Open Access

## ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN PENERAPAN TERAPI PIJAT PUNGGUNG TEHADAP PENURUNAN KELELAHAN FISIK

## ANALYSIS OF NURSING CARE IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE WITH THE APPLICATION OF BACK MASSAGE THERAPY TO PHYSICAL FATIGUE
Gina Tambunan 1 , *Bayu Saputra 2 ,
1 Departemen Medikal Bedah, Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan, Universitas Hang Tuah Pekanbaru, Pekanbaru
*Corresponding Author: *Bayu Saputra ( ginasonya78@gmail.com )
Article History: Submitted: July, 28 th 2023 Received in Revised: November, 06 th 2023
Accepted:
December, 25 th 2023

## ABSTRAK
Pendahuluan: GGK  adalah  salah  satu  penyakit  dimana  menyebabkan  gangguan fungsi  ginjal  menurun  hingga  tidak  dapat  berfungsi  dengan  baik.  Tujuan  dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik dengan penerapan terapi pijat punggung.
Metode: Metode penelitian menggunakan penelitian kuantitatif  dengan desain quasi exprimen  one  grup  pretest-posttest .  Responden  yang  digunakan  dalam  penerapan ini  sebanyak  2  pasien  dengan  gagal  ginjal  kronik.  Tenik  pengumpulan  data menggunakan lembar observasi fatigue, serta standar prosedur terapi pijat punggung. Penerapan dilakukan selama 1 kali dalam 3 hari, yaitu siang hari.
Hasil: Hasil penerapan menunjukkan skor tingkat kelelahan pada pasien Ny. D hari pertama  pretest  37  katagori  berat  dan  hari  ketiga  posttest  didapat  kan  hasil  12 kategori  ringan.  Dan  pada  Tn.  A  didapatkan  skor  tingkat  kelelahan  hari  pertama pretest  25  kategori  sedang.  Dan  hari  ketiga  posttest  didapatkan  9  mengalami penurunan dari sedang ke ringan.
Kesimpulan: Penerapan  terapi  pijat  punggung  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis terbukti  efektif  dalam  mengatasi  masalah  kelelahan  fisik,  yang  ditunjukan  dengan perubahan  hasil  skor  tingkat  kelelahan  fisik.  Terapi  pijat  punggung  ini  dapat dilanjutkan  oleh  keluarga  saat  kelelahan  pasien  muncul  kembali,  sehingga  dapat mengatasi masalah keperawatan pasien.
Kata Kunci: Gagal Ginjal Kronik; Kelelahan; Pijat Punggung

## ABSTRACT
Introduction: Chronic kidney failure is a disease that causes the function of the kidneys to decrease until they cannot perform their functions properly.
Methods:  The  research  method  uses  quantitative  research  with  a  quasi  experimental  one  group  pretest- posttest  design.  The  respondents  used  in  this  application  were  2  patients  with  chronic  kidney  failure.  Data collection techniques used fatigue observation sheets, as well as standard back massage therapy procedures. Application is carried out once every 3 days, namely during the day.
Result: The results of the application show the fatigue level score in the patient Mrs. On the first day of the pretest there were 37 heavy categories and on the third day of the posttest the results were 12 light categories. And to Mr. A obtained a fatigue level score on the first day of the pretest of 25 in the medium category. And on the third day of the posttest, it was found that 9 experienced a decline from moderate to mild.
Conclusion:  The  application  of  back  massage  therapy  in  patients  with  chronic  kidney  failure  has  proven effective  in  overcoming  the  problem  of physical  fatigue, which  is  indicated  by  changes  in  the  results  of the

## CASE REPORT
score on the level of physical fatigue. This back massage therapy can be continued by the family when the patient's fatigue reappears, so that it can solve the patient's nursing problems.

