LAPORAN KASUS : GAMBARAN SCINTIGRAFI PADA TIROIDITIS OTOIMUN ATROPIKANS
Sianny Suryawati Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

## PENDAHULUAN
Kelainan inflamasi otoimun pada kelenjar tiroid sangat sering dijumpai dengan gambaran yang  beragam.  Kelainan  ini  ditandai  oleh  kerusakan  pada  sel-sel  tiroid  oleh  proses  imun  yang dimediasi  oleh  antibodi  yang  akan  mempengaruhi  kemampuan  tiroid  untuk  memproduksi hormon, dengan akibat terjadi penurunan produksi dan sekresi hormon tiroid. Tiroiditis otoimun kronik terdiri atas dua bentuk klinis yaitu bentuk goiter yang sering disebut penyakit Hashimoto dan  bentuk  atropik  yang  disebut  tiroiditis  atropikans. Pada  keduanya  dijumpai  adanya otoantibodi  terhadap  tiroid  dalam  serum  penderita  dan  disfungsi  tiroid  dalam  derajat  yang bervariasi. Perbedaan antara keduanya hanyalah pada ada tidaknya goiter. Kelainan ini dianggap sebagai penyebab utama hipotiroidisme dan diagnosis dibuat berdasarkan manifestasi klinis dan tes laboratoris.
Tiroiditis Hashimoto merupakan penyebab paling umum hipotiroidisme di Amerika Serikat pada usia di atas 6 tahun dengan insidens diperkirakan sebesar 1,3% pada 5000 anak usia 11-18 tahun. Pada orang dewasa, insidensnya diperkirakan sebesar 3,5 per 1000 per tahun pada wanita dan  0,8  per  1000  per  tahun  pada  pria.  Insidens  tahunan  tiroiditis  Hashimoto  di  seluruh  dunia diperkirakan sebesar 0,3-1,5 kasus per 1000 orang.
Penanda  laboratorium  yang  paling  signifikan  untuk  penyakit  ini  adalah  adanya  antibodi anti-tiroperoksidase  dan  anti-tiroglobulin.  Pengukuran uptake tiroid  dan  temuan  scintigrafi (umumnya  dilakukan  dengan technetium-99m  atau  iodine-123)  digunakan  untuk  menunjukkan keadaan fungsional tiroid pada saat timbul gejala klinis, sehingga merupakan pelengkap bersama dengan  tes  fungsi  tiroid  dalam  membedakan  tiroiditis  otoimun  dari  kelainan  tiroid  lainnya. Dalam  beberapa  kasus,  evaluasi  histologis  terhadap  spesimen  biopsi  diperlukan  untuk menegakkan diagnosis definitif.

## KASUS
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan muntah dan  nyeri  perut  sejak  sebulan  sebelumnya.  Pasien  ini  juga  merasa  mudah  lelah,  kurang  nafsu makan dan konstipasi sejak setahun lalu. Pertumbuhan badannya terhambat dengan tinggi badan yang  tidak  bertambah  sejak  usia  5  tahun,  namun  berat  badannya  terus  naik  sehingga  nampak gemuk. Gerakan badan dan bicaranya juga menjadi lambat.
Pada  pemeriksaan  klinis  ditemukan  kondisi  pasien  yang  termasuk short  stature (berat badan  25 th persentil,  tinggi  badan  kurang  dari  3 rd persentil)    dengan  peningkatan  rasio  berat badan  terhadap  tinggi  badan.  Pasien  menunjukkan  ekspresi  wajah  yang  datar.  Pada  pasien  ini didapati pula myxedema dan kulit kering, serta non pitting oedema pada ekstremitas bawah.
Gambar 1. Seorang anak perempuan usia 7 tahun dengan tinggi badan 92 cm, relatif gemuk, ekspresi wajah datar, myxedema dan kulit kering.
Pada pemeriksaan laboratorium didapati level Thyroid Stimulating Hormone (TSH) lebih dari  26  µIU/ml  (normal  =  0.4-7.0),  FT4  0.4  ng/dl  (normal  =  0.8-2.0)  dan  T4  total  1.0  µg/dl (normal  4.6-11). Untuk  mencari  penyebab  hipotiroid  pada  pasien  ini,  dilakukan  pemeriksaan terhadap anti tiroperoksidase (TPO) dan anti tiroglobulin (Tg). Hasilnya adalah kadar anti TPO sebesar 6315.92 IU/ml (normal = < 5.61 IU/ml) dan anti Tg positive 1:2.560 (normal = negatif).
Pemeriksaan  radiologis  yang  dilakukan  terhadap  pasien  ini  meliputi  pemeriksaan bone age, USG tiroid dan scintigrafi tiroid dengan technetium-99m.
Pasien  ini  diterapi  dengan  levotiroksin  60  g  per  hari  untuk  mencapai  keadaan  eutiroid secara  klinis  dan  biokimia.  Penderita  juga  dijadwalkan  untuk follow-up pemeriksaan  tiroid  dan pertumbuhannya  secara  periodik  setiap  3-6  bulan.  Pada  kasus  ini, follow-up pertama  dilakukan 3  bulan  terapi  awal  menunjukkan  perbaikan  signifikan  pada  kondisi  fisik  pasien  yang  ditandai dengan  penuruhan  berat  badan  diikuti  oleh  peningkatan  tinggi  badan  dan  hilangnya  keluhan- keluhan lain.
Gambar 2. Bone age setara dengan anak perempuan usia 14 bulan.
Gambar 3. USG tiroid menunjukkan penyusutan kedua lobus tiroid.

## INTERPRETASI GAMBAR
Pemeriksaan bone  age dilakukan  pada  hari  ke-3  setelah  masuk  Rumah  Sakit menggunakan  metode Greulich  and  Pyle dengan  hasil  pada  pasien  ini  setera  dengan  anak perempuan  berusia  14  bulan. Bone  age  radiography merupakan  metode  untuk  memeriksa maturitas skeletal. Pada hipotiroidisme yang tidak diterapi, kecepatan pertumbuhan penderitanya sangat lambat dan bone age relatif tertunda dibandingkan umur.
Hasil pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid  menunjukkan penyusutan ukuran kedua lobus  tiroid  dengan  intensitas echo parenkim  normal,  tanpa  ada  lesi  kistik  maupun  solid.  USG tiroid  pada  pasien  tiroiditis  Hashimoto  berguna  untuk  menentukan  ukuran  tiroid,  tekstur echo dan yang paling penting, menentukan ada tidaknya keganasan.
Pemeriksaan  scintigrafi  menggunakan technetium-99m  menunjukkan  ketiadaan uptake tiroid,  sehingga  mengkonfirmasi  diagnosis  tiroiditis  atropikans.  Pada  tiroiditis Hashimoto, pemeriksaan thyroid scan menunjukkan penurunan uptake hormon tiroid serum karena parenkim kelenjar  tiroid  diganti  oleh  jaringan  fibrosa.  Namun  pada  kasus  ini,  tiadanya uptake tiroid mungkin bukan hanya disebabkan oleh atrofi total kelenjar tiroid, tetapi juga karena pemeriksaan ini tidak menggunakan pin-hole collimator , sehingga sensitivitasnya berkurang.
Gambar 4. Hasil pemeriksaan thyroid scan pada pasien ini yang menunjukkan tidak ada uptake pada kelenjar tiroid.

