Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## TINJAUAN PUSTAKA

## Aplikasi Klinis Continous Interscalene Block

## ABSTRACT
Brachial plexus block was begun to be practised by Ansbro in 1946. In 1999, Boezaart published a new technic which was continuous interscalene block. Most  of  this method had  problems  in  inaccurate  catheter  placement  and  catheter  displacement.  CISB (continuous interscalene block) was a proximal brachial plexus block in the neck which could be perfomed either by anterior or posterior approach. The anterioe approach was also  known  as  true  continuous  interscalene  block  adn  the  posterior  one  was  known  as continuous cervical paravertebral block. CISB was indicated after the major procedures of  shoulder,  llateral  clavicle,  acromioclavicular  joint,  proximal  humerus,  and  also  to relieve  chronic  pain  of  the  uppper  extremities.  The  complications  of  continuous interscalene block (CISB) were similar with those of single interscalene block, although the  incident  of  diaphragmatic  paralysis  due  to  the  block  of  phrenical  nerve  had  been reported to decrease significantly.
In the daily practice, interscalene block could use single primary bolus oof 10—15 ml of llocal anaesthesia, such as 0.2—0.75% ropivacaine. The concentration used depended on the patient factor, the purpose of the block (analgesia or anaesthesia), and the existence of catheter. Iif there was a catheter, then the first bolus dose could be reduced and the additional local anaesthesia could be injected through catheter. Continuous infusion of 0.2% ropivacaine as much as 4—10 ml could be used for post operative analgesia. The use  of  continuous  innfusion  of  0.125%  bupivacaine  at  the  rate  of  0.125  ml  /  kg  body weight / hour could alleviate the pain efficiently. Compared to the continuous technic, the PCRA (patient controlled regional anaesthesia) technic with the low basal infusion rate of  5 ml/hour of  bupivacaine added with small  bolus dose of  2.5 ml PCA in  30 minutes could control the pain efficiently, lower local anaesthesia consumption down to 37%, and also lower the side effects.
Keywords: interscalene  block;  continuous  interscalene  block;  catheter;  anterior  and posterior approach; local anaesthesia

## Continous Interscalene Block A Clinical Application
Djudjuk R. Basuki  * * Department of Anesthesiology and Intensive Care, Faculty of Medicine, Brawijaya University
 Correspondence/ Korespondesni : djudjuk.r.basuki@gmail.com

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Blok pleksus brakialis dimulai oleh Ansbro pada tahun 1946. Pada tahun 1999, Boezaart mempublikasi tehnik baru yaitu continuous interscalene block. Sebagian besar metode ini memiliki  kendala  pada  penempatan  kateter  yang  tidak  akurat  atau  dislokasi  kateter. Continous Interscalene Block (CISB) adalah blok plexus brachial proximal di leher yang dapat dilakukan melalui pendekatan anterior atau posterior. Pendekatan anterior disebut juga  True  Continous  Interscalene  Block  dan  pendekatan  posterior  dikenal  sebagai continous Cervikal Paravertebral Block. CISB diindikasikan untuk setelah pembedahan mayor bahu, clavicula lateral, acromiocalvicular join dan proksimal humerus serta juga dapat  digunakan  untuk  terapi  nyeri  kronik  ekstremitas  atas.  Komplikasi  Continous Interscalene  Block  (CISB)  mirip  dengan  single  ISB  injeksi,  meskipun  insiden  paralisis diafragma akibat blok nervus frenicus telah dilaporkan secara signikan berkurang. Dalam  praktik  rutin,  interscalene  blok  dapat  menggunakan  bolus  awal  10-15  ml  obat anastesi  lokal  seperti  rovipacaine  0,2-0,75  %.  Konsentrasi  yang  digunakan  tergantung pada faktor pasien, tujuan blok (analgesia atau anestesia), dan ada tidanya kateter. Jika terdapat  kateter,  dosis  bolus  awal  bisa  dikurangi  dan  anastesi  lokal  tambahan  bisa disuntikkan  melalui  kateter.  Infus  kontinyu  rovipacaine  0,2  %  4-10  ml/jam  dapat digunakan  untuk  analgesia  pasca  operasi.  Penggunaan  infus  kontinyu  bupivacaine 0,125  %  dengan  kecepatan  0,125  ml/kg  per  jam  juga  dapat  mengatasi  nyeri  secara efisien.  Dibandingkan  dengan  teknik  kontinyu,  teknik  PCRA  (Patient  control  regional analgesia) dengan infus basal rendah 5 ml/jam bupivacaine ditambah dengan bolus kecil PCA 2,5 ml/30 menit dapat memberikan kontrol nyeri yang efisien, tetapi konsumsi lokal anastesi berkurang 37 % dan efek sampingnya rendah.
Kata  Kunci: interscalene  blok;  continous  interscalene  block;  kateter;  pendekatan anterior dan posterior; anestesi local

