## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.8 No.2, Agustus 2023, pp. 165-174 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 165

## Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Pasien Bedah Rawat Inap Di Rumah Sakit Tere Margareth Tahun 2022
Ali Sabela Hasibuan 1 , Zulham Andi Ritonga 2 , Marta Simanjuntak 3 , Edward Ramos Nababan 4
1,2,3,4 Program Studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan,
Indonesia Article Info ABSTRACT Article history: Received Jul 05, 2023 Revised Aug 08, 2023 Accepted Aug 29, 2023 Completeness  of  filling  in  the  informed  consent  form  is  very important because it can affect the quality of medical records and the legal aspects contained in the medical records themselves. This type of  research  is  descriptive  with  an  observational  approach,  namely research  that  describes  the  current  situation.  The  study  population was  the  medical  record  document  of  the  informed  consent  form  of inpatients  with  the  sample  in  this  study  being a  portion  of  the  total population. An overview of the completeness of filling out informed consent sheets in surgical cases at Tere Margareth General Hospital can  be  seen  from the  sample  count  with  a total  population of  (235) divided  by  1+235  (precision  level/10%=0.1)  which  results  in  a sample  of  70.  Completeness  of  filling  in  the  identification  of providing information is 97% filled and 3% not filled. Completeness of  filling  in  important report items  is  92%  filled and 8% not  filled. Completeness of filling in medical action items is 98% filled and 2% not  filled.  Completeness  of  filling  in  authentication  items  is  87% filled and 3% not filled. The medical record unit is trying to be able to  ask  the  nurse  in  charge  to  fill  out  the  informed  consent  form  so that it can fill it out completely.
Keywords: Completeness of Informed Consent for Surgical Cases
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Ali Sabela Hasibuan Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan,
Jl.Bilal No.52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan-Sumatera Utara. Email: alisabelahasibuan@gmail.com

## 1. PENDAHULUAN
Salah  satu  sarana  pelayanan  kesehatan  masyarakat  ialah  rumah  sakit  yang merupakan  institusi  yang  menyelenggarakan  pelayanan  perorangan  secara  paripurna seperti  layanan  rawat  inap,  rawat  jalan  dan  gawat  darurat.  Untuk  meningkatkan  mutunya rumah sakit harus memiliki suatu ukuran yang dapat menjamin peningkatannya yaitu salah satunya rekam medis yang bermutu [1].
Rekam  medis  ialah  dokumen  yang  berisi  catatan,  dokumen  mengenai  data  diri pasien  mulai  dari  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  layanan  lain  diberikan  pada
166 pasien [2]. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008  Pada  Pasal  3,  disebutkan  ketentuan  minimal  yang  harus dilengkapi  oleh  petugas  kesehatan  (terutama  dokter  dalam  pengisian  pencatatan  rekam medis rawat inap) sekurang kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir (aspek pengisian) yang wajib  dilengkapi  yaitu  identitas  pasien,  tanggal  dan  waktu,  hasil  anamneses,  mencakup sekurang  –  kurangngya  riwayat  penyakit,  hasil  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  medik, diagnosis,  rencana  penatalaksanaan,  pengobatan  dan  atau  tindakan,  persetujuan  tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan  pelayanan  kesehatan,  pelayanan  lain  yang  dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Berkas  tersebut  terdiri  dari  beberapa  lembaran  yang  salah  satunya  lembar persetujuan tindakan dokter ( Informed Consent) yang diberikan oleh pasien atau keluarga setelah  mendapat  penjelasan  secara  lengkap  mengenai  tindakan  dokter  yang  dilakukan pada pasien [3].
Informed  consent ialah  persetujuan  yang  diberikan  untuk  pasien  dan  keluarga setelah  mendapat  penjelasan  lengkap  tentang  tindakan  yang  dilakukan  dokter  kepada pasiennya  [4]. Informed  Consent terdiri  dari  dua  kata  ialah informed artinya  telah mendapat  penjelasan  informasi,  dan consent berati  persetujuan/memberi  izin  yang bermakna  suatu  persetujuan  yang  diberi  kepada  pasien  yang  sudah  diberi  penjelasan  [5]. Informed consent persetujuan pasien  yang  merupakan  hak bagi pasien dalam  menentukan tindakan  medik  yang  menunjukkan komunikasi  yang efektif antara dokter dan pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa dan tidak dilakukan terhadap pasien [6].
