## GLUCOSE LOWERING AGENT EFFECT DAPAGLIFOZINE ADDS ON METFORMIN THERAPY IN MICE
Ikhwan Yuda Kusuma 1,2* , Galih Samodra 1 , Yutia Ihza Komala 1 , Elza Puspita Apriliansa 1 , Julia Pungki Astuti Piri 1 , Annima Alfi Fauqina 1
1 Universitas Harapan Bangsa, Fakultas Kesehatan, Program Studi Farmasi Jl. Raden Patah No.100, Kedunglongsir, Ledug, Kec. Kembaran, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah, 53182, Indonesia
2 Departement of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy, University of Szeged, Hungary Szeged, Dugonics tér 13, 6720, Hungaria
*Corresponding author: Ikhwan Yuda Kusuma ( ikhwanyudakusuma@uhb.ac.id )

## ARTICLE HISTORY
Received: 19 May 2021                        Revised: 23 December 2021          Accepted: 19 January 2022

## Abstract
Metabolic disease involving insulin, known as diabetes mellitus (DM), is a disorder that affects disturbances in carbohydrate, fat, and protein metabolism, which increases blood glucose  levels.  Diabetes  mellitus  can  be  influenced  by  several  factors,  namely  age, obesity, family history,  impaired glucose metabolism, and lifestyle.The purpose of this study was to determine the effect after administration of Dapagliflozin monotherapy and in combination with metformin on increasing fasting blood sugar and blood sugar while in  white  mice  with  alloxan  induction.This  study  was  conducted  using  an  experimental method.  The  data  obtained  were  analyzed  by  One Way ANOVA  (Analysis  of  Variant) with a significance = 0.05. In addition, the test was continued with the LSD Post Hoc Test to  determine  the  differences  between  each  treatment  group.  Data  processing  is processed with SPSS software.The results showed that the dapagliflozin monotherapy group showed a decrease in the profile of blood sugar levels with an average difference of 39.48 mg/dL. Dapagliflozin-Metformin combination also describes a reduction in blood sugar levels with an average difference of 43.21 mg/dL. So it can be concluded that anti- diabetic combination therapy produces effects that can lower blood sugar levels better when  compared  to  dapagliflozin  monotherapy.  One  way  Anova  analysis  using Dapagliflozin monotherapy showed an F count value of 3.571311 and an F table value of  3.4668,  meaning  that  there  was  a  significant  difference.  Therefore  further  analysis using the LSD test (BNT) in the single dapagliflozin group showed the average value of group 1 was significantly different from groups 2 and 3 because the notation is different. However, for the combination therapy, Dapagliflozin-Metformin showed a calculated F value of 1.351435 and an F value of 3.468, meaning no significant difference.
Key words: dapagliflozin, diabetes mellitus, metformin

## EFEK ANTI HIPERGLIKEMIA DAPAGLIFOZINE MONOTERAPI DAN KOMBINASI DENGAN METFORMIN PADA MENCIT

## Abstrak
Penyakit  metabolik  yang  melibatkan  insulin  dikenal  dengan  diabetes  mellitus  (DM) merupakan suatu gangguan yang melibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, lemak  dan  protein  yang  berakibat  pada  peningkatan  kadar  glukosa  darah.  Diabetes melitus dapat  dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu usia, obesitas, riwayat keluarga, gangguan metabolisme glukosa, dan gaya hidup. Tujuan dilakukan penelitian ini untuk mengetahui  bagaimana  efek  setelah  pemberian  dapagliflozin  tunggal  dan  kombinasi dengan metformin terhadap peningkatan gula darah puasa dan gula darah sewaktu pada mencit  putih  dengan  induksi  aloksan.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode eksperimental,  data  yang  diperoleh  dianalisis  dengan One  Way  ANOVA (Analysis  of Variant) dengan signifikansi = 0,05, pengujian deilanjutkan dengan LSD Post Hoc Test untuk  mengetahui  perbedaan  setiap  kelompok  perlakuan.  Pengolahan  data  diproses dengan software SPSS. Hasil penelitian menggambarkan bahwa kelompok dapagliflozin monoterapi menunjukan penurunan profil kadar gula darah dengan nilai rata-rata selisih sebesar  39,48  mg/dL.  Dapaglifozin-Metformin  Kombinasi  juga  menggambarkan penurunan  kadar  gula  darah  dengan  nilai  rata-rata  selisih  sebesar  43.21  mg/dL. Sehingga  dapat  disimpulkan  untuk  terapi  kombinasi  anti  diabetes  menghasilkan efektivitas yang dapat menurunkan kadar gula darah dengan lebih baik jika dibandingkan dengan  dapaglifozin  secara  monoterapi.  Analisis One  way  Anova penggunaan Dapagliflozin monoterapi menunjukan nilai F hitung 3.571311 dan nilai F tabel 3.4668, artinya  terdapat  perbedaan  yang  bermakna,  oleh  karena  itu  dianalisis  lebih  lanjut menggunakan uji LSD (BNT) kelompok dapagliflozin tunggal menunjukan nilai rata-rata kelompok 1 berbeda signifikan dengan kelompok 2 dan 3 , karena notasinya berbeda. Namun untuk yang terapi kombinasi Dapagliflozin-Metformin menunjukan nilai F hitung 1.351435 dan nilai F 3.468, artinya tidak terdapat perbedaan yang bermakna.
Kata kunci: dapagliflozin, diabetes mellitus, metformi

