## Kaitan Nyeri Kepala pada Wanita dengan Perubahan Kadar Hormon

## Yusuf Wibisono
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia

## ABSTRAK
N eri  kepala  pada  wanita  berhubun an  den an hormonal milestones, aitu  menarche   kehamilan   pasca-persalinan  dan  men usui perimenopause   dan  pen unaan  pil  kontrasepsi  oral.  an ak  bukti  an   men hubun kan  hormon  estro en  dan  pro esteron   den an n eri kepala pada wanita.  erapi dapat dimulai se ak pubertas saat awal siklus haid  sepan an  tahun reproduksi  dan  u a perimenopause dan postmenopause.  enetapkan dia nosis n eri kepala dipicu hormon san at pentin  untuk perancan an strate i pen obatan secara e ekti .
Kata kunci: N eri kepala dipicu hormon  n eri kepala pada wanita

## ABSTRACT
emale  headache  is  related  to  hormonal  milestones  throu hout  the  reproductive  li e  c cle  and  the  use  o   oral  contraceptive  pills  C s . Considerable  evidences  have  accumulated  on  the  links  between  emale  ovarian  steroid  hormones  estro en  and  pro esterone  with headache.  herapeutic intervention ma  become necessar  durin  pubert  as menstrual c cles be in  throu hout reproductive  ears  and at perimenopause and postmenopause.  stablishin  the historical  eatures o  hormonal tri ered headache is critical in desi nin  e ective treatment strate ies. Yusuf Wibisono. The Connection between Female Headache and Hormone
Keywords: emale headache  hormonal tri ered headache

## PENDAHULUAN
Siklus hidup wanita normal berkaitan den an “hormonal milestones”, aitu  menarche kehamilan pen unaan kontrasepsi premenopause   kontrasepsi  hormonal.  Dari penelitian  epidemiolo i   sekitar  1/3  wanita men alami  n eri  kepala  berkaitan  den an hal tersebut sehin a didu a dicetuskan oleh perubahan  hormonal. 1 Insidens  n eri  kepala pada  wanita  menin kat  saat  menstruasi menurun saat kehamilan  kembali menin kat saat masa premenopause. 1-3 Den an demikian withdrawal estro en dan pro esteron didu a berperan  dalam  ter adin a  n eri  kepala tersebut. 1-3

## EPIDEMIOLOGI
N eri  kepala  termasuk  pen ebab  palin umum  dan  palin   melumpuhkan  dari seluruh  sindrom  n eri.  Data  epidemiolo i menun ukkan  bahwa  n eri  kepala  lebih ban ak  ter adi  pada  wanita. 5 enin katan prevalensi si ni ikan terlihat setelah menarche men arah pada hipotesis bahwa hormon seks perempuan memainkan peran pentin  dalam
n eri kepala terutama mi ren. 1
Dari  seluruh  enis  n eri  kepala   mi ren  an serin  dikaitkan den an perubahan hormonal saat  ini  kriteria  dia nostik  untuk  n eri  kepala terkait  hormon  han a  ada  untuk  mi ren IC D-III  beta .  Namun   tern ata  perubahan hormon  u a  dapat  muncul  seba ai tension- type headache
35  dan bahkan cluster headache 5 . 1

## PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL TERHADAP MIGREN
Se umlah  42 -61   wanita  menderita menstrual migraine
seran an  mi ren
2  hari  sebelum  sampai  3  hari  setelah onset perdarahan  menstruasi . 6 Estrogen withdrawal saat menstruasi telah dia ukan men adi  aktor pemicu palin  si ni ikan untuk . 6 Estrogen withdrawal secara  lan sun   menin katkan ran san   a eren  tri eminal   memodulasi sintesis  neuropeptida   men akti kan/menon- akti kan  spesi isitas  sistem  neurotransmitter dan  mempen aruhi un si  mikro lia. 6 erubahan  ini  bisa  men akti kan  sistem
tri eminal  dan  menin katkan  kemun kinan mi ren selama periode waktu perimenstrual.

