## Laporan Kasus
Laporan  Kasus  Kehamilan  pada  Minggu  Ke-34/35  dengan  Covid-19, Diagnosis dan Penatalaksanaannya
Ratna Widyastuti 1,2* , Arief Prijatna 1,2
1) Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Indonesia 2) RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo, Jawa Timur, Indonesia
* Corresponding author : ratnawidyastutispog@gmail.com

## ABSTRACT
Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  is  an  infectious  disease  that  has  caused  a  global pandemic. At the time of writing, the knowledge surrounding the COVID-19 and its relation to pregnancy and fetus is still limited. This case report will discuss COVID-19 case in a 24 years old  woman in  her  34/35 weeks  of  pregnancy. Her chest  X-ray showed bilateral pneumonia, whereas the PCR SARS CoV-2 test gave a positive result. The patient underwent an elective cesarean section. The baby was born with a birth weight of 2700 grams, an Apgar score of 7- 9, and without neonatal abnormality. The patient was then treated in an isolation room with collaborative care from various specialists. She did not exhibit intrapartum and postpartum complications. Both the mother and baby had been safely discharged from the hospital. This paper puts a great emphasis on the importance of giving optimum therapy to pregnant women infected with COVID-19.

## Keywords: covid-19, outcome, pregnancy

## ABSTRAK
Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  adalah  penyakit  menular  yang  telah  menyebabkan pandemi  global.  Pada  saat  penulisan,  pengetahuan  seputar  COVID-19  dan  hubungannya dengan  kehamilan  dan  janin  masih  terbatas.  Laporan  kasus  ini  akan  membahas  COVID-19 pada seorang wanita berusia 24 tahun pada usia kehamilan 34/35 minggu. Hasil pemeriksaan rontgen  dada  menunjukkan  adanya  pneumonia  bilateral,  sedangkan  tes Polymerase  Chain Reaction (PCR)  SARS  CoV-2  memberikan  hasil  positif.  Pasien  menjalani  operasi  caesar elektif.  Bayi  lahir  dengan  berat  badan  lahir  2700  gram,  skor  Apgar  7-9,  dan  tanpa  kelainan neonates,  selanjutnya  pasien  dirawat  di  ruang  isolasi  dengan  perawatan  kolaboratif  dari berbagai spesialis, tidak mengalami komplikasi intrapartum maupun postpartum. Ibu dan bayi dipulangkan dari rumah sakit dalam kondisi baik. Artikel ini sangat menekankan pentingnya memberikan terapi yang optimal kepada ibu hamil yang terinfeksi COVID-19.
Kata kunci: covid-19, hasil, kehamilan

## PENDAHULUAN
Penyakit  Coronavirus  2019  (COVID-19) adalah  penyakit  infeksi  yang  disebabkan
oleh novel  coronavirus ,  sekarang  disebut acute  respiratory  syndrome  coronavirus 2 (SARS-CoV-2).  Kemunculan  virus  ini
telah  menyebabkan  pandemi  global  dan menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat serius (1).
Sejak diumumkan pertama kali ada di Indonesia  pada  2  Maret  2020,  kasus COVID-19  meningkat  jumlahnya  dari waktu  ke  waktu  sehingga  memerlukan perhatian  (2).  Pada  praktiknya  di  masa pandemi, tata laksana COVID-19 diperlukan  kerjasama  banyak stakeholders untuk menanganinya dan diperlukan upaya pencegahan  transmisi  virus  SARS-CoV-2 baik dari tenaga medis maupun lingkungan sekitarnya  serta  pengobatan  terhadap pasien.  Sampai  saat  ini,  pengetahuan tentang infeksi COVID-19 dalam hubungannya  dengan  kehamilan  dan  janin masih terbatas dan belum ada rekomendasi yang spesifik untuk penanganan ibu hamil dengan COVID-19 (3).
