LAPORAN KASUS Laparoskopi

## Hemihepatektomi
pada

## Hepatoseluler Karsinoma Hemiliver Dextra Et Causa Hepatitis B
Laparoscopic Hemihepatectomy in Hepatocellular Carcinoma Hemiliver Dextra Et Causa Hepatitis B
Ika Jati Setya Andriani  , Ibnu Siena Samdani
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: andriani.wibisono@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Liver  resection  for  hepatocellular  carcinoma  (HCC)  is  currently recognized  as  a  safer  procedure  than  ever  before  due  to  technical  advances  and improvements in postoperative patient management and remains the first-line treatment for HCC in compensated cirrhosis. Hepatectomy is a commonly used curative treatment strategy  for  early  and  early  stage  HCC  patients  with  preserved  liver  function. Laparoscopic techniques have been shown to speed recovery, improve postoperative pain, and produce better cosmetic results than the open approach.
Case: A 51-year-old male patient has been with right abdominal pain for 2 weeks. History of  asthma,  hypertension,  heart  disease,  sedation,  surgery,  fever,  shortness  of  breath, cough, runny nose was denied. The patient appeared to be moderately ill  with compos mentis consciousness. Vital sign: blood pressure  129/77 mmHg, heart rate 83 x/minute regular,  fill and  tension is enough, respiration rate  20 x/minute, temperature = 36.2 O C and oxygen saturation 100% room air. On laboratory examination, it was found HBsAg = Positive, AFP = 3.46 ng/ml, Anti HCV = 0.09 IU/L, SGOT = 26 U/L, SGPT = 22 U/L. On Multislice computed tomography of abdomen (MSCT of abdomen), hepatomegaly was found accompanied by a solid mass with necrotic areas in it in segment 8 of the liver and interortocaval lymphadenopathy.
Discussion: HCC is the primary tumor of the liver and accounts for more than 90% of primary  liver  tumors.  HCC  is  now  the  fifth  most  common  cause  of  cancer  worldwide. General  anesthesia  is  maintained  with  volatile  anesthetics  (isoflurane,  sevoflurane, desflurane, nitrous oxide), intravenous anesthetics (propofol, dexmedetomidine, ketamine, opiates),  or  a  combination  of  these,  other  short  and  medium  acting  muscle  relaxants (atracurium, rocuronium, vecuronium). Liver resection carries the inherent risk of blood loss with surgical inferior vena cava (IVC), portal vein, and hepatic vein dissection and transection of highly vascularized parenchyma.
Conclusion: Laparoscopic  hepatectomy  avoids  the  disadvantages  of  standard hepatectomy in properly selected patients and is beneficial for the patient's quality of life, as it is a minimally invasive procedure.
Keywords : hepatomegaly;  hepatocellular  carcinoma;  laparoscopic  hemihepatectomy; liver resection; portal vein; hepatic vein

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Reseksi  hati  untuk  karsinoma  hepatoseluler  (HCC)  saat  ini  dikenal sebagai  prosedur  yang  lebih  aman  daripada  sebelumnya  karena  kemajuan  teknis  dan perbaikan  dalam  manajemen  pasien  pascaoperasi  dan  tetap  menjadi  pengobatan  lini pertama  untuk  HCC  pada  sirosis  kompensasi.  Hepatektomi  adalah  strategi  pengobatan kuratif yang umum digunakan untuk pasien HCC stadium awal dan awal dengan fungsi hati  yang  dipertahankan.  Teknik  laparoskopi  telah  terbukti  mempercepat  pemulihan, meningkatkan nyeri pascaoperasi, dan menghasilkan kosmetik yang lebih baik daripada pendekatan terbuka.
Kasus: Pasien laki-laki usia 51 tahun datang dengan nyeri perut kanan sejak 2 minggu, riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, sedasi, operasi, demam, sesak napas, batuk, pilek disangkal. Pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis. Vital sign : tekanan darah  129/77 mmHg, laju jantung 83x/menit regular, isi dan tengangan cukup, laju napas 20x/menit, suhu = 36,2°C, saturasi oksigen 100% room air . Pada pemeriksaan laboratorium,  ditemukan  HBsAg  =  positif,  AFP  =  3,46  ng/ml,  anti  HCV  =  0,09  IU/L, SGOT = 26 U/L, SGPT = 22 U/L. Pada pemeriksaan multislice computed tomography abdomen (MSCT  abdomen), ditemukan  hepatomegali  disertai  massa solid dengan area nekrotik di dalamnya pada segmen 8 hepar dan limfadenopati interaortocava.
Pembahasan: HCC  adalah  tumor  primer  hati  dan  merupakan  lebih  dari  90%      tumor primer  hati.  HCC  sekarang  menjadi  penyebab  paling  umum  kelima  kanker  di  seluruh dunia.  Anestesi  umum  dipertahankan  dengan  anestesi  volatil  (isofluran  sevofluran, desfluran, nitrous oxide), anestesi intravena (propofol, dexmedetomidine, ketamin, opiat), atau  kombinasi  dari  semuanya,  relaksan  otot  kerja  pendek  dan  menengah  lainnya (atracurium, rocuronium, vecuronium). Reseksi  hati  membawa risiko kehilangan darah yang melekat dengan pembedahan diseksi inferior vena cava (IVC), vena portal, dan vena hepatik dan transeksi parenkim yang sangat vaskularisasi.
Kesimpulan: Hepatektomi laparoskopi menghindari kerugian dari hepatektomi standar pada pasien yang dipilih dengan benar dan bermanfaat untuk kualitas hidup pasien, karena merupakan prosedur invasif minimal.
Kata  Kunci :  hepatomegaly;  karsinoma  hepatoseluler;  laparoskopi  hemihepatektomi; reseksi hati; vena porta; vena hepatik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Pertumbuhan eksplosif dalam popularitas  operasi  laparoskopi  dan penerimaan luas kolesistektomi
laparoskopi telah mendorong ahli bedah untuk  menerapkan  metode  laparoskopi untuk pengelolaan sejumlah tumor hati. Sayangnya, penerapan laparoskopi untuk  hepatektomi  telah  diperlambat oleh  kesulitan  teknis  yang  berkaitan dengan  mempertahankan  hemostasis pada  bidang transeksi ,  mengendalikan perdarahan  dari  pembuluh  intrahepatik, dan  menjelajahi  daerah  hati  yang  lebih dalam.
Perkembangan
bedah laparoskopi  yang  berkelanjutan  telah diadopsi  dengan  cepat  secara  umum karena invasifnya yang minimal. 2,7
Peringkat  kelima  kanker  yang  paling sering  adalah  karsinoma  hepatoseluler (HCC)  dan  penyebab  kematian  ketiga terkait kanker yang paling luas di dunia. Kebanyakan  HCC  berkembang  dalam penyakit  hati  kronis,  terutama  hepatitis kronis dan sirosis. Skrining untuk HCC, di  antara  pasien  dengan  penyakit  hati kronis, memfasilitasi deteksi dini tumor kecil  dan  meningkatkan  jumlah  pilihan terapi kuratif yang tersedia. 3,11
Transplantasi hati tampak paling menarik  karena  mengobati  kanker  dan penyakit  yang  mendasarinya.  Namun, kelangkaan donor tidak memungkinkan transplantasi pada semua pasien dengan kanker  hati  dini.  Reseksi  hati  untuk HCC  saat  ini  dikenal  sebagai  prosedur yang  lebih  aman  daripada  sebelumnya karena  kemajuan  teknis  dan  perbaikan dalam  manajemen  pasien  pascaoperasi serta  tetap  menjadi  pengobatan  lini pertama  untuk  HCC  pada  sirosis kompensasi di banyak pusat. 4,5,9
Laparoskopi  hepatektomi  dilakukan untuk  mengurangi  risiko  perdarahan saat  operasi,  serta  mengurangi  insisi kulit.  Risiko  perdarahan  masif  yang
dapat dicegah akan membantu stabilitas hemodinamik  dan  keberhasilan  operasi dengan teknik laparoskopi. 2,4,5

