## DISTRIBUSI DAN POLA KEPEKAANENTEROBACTERIACEAE DARI SPESIMEN URIN DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE JANUARI – JUNI 2015
Silvia Sutandhio* ) , Lindawati Alimsardjono** ) , Maria Inge Lusida** )

## ABSTRACT
Objective: Urinary tract bacterial infection is commonly caused by Enterobacteriaceae . Ideally, every hospital should have their own germ map and bacterial sensitivity patterns to be used as a guide for empirical therapy and tool to monitor of multidrug-resistant bacteria. Urine culture results, which provide supporting data for diagnosis and selection of definitive antimicrobial therapy, can be used to achieve that purpose.  Method:  Urine specimens are cultured in primary media for isolation, and then identified by manual and semi-automatic system, i.e. BD Phoenix and Vitek 2, which have been confirmed with Clinical and Laboratory Standards Institute 2015.  Result: As much as 57.2% of 1983  isolates were identified as Enterobacteriaceae , with specification as follows: 59.6%, 18.1%, 0.1%, 10.0%, and 3.8% for Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Klebsiella oxytoca , Enterobacter spp., and Proteus spp., respectively. Over 50% of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Klebsiella oxytoca isolates were Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL) producers. Conclusion: Enterobacteriaceae that were isolated commonly resistant to Ampicillin and 1 st generation of Cephalosporin, but  still sensitive to Carbapenems and Aminoglycosides. Carbapenems, which should be considered as one of the last antimicrobial agents to be chosen  in multidrug-resistant Enterobacteriaceae infection cases, should only be prescribed if there were indications, to prevent the emergence of Carbapenem-resistant organisms.
Keywords: Enterobacteriaceae , Urine, ESBL, Carbapenem

## ABSTRAK
Latar Belakang: Bakteri penyebab infeksi saluran kemih (ISK) didominasi oleh Enterobacteriaceae . Idealnya, setiap rumah sakit memiliki peta kuman dan pola kepekaan sendiri untuk digunakan sebagai panduan terapi empirik dan monitor penyebaran bakteri multiresisten. Hasil kultur urin, yang merupakan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dan pemilihan terapi antimikroba definitif, dapat dimanfaatkan untuk tujuan tersebut.  Metode: Spesimen urin dikultur pada media isolasi primer, lalu diidentifikasi secara manual dan sistem semi-otomatis, yaitu BD  Phoenix  dan  Vitek 2,  yang telah dikonfirmasi dengan Clinical and Laboratory  Standards Institute 2015.  Hasil: Sebanyak  57.2% dari 1983 isolat hasil kultur teridentifikasi sebagai Enterobacteriaceae , dengan spesifikasi: 59.6%, 18.1%, 0.1%, 10.0%, dan  3.8%, berturut-turut untuk Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Klebsiella oxytoca , Enterobacter spp.,  dan Proteus spp.  Lebih dari 50% isolat Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Klebsiella oxytoca merupakan penghasil Extended- Spectrum Beta Lactamase (ESBL). Kesimpulan: Enterobacteriaceae yang diisolasi umumnya resisten terhadap Ampisilin dan Sefalosporin generasi I, tetapi masih sensitif terhadap
antimikroba golongan Karbapenem dan Aminoglikosida. Antimikroba golongan Karbapenem, yang merupakan pilihan terakhir pada kasus infeksi oleh Enterobacteriaceae multiresisten, hanya boleh diresepkan bila sesuai dengan indikasi, untuk mencegah timbulnya organisme resisten Karbapenem.
Kata kunci: Enterobacteriaceae , Urin, ESBL, Karbapenem __________________________________________________________________________
*Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (Kampus A), Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya – RSUD Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya.Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Pes.159, Kode Pos : 60131, Fax : (031) 5022472, Website: www.fk.unair.ac.id
# Email korespondensi: doctorsutandhio@gmail.com
**Departemen Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (Kampus A), Jl. Mayjen. Prof. Dr.
Moestopo No. 47 Surabaya –  Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUD Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya.Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Pes.159, Kode Pos : 60131, Fax : (031) 5022472, Website: www.fk.unair.ac.id

## LATAR BELAKANG
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah penyakit yang sering dijumpai di praktik layanan kesehatan primer, sekunder, dan tersier. ISK terjadi karena adanya mikroorganisme yang berkembang biak dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih. ISK dapat berupa pyelonefritis, baik akut maupun kronik, sistitis, uretritis, epididimitis, dan prostatitis. Infeksi tersebut dapat menyebar ke jaringan sekitar (misalnya, abses perirenal) atau ke aliran darah.ISK dapat bergejala (simptomatik) atau tak bergejala (asimptomatik). 1,2
Urin adalah spesimen yang representatif untuk ISK. Bakteri patogen yang diisolasi dari spesimen urin dapat membantu penegakan diagnosis etiologik dan pemilihan terapi obat antimikroba yang sesuai.Spesimen urin terbaik adalah urin pagi hari, atau setidaknya, urin yang tersimpan di kandung kemih selama minimal 4 jam. Urin sebaiknya dikirimkan ke laboratorium dalam waktu kurang dari 2 jam. 1,3
Kultur  urin tidak diwajibkan untuk setiap kasus ISK. Indikasi kultur urin antara lain meliputi  ISK terkomplikasi, termasuk pyelonefritis; ISK dalam 3 minggu terakhir (dicurigai suatu relaps), atau gejala menetap hingga > 7 hari; pasien rawat inap atau kateterisasi; pasien transplantasi ginjal; pasien yang mengalami imunosupresi; pasien prostatitis; pasien hamil; dan pasien diabetes mellitus . 2
Bakteri penyebab ISK sering berasal dari saluran cerna pasien itu sendiri. Bakteri yang diisolasi dari urin pasien rawat inap dan rawat jalan, umumnya tergolong dalam famili Enterobacteriaceae . 1
Beberapa spesies Enterobacteriaceae dapat melakukan mutasi, dan menjadi organisme penghasil Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL), suatu enzim yang dapat menghidrolisis sebagian besar antimikroba golongan beta laktam. Gen penghasil ESBL dapat diturunkan dari satu bakteri ke keturunannya atau dipindahkan dari satu bakteri ke bakteri lain, proses terjadinya resistensi semacam ini disebut resistensi didapat. Spesies yang dapat menghasilkan ESBL antara lain adalah Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , Klebsiella oxytoca , dan Proteus mirabilis . Mekanisme resistensi bakteri terhadap antimikroba dapat juga
terjadi secara intrinsik, misalnya dengan restriksi permeabilitas dinding sel dan efluks untuk mencegah antimikroba mencapai target kerjanya. 4,5
Meskipun jenis bakteri penyebab ISK dapat diprediksi, pola kepekaan bakteri terhadap berbagai jenis antimikroba tidak akan sama. Meningkatnya resistensi bakteri terhadap antimikroba menimbulkan masalah klinik yang sulit diatasi. Idealnya, setiap pusat perawatan pasien memiliki peta kuman dan pola kepekaan sendiri. Peta kuman tersebut digunakan sebagai panduan terapi empirik dan monitor penyebaran bakteri multiresisten di rumah sakit. 3 Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui distribusi Enterobacteriaceae di instalasi rawat inap RSUD Dr. Soetomo dan berbagai spesies yang terbanyak diisolasi dari spesimen urin. Dari pola kepekaan Enterobacteriaceae terhadap antimikroba, akan didapat data distribusi bakteri uropatogen multiresisten – dalam hal ini, bakteri penghasil ESBL – dan obat yang masih efektif untuk terapi empirik ISK di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## METODE
Pengumpulan sampel dilakukan pada bulan Januari 2015 hingga Juni 2015 dari semua bangsal RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Urin dari pasien ISK, yang dikoleksi dengan metode clean-voided midstream atau aspirasi kateter uretra, dimasukkan dalam pot steril secara aseptik dan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi Klinik RSUD Dr. Soetomo.
Spesimen urin dikultur pada media isolasi primer ( Blood Agar Plate dan MacConkey Agar ) dan diinkubasi selama 18-24 jam pada suhu 35-37 ° C sehingga didapatkan koloni bakteri terisolasi. Identifikasi dan uji kepekaan dilakukan dengan cara manual dan sistem semi-otomatis, yaitu BD Phoenix dan Vitek 2,  yang telah dikonfirmasi dengan Clinical and Laboratory Standards Institute 2015. Hasil identifikasi dan uji kepekaan didapatkan setelah inkubasi selama 16-24 jam.

