PENDAHULUAN

## Analisis lesi endo-perio di periapikal melalui radiografi

## ABSTRACT

## LAPORAN KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: Endodontic  lesions  and  periodontal lesions  that  appear  together  in  the  same  tooth  are called  endo - perio  lesions.  This  study  is  aimed  to explain  further  on  radiography  characteristics  of endo - perio lesions.
Case  Report: Case  1,  A  21 - year - old  male  patient came  to  RSGM  with  a  lower  left  lower  back  pain complaint. The tooth was once cursed 1 year ago. In the radiographic picture there is a large radiolucent lesion  on  the  alveolar  bone  around  the  distal  root. Case  2,  A  25 - year - old  female  patient  came  to  the
Installation of Dental Conservation Specialist RSGM FKG  Padjadjaran  University  complained  that  the lower  left  molar  was  sore  and  swollen  gums  had been 3 days. The tooth has been treated by a dentist in another city, but the treatment is not completed. Patients have taken the drug of mefenamic acid and amoxicillin each one grain.
Conclusion: Periapical  radiography  is  one  of diagnostic  imaging  tools  to  help  establish  a  more accurate diagnosis of endo - perio lesions.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2019, Volume 3, Nomor 2: 27-30 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Chrisna Ardhya Medika 1* , Suhardjo Sitam 2 , Lusi Epsilawati 2
Keywords: Periapical, endodontic, periodontic, endo - perio lesions Cite this article: Medika CA, Sitam S, Epsilawati L. Analisis lesi endo - perio di periapikal melalui radiografi. Jurnal RadioIogi Dentomaksilofasial Indonesia 2019;3(2):27 - 30. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i2.491
Jaringan  pulpa  dan  periodontium  memiliki hubungan  embrionik,  anatomis,  dan  fungsional yang erat. Jaringan pulpa berasal dari papila dental sementara  jaringan  periodontal  berasal  dari  folikel dental; keduanya dipisahkan oleh epitel sarung akar Hertwig  ( Hertwig ’ s  epithelial  root  sheath ). 1 Hubungan  antara  lesi  endodontik  dan  periodontal pertama kali dikemukakan oleh Simring & Goldberg. Lesi  endodontik  adalah  inflamasi  yang  diakibatkan oleh  keberadaan  agen  berbahaya  dalam  saluran akar  gigi.  Lesi  periodontal  merupakan  inflamasi akibat akumulasi plak dan kalkulus pada permukaan gigi.  Lesi  endodontik  dan  periodontal  yang  muncul serentak  pada  gigi  yang  sama  disebut  lesi  endo - perio. 2
Secara anatomis, jaringan periodontal terhubung  dengan  jaringan  pulpa  melalui  foramen apikal  dan  kanal  lateral.  Faktor  etiologi  seperti bakteri, jamur, dan virus, serta faktor risiko seperti trauma,  resorpsi  akar,  perforasi,  dan  anomali  gigi berperan penting dalam inisiasi dan perkembangan lesi  endo - perio.  Inflamasi  pulpa  yang  bersamaan dengan  inflamasi  periodontal  dapat  menyulitkan prosedur  diagnosis,  rencana  perawatan  dan memperburuk  prognosis. 1 Tidak  semua  anatomi rongga  mulut  memiliki  posisi  yang  ideal  untuk menghasilkan  gambar  yang  baik.  Untuk  mengatasi masalah tersebut, ada dua teknik pemotretan yang digunakan  untuk  memperoleh  foto  periapikal  yaitu teknik biseksi dan paralel. 3

## KASUS 1
Seorang  laki - laki  berumur  21  tahun  datang  ke klinik  konservasi  RSGM  Prof  Soedomo  FKG  UGM dengan  keluhan  gigi  belakang  kiri  bawah  sakit  dan ingin  dilakukan  penambalan  ulang  pada  gigi tersebut.  Pada  pemeriksaan  objektif,  gigi  36 terdapat  kavitas  pada  bagian  oklusal  dengan kedalaman  pulpa  (Gambar  1A).  Hasil  tes  termal dengan chlorethyl negatif,  tes  perkusi  positif,  tes palpasi  negatif,  dan  terdapat  mobilitas  gigi  derajat 1.  Pada  pemeriksaan  radiografis,  terlihat  bahwa kedalaman  kavitas  pada  gigi  36  sudah  mencapai kamar  pulpa  dan  terdapat  area  radiolusen  pada tulang alveolar yang meluas dari bifurkasi gigi 36 ke akar distal (Gambar 1B).
