Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas

## ANALISIS BERAT JENIS DAN OSMOLALITAS URIN SELAMA SUPLEMENTASI LARUTAN ELEKTROLIT PADA  PEKERJA DENGAN PAJANAN PANAS
Daru Lestantyo 1 , Suroto 2
1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Dipanegara
Email: daru71@gmail.com , suroto_pd@gmail.com
DOI : 10.24252/kesehatan.v11i2.6267

## Abstrak
Latar Belakang. Suhu tinggi  dapat menjadi pemicu kelelahan tenaga kerja selain akibat postur kerja  statis.    Pada  sistem  organ,  pajanan  panas  dapat  berdampak  pada  fungsi  ginjal  dan keseimbangan cairan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis dampak pajanan panas pada berat jenis urin dan osmolalitas. Metode penelitian. Penelitian ini memiliki desain eksperimen dengan double  blind .  Responden  dipilih  secara  purposif  dari  sejumlah  90  pekerja.  Intervensi dilakukan  dengan  memberikan  larutan  elektrolit  hipotonik  dan  isotonik.  Pemberian  larutan elektrolit dilakukan selama jam kerja secara ad libitum. Pengambilan sampel urin dilakukan dua kali  yaitu  pukul  10.00  dan  15.00.  Hasil. Pengukuran  sampel  menunjukkan  adanya low consuming  water setelah  4  jam  bekerja.  Rata-rata  konsumsi  cairan  sebanyak  400  ml  –  1100  ml selama 4 jam. Analisis statistik dengan Mann-whitney menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan  antar  dua  kelompok  perlakuan (U  =  608,00,    and  p  value  0,954). Sebagian  besar responden berada dalam keadaan hypohydrated state ( BJ urin 1,026 ) . Simpulan. Sebagian besar responden  berada  dalam  keadaan  dehidrasi  yang  tidak  disadari (involuntary  dehydration). Kondisi  ini  memiliki  risiko  terhadap  kecelakaan  kerja  akibat  pajanan  panas.  Kondisi  ini  juga disebabkan tidak terpenuhinya penggantian cairan dari larutan elektrolit yang disediakan
Kata kunci : Pajanan Panas; Berat Jenis Urin; Osmolalitas; Dehidrasi

## Abstract
Background.    Heat  exposure  in  workplace  is  one  of  potential  hazard  that  could    harmed  to  workers especially for their urinary tract system.  This study examined the effects of electrolyte water solution in laundry worker’s urinary density and osmolality in heat stress environment. Methods.  Wet bulb globe temperature, and relative humidity were measured. Seventy workers divided in two groups of thirty five were  given  isotonic  and  hypotonic  electrolyte  solution  ad  libitum  respectively.    Fluid  intake  during working and breaktime were measured.  Two samples of urine were taken from each worker at 10 am and 15  pm  of  working.    At  the  end  of  study  the  amount  of  water  consumed  were  observed.  Result.    Low consuming  water  was  found  after  study  at  average  400  ml  –  1100  ml/ 4  working  hour. There  was  no significant differences in urinary density between the groups (U = 608,00,  and p value 0,954). However, a majority of workers were coming to work in a moderately hypohydrated state (average urinary density 1.026).  Conclusions.  This  study  found  that  "involuntary  dehydration"  occured  in  laundry  workers, which  has  implications  for  heat  stress  standards  that  do  not  make  provision  for  full  fluid  replacement during heat exposure.
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
Keywords  :  Heat  Exposure;  Electrolyte  Solution;  Urinary  Osmolality;  Urinary  Density; Laundry Worker

