## Artikel Penelitian

## Profil Klinis dan Radiologis Pasien Stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease di RS Bethesda Yogyakarta
Ni Kadek A.P.D Arminta, 1 Rizaldy T. Pinzon, 2* Esdras A. Pramudita 1
1 Universitas Kristen Duta Wacana
2 Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
*Korespondensi: drpinzon17@gmail.com Diterima 23 Juni 2022; Disetujui 26 Desember 2022 https://doi.org/10.23886/ejki.10.183.251

## Abstrak
Cerebral Small Vessel Disease (CSVD) merupakan penyebab tersering dari kasus stroke dan bagian utama gangguan kognitif vaskular. Di Indonesia stroke merupakan penyakit penyebab kematian dan disabilitas tertinggi pada tahun 2019, namun data spesifik terkait CSVD di Indonesia masih minim. Melalui tulisan ini, akan di bahas lebih lanjut terkait karakteristik pasien Cerebral Small Vessel Disease. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif observasional kuantitatif dengan total 83 subjek penelitian. Ditemukan 73,5% pasien adalah perempuan, dengan 98,8% subjek berusia 50 tahun ke atas. Terdapat beberapa faktor risiko yang ditemukan yaitu: dislipidemia (78,3%), hipertensi (77,1%), diabetes mellitus (39,8%), heart disease (26,5%), dan kidney disease (7,2%). Ditemukan adanya peningkatan pada kadar LDL (143,060±40,469) dan trigliserid (241,024±116,807). Dari 83 subjek penelitian 85,5% mengalami WMH, 59% infark lakunar, dan 51,8% mengalami microbleeds. Lokasi infark lakunar yang ditemukan yaitu: acute frontal, acute parietal, acute fronto parietal, acute fronto temporal, periventricular, pons, dan multiple lacunar, dan 3 manifestasi klinis yaitu pure motoric (43,4%), sensori motoric (50,6%), dan ataxic hemiparesis (6%). Disimpulkan bahwa karakteristik pasien CSVD yaitu perempuan berusia 50 tahun ke atas dengan faktor risiko tertinggi yaitu dislipidemia dengan peningkatan kadar LDL dan trigliserid pasien. Gambaran MRI dan manifestasi klinis terbanyak ditemukan yaitu WMH (85,5%) dan sensori motoric. Kata kunci: Cerebral small vessel disease, faktor risiko, hasil laboratorium, MRI, manifestasi klinis.

## Clinical and Radiologic Profile of Stroke Patients with Cerebral Small Vessel Disease at Bethesda Hospital Yogyakarta

## Abstract
Cerebral Small Vessel Disease (CSVD) is the most common cause of stroke and a major part of vascular cognitive impairment. In Indonesia, stroke was the leading cause of death and disability in 2019, but specific data regarding CSVD in Indonesia is still minimal. Through this study, we will discuss further about the characteristics of Cerebral Small Vessel Disease patients. This study uses a quantitative observational descriptive study with a total of 83 patients. We found that 73.5% patients were women, with 98.8% of the subjects aged 50 years and over. There were several risk factors found: dyslipidemia (78.3%), hypertension (77.1%), diabetes mellitus (39.8%), heart disease (26.5%), and kidney disease (7.2%. There was an increase in LDL (143.060±40.469) and triglyceride levels (241.024±116.807). Of the 83 patients, 85.5% had WMH, 59% lacunar infarction, and 51.8% had microbleeds. The locations of lacunar infarcts found were: acute frontal, acute parietal, acute fronto parietal, acute fronto temporal, periventricular, pons, and multiple lacunar, and 3 clinical manifestations: pure motor (43.4%), sensory motor (50.6%), and ataxic hemiparesis (6%). It was concluded that the characteristics of CSVD patients, namely women aged 50 years and over with the highest risk factor, namely dyslipidemia with increased LDL and triglyceride levels in the patient. The most common MRI images and clinical manifestations were WMH (85.5%) and sensorimotor.
Keywords : Cerebral small vessel disease, risk factor, laboratory test, MRI, clinical manifestation.

