## PENGARUH KEPATUHAN PENGOBATAN TERHADAP KEJADIAN KEKAMBUHAN PADA ANAK PENGIDAP SINDROM  NEFROTIK

## INFLUENCE OF TREATMENT CONSTANTY RELATED TO RELAPSE IN CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME
Immawati

## Akper Dharma Wacana Metro

## ABSTRAK
Sindrom  Nefrotik  (SN)    merupakan  gangguan  ginjal  terbanyak  yang  dijumpai  pada  anak.  Anak  dengan  SN sebagian  besar  mengalami  kekambuhan  yang  akan  mempengaruhi  kualitas  hidup  anak.  Tujuan  penelitian  ini untuk mengetahui pengaruh pengetahuan orang tua, kepatuhan pengobatan dan kepatuhan diet terhadap kejadian kekambuhan  anak  SN.  Desain  penelitian  ini  adalah  potong  lintang  pada  86  sampel  dengan  teknik consecutive sampling .  Pengumpulan  data  menggunakan  kuesioner.  Analisis  menggunakan  analisis  univariat  dan  analisis bivariat  dengan  uji Chi  Square .  Hasil  menunjukkan  kepatuhan  pengobatan  berpengaruh  terhadap  kejadian kekambuhan  pada  anak  SN.  Kepatuhan  pengobatan  merupakan  variabel  yang  paling  berpengaruh  terhadap kejadian  kekambuhan  (p value =  0,034,  α  5  %).    Perawat  penting  memberikan  pendidikan  kesehatan  tentang penyakit SN guna mencegah kekambuhan.
Kata kunci : anak, kekambuhan,.sindrom nefrotik.

## ABSTRACT
Nephrotic  syndrom  (NS)  is  the  most  common  kidney  disorder  that  find  in  children.  Children  with  SN  largely relapse which will affect the quality of life of children. (objective) The purpose of this study was to identifity the infuence  of  parent  knowledge,  the  pursuance  of  regiment  and  the  pursuance    of  diet  to  the  incidence  of recurrence  in  children  with  nephrotic  syndrome.  The  study  design  was  cross  sectional  in  86  sample  with consecutive  sampling  technique.  Gathering    data  using  questionnaire.  Analysis  using  univariate  dan  bivariate with Chi Square tests. Results showed that the pursuance of regiment has siginicant associated with incidence of recurrence  of  NS.    The  pursuance  of  regiment  is  the  most  variabel  associated  with  incidence  of  recurrence  (p value 0,034, α 5 %). Nurse important to provide health education about SN in order to prevent recurrence.
Keywords : children, nephrotic syndrome, recurrence.

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik  (SN)  merupakan penyakit  ginjal  terbanyak  dijumpai  pada anak, dengan angka kejadian 15 kali  lebih banyak  dari  orang  dewasa 1 .  Kejadian sindrom nefrotik telah mengalami peningkatan 2 .  Meningkatnya  insiden  SN pada anak dapat berlanjut pada kekambuhan jika tidak dilakukan pengobatan  dan  perawatan  secara  tepat.
Kekambuhan yang sering dapat berdampak pada  berbagai  gangguan  fisik,  emosi  dan gangguan  perilaku.  Kebanyakan  anak dengan  SN  mengalami  remisi  tetapi  dua pertiga anak dengan SNKM akan mengalami  sakit  berulang  (kekambuhan)
yang  pada  awalnya  disertai    peningkatan kadar protein  dalam urin 3 .
Tujuan utama pengobatan anak SN adalah  membuat SN dalam keadaan remisi secepatnya  untuk  mencegah  komplikasi, mencegah  kekambuhan,  dan  mencegah efek  samping  iatrogenik  pada  penyakit yang kambuh berulang dalam waktu lama 4 .
Lama  pengobatan  awal  mempengaruhi risiko  kekambuhan.  Laju  kekambuhan pada  anak  SN  dapat  dipengaruhi  oleh lamanya  pengobatan  awal.  Kekambuhan akan berkurang seiring bertambahnya usia. Frekuensi  kekambuhan  menurun  selama masa remaja.
Sebanyak  80%  anak  dengan  SN mengalami  kekambuhan.  Kekambuhan
yang  berulang  dapat  memberi  efek samping  pada  anak,  terutama  akibat pemberian  kortikosteroid  yang  berulang. Anak  dengan  SN  yang  mendapat  terapi steroid  menurut  Hockenberry  dan  Wilson
(2007)  sering  mengalami  komplikasi seperti:  kegagalan  pertumbuhan  ( growth retardation) ,  katarak,  obesitas,  hipertensi, perdarahan lambung dan saluran pencernaan,  demineralisasi  tulang,  infeksi dan hiperglikemia. Penelitian ini bertujuan ingin  mengetahui  pengaruh  pengetahuan orang  tua, kepatuhan  pengobatan  dan kepatuhan diet terhadap kejadian kekambuhan pada anak SN 3 .

## METODE
Desain penelitian ini adalah potong  lintang  dengan  jumlah  sampel sebanyak  86  sampel  yang  didapatkan dengan  teknik consecutive  sampling .
Pengumpulan data dalam penelitian menggunakan  kuesioner  tipe  A  (data demografi  responden),  kuesioner  tipe  B (pengetahuan  orang  tua),  kuesioner  tipe  C
(kepatuhan pengobatan), dankuesioner tipe
D  (kepatuhan  diet)  yang  dibuat  sendiri oleh  peneliti  dan  telah  dilakukan  uji validitas  dengan  nilai  r  hitung  didapat lebih besar (rentang nilai r hitung antara 0,
437 – 0,746) dari r tabel df 28 (0, 349) dan nilai uji reliabilitas (nilai alpha cronbach’s
0,951) didapatkan  lebih  besar  dari  r  alpha 0,349).
Pengumpulan data dilakukan selama  1  bulan  di  ruang  poli  anak  dan ruang  rawat  inap  tiga  rumah  sakit  di Provinsi  Lampung.  Hasil  pengumpulan data  diolah  menggunakan  perangkat  lunak dengan  analisis  univariat  dan  bivariat  ( chi square ).

## HASIL
Hasil  penelitian  didapatkan  karakteristik responden terdiri dari usia saat terdiagnosis,  jenis  kelamin,    pengetahuan orang  tua  tentang  penyakit  SN,  kepatuhan pengobatan,  kepatuhan  diet  dan  dukungan keluarga seperti terlihat pada tabel 1. Usia terbanyak  anak  saat  awal  terdiagnosis  SN adalah  pada  usia  balita  dan  pra  sekolah  (1 –  <  7  tahun)  sebanyak  58,1%.  Jenis kelamin terbanyak anak SN yang mengalami  kekambuhan  adalah  laki-laki (62,8%).
Tingkat  pengetahuan  orang  tua tentang  penyakit  SN  dan  perawatannya berada  pada  kondisi  yang  sama  yaitu masing-masing  baik  dan  kurang  sebanyak 43  orang  (50  persen).  Orang  tua  yang mempunyai  anak  dengan  SN  rata-rata mempunyai kepatuhan baik dalam pengobatan  anak  yang  menderita  SN sebanyak  57  (66,3  persen).  Kepatuhan orang  tua  dalam  menerapkan  diet  bagi anaknya  yang  menderita  SN  juga  cukup tinggi, sebanyak 58 (65,1 persen) menyatakan  mematuhi  diet  SN  untuk anaknya. Dukungan anggota keluarga bagi orang  tua  yang  mempunyai  anak  dengan SN  juga  didapat  data  bahwa  mereka menyatakan  mendapat  dukungan  anggota keluarga sebanyak 54 orang (62,8 persen).

## Tabel 1 Distribusi Responden berdasarkan Kejadian Kekambuhan pada Anak Sindrom Nefrotik  di  Lampung, November 2016 (n = 86)
Variabel No Frekuensi % 1 Usia saat terdiagnosis 1 – < 7 tahun/toddler & preschool > 7 – 18 tahun 50 36 58,1 41,9 2 Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 32 54 37,2 62,8 3 Pengetahuan orang tua tentang penyakit SN Pengetahuan baik Pengetahuan kurang 43 43 50,0 50,0 4 Kepatuhan pengobatan Patuh Kurang patuh 57 29 66,3 33,7 5 Kepatuhan diet Patuh Kurang patuh 58 30 65,1 34,9
Tabel  2  memperlihatkan  dari  50 responden  yang terdiagnosis SN pada usia kurang dari 7 tahun sebanyak  30  anak (60 %)  mengalami  kekambuhan    jarang.  Usia anak  yang terdiagnosis  SN diatas 7 tahun atau  lebih  sebanyak  36  anak  dan  ada  25 anak  (69,42  %)  mengalami  kekambuhan jarang.  Sebanyak  54  responden  berjenis kelamin  laki-laki  ada    35    (64,8%)    anak mengalami  kekambuhan  jarang.  Sebanyak 32  responden  jenis  kelamin  perempuan yang  mengalami  kekambuhan  SN  dengan 20  (  62,5  %)  anak  juga  mengalami kekambuhan jarang
Sebanyak  36  responden yang tingkat  pengetahuan  orang  tua  tinggi dengan
25 (69,4 %) mengalami kekambuhan jarang. Sebanyak 50
responden yang tingkat pengetahuan orang tua  kurang        30  (60    %)  anak  juga mengalami  kekambuhan  jarang.  Sebanyak 29  responden  dengan  tingkat  kepatuhan pengobatan orang tua kurang, ada 23 anak
(73,9  %)  yang  mengalami  kekambuhan jarang.  Sebanyak  57  responden  dengan tingkat  kepatuhan  orang  tua  tinggi  32 anak (56,1 %) mengalami juga kekambuhan jarang.
Sebanyak  56  responden  yang  patuh dalam  diet  SN  ada    34  anak  (60,7  %) mengalami  kekambuhan  jarang.  Sebanyak 30  responden  yang  kurang  patuh  dalam diet 21 anak (70 %) mengalami
kekambuhan jarang. Sebanyak 41
responden yang mendapat dukungan keluarga  26  anak  (63,4  %)  mengalami kekambuhan jarang. Sebanyak 45
responden yang kurang mendapat dukungan  keluarga    29  anak  (64,4  %) mengalami  kekambuhan  jarang.  Sebanyak
41  responden  yang  mendapat  dukungan keluarga  26  anak  (63,4  %)  mengalami kekambuhan jarang. Sebanyak 45
responden yang kurang mendapat dukungan  keluarga    29  anak  (64,4  %) mengalami
kekambuhan jarang.
Tabel 2 Analisis Hubungan antara Karakteristik Orang tua-Anak dengan Kejadian Kekambuhan pada Anak Sindrom Nefrotik di Lampung,  November 2016
(n = 86) Variabel Kejadian kekambuhan p value Kambuh jarang Kambuh sering Total n % N % N % Usia saat terdiagnosis 1 – < 7 tahun 7– 18 tahun 30 25 60,0 69,4 20 11 40,0 30,6 55 36 100 100 0,226 Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 20 35 62,5 64,8 12 19 37,5 35,2 32 54
100 100 0,829 Pengetahuan orang tua tentang penyakit SN 0,822
Pengetahuan baik Pengetahuan kurang 27 28 62,8 65,1 16 15 32,2 34,9 43 43 100 100 Kepatuhan pengobatan Patuh Kurang patuh 32 23 56,1 73,9 25 6 43,9 19,4 57 29 100 100 0,034* Kepatuhan diet Patuh Kurang patuh 34 21 60,7 70,0 22 9 39,3 30,0 56 30 100 100 0,393
Hasil  analisis  bivariat  pada  tabel  2 menunjukkan  variabel  yang  mempunyai
hubungan  bermakna  dengan  kejadian
kekambuhan adalah : kepatuhan pengobatan.  Variabel  bebas  yang  lain
menunjukkan tidak ada hubungan bermakna  dengan  kejadian  kekambuhan yaitu  variabel  usia  saat  terdiagnosis,  jenis kelamin,  pengetahuan  orang  tua  tentang penyakit SN dan kepatuhan diet

## PEMBAHASAN
Sebanyak  86  responden yang dilakukan  penelitian  terdapat  64  % mengalami  kambuh  jarang.  Beberapa faktor  menurut  peneliti berhubungan dengan  kejadian  kekambuhan  SN  pada anak  antara  lain:  usia  saat  terdiagnosis, pengetahuan  orang  tua  tentang  penyakit SN, kepatuhan pengobatan, dan kepatuhan diet.  Kekambuhan  yang  sering  dapat berdampak  pada  berbagai  gangguan  fisik, emosi dan gangguan perilaku. Berdasarkan penelitian  sebelumnya  diketahui  bahwa kejadian kekambuhan pada anak SN cukup banyak.  Subandiyah  (2004)  menemukan kekambuhan dialami oleh 65,9 % responden  dengan  31,9  anak  termasuk kambuh jarang dan 17,6% kambuh sering 5 .
Faktor  usia  saat  terdiagnosis  tidak memiliki  hubungan  bermakna    dengan kejadian  kekambuhan  (p  value  =  0,226). Usia  sekolah  sampai  remaja  memiliki
risiko  1,6  kali  mengalami  kekambuhan dibandingkan dengan usia balita. Serangan
SN  dapat  terjadi  pada  semua  usia dengan  rentang  usia  maksimal  14  –  16 tahun 4 .  Usia  tersering  adalah  usia  diatas  1 tahun.  Hasil  penelitian  didapatka  dari  86 responden usia terbanyak anak terdiagnosis  awal  SN  adalah  pada  usia dibawah  7    tahun  dan  68,4  %  mengalami kambuh  jarang.  Penelitian  yang  sesuai dengan hasil penelitian ini adalah penelitian Subandiyah (2004) yang menemukan usia terbanyak anak mengalami  SN  adalah  pada  usia  kurang dari  6  tahun 5 .  Hasil  ini  sesuai  dengan
Penelitian  Guha,  De,  dan  Ghosal.  (2009) yang  menemukan  usia  rata-rata  anak terdiagnosis SN adalah 4,14 tahun (rentang
4 – 11 tahun) 6 . Hasil penelitian serupa juga ditemukan  oleh  Banaszak  dan  Banaszak
(2012) bahwa median usia anak terdiagnosis SN adalah 2,7 tahun
(kelompok  1)  dan  usia  3,3  tahun
(kelompok  2) 2 .  Pada  usia  ini  menurut
Alatas,  Tambunan,  Trihono,  &  Pardede (2004)  anak  yang  menderita  SN  adalah termasuk  SN  tipe  primer  dan  termasuk jenis  SN  kelainan  minimal  SNKM) 4 .
SNKM  merupakan  jenis  SN  terbanyak yang  akan  ditemukan  pada  anak  usia  <  7 tahun (80 %) sedangkan pada anak usia 7 –
16  tahun  berpotensi  mengalami  SNKM
50% 7 .    Pada  SNKM  jenis  ini  akan mengalami  kekambuhan  lebih  sering  dari jenis SN  yang  lain (GSFS, GNMP, GNM, GNMesP).  Kekambuhan  dapat  berkurang seiring dengan bertambahnya usia.
Frekuensi  kekambuhan  menurun  selama masa  remaja.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian yang didapatkan bahwa kejadian terbanyak  pada  usia  balita  dibanding  usia sekolah dan remaja.
Tidak  ada  perbedaan  proporsi kejadian kekambuhan antara jenis kelamin laki-laki  dan  perempuan.  Hasil  penelitian ini  memperlihatkan  bahwa  responden terbanyak  adalah  laki-laki.  Hal  ini  sesuai dengan  konsep  teori  bahwa  anak  laki-laki mempunyai risiko dua kali lipat mengalami SN daripada anak perempuan 2,7,8 .  Mengacu  pada  jenis  SN terbanyak  pada  anak,  pada  responden  ini sebagian  besar  adalah  SNKM  yang memang  memiliki  potensi  dua  kali kejadian  dari  anak  perempuan.  Banaszak dan  Banaszak  (2012)  menemukan  72  % respondennya adalah laki-laki 2 . Anak yang
dirawat  dengan  SN  di  RSUP  Sanglah Denpasar menurut Nilawati (2012)
terbanyak  adalah  laki-laki  (73,5%).  Guha, et.al.  (2009)  yang  melakukan  penelitian tentang  profil  perilaku  anak  SN  juga menemukan  responden  terbanyak  adalah laki-laki (66%) 1 . Hasil penelitian Banaszak dan Banaszak (2012)
mendapatkan  data  bahwa  perbandingan laki-laki  dan  perempuan  adalah  1,2  :  1 (kelompok  1)  dan  2:1  (kelompok  2) 2 .  Hal ini sesuai dengan teori bahwa kejadian SN lebih  banyak  menyerang  anak  laki-laki daripada  anak  perempuan,  dengan  rasio  2 kali lipat 4,7,8,9 .
Tidak  ada  perbedaan  proporsi kekambuhan  antara  orang  tua  yang mempunyai  pengetahuan  baik  dan  orang tua  dengan  pengetahuan  yang  kurang. Tingkat  pengetahuan  orang  tua  yang kurang berisiko menyebabkan anak mengalami  kekambuhan  1,6  kali  lebih tinggi  dari  pada  orang  tua  dengan  tingkat pengetahuan  baik.    Pengetahuan  keluarga yang  baik    dan  komunikasi  yang  adekuat akan  dapat  membantu  mereka  mengenali masalah lanjut dan untuk menjaga memberi  bantuan  dan  pengobatan  untuk anak diluar tatanan pelayanan/ di rumah 10 .
Hasil  penelitian  Zyarah  dan  Mua’ala
(2011)  menemukan  ada  hubungan  yang signifikan antara tindakan keperawatan ibu dengan tingkat pendidikan mereka 10 .
Kepatuhan  orang  tua  yang  kurang terhadap  pengobatan  anak  SN  akan berisiko  mengalami  kekambuhan  sebesar 0,3  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan orang  tua  yang  patuh  dalam  pengobatan anak SN. Pengobatan anak yang menderita SN  harus  dilanjutkan  sampai  urin  bebas dari  protein  dan  menjadi  normal 4,9 .  Hasil penelitian  terkait  kepatuhan  pengobatan dapat  dilihat  dari  penelitian  Zyarah  dan Mua’ala, (2011) yang menemukan 51,3 % ibu  tidak  memutuskan  pengobatan  tanpa saran  dari  dokter.  Sebanyak  98,8%  ibu selalu  memantau  berkurangnya  edema anaknya 10 .    Sebanyak  68,8  %  ibu membawa  anaknya  ke  rumah  sakit  untuk menurunkan  dosis  obat  dan  63,8%  ibu selalu  memberi  dosis  yang  akurat  sesuai advis dokter.
Kepatuhan  pengobatan  pada  anak SN  merupakan  hal  yang  sangat  penting.
Pengobatan harus dilanjutkan sampai anak mencapai  kondisi  remisi.  Respon  anak terhadap  pengobatan  berbeda-beda.  Lama pengobatan awal SN sangat mempengaruhi kejadian  kekambuhan.  Melihat  kondisi  ini kepatuhan  orang  tua  terhadap  pengobatan anak  SN  sangat  berhubungan  dengan kejadian kekambuhan anak SN.
Hasil  analisis  didapatkan  tidak  ada hubungan  antara  kepatuhan  diet  dengan kejadian  kekambuhan  anak  SN.  Hal  ini sesuai  dengan  hasil  penelitain  yang dilakukan  Zyarah  dan  Mua’ala  (2011)
yang  menemukan  56,3%  ibu  menyatakan kadang-kadang  menghindari  garam  dalam makanan  anak-anak  dan  53,8%  ibu kadang-kadang  membatasi  cairan  untuk anaknya. Sebanyak 55% ibu telah memberikan  anaknya  ayam  dan  ikan sebagai  upaya  mengkompensasi  protein tetapi  masaih  banyak  ibu  yang  tidak pernah    membatasi  cairan  untuk  anaknya (47,5%,  tidak  pernah  memberi  anaknya susu  (61,3%  dan  tidak  pernah  memberi anaknya  putih  telur  saja.  Ibu  seharusnya menekankan pembatasan garam dan semua makanan  yang  mengandung sodium tinggi selama timbulnya edema 11 .
Pengetahuan  orang  tua  tentang perawatan  anak  SN  sangat  penting  salah satunya tentang ketataan pemberian
makanan rendah garam/sodium dan makanan  yang  cukup  protein.  Ketaataan yang rendah dari orang tua dalam menjaga diet  anak  akan  dapat  mengurangi  kejadian kekambuhan  anak  SN.  Semakin  baik tatalaksana  yang  diberikan  oleh  tenaga kesehatan  dalam  memberikan  pengobatan dan  perawatan  anak  SN  ketika  di  rumah sakit melalui pendidikan kesehatan tentang perencanaan  pulang  akan  memberikan hasil yang baik terhadap kondisi kesehatan anak. Pengetahuan orang tua yang adekuat tentang  pengobatan  dan  perawatan  anak diharapkan  orang  tua  dapat  memberikan perilaku  yang  baik  dalam  merawat  anak
SN,  sehingga  kekambuhan  anak  SN  dapat diatasi atau diminimalkan.

