## PERBEDAAN RERATA NILAI FEV1, FVC, DAN FEVR PADA LAKI-LAKI ANTARA PEKERJA KANTORAN DAN PEKERJA YANG TERPAPAR POLUSI

## THE DIFFERENCE MEAN VALUE OF FEV1, FVC,AND FEVR IN MEN BETWEEN OFFICER AND POLLUTANT EXPOSED WORKERS
Sri Wahyu Basuki,  Annisa Nurul Lathifah, Ummi Azizah, Manggala
Departemen Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Korespondensi: dr. Sri Wahyu Basuki, M. Kes. Email: swb191@ums.ac.id

## ABSTRAK
Polusi udara merupakan salah satu permasalahan yang sering terjadi di perkotaan. Paparan polusi terus menerus dapat menurunkan fungsi paru khususnya pada nilai FEV1, FVC, dan FEVR. Penelitian ini bertujuan  mengetahui  perbedaan  rerata  nilai  FEV1,  FEVR,  dan  FVC  pada  laki-laki  antara  pekerja kantoran  dan  pekerja  yang  terpapar  polusi.  Penelitian  ini  menggunakan  design  penelitian  observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan  di Satlantas Kota Surakarta, Kantor BAA  dan  BAU  UMS  dan  Laboratorium  Fisiologi  Fakultas  Kedokteran  UMS.  Sampel  penelitian  yang digunakan adalah laki-laki pekerja kantoran dan pekerja yang terpapar polusi yaitu Supeltas. Besar sampel masing-masing kelompok adalah 30 orang . Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode purposive sampling. Perbedaan rerata nilai FEV1, FVC, dan FEVR pada laki-laki antara pekerja kantoran dan pekerja yang terpapar polusi dianalisis dengan uji t tidak berpasangan dan  Mann- Whitney.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  rerata  nilai  FEV1  pada  pekerja  kantoran  lebih  tinggi daripada  pekerja  yang  terpapar  polusi,  dengan  nilai  significancy  0.000.  Rerata  nilai  FVC  pada  pekerja kantoran lebih tinggi daripada pekerja yang terpapar polusi, dengan nilai significancy 0.000. Rerata nilai FEVR pada pekerja kantoran lebih tinggi daripada pekerja yang terpapar polusi, dengan nilai significancy 0.004. Dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan rerata nilai FEV1, FVC, dan FEVR yang bermakna pada laki-laki antara pekerja kantoran dan pekerja yang terpapar polusi (p<0.05).
Kata Kunci: FEV1, FVC, FEVR, Polusi Udara

## ABSTRACT
Air Pollution was one of problem happened in urban. Continued expose of air pollution could decrease of lung function especially on the FEV1, FVC, and FEVR. The aims of this research are determine differences mean value of FEV1, FVC,and FEVR in men between officer and pollutant exposed workers. This research used analytic observational research design with cross sectional approach. This research was done in Satlantas Surakarta, BAA and BAU offices in UMS and Physiology Laboratory of Medical Faculty UMS. Sample used in this research was officer and pollutant exposed workers  such  as  Supeltas.  A  large  sample  of  each  group  consisted  30  respondents.  Sampling  used  in  this  research  was purposive sampling. Independent T test and Mann-Whitney was used to analyze difference mean value of FEV1, FVC, and  FEVR  in men  between officer  and  pollutant  exposed workers.This  research showed  that  mean  value  of  FEV1  in officer higher than pollutant exposed workers, the value of significancy 0.000. The  mean value of FVC in officer higher than pollutant exposed workers, the value of significancy 0.000. The  mean value of FEVR in officer higher than pollutant exposed workers, the value of significancy 0.004.  It could be conclude that there was significant  difference mean value of FEV1, FVC,and FEVR in men between officer and pollutant exposed workers (p<0.05).
