Volume 12 Nomor 1 (2022) 26-37

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
https://doi.org/10.31983/jkb.v12i1.7726
Advocacy of Midwives Referring Patients for Sectio Caesarea in Second-Level Health Care Provider Social Security Management Agency in Bantul
Yuni Fitriana 1 *, Andina Vita Sutanto 2 , Ari Andriyani 2
1 Prodi DIII Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Akbidyo
2 Prodi S1 Kebidanan dan Program profesi Bidan Sekolah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Akbidyo Jl. Parangtritis KM 6, Sewon, Bantul
Corresponding author: Yuni Fitriana Email: yunifitriana2906@gmail.com
Received: September 29 th , 2021; Revised: October 18 th , 2021; Accepted: April 1 st , 2022

## ABSTRACT
Some women consider vaginal delivery to be a difficult and dangerous delivery process so that Sectio Cesarea (SC) tends to be chosen even though the SC method has a risk of infection. In the past, SC was still a scary thing, but with midwifery technology the paradigm is starting to shift. Now SC delivery is often an alternative  choice  of  delivery  even  without  medical  indication.  Midwives  cannot  refer  without  medical indication if using BPJS Kesehatan. This qualitative descriptive study with an empirical judicial approach, namely analyzing the trend of increasing SC action in private hospitals, types of medical indications and non-medical indications for SC action, advocacy of midwives in referral of SC patients, and collaboration between  midwives  and  Second-Level  Health  Care  Provider  Social  Security  Management  Agency.  The results of the SC action study were based on medical indications according to 19 screening for mothers who gave birth to be referred. Children are expensive, cannot stand the pain and can't wait to go through the labor process as a reason for non-medical indications for SC action, Midwives advocate for normal delivery if there is a medical indication that a referral will be made, Midwifery collaboration is carried out according to Social Security Management Agency provisions and there is no fee, except for general patients but it was the doctor who provided not the referral hospital. Midwife advocacy is needed to be able to suppress SC action without medical indication and the Government can improve Social Security Management Agency services to be more integrated.

## Keywords: midwives; sectio cesarea; social security management agency

## Pendahuluan
Sebagian perempuan menganggap persalinan pervaginam merupakan proses persalinan yang sulit dan  cenderung  berbahaya  bagi  ibu  dan  bayinya sehingga  tindakan  SC  cenderung  dipilih  daripada persalinan normal meskipun metode SC menggunakan  pembedahan  perut  justru  memiliki resiko  infeksi  [1].  Dahulu  SC  masih  menjadi  hal yang menakutkan namun berkembangnya teknologi bidang  ilmu  kebidanan  maka  paradigma  tersebut
mulai  bergeser.  Kini  persalinan  SC  kerap  menjadi alternative pilihan persalinan[2].
Menurut  WHO,  standar  rata-rata  sectio caesarea disebuah negara adalah sekitar 5-15% per 1000  kelahiran  di  dunia,  rumah  sakit  pemerintah rata-rata 11%,sementara di rumah sakit swasta bisa lebih dari 30% [2]. Permintaan sectio caesarea di
sejumlah negara berkembang melonjak pesat setiap tahunnya. Insidensi dan mortalitas sectio caesarea di seluruh  dunia  meningkat  selama  5  tahun  ini  [3]. Angka  kejadian  sectio  caesarea  di  Indonesia menurut  data  survei  nasional  pada  tahun  2018 adalah sekitar 28.9% dari seluruh persalinan  [4].
Hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan  September  2019  di  Dinas  Kesehatan (DinKes)  Daerah  Istimewa  Yogyakarta,  Untuk presentase  persalinan  dengan  bedah  sesar  seluruh Daerah  Istimewa  Yogyakarta  sebesar  15,7%. Kabupaten  Bantul  cukup  tinggi  nomer  kedua 11,1%,  dibandingkan  Kota  Yogyakarta  28,6% (Dinkes Yogyakarta, 2019). Angka kematian ibu di Bantul  pada  tahun  2019  sebesar  96,83/100.000 Kelahiran  Hidup  yaitu  sejumlah  13  kasus Kabupaten  Bantul  memiliki  154  Bidan  Praktek Swasta  yang    berpotensi  untuk  merujuk  pasien untuk  dilakukan tindakan  sectio caesaria di  rumah sakit  atau  Pemberi  Pelayanan  Kesehatan  tingkat kedua  Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (PPK II BPJS) [6].
Faktor-faktor yang mempengaruhi ibu memilih  persalinan  sectio  caesarea  tanpa  indikasi medis  yaitu  kesepakatan  suami  istri  (86,4%), pengetahuan  (81,8%),  faktor  sosial  (72,7%), kecemasan persalinan normal (59,1%), kepercayaan (54,5%),  faktor  ekonomi  (36,4%),  dan  pekerjaan (18,2%)  [2].  Hasil  penelitian  menunjukkan  trend persalinan  sectio  caesarea  sangat  tinggi  mencapai 70%. Persalinan sectio caesarea hampir seluruhnya disebabkan  indikasi  medis.  Trend  persalinan melalui tindakan sectio caesarea yang sangat tinggi tidak serta merta menunjukkan bahwa terdapat hal yang bertentangan  dengan etika  pelayanan kesehatan.  Banyak  faktor  di  luar  indikasi  medis, baik dari sisi ibu maupun bayi, yang menyebabkan sectio caesarea  dipilih, antara lain faktor psikis ibu, peralatan  medis  yang  tidak  siap  digunakan  untuk persalinan  normal,  hak  pasien  dalam  memilih tindakan medis yang ingin dilakukan, regulasi yang lemah  dalam  mengendalikan  rumah  sakit  yang menawarkan  paket  sectio  caesarea,  serta  regulasi yang  dipandang  merusak  sistem  jasa  medis  yang telah  berjalan  baik  sehingga  mendorong  moral hazard dari para dokter untuk membiarkan adanya permintaan persalinan melalui sectio caesarea  tanpa indikasi medis yang adekuat [7].
Adanya  kerjasama  paket  hemat  sectio caesaria di rumah sakit dimulai dari keinginan pihak rumah  sakit  untuk  membantu  masyarakat  tidak mampu bila harus melahirkan dengan cara operasi sesar,  yaitu  dari  kerjasama  para  bidan  dengan Dokter  Spesialis  Obstetri  dan  Gynecologi  (SpOG)
dimana  bidan  setempat  yang  mempunyai  tempat praktek sendiri bila tidak sanggup menangani kasus kebidanan agar mengirimkan pasien ke rumah sakit untuk  dilakukan  operasi  sesar,  maka  bidan mendapatkan  fee  yang  cukup  besar,  sehingga seiring dengan semakin tingginya persaingan untuk mendapatkan  pasien  antar  institusi  pelayanan kesehatan,  maka  setiap  rumah  sakit  memiliki ketentuan  –  ketentuan  khusus  dengan  harga  yang bersaing  termasuk  memberikan  fee  bidan  yang cukup  tinggi.  Penelitian  ini  juga  menyimpulkan bahwa indikasi Sectio caesaria di rumah sakit masih ada yang berasal dari bidan, dan ada kecenderungan bahwa  antara  dokter  dan  bidan  sudah  melakukan kerjasama  agar  pasien  mengikuti  paket  hemat section caesaria tanpa indikasi [3].
