Dina Febriani. et al (2022). Penutupan Defek Pasca Eksisi Menggunakan Rhomboid Flap Pada Karsinoma Sel Basal. Syntax Literate; Jurnal Ilmiah Indonesia. 7 (8). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 8, Agustus 2022

## PENUTUPAN  DEFEK  PASCA  EKSISI  MENGGUNAKAN  RHOMBOID  FLAP PADA KARSINOMA SEL BASAL
Dina  Febriani,  Ammarilis  Murastami,  Danu  Yuliarto,  Wibisono  Nugraha,  Fatimah Fitriani, Bobby Febrianto, Achmad Satya Negara, Winda Wijayanti, Irene Ardiani Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Indonesia Email: dr.dinafebriani18@gmail.com, ammarilis.spkk@staff.uns.ac.id, danuyuliarto@yahoo.com, wibi_nugraha88@yahoo.com, fatimahfitrianidv@gmail.com, bobbyf100289@gmail.com, achmadsatya@gmail.com, winda_wijayanti@yahoo.com, ireneardiani@yahoo.com

## Abstrak
Latar  belakang :  Karsinoma  sel  basal  (KSB)  adalah  jenis  kanker  kulit  yang berkembang  dari  sel-sel  basal  non  keratin  di  epidermis.  Eksisi  bedah  dengan pengangkatan  lesi  lengkap,  dicapai  baik  dengan  margin  keamanan  atau  dengan kontrol  mikrografik  dianggap  sebagai  pengobatan  yang  paling  efektif  untuk  KSB. Flap kulit  dilakukan  bila  penutupan  primer  tidak  memungkinkan  untuk  menutup defek  kulit  akibat  eksisi  tumor flap transposisi  banyak  digunakan  karena  dapat menghasilkan  tampilan  kosmetik  yang  baik.  Kombinasi  terapi  tersebut  diharapkan memberikan  angka  kepuasan  tinggi  terhadap  pasien  dan  komplikasi  yang  minimal. Kasus :  Seorang  perempuan,  usia  69  tahun,  datang  ke  Poli  Kulit  dan  Kelamin  RS UNS  Surakarta  dengan  keluhan  muncul  benjolan  kering  di  dahi  kiri  sejak  8  bulan yang lalu. Benjolan dirasa semakin melebar dan terasa gatal serta didapatnya nyeri. Ketika  banjolan  digaruk  akan  berdarah.  Pada  hasil  pemeriksaan  fisik  pada  regio temporal tampak plak hiperpigmentasi berbatas tegas dengan ukuran 1,5 x 3 cm. Dari hasil  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  pasien  didiagnosis  dengan  Karsinoma  sel basal. Diskusi :  Manajemen  terapi  karsinoma  sel  basar  didasarkan  pada  pedoman terapi  untuk  karsinoma  sel  basal  subtipe  histologi  agresif.  Eksisi  adalah  salah  satu terapi  pilihan  untuk  kasus  ini.  Tujuan  manajemen  terapi  suatu  tumor  adalah mengangkat  seluruh  tumor  dengan  hasil  kosmetik  yang  dapat  diterima.  Penutupan luka bedah yang luas dapat disertai dengan transposisi flap . Transposisi flap adalah salah  satu  dari  desain  random  pattern flap yang  kompleks.  Teknik  yang  sering dilakukan adalah Rhomboid flap . Rhomboid flap merupakan tehnik flap yang sangat populer untuk dapat menutup banyak defek dengan penyembuhan yang efektif serta tampilan  yang  baik  secara  kosmetik.  Pengamatan  dan  penilaian  hasil  tindakan kombinasi  eksisi  dan  transposisi flap akan  dilakukan  berkala  secara  subjektif  dan objektif pada bulan ke-3, 6 dan 12 paska operasi
Kata Kunci: Karsinoma Sel Basal, Eksisi, Transposisi flap , Rhomboid Flap

## Abstract
Backgroud: Basal cell carcinoma (BCC) is a type of skin cancer that develops from non-keratinized basal cells in the epidermis. Surgical excision with complete lesion therapy, accomplished either by margin or by micrographic control is considered the most effective treatment for BCC. Skin Flaps are performed when primary closure is not  possible  to  cover  skin  defects  due  to  tumor  excision.  The  transposition  Flap  is widely  used  because  it  provides  a  good  cosmetic  appearance.  The  combination therapy  is  expected  to  provide  a  high  rate  of  patient  satisfaction  and  minimal
complications.  Case:  A  woman,  aged  69  years,  came  to  the  Dermatology  and Venereology  Clinic,  RS  UNS  Surakarta with  complaints  of  dry  lumps  appearing on the left forehead for 8 months ago. The lump feels wider and feels itchy and painful. When  the  lump  is  scratched  it  will  bleed.  On  physical  examination,  the  temporal region showed a well-defined hyperpigmented plaque with a size of 1 x 3 cm. From the  history  and  physical  examination,  the  patient  was  diagnosed  with  Basal  Cell Carcinoma. Discussion: Therapeutic management of basal cell carcinoma based on therapeutic  guidelines  for  aggressive  histologic  subtype  of  basal  cell  carcinoma. Excision is the treatment of choice in this case. The goal of therapeutic management of  a  tumor  is  to  remove  the  tumor  with  acceptable  cosmetic  results.  Closure  of extensive  surgical  wounds  may  be  accompanied  by  a  transposition  Flap.  The transposition Flap is one of the complex random pattern Flap designs. The technique that  is  often  used  is  the  Rhomboid  Flap.  Rhomboid  Flap  is  a  very  popular  Flap technique to cover many defects with effective healing and good appearance and the results  of  the  combined  excision  and  objective  Flap  action  will  be  carried  out periodically and objectively on the 3rd, 6th, and 12th postoperatively.