Diagnosis  dari  kasus  ini  adalah  Gigi  36  nekrosis pulpa  disertai  dengan bone  loss (lesi  endodontik primer  dengan  keterlibatan  lesi  periodontal sekunder). Rencana perawatannya adalah pembersihan  karang  gigi,  perawatan  saluran  akar gigi 36 dan restorasi resin komposit kavitas kelas I. Prognosis  dari  kasus  ini  adalah  baik  karena  sisa jaringan  gigi  masih  banyak,  saluran  akar  terlihat jelas,  dan  pasien  kooperatif.  Sebelumnya  pasien dirujuk  ke  bagian  Periodonsia  untuk  dilakukan pembersihan karang gigi. Pada kunjungan pertama, pasien  menandatangani informed  consent terlebih dahulu  sebelum  dimulai  perawatan.  Sisa  tumpatan lama  dibuka  menggunakan  bur  bulat  kecil,
* Correspondence to: Chrisna Ardhya Medika ✉ dentchriest@gmail.com
Received on: June 2019 Revised on: July 2019 Accepted on: August 2019
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia, 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
kemudian  akses  dibuat  dengan  bur Endoaccess
(Dentsply) sampai mencapai ruang pulpa. Pembukaan  atap  ruang  pulpa  diteruskan  dengan bur Endo  Z  bur  (Dentsply) sampai  akses  masuk  ke orifis  melebar  dan  terbuka  sempurna  dilanjutkan dengan irigasi dengan NaOCl 2,5% sebanyak 2,5 ml.
Pengukuran panjang kerja estimasi didapat dari foto  radiograf  yaitu  dengan  cara  panjang  saluran akar  pada  radiograf  dikurangi  1  sehingga didapatkan  panjang  kerja  estimasi  saluran  akar mesiobukal 16 mm, mesiolingual 17 mm, distobukal dan  distolingual  17  mm,  kemudian  dilakukan eksplorasi dan negosiasi saluran akar menggunakan K - file #8, #10, dan #15. K - File dimasukkan ke dalam saluran  akar  sepanjang  2/3  panjang  kerja  estimasi. Saluran akar mesiobukal dan mesiolingual dilakukan preparasi  sepanjang  2/3  panjang  kerja  estimasi menggunakan S1 dilanjutkan S2 dengan panjang 15 mm. Pengukuran panjang kerja dengan menggunakan apex  locator dan  foto  radiografi. Panjang kerja yang diperoleh sebagai berikut untuk akar  mesiobukal  16,5  mm,  mesiolingual  17,5  mm, distobukal  17,5  mm,  distolingual  17,5  mm.  Setelah itu, dilanjutkan preparasi saluran akar menggunakan teknik crown down dengan memakai protaper  hand  use  (Dentsply). File  terakhir  yang digunakan  adalah  file  F2  untuk  saluran  akar  mesial dan  file  terakhir  yang  digunakan  adalah  file  #F3 untuk  saluran  akar  distal.  Setiap  pergantian  alat, saluran akar diirigasi dengan EDTA 15% dan larutan NaOCl  2,5%  sebanyak  2,5  ml.  Setelah  preparasi saluran  akar  selesai,  saluran  akar  diirigasi  dengan larutan  khlorheksidin  diglukonat  2%  selama  30 detik,  kemudian  dibilas  dengan  larutan  salin. Seluruh saluran akar kemudian dikeringkan dengan paper  point.  Dressing saluran  akar  dilakukan dengan mencampur serbuk Ca(OH) 2 dengan gliserin
kemudian  dimasukkan  ke  dalam  saluran  akar menggunakan  lentulo  kemudian  kavitas  ditutup dengan  tumpatan  sementara  ( Orafil - G,  Pervest Denpro ).
