## Majalah Kesehatan Indonesia
Volume 2, Issue 2, October 2021, p. 29 – 32 P-ISSN 2745-6498, E-ISSN 2745-8008

## Sindrom Komisura Wernekink; Patofisiologi dan Diagnosa: Sebuah Tinjauan Literatur

## Novi Jayanti Sukarno Putri

## Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
A R T I C L E   I N F O

## A B S T R A C T
Article history: Received 21 April 2021 Accepted 21 August 2021 Published 25 October 2021
Wernekink commissure syndrome is a rare midbrain syndrome selectively affecting  the  Wernekink  commissure,  characterized  by  bilateral  cerebellar ataxia and eye movement disorders, especially internuclear ophthalmoplegia. Neurologic deficits seen in WCS are believed to be caused by  disruptions  of  the  superior  cerebellar  peduncles,  medial  longitudinal fasciculi,  and  the  central  tegmental  tract.  Initially,  a “ heart-shaped  lesion ” on  magnetic  resonance  imaging  (MRI)  was  thought  to  be  a  distinctive presentation of bilateral medial medullary infarction.
Keyword:

## Diagnosis
Syndrome Pathophysiology
Magnetic resonance imaging
Wernekink commisure
This open access article is under the CC – BY-SA license.
Kata kunci:
Diagnosa Sindrom Patofisiologi
Magnetic resonance imaging Wernekink Komisura

## *) corresponding author
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Jl. Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No. 1 Gedong Meneng, Kec. Rajabasa Kota Bandarlampung, Indonesia, Telp. 082176010169
Email: novijayanti911@gmail.com
DOI: 10.47679/makein.202133

## A B S T R A K
Sindroma  commissure  Wernekink  adalah  sindrom  midbrain  yang  langka yang secara selektif mempengaruhi komisura Wernekink, ditandai dengan ataksia  serebelar  bilateral  dan  gangguan  pergerakan  mata,  terutama oftalmoplegia  internuklear.  Defisit  neurologis  yang  terlihat  pada  WCS diyakini  disebabkan  oleh  gangguan  pada  tangkai  serebelar  superior, fasciculi  longitudinal  medial,  dan  traktus  tegmental  sentral.  Pemeriksaan radiologis  yang  berguna  yaitu  pada  magnetic  resonance  imaging  (MRI) dimana didapatkan gambaran "Lesi berbentuk hati" yang dianggap sebagai gambaran khas dari infark medular medial bilateral.
This open access article is under the CC – BY-SA license.

## PENDAHULUAN
Sindroma  commissure  Wernekink  adalah  sindroma midbrain  yang  langka,  yang  secara  selektif  mendestruksi komisura  Wernekink  yang  melibatkan  dekusasio  serebelar superior di midbrain. Dengan prevalensi antara 0,7 dan 2,3% akibat  suplai  kompleks  ke  midbrain,  infark  midbrain  murni sangat jarang terjadi (Alhayek, Aldabbour, I, & Alanbar, 2020; Savoia,  Hashemiaghdam,  Schindler,  &  Salardini,  2020). Sindrom midbrain akibat serangan vaskular, seperti sindrom Weber,  Benedict  dan  Claude,  biasanya  memengaruhi midbrain  atas  dan  menghasilkan  gambaran  klinis  yang
didominasi  oleh  kelumpuhan  saraf  okulomotor  dengan hemiparesis  kontralateral,  hemiparesis  dengan  gerakan  tak sadar,  dan  ataksia.  Lesi  midbrain  bawah  jauh  lebih  jarang dan  gejalanya  kurang  dikenali.  Sindroma  commissure Wernekink  adalah  sindrom  yang  sangat  langka  karena  lesi tunggal  yang  ditempatkan  secara  strategis  di  midbrain caudal  paramedian  yang  melibatkan  seluruh  dekusasi tangkai  serebelar  superior,  menghasilkan  gejala  bilateral (Alhayek et al., 2020).
Sindroma  ini  diikuti  stroke  paramedian  di  caudal midbrain  di  tingkat  colliculus  inferior.  Degenerasi  olivari hipertrofik (HOD), dengan atau tanpa tremor palatal, terjadi
beberapa  bulan  setelah  stroke  awal  karena  terputusnya inferior  olives  dari  nukleus  mesencephalic  red  dan  nukleus dentate  serebelar  (Liu,  Qiao,  &  He,  2012).  Defisit  neurologis yang  terlihat  pada  WCS  diyakini  disebabkan  oleh  gangguan pada  pedunkel  serebelar  superior,  fasciculi  longitudinal medial,  dan  traktus  tegmental  sentral.  Hal  ini  ditandai dengan  sindrom  serebelar  bilateral,  kadang-kadang berhubungan dengan gangguan pergerakan mata dan tremor palatal.  Sindroma  commissure  Wernekink  pertama  kali dijelaskan  oleh  Lhermitte  pada  tahun  1958  (Savoia  et  al., 2020).

## METODE
Suatu  tinjauan  literatur  (literatur  rewiew)  terhadap teori-teori  yang  relevan.  Sumber  tinjauan  meliputi  studi pencarian  sistematis  database  (proquest,  ebsco,  elsevier, google cendikia) yang berjumlah 10  jurnal.

## HASIL DAN DISKUSI
Midbrain  disuplai  oleh  cabang-cabang  arteri  serebral posterior, komunikans posterior, koroidal anterior, dan arteri serebelar  superior.  Cabang  paramedian  dari  arteri  serebral posterior dan arteri komunikan posterior memasok struktur midline termasuk nukleus okulomotorik, fasikuli longitudinal medial, dan bagian medial dari substansia nigra. Cabang  paramedian  dianggap  sebagai  arteri  yang  terlibat dalam sindroma commissure Wernekink (Liu et al., 2012).
Area paramedian midbrain dan talamus disuplai melalui cabang perforasi interpeduncular fossa, terutama timbul dari ujung  arteri  basilar,  arteri  serebelar  superior,  serta  dari segmen  pra-komunikasi  dari  arteri  serebral  posterior. Cabang  perforasi  fossa  interpeduncular,  menurut  wilayah suplai  vaskular,  dapat  dipisahkan  menjadi  tiga  kelompok yaitu  arteri  thalamic  paramedian  (PThAs)  menyuplai  ke paramedian  thalami  dengan  variasi  arteri  Percheron  yang mapan.  Oklusi  arteri  Percheron  menunjukkan  pola  khas klasik  dari  iskemia  yaitu  paramedian  talamus  bilateral disertai  atau  tidak  dengan  keterlibatan  midbrain,  termasuk bagian medial dari inti merah dan inti nervus kranial ketiga, arteri mesencephalic superior paramedian (SPMA) menyuplai  rostral  midbrain.  SPMA  dan  PThA  sering  kali berasal  dari  trunkus  tunggal,  yang  dikenal  sebagai  tipe Varian  IIb  dari  arteri  Percheron.  Penyebab  umum  untuk infark di tegmentum midbrain kaudal dikenal sebagai arteri paramedian  mesencephalic  inferior  (IPMA),  arteri  ini menyuplai  tegmentum  midbrain  paramedian  kaudal, termasuk  commissure  Wernekink,  medial  longitudinal fascicle  (MLF),  bagian  anterior  dari  materi  abu-abu periaqueductual, dan formasi retikuler (Liu et al., 2012; Zhou & He, 2017).
Oklusi  pada  IPMA  menyebabkan  hasil  CPMI.  Sementara itu, CPMI bilateral dapat terjadi jika terdapat variasi di mana IPMA bilateral berasal dari common trunk. Selain itu, batang cabang fossa interpeduncular perforator dibagi lagi menjadi bagian  ekstraserebral  dan  intracerebral.  Sesuai  dengan segmen  cabang  perforasi  yang  terkena  dan  variasi  anatomi, MRI, dalam laporan sebelumnya, mengungkapkan morfologi CPMI  yang  beragam  seperti  lesi  oval,  bulat,  lonjong,  dan bentuk  V.  Untuk  infark  midbrain  terdapat  bentuk karakteristik dari bentuk "hati atau V" (Savoia et al., 2020).
Komisura Wernekink mengacu pada dekusasi konjungtivum  brachium  sebelum  masuk  ke  nukleus  merah
tegmentum. Serat bilateral menyilang di daerah paramedian cauda  midbrain  bagian  ventral  ke  aquaduktus  untuk membentuk komisura Wernekink. Jika komisura Wernekink terdestruksi  secara  selektif,  disfungsi  serebelar  bilateral dapat muncul (Zhou, He, Chao, Zhu, & Wang, 2017).
Gambar  1 .  Potongan  melintang  dari  midbrain  bawah  setinggi colliculus inferior. Diagram skematis midbrain ini menggambarkan  suplai  arteri  dan  beberapa  struktur  penting  di dalamnya. (A) Anteromedial, (B) anterolateral, (C) lateral, dan (D) dorsal (Savoia et al., 2020).
Kompleks  Wernekink  terdiri  dari  dua  tractus  materi putih  penting  yaitu  tractus  dentato-rubro-thalamic ascending dan tractus dentato-rubro-olivary yang menurun. Traktus  dentato-rubrotalamic  ascending  menghubungkan nukleus  dentata  dari  serebelum  melalui  batang  serebelar superior  ke  nukleus  merah  kontralateral  dan  talamus. Traktus  dentato-rubro-olivary  yang  turun  menghubungkan dentate  dan  inti  sela  otak  kecil  dengan  inti  merah kontralateral  melalui  batang  otak  superior  dan  nukleus olivari inferior di medula. Lesi pada commissure Wernekink di  cauda  midbrain  dapat  merusak  jalur  dentato-rubro- thalamic  atau  dentato-rubro-  olivary,  yang  masing-masing menyebabkan  tremor  Holmes  dini  atau  tertunda  dan myoclonus  palatal  atau  tremor  onset  tertunda  (Mullaguri, Battineni, & Chuquilin, 2018).
Studi  menemukan  banyak  serabut  saraf  di  midbrain, yang  berhubungan  dengan  serebelum;  oleh  karena  itu, ataksia adalah gejala dan tanda paling umum pada infark di midbrain. Degenerasi olivari inferior dianggap sebagai akibat dari  kerusakan  sirkuit  segitiga  Guillain-Mollaret,  yaitu  lesi pada  tractus  dentata-olivary  dari  nukleus  dentata  ke  olivari inferior  kontralateral  melalui  pedunkel  serebelar  superior dan  traktus  tegmental  sentral  setelah  melintasi  midline dekat inti merah. Oleh karena itu, lesi di midline, jika terletak di dekusasi pedunkel serebelar superior, dapat menyebabkan degenerasi  olivari  bilateral  jika  ada  keterlibatan fiber  saraf dentate-olivari  bilateral  saat  mereka  bersilangan.  Namun, tremor  palatal  tidak  terjadi  pada  setiap  pasien  dengan degenerasi olivary. HOD dapat terjadi kadang-kadang, tetapi tidak selalu, terkait dengan mioklonus palatal. Penghambatan  struktur  ini  oleh  jalur  GABAergic  yang terletak  ventromedial  ke  konjungtivum  brakium  pada asalnya  dari  otak  kecil.  Gangguannya  melemahkan  neuron dari  olive    inferior  dan  dapat  meningkatkan  kopling elektrotonik  yang  menghasilkan  pelepasan  berirama  dari kumpulan  sel  besar  yang  dapat  menginduksi  kontraksi ritmik  dari soft  palate  dan  struktur  lainnya  dan,  akhirnya, dapat  menyebabkan  untuk  degenerasi  hipertrofik  zaitun (Cosentino et al., 2016)
Lesi  pada  tegmentum  midbrain  paramedian  dapat melibatkan fasciculus longitudinal medial yang mengakibatkan  oftalmoplegia  internuklear.  Oftalmoplegia adalah  tanda  paling  umum  dari  infark  midbrain  dalam beberapa laporan. Tanda okulomotor pada infark pada kauda
paramedian  bervariasi  karena  variasi  bentuk  lesi.  Oleh karena  itu,  tidak  mengherankan  bahwa  ini  adalah  tanda gangguan pergerakan mata yang paling umum. Oftalmoplegia  internuklear  adalah  hasil  dari  gangguan  jalur internuklear  yang  menghubungkan  nukleus  saraf  abducens dengan  pool  motor  kontralateral  otot  rektus  medial  di nukleus  saraf  okulomotor.  Selain  itu,  kontingen  serat  yang terkandung  dalam  konjungtivum  brakium  dari  neuron okulomotor  di  inti  vestibular  superior,  yang  menginervasi kolam  motorik  kontralateral  dari  rektus  superior  dan  otot oblik inferior dapat menjelaskan paresis yang terjadi (Voogd & Baarsen, 2014)
Gejala  ptosis  dan  torsional  nystagmus  dapat  dijelaskan dengan  ekstensi  rostral  dari  infark  ke  bagian  inti okulomotorik/saraf  dan  inti  interstitial  Cajal  (INC),  masing- masing.  Karena  terdapat  deviasi  ke  sisi  kiri,  lesi  berbentuk "V"  melibatkan  INC  kiri  yang  menyebabkan  nistagmus  torsi ipsilesional. Tanda ini jarang terjadi dan dapat terjadi akibat lesi  midbrain  kaudal  yang  hanya  melibatkan  INC  tetapi membebaskan  nukleus  interstisial  rostral  dari  MLF  dan komisura  posterior  dengan  nukleusnya.  Defisit  adduksi bilateral  dapat  dikaitkan  dengan  melibatkan  MLF  bilateral yang menghasilkan INO anterior bilateral (Mingming, Lishu, Weiyu, & Li, 2019).
Dalam  laporan,  gait  ataksia  dapat  dilihat  pada  68%  dari 40 pasien, ataksia tungkai pada 50%, dan oftalmoplegiahanya 35% (Alhayek et al., 2020; Sheetal, Kumar, & Thomas, 2020). Ataksia jelas disebabkan oleh gangguan dari dekusasi.
Kriteria  klinis-radiologis  untuk  diagnosis  Sindroma Komisura Wernekink
Pasien  menunjukkan  gambaran  klinis  dengan  ataksia serebelar  bilateral  dengan  gemetar  berlebihan  pada ekstremitas atas, baik saat istirahat maupun selama gerakan, sebagai ciri yang menonjol. Gejala-gejala ini kadang-kadang dikombinasikan dengan palatomyoclonus, suatu internuclear ophthalmoplegia, atau paresis dari rektus superior dan otot- otot oblik inferior (Sheetal et al., 2020).
Gambar  2. Gangguan  mata  kanan,  saat  mencoba  menatap  ke arah kiri menunjukkan oftalmoplegia internuklear kanan.

## Kriteria esensial
• Oftalmoplegiainternuklear ipsilateral
• Ataksia unilateral atau bilateral
• Bukti  neuro-radiologis  tentang  keterlibatan  caudal midbrain
Kriteria pendukung
• Tremor Rubral
• Mioklonus palatal
Pemeriksaan radiologis yang dilakukan dalam menegakkan  diagnosis  adalah  MRI.  Bergantung  pada  arteri yang  terkena,  MRI  dapat  mengungkapkan  morfologi  yang beragam, seperti lesi oval, bulat, lonjong, dan bentuk V. Lesi oval  dan  bulat,  menyisakan  midbrain  ventral  dianggap karena  keterlibatan  di  paramedian  arteri  perforator.  Infark
akut pada komisura wernekink muncul sebagai hiperintensitas  pada  DWI  di  midbrain  caudal  paramedian, ventral  ke  akuaduktus.  Lesi  pada  DWI  atau  FLAIR  bisa berbentuk  bulat,  oval,  berbentuk  hati,  atau  berbentuk  V. Sebagian  besar  kasus  unilateral  tetapi  beberapa  infark melewati midline. Karena lesi mengganggu segitiga Guillain dan  Mollaret,  MRI  tindak  lanjut  dapat  menunjukkan degenerasi olivarium hipertrofik (Sheetal et al., 2020).
Tanda “ heart-shaped ” di  medulla  oblongata  atau  Pons dianggap  muncul  ketika  infark  terjadi  di  teritori  anterior- medial  dan  anterior-lateral.  Namun,  untuk  penampilan “ heart-shaped ” di infark kauda midbrain, yang mengakibatkan  sindrom  commissure  Wernekink,  harus melibatkan tiga kelompok cabang perforasi paramedian yang hanya  memasok  wilayah  anteromedial  di  midbrain.  Dengan memburuknya kondisi klinis, gambaran khas “ heart-shaped ” ditunjukkan pada pemindaian DWI (Zhou & He, 2017).
Gambar 3.A. Pemindaian otak pertama pada gambar MRI aksial berbobot difusi menunjukkan restriksi difusi di midbrain caudal paramedian  sebagai  bentuk  kolom  B vertikal.  b,  c  Scan  otak kedua  pada  citra  MRI  aksial  menunjukkan  hiperintensitas dengan  karakteristik “ heart  shaped ” pada  citra  pembobotan difusi  dan  citra  Flair.  d  Gambaran “ heart  shaped ” melibatkan kelompok  medial  dan  lateral  cabang  perforasi  paramedian  di wilayah anteromeidal bilateral.
Gambar  4 .  Gambar  axial  fluid-attenuation  inversion  recovery (FLAIR)  (A)  dan  gambar  sagittal  T2-weighted  (B),  menunjukkan area  tampilan  hiperintensitas  "berbentuk  hati"  yang  terletak  di tegmentum midbrain kaudal.
Gambar  5.  A) Gambar  diffusion-weighted  image  (DWI)  pasien ditampilkan.  Perhatikan  lesi  berbentuk  "hati  atau  V"  yang menunjukkan  peningkatan  intensitas  di  tegmentum  midbrain kaudal.  (B)  Menggambarkan  pparent  diffusion  coefficient  map MRI (ADC). Lesi berbentuk "hati atau V" menunjukkan intensitas rendah pada ADC, konsisten dengan infark akut.
Gambar  6. MRI  otak  1.5T,  gambar  aksial  T2-weighted  (A)  dan gambar  koronal  T2-weighted  (B)  menunjukkan  pembesaran simetris  dan  peningkatan  intensitas  dari  kedua  olivary  inferior (panah).

## KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Sindroma  commissure  Wernekink  adalah  sindroma midbrain  yang  langka.  Kriteria  klinis-radiologis  untuk diagnosis  Sindroma  Commissure  Wernekink  terdiri  dari oftalmoplegiainternuklear  ipsilateral,  ataksia  unilateral  atau bilateral  dan  Bukti  neuro-radiologis  tentang  keterlibatan caudal  midbrain  dengan  kriteria  pendukung  tremor  rubral dan mioklonus palatal.
Pada temuan MRI, infark akut pada komisura wernekink muncul sebagai hiperintensitas pada DWI di midbrain caudal paramedian,  ventral  ke  akuaduktus.  Lesi  pada  DWI  atau FLAIR  bisa  berbentuk  bulat,  oval,  berbentuk  hati,  atau berbentuk V.

## Acknowledgement
We would like to express our gratitude to all those who have  helped  participate  in  this  research,  especially  to  the Health  Polytechnic  Ministry  of  Padang  Padang,  which  have funded  this  research,  through  the  DIPA  fund  of  Health Polytechnic and the people of South Solok Regency who have carried out this research.

## Funding Statement
The  authors  did  not  receive  support  from  any organization  for  the  submitted  work  and  No  funding  was received to assist with the preparation of this manuscript
Conflict of Interest statement
The author declares that there is no potential conflict of interest in relation to the authorship and publication of this article.

## REFERENCES
Alhayek,  K.,  Aldabbour,  B.,  I,  H.  A.  R.,  &  Alanbar,  M.  (2020). Wernekink Commissure Syndrome : A Rare Cause of Bilateral Cerebellar Syndrome. Acta Neurologica Taiwanica , 29 (3), 86 –
89.
Cosentino, C., Velez, M., Nun, Y., Palomino, H., Quispe, D., Flores, M.,  &  Torres,  L.  (2016).  Case  Reports  Bilateral  Hypertrophic Olivary  Degeneration  and  Holmes  Tremor  without  Palatal Tremor :  An  Unusual  Association. Tremor  Other  Hyperkinet Mov. , 1 – 4. https://doi.org/10.7916/D87944SS
Liu,  H.,  Qiao,  L.,  &  He,  Z.  (2012).  Wernekink  commissure syndrome :  a  rare  midbrain  syndrome. Neurol  Sci , 33 (155), 1419 – 1421. https://doi.org/10.1007/s10072-012-0966-4
Mingming,  D.,  Lishu,  W.,  Weiyu,  T.,  &  Li,  T.  (2019).  Wernekink Commissure Syndrome secondary to A Rare “ V ” -Shaped Pure Midbrain  Infarction:  A  Case  Report  and  Review  of  the Literature. International Journal of Neuroscience , 0 (0), 1 – 22.
https://doi.org/10.1080/00207454.2019.1707820
Mullaguri,  N.,  Battineni,  A.,  &  Chuquilin,  M.  (2018).  Wernekink commissure  syndrome  with  palatal  myoclonus  at  onset :  a case  report  and  review  of  the  literature. Journal  of  Medical Case Reports , 12 (113), 1 – 7.
Savoia,  S.,  Hashemiaghdam,  A.,  Schindler,  J.,  &  Salardini,  A. (2020).  Wernekinck  commissure  syndrome  Sequela  of  a caudal  paramedian  midbrain  infarction. American  Academy of Neurology , 00 (00), 1 – 3.
https://doi.org/10.1212/CPJ.0000000000000826
Sheetal, Kumar, A., & Thomas, R. (2020). Wernekink commissure syndrome:  clinico-radiological  criteria. Nepal  Journal  of Neuroscience , 17 (2), 1 – 7.
Voogd,  J.,  &  Baarsen,  K.  Van.  (2014).  The  Horseshoe-Shaped Commissure  of  Wernekinck  or  the  Decussation  of  the Brachium  Conjunctivum  Methodological  Changes  in  the 1840s. Cerebellum , (13), 113 – 120. https://doi.org/10.1007/s12311-013-0520-9
Zhou, C., & He, Y. (2017). The B heart appearance ^ sign on MRI of Wernekink ’ s  commissure  syndrome  caused  by  bilateral caudal paramedian midbrain infarction. Neuri Sci , 3 – 5.
Zhou, C., He, Y., Chao, Z., Zhu, Y., & Wang, P. (2017). Wernekink Commissure  syndrome  secondary  to  Bilateral  Caudal paramedian Midbrain Infarction presenting with a Unique “ Heart or V ” appearance sign : Case Report and Review of the Literature. Frontiers  in  Neurology , 8 (August),  1 – 5. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00376