## Penjelasan  Cara  Penggunaan Inhaler Ipratropium Bromida oleh Apoteker
Amelia Lorensia 1 *, Dea Amelia Aditya Winata 1
1 Departemen Farmasi Klinis-Komunitas, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya-Indonesia * corresponding author:  amelia.lorensia@staff.ubaya.ac.id
Abstract —MDI  (metered-dose  inhaler)  containing  Ipratropium  Bromide  is  used  to  control  COPD  symptoms.  Improper  use  can trigger unwanted effects, so it takes the role of  pharmacists in helping explain how to  use it. The purpose  of this study was  to determine the completeness of the explanation by pharmacists in pharmacies regarding how to use MDI containing ipratropium bromide.  This  research  method  is  cross-sectional  with  purposive  sampling,  using  an  observation  technique  in  the  form  of  a checklist.  The  sample  in  this  study  were  pharmacists  at  pharmacies  in  East  Surabaya.  The  data  obtained  will  be  processed  by descriptive analysis. The research sample was 22 pharmacists. The results showed that all  pharmacists were able to  explain the steps for opening and closing the inhaler. In addition, the steps for holding the inhaler (21 pharmacists), the sub -step closing with the  lips  (20  pharmacists),  the  step  of  placing  the  mouthpiece  between  the  teeth  and  breathing  (18  pharmacists),  the  step  of cleaning the mouthpiece (15 pharmacists), the step of exhaling slowly (14 pharmacists), the breath holding step (13 pharmacists), the  exhaling  step  during  preparation  (12  pharmacists),  the  sub-step  putting  the  tongue  under  the  mouthpiece  and  the  slow inhalation step (11 pharmacists). However, there is no pharmacist who is able to explain the steps to take if not used for 3  days and  the  use  that  must  be  careful  of  the  eyes.  Therefore,  the  ability  of  pharmacists  to  explain  how  to  use  MDI  containing Ipratropium Bromide should be improved.
Keywords: information on how to use Metered-Dose Inhaler (MDI), Ipratropium Bromide, pharmacist, pharmacy
Abstrak — MDI  ( metered-dose  inhaler )  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  digunakan  untuk  mengontrol  gejala  PPOK. Penggunaan  yang  tidak  tepat  dapat  memicu  efek  yang  tidak  diinginkan,  sehingga  dibutuhkan  peran  apoteker  dalam  membantu menjelaskan  cara  penggunaannya.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  kelengkapan  penjelasan  oleh  apoteker  di  apotek terkait  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung  ipratropium  bromida.  Metode  penelitian  ini  adalah cross-sectional dengan purpossive  sampling ,  menggunakan  teknik  observasi  berupa checklist .  Sampel  dalam  penelitian  adalah  apoteker  di  apotek  di Surabaya  Timur.  Data  yang  diperoleh  akan  diolah  dengan  analisis  deskriptif.  Sampel  penelitian  sebanyak  22  apoteker.  Hasil penelitian  menunjukkan semua apoteker  mampu menjelaskan langkah  membuka dan  menutup inhaler. Selain itu langkah posisi memegang inhaler (21 apoteker), sub langkah menutup dengan bibir (20 apoteker), langkah meletakkan mouthpiece diantara gigi dan  bernapas  (18  apoteker),  langkah  membersihkan mouthpiece (15  apoteker),  langkah  menghembuskan  napas  perlahan  (14 apoteker),  langkah  menahan  napas  (13  apoteker),  langkah  menghembuskan  napas  saat  persiapan  (12  apoteker),  sub  langkah meletakkan lidah dibawah mouthpiece dan langkah tarik napas perlahan (11 apoteker). Namun tidak ada apoteker yang mampu menjelaskan langkah yang dilakukan jika tidak digunakan selama 3 hari dan penggunaan yang harus berhati-hati terhadap mata. Oleh karena itu,  kemampuan apoteker dalam  menjelaskan cara penggunaan MDI yang  mengandung Ipratropium Bromida harus ditingkatkan.
Kata kunci: informasi cara penggunaan Metered-Dose Inhaler (MDI), Ipratropium Bromida, apoteker, apotek

## PENDAHULUAN
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan penyakit keterbatasan aliran udara menetap dengan peningkatan inflamasi kronis pada saluran pernapasan karena partikel atau gas  berbahaya,  PPOK  merupakan  salah  satu  penyebab  seseorang  menjadi  rentan  terkena penyakit  dan  meningkatkan  resiko  kematian  di  dunia  [1].  Inflamasi  dan  perubahan  struktur pada  saluran  udara  meningkat  dengan  meningkatnya  keparahan  penyakit  dan  adanya kebiasaan  merokok  yang  menetap  [1,2].  Pasien  PPOK  dapat  mengalami  komplikasi  berupa gagal  jantung  kanan  dan  polisitemia,  yang  menjadi  berbahaya  karena  akan  menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonar yang diakibatkan hipoksemia kronik [2,3]. PPOK menyebabkan keterbatasan  aktivitas,  penurunan  berat  badan,  peningkatan  risiko  penyakit  kardiovaskuler, osteoporosis dan depresi [4].
Penggunaan  bronkodilator  merupakan  terapi  utama  untuk  gejala  PPOK  [2,3].  Efek bronkodilatasi  dari  antikolinergik  aksi  cepat  inhalasi  ( short-acting  inhaled  anticholinergics ) seperti  ipratropium  bromida,  bertahan  lebih  lama  daripada  agonis  beta-2  aksi  cepat.  Efek tersebut dibuktikan oleh chocrane database systematic review dengan partisipan pasien PPOK

