## DAMPAK PEMBERLAKUAN CLINICAL PATHWAY TERHADAP KUALITAS PELAYANAN STROKE DI RS BETHESDA YOGYAKARTA
Tiara Kusumaningtyas 1 , Adi Utarini 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Korespondensi: tiara_blue_2@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar belakang: Stroke masih menjadi masalah kesehatan dunia. Dibutuhkan solusi manajemen klinis yang lebih baik guna mengupayakan pelayanan stroke yang berkualitas. Sebagai sebuah instrumen yang menstandarisasi proses dan outcome pelayanan, clinical pathway selayaknya mampu menjadi solusi perbaikan manajemen kualitas berkelanjutan. Hingga kini bukti mengenai efektivitas clinical pathway masih diperdebatkan.
Tujuan: Untuk mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap perbaikan kualitas pelayanan stroke berdasarkan indikator proses dan outcome . Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode before-after without control group quasi exsperimental , dimana dilakukan penilaian pre dan post implementasi pada dua kelompok tanpa randomisasi. Kelompok intervensi adalah kelompok subyek yang ditatalaksana dengan clinical pathway sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok pasien sebelum pemberlakuan pathway (diambil dari data sekunder rekam medis). Outcome mortalitas sebagai output primer dari penelitian ini akan dibandingkan antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi.
Hasil: Karakteristik subyek dalam penelitian ini homogeny dalam hal variabel demografi (kecuali jenis kelamin) dan karakteristik klinis gejala wajah perot, faktor risiko dan komorbiditas. Pemberlakuan clinical pathway tidak memperbaiki outcome mortalitas, meskipun proporsi mortalitas menurun, 14,5% sebelum pemberlakuan dan 17,8% setelah pemberlakuan. Clinical pathway secara signifikan memperbaiki proses pelayanan stroke pada esesmen menelan (p=0,00), esesmen rehabilitasi (p=0,00) dan edukasi saat pasien pulang (p=0,001). Jenis stroke, kondisi kesadaran saat pasien masuk RS, adanya faktor risiko DM dan AF meningkatkan risiko mortalitas pasien stroke, sedangkan pelaksanaan esesmen menelan sesegera mungkin menurunkan risiko mortalitas.
Kesimpulan: Pemberlakuan clinical pathway pada pelayanan stroke memperbaiki proses pelayanan meskipun dampaknya terhadap outcome mortalitas tidak berpengaruh.
Kata Kunci: Clinical pathway , manajemen mutu, kualitas pelayanan stroke, outcome stroke, mortalitas.

## IMPACT OF CLINICAL PATHWAY IMPLEMENTATION ON QUALITY OF STROKE CARE IN BETHESDA HOSPITAL YOGYAKARTA
Tiara Kusumaningtyas 1 , Adi Utarini 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Public Health Department of Medical Faculty of Gadjah Mada University
2 Medical Faculty of Duta Wacana Christian University Correspondence: tiara_blue_2@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Stroke is one of the major health problems worldwide. A good clinical management system is needed to improve the quality of stroke care. Clinical pathway has tremendous appeal as an integrated approach to improve quality of stroke care by reducing unnecessary variation in process and outcome. However the evidences of the impact of clinical pathway on the quality of stroke care remain questionable.
Purpose: To evaluate whether clinical pathway could improve the quality of stroke care by using processes and outcome performance indicators.
Method: This study uses before-after test without control group quasi- experimental method. The subjects are ischemic and hemorrhagic stroke patients admitted to the Stroke Unit in Bethesda Hospital. A total of 844 patients were managed on the clinical pathway compared to patients who were managed with standard care. Indicators of performances were compared (historical comparison) between the two groups of patient. Restriction and matching of study subjects in both groups ensured thus the patients selected were comparable in terms of severity of illness.
