Correlation between the levels of urea serum, creatinine, and haemoglobin with fatigue in patient with Chronic Kidney Disease at Haemodialisa Unit, dr.
R. Goeteng Taroenadibrata General Hospital Purbalingga
Sufia Arhamawati 1 , Saryono 2 , Sidik Awaludin 3
1 School of Nursing, Health Sciences Faculty, University of Jenderal Soedirman Purwokerto
2 Departement of Paediatric Nursing, Health Sciences Faculty, University of Jenderal Soedirman Purwokerto
3 Departement of Medical and Surgical Nursing, Health Sciences Faculty, University of Jenderal Soedirman Purwokerto

## ABSTRACT
Background: Chronic kidney disease is a progressive destruction of renal structure and continuously. Fatigue is one of the few complaints that often felt by patients with chronic kidney  disease.  Prevalence  of  fatigue  in  patients  with  chronic  kidney  disease  is  high. Patients  with  chronic  kidney  disease  characterized  by  elevated  levels  of  serum  urea, creatinine, and decreased levels of haemoglobin.
Objective :  To determine correlation  between the levels  of serum urea, creatinine, and haemoglobin with fatigue in patients with chronic kidney disease at Haemodialisa Unit, dr. R. Goeteng Taroenadibrata General Hospital Purbalingga.
Method  :  This  research  using  observational  analytic  design  with  cross  sectional  study conducted in dr. R. Goeteng Taroenadibrata General Hospital Purbalingga. The samples used  were  30  patients  with  total  sampling  technique.  The  research  instrument  used secondary data from laboratory test result and questioner with interview.
Result : Characteristics of respondents for the ages at most between 50-57 years that was 33,00%.  For  gender,  male  sex  more  than  female,  male  17  respondents  female  13 respondents. And private sector workers had the highest number with 11 respondents ( 36.67%  ).  Mean  of  the  serum  urea  levels  as  much  as  158.09;  Creatinine  levels  12.00; Haemoglobin levels 8.19; and the fatigue’s score 29.90. The result of this study, there was no correlation between the serum urea levels with fatigue (p = 0.928; α = 0.05 ), there was no correlation between creatinine with fatigue (p = 0.863 ; α = 0.05 ), and there was significant  correlation  between  haemoglobin  with  fatigue  with  negative  moderate correlation between the variables (p = 0.021; α = 0.05; r = -0.419 ).
Conclution : The lower haemoglobin levels the increase fatigue scores.
Keywords: creatinine, fatigue,  haemoglobin, urea.

## PENDAHULUAN
Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK) sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat  di  dunia.  Menurut  Word Health  Organization  (WHO)  (2009) penyakit  ginjal  kronik  menyumbang
85.000  kematian  per  tahun.  Hal  ini menduduki peringkat 12 tertinggi angka kecacatan  dan  kematian  (Andra,  2008). Saat  ini  jumlah  PGK  sudah  bertambah banyak  dari  tahun  ke  tahun.  Jumlah kejadian  PGK  didunia  tahun  2009 menurut  USRDS  terutama  di  Amerika
rata-rata  prevalensinya  10-13%  atau sekitar 25 juta orang yang terkena PGK (Syamsir, 2007).
Prevalensi  penyakit  ginjal  kronik menurut  Kartika  (2013)      di  Indonesia juga masih cukup tinggi, 23 yaitu sekitar 30,7 juta penduduk. Selain itu, berdasarkan  data  PT  Askes  ada  sekitar 14,3  juta  orang  penderita  gagal  ginjal tahap  akhir  yang  saat  ini  menjalani pengobatan (Ma´shumah, 2014). Menurut  Riskesdas  (2013),  berdasarkan diagnosis  dokter prevalensi  gagal  ginjal kronik  di  Indonesia  sebesar  0,2%  dan dari  33  Provinsi  di  Jawa  Tengah mempunyai  prevalensi  sebesar  0,3% gagal  ginjal  kronik.  Berdasarkan  data dari  rekam  medik  di  RSUD  dr.  R. Goeteng  Taroenadibrata  Purbalingga dari  tahun  2014  s/d  2015  mengalami peningkatan  meskipun  tidak  terlalu signifikan  yaitu  dari  101  menjadi  109 orang yang menjalani hemodialisa.
