## Implementasi Clinical Pathway Tahun 2018 dalam Upaya Meningkatkan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Implementation of 2018 Clinical Pathway in Efforts to Increase the Quality of Service in the Koja Regional General Hospital
Arroyan Wardhana 1,2 , Sri Rahayu 2 , Ahdun Triguno 2
1 Faculty of Medicine, YARSI University
2 Post Graduate Faculty of Masters in Administration at Respati University Hospital Indonesia Correspondence Email: drroyan2007@yahoo.co.id

## KEYWORDS  implementation, clinical pathway, quality of Koja General Hospital
ABSTRACT Improving  the  quality  of  patient  services  in  hospitals  is  an  important program  implemented  in  hospitals.  One  indicator  of  improving  hospital quality  is  the  application  of  Clinical  Pathway  (CP)  as  an  evaluation  of hospital  accreditation.  Benefits  of  CP  as  a  means  of  quality  control  and costs in improving hospital services. The general objective of this research is the preparation of a Clinical Pathway implementation plan in improving the quality of hospital services.This research method is qualitative with data collection  techniques  conducting  in-depth  interviews,  observation  and document review. The selection of informants in qualitative research, based on  suitability  and  adequacy  as  many  as  17  people.  Analysis  of  CP implementation  consists  of  inputs;  which  constitute  human  resources, processes;  implementation  of  monitoring  and  evaluation,  output;  service quality after CP. The results of the study are based on inputs, processes and outputs  that  indicate  implementation  has  been  implemented  in  accordance with  hospital  accreditation,  but  needs  optimization.  Input  factors  analyzed will  support  the  implementation  of  CP  but  need  to  uniformize  the  Clinical Pathway  format,  the  evaluation  monitoring  process  has  not  run  optimally while  the  quality  of  service  output  is  in  accordance  with  the  Clinical Pathway.  Suggestions  for  Hospital  Director  to  carry  out  Clinical  Pathway understanding  by holding workshops for  all related parties and increasing the guidance and supervision of the implementation of Clinical Pathway, all units  involved  to  coordinate  with  each  other  and  implement  Standard Operating Procedures (SPO) of CP for patient safety.

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  suatu bentuk  pelayanan  kesehatan  kepada masyarat  yang  aman,  bermutu  dengan
mengutamakan  kepentingan  kesehatan sesuai  dengan  standar  pelayanan  rumah sakit.  Standar  pelayanan  rumah  sakit yang  baik  dapat  dinilai  dengan  mutu pelayanan yang dihasilkan pada