## Pendahuluan
Penyakit metabolik yang melibatkan insulin dikenal dengan diabetes mellitus (DM) merupakan gangguan pada metabolisme protein, lemak dan karbohidrat yang berakibat pada  peningkatan  kadar  glukosa  darah. 1 Diabetes  melitus  dapat  disebabkan  oleh beberapa faktor yaitu usia, obesitas, riwayat keluarga, gangguan metabolisme glukosa, dan gaya hidup. 2
Tahun 2019 jumlah pasien DM meningkat hingga 463 juta (9,3%) dan diperkirakan meningkat menjadi 700 juta (10,9%) pada tahun 2045. Indonesia saat ini berada pada peringkat ketujuh terbanyak di dunia untuk kasus DM. 3
Gula  darah  sewaktu  (GDS)  dan  gula  darah  puasa  (GDP)  yang  menjadi  patokan untuk pemeriksaan awal DM dengan parameter nilai GDS dan GDP adalah ≥ 200 mg/dl dan ≥ 126 mg/dl, dan standar nilai normal seharusnya GDS < 200 mg/dl dan GDP 80- 120 mg/dl. Adapun pemeriksaan lanjutan yang dapat menjadi standar pemeriksaan awal untuk  DM  yaitu  nilai  HbA1c.  Dimana pada  pasien  DM  nilai  HbA1c  ≥  6.5%,  dengan standar nilai normal yaitu < 6.5%. 4
Pembentukan AGEs  product merupakan  tanda  terjadinya  DM,  hal  tersebut  yang menyebabkan komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular. Terapi DM bisa diberikan secara  monoterapi  dan  terapi  kombinasi. SGLT-2  inhibitor ( sodium  glucose cotransporter  2  inhibitor) yang  merupakan  obat  anti  diabetik  oral  salah  satunya  yaitu dapagliflozin.Cara  kerja  dapagliflozin  dengan  menghambat  ekskresi  dan  penyerapan kembali (reabsorpsi) glukosa dalam tubulus proksimal melalui urin dengan menghambat SGLT-2 , pada kondisi tersebut gula darah menurun. 5
Terapi DM yang utama dilakukan yaitu dengan kegiatan jasmani dan pengaturan diet,  hal  ini  bisa  dilakukan  bersama  pemberian  obat  anti  diabetika  oral  tunggal  atau kombinasi sejak awal bila diperlukan. Pemberian dari dosis rendah harus dilakukan jika akan  melakukan  terapi  anti  diabetika  oral  maupun  insulin,  yang  selanjutnya  bertahap dapat  ditingkatkan  dosisnya  sesuai  perubahan  pada  kadar  glukosa  darah.  Terapi Antidiabetik oral kombinasi, baik yang diberikan dengan fixed dose combination maupun dipisah, semestinya diberikan dengan mengkombinasikan dua obat yang memiliki cara kerja  berbeda.  Cara  untuk  mempertahankan  kontrol  glikemik  yaitu  dengan  terapi kombinasi  yang  lebih  efektif  dibandingkan  pemberian  monoterapi.  Jika  hasil  kadar glukosa darah belum menurun sesuai yang diinginkan dengan mengkombinasikan dua obat, maka bisa ditambah dengan pemberian insulin. Pasien yang tidak bisa menerima insulin karena alasan klinis, dapat diganti dengan pemberian kombinasi tiga obat anti diabetik oral. 6
Kombinasi obat antihiperglikemia dengan dua mekanisme kerja yang berbeda salah satunya yaitu pemberian metformin dan dapagliflozin. Mekanisme kerja Metformin yang bekerja  pada  hati  mampu  menghambat  glukoneogenesis  dan  menekan  pemecahan glikogen dari hepar. Pemberian oral Metformin memulai proses absorbsi obat tersebut ke Vena porta di bagian membran hepatosit dibantu OCT-1 (organic cation transporter). Hambatan  pada  kompleks  elektron  1  terjadi  setelah  pemberian  Metformin  terjadi  di mitokondria  yang  mengakibatkan  kadar  ATP  turun  dan  AMP  meningkat.  Kadar  AMP yang  meningkat  mampu  mengaktivasi  AMPK  (adenosine  monophosphate  protein kinase) yang akhirnya menurunkan produksi glukosa. 7,8
Kadar  HbA1c  dapat  diturunkan  lebih  besar  (MD  (95%  CI)  dengan  kombinasi metformin  dan  golongan  obat  SGLT-2  inhibitor  yang  dibuktikan  dari  penelitian sebelumnya,  sehingga  obat  golongan  SGLT-2  inhibitor  dapat  dikombinasikan  dengan metformin. 9 Menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lewin  et  al. 10 terapi  kombinasi metformin dan empagliflozin, dapagliflozin atau canagliflozin memiliki garis besar rata- rata HbA1c yang berkisar antara 8,7% -9,1%.
Terapi  kombinasi  agen  antidiabetes  dengan  dosis  yang  lebih  rendah  dan mekanisme aksi yang berbeda dapat mengontrol kadar gula darah lebih efektif dari pada monoterapi dengan dosis yang tinggi. 11 Terlebih SGLT-2 inhibitor ini relatif baru maka penelitan  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efek  antihiperglikemia  dapagliflozin  tunggal dan kombinasi dengan metformin pada mencit Galur balb-c dengan pemberian aloksan.

