## Original Research Paper
Pemberian Diet Diabetes Militus V (1900 kkal) H (Pra Bedah) dan Diet Diabetes Militus VI (2100 kkal) H (Pasca Operasi) Pada Pasien Penyakit Kanker Hati Dengan Penyakit Riwayat Kencing Manis: Sebuah Laporan Kasus

## Nahdah Nabilah Hanifah
Program Studi Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
Email Corresponding: nahdahnabilah12@gmail.com
Page : 74-83

## ABSTRAK
Karsinoma hepatoseluler adalah salah satu kanker dengan prevalensi tertinggi di dunia dan penderitanya tidak menunjukan gejala sampai pada tahap akhir penyakit sehingga sering terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan. Adanya riwayat penyakit  seperti  diabetes  mellitus  dapat  meningkatkan  risiko  kejadian  dan keparahan.  Proses  Asuhan  Gizi  Terstandar  (PAGT)  dilaksanakan  dengan pemberian diet Diabetes Melitus V (1900 kkal) H dan VI (2100 kkal) H. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tata laksana asuhan gizi terstandar dengan pemberian diet Diabetes Melitus V (1900 kkal) H (pra bedah) dan VI (2100 kkal) H (pasca operasi) pada pasien penyakit kanker hati dengan riwayat kencing manis. Studi kasus dilakukan pada Maret 2021. Setelah monitoring dan evaluasi selama tiga  hari  diperoleh  hasil  asupan  pasien  tergolong  defisit,  akan  tetapi  mengalami peningkatan  asupan  dari  hari  pertama  hingga  hari  ketiga.  Hasil  pemantauan biokimia gula darah sewaktu mengalami penurunan selama tiga hari. Sedangkan hasil  monitoring  hemoglobin  pada  hari  kedua  mengalami  penurunan  penurunan dan  mengalami  peningkatan  hemoglobin  pada  hari  ketiga.  Kondisi  fisik/klinis dalam tiga hari pasien mengalami takipnea. Pemulihan kondisi pasien belum cukup baik,  hasil  pemantauan  masih  menunjukkan  hasil  yang  fluktuatif  meski  terdapat peningkatan asupan.

## ABSTRACT
Hepatocellular carcinoma is one of the cancers with the highest prevalence in the world. Survivors do not show any symptoms until the late stages of the disease, so there  is  often  a  delay  in diagnosis  and  treatment.  Diabetes  Mellitus  history  can increase the risk of occurrence and severity. The process of standardised nutrition care  was  done  by  giving  Diabetes  Mellitus  V  diet  (1900  kilocalories)  H  and  VI (2100 kilocalories) H. This study aimed to know the procedures of standardized nutrition care by giving out Diabetes Mellitus V H (pre-surgery) and VI H (post- surgery)  diet  on  liver  cancer  patients  with  Diabetes  Mellitus  history.  The  study case was conducted in March 2021. Although the patient's intake has increased from day 1 to day 3, the result showed that the patient's intake was a deficit. After monitoring the results of blood sugar biochemical that declining on three days and the hemoglobin level decreased on the second day altough increased on the third day. Although the patient's physical and/or clinical condition on three days was still experiencing tachypnea. The recovery of the  patient's condition were not good enough and the results of monitoring still showing fluctuating results even though the intake were increased.
Kata Kunci : Kanker hati, diabetes melitus monitoring, asupan makanan
Keywords: Liver cancer, diabetes mellitus monitoring, food intake
Published by: Tadulako University, Managed by Faculty of Medicine. Email: healthytadulako@gmail.com Phone (WA): +6285242303103 Address: Jalan Soekarno Hatta Km. 9. City of Palu, Central Sulawesi, Indonesia

## PENDAHULUAN
Karsinoma  hepatoseluler  atau  kanker hati  merupakan  salah  satu  kanker  dengan prevalensi tertinggi  di  dunia 1 .  Prevalensi pada tahun  2020  mencapai  994.529  kasus  sehingga menduduki peringkat kelima tertinggi di dunia serta peringkat keempat kanker yang
menyebabkan kematian yaitu sebanyak 830.180  kasus  kematian 2 .  Prevalensi  kanker hati  di  Indonesia  pada  tahun  2020  sebesar 21.392 kasus 3 . Sedangkan prevalensi berdasarkan  jenis  kelamin  laki-laki  sebesar 10,64%  dan  perempuan  sebesar  2,49% 4 . Prevalensi  tersebut  lebih  tinggi  pada  laki-laki
daripada perempuan.
Faktor penyebab terjadinya kanker hati antara  lain  sirosis,  hepatitis  B,  hepatitis  C kronik,  konsumsi  alkohol,  NAFLD  ( Non Alcoholic Fatty Liver Diseases ), alfatoksin dan vinil klorida 5 .  Faktor penyebab lainnya antara lain  diabetes  militus,  obesitas,  penyakit metabolik atau keturunan seperti hemakromatosis 6 . Gejala klinis yang ditemukan antara lain hepatomegali, penurunan berat  badan,  nyeri  perut,  ikterus,  asistes  dan hematemesis 7 .  Penderita  kanker  hati  tidak menunjukan  gejala  sampai  pada  tahap  akhir penyakit sehingga terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan 8 .
