JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada https://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 10| Nomor 1| Juni|2021 e-ISSN: 2654-4563 dan p-ISSN: 2354-6093 DOI: https:/doi.org/10.35816/jiskh.v10i1.581
Research article Hubungan Kadar Kreatinin dengan Durasi Pengobatan HD pada Penderita Gagal Ginjal Kronik
Shelfi Aprilia Ningsih 1 , Hetti Rusmini 2 , Ratna Purwaningrum 3 , Zulfian Zulfian 4 1,2,3 Departmen Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati, Bandar Lampung
4 Departemen Patologi Klinik, Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin, Bandar Lampung
Article Info Abstrak Article History: Received:28-01-2021 Reviewed: 20-02-2021
Revised: 06-03-2021 Accepted: 22-04-2021 Published: 30-06-2021
Key words :
tingkat kreatinin; durasi pengobatan; haemodalisa; gagal ginjal kronis;
Pendahuluan; salah satu terapi penggantian ginjal pada pasien gagal  ginjal  adalah  hemodialisis  (HD).  Lama  hemodialisis mempengaruhi  kadar  kreatinin  serum.  Tujuan;  mengetahui kadar Kreatinin dengan Durasi Pengobatan HD pada Penderita Gagal  Ginjal  Kronik.  Metode;  penelitian  analitik  retrospektif dengan pendekatan cross sectional. Sampel dalam penelitian ini adalah  seluruh  serum  pasien  gagal  ginjal  kronik  hemodialisis yang  tercatat  pada  data  rekam  medis.  Analisis  data menggunakan analisis univariat dan analisis bivariat dengan uji spearman  rho.  Hasil;  diketahui  prevalensi  kadar  kreatinin serum  Gagal  Ginjal  Kronis  Pasien  rata-rata  kadar  kreatinin responden 8,6 mg / dl dengan kadar kreatinin terendah 4,4 mg / dl dan tertinggi 18,4 mg / dl, serta prevalensi pengobatan hd Pasien  GGK  paling  banyak  dengan  lama  pengobatan hemodialisis>  6  bulan  sebanyak  43  responden  (82,7%). Diperoleh  hasil  analisis  kadar  kreatinin  dengan  lama pengobatan HD: p-value: 0,001; r: -0.464). Kesimpulan: bahwa ada  hubungan  yang  bermakna  antara  kadar  kreatinin  dengan lama pengobatan HD pada pasien gagal ginjal kronik.
Abstract. Introduction; One of the renal replacement therapies in kidney failure patients in hemodialysis (HD). The length of hemodialysis affects the serum creatinine level. Aim; knowing creatinine levels with the duration of HD treatment in patients with chronic renal failure. Method; retrospective analytic study with cross-sectional approach. The sample in this study was all serum  of hemodialysis chronic renal  failure patients recorded in medical record data. Data analysis used univariate analysis and bivariate analysis with the Spearman rho test. Result; It is known that the prevalence of serum creatinine levels in Chronic Renal  Failure.  Patients  with  the  average  creatinine  level  of respondents were 8.6 mg/dl with the lowest creatinine level was 4.4 mg/dl and the highest was 18.4 mg/dl, and the prevalence of HD treatment. hemodialysis treatment> 6 months as many as 43  respondents  (82.7%).  The  results  of  the  analysis  of creatinine levels with HD treatment duration: p-value: 0.001; r: -0.464). Conclusion: There is a significant relationship between creatinine levels and the length of HD treatment in patients with chronic renal failure. Corresponding author : Shelfi Aprilia Ningsih Email : Shelfiaprilianingsih@gmail.com About CrossMark

## JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada

## Pendahuluan
Gagal  ginjal  kronik  (GGK)  menurut  definisi kidney  disease:  improving  global outcome (KDIGO)  merupakan  gangguan  pada  struktur  atau  fungsi  ginjal  lebih  dari  3  bulan, dengan  implikasi  pada  kesehatan  yang  diklasifikasikan  berdasarkan  penyebab,  kategori  laju filtrasi  glomerulus  (LFG)  dan  albuminuria  (KDIGO,  2013).  Salah  satu  terapi  pengganti  ginjal pada pasien gagal ginjal adalah hemodialisis (HD) (Suwita, 2016).
