## Faktor-Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Resume Medis IGD RSCM oleh Verifikator BPJS Kesehatan

## Hadiki Habib, Radi Muharris Mulyana, Imamul Aziz Albar, Septo Sulistio
Instalasi Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sejak dijalankan tahun 2014, program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan terus mengalami perbaikan. Penyebab klaim tidak dapat diproses perlu dianalisis, diidentifikasi, dan diperbaiki, oleh karena itu perlu didentifikasi. Penelitian dilaksanakan di RSCM bulan Januari sampai November 2017, atas data rekam medis, berupa resume medis, hasil koding, dan rincian biaya. Dari 855 resume medis yang gagal verifikasi, diambil sampel 270 berkas secara acak. Sebanyak 215 (79,6%) resume medis dapat dibaca dengan baik, sehingga memudahkan proses telaah. Sebanyak 206 (76,3%) resume medis lengkap. Hampir separuh (49%) kasus tidak gawat darurat. Dari resume medis yang memang melaporkan pengelolaan kasus gawat darurat, hanya 58% diagnosis yang menggambarkan kegawatdaruratan. Masih ada 22,6% koding yang tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis di resume medis.
Kata kunci: Jaminan Kesehatan Nasional, resume medis, verifikator

## ABSTRACT
Introduction: Since its inception in 2014, Indonesian National Health Insurance Program has been continually improved. Causes of unsuccessful claims need to be recognized and analyzed. The survey was done in Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta, Indonesia from January till November 2017. From 855 unsuccesful claims, 270 medical records were randomly retrieved. A sum of 215 (79.6%) records were readable and can be analyzed; 206 (76.3%) were complete. Nearly half (49%) cases were not an emergency. Among reported emergencies, only 58% diagnosis was compatible with emergency condition. And 22.6% coding were not compatible with diagnosis in medical resume. Hadiki Habib, Radi Muharris Mulyana, Imamul Aziz Albar, Septo Sulistio. Causes of Rejection of Emergency Medical Records from Accident/Emergency Department, Cipto Mangunkusomo General Hospital by Indonesian National Health Insurance Verificator.
Keywords: Medical record, National Health Insurance, verificator

## PENDAHULUAN
Sejak dijalankan tahun 2014, program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan terus mengalami perbaikan pengelolaan. Salah satu komponen yang berusaha diperbaiki adalah implementasi sistem pembayaran klaim menggunakan Indonesia Case Based Groups (INA-CBGs). 1,2 Beberapa perbaikan dilakukan di tingkat rumah sakit terkait keterlambatan pengajuan klaim tagihan, tidak sesuainya nilai tarif INA-CBGs dengan nilai tarif rumah sakit, serta kurangnya komitmen rumah sakit dalam melaksanakan program. 3
Penerapan sistem INA-CBGs dalam bidang gawat darurat juga perlu evaluasi dan ditingkatkan. Pelayanan gawat darurat medis adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan. 4 Aturan Permenkes diikuti oleh peraturan BPJS no. 1 tahun 2014 menegaskan bahwa dalam kondisi gawat darurat, semua fasilitas kesehatan baik layanan primer maupun rujukan, dapat memberikan pertolongan sesuai kapasitasnya. 5 Apabila pasien atau korban mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS, maka klaim atas tindakan di Unit Gawat Darurat (UGD) dapat diajukan ke BPJS. 5-7
Usaha pelayanan gawat darurat ternyata menemui kendala dalam proses penagihan di rumah sakit Cipto Mangunkusumo. Pada bulan November 2015, Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menerima 855 resume medik pasien
IGD yang tidak lolos verifikasi BPJS. Kejadian ini kemudian berulang di tahun 2016. Akibat tagihan tidak dapat diklaim sesuai pengeluaran, secara finansial rumah sakit akan mengalami kerugian, dan secara etika kedokteran, petugas kesehatan yang sudah melakukan kewajiban profesi di IGD RSCM tidak mendapatkan haknya.
Penyebab klaim resume medis tidak dapat diproses perlu dianalisis, diidentifikasi, dan diperbaiki, karena tidak hanya berdampak pada pelayanan IGD RSCM saja tapi juga berdampak sistemik terhadap rumah sakit.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian ini adalah cross-sectional mix method (deskriptif kuantitatif dan kualitatif). Penelitian akan menghasilkan data deskriptif dan analisis secara kualitatif. Data kualitatif
hadikihabib@gmail.com
Penggunaan Citicoline jangka panjang, terbukti EFEKTIF untuk meningkatkan status kognitif 2 tahun pertama, pasca-stroke iskemik karena memiliki efek neuroprotektif & neuroregeneratif.

