## ANALISIS KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT TAMPAN PEKANBARU

## Neneng Astuti, Yeni Yarnita, Eva Mayasari

## ABSTRAK
Dokumentasi keperawatan merupakan suatu yang mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan khususnya proses  profesionalisasi  keperawatan  serta  mempertahankan  keperawatan  sebagai  suatu  profesi  yang  luhur  dan terpandang  di  masyarakat.  Dokumentasi  keperawatan  dalam  bentuk  dokumen  asuhan  keperawatan  merupakan salah satu alat pembuktian atas tindakan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  cara  mengambil  seluruh  sampel  status  pasien  atau  rekam  medis  pasien  yang dirawat pada bulan Januari 2009, dengan jumlah sampel seluruhnya adalah 90 berkas, dengan syarat pasien bukan rawatan ulangan di bulan yang sama.
Hasil  analisa  data  pendokumentasian  pada  tahap  pengkajian  mendapatkan  skor  56,11%  (kategori  cukup), pendokumentasian  pada  tahap  diagnosa  keperawatan  mendapatkan  skor  36,67%  (kategori  kurang), pendokumentasian  pada  tahap  perencanaan  keperawatan  mendapatkan  skor  17,11%  (kategori  kurang), pendokumentasian  pada  tahap  tindakan  keperawatan  mendapatkan  skor  57,78%  (kategori  cukup), pendokumentasian  pada  tahap  evaluasi  keperawatan  mendapatkan  skor  52,78%  (kategori  kurang),  dan pendokumentasian  pada  tahap  catatan  asuhan  keperawatan  mendapatkan  skor  92,22%  (kategori  sangat  baik). Sehingga diharapkan kepada pihak Rumah Sakit Tampan Pekanbaru untuk dapat meningkatkan mutu dokumentasi keperawatan dengan upaya mengadakan pelatihan yang berkaitan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Key words : Dokumentasi, Asuhan Keperawatan

## 1. PENDAHULUAN
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam  suatu  proses  profesionalisasi,  yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan  karakteristik  sesuai  tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu  memberikan  asuhan  keperawatan secara  profesional  kepada  klien.  Salah  satu bukti  asuhan  keperawatan  yang  profesional tercermin  dalam  pendokumentasian  proses keperawatan (Nursalam, 2001).
Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari  keseluruhan  tanggung  jawab  perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien  (Iyer,  2004).  Responsibilitas  dan akuntabilitas  profesional  merupakan  salah satu alasan
penting dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan
yang  akurat  (Iyer,  2004).  Dokumentasi keperawatan  sangat  penting  bagi  perawat dalam  memberikan  asuhan  keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari  berbagai  kemungkinan  masalah  yang dialami  klien  baik  masalah  kepuasan maupun  ketidakpuasan  terhadap  pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001).
Dokumentasi  keperawatan  merupakan suatu  yang  mutlak  harus  ada  untuk perkembangan keperawatan khususnya proses  profesionalisasi  keperawatan  serta mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi  yang  luhur  dan  terpandang  di masyarakat. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan  salah  satu  alat  pembuktian  atas tindakan  perawat  selama  menjalankan  tugas pelayanan  keperawatan.  Penyelenggaraan
dokumentasi  keperawatan  telah  ditetapkan dalam SK Menkes No. 436/Menkes/SK/VI/1993  tentang  Standar Pelayanan  Rumah  Sakit  dan  SK  Dirjen Yanmed  No.  YM.  00.03.2.6.7637  tahun
1993 tentang Standar Asuhan Keperawatan.
Rumah Sakit Tampan Pekanbaru merupakan  rumah  sakit  Jiwa  tipe  A  yang digunakan  sebagai  lahan  praktek  bagi mahasiswa  DIII  Keperawatan  jalur  umum maupun  jalur  khusus  dan  juga  praktek mahasiswa SI Keperawatan, sehingga perbaikan  dan  peningkatan  mutu  asuhan keperawatan  selalu  dilakukan.  Oleh  karena itu,  penulis  tertarik  untuk  meneliti  tentang analisis kelengkapan pendokumentasian asuhan  keperawatan  pasien  di  ruang  rawat inap Rumah Sakit Tampan Pekanbaru.

## 2. METODOLOGI PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  bersifat deskriptif yaitu untuk mengetahui gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan  pasien  di  ruang  rawat  inap Rumah  Sakit  Tampan  Pekanbaru,  dengan melakukan studi dokumentasi asuhan keperawatan  pasien  yang  telah  menjalani rawatan selama bulan Januari 2009. Penelitian  ini  dilakukan  dengan  cara mengambil  seluruh  sampel  status  pasien atau  rekam  medis  pasien  yang  dirawat  pada bulan  Januari  2009,  dengan  jumlah  sampel seluruhnya  adalah  90  berkas,  dengan  syarat pasien bukan rawatan ulangan di bulan yang sama. Alat yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  Standar  Asuhan  Keperawatan Depkes  RI  tahun  1997.  Adapun  cara penilaian  penggunaan  instrumen  dalam penelitian  ini  adalah  bila  aspek  yang  dinilai sesuai  dengan  Standar  Asuhan  keperawatan maka  diberi  tanda  “V”  dan  apabila  aspek yang  dinilai  tidak  sesuai  dengan  Standar Asuhan keperawatan maka diberi tanda “C”.
Analisis  data  dilakukan  secara  manual yaitu berdasarkan skore atau hasil
penjumlahan  jawaban  nilai  “V”  yang didapat  dengan  perhitungan  rumus  sebagai berikut:
Persentase= (Jumah berkas / Jumlah Total) x 100%
Hasil  akhir  dari  score  disajikan  dalam bentuk  tabel  dan  dihitung  prosentasenya untuk masing-masing aspek sesuai kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan  pada  status  pasien,  dengan kriteria sebagai berikut:
a. Sangat  baik  bila  76-100%  proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan,  pelaksanaan  dan  evaluasi) didokumentasikan  secara  lengkap  sesuai standar asuhan keperawatan
b. Baik  bila  65-75%  proses  keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)
didokumentasikan  secara  lengkap  sesuai standar asuhan keperawatan
c. Cukup  bila  55-64%  proses  keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan
dan evaluasi) didokumentasikan  secara  lengkap  sesuai standar asuhan keperawatan D.  Kurang  bila  <55%  proses  keperawatan (pengkajian,  diagnosa,  perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)
didokumentasikan secara lengkap sesuai standar asuhan

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan  dan  merupakan  suatu  proses yang  sistematis  dalam  pengumpulan  data dan berbagai sumber data untuk mengevaluasi  dan  mengidentifikasi  status kesehatan klien (Iyer, 2004)
Tabel 1. Data pendokumentasian tahap pengkajian keperawatan
No
Aspek yang dinilai f %
1 Mencatat  data  yang  dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian 41 45.56 2 Data  dikelompokkan  (bio- psiko-sosial-siritual) 41 45.56 3 Data  dikaji  sejak  pasien masuk sampai pulang 85 94.44 4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara  status  kesehatan  dan norma  serta  pola  fungsi kehidupan 35 38.89 Total 202 56.11
Dari  data  hasil  tahap  pengkajian  pada tabel  1  didapatkan  skore  56,11  %  dengan kategori  cukup.  Pengkajian  yang  dilakukan oleh  perawat  di  RS  Tampan  Pekanbaru mengunakan  format  yang  telah  disediakan dalam  bentuk  chek  list  dan  isian  singkat. Sebenarnya  hal  ini  memudahkan  perawat untuk  melakukan  pengkajian  secara  urut, sistematis dan lengkap karena perawat sudah diatahkan  sesuai  dalam  format.  Perawat tidak  perlu  lagi  mengingat-ingat  atau berpikir terlalu lama untuk menanyakan hal- hal yang ingin dikaji kepada pasien.