## KASUS
Seorang  laki-laki  usia  51  tahun  dengan hepatocellular  carcinoma dan  hepatitis B  direncanakan  dilakukan  laparoskopi hemihepatotektomi hemiliver dekstra di RSUP  Dr.  Kariadi  dengan  anestesi umum.

## Anamnesa
Pasien  laki-laki  usia  51  tahun  datang dengan  nyeri  perut  kanan  sejak  2 minggu,  riwayat  asma,  hipertensi, penyakit jantung, sedasi, operasi, demam,  sesak  napas,  batuk,  pilek disangkal.  Riwayat  pengobatan:  (1)  inf triofusin  16  tpm;  (2)  inj  omeprazol  40 mg/12  jam  iv;  (3)  metoklopramid  10 mg/24 jam iv; (4) MST 10 mg/12 jam po; (5)  tenovofir  300  mg/24  jam  po;  (5) UDCA tab 1/12 jam po.

## Pemeriksaan Fisik
Pasien  tampak  sakit  sedang  dengan kesadaran  kompos  mentis. Vital  sign : tekanan  darah    129/77  mmHg,  laju jantung  83x/menit  regular,  isi  dan tengangan cukup, laju napas 20x/menit, suhu  =  36,2°C,  saturasi  oksigen  100% room air . Pada pemeriksaan fisik kepala,
sistem
pernapasan, sistem kardiovaskuler,  dan  ekstremitas  tidak ditemukan kelainan.

## Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin  =  13,3  g/dl,  hematokrit  = 41,3%, leukosit = 9.000/ µl, trombosit = 329.000/µl,  glukosa  darah  sewaktu  = 121  mg/dl,  natrium  =  142  mmol/L, kalium  =  3,5  mmol/L,  chlorida  =  107 mmol/L, albumin = 4,1 g/L, ureum = 13 mg/dl, kreatinin = 0,89 mg/dl, HBsAg = positif, AFP = 3,46 ng/ml, Anti HCV = 0,09 IU/L, SGOT = 26 U/L, SGPT = 22
U/L,  alkali  phosphatase  =  117  U/L,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
gamma  GT  =  39  U/L,  bilirubin  total  = 0,51 mg/dl, bilirubin direk = 0,19 mg/dl, bilirubin indirect =  0,32  mg/dl,  total protein = 6,9 g/L, PPT = 13,7 detik,  PPT kontrol = 16,3 detik, waktu thromboplastin  =  29,1  detik,  APTT kontrol = 35,1 detik, waktu prothrombin = 13,7 detik, LDH = 493 U/L, troponin = 0,0026 ng/ml, CKMB = 26 U/L. Dari hasil  laboratorium  tersebut  diketahui bahwa  hasil lactate  dehydrogenase (LDH)  yaitu  493  U/L  masuk  kedalam kategori tidak normal, nilai normal LDH yaitu  140-280  U/L  dan  hasil  HBsAg positif.
Foto Thoraks Pada  pemeriksaan  foto  thoraks  tidak tampak  infiltrat  pada  paru  dan  tidak tampak  pembesaran  pada  jantung. (Gambar 1)
Elektrokardiogram Pada hasil elektrokardiogram ditemukan irama sinus ritme,  laju  jantung 99 beat per minute , left axis deviation. (Gambar 2)
MSCT  Abdomen:  (1)  hepatomegali disertai  massa  solid  dengan  area nekrotik  di  dalamnya  pada  segmen  8 hepar (ukuran ± AP 13,1 x LL 11,5 x CC 12,1 cm), paska injeksi kontras tampak arterial  phase  enhancement  dan  wash out  pada  venous-delayed  phase --lebih dari dari cenderung gambaran hepatocellular carcinoma ; (2) limfadenopati interaortocava (ukuran ± 1,2 x 0,8 cm); (3) k ista upper pole ginjal kiri  (ukuran  ±  0,9  x  1,4  cm);  (4) k alsifikasi prostat. (Gambar 3)
Ekokardiografi:  (1)  dimensi  ruang jantung: left  ventricle  hypertrophy (LVH)  konsentrik;  (2)  hipokinetik ringan di segmen inferior, inferolateral basal-mid; (3) fungsi sistolik global left ventricle (LV)  baik  ( left  ventricle
ejection  function (LVEF)  65%);  (4) fungsi  diastolik  LV  turun  (E/A- 0,71;E/e'=9,13); (5) fungsi sistolik right ventricle (RV)  baik  ( tricuspid  annular plane  systolic  excursion (TAPSE)  22,5 mm);  (6)  katup,  mitral:  regurgitasi  (-), stenosis  (-),  trikuspidal:  stenosis  (-), regurgitasi (-), aorta:  3 kuspis, stenosis (-),  regurgitasi  (-),  pulmonal:  stenosis (-), regurgitasi (+) ringan; (7) inter atrial septum (IAS) dan inter ventricle septum (IVS)  intak;  (8)  efusi  pericard  (-);  (9) massa/trombus  intrakardiak  (-);  (10) hasil pemeriksaan: Pasien sinus takikardi,  episode  PVC  (+)  occasional; (11) LVH konsentrik; (12) regional wall motion  abnormality (+);  (13)  pulmonal regurgitasi ringan; (14) low probability of  pulmonary  hypertension; (15) disfungsi  diastolik  LV  grade  I;  (16) fungsi sistolik RV dan LV baik (LVEF
65%).