Pada kunjungan kedua, pasien tidak mengeluhkan  adanya  rasa  sakit.  Pada  pemeriksaan objektif,  tes  perkusi  negatif,  tes  palpasi  negatif, mobilitas  negatif,  dan  tumpatan  sementara  masih baik.Tumpatan  sementara  dibuka  menggunakan diamond  bur  bulat,  saluran  akar  diirigasi  dengan NaOCl 2,5% larutan EDTA (Smear clear, Sybron) dan digenangi larutan klorhexidin 2% ( Bisco ) selama + 1 menit  kemudian  dikeringkan  dengan paper  point. Teknik  pengisian  dengan  teknik single  cone , gutta percha yang dipakai sesuai dengan file terakhir #F2 untuk  saluran  akar  mesial  dan gutta  percha #F3 untuk saluran akar distal serta sealer endomethasone .  Pemeriksaan  hasil  pengisian saluran  akar  dengan  pengambilan  foto  radiograf, hasil  menunjukkan  pengisian  hermetis  (Gambar 2A).  Pasien  diminta  untuk  kontrol  satu  bulan kemudian,  untuk  observasi  tulang  alveolar  bagian akar distal gigi 36 sebelum ditumpat permanen.
Kunjungan  ketiga,  pasien  tidak  mengeluhkan rasa  sakit.  Pada  pemeriksaan  objektif  tes  perkusi negatif,  tes  palpasi  negatif,  mobilitas  negatif, tumpatan  sementara  masih  baik.  Selanjutnya pasien  melakukan  foto  radiografis  dan  terlihat penyembuhan  jaringan  periodontal  (Gambar  2B). Pasien  diminta  untuk  kontrol  satu  bulan  lagi  untuk observasi  tulang  alveolar  bagian  akar  distal  gigi  36 sebelum ditumpat permanen.
Kunjungan keempat, pasien tidak mengeluhkan rasa  sakit.  Pada  pemeriksaan  objektif  tes  perkusi negatif,  tes  palpasi  negatif,  mobilitas  negatif, tumpatan  sementara  masih  baik  kemudian dilakukan  pengambilan  foto  radiograf  untuk
Gambar 1. (A) Keadaan klinis gigi 36 dengan kavitas kelas 1, (B) Gambaran radiografi periapikal pasien pada saat awal kedatangan menunjukkan kavitas yang telah mencapai kamar pulpa, tampak radiolusen pada tulang alveolar pada distal
Gambar 2. Radiograf pasca dilakukan perawatan dan pengisian saluran akar, (A) Tampak hasil pengisian telah dilakukan secara hermetis, (B) Saat kontrol pada kunjungan ketiga, terlihat proses penyembuhan pada daerah furkasi dan akar distal, (C) Pada kunjungan keempat tampak penyembuhan tulang alveolar semakin berlanjut pada sisi akar distal
A B A B C
observasi  kondisi  tulang  alveolar  gigi  36  (Gambar 2C).  Hasil  radiografis  menunjukkan  penyembuhan jaringan  periodontal.  Restorasi  akhir  dilakukan menggunakan  resin  komposit packable P60  ( 3M ). Setelah penumpatan resin komposit selesai,dilakukan  pemeriksaan  oklusi  dan  artikulasi menggunakan articulating  paper .  Penyelesaian restorasi  resin  komposit  menggunakan finishing diamond  bur ,  dipoles  dengan polishing  disk ( optidisc, Kerr ) dan polishing brush ( optishine, Kerr ).

## KASUS 2
Seorang  pasien  perempuan  berusia  25  tahun datang  ke  Instalasi  Spesialis  Konservasi  Gigi  RSGM FKG  Universitas  Padjadjaran  mengeluhkan  gigi geraham  kiri  bawah  terasa  sakit  dan  gusinya bengkak sudah 3 hari. Gigi tersebut pernah dirawat oleh  dokter  gigi  di  kota  lain,  tetapi  perawatannya tidak  selesai.  Pasien  telah  meminum  obat  berupa asam  mefenamat  dan  amoksisilin  masing - masing satu butir.
