## ASUPAN VITAMIN A DAN TINGKAT KECEMASAN MERUPAKAN FAKTOR RISIKO KECUKUPAN PRODUKSI ASI PADA IBU MENYUSUI BAYI USIA 0-5 BULAN
Prita Ady Rahmadani, Nurmasari Widyastuti, Deny Yudi Fitranti * , Hartanti Sandi Wijayanti
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof Soedarto SH, Tembalang, Semarang, 50275, Indonesia. *Penulis Penanggungjawab: E-mail: denyyudi@gmail.com

## ABSTRACT
Background: The production of breast milk was influenced by several factors, including the level of anxiety and intake of nutrients. One of the intake that affects production of breastmilk was intake of vitamin a.
Objective:  This  study  aimed  to  analyze  association  between  intake  of  vitamin  A  and  level  of  anxiety  with  breast  milk production
Methods: A cross sectional study of 62 breastfeeding mothers who has 0-5 months babies in working area of Halmahera Public  Health  Center  Semarang. Data  collection  included  vitamin  A  intake  mothers  obtained  from  Food  Frequency Questionnaire (FFQ) semi-Quantitative, adequacy of the production breastmilk obtained from changes weight body baby was measured by BabyScale and obtained from Growth Chart (KMS), level of anxiety obtained from Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) questionnaire. Bivariat analysis by Chi Square. Multivariat analysis by logistic regression test. Results: Subjects without anxiety was 51.6%. Subjects who had adequacy vitamin A intake was 56.5% and subjects who had  adequacy  production  breastmilk  was  53.2%.  Subjects  who  had  deficient  vitamin  A  intake  63%  adequacy  of  the production breastmilk. Subjects who experienced anxiety 66.7% adequacy breastmilk production. Deficient vitamin A intake and anxiety can had deficient production breastmilk percentage 1.8 and 2.1 times greater than adequacy vitamin A intake and without anxiety.
Conclusion: Intake of vitamin A and the level of anxiety was a risk factor for the adequacy of the production of breast milk.
Keywords: breast milk; vitamin A intake; levels of anxiety; breastfeeding mothers

## ABSTRAK
Latar Belakang: Produksi ASI dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya tingkat kecemasan dan asupan zat gizi ibu. Salah satu asupan zat gizi yang dapat mempengaruhi produksi ASI yaitu asupan vitamin A.
Tujuan:  Penelitian  bertujuan  untuk  melihat  hubungan  asupan  vitamin  A  dan  tingkat  kecemasan  dengan  kecukupan produksi ASI.
Metode: Desain penelitian cross sectional, dengan jumlah subjek 62 ibu yang menyusui bayi usia 0-5 bulan di wilayah puskesmas  Halmahera  Kota  Semarang  menggunakan  metode  consecutive  sampling.  Data  yang  diteliti  yaitu  asupan vitamin  A  menggunakan  formulir  semi  quantitative  food  frequency  questionnaire  (SQ  FFQ),  tingkat  kecemasan menggunakan kuesioner Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), kecukupan produksi ASI menggunakan perubahan berat badan bayi dengan alat BabyScale dan data sekunder yaitu Kartu Menuju Sehat (KMS). Analisis bivariat menggunakan uji Chi Square. Analisis multivariat menggunakan uji Regresi Logistik.
Hasil: Terdapat 51,6% subyek tidak mengalami kecemasan, 56,5% asupan vitamin A subyek cukup, dan 53,2% subyek memiliki  kecukupan  produksi  ASI  yang  baik.  Sebanyak  63%  subyek  dengan  asupan  vitamin  A  yang  kurang  memiliki kecukupan  produksi  ASI  yang  kurang,  dan  sebanyak  66,7%  subyek  yang  mengalami  kecemasan  memiliki  kecukupan produksi ASI yang kurang. Subyek yang memiliki asupan vitamin A yang kurang berpeluang 1,8 kali memiliki kecukupan produksi ASI yang kurang, dan subyek yang mengalami kecemasan berpeluang 2,1 kali memiliki kecukupan produksi ASI yang kurang.
Kesimpulan: Asupan vitamin A dan tingkat kecemasan merupakan faktor risiko kecukupan produksi ASI.
Kata Kunci: ASI; vitamin A; tingkat kecemasan; ibu menyusui

## PENDAHULUAN
Air  susu  ibu  (ASI)  merupakan  salah  satu sumber  makanan  yang  terbaik  untuk  bayi  karena memiliki begitu banyak zat penting untuk kekebalan tubuh. Sistem kekebalan tubuh pada ASI merupakan perlindungan  pertama  pada  saluran  cerna  bayi, sehingga  dapat  membantu  pertumbuhan  bayi 1 .  Bayi yang  mendapatkan  ASI  akan  memperoleh  semua
kelebihan ASI serta terhindar dari bahaya kesehatan, sehingga bayi memiliki status gizi yang baik. Status gizi erat kaitannya dengan tingginya angka kesakitan dan  kematian  bayi.  Pemberian  ASI  eksklusif merupakan  salah  satu  upaya  untuk  menurunkan angka kesakitan dan kematian pada bayi.
Prevalensi cakupan ASI eksklusif di Indonesia pada  tahun  2017  adalah  sebesar  61,33% 2 .  Profil
Submitted : 14 Februari 2020 Accepted : 23 April 2020 Volume 9, Nomor 1, Tahun 2020, Halaman 44-53 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/

## J OURNAL OF N UTRITION C OLLEGE
Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah  tahun  2017 menyebutkan  cakupan  pemberian  ASI  eksklusif  di Provinsi  Jawa  Tengah  pada  tahun  2017  adalah sebesar  54,4% 3 .  Cakupan  ASI  eksklusif  di  Kota Semarang  pada  tahun  2017  adalah  67,3%  namun angka  ini  masih  rendah  dari  target  pencapaian  ASI eksklusif nasional yaitu sebesar 80% 4 .
