Available Online at https://akper-sandikarsa.e-journal.id
ISSN 2654-4563

## Research Article

## IMPLEMENTASI KEBIJAKAN DISKRESI PADA PELAYANAN KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN (BPJS)
Suprapto 1 , A .Abdul MaliK 2
1 Prodi DIII Keperawatan Sandi Karsa ARTICLE INFO ABSTRAK Article History: Received April  2019 Juni, 2019 Published online Key Words: Diskresi,  Layanan  Kesehatan, Administrasi Publik, BPJS Diskresi  birokrasi  dalam  pemerintahan  daerah  sebagai  salah  satu  upaya efektivitas  pelayanan  publik  diterbitkannya  dalam  keadaan  mendesak  yaitu suatu  keadaan  yang  muncul  secara  tiba-tiba  menyangkut  kepentingan  umum yang harus diselesaikan dengan cepat, dimana untuk menyelesaikan persoalan tersebut, peraturan perundang-undangan belum mengaturnya.Kendala-kendala di  dalam  diskresi  birokrasi  dalam  pemerintahan  daerah  sebagai  salah  satu upaya  efektivitas  pelayanan  publik adalah  biaya  yang  tidak  mencukupi  akibat permintaan yang berlebihan dari program diskresi birokrasi, peserta kebijakan yang membengkak tidak sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan misalnya peserta  yang  sebenarnya  tidak  dikategorikan  miskin  tetapi  meminta diklasifikasikan  sebagai  keluarga  miskin  dan  pelayanan  administratif  yang tidak  lancar  karena  kebijakan  diskresi  birokrasi  lebih  merupakan  program spontanitas dari pemerintah daerah.
Model  diskresi  yang  ideal  untuk  mengatasi  masalah  pelimpahan wewenang  yang  terjadi  selama  ini  adalah  memberikan  pelatihan  kompetensi tambahan  tindakan  medik  kepada  perawat  dengan  tujuan  perawat  mampu memberikan  pelayanan  tindakan  medik  terbatas  sesuai  dengan  tugas  dan wewenang yang tercantum dalam UU Keperawatan.
Dalam  perkembangan  ilmu  adminsitrasi  publik  begitu  banyak  dinamika yang  timbul,  mulai  dari  peran  dari  administrasi  publik  yang  terpisah  sama sekali  dengan  dunia  politik.  Pemahaman  selanjutnya  yang  kemudian  muncul bahwa  adminsitrasi  itu  adalah  bagian  dari  politik.  Paradigma  yang  muncul adalah  “ when  politic  ends  administration  begins ”.  Pemahaman-pemahaman inilah  yang  kemudian  memunculkan  banyak  pendapat  baik  dari  kalangan ilmuwan  ataupun  praktisi  untuk  menggali  kembali  esensi  dari  ilmu administrasi publik.
Pemerintah  Daerah  perlu  melakukan  tindakan  hukum  diskresi  (freies ermessen)  untuk  yang  berada  di  daerah  terpencil  ataupun  di  pedesaan. Diskresi tersebut merupakan segala aktifitas yang melibatkan proses pembuat kebijakan  maupun  pengambilan  kepututusan  atau  tindakan  atas  inisiatif sendiri,  tidak  terpaku  pada  ketentuan  aturan  atau  undang-undang  dengan berbagai pertimbangan yang matang, konstektual dan dapat dipertanggungjawabkan.

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
Vol.7,Issue,1, pp. 1375-1377, Juni 2019
Pendahuluan Undang  Dasar  Negara  Republik  Indonesia Tahun 1945 dengan berlandaskan hak asasi manusia. Hak tersebut meliputi  memperoleh akses atas sumber daya  di  bidang  kesehatan,  memperoleh    pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau, serta berhak    atas  jaminan  sosial  yang  memungkinkan pengembangan  dirinya  secara  utuh  sebagai  manusia yang  bermartabat. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang  merata  dan  terjangkau  tersebut  direncanakan, diatur,    diselenggarakan,  dibina  dan  diawasi  oleh Pemerintah  sesuai  dengan  amanat    Undang-Undang Republik  Indonesia    Nomor  36  Tahun  2009  Tentang Kesehatan (Undang-undangKesehatan, 2009)
Salah  satu  kebijakan  kesehatan  dari pemerintah  adalah  Jaminan  Kesehatan  Nasional. Kebijakan  ini  bertujuan  agar  seluruh  masyarakat dapat  menerima  pelayanan  kesehatan  yang  merata dan  adil  dengan  menggunakan  sistem  premi  seperti pada  asuransi  kesehatan  pada  umumnya.  Salah  satu bentuk  implementasi  kebijakan  ini  adalah  melalui Badan Salah  satu  kebijakan  kesehatan  dari pemerintah  adalah  Jaminan  Kesehatan  Nasional. Kebijakan  ini  bertujuan  agar  seluruh  masyarakat dapat  menerima  pelayanan  kesehatan  yang  merata dan  adil  dengan  menggunakan  sistem  premi  seperti pada  asuransi  kesehatan  pada  umumnya.  Salah  satu bentuk  implementasi  kebijakan  ini  adalah  melalui Badan    Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  yang selanjutnya  disebut  BPJS-Kesehatan.  BPJS-Kesehatan menjamin  setiap  masyarakat  memperoleh  pelayanan kesehatan  dengan  sistem  premi.  Sesuai  dengan manual  pelaksanaan  BPJS-Kesehatan,  puskesmas  dan klinik  yang  tergolong  kedalam  fasilitas  kesehatan tingkat  satu  adalah  fasilitas  kesehatan  pertama  yang harus  masyarakat  gunakan  untuk  menerima pelayanan  kesehatan.Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS) yang selanjutnya disebut BPJS-Kesehatan.