Pengetahuan  mengenai  patofisiologi infeksi  COVID-19  pada  kehamilan  masih terbatas  karena  data  dan  penelitian  masih terus  dilakukan.  Virus  ditransmisikan melalui  droplet  respiratorik.  SARS-CoV-2 dalam droplet yang terhirup akan berikatan dengan sel-sel epitel di saluran respiratorik melalui reseptor ACE-2 melalui subunit S1 protein  spike  virus.  Hal  ini  diikuti  oleh perubahan  konformasional  protein  spike yang mengakibatkan terjadinya fusi antara subunit S2 protein spike virus dan reseptor sehingga  terjadi  endositosis.  Masuknya nucleocapsid virus  ke  dalam  sel  inang diikuti oleh replikasi RNA virus, transkripsi, dan translasi. Proses selanjutnya  adalah  biosintesis  protein  di sitoplasma  dan  pelepasan  partikel  virus baru melalui eksositosis (4).
Infeksi
COVID-19 memicu terjadinya  respon  imun  terbatas,  namun sekitar seperlima pasien mengalami keterlibatan saluran napas bawah, di mana terjadi invasi dan infeksi sel epitel alveolar
tipe  II.  Hal  ini  diikuti  oleh  pelepasan mediator inflamatorik (IL-1, IL-6, IL-8, IL- 10,  IL-12,  TNF- α ,  dan  IFN-γ)  yang  dapat menyebabkan terjadinya cytokine storm (4). Pada  trimester  awal  kehamilan,  ibu hamil berada dalam kondisi pro inflamatorik  di  mana  banyak  ditemukan sitokin tipe 1 (implantasi), masuk trimester kedua  kondisi  akan  cenderung  anti inflamatorik (sitokin  tipe  2),  sedangkan pada akhir kehamilan akan kembali dalam keadaan  pro-inflamatorik  (sitokin  tipe  1). Apakah wanita hamil menjadi rentan pada awal  dan  akhir  kehamilan  masih  dalam penelitian (5).
Laporan awal kasus infeksi COVID- 19  pada  ibu  hamil  di  Wuhan  melaporkan bahwa  dari  sembilan  ibu  hamil  dengan infeksi  COVID-19  memiliki  presentasi klinis  yang  sama  dengan  pasien  dewasa yang  tidak  hamil  serta  tidak  ada  bukti adanya  transmisi  vertikal  pada  pasien  (6). Akan tetapi, berdasarkan systematic review yang  dilakukan  oleh  Kotlyar et  al menunjukkan  bahwa  transmisi  vertikal COVID-19 mungkin terjadi terutama pada trimester  ketiga  (7).  Meskipun  demikian, dalam guideline yang  dikeluarkan  oleh NIH,  ibu  hamil  yang  diduga  maupun terkonfirmasi  mengalami  infeksi  COVID- 19  tidak  wajib  dilakukan  operasi  caesar, melainkan  harus  berdasarkan  indikasi obstetrik baik fetal maupun maternal (8).
