## FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Ana Nafidatul Khoiroh 1* , Novita Nuraini 2 , Maya Weka Santi 3
Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3 *e-mail: ananafidaa@gmail.com

## Abstrak
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana  pelayanan  kesehatan  yaitu  dengan meningkatkan mutu pelayanan  rekam  medis  meliputi  kelengkapan,    kecepatan    dan    ketepatan    dalam  memberikan    informasi untuk    kebutuhan    pelayanan  kesehatan.  Rekam  medis  yang  lengkap  dan  akurat  dapat  digunakan  sebagai referensi  pelayanan  kesehatan,  dasar  hukum,  menunjang  informasi  untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar untuk menilai kinerja rumah sakit. Tujuan penelitian ini mengidentifikasi faktor- faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar Malang.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  kualitatif.  Teknik  pengumpulan  data  dengan  cara  studi dokumen, wawancara dan observasi. Studi dokumen dilakukan pada 100 dokumen rekam medis rawat inap yang  belum  dilakukan  assembling,  sedangkan  wawancara  dilakukan  kepada  petugas  rekam  medis  IRNA  2 untuk  mengetahui  faktor-faktor  penyebab  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis.  Observasi  dilakukan untuk melengkapi data hasil wawancara. Hasil analisis pada 100 berkas rekam medis rawat inap didapatkan bahwa jumlah rekam medis yang tidak lengkap adalah 79%, dengan presentasi ketidaklengkapan yang paling banyak pada tanggungjawab dokter yang meliputi resume medis, lembar casemix, dan laporan operasi.  Hasil wawancara dan observasi menunjukkan bahwa faktor penyebab utama ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam  medis  rawat  inap  bangsal  bedah  adalah  dari  kesadaran  dan  kedisiplinan  dokter  dalam  mengisi dokumen  rekam  medis.  Sebagai  solusi  untuk  meningkatkan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  yaitu dengan  memacu  motivasi  dan  meningkatkan  kedisiplinan  dokter  dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis dengan  memberikan  reward  dan  punishment  dan  melakukan  perbaikan  SOP  Pengisian  Dokumen  Rekam Medis Rawat Inap

## Kata Kunci: ketidaklengkapan, dokumen rekam medis, rawat inap

## Abstract
One of efforts to improve the quality of healthcare facilities is to improve the quality of medical record services including completeness, speed and accuracy in providing information for health care needs. A complete and accurate medical record can be used as a reference to health services, legal bases, supporting information to improve  medical  quality,  medical  research  and  be  used  as  a  basis  to  assess  the  performance  of  hospitals. The  purpose  of  this  research  identifies  the  factors  causing  the  incompleteness  of  the  replenishment  of inpatient medical record in the RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. The type of research used is qualitative. Data collection techniques by way of document study, interviews and observation. Document studies are conducted on 100 inpatient medical record documents that have not been conducted assembling, while the interview is conducted  to  the  IRNA  2  medical  record  officer  to  determine  the  factors  causing  the  incompleteness  of medical record documents. Observation is done to complete the interview data. The results of the analysis on 100 inpatient medical record files were obtained that the incomplete number of medical records was 79%, with the  most  incompleteness  presentation  on the responsibilities  of the  doctor which  includes  medical  resumes, casemix  sheets,  and  surgery  reports.    The  interview  and  observation  results  show  that  the  main  causation factor  for  the  filing  of  an  inpatient  medical  record  of  a  surgical  ward  is  from  the  doctor's  awareness  and discipline  in  filling  in  the  medical  record  documents.  As  a  solution  to  improve  the  completeness  of  medical record filling is by spur motivation and increase the discipline of doctors in filling medical record documents by providing reward and punishment and to repair SOP filling medical record of hospitalizatio.
Keywords : Incompleteness, medical record documents, hospitalizations