## Keywords: Back Massage; Chronic Renal Failure; Fatigue

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronis  Penyakit  ginjal  kronis adalah penyakit  yang menyebabkan  ginjal berfungsi  kurang  efisien,  sehingga  tidak  dapat menjalankan  fungsinya  dengan  baik.  Kerusakan ginjal  menyebabkan  masalah  pada  kemampuan dan  kekuatan  tubuh,  mengganggu  aktivitas  kerja, dan  menjadi  semakin  lelah  dan  lemah,  yang menurunkan kualitas hidup pasien. (Masi, G.N., & Kuandre,  2018).  Penderita  penyakit  ginjal  kronik memerlukan  terapi  untuk  menunjang  dirinya  yaitu hemodialisis atau transplantasi ginjal. Hemodialisis harus  seumur  hidup  untuk  pasien  dengan  gagal ginjal  kronis  (Pratama,  A.S.,  Pragholapati,  A.,  & Nurrohman, 2020).
Data  dari  World  Health  Organization  tahun 2015  menunjukkan  bahwa  prevalensi  penyakit ginjal  kronis  di  seluruh  dunia  mencapai  10%  dari populasi  hemodialisis  sampai  saat  ini  sekitar 1.500.000  orang  di  dunia.  Menurut  Centers  for Disease  Control  and  Prevention,  pravalensi penyakit ginjal kronis di Amerika Serikat terhadap tahun 2012 lebih meningkat menjadi 10% menjadi lebih dari 20.000.000 orang. (Putri, E., Alini, A., & Indrawati, 2020).
Gagal  ginjal  kronis  Penyakit  ginjal  kronis adalah penyakit yang menyebabkan  ginjal berfungsi  kurang  efisien,  sehingga  tidak  dapat menjalankan  fungsinya  dengan  baik.  Kerusakan ginjal  menyebabkan  masalah  pada  kemampuan dan  kekuatan  tubuh,  mengganggu  aktivitas  kerja, dan  menjadi  semakin  lelah  dan  lemah,  yang menurunkan kualitas hidup pasien. (Masi, G.N., & Kuandre,  2018).  Penderita  penyakit  ginjal  kronik memerlukan  terapi  untuk  menunjang  dirinya  yaitu hemodialisis atau transplantasi ginjal. Hemodialisis harus  seumur  hidup  untuk  pasien  dengan  gagal ginjal  kronis  (Pratama,  A.S.,  Pragholapati,  A.,  & Nurrohman, 2020).
Data  dari World  Health  Organization tahun 2015  menunjukkan  bahwa  prevalensi  penyakit ginjal  kronis  di  seluruh  dunia  mencapai  10%  dari populasi  hemodialisis  sampai  saat  ini  sekitar 1.500.000  orang  di  dunia.  (Hastono.  et  al.,  2007) Menurut  Centers  for  Disease  Control  and Prevention,  pravalensi  penyakit  ginjal  kronis  di Amerika  Serikat  terhadap  tahun  2012  lebih meningkat  menjadi  10%  menjadi  lebih  dari 20.000.000 orang. (Putri, E., Alini, A., & Indrawati, 2020)
Prevalensi  penyakit  ginjal  kronik  di  Jawa Tengah  pada  tahun  2012  menurut  peneliti (Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia)  sebanyak 2.146 orang, tahun 2013 menjadi 2.260 orang dan meningkat  pada  tahun  2014  menjadi  total  3.084 orang,  (Wakhid,  A.,  &  Widodo,  2019).  Data  dari Dinas  Kesehatan  Kota  Pekalongan  pada  tahun 2019 terdapat 195 kasus penyakit ginjal kronik dan tahun  2020  sebanyak  73  kasus.  (Salsabila,  J.,  & Amelia,  2020).  Salah  satu  rumah  sakit  rujukan yaitu  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  riau  di  salah satu  ruangan  Kenanga  dimana  terdapat  ruangan penyakit  dalam  dan  kulit  kelamin.  Dan  akan melakukan tindakan terapi hemodialisa.
Prevalensi  penyakit  ginjal  kronik  di  Jawa Tengah  pada  tahun  2012  menurut  peneliti (Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia)  sebanyak 2.146 orang, tahun 2013 menjadi 2.260 orang dan meningkat  pada  tahun  2014  menjadi  total  3.084 orang,  (Wakhid,  A.,  &  Widodo,  2019).  Data  dari Dinas  Kesehatan  Kota  Pekalongan  pada  tahun 2019 terdapat 195 kasus penyakit ginjal kronik dan tahun  2020  sebanyak  73  kasus.  (Salsabila,  J.,  & Amelia,  2020).  Salah  satu  rumah  sakit  rujukan yaitu  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  riau  di  salah satu  ruangan  Kenanga  dimana  terdapat  ruangan penyakit  dalam  dan  kulit  kelamin.  Dan  akan melakukan tindakan terapi hemodialisa.
Hemodialisis  adalah  salah  satu  terapi pengganti  ginjal  yang  paling  umum  untuk mempertahankan  hidup  pasien  dengan  penyakit ginjal  stadium  akhir.  mengatur  data  (Riskesdas, 2019)  mengungkapkan  bahwa  98%  pasien  gagal ginjal  menerima  hemodialisis.  Data  tersebut didukung  oleh  Indonesian  Kidney  Registry  (2018) yang menunjukkan bahwa jumlah pasien hemodialisis  baru  meningkat  dua  kali  lipat  dari tahun ke tahun. Sementara itu, Sumut menjadi kota ke-5 dengan pasien hemodialisis baru terbanyak di tahun 2018, (Wijaya, S.A & Putri., 2013).
Pijat  punggung  adalah  teknik  memijat punggung  dengan  cara  memijat  secara  perlahan (Amalia,  A.N.,  &  Prihati,  2021).  Mengatasi gangguan  tidur  dapat  dengan  terapi  farmakologi atau non farmakologi dengan hipnoterapi, relaksasi,  yoga,  akupresur,  massage,  atau massage. (Mailisna, Kasiman, S., & Bukit, 2018).
Yang  dapat  dilakukan  perawat  untuk meredakan gejala seperti kelelahan atau lesu pada pasien  gagal  ginjal  adalah  pijat  punggung.  Pijat
punggung  adalah  teknik  yang  mempengaruhi jaringan  lunak  untuk  tujuan  mengendurkan  otot, meningkatkan  sirkulasi  darah,  meningkatkan kelenturan  dan  mengurangi  rasa  sakit  untuk mempercepat  proses  penyembuhan  beberapa penyakit..(Amalia, A.N., & Prihati, 2021)
Pijat  punggung  memiliki  kemampuan  untuk mengendurkan  banyak  kelompok  otot  di  daerah punggung,  sehingga  merangsang  sistem  limbik hipotalamus  untuk  mengeluarkan  faktor  pelepas kortikotropin  (CRF).  CRF  akan  merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan endorphin dan pro opioid melanocortin (POMC) akan meningkatkan  produksi  enkephalin  oleh  kelenjar adrenal  untuk  mempengaruhi  suasana  hati  dan menimbulkan  perasaan  rileks  (Angkasa  et  al., 2022)  Peningkatan  endorfin  akan  menyebabkan penurunan  kortisol  secara  simultan.  Dengan menurunkan  kortisol,  ini  mengurangi  masalah psikologis  seperti  depresi  dan  kecemasan. Kecemasan  adalah  awal  dari  kelelahan.  Jika kecemasan  dapat  teratasi,  skor  kelelahan  akan menurun.
Penerapan  Terapi  Pijat  punggung  pada pasien  CKD  menarik  dan  layak  untuk  dibahas, karena bertujuan untuk membuat perubahan pada tingkat  kenyamanan  yang  lebih  baik.  Penulis bertujuan untuk menerapkan terapi pijat punggung sebagai penurunan tingkat kelelahan pada pasien gagal ginjal kronik.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  menggunakan desain quasi exprimen one grup pretest-posttest. Metode penerap  ini  menjelaskan  secara  terperinci,  terkai metode Evidence Based Nursing Practice (EBNP) yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur SOP Pijat Punggung dan menggunakan lembar observasi yang berisi data demografis dan hasil  pengukuran  skor fatigue sebelum  dan sesudah dilakukan terapi Pijat Punggung. Sebelum dilakukan  penerapan  SOP  dilakukan  uji  etik  oleh komisisi etik Universitas Hangtuah Pekanbaru dan telah dinyatakan layak untuk dilakukan terapi pijat punggung pada pasien gagal ginjal kronik .
Adapun  penerapan  terapi  pijat  punggung diawali  dengan  mengidentifikasi  pasien  sesuai dengan  kriteria  inklusi  yaitu  pasien  CKD  dengan terapi  HD,  pasien  berusia  +  18  tahun,  pasien koopetarif  atau  dapat berkomunikasi  dengan  baik dan  kriteria  eklusi  termasuk  dalam  pasien  yang memiliki komplikasi penyakit seperti jantung, gagal hati,  pasien  yang  tidak  dapat  focus,  pasien  yang (Dewi. S. & Fitri, 2022) menggunakan obat tidur.

