## Deteksi Dini Tumbuh Kembang dan Edukasi pada Ibu tentang Status Gizi Anak pada Periode Golden Age
Eva Oktaviani * , Jhon Feri, Susmini, Bambang Soewito Prodi Keperawatan Lubuklinggau, Poltekkes Kemenkes Palembang, Indonesia * Correspondent Author: nersevaoktaviani@gmail.com

## ABSTRAK
Permasalahan gizi dan kesehatan anak masih menjadi fenomena gunung es di Indonesia. Pemahaman masyarakat mengenai pentingnya kebutuhan gizi pada anak sangatlah penting, karena status gizi akan sangat mempengaruhi  potensi pertumbuhan dan perkembangan secara optimal. Pemantauan tumbuh kembang  secara  berkala  harus  dimulai  sejak  usia  dini  sebagai  salah  satu  upaya untuk  mendapatkan sumber daya manusia yang berkualitas. Usia dini yang dimaksud adalah 5 tahun pertama kehidupan seorang  anak  yang  dikenal  dengan  masa  keemasan  ( Golden  Periode ).  Pendeteksian  gangguan perkembangan sejak dini sangat diperlukan guna memberikan stimulasi yang tepat selain peranan dari pemberian  nutrisi  secara  optimal.  Tujuan  dari  kegiatan  pengabdian  kepada  masyarakat  ini  adalah melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak 0 – 5 tahun dengan mengunakan instrument KPSP dan penyuluhan kepada ibu guna memberikan nutrisi yang tepat pada anak. Metode penyuluhan dengan ceramah dan deteksi tumbuh kembang menggunakan instrument KPSP. Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 25 Juli 2018 di Desa Ketuan Jaya Kecamatan Muara Beliti Lubuklinggau. Deteksi dini tumbuh kembang dilakukan pada 20 orang balita. Hasil Deteksi dini tumbuh kembang yang diperoleh  yaitu mayoritas status gizi balita (BB/PB) dengan kategori normal 16 orang (80%), 17 anak (85%) sesuai dengan usia perkembangan, 3 anak (15%) meragukan, dan tidak ada anak yang mengalami gangguan pendengaran. Setelah  penyuluhan ibu memiliki kesadaran yang lebih baik untuk memberikan nutrisi dan  stimulasi  sebagai  upaya  optimalisasi  perkembangan  anak.  Penilaian    menggunakan  instrument KPSP  dapat  diintegrasikan  dalam  kegiatan  posyandu  rutin,  sehingga  tumbuh  kembang  balita  dapat terpantau dan pemberian intervensi dapat lebih dini jika ditemukan penyimpangan.
Kata Kunci: Deteksi Dini, Golden Periode , KPSP, Status Gizi, Tumbuh Kembang
Received: July 8, 2021 Revised: August 10, 2021 Accepted: September 1, 2021
This is an open-acces article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

## PEN DAHULUAN
Masalah kesehatan masyarakat dianggap serius, bila prevalensi gizi buruk_kurang di atas angka prevalensi nasional yaitu berkisar antara 20%-29%, dan dianggap prev alensi sangat tinggi bila ≥30% (Organization, 2010). Secara nasional, prevalensi berat kurang pada tahun 2013 adalah 19,6%, terdiri dari 5,7% gizi buruk dan 13,9% gizi kurang dan terlihat meningkat dari tahun 2010 (17,9%). Perubahan terjadi pada prevalensi gizi buruk yaitu 4,9% pada tahun 2010 dan 5,7% pada tahun 2013 (Dasar, 2013).