## Keyword: Basal cell carcinoma, Excision, Transposition Flap, Rhomboid Flap

## Pendahuluan
Kulit  adalah  organ  terluar  tubuh  manusia  yang  melindunginya  dari  lingkungan. Kulit,  sebagai  organ  penting  dan  vital,  mencerminkan  kesehatan  manusia  dan  sangat kompleks, elastis dan sensitif. 1 Karsinoma sel basal (KSB) adalah jenis kanker kulit yang berkembang dari sel-sel basal non keratin di epidermis. 2 Basalioma, epitel sel basal, ulkus Rodent, ulkus Jacob dan tumor Komprecher merupakan nama lain dari KSB. 1 Karsinoma sel  basal  dapat  menyebabkan  kerusakan  jaringan  lokal  yang  signifikan,  yang mengakibatkan  kerusakan  dan  infiltrasi  ke  dalam  struktur  vital  di  bawahnya  jika  tidak ditangani.  Paparan  sinar  matahari  berulang,  terapi  radiasi,  riwayat  keluarga  KSB  yang positif, imunosupresi dan kulit yang cerah (Fitzpatrik tipe kulit I atau II) merupakan faktor risiko  terjadinya  KSB. 3 Karsinoma  sel  basal  agresif  secara  lokal,  dapat  menyerang  kulit dan struktur yang berdekatan. 4
Karsinoma  sel  basal  merupakan  kanker  kulit  yang  paling  umum  terjadi  dengan urutan  pertama  di  seluruh  dunia.  Pria  umumnya  memiliki  tingkat  KSB  yang  lebih  tinggi daripada  wanita.  Karsinoma  sel  basal  lebih  sering  terjadi  di  lokasi  geografis  dengan paparan UV yang lebih besar. Selama 30 tahun terakhir, tingkat insiden diperkirakan telah meningkat  antara  20%  dan  80%.  Angka  kejadian  KSB  juga  meningkat  seiring bertambahnya usia, dengan rentang usia diagnosis rata-rata 68 tahun. 2
Pilihan  terapi  ditentukan  oleh  usia  dan  jenis  kelamin  pasien,  serta  lokasi,  ukuran dan jenis lesi. Semua pasien dengan suspek KSB harus menjalani biopsi untuk memastikan diagnosis dan menentukan subtipe histologis. Tujuan utama tatalaksana KSB adalah untuk mengangkat  tumor  sepenuhnya  untuk  mencegah  kekambuhan,  memperbaiki  gangguan fungsional  yang  disebabkan  oleh  tumor  dan  memberikan  hasil  kosmetik  terbaik  kepada pasien, terutama karena sebagian besar KSB berlokasi pada daerah wajah.  Karsinoma sel basal biasanya diobati dengan pembedahan, tetapi beberapa jenis KSB dapat diobati secara medis  atau  dengan  terapi  radiasi. Mohs  micrographic  surgery (MMS),  eksisi  bedah standar, elektrodesikasi  dengan  kuretase (EDC),  radiasi,  terapi  fotodinamik,  bedah  beku dan terapi topikal. 5,6 Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui krim topikal 5-fluorouracil (5-FU)  dan  Imiquimod  5  persen  untuk  mengobati  KSB  superfisial. Kerugiannya  adalah  bahwa  konfirmasi  histologis  dari  pembersihan  tumor  tidak  secara lengkap apabila hanya dengan terapi topikal. 7,8
Dina Febriani, Danu Yuliarto, Wibisono Nugraha, Fatimah Fitriani, Bobby Febrianto, Achmad Satya Negara, Winda Wijayanti, Irene Ardiani, Ammarilis Murastami
Eksisi  bedah  dengan  pengangkatan  lesi  lengkap,  dicapai  baik  dengan  margin keamanan  atau  dengan  kontrol  mikrografik  dianggap  sebagai  pengobatan  yang  paling efektif  untuk  KSB. 9 Pedoman National  Comprehensive  Cancer  Network (NCCN) mengkategorikan  KSB  sebagai  risiko  rendah  dan  tinggi,  berdasarkan  subtipe  histologis, ukuran  dan  risiko  kekambuhan.  Untuk  tumor  risiko  rendah  yang  terdefinisi  dengan  baik, NCCN  merekomendasikan  margin  perifer  4  mm  untuk  mencapai  tingkat  eksisi  lengkap 95%  sedangkan,  untuk  lesi  berisiko  tinggi,  disarankan  margin  perifer  4  hingga  6  mm. 10 Pedoman European  Dermatology  Forum (EDF)  tentang  margin  eksisi  bedah  KSB merekomendasikan  margin  perifer  3  hingga  4  mm  untuk  KSB  risiko  rendah,  dan  margin perifer  5  hingga  10  mm  untuk  KSB  risiko  tinggi. 11 Perawatan  KSB  yang  memadai dianggap sebagai reseksi lengkap dengan margin yang jelas. Perluasan mikroskopis tumor dapat terjadi di luar batas klinis. Perawatan bedah pada KSB bertujuan untuk mengangkat tumor  yang  terlihat  secara  klinis  dan  perluasan  mikroskopisnya  ke  dalam  kulit  yang tampak normal di sekitarnya. Eliminasi tumor berserta perluasan mikroskopisnya ke dalam kulit  dicapai  dengan  eksisi  tumor  bersama  dengan  margin  kulit  normal  secara  klinis. Jaringan  adiposa  subdermal  resisten  terhadap  penyebaran  sehingga  penting  untuk melakukan eksisi KSB ke tingkat jaringan adiposa subdermal. 9