Diabetes  mellitus  termasuk  salah  satu penyakit  yang  telah  menjadi  masalah  serius kesehatan  masyarakat,  bukan  hanya  di Indonesia namun di dunia 9 . Prevalensi diabetes melitus  di  Indonesia  pada  tahun  2018  adalah 2% 10 .  Angka  tersebut  mengalami  penurunan jika  dibandingkan  pada  prevalensi  diabetes melitus pada tahun 2013 sebesar 2,1% 11 .
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan penyakit  metabolik  kompleks  yang  ditandai dengan  peningkatan  kadar  gula  darah  akibat gangguan  pada  sekresi  insulin,  kerja  atau keduanya 12 . Faktor penyebab terjadinya diabetes  mellitus  antara  lain  faktor  keturunan, kebiasaan  hidup  dan  lingkungan 12 .  Salah  satu upaya  untuk  menjaga  pola  makan  dapat dilakukan dengan prinsip diet diabetes militus yaitu 3J (Jumlah, Jadwal dan Jenis) 9 .
Gejala  diabetes  mellitus  dibedakan menjadi  dua  yaitu  gejala  akut  dan  gejala kronik 13 .  Gejala  akut  diabetes  militus  antara lain polidipsia, polyuria, nafsu makan bertambah namun berat badan menurun dengan cepat  dan  mudah  lelah.  Sedangkan  gejala kronik diabetes mellitus yaitu kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum, rasa  kebas  di  kulit,  kram,  kelelahan,  mudah mengantuk,  pandangan  mulai  kabur,  gigi mudah  goyang  hingga  lepas,  kemampuan seksual  menurunan,  pada  ibu  hamil  sering
terjadi  keguguran,  pada  ibu  hamil  bayi  yang dilahirkan lebih dari 4 kg.
Pada studi kasus  ini didapatkan  pasien dengan  jenis  kelamin  laki-laki,  Tn.  PKH berusia  65  tahun  dirawat  dengan  keluhan benjolan di perut kanan atas sejak 8 bulan lalu yang  sekarang  dirasakan  perut  semakin membesar.  Pasien  mengeluh  perut  sering kembung, pucat, dan badan terasa lemas. Rasa sakit  di  perut  seperti  ditusuk  di  daerah  kanan atas,  sakit  dirasakan  hilang  timbul,  disertai mual namun tidak muntah.
Pada  perut  kanan  atas  teraba  benjolan sebesar kelereng. Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan hanya mengira sakit lambung biasa dan mengonsumsi obat maag yang dibeli bebas  di  apotek.  Dua  bulan  sebelum  masuk rumah  sakit  keluhan  kembung  semakin  berat dan  perunan  kanan  atas  sering  terasa  nyeri, nafsu  makan  menurun,  dan  badan  semakin lemas  lalu  pasien  berobat  ke  rumah  sakit dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen dan dinyatakan  adanya  tumor  hepar  sugestif maligna  lobus  kanan  hepar  dan  dianjurkan rawat inap untuk dilakukan operasi hepatektomi.
Pasien di diagnosis kencing manis sejak tiga  tahun  yang  lalu,  dan  minum  obat  secara teratur  dari  puskesmas.  Dari  riwayat  keluarga diketahui ayah pasien menderita kencing manis dan telah meninggal dunia. Pasien mempunyai kebiasaan  minum  jamu  sebanyak  dua  hingga tiga bungkus setiap tiga hari, agar tidak mudah sakit.
Hasil  antropometri  didapatkan  berat badan (BB) 66 kg, TB 165 cm dan saat ini berat badan  pasien  turun  kurang  lebih  10  kg dibandingkan  dengan  sebelum  sakit  (8  bulan lalu).  Saat  pemeriksaan  awal  di  RS,  pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 125/ 80, respiratory rate 20x/menit, heart rate 90x/menit dan suhu 37 0 C. Pemeriksaan  fisik  setelah  operasi  didapatkan konjungtiva  anemis,  sklera  tak  ikterik,  pada abdomen  didapatkan  luka  operasi  pada  linea
mediana  tertutup  kassa,  rembesan  tak  ada, bising  usus  positif  normal.  Pemeriksaan  vital sign stabil.
Pemeriksaan laboratorium selama pemantauan  sebelum  operasi  menunjukkan hemoglobin  13  g/dL,  enzim  transaminase SGOT 31 U/L, SGPT 40 U/L, fosfatase alkali 71 U/L, albumin 4,24 g/dL, bilirubin total 0,49 mg/dL,  bilirubin  direk  0,22  mg/dL,  bilirubin indirek  0,27  mg/dL,  gula  darah  sewaktu  254 mg/dL, pemeriksaan biomarker anti HBc total 0,01 reaktif, AFP 1,8 IU/ml.