WHO merekomendasikan pemeriksaan  molekuler  untuk  seluruh pasien  yang  terduga  terinfeksi  COVID-19 metode  yang  dianjurkan  adalah  metode deteksi  molekuler  NAAT  ( Nucleic  Acid Amplification  Test )  seperti  pemeriksaan RT-PCR  (9).  Hingga  saat  ini  belum  ada obat  yang  spesifik  untuk  mengobati COVID-19.  Pengobatan  ditujukan  sebagai terapi  simptomatis  dan  suportif.  Ada beberapa kandidat obat tertentu yang masih
diteliti melalui uji klinis. Dalam artikel ini, kami  melaporkan  kasus  COVID-19  pada ibu  hamil  dengan  usia  kehamilan  34/35 minggu dan penanganan yang kami berikan sehingga diperoleh outcome yang baik pada ibu maupun bayinya.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita berusia 24 tahun datang ke PONEK  RSUD  Dr.  Harjono  S  Kabupaten Ponorogo dengan kondisi hamil usia 34/35 minggu,  perut  kontraksi  disertai  demam, badan  lemas,  batuk  dan  sesak  nafas. Keadaan  umum compos  mentis ,  sesak nafas, gizi sedang, dengan laju pernapasan 24  kali/menit,  saturasi  oksigen  93%. Riwayat penyakit dahulu, diabetes mellitus (DM), jantung, dan penyakit paru disangkal. Pada pemeriksaan paru didapatkan  bronkovesikuler  dan  ronchi kasar  pada  kedua  lapang  paru.  Dari pemeriksaan  obstetri  didapatkan  tinggi fundus  uteri  3  jari  di  bawah processus xiphoideus ,  punggung  kiri,  kepala  belum masuk panggul, denyut jantung janin + 169 kali/menit,  his  +  jarang,  dan  belum  ada pembukaan.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium, swab  antigen  positif,  dilanjutkan  dengan swab PCR hasil positif (CT value Gen orf 3a= 17 N= 13). Hematologi Leukosit 12,10 x  10 3 /µL.  Koagulasi  D-Dimer  kuantitatif 1879,50  mg/mL  (N=  <500).  Kimia  klinik gula  darah  sewaktu  (GDS)  310  mg/dL (N=70-180).  Pemeriksaan  foto  rontgen dada  menunjukkan  adanya  pneumonia bilateral.  Pasien  dirawat  di  ruang  isolasi COVID-19  oleh  kolaborasi  antara  dokter spesialis  obgyn,  dokter  spesialis  paru, dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis jantung. Pasien memperoleh terapi cairan,  terapi  oksigen,  tokolitik,  dan maturasi paru untuk bayinya. Dari spesialis paru,  pasien  memperoleh  terapi  antibiotik,
antivirus,  multivitamin,  steroid  dan  obat- obatan  untuk  meningkatkan  imunitas. Spesialis penyakit dalam memberikan obat- obatan  untuk  meregulasi  gula  darah. Sedangkan  spesialis  jantung  memberikan obat-obatan  untuk  mengatasi  gangguan koagulasi.
Setelah  perawatan  hari  keempat, kondisi  pasien  membaik,  sesak  berkurang, saturasi  oksigen  99%,  gula  darah  sudah normal 97 mg/dL. Namun pasien mengeluh air  ketuban  merembes.  Atas  pertimbangan keluarnya  air  kawah  dan  belum  adanya tanda-tanda persalinan, kehamilan diakhiri dengan  operasi Sectio-Caesarea  Trans Peritoneal (SCTP) secara elektif. Pelaksanaan  SCTP  dilakukan  di  kamar operasi bertekanan negatif. Semua petugas menggunakan  alat  pelindung  diri  level  3 sesuai  dengan  protokol  kesehatan  yang dianjurkan  pemerintah  (standar  WHO) untuk mencegah penularan infeksi COVID- 19  dari  pasien  ke  petugas.    Bayi  laki-laki terlahir dengan berat lahir 2700 gram, skor Apgar  7-9.  Hasil  swab  PCR  pada  bayi didapatkan hasil negatif. Kemudian dilakukan  rawat  terpisah  antara  ibu  dan bayi,  namun  ibu  masih  menyusui  bayinya dengan menggunakan masker dan mencuci tangan  sebelumnya.  Kondisi  ibu  selama proses  persalinan  dan post-partum baik. Empat  hari  pasca  SCTP  dilakukan  PCR ulang,  sebelum  pulang  hasil  PCR  ibu positif,  pasien  pulang  disarankan  untuk isolasi  mandiri  di  rumah.  Ibu  dan  bayi pulang dalam kondisi baik.