## PENDAHULUAN
Sesuai  Peraturan  Menteri  Tenaga  Kerja  No  5  tahun  2018  tentang  Faktor  Fisik  di Tempat  Kerja  telah  ditetapkan  Nilai  Ambang  Batas  (NAB)  suhu  di  tempat  kerja. Penetapan  NAB  ini  dengan  maksud  untuk  memberikan  batasan  tingkat  keselamatan dan  kesehatan  kerja  melalui  efek  lingkungan  fisik  yang  senyaman  mungkin.  Pekerja yang  masih  berada  dalam  suhu  nyaman  diharapkan  dapat  bekerja  dengan  produktif dan  terhindar  dari  gangguan  kesehatan.  Penelitian  yang  dilakukan  pada  pekerja laundry membuktikan  bahwa  kerja  statis  dan  lingkungan  panas  dapat  menyebabkan kelelahan yang ditandai dengan pemanjangan reaksi cahaya. Suhu tinggi dapat menjadi pemicu  kelelahan  tenaga  kerja  selain  akibat  postur  kerja  statis.  Penelitian  yang dilakukan  di  Jawa  Barat  pada  pekerja  pabrik  billet  baja  menemukan  adanya  korelasi suhu  lingkungan  dengan  kenaikan  suhu  inti  tubuh  .  Penelitian  Karina,  dkk  pada pekerja  pengecoran  baja  menemukan  rerata  suhu  dalam  ruang    30 0 C-33 0 C  (ISBB). selama 4 jam bekerja.  Meskipun angka kecukupan cairan telah ditetapkan dalam AKG (Angka  Kecukupan  Gizi)  tahun  2016  namun  secara  khusus  belum  didapatkan  angka untuk  kecukupan  mineral  (Na,  K,  Cl)  dalam  air  minum  bagi  masyarakat  Indonesia Kecukupan air minum dan elektrolit juga diperlukan pada masyarakat pekerja dengan paparan  suhu    lingkungan  kerja  tinggi    untuk  menentukan  batas  aman  bekerja  agar terhindar dari penyakit dan kecelakaan kerja.
Salah  satu  potensi  bahaya  panas  pada  pekerja  adalah  pengolahan  cucian  dengan metode laundry/dry  cleaning .  Proses  kerja  maupun  alat/mesin  yang  dipakai  memiliki potensi paparan panas yang besar. Kondisi lingkungan  ini masih ditunjang oleh layout ruangan  tanpa  pengatur  suhu  atau  kurang  berfungsi  sehingga  dapat  meningkatkan suhu  ruang  kerja.  Pengukuran  pada  observasi  awal  penelitian  bulan  Februari  tahun 2018  didapat  suhu  lingkungan  kerja  seorang  pekerja  minum  air  sebanyak  2-3  gelas  ( 400-600 ml ) diluar air yang diminum saat makan siang.

## METODE PENELITIAN
Penelitian secara eksperimental randomized controlled trial secara double blind . Dalam penelitian  subjek  diberi  perlakuan  pemberian  larutan  elektrolit  selama  8  jam  bekerja. Akan diamati perbedaan pada BJ dan osmolalitas urin pada kelompok perlakuan dan pembanding  melalui  pemberian  suplementasi  larutan  elektrolit  selama  8  jam  bekerja. Populasi  terjangkau  adalah  pekerja laundry sebanyak  90  orang.  Sampel  dipilih  secara purposive sampling dengan menggunakan kriteria inklusi, sebagai berikut:
a. Usia 20-40 tahun
b. Bekerja pada tempat dengan paparan panas ISBB > 30 0 C
c. Bersedia menjadi responden ( informed consent )
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
d. Konsumsi NaCl   2400-2500 mg/hari
e. Tidak memiliki riwayat penyakit saluran kemih
f. Tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
Hasil  seleksi  secara  purposif  didapatkan  70  orang  partisipan.  Suhu  lingkungan kerja diukur dengan menggunakan digital Questtemp Heat Area Monitor . Asupan NaCl dalam makanan menggunakan kuesioner recall 3 x 24 jam dan dianalisis dengan Food Processor  2 .    Status  gizi  diukur  dengan  menggunakan  Indeks  Massa  Tubuh  (  IMT  ) merujuk  klasifikasi  Kementerian  Kesehatan  RI.  Berat  Jenis  urin  diukur  dengan menggunakan Urinometer.  Komposisi larutan suplementasi yang diberikan adalah :
1. Larutan elektrolit isotonik , berisi 0,9 g natrium klorida  dan 0,6 g Potassium klorida per 1 L
2. Larutan elektrolit hipotonik sebagai placebo yang  mengandung natrium klorida 0,52 g dan potassium klorida 0,30 g per 1 L
Larutan  percobaan  dikerjakan    oleh  Bagian  Farmasi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro. Analisis Statistik dengan uji beda secara non parametrik ( Mann- Whitney) untuk berat jenis dan osmolalitas urin pada kelompok perlakuan dan pembanding.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
a. Suhu Lingkungan Kerja
Pengukuran  dengan Questtemp pada  3  titik  pengukuran  sebanyak  dua  kali  yaitu pukul  10.00  dan  15.00.    Penentuan  titik  pengukuran  dilakukan  dengan  pertimbangan lokasi  sumber  panas  dan  posisi  pekerja.  Waktu  pengukuran  dipilih  saat  pelaksanaan pekerjaan  telah  memasuki  pertengahan  waktu  kerja  (2  jam  pertama)  dan  menjelang pulang.  Sebelum  dilakukan  pengukuran,  pemetaan  ruangan  merupakan  data  dasar dalam menentukan lokasi/titik kegiatan.
Tabel 1.  Hasil Pengukuran Suhu Kerja di Ruang produksi
Lokasi Rerata ISBB( 0 C) Rerata Kelembaban (%) Jam 10 Jam 15 Jam 10 Jam 15 1 30,3 31,1 74,4 74, 8 2 30,5 33,3 73,8 74,3 3 30,1 32,2 74,5 74,6
Menurut  Per  Menaker  No  5/2018  dengan  beban  kerja  sedang,  suhu  lingkungan kerja  telah  melebihi  Nilai  Ambang  Batas  (NAB)  yang  diperkenankan  yaitu  sebesar 26,7 o C.  Namun hasil ini masih lebih rendah bila dibanding penelitian Brake, dkk pada pekerja  pertambangan  dengan  suhu  lingkungan  kerja  yang  lebih  tinggi  yaitu  30,7 0 C hingga  35,2 0 C.  Sedangkan  penelitian  lain  di  Australia  pada  pekerja  pertambangan
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
menunjukkan  hasil  29,5 0 C  suhu  kering  ( dry  bulb ).  Kedua  penelitian  ini  menunjukkan diperlukannya  pengaturan  suhu  di  tempat  kerja  agar  tidak  melebihi  Nilai  Ambang Batas (NAB).

