DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## Abstrak
Latar  Belakang: Potensi  terjadinya  fraud,  baik  yang  terjadi  di  rumah  sakit,  staf  medis  maupun  rekam  medis  perlu  dimasukkan  sebagai bagian dari suatu sistem yang dapat mencegah terjadinya sebagai mekanisme anti fraud untuk meminimalkan kerugian pasien dan rumah sakit secara keseluruhan.
Tujuan: Artikel ini bertujuan untuk mengidentifikasi penelitian kualitatif terkait fraud pelayanan kesehatan.
Metode: review artikel dilakukan dengan menggunakan tiga database bibliografi. Artikel diseleksi berdasarkan publikasi 10 tahun terakhir. Ektsraksi  data  dilakukan  dengan  menggunakan  Prisma  flowchart  (gambar1),  dan  artikel  yang  diinklusi  terlebih  dilakukan  pengecekan kelayakan studi menggunakan instrument Strobe.
Hasil: Sebanyak  12037  diperoleh  dari  tiga  database.  20  artikel  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  8  artikel  yang  dipilih  dalam  tinjauan literatur ini. Berdasarkan hasil literatur review ditemukan bahwa fraud di pelayanan kesehatan telah dilakukan di beberapa ne gara maju dan berkembang, fraud rentan ditemukan diantara klaim asuransi kesehatan dan perawatan di rumah sakit. Potensi kecurangan di rumah sakit disebabkan oleh sosial budaya yang menganut budaya konsumerisme dan materialisme, serta motif dari pelaku sehingga menghalalkan segala cara untuk mencapai tujuan dan anggapan pembenaran.
Kesimpulan: Fraud  pada  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit,  praktik-praktik  kecurangan  dan  penyalahgunaan  perawatan  kesehatan  telah menjadi  pusat  perhatian  dan  masalah  utama  di  dunia  kesehatan  dari  tahun  ke  tahun,  dimana fraud terjadi  dalam  keadaan  dan  situasi  yang berhubungan dengan proses layanan, cakupan atau manfaat pelayanan yang berdampak pada menabungnya pembiayaan layanan kesehatan. Fraud menjadi ancaman utama bagi ekonomi di seluruh dunia.
Kata Kunci: Fraud; Perawatan Kesehatan; Studi Kualitatif

## Andi Yaumil Bay R Thaifur
Department of Health Policy Administration, Faculty of Public Health, Universitas Dayanu Ikhsanuddin, Bau-bau 93711, Indonesia *Korespondensi Penulis : andi_yaumil@ymail.com

## The Indonesian Journal of Health Promotion

## Abstract
Introduction : The  potential  for  fraud,  whether  it  occurs  in  hospitals,  medical  staff  or  medical  records,  needs  to  be  included  as  part  of  a system that can prevent its occurrence as an anti-fraud mechanism to minimize losses to patients and the hospital as a whole.
Purpose: This article aims to identify qualitative research related to health care fraud.
Methods: Article review was conducted using three bibliographic databases. Articles are selected based on the last 10 years of publication. Data extraction was carried out using the Prisma flowchart (figure 1), and the included articles were first checked for the f easibility of the study using the Strobe instrument.
Results: A total of 12037 were obtained from the three databases. 20 articles met the inclusion criteria and 8 articles were selected  in this literature  review.  Based  on  the  results  of  a  literature  review,  it  was  found  that  fraud  in  health  services  has  been  carried  out  in  several developed and developing countries, fraud is prone to be found between health insurance claims and hospital care. The potential for fraud in hospitals is caused by a social culture that adheres to a culture of consumerism and materialism, as well as the motives of the perpetrators so that they justify any means to achieve goals and the assumption of justification.
Conclusion: Fraud in health services in hospitals, fraudulent practices and health care abuse have become the center of attention and major problems in the health world from year to year, where fraud occurs in circumstances and situations related to service process es, coverage or service benefits which has an impact on saving the financing of health services. Fraud is a major threat to economies around the world.
Keywords: Fraud; Health care; Qualitative Studies

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI
Qualitative Study of Health Service Fraud : Literature Review

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Studi Kualitatif Fraud Pelayanan Kesehatan : Literature Review
Review Articles
Open Access

