Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik pada Pasien Pneumonia RS “X’’ di Malang
Wirda Anggraini 1 *, Ahmad Subuki Lubis 1 , Siti Maimunah 1 , Abdul Hakim 1
1 Jurusan Farmasi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang-Indonesia
* corresponding author:  wirdaanggraini93@gmail.com
Abstract — Pneumonia was an inflammation that occurs in the lungs accompanied by exudation and consolidation of microorganisms. In  Indonesia,  the  prevalence  of  pneumonia  continues  to  increase.  Treatment  of  pneumonia  uses  antibiotic  therapy.  The  use  of antibiotics needs to be controlled by evaluating the quality of antibiotic use to prevent negative effects that can occur on patients, such as antibiotic resistance. The purpose of this study was to determine the rationality of antibiotic use in pneumonia patients. This study did  with  an  observational  method  with  a  cross-sectional  design.  The  study  was  conducted  in  August-September  2019.  Qualitative evaluations  did  with  Gyssen  method.  The  results  of  35  medical  record  samples  that  fulfill  the  criteria  showed  that  13,24%  of  cases category 0; 10,29% of cases category I; 0% of cases category II C; 20,59% of cases in category II B; 2,94% of cases category II A; 0% of cases category III B; 0% of cases category III A; 0% of cases category IV D; 11,76% of cases category IV C; 2,94% of cases category IV B; 38,24% of cases category IV A; 0% of cases category V; 0% of cases category VI. Rational cases (category 0) were 13,24% and irrational cases (categories I-IV) were 86,76%.
Keywords: antibiotic, evaluation, gyssen, pneumonia
Abstrak — Pneumonia  adalah  peradangan  yang  terjadi  pada  paru-paru  yang  disertai  dengan  adanya  eksudasi  dan  konsolidasi mikroorganisme.  Di  Indonesia,  prevalensi  kejadian  pneumonia  terus  mengalami  peningkatan.  Pengobatan  pneumonia  menggunakan terapi antibiotik dan terapi suportif.  Penggunaan antibiotik perlu dikendalikan dengan evaluasi kualitas penggunaan  antibiotik untuk mencegah  dampak  negatif  yang  bisa  terjadi  pada  pasien,  salah  satunya  resistensi  antibiotik.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia. Penelitian ini dilakukan dengan metode observasional dengan desain cross-sectional . Penelitian dilaksanakan pada bulan Agustus-September 2019. Evaluasi kualitatif dilakukan dengan menggunakan metode gyssen. Hasil evaluasi 35 sampel rekam medis yang memenuhi kriteria menunjukkan bahwa 13,24% kasus kategori 0; 10,29% kasus kategori I; 0% kasus kategori II C; 20,59% kasus kategori II B; 2,94% kasus kategori II A; 0% kasus kategori III B; 0% kategori III A; 0% kasus kategori IV D; 11,76% kasus yang masuk kategori IV C; 2,94% kasus kategori IV B; 38,24% kategori IV A; 0%  kategori V; 0% kasus kategori VI. Kasus yang rasional (kategori 0) sebanyak 13,24% dan kasus yang tidak rasional (kategori I-IV) sebanyak 86,76%.
Kata kunci: antibiotik, evaluasi, gyssen, pneumonia

## PENDAHULUAN
Pneumonia adalah peradangan yang terjadi pada paru-paru yang disertai dengan adanya eksudasi dan konsolidasi, biasanya disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, jamur, virus, dan parasit (Dorland, 2014). Mikrooganisme penginfeksi terbanyak yang menyebabkan pneumonia adalah S.  Pneumoniae. Mikroorganisme  lain  yang  menyebabkan  pneumonia  seperti M. Pneumonia,  H.  Influenza,  Legionella  species,  dan  C.  Pneumoniae (Prina, et  al .,  2015).  Prognosis penyakit pneumonia sangat tergantung pada mikrooganisme patogen, volume aspirasi, frekuensi aspirasi, dan virulensi mikroorganisme terhadap sistem imun penderita pneumonia (Lanks, et al., 2019).
Kasus kematian yang diakibatkan oleh pneumonia di dunia diperkirakan mencapai 935.000 jiwa  pertahun  dan  lebih  dari  2.500  jiwa  perhari  meninggal  dunia  (WHO,  2014).  Angka  kejadian pneumonia  di  Eropa  sebesar  68-700  kasus  per  100.000  penduduk  dengan  16-3581  kasus  pasien mendapatkan  perawatan  di  rumah  sakit  (Torres et  al. ,  2013).  Kasus  Pneumonia  komunitas  di Amerika serikat terdapat lebih dari 1.500.000 kasus setiap tahunnya dan 100.000 kematian karena pneumonia terjadi di rumah sakit (Ramirez et al ., 2017). Angka kematian akibat pneumonia di Asia