Pemeriksaan  ekstra  oral  terlihat  wajah asimetris  karena  adanya  pembengkakan  pada  pipi sebelah  kiri,  sedangkan  pemeriksaan  intraoral terlihat  gigi  36  terdapat  tambalan  sementara  di daerah  oklusal,  dan  gusi  bagian  bukal  mengalami edema  (Gambar  3A),  kedalaman  poket  daerah bukal  3 - 4 - 3  dan  daerah  lingual  3 - 3 - 3.  Tes  vitalitas menunjukkan respon negatif, sedangkan tes perkusi dan palpasi menunjukkan respon positif. Pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran  radioopak  yang  menyerupai  bahan tambalan  dari  mahkota  sampai  kamar  pulpa.  Akar berjumlah  3  yaitu  1  buah  akar  mesial  dan  2  buah akar  distal.  Terdapat  radiolusen  di  daerah  furkasi, yang  hampir  mengenai  seluruh  akar.  Keadaan membran periodontal melebar di seluruh permukaan  akar  (Gambar  3B).  Diagnosis  untuk  gigi
36  adalah  nekrosis  pulpa  disertai  periodontitis apikalis  simtomatik  (AAE,  2013)  dan  keterlibatan furkasi.  Rencana  perawatan  di  bidang  endodontik adalah  perawatan  nekrosis  pulpa,  dan  di  bidang periodontik  dilakukan  bedah  periodontal  (bila  lesi tidak  menyembuh).  Prognosis  perawatan  baik karena  poket  tidak  terlalu  dalam,  lesi  terbatas  di furkasi, tidak ada perforasi, dan pasien kooperatif.
Tindakan yang dilakukan setelah penandatanganan informed consent adalah pembukaan  akses  kavitas,  dan  hasilnya  terlihat  3 buah orifis, yaitu 2 di bagian distal dan 1 di  bagian mesial  yang  memanjang  dari  bukal  ke  lingual (Gambar 3C). Panjang kerja untuk saluran mesial 22 mm,  saluran  distobukal  23  mm,  dan  saluran distolingual  20  mm.  Preparasi  saluran  akar dilakukan dengan teknik crown down menggunakan instrumen  rotari  MTwo  (VDW),  dengan master apical file (MAF) #40 untuk setiap saluran akar dan 5  irigasi  menggunakan  NaOCl  5.25%.  Kalsium hidroksida dipilih sebagai medikamen saluran akar, dengan penggantian berkala setiap 14 hari.
Tindakan scalling dan root  planning juga  telah dilakukan  oleh  bagian  Periodonsia.  Pengisian saluran akar dilakukan setelah tiga kali penggantian medikamen secara berkala, dengan teknik continuous wave . Uji coba dilakukan terlebih dahulu sebelum pengisian, dengan gutta percha MTwo #40 sesuai  dengan  MAF  (Gambar  4A).  Saluran  akar diirigasi  dan  dikeringkan,  setelah  itu  dilanjutkan dengan  obturasi  menggunakan  teknik continuous wave, yaitu  gabungan  antara vertical  compaction dan backfill (DiaDent) . Pembersihan kavitas dari sisa sealer dan gutta  percha ,  kemudian  ditutup  dengan SDR  (Surefill  SDR  Flow,  Dentsply  Chaulk)  dan tambalan  sementara  (Cavit,  3M  ESPE,  USA).  Hasil pengisian dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi (Gambar 4B).