Hemodialisis  adalah  suatu  proses  pembersihan  darah  dengan  menggunakan  alat  yang berfungsi sebagai ginjal buatan ( dialyzer ) dari zat-zat yang konsentrasinya berlebihan di dalam tubuh (PENEPRI, 2015). Terapi hemodialysis digunakan sebagai pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sampah metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium,  kalium,  hidrogen,  urea,  kreatinin,  azam  urat  dan  zat-zat  lain  melalui  membran  semi permeabel  sebagai  pemisah  darah  dan  cairan  dialisat  pada  ginjal  buatan  dimana  terjadi  proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi dilakukan secara rutin 2-3 kali seminggu, 1 kali terapi HD selama 4-5 jam (Ratnawati, 2014).
Menurut  United  States  Renal  Data  System  (2015),  insiden kasus  penyakit  gagal  ginjal stadium akhir secara global tercatat pada tahun 2013 sebanyak 117.162 kasus dimana 88,2% dari kasus tersebut menjalani terapi hemodialisis (USRDS,2015).
Di  Indonesia  menurut  perkumpulan  Nefrologi  Indonesia  (PERNEFRI)  melaporkan, jumlah pasien baru dan aktif menjalani hemodialisis di Indonesia terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2007 jumlah pasien baru sebanyak 4.977 pasien dan terus meningkat hingga tahun 2014 menjadi 17.193 pasien. Pasien yang aktif melakukan hemodialisis pada tahun 2007 sebanyak  1.885  pasien  dan  meningkat hingga  tahun  2014 menjadi  11.689 pasien  (PERNEFRI, 2015). Berdasarkan RISKESDAS (2018) melaporkan prevalensi pasien gagal ginjal yang pernah dan  sedang  melakukan  terapi  HD  menunjukan  peningkatan  setiap  tahunnya,  paling  banyak terdapat  di  Jawabarat  (19.3%),  Kalimantan  Barat  (17,3%)  dan  Lampung  (15.7%)  (Kemenkes, 2018).
Berdasarkan  hasil  presurvei  yang  di  lakukan  peneliti  terkait  pasien  gagal  ginjal  yang menjalani hemodialisa di RSPBA tahun 2018 sebanyak 295 pasien gagal ginjal kronik dan tahun 2019  sebanyak  239  pasien  gagal  ginjal  kronik,  jumlah  ini  mengalami  penurunan  dari  tahun sebelumnya, namun tejadi peningkatan pasien yang menjalani HD dari tahun sebelumnya itu 52 menjadi 96 orang terdiri dari pasien lama dan pasien baru.
Lama menjalani hemodialisis mempengaruhi kadar kreatinin serum karena pasien yang menjalani hemodialisis >1 tahun telah mencapai tahap longterm adaption (adaptasi lanjut) yaitu setelah satu tahun menjalani terapi hemodialisa, biasanya pasien sudah mulai terbiasa menerima keterbatasan  dan  Komplikasi (Anastasya,  2015). Pasien  yang  baru  (<  1  tahun)  menjalani hemodialisa, kadar kreatinin lebih cenderung meningkat dikarenakan pada saat pembuangan sisa metabolisme  dalam  tubuh  tidak  efektif  sehingga  terjadi  penumpukan  zat  zat  sisa  metabolisme dalam darah (GGK) (Nicola L dkk, 2012).
Kreatinin  adalah  produk  penguraian  dari  kreatin  yang  menyediakan  pemasok  energi untuk  otot.  Kreatin  adalah  zat  yang  dihasilkan  dari  konstraksi  otot  normal  dan  dilepaskan  ke dalam darah, kemudian melewati ginjal untuk diekskresikan. Nilai normal kreatinin serum pada pria adalah 0,7 - 1,3 mg/dL, sedangkan pada wanita 0,6  - 1,1 mg/dL. Peningkatan tajam kadar urea dan kreatinin plasma biasanya merupakan tanda timbulnya gagal ginjal terminal dan disertai gejala uremik (PENEPRI, 2016).
Berdasarkan  penelitian  terdahulu  yang dilakukan  Makmur  (2013)  menyebutkan  61,0% reponden mengalami penurunan kadar kreatinin setelah hemodialisa. Pada penelitian ini terdapat pengaruh  lamanya  hemodialisis  terhadap  perubahan  kadar  kreatinin  (Makmur,  2013).  Namun hasil penelitian berbeda yaitu dengan penelitian Denita N.I. (2015), menyebutkan tidak terdapat perbedaan  kadar  kreatinin  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis  berdasarkan  lama  menjalani  terapi
hemodialisa  di  RSU  PKU  Muhammadiyah,  seringnya  mengalami  hemodialisis  tidak mencerminkan penurunan kadar kreatinin menjadi normal (Denita, 2015).

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  analitik  retrospektif  dengan  pendekatan cross sectional yang bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan lama hemodialisa dan usia dengan kejadian uremia di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung periode Januari – Desember tahun 2020.  Populasi pada penelitian ini adalah Populasi pada penelitian ini adalah seluruh  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisa  yang  tercatat  di  data  rekam  medik  RSPBA Bandar lampung tahun 2019 – 2020 yang sesuai kriteria inklusi sebanyak 52 orang. Pengambilan dalam penelitian ini menggunakan teknik Total Sampling. Pengumpulan data menggunakan data sekunder yaitu catatan rekam medik pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi. Kriteria inklusi pada  penelitian  ini  yaitu:  Semua  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisa  di  RSPBA  Bandar lampung tahun 2019 – 2020, Data rekam medik lengkap, Pasien usia ≥ 17 tahun. Variabel dalam penelitian  ini  adalah  variabel  dependen  (Lama  Hemodialisa)  dan  variabel  independen  (Kadar Kreatinin). Analisis data menggunakan analisis univariat untuk mengetahaui distribusi frekuensi dan  analisis  bivariat  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  kolerasi Spearman  Rho untuk mengetahui hubungan variabel independent dengan dependen.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 1 mean, SD, min, max kadar kreatinin pasien GGK (n: 52)
Kadar Kreatinin Mean ± SD Min Max 8,6±3,1 4,4 18,4 Lama Menjalani HD < 6 bulan > 6 bulan Frekuensi (n) 9 43 Persentase (%) 17,3 82,7
Berdasarkan tabel diatas menunjukkan bahwa rata-rata kadar kreatinin semua pasien pada penelitian ini sebesar 8,6 mg/dl, dengan kadar kreatinin paling rendah sebesar 4,4 mg/dl dan kadar kreatinin paling tinggi sebesar 18,4 mg/dl. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 52 pasien GGK yang menjalani pengobatan HD memiliki kadar kreatinin tinggi. Hal ini disebabkan karena pada pasien GGK memiliki  disfungsi renal  maka kemampuan filtrasi kreatinin akan berkurang dan  kreatinin  serum  akan  meningkat.  Peningkatan  kadar  kreatinin  serum  dua  kali  lipat mengindikasikan adanya penurunan fungsi ginjal sebesar 50%, demikian juga peningkatan kadar kreatinin  serum  tiga  kali  lipat  merefleksikan  penurunan  fungsi  ginjal  sebesar  75%.  Salah  satu fungsi  ginjal  yang  terpenting  adalah  ekskresi  produk  sisa  metabolik  seperti  kreatinin.  Fungsi tersebut sangat terganggu pada pasien gagal ginjal non dialisis akibatnya kadar kreatinin serum meningkat.  Oleh  sebab  itu  kadar  kreatinin  serum  digunakan  sebagai  indikator  penting  untuk mengetahui fungsi ginjal (Guyton Hall, 2016).