## PEMBAHASAN
Kasus ini menggambarkan presentasi klinis pada pasien hamil dengan infeksi COVID- 19.  Beberapa  tantangan  muncul  dalam kasus ini adalah penegakan diagnosis yang cepat dan tepat dan penatalaksanaan dalam kehamilan  maupun  persalinan  sehingga
e-issn: 2722 –8088
dapat menurunkan angka kematian ibu dan bayi. Diagnosis
COVID-19 dalam kehamilan ditegakkan bermula dari anamnesis  pasien.  Saat  datang  dengan keluhan  hamil  34/35  minggu  dengan keluhan  perut  kontraksi  disertai  dengan badan  lemas,  demam,  batuk  dan  sesak nafas.  Sejak  masa  pandemi,  setiap  pasien rawat  inap  di  rumah  sakit,  dilakukan pemeriksaan  swab  antigen  dan  ternyata hasil  swab  antigen  positif  dan  didiagnosis suspek  COVID-19  dan  pasien  dirawat  di ruang  isolasi  COVID-19.  Diagnosis  pasti dari  COVID-19  tersebut  diperoleh  dari hasil  swab  PCR  yang  menunjukkan  hasil positif. WHO merekomendasikan pemeriksaan  molekuler  untuk  seluruh pasien yang terduga terinfeksi COVID-19. Metode  yang  dianjurkan  adalah  metode deteksi  molekuler  NAAT  ( Nucleic  Acid Amplification  Test )  seperti  pemeriksaan RT-PCR (9).
Pasien  datang  dalam  kondisi  sudah terjadi  komplikasi  pada  parunya  dengan gejala sesak nafas, batuk, dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bronkovesikuler yang disertai ronchi kasar pada  kedua  lapang  paru,  saturasi  oksigen 93%,  dan  hasil  foto  rontgen  dada  yang menunjukkan  adanya  pneumonia  bilateral. Infeksi  COVID-19  pada  pasien  juga berdampak  terhadap  kehamilannya,  yaitu terjadi  partus  prematurus  imminen  dan gawat janin (takikardi). Dengan pemberian terapi  cairan,  terapi  oksigen,  pemberian maturasi  paru,  tokolitik,  kondisi  janin membaik  dan  kencang-kencang  pada kehamilan berkurang.
Hingga saat ini belum ada obat yang spesifik  untuk  mengobati  COVID-19. Pengobatan ditujukan sebagai terapi symptomatis  dan  suportif.  Ada  beberapa obat tertentu masih diteliti melalui uji klinis (10).  Sehingga  terapi  yang  diberikan  pada
pasien ini sudah sesuai dengan rekomendasi dari  WHO  di  mana  untuk  merawat  pasien ini  berkolaborasi  dengan  beberapa  dokter yaitu  spesialis  obgyn,  spesialis  penyakit dalam, spesialis paru dan spesialis jantung untuk  mendapatkan  hasil  yang  optimal. Terapi  yang  diberikan  dari  dokter  paru dengan pemberian terapi oksigen, menggunakan Non-Rebreathable  Mask (NRM)  6  L/menit,  pemberian  antibiotik, steroid,  antiviral,  kombinasi  multivitamin, serta  obat-obatan  yang  meningkatkan imunitas,  berhubung  pasien  ini  sudah mengalami komplikasi pada paru (pneumonia  bilateral).  Dalam  empat  hari perawatan, sesak nafas berkurang, saturasi oksigen 99%, pada saat pulang foto rontgen dada  ulang  menunjukkan  paru  sudah kembali normal.