Formulir  persetujuan  pasien  diperlukan  agar  memastikan  bahwa  pasien  mengerti dan  mengetahui  informasi  yang  dibutuhkan  dalam  membuat  keputusan.  Informasi  wajib diberikan  sebelum  tindakan  dokter  dilaksanakan.  Pasien  berhak  tahu  informasi  yang didapat  cukup  mengenai  rencana  medis  yang  diterimanya.  Informasi  tersebut  akan diberikan oleh dokter yang melakukan tindakan dan petugas medis yang berwenang  [7].
Kelengkapan  persetujuan  tindakan  sangat  penting  karena  mempengaruhi  aspek hukum  dan  mutu  rekam  medis  sehingga  diperlukan  pelaksanaan  yang  maksimal  dalam pengisian  dan  juga  untuk  mengetahui  penyebab  tidak  lengkapnya  pengisian informed consent . Kelengkapan persetujuan tindakan dokter dapat juga digunakan untuk pembuktian masalah hukum [8].
Berdasarkan  hasil penelitian [9] di Rumah Sakit X Bandung  tahun 2020 dari  hasil analisis  kuantitatif  menemukkan  beberapa  ketidaklengkapan  pengisian informed  consent dari  periode  bulan  Oktober,  November,  dan  Desember  tahun  2020  dari  operasi  409 populasi  dan  80  sampel  berkas informed  consent tindakan  operasi  yang  digunakan. Terdapat informed  consent dengan  pengisian  data  yang  terisi  lengkap  sebesar  83%  dan pengisian informed  consent tidak  terisi  lengkap  sebanyak  17%.  Prosedur  pengisian informed consent sudah ada, tapi dalam kenyataannya pengisian formulir informed consent masih belum sesuai dengan standar operasional.
Berdasarkan hasil penelitian [8] di Rumah Sakit Adhyaksa 2020 terdapat beberapa ketidaklengkapan  pengisian informed  consent pada  Triwulan  IV  bulan  Oktober  sampai Desember 2020 dengan jumlah keseluruhan yaitu 389 lembar informed consent . Dari hasil analisis kuantitatif terhadap 87 lembar informed consent didapatkan hasil kelengkapannya sebesar 83%. Dari semua komponen yang dianalisis hasil persen tertinggi pada Autentikasi penulis  89%  dan  terendah  komponen  kelengkapan  laporan  78%.  Rumah  Sakit  Umum Adhyaksa  belum  mempunyai  SPO  pengisian informed  consent .  SPO  yang  ada  tentang persetujuan tindakan dokter namun sepenuhnya belum dipatuhi sesuai aturan perundangan dan standar pelayanan minimal.
167 Kelengkapan  pengisian informed  consent sangat  penting,  pada  akhir  tahun  2013 terdapat  kasus  yang  menimpa  dokter  obgyn  dipidana  karena  melakukan  tindakan  medis tidak  mengisi informed  consent secara  lengkap.  Jika  belum  terpenuhi,  maka  tindakan medis  tidak  sah  untuk  dilanjut  karena  formulir  lupa  dimintakan  tanda  tangan  pasien  dan keluarganya. Persetujuan tertulis dalam bentuk informed consent sangat dibutuhkan dengan mengingat  ilmu dokter bukan  ilmu pasti,  makan keberhasilan tindakan dokter bukan pula suatu  kepastian  melainkan  dipengaruhi  beberapa  faktor  berbeda  dari  setiap  kasus [10]. Kelengkapan persetujuan tindakan dokter dapat juga digunakan untuk pembuktian masalah hukum [11].
Informed  consent memiliki  dua  tujuan,  tujuannya  yaitu  untuk  memberikan perlindungan  kepada  pasien  atas  segala  tindakan  medis  dan  memberikan  perlindungan tenaga kesehatan terhadap terjadinya akibat yang tidak terduga yang dianggap  merugikan pihak  lain.  Informed  consent  terdiri  dari  dua  kata  yaitu informed dan consent .  John  M. Echols  (2003)  memberi  pengertian  informed  yaitu  telah  mendapatkan  penjelasan  atau keterangan  telah  disampaikan  atau  diinformasikan.  Sedangkan  consent  yang  berarti persetujuan  yang telah diberikan pada seseorang  untuk berbuat sesuatu [2]. Jadi informed consent dapat  diartikan  sebagai  persetujuan  yang  diberikan  oleh  pasien  kepada  dokter untuk melakukan tindakan kedokteran tertentu setelah mendapatkan penjelasan dari dokter yang bersangkutan [12].
