ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X

## ANALISIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN ATRIAL FIBRILASI PADA PASIEN MITRAL STENOSIS DI RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
Feby Triastiana Kurbaini 1) , Hairrudin 2) , Pipiet Wulandari 3)
1 Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Departeman Biokimia, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
3 Departemen Kardiologi RSD dr. Soebandi Jember
hairrudin.fk@unej.ac.id

## ABSTRAK
Mitral stenosis merupakan kelainan katup jantung dengan prevalensi yang masih tinggi di negara-negara  berkembang  seperti  Indonesia.  Penyakit  ini  menjadi  penyebab  tersering morbiditas dan mortalitas dini pada generasi muda di seluruh dunia. Salah satu komplikasi dari mitral stenosis adalah atrial fibrilasi yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor risiko seperti,  usia  lanjut,  dilatasi  atrium  sinistra,  rendahnya  nilai Left  Ventricular  Ejection Fraction (LVEF)  dan Tricupsid  Annular  Plane  Systolic  Excursion (TAPSE),  serta presentasi  trombus.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  faktor  risiko  kejadian  atrial fibrilasi pada pasien mitral stenosis . Penelitian ini menggunakan jenis analitik deskriptif dengan  desain  penelitian cross sectional .  Sampel  penelitian  adalah  seluruh  pasien  rawat jalan  yang  terdiagnosis mitral  stenosis di  Poli  Jantung  RSD  dr.  Soebandi  Jember  pada periode antara Januari 2022 - Januari 2024. Data variabel dianalisis menggunakan analisis univariat, bivariat ( chi-square ), dan multivariat (regresi logistik berganda). Jumlah sampel penelitian sebanyak 70 pasien, pasien mitral stenosis didominasi oleh wanita dan pasien berusia >40 tahun. Sebanyak 81% pasien mitral stenosis mengalami atrial fibrilasi. Dari enam variabel  yang  diteliti  didapatkan  bahwa  derajat mitral  stenosis (P  =  0,005 ;  OR  = 12,744) dan usia >40 tahun (P = 0,012 ; OR = 15,835) memiliki hubungan yang signifikan terhadap  kejadian  atrial  fibrilasi  berdasarkan  hasil  uji  bivariat  dan  multivariat.  Dapat disimpulkan bahwa faktor risiko terkait kejadian atrial fibrilasi pada pasien mitral stenosis di RSD dr. Soebandi Jember adalah derajat mitral stenosis dan usia lanjut. Kata kunci : mitral stenosis, atrial fibrilasi, faktor risiko, LVEF, TAPSE

## ABSTRACT
.
Mitral stenosis is a heart valve disorder with a high prevalence in  developing countries such  as  Indonesia.  This  disease  is  the  most  common  cause  of  morbidity  and  premature mortality in young people throughout the world. One of the complications of mitral stenosis is atrial fibrillation, which can be caused by several risk factors such as advanced age, left atrial enlargement, low Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF), and Tricupsid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE), as well as thrombus presentation. This study aims to assess the risk factors for atrial fibrillation in mitral stenosis patients. This research uses descriptive analytics with a cross-sectional research design. The research sample was all outpatients diagnosed with mitral stenosis at the Cardiac Polyclinic, RSD  Dr. Soebandi Jember in the period between January 2022 - January 2024. Variable data was analyzed using  univariate,  bivariate  (chi-square),  and  multivariate  analysis  (multiple  logistic regression). The total research sample was 70 patients, with mitral stenosis patients being dominated  by  women  and  patients  aged  >40  years.  As  many  as  81%  of  mitral  stenosis patients experience atrial fibrillation. Of the six variables studied, it was found that the degree of mitral stenosis (P = 0.005; OR = 12.744) and age >40 years (P = 0.012; OR =
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
15.835) had a significant relationship with the incidence of atrial fibrillation based on the results of bivariate and multivariate tests. It can be concluded that the risk factors related to the incidence of atrial fibrillation in mitral stenosis patients at RSD Dr. Soebandi Jember is the degree of mitral stenosis and advanced age .
Keywords: mitral stenosis, atrial fibrillation, risk factor, LVEF, TAPSE.