## b. Usia Responden
Responden  yang  diteliti  diambil  yang  berusia  antara  20-40  tahun.  Pemilihan rentang  usia  ini  berdasar  hipotesis  bahwa  usia  produktif  memiliki  daya  adaptasi terhadap suhu tinggi yang masih baik.
Tabel  2 . Distribusi Frekuensi Pekerja menurut Umur
No Kelompok Umur Frekuensi  Persen 1. 20-25 tahun 18 25,7 2. 26-30 tahun 22 31,4 3. 31-35 tahun 20 28,5 4. 36-40 tahun 10 14,2 Jumlah 70 100
Usia  memiliki  peranan    dalam    status  kesehatan  individu.  Terutama  apabila seseorang  berada  dalam  paparan  potensi  bahaya  yang  kontinu  di  tempat  kerja. Meskipun  tidak  spesifik,  penelitian  membuktikan  adanya  korelasi  umur  dengan episode serangan heat exhaustion pada pekerja tambang.  Pekerja dengan umur di atas 40 tahun relatif lebih rentan terhadap serangan heat exhaustion .  Secara fisiologis, faktor usia  berhubungan  dengan  kemampuan  ginjal  dalam  mengekskresikan  sisa  metabolit untuk mempertahankan keseimbangan biokimia asam basa darah. Semakin bertambah usia  seseorang  maupun  adanya  gangguan  pada  ginjal  akan  menurunkan  fungsi glomerulus  dan  tubulus  dalam  pembentukan  urin.    Pola  hidup  tidak  sehat  seperti kurang aktivitas fisik, konsumsi obat dalam jangka lama serta kebiasaan kurang minum dapat pula merupakan faktor pemicu.