POGI  merekomendasikan  bahwa penanganan  pasien  ibu  hamil  dengan COVID-19  harus  dilakukan  oleh  tim multidisiplin  yang  meliputi  dokter  obgyn, penyakit  dalam/paru,  dokter  anestesi, bidan,  dokter  neonatologi,  dan  perawat neonatus  (5).  Kami  mengkonsultasikan pasien  ke  dokter  spesialis  penyakit  dalam karena  GDS  310  mg/dL  untuk  dilakukan regulasi  penurunan  gula  darah  sampai mencapai  kadar  gula  darah  normal.  Pada pasien  ini  tidak  ada  riwayat  DM  sebelum hamil.  Studi  terbaru  juga  menerangkan bahwa virus SARS-CoV-2 dapat menyerang pankreas, merusak sel-sel yang memproduksi dan mengatur insulin sehingga menyebabkan gula darah naik dan terjadi diabetes (11). Kesamaan yang jelas antara  COVID-19  dan  diabetes  adalah keduanya  disebabkan  oleh  peradangan, sehingga  bisa  menjadi  faktor  resiko  serius yang  memungkinkan  virus  menyerang paru-paru  dan  pankreas,  yang  dapat memicu  diabetes  sebagai  komplikasi COVID-19 (11). Pada kasus ini, kami juga
berkolaborasi  dengan  spesialis  jantung karena  didapatkan  adanya  peningkatan kadar  D-Dimer  yaitu  1874,50  (N=  kurang dari  500).  Dari  spesialis  jantung  diberikan obat  pengencer  darah  sehingga  dapat mencegah  terjadinya  pembekuan  darah. Studi  menunjukkan  bahwa  kadar  D-dimer yang tinggi berhubungan dengan keparahan infeksi COVID-19 dan merupakan prediktor  independen  mortalitas  pasien COVID-19  (12,13).  Peningkatan  D-Dimer ini  diduga  disebabkan  oleh  badai  sitokin yang  memicu  ketidakseimbangan  antara pembentukan dan pemecahan bekuan darah (14). Semakin tinggi D-Dimer dalam darah, semakin  besar  pula  risiko  pasien  COVID- 19 mengalami penggumpalan darah. Kondisi  ini  bisa  menyebabkan  berbagai masalah  kesehatan  seperti  trombosis  vena dalam, emboli paru atau stroke (15,16).
Terapi  dari  bagian  obgyn  sendiri adalah  pemberian  obat  untuk  pematangan paru  karena  usia  kehamilan  masih  34 minggu  dan  pemberian  tokolitik  karena pada kehamilannya terjadi partus prematurus imminen. Dalam perjalanannya selama  empat  hari  perawatan,  pasien mengeluh  keluar  air  kawah  ( Premature Rupture of Membrane /ketuban pecah dini), dan belum ada pembukaan dari pemeriksaan vaginal  touchee .  Jadi  pada pasien ini sudah terjadi ketuban pecah dini dengan  belum  terjadinya  tanda-tanda persalinan.  Untuk  menghindari  terjadinya infeksi  baik  pada  bayi  maupun  ibu direncanakan pengakhiran kehamilan secara  SCTP  elektif.  Pelaksanaan  SCTP dilakukan  di  kamar  operasi  bertekanan negatif. Semua petugas menggunakan APD level  3  sesuai  dengan  protokol  kesehatan yang  dianjurkan  pemerintah  (standar WHO)  untuk  mencegah  penularan  infeksi COVID-19 dari pasien ke petugas (17).
Berdasarkan  studi  epidemiologi  dan virologi  saat  ini  membuktikan  bahwa COVID-19 utamanya ditularkan dari orang yang bergejala (simptomatik) ke orang lain yang  berada  jarak  dekat  melalui  droplet (18). Droplet merupakan partikel berisi air dengan  diameter  >5  µm  (19).  Penularan droplet terjadi ketika seseorang berada pada jarak  dekat  (dalam  satu  meter)  dengan seseorang yang memiliki gejala pernafasan. Sehingga droplet beresiko mengenai mukosa (mulut dan hidung) atau konjungtiva  (mata).  Penularan  juga  dapat terjadi melalui benda dan permukaan yang terkontaminasi  droplet  di  sekitar  orang yang terinfeksi. Oleh karena itu, penularan virus  COVID-19  dapat  terjadi  melalui kontak  langsung  dengan  orang  yang terinfeksi  dan  kontak  tidak  langsung dengan  permukaan  atau  benda  yang digunakan pada orang yang terinfeksi (4).