Flap kulit  dilakukan  bila  penutupan  primer  tidak  memungkinkan  untuk  menutup defek  kulit  akibat  eksisi  tumor. 12 Dari  segi  pergerakannya,  random  pattern flap dibagi menjadi  empat  jenis,  termasuk  advance flap ,  transposisi flap ,  rotasi flap dan  interpolasi flap . 13 Transposisi flap ,  juga  disebut lifting  flap ,  menggunakan  jaringan  donor  yang  telah diperiksa sebelumnya tidak memiliki perluasan mikroskopis yang diinsisi dan dipindahkan ke  tempat  pertukaran  dengan  jaringan  utuh  untuk  menutup  luka. Flap transposisi  yang paling umum digunakan dalam bedah kulit termasuk transposisi bilobed flap , belah ketupat dan nasolabial (melolabial) serta z-plasty . 14
Makalah  ini  melaporkan  satu  kasus  penggunaan  metode  kombinasi rhomboid  flap pada  karsinoma  sel  basal  diregio  temporal  sinistra.  Tulisan  penulisan  makalah  in  adalah untuk lebih memahami teknik rhomboid flap sebagai pilihan metode eksisi pada KSB

## Kasus
Seorang perempuan, usia 69 tahun, datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Universitas  Sebelas  Maret  Surakarta  dengan  keluhan muncul  benjolan  kering  di  dahi  kiri sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan dirasa semakin melebar dan terasa gatal serta didapatnya nyeri dan mudah berdarah.  Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus dan tidak  ada  keluhan  serupa  sebelumnya.  Pada  hasil  pemeriksaan  fisik  pada  regio  temporal tampak plak hiperpigmentasi berbatas tegas dengan ukuran 1,5 x 3 cm ( Gambar 1 ).
Berdasarkan  anamnesa  dan  hasil  pemeriksaan  fisik,  diagnosis  banding  pasien  ini adalah  karsinoma  sel  basal  dan  karsinoma  sel  squamosa.  Pada  pemeriksaan  biopsi didapatkan jaringan kulit dengan gambaran tumor epithelial tersusun solid dan trabekuler yang  sudah menginfiltrasi  ke  jaringan  sekitar  dengan  tepi  yang  tersusun polisading .  Pada pemeriksaan  menggunakan  mikroskop  didapatkan  gambaran  sel  polimorfik,  sitoplasma eosinofilik, inti bulat, oval  hiperkromatis dan didapatkan mitosis cukup menggambarkan adanya  keganasan.  Stroma  desmoplastik  dengan  celah  yang  memisahkan  stroma  dengan tumor.  Dari  hasil  pemeriksaan  biopsi  didapatkan  kesimpulan  karsinoma  sel  basal  dengan tipe superfisial ( Gambar 2 ). Pemeriksaan dermoskopi menunjukkan telangiektasis dengan arborizing  vessels dari  berbagai  arah  dengan  pola  yang  tidak  teratur,  masa  keratin, beberapa  area  keputihan,  ulserasi  disertai  krusta  coklat  dan  kehitaman  serta  skuama superfisial ( Gambar 3 ).
Gambar 1. (A-C) Pada Regio temporal didapatkan massa tumor multiple masing- masing  berukuran  1,5  x  3  cm  disertai  erosi  (panah  merah)  dan  krusta  kehitaman (panah hijau).
Gambar 2. Pemeriksaan Histopatologi dengan
Pewarnaan  HE ( A-B ).  Pada  pembesaran  10X epidermis menunjukkan gambaran papilomatosis, akantosis,  hiperkeratosis  ringan  (panah  biru) dengan  kelenjar  sebasea  (panah  merah)  berada tepat  dibawah  epidermis  ( C ).  Pada  pembesaran
40X massa keratin (panah kuning) dikelilingi sel-
sel kecil hiperkromatik dan sel skuamosa dengan sel-sel besar berinti terang. ( D ). Pada pembesaran 100X tumor berupa sel-sel poligonal, hiperkromatik,  nukleus  prominen  dengan  tepi palisading (panah kuning).
Pada  pasien  ini  kembali  dilakukan  prosedur  eksisi  dan transpositional flap desain Rhomboid Flap , dengan langkah sebagai berikut ( Gambar 4 ):
1. Dilakukan anastesi umum
A B C A B C D
2. Pembuatan marker  pada lokasi  operasi  membentuk elips  dengan  panjang  2,5  cm dan lebar 4 cm.
3. Dilakukan prosedur aseptik antiseptic
4. Dilakukan eksisi pada lesi dilakukan sepanjang garis bangun elips
5. Pengambilan lesi dan pastikan lesi terangkat semua
6. Undermining
7. Insisi pada garis Flap sesuai dengan yang telah ditandai
8. Undermining menggunakan  klem  arteri  pada  dasar flap dilakukan  setelah  eksisi komplit. Jaringan  dari  area  donor digerakkan  untuk  menutup  defek  setelah tegangan dan mobilitas jaringan dievaluasi .
