## Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
Ramacandra Rakhmatullah, Reza Widianto Sudjud Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) mempengaruhi sekitar 200.000 pasien setiap tahunnya di  Amerika  Serikat,  mengakibatkan  hampir  75.000  kematian.  Angka  mortalitas  yang  cukup  tinggi menunjukkan  bahwa  ARDS  kurang  terdiagnosis  sehingga  mengalami  penundaan  terapi.  Tinjauan pustaka  ini  disusun  untuk  memahami  diagnosis  ARDS  berikut  perkembangan  tatalaksananya. Penegakan  diagnosis  disesuaikan  dengan  konsensus  definisi ARDS  Berlin  2012.  Penerapan  definisi Berlin  pada  beberapa  negara  berkembang  yang  memiliki  keterbatasan  fasilitas  menyebabkan ARDS kurang  terdiagnosis. Alternatif  penegakan  diagnosis  muncul  dari  studi  Kigali  yang  menggabungkan definisi American-European Consensus Conference (AECC) 1994 dan definisi Berlin 2012. Fokus utama penegakan diagnosis tetap pada empat gejala klinis yaitu onset gagal nafas yang berhubungan dengan perburukan klinis pasien, edema paru selain karena sebab hidrostatik, temuan foto toraks, dan tingkat hipoksemia. Terapi utama dari ARDS adalah mengatasi hipoksemia diikuti dengan identifikasi dan terapi penyebab ARDS. Terapi  hipoksemia  menggunakan  prinsip lung  protective  strategy untuk  mencegah VILI  ( Ventilator  Induced  Lung  Injury ).  Terapi  selanjutnya  bersifat  suportif  dan  farmakologis  yang bertujuan untuk meningkatkan pengiriman oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen. Terapi cairan konservatif juga penting dilaksanakan untuk mencegah keseimbangan cairan positif. Kecepatan dalam menegakkan diagnosis dan ketepatan memberikan terapi sangat mempengaruhi outcome dan prognosis. Penelitian lebih lanjut tentang ARDS masih diperlukan.
Kata kunci: ARDS ; diagnosis; terapi

## Diagnosis and Management of ARDS

## Abstract
Acute  respiratory  distress  syndrome  (ARDS)  affects  approximately  200.000  patients  each  year  in  the  United States, resulting in nearly 75.000 deaths annually. Despite the high mortality rate, ARDS was often underdiagnosed resulting  in  delay  of  therapy.  This  review  describes  the  diagnosis  of  ARDS  and  management  advances.  The diagnosis of ARDS follows the 2012 Berlin definition of ARDS. The Berlin definition is not suitable in developing countries where  resources  are limited. An  alternative definition  for ARDS  emerged from the Kigali study  that combined  the AECC  definition  (1994)  and  the  Berlin  definition  (2012).  There  are  four  main  clinical  features for diagnosing ARDS, the onset of respiratory failure in relation to the inciting event, non-hydrostatic origin of pulmonary edema, chest radiograph findings, and degree of hypoxemia. The main therapy of ARDS is to overcome hypoxemia followed by the identification and treatment of the underlying cause. Hypoxemia therapy uses lung protective strategy to prevent VILI. Further therapy includes supportive and pharmacologic therapy that focused on increasing oxygen delivery and decreasing oxygen consumption. A conservative fluid therapy is also important to  prevent  positive  fluid  balance.  Early  diagnosis  and  therapy  greatly  influence  the  outcome  and  prognosis  of ARDS.  Further studies of ARDS are still needed.
Key words: ARDS, diagnosis, therapy
Korespondensi:Ramacandra Rakhmatullah.,dr.,SpAn ,  SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum Karsa Husada  Bandung. Jl. Achmad Yani No 10–13 Batu Email macan_aum@yahoo.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Tahun 1967 Ashbaugh dan kolega mendeskripsikan  12  pasien  dewasa  dengan takipnea,  hipoksemia  refrakter,  dan  opasitas difus  pada  foto  thoraks  setelah  infeksi  atau trauma.  Tujuh  pasien  meninggal  (mortalitas 60%).  Membran  hialin  prominen  terlihat  pada rongga  alveolar  paru  pada  6  dari  7  pasien  yang meninggal.  Penemuan  tersebut  spesifik  untuk sindrom distres napas pada neonatus pada saat itu, maka diusulkanlah istilah sindrom distres napas dewasa  / adult ,  yang  selanjutnya  diganti  akut  / acute respiratory  distress  syndrome (ARDS). 1,2
ARDS  mempengaruhi  sekitar  200.000  pasien setiap  tahun  di  Amerika  Serikat,  menyebabkan hampir 75.000 kematian setiap tahun. Mortalitas akibat ARDS  berkisar  antara  35%  sampai  46%. Pasien  yang  hidup  dapat  mengalami  morbiditas fisik,  neuropsikiatrik,  dan  neurokognitif  yang berat dan persisten, serta menyebabkan gangguan kualitas  hidup  yang  signifikan  sampai  5  tahun setelah pasien sembuh dari ARDS. 3 ARDS banyak  kurang  terdiagnosis,  studi Bellani  dan  kolega  menunjukkan  bahwa  klinisi mengenali  60,2%  saja  pasien  dengan  ARDS. Pengenalan  ARDS  ringan  oleh  klinisi  berkisar antara  51,3%  (95%  CI,  47,5%-55%)  dan 78,5%  untuk  ARDS  berat  (95%  CI,  74,8%- 81,8%).  Pengenalan  klinisi  jika  sepenuhnya menggunakan  kriteria ARDS  Berlin  hanya  34% (95%  CI,  32%–36%)  saja,  sehingga  tampak bahwa  diagnosis  ARDS  seringkali  tertunda. 4 Tertundanya  diagnosis  dan  penatalaksanaan semakin meningkatkan morbiditas dan mortalitas dari ARDS. Diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat  memperbaiki  prognosis  dan  menurunkan mortalitas akibat ARDS.

