Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 11,  No, 1, Juni 2020, pp;197-204 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.249
ARTIKEL PENELITIAN
Ikterus Obstruktif Pada Penderita Tumor Pankreas The Obstructive Jaundice in Patient with Pancreatic Tumors
Farras Ajeng Octaviany Fazeny Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Malahayati
Artikel info
Artikel history: Received;20 Maret 2020 Revised:26 Maret 2020 Accepted;28 Maret 2020

## Abstrak
Karsinoma  pankreas  merupakan  keganasan  yang  langka hal  ini  dikarnakan  insidensinya  yang  terbilang  rendah tetapi  menduduki  peringkat  8  dunia  untuk  mortalitasnya. Ikterus  obstruktif  merupakan  keganasan  akibat  yang sebagian  besar  terjadi  karena  karsinoma  kaput  pankreas. Dan  sebagian  kecil  terjadi  karena  kolangiokarsinoma. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  Mengetahui  gambaran ikterus  obstruktif  pada  penderita  tumor  pankreas  di  RSUD Dr. H. Abdul Moeloek tahun 2017 – 2019. Desain penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif. dengan pengambilan  data  primer  dari  rekam  medik  dan didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak  40  orang.  Diketahui Distribusi  frekuensi  usia  pasien  yang  terdiagnosa  ikterus obstruktif  pada  penderita  tumor  pankreas  sebagian  besar berusia  >  50  tahun  sebanyak  30  orang  (75.0%),  berjenis kelamin  laki-laki  sebanyak  23  orang  (57.5%).  kadar bilirubin  direct  pasien  sebagian  besar  tidak  normal sebanyak 37 orang (92.5%) ,kadar bilirubin total sebagian besar  tidak  normal  sebanyak  39  orang  (97.5%), pemeriksaan penunjang pada pasien dengan menggunakan USG  sebanyak  28  orang  (70.0%).  Distribusi  frekuensi tindakan  operasi  pasien  sebanyak  28  orang  (70.0%). Kesimpulan,  Penanganan  serius  pasien  Ikterus  Obstruktif Pada  Penderita  Tumor  Pankreas  sangat  dibutuhkan  untuk kelangsungan kesembuhan bagi si pasien.

## Abstract
Pancreatic  carcinoma  is  a  rare  malignancy  due  to  its relatively low incidence but it is ranked 8 th in the world for its  mortality.  Obstructive  jaundice  is  the  results  of malignancy  that  in  most  cases  occurnot  only  due  to pancreatic  carcinoma  but  also  cholangiocarcinoma. The purpose  of  this  study  to  find  out  the  description  regarding obstructive  jaundice  in  patients  with  pancreatic  tumors  at RSUD Dr. H. Abdul Moeloek in 2017-2019. This study was an This  current  research  used  descriptive  approach  and medical  record  to  obtain  primary  data  with40
peoplebecame  the  research  sample.  The  result  showed  In general,  the  age  distribution  frequency  of  patients  with pancreatic tumors and diagnosed with obstructive jaundice was  >50  years  old  of  30  people  (75.0%),  23  of  them weremales (57.5%). Mostly, their direct bilirubin levels was abnormal of 37 people (92.5%), same as their total bilirubin levels  that  regularly  abnormal  of  39  people  (97.5%), supporting  investigation  on  patients  by  using  USG  of  28 people  (70.0%).  The  frequency  distribution  of  patient operations was 28 people (70.0%). The conclusion is serious treatment  is  necessary  for  pancreatic  tumor  patients  with obstructive jaundice for supporting their recovery. Keywords: KasinomaPankres; Ikterus Obstruktif;
Coresponden author: Email: farrasajenggg@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Ikterus  obstruktif  merupakan  keganasan  akibat  yang  sebagian  besar  terjadi  karena karsinoma  kaput  pankreas.Dan  sebagian  kecil  terjadi  karena  kolangiokarsinoma (oddsdottir, et al., 2005). Karsinoma pankreas merupakan keganasan yang langka hal ini dikarnakan    insidensinya  yang  terbilang  rendah.  Meskipun  insidensinya  yang  rendah namun angka mortalitas tinggi. Hal ini menjelaskan bahwa karsinoma pankreas walaupun insidensinya  rendah  tetapi  menduduki  peringkat  8  dunia  untuk  mortalitasnya.  Insidensi karsinoma  pankreas  tercatat  diseluruh  dunia  bervariasi  sekitar  4-10  kasus  per  100.000 penduduk per tahun (Lowenfels, AB , Maisonneuve P , 2006).