Pemahaman  masyarakat  mengenai  pentingnya kebutuhan  gizi  pada  anak  sangatlah  penting, karena status gizi anak akan sangat mempengaruhi potensi  tumbuh kembang secara optimal. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Jimoh, Anyiam, dan Yakubu, (2018) membuktikan bahwa terdapat hubungan antara status nutrisi anak dengan pertumbuhan dan perkembangan anak di bawah usia lima tahun. Pencapaian tumbuh kembang anak yang baik diperlukan dukungan nutrisi yang cukup sesuai dengan usia anak. Makanan yang kurang baik secara kualitas dan kuantitas akan menyebabkan gizi  kurang  dan  mengakibatkan  perubahan  struktur  dan  fungsi  otak.  Otak  manusia  mengalami
perubahan struktural dan fungsional yang luar biasa antara minggu ke-24 sampai minggu ke-42 setelah konsepsi. Perkembangan ini berlanjut saat setelah lahir hingga usia 2-3 tahun dan periode tercepat pada usia 6 bulan pertama kehidupan. Dengan demikian pertumbuhan sel otak berlangsung sampai usia 3 tahun,  sebagai  periode  keemasan  ( golden  period )  untuk  optimalisasi  proses  tumbuh  kembang (Gunawan,  Fadlyana,  & Rusmil, 2016).  Faktor  nutrisi,  stimulasi, dan  pengetahuan  orang  tua  secara stimultan mempengaruhi perkembangan anak pada usia 1-2 tahun (Kholisah, 2020).
Hasil studi pendahuluan yang telah dilakukan di wilayah Puskesmas Muara Beliti Desa Ketuan Jaya  Lubuklinggau  yaitu  masalah  gizi  masih  menjadi  permasalahan  penting  untuk  dikaji,  sebagian penduduknya  masih  memiliki  tingkat  pengetahuan  kesehatan  yang  masih  relatif  rendah  dengan mayoritas  pekerjaan  adalah  petani,  serta  jarak  tempuh  dengan  fasilitas  pelayanan  kesehatan (Puskesmas)  relatif  jauh.  Hasil  survey  12 indikator  masalah kesehatan  keluarga tahun  2017  bahwa masalah program gizi, kesehatan ibu dan anak menjadi sorotan. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap hanya  48%  (peringkat  masalah  ke  3),  bayi  diberikan  ASi  ekslusif  selama  6  bulan  sebesar  69% (peringkat  ke-6),  dan  pertumbuhan  balita  dipantau  tiap  bulan  sebesar  70%  (peringkat  ke-7).  Dari keterangan yang diberikan oleh kader pada tahun 2017 saat ini ditemukan kasus gizi kurang pada balita sebanyak 4 orang termasuk salah satu diantaranya adalah bayi dengan riwayat lahir prematur.
Situasi  ini  menggambarkan  bahwa  masalah  kesehatan  pada  bayi  khususnya  status  gizi  di wilayah kerja Puskesmas Muara Beliti Desa Ketuan Jaya perlu mendapat perhatian. Status gizi kurang yang  ditemukan  pada  bayi  dengan  rata-rata  usia  di  bawah  dua  tahun  merupakan  hal  yang  cukup memperihatinkan dan perlu penanganan khusus karena usia tersebut masuk ke dalam periode keemasan anak ( The Golden age periode ). Puskesmas sebagai penanggung jawab teknis pada wilayah kerjanya sebenarnya telah memiliki berbagai macam program untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak. Namun demikian, peran serta masyarakat secara mandiri sangatlah diperlukan untuk mencapai hasil yang maksimal. Ibu perlu dibekali dengan pengetahuan unutk memenuhi kebutuhan gizi bayinya. Oleh karena itu, perlu dilakukan penyuluhan mengenai pentingnya pemberian nutrisi yang tepat bagi anak serta kaitan antara status gizi dengan pertumbuhan dan perkembangan anak. Hal ini sesuai dengan penelitian  yang  membuktikan  bahwa  ada  peningkatan  pengetahuan  orang  tua  tentang  pentingnya Deteksi dini tumbang (Prakasiwi, Rahmawati, & Istiana, 2020).