Result: The results showed that the patients on the clinical pathway and the comparison group were similar with respect to demographic variables (except sex), prevalence of risk factors and facial muscle defisit symptom. Following pathway implementation, there was no statistically significant difference on the impact of clinical pathway on stroke mortality outcome. In hospital mortality was 14,5% prior to the pathway and 17,8% after the pathway. The implementation of stroke care pathway is able to significantly improve some care processes; increases in the rates of swallow assessment (p=0.00), rehabilitation assessment (p=0,00) and education at discharge (p=0,001).  There is strong correlation between stroke type, level of consciousness, co morbidities of diabetes mellitus and atrial fibrillation and initial swallowing assessment with mortality.
Conclusion: Stroke care pathway appeared to improve the process of care, although it has no benefit for mortality outcome.
Keywords: Clinical pathway, continuous quality improvement, quality of stroke care, stroke outcome, mortality.

## LATAR BELAKANG
Stroke masih menjadi salah satu masalah utama kesehatan, bukan hanya di Indonesia namun di dunia. 1,2 Stroke menjadi penyebab kematian nomor dua di seluruh dunia setelah penyakit jantung iskemik. 3 Data Kementrian Kesehat- an RI menunjukkan bahwa stroke adalah penyebab kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit, delapan per seribu orang di Indonesia terkena stroke dan setiap tujuh orang yang meninggal di Indonesia dua diantaranya karena stroke. 4 Meski-pun sistem diagnosis dan pelayanan stroke telah meningkat namun angka mortalitas akibat stroke masih tinggi.
Pada sejumlah penelitian mengenai kejadian stroke, angka kejadian stroke yang terbesar adalah stroke iskemik dengan presentase sebesar 67,3-80,5%. 5,6 Demikian juga yang terjadi di Indonesia, insiden stroke iskemik menduduki peringkat tertiggi dibandingkan dengan stroke tipe lainnya. Meskipun demikian stroke perdarahan mempunyai tingkat keparahan yang lebih buruk dibandingkan dengan stroke iskemik. Angka kematian yang diakibatkan oleh stroke perdarahan lebih besar dibandingkan stroke iskemik. 7 Hal ini menjadikan kedua jenis stroke, baik stroke iskemik maupun stroke perdarahan menjadi penting untuk diteliti.
Berbagai penelitian telah dilakukan sehubungan dengan terapi dan manajemen klinis dalam pelayanan pasien stroke akut. Namun penelitian-penelitian ter- sebut membuktikan bahwa sistem pelayanan stroke yang ada masih sangat bervariasi, baik dalam hal terapi maupun sistem organisasi pelayanan dan outcome . 8,9,10,11 Proses pelayanan menjadi salah satu faktor penentu outcome . 11 Diperlukan adanya pelayanan stroke
yang lebih terorganisir untuk mempersempit variasi proses. Dengan adanya perbaikan proses pelayanan stroke diharapkan dapat menunjang outcome kualitas pelayanan stroke yang lebih baik. Salah satu terobosan manajemen klinis yang digunakan adalah dengan pemberlakuan clinical pathway. 13 Clinical pathway terbukti menunjang mutu pelayanan meski- pun efektivitasnya terhadap outcome masih belum menunjukan bukti yang jelas. Masih terdapat per-debatan mengenai efektivitas clinical pathway terhadap outcome pasien stroke. 13,15,16 Mortalitas adalah outcome yang signifikan me-representasikan kualitas pelayanan stroke. 16 RS Bethesda telah menerap- kan clinical pathway sejak tahun 2009 di unit perawatan stroke yang menjadi salah satu pelayanan unggulannya. Oleh karenanya, dampak clinical pathway terhadap proses dan outcome pelayanan pasien stroke yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta menarik untuk dikaji dengan menggunakan indikator proses dan outcome .

## DESAIN PENELITIAN
Desain penelitian ini adalah kuasi eksperimental dengan metode pre-test and post-test without control group , yaitu mengambil dua kelompok subyek yang berbeda dalam populasi. Populasi penelitian adalah pasien stroke iskemik dan perdarahan yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta. Kelompok kasus adalah kelompok pasien yang ditatalaksana dengan clinical pathway terbaru (tahun 2012), sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok pasien sebelum clinical pathway diberlakukan (tahun 2008). Kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan untuk memilik subyek penelitian.
