Re f leks Nasokardiak yang Disebabkan oleh Pemasangan Selang Nasogastrik: Laporan Kasus
Sidharta Manggala 1,2* , Luther Napitupulu 1 , Septianto Halim 1
1. Rapid Response Team RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
2. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Refleks  nasokardiak  merupakan  bagian  dari  refleks  trigeminokardiak.  Refleks  nasokardiak  dapat menyebabkan  bradikardia  dan  hipotensi  karena  adanya  manipulasi  terhadap  cabang  nervus trigeminus  yang  berada  pada  rongga  hidung.  Pemasangan  selang  nasogastrik  adalah  prosedur medis yang umum dilakukan dan dapat menyebabkan iritasi pada rongga hidung, Laporan kasus ini menggambarkan adanya kejadian bradikardia, hipotensi, dan penurunan kesadaran yang terjadi segera setelah pemasangan selang nasogastrik pada seorang pasien laki-laki berusia 46 tahun dengan diagnosis pneumonia, tuberkulosis paru, sepsis, hipoksemia, dan hiperkapnia. Refleks nasokardiak harus  dicurigai  sebagai  etiologi  terjadinya  refleks  vagal  pada  pasien  setelah  pemasangan  selang nasogastrik dan kejadian ini harus diantisipasi dengan baik terutama pada pasien dengan kondisi kritis. Dengan adanya keterbatasan referensi pada topik ini, penelitian lanjutan untuk kejadian ini perlu dilakukan
Kata Kunci: refleks nasokardiak; refleks vagal; selang nasogastrik
LAPORAN KASUS
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v38i2.190

## Nasocardiac Reflex Caused by Nasogastric Tube Insertion: A Case Report
Sidharta Manggala 1,2* , Luther Napitupulu 1 , Septianto Halim 1
1. Rapid  Response  Team  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  National  General  Hospital,  Jakarta, Indonesia
2. Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Nasocardiac reflex is known as a variant of trigeminocardiac reflex. Nasocardiac reflex may lead to bradycardia and hypotension following manipulation of the branch of trigeminal nerve in the nasal cavity. Feeding tube insertion is a common medical procedure that may cause irritation in nasal cavity. This case report describe a case of immediate bradycardia, hypotension, and unconsciousness after insertion of feeding tube on a 46-years-old male diagnosed with pneumonia, lung tuberculosis, sepsis, hypoxemia, and hypercapnia. With the presence of vagal reflex symptoms when feeding tube is inserted, the nasocardiac reflex must be considered as an etiology and anticipated especially in a critically ill patient.   Due to limited references for this topic, further investigation is needed.
Keywords: nasocardiac reflex; vagal reflex; feeding tube
*corresponding author
Nasocardiac reflex (NCR) pertama kali dilaporkan oleh Baxandall dan Thorn pada tahun 1988 dan selanjutnya  mulai  didefinisikan  oleh  pada  ahli sebagai variasi dari trigeminocardiac  reflexes (TCR) .1,2 Meskipun demikian, refleks nasokardiak tidak  umum  dibahas  dan  dilaporkan  sebagai variasi  TCR  karena  jarang  terjadi.1  Refleks  ini dapat  mempengaruhi  sistem  jantung  dan  paru karena  adanya  perubahan  yang  cepat  dari aktivitas nervus vagus yang dapat menyebabkan kejadian tidak diinginkan. 2 NCR  pertama  kali  dilaporkan  pada  pasien yang  menjalani  operasi  hidung  dimana  terjadi iritasi  dinding    hidung  yang  disebabkan karena  instrumen  bedah.  Pemasangan  selang nasogastrik  adalah  prosedur  medis  yang sering  dilakukan  pada  pasien  dan  dapat menyebabkan  iritasi  pada  dinding  rongga hidung. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi selama  pemasangan  selang  nasogastrik  sudah banyak  dilaporkan,  namun  belum  banyak  yang membahas  tentang  refleks  vagal  yang  terjadi pada prosedur tersebut. 3 Kejadian ini merupakan kejadian yang langka namun dapat berakibat fatal pada pasien. Laporan kasus ini bertujuan untuk mendiskusikan  kejadian  rekleks  nasokardiak yang  disebabkan  karena  pemasangan  selang nasogastrik.

## PENDAHULUAN

## LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki berusia 46 tahun dengan pneumonia  dan  tuberkulosis  paru  dirawat di  bangsal  penyakit  dalam.  Pasien  tersebut mendapatkan  terapi  antibiotik  kombinasi dan  obat  bronkodilator.  Tidak  ada  riwayat penyakit  dahulu  dan  riwayat  penyakit  keluarga sebelumnya. Pada hari ke-20 perawatan, pasien tiba-tiba mengalami sesak napas yang memberat dan terjadi penurunan saturasi oksigen. Pada pemeriksaan awal, saluran napas tampak bebas,  frekuensi  napas  30  kali  per  menit, saturasi  oksigen  menunjukkan  angka  90-95% dengan  terapi  oksigen  15  lpm  menggunakan non-rebreathing  mask.  Tekanan  darah  pasien 100/60  mmHg,  frekuensi  denyut  jantung  120 kali per menit, dan Glasgow Coma Scale (GCS) E4  M6  V3.  Pada  pemeriksaan  fisik  lanjutan ditemukan  adanya  ronki  di  seluruh  lapang kedua  paru.  Pemeriksaan  analisa  gas  darah
yang dilakukan sebelum pemeriksaan awal tim medis  menunjukkan  hasil  pH  7,33,  pCO 2 56,1 mmHg,  pO 2 41,7  mmHg,  HCO 3 - 30,1  mEq/L, BE  3,7  mEq/L,  Saturasi  O 2 68,1%.  Selanjutnya, pasien dipersiapkan untuk dipindahkan ke ruang perawatan intensif.
Pada persiapan transfer, direncanakan tindakan pemasangan selang nasogastrik untuk mencegah aspirasi.  Selang  nasogastrik  berukuran  16G dipasang  melalui  rongga  hidung  dengan blind technique didahului dengan pemberian xylocaine jelly pada selang. Pada proses pemasangan selang nasogastrik di 5 cm pertama, pasien mengalami gasping  dan  bradikardia,  tekanan  darah  tidak terdeteksi,  dan  terjadi  penurunan  kesadaran pada  pasien.  Prosedur  pemasangan  selang nasogastrik  segera  dihentikan.  Pemasangan oropharyngeal  airway (OPA)  segera  dilakukan dan  dilanjutkan  dengan  pemberian  ventilasi manual menggunakan bag valve mask . Atropin sulfas  dengan  dosis  0,5  mg  dan  norepinefrin dengan dosis 0,3 mcg/kgBB/menit juga diberikan pada  pasien  disaat  yang  bersamaan.  Setelah penanganan  kegawatdaruratan  dilakukan, saturasi  oksigen  pasien  kembali  ke  angka  95% dengan oksigen 15 lpm, tekanan darah kembali ke  120/60  mmHg,  frekuensi  nadi  110  x/menit, dan GCS E1 M4 V3. Tiga puluh menit kemudian, tanda  vital  pasien  kembali  ke  keadaan  awal dan  pemberian  norepinefrin  dihentikan  secara bertahap.  Setelah  pasien  stabil,  pasien  segera dipindahkan ke ruang perawatan intensif.

## PEMBAHASAN
Pada  pasien  yang  mengalami  refleks nasokardiak, terjadi perubahan cepat dari sistem kardiovaskular  yang  memperburuk  kondisi pasien.  Terdapat  keterbatasan  pada  proses mendiagnosis refleks nasokardiak karena adanya kesulitan  untuk  mendefinisikan  kejadian  ini. Para ahli menggunakan istilah trigeminokardiak refleks  (TCR)  untuk  menjelaskan  kejadian  ini. Sebelumnya, kejadian TCR lebih dikenal dengan okulokardiak  refleks. 1,4 TCR  adalah  kejadian klinis  yang  meliputi  adanya  perubahan  cepat kepada  perburukan  hemodinamik  (tekanan darah dan frekuensi denyut jantung), perubahan pernapasan  ( apnea ),  dan  perubahan  pada gaster  ( hypermotility )  yang  disebabkan  karena adanya stimulasi dari cabang nervus trigeminus.
Terdapat  dua  kriteria  mayor  dan  dua  kriteria minor  untuk  refleks  ini.  Kriteria  mayor  adalah adanya  penjelasan  terhadap  kejadian  yang terjadi  dan  sifatnya  reversibel.  Kriteria  minor untuk  TCR  adalah  adanya  pencegahan  dan pengulangan  untuk  kejadian  yang  terjadi. Penjelasan  terhadap  kejadian  perubahan hemodinamik  yang  dimaksud  pada  kriteria mayor  adalah  keharusan  adanya  rangsangan terhadap  nervus  trigeminus  yang  adekuat. Reversibilitas  yang  terjadi  pada  fenomena  ini adalah  adanya  perbaikan  hemodinamik  yang terjadi  setelah  stimulus  dihentikan.  Kriteria minor yang disebutkan diatas tidak harus terjadi pada pasien. Pengulangan yang dimaksud pada kriteria minor adalah adanya perubahan fisiologis yang  terjadi  berulang  saat  terdapat  stimulus yang serupa. Pencegahan dapat digunakan saat TCR  sedang  tidak  terjadi  dan  saat  adanya  blok nervus  trigeminus  dan/atau  saat  pemberian obat-obatan  antikolinergik.  Kesimpulannya, stimulus  yang  lebih  lemah  akan  menyebabkan efek yang lebih ringan. 5
Patofisiologi  terjadinya  refleks  nasokardiak dimulai  dari  adanya  rangsangan  pada  cabang nervus  trigeminus  di  rongga  hidung  yang kemudian  diteruskan  ke  pars  kaudalis  dari nukleus  spinalis  nervus  trigeminus  melalui
ganglion Gasseri. Rangsang kemudian diteruskan ke sistem saraf pusat pada rostral ventrolateral medulla  dan  nukleus  parabrakialis  lateralis. Jaras eferen dari pusat menuju ke saraf spinalis dan  menuju  nervus  vagus  yang  kemudian memberikan efek inhibisi terhadap jantung. 6
Pada kasus ini, kriteria mayor untuk menjelaskan kejadian  TCR  pada  pasien  adalah  adanya pemasangan  selang  nasogastrik  yang  dapat menyebabkan  perangsangan  pada  cabang nervus trigeminus pada daerah rongga hidung. Nervus  trigeminus  memiliki  cabang  saraf sensoris  dan  motorik  dan  terbagi  menjadi  tiga cabang  utama,  dimana  beberapa  diantaranya berada  pada  dinding  rongga  hidung.  Bagian medial  rongga  hidung  dipersarafi  oleh  cabang nervus oftamikus (V1) dan nervus maksilaris (V2) dari nervus trigeminus. Nervus V1 mempersarafi bagian  anterosuperior  dari  septum  nasi  dan bagian  anterosuperior  dari  dinding  lateral rongga  hidung.  Nervus  V2  mempersarafi bagian  posterosuperior-inferior  dari  dinding lateral rongga hidung. Selang nasogastrik dapat merangsang  saraf  yang  berada  pada  rongga hidung  tesebut  dan  merangsang  timbulnya refleks nasokardiak. Devakumari dkk melaporkan adanya  kasus  TCR  yang  terjadi  pada  operasi maksilofasial,  terutama  operasi  yang  sifatnya

## SIMPULAN
Pemasangan  selang  nasogastrik  pada  pasien dengan  risiko  tinggi  harus  dilakukan  secara hati-hati  karena  dapat  memicu  kejadian nasokardiak  refleks.  Peralatan  gawat  darurat dasar  seperti  monitor non-invasive dan  obat- obatan  emergensi  harus  dipersiapkan  pada prosedur pemasangan selang nasogastrik pasien risiko  tinggi.  Intubasi  dilakukan  pada  pasien untuk  memaksimalkan  penghantaran  oksigen ke  jaringan.  Penelitian  lebih  lanjut  tentang nasokardiak refleks diperlukan untuk membahas fenomena ini.
mayor, namun beberapa kasus dilaporkan pada operasi  yang  sifatnya  minor  seperti  ekstraksi gigi. 4 Terdapat dua kejadian refleks nasokardiak yang berhubungan dengan pemasangan selang nasogastrik. Kejadian ini dilaporkan oleh Haldar dkk.  pada  tahun  2015  dan  Fujiwara  dkk.  pada tahun  2017. 7,8 Haldar  dkk  melaporkan  adanya refleks  nasokardiak  dengan  adanya  perubahan tekanan  pada  selang  nasogastrik  dengan dilakukannya  tindakan  aspirasi  dan  tindakan injeksi pada selang nasogastrik. 7 Mekanisme  terjadinya  refleks  nasokardiak dimulai  dengan  adanya  rangsangan  terhadap saran V1 dan V2 dari cabang nervus trigeminus yang  memberikan  sinyal  ke  ganglion  Gasserian yang  terdapat  pada  ventrikel  keempat  sebagai jalur  aferennya.  Jalur  eferen  melanjutkan stimulus  dari  jalur  aferen  ke  nukleus  motorik nervus vagus melalui serabut internukleus pada formasio retikularis. Rangsangan ini memberikan efek  kronotropik  negatif  dan  inotropik  negatif yang  menyebabkan  timbulnya  bradikardia  dan penurunan  tekanan  darah. 4 Teori  yang  saat  ini berkembang  menyatakan  adanya  efek  simpatis seperti  efek  vasodilatasi  dari  pembuluh  darah serebral dan hipertensi. 4,7
Efek reversibel dapat dilihat dengan kembalinya hemodinamik pasien ke normal. Pada kasus ini, pasien diberikan 0,5 mg atropin sulfas dan 0,3 mcg/kgBB/menit  norepinefrin.  Norepinefrin diberikan  untuk  meningkatkan  tekanan  darah dan  dosisnya  diturunkan  bertahap  dengan cepat.  Banyak  pembahasan  yang  membahas tentang  tatalaksana  terbaik  untuk  TCR. Pemberian  atropin  sulfas  bukan  satu-satuya pilihan.  Hal  paling  penting  dalam  penanganan TCR  adalah  kesadaran  akan  adanya  potensi bahaya dan meminimalisir stimulasi saraf. Injeksi atropin sulfas intravena dapat digunakan untuk mencegah timbulnya TCR pada kondisi tertentu. Sebelumnya  ada  penelitian  yang  mempelajari mengenai  efikasi  dari  atropin  sulfas  IV  dan glycopirrolate untuk  mencegah  okulokardiak refleks pada pasien anak yang menjelani operasi strabismus. Penelitian ini menggunakan 2 dosis yang  berbeda  untuk  atropin  sulfas  (10  dan  15 mcg/kgBB)  dan glycopirrolate (5  dan  7,5  mcg/ kgBB).  Hasil  penelitian  menunjukan  adanya penurunan  kejadian  bradikardia  sampai  23,8% dan 33,3%. 6 Tatalaksana  yang  menjadi  kunci  dalam
penanganan  TCR  adalah  penghentian  semua prosedur  penyebab  dan  mempertimbangkan pemberian atropin sulfas 0,5 mg secara intravena. Dosis  obat  dapat  diulang  jika  TCR  menetap. Prabhakar  dkk.  melaporkan  kasus  seorang wanita 48 tahun yang mengalami bradikardi dan hipotensi yang berat saat prosedur kraniotomi. Pasien  tidak  respons  dengan  pemberian atropin  namun  berhasil  ditangani  dengan pemberian  epinefrin.  Cara  kerja  adrenalin adalah  dengan  meningkatkan  resistensi  perifer melalui  adrenoreseptor  alfa-1  yang  berefek meningkatkan frekuensi denyut nadi dan volume sekuncup. 9 Kasus-kasus  dengan  nasokardiak refleks melaporkan kemungkinan adanya kasus TCR yang refrakter terhadap atropin sulfas dan obat  vagolitik  lainnya,  sehingga  penggunaan epinefrin  dapat  dipertimbangkan  sebagi  terapi pada kasus-kasus ini.
Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko  terjadinya  refleks  ini.  Teori  yang berkembang  adalah  adanya  proteksi  fisiologis endogen  dari  otak  sebagai  respon  terhadap kondisi iskemik. Refleks ini adalah usaha tubuh untuk  menjaga  oksigenasi,  namun  efek  yang berelebih  akan  menimbulkan  bahaya  pada pasien. 5 Risiko  tinggi  timbulnya  nasokardiak refleks  terdapat  pada  anak-anak,  jenis  kelamin laki-laki, kondisi peningkatan aktivitas simpatis, hipoksemia,  hiperkarbia,  anestesia  dangkal, penggunaan  pelumpuh  otot,  penggunaan opioid, penggunaan beta-bloker, dan intensitas stimulus. Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini menunjukkan seorang pasien laki-laki dalam kondisi  hipoksia dan hiperkarbia akibat kondisi gagal napas yang dialaminya karena infeksi paru- paru.

## DAFTAR PUSTAKA

## KONFLIK KEPENTINGAN
1.  Gehdoo RP. Post operative pain management iBaxandall  ML,Thorn  JL.  The  Nasocardiac Reflex. Anaesthesia. 1988; 43: 480 — 1 .
2.  Meuwly C, Chowdhury T, Sandu N, Golanov E, Erne P, Rosemann T and Schaller B. Definition and  Diagnosis  of  the  Trigeminocardiac Reflex: A Grounded Theory Approach for an Update. Front. Neurol. 2017;8:533.
3. Prabhakaran  S,  Doraiswamy  VA,  Nagaraja V,  Cipolla  J,  Ofurum  U,  Evans  DC  et  al. Nasoenteric  tube  complication. Sca  J  Surg.
2012; 101:147 — 55.
4.  Devakumari  MDS,  Vijhayapriya  MS. Trigemino Cardiac Reflex and Its Importance in  Maxillofacial  Surgery-  A  Revie”. IOSR Journal  of  Dental  and  Medical  Sciences.
2013;12: 7 — 11.
5.  Meuwly C, Golanov E, Chowdhury T, Erne P, Schaller  B. Trigeminal  Cardiac  Reflex:  New Thinking Model About the Definition Based on  a  Literature  Review. Medicine.  2015;
94(5).
6.  Schaller, B. Trigeminocardiac reflex . Journal of Neurology. 2004;251(6).
7.  Haldar R, Kaur J, Sukhminder J. Nasocardiac reflex  during  aspiration  and  injection through  a  nasogastric  tube:  An  infrequent occurrence. Ind J Crit Care Med. 2015; 19(4).
8.  Fujiwara  Y,  Kishimoto  T,  Hirabayashi  M, Doi K. A Case of Severe Bradycardia during Insertion of a Nasogastric Tube. Jpn Soc Clin Anesth. 2017; 37:1.
9.  Prabhakar  H,  Rath  GP,  Arora  R. Sudden cardiac  standstill  during  skin  flap  elevation in  a  patient  undergoing  craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19:203 — 20.
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.