## Citicoline terbukti

## AMAN & EFEKTIF
pada kasus Mild Vascular
Cognitive Impairment.

## -
Penggunaan Citicoline jangka panjang pada dosis optimal,terbukti

## AMAN dan EFEKTIF
untuk meningkatkan neurogenesis & neurorepair yang berkontribusi pada rehabilitasi pasca-stroke .
Citicoline

## Brain act® Brain act®
Referensi:
1. Alvarez-sabin J, Santamarina E, Maisterra O, Jacas C, Molina C, Quintana M, et al. Long-term treatment with citicoline pervents cognitive decline and predicts a better quality of life after a first ischemic stroke. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17: 390.
2. Mushba AV, Ivanova DS, Vinogradov OI. Assessing the impact of citicoline on the efficiency of rehabilition measures in patients with ischemic stroke. Zh nevrol psikhiatr im 2016; 116(2): 71-5.
3. Alvarez-sabin J, Roman GC. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke. Brain Sci. 2013; 3: 1395 - 414.
4. Controneo AM, Castagna A, Putignano S, Lacava R, Fanto F, Monteleone F, et al. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: The ideale study. Clinical interventions in aging. 2013; 8: 131-7.

## HASIL PENELITIAN
didapatkan dengan melakukan eksplorasi terhadap proses. Metode kualitatif digunakan untuk menggali lebih dalam proses bisnis pengajuan klaim, dan penyebab-penyebab tagihan dari IGD tidak dapat diklaim karena dianggap bukan kasus kegawatdaruratan. Data deskriptif didapatkan dengan melakukan evaluasi post-coding terhadap resume medis.
Penelitian dilaksanakan mulai bulan Januari sampai November 2017 di RSCM, data diambil di unit rekam medis, berupa resume medis, hasil koding, dan rincian biaya. Dari 855 resume medis yang gagal verifikasi, diambil 270 berkas secara acak sebagai sampel untuk dievaluasi. Satu resume medis akan dievaluasi oleh dua dari 4 peneliti (HH, RMM, SS, IAA). Kelengkapan resume medis dinilai berdasarkan Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008. 8 Apabila telah disepakati, hasil telaah akan dicatat; apabila belum dijumpai kesepakatan, akan diambil keputusan oleh peneliti ketiga.
Informan yang diwawancarai dapat bertambah sewaktu-waktu apabila ada informasi yang dianggap perlu untuk memahami proses bisnis dan celah dalam proses bisnis tersebut yang menyebabkan timbulnya situasi yang sedang diteliti. Daftar tilik dibuat sebagai instrumen penelitian untuk menilai resume medis dan hasil koding.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Kelayakan Resume Medis
Langkah awal menilai sebuah resume medis adalah menentukan apakah resume medis dapat dievaluasi. Sebanyak 215 (79,6%) resume medis dapat dibaca dengan baik, sehingga memudahkan proses telaah ( Tabel 1 ). Resume medis yang sulit dibaca akan menyulitkan proses verifikasi baik oleh verifikator internal maupun verifikator BPJS.
Resume medis yang baik harus menggambarkan pelayanan medis yang diterima oleh pasien selama berada dalam fasilitas kesehatan, komponen resume medis terdiri dari sinopsis pelayanan medis, hasil pemeriksaan penunjang yang relevan, tindakan atau prosedur medis yang dilakukan, dan diagnosis. 9 Instruksi pasca-rawat perlu dilampirkan agar proses kontrol ulang dapat dilaksanakan dan pasien tidak mengalami pembiaran ( negligent ). 9 Perlu dipastikan informasi yang tertulis dalam resume medis sama dengan informasi dalam rekam medis,
perbedaan ( discrepancy ) informasi adalah kondisi tidak layak, sehingga informasi dianggap tidak valid dan proses verifikasi gagal. 9 Sebanyak 206 (76,3%) resume medis dinyatakan lengkap (Tabel 1) . Tindakan yang tertulis di resume medis akan diverifikasi di catatan medis terintegrasi oleh verifikator BPJS.