## PENDAHULUAN
Blok pleksus brakialis dimulai oleh Ansbro  pada  tahun  1946. 1 In  1999, BOEZAART  et  al.  mempublikasi  tehnik baru  yaitu continuous  interscalene  blok (CISB) . Sebagian  besar  metode  awal  ini memiliki  kendala  pada  penempatan kateter  yang  tidak  akurat  atau  dislokasi kateter.  Untuk  memberikan  analgesia pada  kasus  untuk  ambulatori,  operasi bahu dan mencegah pemasangan kembali karena  gagal  penempatan  kateter,  perlu dikembangkan  suatu  metode  untuk memastikan  posisi  kateter real-time .  Hal
ini bisa dilakukan secara segera dan tidak berjam-jam  kemudian  ketika  blok  telah memudar. 2-3 Ini  dikombinasikan  dengan metode  untuk  mengamankan  kateter sehingga tidak bisa dilepas.
Kateter interscalene kontinyu setelah operasi bahu memberikan analgesia  yang  sangat  baik,  mengurangi kebutuhan  opioid  pascaoperasi  dan  efek samping  opioid  terkait  dan  memberikan hasil  yang  memuaskan. 2-4 Namun, disbanding injeksi tunggal interscalenus block ,  penyisipan  kateter  di  jalur interscalene  dan  fiksasi  kateter  secara

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
teknis memberikan tantangan dan tingkat kegagalan  blok  sekunder  sampai  25% dengan  tehnik  konvensional  (secara blind ).
Penyisipan  kateter  konvensional dengan  neurostimulator  menegaskan penempatan  yang  benar  dari  jarum  di selubung pleksus brakialis tapi kateternya kemudian  dijalin  dengan  cara  yang konvensional.  Konsep  dari  stimulasi kateter, yang dikembangkan oleh Dr  Boezaart,  memungkinkan  seseorang mengurangi kegagalan sekunder. Tingkat ure  blok  saraf  perifer  kontinyu.  Inti  dari teknik ini adalah tidak hanya pada jarum tapi  juga  kateter  distimulasi  selama penempatan  sehingga  didapatkan  posisi akhir yang
akurat dari kateter.
Komplikasi  yang  bisa  didapatkan  pada
CISB  sama  dengan  komplikasi  yang umum  terjadi  pada  blok  perifer  lainnya. Untuk  kejadian  fatal  sendiri  masih mungkin  terjadi  sebagai  akibat  dari komplikasi CISB, sebagai contoh migrasi kateter sehingga terjadi injeksi
intrathecal.  Untuk  komplikasi  yang  khas pada  blok  interscalene  sendiri  adalah terjadinya  paralisis  diafragma  sebagai akibat  blok  pada  nervusphrenicus  yang akan  hilang  seiring  dengan  hilangnya efek lokal anestesi.

## ANATOMI
Otot-otot  anterior  dan  tengah  dari scalenus  yaitu  pada  posterior  dari sternocleidomastoid hingga pangkal clavicula .  Fascianya  berasal  dari fasia paravertebral , mencakup kedua otot, dan membungkus  ruang interscalene .  Pleksus brakialis yang terletak di ruang ini. Saraf phrenicus  terletak  di  tengah  dari  otot scalene  anterior.  Otot  scalene  bagian
posterior terletak dari bagian posterior ke tengah otot scalene. Saraf scapular bagian dorsal  yang  menginervasi  otot  rhomboid terletak  dari  posterior  ke  otot  scalene tengah.  Cabang  lain  dari  saraf  scapular dorsal  menginervasi  otot  levator  scapula otot  yang  terletak  di  posterior  otot scalene.  Otot  trapezius  di  inervasi  oleh saraf aksesori.
Gambar 1. Anatomi region trigonum posterior leher