## Pendahuluan
Cerebral  Small  Vessel  Disease ( CSVD ) merupakan  gangguan  serebrovaskular  yang didefinisikan sebagai gangguan pada pembuluh darah  di  parenkim  otak  dengan  ukuran kurang  dari  500 𝜇 m.  Gangguan  ini  merupakan penyebab tersering dari kasus stroke dan bagian utama  gangguan  kognitif  vaskular. 1 Penyakit serebrovaskular  menjadi penyebab utama kematian  dan  kecacatan  fungsional  di  seluruh dunia.  CSVD  menyebabkan  hingga  45%  kasus demensia,  20%  total  stroke  di  dunia  dan  25% kasus  merupakan  stroke  iskemik,  serta  20% di  antaranya  menyebabkan  disabilitas. 2 Pada tahun  2016,  stroke  iskemik  merupakan  urutan ke-4 dalam penyebab kematian global pada pria maupun  wanita. 3 Menurut  persentase  DALYs ( Disability adjusted life year ) pada Global Burden of Disease tahun 2019, stroke menempati urutan ketiga  dengan  persentase  sebesar  5,7%  pada seluruh  kelompok  usia.  Di  Indonesia,  stroke merupakan  penyakit  penyebab  kematian  dan disabilitas tertinggi pada tahun 2019. Stroke dan penyakit  jantung  iskemik.  menjadi  penyebab utama DALYs pada usia 50 –75 tahun sedangkan penyakit  Alzheimer  dan  demensia  lainnya menempat  10  besar  DALYs  pada  pasien  usia >75  tahun.  Yogyakarta  menempatkan  urutan kedua  tertinggi  pada  kasus  stroke  di  Indonesia menurut  data  tahun  2018  dengan  14,6  ‰  dan urutan  pertama  ditempatkan  oleh  Kalimantan Timur dengan 14,7‰. 4 CSVD  merupakan  sekelompok  patologi yang  memengaruhi      sistem      vaskular      otak dari  arteri  kecil,  kapiler,  arteriol,  dan  venula. Gangguan  pembuluh  darah  kecil  ini  mengacu pada  gangguan  pembuluh  darah  intrakranial yang akan mengacu pada berbagai manifestasi klinis  dan  gambaran  radiologi  yang  berbeda akibat perubahan struktur parenkim vaskular dan otak. Gambaran radiologi yang menjadi penanda dalam  diagnosis  CSVD  yaitu  adanya  infark lakunar, hiperintensitas dari white matter, ruang perivaskular,  dan  pendarahan  kecil.  Gambaran radiologi  merupakan  karakteristik  yang  khas  di dalam penegakkan diagnosis CSVD. Umumnya timbulnya  CSVD  sering  diabaikan  karena memiliki  gejala  klinis  yang  lebih  ringan  dan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan stroke biasanya. 5 Faktor  risiko  umum  pada  vaskular seperti : hipertensi, diabetes mellitus, faktor usia merupakan  faktor  risiko  yang  sering  dikaitkan dengan CSVD tipe non-amyloidal. 6
Terbatasnya  penelitian terbaru  di  Indonesia mengenai  karakteristik  pasien CSVD terutama berdasarkan faktor risiko dan gambaran radiologi yaitu  MRI  ( Magnetic  Resonance  Imaging )  serta hasil  laboratorium  menggunakan  data  terbaru menjadi  latar  belakang  dilakukannya  penelitian ini. Pada RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) Kemenkes RI juga belum dicantumkan data terkait CSVD ini, maka dari itu melalui penelitian ini akan dideskripsikan lebih lanjut berbagai karakteristik pasien Cerebral  Small  Vessel  Disease di  RS Bethesda  Yogyakarta  berdasarkan  karakteristik dasar, faktor  risiko,  hasil  laboratorium,  radiologi MRI,  dan  manifestasi  klinis  dengan  harapan penelitian ini dapat menjadi referensi penunjang yang berhubungan dengan CSVD.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  desain  deskriptif observasional  kuantitatif  dengan  menggunakan data  pasien  terkonfirmasi  CSVD  di  Rumah  Sakit Bethesda Yogyakarta periode tahun 2019 – 2021. Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  November hingga Desember 2021 dan analisis data dilakukan pada  bulan  Januari  2022.  Sampel  penelitian merupakan  seluruh  pasien  CSVD  yang  memiliki catatan  rekam medis  di RS Bethesda  Yogyakarta periode  tahun  2019 –  2021  dengan  kriteria diagnosis pasien berdasarkan gambaran radiologi MRI  dan  manifestasi  klinis.  Analisis  perhitungan besar  sample  menggunakan software  open  epi dengan minimal subjek penelitian yaitu 80 subjek.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien terdiagnosis  CSVD  berdasarkan  gambaran  klinis dan  neuroimaging  MRI  dan  merupakan  pasien  di Rumah Sakit Bethesda yang terdaftar dalam Stroke Registry Bethesda.  Kriteria  eksklusi  penelitian yaitu  pasien  yang  tidak  memiliki  data  identitas, hasil  laboratorium,  dan  gambaran  radiologi  yang lengkap. Penelitian ini sudah mendapatkan izin dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Rumah Sakit Bethesda No. 66/KEPK-RSB/XII/21.