## Tabel 2. Data pendokumentasian tahap diagnosakeperawatan
No
Aspek yang dinilai
f % 1  Diagnosa  keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan 33 36.67 2  Diagnosa  keperawatan mencerminkan PE/PS 33 36.67 3  Merumuskan  diagnosa keperawatan aktual/resiko 33 36.67 Total 99 36.67
Perumusan  diagnosa  keperawatan  yang baik  harus  menggambarkan  komponen problem , etiologi,  symptom  dan  sign serta berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan  normal  dengan  pola  fungsi kebutuhan  pasien  (Effendy,  1995).  Untuk dapat  merumuskan  diagnosa  keperawatan dibutuhkan kemampuan analisis  yang tinggi sehingga  diperlukan  sumber  daya  manusia
yang capable dan  mempunyai  motifasi  kuat untuk  maju  serta  berpandangan  maju ( futuristic) . Dari data hasil tahap pengkajian pada  tabel  1  didapatkan  skore  36,67  %, dengan  kategori  kurang.  Pada  status  pasien yang  telah  dikaji  terlihat  bahwa  perawat hanya  memilih  saja  diagnosa  keperawatan yang  telah  disediakan  di  bagian  samping format  pengkajian.  Hal  ini  memang  lebih memudahkan perawat akan tetapi juga dapat menyebabkan  perawat  menjadi  malas  dan kurang  inisiatif  untuk  menganalisa  data  lalu merumuskan  diagnosa  keperawatan  sendiri apabila  ditemukan  data  yang  berbeda. Kondisi demikian juga menimbulkan kualitas pendokumentasian diagnosa keperawatan  menjadi  monoton.  Disamping itu  pada  perumusan  diagmosa  aktual  masih ada beberapa yang tidak mencantumkan sign atau  symptom  yang  menjadi  persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual. Tabel  3.  Data  pendokumentasian  tahap perencanaan keperawatan
No Aspek yang dinilai f % 1 Rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan 12 13.33 2 Rencana  tindakan  disusun menurut urutan prioritas 12 13.33 3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien, dan atau kriteria 19 21.11 4 Rencana  tindakan  mengacu pada  tujuan  dengan  kalimat perintah, terinci dan jelas 15 16.67 5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga 15 16.67 6 Rencana tindakan menggambarkan  kerjasama dengan tim kesehatan lain 19 21.11 Total 77 17.11 Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan penentuan diagnosa keperawatan.
Perencanaan  juga  merupakan  petunjuk
tertulis  yang  menggambarkan  secara  tepat mengenai  rencana  tindakan  yang  dilakukan terhadap  pasien  sesuai  dengan  tingkat kebutuhan
berdasarkan diagnosa keperawatan  yang  muncul.  Untuk  itu rencana  tindakan  yang  baik  tentunya  harus berdasarkan  pada  diagnosa  keperawatan yang  telah  dirurnuskan.  Pada  status  pasien yang  telah  dikaji  terlihat  pendokumentasian tahap perencanaan mendapat skore 17,11 °/o (kategori  kurang).  Dari  tabel  perencanaan yang  dibuat  oleh  perawat  masih  banyak beberapa  aspek  yang  belum  memenuhi standar asuhan keperawatan.
Penentuan prioritas masalah juga terdapat  dalam  tahap  perencanaan  ini. prioritas  tertinggi  diberikan  kepada  masalah atau  diagnosa  keperawatan  yang,  bersifat mengancam  kehidupan  atau  keselamatan pasien  Effendy  (1995).  Penentuan  prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi  secara  bersamaaan.  Oleh  karena  itu hirarki  Maslow  tentang  kebutuhan  dasar rnanusia merupakan pedoman dalan rnenentukan prioritas dengan memperperhatikan  keluhan  utama  pasien. Selain  itu  juga  masih  terlihat  penulisan rencana  tindakan  keperawatan  yang  tidak teratur  dan  kurang  mengacu  pada  diagnosa keperawatan  yang  telah  ditetapkan.  Di dalam  perencanaan  juga  perlu  diperhatikan pcrumusan  tujuan  yang  hendak  dicapai  dari intervensi  yang  telah  diberikan.  Dengan adanya  tujuan  ini  akan  mempermudah perawat  di  dalam  melakukan  evaluasi. Adanya perolehan skore  yang masih  kurang dari  standar  tersebut  menyebabkan  perawat mengalami  kesulitan  di  dalam  melakukan evaluasi.
Keterlibatan  pasien  dan  keluarga  juga harus  diikutsertakan  di  dalam  penetapan rencana keperawatan. Karena antara perawat, pasien dan keluarga harus bekerjasama  di  dalam  intervensi  agar  dapat mencapai  tujuan  dengan  baik.  Begitu  juga
kerjasama  dengan  tim  kesehatan  lain  juga sangat  dibutuhkan untuk  mengatasi masalah medis secara kolaborasi
Tabel  4.  Data  pendokumentasian  tahap
tindakan keperawatan No Aspek yang dinilai f % 1 Tindakan yang dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan 15 16.6 7 2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan 82 91.1 1 3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi 43 47.7 8 4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas 68 75.5 6 Total 208  57.7 Pelaksanaan atau tindakan adalah pengelolaan  dan  perwujudan  dari  rencana yang  telah  disusun  pada  tahap  perencanaan. Pada  tahap  pelaksanaan  ini  dokumentasi menjadi  sangat  penting  karena  merupakan pernyataan dari kegiatan atau aktivitas  yang otentik  dari  perawat.  Dokumentasi  tentang pasien  memberi  bukti  tindakan  mandiri  dan kolaboratif  yang  dilakukan  perawat,  respon pasien  terhadap  tindakan  keperawatan  dan perubahan-perubahan  yang  terjadi,  Carrol (1998).
Skore  yang  didapat  secara  keseluruhan pada  tahap  pelaksanaan  ini  adalah  57,78  % (kategori  cukup).  Namun  pada  aspek pelaksanaan  evaluasi  tiap  tindakan  yang telah dilakukan hanya mendapat skore 16,67 %  (kategori  kurang).  Dan  perolehan  skore ini  akhirnya  mempengaruhi  aspek  yang  lain yaitu  pelaksanaan  revisi  tindakan  hanya mendapat skore 47,78 %, (kategori kurang).

