## SMARTPHONE PULSE OXIMETER: SOLUSI DETEKSI DINI HAPPY HYPOXIA
Fachri Naufal, 1 Alfiani Zukhruful Fitri Rifa ’i, 2
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar Lampung
2 Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya

## ABSTRAK
Pendahuluan: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) merupakan krisis dunia sepanjang tahun  2020.  Tidak  hanya  itu,  COVID-19  juga  menjadi  tantangan  karena  dapat menimbulkan  fenomena happy  hypoxia ,  dimana  pasien  dengan  saturasi  oksigen  di bawah normal datang tanpa disertai gejala pernapasan atau dispnea. Pembahasan :  Kondisi happy  hypoxia yang  tidak  sesuai  dengan  teori  patogenesis COVID-19 memunculkan berbagai hipotesis terkait mekanisme terjadinya happy hypoxia . Oleh karena pasien tidak merasakan gejala infeksi, dibutuhkan deteksi dini agar pasien mendapatkan  pertolongan  sesegera  mungkin.  Kini smartphone telah  disematkan oximeter dan dapat digunakan untuk deteksi dini kondisi happy hypoxia . Simpulan:  Pulse  oximeter  smartphone merupakan  solusi  efektif  karena  mudah digunakan di mana pun dan kapan pun sehingga dapat mendeteksi secara dini adanya penurunan saturasi  oksigen untuk mendapatkan terapi lebih awal dan dapat berkorelasi untuk menurunkan angka mortalitas COVID-19.
Kata Kunci: COVID-19, happy hypoxia , oximeter, smartphone .

## SMARTPHONE PULSE OXYMETER: EARLY DETECTION FOR HAPPY HYPOXIA

## ABSTRACT
Background: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a global crisis throughout 2020. Furthermore, COVID-19 is also a challenge due to the phenomenon it can cause: happy hypoxia,  where  patients  came  with  low  oxygen  saturation  but  shows  no  respiration symptoms and no dyspnea.
Discussion: Hypotheses about what causes happy hypoxia emerges, trying to explain how  happy  hypoxia  happened,  which  defies  the  pathogenesis  theory  of  COVID-19. Because patients does not experience any infection symptoms, early detection is required to get medical attention as soon as possible. Now, smartphones has oxymeter built in and capable to detect happy hypoxia.
Conclusion: Smartphone pulse oxymeter is an effective solution because of it’s portability and  easy usage  so  it can  be  used  for early detection  of  decreasing oxygen saturation. Patients may get help promptly, and COVID-19 mortality rate will decline.
Keywords: COVID-19, happy hypoxia, oxymeter, smartphone.

## Tinjauan Pustaka

## PENDAHULUAN
Pandemi coronavirus disease 2019 (COVID-19)  yang  muncul  di  akhir Desember  tahun  lalu  menjadi  sebuah krisis global sepanjang tahun 2020 di 188 negara  di  seluruh  dunia.  COVID-19 merupakan  penyakit  dengan  spektrum yang  luas,  mulai  dari  gejala  ringan, sedang,  maupun  berat.  Berdasarkan penelitian dengan 25.849 pasien COVID-19 saat masuk rumah sakit, lima gejala umum yang dikeluhkan antara lain riwayat  demam,  sesak  napas,  batuk, kelelahan (malaise), dan kebingungan. [1] Akan tetapi, belakangan dilaporkan bahwa beberapa pasien COVID-19 tidak mempunyai  gejala  pernapasan  atau mendapati  fenomena  ‘ happy  hypoxia ’: suatu  kondisi  dimana  tubuh  dengan kadar  oksigen  darah  yang  sangat rendah,  akan  tetapi  tidak  ada  gejala dispnea dan pasien masih bisa melakukan  aktivitas  normal,  seperti mengobrol dan berjalan. Padahal dalam teorinya  pasien  dengan  kadar  oksigen dalam  darah  yang  rendah  seharusnya tidak  sadar  bahkan  dapat  mengalami gagal  organ.  Akan  tetapi,  dilaporkan kasus  pasien  positif  Covid-19  datang dengan presentasi klinis tidak ada gejala gangguan
pernapasan
ataupun kesulitan bernapas. [2] Saturasi  oksigen  darah  orang normal setidaknya 95%. Pada
kebanyakan  penyakit  paru-paru, seperti pneumonia, penurunan saturasi oksigen diikuti  oleh  perubahan  lain,  termasuk paru-paru  kaku  atau  berisi  cairan,  atau peningkatan  kadar  karbon  dioksida karena paru-paru tidak dapat
mengeluarkannya secara
efisien.