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6

## PENDAHULUAN
Praktik-praktik  kecurangan  dan  penyalahgunaan  perawatan  kesehatan  telah  menjadi  pusat  perhatian  dan masalah  utama  di  dunia  kesehatan  dari  tahun  ke  tahun,  dimana  fraud  terjadi  dalam  keadaan  dan  situasi  yang berhubungan  dengan  proses  layanan,  cakupan  atau  manfaat  pelayanan  yang  berdampak  pada  melambungnya pembiayaan layanan  kesehatan.  (Kalb P.E, 1999; Trisnantoro, 2014, 2015).  Lebih lanjut, menurut The Merriam- Webster  Dictionary  of  Law  oleh  Busch  R.S  (2012),  bahwa  setiap  tindakan,  ekspresi,  kelalaian,  atau penyembunyian  fakta  perawatan  kesehatan  untuk  menipu  orang  lain  dianggap  merugikan  orang  lain  atau  pasien, antara lain klaim palsu, skema yang rumit, strategi menutup-nutupi, representasi nilai yang keliru, dan representasi layanan  yang  keliru.  (Busch,  2008).  Sementara,  hal  serupa  terkait  meningkatnya  klaim,  dan  kecurangan  lainnya, salah  satunya  yaitu  penyalahgunaan  sistem  asuransi  kesehatan.  Tiga  jenis  perilaku  yang  umumnya  dilarang  oleh undang-undang  penipuan  perawatan  kesehatan  antara  lain  klaim  palsu,  sogokan,  dan  rujukan  mandiri.  (Kalb  P.E, 1999; Waghade & Karandikar, 2018)
Potensi  kecurangan  di  rumah  sakit  disebabkan  oleh  sosial  budaya  yang  menganut  budaya  konsumerisme dan materialisme, serta motif dari pelaku sehingga menghalalkan segala  cara untuk mencapai tujuan dan angapan pembenaran.  (Lorensa  et  al.,  2018;  Crumbley  &  Ariail,  2020).  Beberapa  penelitian  menyatakan,  fraud  rentan ditemukan diantara klaim asuransi kesehatan dan perawatan di rumah sakit. Menurut (Goldmann, 2009) salah satu alasan  utama  sulitnya  menghentikan  praktik  fraud  yakni,  adanya  keyakinan  manajemen  atau  eksekutif  puncak dimana motif yang dijalankannya jauh dari praktik fraud karena  telah mematuhi  aturan dan hukum yang berlaku. (Bauder et al., 2017; Arshad et al., 2015; Kirlidog et al., 2012; Holmberg et al., 2011). Namun kenyataan, praktik fraud hingga kini masih menjadi problema yang belum dapat diselesaikan di seluruh dunia khususnya pada layanan kesehatan.
Merujuk  negara  Amerika  Serikat  (USA),  studi  oleh  Thornton  et  al,  2015,  bahwa  sistem  perawatan kesehatan  USA  dirusak  oleh  penipuan,  pemborosan,  dan  penyalahgunaan.  Tindakan  merugikan  pihak  lain  demi kepentingan  pihak  pembuat  laporan  keuangan.  (Thornton  et  al.,  2015;  Sowah  et  al.,  2019).  Hal  ini  biasanya dilakukan  oleh  orang-orang  dalam  ataupun  luar  yang  menjalankan  sistem  pengendalian  internal  serta mengoperasikan sistem operasi instansi terutama di dunia kesehatan.  Estimasi kerugian fraud menghabiskan biaya hingga 10% dari total pengeluaran perawatan kesehatan di seluruh dunia. (Gee & Button,  2015; Gee et al., 2016; Sowah et al., 2019). Kemudian, studi pengeluaran biaya perawatan sangat tinggi dan menjadi ancaman utama bagi ekonomi dan masyarakat USA. (Stowell et al., 2018). Sehingga, mengeluarkan biaya perawatan kesehatan, cukup besar yaitu klaim atas fraud. (NHCAA, 2020; Mansor et al., 2015; MacKey et al., 2012).

## METODE

## Strategi pencarian literature
Diawali  dengan  memasukkan keyword “ Fraud ”  AND Method  fraud AND  “ Health  care ””  pada  beberapa search engine ( data-based ) seperti: Pubmed/Medline, Cochrane, Wiley, Sciencedirect dan secondary data based Google scholar.

## Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Kriteria  inklusi:  artikel:  merupakan  studi  yang  telah  dikaji  dan  dituliskan  dalam  bahasa  inggris  serta  dapat  diakses, artikel merupakan referensi yang terdaftar sebagai jurnal bereputasi internasional web of science/thomson reuters journal atau scopus, serta jurnal memiliki tujuan untuk mengidentifikasi metode yang digunakan dalam mendeteksi fraud yang terjadi pada bidang  layanan/perawatan  kesehatan.  Adapun  kriteria  eksklusi  ekstraksi  yakni  jurnal  terkait  tema  dan  sub-tema  yang  di dalamnya  mencakup  pemahaman  konsep fraud namun  terbit  diatas  10  tahun  terakhir  sejak  kajian  literature  review  ini dilaksanakan, only abstract (non full-text), hasil studi literatur atau systematic review/meta-analysis .

## Ekstraksi data
Pada  tinjauan  literatur  ini  ektsraksi  data  dilakukan  dengan  menggunakan  Prisma  flowchart  (gambar1),  dan  artikel yang diinklusi terlebih dilakukan pengecekan kelayakan studi menggunakan instrument Strobe.

## HASIL
Menggunakan  strategi  pencarian  yang  disebutkan  pada  metode  dari  10  tahun  terakhir,  Sebanyak  12037 diperoleh dari tiga database, diidentifikasi 20 artikel sesuai dengan kriteria inklusi dan 8 artikel yang dipilih dalam tinjauan literatur. Adapun diagram alur strategi pencarian dilampirkan pada bagan berikut ini:

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
Figure 1. Flow chart literature
Table 1. Summary of Selected Studies
Judul Athor, Year Subjek Metode, Instrumen Hasil Understanding the types of fraud in claims to South African medical schemes Legotlo et al., 2018 Perawat, Dokter, & Karyawan RS Kualitatif; Pedoman wawancara Studi yang menemukan fraud dilakukan secara internal dan eksternal oleh pelaku fraud secara individu  maupun  dari  unit-unit  tertentu  yakni provider  pelayanan  kesehatan,  anggota  medis,
karyawan dan sindikatnya.
Potential for Fraud of Health Service Claims to BPJS Health at Tenriawaru Public Hospital, Bone Regency, Indonesia ()Palutturi et al, 2019 Palutturi et al, 2019 Manajemen Rumah Sakit dan pasien Kualitatif, Pedoman wawancara dan telaah dokumen
Potensi  Fraud:  Tindakan  untuk  mendapatkan keuntungan dengan penipuan klaim pelayanan kesehatan;  Bentuk  Fraud:  Bentuk  tindakan yang dilakukan Rumah Sakit dalam
melakukan penipuan klaim pelayanan
kesehatan;  Tindakan  Pencegahan:  Tindakan yang dilakukan oleh pihak Jamsostek
mencegah penipuan klaim pelayanan kesehatan Potential of Hospital Fraud in the Indonesia National Health Insurance Era (A Descriptive Phenomenological Research Khoiri et al, 2020 Petugas yang melayani administrasi dan medis pasien; Manajemen rumah sakit Kualitatif; Deskriptif Fenomenologi Pedoman wawancara
Hasil  refleksi  implementasi  JKN  di  rumah sakit  terkait  fenomena  potensi  fraud  yang tercermin  dari  pengetahuan  dan  sikap  pihak rumah  sakit  tentang  fraud  serta  gambaran terjadinya  fraud  di  rumah  sakit.  Hal  ini menjadi dasar bagi peneliti untuk merumuskan indikator potensi kecurangan yang masih perlu diuji pada populasi yang lebih besar Potential Fraud in Faturrohman & Kepala Kualitatif Potensi  fraud  pada  FKTP  bekaitan  dengan

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
The Primary Healthcare Dewi, 2018 puskesmas dan kepala klinik swasta SDM, manajemen pelayanan kesehatan,
kebijakan  kepemimpinan,  pengelolaan  dana kapitasi dan audit operasional. The Study of Implementation of National Health Maidin & Palutturi, 2016 RS, BPJS, Puskesmas, Dinas Kesehatan, Bappeda, Dokter Keluarga, dan pasien. Kualitatif Masih banyak ditemukan masalah dalam tahap awal  pelaksanaannya.  Masalah  lainnya  yaitu terkait  aspek  kebijakan  &  kelembagaan, transformasi  program,  advokasi  &  sosialisasi program JKN,  kepesertaan, infrastruktur pelayanan  pada  fasilitas  kesehatan,  system rujukan,  SDM,  &  Capacity  Building,  aspek pembiayaan,  risiko  terjadinya  Fraud,  & dampak  JKN  terhadap  utilisasi,  kepuasan peserta dan provider.
Fraud Detection in
Indonesia National
Health Insurance Implemntation: A Phenomenology Experience From Hospital Ardini et al, 2020 Pengelola BPJS, Stakeholder Internal Rumah Sakit, dan BPJS Sabar. Kualitatif - Fenomenologi interpretatif Fraud  dan  moral  hazard  dapat  terjadi  pada penyelenggara  BPJS,  serta  hubungan  antara provider dan pasien saat memberikan
perawatan kesehatan. Implementasi Pengendalian internal pada pencegahan dan pendeteksian Fraud Rumah sakit di Bojonegoro Rosyida,  et al,  2018 SDM Rumah Sakit Kualitatif; Pedoman wawancara Pendeteksian  terhadap  kecurangan,  tidak  lepas dari  pengetahuan  tentang  pemicu  terjadinya kecurangan  dan  pihak  pelaku  kecurangan. system  manajemen  rumah  sakit  diterapkan dalam  pengendalian  internal  sehingga  dapat mengantisipasi fraud dalam bentuk apapun
Analysis of employee and management fraud in Tanzania Zuberi & Mzenzi, 2019 Manajer & karyawan Kualitatif, Pedoman wawancara & kuesioner Menyimpulkan  tiga  informasi  yaitu  faktor motivasi,  rasionalisasi,  dan  peluang  yang menimbulkan kecurangan (fraud)
Tabel 1 menujukkan bahwa dari 8 artikel jurnal terdapat 3 studi yang membahas mengenai potensi fraud (Fathurrohman  and  Dewi,  2018;  Palutturi et  al. ,  2019;  Khoiri et  al. ,  2020) , pelaku  dan  tipe fraud (Maidin  and Palutturi, 2016; Legotlo and Mutezo, 2018; Ardini, Maryam and Munaa, 2020) , faktor penyebab fraud (Maidin and Palutturi,  2016;  Palutturi et  al. ,  2019;  Zuberi  and  Mzenzi,  2019) dan  pendeteksian  fraud  (Rosyida,  2018;  Ardini, Maryam and Munaa, 2020), pencegahan fraud (Maidin and Palutturi, 2016; Legotlo and  Mutezo, 2018; Rosyida, 2018;  Palutturi et  al. ,  2019) . Berdasarkan  8  studi,  metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  kualitatif  dengan pendekatan fenomenologi  (Fathurrohman and Dewi, 2018; Rosyida, 2018; Palutturi et al. , 2019; Ardini, Maryam and  Munaa,  2020;  Khoiri et  al. ,  2020), case  study (Legotlo  and  Mutezo,  2018),  dan  bentuk  analisis  data menggunakan  teknik  triangulasi  baik  triangulasi  metode  maupun  triangulasi  sumber  (Maidin  and  Palutturi,  2016) serta descriptive analysis, principal component analysis and correlation analysis (Zuberi and Mzenzi, 2019).

## Potensi Fraud
Penelitian Palutturi et al (2019) di RSUD Tenriawaru  yang menujukkan jumlah data kunjungan pasien tidak mengalami  peningkatan  di  setiap  bulannya  baik  rawat  inap  maupun  rawat  jalan,  namun  terkadang  terjadi penurunan dan peningkatan yang cukup signifikan, setelah diadakan wawancara disimpulkan bahwa belum adanya sistem  pencegahan  fraud  yang  dianggap  belum  mendesak,  belum  adanya  sanksi  bagi  pelaku  fraud,  pengetahuan coders tentang pengkodean dan prosedur penyakit menurut INA CBGs dan kurangnya pemahaman petugas medis mengenai sistem pembayaran INA CBG mengakibatkan rumah sakit cenderung melakukan fraud. Hasil penelitian Fathurrohman  et  al  (2018)  pun  menambahkan  bahwa  terdapat  dua  aspek  yang  menyebabkan  potensi  fraud  bisa terjadi  yaitu  dari  SDM  seperti  pengelolaan  SDM  dengan  penilaian  kinerja  yang  lemah,  personalitas  buruk  dan keterampilan  SDM  yang  rendah,  kemudian  prosedur  pelayanan  kesehatan  berupa  kurangnya  sarana  dan  prasana, diskriminasi, sistem kerja dan kebijakan yang tidak sesuai dengan aturan. Kurangnya pengetahuan mengenai fraud

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
menjadi celah terjadinya potensi kecurangan meskipun keadaanya disadari, namun dibiarkan dengan alasan sebagai upaya rasionalisasi biaya untuk memenuhi kebutuhan medis (Khoiri et al. , 2020).

## Pelaku dan Bentuk Fraud
Adapun  pelaku  fraud  berdasarkan  kajian  Legotlo  et  al  (2018)  dapat  dilakukan  oleh  pelayanan  kesehatan, pasien anggota asuransi, kerja sama  antara pasien dan pegawai kesehatan ataupun asuransi, dan sindikat tertentu. Dalam Penyelenggaraan NHI kecurangan mungkin saja terjadi dalam hubungan segitiga antara provider, BPJS, dan Pasien (Ardini, Maryam and Munaa, 2020).  Adapun dalam  kajian penelitian ini fokus pada fraud oleh pelayanan kesehatan   dan ditemukan bentuk fraud yang terjadi berupa  klaim palsu, penagihan kode tidak teratur, penagihan berlebih,  penyediaan  medis  yang  tidak  perlu,  klaim  duplikat,  produk  dan  manfaat  yang  dikecualikan  diklaim sebagai manfaat yang ditanggung seperti klaim kacamata hitam yang tidak perlu, penyedia layanan tanpa izin yang tidak  memenuhi  syarat.  Dalam  implementasi  JKN  (jaminan  kesehatan  nasional)  di  Indonesia    Ditemukan  adanya aktivitas  atau  tindakan  yang  dapat  diindikasikan  sebagai  fraud,  upcoding,  re-admission  (Maidin  and  Palutturi, 2016). Pasien berulang kali disarankan untuk datang ke rumah sakit yang sama dengan jarak waktu yang dekat dan melakukan pemeriksaan yang semestinya bisa dituntaskan dalam sehari (Palutturi et al. , 2019)

## Faktor Penyebab Fraud
Hasil  penelitian  Zuberi  dan  Mzenzi  (2019)  mengungkapkan  terdapat  tiga  faktor  penyebab  fraud,  yaitu motivasi,  rasionalisasi  dan  peluang.  Adapun  enam  faktor  motivasi  yang  mendorong  karyawan  dan  manajer melakukan fraud yaitu; insentif sosial dan tekanan, keserakahan, masalah operasi, tekanan internal dan lingkungan kerja  yang  jahat.  Faktor  rasionalisasi  yaitu  merasionalisasi  perilaku  melalui  lima  netralisasi  signifikan dengan teknik  yang  diidentifikasi  sebagai  pembobotan  sosial,  pengalihan  kesalahan,  penolakan  cedera,  sikap  dan  riwayat fraud sebelumnya. Terakhir, yaitu peluang; lingkungan pengendalian yang buruk, aktivitas pengendalian yang tidak memadai,  dan  keadaan  yang  memungkinkan  perilaku  kolusi  di  antara  para  penipu.  BPJS  dan  faskes  tidak  dapat memberi tindakan terhadap pelaku fraud karena belum ada undang-undang yang mengatur tentang hal ini (Maidin and Palutturi, 2016)

## Pendeteksian dan Pencegahan Fraud
Pendeteksian  terhadap  kecurangan,  tidak  bisa  dilepaskan  dari  pengetahuan  mengenai  hal-hal  pemicu terjadinya  kecurangan  serta  siapa  atau  pihakmana  yang  mungkin  dapat  melakukan  kecurangan.  Pihak  yang mendapat  tugas  dalam  melakukan  pendeteksian  kecurangan  sangat  diperlukan  dan  diketahui,  karena  dengan mengetahui  factor  pemicu  terjadinya  kecurangan  serta  siapa  atau  pihak  mana  yang  melakukan  lebih  terarah. Pemicu terjadinya kecurangan yang dilakukan seseorang ataupun sekelompok orang dirangkum dalam kata GONE (GONE  THEORY  yang  merupakan  singkatan  dari  Greed  (keserakahan),  Opportunity  (Kesempatan),  Need (Kebutuhan),  dan  Exposure  (Pengungkapan).  Dua  faktor  yaitu  Greed  dan  Need  terutama  berhubungan  dengan individu  (pelaku  kecurangan)  sedangkan  Opportunity  dan  Exposure  berhubungan  dengan  organisasi  (korban perbuatan  kecurangan)  (Rosyida,  2018).  Penelitian  Ardini    et  al    (2020)  menemukan  bahwa  pasien    sebagai pengguna  layanan  berpendapat  bahwa  akuntan  dan  auditor  harus  lebih  bertanggung  jawab  untuk  mendeteksi  dan menyebarkan tindakan ilegal untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas proses audit.
Potensi terjadinya fraud, baik yang terjadi di rumah sakit, staf medis maupun rekam medis perlu dimasukkan sebagai  bagian  dari  suatu  sistem  yang  dapat  mencegah  terjadinya  sebagai  mekanisme  anti  fraud  untuk meminimalkan  kerugian  pasien  dan  rumah  sakit  secara  keseluruhan  (Palutturi et  al. ,  2019).    Adapun  bentuk pencegahan  fraud  yang  seharusnya  dilakukan  adalah  Menerbitkan  undang-undang  atau  peraturan  yang  khusus mengenai  mitigasi  terhadap  tindakan  terindikasi  fraud  (Maidin  and  Palutturi,  2016).  Cara mengatasi  fraud  adalah tugas  bersama  dari  suatu  organisasi  pemerintah  dan  system  pengawasan  internalnya.  Pengenalan  akan  adanya kecurangan  dan  dampaknya  menjadi  hal  yang  sangat  penting  untuk  diketahui  oleh  seluruh  staf  pegawai  hingga manajemen  puncak.  Serta  kesadaran  untuk  melakukan  tindakan  anti  fraud  dapat  diawali  dengan  memberikan pengertian  yang  lebih  tentang  kerugian  serta  dampak  fraud.  Selanjutnya  mengupayakan  untuk  menghilangkan penyebab  fraud,  kemudian  melakukan  tindakan  hukuman  serta  penghargaan  untuk  mempercepat  peningkatan kesadaran dan budaya kerja tanpa fraud. Sedang dalam pendeteksian kecurangan, tidak bisa jauh dari pengetahuan hal-hal  yang  menjadi  pemicu  terjadinya  kecurangan  serta  siapa  atau  pihakmana  yang  melakukan  kecurangan, karena  dengan  mengetahui  factor  pemicu  terjadinya  dan  siapa  atau  pihak  mana  yang  melakukan  akan  diketahui lebih terarah. (Rosyida, 2018).

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
Fraud  merupakan  permasalahan  pelayanan  kesehatan  tingkat  global,  dari  berbagai  penelitian  mengenai pencegahan pengendalian  risiko dan potensi  terjadinya fraud di pelayanan  Kesehatan  telah dilakukan di beberapa negara maju dan berkembang, di Asia termasuk  Indonesia juga  tidak  lepas dari fenomena  dan potensi fraud yang dapat terdeteksi dalam pelayanan kesehatan.  Beberapa penelitian yang dilakukan di Indonesia, sebagian besar telah mengidentifikasi temuan berdasarkan deteksi adanya potensi atau berisiko kecurangan di rumah sakit. Di RSUP dr. Soeradji  Tirtonegoro,  (Santoso  et  al.,  2018), dan  di  RSUD  Tenriawaru  (Palutturi  et  al.,  2019),  petugas  kesehatan dan  pembuat  kode  melakukan  bentuk  kecurangan  baik  disengaja  maupun  tidak  disengaja.  Adapun  bentuk fraud yang terjadi berupa frekuensi kunjungan rumah sakit, jumlah tagihan medis dan total biaya pengobatan (Albrecht et al. , 2018).
Beberapa  penelitian  menyatakan,  bahwa  fraud  rentan  ditemukan  diantara  klaim  asuransi  kesehatan  dan perawatan di rumah sakit. Menurut (Goldmann, 2009) salah satu alasan utama sulitnya menghentikan praktik fraud yakni,  adanya  keyakinan  manajemen  atau  eksekutif  puncak  dimana  motif  yang  dijalankannya  jauh  dari  praktik fraud karena telah mematuhi aturan dan hukum yang berlaku. (Bauder et al., 2017; Arshad et al., 2015; Kirlidog et al.,  2012;  Holmberg  et  al.,  2011).  Namun  kenyataan,  praktik  fraud  hingga  kini  masih  menjadi  problema  yang belum  dapat  diselesaikan  di  seluruh  dunia  khususnya  pada  layanan  kesehatan.  Selain  itu,  potensi  kecurangan  di rumah  sakit  disebabkan  oleh  sosial  budaya  yang  menganut  budaya  konsumerisme  dan  materialisme,  serta  motif dari pelaku sehingga menghalalkan segala cara untuk mencapai tujuan dan anggapan pembenaran. (Lorensa et al., 2018; Crumbley & Ariail, 2020)
Besarnya  permasalahan  fraud  yang  terjadi  di  dunia  kesehatan  dilatarbelakangi  beberapa  alasan  mulai  dari keuangan rumah sakit  yang memburuk, tekanan sosial untuk menyenangkan satu pihak,  kekayaan dan kekuasaan (keserakahan),  ketidakmampuan  beradaptasi  dengan  cepat  ( operating  problems) ,  tekanan  internal  hingga lingkungan kerja yang tidak adil, hal ini menyumbang sebesar 74% motivasi dalam melakukan fraud (Zuberi and Mzenzi, 2019). Penelitian menujukkan fraud pada  Rumah Sakit dapat disebabkan oleh ketidakpuasan Rumah Sakit terhadap tarif INACBG (singkatan dari Indonesia Case Base Groups yaitu sebuah aplikasi yang  digunakan rumah sakit  untuk  mengajukan  klaim  pada  pemerintah)  dan  ketidaksiapan  sistem  Informasi  Teknologi  di  Rumah  Sakit. Selain  itu,  adanya  motivasi  mencari  “keuntungan  ekonomi”  dapat  membuat  PPK  (pemberi  pelayanan  kesehatan) melakukan fraud (Hartati, 2016).
Pembiaran  fraud  yang  terus  terjadi  tentu  saja  dapat  merugikan  satu  pihak  baik  individu  ataupun  instansi asuransi  kesehatan  dan  akan  berdampak  pada  masyarakat  dan    ketidakstabilan  ekonomi  negara  bahkan  seluruh dunia,  terbukti  dalam  penelitian  Copeland    (2012)  menyebutkan  setiap  tahunnya  jutaan  dolar  habis  dari  penyedia asuransi karena fraud, dan untuk mempertahankan keuntungan, perusahaan asuransi menaikkan jumlah premi dan tentu  berdampak  pada  pemilik  polis  asuransi.  Hasil  Riset  Publik  Lembaga  Kliring  Anti  Korupsi  KPK menyampaikan  pada  2  Desember  2016  bahwa  hingga  pertengahan  tahun  2015  terdapat  potensi  175.774  klaim rumah sakit kecurangan yang telah terdeteksi dengan nilai Rp. 440 M. Pada tahun 2016 ditemukan indikasi 1 juta klaim  fiktif  dari  rumah  sakit  dengan  nilai  Rp.  2  triliun  (Khoiri et  al. ,  2020),  hanya  dalam  setahun  angka  temuan mencapai kerugian hingga 5 kali lipat.
Dalam  penelitian  Cortesão    (2005)  memperkirakan  fraud  merugikan  15%  dari  jumlah  wajib  pajak  yang digunakan  untuk  mendanai  perawatan  kesehatan  yang  dibantu  pemerintah.  Berarti  jika  pemerintah  Indonesia merencanakan  anggaran  kesehatan  sebesar  169,8  triliun  pada  APBN  2023,  maka  diperkirakan  kerugian  akibat fraud bisa mencapai 25,485 triliun, jumlah yang tidak sedikit tentunya dan tidak menuntut kemudian bisa terjadi di Indonesia  melihat  data  6  tahun  yang  lalu  kerugian  mencapai  2  triliun  dan  meningkat  5  kali  lipat  dari  tahun sebelumnya.  Potensi  fraud  di  rumah  sakit  pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  di  Indonesia  akan berdampak pada inefisiensi pembiayaan kesehatan dan sekaligus mengancam keberlangsungan program JKN.
Pendeteksian  fraud  sedini  dan  seefektif  mungkin  perlu  untuk  dilakukan,  sebagai  evaluasi  dan  perbaikan pelayanan yang lebih baik. Perkembangan teknologi semakin maju dan fraud bisa dideteksi dengan sistem berbasis komputer, namun keberhasilan pendeteksian fraud sangat dipengaruhi beberapa hal menurut Santoso  (2018) yaitu kesediaan  direktur  rumah  sakit  untuk  melaksanakan  sistem  antifraud,  sosialisasi  indikator  fraud  kepada  seluruh petugas  rumah  sakit,  penerimaan  petigas  rumah  sakit  ke  sistem  dan  computer  aplikasi  yang  dapat menyederhanakan  tugas  dalam  pencegahan  dan  deteksi  dini  fraud,  kompetensi  petugas  rumah  sakit  untuk beroperasi  aplikasi  computer  dan  kompetensi  petugas  rumah  sakit  untuk  memutuskan  potensi  fraud  dalam pelayanan rawat inap pasien.
Indonesia sendiri telah memiliki regulasi dalam pencegahan fraud agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien., yaitu Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2015  tentang  Pencegahan  Kecurangan  (Fraud).  Namun kendala dan benturan terus terjadi di lapangan seperti temuan oleh Trisnantoro, (2015); Maidin & Palutturi, (2016); dan Khoiri et al, (2020), yang menekankan masalah terkait sosialisasi kebijakan dan program belum merata sampai

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
ke  daerah-daerah,  dan  aspek  kebijakan  infrastruktur  pelayanan  pada  fasilitas  kesehatan,  sistem  rujukan  dan  SDM dan  Capacity  Building,  aspek  pembiayaan,  dan  manajemen  risiko  terjadinya  fraud.  (Maidin  &  Palutturi,  2016). Lemahnya  struktur  dan  gaya  organisasi  ini  menyebabkan  lemahnya  komitmen  dan  kontrol  rumah  sakit  sehingga sulit untuk melekatkan etika dan integritas pegawai yang tinggi dalam langkah pencegahan fraud.
Sebuah  langkah  konkrit  yang  telah  diambil  dari  beberapa  penelitian  sebelumnya  mengungkap  bahwa pengaruh  budaya  organisasi  dan  pengendalian  internal  melalui  pemberian  remunerasi/kompensasi  kepada karyawan dapat mengurangi risiko fraud, dimana ketidakpuasan karyawan dan lingkungan kerja buruk disebabkan kurangnya  kontrol  dan  sikap  acuh  pimpinan  atas  pelanggaran.  Hal  tersebut  mempengaruhi  tingkat  kecurangan pekerjaan  di  organisasi  atau  institusi.  (Nawawi  et  al.,  2018;  Utami  et  al.,  2019;  Taqi  &  Ismail,  2020). Disisi  lain implementasi  kebijakan  ini  belum  berjalan  dan  diterapkan  sepenuhnya  sampai  ke  tingkat  wilayah  /  daerah  serta belum  sepenuhnya  disosialisasikan  secara  masif  sehingga  belum  banyak  diketahui  oleh  petugas-petugas  rumah sakit.  Maka  dari  itu,  dipandang  perlu  melakukan  evaluasi  implementasi  kebijakan  ini  di  rumah  sakit  untuk mengetahui sejauh mana kebijakan ini diaplikasikan, sebagai salah satu bentuk pencegahan potensi fraud di rumah sakit. (Permenkes, 2019; Anggraini et al, 2019).
Menurut (Arens et al, 2017), beberapa faktor yang bisa mencegah kecurangan yaitu budaya yang jujur dan etika yang tinggi di organisasi  atau rumah sakit dan pengendalian internal. Sejalan penelitian oleh Suh, Shim dan Button  tahun  2012,  bahwa  perepsi  dua  variabel  mediasi  yaitu  budaya  etis  dan  kontrol  monitoring  bisa  mencegah penipuan  di  pekerjaan,  dan  variable  budaya  etika  yang  lebih  baik  dan  berpengaruh  negative  dengan  frekwensi penipuan, sehingga budaya etis lebih efektif dalam mencegah penipuan kerja. (Suh et al., 2018).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Studi ini menyimpulkan bahwa fraud pada pelayanan kesehatan di rumah sakit, praktik-praktik kecurangan dan penyalahgunaan perawatan kesehatan telah menjadi pusat perhatian dan masalah utama di dunia kesehatan dari tahun ke tahun, dimana fraud terjadi dalam keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses layanan, cakupan atau  manfaat  pelayanan  yang  berdampak  pada  melambungnya  pembiayaan  layanan  kesehatan.  Fraud  menjadi ancaman utama bagi ekonomi di seluruh dunia.

## DAFTAR PUSTAKA
Albrecht, W. S. et al. (2018) Fraud examination. Cengage Learning.
Arens  A.  Alvin,  Ellder  J.  Ronal  &  Beasley  Mark  s.  2017.  Auditing  dan  Jasa  assurance  Pendekatan  Terintegrasi.
Jakarta:Erlangga.
Ardini,  L.,  Maryam,  D.  and  Munaa,  N.  (2020)  ‘Fraud  Detection  in  Indonesia  National  Health  Insurance Implementation:  a  Phenomenology  Experience  From  Hospital’,  1st  International  Conference  of  Business and Social Sciences, 1(1), pp. 263–270. Available
at: http://icobuss-
stiesia.ac.id/prod/index.php/icobuss1st/article/view/26.
Arshad,  R.,  Ainul,  W.,  Wan,  A.,  Razali,  M.,  &  Bakar,  N.  A.  (2015).  Catch  the  “  Warning  Signals  ”:  The  Fight against  Fraud  and  Abuse  in  Non-Profit  Organisations.  Procedia  Economics  and  Finance,  28(April),  114– 120. https://doi.org/10.1016/S2212-5671(15)01089-8
Anggraeni,  et al. (2019). PERKEMBANGAN PROGRAM JKN TAHUN 2019.
Copeland, L. et al. (2012) ‘Applying business intelligence concepts to Medicaid claim fraud detection’, Journal of Information Systems Applied Research, 5(1), p. 51.
Cortesão, L. (2005) ‘Fraud management systems in telecommunications: a practical approach’, Proceeding of ICT. Bauder, R., Khoshgoftaar, T. M., & Seliya, N. (2017). A survey on the state of healthcare upcoding fraud analysis and detection. Health Services and Outcomes Research Methodology, 17(1), 31–55.
https://doi.org/10.1007/s10742-016-0154-8
Busch,  Rebecca  S.  (2008).  Healthcare  Fraud  Auditing  and  Detection  Guide.  In  HEALTHCARE  FRAUD : AUDITING & DETECTION GUIDE.
Fathurrohman, N. and Dewi, A. (2018)  ‘Potential Fraud in The Primary Healthcare’, Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 7(3). doi: 10.18196/jmmr.7373.
Goldmann,  P.  (2009).  Anti-Fraud  Risk  and  Control  Workbook.  Journal  of  Chemical  Information  and  Modeling,
53(9). https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Gee, J., & Button, M. (2015). The financial cost of healthcare fraud 2015 What data from around the world shows How UK FTSE listed companies can reduce the cost of fraud and maximise profitability. January 2015.
Gee,  J.,  Button,  M.,  &  Brooks,  G.  (2016).  The  financial  cost  of  Healthcare  fraud.  Servamus  Community-Based Safety and Security Magazine, 28–31.
Grove, H. and Clouse, M. (2020) ‘Journal of Forensic and Investigative Accounting Volume 12 : Issue 3 , Special Issue  2020  Journal  of  Forensic  and  Investigative  Accounting  Volume  12 :  Issue  3  ,  Special  Issue  2020’,

## MPPKI (Juni, 2023) Vol. 6. No. 6
12(3), pp. 422–441.
Hartati,  T.  S.  (2016)  ‘Pencegahan  Kecurangan  (Fraud)  dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  pada Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (Sjsn)(Studi di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang)’, Fiat Justisia: Jurnal Ilmu Hukum, 10(4), pp. 715–732.
Holmberg,  S.,  &  Rothstein,  B.  (2011).  Quality  of  Government  and  Access  to  Safe  Water.  QoG  Working  Paper Series, March 2011, 1–16.
Kalb P.E. (1999). Health care fraud and abuse laws. American Medical Association. JAMA, 282(12), 1163–1169. https://doi.org/10.5858/2006-130-1169-hcfaal
Kirlidog, M., & Asuk, C. (2012). A Fraud Detection Approach with Data Mining in Health Insurance. Procedia  - Social and Behavioral Sciences, 62, 989–994. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2012.09.168 Khoiri,  A.,  &  et  al.  (2020).  Potential  of  Hospital  Fraud  in  the  Indonesia  National  Health  Insurance  Era  (A Descriptive  Phenomenological  Research).  Indian  Journal  of  Forensic  Medicine  &  Toxicology,  14(3), p1132–p1136.
Khoiri,  A.,  Hidayat,  W.,  Chalidyanto,  D.,  &  Suhariadi,  F.  (2020).  Disposition  of  Policy  Implementers:  Study  on The Hospitals Payment System Change in The Indonesian National Health Insurance Era. Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology, 14(4).
Legotlo,  T.  G.,  Hons,  B.,  Mutezo,  A.,  &  Hons,  B.  (2018).  Understanding  the  types  of  fraud  in  claims  to  South
African medical
schemes.
South African Medical Journal, 108(4), 299–303. https://doi.org/10.7196/SAMJ.2018.v108i4.12758
Legotlo,  T.  G.,  &  Mutezo,  A.  (2018).  Understanding  the  types  of  fraud  in  claims  to  South  African  medical schemes. South African Medical Journal, 108(4), 299–303.
https://doi.org/10.7196/SAMJ.2018.v108i4.12758
Lorensa,  C.  N.,  Fallah,  S.,  &  Sanggenafa,  M.  .  (2018).  Pengaruh  Budaya  Organisasi  Dan  Peran  Auditor  Internal Terhadap  Pencegahan  Fraud.  Jurnal  Akuntansi  Fakultas  Ekonomi  Dan  Bisnis  Universitas  Negeri  Padang, 13(November), 1–15.
MacKey,  T.  K.,  &  Liang,  B.  A.  (2012).  Combating  healthcare  corruption  and  fraud  with  improved  global  health governance. BMC International Health and Human Rights, 12(1). https://doi.org/10.1186/1472-698X-12-23
Mansor,  N.,  Nuhu,  M.  S.,  Sultan,  U.,  &  Abidin,  Z.  (2015).  Fraud  Triangle  Theory  and  Fraud  Diamond  Theory :
Understanding the
Convergent
and
Divergent for Future. 7(28), 30–37.
https://doi.org/10.6007/IJARAFMS/v5-i4/1823
Maidin,  &  Palutturi.  (2016).  The  study  of  Implementation  of  National  Health  Insurance  Cross  Province  South Sulawesi, South East Sulawesi https://core.ac.uk/download/pdf/295415842.pdf
Nawawi,  A.,  &  Salin,  A.  S.  A.  P.  (2018).  Internal  Control  and  Employees’  Occupational  Fraud  on  Expenditure Claims.  Journal  of  Financial  Crime,  25(3),  891–906.  https://doi.org/https://doi.org/10.1108/JFC-07-2017- 0067
Palutturi, S., Makkurade, S. R., Ahri, R. A., & Putri, A. S. E. (2019). Potential for fraud of health service claims to BPJS Health at Tenriawaru Public Hospital, Bone Regency, Indonesia. International Journal of Innovation, Creativity and Change, 8(5), 70–90.
Permenkes  RI  No.16  Tahun  2019  Tentang  Pencegahan  Dan  Penanganan  Kecurangan  (Fraud)  Serta  Pengenaan Sanksi  Administrasi  Terhadap  Kecurangan  (Fraud)  Dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan, (2019).
Rosyida, I. A. (2018) ‘Implementasi Pengendalian Internal Pada’, Ekonomi Universitas Kediri, 3(1), pp. 47–63. Santoso,  B.,  Hendrartini,  J.,  Djoko  Rianto,  B.  U.,  &  Trisnantoro,  L.  (2018).  System  for  Detection  of  National Healthcare  Insurance  Fraud  Based  on  Computer  Application.  Public  Health  of  Indonesia,  4(2),  46–56. https://doi.org/10.36685/phi.v4i2.199
Sowah,  R.  A.,  Kuuboore,  M.,  Ofoli,  A.,  Kwofie,  S.,  Asiedu,  L.,  Koumadi,  K.  M.,  &  Apeadu,  K.  O.  (2019).
Decision  Support  System  (DSS)  for  Fraud  Detection  in  Health  Insurance  Claims  Using  Genetic  Support Vector  Machines  (GSVMs).  Journal  of  Engineering  (United  Kingdom),  2019(January  2007). https://doi.org/10.1155/2019/1432597
Taqi,  M.,  &  Ismail,  T.  (2020).  Antecedent  Variables  and  Consequences  of  Religiosity  on  Fraud.  International Journal of Financial Research, 11(1), 43–48. https://doi.org/10.5430/ijfr.v11n1p43
Thornton,  D.,  Brinkhuis,  M.,  Amrit,  C.,  &  Aly,  R.  (2015).  Categorizing  and  Describing  the  Types  of  Fraud  in Healthcare. Procedia Computer Science, 64, 713–720. https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.594 Trisnantoro, L. (2014). Pengantar Kegiatan.
Trisnantoro, L. (2015). Peran BPJS kesehatan dalam pencegahan fraud dan abuse dalam Sistem Jaminan Kesehatan nasional (JKN).
Utami, I., Astiti, Y. W., & Mohamed, N. (2019). Fraud intention and machiavellianism: An experimental study of fraud triangle.
International Journal of Financial Research, 10(5), 269–279.
https://doi.org/10.5430/ijfr.v10n5p269
Zuberi,  O.,  &  Mzenzi,  S.  I.  (2019).  Analysis  of  employee  and  management  fraud  in  Tanzania  Omari.  Journal  of Financial Crime, 26(2), 412–431. https://doi.org/10.1108/JFC-01-2018-0012