## c. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Pengukuran  Indeks  Massa  Tubuh  dilakukan  untuk  mengetahui  status  gizi  secara antropometrik guna mengidentifikasi kemungkinan gangguan gizi pekerja baik akibat asupan  makanan  maupun  lingkungan  kerja.  Berbagai  referensi  menunjukkan  bahwa IMT  memiliki  pengaruh  terhadap  kemampuan  fisiologis  tubuh  dalam  beradaptasi terhadap panas. Pekerja dengan kemampuan adaptasi panas yang rendah akan berisiko terhadap penyakit dan kecelakaan kerja panas.
Tabel  3. Distribusi Frekuensi Indeks Massa Tubuh Pekerja No IMT Frekuensi Persen 1 Normal 65 92,84% 2 Kelebihan Berat Badan 5 7,16 % Jumlah 70 100 %
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
Pengukuran IMT  diterapkan untuk memperkirakan kemampuan adaptasi individu terhadap  suhu  tinggi.  Selain  itu  pemantauan  berat  badan    bermanfaat  untuk mengetahui adanya penurunan berat akibat dehidrasi. Studi pada 51 orang pekerja di California pada pertengahan musim panas didapatkan penurunan  berat badan sebesar 2,3  Kg  per  hari  .    Berat  badan  berlebih  yang  diikuti  dengan  penumpukan  jaringan lemak  menyebabkan  tubuh  akan  memproduksi  panas  lebih  besar  .    Hal  ini  kurang menguntungkan  bagi  pekerja  yang  berada  dalam  suhu  lingkungan  tinggi.    Daya adaptasi panas akan rendah sehingga pekerja akan lebih cepat merasa lelah dibanding individu dengan IMT normal.

## d. Masa Kerja Responden
Tabel  3 .Distribusi Frekuensi  Masa Kerja No Masa Kerja Frekuensi Persen 1 1-3 tahun 30 42,85 % 2 4-6 tahun 30 42,85 % 3 7-9 tahun 10 14,2 % Jumlah 70 100  %
Rata-rata  responden  telah  bekerja  sebagai  karyawan  bagian  produksi Laundry selama  6  tahun. Penelitian  dengan  responden    pekerja  perempuan  menunjukkan  perbedaan kemampuan  berkeringat  ( sweating  sensitivity )  berdasarkan  masa  kerja.    Pekerja  dengan  masa kerja di atas 5 tahun cenderung memiliki sweating rate yang lebih rendah dibanding kelompok dengan  masa kerja baru.  Kondisi ini disebabkan  oleh fungsi adaptasi yang telah berjalan lebih baik. Meskipun telah terjadi adaptasi, namun tidak berarti sistem ekskresi ginjal tidak mengalami gangguan.
Berbagai  studi  menunjukkan  bahwa  dampak  gangguan  kerja  ginjal  dapat  muncul  pada pekerja dengan masa kerja di atas 5 tahun. Gangguan kerja ginjal yang kronis ini pada akhirnya dapat berdampak pada gagal ginjal. Lingkungan kerja dan kebiasaan responden dalam konsumsi cairan merupakan faktor yang berpengaruh besar pada gangguan fungsi ginjal.