## HASIL
Dari 1983 spesimen urin yang positif untuk pertumbuhan mikroorganisme, sebanyak 1135 isolat (57.2%) teridentifikasi sebagai famili Enterobacteriaceae . Dari 1135 isolat Enterobacteriaceae tersebut, 676 isolat (59.6%) adalah Escherichia coli , 206 isolat (18.1%) adalah Klebsiella pneumoniae , 1 isolat Klebsiella oxytoca (0.1%), 114 isolat (10.0%) adalah Enterobacter spp., 43 isolat (3.8%) adalah Proteus spp., dan sisanya (8.5%) adalah Enterobacteriaceae lain (Gambar 1).
Gambar 1. Enterobacteriaceae yang Terisolasi dari Spesimen Urin (n=1135).
Pada gambar 2 tampak bahwa dari 676 isolat Escherichia coli , sebanyak 278 isolat (41.12%)  berasal dari bangsal Bedah, 244 isolat (36.09%) dari bangsal Penyakit Dalam. Didapatkan Escherichia coli penghasil ESBL sejumlah 373  isolat (55.18%), dengan persentase terbanyak didapatkan dari Instalasi Rawat Darurat, yaitu 21 dari 28 isolat (75%), diikuti  oleh  Ruang Rawat Intensif  dengan 5 dari 8 isolat  (62.5%), dan bangsal Penyakit Dalam dengan 149 dari 244 isolat penghasil ESBL (61.07%).
Gambar 2. Sebaran Escherichia coli (n 1 =676).
Gambar 3 menunjukkan bahwa dari 206 isolat Klebsiella pneumoniae , sebanyak 70 isolat (33.98%) berasal dari bangsal Bedah, 68 isolat (33.01%) dari bangsal Penyakit Dalam. Didapatkan Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL sebanyak 127 isolat (61.65%), dengan persentase terbanyak didapatkan dari Ruang Rawat Intensif, yaitu 9 isolat (100%), diikuti Instalasi Rawat Darurat  dengan 11 dari 14 isolat  (78.57%), dan bangsal Penyakit Anak dengan 27 dari 36 isolat penghasil ESBL (75%).
Gambar 3. Sebaran Klebsiella pneumoniae (n 2 =206).
Satu-satunya isolat Klebsiella oxytoca didapatkan dari bangsal Penyakit Anak. Isolat tersebut merupakan penghasil ESBL (100%).
Sebagian kecil Proteus mirabilis juga dapat memproduksi ESBL. Pada penelitian ini, Proteus mirabilis penghasil ESBL hanya 7 isolat (16.28%) dari seluruh Proteus spp.
Gambar 4. Perbandingan Bakteri Penghasil ESBL.
Antimikroba yang paling efektif menghambat pertumbuhan Escherichia coli dari isolat yang dikumpulkan adalah Meropenem (97.5%), Amikasin (94.1%), dan Fosfomisin (85.8%). Sedangkan antimikroba yang paling buruk efektivitasnya terhadap Escherichia coli adalah Ampisilin (4.4%), Tetrasiklin (16.7%), dan Asam Nalidiksat (18.3%).
Antimikroba yang masih efektif menghambat pertumbuhan Klebsiella pneumoniae adalah Meropenem (92.2%), Amikasin (83.5%), dan Imipenem (71.4%). Sedangkan antimikroba yang paling tidak efektif adalah Sefazolin (13.6%), Ampisilin/Sulbaktam (14.6%), dan Seftriakson (18.4%).
Antimikroba yang dapat menghambat pertumbuhan Enterobacter spp. adalah Amikasin (86%), Meropenem (84.2%), dan Imipenem (71.1%). Sedangkan antimikroba yang paling buruk efektivitasnya terhadap Enterobacter spp. adalah Nitrofurantoin (14.9%),  Asam Nalidiksat (23.7%), dan Seftriakson (25.4%).
Antimikroba yang paling efektif menghambat pertumbuhan Proteus spp. dari isolat yang dikumpulkan adalah Meropenem (95.3%), Amikasin (95.3%), dan Sefoperazon/Sulbaktam (90.7%). Sedangkan antimikroba yang paling buruk efektivitasnya terhadap Proteus spp. adalah Kloramfenikol (16.3%), Asam Nalidiksat (18.6%), dan Ampisilin/Sulbaktam (41.9%).
Gambar 6. Pola Sensitivitas Klebsiella pneumoniae (%).