## Definisi dan Diagnosis
ARDS di kenal dengan banyak nama lain, yaitu shock lung , Da Nan lung (dari perang Vietnam), stiff-lung  syndrome , leaky  capillary  pulmonary edema, noncardiogenic pulmonary edema, acute lung injury, adult respiratory distress syndorme, sampai  dengan  yang  terbaru  adalah acute respiratory  distress  syndrome atau ARDS.  Pada fase  akut  ARDS,  tampak  gambaran  morfologis
kerusakan  alveoli  yang  difus.  Tidak  ada  dari nama-nama  di  atas  yang  memberikan  informasi mengenai makna utama penyakit ini, yaitu cedera paru inflamatorik difus. 2,3
Setelah tahun 1967, beberapa definisi diajukan tetapi yang disepakati bersama pertama kali adalah definisi  dari American-European  Consensus Conference (AECC)  pada  tahun  1994.  AECC mendefinisikan ARDS  sebagai  hipoksemia  akut dengan infiltrat bilateral pada foto toraks (Gambar 1), tanpa tanda klinis hipertensi atrium kiri (atau pulmonary artery wedge pressure < 18 mmHg). Derajat  hipoksemia  dinilai  dengan  rasio  dari tekanan  parsial  oksigen  arterial  (PaO 2 )  terhadap fraksi oksigen inspirasi (FiO 2 ). Diagnosis ARDS tegak apabila nilai PaO 2 /FiO 2 adalah 200 mmHg atau lebih rendah. Dikenalkan pula istilah Acute lung  injury (ALI)  pada  definisi AECC  ini  yaitu kondisi hipoksemia yang lebih ringan (nilai PaO 2 / FiO 2 < 300 mmHg). 1,3 Setelah  digunakan  secara  luas,  muncul beberapa  keterbatasan  definisi  AECC.  Antara lain,  kurangnya  kriteria  untuk  onset  cedera atau  penyakit  yang  diduga  menyebabkan ARDS,  penggunaan  rasio  PaO 2 /FiO 2 tidak memiliki  spesifikasi  terhadap  setting  ventilator tertentu  yang  dapat  mempengaruhi  pengukuran (misalnya, positive  end-expiratory  pressure [PEEP]  tinggi,  yang  dapat  meningkatkan  rasio PaO 2 /FiO 2 ),  reliabilitas  antar  pengamat  yang buruk  dalam  menilai  foto  toraks,  dan  kesulitan dalam  mengeksklusi overload cairan  atau  gagal jantung kongestif sebagai penyebab utama gagal napas.  Mengetahui  keterbatasan-keterbatasan definisi  AECC, European  Society  of  Intensive Care  Medicine (ESICM)  menyelenggarakan pertemuan  internasional  untuk  merevisi  definisi ARDS  dan  menghasilkan  definisi  Berlin  2012 yang  juga  didukung  oleh American  Thoracic Society (ATS)  dan Society  of  Critical  Care Medicine (SCCM). 3,5 Definisi Berlin dapat dilihat pada Tabel 1 dan Gambar 1.
Penerapan  definisi Berlin  di  negara-negara berpenghasilan  rendah  belum  sesuai  karena keterbatasan  sumber  daya  untuk  pemeriksaan radiologi,  analisis  gas  darah,  dan  ventilasi mekanik.  Maka  berkembanglah  modifikasi definisi Berlin untuk mendefinisikan ARDS yaitu Kigali ARDS.  Tabel  1  membandingkan  definisi
Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
AECC, Berlin, dan Kigali. Definisi ARDS Kigali mempertahankan  batas  waktu  1  minggu  dan kriteria sumber edema yang sama dengan definisi Berlin.  Persyaratan  PEEP  minimal  dihilangkan, sedangkan  hipoksemia  dievaluasi  menggunakan rasio saturasi oksigen perifer yang diukur dengan pulse  oximetry (SpO 2 )  /  fraksi  oksigen  inspirasi (FiO 2 )  <315  dengan  SpO 2 <  97%.  Kriteria  ini didasarkan pada penelitian oleh RICE et al. , yang menunjukkan  bahwa  rasio  SpO 2 /FiO 2 235  dan 315 sesuai dengan rasio PaO 2 /FiO 2 200 dan 300,
dengan  sensibilitas  dan  spesifisitas  yang  baik. Opasitas toraks bilateral dievaluasi menggunakan ultrasonografi paru / lung ultrasound (LUS) rutin apabila  tidak  tersedia  foto  toraks.  Pemeriksaan penunjang  lain  yang  jarang  digunakan  adalah bronchoalveolar lavage (BAL). 6,7,8
Studi  Kigali  dilakukan  secara  prospektif selama  6  minggu.  Pasien  yang  mengalami hipoksemia  mendapat  pemeriksaan  LUS  setiap hari.  Pengecualian  gagal  jantung  didasarkan pada peninjauan grafik kondisi klinis pasien dan

## Tabel 1 Perbandingan Deffinisi ARDS AECC, Berlin dan Kigali
Variabel Definisi AECC Definisi Berlin Modifikasi Kigali untuk Definisi Berlin Waktu Onset akut Dalam 1 minggu dari pencetus klinis yang diketahui atau gejala pernafasan baru atau perburukan gejala Dalam 1 minggu dari pencetus klinis yang diketahui atau gejala pernapasan baru atau perburukan gejala Oksigenasi PaO2/FiO2 < 200 mmHg (didefiniskan sebagai acute lung injury bila < 300 mmHg) Ringan: PaO2/FiO2 > 200 mmHg tetapi < 300 mmHg Sedang: PaO2/FiO2 > 100 mmHg tetapi < 200 mmHg Berat: PaO2:FiO2 < 100 mmHg SpO2/FiO2 < 315 Kebutuhan PEEP Tidak ada Minimal PEEP 5 cmH2O diperlukan pada ventilasi mekanik invasif (noninvasif diperbolehkan pada ARDS ringan) Tidak ada syarat PEEP, konsisten dengan definisi AECC Foto Toraks Infiltrat bilateral tampak pada radiograf dada frontal Opasitas bilateral yang tidak dapat dijelaskan dengan efusi, kolaps lobus/paru, atau nodul pada radiografi dada atau CT Opasitas bilateral yang tidak dapat dijelaskan dengan efusi, kolaps lobus/paru, atau nodul pada radiografi dada atau ultrasound Asal Edema Pulmonary artery wedge pressure < 18 mmHg terukur atau tanpa tanda- tanda hipertensi atrium kiri Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan dengan gagal jantung atau kelebihan cairan (memerlukan penilaian objektif, seperti ekokardiografi, untuk mengeksklusi edema hidrostatik bila tidak ada faktor risiko) Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan dengan gagal jantung atau kelebihan cairan