## ARROYAN WARDHANA, SRI RAHAYU, AHDUN TRIGUNO
masyarakat. Dalam rangka untuk menjaga  mutu  layanan  rumah  sakit (dalam  hal  ini quality  assurance )  yang mencakup  standar  pelayanan  (medis, perawat,  apoteker  dan  penunjang),  audit (medis  dan manajemen)  dan peningkatan mutu berkesinambungan, maka diperlukan  suatu  instrumen  yang  dapat merangkum  seluruh  kegiatan  dan  upaya tersebut  di  atas  dalam  penyelenggaraan layanan kesehatan yang terpadu di rumah sakit  melalui CP (Firmanda,  2006). Clinical  Pahway (CP)  adalah  salah  satu alat  manajemen  penyakit  yang  banyak dipakai  dan  telah  berkembang  pesat dalam  15  tahun  terakhir  ini,  terutama sejak banyaknya laporan penelitian (meski masih diperdebatkan) yang menunjukan  bahwa  CP  memiliki  potensi dalam  mengurangi  variasi  pelayanan yang tidak perlu sehingga dapat meningkatkan  outcome  rumah  sakit    dan juga  penghematan  pemakaian  sumber daya    (Djasri,  2013).  Efektifitas  dari penggunaan CP sebagai  salah  satu  alat kendali  mutu  masih  dalam  perdebatan. Namun  demikian  di  Amerika  Serikat hampir  80%  RS  menggunakan  CP  untuk beberapa  indikator.  Terdapat  berbagai penelitian mengenai efektifitas CP namun hasilnya  masih  tidak  konsisten  karena berbagai bias penelitian. Beberapa penelitian  yang  menunjukan  efektifitas CP adalah sebagai berikut: 1) menghemat penggunaan sarana, meningkatkan luaran klinis,  meningkatkan  kepuasan  pasien, dan  praktisi  klinis,  serta  menurunkan biaya  perawatan,  2)  Penurunan length  of stay (LOS) dan penurunan biaya perawatan, memfasilitasi early discharge, meningkatkan  indeks  kualitas  hidup,  3) Menurunnya length of stay , meningkatnya clinical
outcome , meningkatkan economic
outcome , mengurangi tindakan yang tidak diperlukan  (Djasri,  2013).  Di  Indonesia penerapan CP terkait  dengan  penerapan
INA-DRG yang merupakan versi Departemen Kesehatan sesuai Permenkes nomor  69  tahun  2013  tentang  Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama  dan  Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Lanjutan.  Penerapan tarif  paket INA-CBGs ini  menuntut manajemen  rumah  sakit  untuk  mampu mengefisiensi biaya dan mengoptimalkan pengelolaan  keuangan  rumah  sakit,  serta melakukan  kendali  mutu,  dan  kendali biaya,  CP  ini  juga  menjadi  salah  satu syarat yang harus dipenuhi dalam Standar Akreditasi  Rumah  Sakit  versi  KARS (Devitra, 2011). Penelitian di rumah sakit Bethesda Yogyakarta menunjukkan bahwa  penerapan  CP  pada  kasus  stroke iskemik  menunjukkan  adanya  perbaikan dalam proses pelayanan di instalasi gawat darurat,  perbaikan  proses  di  bangsal  dan perbaikan  dalam  hal  edukasi  terhadap pencegahan  sekunder  (Pinzon,  2009). Penerapan  CP  di  Rumah  Sakit  Ibu  dan Anak  Hermina,  Jatinegara  pada  kasus diare akut dan partus spontan menunjukkan pengurangan variansi dalam  penggunaan  antibiotik  dan  lama  3 hari  rawat.  Hasil  penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  penerapan  CP  telah berhasil  memperbaiki  proses  pelayanan dan meningkatkan kualitas asuhan kepada pasien Penerapan dan pendokumentasian CP di berbagai rumah sakit tidak terlepas dari berbagai masalah.
Penelitian Paat dilakukan dengan menggunakan  metode  kualitatif  yang bertujuan  untuk  mendapatkan  informasi yang  lebih  mendalam  melalui  analisis pelaksanaan CP di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou. Penelitian ini dilakukan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou pada bulan Oktober  sampai  dengan  Desember  2016. Berdasarkan  hasil  wawancara  mendalam dengan  informan  diketahui  bahwa CP telah diterapkan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou (Paat, et al ., 2016).

## IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY TAHUN 2018 DALAM UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  Koja  merupakan  rumah  sakit umum  dengan  pengelolaan  keuangan bersifat  BLUD  penuh  dan  telah  menjadi rumah  sakit  rujukan  regional  wilayah Jakarta  Utara  dengan  unggulan  sebagai trauma cente, memiliki fasilitas pelayanan instalasi rawat inap dengan 24 klinik  spesialis,  dan  dengan  jumlah tempat  tidur  sebanyak  984,  12  kamar operasi  pada  instalasi  bedah  sentral instalasi  rehabilitasi  medis,  instalasi farmasi,  instalasi  gizi,  instalasi  rekam medis,  instalasi  penunjang  diagnostik seperti  laboratorium,  radiologi,  dan pemeriksaan elektromedik yang termasuk unit cuci darah, laundry, CSSD, pemulasaraan  jenazah  dan  IPSRS  dan merupakan  rumah  sakit    yang  telah terakreditasi  paripurna  dan  berkomitmen untuk meningkatkan pelayanan berstandar  (Bella,  2018).  Salah  satu upaya  untuk  meningkatkan  pelayanan dan keseragaman pelayanan yaitu dengan mengimplementasikan CP .  Terdapat  5 CP yang pertama kali diimplentasikan di RSUD  koja,  yaitu CP  stroke, section cesarea,  anak, demam  tifoid  pada  IPD , bedah  tanpa  komplikasi.  Pemilihan CP ini dikarenakan penyakit-penyakit tersebut  merupakan  penyebab  utama kematian,  berisiko  tinggi,  dan  biaya tinggi  dengan  jumlah  bed  945  dengan tempat  tidur    yang  ditempati  rata-rata (BOR).  BOR  di  rumah  sakit  umum daerah  koja  tahun  2018  menurut  laporan adalah kisaran 77,7%.
Penerapan indikator  mutu  adalah  salah  satunya dengan menerapkan CP yang baik. Salah satu  indikator  mutu  pelayanan  menurut Permenkes
adalah
kepatuhan melaksanakan pelaksanan CP. Selama ini terdapat  masalah  kesenjangan  antara penerapan CP dengan apa yang diharapkan. Oleh karena itu perlu adanya
penelitian untuk mengoptimalkan penerapan  CP  dan  penilaian  format CP dengan data yang lebih akurat.
Saat  ini  menurut  data  audit implementasi  Clinical  Pathways  RSUD Koja  tahun  2018  berdasarkan  tingkat kepatuhan  clinical  pathway  diare  akut 85%, hernia 89,75%, stroke non hemoragik  43%,  demam  berdarah  70%, preeklampsia berat 54% berdasarkan data akumulasi  tahun  2017.  Implementasi  CP dilakukan  untuk  akreditasi  sehingga tahun  2018  telah  dilakukan  audit  medik oleh  komite  medik  sehingga  didapatkan kenaikan  kepatuhan  pengisian  CP  diare akut menjadi 85,67%,  stroke  non hemoragik  83,52%,  demam  berdarah 86,16%  dan  pre  eclampsia  berat  83,73% (Komite  Medik  Subkomite  mutu  RSUD Koja,  2018).  Berdasarkan  wawancara dengan  wakil  direktur  pelayanan  medis tgl  11  Mei  2019  di  RSUD  Koja  peneliti melakukan penelitian pendahuluan dengan  memperoleh  informasi  belum optimalnya  implementasi CP .  Selama  ini di terapkan berdasarkan kepatuhan dokter penanggung  jawab  pelayanan  (DPJP) belum  sesuai    dengan  penelitian  yang berdasarkan  jurnal tentang length of stay (LOS), pemberian terapi dan laboratorium.  Dengan  adanya  penelitian ini  diharapkan  memberikan  masukan sistem rancangan penilaian CP yang lebih baik”  selain  itu  juga  kurang  nya  dokter case  manager  yang  terlibat  dalam monitoring  pelaksanaan  CP  berjumlah lima  orang  dalam  menangani  14  lantai rumah sakit.
Berdasarkan  latar  belakang  di atas,  perlu  kajian  lebih  lanjut  mengenai implementasi CP di  RSUD  koja  dengan tujuan  menganalisis  sistem  pelaksanaan, monitoring  dan  evaluasi CP sebagai  alat kendali mutu layanan RSUD Koja.

## METODOLOGI
Desain penelitian ini
adalah kualitatif dengan deskripsi analitik.  Penelitian  ini  dilakukan  pada bulan  Juni-Juli    2019.  Lokasi  penelitian adalah di rumah sakit umum daerah koja. Teknik  pengambilan  sampling  adalah Purposive  sampling .  Informan  penelitian sesuai dengan kebutuhan atau permasalahan
penelitian dengan berdasarkan  pada  prinsip  kesesuaian  dan kecukupan. Informan dalam penelitian ini adalah berjumlah 17 orang yaitu
Direktur,Wakil
direktur pelayanan Medik,Kepala  bidang  pelayanan  medik, Kepala bidang keperawatan, Ketua komite  medik,  Dokter  case  manager, Dokter  penanggung  jawab  pelayanan (DPJP),  Kepala  SMF  terkait,  Ketua komite  Mutu  Rumah  Sakit,  Kepala Ruangan  rawat  inap.Jenis  data  dalam penelitian  terdiri  dari:  data  primer  yang berasal  dari  data  dan  data  sekunder. Pengumpulan  data  yang  dilakukan  pada penelitian  kualitatif  antara  lain  1) Observasi  2) Wawancara 3) Dokumen.
Validitas  data  dilakukan  dengan menggunakan  triangulasi  sumber  data. Penyajian Data Hasil Penelitian Penyajian  ditampilkan  dalam  bentuk transkrip  dan  narasi  (Sugiono,  2010).
Etika  Penelitian  Penelitian  ini  telah melalui  kaji  etik  terlebih  dahulu  yang dilakukan di Universitas Respati Indonesia.  Setelah  lolos  kaji  etik,  maka ketika  dilakukan  wawancara  mendalam, informan  akan  dimintakan  persetujuan setelah penjelasan ( informed consent ).