Pada  hari  pertama  pengamatan  pasien diberikan diet DM 1900 H (Pra Bedah) dalam bentuk makanan lunak yaitu nasi bubur kental, lauk  pauk  cacah  serta  makanan  saring.  Cara pemberian secara oral dengan frekuensi 2 kali nasi  bubur  kental  lauk  pauk  cacah,  1  kali makanan saring, dan 2 kali makanan selingan. Pada  hari  kedua  dan  ketiga  pasien  diberikan diet  DM  2100  H  (Pasca  Operasi).  Pada  hari kedua diberikan dalam bentuk makanan lunak yaitu nasi bubur kental dengan lauk pauk cacah. Sedangkan pada hari ketiga diberikan makanan lunak yaitu nasi tim dengan lauk pauk cacah.
Pada hari kedua diberikan dengan cara oral  dengan  frekuensi  pemberian  1  kali makanan utama dan 1 kali selingan pada malam hari  pasca  operasi.  Perencanaan  asupan  pada hari  kedua  diberikan  sebesar  30%  dari kebutuhan  harian  karena  pada  hari  kedua dilakukan operasi. Sedangkan pada hari ketiga diberikan dengan cara oral dengan frekuensi 3 kali  makanan  utama  dan  3  kali  makanan selingan.    Selanjutnya  pengkajian  dilakukan
dengan penerapan Nutrition Care Process yang meliputi tahap assessment, diagnosis, monitoring  dan  evaluasi. Assesment meliputi pengukuran antropometri, pemeriksaan biokimia,  pemeriksaan  fisik  atau  klinis,  dan riwayat asupan gizi.

## BAHAN DAN CARA
Studi  kasus  ini  dilakukan  pada  bulan Maret  2021.  Metode  yang  dilakukan  adalah obsevasi  selama  3  hari  pada  domain  asupan, domain  fisik,  biokimia  dan  antropometri. Peneliti  juga  melakukan  studi  literatur  untuk melengkap data yang dibutuhkan. Pada domain asupan,  asesmen  dilakukan  dengan  metode food  recall 1x24  jam  sebelum  pasien  masuk rumah  sakit,  serta  monitoring  untuk  melihat asupan pasien selama 3 hari yaitu makan pagi, makan  siang,  makan  malam,  dan  selingan mengunakan  metode Comstock. Domain  fisik dan  domain  biokimia  diobservasi  dengan melihat  hasil  medis  pasien.  Pada  domain antropometri,  dilakukan  dengan  mengukur berat badan dan tinggi badan.
Berdasarkan hasil perhitung IMT status gizi  pasien  normal  tetapi  pasien  mengalami penurunan berat badan yang berat sebesar 13% maka  pasien  mengalami  malnutrisi  berat. Target pencapaian pasien pada domain asupan adalah  zat  gizi  mencukupi  90-119%  sesuai kebutuhan.  Berikut  merupakan  indikator  yang diukur dari setiap domain beserta kondisi ideal atau  nilai  standar  pada  masing-masing indikator.
Tabel 1. Nilai Standar Domain
Domain Nilai Standart Asupan Energi 2100 kkal Protein 105 g Lemak 46,6 g Karbohidrat 315 g
Antropometri Tinggi Badan - Berat Badan - IMT 18,5 - 25 status gizi normal Perubahan berat badan signifikan: <10% ; berat: >10% Biokimia Hemoglobin Pria= 13-18 g/dL SGOT Pria = 10 – 35 U/L SGPT Pria = 9 – 43 U/L Fosfatase Alkali 98-279 U/L Gula Darah Sewaktu (GDS) < 170 mg/dL Albumin 3,5-5,3 mg/dL Bilirubin Total < 1,4 mg/dL Bilirubin Direk < 0,40 mg/dL Bilirubin Indirek 0,2 – 0,7 mg/dL Pemeriksaan biomarker anti HBc total Non reaktif AFP (Alfa Feto Protein) 0,50-5,50 IU/ml Fisik/Klinis Tekanan Darah < 140/90 mmHg (Katagori Lansia) Heart Rate 60-100x/menit Suhu 36,5-37,5 o C Respiratory Rate 16-20x/menit

## HASIL
Interpretasi Pemeriksaan Pasien Tabel 2. Hasil Interpretasi Pemeriksaan Pasien Pemeriksaan Hasil Interpretasi Asupan Energi 1070 kkal Asupan energi defisit berat Protein 50,4 g Asupan protein defisit berat Lemak 52,9 g Asupan lemak normal Karbohidrat 100 g Asupan karbohidrat defisit berat Antropometri Tinggi Badan 165 cm - Berat Badan 66 kg - IMT 24,2 Status gizi normal Perubahan berat badan 13 % Mengalami malnutrisi berat Biokimia Hemoglobin Normal SGOT Normal SGPT Normal Fosfatase Alkali Normal Darah Sewaktu 254 mg/dL Diabetes Militus (+) Albumin 4,24 g/dL Normal Bilirubin Total 0,49 g/dL Normal