(memerlukan penilaian objektif, seperti ekokardiografi, untuk mengeksklusi edema hidrostatik bila tidak ada faktor risiko
Keterangan: PEEP: positive end-expiratory pressure; PaO2: tekanan oksigen arterial; FiO2: fraksi oksigen inspirasi; SpO2: saturasi oksigen arterial yang diukur dengan pulse oximetry; CT: computed tomography Sumber: Rivielo ED 6

## Ramacandra Rakhmatullah, Reza Widianto Sudjud
Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
ekokardiografi  bila  tersedia.  Pada  1046  pasien yang  diskrining,  88  dari  126  pasien  hipoksia memiliki  rasio  SpO 2 /FiO 2 <  315,  dan  42  (4%) akhirnya  mengalami  ARDS  sesuai  dengan definisi Kigali. Pasien yang dirawat di ICU dan mendapatkan  ventilasi  mekanik  hanya  30,9% saja.  Pada  studi  Kigali,  median  usia  pasien relatif rendah (37 tahun) dan angka kematiannya mencapai 50%. Tak satu pun dari pasien tersebut akan  teridentifikasi  jika  standar  definisi  Berlin digunakan.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa ARDS masih kurang terdiagnosis dan diterapi di seluruh dunia,  dan  bahwa  definisi  ARDS  saat  ini  tidak memadai  pada  sebagian  besar  skenario  klinis. 6,7 Gambaran  foto  toraks  yang  menunjukkan gambaran ARDS, dibandingkan dengan CT Scan toraks dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1 dikutip dari Thompson et al , 2017. Gambar  1A  sampai  1D  adalah  foto  toraks  yang masuk  dalam  publikasi  definisi  Berlin  terkait kriteria  ARDS.  Gambaran  foto  dan  definisi eksplisitnya  bertujuan  untuk  mengurangi perbedaan  reliabilitas  antar  pemeriksa  foto. Opasitas  harus  bilateral  dan  konsisten  dengan gambaran  edema  paru.  Opasitas  juga  tidak
menunjukkan  tanda-tanda  efusi,  atelektasis lobaris/paru,  ataupun  massa/nodul  pada  foto toraks.  Definisi  Berlin  juga  menggunakan CT  scan  untuk  mendeteksi  opasitas  dan  dapat menggantikan  foto  thoraks  sebagai  kriteria diagnosis.  Gambar  1E  adalah  gambar  CT  scan yang menunjukkan gambaran umum opasitas pada ARDS seperti yang tampak pada gambar C dan D. Gambar  F  adalah  gambaran fluorodeoxyglucose (FDG) positronemission  tomographic dari gambar  E.  Intensitas  penyerapan  FDG  setara dengan  jumlah  metabolit  aktif  sel-sel  yang mengalami  inflamasi,  tampak  pada  segiempat no  1  di  gambar  1E  dan  1F,  yang  menunjukkan area normal paru dan mendapatkan tidal volume cukup  besar,  kemungkinan  merupakan  suatu volutrauma.  Aktivitas  penyerapan  FDG  lebih rendah di bagian dorsal (segiempat no 2 gambar 1E dan 1F), tampak area yang tidak berisi udara, hal ini menggambarkan terjadinya atelektasis. 1,2 Foto  toraks  atau  CT  Scan  tersebut  dapat digantikan  dengan  pemeriksaan  LUS.  LUS sekaligus  dapat  membedakan  antara  ARDS dengan  edema  paru  akut  kardiogenik  (Gambar 2).  LUS  pada  kondisi  ARDS  akan  tampak

## Tabel 2 protokol Lung Protective Ventilation pada ARDS
Stadium Protokol 1 Hitung perkiraan berat badan pasien/predicted body weight (PBW) Laki-laki: PBW = 50 + [2.3 x (tinggi dalam inchi – 60)] Perempuan: PBW = 45,5 +[2.3 x (tinggi dalam inchi – 60)] 2. Atur volume tidal awal pada 8 ml/kg PBW 3. Tambahkan positive end-expiratory pressure (PEEP) sebesar 5 cm H2O 4. Pilih FiO2 terendah yang dapat mencapai SpO2 88% – 95% 5. Turunkan VT 1 mL/kg setiap 2 jam sampai VT = 6 mL/kg 2 Saat VT = 6 ml/kg, ukur tekanan plateau (Ppl) Bila Ppl > 30 cmH2O, turunkan VT 1 mL/kg secara bertahap sampai Ppl <30 cmH2O atau VT = 4 mL/kg 3 Monitor gas darah arteri untuk asidosis respiratorik Bila pH = 7,15 – 7,30, tingkatkan frekuensi napas/ respiratory rate (RR)
sampai pH > 7,30 atau RR = 35x/menit
Bila pH < 7,15, tingkatkan RR menjadi 35x/menit. Bila pH masih < 7,15, tingkatkan VT 1 mL/kg secara bertahap sampai pH > 7,15
Keterangan: Definisi dan kutipan tentang opasitas berasal dari Ferguson et al. CI berarti confidence interval, CPAP continous positive airway pressure, rasio PaO2:FiO2 dari tekanan parsial oksigen arterial terhadap fraksi oksigen inspirasi, dan PEEP positive end-expiratory pressure.
Sumber: Marino PLea 2
B- lines yang disertai dengan Alveolar Interstitial Syndrome (AIS),  antara  lain  abnormalitas  garis pleura, berkurangnya lung sliding (gerakan paru), pola jaringan yang tidak rata seperti spared areas (area  bebas)  atau  konsolidasi,  penemuan  yang berhubungan  dengan  konsolidasi  seperti lung pulse (hilangnya lung  sliding dengan  adanya penampakan  pulsasi  jantung  pada  garis  pleura) dan air  bronchograms .  Bila  pengenalan  pola digunakan  dalam  pendekatan  algoritmik  seperti pada bedside  lung  ultrasound  in  em ergency protocol ,  LUS  memiliki  akurasi  diagnostik tinggi  dengan  sensitivitas  dan  spesifisitas  >95% untuk berbagai patologi paru dan pleura. Hal ini berkebalikan dengan foto toraks atau pemer iksaan klinis  termasuk  auskultasi,  atau  keduanya,  yang menunjukkan  sensitivitas  sebesar  7%  sampai 14% pada pasien dengan AIS menggunakan LUS pada periode perioperatif dari operasi jantung. 7,9
Pemeriksaan  penunjang  lain  yang  jarang digunakan  untuk  mendiagnosis  ARDS  adalah bronchoalveolar lavage (BAL). BAL merupakan metode  yang  reliabel  untuk  menyingkirkan kemungkinan edema paru kardiogenik, sekaligus dapat  digunakan  untuk  mengevaluasi  derajat kerusakan  epitel  alveolar  sebagai  prediktor outcome dengan  menilai  derajat  edema  dan jumlah  surfaktan.  BAL  dapat  dilaksanakan bedside menggunakan  bronkoskop  fiberoptik yang  masuk  menuju  segmen  paru,  dilakukan lavage dengan  saline  isotonik,  dan  cairan lavage tersebut  dianalisis  kadar  netrofil  dan proteinnya.  Eksudat  inflamasi  kaya  akan  bahan protein,  sehingga  cairan lavage paru  yang  kaya protein  digunakan  sebagai  bukti  ARDS.  Pada kondisi  normal,  netrofil  pada  cairan lavage < 5%, sedangkan pada ARDS bisa mencapai 80%. Ketika  konsentrasi  protein  dalam  cairan lavage
Gambar 1 Foto Thoraks dan CT Scan Pasien ARDS. 1

## Ramacandra Rakhmatullah, Reza Widianto Sudjud
Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
paru dinyatakan sebagai fraksi konsentrasi protein dalam plasma, disebut sebagai edema hidrostatik apabila Lavage fluid [protein] / plasma [protein] < 0,5 dan disebut sebagai ARDS apabila Lavage fluid [protein] / plasma [protein] > 0,7 . 2,10

## Tatalaksana ARDS
Tatalaksana utama dari ARDS adalah mengatasi hipoksemia diikuti dengan identifikasi dan terapi penyebab  ARDS.  Sebagai  contoh,  pada  pasien dengan sepsis-associated ARDS, hasil yang baik didapatkan dengan sesegera mungkin melakukan resusitasi, source  control dan  memberikan antibiotik  yang  sesuai. Terapi  lain  adalah  terapi suportif dan farmakologi. 1,5
Manajemen  hipoksemia  tentunya  tidak lepas  dari  manajemen  jalan  napas  ( airway ) dan pernapasan ( breathing ).  Manajemen jalan napas dapat  dilakukan  secara  invasif  maupun  non invasif.  Untuk  pernapasan,  diberikan  dengan bantuan ventilasi mekanik. Ventilasi non invasif
( Non  Invasif  Ventilation /  NIV)  dapat  menjadi pilihan  untuk  diberikan  pada  pasien  dengan ARDS ringan untuk menurunkan angka intubasi dan  mengurangi  risiko  terjadinya  pneumonia akibat  ventilasi  mekanik  ( Ventilator  Associated Pneumonia /  VAP). Lung  protective  strategy harus  dijalankan  dalam  memberikan  ventilasi mekanik. 2 Protokol lung protective strategy pada ARDS terdapat pada Tabel 2.