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  yang  akan  dilakukan  oleh  tim  Prodi  Keperawatan Lubuklinggau ini sangat mendukung program pemerintah yaitu sesuai dengan Permenkes RI nomor 66 tahun  2014 tentang  pemantauan  pertumbuhan  dan  perkembangan,  ganguan  tumbuh  kembang  anak. Skrining  pemantauan  pertumbuhan  dan  perkembangan  anak  dapat  dijadikan  acuan  bagi  tenaga kesehatan  yang  bekerja  sebagai  tenaga  pendidik  yang  diintegrasikan  dalam  kegiatan  pengabdian masyarakat untuk membantu mewujudkan target Sustainable Development Goals (SDGs) pemerintah secara tidak langsung. Saat ini diperlukan upaya menyeluruh untuk menjaga tumbuh kembang anak sedini mungkin sejak dalam kandungan sampai usia lima tahun. Meningkatkan peran serta ibu untuk selalu mendapatkan pengetahuan mengenai perkembangan anak, sehingga apabila terjadi kecurigaan adanya gangguan sedini mungkin dapat diketahui. Pendeteksian gangguan perkembangan  sejak dini sangat diperlukan guna memberikan stimulasi yang tepat selain peranan dari pemberian nutrisi secara optimal. Bila  penyimpangan  terlambat  diketahui,  maka  akan  lebih  sulit  untuk  menentukan intervensi, sehingga akan berpengaruh pada tumbuh kembang anak (Soetjiningsih, 2012). Oleh karena  itu,  kegiatan  yang  dilakukan  pada  kegiatan  pengabmas  ini  adalah  memberikan  penyuluhan seberapa  penting  nutrisi  bagi  anak  dan kaitannya  dengan  optimalisasi  tumbuh  kembang  anak,  serta melakukan Deteksi dini tumbuh kembang.

## BAHAN DAN METODE
Pengabdian masyarakat ini dilaksanakan di Desa Ketuan Jaya Kecamatan Muara Beliti Kota Lubuklinggau. Sasaran kegiatan pengabdian masyarakat ini adalah bayi dengan usia 0-5 tahun dan ibu bayi. Tahapan yang dilakukan adalah izin akan melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan Puskesmas setempat, kemudian berkoordinasi dengan kader untuk memberitahukan  ibu yang memiliki anak balita di wilayah setempat. Pengabdian masyarakat ini dilaksanakan pada tanggal 25 Juli 2018.  Edukasi  kepada  ibu  dilakukan  secara  tatap  muka  dengan  bantuan  LCD  dan  demonstrasi pengukuran  tumbuh  kembang  langsung  kepada  anak.  Deteksi  dini  tumbuh  kembang  pada  anak menggunakan instrument KPSP dan diawali dengan pengukuran berat badan dan tinggi/panjang badan pada anak.

## HASIL
Kegiatan pengabdian masyarakat ini berjalan dengan baik, semua peserta memberikan respon positif dalam hal kemanfaatan yang tinggi pada ibu dengan  harapan agar balita dapat tumbuh  sehat sesuai  pertumbuhan  dan  perkembangannya.  Hasil  pelaksanaan  pengabmas  disajikan  dalam  tabel dibawah ini:
Tabel 1. Data Umum Balita Variabel Frekuensi % Jenis kelamin: a. Laki-laki b. Perempuan 15 5 75 25 Usia gestasi: a. <37 minggu b. ≥37 minggu 2 18 10 90 Kategori usia: a. Neonatus b. Infants
c. Toodler d. Preschool 1 8 9 2 5 40 45 10 Berat badan lahir: a. BBLR b. Tidak BBLR 3 17 15 85
Hasil  distribusi  frekuensi  pada  tabel  1.  menggambarkan  data  umum  balita  yang  dilakukan Deteksi  dini  selama  kegiatan  pengabmas.  Jumlah  total  peserta  balita  pada  kegiatan  pengabmas sebanyak 20 anak. Mayoritas peserta yang dilakukan skrining tumbang berjenis kelamin laki-laki yaitu sebesar 75%, masih ada riwayat bayi yang dilahirkan dengan kondisi premturitas yaitu dengan usia gestasi <37 minggu sebanyak 2 orang anak (10%), dan mayoritas kategori anak berada pada rentang usia toddler 45%, serta bayi yang lahir dengan riwayat BBLR sebanyak 3 orang bayi (15%).
Tabel 2. Hasil Deteksi Dini Pertumbuhan Balita
Variabel Frekuensi % Status Gizi (BB/PB): a. Gemuk
b. Normal
c. Kurus d. Sangat kurus 2 16 1 1 10 80 5 5
Hasil analisis status gizi berdasarkan table 2. diperoleh gambaran adalah mayoritas anak-anak dengan status gizi normal berdasarkan BB/PB sebanyak 16 orang (80%).