BPJS-Kesehatan  menjamin  setiap  masyarakat memperoleh  pelayanan  kesehatan  dengan  sistem premi.  Sesuai  dengan  manual  pelaksanaan  BPJS- Kesehatan,  puskesmas  dan  klinik  yang  tergolong kedalam  fasilitas  kesehatan  tingkat  satu  adalah fasilitas  kesehatan  pertama  yang  harus  masyarakat gunakan untuk menerima pelayanan kesehatan.
Administrasi  publik  menjadi  serius  untuk dibicarakan ketika apa yang dilakukannya itu  banyak menyentuh  ruang  politik.  Sebenarnya  apa  hubungan antara administrator publik dengan politik itu sendiri. Apakah  ada  perbedaan  dan  pertentangan  antara wilayah  administrasi  publik  dan  politik?  Apakah peran  dari  masing-masing  ruang  ini?  Apakah  ada perbedaan  pandangan  antara  teori  dan  tataran praktik  administrasi  publik  itu?  Inilah  pertanyaan besar yang menjadi tantangan bagi para adminisrator untuk mendefinisikannya secara tepat.
Dalam  perkembangan  ilmu  adminsitrasi publik,  begitu  banyak  dinamika  yang  timbul,  mulai dari  peran  dari  administrasi  publik  yang  terpisah
sama  sekali  dengan  dunia  politik.  Pemahaman selanjutnya yang kemudian muncul bahwa adminsitrasi itu adalah bagian dari politik. Paradigma yang muncul adalah “ when politic ends administration begins ”. Pemahaman-pemahaman inilah yang kemudian  memunculkan  banyak  pendapat  baik  dari kalangan  ilmuwan  ataupun  praktisi  untuk  menggali kembali esensi dari ilmu administrasi publik.
Dalam  perjalanan  akhirnya  saat  ini,  ilmu adminstrasi  publik  terjadi  pergeseran  titik  tekan dari Administration  of  Public dimana  Negara  sebagai agen  tunggal  implementasi  fungsi  Negara  / Pemerintahan; Administration for public yang menekankan  fungsi  Negara/Pemerintahan  yang bertugas  dalam Public  Service; ke Administration  by Public yang  berorientasi  bahwa public  demand  are differentiated ,  dalam  arti  fungsi  Negara/Pemerintah hanyalah  sebagai  fasilitator,  katalisator yang  bertitik tekan  pada putting  the  customers  in  the  driver seat. Dalam  hal  ini  sesungguhnya  telah  terjadi perubahan makna Public sebagai Negara, menjadi Public sebagai Masyar akat . (Utomo, 2006) BPJS  merupakan  transformasi  dari  empat badan usaha milik negara (BUMN) yang telah dirintis pemerintah dalam rangka menyelenggarakan jaminan sosial  yaitu  PT.  Askes,  Jamsostek,  Taspen  dan  Asabri, yang kemudian dibentuk menjadi BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan  sebagai Badan Pelaksana  merupakan  badan  hukum  publik  yang dibentuk  untuk  menyelenggarakan  program  jaminan kesehatan  bagi  seluruh  rakyat  Indonesia  sebagai upaya  pemerintah  dalam  pemenuhan  hak  setiap individu  atas  jaminan  sosial  untuk  memberikan kepastian  perlindungan  dan  kesejahteraan  sosial secara  menyeluruh  untuk  mencapai  Universal  Health Coverage  (UHC),    sebagaimana  yang  diamanatkan resolusi  World Health Assembly (WHA) ke-58 tahun 2005 di Jenewa.1,2 BPJS Kesehatan,  implementasinya telah dimulai sejak 1  Januari 2014. Program tersebut selanjutnya  disebut  sebagai  program  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
BPJS Kesehatan menerapkan prinsip managed care dimana suatu sistem ini mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan.  3  Managed  care  dilakukan  guna meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang optimal sesuai dengan kebutuhan biaya yang efisien.
Adanya  program  JKN  ini  menitikberatkan kebutuhan  pelayanan    kesehatan  pada  PPK  tingkat pertama,  dimana  FKTP  yang  bekerja  sama  dengan BPJS  Kesehatan  harus    menyelenggarakan  pelayanan kesehatan komprehensif berupa pelayanan kesehatan promotif,  preventif,  kuratif,  rehabilitatif,  pelayanan kebidanan,  dan  pelayanan  kesehatan  darurat  medis, termasuk  pelayanan  penunjang  yang  meliputi pemeriksaan  laboratorium  sederhana  dan  pelayanan kefarmasian.    Hal  ini  sesuai  dengan  artikel  yang dilangsir  dalam  web  BPJS  Kesehatan  yang menyatakan  bahwa  “Dalam  implementasi  sistem
kesehatan nasional prinsip managed care diberlakukan dimana terdapat 4 (empat) pilar yaitu Promotif,  Preventif,  Kuratif  dan  Rehabilitatif. Prinsip ini akan memberlakukan pelayanan kesehatan akan  difokuskan  di  Pelayanan  Kesehatan  Tingkat Pertama (FKTP)/Faskes Primer seperti di Puskesmas, klinik  atau  dokter  prakter  perseorangan  yang  akan menjadi  gerbang  utama  peserta  BPJS  Kesehatan dalam  mengakses  pelayanan  kesehatan”.  Untuk  itu kualitas  faskes  primer  harus  dijaga,  mengingat  efek dari  implementasi  Jaminan  Kesehatan  Nasional,  akan mengakibatkan naiknya permintaan(demand) masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan karena  kepastian  jaminan  sudah  didapatkan.  Jika FKTP/faskes primer tidak diperkuat, masyarakat akan mengakses  faskes    tingkat  lanjutan  sehingga  akan terjadi  kembali  fenomena  rumah  sakit  sebagai puskesmas raksasa.
