## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## LAPORAN KASUS

## Kateter Epidural Terputus Saat Dipasang

## ABSTRACT
Background  : Epidural  anesthesia  is  a  type  of  regional  anesthesia  and  is  a  form  of neuroaxial block technique, where its common use than spinal anesthesia. The epidural technique  is  very  widely  used  in  operative  anesthesia,  analgesia  for  obstetric  cases, postoperative  analgesia  and  for  chronic  pain.  Morbidity  and  even  postoperative mortality can be reduced when neuroaxial blockade is used, either as a single agent or as a combination with general anesthesia.
Cases :  A  woman  45  years  with  Gastric  Adenocarcinoma  who  underwent  Partial Gastrectomy. Preoperative assessment showed that the patient was in optimal condition. Procedure  of  anesthesia  with  Epidural  technique,  inserted  at  the  site  of  intervertebrae lumbal space 3- 4 with catheter epidural, but the epidural space was encountered and it sheared  off  1cm  while  the  catheter  was  being  removed.  Anesthesia  technique  was converted to general anesthesia intubation.
Discusion :The  damage  of  catheter  is  a  complication    that  can  be  recognized  in epidural anesthesia, and is is often  associated with trauma to epidural needle puncture or  excessive  force  during  catheter  withdrawal.  CT  scan  is  more  sensitive  than  MRI  in detecting  catheter  fragments  in  the  epidural  space  and  more  sensitive  to  plain radiographs,  especially  for  small  fragments.  Postoperative  management,  epidural catheter pieces that are considered foreign objects are generally considered as inactive and should not produce a body reaction.
Conclusion : Although it is said that a piece of epidural catheter that is considered a foreign object generally does not produce a body reaction. In most cases, the standard for  handling  the  disruption  of  the  epidural  catheter  segment,  is  to  leave  it  under surveillance  until  symptomatic  symptoms  appear.  However,  there  are  situations  where appointment operations must be carried out Keyword: epidural  catheter;  epidural  space;  gastric  adenocarcinoma;  neurological complication; partial gastrectomy .

## Epidural Catheter Breakage during Insertion
Muhammad Faizal Hadiyanto  * , Doso Sutiyono *
*Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
 C orespondence/ Korespondensi : faizal.anest@gmail.com

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  belakang  : Anestesia  epidural  adalah  satu  bentuk  dari  anestesia  regional  dan merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada  anesthesia  spinal.  Teknik  epidural  sangat  luas  penggunaanya  pada  anestesia operatif, analgesia untuk kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk nyeri kronis. Morbiditas  dan  bahkan  mortalitas  pascaoperasi  dapat  dikurangi  ketika  blokade neuraksial  digunakan,  baik  sebagai  agen  tunggal  maupun  sebagai  kombinasi  dengan anestesi umum.
Kasus  : Seorang  wanita  usia  45th,  ASA  II  dengan  Adenokarsinoma  Lambung  yang akan  menjalani  operasi  Gastrektomi  Parsial.  Penilaian  preoperasi  pasien  sudah  dalam kondisi  yang  optimal.  Direncanakan  akan  dilakukan  anestesi  dengan  teknik  Epidural, insersi pada ruang intervertebra lumbal 3-4 dengan pemasangan kateter epidural tetapi gagal dipasang dan terputus 1cm saat pencabutan. Kemudian teknik anestesi dikonversi menjadi anestesi umum.
Pembahasan : Kerusakan kateter adalah komplikasi yang dapat dikenali pada anestesi epidural, sering dikaitkan dengan trauma pada penusukan jarum epidural atau kekuatan yang  berlebihan  saat  penarikan  kateter.  Pemeriksaan  CT  scan  lebih  sensitif  daripada MRI dalam mendeteksi fragmen kateter dalam ruang epidural dan lebih sensitif dengan radiografi  polos,  terutama  untuk  fragmen  kecil.  Pengelolaan  post  operasi,  potongan kateter epidural yang dianggap benda asing umumnya dianggap sebagai tidak aktif dan seharusnya tidak menghasilkan reaksi tubuh.
Kesimpulan  : Meskipun  dikatakan  potongan  kateter  epidural  yang  dianggap  benda asing  umumnya  tidak  menghasilkan  reaksi  tubuh.  Pada  kebanyakan  kasus,  standard penanganan  terputusnya  segmen  kateter  epidural,  adalah  dengan  membiarkan  dengan pengawasan  sampai  muncul  gejala  simptomatik.  Namun,  ada  situasi  di  mana  operasi pengangkatan harus dilakukan.
Kata  Kunci: adenokarsinoma  lambung;  epidural  kateter;  gastrektomi  parsial; komplikasi neurologis; ruang epidural.