9. Jaringan donor ditarik kearah resipien dan dilakukan penjahitan pada titik tengah sebagai jahitan kunci
10. Luka  eksisi  ditutup  dengan  jahitan  interruptus  menggunakan  benang  5/0 polyprophylene monofilament non-absorbable.
Gambar  3. Gambaran  dermoskopi.  (A)
tampak ulserasi  disertai  krusta  coklat  dan kehitaman  (panah  merah). (B) lesi  tampak telangiektasis dan penjalaran vaskuler dengan  pola  tidak  teratur  (panah  hijau)  dan Tampak skuama superfisial (panah biru) dan
tampak arborizing vessels (panah merah).
Gambar  4.  Prosedur  operasi.  (A) Penandaan  daerah  eksisi  dengan  membentuk  bangun belah ketupat dengan sudut 60˚ dan 120˚. (B) Prosedur bedah eksisi dengan Rhomboid Flap .
(C) Hasil prosedur bedah eksisi dengan flap transposisi desain rhomboid.
Evaluasi 7 hari setelah operasi tampak penutupan luka lengkap tanpa tanda infeksi dan  tidak  didapatkan  skar  hipertrofik  ( Gambar  1  Lampiran  1 ).  Evaluasi  14  hari  setelah
B A C A B
operasi  tampak  garis  bekas  jahitan  tanpa  komplikasi  dengan  hasil  kosmetik  yang  dapat diterima  pasien  ( Gambar  2  Lampiran  1 ).  Pasien  diberikan  edukasi  mengenai penyakitnya,  meningkatkan  kewaspadaan  terhadap  kemungkinan  kambuh  dan  upaya menghidari  faktor  risiko.  Pengawasan  jangka  panjang  dilakukan  dengan  perencanaan observasi setiap 6 bulan.

## Hasil dan Pembahasan
Karsinoma  sel  basal  (KSB),  sebelumnya  dikenal  sebagai  epitel  sel  basal  adalah kanker paling umum pada manusia. Karsinoma sel basal sebagian besar muncul pada kulit yang  rusak  akibat  sinar matahari  dan  jarang  berkembang  pada  selaput  lendir  atau telapak tangan  dan  telapak  kaki.  Karsinoma  sel  basal  biasanya  merupakan  tumor  yang  tumbuh lambat  yang  jarang  bermetastasis  namun  KSB  dapat  bermanifesatasi  merusak  jaringan lokal  ketika  pengobatan  tidak  memadai  atau  tertunda  Karsinoma  sel  basal  terjadi  pada kepala  atau  leher  pada  sebagian  besar  kasus,  tetapi  dapat  melibatkan  batang  tubuh  dan ekstremitas. 15 Secara  klinis,  KSB  biasanya  muncul  sebagai  daging  atau  papula  mutiara berwarna  merah  muda  dan  terjadi  di  kepala  atau  leher.  Ulserasi  atau  pembuluh telangiektasis  juga  sering  terlihat. 16 Pada  pasien  dalam  kasus  ini  didapatkan  adanya jaringan lokal pada bagian dahi dimana merupakan lokasi yang paling sering terjadi KSB. Tumor  tumbuh  lambat  dan  tidak  nyeri.  Didapatkan  adanya  perdarahan  ketika  digaruk. Berdasarkan studi retrospektif oleh Demirseren (2014) di Turki menunjukan bahwa lokasi tersering  terjadinya  KSB  adalah  di  daerah  kepala  dan  leher,  terutama  pada  bagian  yang sering terpapar oleh matahari. 17
Klasifikasi  morfologi  KSB  meliputi:  nodular  (dengan  mikronodular),  infiltratif (dengan morfoik), subtipe superfisial dan campuran. Subtipe nodular paling sering terjadi di  kepala  (terutama  hidung  dan  dahi),  leher  dan  punggung  atas,  sedangkan  subtipe mikronodular paling sering terjadi di sekitar mata. Morfeaform terlokalisasi terutama pada hidung, sudut mata, dahi dan pipi. 18 Lesi KSB superfisial, biasanya multifokal, terlokalisasi pada  batang  tubuh.  Dalam  beberapa  kasus  KSB  superfisial  dapat  muncul  di  kepala,  di dalam  bagian  parietal  kulit  kepala.  Lokasi  paling  umum  untuk  sel  basal  nodular  adalah wajah,  terutama  hidung,  pipi,  dahi,  lipatan  nasolabial  dan  kelopak  mata.  Pasien  sering memiliki riwayat krusta dan perdarahan berulang dari hasil anamnesis. Karsinoma sel basal nodular  berpigmen  lebih  sering  terjadi  pada  individu  berkulit  gelap.  Karsinoma  sel  basal superfisial muncul sebagai merah muda-merah, bersisik, makula atau patch serta mungkin terdapat  telangiektasis. 19 Secara  klinis,  KSB  superfisial  dapat  tampak  mirip  dengan penyakit  kulit  inflamasi  seperti  eksim  atau  psoriasis. 1,20 Pada  pasien  dalam  kasus  ini  lesi berbentuk  nodular  serta  terdapat  riwayat  krusta  dan  perdarahan  berulang.  Hal  ini  sesuai dengan penelitian oleh Samarasinghe (2011) di Inggris yang menjelaskan bahwa pada KSB dapat  terjadi  perdarahan  berulang  serta  apabila  tidak  ditatalaksana  dapat  menyebabkan kerusakan  jaringan  yang  luas,  kerusakan,  infiltrasi  tulang  rawan,  otot  atau  tulang  bahkan dengan perluasan intrakranial. 21