## S IMPULAN
Sebanyak  86  responden  penelitian sebagian  besar  mengalami  kekambuhan jarang  dengan  usia  terbanyak  adalah  usia dibawah  7  tahun    dan  jenis  kelamin terbanyak adalah laki-laki. Tingkat pengetahuan  orang  tuan  tentang  penyakit SN sebagian besar kurang tetapi mempunyai  kepatuhan  pengobatan  dan kepatuhan  diet  yang  tinggi.  Variabel kepatuhan pengobatan merupakan variabel yang paling berpengaruh terhadap kejadian kekambuhan anak SN.
Perawat perlu membekali orang tua pengetahuan yang cukup tentang pengobatan  dan  perawatan  yang  harus dilakukan terhadap anaknya yang menderita  SN  terutama  dalam  mematuhi program pengoabatan bagi anaknya sehingga  dapat  meminimakan  kejadian kekambuhan yang
disebabkan
ketidakpatuhan pengobatan. Dengan
pengetahuan  orang  tua  yang  adekuat diharapkan  orang  tua  dapat  memberikan perilaku  yang  baik  dalam  merawat  anak SN,  sehingga  kekambuhan  anak  SN  dapat diatasi atau diminimalkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nilawati, G.A.P (2012). Profil sindrom nefrotik pada ruang perawatan anak RSUP Sanglah
Denpasar. Sari Pediatri , 14, 4.
2. Banaszak,  B.,  &  Banaszak,  P.  (2012) The  increasing  incidence  of  initial steroid resistance in childhood nephrotic  syndrome. Pediatr  Nephrol , 27, 929 – 932.
3. Hockenberry,  M.,  &  Wilson,  D. (2007). Wong’s:  Nursing  care  of infant  and  children ,  8  ed.  Mosby yearbook
4. Alatas,  H.,  Tambunan,  T.,  Trihono, P.P.,  Pardede,  S.O.  (2004). Buku  ajar nefrologi  anak .  Jakarta:  Penerbit FKUI
5. Subandiyah,  K.  (2004).  Outcome sindrom nefrotik pada anak; Penelitian prospektif studi cohort. Jurnal Kedokteran Brawijaya , XX:,3.
6. Guha,  P.,  De,  A.,  &  Ghosal,  M. (2009).  Behaviour  profile  of  children with  nephrotic  syndrome. Indian Journal of Psyichiatry , 51,2.
7. Marcdante,  K.J.,  Kliegman,  R.M., Jenson,  H.B.,  &  Behrman,  R.E. (2011). Nelson  essensial  of  pediatrics (6th ed ). Singapore: Elsevier.
8. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013). Nursing care of children: Principles  &  practice,  (4th  ed).  St. Louis, Elsevier. Inc
9. Ball, J.  W., Bindler, R. C., & Cowen, K.  J.  (2010). Child  health  nursing, Partnering  with  children  &  families. (2nd  ed).  New  Jersey:  Pearson Education inc.
10. Zyarah,  F.A.,  &  Mua’ala,  E.G. (2011). Assesmen of mother’s practices  toward  children  with  steroid sensitive  neprhrotic  syndrome  at pediatric  hospital  in  Baghdad  city. Iraqi  National  Journal  of  Nursing Specialities , 24,2.
11. Yap,  H.K..  Liu,  I.D.,  &  Tay,  W.C. (2012). Pediatric  neprhroloy:  On  the
go .  Singapura:  Chlidren’s  Kidney Center.
12. Budiman,  A., Hilmanto, D., & Garna, H.  (2011).  Musim  hujan  sebagai faktor  risiko  kekambuhan  pada  anak penderita  sindrom  nefrotik  sensitif steriod. MKB , 43,3.
13. Kemenkes  RI  (2015). Visi  misi Indonesia  sehat  2015 .  Diunduh  pada tanggal 26 Februari 2015 dari http://nersputerasampoerna.blogspot.c om/2013/01/visi-misi-indonesia-sehat- 2015.html