Bidan dikatakan professional bila menerapkan  etika  dalam  menjalankan  praktek kebidanan dengan memahami peran sebagai bidan, akan  meningkatkan  tanggung  jawab  profesional kepada pasien atau klien. Bidan berada pada posisi yang  baik,  yaitu  memfasilitasi  pilihan  klien  dan membutuhkan  peningkatan  pengetahuan  tentang etika  untuk  diterapkan  dalam  strategi  praktek kebidanan  [8].  Bidan  sebagai  tenaga  kesehatan, berhak menjalani praktek kebidanan secara mandiri, namun  tidak  semua    Praktik  Mandiri  Bidan    telah menjadi  Pemberi  Pelayanan  Kesehatan  Jenjang    I Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial    (PPK  I BPJS),  sedangkan  di  era  Jaminan  Kesehatan Nasional  (JKN)  merujuk  pasien  dilakukan  secara berjenjang,  Pada  Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomer 71 tahun 2013, tentang pelayanan kesehatan pada  jaminan  kesehatan  nasional,  mengatakan bahwa  sistem  rujukan  adalah  penyelenggaraan pelayanan  kesehatan  yang  mengatur  pelimpahan tugas  dan  tanggung  jawab  pelayanan  kesehatan secara  timbal  balik  baik  vertikal  dan  horizontal, Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat  Lanjutan  atas  indikasi  medis,  Fasilitas Kesehatan  tingkat  pertama  harus  merujuk  ke Fasilitas  Kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam  ketentuan  peraturan  perundang-undangan [9]. Hasil studi pendahuluan di Rumah sakit swasta sebagai  PPK  II  BPJS  bahwa  Rumah  sakit  ini memberikan  pelayanan  di  bidang  kesehatan  yang didukung  oleh  layanan  dokter  spesialis  serta ditunjang dengan fasilitas medis unggulan lainnya . Oleh karena itu RS ini sebagai tempat rujukan bagi PMB merujuk pasien bersalin yang akan dilakukan Tindakan  operasi  SC  dengan  BPJS.  Berdasarkan data  kasus  Tindakan  SC pada tahun  2019 terdapat 379  kasus  Tindakan  SC  dengan  indikasi  medis
sebagai  berikut: Chepalo  Pelvic  Disporpotion (CPD),  Riwayat  SC,  Fetal  disytress,  Letak sungsang, letang lintang, letak obligue, letak muka, persalinan  gemelli,  Ketuban  Pecah  Dini  (KPD), kehamilan  dengan  mioma  uteri  dan  kista,  gagal induksi  persalinan,  lilitan  tali  pusat,  makrosomia, oligohidraamnion, plasenta previa totalis, Haemoragic  Antepartum (HAP), Intra  Unterine Growth Retardation (IUGR), Kala II lama, Kala 1 memanjang, dan preeklampsia Berat (PEB). Rumah sakit  ini  telah  menerima  pasien  rujukan  Bidan sebagai  PPK  I  BPJS  sesuai  dengan  prosedur.  Hal inilah  yang  perlu  dilakukan  analisis  bagaimana advokasi  Bidan  merujuk  pasien  BPJS  untuk Tindakan SC ke Rumah Sakit PPK II BPJS.
Tujuan  penelitian  menganalisa  a.  Jenis indikasi medis pada tidakan SC, b. Advokasi bidan dalam merujuk pasien yang akan dilakukan SC dan c.  Menemukan  indikasi  selain  indikasi  medis dilakukan SC

## Metode Penelitian
Penelitian  akan  dilakukan  pada  4  Praktik Mandiri Bidan (PMB) di wilayah Bantul. Penelitian dilakukan  pada  bulan  Januari-April  Tahun  2020. Ethical  clearance  dilakukan  pada  tahun  2019 melalui komite etik STIkes Akbidyo. Penelitian ini menggunakan  metode  kualitatif  dengan  analisis deskriptif  dan  analitik  [10].  Metode  pendekatan yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah pendekatan yuridis empiris.   Sampel penelitian ini diambil  menggunakan  teknik  pengambilan  subyek secara  homogen  berdasarkan  konstruk  operasional ( operational construct sampling) [10]. Pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling Yaitu Bidan  Praktik  sebagai  PPK  I  yang  melakukan rujukan di RS Swasta untuk Tindakan SC, Rumah sakit sebagai PPK II PBJS yang menerima rujukan dari Bidan PPK II BPJS. Sampel dalam penelitian ini  yaitu  3  Bidan  yang  memiliki  PMB  di  Bantul. Informan  kunci  yaitu  Dokter  Spesialis  Obstetri Gynekologi  RS  Swasta  1  orang  dan  Bidan Koordinator Rumah Sakit.
Alat atau instrumen penelitian yang digunakan  untuk  memperoleh  data  primer  adalah pedoman  wawancara,  alat  perekam  suara  dan  alat tulis.  Pedoman  wawancara  penelitian  ini  berisi butir-butir  yang  akan  ditanyakan  sesuai  topik penelitian  kepada  subyek  penelitian.  Pengujian keabsahan  data  pada  metode  penelitian  kualitatif meliputi  uji credibility  (validitas  internal) berupa triangulasi  nara  sumber  dan transferability (validitas eksternal) [10].
Metode  pengumpulan  data  primer  dan  data skunder.  Pengumpulan  data  primer  dilakukan dengan  wawancara  dengan  ketentuan  Langkah- langkah  berikut  ini  melakukan  proses  perijinan penelitian kepada BAPEDA DIY dengan tembusan kepada  KESBANGPOL,  Dinas  Kesehatan  Bantul, RS.  Swasta  yang  dituju,  Bidan  Praktik  Mandiri, Dokter  Spesialis  Obstetri  Gynekologi,  Bidan Koordinator RS Swasta, memilih responden sesuai dengan  criteria  inklusi  yang  telah  ditentukan, melakukan kunjungan langsung di PMB responden, menemui  informan  dan  dengan  meminta  ijin (informed concent) untuk mewawancarai informan agar  bisa  dijadikan  objek  penelitian.  Peneliti  juga menjelaskan  manfaat  penelitian.  setelah  bertatap muka  dengan  informan,  peneliti  melakukan wawancara  pada  informan.  Wawancara  dimulai dengan  membangun  hubungan  saling  percaya dengan partisipan. Selanjutnya dilakukan wawancara secara mendalam ( In depth Interview ). Pengumpulan  data  sekunder  diperoleh  dari  studi dokumen  atau  bahan  pustaka.  Studi  dokumen  ini terdiri  dari  Bahan–bahan  hukum  primer  meliputi peraturan  perundang-undangan  yaitu  :  Undang- Undang  Dasar  1945,  Pasal  28H  ayat  (1),  ayat  (3) dan Pasal 34 ayat (3); [11]. Undang-Undang Nomor 40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional  (SJSN)  [12] , Undang-Undang  Nomor  24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial  (BPJS) [13],  Undang-Undang  Nomor  36 tahun  2013  tentang  Tenaga  Kesehatan  [14]; Undang-Undang  Nomor  44  tahun  2009  tentang Rumah Sakit [15]; Undang-undang Nomor 4 Tahun 2019  tentang  Kebidanan  [16];  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  71  Tahun 2013  tentang  pelayanan  kesehatan  pada  jaminan kesehatan nasional [9]; Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  369  Tahun 2007 tentang Standar Profesi Bidan [17]; Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  28 Tahun  2017  tentang  izin  dan  penyelenggaraan praktik bidan [18]. Analisa data dalam penelitian ini menggunakan analisa kualitatif dengan menganalisa isi atau konten diskusi .

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian  dilakukan  di  Praktik  Bidan Mandiri sebagai PPK 1 BPJS Kabupaten Bantul dan RSU  (Rumah  Sakit  Umum)  sebagai  PPK  2  BPJS Kabupaten  Bantul.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui kasus terbanyak operasi secsio cesarea rujukan  PPK  1  BPJS  Bantul,  rujukan  SC  tanpa indiksi  medis,  advokasi  bidan  merujuk  untuk
Tindakan SC, dan adanya kerjasama PMB dengan rumahsakit  terkait  paket  SC.  Selain  itu  untuk membuktikan  bahwa  sudah  tidak  ada  lagi  praktik pelanggaran  kode  etik  dimana  rujukan  SC  tanpa indikasi  tetap  dilakukan  demi  keuntungan  oknum PMB.
1. Karakteristik Responden Pada bagian ini membahas tentang karakteristik  responden  yang  meliputi  waktu berdisrinya PMB dan status bekerjasama BPJS PPK 1 BPJS sebagai berikut:
a. Responden I mendirikan PMB sejak tahun 2002 hingga  sekarang  dan  telah  bekerjasama  dengan BPJS  sejak  2015.  Bidan  juga  bekerja  di Puskesmas Pajangan Bantul.
b. Responden  II  mendirikan  PMB  sejak  2010 hingga  sekarang  dan  telah  bekerjasama  dengan BPJS  sejak  2016.  Bidan  juga  bekerja  di Puskesmas Pleret Bantul
c. Responden  III  Mendirikan  PMB  sejak  1998 hingga  sekarang  dan  telah  bekerjasama  dengan BPJS sejak tahun 2015. Bidan murni bekerja di PMB.
d. Responden IV merupakan Bidan yang bekerja di RSU sejak 2016 yang menerima rujukan PPK 1 Bantul sejak tahun 2014
e. Informan  merupakan  Dokter  Spesialis  Obstetri Ginekologi RSU sekaligus pemilik RSU sebagai PPK 2 BPJS Wilayah Bantul
2. Jenis indikasi medis Tindakan SC
Berdasarkan  hasil  wawancara  diperoleh bahwa  subjek  menyebutkan  bahwa  indikasi  medis yang menjadi dasar dilakukan operasi SC meliputi 19 penapisan awal Bidan harus merujuk yang terdiri dari Kala II lama, partus macet, Ketuban Pecah Dini (KPD), Persalinan gemelli, inersia uteri, serotinus, bekas  SC,  persalinan  sungsang,  Kala  1  fase  aktif lama,  Preeklampsia  Berat  (PEB),  fetal  distress, perdarahan, dan anak mahal. Adapun jenis indikasi medis  tersebut  dapat  dilakukan  SC  secara  elektif ataupun cito (Tindakan segera) R1 :  Kita  menggunakan  19  penapisan  awal,  kalau pasien dalam kala 1 kita rujuk.
