Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5782

## EFEK MENULIS EKSPRESIF TERHADAP KUALITAS HIDUP PADA PASIEN KANKER
Alvian Harisandy 1 , Allenidekania 2 , Giur Hargiana 3
Universitas Indonesia 1,2,3 ners.alvian@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  efek  menulis  ekspresif  terhadap  kualitas hidup  pada  pasien  kanker.  Metode pencarian  data  melalui  databased SpringerLink, Embase,  PubMed,  Proquest ,  dan Scopus ,  semua  pencarian  dilakukan  dengan  artikel lengkap dengan abstrak, penelitian kuantitatif baik secara RCT maupun  desain lainnya, dan  pemilihan  artikel  berbahasa  Inggris  dari  tahun  2017  hingga  2022,  semua  artikel dianalisa  menggunakan  penilaian  kualitas  menggunakan tool JBI.  Hasil  penelitian menunjukkan sebanyak 716 peserta dari 7 penelitian dianalisis dalam tinjauan sistematis ini,  terdapat  tujuh  studi  menggunakan  desain  RCT,  lima  studi  menunjukkan  menulis ekspresif  signifikan  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  kanker  dan  dua  studi  tidak signifikan.  Simpulan,  intervensi  menulis  ekspresif layak  dan  aman  digunakan  sebagai latihan  sederhana,  mudah  diakses,  murah,  serta  memiliki hasil  positif  terkait peningkatan terhadap kualitas hidup pasien kanker.
Kata Kunci : Menulis Ekspresif, Pasien Kanker, Peningkatan Kualitas Hidup

## ABSTRACT
This study aims to evaluate the effect of expressive writing on quality of life in cancer patients.  Data  search  methods  were  through  the  SpringerLink,  Embase,  PubMed, Proquest,  and  Scopus  databases;  all  searches  were  carried  out  with  complete  articles with abstracts, quantitative research, both RCTs and other designs, and a selection of English  language  articles  from  2017  to  2022,  all  articles  were  analyzed  using assessment  quality  using  JBI  tools.  The  research  results  showed  that  716  participants from  7  studies  were  analyzed  in  this  systematic  review;  seven  studies  used  an  RCT design, five studies showed that expressive writing significantly improved the quality of life of cancer patients, and two studies were insignificant. In conclusion, explicit writing intervention  is  feasible  and  safe  as  a  simple,  accessible,  inexpensive  exercise.  It  has positive results related to improving the quality of life of cancer patients.
Keywords: Expressive Writing, Cancer Patients, Improved Quality of Life

## PENDAHULUAN
Kanker merupakan penyakit di mana beberapa sel tubuh tumbuh tidak terkendali dan  menyebar  ke  bagian  lain  dari  tubuh  (National  Cancer  Institute , 2021).  Prevalensi kejadian dan kematian akibat kanker di seluruh dunia cukup tinggi, terdapat kasus baru sekitar  19,292,789  juta  dan  kematian  sekitar  9,958,133  juta  untuk  36  kanker  dan gabungan  semua  jenis  kanker  (Sung  et  al.,  2021).  Prevalensi  kanker  di  Indonesia
menunjukkan  adanya  peningkatan  dari  1.4  per  1000  penduduk  di  tahun  2013  menjadi 1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2018 (Fauji et al., 2021).
Permasalah penyakit kanker yang termasuk penyakit kronis sangat mempengaruhi status  emosional  dan  perubahan    aktivitas  sehari-hari  sehingga  menimbulkan  masalah fisiologis  dan  psikologis,  kondisi  tersebut  juga  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup (Setiawan  et  al.,  2021).  Dari  768  pasien  kanker,  82,3%  dari  mereka  memiliki  skor kualitas  hidup  yang  rendah.  Pasien  kanker  mengalami  banyak  gejala  yang mempengaruhi  kualitas  hidup  mereka,  sehingga  dibutuhkan  intervensi  manajemen gejala yang akan memberdayakan pasien untuk memiliki rasa kontrol yang lebih besar atas penyakit dan pengobatan mereka serta untuk meningkatkan kualitas hidup (Isfahani et al., 2022).
Kualitas  hidup  merupakan  kesejahteraan  total  yang  mencakup  kesejahteraan psikologis,  fisik  dan  sosial  (Jones  et  al.,  2020).  Aspek-aspek  yang    mempengaruhi kualitas  hidup  pada  pasien  kanker  dapat  berupa  aspek  fisik  seperti  citra  tubuh,  respon terhadap  pengobatan  dan  perawatan,  serta  morbiditas,  aspek    psikologis    dan    sosial seperti    harga    diri,    kebahagiaan,    hubungan    interpersonal,  spiritualitas,  masalah keuangan,  persepsi  diri  terhadap  kualitas  hidup,  perasaan  positif  dan  kesejahteraan sosial  (Mascaro  et  al.,  2019).  Sehingga  terapi  perawatan  suportif  diperlukan  untuk membantu  pasien  mengelola  efek  samping  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  mereka selama dan setelah perawatan (Cancer Treatment Centers of America, 2021).