## ISI

## Pelaksanaan Pengumpulan Data
Pengumpulan data penelitian dilaksanakan pada bulan Juni – Juli 2019,
proses wawancara dan observasi berlangsung  selama  30  hari  yaitu  bulan Juni sampai dengan bulan Juli. Pelaksanaan wawancara mendalam dilakukan  peneliti  sendiri.  Pelaksanaan wawancara  mendalam  dilakukan  pada saat  informan  sedang  bekerja.  Observasi dan  telaah  dokumen  dilakukan  setalah dilakukan wawancara informan.
Keterbatasan  Peneliti  Padatnya jadwal  kegiatan  informan  yang  akan diwawancarai  dimana  informan  harus mendahulukan  pelayanan  pasien  atau manajerial,  Padatnya  pelayanan  atau kesibukan  peneliti  sehingga  kurang waktu dalam berdiskusi dengan informan, Penelitian  ini  tidak  melibatkan  bagian keuangan untuk clinical pathway, Terbatas nya waktu penelitian.
Penyajian  Hasil  Penelitian  dan Pembahasan Hasil penelitian berupa data observasi,  wawancara  mendalam  dan telaah  dokumen  akan  digabung  sehingga permasalahan  yang  akan  terlihat  lebih jelas dan memperkuat pembahasan mengenai permasalahan yang terjadi pada penerapan  clinical  pathway.Penelitian dimulai  dari  staf  yang  terkait  dengan kinerja  clinical  pathway  secara  random dari direktur atau staf fungsionalInforman yang telah dilakukan wawancara dilakukan  telaah  dokumen  dan  observasi di lapangan unit tempat bekerja. Informan  terdiri  dari  direktur,  wadir yanmed, kabid pelayanan, kabid keperawatan,  kepala  ruangan  bedah,  ipd, obyn,  anak,  neuro,  dr  dpjp  bedah,  neuro, ipd, obgyn, anak, serta ketua komite mutu rs, komite medik, komite mutu.

## Wawancara Mendalam
Faktor  Input  yaitu  pengetahuan, sikap,  komitmen,  kerjasama,  kompetensi dan integritas.

## IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY TAHUN 2018 DALAM UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

## Pengetahuan
…” sejak  jaman  Jaminan  Kesehatan Nasional  pada  bidang  pelayanan dilakukan  kendali  biaya  dan  kendali mutu  dengan  motor  penggerak  nya dokter  spesialis.  Pelayanan  Dokter spesialis  harus  diatur  karena  semua dr spesialis mempunyai standar pengobatan yang berbeda-beda. Semua  harus  diatur  dengan  adanya clinical  Pathway    yang    mengatur masing-masing  bidang  keilmuannya secara empiris….(A1)

## Sikap
..” Implementasi  CP  dari  bidang  SDM dikoja  tiap  dokter  spesialis  mampu atau  menyusun  proses  implemntasi CP. SDM kompeten dalam pelaksanaan nya.RS koja dibantu oleh Case manajer pelayanan pasien dalam implemtasi  CP  Perawat  diruangan membantu
memperhatikan
pelaksanaan  Cp  suatu  kebijakan  yang cukup tinggi perlu dan harus ada jadi tanpa mengejar akreditasi saja Berkesinambungan  dalam  pengerjaan nya CP dan Mempermudah kerja para dokter dan perawat untuk penelusuran dalam  bila  ada  masalah.  Mutu layanan haruus dari titik A dan B dan berharap  tiap  tahun  memberikan  CP dari SMF nya ..(A2)
Komitmen ..”Penerapan
CP memerlukan kerjasama  multidisplin  yang  turut berperan  serta:  dpjp,  seluruh  dokter keapala  ruangan  perawt,  komite medik  sub  komite  mutu.  Komitmen yang  terbangun  awalnya  semangat.
Tergantung masing-masing individu…”

