## KELAINAN SISTEM LAKRIMAL PADA ANAK
Atikah Landani 1 , Rani Himayani 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas
Kedokteran, Universitas Lampung
2 Departemen Ilmu Penyakit Mata, Rumah
Sakit Dr. H. Abdoel Moeloek – Fakultas
Kedokteran, Universitas Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sistem lakrimal terdiri dari berbagai kelenjar yang menghasilkan air mata dan  berperan  dalam  sistem  drainase  air  mata.  Epifora,  atau  air  mata  berlebih,  adalah masalah yang sering terjadi pada anak atau bayi.
Pembahasan: Etiologi  yang  paling  sering  dari  gangguan  ini  adalah  obstruksi  duktus nasolakrimalis. Abnormalitas yang paling sering yaitu defek atau sumbatan  pada sistem drainase,  saluran  nasolakrimal  yang  tersumbat.  Sebagian  besar  bukti  mendukung manajemen konservatif pada kasus ini, dilakukan tindakan lanjut untuk mereka yang gagal teratasi  pada  usia  satu  tahun.  Ada  beberapa  kondisi  lain,  beberapa  di  antaranya  bisa serius,  yang  dapat  menyebabkan  banyaknya  air  mata.  Infeksi  pada  kelopak  mata  dan konjungtiva, benda asing yang belum ditemukan, dan glaukoma bawaan adalah beberapa kondisi yang harus disingkirkan ketika ada anak yang mengalami air mata berlebihan. Simpulan: Diagnosis dan tatalaksana yang tepat pada kelainan sistem lakrimal pada anak akan mendapatkan prognosis yang lebih baik
Kata kunci : air mata, anak, bayi, diagnosis, lakrimal

## ABSTRACT
Introductions:  The  lacrimal  system  consists  of  various  glands  in  producing  tears  and drainage systems. Epiphora, or excessive tears, is a problem that occurs in children, baby or infants.
Discussions: The most frequent etiology of this disorder is nasolacrimal duct obstruction. The most frequent abnormalities are defects or blockages in the drainage system, blocked nasolacrimal ducts. Most of the evidence supports conservative management in this case, examinations are conducted for those who fail to resolve at the age of one year. There are several  other  conditions,  some  of  which  can  be  serious,  which  can  cause  a  lot  of tears. Infections  of  the  eyelids  and  conjunctiva,  foreign  bodies  that  have  not  been  found,  and congenital glaucoma are some conditions that must be ruled out when there are children who experience excessive tears.
Conclusions:  Proper  diagnosis  and  management  of  the  lacrimal  system  in  children  will get a better prognosis
Keywords: Children, diagnosis, infant, lacrimal, tears
1.  PENDAHULUAN
Sangat  banyak  penyakit  yang berhubungan  pada  sistem lakrimal khususnya pada anak. Kelainan ini dapat disebabkan  karena,  kelainan  kongenital
atau  yang  didapat.  Kelainan  kongenital antara  lain,  alakrimal,  prolapse  lobus palpebral, tidak terbentuk ductus sekretori lakrimal dan lain-lain. Sedangkan kelainan yang didapat antara

## Tinjauan Pustaka
lain stenosis pungtum karena infeksi atau sumbatan  karena  trauma.  Obstruksi saluran nasolakrimal (NLDO) atau dakriostenosis  merupakan  gangguan yang  paling  sering  terjadi  dari  sistem lakrimal. [1] Sekitar  6%  hingga  20%  bayi baru  lahir  datang  dengan  beberapa gejala.  Biasanya,  NLDO  muncul  lebih sering  pada  minggu-minggu  atau  bulan- bulan pertama kehidupan dengan gejala yang  dimulai  ketika  produksi  air  mata normal  terjadi,  menunjukkan  air  mata yang  berlebihan.  Eritema  pada  kulit periorbital, kelopak mata atas dan bawah dapat  terjadi  akibat  iritasi  dan  gesekan yang dihasilkan oleh tetesan air mata dan keluarnya  cairan  karena  drainase  yang tidak  memadai.  Akibatnya,  kondisi  ini dapat  terlihat  sebagai  konjungtivitis unilateral  kronis.  Sebagian  besar  kasus diselesaikan secara spontan atau dengan  intervensi  minimal  pada  tahun pertama kehidupan. Namun, kasus yang tidak  terselesaikan  perlu  dirujuk  ke dokter  spesialis  mata  anak  untuk diperiksa  dan  mungkin  memerlukan intervensi  bedah.  Pada  anak-anak  di bawah  6  bulan,  pendekatan  konservatif merupakan  tatalaksana  utama.  Memijat kantung  lakrimal,  tetes  mata,  dan antibiotik  topikal  sering  digunakan,  dan perawatan bedah dipertimbangkan untuk pasien  yang  gejalanya  menetap  setelah usia 12 bulan. [2] Prevalensi  kondisi  ini  adalah sekitar  6%  hingga  20%  pada  bayi. Tingkat tinggi resolusi spontan obstruksi saluran  nasolakrimal  kongenital  sekitar 70%  dari  gejala  pada  usia  3  bulan,  dan lebih  dari  90%  pulih  pada  usia  1  tahun. Dalam  satu  penelitian,  20%  bayi  sehat menunjukkan  drainase  lakrimal  yang mengalami  kerusakan  selama  tahun pertama  sejak  lahir.  Resolusi  spontan terjadi  pada  usia  6  bulan  pada  sekitar 90%  bayi  dengan  NLDO.  Dari  bayi-bayi dengan  gejala  persisten  pada  usia  6 hingga  10  bulan,  sekitar  dua  pertiganya memiliki  resolusi  dalam  waktu  6  bulan. Kasus-kasus  yang  bertahan  di  luar  usia 12  bulan  cenderung  membutuhkan pemeriksaan  saluran  lakrimal.  Sebuah penelitian  menunjukkan  bahwa,  pasien dengan  obstruksi  nasolakrimal  yang signifikan,  yang  berarti  tidak  responsif terhadap  dua  atau  lebih  prosedur
penyelidikan, dengan atau tanpa intubasi, 35% memiliki obstruksi saluran nasolakrimal,  15%  memiliki  agenesis pungtum,
10% memiliki fistula
kongenital,  dan  5%  memiliki  defek kraniofasial. [2] Kondisi ini mempengaruhi pria dan wanita secara setara. Penelitian ini  telah  melaporkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  dalam  insiden  ras  kelainan sistem  nasolakrimal  bawaan.  Masih belum banyak literature yang membahas tentang  kelainan  sistem  lakrimal  pada anak.  Pada  tinjauan  artikel  ini  akan dijelaskan
tentang embriologi, patofisiologi  dan  tatalaksana  kelaianan sistem lakrimal pada anak.

