## Analisis Faktor Risiko Kejadian Diare Berulang pada Balita di Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember
Risk Factor Analysis of Recurrent Diarrhea on Toddlers in Sumberjambe Health Center Jember Regency
Anita Margaret Wibisono 1 , Ancah Caesarina Novi Marchianti 2 , Dion Krismashogi Dharmawan 3 1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
3 Laboratorium Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi: anitamargaretw@gmail.com

## Abstrak
Diare berulang merupakan diare yang terjadi berulang dalam satu hingga tiga bulan. Balita merupakan kelompok yang  paling  tinggi  menderita  diare.  Diare  merupakan  penyebab  kematian  kedua  pada  balita.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  faktor-faktor  risiko  terhadap  kejadian  diare  berulang  pada  balita  di Puskesmas  Sumberjambe  Kabupaten  Jember.  Jenis  penelitian  ini  yaitu  analitik  observasional  dengan  rancangan case  control. Sampel  berjumlah  50  kasus  dan  50  kontrol.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan  metode consecutive  sampling .  Penelitian  dilakukan  bulan  Desember  2018  hingga  Januari  2019  menggunakan  kuesioner. Analisis  data  menggunakan  uji Chi  Square dan  uji  Regresi  Logistik . Hasil  analisis Chi  Square yaitu  usia  anak  (p= 0,003),  jenis  kelamin  (p=  1,000),  ASI  eksklusif  (p=  0,044),  imunisasi  campak  (p=  0,387),  status  gizi  (p=  0,840), kebersihan  kuku  tangan  (p=  0,395),  usia  ibu  (p=  0,435),  tingkat  pendidikan  ibu  (p=  0,263),  pengetahuan  ibu  (p= 0,494), kebiasaan mencuci tangan (p= 0,684), dan penghasilan keluarga (p= 0,773). Hasil analisis Regresi Logistik yaitu usia anak (p= 0,002) dan ASI eksklusif (p= 0,499). Kesimpulan penelitian ini yaitu usia anak dan ASI eksklusif memiliki  pengaruh  terhadap  kejadian  diare  berulang  pada  balita  serta  usia  anak  merupakan  faktor  risiko  yang paling berpengaruh terhadap kejadian diare berulang pada balita. Saran penelitian ini yaitu perlu penelitian fakor risiko lain dan ibu diwajibkan memberi ASI eksklusif.
Kata kunci: balita, diare berulang, faktor risiko

## Abstract
Recurrent  diarrhea  is  diarrhea  that  occurs  repeatedly  within  one  to  three  months.  Toddler  is  the  highest  group suffering of diarrhea. Diarrhea is the second leading cause of death  on toddler. This research aims to analyze the effect of risk factors of recurrent diarrhea on toddler in Sumberjambe Health Center Jember Regency. This type of research is observational analytic with case control design. The sample  is 50 cases and 50 controls. The sampling technique  used  consecutive  sampling  method.  The  research  was  conducted  in  December  2018  to  January  2019 using a questionnaire. Data analysis using Chi Square test and Logistic Regression test. Chi Square analysis results are child’s age (p= 0.003), gender (p= 1,000), exclusive breastfeeding (p= 0.044), measles immunization (p= 0.387), nutritional status (p= 0.840), hand nail hygiene (p= 0.395), mother’s age (p= 0.435), mother’s education level (p= 0.263),  mother’s  knowledge  (p=  0.494),  hand  washing  habit  (p=  0.684),  and  family  income  (p=  0.773).  Logistic Regression analysis results are child’s age (p= 0.002) and exclusive breastfeeding (p= 0.499). The conclusions of this study are child’s age and exclusive breastfeeding have influence of recurrent diarrhea on toddler and child's age is the most influential risk factor of recurrent diarrhea on toddler. The suggestion of this research is that it needs to research other risk factors and mothers are required to give exclusive breastfeeding.
Keywords : diarrhea, risk factors, toddler
Pendahuluan
Diare  berulang  merupakan  diare  yang  terjadi berulang-ulang  dalam  jangka  waktu  yang  singkat, yaitu  antara  satu  sampai  tiga  bulan  (Suraatmaja, 2007).  Ketika  diare  tubuh  akan  kehilangan  cairan dan  elektrolit  secara  cepat  serta  usus  kehilangan kemampuannya  untuk  menyerap  cairan  dan elektrolit.  Pada  kasus  ringan,  proses  penyerapan  di usus  belum  terganggu  sehingga  dapat  diberikan berbagai  cairan  untuk  mencegah  dehidrasi.  Sekitar 10%  kejadian  diare  disertai  dehidrasi  atau kekurangan  cairan  secara  berlebihan.  Bayi  lebih mudah  mengalami  dehidrasi  dibanding  anak  yang lebih besar dan dewasa (IDAI, 2014).
Insiden  dan period  prevalence diare  untuk  seluruh kelompok usia di Indonesia yaitu 7,0 persen dan 3,5 persen. Sedangkan insiden diare pada kelompok usia balita di Indonesia mencapai 10,2 persen (Riskesdas, 2013). Berdasarkan data dari Seksi Pengendalian dan Pemberantasan  Penyakit  Menular  (P2PM)  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Jember  selama  tahun  2014 hingga  2016,  jumlah  kasus  diare  terus  mengalami peningkatan  setiap  tahunnya  (Dinas  Kesehatan Kabupaten  Jember,  2017).  Berdasarkan  data  Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (2016, 2017)
Puskesmas  Sumberjambe  termasuk  dalam  10 Puskesmas  dengan  angka  kejadian  tertinggi  diare pada balita.