## Persiapan Operasi Persiapan Anestesi
Pasien  dilakukan  pemasangan  alat pengukur  tanda  vital  dengan  tekanan darah  134/67  mmhg,  laju  jantung 78x/menit,  laju  napas:  21x/menit, saturasi oksigen 98%, elektrokardiogram:  normo  sinus  ritme. Pasien  dilakukan  pemasangan  epidural di vertebra  lumbal 1-2  dengan  TIP epidural di vertebra thoracal- 5, kemudian dilakukan test dose . Kemudian  pasien  dilakukan general anesthesia dengan intubasi menggunakan endotracheal  tube 7,5 kedalaman 19 cm, dilakukan pemasangan  NGT,  arteri  line  dengan abocath 20 G di arteri radialis kanan dan pemasangan central  venous  catheter (CVC)  di  regio  subklavia  kiri.  Intubasi dilakukan dengan memberikan propofol 140 mg intravena (iv), fentanyl 100 mcg intravena  (iv),  atrakurium  40  mg intravena (iv).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Durante Operasi Selama durante operasi, pasien dilakukan general  anesthesia dan diberikan maintenance sevofluran  0,5 MAC, syringe  pump pelumpuh  otot atrakurium  20  mg/jam,  bupivakain 0,25% 10 cc via epidural kateter secara bertahap  setiap  180  menit.  Pemberian cairan secara restriksi dengan mengukur central  venous  pressure (CVP)  6-8 mmH 2 O, tekanan sistolik =< 100 mmhg dengan mean  arterial  pressure (MAP) 60-65  mmhg  dengan  arteri  line, dilakukan  untuk  mencegah  perdarahan masif.  Perdarahan  selama  durante operasi  500  cc,  diganti  dengan  NaCl 0,9% 700 cc, 2 kolf package red cell dan 2 kolf frozen fresh plasma .
Pascaoperasi Pascaoperasi pasien dilakukan pengawasan di ICU dan masih terpasang endotracheal tube (ETT). Di ICU pasien diberikan Infus NaCl 0,9%, meropenem 1  gram/8  jam  iv,  Ca  glukonas  1  gr/12 jam  iv, Vit.  K 10  mg/24  jam  iv,  Asam Traneksamat  500  mg/8  jam  iv, Lansoprazole 30 mg/12  jam iv, syringe pump Midazolam 1  mg/jam  iv, syringe pump atrakurium 2 mg/jam iv, MST 10 mg/12  jam  per  oral,  Tenovofir  300 mg/24 jam per oral, UDCA 1 tab/12 jam per oral.
Pemeriksaan  laboratorium  di  ICU tanggal  21  Juni  2022  (hari  perawatan pertama).  Hemoglobin  =  13,3  g/dl, hematokrit  =  43,1%,  leukosit  = 27.300/µl, trombosit = 275.000/µl, gula darah sewaktu = 149 mg/dl, asam laktat
=  15,8  mmol/L,  SGOT  =  523  U/L, SGPT  327  U/L,  bilirubin  total  =  2,17 mg/dl,  bilirubin  direk  =  0,96    mg/dl, bilirubin  indirek = 1,21 mg/dl, albumin = 2,8 g/dl, ureum = 20 mg/dl, kreatinin =  1,01  mg/dl,  magnesium  =  0,65 mmol/L, natrium = 141 mmol/L, kalium = 3,5 mmol/L, chlorida = 103 mmol/L, HsCRP  =  3,36  mg/dl,  procalsitonin  = 0,22  ng/ml,  PPT  =  12,4  detik,  PPT kontrol = 10,3 detik, PTTK = 36,2 detik ,  APTT  kontrol  =  24,2  detik,  D-Dimer kuantitatif = 8100 ng/ml, titer fibrinogen = 416,1 mg/dl. BGA pH = 7.203, pCO2 = 43,6 mmhg, PO2 = 188 mmhg, FiO 2 = 50%, HCO 3 - = 16,8 mEq/L, BE = -10,3 mEq/L,  SO 2c =  99%,  A-aDO 2 =  125,1 mmhg.
Pada hasil laboratorium pasien pascaoperasi laparoskopi hemihepatektomi di ICU, menunjukkan peningkatan leukosit menjadi 27.300/µl, peningkatan high  sensitivity CRP (HsCRP)  lebih  dari  3  menunjukkan adanya proses peradangan akut pascaoperasi.  Untuk hasil liver function test menunjukkan peningkatan SGOT = 523 U/L, SGPT 327 U/L, bilirubin total 2,17 mg/dl, Bilirubin direk 0,96  mg/dl, bilirubin indirek 1,21 mg/dl, penurunan albumin  2,8  g/dl.  Risiko  terjadinya thromboembolism juga meningkat dengan  meningkatnya  D-Dimer  810 ng/ml dan titer fibrinogen 416,1 mg/dl. Pada  hasil blood  gas  analysis (BGA) menunjukkan adanya asidosis metabolik yang  tidak  terkompensasi  sempurna dengan hasil pH = 7.203, HCO 3 - = 16,8 mEq/L, BE = -10,3 mEq/L.
Gambar 1. Rontgen thoraks PA
Gambar 2. EKG
Gambar 3. MSCT Abdomen