## INDIKASI CISB
CISB  diindikasikan  untuk  setelah pembedahan  mayor  bahu,  clavicula lateral, acromioclavicular  join dan proksimal  humerus  serta  juga  dapat digunakan  untuk  terapi  nyeri  kronik ekstremitas  atas.  Blok interscalenus juga dapat digunakan pada operasi lengan atas atau  lengan  bawah,  namun  blok  syaraf regio  inferior  yang  tidak  lengkap seringkali  menyebabkan  analgesia  yang tidak  mencukupi  pada  daerah  yang dipersarafi nervus ulnaris .
Kontraindikasi absolut : 1.  Pasien menolak
2.  Infeksi lokal berat tempat injeksi
3.  Perdarahan  aktif  pada  pasien  yang memakai antikoagulan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
4.  Alergi anestesi lokal
Kontraindikasi relatif :
1.  Phrenicus palsy kontralateral
2.  Pneumothorak kontralateral
3.  Pneumektomi kontralateral
4.  Severe COPD
5.  Defisit  neurologis  sebelumnya  pada lengan yang terlibat

## PEMILIHAN LOKAL ANASTESI
Dalam praktik rutin, dapat digunakan    bolus  awal  10-15  mL  obat anastesi  lokal  seperti  ropivacaine  0,2- 0,75%.  Konsentrasi  yang  tepat  akan tergantung  pada  faktor  pasien,  tujuan blok  (analgesia  atau  anestesi),  dan  ada tidaknya  kateter.  Jika  terdapat  kateter, dosis  awal  bisa  dikurangi  dan  anestesi lokal  tambahan  bisa  disuntikkan  melalui kateter.  Infus  ropivakain  0,2%  4-10  mL/ jam  digunakan  untuk  analgesia  pasca operasi.  Penggunaan  infusi  kontinyu 0,125%  bupivakain  dengan  kecepatan 0,125  ml/kg  berat  badan/jam  dapat meringankan nyeri secara efisien. Adjuvan  lain  (klonidin,  epinefrin,  atau opioid) tampaknya tidak bermanfaat pada blok  saraf  kontinyu.  Jika  dibandingkan dengan teknik infus kontinyu, infus basal dosis  rendah  5  ml/jam  bupivacaine 0,125% yang ditambah bolus kecil PCRA
(patient  controlled  regional  anasthesia)
2,5  ml/30  menit  memberikan  kontrol nyeri yang sama, namun dapat mengurangi  jumlah  konsumsi  lokal anastesi sebanyak 37 % dan menurunkan insiden  efek  samping  seperti syndrome horner.
Pasien  rawat  inap  yang  menjalani PCRA  harus  divisite  dan  diberikan intruksi  minimal  sekali  sehari.  Pada
setiap      kunjungan, lokasi insersi kateter harus  diperiksa  untuk  mengevaluasi adanya  eritema  dan  pembengkakan  serta tingkat  blok  motorik  dan  sensorik  harus dicatat.  Dosis  infus  dan  PCRA  harus disesuaikan.  Bila  pasien  mengeluhkan breakthrough pain,  tingkat  blok  harus diperiksa  terlebih  dahulu.  Bolus  anestesi lokal yang telah diencerkan (misalnya 10- 15mL ropivakain 0,2%) dapat disuntikkan  untuk  mengaktifkan  kembali kateter.  Hanya  meningkatkan  laju  infus saja  tidak  menghasilkan  perbaikan  pada analgesia. Ketika bolus gagal menghasilkan  blok  setelah  30  menit, kateter  mungkin  mengalami  migrasi  dan harus dilepas. Sebagai alternatif, di mana peralatan  dan  keahlian  tersedia,  posisi kateter dapat dikonfirmasi secara ultrasonografi  dengan  mendokumentasi- kan  lokasi  bolus  injeksi  melalui  kateter. Setiap  pasien  yang  menerima  infus  blok saraf kontinyu harus diberi resep protocol penanganan nyeri alternatif yang tersedia segera karena dapat terjadi analgesia yang tidak lengkap dan kateter terlepas.