Produksi  ASI  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor, diantaranya faktor psikologis  dan asupan  zat gizi. Ibu yang selalu dalam keadaan gelisah, kurang percaya  diri,  akan  dapat  mempengaruhi  produksi ASI 5 dan  salah  satu  faktor  psikologis  yang mempengaruhi adalah kecemasan 6 . Bila ibu mengalami  kecemasan  maka  akan  terjadi  pelepasan adrenalin yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah pada alveoli, sehingga mengakibatkan terjadinya hambatan let down refleks sehingga  air  susu  tidak  mengalir  dan  mengalami bendungan  ASI 7 .  Penelitian  di  Surabaya  pada tahun 2010, menyebutkan bahwa terdapat hubungan tingkat kecemasan  pada  primipara  dengan  produksi  ASI 8 . Penelitian di Pakistan pada tahun 2016 menyebutkan bahwa  faktor  psikologis  (kecemasan)  memiliki hubungan yang signifikan dengan ASI eksklusif 9 . Produksi  ASI  juga  dipengaruhi  oleh  faktor asupan  zat  gizi.  Dalam  membentuk  produksi  ASI yang  baik,  makanan  ibu  harus  memenuhi  jumlah kalori,  protein,  lemak,  vitamin  serta  mineral  yang cukup 10 .  Salah  satu  zat  gizi  yang  dibutuhkan  ibu menyusui  yaitu  asupan  vitamin  A.  Vitamin    A mempunyai    aktivitas  untuk  melakukan  interaksi dengan  reseptor  intraseluler    pada    jaringan    target yang  merangsang    pertumbuhan  epitel    otak    dan payudara.  Pada  epitel  otak,  vitamin  A membantu hipofise  anterior untuk  merangsang  sekresi  hormon prolaktin.  Pada  payudara,  vitamin  A  juga  dapat merangsang proliferasi epitel alveolus sehingga akan terbentuk alveolus baru dan merangsang peningkatan sekresi  susu.  Vitamin  A  berfungsi  dalam  produksi steroid,  steroid  dapat  mengakibatkan  peningkatan jumlah alveolus dalam kelenjar susu. 11
Penelitian  mengenai  asupan  vitamin  A berkaitan dengan kecukupan produksi ASI, memiliki metode  yang  berbeda-beda.  Penelitian  di  Cina  pada tahun  2013  menyebutkan  bahwa  asupan  sumber vitamin A tidak berhubungan dengan produksi ASI, produksi  ASI  diukur  dengan  melihat  perkiraan jumlah ml ASI yang dilihat dari frekuensi dan durasi menyusui.  Pada  penelitian  di  Indonesia  yang dilakukan pada tahun 2013 menyebutkan bahwa ada hubungan asupan sumber vitamin A dan asupan yang mengandung  vitamin  A  dengan  produksi  ASI, penilaian  kecukupan  produksi  ASI  dengan  melihat beberapa tanda kecukupan ASI antara lain bayi buang air  kecil  >6x/hari,  bayi  menyusui  >6x/hari,  bayi buang air besar >3x/hari 12 . Penilaian kecukupan ASI
dengan  beberapa  metode  tersebut  dinilai  dengan bertanya  kepada  ibu  sehingga  tidak  bisa  dilihat, diukur  dan  dipantau  secara  langsung  karena  hanya berdasarkan jawaban dari ibu saja.
Kecukupan  produksi  ASI  tidak  hanya  diukur dengan  cara  melihat  tanda  kecukupan  ASI,  namun juga  dengan  melihat  pertumbuhan  bayi  berdasarkan grafik  pertumbuhan  pada  Kartu  Menuju  Sehat (KMS), melalui pertambahan berat badan bayi setiap 1  bulan  sekali 13 .  Penilaian  kecukupan  produksi  ASI dengan  melihat  pertumbuhan  bayi  dapat  dilihat, diukur  secara  langsung,  dan  dipantau  pertumbuhan bayi  pada  bulan  sebelumnya  dengan  menggunakan KMS.  Pertumbuhan  bayi  merupakan  indikator pertama tanda kecukupan ASI. ASI dianggap sebagai the  ultimate  health  food (makanan  pokok  yang menyehatkan)  bagi  bayi  dan  disesuaikan  dengan kebutuhan pertumbuhan bayi, sehingga ASI berperan penting  dalam  pertumbuhan  dan  perkembangan bayi 14 .
Berdasarkan  paparan  tersebut  bahwa  masih adanya  perbedaan  mengenai  penilaian  kecukupan produksi  ASI  membuat  peneliti  tertarik  meneliti mengenai  hubungan  asupan  vitamin  A  dan  tingkat kecemasan  dengan  kecukupan  produksi  ASI. Berdasarkan  hasil  laporan  Dinas  Kesehatan  Kota Semarang,  menyebutkan  bahwa  terjadi  penurunan cakupan  ASI  eksklusif  di  wilayah  Puskesmas Halmahera.  Pada  tahun  2015  adalah  94,78% 15 pada tahun  2016  adalah  72,48% 16 ,  dan  pada  tahun  2017 adalah  70,70% 4 .  Oleh  karena  itu,  penulis  ingin meneliti  dengan  tujuan  untuk  melihat  hubungan asupan  vitamin  A  dan  tingkat  kecemasan  dengan kecukupan produksi ASI pada ibu menyusui bayi usia 0-5 bulan di Wilayah Puskesmas Halmahera.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasi dengan menggunakan desain cross-sectional. Penelitian  termasuk  dalam  lingkup  penelitian  gizi masyarakat,  yang  dilakukan  di  wilayah  kerja Puskesmas  Halmahera  Kota  Semarang.  Penelitian dilakukan pada bulan Februari-Maret 2019 yang telah mendapatkan persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan dengan nomor surat 56/EC/FK UNDIP/II/2019. Populasi target dalam penelitian ini yaitu  seluruh  ibu  menyusui  di  Kota  Semarang. Populasi terjangkau yaitu seluruh ibu menyusui yang memiliki  bayi  usia  0-5  bulan  di  wilayah  Puskesmas Halmahera.  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Halmahera terbagi  dalam  4  kelurahan  yaitu  Kelurahan  Karang Tempel,  Kelurahan  Karangturi,  Kelurahan  Rejosari, dan  Kelurahan  Sarirejo.  Jumlah  populasi  ibu menyusui  yang  terdapat  di  Puskesmas  Halmahera yaitu sebanyak 194 ibu menyusui.
Besar sampel pada penelitian ini menggunakan rumus  besar  sampel  estimasi  proporsi.  Berdasarkan hasil perhitungan, jumlah sampel minimal adalah 59 orang dengan nilai α 10% dan proporsi dari penelitian sebelumnya sebesar 68% 17 . Peneliti juga mengantisipasi  adanya  sampel  yang drop  out sebanyak  10%.  Berdasarkan  hasil  perhitungan dengan drop  out ,  total  jumlah  sampel  yang  akan digunakan pada penelitian ini adalah 65 orang. Pada saat  penelitian  dilakukan,  terdapat  3  subyek  yang mengalami drop out dikarenakan bayi diberikan susu formula,  subyek  masuk  rumah  sakit,  dan  bayi diberikan MPASI dini.
Kriteria inklusi yaitu bersedia ikut serta dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai apa  yang  akan  dilakukan  dan  menandatangani informed consenst , ibu menyusui yang memiliki bayi berusia  0-5  bulan,  tidak  mengkonsumsi  obat-obatan pelancar  ASI,  ibu  dalam  keadaan  sehat,  tidak menggunakan  alat  kontrasepsi  pil,  ibu  dapat  diajak berkomunikasi  dengan  baik,  bayi  hanya  diberikan ASI saja, bayi dalam keadaan sehat, bayi lahir dengan tidak ada cacat fisik, reflek isap bayi baik, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan penghambat ASI seperti antineoplastik  dan  antimetabolit,  bromokriptin, kloramfenikol, simetidin, klemastin, ergotamine, etil biskoumasetat,  metimazol.  Kriteria  eksklusi  yaitu pindah dari kota semarang, pindah dari wilayah kerja Puskesmas  Halmahera,  berhenti  memberikan  ASI eksklusif selama dilakukan penelitian, ibu menyusui mengidap penyakit kronis, bayi yang sudah diberikan makanan  tambahan  atau  MP-ASI,  dan  bayi  yang pernah diberikan susu formula.
Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini  adalah kecukupan  produksi  ASI.  Kecukupan  produksi  ASI yaitu  jumlah  ASI  yang  diproduksi  oleh  ibu  yang dilihat  dari  pertumbuhan  bayi.  Pengambilan  data berat  badan  bayi  dilakukan  dengan  cara  melihat pertumbuhan bayi di KMS. Pertambahan berat badan bayi dikatakan baik apabila grafik berat badan pada KMS  (kartu  menuju  sehat)  mengikuti  garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan sama dengan KBM (kenaikan berat badan minimal) atau lebih pada 3  bulan  terakhir.  Kecukupan  produksi  ASI  baik apabila bayi tidak mengalami 2T (turun) pada KMS dan dikatakan kurang apabila bayi mengalami 2T atau lebih dari 2T.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah asupan  vitamin  A  dan  tingkat  kecemasan.  Asupan vitamin  A  yaitu  jumlah  rata-rata  asupan  vitamin  A yang  berasal  dari  makanan  dan  minuman  yang mengandung vitamin A atau sumber vitamin A. Data asupan  vitamin  A  diperoleh  melalui  wawancara dengan  menggunakan  formulir semi  quantitatives FFQ yang diambil pada 1 bulan sebelumnya. Asupan vitamin A dikategorikan menjadi cukup dan kurang.