Standar terapi ventilasi mekanik konvensional (sejak  dikenalnya positive  pressure  ventilation ) adalah dengan menggunakan volume tidal besar (12–15  mL/kg)  untuk  mencegah  terjadinya atelektasis,  dua  kali  lipat  volum  tidal  saat bernapas  biasa  (6–7  mL/kg).  Pada  pasien dengan  ARDS,  lesi/infiltrasi  terbatas  pada  area posterior  yang  merupakan  area  dependen  pada posisi  supine  (Gambar  1)  dan  daerah  anterior merepresentasikan  area  fungsional  paru  yang akan menerima volume inflasi. Pemberian volum inflasi  yang  tinggi  akan  terakumulasi  di  area anterior (bukan di area dependen) menyebabkan
Gambar 2 Perbedaan gambaran Lung Ultrasound (LUS) dari Alveolar Interstitial Syndrome (AIS) pada ARDS dan Edema Paru Akut Kardiogenik
Sumber: Assaad S 9
overdistensi. 2 Overdistensi  akan  melukai  epitel dan  memperberat  peradangan  (volutrauma). Pembukaan  dan  penutupan  berulang  unit  paru memperkuat  ketegangan  paru  regional  dan mengurangi  jumlah  surfaktan  (atelektrauma). Cedera  epitel  dan  endotel  menyebabkan translokasi  mediator  proinflamasi  dan  produk bakteri, yang menyebabkan perburukan sistemik  (biotrauma).  Volum  tidal  dan PEEP harus  disesuaikan  untuk  meminimalkan driving pressure (perbedaan  antara Plateau  Airway Pressure dan PEEP) < 15cmH 2 O, guna mencegah volutrauma, atelektrauma dan biotrauma. 1 Lung  protective  ventilation merupakan perawatan  standar  untuk  pasien  ARDS  dengan menggunakan  volume  tidal  rendah  6  mL/kg dan  membatasi Pplat inspirasi  <28–30  cmH 2 O. Neuromuscular  blocking  agent (NMBA)  telah digunakan  selama  beberapa  dekade  untuk mencapai  hal  ini  dan  dapat  memfasilitasi ventilasi  volum  tidal  rendah. NMBA  terbukti dapat memperbaiki pasien dengan ARDS sedang- berat (PaO 2 /FiO 2 <150 mmHg) dibanding dengan sedasi  dalam  saja,  karena  NMBA  menurunkan risiko  VILI  dan  menurunkan  konsumsi  oksigen
otot-otot  pernapasan.  Penurunan  risiko  VILI diduga  akibat minimalnya  perubahan  tekanan transpulmonary dan  berkurangnya  asinkroni pasien-ventilator. Ketidakaktifan diafragma karena  NMBA  selama  18–24  jam  dapat menyebabkan atrofi dan kelemahan otot, disebut ventilator  induced  diaphragma  dysfunction (VIDD).  Hal  ini  menjadi  masalah  pada  saat penyapihan dan dapat memperburuk prognosis . 1,10
Suatu penelitian menunjukkan bahwa pemberian  ventilasi  parsial  dengan airway pressure release
ventilation (APRV)
memperbaiki perekrutan alveolar di daerah juxta diafragma,  memperbaiki  ventilasi/perfusi  dan pertukaran  gas,  dan  meningkatkan  pengiriman oksigen jika dibanding dengan ventilasi mekanis terkontrol.  Pernapasan  spontan  pada  model ARDS  berat  menyebabkan  tingginya  tekanan transpulmoner,  memperburuk  oksigenasi  dan kerusakan  paru-paru,  serta  dapat  menyebabkan kerusakan  paru  lokal  akibat  redistribusi  volume internal.  Model  eksperimental  ARDS  ringan- sedang menunjukkan bahwa pernapasan spontan berkaitan dengan berkurangnya penanda
peradangan  paru-paru,  kerusakan  sel  epitel,
I Gambaran unit  paru yang dipengaruhi oleh gravitasi
II. Gambaran ekspansi paru yang ter- tekan oleh dinding dada Gravitasi Gravitasi Kompersi Dorsal Gravimetrik Kompersi Ventral Gravimetrik Ekspansi Ventral Ekspansi Ventral Kompresi Dorsal Dinding Dada Kompresi Dorsal Dinding Dada Ventral Dorsal Dorsal Ventral
Gambar 3 Gambaran unit alveolar pada posisi supine dan posisi prone Sumber : Scholten EL 11

## Ramacandra Rakhmatullah, Reza Widianto Sudjud
Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
perbaikan  ventilasi,  pertukaran  gas,  pengiriman oksigen, dan meningkatnya aliran darah sistemik. Jadi,  pernapasan  spontan  harus  dibatasi  pada ARDS  ringan-sedang  dan  pada  ARDS  berat dapat dipertimbangkan penggunaan NMBA sejak awal. 10
Pada
ARDS sedang-berat (PaO2/ FiO2<120mmHg),  ventilasi  pasien  dalam posisi  prone  direkomendasikan  karena  terbukti mampu  menurunkan  angka  mortalitas.  Hal  ini kemungkinan  disebabkan  oleh  berkurangnya risiko  VILI  karena  lebih  seragamnya  distribusi ventilasi dan berkurangnya tekanan paru lobus kiri bawah  (oleh  jantung). 1 Perbandingan  gambaran
alveoli  intratorakal  saat  ventilasi  dengan  posisi supine dan posisi prone tampak pada gambar 3.
