## HUBUNGAN DERAJAT HERNIASI DISKUS INTERVERTEBRALIS DENGAN TIPE PERUBAHAN ENDPLATE MODIC PADA PASIEN YANG MENJALANI MRI LUMBOSAKRAL

## RELATIONSHIP BETWEEN INTERVERTEBRAL DISC HERNIATION SEVERITY AND MODIC ENDPLATE CHANGE TYPES IN PATIENTS UNDERGOING LUMBOSACRAL MRI
Kevin Julius Tanady 1, *, Muhammad Ilyas 1 , Mirna Muis 1 , Andi Alfian Zainuddin 2 , Muhammad Iqbal Basri 3 , Junus Baan 1
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan No. Km. 10, Tamalanrea Indah, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
2 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan No. Km. 10, Tamalanrea Indah, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
3 Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan No. Km. 10, Tamalanrea Indah, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
* Korespondensi: kevinjuliustanady@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Low back pain (LBP) is a frequent health problem with significant socioeconomic impact. Disc herniation is responsible for about 40% of LBP. Modic-type endplate changes have also been linked to LBP. Despite its high prevalence and association with LBP, the relationship between Modic-type endplate changes and other causes of LBP such as disc herniation is unknown. The purpose of this study was to determine the relationship  between  degree  of  disc  herniations  and  types  of  Modic  endplate  changes  in  patients  who underwent lumbosacral MRI.
Methods: This study was conducted with cross-sectional observational design using secondary data on 488 samples  who  underwent  lumbosacral  MRI  examination  at  Wahiddin  Sudirohusodo  Hospital  and  met  the inclusion criteria.  Both the  degree of disc herniations  and types of Modic endplate changes were assessed using lumbosacral MRI examination.
Results: Among the 488 samples studied, the most common degree of disc herniation was protrusion in 199 samples (40.8%) and disc bulging in 154 samples (31.6%). Modic type II changes were the most common type of Modic changes found at the level of disc herniation, accounting for up to 168 samples (34.4%). A significant relationship was discovered using Chi-Square analysis between the degree of disc herniation and the type of Modic change (p<0.001).
Conclusion: Modic type 1 changes are more common in bulging discs, whereas Modic type 2 and 3 changes are more common in more severe degrees of herniation such as protrusion, extrusion and sequestration. Key Words: disc herniation, low back pain, lumbosacral MRI, modic changes

## ABSTRAK
Pendahuluan: Nyeri punggung bawah atau low back pain (LBP) adalah gangguan kesehatan yang sering dan memilki dampak sosial ekonomi yang berat. Kurang lebih 40% dari nyeri punggung bawah diakibatkan oleh herniasi  diskus.  Selain  herniasi  diskus,  perubahan endplate tipe  Modic  juga  telah  diasosiasikan  dengan kejadian  nyeri  punggung  bawah.  Meskipun  memiliki  insidensi  yang  relatif  tinggi  dan  sering  dihubungkan dengan  LBP,  hubungan  antara  perubahan endplate tipe  Modic  dengan  penyebab  lain  LBP  seperti  herniasi diskus masih belum diketahui dengan jelas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara derajat herniasi  diskus  dengan  masing-masing  tipe  perubahan endplate Modic  pada  pasien  yang  menjalani pemeriksaan MRI lumbosakral.
Metode: Penelitian ini dilakukan dengan desain observasi potong lintang menggunakan data sekunder pada 488 sampel. Derajat herniasi diskus intervertebrais dan tipe perubahan endplate Modic dinilai menggunakan pemeriksaan MRI lumbosakral.
Hasil: Derajat herniasi diskus yang paling banyak ditemukan adalah protrusio sebanyak 199 sampel (40,8%) diikuti  dengan bulging diskus  sebanyak  154  sampel  (31,6%).  Tipe  perubahan  Modic  yang  paling  banyak

## ARTIKEL PENELITIAN
ditemukan pada level terjadinya herniasi diskus adalah perubahan Modic tipe II sebanyak 168 sampel (34,4%). Menggunakan  analisa  Chi-Square,  didapatkan  hubungan  yang  bermakna  antara  derajat  herniasi  diskus dengan tipe perubahan Modic dengan nilai p<0,001.
Simpulan: Perubahan Modic tipe 1 lebih sering terjadi pada bulging diskus, sedangkan perubahan Modic tipe 2  dan  3  lebih  banyak  didapatkan  pada  derajat  herniasi  yang  lebih  berat  seperti  protrusio,  ekstrusio  dan sekuesterasi.
Kata Kunci: herniasi diskus, MRI lumbosacral, nyeri punggung bawah, perubahan Modic

## PENDAHULUAN
Nyeri  punggung  bawah  atau low  back pain (LBP) adalah gangguan kesehatan yang sering  dan  memilki  dampak  sosial  ekonomi yang berat. Meskipun LBP memiliki prevalensi yang tinggi, masih banyak aspek patofisiologi dari LBP yang belum diketahui dengan pasti. 1
Kurang  lebih  40%  dari  nyeri  punggung bawah  diakibatkan  oleh  herniasi  diskus. Kelainan  ini  merupakan  suatu  keadaan annulus fibrosus beserta nukleus pulposusnya yang  menonjol  memasuki  kanalis  spinalis. Herniasi diskus penting sekali karena merupakan  salah  satu  penyebab  tersering dari sekian banyak penyebab nyeri punggung bawah akibat degeneratif. Gejala yang paling sering dikeluhkan pada herniasi diskus adalah nyeri  punggung  yang  menjalar  ke  tungkai bawah  terutama  ketika  melakukan  aktivitas membungkuk.  Timbulnya rasa nyeri diakibat- kan  penekanan  pada  susunan  saraf  yang terjepit  pada  area  tersebut.  Secara  umum kondisi  ini  seringkali  terkait  dengan  trauma mekanik  akut,  namun  dapat  juga  sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu  tertentu.
