Jurnal Pharmascience, Vol. 07, No.02, Oktober 2020, hal: 99-111 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 https://ppjp.ulm.ac.id/journal/index.php/pharmascience Research Article
Penggunaan Antibiotik untuk Penanganan Ulkus dan Gangren Diabetikum Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit
Riyan Setiyanto*, Iin Suhesti
Program Studi D3 Farmasi, Politeknik Indonusa Surakarta, Solo, Jawa Tengah, Indonesia *Email: riyansetiyanto@poltekindonusa.ac.id

## ABSTRAK
Penyakit Diabetes  melitus yang  tidak  dikelola dengan  baik dapat  menyebabkan komplikasi  dan  membahayakan  kehidupan  pengidapnya.  Salah  satu  komplikasi diabetik  yang  sering  terjadi  adalah  neuropati  (kerusakan  syaraf)  di  kaki  yang menyebabkan  ulkus  kaki,  infeksi,  dan  bahkan  keharusan  untuk  amputasi  kaki. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  persentase  penggunaan  antibiotika empiris yang rasional serta pengaruhnya terhadap outcome terapi pada pasien Diabetes melitus dengan ulkus dan gangren di RSUD Dr Moewardi Surakarta dan RSUD Bagas Waras Klaten. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pengambilan data  pada  penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  dan  prospektif  selama  periode Januari  sampai  Agustus  2018.  Ketidakrasionalan  penggunaan  antibiotika  empiris dievaluasi dengan metode Gyssens. Sebanyak 36 pasien yang memenuhi kriteria inklusi 75%  pasien  mendapatkan  terapi  antibiotika  empiris  yang  rasional  dan  25%  pasien mendapatkan  terapi  antibiotika  empiris  yang  tidak  rasional.  Uji  Chi  Square  dengan taraf  kepercayaan  5%  (p  <  0,05)  digunakan  untuk  membandingkan  rasionalitas pengunaan antibiotika terhadap outcome terapi. Hasil Fisher’s Exact Test (Two Tailed) menunjukkan  bahwa  ada  hubungan/pengaruh  antara  rasionalitas  penggunaan antibiotika  empiris  dengan  outcome  terapi  tetapi  pemberian  antibiotika  empiris  tidak berpengaruh  pada  angka  leukosit  bagi  pasien,  baik  di  RSUD  Bagas  Waras  Klaten maupun RSUD dr. Moewardi Surakarta.
Kata Kunci: Diabetes mellitus, outcome terapi, rasionalitas antibiotika empiris

## ABSTRACT
Diabetes  mellitus  that  is  not  managed  properly  can  cause  complications  to endanger life. One of the diabetic complications that often occurs is foot neuropathy (nerve damage) inducing foot ulcers, infections, and even the necessity for a leg amputation. This study  aims  to  determine  the  percentage  of  rational  use  of  empirical  antibiotics  and  their effects on outcomes therapy of diabetes mellitus patient with ulcers and gangrene in RSUD
dr.  Moewardi  Hospital  Surakarta  and  Bagas  Waras  Hospital  Klaten.  This  study  is  an observational  study  with  data  collection  in  the  study  carried  out  retrospectively  and prospectively from January to August 2018. The irrationality of using empirical antibiotics evaluated  by  the  Gyssens  method.  Thirty  six  patients  were  enrolled  and  75%  of  them treated with rational and empirical antibiotic therapy,. Chi-Square Test with a confidence level  of  5%  (p  <0.05)  used  to  compare  the  rationality  of  antibiotic  use  to  the  therapeutic outcome,  the  results  of  the  Fisher  Exact  Test  (Two-Tailed)  indicated  that  there  were relationship/influence between the rationality of using empirical antibiotics and outcomes therapy, but  there was  no influence between the rationality of using empirical antibiotics and leucocyte both in RSUD Bagas Waras Klaten and RSUD dr. Moewardi Surakarta.
Keywords: Diabetes mellitus, therapeutic outcome, empirical antibiotic rationality

## I. PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  termasuk salah  satu  penyakit  kronis  serius  yang terjadi karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin atau ketika tubuh tidak dapat secara  efektif  menggunakan  insulin  yang dihasilkan  (WHO,  2018).  Insulin  adalah hormon  yang  mengatur  keseimbangan kadar  gula  darah  yang  berakibat  terjadi peningkatan konsentrasi gula didalam darah, atau  biasa  disebut  hiperglikemi  (Infodatin, 2014).  Berdasarkan  IDF  2017,  saat  ini diperkirakan  10,276  juta  orang  penduduk Indonesia  didiagnosis  sebagai  penyandang DM.  Angka  tersebut  Indonesia  menempati peringkat ke-6 di dunia setelah China, India,
Amerika,  Brazil  dan  Mexico  (IDF,  2017).
Prevalensi DM pada tahun
2018
berdasarkan  kategori  usia,  penderita  DM terbesar  berada  pada  rentang  usia  55–64 tahun  dan  65–74  tahun.  Selain  itu, penderita  DM  di  Indonesia  lebih  banyak berjenis kelamin perempuan (1,8%)
daripada  laki  –  laki  (1,2%).  Kemudian
untuk  daerah  domisili  lebih  banyak penderita DM pada daerah perkotaan (1,9%) dibandingkan  dengan  di  perdesaan  (1,0%) (Infodatin, 2018).