R2 :  Sesuai  dengan  penapisan  awal  untuk  tahun 2019 paling banyak merujuk karena alasan ini sih… Kala  II  lama,  partus  macet,  KPD  gemelli,  inertia uteri, serotinus, bekas SC dan sungsang. Ada yang memang elektif SC ada yang CITO R3 : Biasanya kasus KPD, inersia uteri, kala 1 fase aktif lama R4 :  Wah  macem-macem  ya  indikasinya,  banyak yang cito juga. Tapi biasanya karna fetal distress, PEB sama perdarahan. Oh ya jelas, kalau tidak ada
indikasi  medis  ya  ga  kita  terima.  Aturan  dari pemerintah itu juga sudah jelas.
Informan:  PEB,  perdarahan,  kala  1  lama,  partus macet,  bekas  SC,  fetal  distress,  KPD,  gemelli, sungsang, CPD, kasus SC cito 90% rujukan BPJS dan 10% pasien umum SC elektif factor sosial
Indikasi mutlak dilakukan Tindakan SC pada ibu meliputi Panggul Sempit, Kegagalan melahirkan secara normal karena kurang adekuatnya stimulasi, Tumor-tumor jalan lahir yang menyebabkan  obstruksi,  Stenosisi  serviks  atau vagina, Plasesnta previa. Disproporsi Sefalopelvik, Ruptur uteri membakat.  Sedangkan indikasi janin meliputi  Kelainan  letak,  gawat  janin,  prolapsus plasenta, Perkembangan janin terhambat, mencegah hipoksia  janin  misalnya  karena  preeklamsia. Adapun  indikasi  relative  meliputi  Riwayat  SC sebelumnya,  presentasi  bokong,  Distosia,  fetal distress, preeklamsi berat, penyakit kardiovaskular dan diabetes, dan ibu dengan HIV positif sebelum inpartu. Selain indikasi relative sebagai indikasi SC juga  terdapat  indikasi  social  yang  meliputi  wanita yang  takut  melahirkan  berdasarkan  pengalaman sebelumnya,  wanita  yang  ingin  SC  elektif  karena takut  bayinya  mengalami  cedera  atau  asfiksia selama persalinan atau mengurangi resiko kerusakan  dasar  panggul  dan  wanita  yang  takut terjadinya perubahan pada tubuhnya atau sexuality image setelah melahirkan [19]
Sembilan  Belas  (19)  penapisan  dalam persalinan.  Rujuk  ibu,  apabila  didapati  salah  satu atau  lebih  penyulit  seperti berikut  :  (1)  Riwayat bedah  sesar,  (2)  Perdarahan  pervaginam,  (3) Persalinan  kurang  bulan  (usia  kehamilan  kurang dari  37 minggu),  (4)  Ketuban  pecah  dengan mekonium  yang  kental,  (5)  Ketuban  pecah  lama (lebih  dari  24  jam),  (6)  Ketuban  pecah  pada persalinan  kurang  bulan  (kurang  dari  37 minggu), (7) Ikterus, (8) Anemia berat, (9)
Tanda/gejalainfeksi,(10)Preeklampsia/hipertensi dalam  kehamilan,(11) Tinggi  fundus  40  cm/lebih, (12)  Gawat  janin,  (13)  Primipara  dalam  fase  aktif persalinan  dengan  palpasi  kepala janin  masih 5/5,(14)  Presentasi bukan belakang kepala, (15)  Presentasi  ganda,  (16)  Kehamilan  gemelli, (17) Tali pusat menumbung, (18)  Syok, (19) Anak Mahal  [20].  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian yang dilakukan oleh peneliti bahwa salah satu dari 19 penapisan awal ibu bersalin sebagai alasan Bidan segera merujuk.
Hal  ini  sedikit  berbeda  dari  hasil  penelitian bahwa  faktor  indikasi  SC  meliputi  usia  kelahiran lebih dari 42 minggu ( post-term ), kehamilan dengan janin kembar, umur ibu yang melahirkan diatas usia
35 tahun, tinggi ibu yang kurang dari sama dengan 145cm  berpeluang  lebih  besar  untuk  terjadinya persalinan  secara  operasi  sesar  di  Indonesia.  Ibu yang  melahirkan  dengan  penyakit  penyulit persalinan,  komplikasi  kehamilan  dan  komplikasi persalinan, berpeluang lebih besar untuk terjadinya persalinan  operasi  sesar.  Sedangkan  pada  Riwayat kelahiran  hidup  atau  paritas,  ibu  yang  memiliki paritas  1  kelahiran,  ibu  dengan  Riwayat  ANC lengkap  memiliki  peluang  lebih  besar  untuk terjadinya persalinan operasi SC [1]. Hasil ini sesuai dengan  penelitian  di  Lagos,  Nigeria  yang menemukan  bahwa  paritas  menjadi  prediktor  kuat kejadian  operasi  sesar.  Ibu  dengan  paritas  lebih kecil  lebih  berisiko  untuk  melahirkan  melalui operasi sesar dibandingkan ibu dengan paritas lebih banyak  [21].  Sedangkan  Ibu  dengan  pemeriksaan kehamilan  (a ntenatal  care) sesuai  anjuran  (K4) lebih mungkin mengalami persalinan operasi sesar dibandingkan  ibu  yang  tidak  melakukan antenatal care sesuai  anjuran.  Penelitian  di  Meksiko  juga mendapatkan bahwa ibu dengan frekuensi antenatal care empat  kali  atau  lebih  lebih  banyak  yang mengalami operasi sesar terencana ( elective section dibandingkan persalinan pervaginam [21].
Indikasi  medis  merupakan  alasan  Bidan dalam  merujuk  pasien  inpartu  untuk  melakukan persalinan  dengan  SC  di  Rumah  Sakit.  Persalinan SC dilakukan dengan tujuan menyelamatkan nyawa ibu dan bayi, meminimalkan kesakitan pada ibu dan bayi  dan  memberikan  kewenangan  bidan  dalam merujuk pasien. Oleh karena itu perlunya ketepatan dalam  mengambil  keputusan  klinis  Bidan  untuk mendiagnosa  dan  memutuskan  merujuk  dengan cepat serta komunikasi efektif yang dilakukan bidan kepada  ibu  bersalin  beserta  keluarga  dalam advokasi persalinan SC berdasarkan indikasi medis dan tentunya sesuai keputusan ibu dan keluarga. 3. Advokasi bidan merujuk pasien BPJS
Berdasarkam hasil wawancara bahwa advokasi bidan dalam merujuk pasien bersalin yang akan  dilakukan  operasi  SC  berdasarkan  indikasi medis  dan  dilakukan  sesuai  prosedur  alur  BPJS. Advokasi  bidan  dilakukan  tidak  berfokus  pada Tindakan  SC  namun  tetap  dapat  diupayakan kelahiran normal di Rumah sakit. BPJS memberikan  kesempatan  kepada  pasien  memilih Rumah  sakit  yang  akan  dituju  dan  Bidan memastikan  kesiapan  Rumah  Sakit  menerima pasien  rujukannya.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil wawancara:
R1 :  Kita  advokasi  bukan  fokus  ke  scnya…jadi tergantung  keadaanya,  jadi  kalau  masih  ada kemungkinan normal saya ga pernah advoksi Sc jd
misal  kita  rujuk  dengan  kala  1  lama...  sampai disana  di  induksi  bisa  lahir  normal  Kita advokasinya hati- hati banget jangan sampai begini ... dari saya bilang nanti disana di sesar, ternyata bisa normal saya meminimalkan hal seperti itu. R2 :  Bidan  Ketika  diagnose  pasti  terjadi  penyulit maka  harus  dapat  meyakinkan  pasien  untuk  mau dirujuk karna indikasi medis menyatakan kegawatdaruratan, advokasi sesuai dengan diagnose  medis,  dan  memberikan  kesempatan pasien  untuk  memilih  hendak  dirujuk  di  RS  mana. Bahkan  saya  nih  gak  pernah  mengatakan  disana pasti di Sc karna bisa jadi malah diupayakan lahir normal, jadi sebelum merujuk pasien saya jelaskan alasan merujuk karna bukan kewenangan bidan di PPK 1 untuk menangani maka kasus ini harus lahir dirumah  sakit  namun  belum  tentu  SC.  Jadi pasiennya  paham  tidak  kepikiran  akan  di  operasi gitu..