Pemeriksaan MRI merupakan modalitas utama  dalam  menentukan  penyebab  dari nyeri  punggung  bawah.  Pemeriksaan  MRI sangat baik dalam mendeteksi herniasi diskus dengan sensitivitas dan spesifisitas sekitar 96-
97%. MRI adalah modalitas yang sangat baik untuk menilai morfologi jaringan lunak, tanpa menggunakan  radiasi,  mampu  menghasilkan penampang  dalam  berbagai  arah  potongan tanpa  mengubah  posisi  pasien.  Selain kemampuannya  yang  sangat  baik  dalam mendeteksi  herniasi  diskus,  MRI  merupakan modalitas  satu-satunya  yang  dapat  mende- teksi  perubahan endplate tipe  Modic  yang merupakan  salah  satu faktor  risiko  timbulnya nyeri punggung bawah. 2-3
Perubahan endplate tipe  Modic/ Modic type  Changes  (MC) pada  korpus  vertebra pertama  kali  dilaporkan  oleh  Modic  dan Steinberg  pada  tahun  1988.  Perubahan  ini dideskripsikan sebagai perubahan dari inten- sitas signal dari endplate dan sumsum tulang dari korpus vertebra yang terlihat pada peme- riksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI). 4
Perubahan endplate tipe  Modic  adalah perubahan  sinyal  dari  korpus  vertebra  yang spesifik  dan  dibagi  menjadi  3  tipe  dengan perubahan  signal  dan  patofisiologi  yang berbeda-beda,  yaitu;  tipe  I  (edema  sumsum tulang),  tipe  II  (infiltrasi  lemak)  dan  tipe  III (sklerosis tulang subkondral). Pada beberapa jurnal, perubahan tipe Modic ini diasosiasikan dengan  sindroma  nyeri  punggung  bawah, terutama  pada  MC  tipe  I.  Namun  demikian, banyak  juga  yang  melaporkan  temuan  MC tanpa gejala nyeri. 5
Beberapa  studi  telah mengajukan hubungan  antara  MC  dan  fenotipe  MRI  lain seperti degeneratif diskus dan herniasi diskus. Beberapa  studi  melaporkan  herniasi  diskus sebagai faktor risiko dari MC, terutama tipe I. Hubungan  terhadap  fenotipe  MRI  lainnya seperti  nodus  Schmorl  juga  sudah  diajukan namun belum konklusif. 6-8
Sebuah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Albert yang melibatkan 166 pasien menunjukkan  bahwa  60%  dari  sampel  yang sebelumnya  terdeteksi  MC  di  kemudian  hari mengeluhkan  timbulnya  nyeri  punggung bawah. 9 Penelitian  ini  juga  menemukan bahwa  semua  temuan  MC  yang  baru  pada follow up terjadi pada level yang sebelumnya mengalami  herniasi  diskus  dan  sebagian besar  merupakan  MC  tipe  I.  Pada follow  up, prevalensi MC tipe II dan tipe III tetap stabil.
Temuan  MC  pada  banyak  kasus didapatkan  berhubungan  dengan  degenerasi diskus, sehingga timbul teori "distrupsi diskus internal"  yang  menyatakan  bahwa  trauma berulang  pada  diskus  dapat  menimbulkan produksi  dari  substansi  inflamasi  pada nucleus  pulposus.  Ketika  zat  toksik  ini berdifusi  melalui endplate vertebra,  zat tersebut dapat mengakibatkan reaksi inflamasi lokal. 5
Modic  melaporkan  perubahan endplate tipe Modic yang dapat dideteksi menggunakan pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dan dapat diklasifikasikan  menjadi  tiga  jenis  yang berbeda. 10 Tipe  I  terlihat  pada  MRI  sekuens T2 sebagai area dengan intensitas sinyal yang meningkat dan pada MRI sekuens T1 sebagai
intensitas sinyal rendah yang memanjang dari pelat  ujung vertebral.  Pemeriksaan  histologis pada  sampel  yang  diambil  selama  operasi memperlihatkan perubahan Modic tipe I yang digambarkan  sebagai  gangguan  maupun fisura  pada endplate dengan  daerah  dege- nerasi, regenerasi, dan jaringan granulasi vas- kular.  Tipe  II  diamati  sebagai  peningkatan intensitas  sinyal  dari endplate yang  terlihat pada sekuens T1 dan T2, yang menggambar- kan gangguan pada endplate dengan pening- katan  tulang  reaktif  dan  jaringan  granulasi. Unsur  hematopoetik  di  vertebra  digantikan oleh lemak yang melimpah (sumsum kuning). Perubahan  Modic  tipe  III  kemungkinan  diaki- batkan  oleh  sklerosis  tulang  yang  divisuali- sasikan  pada  MRI  sebagai  penurunan  inten- sitas sinyal pada gambar dengan sekuens T1 maupun T2. 11
Meskipun  perubahan endplate tipe Modic  merupakan  patologi  dengan  insidensi yang relatif tinggi, sering dihubungkan dengan nyeri  punggung  bawah  dan  proses  patologis lain seperti degenerasi diskus, namun proses patomekanisme dari MC sendiri masih belum diketahui  dengan  jelas  dan  belum  terdapat penelitian  yang  membahas  hubungan  antara masing-masing tipe perubahan Modic dengan derajat herniasi diskus yang merupakan salah satu penyebab tersering dari nyeri punggung bawah.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menge- tahui hubungan antara derajat herniasi diskus dengan  masing-masing  tipe  perubahan end- plate Modic  pada  pasien  yang  menjalani pemeriksaan MRI lumbosakral.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain observasi  potong  lintang  menggunakan  data sekunder  untuk  menganalisis  hubungan  an- tara derajat herniasi  diskus dengan perubah- an endplate tipe  Modic.  Penelitian  ini  dilaku- kan secara retrospektif menggunakan seluruh data  yang  tersimpan  pada Picture  Archiving and  Communication  System (PACS)  di  Ins- talasi Radiologi Rumah Sakit Dokter Wahidin Sudirohusodo  Makassar  dari  bulan  Maret 2022  hingga  jumlah  sampel  terpenuhi. Populasi  adalah  semua  pasien  yang  dikirim untuk  dilakukan  pemeriksaan  MRI  lumbo- sakral  di  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit Dokter  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Sampel  dikumpulkan  dengan  cara conse- cutive  sampling yaitu  semua  pasien  yang memenuhi  kriteria  penelitian  dimasukkan dalam sampel penelitian sampai besar sampel yang  diperlukan  terpenuhi.  Kriteria  inklusi pada penelitian ini adalah Semua pasien yang datang  ke  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit Dokter  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  dan menjalani  pemeriksaan  MRI  lumbosakral. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  meliputi adanya  trauma  tulang  belakang,  fraktur  atau listhesis,  terdapat  infeksi  tulang  belakang, tumor tulang belakang, kelainan perkembang- an/skoliosis, kelainan kongenital tulang belakang,  serta  terdapat  riwayat  operasi tulang belakang.