Mekanisme  inilah  yang  membuat  kita merasa sesak atau kesulitan bernapas. [3] Akan  tetapi  kondisi happy  hypoxia bertentangan dengan patogenesis pneumonia  yang  merupakan  bentuk gejala COVID-19.
Oleh karena itu, kemampuan  untuk mendeteksi happy hypoxia pada pasien
COVID-19 sebelum mereka mulai mengalami sesak napas  sangat penting untuk mencegah pneumonia berkembang ke tingkat yang  berbahaya. Kuncinya  adalah  dapat  mendeteksi penurunan awal tingkat saturasi oksigen, sehingga pasien yang terinfeksi COVID-19 yang mulai menderita
pneumonia  dengan  penurunan saturasi oksigen  dapat  dideteksi  sejak  dini  dan menyusun  rencana  pengobatan  untuk mencegah  kerusakan  paru-paru  lebih lanjut. [4] Akibatnya, deteksi dini pneumonia  COVID-19  dapat  mencegah pasien  untuk  dirawat  intensif  dengan prosedur  invasif  seperti  intubasi  dan ventilasi  mekanis, yang sampai saat ini prognosisnya buruk  dengan  angka kematian sampai 73%. [3,5,6]
Pulse  oximeter adalah  alat  yang dapat digunakan untuk mengukur saturasi oksigen dalam darah, sehingga dapat  mendeteksi  dini  kondisi  hipoksia sebelum terjadi keadaan fatal dan dapat dengan  segera  mendapat  pertolongan. Seiring  dengan  perkembangan  waktu, oximeter  terus  dikembangkan  agar meminimalisir  faktor-faktor  yang  dapat menyebabkan bacaan hasil tidak akurat, dan  bahkan  kini smartphone telah disematkan sensor oximeter yang dapat mendeteksi  saturasi  oksigen  dalam darah,  sama  halnya  seperti  oximeter pada  umumnya,  sehingga  kini  untuk memastikan  kondisi  hipoksia  dapat menggunakan smartphone yang  lebih portabel dan selalu dibawa bepergian.
Pulse oximeter berbasis
smartphone ini diharapkan dapat meningkatkan deteksi dini happy hypoxia dengan identifikasi onset timbulnya
pneumonia COVID-19.
Kesediaan smartphone yang bisa diakses  di  mana  pun,  kapan  pun  dan oleh  siapa  pun  dapat  meningkatkan deteksi  dini  pasien  COVID-19  sebelum infeksi di paru- paru menjadi lebih parah. Hal  inilah  yang  diharapkan  dapat mengurangi  angka  pasien  perawatan intensif (ICU), perawatan invasif (ventilator  dan  intubasi),  dan  mortalitas pasien karena COVID-19.

## PEMBAHASAN
Hipoksia, atau kekurangan oksigen,  merupakan  penyebab  paling umum  dari  kerusakan  seluler,  yang dapat terjadi akibat berkurangnya kadar oksigen  di  udara,  berkurangnya  atau menurunnya fungsi hemoglobin, menurunnya produksi sel darah merah, dampak  dari  penyakit  sistem  respirasi atau  kardiovaskular,  dan  keracunan enzim  oksidatif  (sitokrom)  di  dalam sel. [7]
COVID-19  merupakan  penyakit yang semula timbul sebagai pneumonia yang tidak diketahui akibatnya. Kemudian diketahui bahwa ini merupakan  penyakit  yang  diakibatkan oleh  infeksi  dari  virus  SARS-CoV-2, dimana virus ini menyerang sel-sel dari sistem pernapasan, sehingga menimbulkan gejala gangguan pernapasan  akut  yang  pada  akhirnya dapat  menyebabkan  hipoksia  yang menimbulkan gejala dispnea. [2,8] Dispnea merupakan pengalaman subjektif dari ketidaknyamanan pernapasan,yang dilaporkan mempengaruhi  sekitar  50%  pasien yang  terinfeksi  SARS-CoV-2  dan  lebih sering  terjadi  pada  pasien  yang  akan meninggal
dibandingkan dengan mereka yang akan pulih. [8] Akan tetapi, dalam  kasus  COVID-19,  beberapa kasus merupakan  fenomena unik dimana  pasien  mengalami  hipoksia namun  tidak  disertai  oleh  dispnea.