## Metode

## Desain penelitian
Desain penelitian eksperimental akan dilakukan pada penelitian ini dengan Pre-test dan Post-test menggunakan  kelompok  kontrol.  Tujuan  dilakukan  penelitian  ini  untuk mengetahui  bagaimana  efek  setelah  pemberian  dapagliflozin  tunggal  dan  kombinasi dengan  metformin  terhadap  peningkatan  gula  darah  puasa  dan  gula  darah  sewaktu terhadap mencit putih yang diinduksi aloksan. Penelitian ini berjumlah 2 kelompok yaitu kelompok dapagliflozin tunggal serta kombinasi dapagliflozin dengan metformin.

## Waktu dan Tempat  Penelitian
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Lab.  Farmakologi  Farmasi,  Fakultas  Kesehatan,  Prodi Farmasi, Universitas Harapan Bangsa dan dilaksanakan bulan Juli- Desember 2020.

## Sumber Data Penelitian
Sumber  data  penelitian  ini  berasal  dari  data  primer.  Data  primer  diambil  dari pengambilan darah untuk menentukan kadar darah glukosa pada hewan uji mencit.

## Variabel Penelitian
a)  Variabel Terikat
Terjadinya  penurunan  glukosa  darah  puasa  dan  dan  gula  darah  sewaktu  pada mencit jantan yang diberikan obat dapaglifozin tunggal dan kombinasi dapagliflozin dan metformin
b)  Variabel Bebas
Dapagliflozin dan metformin.

## Sampel
a.  Populasi Penelitian
Penelitian ini mengambil populasi hewan mencit putih Galur Balb-c yang diperoleh dari Fakultas peternakan Universitas Jendral Soedirman.
b.  Sampel Penelitian
Sampel hewan mencit jantan usia 1-2 bulan dengan variasi berat badan mulai dari 20  gram  sampai  30  gram  yang  diperoleh  dari  Fakultas  peternakan  Universitas Jendral Soedirman.
c.  Teknik Pengambilan Sampel
Teknik  pengambilan  sampel  yaitu  dengan  memotong  ekor  mencit,  lalu  diambil darahnya untuk kemudian dicek kadar glukosa darah.