Dikategorikan  kurang  bila  persentase  pemenuhan kebutuhan < 80%, cukup bila persentase pemenuhan kebutuhan  >80% 18 .  Variabel  bebas  selanjutnya adalah  tingkat  kecemasan.  Tingkat  kecemasan merupakan  tingkat  ketakutan  atau  rasa  takut  yang timbul  pada  situasi  yang  belum  terjadi  yang melibatkan  dimensi  kognitif,  afektif,  motorik  dan somatik.  Data  kecemasan didapatkan  dari  kuesioner HARS 8 ,  didalam  kuesioner  tersebut  terdapat beberapa  pertanyaan,  dan  didalam  1  pertanyaan kemudian  diberikan  skor  tingkat  keparahan  dari pertanyaan  tersebut.  Skor  dari  setiap  pertanyaan dijumlahkan  dan  dikategorikan  menjadi  5  kategori yaitu  tidak  ada  kecemasan,  kecemasan  ringan, sedang, berat dan sangat berat.
Variabel  perancu  dalam  penelitian  adalah pekerjaan, asupan energi, asupan karbohidrat, asupan protein,  dan  asupan  lemak.  Asupan  energi,  asupan karbohidrat,  asupan  protein  dan  asupan  lemak merupakan jumlah rata-rata asupan yang berasal dari makanan  dan  minuman  yang  diperoleh  melalui wawancara. Pengambilan data asupan menggunakan formulir semi  quantitatives FFQ.  Asupan  energi, karbohidrat, protein, dan lemak dikategorikan kurang jika <80% perhitungan kebutuhan asupan, cukup jika 80-110%  perhitungan  kebutuhan  asupan,  dan  lebih jika >110% perhitungan kebutuhan asupan 19 .
Data  primer  yang  diambil  yaitu  meliputi: identitas  ibu  (nama,  alamat,  tanggal  lahir,  usia  dan nomor telepon), identitas bayi (nama, jenis kelamin, dan tanggal lahir), data berat lahir bayi, pekerjaan ibu, data pengukuran antropometri (berat badan dan tinggi badan, menggunakan alat ukur timbangan digital dan microtoise ) ibu, berat badan bayi dengan menggunakan  alat  ukur babyscale ,  data  asupan (asupan  energi,  asupan  karbohidrat,  asupan  protein, asupan  lemak,  dan  asupan  vitamin  A),  dan  tingkat kecemasan.  Data  sekunder  yang  diambil  yaitu  data prevalensi ibu menyusui yang memiliki bayi usia 0-5 bulan yang diperoleh dari Puskesmas Halmahera dan Kelurahan  yang  termasuk  dalam  wilayah  kerja Puskesmas  Halmahera,  serta  Kartu  Menuju  Sehat (KMS).
Analisis asupan zat gizi (asupan energi, asupan karbohidrat,  asupan  protein,  asupan  lemak,  dan asupan  vitamin)  dilakukan  dengan  menggunakan software Nutrisurvey . Perhitungan kebutuhan subyek menggunakan  rumus Harris  Bennedict dengan penambahan  kebutuhan  ibu  menyusui  sesuai  AKG (angka  kecukupan  gizi).  Analisis  seluruh  data menggunakan program komputer. Analisis data yang dilakukan  yaitu  analisis  univariat,  analisis  bivariat, dan  analisis  multivariat.  Analisis  univariat  yang dilakukan yaitu mendeskripsikan karakteristik variabel  asupan,  tingkat  kecemasan,  kecukupan produksi  ASI  berupa  tabel  dengan  menggunakan
distribusi frekuensi. Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui  hubungan  antara  asupan  vitamin  A dengan kecukupan produksi ASI, tingkat kecemasan dengan  kecukupan  produksi  ASI,  asupan  zat  gizi (asupan  energi,  asupan  karbohidrat,  asupan  protein dan asupan lemak) dengan kecukupan produksi ASI, dan  pekerjaan  dengan  kecukupan  produksi  ASI menggunakan uji Chi-Square , dan analisis multivariat menggunakan uji Regresi Logistik.

## HASIL Karakteristik Subyek Penelitian
Jumlah  subyek  dalam  penelitian  yaitu  62 subyek.  Sebagian  besar  subyek  berusia  20-35  tahun (75,8%). Sebagian besar subyek berpendidikan tamat SMA/SMK (45,2%). Sebagian besar subyek bekerja (46,8%).  Sebagian  besar  subyek  penelitian  bayi memiliki  berat  lahir  normal  (92%).  Sebagian  besar asupan  energi,  karbohidrat  dan  vitamin  A  termasuk dalam kategori cukup. Sebagian besar asupan protein dan  asupan  lemak  termasuk  dalam  kategori  kurang. (Tabel 1)
Tingkat kecemasan dan Kecukupan Produksi ASI Subyek
Pada  variabel  tingkat  kecemasan,  sebagian besar  subyek  tidak  mengalami  kecemasan.  Pada subyek yang mengalami kecemasan, kecemasan yang terjadi pada subyek sebagian besar disebabkan karena faktor fisik. Pada variabel kecukupan produksi ASI, sebagian besar subyek memiliki kecukupan produksi ASI yang cukup dan terjadi pada subyek yang tidak bekerja dengan menggunakan ART.  (Tabel 2) Hubungan  Tingkat  Kecemasan  dan  Asupan Vitamin A dengan Kecukupan Produksi ASI
Sebanyak  66,7%  subyek  yang  mengalami kecemasan  memiliki  kecukupan  produksi  ASI  yang kurang.  Hasil  analisis  uji Chi-Square menyebutkan tingkat kecemasan merupakan faktor risiko kecukupan  produksi  ASI.  Sebanyak  63%  subyek dengan  asupan  vitamin  A  yang  kurang  memiliki kecukupan produksi ASI yang kurang. Hasil analisis uji Chi-Square menyebutkan  asupan  vitamin  A merupakan  faktor  risiko  kecukupan  produksi  ASI. (Tabel 3)

## Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian Wilayah
Puskesmas Halmahera Semarang Variabel n % Usia Ibu (tahun) <20 20-35 >35 Tingkat Pendidikan : Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA/SMK Tamat D3/Sarjana 9 47 6 16 8 28 10 14,5 75,8 9,7 25,8 12,9 45,2 16,1 Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja dengan ART Tidak bekerja tanpa ART