Jumlah sampel yang ditetap- kan dalam penelitian ini adalah 422
untuk menilai outcome mortalitas dan 64 sampel untuk mengukur proses pelayanan stroke. Sampel diambil secara konsekutif berdasar- kan waktu, prospektif untuk kelompok kasus dan retrospektif untuk kelompok kontrol. Pada sampel proses, matching individual dilakukan dengan tujuan pe- nyeimbangan karakteristik klinis subyek.
Penelitian ini menggunakan data sekunder rekam medis. Ter- dapat dua buah instrumen yang digunakan, satu instrumen untuk masing-masing kasus stroke. Instrumen penelitian dibuat ber- dasarkan telaah pustaka berbagai indikator mutu pelayanan stroke di rumah sakit, yaitu: Australian Clinical Indicator Report , Core Performance Indikator , Performance Assessment Tool for Quality
Improvement in Hospitals dan Inpatient Quality Indicators dan Joint Comission International 2011. 16,17,18,19,20
Analisis data terhadap masing-masing hubungan variabel independent dan confounding terhadap variabel dependent mortalitas (n=844) dan proses (n=128) akan diuji dengan uji chi- square dan kemudian dapat ditentukan RR ( Relative Risk ). Analisis regresi logistik selanjutnya akan digunakan untuk menjelaskan hubungan antara variabel potensial terhadap outcome mortalitas.

## HASIL PENELITIAN
Subyek penelitian ini terdiri dari stroke iskemik dan stroke perdarahan yang masing-masing memiliki proporsi yang sama.
Adapun karakteristik subyek dijelaskan pada Tabel 1 berikut: Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik Pathway Non Pathway Total p-Value Jenis Stroke Iskemik Perdarahan 211 (50,0%) 211 (50,0%) 211 (50,0%) 211 (50,0%) 422 (50,0%) 422 (50,0%) 1.000 Jenis Perdarahan Subarachnoid Intracerebral 10 (4,7%) 201 (95,3%) 11 (5,2%) 200 (94,8%) 21 (5,0%) 401 (95%) 0,823 Unit Stroke Ya Tidak 197 (46,7%) 225 (53,3%) 175 (41,5%) 247 (58,5%) 372 (44,1%) 472 (55,9%) 0,127 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 222 (52,6%) 200 (47,4%) 257 (60,9%) 165 (39,1%) 479 (56,8%) 365 (43,2%) 0,015 Umur < 40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun 61-70 tahun > 70 tahun 13 (3,1%) 66 (15,6%) 101 (23,9%) 129 (30,6%) 113 (26,8%) 21 (5,0%) 69 (16,4%) 117 (27,7%) 118 (28,0%) 97 (23,0%) 34 (4,0%) 135 (16,0%) 218 (25,8%) 247 (29,3%) 210 (24,9%) 0,305 Serangan Pertama Ulangan 309 (73,2%) 113 (26,8%) 286 (67,8%) 136 (32,2%) 595 (70,5%) 249 (29,5%) 0,083 Onset < 3 3-6 59 (14%) 78 (18,5%) 69 (16,4%) 70 (16,6%) 72 (17,1%) 94 (22,4%) 129 (15,3%) 150 (17,8%) 163 (19,3%) 0,075
Karakteristik Pathway Non Pathway Total p-Value 6-12 12-24 > 24 58 (13,7%) 158 (37,4%) 41 (9,7%) 145 (34,4%) 99 (11,7%) 303 (35,9%) GCS 13-15 8-12 < 8 323 (76,5%) 92 (21,8%) 7 (1,7%) 335 (79,4%) 75 (17,8%) 12 (2,8%) 658 (78,0%) 167 (19,8%) 19 (2,3%) 0,195 Gejala: Penurunan Kesadaran Ya Tidak BerbicaraPelo /Disartria Ya Tidak Hemiparese Ya Tidak Afasia Ya Tidak Wajah perot Ya Tidak 107 (25,4%) 315 (74,6%) 83 (19,7%) 339 (80,3%) 245 (58,1%) 177 (41,9%) 71 (16,8% 351 (83,2%) 9 (2,1%) 413 (97,9%) 91 (21,6%) 331 (78,4%) 62 (14,7%) 360 (85,3%) 227 (53,8%) 195 (46,2%) 57 (13,5%) 365 (86,5%) 0 (0%) 422 (100%) 198 (23,5%) 646 (76,5%) 145 (17,2%) 699 (82,8%) 472 (55,9%) 372 (44,1%) 128 (15,2%) 716 (84,8%) 9 (1,1%) 835 (98,9%) 0,194 0,055 0,212 0,179 0,004 LOS Iskemik Perdarahan Gabungan 7,692 11,521 9,607 8,076 13,493 10,784 Meand dif. -1,18 0,046 Berdasarkan dari karakter- istik yang dipaparkan pada tabel 1 dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini terdapat perbedaan signifikan secara statistik pada karakteristik jenis kelamin, gejala wajah perot dan lama hari perawatan.