## DISKUSI
Pada  anak-anak  dengan  hipotiroid  primer,  ada  dua  bentuk  penyakit  ini,  yaitu  hipotiroid kongenital, yang terbentuk sejak pembuahan atau semasa dalam kandungan dan timbul saat lahir, serta hipotiroid yang didapat, yang mulai timbul gejala pada usia di atas 6 bulan. Hipotiroid yang didapat ini umumnya disebabkan oleh tiroiditis Hashimoto. Penyakit ini dikenal sebagai tiroiditis limfositik  kronis  atau  tiroiditis  otoimun  kronis.  Tiroiditis  otoimun  merupakan  penyakit keradangan kelenjar tiroid yang paling umum dan bermanifestasi dalam bentuk goitrous maupun nongoitrous.  Kondisi  ini  ditandai  dengan  inflamasi  limfositik  kronis  pada  kelenjar  tiroid  yang menyebabkan  destruksi  dan  fragmentasi  progresif  struktur  folikuler  tiroid,  yang  sering menyebabkan  kerusakan  parah  sampai  lebih  dari  75%  jaringan  tiroid  sehingga  terjadi  keadaan hipotiroid.  Pada  umumnya  gejala  awal  hipotiroid  ini  tidak  menonjol,  dengan  tanda  dan  gejala yang pelan-pelan memberat  dalam  beberapa bulan atau tahun. Tanda dan gejala mungkin  tidak tampak  jelas  bagi  orang  tua  penderita  ataupun  bagi  dokternya  sampai  ternyata  kecepatan pertumbuhan  anak  melambat  menjadi short  stature atau  hipotiroid  memberat  menjadi  derajat moderat  atau  berat.  Perjalanan  penyakit  ini  diperngaruhi  oleh  kecepatan  onset  dan  keparahan klinis  hipotiroid.    Hipotiroid  yang  tidak  terdiagnosa  dan  tidak  diterapi  dapat  menyebabkan komplikasi kronis seperti gangguan pertumbuhan, tertudanya kematangan skeletal dan gangguan fungsi ginjal.
Menurut  Huang,  2007,  ada  dua  tipe  tiroiditis  otoimun,  yaitu  goitrous  atau  penyakit Hashimoto yang klasik dan tipe kedua adalah non goitrous atau tiroiditis atropikans  yang dapat menyebabkan  hipotiroid  menetap.  Sekitar  10  persen  pasien  dengan  hipotiroid  otoimun  kronis mengalami  atrofi  kelenjar  tiroid,  yang  menandai  tahap  kronis  dan  final  kegagalan  tiroid  pada tiroiditis Hashimoto. Patogenesis tiroiditis Hashimoto secara singkat dapat digambarkan sebagai reaksi otoimun seluler maupun humoral terhadap tiroid, dan didapatkan antibodi  antitiroglobulin pada 55%–90% pasien, sedangkan antibodi antitiroid didapatkan pada 90%–95% pasien.
Diagnosis penyakit ini didasarkan pada peningkatan titer  antitiroid dan/atau fine-needle- aspiration  cytology (FNAC)  kelenjar  tiroid.  Pada  penderita  usia  muda,  seperti  pada  kasus  ini, ditemukannya  antibodi  terhadap  kelenjar  tiroid  merupakan  satu-satunya  penanda  adanya kelainan  tiroid  berupa  otoimunitas  karena  tidak  terbentuknya  goiter  pada  penyakit  tiroiditis otoimun  atropikans.  Pemeriksaan thyroid  scan menggunakan  123I  atau  99mTc  pertechnetate
akan menunjukkan ada tiadanya jaringan tiroid atau membuktikan adanya ektopia. Pasien dengan hipotiroid diterapi dengan levotiroksin untuk menjaga kadar tirotropin dalam batas normal.
Gambar  5. Kondisi pasien setelah menjalani terapi selama 3 bbulan. Berat badannya menjadi 17 kg dan tingginya 95 cm.

## KESIMPULAN
Tiroiditis  otoimun  dengan  berbagai  manifestasinya  seringkali  menyerupai  kelainan  tiroid  lain. Pengukuran  uptake  tiroid  dan  gambaran  scintigrafi,  bersama  dengan  tes  fungsi  tiroid,  berperan dalam membedakan tiroiditis otoimun dari penyakit tiroid lain, yang pada akhirnya menentukan terapi  yang  akan  diberikan.    Pengenalan  akan  spektrum  hasil  pemeriksaan  scintigrafi  pada kelainan ini akan memampukan radiolog membantu pada klinis dalam menentukan diagnosis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dayan CM, Daniels GH. Chronic Autoimmune Thyroiditis .N Engl J Med 1996; 335:99-10.
2. Gopalakrishnan  S,  Chugh  PK,  Chhillar  M,  et  al.  Goitrous  Autoimmune  Thyroiditis  in  a Pediatric Population: A Longitudinal Study. Pediatrics 2008;122;e670-e674.
3. Huang  SA.  Hypothyroidism.  In:  Lifshitz  F.  Pediatric  endocrinology.  5 th ed.  New  York:
Informa healthcare 2007; 405-12
4. Intenzo  CM,  Capuzzi  DM,  Jabbour  S,  et  al.  Scintigraphics  Features  of  Autoimmune Thyroiditis. RadioGraphics 2001; 21:957–964.
5. Lazarus JH, Obuobie K. Thyroid disorder-an update. Postgrad Med J 2000;76:529–536.
6. Lee SL, Odeke S, Nagelberg SB. Hashimoto Thyroiditis . eMedicine, April 10, 2009.
7. Pearce  EN,  Farwell  AP,  Braverman  LE.  Current  Concepts  Thyroiditis. N  Engl  J  Med 2003;348:2646-55.
Reviewer Dr. dr. PWM. Olly Indrajani, Sp. PD