Studi  yang  dilakukan  oleh  Miniotti  et  al.,  (2019)  melibatkan  203  pasien  kanker kolorektal  stadium  lanjut  didapatkan  hasil  penurunan  kualitas  hidup,  dimana  sekitar 80%  pasien  mengalami  lebih  dari  satu  kebutuhan  yang  tidak  terpenuhi  dengan  tingkat sedang  atau  tinggi,  terutama  mengenai  masalah  psikologis  (sekitar  20%  tanda-tanda kecemasan  dan  depresi),  penurunan  fungsi  fisik,  status  fungsional  dan  fungsi  kognitif, timbul  gejala  yang  dirasakan  seperti  kelelahan,  mual  dan  muntah  serta  masalah keuangan.  Di  Indonesia  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Reynaldi  et  al.,  (2020)  pasien kanker paru stadium lanjut mengalami kualitas hidup yang buruk sebanyak 15%.
Selama dekade terakhir, ada minat yang berkembang pada manfaat kesehatan dari intervensi menulis ekspresif. Orang yang pertama kali mempelopori penulisan ekspresif, menulis ekspresif dapat meningkatkan kesehatan fisik dan psikologis serta melaporkan penurunan  kunjungan  kesehatan  di  pusat  kesehatan  universitas  (Pavlacic  et  al.,  2019). Penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Wang  et  al.,  2022)  kualitas  hidup  pada  kelompok intervensi menunjukkan peningkatan yang  signifikan pada 2 minggu  setelah intervensi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  dengan  perbedaan  rata-rata  =  7,56  (p  <0,05). Sejalan  dengan  penelitian  Lu  et  al.,  (2019)  menulis  ekspresif  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  kanker  payudara  yang  menjalani  kemoterapi  di  Cina  pada  kelompok cancer-fact group (CFC) pada bulan ke 1 skor QOL = 9,31, pada bulan ke 2 menjadi = 9,45. Kelompok positive thinking group (PTC) bulan ke 1 skor QOL = 7,44, pada bulan ke 2 menjadi = 11,72.
Menulis  ekspresif  merupakan  intervensi  yang  berbiaya  rendah,  relatif  sederhana dan  mudah  untuk  dikelola,  di  mana  telah  terbukti  memiliki efek  menguntungkan  yang signifikan,  menulis  ekspresif  sangat  menarik  untuk  diusulkan  penambahan  sebagai intervensi  mandiri  atau  tambahan  untuk  layanan  yang  ada,  dan  bahwa  peserta melaporkan menulis ekspresif sebagai intervensi bermakna dan berharga (Kupeli et al., 2019).  Berdasarkan  uraian  dan  fenonena diatas,  penting  untuk  dilakukan  penelitian  ini untuk  mengevaluasi  kemungkinan  efek  menulis  ekspresif  pada  pasien  kanker  dengan pengumpulkan  riset  terkait  terapi  menulis  eskpresif  sehingga  bisa  menjadi  terapi
nonfarmakologis  yang bisa dikombinasikan atau tambahan dengan terapi farmakologis jika hasil temuan riset signifikan. Oleh karena itu peneliti melakukan systematic review dengan tujuan untuk mengevaluasi efek menulis ekspresif terhadap  kualitas hidup pada pasien  kanker  dilihat  dari  prosedur  intervensi,  durasi,  dan  waktu  pengukuran  kualitas hidup.

## METODE PENELITIAN
Penulisan  menggunakan  desain systematic  review ,  pencarian  literatur  yang relevan  dilakukan  dengan  menggunakan  database SpringerLink,  Embase,  Pubmed , ProQuest, Scopus, dengan kata kunci berdasarkan elemen PICO ( patient, intervention, comparison/control dan outcome ),  P: cancer  patients OR  tumor  OR  carcinoma,  I: expressive writing, C: tidak ada, O: improved quality of life .
Filter  pencarian  dilakukan  dengan  kriteria  inklusi  desain  studi Randomized Control  Trial  (RCT) tentang  menulis  ekspresif  untuk  kualitas  hidup  pada  pasien  anak, remaja,  dewasa  maupun  lansia  dengan  kanker  terlepas  dari  jenis  kanker,  stadium penyakit,  dan  jenis  pengobatan  yang  diterima,  artikel  yang  meneliti  efek  intervensi menulis  ekspresif.  Artikel  diterbitkan  bahasa  Inggris,  terbit  antara  tahun  2017-2022. Studi  yang  menggunakan  intervensi  selain  intervensi  menulis  ekspresif  dikeluarkan. Penilaian kualitas semua artikel menggunakan The Joanna Briggs Institute (JBI).
Sebanyak  294  studi  yang  berpotensi  relevan  telah  diidentifikasi.  Dari  jumlah tersebut,  1  duplikat  telah  dihapus,  273  artikel  memiliki  judul  dan  abstrak  tidak  sesuai pertanyaan  studi.  Setelah  meninjau  20  studi,  7  artikel  ditemukan  memenuhi  kriteria inklusi  penuh.  Tujuh  studi    dalam  ulasan  ini  menilai  efek  intervensi  menulis ekspresif terhadap  kualitas  hidup  pada  pasien  kanker.  Sebanyak  7  artikel  dengan    desain  studi Randomized Control Trial (RCT).
SpringerLink Embase Pubmed ProQuest Scopus 112 7 4
169 2 Gambar. 1 Diagram pencarian artikel Studi yang sudah diidentifikasi (n = 294)
Identification Exclusion : Judul  dan  abstrak  tidak sesuai dengan pernyataan studi (n=273) Double publikasi (n=1) Hasil skrining (n = 20) Screening Artikel  teks  lengkap dikecualikan, dengan alasan : Bukan  pasien  kanker (n=6) Intervensi  yang  tidak relevan (n=3) Outcome yang tidak relevan (n=4) Sesuai dengan pertanyaan studi  (n = 7) Eligibility Included Artikel yang terpilih (n = 7)

## Tipe Studi
Berdasarkan tujuh studi yang telah di screening sesuai inklusi, terdapat enam studi menggunakan desain randomized controlled trial, satu studi desain randomized clinical trial . Lokasi pelaksanaan studi paling banyak dilakukan di China (4 studi), sisanya 2 di USA dan 1 di Italy.