## 1.  Pendahuluan
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat  darurat.  Pelayanan  kesehatan  paripurna  adalah  pelayanan  kesehatan  yang  meliputi
promotif,  preventif,  kuratif,  dan  rehabilitatif  (Kemenkes  RI,  2009).  Tujuan  utama  kegiatan  rumah sakit  adalah  melayani  pasien  dan  juga  keluarganya  dalam  berbagai  bentuk  pelayanan  termasuk pelayanan  rekam medis  (Wahyuningrum,  2013).  Rekam medis merupakan  berkas  yang  berisikan informasi  tentang  identitas  pasien,  anamnese,  penentuan  fisik  laboratorium,  diagnosa  segala pelayanan  dan  tindakan  medik  yang  diberikan  kepada  pasien  dan  pengobatan  baik  yang  dirawat inap,  rawat  jalan  maupun  yang  mendapatkan  pelayanan  gawat  darurat  (Menkes  RI,  2008). Penyelenggaraan  rekam  medis  pada  suatu  sarana  pelayanan  kesehatan  merupakan  salah  satu indikator  mutu  pelayanan.  Peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  baik  ditunjang  dengan penyelenggaraan  rekam  medis  yang  baik  pada  setiap  pelayanan  kesehatan  di  Rumah  Sakit (Pertiwi,  2014).  Penyelenggaraan  rekam  medis  yang  baik  salah  satunya  dapat  dilihat  dari kelengkapan berkas rekam medis.
Rumah  sakit  Dr.  Saiful  Anwar  merupakan   rumah  sakit umum  daerah  kelas  A  di Malang milik pemerintah daerah provinsi Jawa Timur yang terdiri instalasi rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan  penunjang  medis  lainnya.  Instalasi  rawat  inap  memiliki  kapasitas  tempat  tidur  sebanyak  938 tempat  tidur.  Berdasarkan  hasil  studi  pendahuluan  capaian  standar  pelayanan  minimal  masih belum  optimal,  salah  satu  indikator  yang  belum  tercapai  yaitu  kelengkapan  pengisian  dokumen rekam  medis  24  jam  setelah  pelayanan  selesai.  Rekam  medis  yang  lengkap,  menyediakan informasi-  informasi  yang  dapat  digunakan  untuk  berbagai  keperluan.  Keperluan  tersebut diantaranya  adalah  sebagai  bahan  pembuktian  dalam  perkara  hukum,  bahan  penelitian  dan pendidikan  serta  dapat  digunakan  sebagai    alat  untuk  analisis  dan  evaluasi  terhadap  mutu pelayanan  yang diberikan oleh rumah sakit.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  pada  studi  pendahuluan  tanggal  28 Februari 2020  dengan  petugas  rekam  medis  bahwa  kelengkapan  berkas  rekam  medis  di  RSUD  Dr  Saiful Anwar  masih  ada  yang  dibawah  standar  pelayanan  minimal  kelengkapan  berkas  rekam  medis setiap bulannya. Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap 24 jam setelah selesai pelayanan yang  dicapai  pada  bulan  Agustus  66  %,  September  68%,  Oktober  76%,  November  88%,  dan Desember  76%  sedangkan  untuk  standar  penilaiannya  100%  berdasakan  KEPMENKES  RI  No. 129/MENKES/SK/II/2008  tentang  Standar  Pelayanan  Minimum  (SPM)  rumah  sakit. Menurut Depkes  tahun  2006  rekam  medis  yang  lengkap  adalah  dokumen  rekam  medis  yang  telah  diisi lengkap  oleh  dokter  dalam  waktu ≤  24 jam  setelah  selesai  pelayanan/  setelah  pasien  rawat inap diputuskan  untuk  pulang  meliputi  identitas  pasien,  anamnesis,  rencana  asuhan,  pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.  Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap dapat  mempengaruhi  mutu  pelayanan  rumah  sakit  yaitu  pending  klaim  sehingga  pendapatan rumah  sakit menurun.  Selain  itu  dampak  dari  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam medis yaitu  tidak  dapat  terpenuhinya  tujuan  rekam  medis  untuk  menunjang  tercapainya  tertib administrasidalam  rangka  upaya  peningkatan  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit  (Hikmah,  dkk, 2018). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  bangsal  bedah  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. Saiful Anwar Malang.

## 2. Metode Penelitian

## 2.1 Jenis/desain Penelitian
Jenis  Penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  penelitian  kualitatif.  Penelitian kualitatif  berfungsi  untuk  menggali  permasalahan  yang  terdapat  pada  rumah  sakit  Saiful  Anwar Malang.  Permasalahan  yang  digali  yaitu  faktor-faktor  yang  menyebabkan  ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bangsal bedah.