## PEMBAHASAN
Karsinoma  hepatoseluler  (HCC)  adalah tumor  primer  hati  dan  merupakan  lebih dari 90% tumor primer hati. 2,9
Karsinoma  hepatoseluler  terjadi  pada sekitar  85%  pasien  yang  didiagnosis dengan  sirosis.  HCC  sekarang  menjadi penyebab paling umum kelima kanker di seluruh  dunia.  Penyebab  utama  ketiga kematian  akibat  kanker  setelah  kanker paru-paru pada pria adalah kanker hati. 10 Kelangsungan  hidup  lima  tahun  dari HCC  adalah  18%  dan  penyebab kematian kedua setelah kanker pankreas. Faktor  risiko  yang  signifikan  untuk karsinoma hepatoseluler termasuk
hepatitis  virus (hepatitis B dan hepatitis
C), penyakit hati alkoholik, dan
steatohepatitis hati non-
alkohol/penyakit  hati  berlemak  non- alkohol. 4,17 HCC terjadi pada 80%-90% pasien  dengan  sirosis.  Insiden  tahunan HCC pada pasien dengan sirosis adalah 2-4%. 1,2,4
Tes  fungsi  hati  termasuk  bilirubin, alanine
aminotransferase (ALT),
aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), dan albumin  dapat  meningkat  pada  evaluasi awal. Ini mungkin menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Temuan
laboratorium  abnormal  lainnya  yang dicatat  pada  pasien  dengan  penurunan fungsi  atau  cadangan  hati  sintetis termasuk  peningkatan  rasio  normalisasi internasional  (INR),  waktu  protrombin (PT), trombositopenia,
anemia, hiponatremia, atau hipoglikemia. 11
Pasien  dengan  HCC  lanjut,  hepatitis kronis, atau HCC terkait sirosis kemungkinan  besar  akan  hadir  dengan temuan  ini.  Pasien  dengan  HCC  dini yang  tidak  berhubungan  dengan  sirosis mungkin  datang  dengan  LFT  normal pada  pertemuan  awal.  Pasien  dengan fitur paraneoplastik dari  HCC  dapat hadir
dengan hipoglikemia,
hiperkalsemia,
eritrositosis . Pemeriksaan  laboratorium  lain  untuk mengevaluasi  etiologi  HCC  termasuk antigen  hepatitis  B,  antibodi  anti-HCV, kadar alfa antitrypsin . 11,18
HCC dapat didiagnosis dengan
ultrasonography , computed tomography (CT), atau magnetic resonance  imaging (MRI). Ultrasound (US)  adalah  tes skrining non-invasif yang banyak digunakan untuk HCC dan pengawasan. Sensitivitas  dan  spesifisitas  masing- masing berkisar dari 51%-87% dan 80%- 100%. Ultrasonography non-kontras menentukan  ukuran,  morfologi,  lokasi, dan  invasi  vaskular  dari  HCC.  HCC dapat menjadi hypoechoic atau hyperechoic tergantung  pada latar belakang  infiltrasi  lemak  atau  fibrosis. HCC  menunjukkan  peningkatan  aliran darah dan neovaskularisasi USG terbatas untuk  mendeteksi  tumor  kurang  dari  2 cm. 12,13,16
Kriteria  pencitraan  diagnostik  untuk mendeteksi  HCC  dengan  CT  scan trifasik termasuk peningkatan pada  fase arteri  dan  pencucian  cepat  selama  fase vena  portal  relatif  terhadap  pembuluh darah  hati.  Kontras  CT  memiliki sensitivitas  dan  spesifisitas  per  lesi  dari 65%  dan  96%.  Sensitivitas  menurun hingga 40% untuk lesi kurang dari 2cm. Nilai prediksi positif meningkat menjadi lebih  dari  92%  untuk  lesi  yang  lebih besar atau sama dengan 2 cm. 11,12
Gambaran  dengan  pembobotan  T1
(isotense, hypotense) mungkin isointense hingga hyperintense
tergantung  pada  derajat  fibrosis,  lemak, dan  nekrosis.  Gambaran hyperintense pada  T1  sebagian  besar  merupakan tumor  berdiferensiasi  baik  dan  tampak isointense pada gambar T2 (hypertense) . Tumor berdiferensiasi buruk atau sedang muncul sebagai isointense pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
gambaran  T1  dan hyperintense pada gambaran  T2  terlihat  pada  Gambar  4. Kontras MRI memiliki sensitivitas 77%- 90% dan spesifisitas 84-97%. 14,15

## Manajemen Preoperatif
Penilaian  pra  operasi  reguler  untuk setiap  anestesi  (jalan  napas,  riwayat keluarga yang relevan untuk komplikasi anestesi,  dan  toleransi  /  komplikasi dengan  anestesi  sebelumnya),  pasien tanpa komorbiditas medis yang signifikan  tidak  memerlukan  pengujian ekstensif tambahan, selain hitung darah, kimia  serum,  dan  profil  koagulasi. Ketersediaan produk darah yang memadai  perlu  diatur  tergantung  pada luas  dan  kompleksnya  reseksi,  dan anemia praoperasi serta fungsi koagulasi. Evaluasi tambahan dipandu oleh komorbiditas  medis  lainnya,  status nutrisi,  status  fungsional  pasien,  dan patologi  primer,  serta  sisa  hati  di  masa depan. 1
Operasi intraabdominal membawa risiko menengah  untuk  efek  samping  jantung; evaluasi  jantung  pra  operasi  dipandu oleh kondisi komorbiditas pasien, faktor risiko, dan status fungsional. Mekanisme kontrol  vaskular  yang  digunakan  dalam reseksi  hati  dapat  memiliki  implikasi yang  mendalam  untuk  pasien  jantung, yang  memerlukan penilaian  jantung pra operasi  menyeluruh  dari  kemampuan untuk mentolerir perubahan
hemodinamik  dengan  teknik  ini.  Pasien dengan cadangan jantung terbatas mungkin tidak mentolerir pneumoperitoneum dari reseksi laparoskopi dengan peningkatan afterload dan  penurunan  aliran  balik vena. 1,7
Hipertensi portal yang berhubungan dengan penyakit hati lanjut dikaitkan  dengan  peningkatan  curah jantung  dengan  penurunan  resistensi pembuluh
darah sistemik dan hipovolemia  relatif  dan  mungkin  pada terapi yang ditujukan untuk mengurangi
beban  gejala  (misalnya, beta-blocker , nitrat,  dan  diuretik  untuk  pencegahan perdarahan  varises  dan  asites)  ,  namun berpotensi  memperburuk  patofisiologi perioperatif  (vasodilatasi  dan  dehidrasi lebih  lanjut).  Kapasitas  latihan  yang terbatas  akibat  dispnea  (dari  asites, hipoksemia,  pirau  intrapulmonal,  atau hipertensi  pulmonal  sebagai  lawan  dari iskemia)  mungkin  memerlukan tes stres jantung farmakologis. 10
Tes  fungsi  paru  dapat  memandu  ahli anestesi  dalam  menilai  reversibilitas defek  ventilasi  obstruktif  pada  pasien simtomatik.  Penurunan  saturasi  oksigen udara  ruangan  dapat  mendeteksi  pasien dengan sindrom hepatopulmoner :
ketidaksesuaian  ventilasi/perfusi  karena peningkatan  aliran  darah  paru  dari dilatasi  kapiler  dengan  ventilasi  yang tidak berubah dan gangguan vasokonstriksi  paru  hipoksia.  Pasien dengan  penyakit  paru  lebih  mungkin mendapatkan  keuntungan  pascaoperasi dari operasi laparoskopi dengan menghindari morbiditas pernapasan yang  mendalam  terkait  dengan  operasi perut  bagian  atas  terbuka.  Namun, perubahan ventilasi  yang terkait dengan pneumoperitoneum  dapat  menimbulkan tantangan  intraoperatif  pada  pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. 1,21 Teknik  anestesi  regional (misalnya,  analgesia  epidural  torakal atau  blokade transversus-abdominis- plane ) untuk mengontrol nyeri pascaoperasi pada pasien dengan gangguan fungsi paru harus dipertimbangkan.
Pasien  yang  datang  untuk  reseksi  hati mungkin  memiliki  berbagai  tingkat disfungsi hati. Lebih penting lagi, fungsi hati  berubah  segera  setelah  reseksi karena penurunan volume parenkim hati serta  disfungsi  sisa  hati  pascaoperasi. Oleh  karena  itu,  tujuan  anestesi  untuk
reseksi hati harus menghindari eksaserbasi disfungsi  hati  yang  sudah ada sebelumnya dan untuk
mempertahankan fungsi sisa hati di masa depan.  Gejala  sisa  penyakit  hati  dapat mempengaruhi  setiap  sistem  organ  dan mungkin memiliki implikasi yang mendalam  untuk  manajemen  anestesi, serta  perjalanan  pasien  pascaoperasi. Efek  signifikan  dari  hipertensi  portal termasuk  asites,  efusi  pleura,  varises esofagus,  perdarahan  kolateral  vena intraabdominal dengan risiko kehilangan darah intraoperatif yang signifikan. 1
Anatomi  hati  dan  volume  hati  yang tersisa  dievaluasi  secara  menyeluruh sebelum operasi dengan studi pencitraan yang sesuai. Bila diperlukan, embolisasi vena portal pra operasi dilakukan untuk meningkatkan ukuran  volume  hati  yang tersisa  dan  mempertahankan  fungsi. Namun demikian, liver function test pra operasi  paling  sering  disurvei  melalui kadar  albumin  dan  studi  koagulasi. Seringkali, penentuan resectability hanya  dapat  diperoleh  intraoperatif. Dalam  kasus  anatomi  yang  mungkin tidak  dapat  dioperasi  ini,  rencana anestesi harus disesuaikan untuk kemungkinan waktu operasi yang singkat. 5,11, 13
Pasien  dengan  karsinoma  hepatoseluler dari  infeksi  hepatitis  B  kronis  yang mendasari lebih mungkin untuk
memiliki  manifestasi  sistemik  disfungsi hati  karena  kronisitas  penyakit  mereka. Penyakit metastatik dapat  terjadi  pada hati yang sehat, tetapi patologi parenkim yang  mendasari  (misalnya, steatosis ) atau kemoterapi neoadjuvant juga dapat berdampak  buruk  pada  fungsi  hati. Tumor  karsinoid intrahepatik dapat menimbulkan tantangan anestesi tergantung pada  fungsi sekretori tumor; penggunaan octreotide dapat  membantu dalam manajemen mereka. Krisis karsinoid  dapat  bermanifestasi  dengan
diare, bronkospasm , disritmia, hipertensi, hipotensi, dan gagal jantung kanan. 4
Kehadiran  sirosis  diketahui  secara signifikan meningkatkan morbiditas pascaoperasi  operasi  perut.  Skor child- turcotte-pugh adalah  satu  cara  untuk mengklasifikasikan  keparahan  sirosis dan  didasarkan  pada  albumin  serum, bilirubin, waktu protrombin, dan evaluasi subjektif asites dan encephalopathy . 11 Skor model  for  end- stage liver disease (MELD) menghilangkan  asites  dan  ensefalopati dan  hanya  bergantung  pada  bilirubin, kreatinin, dan rasio normalisasi internasional. MELD tidak hanya digunakan  dalam  alokasi  organ  untuk transplantasi  hati,  beberapa  kelompok telah menemukan
peningkatan mortalitas  perioperatif  setelah  reseksi hati untuk karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan skor MELD 9 atau lebih. 12 Penyakit hati intrinsik dapat menyebabkan diatesis perdarahan
karena  beberapa  alasan: sekuestrasi trombosit  dan  trombositopenia  akibat hipersplenisme pada  hipertensi  portal, koagulopati akibat defek fungsi sintetik, dan perubahan aktivitas sistem fibrinolitik.  Meskipun  kurang  validasi,
tromboelastografi dapat  menawarkan panduan dalam evaluasi dan manajemen objektif  kelainan  koagulasi.  Parameter koagulasi tidak memprediksi kehilangan darah  atau  kebutuhan  transfusi  pada reseksi  hati.  Sebuah  nomogram  yang dibuat oleh Sima dan rekan yang terdiri dari jumlah segmen yang direseksi, jenis lesi,  reseksi  organ  lain,  hemoglobin  pra operasi, dan trombosit dapat memprediksi  kemungkinan  transfusi darah.  Bukti  dari  literatur  transplantasi hati menyatakan bahwa koreksi parameter  koagulasi  abnormal  tidak beralasan  pada  pasien  dengan  sirosis berat tanpa gejala dan tanda perdarahan yang jelas. 19

## Manajemen Intraoperatif
Perkembangan  dalam  teknik  bedah  dan anestesi serta apresiasi  yang  lebih  besar dari operasi hepatobilier sebagai spesialisasi  yang  berbeda  kemungkinan telah  berkontribusi  pada  perbaikan keseluruhan  dalam  morbiditas  dan mortalitas perioperatif. 1
Induksi  anestesi  dipandu  oleh  kondisi keseluruhan pasien. Induksi urutan cepat mungkin  diperlukan  pada  pasien  yang memiliki  riwayat  asites  yang  signifikan atau  faktor  risiko  lain  untuk  regurgitasi lambung.  Akses  intravena  (perifer  atau sentral)  yang  cukup  untuk  resusitasi cepat  dan  volume  besar  diperlukan. Dalam praktik klinis penulis,
pemantauan tekanan darah arteri invasif digunakan secara rutin selama prosedur.
Alat  penghangat  udara  paksa  dan penghangat  cairan  harus  digunakan untuk mencegah hipotermia dan potensiasi  koagulopati.  Benzodiazepin dapat  memicu hepatic  encephalopathy , dan  metabolisme  dapat  berubah  secara signifikan,  memperpanjang  efeknya, mempertanyakan perlunya ansiolisis pra operasi rutin dengan agen benzodiazepin. 1
Anestesi  umum  dipertahankan  dengan anestesi  volatil  (isoflurane,  sevoflurane, desflurane,  nitrous  oxide),  anestesi intravena  (propofol,  dexmedetomidine, ketamin,  opiat),  atau  kombinasi  dari semuanya. Perubahan metabolisme pada penyakit  hati  memerlukan  pemantauan yang  cermat  dari  tingkat  blokade neuromuskular intraoperatif ketika dosis relaksan otot. Cisatracurium sering lebih disukai  karena  eliminasi  Hoffman  yang dapat diprediksi serta kurangnya pelepasan  histamin  yang  signifikan.
Relaksan otot kerja pendek dan menengah lainnya (atracurium, rocuronium,  vecuronium)  juga  dapat digunakan dengan aman sambil
mengingat  profil  farmakokinetik  dan farmakodinamiknya. 1 Membandingkan teknik  intravena  total  (propofol  dengan sufentanil) dengan teknik volatil (isofluran dengan fentanil) pada hepatektomi  donor  tidak  menunjukkan keuntungan  yang  signifikan  dari  satu teknik  dibandingkan  teknik  lainnya. Meskipun  tidak  ditemukan  perbedaan klinis  yang  signifikan,  pasien  yang diberikan  anestesi  isofluran  memiliki nilai  rasio  normalisasi  internasional pascaoperasi  yang  lebih  tinggi  dan peningkatan  enzim  hati  dibandingkan dengan pasien yang menerima propofol. Sebuah  percobaan  acak  baru-baru  ini membandingkan desfluran dengan isofluran pada hepatektomi donor mengungkapkan rasio normalisasi internasional  pascaoperasi  yang  lebih tinggi  dan  enzim  hati  pada  pasien  yang dibius  dengan  isofluran;  signifikansi klinis dari pengamatan ini pada morbiditas pascaoperasi tidak dipelajari. Semua  anestesi  volatil  mengurangi aliran darah hepatik total meskipun agen volatil  saat  ini  (isofluran,  sevofluran, desfluran)  menyebabkan  pengurangan minimal. Sedikit yang diketahui tentang efek  anestesi  intravena;  namun,  bukti saat ini menunjukkan efek minimal pada aliran  darah  hepatik  dengan  asumsi tekanan  arteri  sistemik  normal  dan fungsi hemodinamik. 1,20
Reseksi hati membawa risiko kehilangan darah yang melekat dengan pembedahan diseksi  IVC,  vena  portal,  dan  vena hepatik  dan transeksi parenkim  yang sangat  vaskularisasi. Lebih lanjut, peningkatan  kehilangan  darah  dan transfusi darah perioperatif berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas perioperatif  yang  lebih  buruk.  Dengan demikian,  upaya  yang  signifikan  telah difokuskan pada pengurangan kehilangan darah intraoperatif. 7,21

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Peran ahli bedah dan ahli anestesi dalam mengurangi  kehilangan  darah  akan dibahas.  Ahli  bedah  menggunakan berbagai  klem  vaskular  intraoperatif dengan implikasi anestesi yang penting. Demikian  pula,  ahli  anestesi  sering menggunakan  anestesi  tekanan  vena sentral  (CVP)  rendah  sampai transeksi parenkim selesai. Intervensi
farmakologis  yang  ditujukan  untuk mengurangi kehilangan darah (misalnya, antifibrinolitik)  tidak  sering  dipelajari atau  digunakan  dalam  reseksi  hati; sebagian  besar  data  adalah  ekstrapolasi dari  literatur  transplantasi  hati. 16,19,21 Demikian pula, hemodilusi normovolemik  akut  telah  mengurangi kehilangan  darah  dan  tingkat  transfusi intraoperatif,  tetapi  tingkat  rendah  saat ini transfusi mempertanyakan praktek ini sebagai  terapi  standar.  Aplikasi  selektif hemodilusi normovolemik akut mungkin tepat dalam kasus-kasus
yang diperkirakan  akan  kehilangan  sejumlah besar darah. 19

## Periode pascaoperasi
Protokol  pemulihan  yang  ditingkatkan telah  digunakan  baru-baru  ini  pada reseksi  laparoskopi  dan  reseksi  hati terbuka.  Protokol  ini  adalah  jalur  klinis perioperatif berbasis bukti yang dikembangkan untuk mempercepat pemulihan  fungsional  pasien  yang menjalani  operasi.  Tujuannya  adalah untuk  mengurangi  kejadian  gejala  dan komplikasi pascaoperasi (melalui penggunaan  strategi  manajemen  nyeri hemat opioid multimodal), mempercepat pemulihan  fungsional,  meningkatkan kepuasan dan keselamatan pasien setelah pulang  tanpa  peningkatan  tingkat  rawat inap  kembali  atau  komplikasi  pasca pulang, dan mengurangi durasi tinggal di rumah  sakit. 20 Komponen  peningkatan pemulihan  mencakup  berbagai  disiplin ilmu  dan  termasuk  pendidikan  dan
keterlibatan pasien, anestesi dan analgesia  hemat  opiat,  menghindari hipervolemia, menghindari distensi usus dan  kandung  kemih,  peningkatan  diet, dan ambulasi dini. Regimen multimodal saat ini termasuk
celecoxib,
acetaminophen, dan gabapentinoid, serta blokade  anestesi  lokal  pada  infiltrasi luka, blok lapangan, atau kateter epidural toraks. 1 Beberapa  pusat  sekarang  telah menerbitkan  pengalaman  mereka  yang menunjukkan keamanan dengan
penerapan  protokol  pemulihan  yang ditingkatkan  dan  peningkatan  durasi tinggal  untuk  reseksi  hati  terbuka  dan laparoskopi. 19,21
Peningkatan  pengawasan,  kemajuan dalam pencitraan radiografi,
menggabungkan terapi neoadjuvant dalam  strategi  perawatan  pengobatan, dan  perbaikan  dalam  perawatan  bedah dan  perioperatif  telah  menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup setelah reseksi  hati  untuk  kanker  kolorektal metastatik. 1,16 Namun, perawatan perioperatif  di  antara  pusat-pusat  yang melakukan  reseksi  hati  masih  sangat bervariasi.  Pemahaman  yang  lebih  baik tentang pertimbangan perioperatif pembedahan hati oleh komunitas anestesiologi, dan komunikasi intraoperatif  yang  efektif  antara  tim bedah dan anestesiologi akan meningkatkan  hasil  pembedahan  dan perioperatif. Mengembangkan jalur perawatan  perioperatif  yang  berpusat pada pasien multidisiplin untuk meminimalkan beban gejala, meningkatkan  pemulihan  fungsional, penyelamatan  cepat  dari  komplikasi pascaoperasi, dan upaya untuk meningkatkan kembali ke tingkat terapi onkologi  yang  dimaksudkan  memiliki potensi untuk meningkatkan hasil onkologis. 16,19
Gambar 4. MRI hepatocellular carcinoma . pembobotan t2 aksial (a) dan pembobotan t1 pra-kontras (b) menunjukkan karsinoma hepatoseluler besar di hati kanan dengan serapan minimal  pada  pencitraan  fase  hepatobilier  (c).  pada  hcc  yang  juga  menunjukkan hiperintensitas ringan pada t2- weighted (d) dan hipointensitas pada t1- weighted (e) tetapi menunjukkan penyerapan kontras pada fase hepatobiliary (panah, f). 14