Perbaikan Indikator Proses

## Pelayanan Stroke
Dari 211 sampel pada masing- masing kelompok setelah itu dipilih 32 subyek dari masing-masing kelompok pathway dan non pathway . Adapun hasil rekapitulasi indikator proses dijelaskan dalam Tabel 2 berikut:
Tabel 2. Perbandingan Proses Sebelum dan Sesudah Pemberlakukan Clinical Pathway Proses Pathway Non Pathway Total p-Value CT-Scan Ya Tidak 64 (100%) 0 (0%) 64 (100%) 0 (0%) 128 (100%) 0 (0%) 1,000 Essesmen Menelan Ya Tidak 54 (84,4%) 10 (15,6%) 0 (0%) 64 (100%) 54 (42,2%) 74 (57,8%) 0,000 Essesmen Rehabilitasi Ya 55 (85,9%) 18 (28,1%) 73 (57,0%) 0,000
Proses Pathway Non Pathway Total p-Value Tidak 9 (14,1%) 46 (71,9%) 55 (43,0%) Edukasi Ya Tidak 48 (75,0%) 16 (25,0%) 29 (45,3%) 35 (54,7%) 77 (60,2%) 51 (39,8%) 0,001 #Trombolitik <3 Jam Onset* Ya Tidak 6 (75,0%) 2 (25,0%) 4 (50,0%) 4 (50,0%) 10 (62,5%) 6 (37,5%) 0,608 #Antiplatelet <48 jam Ya Tidak 31 (96,9%) 1 (3,1%) 28 (87,5%) 4 (12,5%) 59 (92,2%) 5 (7,8%) 0,355 #Resep Antitrombotik Ya Tidak 30 (93,8%) 2 (6,3%) 25 (78,1%) 7 (21,9%) 55 (85,9%) 9 (14,1%) 0,148 #Antikoagulan** Ya Tidak 3 (100,0%) 0 (0%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 5 (83,3%) 1 (16,7%) 1,000 #  Untuk kasus stroke iskemik *  Hanya untuk onset < 3 jam
**  Hanya untuk kasus dengan komorbiditas AF
Terdapat perbedaan dalam menjalankan proses pelayanan setelah pemberlakuan clinical pathway
dibandingkan dengan sebelum diberlakukan clinical pathway. Perbedaan tersebut terdapat pada esesmen menelan, esemen rehabilitasi dan edukasi (p<0,05).