## Original Research
mencapai  1.000.000  kematian  per  tahun.  Kasus  kematian  pada  orang  tua  sangat  banyak ditemukan,  namun  sejumlah  160.000  kasus  kematian  terjadi  pada  usia  produktif  (Peto et  al. , 2014). Sementara itu, hasil survei data yang dilakukan oleh lembaga di Indonesia pada tahun 2014 melaporkan  bahwa  angka  kematian  yang  terjadi  akibat  penyakit  pneumonia  mencapai  944.000 jiwa dari 5,9  juta  jiwa  (Ditjen P2PL, 2015). Prevalensi pneumonia di Indonesia  sendiri  cenderung meningkat dari 2,1% pada tahun 2007 menjadi 4,0 % pada tahun 2013 dan 4,5 % pada tahun 2018 (Kemenkes RI, 2018).
Pneumonia  merupakan  kasus  infeksi  yang  dapat  diobati  dengan  menggunakan  terapi antibiotik dan terapi suportif.  Antibiotik dapat diberikan kepada pasien pneumonia sebagai terapi empiris apabila belum dilakukan proses kultur dan sebagai terapi definitif apabila sudah diketahui bakteri  penyebab  terjadinya  pneumonia  (PDPI,  2014).  Penggunaan  antibiotik  yang  relatif  tinggi dapat  menimbulkan resistensi antibiotik. Peningkatan resistensi antibiotik  yang sering digunakan dalam  terapi  empiris  oleh  klinisi  dapat  menyebabkan  berkurangnya  keefektivan  terapi  terhadap pneumonia.  Penelitian  yang  dilakukan  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang  menemukan  bahwa  pola resistensi  bakteri  penyebab  pneumonia  terhadap  antibiotik  menunjukkan  Ampisilin  dan Eritromisin  menjadi  antibiotik  dengan  resistensi  tertinggi  diikuti  Kotrimoksazol,  Sefiksim, Tetrasiklin,  Kloramfenikol,  Amoksisilin-klavulanat,  dan  Ampisilin-Sulbaktam  (Kurniawan  dkk., 2015). Penelitian kualitas pengggunaan antibiotik di beberapa rumah sakit menemukan sekitar 30- 80% penggunaan antibiotik yang tidak tepat indikasi (Kemenkes RI, 2013a). Penggunaan antibiotik perlu  dikendalikan  untuk  mencegah  dampak  negatif  terhadap  flora  normal  pasien,  toksisitas antibiotik  yang  meningkat,  biaya  perawatan  yang  membengkak  karena  lama  perawatan  yang bertambah, dan terbentuknya kolonisasi patogen yang resisten terhadap antibiotik (Dipiro et al ., 2015).
Evaluasi penggunaan antibiotik menjadi salah satu indikator mutu program pengendalian resistensi  antibiotik  di  rumah  sakit.  Evaluasi  penggunaan  antibiotik  dapat  dilakukan  dengan menggunakan metode kualitatif dan kuantitatif. Evaluasi kualitatif dilakukan untuk menilai kualitas penggunaan  antibiotik.  Metode  evaluasi  yang  digunakan  yaitu  metode  Gyssens.  Keuntungan menggunakan  metode  Gyssens  dalam  evaluasi  penggunaan  antibiotik,  yaitu  metode  Gyssens dapat  menilai  penggunaan  antibiotik  yang  rasional  (kategori  0)  dan  penggunaan  antibiotik  yang tidak  rasional  (kategori  I-IV).  Metode  Gyssens  berbentuk  diagram  alir  yang  dapat  mengevaluasi seluruh  aspek  peresepan  antibiotik,  seperti:  penilaian  alternatif  antibiotik  yang  lebih  efektif, antibiotik  yang  lebih  tidak  toksis,  antibiotik  yang  lebih  murah,  spektrum  antibiotik  yang  lebih sempit,  lama  pengobatan,  dosis  antibiotik,  interval  pemberian  antibiotik,  rute  pemberian antibiotik dan waktu pemberian antibiotik (Gyssens et al. , 2005; Permenkes RI, 2015). Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Dewi dan Mutmainah  di Balai Kesehatan “X”
Surakarta tentang evaluasi kualitas penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia dengan metode Gyssens  menemukan    4  kasus  penggunaan  antibiotik  rasional  (11,11%)  dan  ada  32  kasus penggunaan antibiotik tidak rasional (88,89%) (Dewi dan Mutmainah, 2014). Sedangkan penelitian yang  dilakukan  oleh  Rusmini  di  RSUD  H.  Abdul  Moeloek  menemukan  bahwa  sebanyak  44,7% penggunaan  antibiotik  yang  rasional  dan  55,3%  penggunaan  antibotik  yang  tidak  rasional, sehingga  ketidakrasionalan  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  pneumonia  rawat  inap  masih tergolong tinggi (Rusmini, 2015). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kualitas penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia rawat inap di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.

## METODE
Penelitian ini menggunakan metode observasional secara retrospektif dengan desain cross sectional. Penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  Agustus-September  2019  di  ruang  rekam  medis RSUD  Kanjuruhan  Kabupaten  Malang.  Variabel  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah
rasionalitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  pneumonia  rawat  inap.  Data  yang  digunakan adalah  data  sekunder  berupa  data  rekam  medis  pasien.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  rekam  medis  pasien  pneumonia  yang  dirawat  inap,  yaitu  sebanyak  53  rekam  medis. Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  menggunakan  teknik purposive  sampling .  Sampel  yang digunakan  dalam  penelitian  adalah  seluruh  populasi  data  periode  Januari  2017-Juni  2019  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  rekam  medis  pasien yang  didiagnosa  pneumonia,  rekam  medis  pasien  yang  mendapatkan  terapi  antibiotik,  rekam medis yang lengkap, dan rekam medis pasien dewasa (18-65 tahun). Kriteria eksklusi penelitian ini adalah rekam medis pasien yang meninggal, rekam medis pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain. Perhitungan  minimal  sampel  dilakukan  dengan  menggunakan  metode  Slovin  dengan margin  of error 10%, sehingga didapatkan jumlah sampel minimal sebanyak 35 rekam medis.
Instrumen yang digunakan pada penelitian ini yaitu Lembar Pengambilan Data (LPD), alat tulis,  Laptop,  dan guidelines penggunaan  antibiotik  pada  pasien  pneumonia.  G uidelines yang digunakan  yaitu Drug  Information  Handbook Ed.24  tahun  2015,  Penatalaksanaan  Pneumonia Komuniti PDPI tahun 2014, Penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial PDPI tahun 2005, MIMS Edisi 18  Tahun  2018, Infectious  Disease  Society  of  America/American  Thoracic  Society (IDSA/ATS) Pneumonia Komuniti (CAP)  tahun 2019,  IDSA/ATS Pneumonia Nosokomial tahun 2016, dan Jhon Hopkins Antibiotic  Guideline tahun  2016.  Data  diolah  dengan  menggunakan  aplikasi  Microsoft Excel  2016.  Analisis  data  yang  dilakukan  berupa  analisis  deskriptif  yang  hasilnya  disajikan  dalam bentuk  tabel  dan  uraian  deskriptif.    Evaluasi  Gyssens  pada  penggunaan  antibiotik  dimulai  dari kategori  VI,  kemudian  dilanjutkan  ke kategori  V,  IV, III,  II,  I.  Hasil  evaluasi  antibiotik  yang  masuk kategori 0 adalah antibiotik  yang  tidak termasuk  kategori VI-I.  Antibiotik yang tidak lolos kriteria Gyssens  kategori  VI,  V,  dan  I  tidak  dapat  dilanjutkan  evaluasi  ke  kategori  selanjutnya  (IV-0). Namun,  antibiotik  yang  tidak  lolos  kriteria  Gyssens  kategori  IV-II  evaluasinya  bisa  dilanjutkan  ke kategori selanjutnya. Kriteria Gyssens kategori VI-0 dapat dilihat pada Tabel 3. Data yang diperoleh pada  penelitian  ini  yaitu  demografi  pasien,  profil  antibiotik,  dan  hasil  evaluasi  metode  Gyssens. Perhitungan  persentase  penggunaan  antibiotik  dilakukan  dengan  membandingkan  anara  jumlah penggunaan  masing-masing  antibiotik  dan  total  jumlah  peresepan  antibiotik.  Perhitungan persentase  Gyssens  dilakukan  dengan  membandingkan  antara  jumlah  peresepan  antibiotik  dan jumlah total kasus Gyssens kategori 0-VI.

## HASIL Demografi Pasien Pneumonia
Hasil penelitian ini di peroleh data rekam medis pasien pneumonia. Berdasarkan kriteria inklusi didapatkan 35 sampel rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi. Data demografi pasien terdiri  atas  usia  pasien  dan  jenis  kelamin. Data  usia pasien  dikelompokkan  berdasarkan  kategori usia  yang  telah  ditetapkan  oleh  Kementrian  Kesehatan  RI  tahun  2009  (Kemenkes  RI,  2009). Demografi pasien dapat dilihat pada Tabel 1.