Dalam konteks COVID-19, transmisi melalui  udara  dapat  dimungkinkan  dalam keadaan  khusus  di  mana  prosedur  atau perawatan  suportif  yang  menghasilkan aerosol seperti intubasi endotrakeal, bronkoskopi, suction, pemberian pengobatan  nebulisasi,  ventilasi  manual sebelum  intubasi,  mengubah  pasien  ke posisi  tengkurap,  memutuskan  koneksi ventilator,  ventilasi  tekanan  positif  non- invasif (20,21).
Pemilihan  SCTP  ini  diindikasikan berdasarkan  indikasi  sosial,  mengingat kondisi  pasien  saat  itu  baru  terjadi perbaikan  dari  infeksi  COVID-19.  Sejauh ini belum ada bukti yang kuat bahwa salah satu  metode  persalinan  lebih  unggul  dari metode  persalinan  yang  lain,  sehingga pemilihan metode persalinan harus didasarkan  atas  penilaian  per  pasien  (5). Pasien  dilakukan  SCTP  elektif,  bayi  lahir laki-laki dengan berat lahir 2700 gram AS 7-9.  Bayi  dilakukan  pemeriksaan  swab
e-issn: 2722 –8088
PCR  dengan  hasil  negatif.  Tidak  ada kelainan kongenital pada bayi.
Kesimpulannya  tidak  terjadi  transmisi COVID-19  pada  kasus  ini.  Transmisi vertikal COVID-19 mungkin dapat terjadi, namun  kasusnya  sangat  jarang.  Kondisi pasien selama operasi dan masa nifas baik, saturasi  oksigen  99%.  Selama  perawatan empat  hari  post  operasi,  dilakukan  swab PCR  ulang,  hasilnya  masih  positif,  sudah tidak ada keluhan sesak, tidak batuk, SpO2 99%, foto thorax normal, D-Dimer normal, pasien dipulangkan untuk isolasi mandiri di rumah. Selama di rumah, bayi dipisah dari ibunya  karena  hasil  PCR  bayi  negatif. Untuk  pemberian  ASI,  bisa  dilakukan dengan secara pumping. Pada saat pumping,  ibu  cuci  tangan  bersih  dengan antiseptik,  pakai  masker  dan  dipastikan mengikuti protokol kesehatan.

## SIMPULAN
Artikel ini menggambarkan kasus COVID- 19  pada  kehamilan  yang  sudah  disertai komplikasi baik pada ibu maupun janinnya. Perawatan  ibu  hamil  yang  terkonfirmasi COVID-19  memerlukan  kerjasama  tim multidisiplin yang terdiri dari dokter obgyn, penyakit  dalam/paru,  dokter  anestesi, bidan,  dokter  neonatologi,  dan  perawat neonatus  sehingga  bisa  diperoleh outcome terbaik  bagi  ibu  maupun  bayinya.  Karena belum  ada  bukti  kuat  bahwa  metode persalinan  yang  satu  lebih  unggul  dari metode  yang  lain,  pemilihan  metode persalinan  lebih  baik  disesuaikan  dengan kondisi masing-masing pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo yang telah memfasilitasi  peneliti  dalam  membuat laporan kasus ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan,  dan  tidak  ada  afiliasi  atau koneksi  dengan  atau  dengan  entitas  atau organisasi apa pun, yang dapat menimbulkan  bias  dalam  diskusi  dan kesimpulan naskah.

## REFERENSI
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia  COVID-19:  Diagnosis dan  Penatalaksanaan  di  Indonesia. Journal of the American Pharmacists Association. 2020.
2. Nugraha  B,  Wahyuni  LK,  Laswati
H,  Kusumastuti  P,  Tulaar  AB, Gutenbrunner C. COVID-19 pandemic in Indonesia: Situation and challenges of rehabilitation medicine in  Indonesia.  Acta  Med  Indones.