## 2.  PEMBAHASAN
Secara
embriologi, kelenjar lakrimal  muncul  dari  ektoderm  forniks konjungtiva  superior  dengan  panjang sekitar  22  hingga  24  mm.  Kondensasi mesenkim di sekitarnya mengarah pada perkembangan  stroma  kelenjar  yang dimulai sekitar minggu kesembilan kehamilan. Jaringan mesenkim ini timbul dari sel-sel krista neural. Sistem pengumpulan  lakrimal  terbentuk  ketika tonjolan  hidung  lateral  dan  tonjolan rahang  atas  menyatu  pada  tahap embrionik.  Lalu  lapisan  epitel  ganda terperangkap  di  dalam  ruang.  Hal  ini meluas  ke  lateral  untuk  membentuk sistem  kanalikuli  dan  inferior  untuk membentuk saluran nasolakrimal.
Kavitasi  sistem  ini  mulai  terjadi  pada sekitar  bulan  kehamilan  ketiga  dan berlanjut sampai sekitar bulan kehamilan ketujuh.  Bagian  terakhir  dari  sistem  ini adalah  bagian  yang  sangat  distal  di mana  saluran  nasolakrimal  bermuara  di meatus  inferior  di  rongga  hidung  (katup Hasner ).  Katup Hasner biasanya  masih tertutup  saat  lahir,  tetapi  akan  terbuka secara  spontan  selama  beberapa  bulan setelah  lahir  pada  sebagian  besar kasus. [3]
Pada  anatominya,  terdapat  dua struktur  utama  penghasil  air  mata. Sekresi kelenjar lakrimal utama merefleksikan  air  mata  yang  berlebihan sebagai  respons  terhadap  stimulasi sensorik  perifer,  retina, atau  psikogenik, seperti  menangis  atau  reaksi  terhadap iritasi  okular.  Kelenjar  aksesori Krause dan Wolfring bertanggung  jawab  atas
sekresi  air  mata  basal  non-reflek,  yang menjaga permukaan kornea tetap basah. Air  mata terdiri dari tiga lapisan: lapisan berminyak  luar  yang  disekresikan  oleh kelenjar  meibom,  lapisan  berair  (aquos) sentral  yang  disekresikan  oleh  kelenjar lakrimal,  dan  lapisan  berlendir  (musin) yang  disekresikan  oleh  sel  goblet konjungtiva.  Setelah  dianggap  sebagai tiga  lapisan  yang  berbeda,  diyakini bahwa  ada  campuran  ini  pada  air  mata kita. [3]
Kelenjar lakrimal utama terletak di orbit superotemporal dalam fossa kelenjar lacrimal. Ini dibagi menjadi lobus orbital  yang  lebih  besar  dan  lobus palpebra  yang  lebih  kecil  oleh  lateral aponeurosis  levator.  Kelenjar  lakrimal aksesori Krause dan Wolfring masing- masing terletak di dekat fornix konjungtiva  dan  di  tepi  tarsal plate .  Ada 20  hingga  40  kelenjar Krause di  dalam fornix konjungtiva superior, dan 2 sampai 8 dalam fornix konjungtiva inferior. Ada 3 hingga 20 kelenjar Wolfring yang terletak di batas atas tarsal plate superior, dan 1 hingga  4  di  batas  bawah  tarsal plate inferior.  Mungkin  juga  ada  kelenjar lakrimal aksesori di dalam caruncle atau plica  semilunaris  yang  fungsinya  untuk produksi air mata basal untuk pelumasan bola mata. [4]
Kantung lakrimal terletak di dalam fossa  lakrimal,  dibentuk  oleh  proses tulang  frontal  maksila  dan  tulang lakrimal.  Fossa  dan  kantung  terletak  di anterior  septum  orbital  yang  merupakan struktur  preorbital.  Karena  sebagian besar  kantung  terletak  lebih  rendah daripada  tendon  kantus  medial,  kondisi yang  mempengaruhi  kantung  lakrimal seperti, dakriokel atau dacryocystitis, biasanya ditemukan lebih rendah daripada  tendon  kantus  medial.  Setiap proses  yang  melibatkan  daerah  yang lebih  tinggi  dari  tendon  kantus  medial harus dicurigai terdapat gangguan pada saluran  nasolakrimal.  Katup  Hasner merupakan  lipatan  jaringan  yang  ada  di ujung  saluran.  Katup  ini  sering  tidak "terbuka"  pada  bayi,  dan  merupakan etiologi  yang  sering  pada  obstruksi saluran nasolakrimal infantil. [3] Sebagian  besar  air  mata  secara aktif  dipompa  menjauh  dari  mata  oleh aksi  otot  orbicularis.  Sebuah  teori
Rosengren-Doane mengemukakan bahwa kontraksi orbicularis menciptakan tekanan  positif  pada  kantung  air  mata, yang memaksa air mata masuk ke dalam hidung,  dan  ketika  mata  terbuka  akan terjadi tekanan
negatif akan mengakibatkan  menarik  air  mata  ke dalam kanaliculi kembali. [5] Tes yang dilakukan pada gangguan nasolakrimal antara lain,