Happy hypoxia , atau yang juga disebut silent  hypoxemia ,  didefinisikan  sebagai kondisi  pasien  dimana  kadar  oksigen dalam darahnya tidak mencukupi kebutuhan sebagaimana mestinya,
tanpa  diikuti  dengan  sesak  atau kesulitan bernapas. [2,3,9]
Ada banyak hipotesis bermunculan terkait patofisiologi happy hypoxia yang menyebabkan adanya perbedaan presentasi  klinis  di  monitor  saturasi oksigen  dengan  kondisi  pasien  yang tidak  mengeluhkan  adanya  gejala pernapasan.[9] Negri menyatakan bahwa  pada  tahap  awal  penyakit COVID-19,  tingkat  karbon  dioksida dapat  normal  dan  menarik  nafas  yang dalam masih terasa nyaman. Paru-paru mengembang dengan normal, sehingga pasien  merasa  baik-baik  saja.  Namun, saat saturasi oksigen diperiksa dengan oximeter,  hasil  yang  didapatkan  bisa mencapai kisaran 70%, 60%, 50%, atau bahkan  lebih  rendah lagi.  Negri berpendapat  bahwa  penggumpalan (clotting) paru-paru dapat terjadi di fase awal  penyakit,  kemungkinan  karena reaksi  inflamasi  di  jaringan  pembuluh darah, yang dapat membentuk kaskade protein  yang  menyebabkan  darah menggumpal dan mencegahnya mendapatkan
oksigen.
Hal ini
disimpulkan  dari  27  pasien-pasien COVID-19  yang  memiliki  masalah
pernapasan, kemudian diberikan heparin dan 24 dari 27 pasien tersebut kondisinya  membaik. [3] Di  sisi  lain, Dhont  menyatakan  bahwa  hipoksemia arterial  dapat  terinduksi  oleh  karena adanya alihan intrapulmoner
(intrapulmonary shunting), dysregulated hypoxic  pulmonary  vasoconstriction, difusi  paru  yang  terganggu,  dan terbentuknya mikrotrombi intravaskular. Pada  tahap  awal  penyakit,  mekanisme kerja  paru  masih  dalam  keadaan  baik dan  tidak  ada  peningkatan  resistensi jalan napas atau dead space ventilation,  sehingga  pusat  respirasi tidak mendeteksi adanya  sensasi pernapasan yang tidak nyaman. [9] Infeksi  dari  virus  SARS-CoV-2 berdampak  pada  saluran  pernapasan melalui inflamasi dan pneumonia, yang dapat  menyebabkan  kadar  oksigen dalam darah dan sel-sel tubuh menurun. [10] Dengan  kondisi happy hypoxia yang belakangan diketahui dan dapat  berakibat  fatal  tanpa  disadari, kadar  oksigen  dalam  darah  juga  harus diawasi  terkait  Covid-19,  bukan  gejala gangguan pernapasan akut saja.
Pulse oximetry merupakan metode non-invasif,  akurat,  dan  aman  untuk pengukuran  saturasi  oksigen  dalam darah.  Oximeter  merupakan  alat  yang penting  digunakan  dalam  mengukur saturasi oksigen arterial dari hemoglobin,  yang  digunakan  di  jari (periferal)  dan  biasanya  digunakan selama  sedasi  intravena  atau  anestesi total untuk memantau perubahan hipoksik secara dini. [11]
Pulse  oximeter  didasarkan  pada prinsip  bahwa  oksihemoglobin  (O2Hb) dan deoksihemoglobin ( reduced hemoglobin /  RHb)  menyerap  cahaya merah  dan  infrared  secara  berbeda karena panjang gelombangnya dengan menggunakan
metode
spektrofotometri. [12] O2Hb  menyerap cahaya infrared (940 nm) dalam jumlah yang    lebih  besar  dan  cahaya  merah (660  nm)  dalam  jumlah  yang  lebih rendah  daripada  RHb.  Hal  tersebut dibuktikan dengan darah yang teroksigenasi dengan baik atau dengan kadar  O2Hb  yang  lebih  tinggi  tampak merah  terang  bagi  mata  karena menyebarkan  cahaya  merah  lebih banyak daripada RHb.
Rasio absorbansi pada panjang gelombang ini
dihitung dan dikalibrasi terhadap pengukuran  langsung  saturasi  oksigen arteri (SaO2) untuk menetapkan ukuran saturasi  arteri  (SpO2)  pada  pulse oximeter. [12]
Ada  dua  prinsip  hukum  yang digunakan  untuk  menjelaskan  kerja pulse  oximeter.  Hukum  Beer,  yaitu “jumlah cahaya yang diserap berbanding  lurus  dengan  konsentrasi zat penyerap c ahaya”. Dengan mengukur  seberapa  banyak  cahaya mencapai detektor cahaya, pulse oximeter  mengetahui  berapa  banyak cahaya  yang  telah  diserap.  Semakin banyak  Hb  di  jari,  semakin  banyak cahaya yang diserap. Hukum Lambert, yang  menyimpulkan  bahwa  “jumlah cahaya yang diserap sebanding dengan panjang  lintasan  yang  harus  dilalui cahaya  dalam  zat  penyerap”.  Hukum Lambert-Beer  inilah  yang  menjelaskan bagaimana pulse oximeter mengecualikan  pengaruh  darah  vena dan  kapiler  serta  jaringan  stasioner lainnya dari penghitungan SpO2. [13] Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam pemakaian oximeter,  karena  dapat  mempengaruhi akurasinya. [11] Oximeter didesain untuk mengukur perubahan dalam absorbansi cahaya  selama  pulsasi  arterial.  Dalam hal  ini,  perubahan  absorbansi  akibat jaringan  di  sekitarnya  dieliminasikan. Faktor apapun yang mengurangi pulsasi  vaskular  akan  mengurangi kemampuan
oximeter untuk mendeteksi  dan  menganalisa  sinyal dan,  sehingga,  menghitung  saturasi oksigen  arterial.  Hipotermia,  hipotensi, dan  penggunaan  vasopressor  dapat mengakibatkan  hasil  yang  tidak  akurat karena mengurangi pulsasi arteri di jari (periferal).  Kemudian,  keadaan  dalam darah  dapat  mempengaruhi  oximeter.
Dishemoglobinemia
akibat methemoglobin, karboksihemoglobin, dan sulfhemoglobin dapat mengganggu pembacaan  oximeter  karena  adanya absorbansi  panjang  gelombang  dari cahaya  yang  ditransmisikan  dioda  ke salah  satu  dari  ketiganya.  Selain  itu, hiperlipidemia,  hiperalimentasi,  dan hiperbilirubinemia
juga
dapat mengganggu bacaan oximeter. Hukum
Lambert-Beer menyatakan bahwa konsentrasi  larutan  dalam  suspensi berbanding  terbalik  dengan  intensitas
cahaya yang ditransmisikan ke larutan. Faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi hasil  bacaan  oximeter  adalah  faktor eksternal seperti adanya penghalang di jaringan  kulit  dan  kuku  dari  jari  yang digunakan (misalnya pewarna kuku dan kuku  palsu,  pewarna  intravena  seperti methylene  blue,  indigo  carmine,  dan indocyanine  green),  dan  pergerakan selama  pengukuran.  Karena  oximeter bergantung  kepada  denyutan  saat darah mengalir di arteri untuk mengukur SpO2,  adanya  gerakan  tambahan  dari luar yang dapat menyebabkan perubahan intermiten dapat mempengaruhi bacaan laju pulsasi dan saturasi, seperti menggigil dan kedutan otot. [11]
Meskipun berbagai faktor tersebut dapat  menyebabkan  hasil  yang  tidak akurat,  selama  bertahun-tahun  industri oximeter  telah  mengembangkan  dan menyempurnakan  oximeter  sehingga menjadi  tetap  akurat  saat  terjadi berbagai kondisi yang dapat
mengganggu  pembacaan  hasil  dari oximeter.  Louie  et  al.  telah  meneliti empat tipe pulse oximeter dan menemukan  bahwa  berbagai  jenis pulse  oximeter  “generasi  baru”  sama efektifnya  dalam  menjaga  kepekaan terhadap hipoksia yang relevan secara klinis  saat  terjadi  perfusi  rendah  dan adanya  gerakan  saat  pengukuran, sehingga  kini  hasil  dari  pengukuran oximeter menjadi lebih reliable. [14] Perkembangan teknologi berlangsung dengan cepat selama dua dekade  terakhir,  salah  satunya  sektor ponsel  genggam.  Ada  total  5  miliar ponsel di dunia, di mana lebih dari 1,08 miliar  adalah smartphone .  Sehingga disimpulkan bahwa masing-masing dari 80% populasi dunia memiliki smartphone . [15]
Kegunaan ponsel genggam  bukan  lagi  hanya  untuk menelpon dan bertukar pesan, kini juga bisa  digunakan  untuk  fotografi,mencari informasi  dengan  koneksi  internet  dan bahkan  untuk  mengecek  kesehatan secara  berkala.  Bidang  mHealth  yang berkembang menciptakan platform untuk merekam data kesehatan pasien dan  berinovasi  untuk  mempromosikan gaya hidup sehat.
