## ANALISIS BIAYA KEMOTERAPI PADA PASIEN RAWAT INAP KANKER PAYUDARA PESERTA JKN  DI RSUD ULIN BANJARMASIN
Noor Aisyah 1 , Tri Murti Andayani 2 , Diah Ayu Puspandari 3
1 Akademi Farmasi ISFI Banjarmasin
2 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 3Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas
Gadjah Mada
Email: aisyah@akfar-isfibjm.ac.id

## ABSTRAK
Kanker payudara merupakan jenis penyakit katastropik yaitu penyakit yang high cost, high volume dan high risk yang menyebabkan terjadinya pembengkakan biaya  penyakit.  Berdasarkan  data  klaim Indonesian-Case  Based  Groups sampai dengan bulan bayar Januari 2016, penyakit kanker menduduki urutan kedua setelah jantung yang paling banyak membutuhkan biaya pengobatan, yaitu Rp1,8 triliun. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  gambaran  kemoterapi  dan  mengetahui berapa besar perbedaan biaya riil dengan tarif INA-CBGs pada pasien kemoterapi kanker payudara rawat inap peserta JKN di RSUD Ulin  Banjarmasin.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analisis  farmakoekonomi  dengan perspektif rumah sakit terhadap biaya medis langsung ( direct medical cost ) dan data diambil  secara  retrospektif.  Objek  pada  penelitian  ini  adalah  berkas  keuangan rumah sakit pelayanan rawat inap dan rekam medis pasien kanker payudara peserta JKN  periode  bulan  Januari  –  Oktober  2017  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Sampel yang digunakan sebanyak 259 episode perawatan. Analisis data dilakukan dengan one sample test untuk membandingkan rata-rata biaya riil dengan tarif INA-CBGs.
Hasil  penelitian  menunjukkan  gambaran  kemoterapi  pada  pasien  kanker payudara  rawat  inap  peserta  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  periode  Januari-Oktober  2017  adalah  docetaxel  62,36%, siklofosfamid  52,35%  dan  epirubicin  40%.  Besarnya  perbedaan  antara  biaya  riil dengan  tarif  paket  INA-CBGs  yaitu  sebesar  Rp662.143.091  (259  episode perawatan).  Sedangkan  rata-rata  biaya  riil  dengan  kemoterapi  per  episode perawatan  yaitu  pada  tingkat  keparahan  I  sebesar  Rp.4.502.210,  pada  tingkat keparahan  II  sebesar  Rp8.239.624  dan  pada  tingkat  keparahan  III  sebesar Rp7.403.713.
Kata Kunci: INA-CBGs, kanker payudara, analisis biaya

## ABSTRACT
Breast cancer is a type of catastrophic disease, which is classified as high cost, high volume and high risk , causing the cost of disease to be very expensive. Based on data from the claim of Indonesian-Case Based Groups until the January 2016
pay  month,  cancer  ranks  second  after  the  heart  disease  which  requires  the  most medical expenses, which is Rp1.8 trillion. The purpose of this study was to find out the description of chemotherapy and find out how much the difference in real costs with  INA-CBGs  rates  in  patients  with  breast  cancer  chemotherapy  hospitalized JKN participants in Ulin Banjarmasin Hospital.
This  research  was  a  pharmacoeconomic  analysis  research  with  a  hospital perspective  on direct  medical  costs ,  and  the  data  was  taken  retrospectively.  The object of this study was the financial file of hospital inpatient services and medical records of JKN participants' breast cancer patients for the period of January-October 2017 in Ulin Banjarmasin Hospital. The samples were 259 episodes of care. Data analysis was carried out with one sample test to compare the average real cost with the INA-CBGs rate.
The results showed the description of chemotherapy in breast cancer patients hospitalized participants with  the National  Health  Insurance at  Ulin  Banjarmasin Hospital  in  January  –  October  2017  period  was  docetaxel  62.36%, cyclophosphamide 52.35% and epirubicin 40%. The magnitude of the difference between the real cost and the INA-CBGs package tariff was Rp662,143,091 (259 episodes of care). The average real cost of chemotherapy per episode of treatment at the level of severity I was Rp4,502,210, at the severity level II was Rp8,239,624, and at the severity level, III was Rp7,403,713.