## 2.2  Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini yaitu 2 petugas rekam medis rawat inap (IRNA 2) dan  objek yang diteliti yaitu dokumen rekam medis rawat inap bangsal bedah. Dokumen rekam medis rawat inap diambil secara acak yaitu 100 dokumen rekam medis

## 2.3 Metode Pengumpulan Data
Cara  pengumpulan  data  yang  digunakan  adalah  studi  dokumen,  wawancara,  dan  observasi. Studi  dokumen  dilakukan  pada  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  IRNA  2  yang  telah  diserahkan unit  rawat  inap  ke  unit  rekam  medis  IRNA  2  sebelum  dilakukan assembling .  Metode  wawancara dilakukan  untuk mencari faktor  penyebab  keidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam medis  dan solusi pemecahan masalah. Wawancara dilakukan pada tanggal 28 Februari 2020 kepada petugas rekam  medis  rawat  inap  IRNA  2.  Metode  observasi  dilakukan  untuk  melengkapi  sekaligus pembuktian hasil wawancara.

## 2.4 Metode Analisis Data
Data  pada  penelitian  ini  dianalisis  dengan  menggunakan  analisis  kualitatif  menggunakan metode fishbone terdiri dari faktor man, machine, method, material, dan money untuk mencari akar penyebab masalah ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bangsal bedah. Sedangkan  penyajian  data  yang  digunakan  pada  penelitian ini  yaitu  secara  tekstual  dengan  cara menguraikan hasil dari penelitian dalam bentuk kalimat.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## 3.1 Mengidentifikasi faktor man terkait kelengkapan berkas rekam medis rawat inap bangsal bedah di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Dilihat  dari  faktor  sumber  daya  manusia,  penyebab  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis dapat dilihat dari segi pengetahuan, kedisiplinan, motivasi, beban kerja dan komunikasi. Dilihat dari pengetahuan,  masih  ada  petugas  kesehatan  yang  belum  mengetahui  bahwa  dokumen  rekam medis harus  segera  dilengkapi  <24  jam  setelah  pasien  telah  dinyatakan  pulang.  Pengetahuan akan  kelengkapan  rekam  medis  sangat  penting  bagi  petugas  kesehatan  baik  itu  dokter,  perawat terutama  petugas  rekam  medis.  Pengetahuan  yang  tinggi  terhadap  kegunaan  rekam  medis  akan membuat petugas lebih memperhatikan kelengkapan rekam medis. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Paulina (2016) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang erat antara pengetahuan kegunaan rekam medis dengan perilaku pengisian rekam medis.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  pada  tanggal  12  Maret  2020  kepada  petugas rekam  medis  di  ruang  rawat  inap  (IRNA  2)  menunjukkan  bahwa  faktor  utama  penyebab ketidaklengkapan  pengisian  DRM  rawat  inap  bangsal  bedah  adalah  dari  sisi  dokter.  Dokter Penanggung  Jawab  Pasien  (DPJP)  di  RSUD  Dr  Saiful  Anwar  kurang  displin  dalam  pengisian rekam  medis  terutama  pada  lembar  resume  medis.  DPJP  melengkapi  asesmen  awal  medis  dan catatan  terintegrasi,  tetapi  lembar  resume  medis  seringkali  belum  dilengkapi  baik  diagnosa maupun  tanda  tangan  dokter.  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan  Riyantika  (2018) yang  menyatakan  alasan  lain  penyebab  ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  disebabkan  oleh kurangnya  kesadaran  dari  dokter  akan  pentingnya  kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis dan  ketidakdisiplinan  dari  dokter  yang  bertanggung  jawab  merawat  pasien.  Namun  hal  ini seharusnya  tidak  dijadikan  alasan  oleh  dokter  untuk  tidak  melengkapi  rekam  medis,  khususnya resume  medis  karena  merupakan  kewajiban  dokter.  Kelengkapan  data  rekam  medis  pasien merupakan tanggung jawab  setiap dokter. Menurut Sugiyanto (2006) penyebab ketidaklengkapan yang lain adalah dokter tidak mengetahui mana yang harus diisi.  Berdasarkan data tersebut dapat diketahui  sebagian  dokter  belum  mengatahui  bagian-bagian  mana  yang  harus  diisi  pada  lembar resume maupun lembar pendukung.