## Alat
Penelitian  ini  menggunakan  beberapa  alat,  yaitu  kandang  mencit,  timbangan mencit, timbangan analitik, jarum sonde oral, spuit injeksi, cutter , glukometer dan strip glukometer, handscoon , dan masker. aqudeds

## Bahan
Penelitian ini menggunakan beberapa bahan yaitu aquadest, alcohol 70%, kapas, pakan standard dengan kode. 594, Dapagliflozin, alloxan monohydrate , dan metformin

## Prosedur
A.  Pembuatan Suspensi 1.  Suspensi Aloksan Larutan stok alloxan monohydrate dibuat dengan kadar 5% b/v. Pembuatan larutan alloxan  monohydrate yaitu  dengan  menimbang  serbuk  aloksan monohidrat  yang  telah  dihitung  kemudian  dilarutkan  dengan  akuades  hingga volume 15 mL. 12
2.  Suspensi PGA 2%
Untuk  pembuatan  larutan  suspensi  PGA  2%,  Na-CMC  ditimbang  0,5  gram kemudian sedikit demi sedikit dimasukkan ke aquades 50 mL dengan suhu 70 0 C diaduk sambbil ditambah akuades sampai 100 mL. 13
3.  Suspensi Metformin
Metformin serbuk ditimbang 500 mg/kg BB, dilakukan faktor konversi dosis dari manusia ke mencit untuk mengetahui dosis yang akan dipakai, setelah itu dibuat  dalam  suspensi  dengan  mencampur  ke  dalam  PGA  2%  sedikit  demi sedikit sambil diaduk, kemudian aquadest di tambahkan hingga volumenya 60 mL. 13
4.  Suspensi Dapagliflozin
Dapagliflozin serbuk ditimbang 10 mg/kg BB, dilakukan faktor konversi dosis dari manusia ke mencit untuk mengetahui dosis yang akan dipakai,  setelah itu dibuat  dalam  suspensi  dengan  mencampur  ke  dalam  PGA  2%  sedikit  demi sedikit sambil diaduk, kemudian aquadest di tambahkan hingga volumenya 60 mL. 13

## B.  Induksi Diabetes pada Hewan Uji
Penelitian ini menggunakan hewan uji berupa mencit (Mus musculus) jantan galur Balb-c .  Mencit  yang  digunakan  sebanyak  15 ekor  dengan  jumlah  3  ekor  untuk setiap kelompok. Adaptasi hewan uji diperlukan dengan diberikan pakan standar dan air minum yang dikontrol setiap hari selama 7 hari.
Hewan uji selama 8-10 jam dibiarkan puasa sebelum kadar glukosa darah diperiksa, tujuannya untuk mengetahui kadar gula darah awal dimana setiap kelompok diberikan aloksan secara I.P dengan dosis sebesar 150 mg/kg BB. Pemberian aloksan dilakukan pasca 3 hari perlakuan sebelumnya untuk melihat apakah terjadi perubahan pada profil gula darah. Mencit yang telah diinduksi menjadi hiperglikemia selanjutnya dibagi menjadi beberapa  kelompok  dan  diberikan  ekstrak  dengan  rute  p.o  15  ekor  mencit  diuji  dan dikelompokkan  dalam  2  kelompok  uji  (3  ekor  masing-masing).  Uji  efektivitas  ekstrak dilakukan dalam 7 hari pada setiap kelompok dengan perlakuan:
1. Kelompok 1
:        Mencit diinduksi aloksan Dapagliflozin
2. Kelompok 2 :        Mencit diinduksi aloksan , SGLT-2 inhibitor dan metformin

## Hasil
Tabel 1. Hasil Penggunaan Dapagliflozin Tunggal
Kelompok Pengecekan Kadar Gula Darah (mg/dl) Jumlah Rata-Rata Jumlah Selisih Rata-Rata Selisih Kontrol H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 Dapagliflozin (1) 116 86 110  74  72  108  89  156 54,71 -31 -39,48 Dapagliflozin (2) 144 112  87 74  93  115  75  53 87 -57 Dapagliflozin (3) 153 113  120  130  133  123  145  94 122,57 -30,43

## Tabel 2. Hasil Penggunaan Dapagliflozin dengan Metforin
Kelompok Pengecekan Kadar Gula Darah (mg/dl) Jumlah Rata- Rata Jumlah Selisih Rata- rata Selisih Kontrol H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 Dapagliflo zin + Metformin (1) 155 120 117  107 88 62 61 65 88,57
-62,50 -43,21 Dapagliflo zin + Metformin (2) 144 122 139  106  129 104  106  84 112,85 -31,14 Dapagliflo zin + Metformin (3) 138 108 105  96 110 104  98 93 102 -36
Tabel 3. Hasil Uji One Way Anova Dapagliflozin
Source of Variation SS df MS F P-value F tabel Between Groups 4580.333 2 2290.167 3.571311 0.046235 3.4668 Within Groups 13466.63 21 641.2679 Total 18046.96 23
Tabel 4. Hasil Uji One Way Anova Dapagliflozin dan Metformi Source of Variation SS df MS F P-value F tabel Between Groups 1580.583 2 790.2917 1.351435 0.280474 3.4668 Within Groups 12280.38 21 584.7798 Total 13860.96 23
Tabel 5. Hasil BNt (LSD)
Kelompok Jumlah Rata-Rata BNT + rata Notasi Dapagliflozin (1) 54.71 81.04130844 A Dapagliflozin (2) 87 113.3313084 B Dapagliflozin (3) 122.57 148.9013084 C