1.  Uji  penghilangan  zat  warna  ( dye disappearance  test ;  DDT)  dapat dilakukan pada hampir semua anak di klinik.  Setetes  fluorescein  (atau  strip fluorescein  basah  dengan  anestesi topikal) ditempatkan ke setiap forniks konjungtiva  dan  pasien  diperiksa ulang  setelah  5  menit.  Pada  pasien normal,  harus  ada  minimal  sisa fluorescein.  Fluorescein  yang  masih banyak setelah 5 menit menunjukkan obstruksi.  DDT  adalah  tes  fisiologis, karena tidak melibatkan cara eksternal  untuk  memaksa  air  mata masuk ke sistem pengumpulan. [6] Tes Jones , yang melibatkan memasukkan aplikator  kapas-tip  di  bawah  meatus inferior
untuk mengumpulkan pewarna  fluorescein,  sangat  sulit dilakukan  bahkan  pada  pasien  anak. Selain itu, irigasi diagnostik sistem air mata menunjukkan hasil yang resisten/  buruk  pada  anak-anak  dan hanya  dapat  dilakukan  pada  pasien yang lebih tua dan lebih kooperatif.
2.  Dakriosistographi  (DCG)  adalah  tes radiografi untuk mengevaluasi kualitas (bukan kuantitas) dari pengeluaran  air  mata.  Hal  ini  sangat berguna  dalam  mendeteksi  fistula lakrimal, neoplasma, dan batu lakrimal. Pewarna radiopak diinjeksikan  ke  kanalikulus  bawah dan  xray  serial  diambil  pada  15  dan 30  menit  setelah  injeksi.  Tes  ini memiliki  penggunaan  yang  terbatas jika  dilaksanakan  pada  anak-anak. Pertama,  tes  ini  harus  dilakukan dengan  anestesi  umum.  Kedua, pasien  terpapar  sejumlah  radiasi selama  prosedur  (diperkirakan  3.000 mrad).  Terakhir,  sebagian  besar kondisi  yang  diindikasikan  untuk dilakukan  tes  ini  jarang  terjadi  pada anak. [7]
3.  Dakrioskintigraphi  (DSG)  adalah  tes radiografi  lain  yang  memberikan pandangan  kualitatif  aliran  lakrimal. Sepuluh  mikroliter  yang  berisi  100 mikrokuri dari pertechnetate technetium-99m dimasukkan ke masing-masing mata. Gambar kemudian  diambil  empat  kali  per menit selama 20 menit. Tes ini sering dapat  dilakukan  dengan  keadaan pasien  terjaga,  dan  paparan  radiasi jauh lebih sedikit dibandingkan dengan  DCG  (sekitar  4  hingga  14 mrad). Tes ini juga dapat menyelidiki penyumbatan anatomi dari keterlambatan  fungsional  dengan meminta  pasien  melakukan  berbagai manuver selama tes (seperti berkedip kuat). [8]

## 2.1.  Macam-Macam Kelainan Kongenital pada Apparatus Lakrimalis
Tidak  adanya  kelenjar  lakrimal adalah  kondisi  jarang  yang  dapat diketahui  jika  pasien  datang  dengan iritasi  kronis  pada  konjungtiva  dan kornea  akibat  kekeringan. Computed tomography tidak  menunjukkan  kelenjar lacrimal  yang  terlihat.  Alakrima  juga dapat  terjadi  dalam  kaitannya  dengan kondisi  anomali  perkembangan  lainnya, seperti anophthalmos atau cryptophthalmos ,  atau  dapat  diwarisi sebagai  sifat  autosom  dominan  atau resesif. [9]
"Air  mata  buaya"  atau  refleks paradox gustolacrimal, adalah keluar air mata  berlebihan  unilateral  saat  sedang mengunyah. Hal ini dapat dilihat sebagai cacat  bawaan,  biasanya  terkait  dengan sindrom Duane ipsilateral atau
kelumpuhan  rektus  lateral.  Kelainan  ini lebih sering ditemui dengan kondisi yang didapat,  setelah  kelumpuhan  saraf wajah, dari trauma, atau operasi. [10]
Prolaps lobus palpebral dari kelenjar lakrimal dapat terjadi, dan lobus palpebral  sering  dapat  diidentifikasi  di bawah konjungtiva lateral forniks superior.  Hal  ini  harus  dikenali  sebagai jaringan  normal  dan  dibiarkan  tidak terganggu,  karena  eksisi  bedah  akan mengubah  saluran  dari  bagian  orbital dan  dapat  menghasilkan  mata  yang kering. [4,7]
Jaringan lakrimal yang
menyimpang dapat ditemukan di tempat lain  di  permukaan  mata,  di  bawah konjungtiva.  Mungkin  ini  tampak  mirip dengan dermoid. Jaringan lakrimal yang berubah-ubah  tampak  sebagai  massa multikistik  yang  sedikit  terangkat,  baik divaskularisasi, dan secara histopatologis sering digambarkan
sebagai malformasi choristomatous yang mengandung kelenjar lakrimal, di antara elemen-elemen  lainnya.  Biasanya  tidak ada gejala, tetapi eksisi dapat dilakukan untuk diagnosis atau kosmetik. Jaringan kelenjar lakrimal yang menyimpang juga dapat  terjadi  di  dalam  sklera  atau  di mata.  Agenesis  pungtum  dapat berkisar dari  tertutup  sederhana  (sebagian)  atau total. Adanya papila lakrimal akan sering menunjukkan  apakah  ada  lubang  yang sebenarnya  di  bawahnya.  Seringkali lubang  pungtum  dapat  dibuat  dengan memasukkan benda tajam melalui jaringan yang menutupi punctum. Hal ini dapat  diikuti  oleh  dilator  pungtum  untuk memperluas pembukaan. [11]
