,  Harun  F.  Effects of nutritional status on academic performance  of  Malaysian  primary  school children. Asia-Pac J Public Heal. 2005;17:81–7.
21.   Perignon M, Fiorentino M, Kuong K, Burja K, Parker M. Stunting, poor iron status and parasite infection are significant risk factors for lower cognitive performance in Cambodian  school-aged  children.  PLoS
One. 2014;9(11).
22.   Mendez M, Adair L. Severity and timing of stunting  in  the  first  two  years  of  life  affect performance  on  cognitive  tests  in  late childhood. J Nutr. 1999;125:1555–62.
23.   Purwanti R. Asupan Zat Gizi dan
Perkembangan  Kognitif  Balita  di  Wilayah Puskesmas  Bugangan  Kota  Semarang.
Darussalam Nutr J. 2017;1(2):1–9.
24.   Bourre  J.  Effects  of  nutrients  (in  food)  on the  structure  and  function  of  the  nervous system:  update  on  dietary  requirements  for brain. Part 1 : micronutrients. J Nutr Health Aging. 2006;10(5):377–85.
25.   Choi  Y.  Dietary  protein  content  affects  the profiles  of  extracellular  amino  acids  in  the medial  preoptic  area  of  freely  moving  rats. Life Sci. 2000;66(12):1105–18.
26.   Slutsky  I,  Abumaria  N,  LWu,  Huang  C, Zhang  L,  Li  B,  et  al.  Enhancement  of Learning  and  Memory  by  Elevating  Brain Magnesium. Neuron. 2010
27.   Gibney  M.  Gizi  kesehatan  masyarakat. Jakarta: EGC; 2008.
28.   Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata  M,  Setiati  S.  Buku  ajar  ilmu penyakit  dalam.  5th  ed.  Jakarta:  Interna Publishing; 2009.
29.   Bourre  J.  Effects  of  nutrients  (in  food)  on the  structure  and  function  of  the  nervous system:  update  on  dietary  requirements  for brain. Part 2 : macronutrients. J Nutr Health Aging. 2006;10(5):386–99.
30.   Sugiyono.  Metode  penelitian  kuantitatif, kualitatif  dan  R&D.  Bandung:  Alfabeta; 2009.
31.   Gibson R. Principles of Nutritional Assessment.  New  York:  Oxford  University Press; 2005.
32.   Warsito  O,  Khomsan  A,  Hernawati  N, Anwar  F.  Relationship  between  nutritional status, psychosocial stimulation, and cognitive development in preschool children in Indonesia. Nutition Res Pract. 2010;6(5).
33.   Dimyati J. Metodologi penelitian pendidikan  dan  aplikasinya  pada  PAUD. Bandung: Kencana; 2013.
34.   Cahya  T,  IP  L,  Wahyuni  S.  Gambaran kejadian  stunting  pada  balita  di  PAUD wilayah UPTD Puskesmas Ungaran.
Universitas Ngudi Waluyo; 2019.
35.   Pudjiati  S,  Masykouri  A.  Mengasah kecerdasan  di  usia  0-2  tTahun.  Jakarta: Dirjen PAUDNI; 2011.
36.   Santrock  J.  Psikologi  pendidikan.  Jakarta: Kencana; 2014.
37.   Sujiono.  Metode  pengembangan  kognitif. Jakarta: Universitas Terbuka; 2008.
38.   Soetjiningsih.  Tumbuh  kembang  anak. Jakarta: EGC; 2014. 1-63 p.
39.   Khadijah. Pengembangan kognitif anak usia dini. Medan: Perdana; 2016. 40–48 p.
40.   Kemendikbud.  Salinan  Peraturan  Menteri Pendidikan  Nasional  Republik  Indonesia Nomor  137  Tahun  2014  tentang  Standar Nasional Pendidikan Anak Usia Dini. 2014.
41.   Sediaoetama.  Ilmu  Gizi  untuk  Mahasiswa dan Profesi. Jakarta: Dian Rakyat; 2010.
42.   Elnovriza  D,  Yenrina  R.  Hubungan  status gizi  dan  keikutsertaan  dalam  layanan tumbuh  kembang  terhadap  kemampuan kognitif  anak  usia  2-5  tahun  di  Padang.  J Kesehat Masy. 2012;6(2).
43.   Dewey K. the challenge of meeting nutrient needs  of  infants  and  young  children  during the  period  of  complementary  feeding:  An evolutionary perspective.
J Nutr. 2013;143:2050–2054. 44.   Victora C. Maternal and child undernutrition:  consequences  for  adult health and human capital. Lancet. 2008;371:340–357.
45.   SA  Richard.  Wasting  is  associated  with stunting  in  early  childhood.  J  Nutr. 2012;142:1291–1296.
46.   Laires  M,  Monteiro  C,  Bicho  M.  Role  of cellular  magnesium  in  health  and  human disease. Front Biosci. 2004;9:262–76.
47.   Wang  C,  Li  Y,  Wang  F,  Shi  Y,  Lee  B. Correlation  between  iron,  magnesium, potassium  and  zinc  content  in  adolescent girl’s  hair  and  their  academic  records. Chang Gung Med J. 2008;31.
48.   Lo K, Liu Q, Madsen T, Rapp S, Chen J-C, Neuhouser M, et al. Relations of magnesium intake to cognitive impairment and dementia among  participants  in  the  Women’s  Health Initiative  Memory  Study:  a  prospective cohort study. BMJ Open. 2019 Nov;9(11):e030052.
49.   Khodashenas E, Ashraf M, Mehdi S, Azra I. The  effect  of  zinc  supplementation  on cognitive  performance  in  school  children. Int J Pediatr. 2015; 3(6): 1033-1038.
50.   Banna  J,  Richards  R,  Brown  L.  College students’ perceived differences between the terms real meal, meal, and snack, journal of nutrition  education  and  behavior.  Elsevier
Inc. 2016; 49(3): 228–235.
51.   Dewi  N.  Hubungan  antara  Asupan  Protein, Zat  Besi  dan  Zink  dengan  Perkembangan Anak Usia 3-5 tahun. PKU Muhammadiyah Surakarta. Tesis. 2019.
52.   Black  M.  Zinc  deficiency  and  child development.  Am  J  Clin  Nutr.  1998;68  (2 Suppl): 464–9.
53.   Warthon-Medina M, Moran V, Stammers A, Victora C. Zinc intake, status and indices of cognitive  function  in  adults  and  children:  a systematic  review  and  meta-analysis.  Eur  J
Clin Nutr. 2015;69:649–661.