Bilirubin Direk 0,22 mg/dL Normal Bilirubin Indirek 0,27 mg/dL Normal Pemeriksaan biomarker anti HBc total 0,01 reaktif Adanya virus hepatitis B AFP (Alfa Feto Protein) 1,8 IU/ml Normal Fisik/Klinis Tekanan Darah 125/90 mmHg Normal Heart Rate 90x/menit Normal Suhu 37 o C Normal Respiratory Rate 20x/menit Normal Kembung Kembung Pasien merasa kembung Mual Mual Pasien merasa mual Lemas Pasien merasa lemas Nyeri perut Pasien mengalami nyeri perut
Pada  tabel 2  menunjukan  hasil interpretasi  pemeriksaan  pasien.  Berdasarkan hasil food  recall menunjukkan  bahwa  pasien memiliki asupan energi, protein dan karbohidrat  defisit  berat  sedangkan  asupan lemak  cukup.  Pasien  mengalami  penurunan nasfu makan dua bulan sebelum masuk rumah sakit jika dihitung berdasrkan perhitungn IMT pasien  memiliki  status  gizi  normal.  Namun pasien mengalami malnutrisi yang dapat dilihat dari penurunan berat badan kurang lebih 10 kg dibandingkan  8  bulan.  Berdasarkan  perhitung persentase  perubahan  berat  badan  pasien sebesar 13% maka pasien mengalami malnutrisi  berat.  Pasien  di  diagnosis  kencing manis  sejak  tiga  tahu  yang  lalu.  memiliki riwayat  pernyakit  diabetes  militus  serta  hasil
pemeriksaan laboratorium pada GDS, menunjukan bahwa pasien memiliki kadar gula tinggi.  Selain  itu,  terdapat  virus  hepatitis  B pada  pasien  berdasarkan  hasil  pemeriksaan biomarker  anti  HBc  total  menunjukan  0,01 reaktif. Sedangkan hasil pemeriksaan fisik/klinis pasien mengalami penurunan nafsu makan  karena  rasa  kembung  serta  mual  yang dirasakan pasien. Selain itu, pasien mengalami lemas dan rasa sakit pada perut seperti ditusuk.
Berdasarkan  hasil  monitoring  dan evaluasi  terapi  medis  selama  tiga  hari.  Pada hari  pertama  direncanakan  operasi  pasien  di hari  esoknya  dan  pada  hari  kedua  dilakukan operasi  pada  pasien.  Berikut  adalah  hasil monitoring  asupan  makan,  biokimia,  dan fisik/klinis pasien selama tiga hari.

## Monitoring Asupan Makanan
Tabel 3. Hasil Monitoring Asupan Makan Selama Tiga Hari
Tgl. Zat Gizi Perencanaan Asupan % Pemenuhan Hari Ke-1 (Pra Bedah) Energi (kkal) 1900 232 12% Protein (g) 95 17,2 18% Lemak (g) 42,2 7,3 17% Karbohidrat (g) 285 24 8,5% Hari Ke-2 (Pasca Bedah) Energi (kkal) 735 376 60% Protein (g) 30,6 10 32% Lemak (g) 14 7 50% Karbohidrat (g) 94,5 69 73% Hari Ke-3 (Pasca Bedah) Energi (kkal) 2100 1223 72% Protein (g) 105 35,4 55% Lemak (g) 46,6 14,5 38% Karbohidrat (g) 315 232 99%
Tabel 4. Perkembangan Diet Pasien Selama Tiga Hari
Indikator Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3 Jenis Diet DM V H (Pra Bedah) DM VI H (Pasca Bedah) DM VI H (Pasca Bedah) Bentuk Makanan Makanan lunak (Nasi bubur kental, lauk pauk cacah) dan makanan saring Makanan Lunak (Bubur nasi kental, lauk pauk cacah) Makanan Lunak (Bubur nasi kental) Cara Pemberian Oral - Nasi bubur kental lauk pauk cacah (06.00 dan 12.00) - Makanan selingan
(09.00 dan 15.00)
- Makanan saring (18.00 Oral - Diberikan pasca bedah pada malam hari (18.00 makanan utama dan 21.00 selingan) Oral - Makanan utama pukul 06.00, 12.00 dan 18.00. - Makanan selingan 09.00, 15.00 dan 21.00 Frekuensi Pemberian - 2x nasi bubur kental dengan lauk pauk cacah - 1x makanan saring
- 2x makanan selingan - 1x makanan utama dan 1x selingan - 3x makan utama dan 3x selingan
Berdasarkan  tabel  3  dan  tabel  4  dapat dilihat  bahwa  seluruh  asupan  zat  gizi  mikro pasien pada hari pertama dikatagorikan defisit berat.  Pada  hari  kedua  asupan  energi,  protein, dan lemak dikatagorikan defisit berat sedangkan  asupan  karbohidrat  defisit  sedang. Pada  hari  ketiga  asupan  energi  defisit  sedang, asupan  protein  defisit  berat,  asupan  lemak defisit  sedang  dan  asupan  karbohidrat  defisit ringan. Tingkat kecukupan asupan diklasifikasikan  menjadi  lima  kategori  yaitu defisit  tingkat  berat  (<70%),  defisit  tingkat sedang  (70-<80%),  defisit  tingkat  ringan (80<90%),  normal  (90-<120%),  dan  lebih (>120%) 14 .