## Hasil
Dari  data  Stroke  Registry  Bethesda  2019 –  2021  terdapat  83  subjek  penelitian  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Distribusi karakteristik  dasar  subjek  penelitian  terdapat pada  Tabel  1.  Ditemukan  73,5%  pasien  adalah perempuan dengan 37,3% subyek berada pada rentang  70 –  79  tahun.  Faktor  risiko  tertinggi dari  subjek  penelitian  yaitu  dislipidemia  dengan persentase 78,3%.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Dasar Subjek Penelitian (n=83) Karakteristik Total (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki - laki 22 26,5 Perempuan 61 73,5 Usia <50 tahun 1 1,2 50 - 59 tahun 13 15,7 60 - 69 tahun 30 36,1 70 - 79 tahun 31 37,3 80 - 89 tahun 8 9,6 Faktor Risiko Hipertensi 64 77,1 Heart Disease 22 26,5 Kidney Disease 6 7,2 Diabetes Mellitus 33 39,8 Dislipidemia 65 78,3
Distribusi  hasil  pemeriksaan  laboratorium tercantum  pada  Tabel  2.  Dari      total      83 subjek  penelitian  ditemukan  bahwa  rerata Hemoglobin  adalah  12,801±0,825,  rerata
hematokrit  yaitu  37,979±2,708,  rerata  trombosit yaitu  244,975±82.095,  rerata  leukosit  yaitu 8,009±2,369,  rerata  LDL  143,060±40,469,  dan rerata trigliserid yaitu 241,024±116,807.
Tabel 2. Distribusi Hasil Laboratorium Subjek Penelitian
Hasil Laboratorium Rerata Standar Error Standar Deviasi Hemoglobin 12,8 mg/dL 0,1 0,8 Hematokrit 37,9 mg/dL 0,3 2,7 Trombosit (AT) 344,9 sel/µL 9,0 82,1 Leukosit (AL) 8,0 mg/dL 0,3 2,4 LDL 143,1 mg/dL 4,4 40,5 Trigliserid 241,0 mg/dL 12,8 116,8 Tabel 3. Distribusi Gambaran Radiologi MRI Subjek Penelitian Radiologi MRI Frekuensi Persentase Infark Lakunar 49 59 WMH 71 85,5 Microbleeds 43 51,8 WMH: white matter hyperintensities
Infark  lakunar  ditemukan  pada  59%  subjek penelitian  (Tabel  3),  dengan  beberapa  lokasi tipe  infark  penelitian.  Ditemukan  8  lokasi  infark lakunar  pada  subjek  penelitian  yang  terdistribusi di  Tabel  4.  Lokasi  tipe  infark  lakunar  yang
ditemukan  diantaranya: acute  parietal,  acute frontal, acute fronto parietal, acute fronto temporal, periventricular, pons, dan multiple lacunar dengan persentase  terbesar  yaitu  acute  frontal  pada  27 subjek penelitian

## Tabel 4. Distribusi Tipe Infark Lakunar
Tipe Infark Lakunar Frekuensi Persentase Acute parietal 1 2% Acute frontal 27 55,1% Acute fronto parietal 1 2% Acute fronto temporal 5 10,2% Periventricular 4 8,2% Pons 5 10,2% Multiple lacunar 6 12,3% Total 49 100%
Manifestasi  klinis  yang  ditemukan  pada penelitian ini yaitu : pure motoric, sensori motoric, dan ataxic hemiparesis dengan persentase terbesar pada pure  motoric (50,6%).  Distribusi  manifestasi klinis subjek penelitian dicantumkan pada Tabel 5.