Pada  kasus  ini  berdasarkan  anamnesa  dan  hasil  pemeriksaan  fisik,  diagnosis banding pasien ini adalah karsinoma sel basal dan karsinoma sel squamosa. Dalam tinjauan literatur  diagnosis  banding  untuk  KSB  termasuk  tumor  adneksa  dengan  folikel,  kelenjar keringat  atau  diferensiasi  sebasea  dan  jenis  KSS  (Karsinoma  Sel  Skuamosa)  karena memiliki  etiologi  yang  sama 22 ,  selain  itu  karsinoma  sel  basal  nodular  memiliki  bentuk manifestasi yang mirip dengan trikoblastoma. 23 Dalam kasus ini, histopatologi membantu menegakkan  diagnosis  KSB. 22 Karsinoma  sel  skuamosa  memiliki  lesi  prekursor  yang disebut  aktinik  keratosis,  menunjukkan  perkembangan  tumor  dan  memiliki  potensi  untuk
Dina Febriani, Danu Yuliarto, Wibisono Nugraha, Fatimah Fitriani, Bobby Febrianto, Achmad Satya Negara, Winda Wijayanti, Irene Ardiani, Ammarilis Murastami
bermetastasis  dalam  tubuh.  Radiasi  matahari  ultraviolet  (UV)  adalah  faktor  risiko  utama dalam pengembangan karsinoma sel skuamosa kulit dan paparan kumulatif yang diterima selama seumur hidup memainkan peran utama dalam perkembangan kanker ini. Diagnosis KSS  didasarkan  pada  interpretasi  tentang  informasi  klinis,  termasuk  penampilan  dan morfologi, lokasi anatomi, dan riwayat yang dilaporkan pasien. Sementara presentasi klinis KSS  in  situ  yang  paling  sering  adalah patch bersisik  eritematosa  atau  plak  sedikit meningkat, yang hampir tidak terlihat oleh pasien, KSS invasif sering mengalami ulserasi dan  dapat  berupa patchy ,  papulonodular,  papillomatous,  atau exophytic .  Meskipun histopatologi dan eksisi bedah tetap menjadi standar emas untuk diagnosis dan pengobatan KSS,  teknik  pencitraan  diagnostik  baru  seperti  dermoskopi  dan  mikroskop  reflektansi confocal  meningkatkan  akurasi  diagnostik  neoplasma  keratinisasi  ini.  Dermoskopi  adalah teknik  diagnostik  noninvasif  untuk  penegakan  diagnosis  KSS.  Eksisi  bedah  adalah modalitas  pengobatan  utama  untuk  karsinoma  sel  skuamosa  kulit. 24,25 Pemeriksaan histopatologis  merupakan  gold  standard  untuk  memeriksa  jaringan  yang  diduga  terkena KSB guna mengonfirmasi diagnosis klinis dan dermoskopi KSB, akan tetapi pemeriksaan histopatologis  tidak  selalu  dapat  mendiagnosis  secara  tepat  dan  membedakan  beberapa jenis  KSB  yang  mirip  secara  morfologis  dengan  karsinoma  jenis  lain  seperti ameloblastoma perifer atau karsinoma basoskuamosa. 18,19,25 Dalam penelitian di Indonesia oleh  Sukmawati  (2016)  menjelaskan  uji  imunohistokimia  dengan  BerEP4.  Hal  ini merupakan  antibodi  untuk  EpCAM.  Dalam  penelitian  tersebut  BerEP4  memiliki sensitivitas  dan  spesifisitas  yang  tinggi  serta  telah  terbukti  mampu  meningkatkan akurasi dalam  mendeteksi  sel-sel  KSB. 26 Pada  kasus  ini  dilakukan  pemeriksaan  biopsi  untuk menegakkan  diagnosis.  Dari  pemeriksaan  biopsi  didapatkan  hasil  tumor  epithelial  yang tersusun  solid  dan  trabekuler  infiltrat  ke  jaringan  sekitar  dengan  bagian  tepi  tersusun polisading.  Sel-sel  polimorfik,  sitoplasma  eosinofilik,  inti  bulat,  oval  dan  hiperkromatis. Didapatkan  mitosis  yang  cukup,  stroma  desmoplastik  dengan  celah  yang  memisahkan stroma dengan tumor. Dari hasil pemeriksaan biopsi didapatkan kesimpulan Karsinoma sel basar jenis solid tipe superfisial. Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Genders (2016) di Belanda  menjelaskan  bahwa  biopsi  merupakan  salah  satu  gold  standar  untuk  penegakan diagnosis karsinoma sel basal. 27