Diare  merupakan  penyebab  kematian  kedua  pada anak  dibawah  lima  tahun.  Sekitar  525.000  anak meninggal  setiap  tahunnya  karena  diare.  Dehidrasi berat  dan  kehilangan  cairan  secara  berlebihan merupakan penyebab utama  kematian karena diare bagi  sebagian  besar  masyarakat.  Anak-anak  yang kekurangan gizi atau memiliki kekebalan yang lemah termasuk yang paling berisiko menderita diare yang mengancam  jiwa  (WHO,  2017).  Diare  yang berlangsung  lama  dan  berulang-ulang  dapat menyebabkan kerusakan jaringan usus dan mengakibatkan  penyerapan  nutrisi  oleh  usus terganggu. Gangguan pada penyerapan nutrisi dapat menyebabkan pertumbuhan anak terganggu (Shanahan,  2009).  Berdasarkan  hal  tersebut, penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis pengaruh  faktor-faktor  risiko  terhadap  kejadian diare berulang pada balita di Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian ini  menggunakan  metode  analitik observasional  dengan  rancangan case  control  study
bersifat  retrospektif . Penelitian  ini  dilaksanakan  di Puskesmas  Sumberjambe  Kabupaten  Jember  dan  di rumah  responden  atau  posyandu  pada  bulan Desember  2018  hingga  Januari  2019.  Penelitian  ini sudah  mendapat  persetujuan  dari  komisi  etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Jember  dengan nomor 1.218/H25.1.11/KE/2018.
Populasi  penelitian  ini  yaitu  balita  yang  berobat  di Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember periode  Januari-September  2018  sebanyak  1.286 balita.  Besar  sampel  dihitung  menggunakan  rumus Slovin  (Notoadmodjo,  2005).  Besar  sampel  minimal yaitu  93  dan  peneliti  menentukan  jumlah  sampel penelitian  ini  100  balita,  50  balita  untuk  kelompok kasus dan 50 balita  untuk  kelompok  kontrol. Teknik pengambilan sampel menggunakan metode consecutive  sampling .  Kriteria  inklusi  sampel kelompok kasus: (1)Anak berusia 10 hingga 59 bulan ketika berobat di Puskesmas Sumberjambe . (2)Balita yang berobat di Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember periode Januari-September 2018 karena menderita diare berulang. (3)Orang tua balita bersedia  anaknya  menjadi  responden.  Kriteria eksklusi sampel kelompok kasus: (1) Orang tua balita tidak bisa berkomunikasi dengan baik. Kriteria inklusi sampel kelompok kontrol: (1)Anak berusia 10 hingga 59 bulan ketika berobat di Puskesmas Sumberjambe . (2)Balita  yang  berobat  di  Puskesmas  Sumberjambe Kabupaten Jember periode Januari-September 2018 bukan  karena  menderita  diare  berulang.  (3)Orang tua  balita  bersedia  anaknya  menjadi  responden. Kriteria eksklusi sampel kelompok kontrol: (1) Orang tua  balita  tidak  bisa  berkomunikasi  dengan  baik. Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  yaitu  usia  anak, jenis kelamin, ASI eksklusif, imunisasi campak, status gizi,  kebersihan  kuku  tangan,  usia  ibu,  pendidikan, pengetahuan,  kebiasaan  cuci  tangan  sebelum memberi  makan  anak,  dan  penghasilan  keluarga. Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  yaitu  kejadian diare berulang.
Peneliti menggunakan data primer, yaitu karakteristik  responden  yang  meliputi  faktor  anak (usia, jenis kelamin, ASI eksklusif, imunisasi campak, status  gizi,  dan  kebersihan  kuku  tangan),  faktor  ibu (usia,  pendidikan,  pengetahuan,  dan  kebiasaan  cuci tangan sebelum memberi makan anak), faktor sosial ekonomi  (penghasilan  keluarga)  yang  memengaruhi kejadian diare berulang pada balita dan karakteristik diare  menggunakan  kuesioner.  Data  sekunder diperoleh  dari  laporan  data  kesakitan  dan  register balita  di  Puskesmas  Sumberjambe  Kabupaten Jember periode Januari-September 2018. Data yang
diperoleh  akan  dianalisis  dengan  tahapan cleaning , coding , entering dan analisis  data  menggunakan program  SPSS  versi  17.0.  Data  dianalisis  secara univariat  dengan  deskriptif,  bivariat  dengan  uji chi square, dan multivariat dengan uji regresi logistik.

## Hasil Penelitian
Kasus diare pada  balita  di Puskesmas Sumberjambe didapatkan  sebanyak  361  kasus  dan  jumlah  balita yang berobat karena diare lebih dari satu kali dalam periode 3 bulan (diare berulang) sebanyak 58 balita. Frekuensi  faktor  anak  (usia  anak,  jenis  kelamin,  ASI eksklusif,  imunisasi  campak,  status  gizi,  dan keberisihan  kuku  tangan),  faktor  ibu  (usia  ibu, pendidikan,  pengetahuan,  dan  kebiasaan  cuci tangan),  dan  faktor  sosial  ekonomi  (penghasilan keluarga) tampak pada Tabel 1 kolom total.

## Tabel 1. Hasil analisis bivariat faktor anak
Variabel Diare Berulang Bukan Diare Berulang Total OR (95% CI) P value Usia Anak 10-24 Bulan 34 18 52 3,778 0,003 25-59 Bulan 16 32 48 (1,650- 8,651) Jenis Kelamin Laki-laki 27 26 53 1,084 1,000 Perempuan 23 24 47 (0,494- 2,377) ASI Eksklusif Ya 22 33 55 0,405 0,044 Tidak 28 17 45 (0,180- 0,909) Imunisasi Campak Mendapat 41 45 86 0,506 0,387 Belum Mendapat 9 5 14 (0,157- 1,635) Status Gizi Normal 27 29 56 - 0,466 Kurang Gizi 16 11 27 Gizi Buruk 7 10 17 Kebersihan Kuku Tangan Bersih dan Kuku Pendek 14 19 33 0,635 0,395
Kotor dan/ atau Kuku Panjang 36 31 67 (0,274- 1,471)
Hasil  analisis  bivariat  menggunakan  uji chi  square pada  faktor  anak  (usia  anak,  jenis  kelamin,  ASI eksklusif,  imunisasi  campak,  status  gizi,  dan kebersihan  kuku  tangan)  dengan  kejadian  diare berulang dapat dilihat pada Tabel 1
Hasil  analisis  bivariat  menggunakan  uji chi  square pada  faktor faktor ibu (usia ibu, tingkat  pendidikan, pengetahuan ibu, dan kebiasaan ibu mencuci tangan sebelum  memberi  makan  anak)  dengan  kejadian diare berulang dapat dilihat pada Tabel 2.