## Original Research
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
stabil. Keuntungan ditunjukkan dengan adanya perbaikan fungsi paru dan peningkatan kualitas hidup [1,5]. Ipratropium bromida memiliki struktur berupa kuarterner sehingga memiliki efek samping lebih kecil daripada antikolinergik lain [2].
Bentuk  sediaan  inhalasi  lebih  dipilih  dalam  pengobatan  PPOK  dengan  bronkodilator karena  bronkodilator  sistemik  (oral  dan  parenteral)  memiliki  banyak  efek  samping  jika dibandingkan  bronkodilator  topikal  (inhalasi).  Pengobatan  sangat  diperlukan  untuk mengurangi laju perkembangan penyakit. Namun ketidakpahaman tentang  penggunaan obat dapat menyebabkan perburukan gejala, baik karena pengurangan dosis hingga munculnya efek samping  [1,3].  Efek  samping  pengobatan  jangka  panjang  pada  pasien  PPOK  adalah  steroid miopati,  yang  dapat  menyebabkan  kelelahan  otot,  penurunan  fungsi  dan  kerusakan  saluran napas  pada  pasien  PPOK  dengan  tingkat  keparahan  berat  [1]. Metered-Dose  Inhaler (MDI) merupakan suatu produk  obat inhalasi yang relatif tidak mahal dibandingkan dengan inhaler lainnya,  sehingga  kepatuhan  diharapkan  dapat  meningkat  [6].  Namun  untuk  mendapat penghantaran  obat  yang  benar  dan  terdeposit  pada  tempat  yang  benar,  dibutuhkan  teknik khusus (contoh: koordinasi yang sangat baik antara pengoperasian alat dan inhalasi yang harus dilakukan  secara  simultan).  Apabila  obat  tidak  terdeposit  di  tempat  yang  benar  dapat menimbulkan efek samping seperti suara serak [1,7].
Dalam  menggunakan  alat  inhalasi  dengan  teknik  khusus  tersebut,  pasien membutuhkan  peran  farmasi  komunitas  di  apotek  yang  akan  sangat  membantu  secara signifikan  dalam  edukasi  teknik  inhalasi  [8,9,10].  Namun  sayangnya,  tenaga  medis  termasuk apoteker tidak atau kurang memiliki keahlian dalam menjelaskan cara penggunaannya [11,12], dan bahkan penelitian sebelumnya yang pernah dilakukan di Surabaya juga menunjukkan hasil serupa  [13-15].  Penelitian ini menggunakan metode  pasien misterius seperti pada penelitian sebelumnya [16] , agar terjadi pendekatan terhadap pelayanan secara langsung dengan apoteker. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan informasi dari penjelasan yang diberikan oleh  apoteker  di  apotek  (komunitas)  terkait  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung ipratropium bromida di apotek di wilayah Surabaya Timur.

## METODE Desain Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  observasional,  dengan  metode cross-sectional  study .  Data  dikumpulkan  dari  apotek-apotek  yang  ada  di  Surabaya.  Proses pengambilan data pada penelitian ini dilakukan pada bulan Agustus 2014  –  Desember 2015. Variabel penelitian ini terdiri atas informasi penjelasan cara penggunaan inhaler.

## Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah apoteker yang melakukan praktik kefarmasian di apotek  di  Surabaya.  Populasi  target  dalam  penelitian  ini  adalah  apotek  yang  melakukan praktek  kefarmasian  di  apotek  di  Surabaya  Timur.  Populasi  terjangkau  yang  diteliti  adalah apoteker di apotek di Surabaya Timur yang bekeja pada apotek yang bukan franchise , apotek yang  masih  beroperasi  saat  ini,  apotek  bukan  pada  klinik  khusus,  dan stanby di  apotek tempatnya  bekerja.  Sampel  dalam  penelitian  adalah  apoteker  di  apotek  di  Surabaya  Timur yang  termasuk  populasi  terjangkau,  dapat  ditemui  dan  bersedia  terlibat  dalam  penelitian. Seorang  apoteker  akan  mewakili  satu  apotek,  karena  terdapat  kemungkinan  dalam  satu apotek terdapat banyak apoteker (apoteker penanggung jawab dan apoteker pendamping).

## Teknik Sampling
Pengambilan  sampel  pada  peneltian  ini  menggunakan  metode purposive  sampling . Sebelum  pengumpulan  data,  terlebih  dahulu  dilakukan  penentuan  jumlah  reponden  yang mencerminkan populasi terjangkaunya. Surabaya Timur dipilih karena memiliki populasi yang banyak  dibanding dengan wilayah lainnya, dan jumlah apotek yang bersedia untuk dijadikan sampel  lebih  banyak  dibanding  wilayah  lain  pada  penelitian  tahun  2014  (Tabel  1).  Apotek
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
tersebut  terdaftar  dalam  data  Dinas  Kesehatan  (2013).  Jumlah  sampel  minimal  dihitung dengan rumus berikut (Rumus 1).
Rumus 1. Penentuan Besar Sampel n = Besar sampel p = q = Proporsi untuk sifat tertentu yang diperkirakan pada populasi = 0,5 N = Besar populasi terjangkau= 122
Z = Standart deviasi normal sesuai derajat kemaknaan 95% = 1,96 d = Tingkat presisi/error yang diinginkan = 0,1
Aplikasi dari rumus tersebut memberikan sampel sebanyak 53, 74 ≈ 54 apotek dari 122 apotek di  Surabaya  Timur  yang  menjadi  populasi  terjangkau.  Populasi  tersebut  didapatkan  dari  335 apotek yang terdaftar oleh Dinas Kesehatan, dikurangi apotek yang sudah tutup (58), dikurangi yang tidak standby (96), dikurangi yang franchise (38), dikurangi yang hanya menerima klinik tertentu dan rumah sakit (21).