Monitoring Biokimia Tabel 5. Hasil Monitoring Biokimia Parameter Hari 1 Hari 2 Hari 3 GDS (mg/dL) 260 250 200 Hb (mg/dL) 13 11 12
Berdasarkan tabel 5 dapat dilihat bahwa hasil  monitoting  gula  darah  sewaktu  (GDS) pada  pasien  mengalami  penurunan  meskipun belum dibawah batas normal GDS  yaitu <170 mg/dL. Pada hari pertama GDS pasien sebesar 260 mg/dL, hari kedua sebesar 250 mg/dL, dan hari ketiga sebesar 200 mg/dL. Sedangkan pada hasil laboratorium kadar hemoglobin mengalami  perubahan  yang  fluktuatif  yaitu pada  hari  kedua  monitoring  mengalami penurunan jika dibandingkan hari pertama dan terjadi  peningkatan  hemoglobin  pada  hari ketiga.
Monitoring Fisik/Klinis Tabel 6. Hasil Monitoring Fisik/Klinis Parameter Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3 Tekanan Darah 126/75 mmHg 134/78 mmHg 144/76mmHg Heart Rate 88x/menit 85x/menit 84x/menit Suhu 36,3 o C 36,3 o C 36 o C Respiratory Rate 23x/menit 21x/menit 22x/menit Kembung Masih kembung Masih kembung Kembung berkurang Mual Mual Mual berkurang Mual tidak ada Lemas Badan terasa lemas Badan sedikit lemas Badan tidak lemas Nyeri perut Hilang timbul Hilang timbul Kadang masih muncul
Berdasarkan  tabel  6  hasil  monitoring fisik/klinis  selama  tiga  hari  terjadi  kenaikan tekanan  darah  pada  hari  kedua  namun dikatagorikan normal (<140/90 mmHg) berdasrakan  klasifikasi  dari  JNC  VIII. Sedangkan  pada  hari  ketiga  kenaikan  tekanan darah  dikatagorikan  pre-hipertensi.  Selain  itu, terjadi  perubahan  fruktuatif  pada respiratory rate atau laju nafas tidak normal dikatagorikan takipnea  atau  pasien  bernapas  dengan  sangan cepat.  Pasien  mengalami  kembung,  mual, lemas dan rasa sakit pada perut seperti ditusuk. Suhu dan heart rate selama tiga hari tergolong normal.

## PEMBAHASAN Monitoring Asupan Makanan
Asupan zat gizi mikro pasien pada hari pertama  dikatagorikan  defisit  berat.  Pada  hari kedua  asupan  energi,  protein,  dan  lemak dikatagorikan  defisit  berat  sedangkan  asupan karbohidrat  defisit  sedang.    Pada  hari  ketiga asupan  energi  defisit  sedang,  asupan  protein defisit  berat,  asupan  lemak  defisit  sedang  dan asupan  karbohidrat  defisit  ringan.  Asupan defisit  disebabkan  karena  adanya  rasa  mual, nyeri dan perut kembung pada pasien
Kebutuhan  energi  pasien  didapatkan dari  hasil  perhitungan  menggunakan  rumus Harris Benedict dengan faktor aktifitas 1,1 dan faktor  stress  1,3  sehingga  di  dapatkan  hasil untuk  kebutuhan  energi  pada  hari  pertama sebesar 1900 kkal. Dari total kebutuhan energi pada  hari  pertama  diharapkan  asupan  pasien sesuai kebutuhan pra-operasi. Pada hari kedua pasien  melakukan  operasi  sehingga  faktor stress  yang  digunakan  yaitu  1,4  di  dapatkan hasil kebutuhan energi pada hati kedua sebesar 2100  kkal.  Kebutuhan  energi  pada  hari  ketiga sama dengan hari kedua. Dari total kebutuhan energi  pada  hari  kedua  dan  ketiga  diharapkan pasien dapat memperhatankan asupan gizi agar mencegah  terjadinya  peurunan  berat  badan lebih  lanjut.  Berdasarkan  hasil  monitoring (Tabel 3) persen asupan yang dapat dikonsumsi
selama tiga hari mengalami peningkatan  yaitu pada  hari  pertama  pasien  hanya  dapat mengkonsumsi 12% dari total energi, pada hari kedua  meningkat  sebesar  60%  dari  30%  total energi dan hari ketiga meningkat sebesar 72% dari total energi.