## Pengumpulan Data Pre-Test
Pengumpulan data pre-test dilakukan dengan  alat  ukur  tingkat kelelahan  menggunakan lebar  observasi fatigue, kemudian  jika  terdapat skor kelelahan berat maka akan dilakukan tindakan terapi pijat punggung.

## Intervensi
Penerapan  Pijat  punggung  sudah  lulus  uji etik dengan nomor: 049/KEPK/UNIV-HTP/VI/2023- KIAN.  Pijat  Punggung  adalah  suatu  gerakan dengan  daerah  punggung  memper  gunakan seluruh  permukaan  tangan  melekat  pada  bagian- bagian  tubuh  yang  dipijat  dengan  ringan  dan menenangkan,  Penerapan  ini  dilakukan  pada pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan  masalah kelelahan  fisik  di  Ruangan  Kenanga  RSUD  Arifin Achmad Provinsi Riau.
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  adalah informed consent, minyak untuk pijatan punggung, Tisu,  Handuk  mandi  besar,  Satu  buah  handuk kecil. Hal yang Perlu Dipertimbangkan Kenyamanan dan kesejahteraan kondisi fisik klien harus  selalu  d  inilai  untuk  kondisi  klien  selama prosedur  berlangsung.  Biarkan  klien  beristirahat terlebih dahulu setelah melakukan pijat punggung sekitar  1-2  menit.  Perhatikan  kontraindikasi tindakan.
Berikut  langkah  -  langkah  implementasi sebagai berikut:
Tahap Prainteraksi
1.  Persiapan alat.
Tahap Interaksi
1.  Berikan  salam,  perkenalkan  diri  anda  dan identitas  klien  dengan  memeriksa  identitas dengan cermat;
2.  Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan,  berikan  kesempatan  kepada  klien untuk  bertanya  dan  jawab  seluruh  pertanyaan klien;
3.  Siapkan peralatan yang diperlukan;
4.  Atur ventilasi dan sirkulasi udara yang baik;
5.  Atur  posisi  klien  sehingga  merasa  aman nyaman.
Tahap Kerja
1.  Beritahu  klien  bahwa  klien  bahwa  tindakan akan segera dimulai;
2.  Periksa tanda-tanda vital klien;
3.  Posisikan klien dengan posisi pronasi kemudian berbaring  dibantal  senyaman  mungkin,  Jika pasien masih bias duduk berikan posisi berlutut;
4.  Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam melalui  hidung  dan  mengeluarkan  lewat  mulut secara perlahan sampai pasien merasa rileks;
5.  Tuangkan  babyoil  pada  telapak  tangan kemudian  gosokkan  kedua  tangan  hingga hangat.