Hasil  tidak  jauh  berbeda  dengan  penelitian  Alfonsi  A.A  dkk,  yang  menyatkan  bahwa semua  pasien  GGK  memiliki  kadar  kreatinin  tinggi  sebanyak  35  orang dimana  rata-rata  kadar kreatinin  sebesar  6,9  mg/dL,  dengan  kadar  kreatinin  terendah  1,67  mg/dL  dan  kadar  kreatinin tertinggi  17,7  mg/dL  (Alfonso  dkk,  2016).  Hasil  ini  tidak  jauh  berbeda  dengan  penelitian  lain yang dilakukan Martini dkk 2016 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang menunjukkan bahwa terdapat 31 pasien (93,9%) PGK yang memiliki kadar kreatinin tinggi, Sekitar 57% dari pasien GGK memiliki kadar kreatinin 7-12 mg/dl (Alfonso dkk, 2016).
Berdasarkan  hasil  penelitian  mengenai  lama  pengobatan  HD  pada  subjek  penelitian dibagi menjadi 2 kategori yaitu subjek yang telah menjalani pengobatan HD selama kurang dari 6 bulan sebanyak 9 responden (17,1%), dan yang menjalani hemodialisis selama lebih dari 6 bulan

## JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
sebanyak 43 responden (82,7%). Pada penelitian ini lama menjalani pengobatan HD lebih banyak pada  responden  dengan  lama  pengobatan  HD  >  6  bulan.  Lamanya  hemodialisis  berkaitan  erat dengan  efisiensi  dan  adekuasi  hemodialisis,  sehingga  lama  hemodialisis  juga  dipengaruhi oleh tingkat uremia dan kadar kreatinin akibat progresivitas perburukan fungsi ginjalnya dan faktor- faktor komorbiditasnya, serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat (Ganong W.S, 2016).
Hasil penelitian sejalan dengan penelitian Herman I dkk (2017) pada penelitiannya yang berjudul hubungan lama hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani  hemodialisis  di  RSUD  Abdul  Moeloek  Bandar  Lampung,  dari  74  responden menunjukkan bahwa paling banyak responden menjalani lama pengobatan HD selama > 6 bulan sebanyak 54 orang (73%) (Herma I dkk, 2017). Penelitian lain sejalan yaitu penelitian  Prasetyo A  dkk  (2018)  yang  dilakukan  pada  113  pasien  GGK  di  RSUD  Cilacap,  menunjukkan  hasil bahwapasien GGK memiliki  lama menjalani hemodialisis rata – rata 2,6 tahu (Prasetyo A dkk, 2018).
Tabel 3 Hubungan kadar kreatinin dengan lama pengobatan HD pada pasien GGK (n: 52) Lama Pengobatan HD Kadar Kreatinin Total R p- value Normal Tinggi N % N % N % < 6 bulan > 6 bulan 0 0 0 0 9 43 100.0 100.0 9 43 100 100 -0,464 0,001
* spearman rho
Berdasarkan tabel diatas menunjukkan bahwa hasil uji statistik dengan uji spearman rho didapatkan p value : 0,001 (α < 0,05) yang artinya Ha di terima sehingga dapat disimpulkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  kadar  kreatini  dengan  lama  pengobatan  HD, dimana  nilai  korelasi  (r)  :  -  0,464  :  tingkat  hubungan  variabel  dependen  dan  indepden  adalah sedang  dengan  arah  negatif  yang  artinya  bahwa  apabila  lama  pengobatan  HD  < 6  bulan maka kadar kreatinin tinggi, namun apabila lama pengobatan > 6 bulan maka kadar kreatinin menurun.
Kreatinin dalam urin berasal dari filtrasi glomerulus dan sekresi oleh tubulus proksimal ginjal.  Berat  molekulnya  kecil  sehingga  dapat  secara  bebas  masuk  dalam  filtrat  glomerulus. Kreatinin  yang  diekskresi  dalam  urin  terutama  berasal  dari  metabolisme  kreatinin  dalam  otot sehingga  jumlah  kreatinin  dalam  urin  mencerminkan  massa  otot  tubuh  dan  relatif  stabil  pada individu  sehat  (Ganong,  2016).  Lama  menjalani  hemodialisis  mempengaruhi  kadar  kreatinin serum  karena  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  >1  tahun  telah  mencapai  tahap  longterm adaption (adaptasi lanjut) yaitu setelah satu tahun menjalani terapi hemodialisa, biasanya pasien sudah mulai terbiasa menerima keterbatasan dan Komplikasi (Anastasya, 2015).
Hasil  penelitian  tidak  jauh  berbeda  dengan  penelitian  Nicolas  (2012)  menunjukkan bahwa  pasien  baru  (<1  tahun)  memiliki  kadar  kreatini  lebih  tinggi  dari  pada  pasien  lama (>1tahun).  Hal  ini  disebabkan  pasien  yang  baru  menjalani  hemodialisa,  kadar  kreatinin  lebih cenderung  meningkat  dikarenakan  pada  saat  pembuangan  sisa  metabolisme  dalam  tubuh  tidak efektif  sehingga  terjadi  penumpukan  zat  zat  sisa  metabolisme  dalam  darah,  serta  pasien  lama sudah  memiliki  adaptasi  terhadap  proses  HD,  dengan  demikian  lama  hemodialisa  memang berpengaruh  terhadap  peningkatan  kadar  kreatinin  terutama  pada  pasien  Gagal  Ginjal  Kronik (GGK) (Nicola L dkk, 2012). Bahwa ada hubungan antara kadar feritin dengan kreatinin serum pada anak (Pambudi, 2020).
Hasil penelitian sejalan dengan penelitian Denita N.I (2015) terdapat hubungan bermakna antara derajat hemodialisis < 1 tahun (baru) dan ≥ 1 tahun (lama). Menurut penelitian Denita Nur Indrasari  diperoleh  bahwa  dari  20  responden  yang  telah  menjalani  hemodialisa  kurang dari  12 bulan  sebanyak  3  responden.  Sebanyak  1  orang  manjalani  hemodialisa  antara  12-24  bulan,
Shelfi Aprilia Ningsih, dkk. Hubungan Kadar Kreatinin dengan Durasi Pengobatan HD……..
sedangkan yang menjalani hemodialisa > 24 bulan merupakan persentase terbesar yaitu sebanyak 16  responden.  Hasil  diperoleh  bahwa  rata-rata  kadar  kreatinin  pada  seluruh  responden  yang menjalani hemodialisa kurang dari 12 bulan sebesar 3,61 mg/dL dengan nilai terendah 3,15 mg/dL dan nilai tertinggi 4,11 mg/dL, sedangkan rata-rata ureum pada seluruh responden yang menjalani lebih dari 24 bulan sebesar 3,92 mg/dL, dengan nilai terendah 2,24 mg/dL dan nilai tertinggi 6,48 mg/dL  (Denita  N.1,  2015). Terdapat    korelasi    antara    nilai    HbA1c    dengan    kadar    kreatinin (Zulfian et al., 2020).
Hasil  serupa  dengan penelitian  Suryawan  (2016) diketahui  bahwa  seluruh  pasien  yang diteliti  memiliki  kadar  kreatinin  serum  yang tinggi.  Hasil  ini  serupa  dengan  hasil  penelitian  di RSU  Margono  Soekarjo  Purwokerto  dari  52  pasien  gagal  ginjal,  seluruhnya  (100%)  memiliki kadar  kreatinin  serum  tinggi  dengan  rata-rata  kadar  12,6mg/dl  (Suryawan  dkk,  2016).  Hasil peneltian juga sejalan dengan penelitian Heriansyah dkk, 2019, didapatkan bahwa kadar kreatinin pra hemodialisa memiliki kadar Kreatinin tinggi, rata-rata 9,9 mg/dl, dengan kadar minimum 3,72 mg/dl.  Jumlah  nilai  rujukan  kreatinin  untuk  pria  adalah  0,6-1,3mg/dl  dan  untuk  wanita  0,5-1 mg/dl serum (Heriansyah dkk, 2019).

## Simpulan Dan Saran
Bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar kreatini dengan lama pengobatan HD dengan tingkat korelasi sedang. Kepada RS agar rekam medik pasien bisa disusun kembali secara terinci supaya RM bisa mudah dibaca dan dipahami sesuai  dengan kebutuhan penelitian ataupun pengobatan lanjutan.

