Disubmit 10 Agustus 2019 Diterima 30 Desember 2019

## IDENTIFIKASI KEPATUHAN
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSU B

## IDENTIFICATION OF COMPLIANCE WITH NURSING CARE DOCUMENTATION IN THE INPATIENT ROOM RSU B
Nurul Faidah 1 , Ni Komang Ayu Resiyanthi 2
1 Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali Ners (Profesi), Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali

## ABSTRAK
Kepatuhan dalam pendokumentasian keperawatan merupakan aspek legal dalam keperawatan.  Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan  terdiri  dari  pengkajian,  diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi. Dokumentasi memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan dan merupakan satu bentuk upaya membina serta mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan. Tujuan  penelitian ini untuk mengetahui kepatuhan pendokumentasian  asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  inap  RSU  B.  Metode  yang digunakan crossectional jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  sebanyak  33  orang.  Dalam penelitian  ini  analisis  data  deskriptif.  Dengan  hasil  penelitian  jenis  kelamin  perempuan 60,6%, usia 69,7% > 35 tahun, pendidikan 63,6% DIII Keperawatan, masa kerja 60.6 % lebih dari 3 tahun dan hasil dari kepatuhan pendokumentasian asuhan keperawatan 63,6% patuh.    Peneliti  menyarankan  untuk  pelayanan  kesehatan  meningkatkan  pengetahuan perawat  dengan  memberikan workshop atau  pelatihan  pendokumentasian  asuhan keperawatan  untuk  meningkatkan  kepatuhan    perawat  dalam  dokumentasi  asuhan keperawatan.
Kata kunci : Kepatuhan dokumentasi keperawatan, Perawat.

## ABSTRACT
Compliance  with  nursing  documentation  is  a  legal  aspect  of  nursing.  Nursing  Care Documentation consists of assessment, nursing diagnoses, interventions and evaluations. Documentation plays an important role in all kinds of demands and is a form of effort to foster  and  maintain  nurse  and  nursing  accountability.  The  purpose  of  this  study  was  to determine the compliance of nursing care documentation in the inpatient ward of RSU B. The method used was cross-sectional number of samples in this study as many as 33 people. In this research descriptive data analysis. With the results of the study of female gender 60.6%, age 69.7%> 35 years, education 63.6% Nursing, 60.6% work period of more than 3  years  and  the  results  of  compliance  documenting  nursing  care  63.6%  obedient. Researchers  suggest  that  health  services  increase  nurses'  knowledge  by  providing workshops  or  training  in  documenting  nursing  care  to  improve  nurse  compliance  in nursing care documentation.
Keyword : Compliance with nursing documentation, Nurse.
Alamat Korespondensi : STIKes Wira Medika Bali Jln. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur Denpasar Email : nurulfaidah_wika@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah pencatatan setiap kegiatan asuhan keperawatan  yang  di  berikan  oleh  perawat  kepada  pasien.  Dokumentasi  Asuhan Keperawatan  terdiri  dari  pengkajian,  diagnosa  keperawatan,  intervensi  dan evaluasi. Asuhan keperawatan ( Nursing Services ) yang di lakukan perawat dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan ( Nursing Process ) dapat terlihat dari hasil  dokumentasi  keperawatan.  Kaitannya  dengan  keperawatan,  maka dokumentasi  memegang  peranan  penting  terhadap  segala  macam  tuntutan  dan merupakan  satu  bentuk  upaya  membina  serta  mempertahankan  akuntabilitas perawat dan keperawatan. Untuk mempertahankan akuntabilitas keperawatan perlu meningkatkan  kepatuhan  pendokumentasian.  Meningkatkan  kepatuhan  perawat dalam  melakukan  dokumentasi  keperawatan  dilihat  dari  indikator  tingkat pengetahuan  perawat  terkait  dengan  kepatuhan  dalam  melakukan  dokumentasi. Tugas  pokok  perawat    menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  148  tahun 2010  adalah  melakukan  kegiatan  pelayanan  keperawatan  yang  meliputi  asuhan keperawatan.  Seorang  perawat  harus  mampu  melaksanakan  asuhan  keperawatan sesuai  standar,  yaitu  mulai  dari pengkajian  sampai  dengan  evaluasi  dalam  upaya meningkatkan mutu pelayanan  kesehatan  (Nursalam,  2008).  Dengan peningkatan beban  kerja  akan  keterkaitan  dengan  kepatuhan  perawat  dalam  melakukan pendokumentasian. Kepatuhan  perawat  dalam  penerapan  standar  pelayanan keperawatan  dan  standar  prosedur  operasional  sebagai  salah  satu  ukuran keberhasilan pelayanan keperawatan . Kepatuhan dalam dokumentasi keperawatan merupakan  tolak  ukur  dari  keberhasilan  tenaga  kesehatan  terutama  keperawatan bukan hanya merawat pasien saja sebagai kegiatan langsung, tetapi juga kegiatan tidak langsung yang tidak kalah penting yaitu seperti melengkapi dan melaksanakan dokumentasi  asuhan  keperawatan  dan  catatan  medik  yang  terperinci  (Mustini, 2013). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Putri, 2015 diperoleh perawat melaksanakan dokumentasi secara tidak lengkap dan yang mempunyai beban kerja ringan  sebesar  34,5%.  Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  di  lakukan  di  ruang rawat inap dari 10 rekam medik pasien di  RSU B untuk kepatuhan dokumentasi pengkajian  50%,  diagnosa  keperawatan  93%,  intervensi  keperawatan  81,6%, implementasi  82,5%,  evaluasi  95%,  untuk  catatan  asuhan  keperawatan  sebesar 68%.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  kepatuhan  pendokumentasian  keperawatan belum mencapai target yang di harapkan berdasarkan standar departemen kesehatan kepatuhan  perawatan  dalam  pendokumentasian  adalah  95%.  Untuk  pengetahuan perawat dari 10 perawat di peroleh 8 perawat pengetahuan cukup, 1 perawat baik, 1 perawat kurang.untuk beban kerja perawat dari 10 orang itu adalah beban kerja ringan. berdasarkan masalah diatas peneliti tertarik mengambil judul “Identifikasi Kepatuhan pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Di  RSU
B”. Tujuan dalam penelitian ini untuk mnegetahui jumlah kepatuhan dokumentasi asuhan keperawatan .