Beberapa perusahaan  teknologi  besar  termasuk Apple  Inc.,  Google  Inc.,  dan  Samsung Group telah
mengintegrasikan
pendekatan  baru  untuk  merekam  dan mengukur  aktivitas  kesehatan  dalam desain smartphone mereka. [15] Banyak perangkat  keras  dan  sensor  yang disematkan  ke smartphone ,  dan  salah satunya  adalah  dioda  yang  dapat mentransmisikan
cahaya
dengan panjang gelombang yang sama seperti cahaya  pada  pulse  oximeter,  sehingga kini smartphone dapat mengukur saturasi  oksigen  dalam  darah,  seperti pulse oximeter pada umumnya. [16]
Tayfur meneliti bahwa pulse oximeter  di  Health  Care smartphone Samsung  Galaxy  S8  dibandingkan dengan  pembacaan  pulse  oksimetri yang  biasa  ditemukan  di  ruang  gawat darurat yaitu VSM (Welch Allyn, Connex Spot  Monitor  71  WT)  melaporkan korelasi antara 96- 99%. [16,17] Di sisi lain, Modi membandingkan kemampuan alat pulse  oximeter  Masimo  Radical-7 dengan Samsung Galaxy S8 dan Apple iPhone  6s  kepada  48  partisipan. Didapatkan  hasil  tingkat  keberhasilan Samsung  dalam  mendapatkan  hasil saturasi oksigen
sebesar 69% partisipan  (33  dari  48),  sedangkan Apple berhasil mengukur sebesar 90% dari  total  partisipan  (43  dari  48). [18] Meskipun terkadang oximeter smartphone gagal  mendapatkan  hasil, oximeter yang disematkan dalam smartphone memiliki  akurasi  yang tinggi  dibandingkan  dengan  alat  pulse oximeter modern,
dan sangat membantu  dalam  pengukuran  saturasi oksigen karena portabilitasnya, sehingga  masyarakat  umum  dapat menggunakan  ponsel  cerdas  mereka untuk  melakukan  pengukuran  sendiri secara teratur dengan nyaman di rumah dan  segera  menghubungi  penyedia layanan kesehatan jika mereka melihat penurunan  yang  terlihat  pada  saturasi oksigen di bawah 95%.

## KESIMPULAN
Tidak hanya menjadi krisis global sepanjang  tahun  2020,  COVID-19  juga menjadi  tantangan  karena  fenomena happy  hypoxia .  Suatu  presentasi  klinis rendahnya  saturasi  oksigen  tetapi  tidak diikuti  oleh  gelaja  pernapasan  atau dispneu.  Oleh  karenanya,  dibutuhkan deteksi  dini happy  hypoxia untuk mencegah  kerusakan  paru  lebih  lanjut,
sehingga  dapat  menurunkan  angka mortalitas  pasien  COVID-19.  Sebagai solusi, pulse oxymeter berbasis smartphone dapat menjadi pilihan karena kelebihannya  yang  sama  akurat dengan pulse oxymeter yang digunakan di  ruang  gawat  darurat.  Selain  itu, dengan  berbasis smartphone maka pasien dapat mengecek saturasi oksigen dalam  darah  di  mana saja  dan  kapan saja sehingga memudahkan deteksi dini pneumonia  COVID-19, dengan  harapan untuk segera pergi ke fasilitas kesehatan terdekat jika saturasi oksigen menunjukkan  kadar  di  bawah  95%. Dengan  demikian, Pulse  Oxymeter
Smartphone diharapkan
dapat
menurunkan  derajat  keparahan  pasien COVID-19  dengan  deteksi  lebih  dini untuk  mendapatkan  perawatan  yang segera.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections  Consortium  (ISARIC). COVID-19 Report : 19 May 2020. < https://media.tghn.org/medialibr ary/2 020/05/ISARIC_Data_Platform_C OVI D-19_Report_19MAY20.pdf > 2.  Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19  silent  hypoxemia  is baffling  to  physicians .  American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2020 Aug
1;202(3):356-60.