Direktur
Utama BPJS Kesehatan mengeluarkan  Peraturan  Direksi  Nomor  085  Tahun 2014  tentang  Petunjuk  Pelaksanaan  Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer, yang memfokuskan    pada  evaluasi  mutu  pelayanan kesehatan    dari  FKTP  dengan  adanya  standar indikator  penilaian  performa  pelayanan  primer sehingga dapat memastikan terselenggaranya pelayanan  kesehatan  yang  efektif  dan  efisien.  Untuk mengetahui  kualitas  pelaksanaan  fungsi  pelayanan primer  tersebut  menggunakan  Indikator  Kinerja “Quality  Indicator  9”  (QI9).  QI9  digunakan  sebagai salah satu komponen pembayaran kapitasi FKTP dan bahan  pertimbangan  kontrak  kerjasama  dengan  BPJS Kesehatan di tahun berikutnya.
Berdasarkan  referensi,  kualitas  pelayanan dapat  meningkatkan  loyalitas  pasien  melalui kepuasan  pasien.12  Hal  ini  diartikan  bahwa  kualitas pelayanan dapat menjadi sumber loyalitas bagi pasien apabila kebutuhan-kebutuhan yang menjadi kepuasan pasien semakin terpenuhi. 12 Kualitas pelayanan yang semakin  meningkat  dan  baik  dapat  meningkatkan kepuasan  pasien,  dan  kepuasan  pasien  yang  semakin meningkat  dan  tinggi  akan  menaikkan  suatu kepercayaan dan loyalitas yang ada pada pasien.
Implementasi Kebijakan Publik Implementasi  kebijakan  merupakan  salah satu  proses  dari  siklus  kebijakan  publik.  Posisi implementasi  kebijakan  begitu  penting  dalam kebijakan  publik,  dimana  pentingnya  implementasi kebijakan  dijelaskan  oleh  (Wahab,  2005),  yaitu implementasi kebijakan lebih penting dari perumusan kebijakan. (Winarno, 2002) menjelaskan implementasi  kebijakan  publik  adalah  sebuah  alat dimana  berbagai  aktor,  organisasi,  prosedur,  dan teknik  bekerja  bersama-sama  untuk  menjalankan kebijakan untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Menurut  (Nugroho,  2004)  mendefinisikan implementasi  kebijakan  sebagai  sebuah  cara  agar kebijakan dapat mencapai tujuannya. Kedua pendapat tersebut  mempunyai  kesimpulan  yang  sama,  yaitu implementasi  kebijakan  merupakan  sebuah  cara
untuk mencapai apa yang menjadi tujuan dari sebuah kebijakan.  Pengertian  dari  Winarno  menjelaskan implementasi  lebih  rinci  dengan  menjabarkan pihakpihak  yang  terlibat  dalam  implementasi kebijakan, seperti organisasi, aktor-aktor (pemerintah dan  non  pemerintah)  dan  sistem  yang  ada  di  dalam implementasi kebijakan itu sendiri.
Perubahan  dan  tuntutan  masyarakat  yang sedemikian besar mengakibatkan seorang administrator  publik  harus  segera  mengubah paradigma  berfikirnya.  Peraturan  yang  dibuat  itu seberapa pun cepatnya tidak akan mampu menjawab tantangan  dan  perubahan  yang  terjadi  pada masyarakat.  Karena  perubahan  yang  terjadi  pada masyarakat  itu  begitu  cepat,  dan  tidak  semua perubahan  yang  terjadi  itu  termuat  dalam  aturan. Dalam menghadapi perubahan tidak mungkin seorang administrator“ do  nothing ”.  Persoalan  haruslah  dapat diselesaikan  dengan  segera,  menunggu  sampai dibuatnya  aturan  muncul  sama  saja  menghambat terjadinya  perubahan  pada  masyarakat  dan  lebih parahnya  lagi  masyarakat  akan  membuat  aturan sendiri.  Akhirnya  birokrasi  harus  memainkan  peran ganda,  bahkan  jamak,  tidak  hanya  sebagai  eksekutor atau  implementor  kebijakan  melainkan  juga  sebagai formulator  dan  sekaligus  evaluator  kebijakan (Wibawa, 2004).
(Patton & Sawicki , 1987) menyatakan bahwa proses implementasi, merupakan seperangkat permainan dimana banyak aktor melakukan manuver tertentu  untuk  memperoleh  apa  yang  mereka inginkan.  Biasanya  digunakan  metode  permainan (game) sebagai upaya memperoleh lebih sumber daya kebijakan, seperti mekanisme monitoring, renegosiasi sasaran  yang  telah  di  rumuskan  setelah  program berjalan  dan  atau  dengan  jalan  menambah  berbagai elemen  baru  dari program  yang  telah  ada  selama  ini. Sebaiknya keseluruhan proses implementasi kebijakan  dapat  dievaluasi  dengan  cara  mengukur atau membandingkan antara hasil akhir dari program - program tersebut dengan tujuan - tujuan kebijakan.
Selain  itu  (  Pressman  &  Wildavsky  ,  1984) menyatakan  sebagai  berikut:  Implementation,  to  us, means  just  what  Webster  and  Roger  say  it  does;  to carry  out,  accomplish  fulfill,  produce,  comlete.  But what  is  it  being  implemented?  A  policy,  naturaly. There  must  be  something  out  their  prior  to implementation; otherwise there would be nothing to move toward in the process of implementation. A verb like “implement” must have an object like “policy”. But policies  normally  contain  but goals  and  the mean  for achieving them. How, then, do we distinguish between a policy and its implementation?