## Berat Jenis dan Osmolalitas Urin
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Berat Jenis dan Osmolalitas Urin (Rerata per kelompok tiap pengambilan sampel) BJ  I Osmol   I BJ    II Osmol II A B A B A B A B 1,0261   1,0264 1050 1050 1,0264 1,0264 1050 1050
Pada total penjumlahan data pengambilan sampel di 2 kelompok percobaan akan didapatkan rerata BJ 1,0258 (SD 0,0057).  Sedang rerata osmolalitas adalah 893,50 (SD 212,48). Uji Mann-Whitney terhadap berat jenis urin dua kelompok pekerja didapatkan
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
hasil  U  608,00,  dan p  value 0,954  yang  berarti  Ho  diterima  ( ρ >  0,05)  yaitu  tidak  ada perbedaan  berat  jenis  urin  antara  2  kelompok  tercoba.  Sedang  hasil  uji  terhadap osmolalitas  urin  menunjukkan  hasil  U  =  611,00,  dan p  value 0,984  yang  berarti  Ho diterima ( ρ >0,05) yaitu tidak ada perbedaan pada rerata osmolalitas urin dua kelompok tercoba.
Berat  jenis  dan  osmolalitas  urin  sangat  tergantung  pada  cairan  dan  jumlah  zat terlarut yang diproduksi oleh tubulus ginjal (Hardjasasmita P,2002: 156).  Pemeriksaan berat  jenis  urin  merupakan  salah  satu  metode  untuk  menilai  fungsi  ginjal  maupun hidrasi cairan  seseorang terutama dalam kondisi  suhu  lingkungan yang tinggi (Brake and  Bates,  2003).  Untuk  kepentingan  praktis  di  lapangan  pengukuran    BJ  urin  dapat menilai  kondisi euhydrated (BJ=1,015)  maupun voluntary  hypohydrated (  BJ  >1,025  ) berdasar klasifikasi Australia Pathology Association (APA). Kehilangan cairan akibat kerja fisik  maupun  temperatur  lingkungan  sebanyak  1,5%  dari  berat  badan  telah  dapat berpengaruh pada performa fisik individu.
Dari  hasil  pemeriksaan  laboratorium  terhadap  BJ  urin  70  responden  pekerja laundry didapatkan rerata 1,0258, sedangkan osmolalitas 893,5 mOsm/Kg. Nilai BJ ini sesuai  dengan  kategori voluntary  hypohydrated menurut  klasifikasi  APA.  Kondisi  ini dapat  disebabkan  konsumsi  air  minum  yang  kurang  selama  bekerja.  Dari  data  awal pemeriksaan didapatkan 16 pekerja (47%) memiliki BJ urin 1,030 yang sebaiknya harus dilakukan  pemantauan  terhadap  kondisi  fisik  maupun  asupan  cairan.  Dibanding indikator  BJ,  kadar  osmolalitas  urin  lebih  dipercaya  untuk  melihat  kemampuan pemekatan ginjal karena relatif sedikit faktor yang mempengaruhi. Hasil pemeriksaan dengan konversi nilai BJ urin menunjukkan rerata osmolalitas yang masih berada pada rentang fisiologis (nilai normal 50-1400 mOsm/Kg). Rentang fisiologis ini menunjukkan bahwa  tubuh  masih  mampu  melakukan  adaptasi  terhadap  pembentukan  urin  dalam keadaan suhu lingkungan tinggi.
Tidak  adanya  perbedaan  dalam  rerata  hasil  dua  kelompok  ini    dapat  disebabkan dari  jumlah  cairan  yang  diminum  pekerja  masih  belum  memenuhi  kebutuhan metabolisme  tubuh  dalam  suhu  tinggi  .  Penambahan  elektrolit  (Na,K)  dalam  cairan tanpa diimbangi volume yang cukup tidak akan mampu memperbaiki nilai BJ maupun osmolalitas akibat volume urin yang lebih kecil dibanding kadar zat terlarut sehingga menghasilkan  urin  yang  pekat.  Pemberian  elektrolit  sesaat  lebih  diharapkan  pada perbaikan  keseimbangan  elektrolit  cairan  tubuh.  Pemberian  elektrolit  yang  tepat diharapkan  dapat  mencegah heat  cramps maupun heat  exhaustion .  Perbaikan  BJ  urin dapat tercapai apabila konsumsi cairan perjam mencapai 1,4-1,8 liter pada kondisi yang ekstrem seperti pekerja tambang bawah tanah maupun personil  militer di gurun pasir.

## KESIMPULAN
Rerata BJ urin tergolong tinggi dan masuk dalam kategori moderately hypohydrated . Kondisi ini disebabkan karena volume cairan elektrolit yang diminum belum mencapai kebutuhan penggantian yang dipersyaratkan.  Nilai osmolalitas masih termasuk dalam kategori  normal.    Hal  ini  akibat  adanya  adaptasi  pada  suhu  tinggi  dan  ginjal  masih
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
dapat  melakukan  kompensasi  fungsi  pemekatan  urin.  Perusahaan  dapat  melakukan edukasi pada pekerja untuk menambah konsumsi air minum dengan elektrolit hingga mencapai  1,5-2  liter  selama  4  jam.  Juga  dapat  dilakukan  pemeriksaan  BJ  urin  dan osmolalitas  setiap  3  bulan  secara  berkala.    Air  minum  diharapkan  dapat  diletakkan lebih mendekati ruang kerja.