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  non-eksperimen  dengan desain  penelitian  korelasional.  Teknik  yang  digunakan crosssectional.. Jumlah dokumen dalam penelitian ini yaitu 33 perawat diruang rawat inap. Penelitian ini dilakukan  di  ruang  rawat  inap  RSU  B  Denpasar.  variabel  dalam  penelitian  ini adalah  kepatuhan  dalam  pendokumentasian  asuhan  keperawatan.  Pengumpulan data dalam penelitian diambil data sekunder mengambil rekam medik pasien. denga melihat kelengakapan isi dari pendokumentasian asuhan keerawatan di dalamnya terdiri  dari  mulai  pengkajian,  diagnosa,  intervensi,  implementasi  dan  evaluasi dengan  kriteria  penilaian  pengetahuan  perawat  terkait  dokumentasi  keperawatan dengan  skor  76%  -  100%  kategori  baik,  kemudian  56%  -  75%  cukup  dan  <56% kurang.  Untuk  data  keptuhan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  peneliti menggunakan  data  sekunder  yaitu  melihat  rekam  medik  pasien  yang  baru  keluar dari  rumah  sakit  dan  mengecek  rekam  medik  yang  diisi  oleh  responden.  dalam penelitian ini maka uji statistik univariat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian a. Karakteristik subyek penelitian Tabel 1
Distribusi Frekuensi umur, jenis kelamin, pendidikan dan masa kerja responden
Umur Frekuensi (f) Persentase (%) < 35 Th 10 30,3 ≥ 35 Th 23 69,7 Jenis kelamin Frekuensi (f) Persentase (%) Laki-laki 13 39,4 Perempuan 20 60,6 Tingkat Pendidikan Frekuensi (f) Persentase (%) DIII Keperawatan 21 63,6 S1/S1 Ners Keperawatan 12 36,4 Masa Kerja Frekuensi (f) Persentase (%) <3 tahun 13 39,4 ≥ 3 tahun 20 60,6 Total 33 100
Berdasarkan Tabel 1 diperoleh hasil untuk umur responden sebgaian besar ≥ 35 Th 23 (69,7%), untuk jenis kelamin perempuan 20 (60,6%), tingkat pendidikan DIII Keperawatan  21(63,6%) sedangkan untuk masa kerja ≥ 3 tahun 20 (60,6%).
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Kepatuhan Pendokumentasian Keperawatan di Ruangan Rawat Inap RSU B Tahun 2018 Kepatuhan Pendokumentasian Frekuensi (f) Persentase (%) Tidak Patuh 12 36,4 Patuh 21 63,6 Jumlah 33 100
Berdasarakan  Tabel  diatas  diperoleh  hasil  Kepatuhan  Pendokumentasian asuhan keperawatan 21 (63,6) Patuh dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.