Sistem  kanalikuli  dapat  memiliki banyak  anomali  kongenital.  Atresia kanalik dapat terjadi
proksimal
(berdekatan dengan punctum), midcanalicular,  atau  distal  (berdekatan dengan  atau  melibatkan  pembukaan  ke dalam sakus lakrimal). Semakin signifikan  obstruksi,  semakin  signifikan koreksi  bedah  yang  harus  dilakukan. Divertikulum  kantung  lakrimal  adalah kondisi  langka  yang  muncul  sebagai massa  di  bawah  ligamentum  palpebra medial dan mungkin terinfeksi atau tidak. Ketika  sistem  lakrimal  terkuras,  massa tetap  teraba  atau  terlihat.  Tatalaksana diverticulum  terdiri  dari  eksisi  bedah, penjahitan  dinding  kantung  lakrimal tertutup  di  mana  divertikulum  berasal. Hal ini sering dapat meniru dakriosistokel. [12]
Fistula kantung lakrimal kongenital adalah  kejadian  yang  langka,  hanya terjadi  sekitar  1  dari  2.000  kelahiran. Mereka  sering  tanpa  gejala,  dan  hanya terlihat  jika  anak  mengalami  obstruksi saluran  nasolakrimal  bersamaan  atau terjadinya infeksi. Fistula adalah koneksi yang  dilapisi  dengan  epitel  skuamosa bertingkat yang biasanya terletak inferonasal  ke  kantus  medial,  biasanya
menghubungkan  kulit  ke  kanalikuli  atau kantung  lakrimal. [13] Tampak  di  kulit terlihat  seperti  lesung,  terkadang  sering mengeluarkan  sekret.  Seringkali  pasien ini  akan  mengalami  obstruksi  saluran nasolakrimal  bersamaan,  dan  datang dengan  epifora.  Kadang-kadang,  fistula akan  berhenti  sebelum  ke  sistem nasolakrimal, sehingga tidak ada menghasilkan  air  mata.  Fistula  dapat divisualisasikan  menggunakan  pewarna fluorescein seperti yang digunakan untuk mengairi  dalam  memeriksa  patensi saluran  nasolakrimal.  Fluorescein  akan divisualisasikan  pada  permukaan  kulit setelah  irigasi.  Pengobatan  untuk  fistula kantung  lakrimal  simptomatik  adalah bedah. Kauterisasi pembukaan eksternal telah  dicoba  pada  masa  lampau,  tetapi tampaknya  tidak  berhasil  bermakna hasilnya.  Penutupan  lengkap  dan  eksisi fistula  diperlukan.  Tabung  silikon  dapat ditempatkan  pada  saat  yang  sama  jika terdapat sumbatan saluran nasolakrimal distal. [7,14]

## 2.2.  Dakriokel
Presentasi dakriokel (kadang- kadang  disebut  amniotokel,  mukokel kantung  lakrimal,  atau  dakriosistokel) biasanya muncul saat mendekati kelahiran.  Massa  kebiruan  tercatat  lebih rendah dari sudut kantus medial (Gambar 1). [15] Dakriokel terbentuk ketika duktus  nasolakrimalis  terhambat  pada ujung proksimal dan terminal, baik pada katup Rosenmuller (pada tingkat kanalikuli  yang  masuk  ke  kantung nasolakrimal)  dan  katup Hasner (pada tingkat  nasolakrimal  memasuki  saluran meatus inferior di hidung). Penyumbatan saluran  masuk  dan  saluran  keluar menyebabkan  penyerapan  lendir  yang dapat  menjadi  infeksi  sekunder.  Dalam kasus infeksi, kulit yang melapisi kantung lakrimal  dapat  menjadi  eritematosa. Dakriosistokel juga menunjukkan
Gambar 1. Massa Kistik Berwarna Biru. [15]
ekstensi  intranasal  yang  menyebabkan gangguan  pernapasan  pada  bayi  baru lahir. [16]
Diagnosis  banding  untuk  lesi tersebut  termasuk  meningoensefalokel (yang  biasanya  secara  normal  terletak lebih superior dari tendon kantus medial), kista dermoid, atau hemangioma. Pencitraan  biasanya  tidak  diperlukan. MRI  dapat  dilakukan  untuk  menilai daerah tersebut jika terdapat lesi atipikal. Presentasi atipikal termasuk peningkatan yang terjadi di atas tendon kantus medial, hipelorisme,  pulsasi,  dan  kelainan  SSP yang  diketahui.  Diagnosis  dakriokel prenatal juga dapat ditegakkan menggunakan USG. [16] Pemeriksaan hidung menggunakan  spekulum  hidung  atau endoskopi dapat dilakukan untuk mengevaluasi keberadaan mukokel intranasal. Biasanya sering akan datang dengan  terjadi  dakriosistitis  dan/  atau selulitis. Ada perbedaan pendapat mengenai  pengobatan  dakriosistokel.