## Tabel 1
Daftar Apotek yang Bersedia Pada Penelitian Tahun 2014 [13,15]
WILAYAH TOTAL APOTEKER YANG BERSEDIA PERSENTASE APOTEKER YANG BERSEDIA (%) UTARA 84 18 21,43 TIMUR 335 46 13,77 SELATAN 258 39 15,12 BARAT 100 18 18,00 PUSAT 99 11 11,11

## Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data terdiri atas 2 tahap, yakni tahap persetujuan dan tahap wawancara. Pada tahap persetujuan, peneliti meminta persetujuan dari pihak apotek untuk  mengadakan penelitian, persetujuan berupa kesediaan pihak apotek untuk mengisi Informed Consent. Tahap Wawancara dilakukan dengan cara meminta apoteker menjelaskan cara penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida MDI beserta kemasan sekunder serta brosurnya. Apoteker memberi  penjelasan  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratopium  Bromida  dan  peneliti mengamati penjelasan apoteker sambil direkam oleh alat perekam suara. Peneliti melakukan pengisian checklist pada  daftar  langkah-langkah  menggunakan  MDI  (Tabel  2)    di  luar  apotek sesegera mungkin setelah melakukan wawancara.

## Tabel 2
Daftar Langkah-Langkah Cara Menggunakan MDI [14,16]
No Langkah
1 Buka penutup pelindung MDI
2 Bersihkan dari kotoran
3 Kocok MDI dengan baik
4 Duduk tegak / berdiri
5 Pegang MDI dengan posisi mouth-piece di bawah
6 Hembuskan napas dengan sekuat tenaga sampai tidak dapat menghembuskan lagi
7a Letakkan mouthpiece diantara gigi
7b Tutup dengan bibir
7c Lidah didatarkan di bawah mouthpiece
8 Sementara  melakukan  no  7,  bernapaslah  dengan  dalam  dan  perlahan  bersamaan  dengan  menekan  logam canister untuk mengeluarkan dosis.
9 Terus tarik napas perlahan sampai paru-paru terasa penuh
10 Tahan napas selama 10 detik, jika tidak bisa maka dilakukan sesuai kemampuan pasien
11 Hembuskan napas perlahan.
12 Tutup kembali MDI
13 Jika tidak digunakan selama 3 hari, katupnya harus dijalankan 1 kali (menekan logam canister )
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445

## Metode Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  secara  deskriptif,  berdasarkan  langkah  cara  penggunaan  MDI yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  (Tabel  2).  Analisa  data  dilakukan  dengan  2  metode, yakni  berdasarkan  frekuensi  dan  skoring.  Analisa  berdasar  frekuensi  didapatkan  dengan memberi huruf A apabila apoteker memberikan informasi dengan cara diperagakan saja, huruf B apabila apoteker memberikan informasi dengan cara dijelaskan saja secara lisan, dan huruf C apabila   apoteker  dapat  memberikan  informasi    dengan  cara  diperagakan  dan  dijelaskan secara lisan.  Penilaian juga dilakukan dengan sistem skoring. Setiap langkah dan sub langkah yang  disebutkan  oleh  apoteker  akan  diberi  skor  1,  sehingga  dapat  diketahui  jumlah langkah/sub langkah yang dapat disebutkan oleh apoteker secara total.

## HASIL
Informasi mengenai langkah-langkah yang disampaikan oleh apoteker mengenai cara penggunaan MDI dibedakan menjadi 3 jenis, yakni yang diperagakan saja (A), dijelaskan secara lisan saja (B), diperagakan dan dijelaskan secara lisan (C). Jumlah dari masing-masing jenis memberikan informasi diringkas dalam (Tabel 3) dan jumlah skor dari masing-masing apoteker yang menjelaskan diringkas dalam (Tabel 4).

## Tabel 3
Distribusi Frekuensi Kelengkapan Penjelasan Cara Penggunaan Ipratropium Bromida MDI
LANGKAH JUMLAH APOTEKER YANG MEMBERIKAN INFORMASI PERSENTASE  (%) A B C Tidak menjela skan Total A (%) B (%) C (%) 1 Buka  penutup  pelindung MDI 3 0 19 0 22 13,64 0 86.36 2 Bersihkan dari kotoran 0 5 5 12 22 0 22,73 22,73 3 Kocok MDI dengan baik 0 0 15 7 22 0 0 68,18 4 Duduk tegak / berdiri 1 0 4 17 22 4,55 0 18,18 5 Pegang  MDI  dengan  posisi mouth-piece di bawah 9 1 11 1 22 40,91 4,55 50 6 Hembuskan  napas  dengan sekuat  tenaga  sampai tidak dapat menghembuskan lagi 0 3 9 10 22 0 13,64 40,91 7a Letakkan mouth-piece diantara gigi 0 14 4 4 22 0 63,64 18,18 7b Tutup dengan bibir 0 17 3 2 22 0 77,27 13,64 7c lidah  didatarkan  di  bawah mouth-piece 0 9 2 11 22 0 40,91 9,09 8 Sementara melakukan no 7, bernapaslah  dengan  dalam dan  perlahan  bersamaan dengan  menekan  logam canister untuk mengeluarkan dosis 0 11 7 4 22 0 50 31,82 9 Terus  tarik  napas  perlahan sampai  paru-paru  terasa penuh 0 8 3 11 22 0 36,36 13,64 10 Tahan  napas  selama  10 detik,  jika  tidak  bisa  maka dilakukan sesuai kemampuan pasien 0 8 5 9 22 0 36,36 22,73 11 Hembuskan napas perlahan 0 6 8 8 22 0 27,27 36,36 12 Tutup kembali MDI 19 0 3 0 22 86,36 0 13,64 13 Jika tidak digunakan selama 3  hari,  katupnya  harus dijalankan  1  kali  (menekan logam canister ). 0 0 0
22 22 0 0 0
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
Keterangan:
A :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan saja
B :  apoteker memberikan informasi  dengan cara dijelaskan saja secara lisan
C :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan dan dijelaskan secara lisan