## 1. PENDAHULUAN
Mitral stenosis (MS) adalah kelainan katup  jantung  yang  ditandai  dengan peyempitan  area  lubang  katup  mitral sehingga  terjadi  obstruksi  aliran  darah dari  atrium  sinistra  ke  ventrikel  sinistra (Gunawan et  al., 2021).  Kelainan  ini umum  terjadi  di  negara  berkembang seperti  Indonesia,  akibat  tingginya prevalensi  penyakit  jantung  rematik (PJR) (Arara & Karani, 2018). Prevalensi dari PJR mencapai 40 juta kasus di dunia dengan  angka  mortalitas  lebih  dari 300.000 kasus setiap tahun (Beaton et al., 2020).  Penyakit  ini  menjadi  penyebab tersering  morbiditas  dan  mortalitas  dini pada  generasi  muda  di  seluruh  dunia (Dougherty et  al., 2023).  Endokarditis akibat PJR adalah predisposisi terjadinya malformasi  katup  mitral  seperti,  fusi komisura,  fibrosis  hingga  kalsifikasi daun katup, serta retraksi korda tendinea (Suastika  &  Soesanto,  2019).  Penelitian Gunawan et  al., (2021)  menyebutkan mayoritas  pasien  PJR  mengalami  MS berat  (85,4%)  yang  jika  tidak  ditangani dengan  baik  dapat  meningkatkan  risiko komplikasi,  salah  satunya  adalah  atrial fibrilasi (Gunawan et al., 2021).
Atrial  fibrilasi  (AF)  mengacu  pada takiaritmia supraventrikular akibat impuls listrik atrium yang menyebar dan tidak  terorganisir  (Nayak  &  Natarajan, 2020). Atrial fibrilasi merupakan komplikasi  umum  pada  pasien  PJR  dan telah diamati pada 30-40% pasien dengan
MS  (Stassen et  al., 2022).  Berdasarkan penelitian  oleh  Kim et  al., (2020)  pada 42.075 sampel didapatkan lebih dari 60% pasien mitral  stenosis mengalami  AF yang  menyebabkan  penurunan  curah jantung dan memicu dispnea (Kim et al., 2020). Stasis darah akibat MS menyebabkan  peningkatan  tekanan  dan
dilatasi pada atrium sinistra. Pada kondisi kronis, terjadi kardiomiopati atrium yang akan  memicu remodeling struktural  dan kelistrikan  jantung  (Harky et  al., 2021). Atrial fibrilasi pada MS dapat disebabkan oleh  beberapa  faktor  risiko.  Penelitian Pourafkari et  al., (2015)  menyebutkan bahwa usia lanjut, dilatasi atrium sinistra, nilai Left  Ventricular  Ejection  Fraction yang rendah, dan tekanan atrium dekstra yang  tinggi  dikaitkan  dengan  kejadian AF  pada  pasien  MS  (Pourafkari et  al., 2015). Studi oleh Dhungana et al., (2019) menunjukkan  bahwa  AF  pada  pasien mitral  stenosis lebih  sering  terjadi  pada wanita serta meningkat dipengaruhi oleh dilatasi  atrium  sinistra,  usia  lanjut, tingkat  keparahan  MS,  dan  disfungsi ventrikel sinistra (Dhungana et al., 2019). Atrial  fibrilasi  pada  MS  dapat meningkatkan  risiko  komplikasi  seperti, gagal  jantung,  hipertensi  pulmonal, perdarahan  intrakranial,  tromboemboli, stroke hingga kematian. Angka kematian pada mitral  stenosis yang disertai  AF adalah  3,94%.  Angka  ini  lebih  tinggi dibandingkan  dengan mitral  stenosis tanpa AF yakni 2,24% (Kim et al., 2020). Tingginya  risiko  komplikasi  dan  angka kematian akibat AF pada mitral stenosis menekankan pentingnya identifikasi faktor  risiko  dini,  agar  dapat  membantu menurunkan risiko komplikasi dan angka mortalitas, memandu strategi terapi, serta meningkatkan hasil terapi (Stassen et al., 2022).  Publikasi  yang  berkaitan  dengan faktor  risiko  AF  pada mitral  stenosis masih  terbatas  di  Indonesia  dan  belum ada  penelitian  mengenai  hal  tersebut  di Kabupaten  Jember.  Berdasarkan  latar belakang  di  atas,  peneliti  tertarik  untuk melakukan  penelitian  mengenai  analisis faktor risiko kejadian atrial fibrilasi pada pasien mitral  stenosis di  RSD  dr.
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
Soebandi  Jember  dengan  tujuan  untuk mengetahui karakteristik dan peresentase pasien MS dengan atrial fibrilasi.

