## Blok Pleksus Brakialis Supraklavikula Pada Kasus Neglected Fracture Distal Radius dan Ulna Dekstra
Pinky Pradika Shandy 1* , Agus Suarsedana 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana – RSUD Wangaya, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan : Salah satu teknik anestesi regional yang dapat digunakan pada operasi di daerah ekstremitas atas adalah blok saraf perifer supraklavikula, teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Kulenkampff pada tahun 1911. Pemilihan teknik ini didasarkan pada kebutuhan anestesi dan analgesi ekstremitas atas.
Ilustrasi Kasus :  Seorang  perempuan  usia  16  tahun,  hasil  anamnesis  didapatkan  bahwa  pasien terjatuh dari sepeda motor ke sisi kanan dengan menggunakan tangan kanan sebagai tumpuan dan hanya menjalani pengobatan alternatif. Dua bulan kemudian pasien mengeluh pergelangan tangan kanannya semakin bengkak dan nyeri. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, laju nadi 88 x/menit, kecepatan respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh 36 o C. Status lokalis di Wrist Joint Dextra tidak ada luka terbuka, bengkak (+), krepitasi (+), deformitas (+), pulsasi arteri distal (+), Range of Motion (ROM) terbatas. Pasien didiagnosa neglected fracture pada distal radius dan ulna dekstra. Pasien dipremedikasi dengan difenhidramin, deksametason, ondansetron, midazolam, dan fentanil. Dilakukan blok pleksus brakhialis supraklavikular pendekatan vertikal dengan stimuplex A 50 mm 22 gauge insulated needle short level . Obat anestesi yang dipakai adalah lidokain dan levobupivakain. Pada pasien didapatkan total blok selama 40 menit. Simpulan :  Blok  pleksus  brakialis  supraklavikula  dapat  menjadi  salah  satu  pertimbangan  teknik anestesi regional untuk ekstremitas atas yang mempunyai tingkat keberhasilan tinggi dan distribusi blok yang optimal.
Kata Kunci : blok; brakialis; fraktur; regional; supraklavikula
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.307

## ABSTRACT
Background: One of the regional anesthetic techniques that can be used for operations on the upper extremities  is  the  supraclavicular  peripheral  nerve  block.  This  technique  was  first  introduced  by Kulenkampff in 1911. The choice of this technique is based on the anaesthesia and analgesia needs of the upper extremities.
Case  Ilustration: A  16-year-old  female,  the  anamnesis  revealed  that  the  patient  fell  from  the motorbike to the right side while using her right hand for support. Patients only take alternative treatments. Two months later the patient complained that his right wrist was increasingly swollen and painful. Physical examination revealed blood pressure of 110/70 mmHg, pulse rate of 88 x/ minute, respiration rate of 20 x/minute and body temperature of 36°C. Local status at Wrist Joint Dextra: there are no open wounds, swelling (+), crepitus (+), deformity (+), distal artery pulsation (+), limited Range of Motion (ROM). The patient was diagnosed with neglected fracture of the distal radius  and  dextra  ulna.  The  patient  was  premedicated  with  diphenhydramine,  dexamethasone, ondancetron, midazolam, and fentanyl. A vertical approach supraclavicular brachial plexus block was performed with stimuplex A 50 mm 22 gauge insulated needle short level. The anesthetic drugs used are lidocaine and levobupivacaine. The patient obtained a total block of 40 minutes. Conclusion: Supraclavicular brachial plexus block can be considered as a regional anesthetic technique for the upper extremities that has a high success rate and optimal block distribution
Keywords: block; brachialis, fracture; regional; supraclavicula
CASE REPORT
*corresponding author
Supraclavicular Brachial Plexus Block in Cases of Neglected Fracture
Pinky Pradika Shandy 1* , Agus Suarsedana 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine, Universitas Udayana – Wangaya General Hospital, Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.307
Salah satu teknik anestesi regional dapat digunakan pada operasi ekstremitas atas adalah blok saraf perifer. Teknik anestesi blok saraf  perifer  yang  efektif  pada  ekstremitas atas adalah blokade pleksus brakialis karena dapat memblok dari bahu hingga ujung jari. Ada beberapa pendekatan untuk memblokir pleksus brakialis, tergantung pada indikasi blok, pembedahan atau prosedur yang dilakukan, habitus tubuh pasien, komorbiditas medis, dan variasi anatomi individu. Berdasarkan letak anatominya beberapa pendekatan blok pleksus brakialis yang dapat dilakukan antara lain yaitu blok interscalene , blok trunkus superior, blok pleksus brakialis supraklavikula, blok pleksus brakialis infraklavikula, dan blok pleksus brakialis aksila. Salah satu teknik yang dapat dipakai untuk lengan bawah adalah blok pleksus brakialis supraklavikula. Teknik ini dapat memberikan anestesi dan analgesi pada ekstremitas atas dari humerus tengah hingga ujung jari. 1
Blok pleksus brakialis supraklavikula pertama kali diperkenalkan pada tahun 1911 oleh Kulenkampff sebagai pendekatan berbasis landmark. Pada awalnya  teknik  ini  tidak  begitu  disukai  terkait risiko pneumotoraks. Dengan munculnya ultrasonografi (USG) pada tahun 1978, Kapral dan rekannya menganjurkan penggunaan ultrasonik yang  dinamis  untuk  memandu  penyuntikkan jarum pada blok supraklavikula. Seiring dengan perkembangan waktu, penggunaan ultrasonografi  pada  penyuntikan  blok  pleksus brakialis supraklavikula semakin banyak digunakan. Hal ini dikarenakan pendekatan ini dapat menggambarkan lingkungan sekitar anatomi dan penempatan jarum dengan baik sehingga mengurangi kejadian pneumotoraks dan  trauma  vaskular.  Selain  itu,  panduan  USG memungkinkan penggunaan volume anestesi lokal yang lebih kecil untuk menghasilkan blokade ekstremitas atas yang sama cepat dan padat. 2,3
Indikasi dilakukannya teknik ini adalah pasien dengan kebutuhan anestesi dan analgesi ekstremitas atas, khususnya pertengahan humerus hingga ujung jari tangan sedangkan, kontraindikasi dari teknik ini yaitu pasien dengan  selulitis  atau  abses  di  daerah  suntikan dan pasien dengan infeksi paru sebelumnya. Hal

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
ini berkaitan pada resiko pneumotoraks yang mungkin terjadi. 1 Teknik blok pleksus brakialis supraklavikula  mempunyai  tingkat  kesuksesan mencapai lebih dari 90%. Hal ini ditunjang dengan adanya penelitian yang dilakukan Mojgan et al . pada 120 pasien yang dibagi menjadi 3 kelompok yang mendapatkan 3 blok berbeda yaitu blok pleksus supraklavikula, infraklavikula, dan aksila. Berdasarkan tingkat kesuksesan blok, didapatkan hasil teknik blok pleksus brakialis supraklavikula (94%), infraklavikula (93%), dan aksila (91,6%). 4 Dari segi kecepatan distribusi blok, blok pleksus brakialis supraklavikula juga sangat baik. Penelitian oleh Arcand et al . pada 80 pasien yang dibagi menjadi 2 kelompok yang mendapatkan teknik blok berbeda yaitu blok pleksus brakialis infraklavikula dan supraklavikula. Didapatkan hasil dalam waktu 30 menit pertama, pasien dengan blok infraklavikula mengalami (80%) efek blokade sedangkan supraklavikula mengalami (95%) efek blokade dari keseluruhan total blok. 5
Pasien  perempuan  usia  16  tahun,  berat  badan 50 kg dengan diagnosis neglected fracture pada distal radius dan ulna dekstra. Dijadwalkan operasi Open  Reduction  and  Internal  Fixation (ORIF) pada 16 Desember 2022. Hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien terjatuh dari sepeda motor akibat jalanan yang licin, pasien terjatuh ke sisi kanan dengan menggunakan tangan kanan sebagai tumpuan. Kejadian ini terjadi pada bulan Oktober  2022.  Kemudian  pasien  tidak  berobat ke dokter dan hanya menjalani pengobatan alternatif.  Dua  bulan  kemudian  yaitu  pada Desember 2022, pasien mengeluh pergelangan tangan kanannya semakin bengkak dan nyeri lalu diajak untuk berobat ke RSUD Wangaya Kota Denpasar.  Pasien tidak mengalami benturan di kepala, datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar, tidak nyeri kepala, mual maupun muntah. Diketahui  tidak  ada  riwayat  alergi,  asma,  dan penyakit kronis lain pada pasien.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang dengan kesadaran kompos  mentis.  Tanda  vital  pasien  masih  baik dengan tekanan darah 110/70 mmHg, laju nadi 88 x/menit, kecepatan respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh 36°C. Pemeriksaan kepala didapatkan

## MajAnestCriCare Vol. 41 No.3
Pasien  perempuan  usia  16  tahun  berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosa neglected fracture distal radius dan ulna dekstra. Rencana dilakukan operasi ORIF dengan anestesi regional blok pleksus brakialis supraklavikula. Status fisik  pasien  ASA  I.  Pasien  sudah  setuju  untuk dijadikan subjek publikasi jurnal. Pemilihan blok pleksus brakialis supraklavikula pada pasien ini didasarkan pada indikasi lokasi fraktur di sepertiga  distal  radius  dan  ulna  dekstra.  Insisi
tidak  ditemukan  konjungtiva  anemis,  patensi hidung  (+/+),  skor  Mallampati  I, thyromental distance > 6,5 cm. Pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+), gerakan pupil baik. Pada pemeriksaan toraks dan abdomen tidak  didapatkan    kelainan    khusus.    Kekuatan sensorik (+/+), refleks fisiologis normal dan tidak ada refleks patologis. Status lokalis di Wrist Joint Dextra tidak  didapatkan  adanya  luka  terbuka, bengkak (+), krepitasi (+), deformitas (+), pulsasi arteri distal (+), ROM limited due to pain . Pemeriksaan penunjang laboratorium darah masih  dalam  batas  normal  (Hb  11,5;  Hct  34,8; PLT 408; WBC 7,87). Pemeriksaan ronsen toraks ditemukan cor dan pulmo dalam batas normal. Dari pemeriksaan radiologi daerah wrist joint didapatkan  fraktur  lama  pada  sepertiga  distal radius dan ulna dekstra. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien dinilai memiliki status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) I. Pasien direncanakan untuk dilakukan teknik anestesi blok saraf perifer menggunakan blok pleksus brakialis supraklavikula. Saat akan dilakukan blok pleksus brakialis supraklavikula, pasien dipremedikasi menggunakan deksametason 10 mg, difenhidramin  10  mg,  ondansetron  4  mg, midazolam 2,5 mg intravena (IV), dan fentanil 50 mcg IV.
Dilakukan blok pleksus brakialis supraklavikular pendekatan vertikal dengan stimuplex A 50 mm 22 gauge  insulated  needle  short  level , dengan obat anestesi yang dipakai adalah lidokain 1% 10 mL dan levobupivakain 0,5% isobarik 20 mL. Selama operasi pasien diberikan oksigenasi dengan O 2 2 L/mnt via nasal kanul.
PEMBAHASAN
yang  akan  dilakukan  ahli  ortopedi  meliputi daerah lengan bawah hingga tangan bagian distal. Bagian tersebut sesuai distribusi dari blok supraklavikular yaitu pada dermatom C5 hingga T1 yang mempersarafi seluruh ekstremitas atas di distal bahu, termasuk lengan atas dan siku serta lengan bawah, pergelangan tangan, dan tangan. Selain itu, pendekatan supraklavikula dianggap  mempunyai  tingkat  keberhasilan dan kecepatan distribusi obat yang baik. Ini dikarenakan anatomi tempat dilakukan blok ini berada pada trunkus bagian distal. 1