## Tabel 2. Hasil analisis bivariat faktor ibu
Variabel Diare Berulang Bukan Diare Berulang Total OR (95% CI) P value Usia Ibu ≥ 20 Tahun 43 39 82 1,733 0,435 < 20 Tahun 7 11 18 (0,611- 4,912) Tingkat Pendidikan Tinggi (SMA/PT) 5 10 15 0,444 0,263 Rendah (SD/SMP) 45 40 85 (0,140- 1,411) Pengetahuan Baik 11 15 26 - 0,652 Cukup 22 20 42 Kurang 17 15 32 Kebiasaan Mencuci Tangan Selalu 28 31 59 - 0,712 Kadang-kadang 7 5 12 Jarang 9 6 15 Tidak Pernah
6 8 14
Hasil  analisis  bivariat  menggunakan  uji chi  square pada  faktor  sosial  ekonomi  (penghasilan  keluarga)
dengan  kejadian  diare  berulang  dapat  dilihat  pada Tabel 3 di bawah.
Tabel 3. Hasil analisis bivariat faktor sosial ekonomi Penghasilan Keluarga Diare Berulang Bukan Diare Berulang Total OR (95% CI) P value
Cukup
(≥  1,9  juta/ bulan) 6 8 14 0,716 0,773 Kurang (<  1,9  juta/ bulan) 44 42 86 (0,229- 2,238)
Analisis  multivariat  dengan  uji  regresi  logistik dilakukan untuk mengetahui faktor risiko yang paling berpengaruh  terhadap  kejadian  diare  berulang. Variabel  yang  dapat  dimasukkan  ke  dalam  analisis regresi  logistik  yaitu  variabel  yang  memiliki  nilai signifikansi  (p value )  p<  0,25  pada  analisis  bivariat. Rekap  hasil  analisis  bivariat  pada  variabel independen dapat dilihat pada Tabel 4 di bawah.
Tabel 4. Rekap hasil analisis bivariat Variabel P value Usia Anak 0,003 * Jenis Kelamin 1,000 ASI Eksklusif 0,044 * Imunisasi Campak 0,387 Status Gizi 0,840 Kebersihan Kuku Tangan 0,395 Usia Ibu 0,435 Tingkat Pendidikan Ibu 0,263 Pengetahuan Ibu 0,494 Kebiasaan Mencuci Tangan 0,684 Penghasilan Keluarga 0,773
* memenuhi syarat analisis multivariat
Rekap  hasil  analisis  bivariat  dengan  uji chi  square pada  Tabel  4  di  atas  menunjukkan  variabel independen  yang  memenuhi  syarat  untuk  masuk pemodelan multivariat dengan p value < 0,25 yaitu, usia  anak  (p=  0,003)  dan  ASI  eksklusif  (p=  0,044). Hasil  analisis  multivariat  dengan  uji  regresi  logistik biner metode Backward LR dapat dilihat pada Tabel 5 di bawah.
Tabel 5. Hasil analisis multivariat
Variabel OR (95% CI) Nagelkerke R Square P value Usia Anak 3,778 1,650- 8,651 0,132 0,002 10-24 Bulan 25-59 Bulan ASI Eksklusif 0,499 0,213-1,68 0,064 0,109 Ya
Tidak
Berdasarkan hasil analisis multivariat pada Tabel 5 di atas,  variabel  yang  paling  berpengaruh  terhadap kejadian  diare  berulang  pada  balita,  yaitu  variabel usia  anak  (p=  0,002),  sedangkan  variabel  ASI eksklusif disebut  sebagai variabel confounding . Nilai Odd  Ratio (OR)  pada  usia  anak  yaitu  3,778  yang berarti anak yang berusia 10-24 bulan memiliki risiko terhadap  kejadian  diare  berulang  sebanyak  3,778 kali lebih besar dibandingkan anak yang berusia 25- 59  bulan.  Nilai Nagelkerke  R  Square usia  anak sebesar  0,132  yang  berarti  usia  anak  berpengaruh terhadap  diare  berulang  sebesar  13,2%.  Nilai Nagelkerke R Square ASI eksklusif 0,064 yang berarti ASI  eksklusif  berpengaruh  terhadap  diare  berulang sebesar 6,4%.

## Pembahasan
Hasil analisis bivariat variabel independen  usia anak memiliki  nilai  p=  0,003  yang  menunjukkan  ada pengaruh  yang  bermakna  secara  statistik  terhadap kejadian  diare  berulang.  Pada  variabel  usia  anak didapatkan Odd Ratio (OR) sebesar 3,778 yang dapat diartikan  anak  berusia  10-24  bulan  berisiko  3,778 kali  lipat  menderita  diare  berulang  dibandingkan dengan  yang  berusia  25-59  bulan.  Semakin  muda usia  anak  balita,  semakin  besar  kecenderungan menderita  diare,  kecuali  pada  anak  berusia  kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI eksklusif. Hal tersebut  disebabkan  sistem  imunitas  bayi  yang belum  matang  sehingga  lebih  rentan  terhadap penyakit  infeksi  seperti  diare.  Sebagian  besar  diare terjadi  pada  usia  2  tahun  kebawah  karena  pada masa ini anak mulai diberikan makanan pendamping ASI (Suraatmaja, 2007).
Sistem  pertahanan  saluran  pencernaan  pada  bayi belum  berkembang  sempurna  dan  barier  mukosa
saluran pencernaan berkembang seiring bertambahnya  usia.  Pada  bayi  dan  orang  dewasa terdapat  perbedaan  ikatan  mikrovilus  terhadap bakteri  dan  toksinnya  serta  komposisi  mukus intestinal.  Selain  itu,  jumlah  flora  normal  saluran pencernaan  mulai  berkembang  yang  pada  awalnya saluran  pencernaan  masih  steril.  Sekresi  asam lambung  saat  lahir  belum  sempurna  dan  butuh waktu beberapa bulan mencapai kadar bakteriosidal pH  <  4.  Produksi  enzim  pencernaan  juga  belum berkembang  sempurna  pada  bayi,  seperti  produksi lipase oleh pankreas. Kurangnya kekebalan aktif bayi dan  pengenalan  makanan  tambahan  yang  mungkin terkontaminasi  bakteri  dapat  memperbesar  risiko terjadi diare (Purnamasari, 2011).