Konsep  Pressman  dan  Wildavsky  diatas, mengindikasikan bahwa pada dasarnya implementasi adalah  untuk  melaksanakan  kebijakan  yang  harus mempunyai  objek  dan  dapat  menimbulkan  dampak tercapai  atau  tidaknya  suatu  kebijakan.  (Ripley, Ronald  B.,  &  Franklin  ,  1986)  menuntun  pemikiran bahwa  untuk  memahami  konsep  implementasi
kebijakan dibutuhkan pengertian tentang serangkaian kegiatan, yaitu sebagai berikut:
Implementation  is  what  happens after laws are passed outhorizing a program,  a  policy,  a  benefit,  or some  kind  of  tangible  output.  The term  refers  to  the  set  of  activities the  follow  statements  of  intent about  program  goals  and  desired result  by  goerment  officials, implementation encompasses action (and nanations) by e variety of  actors,  specialy  bureaucrats, designed  to  put  programs  into effect, ostensibility in such a way as to achive goals

## Model Implementasi Kebijakan Publik
Model  implementasi  kebijakan  publik  yang peneliti  paparkan  merupakan  model  implementasi kebijakan  publik  yang  bersifat  top-down.  Peneliti hanya  fokus  pada  model  implementasi  kebijakan publik yang bersifat top-down karena Kebijakan BPJS- Kesehatan  merupakan  kebijakan  yang  bersifat  top- down,  sehingga  diperlukan  pemaparan  mengenai model implementasi kebijakan publik top-down untuk dapat  memahami  lebih  jauh  mengenai  implementasi kebijakan BPJS-Kesehatan
a. Model Van Meter dan Van Horn (Agustino,  2006)  menyebutkan  bahwa  model implementasi kebijakan Van Meter dan Van Horn mengharuskan adanya kesesuaian antara keputusan  politik,  pelaksana,  dan  kinerja kebijakan. Van Meter dan Van Horn memperkenalkan pendekatan implementasi kebijakan  yang  menghubungkan  antara  isu kebijakan  dengan  implementasi  kebijakan  dan kebijakan  dengan  kinerja.  Van  Meter  dan  Van Horn menjelaskan bahwa perubahan, kontrol, dan kepatuhan  dalam  tindakan  merupakan  konsep penting dalam prosedur implementasi. Berdasarkan  model  ini,  terdapat  enam  variabel yang  mempengaruhi  implementasi  kebijakan, ukuran  dan  tujuan  kebijakan,  sumber  daya, karakteristik  agen  pelaksana,  sikap  pelaksana, komunikasi  antar  organisasi,  dan  kondisi, ekonomi, politik, dan social.
b. Model Daniel Mazmanian dan Paul A. Sabatier Mazmanian  dan  Sabatier  (Nugroho,  2004), mengklasifikasikan
proses implementasi kebijakan  ke  dalam  tiga  variabel.  Pertama, variabel  independen,  yaitu  mudah-tidaknya masalah  dikendalikan  yang  berkenan  dengan indikator  masalah  teori  dan  teknis  pelaksana, keragaman  objek,  dan  perubahan  seperti  apa yang  dikehendaki.  Kedua,  variabel  intervening, yaitu  variabel  kemampuan  kebijakan  untuk menstrukturkan  proses  implementasi  dengan indikator  kejelasan  dan  konsistensi  tujuan, dipergunakannya  teori  kausal,  ketepatan  alokasi sumber  dana,  keterpaduan  hierarkis  diantara
lembaga  pelaksana,  aturan  pelaksana,  dan keterbukaan  kepada  pihak  luar;  dan  variabel  di luar  kebijakan  yang  mempengaruhi  proses implementasi  yang  berkenaan  dengan  indikator kondisi  sosial  ekonomi  dan  teknologi,  dukungan publik,  sikap  dan  resources  dari  konstituen, dukungan  pejabat  yang  lebih  tinggi,  serta komitmen  dan  kualitas  kepemimpinan  dari pejabat  pelaksana.  Ketiga,  variabel  dependen, yaitu tahapan dalam proses implementasi dengan lima  tahapan,  yaitu  pemahaman  dari  lembaga/ badan  pelaksana  dalam  bentuk  disusunnya kebijakan  pelaksana,  kepatuhan  objek,  hasil nyata,  penerimaan  atas  hasil  nyata  tersebut,  dan akhirnya  mengarah  kepada  revisi  atas  kebijakan yang  dibuat  dan  dilaksanakan  tersebut  atau keseluruhan kebijakan yang bersifat mendasar.
c. Model Brain W. Hogwood dan Lewis A. Gun (Nugroho,  2004)  menyatakan  untuk  melakukan implementasi  kebijakan  diperlukan  beberapa syarat. Syarat pertama berkenaan dengan jaminan bahwa  kondisi  eksternal  yang  dihadapi  oleh lembaga/ badan pelaksana tidak akan menimbulkan  masalah  yang  besar.  Syarat  kedua adalah  apakah  untuk  melaksanakannya  tersedia sumber  daya  yang  memadai,  termasuk  sumber daya  waktu.  Syarat  ketiga  apakah  perpaduan sumbersumber yang diperlukan benar-benar ada. Syarat  keempat  adalah  apakah  kebijakan  yang akan  diimplementasikan  didasari  hubungan kausal.  Jadi,  prinsipnya  adalah  apakah  kebijakan tersebut  memang  dapat  menyelesaikan  masalah yang  hendak  ditanggulangi. Syarat  kelima  adalah seberapa  banyak  hubungan  kausalitas  yang terjadi.  Asumsinya,  semakin  sedikit  hubungan ‘’sebab-akibat’’,  semakin  tinggi  pula  hasil  yang dikehendaki  kebijakan  tersebut  dapat  dicapai. Sebuah  kebijakan  yang  mempunyai  hubungan kausalitas  yang  kompleks,  otomatis  menurunkan efektivitas  implementasi  kebijakan.  Syarat keenam  adalah  apakah  hubungan  saling ketergantungan  kecil.    Syarat  ketujuh  adalah pemahaman  yang  mendalam  dan  kesepakatan terhadap  tujuan.  Syarat  kedelapan  adalah  bahwa tugas-tugas  telah  dirinci  dan  ditempatkan  dalam urutan yang benar. Tugas yang jelas dan prioritas yang  jelas  adalah  kunci  efektivitas  implementasi kebijakan.  Syarat  kesembilan  adalah  komunikasi dan  koordinasi  yang  sempurna.  Komunikasi adalah  perekat  organisasi, dan  koordinasi  adalah asal  muasal  dari  kerja  sama  tim  serta terbentuknya  sinergis.  Syarat  kesepuluh  adalah bahwa  pihak-pihak  yang  memiliki  wewenang kekuasaan  dapat  menuntut  dan  mendapatkan kepatuhan  yang  sempurna.  Kekuasaan  atau power    adalah  syarat  keefektifan  implementasi kebijakan.  Tanpa  otoritas  yang  berasal  dari kekuasaan,  kebijakan  akan  tetap  berupa kebijakan-tanpa  ada  dampak  bagi  target kebijakan.