Kebutuhan  protein  yang  dianjurkan pada  pasien  diabetes  melitus  sebesar  10-20% total  asupan  energi 15 .  Kebutuhan  protein dihitung berdasarkan kondisi pasien pra bedah maupun  pasca  bedah  sehingga  kebutuhan protein diambil dengan range tertinggi sebesar 20%  dari  total  energi  yaitu  95  g  protein  pada hari pertama serta 105 g protein pada hari kedua dan ketiga. Kebutuhan protein pada pasien pra bedah dan pasca bedah tinggi untuk mengupayakan agar status gizi pasien normal. Berdasarkan hasil monitoring (Tabel 3) asupan yang dapat dikonsumsi selama tiga hari adalah pada  hari  pertama  pasien  hanya  dapat mengkonsumsi  18%  dari  kebutuhan  protein, pada  hari  kedua  meningkat  sebesar  32%  dari 30%  kebutuhan  protein  dan  hari  ketiga meningkat sebesar 55% dari kebutuhan protein.
Kebutuhan lemak yang dianjurkan pada pasien  diabetes  mellitus  sebesar  20-25%  total asupan  energi 15 .  Kebutuhan  lemak  dihitung berdasarkan  kondisi  pasien  yang  menderita penyakit  diabetes  mellitus  serta  kanker  hati sehingga  kebutuhan  lemak  diambil  dengan range  terendah  sebesar  20%  dari  total  energi yaitu 42,2 g pada hari pertama serta 46,4 g pada hari kedua dan hari ketiga. Komposit diet sehat pada pasien dengan penyakit kanker hati serta diabetes  militus  mengandung  sedikit  lemak, sehingga kebutuhan lemak pada pasien rendah. Berdasarkan  hasil  monitoring  (tabel  3)  pada hari pertama asupan lemak pasien hanya dapat mengonsumsi  7,3  g  lemak  (27%  kebutuhan lemak),  hari  kedua  mengonsumsi  7  g karbohidrat  (50% dari 30% kebutuhan lemak) dan  hari  ketiga  mengonsumsi  14,5  g  lemak (38% dari kebutuhan lemak).
Kebutuhan karbohidrat yang dianjurkan pada  penderita  diabetes  melitus  sebesar  34-
65% total asupan energi 15 . Kebutuhan karbohidrat dihitung berdasarkan pasien kondisi pasien. Selain itu, kebutuhan karbohidrat  dihitung  berdasarkan  persentase yang belum digunakan (lemak 20% dan protein 20%) sebesar 60% dari total energi yaitu 285 g pada hati pertama serta 315 g pada hari kedua dan ketiga. Berdasarkan hasil monitoring (tabel 3) pada hari pertama asupan karbohidrat pasien hanya  dapat  mengonsumsi  24  g  lemak  (8,5% kebutuhan  karbohidrat),  hari  kedua  dapat mengonsumsi 69 g karbohidat (73% dari 30% kebutuhan  karbohidrat)  dan  hari  ketiga  dapat mengonsumsi  251,1  g  (80%  dari  kebutuhan karbohidrat).
Berdasarkan data hasil perkembang diet pasien dalam kasus ini diberikan diet DM V H yaitu  diet  diabetes  militus  hepatitis  dengan 1900 kkal pada hari pertama dan diet DM VI H pada  hari  kedua  maupun  hari  ketiga.  Bentuk makanan  yang  diberikan  pada  hari  pertama yaitu  makanan  lunak  (nasi  bubur  lauk  pauk cacah)  dan  makanan  saring  yang  diberikan pada malam hari untuk mempersiapkan operasi di  hari  kedua  yang  diberikan  secara  oral. Sedangkan  pada  hari  kedua  maupun  ketiga bentuk makanan yang diberikan yaitu makanan lunak.  Namun  pada  hari  kedua  diberikan  nasi bubur  kental  lauk  pauk  cacah  dan  hari  ketiga diberikan nasi tim lauk pauk cacah. Perbedaan pemberian  diet  yang  dilakukan  disebabkan karena  pada  hari  kedua  pasien  melakukan operasi  sehingga  pada  hari  kedua  maupun ketiga  menggunakan  diet  pasca  operasi sedangkan  pada  hari  kedua  diberikan  diet  pra operasi.