Selaras  dengan  penelitian  Sinthamurniwaty  (2006), umur  balita  <  24  bulan  signifikan  secara  statistik memiliki  risiko  lebih  besar  menderita  diare dibandingkan umur ≥ 24 bulan (p= 0,006; OR= 3,18) dengan  insidensi  tertinggi  sebanyak  54%  pada  usia 11-20  bulan.  Pada  penelitian  tersebut,  hasil penelitian dapat dipengaruhi oleh anak yang berusia 6-12  bulan  sudah  mulai  mendapat  makanan pendamping  sehingga  kontaminasi  dari  alat  makan atau intoleransi terhadap makanan yang dikonsumsi dapat  meningkatkan  risiko  menderita  diare. Berdasarkan  hasil  penelitian  Mubasyiroh  (2010), semua regional menunjukkan umur balita mempunyai  hubungan  signifikan  dengan  kejadian diare.  Kelompok  umur  1  tahun  paling  rentan  untuk menderita  diare.  Hal  tersebut  karena  anak mengalami  transisi  mulai  mendapat  makanan tambahan  dan  memasukkan  benda  atau  mainan  ke dalam mulut.
Variabel  independen  jenis  kelamin  memiliki  nilai  p= 1,000 yang menunjukkan bahwa pengaruh terhadap kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna  secara statistik.  Berdasarkan  Riskesdas  (2013)  didapatkan kejadian diare akut pada anak laki-laki hampir sama dengan  anak  perempuan  dengan  prevalensi  5,5% pada  laki-laki  dan  4,9%  pada  perempuan.  Menurut penelitian  Palupi et  al .  (2009),  anak  laki-laki  lebih banyak menderita diare sebanyak 60%. Hal tersebut dapat disebabkan karena anak berjenis kelamin laki- laki  lebih  aktif  bermain  di  lingkungan  luar  rumah, sehingga lebih mudah terpapar agen penyebab diare seperti bakteri E. coli . Hasil pada penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Iswari (2011) yang dapat  disimpulkan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan antara usia anak dengan kejadian diare (p= 0,433).  Pada  penelitian  tersebut  didapatkan  anak laki-laki  mengalami  diare  lebih  banyak  yaitu  70,4%.
Selain itu, penelitian Cahyaningrum (2015) menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  jenis  kelamin  balita  dengan kejadian  diare  (p=  0,793).  Penelitian  tersebut menyatakan  sampel  balita  usia  1-5  tahun mendapatkan  perlakuan  yang  sama  antara  balita laki-laki  maupun  perempuan  dari  semua  aktivitas fisik,  nutrisi,  dan  kebersihan  yang  masih  dalam kontrol  orang  tua,  sehingga  memang  tidak didapatkan  adanya  hubungan  antara  jenis  kelamin dengan  kejadian  diare  pada  balita.  Penyebab variabel  jenis  kelamin  tidak  bermakna  secara statistik  pada  penelitian  ini  kemungkinan  karena sampel  balita  laki-laki  atau  perempuan  pada kelompok kasus maupun kontrol didapatkan dengan persebaran jumlah yang hampir sama.
Hasil  penelitian  ini  ASI  eksklusif  memiliki  nilai  p= 0,044  yang  menunjukkan  ada  pengaruh  yang bermakna  secara  statistik  terhadap  kejadian  diare berulang. Pada variabel ASI eksklusif didapatkan Odd Ratio (OR)  sebesar  0,405  yang  dapat  diartikan  anak yang mendapat ASI eksklusif berisiko 0,405 kali lipat (berisiko  lebih  kecil)  menderita  diare  berulang dibandingkan dengan anak yang tidak mendapat ASI eksklusif. Berdasarkan Lubis (2003), ASI mengandung intestinal  cell  growth  factor yang menjaga  vilus  dinding  usus  dari  kerusakan  karena diare.  ASI  juga  mengandung  faktor  bifidus  untuk pertumbuhan  bakteri Lactobacillus  bifidus yang berfungsi  untuk  menjaga  keasaman  flora  normal usus yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri patogen (Purnamasari, 2011).
Selain  itu,  ASI  mengandung  faktor  protektif  seperti enzim  lisozim  yang  dapat  menghancurkan  dinding sel bakteri yang terdapat pada selaput lendir saluran pencernaan,  laktoferin  (sebagai  pengikat  zat  besi), sitokin  yang  meningkatkan  jumlah  antibodi  IgA kelenjar ASI, antioksidan yang merupakan faktor anti peradangan,  dan  protein  yang  dapat  mengikat vitamin B12 sehingga dapat mengontrol pertumbuhan  mikroorganisme  di  dalam  saluran pencernaan.  Laktoferin  bersifat  bakteriostatik (menghambat pertumbuhan bakteri) dengan mengikat besi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan sebagian besar bakteri patogen seperti E. coli . Kadar laktoferin  dalam  ASI  yaitu  1-6  mg/ml  dan  tertinggi pada kolostrum. Kolostrum mengandung 1-3 juta sel leukosit/  ml  dan  sIgA  (IgA  sekretori)  dengan  kadar hingga  5.000  mg/dl  yang  cukup  untuk  melapisi permukaan  saluran  pencernaan  bayi  terhadap berbagai bakteri patogen dan virus (IDAI, 2013).
Penelitian ini sejalan dengan Inggarwati (2018) yang menunjukkan  adanya  hubungan  pemberian  ASI eksklusif  dengan  kejadian  diare  pada  balita  (p= 0,047; OR= 2,778). Menurut penelitian tersebut, bayi yang  diberi  ASI  eksklusif  akan  memperoleh  semua kandungan  ASI  dan  kebutuhan  gizinya  dapat terpenuhi  sehingga  anak  lebih  sehat  dan  tahan terhadap  infeksi.  Penelitian  lain  juga  menyebutkan terdapat hubungan yang bermakna antara pemberian ASI eksklusif dengan kejadian diare pada bayi  (p=  0,029).  Pada  penelitian  tersebut  dijelaskan bahwa  terdapat  oligosakarida  pada  ASI  yang melindungi  bayi  dari  kuman  patogen  di  saluran pencernaan dengan menghambat perlekatan bakteri patogen  pada  mukosa  saluran  pencernaan  (Tamimi et al ., 2016).
Variabel independen imunisasi campak memiliki nilai p=  0,387  yang  menunjukkan  bahwa  pengaruh terhadap  kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna secara  statistik.  Diare  sering  timbul  menyertai campak  sehingga  pemberian  imunisasi  campak  juga dapat mencegah diare. Pemberian imunisasi campak akan menimbulkan kekebalan aktif untuk melindungi dari  penyakit  campak.  Diare  dan  disentri  sering terjadi  dan  berakibat  berat  pada  anak-anak  yang sedang menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal  tersebut  disebabkan  oleh  penurunan  kekebalan tubuh  penderita  (Jumadil et  al. ,  2016).  Berdasarkan Greeberg et al. (2015), sebanyak 81,5% anak berusia dibawah  5  tahun  yang  menderita  campak  juga mengalami  komplikasi  diare.  Anak  yang  menderita campak  akan  mengalami  defisiensi  vitamin  A. Defisiensi vitamin A juga dapat mengganggu respon imun  terhadap  infeksi  saluran  pencernaan  karena terganggunya antibodi.
Hasil  pada  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian Rini  (2001)  didapatkan  tidak  ada  hubungan  status imunisasi campak dengan kejadian diare (p= 0,140). Penelitian  tersebut  menjelaskan  perlunya  upaya peningkatan  cakupan  imunisasi  campak  >  90%  dan perlu  penelitian  lebih  lanjut  mengenai  kekebalan pasca  imunisasi  dengan  menganalisa  titer  rata-rata geometrik antibodi pasca campak. Penelitian ini juga selaras  dengan  Iswari  (2011)  yang  menunjukkan tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  tidak diberikan  imunisasi  campak  dengan  kejadian  diare (p= 0,84).  Pada penelitian tersebut anak yang tidak mengalami  diare  lebih  banyak  tidak  mendapatkan imunisasi campak sebesar 53,7%. Penyebab variabel imunisasi  campak  tidak  bermakna  secara  statistik pada  penelitian  ini  kemungkinan  karena  meskipun sudah  mendapat  imunisasi  campak  dan  mendapat
kekebalan  terhadap  campak  yang  dapat  juga mengakibatkan terjadinya diare, tetapi ada kemungkinan  anak  dapat  menderita  diare  berulang karena transmisi penularan karena penyebab lain.
Variabel  status  gizi  memiliki  nilai  p=  0,466  yang menunjukkan  bahwa  pengaruh  terhadap  kejadian diare  berulang  tidak  bermakna  secara  statistik. Malnutrisi  dapat  terjadi  karena  faktor  imunitas, perubahan struktur mukosa usus, maupun defisiensi mikronutrien  seng  dan  vitamin  A.  Seng  berperan dalam  proses  limphoproliferatif  dan  memberi  efek antioksidan  untuk  imunitas  tubuh.  Selain  itu,  seng juga  berperan  untuk  perbaikan  sel  jaringan  yang rusak.  Defisiensi  seng  dapat  memperpanjang mekanisme  penyembuhan  luka  saluran  pencernaan yang  mengakibatkan  absorpsi  nutrisi  terganggu. Malnutrisi menyebabkan perubahan struktur mukosa  seperti  atrofi  vili,  terganggunya  aktivitas enzim disakaridase, gangguan absorpsi monosakarida,  motilitas  usus  abnormal,  dan perubahan flora normal usus (Purnamasari, 2011).
Penelitian  ini  selaras  dengan  Fatimah  (2016)  yang menunjukkan tidak ada  hubungan antara status gizi balita  dengan kejadian diare pada  balita  (p= 0,115). Hal  tersebut  dapat  disebabkan  karena  persebaran kasus  kurang  gizi/  gizi  buruk  yang  memang  tidak dominan,  yaitu  anak  yang  mengalami  diare  dengan status  kurang  gizi/  gizi  buruk  sebesar  11,54%  dan yang  tidak  mengalami  diare  dengan  status  kurang gizi/ gizi buruk sebesar 7,7% sehingga memang tidak didapatkan hubungan. Penelitian Rosari et al . (2013) juga  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan bermakna  antara diare dengan status gizi balita  (p= 0,742). Pada penelitian tersebut dijelaskan frekuensi diare  yang  jarang,  durasi  diare  yang  singkat,  dan pemberian  tindakan  penatalaksanaan  yang  tepat menyebabkan diare yang terjadi tidak mempengaruhi  status  gizi  balita  secara  bermakna. Penyebab variabel status gizi tidak bermakna secara statistik  pada  penelitian  ini  kemungkinan  karena distribusi frekuensi balita dengan status kurang gizi/ gizi  buruk  pada  kelompok  kasus  dan  kontrol  yang sama besar karena wilayah Kecamatan Sumberjambe  memiliki  angka  kejadian  gizi  buruk pada balita yang tinggi.
Variabel  kebersihan  kuku  tangan  memiliki  nilai  p= 0,395 yang menunjukkan bahwa pengaruh terhadap kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna  secara statistik.  Menurut  Nita  (2016),  menjaga  kebersihan kuku  tangan  merupakan  salah  satu  cara  untuk menghindari  transmisi  penularan  kuman  penyakit
pada  seseorang.  Pada  usia  balita,  kebersihan  kuku tangan anak sangat penting karena kuku yang kotor dapat menjadi tempat berkembang biaknya bakteri. Balita  pada  tahapan  oral  akan  senang  memasukkan benda-benda  maupun  tangan  ke  dalam  mulutnya yang  bila  terpapar  bakteri  dapat  menyebabkan penyakit infeksi termasuk diare.
Penelitian sejenis oleh Iswari (2011) juga menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  kondisi  tangan  dan  kuku  anak  dengan kejadian  diare  (p=  0,84).  Hasil  pada  penelitian  ini tidak  sesuai  dengan  teori  meskipun  sebagian  besar responden  memiliki  kuku  kotor  dan/  atau  kuku panjang  tetapi  nilai  signifikansi  tidak  bermakna secara  statistik.  Hal  ini  mungkin  dapat  disebabkan karena  faktor  lain  pada  anak  seperti  sistem  imun yang  lebih  kuat  sehingga  bertahan  terhadap transmisi bakteri.
Variabel  usia  ibu  memiliki  nilai  p=  0,435  yang menunjukkan  bahwa  pengaruh  terhadap  kejadian diare  berulang  tidak  bermakna  secara  statistik. Menurut  survei,  ibu  pada  kelompok  usia  15  hingga 19  tahun  memiliki  pengetahuan  tentang  diare  lebih rendah dibandingkan dengan ibu yang berusia lebih tua  sehingga  anak  lebih  berisiko  mengalami  diare karena kurangnya pengetahuan tindakan pencegahan diare (SDKI,2007).
Hasil  penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian  oleh Wulandari  (2009)  dengan  nilai  p=  0,08  yang menunjukkan  bahwa  usia  ibu  tidak  berhubungan dengan  kejadian  diare  pada  balita.  Pada  penelitian tersebut dijelaskan usia 20-30 tahun merupakan usia produktif  sehingga  kemungkinan  bekerja  di  luar rumah dan menyebabkan kurangnya perhatian pada kondisi  anak.  Hasil  penelitian  ini  didapatkan  ibu dengan  balita  yang  mengalami  diare  berulang  pada penelitian  ini  berusia  <  20  tahun  sebesar  14% sehingga  tidak  sesuai  dengan  hasil  penelitian  survei sebelumnya.  Penyebab  variabel  usia  ibu  tidak bermakna  secara  statistik  pada  penelitian  ini kemungkinan  karena  pengaruh  antibodi  yang terkandung dalam kolostrum. Ibu yang berusia lebih muda  memiliki  kadar  IgA  dan  IgM  sekretorik  lebih banyak  dibanding  ibu  yang  usianya  lebih  tua  (IDAI, 2013).  Hal  tersebut  yang  mungkin  menyebabkan balita  dengan  ibu  berusia  <  20  tahun  lebih  sedikit mengalami diare berulang pada penelitian ini.
Variabel  tingkat  pendidikan  ibu  memiliki  nilai  (p value ) p= 0,263 yang menunjukkan bahwa pengaruh terhadap  kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna secara  statistik.  Berdasarkan  SDKI  (2007),  tingkat
pendidikan  ibu  berhubungan  dengan  pengetahuan ibu  tentang  diare.  Ibu  dengan  tingkat  pendidikan yang  rendah  dapat  menyebabkan  kurangnya pengetahuan  ibu  tentang  diare.  Ibu  dengan  tingkat pendidikan  tinggi  lebih  berorientasi  pada  tindakan preventif.
Penelitian sejenis Iswari (2011) dengan p= 0,124 dan Wulandari  (2009)  dengan  p=  0,08  menunjukkan tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  antara pendidikan  ibu  dengan  kejadian  diare.  Penelitian tersebut  menjelaskan bahwa  tingkat  pendidikan ibu belum  tentu  menjamin  dimilikinya  pengetahuan tentang  diare  dan  pencegahannya.  Penyebab variabel  tingkat  pendidikan  ibu  tidak  bermakna secara  statistik  pada  penelitian  ini  kemungkinan sama  dengan  penelitian-penelitian  tersebut  karena ibu  dengan  tingkat  pendidikan  yang  rendah  masih bisa  memiliki  wawasan  tentang  diare  berulang  dan pencegahannya  melalui  edukasi  atau  penyuluhan untuk  mengurangi  angka  kejadian  diare  berulang pada balita.
Variabel  pengetahuan  ibu  memiliki  nilai  p=  0,652 yang  menunjukkan  bahwa  pengaruh  terhadap kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna  secara statistik.  Berdasarkan SDKI (2007), pengetahuan  ibu yang kurang tentang diare dan pencegahannya lebih berisiko  untuk  anak  menderita  diare.  Pengetahuan yang  baik  merupakan  salah  satu  faktor  yang  akan memotivasi  ibu  untuk  selalu  menjaga  perilaku kesehatan yang baik.
Penelitian  ini  selaras  dengan  Iswari  (2011)  yang menunjukkan tidak ada hubungan bermakna  antara pengetahuan  ibu  dengan  kejadian  diare  pada  balita (p=  0,883).  Selain  itu,  penelitian  ini  juga  selaras dengan  Rane et  al .  (2017)  yang  menunjukkan  tidak ada  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat pengetahuan  ibu  dengan  kejadian  diare  akut  pada balita  (p=  0,749).  Penelitian  Wahyuni  (2006)  juga menjelaskan  tidak  ada  hubungan  bermakna  antara pengetahuan  ibu  dengan  kejadian  diare  pada  balita karena  belum  tentu  ibu  selalu  menerapkan  sikap sesuai  dengan  pengetahuan  yang  dimilikinya. Penyebab variabel pengetahuan ibu tidak bermakna secara  statistik  pada  penelitian  ini  kemungkinan karena sebagian besar ibu dari responden penelitian ini  mempunyai  pengetahuan  yang  cukup/  kurang secara  merata  atau  karena  ibu  belum  tentu menerapkan sikap sesuai dengan pengetahuan yang dimilikinya sehingga tidak didapatkan nilai bermakna secara statistik.
Variabel kebiasaan mencuci tangan memiliki nilai p= 0,712 yang menunjukkan bahwa pengaruh terhadap kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna  secara statistik.  Mencuci  tangan  bertujuan  menghilangkan atau  mengurangi  mikroorganisme  di  tangan sehingga  penyebaran  penyakit  dapat  dikurangi  dan lingkungan terjaga dari infeksi (Marsanti, 2018).
Penelitian  ini  bertolak  belakang  dengan  penelitian Strina et  al .  (2003),  kebiasaan  perilaku  higiene seperti  mencuci  tangan  membuat  anak  lebih  jarang mengalami diare karena mengurangi risiko transmisi penularan  bakteri  pada  tangan  yang  melakukan banyak aktivitas setiap hari sehingga ada kemungkinan tangan terkontaminasi bakteri. Penelitian  ini  sejalan  dengan  Suryani  (2012)  yang menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  kebiasaan mencuci  tangan  sebelum  menyuapi  balita  dengan kejadian diare pada balita (p= 0,068). Penelitian lain Harwanti  (2011)  menunjukkan  tidak  ada  hubungan praktik mencuci tangan dengan kejadian diare pada balita  (p=  0,267).  Penelitian  Arimbawa et  al. (2014) juga  menyatakan  kebiasaan  mencuci  tangan  tidak berhubungan dengan kejadian diare pada balita. Hal tersebut mungkin disebabkan karena ibu menggunakan  alat  makan  untuk  menyuapi  anak sehingga  meskipun  sebagian  besar  tidak  mencuci tangan,  balita  tidak  menderita  diare.  Penyebab variabel  kebiasaan  ibu  mencuci  tangan  tidak bermakna  secara  statistik  pada  penelitian  ini kemungkinan  karena  sebagian  besar  ibu  dari responden  penelitian  ini  selalu  mencuci  tangan sebelum  memberi  makan  anak  atau  ada  pengaruh yang lebih besar dari faktor lain yang menyebabkan diare  sehingga  tidak  didapatkan  nilai  bermakna secara  statistik.  Kebiasaan  mencuci  tangan  juga didapatkan dari jawaban responden saja dan peneliti tidak melihat secara langsung kesehariannya.
Variabel  penghasilan  keluarga  memiliki  nilai  p= 0,773 yang menunjukkan bahwa pengaruh terhadap kejadian  diare  berulang  tidak  bermakna  secara statistik.  Menurut  Adisasmito  (2007),  keterbatasan dalam sosial ekonomi dapat memengaruhi kemampuan  untuk  memenuhi  kebutuhan  gizi keluarga dan cenderung tinggal di pemukiman yang padat  sehingga  menyebabkan  anggota  keluarga khususnya  balita  lebih  rentan  terhadap  penyakit infeksi seperi diare.
Penelitian  ini  selaras  dengan  Iswari  (2011)  yang menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang  brmakna antara  penghasilan  keluarga  dengan  kejadian  diare (p=  0,845).  Pada  penelitian  tersebut  dijelaskan
kejadian diare pada balita dapat dicegah jika individu memiliki  kesadaran  diri  untuk  menjaga  kesehatan diri  dan  lingkungan  meskipun  memiliki  penghasilan yang  rendah.  Penyebab  variabel  penghasilan keluarga  tidak  bermakna  secara  statistik  pada penelitian  ini  kemungkinan  karena  sebagian  besar masyarakat  memiliki  penghasilan  kurang  dari  UMR (Upah  Minimum  Regional)  secara  merata  sehingga tidak  didapatkan  nilai  yang  bermakna  secara statistik.
Berdasarkan  dari  hasil  penelitian  ini,  disarankan untuk  penelitian  selanjutnya  meneliti  faktor  risiko lain  seperti  pola  asuh  ibu  dan  faktor  lingkungan. Selain itu, ibu juga diwajibkan memberi ASI eksklusif pada anak.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian, dapat ditarik beberapa kesimpulan,  yaitu  prevalensi  diare  berulang  pada balita  di  Puskesmas  Sumberjambe  Kabupaten Jember  sebanyak  58  balita.  Terdapat  pengaruh faktor  anak  (usia  anak  dan  ASI  eksklusif)  terhadap kejadian  diare  berulang  pada  balita  dan  tidak terdapat  pengaruh  faktor  anak  (jenis  kelamin, imunisasi  campak,  status  gizi,  dan  kebersihan  kuku tangan)  terhadap  kejadian  diare  berulang  pada balita.  Tidak  terdapat  pengaruh  faktor  ibu  (usia, tingkat pendidikan, pengetahuan ibu, dan kebiasaan mencuci  tangan  terhadap  kejadian  diare  berulang pada  balita).  Tidak  terdapat  pengaruh  faktor  sosial ekonomi  (penghasilan  keluarga)  terhadap  kejadian diare  berulang  pada  balita.  Usia  anak  merupakan faktor  risiko  yang  paling  berpengaruh  terhadap kejadian diare berulang pada balita.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti mengucapkan terimakasih kepada Puskesmas  Sumberjambe  Kabupaten  Jember  dan responden penelitian atas partisipasi yang diberikan dalam penulisan artikel penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Adisasmito  W.  2007. Faktor  Risiko  Diare  pada  Bayi dan  Balita  di  Indonesia:  Systematic  Review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan
Masyarakat . Makara Kesehatan. 11(1): 1-10.
Arimbawa  IW,  Dewi  KAT  dan  Ahmad  ZB.  2014.
Hubungan Faktor Perilaku dan Faktor Lingkungan terhadap Kejadian Diare pada  Balita  di  Desa  Sukawati,  Kabupaten Gianyar Bali Tahun 2014 . Intisari Sains Medis. 6(1): 1-8.
Badan Pusat Statistik (BPS) dan Macro International.
2007. Survei  Demografi  dan  Kesehatan Indonesia 2007 . Calverton, Maryland, USA: BPS dan Macro International.
Cahyaningrum  D.  2015. Studi  tentang  Diare  dan Faktor Risikonya pada Balita Umur 1-5 Tahun di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Kalasan  Sleman . [Skripsi].  Program  Studi  Bidan  Pendidik Jenjang  Diploma  IV  Sekolah  Tinggi  Ilmu Kesehatan Aisyiyah, Yogyakarta.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Jember.  2016. Kasus Diare pada Balita Tahun 2016 . Jember: Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Jember.  2017. Kasus Diare pada Balita Tahun 2017 . Jember: Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Jember.  2017. Profil Kesehatan  Kabupaten  Jember  Tahun  2016 . Jember: Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
Fatimah  S.  2016. Hubungan  Status  Gizi  dengan Kejadian Diare pada Balita di Posyandu Balita Temu Ireng RW IX   Sorosutan Yogyakarta . [Skripsi].  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Aisyiyah, Yogyakarta.
Greeberg  BL, et  al .  2015. Measles-Associated Diarrhea in Hospitalized Children in Lima, Per:
Pathogenic Agents and Impact on Growth . The Journal of Infectious Disease. 163(3): 495-502. Harwanti  N.  2011. Hubungan  Faktor  Sanitasi Lingkungan dan Praktik Kesehatan Ibu dengan Kejadian Diare pada Balita di Desa Jetiskarangpung Kecamatan Kalijambe  Kabupaten  Sragen .  [Skripsi]. Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Diponegoro, Semarang.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2013. Air Susu Ibu dan Kekebalan Tubuh . (Online) http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/air- susu-ibu-dan-kekebalan-tubuh.
[diakses pada 17 Januari 2019].
Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia.  2014. Bagaimana Menangani  Diare  pada  Anak .  (Online) http://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluhan -anak/bagaimana-menangani-diare-pada- anak. [diakses pada 17 September 2018].