d. Model Goerge Edwards III
Dalam mengkaji implementasi kebijakan, Edwards  membicarakan  empat  faktor  atau variabel  krusial  dalam  implementasi  kebijakan publik.  Faktor  utama  atau  variabel-variabel tersebut  adalah  komunikasi,  sumber  daya, kecenderungan-kecenderungan atau tingkah laku, dan  struktur  birokrasi.  Menurut  (Edward  III, 1984),  keempat  faktor  ini  berpengaruh  terhadap implementasi  kebijakan  dan  bekerja  secara simultan  dan  berinteraksi  satu  sama  lain  untuk membantu  dan  menghambat  implementasi kebijakan,  maka  pendekatan  yang  ideal  adalah dengan  cara  merefleksikan  kompleksitas  ini dengan membahasa semua faktor sekaligus. Untuk  memahami  suatu  implementasi  kebijakan perlu disederhanakan, dan untuk menyederhanakan  perlu  merinci  penjelasan- penjelasan
tentang implementasi dalam komponen-komponen  utama.  Patut  diperhatikan disini  bahwa  implementasi  dari  setiap  kebijakan merupakan  suatu  proses  yang  dinamis  yang cukup banyak interaksi dan banyak variabel. Oleh karena  itu,  tidak  ada  variabel  tunggal  dalam proses  implementasi,  sehingga  perlu  dijelaskan keterkaitan  antara  satu  variabel  dengan  variabel yang  lain  dan  bagaimana  variabel-variabel  ini mempengaruhi  proses  implementasi  (Winarno, 2002))
Diskresi sebagai solusi?
Agar  pelayanan  menjadi  sesuai  dengan  apa yang  diharapkan  masyarakat,  untuk  itu  perlu dilakukan  kebijakan  operasional  yang  dapat dipandang  sebagi  suatu  diskresi,  yakni  upaya  untuk menyesuaikan  kebijaksanaan  dengan  situasi  yang telah  berkembang  (Wibawa,  2005).  Diskresi  secara konseptual  merupakan  suatu  langkah  yang  ditempuh adminitrator  untuk  menyelesaikan suatu  kasus yang tidak  atau  belum  diaturdalam  suatu  regulasi yang baku.  Dalam  konteks  tersebut,  diskresi  dapat berarti  suatu  bentuk  kelonggaran  pelayanan  yang diberikan  oleh  administrator  kepada  pengguna  jasa. Dalam implementasinya, tindakan diskresi diperlukan sebagai  kewenangan  untuk  menginterpretasikan kebijakan yang ada atas suatu kasus yang belum atau tidak diatur dalam satu ketentuan yang baku (Dwiyanto, 2005).
(Aaron,  1964)  menyatakan  diskresi  sebagai “ power  authority  conferred  by  law  to  action  on  the basic  of  judgement  of  conscience,  and  its  use  is  more than  idea  of  morals  than  law ”.  Selanjutnya,  La  Fave (1965)  menyatakan  bahwa  diskresi  merupakan sebuah  pengambilan  keputusan  yang  dipengaruhi oleh  penilaian  pribadi,  tidak  terikat  dengan  hukum yang berlaku.
(David, 1969) menjelaskan bahwa “discretion is  maybe  defined  as  capacity  of policy  maker officers to  select  from  among  a  number  of  legal  and  ilegal courses  of  action  or  inaction  while  performing  their
duties”. David mempertegas diskresi dapat dilakukan dengan atau tanpa pertimbangan hukum, dengan kata lain  diskresi  yang  dilakukan  dapat  menurut  hukum (legal) atau tidak menurut hukum (ilegal).
Lebih  lanjut  (Marzuki,  1996)  menyatakan bahwa  diskresi  adalah  kebebasan  yang  diberikan kepada tata usaha negara dalam rangka penyelenggaraan  pemerintahan,  sesuai  dengan meningkatnya  tuntutan  pelayanan  publik  yang  harus diberikan  negara  kepada  masyarakat  yang  semakin kompleks.
Keputusan  yang  dibuat  birokrat  level  bawah dalam memberikan pelayanan masyarakat, umumnya juga  berpengaruh  terhadap  kelangsungan  hidup masyarakat  penerima  layanannya.  Oleh  karena  itu, mereka  dituntut  harus  dapat  memahami  reaksi masyarakat  secara  personal  terhadap  keputusan pelayanan  yang  dibuat,  terlebih  lagi  mereka  harus mengatasi akibat dari keputusan yang mereka berikan dalam pelayanan masyarakat.