Salah satu komplikasi diabetik yang sering  terjadi  adalah  neuropati  (kerusakan syaraf) di kaki yang meningkatkan kejadian ulkus  kaki,  infeksi  dan  bahkan  keharusan untuk  amputasi  kaki  (Infodatin,  2014). Ulkus  diabetes  diperkirakan  terjadi  pada  1 dari 4 pasien diabetes. Pada konsensus DM tipe  II  dilaporkan  bahwa  25  %  diantara pasien  ulkus  diabetik  dengan  perawatan tidak  baik  harus  diamputasi.  Penanganan infeksi  yang  dilakukan  secara  tepat  akan menghindari  resiko  terjadinya  amputasi (Lipsky et  al .,  2012).  Penanganan  infeksi sangat terkait dengan penggunaan antibiotika.  Terapi  awal  bersifat  empiris, yaitu  antibiotika  berspektrum  luas  dan selanjutnya  antibiotika  yang  sesuai  dengan sensitivitas hasil uji kultur spesimen (Embil et al ., 2018).
Pemilihan antibiotika empiris dilakukan dengan mempertimbangkan tingkat  keparahan  ulkus/gangren,  data mikrobiologi (hasil kultur dan uji sensitivitas  antibiotika),  antibiotika  yang digunakan
sebelumnya,
riwayat ulkus/gangren, dan faktor yang berhubungan  dengan  pasien  (Zubair et  al .,
2015).  Berdasarkan  pola  penggunaan  obat antibiotik  di  rumah  sakit  maka  perlu dilakukan  studi  penggunaan  antibiotik  dan pengaruh  rasionalitas  terhadap outcome terapi  pada  pasien  ulkus  dan  gangren diabetikum

## II. METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  pengambilan  data dilakukan secara retrospektif dan prospektif.
Penelitian dilakukan di RSUD dr.
Moewardi  Surakarta  dan  RSUD  Bagas
Waras  Klaten  pada  bulan  Juli-Agustus 2018  dengan  mengambil  data  pasien  rawat inap dengan ulkus atau gangren diabetikum pada periode Januari sampai Agustus 2018. Pengambilan data secara retrospektif dilakukan  dengan  melihat  data  rekam medis periode
Januari–Juni 2018,
sedangkan pengambilan data secara prospektif  dilakukan  selama  bulan  Juli- Agustus  2018  dengan  melihat  data  rekam medis dan kodisi pasien secara langsung.
Kriteria  inklusi  sebagai  sampel adalah  pasien  rawat  inap  dengan  diagnosa
DM  dengan    ulkus  atau  gangren,  pasien dewasa  usia  ≥  18  tahun  di  RSUD  Dr. Moewardi  Surakarta  dan  RSUD  Bagas Waras  Klaten,  serta  menerima  terapi antibiotik  empiris  minimal  selama  72  jam (3  hari).  Pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dievaluasi  rasionalitas  penggunaan antibiotiknya dengan menggunakan metode Gyssens .selanjutnya  dievaluasi  parameter outcome terapi setelah penggunaan antibiotik  selama  3  hari. Outcome terapi dikatakan  membaik  jika  memenuhi  2 parameter outcome terapi.  Variabel  bebas pada  penelitian  ini  yaitu  rasionalitas penggunaan  antibiotika.  Untuk  melihat hubungan  rasionalitas  antibiotika  dengan parameter outcome terapi dilakukan analisa statistika  uji Chi-square dengan  interval kepercayaan  (CI)  sebesar  95%  (α=5%) menggunakan SPSS.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN

## A. Karakteristik Subjek Penelitian
Berdasarkan  Tabel  I  dapat  dilihat bahwa  52,8%  pasien  DM  tipe  2  dengan ulkus  dan  gangren  yang  diterapi  dengan antibiotik empiris jenis kelamin perempuan dan  47,2%  untuk  jenis  kelamin  laki-laki. Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian pemerintah  Selain  itu,  penderita  DM  di Indonesia  lebih  banyak  berjenis  kelamin perempuan  (1,8%)  daripada  laki  –  laki (1,2%) (Infodatin, 2018).
Tabel  I .  Gambaran  Karakteristik  Pasien  DM tipe  II  dengan  Ulkus  dan  Gangren Dua  Rumah  sakit  periode  Januari-
Agustus 2018 Karakteristik Pasien Frekuensi Pasien (n=36) Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan 17 (47,2 %) 19 (52,8 %) Usia (tahun): 18-40 41-65 >65 5 (13,9%) 26 (72,2%) 5 (13,9%) Status gizi Gizi normal Gizi kurang Obesitas 17 (47,2%) 4 (11,1%) 15 (41,7%)
Berdasarkan  data  kelompok  usia maka  sesuai  dengan  hasil  penelitian Riskedas  2013,  periode  prevalensi  infeksi tinggi  terjadi  pada  kelompok  usia  1  –  4 tahun  dan  kemudian  meningkat  pada  usia 45  –  54  tahun  dan  terus  meninggi  pada kelompok  usia  berikutnya  (Kemenkes, 2013).  Sesuai  dengan  data  karakteristik dalam  penelitian  ini  bahwa  pasien  yang mengalami  infeksi  meningkat  pada  usia diatas  40  tahun.  Pada  rentang  usia  tersebut terjadi  penurunan  kadar  air  dalam  kulit, elastisitas  kulit,  integritas  penghubung dermis–epidermis,  dan  integritas  kulit.