Keywords: FEV1, FVC, FEVR, Air Pollution

## PENDAHULUAN
FEV1  ( Forced  Expiratory  Volume  in  One Second ),  FEVR  ( Force  Expiratoy  Volume  Ratio ),
FVC  ( Force  Vital  Capacity )  merupakan  indeks sensitif  pada  perkembangan  paru  dan  berkaitan dengan antropometri dan usia.  FVC dan FEV1 merupakan indeks yang sering digunakan untuk menentukan  kelainan  obstruksi  jalan  napas, bronkokonstriksi  maupun  bronkodilatator 1 . Sedang  FEVR  dapat  membantu  mengetahui keberhasilan dari efek pemberian bronkodilator 2 . Nilai normal FEV1 ≥ 80%,  FEVR ≥ 80%  jika nilai  FEVR  <  80%  menandakan  adanya peningkatan  kelainan  pernafasan,  peradangan sistemik  dan  kematian,  dan  FVC  normal  kira- kira  kira-kira  4  liter 3,4 .  Pemeriksaan  dengan spirometer  ini  penting  untuk  pengkajian  fungsi ventilasi paru secara lebih mendalam 5 .
Pada  kenyataannya  banyak  orang menunjukkan  nilai  spirometri  yang  kurang  dari normal,  misalnya  nilai  FEVR  <  80% menandakan  adanya  peningkatan  kelainan pernafasan, peradangan sistemik dan kematian 3 . Kelainan obstruksi ditunjukkan oleh penurunan nilai  FEV1  dan  indeks  FEV1/FVC,  kelainan restriksi  ditunjukkan  oleh  penurunan  nilai  FVC sedangkan  indeks  FEV1/FVC  normal,  dan kelainan kombinasi ditunjukkan oleh penurunan nilai FVC dan FEV1 6 .
Penurunan  nilai  FEV1,  FEVR,  dan FVC dapat disebabkan oleh polusi udara 7 . Polusi udara  mempunyai  pengaruh  besar  terhadap kesehatan paru yang dapat menyebabkan proses inflamasi atau peradangan saluran pernafasan 8 . Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ingle et al. (2005)  disimpulkan  bahwa  rerata  nilai FEV1 pada  polisi  lalu  lintas  sebesar  73%  dan  pada
kelompok  kontrol  118%  (p<0.0001).  Penelitian lain  yang  dilakukan  oleh  Fahimi et  al. (2012) didapatkan  hasil  bahwa  rerata  FEV1  pada kelompok  terpapar  polusi  sebesar  82,33  ± 14,20% dan pada kelompok kontrol didapatkan rerata  FEV1  sebesar  90,90  ±  12,28% (p=0.021) 9 .
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Shadab, et  al .  (2014)  dinyatakan  bahwa terjadi penurunan nilai FEVR < 80% dan FEV1 60.72±11.98  pada  pekerja  limbah  dengan kelompok  control  FEVR  >  80%  dan  FEV1 88.50±18.80  dengan  (p  <0,05) 9 .  Demikian  juga penelitian  yang  dilakukan  oleh  ST  Ingle et  al .
(2005)  di  India,  menunjukkan  rata-rata  nilai FEVR  pada  polisi  lalu  lintas  sebesar  66%  dan kelompok kontrol 92% dengan (p <0.0001) 10 .
Indonesia  menduduki  rangking  3 tingkat  polusi  udara  tertinggi  di  dunia  dengan emisi  kendaraan  bermotor  menyumbang  70% polutan.  Perkembangan  polusi  udara  di Indonesia  setiap  tahunnya  tercatat  mengalami peningkatan  sekitar  15%  terutama  di  kota-kota besar. Sampai detik ini masih banyak masyarakat yang belum sadar pentingnya alat pelindung diri dari  polusi  udara 11 .  Surakarta  salah  satu  kota besar yang rawan polusi. Oleh sebab itu peneliti mengambil  tempat  penelitian  di  daerah Surakarta dengan sampel penelitian para pekerja yang terpapar polusi setiap hari terutama polusi udara.
Hipotesis  yang  akan  dibuktikan  dalam penelitian  ini  adalah  laki-laki  yang  bekerja  di kantor  mempunyai  nilai  FEV1,  FEVR,  FVC lebih  tinggi  dari  pada  laki-laki  yang  terpapar polusi setiap hari.

## 59 Sri Wahyu Basuki et al

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian kuantitatif  observasional  analitik  dengan pendekatan cross  sectional .  Jenis  penelitian cross sectional ini,  peneliti  melakukan  pengukuran secara langsung dan dalam waktu tertentu untuk menilai perbedaan nilai FEV1, FEVR, dan FVC pada pekerja kantoran dan pekerja yang terpapar polusi setiap hari.
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah
Surakarta  dengan  waktu  penelitian  dari  bulan November sampai Desember 2014.
Cara  pengambilan  sampel  dalam penelitian  ini  dengan  teknik purposive  sampling, besar  sampel  yang  akan  digunakan  pada penelitian  ini  sebesar  27  orang  untuk  setiap kelompoknya.  Kriteria  inklusi:  laki-laki  usia produktif  berumur  20-59  tahun,  bekerja  di kantoran  atau  terpapar  polusi  setiap  hari,  IMT normal, dan bersedia mengikuti tes. . Sedangkan kriteria  eksklusi:  perokok  berat,  laki-laki  yang mempunyai  riwayat,  didiagnosis  dokter,  atau sedang  menjalani  pengobatan  penyakit  paru- paru,  mempunyai  riwayat,  didiagnosis  dokter,
atau  sedang  menjalani  pengobatan  penyakit jantung,  dan  adanya  keterbatasan  fisik  atau sedang mengalami trauma/cidera.
Data  dianalisis  dengan    uji  T  tidak berpasangan dan  uji Mann Whitney. Sebelumnya dilakukan  uji Wilcoxon untuk  mengetahui normalitas distribusi data 12 .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  tentang  perbedaan  rerata  nilai FEV1,  FEVR,  dan  FVC  pada  laki-laki  antara pekerja  kantoran  dan  pekerja  yang  terpapar polusi  setiap  hari  ini  telah  dilaksanakan  di Laboratorium  Fisiologi  Fakultas  Kedokteran Universitas  Muhammadiyah  Surakarta  pada tanggal  18-20  Januari  2015.  Besar  sampel  60 orang  terdiri  dari:  30  pekerja  kantoran  dan pekerja yang terpapar polusi setiap hari.
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui  bahwa distribusi frekuensi pekerja kantoran dan pekerja yang  terpapar  polusi  masing  –  masing  50%. Berdasarkan tabel 2 dapat diketahui bahwa mean FVC,  FEV1,  dan  FEVR  variabel  pekerja kantoran  masing-masing  lebih  besar  daripada variabel pekerja yang terpapar polus Tabel 1. Distribusi Frequensi Sampel Pekerja Kantoran Dan Pekerja Yang Terpapar Polusi Setiap Hari Variabel N Persentase (%) Pekerja kantoran 30 50,0 Pekerja yang terpapar polusi 30 50,0 Total 60 100,0 Sumber : data primer
Tabel 2. Distribusi Nilai Mean Variabel Mean FVC FEV1 FEVR (%) Pekerja kantoran 2908 2796 97.60 Pekerja yang terpapar polusi 1987 2143 93.43 Sumber : data primer Tabel 3. Uji normalitas data Komponen Shapiro-Wilk N p value FVC Pekerja kantoran 30 0.944 Pekerja yang terpapar polusi 30 0.716 FEV1 Pekerja kantoran 30 0.001 Pekerja yang terpapar polusi 30 0.369 FEVR Pekerja kantoran 30 0.094 Pekerja yang terpapar polusi 30 0.000 Sumber : data primer Tabel 4. Deskripsi hasil uji t tidak berpasangan dan uji Mann-Whitney Komponen Uji P Keterangan FVC Uji t tidak berpasangan 0,000 Sangat bermakna FEV1 uji Mann-Whitney 0.000 Sangat bermakna FEVR uji Mann-Whitney 0.004 Bermakna Sumber : data primer
Uji  normalitas  yang  digunakan  adalah uji Shapiro-wilk karena  sampel  pada penelitian  ini  masing-masing  variabel sebanyak 30 sampel (kurang dari 50 sampel).
Berdasarkan tabel diatas, hasil uji normalitas data  FVC  pekerja  kantoran  dan  pekerja terpapar  polusi  masing-masing  diperoleh nilai p >  0,05,  Oleh  karena  itu  untuk mengetahui perbedaan rata-rata dipakai dari uji t tidak berpasangan 13 .
Adapun  hasil  uji  normalitas  data FEV1 pekerja kantoran diperoleh p < 0,05, sedangkan pekerja terpapar polusi diperoleh nilai p >  0,05.  Oleh  karena  itu  untuk mengetahui  perbedaan  rata-rata  digunakan
uji alternatif  uji t tidak berpasangan yaitu uji Mann-  Whitney karena  syarat  untuk menggunakan  uji  t  tidak  berpasangan  tidak terpenuhi 13 .
Adapun  hasil  uji  normalitas  data FEVR pekerja kantoran diperoleh p > 0,05, sedangkan pekerja terpapar polusi diperoleh nilai p <  0,05.  Oleh  karena  itu  untuk mengetahui  perbedaan  rata-rata  digunakan uji alternatif  uji t tidak berpasangan yaitu uji Mann-  Whitney karena  syarat  untuk menggunakan  uji  t  tidak  berpasangan  tidak terpenuhi 13 .
Berdasarkan  tabel  di  atas,  masing- masing  variable  FVC,  FEV1,  dan  FEVR

## 61 Sri Wahyu Basuki et al
diperoleh nilai p < 0,05. Oleh karena nilai p <  0,05  menunjukkan  bahwa  adanya perbedaan  yang  bermakna  antara  pekerja kantoran dan pekerja terpapar polusi.
Berdasarkan  hasil  analisis  dengan menggunakan  uji Mann-Whitney dan T  test independent didapatkan  nilai  p  <  0,05.  Oleh karena  nilai  p  <  0,05  menunjukkan  bahwa adanya  perbedaan  yang  bermakna  rerata FVC,  FEV1,  dan  FEVR  antara  pekerja kantoran  dan  pekerja  terpapar  polusi  atau H0 ditolak dan H1 diterima.
Hasil  penelitian  FEV1,  FVC,  dan FEVR  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan para peneliti, di antaranya:
Igle et al (2005) mengukur hubungan paparan  polusi  dengan  kerusakan  fungsi paru  pada  polisi  lalu  lintas  di  kota  Jalgaon, India.  Terjadi  penurunan  nilai  FEV1  yang bermakna  pada  kelompok  polisi  lalu  lintas. FEV1  pada  polisi  lalu  lintas  sebesar  2.27 L dan  kelompok  kontrol  2.81  L.  Pada penelitian ini diperoleh  nilai p<0.0001 9 .
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Fahimi et  al. (2012)  yang  berjudul  Asosiasi Antara  Polusi  Udara  dengan  IgE  Total Serum  dan  Tes  Faal  Paru  pada  Polusi  Lalu Lintas  didapatkan  rerata  nilai  FEV1  pada kelompok  terpapar  82.33%  dan  kelompok kontrol  90.90%  dengan  nilai  p=0.015. Penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional 14 .
Penelitian serupa juga dilakukan oleh Granslo  et  al.  tahun  2012  dengan pendekatan  cross  sectional.  Dia  meneliti penduduk  Gulen,  Norwegia  yang  hidup  di
area dekat ledakan tangki minyak (< 6 km) dan kelompok kontrol yang hidup jauh dari area  ledakan  (>  20  km).  Hasil  penelitian didapatkan  rerata  nilai  FEV1  pada kelompok  dekat  ledakan  3273  mL  dan kelompok kontrol sebesar 3437 mL dengan perbedaan rerata – 123 mL 15 .
Shadab, et al . (2014) meneliti tentang perbedaan FEVR pada pekerja limbah dan kelompok  control,  didapatkan  nilai  p  < 0.05 10 .
Polusi  udara  merupakan  masalah serius  daerah  perkotaan.  Tingkat  polusi pada  daerah  perkotaan  selalu  meningkat tiap  tahun  dalam  dekade  terakhir.  Sumber polutan  terbanyak  pada  daerah  perkotaan adalah  industri  dan  transportasi.  Polutan tersebut  dapat  masuk  ke  tubuh  manusia bisa dalam bentuk volatile gases seperti ozon, karbon  monoksida,  benzene,  bisa  juga dalam  bentuk liquid  droplets misalnya nitrogen  oksida  dan  asam  sulfat,  serta dalam  bentuk particulate  matter seperti hidrokarbon poliaromatik 14 .
Polusi udara berkaitan dengan fungsi paru seseorang. Mekanisme yang mendasarinya  yaitu  inflamasi  dan  stress oksidatif.  Seseorang  yang  terpapar  polusi terus  menerus  akan  terjadi  inflamasi  dan stress oksidatif pada tubuh khususnya pada fungsi  parunya.  Sehingga  akan  terjadi penurunan  fungsi  paru  yang  dapat  dilihat sirkulasi  darah,  lavage  bronkoalveolar, stimulasi sputum, dan udara ekspirasinya 16 . Selain  terjadi  inflamasi,  polusi  juga dapat  menyebabkan  reaksi  hiperrespons
pada  saluran  bronkial  yang  dapat meningkatkan respon bronkokontriksi pada saluran  napas.  Banyak  bukti  menyebutkan bahwa  tingginya  level  emisi  kendaraan bermotor dapat menyebabkan peningkatan allergic respiratory disease 17 .
Terdapat
kecenderungan
menutupnya  saluran  napas  saat  ekspirasi pada  penyakit  obstruksi  saluran  napas, akibatnya  pasien  penyakit  obstruksi  lebih susah  melakukan  ekspirasi.  Hal  ini disebabkan  terdapat  tekanan  ekstra  positif dalam  dada  selama  ekspirasi  yang menyebabkan  terjadinya  kolaps  saluran napas yang lebih cepat saat ekspirasi. Oleh sebab itu, terjadi penurunan fungsi paru 18 .
Kelebihan penelitian ini dari penelitian  yang  lain  adalah  pada  sampel yang
digunakan.
Penelitian ini
menggunakan  sampel  untuk  kelompok terpapar  polusi  yaitu  Supeltas,  dimana sampel  Supeltas  khususnya  Supeltas  kota
Surakarta  ini  belum  pernah  digunakan untuk  menjadi  sampel  pada  penelitian- penelitian  yang  berkaitan  dengan  fungsi paru  khususnya  pada  rerata  nilai  FVC, FEV1, dan FEVR.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan. Pertama, penelitian ini masih menggunakan design  penelitian cross  sectional ,  dimana design  ini  masih  sangat  lemah  dalam menggambarkan  perbedaan  rerata  nilai variabel  pada  laki-laki  antara  pekerja kantoran dan pekerja yang terpapar polusi.
Kedua,  masih  banyak  faktor  perancu  yang belum  dapat  dikendalikan,  seperti:  tidak
dilakukannya  pemeriksaan  fisik  paru  dan pemeriksaan  penunjang  untuk  memastikan tidak adanya kelainan pada paru responden yang  dapat  mempengaruhi  hasil  penelitian, masih  terdapat  responden  yang  merokok dan belum bisa dilakukan matching perokok antara dua kelompok penelitian, serta tidak dilakukan pengukuran kadar polusi sehingga  tidak  dapat  diketahui  seberapa efek yang ditimbulkan.

## SIMPULAN DAN SARAN
Terdapat perbedaan rerata nilai FVC, FEV1,  dan  FEVR  yang  bermakna  pada laki-laki  antara  pekerja  kantoran  dan pekerja yang terpapar polusi
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya adalah:
1. Pendidikan  dan  promosi  kesehatan tentang bahaya polusi udara terhadap kesehatan, khususnya kesehatan saluran pernapasan.
2. Perlunya  pemakaian  alat  pelindung diri  saat  berada  di  jalan  raya  atau kawasan berpolusi.
3. Perlu  pebentukan  taman-taman  kota dan  penanaman  pohon  di  kawasan perkotaan  yang  dapat  menyerap polusi udara.
4. Untuk penelitian selanjutnya disarankan menggunakan desain penelitian  yang  lebih  kuat  dalam menguji  adanya  hubungan  antar variable yang akan diteliti seperti cohort dan  dapat  dilakukan  pada  kelompok masyarakat yang lebih luas.

## 63 Sri Wahyu Basuki et al
5. Untuk penelitian lebih lanjut
disarankan untuk lebih dapat mengontrol  variabel  perancu  yang dapat mempengaruhi hasil penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Astell-Burt T., Maynard M.J., Lenguerrand E.,  Whitrow  M.J.,  Molaodi  O.R.,  Harding S.,  2013.  Effect  of  Air  Pollution  and Racism  on  Ethnic  Differences  in Respiratory  Health  among  Adolescents
Living in an Urban Environment. Journal of Health and Place. 100:171-178. http://dx.doi.org.  Diakses  tanggal  13 Maret 2013
2. Ozkaya  S.,  Dirican,  A.,  Karanfil,  R.C.,
Bayrak,  M.G.,  Bostanc,  O.,  Ece,  F.,  2014. The Relationship Between Early Reversibility Test  and Maximal  Inspiratory
Pressure  in  Patients  with  Airway
Obstruction. International of COPD. 9: 453-6
3. Wan  E.,  Castaldi,  P.J.,  Cho,  M.H., Hokanson,  J.E.,  Regan,  E.A.,  Make,  B.J., Beaty,  T.H.,  Han,  M.K.,  Curtis,  J.L., Curran-Everett,  D.,  Lynch,  D.A.,  DeMeo, D.L.,  Crapo,  J.D.,  and  Silverman,  E.K. 2014.  Epidemiology,  Genetics,  and Subtyping  of  Preserved  Ratio  Impaired Spirometry  (PRISm)  in  COPDGene. BioMed Central. 15:89-3
4. Schikowski  T.,  Sugiri  D.,  Reimann  V., Pesch  B.,  Ranft  U.,  Kramer  U.,  2008. Contributing of Smoking and Air Pollution Exposure  in  Urban  Areas  to  Social
Differences in Respiratory Health. Journal of BioMed Central Health . 121(9):1034- 1039.http://www.biomedcentral.com/147
1-2458/8/170.  Diakses  tanggal  24  Mei 2014
5. Sherwood  L.L.,  2011. Fisiologi  Manusia  dari Sel ke Sistem . Jakarta: EGC. pp.496-520
6. Linares B., Guizar J.M., Amador N., Garcia A.,  Miranda  V.,  Perez  J.R.,  Chapella  R., 2010.  Impact  of  Air  Pollution  on Pulmonary  Function  and  Respiratory
Symptom  in  Children.  Longitudinal Repeated-Measure  Study. Journal  of  BMC Pulmonary Centra . 62(10):1-9. http://www.biomedcentral.com.  Diakses tanggal 24 Mei 2014 7. Wheeler . B., and Ben-Shlomo  Y.,  2005. Enviromental Equity, Air Quality, Socioeconomic  status,  and  respiratory health: A Linkage Analysis of Routine Data from  The  Health  Survey  for  England. Journal  Epidemial  Community  Health. 59:948- 954.  www.jech.com.  Diakses  pada  24  Mei 2014
8. Vossoughi,  M.,  Schikowski,  T.,  Vierkötter, A.,  Sugiri,  D.,  Hoffmann,  B.,  Teichert,  T., Herder,  C.,  Schulte,  T.,  Luckhaus,  C., Raulf-Heimsoth,  M.,  Casjens,  S.,  Brüning, T., and Krämer, U. 2014. Air Pollution and Subclinical  Airway  Inflammation  in  the SALIA  Cohort  Study.  BioMed  Central.
11:5-1
9. Ingle  S.T.,  Pachpande  B.G.,  Wagh  N.D., Patel V.S., Attarde S.B., 2005. Eksposure to Vehicular  Pollution  and  Respiratory Impairment  of  Traffic  Policemen  in Jalgaon  City,  India. Journal  of  School  of Enviromental  and  Earth  Science. 43:656-662.
Diakses tanggal 24 Mei 2014
10. Shadab,  M.,  Agrawal,  D.K.,  Aslam,  M., Islam N.,  Ahmad, Z., 2014. Occupational Health  Hazards  among  Sewage  Workers: Oxidative  Stress  and  Deranged  Lung Functions. Jcdr . 8(4):12.
11. Rachmawati.,  Masykuri.,  Sunarto.  2013. Pengaruh  Emisi  Udara  pada  Sentra Masyarakat  di  Desa  Karas  Kecamatan Sedan  Kabupaten  Rembang. Jurnal  Ilmu Lingkungan . 11: 17
12. Dahlan,  M.S.,  2011. Statistic  Untuk Kedokteran  dan  Kesehata. Jakarta:  Salemba Medika.
13. Dahlan,  M.S.  2010. Statistic  Untuk Kedokteran  dan  Kesehata. Jakarta:  Salemba Medika.
14. Fahimi  M.,  Dharma  B.,  Fetarayani  D., Baskoro A., Soegiarto G., Effendi C., 2012.
Asosiasi  Antara  Polusi  Udara  Dengan  IgE Total Serum dan Tes Faal Paru Pada Polisi Lalu Lintas. Jurnal Penyakit Dalam . 13(1):1-9
15. Granslo  J.,  Bratveit  M.,  Hollund  B.  E., Irgens  A.,  Svanes  C.,  Magerov  N.,  Moen B.E.,  2012.  Airway  Symptoms  and  Lung
Function  in  the  Focal  Population  After
The  Oil  Tank  Explotision  in  Gulen,
Norway. Journal BMC Pulmonary Medicine. 12(76)
16. Schikowski  T.,  Schaffner  E.,  Meier  F., Phuleria  H.C.,  Vierkotter  A.,  Schindler  C., Kriemler  S.,  Zemp  E.,  Kramer  U., Bridevaux  P.O.,  Rochat  T.,  Schwartz  J., Kunzli  N.,  Probst-Hensch  N.,  2013. Improved Air Quality and Attenuated Lung
Function Decline: Modification by Obesity in  the  SALPADIA  Cohort. Journal  of Enviromental  Health  Perspectif .  121(9):1034- 1039. http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1206145. Diakses tanggal 5 Oktober 2014
17. D’Amato  G.,  Cecchi  L.,  D’Amato  M., Liccardi G., 2010. Urban Air Pollution and Climate  Change  as  Enviromental  Risk Factor  of  Respiratory  Allergy:  An  Update. Journal  Investig  Allergol  Clin  Immunol.
20(2):95-102
18. Guyton A.C. and Hall J.E., 2007. Buku Ajar Fisisologi  Kedokteran  Edisi  11 .  Jakarta:  EGC. pp. 495-553