## LAPORAN KASUS
Gambar 3. Kondisi awal gigi pasien saat kedatangan dan setelah dilakukan preparasi, (A) Keadaan awal gigi 36 tampak adanya tumpatan pada oklusal, (B) Secara radiografis tampak lesi radiolusen di furkasi dan apikal disertai pelebaran membran di sepanjang akar, (C) Keadaan gigi setelah dilakukan preparasi akses
A B C
Gambar 4. (A) Radiograf gigi 36 saat dilakukan uji coba pengisian dengan menggunakan gutta percha dan (B) saat telah dilakukan pengisian tetap, (C) Keadaan gigi saat kunjungan kontrol satu minggu kemudian
A
B
C
Kontrol  pengisian  dilakukan  satu  minggu kemudian,  hasil  dari  pemeriksaan  subyektif,  pasien tidak ada keluhan. Pemeriksaan perkusi ( - ), tekan ( - ),  palpasi  ( - ),  dan  tidak  ada  mobiliti,  kedalaman  6 poket daerah bukal berkurang menjadi 3 - 3 - 3 tetapi masih terdapat sangkutan di daerah furkasi.
Dilakukan  foto  kontrol  pengisian  untuk  melihat keadaan  akar  dan  jaringan  periapikal.  Hasilnya menunjukan  pengisian  yang  hermetis,  tetapi gambaran  radiolusen  di  furkasi  masih  tetap  ada (Gambar 4C). Resin komposit kelas I dipilih sebagai restorasi  pasca  endodontik,  kemudian  pasien dirujuk ke bagian periodonsia untuk perawatan lesi di bagian furkasi.

## DISKUSI
Hubungan antara penyakit pulpa dan periodontal  utamanya  terjadi  karena  adanya anatomi  dan  vaskular  yang  berdekatan;  hubungan ini  dapat  terlihat  dari  pemeriksaan  radiologis, histologis,  dan  gejala  klinis. 4 Patosis  pulpa  sebagai penyebab  penyakit  periodontal  menjadi  perhatian khusus  pada  beberapa  dekade.  Hasil  degenerasi pulpa  berupa  debris  nekrotik,  produk  bakteri,  dan toksin masuk ke foramen apikal, dan menyebabkan destruksi  jaringan  periodontal  di  apikal  dan berpotensi  bermigrasi  ke  margin  gusi. 4 Ketika penyakit  pulpa  telah  berkembang  lebih  lanjut, inflamasi  akan  meluas  dan  berefek  ke  perlekatan periodontal  yang  terdekat.  Proses  inflamasi  ini sering menyebabkan disfungsi ligamen periodontal, resorpsi  tulang  alveolar,  sementum,  bahkan dentin. 4
Lesi  endo - perio  memiliki  gambaran  khas  yaitu adanya keterlibatan pulpa dan penyakit periodontal pada  gigi  yang  sama. 3 Beberapa  gejala  dan  tanda lesi endo - perio di antaranya: rasa sakit, pembengkakan,  terbentuk  poket,  mobiliti,  perkusi dan palpasi, tes pulpa (tes termal dan kavitas), dan interpretasi  radiografi. 2 Hal  ini  sesuai  dengan adanya  rasa  sakit  pada  gigi  yang  dikeluhkan  oleh pasien  serta  adanya  pembengkakan  gusi  sejak  3 hari  sebelum  kedatangan.  Pemeriksaan  intra  oral pun  terlihat  adanya  poket  pada  daerah  bukal. Berdasarkan klasifikasi Simon et al tentang lesi endo
- perio,  kasus  gigi  36  termasuk  ke  dalam  lesi  endo primer  yang  disertai  keterlibatan  periodontal sekunder  (Tipe  2). 2,3,5,6,7 Kontaminasi  saluran  akar terjadi karena adanya karies, dan kebocoran daerah koronal.  Keadaan  pulpa  yang  nekrosis  akan  7 memicu respon inflamasi pada ligamen periodontal, foramen apikal, dan tulang alveolar di bawahnya. 2,7,8 Menurut Storrer ,  prosedur  yang direkomendasikan  untuk  lesi  endo - perio  tipe  2  ini adalah  perawatan  endodontik  dengan  medikamen kalsium hidroksida yang diganti secara berkala, dan diikuti  dengan  terapi  periodontal  non  bedah. 7 Terapi periodontal tidak dilakukan setelah perawatan  endodontik  selesai  karena  terdapat perbaikan kedalaman poket setelah beberapa bulan pasca perawatan. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari  Torabinejad  bahwa  defek  periodontal  yang disebabkan  oleh  infeksi  pulpa  dapat  diperbaiki
cukup  dengan cleaning dan shaping yang  adekuat serta  pengisian  saluran  akar  yang  hermetis. 1 Kalsium  hidroksida  dipilih  sebagai  medikamen tunggal  pada  kasus  ini  karena  memiliki  efek antimikroba,  serta  mampu  menginduksi  perbaikan daerah  periapikal. 9 Pengisian  saluran  akar  dapat dilakukan  meskipun  belum  terlihat  perbaikan  pada lesi  karena  sudah  tidak  terdapat  keluhan  dari pasien, ditandai dengan pemeriksaan subyektif dan obyektif yang memberikan respon negatif.