Outcome Mortalitas Clinical pathway selain bertujuan untuk memperbaiki proses diharapkan dapat memperbaiki outcome pelayanan. Analisis bivariat hubungan clinical pathway dan karakteristik pasien terhadap outcome mortalitas dijelaskan dalam Tabel 3 seperti berikut:
Tabel 3. Analisis Bivariat terhadap Outcome Mortalitas Confounding Mortalitas Total p-value RR Confounding Ya Tidak Clinical Pathway Ya Tidak 61 (14,5%) 75 (17,8%) 361 (85,5%) 347 (82,2%) 422 (100,0%) 422 (100,0%) 0,224 0,813 (0,597-1,109) Jenis Stroke Perdarahan Iskemik 104 (76,5%) 32 (23,5%) 318 (44,9%) 390 (55,1%) 422 (50,0%) 422 (50,0%) 0,000 3,250 (2,239-4,717) Jenis Perdarahan Subarachnoid Intracerebral 8 (7,7%) 96 (92,3%) 13 (4,1%) 305 (95,9%) 21 (5,0%) 401 (95,0%) 0,142 1,591 (0,898-2,821) Unit Stroke
Confounding Mortalitas Total p-value RR Confounding Ya Tidak Ya Tidak 61 (44,9%) 75 (55,1%) 311 (45,1%) 396 (54,9%) 372 (44,0%) 472 (56,0%) 0,853 0,991 (0,727-1,350) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 83 (61,0%) 53 (39,0%) 396 (55,9%) 312 (44,1%) 479 (56,8%) 365 (43,2%) 0,272 1,193 (0,870-1,638) Umur <40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun 61-70 tahun >70 tahun 1 (0,7%) 18 (13,2%) 34 (25,0%) 47 (34,6%) 36 (26,5%) 33 (4,7%) 117 (16,5%) 184 (26,0%) 200 (28,2%) 174 (24,6%) 34 (4,0%) 135 (16,0%) 218 (25,8%) 247 (29,3%) 210 (24,9%) 0,141 - Serangan Pertama Ulangan 90 (66,2%) 46 (33,8%) 505 (71,3%) 203 (28,7%) 595 (70,5%) 249 (29,5%) 0,228 0,819 (0,593-1,131) Onset < 3 3-6 6-12 12-24
> 24
13 (9,6%) 26 (19,1%)
26 (19,1%)
21 (15,4%) 50 (36,8%) 116 (16,4%) 124 (17,5%) 137 (19,4%) 78 (11,0%) 253 (35,7%) 129 (15,3%) 150 (17,8%) 163 (19,3%) 99 (11,7%) 303 (35,9%) 0,233 - GCS <8
9-12 13-15 19 (14,0%) 76 (55,9%) 41 (30,1%) 0 (0,0%) 91 (12,9%) 617 (87,1%) 19 (2,3%) 167 (19,8%) 658 (78,0%) 0,000 - Gejala: Penurunan kesadaran Ya Tidak 97 (71,3%) 39 (28,7%) 101 (14,3%) 198 (23,5%) 0,000 8,115 (5,800- 11,353)
Confounding Mortalitas Total p-value RR Confounding Ya Tidak 607 (85,7%) 646 (76,5%) Bicara pelo Ya Tidak 20 (14,7%) 116 (85,3%) 125 (17,7%) 583 (82,3%) 145 (17,2%) 699 (82,8%) 0,404 0,831 (0,536-1,290) Afasia Ya Tidak 25 (18,4%) 111 (81,6%) 103 (14,55) 605 (85,5%) 128 (15,2%) 716 (84,8%) 0,254 1,260 (0,852-1,863) Wajah perot Ya Tidak 0 (0,0%) 136 (100,0%) 9 (1,3%) 699 (98,7%) 9 (1,1%) 835 (98,9%) 0,369 1,195 (1,159-1.231) Hemiparesis Ya Tidak 79 (58,1%) 57 (41,9%) 393 (55,5%) 315 (44,5%) 472 (55,9%) 372 (44,1%) 0,579 1,092 (0,799-1,493) Komorbiditas Tidak ada Ada 18 (13,2%) 118 (86,8%) 149 (21,0%) 559 (79,0%) 167 (19,8%) 677 (80,2%) 0,036 1,617 (1,015-2,577) Dislipidemia Ya Tidak 46 (33,8%) 90 (66,2%) 300 (42,4%) 408 (57,6%) 346 (41,0%) 498 (59,0%) 0,063 0,736 (0,530-1,021) Hipertensi Ya Tidak 46 (33,8%) 90 (66,2%) 308 (43,5%) 400 (56,5%) 354 (41,9%) 490 (58,1%) 0.036 0,707 (0,510-0,982) Diabetes Melitus (DM) Ya Tidak 22 (16,2%) 114 (83,8%) 73 (10,3%) 635 (89,7%) 95 (11,5%) 749 (88,7%) 0,047 1,522 (1,016-2,278) Atrial Fibrilasi (AF) Ya Tidak 10 (4,7%) 126 (92,6%) 9 (1,3%) 699 (98,7%) 19 (2,3%) 825 (97,7%) 0,000 3,446 (2,185-5,436)