Prosedur  pada  penelitian  ini  adalah pasien  yang  datang  ke  Instalasi  Radiologi Rumah  Sakit  Dokter  Wahidin  Sudirohusodo untuk melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral diperlakukan dengan melakukan
pendataan  identitas  pasien  yang  memenuhi kriteria penelitian dan mengambil data rekam medis  dan  pencitraan  dari  sistem  PACS  RS Dokter  Wahidin  Sudirohusodo,  kemudian menilai  derajat  herniasi  diskus  pada  level diskus intervertebralis lumbosacral.
Selanjutnya  menilai  ada  tidaknya  perubahan Modic endplate vertebra  lumbosakral  pada level terjadinya herniasi diskus. Hasil pengukuran kemudian dicatat ke dalam format penelitian  dan  dilakukan  pengolahan  dan analisis data.
Prosedur analisis data dalam penelitian ini  adalah  dengan  analisis  univariat  dan analisis  bivariat.  Analisis  univariat  bertujuan untuk  menjelaskan  atau  mendeskripsikan karakteristik  masing-masing  variabel  yang diteliti.  Ada  1  variabel  dalam  penelitian  ini yang  memiliki  data  numerik  yaitu  Usia. Analisis univariat bertujuan untuk menjelaskan  atau  mendeskripsikan  nilai rerata,  nilai  minimal,  nilai  maksimal  dan standar  deviasi  dari  variabel  usia.  Ada  3 variabel  dalam  penelitian  ini  yang  memiliki data kategorik yaitu variabel jenis kelamin dan derajat  herniasi  diskus  dan  tipe  perubahan Modic.  Analisis  univariat  akan  menjelaskan atau mendeskripsikan angka/nilai jumlah dan persentase  masing-masing  kelompok  dari variabel  jenis  kelamin  dan  derajat  herniasi diskus  dan  tipe  perubahan  Modic.  Analisis bivariat bertujuan untuk mengetahui hubungan  yang  bermakna  antara  2  variabel yang  diteliti  atau  perbedaan  yang  bermakna antara 2 atau lebih kelompok sampel. Analisis bivariat  dalam  penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  ada  tidaknya  hubungan  yang
bermakna  antara  umur  dengan  derajat herniasi diskus serta hubungan umur dengan perubahan  Modic  menggunakan  uji one-way Anova apabila distribusi normal dan menggunakan Kruskal-Wallis
apabila
distribusi tidak normal. Analisis bivariat dalam penelitian ini juga bertujuan untuk menganalisis  ada  tidaknya  hubungan  yang bermakna antara jenis kelamin dengan derajat herniasi diskus,  jenis kelamin dengan perubahan Modic serta derajat herniasi diskus dengan  perubahan  Modic  menggunakan  uji
kai  kuadrat.  Analisa  data  menggunakan program  statistic  SPSS  versi  25,  terdiri  dari analisa deskriptif dan analisa statistik.

## HASIL
Penelitian  ini  dilakukan  terhadap  488 pasien yang dikirimkan ke bagian radiologi RS Wahidin Sudirohusodo untuk menjalani pemeriksaan  MRI  lumbosakral  dari  bulan Januari  2020  hingga  bulan  Juli  2021  yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak masuk ke dalam kriteria eksklusi.
Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian Variabel n (%) Jenis Kelamin Laki-laki 260 53,2 Perempuan 228 46,8 Usia Remaja awal 3 0,6 Remaja akhir 42 8,6 Dewasa awal 63 12,9 Dewasa akhir 117 24,0 Lansia awal 123 25,2 Lansia akhir 89 18,2 Manula 51 10,5 Derajat Herniasi Normal 22 4,5 Bulging 154 31,6 Protrusio 199 40,8 Ekstrusio 92 18,9 Sekuesterasi 21 4,3 Level diskus yang terlibat L1-L2 4 0,9 L2-L3 15 3,2 L3-L4 44 9,4 L4-L5 245 52,6 L5-S1 158 33,9 Tipe Modic Modic 0 154 31,6 Modic 1 103 21,1 Modic 2 168 34,4 Modic 3 63 12,9
Distribusi  karakteristik  sampel  dijabar- kan  berdasarkan  usia,  jenis  kelamin,  derajat herniasi diskus, lokasi terjadinya herniasi dan perubahan endplate tipe Modic (tabel 1). Usia rata-rata  sampel  adalah  46,67  tahun  dengan usia paling muda 14 tahun dan usia paling tua 83 tahun. Sampel paling banyak berada pada kelompok  usia  lansia  awal  sebanyak  123 sampel (25,2%) diikuti dengan kelompok usia dewasa akhir sebanyak 117 sampel (24,0%). Jumlah sampel paling sedikit didapatkan pada kelompok  usia  remaja  awal  (0,6%).  Menurut jenis  kelamin,  sampel  terbagi  menjadi  260 orang perempuan (53,3%) dan 228 orang laki- laki (46,7%).