Selain  itu  atrofi  pada  kelenjar  apokrin  dan sebaseus  akan  menyebabkan  kulit  menjadi kering  dan  mudah  terjadi  ulkus  (Gist  &
Tio-matos, 2009).
Selain farmakoterapi, edukasi pasien  tentang  diet  dan  pola  makan  sangat penting  dalam  penatalaksanaan  diabetes. Pola  makan  sehat  dapat  menurunkan  berat badan  sehingga    meningkatkan  kontrol
glikemik  (SIGN,  2017).  Anjuran  pola makan  seperti  makan  teratur  makanan berserat  tinggi  seperti  gandum  utuh, mengurangi  konsumsi  lemak  tersaturasi ( fullcream ),  perbanyak  sayur  dan  buah, mengurangi  konsumsi  gula  dan  garam  (Ali et  al .,  2009).  Prevalensi  obesitas  pada  DM cukup  tinggi,  demikian  pula  kejadian  DM dan  gangguan  toleransi  glukosa  pada obesitas sering dijumpai. Obesitas, terutama  obesitas  sentral  berhubungan secara bermakna dengan sindrom metabolik
(dislipidemia,  hiperglikemia,  hipertensi)
yang  didasari  oleh  resistensi  insulin (PERKENI, 2015).
Pada pasien diabetes, kondisi hiperglikemia  dapat  mengurangi  aktivitas neutrofil  dan  makrofag,  yang  bertanggung jawab  untuk  memfagositosis  bakteri  dan benda  asing  pada  fase  awal  inflamasi (Williams et  al .,  2016).  Jika  tetap  dipakai
untuk berjalan (menahan berat
badan/ weight
bearing ), luka selalu mendapat  tekanan  sehingga  tidak  akan sempat menyembuh. Obesitas dapat memperburuk  kondisi  luka  karena  beban untuk menahan berat badan di kaki semakin besar (Kartika, 2017).
Faktor  lain  yang  berhubungan dengan  pasien  yaitu  kondisi  klinis  pasien, selain  hiperglikemia,  kelainan  sindrom metabolik  lain  yang  berpengaruh  terhadap outcome terapi  dan  sering  terjadi  dalam penelitian  ini  adalah  kondisi  hipoalbumin
(Kurniawan,  2014)  serta  anemia  (Susanti,
Arianto, & Purnamayanti, 2016). Tabel II. Data Baseline Derajat Luka Skala Wagner Pasien Ulkus Diabetik Periode Januari – Agustus 2018 No pasien Nomor RM Umur (th) Nama Pasien Skala Wagner Leukosit (10 3 xµL) Suhu (ºC) 1 027337 53 Tn. J IV 21,29 36 2 027609 35 Ny. H III 10,96 36 3 028995 39 Ny. R III 22,34 37,5 4 026358 40 Tn. SK III 15 38 5 026496 32 Ny. L III 14,21 36 6 008279 81 Ny. S IV 8,08 36 7 032893 50 Ny. H IV 24,6 38 8 022710 57 Ny. T IV 25,12 36,5 9 033073 58 Ny. T III 38,09 36,2 10 033319 46 Tn. EP III 20,16 36,2 11 034031 54 Tn. P III 24,10 36 12 002396 52 Ny. S III 24,31 36,3 13 012743 45 Tn. S II 23,65 36 14 025057 61 Ny. S IV 18,28 36,3 15 033758 41 Tn. W IV 24,45 36 16 01193544 49 Tn. SS III 4,7 37,3 17 01277259 50 Tn. IE III 17,6 37,3 18 01419674 61 Ny. WP III 28,1 36 19 01421388 52 Ny. S III 15,6 36,4 20 01422267 51 Ny. SM IV 27,5 36,4 21 01428580 49 Tn KH IV 9,7 36,7 22 01401494 58 Ny. SD IV 13,9 36,4 23 0147926 40 Ny. W III 17,7 36,7 24 0089079 53 Tn. BI III 11,4 36,5 25 01415287 45 Tn. W III 5,1 36 26 01417655 50 Ny. AS IV 26 36 27 01412976 48 Ny. M III 35,5 36,8 28 01414155 51 Ny. S IV 28,4 36,5 29 01121680 50 Ny. SL III 8,7 36,5 30 01412503 57 Tn. S III 12,1 38 31 01424308 62 Tn. R III 28,1 36,5 32 01425344 42 Tn FA III 9,6 36,5 33 0143313 72 Ny. SN III 9,4 36,5 34 01415663 74 Ny. P II 8,4 36 35 01427305 46 Ny. S III 4,4 37 36 00698739 82 Tn. T II 15,2 36,7
Berdasarkan  Tabel  II  terlihat  data beberapa pasien yang mengalami hiperglikemia,  hipoalbuminemia,  anemia serta  kondisi  insufisiensi  ginjal.  Keempat kondisi  klinis  pada  penelitian  ini  sudah mendapatkan terapi sesuai dengan prosedur. Preparat  insulin  menjadi  pilihan  untuk kondisi hiperglikemik dengan tujuan mendapatkan  glukosa  darah  pasien  cepat
normal  kembali,  tetapi  cukup  sulit  untuk mendapatkan  nilai  glukosa  darah  pasien menjadi  normal  kembali  (Pendsey,  2007; ADA,  2018).  Pencapaian  kontrol  glikemik yang  baik  dapat  menurunkan  frekuensi amputasi.  Sebaliknya,  kontrol  glikemik yang  buruk  sering  dihubungkan  dengan imunopati  dan  respon  selular  terhadap infeksi. Pada pasien diabetes dengan infeksi
(50%),  sering  tidak  memperlihatkan  gejala seperti  demam  atau  leukositosis  (Embil et al ., 2018).