Confounding Mortalitas Total p-value RR Confounding Ya Tidak Ischemic Heart Disease Ya Tidak 14 (10,3%) 122 (89,7%) 57 (8,1%) 651 (91,9%) 71 (8,4%) 773 (91,6%) 0,388 1,249 (0,760-2,053) Berdasarkan hasil uji statistik Tabel 3 menunjukkan bahwa pemberlakuan clinical pathway tidak memperbaiki outcome mortalitas pelayanan stroke di RS Bethesda (p>0,05). Dapat kita simpulkan bahwa jenis stroke, gejala penurunan kesadaran, GCS, adanya faktor risiko
dan komorbiditas HT, DM serta AF berhubungan dengan outcome mortalitas pasien (p<0,05). Untuk mengetahui hubungan tersebut peneliti melakukan analisis multivariat regresi logistik terhadap variabel potensial dengan hasil sebagai berikut:
Tabel 4. Analisis Multivariat Faktor Risiko Outcome Mortalitas Variabel Potensial B Sig. RR adjusted 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Stroke Perdarahan ,696 ,012 2,007 1,169 3,446 GCS ,568 ,035 1,764 1,039 2,996 Penurunan kesadaran 1,901 ,000 6,691 4,379 10,223 Tanfa faktor risiko Komorbiditas DM -1,164 ,718 ,000 ,026 ,312 2,051 ,179 1,091 ,545 3,855 Komorbiditas AF Komorbiditas HT 1,280 ,124 ,026 ,599 3,595 1,132 1,166 ,713 11,082 1,798 Esesmen menelan Resep antitrombotik -2,682 -22,456 ,010 ,997 ,068 ,000 ,009 ,000 ,534 - Hasil regresi logistik me- nunjukkan bahwa jenis stroke perdarahan, GCS<8, gejala penurun- an kesadaran saat admisi serta adanya komorbiditas AF dan DM meningkatkan risiko mortalitas pasien stroke, sedangkan assesmen menelan sesegera mungkin me- nurunkan risiko mortalitas.

## PEMBAHASAN
Clinical pathway bertujuan untuk memperbaiki proses penata- laksanaan stroke agar lebih efektif dan efisien. 1,13,22,23 Dengan per- baikan indikator proses diharapkan adanya perbaikan outcome . Pada penelitian ini pemberlakuan clinical pathway
terbukti memperbaiki pencapaian indikator proses pe-
layanan stroke yang meliputi penilaian fungsi menelan (0% sebelum pemberlakuan pathway dan 100% setelah pemberlakuan), esesmen rehabilitasi (54,7% vs 85,9%) dan pemberian edukasi pada pasien maupun keluarga saat pasien pulang (45,3% vs 75%). Berdasarkan observasi data rekam medis selama proses pengambilan data, peneliti berpendapat bahwa perbaikan pencapaian indikator proses yang terjadi erat kaitannya dengan fungsi clinical pathway sebagai reminder . Sejak pemberlakuan clinical pathway kelengkapan dokumentasi pasien pun meningkat. Hal ini menunjuk- kan adanya kemungkinan bahwa rendahnya pencapaian indikator proses sebelum clinical pathway
diberlakukan bukan berarti proses- proses tersebut tidak benar-benar dilaksanakan. Kelengkapan dokumentasi menjadi salah satu alasannya. Selaras dengan beberapa penelitian sebelumnya, bahwa pathway mampu memperbaiki kelengkapan dokumentasi pasien. 15,24,25 Perbaikan proses yang terjadi setelah pemberlakuan clinical pathway di RS Bethesda Yogyakarta tidak diikuti dengan perbaikan outcome mortalitas (p>0,05%; CI:95%). Hal ini disebabkan bahwa mortalitas sebagai salah satu indikator outcome pelayanan stroke tidak hanya dipengaruhi oleh input dan proses pelayanan. Mortalitas pada stroke erat hubungannya dengan kondisi klinis pasien. Dari analisis multivariat terdapat beberapa faktor lain diluar faktor proses dan clinical pathway, yang meningkatkan risiko outcome mortalitas. Faktor-faktor tersebut adalah jenis stroke perdarahan (RR=2,00; 95%CI; 2,139-5,538), penurunan kesadaran saat admisi (RR=6,69; 95%CI; 4,379-10,223), skor GCS < 8 (RR=1,76; 95%CI; 1,039-2,996), Faktor risiko atrial fibrilasi (RR=3,59; 95% CI; 1,166- 11,082) dan faktor risiko diabetes mellitus (RR=2,05; 95% CI;3,855).