Karsinoma sel basal perlu dieksisi secara lengkap, karena lesi reskuren lebih agrasif dan  akan  lebih  sulit  untuk  diobati.  Berdasarkan  pedoman  dari  Belanda  dan  Eropa  untuk margen  eksisi  3mm  untuk  subtipe  KSB  non  agresif  (yaitu,  nodular  dan  superfisial)  dan margin 5 mm untuk KSB yang lebih besar atau KSB dengan subtipe histologis yang agresif (yaitu,  infiltratif  atau  mikronodular). 4,9,28 Hal  ini  mirip  dengan,  pedoman National Comprehensive  Cancer  Network (NCCN)  dimana  berdasarkan  subtipe  histologis,  ukuran, dan risiko kekambuhan mengklasifikasikan KSB sebagai risiko rendah atau tinggi. 28 Pada pasien  dikasus  ini  dilakukan  eksisi  dengan  dibuat  pada  pola  dua  buah  segitiga  sama  sisi membentuk bangun belah ketupat dengan sudut 60˚ dan 120˚, hal ini berhubungan dengan prosedur  penutupan  luka  bekas  eksisi  dengan  transposisi flap dengan  desain Rhomboid yang akan digunakan. Teknik ini sejalan dengan prosedur yang dilakukan oleh Arif (2019) di  Indonesia  yang  melakukan  prosedur  eksisi  kemudian  diikuti  transposisi flap dengan desain Rhomboid pada  pasien  dengan  diagnosis  KSB,  didapatkan  bahwa  teknik  ini menghasilkan kepuasan paska operasi yang baik. 29
Transposisi flap ,  juga  dikenal  sebagai lifting  flap ,  digunakan  untuk  menutup  luka dengan  merekrut  jaringan  donor  noncontiguous  yang  diinsisi  dan  digeser  untuk menggantikan jaringan utuh. Transposisi flap yang paling umum digunakan dalam operasi kulit  adalah flap  Rhomboid . 30 Flap Rhomboid sangat  berguna  untuk  memperbaiki  defek
canthi medial  dan  lateral,  pipi  dan  dua  pertiga  lateral  atas  hidung,  tetapi  juga  memiliki kegunaan  yang  besar  untuk  defek  dahi  lateral,  pelipis,  daerah  perioral,  dagu  inferior  dan tangan  punggung. Flap dirancang  dari  sumbu  pendek  defek.  Keuntungan  dari  desain  ini termasuk  defek  sekunder  yang  lebih  kecil  serta  empat  kemungkinan  susunan flap , memungkinkan  ahli  bedah  untuk  memilih  orientasi  yang  menghasilkan  penutupan  luka yang ideal dengan tegangan parut yang rendah. Susunan flap yang dipilih harus dirancang sedemikian  rupa  sehingga  penutupan  tempat  donor  (defek  sekunder)  disejajarkan  untuk mengambil  keuntungan  dari  area  kelemahan  maksimum  dan  menghindari  struktur  yang sensitif. 31 Pada  pasien  ini  dilakukan transposisi flap dengan  desain Rhomboid .  Teknik  ini dipilih  karena  desain Rhomboid  flap merupakan  desain  yang  paling  sering  digunakan dalam penutupan bekas luka didaerah temporal. Rhomboid atau Limberg flap adalah salah satu desain flap yang sering digunakan untuk menutup defek pada kanker kulit. Rhomboid flap terutama  digunakan  pada  daerah  kantus  medial,  hidung  atas,  kelopak  mata  bawah, pelipis dan pipi perifer. Bedah eksisi dengan desain Rhomboid flap dipilih untuk kasus ini berdasarkan pertimbangan lokasi, defek yang akan terjadi dan skin laxity. Rhomboid flap merupakan  salah  satu  desain  transpotitional flap yang  dibuat  berbentuk  belah  ketupat. Desain flap rhomboid adalah  dengan  dua  sudut  120  °  dan  dua  sudut  60  °  yang  akhirnya berbentuk  seperti  belah  ketupat  ( Gambar  5 ).  Semua  sisinya  sama,  dan  biasanya  empat lipatan  dapat  diangkat  dari  satu  belah  ketupat. Flap rhomboid adalah  lipatan  kulit  dan jaringan subkutan yang diputar di sekitar titik pivot, X, ke dalam defek yang berdekatan. Teknik elevasinya sederhan dimana flap mempertahankan pleksus vaskular subpapiler dan subdermal  untuk  memberikan  hasil  yang  lebih  baik  jika  dibandingkan  dengan  cangkok kulit  dengan  ukuran  dan  lokasi  yang  sama. Flap rhomboid  berukuran  lebih  besar  dapat mengandalkan  suplai  vaskular  perforator.  Penurunan  ketegangan  pada flap mengurangi kemungkinan  nekrosis  jaringan  donor. Flap harus  diposisikan  ke  arah  tegangan  minimal dan  ekstensibilitas  maksimum.  Penempatan  sayatan  sejajar  dengan  garis  relaksasi  kulit (RSTL/ Relaxed  skin  tension  lines )  memungkinkan  bekas  luka  yang  dihasilkan  berada  di dalam lipatan kulit sepanjang garis ekstensibilitas maksimal dan menghasilkan bekas luka yang lebih minimun. 32 Hasil Rhomboid flap dilaporkan lebih baik dibandingkan skin grafts dengan bentuk dan lokasi yang serupa dikarenakan pleksus vaskular sub-papillary dan sub- dermal  tetap  dipertahankan  pada flap yang  tidak  didapatkan  pada  grafts.  Kesederhanaan dan  efikasi flap ini  menjadikan flap ini  unggul  secara  kosmetik  dengan  sedikit  sekali komplikasi.  Desain Rhomboid  flap ini  memiliki  keunggulan  seperti  yang  dijelaskan  oleh Hon  (2020)  di  Amerika  bahwa  keunggulan  utama Rhomboid  flap adalah  dapat mengarahkan  tegangan  kulit  hanya  dari  satu  aksis  ke  arah  defek. 33 Pada  salah  satu  studi oleh Arif (2019) di Indonesia juga menunjukan penggunaan Rhomboid flap sebagai salah satu pilihan terbaik untuk penutupan paska eksisi pada karsinoma yang berapa pada daerah temporal. 29