Tabel  III. Data  Baseline  Rasionalitas  Skala  Gyssens  Pasien  Ulkus  Diabetik  Periode  Januari  –
Agustus 2018 No pasien Nama Pasien Hb GDS Albumin Clcr GFR Skala Gyssens 1 Tn. J 10,2 433 - 83,26 98,87 0 2 Ny. H 13,3 102 - - - IIB 3 Ny. R 28,3* GDP: 249 - 149,04 145,99 0 4 Tn. SK 15,4 229 - 87,23 94,47 0 5 Ny. L 13,9 92 - - - 0 6 Ny. S 7,3 GDP: 90 - - - 0 7 Ny. H 11,4 529 - 71,61 50,33 0 8 Ny. T 8,5 493 - 34,39 31,09 0 9 Ny. T 13,7 396 2,5 106,7 115,79 0 10 Tn. EP 14,2 842 - 50,79 52,74 0 11 Tn. P 12,2 GDP: 113 - - - 0 12 Ny. S 10,7 425 - 70,83 68,13 0 13 Tn. S 10,1 174 - 92,86 105,02 0 14 Ny. S 11,9 69 - - - 0 15 Tn. W 11,0 428 - - - 0 16 Tn. SS 9,8 340 2,9 13,85 12.06 IIB 17 Tn. IE 5,1 GDP: 152 - - - 0 18 Ny. WP 10,4 - - - - 0 19 Ny. S 9,7 309 - - - 0 20 Ny. SM 8,5 - - - - 0 21 Tn KH 9,8 97 - 39,37 40,25 0 22 Ny. SD 8,6 - - - - IIB 23 Ny. W 4,7 - - - - IIB 24 Tn. BI 7,4 189 3 - - 0 25 Tn. W 10,9 172 - - - 0 26 Ny. AS 9,3 241 3 - - 0 27 Ny. M 7 64 - - - IIB 28 Ny. S 10,8 GDP: 398 2,8 - - IIB 29 Ny. SL 8,9 99 - 10,57 7,46 IIB 30 Tn. S 12,6 185 - - - 0 31 Tn. R 4,7 - - - - 0 32 Tn FA 8,2 308 2,5 100,5 112,67 0 33 Ny. SN 9,8 374 2,1 56,4 65,4 0 34 Ny. P 9,1 - - - - 0 35 Ny. S 7,8 73 3,2 20,44 15,45 IIIB 36 Tn. T 11,3 320 4,0 32,27 47,62 0
Pada penelitian ini jarang dilakukan pemeriksaan ulang kadar albumin sehingga tidak  terlihat  jelas  keberhasilan  terapi albumin  yang  telah  diberikan.  Albumin yang  rendah  menyebabkan  penyembuhan luka  yang  buruk  dengan  memperpanjang proses  inflamasi,  mengganggu  sintesis
kolagen,  yang  berperan  penting  dalam regenerasi  jaringan  dan  peningkatan  risiko edema  karena  albumin  memiliki  fungsi mengatur  tekanan  onkotik.  Selain  itu, albumin  rendah  secara  signifikan  terkait dengan    penyembuhan  luka  yang  buruk (Susanti et  al .,  2016).  Kurniawan  (2014)
dalam  penelitiannya  menyimpulkan  bahwa terdapat  hubungan antara  konsentrasi albumin  serum  awal  perawatan  dengan perbaikan klinis infeksi ulkus kaki diabetik.
Konsentrasi  albumin  serum  kurang  dari 2,66  g/dL  dapat  memprediksi  ulkus  kaki diabetik  terinfeksi  tidak  akan  membaik dengan  sensitivitas  75%  dan  spesifisitas 69,6% (Tabel III).
Dalam penelitian ini juga ditemukan pasien  dengan  hemoglobin  yang  rendah. Hemoglobin memiliki fungsi sebagai pembawa  oksigen  dalam  kebutuhan  tubuh.