Asupan Energi
Lebih Cukup Kurang Asupan Karbohidrat Lebih Cukup Kurang Asupan Protein Lebih Cukup Kurang Asupan Lemak Lebih Cukup Kurang
Asupan vitamin A
Cukup
Kurang Berat Lahir Bayi : Berat bayi lahir rendah <2500 gram
Berat bayi lahir normal 2500-4000 gram 29 23 10 3 42 17 2 47 13
- 25 37 1 27 34
51 11
5 57 46,8 37,1
16,1 4,8 67,7 27,4 3,2 75,8 21 - 40,3 59,7 1,6 43,6 54,8 82 18 8 92 Tabel 2. Tingkat Kecemasan dan Kecukupan Produksi ASI Subyek Variabel n % Tingkat kecemasan Tidak ada kecemasan Ringan Sedang Berat Sangat berat Kecukupan produksi ASI Cukup Kurang 32 20 10 - - 33 29 51,6 32,3 16,1 - - 53,2 46,8
Tabel 3.Tabel Silang Tingkat Kecemasan dengan Kecukupan Produksi ASI
Variabel Kecukupan produksi ASI p value RP CI Kurang Cukup Tingkat kecemasan Asupan Vitamin A Ada kecemasan Tidak ada kecemasan Kurang Cukup 20 (66,7%) 10 (33,3%) 0,005 0,049 2,1 1,7 ; 15,0 9 (28,1%) 8 (72,7%) 21 (41,2%) 23 (71,9%) 3 (27,3%) 30 (58,8%) 1,6 0,9 ; 16,0 Total 29 (100%) 33 (100%) Tabel 4. Hubungan Variabel Perancu dengan Variabel Terikat Variabel Kecukupan produksi ASI p value RP CI Kurang Cukup Pekerjaan Asupan energi Asupan Karbohidrat Asupan Protein Asupan Lemak Usia Ibu Pendidikan Berat Lahir Bayi Bekerja Tidak bekerja Kurang Cukup Kurang Cukup Kurang Cukup Kurang Cukup <20 dan >35 tahun 20-35 tahun Rendah Tinggi BBLR Tidak BBLR 24(51,0%) 23 (49,0%) 0,025 2,23 2,3 1,45 2,1
1,3
1,7 1,0 1,9 1,3 ; 12,5 5  (33,3%) 12(70,6%) 17(37,8%) 8  (61,5%) 21(42,9%) 22(59,5%) 7  (28%) 18(52,9%) 11(39,3%) 15 (100%) 14 (29,8%) 13 (54,2%) 16 (42,1%) 5 (100%) 24 (42,1%) 10 (66,7%) 5   (29,4%) 28 (62,2%) 5   (38,5%) 28 (57,1%) 15 (40,5%) 18 (72%) 16 (47,1%) 17 (60,7%) 0 (0%) 33 (70,2%) 11 (45,8%) 22 (57,9%) 0 (0%) 33 (57,9%) 0,043 0,375 0,030 0,414 0,009 0,500 0,004 1,1 ; 18,1 0,6 ; 7,4 1,2 ; 11,2 0,6 ; 4,7 2,1 ; 5,2 0,5 ; 4,5 1,7 ; 3,2 Tabel 5. Hasil Uji Regresi Logistik Variabel p value Odds Ratio (OR) Confidence Interval (CI) Adjusted R Square Asupan Energy Asupan Protein Asupan Vitamin A Tingkat Kecemasan Pekerjaan Usia ibu Berat Lahir Bayi 0,061 0,335 0,809 0,016 0,154 0,035 0,281 0,259 0,481 1,189 4,761 2,625 1,921 2,382 0,063 ; 1,067 0,108 ; 2,132 0,292 ; 4,843 1,342 ; 16,894 0,697 ; 9,882 0,823 ; 12,209 0,285 ; 1,764 0,375
Hubungan  Variabel  Perancu  dengan  Variabel Terikat
Hasil  analisis  uji Chi  Square menunjukkan pekerjaan, asupan energi, asupan protein merupakan faktor risiko kecukupan produksi ASI. Sebanyak 59% subyek  yang  bekerja  memiliki  kecukupan  produksi ASI  yang  kurang,  70,6%  subyek  dengan  asupan energi  yang  kurang  memiliki  kecukupan  produksi ASI  yang  kurang  dan  59,5%  subyek  dengan  asupan protein  yang  kurang  memiliki  kecukupan  produksi ASI yang kurang. (Tabel 4)
Analisis Regresi Logistik
Hasil analisis menunjukkan tingkat kecemasan merupakan  variabel  yang  paling  berpengaruh. Tingkat  kecemasan  memiliki  nilai odd  ratio 4,761 yang  memiliki  arti  bahwa  tingkat  kecemasan merupakan  faktor  risiko  kecukupan  produksi  ASI, dengan besar pengaruh sebesar 37,5%. (Tabel 5)

## PEMBAHASAN
Sebagian  besar  subyek  dalam  penelitian berusia  20-35  tahun.  Ibu  yang  berusia  20-35  tahun sebagian  besar  memiliki  kecukupan  produksi  ASI yang  baik.  Apabila  dilihat  dari  perkembangan kematangan, wanita pada kelompok usia 20-35 tahun seseorang  lebih  antusias  untuk  menerima  informasi mengenai  kehamilan 20 .  Hal  tersebut  sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  menyebutkan  bahwa  ibu  yang memiliki  usia  20-35  tahun  lebih  banyak  memiliki kecukupan produksi ASI yang cukup. Semakin lanjut usia wanita, semakin tipis cadangan telur maka risiko terjadi  abortus  semakin  meningkat 21 ,  dan  terjadi penurunan ukuran kelenjar alveoli 22 .
Sebagian  besar  tingkat  pendidikan  ibu  dalam penelitian  yaitu  SMA/SMK.  Pendidikan  merupakan salah  satu  faktor  penting  untuk  mendapatkan, mencerna informasi, dan memahami perubahan suatu
kondisi secara lebih mudah 23 . Pada hasil penelitian, pendidikan  tidak  berhubungan  dengan  kecukupan produksi ASI. Pada subyek yang memiliki pendidikan yang  baik  juga  terdapat  subyek  yang  memiliki kecukupan produksi ASI yang kurang.
Dalam penelitian terdapat 5 bayi dengan status BBLR.  Sebagian  besar  bayi  dengan  status  BBLR terjadi  karena  usia  ibu  kurang  dari  20  tahun.  Bayi dengan berat lahir rendah dapat terjadi karena selama kehamilan  ibu  tidak  mendapatkan  asupan  gizi  yang cukup,  sehingga  asupan  gizi  janin  juga  kurang. Kurangnya asupan gizi dapat menyebabkan pertumbuhan  dan  perkembangan  janin  terganggu 24 . Berat badan lahir bayi dapat mempengaruhi kekuatan bayi  dalam  menghisap  ASI.  Bayi  yang  memiliki status  kelahiran  BBLR  dalam  penelitian  mengalami pertumbuhan  lebih  lambat  yang  dibuktikan  dengan terjadinya  peningkatan  berat  badan  yang  tidak signifikan.  Bayi  yang  memiliki  status  BBLR  dalam penelitian  tetap  dilanjutkan,  karena  pada  ibu  yang memiliki  bayi  BBLR  ibu  memerah  ASI  dan menyimpan ASI dikarenakan payudara ibu mengalami  pembengkakan  karena  bayi  tidak menyusui namun produksi ASI ibu lancar.