Insidensi karsinoma pankreas di Amerika Serikat tercatat sekitar 8-10 kasus per 100.000 penduduk.Sedangkan  insidensi  pada  Karsinoma  sistema  bilier  yang  terjadi  di  Amerika serikat  sekitar  1  kasus  per  100.000  penduduk.  Didapatkan  2,8  kasus  per  100.000  di Inggris terjadi sebagian pada wanita dan 2 kasus per 100.000 penduduk terjadi pada laki- laki. (Rehatta ER, 2014). Pada tahun 2004  – 2007 menurut statistik di Indonesia, bahwa kanker  pankreas  tidak  termasuk  ke  dalam  10  kanker  tersering  yang  terjadi  (Depkes  RI, 2009).  Berdasarkan  sebuah  penelitian  di  Palembang  pada  tahun  2015  terdapat  ada  43 orang  (usia  18  tahun  keatas)  yang  menderita  kanker  pankreas  di  tahun  2009  –  2013. Berdasarkan  rentang  usia,  pada  usia  55  –  64  tahun  yaitu  sebesar  39,53%  penderita terbanyak kanker pankreas.
Mayoritas penderitanya adalah laki- laki yaitu sebanyak 29 orang (Oktarina et al., 2015). Berdasarkan data pre – survey di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek tahun 2017 – 2019 terdapat 49  kasus  penderita  tumor  pankreas.Pada  tahun  2017  terdapat  5  kasus  penderita  tumor pankreas.Tahun  2018  terdapat  23  kasus  penderita  tumor  pankreas.  Dan  tahun  2019 terdapat  23  kasus  penderita  tumor  pankreas.  Karsinoma  pankreas  sulit  didiagnosis terutama oada stadium awal, sehingga menyulitkan tatalaksana.Tatalaksana pada kanker pankreas  terdiri  dari  kemoterapi,  terapi  radiasi,  operasi  serta  perawatan pallatif.Penanganan  terhadap  kanker  pankreas  terdapat  pilihan  dalam  pendekatan multidisiplin.  Tanpa  metastasis  yang  jauh  kanker  pancreas  dapat  dibagi  menjadi  tiga kategori:  bordelin  untuk  dioprasi,  dapat  dioprasi  dan  juga  locally  advance.  Pada
kemoterapi  terdapat  tatalaksana  kemoterapi  dalam  kasus  kanker  pankreas  ternyata memberikan  hasil  yang  kurang  memuaskan.  Terdapat  dua  agen  utama  kemoterapi  yang sering  digunakan  yaitu  5  –  fluorouracil  (5  –  FU)  dan  gemcitabine.  5  –  FU  yaitu  analog primidin yang ternyata dapat menghambat proses sintesis asam deoksiribonukleat (DNA) dan  juga  terdapat  asam  ribonukleat  (RNA).  Dan  saat  ini  gemcitabine  adalah  pilihan kemoterapi standar bagi penderita kanker pancreas (Darmawan G, Simadibrata 2011).
Pada tatalaksana radiasi terutama untuk kasus tanpa metastasis menggunakan kombinasi kemoradiasi.  Sensitivitas  tumor  akan  meningkat  apabila  radioterapi  jika  diberikan  agen kemoterapi.  Namun,  apakah  jika  kemoradiasi  dapat  meningkatkan  kelangsungan  hidup pasien  penderita  kanker  pankreas  saat  ini  masih  harus  tetap  diselidiki  lebih  lanjut, dikarenakan  saat  ini  beberapa  penelitian  memberikan  hasil  yang  berbeda-beda (Darmawan  G,  Simadibrata  2011).  Terdapat  perawatan  pallatif  untuk  penderita  kanker pankreas  sama  pentingnya  dengan  terapi  lainnya,  karena  pasien  penderita  kanker pankreas sangat membutuhkan paliasi dibeberapa titik. Obstruktif jaundice dan obstruksi duodenum  pada  pasien penderita  kanker pankreas  membutuhkan  endoskopi,  intervensi bedah  serta  radiologi.  Dengan  kemajuan  teknologi  dalam  intervensi  endoskopi  selama dekade terakhir, drainase bilier perkutan telah digantilan oleh stenting endoskopi dalam banyak kasus.