Tabel 3. Hasil Deteksi Dini Perkembangan Balita Variabel Frekuensi % KPSP: a. Sesuai b. Meragukan c. Penyimpangan 17 3 - - 85 15 - - Tes Daya Dengar: a. Sesuai Umur b. Penyimpangan 20 - 100 -
Hasil  deteksi  dini  perkembangan  menggunakan  instrument  KPSP  yang  tergambar  pada  table  3. menjelaskan bahwa mayoritas anak dalam kategori sesuai dengan usia perkembangan yaitu 17 orang (85%); sedangkan untuk tes daya dengar 100% anak tidak mengalami gangguan pendengaran.

## PEMBAHASAN
Mayoritas  balita  pada  kegiatan  ini  adalah  laki-laki.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Sulistiyawati, Rustina, dan Hastono (2012) menemukan tidak ada pengaruh yang signifikan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan terhadap status gizi. Hal ini juga mungkin dipengaruhi oleh berbagai faktor  diantaranya  asupan  anak  dan  faktor  penyerta  seperti  penyakit.    Hasil  distribusi  frekuensi menunjukkan bahwa ada dua orang anak yang dilahirkan dengan riwayat prematuritas dan tiga orang anak lahir dengan berat badan rendah. Usia gestasi yang rendah adalah faktor risiko yang berkontribusi terhadap  kelahiran  bayi  dengan  berat  lahir  rendah  (Agrawal,  Agrawal,  Chaudhary,  Agarwal,  & Agarwal,  2011).  Riwayat  berat  lahir  rendah  mempunyai  risiko  lebih  tinggi  untuk  terjadinya penyimpangan  perkembangan  dibandingkan  dengan  populasi  bayi  umumnya.  Risiko  penyimpangan perkembangan pada BBLR sebanyak 2-5 kali lebih sering dibandingkan dengan bayi lahir dengan berat normal.
Masa anak di bawah 5 tahun merupakan periode penting dalam tumbuh kembang anak karena pertumbuhan dasar berlangsung pada masa balita akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya (Gunawan et al., 2016). Usia 3 tahun pertama (baduta) merupakan periode keemasan ( golden periode ) yaitu optimalisasi proses tumbuh kembang (Marilyn-Eaton, Donna, Marilyn, David, &  Patricia,  2019).  Penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh  Usman,  Sukandar,  dan  Sutisna  (2014) menemukan bahwa dari 100 anak yang dilakukan skrining di daerah konflik dengan KPSP ada 30% yang  dalam  kategori  meragukan.  Penelitian  sebelumnya  yang  melakukan  skrining  perkembangan dengan KPSP diperoleh hasil usia 1-2 tahun termasuk dalam kategori meragukan 9.78% (Gunawan et al., 2016).
Hasil skrining pada tabel 3 terdapat satu orang anak dengan kategori status gizi kurus yaitu bayi dengan  usia  28  hari.  Bayi  baru  lahir  merupakan  masa  yang  sangat  rawan  untuk terjadinya  masalah kesehatan bahkan kematian karena bayi masih dalam proses  adaptasi dari kehidupan intrauterine ke esktrauterin.  Periode  kritis  ini  menyebabkan  tingginya  angka  kematian  pada  periode  neonatal  dini. Menurut hasil wawancara anak dilahirkan dari ibu muda yang baru berusia 19 tahun dan merupakan anak pertama, sehingga belum memiliki pengalaman dalam merawat anaknya. Pengetahuan ibu dalam memantau tumbang anak juga perlu diperhatikan. Menurut keterangan ibu bayi, anaknya diberikan susu formula juga karena ASInya tidak terlalu banyak. Kondisi ini akan berdampak pada kesehatan bayi yang dapat mempengaruhi optimalisasi pertumbuhan bayi. Oleh karena itu, sangat penting memberikan edukasi mengenai nutrisi sebagai upaya opitmalisasi tumbuh kembang anak pada orang tua (Fazrin et al., 2018).