Kelemahan dari penelitian ini adalah peneliti hanya mengukur satu outcome dari indikator outcome pelayanan stroke. Peneliti juga tidak mengukur faktor input dalam pelayanan stroke sebelum dan setelah pemberlakuan clinical pathway. Padahal faktor input atau karakteristik demografi RS seperti profesionalisme tim pathway , ke- tersediaan peralatan yang memadai serta dukungan dari struktur organisasi/ manajemen RS memiliki peran penting dalam menetukan strategi terlaksananya sebuah clinical pathway. 1,26,27

## KESIMPULAN
Pemberlakuan clinical path- way pada pelayanan stroke di RS Bethesda memperbaiki pencapaian indikator proses pelayanan stroke yang berupa assesmen menelan, assesmen rehabilitasi dan edukasi. Pemberlakuan clinical pathway pada pelayanan stroke di RS Bethesda tidak memperbaiki outcome mortalitas. Terdapat hubungan antara proses assesmen menelan dengan perbaikan outcome mortalitas pelayanan stroke di RS Bethesda. Jenis stroke perdarahan, GCS < 8, gejala penurunan kesadaran saat admisi serta adanya komorbiditas AF dan DM meningkatkan risiko mortalitas.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Panella, Marchisio S, Brambilla R, Vanhaecht K, Di Stanislao F. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathway s for patients with stroke: results of the clinical pathway s for effective and appropriate care study . BMC Med. [Internet]. 2012 Jan;10:71. Available from: http://www. pubmedcentral.nih.gov/articlere nder.fcgi?artid=3403956&tool=p mcentrez&rendertype=abstract 2. Bejot Y, Benatru I, Rouaud O,
Fromont A, Besancenot JP,
Moreau T, et al. Epidemiology of stroke in Europe: geographic and environmental differences. J. Neurol. Sci. [Internet]. 2007 Nov 15 [cited 2012 Aug 4];262(1-
2):85–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/17761197 3. Donnan G a, Fisher M, Macleod M, Davis SM. Stroke . Lancet [Internet]. 2008 May 10;371(9624):1612–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/18468545
4. Kemenkes. 8 dari 1000 Orang di Indonesia Terkena Stroke
[Internet]. 2011 [cited 2012 Sep 12]. Available from: http://www. depkes.go.id/index.php/berita/p ress-release/1703-8-dari-1000- orang-di-indonesia-terkena- stroke.html
5. Feigin VL, Lawes CMM, Bennett D a, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case- fatality in the late 20th century . Lancet Neurol. [Internet]. 2003 Jan;2(1):43–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/12849300 6. Kirshner HS, Biller J, Callahan AS. Long-term therapy to prevent stroke . J. Am. Board Fam. Pract. [Internet]. 2005;18(6):528–40. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16322415 7. Syswanda. Thesis: Faktor Risiko Keparahan Stroke di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Faculty of Medicine Gadjah Mada University; 2011. p. 9.