## Kompetensi
…”Penerapan  yang  ikut  serta  ini semua  unit  PPA,  bagian  penunjang selain  dokter  klinis  yang  terlibat dalam CP mana yang harus dikerjakan mana yang ada mana yang ada.  Semua  terlibat.  Yang  paling kompetensi berperan adalah  PPA dan DPJP  (pemberi  pengasuh  asuhan) terlibat…”
Kerjasama ….” Kerjasama yang sempurna belum, tapi kita selalu improve. Case manager  diruangan  tertentu,  tapi ruangan  lain  kepala  ruangan  yang memantau.  implementasi  sudah  ada, kerjasama yang baik.(A2)

## Integritas
.. Focus  sebagai  pemegang  kebijakan dalam pengembangan CP yang paling besar  Komite  medik  dan  Mutu.  Tugas fasilitasi  dari  wadiryanmed  peran kebawah pendelegasiaan ke kabid dan kperawatan.  Smua  sama  peranan sama bila proses itu berlangsung masi ada yng kurang dan telat …”

## Kebijakan
…” Wadiryan perencanaan, pelaksaanan,  monitoring  dan  evaluasi .  selalu  yang  pembagian  tugas  dan pendelegasian  setelah  terbit  Ska  dan dokumen  lain,  jalannya  SK  dipantau oleh  pendelegasian  di  komite  medik submutu, kosatpel, keperawatan memantau  pendelegasian.  SK  bahwa clinical pathway, salah satu tools yang bertanggung  jawab  mutu  layanan tanggung  jawab  kabid  pelayanan  dan wadir  pelayanan  dan  ke  direktur. Semua  bertanggung  jawab  dengan peranan masing-masing. Surat Keputusan    pemberlakuan  Clinical Pathway…” (A2) …

## Ketenagaan dan ketrampilan
”Cp dalam bentuk sosialisasi banyak. Pelatihan  CP  adalah  komite  medik yang  ditugaskan  utk  training  belum banyak.  Secara  in  house  training.
Profil  rs  besar  dan  bila  in  house training  narasumber  kesini  supaya lebih  banyak  terpapar  dan  org  makin sadar  pentingnya  CP.  Penerimaan pelatihan  penyeragaman  CP  dengan homogen  lebih  mudah  dinilai  dan merapikan  template  lebih  seragam. Dan  waktu  untuk  menyeragamkan belum  sama  format  nya  dengan  case manager. Peranan case manager juga dalam  menyiapkan  seragam  yang homogen dengan SMF nya..”. (A2)

## Formulir
”Cp  harus  disiapkan  dan  blum seragam  cp  blum  seragam  satu  sama lain.  Formulir  semua  CP  belum seragam.  Masih  beda-beda.  formulir data  belum seragam  Revisi kembali dan  sosialisasi  dan  ujicoba  dan monitoring …”(B1
Sarana  Penunjang  dan  ketersediaan sarana …”Sarana: jika sudah ada permintaan percetakan langsung kebagian perlengkapan akan mencetak menginstruksikan dari komite  medik.  Kertas  CP  baru  ke direktur  mau  ada  revisi  untuk  dicetak dan  ada  permintaan  ke  direktur. Ditujukan ke direktur terkait. Kebagian  percetakan  ke  unit  terkait
.Tidak ada yang pngawasan kordinasi percetakan bila ada formulir Cp habis atau revisi dan CP…”(B1)
Faktor Proses pelaksanaan; monitoring dan evaluasi …”Masi belum sesuai harapan, DPJP belum merasa perlu dalam
penggunaan  atau  lebih  sibuk  terlalu
banyak pasien. Banyak perlu ditingkatkan,  ada  dpjp  yang  langsung mengerjakan  dan  ada  yang  tidak. Kepedulian  DPJP  seperti  IPD  ada yang  mengerjakan  atau  tidak,  seluruh smf yang terkait..”(B2)

## Monitoring
..”case  manager  melapor  kebagian mutu  dan  komed    melalui  wadiryan bertanggung jawab ke direktur melalui.  Hambatan  teknis  pelaksanan diketahui  oleh  wadiryanmed.  Perlu dokumen pendukung dan sumber daya manusianya.  Siapa  yang  menangkap masalah siapa saja. Jadwal khusus CP komite  mutu  ke  direktur  3  bulan sekali..”