## DIAGNOSIS MENSTRUAL MIGRAINE
Si at  n eri  kepala  sesuai  den an  kriteria mi ren tanpa aura  IC D-III beta  antara lain: 7
 Sekuran -kuran n a  10  kali  seran an termasuk  -D
 Seran an n eri kepala berlan sun  antara 4-72  am  tidak  diobati  atau  pen obatan tidak  adekuat   dan  di  antara  seran an tidak ada n eri kepala
 N eri  kepala  an   ter adi  sekuran - kuran n a  dua  karakteristik  seba ai berikut:
 okasi unilateral
 Si atn a berden ut
 Intensitas sedan  sampai berat
 Diperberat den an ke iatan  isik
 Selama  seran an  sekuran -kuran n a ada satu dari  an  tersebut di bawah ini: 1.  ual atau den an muntah 2.  oto obia atau den an  ono obia
 idak disertai pen akit kormobid lain

## ANALISIS
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
Gambar 1. erubahan hormonal dan insidens n eri kepala  mi rain 4
Gambar 2. ubun an hormon wanita: pro esteron dan estro en den an n eri kepala 4
erdasarkan saat munculn a dikaitkan den an periode menstruasi  mi ren diba i men adi: 7
Pure Menstrual Migraine (PMM) tanpa aura: i ren  tanpa  aura  an   timbul  pada  hari  1 2 hari sebelum menstruasi sampai ti a hari setelah keluarn a haid pada palin  sedikit dua dari  ti a  siklus  haid  serta  tidak  ada  seran an tambahan pada hari lain dalam siklus tersebut.
Menstrual Migraine (MRM) tanpa aura: i ren  tanpa  aura  an   timbul  pada  satu sampai  dua  hari  dari  ti a  siklus  haid   bisa timbul  tambahan  seran an  n eri  mi ren kapan sa a pada hari lain dalam siklus haid.

## Non-Migren Menstrual tanpa aura:
Seran an n eri kepala mi ren tanpa aura pada wanita  sedan   haid  tapi  tidak  berhubun an den an haidn a

## PATOFISIOLOGI
erdapat  ti a  teori  pato enesis aitu: teori  ketidakseimban an  neurotransmitter teori neuropeptid  dan teori cortical spreading depression .

## Teori ketidakseimbangan neurotransmiter
mendalilkan bahwa dapat dipicu melalui e ek  estro en  dan/atau  pro esteron  pada sistem  neurotransmitter  dalam  alur  n eri tri eminal.  Selama  kadar  estro en  tin i misaln a kadar serum estradiol   50 p /m e ek pronociceptive misal: lutamater ik akan  diimban i  oleh  e ek antinociceptive misal: menin katn a
opiater ik menin katn a  seroto er ik   menin katn a er ik   sehin a  neuroeksitasi  tidak akan  ter adi.  enurunan  kadar  estro en  dan pro esteron  serum  misaln a  saat  periode perimenstruasi  dan  premenopause   akan menekan  e ek antinociceptive :  menurunkan tonus er ik  opiater ik   serotoner ik dan  penurunan reuptake lutamat  an selan utn a akan menambah neuroeksabilitas dan  menin katkan  amban   ran san   n eri sehin a lebih mudah timbul . 6
Teori neuropeptid men atakan  bahwa
menstrual migraine
ter adi akibat ketidakcocokan  antara  e ek  membran estro en dan re ulasi en sintesis neuropeptida. kibat estrogen withdrawal ter adi down re ulasi  en  an  men endalikan sintesis pen hambat neuropeptida  misaln a neuropeptida    alanin  sehin a akan ter adi
hipereksitabilitas  an   akan  mencetuskan mi ren. 6
Teori cortical spreading depression enurunan  kadar  serum  estro en  dapat menurunkan  kadar  ma nesium  sehin a dapat men induksi cortical spreading depression seba ai  pato isiolo i  mi ren. 6 Selain  itu estrogen withdrawal dapat menin katkan  sensitivitas  reseptor  lutamat di  neuron  orde  pertama  dan  kedua  sistem tri eminal   sehin a  menin katkan  amban
ran san   n eri. Estrogen withdrawal u a dapat mencetuskan mi ren akibat perubahan kadar  serotonin   deplesi  serotonin  dapat men ebabkan vasodilatasi arteri serebri  an akan menstimulasi nervus tri eminal. 6

## PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL TERHADAP TENSION TYPE HEADACHE
Tension-type Headache ter adi  pada suatu  saat  dalam  kehidupan  pada  30 - 0 populasi   prevalensi adalah  69   pada pria  dan pada  wanita   den an  rasio
laki-laki  terhadap  perempuan  4  :  5.   ada beberapa  wanita   menstruasi  merupakan pemicu
serta  kehamilan  ataupun
menopause  dapat  mempen aruhi . 5 Jika  luktuasi hormon dapat memicu
hal ini  menun ukkan  mekanisme  sentral  terlibat dalam pato isiolo i hormon steroid seks wanita  didu a  memainkan  peran  pentin . ormon  seks  an   palin   pentin   aitu estro en  dan  pro esteron   mempen aruhi transmisi n eri sentral dan peri er melalui  alur neurotransmitter serotoner ik  noradrener ik lutamater ik er ik  dan opioider ik. 5
enelitian  men enai  hubun an  antara dan  perubahan  hormon  masih  terbatas dan hasiln a kontradikti . 5 eberapa men indikasikan temuan keterkaitan
sementara  beberapa  lainn a  melaporkan tidak  ada  hubun an  an   si ni ikan  antara keduan a. 5 eskipun demikian  ada beberapa data  an   menun ukkan  sebuah  hubun an antara  perubahan  hormonal  dan tidak ada  konsensus  tentan   peran  hormon  seks den an .
Patofisiologi aktor myofascial berperan dalam pato isiolo i .   ada  pasien arin an myofascial perikranial  lebih  kaku  dibandin kan  pasien sehat  men akibatkan  sensitisasi  peri er myofascial nociceptors .
pisode  rekuren disebabkan  sensitisasi sentral  aitu  eksitasi  neuron  orde  kedua  di tin kat  kornu  dorsalis  ataupun  pada  nukleus tri eminal.   Sensitisasi  sentral  u a  dapat dipicu  akibat  penurunan  antinosisepti   dari neuron  supraspinal.  Seirin   waktu   hal  ini dapat men ebabkan kronis.

## Hormon Seksual dan TTH
Se umlah
pasien adalah wanita. 5 bisa  dipicu  oleh  menstruasi   bisa  membaik selama  kehamilan   dan  mun kin  bisa membaik setelah menopause  oleh karena itu disimpulkan hormon seks mun kin berperan dalam  pato isolo i .   urunn a  kadar estro en  dan  pro esteron  sesaat  sebelum menstruasi   menin kat  saat  kehamilan dan  kembali  menurun  saat  menopause men adi  pen ebab  utaman a.  Selama menstruasi   luktuasi  estro en  men ebabkan kadar prosta landin menin kat an dapat  menurunkan  amban   n eri  den an mempen aruhi  sistem  kontrol  n eri  aitu
penurunan  norepine rin  di  otak.   Selain  itu kadar  estro en  menurun  men ebabkan hipersensitivitas  reseptor  dopamin an men ebabkan penin katan prolaktin an pada ilirann a men ebabkan disre ulasi  opioid.   luktuasi  hormon  an men ebabkan  menin katn a  prosta landin dan  menurunn a  kadar  serotonin  ini men akibatkan  vasodilatasi  pembuluh  dasar arteri  menin eal  an   dapat  menstimulasi sistem  tri eminal  an   dapat  men adi  dasar munculn a
pada wanita. melibatkan
hubun an  antara  pusat  dan  peri er  den an men akti kan  nukleus  tri eminal an kemudian  men ebabkan  sensitisasi  peri er dari nociseptor myofascial .

## PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL TERHADAP CLUSTER HEADACHE
Sakit  kepala cluster adalah  sakit  kepala primer  an   berat   disertai  e ala  otonom telah  lama  dian ap  seba ai  pen akit dominan  laki-laki   namun  kecenderun an ini  tampakn a  menurun  dalam  beberapa tahun terakhir. 9 erbeda den an mi ren  an elas  dipen aruhi  luktuasi  hormonal  pada ban ak wanita  sedikit  an  diketahui tentan pen aruh  aktor hormonal seperti menstruasi pen unaan kontrasepsi oral  kehamilan  dan menopause  pada  C . 9 Estrogen withdrawal didu a  memicu  pelepasan calcitonin gene– related peptide C an  akan meran san a eren tri eminal dan otonom  men adi kunci pato enesis  klaster  pada  menstruasi  namun hal ini belum ban ak diteliti. 9

## TATALAKSANA
u uan  tatalaksana  mi ren  terkait  hormon tentu  untuk  men hilan kan  n eri   sehin a akan  menin katkan  kualitas  hidup.  ar et terapi adalah hilan n a n eri dalam 1   2  am kontrol  mual  dan  muntah   men embalikan un si  keseharian  dan  tentu  sa a  mence ah rekurensi n eri kepala.
atalataksana n eri kepala terkait hormon: 1 Step 1:
 Identi ikasi  hubun an  mi ren  dan hormonal
 Identi ikasi pencetus non-hormonal
 Identi ikasi  rekuensi  intensitas  disabilitas
Step 2:  dukasi
 en hindari pencetus
 Sleep hygiene
 Exercise, balanced diet
 en hindari merokok
 en hindari stres
Step 3: erapi  kurati   berdasarkan  enis  n eri  kepala primer.

## A. Migren
ada  prinsipn a  pen obatan  mi ren  akut menstrual  sama  den an  pen obatan  enis non-menstrual
 bat  pilihan  naproxen  sodium  2  x  550 m /hari
 riptan seba ai short term prophylaxis:
 Naratriptan  2  x  1  m /hari  selama 5  hari   dimulai  2  hari  sebelum onset menstruasi
 rovatriptan  2 x 2 5 m /hari diberikan selama 6 hari masa menstruasi
 oimitriptan  2 x 2 5 m /hari atau 3 x 2.5 m /hari masa perimenstrual 7
erapi dapat diba i men adi: akut  aborti dan  preventi .
3 anita an   men eluh mi ren dominan han a saat menstruasi dapat mendapat obat  an ka pendek seperti aspirin asetamino en   naproxen   triptans   ataupun er ot.  pabila  keluhan  tidak  dapat  diatasi dapat  dicoba  terapi  kombinasi  anal etik den an  opioid   terapi  tun al  opioid kortikosteroid  dosis  tin i major tranquilizers chlorpomazine haloperidol thiothixene droperidol . 3 anita  den an  keluhan  lebih serin  kambuh dan berat dapat diberi terapi preventi   an ka  pan an   ataupun  an ka pendek  sumatriptan oral  25 m  3 kali sehari diberikan  2  sampai  3  hari  sebelum  du aan n eri  kepala  muncul  dan  diteruskan  hin a 5 hari. 3 bat pilihan lain adalah naratriptan 1 m    2 5 m   olmitriptan 2 5 m    3 m  dua hin a 3 kali per hari   rovatriptan 2 5 m  satu hin a  dua  kali  sehari. 3 emanipulasi  kadar hormonal   terutama  estro en  merupakan alternati   pence ahan  apabila  pasien  tidak berespons den an obat   obatan. Kadar serum estradiol untuk mence ah berkisar 60 p / m     0  p /m . 4 Gel estradiol  transdermal 1 5  m   setiap  hari  selama  7  hari  dimulai  2 hari  sebelum  perkiraan  adual  menstruasi dikatakan  dapat  mempertahankan  kadar estradiol  plasma  0  p /m . 4 Transcutaneus estradiol patches sudah  diteliti  untuk  3  dosis: S-25  men andun   25  mikro ram S-50 men andun   50  mikro ram   dan S-100 men andun  100 mikro ram estradiol per 24
am.  S   100  an  palin  direkomendasikan pen unaann a   dosis  di  bawah  itu  tidak e ekti . 3
B. TTH ( Tension Type Headache ) idak  ada  tatalaksana  spesi ik terkait hormon  namun apabila belum ada perbaikan dipertimban kan manipulasi kadar hormon.
enan anan 7 I.  erapi  armakolo is II.  erapi non- armakolo is
Terapi Farmakologis ada  seran an  akut  tidak  boleh  lebih  dari  2 hari/min u.
1. nal etik: aspirin 1000 m /hari asetaminophen  parasetamol   1000  m / hari   NS IDs  naproxen  660-750  m /hari ketopro en  25-50  m /hari   tol enamat 200-400  m /hari   asam  me enamat enopro en   ibupro en 00  m /hari diklo enak  50-100  m /hari .  emberian anal etik an ka pan an dapat men ebabkan  iritasi astrointestinal pen akit  in al  dan  hepar   an uan un si platelet .
2.  Ka ein  anal etik ad uvan  65 m . 3.  Kombinasi: 325 aspirin/asetamino en   40 m  ka ein.
pabila den an obat  armakolo is an ka kekambuhan terkait  hormon  wanita
masih  tin i   perlu  dipertimban kan manipulasi kadar hormon den an hormon replacement therapy.
Terapi Non-farmakologis erapi non- armakolo is diutamakan mence ah  pencetus   menin katkan  aktivitas isik behaviour treatment akupunktur  masase.
A. Cluster Headache atalaksana khusus n eri kepala cluster terkait hormon pada wanita belum ban ak dibahas. atalaksana  ase akut sama den an tatalaksana cluster pada umumn a: 5
Terapi pada serangan akut (terapi abortif): 7
1.  Inhalasi  oksi en  masker  wa ah :  oksi en 100  7  /mnt selama 15 menit
2.  Dih droer otamin  D     0 5-1 5  m   i.v. akan  men uran i  n eri  dalam  10  menit pemberian i.m. dan nasal akan lebih lama.
3.  Sumatriptan  in eksi  subkutan  6  m   akan men uran i  n eri  dalam  waktu  5-15 menit   dapat  diulan   setelah  24  am.
Kontraindikasi:  pen akit  antun   iskemik hipertensi  tidak  terkontrol.  Sumatriptan nasal spray 20  m   kuran   e ekti dibandin   subkutan . ek  sampin : pusin   letih   parestesia   kelemahan  di muka.
4. olmitriptan 5 m  atau 10 m  per oral.
5. nestesi lokal: 1 ml  idokain intranasal 4 .
6.  Indometasin  rektal suppositoria .
7. pioids  rektal nasal spray hindari pemakaian  an ka lama.
. r otamine  aerosol  0 36-1 0   m   1-3 inhalasi  e ekti   0 .
9. abapentin atau  opiramat.
10. Methoxyflurane rapid acting analgesic : 10-15 tetes pada saputan an dan inhalasi selama beberapa detik