## Tabel 5. Distribusi Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis Frekuensi Persentase Pure motoric 36 43,4% Sensori motoric 42 50,6% Ataxic Hemiparesis 5 6% Total 83 100%

## Diskusi
Hasil  analisa  penelitian  terkait  karakteristik pasien CSVD menunjukkan  bahwa  73,5%  subjek penelitian  berjenis  kelamin  perempuan  dan 98,8% subjek penelitian berusia 50 tahun ke atas. Dalam  studi  yang  dilakukan  oleh  Haris  S,  et  al 7 menggunakan Stroke Registry Indonesia tahun 2012 – 2014, Cerebral Small Vessel Disease di Indonesia banyak  dialami  oleh  pasien  dengan  jenis  kelamin laki –  laki  pada  kedua  jenis  stroke  yaitu  iskemik maupun  hemoragik. 7 Menurut  data  RISKESDAS tahun 2018, prevalensi pasien stroke perempuan di Yogyakarta lebih tinggi sedikit dibandingkan laki – laki. 4 Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi di  dapatkan  bahwa  wanita  memiliki  volume White Matter Hyperintensity (WMH) yang jauh lebih besar dibandingkan  dengan  pria  setelah  disesuaikan dengan white  matter ,  usia,  serta  faktor  risiko. 8 Peningkatan insidensi terkait CSVD yaitu sekitar 5% pada orang yang berusia 50 tahun dan hampir pada semua orang yang berusia 90 tahun. 5
Terdapat  beberapa  faktor  risiko  yang  dapat mempengaruhi  perkembangan CSVD .  Pada studi  ini  ditemukan  73,8%  pasien  mengalami dislipidemia. Sebuah studi kohort meta analisis
yang membandingkan studi 3C-Dijon dengan studi EVA  ( Epiodemiology  of  Vascular  Aging )  terkait hubungan  peningkatan  trigliserida  dan  volume WMH  (WMHV). 9 Ditemukan  dalam  penelitian  ini, studi  3C-Dijon  memiliki  keterkaitan  yang  lebih besar  antara  peningkatan  trigliserid  dengan WMHV  (p=0,0035)  dan  memiliki  risiko  infark lakunar yang lebih tinggi pada 3C-Dijon (p=0,015) dibandingkan  dengan  studi  EVA.  Meskipun penelitian  ini  membandingkan  antara  dua  studi, namun  ditemukan  bahwa  dari  kedua  data  studi penelitian  ini  terdapat  hubungan  yang  signifikan terkait  peningkatan  trigliserid  dengan  WMHV dan  infark  lakunar  yang  lebih  tinggi  khususnya pada lanjut usia. Kedua penelitian tersebut hanya bermakna pada trigliserida saja tidak dengan fraksi lipid lainnya. 9
Hipertensi merupakan  faktor  risiko  tertinggi kedua pada studi ini. Hipertensi dan perkembangan usia  dinilai  sebagai  faktor  risiko  terpenting  untuk white  matter  lesion (WML).  Hipertensi  jangka panjang  mengakibatkan  lipohyalinosis,  penebalan dinding  pembuluh  darah,  penyempitan  lumen arteriol, dan perforasi arteri kecil yang berasal dari arteri  kortikal  dan  leptomeningeal. 10 Dalam  studi populasi yang dilakukan di China ditemukan bahwa faktor risiko tertinggi yaitu hipertensi pada total 595 subjek  penelitian  dan  diikuti  oleh  hiperlipidemia pada  562  subjek  penelitian. 11 Hal  ini  tidak  jauh berbeda  dengan  penelitian  ini  yaitu  2  faktor  risiko tertinggi yaitu dislipidemia dan hipertensi.
Aterosklerosis  karotis  merupakan  salah  satu bagian  dari heart  disease yang  berhubungan dengan CSVD. Dalam sebuah studi meta analisis cross  sectional  yang  terdiri  dari  5306  subjek, menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara aterosklerosis  dengan  WMH. 12 Pada  variabel penelitian lainnya, ditemukan 33 subjek penelitian mengalami  diabetes  mellitus  Dalam  sebuah  studi Mendelian Randomization yang dilakukan oleh Liu J, et al 13 terbukti bahwa terdapat hubungan kausal antara  diabetes  mellitus  tipe  2  dengan CSVD . Ditemukan bahwa terdapat kecenderungan genetik untuk  diabetes  mellitus  tipe  2  terkait  dengan stroke lakunar dan anisotropi fraksional pada studi tersebut. 13 Faktor  risiko  lainnya  yang  ditemukan yaitu kidney  disease pada  6  subjek  penelitian, chronic  kidney  disease dilaporkan  berhubungan dengan silent brain infarct, white matter lesion, dan microbleeds terlepas  dari  faktor  risiko  vaskular. Dalam  sebuah  studi  yang  dilakukan  oleh  Toyoda K 14 ,  meningkatan  WMH  berhubungan  dengan penurunan GFR dalam sebuah studi. 14