Gambar  5.  (A) Transposisi Flap Desain Rhomboid seperti  yang digunakan pada kasus ini (B) Tranposisi Flap Desain Rectangle . 30
Prognosis  untuk  pasien  dengan  KSB  sangat  baik,  dengan  tingkat  kelangsungan hidup 100% untuk kasus yang belum menyebar ke tempat lain. Karsinoma sel basal yang tidak  dilakukan  tatalaksana,  dapat  mengakibatkan  morbiditas  yang  signifikan  dan kerusakan  kosmetik  tidak  jarang  terjadi.  Biasanya,  tumor  sel  basal  membesar  secara perlahan,  tanpa  henti  dan  cenderung  merusak  secara  lokal.  Tumor  periorbital  dapat menyerang  orbit,  menyebabkan  kebutaan,  jika  diagnosis  dan  pengobatan  tertunda. Karsinoma sel basal yang timbul di kantus medial cenderung dalam dan invasif dan lebih sulit  untuk  ditangani,  sehingga  KSB  jenis  ini  dapat  menyebabkan  ekstensi  perineural  dan hilangnya fungsi saraf. Karsinoma Sel Basal adalah neoplasma ganas, jarang bermetastasis. Insiden  KSB  metastasis  diperkirakan  kurang  dari  0,1%.  Tempat  metastasis  yang  paling umum adalah kelenjar getah bening, paru-paru dan tulang. Meskipun pengobatan bersifat kuratif pada lebih dari 95% kasus, KSB dapat kambuh, terutama pada tahun pertama atau berkembang di tempat baru, oleh karena itu pemeriksaan kulit secara teratur dianjurkan. 34

## Kesimpulan
Seorang  perempuan  69  tahun,  dengan  keluhan  benjolan  kering  di  dahi  kiri.  Pada pasien  kami  lakukan  prosedur  eksisi  dan  transposisi flap dengan  desain Rhomboid . Penatalaksanaan  tumor  ganas  harus  mempertimbangkan  faktor  pengangkatan  seluruh tumor tetapi menghasilkan nilai kosmetik yang dapat diterima. Rhomboid flap merupakan tehnik flap yang sangat populer untuk dapat menutup banyak defek dengan penyembuhan yang  efektif  serta  tampilan  yang  baik  secara  kosmetik.  Pengamatan  dan  penilaian  hasil tindakan kombinasi eksisi dan transposisi flap akan dilakukan berkala secara subjektif dan objektif pada bulan ke-3, 6 dan 12 paska operasi.
A B

## BIBLIOGRAFI
1. Tan,  S.  T.,  Ghaznawie,  M.  &  Reginata,  G.  Deteksi  Dini  Karsinoma  Sel  Basal. Indones. J. Cancer . 2016: 10(2): 61-7.
2. Cameron,  M.  C. et  al. Basal  cell  carcinoma:  Epidemiology;  pathophysiology; clinical and histological subtypes; and disease associations. J. Am. Acad. Dermatol. 2019: 80(2): 303–17.
3. Davis,  K.  E.  Skin  Cancer:  Back  to  Basics:  Basal  Cell  Carcinoma. J.  Dermatol. Nurses. Assoc. 2020: 12 (1): 78–84.
4. Baheti,  A.  D. et  al. Basal  cell  carcinoma:  a  comprehensive  review  for  the radiologist. AJR. Am. J. Roentgenol. 2015: 204(2): 132–40.
5. Drucker,  A.  M. et  al. Treatments  of  primary  basal  cell  carcinoma  of  the  skin:  A systematic review and network meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2018: 169(7): 456– 66.
6. Nestor,  M.  C.  for  C.  &  C.  R.  &  Berman,  B.  C.  for  clinical  &  cosmetic  reserach. Guidelines  on  the  use  of  SRT  for  treating  NMSC  and  keloids. Jcad .  2019:  12(8): 12–8.
7. Cosgarea,  R.,  Susan,  M.,  Crisan,  M.  &  Senila,  S.  Photodynamic  therapy  using topical  5-aminolaevulinic  acid  vs.  surgery  for  basal  cell  carcinoma. J.  Eur.  Acad. Dermatology Venereol. 2013: 27(8): 980–4
8. Roozeboom, M. H. et al. Photodynamic therapy vs. topical imiquimod for treatment of  superficial  basal  cell  carcinoma:  A  subgroup  analysis  within  a  noninferiority randomized controlled trial. Br. J. Dermatol. 2015: 172(3): 739–45.
9. Quazi,  S.  J.,  Aslam,  N.,  Saleem,  H.,  Rahman,  J.  &  Khan,  S.  Surgical  Margin  of Excision  in  Basal  Cell  Carcinoma:  A  Systematic  Review  of  Literature. Cureus . 2020: 12(7): 211-8.
10. Christopher K. Bichakjian, MD; Thomas Olencki, D. et al. Basal Cell Skin Cancer , Clinical  Practice  Guidelines  in  Oncology. Clin. Pract.  Guidel.  Oncol. 2016:  14(5): 574–97.
11. Trakatelli,  M. et  al. Update  of  the  European  guidelines  for  basal  cell  carcinoma management:  Developed  by  the  guideline  subcommittee  of  the  European Dermatology Forum. Eur. J. Dermatology . 2014: 24 (3): 312–29.
12. Djawad,  K.,  Wahab,  S.  &  Nurdin,  A.  Successful  basal  cell  carcinoma  defect reconstruction  using  combination  of  rotation  and  advancement  flap:  Two  case reports. Dermatol Reports . 2021: 13(2): 75–7.
13. Patel, K. G. & Sykes, J. M. Concepts in local flap design and classification. Oper. Tech. Otolaryngol. - Head Neck Surg. 2011: 22(1): 13–23.
14. Deng,  M. et  al. Expertise  in  Head  and  Neck  Cutaneous  Reconstructive  Surgery. Dermatologic Surg. 2019: 45(6), 782–90.
15. Dai,  J. et  al. Identification  of  critically  carcinogenesis-related  genes  in  basal  cell carcinoma. Onco. Targets. Ther. 2018: 11(1), 6957–67.
16. Rosner, M. Basal Cell Carcinoma. Clin. Ophthalmic Oncol. 9 , 76–80 (2016).
17. Demirseren, D. D., Ceran, C., Aksam, B., Demirseren, M. E. & Metin, A. Basal Cell Carcinoma of the Head and Neck Region: A Retrospective Analysis of Completely Excised 331 Cases. J. Skin Cancer . 2014: 1(1) : 1–6.
18. Mackiewicz-Wysocka,  M.,  Bowszyc-Dmochowska,  M.,  Strzelecka-Weklar,  D., Dańczak-Pazdrowska,  A.  &  Adamski,  Z.  Basal  cell  carcinoma  -  Diagnosis. Wspolczesna Onkol. 2013: 17(14): 337–42.
19. Firnhaber, J. M. Diagnosis and treatment of basal cell and squamous cell carcinoma. Am. Fam. Physician . 2012: 86(2): 161–8.
20. Weber,  P.,  Tschandl,  P.,  Sinz,  C.  &  Kittler,  H.  Dermatoscopy  of  Neoplastic  Skin Lesions:  Recent  Advances,  Updates,  and  Revisions. Curr.  Treat.  Options  Oncol. 2018: 19(11): 1-7.
21. Samarasinghe, V., Madan, V. & Lear, J. T. Focus on Basal Cell Carcinoma. J. Skin Cancer . 2011: 20(11): 1–5.
22. Dourmishev, L., Rusinova, D. & Botev, I. Clinical variants, stages, and management of basal cell carcinoma. Indian Dermatol. Online J. 2013: 4(1): 12-7.
23. Patel,  P.,  Nawrocki,  S.,  Hinther,  K.  &  Khachemoune,  A.  Trichoblastomas Mimicking  Basal  Cell  Carcinoma:  The  Importance  of  Identification  and Differentiation. Cureus . 2020  12(5): 1–22.
24. Combalia,  A.  &  Carrera,  C.  Dermatology  Practical  &  Conceptual  Squamous  Cell Carcinoma : An Update on Diagnosis and Treatment. 2020: 10(3): 1–9.
25. Li,  G.  High-Definition  Optical  Coherence  Tomography  in  the  Diagnosis  of  Basal Cell Carcinoma Evaluated by an Experienced Versus Inexperienced Investigator. J. Clin. Exp. Dermatol. Res. 2014: 5(4): 1-4.
26. Tansil,  S.,  Dan,  T.  A.  N.  &  Paulo,  A.  Penggunaan  Uji  Imunohistokimia  BerEP4. 2016: 10(3): 79–85.
27. Genders, R. E., Kuizinga, M. C., Teune, T. M., Van Der Kruijk, M. & Van Rengen, A. Does biopsy accurately assess basal cell carcinoma (BCC) subtype? J. Am. Acad. Dermatol. 2016: 74(1): 758–60.
28. Clinical,  N.,  Guidelines,  P.  &  Guidelines,  N.  NCCN  Guidelines  Version  1.2018 Panel Members Basal Cell Skin Cancer. Natl. Compr. Cancer Netw. (2018).
29. Widiatmoko, A. dkk . Eksisi dengan Rhomboid Flap pada Karsinoma Basoskuamosa di  Area  Temporal :  Laporan  Kasus  Excision  with  Rhomboid  Flap  on  Temporal Basosquamous Carcinoma : A Case Report. Period. Dermatology Venereol. (2019). 30. Shan R. Baker, MD, F. Baker : Local Flaps in Facial Reconstruction . (2007).
31. Sakamoto,  Y.,  Nakajima,  H.  &  Kishi,  K.  The  rhombic  bilobed  flap,  a  simple, geometrically designed flap. J. Cutan. Aesthet. Surg . 2014: 7(3), 160-161.
32. Kang, A. S. & Kang, K. S. Rhomboid flap: Indications, applications, techniques and results. A comprehensive review. Ann. Med. Surg. 2021: 68(7): 1-6.
33. Hon,  H.  H.  &  Chandra,  S.  R.  Rhomboid  Flap. Atlas  Oral  Maxillofac.  Surg.  Clin. North Am. 2020: 28(1): 17–22.
34. Brocke,  R.  C.  C.  Basal  cell  carcinoma. Clin.  Med.  J.  R.  Coll.  Physicians  London. 2021: 5(18): 551–4.

## Copyright holder:
Dina Febriani, Danu Yuliarto, Wibisono Nugraha, Fatimah Fitriani, Bobby Febrianto, Achmad Satya Negara, Winda Wijayanti, Irene Ardiani, Ammarilis Murastami
(2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: