## Weil’s Disease dengan Perdarahan Pulmonal
Patra Rijalul Harly, Ruli Herman Sitanggang, Tinni T. Maskoen Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Leptospirosis adalah zoonosis akibat leptospira yang banyak ditemukan di daerah tropis dengan curah hujan yang tinggi. Manifestasi klinis bervariasi mulai dari penyakit yang self-limited dengan tanda dan gejala yang tidak spesifik, meningitis aseptik benigna, Weil’s disease (ikterus, disfungsi renal, dan perdarahan), hingga perdarahan pulmonal yang memiliki mortalitas tinggi. Seorang laki – laki 18 tahun datang ke unit gawat darurat Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin pada bulan Juni 2016 dengan Weil’s disease yang disertai perdarahan pulmonal. Terjadi kegagalan fungsi organ multipel yang memberat, sehingga dikonsulkan ke ICU pada hari ke 2 perawatan di rumah sakit. Didapatkan APACHE II Score 17 dengan prediksi mortalitas 25% pada saat masuk ICU. Kegagalan fungsi organ yang didapatkan adalah respirasi (P/F  Ratio  52,6),  ginjal  (Kreatinin  5,36mg/dL),  dan  hati  (bilirubin  total  26,26  mg/dL).  Diagnosis leptospirosis ditegakkan dengan skor Modified Faine Criteria 31. Manajemen di ICU pada pasien ini dilakukan dengan ventilasi mekanis, hemodialisis, meropenem dan methylprednisolone. Kortikosteroid diberikan  mengingat  patofisiologi  leptospirosis  yang  diperkirakan  akibat  reaksi  autoimun.  Terjadi perbaikan pada fungsi respirasi (P/F Ratio 445), ginjal (Kreatinin 0,52/dL), dan hati (bilirubin total 10,76 mg/dL). Pasien diekstubasi pada hari ke 7 perawatan di ICU dan pindah ke ruang perawatan pada hari ke 8 perawatan di ICU.
Kata kunci: Weil’s disease, Perdarahan Pulmonal, Methylprednisolone

## Weil’s Disease with Pulmonary Hemorrhage

## Abstract
Leptospirosis is a zoonosis caused by leptospira spp. mainly found in high rainfall tropical area. Clinical manifestation greatly varies from self limited non specific disease, benign aseptic meningitis, Weil’s disease (jaundice, acute kidney injury, and hemorrhage), to a highly lethal pulmonary hemorrhage. An 18 years old male came to the Dr. Hasan Sadikin Hospital emergency department on June 2016, diagnosed as Weil’s disease with pulmonary hemorrhage. He has a worsening multiple organ failure, and consulted to the ICU at the 2 nd day of hospitalization. Apache  II  score  at  ICU  admission  is  17  with  predicted  mortality  25%.  Organ  failure  at  ICU  admission  were respiration (P/F Ratio 52,6), kidney (Creatinine 5,36mg/dL), and liver (Total Bilirubin 26,26 mg/dL). Diagnosis of leptospirosis is made based on Modified Faine Criteria score of 31. ICU management consist of menchanical ventilation,  hemodialysis,  meropenem,  and  methylprednisolone.  Rationale  of  corticosteroid  administration  is due to pathophysiology of leptospirosis, which is believed to be related to an autoimmune process. Respiration function (P/F Ratio 445), kidney function (Creatinine 0,52/dL), and liver function (Total Bilirubin 10,76 mg/dL) were resolved. Patient was extubated on the 7 th day after ICU admission, and discharged to the ward on the 8 th day after ICU admission.
Key words: Weil’s disease, Pulmonary Hemorrhage, Methylprednisolone

## LAPORAN KASUS
Korespondensi: Patra Rijalul Harly, dr., SpAn, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, Alamat Rumah Lorong Madrasah Beringin The Hak, Jambi Selatan, Mobile 082232758891, Email drpatra81@gmail.com

## Pendahuluan
Leptospirosis adalah zoonosis akibat bakteri Leptospira . Penularan dari manusia ke manusia sangat jarang terjadi. Leptospirosis terjadi di seluruh  dunia,  terutama  di  daerah  tropis  dan subtropis dengan curah hujan yang tinggi. Penularan terjadi akibat kontak antara mukosa manusia dengan urine hewan yang terinfeksi. Hewan yang paling sering menularkan leptospirosis  adalah  tikus,  landak,  sapi,  babi, anjing,  domba,  kambing,  kuda,  dan  kerbau. Insiden di daerah tropis yang lembab mencapai 10–100  per  100.000  populasi  per  tahun. Sedangkan pada daerah beriklim lebih dingin insiden berkisar antara 0,1 hingga 1 per 100.000 populasi per tahun. (1) Leptospirosis pertama kali ditemukan oleh Adolf  Weil  pada  tahun  1886.  Sampai  saat  ini namanya masih digunakan pada bentuk berat dari  leptospirosis,  yaitu Weil’s disease . (1) Pada 90%  kasus,  infeksi Leptopsira adalah penyakit yang self-limited dengan tanda dan gejala yang tidak spesifik. Juga dapat bermanifestasi sebagai sindroma meningitis aseptik benigna. Pada Weil’s disease didapatkan  ikterus,  disfungsi  renal, dan perdarahan. Weil’s disease memiliki angka mortalitas yang tinggi. Selain itu dapat juga terjadi bentuk pulmonal berat dari leptospirosis, yaitu pneumonitis hemoragik. Dapat terjadi tanpa ikterus maupun sebagai bagian dari Weil’s disease . (2) Mortalitas pada Weil’s disease adalah 10%,  sedangkan  mortalitas  pada  leptospirosis dengan  penumonitis  hemoragik  adalah  50%, walau dengan pengobatan optimal. (3) Manifestasi pulmonal dari leptospirosis pertama kali dilaporkan oleh Moeschlin pada tahun  1943. (4) Sejak  saat  itu,  telah  banyak publikasi mengenai perdarahan pulmonal pada leptospirosis dari seluruh dunia. (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
Namun  hingga  saat  ini  penyebab  perdarahan pulmonal pada leptospirosis masih belum jelas.  Dalam  penelitian  oleh  Nally  et.al  (2004) dengan model guinea  pig pada leptospirosis dengan perdarahan pulmonal didapatkan lapisan imunoglobulin (IgA, IgG, dan IgM) dan komplemen  C3  pada  permukaan  alveolus. (15) Serupa  dengan  penelitian  tersebut,  Croda  et.al (2009) meneliti 30 spesimen paru pasien dengan
perdarahan  pulmonal  akibat  leptospirosis,  juga didapatkan  lapisan  imunoglobulin  (IgA,  IgG, dan  IgM)  dan  komplemen  C3  pada  permukaan alveolus. Diperkirakan akibat adanya peningkatan permeabilitas vaskuler akibat aktivasi endotel dan overproduksi nitric oxide , terjadi  kebocoran IgA,  IgG,  dan  IgM  ke  ruang  alveoli.  Akibat pelapisan imunoglobulin terhadap pneumosit tipe I dan II terjadi aktivasi komplemen. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis sel epitel yang disertai oleh kebocoran sel dan perdarahan kedalam lumen alveoli. (16)
Diagnosis  definitif  leptospirosis  dengan kultur  sulit  dilakukan,  memerlukan  beberapa minggu  inkubasi  dan  memiliki  sensitifitas  yang rendah. Leptospira bisa diisolasi dari darah antara hari ke 7–10 sejak infeksi dan dari urine antara minggu 2–3 sejak infeksi. Bahkan pada kondisi optimum, leptospira tumbuh dengan lambat, dan dilaporkan sebagai kultur negatif, bahkan setelah enam hingga delapan minggu. Kultur disarankan untuk dilakukan selama empat bulan. Diagnostik juga dapat dilakukan dengan PCR. Pendekatan serologi adalah yang paling sering digunakan dalam diagnosis leptospirosis. Microscopic agglutination  test (MAT) adalah strandar pada tes  serologi  leptospira  karena  sensitifitas  dan spesifisitas yang tinggi. IgM anti leptospira dapat mulai dideteksi pada minggu pertama infeksi. (17) Hingga  saat  ini,  terapi  antibiotika  pada leptospirosis  adalah  kontroversial,  karena sebagian besar kasus leptospirosis membaik dengan  sendirinya.  Namun  mayoritas  klinisi akan memberikan antibiotika pada pasien yang dicurigai ataupun terbukti terinfeksi leptospirosis.