## Pembahasan
Penelitian  ini menghasilkan data yang diperoleh dari perlakuan kepada hewan uji yaitu pada mencit yang diberikan aloksan mengalami peningkatan kadar glukosa darah. Bahan  kimia  diabetogenik  dengan  intensitas  penggunaannya  lebih  sering  digunakan dalam penelitian tentang diabetes disebut aloksan. Bentuk molekul Alloxan monohydrate mirip dengan glukosa (glukomimetik). Induksi Alloxan monohydrate ke mencit memulai proses  biokimia  melalui  masuknya Alloxan  monohydrate ke  dalam  GLUT  2  ( glucose transporter - 2 ) dalam sel beta pankreas, dan Alloxan monohydrate yang memiliki bentuk molekul  yang  mirip  akan  diproses  selayaknya  glukosa  lalu  dibawa  ke  sitosol.  Ketika Alloxan  monohydrate berada  di  sitosol,  bahan  ini  akan  mengalami  reaksi  redoks  dan terbentuklah radikal superoksida, dan reduksinya menghasilkan dialuric acid . Katalisasi besi  pada  radikal  superoksida  ini  menghasilkan  radikal  hidroksil,  yang  pada  akhirnya mampu menyebabkan destruksi pada sel beta pankreas. 14
Mencit  yang  sudah  mengalami  hiperglikemia  dilakukan  terapi  dengan  pemberian obat diabetes monoterapi dan kombinasi terapi, pemberian monoterapi diberi SGLT2-i . SGLT-  2  inhibitor yang  memiliki  mekanisme  kerja  yaiitu  dengan  menghambat penyerapan  kembali  (reabsorpsi)  glukosa  dan  bertindak  sebagai  fasilitator  pada  saat proses pengeluaran melalui air seni yang  menghambat Natrium-glucose co-transporter- 2 pada tubulus proksimal,  sehingga menyebabkan kadar  glukosa darah menurun, hal itulah  yang  menjadi  dasar  penyebab  timbulnya  efek  samping  pengeluaran  urin  ketika mengonsumsi obat antidiabetic golongan SGLT2-i. 15
Selain penggunaan terapi tunggal, terapi kombinasi pun dilakukan pada penelitian ini yang bertujuan guna melihat efektivitas new oral hypoglycemic agent golongan SGLT- 2  Inhibitor  yang  digunakan  sebagai  monoterapi  dan  kombinasi.  Agen  antidiabetik  lain yang digunakan untuk terapi kombinasi dengan dapagliflozin adalah metformin.
Metformin  bekerja  dengan  cara  menurunkan  produksi  glukosa  di  hepar  dan meningkatkan  sensitifitas  jaringan  otot  dan  adipose  terhadap  insulin  karena  adanya aktivasi kinase di sel (AMP-activated protein kinase) . Hasil penelitian setelah diberikan obat  antidiabetic  oral  secara  kombinasi  yaitu  dapagliflozin  dengan  metformin menunjukkan terjadinya profil kadar gula darah yang menurun dengan selisih rata-rata sebesar  43.21.  Pada  penelitian  sebelumnya  menyatakan  bahwa  hasil  uji  terapi kombinasi  antara SGLT-2  inhibitor dan  metformin  menghasilkan  pengurangan  yang lebih  besar  jika  ditinjau  dari  parameter HbA1c  (MD  (95%  CI);.50,55%  (−0.67,−0.43), sehingga SGLT-2 inhibitor dapat diberikan secara kombinasi dengan obat antidiabetik golongan biguanid dalam penelitian yang dimaksud adalah metformin. 9 Hasil penelitian
pemberian terapi kombinasi metformin dan dapagliflozin menunjukkan penurunan kadar glukosa darah dengan selisih rata-rata sebesar 43.21 . Uji Analisis One way Anova penggunaan terapi tunggal Dapagliflozin menunjukan nilai F hitung 3.571311 dan nilai F tabel 3.4668. Nilai F hitung lebih dari nilai F tabel yang artinya terdapat perbedaan yang bermakna, maka dilanjutkan uji lanjut yaitu uji LSD Post Hoc Test . Uji LSD Post Hoc Test terhadap kelompok dapagliflozin tunggal menunjukan nilai  rata-rata  kelompok  1  berbeda  signifikan  dengan  kelompok  2  dan  3  ,  karena notasinya  berbeda.  Namun  untuk  yang  terapi  kombinasi  dapagliflozin  dan  metformin menunjukan nilai F hitung 1.351435 dan nilai F 3.468. Nilai F hitung kurang dari nilai F Tabel yang artinya tidak terdapat perbedaan yang bermakna.