Hubungan Asupan vitamin A dengan Kecukupan Produksi ASI
Pada  hasil  penelitian,  sebagian  besar  asupan zat gizi ibu (asupan energi, asupan karbohidrat, dan asupan vitamin A) adalah cukup, sedangkan sebagian besar asupan protein dan asupan lemak ibu termasuk dalam  kategori  kurang.  Pendidikan  yang  telah ditempuh  oleh  seseorang  akan  mempengaruhi pengetahuan tentang gizi. Pengetahuan gizi yang baik akan  menyebabkan  seseorang  mampu  menyusun menu  makan  yang  baik  untuk  dikonsumsi.  Semakin banyak  pengetahuan  gizi  seseorang,  maka  akan semakin  memperhitungkan  jenis  dan  jumlah makanan yang diperolehnya untuk dikonsumsi 25 . Vitamin A merupakan salah satu zat gizi mikro yang  penting  bagi  ibu  menyusui  dan  dalam  proses menyusui.  Vitamin  A  dalam  tubuh  berfungsi  untuk memelihara sistem kekebalan tubuh, fungsi reproduksi dan kesehatan sehingga dapat menurunkan  angka  kesakitan  dan  angka  kematian. Manfaat vitamin A selain untuk meningkatkan daya tahan  tubuh  dapat  juga  meningkatkan  kelangsungan hidup anak serta membantu pemulihan kesehatan ibu yang erat kaitannya dengan anemia dan mengurangi resiko  buta  senja  pada  ibu  menyusui  yang  sering terjadi karena kekurangan vitamin A 26 .
Sebagian besar asupan vitamin A ibu termasuk dalam kategori cukup. Asupan vitamin A ibu berasal dari seluruh pangan yang dikonsumsi (seluruh pangan yang  mengandung  vitamin A dan asupan vitamin A dari  pangan  sumber  vitamin  A).  Berdasarkan kelompok  pangannya,  vitamin  A  berasal dari  nabati
dan hewani. Pembentukan air susu ibu salah satunya dipengaruhi  oleh  hormon  prolaktin,  tetapi  selama terbentuk  hormon  estrogen  maka  pembentukan hormon  prolaktin  terhambat.  Dengan  berhentinya pengaruh  hormon  estrogen  setelah  persalinan, produksi hormon prolaktin meningkat dan mengaktifasi  kelenjar  alveoli  untuk  memproduksi ASI. Adanya pengaruh hormon estrogen, progesteron,  dan  prolaktin  selama  kehamilan, penyemprotan  air  susu  terjadi  akibat  pelepasan hormon  oksitosin  dari hipofisis  posterior sebagai respon terhadap hisapan pada puting payudara yang telah  berada  di  bawah  pengaruh  hormon  prolaktin. Hormon  oksitosin  merangsang  kontraksi  otot  polos duktus payudara yang menyebabkan keluarnya ASI, hormon  oksitosin  berada  di  bawah  kendali hipotalamus dan  dipengaruhi  oleh  faktor  emosi maupun fisik.
Hormon  prolaktin  merupakan  hormon  utama yang mengendalikan dan menyebabkan keluarnya air susu ibu. Hormon ini mengatur sel-sel dalam alveoli yang  berfungsi  dalam  memproduksi  air  susu. Pengeluaran  hormon  prolaktin  akan  terhambat apabila ibu dalam keadaan gizi yang buruk. Apabila gizi  ibu  baik  maka  akan  memacu  sekresi  hormon prolaktin  yang  akan  merangsang adenohipofise (hipofise anterior) sehingga keluar air susu ibu 27 Asupan vitamin A ibu yang kurang disebabkan karena beberapa ibu hanya mengutamakan makanan yang mengandung sumber karbohidrat sehingga tidak memperhatikan makanan yang sumber makronutrien lainnya  dan  sumber  vitamin  A  atau  makanan  yang mengandung vitamin A. Terdapat juga beberapa ibu yang  tidak  menyukai  sayur  sama  sekali  sehingga tidak pernah mengkonsumsi sayur, juga mengkonsumsi  ikan  hanya  sedikit  karena  tidak menyukai ikan dan memiliki alergi jika mengkonsumsi ikan.
Vitamin  A  berfungsi  dalam  melakukan interaksi  dengan  reseptor  intraseluler  pada  jaringan target yang merangsang pertumbuhan epitel otak dan epitel  payudara 28 .  Pada  epitel  otak,  vitamin  A membantu hipofise  anterior untuk  merangsang sekresi  hormon  prolaktin.  Pada  epitel  payudara, vitamin  A  juga  dapat  merangsang proliferasi  epitel alveolus sehingga  akan  terbentuk  alveolus  baru  dan merangsang  peningkatan  sekresi  susu..  Pada  fase laktogenesis, tingkat progesterone yang tinggi dapat mencegah  produksi  ASI 29 .  Apabila  pada  fase laktogenesis ibu mendapatkan vitamin A yang cukup, maka  hal  ini  berkaitan  dengan  peranan  penting vitamin  A  yaitu  pada  kesempurnaan  fungsi  dan struktur  sel  epitel  dalam diferensiasi  sel dan proliferasi  epitel ,  sehingga sel  epitel  basalis distimulasi untuk memproduksi mucus 30 . Setelah bayi dilahirkan sekresi dari hormon estrogen dan hormon
progesteron  hilang  dari  plasenta  kemudian  terjadi efek  laktogenik  dari  kelenjar  hipofisis  untuk mengambil  peran  dalam  memproduksi  ASI  dan dalam  1  –  7  hari  kelenjar  payudara  mulai mensekresikan  kolostrum,  kemudian  berangsur produksinya  akan  semakin  banyak  dan  sebagai pengganti kolostrum maka keluarlah air susu.
Vitamin A adalah vitamin larut lemak. Vitamin A merupakan nama genetik yang menyatakan semua retinoid  dan  prekursor  atau  provitamin  A  atau karotenoid yang mempunyai aktivitas bilogik sebagai retinol.  Vitamin  A  berfungsi  dalam  pemeliharaan kesehatan  dan  kelangsungan  hidup  seseorang.  Ibu menyusui berisiko mengalami kekurangan vitamin A (KVA) karena pada masa tersebut ibu membutuhkan vitamin  A  yang  tinggi  untuk  produksi  ASI  bagi bayinya.  Status  gizi  dan  kesehatan  pada  ibu  hamil sangatlah penting 31 .
Sumber  asupan  vitamin  A  yang  dapat membantu  dalam  proses  produksi  ASI  yaitu  dari sumber  hewani  (retinol).  Retinol  dapat  ditemukan pada  hati  sapi,  telur,  susu,  produk  olahan  susu (mentega,  keju,  yoghurt).  Vitamin  A  yang  tidak digunakan  oleh  sel-sel  tubuh  diikat  oleh  protein pengikat  retinol  seluler  (celluler  retinol  binding protein) 32 .  Saat  setelah  retinol  diambil  oleh CRBP (Cellular  Retinol  Binding  Protein), retinol  diangkut ke  dalam  sel  dan  terikat  dengan  protein nucleus ,  di dalam nucleus retinol  terlibat  dalam  pengendalian ekspresi  gen,  sehingga  retinol  bekerja  menyerupai hormon  steroid 33 .  Vitamin  A  juga  berfungsi  dalam membantu  produksi  steroid.  Steroid  dan  vitamin  A berperan  merangsang proliferasi  epitel  alveolus Apabila  dihasilkan  steroid  yang  cukup  maka  dapat meningkatkan  jumlah  alveolus  dan  perkembangan ductus alveolus sehingga terjadi peningkatan jumlah alveolus dalam kelenjar susu. 11
Pada hasil penelitian asupan vitamin A ibu dari sumber  hewani  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan asupan vitamin A dari sumber nabati. Asupan pangan sumber hewani tertinggi berasal dari hati ayam, hati sapi  dan  telur  ayam.  Rata-rata  untuk  pangan  nabati berasal  dari  bayam.  Vitamin  A  yang  terkandung dalam  bayam,  hati  ayam  dan  hati  sapi  cukup  tinggi yakni  1.218  RE,  4.761  RE  dan  11.110  RE  per  100 gram 34 .  Hasil  penelitian  sesuai  dengan  hasil penelitian  di  Malang  pada  tahun  2009  yang menyatakan bahwa terdapat pengaruh antara vitamin A terhadap pengeluaran ASI ibu postpartum 35 . Hubungan Tingkat Kecemasan dengan kecukupan Produksi ASI
Pada  hasil  penelitian,  sebanyak  51,6%  ibu tidak  mengalami  kecemasan.  Kecemasan  adalah gangguan  alam  perasaan  yang  ditandai  dengan perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam, gejala fisik yang menegangkan dan tidak
jelas  sebabnya.  Kecemasan  ditandai  dengan  gejala fisik  dan  gejala behavior 8 .  Gejala  fisik  diantaranya seperti  kegelisahan,  anggota  tubuh  bergetar,  banyak berkeringat, sulit bernafas, jantung berdetak kencang, merasa  lemas,  panas  dingin,  mudah    marah  atau tersinggung.  Gejala behavior seperti    berperilaku menghindar  dan  terguncang,  serta  gejala  kognitif seperti  :  khawatir  tentang  sesuatu,  perasaan terganggu  akan  ketakutan  terhadap  sesuatu  yang terjadi dimasa depan, keyakinan bahwa sesuatu yang menakutkan  akan  segera  terjadi,  ketakutan  akan ketidakmampuan  untuk  mengatasi  masalah,  pikiran terasa  bercampur  aduk  atau  kebingungan,  sulit berkonsentrasi.  Berdasarkan  gejala-gejala  tersebut, kecemasan  dikelompokkan  menjadi  kecemasan ringan, sedang, berat dan sangat berat 36 .