R3 :  Ketika  akan  merujuk, Bidan  menghubungi  RS via  telpon  dulu  untuk  menanyakan  kesiapan  dan ketersediaan  ruangan,  karena  ada  aturan  dari pemerintah
R4 : Sesuai dengan alur dan aturan BPJS. Biasanya dari  IGD  tetap  kita  periksa  dulu  agar  indikasi sesuai  dengan  indikasi  rujukan.  Tidak  ada,  tanpa indikasi  medis  kita  tidak  menerima  SC.  Kalau  SC elektif karna alasan sosial bisa kita terima asal di jam kerja, kalau diluar jam kerja ya kita tolak Informan :  pasien  sudah  membawa  surat  rujukan dari PPK 1 BPJS lalu datang ke poli kebidanan RS yang dituju, lalu kita periksa lagi untuk memastikan diagnosanya sama dengan PPK 1, itu kalau elektif ya jadi datang ke poli, namun kalau pasien datang ke  IGD  asal  emergency  bisa  diterima  tanpa  surat rujukan PPK 1 bisa. Jadi RS menerima rujukan dari PPK 1 atau PMB sudah sesuai dengan alur BPJS, krn  kalau  tidak  sesuai  kami  akan  rugi  tidak  bisa diklaim  nantinya.  Kecuali  pasien  umum  ya  kala dirujuk ya terima aja. tidak ada missal aja gak kuat ngejen  minta  SC  itu  bikin  male  karena  BPJS  nya bisa di klaim tapi BPJS gak bayar klaimnya karena tidak  sesuai kapitasi, tapi kalau  KPD  9 jam  BPJS bisa  menerima.  Karena  RS  tidak  bisa  melakukan klaim BPJS kalau Tindakan SC dilakukan berbeda dengan diagnose dari PPK 1. Kalau pasien umum gak ada masalah ya
Hal ini sejalan dengan hasil penelitian  bahwa operasi  Caesar  sebaiknya  dilakukan  karena pertimbangan medis, bukan keinginan pasien yang tidak  ingin  menanggung  rasa  sakit,  hal  ini  karena resiko operasi SC lebih besar dari persalinan alami [22]. Tindakan SC  terlebih dahulu  harus berdasarkan  indikasi,  bila  memungkinkan  untuk
lahir  pervaginam,  tidak  seharusnya  persalinan dengan  SC  dapat  dengan  mudah  dilaksanakan dikarenakan resiko kematian lebih besar dibandingkan  dengan  persalinan  normal.  Faktor resiko  paling  banyak  dari  SC  akibat  tindakan anastesi,  jumlah  darah  yang  dikeluarkan  oleh  ibu selama  operasi  berlangsung,  komplikasi  penyulit, endometritis (radang endometrium), tromboplebilitis  (pembekuan  darah  pembuluh balik),  embolisme  (penyumbatan  pembuluh  darah, paru-paru, dan pemulihan bentuk serta letak rahim menjadi tidak sempurna. indikasi untuk melakukan operasi dengan berbagai penyebabnya mengakibatkan angka kematian ibu 17% (sebelum dikoreksi) dan 0,58% (sesudah dikoreksi), sedangkan  kematian  janin  14,5%.  Pada  774 persalinan  berikutnya  terjadi  1,03%  rupture  uteri ( rahim robek) [23].
Berdasarkan  hasil  penelitian  bahwa  pasien yang  di  sectio caesaria  adalah  ibu  dengan  indikasi medis,  empat indikasi  medis  yang  terbanyak  yaitu ibu bersalin dengan sectio caesaria dengan indikasi riwayat SC 24,52%, CPD 15,48%, Partus Tak Maju 10,97%, Ketuban Pecah Dini 7,74% [24]. Riwayat SC salah satu indikasi dilakukannya sectio caesaria adalah sectio berulang, hal ini disebabkan rahim ibu mengalami  luka  perut  akibat  insisi  pada  saat  SC sebelumnya sehingga mengakibatkan ibu mengalami robekan rahim saat persalinan pervaginam  akibat  adanya  his.  Jika  seorang  ibu mempunyai  riwayat  SC  maka  kemungkinan  akan terjadinya  rupture  uteri  disebabkan  terpisahnya jaringan  perut  bekas  SC  sebelumnya  [22].  Wanita dengan  riwayat  SC  dapat  melahirkan  pervaginam atau  yang  dikenal  dengan Vaginal  Birth  After Caecar (VBAC) yaitu mencoba persalinan vaginal dimana  wanita  tersebut  pernah  sectio  caesaria. Percobaan  VBAC  dapat  dilakukan  pada  sebagian besar wanita dengan insisi uterus transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam. Ada  beberapa  kriteria  seleksi  pasien  yang  akan mencoba VBAC yaitu, satu atau dua sectio caesaria dengan  insisi  transversal  rendah,  panggul  adekuat secara klinis, tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptur uteri, dokter mendampingi selama persalinan,  dapat  memonitor  persalinan  dan melakukan sectio caesaria segera (dalam waktu 30 menit).  Tersedianya  dokter  anastesi  dan  personil untuk  melakukan  sectio  caesaria  segera,  tidak  ada indikasi untuk sectio caesaria contohnya partus tak maju,  terdapat  catatan  medik  yang  lengkap mengenai  riwayat  sectio  caesaria  sebelumnya, tersedia  darah  untuk  transfusi,  presentasi  janin normal dengan letak belakang kepala, pengawasan
yang baik (personil, patrogaf, fasilitas), persetujuan tindakan  medik  mengenai  keuntungan  maupun resikonya [23].
Keberhasilan  dari  indikasi  sectio  caesaria sebelumnya, jika sectio caesaria primer diindikasikan  untuk  presentasi  bokong,  solusio placenta,  placenta  previa,  lilitan  tali  pusat, perdarahan  antepartum,  gangguan  hipertensi,  atau gawat janin, angka keberhasilan 74% sampai 94%. Jika sectio caesaria primer diindikasikan untuk CPD atau kegagalan induksi, angka keberhasilannya 35% sampai  77%  [23].  Menurut  peneliti  bahwa  jika edukasi  tentang  VBAC  telah  diterapkan  kepada setiap ibu post sectio caesaria berjalan dan diberikan dengan  baik  seharusnya  pasien  dengan  riwayat sectio  caesaria  dapat  dikurangi  sehingga  dapat menekan jumlah persalinan dengan sectio caesaria di Pulau Nias [24].
Persalinan  yang  harus  dilakukan  dengan operasi  karena  keadaan  panggul  sebanyak  21%. Yang  menyebabkan  keputusan  operasi  adalah apabila  panggul  ibu  terlalu  sempit  dibandingkan ukuran kepala bayi. Kondisi tersebut membuat bayi susah keluar melalui jalan lahir. Panggul sempit ini lebih sering terjadi pada wanita dengan tinggi badan kurang  dari  145  [22].  Salah  satu  penatalaksanaan CPD adalah persalinan percobaan untuk melakukan persalinan pervaginam pada wanita dengan panggul yang  relatif  sempit.  Tindakan  partus  percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD, dimulai saat penderita  dinyatakan  inpartu,  dengan  penilaian kemajuan  persalinan  dimulai  setelah  persalinan masuk  fase  aktif.  Komponen  kemajuan  persalinan adalah  pembukaan  serviks,  turunnya  kepala, putaran  paksi  dalam  yang  penilaiannya  dilakukan setiap  dua  jam.  Sebenarnya  ibu  primigravida dengan CPD ini sudah dapat dicurigai ketika kepala bayi  tidak  masuk  PAP  pada  usia  kehamilan  36 minggu  tentu  ini  dapat  diketahui  apabila  ibu melakukan  ANC  terstandar.  Sesuai  dengan observasi  yang  ditemui  dilapangan,  ibu  dengan tinggi badan ≤ 145 cm banyak yang berakhir dengan sectio  caesaria,  apabila  percobaan  persalinan dilakukan  kepada  ibu  dengan  panggul  yang  relatif sempit  dilakukan,  maka  dapat  menekan  angka sectio  caesaria.  Namun,  apabila  tidak  ada  tanda- tanda  kemajuan  persalinan  maka  ibu  dengan indikasi  medis  CPD  tidak  bisa  dilahirkan pervaginam [25].