## PENDAHULUAN
Anestesia  epidural  adalah  satu bentuk  dari  anestesia  regional  dan merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas  daripada  anesthesia  spinal.  Epidural blok  dapat  dilakukan melalui pendekatan lumbal,  torak,  servical  atau  sacral  (yang lazim  disebut  blok  caudal).  Teknik epidural  sangat  luas  penggunaanya  pada
anestesia  operatif,  analgesia  untuk  kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk nyeri  kronis.  Dampak  penurunan  rasa nyeri dan simpatektomi yang terjadi akan mengurangi  stress  paska  operasi  sebagai proteksi  terhadap jantung dan pernafasan dengan  memudahkan  pasien  untuk bernafas  dalam,  batuk  yang  adekuat, ekstubasi  dini  dan  mobilisasi  awal  serta menjaga  fungsi  pencernaan  sehingga mempengaruhi penyembuhan paska

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
operasi yang lebih baik. 1,2,3
Morbiditas  dan  bahkan  mortalitas pascaoperasi  dapat  dikurangi  ketika blokade  neuraksial  digunakan,  baik sebagai  agen  tunggal  maupun  sebagai kombinasi  dengan  anestesi  umum.  Blok neuraksial  juga  dapat  mengembalikan fungsi  gastrointestinal  lebih cepat  setelah operasi. 4

## KASUS
Seorang  wanita  berusia  45  tahun, berat badan 50 kg didiagnosa adenokarsinoma
gaster dilakukan gastrektomi  parsial  dengan  anestesi combine  general  anestesi dan  epidural  . Dari anamnesa perioperat tidak didapatkan  riwayat  alergi  obat  atau makanan. Tidak didapatkan riwayat  sakit seperti  asma,  diabetes  mellitus,  ataupun konsumsi  antikoagulan.  Diketahui  pasien selama  ini  memiliki  hipertensi  grade  1 dan  mendapatkan  amlodipin  10  mg  tiap malam.
Pemeriksaan  fisik  secara  umum tidak didapatkan kelainan. Tidak didapatkan  kelainan  tulang  ekstremitas maupun  vertebra,  evaluasi  intervertreba space  lumbal  3-4  mudah  diidentifikasi.
Data tambahan rontgen thorak PA, EKG, laboratorium darah lengkap, faal hemostasis,  elektrolit,  fungsi  hati,  fungsi ginjal, dan gula darah sewaktu menunjukkan  data  normal.  Dari  data tersebut  pasien  diklasifikasikan  status fisik  ASA  2  dengan  hipertensi.  Pasien selanjutnya  mendapatkan  penjelasan  dan menandatangani  persetujuan  mengenai prosedur  anestesi  dan  bedah  yang  akan dikerjakan.
Persiapan  pembiusan  umum  dan
obat  emergensi  dipersiapkan  sebelum prosedur anestesi dimulai. Pasien mendapatkan  injeksi  midazolam  2  mg sebelum  prosedur  anestesi  di  ruang premedikasi.  Pasien  diposisikan  duduk dan  diidentifikasi  celah  intervertebra lumbal  3-4.  Dilakukan  tindakan  asepsis dan  antisepsis,  kemudian  jarum  epidural disuntikkan  dengan  cara  paramedian teknik loss of resistance (LOR) menggunakan cairan NS 0.9% didapatkan  jarak  LOR  sedalam  5  cm. Kateter epidural baru dimasukkan sepanjang  7  cm  dari  tepi  kulit  dan tertahan.  Jarum  epidural  disuntikkan  lagi dengan  cara  yang  sama  didapatkan  jarak LOR  sedalam  5cm,  kateter  epidural dimasukkan sepanjang 6cm dari tepi kulit dan tertahan lagi. Setelah menarik kateter dan  mencabut  jarum,  tampak  kateter epidural  terpotong  dan  tertinggal  1cm. Bekas  luka  ditutup  dan  dilanjutkan dengan  general  anestesi.  Setelah  anestesi dinyatakan  berjalan,  maka  operasi dimulai.  Operasi  berjalan  lancar  selama 240  menit.  Parameter  hemodinamik  dan respirasi  selama  prosedur  operasi  relatif stabil  dan  tidak  membutuhkan  obat vasopresor maupun inotropik dan analgesia lain selama prosedur operasi.
Paska  operasi  diberikan  analgesik tramadol  50mg  per  8  jam,  parasetamol 1000mg per 8 jam dan ranitidin 50mg per 12 jam. Observasi terhadap keluhan nyeri paska operasi selama 2 hari tidak terdapat gangguan  respirasi  maupun  hemodinamik. Pasien  juga  tidak  mengeluhkan  mual muntah  dan  tidak  memerlukan  tambahan analgesik lain.
Setelah  7  hari  perawatan  di  ruang biasa,  pasien  diperbolehkan  pulang dengan  diberi  penjelasan  dan  pengertian
mengenai  tertinggalnya  kateter  epidural, serta  diminta  untuk  segera  kembali apabila  merasakan  keluhan  di  area suntikan disertai demam, ataupun kelainan  neurologis.  Apabila  merasakan nyeri  punggung,  gangguan  sfingter, kelemahan  atau  mati  rasa,  disarankan untuk segera kontrol ke rumah sakit.

## PEMBAHASAN
Kerusakan kateter adalah komplikasi  yang  dapat  dikenali  pada anestesi epidural, sering dikaitkan dengan trauma  pada  penusukan  jarum  epidural atau  kekuatan  yang  berlebihan  saat penarikan  kateter.  Lokasi  ujung  kateter yang  tertinggal  biasanya  terlihat  secara radiologis,  tetapi  tidak  selalu  dapat terlihat.  Pemeriksaan  CT  scan  lebih sensitif  daripada  MRI  dalam  mendeteksi fragmen kateter dalam ruang epidural dan lebih  sensitif  dengan  radiografi  polos, terutama untuk fragmen yang kecil. 5,6,7
Pengelolaan  post  operasi,  potongan kateter  epidural  yang  dianggap  benda asing  umumnya  dianggap  sebagai  tidak aktif  dan  seharusnya  tidak  menghasilkan reaksi  tubuh.  Eksperimen  dengan  kucing telah  ditunjukkan  bahwa  kateter  yang rusak  menjadi  tertutup  oleh  jaringan fibrosa  setelah  sekitar  3  minggu  tetap tidak berbahaya di  dalam  ruang  epidural. Benda asing di  ruang epidural cenderung tidak  bermigrasi  (meskipun  ini  bukan tidak  mungkin).  Namun,  Staats  dkk melaporkan  pembentukan  massa  epidural reaktif (1,5cm) di sekitar fragmen kateter mengakibatkan  stenosis  tulang  belakang lumbal,  pasien  tidak  bergejala  sampai  18 bulan dari insiden. 8,9,10
Berbagai komplikasi termasuk abses,  hematoma  tulang  belakang,
radikulopati,  terputus,  migrasi,  kinking, dan  knotting  dapat  terjadi  ketika  kateter dimasukkan  ke  dalam  ruang  epidural. 8
Pada kebanyakan kasus, standard penanganan  terputusnya  segmen  kateter epidural,  adalah  dengan  membiarkan dengan  pengawasan  sampai  muncul gejala  simptomatik  karena  operasi pengangkatan  bisa  justru  merugikan  dari pada menguntungkan. Namun, ada situasi di  mana  operasi  pengangkatan  harus dilakukan  apabila  (1)  terjadi  infeksi  atau muncul gejala, pemeriksaan fisik dilakukan  untuk  membantu  menentukan spinal level  yang terlibat  ;  (2) Jika ujung proksimal  dari  segmen  terletak  di  atau tepat di bawah kulit, dapat diambil secara sederhana dengan local anestesi. 11,12,13
Pengangkatan secara operasi adalah wajib  disituasi  seperti  ini  karena  bakteri dapat  dengan  mudah  menginfeksi  sisa kateter tersebut. 14,15,16
Penyebab terputusnya kateter epidural  antara  lain  (1)  terlalu  kuat  saat mencabut  kateter  yang  terjebak  antara prosesus  spinosus  vertebral atau  di ligamentum  flavum  atau  kateter  yang terikat,  tertekuk  atau  melengkung  di ruang  epidural  sehingga  meregang  atau sobek;  (2)  me.  manipulasi  kateter  saat menarik kateter melalui jarum Tuohy ; (3) kualitas  kateter  rendah  karena  proses pabrikan yang tidak sempurna. 17,18,19,20
Cara  mencegah  terputusnya  kateter epidural (1) tenaga yang digunakan untuk mengeluarkan  kateter  seharusnya  tidak terlalu  kuat,  jika  resistensi  ditemukan, manuver  sederhana  boleh  dilakukan untuk  membantu  menarik  kateter  tanpa peregangan  atau  robek;  (2)  jarum  harus diperiksa  ujungnya  dan  kateter  juga diperiksa  apakah  ada  kecacatan  dari

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pabrikan  sebelum  dilakukan  insersi;  (3) sebaiknya  tidak  boleh  lebih  dari  4-5  cm kateter  masuk  ke  dalam  ruang  epidural untuk  mengurangi  risiko  terlipat  atau terjepit;  (4)  kateter  tidak  boleh  ditarik melalui  jarum  logam;  (5)  pilih  kateter dengan  kekuatan  putus  tinggi  (kekuatan tarik),  dengan  diameter  yang  cukup (16/18G),  diproduksi  dari  produsen  yang tepercaya dan dapat diandalkan. 21,22,23,24 Setiap kejadian terpotongnya fragmen kateter epidural harus didokumentasikan  dan  dikomunikasikan kepada  pasien  dan  dokter  bedah  karena perkembangan gejala yang terkait dengan kateter  mungkin  terjadi  dalam  hitungan bulan  atau  tahun.  Pasien  harus  kontrol secara  berkala  untuk  memastikan  bahwa ada  tidaknya  keluhan,  infeksi  atau radikulopati.  Jika  gejala  berkembang, perlu dilakukan pencitraan tulang belakang  untuk  mengetahui  tingkat keterlibatan  potongan  kateter  epidural dan  untuk  pertimbangan  dilakukannya operasi.

## KESIMPULAN
Anestesi regional khususnya anestesi epidural, sering memiliki komplikasi  antara  lain  adalah  kerusakan kateter  hal  ini  sering  dikaitkan  dengan trauma  saat  penusukan  jarum  epidural atau kekuatan yang berlebihan. Meskipun dikatakan potongan kateter epidural yang dianggap  benda  asing  umumnya  tidak menghasilkan reaksi tubuh. Pada kebanyakan  kasus,  standard  penanganan terputusnya  segmen  kateter  epidural, adalah  dengan  membiarkan  dengan pengawasan  sampai  muncul  gejala simptomatik. 25 Namun,  ada  situasi  di
mana operasi pengangkatan harus dilakukan.  Cara  mencegah  terputusnya kateter  epidural  (1)  tenaga  yang digunakan  untuk  mengeluarkan  kateter seharusnya  tidak  terlalu  kuat,  jika resistensi  ditemukan,  manuver  sederhana boleh dilakukan untuk membantu menarik  kateter  tanpa  peregangan  atau robek;  (2)  jarum  harus  diperiksa ujungnya  dan  kateter  juga  diperiksa apakah  ada  kecacatan  dari  pabrikan sebelum  dilakukan  insersi;  (3)  sebaiknya tidak  boleh  lebih  dari  4-5  cm  kateter masuk  ke  dalam  ruang  epidural  untuk mengurangi  risiko  terlipat  atau  terjepit; (4)  kateter  tidak  boleh  ditarik  melalui jarum  logam;  (5)  pilih  kateter  dengan kekuatan  putus  tinggi  (kekuatan  tarik), dengan  diameter  yang  cukup  (16/18G), diproduksi  dari  produsen  yang  tepercaya dan dapat diandalkan. 23

## DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan  GE,  Mikhail  MS.  Clinical Anesthesiology, 5th Edition. Philadelphia. Lange Medical Books/  McGraw-Hill  Education; 2013, p 1019 – 21.
2. Brown  L,  David.  MD.  Atlas  of
Regional  Anesthesia.  4th  edition. United state:  Elsevier; 2010, 250 – 3 3. Mitra R, Fleischmann K. Management of  the sheared epidural        catheter        :        is surgical extraction really
necessary?  Journal  of  Clinical Anesthesia. 2007; 19:310 – 4.
4. Pant D, Jain P, Kanthed P, Sood J. Epidural  catheter  breakage:  a dilemma. Indian J Anaesth. 2007;51:434

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
5. Staats PS,Stinson MS,Lee R.Lumbar  stenosis  complicating retained  epidural  catheter  tip. Anesthesiology. 1995;83:1115-18 6. DeArmendi  A,Ryan  J,Chang  H,  et al.  Retained  caudal  catheter  in  a paediatric  patient.  Paed  Anaes. 1992; 2:325-27.
7. Jongleux  EF,Miller  R,Freeman  A. An entrapped epidural catheter in a postpartum  patient.Reg  Anesth Pain Med. 1998;23:615-17.
8. Collier  C.  Epidural  catheter break-  age:  a  possible  mechanism. Int  J  Obstet  Anesth. 2000;9:87 –
93.http://dx.doi.org/10.1054/
ijoa.1999.0354. [PubMed] 9. Gülcü  N.  The  diagnosis  and treat-  ment  in  epidural  catheter break-  ages.  Uludağ  University Medical Journal. 2007;33:29 – 32.
10.  Lee  YH,  Hwang  HY,  Sim  WS,
Yang  M,  Lee  CJ.  Breakage  of  a thoracic epidural catheter during its removal  -A  case  report-  Korean  J Anesthesiol. 2010;58:569 – 72.http:// dx.doi.org/10.4097/ kjae.2010.58.6.569. [PMC free arti - cle] [PubMed]
11.  Lenox WC, Kost-Byerly S, Shipley R,  Yaster  M.  Pediatric  caudal epidural  catheter  sequestration:  an unusual  complication.  Anesthesiology. 1995;83 :1112 – 4.
12.  Nishio I, Sekiguchi M, Aoyama Y,
Asano S, Ono A. Decreased tensile strength  of  an  epidural  catheter during its removal by grasping with a hemostat. Anesth Analg. 2001;93:210 – 2 13.  Schummer  W,  Schummer  C. Another  cause  of  epidural  catheter breakage? Anesth Analg. 2002;94:233. http:// dx.doi.org/10.1213/00000539- 200201000-00047. 14.  Mitra R, Fleischmann K. Management  of  the  sheared epidural  catheter:  is  surgical extraction  really  necessary? J  Clin Anesth. 2007;19:310– 4.
15. Pant D, Jain P, Kanthed P, Sood J.
Epidural  catheter  breakage:  A dilemma. Indian J Anaesth. 2007;51:434– 7. 16.  Lee  YH,  Hwang  HY,  Sim  WS, Yang  M,  Lee  CJ.  Breakage  of  a thoracic epidural catheter during its removal  – A  case  report. Korean  J
Anesthesiol. 2010;58:569– 72. 17.  Mitra R, Fleischmann K. Management  of  the  sheared epidural  catheter:  Is  surgical extraction  really  necessary? J  Clin Anesth. 2007;19:310– 4.
18.  Coombs  DW,Franklin  JD,Meier FA,et  al.Neuropathologic  lesions and  CSF  morphine  during  chronic continuous  intraspinal  morphine infusion:  a  clinical  &  post  mortem study.Pain 1985;22:337-51.
19.  Sidhu  MS,Asrani  RV,Bassell  GM.
An  unusual  complication  of extradural catheterization in
obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 1983; 55:473-75
20.  Pasquariello  C,Betz  R.  A  case  for the  removal  of  the  retained intrathecal  catheter.  Anesth  Analg 1991;72:562.
21.  Ugboma  S,  Au  – Truong  X,
Kranzler LI, et al. The breaking of an  intrathecally  placed  epidural catheter  during  extraction.  Anesth Analg 2002; 95: 1087 – 9.
22.  Gough  JD,  Johnston  KR,  Harmer M.  Kinking  of  epidural  catheters.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Anesthesia. 1989;40:1060 23.  shikawa Y, Magma S,  Ito  Z, et al. Delayed onset of subdural hemato- ma  following     epidural  catheter breakage.  Global  spine  J.  2016;6 (1):e1-6.
24.  Vallejo MC, Adler LJ, Finegold H,
Mandell  GL,  Ramanathan  S.
Periosteal entrapment of an epidural catheter in the intrathecal  space.  Anesth  Analg. 2001;92:1532 – 4. http:// dx.doi.org/10.1097/00000539- 200106000-00036. [PubMed] 25. Mitra, R , Fleischmann, K . Management  of  the  sheared epidural  catheter:  is  surgical extraction really necessary? Journal of Clinical  Anesthesia 2007 ; 19 : 310 – 4 .