## Pembahasan
Berdasarkan hasil dari penelitian sebagian besar  perawat patuh 21 (63,6%) dalam  melakukan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan.  Penelitian  ini  sejalan penelitian yang dilakukan oleh Citra (2010) hasil penelitian kepatuhan dokumentasi keperawatan dari pengkajian diperoleh tidak patuh 5,3%, dan patuh 94,7 % dan dari evaluasi  keperawatan  diperoleh  10,5%  tidak  patuh,  89,5%  patuh.  Kepatuhan perawat  dalam  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  bermanfaat  untuk meningkatkan  aspek  legalitas  keperawatan.  Dokumentasi  asuhan  keperawatan bermanfaat  sebagai  media  komunikasi  antara  perawat  satu  dengan  perawat  yang lain. Dokumentasi keperawatan merupakan kegiatan pelayanan keperawatan yang telah  dilaksanakan  oleh  seseorang  perawat  profesional  dapat  dipertanggung jawabkan  dalam  upaya  peningkatan  mutu  pelayanan  keperawatan,  pelayanan kesehatan dan perbaikan status kesehatan pasien. Kepatuhan dokumentasi asuhan keperawatan  dari  ke  lima  komponen  itu  dalam  penelitian  ini  diperoleh  hasil sebagian  besar  patuh  dalam  pendokumentasian  asuhan  keperawatan.  Pengkajian yang  di  ketahui  oleh  perawat  yaitu  komponen  dalam  pengkajian  yang  meliputi Pengkajian  keperawatan  meliputi  informasi  biografi,  harapan  klien,  riwayat kesehatan, spiritual, psikososial dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa keperawatan setelah melakukan pengkajian dengan lengkap (Potter & Perry, 2010). Selain  terkait  dengan  pengetahuan  pengkajian  langkah  selanjutnya  yaitu  tentang diagnosa keperawatan setelah melakukan pengkajian, Diagnosa keperawatan dibagi menjadi  diagnosa  aktual,  risiko,  potensial,  promosi  kesehatan  dan  kesejahteraan (Potter  &  Perry,  2010).  Diagnosa  keperawatan  aktual  terdiri  dari  komponen problem  (masalah),  etiologi  dan symptom ,  untuk  diagnosa  keperawatan  risiko komponennya  adalah  masalah  dan  faktor  risiko    dan  untuk  diagnosa  promosi kesehatan terdiri dari problem dan symptom (PPNI, 2016).
Hasil penelitian ini menunjukan Kesimpulan dalam penelitian ini diperoleh bahwa  kepatuhan  oerawat  dalam  melakukan  dokumentasi  asuhan  keperawatan masih bagus tetapi perlu ditingkatkan lagi untuk Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan    bagian  integral  dari  asuhan  keperawatan  yang  dilaksanakan  sesuai standar.  Dengan  demikian  pemahaman,  ketrampilan  dalam  menerapkan  standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu  membuat  dokumentasi  keperawatan  secara baik  dan benar  (Perry, 2010). Dokumentasi  mempunyai  beberapa  tujuan,  manfaat  dan  tahapan  tahapan  dalam
proses  asuhan  keperawatan,  antara  lain  mengidentifikasi  status  kesehatan  klien dalam  mencatat  kebutuhan  klien,  dokumentasi  sebagai  penelitian,  keuangan, hukum dan etika serta sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan dan bukti legal. Dokumentasi  asuhan  keperawatan  terdiri  dari  pengkajian,  diagnosa  keperawatan, intervensi,  imlemnetasi  dan  evaluasi.  Setiap  tahap  diatas  harus  dilengkapi  oleh perawat dikarenakan dokumnetasi asuhan keperawatan merupakan aspek legal etik keperawatan.
Kepatuhan dokumentasi asuhan kepeaerawatan dari ke lima komponen itu dalam penelitian ini diperoleh hasil sebagian besar patuh dalam pendokumentasian asuhan  keperawatan.  Adapun  beberapa  faktor  mempengaruhinya  adalah pengetahuan,  beban  kerja,  kondisi  kerja,  reward  yang  dalam  penelitian  sebagian besar pengetahuan tentang dokumentasi asuhan keperawatan dalam kategori  cukup sehingga  berkaitan  dengan  kepatuhan  dalam  pendokumentasian  asuhan kepearawatan,  karena  dengan  pengetahuan  yang  cukup  perawat  meningkatkan kepatuhan dalam dokumentasi karena sudah memahami manfaat dari dokumentasi asuhan keperawatan. Selain itu beban kerja dan kondisi kerja juga mempengaruhi perawat dalam meningkatkan kepatuhan pendokumentasian asuhan keperawatan
Keterbatasan  dalam  penelitian  yaitu  Metode  yang  digunakan  dalam penelitian  menggunakan  data  sekunder  untuk  melihatn  kepatuhan  dalam pendokumentasian  asuhan  keperawatan,  yang  seharusnya  perawat  bisa  dilakukan observasi pada saat melaukan dokumentasi asuhan keperawatan .

## SIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  di  dapatkan  sebagian  besar  tingkat  pendidikan  perawat adalah 63,3%,jenis kelamin perempuan 60,6 %, usia 69,7 % > 35 thn, masa kerja 60,6  %  >  3  th.  Sebagian  besar  kepatuhan pendokumentasian  di  ruang  rawat  inap rumah sakit umum “B” kategori patuh (63,6%).

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan terimakasih peneliti sampaikan kepada Ketua STIKes Wira Medika Bali, Ketua Program studi, enumerator penelitian dan RS B yang telah memberikan ijin untuk mengambil data.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Azis,  Alimul.  2005. pengantar  konsep  dasar  keperwatan. jakarta:  salemba medika.
2. Azwar,  S.  2009. Sikap  manusia,  Teori  dan  pengukurannya. jakarta:  Pustaka pelajar.
3. Citra, E. 2010 . Analisis kepatuhan perawat pada standar asuhan keperawatan di unit rawat inap kelas III RSU PKU Muhammadiyah bantul Yogyakarta tahun 2010 .tesis
4. Lapau, Buchori. 2013. Metode Penelitian Kesehatan.Jakarta: Yayasan pustaka Obor Indonesia
5. Labora,  S.  2015. Deskripsi  tingkat  kepatuhan  perawat  pelaksana  melakukan dokumentasi  asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  “K”  RS  PGI  Cikini  tahun 2015 .tesis
6. Mastini,  Putri.  2015. Hubungan  tingkat  pengetahuan,  Sikap,  Beban  kerja perawat dengan kelengkapan Dokumentasi Asuhan keperawatan di IRNA IGD RSUP Sanglah Denpasar. tesis
7. Notoadmojo. 2010. Ilmu Perilaku Kesehatan. jakarta: Rineka Cipta.
8. Pribadi, A. 2009. Analisis pengaruh faktor pengetahuan, motivasi,dan persepsi perawat tentang supervisi kepala ruang terhadappelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah di Jepara .tesis
9. Potter, P. 2010. Fundamental Of Nursing. Jakarta: Salemba Medika.
10. Putra.  2016 .  Hubungan  persepsi  perawat  tentang  karakteristik  pekerjaan dengan kepatuhan dalam pendokumentasian keperawatan .tesis
11. PPNI.  2016. Standar  Diagnosa  Keperawatan  Indonesia. Jakarta:  Dewan Pengurus Pusat PPNI.
12. Rahayu. 2006. Aplikasi dan Analisis Multivariat. Jakarta: Kencana 13. Rekam Medik Pasien. 2018. data rekam medik RSU B denpasar bali.
14. Subyantoro,  Arif.  2009.  Karakteristik  Indiviidu,  Karakteristik  Pekerjaan, Karakteristik Organisasi Dan Kepuasan Yang Dimediasi Oleh Motivasi Kerja. Jurnal Aplikasi Manajemen.
15. Sugiyono. 2014. metode penelitian manajemen. bandung: Alfabet.
16. Sukawana, I. W. 2008. Pengantar Statistik Untuk Perawat. Denpasar. Jurusan Keperawatan Poltekes Denpasar