## Monitoring Biokimia
Hasil  monitoting  gula  darah  sewaktu (GDS)  pada  pasien  mengalami  penurunan meskipun  belum  dibawah  batas  normal  GDS yaitu <170 mg/dL namum hasil tersebut dapat menjadi awal yang baik. Penurunan GDS pada pasien  disebabkan  karena  pasien  menaati prinsip  diet  diabetes  militus  3J  yaitu  tepat
jumlah,  jadwal  dan  jenis.  Diet  tepat  jumlah, jadwal dan jenis yang dimaksud adalah jumlah asupan  sesuai  dengan  kebutuham,  jadwal  fiet harus  seusai  dengan  intervalnya  yang  dibagi menjadi 6 waktu makan (3 kali makanan urama dan 3 kali selingan) serta jenis makanan  yang manis harus dihindari karena dapat meningkatkan jumlah kadar gula darah 16 . Sedangkan,  Hasil  laboratorium  kadar hemoglobin mengalami perubahan yang fluktuatif  yaitu  pada  hari  pertama  hasil hemoglobin 12,5 mg/dL, pada hati kedua kadar hemoglobin  mengalami  penunan  menjadi  11 mg/dL.  Pada  hati  ketiga  terjadi  peningkatan hemoglobin  menjadi  12,5  mg/dL.  Kadar hemoglobin  hari  pertama  hingga  hari  ketiga dibawah batas normal yaitu 13 mg/dL sehingga pasien  mengalami  anemia.  Pasien  mengalami malnutrisi  berat  yang  dilihat  dari  hasil penurunan  berat  badan  yang  dialami  pasien  8 bulan lalu sebesar 8 kg. Malnutrisi dapat timbul karena  asupan  zat  gizi  pasien  yang  tidak cukup 17 . Asupan pasien yang tidak cukup atau tidak adekuat dapat dilihat pada tabel 2, bahwa pasien  memiliki  asupan  energi,  protein  dan karbohidrat  defisit  berat.  Asupan  yang  tidak adekuat  merupakan  salah  satu  penyebab terjadinya anemia 18 . Selain itu, faktor penyebab anemia  pada  pasien  kanker  antara  lain pendaharan pada kanker itu sendiri, malnutrisi yang berkepanjangan, dan proses pembedahan 19 .

## Monitoring Fisik/Klinis
Hasil  monitoring  fisik/klinis  selama tiga  hari  terjadi  kenaikan  tekanan  darah  pada hari kedua namun masih dikatagorikan normal (<140/90  mmHg)  berdasarkan  klasifikasi  dari JNC VIII. Sedangkan pada hari ketiga kenaikan tekanan  darah  dikatagorikan  pre-hipertensi. Peningkatan tekanan darah tersebut disebabkan karena  rangsangan  nyeri  pasca  operasi  yang merupakan salah satu respon fisiologi tubuh 20 . Hasil monitoring pada respiratory rate atau  laju  nafas  terjadi  perubahan  fruktuatif.
Pada hari pertama respiratory rate 23x/menit, hari  kedua  21x/menit  dan  hari  ketiga 22x/menit.  Hasil  monitoring respiratory  rate dikatagorikan  takipnea  atau  pasien  bernapas dengan  sangan  cepat  ( respiratory  rate >20x/menit).  Ketidakefektifitas  pola  nafas pasien  disebabkan  penekanan  pada  diafragma sehingga  terjadi  penurunan  ekspansi  paru 21 . Hal ini disebabkan karena terjadi penumpukan cairan  di  dalam  rongga  antara  selaput  yang melapisi dinding perut dan organ dalam tubuh pada  pasien.  Selain  itu  asites  atau  penupukan cairan  tersebut  dapat  menyebabkan  mual, kembung  dan  nyeri  pada  perut.  Pasien mengalami  kembung,  mual,  lemas  dan  rasa sakit  pada  perut  seperti  ditusuk.  Berdasarkan hasil monitoring mual, kembung, dan rasa sakit pada  perut  pada  pasien  berkurang  pada  hari ketiga. Sedangkan hasil monitoring pada suhu dan heart  rate selama  tiga  hari  tergolong normal.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  monitoring  dan evaluasi  selama  tiga  hari  didapatkan  bahwa asupan pasien tergolong defisit, tetapi mengalami  peningkatan  asupan  dari  hari pertama  hingga  hari  ketiga.  Berdasarkan  hasil pamantauan  biokimia  gula  darah  sewaktu mengalami  penurunan  selama  tiga  hari  dan mengalami  penurunan  hemoglobin  pada  hari kedua serta mengalami peningkatan hemoglobin  pada  hari  ketiga.  Sedangkan kondisi fisik/klinis dalam tiga hari pasien masih mengalami takipnea. Studi kasus dalam artikel ini  terbatas  hanya  pada  satu  pasien  dan  tidak dapat  digeneralisir  pada  permasalahan  yang lain  meskipun  memiliki  diagnose  penyakit yang sama.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada  Departemen  Gizi  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga atas dukungan yang telah diberikan sehingga dapat
melaksanakan kegiatan magang dan melakukan pengumpulan data.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Puri DA, Murti S, Riastiti Y. Insidensi dan Karakteristik Karsinoma Hepatoseluler Di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
J Sains dan Kesehat . 2020;x(x):418-421. 2.   The Global Cancer Observatory. No Title. International  Agency  for  Research  on Cancer. Published 2020. https://gco.iarc.fr/
3.   The  Global  Cancer  Observatory. Cancer Incident  in  Indonesia .  Vol  858.;  2020. https://gco.iarc.fr/
4.   Pangribowo S. Beban Kanker Di Indonesia .; 2019.
5.   Permadi AR, Ratnawati H, Wargasetia TL. Prevalence  and  Characteristics  of  Liver Cancer  Patients  in  Immanuel  Hospital Bandung  within  January  2013  until December  2014  Period. J  Med  Heal .