## 3.2  Mengidentifikasi  faktor  material  terkait  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap bangsal bedah di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Ditinjau  dari  segi  material,  banyaknya  jenis  formulir  mengakibatkan  ketidaklengkapan  karena beban kerja dokter dan perawat yang tinggi dengan waktu terbatas. Berdasarkan hasil wawancara yang  dilakukan  pada  tanggal  12  Maret  2020  kepada  petugas  rekam  medis  di  ruang  rawat  inap (IRNA 2) menunjukkan bahwa faktor utama penyebab ketidaklengkapan pengisian DRM rawat inap adalah  belum  terlaksananya  petunjuk  pengisian  dokumen  rekam  medis  yang  lengkap  sesuai dengan  jenis  formulir  rekam  medis  yang  ada  dan  banyaknya  jenis  formulir  rawat  inap.  Hal  ini sesuai dengan penelitian Pamungkas (2015) dokumen rekam medis terdiri dari bermacam-macam jenis dan fungsinya sendiri perlu disederhanakan agar lebih mudah dalam pengisiannya.
Hasil observasi di ruang rawat inap (IRNA 2) diketahui bahwa jenis formulir rawat inap di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang terdiri dari formulir umum hingga formulir khusus seperti laporan operasi, lembar  kematian,  dan  persetujuan  tindakan.  Formulir-formulir  tersebut  harus  terisi  lengkap  1x24 jam setelah pasien pulang dan disetor ke bagian rekam medis paling lambat 2x24 jam. Namun di RS  Saiful  Anwar  khususnya  bangsal  bedah,  kegiatan  pengisian  dokumen  rekam  medis  masih banyak  yang  belum  terisi  lengkap  dalam  waktu  1x24  jam.  Seluruh  formulir  harus  diisi  dan dilengkapi  oleh  PPA  (Profesional  Pemberi  Asuhan)  mulai  dari  petugas  pendaftaran,  dokter, perawat, farmasi, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain. Pada praktiknya ketidaklengkapan pengisian sering terjadi pada lembar operasi, casemix dan resume medis.
3.3  Mengidentifikasi  faktor  method  terkait  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap bangsal bedah di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Dilihat  dari  segi method ,  penyebabnya  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis rawat  inap  yaitu  belum  adanya  sitem  monitoring  dan  evaluasi  dokumen  rekam  medis.  Sistem monitoring dan evaluasi juga turut mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Tidak adanya sistem monitoring dan evaluasi ketidaklengkapan rekam medis menyebabkan tidak adanya pengendalian  terhadap  kelengkapan  isi  rekam  medis  (Mawarni  dan  Wulandari,  2013).  Selain  itu penyebab  ketidaklengkapan  pengisan  berkas  rekam  medik  rawat  inap  24  jam  setelah  selesai pelayanan  adalah tidak  adanya  data  rekapitulasi  ketidaklengkapan  pengisan  berkas  rekam medik rawat  inap  di  setiap  ruang  rawat  inap.  Adanya  data  tersebut  dapat  memudahkan  kepala  ruangan untuk melakukan evaluasi terkait ketidaklengkapan pengisian pengisan berkas rekam medik rawat inap (Swari, dkk, 2019).
Perlu  adanya  tim  supervisi  kelengkapan  dan  penyediaan  catatan  ketidaklengkapan  dokumen rekam  medis.  Supervisi  dapat  dilakukan  secara  menyeluruh  tidak  hanya  kepada  dokter  namun juga  kepada  perawat  juga  yang  dapat  berfungsi  sebagai  pengingat  dokter  dalam  melakukan pengisian  rekam  medis  (Nurhaidah,  dkk,  2016).  Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan kepada  petugas  rekam  medis  di  IRNA  2  bahwa  kegiatan  monitoring  dan  evaluasi  kepada  dokter belum  efektif  karena  sulitnya  untuk  mengumpulkan  dokter  spesialis  untuk  membahas  terkait pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis.