## Tabel 1 Profil Demografi Pasien Pneumonia
Demografi Pasien Jumlah (N=35)* Presentase (N=100%) Usia Pasien 18-25 tahun 7 20 26-35 tahun 3 8,6 36-45 tahun 5 14,3 46-55 tahun 9 25,7 56-65 tahun 11 31,4 Jenis Kelamin Laki-laki 25 71,4 Perempuan 10 28,6 Keterangan: *jumlah sampel rekam medis

## Profil Penggunaan Antibiotik Pasien Pneumonia
Profil  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  pneumonia  dikelompokkan  berdasarkan  jenis terapi yang diberikan, golongan antibiotik, dan jenis antibiotik nya. Jumlah penggunaan antibiotik sebanyak  42  antibiotik  pada  35  rekam  medis  pasien  yang  diteliti.  Hal  ini  karena  adanya penggantian  antibiotik  sebanyak  7  antibiotik.  Profil  penggunaan  antibiotik  pasien  pneumonia dapat dilihat pada Tabel 2.

## Tabel 2

## Profil Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia
Jenis Terapi Golongan Jenis Antibiotik  Jumlah Persentase Antibiotik Tunggal Fluorokuinolon Levofloksasin 10 23,81% Penisilin- Betalaktamase Ampisilin- Sulbaktam 9 21,43% Sefalosporin Generasi 3 Sefoperazon 9 21,43% Sefalosporin Generasi 2 Sefuroksim 5 11,91% Sefalosporin Generasi 3 Seftriakson 3 7,14% Sefalosporin Generasi 3 Sefotaksim 2 4,76% Antibiotik Kombinasi  Fluorokuinolon + Sefalosporin Generasi 3 Levofloksasin + Sefaporazon 2 4,76% Fluorokuinolon + Sefalosporin Generasi 3 Levofloksasin + Seftriakson 1 2,38% Fluorokuinolon + Sefalosporin Generasi 2 Levofloksasin +Sefuroksim 1 2,38% Total peresepan antibiotik 42 100 %
Keterangan: Terdapat 5 pasien menerima penggantian antibiotik (total 7 antibiotik pengganti):
1 pasien pergantian antibiotik kombinasi Levofloksasin Sefoperazone ke Levofloksasin lalu diganti ke Ampisilin- Sulbaktam
1 pasien pergantian antibiotik Levofloksasin, lalu diganti ke kombinasi Levofloksasin Seftriakson 1 pasien pergantian antibiotik Sefuroksim ke Sefoperazon
1 pasien pergantian antibiotik Sefoperazone ke Sefotaksim
1 pasien pergantian antibiotik Seftriakson ke Sefotaksim

## Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik
Evaluasi  kualitatif  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  pneumonia  dilakukan  dengan menggunakan  metode  Gyssens  untuk  menilai  rasionalitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien pneumonia. Hasil evaluasi kualitatif dengan metode Gyssens dapat dilihat pada Tabel 3.
Berdasarkan data tabel 3, didapatkan 42 kasus peresepan antibiotik dari 35 rekam medis pasien pneumonia rawat inap. Hasil penggunaan antibiotik rasional didapatkan dengan melakukan pengelompokkan antibiotik yang lolos dan tidak lolos kategori Gyssens berdasarkan guideline yang digunakan.  Antibiotik  yang  tidak  lolos  kategori  gyssen  dapat  ditempatkan  dalam  lebih  dari  satu kategori  Gyssens  dengan  alasan  yang  berbeda  pada  saat  yang  sama.  Sehingga,  antibiotik  yang tidak lolos kategori Gyssens IV-II dapat ditempatkan pada lebih dari 1 kategori Gyssens (Gyssens, 2005). Hasil total kasus penggunaan antibiotik yang masuk kategori gyssen 0-VI adalah 68. Evaluasi kualitatif  yang  dilakukan  pada  penelitian  ini  hanya  penggunaan  antibiotik  untuk  terapi  empiris, karena belum dilakukan pemeriksaan kultur bakteri pasien.

## Tabel 3

## Hasil Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia
Kategori Gyssens Kriteria Gyssens No. Peresepan Antibiotik (n=42)* Jumlah   Persentase VI Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi - 0 0% V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik - 0 0% IV A Ada antibiotik lain yang lebih efektif 1, 3, 4, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 32, 34, 36, 37, 38, 39, 40 26 38,24% IV B Ada antibiotik lain yang lebih tidak toksik/aman 5, 41 2 2,94% IV C Ada antibiotik lain yang lebih murah 20, 21, 22, 24, 25, 28, 37, 40 8 11,76% IV D Ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit - 0 0% III A Penggunaan antibiotik terlalu lama - 0 0% III B Penggunaan antibiotik terlalu singkat  - 0 0% II A Penggunaan antibiotik tidak tepat dosis 13, 21 2 2,94% II B Penggunaan antibiotik tidak tepat interval pemberian 1, 3, 4, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 26, 34, 39 14 20,59% II C Penggunaan antibiotik tidak tepat rute - 0 0% I Penggunaan antibiotik tidak tepat waktu 1, 7, 18, 19, 26, 30, 37 7 10,29% 0 Penggunaan antibiotik rasional 2, 6, 10, 15, 27, 31, 33, 35, 42 9 13,24% Total** 68 100%
Keterangan: *n= 42 adalah jumlah antibiotik yang diteliti dengan menggunakan metode Gyssens ** jumlah kasus hasil evaluasi antibiotik secara Gyssens