Pada  studi   ini   ditemukan    bahwa   rerata hemoglobin  subjek  penelitian  adalah  12,801  g/ dL±0,825  dan  rerata  hematokrit  37,979%±2,708. Hasil  tersebut  menandakan  masih  dalam  batas normal.  Dalam  studi  lainnya  yang  dilakukan  oleh Park  SE,  et  al 16 di  Korea  Selatan  ditemukan bahwa kadar hemoglobin tidak memiliki hubungan yang  signifikan  dengan  penanda  CSVD  namun mempengaruhi atrofi otak. 16 Penurunan kosentrasi hemoglobin yang      berkepanjangan     dapat menyebabkan    kerusakan mikrovaskular    dan memperburuk  iskemia  serebral  sehingga  dapat menciptakan  hipoksia  serebral  kronis.  Beberapa penelitian  mencari  hubungan  antara  penurunan kadar  hemoglobin  dan  penanda  neuroimaging CSVD lainnya, namun hasilnya tetap kontroversial. 15 Trombosit   memiliki  peran   penting  dalam perkembangan,  progresi,  dan  resolusi  dari  stroke iskemik. 17 Dalam  penelitian  ini  didapatkan  rerata trombosit  yaitu   244,975±82.095    dan  leukosit 8,009±2,369  yang  menandakan  masih  dalam batas  normal.  Adanya  cedera  otak  iskemik  dapat memicu  perubahan  imun.  Penelitian  sebelumnya menunjukkan  bahwa  peningkatan  jumlah  neutrofil dapat  berhubungan     dengan  volume    infark, keparahan  stroke,  luaran  fungsional  yang  lebih buruk  sedangkan  limfopenia  disebutkan  sebagai penanda keparahan kerusakan otak akibat respon stres yang lebih kuat dan memiliki risiko lebih tinggi akan stroke yang berhubungan dengan infeksi. 18 Analisis  hasil  laboratorium  terkait  kolesterol subjek  penelitian  ditemukan  adanya  peningkatan kadar  LDL  dan  trigliserid  subjek  penelitian.  LDL mudah  teroksidasi,  dibersihkan  perlahan  dan memasuki  dinding  arteri  yang  menyebabkan aterosklerosis. 19 Dalam  penelitian  yang  dilakukan oleh  Nam  K,  et  al 20 ditemukan bahwa  indeks trigliserida  merupakan  indikator  yang  berguna mengenai  resistensi  insulin  seseorang  dan  dapat menjadi  penanda  untuk  prevalensi  beban CSVD dengan Silent Brain Infaction (SBI) dan WMH. 20
Pada  analisis  penelitian  didapatkan  adanya gambaran multiple dari penanda CSVD pada hasil radiologi  MRI.  Dalam  Penelitian  yang  dilakukan oleh  Hilal  S,  et  al 21 terkait  prevalensi  gambaran radiologi  MRI  di  populasi  Asia,  ditemukan  bahwa dari  total  1797  subjek  penelitian,  619  subjek mengalami  satu  penanda  CSVD  dalam  MRI,  324 subjek mengalami dua penanda CSVD dalam MRI, dan 104 subjek penelitian mengalami tiga penanda CSVD dalam MRI. 21 WMH atau yang disebut dengan leukoaraiosis memiliki prevalensi yang tinggi pada populasi umum
dan  implikasi  prognostiknya.  Pada  penelitian  ini WMH merupakan gambaran MRI CSVD terbanyak. Dalam studi yang dilakukan oleh Jokinen H, et al 22 didapatkan bahwa dari total 560 subjek penelitian semua  subjek  mengalami  WMH. 22 Beban  WMH yang  lebih  tinggi  dikaitkan  dengan  penurunan kecepatan  aliran  darah  di  arteri  serebral  media sehingga dapat menyebabkan hipoperfusi. 23 Dalam studi  berbasis  populasi  Asia  tahun  2017  juga ditemukan  bahwa  prevalensi  WMH  merupakan penanda  paling  tinggi  dibandingkan  penanda CSVD lainnya dalam MRI. 21
Infark  lakunar  merupakan  infark  subkortikal kecil  yang  timbul  akibat  oklusi  arteri  serebral perforasi  tunggal  dengan  diameter  antara  3mm hingga 15mm. Dalam studi kohort yang dilakukan pada  populasi  orang  tua,  infark  lakunar  dikaitkan dengan  penurunan  kognitif. 25 Pada  studi  lainnya yang  dilakukan  oleh  Harris  S,  et  al 7 tahun  2018 mengenai CSVD di Indonesia menggunakan data Stroke  Registry  tahun  2012 –  2014  didapatkan bahwa  45%  pasien  stroke  iskemik  mengalami infark  lakunar. 7 Hasil  analisis  penelitian  ini menemukan  beberapa  variasi  tipe  infark  lakunar dari  total  49  subjek  penelitian. Tipe  infark  lakunar terbanyak  ditemukan  yaitu acute  frontal dengan persentase  55,10%.  Tipe  infark  lakunar  lainnya yang ditemukan yaitu multiple lacunar , pons , acute fronto temporal , periventricular , acute parietal , dan acute fronto parietal . 