Inggarwati PF. 2018. Hubungan antara Pengetahuan Ibu  dan  Pemberian  ASI  Eksklusif  dengan
Kejadian  Diare  pada  Balita  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Banyudono  1  Kabupaten Boyolali .   [Skripsi].  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas Muhammadiyah, Surakarta.
Iswari  Y.  2011. Analisis  Faktor  Risiko  Kejadian  Diare pada  Anak  Usia  Dibawah  2  Tahun  di  RSUD Kota  Jakarta .  [Tesis].  Program  Studi  Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Depok.
Jumadil  dan  Landung  J.  2016. Analisis  Faktor-faktor Berhubungan  dengan  Kejadian  Diare  pada Balita di Puskesmas Mungkajang  Kota
Palopo .  [Skripsi].  Akademi  Keperawatan Sawerigading Pemda Luwu, Palopo.
Kementerian  Kesehatan  RI.  2013. Riset  Kesehatan Dasar  2013 .  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Lubis  CP.  2003. Peranan  Air  Susu  Ibu  Dalam Mencegah Diare dan Penyakit Usus Lainnya . (Online) http://repository.usu.ac.id/bitstream/handl e/123456789/2022/anakchairuddin2.pdf;jsess ionid=476463F33A5FFE8889D9 F7D42528D436?sequence=1.
[diakses pada 1 Oktober   2018]. Marsanti  AS.  dan  Widiarini  R.  2018. Buku  Ajar Higiene Sanitasi Makanan . (Online)
https://books.google.co.id/books?id=ctV5Dw AAQBAJ&pg=PA11&dq=buku+hygiene&hl=id &sa=X&ved=0ahUKEwiHz5ajmIPgAhUOSX0KH WDTA_0Q6AEIKTAA#v=onepage&q=buku%20 hygiene&f=false.  [diakses  pada  23  Januari 2019].
Mubasyiroh,  R.  2010. Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kejadian  Diare  pada  Balita  di Beberapa  Regional  Indonesia  Tahun  2007. (Online)http://ejournal.litbang.depkes.go.id/i ndex.php/BPK/article/view/2108. [diakses pada 17  Januari 2019].
Nita  NA.  2016. Hubungan  antara  Personal  Hygiene dengan  Kejadian  Diare  pada  Siswa  SDN
Batursari  5  Mranggen  Tahun  2016 .  [Skripsi]. Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro, Semarang. Notoatmodjo  S.  2005. Metodologi  Penelitian
Kesehatan .  Edisi  Revisi.  Jakarta:  PT  Rineka Cipta.
Palupi  A,  Hadi  H  dan  Soenarto  SS.  2009. Status  Gizi dan  Hubungannya  dengan  Kejadian  Diare pada  Anak  Akut  di  Ruang  Rawat  Inap  RSUP Dr.  Sardjito  Yogyakarta .  Jurnal  Gizi  Klinik Indonesia. 6(1): 1-7.
Purnamasari  H.  2011. Pengaruh  Suplementasi  Seng dan  Probiotik  Pasca  Perawatan  Diare  Akut Cair  terhadap  Kejadian  Diare  Berulang .
[Tesis].  Program  Pasca  Sarjana  Magister  Ilmu Biomedik   dan  Program  Pendidikan  Dokter Spesialis  1  Ilmu  Kesehatan  Anak  Universitas Diponegoro, Semarang.
Rane  S,  Jurnalis  YD  dan  Ismail  D.  2017.
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu
tentang  Diare  dengan  Kejadian  Diare Akut  pada  Balita  di  Kelurahan  Lubuk Buaya  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Lubuk Buaya Padang Tahun 2013 . Jurnal Kesehatan Andalas. 6(2):   391-395.
Rini  L.  2001. Hubungan  Status  Imunisasi  Campak dengan  Kejadian  Penyakit  Diare  (Campak, ISPA, dan Diare) dan Status Gizi Anak Usia 1-4 Tahun  di  Desa  Karang  Duren  Kecamatan Tenggaran Kabupaten Semarang . [Skripsi].  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Diponegoro, Semarang.
Rosari A, Rini EA dan Masrul. 2013. Hubungan Diare dengan  Status  Gizi  Balita  di  Kelurahan  Lubuk Buaya Kecamatan  Koto  Tangah  Kota Padang . Jurnal  Kesehatan Andalas. 2(3):  111- 115. Shanahan F. 2009. Gastrointestinal Manifestations of Immunological Disorders . Dalam Textbook of Gastroenterology.  Editor:  T.  Yamada. Chichester: Blackwell Publishing Ltd. Sinthamurniwaty. 2006. Faktor-faktor Risiko Kejadian  Diare  Akut  pada  Balita  (Studi  Kasus di  Kabupaten  Semarang) .  [Tesis].  Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro,
Semarang.
Strina  A, et  al .  2003. Childhood  Diarrhea  and Observed  Hygiene  Behavior  in  Salvador, Brazil . American Journal of   Epidemiology.
157(11): 1032-1038. Suraatmaja S. 2007. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:  CV Sagung Seto.
Suryani  DR.  2012. Hubungan  antara  Sanitasi Lingkungan dan Personal Hygiene   dengan Kejadian Diare pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas  Bandarharjo  Kota  Semarang .
[Skripsi].  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Diponegoro, Semarang.
Tamimi  MA,  Jurnalis  YD  dan  Sulastri  D.  2016.
Hubungan  Pemberian  ASI  Eksklusif  dengan Kejadian Diare Berulang pada Bayi di Wilayah
Puskesmas Nanggalo Padang . Jurnal Kesehatan Andalas. 5(1): 149-153.
Wahyuni  D.  2006. Hubungan  Tingkat  Pengetahuan dan  Sikap  Ibu  dengan  Kejadian  Diare .
[Skripsi] . Program   Studi
Keperawatan Politeknik Kesehatan, Bengkulu. World  Health  Organization.  2017. Diarrhoeal Disease . (Online) Sep 2018. http://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/diarrhoeal-disease.   [diakses pada 22 September 2018]
Wulandari  AP.  2009. Hubungan  antara  Faktor Lingkungan dan Faktor Sosiodemografi dengan  Kejadian  Diare  pada  Balita  di  Desa Blimbing  Kecamatan  Sambirejo  Kabupaten
Sragen  Tahun  2009 .  [Skripsi].  Fakultas  Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah, Surakarta