Tabel 1. Evaluasi kelayakan resume medis IGD RSCM
Kelayakan Resume Medis Jumlah % Resume medis dapat dibaca Ya 215 79,6 Tidak 55 20,4 Total 270 100 Resume medis lengkap Ya 206 76,3 Tidak 64 23,7 Total 270 100
Penelitian Irmawati (2016) menunjukkan bahwa berkas klaim tidak lengkap dan pelayanan medis yang tidak sesuai merupakan penyebab utama berkas klaim rawat inap dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan. 10 Kelengkapan yang dimaksud adalah terdapat surat eligibilitas peserta BPJS, terdapat surat perintah rawat inap, terdapat resume medis, terdapat bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosis dan prosedur, terdapat laporan operasi, terdapat protokol terapi dan regimen obat, terdapat resep alat kesehatan, tanda terima alat kesehatan, dan berkas penunjang. 10 Sebagai perbandingan, angka kepatuhan pengisian care plan yang rendah di RS Fatmawati (30%) terjadi karena care plan belum diwajibkan sebagai syarat pasien pulang, dan belum ada evaluasi kelengkapan care plan . 11
Salah satu upaya untuk meningkatkan kelayakan resume medis adalah dengan menerapkan sistem resume medis elektronik: resume tidak dibuat dengan tulisan tangan, melainkan diketik dalam formulir elektronik terstruktur, sehingga tulisan dipastikan dapat dibaca dan komponen penting yang harus dituliskan dalam resume dapat diisi. Kendala yang dapat muncul dari metode ini adalah edukasi menggunakan perangkat elektronik dan kepatuhan petugas kesehatan menuliskan laporan menggunakan istilah dan singkatan baku di rumah sakit. Penggunaan resume medis elektronik di pelayanan gawat darurat dapat mengefisienkan waktu untuk mengumpulkan riwayat penyakit pasien dan
menegakkan diagnosis. 12 Edukasi formal perlu diberikan selama proses pendidikan dokter agar dapat menuliskan resume medis yang lengkap sesuai kriteria, tulisan dapat dibaca, dan menghindari singkatan-singkatan tidak baku.

## Kesesuaian Kasus Gawat Darurat
Dari total 270 resume medis yang dikembalikan verifikator BPJS Kesehatan, ternyata setelah dilakukan pemeriksaan ulang resume medis, hampir separuh (49%) kasus yang ditangani memang tidak gawat darurat (Tabel 2) .
Tabel  2. Karakteristik kasus-kasus yang datang ke IGD RSCM
Karakteristik Jumlah % Kasus memang gawat darurat Ya 138 51 Tidak 132 49 Total 270 100 Diagnosis menggambarkan kegawatdaruratan Ya 80 58 Tidak 58 42 Total 138 100
Proporsi kunjungan non-gawat darurat di beberapa pusat layanan kesehatan berbeda- beda. Studi yang dilakukan selama 5 tahun (2001-2006) di 29 negara bagian di Amerika Serikat menunjukkan proporsi kunjungan non-gawat darurat sebanyak 2,2%. 13 Penelitian di berbagai negara menunjukkan peningkatan penggunaan Unit Gawat Darurat (UGD) untuk kasus-kasus non-gawat darurat, sehingga menimbulkan kondisi UGD yang penuh sesak. 14 Terdapat berbagai alasan pasien memilih mengunjungi UGD daripada poliklinik, antara lain persepsi pasien mengenai kondisinya yang sepertinya parah, keluhan muncul pada saat poliklinik sudah tutup, dan ketersediaan akses ke UGD lebih banyak dibandingkan poliklinik. 15 Dari perspektif sistem layanan kesehatan, tingginya kunjungan pasien dengan kondisi tidak segera ( non-urgent ) ke UGD menunjukkan adanya kendala akses masyarakat kepada pelayanan kesehatan standar. 15
Dari perspektif finansial, membatasi pembayaran penanganan kasus non-gawat darurat di UGD dianggap dapat mengurangi beban biaya yang ditanggung pihak penjamin, selain berusaha mengurangi selisih biaya riil dengan biaya yang diklaim. 16

## Diagnosis Gawat Darurat
Dari resume medis yang memang melaporkan pengelolaan kasus gawat darurat, ternyata hanya 58% diagnosis yang dibuat menggambarkan kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien datang ke IGD. Sedangkan 42% menuliskan diagnosis rawat jalan, meskipun saat berada di IGD memang mengalami kondisi gawat darurat ( Tabel 2 ). Beberapa contoh diagnosis yang tidak menggambarkan kegawatdaruratan antara lain terdapat di tabel 3.
Metode penetapan kesesuaian indikasi pasien masuk IGD RSCM adalah dengan melihat diagnosis akhir di resume medis, metode ini serupa dengan yang dilakukan di beberapa negara bagian di Amerika Serikat. 16 Dengan melihat diagnosis resume medis saat pasien dipulangkan dapat menyebabkan penegakan diagnosis dianggap tidak gawat darurat. Penelitian Raven menunjukkan terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis yang tertulis dalam resume medis pasien pulang dari UGD dengan keluhan awal saat pasien datang. Dari 6,3% resume medis dengan diagnosis tidak gawat darurat, sebesar 11,1% mendapat kategori triase perlu penanganan segera, 12,5% pasien membutuhkan rawat inap, dan 3,4% pasien dikirim ke ruang operasi. 16
Hal ini menunjukkan perlu ada konsep dalam pelayanan medis untuk meningkatkan relevansi antara keluhan pasien saat datang ke UGD dan diagnosis pulang. Relevansi ini diperlukan tidak hanya untuk kepentingan akademik, namun juga diperlukan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan memberikan informasi akurat kepada para pengambil kebijakan.
Metode penetapan kondisi gawat darurat secara retrospektif berdasarkan diagnosis di resume medis menyebabkan ketidakpastian penjaminan yang dialami pasien dan menjadi salah satu faktor pertimbangan petugas kesehatan ketika menangani pasien baru dengan keluhan yang mengganggu namun kondisi atau diagnosis yang belum jelas. Apabila ternyata setelah evaluasi awal dan tatalaksana pasien diputuskan rawat inap, maka klaim sesuai INA-CBGs dapat diajukan, namun apabila ternyata setelah evaluasi dan tindakan stabilisasi ternyata kondisi pasien dapat membaik dengan cepat dan mampu
rawat jalan, pembayaran tidak dapat melalui klaim INA-CBGs, padahal sumber daya yang digunakan untuk pengelolaan tersebut sudah melebihi tarif episode rawat jalan.
Tabel 3. Diagnosis resume medis di IGD yang tidak menggambarkan kondisi gawat darurat
Kondisi Pasien di IGD Diagnosis yang Ditulis Syok hipovolemia akibat diare Gastroenteritis akut Hematoskezia Anemia aplastik Epistaksis akibat trombositopenia berat Anemia aplastik Penurunan kesadaran Rabdomiosarkoma metastasis otak Perdarahan per vaginam Kanker serviks stadium 2A Tabel 4. Karakteristik pengelolaan di IGD Pengelolaan di IGD Jumlah % Cara pulang Berobat jalan 232 85,9 Pulang atas permintaan sendiri (PAPS) 28 10,4 Meninggal 7 2,6 Rujuk tempat lain 3 1,1 Total 270 100 Lama di IGD <8 jam 90 33,3 8-24 jam 161 59,6 >24 jam 18 7,1 Total 270 100 Tabel  5. Contoh diagnosis dan koding yang tidak sesuai Diagnosis Koding Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang Diare Syncope Hipertensi esensial Hipertensi berat Hipertensi esensial
Pada tahun 2016, dalam menetapkan kriteria kondisi gawat darurat, verifikator mengacu pada Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan BPJS. 5 Berdasarkan klarifikasi oleh peneliti, terdapat 31% kasus gawat darurat yang kondisinya belum tercantum dalam kriteria BPJS Kesehatan, namun berdasarkan wawancara dengan koordinator verifikator BPJS di RSCM, diketahui bahwa karena keterbatasan jenis diagnosis dalam aturan BPJS dan variasi kasus kompleks yang ada di RSCM, maka patokan kondisi gawat darurat tidak harus sesuai dengan kriteria BPJS Kesehatan selama resume medis lengkap dan sesuai dengan rekam medis. Memberikan batasan diagnosis gawat atau tidak gawat tanpa mempertimbangkan keluhan dan tanda yang membuat pasien datang ke UGD dapat meningkatkan angka rujuk ke layanan
rawat jalan yang tidak aman karena pasien seharusnya mendapatkan tatalaksana di UGD ketika mereka datang. 17
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) menuliskan bahwa hanya dikenal 2 episode perawatan dalam INA-CBGs, yaitu rawat inap dan rawat jalan, sehingga pelayanan di UGD dikelompokkan dalam pelayanan rawat jalan. Sedangkan episode rawat inap apabila pasien mendapatkan fasilitas rawat inap atau mendapatkan perawatan >6 jam di rumah sakit. 8
Seluruh pasien yang resume medis dianggap bukan gawat darurat ternyata tidak ada yang masuk ke ruang rawat inap (rawat inap 0%), sebagian besar (85.9%) pulang dari IGD. Pasien-pasien ini pulang dari IGD bukan hanya karena kondisi yang tidak gawat darurat, akan tetapi pasien dengan kondisi gawat dan membutuhkan perawatan, namun tidak mendapatkan ruang rawat di RSCM karena kamar penuh; mayoritas pasien berada di IGD lebih dari 8 jam dan akhirnya pulang dari IGD karena tidak mendapat ruang rawat, ada juga pasien yang pulang atas permintaan sendiri atau meninggal dunia setelah dilakukan resusitasi agresif ( Tabel 4 ).
Pasien yang membutuhkan rawat inap, namun masih berada di IGD RSCM lebih dari waktu stabilisasi yang diperlukan (8 jam) menunjukkan aliran pasien di dalam rumah sakit yang terhambat. Gangguan aliran pasien ini dapat menimbulkan kondisi IGD penuh sesak ( overcrowding ). 18 Secara administratif dapat merugikan karena pengobatan rawat inap bisa saja dimulai di IGD padahal pasien masih dalam status rawat jalan.
Peranan Supervisi Administrasi dan Keuangan di IGD RSCM
Bagian keuangan perlu bekerjasama dengan bagian pelayanan medik IGD RSCM terutama untuk mengurangi angka kunjungan pasien non-gawat darurat dan mengurangi pengelolaan berlebihan pasien non-gawat darurat selama berada di IGD RSCM.
Terkait kelengkapan resume medis, proses bisnis bagian keuangan di IGD sebenarnya sudah memiliki sistem penyaringan yang baik dari mulai kasir, koder internal IGD, sampai

## HASIL PENELITIAN
penata rekening IGD. Proses bisnis yang belum terstruktur adalah penyelesaian resume medis yang tidak lolos verifikasi. Belum ada SPO yang mengatur respons bagian keuangan dalam mengelola resume medis yang dikembalikan, dan belum ada pelaporan hal-hal apa saja yang menyebabkan resume medis dikembalikan.
Proses koding sangat penting untuk menetapkan besaran biaya yang akan dibayarkan kepada fasilitas kesehatan. Penulisan koding berdasarkan diagnosis yang terdapat dalam resume medis. Dari hasil
pengamatan antara diagnosis yang tertulis dan koding yang ditetapkan, mayoritas sudah sesuai (77,4%), namun masih ada 22,6% koding yang tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis di resume medis ( Tabel 5 ).

## SIMPULAN
Beberapa penyebab resume medis pasien IGD RSCM yang dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan adalah tulisan tidak dapat dibaca, resume medis tidak lengkap, kasus memang tidak gawat darurat, diagnosis tidak menggambarkan kegawatdaruratan, koding
tidak sesuai dengan diagnosis di resume medis, dan pasien tidak masuk ke ruang rawat inap.

## SARAN
Keterampilan dalam menuliskan resume medis perlu diajarkan dalam pendidikan kedokteran formal. Perlu ada kriteria pembiayaan tertentu untuk pengelolaan pasien-pasien gawat darurat yang berbeda dari pembiayaan rawat jalan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 59 tahun 2014 tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. 2014.
2.  Kusumaningtyas DRS, Kresnowati L, Ernawati D. Analisa perbedaan biaya riil rumah sakit dengan tarif INA-CBGs 3.1 untuk kasus persalinan dengan sectio caesaria pada pasien jamkesmas di RSUD Tugurejo Semarang triwulan 1 tahun 2013. Skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat UDINUS; 2013.
3.  Ardianty R. Analisis implementasi program Jamkesmas di Rumah Sakit PMI Bogor tahun 2012. Skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2012.
4.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada jaminan kesehatan nasional. 2013.
5.  BPJS. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggaraan jaminan kesehatan. 2014.
6.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional. 2014.
7.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs). 2014.
8.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis 2008.
9.  Thomas J. Medical records and issues in negligence. Indian J Urol. 2009;25(3):384-8.
10.  Irmawati, Sugiharto, Susanto E, Astrianingrum M. Faktor-faktor penyebab pengembalian berkas klaim rawat inap oleh verifikator BPJS Kesehatan di RSUD Tugurejo. Prosiding Seminar Nasional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan; 2016 .p. 124-6.
11.  Amalia FP. Analisis kepatuhan dokter dalam mengisi formulir care plan pada rekam medis pasien rawat inap di RSUP Fatmawati tahun 2016. Skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2017.
12.  Furukawa MF. Electronic medical records and the efficiency of hospital emergency departments. Medical care and research review 2011;68(1):75-90.
13.  Mortensen K. Copayments did not reduce medicaid enrolless non emergency use of of emergency departments. Health affairs 2010;29(9):1643-9. 14.  Redstone P, Vancura JL, Barry D, Kutner JS. Nonurgent use of the emergency department. J Ambulatory care manage 2008;31(4):370-6.
15.  Uscher-Pines L, Pines J, Kellerman A, Gillen E, Mehrotra A. Deciding to visit the emergency department for non-urgent conditions: A systematic review of the literature. Am J manag Care 2013;19(1):47-59.
16.  Raven M, Lowe RA, Maselli J, Hsia RY. Comparisonof presenting complaint vs discharge diagnosis for identifying ’non-emergency’ emergency department visits. JAMA. 2013;309(11):1145-53.
17.  Sommers A, Boukus ER, Carrier ER. Dispelling myths about emergency department use: majority of medicaid visits are for urgent or more serious symptoms. Washington, DC: Center for Studying Health System Change; 2012.
18.  Joint Commission Perspectives. Standards revisions addressing patient flow through the emergency department. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 2012;32(7):1-4.