7 Microbleeds merupakan luaran hemoragik dari CSVD kronis yang terjadi pada 8% hingga 24% dari populasi  umum  menurut  AHA  tahun  2020. 26 Pada penelitian  ini  ditemukan  prevalensi  microbleeds yang  tinggi  dibandingkan  penelitian  sebelumnya yaitu 51,8%. Penelitian yang dilakukan oleh Hilal S, et al 21 terkait prevalensi dan faktor risiko gambaran MRI CSVD dan konsekuensinya pada lansia Asia (Singapura,  Hongkong,  dan  Korea)  ditemukan bahwa prevalensi microbleeds pada populasi Asia yaitu 26,9%. Dengan demikian terdapat perbedaan prevalensi microbleeds antara  populasi  Amerika Serikat dengan Asia, namun data terkait prevalensi microbleeds di  antara  etnis  yang  berbeda  masih belum  dieksplorasi.  Beban microbleeds yang lebih  tinggi  (26,9%)  diamati  dalam  studi  ini dibandingkan dengan studi di China dan non Asia, ditemukan bahwa hal ini dapat disebabkan karena perbedaan  modalitas  MRI  (3T  vs  1,5T) sequence yang  digunakan  (SWI  vs  T2*GRE)  dan  kriteria pemilihan  peserta  dalam  studi. 21 Pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  AHA,  SWI  ( Susceptibility- Weighted Imaging ) dinilai lebih andal serta memiliki
sensitivitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  GRE ( Gradient-Recalled  Echo )  untuk  mendeteksi  CMB ( Cerebral Microbleeds) . 26
Dalam studi berbasis populasi yang dilakukan oleh  Graff-Radford  J,  et  al 27 ditemukan  bahwa penggunaan  antikoagulan  (bukan  antiplatelet) dikaitkan  dengan  peningkatan  beban  CMB.  Hasil SEM  ( Structual  Equations  Models )  menunjukkan bahwa  adanya  keterlibatan  antara  antikoagulan dengan  CMB,  namun  tidak  pada  kelompok  CMB- positif yang diprediksi oleh beban amiloid. Studi ini merupakan temuan studi yang lebih luas dari studi sebelumnya. Pada populasi dengan fibrilasi atrium yang  menggunakan  antikoagulan,  beban  terkait CMB  meningkat  dikaitkan  dengan  adanya  risiko ICH di masa depan. 27 Sensorimotoric  hemiparesis umumnya  terjadi pada  20%  stroke 29 ,  namun  pada  penelitian  ini sensori  motor  merupakan  manifestasi  klinis terbanyak  (50,6%).  Disebutkan  bahwa  adanya WMH  mengganggu  fungsi sensorimotoric dengan mengganggu  jaringan  saraf  kompleks  di  daerah kortikal  dengan  proyeksi  dan  keterlibatan  serabut saraf  dalam  kontrol  motorik  utamanya  di  daerah frontal. 29 Teori ini mendukung hasil penelitian yang ditemukan  50,6%  subjek  peneltian  mengalami sensorimotoric . Pada penelitian ini juga ditemukan bahwa 55,10% subjek penelitian mengalami infark lakunar akut pada daerah frontal.
Pure motoric hemiparesis umumnya merupakan sindrom yang paling sering terjadi pada sebagian besar rangkaian manifestasi klinis, terlihat pada 50% - 60% stroke. 28 Namun, pada penelitian ini pure motoric hemiparesis terdapat pada 43,4% total  subjek. Pure  motoric akan  terlihat  dengan kelemahan  yang  melibatkan  wajah,  lengan,  kaki pada  satu  sisi  tubuh  tanpa  disertai  adanya  defisit sensorik atau tanda – tanda kortikal seperti afasia, agnosia, neglect, apraksia, atau hemianopsia.
Disebutkan bahwa ataxic hemiparesis bertanggung  jawab  atas 3%  hingga  18%  sindrom lakunar.  Tidak  ditemukan  tanda –  tanda  kortikal pada  manifestasi  klinis  ataxic  hemiparesis.  Pada penelitian  ini Ataxic  hemiparesis ditemukan  pada 5  subjek  penelitian  atau  pada  6,02%  dari  total subjek.  Hasil  penelitian  ditemukan  semua  pasien dengan  manifestasi  klinis ataxic  hemiparesis memiliki  gambaran  radiologi  MRI  berupa  infark lakunar pada pons.

## Kesimpulan
Pada studi ini, disimpulkan prevalensi tertinggi CSVD yaitu  perempuan  berusia  50  tahun  ke
atas  dengan  faktor  risiko  tinggi  yaitu  dislipidemia dan  hipertensi.  Ditemukan  peningkatan  LDL  dan trigliserid dari rerata subjek penelitian, sedangkan hasil  laboratorium  lainnya  dalam  batas  normal. Gambaran  radiologi  yang  ditemukan      yaitu WMH,  infark  lakunar,  dan microbleeds dengan 3  manifestasi  klinis  yaitu pure  motoric , sensori motoric, dan ataxic hemiparesis.