## KESIMPULAN
Laparoskopi  hepatektomi  menghindari kerugian  dari  hepatektomi  standar  pada pasien  yang  dipilih  dengan  benar  dan bermanfaat untuk kualitas hidup pasien, karena  merupakan  prosedur  invasif minimal  ketika  indikasi  diikuti  dengan ketat.  Pasien  pulih  lebih  cepat  setelah hepatektomi laparoskopi, yang memungkinkan rawat inap lebih pendek.
Anestesi  umum  dipilih  pada  operasi laparoskopi  hepatektomi  karena  durasi operasi yang lama serta dapat mengontrol stabilitas hemodinamik, melakukan restriksi cairan dan melakukan  tranfusi  darah  bila  terjadi perdarahan dapat mengurangi
perdarahan karena jaringan tidak edema. Penggunaan  agen  inhalasi, muscle relaxant  drug secara  kontinyu  dengan
syringe  pump efektif  untuk  menjaga kedalaman anestesi. Pemantauan
hemodinamik  dengan  arteri  line  dan pengukuran cvp dengan  cvc  merupakan hal  yang  penting  untuk  mengetahui kondisi hemodinamik pasien saat operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wilks,  Jonathan  A.,  Shannon Hancher-Hodges,  and  Vijaya  NR Gottumukkala. "Contemporary Perioperative Anesthetic Management of Hepatic Resection." Advances  in  Anesthesia  34.1 (2016): 85-103. 2. Ferlay  J,  Soerjomataram  I,  Dikshit
R,  Eser  S,  Mathers  C,  Rebelo  M,
Parkin  DM,  Forman  D,  Bray  F.
Cancer  incidence  and  mortality worldwide:  sources,  methods  and major  patterns  in  GLOBOCAN 2012.  Int  J  Cancer.  2015  Mar
01;136(5):E359-86. [PubMed]
3. Schulze K, Nault JC, Villanueva A. Genetic  profiling  of  hepatocellular carcinoma  using  next-generation sequencing.  J  Hepatol.  2016
Nov;65(5):1031-1042. [PubMed]

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
4. Thiele  M,  Gluud  LL,  Fialla  AD,
Dahl EK, Krag A. Large variations in  risk  of  hepatocellular  carcinoma and  mortality  in  treatment  naïve hepatitis  B  patients:  systematic review  with  meta-analyses.  PLoS
One. 2014;9(9):e107177.
5. Yi,  Yong,  et  al.  "Laparoscopic versus  open  left  hemihepatectomy for  hepatocellular  carcinoma:  a propensity score matching analysis."  Translational  Cancer Research 9.9 (2020): 5484. 6. Kaneko,  Hironori.  "Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes."  Journal  of  hepato- biliary-pancreatic  surgery  12.6 (2005): 438-443.
7. Gaillard, Martin, Hadrien Tranchart, and Ibrahim Dagher. "Laparoscopic liver  resections  for  hepatocellular carcinoma: current role and limitations."  World  Journal  of Gastroenterology: WJG 20.17 (2014): 4892. 8. Patrick  J.  Navin,  Sudhakar  K. Venkatesh. Hepatocellular Carcinoma  :  State  of  the  Art Imaging  and  Recent  Advances. Journal of Clinical and Translational
Hepatology 2019 ; 7 (1) : 72-85.
9. Petrick JL, Kelly SP, Altekruse SF,
McGlynn  KA,  Rosenberg  PS. Future  of  hepatocellular  carcinoma incidence  in  the  United  States forecast  through  2030.  Journal  of Clinical  Oncology  2016;34:1787-
1794. 10. Heimbach JK,  Kulik LM,  Finn RS,
Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR. AASLD guidelines for the  treatment  of  hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380. 11. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K.  ACG  clinical  guideline: the  diagnosis  and  management  of focal liver lesions. Am J Gastroenterol 2014;109:1328-1347. 12. Wilson SR, Lyshchik A, Piscaglia F,  Cosgrove D,  Jang HJ, Sirlin C. CEUS LI-RADS: algorithm, implementation, and key differences  from  CT/MRI.  Abdom Radiol (NY) 2018;43:127-142. 13. Wimmer T,  Steiner J,  Talakic E, Stauber R, Quehenberger F, Portugaller RH. Computed tomography  perfusion  following transarterial  chemoembolization  of hepatocellular carcinoma: A feasibility study in the early period. J Comput Assist Tomogr 2017;41:708-712. 14. Pan S, Wang XQ, Guo QY. Quantitative  assessment  of  hepatic fibrosis in chronic hepatitis B and C: T1  mapping  on  Gd-EOB-DTPA- enhanced  liver  magnetic  resonance imaging.  World  J  Gastroenterol 2018;24:2024-2035.
15. Peng Z,  Li C,  Chan T,  Cai H, Luo Y, Dong Z. Quantitative evaluation of Gd-EOB-DTPA uptake in focal liver lesions by using T1  mapping:  differences  between hepatocellular  carcinoma,  hepatic focal  nodular  hyperplasia  and cavernous hemangioma. Oncotarget
2017;8:65435-65444.
16. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma:  2018  practice  guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology . 2018 ; 68(2):723–750.
17. Akinyemiju T, Abera S, Ahmed M, et  al.  The  burden  of  primary  liver cancer  and  underlying  etiologies from  1990  to  2015  at  the  global, regional, and  national  level:  results from  the  global  burden  of  disease study 2015. JAMA Oncol . 2017 ; 3 (12) : 1683–1691.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
18. Song T, Li L, Wu S, et al. Peripheral blood  genetic  biomarkers  for  the early  diagnosis  of  hepatocellular carcinoma. Front Oncol . 2021;11:583714. 19. Kulik L, Heimbach JK, Zaiem F, et al.  Therapies  for  patients  with hepatocellular  carcinoma  awaiting liver  transplantation:  a  systematic review and meta- analysis. Hepatology . 2018 ; 67 (1) : 381–400. 20. Goh  BKP,  Syn  N,  Teo  JY,  et  al. Perioperative outcomes of laparoscopic  repeat  liver  resection for recurrent HCC: comparison with open  repeat  liver  resection  for recurrent  HCC  and  laparoscopic resection for primary HCC. World J Surg 2019;43:878–85.
21. Hendi, Maher MD ; Lv, Jiemin MD ; Cai, Xiu-Jun MD. Current status of laparoscopic  hepatectomy  for  the treatment of hepatocellular carcinoma.  A  systematic  literature review.  2021.  Volume  100  –  Issue 50.