Gambaran  berbentuk  kerucut  pada  gambar 3 kolom  I  menunjukkan  unit  paru  dan  yang berbentuk  lingkaran  menunjukkan  unit  alveolar yang  terpisah  atau  diambil  dari  dinding  dada. Hal  ini  menggambarkan  bahwa  paru  yang tidak  mengalami  obstruksi,  mengandung  lebih banyak unit alveolar pada regio dorsal daripada regio  ventral,  serta  tampak  adanya  kompresi pada  segmen  dependen  akibat  gradien  pleura gravitasional.  Pasien  yang  berada  pada  posisi prone memiliki  fraksi  unit  alveolar  terkompresi yang  lebih  kecil  daripada  pasien  yang  berada
Tabel 3 ATS/ESICM/SCCM Clinical Guideline Recommendations untuk Ventilasi Mekanik pada Dewasa dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Intervensi Derajat ARDS GRADE Rekomendasi Komentar Ventilasi mekanik dengan volume tidal dan tekanan inspirasi rendah a Semua ARDS Sedang- tinggi Kuat Volume tidal awal diatur pada 6 ml/ kg predicted body weight dan dapat ditingkatkan sampai 8 mg/kg predicted body weight bila pasien mengalami double triggering atau bila tekanan inspirasi menurun di bawah PEEP
Posisi prone <12 jam/hari Berat Sedang- tinggi Kuat Kurang konsensus untuk rekomendasi pada ARDS sedang High-frequency oscillatory ventilation Sedang atau berat Sedang- tinggi Kuat Rekomendasi kuat untuk tidak menggunakan secara rutin high- frequency oscillatory venitlation pada pasien dengan ARDS sedang atau berat, meskipun dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipoksemia refrakter (yaitu, PaO 2 /FiO 2
<64 mmHg) PEEP lebih tinggi Sedang atau berat Sedang Kondisional Dapat mengimplementasikan strategi PEEP lebih tinggi yang digunakan pada randomized clinical trials besar yang termasuk dalam sintesis bukti Manuver recruitment Sedang atau berat Rendah- sedang Kondisional Perhatian pada pasien dengan hipovolemia atau syok Venovenous extracorporeal membrane oxygenation Berat Sulit diaplikasikan Sulit diaplikasikan Tidak ada rekomendasi setuju atau tidak penggunaannya karena tidak cukup bukti
Keterangan: Singkatan: ATS/ESICM/SCCM, American Thoracic Society , European Society of Intensive Care Medicine , dan Society of Critical Care Medicine ; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation ; FiO 2 , fraction of inspired oxygen ; GRADE, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation ; PaO 2 , partial pressure of arterial oxygen ; PEEP, positive end-expiratory pressure. a Volume tidal rendah = 4–8 mL/ kg predicted body weight ; tekanan inspirasi = tekanan plateau <30 cm H 2 O Sumber: Fan E 3
pada  posisi supine .  Kolom  II  menggambarkan efek  kompresi  bentuk  kerucut  paru  ke  dinding dada yang kaku. Bila pasien dalam posisi supine , efek  gravitasi  yang  kompresif  diperberat  oleh dinding  dada,  sehingga  lebih  mengkompresi segmen dorsal dan memperluas segmen ventral. Sebaliknya,  bila  pasien  dalam  posisi prone , efek  dari  dinding  dada  akan  melawan  efek gravimetrik, sehingga menghasilkan aerasi yang lebih homogen . 11 Pedoman  klinis  yang  disepakati  ATS, ESICM,  dan  SCCM  tentang  ventilasi  mekanis pada  pasien  dewasa  dengan  ARDS  terdapat pada  Tabel  3.  Pedoman  tersebut  memberikan rekomendasi  klinis  mengenai  6  intervensi termasuk  rekomendasi  kuat  untuk  penggunaan volume-limited dan pressure-limited dan  posisi prone selama lebih dari 12 jam/hari pada pasien dengan  ARDS  berat;  rekomendasi  kuat  untuk tidak  menggunakan high  frequency  oscillatory venitlation (HFOV)  secara  rutin;  rekomendasi kondisional  untuk  penggunaan lung  recruitment manuver dan  strategi  PEEP  tinggi  pada  pasien dengan ARDS sedang atau berat, dan data yang tidak  mencukupi  untuk  membuat  rekomendasi untuk  menggunakan  atau  tidak  menggunakan venovenous extracorporeal membrane oxygenation pada pasien dengan ARDS berat. 1,3
Sebagai  catatan,  rekomendasi  ini  diterbitkan sebelum studi alveolar recruitment for ARDS trial (ART)  multisenter  baru-baru  ini yang  menunjukkan  konsekuensi  negatif  dari pendekatan  pembukaan  paru-paru,  sehingga rekomendasi kondisional pada penggunaan lung recruitment  manuver harus  dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya. 3
HFOV tidak lebih baik dibandingkan strategi ventilasi  konvensional  dan  cukup  berbahaya meskipun  metaanalisis  menyatakan  bermanfaat pada  PaO2/FiO2<60mmHg.  APRV  dapat meningkatkan  oksigenasi  dan  toleransi  ventilasi mekanik tetapi belum terbukti mengurangi angka mortalitas.  Kedua  strategi  ventilasi  ini  dapat memperbaiki  oksigenasi  dengan  meningkatkan mean  airway  pressure (MAP),  yang  dapat berpengaruh  negatif  terhadap  hemodinamik. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) dipersiapkan  untuk  pasien  dengan  ARDS  yang sangat  berat  (PaO2/FiO2<60  mmHg)  setelah