## BAHASAN Demografi Pasien Pneumonia
Penyakit pneumonia rawat inap yang tertinggi terjadi pada pasien dengan rentang usia 56- 65 tahun yaitu sebanyak 11 pasien (31,4%) (tabel 1). Hasil penelitian  ini sesuai dengan penelitian di RSUD Dr. Moewardi tahun 2017 bahwa pasien pneumonia terbanyak pada kelompok usia 56-65 tahun  sebanyak  40  pasien  (25,7%)  (Muhammad,  2018).  Hasil  penelitian  ini  juga  sesuai  dengan penelitian  sebelumnya  di  salah  satu  Rumah  Sakit  Klaten  tahun  2015  yang  menemukan  bahwa penumonia paling banyak diderita oleh pasien berusia >60 tahun yaitu sebanyak 23 pasien (50%) (Safitri,  2017).  Namun,  hasil  penelitian  ini  sedikit  berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di RSUD  Cengkareng  tahun  2013-2014  yang  menemukan  pasien  pneumonia  terbanyak  pada kelompok  usia  45-59  tahun  sebanyak  55  pasien  (56,7%)  (Jalil,  2015).  Kategori  kelompok  usia terbanyak penelitian ini  berbeda dengan penelitian lain kemungkinan disebabkan oleh perbedaan kategori usia dan kriteria inklusi yang digunakan.
Data  pada  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  usia  yang  semakin  tua  memiliki  dampak  yang cukup  tinggi  terhadap  kejadian  pneumonia.  Risiko  infeksi  saluran  pernapasan  bawah,  salah satunya  pneumonia,  semakin  meningkat  seiring  dengan  bertambahnya  usia.  Hal  ini  berkaitan dengan  penurunan  fungsional  dan  sturuktural  sistem  pernapasan.  Perubahan  anatomi  dan fungsional  sistem  pernapasan  disebabkan  oleh  perubahan  struktur  dan  anatomi  pada  paru, seperti:  pengecilan  diameter  bronkiolus,  perubahan cross-linking matriks  (elastin  dan  kolagen), gangguan  dan  hilangnya  serabut  elastin,  pembesaran  bronkiolus  respiratorius,  dan  pengurangan jumlah kapiler per alveolus (Hasan & Rena, 2017).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien pneumonia berjenis kelamin laki-laki (71,4%) lebih banyak dibandingkan perempuan (28,6%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi tahun 2017 yang menemukan bahwa 51,9% kejadian pneumonia dialami  oleh  laki-laki  dewasa  (Muhammad,  2018).  Faktor  yang  dapat  mempengaruhi  banyaknya jumlah pasien laki-laki yang menderita pneumonia di RSUD Kanjuruhan adalah tingginya aktivitas atau  pekerjaan  yang  dilakukan  oleh  laki-laki  dibandingkan  perempuan.  Laki-laki  lebih  mudah terserang  pneumonia  karena  lebih  sering  memiliki  kegiatan  diluar  rumah  untuk  bekerja.  Hal  ini menyebabkan laki-laki lebih mudah terkontaminasi udara kotor yang tercemar, yaitu polusi udara yang mengandung zat kimia pemicu infeksi pada paru-paru (Marsono, 2015).
Faktor  lain  yang  dapat  menyebabkan  pneumonia  adalah  kebiasaan  merokok.  Hasil penelitian  sebelumnya  menyatakan  bahwa  konsumsi  rokok  dan  zat-zat  patogen  lainnya  memicu penurunan  daya  tahan  tubuh  pada  laki-laki  yang  semakin  meningkatkan  timbulnya  infeksi khususnya ISPA (Andayani, 2014). Laki-laki dewasa sehat yang terpapar asap rokok terus-menerus dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya infeksi pada paru-paru.  Manifestasi klinis yang dapat terjadi seperti bronkitis, pneumonia, dan penyakit paru-paru lainnya (Elfidasari dkk., 2013). Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2013  mencatat  bahwa  perilaku  merokok  pada penduduk usia 15 tahun keatas terus mengalami peningkatan dari 34,3% pada tahun 2007 menjadi 36,3%  pada  tahun  2013.  Hasil  Riskesdas  juga  menunjukkan  bahwa  sebanyak  64,9%  penduduk berjenis kelamin laki-laki adalah perokok (Kemenkes RI, 2013b).

## Profil Penggunaan Antibiotik Pasien Pneumonia
Terapi  antibiotik  terbanyak  yang  diberikan  pada  pasien  pneumonia  rawat  inap  periode Januari  2017-Juni  2019  di  RSUD  Kanjuruhan  Kabupaten  Malang  adalah  antibiotik  Levofloksasin sebanyak 10 antibiotik (23,81%). Penelitian sebelumnya di salah satu Rumah Sakit Kota Bantul juga
menemukan bahwa antibiotik yang paling banyak digunakan oleh pasien pneuomonia rawat inap adalah  Levofloksasin  (42,7%)  (Aulia  dan  Cahyaningsih,  2017).  Persatuan  Dokter  Paru  Indonesia (PDPI)  juga  merekomendasikan  antIbiotik  levofloksasin  digunakan  sebagai  lini  pertama  terapi empiris  pneumonia  komuniti  ( Community-Acquired  Pneumonia )  dan  lini  ketiga  terapi  empiris pneumonia  nosokomial  ( Hospital-Acquired  Pneumoia )  (PDPI,  2014).  Hal  ini  juga  sesuai  dengan guideline Infectious Disease Society of America (IDSA) (2019), Drug Information Handbook edisi 24 (2015), guideline pneumonia  nosokomial  dari  Persatuan  Dokter  Paru  Indonesia  (PDPI)  (2005), Infectious  Disease  Society  of  America (IDSA)  (2016),  dan Drug  Information  Handbook edisi  24 (2015).
Levofloksasin  adalah  antibiotik  golongan  kuinolon  (Fluorokuinolon)  yang  mempunyai aktivitas  menghambat  sintesis  DNA  bakteri.  Levofloksasin  memiliki  spektrum  luas,  sehingga  bisa digunakan untuk menghambat bakteri gram positif dan bakteri gram negatif. Levofloksasin dapat menghambat  bakteri Stereptococcus  pneumoniae dan Pseudomonas  aeruginosa (Fair  dan  Tor, 2014).
Antibiotik Ampisilin-Sulbaktam dan Sefoperazon menempati penggunaan antibiotik kedua terbanyak  (21,43%).  Penelitian  yang  dilakukan  di  RS  UNS  Sukoharjo  menemukan  bahwa Seftriaxone (18,2%) digunakan sebagai terapi antibiotik kedua terbanyak pada pasien pneumonia rawat  inap  tahun  2018  (Farida,  dkk.  2020).  Antibiotik  Ampisilin-Sulbaktam,  Sefoperazon,  dan Seftriakson berdasarkan mekanisme kerjanya termasuk antibiotik golongan Betalaktam. Guideline yang  digunakan  menyebutkan  bahwa  antibiotik  golongan  Betalaktam+Makrolida  adalah  lini pertama  pengobatan  pneumonia  komunitas  dan  antibiotik  tunggal  golongan  Betalaktam  adalah lini pertama pengobatan pnuemonia nosokomial (IDSA, 2019; IDSA, 2016; PDPI, 2014; PDPI, 2005). Ampisilin-Sulbaktam  adalah  antibiotik  golongan  penisilin  yang  ditambah  dengan  inhibitor Betalaktamase.  Sefoperazon  dan  Seftriakson  adalah  antibiotik  golongan  Sefalosporin.  Ketiga antibiotik  tersebut  mempunyai  aktivitas  menghambat  enzim  peptidase  pada  dinding  sel  bakteri (peptidoglikan)  yang  mengakibatkan  terhambatnya  biosintesis  dinding  sel,  sehingga  terjadi  lisis bakteri (Fair & Tor, 2014).
Antibiotik kombinasi
terbanyak yang digunakan yaitu kombinasi Levofloksasin+Sefoperazon  sebesar  2  antibiotik  (4,88%).  Penelitian  lain  tentang  penggunaan antibiotik  pasien  pneumonia  rawat  inap  di  RS  “X”  Jakarta  juga  menemukan  bahwa  antibiotik kombinasi  yang  paling  banyak  digunakan  adalah  kombinasi  Betalaktam+Fluorokuinolon  (11,46%) (Elvina dkk., 2017). Pasien CAP yang mengalami pneumonia berat dapat diberikan terapi empiris kombinasi antibiotik Betalaktam+Fluorokuinolon (PDPI, 2014; IDSA, 2019).

## Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik
Berdasarkan hasil evaluasi dari 42 kasus penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia di RSUD  Kanjuruhan  Kabupaten  Malang  terlihat  hanya  beberapa  kategori  Gyssens  yang  terpenuhi. Kategori  Gyssens  tertinggi  yaitu  kategori  IV  A  (38,24%)  yang  diikuti  kategori  II  B  (20,59%)  dan kategori 0 (13,24%). Kategori gyssen terendah yaitu kategori VI (0%), kategori V (0%), kategori IV D (0%), kategori III B (0%), dan kategori II C (0%).

## Kategori VI (data tidak lengkap)
Data tidak lengkap adalah data rekam medis tanpa diagnosa pneumonia atau ada halaman rekam  medis  yang  hilang,  sehingga  tidak  dapat  dievaluasi.  Kelengkapan  data  rekam  medis  di
evaluasi  untuk  dapat  menilai  lebih  lanjut  mengenai  penggunaan  antibiotik  yang  rasional. Kelengkapan  data  dari  semua  rekam  medis  pasien  pneumonia  harus  memenuhi  semua  kategori Gyssens  (ada  indikasi  pemberiaan  antibiotik,  data  dosis  antibiotik,  lama  pemberian  antibiotik, interval  pemberian  antibiotik,  waktu  pemberian  antibiotik)  disamping  data  pasien  lainnya (Kemenkes  RI,  2011).  Hasil  penelitian  dari  42  kasus  penggunaan  antibiotik  menemukan  bahwa semua kasus  tidak  termasuk  kategori  VI,  sehingga  evaluasi  dapat  dilanjutkan  ke  kriteria  Gyssens kategori V.

## Kategori V (tidak ada indikasi penggunaan antibiotik)
Tidak  ada  indikasi  penggunaan  antibiotik  yaitu  pemberian  antibiotik  terjadi  pada  pasien yang  kondisi  klinis  dan  kondisi  selama  rawat  inap  tidak  memerlukan  penggunaan  antibiotik. Indikasi  penggunaan  antibiotik  dilihat  dari  diagnosis  dokter,  hasil  laboratorium  pasien,  kondisi pasien, serta tanda vital pasien pada rekam medis. Hasil evaluasi ditemukan bahwa semua kasus penggunaan antibiotik  tidak  termasuk  kategori V sehingga, evaluasi dapat dilanjutkan ke kriteria Gyssens kategori IVA.

## Kategori IV A (ada antibiotik lain yang lebih efektif)
Ada  antibiotik  lain  yang  lebih  efektif  artinya  antibiotik  lain  lebih  direkomendasikan penggunaannya  berdasarkan guideline pneumonia  komunitas  PDPI  tahun  2014,  pneumonia nosokomial PDPI tahun 2005, IDSA CAP tahun 2019, IDSA HAP tahun 2016, dan APhA tahun 2015. Evaluasi  dilakukan  dengan  membandingkan  antara  terapi  antibotik  yang  diterima  pasien  dan terapi  antibiotik  yang  direkomendasikan  oleh guideline .  Hasil  evaluasi  menemukan  bahwa  22 kasus penggunaan antibiotik tidak lolos penilaian Gyssens dan masuk kategori IV A yaitu antibiotik Ampisilin-Sulbaktam (kasus No. 1, 3, 4, 8, 9, 11, 13, 14, dan 17), antibiotik Sefoperazon (kasus No. 12, 23, 26, 29, 32, 36, dan 37), antibiotik Sefuroksim (kasus No. 20, 22, 24, 25, dan 28), antibiotik Seftriakson  (kasus  No.  18,  34,  dan  39),  dan  antibiotik  Sefotaksim  (kasus  No.  38  dan  40).  Kasus penggunaan  Ampisilin-Sulbaktam  dan  Sefalosporin  tunggal  (Sefoperazon,  Sefuroksim,  dan Sefotaksim)  pada  pneumonia  komunitas  dinilai  kurang  tepat  sebagai  lini  pertama  terapi  karena masih  ada  antibiotik  lain  yang  merupakan  lini  pertama  terapi  yaitu  kombinasi  Ampisilin- Sulbaktam+Makrolida (PDPI, 2014; IDSA CAP, 2019; ApHA, 2015).

## Kategori IV B (ada antibiotik lain yang lebih tidak toksik/aman)
Ada  antibiotik  lain  yang  lebih  tidak  toksik/aman  artinya  antibiotik  yang  diberikan kontraindikasi  dengan  kondisi  klinis  pasien.  Kondisi  klinis  yang  diperhatikan  yaitu  data  hasil laboratorium SGOT, SGPT, BUN, dan kreatinin pasien. Analisis dilakukan dengan membandingkan kondisi  klinis  dan  kondisi  pasien  dengan  data  keamanan  antibiotik  dalam guideline Drug Information  Handbook dari  APhA  tahun  2015.  Hasil  evaluasi  Gyssens  menemukan  bahwa  ada 2 kasus  (kasus  No.  5  dan  41)  yang  tidak  lolos  penilaian  Gyssens  dan  masuk  kategori  IV  B.  Kedua kasus  merupakan  penggunaan  Levofloksasin  pada  pasien  yang  memiliki  nilai  SGOT  dan  SGPT  di atas normal. Kasus No. 5 menyebabkan pasien mengalami hepatitis reaktif. Levofloksasin bersifat hepatotoksik, sehingga perlu dipertimbangkan untuk penggantian antibiotik Levofloksasin dengan antibiotik golongan lain yang lebih aman bagi pasien (APhA, 2015).

## Kategori IV C (ada antibiotik lain yang lebih murah)
Ada  antibiotik  lain  yang  lebih  murah  artinya  masih  ada  antibiotik  generik  yang  lebih murah.  Evaluasi  untuk  antibiotik  yang  tidak  memiliki  jenis  generik  dilakukan  dengan membandingkan  harga  antibiotik  bermerek  yang  bahan  aktifnya  sama.  Evaluasi  kategori  IV  C dilakukan  dengan  membandingkan  antara  harga  antibiotik  di  RSUD  Kanjuruhan  dan  harga  obat
pada e-catalog tahun 2018, MIMS edisi 18 tahun 2018, dan ISO edisi 50 tahun 2016. Hasil evaluasi menemukan bahwa 8 kasus penggunaan antibiotik tidak lolos penilaian Gyssens dan masuk dalam kategori  IV  C,  yaitu:  antibiotik  merek  Sharox  (Sefuroksim)  (kasus  No.  20,  22,  24,  25,  dan  28), antibiotik  merek  Taxegram  (Sefotaksim)  (kasus  No.  37  dan  40),  dan  antibiotik  merek  Anbacim (Sefuroksim)  (kasus  No.  21).  Harga  obat  merek  Sharox,  Taxegram,  dan  Anbacim  lebih  mahal dibandingkan dengan harga obat generiknya (e-catalog, 2018; MIMS, 2018, ISO, 2016).

## Kategori IV D (ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit)
Ada  antibiotik  lain  yang  spektrumnya  lebih  sempit  yaitu  penilaian  terhadap  kesesuaian penggunaan  antibiotik  dengan  hasil  kultur  pasien.  Semua  data  rekam  medis  yang  diteliti  tidak mempunyai data hasil kultur pasien karena penggunaan antibiotik ditujukan untuk terapi empiris. Evaluasi kategori IV D dilakukan dengan menilai penggunaan antibiotik spektrum luas untuk terapi empiris. Hasil  evaluasi  ditemukan  bahwa  tidak  ada  kasus  penggunaan  antibiotik  yang  masuk kategori IV D. Antibiotik Levofloksasin, Ampisilin-Sulbaktam, Sefoperazon, Sefuroksim, Seftriakson, dan Sefotaksim yang diberikan pada pasien merupakan antibiotik spektrum luas ( board spectrum ) yang sudah sesuai dengan guideline.
Kategori  III  A  (penggunaan  antibiotik  terlalu  lama)  dan  kategori  III  B  (penggunaan  antibiotik terlalu singkat)
Penggunaan antibiotik terlalu lama artinya pasien menggunakan antibiotik melebihi lama pemberian terapi antibiotik yang direkomendasikan. Penggunaan antibiotik terlau singkat artinya pasien menggunakan antibiotik kurang dari lama pemberian yang direkomendasikan. Lama terapi untuk pasien pneumonia mengacu pada guideline yang digunakan. Menurut guideline IDSA (2019), APhA (2015), dan Jhon Hopkins antibiotic guideline (2016), lama pemberian antibiotik untuk terapi pneumonia  komunitas  yaitu  3-14  hari.  Menurut guideline PDPI  (2014),  lamanya  pemberian antibiotik  untuk  terapi  empiris  CAP  rata-rata  5  hari.  Menurut  PDPI  (2005),  lama  pemberian antibiotik pada pasien HAP adalah 3-21 hari. Menurut IDSA (2016), rekomendasi lama pemberian antibiotik pada pasien HAP adalah 7 hari, akan tetapi lama pemberian bisa lebih lama atau lebih cepat  jika  belum  terjadi  perbaikan  klinis  pada  pasien.  Berdasarkan  hasil  evaluasi,  semua  kasus penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia rawat inap tidak ada yang masuk kategori III A dan kategori III B.

## Kategori II A (penggunaan antibiotik tidak tepat dosis)
Penggunaan antibiotik tidak tepat dosis yaitu evaluasi untuk melihat ketidaksesuaian dosis antibiotik yang digunakan dengan rentang dosis antibiotik dalam guideline . Evaluasi kategori II A dilakukan dengan membandingkan antara dosis antibiotik yang didapat pasien sesuai rekam medis dan dosis antibiotik pada guideline yang digunakan. Berdasarkan hasil evaluasi didapatkan 2 kasus yang  tidak  lolos  kriteria  Gyssens  dan  masuk  kategori  II  A  yaitu  antibiotik  Ampisilin-Sulbaktam (kasus No. 13) dan antibiotik Sefotaksim (kasus No.21). Kasus No. 13 terjadi pada pasien HAP yang diberikan  antibiotik  Ampisilin-Sulbaktam  dengan  dosis  3X1,5  g,  sementara  dosis  yang  dianjurkan guideline adalah  3  g  tiap  pemberian.  Kasus  No.  21  terjadi  pada  pasien  yang  diberikan  antibiotik Sefuroksim  dengan  dosis  1  g  tiap  pemberian.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan guideline bahwa  dosis Sefuroksim  adalah  750  mg  tiap  pemberian  (APhA,  2015;  IDSA,  2019;  IDSA,  2016;  Jhon  Hopkins, 2016; PDPI, 2014; PDPI, 2005).

## Kategori II B (penggunaan antibiotik tidak tepat interval pemberian)
Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat  interval  pemberian  yaitu  pemakaian  antibiotik dengan  interval  yang  tidak  konstan.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  kadar  obat  dalam  darah  tidak
teratur, sehingga tidak didapatkan kadar obat yang steady state yang diperlukan antibiotik untuk membunuh  mikroorganisme.  Interval  pemberian  yang  lebih  pendek  dari  yang  direkomendasikan dapat menyebabkan peningkatan kadar obat dalam tubuh yang bisa menimbulkan toksisitas obat. Interval pemberian antibiotik yang lebih panjang dari yang direkomendasikan dapat menyebabkan penurunan  kadar  obat  dalam  tubuh  atau  kadar  obat  di  bawah  konsentrasi  minimal  yang  dapat menimbulkan  efek  terapi,  sehingga  mikroorganisme  mudah  resisten  karena  kadar  obat  tidak cukup untuk membunuh mikroorganisme tersebut.
Analisis  ketidaktepatan  interval  pemberian  dilakukan  dengan  membandingkan  interval pemberian  antibiotik  yang  tertulis  di  rekam  medis  dengan guideline APhA  (2015),  IDSA  (2019), PDPI (2014), dan Jhon Hopkins Antibiotic Guideline (2016). Berdasarkan hasil evaluasi didapatkan 14 kasus yang penggunaannya tidak tepat interval (kategori II B) yaitu kasus penggunaan antibiotik Ampisilin-Sulbaktam  (kasus  No.  1,  3,  4,  8,  9,  11,  13,  14,  dan  17),  kasus  penggunaan  kombinasi antibiotik  Levofloksasin  degan  Seftriakson  (kasus  No.  16)  dan  kasus  penggunaan  antibiotik Seftriakson (kasus No. 18, 26, 34, dan 39).

## Kategori II C (penggunaan antibiotik tidak tepat rute)
Penggunaan antibiotik tidak tepat rute artinya jalur pemberian antibiotik yang digunakan tidak  sesuai  dengan  jalur  pemberian  yang  direkomendasikan  oleh guideline yang  digunakan. Analisis ketepatan rute pemberian, yaitu dilakukan perbandingan rute pemberian yang tertulis di rekam  medis  dengan  rute  pemberian  yang  ada  di guideline. Rute  pemberian  antibiotik  untuk pasien pneumonia rawat inap adalah rute parenteral melalui injeksi intravena (APhA, 2015; IDSA, 2019;  IDSA,  2016;  PDPI,  2014;  Jhon  Hopkins Antibiotic  Guideline ,  2016).    Berdasarkan  hasil evaluasi, semua kasus pengggunaan antibiotik lolos penilaian Gyssens dan tidak ada yang masuk kategori  II  C.  Hal  ini  karena  semua  kasus  penggunaan  antibiotik  diberikan  secara  parenteral melalui injeksi intravena.

## Kategori I (penggunaan antibiotik tidak tepat waktu)
Penggunaan antibiotik tidak tepat waktu artinya pemberian antibiotik tidak sesuai dengan waktu  pemberian  obat.  Ketepatan  waktu  pemberian  obat  pada  penelitian  ini  dievaluasi  dengan membandingkan  antara  waktu  pemberian  antibiotik  pada  Lembar  Pemberian  Obat  yang  ada  di rekam medis dan interval penggunaan antibiotik tersebut. Berdasarkan hasil evaluasi didapatkan 7 kasus yang tidak lolos penilaian Gyssens dan masuk kategori I yaitu kasus penggunaan antibiotik Ampisilin-Sulbaktam  (kasus  No.  1),  Levofloksasin  (kasus  No.  7),  Seftriakson  (kasus  No.  18)  dan Sefoperazon (kasus No. 19, 30, 37).

## Kategori 0 (penggunaan antibiotik rasional)
Penggunaan  antibiotik  rasional  yaitu  penggunaan  antibiotik  yang  sesuai  dengan kebutuhan  klinis  pasien,  antibiotik  yang  biayanya  murah  dan  berkualitas,  antibiotik  spektrum sempit,  antibiotik  yang  toksisitasnya  rendah,  Indikasi  penggunaan  antibiotik  adekuat,  dosis  yang adekuat, tepat interval pemberian, tepat lama pemberian, tepat rute pemberian dan tepat waktu pemberian  (Gyssens,  2005).  Berdasarkan  hasil  evaluasi,  didapatkan  sebanyak  9  kasus  yang termasuk  kategori  0,  yaitu  antibiotik  Levofloksasin  (kasus  No.  2,  15,  27,  31,  33,  35,  dan  42)  dan kombinasi Levofloksasin+Sefoperazon (kasus No. 6 dan 10).
Berdasarkan  Tabel  3  diketahui  bahwa  penggunaan  antibiotik  rasional  (kategori  0)  pada pasien  pneumonia  adalah  sebanyak  9  kasus  (13,24%).  Hasil  penggunaan  antibiotik  yang  rasional pada  penelitian  ini  lebih  bagus  daripada  penelitian  selaras  yang  di  lakukan  oleh  Dewi  dan Mutmainah  (2014)  di  salah  satu  balai  kesehatan  di  Kota  Surakarta  dengan  persentase  antibiotik
yang masuk kategori 0 sebesar 11,11%. Namun, hasil penggunaan antibiotik rasional pada pasien pneumonia  di  salah  satu  rumah  sakit  Kota  Semarang  lebih  bagus  daripada  hasil  evaluasi penggunaan  antibiotik  rasional  di  RSUD  Kanjuruhan  dengan  persentase  antibiotik  yang  masuk kategori 0 sebesar 32,3% (Pangestika dkk., 2018).
Hasil  evaluasi  metode  Gyssens  menunjukkan  penggunaan  antibiotik  yang  tidak  rasional (kategori I-IV)  sebanyak  86,76%  yang terdiri atas  38,24%  kategori IV A (ada antibiotik yang lebih efektif), 2,94% kategori IV B (ada antibiotik lain yang lebih tidak toksik/aman), 11,76% kategori IV C (ada  antibiotik  lain  yang  lebih  murah),  2,94%  kategori  II  A  (penggunaan  antibiotik  tidak  tepat dosis),  20,59%  kategori  II  B  (penggunaan  antibiotik  tidak  tepat  interval  pemberian),  dan  10,29% kategori  I  (penggunaan  antibiotik  tidak  tepat  waktu).  Dampak  penggunaan  antibiotik  yang  tidak rasional pada penelitian ini menyebabkan pasien mendapatkan terapi yang kurang efektif, terapi yang  kurang  aman,  biaya  pengobatan  yang  mahal,  dan  rejimen  dosis  terapi  yang  tidak  adekuat. Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  yaitu  peneliti  tidak  dapat  melakukan  intervensi,  konfirmasi, dan rekomendasi ke dokter terkait penggunaan antibiotik yang sesuai dengan penilaian  Gyssens. Penelitian  lebih  lanjut  secara  prospektif  perlu  dilakukan  agar  peneliti  bisa  berdiskusi  dengan dokter terkait alasan penggunaan antibiotik tersebut.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi kualitatif penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia rawat inap  RS  “X”  di  Malang  dapat  disimpulkan  bahwa  kualitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien pneumonia dengan metode Gyssens termasuk tidak rasional. Hal ini dibuktikan dengan tingginya persentase  penilaian  Gyssens  kategori  IV,  IIA,  IIB,  dan  I.  Kualitas  penggunaan  antibiotik  pada pasien  pneumonia  rawat  inap  perlu  ditingkatkan  agar  pasien  terhindar  dari  kejadian  resistensi antibiotik.

## PENDANAAN DAN ETIK
Penelitian ini didanai oleh LP2M UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dengan nomor DIPA BLU-DIPA  025.04.2.423812/2019.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan  laik  etik  dari komisi etik RSUD Kanjuruhan dengan nomor kelaikan etik 72.1/EA.KEPK-019/35.07.208/2019.

## PUSTAKA ACUAN
Andayani, N 2014, ‘Tingkat Mortalitas Dan Prognosis Pasien Pneumonia  Komunitas Dengan Sistem Skoring  Curb-65  Di  Ruang  Rawat  Inap  Paru  RSUD  Dr.  Zainoel  Abidin  Banda  Aceh’, Jurnal Kedokteran Syiah Kuala , Vol. 14, No. 1, 14-19.
[APhA] American Pharmacist Association 2015, Drug Information Handbook 24 Edition . Lexicomp, Amerika Serikat.
Aulia, R & Indriastuti, C 2017, ‘Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul’, Naskah Publikasi. Dewi, NT & Nurul, M 2014, Kajian Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia Dengan Metode Gyssens  Di  Balai  Kesehatan  “X”  Surakarta  Tahun  2012-2013, [SKRIPSI],  Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.
Dipiro, JT, Wells, BG, Schwinghammer, TL  & Dipiro, CV 2015, Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edition, McGraw-Hill Education Companies, Inggris.
[Ditjen P2PL] Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI 2015, Peringatan Hari Pneumonia Sedunia 2015: Kesetaraan Akses terhadap Pencegahan dan Penatalaksanaan Pneumonia, Kemenkes RI, Jakarta.
Dorland,  WN  2014, Kamus  Saku  Kedokteran  Dorland Ed.  29.  Terjemahan  oleh  Hartanto,  YB, Nirmala, WK, Ardy & Setiono, Elsevier, Jakarta.
[LKPP]  Lembaga  Kebijakan  Pengadaan  Barang/Jasa  Pemerintah  2018, e-catalog  obat  2018 , https://e-katalog.lkpp.go.id/ , diakses tanggal 18 Desember 2019.
Elfidasari,  D,  Noriko,  N,  Mirasaraswati,  A,  Feroza,  A  &  Canadianti  SF  2013,  ‘Deteksi  Bakteri Klebsiella pneumonia  pada  Beberapa  jenis  Rokok  Konsumsi  Masyarakat’, Jurnal  Al-Azhar Indonesia Seri    Sains Dan Teknologi, Vol. 2, No. 1, 41-47.
Elvina, R, Rahmi, N, dan Sandra AO 2017, ‘Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Community Acquired Pneumonia (CAP) di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Jakarta’, Jurnal Pharmacy , Vol. 14, No. 1, 64-67.
Fair,  JF  and  Yitzhak  T  2014,  ‘Antibiotics  and  Bacterial  Resistance  in  the  21st  Century’, Journal Perspectives in Medical Chemistry , Vol.6, 25-64.
Farida, Y, Putri, VW, Hanafi, M, dan Nurmayda SH 2020, ‘Profil Pasien dan Penggunaan Antibiotik pada  Kasus  Community-Acquired  Pneumonia  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Akademik  Wilayah Sukoharjo’, Journal of Pharmaceutical Science and Clinical Research , Vol. 5, No. 2, 151-164. Gyssens,  IC  2005, Audit  for  Monitoring  the  Quality  of  Antimicrobial  Prescription. Dalam:  Gould, IVM,   penyunting,  Antibiotic  Policies:  Theory  and  practice,  Kluwer  Academic  Publishers,  New York.
Hasan, H & Rena AM 2017, ‘Perubahan Fungsi Paru Pada Usia Tua’, Jurnal Respirasi, Vol. 3, No.2, 52-57.
[IDSA] Infectious Disease Society of America 2016, ‘Management of Adults With  Hospital-acquired and  Ventilator-associated  Pneumonia:  2016  Clinical  Practice  Guidelines’, Clinical  Infectious Diseases , Vol. 63, No. 5, e61-e111.
[IDSA]  Infectious  Disease  Society  of  America  2019,  ‘Diagnosis  and  Treatment  of  Adults  with Community-Acquired  Pneumonia.  An  Official  Clinical  Practice  Guideline  of  the  American Thoracic Society  and  Infectious  Diseases  Society  of  America’. American  Journal  of Respiratory and Critical  Care Medicine , Volume 200, Nomor 7: e45-e67. Jalil,  ANA  2015, Profil  Pasien  Pneumonia  Komunitas  di  Rumah  Sakit  Umum  Cengkareng  tahun 2013-
2014 , [Skripsi], FKIK UIN Syarif Hidayatullah, Jakarta.
[Jhon Hopkins] 2016, Antibiotic Guideline 2015-2016 , Jhon Hopkins University, Amerika Serikat. [Kemenkes RI] Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2009, Klasifikasi Umur Menurut Kategori , Ditjen Yankes, Jakarta.
[Kemenkes RI] Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2011, Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik , Depkes RI, Jakarta.
[Kemenkes  RI]  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia  2013a, Pedoman  Umum  Penggunaan Antibiotik, Kemenkes RI, Jakarta
[Kemenkes RI] Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2013b, Riset Kesehatan Dasar , Balitbang Kemenkes RI, Jakarta.
[Kemenkes RI] Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2018, Riset Kesehatan Dasar, Balitbang Kemenkes RI, Jakarta.
Kurniawan, J, Erly, Rima S 2015, ‘Pola Kepekaan Bakteri Penyebab Pneumonia terhadap Antibiotika di  Laboratorium  Mikrobiologi  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang  Periode  Januari  sampai  Desember 2011’, Jurnal Kesehatan Andalas, Vol. 4, No. 2, 562-566.
Lanks,  CW,  Musani,  AI,  and  David  WH  2019,  Community-Acquired  Pneumonia  and  Hospital Acquired Pneumonia. Elsevier Vol. 103, No.3, 487-501.
Marsono,  Y  2015, Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Pada  Pasien  Pneumonia  Dengan  Metode Gyssens Di  Instalasi  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dokter  Moewardi  Surakarta Tahun 2013 ,    [Skripsi], Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. [MIMS] Monthly  Index  of  Medical  Specialities 2018,  MIMS  Indonesia  Petunjuk  Konsultasi  Ed.18, Bhuana Ilmu Populer, Jakarta.
Muhammad,  OR  2018 ,  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Dengan  Metode  ATC/DDD  Pada  Pasien pneumonia  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUD  Dr.  Moewardi  tahun  2017 ,  [SKRIPSI],  Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.
Pangestika,  ND,  Rahayu  &  Masfiyah  2018,  ‘Hubungan  Kualitas  Penggunaan  Antibiotik  Terhadap Lama Rawat Inap Pasien Pneumonia Periode 2015-2017’, Naskah Publikasi. [PDPI]  Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia  2005, Pneumonia  Nosokomial  Pedoman  Diagnosis  & Penatalaksanaan di Indosnesia, Perhimpuan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.
[PDPI]  Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia  2014, Pedoman  Diagnosis  dan  Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti di Indonesia , Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.
[Permenkes  RI]  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  8  2015, Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit , Kemenkes RI, Jakarta. Peto,  L,  Nadjm,  B,  Horby,  P et  al  2014,  ‘ The  Bacterial  Aetiology  of  Adult  Community-Acquired Pneumonia in Asia: A Systematic Review’, PUBMED , Vol.108, No. 6, 326-337. Prina, E, Ranzani, OT, and Torres A 2015. Community-Acquired Pneumonia. Lancet, Vol. 386, 1097 1108.
Ramirez,  JA,  Wiemken,  TL,  Peyrani,  P  et  al  2017 ,  ‘ Adults  Hospitalized  With  Pneumonia  in  the United States: Incidence,  Epidemiology,  and  Mortality’, Cliniclal  infectious  disease , Vol.  65,  No.  11,
1806- 1812.
Rusmini,  H  2015,  ‘Gambaran  Penggunaan  Antibiotik  pada  Pasien  Pneumonia  dengan Menggunakan  Metode  Gyssens  di  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  H.  Abdul Moeloek Tahun 2015’, Jurnal Medika Malahayati , Vol. 3, No. 2, 61-64.
Safitri, SA 2017, Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia Di Instalasi Rawat Inap RS “X” Klaten Tahun 2015 , [Skripsi], Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. Torres, A,Peetermans, WE & Viegi G et al., 2013, ‘Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review’, Thorax, No. 68,1057–1065.
[WHO]  World  Health  Organization,  2014,  World  Pneumonia  Day  2014,Pneumonia  Fact  Sheet, November  12  th  edition,  diakses  pada  tanggal  8  Mei  2019,  dari  sumber: http://worldpneumoniaday.org/wpcontent/uploads/2014/11/FinalWPD2014FactSheet1.pdf.