## PENDEKATAN ( APPROACH )
Blok plexus  brachial  proximal di leher dapat dilakukan melalui pendekatan anterior  atau  posterior.  Pendekatan
Anterior atau “true continous interscalene block” adalah suatu alternatif pendekatan klasik dari interscalene yang akhir-akhir ini digambarkan sebagai pendekatan longitudinal. Garis di bawahnya memungkinkan  agar  kateter  diarahkan secara  langsung  ke  lateral  dan  jauh  dari garis  tengah.  Dengan  pendekatan  ini, seperti untuk semua pendekatan antero-lateral  lainnya,  stimulasi  nervus

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
yang  lain,  seperti nervus  dorsal  scapula (ke musculus  rhomboid ), nervus yang ke otot  skapula  levator  dan  nervus accsesorius (ke  otot  trapezius)  dapat menyebabkan kedutan otor yang membingungkan  disekitar  bahu  selama penempatan jarum dan kateter. Komplikasi yang terkait dengan continous  Interscalene  block  ( ISB ) mirip dengan  single  ISB  injeksi,  meskipun insiden  paralisis  diafragma  akibat  blok saraf  frenicus  telah  dilaporkan  secara signikan  berkurang  selama  ISB  kontinu (20%  vs.  85%).  Hal  ini  mungkin disebabkan  oleh  suntikan  yang  lebih distal  dari agen anestesi lokal.

## TEHNIK  PENDEKATAN  ANTERI- OR atau TRUE CONTINOUS INTER- SCALENE BLOCK

## Penempatan Jarum
1.  Pasien  ditempatkan  pada  posisi telentang dengan leher sedikit difleksikan (untuk mencegah musculus sternokleidomastoid menutupi  alur interscalene )  dan  kepala  sedikit dimiringkan  ke  sisi  yang  berlawanan. Operator  berdiri  di  atas  kepala  tempat tidur,  yang  sedikit  dinaikkan  untuk memudahkan  drainase  vena  sehingga kongesti  vena  dan  insiden  vena tertusuk minimal.
2.  Rasakan  alur interscalene dengan  jari tengah  dan  jari  telunjuk  tangan  yang tidak dominan.
3.  Angkat  jari  dan  tahan  dengan  tekanan ringan  dengan  jari  tengah.  Hal  ini menyebabkan  vena  jugularis  eksterna menjadi terlihat.  Jari telunjuk menarik kulit  agar mudah untuk  ditembus oleh jarum.
4.  Setelah  infiltrasi  kulit  dengan  lokal
anestesi, jarum Tuohy ( Arrow International , Reading , PA , USA ) ditusukkan  di  kulit  pada  pertengahan clavikula dan processus mastoid posterior dari batas posterior musculus sternokleidomastoid .
5.  Arahkan  ujung  jarum  ke  alur interscalene dan  titik  di  mana  pleksus brakialis  sebelumnya  diidentifikasi melalui percutanues mapping (kadang- kadang  disebut  sebagai  " W innie's point "),  dan  arahkan  bevel  jarum keluar. Kedutan cepat dari bisep, trisep atau  musculus  pektoral  akan  terjadi bila jarum mendekati pleksus brakialis dan  nerve  stimulator  diatur  ke  1  mA. Kurangi output dari  nerve  stimulator dan  cari  kedutan  otot  di  kira-kira  0,5 mA  (200  -  300 μ s),  yang      mengindi- kasikan  penetrasi  ke  selubung  fascia yang mengelilingi pleksus brakialis.
Gambar 2. Penempatan Jarum

## Penempatan kateter
1.  Pegang  jarum  dengan  stabil,  lepaskan lead  nerve  stimulator  dari  jarum  dan tempelkan  ke  ujung  proksimal    dari kateter. Lepaskan stylet dari jarum dan masukkan  ujung  distal  kateter  ke

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dalam jarum.
Gambar 3 . Penempatan Kateter