## Metode
Desain  penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  deskriptif.    Pengambilan  sampel  pada penelitian  ini  menggunakan  metode  purposive  sampling  dan  di  dapatkan  sampel sebanyak 40 orang.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Usia Pada Pasien Yang  terdiagnosa menderita tumor pankreas ikterus obstruktif di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2019 Usia Jumlah Persentase < 20 thn 20 -50 Thn >50 thn 0 10 30 0 25.0 75.0 Jumlah 40 100 Tabel.2  Distribusi    Frekuensi    Jenis    Kelamin  Pada  Pasien  Yang    terdiagnosa menderita  tumor  pancreas  di  RSUD Dr. H. Abdul  Moeloek  Tahun 2019 Jenis Kelamin Jumlah Persentase Perempuan Laki-laki 17 23 42.5 57.5 Jumlah 40 100 Tabel  3.  Distribusi    Frekuensi    Kadar    Bilirubin Direct Pada    Pasien    Yang terdiagnosa  menderita  tumor  pankreas  di  RSUD  Dr. H. Abdul  Moeloek Tahun  2019 Kadar Bilirubin Direct Jumlah Persentase Normal Tidak Normal 3 37 92.5 92.5 Jumlah 40 100
Tabel 4. Distribusi  Frekuensi Kadar Bilirubin total Pada Pasien Yang terdiagnosa menderita tumor pankreas di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2019 Kadar Bilirubin Total Jumlah Persentase Normal Tidak Normal 1 39 2.5 97.5 Jumlah 40 100 Tabel  5.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan  Pemeriksaan  Penunjang  Pada  Pasien Yang terdiagnosa menderita tumor pankreas di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2019 Pemeriksaan Penunjang Jumlah Persentase USG CT-Scan ERCp 28 12 0 70.0 30.0 0.0 Jumlah 40 100 Tabel  6.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan  Penatalaksanaan  Pada  Pasien  Yang terdiagnosa  menderita  tumor  pankreas  di  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek Tahun 2019 Penatalaksanaan Jumlah Persentase Tidak Operasi Operasi Meninggal 9 28 3 22.5 70.0 7.5 Jumlah 40 100

## Usia
Dari  hasil  penelitian  di  atas  pasien  yang  terdiagnosa  menderita  ikterus  obstruktif  pada penderita tumor pankreas sebagian besar berusia > 30 tahun sebanyak 39 orang (75.0%). Hasil  ini  sama  dengan  hasil  yang  didapatkan  oleh  penelitian  Irmayanti  (2018)  diamana hampir  90%  pasien  berusia  >  55  tahun  dan  lebih  dari  70%  berusia  >  65 tahun.Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  SEER  terhadap  penderita  kanker pancreas  di  Amerika  Serikat  tahun  2007-2011,  paling  banyak  penderita  berusia  75-84 tahun.  Pada  penelitian  lainnya  yang  dilakukan  oleh  Inoue,  dkk(2003)  berdasarkan  data dari HERPACC di jepang, dinatara 200 orang penderita kanker pankeras pada tahun 1988- 1999, paling banyak berusia 60-69 tahun (36%)
Usia  adalah  penentu  utama  terjadinya  tumor  pankreasdengan  insidensi  puncak  pada dekade  ketujuh  dan  delapan  kehidupan.  Karsinoma  pankreas  cenderung  dijumpai  pada usia  40-60  tahun  (Sudoyo,2009).  Resiko  tumor  pancreas meningkat  seiring peningkatan usia, hampir semua pasien berusia di atas 45 tahun. Data di Amerika Serikat pada tahun 2007 menunjukkan kanker pankreas penyebab kematian terbesar pada pria dan wanita > 40 tahun dengan resiko tertinggi pada usia 60-79 tahun dan jarang dijumpai pada usia < 50tahun (Simadibrata, 2011).