## 2. METODE PENELITIAN Jenis dan Subjek Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  jenis analitik deskriptif dengan desain penelitian cross  sectional .  Penelitian  ini dilaksanakan  sejak  Agustus  2023  – Februari  2024.  Besar  sampel  yang  akan digunakan  pada  penelitian  adalah  70 sampel  menggunakan  metode total sampling . Sampel yang digunakan dalam penelitian merupakan pasien rawat jalan dengan mitral  stenosis di  Poli  Jantung RSD Dr. Soebandi Jember pada periode Januari  2022  -  Januari  2024  yang memenuhi beberapa kriteria berikut :
1) Kriteria Inklusi
a. Berusia ≥ 18 tahun
b. Pasien  dengan  diagnosis mitral stenosis berdasarkan hasil ekokardiografi  dan  diagnosis dokter  spesialis  jantung  dan pembuluh darah
2) Kriteria eksklusi
a. Rekam medis tidak lengkap
b. Pasien mitral  stenosis karena penyakit jantung kongenital

## Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  menggunakan rekam  medik  untuk  mengambil  data tentang  kondisi  penyakit  jantung  yang dialami  dan  informasi  lain  berupa  jenis kelamin,  usia,  dan  hasil  pemeriksaan penunjang  berupa  hasil  EKG  dan echocardiography .  Hasil  EKG  untuk mengetahui  jenis  irama  jantung.  Hasil transthoracic  echocardiography untuk menilai  variabel  derajat mitral  stenosis , dilatasi  atrium  sinistra, Left  Ventricular Ejection Fraction , dan Tricuspid Annular Plane  Systolic  Excursion ,  sedangkan transesophageal echocardiography
untuk menilai presentasi trombus.

## Etik Penelitian
Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan    etik  dari  Komisi  Etik Fakultas Kedokteran Universitas Jember dengan nomor persetujuan etik 5052/UN25.1.10.2/KE/2023.  Penelitian ini juga mendapatkan surat perizinan dari
Badan  Kesatuan  Bangsa  dan  Politik dengan  nomor  074/3917/415/2023  dan dari  RSD  Dr.  Soebandi  dengan  nomor 423.4/53/610/2024.

## Analisis Data
Data  variabel  pada  penelitian  ini dianalisis  secara  univariat,  bivariat,  dan multivariat. Analisis univariat dilakukan untuk  mengetahui  distribusi  frekuensi dari setiap variabel yang diteliti. Analisis bivariat  dilakukan  untuk  mengetahui korelasi  antara  variabel  independen  dan dependen  menggunakan  uji  chi-square dengan  interval  kepercayaan  sebesar 95%.  Analisis multivariat menggunakan regresi logistik berganda dilakukan untuk menilai  faktor  risiko  yang  paling berpengaruh.  Analisis  pada  penelitian menggunakan microsoft excell 2016 dan IBM statistic SPSS 25.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik  sampel  pada  penelitian didapatkan  dari  data  rekam  medis  yang terdiri dari usia, jenis kelamin, dan irama jantung.  Penelitian  ini  melibatkan  70 sampel  yang  terdiri  dari  15  laki-laki (21%) dan 55 perempuan (79%). Rentang usia sampel adalah 18-81 tahun (rata-rata usia  47,6  tahun)  dengan  mayoritas  usia >40  tahun  (73%).  Irama  jantung  yang paling  banyak  ditemukan  pada  sampel adalah  AF  dengan  jumlah  57  sampel (81%).  Karakteristik  sampel  penelitian dapat dilihat pada Tabel 1 berikut.
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik n (%) Usia ≤40th >40 th 51 (73) 19 (27) Gender 55 (79)
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
Laki-laki Perempuan 15 (21) Irama Jantung AF Non-AF 57 (81) 13 (19)

## Distribusi Derajat Mitral Stenosis
Distribusi derajat MS didapatkan dari rekam  medis  sampel  berdasarkan  hasil ekokardiografi dan dikelompokkan menjadi  tiga  yaitu,  ringan,  sedang,  dan berat.  Mayoritas  sampel  penelitian mengalami  derajat mitral  stenosis berat dengan  jumlah  sampel  sebanyak  29 sampel  (41%).  Distribusi  derajat mitral stenosis dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar  1. Distribusi  derajat mitral stenosis
Hasil Analisis Bivariat Data  penelitian  seperti  usia, derajat mitral  stenosis ,  dilatasi  atrium sinistra, Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF), Tricuspid  Annular Plane  Systolic  Excursion (TAPSE),  dan trombus dianalisis secara bivariat
terhadap irama jantung menggunakan uji chi-square dengan  tingkat  kemaknaan  p <0,05.  Didapatkan  nilai  p  <0,05  pada variabel  usia,  derajat  MS,  dan  TAPSE yang  menunjukkan  bahwa  tiga  variabel tersebut  memiliki  pengaruh  terhadap kejadian AF. Hasil analisis bivariat dapat dilihat pada Tabel 2 berikut.