## 1.
2.  Jaga  nerve  stimulator  output  tetap konstan  antara  0,5  dan  1,5  mA, majukan kateter point melewati  ujung jarum  dan  amati  tidak  berubah  dan cepat    kedutan  otot  selama  kateter didorong.
3.  Jika  otot    berhenti  berkedut  selama kateter  didorong,  itu  berarti  ujung kateter telah menjauh dari nervus.
4.  Tarik  kateter  dengan  hati-hati  agar ujung  distalnya  tetap  di  dalam  poros jarum.
5.  Sesuaikan  jarum  sedikit  -  sedikit (misalnya  putar  jarum  45  derajat searah  jarum  jam,  atau  berlawanan arah jarum jam, gerakkan 1 atau 2 mm ke  luar  atau  ke  dalam)  dan  dorong kateter lagi.
6.  Ulangi  manuver  ini  sampai  otot-otot yang  benar  berkedut  cepat  saat pendorongan kateter.
7.  Jangan memanipulasi jarum jika ujung kateter  tidak  tertarik  dari  dalam  poros jarum,  dan  jangan  masukkan  kateter
lebih  jauh  dari  5  cm  di  luar  ujung jarum,  karena  bisa  melengkung  di sekitar  saraf  dan  mungkin  melukai mereka saat dilepas. 8.  Kateter  sekarang  ditempatkan  dengan tepat  pada  pleksus,  tapi  kemungkinan besar  akan  terlepas  dari  waktu  ke waktu  kecuali  diamankan.  Otot  harus berkedut  cepat  pada    saat  nerve stimulator  pada  0,3-0,8 mA dan 200- 300 μ s. Tunneling untuk mengamankan kateter 1.  Masukkan  stylet  baja  bagian  dalam dari  jarum  melalui  tempat  masuknya kateter atau 1 - 3 mm dari sisi dimana
"skin bridge “ diinginkan.
2.  Masukkan  stylet  secara  subkutan sampai  keluar  dekat  dengan  fossa suprasternal.
3.  " Rail-road "  jarum  di  atas  stylet  untuk membawa  jarum  mengarah  ke  tempat masuk kateter.
4.  Lepaskan  stylet  dan  masukkan  kateter secara retrograd melalui jarum. Setelah sukses  memasukkan kateter, lepaskan jarumnya.
5.  Metode  tunneling  sukses  lainnya  juga berhasil. Telah dijelaskan dan mungkin  disukai  beberapa  orang praktisi.
6.  Gunakan  peralatan    SnapLock  (Arrow International,  Reading  PA,USA)  ke kateter.
7.  Gunakan nerve stimulatorke perangkat SnapLock  dan  lakukan  tes  stimulasi akhir  -  kadang  disebut  sebagai  "tes Raj".
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 4. Tes Raj

## Dressing
Tutup kateter dan tempat masuknya dengan  dressing  dan  akhirnya  amankan kateter  dan  SnapLock  dengan  perangkat StatLock  (Arrow  International,  Reading PA,USA)
Gambar 5. Dressing Menggunakan
StatLock
Tehnik Pendekatan Posterior ( Continous cervical paravertebral block )
1.  Pasien  dapat  diposisikan  duduk  atau posisi miring
2.  Setelah  dilakukan  pemberian  local
anastesi  pada  lapisan  kutis  dan subkutis , jarum di injeksikan pada bag apex  dari  formasi  huruf “ V ” yang dibentuk  oleh  otot  trapezius  dan  otot levator scapula.
3.  Setting  nerve  stimulator  pada  2-3  mA dan  terjadi ‘loss  of  resistance’ pada neddle,  karena  cabang  pada  plexus memanjang dan membagi menjadi dua bagian  anterior  sbg  motorik  dan sensorik  pada  bagian  posterior, diperlukan  arus  untuk  mendapatkan respons motorik.
4.  Jarum  diarahkan  ke  medial  kurang lebih 30 derajat ke arah caudal menuju ke  suprasternal  sampai  prosessus tranversus C6.
5.  Jarum  akan menembus struktur tulang dan  akan  terasa  perubahan    tajam seperti “ loss  of  resistance “ udara,  dan hal ini terjadi  bersamaan  dengan otot yang “twitches” di  lengan,  hal tersebut terjadi apabila jarum menembus ruang cervical paravertebra . 6.  Ketika  ujung  jarum  berada  di  akar plexus  brachialis,  diusahakan  tetap stabil  dan  terasa  hilangnya  tahanan baru  kemudian  pindahkan  jarumnya, dan  kateter  tunneling  dapat  mulai digunakan. Penggunaan tehnik tersebut memiliki  tingkat  keberhasilan  yang rendah, namun tetap diperlukan penelitian lebih lanjut.

