## ANALISA COST OF ILLNESS AKIBAT PENGGUNAAN NSAIDS DI SEBUAH APOTEK DI KOTA MEDAN, INDONESIA
Submitted : 13 April 2015 Edited : 10 Mei 2015 Accepted : 20 Mei 2015
Hari RonaldoTanjung 1 ., Azmi Sarriff 2 ., Urip Harahap. 1
1 Fakultas Farmasi, Universitas Sumatera Utara, Indonesia
2 School of Pharmacy, Universiti Sains Malaysia, Malaysia E-mail : harironaldo14@gmail.com

## ABSTRACT
Background: A drug therapy problem is any undesirable event experienced by a patient which involves, or is suspected  to  involve  drug  therapy  and  that  interferes  with  achieving  the  desired  goals  of  therapy.  Drug Therapy  Problems  (DTPs)  can  lead to ineffective  pharmacotherapy  and  may cause  drug-related  morbidity and mortality.
Objective: The study aimed to estimates the direct medical cost of illness caused by the drug morbidity or mortality related to NSAID utilization in a community pharmacy setting at Medan, Indonesia.
Method:  Thisstudy used  7  (seven)  categories  probabilities  and  costs  associated  with  the  therapeutic outcomes to estimate the direct medical cost of illness resulting from morbidity related NSAIDs utilization. Direct non medical costs, indirect costs, and intangible costs related to drug-related-morbidity and mortality were  not  valued  in  this  cost-of-illness  analysis.The  duration  of  the  study  was  from  July  2009  to  October 2010.
Result: The  patient  that  experienced  NSAIDs-related morbidity  estimated  to  spend Rp.467.848,- each  and Rp.11.696.200,- in  total  to  managing  the  morbidity.  Every  Rp.1,- spent  on  NSAIDs  therapy,  an  additional Rp.1,45,- was estimated to spent in managing morbidity related NSAIDs utilization.
Conclusion: This result showed the cost of illnessrelated morbidity of NSAIDs utilization exceeds the cost of the medications themselves.

## K eywords : Cost of Illness, NSAIDs Utilization, Community Pharmacy

## PENDAHULUAN
Biaya terkait Masalah Terapi Obat (MTO) sudah  melebihi  biaya  yang dikeluarkan  untuk terapi  obat  itu  sendiri. 1 Ernst  dan Grizzle (2000)menunjukkan  bahwa  estimasi  biaya  untuk menangani  kecideraan  dan  kematian  terkait  obat melebihi $177.4 Milyar. 2
Anti  Inflamasi  Non  Steroid  (AINS) adalah  salah  satu  golongan  obat  yang  paling sering  digunakan,  dengan  70  juta  resep  pertahun di U.S. 3 dan 97 juta  resep  setiap  tahun  di Jerman. 4 Sebagai tambahan, 60 juta orang di dunia menggunakan  AINS  yang  tergolong  sebagai  obat bebas.  Sepertiga sampai  separuh  dari  para pengguna AINS ini berumur diatas 60 tahun. 5
Sebuah studi yang dilakukan oleh Howard et  al. menyimpulkan obat  yang  paling  sering menyebabkan  kejadian  masuk  rumah  sakit  yang
sebenarnya  dapat  dicegah  adalah  Aspirin/AINS terkait  efek induksi  pendarahan  gastrointestinal atau  gagal  ginjal. 6 Biaya  langsung  untuk menangani  komplikasi  ulcer  terkait  AINS melebihi $4 Milyar  pertahun  di  US. 7 Di  Inggris, pendarahan gastrointestinal sebagai  akibat  terapi AINS  bertanggungjawab  terhadap  12.000  angka masuk  ke  rumah  sakit  pertahun, menghabiskan biaya 250 Milyar Pounds. 8
Tingginya  penggunaan  AINS,  terutama pada  pasien  usia  lanjut  (kelompok  pasien  yang memiliki  resiko  tinggi  mengalami  komplikasi, merupakan  salah  satu  masalah  dalam  kesehatan masyarakat.  Hingga  saat  ini,  belum  ada  data mengenai  implikasi  biaya  yang  disebabkan  oleh kecideraan  atau  kematian  terkait  penggunaan AINS di Indonesia.