Gejala yang dikeluhkan didominasi oleh faktor psikis, tetapi dapat pula oleh faktor fisik. Seseorang akan  mengalami  gangguan  cemas  apabila  yang bersangkutan  tidak  mampu  mengatasi stressor psikososial 8 . Kecemasan muncul pada saat seseorang tidak  mampu  beradaptasi  terhadap  peristiwa  atau keadaan  yang  menyebabkan  perubahan  dalam kehidupan  seseorang.  Masalah  kecemasan  yang terjadi  pada  ibu  menyusui  mulai  timbul  ketika seseorang menghadapi pengalaman-pengalaman baru yang dimulainya.
Kecemasan pada ibu menyusui dapat disebabkan  oleh  dukungan  sosial,  pekerjaan  ibu, kondisi  fisik,  paritas  dan  usia  ibu.  Ibu  yang mengalami  kecemasan  sebanyak  30  dengan  tingkat kecemasan  yang  berbeda  yaitu  20  ibu  memiliki tingkat kecemasan ringan dan 10 ibu memiliki tingkat kecemasan sedang. Sebanyak 10 ibu yang mengalami kecemasan  memiliki  status  pekerjaan  bekerja. Kecemasan  terjadi  karena  disebabkan  oleh  kondisi fisik. Ibu yang bekerja, membutuhkan banyak tenaga sehingga  dapat  menimbulkan  kelelahan,  dan kecemasan  terjadi  karena  terdapat  banyak  tekanan yang diakibatkan dari pekerjaan. Sebagian besar jenis pekerjaan ibu dalam penelitian yaitu pegawai. Selain pegawai terdapat juga jenis pekerjaan yang lain yaitu online  shop (baju,  jam  tangan,  dan  makanan  beku), usaha warung makanan, dan buruh. Setiap pekerjaan dapat mengakibatkan terjadinya stress. Stress dilihat sebagai stimulus yaitu kondisi ketika suatu pekerjaan menuntut  kemampuan  tertentu  dari  seseorang. Persaingan dan tuntutan profesionalitas yang semakin tinggi  dapat  menimbulkan  banyaknya  tekanan  yang harus  dihadapi  dalam  lingkungan  kerja.  Tekanan yang  timbul  dan  berlangsung  secara  terus-menerus dapat menimbulkan kecemasan.
Ibu  yang  bekerja  baik  di  dalam  atau  di  luar rumah  tidak  memiliki  banyak  waktu  untuk memberikan ASI secara langsung dan secara intens . Jika ibu bekerja mempunyai pengetahuan yang cukup
mengenai manfaat, cara penyimpanan, termasuk juga pemberian  ASI  eksklusif  maka  dapat  meningkatkan pemberian ASI eksklusif 37. Jenis pekerjaan ibu yang memiliki kecukupan produksi ASI yang baik rata-rata ibu  yang  bekerja  di  dalam  rumah  yaitu  ibu  yang memiliki usaha online shop , usaha warung makan dan laundry . Terdapat juga ibu yang bekerja dengan jenis pekerjaan sebagai pegawai yang memiliki kecukupan produksi  ASI  baik,  hal  tersebut  karena  ibu mengetahui  dan  mengerti  cara  memerah  dan menyimpan ASI.
Selain ibu yang bekerja terdapat juga ibu yang tidak  bekerja.  Ibu  yang  tidak  bekerja  ada  yang memiliki  asisten  rumah  tangga  dan  ada  yang  tidak memiliki  asisten  rumah  tangga.  Ibu  yang  tidak bekerja akan lebih banyak memiliki waktu dan lebih fokus dalam mengurus dan memberikan ASI kepada bayinya . Sebanyak  10  ibu memiliki  asisten  rumah tangga  dan  memiliki  kecukupan  produksi  ASI  yang baik,  karena  ibu  tidak  banyak  melakukan  kegiatan sehingga  tidak  mengalami  kelelahan  dan  memiliki banyak waktu untuk menyusui. Berbeda dengan ibu yang  tidak  bekerja  namun  tidak  memiliki  asisten rumah  tangga.  Pada  ibu  yang  tidak  bekerja  tanpa menggunakan  asisten  rumah  tangga,  tugas  seorang ibu  cukup  banyak  diantaranya  yaitu  memasak, mencuci,  mengurus  anak  dan  suami.  Hal  ini mengakibatkan  kelelahan  atau  keletihan  sehingga produksi ASI ibu tidak maksimal.
Terdapat juga ibu yang mengalami kecemasan namun  tidak  bekerja  yaitu  sebanyak  19  ibu. Kecemasan  yang  terjadi  diakibatkan  oleh  beberapa faktor,  diantaranya  karena  sebanyak  30  ibu  adalah primipara  dan  sebanyak  9  ibu  primipara  yang mengalami kecemasan adalah ibu yang memiliki usia kurang  dari  sama  dengan  20  tahun.  Ibu  primipara yang memiliki usia kurang dari sama dengan 20 tahun memiliki peluang mengalami kecemasan, karena usia mempengaruhi kemampuan seseorang dalam merespon kecemasan. Mekanisme koping yang baik lebih banyak diterapkan oleh seseorang dengan usia dan  pola  fikir  yang  matang  dibandingkan  dengan kelompok usia yang lebih muda 38 . Paritas berhubungan dengan pengalaman ibu dalam kehamilan  dan  merawat  bayi.  Ibu  primipara  dengan sedikit  pengalaman  dapat  meningkatkan  stress  dan kecemasan  yang  disebabkan  karena  pada  ibu primipara  belum  memiliki  pengalaman  dalam persalinan,  merawat  bayi,  masih  belum  memiliki bayangan mengenai apa yang terjadi saat bersalin dan sering  dijumpai  rasa  ketakutan  karena  sering mendengarkan cerita mengenai apa yang akan terjadi saat  usia  kehamilan  semakin  bertambah,  saat mendekati waktu persalinan dengan terbayang proses persalinan yang menakutkan 39 .