Hemoglobin  adalah  faktor  penting  dalam penyembuhan luka karena oksigen diperlukan dalam proses penyembuhan luka (Susanti et al., 2016).
Insufisiensi  ginjal  pada  penelitian ini  terlihat  dari  nilai  kliren  kreatinin  yang rendah.  Tabel  III  menunjukkan  beberapa pasien  dengan  angka  kliren  kreatinin  yang cukup  rendah  sehingga  perlu  diperhatikan dosis pemberian antibiotika seperti ampisilin-sulbaktam, seftriakson. Antibiotika digunakan untuk
penatalaksanaan  infeksi  (Embil et  al .,
2018),  Pada    pasien  diabetes,  terapi antibiotik harus dimonitor dengan seksama, karena  disfungsi  ginjal  lebih  sering  terjadi pada pasien diabetes dan angka kejadiannya  semakin  meningkat  dengan penggunaan antibiotika (Akbari, Javaniyan,
Fahimi, & Sadeghi, 2017). Tabel IV . Data Prospektif Parameter Kesembuhan Ulkus dan Gangren Periode Juli – Agustus 2018
No pasien Usia (tahun) Jenis Kelamin Klasifikasi Wagner Nyeri ulkus Pus 11 54 Laki - laki III Tetap Tetap 12 52 Perempu an III Tetap Sedikit 13 45 Laki - laki II Tetap Ada 14 61 Perempu an IV Tetap Ada 15 41 Laki - laki IV Tetap Tetap 32 42 Laki - laki II Tetap Sedikit 33 72 Perempu an II Tetap Sedikit 34 74 Perempu an III sedikit - 35 46 Perempu an III sedikit - 36 82 Laki - laki II sedikit tetap
Berdasarkan  Tabel  V  dapat  dilihat data  prospektif  termasuk  kondisi  luka
pasien  setelah  penggunaan  antibiotika empiris.  Hasil  pengamatan  oleh  peneliti
adalah  adanya  perbaikan  kondisi  luka pasien  terutama  pada  pasien  dengan  ulkus tingkat  II.  Kondisi  luka  pasien  pada  saat datang tidak terlalu berat melainkan adanya komplikasi  seperti  hipertensi, recurrent stroke serta hiperlikemia yang menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit sehingga  dengan  pemberian  antibiotika empiris  dan  medikasi  luka  sudah  dapat
memperbaiki  kondisi  luka  pasien.  Hasil pengamatan  dari  peneliti  tentang  kondisi luka  pasien  bahwa  tidak  terjadi  perbaikan yang signifikan setelah pemberian antibiotika empiris pada kondisi luka sudah kronis.  Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena perawatan  luka  yang  tidak  maksimal selama di rumah.
Tabel V. Data Prospektif Kondisi Luka Setelah Tindakan Periode Juli – Agustus 2018 No pasien Jar- nekrotik Tindakan Kondisi luka setelah tindakan 11 Tetap Debridemen hari ke-3 MRS Luka kemerahan, pus (+), nyeri berkurang 12 - Eksisi debridement Luka kemerahan, bengkak (+), pus sedikit, nyeri berkurang 13 - Debridement hari ke-2 MRS Luka kemerahan, nyeri (+), pus (-), bengkak (-) 14 Ada Operasi eksisi hari ke-3 MRS Luka kemerahan, nyeri (+), pus (-), bengkak sedikit 15 tetap Operasi eksisi debridement hari ke-5 MRS Jari kelingking kemerahan, bengkak (+), nyeri (+) 32 ada Debridement hari ke-7 MRS Luka kemerahan, nyeri (+), pus berkurang 33 Ada Medikasi luka setiap hari Nyeri (-), pus (-), bengkak (-) 34 Tetap Nekrotomi hari ke-3 MRS Jaringan nekrotik (-), nyeri berkurang, bengkak (-), 35 - Medikasi luka Luka memerah, nyeri (-), oedema (-) 36 - Medikasi  luka  setiap  hari, debridement hari ke-10 MRS Luka kemerahan, nyeri (+)
Berdasarkan  data  pasien  ulkus  kaki diabetik di RSUD Bagas Waras baik secara retrospektif maupun prospektif tidak dilakukan  uji  kultur  pus  sehingga  tidak diketahui  pola  pertumbuhan  bakterinya.
Data  retrospektif  yang  diperoleh  berupa pola  pemakaian  antibiotika  saja.  Pola antibiotika tersebut dijadikan acuan pemilihan  antibiotika  empiris  pada  periode penelitian bulan Juli sampai Agustus 2018.
Pemilihan kombinasi seftriakson dan metronidazol dilakukan karena pada prinsipnya bakteri yang menginfeksi merupakan  polimikroba,  baik  bakteri  atau
flora  normal  yang  berada  di  sekitar  kulit yaitu  bakteri  gram  positif  aerob  maupun bakteri gram negatif dan anaerob yang juga ikut menginfeksi (Joehaimey et al ., 2016).