Tabel 2. Hasil Analisis Chi-Square Variabel Nilai P OR IK 95% Min Maks Usia 0,004* 6,691 1,830 24,468 Derajat MS 0,000* - - -
Dilatasi Atrium Sinistra 0,055 4,622 1,038 20,573 LVEF 0,972 1,022 0,305 3,422 TAPSE 0,003* 8,750 1,770 43,262 Trombus 0,111 1,283 1,120 1,469 IK = Indeks Kepercayaan; OR = Odds Ratio *Hasil signifikan dengan nilai P <0,05

## Hasil Analisis Multivariat
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat, faktor yang memiliki nilai p < 0,25 yakni usia, derajat MS, dilatasi atrium sinistra, TAPSE,  dan  trombus  akan  dilakukan analisis multivariat menggunakan regresi logistik berganda ( binary logistic regression )  dan  didapatkan  hasil  bahwa variabel derajat mitral stenosis (P = 0,005 ; OR = 12,744) dan usia >40 tahun (P = 0,012 ; OR = 15,835) memiliki hubungan yang  signifikan  terhadap  kejadian  AF seperti pada Tabel 3 di bawah ini. Tabel 3. Hasil Analisis Regresi Logistik Berganda Variabel Nilai P OR IK 95% Min Maks Usia 0,012*  15,835  1,848  135,676 Derajat MS 0,005*  12,744  2,186 74,296 Dilatasi Atrium Sinistra 0,095 7,668 0,699 84,099 TAPSE 0,484 0,409 0,033 5,012 Trombus 0,999 0,000 0,000 0,000 IK = Indeks Kepercayaan; OR = Odds Ratio *Hasil signifikan dengan nilai P <0,05

## Pembahasan
Penelitian  ini  melibatkan  70  pasien mitral stenosis dengan mayoritas sampel berusia  >40  tahun  sebanyak  73%  dari total  sampel  dengan  rata-rata  usia  47,6 tahun. Hasil penelitian oleh Dhungana et al., (2019) menunjukkan hasil yang tidak jauh  berbeda  yaitu  kejadian  AF  paling banyak  dialami  oleh  kelompok  usia  30- 60  tahun  (81,6%)  dengan  rata-rata  usia adalah  50,2  tahun  (rentang  usia  22-80 tahun)  (Dhungana et  al., 2019).  Pasien MS  pada  penelitian  ini  didominasi  oleh perempuan  (79%)  yang  berarti  tiga hingga  empat  kali  lipat  lebih  tinggi
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
dibandingkan dengan laki-laki. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa  MS  lebih  sering  terjadi  pada wanita  dengan  risiko  relatif  1,6  hingga 2,0  dibandingkan  dengan  laki-laki. Alasan  ilmiahnya  masih  belum  jelas, tetapi  diduga  berkaitan  dengan  faktor intrinsik  yakni  kerentanan  autoimun (seperti  lupus  eritematosus  sistemik) yang  lebih  besar  pada  perempuan sehingga meningkatkan reaksi autoimun pada miosin jantung saat infeksi Group A Streptococcus yang  memicu  malformasi pada endotel katup jantung dengan lokasi tersering  pada  katup  mitral.  Faktor ekstrinsik  seperti  paparan  yang  lebih tinggi terhadap infeksi GAS pada wanita dikaitkan  karena  keterlibatannya  dalam mengasuh  anak  yang  lebih  rentan terinfeksi  GAS.  Selain  itu,  perempuan dan  anak  perempuan  lebih  minim  akses terhadap profilaksis demam rematik akut primer  dan  sekunder  yang  merupakan salah  satu  pencegahan  terjadinya  PJR, salah satunya mitral stenosis (Butarbutar et al., 2021; Suastika & Soesanto, 2019).
Mayoritas pasien MS pada penelitian ini  mengalami  atrial  fibrilasi  (81%) (Gambar 4.3). Penelitian oleh Kim et al., (2020)  menunjukkan  hasil  yang  lebih rendah dimana 60% pasien MS mengalami atrial fibrilasi akibat gangguan impuls dan peningkatan periode  refrakter  akibat  dilatasi  atrium sinistra (Kim et al., 2020). Derajat mitral stenosis (Gambar  4.4)  dapat  bervariasi, mayoritas  responden  pada  penelitian  ini mengalami  MS  derajat  berat  sebanyak 41%  diikuti  MS  sedang  dan  MS  ringan (masing-masing  40%  dan  19%).  Pada penelitian  oleh  Permataranny et  al., (2019)    didapatkan  sebanyak  51,1% pasien  MS  mengalami  derajat  stenosis berat,  diikuti  dengan  derajat  stenosis sedang dan ringan. Mitral stenosis adalah penyakit  dengan  progresivitas  yang lambat  dan  kondisi  asimptomatis  yang dapat berlangsung selama puluhan tahun. Gejala yang dapat timbul akibat aktivitas ringan  atau  saat  pasien  beristirahat,
biasanya dialami oleh pasien MS dengan stenosis  derajat  sedang  hingga  berat, kemungkinan  pada  saat  ini  mayoritas pasien  mulai  memeriksakan  diri  ke dokter (Permataranny et al., 2019).