## Tabel 5. Data pendokumentasian tahap evaluasi keperawatan
No Aspek yang dinilai
f % 1 Evaluasi mengacu pada tujuan 47 52.22 2 Hasil evaluasi dicatat 48 53.33 Total 95 52.78
Evaluasi  adalah  mengkaji  respon  pasien terhadap  tindakan  keperawatan  yang  telah dilakukan  oleh  perawat  dengan  mengacu pada  standar  atau  kriteria  hasil  yang  telah ditetapkan  pada  rumusan  tujuan.  Terlihat pada  status  pasien  yang  telah  dikaji  bahwa kriteria  keherhasilan  yang  dapat  digunakan sebagai  dasar  evaluasi  ini  tidak  selalu dicantumkan sehingga evaluasi yang diilakukan  kurang  mengacu  pada  tujuan. Skore yang didapat adalah 52,78% (kategori kurang) dan perolehan skore ini dipengaruhi oleh aspek perumusan tujuan dalam perencanaan sebelumnya.

## Tabel  6.  Data  pendokumentasian  catatan asuhan keperawatan
No  Aspek yang dinilai f % 1 Ditulis  pada  format yang baku 90 100 2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan 89 98.89 3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar 89 98.89
4 Setiap  melakukan tindakan/kegiatan, perawat mencantumkan nama jelas/paraf, tanggal  dan  jam tindakan 57 63.33 5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku 90 100 TOTAL 415 92.22 Pendokumentasian catatan tindakan keperawatan  yang  telah  diberikan  kepada pasien  secara  keseluruhan  mendapat  skore 92.22 % (kategori sangat baik). Faktor yang dapat  mempengaruhi  hal  tersebut  adalah perawat telah aktif dalam pencatatan dengan mencantumkan paraf atau nama terang pada
catatan tindakan keperawatan serta menyimpan semua berkas pasien yang sudah pulang dengan baik dan rapi di rekam medis.

## 4. DAFTAR PUSTAKA
Burley,  J.T.;  Doenges,  M.E.;  Moorhouse, M.F. (1998). Penerapan proses keperawatan dan diagnosa keperawatan . Edisi 2. Jakarta: EGC
Carrol. (1998). Approach of nursing process. St. Louis: Mosby Carpenito,  L.J.  (1999). Rencana  asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan . Edisi 2. Jakarta: EGC Effendy  N.  (1995). Pengantar  proses keperawatan . Jakarta: EGC Helena,  N.;  Keliat,  B.A.;  Pandjaitan,  R.U. (2005). Proses keperawatan kesehatan jiwa . Edisi 2. Jakarta: EGC Hidayat,  A.A.A.  (2004). Pengantar  konsep dasar  keperawatan .  Jakarta:  Salemba Medika
Hartati;  Handoyo;  Anis,  M.M.  (2008).
Analisis kelengkapan dokumentasi proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombang Jawa Tengah . Di buka pada tanggal 31 Oktober 2008. Di: http://info.stikesmuhgombang.ac.id/ed isi2handoyo1.doc Iyer, P.W.; Camp, N.H. (2004).
Dokumentasi keperawatan suatu pendekatan proses keperawatan . Edisi
3. Jakarta: EGC
Nursalam.  (2001). Proses  dan  dokumentasi konsep  dan  praktik .  Jakarta:  Salemba
Medika Notoatmodjo, S. (2002). Metodologi penelitian  kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta
Wartonah, T. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan . Edisi 3. Jakarta: Salemba Med