Pada  Tabel  VI  menggambarkan pola  pengunaan  antibiotika  pada  pasien diabetes melitus dengan ulkus dan gangren. Sebagian  besar  antibiotika  yang  digunakan merupakan  antibiotika  kombinasi.  Hal  ini dilakukan  karena  patogen  yang  biasa  ada pada pasien ulkus diabetik adalah polimikroba  yaitu  bakteri  aerob  gram positif  ( coccus ),  bakteri  gram  negatif  dan organisme anaerob (Embil et al ., 2018).
Tabel VI. Gambaran Penggunaan Antibiotika Tunggal dan Kombinasi di Dua Rumah Sakit
Antibiotika Rute pemberian Jumlah pasien (n=36) (%) Tunggal Ceftazidime IV 1 2,8 Kombinasi Ampisilin – sulbaktam Ampisilin – sulbaktam + metronidazole
Ampisilin – sulbaktam + metronidazole + Clindamisin Ampisilin – sulbaktam + Clindamisin Cefaporazone – sulbaktam Ceftazidime + metronidazole Ceftriaxone + metronidzole Cefuroxime + metronidazole
IV IV IV IV IV IV IV IV 6 10 2 2 1 3 10 1 16,7 27,8 5,6 5,6 2,8 8,3 27,8 2,8
Kombinasi  antibiotika  diberikan pada  pasien  dengan  kondisi  infeksi  sedang dan  berat  (Lipsky et  al .,  2012).  Kombinasi antibiotika dapat ditujukan agar mendapatkan  efek  sinergi  untuk  melawan mikroorganisme,  memperluas  spektrum aktivitas, dan mencegah terjadinya resistensi (Leekha et al ., 2011).
Penggunaan  antibiotika  tidak  tepat sudah
menjadi
fenomena global.
Berdasarkan  sebuah  penelitian,  41–91% peresepan  antibiotika  di  rumah  sakit pendidikan  adalah  tidak  tepat,  meliputi pengobatan  yang  tidak  perlu,  durasi  yang salah,  profilaksis  yang  tidak  sesuai,  dan pemilihan  obat  yang  buruk  (Ali et  al .,
2009).
Tabel  VII .  Kategori  Rasionalitas  Penggunaan  Antibiotika  menurut  Kategori  Van  der  Meer  dan Gyssens di dua Rumah sakit.
RASIONALITAS REGIMEN ANTIBIOTIKA (n = 36) Tidak Membaik Membaik Rasional 27(75%) 25 (69,4%) 1 (2,8%) Tidak Rasional
Kategori V (tidak ada indikasi penggunaan antibiotika ) Kategori IVA (ada antibiotika lain yang lebih efektif) Kategori IVB (ada antibiotika yang kurang toksik/ lebih aman) Kategori IIIA (pemberian antibiotika terlalu lama) Kategori IIIB (pemberian antibiotika terlalu singkat)
Kategori IIA (dosis tidak tepat) Kategori IIB (interval tidak tepat) Kategori IIC (rute tidak tepat)
Kategori I ( penggunaan AB tidak tepat waktu)
9 (25%) 0 0 0 0 1 (2,8%) 0 8(22,2%) 0 0 0 0 0 0 0 0 6 (16,6%) 0 0 0 0 0 0 1 (2,8%) 0 2 (5,5%) 0 0 Pada Tabel VII, sebaran
penggunaan  antibiotika  yang  dinilai  tidak rasional  pada  terapi  ulkus  diabetik  di RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta  dan  RSUD
Bagas  Waras  Klaten  dalam  periode penelitian berdasarkan alur kategori
Gyssens banyak  terjadi  pada  kategori  IIB (22,2%).
Berdasarkan  hasil  penelitian  di

## RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan RSUD
Bagas Waras Klaten, persentase
pengobatan antibiotika yang rasional adalah 75%  dan  tidak  rasional  25%.  evaluasi
penggunaan
antibiotika dengan menggunakan diagram alir Gyssens menunjukkan terdapat dua kategori ketidaktepatan dalam penggunaan antibiotika  yaitu  kategori  IIIB  (pemberian antibiotika  terlalu  singkat  dan  kategori  IIB (interval pemberian antibiotika tidak tepat).
Pemberian antibiotika terlalu singkat  terjadi  pada  kasus  nomor  35, ampisilin  hanya diberikan selama dua hari.
Fish et  al .,  (2008)  menjelaskan  bahwa pemberian  terapi  antibiotika  empiris  harus dievaluasi 48 sampai 72 jam untuk menilai outcome terapi.  Perubahan  dalam  terapi
(atau  rute  pemberian,  jika  pemberian  per oral)  dilakukan  jika  perbaikan  klinis  tidak terjadi.
Kategori  IIB  yaitu  ketidaktepatan interval  pemberian  antibiotika,  merupakan kategori  yang  paling  sering  terjadi  pada penelitian ini.  Interval  ini dipengaruhi oleh sifat farmakokinetika antibiotika, yaitu time dependent killing dan concetration dependent. Pada  kasus  ini  antibiotika  yang tidak  sesuai  intervalnya  tergolong  dalam time  dependent  killing ,  lamanya  antibiotik berada  dalam  darah  dalam  kadar  diatas KHM sangat penting untuk memperkirakan
outcome klinik  ataupun  kesembuhan.  Pada
kelompok  ini  kadar  antibiotik  dalam  darah diatas  KHM  paling  tidak  selama  50% interval  dosis.  Contoh  antibiotik  yang tergolong time dependent killing antara lain penisilin,  sefalosporin,  dan  makrolida
(Kementerian Kesehatan RI, 2011).
Sebagian  besar  antibiotika  yang  digunakan kurang dari interval yang tertera di BNF 61,
Drugs  Information  Handbook 17 th edition maupun  PIONas sehingga  ditemukan  hasil terapi  tidak  membaik  karena  kurangnya dosis yang diberikan.
Tabel  VII .  Hubungan  Antara  Rasionalitas terhadap Outcome Terapi  Pasien
DM  tipe  2  dengan  Ulkus  dan Gangren Rasionalit as Outcome terapi p Membaik Tidak membaik N % N % Rasional 1 3,7 26 96,3 0,041 Tidak rasional 3 33,3 6 66,7 Rasionalitas Leukosit p Normal Tidak Normal N % N % Rasional 8 29,6 19 70,4 0,235 Tidak rasional 5 55,6 4 44,4

## Berdasarkan  analisis  data  statistik
(data  terlampir)  menggunakan Fischer’s Exact  Test  (Two  Tailed) , pada  Tabel  VIII menunjukkan  adanya  korelasi  yang  cukup pada  penggunaan  antibiotika  empiris  yang rasional  /  tidak  rasional  terhadap outcome terapi pada pasien DM tipe 2 dengan ulkus dan gangren di RSUD Bagas Waras Klaten maupun  RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta  (p = 0,041; p<0,05).
Angka  leukosit  dalam  batas  normal
merupakan salah satu parameter
keberhasilan
terapi menggunakan
antibiotika. Pada penelitian ini, penggunaan antibiotika  yang  rasional  menghasilkan 29,6%  pasien  dengan  angka  leukosit normal sedangkan pada penggunaan antibiotika  yang  tidak  rasional  terdapat 55,6%  pasien  dengan  angka  leukosit normal.  Berdasarkan  hasil  analisis  data pada  Tabel  IV,  11  pasien  menunjukkan bahwa  tidak  ada  pengaruh  yang  signifikan antara  rasionalitas  penggunaan  antibiotika empiris  terhadap  angka  leukosit  pada  pada pasien  DM  tipe  2  dengan  ulkus  dan gangren  di  RSUD  Bagas  Waras  Klaten maupun  RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta (p=0,235; p>0,05).

## IV. KESIMPULAN
Hasil
evaluasi penggunaan antibiotika  empiris  menggunakan    metode
Gyssens terhadap  pasien  diabetes  melitus tipe II dengan ulkus dan gangren di RSUD Bagas  Waras  Klaten  dan  RSUD  dr. Moewardi  Surakarta  secara  keseluruhan yaitu 75% pasien mendapat terapi antibiotika  rasional  dan  25%  pasien mendapatkan  terapi antibioitika  tidak
rasional. Ketidakrasionalan tersebut
meliputi  kategori  IIIB  (terdapat  pemakaian antibiotika  terlalu  singkat)  yaitu    2,8% pasien dan kategori IIB (interval pemberian
antibiotika  tidak  sesuai  literatur)  sebanyak 22,2% pasien.
Hasil uji Chi Square, Fisher’s Exact Test  yang  digunakan  untuk  menguji rasionalitas  antibiotika  empiris  dengan outcome terapi dan angka leukosit memberikan hasil bahwa rasionalitas penggunaan  antibotika  empiris  mempunyai korelasi  yang  cukup  terhadap outcome terapi  (p=0,041)  dan  pemberian  antibiotika empiris tidak berpengaruh secara signifikan terhadap  angka  leukosit  (p=0,235)  pada pasien  DM  tipe  2  dengan  ulkus  dan gangren baik di RSUD Bagas Waras Klaten maupun RSUD dr. Moewardi Surakarta.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Tim  Penulis  mengucapkan  terima kasih  kepada  Kepala  Instalasi  RM  beserta jajarannya,  dan  Ka  bangsal  rawat  Inap beserta  jajarannya  di  RSUD  Bagas  Waras Klaten  dan  RSUD  dr.  Muwardi  Surakarta, Ir. Suci Purwandari, M,M., selaku Direktur Politeknik  Indonusa  Surakarta,  dan  Ratna Susanti,  S.S.,M.Pd.  selaku  Ketua  Unit Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat di Politeknik Indonusa
Surakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
ADA.  (2018).  Standards  Of  Medical  Care In  Diabetes  —  2018. Diabetes  Care , 41 (January).
Akbari,  R.,  Javaniyan,  M.,  Fahimi,  A.,  & Sadeghi, M. (2017). Renal function in
patients  with  diabetic  foot  infection ; does antibiotherapy affect it ? Nickan Research  Institute , 6 (2),  117–121. https://doi.org/10.15171/jrip.2017.23 Ali, N., Rehman, S., Imran, M., Hussian, I.,
Shehbaz, N., Jamshed, H., … Mj, A. (2009).  The  In-Practice  Prescribing Pattern for Antibiotics in the Management of Diabetic Foot : Needs Much  More  to  be  done ! J  Young Pharmacist , 1  no  4 ,  375–378. https://doi.org/10.4103/0975-
1483.59331
APHA. (2009). Drug Information Handbook,  17th  Edition.  Lexi  Comp
Inc.
Blume, P., Ciaramello, B., Kaufman, M., &
Reynolds, S. (2017). Top 10 Antibiotics  For  Managing  Diabetic Foot  Infections  _  Podiatry  Today. Podiatry Today Vol.30-Issue 8.
BNF.  (2011).  British  National  Formulary edition 61.
Embil,  J.  M.,  Albalawi,  Z.,  Bowering,  K., &  Trepman,  E.  (2018).  Foot  Care, Diabetes  Canada  Clinical  Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian  Journal  of  Diabetes , 42 , 222–227.
Fish, D. N., Pendland, S. L., & Danziger, L.
H.  (2008). Chapter  114 :  Skin  and Soft-Tissue  Infections .  (J.  T.  Dipiro, Ed.)  (7th  ed.).  The  McGraw-Hill Companies, Inc.
Gist,  S.,  &  Tio-matos,  I.  (2009).  Wound care in the geriatric client. Dovepress : Clinical  Interventions  in  Aging , 4 , 269–287.
IDF. (2017). Idf diabetes atlas. IHS  Antibiotics  Stewardship  Workgroup.
(2018). Inpatient-ASP-Guidelines- Feb-2018-guideline AB..pdf.
Infodatin.  (2014).  Situasi  dan  Analisis Diabetes. Kementerian Kesehatan RI.
Infodatin. (2018). HARI DIABETES SEDUNIA TAHUN 2018.
Joehaimey, J., B, M. A., A, M. A. H., Mk, K., Jaya, S. P., Saadon, I., & P, C. H. (2016).  Pattern  of  Organisms  and
Antibiotics Used in Treating Diabetes Foot Infection, 15 (1).
Kartika,  R.  W.  (2017).  Pengelolaan Gangren  Kaki  Diabetik. CDK-248 ,
44 (1), 18–22.
Kurniawan,  H.  D.  (2014).  Hubungan Albumin  serum  Awal  Perawatan dengan  Perbaikan  Klinis  Infeksi Ulkus  Kaki  Diabetik  di  Rumah  Sakit di Jakarta. Tesis .
Leekha,  S.,  Terrell,  C.  L.,  Edson,  R.  S., Dmjojdbm, J., Jo, T., Vtf, X., … Jt, B.
(2011). General Principles of
Antimocrobial  Therapy. Mayo  Clinic Proceedings , 86 (2), 156–167. https://doi.org/10.4065/mcp.2010.063
9
Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B.,
Pile, J. C., Peters, E. J. G., Armstrong, D.  G.,  …  Senneville,  E.  (2012a). 2012  Infectious  Diseases  Society  of America  Clinical  Practice  Guideline for  the  Diagnosis  and  Treatment  of Diabetic  Foot  Infections  a. Clinical Infectious  Disease , 54 ,  1679–1684. https://doi.org/10.1093/cid/cis460
Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J. G., Armstrong, D.  G.,  …  Senneville,  E.  (2012b).
2012  Infectious  Diseases  Society  of America  Clinical  Practice  Guideline for  the  Diagnosis  and  Treatment  of Diabetic  Foot  Infections  a. CID , 54 ((15 June)), 132–173. https://doi.org/10.1093/cid/cis346
Pendsey,  S.  P.  (2007).  Insulin  in  Diabetic
Foot. Supplement , 55 (July), 2007. PERKENI. (2015). Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2  di  indonesia  2015 (1st  ed.).  PB PERKENI.
Retrieved
from https://pbperkeni.or.id/wp-content SIGN.  (2017).  Management  of  diabetes, Quick  Reference  Guide. Healthcare Improvement Scotland , (November). Susanti, I., Arianto, B., & Purnamayanti, A. (2016). Antibiotics Efficacy Analysis on  Diabetic  Foot  Ulcer  Inpatients. International  Journal  of  Pharma Medeicine  and  Biological  Sciences ,
5 (4), 232–236. https://doi.org/10.18178/ijpmbs.5.4.2
32-236
WHO.  (2018).  GLOBAL  REPORT  ON
DIABETES.
Williams,  A.  D.  T.,  Hilton,  J.  R.,  Harding,
K.  G.,  Williams,  D.  T.,  Hilton,  J. R.,
& Harding, K. G. (2016). Diagnosing Foot Infection in Diabetes, 39 .
Zubair, M., Malik, A., & Ahmad, J. (2015).
Microbiology  of  diabetic  foot  ulcer with  special  reference  to  ESBL infections. American  Journal  of Clinical Experimental Medicine , 3 (1), 6–23. https://doi.org/10.11648/j.ajcem.2015
0301.12