## Tahap Pijatan
1.  Meremas bahu Dengan  menggunakan  tangan  bergantian, remas  dan  kumpulkan  kantong  daging  secara berirama. Oleskan  minyak  di  sekitar  bahu  dan bersama  sisi  tulang  rusuk,  serta  bahu  itu sendiri, biarkan tangan anda mengikutikontur.
2.  Memutar jempol di Pangkal Leher Mulailah dengan gerakan memutar ibu jari pada segitiga  berdaging  dibagian  atas  bahu  dan pangkal  leher.  Periksa  apakah  tekanan  dapat diterima oleh klien.
3.  Jempol disamping Tulang Belakang Mulai  dari  pangkal  leher,  dorong  ibu  jari  anda secara  bergantian  disepanjang  alur  disamping tulang  belakang  secara  singkat,  Lakukan pemijatan sejauh bagian tengah punggung.
4.  Bekerja di bawah Rimof the Blade Dengan  satu  tangan  di  bawah  bahu,  gunakan jari-jari  tangan  lainnya  untuk  bekerjadi  sekitar tulang belikat. Mulai dari bagian atas bahu,berjalan  perlahan  ketepi  bagian  dalam bahu, mendorong dengan kuat. Ulangi beberapa kali.
5.  Menekan Flat Blade Sekarang  gunakan  ujung  jari  anda  untuk menggambarkan lingkaran dalam kecil dibagian datar  bahu.Bekerja  secara  sistematis  selama seluruh area bebera pakali.
6.  MemijatTulang Belakang Tulang  belakang  dari  tulang  belikat  berjalan horizontal  dibagian  atas,  lakukan  pemijatan dengan kuat diantara jari-jari dan ibujari.
7.  Pemijatan Leher Pegang  otot-otot  dipangkal  leher  diantara  jari- jari  dan  ibujari  anda.  Kemudian  pijat  leher dengan  kuat,  kerjakan  seluruh  area  secara menyeluruh.
8.  Sacrum dan Lumbar Circling Dengan tangan bergantian, lingkari sakrum dan tulang belakang lumbal menggunakan gerakan memijat  rata.  Bergerak  cukup  secara  luas diseluruh  area,  goyang  panggul  anda  dari  sisi ke sisi saat anda melingkari.
9.  Gesekan di sepanjang Tulang Belakang Buat  lingkaran  pendek  dalam  dengan  ibu  jari anda  di  kedua  sisi  tulang  belakang.Tekan sebentar  kedalam  lubang  di  dasar  tengkorak sebelum menyapu ringan kembali ke bawah.
10. Tekanan Lengan Bawah
Tempatkan lengan bagian dalam anda ditengah punggung  pasangan  anda.  Perlahan  tarik mereka terpisah, bawa satu keleher, yang  lain ke  pangkal  tulang  belakang.  Ulangi,  bekerja secara  diagonal  dibagian  belakang,  sehingga satu lengan melewati satu bahu, yang lain dari
bokong  yang  berlawanan.  Ulangi,  menyilang secara diagonal sebaliknya arah.
Tahap Terminasi
11. Bersihkan  minyak  atau  lotion  pada  punggung klien;
12. Beritahu bahwa tindakan telah selesai;
13. Rapikan klien keposisi semula;
14. Rapikan peralatan yang sudah digunakan;
15. Cuci tangan.

## Evaluasi
1.  Menanyakan  perasaan  klien  setelah  diberikan tindakan;
2.  Kontrak pertemuan berikutnya;
3.  Akhiri pertemuan dengan benar.

## HASIL

## Pengkajian Keperawatan
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Juni 2023 pada Ny D berusia 55 tahun pasien hari  rawat  pertama  didapatkan  hasil  pasien mengatakan  awalnya  masuk  ke  IGD  RSUD  Arifin Achmad  dengan  keluhan  badan  terasa  lemas, nyeri  kepala  setelah  jatuh  dari  kamar  mandi warung  usaha  sendiri  12  jam  SMRS,  pada  saat jatuh pasien ada riwayat tidak sadarkan diri 2 jam setelah  jatuh,  muntah  (+)  sebanyak  1  kali  tidak menyemprot, riwayat keluhan kejang (+) sebanyak 1 kali selama 10  menit, keluar darah  dari telinga sebelah kiri (+).
Keluhan  pasien  pada  saat  pengkajian,  yaitu pasien  mengeluhkan  badan  terasa  lemas,  nyeri pada  kepala  rasanya  seperti  berputar-putar, pinggang,  kaki  terasa  kebas-kebas  pasien  juga mengatakan  badan  terasa  mudah  lelah,  tidur terbangun  dimalam  hari,  nafsu  makan  juga berkurang.  TD  135/89  mmHg,  N:  78x/menit,  RR: 20x/menit,  T:  36,8  °C.  Pada  tanggal  18  juni  2023 pasien  post  op  pemasangan  CDL  pada  paha sebelah kanan dibalut berban, akral teraba hangat, tidak  ada  tanda-tanda  infeksi  pasien  beraktivitas dibantu keluarga dan perawat.

## Diagnosa Keperawatan
Menurut  Standar  Diagnosa  Keperawatan Indonesia  (SDKI)  2017  ditegakkan  3  diagnosa yaitu:
1.  Hipervolemi  berhubungan  dengan  penyakit ginjal  akut/kronik  dibuktikan  dengan  kadar Hb/Ht turun, kelebihan asupan cairan, edema perifer.  Pada  pada  siagnosa  ke  dua didiagnosa CKD + anemia berat, dimana hasil pemeriksaan laboratorium hemoglobin L 10.8 g/dl,  hematokrit  L  31.9  %,  edema  pada  kaki stage 1, BC +50 cc
2.  Keletihan  berhubungan  dengan  anemia dibuktikan dengan gangguan tidur, mengeluh lelah,  tampak  lesu,  kondisi  fisiologis  (misal Penyakit  kronis,  penyakit  terminal,  anemia, malnutrisi,  kehamilan,  program  pengobatan, pengobatan  jangka  panjang.  Pada  diagnosa pertama  pasien  mengatakan  badan  lemas, dan lelah, pasien juga mengatakan sulit tidur dimalam  hari  dan  terbangun  dengan  kualitas tidur pasien 4-5 jam, pasien juga mendapatkan  transfusi,  pasien  juga  hanya berbaring  dan  duduk  diatas  tempat  tidur, aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat.
3.  Nyeri  akut  berhubungan  dengan  agen pencedera  fisik  (terpeleset  dikamar  mandi) ditandai  degan  mengeluhkan  nyeri,  tampak meringis,  sulit  tidur,  nafsu  makan  berubah. Sedangkan  pada  diagnosa  ketiga  pasien mengelukan  nyeri  kepala  seperti  berputar- putar, nyeri punggung dan pada bagian perut dibawah pusar, kaki terasa kebas-kebas, sulit tidur akibat rasa tidak nyaman yang dirasakan pasien.

## Intervensi Keperawatan
Dalam mengatasi masalah terkait diagnosa yang telah ditegakkan bedasarkan kasus diberikan intervensi keperawatan untuk diagnosa keperawatan  keletihan  berhubungan  dengan anemia dibuktikan dengan gangguan tidur, tampak lesu,  kondisii  fisiologis  (contohnya.  Penyakit kronis,  penyakit  terminal,  anemia,  malnutrisi, kehamilan,  program  pengobatan,  pengobatan jangka  panjang  dan  mengeluh  lelah  berubah dengan  tujuan  dan  kriteria  hasil  yaitu:  setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 hari diharapkan keletihan  membaik  dengan  kriteria  hasil  1) verbalisasi kepulihan energi tenaga meningkat, 2) motivasi  meningkat,  verbalisasi  kelelah  menurun, 3)  gangguan  konsentrasi  menurun,  4).  Lesu menurun,  5).  sakit  kepala  menurun,  6).  selera makan  membaik,  7).  pola  istirahat  membaik.  Dari tujuan  dan  kriteria  hasil  tersebut  dapat  diberikan intervensi  keperawatan  yaitu  manajemen  energi diantaranya: 1). Monitor kelelahan fisik, 2). Monitor pola  jam  tidur,  3).  Sediakan  lingkungan  nyaman dan  rendah  stimulasi,  4).  menyarankan  untuk menghubungi  perawat  jika  tanda  dan  gejala kelelahan  tidak  membaik,  5).  Mempermudah duduk  di  sisi  tempat  tidur,  bila  tidak  mampu bergerak  dan  berjalan  6).  Ajarkan  strategi  koping untuk  mengurangi  kelelahan  7).  Berikan  terapi nonfarmakologi yaitu pijat punggung 8). Kolaborasi dengan  ahli  gizi  cara  meningkatkan  asupan makanan.
Pada diagnosis kedua hipervolemia berhubungan  dengan  penyakit  ginjal  kronik
ditandai dengan Hb dan Ht menurun, stadium 1 leg edema, anemia berat, dengan kriteria objektif dan outcome  spesifik  yaitu:  setelah  3  hari  laktasi hipervolemia diharapkan membaik sesuai outcome kriteria: 1). kulit kemerahan 2). Edema perifer, 3). Perasaan lemah, 4). Tekanan darah membaik, 5). Peningkatan kadar Hb, 6). Level Ht meningkat, 7). volume  cairan  ditingkatkan.  Berdasarkan  kriteria tujuan  dan  hasil,  intervensi  keperawatan  yang dapat  dilaksanakan adalah  kontrol  volume (I.03114),  meliputi:  1).  Periksa  tanda  dan  gejala hipervolemia  (dispnea,  edema),  2).  Pantau  status hemodinamik (denyut jantung, tekanan darah), 3). Pantau aliran masuk dan keluar cairan, 4) Pantau tanda-tanda hemokonsentrasi (misalnya konsentrasi  natrium,  BUN,  hematokrit,  berat  jenis urin,  5).  Rasio  Arakan  jika  haluaran  urine  <  0,5 ml/kg/jam  selama  6  jam,  6).  Ajarkan  cara mengukur dan mencatat asupan air dan cairan, 7). Ajarkan  pembatasan  cairan,  8).  Co-administrasi diuretik.
Pada  diagnosis  ketiga  adalah  nyeri  akut yang  berhubungan  dengan  pemicu  tubuh  (licin  di kamar  mandi)  yang  ditandai  dengan  manifestasi nyeri,  meringis,  gangguan  tidur,  perubahan  nafsu makan. dengan kriteria dan tujuan hasil yaitu: yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari  diharapkan  tingkat  nyeri  menurun  dengan kriteria  hasil:  1).  Keluhan  pereda  nyeri,  2). Mengurangi  kerutan  wajah,  3).  Mengurangi kesulitan tidur 4). Nafsu makan membaik, dan 6). Tanda-tanda  vital  membaik.  Berdasarkan  tujuan dan  kriteria  luaran  tersebut,  dapat  disusun intervensi  keperawatan  khususnya  manajemen nyeri  (I.08238),  antara  lain:  1).  Penentuan lokalisasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi dan intensitas  nyeri,  2).  Mengidentifikasi  respon nonverbal  terhadap  nyeri,  3).  Mengidentifikasi faktor-faktor  yang  memperberat  nyeri,  4).  Berikan teknik  non-obat  untuk  menghilangkan  rasa  sakit, 5). Mempermudah istirahat dan tidur, 6). Jelaskan penyebab,  stadium,  dan  timbulnya  nyeri,  7). Deskripsi  strategi  pereda  nyeri,  8).Ajarkan  teknik non-obat dan 9). Pemberian bersama pereda nyeri.

## Implementasi
Mulai  dilakukan  pada  tanggal  17-19  Juni 2023 dengan mengidentifikasi kelelahan fisik, pola jam  tidur,  lingkungan  nyaman  dan  rendah stimulasi,  mengukur  kelelahan  fisik pasien menggunakan fatigue  assessment  scale (FAS) menjelaskan  strategi  meredakan  kelelahan  fisik, memberikan teknik nonfarmakologi untuk melancarkan sirkulasi darah, menurunkan keteganggan  otot  dan  gangguan  rasa  nyaman nyeri  pungung  dengan  pijat  punggung  selama  12 menit sebanyak 1 kali sehari selama 3 hari dengan cara, sebelumnya penerapan terapi pijat punggung ini  dimulai,  penerap  melakukan  bina  hubungan
saling  percaya  dengan  pasien  dan  keluarga  agar memudahkan  penerapan  untuk  menerapkan  pijat punggung  yang  akan  dilakukan  lalu,  penerapan menjelaskan  tujuan  dilakuskan  pijat  punggung. Pada  langkah  awal  penerap  mendatangi  pasien untuk  meminta  persetujuan  pasien  dan  juga menjelaskan  mengenai  penerapan  yang  akan dilakukan serta menyerahkan informed concern .
Setelah itu masuk pada tahap kerja dengan mengkaji  tingkat  kelelahan pre-test dengan menggunakan  FAS,  menyiapkan  alat,  persiapan pasien,  mencuci  tangan  sebelum  melakukan tindakan kemudian memasang handscoon, sebelumnya  melakukan  pengukuran  tanda-tanda vital  pasien,  bersih  dan  penerap  mengatur  posisi pasien  dengan  posisi  pronasi,  jika  pasien  bisa untuk  duduk  berikan  posisi  berlutut,  kemudian instruksikan  pasien  untuk  menarik  nafas  dalam sampai merasa rileks, lalu tuangkan baby oil pada telapak tangan kemudian gosokkan kedua tangan hingga  hangat.  Pijat  dengan  meremas  bahu, memutas  jempol  di  pangkal  leher,  jempol disamping tulang belakang, bekerja dibawah rim of the  blade, menekan flat  blade, memijat  tulang belakang,  memijat  leher,  sacrum  dan  lumbar circling,  gesekan  di  sepanjang  tulang  belakang, tekan lengan bawah, tahap akhir bersihkan minyak atau  lotion  pada  punggung  klien,  rapikan  klien  ke posisi semula, beritahu tindakan telah selesai, lalu cuci tangan.
Setelah tindakan selesai selanjutnya penulis melakukan  evaluasi  respon  klien  dan  mengkaji kelelahan  fisik posttest menggunakan  FAS,  lalu kontrak pertemuan selanjutnya, mengakhiri pertemuan  dengan  baik.  Kemudian  mencuci tangan setelah kontak dengan lingkunagn klien.

## Evaluasi
Setelah rajin memberikan asuhan keperawatan  terapi  pijat  punggung  kurang  lebih selama 3 hari berturut turut.
Tabel 1 Evaluasi Penerapan Pijat Punggung Nama Pasien Tanggal/ waktu Pre intervensi Tanggal/ waktu Nilai  Post Intervensi Ny D 17 Juni 2023 (10.57 WIB) Berat (37) 19 Juni 2023 (11.07 WIB) Ringan (12) Tn. A 17 Juni 2023 (11.30 WIB) Sedang (25) 19 Juni 2023 (11.30 WIB) Ringan (9)
Hasil  penerapan evidence  based yang dilakuka  terhadap  Ny.  D  dan  Tn.  A  di  ruang kenanga dengan pemberian terapi pijat punggung. Bedasarkan penelitian yang dilakukan (Halawa et
al.,  2023).  Dimana  hasil  penelitian  didapatkan selama 3 hari berturut-turut bahwa pijat punggung dapat  mengurangi  tingkat  kelelahan  pada  pasien dengan  penyakit  ginjal  kronis.  Pada  kasus  Ny.  D didapatkan  penurunan  skor  kelelahan  pada  hari pertama  dari pre-test kategori  berat  sementara untuk post- test  tingkat  kelelahan  mengalami penurunan pada skor tingkat kelelahan berat, pada hari  kedua  dilakukan pre-test masih  kategori sedang,  begitupun  pada post-test berada  pada kategori sedang, hari ketiga hasil pre- test pada Ny. D  menunjukan  tinkat  kelelahan  sedang,menjadi ringan begitupun dengan hasil post-test mengalami penurunan ketingkat kelelahan ringan. Pada  kasus  Tn.A  didapatkan  penurunan  skor kelelahan pada hari pertama dari pre-test kategori sedang sementara untuk post- test tingkat kelelahan mengalami penurunan ketingkat kelelahan  ringan.  pada  hari  kedua  dilakukan pre- test masih kategori sedang, begitupun pada post- test berada pada kategori ringan, hari ketiga hasil pre- test pada Tn. A menunjukan tingkat kelelahan sedang,  menjadi  ringan  begitupun  dengan  hasil post-test mengalami penurunan ketingkat kelelahan  ringan.  Dimana  menunjukan  adanya penurunan  intensitas  nyeri  pada  pasien  gagal ginjal  kronik.  Pada  saat  penerapan  pasein diberikan pilihan posisi terlebih dahulu dimana Ny. D dihari pertama dapat melakukan posisi pronasi, dihari  ke  dua  dan  ketiga  pasien  dengan  posisi duduk seperti berlutut, sedangkan pada Tn. A pada hari  pertama,  kedua,  dan  ketiga  posisi  pasien duduk  dikarenakan  pasien  terpasang  CDL  pada paha dan Cimino ditangan sebelah kanan. Menurut (Siagian, 2019). Posisi pada saat dilakukan terapi pijat punggung dapat disesuaikan dengan keinginan.
Pada  saat  dilakukan  pijat  punggung  pada Ny.  D  dan  Tn.  A.  Kemudian  diobservasi  setelah melakukan  penerapan  pada  area  yang  dilakukan pada  pijatan  tidak  di  temukan  kontraindikasi sehingga  penerapan  dilakukan  selama  3  hari berturut-turut.  Klien  mengatakan  rasa  lelah berkurang  dan  lebih  nyaman.  Hal  ini  disebabkan Penatalaksanaan  keperawatan  dapat  dilakukan untuk meredakan gejala seperti letih dan letih pada pasien  gagal  ginjal  terutama  dengan  pijat punggung.  Pijat  punggung  adalah  teknik  jaringan lunak  yang  melemaskan  otot,  meningkatkan sirkulasi  darah,  meningkatkan  kelenturan,  dan mengurangi rasa sakit untuk membantu mempercepat  proses  penyembuhan  penyakit tertentu.  Daerah  punggung  merangsang  sistem limbik  di  hipotalamus  untuk  mengeluarkan  faktor pelepas kortikotropin (CRF). CRF akan merangsang  kelenjar  hipofisis  untuk  melepaskan endorphin  dan  pro  opioid  melanocortin  (POMC) akan  meningkatkan  produksi  enkephalin  oleh kelenjar  adrenal  untuk  mempengaruhi  suasana hati dan menimbulkan perasaan rileks.
Peningkatan endorfin akan menyebabkan penurunan  kortisol  secara  simultan.  Dengan menurunkan kortisol, (Nanda et al., 2023).