Gambar 7. Pola Sensitivitas Enterobacter spp.
Gambar 8. Pola Sensitivitas Proteus spp.

## DISKUSI
Resistensi intrinsik adalah sifat alami bakteri yang resisten terhadap suatu antimikroba. Klebsiella pneumoniae memiliki resistensi intrinsik terhadap Ampisilin dan Tikarsilin. Enterobacter aerogenes dan Enterobacter cloacae memiliki resistensi intrinsik terhadap Ampisilin, Ampisilin/Sulbaktam, Amoksisilin/Asam Klavulanat, Sefalosporin generasi I dan II, serta Sefamisin. Proteus mirabilis, Proteus penneri, dan Proteus vulgaris memiliki resistensi intrinsik terhadap Tetrasiklin, Nitrofurantoin, dan Polimiksin. 5
Persentase Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , dan Klebsiella oxytoca penghasil ESBL dari spesimen urin pasien RSUD Dr. Soetomo tergolong tinggi. Hal ini membutuhkan perhatian khusus untuk mencegah kegagalan terapi. Perlu diingat, bahwa hasil kultur ini bukan berasal dari semua penderita ISK, melainkan pasien dengan indikasi tertentu.
Enterobacter aerogenes dan Enterobacter cloacae bukan penghasil ESBL, tetapi memiliki resistensi intrinsik yang cukup banyak. Organisme ini dapat menimbulkan masalah dalam pemilihan terapi.
Negara-negara Eropa saat ini  menghadapi problem resistensi karena bakteri penghasil ESBL. Rerata bakteri penghasil ESBL dari semua isolat klinik melebihi 70% dari total isolat. Negara  Belanda,  yang memiliki kebijakan skrining  ketat untuk  bakteri multiresisten, melaporkan 88.3% dari semua isolat kliniknya adalah bakteri penghasil ESBL. Hal ini membuktikan bakteri penghasil ESBL menimbulkan masalah klinik yang sulit diatasi. 6
Antimikroba golongan Karbapenem (Meropenem, Imipenem, Doripenem) adalah antimikroba spektrum luas yang sering digunakan sebagai senjata pamungkas oleh klinisi. Indikasi antimikroba golongan Karbapenem adalah infeksi oleh bakteri multiresisten yang masih sensitif terhadap Karbapenem. Penggunaan obat ini hendaknya direstriksi untuk menghindari peresepan yang tidak bertanggung jawab, karena dapat berakibat munculnya organisme resisten Karbapenem. 4

## KESIMPULAN
Secara umum, isolat Enterobacteriaceae yang didapatkan dari spesimen urin pasien RSUD Dr. Soetomo resisten terhadap Ampisilin dan Sefalosporin generasi I. Banyak isolat yang masih sensitif terhadap antimikroba golongan Karbapenem dan Aminoglikosida.
Proporsi Enterobacteriaceae penghasil ESBL di RSUD Dr. Soetomo harus terus dimonitor. Kecenderungan penyalahgunaan ( abuse ) antimikroba spektrum luas dapat memicu terjadinya resistensi lebih lanjut.
Antimikroba golongan Karbapenem, yang merupakan pilihan terakhir untuk kasus infeksi oleh Enterobacteriaceae multiresisten, harus diresepkan dengan tanggung jawab untuk mencegah munculnya organisme resisten Karbapenem.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf,  residen, dan teknisi laboratorium  Instalasi Mikrobiologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan RSUD  Dr. Soetomo Surabaya. Terima kasih juga kami ucapkan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## KEPUSTAKAAN
1. Garcia LS, Isenberg HD. 2010. Clinical Microbiology Procedures Handbook 3 rd edition Volume 1, 2, 3. Washington DC: ASM Press.
2. UK Standards for Microbiology Investigations. 2014. Investigation of Urine. London: Standards Unit, Public Health England.
3. Tille, PM. 2014. Bailey & Scott’s Diagnostic Bacteriology 13th edition. Missouri: Mosby, Inc.
4. Mayers DL, Lerner SA, Ouellette M, Sobel JD. 2009. Antimicrobial Drug Resistance Volume 1: Mechanisms of Drug Resistance. New York: Humana Press.
5. CLSI. 2015. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifth Informational Supplement. Pennsylvania: Clinical and Laboratory Standards Institute.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. 2014. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe: Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC.