Alamat Korespondensi email:  irakymardya@gmail.com

## Calcific Uremic Arteriolopathy pada End-stage Renal Disease

## Iraky Mardya Rakhmadhan
Dokter Umum, RSUD Kabupaten Lombok Utara, Nusa Tenggara Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Calcific uremic arteriolopathy (CUA) merupakan salah satu komplikasi end-stage renal disease (ESRD), yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Faktor risiko CUA antara lain jenis kelamin (wanita), diabetes melitus, hiperfosfatemia, ESRD, gangguan mineral dan tulang, obesitas, warfarin, dan etnis Kaukasia. Gold standard diagnosis adalah penemuan patognomonik histopatologis spesimen biopsi kulit. Tatalaksana meliputi penanganan umum, perawatan luka, koreksi abnormalitas biokimia, sodium tiosulfat, dan beberapa terapi potensial seperti bisfosfonat, low- molecular-weight heparin , dan agen trombolitik. CUA berpotensi fatal, diagnosis sedini mungkin dan tatalaksana yang tepat dapat memperbaiki kondisi dan memberikan hasil memuaskan.
Kata kunci: Calcific uremic arteriolopathy, end-stage renal disease , histopatologis, sodium tiosulfat

## ABSTRACT
Calcific uremic arteriolopathy (CUA) is one of many complications of end-stage renal disease (ESRD), causing high morbidity and mortality. Several  risk  factors  are  female  gender,  diabetes  mellitus,  hyperphosphatemia,  ESRD,  mineral  and  bone  disorders,  obesity,  warfarin,  and Caucasian. The gold standard for diagnosis is pathognomonic findings in histological skin examination. Treatment requires multidisciplinary approach involving general measures, optimal wound management, correction of biochemical abnormalities, use of sodium thiosulfate, and other potential therapeutic options such as bisphosphonate, low-molecular-weight heparin, and thrombolytic agents. CUA is potentially fatal, but early diagnosis and optimal treatment can significantly improve outcomes. Iraky Mardya Rakhmadhan. Calcific Uremic Arteriolopathy in End-stage Renal Disease.
Keywords: Calcific uremic arteriolopathy, end-stage renal disease, histopathologic, sodium thiosulfate

## PENDAHULUAN
Calcific uremic arteriolopathy (CUA)  atau calciphylaxis adalah  kondisi  terjadi  kalsifikasi tunika  media,  hipertrofi  tunika  intima,  dan trombosis pada pembuluh darah kecil. Kondisi ini  menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas tinggi pada pasien gangguan ginjal, terutama pada end-stage renal disease (ESRD). 1 Jika terjadi  pada  pasien  tanpa  gangguan  ginjal, disebut non-uremic calciphylaxis (NUC)  atau calcific obliterative arteriolopathy ,  misalnya pada  hiperparatioridisme  primer,  keganasan, penyakit hati alkoholik, dan penyakit jaringan ikat. 2,3
Istilah calciphylaxis pertama kali diperkenalkan oleh  Hans  Seyle  pada  tahun  1962  untuk mendeskripsikan nekrosis kulit akibat kalsifikasi pada  hewan  coba  yang  diberi  paparan substansi tertentu sebagai faktor “sensitisasi”, seperti hormon paratiroid dan vitamin D, serta faktor  “induksi”,  seperti  trauma.  Namun,  lesi
pada  pembuluh  darah  hewan  coba  berbeda dengan  lesi  pada  manusia,  sehingga  Coates, et al, merekomendasikan  penggunaan  istilah calcific uremic arteriolopathy untuk  deskripsi lesi  pada  manusia.  Istilah  CUA  juga  dapat menyebabkan  kekeliruan,  hal  ini  karena  lesi serupa juga dapat terjadi pada pasien dengan fungsi  ginjal  normal  ( non-uremic ),  sehingga pada kasus ini istilah non-uremic calciphylaxis atau calcific obliterative arteriolopathy lebih tepat. 4,1,3 Pada  tinjauan  pustaka  ini  akan dibahas CUA pada pasien ESRD.

## EPIDEMIOLOGI
Prevalensi  CUA  masih  belum  diketahui  pasti, pada  tahun  1990-an  CUA  dilaporkan  terjadi pada  1%  pasien  hemodialisis. 5 Pada  dekade terakhir,  beberapa  studi  kecil 6,7 melaporkan bahwa  kondisi  ini  terjadi  pada  4%  pasien hemodialisis.  Selain  itu,  disebutkan  bahwa sekitar 1,3-4,5 per 100 pasien ESRD menderita CUA.  Meningkatnya  prevalensi  kasus  CUA
mungkin  karena  sudah  banyak  dikenali praktisi  kesehatan  sehingga  pelaporan  juga meningkat. 1

## FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor risiko yang dapat berkontribusi terhadap terjadinya CUA: 1,3
1.  Wanita
2.  Diabetes melitus
3.  Ras Kaukasia
4.  Obesitas
5.  Penyakit ginjal kronik/ESRD
6.  Kadar  albumin  serum  yang  rendah (malnutrisi dan penurunan berat badan)
7.  Hiperparatiroidisme sekunder
8.  Hiperfosfatemia
9.  Hiperkalsemia
10.  Suplementasi vitamin D
11.  Pengikat fosfat yang berbasis kalsium 12.  Produk kalsium fosfat >70 mg 2 /dL 2 13.  Lama hemodialisis atau dialisis peritoneal 14. Alkaline phosphatase meningkat

## TINJAUAN PUSTAKA
15.  Defisiensi protein C dan/atau S; dan 16.  Penggunaan antikoagulan warfarin, kortikosteroid, besi dekstran, eritropoietin.

## PATOFISIOLOGI
Peningkatan
produk kalsium-fosfor sebelumnya  dianggap  sebagai  penyebab utama kalsifikasi yang akhirnya menyebabkan CUA.  Penelitian  terbaru 8 menyatakan  bahwa proses kalsifikasi pada CUA melibatkan proses seluler  aktif,  bukan  hanya  proses  mineralisasi pasif  oleh  peningkatan  konsentrasi  produk kalsium-fosfor. 1 Proses seluler aktif ini dimulai dengan  diferensiasi  sel  otot  polos  menjadi kondrosit,  yaitu  suatu  fenotip  seluler  yang menyerupai osteoblas. Mekanisme ini diinisiasi dengan  interaksi  uremik  (hiperfosfatemia, toksin  uremik  multipel,  dan reactive oxygen species /ROS)  dengan  menurunnya  protein inhibitor kalsifikasi vaskular. 3 CUA dapat terjadi karena gangguan keseimbangan antara faktor yang mencetuskan kalsifikasi dan faktor yang secara  normal  dapat  mencegah  kalsifikasi patologis. 1
Lesi khas CUA adalah kalsifikasi tunika media, hipertrofi  tunika  intima,  dan  trombosis  pada pembuluh darah kecil. 1 Studi in vitro 9,10 sel otot polos  manusia  menunjukkan  peningkatan ekspresi  penanda  osteogenik  yang  berperan dalam  proses  kalsifikasi  karena  paparan fosfor dan toksin uremik berulang. Pada CUA, didapatkan peningkatan ekspresi osteopontin pada  sel  otot  polos  vaskular,  osteopontin  ini dianggap  dapat  menyebabkan  oklusi  lumen vaskular  dengan  meluruhkan  sel  ke  dalam lumen. 1 Selain itu, didapatkan pula peningkatan ekspresi bone morphogenic protein -4  (BMP-4) yang berkontribusi terhadap proses kalsifikasi di dalam lumen pembuluh darah kecil. 1 BMP-4 tergolong  ke  dalam  superfamili transforming growth factor yang secara aktif terlibat dalam pembentukan tulang de novo atau diferensiasi osteoklas  dan  kalsifikasi  ekstraoseus. 3 Kerja BMP-4  bergantung  pada  produksi  ROS  yang akan  mengaktifkan nuclear factor kappa B (NF κ B),  pada  kondisi  inflamasi  kronis  seperti ESRD didapatkan peningkatan produksi NF κ B dan  aktivasi receptor activator of NF κ B ligand (RANKL).  Kombinasi  kedua  keadaan  tersebut akan  meningkatkan  kerja  aksis  NF κ B/  RANKL dalam  homeostasis  tulang  dan  kalsifikasi vaskular,  sehingga  dapat  menyebabkan proses  kalsifikasi  dalam  pembuluh  darah kecil. 3 Aktivasi  NF κ B  juga  diketahui  dapat meningkatkan  aktivitas endothelin-1 (ET- 1),  suatu  vasokonstriktor  dan  substansi
penginduksi  pertumbuhan  vaskular,  yang selanjutnya  akan  mengakibatkan  kalsifikasi sel  otot  polos  vaskular,  vasokonstriksi,  dan berkurangnya diameter lumen. 3
ROS diketahui memiliki peran penting dalam kesehatan.  Namun,  ROS  yang  berlebihan dapat  merusak  protein,  lemak,  karbohidrat, dan  asam  amino,  melalui  proses  inflamasi (akut ataupun kronis), granulasi, dan fibrosis. 3 ROS  secara  eksesif  diproduksi  pada  kondisi uremik,  selanjutnya  berhubungan  dengan peningkatan sitokin pro-inflamatorik, apoptosis  sel  otot  polos  vaskular,  dan disfungsi  endotel  yang  berakibat  pada menurunnya  konsentrasi endothelial derived nitric oxide (NO). 3 Berkurangnya bioavailabilitas endothelial derived NO  ini  memiliki  efek sangat  merusak  pada  arteri  kecil  dan arteriol  yang  ditunjukkan  melalui  vaskulatur pro-inflamatorik,  pro-konstriktif,  dan  pro- trombotik,  kondisi  ini  dapat  memberikan kontribusi signifikan dalam pembentukan lesi CUA dan ulserasi kulit. 3
Pada  penderita  CUA,  didapatkan  pula penurunan
konsentrasi fetuin-A/ α 2-Heremans-Schmid glycoprotein (AHSG), inhibitor proses  kalsifikasi  yang  dihasilkan oleh  hepar  dan  dapat  ditemukan  pada sirkulasi  manusia  dan  hewan  coba. 1 AHSG berperan menghambat pembentukan hidroksiapatit  dan  meningkatkan  kalsifikasi vaskular.  Produksi  AHSG  juga  menurun  pada keadaan  inflamasi  sistemik  karena  substansi ini  merupakan negative phase reactant . 1,3 Selain  AHSG,  didapatkan  suatu inhibitor kalsifikasi,  yaitu matrix GIa protein (MGP), protein  ini  diketahui  dapat  menghambat kerja  BMP  yang  merupakan  kontributor proses  kalsifikasi  vaskular.  Percobaan  pada hewan  dengan  gen  pengekspresi  MGP  yang dihilangkan  menunjukkan  kalsifikasi  vaskular yang  ekstensif. 1,3 Rendahnya  konsentrasi inhibitor kalsifikasi  pada  sirkulasi  penderita CUA  memiliki  dua  interpretasi;  pertama, konsentrasi substansi tersebut rendah karena inhibitor terjebak  dalam  lokasi  kalsifikasi ekstensif,  atau  kedua,  terdapat  pemicu tertentu  yang  menyebabkan  konsentrasi inhibitor menurun, sehingga secara sekunder menyebabkan kalsifikasi. 4
Penurunan  konsentrasi inhibitor kalsifikasi pada ESRD ditambah dengan kondisi uremik dan  hiperfosfatemia  diyakini  merupakan pemicu  proses  diferensiasi  sel  otot  polos
vaskular  menjadi  osteoblas  yang  berujung pada  kalsifikasi  vaskular. 1 Kalsifikasi  vaskular bukan  proses  utama  timbulnya  lesi  tipikal pada CUA, tetapi lebih merupakan proses awal penyakit ini. Wilmer dan Magro 11 merumuskan sebuah hipotesis bahwa perjalanan timbulnya CUA  terdiri  atas  dua  tahap.  Tahap  pertama adalah  periode  sensitisasi  yang  diinduksi oleh  berbagai  substansi  seperti  hormon paratiroid, vitamin D, dan fosfor serta kalsium, pada  tahap  ini  mulai  terbentuk  lesi  vaskular. Pada tahap kedua terjadi peningkatan sitokin pro-inflamatorik  karena  berbagai  faktor “penantang” seperti trauma dan pembedahan. Tahap kedua ini ditandai oleh terjadinya iskemi organ tahap akhir karena perluasan lesi kalsifik vaskular  yang  berhubungan  dengan  fibrosis endovaskular  obliteratif  ataupun  trombosis vaskular. 1 Tahap  kedua  dapat  langsung mengikuti  tahap  pertama  atau  beberapa bulan sampai tahun setelah tahap pertama. 3

## DIAGNOSIS

## Anamnesis
Pada  awalnya,  pasien  mungkin  mengeluh timbul  lesi  kulit  superfisial  keunguan  yang nyeri,  hiperestetik,  atau  gatal.  Lesi  ini  dapat berupa  area  kemerahan  dikelilingi  area kepucatan  atau  kebiruan  serupa  memar. Iskemik  fokal  pada  CUA  dapat  menimbulkan nodul  subkutan  dan  bintik-bintik  keunguan mirip livedo reticularis .  Kematian  jaringan akibat  iskemi  akan  menyebabkan  rasa  nyeri hebat  disertai  nekrosis  dan  perdarahan pada  lesi.  Selanjutnya,  lesi  ini  juga  dapat berkembang  menjadi  ulkus  dan eschar yang rentan  terinfeksi,  infeksi  dapat  memberat dan  menyebabkan  sepsis. 5 Gambaran  lesi CUA  lengkap  biasanya  terlihat  setelah hanya  beberapa  hari  sampai  dua  minggu. 4 Gambaran  klinis livedo reticularis dan eschar pada  penderita  CUA  dapat  dilihat  pada gambar 1 dan 2.
Gambar 1 . Livedo reticularis pada awal CUA 3
Gambar 2 . Eschar pada akhir perjalanan CUA 3
Berdasarkan lokasi lesi, CUA dapat dikategorikan  menjadi  dua  jenis,  yaitu  CUA dengan  lesi  distal  dan  CUA  dengan  lesi proksimal. Pada CUA lesi distal, lengan bawah dan  betis  menjadi  lokasi  predominan,  lesi sering  terbatas  pada  lapisan  kulit  superfisial dan  jarang  menimbulkan  ulkus,  walaupun dapat  ditemukan  proses  nekrosis  yang akhirnya menyebabkan ulkus pada beberapa kasus. CUA lesi distal sering terjadi pada pasien kurus dan kekurangan nutrisi. 4 Gambaran klinis CUA  lesi  distal  dapat  dilihat  pada  gambar  3 dan 4.
Gambar 3 .  CUA  lesi  distal  dengan  lesi  superfisial non-ulseratif 4
Gambar 4 .  CUA  lesi  distal  di  regio cruris dengan ulserasi berat 4
Berbeda  dari  CUA  lesi  distal,  CUA  lesi proksimal  lebih  sering  terjadi  pada  pasien obesitas.  Mayoritas  lesi  CUA  jenis  ini  muncul
pada area tubuh dengan konsentrasi jaringan lemak  tinggi,  seperti  dada  (payudara  pada perempuan),  bahu,  perut,  pinggul,  paha, dan/atau  pantat.  Keterlibatan  jaringan  pada CUA  lesi  proksimal  dapat  mencapai  bagian profundus,  sehingga  sering  ditemukan  ulkus dalam dan nekrosis jaringan lemak 1,4 ( Gambar
5 ).
Gambar 5 .  CUA  lesi  proksimal  pada  paha  dengan ulserasi berat 4

## Pemeriksaan Fisik
Pada  inspeksi  dapat  ditemukan  nodul subkutan  disertai  bintik-bintik  keunguan, ulkus, dan eschar dengan plak retiformis yang mengalami  indurasi.  Pada  palpasi  lesi,  kulit dan  jaringan  lunak  yang  mengelilingi  area nekrotik sering teraba keras dan nyeri. 4

## Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan  histopatologis  menggunakan spesimen biopsi kulit merupakan gold standard penegakan  diagnosis  CUA.  Penemuan histopatologis  yang  patognomonik  adalah kalsifikasi tunika media arteri kecil dan arteriol berukuran  100-600  µm  disertai  hiperplasia tunika intima, inflamasi, fibrosis endovaskular, trombosis,  nekrosis  jaringan,  dan  terkadang panniculitis . 1 Hiperplasia  tunika  intima arteriol  adalah  kunci  untuk  membedakan lesi  CUA  dengan  beberapa  kondisi  lain seperti  aterosklerosis  kalsifik  dan  hipotensi. 5 Gambaran  kalsifikasi  tunika  media  pada pemeriksaan  histopatologis  penderita  CUA dapat dilihat pada gambar 6.
Gambar 6 .  Kalsifikasi  tunika  media  pada  penderita CUA 4
Metode  biopsi  kulit  dikhawatirkan  dapat menyebabkan  ulkus  baru  yang  sulit sembuh,  sehingga  beberapa  referensi  juga menyarankan  skintigrafi  tulang  sebagai prosedur  diagnostik  noninvasif.  Metode  ini dapat  mendeteksi  mikrokalsifikasi  jaringan lunak  abnormal  dengan  sensitivitas  97%. Skintigrafi  tulang  juga  dilaporkan  berguna untuk memantau terapi CUA. 1

## DIAGNOSIS BANDING
Pada  awal  penyakit  hanya  nyeri  superfisial kulit,  neuralgia  zoster  menjadi  diagnosis banding.  Sedangkan  saat  semua  gambaran klinis  CUA  telah  muncul,  beberapa  diagnosis banding  yang  berpotensi  fatal  seperti vaskulitis  sistemik, pyoderma gangrenosum , gangren  karena  obstruksi  makrovaskular pada peripheral arterial disease dapat dipertimbangkan. 4

## TATALAKSANA

## Penanganan Umum
Faktor  risiko  yang  dapat  dimodifikasi sebaiknya  dihindari,  misalnya  berhenti menggunakan warfarin jika terdapat alternatif antikoagulan  lain  karena  warfarin  diketahui memiliki  peran  dalam  menyebabkan  CUA dengan  menghambat  regenerasi  MGP ( inhibitor kalsifikasi)  yang  bergantung  pada vitamin  K. 12 Modifikasi  gaya  hidup  untuk mencegah  obesitas  juga  dapat  diterapkan. Injeksi subkutan dan intramuskuler sebaiknya dihindari  untuk  mencegah  trauma  dan pembentukan  ulkus. 1 Penanganan  kondisi metabolik lain yang dapat memperberat CUA harus dilakukan, misalnya sepsis, anemia, dan optimalisasi nutrisi pasien. 5

## Perawatan Luka
Tujuan  perawatan  luka  pada  kasus  CUA adalah  untuk  membuang  jaringan  nekrotik, membantu  penyembuhan  luka,  mencegah infeksi,  dan  membantu  mengontrol  nyeri karena  luka. Debridement untuk  membuang jaringan  nekrotik  sebaiknya  perlahan  agar penyembuhan  luka  dapat  lebih  optimal; namun debridement tidak dianjurkan pada  luka  tertutup eschar .  Perawatan  luka menggunakan  belatung  steril  ( sterile maggot therapy ) juga dilaporkan berhasil membuang jaringan  nekrotik  dan  dapat  dijadikan  pilihan tatalaksana.
Terapi  oksigen  hiperbarik  dapat  diterapkan karena  diketahui  dapat  membantu  proses penyembuhan  luka  melalui  mekanisme
angiogenesis, vasokonstriksi arteriolar, aktivitas bakterisidal dari neutrofil dengan membentuk ROS, dan stimulasi fungsi fibroblas. 1
Untuk  mengatasi  nyeri  hebat,  sering dibutuhkan  analgesik  narkotik; fentanyl lebih dipilih  dibandingkan  morfin  karena  risiko akumulasi  produk  metabolit  toksik  morfin yang  dapat  mengakibatkan  hipotensi, sehingga  selanjutnya  mengurangi  perfusi jaringan dan memperburuk kondisi. 1

## Koreksi Abnormalitas Biokimia
Setelah  diagnosis  CUA  ditegakkan,  perlu dilakukan  koreksi  kadar  kalsium,  fosfor,  dan hormon paratiroid yang berlebihan. Sebaiknya digunakan  pengikat  fosfor  berbasis  non- kalsium,  misalnya sevelamer HCl, sevelamer carbonate ,  dan lanthanum carbonate .  Selain pengikat  fosfor,  perlu  pembatasan  konsumsi fosfat. 5 Intensifikasi  regimen  hemodialisis (4  jam  setiap  hari  selama  7  hari  dilanjutkan 5-6  kali  seminggu)  juga  dilaporkan  dapat membantu mengkoreksi hiperfosfatemia. 1
Suplemen  kalsium  dan  analog  vitamin  D sebaiknya  dihentikan  untuk  mencegah atau  mengatasi  hiperkalsemia.  Penggunaan dialisat  rendah  kalsium  dengan  antikoagulan berbasis  sitrat  dapat  diterapkan  pada  pasien hiperkalsemia yang menjalani dialisis.
Hiperparatiroidisme  dapat  ditangani  secara farmakologis  menggunakan  kalsimimetik seperti cinacalcet ,  ataupun  pembedahan
(paratiroidektomi)
jika penanganan farmakologis dirasa tidak berhasil. 1

## Sodium Tiosulfat
Sodium  tiosulfat  merupakan  antidot  kasus keracunan sianida dan bermanfaat mencegah keracunan cisplatin dan carboplatin .  Di samping  itu,  sodium  tiosulfat  ternyata  juga memiliki  peran  dalam  pengobatan  CUA. 1
Sodium  tiosulfat  diketahui  memiliki  aktivitas antioksidan  dan  mampu  mengikat  kalsium untuk membentuk kompleks kalsium tiosulfat yang  bersifat  sangat  larut,  sehingga  dapat mencegah presipitasi kalsium fosfat di dalam lumen pembuluh darah. 1 Sodium tiosulfat juga dilaporkan  dapat  mengurangi  nyeri  secara cepat pada pasien CUA, mungkin disebabkan oleh  sifat  antioksidannya. 1 Metabolit  sodium tiosuflat, yaitu hidrogen sulfida, juga diketahui dapat  memberikan  efek  menguntungkan berupa vasodilatasi pembuluh darah, sehingga mengurangi proses iskemi. 5
Sodium tiosulfat biasanya diberikan pada akhir hemodialisis dengan dosis 25 gram intravena (dilarutkan  dalam  100  ml  NaCl  0,9%)  selama 1 jam, 3 kali seminggu. Sodium tiosulfat juga dapat digunakan pada dialisis peritoneal.
Efek samping yang paling sering adalah mual, muntah,  diare,  dan  kram  perut.  Penggunaan sodium  tiosulfat  jangka  panjang  dapat mengurangi  kekuatan  tulang,  sehingga densitas  tulang  perlu  diawasi.  Nyeri  dapat cepat berkurang setelah pengobatan sodium tiosulfat,  penyembuhan  ulkus  kulit  biasanya lebih  lama  (mingguan  sampai  bulanan) tergantung luas luka dan jumlah ulkus. Rata- rata  lesi  CUA  dilaporkan  sembuh  sempurna setelah 3 bulan penggunaan sodium tiosulfat, beberapa  literatur  menyebutkan  bahwa penggunaan  agen  ini  dapat  dilanjutkan sampai  dengan  2  bulan  setelah  lesi  CUA sembuh. 1,3,5
Terapi Potensial Lain Antikoagulan seperti
low-molecular-
weight heparin dan  trombolitik  dapat dipertimbangkan
untuk mengatasi trombus  pada  temuan  histopatologis  CUA. Bisfosfonat  juga  dilaporkan  bermanfaat
melalui  kerjanya  yang  dapat  meningkatkan produksi  osteoprotegerin  dan  menghambat aktivitas  NF κ B/RANKL,  sehingga  mengurangi kehilangan  mineral  tulang  dan  proses mineralisasi ekstraoseus. Selain itu, bisfosfonat diketahui dapat mengurangi sitokin proinflamatorik seperti TNF- α , IL-1, dan IL-6. 1
Bisfosfonat dapat digunakan jika pengobatan sodium  tiosulfat  tidak  memuaskan  setelah  2 minggu. Beberapa contoh bisfosfonat adalah etidronate disodium 200 mg per oral setiap hari selama 14 hari, pamidronate 30 mg intravena (5  dosis  dalam  48  hari  atau  9  dosis  dalam  3 bulan), dan alendronate 35 mg sekali minggu. Hampir  sama  dengan  sodium  tiosulfat,  nyeri dilaporkan  berkurang  dalam  hitungan  hari sampai  minggu,  diikuti  penyembuhan  luka yang dapat sampai bulanan. 5
Penggunaan kortikosteroid masih kontroversial. Dalam satu laporan, 1 penggunaan prednison pada pasien CUA  dengan  lesi  tidak  membentuk  ulkus memberikan  hasil  memuaskan.  Di  lain  pihak, kortikosteroid  diketahui  merupakan  salah satu  faktor  risiko  timbulnya  CUA  dan  dapat membuat  pasien  rentan  terhadap  infeksi sistemik  karena  mekanisme  kerjanya  yang menekan  sistem  imun,  sehingga  harus digunakan secara hati-hati. 1

## PROGNOSIS
CUA  merupakan  penyakit  yang  berpotensi fatal,  namun  kecurigaan  klinis  yang  besar, diagnosis  dini,  dan  tatalaksana  agresif yang  salah  satunya  meliputi  penggunaan sodium  tiosulfat,  dapat  memperbaiki  kondisi pasien  dan  memberikan  hasil  memuaskan. 1 Mortalitas  CUA  lesi  proksimal  ulseratif  lebih tinggi (60-80%) daripada CUA lesi distal yang tidak ulseratif (20-30%). 4,5

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Yerram P, Chaudhary K. Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: Pathophysiology and management. The Ochsner Journal 2014;14:380-5.
2.  Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH, Hix JK. Calciphylaxis from nonuremic causes: A systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1139-43.
3.  Sowers KM, Hayden MR. Calcific uremic arteriolopathy pathophysiology, reactive oxygen species and therapeutic approaches. Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2010;3(2):109-21.
4.  Brandenburg VM, Cozzolino M, Ketteler M. Calciphylaxis: A still unmet challenge. J Nephrol. 2011;24(2):142-8.
5.  Ross EA. Evolution of treatment strategies for calciphylaxis. Am J Nephrol. 2011;34:460-7.
6.  Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM. Calciphylaxis in patients on hemodialysis: A prevalence study. Surgery 1997;122(6):1083-9; discussion 1089-90.
7.  Fine A, Fontaine B. Calciphylaxis: The beginning of the end? Perit Dial Int. 2008;28(3):268-70.
8.  Rogers NM, Teubner DJ, Coates PT. Calcific uremic arteriolopathy: Advances in pathogenesis and treatment. Semin Dial. 2007;20(2):150-7.
9.  Giachelli CM, Jono S, Shioi A, Nishizawa Y, Mori K, Morii H. Vascular calcification and inorganic phosphate. Am J Kidney Dis. 2001;38(4 Suppl 1):34-7.
10.  Nishizawa Y, Jono S, Ishimura E, Shioi A. Hyperphosphatemiaand vascular calcification in end-stage renal disease. J Ren Nutr. 2005;15(1):178-82. 11.  Wilmer WA, Magro CM. Calciphylaxis: Emerging concepts in prevention, diagnosis, and treatment. Semin Dial. 2002;15(3):172-86.
12.  Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 19 th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1816.