## Partisipan
Jumlah  partisipan  716  orang.  Partisipan  didominasi  oleh  pasien  kanker  payudara yaitu  sebanyak  648  orang,  sisanya  kanker  usus  besar  11  orang,  kanker  ginekologi  3 orang,  kanker  hati  3  orang,  kanker  laringofaring  1  orang,  leukimia  15  orang,  kanker paru-paru 8 orang, limpoma 23 orang, neuroendokrin 1 orang, kanker pankreas 1 orang dan kanker pada urologi 1 orang.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Hasil Ekstraksi Data Artikel Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Ji, L. L., Lu, Q., Wang, L. J.,  Sun,  X.  L.,  Wang,  H. D.,  Han,  B.  X.,  Ma,  Y.  F., &  Lu,  G.  H.  (2020).  The Benefits of Expressive Writing among Newly Diagnosed Mainland Chinese Breast Cancer Patients Simple randomization Kelompok cancer-facts  writing condition (CTL), emotional disclosure writing condition (EMO) dan self-regulation writing condition (SR) melaporkan tingkat kualitas hidup yang lebih tinggi daripada kelompok neutral control condition  with  no  writing  tasks (CON) pada follow-up 6 bulan. La-Marca,  L.,  Maniscalco, E., Fabbiano, F., Verderame, F., & Schimmenti,  A.  (2019). Efficacy  of  Pennebaker’s Expressive Writing Intervention  in  Reducing Psychiatric Symptoms among  Patients  with  First- Time  Cancer  Diagnosis:  A Randomized Clinical Trial Randomized  Clinical Trial Expressive  writing  interventions (EWI)  Pennebaker menunjukkan efek kecil tapi signifikan terhadap kualitas  hidup  yang  berhubungan dengan kesehatan, expressive writing group (EWG) menunjukkan peningkatan komponen  mental  QOL  (d=0,31) dibandingkan dengan control group (CG).
Lu,  Q.,  Gallagher,  M.  W.,
Loh,  A.,  &  Young,  L. (2018). Expressive Writing Intervention Improves Quality  of  Life  Among CHINESE-American Breast  Cancer  Survivors: A  Randomized  Controlled Trial Randomized Controlled Trial Model kurva pertumbuhan menunjukkan bahwa kualitas hidup meningkat dari awal hingga 6  bulan  tindak  lanjut.  Kondisi peningkatan regulasi diri berpengaruh  besar  dan  signifikan secara statistik (d = 0,90, 95% CI [0,02, 1,687]), dan kondisi regulasi  diri  berpengaruh  kecil  (d =  0,22,  95%  CI  [−0,79,  1,07]) pada  peningkatan  kualitas  hidup dibandingkan  dengan  kelompok fakta kanker. Lu, Q., Dong, L., Wu, I. H. C.,  You,  J.,  Huang,  J.,  & Randomly Allocated
QOL meningkat di seluruh
sampel.  Kelompok cancer-fact
Hu, Y. (2019). The Impact of  An  Expressive  Writing Intervention  on  Quality  of Life Among Chinese Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy group (CFC) kualitas hidup meningkat  dibandingkan  dengan kelompok self-regulation condition (SRC) dari awal hingga follow-up 1 dan 2 bulan (ΔQOL = 9,31,  p  =  0,01,  d  =  0,44;  QOL  = 9,45,  p  =  0,025,  d  =  0,49). Kelompok positive thinking group (PTC)  dan  kelompok  CFC  terjadi peningkatan kualitas hidup dibandingkan  dengan  kelompok SRC dari awal hingga follow-up 1 dan  2  bulan  (ΔQOL  =  7,44,  p  = 0,04, d = 0,35; QOL = 11,72, p = 0,06, d = 0,61). Wang,  R.,  Li,  L.,  Xu,  J., Ding,  Z.  T.,  Qiao,  J., Redding, S. R., Xianyu, Y. Y.,  &  Ouyang,  Y.  Q. (2022). Effects of Structured Expressive Writing on  Quality of  Life and  Perceived  Self-Care Self-Efficacy  of  Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy in Central China: A Randomized Controlled Trial A Single-Blinded Randomized Controlled Trial Efek  secara  signifikan  dari  waktu dan kelompok  (F = 3,65, p <0,05) pada  kualitas  hidup  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol,  QOL pada kelompok intervensi menunjukkan  peningkatan  yang signifikan  dan  pada  2  minggu setelah intervensi (perbedaan rata- rata = 7,56, p <0,05).
Sohl, S. J., Dietrich, M. S.,
Wallston, K. A., & Ridner, S. H. (2017). A Randomized Controlled Trial of Expressive Writing  in  Breast  Cancer Survivors with Lymphedema Randomized Controlled Trial Tidak  ada  efek  yang  signifikan secara statistik dari tulisan
ekspresif  pada  kualitas  hidup.