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan destruksi  struktur  ginjal  yang  progresif dan  terus-  menerus.  Fungsi  ginjal  yang tidak  dapat  pulih  dimana  kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan  metabolik,  dan  cairan elektrolit  mengalami  kegagalan,  yang menyebabkan uremia (Elizabeth, 2009). Stadium  paling  dini  penyakit  ginjal
kronik,  terjadi  kehilangan  daya  cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan saat basal  Laju  Filtrasi  Glomerulus  (LFG) masih  normal  atau  bahkan  meningkat. Kemudian  secara  perlahan  tapi  pasti akan  terjadi  penurunan  fungsi  nefron yang  progresif,  yang  ditandai  dengan peningkatan  kadar  ureum  kreatinin serum. Sampai pada  LFG dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia  yang  nyata  seperti  anemia, peningkatan  tekanan  darah,  gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus,  mual,  muntah,  dan  lain sebagainya  (Sudoyo,  2007).  Menurut temuan  penelitian  lainnya,  fatigue  juga merupakan  salah  satu  keluhan  yang sering  dirasakan  oleh  pasien  PGK. Pasien bisa mengalami perasaan fatigue,hal ini tidak hanya mempengaruhi  kehidupan  sehari-hari tetapi juga menghalangi aktifitas sehari- hari  dan  mempengaruhi  psikologis pasien (Curtin et al, 2002; Weiner et al, 2005  dalam  Kao  et  al,  2012).  Uremia menurut Jhamb (2008) merupakan salah satu  kondisi  yang  akan  mempengaruhi kondisi fatigue pada pasien hemodialisis.
Hemodialisis masih menjadi terapi utama  dalam  penanganan  gangguan ginjal  kronik,  namun  memiliki  dampak bervariasi, diantaranya komplikasi
intradialisis,  efek  hemodialisis  kronik berupa  fatigue.  Fatigue  mempunyai prevalensi  yang  tinggi  pada  populasi pasien  dialisis.  Pada  pasien  yang menjalani  hemodialisis  dalam  waktu lama,  simptom  fatigue  dialami  82% sampai  90%  pasien  (Kring  &  Cane, 2009). Fatigue adalah perasaan subjektif yang tidak menyenangkan berupa kelelahan,  kelemahan,  dan  penurunan energi  dan  merupakan  keluhan  utama pasien  dialisis  (prevalensinya  mencapai 60-70%).  Dampak  lanjut  fatigue  pada pasien  yang  menjalani  hemodialisis diantaranya  yaitu  terganggunya  fungsi fisik  dalam  melakukan  aktifitas  sehari- hari,  perubahan  spiritual  dan  kualitas hidup (Lukbin, 2006). Kadar ureum, dan kreatinin  yang  tinggi  serta  kadar haemoglobin  yang  menurun  seringkali dipakai  sebagai  data  penunjang  untuk menegakkan diagnosa PGK.
Kreatinin  merupakan  produk  sisa dari  perombakan  kreatin  fosfat  yang terjadi di otot. Kreatin fosfat merupakan sumber  energi  pertama  untuk  memasok ATP  tambahan.  ATP  terdapat  dimana- mana  dalam  sitoplasma  dan  nukleus semua  sel,  dan  pada  hakekatnya  semua mekanisme  fisiologi  yang  memerlukan energi  untuk  kerjanya  mendapatkan energi  langsung  dari  ATP.  ATP
merupakan  senyawa  yang  mempunyai kemampuan  luar  biasa  untuk  masuk  ke dalam banyak reaksi berpasangan, reaksi dengan  makanan  untuk  mengekstrak energi,  dan  reaksi  dalam  hubungannya dengan banyak fisiologis yang menyediakan energi untuk kerja mereka. Bila  ginjal  mengalami  kerusakan  oleh suatu  proses  penyakit,  semakin  banyak ATP yang digunakan untuk pembentukan  energi,  maka  semakin banyak sisa metabolisme, klirens kreatin akan menurun dan konsentrasi kreatinin meningkat  (Hudak  &  Gallo,  2010). Asidosis metabolik sering terjadi karena ketidakmampuan  ginjal  mengekresikan muatan asam yang berlebihan.
Penurunan sekresi asam terutama akibat penurunan tubulus ginjal untuk mengekresikan amonia dan mengabsorbsi natrium bikarbonat.
Penurunan  sekresi  fosfat  dan  asam organik  lain  juga  terjadi.  Penimbunan asam  laktat  dapat  menghambat  enzim- enzim  kunci  pada  jalur-jalur  penghasil energi dan habisnya cadangan energi, hal itu dapat menyebabkan terjadinya kelelahan (Guyton, 2012).