Partus  tak  maju  adalah  suatu  persalinan dengan  his  yang  adekuat  yang  tidak  menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan  putar  paksi  selama  2  jam  terakhir.  Penyebab dari partus tak maju antara lain adalah kelainan letak
janin,  kelainan  panggul,  kelainan  his,  pimpinan partus  yang  salah,  janin  besar  atau  ada  kelainan kongenital, primitua, perut gantung, grandmulti dan ketuban pecah dini. Menurut peneliti bahwa partus tak  maju  yang  di  akhiri  dengan  tindakan  sectio caesaria sudah tepat, namun harus ditelusuri dengan jelas  apa  penyebab  hal  ini  dapat  terjadi,  bila kejadian ini berasal dari diri ibu seperti kelainan his, kelainan panggul atau indikasi medis lainnya tentu pilihan operatif adalah hal yang paling tepat. Akan tetapi, bila partus tidak maju ini desebabkan karena salahnya memimpin persalinan, maka kemungkinan petugas kesehatan bisa menjadi salah satu penyebab tingginya angka sectio caesaria [26]
Ketuban  pecah  dini  dapat  disebabkan  oleh infeksi  Sexually  Transmitted  Diseases  (STD), faktor  sosial  seperti  merokok,  peminum,  keadaan sosial  ekonomi  rendah,  kelainan  genetik,  faktor randahnya  vitamin  C  dan  ion  Cu  dalam  serum, overdosis  uterus.  Dikemukakan  bahwa  kejadian ketuban  pecah  dini  5-8%  segera  diikuti  oleh persalinan  dalam  5-6  jam.  Sekitar  95%  diikuti persalinan  dalam  72-95  jam  dan  selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau operatif. Apabila anak sudah  viable  atau  lebih  dari  36  minggu  dilakukan induksi  partus  6-12  jam  setelah  lag  phase  dan berikan  antibiotika  profilaksis.  Pada  kasus-kasus tertentu dimana induksi partus atau drips sintosinon gagal, maka lakukan tindakan operatif [26].
Meskipun  masih  terdapat  persalinan  SC tanpa indikasi medis (22%) namun persalinan yang dilakukan melalui tindakan SC memiliki komplikasi pada  ibu,  masalah  yang  biasanya  muncul  setelah dilakukannya operasi yaitu terjadinya aspirasi (25- 50%), emboli pulmonary, perdarahan, infeksi pada luka,  gangguan  rasa  nyaman  nyeri,  infeksi  uterus, infeksi pada traktus urinarius, cedera pada kandung kemih,  tromboflebitis,  infart  dada,  dan  pireksia [22] . Persalinan yang dilakukan secara normal lebih aman  dilakukan  dibandingkan  persalinan  dengan tindakan  SC.  Masa  penyembuhan  luka  pada persalinan dengan SC akan lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal. Selain itu, tindakan  SC  dapat  menimbulkan  masalah  yang cukup  kompleks  bagi  klien,  baik  secara  fisik, psikologis,  sosial  dan  spiritual.  Tindakan  SC terlebih dahulu harus berdasarkan indikasi. Indikasi tersebut  dapat  dilaksanakan  dengan  alasan  medis antara  lain  adalah  faktor  dari  ibu  dan  janin  yang beresiko tinggi, bukan karena alasan pribadi dari ibu sendiri/elektif  [27].  Berdasarkan  penelitian  yang telah  dilakukan  terdapat  65  orang  (59,63)  yang bersalin dengan SC dengan indikasi non medis, dan
pada status pasien disertai indikasi medis, tindakan operasi yang dilakukan dalam hal ini tepat apabila ada indikasi medis menurut dokter dan diikuti oleh permintaan dari pasien, sedangkan bila tindakan ini tidak  diikuti  oleh  indikasi  medis,  tentu  ini  akan merugikan pasien yang tidak memiliki pengetahuan tentang  tindakan  sectio  caesaria,  merugikan pemerintah melalui klem jaminan Kesehatan [28].
Pihak  penyedia  layanan  kesehatan  yaitu Rumah  Sakit  baik  pemerintah  maupun  swasta diharapkan dapat meningkatkan sosialisasi tentang bahaya tindakan persalinan operasi sesar yang tidak sesuai  dengan  indikasi  medis,  khususnya  pada perempuan dewasa, para ibu dan juga calon ibu agar lebih  memahami  persalinan  normal  pervaginam yang  memiliki  risiko  lebih  rendah  pada  ibu  yang tidak  memiliki  riwayat  komplikasi  persalinan  dan kehamilan.  Di  Era  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  dewasa  ini  dengan  tersedianya  jaminan kesehatan,  diharapkan  para  Bidan  diberbagai tingkat  layanan  kesehatan  dapat  turut  serta mendorong ibu dan keluarga untuk memahami betul proses persalinan beserta risiko-risiko penyertanya, sehingga  kepemilikan  jaminan  kesehatan  tidak mendorong  terjadinya  peningkatan  tren  persalinan SC di Indonesia.[29]
4. Indikasi SC selain Indikasi Medis
Berdasarkan hasil wawancara diperoleh data bahwa  indikasi  SC  selain  indikasi  medis  dapat dilakukan  dengan  alasan  anak  mahal.  Adapun alasan  lain  yaitu  tidak  tahan  sakit  dan  tidak  sabar dengan  proses  persalinan  namun  atas  alasan  ini tidak diterima oleh Rumah sakit, sebab Rumah sakit menerima rujukan SC dari Bidan bila ada indikasi medis. Kecuali indikasi social masih bisa diterima namun  sesuai  kebijakan  Rumah  sakit,  bahkan pasien  rujukan  PPK  1  tidak  semua  dilakukan Tindakan  SC  namun  dilakukan  observasi  agar diupayakan terjadi persalinan normal R1: Ada... anak mahal... karna permintaan pasien, tapi dia belum tentu sc juga... kemaren anak mahal di coba dulu disana.... bisa lahir normal Tapi  klau  pasien  yang  ga  tahan  sakit  sama sekali,, minta sc, itu saya bilang ke rumah sakit ini pasienya  neutri  ga  tahan  sakit,  minta  sc  monggo dokter gmna... ternyata disanua  ya buk nanti saya observasi  dulu  gmana,  dievaluasi  tidak  ada penambahan jalan lahir dari pada paseiennya syok . R2: Pernah ada, jadi pasiennya yang mau dirujuk karena  gak  sabar  prosesnya  lama  hampir  2  hari namun normal, karna punya BPJS maka sy rujuk ke RS  yang  dipilih  pasien.  Kalau  pake  BPJS  itu  sulit kalau  merujuk  tanpa  indikasi  medis,  tapi  ditolak waktu itu padahal sudah sampai di RS rujukan  lalu
pasiennya telpon lagi mau dirujuk ke RS yang bisa bantu SC dia aja. Lalu saya sarankan ke RS X lalu kesana  setelah  saya  telp  dokter  obgin  yang bekerjasama  dengan  saya,  tapi  disana  dilakukan induksi dan lahir normal.
R3: Tidak  ada,  kalau  tidak  ada  indikasi  untuk dirujuk ya persalinan ditolong oleh bidan R4: Oh ya jelas, kalau tidak ada indikasi medis ya ga  kita  terima.  Aturan  dari  pemerintah  itu  juga sudah  jelas.  Tidak  ada,  tanpa  indikasi  medis  kita tidak menerima SC. Kalau SC elektif karna alasan sosial  bisa  kita  terima  asal  di  jam  kerja,  kalau diluar jam kerja ya kita tolak.
Informan: Ya,  kalaupun  tidak  ada  indikasi  medis disini tetap saya upayakan normal.
Banyak  ibu  yang  beranggapan  salah  bahwa dengan operasi, ibu tidak akan mengalami rasa sakit seperti halnya pada persalinan alami. Hal ini terjadi karena  kekhawatiran  atau  kecemasan  menghadapi rasa sakit yang akan terjadi pada persalinan alami. Akibatnya untuk menghilangkan itu semua mereka berpikir  melahirkan  dengan  cara  operasi.    Faktor Pemilihan  Persalinan Sectio  Caesarea Tanpa Indikasi Medis adalah kesepakatan suami istri [30] . Peran pasangan dapat sebagai orang yang memberi asuhan,  sebagai  orang  yang  berespon  terhadap perasaan  rentan  wanita  hamil,  baik  pada  aspek biologis  maupun  dalam  hubungannya  dengan ibunya  sendiri.  Dukungan  pria  menunjukkan keterlibatannya dalam kehamilan pasangannya dan persiapan untuk terikat dengan anaknya [2].
Rasa  cemas  pada  ibu  hamil  dapat  timbul akibat  kekhawatiran  akan  proses  kelahiran  yang aman  untuk  dirinya  dan  anaknya.  Oleh  karena  itu dukungan suami sangat penting dalam menentramkan  perasaan  istri.  Seperti  halnya kehamilan yang merupakan  hasil kerjasama  suami dan  istri  maka  kerjasama  ini  juga  sebaiknya  terus berlangsung  sampai  janin  dilahirkan.  Kerjasama juga dibutuhkan dalam pemilihan proses persalinan nantinya. Dimana proses tersebut disepakati suami istri. Dalam pemilihan proses persalinan ini penting dilakukan perencanaan karena menyangkut kesehatan fisik dan psikis ibu dalam mengahadapinya  dan  Kesehatan  janin  [30].  Dari hasil penelitian bahwa kesepakatan suami istri dapat mempengaruhi pemilihan persalinan sectio caesarea tanpa  indikasi  medis.  Berdasarkan  hasil penelitian menyatakan bahwa dilakukannya persalinan sectio  caesarea adalah  karena  adanya anjuran  dari  suami  dengan  alasan  lebih  aman  dan praktis  tidak  perlu  menunggu  waktu  lebih  lama menanti  kelahiran  bayi  dan  kekhawatiran  melihat ibu  menjerit  kesakitan  serta  adanya  rasa  khawatir
terjadi  sesuatu  pada  bayi  jika  melahirkan  secara spontan [27].
Faktor-faktor yang mempengaruhi Tindakan SC  sebagai  pilihan  persalinan  non  medis  adalah pertama,  Faktor  Pengetahuan  ibu  hamil  tentang persalinan  sangatlah  penting.  Hal  ini  akan berdampak  pada  pemeliharaan  kehamilan  dan pengambilan  keputusan  persalinan  pada  akhir kehamilannya. Meningkatnya pengetahuan kecenderungan  wanita  untuk  melahirkan  dengan operasi berhubungan dengan semakin meningkatnya perhatian mereka tentang kehamilannya [2].
Kedua,  Faktor  Sosial  manusia  selalu dipengaruhi  oleh  lingkungan  sosial  dan  juga dituntut  untuk  dapat  beradaptasi  dan  bertingkah laku sesuai norma yang ada. Pengaruh sosial sangat kompleks salah satunya adalah pengaruh orang lain atau  sugesti  teman  [27]  Hasil  penelitian  di  Brazil menyatakan  bahwa  dokter  melakukan  tindakan sectio  caesarea karena  adanya  tekanan  dan dorongan dari pasien, suami dan keluarga [31]
Ketiga,  Kecemasan  persalinan  normal dapat mempengaruhi pemilihan persalinan sectio caesarea tanpa  indikasi  medis.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  bahwa  responden  menyatakan meminta  persalinan sectio  caesarea karean  alasan rasa sakit pada persalinan spontan. Takut akan rasa sakit  ini  dapat  disebabkan  karena  cerita  tentang sakit  yang luar  biasa  jika melahirkan  secara alami [27].
Keempat , kepercayaan dapat mempengaruhi pemilihan persalinan sectio caesarea tanpa indikasi medis. proses persalinan sectio caesarea dilakukan karena  adanya  kepercayaan  yang  berkembang  di masyarakat  yang  mengaitkan  waktu  kelahiran dengan  peruntungan  nasib  anak  dengan  harapan apabila anak dilahirkan pada tanggal dan jam sekian maka akan memperoleh rezeki dan kehidupan yang lebih baik [30].
Kelima,  faktor  ekonomi Dalam  menghadapi persalinan dengan sectio caesarea penting dilakukan perencanaan ekonomi karena biaya yang harus  dikeluarkan  tidak  kecil.  Persalinan  dengan operasi akan mengahiskan biaya 3-5 kali lebih besar daripada  persalinan  normal.  Oleh  karena  itu kemampuan keuangan menjadi salah satu pertimbangan dalam mengambil keputusan melahirkan dengan bedah Caesar [30].
Keenam,  Pekerjaaan  dapat  mempengaruhi pemilihan persalinan sectio caesarea tanpa indikasi medis.  Hal  ini  terjadi  karena  umumnya  ibu mendapatkan cuti hamil dan melahirkan. Dari hasil penelitian  kecenderungan  memilih  persalinan
section caesarea karena para ibu khususnya di kota- kota  besar  banyak  yang  bekerja.  Mereka  sangat terikat  dengan  waktu  dan  sudah  memiliki  jadwal tertentu kapan mereka harus kembali bekerja [27].
Alasan  ibu  bersalin  memilih  SC  tanpa indikasi  medis  perlu  diberikan  pemahaman  akan resiko  dan  Bidan  harus  mampu  memotivasi  ibu bersalin dan suami untuk memilih cara pertolongan persalinan  yang  alami  dan  aman.  Berdasarkan kapitasi  BPJS  maka  Tindakan  Sc  tanpa  indikasi medis tidak dapat di klaim dan itu akan merugikan Rumah Sakit.
5. Kerjasama  Tindakan  SC  antara  Bidan dengan Rumah sakit (PPK II BPJS)
Berdasarkan hasil wawancara bahwa kerjasama tindakan SC antara Bidan dengan Rumah sakit (PPK II BPJS) berupa Paket SC tidak ada. Hal ini akan mengakibatkan beberapa hal yaitu: Rumah sakit dapat mengalami kerugian jika ada Kerjasama Paket SC antara rumahsakit dengan PMB atau PPK 1  BPJS,  Pasien  juga  dirugikan  karena  akan membayar mahal, tidak sesuai etika jika Tindakan SC berdasarkan kerjasama. Kalaupun ada Kerjasama Paket SC itu antara Bidan dan dokternya sehingga  imbalan  berasal  dari  dokternya  bukan Rumah Sakit. namun statusnya umum bukan BPJS, RS  tidak  menerima  rujukan  BPJS  tanpa  indikasi medis  sebab  tidak  dapat  klaim  dan  fee  paket Tindakan  SC  sudah  tidak  ada.  Hal  tersebut  dapat dilihat dari hasil wawancara:
R1 : Tidak ada sih....
R2: Kerjasamanya sama dokter bukan rumahsakit, jadi  biasanya  hubungi  diokter  kalau  ada  pasien mau dirujuk utk SC namun statusnya umum bukan BPJS,  krn  RS  gak  mau  kalau  BPJS  tanpa indikasi medis. Imbalan nya biasanya ada dari dokternya R3 :  Sekarang  sudah  tidak  ada  kerjasama  untuk paket SC, karena sudah ada aturannya dan sesuai etikanya begitu R4: Tidak  ada,  RS  bisa  rugi  hahaha.  Gak  ada untungnya juga buat RS. Mungkin RS yang lain ada ya, tapi di kita gak ada kerjasama kayak gitu. Kalau terima rujukan sih kita masih Ok, tapi kalau harus membayar  karena  ada  pasien  SC  enggak  sama sekali,  kasian  pasiennya  harus  bayar  mahal.  Ya sah-sah aja, hak masing-masing dari pihak RS sih ya.  Tapi  yang  jelas  di  kita  gak  pake  sistem  gini. Alasannya  ya  kurang  manusiawi  aja,  dokter bayarnya  mahal  kan  mau  ditarik  berapa  itu pasiennya
Informan: T idak menerima kalau mau SC di RS ya sesuai  dengan  tarif  paket  SC  yang  ditentukan  RS bukan  ada  Kerjasama  dengan  PMB  atau  PPK  1 kalau merujuk nanti ada imbalan gitu gak ada, gak
ada fee untuk PMB yang merujuk ke Rs pokoknya sesuai dengan alur BPJS jika rujukan BPJS kalau umum  ya  tarif  sesuai  tarif  RS,  justru  kalau  ada rujukan  PMB  saya  minta  postpartumnya  control kedua  ke  bidan,  bbl  kn  2,  KN  3  dan  4  di    ppk  1, Kembali lagi saja. .