8. Bliss J. Supporting life after stroke . Br. J. Community Nurs.
[Internet]. 2011 Feb;16(2):57. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/21378668
9. Wolfe CD a, Tilling K, Rudd a, Giroud M, Inzitari D. Variations in care and outcome in the first year after stroke: a Western and Central European perspective . J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry [Internet]. 2004 Dec [cited 2012 Oct 22];75(12):1702–6. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.
gov/articlerender.fcgi?artid=173
8847&tool=pmcentrez&rendertyp e=abstract
10. Addo J, Bhalla a., Crichton S, Rudd a. G, McKevitt C, Wolfe CD a. Provision of acute stroke care and associated factors in a multiethnic population: prospective study with the South London Stroke Register . Bmj
[Internet]. 2011 Feb 24 [cited 2012 Oct 22];342(feb24 1):d744– d744. Available from: http:// www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/
bmj.d744
11. Weir NU, Sandercock P a. G,
Lewis SC, Signorini DF, Warlow CP. Variations Between Countries in Outcome After Stroke in the International Stroke Trial (IST).
Stroke [Internet]. 2001 Jun 1 [cited 2012 Oct 22];32(6):1370–7. Available from: http://stroke. ahajournals.org/cgi/doi/10.116 1/01.STR.32.6.1370 12. Pinzon R, Asanti L, Widyo K. Peran Clinical Pathway dalam Memperbaiki Proses Pelayanan Stroke. 2009;(2):79–83.
13. Cheah J. Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore . Int. J. Qual. Health Care [Internet]. 2000 Oct;12(5):403– 12. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1107 9220
14. Rotter T, Kinsman L, El J, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al . Clinical pathways : effects on professional practice , patient outcomes , length of stay and hospital costs (Review). 2010;(7). 15. Taylor WJ, Wong A, Siegert RJ, Mcnaughton HK. Effectiveness of a clinical pathway for acute stroke care in a district general hospital : an audit. 2006;7:1–8. 16. WHO PATH. Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals . 2009;(December):15. 17. The Australian Council of Healthcare Standards. Austra- lasian Clinical Indicator Report . 2011. p. 68.
18. Group EW. Canadian Stroke Strategy Core Performance Indicator Update 2010 Developed by : 2010;(June).
19. Agency for Healthcare Research and Quality. Guide to Inpatient Quality Indicators . California; 2004 p. 68.
20. Joint Comission International. International Hospital Inpatient Quality Measures . 2011;
(January):1–6.
21. Cheah J. Clinical pathways--an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hospital in Singapore .
Singapore Med. J. [Internet]. 2000 Jul;41(7):335–46. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/11026801
22. Kwan J. Care pathways for acute stroke care and stroke rehabilitation: from theory to evidence . J. Clin. Neurosci. [Internet]. 2007 Mar [cited 2012 Sep 5];14(3):189–200. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/17258128
23. Cheah TS. The impact of clinical guidelines and clinical pathway s on medical practice: effectiveness and medico-legal aspects . Ann.
Acad. Med. Singapore [Internet].
1998 Jul;27(4):533–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/9791662
24. Kwan J. In-Hospital Care Pathways for Stroke: A Cochrane
Systematic Review . Stroke [Internet]. 2003 Jan 30 [cited 2012 Aug 28];34(2):587–8. Available from: http://stroke. ahajournals.org/cgi/doi/10.116 1/01.STR.0000054673.28010.1
B
25. Vanhaecht K. The impact of
Clinical Pathways on the organisation of care processes .
2007.
26. Deneckere S, Euwema M, Van Herck P, Lodewijckx C, Panella M,
Sermeus W, et al. Care pathways lead to better teamwork: results of a systematic review . Soc. Sci.
Med. [Internet]. Elsevier Ltd;
2012 Jul [cited 2012 Jul 17];75(2):264–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/22560883