## Diskresi Menurut Michael Lipsky
Lipsky  menyoroti  tentang  adanya  diskresi yang dapat terjadi. (Lipsky, 1980) mengatakan bahwa “unlike  lower-level  worker  in  most  organization, street-level  bureaucrats  have  considerable  discretion in  determining  the  nature,  amount,  and  quality  of benefits  and  sanctions  provided  by  their  agencies”. Lipsky  memaknai  diskresi  sebagai  derajat  kebebasan dalam  menggunakan  kewenangan  oleh  masing- masing  individu,  baik  dalam  proses  pengambilan keputusan maupun pelaksanaan kebijakan sehubungan  dengan  pelayanan  yang  akan  diberikan kepada  masyarakat.  Adanya  derajat  kebebasan  ini, dapat  memungkinkan  masing-masing  birokrat  level bawah dalam suatu organisasi pelayanan publik untuk menggunakannya dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik, meskipun dalam pelaksanaannya  disesuaikan  dengan  kepentingan yang  berbeda  dan  oleh  dorongan  yang  juga  tidak sama. Hal  ini  menyebabkan  tidak  seragamnya pelayanan  yang  diperoleh  masyarakat  oleh  para birokrat level bawah. Bentuk diskresi menurut Lipsky, adalah sebagai berikut:
a) Pembatasan  terhadap  akses  dan  permintaan Birokrat  level  bawah  membatasi  akses  dan permintaan  dengan  cara  mempermainkan  biaya pelayanan, waktu pelayanan, membatasi informasi, dan mempermainkan psikologi masyarakat.
b) Ketidakadilan  administrasi  Barang  publik  dan pelayanan  didistribusikan  dengan  menentukan biaya  dan  membatasi  jumlahnya.  Barang  publik dan  pelayanan  juga  didistribusikan  dengan  cara mendistribusikan sesuai dengan kelas masyarakat dan  klaim  dari  masyarakat.  Pelayanan  publik didistribusikan  secara  berbeda  oleh  pemberi layanan  berdasarkan  empat  sebab.  Pertama, sebagian  masyarakat  menuntut  birokrasi  untuk dapat  merespon  dan  mengerti  kondisi  mereka
dalam  upaya  mendapatkan  pelayanan.  Kedua, pemberi layanan menginginkan adanya peningkatan  dalam  hidup  masyarakat  penerima layanan.  Ketiga,  pemberi  layanan  membutuhkan adanya pembedaan terhadap masyarakat penerima layanan. Keempat, pembedaan terhadap masyarakat  membantu  pemberi  layanan  dalam mengatur beban kerja mereka.
c) Mengatur  masyarakat  dan  situasi  kerja  Birokrat level  bawah  mengatur masyarakat  dan  mengatur situasi kerja dengan cara, yaitu sebagai berikut: 1) Pemberi layanan berinteraksi dengan masyarakat  dengan  cara  memperkuat  peran mereka  dan  membatasi  interaksi  mereka dengan masyarakat;
2) Interaksi  antar  pengguna  layanan  dibatasi. Birokrasi pelayanan disusun sedemikian rupa agar  pengguna  layanan  tidak  mengetahui kondisi  pengguna  layanan  yang  lain. Perlakuan  ini  mengakibatkan  pengguna layanan  berpikir  bahwa  yang  bertanggung jawab  atas  diri  mereka  adalah  diri  mereka sendiri;
3) Pelayanan  yang  diberikan  oleh  pemberi layanan  diberikan  dengan  ramah  kepada pengguna  layanan.  Hal  ini  mereka  lakukan untuk  membentuk  opini  pengguna  layanan bahwa  pelayanan  yang  mereka  berikan berkualitas;
4) Pengguna  layanan  berperan  aktif  dalam mendapatkan pelayanan;
5) Interaksi  dengan  pengguna  layanan  didesain secara  berjenjang,  sehingga  pemberi  layanan dapat  mengontrol  tindakan,  waktu,  dan langkah yang diambil;
6) Ketika  mengontrol  masyarakat  pengguna layanan  dihadapkan  pada  situasi  yang  sulit, interaksi  antara  pemberi  dan  penerima layanan  dilakukan  dengan  mekanisme kontrol  rutin.  Beberapa  pemberi  layanan tidak  dapat  bergantung  sepenuhnya  pada sistem yang ada dalam mengontrol masyarakat  pengguna  layanan,  oleh  karena itu  mereka  menyusun  sebuah  agenda  rutin yang bertujuan agar pengguna layanan secara inisiatif mempersiapkan diri mereka sebelum mendapatkan layanan; dan
7) Pemberi  layanan  menciptakan  sanksi  untuk memberikan  hukuman  atas  tindakan  yang tidak mematuhi peraturan yang disusun oleh pemberi layanan.
d) Mempengaruhi mentalitas klien Birokrat  level  bawah  mempengaruhi  mentalitas klien  dengan  cara,  pertama  mereka  mengubah tujuan  agar  sesuai  dengan  kemampuan  yang miliki.  Kedua,  mereka  memberikan  pelayanan yang  minimal  kepada  masyarakat,  hal  tersebut mereka  lakukan  karena  mereka  tidak  bisa memberikan  pelayanan  yang  berkualitas  kepada semua  masyarakat  pengguna  layanan  sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pembahahasan Hasil penelitian (Pradana, 2016)
menunjukkan  bahwa  birokrat  level  bawah  di Puskesmas  Kepanjen  dalam  mengimplementasikan kebijakan  BPJS-Kesehatan  patuh  terhadap  ketentuan yang  ada.  Masyarakat  peserta  BPJSKesehatan  yang tidak  terdaftar  di  Puskesmas  Kepanjen  tetap  dapat mendapatkan  pelayanan  kesehatan,  hal  tersebut disebabkan  adanya  Peraturan  Bupati  Malang  yang menyatakan  bahwa  pelayanan  kesehatan  di  seluruh puskesmas  se-Kabupaten  Malang  tidak  dipungut biaya.  Berdasarkan  hasil  wawancara,  birokrat  level bawah  di  Puskesmas  Kepanjen  tidak  berupaya  untuk memanfaatkan  kewenangan  yang  dimiliki  untuk memperoleh keuntungan pribadi.