## Tabel 4
Distribusi  Frekuensi  Jumlah  Skor  dari  Kelengkapan  Penjelasan  Cara  Penggunaan  Ipratropium  Bromida MDI
Jumlah skor Total Semua Cara Penjelasan (A), (B), (C) Persentase Semua Cara Penjelasan (A), (B), (C) Total Cara Penjelasan dengan cara (C) Persentase Penjelasan dengan cara (C) skor: 0 0 0 1 4,54 skor: 1 0 0 3 13,64 skor: 2 0 0 4 18,18 skor: 3 0 0 5 22,73 skcr: 4 2 9,09 2 9,09 skor: 5 1 4,54 1 4,54 skor: 6 1 4,54 0 0 skor: 7 3 13,64 0 0 skor: 8 2 9,09 2 9,09 skor: 9 3 13,64 1 4,54 skor: 10 1 4,54 2 9,09 skor: 11 2 9,09 0 0 skor: 12 1 4,54 0 0 skor: 13 2 9,09 0 0 skor: 14 4 18,18 1 4,54 TOTAL 22 100 22 100 Keterangan: A :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan saja
B :  apoteker memberikan informasi  dengan cara dijelaskan saja secara lisan
C :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan dan dijelaskan secara lisan
Apoteker  yang menjadi  sampel  penelitian  dalam  memberikan  penjelasan  tentang  cara penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida terkadang memakai bantuan untuk memberikan penjelasannya. Bantuan yang digunakan berupa membaca brosur, bertanya pada rekan  kerja,  dan  mencari  di  internet.  Bantuan  digunakan  oleh  apoteker  untuk  mendapat informasi tambahan untuk disampaikan kepada peneliti (Tabel 5).

## Tabel 5
Distribusi  Frekuensi  Informasi  Tambahan  dalam  Memberikan  Penjelasan  Cara  Penggunaan  MDI  yang Mengandung Ipratropium Bromida
MACAM SUMBER INFORMASI TAMBAHAN JUMLAH APOTEKER YANG MEMBERIKAN INFORMASI PERSENTASE  (%) Membaca brosur dari produk 5 22,73 Bertanya kepada rekan kerja di apotek tersebut 2 9,09 Mencari di internet 1 4,54 Tidak mencari informasi tambahan dalam memberikan penjelasan 14 63,64
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
MDI yang mengandung Ipratropium Bromida merupakan   agen bronkodilator pilihan utama  untuk  pengobatan  PPOK  ringan.  Ketersediaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium Bromida di apotek di Surabaya Timur justru tidak ada (Tabel 6).

## Tabel 6
Distribusi Frekuensi Ketersediaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida di Apotek
KESEDIAAN MDI YANG MENGANDUNG IPRATROPIUM BROMIDA SAAT WAWANCARA PENELITIAN JUMLAH APOTEK PERSENTASE  (%) Apotek menyediakan obat saat ini 0 0 Apotek pernah menyediakan obat tersebut, namun sekarang tidak lagi 8 36,36 Apotek tidak pernah menyediakan obat tersebut 14 63,64
Beberapa  apotek  yang  menjadi  sampel  penelitian  pernah  menyediakannya  namun kurang laku sehingga tidak disediakan lagi. Jumlah apotek yang tidak pernah menyediakan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida dan menjadi sampel penelitian juga lebih banyak (14 apotek)  dibanding  yang  pernah  menyediakan  (8  apotek).  Apotek  yang  pernah  menyediakan mengaku tidak dapat membuka kemasan, sehingga tidak tahu secara spesifik penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida ini.