Berdasarkan data dari 488 sampel yang terkumpul,  didapatkan  22  sampel  tanpa herniasi diskus (4,5%) dan 466 subjek dengan herniasi  diskus  (95,5%).  Data  mengenai derajat  herniasi  memperlihatkan  adanya bulging diskus  pada  154  subjek  (31,6%), protrusio pada 199 subjek (40,8%), ekstrusio pada  92  subjek  (18,9%),  dan  sekuesterasi pada 21 subjek (4,3%). Data dari 466 sampel dengan  herniasi  diskus  memperlihatkan derajat herniasi yang paling banyak ditemukan  adalah  protrusio  (42,7%),  diikuti dengan bulging (33%), ekstrusio (19,7%), dan sekuesterasi  (4,5%).  Level  diskus  dengan derajat  herniasi  terberat  paling  sering  terjadi pada  level  L4-L5  sebanyak  245  subjek (52,6%), diikuti oleh level L5-S1 sebanyak 158 kasus  (33,9%),  level  L3-L4  sebanyak  44 sampel  (9,4%),  level  L2-L3  sebanyak  15 sampel  (3,2%)  dan  level  L1-L2  sebanyak  4 sampel (0,9%).
Perubahan endplate tipe Modic ditemukan  pada  334  sampel  (68,4%), sedangkan 154 sampel lainnya (31,6%) tidak menunjukkan  perubahan  signal endplate (Modic tipe  0)  pada  level  diskus  yang  diteliti. Perubahan  Modic  tipe  I  terjadi  pada  103 sampel (21,1%), perubahan Modic tipe II pada 168  sampel  (34,4%)  dan  perubahan  Modic tipe III pada 63 sampel (12,9%).
Pada 154 sampel dengan bulging diskus intervertebralis,  ditemukan  perubahan  Modic tipe  I  pada  45%  sampel  (29,2%),  perubahan Modic  tipe  II  pada  28  sampel  (18,2%)  dan perubahan  Modic  tipe  III  pada  4  sampel (2,6%). Pada 77 sampel lainnya (50%), tidak ditemukan  perubahan  Modic  pada endplate vertebra level tersebut. Sedangkan pada 199 sampel dengan protrusio diskus intervertebralis,  ditemukan  perubahan  Modic tipe  I  pada  50  sampel  (25,1%),  perubahan Modic  tipe  II  pada  84  sampel  (42,2%)  dan perubahan  Modic  tipe  III  pada  18  sampel (2,6%).  Tidak  ditemukan  perubahan  Modic pada endplate 47  sampel  lainnya.  Pada  92 sampel dengan extrusio diskus intervertebralis,  ditemukan  perubahan  Modic tipe I pada 7 sampel (7,6%), perubahan Modic tipe II pada 46 sampel (50%) dan perubahan Modic tipe III pada 31 sampel (33,7%). Pada 8 sampel  lainnya,  tidak  ditemukan  perubahan endplate Modic. Di antara 21 sampel dengan sekuesterasi diskus intervertebralis, didapatkan  perubahan  Modic  tipe  I  pada  1 sampel (4,8%), perubahan Modic tipe II pada 10 sampel (47,6%) dan perubahan Modic tipe III  pada  10  sampel  lainnya  (47,6%) (Gambar 1).
Gambar 1. Grafik Persentase Tipe Perubahan Modic pada Masing-Masing Derajat Herniasi
Tabel 2. Hasil analisis Kruskal-Wallis hubungan usia dengan derajat herniasi diskus.
Derajat Herniasi Diskus n Usia Nilai p Normal 22 22,5(16-47) < 0,001 Bulging 154 40,5(14-77) Protrusio 199 48(17-83) Ekstrusio 92 55(19-77) Sekuesterasi 21 55(35-71) Tabel 3. Hasil Analisis Kruskal-Wallis Hubungan Usia dengan Tipe Modic. Tipe Modic n Usia Nilai p Modic 0 154 37(14-83) < 0,001 Modic I 103 44(16-79) Modic II 168 55(32-80) Modic III 63 52(24-77) Tabel 4. Tabel Uji Chi-Square Mengenai Hubungan Derajat Herniasi Diskus dengan Tipe Perubahan Modic
Derajat Herniasi Modic 0 Modic I Modic II Modic III Nilai p n % n % n % n % Normal 22 100 0 0 0 0
0 0 <0,001
Bulging 77 50 45 29,2 28 18,2 4 2,6 Protrusio 47 23,6 50 25,1 84 42,2 18 9,0 Ekstrusio 8 8,7 7 7,6 46 50 31 33,7 Sekuesterasi 0 0 1 4,8 47,6 168 10 47,6 Total 154 31,6 103 21,1 168 34,4 63 12,9
Uji  Kolmogorov-Smirnov  menunjukkan distribusi sampel yang tidak normal, sehingga uji  Kruskal  Wallis  digunakan  untuk  menilai hubungan antara usia dengan derajat herniasi
diskus dan hubungan antara usia dengan tipe perubahan  Modic.  Uji  statistik  tersebut menunjukkan    perbedaan  signifikan  dari distribusi  usia  pada  masing-masing  derajat
herniasi  diskus  (p<0,001)  dan  pada  masing- masing  tipe  perubahan  Modic  (p<0,001) (Tabel 2 dan 3).