## DAFTAR PUSTAKA
Armstrong,  H.  S.,  Hacker et  al. (2008).  Urinary  Indices  During  Dehydration,  Exercise And Rehydration. International Journal Sport Nutrition . 8, 345–55. Avellini , K., Krajewski JT (2009).  Physiological Responses Of Physically Fit Men And Women to Acclimatization to Humid Heat. Journal of Applied Physics . 49, 254–61. Brake, and Bates (2003). Fluid Losses and Hydration Status of Industrial Workers Under Thermal  Stress  Working  on  Extended  Shifts. Occupational  and  Environmental Medicine (serial online): 60.
Donoghue et al. (2010). Heat exhaustion in a Deep Underground Metalliferrous Mine. Occupational and Environmental Medicine (serial online), 57. Drinkwater,  B.,  Loucks  AB  .(2002).  Sweating  Sensitivity  and  Capacity  of  Women  in Relation to Age. Journal of Applied Physics . 44, 567- 578. Epstein  ,  Y  S  and    Brill.    (2003),    Role  Of  Surface  Area-  To-  Mass  Ratio  and  Work Efficiency in Heat Tolerance. Journal of Applied Physics . 54,  831-836. Greenleaf  et  al.  (2008).  Drinking  and  Water  Balance  During  Exercise  and  Heat Acclimation. Journal of Applied Physics . 54, 414-419.
Greenleaf  ,  C.  BL.  (2011).    Exercise  Temperature  Regulation  in  Man  during Hypohydration and Hyperhydration. Journal of Applied Physics . 30, 847–53. Gleeson. (2014). Fluid Requirements for Exercise. Sports Nutrition Journal.
Karina,  SM.  (2012).  Tekanan  Panas  pada  Pekerja  Pabrik  Billet  Baja  PT.  Krakatau  Steel Cilegon Jawa Barat Tahun 2009. In Proceeding Konas Persagi .  Jakarta.
Mack  ,  N.  ER.  (2006). Body  Fluid  Balance  during  Heat  Stress  in    Humans. In:  Fregly  MJ, Blatteis CM, eds. Handbook of Physiology. Section 4, Environmental Physiology, 1. Oxford: Oxford   University Press.
Melin  B,  J.  C.,  Savourey  G, et  al (2007).    Effects  of  Hydration  State  on  Hormonal  and Renal Responses during Moderate Exercise in the Heat. Abstract. Journal of Applied Physics . 76, 320-327
Montain , S. MN, and Wenger CB. (2001). Hyponatremia Associated with Exercise: Risk Factors and Pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev. 29: pp 113–7.
Morimoto  T.,  Slabochova.  Z.,  Naman  RK.,  and  Sargent  F.  (2007).  Sex  Differences  in Physiological Reactions to Thermal Stress. Journal of Applied Physics . 22, 526–32. Nose H et al .(2008). Shift in Body Fluid Compartments after Dehydration in Humans. Abstract. Journal of Applied Physics . 65, 318-324.
Parsons KC. (2009). International Standards for The Assessment of The Risk of Thermal Strain on Clothed Workers In Hot Environments. Annals of Occupational Hygiene . 43, 297–308.
Analisis berat jenis dan osmolalitas urin selama suplementasi larutan elektrolit pada pekerja dengan pajanan panas
Rivera, AM et al. (2009). Drink Composition, Voluntary Drinking and Fluid Balance In Exercising, Trained, Heat Acclimatized Boys. Journal of Applied Physics . 86, 78-84. Sanders  MS.  Mc  Cormick  EJ.  (2007). Atmospheric  Conditions .  In:  Human  Factors  In Engineering And Design. Mc Graw - Hill Book Company. New York, 273-285.
Sawka,  W.  CB.,  Pandolf  KB.  (2006).  Thermoregulatory    Responses  to  Acute  Exercise- Heat  Stress  and  Heat  Acclimation.  In:  Fregly  MJ,  Blatteis  CM,  eds.  Handbook  of Physiology . Section   4.  Volume 1. Environmental Physiology.  New York: Oxford University  Press, 157-185.
Schutte PC., Zenz  C. (2004). Physical Work and Heat  Stress . In: Zenz C,  Dickerson OB, Horvath EP.   Occupational Medicine, 3rd Edition. St Louis: Mosby.
Vrijens  DMJ  and  Rehrer  NJ.  (2009),  Sodium  Free  Fluid  Ingestion    Decreases  Plasma Sodium during Exercise in The Heat. Journal of Applied Physics . 86, 1847-1851.
Williams.  (2005). Human  Energy .      In  :  Nutrition  for  Fitness  and  Sport.  90-93.  Fourth Edition.   Brown and Benchmark. Chicago.