Selain  karena  faktor  paritas,  ibu  yang  tidak bekerja  namun  mengalami  kecemasan  disebabkan karena  adanya  faktor  kondisi  fisik.  Ibu  mengeluh tidak dapat beristirahat dengan tenang di malam hari karena bayi rewel meminta ASI. Kelelahan fisik bisa melemahkan  kondisi  mental  individu  sehingga memudahkan timbulnya tanda-tanda neurosis penyebab  kecemasan.  Gejala  yang  dialami  oleh  ibu yang  menyebabkan  adanya  kecemasan  yaitu diantaranya gelisah, mudah marah, mudah tersinggung, insomnia, sakit badan, nyeri badan dan peningkatan  frekuensi  bernafas.  Hasil  penelitian  di Pakistan  pada  tahun  2015  menyebutkan  bahwa  ibu yang  mengalami  kekurangan  jam  tidur  dan  tidak memiliki  waktu  istirahat  yang  cukup  memiliki produksi  ASI  yang  kurang. 9 Seseorang  dikatakan mengalami  kecemasan  apabila  secara  fisiologis mengalami  peningkatan  frekuensi  nadi,  gemetar, insomnia,  kelelahan,  sakit  badan  dan  nyeri,  gelisah, pusing,  mual,  sering  berkemih,  mulut  kering, peningkatan  frekuensi  nafas,  peningkatan  tekanan darah  serta  diare 40 .    Kecemasan  yang  terjadi  pada subyek  disebabkan  karena  adanya  kelelahan  fisik karena  ibu  bekerja  dan  tidak  bekerja  tanpa menggunakan ART. Kelelahan fisik yang dialami ibu kemudian menimbulkan gejala fisik yang menyebabkan kecemasan.
Bila  terdapat  kecemasan  dan  stres  pada  ibu menyusui  maka  akan  terjadi  suatu blokade dari let down refleks sehingga  mengakibatkan  adanya pelepasan dari adrenalin (epinefrin) yang menyebabkan  vasokontriksi  dari  pembuluh  darah alveoli,  sehingga  hormon  prolaktin  dan  hormon oksitosin  menjadi  sedikit.  Semakin  tinggi  tingkat gangguan  emosional,  semakin  sedikit  rangsangan hormon prolaktin yang diberikan untuk memproduksi ASI 41 .
Tingkat  kecemasan  pada  ibu  menyusui  akan disertai  peningkatan  sekresi Adrenokortikotropik Hormon  (ACTH) oleh  kelenjar  hipofisis  anterior berupa kortisol dalam waktu beberapa menit. Sekresi kortisol  yang  tinggi  dapat  menghambat  transportasi hormon  oksitosin dalam  sekresinya,  sehingga  dapat menghambat pengeluaran produk ASI 23 . Berdasarkan penelitian di Guatemala pada tahun 2017 onset laktasi yang  terlambat  akan  mengakibatkan  kegagalan pemberian ASI secara Eksklusif pada bayi 42 . Dalam proses  menyusui  terdapat  dua  proses  penting  yaitu proses  pembentukan  air  susu  ( the  milk  production reflex )  dan  proses  pengeluaran  air  susu  ( let  down reflex) yang  keduanya  dipengaruhi  hormon  yang diatur  oleh hypothalamus 43 dan  akan  bekerja  sesuai dengan perintah otak dan bekerja sesuai emosi ibu 44 . Berdasarkan  hasil  penelitian,  diantara  beberapa variabel penelitian variabel yang paling mempengaruhi  kecukupan  produksi  ASI  adalah
tingkat  kecemasan  dengan  besar  pengaruh  sebesar 37,5%.  Dalam  penelitian,  tingkat  kecemasan  lebih berpengaruh  terhadap  kecukupan  ASI  disebabkan karena  apabila  ibu  mengalami  kecemasan,  tidak menutup  kemungkinan  ibu  tidak  memperhatikan asupan  zat  gizi.  Namun,  jika  ibu  yang  memiliki asupan zat gizi yang baik dan mengalami kecemasan disebabkan  karena  hormon  oksitosin  terhambat. Asupan  zat  gizi  yang  baik  dapat  menghasilkan  ASI yang  cukup,  namun  jika  terdapat  stress  atau kecemasan  dan  kelelahan  maka ASI  akan  tetap tersimpan  dalam  payudara  namun  tidak  mengalir karena hormon oksitosin yang sedang tersendat.

## SIMPULAN
Sebagian  besar  subyek  penelitian  memiliki kecukupan  produksi  ASI  yang  baik,  asupan  vitamin A cukup, dan sebagian besar subyek penelitian tidak memiliki kecemasan. Asupan vitamin A dan tingkat kecemasan  merupakan  faktor  risiko  kecukupan produski ASI. Tingkat kecemasan memiliki hubungan  yang  lebih  besar  dengan  kecukupan produksi ASI.
Bagi  ibu  menyusui  di  wilayah  Puskesmas Halmahera diharapkan ibu dapat lebih memperhatikan  asupan  terutama  asupan  vitamin  A yang bersumber dari hewani karena bermanfaat untuk produksi ASI ibu dan untuk kesehatan bayi terutama pada  pertumbuhan  bayi.  Selain  asupan,  ibu diharapkan  untuk  menjaga  kesehatan  dan  kondisi tubuh agar ibu tidak terlalu kelelahan terutama pada ibu  bekerja  karena  kelelahan  dapat  menimbulkan kecemasan,  dan  dengan  adanya  kecemasan  maka dapat mempengaruhi kecukupan produksi ASI.