Uji  Chi-Square  dilakukan  untuk  menilai hubungan  antara  derajat  herniasi  diskus dengan  tipe  perubahan  Modic.  Pada  uji tersebut,  didapatkan  nilai  p<0,001.  Dengan demikian,  secara  statistik  terdapat  hubungan bermakna  antara  derajat  herniasi  diskus dengan tipe perubahan Modic (Tabel 4).

## DISKUSI
Penelitian  ini  melibatkan  488  sampel pasien  yang  menjalankan  pemeriksaan  MRI lumbosakral  di  instalasi  radiolog  RS  Wahidin Sudirohusodo,  Makassar.  Sampel  tersebut terdiri dari 260 orang perempuan (53,3%) dan 228 orang laki-laki (46,7%).
Berdasarkan  data  dari  488  sampel tersebut,  terdapat  466  sampel  dengan herniasi diskus, dengan distribusi berdasarkan jenis kelamin perempuan sebanyak  247  orang  (53%)  dan  laki-laki sebanyak  219  orang  (47%).  Distribusi  jenis kelamin  yang  serupa  juga  dilaporkan  oleh Anyanwu  yang  melaporkan  herniasi  diskus yang  sedikit  lebih  banyak  terjadi  pada perempuan  (53%)  dibandingkan  laki-laki (47%) dan oleh Ongeti yang juga melaporkan insidensi  yang  lebih  tinggi  pada  perempuan (53,6%)  dibandingkan  laki-laki  (46,4%). 12-13
Temuan  ini  dapat  disebabkan  oleh  lebih banyaknya perempuan yang menjalani pemeriksaan  MRI  lumbosakral  di  instalasi radiologi RS Wahidin Sudirohusodo dibandingkan  laki-laki.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Krusedan
Thoreson  yang  menyatakan  bahwa  angka visitasi perempuan ke fasilitas kesehatan, baik secara  umum  maupun  untuk  keluhan  nyeri punggung  bawah,  lebih  tinggi  dibandingkan laki-laki. 14-15
Pada  334  sampel  dengan  perubahan Modic, didapatkan 177 sampel (53%) berjenis kelamin  perempuan  dan  157  sampel  (47%) berjenis kelamin laki-laki. Distribusi ini serupa dengan  yang  dilaporkan  oleh  Kuisma 16 yang melaporkan  insidensi  Modic  sedikit  lebih banyak pada perempuan (53%) dibandingkan laki-laki  (47%).  Chen  juga  melaporkan proporsi  kejadian  Modic  yang  lebih  banyak pada  perempuan  (50,3%)  dibandingkan  laki- laki (49,7%). 17
Usia  rata-rata  sampel  pada  penelitian ini  adalah  46,67  tahun  dengan  usia  paling muda 14 tahun dan usia paling tua 83 tahun. Distribusi sampel paling banyak berada pada rentang  usia  40-49  tahun  diikuti  dengan kelompok usia 50-59 tahun.
Data dari 466 sampel dengan herniasi diskus  memperlihatkan  bahwa  usia  rerata 47,7  tahun  dengan  angka  kejadian  paling tinggi pada kelompok usia lansia awal (46-55 tahun)  sebanyak  122  sampel  (26,2%)  diikuti dengan  kelompok  usia  dewasa  akhir  (36-45 tahun)  sebanyak  113  sampel  (24,2%). Temuan  ini  sesuai  dengan  yang  dilaporkan oleh Ikhsanawati yang menemukan prevalensi tertinggi pada usia 51-60 tahun. 18 Temuan ini juga sesuai dengan temuan oleh Dydyk yang melaporkan  bahwa  prevalensi  dari  herniasi diskus paling banyak ditemukan pada usia 30- 50 tahun. 19
Usia  rerata  dari  334  sampel  dengan perubahan  Modic  adalah  51,09  tahun. Penelitian  oleh  Kressig  yang  melibatkan  44 pasien dengan perubahan Modic melaporkan usia rerata 44,73 tahun pada sampel tersebut, sedangkan  Florence  melaporkan  usia  rerata 47,1  tahun  pada  141  sampel  dengan  Modic yang  mereka  teliti. 20 - 21 Perbedaan  dari  usia rerata  antara  masing-masing  penelitian  ini dapat  diakibatkan  berbedanya  jumlah  dan karakteristik  dari  sampel  yang  diteliti  oleh masing-masing studi.
Pada penelitian ini, level diskus L4-L5 merupakan  level  diskus  dengan  insidensi tertinggi baik untuk heniasi diskus (52,6%) dan perubahan  Modic  (49,7%)  dengan  insidensi kedua tertinggi terjadi pada level diskus L5-S1 (Herniasi  diskus  33,9%  dan  Modic  36,2%). Hasil  yang  serupa  juga  dilaporkan  oleh Ikhsanawati yang melaporkan insidensi herniasi diskus tertinggi pada level L4-L5 dan L5-S1  serta  Zhang  dan  Kuisma  yang keduanya  melaporkan  insidensi  tertinggi  dari perubahan Modic pada level diskus L4-L5 dan L5-S1. 18,3,16 Wang melaporkan bahwa tekanan aksial  pada  diskus  intervertebralis  paling besar  terjadi  pada  level  L4-L5  dan  L5-S1, sedangkan  tekanan  aksial  merupakan  salah satu  bagian  dari  patomekanisme  terjadinya herniasi diskus. 22 Hal tersebut dapat menjelaskan penyebab insidensi dari herniasi diskus  lebih  banyak  melibatkan  diskus intervertebralis level L4-L5 dan L5-S1.
Meskipun  pada  penelitian  ini  ditemu- kan  insidensi  yang  sedikit  lebih  tinggi  pada perempuan  baik  untuk  herniasi  diskus  (53%) maupun  pada  perubahan  Modic  (53%),  uji
statistik  Pearson  Chi-Square  menunjukkan tidak ditemukannya hubungan yang bermakna antara  jenis  kelamin  dengan  derajat  herniasi diskus  (p=0,378)  maupun  terhadap  tipe perubahan  Modic (p=0,255). Hubungan antara  jenis  kelamin  dan  derajat  herniasi diskus sudah pernah diteliti sebelumnya oleh Goodsell  yang    tidak  menemukan  hubungan yang  bermakna  antara  jenis  kelamin  dengan derajat  herniasi  diskus. 23 Florence  yang melakukan  penelitian  pada  3500  sampel populasi melaporkan bahwa perubahan Modic tidak  dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin  (p  = 0,249). 21 Hal yang serupa juga dilaporkan oleh Juhani  yang  melaporkan  tidak  ditemukannya hubungan  bermakna  antara  jenis  kelamin dengan  perubahan  Modic. 6 Temuan  pada penelitian-penelitian  tersebut  sesuai  dengan temuan yang didapatkan pada penelitian ini.
Hubungan  yang  bermakna  ditemukan antara  usia  terhadap  derajat  herniasi  diskus (p<0,001). Meskipun tidak ditemukan penelitian serupa yang menilai hubungan usia terhadap derajat dari herniasi diskus, beberapa  penelitian  telah  melaporkan  usia sebagai  faktor  resiko  dan  kontributor  dari herniasi  diskus.  Hubungan  antara  usia dengan  herniasi  diskus  dapat  dikaitkan dengan patofisiologi dari herniasi diskus yang merupakan  suatu  proses  degeneratif  yang progresif.  Selain  itu,  dengan  bertambahnya usia,  terdapat  peningkatan  secara  bertahap dari jumlah maupun derajat fisura pada anulus fibrosus  disertai  dengan  apoptosis  dari  sel yang  menyerupai  fibroblast  pada  anulus fibrosus.  Kelemahan  dari  anulus  fibrosus tersebut  dapat  mengakibatkan  terjadinya
herniasi  nucleus  pulposus  ketika  terjadi tekanan aksial yang cukup. 24-25
Pada  penelitian  ini,  ditemukan  juga hubungan yang bermakna antara usia dengan tipe perubahan Modic (p<0,001). Sebelumnya, Florence  melaporkan  terdapatnya  hubungan antara  usia  dengan  perubahan  Modic  yaitu bahwa insidensi perubahan Modic bertambah seiring dengan usia. 21 Arana juga melaporkan hubungan antara usia dengan tipe perubahan Modic, yaitu perubahan Modic tipe II dan tipe III  memiliki  asosiasi  positif  dengan  usia  tua, sedangkan  perubahan  Modic  tipe  I  lebih sering ditemukan pada usia yang lebih muda. 8
Tarukado menjelaskan berkurangnya insiden- si  Modic  tipe  I  pada  usia  yang  lebih  lanjut dapat  diakibatkan  oleh  berkurangnya  respon imun  pada  lansia. 26 Mengingat  perubahan Modic  tipe  I  mewakili  patomekanisme  infla- masi yang berlangsung, maka seiring bertam- bahnya  usia,    penurunan  respon  imun  diikuti juga  dengan  penurunan  insidensi  dari  peru- bahan  Modic  tipe  I.  Selain  itu,    Modic  dan Kuisma  melaporkan  bahwa  dengan  berjalan- nya  waktu,  perubahan  Modic  tipe  I  dapat terkonversi  menjadi  Modic  tipe  II  dan  Modic tipe  II  dapat  terkonversi  menjadi  Modic  tipe III. 10,27 Seiring bertambahnya usia, kandungan air  dan  kolagen  dari  nukleus  pulposus  terus berkurang, mengakibatkan berkurangnya kemampuan  diskus  intervertebralis  dalam meredam  tekanan  dan  mengurangi  stress yang  pada  akhirnya  mengakibatkan  proses degenerasi  pada endplate ,  diwakili  oleh perubahan Modic tipe II dan tipe III. 3,22
Penelitian  ini  menunjukkan  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  derajat
herniasi diskus dengan tipe perubahan Modic (p<0,001). Meskipun sudah banyak penelitian yang  melaporkan  hubungan  antara  herniasi diskus  dengan  angka  kejadian  perubahan Modic,  belum  ada  penelitian  yang  menilai hubungan  antara  derajat  herniasi  diskus dengan  tipe  perubahan  Modic.  Beberapa penelitian  lainnya  menemukan  hubungan yang  bermakna  antara  derajat  degenerasi diskus  dengan  kejadian  perubahan endplate Modic, salah satunya adalah Runsheng yang melaporkan adanya perbedaan signifikan dari derajat degenerasi diskus antara Modic tipe 0, tipe  I,  tipe  II  dan  tipe  III. 4 Temuan  pada penelitian-penelitian  tersebut  dapat  dikaitkan dengan  penelitian  ini  karena  derajat  herniasi diskus  telah  dilaporkan  berkorelasi  dengan derajat degenerasi diskus. 7,21,28
Hubungan  dari  derjat  herniasi  diskus dengan tipe perubahan Modic dapat dijelaskan melalui patofisiologi dari perubahan Modic.  Herniasi  diskus,  yang  merupakan bagian  dari  proses  degenerasi  diskus,  dapat mengakibatkan  distribusi  beban  yang  tidak merata  pada  korpus  vertebra,  sehingga menimbulkan  mikrofraktur  dan  fissura  pada endplate yang  memicu  timbulnya  mediator inflamasi seperti fosfolipase A 2 , prostaglandin E 2 , imunoglobulin, sitokin proinflamasi seperti interleukin  IL-1a,  IL-1b,  IL-6,  dan tumor necrosis  factor  alpha (TNFa).  Mediator inflamasi  tersebut  juga  dapat  timbul  akibat iritasi dari serabut saraf yang diakibatkan oleh penekanan dari material diskus yang berherniasi.  Selain  itu,  material  diskus  yang berherniasi  juga  dapat  memicu  timbulnya reaksi  autoimun  yang  melibatkan  makrofag