## Daftar Pustaka
1.  Pasi M, Cordonnier C. Clinical Relevance of Cerebral Small  Vessel  Diseases.  AHA  Journals  2019;52:47- 53. doi‚10.1161/STROKEAHA.119.024148
2.  Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, Dickson DW, Middlebrooks  EH,  Meschia  JF.  CNS  small  vessel disease: A clinical review. Neurology. 2019;92:1146- 56. doi: 10.1212/WNL.0000000000007654.
3.  WHO.       World        Health        Statistics        2019. ht t p s :  / / a p p s .  w h o .  i n t  / i r i s /  b i t  s r e a m /  h a n d le/10665/324835/9789241565707-eng.pdf-Diakses Oktober 2021.
4.  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2018.  https://www.litbang.kemkes.go.id/laporan-riset- kesehatan-dasar-riskesdas/ – Diakses Oktober 2021.
5.  Li Q, Yang Y, Reis C, Tao T, Li W, Li X, Zhang JH. Cerebral Small Vessel Disease. Cell Transplant. 2018;27:1711- 22. https://doi 0.1177/0963689718795148.
6.  Cuadrado-Godia  E,  Dwivedi  P,  Sharma  S,  Ois Santiago  A,  Roquer  Gonzalez  J,  Balcells  M,  et  al. Cerebral Small Vessel Disease: A Review Focusing on  Pathophysiology,  Biomarkers,  and  Machine Learning  Strategies.  J  Stroke.  2018;2:302-20.  doi: 10.5853/jos.2017.02922.
7.  Harris S, Kurniawan M, Rasyid A, Mesiano T, Hidayat R. Cerebral small vessel disease in Indonesia: Lacunar infarction study from Indonesian Stroke Registry 2012- 2014. SAGE Open Med. 2018;6:2050312118784312. doi: 10.1177/2050312118784312.
8.  Fatemi F, Kantarci K, Graff-Radford J, Preboske GM, Weigand SD, Przybelski SA, et al. Sex differences in cerebrovascular pathologies on FLAIR in cognitively unimpaired elderly. Neurology. 2018;90:e466-73. doi: 10.1212/WNL.0000000000004913.
9.  Schilling  S,  Tzourio  C,  Dufouil  C,  Zhu  Y,  Berr  C, Alpérovitch A, et al. Plasma lipids and cerebral small vessel  disease.  Neurology.  2014;83:1844-52.  doi: 10.1212/WNL.0000000000000980.
10.  Liu Y, Dong YH, Lyu PY, Chen WH, Li R. Hypertension- Induced  Cerebral  Small  Vessel  Disease  Leading to  Cognitive  Impairment.  Chin  Med  J  (Engl). 2018;131:615-9. doi: 10.4103/0366-6999.226069.
11.  Han F, Zhai FF, Wang Q, Zhou LX, Ni J, Yao M, et al.  Prevalence  and  Risk  Factors  of  Cerebral  Small Vessel  Disease  in  a  Chinese  Population-Based Sample.  J  Stroke.  2018;20:39-246.  doi:  10.5853/ jos.2017.02110.
12.  Moroni  F,  Ammirati  E,  Hainsworth  AH,  Camici PG.  Association  of  White  Matter  Hyperintensities and  Cardiovascular  Disease.      AHA      journals. 2018; 13:e010460. https://doi.org/10.1161/
CIRCIMAGING.120.010460
13.  Liu  J,  Rutten-Jacobs  L,  Liu  M,  Markus  HS,  Traylor M.  Causal  Impact  of  Type  2  Diabetes  Mellitus on  Cerebral  Small  Vessel  Disease:  A  Mendelian Randomization  Analysis.  Stroke.  2018;49:1325-31. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020536.
14.  Toyoda K. Cerebral small vessel disease and chronic kidney disease. J Stroke. 2015;17:31-7. doi: 10.5853/ jos.2015.17.1.31.
15.  Tan  B,  Venketasubramanian N,  Vrooman  H,  Cheng CY, Wong TY, Chen C, et al. Haemoglobin, magnetic resonance  imaging  markers  and  cognition:  a subsample  of  population-based  study.  Alzheimers Res  Ther.  2018;10:114.  doi:  10.1186/s13195-018- 0440-5.
16.  Park  SE,  Kim  H,  Lee  J,  Lee  NK,  Hwang  JW,  Yang JJ,  et  al.  Decreased  hemoglobin  levels,  cerebral small-vessel  disease,  and  cortical  atrophy:  among cognitively  normal  elderly  women  and  men.  Int Psychogeriatr. 2016;28:147-56. doi: 10.1017/ S1041610215000733.