## Ucapan Terimakasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada para pihak yang telah memberi dukungan dan kontribusi terhadap penelitian ini

## Daftar Rujukan
Alfonso, A, A., Arthur, E., Mongan., Maya, F., Memah. 2016. Jurnal e-Biomedik (eBm) . Volume 4. Nomor 1.
Anastasia,  S.,  Bayhakki,  &  Nauli,  F.  2015.  Pengaruh  Aromaterapi  Inhalasi  Lavender  terhadap Kecemasan Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis. Journal of Medicine (JOM) Vol.2 No.2, 1511- 1512.
Denita, N, I. 2015. Perbedaan Ureum dan Kreatinin Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Berdasarkan Lama  Menjalani  Terapi  Hemodialisa  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta. Naskah Publikasi . STIKES Aisyiyah. Yogyakarta.
Heriansyah, Aji., Humaedi, N, S.,  Widada. 2019. Gambaran Ureum dan Kreatinin pada Pasien Gagal Ginjal Kronis di RSUD Karawang. Jurnal Kesehatan. Volume 1, Nomor 1.
Herman,  I.,  Ade,  Y.,  Agustyas,  T.,  dkk.  2017.  Hubungan  Lama  Hemodialisis  dengan  Fungsi Kognitif  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis  di  RSUD  Abdul Moeloek Bandar Lampung. Medula J. Volume: 7. Nomor :5. Ganong, W, F,.2016. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ganong . Edisi ke-22. Jakarta: EGC. Guyton, A, C., Hall, J,E.2016. Pembentukan urin oleh ginjal: Filtrasi glomerulus, aliran darah ginjal, dan pengaturannya . Dalam: Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC; p.397-8.
Pambudi, M. (2020). Hubungan Antara Kadar Feritin Dengan Kreatinin Serum Pada Anak Thalasemia Mayor. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 11 (1 SE-Articles). https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.327
PERNEFRI. 2015. Frekuensi Tindakan Hemodialisis per Minggu di Indonesia Tahun 2011 dalam 5  th  Report  of  Indonesia  Renal  Registry.  Jakarta: Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia (PERNEFRI).

## JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
Prasetyo,  A.,  Suko,  P.,  NENI,  H.,  Karakteristik  Pasien  Gagal  Ginjal  Yang  Menjalani  Terapi Hemodialisa  Di  Rsud  Cilacap. Prosiding  Seminar  Nasional  dan  Diseminasi  Penelitian Kesehatan : 3-5. Kemenkes RI. 2018 . Pedoman Pelayanan HD . Jakarta : Bina Pelayanan Medik. Makmur,  N,  W.,  Tasa,  H.,  Sukriyadi.  2013.  Pengaruh  Hemodialisis  Terhadap  Kadar  kreatinin Dan Kreatinin Darah Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di Ruang Hemodialisis (HD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Jurnal Kesehatan. Volume 2 Nomor 1 Tahun 2013; 1-7.
Nicola, L., Roberto, Minutolo., Paolo, Chiodini dkk., 2012. The effect of increasing age on the prognosis of non-dialysis patients with chronic kidney disease receiving stable nephrology care. National Kidney Foundation Journal; 82:482-8.
Ratnawati.  2014 . Efektivitas  dialiser  proses  ulang  (DPU)  pada  penderita  gagal  ginjal  kronik (Hemodialisa). Jurnal Ilmiah Widya . 2(1): 48–52. Suwitra,  K.  2016. Penyakit  ginjal  kronik .  Dalam:  Sudoyo,  A,  W.,  Setiyohadi,  B.,  Alwi,  I., Simadribata, M, K., Setiati, S. penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing. hlm. 1035-40.
Suryawan, Arjani., I, G, Sudarmanto. 2016. Gambaran Kadar Ureum Dan Kreatinin Serum Pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronis  Yang  Menjalani  Terapi  Hemodialisis  Di  RSUD  Sanjiwani Gianyar. Meditory. Vol 4. No 2. United States Renal Data System ( USRDS) . 2015: Incidence, prevalence, patient characteristics and treatment modalities in ESRD.
Zulfian, Z., Artini, I., & Yusup, R. (2020). Korelasi antara Nilai HbA1c dengan Kadar Kreatinin pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 9 (1 SE- Articles). https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.250