3.  Couzin-Frankel  J.  The  mystery  of the p andemic's ‘happy hypoxia’. <https://science.sciencemag.org/c onte nt/368/6490/455>
4.  Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in  Wuhan,  China. The lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506 5.  Bhatraju  PK,  Ghassemieh  BJ,
Nichols  M,  Kim  R,  Jerome  KR, Nalla  AK,  Greninger  AL,  Pipavath S, Wurfel MM, Evans L, Kritek PA.
Covid-19  in  critically  ill  patients  in the  Seattle  region —case  series . New England Journal of Medicine. 2020 May 21;382(21):2012-22.
6.  Karagiannidis C, Mostert C,
Hentschker C, Voshaar T, Malzahn J,  Schillinger  G,  Klauber  J, Janssens  U,  Marx  G,  Weber- Carstens  S,  Kluge  S. Case characteristics,  resource  use,  and outcomes  of  10.021  patients  with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational  study .  The  Lancet
Respiratory Medicine. 2020 Jul 28.
7.  McCance KL, Huether
SE. Pathophysiology: The biologic basis for  disease  in  adults  and  children. Elsevier: Philadelphia, PA, 2014.Allali G, Marti C, Grosgurin O,
Morélot ‐ Panzini  C,  Similowski  T, Adler  D. Dyspnea:  the  vanished warning  symptom  of  COVID ‐ 19 pneumonia. Journal  of  Medical Virology. 2020 Jun 12.
8.  Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt  P,  Lambrecht  BN. The pathophysiology of ‘happy hypoxemia in COVID-19. Respiratory Research. 2020
Dec;21(1):1-9.
9.  Vu,  H.,  Nair,  A.,  Tran,  L.,  Pal,  S., Senkowsky,  J.,  Hu, W.,  &  Tang, L. 2020. A  Device  to  Predict  Short- Term  Healing  Outcome  of  Chronic Wounds. Advances in wound care, 9(6), 312 – 324.
10.  Jubran  A. Pulse  oximetry .  Critical Care. 2015 Dec 1;19(1):272. 11.  Chan  ED,  Chan  MM,  Chan  MM. Pulse  oximetry:  understanding  its basic principles facilitates appreciation of its limitations . Respiratory  medicine.  2013  Jun 1;107(6):789-99.
12.  Louie  A,  Feiner  JR,  Bickler  PE, Rhodes  L,  Bernstein  M,  Lucero  J.
Four  types  of  pulse  oximeters accurately  detect  hypoxia  during low perfusion and motion . Anesthesiology: The Journal of  the American Society of Anesthesiologists. 2018 Mar
1;128(3):520-30.
13.  Martínez-Pérez  B,  De  La  Torre- Díez  I,  López-Coronado  M. Mobile health  applications  for  the  most prevalent  conditions  by  the  World Health  Organization:  review  and analysis. Journal of medical Internet research. 2013;15(6):e120. 14.  Kelli  HM,  Witbrodt  B,  Shah  A. The future of mobile health applications and  devices  in  cardiovascular health . European medical journal. Innovations. 2017 Jan;2017:92.
15. Tayfur  İ,  Afacan  MA. Reliability  of smartphone  measurements  of  vital parameters:  A  prospective  study using  a  reference  method. Am  J Emerg Med. 2019;37(8):1527-1530. doi:10.1016/j.ajem.2019.03.021
16.  Teo  J. Early  detection  of  silent hypoxia  in  COVID-19  pneumonia using  Smartphone  pulse  oximetry. Journal of  medical  systems.  2020 Aug;44(8):1-2.
17.  ClinicalTrials.gov.  National  Library of Medicine (U.S.). (2018, April 27 –  2019,  August  1). Accuracy  of Smartphone  Pulse  Oximeters  in Patients  Visiting  an  Outpatient Pulmonary  Function  Lab  for  a  6-
Minute Walk Test. Identifier NCT03534271.
<https://clinicaltrials.gov/ct2/show
/NC T03534271>