lung protective strategy diterapkan dan perbaikan volume overload gagal memperbaiki oksigenasi. Percobaan multisenter untuk menguji lebih lanjut manfaat ECMO masih berlangsung. 1 Manajemen  cairan  konservatif  mempercepat pasien  lepas  dari  bantuan  napas,  dan  manfaat restriksi  cairan  juga  tampak  saat  diberlakukan setelah  pasien  pulih  dari  syok.  Pada  studi  yang lain,  pemberian  diuretik  dan  albumin  setelah pasien pulih dari syok menunjukkan peningkatan oksigenasi  dan  kecenderungan  pasien  lepas dari  ventilasi  mekanik  lebih  cepat.  Meskipun pada  studi  yang  lebih  besar  tidak  menunjukkan adanya penurunan mortalitas dengan penggunaan albumin pada pasien ICU secara umum. 1,2
Konsolidasi yang tampak di foto toraks pada ARDS  adalah  eksudat  inflamasi,  dan  tidak boleh  diperberat  oleh  keseimbangan  cairan yang positif. Diuresis tidak akan membersihkan infiltrasi  yang  disebabkan  oleh  pneumonia, namun,  menghindari  keseimbangan  cairan positif  akan  mencegah  akumulasi  cairan  yang tidak  diinginkan  di  paru-paru,  karena  akan memperberat pernapasan pada ARDS. Studi klinis menunjukkan bahwa menghindari keseimbangan cairan  positif  pada  pasien  dengan  ARDS  dapat mengurangi lama penggunaan ventilasi mekanis dan  juga  dapat  mengurangi  mortalitas.  Penting juga  untuk  menghindari  defisit  cairan  dan mempertahankan  volume  intravaskuler  karena tekanan  postitif  intratorakal  selama  ventilasi mekanik  akan  cenderung  menurunkan cardiac output (CO)  sebagai  respons  terhadap  defisit volum intravaskular. Target tekanan vena sentral < 4 mmHg atau PAOP < 8 mmHg untuk menekan edema paru. 1,2,7
Terapi  suportif  fokus  pada  meningkatkan pengiriman  oksigen  dan  menurunkan  konsumsi oksigen,  dapat  dengan  memberikan  antipiretik, analgesik,  agen  sedatif,  dan  agen  paralisis. Inotropik  dapat  digunakan  untuk  meningkatkan tekanan pengisian ( filling pressure ) apabila tidak terdapat  edema  paru.  Transfusi  produk  darah juga  dapat  dipertimbangkan  untuk  menjaga hemoglobin di atas 8 g/dl meskipun tidak memiliki dasar  ilmiah  atau  manfaat  yang  terdokumentasi pada pasien yang bergantung pada ventilator. Jika tidak  didapatkan  tanda-tanda  disoksia  jaringan atau  dugaan  menuju  disoksia  (misal,  rasio

## Ramacandra Rakhmatullah, Reza Widianto Sudjud
Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
ekstraksi oksigen = 50%), tidak perlu melakukan transfusi darah. Curah jantung harus dijaga pada 5–6L/menit atau 3–4L/menit/m 2 . Apabila pasien tidak dalam kondisi fluid responsive , dobutamin lebih  disukai  daripada  vasodilator  untuk meningkatkan curah jantung, karena vasodilator akan  meningkatkan shunt intrapulmoner  dan akan  menambah  kelainan  pertukaran  gas  dalam ARDS.  Dopamin  harus  dihindari  pada  ARDS karena  dapat  menyempitkan  vena-vena  di pulmoner  sehingga  tekanan  hidrostatik  kapiler meningkat . 2,7
Terapi yang diarahkan langsung pada ARDS banyak menunjukkan kegagalan, seperti pemberian surfaktan pada orang dewasa, nitrogen monoksida (NO)  inhalasi, pentoxyphylline , ibuprofen,  prostaglandin  E1,  dan  agen  anti jamur  (untuk  menghambat  tromboksan). 2 Vasodilator  per  inhalasi  (NO,  prostasiklin,  dan prostaglandin  E1)  diduga  dapat  meningkatkan V/Q matching .  NO  inhalasi  secara  transien meningkatkan  oksigenasi  dan  fungsi  paru pasien-pasien  yang  bertahan  hidup  dari  ARDS, meski  tidak  mengurangi  mortalitas  tetapi  justru berhubungan dengan acute kidney injury (AKI). Glukokortikoid  dapat  meningkatkan  oksigenasi dan airway  pressure dan,  pada  pasien  dengan pneumonia,  dapat  mempercepat  perbaikan radiografi,  tetapi  agen-agen  ini  tidak  konsisten dengan  manfaatnya  terhadap  kelangsungan hidup,  dan  justru  berbahaya  jika  dimulai  14 hari  atau  lebih  setelah  ARDS  terdiagnosis. Penggantian surfaktan, neutrofil elastase inhibition , dan antikoagulan terbukti gagal dalam uji  klinis,  demikian  pula  agen  antiinflamasi nonsteroid,  statin,  albuterol,  dan  antioksidan (procysteine    [l-2-oxo-thiazolidine-4-carboxylic acid]).  Percobaan  pemberian  heparin  melalui nebulizer tampak menjanjikan di fase awal tetapi tetap inferior. 1,12 Data dari 3159 pasien termasuk dalam tiga RCT dan enam kohort menunjukkan bahwa statin (simvastatin dan rosuvastatin) tidak mempengaruhi  mortalitas  ARDS.  Hasil  serupa dilaporkan  untuk  hari  bebas  ventilator,  indeks oksigenasi, ICU dan lama tinggal di rumah sakit. Pendekatan terapeutik baru dalam pengembangan klinis  mencoba  pemberian  sel  induk  mesenkim intravena,  yang  berinteraksi  dengan  jaringan yang  terluka  melalui  pelepasan multiple  soluble
bioactive factors . 1,7
Banyak  uji  klinis  yang  mengevaluasi  terapi steroid  pada  ARDS,  dan  tidak  menunjukkan manfaat  kelangsungan  hidup  yang  konsisten. Bukti manfaat lainnya yaitu pengurangan penanda peradangan  (paru  dan  sistemik),  peningkatan pertukaran gas, kebutuhan ventilasi mekanik yang lebih pendek, dan lama tinggal di ICU yang lebih cepat.  Terapi  steroid  saat  ini  direkomendasikan hanya  dalam  awal  dari  kasus  ARDS  berat  dan ARDS yang tidak terselesaikan. Pada awal ARDS berat  (PaO 2 /FiO 2 <200mmHg  dengan  PEEP  10 cmH 2 O),  dosis  steroid  yang  direkomendasikan adalah metilprednisolon,   dimulai dengan loading dose intravena  1  mg/kg  (berat  badan  ideal) minimal 30 menit, dilanjutkan dengan infus 1 mg/ kg/hari selama 14 hari, kemudian perlahan-lahan dikurangi dosisnya selama 14 hari ke depan dan hentikan terapi. Lima hari setelah pasien mampu menelan obat oral, dosis dapat diberikan per-oral (sebagai  prednison  atau  prednisolon)  dengan dosis tunggal (harian). 2