## Jenis Kelamin
Dari  hasil  penelitian  di  atas  pasien  yang  terdiagnosa  ikterus  obstruktif  pada  penderita tumor  pankreas  sebagian  besar  berjenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  23  orang (57.5%).Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Auliya  (2015)  pada  penderita kanker  pankreas  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUP  Muhammad  Hoesin  Palembang  di  mana ditemukan  penderita  laki-laki  lebih  banyak  dibandingkan  perempuan  (67.4%).Kanker pankreas lebih sering terdiagnosa pada laki-laki dibandingkan perempuan. Insidensi pada
laki-laki di negara berkembang 8,5/100.000 dan negara belum berkembang 3,3/100.000 dan  pada  wanita  di  negara  berkembang  5,6/100.000  dan  negara  belum  berkembang 2,4/100.000 (Yeo, 2015).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Inoue, dkk (2003) berdasarkan data dari HERPACC di Jepang,  dinatara  200  oang  penderita  kanker  pankreas  pada  tahun  1988-1999,  terdapat 60%  laki-laki  dan  39%  perempuan.  Berdasarkan  data  dari  SEER,  kasus  baru  kanker pankreas pada tahun 2007-2011 di Amerika Serikat juga lebih banyak pada laki-laki dari pada perempuan, yaitu 56.22% laki-laki dan 43.78% perempuan (Cascinu, 2009).
Dari  beberapa  penelitian  tersebut,  dinyatakan  bahwa  penderita  kanker  pankreas  lebih banyak  pada  laki-laki  daripada  perempuan.Salah  satu  faktornya  adalah  laki-laki  lebih banyak  mengkonsumsi  rokok  daripada  perempuan.Rokok  merupakan  salah  satu  faktor resiko  kanker  pankreas.  Perokok  memiliki  resiko  terkena  duktis  adenokarsinoma pancreas 2.5-3.6 kali lebih banyak daripada yang bukan perokok. Resiko terkena kanker pankres 2.2 kali lebih tinggi pada orang mengkonsumsi rokok daripada yang tidak pernah merokok.  Orang  yang  tidak  merokok  selama  lebih  dari  20  tahun  sama  dengan  bukan perokok. Resiko meningkatnya kasus kanker pankreas tidak lain dengan banyaknya rokok dikonsumsi  dan  lamanya  mengkonsumsi  rokok.  Selain  rokok  faktor  resiko  kanker pankreas  adalah  alkohol,  kopi  dan  radiasi  tampatnya  tidak  menjadi  faktor  resiko  yang signifikan  untuk  perkembangan  kanker  pankreas.  Tiga  studi  kasus  kontrol  dari  Eropa tidak  menunjukkan  peningkatan  risiko  kanker  pankreas  dengan  kopi.  Di  Indonesia terdapat  52.4%  laki-laki  berusia  15  tahun  ke  atas  yang  memiliki  kebiasaan  sehari-hari merokok dan 3.3% perempuan berusia 15 tahun ke atas yang memiliki kebiasaan sehari- hari merokok (WHO, 2008).

## Kadar Bilirubin Direct
Dai hasil penelitian di atas kadar bilirubin total pasien yang terdiagnosa menderita icterus obstruktif  sebagian  besar  tidak  normal  sebanyak  39  orang  (97.5%).  Dalam  hal  ini mengalami peningkatan. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Auliya (2015) pada penderita kanker pankreas di Instalasi RAwat Inap RSUP Muhammad Hoesin Palembang di mana ditemukan kadar bilirubin direct lebih dari normal (76.92%).
Bilirubin adalah zat yang terbentuk secara normal dari proses penguraian sel darah merah di  dalam  tubuh.  Zat  inilah  yang  memberikan  warna  kuning  pada  tinja  dan  urine.  Meski dibentuk  secara  normal,  terkadang  ada  penyakit  tertentu  yang  menyebabkan  jumlah bilirubin  meningkat.  Apabila  tidak  diobati,  kondisi  ini  bisa  menimbulkan  masalah kesehatan serius.
Terjadinya  peningkatan  kadar  bilirubin  karena  eritrosit  (parasite  atau  non  parasite) dihemolisis  secara  cepat  sehingga  sel  hati  tidak  dapat  mengeksresikan  bilirubin  secepat pembentukannya  (Wong,  2008).  Selain  itu  terjadi  obstruktif  intra  hepatik  disebabkan karena  perlekatan  antara  sel  darah  merah  yang  mengandung  parasite  (EP)  dengan  sel endotel  (adhesion)  sehingga  terloknya  retikuloendotelial,  dang  gangguan  dari  mikrovili hepar (Burleigh, 2008).Hal ini mengakibatkan bilirubin tidak dapat diekskresikan secara normal dan perubahan histopatologi hepar juga dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi hepar dan terjadi peningkatan bilirubin (Gerba, 2006).Oleh karena itu konsentrasi plasma bilirubin meningkat di atas normal.

## Kadar Bilirubin Total
Dari  hasil  penelitian  di  atas  kadar  bilirubin  total  pasien  yang  terdiagnosa  ikterus obstruktif  pada  penderita  tumor  pankreas      sebagian  besar  tidak  normal  sebanyak  39 orang (97.5%). Dalam hal ini mengalami peningkatan. Hasil penelitian ini sejalan dengan
penelitian  Auliya  (2015)  pada  penderita  kanker  pankreas  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUP Muhammad Hoesin Palembang di mana ditemukan kadar bilirubin total lebih dari normal (83.33%).
Untuk  mengetahui  kadar  bilirubin  dalam  tubuh,  dibutuhkan  pemeriksaan  darah.  Kadar bilirubin  total  yang  normal  pada  orang  dewasa  adalah  sekitar  0,2  hingga  1,2  mg/dL (miligram  per  desiliter),  sedangkan  pada  anak-anak  di  bawah  usia  18  tahun  adalah  1 mg/dL.Jika  meningkat  sedikit,  belum  tentu  hal  tersebut  menandakan  adanya  kelainan. Namun  jika  peningkatan  kadar  bilirubin  cukup  tinggi  hingga  lebih  dari  2  mg/dl,  maka kemungkinan besar ada kondisi medis atau penyakit tertentu yang mendasarinya.
Jika  kadar  bilirubin  tinggi  dalam  darah,  maka  tubuh  akan  mengalami penyakit  kuning ( jaundice ) . Hampir  kebanyakan  orang  yang  sakit  kuning  akan  mengalami  badan  gatal  di samping  gejala  lainnya,  terutama  pada  sore  dan  malam  hari.  Bahkan,  gatal-gatal  ini merupakan  gejala  penyakit  kuning  yang  paling  sulit  dikontrol  dan  dapat  menghambat aktivitas  sehari-hari.Gatal  yang  muncul  di  malam  hari  dapat  membuat  Anda  sulit  tidur nyenyak.
Rasa  gatal  yang  kita  rasakan  sebenarnya  dipicu  oleh  rangsangan  yang  disebut pruritogen.Contohnya  adalah  gigitan  serangga  atau  iritan  bahan  kimia.Otak  kemudian menerjemahkannya  sebagai  sensasi  gatal.  Sebagai  respons  dari  rasa  gatal,  kita  akan menggaruk  atau  mengusap  daerah  tersebut  untuk  menghilangkan  iritan  tersebut. Bilirubin  (pigmen  kuning)  adalah  salah  satu  zat  pruritogen.  Bilirubin  terbentuk  saat hemoglobin (bagian dari sel darah merah yang membawa oksigen) dipecah sebagai bagian dari  proses  normal  daur  ulang  sel  darah  merah  tua  atau  yang  rusak.  Bilirubin  dibawa dalam  aliran  darah  menuju  hati,  untuk  kemudian  berikatan  dengan  empedu.Bilirubin kemudian  dipindahkan  melalui  saluran  empedu  ke  saluran  pencernaan,  sehingga  bisa dibuang dari tubuh.Sebagian besar bilirubin dibuang lewat feses, sementara sisanya lewat urin.Jika  bilirubin  menumpuk  terlalu  banyak  dalam  hati,  bilirubin  kemudian  akan menumpuk  terus  di  dalam  darah  dan  tersimpan  di  bawah  kulit.  Hasilnya  adalah  badan gatal,  yang  umum  dialami  oleh  orang  yang  sakit  kuning.Selain  itu,  badan  gatal  sebagai gejala penyakit kuning juga mungkin disebabkan oleh garam empedu.Garam empedu juga merupakan  zat  pruritogenik.Bedanya,  keluhan  gatal  akibat  garam  empedu  muncul sebelum  warna  kulit  menjadi  kuning.Badan  gatal  akibat  garam  empedu  juga  tidak menghasilkan kulit kemerahan yang terlihat bengkak.

## Pemeriksaan Penunjang
Dari  hasil  data  penelitian  di  atas  sebagian  pemeriksaan  penunjang  pasien  yang terdiagnosa  ikterus  obstruktif pada  penderita  tumor  pankreas  dengan USG  sebanyak  28 orang (70.0%).
Pemeriksaan  biopsi  adalah  baku  emas  ( gold  standard )  untuk  menegakkan  diagnosa kanker pankreas. Kelemahan dari pemeriksaan darah dan radiologis ini adalah harganya yang  relatif  mahal  dan  prosedur  endoskopi  memerlukan  pembiusan.  Pemeriksaan radiologis  yang  sering  dilakukan  adalah  ultrasonografi  (USG),  CT-scan,  dan  endoskopi (memasukkan selang berkamera dari mulut untuk melihat kondisi saluran pankreas dan empedu). Endoskopi berguna karena dapat dipadukan dengan ultrasonografi menjadi USG intra-abdomen  yang  menghasilkan  gambaran  yang  lebih  bagus  daripada  prosedur  USG biasa,  atau  dengan  memasukkan  zat  kontras  lalu  difoto  dengan  sinar-X  (disebut  juga prosedur ERCP/Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography).
Pada  pemeriksaan  USG  akan  tampak  gambarannya  berupa  massa  hipoekoik  dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Dan desakan masa dan pembesaran dari duktus biliaris
komunis dan duktus pankreas, ditemukan Double duct sign , dan Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas  hipoekoik atau hiperekoik. Pada pemeriksaan endoskopik sonografi ditemukan gambaran berupa; massa hipoekoik dengan atau tanpa batas yang jelas, disertai kontur yang irreguler, pemeriksaan ini lebih sensitif daripada  CT  scan  karena  dapat  mendeteksi  tumor  dengan  ukuran  <  3cm.  CT  scan  pada karsinoma  pankreas  akan  tampak  perubahan  struktur  pada  pangkreas  dan  ditemukan masa  hipodens,  paling  buruk  didaerah  fokal  dibanding  jaringan  yang  pankreas  normal pada pemberian kontras CT,  illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi. Terdapat indirect  sign  berupa  double  duct  sign,  atrophy  tail  pankreas  dan  gambaran  caput  yang membesar.

## Penatalaksanaan
Dari  hasil  penelitian  di  atas  pasien  yang  terdiagnosa  ikterus  obstruktif  pada  penderita tumor pankreas sebagian besar menjalani operasi sebanyak 28 orang (70.0%).Pengobatan pada  kanker  pankreas  dapat  dilakukan  dengan  tiga  modalitas  pengobatan  diantaranya bedah, kemoterapi, dan radioterapi. Dengan menggabungkan ketiga pengobatan ini maka hasil  yang  diperoleh  akan  lebih  memuaskan,  sedangkan  prognosis  dari  pasien  sendiri sangat ditentukan stadium yang dideritan dan kepatuhannya dalam menjalani pengobatan kanker pankreas itu sendiri.
Penanganan  kasus  tumor  pankreas  bertujuan  menjamin  kelancaran  aliran  empedu  ke duodenum  dengan  menghilangkan  sumbatan  dengan  cara  pembedahan  seperti, pengangkatan batu, reseksi tumor, atau tindakan endoskop laparoskopi atau laparoskopi eksplorasi  terutama  pada  kasus  yang  dicurigai  sebagai  biliary  atresia.  Bila  penyebab sumbatan  tidak  dapat  diatasi  maka  aliran  empedu  dapat  dialihkan  dengan  drainase eksterna  atau  drainase  interna  dapat  dilakukan  dengan  jalan  membuat  pintasan biliodigestive  atau  bypass,  misalnya  kholesisto-jejunostomi,  kholedoko-jejunostomi, hepatiko-  jejunostomi.  Pada  kasus  ikterus  obstruktif  kausa  hepatitis,  sebaiknya  diobati secara konservatif dan berupaya agar kerusakan sel hati masih bersifat reversible.