Ginjal  merupakan  sumber  utama eritropoietin,  yaitu  faktor  pertumbuhan hematopoietik yang memacu pembentukan sel darah merah.
Eritropoietin  meningkatkan  produksi retikulosit dan pelepasan dini retikulosit dari  sumsum  tulang  (Guyton,  2012). Apabila  kadar  eritropoetin  menurun, maka kadar hemoglobin juga menurun.
Pasien yang memiliki kadar hemoglobin  yang  normal,  diasumsikan dipengaruhi oleh kadar ureum yang tidak terlalu  tinggi,  karena  bila  ureum  tinggi dalam  darah  dan  terjadinya  penurunan fungsi ginjal yang tidak dapat mengeluarkannya  melalui  urin  akan menimbulkan toksik uremik yang terbukti dapat menginaktifkan eritropoietin  atau  menekan  respon sumsum  tulang  terhadap  eritropoietin untuk  menghasilkan  sel  darah  merah (Guyton, 2012).
Penyebab  utama  anemia  adalah berkurangnya pembentukan sel-sel darah merah,  yang  disebabkan  oleh  defisiensi pembentukan  eritropoietin  oleh  ginjal. Faktor  kedua  yang  ikut  berperan  pada anemia yaitu masa hidup sel darah merah pada pasien PGK hanya sekitar separuh dari masa hidup sel darah merah normal (120  hari).  Selain  itu,  asupan  makanan yang rendah asam folat, vitamin B12 dan Fe,  serta  adanya  inhibitor  penyerapan kadar Ferros  (zat besi).  Anemia mengakibatkan pasien merasakan lemah, pucat,  kelelahan,  perubahan  denyut
jantung  karena  pengangkutan  oksigen berkurang  dari  paru-paru  ke  seluruh tubuh (Guyton, 2012).
Anemia  pada  penderita  gagal ginjal  kronik  sangat  sering  dijumpai. Nurko  et  al  (2007)  melakukan  review mengenai hubungan anemia pada subjek dengan gagal ginjal kronis. Anemia akan meningkat  jumlahnya  seiring  dengan turunnya  fungsi  ginjal.  Pasien  dengan gagal  ginjal  stadium  3  memiliki prevalensi  anemia  sebesar  5,2%  dan meningkat menjadi 44,1% pada stadium 4, serta hampir universal pada stadium 5 ketika  National  Health  And  Nutrition Examination Survey (NHANES) melakukan penelitian (Fahmi, 2013).

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga. Waktu penelitian dilakukan pada  bulan  Desember  2016  sampai
Februari 2017.
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang  diteliti  (Notoatmodjo,  2012). Populasi  target  penelitian  ini  adalah pasien dengan PGK di Ruang HD RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.  Populasi  penelitian  ini yaitu    30  orang. Peneliti  melakukan study pendahuluan di Ruang
Hemodialisa  RSUD  dr.  R.  Goeteng Taroenadibrata  Purbalingga  dari  10 pasien  yang  melakukan  hemodialisa setiap  harinya  didapatkan  setidaknya  1 pasien  yang mengalami keluhan fatigue dengan kadar ureum dan kreatinin darah yang meningkat, serta kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional yaitu penelitian dimana peneliti hanya melakukan observasi,  tanpa  memberikan  intervensi pada variabel yang akan diteliti
(Suparyanto, 2010). Rancangan penelitian  menggunakan  pendekatan cross sectional atau potong lintang , yaitu suatu  penelitian  untuk  mempelajari dinamika  korelasi  antara  faktor-faktor risiko  dengan  efek,  dengan  cara pendekatan, observasi, atau pengumpulan  data  sekaligus  pada  suatu saat (Notoatmodjo, 2012). Sampel yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah total  sampling  dengan  menggunakan seluruh  populasi  yaitu  sebanyak  30 orang.  Data  pasien  yang  masuk  kriteria inklusi: pasien  PGK  grade  4-5,  pasien PGK yang telah melakukan pemeriksaan laboratorium kadar ureum, kreatinin dan haemoglobin  sebelum  HD,  usia  18-65 tahun. Data  pasien  yang  masuk  kriteria eksklusi: pasien  dengan  penurunan
kesadaran  dan  pasien  yang  menolak menjadi responden.