## SIMPULAN
1.  Data  epidemiolo i  menun ukkan  bahwa n eri  kepala  lebih  ban ak  pada  wanita dibandin kan pria.
2.  Insidens  n eri  kepala  pada  wanita menin kat saat menstruasi  menurun saat kehamilan  kembali menin kat saat masa premenopause   sehin a withdrawal estro en  dan  pro esteron  didu a berperan dalam n eri kepala tersebut.
3. i ren tanpa aura merupakan  enis  an serin   dikaitkan  den an  hormon  60 saat  ini  kriteria  dia nosis  n eri  kepala terkait  hormon  han a  ada  untuk  mi ren IC D-II .  Namun   tern ata  perubahan hormon  u a  dapat  muncul  seba ai 35  dan bahkan cluster headache 5 . 4. enetapkan  dia nosis  n eri  kepala dipicu  hormon  san at  pentin   untuk strate i pen obatan.  u uan pen obatan a ar  n eri  dapat  dikontrol  sehin a kualitas  dan  produktivitas  wanita  dapat menin kat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. randes J.  i raine in women.  merican  cadem  o  Neurolo . 2012 1 4 :35-49.
2. avlovic J   kcali  D   ola     ernstein C   aleki N. Sex-related in luences in mi raine. J Neurosci  es. 2017 95 1-2 :5 7-93.
3.  Silberstein S.  ormones and headache.  merican  cadem  o  Neurolo . 2009 15 2 :67- 0.
4.  Sacco S   icci S  De an D  Carolei  .  i raine in women:  he role o  hormones and their impact on vascular diseases. J  eadache  ain. 2012 13:177- 9
5.  Karl  N   a kan    rtas    ari o lu   Siva   Saip S  et al. Impact o  sex hormonal chan es on tension-t pe headache and mi raine:   cross-sectional population- based surve  in 2 600 women. J  eadache  ain 2012 13:557 65
6. artin  . New theories in the patho enesis o  mi raine. Current  ain and  eadache  eports. 200 12 6 :453-62.
7.  S ahrir    ach oed Suhar anti I  dkk. Konsensus nasional: Dia nostik dan penatalaksanaan n eri kepala. Suraba a:  niversitas  irlan a  2013.
.  Jessica  .  ension-t pe headache and women: Do sex hormones in luence tension-t pe headache. Curr  ain  eadache  ep. 2010 14:436 40
9. odd D   o en  D.  ure menstrual cluster headache.  eadache 2007 47:1093-102
10.  incent  .  varian hormones  a e and pubertal development and their association with da s o  headache onset in  irls with mi raine:  n observational cohort stud . Cephalal ia. 201 3 4 :707-17.
11.  van  liet J   avier I   elmerhorst aan J   errari  D. Cluster headache in women: relation with menstruation  use o  oral contraceptives  pre nanc  and menopause. J Neurol Neurosur   s chiatr. 2006 77:690 2.