## KESIMPULAN
Bedasarkan uraian di atas, penerapan terapi pijat punggung terhadap pasien gagal ginjal kronis terbukti efektif dalam mengatasi masalah kelelahan  fisik,  dimana  tingkat  kelelahan  fisik. Terapi pijat punggung  Hal  ini mungkin dilanjutkan
oleh  keluarga  saat  kelelahan  pasien  muncul kembali,  untuk  memperbaiki  masalah  menyusui pasien.

## SARAN
Pasien  serta  keluarga  dapat  menerapkan serta  melanjutkan  intervensi  yang  telah  diberikan sebagai  program  tindak  lanjut  atau  terapi    pada saat dirumah    dengan    menerapkan  sesuai prosedur

## DAFTAR PUSTAKA
Amalia,  A.N.,  &  Prihati,  D.  R.  (2021).  Penerapan Back  Massage  Terhadap  Fatique(Kelelahan)
Pasien  Kanker  Payudara  Yang  Menjalani
Kemoterapi. Jurnal manajemen asuhan keperawatan. Jurnal  Manajemen  Asuhan Keperawatan , 5(1) , 7-13.
Angkasa, M. P., . I., & Hidayah, R. (2022). Pengaruh Back  Massage  Terhadap  Tingkat  Kelelahan Dan  Kualitas  Tidur  Pada  Pasien  Yang Menjalani  Tindakan  Hemodialisa  Di  Rsud
Bendan  Kota  Pekalongan. Jurnal  Lintas Keperawatan , 3 (2), 1 –9.
https://doi.org/10.31983/jlk.v3i2.9266
Dewi.  S.  &  Fitri,  A.  (2022).  Terapi  Slow  Back
Massage  Terhadap  Peningkatan  Kualitas
Tidur  Pasien  Chronic  Kidney  Disease  (CKD)
Yang Mnejalani Hemodialisa. Jurnal
Keperawatan  Silampari , Vol  5  No  2 . https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3451
Halawa, A., Elis, A., Robin, F. S., Yolanda, M. S. T., Elsa,  N.,  &  Erniyati,  H.  (2023).  Pengaruh Pijatan  Punggung  Terhadap  Penurunan Kelelahan  Fisik  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal Kronis. Ilmu Psikologi Dan Kesehatan , 1 , 3.
Hastono.,  Susanto,  &  Priyo. (2007). Analisis  Data.
Jakarta: Universitas Indonesia .
Mailisna,  Kasiman,  S.,  &  Bukit,  E.  K.  (2018). Perbedaan  Terapi  Back  Massage  dan Akupresur  Terhadap  Kualitas  Tidur  Pasien Hemodialisa  di  Rumah  Sakit  Umum  Langsa. Jurnal  Pendidikan  Dan  Praktik  Kesehatan , 1(1) , 26 –32. ISSN 2655-027X.
Masi,  G.N.,  &  Kuandre,  R.  (2018).  Perbandingan Kualitas  Hidup  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik Diabetes, Dengan Comorbid Faktor Ruangan, Mellitus dan Hipertensi di Kandou, Hemodialisa RSUP Prof.Dr.RD (E-KP), Manado. Jurnal Keperawatan , 5(2) , 1 - 9. , 1 –9.
Nanda,  J.,  Ayubbana,  S.,  &  Utami,  I.  T.  (2023). Implementation  Of  Back  Massage  Towards Fatigues In Chronic Kidney Failure Patients At
General  Hospital  Ahmad  Yani,  Metro  City. Jurnal Cendikia Mudaa , 3 (3), 371 –377.
Pratama,  A.S.,  Pragholapati,  A.,  &  Nurrohman,  I.
(2020).  Mekanisme  Koping  Pada  Pasien
Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani
Hemodialisa  di  Unit  Hemodialisa  RSUD
Bandung. Jurnal Keperawatan , 7(1) , 18-21.
Putri, E., Alini, A., & Indrawati, I. (2020). Hubungan Dukungan  Keluarga  dan  Kebutuhan  Spiritual Dengan  Tingkat  Kecemasan  Pasien  Gagal Ginjal Kronik Dalam Menjalani Terapi Hemodialisa  di  RSUD  Bangkinang. Jurnal Ners , 4(2) , 47 –55.
Riskesdas, K. R. (2019). Kementrian Kesehatan RI.
badan penelitian dan pengembangan kesehatan .
Salsabila,  J.,  &  Amelia,  V.  L.  (2020).  Pengaruh Stretching Exercise Terhadap Kebosanan dan Kelelahan  Belajar  Pada  Siswa  di  Smp Muhammadiyah Kedungbanten. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah .
Siagian,  N.  (2019).  Back  Massage  Toward  , Menstrual  Cramps  on  Students  in  Girls Advent,. Dormitory  at  Universitas  Indonesia West , 5(1) , 95 –106.
Wakhid,  A.,  &  Widodo,  G.  G.  (2019).  Konsep  Diri Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani Hemodialisa. Jurnal  Ilmiah  STIKES  Kendal, 9(1) , 7 –11. https://doi.org/Doi
%0A10.3732/Ajb.1100457
Wijaya,  S.A  &  Putri.,  M.  (2013). Keperawatan Medikal Bedah .