Kemitraan  mempunyai  peran  terhadap motivasi  seseorang  khususnya  motivasi  bidan dalam  merujuk  pasien  untuk  dilakukan  tindakan sectio caesaria . Perilaku professional seorang bidan salah satunya yaitu menggunakan model kemitraan dalam  bekerjasama  melakukan  konsultasi  dan rujukan  yang  tepat  dalam  memberikan  asuhan kebidanan.  Penelitian  ini  menemukan  bahwa  fee tidak  terlalu  berperan terhadap  motivasi  seseorang khususnya  motivasi  bidan  dalam  merujuk  pasien untuk dilakukan tindakan sectio caesaria [29].
Dari hasil penelitian bahwa adanya kerjasama paket hemat sectio caesaria di rumah sakit dimulai dari keinginan pihak rumah sakit untuk membantu masyarakat  tidak  mampu  bila  harus  melahirkan dengan cara operasi sesar, yaitu dari kerjasama para bidan  dengan  Dokter  Spesialis  Obstetri  dan Gynecologi  (SpOG)  dimana  bidan  setempat  yang mempunyai  tempat  praktek  sendiri  bila  tidak sanggup menangani kasus kebidanan agar mengirimkan  pasien  ke  rumah  sakit  untuk dilakukan  operasi  sesar,  maka  bidan  mendapatkan fee  yang  cukup  besar,  sehingga  seiring  dengan semakin  tingginya  persaingan  untuk  mendapatkan pasien  antar  institusi  pelayanan  kesehatan,  maka setiap rumah sakit memiliki ketentuan – ketentuan khusus  dengan  harga  yang  bersaing  termasuk memberikan fee bidan yang cukup tinggi. Penelitian ini  juga  menyimpulkan  bahwa  indikasi  Sectio caesaria di rumah sakit masih ada yang berasal dari bidan, dan ada kecenderungan bahwa antara dokter dan bidan sudah melakukan kerjasama agar pasien mengikuti  paket  hemat  section  caesaria  tanpa indikasi [29].
Fenomena tersebut yang sudah lama terjadi, dokter obgyn yang menanganinya pun, tak lain tak bukan adalah dokter kandungan yang juga praktek di  Rumah  Bersalin  atau  di  klinik  BPS  (Bidan Praktek Swasta) tersebut. Besar uang yang di dapat oleh  bidan,  tergantung  biaya  operasi.  Jika  biaya operasi sebesar Rp.5.000.000, bidan bisa mendapatkan  uang  sekitar  Rp.  1.000.000  hingga Rp.  2.000.000.  Bidan    dapat  menjalankan  praktek kebidanan  dengan  baik  tidak  hanya  dibutuhkan pengetahuan  klinik  yang  baik,  serta  pengetahuan yang up to date, tetapi bidan juga harus mempunyai pemahaman  isu  etik  dalam  pelayanan  kebidanan [29].
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  peneliti menyimpulkan  bahwa  bidan  melakukan  rujukan tidak pernah tanpa adanya indikasi, jika dari proses rujukan ini mendapatkan imbalan, maka itu adalah bonus saja bukan tujuan utama. Dalam penelitian ini juga  mengungkapkan  bahwa  informan  yang berprofesi sebagai bidan – bidan kurang mengetahui bahwa dengan adanya kerjasama dokter dan bidan untuk  mengikuti  paket  hemat  sectio  caesarea menyebabkan  adanya  hak  beberapa  pasien  untuk memperoleh  informasi  dilanggar  karena  pasien maupun  wali  pasien  tidak  dijelaskan  secara  rinci oleh dokter  spesialis  obgyn  mengenai  penyebab dilakukannya  operasi  dan  efek  operasi  yang dilakukan, karena dokter tersebut tidak berkomunikasi  secara  langsung  dan  dokter  hanya bertemu dengan pasien di meja operasi. Hal ini tidak sesuai dengan  dengan hak pasien point ke 11 dalam UU  Nomor  44  tahun 2009  tentang  Rumah  Sakit Pasal  32  menyebutkan  bahwa  setiap  pasien mempunyai  hak  sebagai  berikut : Mendapat informasi  yang  meliputi  diagnosis  dan  tata  cara tindakan  medis,  tujuan  tindakan  medis,  alternatif tindakan,  risiko  dan  komplikasi  yang  mungkin terjadi,  dan  prognosis  terhadap  tindakan  yang dilakukan  serta  perkiraan  biaya  pengobatan  [15]. Bahkan  juga  melanggar  kode  etik  yang  tertuang dalam  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang  standar  profesi  Bidan  bahwa  bidan  dalam menjalankan tugasnya harus menghormati hak klien dan nilai – nilai yang dianut oleh klien. Oleh karena itu  Pihak  Rumah  Sakit  dalam  hal  ini  bidan coordinator sebaiknya tetap memberikan informasi terkait diagnose sebagai indikasi dilakukan SC dan hal-hal  kesepakatan  paket  SC  rumah  sakit  terkait tarif, tindakan SC, efek samping dan prosedur yang dilakukan sebelum, selama dan sesudah SC kepada pasien  maupun  keluarga  pasien  agar  hak  pasien terpenuhi.

## Simpulan
Bagian  ini  memuat  simpulan  penelitian, implikasi  dan  saran  untuk  penelitian  berikutnya. Advokasi  bidan  dalam  merujuk  pasien  untuk dilakukan Tindakan SC di Rumah sakit PPK 2 BPJS berprinsip  pada  indikasi  medis  serta  harus memperhatikan  ketentuan  ketentuan  yang  tidak melanggar  kode  etik  dan  merugikan  pasien.  Oleh karena  itu  perlunya  memastikan  jenis  indikasi medis  sebagai  dasar  melakukan  tindakan  SC, Advokasi  bidan  yang  tepat  dalam  merujuk  akan meningkatkan  kepercayaan  pasien  dan  ketepatan
dalam  pengambilan  keputusan  klinik,  Kerjasama antara Bidan yang berada di PPK 1 ke Rumah sakit PPK 2 BPJS sesuai dengan peraturan dan kode etik. Dapat disimpulkan hasil penelitian bahwa  indikasi medis  pasien  dilakukan  Tindakan  SC  meliputi  19 penapisan  awal  Bidan  harus  merujuk  yang  terdiri dari Kala II lama, partus macet, Ketuban Pecah Dini (KPD), Persalinan gemelli, inersia uteri, serotinus, bekas  SC,  persalinan  sungsang,  Kala  1  fase  aktif lama, Preeklampsia Berat (PEB), fetal distress, dan perdarahan.  Adapun  jenis  indikasi  medis  tersebut dapat  dilakukan  SC  secara  elektif  ataupun  cito (Tindakan  segera)..  Dalam  melakukan  Advokasi bidan  dalam  merujuk  pasien  bersalin  yang dilakukan  operasi  SC  berdasarkan  indikasi  medis dan dilakukan sesuai prosedur alur BPJS. Advokasi bidan  dilakukan  tidak  berfokus  pada  Tindakan  SC namun tetap dapat diupayakan kelahiran normal di Rumah  sakit.  BPJS  memberikan  kesempatan kepada  pasien  memilih  Rumah  sakit  yang  akan dituju dan Bidan memastikan kesiapan Rumah Sakit menerima pasien rujukannya. Indikasi Tindakan SC selain indikasi medis dapat dilakukan dengan alasan anak  mahal.  Adapun  alasan  lain  yaitu  tidak  tahan sakit  dan  tidak  sabar  dengan  proses  persalinan namun  atas  alasan  ini  tidak  diterima  oleh  Rumah sakit, sebab Rumah sakit menerima rujukan SC dari Bidan  bila  ada  indikasi  medis.  Kecuali  indikasi social masih bisa diterima namun sesuai kebijakan Rumah  sakit,  bahkan  pasien  rujukan  PPK  1  tidak semua  dilakukan  Tindakan  SC  namun  dilakukan observasi  agar  diupayakan  terjadi  persalinan normal. Kerjasama tindakan SC antar Bidan Praktik dengan Rumah Sakit sebagai PPK II BPJS berupa Paket  SC  tidak  ada.  Hal  ini  akan  mengakibatkan beberapa  hal  yaitu:  Rumah  sakit  dapat  mengalami kerugian  jika  ada  Kerjasama  Paket  SC  antara rumahsakit dengan PMB atau PPK 1 BPJS, Pasien juga dirugikan karena akan membayar mahal, Tidak sesuai  etika  jika  Tindakan  Sc  berdasarkan Kerjasama. Kalaupun ada Kerjasama Paket SC itu antara  Bidan  dan  dokternya  sehingga  imbalan berasal  dari  dokternya  bukan  RS  itupun  bukan pasien BPJS namun pasien umum. Namun fee bidan tidak ada.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih Kami ucapkan kepada Yayasan Bhakti  Sosial,  Ketua  STIKes  AKBIDYO,  Kepala BPPKM  yang  telah  mendukung  dana  kegiatan secara  kontinyu,  Tim  dosen  sebagai  peneliti  serta Mahasiswa yang semangat membantu terlaksananya  kegiatan  ini  serta  sebagai  wadah
mengimplementasikan  ilmu,  tak  lupa  Bidan  PMB dan  Dokter  SpOg  di  Rumah  Sakit  yang  sangat terbuka dengan penelitian ini sehingga penelitian ini menghasilkan ilmu yang bermanfaat.