Pertama pasien diposisikan terlentang, setengah duduk atau sedikit miring dengan kepala pasien diputar 30 o ke arah kontralateral daerah yang akan diblok. Kemudian kulit didesinfeksi dan transdusernya diposisikan pada bidang transversal  tepat  di  atas  klavikula  bagian  titik tengahnya. Transduser dimiringkan ke arah ekor untuk mendapatkan tampilan penampang lintang arteri subklavia. Pleksus brakialis terlihat sebagai kumpulan oval hypoechoic disekitar lateral dan superfisial  arteri.  Transduser  digunakan  untuk menggambarkan anatomi dan penempatan jarum dengan baik sehingga memungkinkan penggunaan volume anestesi lokal yang lebih kecil untuk menghasilkan blokade ekstremitas atas  yang  optimal  serta  mengurangi  kejadian pneumotoraks dan trauma vaskular. 3-5
Tindakan dilakukan dengan menggunakan jarum  ukuran  25  -  27,  dan  dosis  1  -  2  ml anestesi  lokal  disuntikkan  ke  dalam  kulit  1 cm di lateral transduser untuk mengurangi ketidaknyamanan  selama  penyisipan  jarum. Jarum tidak boleh dimasukkan lebih dalam dari 1 cm untuk menghindari tusukan dan injeksi yang tidak disengaja ke dalam pleksus brakialis. Selalu  amati  distribusi  anestesi  lokal  selama pemberian  dengan  menyuntikkan  sejumlah kecil anestesi lokal saat jarum bergerak melalui lapisan  jaringan  (hidro-lokalisasi). Block  needle kemudian dimasukkan secara in-plane ke arah pleksus brakialis, dari lateral kearah medial. Sebuah  studi  melaporkan  pada  penyuntikan dari arah lateral ke medial mengurangi risiko terjadinya  pneumotoraks  dengan    tingkat kesusksesan 94,6%. 3
Masuknya  jarum  ke  dalam  selubung  pleksus brakialis sering dikaitkan dengan “pop” yang teraba  sebagai  tanda  jarum  melewati  fasia
(4,5  mg/kgBB)  dan  dosis  maksimal  bupivakain sebesar  150  mg  (3  mg/kgBB).  Setelah  itu dilakukan penilaian efek blok dan durasinya. Pada  pasien  didapatkan  total  blok  selama  40 menit. Teknik ini memungkinkan distribusi blok yang  optimal  dengan  efek  blok  95%  dari  total blok selama 30 menit. 5
Gambar 1. Pencitraan USG pleksus brakialis supraklavikularis 5
paravertebralis atau selubung pleksus brakialis. Sedikit miringkan jarum ke dalam pleksus. Setelah itu lakukan aspirasi secara hati-hati, lalu suntikkan  1  sampai  2  ml  anestesi  lokal  untuk mendokumentasikan penempatan jarum yang tepat. Pada pasien ini dengan berat badan 50 kg, dosis maksimal untuk lidokain sebesar 225 mg

## SIMPULAN
Teknik anestesi regional berupa blok pleksus brakialis  supraklavikula  dapat  dipertimbangkan untuk ekstremitas atas. Teknik ini mempunyai tingkat  keberhasilan  tinggi  dan  distribusi  blok yang  optimal.  Dengan  visualisasi  USG  dapat meminimalisir risiko terjadinya cedera vaskular serta pneumotoraks. Maka dari itu, ketersediaan alat serta keterampilan anestesiologis menjadi faktor penting keberhasilan teknik ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih saya ucapkan kepada dr. Agus Suarsedana, SpAn selaku pembimbing dalam pembuatan laporan kasus ini. Tidak lupa juga saya mengucapkan terima kasih kepada: dr. I.A. Manik Manuaba, SpAn, dr. IB Dwi Dharmayana, SpAn, dan dr. I Wayan Widana, SpAn, KMN, FIPM yang sudah memberi kesempatan kepada saya untuk magang di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RS Wangaya Kota Denpasar.
1. Pester  JM,  Hendrix  JM,  Varacallo  M. Brachial Plexus Block Techniques.  StatPearls [Internet].  2021.  Available  from  https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470213/
2. D’Souza  RS,  Johnson  RL.  Supraclavicular Block. StatPearls [Internet]. 2020. Available from  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK519056/
3. Wei  TW,  Yuen  BZ,  Fathil  SM.  Evolution  of Supraclavicular  Brachial  Plexus  Block.  MSA. 2016;(30).
4.  Kilic  ET,  Akdemir  MS.  Comparison  of Supraclavicular,  Infraclavicular,  and  Axillary Approaches for Ultrasound-Guided Brachial Plexus  Block  for  Upper  Limb  Surgeries:  A Retrospective Analysis of 182 Blocks. Dubai Med J. 2018;(1):33-7.
5.  Arcand  G,  Williams  SR,  Chouinard  P, Boudreault  D,  Harris  P,  Ruel  M,  et  al. Ultrasound-guided  infraclavicular  versus supraclavicular block. Anesth Analg.
2005;101(3):886-90.