2020 Jul;52(3):299–305.
3. Royal  College  of  Obstetricians  and Gynaecologist.
Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. 2020; 4. Parasher  A.  COVID-19:  Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment. Postgrad Med J. 2021;97(1147):312–20. 5. Pokja  Infeksi  Saluran  Reproduksi POGI.  Rekomendasi  Penanganan Infeksi  Virus  Corona  (Covid-19) Pada Maternal (Hamil, Bersalin Dan Nifas) Revisi 2. 2020.
6. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X,  Zhang  W,  et  al.  Clinical characteristics and intrauterine vertical  transmission  potential  of COVID-19 infection in nine pregnant  women:  a  retrospective review  of  medical  records.  Lancet.
2020;395(10226):809–15.
A,  Popkhadze  S,  Grimshaw  A,  Tal O,  et  al.  Vertical  transmission  of coronavirus disease 2019: a systematic review and meta- analysis.  Am  J  Obstet  Gynecol. 2020/07/31.  2021  Jan;224(1):35- 53.e3.
8. National Institutes of Health. Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Nih. 2021;2019.
9. WHO  Guidance  Note.  Laboratory testing  for  coronavirus  disease
(COVID-19)  in  suspected  human cases: interim guidance, 11 Setember 2020. World Heal Organ. 2020;(March):20. 10. National Institutes of Health. Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19)  Treatment  Guidelines.  Natl  Inst
Heal. 2021;
11. Lim  S,  Bae  JH,  Kwon  H-S,  Nauck MA. COVID-19 and diabetes mellitus:  from  pathophysiology  to clinical  management.  Nat  Rev
Endocrinol  [Internet].  2021  Jan 13;17(1):11–30.  Available  from: http://www.nature.com/articles/s415 74-020-00435-4
12. Yu H-H, Qin C, Chen M, Wang W, Tian D-S. D-dimer level is associated  with  the  severity  of COVID-19. Thromb Res. 2020/07/27. 2020 Nov;195:219–25.
13. Li Y, Deng  Y, Ye L, Sun H, Du S, Huang H, et al. Clinical Significance of  Plasma  D-Dimer  in  COVID-19
Mortality. Front Med. 2021 May;8:638097.
14. Mucha  SR,  Dugar  S,  McCrae  K, Joseph  D,  Bartholomew  J,  Sacha GL, et al. Coagulopathy in COVID- 19: Manifestations and management.
Cleve Clin J Med. 2020 Jul;87(8):461–8.
15. Gómez-Mesa  JE,  Galindo-Coral  S,
Montes  MC,  Muñoz  Martin  AJ. Thrombosis  and  Coagulopathy  in COVID-19.  Curr  Probl  Cardiol. 2020/11/02. 2021 Mar;46(3):100742.
16. Gupta A, Madhavan M V, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al.  Extrapulmonary  manifestations of  COVID-19.  Nat  Med.  2020 Jul;26(7):1017–32.
17. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for  COVID-19  and  considerations during  severe  shortages:  interim guidance,  23  December  2020. 2020;(December):1–32.
18. Jayaweera
M, Perera H,
Gunawardana  B,  Manatunge  J. Transmission of COVID-19 virus by droplets  and  aerosols:  A  critical review on the unresolved dichotomy. Environ  Res.  2020/06/13.  2020 Sep;188:109819.
19. Siegel  JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello  L.  2007  Guideline  for Isolation  Precautions:  Preventing Transmission  of  Infectious    Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control.  2007  Dec;35(10  Suppl
2):S65-164.
20. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa- Silva CL, Conly J. Aerosol generating  procedures  and  risk  of transmission  of  acute  respiratory infections  to  healthcare  workers:  A systematic  review.  PLoS  One. 2012;7(4).
21. WHO.  Mask  use  in  the  context  of COVID-19.  World  Heal  Organ. 2020;(December):1–10.