Pada  ARDS  yang  tidak  terselesaikan  (fase fibrinoproliferasi)  yang  dimulai  7–14  hari setelah  onset  penyakit,  akan  menghasilkan fibrosis pulmonal ireversibel. Terapi steroid dosis tinggi  dapat  dimulai  pada  fase  fibrinoproliferasi yang  sedang  berkembang  dan  dinilai  dapat membantu  menghentikan  perkembangan  ke fibrosis  pulmonal.  Pada  kasus  di  mana  ARDS tidak mulai membaik setelah 7 hari, terapi steroid dosis tinggi dianjurkan, tetapi harus dimulai tidak lebih  dari  14  hari  setelah  timbulnya  penyakit. Rekomendasi dosis steroid yang diberikan adalah metilprednisolon,    dimulai  dengan loading  dose intravena  2  mg/kg  (berat  badan  ideal)  selama 30  menit,  kemudian  dilanjutkan  infus  2  mg/kg/ hari  selama  14  hari,  dan  1  mg/kg/hari  selama  7 hari  berikutnya.  Dosis  dikurangi  bertahap  dan dihentikan 2 minggu setelah ekstubasi. Lima hari setelah  pasien  mampu  menelan  obat  oral,  dosis dapat  diberikan  peroral  (sebagai  prednison  atau prednisolon) dengan dosis tunggal (harian). Tidak ada bukti peningkatan risiko infeksi nosokomial dengan  dosis  steroid  tersebut.  Risiko  terapi steroid dosis tinggi adalah memburuknya kontrol glukosa  dan  kelemahan  neuromuskular  yang berkepanjangan  bila  dikombinasikan  dengan NMBA. 2

## Diagnosis dan Tatalaksana ARDS
Berdasarkan  penjabaran  diagnosis  dan tatalaksana  ARDS  di  atas,  penulis  menyusun algoritma  tatalaksana  ARDS  (dari  berbagai sumber) di Gambar 4.
Gambar  4.  Algoritma  tatalaksana  ARDS dikumpulkan dari berbagai sumber. 1,2,3,5,7,9,12

## Simpulan
Semakin  awal  pasien  terdiagnosis  ARDS, semakin  cepat  kita  memberikan  terapi,  maka semakin  besar  peluang  pasien  untuk  sembuh sehingga  angka  mortalitas  dapat  ditekan.  Pada daerah  dengan  keterbatasan  fasilitas,  dapat digunakan  kriteria  Kigali  untuk  mendiagnosis ARDS  dan  foto  toraks  dapat  digantikan  dengan penggunaan  ultrasonografi.  Terapi  utama adalah  pemberian  ventilasi  mekanik  dengan melaksanakan lung protective strategy sekaligus pencegahan terjadinya VILI dan infeksi lanjutan (VAP).  Terapi  cairan  konservatif  lebih  dipilih untuk  menghindari  keseimbangan  cairan  yang positif . Terapi farmakologi tidak banyak terbukti efektif dalam tatalaksana ARDS, tetapi tetap bisa menjadi pilihan pada beberapa kasus, sesuai hasil evaluasi kondisi pasien oleh klinisi/intensivis.

## Daftar Pustaka
1.  Thompson  BT,  Drazen  JM,  Chambers RC,  Liu  KD.  Acute  Respiratory  Distress Syndrome.  New  England  Journal  of Medicine. 2017;377(6):562–72.
2.  Marino  PLea,  editor.  Marino’s,  The  ICU Book, 4th ed Chapter 23: Acute Respiratory Distress  Syndrome.  Philadelphia:  Wolters Kluwer  Health  /  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2014.
3.  Fan  E,  Brodie  D,  Slutsky  AS.  Acute Respiratory  Distress  Syndrome.  Jama. 2018;319(7).
4.  Bellani  G,  Laffey  JG,  Pham  T,  Fan  E, Brochard L, Esteban A, et al. Epidemiology,
Patterns  of  Care,  and  Mortality  for  Patients With  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome in  Intensive  Care  Units  in  50  Countries. Jama. 2016;315(8).
5.  Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society  of  Intensive  Care  Medicine/Society of  Critical  Care  Medicine  Clinical  Practice
Guideline:  Mechanical  Ventilation  in  Adult Patients  with  Acute  Respiratory  Distress Syndrome.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2017;195(9):1253–63.
6.  Riviello  ED,  Kiviri  W,  Twagirumugabe  T, Mueller A,  Banner-Goodspeed  VM,  Officer L,  et  al.  Hospital  Incidence  and  Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using  the  Kigali  Modification  of  the  Berlin Definition.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med.
2016;193(1):52–9.
7.  Confalonieri  M,  Salton  F,  Fabiano  F. Acute respiratory  distress  syndrome.  European Respiratory Review. 2017;26(144).
8.  Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden DL, Schoenfeld DA, Ware LB. Comparison of the Sp o 2 /F io 2 Ratio and the PaO 2 /FiO 2 Ratio in Patients With Acute Lung Injury or ARDS. Chest. 2007;132(2):410–7.
9.  Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman MB,  Perrino  A.  Assessment  of  Pulmonary Edema:  Principles  and  Practice.  Journal  of Cardiothoracic  and  Vascular  Anesthesia. 2018;32(2):901–14.
10.  Rittayamai N, Brochard L. Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory  distress  syndrome.  European Respiratory Review. 2015;24(135):132–40.
11.  Scholten  EL,  Beitler  JR,  Prisk  GK, Malhotra A. Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest. 2017;151(1):215–24.
12.  Boyle  et  al.:  Pharmacological  treatments in  ARDS;  a  state-of-the-art  update.  BMC Medicine 2013 11:166.