## 3.4   Mengidentifikasi  faktor  machine  terkait  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap bangsal bedah di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Dilihat  dari  segi  machine  atau  kebijakan,  penyebabnya  adalah  SOP  tentang  kelengkapan pengisian dokumen rekam medis masih belum rinci dan sosialisasi SOP rekam medis yang belum optimal.  Hal  ini  mengakibatkan  tidak  adanya  acuan  bagi  petugas  terkait  dalam  melakukan pengisian  rekam  medis  sehingga  menimbulkan  perbedaan  persepsi  tentang  kelengkapan  rekam medis.  Kebijakan,  pedoman/  panduan  dan  prosedur  merupakan  kelompok  dokumen  sebagai acuan  melaksanakan  kegiatan.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Rohman,  adanya  kebijakan manajemen  rekam  medis  yang  mendukung  pengisian  diagnosis  dan  keakuratan  kode  diagnosis
sangat berpengaruh terhadap jalannya pengisian diagnosis dan keakuratan kode diagnosis antara kepala rekam medis, dokter dan petugas koding (Rohman dkk., 2011).
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  pada  tanggal  12  Maret  2020  kepada  petugas rekam medis di ruang rawat inap (IRNA 2) menunjukkan bahwa faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bangsal bedah dari segi machine yaitu  SOP tentang kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  masih  belum  rinci,  sosialisasi  SOP  rekam  medis yang  belum  optimal,  dan  tidak  adanya  monitoring  dan  evaluasi.  Hasil  observasi  di  ruang  rekam medis, RSUD Dr. Saiful Anwal sudah memiliki SOP terkait pengisian dokumen rekam medis rawat inap,  namun  isi  SOP masih  belum  rinci,  kegiatan  sosialisasi  SOP tentang  kelengkapan  dokumen rekam  medis  belum  optimal,  dan  evaluasi  ketidaklengkapan  dilakukan  dengan  menggunakan checklist kelengkapan dokumen rekam medis.

## 3.5 Mengidentifikasi  faktor  money  terkait  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap bangsal bedah di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Dilihat  dari  segi  keuangan, faktor  penyebab  ketidaklengkapan  rekam medis  adalah  sumber dana  yang  terbatas  untuk  mendukung  kelengkapan  rekam  medis.  Dana  sangat  diperlukan  untuk menjamin  ketersediaan  dokumen  rekam  medis  bgai  pasien.  Dana  yang  cukup  akan  menunjang kegiatan  rekam  medis  menjadi  lebih  baik.  Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  pada tanggal 12 Maret 2020 kepada petugas rekam medis di ruang rawat inap (IRNA 2) bahwa sumber dana  terbatas  untuk  kegiatan  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  dimana  dana  tersebut digunakan untuk penyediaan unit komputer sebagai sarana untuk melakukan analisis kelengkapan dokumen rekam medis namun tidak ada dana untuk reward dan punishment. Adanya dana untuk reward dan punishment sangat  penting  untuk  memacu  motivasi  petugas  dalam  mengisi kelengkapan dokumen rekam medis (Arimbi, dkk, 2020).

## 3.6  Mencari  akar  permasalahan  faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen rekam medis rawat inap menggunakan fishbone
Hasil analisis pada 100 berkas rekam medis rawat inap didapatkan bahwa jumlah rekam medis yang  tidak  lengkap  adalah  79%,  dengan  presentasi  ketidaklengkapan  yang  paling  banyak  pada tanggungjawab  dokter  yang  meliputi:  1.)  resume  medis,  2.)  lembar  casemix,  dan  3.)  laporan operasi dengan tingkat kelengkapan terendah adalah lembar resume medis.