Hasil pemeriksaan pada kegiatan ini juga diperoleh dua orang anak dengan status gizi gemuk menurut  BB/PB  yaitu  10  %.  Status  gizi  kurang  atau  lebih  akan  menentukan  derajat  kesehatan, pertumbuhan dan perkembangan balita. Status gizi buruk akan memberikan dampak anak menjadi cepat lelah, rentan terserang penyakit, sehingga tingkat kecerdasan otak berkurang. Bagitu pula dengan status gizi  lebih  jika  tidak  ditangani  akan  menyebabkan  obesitas  serta  mengganggu  pertumbuhan  dan perkembangan.  Kelebihan  maupun  kekurangan  asupan  zat  gizi  pada  balita  dapat  mempengaruhi kesehatannya (Merryana Adriani, 2016).
Deteksi  dini  adalah  upaya  penjaringan  yang  dilaksanakan  secara  komprehensif  untuk menemukan penyimpangan tumbuh kembang dan mengetahui faktor risiko pada balita. Deteksi dini tumbuh kembang bukan hanya memantau pertumbuhan secara dini, tetapi juga menilai perkembangan balita sesuai dengan usia. Hasil analisis pada tabel 3 menunjukkan gambaran mayoritas peserta yang dilakukan skrining perkembangan anak dengan kategori sesuai dengan usia yaitu sebesar 85%. Hasil wawancara yang diperoleh saat kegiatan pengabmas mayoritas ibu tidak bekerja hanya di rumah saja, sehingga  orang  tua  lebih  leluasa  dalam  memberikan  stimulasi  dan  anak  lebih  mudah  untuk  belajar. Orang  tua  yang  lebih  banyak  meluangkan  waktu  untuk  anaknya  akan  memberikan  stimulasi  yang banyak  kepada  anaknya.  Aktifitas  bermain  dalam  suasana  cinta  penting  guna  merangsang  seluruh sistem indera, melatih kemampuan motorik halus dan kasar, kemampuan berkomunikasi serta perasaan pikiran anak (Soetjiningsih, 2012). Peranan orang tua tersebut juga akan memberikan lingkungan yang memungkinkan  anak dapat  menyelesaikan tugas-tugas  perkembangannya  (Setyawati,  Supinganto,  & Utami, 2020). Orang tua memiliki peran kunci dalam perkembangan anak. Interaksi orang tua dan anak akan  mempengaruhi  fungsi  kognitif,  perkembangan  mental  dan  emosional,  sosial,  dan  kemandirian anak, status kesehatan, dan status gizi anak.
Hasil pemeriksaan pada kegiatan pengabmas ini juga didapatkan ada tiga orang anak dengan kategori  perkembangan  meragukan  (15%).  Hasil  telaah  lebih  dalam  diantaranya  dua  anak  tersebut memiliki riwayat lahir prematur dan BBLR. Riwayat berat lahir rendah mempunyai risiko lebih tinggi
untuk  terjadinya  penyimpangan  perkembangan  dibandingkan  dengan  populasi  bayi  umumnya. Meskipun tidak semua anak lahir prematur mengalami gangguan tumbuh kembang, namun jika terjadi gangguan umumnya gangguan tumbuh kembang akan mulai tampak pada anak usia 4 tahun seperti pada perkembangan motorik, adaptasi sosial, atau pun bahasa (Putri, Andriana, & Febrian, 2013).

## Gambar 1. Foto bersama tim pengabmas                   Gambar 2. Pemeriksaan  pertumbuhan balita

## Gambar 3. Deteksi dini perkembangan balita

## KESIMPULAN
Kegiatan Pengabdian Masyarakat yang dilakukan di Desa Ketuan Jaya Muara Beliti Kota Lubuklinggau ini terlaksana dengan baik dan mendapat apresiasi dari peserta. Hasil  dari kegiatan ini yaitu setelah diberikan  penyuluhan  Para  Ibu  lebih  antusias  dan  memiliki  kesadaran  yang  lebih  baik  untuk memberikan nutrisi dan stimulasi pada anak sejak dini. Mayoritas balita yang dilakukan Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan berusia toddler 45%, memiliki status gizi normal 80%, dan kategori sesuai  dengan  usia  perkembangan  85%,  dan  tidak  ada  yang  mengalami  gangguan  pendengaran. Implikasi kegiatan pengabdian masyarakat ini diharapkan Deteksi dini tumbuh kembang menggunakan instrument  KPSP  dapat  dilakukan  secara  rutin  pada  kegiatan  posyandu,  sehingga  penyimpangan tumbang anak dapat diketahui sejak dini.

## REFERENSI
Agrawal,  V.,  Agrawal,  P.,  Chaudhary,  V.,  Agarwal,  K.,  &  Agarwal,  A.  (2011).  Prevalence  And Determinants  Of  “Low  Birth  Weight”  Among  Institutional  Deliveries . Annals  of  Nigerian Medicine , 5 (2), 48. http://doi.org/10.4103/0331-3131.92950 Dasar, R. K. (2013). RISKESDAS 2013. Jakarta Kementeri Kesehat RI , 6 .
Fazrin, I., Widiana, D., Trianti, I., Baba, K., Amalia, M., & Smaut, M. (2018). Pendidikan Kesehatan Deteksi  Dini  Tumbuh  Kembang  pada  Anak  di Paud Lab  School  UNPGRI  Kediri. Journal  of Community Engagement in Health , 1 (2), 267967. http://doi.org/10.30994/jceh.v1i2.8
Gunawan, G., Fadlyana, E., & Rusmil, K. (2016). Hubungan Status Gizi dan Perkembangan Anak Usia 1 - 2 Tahun. Sari Pediatri , 13 (2), 142. http://doi.org/10.14238/sp13.2.2011.142-6
Jimoh, A. O., Anyiam, J. O., & Yakubu, A. M. (2018). Relationship Between Child Development And Nutritional Status Of Under-Five Nigerian Children. South African Journal of Clinical Nutrition , 31 (3), 50 – 54. http://doi.org/10.1080/16070658.2017.1387434
Kholisah, S. (2020). Factors Related To Children 1-2 Years Old Developmental Delay In Bululawang Subdistrict.
Journal for Quality in Public Health , 3 (2), 711 – 719. http://doi.org/10.30994/jqph.v3i2.123
Marilyn-Eaton,  H.,  Donna,  W.  L.,  Marilyn,  W.  L.,  David,  W.,  &  Patricia,  S.  (2019).  Buku  Ajar Keperawatan Pediatrik. EGC.
Merryana Adriani, S. K. M. (2016). Pengantar Gizi Masyarakat . Prenada Media. Organization, W. H. (2010). World health statistics 2010 . World Health Organization.
Prakasiwi, S. I., Rahmawati, A., & Istiana, S. (2020). Pendidikan Kesehatan Tentang Detekesi Dini Tumbuh  Kembang  Balita  Pada  Orangtua  Di  Posyandu  Melati  Ledok  Kota  Salatiga . Jurnal Pengabdian Masyarakat Kebidanan , 2(2), 44-49.
Putri, M. D. C., Andriana, K., & Febrian, P. (2013). Hubungan Riwayat Kelahiran Prematur Dengan Perkembangan Motorik Anak Usia 4 Tahun Di Kecamatan Kepanjen. Saintika Medika: Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran Keluarga , 9 (1), 1 – 5.
Setyawati, I., Supinganto, A., & Utami, K. (2020). Pembinaan Ibu Tentang Stimulasi Perkembangan Balita Islami Di Lingkungan Dasan Kolo Kota Mataram. Journal of Community Engagement in Health , 3 (2), 129 – 135. http://doi.org/10.30994/jceh.v3i2.50 Soetjiningsih, I. G. (2012). N. Gde Ranuh. Tumbuh Kembang Anak .
Sulistiyawati,  S.,  Rustina,  Y.,  &  Hastono,  S.  P.  (2012).  Pemberian  Diet  Formula  75  Dan  100 Meningkatkan Berat Badan Balita Gizi Buruk Rawat Jalan. Jurnal Keperawatan Indonesia , 15 (3),
159 – 164. http://doi.org/10.7454/jki.v15i3.22
Usman,  H.,  Sukandar,  H.,  &  Sutisna, M.  (2014). Pertumbuhan  dan Perkembangan  Anak  Usia 3-24 Bulan di Daerah Konflik Growth and Development of Children 3-24 Months in the Conflict Area. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional , 9 (1), 44 – 49.