Bagi  peneliti  selanjutnya  diharapkan  dapat melanjutkan  penelitian  dengan  meneliti  variabel- variabel perancu yang berhubungan dengan produksi ASI.  Peneliti  selanjutnya  juga  diharapkan  dapat melanjutkan penelitian dengan melihat serum retinol melalui  pengukuran  laboratorium  agar  dapat mengukur  kadar  serum  retinol  yang  ada  di  dalam bahan pangan yang dapat membantu produksi ASI.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  Kepala  Puskesmas  yang telah  memberikan  izin  untuk  melakukan  penelitian. Terimakasih  pula  kepada  ibu  Kader  Kelurahan Karangtempel,  Karangturi,  Rejosari  dan  Sarirejo yang  telah  membantu  berjalannya  penelitian.  Serta kepada  ibu-ibu  menyusui  bayi  usia  0-5  bulan  di Kelurahan  Karangtempel,  Karangturi,  Rejosari  dan Sarirejo  atas  partisipasi  dan  kerjasamanya  dalam penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Astuti,  M.  T.  Faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  pemberian  ASI  pada  ibu-ibu  yang berkunjung  ke  puskesmas  [Skripsi].  Depok: FKM UI; 2012. p.8-9
2. Kementerian Kesehatan RI. Data dan Informasi Profil Kesehatan Indonesia; 2017. p.147
3. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah.  Profil Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah:  Dinkes Provinsi Jawa Tengah; 2017. p.78
4. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil Kesehatan  Kota  Semarang:  Dinkes  Kota
Semarang; 2017. p.83 5. Arifin,  Siregar.  Pemberian  ASI  Eksklusif  dan Faktor–faktor yang Mempengaruhinya. Sumatra Utara: Universitas Sumatra Utara; 2014. p.5-8
6. Calhoun, J. R.dan Acocella J. F. Psychology Of Adjusment  and  Human  Relationship  (Edisi Terjemahan).  New  York:  Mc  Graw  Hill BookCompany; 2015. p.12-15
7. Zanardo,  et  All.  Impact  Of  Anxiety  In  The Puerperium  On  Breastfeeding  Outcomes.  Role Of Parity. Journal Of Pediatric Gastroenterologi And Nutrition; 2009; 49: p.631-634
8. Hawari,  R.  Managemen  Stress,  Cemas,  dan Depresi. Jakarta: FKUI; 2011. p. 34-41
9. Syeda F dan Atiq U.R. The relationship between anxiety  and  breastfeeding.  J.  Soc.  Obstet. Gynaecol. 2016; 6: p.122-123
10. Depkes RI. Gizi Seimbang Menuju Hidup Sehat bagi Ibu Hamil dan Menyusui. Jakarta: Depkes RI Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat  Direktorat  Gizi  Masyarakat;  2002. p.18-21 11. Qiao,  Yang.  Jinlu  Feng.  The  Relationship between  Dietary  Vitamin  A  and  the  Levels  of Sialic  Acid  in  the  Breast  Milk  of  Lactating Women.  J Nutr Sci Vitaminol; 2013. 59: p.347- 351
12. Cahyanto A, Roosita K. Kaitan asupan vitamin A dengan produksi air susu (ASI) pada ibu nifas. J Gizi dan Pangan; 2013. 8(2): p.83—88. 13. Quigley,  Maria  A,  dkk.  Breastfeeding  is Associated  with  Improved  Child  Cognitive Development:  A  Population-Based  Cohort Study. The Journal of Pediactrics. 2011; 160(1): p.25-32
14. Suradi, Rulina, dkk. Indonesia Menyusui. Badan Penerbit IDAI: Jakarta; 2010. p.224-229
15. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil Kesehatan  Kota  Semarang:  Dinkes  Kota
Semarang; 2015. p.79
16. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil Kesehatan  Kota  Semarang:  Dinkes  Kota Semarang; 2016. p.79

## Journal of Nutrition College, Volume 9, Nomor 1, Tahun 2020
17. Oktiyani P. Hubungan Pemberian ASI Eksklusif dengan  Perkembangan  Bayi  Usia  0-6  bulan  di Kota Semarang [Skripsi]. Semarang: Universitas Diponegoro; 2015 18. Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.
Daftar  Komposisi  Bahan    Kimia  Makanan. Jakarta; 1996. p.89
19. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi. Jakarta. 2004. p.57 20. Suraatmaja, S. Aspek Gizi Air Susu Ibu. Dalam: ASI  Petunjuk  UntukTenagaKesehatan.  Editor: Soetjiningsih. Jakarta: EGC; 2009. p. 2-16
21. Samsulhadi.  Persiapan  Menjadi  Ibu.  Nuha Medika: Yogyakarta; 2013. p 20-22
22. Proverawati, A & Rahmawati, E. Kapita Selekta ASI  &Menyusui.  Nuha  Medika:  Yogyakarta; 2010. p 37-39
23. Guyton.  A.  And  Hall  J.E.  Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC; 2017. p.36-41
24. Rofingatul  Mubasyiroh,  Teti  Tejayanti,  Felly Philipus Senewe. Hubungan Kematangan Reproduksi  Dan  Usia  Saat  Melahirkan  Dengan Kejadian  Bayi  Berat  Lahir  Rendah  (Bblr)  Di Indonesia.  Jurnal  Kesehatan  Reproduksi.  2016; 7(2). p 116
25. Sediaoetama,  A.D.    Ilmu  Gizi  Jilid  1.  Dian Rakyat: Jakarta; 2014. p.35-51
26. Ross  AC.  Vitamin  A  status  relationship  to imunity and the antibody response. Proc Soc Exp Biol Med. 2012;200. p.303-20
27. Ong  G,  Yap  M,  Li  FL  &  Choo  TB.  Impact  of working  status  on  breastfeeding  in  Singapore: evidence  from  the  National  Breastfeeding Survey. Eur J Public Health. 2001; 15(4) : p.424- 432 28. Newman,  V.  Vitamin  A  and  breastfeeding:  a comparison  of  data  from  developed  and developing countries. Food Nutr Bull. 2004: 15; p.161-77
29. Ettyang G, Oloo A, van Marken Lichtenbelt W, Saris  W.  Consumption  of  vitamin  A  by breastfeeding children in rural Kenya. Food Nutr Bull. 2004 Sep; 25(3): 256
30. Coles  RS,  Levy  A,  Gorodischer  R,  Dagan  R, Deckelbaum  RJ,  Blaner  WS,  Fraser  D.
Subclinical  vitamin  A  deficiency  in  Israeli- Bedouin toddlers. Eur J Clin Nutr. 2002: p. 796- 80
31. McArdley HJ and Aswowth CJ. Micronutrient in fetal  growth  and  development.  British  Medical Bulletin. 2009; 55: p. 367-388
32. Ambrosio D, Clugston R, Blaner W. Vitamin A metabolism. Journal Nutrients. 2011; 3:p.63-103
33. Wongsiriroj, N.; Piantedosi, R.; Palczewski, K.; Goldberg,  I.J.;  Johnston,  T.P.;  Li,  E.;  Blaner, W.S. The molecular basis of retinoid absorption: a genetic dissection. J. Biol. Chem. 2008; 283: p. 13510–13519
34. Adriani, M. Pengantar Gizi Mayarakat. Jakarta: Kencana; 2013. p. 59-62
35. Soetarini E, Yulifah R, Wirastuti A. Pemberian vitamin A dengan pengeluaran air susu Ibu Post Partum  di  Polindes  Kalisongo  Dau  Malang.  J Kes;2009. 7(2): p.96-99
36. Purwanti.  Konsep  Penerapan  ASI  Eksklusif. Bandung: Cendekia; 2012. p. 69-78
37. Juliastuti,  R.  Hubungan  Tingkat  Pengetahuan, Status  Pekerjaan  Ibu,  dan  Pelaksanaan  Inisiasi Menyusu Dini dengan Pemberian ASI Eksklusif [Skripsi].  Surakarta:  Universitas  Sebelas  Maret Surakarta; 2010. p.15
38. Handayani, R. Faktor-Faktor Yang
Berhubungan  Dengan  Tingkat  Kecemasan Menjelang  Persalinan  Pada  Ibu  Primigravida Trimester  III  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Lubuk  Buaya  Padang  Tahun  2012.  Ners Jurnal Keperawatan. 2015; 11(1): p.62–71.
39. Mezy,  B.  Manajemen  Emosi  Ibu  Hamil. Yogyakarta: Serambi Semesta; 2016. p.52-58
40. Carpenito.  Managemen  stress.  EGC:  Jakarta; 2016. p.38-45
41. Riksani,  R.  Keajaiban  ASI.    Jakarta:  Dunia Sehat; 2011. p. 56
42. Hruschka, Et All. Delayed Onset Laktasion And Risk  Of  Ending  Full  BreastFeeding  Early  In Rural  Guatemala.  The  Journal  Of  Nutrition; 2017. 133. p.2592-2599
43. Abou-Saleh MT, Ghubash R, Karim L, Krymski M,  Bhai  I.  Hormonal  aspects  of  postpartum depression.  Psychoneuroendocrinology.  2008; 23: p.465-475
44. Eidelman AI, Schanler RJ, Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs K, Viehmann L. Breastfeeding and  the  use  of  human  milk.  Pediatrics. 2012;129(3): p.827-41