2016;1(4):351-357.
doi:10.28932/jmh.v1i4.531 6.   Wijayaningrum SE, Sitanggang FP, Patriawan P. Laporan Kasus: Transarterial Chemoembolization (Tace) Sebagai Terapi Pilihan Pada Karsinoma Hepatoselular. J  Ilm  Kedokt  Wijaya Kusuma .
2020;9(1):49.
doi:10.30742/jikw.v9i1.732 7.   Hasan Irsan, Loho Imelda Maria, Lesmana Cosmas  Rinaldi  GRA.  Fungsi  Hati  dan Jenis Terapi Merupakan Prediktor Kesintasan  Pasien  Karsinoma  Sel  Hati. J Penyakit  Dalam  Indones .  2020;7(3):149- 153.
8.   Desen W JQ. Buku Onkologi Klinis  Edisi 2 . Fakultas Kedokteran Univeritas
Airlangga; 2013.
9.   Jayaningrum  F.  Aktivitas  Media  Smart
Book  dalam  Meningkatkan  Pengetahuan Tentang Penatalaksanaan Diabetes Mellitus pada Pasien Diabetes Mellitus di Puskesmas Kedungmundu Kota Semarang. J Heal Educ . 2016;1(2):8-13.
10.  Kemenkes  RI.  Hasil  Riset  Kesehatan Dasar  Tahun  2018. Kementrian  Kesehat RI . 2018;53(9):1689-1699.
11.  Kemenkes  RI. Hasil  Riset  Kesehatan Dasar  Tahun  2013 .  Vol  127.;  1958. doi:10.1126/science.127.3309.1275
12.  Yusnanda  F,  Rochadi  RK,  Maas  LT. Pengaruh  Riwayat  Keturunan  terhadap Kejadian  Diabetes  Mellitus  pada  Pra
Lansia  di  BLUD  RSUD  Meuraxa  Kota Banda  Aceh  Tahun  2017. J  Healthc Technol Med . 2019;4(1):18. doi:10.33143/jhtm.v4i1.163 13.  Fatimah RN. Diabetes Melitus Tipe 2. Fak
Kedokt Univ Lampung . 2015;4(5):93-101. doi:10.2337/dc12-0698
14.  Yunitasari  AR,  Sinaga  T,  Nurdiani  R. ASUPAN  GIZI,  AKTIVITAS  FISIK,
PENGETAHUAN  GIZI,  STATUS  GIZI
DAN  KEBUGARAN  JASMANI  GURU

## OLAHRAGA SEKOLAH DASAR
<br> [Nutritient  Intake,  Physical  Activity, Nutrition  Knowledge,  Nutritional  Status, and Physical Fitness of Elementary School Sport Teacher] </br>. Media Gizi Indones . 2019;14(2):197. doi:10.20473/mgi.v14i2.197-206
15.  Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia. Pedoman  Pengelolaan  Dan  Pencegahan Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di  Indonesia .; 2015.
16.  Putro  PJS,  Suprihatin.  Pola  Diit  Tepat Jumlah, Jadwal, dan Jenis Terhadap Kadar
Gula Darah Pasien Diabetes Mellitus Tipe II. J STIKES . 2012;5(1):71-81. https://media.neliti.com/media/publication s/210189-none.pdf
17.  Kusumayanti  IGA,  Hadi  H,  Susetyowati.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
kejadian  malnutrisi. J  Gizi  Klin  Indones . 2004;1(1):9-17.
18.  Lestari  IP,  Lipoeto  NI,  Almurdi  A. Hubungan  Konsumsi  Zat  Besi  dengan Kejadian Anemia pada Murid SMP Negeri
27 Padang. J Kesehat Andalas . 2018;6(3):507. doi:10.25077/jka.v6i3.730
19.  Sutandyo N. Transfusi pada pasien kanker: Manfaat  dan  Risiko. Indones  J  Cancer .
2007;3:115-120. 20.  Permatasari DSI. HUBUNGAN PEMBERIAN LIDOCAIN INTRAVENA 1,5MG/KG/JAM TERHADAP

## PERUBAHAN TEKANAN
DARAH
PASCA  LAPAROTOMI. Media  Med Muda . Published online 2013. 21.  Andayani NPT. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN  POLA  NAFAS DI  RUANGAN  MELATI  LANTAI  3 RUMAH  SAKIT  UMUM  DAERAH  DR SOEKARDJO
TASIKMALAYA.
Published online 2019.