## Evaluasi
…”  Evaluasi  sampai  saat  ini  belum ada  dikerjakan.  Masukan  selama  ini semata-mata bukan hanya dari kepearwatan saja tapi dari segi medis saja  sehingga  kurang  aware  untuk keperawatan. Monitoring bukan evaluasi  dan  belum  pernah  ada evaluasinya selama ini…” (A4)

## OutPut Mutu Layanan
Length of Stay
..”Mutu pelayanan CP denga terbuktinya  tercapai  dengan  mutu layanan  Baik  dokter  dan  perawat  nya melakukan  edukasi.  Pasien  tertentu dengan  bolak  balik  rawat  dengan  ini lebih  teraarah  dengan  inten  sdia berubah  di  poliklinik.  Pasien  yang berbda  bukan  dengan  SNH.  Control poli 3 hari setealh rawat. Obat jangan sampai  berhenti.  Kondisi  memburuk bila  tidka  baik.  Bawa  ke  IGD  biar continue  pengobatannya  kecuali  yang sol utk SNH tidak jarang
memburuk…” (D5)

## IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY TAHUN 2018 DALAM UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Kesesuaian pemeriksaan penunjang
… ” LOS dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan CP…” (b2)

## Kesesuaian obat-obatan
..” ketepatan  pemeriksaan  penunjang selama ini ada perbedaan penanganan bila  ada  penyakit  penyerta  lainnya sehingga pemeriksaan penunjang diluar CP…” (D4)
Telaah dokumen dan observasi dilakukan  pada  saat  dan  setelah wawancara mendalam.

## Hasil Input
Pengetahuan, sikap, komitmen,
kompetensi,  kerjasama  dan  integritas informan mendukung adanya implementasi  Clinical  Pathway  sesuai akreditasi  rumah  sakit.  Ketersediaan sarana  sangat  mendukung  hanya formulir format clinical Pathway yang harus seragam semua SMF.

## Hasil Proses
Proses pelaksanaan mulai dari monitoring  dan  evaluasi  dirasakan kurang optimal dalam pelaksanaan nya

## Hasil Output
Mutu layanan, Length of stay , kesesuaian  pemeriksaan  penunjang dan  obat-obatan  terbantu  dengan adanya implementasi
Clinical
Pathway.

## Faktor INPUT
Informan memahami pengertian Clinical  pathway  sesuai  teori,  dalam hal  ini  informasi  definisi  yang diberikan oleh informan sesuai dengan definisi  pengetahuan.  Sesuai  menurut Makbul  (2019)  bahwa  Pengetahuan merupakan  suatu  alat  jaminan  yang sangat  penting  untuk  terbentuknya tindakan  seseorang  dari  pengalaman
dan penelitian terbukti bahwa perilaku didasarkan  atas  pengetahuan  akan lebih  langgeng  dibandingkan  dengan tanpa didasari pengetahuan. Pengetahuan  merupakan  dasar  untuk terbentuknya tindakan seseorang Sikap informan terlihat dalam implementasi CP dan akreditasi sebagai tujuan bersama dalam penerapan CP. Lawal (2016) mengemukakan bahwa sikap dipengaruhi oleh proses evaluatif yang dilakukan individu. Faktor yang mempengaruhi terjadi nya sikap antara lain      faktor  genetik,  pengalaman pribadi, pengaruh orang tua, kelompok teman  sebaya  dan  media  informasi. Hal-hal  yang  bisa  mempengaruhi informan  melalui  peran  akreditasi dalam  meningkatkan  mutu  pelayanan di  rumah  sakit  menimbulkan  sikap positif dalam mendukung implementasi CP. Kompetensi berdasarkan keilmuan dalam tiap SMF sudah  kompeten  sesuai  kredensial komite  medik.  Kemampuan  dalam penyusunan dan penerapan CP dirasakan kurang dengan belum banyak  nya  dokter  yang  mengikuti pelatihanCP.  Hal  ini  perlu  adanya workshop  khusus  kompetensi  CP  di rumah  sakit  Komitmen  dibentuk  dari akreditasi dan didukung oleh kebijakan  dari  direktur  rumah  sakit yang  di  lihat  dengan  adanya  SK  dan SPO. Setelah SK membentuk komitmen  dalam  penyusunan  dan pelaksanaan.  Komitmen  dari  para informan  sudah  ada  dengan  terlihat dari wawancara dan observasi. Kerjasama sudah berjalan baik dilapangan  antara  dokter  dpjp  dengan perawat. Temuan adanya Surat Keputusan dan SPO merupakan kebijakan yang mendukung
implementasi CP, kepedulian dengan
adanya  pelaksanaan  mengumpulkan 10  penyakit  terbanyak  dilanjutkan dnegan  penyusunan  CP  di  tiap  SMF serta  melakukan  evaluasi  sebelum akreditasi.  Menunjukan  integritas  ada dari  manajemen  rumah  sakit.  Perlu adanya penambahan edukasi mengenai pelatihan  clinical  pathway  mengingat masih  dirasakan  kurang  nya  tenaga yang  sudah  mendapatkan  pelatihan workshop  tentang  CP  sehingga  dapat berperan  serta  dalam  jumlah  banyak untuk  memenuhi  penerapan  CP.  Serta masi  kurang  nya  tenaga  case  manager ditiap  lantai  yang  bisa  memudahkan untuk membantu CP. Sarana penunjang  sesuai  SPO  bahwa  jika formulir  habis  bisa  meminta  kebagian perlengkapan  atau  melapor  ke  bagian mutu  sebelum  dilakukan  pengambilan oleh  komite  mutu  sehingga  tidak dibiarkan kosong yang mengakibatkan tidak  berjalan  sehingga  perlu  adanya yang  mengingatkan  dalam  morning report atau konferensi perawat tentang penyimpanan status CP.

## Faktor Proses
Bahwa  perlu  adanya  penyusunan  CP yang  seragam  isi  konten  dan  format bersama displin ilmu lainnya sehingga mempunyai  format  yang  sama  dalam penerapannya.  Salah  satu  solusi  nya dengan  workshop  tentang  clinical pathway untuk seluruh SMF yang ada. Perlu  adanya  waktu  diskusi  terjadwal dengan  tiap-tiap  SMF.  Monitoring dengan adanya pengawasan
keberhasilan pelaksanaan clinical pathway sebagian  besar  tergantung pada  keterlibatan  dan  investasi  dari kedua  penyedia  layanan,  yaitu  klinisi dan manajer.Berdasarkan hasil
penelitian  di  atas,  diketahui  bahwa pengawasan pelaksanaan clinical
pathway dilakukan  oleh  penanggung jawab  rumah  sakit, clinical  pathway terpadu  mendasari  proses  rehabilitasi secara  keseluruhan  dan  digunakan sebagai rencana perawatan interdisipliner  untuk seluruh  tim rehabilitasi.  Ada  nya  evaluasi  clinical pathway  sangat  membantu  kendali mutu  dan  kendali  biaya  namun  belum tersosialisasi  jadwal  tetapnya  tiap  3 bulan  atau  menjelang  akreditasi, diharapkan menjadi suatu yang kesinambungan  dalam  evaluasi  dan tindaklanjut. Diharapkan adanya penambahan  case  manager  sehingga tiap lantai terdapat case manager yang dapat membantu pelaksanaan pelayanan khususnya CP

## Faktor Output
Menurut  beberapa  penelitian  bahwa clinical  pathway  yang  dijalankan dengan  baik  pada  penelitian  pre  dan post  penggunaan  CP,  mutu  layanan berkembang  dengan  baik  misalnya penelitian  tentang  lama  rawat  inap diare  akut  dan  stroke  sejalan  dengan makin baik mutu layanan maka makin baik. Pemeriksaan penunjang sudah di gambarkan  dalam  evaluasi  komite medik  sub  komite  mutu  hampir  rata- rata    100  persen  pada  5  clinical pathway yang diimplementasikan sehingga  bila  ada  perbedaan  akan  di evaluasi  terlebih  lanjut  dengan  DPJP dan  di  keluarkan  dari  CP  bila  tidak sesuai  Berdasarkan  evaluasi  CP  pada tahun  2018  didapatkan  hasil  Pada  CP diare  akut,  hernia  tanpa  komplikasi, demam  berdarah,  preeklampsia  berat setelah evaluasi implementasi didapatkan  penggunaan  obat-obatan 100%  sedangkan  CP  stroke  non hemoragik,  <100%  mendekati  100%.

## IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY TAHUN 2018 DALAM UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

## PENUTUP
Kompetensi peranan masing- masing  sumber daya manusia  menyusun CP secara klinis sesuai rincian kewenangan  klinis.Pengetahuan,  sikap, kompetensi, kerjasama, komitmen, kebijakan  dan  sarana  prasarana  yang mendukung  implementasi  CP  berjalan dengan  baik  walau  format  CP  belum seragam.
Pelaksanan CP nya masih dirasakan kurang
pengawasan, monitoring serta Berdasarkan hasil proses pelaksananan,  monitoring  dan  evaluasi CP  didapatkan  masih  harus  dievaluasi jadwal  pelaporan  dan  pengawasan  dari pihak rumah sakit . Mutu  pelayanan  pasien yang meliputi  lLength  of  stay dan    ketepatan pemeriksaan penunjang) obat-obatan sesuai  CP  yang  diterapkan  berdasarkan hasil  output  mutu  pelayanan  sesuai dengan  implementasi    CP.  CP  yang tersusun  terkordinir  dan  sistematis  serta evaluasi  yang  baik  akan  mendatangkan implikasi  yang  baik  untuk  tata  kelola governance dalam  meningkatkan  mutu rumah  sakit,  role  model  atau  acuan  bagi rumah  sakit  rujukan  lainnya,  akademisi merupakan  tempat  residensi  peminatan rumah  sakit  atau  studi  banding  rumah sakit  serta  case  manager  akan  menjadi role model bagi rumah sakit lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Bella,  R.  2018.  Laporan  kerja  praktek Kesehatan Masyarakat Rumah
Sakit Umum daerah Koja. Jakarta.
Devitra,  A.  2011.  Analisis  implementasi
clinical pathway  kasus stroke berdasarkan  INA-CBGs  di  Rumah Sakit Stroke Nasional Bukit Tinggi.
Padang.
Skripsi. Universitas Andalas. Djasri, H. 2013. Peta Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan; Kerjasama  Pusat  Kebijakan  dan Manajemen dengan WHO Firmanda, D. 2006. Clinical Pathways  Kesehatan  Anak”  Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3. Jakarta.
Firmanda,  D.  2006.  Clinical  Pathways
Kesehatan Anak. Sari Pediatri, Vol.
8, No. 3. Jakarta.
Komite  Medik  Subkomite  mutu  RSUD Koja.  Audit  implementasi  Clinical Pathway RSUD Koja 2018
Lawal,  K.A.  2016.  What  is  a  clinical pathway? Refinement of an operational  definition  to  identify clinical  pathway  studies  for  a Cochrane  systematic  review.BMC Medicine 14:35
Makbul,  2015.  Definisi  dan  pengertian pengetahuan. Diunduh agustus 25,2019  dari    http://www.definisi- pengertian.com/2015/04/definisi- dan-pengertian-pengetahuan.html Paat, C., Kristanto, E., Palolo, F.,P. 2016.
Analisis pelaksanaan clinical pathway  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou  Manado.  Jurnal  Biomedik (JBM).9(1):62-67. Pinzon, R., Sugiyanto, Asanti, L., Widyo, K.  2009.  Clinical  Pathway  Dalam Pelayanan  Stroke  Akut  Apakah Pathway Memperbaiki Proses Pelayanan? Jurnal Manajemen
Pelayanan  Kesehatan.  12(1):20-23.