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pemberian  terapi  dapaglifozin  kombinasi lebih efektif dalam menurunkan kadar gula darah dibandingkan dengan terapi tunggal. Uji  Analisis One  way  Anova menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  bermakna  dan berbeda  signifikan  pada  kelompok  dapagliflozin  tunggal,  namun  untuk  yang  terapi kombinasi dapagliflozin dan metformin tidak terdapat perbedaan yang bermakna .

## Daftar Pustaka
1. Dipiro  J,  Yee  G,  Haines  S,  Nolin  T,  Ellingrod  V.  Pharmacotherapy:  a pathophysiologic approach. 11th Editi. New york: McGraw-Hill Companies; 2020. 1-7727 p p.
2. Pai L, Hung C, Li S, Che L, Chung Y, Liu H. Musculoskeletal pain in people with and without type 2 diabetes in Taiwan: a population-based, retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16(1):1 –7.  Available  from:
http://dx.doi.org/10.1186/s12891-015-0819-4
3. IDF.  IDF  diabetes  atlas  ninth  edition  2019.  International  Diabetes  Federation. 2019. p. 1. Available from: http://www.idf.org/about-diabetes/facts-figures
4. American  Diabetes  Association.  Standars  of  medical  care  in  diabetes  -  2020. Diabetes  Care  J  Clin  Appl  Res  Educ.  2020;43(479):224.  Available  from: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Suppleme nt_1.DC1/Standards_of_Care_2020.pdf
5. Paresh  D,  Chaudhuri  A.  Sodium-glucose  co-transporter  2  inhibitors  for  type  2 diabetes  mellitus:  an  overview  for  the  primary  care  physician.  Int  J  Clin  Pr. 2017;71(5):1 –14.
6. Perkeni.  Konsesus  pengelolaan  dan  pencegahan  diabetes  melitus  tipe  2  di Indonesia 2015. Jakarta: Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2015. 82 p.
7. He  L,  Wondisford  F.  Metformin  action:  concentrations  matter.  Cell  Metab. 2015;21(2):159 –62. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2015.01.003
8. Li M, Li X, Zhang H, Lu Y. Molecular mechanisms of metformin for diabetes and cancer treatment. Front Physiol. 2018;9:1 –7.
9. Milder  T,  Stocker  S,  Abdel  Shaheed  C,  McGrath-Cadell  L,  Samocha-Bonet  D, Greenfield  J,  et  al.  Combination  therapy  with  an  SGLT2  inhibitor  as  initial treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2019;8(1):45.
10. Lewin A, DeFronzo R, Patel S, Liu D, Kaste R, Woerle H, et al. Initial combination of empagliflozin and  linagliptin  in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2015;38(3):394 –402.
11. Sarwar  S,  Hossain  D.  International  research  journal  of  pharmacy  and pharmacology. Int Res J Pharm Pharmacol. 2014;4(2):17 –21.
12. Akrom, Harjanti P. Efek hipoglikemik ekstrak etanol umbi ketela rambat (ipomoea batatas  p)  (EEUKR)  pada  mencit  swiss  yang  diinduksi  aloksa.  Pharmaciana. 2014;4(1).
13. Djuwarno E, Abdulkadir W. Penurunan kadar glukosa mencit. J Syifa Sci Clin Res. 2019;1:8 –13.
14. Ighodaro  O,  Adeosun  A,  Akinloye  OA.  Alloxan-induced  diabetes,  a  common model for evaluating the glycemic-control potential of therapeutic compounds and plants extracts in experimental studies. Med. 2017;53(6):365 –74.
15. Dandona P, Chaudhuri A. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for type 2 diabetes  mellitus:  an  overview  for  the  primary  care  physician.  Int  J  Clin  Pr. 2017;71(5):1 –14.