dan  IL-1b.  Namun  demikian,  beberapa  studi menyatakan  bahwa  respon  inflamasi  yang muncul  pada  fase  awal  dari  herniasi  diskus bersifat  transien.  Hampir  seluruh  studi  yang meneliti herniasi diskus kronis tidak menemukan adanya inflamasi. 9
Mediator-mediator inflamasi yang muncul  pada  fase  awal  dari  herniasi  dapat memicu  respon  inflamasi  yang  melibatkan endplate vertebra  yang  berdekatan.  Respon infamasi tersebut mengakibatkan edema dan inflamasi  pada endplate vertebra  yang diwakilkan  oleh  gambaran  perubahan  Modic tipe I pada pemeriksaan MRI. 3
Beberapa  penelitian  telah  melaporkan konversi antara masing-masing tipe perubah- an Modic. Konversi yang paling sering terjadi adalah  konversi  perubahan  Modic  tipe  I menjadi Modic tipe II dengan lokasi terjadinya konversi  paling  sering  melibatkan endplate level yang sama dengan herniasi diskus yang simptomatik. 3,9,27
Herniasi diskus merupakan suatu proses  degenerasi  yang  progresif.  Dengan demikian, apabila tidak dilakukan penanganan yang  adekuat,  seiring  dengan  berjalannya waktu dan stress yang terus berulang, derajat dari herniasi diskus dapat memberat. 29-30
Ketika herniasi diskus segera ditangani dengan adekuat pada fase awal dari herniasi diskus, endplate vertebra  yang  mengalami edema  dan  hipervaskularisasi  akibat  respon inflamasi dari herniasi diskus dapat membaik dan  kembali  menjadi  normal,  diwakili  oleh konversi  perubahan  Modic  tipe  I  menjadi Modic  tipe  0.  Namun  demikian,  apabila herniasi  diskus  tidak  ditangani  dengan
adekuat,  derajat  herniasi  diskus  dapat memberat  disertai dengan fatty degeneration dari endplate vertebra  akibat  terjadinya perubahan red marrow menjadi yellow marrow . Perubahan marrow tersebut  diwakili  oleh konversi  Modic  tipe  I  menjadi  Modic  tipe  II pada pemeriksaan MRI. Konversi ini dilaporkan  sebagai  konversi  tipe  Modic  yang paling sering terjadi. 9,27
Apabila  herniasi  diskus  terus  diabaikan dan  tidak  ditangani  dengan  adekuat,  proses degenerasi yang terjadi padai endplate akibat distribusi  beban  yang  tidak  merata  akan berjalan  secara  terus-menerus  dan,  pada beberapa kasus, dapat mengakibatkan terjadinya sklerosis subkondral pada endplate .
Sklerosis  ini  digambarkan  sebagai  konversi tipe Modic menjadi  tipe III. 3,27

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  usia  dengan  derajat  herniasi  diskus dan  terhadap  tipe  modic.  Hubungan  yang bermakna  juga  ditemukan  antara  derajat herniasi diskus dengan tipe perubahan modic. Perubahan  Modic  tipe  1  lebih  sering  terjadi pada bulging diskus,  sedangkan  perubahan Modic  tipe  2  dan  3  lebih  banyak  didapatkan pada derajat herniasi yang lebih berat seperti protrusio, ekstrusio dan sekuesterasi. Hubungan  antara  derajat  herniasi  diskus dengan  perubahan endplate tipe Modic  akan lebih  baik  dinilai  dengan  menggunakan metode kohort.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bunzli  S,  Smith  A,  Schütze  R,  Lin  I,  O'Sullivan  P.
Making  sense  of  low  back  pain  and  pain-related
fear.  journal  of  orthopaedic  &  sports  physical therapy. 2017;47(9):628-36.
2. Kim J-H, van Rijn RM, van Tulder MW, Koes BW, de Boer MR, Ginai AZ, et al. Diagnostic accuracy of diagnostic imaging for lumbar disc herniation in adults with low back pain or sciatica is unknown; a systematic review. Chiropractic & manual therapies. 2018;26(1):1-14.
3. Zhang Y-H, Zhao C-Q, Jiang L-S, Chen X-D, Dai L- Y.  Modic  changes:  a  systematic  review  of  the literature. European
Spine Journal. 2008;17(10):1289-99.
4. Guo R, Yang X, Zhong Y, Lai Q, Gao T, Lai F, et al. Correlations between Modic change and degeneration in 3-joint complex of the lower lumbar spine: A retrospective study. Medicine. 2018;97(38).
5. Quattrocchi C, Alexandre A, Della Pepa G, Altavilla R, Zobel B. Modic changes: anatomy, pathophysiology and clinical correlation.  Advances in  Minimally  Invasive  Surgery  and  Therapy  for Spine and Nerves: Springer; 2011. p. 49-53.
6. Määttä  JH,  Karppinen  JI,  Luk  KD,  Cheung  KM, Samartzis D. Phenotype profiling of Modic changes of  the  lumbar  spine  and  its  association  with  other MRI  phenotypes:  a  large-scale  population-based study. The Spine Journal. 2015;15(9):1933-42.
7. Lv B, Yuan J, Ding H, Wan B, Jiang Q, Luo Y, et al. Relationship  between  endplate  defects,  Modic change,  disc  degeneration,  and  facet  joint degeneration  in  patients  with  low  back  pain. BioMed research international. 2019;2019.
