Perbandingan Keefektifan Gel Lidokain 2% dengan Spray Lidokain 10% untuk Mengurangi Dosis Propofol pada Pasien Endoskopi Saluran Cerna Atas
Aries Perdana, Christopher Kapuangan, Panji Adinugroho Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## Abstrak
Kombinasi spray lidokain dan anestetika intravena menjadi utama pada prosedur endoskopi saluran cerna, namun spray lidokain menyebabkan iritasi lokal, mual, muntah, dan rasa pahit. Gel lidokain merupakan alternatif anestetik lokal dengan keuntungan mengurangi gesekan mukosa dengan endoskop saat insersi, serta pemberian lidokain yang tebal dan lengket menghasilkan anestesia lokal yang lebih baik pada rongga mulut dan orofaring. Penelitian ini membandingkan antara keefektifan gel lidokain dan spray lidokain dalam mengurangi  penggunaan propofol. Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis  acak  tersamar  ganda  terhadap  pasien  endoskopi  saluran  cerna  atas  dengan sedasi  di  Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo  pada  bulan  Juli–September  2015.  Setelah  mendapat  persetujuan dari Komite Etik FKUI-RSCM, 52 subjek dirandomisasi menjadi 2 kelompok (kelompok gel lidokain 2% dan spray lidokain  10%) . Total  dosis  propofol,  angka  kejadian gag refleks,  hipotensi,  bradikardia,  dan  desaturasi dicatat  pada  masing-masing  kelompok. Analisis  data  dilakukan  dengan  uji t-test tidak  berpasangan.  Rata-rata dosis propofol grup gel lidokain 2% (186,92±43,52 mg) berbeda secara bermakna dengan grup spray lidokain 10% (218,85±61,01 mg), p<0,05, IK 95%=31,92. Gel lidokain 2% lebih efektif dibanding dengan spray lidokain 10% dalam mengurangi dosis propofol pada pasien endoskopi saluran cerna atas.
Kata kunci: Endoskopi saluran cerna, gel lidokain, spray lidokain

## Comparison of the Effectiveness between 2% Lidocaine Jelly and 10% Lidocaine Spray to Reduce Propofol Dose in Patients with Upper Gastrointestinal Tract Endoscopy

## Abstract
Combination of lidocaine spray and intravenous anesthetics is a common choice in gastrointestinal endoscopy procedures, but lidocaine spray has some side efects like local irritation, nausea, vomiting and bitter taste. Lidocaine jelly is an alternative choice of local anesthetic. Lidocain jelly reduces friction of endoscope and createsa thick and sticky lidocaine layer resulting in better local anesthesia in the oral cavity and oropharynx compared to lidocaine spray. This study compared the effectiveness between lidocaine jelly and lidocaine spray to reduce propofol dose. This study was a randomized double-blind control trial on upper gastrointestinal endoscopy patiens with sedation in Cipto Mangunkusumo Hospital in July to September 2015. Approval from FKUI-RSCM Ethics Committee was obtained prior to the study. A total of 52 subjects were taken with consecutive sampling method and divided into  2  groups  (2  %  lidocaine  jelly  group  and  10%  lidocaine  spray  group).  Patients  were  randomly  given  2% lidocaine  jelly  or  10%  lidocaine  spray  as  a  local  anesthetic.  Total  propofol  dose,  the  incidence  of  gag  reflex, hypotension, bradycardia and desaturation were recorded in each group. Data analysis was doneby unpaired t-test Mean propofol dose was significantly different between 2 groups. The Mean propofol dose 2% lidocaine jelly was 186.92 ±43.52 mg, while the mean propofol dose in10%  lidocaine spray group was 218.85 ± 61.01 mg (p = 0.035, CI 95% = 31.92).  2% Lidocaine gel was more effective than 10% lidocaine spray in reducing the propofol dose in patients underwent upper gastrointestinal endoscopy.
Key words: Gastrointestinal endoscopy, lidocaine jelly, lidocaine spray
Korespondensi: Aries Perdana, dr., SpAn, Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta,  Jl.  Beruang  II  No.  17  RT.  001/02  Kel.  Pd  Ranji Kec Ciputat, Mobile 081310077189, Email perdana.aries@yahoo.com