Efek  moderasi  yang  signifikan secara  statistik  pada  perubahan indikator  kualitas  hidup  yang berbeda  diamati  untuk  ketiga moderator. Wu,  Y.,  Liu,  L.,  Zheng, W.,  Zheng,  C.,  Xu,  M., Chen,  X.,  Li,  W.,  Xie,  L., Zhang,  P.,  Zhu,  X.,  Zhan, C.,  &  Zhou,  C.  (2021). Effect of Prolonged Expressive Writing on Health Outcomes in Breast Cancer  Patients  Receiving Chemotherapy: A Multicenter Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial Tidak ada perbedaan yang signifikan  dalam  kualitas  hidup pasien,  atau  kesejahteraan  fisik dan  psikologis  antara  kelompok menulis  ekspresif  dan  kelompok menulis ekspresif  berkepanjangan pada  setiap  titik  waktu  (semua nilai  p  >  0,05).  Kualitas  hidup pasien  kanker  payudara  menurun secara  signifikan  pada  kedua kelompok dari waktu ke waktu (F = 40,64, p < 0,001).

## Critical Appraisal
Kualitas  studi  dievaluasi  menggunakan The  Joanna  Briggs  Institute (JBI).  Pada studi randomized  controlled  trial , randomized  clinical  trial ,  semua  studi  dinyatakan menunjukkan  valid  karena  terfokus  pada  masalah,    tujuan  dipaparkan  secara  jelas, seperti pemilihan sampel sudah dilakukan secara acak, dan secara umum blind terhadap pembagian  kelompok, blind pada  peneliti  maupun  responden  penelitian  dijelaskan
secara  jelas,  tindak  lanjut  lengkap,  instrumen  untuk  yang  digunakan  untuk  menilai variabel  sudah  dijelaskan,  metode  analisis  yang  digunakan,  serta  penyajian  hasil penelitian  semua  sudah  dijelaskan  secara  rinci,  hanya  satu  penenlitian  yang  tidak dijelaskan tentang kriteria karakteristik responden penelitian secara rinci. Namun secara keseluruhan  dari critical  appraisal menggunakan The  Joanna  Briggs  Institute (JBI) kualitas semua studi yang didapat diperoleh hasil yang valid.

## Karakteristik Studi
Sebagian  besar  sampel  adalah  wanita,  mengingat  pasien  didominasi  oleh  kanker payudara  yaitu  sebanyak  648  orang.  Prosedur  menulis  ekspresif  yang  dilakukan  tidak terlalu  berbeda  pada  setiap  studi  khususnya  tema  atau  topik  menulis.  Pada  studi  yang pernah  dilakukan  petunjuk  penulisan  dimasukkan  ke  dalam  amplop  besar  bersegel buram,  yang  diberi  label  1,  2,  atau  3.  Peserta  yang  diberi  kartu  1  akan  berada  dalam kondisi  1  dan  akan  menerima  petunjuk  penulisan  yang  terdapat  di  dalam  amplop berlabel  1  ,  demikian  pula  peserta  yang  diberi  kartu  2  atau  3  akan  menerima  amplop yang  ditentukan,  partisipan  diminta  untuk  menulis  tentang  perasaan  dan  pemikiran terdalam mereka  terkait  pengalaman  kanker  payudara  mereka  pada minggu  ke-1,  stres dan  strategi koping mereka  untuk  mengatasi  stres  pada  minggu  ke-2,  pikiran  dan perasaan positif mereka mengenai pengalaman terkait kanker payudara pada minggu ke- 3.  Kegiatan  menulis  dan  kertas  dilampirkan  dalam  amplop  dan  dikirimkan  terlebih dahulu kepada peserta. Mereka diminta untuk menulis secara mandiri selama 20 menit setiap  kali  tanpa  berbicara  dengan  orang  lain  dan  menyelesaikan  satu  tugas  menulis dalam  seminggu    (pengungkapan  emosi,  penilaian  kognitif,  pencarian  manfaat,  dan melihat  ke  masa  depan)  selama  empat  hari  berturut-turut,  jika  seorang  peserta  keluar dari  rumah  sakit  sebelum  menulis  ekspresif  selesai,  peserta  tersebut  dapat menyelesaikan latihan menulis di rumah.
Intensitas  dan  durasi  intervensi  menulis  ekspresif  yang  dilakukan  terdapat perbedaan  variasi.  Menulis  terus  menerus  hingga  30  menit  atau  sampai  mereka menyelesaikan  1  halaman  tulisan  yang  dilakukan  1  minggu  sekali  selama  3  minggu. Menulis ekspresif selama 30 menit di rumah setiap 1 minggu selama 4 minggu. Menulis selama 20 menit tanpa berbicara dengan orang lain dan menyelesaikan  1 tugas menulis dalam  1  minggu  selama  4 hari berturut-turut. Menulis selama  4 sesi 20 menit dengan jarak  selama  2  minggu  (yaitu  2  sesi  per  minggu  dengan  jarak  48  jam).  Menulis setidaknya  20  menit  selama  4  hari  berturut-turut  (4  sesi)  selama  seminggu.  Menulis selama 15–30 menit atau sampai selesai satu halaman tulisan 1 minggu sekali selama 3 minggu.

## Instrumen Pengukuran Kualitas Hidup
Pada  tinjauan  sistematis  ini,  instrumen  pengukuran  kualitas  hidup  yang  paling banyak  digunakan  yaitu Functional  Assessment  of  Cancer  Therapy-Breast (FACT-B, satu  studi  menggunakan Functional  Assessment  of  Cancer  Therapy  general  scale (FACT-G),  satu  studi  menggunakan The  Quality  of  Life  Instruments  for  Patients  with Breast Cancer (QLICP-BR), dan satu studi lagi menggunakan The Short Form 36-Item Health  Survey (SF-36).  Instrumen Functional  Assessment  of  Cancer  Therapy-Breast (FACT-B)  berisi  27  item  umum  dan  9  item  khusus  kanker  payudara.  Subskala  terdiri dari  dimensi  kesejahteraan  fisik,  sosial  dan  keluarga,  emosional,  dan  fungsional  serta subskala  untuk  secara  khusus  membahas  masalah  psikologis  dan  fisik  terkait  kanker payudara. FACT-B menggunakan skala tipe Likert 5 poin, dan responden diminta untuk
menilai  seberapa  benar  setiap  pernyataan  bagi  mereka  selama  seminggu  terakhir  pada skala  mulai  dari  0  (tidak  sama  sekali)  hingga  4  (sangat  banyak).  Semua  36  item dijumlahkan  untuk  mendapatkan  skor  kualitas  hidup  total  (mulai  dari  0  sampai  144), dan  skor  untuk  setiap  subskala  yang  diperoleh.  Skor  yang  lebih  tinggi  menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik. Kualitas hidup adalah hasil utama yang mencakup aspek fisik,  psikologis,  sosial  dan  fungsional  peserta,  dan  telah  banyak  digunakan  dalam intervensi menulis ekspresif di antara pasien kanker payudara. Validitas FACT-B pada pasien kanker payudara dilaporkan sebesar 92,5% dan 92%.

## Waktu Pengukuran Kualitas Hidup
Setiap  studi  menjelaskan  pernyataan  yang  berbeda  terkait  kapan  waktu pengukuran  kualitas  hidup  yang  baik  setelah  diberikan  intervensi  menulis  ekspresif. Pengukuran  kualitas  hidup  secara  serial  pada  1,  3,  dan  6  bulan  setelah  penulisan terakhir.  Pengukuran  kualitas  hidup  dilakukan  juga  dengan  cara  serial  yaitu  1  minggu (sebagai baseline ),  2  minggu,  4  minggu  dan  6  minggu  setelah  dilakukan  intervensi. Pengukuran kualitas hidup dilakukan 2 kali yakni pada 1 dan 2 bulan setelah intervensi. Pengukuran  ulang  kualitas  hidup  juga  dilakukan  secara  serial  yaitu  minggu  pertama (sebagai baseline ),  satu,  tiga  dan  enam  bulan  pasca  intervensi.  Pengukuran  ulang kualitas  hidup  dilakukan  3  kali  pada  awal  ( baseline )  3  dan  6  bulan  setelah  penulisan terakhir.  Dilakukan dua kali pada 1 dan 6 bulan atau 1 kali saja pada 6 bulan kemudian setelah intervensi.

## PEMBAHASAN
Tinjauan  sistematis  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi,  memilih,  menilai,  dan mensintesis bukti  penelitian  tentang  efektivitas  menulis  ekspresif  dalam  peningkatan kualitas  hidup  pada    pasien  kanker  dilihat  dari  prosedur  intervensi,  durasi,  dan  waktu pengukuran  kualitas  hidup.  Menulis  ekspresif  dilakukan  dengan  cara  menulis  secara berurutan  selama  15  menit  tentang  pengalaman  mereka  terkait  emosi,  pikiran,  dan perasaan  yang  mereka  rasakan  saat  diagnosis  kanker,  peserta  menerima  buku  catatan dan pena, serta menulis tentang pengalaman tersebut, semua tulisan bersifat rahasia dan tidak  perlu  memperhatikan  bentuk  atau  gaya,  ejaan,  tanda  baca,  struktur  kalimat,  atau tata bahasa. Menulis ekspresif meningkatkan komponen mental kualitas hidup (QoL) 6 bulan kemudian setelah intervensi dan dapat diterapkan sebagai metode intervensi yang efektif  untuk  dukungan  psikologis  pasien  kanker  yang  dapat  dilakukan  tanpa  biaya untuk layanan kesehatan nasional (La Marca et al, 2019).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ji  et  al.,  (2020)  sebanyak  118  pasien  kanker payudara  di  Cina  secara acak  ditugaskan  ke  salah  satu  dari  empat  kelompok  :  kondisi penulisan  fakta  kanker  (kelompok  CTL),  kondisi  penulisan  pengungkapan  emosional (kelompok  EMO),  kondisi  penulisan  pengaturan  diri  (kelompok  SR),  atau  kondisi kontrol  netral  tanpa  tugas  menulis  (grup  CON),  kualitas  hidup  dinilai  menggunakan FACT-B pada awal ( baseline ), 3, dan 6 bulan setelah intervensi, hasil penelitian kondisi penulisan  fakta  kanker  (kelompok  CTL),  kondisi  penulisan  pengungkapan  emosional (kelompok EMO), kondisi penulisan pengaturan diri (kelompok SR) melaporkan tingkat kualitas  hidup  yang  lebih  tinggi  daripada  kelompok  kondisi  kontrol  netral  tanpa  tugas menulis (grup CON) pada follow-up 6 bulan.
Menulis  ekspresif  dilakukan  secara  mandiri  selama  20  menit  tanpa  berbicara dengan  orang  lain  dan  menyelesaikan  satu  tugas  menulis  dalam  seminggu  (yaitu, pengungkapan  emosi,  penilaian  kognitif,  pencarian  manfaat,  dan  melihat  ke  masa
depan)  selama  empat  hari  berturut-turut,  jika  seorang  peserta  keluar  dari  rumah  sakit sebelum menulis ekspresif selesai, orang tersebut dapat menyelesaikan latihan menulis di  rumah,  setelah  dilakukan  intervensi  menulis  ekspresif  kualitas  hidup  (QoL)  pada kelompok intervensi menunjukkan  peningkatan  yang signifikan pada 2 minggu setelah intervensi  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  perbedaan  rata-rata =  7,56,  p <0,05 (Wang et al, 2022).
Studi  yang  dilakukan  oleh  Lu  et  al,  (2018)  terhadap  136  penyintas  kanker payudara secara acak ditugaskan ke salah satu dari tiga kondisi untuk menulis tiga esai mingguan  selama  30  menit,    kondisi  fakta  kanker  (CFC)  untuk  menulis  tentang  fakta yang  relevan  dengan  pengalaman  kanker  selama  tiga  minggu,  kondisi  pengaturan  diri (SRC) untuk menulis tentang perasaan terdalam pada minggu 1, stres dan koping pada minggu 2, dan menemukan manfaat pada minggu 3; atau kondisi pengaturan diri yang ditingkatkan  (ESRC)  untuk  menulis  tentang  stres  dan  mengatasi  pada  minggu  1, perasaan  terdalam  pada  minggu  2,  dan  menemukan  manfaat  pada  minggu  3,  setelah dilakukan  intervensi  menulis  ekspresif  kualitas  hidup  meningkat  dari  awal  hingga  6 bulan tindak lanjut pada semua kondisi.
Sejalan dengan penelitian Lu et al, (2019) peserta secara acak ditugaskan ke salah satu dari tiga kelompok yaitu kelompok fakta kanker (CFC), kelompok berpikir positif (PTC),  atau  kelompok  pengaturan  diri  (SRC),  para  peserta  menyelesaikan  latihan menulis  ekspresif  selama  30  menit  di  rumah  setiap  minggu  selama  4  minggu.  Peserta dalam  kondisi  fakta  kanker  (CFC)  diminta  untuk  menulis  tentang  fakta  tentang diagnosis  kanker  dan  pengobatan  kanker  mereka  untuk  keempat  sesi,  kondisi  berpikir positif  (PTC)  diminta  untuk  menulis  tentang  pengalaman  positif  terkait  kanker  untuk keempat sesi, kondisi pengaturan diri (SRC) menulis tentang topik yang berbeda setiap minggu: stres dan dampak kanker mereka pada minggu 1, pikiran dan perasaan terdalam mereka  tentang  kanker  pada minggu  2,  upaya  penanggulangan  mereka  selama minggu 3,  dan  pengalaman  positif  terkait  kanker  mereka  pada  minggu  4.  Setelah  empat  sesi penulisan,  peserta  menyelesaikan  kuesioner  pada  tindak  lanjut  1  dan  2  bulan.  QOL meningkat  di  seluruh  kelompok  dari  awal  hingga follow-up 1  dan  2  bulan  setelah intervensi.
Berdasarkan 5 studi yang saya temukan intervensi menulis ekspresif menunjukkan hasil yang signifikan terhadap peningkatan kualitas hidup pada pasien kanker (La Marca et al, 2019; Ji et al., 2020; Wang et al, 2022; Lu et al, 2018; Lu et al, 2019). Terdapat 2 studi  yang  hasilnya  tidak  signifikan.  Pertama  penelitian  Wu  et  al.,  (2021)  kelompok penulisan ekspresif (EW) menerima intervensi penulisan ekspresif standar berdasarkan Pennebaker  untuk  menulis  setidaknya  20  menit  selama  empat  hari  berturut-turut  (4 sesi),  kelompok  menulis  ekspresif  berkepanjangan  ( Prolonged EW)  menggunakan petunjuk  yang  dimodifikasi  :  menulis  setidaknya  20  menit  3  kali  seminggu  selama periode  4  minggu  (12  sesi),  pasien  bisa  memilih  apakah  akan  menulis  pada  hari berturut-turut atau tidak. Hasil penelitian tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien, atau kesejahteraan fisik dan psikologis antara kelompok menulis ekspresif  dan  kelompok  menulis  ekspresif  berkepanjangan  pada  setiap  titik  waktu (semua  nilai  p  >  0,05).  Kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara  menurun  secara signifikan pada kedua kelompok dari waktu ke waktu (F = 40,64, p < 0,001).
Penelitian Wu et al., (2021) menunjukkan bahwa peningkatan dosis sesi intervensi tampaknya  tidak  meningkatkan  kemanjuran  intervensi  menulis  ekspresif  pada  pasien kanker  payudara,  selain  itu  responden  penelitian  berasal  dari  etnis  yang  berbeda  yang dapat  menyebabkan  beberapa  bias,  dan  juga  responden  dan  asisten  peneliti  dalam
penelitian  ini  tidak blind secara  penuh  karena  sifat  intervensi  menulis  ekspresif  setiap peserta  dan  peneliti  harus  mengetahui  tugas  dan  metode  penulisan,  yang  dapat menimbulkan  beberapa  risiko  bias  kinerja,  tidak  adanya  kelompok  kontrol  yang  tidak aktif dalam penelitian ini sehingga membatasi kesimpulan dalam penelitian.