17.  Yang  M,  Pan  Y,  Li  Z,  Yan  H,  Zhao  X,  Liu  L,  et  al. Platelet  Count  Predicts  Adverse  Clinical  Outcomes After  Ischemic  Stroke  or  TIA:  Subgroup  Analysis  of CNSR  II.  Front  Neurol.  2019;10:370.  doi:  10.3389/ fneur.2019.00370.
18.  Semerano A, Strambo D, Martino G, Comi G, Filippi M,  Roveri  L,  et  al.  Leukocyte  Counts  and  Ratios Are  Predictive  of  Stroke  Outcome and  Hemorrhagic Complications  Independently  of  Infections.  Front Neurol. 2020;11:201. doi: 10.3389/fneur.2020.00201.
19.  Yu  X,  Yu  Y,  Wei  C,  Wang  L,  Jiang  J,  Zhang  R,  et al.  Association  between  small  dense  low-density lipoprotein  cholesterol  and  neuroimaging  markers of  cerebral  small  vessel  disease  in  middle-aged and  elderly  Chinese  populations.  BMC  Neurol. 2021;21:436. doi: 10.1186/s12883-021-02472-6.
20.  Nam  KW,  Kwon  HM,  Jeong  HY,  Park  JH,  Kwon H,  Jeong  SM.  High  triglyceride-glucose  index  is associated  with  subclinical  cerebral  small  vessel disease  in  a  healthy  population:  a  cross-sectional study.  Cardiovasc  Diabetol.  2020;19:53.  https://doi. org/10.1186/s12933-020-01031-6
21.  Hilal S, Mok V, Youn YC, Wong A, Ikram MK, Chen CL.  Prevalence,  risk  factors  and  consequences of  cerebral  small  vessel  diseases:  data  from  three Asian  countries.  J  Neurol  Neurosurg  Psychiatry. 2017;88:669-74. doi: 10.1136/jnnp-2016-315324.
22.  Jokinen  H,  Koikkalainen  J,  Laakso  HM,  Melkas S,  Nieminen  T,  Brander  A,  et  al.  Global  Burden of  Small  Vessel  Disease-Related  Brain  Changes on MRI Predicts Cognitive and Functional Decline.  Stroke.  2020;51:170-8.  doi:  10.1161/ STROKEAHA.119.026170.
23.  Stewart  CR,  Stringer  MS,  Shi  Y,  Thrippleton  MJ, Wardlaw  JM.  Associations  Between  White  Matter Hyperintensity  Burden,  Cerebral  Blood  Flow  and Transit  Time  in  Small  Vessel  Disease:  An  Updated Meta-Analysis.  Front  Neurol.  2021;12:647848.  doi: 10.3389/fneur.2021.647848.
24.  Caunca MR, De Leon-Benedetti A, Latour L, Leigh R, Wright  CB.  Neuroimaging  of  Cerebral  Small  Vessel Disease  and  Age-Related  Cognitive  Changes. Front  Aging  Neurosci.  2019;11:145.  doi:  10.3389/ fnagi.2019.00145.
25.  Oliveira-Filho, MD, MS, PhD, Jamary., 2021. Lacunar infarcts.  UptoDate.  2021.https://www.uptodate.com/ contents/lacunar-infarcts#H191951191-Diakses pada Oktober 2021
26.  Cheng  AL,  Batool  S,  McCreary  CR,  Lauzon  ML, Frayne  R,  Goyal  M,  Smith  EE.  Susceptibility- weighted  imaging  is  more  reliable  than  T2*- weighted  gradient-recalled  echo  MRI  for  detecting microbleeds.  Stroke.  2013;44:2782-6.  doi:  10.1161/ STROKEAHA.113.002267.
27.  Graff-Radford  J,  Lesnick  T,  Rabinstein  AA,  Gunter JL,  Przybelski  SA,  Noseworthy  PA,  et  al.  Cerebral Microbleeds: Relationship to Antithrombotic Medications. Stroke. 2021;52:2347-55. doi: 10.1161/ STROKEAHA.120.031515.
28.  Camargo  ECS.  Neuroimaging  Part  I  in  Handbook of Clinical Neurology. Masdeu Joseph, Gonzalez R. Gilberto. Amsterdam:Elsevier, 2016. 317-350 p.
29.  Heiland  EG,  Welmer  AK,  Kalpouzos  G,  Laveskog A,  Wang  R,  Qiu  C.  Cerebral  small  vessel  disease, cardiovascular risk factors, and future walking speed in  old  age:  a  population-based  cohort  study.  BMC Neurol.  2021;21:496.  doi:  10.1186/s12883-021- 02529-6.