## Tabel 1 : Analisis kelengkapan pengisian DRM RI di RSSA

## Sumber: Data rekam medis bulan Desember, 2019
Tabel 1 menjelaskan bahwa angka kelengkapan pengsian formulir-formulir rawat inap masih belum  mencapai  100%.  Prosentase  terendah  yaitu  pada  pengisian  resume  medis  sebesar  52%, laporan operasi 57%, dan lembar casemix 68%. Ketiga formulir tersebut merupakan formulir yang harus diisi oleh dokter. Formulir tersebut merupakan formulir penting yang harus diisi lengkap 1x24 jam setelah pasien pulang oleh dokter yang digunakan untuk pengajuam claim untuk pasien BPJS
No Formulir Presentase (%) 1. Kepala list 100 1. Lembar casemix 68 2. Kajian awal medis 89 3. Rencana awal pasien 86 4. Laporan operasi 57 5. Informed consent 89 6. Laporan anastesi 100 7. CPPT 87 8. Resume medis 52 9. Resume keperawatan 97 10. Lembar cairan 75 11. Lembar tranfusi 96,5
maupun asuransi lain yang bekerjasama dengan rumah sakit. Dari data tersebut ditemukan faktor- faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  menggunakan metode  fishbone.  Berikut  hasil  pencarian  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam medis rawat inap bangsal bedah menggunakan fishbone.
Gambar 1. Faktor penyebab ketidaklengakapan pengisian DRM RI
Gambar  1  menjelaskan  bahwa  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis bangsal  bedah  dapat  dilihat  dari  lima  faktor  yaitu man , material , method , machine , dan money. Faktor man atau SDM disebabkan oleh Kurangnya kesadaran  dan motivasi dokter dalam mengisi DRM,  beban  kerja  petugas  medis  yang  tinggi,  dan    masih  banyak  petugas  yang  terlambat mengembalikan  DRM  2X24  JAM.  Faktor  material  disebabkan  oleh  jumlah  formulir  yang  banyak dan harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang dan bahan formulir yaitu kertas yang  terlalu  tipis  sehinggu  mudah  rusak.  Faktor method  yaitu  belum  adanya  sistem  evaluasi  dan monitoring  secara  rutin  terkait  kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kepada dokter dan tenaga medis lainnya yang bertanggungjawab mengisi dokumen rekam medis pasien. Faktor machine atau  kebijakan  disebabkan  oleh  SOP  tentang  kelengkapan  pengisian  dokumen rekam  medis  rawat  inap  belum  rinci.  Faktor money disebabkan  oleh  sumber  dana  yang  terbatas untuk mendukung kelengkapan dokumen rekam medis dan tidak ada anggaran dana untuk reward dan punishment bagi petugas rekam medis yang berhasil mencapai target kelengkapan dokumen rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara dan hasil analisis dokumen rekam medis rawat inap didapatkan faktor  penyebab  utama  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  bangsal bedah adalah dari kesadaran dan kedisiplinan dokter dalam mengisi dokumen rekam medis. Hal ini dikarenakan  yang  menjadi  prioritas  utama  dokter  adalah  pelayanan  kepada  pasien  sehingga dokter  terlalu  sibuk  dan  waktunya  kurang  untuk mengisi  dokumen  rekam medis. Selain itu  dokter spesialis tidak hanya melayani rawat inap, namun bisa melayani poli di rawat jalan, boleh praktek di  tiga  lokasi  yang  berbeda,  dan  praktek  mandiri  di  sore  hari.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Sugiyanto dalam Fantri, dkk (2015) yang mengatakan bahwa penyebab ketidak lengkapan resume medis  adalah  karena  dokter  sibuk,  menganggap  data  tidak  perlu  lengkap,  dan  tidak  mengetahui mana yang harus diisi. Dalam hal ini dibutuhkan adanya peningkatan dan kesadaran dokter dalam pengisian  dokumen  rekam  medis  yaitu  dengan  diadakannya  seminar  terkait  pentingnya kelengkapan  dokumen  rekam  medis  dan  memberikan  umpan  balik  kepada  dokter  tentang kelengkapan  data  rekam  medis  pada  saat  rapat  komite  medis  untuk  meningkatkan  kelengkapan rekam  medis.  Upaya  lain  adalah  dengan  meningkatkan  kedisiplinan  dokter  yaitu  dengan
menekankan  penyadaran  dan  pembentukan  perilaku  seseorang  untuk  mematuhi  peraturan  atau SOP  yang  ada.  Pendisiplinan  akan  membentuk  suatu  sikap  dan  perilaku  seseorang  sehingga seseorang akan bekerja sukarela secara kooperatif serta meningkatkan prestasi kerja

## 4. Simpulan dan Saran

## 4.1 Simpulan
Penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis bangsal bedah dapat dilihat dari lima faktor yaitu man , material , method , machine , dan money.
a.  Faktor man atau  SDM  disebabkan  oleh  kurangnya  kesadaran    dan  motivasi  dokter  dalam mengisi DRM.
b.  Faktor material disebabkan  oleh  jumlah  formulir  yang  bervariasi  dan  harus  dilengkapi  dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang.
c.  Faktor method yaitu  belum  adanya  sistem  evaluasi  dan  monitoring  secara  rutin  terkait kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kepada  dokter  dan  tenaga  medis lainnya yang bertanggungjawab mengisi dokumen rekam medis pasien.
d.  Faktor machine atau kebijakan disebabkan oleh SOP tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap belum rinci
e.  Faktor money disebabkan oleh sumber dana yang terbatas untuk reward dan punishment bagi petugas rekam medis yang berhasil mencapai target kelengkapan dokumen rekam medis.
f.  Faktor penyebab utama ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bangsal bedah adalah dari kesadaran dan kedisiplinan dokter dalam mengisi dokumen rekam medis

## 4.2 Saran
Solusi  untuk  menurukan  prosentase  ketidaklengkapan  pengsian  dokumen  rekam  medis  dapat dilakukan dengan cara :
a.  Mengadakan  sosialisasi  rutin  dalam  rapat  triwulan  terkait  kelengkapan  pengisian  dokumen rekam medis
b.  Memberikan umpan balik kepada para dokter tentang kelengkapan data dokumen rekam medis setiap rapat
c.  Memacu  motivasi  dan  meningkatkan  kedisiplinan  dokter  dalam  pengisian  dokumen  rekam medis dengan memberikan reward dan punishment d.  Melakukan perbaikan SOP Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

## Ucapan Terima Kasih
Tim  peneliti  mengucapkan  banyak  terima  kasih  kepada  Kepala  Rumah  Sakit,  Kepala  Unit Rekam  Medis,  dan  seluruh  staf  rekam  medis  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang,  serta  Politenik Negeri Jember atas dukungannya sehingga penelitian ini dapat terselesaikan dengan baik.

## Daftar Pustaka
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia. Pedoman  Penyelenggaraan  dan  Prosedur  Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia . Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis; 2006.
Hikmah,  F.,  Wijayanti,  R.  A.,  &  Hidayah,  N.  (2018). Diare  Akut  Balita  Di  Rumah  Sakit  Islam Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2016 . 6 (2), 104 –117.
Inap,  R.,  &  Suherman,  K.  M.  (2020). J- REMI :  Jurnal  Rekam  Medik  Dan  Informasi  Kesehatan ANALISIS  FAKTOR  KINERJA  PENGISIAN  DOKUMEN  REKAM  MEDIS  J- REMI :  Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan . 1 (2), 52 –60.
Kurniawati  D  dan  Sugiarti  I. Tinjauan  Pengisian  Resume  Keluar  Rawat  Inap  Ruang  Teratai Triwulan  IV  di  RSUD  Kabupaten  Ciamis  Tahun  2012 .  Jurnal  Manajemen  Informasi Kesehatan Indonesia. 2014;2(1): 26-31.
Mawarni  D  dan  Wulandari  RD. Identifikasi  Ketidaklengkapan  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap Rumah  Sakit  Muhammadiyah  Lamongan.  Incompleteness  in  The  Inpatient  of Muhammadiyah  Hospital  Lamongan. Jurnal  Administrasi  Kesehatan.  11.  Departemen Kesehatan 2013; 1(2): 192-199.
Nurhaidah,  N.,  Harijanto,  T.,  &  Djauhari,  T.  (2016).  Faktor-Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan Pengisian  Rekam  Medis  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Universitas  Muhammadiyah  Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya , 29 (3), 258 –264. https://doi.org/10.21776/ub.jkb.2016.029.03.4
Pamungkas,  F.,  Hariyanto,  T.,  Woro,  E.  U.,  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang,  P.,  &  Sakit  Umum  Daerah  Ngudi  Waluyo  Wlingi Blitar, R. (2015). Identifikasi Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Identification of Incomplete Inpatient Medical Record Documentation at RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Identifikasi Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD Ngudi Waluyo , 28 , No 2 (2), 5.
PERMENKES RI
No 269/MENKES/PER/III/2008.
(2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 , Vol. 2008, p. 7.
Riyantika,  D.  (2018).  Analisis  Faktor-Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan  Pengisian  Lembar Resume  Medis  Pasien  Rawat  Inap. Strada  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan , 7 (1),  69 –73. https://doi.org/10.30994/sjik.v7i1.153
Solikhah,  Pamungkas  TW,  dan  Marwati  T. Analisis  Ketidaklengkapan  Pengisian  Berkas  Rekam Medis  diRumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta .  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat (Journal of Public Health). 2010; 4(1): 17-28.
Swari,  S.  J.,  Alfiansyah,  G.,  Wijayanti,  R.  A.,  &  Kurniawati,  R.  D.  (2019).  Analisis  Kelengkapan Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan , 1 (1), 50 –56. https://doi.org/10.37148/arteri.v1i1.20
ZAENAL SUGIYANTO.  (2006).  Kelengkapan  Data  Rekam  Medis  Lembar  Resume  Rawat  Inap  Di Rs Ungaran Tahun 2005. Semarang:Universitaas Dipenogoro .