Derajat  MS  dan  usia  pada  penelitian ini  memiliki  hubungan  yang  signifikan dan  menjadi  faktor  risiko  yang  paling berpengaruh  terhadap  kejadian  AF  pada pasien  MS.  Didapatkan  hasil  analisis bivariat  (Tabel  1)  derajat  MS  dengan nilai  P  =  0,000  dan  hasil  multivariat dengan nilai P = 0,005 dan OR = 12,744. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  semakin parah  derajat  MS,  maka  pasien  MS 12,744 kali lebih berisiko mengalami AF. Beberapa  penelitian  sebelumnya  juga melaporkan hasil serupa bahwa insidensi AF  meningkat  seiring  dengan  tingkat keparahan  dari  MS  (Dhungana et  al.,
2019; Sharma & Verma, 2015). Kalsifikasi  daun  katup  semakin  meluas menuju  pangkal  daun  katup  seiring meningkatnya  derajat  keparahan  MS. Gerak daun katup yang semakin terbatas akan meningkatkan beban hemodinamik jantung  sehingga  terjadi remodeling atrium  yang  akan  mengganggu  impuls jantung  dan  memicu  terjadinya  AF (Arara & Karani, 2018).
Atrial fibrilasi lebih sering terjadi pada orang  dengan  usia  lebih  tua.  Korelasi peningkatan  prevalensi  AF  dengan  usia dikaitkan dengan peningkatan keparahan lesi  katup  terkait  dan  durasi  proses inflamasi  yang  lebih  lama,  sehingga kejadian AF menjadi lebih tinggi (Arara & Karani, 2018). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian ini dimana usia >40 tahun memiliki  hubungan  yang  signifikan terhadap  kejadian  AF  dengan  hasil analisis bivariat (P = 0,004 ; OR = 6,691) dan hasil analisis multivariat (P = 0,012 ; OR  =  15,835).  Hal  ini  menunjukkan bahwa  semakin  tua  seseorang,  maka pasien  MS  15,835  kali  lebih  berisiko mengalami AF. Prevalensi AF meningkat dari  2%  menjadi  5%,  dan  10%  pada orang berusia ≥ 40 tahun, ≥ 65 tahun, dan ≥ 80 tahun (Noubiap et al., 2020). Pada
penelitian  oleh  OCAL et  al., (2020) didapatkan  frekuensi  AF  adalah  38,7% terhadap keseluruhan pasien MS dan usia menjadi  faktor  signifikan  terhadap kejadian AF. Prevalensi dan insidensi AF meningkat tajam pada pasien berusia >65 tahun (OCAL et al., 2020).
Pasien  MS  dengan  dilatasi  atrium sinistra  lebih  rentan  terkena  AF  akibat peningkatan  kronis  tekanan  atrium sinistra  yang  memicu  kontraktilitas abnormal  jantung.  Berdasarkan  studi meta analisis oleh Noubiap et al., (2020) diketahui  bahwa  dilatasi  atrium  sinistra menjadi prediktor independen terjadinya AF  pada  pasien mitral stenosis  dalam analisis multivariat di beberapa penelitian  individual  (Noubiap et  al., 2020). Hasil penelitian ini menunjukkan korelasi  negatif  antara  AF  dan  ukuran atrium  sinistra  pada  pasien  MS  dengan nilai P = 0,055 (analisis bivariat) dan P = 0.095  (analisis  multivariat).  Salah  satu hal  yang  memengaruhi  hasil  ini  adalah keterbatasan  pengukuran  luas  dilatasi atrium  sinistra  sehingga  tidak  dapat diketahui  berapa  luas  dilatasi  yang berisiko menyebabkan  AF.  Hasil  serupa dilaporkan  pada  beberapa  penelitian sebelumnya  dengan  kesimpulan  bahwa tidak ada korelasi antara luas katup mitral dan  dilatasi  atrium  sinistra.  Hal  ini dikarenakan dilatasi atrium sinistra yang dapat  menyebabkan  kelainan  mekanik jantung dapat berbeda di setiap kasus dan disebutkan bahwa volume atrium sinistra adalah  parameter  yang  lebih  sensitif untuk  menilai  AF  pada  MS  (Arshad et al., 2020; Dhungana et al., 2022).