Pemeriksaan  radiografi  periapikal  merupakan indikasi  utama  pada  perawatan  lesi  ini,  tujuan  dari pembuatan  radiograf  ini  adalah  :  a)  Untuk mendeteksi  infeksi/  inflamasi  bagian  apical,  b) Penilaian  terhadap  kondisi  periodontal,  c)  Setelah adanya  truma  pada  gigi  dan  berhubungan  dengan tulang  alveolar,  d)  Penilaian  kehadiran  dan  posisi dari  gigi  yang  belum  erupsi,  e)  Penilaian  mofrologi akar  sebelum  pencabutan/ekstraksi,  f)  Penilaian sebelum  dan  setelah  operasi  apical,  g)  Evaluasi mendetail  dari  kista  apikal  dan  lesi  lainnya  dalam tulang alveolar, h) Evaluasi setelah operasi implan. 10

## SIMPULAN
Lesi endo - perio umumnya menampilkan gambaran  kerusakan  tulang  alveolar  yang  luas meliputi  daerah  periapikal  hingga  daerah  furkasi. Hal  ini  merupakan  ciri  khas  terjadinya  lesi  endo - perio.  Lesi  ini  merupakan  abses  dengan  konten  isi radiolusen  dan  batas  tidak  jelas  (difus).  Radiografi yang dipilih pada evaluasi perawatan lesi ini adalah radiografi periapikal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar  R,  Patil  S,  Hoshing  U,  Medha  A,  Mahaparale  R.  Non - surgical endodontic management of the combined endo - perio lesion. Int J Dent Clin. 2011; 3(2): 82 - 84.
2. Rotstein I, Simon JH. The endo - perio lesion: a critical appraisal of the disease condition, Endodontic Topics. 2006; 13: 34 - 56.
3. Gopal S, Kumar KP, Shetty KP, Jindal V, M S. Interrelationship of  Endodontic - Periodontal  Lesions - An  Overview.  Indian  J Dent Sci. 2011;3(2):55 – 9.
4. Torabinejad M, Rotstein I. Endodontic - Periodontic Interrelationship.  Endodontics  Principles  and  Practice.  2015.
p. 106 – 20.
5. Shenoy N, Shenoy A. Endo - perio lesions: diagnosis and clinical considerations. Ind J Dent Res. 2010; 21(4): 579 - 585.
6. Peeran  SW,  Thiruneervannan  M,  Abdalla  KA,  Mugrabi  MH. Endo - Perio Lesions. Int J Sci Technol Res. 2013;2(5):268 – 72 7. Gulabivala  K,  Darbar  U,  Ng  Y - L.  The  perio - endo  interface. Endodontics. 2014. p. 299 – 328. Parolia A, Gait TC, Porto ICC., Mala  K.  Endo - Perio  Lesion:  a  Dilemma  from  19th  until  21st century. J Interdiscip Dent. 2013;3(1):2 – 9.
8. Patil  VA,  Deshpande  PS,  Shivkumar  PT.  Endo - perio  lesion: interdiciplinary approach. Int J Dent Clin. 2009; 1(1): 32 - 35.
9. Garg  N,  Garg  A.  Endodontic  Periodontal  Relationship. Textbook of Endodontics. 2014. p. 413 – 27
10. Goaz,  P.W.  dan  S.C.  White.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation,  7rd.  edition.  St.  Louis:  The  C.V.  Mosby  Co.
2014