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  ini  menggunakan  pendekatan deskriptif-prospektif  yang  dilakukan  terhadap pasien  yang  datang  ke  sebuah  apotek  di  kota Medan,  Indonesia.  Studi  ini  merupakan  studi deskriptif  dan  eksploratif  yang  berfokus  pada analisis  biaya cost  of  illness pada  penggunaan AINS  pada  pasien  di  sebuah  apotek  di  kota Medan, Indonesia.
Seluruh  pasien  yang  datang  ke  apotek  membawa resep  yang  mengandung  AINS  telah  diundang untuk  ikut  berpartisipasi dalam  penelitian  ini (Populasi). Pasien yang memenuhi kriteria (Tabel 1) dan setuju untuk mengikuti protokol penelitian (Gambar1)  akan  dipilih  sebagai  responden (sampel). Waktu penelitian dilakukan mulai bulan Juli 2009 sampai Oktober 2010.
Tabel.1 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi 1. Usia pasien ≥ 18 tahun 2. Pasien  dengan  resep mengandung AINS. 3. Menyetujui protokol penelitian. 1. Usia pasien  18 tahun. 2. Tidak  memiliki  AINS  dalam resep. 3. Menolak untuk mengikuti protokol penelitian.

## Gambar 1. Protokol Penelitian
Selama  masa  studi, 574 pasien  telah  diundang, 135 responden  telah  direkrut  dan  mengikuti penelitian.  Seluruh  data  diperoleh  peneliti menggunakan  teknik  interview,  secara  langsung (pada  tahap  awal)  atau  melalui  telephone  (tahap follow-up) dengan pasien.
Biaya  medis  langsung  akibat  penggunaan AINS
Perhitungan estimasi biaya penanganan kecideraan  atau  kematian  terkait  obat  dilakukan dengan  menggunakan  pendekatan  perspektif system  kesehatan  dengan  menghitung  seluruh biaya medis langsung. Biaya non medis langsung, biaya  tidak  langsung  dan  biaya  intangible  tidak
dihitung  dalam  analisis  biaya cost-of-illness ini. Implikasi biaya terkait penggunaan AINS diestimasi  pada  dua  tahap;  (1)  biaya  pada  awal rawatan dan (2) biaya yang timbul akibat MTO.

## Biaya awal rawatan
Biaya  medis langsung  awal  rawatan  diestimasi pada  fase  awal  penelitian.  Terdapat  2  (dua)  jenis biaya:  (1)  biaya  kunjungan  dokter  dan  (2)  Biaya resep.  Biaya  kunjungan  dokter  diperoleh  melalui wawancara  langsung  dengan  pasien  dan  biaya resep  diperoleh  dari  apotek.  Biaya awal  rawatan dihitung  dengan  menjumlahkan  biaya  kunjungan dokter dengan biaya resep.
Biaya akibat MTO terkait penggunaan AINS
Biaya  akibat  MTO  terkait  penggunaan  AINS dihitung pada fase lanjutan. Peneliti menggunakan 7  (tujuh)  kategori  kemungkinan  biaya terkait dengan  hasil  terapi  untuk  melakukan  estimasi biaya  medis  langsung  akibat  MTO. Kategori tersebut pertama kali dikembangkan oleh Johnson dan Bootman 9 dan  digunakan  dalam  penelitian  ini dengan  beberapa  modifikasi  agar  sesuai  dengan kondisi  di  Indonesia.  Kategori  yang digunakan adalah sebagai berikut: 1) Tidak perlu rawatan , 2) Kunjungan  dokter,  3) Pengobatan  resep,  4) Pengobatan dengan obat Over The Counter(OTC), 5) Kunjungan gawat darurat 6) Masuk rumah sakit (opname), dan 7) Kematian. Jalur  lengkap penghitungan  analisa  biaya  cost  of  illness  dari MTO terkait terapi AINS dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel  2. Kemungkinan biaya hasil terapi
Biaya Awal Hasil Terapi Biaya hasil terapi negatif KD R OTC TPR KD R OTC KGD MRS K Positif Tidak ada perubahan Negatif
Note: KD= Kunjungan Dokter; R=Resep; OTC= Over The Counter; TPR=Tidak Perlu Rawatan, ; KGD= Kunjungan Gawat Darurat; MRS= Masuk Rumah Sakit; K= Kematian
Setiap  responden  akan  dipantau  melalui  telepon pada  akhir  durasi  terapi untuk  mengidentifikasi kemungkinan hasil terapi yang dialami pasien dan memperkirakan biaya medis langsung yang timbul akibat terjadinya MTO.
Peneliti  menggunakan  nilai  rata-rata  biaya kunjungan  dokter  dan  biaya  resep  yang  diperoleh pada  awal  rawatan  untuk  mengestimasi  biaya medis  langsung  akibat  terjadinya  MTO.  Hal  ini karena  hingga  saat  penelitian  dilakukan  tidak terdapat  data  di  Indonesia  untuk  nilai  rata-rata biaya  untuk  setiap  kemungkinan  kategori  hasil terapi. Nilai rata-rata untuk kategori kemungkinan
hasil terapi lainnya (Obat OTC, kunjungan gawat darurat, masuk rumah sakit) diperoleh berdasarkan  keterangan  pasien. Biaya  medis langsung diestimasi dengan menjumlahkan seluruh  kategori  biaya  sesuai  dengan  hasil  terapi yang dialami oleh pasien.

## Pemantauan dan Evaluasi
Jadwal  pemantauan  dan  evaluasi  hasil  terapi pasien  dilakukan  pada  akhir  durasi  terapi  pasien sesuai  dengan  protokol  penelitian (Gambar1). Peneliti  akan  menghubungi  dokter  jika  terjadi reaksi  merugikan  yang  berat  selama  masa penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Biaya medis langsung pada tahap awal terdiri atas  biaya  dokter  dan biaya  resep. Estimasi  biaya
tahap  awal  diperoleh  dari  135  responden. Biaya tersebut dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Biaya medis langsung pada tahap awal Biaya Total (Rp) Mean (Rp) Biaya tahap awal: 1. Kunjungan dokter 2. Obat resep Total Biaya awal 11.474.900 32.786.400 44.261.300 84.999 242.862 327.861 Biaya AINS 8.050.700 59.635 Biaya  medis  langsung  akibat  kecideraan terkait  penggunaan  AINS  dihitung  pada  tahap lanjutan dengan menggunakan kategori kemungkinan biaya hasil terapi negatif pada Tabel 2. Dari  135 responden,  25  responden mengalami
hasil  terapi  negative  atau  tidak  ada  perubahan. Biaya  yang  timbul  akibat  terapi  tersebut  meliputi biaya  obat  resep,  kunjungan  dokter  dan  masuk rumah sakit. Biaya yang timbul dapat dilihat pada Tabel 4.
Tabel 4.

## Biaya medis langsung terkait MTO pada penggunaan AINS
Hasil Terapi frekuensi Biaya R * (Rp) Biaya KD** (Rp) Biaya MRS*** (Rp) Total (Rp) Tak berubah 9 2.185.800 764.900 0 2.950.700 Negatif 16 3.885.700 1.359.900 3.499.900 8.745.500 Total 6.071.500 2.124.800 3.499.900 11.696.200 * = Biaya Resep, @ Rp 242.862,-
**  = Biaya kunjungan dokter, @ Rp.84.999,- *** = Biaya masuk rumah sakit, muncul pada satu orang pasien
Secara  keseluruhan, pasien  yang  mengalami kecideraan  akibat  penggunaan  AINS  diestimasi harus mengeluarkan biaya masing-masing sebesar Rp.467.848,- dan  total  biaya  yang  harus dikeluarkan  untuk  merawat  kecideraan  adalah Rp.11.696.200. Lebih  lanjut,  dapat  disimpulkan bahwa untuk setiap Rp.1,- yang dikeluarkan untuk terapi AINS, pasien diperkirakan harus mengeluarkan  Rp.1,45,- untuk  merawat  akibat merugikan  dari  terapi  AINS.  Dapat  disimpulkan bahwa  biaya  yang  harus  dikeluarkan  untuk merawat  kecideraan  akibat  AINS  melebihi  biaya yang dikeluarkan untuk terapi AINS itu sendiri.
Hasil  ini  tidak  berbeda  jauh  dengan  hasil studi  oleh Bootman 10 yang  menunjukkan bahwa kecideraan  terkait  obat  pada  fasilitas  perawatan juga  menunjukkan  masalah  ekonomi  yang  serius. Untuk  setiap  $1  yang  dikeluarkan  di  fasilitas perawatan tersebut, $1.33 harus dikeluarkan untuk merawat  kecideraan  akibat  terjadinya  MTO. Selain itu, sebuah studi di Swedia memperkirakan bahwa 75% pasien  yang  mengalami  kecideraan terkait obat membutuhkan  biaya tambahan terkait kecideraan  tersebut. Biaya  yang  dikeluarkan diperkirakan  sebesar EUR  997  (2010  prices)
untuk setiap kunjungan pasien, dimana diperkirakan  akan  menghabiskan  biaya  sebesar EUR  6.6 Milyar  pertahun  pada  sistem  kesehatan Swedia. 11
Beberapa  kecideraan  terkait  obat  memang tidak  dapat  dihindari,  termasuk  yang  merupakan reaksi  idiosinkrasi.  Bagaimanapun,  studi-studi literature  menunjukkan  bahwa 45% sampai 75% kejadian  kecideraan  terkait  obat  adalah  dapat dicegah. 11,12,13 Kejadian  kecideraan  terkait  obat yang  sebenarnya  dapat  dicegah  merupakan  suatu peluang besar dalam usaha meningkatkan kualitas sistem  kesehatan mengingat  jumlah  kejadiannya dapat diturunkan.
Secara  keseluruhan, 18% pasien  yang menggunakan  AINS  dengan  resep  mengalami hasil  terapi  negative  atau  tidak  ada  perubahan. Hasil  terapi  tersebut  merupakan  hasil  dari  terapi AINS  yang  tidak  efektif  dan  reaksi  merugikan baik  secara  potensial ataupun  actual  dari penggunaan  AINS.  Masalah  terapi  obat  tersebut sebenarnya  telah  dapat  di  identifikasi  dan diperkirakan pada tahap awal sehingga sebenarnya  sejumlah  besar  MTO  tersebut  dapat dicegah.

## KESIMPULAN
Pasien yang mengalami kecideraan terkait penggunaan AINS diperkirakan harus mengeluarkan  biaya  tambahan  masing-masing sebesar  Rp.467.848,- dan  total  biaya  yang  harus
dikeluarkan  untuk merawat  kecideraan  adalah Rp.11.696.200.  Lebih  lanjut,  dapat  disimpulkan bahwa untuk setiap Rp.1,- yang dikeluarkan untuk terapi AINS, pasien diperkirakan harus mengeluarkan  Rp.1,45,- untuk  merawat  akibat merugikan dari terapi AINS. Sebagian besar MTO
dapat dicegah dan farmasis dengan latar belakang praktek  komunitas merupakan  profesi  yang  tepat untuk  mengidentifikasi  dan  mengatasi  MTO tersebut.  Farmasis  memiliki  peluang  yang  sangat besar untuk ikut memastikan terlaksananya proses farmakoterapi yang aman, efektif dan terjangkau.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Manasse, HR. Jr. Medication use in an imperfect world: miss adventuring as an issue of public policy. American Journal of Hospital Pharmacy. 1989;46:1093-1097.
2. Ernst,  F.R.,    Grizzle  A.J.  Drug  related  morbidity  and  mortality:  updating  the Cost-of-Illness  Model. Journal of American Pharmaceutical Association. 2001;41(2): 192-199.
3. Consumer  Rep orts  Health  Best  Buy  Drugs™..  The  Nonsteroidal  Anti -Inflammatory  Drugs:  Treating Osteoarthritis and Pain. 2011. retrieved December 10, 2012, from http://www. consumerreportshealth.org/bestbuydrugs.
4. Steinmeyer,J.Pharmacological  basis  for  the  therapy  of  pain and  inflammationwith  nonsteroidal  anti- inflammatory drugs. Arthritis Res. 2000;2:379 – 385
5. Kendall,  B.,    Peura,  D.  NSAID-associated  gastrointestinal  damaged  and  the  elderly.  Practical. 1993;17: 13-29.
6. Howard, R.L., Avery, A.J., Slavenburg, S., et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. British Journal of Clinical Pharmacology. 2007;63:136 – 47.
7. Bidaut-Russell,  M.  And  Gabriel,  S.E.  Adverse  gastrointestinal  effects  of  NSAIDs:  Consequences  and costs. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:739 – 53.
8. Blower, A.L., Brooks, A., Fenn, G.C., Hill, A., Pearce, M.Y., Morant, S.,  Bardhan, K.D. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAIDs use. Aliment Pharmacology Ther. 1997;11(2): 283-291.
9. Johnson, J.A.,  Bootman, J.L. Drug related morbidity and mortality: a Cost-of-Illness Model. Archive of  Internal Medicine. 1995;155: 1949-56.
10. Bootman, J.L., Harrison, D.L.,  Cox, E. The health care costs of drug related morbidity and mortality in nursing facilities. Archives of Internal Medicine. 1997;157(18).
11. Gyllensten, H., Hakkarainen, K.M., Jonsson, A.K., Sundell, K.A., Hagg, S., Rehnberg, C.,  Carlsten, A. Drug-related morbidity: modeling the cost-of- illness in Sweden using Pharmacist’s opin ion. Value in Health:  The  Journal  of  The  International  Society  for  Pharmacoeconomics  and  Outcomes  Research. 2011;14(7): A344.
12. Runciman, W.B., Roughead, E.E., Semple, S.J.,   Adams, R.J.  Adverse drug events and medication errors in Australia. International Journal for Quality in Health Care. 2003;15(1): i49-i59.
13. Winterstein, A.G., Sauer, B.C., Hepler, C.D.,  Poole, C. Preventable drug-related hospital admission. Annals of Pharmacotherapy. 2002;36(7/8): 1238-1248.