Ppengumpulan data dalam penelitian  ini  menggunakan check  list
pengkajian diagnosa keperawatan fatigue dan catatan rekam medik pasien mengenai hasil laboratorium pasien yang diambil  sebelum  HD.  Instrumen  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah lembar  rekapitulasi  rekam  medik  dan Skala  Pengukuran  Kelelahan  (SPK) yang  diadaptasi  dari Fatigue  Assesment Scale  (FAS), dengan  hasil  validitas sebesar  0,597,  dan  reliabilitas  sebesar 0,812.
Peneliti menerapkan etika penelitian respect  for  human  dignity dengan mempersiapkan formulir persetujuan  subjek (inform  consent).
Etika penelitian respect for privacy and confidentiality diwujudkan dengan menggunakan coding sebagai pengganti identitas responden, karena setiap orang mempunyai  hak-hak  dasar  individu termasuk privasi dan kebebasan individu dalam  memberikan  informasi.  Oleh sebab  itu,  peneliti  tidak  menampilkan informasi mengenai identitas dan kerahasiaan  identitas  subjek.  Keadilan dan inklusivitas atau keterbukaan
(respect  for  justice  and  inclusiveness) menunjukkan  bahwa  semua  subjek penelitian  memperoleh  perlakuan  dan keuntungan yang sama, tanpa membedakan  gender,  agama,  etnis,  dan sebagainya. Peneliti juga
memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing harms and benefits) yang  diwujudkan  dengan memberikan
penjelasan
kepada
responden  terkait  tujuan  dan  manfaat dari penelitian.

## HASIL PENELITIAN
Mayoritas  responden  berusia  50- 57  tahun  10  (33%)  ,  laki-aki  17  (56, 67%)  dan  bekerja  sebagai  karyawan swasta  11  (36,67%)  (Tabel  1).  Rerata kadar  serum  ureum,  kreatinin,  dan hemoglobin  secara  berurutan  adalah 158,09  (47,64),    12,00  (0,14),  dan  8,19 (0,08).  Sedangkan  rerata  skor  fatigue adalah  29,90 (8,25) (Tabel 2).
Berdasarkan  hasil  uji  statistik diketahui bahwa tidak terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kadar ureum  dengan fatigue dengan  nilai signifikansi    0,928  ( p >  0,05).  Hal  ini kemungkinan  dikarenakan  ada  faktor lain  yang  lebih  mempengaruhi fatigue dibandingkan kadar ureum.
Tabel 2 Rerata Kadar Ureum, Kreatinin,
Hemoglobin, dan Skor Fatigue Variable Mean Min-Max Ureum Kreatinin Hemoglobin Skor Fatigue 158,09 (47,64) 12,00 (0,14) 8,19 (0,08) 29,90 (8,25) 85,20-297,00 6,96-19,84 5,60-13,60 15,00-46,00
Tabel 3 Nilai Signifikansi (p) Hubungan antara Kadar Ureum, Kreatinin, dan
Hemoglobin dengan skor Fatigue  (n=30) Variabel Fatigue Ureum 0, 928 Kreatinin (Trans) 0,863 Hemoglobin (Trans) 0 ,0 21 (r=- 0,419 )
Tabel 1 Karakteristik Umum Subyek Penelitian (n=30) Karakteristik f (%) Umur (tahun) 18-25 tahun 26-33 tahun 34-41 tahun 42-49 tahun 50-57 tahun 58-65 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Pekerjaan PNS Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga 1 2 4 7 10 6 17 13 8 5 11 6 3,33 6,66 13,33 23,31 33,00 19,80 56,67 43,33 26,67 16,67 36,67 20,00
Berdasarkan  hasil  uji  statistik diketahui bahwa tidak terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kadar kreatinin dengan fatigue dengan nilai sig.
0,863 (p > 0,05 ). Hal ini  kemungkinan dikarenakan  ada  faktor  lain  yang  lebih mempengaruhi fatigue dibandingkan kadar kreatinin.
Berdasarkan  hasil  uji  statistik diketahui  bahwa  terdapat  hubungan antara kadar hemoglobin dengan fatigue dengan  nilai  signifikansi  0,021  (p  < 0,05).  Nilai  koefisien  korelasi  ( r =  -0, 419)  (tabel  3)  menunjukkan  pola hubungan  antar  variabel  yang  negatif dengan  kekuatan  hubungan  sedang, berarti semakin rendah kadar hemoglobin  maka  semakin  tinggi  skor fatigue.

## PEMBAHASAN
Karakteristik umur, frekuensi terbanyak yaitu pada kisaran umur 50-57 tahun. Bertambahnya usia akan menyebabkan berkurangnya fungsi organ,  ditambah  lagi  dengan  diiringi penyakit  ginjal  kronik  menyebabkan fisik mudah mengalami fatigue (Petchrung, 2004). Usia  seseorang  akan mempengaruhi  kondisi,  kemampuan, dan  kapasitas  tubuh  dalam  melakukan aktivitasnya. Berbagai perubahan
fisiologi disebabkan oleh penuaan, tetapi semakin jelas bahwa banyak penurunan fungsi itu berhubungan dengan penyakit, gaya  hidup  atau  kedua-duanya  (WHO, 1994).
Karakteristik  jenis  kelamin  di dalam  penelitian  ini,  frekuensi  laki-laki yang menjalani hemodialisa lebih banyak, akan tetapi lebih banyak wanita yang    mengalami  skor fatigue lebih tinggi.  Laki-laki  mengalami  PGK  lebih banyak  dikarenakan  pola  hidup  yang cenderung kurang sehat seperti merokok dan minum alkohol. Disamping itu juga seringnya mengkonsumsi minuman berenergi  untuk  menambah  tenaga  atau untuk menjaga stamina juga bisa sebagai sebab dari penyakit ginjal kronik (Jones, 2007).
Mollaoglu  (2009),  menyatakan bahwa jenis kelamin wanita lebih fatigue dibanding  laki-laki,  dan  wanita  yang menjalani  hemodialisa  memiliki  tingkat fatigue lebih tinggi. Hal ini dikarenakan wanita  lebih  mudah  membicarakan tentang  penyakit  dan  masalah  yang dialaminya,  sehingga  lebih  mudah mendeteksi  terjadinya fatigue .  Menurut Goleman,  (2007)  bahwa  wanita  lebih berpengalaman  dalam  mengutarakan perasaannya  dan  lebih  cakap  dalam
memanfaatkan
kata-kata untuk
menggantikan reaksi-reaksi emosional.
Karakteristik pekerjaan yang paling  banyak  menjalani  hemodialisa adalah pekerja swasta. Dalam perspektif kesehatan  dan  keselamatan  kerja  (K3), tempat  kerja  merupakan  tempat  yang memungkinkan  pekerja  menghadapi resiko  terganggu  kesehatannya  atau mengalami kecelakaan yang disebabkan adanya  berbagai  bahaya  yang  ada ditempat  kerja.  Salah  satu  dampak  dari bahaya yang sering dialami adalah stres. Sebuah  survei  oleh  Konfederasi  Serikat Perdagangan Australia telah menyimpulkan bahwa stres adalah satu- satunya  isu  kesehatan  dan  keselamatan yang  paling  penting  dalam  pekerjaan sekarang  ini  (ACTU,  2000).  Beberapa kondisi  tertentu  seperti  tuntutan  kerja yang tinggi menyebabkan kelelahan, dan kelelahan  merupakan  stressor  bagi kebanyakan  pekerja.  Hal  itu  berakibat pada  pola  hidup  tidak  sehat  untuk mengurangi kelelahan dan menghilangkan stress  yaitu dengan cara mengkonsumsi  minuman  berenergi  dan merokok  atau  minum  alkohol  (Fajar, 2017).
Zat pemanis, bahan pengawet dan pewarna  dalam  minuman  berenergi membuat pekerjaan ginjal semakin berat.
Kerja  berat  ginjal  menyaring  bahan- bahan toksik tersebut akan
mengakibatkan  rusaknya  tubulus  dan glomerulus di dalam ginjal dan berakhir dengan  gagal  ginjal  kronik  (Merati, 2009).
Penelitian ini menghasilkan nilai p > 0,05 yang artinya tidak ada hubungan antara kadar ureum dengan fatigue pada pasien  PGK.  Berbeda  dengan  pendapat Thomas (2003), pasien yang sudah lama menjalani  hemodialisis  akan  memiliki kadar  ureum  dan  kreatinin  yang  tinggi. Uremia pada pasien PGK dapat menyebabkan  pasien  kehilangan  nafsu makan, mual, muntah, kehilangan energi dan  protein,  dan  penurunan  produksi karnitin  yang  menyebabkan  penurunan produksi  energi  untuk  skeletal  dan mengakibatkan fatigue atau  kelelahan (Jhamb,  2008  ;  Brunner  &  Suddarth, 2001).
Selain  kadar  ureum  yang  tinggi, masih  ada  faktor-faktor  lain  yang mempengaruhi fatigue .  Beberapa  studi menunjukkan bahwa fatigue mempunyai hubungan yang signifikan dengan masalah  tidur,  status  kesehatan  fisik yang  jelek  dan  depresi  (Bonner,  2010). Ketergantungan  pasien  terhadap  mesin hemodialisis  seumur  hidup,  perubahan peran, kehilangan pekerjaan dan
pendapatan  merupakan  stressor  yang dapat menimbulkan depresi pada pasien hemodialisis  dengan  prevalensi  15%-
69%. Kondisi
depresi dapat mempengaruhi  fisik  pasien  sehingga timbul  kelelahan,  gangguan  tidur  dan penurunan  minat  untuk  melakukan aktifitas  (Septiwi,  2013).  Jhamb, et  al (2008)  juga  menyatakan  bahwa fatigue sering  dihubungkan  dengan  kondisi fisiologis,  yaitu  kondisi  malnutrisi, kurangnya karbohidrat, komposisi lemak, energi, dan berat badan.
Beberapa  faktor  tersebut  bisa menjadi faktor lain dari penyebab fatigue pada  pasien  PGK  dalam  penelitian  ini, sehingga kadar ureum  yang tinggi tidak berpengaruh  dan  tidak  berhubungan dengan fatigue (Sulistini, 2010)
Uji  hipotesis  hubungan  antara kadar kreatinin dengan fatigue didapatkan  nilai  p  >  0,05  artinya  tidak ada  hubungan  antara  kadar  kreatinin dengan fatigue . Menurut Kidney Cares
Community (2013), fatigue adalah gejala umum  dari  kadar  kreatinin  yang  tinggi dan  mudah  diabaikan.  Oleh  karena  itu, dalam  beberapa  kasus,  level  kreatinin yang  tinggi  tidak  mudah  dikenali  dari gejala fatigue . Selain produk dalam otot rangka  tubuh,  kreatinin  juga  bisa
didapatkan  dari  diet  daging  atau  diet tinggi  protein.  Sumber  makanan  dari daging  dapat  meningkatkan  tingkat produksi kreatinin, meningkatkan kreatinin  plasma,  dan  meningkatkan kreatinin dalam urin.
Kreatinin  merupakan  produk  sisa dari  perombakan  kreatin  fosfat  yang terjadi  di  otot.  Kreatin  fosfat  adalah sumber  energi  pertama  untuk  memasok ATP tambahan aktivitas dimulai. Asidosis metabolik sering terjadi karena ketidakmampuan  ginjal  mengekresikan muatan asam yang berlebihan.
Penurunan sekresi asam terutama akibat penurunan tubulus ginjal untuk mengekresikan amonia dan mengabsorbsi natrium bikarbonat. penurunan  sekresi  fosfat  dan  asam organik  lain  juga  terjadi.  Penimbunan asam  laktat  dapat  menghambat  enzim- enzim  kunci  pada  jalur-jalur  penghasil energi dan habisnya cadangan energi, hal itu dapat menyebabkan terjadinya kelelahan (Guyton, 2012).
Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang  tiap  hari  lebih  bergantung pada massa otot dari pada aktivitas otot atau  tingkat  metabolism  protein,  hal  ini menyebabkan  nilai  kreatinin  pada  laki- laki  lebih  tinggi  karena  jumlah  massa otot  laki-laki  lebih  besar  dibandingkan
jumlah  massa  otot  pada  wanita.  Massa otot  dan  metabolisme  protein  pada umumnya sama-sama menimbulkan efek pembentukan  kreatinin  yang  tetap, kecuali  jika  terjadi  cedera  fisik  yang berat  atau  penyakit  degenerative  yang menyebabkan  kerusakan  pada  otot (Mark,  2005  didalam  Ma’syumah, 2014).
Menurut  Sulistini  (2010),  latihan fisik juga bisa menjadi faktor terjadinya fatigue .  Penelitian  Shapiro  (2008) menggambarkan  pasien  dialisis  yang bekerja  lebih  ke;lihatan  sehat  dan  lebih berenergi  daripada  pasien  hemodialisis yang  tidak  bekerja,  karena  dengan bekerja  membuat  mereka  merasa  lebih baik.  Pasien  tidak  bekerja  dilaporkan memiliki level fatigue tinggi.
Selain  komponen  fisik,  menurut Rosekind et  al (2003) penyebab fatigue juga  bisa  dari  komponen  psikologis. Kelelahan  psikologis  yaitu  penurunan motivasi  dan  perubahan  suasana  hati, biasanya  perasaan  atau  suasana  hati menjadi  lebih  negative.  Terkait  dengan hal  ini,  umumnya  memunculkan  rasa malas untuk  memulai kerja atau kurang bertenaga,  mudah  tersinggung,  diliputi perasaan negatif, dan mengantuk.
Perubahan  minat  dan  motivasi  sering dikaitkan dengan performance,
akibatnya akan menurunkan inisiatif dan meningkatnya  perasaan  tidak  suka  dan mudah  tersinggung,  dan  pada  akhirnya akan  menurunkan  pula  kemauan  untuk berinteraksi dengan orang lain.
Berdasarkan uji analisis hubungan antara kadar hemoglobin dengan fatigue didapatkan  nilai  p  <  0,05  (sig.  0,021) dengan koefisiensi korelasi (r = -0,419). Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ada  pola hubungan  antarvariabel  yang  negatif dengan kekuatan hubungan sedang, yang berarti semakin rendah kadar hemoglobin maka semakin tinggi fatigue.
Penelitian
Sulistini (2010),
menyatakan  hal  yang  sama.  Ada hubungan  antara  kadar  hemoglobin dengan tingkat fatigue, semakin rendah kadar hemoglobin semakin tinggi tingkat fatigue dan fatigue akan berkurang 0,44 bila terjadi peningkatan kadar hemoglobin  1gr/dl.  Pasien  akan  mulai merasa fatigue bila kadar hemoglobin 10 gr/dl  (Rosenthai et  al ,  2008).  Kondisi pasien  yang  tidak  sesuai  dengan  target kadar  hemoglobin  akan  mengalami fatigue yang  tidak  dapat  dihilangkan dengan istirahat sehingga perlu tindakan paliatif  berupa  latihan,  aktivitas  sesuai kemampuan, dan transfusi darah (Petchung, 2004).
Pasien yang memiliki kadar hemoglobin  yang  normal,  dipengaruhi oleh  kadar  ureum  yang  tidak  terlalu tinggi,  karena  bila  ureum  tinggi  dalam darah  dan  terjadinya  penurunan  fungsi ginjal yang tidak dapat
mengeluarkannya  melalui  urin  akan menimbulkan toksik uremik yang
terbukti dapat menginaktifkan eritropoietin  atau  menekan  respon sumsum  tulang  terhadap  eritropoietin untuk  menghasilkan  sel  darah  merah (Ma’shumah, 2014).
Penyebab  utama  anemia  adalah berkurangnya pembentukan sel-sel darah merah,  yang  disebabkan  oleh  defisiensi pembentukan  eritropoietin  oleh  ginjal. Faktor  kedua  yang  ikut  berperan  pada anemia  adalah  masa  hidup  sel  darah merah  pada  pasien  PGK  hanya  sekitar separuh dari masa hidup sel darah merah normal (120 hari) (Guyton, 2012)
Asupan  makanan  yang  rendah asam  folat,  vitamin  B12  dan Fe (Ferros atau  zat  besi),  serta  adanya  inhibitor penyerapan kadar Fe. Anemia mengakibatkan pasien merasakan lemah, pucat,  kelelahan,  perubahan  denyut jantung  karena  pengangkutan  oksigen berkurang  dari  paru-paru  ke  seluruh tubuh (Guyton, 2012).
Kadar  ureum  kreatinin  yang meningkat menyebabkan turunnya produksi eritropoitin, sehingga produksi sel darah merah menurun yang mengakibatkan kadar haemoglobin menurun  sehingga  suplai  O2  ke  sel berkurang.  Akibatnya  sintesis  ATP menurun  dan  terjadi  kekurangan  energi hingga menyebabkan fatigue (Ma’shumah, 2014).

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menggambarkan distribusi usia tua menyebabkan semakin banyak  skor fatigue. Distribusi  jenis kelamin  lebih  banyak  yang  mengalami penyakit  ginjal  kronik,  akan  tetapi wanita lebih banyak mengalami fatigue. Distribusi  pekerjaan  menggambarkan pekerja  swasta  lebih  banyak  menderita penyakit  ginjal  kronik  karena  stressor pekerjaan  memaksa  untuk  menjalani pola  hidup  yang  kurang  sehat. Kadar ureum  tidak  memiliki  hubungan  yang bermakna dengan fatigue. Kadar kreatinin tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan fatigue. Kadar hemoglobin  memiliki  hubungan  yang bermakna dengan fatigue dengan korelasi hubungan sedang dan memiliki pola  hubungan  negatif  antarvariabel
yaitu semakin rendah kadar hemoglobin semakin tinggi skor fatigue.

## DAFTAR PUSTAKA
Chadijah, S., dan Wirawanni, Y., 2011, Perbedaan status gizi, ureum dan kreatinin pada pasien gagal ginjal kronik, http://ejournal.undip.ac.id/index.ph p/actanutrica/article/view/490, diakses tanggal 3 November 2016 Corwin, E.J., 2009, Patofisiologi: buku saku, Jakarta , EGC Dahlan, M.S., 2014, Statistik untuk kedokteran dan kesehatan, edisi 6, Epidemiologi Indonesia, Jakarta Fahmi, 2013, Hubungan kadar hemoglobin dengan kreatinin pada pasien dengan obstruksi batu ureter bilateral http://lib.ui.ac.id/naskahringkas/20 16-04/S-PDF- Fahmi%20Radityamurti, diakses pada tanggal 2 November 2016 Fajar, K.A., 2017, Hello Sehat, Lima perilaku tidak sehat yang dipicu oleh stress. Diakses pada tanggal 10 Februari 2017 pukul 01:04 WIB dari https://hellosehat.com/5- perilaku-tidak-sehat-yang-dipicu- oleh-stress/
Jhamb, M., Weisbord, S.D., Steel, J.L.,
& Unruh, M., 2008, Fatigue in patients receiving maintenance dialysis: A review of definitions, measure and contributing factors, American Journal Of Kidney Diseases, 52 (2)
Guyton, A.C., 2012, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, Edisi 3, EGC, Jakarta Kartika, U., 2013, Rajin pantau tensi
turut sehatkan ginjal,
http://health.kompas.com/read/2013/03/ 06, diakses pada tanggal 2 November 2016
Kao, Y., Huang, Y., Chen, P., Wang, K., 2012, The effects of exercise
education intervention on the exercise
behaviour, depression, and fatigue status of chronic kidney disease patients. Health Education Vol 112 no 6, 2012 page 472-485. DOI 10.1108/09654281211275827. Kusno, S., 2013, Occupational safety and health, Tugas ergonomi (fatigue), https://santykusno.wordpress.com/ 2013/03/28/tugas-ergonomi- fatigue/, diakses pada tanggal 21 Februari 2017 jam 23:10 WIB. Lukbin, L.L & Larsen, P.D., 2007,
Cronic illness impact and interventions. 6th edition, Jhon. Ma’shumah, N., Bintanah, S. &
Handarsari, E. 2014, 'Hubungan Asupan Protein Dengan Kadar Ureum, Kreatinin, dan Kadar Hemoglobin Darah pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Hemodialisa Rawat Jalan Di RS Tugurejo Semarang', Jurnal Gizi, vol. 3, no. 1. Nurarif, A.H., Kusuma, H., 2013, Nanda Nic-Noc, jilid 2, media action, 166-171 Nurmianto, E., 2003, Ergonomi Konsep Dasar Dan Aplikasinya, Surabaya: Guna Widya. Prawirohartono, Dkk. 1999. Sains Biologi-2A untuk SMU Kelas 2. Notoatmodjo, S., 2012, Metode penelitian kesehatan, Rineka Cipta, 100-130 O´Callaghan, C. A.,2009,  At a Glance Sistem Ginjal, Erlangga, Jakarta Rekam Medik di RSUD dr.R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga, 2014
& 2015
Robinson, JM., 2013, Profesional guide to desease, Tent Edition, Philadelphin, Lippincot William & Walkins
Sudoyo, A.W., 2007, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Sulaiman, 2015, Hubungan lamanya hemodialisa dengan fatigue pada pasien gagal ginjal di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, http://opac.unisayogya.ac.id/237/1/ NASKAH%20PUBLIKASI.pdf, diakses tanggal 2 November 2016
Sulistini,  2010, Faktor-faktor yang
mempengaruhi fatigue pada pasien yang menjalani hemodialisis, jurnal keperawatan indonesia http://jki.ui.ac.id/index.php/jki/artic le/view/30/, diakses pada tanggal 3 November 2016 Sullivan, D. & McCarthy, G., 2009, Exploring the symptom of fatigue in patients with end stage renal disease. Neprhology Nursing Journal. 36, 38-40.