Kedua  penelitian  yang  dilakukan  Sohl  et  al.,  (2017)  kedua  kelompok  menulis empat sesi selama 4 hari berturut-turut dengan jarak 20 menit selama dua minggu (yaitu dua  sesi  per  minggu  dengan  jarak  48  jam)  baik  secara online atau  dengan  pensil  dan kertas  di  rumah  responden,  Kelompok  eksperimen  menulis  tentang  pemikiran  dan perasaan terdalam mereka mengenai lymphedema dan pengobatannya dengan instruksi yang sama untuk keempat sesi. Kelompok kontrol aktif menulis secara objektif tentang fakta yang berkaitan dengan aktivitas sehari-hari dengan modifikasi topik selama empat sesi  (yaitu  perilaku  makan,  aktivitas  selama  hari-hari  biasa,  penggunaan nikotin/kafein/alkohol,  aktivitas  yang  direncanakan).  Setelah  dilakukan  penilaian  pada awal, satu, tiga, dan enam bulan pasca intervensi, tidak ada efek yang signifikan secara statistik dari menulis ekspresif pada kualitas hidup.
Penelitian  Sohl  et  al.,  (2017)  mungkin  responden  menganggap  intervensi penulisan  ekspresif  kurang  berguna  (perasaan  kurang  optimis)  sehingga  bisa mempengaruhi  penilaian  diri  pasien  terhadap  hasil  penelitian.  Selain  itu,  hasil pemeriksaan  manipulasi  didasarkan  pada  persepsi  partisipan  sendiri  terhadap  esai mereka, yang bersifat subyektif dan mungkin bias oleh faktor-faktor seperti ekspektasi terhadap  kemanjuran  penelitian.  Peserta  pada  penelitian  diberikan  instruksi  menulis perasaan negatif tentang pemikiran dan perasaan terdalam mereka mengenai limpedema dan  pengobatannya,  yang  seharusnya  diberikan  juga  tambahan  panduan  untuk memfasilitasi  proses  pengaturan  diri  atau  diminta  untuk  menulis  tentang  pikiran  dan perasaan positif terhadap penyakit dan pengobatannya.
Walaupun pengobatan untuk kanker stadium telah banyak mengalami peningkatan seperti dengan adanya pengobatan baru imunoterapi dan terapi target serta pengobatan lain  seperti  kemoterapi,  radiasi,  dan  pembedahan  juga  telah  meningkat,  tetapi  banyak pasien  kanker  mengalami  berbagai  gejala  atau  efek  samping  terkait  pengobatannya. Sehingga terapi perawatan suportif diperlukan untuk membantu pasien mengelola efek samping  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  mereka  selama  dan  setelah  perawatan. Menulis ekspresif dapat dilakukan, semua jenis kanker, stadium kanker, dapat dilakukan baik  pada  perempuan  dan  juga  laki-laki  serta  menulis  ekspresif  sebagai  intervensi psikologis yang murah untuk dilakukan dan mudah disampaikan

## SIMPULAN
Secara  keseluruhan,  intervensi  menulis  ekspresif  tampaknya  layak  untuk digunakan terhadap pasien kanker, secara umum tidak ada konsekuensi yang merugikan dan  kemungkinan  aman  untuk  digunakan  pada  pasien  kanker,  selain  itu  ada  beberapa hasil  positif  terkait  peningkatan  terhadap  kualitas  hidup.  Dengan  demikian,  menulis ekspresif  dapat  dijadikan  sebagai  promosi  dan  terapi  kesehatan  komplementer  serta strategi koping .  Menulis  ekspresif  dapat  dijadikan  latihan  sederhana,  mudah  diakses, dan murah yang mungkin menghasilkan beberapa kelegaan terhadap pasien kanker.

## SARAN
Penelitian  lebih  lanjut  tentang  manfaat    jangka  panjang  dan  keterlibatan  pasien, anggota  keluarga  atau caregiver dan  perawat  dalam  pelaksanaannya  serta  efektivitas
dalam  meningkatkan  kesejahteraan  kesehatan  secara  holistik  baik  fisik,  psikologis, sosial maupun spiritual pada pasien kanker.

## DAFTAR PUSTAKA
Cancer Treatment Centers of America, (2021). Treatment for Advanced Cancer:  What
are My Options?. https://www.cancercenter.com/community/blog/2021/03/treatment-for-advanced- cancer Fauji,  A.,  Tania,  S.,  Fiolina,  T.  J.,  &  Mayang.  D.  (2021).  Demografi  Pasien  Kanker yang  Mengalami  Fatigue  di  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais  Jakarta:  Study Pendahuluan. Jurnal Sahabat Keperawatan , 3 (2), 8–14. https://jurnal.unimor.ac.id/index.php/JSK/article/view/1377
Isfahani, P., Bahador, R. C., Peirovy, S., & Afshari, M. (2022). Quality of Life among Cancer  Patients  in  Iran. Health  Education  and  Health  Promotion , 10 (1),  23–31. https://doi.org/10.4103/IJPC.IJPC
Ji, L. L., Lu, Q., Wang, L. J., Sun, X. L., Wang, H. D., Han, B. X., Ma, Y. F., & Lu, G. H.  (2020).  The  Benefits  of  Expressive  Writing  among  Newly  Diagnosed Mainland Chinese Breast Cancer Patients. Journal of Behavioral Medicine , 43 (3), 468–478. https://doi.org/10.1007/s10865-019-00127-z
Jones, T. L., Sandler, C. X., Spence, R. R., & Hayes, S. C. (2020). Physical Activity and Exercise  in  Women  with  Ovarian  Cancer:  A  Systematic  Review. Gynecologic Oncology , 158 (3), 803–811. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2020.06.485
Kupeli, N., Chatzitheodorou, G., Troop, N. A., McInnerney, D., Stone, P., & Candy, B. (2019).  Expressive  Writing  as  a  Therapeutic  Intervention  for  People  with Advanced  Disease:  A  Systematic  Review. BMC  Palliative  Care ,  18(1),  1–12. https://doi.org/10.1186/s12904-019-0449-y
La Marca,  L., Maniscalco, E., Fabbiano, F.,  Verderame, F., & Schimmenti, A. (2019). Efficacy of Pennebaker’s Expressive Writing Intervention in Reducing Psychiatric Symptoms  among  Patients  with  First-Time  Cancer  Diagnosis:  A  Randomized Clinical Trial. Supportive Care in Cancer , 27 (5), 1801–1809. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4438-0
Lu, Q., Dong, L., Wu, I. H. C., You, J., Huang, J., & Hu, Y. (2019). The Impact of An Expressive Writing Intervention on Quality of Life Among Chinese Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. Supportive Care in Cancer , 27 (1), 165–173. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4308-9
Lu,  Q.,  Gallagher,  M.  W.,  Loh,  A.,  &  Young,  L.  (2018).  Expressive  Writing Intervention Improves Quality of Life Among CHINESE-American Breast Cancer Survivors:  A  Randomized  Controlled  Trial. Annals  of  Behavioral  Medicine , 52 (11), 952–962. https://doi.org/10.1093/abm/kax067
Mascaro,  J.  S.,  Waller,  A.  V,  Wright,  L.,  Leonard,  T.,  Haack,  C.,  &  Waller,  E. K.  (2019). Individualized,  Single  Session Yoga  Therapy  to  Reduce  Physical and  Emotional Symptoms   in   Hospitalized   Hematological   Cancer   Patients.
Journal Integrative Cancer Therapies, 18, 1–8 . https://doi.org/10.1177/1534735419861692
Miniotti, M., Bassino, S., Fanchini, L., Ritorto, G., & Leombruni, P. (2019). Supportive Care Needs, Quality of Life and Psychological Morbidity of Advanced Colorectal Cancer Patients. European Journal of Oncology Nursing , 43(September), 101668. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2019.09.009
National  Cancer  Institute,  (2021). What  Is  Cancer ?.  Retrieved  10/10/2022  from https://www.cancer.gov/about-cancer/understanding/what-is-cancer#definition
Pavlacic, J. M., Buchanan, E. M., Maxwell, N. P., Hopke, T. G., & Schulenberg, S. E. (2019).  A  Meta-Analysis  of  Expressive  Writing  on  Posttraumatic  Stress, Posttraumatic Growth, and Quality of Life. Review of General Psychology , 23 (2), 230–250. https://doi.org/10.1177/1089268019831645
Reynaldi, A., Trisyani W, Y., & Adiningsih, D. (2020). Kualitas Hidup Pasien Kanker Paru Stadium Lanjut. Jurnal of Nursing Care , 3(2), 71–79.
https://jurnal.unpad.ac.id/jnc/article/view/20999
Setiawan, H., Khaerunnisa, R. N., Ariyanto, H., Fitriani, A., Firdaus, F. A., & Nugraha, D.  (2021).  Yoga  Meningkatkan  Kualitas  Hidup  pada  Pasien  Kanker:  Literature Review. Journal of Holistic Nursing Science , 8 (1), 75–88. https://doi.org/10.31603/nursing.v8i1.3848 Sohl,  S.  J.,  Dietrich,  M.  S.,  Wallston,  K.  A.,  &  Ridner,  S.  H.  (2017).  A  Randomized Controlled  Trial  of  Expressive  Writing  in  Breast  Cancer  Survivors  with Lymphedema. Psychology and Health , 32 (7), 826–842. https://doi.org/10.1080/08870446.2017.1307372
Sung,  H.,  Ferlay,  J.,  Siegel,  R.  L.,  Laversanne,  M.,  Soerjomataram,  I.,  Jemal,  A.,  & Bray,  F.  (2021).  Global  Cancer  Statistics  2020:  GLOBOCAN  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in  185  Countries. CA:  A Cancer Journal for Clinicians , 71 (3), 209–249.
https://doi.org/10.3322/caac.21660
Wang, R., Li, L., Xu, J., Ding, Z. T., Qiao, J., Redding, S. R., Xianyu, Y. Y., & Ouyang,
Y.  Q.  (2022).  Effects  of  Structured  Expressive  Writing  on  Quality  of  Life  and Perceived  Self-Care  Self-Efficacy  of  Breast  Cancer  Patients  Undergoing Chemotherapy  in  Central  China:  A  Randomized  Controlled  Trial. Healthcare (Switzerland) , 10 (9). https://doi.org/10.3390/healthcare10091762
Wu,  Y.,  Liu,  L.,  Zheng,  W.,  Zheng,  C.,  Xu,  M.,  Chen,  X.,  Li,  W.,  Xie,  L.,  Zhang,  P., Zhu, X., Zhan, C., & Zhou, C. (2021). Effect of Prolonged Expressive Writing on Health  Outcomes  in  Breast  Cancer  Patients  Receiving  Chemotherapy:  A Multicenter  Randomized  Controlled  Trial. Supportive  Care  in  Cancer ,  29(2),
1091–1101. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05590-y