## Simpulan Dan Saran
Hasil penelitian menunjukkan bahwa usia pasien yang terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita  tumor  pankreas  sebagian  besar  berusia  >50  tahun  sebanyak  30  orang.  Untuk jenis kelamin pasien yang terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita tumor pankreas sebagian besar berjenis kelamin laki-laki sebanyak 23 orang. Untuk kadar bilirubin direct pasien yang terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita tumor pankreas sebagian besar tidak  normal  sebanyak  37  orang.  Untuk  kadar  bilirubin  total  pasien  yang  terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita tumor pankreas sebagian besar tidak normal sebanyak 39 orang. Untuk pemeriksaan penunjang pasien yang terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita  tumor  pankreas  sebagian  besar  menggunakan  USG  sebanyak  28  orang.  Dan untuk tindakan operasi pasien yang terdiagnosa ikterus obstruktif pada penderita tumor pankreas  seebanyak  28  orang.  Oleh  karena  itu,  diharapkan  hasil  penelitian  ini  mampu memberikan informasi dan ilmu pengetahuan bagi masyarakat, sehingga dapat  menekan timbulnya penyakit Ikterus Obstruktif yang disebabkan oleh Tumor Pankreas.

## Daftar Rujukan
Auliya.  (2015).  Karakteristik  Penderita  Kanker  Pankreas  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUP Dr.Mohammad  Hoesin  Palembang  Tahun  2009  -2013.  Fakultas  Kedokteran, Universitas Sriwijaya
Burleigh  BA,  Favre  DS.  (2008)  Molecular  Mechanismof  Parasite  Invasion.  USA:  Springer Science; p.192.
Cascinu, S., Catalano, V., Cordella, L., Labianca, R., Giordani, P., Baldelli, A. M., ... & Catalano, G.  (2002).  Neuroprotective  effect  of  reduced  glutathione  on  oxaliplatin-based chemotherapy in advanced colorectal cancer: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. Journal of Clinical Oncology , 20 (16), 3478-3483.
Darmawan,  G.,  &  Simadibrata,  M.  (2011).  Pancreatic  Cancer:  Review  of  Etiology,  Clinical Features,  Diagnostic  Procedures,  Treatment  and  Mesothelin  Role. Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy , 12 (1), 44-49. Gerba, C. P. (2009). The role of water and water testing in produce safety. Microbial safety of fresh produce , 129-142.
Inoue, M., Tajima, K., Takezaki, T., Hamajima, N., Hirose, K., Ito, H., & Tominaga, S. (2003). Epidemiology of pancreatic cancer in Japan: a nested case-control study from the Hospital-based  Epidemiologic  Research  Program  at  Aichi  Cancer  Center (HERPACC). International journal of epidemiology , 32 (2), 257-262. Irmayanti,  H.  (2018,  August).  Employee  Recruitment  with  Fuzzy  Tsukamoto  Algorithm. In IOP  Conference  Series:  Materials  Science  and  Engineering (Vol.  407,  No.  1,  p. 012162). IOP Publishing.
Lowenfels, A. B., & Maisonneuve, P. (2006). Epidemiology and risk factors for pancreatic cancer. Best practice & research Clinical gastroenterology , 20 (2), 197-209.
Oddsdottir,  B.  P.,  Over,  W.  K.,  &  Tønsberg,  I.  S.  (2007). U.S.  Patent  Application  No. 29/242,355 . Oktarina,  A.  B.,  Rasyad,  S.  B.,  &  Safyudin,  S.  (2015).  Karakteristik  Penderita  Kanker Pankreas di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2009-2013. Majalah Kedokteran Sriwijaya , 47 (1), 22-30.
Rehatta,  N.  M.  (2005).  Pengaruh  Pendekatan  Psikologis  Pra  Bedah  Terhadap  Toleransi Nyeri  dan  Respons  Ketahanan  Imunologik  Pasca  Bedah. Universitas  Airlangga. Retrieved from http://adln. lib. unair. ac. id/go. php . Simadibrata,  M.,  &  Syam,  A.  F.  (2011).  Buku  ajar  gastroenterologi. Ilmu  Penyakit  Dalam FKUI. 1st ed. Jakarta Pusat: Interna Publishing , 55-65.
Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., & Setiati, S. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing , 310 , 1973-1982.
Wong, L. Donna. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Vol. 1. Edisi 6. . Jakarta:EGC. World  Health  Organization,  &  Research  for  International  Tobacco  Control.  (2008). WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package . World Health Organization.Oktarina,  A.  B.,  Rasyad,  S.  B.,  &  Safyudin,  S.  (2015).  Karakteristik Penderita  Kanker  Pankreas  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang Tahun 2009-2013. Majalah Kedokteran Sriwijaya , 47 (1), 22-30.