Mitral  stenosis dapat  menambah beban volume ventrikel sinistra. Apabila adaptasi kompensasi terhadap penambahan  beban  volume  gagal  akan terjadi  disfungsi  ventrikel  sinistra  dan pada  tahap  lebih  lanjut  fungsi  ventrikel dekstra  juga  dapat  menurun  akibat hipertensi pulmonal. Disfungsi ventrikel sinistra  dan  dekstra  adalah  prediktor independen  terhadap  outcome  buruk pada  pasien  MS  yang  ditandai  dengan
penurunan  nilai  LVEF  dan  TAPSE (Rudiktyo et  al., 2023).  Berdasarkan penelitian  oleh  Rudiktyo et  al., (2022) hampir  separuh  pasien  MS  mengalami penurunan kontraktilitas ventrikel dekstra  dengan  TAPSE  <17  mm  dan LVEF  <50%  (Rudiktyo et  al., 2022).
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa penurunan nilai TAPSE memiliki hubungan yang signifikan dalam
terjadinya AF dengan nilai P = 0,003 dan OR = 8,750. Hasil tersebut menunjukkan bahwa  kejadian  AF  8,750  kali  lebih mudah  terjadi  pada  pasien  MS  dengan penurunan  TAPSE  dibandingkan  pada pasien  MS  dengan  nilai  TAPSE  yang normal.  Nilai  LVEF  pada  penelitian  ini tidak  memiliki  korelasi  yang  signifikan dengan nilai P = 0,972 (analisis bivariat). Hal  ini  terjadi  dikarenakan  penurunan LVEF  cenderung  menyebabkan  aritmia ventrikular  dibandingkan  atrial  fibrilasi dan  penurunannnya  lebih  cepat  terjadi pada pasien dengan regurgitasi trikuspid atau  stenosis  aorta  dibandingkan  pasien dengan MS (Marcusohn et al., 2021).
Adanya  trombus  diduga  menjadi prediktor  terjadinya  AF  pada  pasien mitral  stenosis .  Obstruksi  akibat  MS menyebabkan  stasis  darah  dan  tekanan atrium  sinistra  meningkat,  kemudian merangsang  aktivasi  trombosit  dan sistem  koagulasi  yang  menginisiasi pembentukan  trombus.  Pasien mitral stenosis dengan  AF  memiliki  risiko terkena stroke 17 kali lipat dibandingkan pasien penyakit non katup (Alfaray et al., 2019).  Berdasarkan  analisis  bivariat (Tabel  2)  parameter  presentasi  trombus tidak memiliki hubungan yang signifikan (nilai P = 0,111). Keterbatasan pemeriksaan  dengan transesophageal echocardiography untuk  menilai  ada atau  tidaknya  trombus  yang  digunakan pada sampel penelitian ini menyebabkan parameter  presentasi  trombus  kurang maksimal. Kondisi tersebut dapat menimbulkan  bias  mengenai  trombus sebagai faktor risiko terkait kejadian AF pada  pasien  MS.  Penelitian  sebelumnya
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
menyebutkan  bahwa  AF  dapat  memicu tromboemboli. Atrial fibrilasi merupakan faktor risiko yang menyebabkan trombus bukan sebaliknya. (Khandait et al., 2020; Zhou et al., 2023).

## Conflict of interest
Semua  penulis  menyatakan  tidak  ada conflict of interest pada penelitian ini.
4. KESIMPULAN
a. Pasien mitral  stenosis di  RSD  dr. Soebandi Jember didominasi oleh wanita dan pasien usia >40 tahun.
b. Dari  70  pasien mitral  stenosis, 81%
diantaranya mengalami atrial fibrilasi
c. Faktor risiko yang berhubungan
langsung terhadap kejadian atrial fibrilasi pada  pasien mitral  stenosis di  RSD  dr.
Soebandi  Jember  adalah  derajat mitral stenosis dan usia d. TAPSE merupakan faktor yang berpengaruh  secara  tidak  langsung  dan Tiga faktor lainnya yakni LVEF, dilatasi atrium  sinistra,  serta  presentasi  trombus adalah  faktor  yang  tidak  berpengaruh terhadap  kejadian  atrial  fibrilasi  pada pasien mitral  stenosis di  RSD  dr. Soebandi Jember .
5. SARAN
a. Penelitian  selanjutnya  dapat  meneliti mengenai faktor risiko kejadian AF pada jenis  kelainan  katup  yang  lain,  salah satunya mitral regurgitasi yang merupakan  mayoritas  kelainan  katup  di RSD dr. Soebandi Jember.
b. Penelitian selanjutnya juga bisa dilakukan  dengan  menilai  faktor  risiko terhadap  komplikasi  lain  dari mitral stenosis seperti  kejadian  stroke,  gagal jantung ataupun hipertensi pulmonal.

## 6. UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terimakasih kepada Dr. dr. Suryono, Sp.JP(K) FIHA FasCC  dan  dr.  Bagus  hermansyah, M.Biomed atas masukan dan saran untuk penelitian ini. Peneliti juga mengucapkan terimakasih  kepada  staff  rekam  medik
dan  poli  jantung  RSD  Dr.  Soebandi Jember  yang  telah  membantu  selama pengambilan data penelitian.

## REFERENSI
Alfaray,  R.  I.,  Ayomi,  D.  L.,  & Sembiring,  Y.  E.  (2019).  Multiple Large  Atrial  Thrombus  Due  To
Rheumatic  Heart  Disease  And Present  Of  Atrial  Fibrillation  With No  Sign  Of  Stroke:  How  Is  It Possible? Qanun Medika - Medical Journal Faculty of Medicine Muhammadiyah  Surabaya , 3 (2), 191.
https://doi.org/10.30651/jqm.v3i2. 2327 Arara,  D.,  &  Karani,  Y.  (2018).  Atrial fibrillation  with  flutter  episode  in patient with mitral stenosis. Majalah Kedokteran Andalas , 41 (3), 134. https://doi.org/10.25077/mka.v41.i 3.p134-142.2018 Arshad,  M.,  Yaqub  Pannu,  F.,  Ahmad, B., Khalid, S., Kamran, A., & Zafar, F.  (2020).  Correlation  of  Atrial Fibrillation with Left Atrial Volume  in  Patients  with  Mitral Stenosis. A single centre study from Pakistan. Pakistan  Journal  of Surgery and Medicine , 1 (1), 23–28. https://doi.org/10.37978/pjsm.v1i1.
105 Beaton, A., Kamalembo, F. B., Dale, J., Kado,  J.  H.,  Karthikeyan,  G.,  & Kazi,  D.  S.  (2020).  The  American Heart Association’s Call to Action for Reducing the Global Burden of Rheumatic Heart Disease: A Policy Statement from the American Heart Association. Circulation , 142 (20),
E358–E368. https://doi.org/10.1161/CIR.00000 00000000922 Butarbutar, M., Soesanto, A. M., Firman, D.,  Ariani,  R.,  Alkatiri,  A.  A.,  & Wicaksono, S. H. (2021). Echocardiography  Detection  of High-Risk  Patent  Foramen  Ovale
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
Morphology. Indonesian Journal of Cardiology , 42 (3), 101–107. https://doi.org/10.30701/ijc.1098 Dhungana, S. P., Nepal, R., & Ghimire, R.  (2019).  Prevalence  and  Factors Associated  with  Atrial  Fibrillation Among  Patients  with  Rheumatic Heart  Disease. Journal  of  Atrial Fibrillation , 12 (4), 2–5. https://doi.org/10.4022/jafib.2143 Dhungana, S. P., Nepal, R., & Khanal, S. B. (2022). Rheumatic Mitral Stenosis: Correlation Between Mitral Valve Area and Hemodynamic and Echocardiographic Parameters. Iranian Heart Journal , 23 (2), 6–15. http://journal.iha.org.ir/article_147 028.html Dougherty, S., Okello, E., Mwangi, J., & Kumar,  R.  K.  (2023).  Rheumatic Heart Disease: JACC Focus Seminar  2/4. Journal  of  the American  College  of  Cardiology , 81 (1), 81–94. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022. 09.050 Gunawan,  N.  M.,  Budiarto,  R.  M.,  & Andriati,  A.  (2021).  Profile  of Patients with Mitral Stenosis in Dr. Soetomo General Hospital, Surabaya  in  January  2015  – December  2017. JUXTA:  Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kedokteran Universitas  Airlangga , 12 (1),  42. https://doi.org/10.20473/juxta.v12i 12021.42-44 Harky, A., Botezatu, B., Kakar, S., Ren,
M.,  Shirke,  M.  M.,  &  Pullan,  M.