## Daftar Pustaka
[1]  N. Sihombing, I. Saptarini, and D. S. K. Putri,
“The Determinants of Sectio Caesarea Labor in Indonesia  (  Further  Analysis  of  Riskesdas 2013),” J.  Kesehat.  Reproduksi ,  vol. 8,  no.  1, pp. 63–75, 2017,
[2]  I.  Salfariani  M  and  S.  S.  Nasution,  “Faktor Pemilihan  Persalinan  Sectio  Caesarea  Tanpa Indikasi  Medis  Di  Rsu  Bunda  Thamrin Medan,” J.  Keperawatan  Klin. ,  vol.  1,  no.  1, pp. 7–12, 2012.
[3]  Nurhaidah, “Aspek Hukum Paket Hemat sectio Caesaria  dari  Rujukan  Bidan  di  Rumah  Sakit X,”  Universitas  katolik  Soegijapranata Semarang, 2011.
[4]  Kemenkes  RI,  “Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar Tahun 2018,” Kementrian Kesehat. RI , vol. 53, no. 9, pp. 1689–1699, 2018.
[5]  Y.  Dinkes,  “PROFIL  KESEHATAN  2019 KOTA YOGYAKARTA (Data Tahun 2018),” J. Kaji. Ilmu Adm. Negara , vol. 107, pp. 107– 126, 2019,.
[6]  Dinas  Kesehatan  Bantul,  “Profil  Kesehatan Kabapaten  Bantul  2020,” Profil  Kesehat. Kabapaten Bantul 2020 , vol. 3, no. 4, pp. 1–47, 2020.
[7]  D. Ayuningtyas, R. Oktarina, M. Misnaniarti, and N. N. Dwi Sutrisnawati, “Etika Kesehatan pada  Persalinan  Melalui  Sectio  Caesarea Tanpa Indikasi Medis,” Media Kesehat. Masy. Indones. , vol. 14, no. 1, p. 9, 2018,.
[8]  Sofyan  Mustika, Bidan  Menyongsong  Masa Depan , 1st ed. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia, 2004.
[9]  Kemenkes  RI,  “Permenkes  no  71  tahun  2013 tentang pelayanan kesehatan pada JKN,” 2013.
[10] Lexy  J  Moleong, Metodologi  Penelitian Kualitatif  Edisi  revisi .  Bandung:  PT.  Remaja Rosdakarya, 2018.
[11] MPR,  “Negara  Republik  Indonesia  Tahun 1945,” pp. 1–166, 2011.
[12] P.  Indonesia,  “Undang-undang  no  40  tahun 2004  jaminan  Sosial  nasional,” CWL  Publ. Enterp. Inc., Madison , vol. 2004, p. 352, 2004,
[13] P.  Indonesia,  “Undang-undang  no  24  tahun 2011  tentang  BPJS,” Peratur.  perundang- undangan , pp. 138–155, 2011.
[14] P.  Indonesia,  “Undang-undang  no  36  tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan,” no. 1, 2014.
[15] P.  Indonesia,  “Undang-undang  no  44  tahun 2009  tentang  Rumah  sakit,” Peratur. perundangan , no. 57, p. 3, 2009.
[16] P. Indonesia, “Undang - Undang RI No 4 tahun 2019  tentang  kebidanan,” Undang.  Republik Indones.  Nomor  4  Tahun  2019 ,  vol.
KEBIDANAN, no. 004078, 2019,. [17] Kepmenkes,  “Keputusan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia Nomor 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tentang Standar
Profesi  Bidan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia,” Kemenkes RI . p. 3, 2007.
[18] kemenkes  RI,  “Permenkes  no  28  tahun  2017 tentang  izin  dan  penyelenggaraan  praktik bidan,” Peratur.  perundangan ,  no.  8.5.2017, 2017.
[19] Marmi, Intranatal  Care  Asuhan  Kebidanan Pada Persalinan . Yogyakarta: Pustaka Belajar, 2016. [20] Kurniarum Ari, “Asuhan Kebidanan
Persalinan dan bayi baru Lahir,” Modul bahan Ajar cetak Kebidanan , vol. 1, p. 162, 2016.
[21] O. I. Akinola, A. O. Fabamwo, A. O. Tayo, K. A.  Rabiu,  Y.  A.  Oshodi,  and  M.  E.  Alokha, “Caesarean  section  -  an  appraisal  of  some predictive  factors  in  Lagos  Nigeria,” BMC Pregnancy Childbirth , vol. 14, no. 1, pp. 1–6, 2014,.
[22] D.  Kasdu, Operasi  caesar:  masalah  dan solusinya ,  Cetakan  ke.  Depok:  Puspa  swara, 2005.
[23] T.  Solehati  and  C.  E.  Kosasih, Konsep  dan
Aplikasi Relaksasi: dalam perawatan maternitas . Bandung: Refika Aditama, 2015.
[24] U. rahman Tanjung, “Analisis faktor keputusan persalinan  dengan  sectio  caesaria  di  Rumah Sakit  Umum  Daerah  Gunungsitoli  Kab.  Nias Tahun 2018,” Adv. Opt. Mater. , vol. 10, no. 1, pp. 1–9, 2018,.
[25] S. C. . Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L.,  Hauth  J.C.,  Rouse  D.J., Obstetri Williams , Edisi 12. Jakarta: EGC, 2006.
[26] L.  Lisnawati, Asuhan  Kegawatdaruratan Maternal  dan  Neonatal .  Bogor:  Trans  In Media, 2013.
[27] M.  M.  B.  Sembiring,  “gambaran  determinan Permintaan  Persalinan  Sectio  caesarea  tanpa Indikasi Medis di RSU X tahun 2014,” Karya Tulis  Ilm.  Progr.  DIV  Bidan  Pendidik  Fak. Keperawatan  Univ.  Sumatera  Utara ,  vol.  1, no. 3, pp. 82–91, 2014.
[28] N.  Ketut  Sukasih,  I.  Maliga,  and  E.  Gustia Kesuma,  “Analisis  Faktor  Non  Medis  Yang
Mempengaruhi  Persalinan  Sectio  Caesaria  Di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sumbawa,” J.
Kesehat. dan sains , vol. 4, no. 1, pp. 93–105, 2020.
[29] R.  Choirunissa,  “Analisis  Motivasi  Bidan Dalam  Merujuk  Pasien  Untuk  Dilakukan Tindakan  Sectio  Caesarea  di  PPK  II  BPJS  di Wilayah  Kecamatan  Makasar  Jakarata  Timur Tahun 2014,” J. Ilmu dan Budaya , vol. 40, no.
54, pp. 6123–6138, 2014.
[30] D.  .  Bobak,  I.M.,  &  Lowdermilk, Buku  Ajar Keperawatan  Maternitas ,  Edisi  4.  Jakarta: EGC, 2005.
[31]  et  al.  Lumbiganon  P,  Laopaiboon  M, Gülmezoglu  AM,  Souza  JP,  Taneepanichskul S,  Ruyan  P,  “Method  of  Delivery  and Pregnancy Outcomes in Asia: the WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health 2007-
2008,” Lancet , vol. 2010 Feb 6, 2010,.