## BAHASAN
Informasi  menurut  KBBI  Pusat  Bahasa  edisi  4  (2008)  adalah  penerangan, pemberitahuan,  kabar/berita  tentang  sesuatu,  keseluruhan  makna  yang  menunjang  amanat yang  terlihat  dalam  bagian-bagian    amanat  itu.  Kesimpulan  dari  arti  tersebut  adalah  segala sesuatu  yang  menunjang  amanat.  Dalam  hal  ini  segala  cara  yang  digunakan  oleh  apoteker untuk  menjelaskan cara penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida. Apoteker menjelaskan dengan tiga macam cara yakni diperagakan saja, dijelaskan saja secara lisan, serta diperagakan  dan  dijelaskan  secara  lisan.  Informasi  dapat  diterima  dengan  baik  apabila  yang menerima informasi dalam hal ini pasien yang akan dijelaskan tentang cara menggunakan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida dapat memahami yang dijelaskan. Penjelasan dengan cara diperagakan dan dijelaskan secara lisan  secara bersamaan adalah cara yang paling baik, karena merangsang 2 dari 5 pancaindera (indera pendengaran dan penglihatan) sehingga lebih mudah  diingat,  sedangkan  penjelasan  dengan  cara  diperagakan  saja/  dijelaskan  secara  lisan saja hanya merangsang 1 dari 5 panca indera yang dimiliki pasien.
MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  memerlukan  penanganan  khusus, Ipratropium Bromida dapat menyebabkan acute angle closure glaucoma yang dapat berujung pada  kebutaan,  sehingga  penggunaannya  harus  hati-hati  terhadap  mata.  Hal  tersebut  perlu diteliti ulang untuk memastikan tidak adanya informasi yang terlewat untuk disampaikan pada pasien  saat  akan  menggunakan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida.  Penggunaan harus  hati-hati  terhadap  mata  sangatlah  penting  untuk  disampaikan  ke  pasien  agar  pasien menaruh  perhatian  khusus  [3],  sayangnya  tidak  ada  apoteker  (sampel  penelitian)  yang menjelaskan penggunaannya harus berberhati-hati terhadap mata.
Langkah  pertama  dalam  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida adalah  melepaskan  tutup  inhaler.  Penutup  MDI  bertujuan  untuk  melindungi mouthpiece dimana partikel yang disemprotkan akan keluar melalui mouthpiece yang merupakan tempat keluarnya droplet aerosol  yang  keluar  dari atomizing  nozzle menuju  rongga  mulut  kemudian dilanjutkan ke paru-paru. Atomizing nozzle merupakan  pipa semprot tempat keluarnya droplet aerosol dari tabung canister [17]. Semua Apoteker tercatat dalam checklist melakukan langkah ini,  namun  ada  satu  orang  yang  pada  awalnya  ingin  membuka  penutup  MDI  sambil menjelaskan,  namun  karena  kesulitan  untuk  membukanya,  maka  meminta  tolong  kepada
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
orang lain (asisten apoteker) untuk membukanya. Tindakan ini tetap dinilai sebagai apoteker yang menjelaskan secara lisan dan memperagakan karena apoteker  tersebut sudah memiliki maksud untuk memperagakan.
Tidak ada apoteker yang menjelaskan langkah ke-2, bahwa membersihkan mouthpiece dengan kain lap dan air hangat yang seharusnya akan lebih membantu dalam membersihkan mouthpiece dari debu yang menempel daripada menggunakan kain lap saja. Akibat bila debu tidak dibersihkan dari mouthpiece ialah pasien akan terbatuk-batuk sebagai respon normal dari tubuh bila menghirup benda asing, sehingga dosis obat yang seharusnya dapat diterima oleh pasien  justru  keluar  saat  pasien  terbatuk-batuk.  Kotoran  (debu)  dapat  menempel  pada mouthpiece MDI  yang  langsung  bersentuhan  dengan  mulut  dan  gigi.  Debu  sebaiknya dihilangkan  dengan  membersihkan  MDI  dengan  kain  lap  dan  air  hangat,  tidak  boleh  dicuci dengan  air  karena  akan  menyumbat canister .  Cara  membersihkan  dengan  kain  lap  dan  air hangat  memiliki  tujuan  agar  debu  lebih  mudah  menempel  pada  lap  dan  terangkat  dari mouthpiece [18].
Pada  langkah  ke-3,  MDI  harus  dikocok  sebelum  digunakan,  tujuannya  untuk memastikan  dosis  obat  yang  homogen  dan  seragam  saat  melakukan  inhalasi  sehingga  perlu dilakukan  pengocokan  sebelum  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida. Pengocokan  MDI  tidak  boleh  dilakukan  secara  acak,  sebaiknya  pengocokan  dengan  arah vertikal dan dengan kekuatan yang cukup. Sediaan  ini merupakan bentuk suspensi, jika MDI dalam  kondisi  tidak  digunakan  partikel  obat  yang  ada  didalamnya  akan  terpisah,  jadi  jika dikocok namun tidak dengan tenaga yang cukup ada kemungkinan obat yang berupa suspensi ini  partikelnya  tidak  tersebar  secara  merata  [17].  Kesalahan  umum  yang  biasanya  muncul terkait  penggunaan MDI  adalah  pasien  tidak  mengocok  MDI  sebelum  digunakan  sehingga patikel yang disemprotkan tidak seragam, selain itu terjadi pengurangan dosis sebanyak 33% dari  jumlah  dosis  yang  seharusnya  diterima  oleh  pasien.  Partikel  obat  yang  masuk  dalam saluran napas akan terdeposisi pada area yang berbeda-beda. Agar obat terdeposisi ke target sasaran yaitu bronkiolus maka partikel obat yang masuk  dalam saluran  napas  harus memliki partikel <5μm [19,20].
Langkah  ke-4  menjelaskan  agar  pengguna  inhaler  untuk  berdiri  dan  tahan  kepala tegak,  memegang  inhaler  dengan  posisi  mulut  inhaler  berada  di  bagian  bawah.  Hal  ini bertujuan  agar  mempermudah  pasien  menerima  dosis  yang  tepat.  Disarankan  pada  saat melakukan  inhalasi,  dilakukan  dalam  posisi  berdiri  atau  duduk  tegak  tetapi  tidak  disarankan sambil berbaring. Kondisi tubuh yang tegak akan mengurangi jumlah udara yang mengandung obat, karena kondisi tubuh tidak  tegak membuat yang dapat dihirup oleh pasien kurang dari total lung capacity [16].