(2021).  Mitral  valve  diseases: Pathophysiology and interventions. Progress in Cardiovascular Diseases , 67 (xxxx), 98–104.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2021 .03.008
Khandait, H., Khandait, V., & Holay, M. (2020). A case of biatrial thrombus in  a  patient  with  mitral  stenosis presenting as systemic and pulmonary embolism . 1–6.
https://doi.org/10.22541/au.158879
167.72995131 Kim,  J.  Y.,  Kim,  S.  H.,  Myong,  J.  P., Choi, Y., Hwang, Y. M., & Kim, T. S.  (2020).  Ten-year  trends  in  the incidence,  treatment  and  outcomes of  patients  with  mitral  stenosis  in Korea. Heart , 106 (10),  746–750. https://doi.org/10.1136/heartjnl-
2019-315883 Marcusohn, E., Kobo, O., Postnikov, M.,
Epstein,  D.,  Agmon,  Y.,  Gepstein, L., Hellman, Y., & Zukermann, R. (2021).  Left  Ventricular  Systolic Dysfunction Due to Atrial Fibrillation: Clinical and Echocardiographic Predictors. Cardiac Failure Review , 7 . https://doi.org/10.15420/cfr.2021.1 7
Nayak,  S.,  Natarajan,  B., Pai,  R.  G. (2020).  Etiology,  Pathology,  and
Classification of Atrial Fibrillation. International Journal of Angiology , 29(2), 65-71 . https://doi.org/10.1055%2Fs-0040- 1705153 Noubiap, J. J., Nyaga, U. F., Ndoadoumgue, A. L., Nkeck, J. R., Ngouo,  A.,  &  Bigna,  J.  J.  (2020).
Meta-analysis  of  the  incidence, prevalence,  and  correlates  of  atrial fibrillation  in  rheumatic  heart disease. Global Heart , 15 (1), 1–19. https://doi.org/10.5334/GH.807
Ocal,  A.,  Saricam,  E.,  Kartal,  H.,  &
Sarak, T. (2020). The importance of age:  independent  risk  factor  for atrial fibrillation in isolated rheumatic  mitral  stenosis. Journal of  Contemporary  Medicine , 10 (2),
186–189.
https://doi.org/10.16899/jcm.73850 2 Permataranny,  M.  B.,  Yanni,  M.,  & Permana, H. (2019). Profil Penderita Stenosis Mitral Reumatik di  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang Tahun 2012-2016. Jurnal Kesehatan  Andalas , 8 (1),  28-36.
ISSN: 2087 – 5002 | E-ISSN: 2549 – 371X
https://doi.org/10.25077/jka.v8i1.9 67 Pourafkari, L., Ghaffari, S., Bancroft, G. R.,  Tajlil,  A.,  &  Nader,  N.  D. (2015).  Factors  associated  with atrial  fibrillation  in  rheumatic mitral stenosis. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals , 23 (1), 17–23. https://doi.org/10.1177/021849231 4530134 Rudiktyo, E., Wind, A., Doevendans, P.,
Siswanto,  B.  B.,  Cramer,  M.  J.,  &
Soesanto, A. M. (2022). Characteristics  of  patients  with rheumatic  heart  disease  in  a national referral hospital in Indonesia. Medical  Journal  of Indonesia , 31 (3), 178–185. https://doi.org/10.13181/mji.oa.226 150 Rudiktyo,  E.,  Yonas,  E.,  Cramer,  M.  J.,
Siswanto, B. B., Doevendans, P. A., &  Soesanto,  A.  M.  (2023).  Impact of  Rheumatic  Process  in  Left  and Right  Ventricular  Function  in Patients  with  Mitral  Regurgitation. Global Heart , 18 (1). https://doi.org/10.5334/gh.1192 Sharma, S. K., & Verma, S. H. (2015). A clinical evaluation of atrial fibrillation  in  rheumatic  heart disease. Journal  of  Association  of
Physicians of India , 63 (JUNE), 22– 25. Stassen,  J.,  Butcher,  S.  C.,  Namazi,  F.,
Ajmone  Marsan,  N.,  Bax,  J.  J.,  & Delgado,  V.  (2022).  Left  Atrial Deformation  Imaging  and  Atrial Fibrillation in Patients with Rheumatic Mitral Stenosis. Journal of the American Society of Echocardiography , 35 (5),  486-
494.e2.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2021 .12.010 Suastika,  L.  O.  S.,  &  Soesanto,  A.  M. (2019). Echocardiographic parameters  correlated  with  age  in isolated  severe  rheumatic  mitral stenosis patients in Indonesia. Open Access  Macedonian  Journal  of Medical  Sciences , 7 (13),  2127– 2132.
https://doi.org/10.3889/oamjms.20
19.606 Zhou, Y., Song, X., Ma, J., Wang, X., &
Fu,  H.  (2023).  Association  of inflammation indices with left atrial thrombus  in  patients  with  valvular atrial fibrillation. BMC Cardiovascular  Disorders , 23 (1),
1–9.
https://doi.org/10.1186/s12872-
023-03036-x