Langkah-langkah  konservatif  saat  ini termasuk  pijat  kantung  lakrimal  dalam upaya untuk secara hidrostatis mendekompresi
kantung lakrimal. Jarang  sekali  pada  dakriokel  dapat terjadi dekompresi melalui sistem kanalikular. [1] Selain  itu,  dakriokel  yang terinfeksi atau menjadi terinfeksi setelah ditatalaksana  dengan  terapi  konservatif. Semua  dakriokel  diterapi  dalam  1 minggu, oleh
karena itu
direkomendasikan  bahwa  1  minggu terapi  konservatif  diindikasikan  pada sebelum  pemeriksaan  lebih  lanjut  pada saluran
nasolakrimal. Penelitian menunjukkan  bahwa  78%  dari  dakriokel memerlukan intervensi bedah, sementara hanya 10 dari 46 mata (22%) dapat diterapi dengan tindakan nonsurgical  konservatif. Probing dapat dilakukan di ruang periksa atau di ruang operasi. Probing harus  ditunda  jika terjadi  dakriosistitis  infeksi  menular, untuk  meminimalkan  risiko  membuat jalan  yang  salah.  Antibiotik  sistemik biasanya  diberikan  terlebih  dahulu.  Jika pemeriksaan awal gagal, ulangi
pemeriksaan dengan atau tanpa intubasi tabung  silikon,  dakrioplasti  balon  atau marsupialisasi kista intranasal. [17] Dalam  tatalaksana  kasus  anak yang datang dengan air mata berlebihan, penyebab hal ini seperti penyakit kornea, glaukoma  kongenital,  atau  infeksi  harus disingkirkan.  Perbedaan  dapat  dibuat antara  keluar  air  mata  sendiri,  air  mata dengan  sekret,  atau  mengeluarkan sekret  intermiten.  Evaluasi  meliputi pemeriksaan margin kelopak mata untuk mengetahui  keberadaan  dan  patensi pungtum,  serta  pemeriksaan  segmen anterior  untuk  mencari  penyebab  air mata berlebihan lainnya. Inspeksi dilakukan  didaerah  medial  kantus  pada kelainan  terkait,  seperti  ensefalokel medial,  dakriokel,  atau  fistula.  Tekanan jari pada kantung lakrimal harus dilakukan untuk mencari adanya refluks.
Pengujian  penghilangan  zat  pewarna dapat  dilakukan,  dan  drainase  atau asimetris setelah 5 menit dapat memberikan  gambaran  terjadi  obstruksi parsial. Tes pewarna Jones sulit dilakukan  secara  akurat  pada  pasien anak, karena penyisipan aplikator kapas ke  dalam  hidung  akan  sulit,  dan  irigasi kantung  lakrimal  umumnya  tidak  dapat dilakukan  dengan  aman  pada  pasien muda. [18]

## 2.3.  Obstruksi Duktus Lakrimal Kongenital
Sekitar  6%  dari  semua  bayi  lahir memiliki obstruksi duktus nasolakrimalis. Jumlahnya  setinggi  75%  ketika  otopsi janin  dilakukan.  Sebagian  besar  bayi mengalami  sering  keluar  air  mata  dan/ atau  masalah  mata  lain.  Tergantung pada  tingkat  obstruksi,  ssgejalanya mungkin lebih parah pada yang mengalami  luka  daripada  yang  tidak. Keluarnya  sekret  mukopurulen  kadan  g sering  terjadi  dari  kantung  lakrimal melalui  pungtum  dengan  pijatan  jari. Gejalanya  seringkali  lebih  buruk  pada cuaca dingin, berangin, atau ketika anak mengalami  infeksi  saluran  pernapasan atas. Manifestasi dapat bersifat unilateral atau bilateral. Biasanya tidak ada injeksi konjungtiva  yang  bersamaan,  dalam membedakannya dari konjungtivitis. Etiologi  yang  paling  umum  adalah kegagalan katup Hasner untuk
membuka. [2,19] Bayi  prematur  memiliki tingkat  obstruksi  saluran  nasolakrimal yang  jauh  lebih  tinggi.  Namun,  karena produksi  air  mata  tidak  terjadi  dalam waktu dekat, bayi  ini tidak  menunjukkan gejala epifora. Diagnosis obstruksi saluran  nasolakrimal  adalah  diagnosis klinis. [7,20] Diagnosis  banding  paling penting adalah glaukoma infantil. Peningkatan  tekanan  intraokular  dapat menyebabkan  edema  epitel  kornea  dan kerusakan  kornea,  yang  mengakibatkan air  mata  berlebihan.  Tanda  dan  gejala lain  yang  konsisten  dengan  glaukoma infantil  meliputi  peningkatan  diameter kornea, cupping  optic  nerve ,  fotofobia, dan  peningkatan  panjang  aksial  yang mengakibatkan miopia. Kombinasi epifora  dengan  salah  satu  dari  tanda- tanda  atau  gejala-gejala  lain  membuat dokter  mempertimbangkan  diagnosis glaukoma  infantil.  Penyebab  lain  dari epifora  infantil  termasuk  keratitis,  benda asing, atau agenesis pungtum lakrimal. [19] Tatalaksana
obstruksi saluran  nasolakrimal,  pada  awalnya, konservatif  dan  akan  terjadi  perbaikan spontan.  Intervensi  bedah  terdiri  dari penggunaan  probe  logam  fleksibel  ke saluran nasolakrimal untuk membukanya. Secara etiologi kebanyakan  obstruksi  terletak  di  katup Hasner,  lokasi  obstruksi  mungkin  di mana  saja  di  sepanjang  rute. Probe ditempatkan ke dalam saluran nasolakrimal untuk meningkatkan pembukaan
untuk meminimalkan kegagalan.  Sistem  nasolakrimal  juga dapat  diirigasi  untuk  menilai  patensi setelah diletakkan probe . [21] Hal ini dapat dilakukan  dengan  menggunakan  larutan garam  seimbang  berfluoresensi  untuk mengairi  dengan  hisapan  hidung  untuk melihat ada cairan masuk atau tidak. Kita harus  ingat,  bagaimanapun,  bahwa  tes ini tidak meniru drainase air mata secara fisiologis,  dan  bahwa  sistem  akan  tetap terbuka  untuk  irigasi  mungkin  tidak paten.
Jika  tatalaksana  diatas  gagal, harus memutuskan apakah akan melakukan  prosedur  tambahan.  Dua prosedur utama termasuk balon dakrioplasti  dan  intubasi  tabung  silikon. Balon dakrioplasti melibatkan penyisipan kateter balon pada kawat pemandu yang
fleksibel  ke  dalam  saluran  nasolakrimal dan  inflasi  kateter.  Tingkat  keberhasilan untuk dakrioplasti balon sebagai prosedur  utama  telah  dikutip  setinggi 94%,  namun  biaya  tambahan  untuk prosedur ini cukup tinggi. Intubasi silikon pada saluran nasolakrimal dapat digunakan  sebagai  prosedur  sekunder atau  primer. [22] Tabung  silikon  bisa bicanalicular atau monocanalicular . Kerugian  dari  sistem  ini  termasuk kemungkinan  air  mata  yang  berlebihan akibat  selang  yang  ketat  dan  cedera pada mukosa hidung saat mengeluarkan tabung dari meatus inferior. [20] Ada juga penyakit system nasolakrimal yang didapat. Sistem nasolakrimal  sering  dibagi  menjadi sistem  atas  (terdiri  dari  sistem  punctum dan  kanalikuli)  dan  sistem  yang  lebih rendah  (saluran  nasolakrimal).  Pada pediatrik,  kondisi  yang  didapat  dari sistem  nasolakrimal  atas  jauh  lebih jarang daripada kelainan bawaan. Namun,  kelainan  yang  didapat  dapat terjadi.  Paling  umum,  stenosis  pungtum dapat terjadi akibat infeksi seperti Herpes simplex dan Varicella  zoster . [23] Rinitis alergi  dapat  menyebabkan  obstruksi intermiten  dari  sistem  nasolakrimal melalui  edema  lokal  dan  inflamasi selama  episode  akut.  Keganasan  dari kantung nasolakrimal sangat jarang pada populasi  anak,  tetapi  dapat  dengan obstruksi fungsional bersama dengan air mata  yang  disertai  darah.  Penyebab paling  umum  dari  obstruksi  sistem bagian  bawah  yang  didapat  adalah trauma, kemungkinan melibatkan fraktur LeFort . [7]
Meskipun  hampir  jarang  terjadi seperti epifora,
beberapa
anak mengalami kekurangan air mata. Sekresi air  mata  basal  hampir    selalu  ada  sejak lahir, sedangkan sekresi air mata refleks ada  sejak  lahir  hingga  usia  beberapa bulan.  Seringkali,  orang  tua  hanya melihat kurangnya air mata saat menangis  dan  curiga  ada  masalah. Anak-anak  dapat  mengalami  iritasi, sensasi benda asing, injeksi konjungtiva, fotofobia, atau jaringan parut kornea. [18] Tidak  adanya  keluar  air  mata refleks  dapat  dilaporkan  oleh  orang  tua karena  tidak  ada  air  mata  di  satu  mata atau  kedua  mata  saat  bayi  menangis.
Biasanya
anak-anak tersebut menunjukkan  air  mata  basal  normal, tetapi  harus  dilakukan  pemeriksaan permukaan  okular  untuk  memastikan bahwa  ada  pelumasan  pada  bola  mata. Seharusnya tidak ada tanda-tanda iritasi mata  dengan  tidak  adanya  air  mata refleks karena sekresi basal dari kelenjar lakrimal aksesori memberikan lapisan air mata  yang  cukup,  tidak  diperlukan tatalaksana. [18]
Kurangnya  produksi  air  mata kongenital  dapat  menjadi  hasil  dari kondisi  sistemik  seperti  sindrom Riley- Day ( familial dysautonomia ) dan sindrom Allgrove (trias yang terdiri  dari  alakrima,
akalasia, dan insufisiensi
adrenokortikoid). [24] Obat-obatan  dapat menyebabkan  penurunan  produksi  air mata.  Antihistamin,  berguna  dalam pengobatan  rinitis  alergi,  dan  menjadi penyebab  umum  pada  populasi  anak akibat  efek  samping  antikolinergik  yang mengurangi produksi air mata. Isotretinoin  adalah  penyebab  pada populasi remaja. Pemeriksaan
permukaan kornea sangat penting ketika terdapat  anak  dengan  keluhan  tidak adanya air mata. Pewarnaan fluorescein dapat  membantu  menilai  status  kornea. Erosi  epitel  belang-belang,  defek  epitel, atau  jaringan  parut  kornea  semuanya bisa  ada.  Kantung  air  mata  berkurang. Margin  kelopak  mata  mungkin  terjadi blepharitis,  dengan  erythema  margin kelopak mata, atau telangiectasia. Sindrom Sjogren ,  baik  primer  atau sekunder  dari  kondisi  reumatologis lainnya
seperti sysemic lupus erythematous (SLE) jarang terjadi. Tidak adanya  kelenjar  lakrimal  utama  sangat jarang terjadi. [7,25]
Pengobatan ditujukan untuk
menjaga integritas epitel kornea. Penggunaan  pengganti  air  mata  dalam jumlah  besar,  dalam  bentuk  cair,  gel, atau salep, berfungsi untuk perlindungan mata. Jika penggunaan  air mata buatan gagal,  oklusi  sementara  atau  permanen mungkin
diperlukan. Obat
imunomodulator, seperti siklosporin 0,05%,  mungkin  bermanfaat  dalam kasus-kasus yang berat. Blepharitis, jika ada,  harus  diobati  dengan  kompres hangat,  scrub  kelopak  mata,  dan antibiotik. Antibiotik oral seperti
eritromisin  atau  tetrasiklin  bermanfaat dalam  pengobatan  blepharitis  kronis.
Tetrasiklin dan turunannya harus dihindari  pada  anak  di  bawah  usia  8 tahun untuk menghilangkan risiko perubahan  warna  gigi.  Pasien  dengan sindrom Riley-Day juga akan mengalami penurunan  sensasi  kornea,  yang  dapat menyebabkan komplikasi okular. Tarsorrhaphy dapat  digunakan  dalam kasus penurunan produksi air mata yang berhubungan  dengan  sensasi  kornea yang buruk. [26,27]

## 3.  SIMPULAN
Penyakit sistem lakrimal khususnya  pada  anak  memiliki  etiologi kelainan kongenital ataupun yang didapat. Kelainan kongenital antara lain, alakrimal,  prolaps  lobus  palpebral,  tidak terbentuk  ductus  sekretori  lakrimal  dan lain-lain.  Sedangkan  kelainan  yang didapat  antara  lain  stenosis  pungtum karena  infeksi  atau  sumbatan  karena trauma.  Obstruksi  saluran  Nasolacrimal (NLDO)  adalah  salah  satu  kelainan paling umum dalam oftalmologi pediatrik. NLDO  sering  dapat  hilang  secara spontan.  Gejala  yang  paling  berguna dalam membedakan NLDO dari penyebab epifora lainnya adalah fotofobia.  Pemeriksaan  di  tempat  kerja untuk  pasien  anak  dengan  NLDO. Kebanyakan  NLDO  disebabkan  oleh obstruksi membran pada NLD distal dan berkurang  dengan  pemeriksaan  NLD sederhana. Beberapa anak-anak dengan NLDO memiliki stenosis difus distal, yang mungkin memerlukan lebih dari pemeriksaan sederhana untuk
mengobati secara efektif (baik pelebaran balon  kateter  atau  stent).  Pengobatan pada  pasien  dengan  air  mata  berlebih dan  mata  kering  pada  anak  berbeda tatalaksana  sesuai  etiologi  apa  yang menyebabkan hal tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Perez  Y,  Patel  BC,  Mendez  MD.
Nasolacrimal Duct Obstruction . Treasure  Island  (FL):  StatPearls Publishing; 2020. 1 p.
2.   Vagge  A,  Desideri  LF,  Nucci  P, Serafino M, Giannaccare G, Lembo A,  et  al. Congenital  Nasolacrimal Duct Obstruction (CNLDO): A
Review . Disease. 2018;6(96):1 –11.
3.   Cochran  ML,  Czyz  CN. Anatomy, Head  and  Neck,  Eye  Nasolacrimal . Treasure  Island  (FL):  StatPearls Publishing; 2019. 1 p.
4.   Conrady  CD,  Joos  ZP,  Patel  BCK. Review: The Lacrimal Gland and Its Role  in  Dry  Eye .  J  Ophthalmol. 2016;2016:1 –11.
5.   Tong  J,  Patel  BC. Anatomy,  Head and  Neck,  Eye  Orbicularis  Oculi
Muscle . Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2019. 1 p.
6. Okumuş S, Öner V, Durucu, Coşkun E. Nasolacrimal  duct  intubation  in
the treatment of congenital nasolacrimal  duct  obstruction  in older children . Eye. 2016;30(Aug):85 –8. 7.   Soebagjo  HD. Penyakit  Sistem Lakrimal . Surabaya: Airlangga University Press; 2019. 1 –112 p. 8.   Shimazaki J. Definition and Diagnostic  Criteria  of  Dry  Eye Disease:  Historical  Overview  and Future Directions . Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(Des):7 –12.
9.   Alwohaib  M,  Artioli  S,  Elkhamary SM, Al O. Isolated bilateral congenital lacrimal gland agenesis – Report  of  two  cases .  Saudi  J Ophthalmol. 2017;31(4):257 –9. 10.   Adamec I, Habek M. Crocodile tears syndrome. Clin  Auton  Res.  2016
Apr;26(2):167.
11.   Ali MJ. Punctal Agenesis . In: Atlas of Lacrimal Drainage Disorders. Singapore: Springer Singapore; 2018. p. 197 –200.
12.   Ali  MJ. Lacrimal  Sac  Diverticulum . In:  Atlas  of  Lacrimal  Drainage Disorders. Singapore: Springer
Singapore; 2018. p. 341 –6.
13.   Al-Salem  K,  Gibson  A,  Dolman  PJ. Management  of  congenital  lacrimal (anlage)  fistula. Br  J  Ophthalmol. 2014 Oct;98(10):1435 –6.
14.   Morandi  F,  Valerio  E,  Cutrone  M. Congenital lacrimal fistula . Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 2016 Jan 1;101(1):66 LP.
15.   Yazicioglu  T,  Kutluturk  I. Blue- Colored  C ystıc  Mass  in  Newborn Babies . Ophthalmol Clin Res. 2016;3(2):1 –4.
16.   Bhushan G, Raina UK, Apurva MG, Neha  R. A  rare  case  of  bilateral congenital  dacryocele. Oman  J Ophthalmol. 2017;10(2):124 –6. 17.   Valcheva  KP,  Murgova  S  V, Krivoshiiska  EK. Success  Rate  of Probing for Congenital Nasolacrimal Duct  Obstruction  in  Children .  Folia Med. 2019;61(1):97 –103.
18.   Sauberan  DP. Disorders  of  the Lacrimal  Apparatus  in  Infancy  and Childhood .  In:  Harley’s  Pediatric Ophthalmology.
Philadelphia:
Wolters  Kluwer  Health;  2015.  p. 331 –7.
19.   Bothra  N,  Vasanthapuram  VH,  Ali MJ. Infantile Endoscopic Dacryocystorhinostomy: Indications, Anatomical considerations, and Outcomes.
Ophthal  Plast  Reconstr  Surg.  2020
Feb;1:1.
20.   Nakayama T, Watanabe A, Rajak S,
Yamanaka Y, Sotozono C. Congenital nasolacrimal duct obstruction  continues  trend  for spontaneous resolution beyond first year  of  life. Br  J  Ophthalmol.  2019 Nov;1:1.
21.   Reynolds M, Lueder G. Outcome of
Primary Probing
for Simple
Membraneous Congenital
Nasolacrimal  Duct  Obstruction  in Children  Older  Than  4  Years. J Pediatr  Ophthalmol  Strabismus. 2020 Jan;57(1):44 –7.
22.   Gazit I, Pras E, Or L, Hartstein ME. Balloon  catheter  dilation  as  the primary  treatment  of  congenital nasolacrimal duct obstruction. Eur J Ophthalmol. 2019 Dec;1:11. 23.   Yulish M, Pikkel J. Presumed Virus- Induced  Punctal  Occlusion .  Adv Med. 2014;2014:1 –5.
24.   Dietrich  P,  Dragatsis  I. Familial Dysautonomia:  Mechanisms  and Models . Genet Mol Biol. 2016;39(4):497 –514. 25.   Kumar KJ, Kudakesseril AS,
Sheeladevi  CS,  Sowmya  H  V. Primary  Sjogrens  Syndrome  in  a Child .  Iran J  Pediatr. 2015;25(2):2 – 4.
26.   Rajak S. Performing a tarsorrhaphy . Community Eye Heal J. 2015;28(89):10 –1.
27.   Zhang X, Jeyalatha V, Qu Y, He X, Ou  S,  Bu  J,  et  al. Dry  Eye Management : Targeting the Ocular Surface Microenvironment . Int J Mol Sci. 2017;18(1398):1 –28.