(18) Sebuah review dari Cochrane Library oleh Brett-Major & Coldren (2012) menyatakan bahwa pada saat ini tidak ada cukup bukti yang dapat menyarankan ataupun menentang pemberian antibiotika pada terapi leptospirosis. Pemberian penisilin, doksisiklin, maupun sefalosporin tidak memengaruhi mortalitas maupun durasi demam.
(19)
Untuk terapi perdarahan pulmonal pada leptospirosis,  berbagai  terapi  dilaporkan memberikan efek yang menguntungkan. Shenoy  et.al  (2006)  melaporkan  pemberian methilprednisolone  intravena  1  gram  selama  3 hari yang diikuti dengan pemberian prednisolone
Weil’s Disease dengan Perdarahan Pulmonal
Patra Rijalul Harly, Ruli Herman Sitanggang, Tinni T. Maskoen
oral 1mg/kg selama 7 hari berhasil menurunkan angka mortalitas dari 62% menjadi 18% (p<0,02).
(20) Kularatne  et.al  (2011)  juga  melaporkan bahwa terapi methylprednisolone pada pasien leptospirosis  berat  dengan  dosis  500  mg  IV selama 3 hari, diikuti 8 mg per hari per oral selama 5 hari berhasil meningkatkan survival dari 38% menjadi 100%. (21) Namun perlu disadari bahwa terapi kortikosteroid membawa risiko infeksi jamur  seperti  Candida  dan  aspergillus,  bahkan pada dosis 250 mg methylprednisolon per hari.
(22) Chen  et.al  (2007)  melaporkan  keberhasilan penanganan kasus perdarahan pulmonal pada leptospirosis dengan plasma  exchange . (23)
Penggunaan desmopressin oleh Pea et.al (2003) berhasil menghentikan dengan cepat perdarahan pulmonal pada lima dari enam kasus leptospirosis dengan gagal napas. (24)

## Ilustrasi Kasus
Pasien  laki-laki  18  tahun,  berat  60  kg  dengan keluhan  demam  sejak  6  hari  sebelum  masuk rumah sakit disertai nyeri kepala, batuk berdahak kemerahan,  hilangnya  nafsu  makan,  mual, muntah dan myalgia di seluruh tubuh, terutama pada betis kaki. Didapatkan conjunctival suffusion. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mulai tampak kuning pada seluruh tubuh disertai kencing yang berwarna pekat kecoklatan dan sedikit. Pasien bekerja di sawah dan tinggal di rumah dengan higine yang kurang baik. Curah hujan di tempat tinggal tinggi.
Pada saat pasien masuk rumah sakit (hari ke 0) dilakukan pemeriksaan penunjang dan didapatkan Hemoglobin 8,2 g/dL, Hematokrit 24%, Leukosit 21.900/mm 3 , Trombosit 15.000/mm 3 . Didapatkan penurunan  fungsi  ginjal  dengan  kreatinin  8,47 mg/dL dan Ureum 316 mg/dL. Fungsi hati juga didapatkan memburuk dengan Bilirubin Total 26,26  mg/dL,  Bilirubin  Direk  23,27  mg/dL, AST  128  U/L,  dan  ALT  61  U/L.  Juga  terjadi gangguan  elektrolit,  yaitu  Natrium  125  mEq/L. Dari hasil pemeriksaan gas darah didapatkan pH 7,469; PCO 2 30,7 mmHg; PO 2 126 mmHg; HCO 3
22,1;  Base  excess  -0,3;  dan  saturasi  O 2 98,9%. Dilakukan rontgen thorax dan didapatkan bercak retikulonoduler di lapang atas sampai bawah paru bilateral  yang  sebagian  berkonfluens  di  lapang bawah paru kiri et causa DD/ lung involvement, interstitial lung disease (Gambar 1). Pasien dirawat di ruang penyakit dalam, Pada hari  ke  1  perawatan  dilakukan  hemodialisa. Pada hari ke 2 dilakukan tranfusi Thrombocyte Concentrate sebanyak 6 kantong karena 15.000/ mm 3 dan  perdarahan  dari  paru.  Dalam  6  jam
setelah tranfusi pasien mengeluh sesak yang semakin memberat.  Pada hari tersebut dilakukan intubasi dan pasien alih rawat ke ICU. Diagnosa saat itu oleh sejawat penyakit dalam adalah Weil’s disease dan suspek TRALI. Hasil pemeriksaan fisik saat masuk ICU didapatkan ronchi dan darah segar keluar dari pipa endotrakea. Diberikan ventilasi  mekanis  dengan  mode  CPAP  +  PSV, PS  17  cmH 2 O,  PEEP  10  cmH 2 O,  FiO2  100%. Didapatkan  frekuensi  total  26x/menit,  VT  350 mL, MV 9,1 L, dan Cstat 20,59. Perfusi dingin, basah, ikterik. Tekanan darah 118/56 (77) mmHg dengan  denyut  jantung  99x/menit,  reguler.