Hal  tersebut  disebabkan  karena  mereka memegang kuat norma profesi dan mereka memegang nilai-nilai  kemanusiaan.  Sehingga  secara  teoritis  pola diskresi  menurut  Lipsky  tidak  terjadi  pada implementasi Kebijakan BPJS-Kesehatan di Puskesmas  Kepanjen.  Pada  implementasi  kebijakan BPJS-Kesehatan,  terjadi  perubahan  pola  komunikasi antar  stakeholders  pelaksana,  pada  gambar  1  dapat dilihat pola komunikasi antar stakeholders pelaksana Kebijakan  BPJSKesehatan  antara  Kantor  BPJS- Kesehatan  Malang,  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Malang, dan Puskesmas di Kabupaten Malang.
Kebijakan  BPJS-Kesehatan  sebagai  kebijakan top-down,  memposisikan  puskesmas  sebagai  ujung tombak pelayanan kesehatan, khususnya di Puskesmas Kepanjen Kabupaten Malang.
Permasalahan  yang  diangkat  dalam  penelitian  ini adalah  bagaimana  pola  diskresi  yang  terjadi  dan pengaruhnya  terhadap  implementasi  kebijakan  BPJS- Kesehatan  di  Puskesmas  Kepanjen.  Diskresi  terjadi pada  tingkatan  manajerial,  yaitu  perubahan  pola komunikasi  dan  koordinasi  oleh  Kantor  BPJS- Kesehatan,  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Malang,  dan Puskesmas  Kepanjen.  Terdapat  beberapa  langkah yang  dapat  ditempuh  untuk  mengatasi  diskresi tersebut. Pertama dengan perubahan sistem kapitasi; penguatan  dan  pemusatan  database  BPJS-Kesehatan; dan  adanya  peraturan  agar  puskesmas  dapat mengelola anggaran secara mandiri.
Hasil dari temuan penelitian (Hamzah, 2014) bahwa  (1)perilaku  birokrasi  dengan  prinsip rasionalitas  universal  belum  inovatif  melakukan program-program  pelayanan  kesehatan  sehingga pelaksanaan tugas-tugas pelayanan kesehatan berlangsung  apa  adanya,  perilaku  birokrasi  dengan prinsip  hirarki  kurang  terkoordinasi  baik  sehingga beban  tugas  ganda  menjadi    kurang  terkendali,  dan perilaku  birokrasi  dengan  prinsip  diskresi  kurang memperoleh  kebebasan  menjalankan    kewenangan sesuai  kebutuhan  riil  Puskesmas  dari  kebijakan  yang bersifat  top-down.  (2)  Aspek  kualitas  pelayanan puskesmas,  tersedianya  sarana  dan  prasarana pendukung  program  pelayanan    kurang  terjangkau, kepuasan  masyarakat  dari  kualitas  yang  diterimanya ditentukan  oleh  kondisi  masyarakat  setempat.  (3)
Faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan  penerapan perilaku birokrasi puskesmas yang dapat berlangsung efisien mendukung proses penyelenggaraan pelayanan  melalui  kepemimpinan  transformasional, birokrasi profesional dan kewenangan khusus.
Hasil  penelitian  dari  (Jaya,  2014)  diperoleh bahwa  1)  Implementasi  Kebijakan  Diskresi  birokrasi dalam pemerintahan daerah sebagai salah satu upaya efektivitas  pelayanan  publik  di  Kota  Tegal diterbitkannya  dalam  keadaan  mendesak  yaitu  suatu keadaan  yang  muncul  secara  tibatiba  menyangkut kepentingan  umum  yang  harus  diselesaikan  dengan cepat,  dimana  untuk  menyelesaikan  persoalan tersebut,  peraturan  perundang-undangan  belum mengaturnya atau hanya mengatur secara umum dan keadaan  tersebut  tidak  boleh  tercipta  karena kesalahan  tindakan  oleh  Badan  atau  Pejabat Administrasi  Pemerintahan  yang  melakukan  diskresi, 2) Kendala-kendala di dalam diskresi birokrasi dalam pemerintahan  daerah  sebagai  salah  satu  upaya efektivitas  pelayanan  publik  di  Kota  Tegal  adalah biaya  yang  tidak  mencukupi  akibat  permintaan  yang berlebihan dari program diskresi birokrasi.
Hasil penelitian
(Purnawan, 2017) mengungkapkan  bahwa  pelimpahan  wewenang tindakan  medik  dari  dokter  kepada  perawat  di Puskesmas  Perkotaan  dilakukan  secara  tertulis, terdapat  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP)  yang baku,  dan  terdapat  form  pelimpahan  wewenang. Berbeda  halnya  dengan  Puskesmas  yang  berada  di Pedesaan,  pelimpahan  wewenang  dilakukan  secara lisan,  Puskesmas  tidak  memiliki  SOP  baku,  tidak memiliki  form  pelimpahan  wewenang,  bahkan tindakan  medik  sebagian  besar  dilakukan  oleh perawat. Sedangkan Puskesmas terpencil pelimpahan wewenang dilakukan hampir sama dengan Puskesmas yang  berada  di  Pedesaan.  Model  diskresi  yang  ideal untuk  mengatasi  masalah  pelimpahan  wewenang yang terjadi  selama ini adalah memberikan pelatihan kompetensi  tambahan  tindakan  medik  kepada perawat dengan tujuan perawat mampu memberikan pelayanan  tindakan  medik  terbatas  sesuai  dengan tugas  dan  wewenang  yang  tercantum  dalam  UU Keperawatan.

## Kesimpulan
Implementasi  Kebijakan  Diskresi  birokrasi dalam pemerintahan daerah sebagai salah satu upaya efektivitas  pelayanan  public  diterbitkannya  dalam keadaan mendesak yaitu suatu keadaan  yang  muncul secara tiba-tiba menyangkut kepentingan umum yang harus  diselesaikan  dengan  cepat,  dimana  untuk menyelesaikan persoalan tersebut, peraturan perundang undangan belum mengaturnya atau hanya mengatur  secara  umum  dan  keadaan  tersebut  tidak boleh tercipta karena  kesalahan tindakan oleh Badan atau  Pejabat  Administrasi  Pemerintahan  yang melakukan  diskresi.  Pemerintah  mengeluarkan kebijakan diskresi yakni Jaminan Kesehatan.
Kendala-kendala  di  dalam  diskresi  birokrasi dalam pemerintahan daerah sebagai salah satu upaya
efektivitas  pelayanan  publik  adalah  biaya  yang  tidak mencukupi  akibat  permintaan  yang  berlebihan  dari program  diskresi  birokrasi,  peserta  kebijakan  yang membengkak tidak sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan  misalnya  peserta  yang  sebenarnya  tidak dikategorikan  miskin  tetapi  meminta  diklasifikasikan sebagai  keluarga  miskin  dan  pelayanan  administratif yang tidak lancar  karena kebijakan diskresi birokrasi lebih merupakan program spontanitas dari pemerintah daerah.
Diskresi  terjadi  pada  tingkatan  manajerial, yaitu perubahan pola komunikasi dan koordinasi oleh Kantor  BPJS-Kesehatan,  terdapat  beberapa  langkah yang  dapat  ditempuh  untuk  mengatasi  diskresi tersebut. Pertama dengan perubahan sistem kapitasi; penguatan  dan  pemusatan  database  BPJS-Kesehatan; dan  adanya  peraturan  dapat  mengelola  anggaran secara mandiri.
Pemerintah Daerah perlu melakukan tindakan  hukum  diskresi  (freies  ermessen)  untuk yang berada di daerah terpencil ataupun di pedesaan. Diskresi  tersebut  merupakan  segala  aktifitas  yang melibatkan  proses  pembuat  kebijakan  maupun pengambilan  kepututusan  atau  tindakan  atas  inisiatif sendiri,  tidak  terpaku  pada  ketentuan  aturan  atau undang-undang  dengan  berbagai  pertimbangan  yang matang,
konstektual dan dapat dipertanggungjawabkan.  Oleh  sebab  itu,  dalam pembuatan kebijakan ataupun pengambilan keputusan  tersebut  yang  lebih  diutamakan  adalah keefektifan  tercapainya  tujuan  daripada  perpegang teguh kepada ketentuan undang-undang.

## Kajian Literatur
Aaron, T. J. (1964). The Control of Policy Discretion. Springfield: Charles C Thomas Co. Agustino, L. (2006). Dasar-dasar Kebijakan Publik. Bandung: CV Alfabeta. David, K. (1969). Discretionary Justice: A Preliminary Inquiry . Baton Rouge: Louisiana State University Press. Dwiyanto,  A.  (2005). Mewujudkan  Good  Governance  Melalui  Pelayanan  Publik. Yogyakarta:  Gadjah  Mada University Press. Edward III, G. C. ( 1984). Public Policy Implementing. London: Jal Press Inc. Hamzah, O. S. (2014). Jurnal Administrasi Publik Volume 4 No. 1 , 31-45.
Jaya,  I.  (2014).  Implementasi  Kebijakan  Diskresi  Pada  Sistem  Pelayanan  Publik  Di  Kota  Tegal. Jurnal Pembaharuan Hukum Volume I No. 2 Mei – Agustus , 200-2008.
Lipsky, M. (1980). Street Level Bureaucracy, Dilemmas of The Individual In Public Services. New York: Russel Sage Foundation. Marzuki,  L.  (1996). Kebijakan  yang  diperjanjikan  (Beleidsovereenkornst).  Makalah  Pada  Penataran  Nasional Hukum Acara Dan Hukum Administrasi Negara. Makassar: Fakultas Hukum Universitas Hasanudin.
Nugroho, R. (2004). Jakarta: Media Elex Computindo. Patton & Sawicki . (1987). Basic Methods of Policy Analysis & Planning. New Jersey: Prentice-Hall. Pradana, G. A. (2016). Diskresi dalam Implementasi Kebijakan Publik (Studi pada Implementasi Kebijakan BPJS- Kesehatan di Puskesmas Kepanjen) . Jurnal Ilmiah Administrasi Publik (JIAP) Vol. 2, No. 3 , 79-87.
Pressman & Wildavsky . (1984). Aaron Implementation. California: University of California Press and Los Angles. Purnawan,  H.  (2017).  Diskresi  Pelimpahan  Wewenang  Tindakan  Medik  Dari  Dokter  Kepada  Perawat  Di Kotawaringin Timur .
Ripley, Ronald B., & Franklin . (1986). Grace Policy Implementation Bureaucracy. Chicago: Dorsey Press.
Undang-undang Kesehatan. (2009). Tentang Kesehatan. Jakarta.
Utomo,  W.  (2006). Administrasi  Publik  Baru  Indonesia,  Perubahan  Paradigma  dari  Administrasi  Negara  ke Administrasi Publik. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Wahab,  S.  A.  (2005). Analisis  Kebijakan:  Dari  Formulasi  ke  Implementasi  Kebijakan  Negara. Jakarta:  PT.  Bumi Aksara. Wibawa,  S.  (2004). Reformasi  Administrasi,  Bunga  Rampai  Pemikiran  Adminstrasi  Negara/Publik. Yogyakarta: Penerbit Gava Media.
Winarno, B. (2002). Teori dan Proses Kebijakan Publik. Yogyakarta: Media Presindo.