## LAPORAN PENELITIAN

## Pendahuluan
Endoskopi  saluran  cerna  atas  adalah  tindakan untuk  memeriksa  saluran  cerna  atas  termasuk esofagus,  gaster,  dan  duodenum.  Jumlah  pasien yang  menjalani  endoskopi  saluran  cerna  atas  di Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo  sepanjang tahun  2014  sebanyak  2.018  orang.  Endoskopi saluran  cerna  atas  merupakan  prosedur  penting untuk evaluasi berbagai gejala saluran pencernaan termasuk  nyeri  perut,  perdarahan,  disfagia, odinofagia,  dan  refluks  gastroesofagus  dengan cara  visualisasi  langsung  kelainan  di  mukosa saluran  cerna  termasuk  peradangan,  ulkus,  dan tumor. 1–4
Tindakan endoskopi pada pasien dewasa dapat dilakukan  tanpa  sedasi  maupun  dengan  sedasi. Pemberian  sedasi  selama  tindakan  membuat pasien lebih nyaman dan ketepatan pemeriksaan meningkat,  namun  pemberian  sedasi  juga meningkatkan efek samping, lama tindakan dan biaya.  Prosedur  endoskopi  saluran  cerna  atas ini relatif aman, namun terdapat beberapa risiko di  antaranya  terjadinya  perforasi,  perdarahan, infeksi dan reaksi alergi dari obat. 2−4 Penggunaan  lidokain  pada  rongga  mulut dan  orofaring  terutama  pada  dasar  lidah,  uvula, palatum,  dinding  faring  posterior,  dan  arkus palatoglossus  akan  mengurangi  atau  bahkan menghilangkan gag  reflex selama  proses insersi  endoskop.  Hal  ini  akan  meningkatkan kenyamanan dan toleransi pasien selama tindakan yang pada akhirnya akan mengurangi dosis obat propofol serta komplikasi yang disebabkan oleh obat tersebut. 5,6
Kombinasi spray lidokain  dengan  anestesia intravena  merupakan  pilihan  rutin  untuk mengurangi  nyeri  dan gag  reflex saat  insersi endoskop.  Namun,  penggunaan spray lidokain ini  kurang  disukai  pasien  karena  menyebabkan iritasi lokal, mual, muntah, dan pahit. Penggunaan gel  lidokain  memungkinkan  untuk  pemberian lidokain  yang  tebal  dan  lengket  sehingga menghasilkan anestesia lokal yang lebih baik pada rongga  mulut  dan  orofaring  dibanding  dengan spray lidokain,  selain  mengurangi  gesekan  saat dilakukan insersi endoskop sehingga mengurangi nyeri. 2−4
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan
keefektifan  gel  lidokain  2%  dengan spray lidokain  10%  sebagai  adjuvan  propofol  pada pasien endoskopi saluran cerna.

## Subjek dan Metode
Penelitian  merupakan  uji  klinis  acak  tersamar ganda  di  ruang  Pusat  Endoskopi  Saluran  Cerna (PESC)  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta antara bulan Juli hingga September 2015. Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien usia 18–65  tahun  yang  menjalani  endoskopi  saluran cerna atas di RSUPN Cipto Mangunkusumo tahun 2015 yang bersedia menjadi subjek penelitian.
Adapun  kriteria  penerimaan  adalah  pasien yang  akan  menjalani  endoskopi  saluran  cerna atas, usia 18–65 tahun, indeks massa tubuh (IMT) 18–30  kg/m 2 ,  ASA  I–III,  memahami  protokol penelitian,  bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian dan  menendatangani informed  consent. Kriteria penolakan  dari  penelitian  ini  adalah  riwayat alergi propofol dan/atau lidokain, pasien dengan penurunan  kesadaran,  terdapat  kelainan  jantung berat,  pasien  hemodinamik  tidak  stabil,  pasien dengan luka terbuka pada mukosa mulut dan lidah, pasien  dengan  kesulitan  intubasi  dan  ventilasi. Kriteria pengeluaran penelitian ini adalah terjadi reaksi alergi terhadap propofol dan/atau lidokain, terjadi penurunan tekanan darah >20% dan tidak teratasi dengan vasokonstriktor, terjadi desaturasi dengan SaO 2 <90% hingga membutuhkan ventilasi tekanan positif, terjadinya komplikasi endoskopi yang  menyebabkan  penghentian  tindakan,    dan durasi tindakan  >60 menit.
Sampel  pada  penelitian  ini  didapatkan secara non  probability  sampling dengan  teknik consecutive sampling. Randomisasi untuk alokasi subjek  dilakukan  dengan  cara  randomisasi  blok dengan  menggunakan  tabel  randomisasi  dan disusun  oleh  peneliti.  Besar  sampel  ditentukan sesuai  dengan  rumus  besar  sampel  analisis numerik  tidak  berpasangan,  dengan  standar deviasi didapatkan dari penelitian sebelumnya.
Setelah  mendapat  persetujuan  dari  Komite Etik  FKUI-RSCM,  penelitian  dimulai.  Pasien yang  sesuai  dengan  kriteria  penerimaan  dan tidak  masuk  kriteria  penolakan,  dimasukkan  ke dalam ruang tindakan dan dilakukan pemasangan monitor  EKG,  tensimeter,  saturasi  oksigen,

## Aries Perdana, Christopher Kapuangan, Panji Adinugroho
Perbandingan Keefektifan Gel Lidokain 2% dengan Spray Lidokain 10% untuk Mengurangi Dosis Propofol pada Pasien Endoskopi Saluran Cerna Atas
kanulasi  intravena  22.  Pada  pasien  kelompok gel  lidokain  dilakukan  pemberian  gel  lidokain lalu  dilanjutkan spray plasebo  3−5  menit sebelum  dilakukan  endoskopi.  Pemberian  gel lidokain  selama  30  detik  dengan  cara  pasien diinstruksikan  untuk  menyebarkannya  di  dalam mulut menggunakan lidah (dikumur) lalu ditelan. Dosis yang digunakan untuk setiap pasien adalah 100  mg.  Pada  pasien  kelompok spray lidokain dilakukan pemberian gel plasebo, lalu dilanjutkan dengan  pemberian spray lidokain  3−5  menit sebelum dilakukan endoskopi.
Pemberian  dilakukan  secara  berkala  setiap 30  detik  pada  dasar  lidah,    area  peritonsil,  dan palatum.  Dosis  yang  digunakan  untuk  setiap pasien  adalah  100  mg.  Pasien  lalu  dipasang mouth  gag dan  nasal  kanul  2−4  liter/menit. Setelah  itu  dilakukan  induksi  dengan  fentanil  1 mcg/kg serta propofol 1 mg/kg  hingga tercapai ramsay  sedation  scale (RSS)  4−5.  Monitoring rutin tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi oksigen,  dan  RSS  tiap  5  menit. Apabila  terjadi gag  reflex, peningkatan  tekanan  darah  dan/atau laju nadi lebih dari 20% atau RSS<4 maka dapat dilakukan bolus propofol 0,3 mg/kg titrasi setiap 1 menit hingga tercapai level RSS 4−5.
Apabila terjadi hipotensi dilakukan pencatatan data dan diberikan bolus efedrin 5−15 mg IV, bila belum teratasi maka dilakukan pemasangan obat vasopressor, dan tindakan dihentikan sementara. Apabila  terjadi  desaturasi,  dilakukan  pencatatan data dan dilakukan triple airway manuver, serta meningkatkan suplementasi oksigen, bila belum
teratasi dapat dilakukan ventilasi tekanan positif. Analisis  statistik  dengan  program statistical product and service solutions (SPSS) untuk data dengan  distribusi  normal  menggunakan t-test sedangkan  untuk  data  dengan  distribusi  tidak normal menggunakan Mann-Whitney U test.

## Hasil
Tabel  1  menampilkan  karakteristik  pasien. Sebaran data pada kedua kelompok berdasarkan data  diatas  hampir  sama,  sehingga  kedua kelompok  dapat  dibandingkan. Rata-rata  total dosis propofol adalah total dosis propofol selama prosedur  berlangsung  diukur  dalam  miligram (mg).  Tabel  2  menunjukan  adanya  perbedaan yang  bermakna  (p<0,05)  untuk  total  dosis propofol  dinatra  kedua  grup,  sementara  untuk durasi kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05).
Rata-rata  dosis  propofol  per  menit  adalah jumlah  konsumsi  propofol  selama  prosedur berlangsung  dibagi  waktu  (menit)  dan  berat badan  (kg).    Rata-rata  konsumsi  propofol  per menit  (mcg/kg)  pada  kelompok  Gel  didapat 137,99±26,36  berbeda  secara  bermakna  dengan kelompok Spray 167,60±39,35  dengan  nilai  p< 0,01dan    IK  95%  29,61(10,95−48,27).  Hasil didapat  melalui  uji-t  tidak  berpasangan  dengan p<0,05 signifikan.
Pada kelompok Gel, terdapat angka kejadian gag  refleks sebanyak  7,69%  tanpa  adanya
Tabel 1 Karakteristik Dasar
Gel Lidokain Spray Lidokain Jenis kelamin a Laki-laki 46% 50% Perempuan 54% 50% Usia (tahun) b 49,15±12,82 47,31±13,26 ASA I a 3,8% 11,6% ASA II a 69,2% 61,5% ASA III a 26,9% 26.9% IMT (kg/m 2 ) b 24,07±2,63 22,51±3,41 Berat Badan (kg) b 59,76±6,61 58,31± 8,63
Keterangan: a Data kategorik ditampilkan dalam  n(%)
b Data numerik dengan distribusi normal ditampilkan dalam  rata-rata±SD
kejadian  desaturasi,  bradikardia,  dan  hipotensi. Pada kelompok spray, terdapat 34,16% kejadian gag refleks, 3,85% kejadian desaturasi, dan 7,69% kejadian  hipotensi    tanpa  kejadian  bradikardia sebagai efek samping perlakuan.
Tekanan  darah  awal  adalah  tekanan  darah pasien  sebelum  dilakukan  prosedur  sedangkan tekanan  darah  rata-rata  adalah  rata-rata  tekanan darah  pasien  selama  prosedur  endoskopi. Perubahan  tekanan  darah  adalah  selisih  antara tekanan  darah  awal  dengan  tekanan  darah  rata- rata  dibagi  tekanan  darah  awal  dan  dinyatakan dalam  persen.  Tabel  3  menunjukkan  perubahan tekanan  darah  pada  kedua  kelompok.  Terlihat bahwa  perubahan  tekanan  darah  (sistol, diastol,  dan  MAP)  lebih  besar  pada  kelompok spray lidokain  dibanding  dengan  kelompok gel  lidokain. Perubahan  laju  nadi  pada  kedua kelompok ditampilkan pada Tabel 4.
Rata-rata  saturasi  kelompok spray lidokain (96,49±2,61%)  lebih  rendah  dibanding  dengan kelompok  gel  (97,43±1,52%).  Didapatkan  juga angka  perbedaan  saturasi  awal  dengan  rata-
rata  saturasi  (perbedaan  saturasi)  yang  lebih besar  pada  kelompok Spray (1,67%)  daripada kelompok Gel (0,96%) .

## Pembahasan
Gel  lidokain  yang  digunakan  pada  penelitian ini  telah  dimodifikasi  dengan  penambahan  aqua bides  (rasio1:1)  serta  pemanis  buatan  untuk mengurangi  rasa  pahit  serta  ketidaknyamanan pasien saat pemberiaan gel lidokain. Penambahan dilakukan sesaat sebelum gel lidokain digunakan untuk mencegah interaksi dan perubahan pada zat aktif.
Pemberian  sedasi  intravena  saat  dilakukan prosedur  endoskopi  saluran  cerna  membuat pasien lebih nyaman dan ketepatan pemeriksaan meningkat. 2 Akan  tetapi  obat  sedasi  intravena memiliki efek samping obat yang serius terutama pada pasien risiko tinggi. Salah satu strategi untuk mengurangi  komplikasi  adalah  menurunkan dosis obat anestesia intravena tanpa menurunkan

## Tabel 2 Rata-rata Total Dosis Propofol dan Durasi Tindakan
Variabel Kelompok Gel (n=26) Kelompok Spray (n=26) Nilai P Perbedaan rata- rata (IK 95%) Rata-rata total dosis propofol (mg) a 186,92±43,52 218,85±61,01 0.035* 31,92 (2,40−61,44) Durasi Tindakan (menit) b 22,50; 15−40 22,50; 10−45 0,993#
Keterangan: a Data numerik distribusi normal ditampilkan dalam rata-rata ± SD. b Data numerik dengan distribusi tidak normal ditampilkan dalam median dengan nilai minimum dan maksimum *menggunakan uji t tidak berpasangan, p signifikan bila p<0,05. #menggunakan uji Mann-Whitney-U, p signifikan bila p<0,05.

## Tabel 3 Perubahan Tekanan darah pada kedua kelompok
Tekanan darah awal (mmHg) Tekanan darah rata- rata (mmHg) Perubahan tekanan darah (%) Kelompok Gel lidokain Sistol 133,46±15,26 122,31±11,93 8,35 Diastol 79,58±12,36 74,96±9,62 5,81 MAP 115,50±13,26 106,53±10,46 7,77 Kelompok Spray lidokain Sistol 146,04±18,65 129,24±18,07 11,48 Diastol 79,77±12,36 72,80±6,68 8,74 MAP 123,95±14,15 110,43±13,83 10,91
Keterangan: Data numerik distribusi normal ditampilkan dalam rata-rata±SD. MAP = mean arterial pressure
Aries Perdana, Christopher Kapuangan, Panji Adinugroho
Perbandingan Keefektifan Gel Lidokain 2% dengan Spray Lidokain 10% untuk Mengurangi Dosis Propofol pada Pasien Endoskopi Saluran Cerna Atas
kenyamanan pasien dan menambahkan anestetika topikal. 2−4
Penggunaan  lidokain  pada  rongga  mulut dan  orofaring  akan  mengurangi  atau  bahkan menghilangkan gag  reflex selama  proses insersi  dan  manipulasi  endoskop.  Hal  ini  akan meningkatkan  kenyamanan  dan  toleransi  pasien selama  tindakan  serta  mengurangi  dosis  obat propofol  yang  diberikan. 5,6 Kombinasi spray lidokain  dengan  anestesia  intravena  merupakan pilihan  konvesional  untuk  mengurangi  nyeri dan gag  reflex saat  insersi  endoskop.  Namun penggunaan spray lidokain  ini  kurang  disukai pasien  karena  menyebabkan  iritasi  lokal,  mual, muntah dan pahit. 7 Penggunaan  gel  lidokain  memungkinkan pemberian lidokain yang lebih tebal dan lengket
sehingga  menghasilkan  anestesia  lokal  yang lebih  baik  pada  rongga  mulut  dan  orofaring dibanding  dengan spray lidokain,  selain  itu  gel lidokain juga mengurangi gesekan saat dilakukan insersi  endoskop  sehingga  mengurangi  nyeri. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini dimana didapatkan angka gag refleks pada kelompok gel lidokain lebih kecil dibanding dengan kelompok spray lidokain sesuai dengan penelitian. Soweid dkk. 3 yang menunjukkan bahwa gel lidokain lebih meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur endoskopi dibanding spray lidokain. 2−4 Farhadi dkk. 7 menjelaskan bahwa gag refleks merupakan salah satu faktor yang memengaruhi toleransi  pasien  terhadap  tindakan  endoskopi saluran  cerna  dengan  anestesia  lokal.  Dengan menurunnya  angka gag refleks  maka  toleransi

## Tabel 4 Perubahan laju nadi pada kedua kelompok
Laju  nadi  awal (x/menit) Laju Nadi rata-rata (x/menit) Perubahan Laju nadi (%) Gel lidokain 78,04±6,40 76,59±9,08 1,86 Spray lidokain 83,08±13,66 79,05±10,64 4,85
Keterangan: data numerik distribusi normal ditampilkan dalam rata-rata±SD
kelompok spray lidokain (n=26)
gagal follow-up (n=0) memenuhi kriteria pengeluaran (n=0)
kelompok spray lidokain (n=26)
penilaian kriteria penerimaan dan penolakan (n=66)
dianalisis (n=26) data dikeluarkan dari analisis (n=0) dianalisis (n=26) data dikeluarkan dari analisis (n=0)
gagal follow-up (n=0) memenuhi kriteria pengeluaran (n=0) dilakukan randomisasi pada kedua kelompok (n=52) tidak memenuhi kriteria penerimaan (n=6) memenuhi kriteria penolakan (n=8) menolak berpatisipasi (n=0) lain-lain (n=0)
pasien  terhadap  tindakan  endoskopi  akan meningkat sehingga kebutuhan untuk obat sedasi intravena pun akan berkurang.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  rata-rata dosis  propofol  berbeda  bermakna  pada  kedua kelompok,  sesuai  dengan  penelitian  Ghallab bahwa  penggunaan  gel  lidokain  pada  pasien endoskopi  dapat  menurunkan  total  dosis propofol,  serta  meningkatkan  toleransi  dan kenyamanan  pasien  selama  tindakan.  Dari studi  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  gel  lidokain lebih  efektif  dalam  mengurangi  rata-rata  dosis propofol dibanding dengan spray lidokain karena menurunkan angka gag refleks lebih besar.
Pada penelitian ini didapatkan angka desaturasi dan  hipotensi  yang  lebih  tinggi,  dan  perubahan tekanan  darah  serta  laju  nadi  yang  lebih  besar pada kelompok spray lidokain dibanding dengan kelompok gel lidokain. Hal ini disebabkan rata- rata  dosis  propofol  yang  digunakan  lebih  tinggi pada kelompok spray lidokain dibanding dengan kelompok gel. Kulling 8 mengatakan bahwa angka kejadian  efek  samping  berupa  hipotensi,  agitasi dan  hipoksia  akan  meningkat  sejalan  dengan dosis propofol yang digunakan.
Penelitian ini memperlihatkan bahwa kelompok spray lidokain memiliki saturasi rata- rata  lebih  rendah  dibanding  dengan  kelompok gel, selain itu didapatkan juga penurunan saturasi lebih tinggi pada kelompok spray lidokain. Hasil ini  sesuai  dengan  penelitian Ghallab  dkk. 2 yang memperlihatkan angka desaturasi dan apnea yang lebih besar pada kelompok dengan dosis propofol yang lebih tinggi.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  ialah penilaian  kedalaman  anesthesia  menggunakan Skor  Ramsay  yang  subjektif,  jumlah  sampel terlalu  kecil  untuk  membandingkan  efek samping diantara kedua kelompok, tidak adanya standardisasi operator, gel lidokain kurang praktis karena harus dimodifikasi, serta tidak dinilainya tingkat kepuasan pasien selama endoskopi.

## Simpulan
Gel lidokain 2% lebih efektif dibanding dengan
spray  lidokain  10%  dalam  mengurangi  dosis propofol  pada  pasien  endoskopi  saluran  cerna atas.

## Daftar Pustaka
1.  Standards  of  Practice  Committee  of  the American  Society  for  Gastrointestinal Endoscopy. Guideline antibiotic prophylaxis for  gastrointestinal  endoscopy.  Gastroin Endos . 2014;68(5):1−9.
2.  Ghallab  M,  Hussien  RM,  Samir  GM,
Ibrahim  DA.  Palatal  lidocaine  gel  as  an adjuvant to propofol only for sedation during upper  gastrointstinal  tract  endoscopy:  a comparative study. Ain-Shams J Anesthesiol . 2014;07:524−9.
3.  Soweid AM, Yaghi  RS, Jamali FR,  Kobeissy AA,  Mallat  ME,  Hussein  R,dkk.  Posterior lingual lidocaine: a novel method to improve tolerance in upper gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol . 2011;17(47):5191−6.
4.  Morena  F,  Santander  C,  Esteban  C,
Cuenca  B,  Garcia  JA,  Sanchez  J,  dkk. Usefulness  of  applying  lidocaine  in esophagogastroduodenoscopy performed under  sedation  with  propofol.  World  J Gastroenterol . 2013;5(5):231−9.
5.  Bassi  GS,  Humphris  GM,  Longman  LP.
The  etiology  and  management  of  gagging: a  review  of  the  literature.    J  Prosthet  Dent . 2004;91:459−67.
6.  Miller  AJ.  Oral  and  pharyngeal  refelxes  in mammalian  nervous  system:  their  diverse range  in  complexity  and  the  pivotal  role of  the  tongue.  Crit  Rev  Oral  Biol  Med .
2002;13:409−25.
7.  Farhadi  A,  Fields  JZ,  Hoseini  SHB.  The assessment of esophagogastroduodenodcopy tolerance  a  prospective  study  of  300  cases. Diagn Ther Endos . 2001;7:141−7.
8.  Kulling  D,  Rothenbuhler  R,  Inauen
W.  Safety  of  nonanesthetist  sedation for outpatient colonoscopy and esophagogastroduodenoscopy.  Endoscopy. 2003; 35:679−82.

## Aries Perdana, Christopher Kapuangan, Panji Adinugroho