Kesadaran alert, setara GCS E 4 M 6 V terintubasi. Produksi urine 80mL/jam, kuning pekat.
Dilakukan analisa gas darah dan didapatkan pH  7,408;  PCO 2 33  mmHg;  PO2  52,6  mmHg; HCO3 19,9 mmol/L;  BE 2,6 mmol/L; SaO2 83,8 %; dan P/F ratio 52,6. Pasien masuk ICU dengan APACHE II score 17 (Tabel 1) dan SOFA score 11 (Tabel 2). Sedangkan Modified Faine Criteria mendapatkan skor 41 (Tabel 3). Faal hemostasis dalam  batas  normal  (PT  11,2  detik;  aPTT  22,8 detik). Laktat 1,3 mmol/L.
Pasien didiagnosis dengan Weil’s disease (leptospirosis dengan acute  kidney  injury ,

## Tabel 1 APACHE II score
Parameter Nilai Skor Usia 18 tahun 0 Temperatur 37,2°C 0 Denyut jantung 99 x/menit 0 MAP 77 mmHg 0 Frekuensi napas 38 x/menit 3 A-a Gradient 619.1 4 Na + 132 mmol/L 0 K + 4,4 mmol/L 0 Kreatinin 5,36 mg/dL 4 pH 7,408 0 WBC 38100/mm 3 2 Hct 18% 4 GCS 15 0 Penyakit kronis Tidak ada 0 Total skor 17 Keterangan: Mortalitas 25% Tabel 2 SOFA Score Parameter Nilai Skor P/F Ratio 52.6 4 Kreatinin 5,36 mg/dL 4 Platelet 188.000/mm 3 0 Bilirubin 26,26 mg/dL 4 MAP 77 mmHg 0 GCS 15 0 Total Skor 12 Keterangan: Mortalitas 40-50 % Weil’s Disease dengan Perdarahan Pulmonal
Patra Rijalul Harly, Ruli Herman Sitanggang, Tinni T. Maskoen
hiperbilirubinemia,  dan  perdarahan),  sepsis, severe ARDS et causa leptospira  pulmonary hemorrhage  syndrome,  differential diagnosis: possible  TRALI  (indeterminate) ,  TB  Paru. Diberikan  fentanil  25  mcg/jam,  Midazolam  3 mg/jam i.v, Omeprazole 2x40mg i.v, Meropenem 3x  1  gram  i.v,  Methylprednisolone  2x125mg i.v,  Nebulizer  NaCl  0,9%/6jam,  dan  Asam Traneksamat 3 x 500 mg Selama perawatan di ICU terjadi trend penurunan frekuensi napas setelah pemberian support ventilasi dengan ventilasi mekanis. Pada hari ke-2 perawatan di ICU pemberian midazolam dihentikan dan frekuensi napas sedikit meningkat,  namun  masih  dalam  batas  yang normal. PEEP yang diberikan berhasil diturunkan dari yang tertinggi 12 cmH 2 O hingga 5 cmH 2 O. Pressure  support juga berhasil diturunkan selama perawatan. Fraksi inspirasi oksigen dapat diturunkan dari 100% hingga ke 35% pada hari ke-7  perawatan  di  ICU.  Didapatkan  perbaikan saturasi dari yang awalnya 84% dan selalu berada
diatas 90% sejak hari pertama perawatan di ICU. Juga dapat dilihat adanya perbaikan compliance statis sepanjang perawatan di ICU. Selain itu juga nampak perbaikan P/F ratio (Gambar 2). Namun, pada hari ke-4 perawatan di ICU terjadi sedikit penurunan P/F ratio karena plugging oleh bekuan darah,  sehingga  dilakukan  reintubasi.  P/F ratio kembali naik bertahap setelah reintubasi. Pada hari ke-7 perawatan di ICU dilakukan ekstubasi dengan pertimbangan perdarahan dari ETT sudah tidak didapatkan lagi. Dari pemeriksaan foto rontgen thorax didapatkan peningkatan densitas bercak retikulonoduler pada hari pertama perawatan di ICU bila dibandingkan dengan pada saat di UGD (Gambar 3). Namun, selama perawatan di ICU tampak perbaikan gambaran rontgen thorax.
Status hemodinamika pasien sejak pertama masuk ke ICU selalu stabil dengan MAP selalu diatas 65 mmHg. Terlihat trend penurunan denyut jantung pasien seiring dengan perbaikan klinis selama perawatan di ICU. Terjadi penurunan

## Tabel 3 Modified Faine Criteria
Data Klinis Nyeri kepala 2 (+) Demam 2 (+) Bila demam, diatas 39°C 2 Conjunctival suffusion (bilateral) 4 (+) Meningismus 4 Nyeri otot (terutama betis kaki) 4 (+) Conjunctival suffusion + meningismus + nyeri otot 10 Ikterus 1 (+) Albuminuria atau  retensi nitrogen 2 Faktor Epidemiologi Hujan 5 (+) Kontak dengan lingkungan terkontaminasi 4 (+) Kontak dengan hewan 1 Temuan laboratorium Isolasi leptospira pada kultur Diagnosis certain Serologi positif ELISA IgM positif*; SAT positif*; MAT single high titre *   (salah satu) 15 (+) Titer MAT meningkat  ( paired sera ) 25 Total Skor 31
hemoglobin menjadi 6,2 g/dL pada hari pertama perawatan di ICU. Dilakukan tranfusi PRC 500 mL, dan hemoglobin menjadi 9 g/dL. Didapatkan trombositopenia (15.000/mm³) sejak saat di UGD. Saat di ruangan penyakit dalam mendapatkan tranfusi thrombocyte  concentrate ,  sebanyak  6 kantong,  trombosit  memiliki  trend  meningkat sampai ke nilai yang normal selama perawatan di ICU. Pasien mendapatkan sedasi pada saat masuk ke ICU, dan pada hari ke-2 saat sedasi dihentikan didapatkan  kesadaran  pasien Alert,  setara  GCS E 4 M 6 V terintubasi. Pada hari-hari berikutnya tidak pernah didapatkan penurunan kesadaran.
Pasien sudah menjalani hemodialisis sehari sebelum masuk ke ICU. Pada hari pertama perawatan di ICU dilakukan hemodialisis untuk yang  kedua  kalinya.  Dari  pemantauan  urine, didapatkan fase poliuria dengan puncak pada hari ke  3  perawatan  di  ICU  (Gambar  2).  Dari  hasil pemeriksaan ureum dan kreatinin tampak trend yang membaik (Gambar 2).
Diet per sonde mulai diberikan pada hari ke-2 perawatan  di  ICU,  dinaikkan  bertahap  mulai dari 500 kkal hingga 1.500 kkal pada hari ke-4 perawatan di ICU. Kadar bilirubin menunjukkan trend yang membaik selama perawatan di ICU (Gambar  2).  Tidak  ditemukan  pertumbuhan bakteri pada kultur darah. Pemeriksaan BTA negatif. Dari pemeriksaan imunologi didapatkan IgM anti leptospira reaktif. Terapi dengan meropenem  3  x  1  gr  diberikan  selama  7  hari. Methylprednisolon  diberikan  2  x  125  mg,  dan mulai dilakukan tappering off pada hari ke 5 perawatan di ICU. Pasien pindah ke ruang penyakit dalam pada hari ke-8 perawatan di ICU.

## Pembahasan
Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang sering tidak terdiagnosis karena gejala yang tidak spesifik  dan  lambatnya  pertumbuhan  leptospira pada kultur. Leptospirosis memiliki spektrum
a b
c d Gambar 2  Fungsi Organ Selama Perawatan
(a) P/F Ratio; (b) Produksi Urin; (c) Ureum dan Kreatinin; (d) Bilirubin.
Weil’s Disease dengan Perdarahan Pulmonal

## 182
Patra Rijalul Harly, Ruli Herman Sitanggang, Tinni T. Maskoen
gejala  klinis  yang  bervariasi,  mulai  dari  pasien dengan gejala nonspesifik hingga pasien dengan Weil’s disease dan pasien dengan perdarahan pulmonal. Angka mortalitas tertinggi didapatkan pada pasien dengan perdarahan pulmonal, yaitu 50%.
Pada ilustrasi kasus, didapatkan pasien dengan Weil’s disease yang disertai dengan perdarahan pulmonal. Higine tempat tinggal pasien dan pekerjaannya di sawah memberikan risiko paparan terhadap urine hewan yang terinfeksi leptospirosis. Sejak dari datangnya pasien di UGD, pasien telah meunjukkan gejala dan tanda dari Weil’s disease , yaitu ikterus, gagal ginjal akut dan perdarahan. Manifestasi perdarahan yang muncul  adalah  perdarahan  pulmonal,  tampak dari adanya batuk berdahak kemerahan. Seiring dengan perjalanan penyakit, pada perawatan hari ke 2 di rumah sakit terjadi gagal napas, sehingga pasien dialihrawat ke ICU.
Dari APACHE II score pada 24 jam pertama perawatan di ICU didapatkan perkiraan mortalitas  25%.  Sedangkan  dari  SOFA score didapatkan perkiraan angka mortalitas 40–50%. Didapatkannya perubahan SOFA score lebih dari 2 poin dari baseline (tidak ada riwayat gagal organ  sebelumnya,  SOFA score 12)  sehingga memenuhi  kriteria  sepsis  menurut  Sepsis-3. Karena  itu  diberikan  antibiotika  spektrum  luas,
yaitu meropenem 3 x 1 gram. Hasil kultur darah menunjukkan tidak ada pertumbuhan kuman. Hal ini menunjukkan tidak adanya infeksi kuman selain leptospirosis. Pertumbuhan leptospira pada kultur sangat lambat, diperlukan setidaknya 6  hingga  8  minggu  untuk  mendapatkan  hasil yang positif. Karenanya adalah wajar bahwa pada pasien dengan leptospirosis bila dilakukan kultur hasilnya negatif. Adanya leptospirosis diperkuat dengan didapatkannya IgM anti leptospira. Didapatkan skor modified Faine criteria diatas 26 (skor 31), sehingga memenuhi kriteria diagnosis leptospirosis.
Pada  sistem  respirasi,  pasien  masuk  ke  ICU Severe  ARDS et causa Leptospira  pulmonary hemorrhage  syndrome . Differential  diagnosis dengan TRALI. Berdasarkan konsensus dari The  National  Heart  Lung  and  Blood  Institute (NHLBI) Working  Group  on TRALI (2005) diagnosis trali harus dapat memenuhi dua kriteria,  yaitu Acute  Lung  Injury baru muncul setelah  tranfusi,  dan  onset  dalam  6  jam  setelah tranfusi.  Selain  itu,  bila  ada  faktor  risiko Acute Lung Injury selain tranfusi masif maka diagnosis tidak bisa dipastikan ( indeterminate) ,  dan disebut sebagai possible TRALI . Pada kasus ini ARDS telah ada sebelumnya, namun memburuk setelah tranfusi. Selain itu ada faktor risiko lain selain tranfusi masif, yaitu sepsis. Saat ini tidak
Gambar 3 Foto Thorax Selama Perawatan di ICU
(a.) Foto thorax pada hari pertama perawatan di ICU. (b.) Foto thorax pada hari keenam perawatan di ICU
ada  tes  laboratorium  definitif  untuk  TRALI. 25
Pemeriksaan BTA negatif, sehingga diagnosis TB paru disingkirkan.
Terapi  dengan  ventilasi  mekanis,  nebulizer, dan kortikosteroid menunjukkan perbaikan pada  fungsi  respirasi,  seperti  terlihat  pada  P/F ratio dan compliance yang terus membaik. Dari foto rontgen thorax nampak perbaikan selama perawatan di ICU. Pada kasus ini kortikosteroid diberikan karena leptospirosis berfungsi untuk menekan reaksi autoimun yang menyebabkan perdarahan pulmonal. Faal hemostasis pasien berada dalam batas yang normal. Selama di ICU trombosit meningkat dengan sendirinya sejalan dengan perbaikan klinis. Untuk mencegah perdarahan  kembali,  pasien  mendapatkan antifibrinolitik  asam  traneksamat  3  x  500 mg. Ekstubasi dilakukan setelah memastikan perdarahan  pulmonal  tidak  aktif  lagi,  karena walau  fungsi  paru  sudah  baik,  bila  masih  ada perdarahan dapat terjadi bekuan darah yang menimbulkan obstruksi pada bronchus ataupun cabang-cabangnya.
Hemodinamika selama perawatan di ICU stabil  tanpa  topangan  obat-obat  vasoaktif.  Oleh karena  perdarahan  pulmonal,  sempat  terjadi anemia yang pada saat masuk ICU. DIlakukan koreksi dengan tranfusi PRC. Juga didapatkan trombositopenia,  dimana  sebelumnya  telah diberikan tranfusi thrombocyte  concentrate di ruang penyakit dalam. Kadar trombosit meningkat bertahap sejalan dengan perbaikan kondisi klinis pasien. Trend leukosit juga membaik selama perawatan di ICU. Kesadaran pasien sejak sedasi dihentikan selalu alert selama perawatan di ICU. Pasien masuk ke ICU dengan acute  kidney injury . Dapat dilihat bahwa terjadi fase poliuria selama perawatan di ICU yang menunjukkan kembalinya  fungsi  filtrasi  glomerulus,  namun belum disertai kembalinya fungsi reabsorpsi di loop henle . Hal ini umum ditemukan pada pasien dengan acute  tubular  necrosis yang membaik. Pasien mendapatkan hemodialisis dua kali selama perawatan, yaitu saat perawatan di ruang penyakit  dalam,  dan  pada  hari  ke-1  perawatan di ICU. Selama perawatan di ICU fungsi ginjal membaik,  hal  ini  terlihat  pada  berkurangnya kadar ureum dan kreatinin.
Selama  perawatan  di  ICU,  bising  usus  baik,
dan tidak didapatkan retensi dari NGT. Karenanya setelah respirasi stabil dengan ventilasi mekanis, segera diberikan nutrisi enteral. Pemberian nutrisi dinaikkan bertahap dan telah mencapai 1500 kkal pada  hari  ke-3  perawatan  di  ICU.  Fungsi  hati membaik selama perawatan di ICU, terlihat dari berkurangnya kadar bilirubin serum.

## Daftar Pustaka
1.  Terpstra WJ. Human leptospirosis: guidance for  diagnosis,  surveillance,  and  control. Malta: World Health Organization; 2003.
2. Marchiori E, Lourenco S, Setubal S, Zanetti G,  Gasparetto  TD,  Hochhegger  B.  Clinical and imaging manifestations of hemorrhagic pulmonary leptospirosis: a state-of-the-art review. Lung. 2011;189:1–9.
3.  McBride AJ, Athanazio  DA,  Reis  MG,  Ko AI.  Leptospirosis.  Curr  Opin  Infect  Dis. 2005;18(5):376–86.
4. Moeschlin  S.  Lungeninfiltrate  beim  Ikterus infectiosus  Weil.  Schweiz  Med  Wschr. 1943;73:1227–30.
5. Garcia MAM, Damia AdD, Villanueva RM, Hontagas JLL. Pulmonary involvement in leptospirosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:471–4.
6.  O'Neil  KM,  Rickman  LS,  Lazarus  AA. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Rev Infect Dis. 1991;13:705–9.
7.  Luks AM, Lakshminarayanan S, Hirschmann JV. Leptospirosis presenting as diffuse alveolar hemorrhage. Chest. 2003;123(2):639–43.
8.  Yersin  C,  Bovet  P,  Merlen  F,  Clement J,  Laille  M,  Ranst  MV,  dkk.  Pulmonary haemorrhage as a predominant cause of death in leptospirosis in Seychelles. Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygine. 2000;94:71–6.
9.  Gouveia  EL,  Metcalfe  J,  deCarvalho  ALF, Aires TSF, Villasboas-Bisneto  JC,  Queirroz A,  dkk.  Leptospirosis-associated  severe pulmonary hemorrhagic syndrome, Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis. 2008;14(3):505–8.
10.  Spichler A,  Moock M, Chapola EG, Vinetz J.  Weil’s  Disease:  an  unusually  fulminant presentation characterized by pulmonary hemorrhage and shock. Brazil J Infect Dis.
Weil’s Disease dengan Perdarahan Pulmonal
2005;9(3):336–40. 11.  daSilva  JJP,  Dalston  MO,  deCarvalho JEM,  Setubal  S,  deOliveira  JMC, Pereira MM. Clinicopathological and immunohistochemical features of the severe pulmonary form of leptospirosis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2002;35:395–9.
12.  Im JG, Yeon KM, Han MC, Kim CW, Webb WR, Lee JS, dkk. Leptospirosis of the lung: radiographic  findings  in  58  patients.  Am  J Roentgenol. 1989;152:955–9.
13.  Maroun  E,  Kushawaha  A,  El-Charabaty E,  Mobarakai  N,  El-Sayegh  S.  Fulminant Leptospirosis  (Weil’s  disease)  in  an  urban setting as an overlooked cause of multiorgan failure: a case report. J Med Case Reports.
2011;5(7):1–5.
14.  Trevejo  RT,  Perez  JGR,  Ashford  DA,
MmLure  EM,  Jarquin-Gonzales  C, Amador JJ,  dkk.  Epidemic  leptospirosis  associated with  pulmonary  hemorrhage-Nicaragua, 1995. J Infect Dis. 1998;178:1457–63.
15.  Nally JE, Chantranuwat C, Wu XY, Fishbein MC, Pereira MM, daSilva JJP, dkk. Alveolar septal deposition of immunoglobulin and complement parallels pulmonary hemorrhage in a guinea pig model of severe pulmonary leptospirosis. Am  J  Pathol.  2004;163:1115– 27.
16.  Croda J, Neto AND, Brasil RA, Pagliari C,
Nicodemo  AC,  Duarte  MIS.  Leptospirosis pulmonary haemorrhage syndrome is associated with linear deposition of immunoglobulin and complement on the alveolar surface. Clin Microbiol Infect. 2010;16:593–9.
17.  Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, et al. Leptospirosis: a
zoonotic disease of global importance. The Lancet Infectious Disease. 2003;3:757–71.
18.  Vinetz JM. A Mountain out of a molehill: do we  treat  acute  leptospirosis,  and  if  so,  with what?. Clin Infect Dis. 2003;36:1514–5.
19.  Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(2): p. CD008264.
20. Shenoy VV, Nagar VS, Chowdury AA, Bhalgat PSJNI. Pulmonary leptospirosis: an excellent response to bolus methylprednisolone.
Postgrad Med J. 2006;82:602–6.
21.  Kularatne  SA,  Budagoda  BD,  deAlwis VK,  Wickramasinghe  WM,  Bandara  JM, Pathirage  LP,  dkk.  High  efficacy  of  bolus methylprednisolone in severe leptospirosis: a descriptive study in Sri Lanka. Postgrad Med J. 2011;87(1023):13–7.
22. Hingorani RV, Kumar R, Hegde, VA, Soman, NR,  dkk.  Is  it  time  to  rethink  the  use  of steroids for pulmonary leptospirosis?. J Associat Physici India. 2016;64:78–9.
23.  Chen  YS,  Cheng  SL,  Wang  HC,  Yang PC. SumLessful treatment of pulmonary hemorrhage associated with leptospirosis and scrub typhus coinfection by early plasma exchange. J Formos Med Assoc. 2007;106(2 Suppl):s1–6.
24. Pea  L,  Roda  L,  Boussaud  V,  Lonjon B. Desmopressin Therapy for Massive Hemoptysis Associated with Severe Leptospirosis. Am J Respir Crit Care Med.
2003;167:726–8.
25. Toy  P,  Lowell  C.  TRALI  –  definition, mechanisms,  incidence  and  clinical relevance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(2):183–93.
Patra Rijalul Harly, Ruli Herman Sitanggang, Tinni T. Maskoen