Pada  penilaian  langkah  ke-5,  ada  seorang  apoteker  yang  meletakkan mouthpiece pada  posisi  yang  tidak  konsisten,  terkadang  di  bawah/di  samping.  Hal  ini  dapat membingungkan  pasien  apabila  dijelaskan  tentang  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung Ipratropium  bromida  seperti  ini. Mouthpiece sebaiknya  berada  dibawah  pada  posisi  bawah (MDI berposisi seperti huruf “L”) bertujuan agar mempermudah pasien saat melakukan aktuasi tabung metered  dose  inhaler (MDI)  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida.  Apabila  kondisi metered  dose inhaler  (MDI)  terbalik  dengan mouthpiece pada  posisi  di  atas  maka  ada kemungkinan pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktuasi tabung canister . Selain itu, akan  berdampak  pada  menurunnya  efektivitas  obat  yang  berkaitan  dengan  gaya  gravitasi dimana akan mempengaruhi distribusi ukuran partikel obat aerosol yang umumnya memiliki ukuran  partikel  kisaran  1-5  μm,  partikel-partikel  akan  berada  pada  dasar canister ,  sehingga akan  lebih  sulit  untuk  keluar  melalui actuator kemudian  ke mouthpiece yang  bersentuhan langsung dengan mulut pasien [17].
Apoteker  yang  mampu  menjelaskan  langkah  6  sebanyak  12  orang. Langkah  ini bertujuan agar pasien dapat melakukan penarikan napas secara dalam saat obat disemprotkan sehingga  obat  dapat  mencapai  paru-paru,  dengan  kata  lain  seperti  pemanasan  agar  pasien terbiasa untuk menghirup dengan dalam nantinya. Pemanasan dengan menghembuskan napas
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
sekuat tenaga sebelum menggunakan MDI juga untuk memberikan kekuatan yang lebih pada saat menarik obat supaya terdeposisi pada paru-paru. Apabila langkah ini tidak dilakukan maka partikel  obat  yang  terdeposisi  di  paru-paru  (khususnya  bronkiolus)  berkurang  dari  yang seharusnya, sehingga khasiat obat yang dapat dirasakan oleh pasien tidak optimal [16,17].
Langkah 7 ini terdiri  atas  3 sub-langkah, sub langkah 7a adalah dengan meletakkan mouthpiece diantara  gigi  (digigit),  sub  langkah  7b  adalah  menutup  mouthpiece  dengan  bibir (pastikan  tidak  ada  celah),  sub  langkah  7c  adalah  lidah  didatarkan  dibawah mouthpiece . Mouthpiece diletakkan di antara gigi dan tutup bibir dengan rapat, lidah didatarkan sehingga obat  yang  dikeluarkan  melalui mouthpiece tidak  terganggu.  Sediaan MDI  yang  mengandung Ipratropium  Bromida  saat  ini  menggunakan  HFA propellants (CFC free ),  yang  memiliki kecepatan  distribusi  obat  ke  paru-paru  lebih  rendah,  untuk  itu  pihak  industri  farmasi menyarankan penggunaan controller MDI dengan posisi mulut tertutup rapat [16,17]. Pada penjelasan  langkah  ke-8, MDI  membutuhkan  koordinasi  yang  baik  antara penenkanan canister dengan  menarik  napas,  akan  tetapi  banyak  pasien  justru  tidak  dapat melakukannya  dengan  baik.  Pasien  melakukan  kesalahan  ini  disebabkan  pengetahuan  yang kurang.  Kesalahan  yang  sering  dilakukan  adalah  menarik  napas  sebelum/  sesudah canister ditekan, akibatnya obat yang dapat terdesposisi ke bronkiolus berkurang dari yang seharusnya [21].  Menarik  napas  bersamaan  dengan  menekan canister bertujuan  untuk  mengurangi tabrakan yang terjadi pada saluran pernapasan atas (antara obat yang akan masuk dan udara yang keluar dari saluran pernapasan) sehingga memungkinkan distribusi obat lebih dalam ke paru-paru. Kurangnya koordinasi saat inhalasi dan penyemprotan MDI merupakan kesalahan umum yang dialami oleh pasien PPOK [19].
Pada langkah ke-9 dengan menarik napas dalam setelah menghirup obat yang keluar dari  MDI  bersamaan  dengan  menekan canister ,  bertujuan  agar total  lung  capacity (TLC) tercapai.  Apabila  pasien  melakukan  inhalasi  terlalu  cepat  maka  ada  kemungkinan  obat  akan keluar kembali ke faring dan mulut saat melakukan ekshalasi dan berakibat pada berkurangnya dosis yang dapat diterima oleh pasien [16,17].
Pada  langkah  ke-10,  menahan    napas  selama  10  detik bertujuan  agar  partikel  obat yang masuk pada saat proses inhalasi dapat terdeposit di bronkiolus serta memberikan waktu yang  cukup  untuk  obat  bertahan  di  saluran  napas  juga  menjadi  salah  satu  kesalahan  yang dilakukan  pasien.  Pasien  masih  diperbolehkan  menahan  napas  kurang  dari  10  detik  dengan batasan minimal 4 detik. Pasien dianjurkan menahan napas senyaman mungkin. Apabila pasien mampu  menahan  napas  lebih  dari  10  detik  tidak  akan  menimbulkan  efektifitas  obat  yang berlebihan,  namun  jika  pasien  tidak  mampu  menahan  napas  kurang  dari  empat  detik  maka disarankan menggunakan spacer untuk membantu proses inhalasi [17].
Tujuan penjelasan langkah ke-11 mengenai menghembuskan napas perlahan-lahan adalah agar  memberikan  waktu  kontak  antara  obat  dan  paru-paru  sehingga  obat  dapat  dipastikan terdeposisi di paru-paru sehingga dosis yang dapat diterima pasien benar-benar optimal [17].
Pada langkah ke-12, penutupan kembali MDI setelah digunakan memiliki tujuan agar mouthpiece tetap  bersih.  Pasien  akan  sering  membawa  MDI  kemanapun  ia  pergi  dan meletakkan  MDI  di  dalam  tas.  Tas  pasien  tentunya  berisi  barang  selain  MDI  yang kebersihannya tidak diketahui secara pasti, karena itu sebaiknya MDI ditutup dengan penutup setelah digunakan [18].
Langkah ke-13 yang menginstruksikan untuk  menjalankan katup  satu kali apabila tidak digunakan  selama  tiga  hari  ternyata  menjadi  hal  yang  paling  sering  terlewatkan  oleh  para apoteker.  Seluruh  apoteker  yang  menjadi  sampel  dalam  penelitian  ini  tidak  ada  yang menyebutkan untuk melakukan langkah ke-13. Hal ini dapat terjadi karena sampel penelitian yang  sekarang  sedang  menyediakan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  MDI  tidak ada.
Informasi tambahan yang diperoleh apoteker pada saat menjelaskan cara penggunaan MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  dapat  berupa  membaca  brosur/bertanya  pada rekan  kerja.  Apoteker  yang  dinilai  menggunakan  brosur  sebagai  informasi  tambahan  adalah
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
apoteker yang membuka brosur MDI, membaca dan berusaha memahami isi brosur tersebut. Apoteker  yang  hanya  membuka  brosur  dan  setelah  mengetahui  bahwa  brosur  sediaan  MDI dalam  bahasa  Inggris  tidak  melanjutkan  untuk  berusaha  memahaminya  tidak  dinilai menggunakan  brosur  MDI  sebagai  sumber  informasi  tambahan.  Penggunaan  brosur  sebagai sumber  informasi  tambahan  tidak  banyak  membantu  dalam  kesempurnaan  penjelasan  yang diberikan  apoteker  tentang  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida, karena walaupun apoteker membaca brosur tersebut tapi hasil penjelasannya tetap saja tidak sempurna. Beberapa apoteker yang tidak memahami cara penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida enggan untuk membaca brosur karena brosur dalam bahasa Inggris.
Apoteker yang dinilai bertanya kepada rekan kerja sebagai sumber informasi tambahan dalam menjelaskan cara penggunaan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida pada saat penelitian  adalah  apoteker  yang  memanggil  rekan  kerja  dan  bertanya  tentang  sebagian maupun  seluruh  langkah  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  bromida tersebut. Rekan kerja yang dimaksudkan adalah apoteker pendamping (dilakukan oleh seorang apoteker) maupun asisten apoteker yang dilakukan oleh sebagian besar apoteker yang dinilai bertanya pada rekan kerja. Asisten apoteker seharusnya merupakan tenaga teknis kefarmasian yang  tugasnya  membantu  apoteker  dalam  bidang  teknis,  namun  apoteker  beralasan  bahwa asisten apoteker lebih berpengalaman.
Penelitian  mengenai  kemampuan  apoteker  dalam  menggunakan  MDI  telah  banyak diteliti,  akan  tetapi  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  memerlukan  penanganan khusus.  Ipratropium  Bromida  dapat  menyebabkan acute  angle  closure glaucoma yang  dapat berujung pada kebutaan, sehingga penggunaannya harus hati-hati terhadap mata. Hal tersebut perlu diteliti ulang untuk memastikan tidak adanya informasi yang terlewat untuk disampaikan pada  pasien  saat  akan  menggunakan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  [3].  Efek samping  yang  utama  dan  harus  diwaspadai  adalah acute  angle  closure  glaucoma karena berpotensi menyebabkan kebutaan. Efek tersebut didapat dari obat adrenergik, baik kolinergik maupun  antikolinergik,  dalam  hal  ini  Ipratropium  Bromida  merupakan  obat  antikolinergik. Laporan  terjadi  pada  tahun  1992  bahwa  terjadi acute  angle  closure  glaucoma setelah penggunaan nebuliser yang mengandung Ipratropium bromida terhadap 5 pasien yang berusia 68-78 tahun.
Ketersediaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  dilihat  keterkaitannya dengan kesempurnaan penjelasan apoteker tentang cara penggunaannya. Pada saat penelitian dilakukan,  apotek  tempat  apoteker  (sampel  penelitian)  bekerja  tidak  ada  yang menyediakan MDI  yang  mengandung  Ipratropium  Bromida  dengan  alasan  kurang  laku.  Apoteker  yang bekerja pada apotek yang pernah menyediakan MDI yang mengandung Ipratropium Bromida tidak memengaruhi kesempurnaan penjelasan tentang cara penggunaan MDI tersebut, karena tidak  ada  apoteker  yang  menjelaskan  cara  penggunaannya  secara  sempurna  begitu  pula dengan  apoteker  yang  bekerja  pada  apotek  yang  tidak  pernah  menyediakan  MDI  yang mengandung  Ipratropium  Bromida  juga  tidak  ada  yang  menjelaskan  cara  penggunaannya secara sempurna.
Apoteker  yang  menjadi  sampel  penelitian  mengaku  mencari  informasi  lebih  lanjut mengenai  cara  penggunaan  inhaler  dengan  mencari  di  Internet.  Internet  yang  dimaksudkan adalah melihat video cara penggunaan inhaler di youtube oleh sebagian besar sampel, hanya seorang yang mengatakan mencari di jurnal. Apoteker juga ada yang selain mencari di Internet juga  bertanya  pada  distributor.  Apoteker  mengaku  apabila  terdapat inhaler yang  cara penggunaannya tidak diketahui olehnya selain mencari di internet ia akan berusaha bertanya pada  distributor  yang  mendistribusikan  inhaler  tersebut.  Selain  itu,  beberapa  apoteker  juga menyatakan selain mencari di internet ia akan bertanya pada rekan kerja di apotek (apoteker pendamping/asisten  apoteker).  Sumber  informasi  lebih  lanjut  tidak  terlalu  berpengaruh terhadap  kesempurnaan  penjelasan  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung  Ipratropium Bromida  oleh  apoteker  karena  dari  masing-  masing  kategori  sumber  informasi  lebih  lanjut
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
terdapat  ketidaksempurnaan  dalam  menjelaskan  cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung Ipratropium Bromida(Atrovent ® MDI).
Berikut  ini  adalah  beberapa  keterbatasan  penelitian  ini.  Pertama,  apoteker  tidak bersedia penjelasannya direkam sehingga tidak ada pemastian ulang untuk pengisian checklist oleh bukti yang pasti. Cara mengatasi masalah ini adalah dengan berdiskusi dengan rekan yang ikut  serta  dalam  penelitian  dan  memahami  secara  pasti  cara  penggunaan  MDI  yang mengandung Ipratropium Bromida.
Jumlah sampel yang kecil, yaitu hanya 22 apoteker, jumlah tersebut kurang dari jumlah sampel  minimal  (Rumus  1)  yaitu  55  apoteker  yang  bekerja  di  apotek  di  Surabaya  Timur. Sebenarnya populasi target dari penelitian ini memiliki jumlah apotek tempat apoteker bekerja jauh  lebih  besar  dari  jumlah  sampel  minimal  (335  apotek),  namun  kenyataannya  yang  bisa menjadi  populasi  terjangkau  peneliti  hanya  122  apotek.  Populasi  terjangkau  didapat  dari apotek  yang  saat  ini  masih  melakukan  praktik  (masih  beroperasi/  tidak  tutup)  yang  hanya berjumlah  284  apotek,  kemudian  dari  284  apotek  tersebut  ternyata  hanya  188  apotek  yang memiliki  apoteker  yang  bekerja standby .  Populasi  terjangkau  memang  melebihi  dari  jumlah sampel minimal, namun dari populasi terjangkau ada 6 apotek yang menolak dengan alasan merasa di tes, 32 apotek menolak dengan alasan sibuk, 6 apotek menolak karena tidak menjual inhaler, 2 apotek menolak  karena sudah pernah mengikuti penelitian sejenis, dan 51 apotek menolak untuk mengikuti penelitian tanpa alasan yang jelas dan mengaktakan tidak bersedia mengikuti penelitian.

## SIMPULAN
Tidak ada apoteker yang dapat menjelaskan semua Langkah-langkah cara penggunaan inhaler  secara  lengkap,  namun  semua  apoteker  mampu  penjelasan  terkait  membuka  dan menutup mouthpiece MDI. Selain itu, semua apoteker tidak ada yang menjelaskan mengena kapan sediaan MDI perlu diganti. Oleh karena itu diperlukan peningkatan pengetahuan kepada apoteker  mengenai  sediaan  MDI  dengan  kandungan  ipratropium  bromide  terutama  pada bagian cara koordinasi menarik nafas dan menekan canister agar pasien dapat mendapatkan hasil yang maksimal.

## PUSTAKA ACUAN
1. Global  Initiative  for  Chronic  Obstructive  Lung  Disease,  2017, Global  Strategy  for  The Diagnosis,Management, And Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , GOLD, updated 2014, (online),(http://www.goldcopd.org   diakses 21 Januari 2018).
2. Dennis,  William    dan  Sharya  V.  Bourdet  in    Dipiro  JT et  al ,  2008, Pharmacotherapy  A Pathophisiologic  Approach ,  7 th edition,  The  McGraw  Hill  Companies,  United  States  of America, Chapter 29, 495-518.
3. Ikawati  Z,  2009. Farmakoterapi  Penyakit  Sistem  Pernapasan .  Penerbit  Pustaka  Adipura, Yogyakarta, Indonesia.
4. Oemiati  R.  2013.  Kajian  Epidemiologis  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronis  (PPOK).  Medi Litbangkes. 23(2):82-88.
5. Appleton et al, 2007, Ipratropium Bromide Versus Short Acting Beta-2 Agonists for Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD001387. DOI: 10.1002/14651858.CD001387.pub2, 129-33.
6. Newman SP, 2005, Inhaler Treatment Options in COPD , Eur Respir Rev 14 (96): 102–108.
7. Terzano C, 2011, Pressurized Metered Dose Inhalers and Add-on Devices , Department of Cardiovascular and Respiratory Sciences, University La Sapienza, Rome, Italy.
8. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, 2004, Jakarta.
9. Hämmerlein  A,  Muller  U,  Schulz  M,  Pharmacist-led  intervention  study  to  improve inhalation  technique  in  asthma  and  COPD  patients.  Journal  of  Evaluation  in  Clinical Practice. 2010;1-10.
https://doi.org/10.24123/kesdok.v3i2.4445
10. Onda  M,  Sakurai  H,  Hayase  Y,  Sakamaki  H,  Arakawa  Y,  Yasukawa  F.  Effects  of  Patient- Pharmacist  Communication  on  the  Treatment  of  Asthma,  Yakugaku  Zasshi, 2009;129(4):427-433.
11. Nadi E & Zeraati F. Evaluation of The Metered-Dose Inhaler Technique Among Healthcare Providers.  Department  of  Internal  Medicine,  Mobasher  Kashani  Hospital,  School  of Medicine. Hamedan University of Medical Sciences, Hamedan, Iran. 2005;268-272.
12. Lalani  NS,  A  study  of  knowledge  assessment  and  competence  in  asthma  and  inhaler technique of nurses employed at university teaching hospital. TheHealth. 2012; 3(1): 16- 18.
13. Lorensia  A,  Queljoe  DD,  Santosa  KA.  2015.  Kelengkapan  Informasi  Mengenai  Cara Penggunaan Peak Flow Meter yang Diberikan kepada Pasien Asma di Apotek. Jurnal Ilmiah Manuntung (JIM)  Sains Farmasi dan Kesehatan, Akademi Farmasi Samarinda, December 2015, Vol. 1, No. 2, p8-18. (ISSN:2443-115X)
14. Lorensia A, Queljoe  DD, Santoso ZD, Setiawan H. 2015. Completeness of Information of Metered  Dose  Inhaler  (MDI)  Use  in  Asthma  Patients  in  Pharmacies  [Oral  Presentation]. The  4th  International  Conference  on  Pharmacy  and  Advanced  Pharmaceutical  Sciences: Integrating  Sosio-enterpreneurship  in  Marine  Development  for  Sustainable  Pharmacy. Organized  by  Gadjah  Mada  University,  Indonesia,  in  cooperation  with  Universiti  Sains Malaysia,  Malaysia,  and  Nara  Institute  of  Science  and  Technology  (NAIST)  Jepang.  In Sheraton Mustika Hotel Resort & Spa Yogyakarta, Yogyakarta. 7-8 September 2015.
15. Lorensia  A,  Queljoe  DD,  Karina  BL,  Hewu  A.  2016.  Studi  Kelengkapan  Penjelasan  Cara Penggunaan Sediaan Controller Inhaler (Kombinasi Kortikosteroid Dengan Beta-2 Agonis) Jenis Diskus® Dan Turbuhaler® Oleh Apoteker Di Apotek. Jurnal Ilmiah Manuntung (JIM) Sains Farmasi dan Kesehatan, Akademi Farmasi Samarinda. Desember 2016; 2(2):137-146. (ISSN CETAK. 2443-115X dan ISSN ELEKTRONIK. 2477-1821).
16. Osman  A,  Hassan  ISA,  Ibrahim  MIM.  Are  Sudanese  community  pharmacists  capable  to prescribe and demonstrate asthma inhaler devices to patrons? A mystery patient study. Pharmacy Practice (Internet), 2012;10(2):110-115
17. Beaucage  D,  Nesbittt  S.  Using  Inhalation  Device,  in  Bourbeau,  Nault,  Borycki, Comprehensive Management of Chronic Obstructive  Pulmonary Disease, BC Decker Inc., Canada, p.83-107; 2002
18. The American College of Chest Physician, 2006, Using Your MDI Closed Mouth Technique- Patient education Guide , Northbrook, (online) (http://www.  Chest     net.org diakses 11 mei 2014)
19. Francis C., 2006. Perawatan Respirasi. Penerbit Erlangga, Jakarta, Indonesia: 22-58
20. National  Asthma  Council  Australia ,  2008, Inhaler  Technique  in  Adults  with  Asthma  or COPD
21. Terzano C, 2011, Pressurized Metered Dose Inhalers and Add-on Devices , Department of Cardiovascular and Respiratory Sciences, University La Sapienza, Rome, Italy.