Bagi  pasien informed  consent dapat  dijadikan  alat  bukti  dalam  ada  tidaknya kesalahan  pada  tindakan  yang  dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan.  bagi  tenaga  kesehatan digunakan sebagai dasar pembelaan untuk menghindari tuntutan pasien jika terjadi sesuatu yang  tidak  diinginkan  pasien.  jika  pasien  tidak  diberikan  penjelasan  dengan  jelas  terkait tindakan  yang  diberikan  dan  formulir  tidak  terisi  lengkap,  maka  akan  berakibat  dokter tidak dapat membela diri  jika terjadi tuntutan dari keluarga serta pasian tidak  mempunyai bukti kuat menuntut dokter jika terjadi penyimpangan terkait tindakan dokter [12].
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas,  penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian dengan  judul  “Tinjauan Kelengkapan pengisian  formulir persetujuan tindakan kedokteran pasien bedah rawat inap di Rumah Sakit Tere Margaretha”.

## 2. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  yaitu  suatu  metode penelitian  yang  dilakukan  dengan  tujuan  untuk  mendeskripsikan  tentang  suatu keadaan  secara  objektif  [13].  Penelitian  deskriptif  ini  digunakan  untuk  mengetahui kelengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan kedokteran pasien bedah rawat inap di Rumah Sakit Tere Margareth.
B. Populasi populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek yang mempunyai kualitas dan karateristik yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik  kesimpulannya  [15].  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  dokumen  rekam medis khususnya formulir informed consent kasus bedah rawat inap pada bulan Mei, Juni, dan  Juli  yaitu sebanyak 235 dokumen rekam  medis formulir informed consent kasus bedah yang di dapat dari ruang perawatan rawat inap tahun 2022 di RSU Tere Margareth.
C. Sampel
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  sebagian  dari  total  keseluruhan  populasi  yang akan  dianalisa  untuk  bisa  diteliti  nantinya.  Untuk  dapat  mengetahui  jumlah  sampel yang  akan  dijadikan  sebagai  bahan  analisa  penelitian  menggunakan  rumus  slovin sebagai berikut:
168
n = n = n = n = 70,14
Jadi, jumlah sampel yang akan diteliti pada penelitian ini adalah 70 dokumen rekam medis formulir informed consent rawat inap khususnya pada kasus bedah.
D. Teknik Sampling Adapun  teknik  sampling  yang  digunakan  oleh  peneliti  adalah random  sampling, yaitu  dimana  semua  individu  dalam  populasi,  baik  secara  sendiri-sendiri  atau bersama-sama diberi kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai anggota sampel.
E. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data pada penelitian ini menggunakan observasi untuk melihat langsung  bagaimana  kelengkapan  pengisian  formulir  persetujuan  tindakan kedokteran pasien bedah rawat inap di Rumah Sakit Tere Margareth Tahun 2022.
F. Instrumen Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  lembar  observasi  yang digunakan  untuk  melihat  bagaimana  kelengkapan  pengisian  formulir  persetujuan tindakan kedokteran pasien bedah rawat inap di Rumah Sakit Tere Margareth Tahun 2022.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1 Hasil
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  saya  lakukan  dengan  judul  Tinjauan Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Persetujuan  Tindakan  Kedokteran  Pasien  Bedah  Rawat Inap di Rumah Sakit Tere Margareth.

## Tabel 1. Kelengkapan Pengisisan Identifikasi Pemberian Informasi Pada Lembar
Formulir Informed Consent Pasien Rawat Inap Kasus Bedah Di RSU Tere Margareth Tahun 2022 No Komponen Analisis Total N (Jumlah) Presentase % Lengkap Tidak lengkap Lengkap Tidak lengkap 1 Nama dokter pelaksana 68 2 70 97,14% 2,85% 2 Pemberi informasi 65 5 70 92,85% 7,15% 3 Penerima informasi 61 9 70 87,14% 12,86% Rata-Rata 65 5 70 92% 8%
Berdasarkan Tabel 1 pengisian identifikasi pemberi informasi pada lembar formulir informed consent kasus bedah pasien rawat inap  diketahui  bahwa persentase kelengkapan pengisian pada komponen identifikasi pemberi informasi terdapat pengisian tertinggi yaitu pada kolom nama dokter pelaksana sebesar 97,14% (68) lembar formulir informed consent , sedangkan pengisian terendah  yaitu pada kolom Penerima Informasi  sebesar 87,14% (61) lembar formulir informed consent .
169
Tabel 2. Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Pada Lembar Formulir Informed Consent Pasien Rawat Inap Kasus Bedah Di RSU Tere Margareth Tahun 2022 No  Komponen Analisis Total N (Jumlah) Presentase (%) Lengkap Tidak lengkap Lengkap Tidak lengkap 1 Diagnosa 66 4 70 93% 7% 2 Dasar  Diagnosa  dan Tujuan Tindakan 67 3 70 95,71% 4,29% 3 Tindakan Kedokteran 65 5 70 92,85% 7,15% 4 Indikasi Tindakan 64 6 70 91,43% 8,57% 5 Tata Cara Tindakan 65 5 70 92,85% 7,15% 6 Tujuan Tindakan 67 3 70 95,71% 4,29% 7 Risiko Tindakan 64 6 70 91,43% 8,57% 8 Komplikasi 65 5 70 92,85% 7,15% 9 Prognosis 63 7 70 90% 10% 10  Alternatif dan Risiko 62 8 70 88,57% 11,43% Rata-Rata 66 4 70 93% 7%
Berdasarkan  Tabel  2  pengisian  pelaporan  penting  pada  lembar  formulir informed consent kasus bedah pasien rawat inap diketahui bahwa persentase kelengkapan pengisian pada komponen  laporan  yang penting terdapat  pengisian tertinggi  yaitu pada kolom  dasar diagnose  dan  tujuan  tindakan  sebesar  95,71%  (67)  lembar  formulir informed  consent , sedangkan pengisian terendah  yaitu pada kolom alternatif dan risiko sebesar 88,57% (62) lembar formulir informed consent .
Tabel 3. Kelengkapan Pengisian Pendokumentasian Baik dan Benar Pada Lembar Formulir Informed Consent Pasien Rawat Kasus Bedah Di RSU Tere Margareth
Tahun 2022 No Komponen Analisis Total N (Jumlah) Presntase Benar Tidak Benar Lengkap Tidak Lengkap 1 Tidak ada coretan 65 5 70 92,85% 7,15% 2 Tidak ada tipe-x 70 0 70 100% 0% 3 Tidak ada bagian kosong 55 15 70 78,57% 21,43% Rata-Rata 63 7 70 90,47% 9,52%
Berdasarkan Tabel 4 kelengkapan pengisian pendokumentasian baik dan benar pada lembar  formulir informed  consent kasus  bedah  pasien  rawat  inap  diketahui  bahwa persentase kelengkapan pengisian pada komponen pendokumentasian yang baik dan benar terdapat  pengisian tertinggi  yaitu pada kolom  Tidak ada tipe-x sebesar 100% (70) lembar formulir informed  consent ,  sedangkan  pengisian  terendah  yaitu  pada  kolom  tidak  ada bagian kosong sebesar 78,57% mbar formulir informed consent .
170
Tabel 4. Kelengkapan Pengisian Autentifikasi Pada Lembar Formulir Informed
Consent Pasien Rawat Inap Kasus Bedah Di RSU Tere Margareth Tahun 2022 No Komponen Analisis Total N (Jumlah) Presentase (%) Lengkap Tidak Lengkap Lengkap Tidak Lengkap 1 Tanda Tangan DPJP 68 2 70 97,14% 2,86% 2 Nama Terang DPJP 67 3 70 95,71% 4,29% 3 Tanda Tangan Pasien 65 5 70 92,85% 7,15% 4 Nama Terang Pasien 63 7 70 90% 10% 5 Tanda Tangan Saksi I 62 8 70 88,57% 11,43% 6 Nama Terang Saksi I 65 5 70 92,85% 7,15% 7 Tanda Tangan Saksi II 60 10 70 85,71% 14,29% 8 Nama Terang Saksi II 57 13 70 81,42% 18,58% Rata-Rata 64 6 70 87% 13%
Berdasarkan Tabel 3 pengisian autentifikasi pada lembar formulir informed consent kasus  bedah  pasien  rawat  inap  diketahui  bahwa  persentase  kelengkapan  pengisian  pada komponen  autentifikasi  terdapat  pengisian  tertinggi  yaitu  pada  kolom  tanda  tangan  DPJP sebesar  97,14%  (68)  lembar  formulir informed  consent ,  sedangkan  Pengisian  terendah yaitu  pada  kolom  tanda  tangan  saksi  II  sebesar  81,42%  (57)  lembar  formulir informed consent .

## 3.2 Pembahasan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan  dan  tindakan  lain  yang  telah diberikan  kepada  pasien.  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  RSU  Tere Margareth  Tahun  2022  masih ditemukan  ketidaklengkapan  persetujuan  tindakan kedokteran  ( Informed  Consent )  khususnya  pada  kasus  bedah  yang  tidak  di  isi  dengan lengkap yaitu sebagai berikut :
1. Kelengkapan  Pengisian  Lembar Informed  Consent Terkait  Komponen Identifikasi Pemberian Informasi
Berdasarkan  tabel  1  kelengkapan  tertinggi  terletak  pada  kolom  nama  dokter pelaksana sebesar 97,14% (68) lembar formulir informed consent dilengkapi dengan nama dokter  pelaksana.  Ketidaklengkapan  tertinggi  pada  kolom  penerima  informasi  sebesar 12,86% (9) formulir informed consent yang tidak mencantumkan penerima informasi pada komponen  identifikasi  pemberi  informasi.  Rata-rata  kelengkapan  pengisian informed consent terkait  komponen  identifikasi  pemberian  informasi  yaitu  sebesar  92%  sedangkan rata-rata  ketidaklengkapan  pengisian informed  consent terkait  komponen  identifikasi pemberian  informasi  yaitu  sebesar  8%.  Kelengkapan  pengisian informed  consent pada komponen identifikasi pemberian informasi di RSU Tere Margareth belum lengkap 100% dikarenakan banyaknya formulir yang harus di isi sehingga masih ada yang terlewatkan.
Setiap formulir rekam medis minimal harus memiliki identitas pasien seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut [14].
Ketidaklengkapan pengisian identitas dikarenakan kurangnya sumber daya manusia karena  tenaga  kerjanya  terbatas  serta  kurangnya  ketelitian  petugas  instalasi  rekam  medis sehingga menyebabkan kualitas informasi yang dihasilkan menjadi rendah. identitas pasien tersebut  sangat  penting  guna  melengkapi  identitas  pasien  dan  kesinambungan  pelayanan,
171 jika  formulir  ada  yang  tercecer,  petugas  akan  kesulitan  menemukan  dokumen  yang  akan dicari [17].
2. Kelengkapan Pengisian Lembar Informed Consent Terkait Komponen Pelaporan Penting
Berdasarkan  tabel  2  kelengkapan  tertinggi  terletak  pada  kolom  nama  dokter pelaksana sebesar 97,14% (68) lembar formulir informed consent dilengkapi dengan nama dokter  pelaksana.  Ketidaklengkapan  tertinggi  pada  kolom  penerima  informasi  sebesar 12,86% (9) formulir informed consent yang tidak mencantumkan penerima informasi pada komponen  identifikasi  pemberi  informasi.  Rata-rata  kelengkapan  pengisian informed consent terkait  komponen  identifikasi  pemberian  informasi  yaitu  sebesar  92%  sedangkan rata-rata  ketidaklengkapan  pengisian informed  consent terkait  komponen  identifikasi pemberian  informasi  yaitu  sebesar  8%.  Kelengkapan  pengisian informed  consent pada komponen identifikasi pemberian informasi di RSU Tere Margareth belum lengkap 100% dikarenakan banyaknya formulir yang harus di isi sehingga masih ada yang terlewatkan.
Pengisian  komponen  pelaporan  penting  haruslah  diperhatikan  kelengkapannya, karena  suatu  bukti  tertulis  dalam  mendukung  aspek  hukum  rekam  medis,  hal  ini  untuk melindungi  pasien  atas  setiap  tindakan  yang  dilakukan  tidak  dikategorikan  sebagai malpraktek [14].
Penyebab  ketidaklengkapan  komponen  pelaporan  penting  dikarenakan  masih kurang  diperhatikannya  dalam  pengisian  pada  kelompok  laporan  penting  oleh  dokter ataupun  perawat.  Laporan  penting  menunjukan  informasi  yang  vital  mengenai  tindakan apa yang dilakukan sehingga dalam pengisiannya haruslah lengkap karena informasi yang di dalamnya mempunyai nilai legal dalam aspek hukum [15].
3. Kelengkapan  Pengisian  Lembar
Informed  Consent Terkait  Komponen Pendokumentasian Yang Baik dan Benar
Berdasarkan  tabel  3  kelengkapan  tertinggi kelengkapan  pengisian  pada  komponen pendokumentasian  yang  baik  dan  benar  terdapat  pengisian  tertinggi  yaitu  pada  kolom Tidak  ada  tipe-x  sebesar  100%  (70)  lembar  formulir informed  consent ,  sedangkan Pengisian terendah yaitu pada kolom tidak ada bagian kosong sebesar 78,57% (55) lembar formulir informed  consent .  Rata-rata  kelengkapan  pengisian informed  consent terkait komponen  pendokumentasian  yang  baik  dan  benar  sebesar  90,47%  sedangkan  rata-rata ketidaklengkapan  pengisian informed  consent terkait  komponen  pendokumentasian  yang baik  dan  benar  yaitu  sebesar  9,52%.  Kelengkapan  pengisian informed  consent pada pendokumentasian  yang  baik  dan  benar  benar  di  RSU  Tere  Margareth  belum  baik  dan benar  100%,  karena  masih  ditemukan  adanya  coretan  dan  ada  bagian  yang  kosong  pada lembar formulir informed consent kasus bedah.
Ketidakjelasan tulisan dapat membuat data yang ditulis menjadi tidak sah atau tidak benar  untuk  dijadikan  bukti  tindakan  yang  telah  dokter  lakukan  kepada  pasien.  Tulisan harus  bisa  dibaca  kembali  dengan  selayaknya  dan  tidak  menimbulkan  kesulitan  atau  bias persepsi, serta tinta yang digunakan harus berwarna gelap dan kontras dengan warna kertas agar jelas. Serta sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan untuk diisi dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zig-zag [16].
4. Kelengkapan  Pengisian  Lembar Informed  Consent Terkait  Komponen Autentifikasi
Berdasarkan tabel 4 kelengkapan tertinggi terletak pada kolom tanda tangan dokter penanggung  jawab  pelayanan  sebesar  97,14%  (68)  formulir informed  consent dilengkapi dengan tanda tanda tangan DPJP. Ketidalengkapan tertinggi pada kolom nama terang saksi sebesar  18,58%  (13)  formulir informed  consent yang  tidak  mencantumkan  nama  terang
172
saksi  pada  komponen  autentifikasi.  Rata-  rata  kelengkapan  pengisian informed  consent terkait  komponen  autentufikasi  yaitu  sebesar  87%  sedangkan  rata-rata  ketidaklengkapan pengisian informed  consent terkait  komponen  autentifikasi  yaitu  sebesar  13%. Kelengkapan  pengisian informed  consent pada  komponen  autentifikasi  di  RSU  Tere Margareth  belum  lengkap  100%,  dikarenakan  kesibukan  dokter  /perawat  unutk  mengisi autentifikasi, sehingga  lupa  untuk meminta tanda tangan dokter  DPJP. Ketidaklengkapan item  tanda  tangan  dan  nama  terang  saksi  II  sering  tidak  terisi,  hal  ini  menyebabkan dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap  menjadi  tidak  lengkap,  karena  kurang  teliti  nya petugas  instalasi  rekam  medis,  tingginya  beban  kerja  dokter,  perawat  atau  tenaga  medis lainnya.
Kelengkapan  pengisian  komponen  autentifikasi  sangat  penting  bagi  pihak  rumah sakit,  seharusnya  dokter  dan  petugas  kesehatan  lainnya  bekerja  sama  agar  autentifikasi pada dokumen rekam medis terisi lengkap [14].
Ketidaklengkapan  item  tanda  tangan  dan  nama  terang  yang  sering  tidak  terisi, sesuai  hasil  pengamatan  hal  ini  menyebabkan  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap menjadi  tidak  lengkap,  karena  kurangnya  ketelitian  petugas  instalasi  rekam  medis, tingginya  beban  kerja  dokter,  perawat  atau tenaga  medis  yang  lainnya,  banyaknya  pasien berobat  setiap  harinya,  serta  kurangnya  pemahaman  tentang  pentingnya  keabsahan rekaman  sebagai  bukti  otentik  telah  diberikannya  pelayanan  kepada  pasien,  sehingga kualitas pelayanan yang dihasilkan tidak akurat [17].

## 4.   KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di  RSU  Tere  Margareth  maka  dapat disimpulkan :
1. Rata-rata  kelengkapan  pengisian  pada  komponen  identifikasi  pemberian  informasi yaitu  92%  dan  rata-rata  ketidaklengkapan  yaitu  8%  dari  total  100%  lembar  formulir informed consent yang telah dianalisis.
2. Rata-Rata kelengkapan pengisian pada komponen laporan penting yaitu 93% dan rata rata  ketidaklengkapan  yaitu  7%  dari  total  100%  lembar  formulir informed  consent yang telah dianalisis.
3. Rata-rata  kelengkapan  pengisian  pada  komponen  pencatatan  yang  baik  dan  benar sebesar  90,47%  sedangkan  rata-rata  ketidaklengkapan  pengisian  pada  komponen pencatatan  yang  baik dan  benar  yaitu sebesar  9,52% dari total 100% lembar formulir informed consent yang telah dianalisis.
4. Rata-Rata kelengkapan pengisian pada komponen autentifikasi yaitu 87% dan rata-rata ketidaklengkapan  yaitu  13%  dari  total  100%  lembar  formulir informed  consent yang telah dianalisis.
5. Ketidaklengkapan dalam pengisian formulir informed consent yaitu tidak tercapainya standar  pelayanan  minimal  rumah  sakit  pada  jenis  pelayanan  unit  rekam  medis khususnya  indikator  mutu  tentang  kelengkapan  pengisian  informasi  yang  jelas mempunyai standar kelengkapannya harus 100%.

## REFERENCES
[1] Presiden Republik Indonesia, “Undang-Undang RI Nomor 44 tentang Rumah Sakit.” Jakarta: Presiden Republik Indonesia, 2009.
[2] Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.” Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2008.
[3] F. Safitri, “Analisis Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kesehatan Unit Rekam Medis Berdasarkan  Metode  Analisis  Beban  Kerja  Kesehatan  (ABK  Kes)  di  Rumah  Sakit
173
Lestari Raharja Kota Magelang,” Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada, 2018.
[4] Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor 290/Menkes/Per/III/2008  Persetujuan  Tindakan  Kedokteran.”  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI, 2008.
[5] M. Nasichin, “Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Antara Pihak  Rumah  Sakit  Muhammadiyah  Gresik  Dengan  Pasien  Operasi  Caesar Berdasarkan  Pasal  45  Undang-Undang  Nomor  29  Tahun  2004  Tentang  Praktik Kedokteran,” vol. 6, no. 1, pp. 1–7, 2017, doi: 10.55129/jph.v6i1.466.
[6] G.  A.  Gewang,  “Hubungan  Tingkat  Pengetahuan  Keluarga  Pasien  Terhadap Tindakan Pengambilan Keputusan Informed Consent Di RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung Periode April 2016,” J. Med. Malahayati , vol. 3, no. 1, pp. 44–49, 2019.
[7] E.  Simanjuntak  and  S.  A.  Wismona,  “Analisis  Kelengkapan  Informed  Consent Pasien Pra Operasi Katarak Di RS. Khusus Mata SMEC Medan Tahun 2018,” J. Ilm. Perekam  dan  Inf.  Kesehat.  Imelda ,  vol.  3,  no.  2,  pp.  444–446,  2018,  doi: 10.52943/jipiki.v3i2.61.
[8] F.  Fajriani,  D.  R.  Dewi,  and  N.  A.  Rumana,  “Tinjauan  Kelengkapan  Pengisian Lembar  Informed  Consent  Pasien  Rawat  Inap  di  RSU  Adhyaksa,” SEHATMAS  J. Ilm. Kesehat. Masy. , vol. 1, no. 2, pp. 200–208, 2022, doi: 10.55123/sehatmas.v1i2.180.
[9] D.  I.  Amelia  and  L.  Herfiyanti,  “Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Persetujuan Tindakan  Operasi  (Informed  Consent)  Pada  Pasien  Bedah  Rawat  Inap  Di  Rumah Sakit  X  Bandung,” Cerdika  J.  Ilm.  Indones. ,  vol.  1,  no.  11,  pp.  1468–1475,  2021, doi: 10.59141/cerdika.v1i11.224.
[10]  M.  Wulandari,  H.  A.  Wasono,  S.  M.  P.  Lestari,  and  A.  N.  Maitsya,  “Analisis Kelengkapan  Pengisian  Informed  Consent  Tindakan  Bedah  Di  Rumah  Sakit Pertamina Bintang Amin Tahun 2018,” J. Ilmu Kedokt. Dan Kesehat. , vol. 6, no. 2, pp. 98–104, 2019.
[11]  F.  A.  Samosir,  “Tinjauan  Kelengkapan  Pengisian  Lembar  Informed  Consent  Rawat Inap  Di  Rsud  Prambanan,”  Yogyakarta:  Universitas  Jenderal  Achmad  Yani Yogyakarta, 2017.
[12]  D. R. Eddy, A. Pratama, and A. R. Noviyanti, “Penurunan Nilai COD Pada Pestisida Sipermetrin  dengan  Fotokatalis  Titanium  (IV)  Oksida-Platina,” Molekul ,  vol.  9,  no. 2, pp. 136–143, 2014.
[13]  S. Notoatmodjo, Metodologi Kesehatan Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2017.
[14]  G.  dan  Rizkika,  “Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur di RSUD dr. R.M. Djoelham Binjai,” 2020.
[15]  M.  et  Al.,  “Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Persetujuan Tindakan Kedokteran Kasus Bedah,” 2018.
[16]  S.  daryanti  Dan,  “Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Persetujuan  Tindakan Kedokteran Kasus Bedah Mayor Di RSUD Ambarawa,” 2016.
[17]  N. Ruslinawati Dan, “Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Penyakit Typhoid Fever di RSUD Banyudono Boyolali Tahun 2012,” 2016.
174

## BIOGRAPHIES OFAUTHORS
Ali  Sabela  Hasibuan, Gelar  D3  diperoleh  dari  AKPER  Imelda  Medan  tamat  tahun  2008,  dan melanjutkan  pendidikan  jenjang  Sarjana  (S1)  Keperawatan  Tahun  2008,  melanjutkan  program pendidikan  profesi  Ners  di  STIKes  Mutiara  Indonesia  pada  Tahun  2011.  Pada  Tahun  2015, melanjutkan pendidikan pada jenjang magister di Universitas Sumatera Utara.
Zulham  Andi  Ritonga,  SKM.,  MKM, Berprofesi  sebagai  dosen  pada  Prodi  D-III  Perekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan,  Universitas  Imelda  Medan.  Gelar  D3  diperoleh  dari  AKPER Imelda  Medan  tamat  tahun  2003.  Gelar  S1  diperoleh  dari  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas  Sumatera  Utara  minat  studi  Administrasi  Kebijakan  Kesehatan  tamat  pada  tahun 2011. Gelar S2 diperoleh dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara minat studi Administrasi Rumah Sakit tamat tahun 2019.
Marta  Simanjuntak,  A.Md,  S.ST,  M.K.M, Gelar  D-III  diperoleh  dari  Akademik  Perekan Perekam  Medik  Dan  Informatika  Kesehatan,  pada  tahun  2013,  Gelar  D4  diperoleh  dari Politeknik  Piksi  Ganesha,  Jurusan  Manajemen  Informasi  Kesehatan  tahun  2014,  Magister Kesehatan  diperoleh  dari  Universitas  Sumatera  Utara,  jurusan  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat Administrasi  Rumah  Sakit pada tahun  2020.  Saat ini  aktif  sebagai  dosen tetap  di  Prodi  D-III Perekam dan Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.
Edward  Ramos  Nababan, Gelar  D-III  diperoleh  dari  Universitas  Imelda  Medan  (UIM), Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan pada tahun 2022.