8. Arana  E,  Kovacs  FM,  Royuela  A,  Estremera  A, Asenjo  B,  Sarasíbar  H,  et  al.  Modic  changes  and associated features in Southern European chronic low  back  pain  patients.  The  Spine  Journal. 2011;11(5):402-11.
9. Albert  HB,  Manniche  C.  Modic  changes  following lumbar  disc  herniation.  European  spine  journal. 2007;16(7):977-82.
10.  Modic  MT,  Steinberg  PM,  Ross  JS,  Masaryk  TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of  changes  in  vertebral  body  marrow  with  MR imaging. Radiology. 1988;166:193.
11.  Viswanathan VK, Shetty AP, Rajasekaran S. Modic changes-An  evidence-based,  narrative  review  on
its  patho-physiology,  clinical  significance  and  role in  chronic  low  back  pain.  Journal  of  Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020;11(5):761-9. 12.  Anyanwu GE, Ekwunife RT, Lyidobi E, Nwadinigwe
CU,  Ekwedigwe  HC,  Agu  AU.  Epidemiology  of lumbar disc herniations in adults with low back pain in Enugu, Nigeria. Int J Res Orthop. 2020;6:1-6.
13. Ongeti  K,  Ogeng’o  J,  Gakuu  L,  Saidi  H,  Pulei  A. Prolapsed  intervertebral  disc  in  an  African population:  Kenyan  experience.  East  African Orthopaedic Journal. 2012;6(1):12-5.
14.  Kruse  M,  Thoreson  O.  The  prevalence  of diagnosed specific back pain in primary health care in Region Västra Götaland: a register study of 1.7 million inhabitants. Primary Health Care Research & Development. 2021;22.
15.  Thoreson  O,  Aminoff  A,  Parai  C.  The  one-year prevalence  of  nonspecific  back  pain  in  public primary  health  care  establishments  among  1.7 million  people in  western  Sweden.  Primary  health care research & development. 2020;21.
16.  Kuisma  M,  Karppinen  J,  Niinimäki  J,  Ojala  R,
Haapea M, Heliövaara M, et al. Modic changes in endplates  of  lumbar  vertebral  bodies:  prevalence and  association  with  low  back  and  sciatic  pain among middle-aged male workers. Spine.
2007;32(10):1116-22.
17.  Chen  Y,  Bao  J,  Yan  Q,  Wu  C,  Yang  H,  Zou  J. Distribution of Modic  changes  in  patients  with  low back pain and its related factors. European journal of medical research. 2019;24(1):1-9.
18.  Ikhsanawati  A,  Tiksnadi  B,  Soenggono  A,  Hidajat NN.  Herniated  nucleus  pulposus  in  Dr.  Hasan Sadikin  General  Hospital  Bandung  Indonesia. Althea Medical Journal. 2015;2(2):179-85.
19.  Dydyk  AM,  Ngnitewe  Massa  R,  Mesfin  FB.  Disc herniation.    StatPearls.  Treasure  Island  (FL): StatPearls PublishingCopyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022.
20.  Kressig M, Peterson CK, McChurch K, Schmid C, Leemann S, Anklin B, et al. Relationship of Modic changes,  disk  herniation  morphology,  and  axial location  to  outcomes  in  symptomatic cervical  disk herniation  patients  treated  with  high-velocity,  low- amplitude spinal manipulation: a prospective study. Journal of manipulative and physiological therapeu-
peutics. 2016;39(8):565-75.
21.  Mok FP, Samartzis D, Karppinen J, Fong DY, Luk KD,  Cheung  KM.  Modic  changes  of  the  lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc  degeneration  and  low  back  pain  in  a  large- scale population-based cohort. The Spine Journal. 2016;16(1):32-41.
22.  Wang  Y,  Videman  T,  Battié  MC.  Modic  changes: prevalence,  distribution  patterns,  and  association with  age  in  white  men.  The  Spine  Journal. 2012;12(5):411-6.
23.  Goodsell  JO.  22  Correlation  of  Ruptured  Lumbar Disk With Occupation: A Statistical Analysis of 402 Consecutive Operations. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 1967;50:225-30.
24.  Zigouris A, Batistatou A, Alexiou GA, Pachatouridis D,  Mihos  E,  Drosos  D, et al. Correlation  of  matrix metalloproteinases –1  and–3 with  patient age  and grade  of  lumbar  disc  herniation.  Journal  of Neurosurgery: Spine. 2011;14(2):268-72.
25.  Matveeva  N,  Zivadinovik  J,  Zdravkovska  M, Jovevska S, Bojadzieva B. Histological composition  of  lumbar  disc  herniations  related  to
the  type  of  herniation  and  to  the  age.  Bratisl  Lek Listy. 2012;113(12):712-7.
26.  Tarukado  K,  Ono  T,  Tono  O,  Tanaka  H,  Ikuta  K, Harimaya  K.  Does  modic  change  progresss  with age? Spine. 2017;42(23):1805-9.
27.  Kuisma M, Karppinen J, Niinimäki J, Kurunlahti M, Haapea  M,  Vanharanta  H,  et  al.  A  three-year follow-up  of  lumbar  spine  endplate  (Modic) changes. Spine. 2006;31(15):1714-8.
28.  Hayashi  T,  Daubs  MD,  Suzuki  A,  Scott  TP,  Phan KH, Ruangchainikom M, et al. Motion characteristics  and  related  factors  of  Modic changes  in  the  lumbar  spine.  Journal  of Neurosurgery: Spine. 2015;22(5):511-7.
29.  Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Molecular basis of intervertebral disc degeneration and herniations: what  are  the  important  translational  questions? Clinical  Orthopaedics  and  Related  Research®. 2015;473(6):1903-12.
30.  Schroeder  GD,  Guyre  CA,  Vaccaro  AR,  editors. The  epidemiology  and  pathophysiology  of  lumbar disc herniations. Seminars in Spine Surgery; 2016: Elsevier.