## ULTRASONOGRAFI  PADA  BLOK PLEKSUS BRAKIALIS INTERSKALENUS

## Teknik Ultrasonografi
Operator berdiri di sisi pasien untuk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
melakukan tindakan blok. Mesin
ultrasonografi  sebaiknya  diletakkan  pada posisi yang nyaman dan ergonomis di sisi seberang dari pasien.
Pendekatan Distal ke Proksimal atau Penelusuran Jejak
Fossa  supraclavicularis di- scan terlebih  dahulu  untuk  mengidentifikasi arteri  subklavia  saat  arteri  tersebut melalui costa pertama.  Hal  ini  dapat dilakukan  dengan  menempatkan probe berlawanan  arah  dengan  klavikula  dan melakukan scan dengan  arah  ke  kaudal. Anatomi  vaskuler  dapat  dikonfirmasi dengan mode Doppler berwarna. Pleksus Brakialis dapat secara
mudah diidentifikasi  pada  area  ini.  Bentuknya mirip  dengan sekelompok  buah  anggur yang  biasanya  memanjang  superolateral terhadap  arteri.  Nervus  pada  posisi  ini tampak  sebagai  gambaran  hipoekoik (hitam)  yang  dikelilingi  dengan  jaringan ikat  yang  lebih  hiperekoik  (putih). Pleksus dapat terus diikuti ke arah medial dan  sefalad  sepanjang  perjalanann  ya dengan  tetap  menempatkan  nervus  di tengah  layar  hingga  akar/tunkus  terlihat sebagai  gambaran hipoekoik bundar atau oval pada cekungan interskalenus.
Gambar 6. Gambaran ultrasonografi pleksus brakialis pada daerah supraklavikuler
Gambar 7. Posisi probe untuk pendekatan tegak lurus

## Pendekatan Medial ke Lateral
Probe awalnya  diletakkan  di dekat garis  tengah  setinggi  kartilago  krikoid dan di can lateral untuk mengidentifikasi arteri  karotis  dan  vene  jugularis  interna.
Muskulus sternokleidomastoid menyimpangi struktur-struktur ini. Dengan  menggerakkan probe ke  lateral, muskulus  skalenus  anterior  terlihat  di bawah ujung lateral sternokleidomastoid. Cekungan  yang  berisi  struktur  saraf hipoekoik  biasanya  dapat  diidentifikasi, tetapi  membutuhkan  penyesuaian  yang hati-hati dari probe dalam gerakan rotasi atau miring.
Gambar 8. Gambaran ultrasonografi pleksus brakialis dalam cekungan interskalenus

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Teknik Insersi Jarum

## 1. Teknik di Dalam Plana
Jarum  diletakkan  di  plana  yang sama  dengan probe sehingga  seluruh ukuran panjang jarum dapat divisualisasikan.  Secara  konvensional jarum  diletakkan  di  arah  lateral  ke medial.  Metode  ini  digunakan  untuk tindakan blok  tunggal dan dianggap oleh beberapa  orang  lebih  aman  karena keseluruhan  ukuran  panjang  jarum terlihat  jika  dilakukan  dengan  benar. Pastikan bahwa jarum hanya dimasukkan saat  keseluruhan  badan  jarum  dan ujungnya dapat terlihat. Jarum divisualisasikan  lebih  mudah  ketika dimasukkan padaa sudut jumlah gelombang  ultrasonik  yang  ditangkap kembali  lebih  banyak  ksempit  dengan permukaan  kulit  sehingga  e probe dan menghasilkan gambaran yang lebih jelas.
Hal  ini  menunjukkan  tempat  masuknya jarum di kulit memiliki jarak tertentu dari ujung probe .
Gambar  9. gambaran  ultrasonografi jarum  dalam  plana  yang  berada  di  dekat struktur saraf dalam cekungan interskalenus
2. Pendekatan di Luar Plana
Jarum  dimasukkan  ke  arah  kranial
dari probe ,  mirip  dengan  teknik  untuk kanulasi  juguler  interna.  Jarum  dapat terlihat  sebagai  titik  terang  pada  layar saat  melewati  jalannya  gelombang ultrasonik. Hal ini awalnya mungkin akan sulit  untuk  memastikan  bagian  jarum mana  yang  terlihat  sebagai  titik  yang mewakili  gambaran  melintang  badan jarum  dan  bukan  ujung  jarum.  Dengan memiringkan probe , ujung jarum teridentifikasi  sebagai  titik  yang  mana gerakan miring lebih lanjut menimbulkan titik  yang  lebih  terang  yang  tidak  lagi terlihat  pada  layar.  Pergerakan  jaringan sekitarnya  juga  terjadi  sebagai  respons terhadap  pergerakan  jarum  yang  sedikit yang  cepat  yang  juga  akan  membantu proses identifikasinya.
Gambar 10. Gambaran ultrasonografi potonngan melintang jarum (pendekatan di luar plana)

## Titik Akhir Injeksi
Sejumlah  kecil  anestesia  local  di- injeksi untuk mengakibatkan hidrodiseksi dan  membuka  plana  fasia.  Hal  ini menungkinkan visulisasi  yang lebih jelas dari  struktur  saraf.  Anestesia  lokal idealnya  menyebar  ke  anterior  dan posterior  dari  struktur  saraf  dan mengelilingi  nervus  dalam  bentuk  area

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
hipoekoik  seperti  donat.  Hindari  injeksi intramuskuler  yang diindikasikan dengan peningkatan  ekogenisitas  (peningkatan daerah  hitam)  dalam  muskulus.  Ha  ini biasanya  lebih  susah  dilakukan.  Dengan mengatur posisi  jarum  saat  injeksi,  dapat mengoptimalisasi  penyebaran  anestesia lokal  jika  diperlukan.  Lakukan scan ke arah proksimal dan distal sepanjang saraf untuk  menilai  ekstensi  penyebaraan anestesia lokal.
Gambar 11. Gambaran anestesia lokal mengelilingi struktur saraf (daerah hipoekoik)

## Pengecekan  Kecukupan Blok
Merupakan  hal  yang  mungkin untuk  menunjukkan  anestesia  untuk pembedahan yang adekuat setelah 5 — 10 menit,  namun  beberapa  blok  mungkin akan  membutuhkan  waktu  yang  secaraa signifikan  lebih  lama  untuk  terjadi (hingga  40  menit).  Tiga  komponen  blok harus  dicek,  yaitu  motoris  dengan meminta  pasien  untuk  mengabduksi  dan memfleksikan  lengan,  sensoris  dengan mengecek  hilangnya  sensasi  dingin  di area  pembedahan,  dan  propriosepsi
dengan  menunjukkan  hilangnya  sensasi posisi sendi dan pergerakan.

## Insersi Kateter
Continuous interscalene block (CISB)  dapat  dilakukan  untuk  tindakan dengan  kemungkinan  nyeri  yang  timbul. Pendekatan  di  dalam  atau  di  luar  plana dapat digunakan untuk melakukan CISB. Injeksi  anestesia  lokal  sebanyak 0,5 — 1 ml  atau  larutan  dektrosa  5%  (jika stimulasi  saraf  digunakan)  melalui  jarum untuk memperlebar cekungan interskalenus  direkomendasikan  untuk memfasilitasi kemudahan masuknya kateter lebih dalam. Penyebaran anestesia lokal  dapat  diamati  secara  langsung selama  injeksi  kateter  untuk  membantu konfirmasi posisi yang benar.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Ansbro  P.  1946. A   method  of continuous  brachial  plexus  block .
American  Journal  of  Surgery  1946;
121: 716 – 722
2.  Boezaart  AP,  2006, Continuous interscalene nerve block (anterior and posterior approaches) , Iowa,
Departmen  of  anesthesia  university  of Iowa
3.  Carter J and A Bhat. 2011. Ultrasound Guided  Interscalene  Brachial  Plexus Block dalam Anaesthesia  Tutorial  of the Week . Tanpa kota: World  Federa- tion of Societies of Anaesthesiologists.
4.  Danilo      Jankovic, Philip      Peng. 2015 .    Regional    Nerve    Blocks  in Anesthesia and Pain Therapy
Traditional    and    Ultrasound-Guided Techniques   Fourth  Edition . 5.  Fredrickson  MJ et  al .  2017. Ultra- sound-Guided  Interscalene  Brachial
Jurnal Anestesiologi Indonesia Plexus Block dari http:// www.nysora.com/ultrasound-guided-
interscalene-brachial-plexus-block  ,  di- akses 23 Juli 2017. 6.  Hadzhic  A.  2007. Textbook  of  regional anasthesia and acute pain management . NYSORA 7.  P.  Van  de  Putte,  2005, Continuous interscalene  block  using  a  stimulating catheter:  A  review  of  the  technique ,
Belgia
8.  Yanovski  B,  Gaitini  L,  Volodarski  D. 2012. Catastrophic  Complication  of  an Interscalene  Catheter  for  Continous Peripheral  Nerve  Block  Analgesia. The
Association  of  Anaesthetists  of  Great Britain and Ireland. 67: 1166-1169