Keywords: INA-CBGs, breast cancer, cost analysis

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  merupakan salah satu penyakit masalah kesehatan  utama  bagi  wanita  di seluruh  dunia.  Berdasarkan  data International Agency for Research on Cancer (IARC)  pada  tahun  2012 mencatat  1,7  juta  wanita  didiagnosa menderita kanker payudara
(Globocan,  2013).  Kanker  payudara adalah  suatu  penyakit  dimana  terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan  tidak  terkontrol  dari sel-sel jaringan payudara. Kemoterapi merupakan  salah  satu  terapi  yang
digunakan  dalam  penanganan  pasien kanker payudara. Beberapa kombinasi  kemoterapi  yang  menjadi standar  lini  pertama  diantaranya adalah cyclophospamide, doxorubicin, fluorouracil dengan interval  21  hari,  dengan  6  siklus (Kemenkes RI, 2017). Kanker payudara  merupakan  jenis  penyakit katastropik, yaitu penyakit high cost, high  volume dan high  risk yang menyebabkan terjadinya pembengkakan biaya penyakit.
Berdasarkan  data  klaim Indonesian- Case  Based  Groups sampai  dengan
bulan  bayar  Januari  2016,  penyakit kanker  menduduki  urutan  kedua setelah  penyakit  jantung  yang  paling banyak membutuhkan biaya pengobatan, yaitu Rp 1,8 triliun. Menurut Budiarto dan
Sugiharto (2013), biaya riil per pasien penyakit  kanker  peserta  Jamkesmas pada  rumah  sakit  kelas  A  milik Kementerian Kesehatan bulan Januari s/d Maret 2012 adalah Rp90.018.978 dan rata-rata biaya klaim INA-CBGs per  pasiennya  adalah  Rp71.828.561. Sedangkan komponen biaya riil rawat inap penyakit kanker proporsi terbanyak adalah biaya obat 37,53 % (Budiarto & Sugiharto, 2013).
Program  Jaminan  Kesehatan Nasional dalam pelaksanaannya menggunakan sistem INA-CBGs
sebagai metode pembayaran pelayanan  pada  pembiayaan  rumah sakit bagi pasien, maka analisis biaya pengobatan  rawat  inap  bagi  pasien kemoterapi  kanker  payudara  sangat dibutuhkan dalam perencanaan pengobatan  sehingga  rumah  sakit dapat  melakukan penghematan biaya agar  rumah  sakit  tidak  merugi (Kemenkes RI, 2014).
Tujuan  dari  penelitian  ini adalah  untuk  mengetahui  gambaran kemoterapi  dan  mengetahui  berapa besar  perbedaan  antara  biaya  riil dengan  tarif  paket  INA-CBGs  pada pasien  kemoterapi  kanker  payudara rawat inap peserta Jaminan Kesehatan Nasional di RSUD Ulin Banjarmasin

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian  analisis  farmakoekonomi dengan perspektif rumah sakit terhadap direct  medical  cost ,  data diambil  secara  retrospektif  dari  data keuangan  rumah  sakit  dan  rekam medis pasien. Penelitian ini
merupakan penelitian kuantitatif yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan  antara  biaya  rill  dengan paket  INA-CBGs  pasien  rawat  inap JKN kanker payudara.
Tempat  penelitian  adalah  di bagian verifikasi internal klaim JKN, instalasi rekam medik, unit teknologi informasi,  bagian  akuntansi  dan verifikasi  RSUD  Ulin  Banjarmasin. Data  pasien  yang  digunakan  adalah pada  bulan  Januari  –  Oktober  2017 sebanyak  259  episode  perawatan, setelah Ethical Clearance diterbitkan.
Sampel  dalam  penelitian  ini adalah pasien kanker payudara peserta  JKN  periode  bulan  Januari  – Oktober  2017  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  dengan  kode grouping INA-CBG’s  C-4-13-I,  C-4-13-II  dan C-4-13-III.  Kriteria  inklusi  meliputi semua  pasien  rawat  inap  kanker payudara dengan kode grouping INA- CBGs  C-4-13,  kode  diagnosa  utama Z-51-1  ( Chemotherapy  session  of neoplasm ),  kode  diagnosa  sekunder
C-50 ( Malignant neoplasm of breast ) dan data  rekam  medis  yang lengkap. Kriteria  eksklusi  meliputi  rekam medis  yang  tidak  lengkap  (tidak  ada data  identitas  pasien,  diagnosa,  data laboratorium),  pasien  yang  pulang paksa dan meninggal dunia.
Besar  sampel  (n)  ditentukan menggunakan formula sebagai
berikut (Vaughan dkk, 2000): n = 51 , 242 1 ) 05 , 0 ( 616 616 2 = + x
Maka minimal jumlah sebaran sampel yang  diperoleh  sebanyak  242,51 sampel, sedangkan pada penelitian ini digunakan 259 sampel.
Analisis data meliputi :
1. Analisis gambaran terapi dilakukan dengan melihat
penggunaan  obat  selama  pasien menjalani  rawat  inap  dengan diagnosis  yang  tertera  di  dalam rekam medik pasien.
2. Analisis  deskripsi  menyajikan data  dalam  bentuk  statistik  yang berfungsi  mendeskripsikan  atau memaparkan  biaya  rill  pasien kemoterapi kanker payudara peserta JKN. Perbedaan biaya riil dengan tarif INA-CBGs diperoleh  dari  total  tarif  INA- CBG  dikurangkan  dengan  total biaya riil.
3. Analisis  kesesuaian  biaya  riil dengan tarif INA-CBGS
dilakukan  dengan one  sample test , membandingkan antara rata- rata  biaya  pengobatan  pasien kanker  payudara  di  rumah  sakit dengan tarif INA-CBGs.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian, rentang umur pasien kanker payudara yang  menjalani  kemoterapi  periode Januari  –  Oktober  2017  terbanyak yaitu  pada  umur  41  –  50  tahun (43,42%)  dan  umur  51  –  60  tahun (35,53%). Data tersebut sesuai dengan  data  pasien  kanker  payudara
RSUD Ulin Banjarmasin tahun 2016, bahwa  umur  pasien  yang  banyak menderita  penyakit  kanker  payudara antara  umur  44  –  64  tahun.  Hal  ini juga sesuai dengan persebaran pasien kanker  payudara  di  Amerika  Serikat tahun 2015 bahwa umur 40 – 69 tahun merupakan prevalensi kanker
payudara  teringgi  baik  kasus In  situ maupun Invasive (American  Cancer Society, 2015).
Episode kemoterapi pada
tingkat  keparahan  I  persentasenya 50,97%  yaitu  pasien  kemoterapi kanker payudara tanpa adanya komplikasi  atau  komorbid  selain neoplasma sebagai diagnosa sekunder pertamanya.  Tingkat  keparahan  II persentasenya  38,61%  merupakan pasien  kemoterapi  kanker  payudara dengan mild komplikasi  dan  atau komorbidnya. Pada tingkat keparahan III persentasenya 10,42% merupakan pasien  kemoterapi  kanker  payudara dengan mayor komplikasi  dan  atau komorbidnya (Kemenkes RI, 2016).
Tingkat  keparahan  di  dominasi pasien dengan tingkat keparahan I dan
II, dikarenakan meningkatnya
kesadaran masyarakat akan
pencegahan  primer  dan  sekunder
kanker payudara lebih dini
(Kemenkes RI, 2017). Jumlah diagnosa sekunder terbanyak terdapat pada pasien dengan 1 (satu) diagnosis sekunder (50,97%). Kemudian diikuti dengan  2  (dua)  diagnosis  sekunder (38,61%)  dan  3  (tiga)  diagnosis sekunder  (10,42%).  Variasi  tingkat keparahan dipengaruhi oleh banyaknya jumlah diagnosis sekunder (Kemenkes RI, 2016).
Prosedur perawatan pasien kemoterapi kanker payudara didominasi  hanya  dengan  1  (satu) prosedur  yaitu Inject  ca  chemother NEC ( Injection or infusion of cancer chemotherapheutic substance ).
Sedangkan  dengan  2  (dua)  prosedur perawatan  yaitu Inject  ca  chemother NEC ( Injection or infusion of cancer chemotherapheutic substance ), Bifosfonat, Packed  cell  transfusion ( transfusion  of  packed  cells )  dan Inject/infuse  NEC ( Injection  or infusion  of  other  therapeutic  or prophylactic substance ).
Diagnosis sekunder yang banyak  dialami  yaitu secondary malignant  neoplasm  lymph  node, unspecified (17,37%), bahwa terdapat hubungan antara LVI
( Lymphovascular  Invasion )  dengan metastasis  kelenjar  getah  bening axilla  sebesar  84%  (Simon  &
Manuaba, 2016). Variasi
pengelompokkan distribusi LOS pada penelitian ini  dibagi  menjadi  3 (tiga) sesuai  dengan  tingkat  keparahan episode  perawatan  pasien.  Rata-rata lama perawatan pasien dengan tingkat keparahan  I,  II,  dan  III  sebesar  1,09 hari;  1,00  hari;  dan  1,00  hari. Berdasarkan  hasil  penelitian,  pasien dengan kode C-4-13 ke dalam episode rawat inap, karena satu episode rawat inap  merupakan  satu  rangkaian perawatan  mulai  tanggal  masuk sampai  keluar  rumah  sakit  termasuk perawatan  ruang  rawat  inap,  ruang intensif dan ruang operasi (Kemenkes RI, 2016).
Penggunaan  obat  kemoterapi docetaxel (62,36%) dan siklofosfamid  (52,35%)  merupakan obat  kemoterapi  yang  paling  banyak digunakan pada penelitian ini.
Docetaxel dan
siklofosamid
dikombinasikan  dengan  epirubicin dan  trastuzumab  diberikan  secara intravena  setiap  3  minggu  sekali. Siklofosfamid dikombinasikan
dengan  epirubicin  dan  fluorouracil (CEF)  dengan  interval  3-4  minggu (Citron dkk., 2003; Jones dkk., 2009).
Berdasarkan  penelitian  pada tabel  1  dapat  dilihat  hasil  rata-rata biaya  obat  kemoterapi  pada  tingkat keparahan  I,  II  dan  III  yaitu  sebesar Rp.2.201.289; Rp.5.298.759 dan Rp.4.745.574. Komponen biaya yang banyak menyerap biaya cukup tinggi adalah biaya obat kemoterapi, karena harganya yang mahal. Hal ini senada dengan penelitian Harianto dkk tahun 2015 di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta  penggunaan  biaya  obat kemoterapi  kanker  payudara  sebesar 61,93% (Harianto dkk., 2015).
Sesuai  dengan  hasil  penelitian dapat  dilihat  pada  tabel  2,  bahwa besarnya  selisih  antara  biaya  tarif INA CBGs dengan biaya riil diperoleh  hasil  total  selisih  positif pada  semua  tingkat      keparahan  I,  II dan  III.  Artinya  bahwa  tarif  INA CBGs  lebih  besar  tarifnya  daripada biaya riil yang harus dibayarkan oleh pasien.  Biaya  paket  tarif  INA  CBGs sudah  bisa  memenuhi  kebutuhan biaya  pengobatan  pasien  rawat  inap kemoterapi kanker payudara.
Tabel 1. Komponen biaya pasien per episode rawat inap dengan kode INA CBGs C-4-13 di RSUD Ulin Banjarmasin periode Januari - Oktober 2018 Komponen Biaya Biaya (n = 259) Rata- rata (n = 259) SD (%) Min Max Tingkat Keparahan I (n = 132) Obat Kemoterapi 290.570.087  2.201.289  1.060.980  48.9% 324.995 9.804.017 Akomodasi (Rp) 11.800.000 89.394 45.201 2.0% 75.000 375.000 Visite Dokter 5.983.500 45.330 22.326 1.0% 37.500 150.000 Tindakan Non Operatif (Rp) a. MPK (manajemen pemberian kemo) 42.795.000 324.205 2.350 7.2% 324.000 351.000 b. Kemoterapi 68.578.125 519.531 44.879  11.5% 515.625 1.031.250 Tindakan Keperawatan (Rp) 51.720.000 391.818 134.969 8.7% 360.000 960.000 Pemeriksaan Penunjang (Rp) 2.886.200 21.865 28.113 0.5% 15.000 185.000 Obat dan Bahan Medis (Rp) 109.698.763 831.051 280.175  18.5% 265.500 2.141.483 Sitostatika Handle (Rp) 10.260.000 83.415 10.545 1.7% 60.000 90.000 Total Biaya Rill (Rp) 303.721.588  2.300.921 377.676 Total Biaya Rill dengan Kemoterapi (Rp) 594.291.675  4.502.210 298.348 Tingkat Keparahan II (n = 100) Obat Kemoterapi 529.875.894  5.298.759  4.369.095  64.3% 554.950  12.757.967 Akomodasi (Rp) 8.475.000 84.750 28.625 1.0% 75.000 175.000 Visite Dokter 4.337.000 43.370 21.200 0.5% 10.000 112.500 Tindakan Non Operatif (Rp) a. MPK (manajemen pemberian kemo) 32.427.000 324.270 2.700 3.9% 324.000 351.000 b. Kemoterapi 52.078.125 520.781 51.563 6.3% 515.625 1.031.250 Tindakan Keperawatan (Rp) 41.520.000 415.200 169.208 5.0% 360.000 960.000 Pemeriksaan Penunjang (Rp) 1.734.600 17.521 10.071 0.2% 15.000 100.000 Obat dan Bahan Medis (Rp) 146.519.731  1.465.197 897.159  17.8% 300.500 3.075.133 Sitostatika Handle (Rp) 6.995.000 80.402 12.371 0.8% 60.000 110.000 Total Biaya Rill (Rp) 294.086.456  2.940.865 943.631
Komponen Biaya Biaya (n = 259) Rata- rata (n = 259) SD (%) Min Max Total Biaya Rill dengan Kemoterapi (Rp) 823.962.350  8.239.624 695.705 Tingkat Keparahan III (n = 27) Obat Kemoterapi 128.130.485  4.745.574  3.576.657  64.1%  1.500.000  12.668.867 Akomodasi (Rp) 2.400.000 88.889 41.795 1.2% 75.000 250.000 Visite Dokter 1.237.500 45.833 24.019 0.6% 37.500 112.500 Tindakan Non Operatif (Rp) a. MPK (manajemen pemberian kemo) 8.748.000 324.000 0 4.4% 324.000 324.000 b. Kemoterapi 14.231.250 527.083 59.539 7.1% 515.625 825.000 Tindakan Keperawatan (Rp) 11.760.000 435.556 221.139 5.9% 360.000 1.200.000 Pemeriksaan Penunjang (Rp) 460.000 17.037 6.086 0.2% 15.000 40.000 Obat dan Bahan Medis (Rp) 31.398.015  1.162.889 769.196  15.7% 300.500 3.138.133 Sitostatika Handle (Rp) 1.535.000 56.852 12.049 0.8% 60.000 110.000 Total Biaya Rill (Rp) 71.769.765  2.658.139 894.466 Total Biaya Rill dengan Kemoterapi (Rp) 199.900.250  7.403.713  1.082.146 Tabel 2 . Selisih total biaya riil dengan total tarif INA-CBGs pada pasien kemoterapi kanker payudara di RSUD Ulin Banjarmasin periode Januari – Oktober 2017 Kode INA-CBG'S C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III Jumlah Jumlah episode perawatan 132 100 27 259 Total biaya rill (Rp) 303.721.588  294.086.456 71.769.765 669.577.809 Total tarif paket INA-CBGs (Rp) 446.982.900  646.515.800  238.222.200  1.331.720.900 Selisih paket (positif) (Rp) 143.261.312  352.429.344  166.452.435 662.143.091 Hasil penelitian tentang perbandingan  antara  rata-rata  biaya riil  dengan  tarif  INA  CBGs  dapat dilihat  pada  tabel  3  menunjukkan bahwa rata-rata biaya riil rumah sakit
lebih  kecil  daripada  tarif  paket  INA CBGs pada pasien kemoterapi kanker payudara  periode  Januari-Oktober 2017.  Sedangkan  selisih  rata-rata biaya  riil  dengan rata-rata tarif paket
INA  CBGs  terdapat  selisih  positif. Berdasarkan analisis one sample t test menunjukkan  hasil  bahwa  pada tingkat  keparahan  I,  II  dan  III  pada semua  kelas  perawatan  diperoleh hasil p <  0.05.  Dapat  dinyatakan
bahwa rata-rata biaya riil pengobatan kanker  payudara  dengan  semua tingkat keparahan dan kelas perawatan  berbeda  secara  bermakna berdasarkan tarif INA-CBGs.
Tabel 3. Perbandingan antara rata-rata biaya riil RSUD Ulin Banjarmasin dengan tarif paket INA-CBGs periode Januari – Oktober 2017 Tingkat keparahan Kelas Total Biaya Riil (Rp) Rata-rata Biaya Riil (Rp) Tarif INA- CBGs (Rp) p I (n=132) 1 23.018.613 3.288.373 4.642.200 0.000 2 - - - - 3 280.702.975 2.245.624 3.315.900 0.000 II (n=100) 1 29.132.166 3.641.521 8.736.700 0.000 2 7.175.583 3.587.792 7.488.600 0.043 3 257.778.707 2.864.208 6.240.500 0.000 III (n=27) 1 11.899.358 3.966.453 11.826.600 0.001 2 - - - - 3 59.870.407 2.494.600 8.447.600 0.000

## KESIMPULAN
Berdasarakan  hasil  penelitian, maka  disimpulkan  gambaran  terapi pada  pasien  kemoterapi  kanker payudara rawat inap peserta Jaminan Kesehatan  Nasional  di  RSUD  Ulin Banjarmasin periode Januari – Oktober  2017  adalah  docetaxel 62,36%  (106  episode  perawatan), siklofosfamid  53,35%  (89  episode perawatan)  dan  epirubicin  40%  (68 episode  perawatan)  adalah  tiga  obat terbanyak  yang  digunakan  untuk pelayanan  kemoterapi  pada  pasien kanker  payudara  baik  digunakan
secara  tunggal  maupun  kombinasi dengan  obat  kemoterapi  kanker lainnya.
Besarnya perbedaan antara biaya  riil  dengan  tarif  paket  INA- CBGs  yaitu sebesar Rp.662.143.091. Sedangkan rata-rata biaya riil dengan kemoterapi  per  episode  perawatan yaitu pada tingkat keparahan I sebesar Rp.4.502.210, pada tingkat keparahan II  sebesar  Rp.8.239.624  dan  pada tingkat keparahan III sebesar Rp.7.403.713.

## REFERENSI
American  Cancer  Society,  2015. Breast  Cancer  Facts  and Figures  2015-2016 .  American Cancer Society, Atlanta.
Budiarto, W. dan Sugiharto, M., 2013. Biaya  Klaim  Ina  Cbgs  dan
Biaya Riil Penyakit Katastropik Rawat Inap Peserta Jamkesmas di  Rumah  Sakit  Studi  di  10 Rumah Sakit Milik Kementerian Kesehatan Januari–maret  2012. Buletin
Penelitian  Sistem  Kesehatan , 16 : .
Globocan, 2013. Latest  world cancer statistics  Global cancer burden rises to 14.1 million new cases in  2012:    Marked  increase  in breastcancers must be addressed. International Agency for Research on Cancer , .
Harianto, Andayani, T.M., dan Herowati, R., 2015. 'Komparasi Biaya  Riil  Dengan  Tarif  INA CBGs dan Analisis Faktor yang Mempengaruhi Biaya Riil Kemoterapi Pada Pasien Kanker  Payudara  Rawat  Inap Jamkesmas di RSUP Dr Sardjito  Yogyakarta',  ,  dalam: Prosiding  Seminar  Fakultas Farmasi Universitas Setia
Budi .  Dipresentasikan  pada Seminar Farmasi, Surakarta. Jones, S., Holmes, F.A., O'Shaughnessy,  J.,  Blum,  J.L., Vukelja, S.J., Mclntyre, K.J., et al.  2009,  Docetaxel  With Cyclophosphamide Is Associated  With  an  Overall Survival  Benefit  Compared With Doxorubicin and
Cyclophosphamide  :  7-Year Follow-Up  of  US  Oncology Research Trial 9735, Journal of Clinical  Oncology ,  Vol 27(8) :
1177-83.
Kemenkes RI, 2014. Peratura Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  59  Tahun
2014 .  Kementerian  Kesehatan RI, Jakarta.
Kemenkes  RI,  2016. Peraturan
Menteri  Kesehatan  Republik
Indonesia    Nomor  76  Tahun 2016    Tentang    Pedoman Indonesian  Case  Base  Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional . Kementerian  Kesehatan  RI, Jakarta. Kemenkes RI, 2017. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Payudara.Pdf . Kementerian Kesehatan RI, Jakarta. Simon,  Albert  dan  Manuaba,  T.W., 2016.  Pengaruh  Grading  dan Lymphovaskuler Invasion Terhadap    Metastasis  Kelenjar Getah  Bening  Axilla  Pada Kanker Payudara. E-jurnal Medika , 5 No 6.