## Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan RSIA Bunda Aliyah Jakarta Tahun 2019
Mustika Rini, Yanuar Jak, Teguh Wiyono Universitas Respati Indonesia mustikawadoyo@gmail.com

## ABSTRAK
Kelengkapan  pengisian  rekam  medis  memegang  peran  penting  dalam  meningkatkan  kualitas pelayanan  rumah  sakit.  Tesis  ini  membahas  mengenai  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat inap kebidanan RSIA Bunda Aliyah Jakarta tahun 2019. Penelitian menggunakan metode pendekatan kualitatif  dengan  desain  studi  deskriptif  analitik.  Metode  pengumpulan  data  dilakukan  dengan observasi, telusur dokumen, dan wawancara mendalam terhadap kelengkapan berkas rekam medis bulan  Januari  sampai  April  tahun  2019.  Hasil  penelitian  rekam  medis  dari  100  rekam  medis  yaitu form lembar pengkajian awal pasien, dimana tandatangan dokter yang lengkap sejumlah 74%. Form lembar masuk dan keluar, dimana indikator nama tindakan yang lengkap sejumlah 74% dan indikator tanggal  keluar  yang  lengkap  sejumlah  69%.  Form  resume  medis,  dimana  nama  dan  tanda  tangan dokter  yang  lengkap  sejumlah  93%.  Selain  itu,  terdapat  ketidaksesuaian  penerapan  Standar Operasional Prosedur  kelengkapan pengisian catatan medis.  Faktor penyebab yang memiliki peran dalam  ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  kebidanan  adalah  rendahnya  tingkat kesadaran  dan  pemahaman  mengenai  rekam  medis,  beban  kerja  dokter  yang  tinggi,  kurangnya sosialisasi Standar Operasional Prosedur rekam medis, dan program kerja dari panitia rekam medis tidak  berjalan  dengan  tepat.  Saran  dari  penelitian  ini  yaitu  menyediakan  perubahan  dari  form pengisian  manual  menjadi  rekam  medis  elektronik,  meningkatkan  sosialisasi  Standar  Operasional Prosedur  secara  menyeluruh,  menerapkan  sanksi  guna  meningkatkan  motivasi  pegawai,  dan mengevaluasi kegiatan monitoring secara rutin untuk meningkatkan kualitas rumah sakit.
Kata kunci : kelengkapan, rekam medis, analisis

## ABSTRACT
The completeness of medical record fulfilling has an important role in enhancing the hospital service quality.  This  research  discussed  on  the  completeness  of  medical  record  fulfilling  in  the  maternity inpatient  unit  at  Bunda  Aliyah  Women  and  Children  Hospital  Jakarta  in  2019.  This  research  is  a qualitative study with a descriptive-analytic research design. Observation, an in-depth interview of the completeness of medical record from January until April 2019, and document analysis are used in this research. The result of this research was from 100 medical records can be found the name of the doctor 74% complete in preliminary assessment sheet. Inpatient and outpatient claim forms 74% complete  and  discharge  date  69%  complete  in  inpatient  and  outpatient  claim  forms.  Name  and signature  of  the  doctor  93%  complete  in  medical  resume.  Besides,  there  is  no  matching  of  the Standard Operating Procedure in fulfilling medical record. Causal factors that held an important role of the incompleteness of medical record filling in maternity inpatient unit are unawareness and lack of understanding of medical record, doctors high workloads, Standard Operating Procedure of the medical record which is less socialized, and work programs of the medical record committee do not work  precisely.  Suggestions  on  this  research  include  replace  the  filling  manual  system  with  an electronic  medical  record,  enhance  the  socialization  of  the  Standard  Operating  Procedure completely, apply punishment to increase motivation to all staff, and evaluate monitoring regularly to improve the hospital service quality.
Keywords : completeness, medical record, analysis

## PENDAHULUAN
Pada  era  globalisasi  yang  diikuti  oleh  persaingan bebas,  rumah  sakit  dituntut  untuk  dapat mewujudkan visi dan misi dalam mencapai tujuan organisasi  serta  mampu  bersaing  agar  dapat memberikan pelayanan yang memuaskan kepada pasien.  Salah  satu  cara  dalam  mewujudkan kepuasan pelanggan yakni dengan menjaga mutu pelayanan  secara  berkelanjutan  yang  dapat dipantau  dan  berlandaskan  pada  catatan  rekam medis  di  rumah  sakit,  yakni  dengan  menjaga ketertiban, keakuratan, dan ketertiban administrasi  rumah  sakit.  Rumah  sakit  sebagai sarana  pelayanan  kesehatan  dituntut  untuk meningkatkan  mutu  pelayanan  yang  akan diberikan kepada pasien, searah dengan tingginya keinginan  masyarakat  akan  pelayanan  yang  lebih baik  dan  sejalan  dengan  pesatnya  teknologi.  Hal ini  menjadi  tolak  ukur  masyarakat  untuk memperoleh  rasa  nyaman,  bermutu,  dan  efektif yang disampaikan oleh pihak pelayanan kesehatan (Kemenkes, 2012).
Berdasarkan  telaah  dokumen  terhadap  120 berkas  rekam  medis  dari  seluruh  pasien  rawat inap  pada  periode  bulan  Januari  sampai Desember  tahun  2017  dan  2018,  menunjukkan bahwa  masih  terdapat  pengisian  rekam  medis yang  tidak  lengkap.  Wawancara  pendahuluan dengan koordinator unit rekam medis RSIA Bunda Aliyah menyatakan bahwa angka ketidaklengkapan rekam medis mayoritas ditangani  oleh  tenaga  kesehatan  yaitu  dokter penanggung  jawab  pelayanan,  khususnya  pada
form  lembar  masuk  dan  keluar  serta  resume medis.
Data checklist analisis  kelengkapan  rekam  medis pasien  rawat  inap  bulan  Januari  2017  dari  total 150  pasien,  diantaranya  yang  terkumpul  dengan pengisian lengkap pada formulir nama dan tanda tangan  dokter  sejumlah  105  pasien  (70%)  serta formulir  prosedur  ICD  IX  sejumlah  120  pasien (80%).  Data  bulan  Februari  2017  dari  total  154 pasien  diantaranya  yang  terkumpul  dengan pengisian lengkap pada formulir ringkasan masuk keluar  pasien  sejumlah  108  pasien  (70%).  Data bulan  Maret  2017  dari  total  155  pasien, diantaranya  yang  terkumpul  dengan  pengisian lengkap  pada  formulir  asuhan  keperawatan/ kebidanan  sejumlah  140  pasien  (90%).  Data checklist analisis kelengkapan rekam medis pasien rawat  inap  bulan  Januari  2018  dari  total  712 pasien,  diantaranya  yag  terkumpul  dengan pengisian lengkap pada formulir nama dan tanda tangan  dokter  sejumlah  498  pasien  (70%)  serta formulir  prosedur  ICD  IX  sejumlah  569  pasien (80%).  Data  bulan  Februari  2018  dari  total  657 pasien,  diantaranya  yang  terkumpul  dengan pengisian lengkap pada formulir asuhan keperawatan/  kebidanan  sejumlah  640  pasien (90%). Data  bulan  Juli 2018  dari  total  797  pasien diantaranya  yang  terkumpul  dengan  pengisian lengkap  pada  formulir  ringkasan  masuk  keluar pasien  sejumlah  398  pasien  (50%).  Data  rerata evaluasi  kelengkapan  pengisian  form  resume medis  pasien  rawat  inap  di  RSIA  Bunda  Aliyah periode bulan Januari sampai April 2019 diperoleh 97%.  Kelengkapan  pengisian  rekam  medis  dalam
waktu  24  jam  setelah  selesai  pelayanan  rawat inap  standar  Permenkes  didapatkan  dari  total target  sebesar  100%,  namun  realisasi  angka kelengkapan  pengisian  rekam  medis  dari  bulan Januari sampai April 2019 masih berada di bawah target.  Kelengkapan rekam medis merupakan hal yang penting karena memiliki pengaruh terhadap kualitas pelayanan rumah sakit, akan tetapi masih terdapat  berkas  rekam  medis  rawat  inap kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah  yang  belum  terisi lengkap  sesuai  prosedur.  Berdasarkan  hal tersebut,  peneliti  ingin  melakukan  penelitian untuk  menganalisa  kelengkapan  pengisian  rekam medis  rawat  inap  kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah sehingga dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dan perencanaan.
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka rumusan  masalah  pada  penelitian  ini  adalah adanya  ketidaklengkapan  dalam  pengisian  rekam medis  rawat  inap  kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah bulan  Januari  sampai  April  tahun  2019.  Adapun tujuan  dari  penelitian  ini  antara  lain  untuk mengetahui  angka  kelengkapan  pengisian  rekam medis  rawat  inap  kebidanan,  proses  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  rekam  medis  rawat inap  kebidanan,  dan  faktor-faktor  penyebab ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat inap  kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah  bulan  Januari sampai April tahun 2019.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan  merupakan penelitian kualitatif dengan menggunakan pendekatan studi deskriptif analitik untuk melihat
kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap kebidanan.  Penelitian  kualitatif  berupa  observasi dan  penelusuran  berkas  rekam  medis,  yang dilanjutkan dengan pedoman wawancara mendalam  mengenai  faktor  yang  mengakibatkan ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Penelitian  dilakukan  di  unit  rekam  medis  RSIA Bunda  Aliyah  pada  bulan  Mei  sampai  Juni  tahun 2019.
Dasar  penentuan  jumlah  sampel  rekam  medis pada  penelitian  adalah  menurut  teori  Gay  dan Diehl  (Notoadmodjo,  2010)  menyatakan  bahwa penelitian korelasi minimal berjumlah 30 sampel. Sampel  informan  dipilih  secara purposive sampling ,  dimana  setiap  subjek  informan  telah ditentukan  berdasarkan  strata,  tugas  pokok  dan fungsi,  serta  pengetahuan  yang  sama  sehingga dapat memberikan gambaran penerapan kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap kebidanan.  Informan  yang  terpilih  dalam penelitian  ini  berjumlah  8,  terdiri  dari  3  orang dokter  penanggung  jawab  pelayanan,  1  orang kepala ruang keperawatan rawat inap kebidanan, 1  orang  penanggung  jawab  perawat  pelaksana rawat  inap  kebidanan,  1  orang  koordinator  unit rekam  medis,  1  orang  staf  rekam  medis,  dan  1 orang Manajer Pelayanan Medis. Teknik pengumpulan data pada penelitian ini menggunakan  observasi,  telusur  berkas  rekam medis,  dan  wawancara  mendalam.  Untuk menentukan  keabsahan  data  penelitian,  maka peneliti  menggunakan  instrumen  data  yaitu pedoman  wawancara  terstruktur,  berkas  rekam medis, dan checklist kelengkapan rekam medis.
HASIL Tabel 1. Karakteristik Informan Penelitian No. Usia (tahun) Jenis Kelamin (L/P) Jabatan Pendidikan Terakhir Lama Bekerja (tahun) 1. 48 P DPJP fulltimer S2 Spesialis 11 2. 63 L DPJP parttimer S2 Spesialis 11 3. 42 P DPJP parttimer S2 Spesialis 4 4. 56 L Manajer Pelayanan Medis S1 Pendidikan Dokter 10 5. 35 P Kepala ruang keperawatan rawat inap kebidanan D3 Keperawatan 10 6. 29 P Penanggung jawab perawat pelaksana rawat inap kebidanan D3 Keperawatan 7 7. 25 P Koordinator unit rekam medis D3 Rekam Medis 2 8. 24 P Staf rekam medis D3 Rekam Medis 2
Tabel di atas menunjukkan 8 orang informan RSIA Bunda Aliyah, terdiri dari 6 orang perempuan dan 2 orang laki-laki, kisaran usia 24 tahun sampai 63 tahun, pendidikan terakhir dari jenjang D3 hingga S2,  serta  lama  bekerja  dari  2  tahun  sampai  11 tahun. Berdasarkan telusur kelengkapan pengisian rekam medis pasien, diperoleh beberapa indikator yang  tidak  lengkap  diisi  oleh  dokter  penanggung jawab pelayanan (DPJP) status fulltimer dan status parttimer .
Peneliti  mengambil  rekam  medis  pasien  rawat inap  kebidanan  bulan  Januari  sampai  April  tahun 2019  berjumlah  100  rekam  medis.  Selanjutnya dilakukan  analisis  kualitatif  kelengkapan  rekam medis  yang  dibatasi  oleh  peneliti  yaitu  form pengkajian  awal  pasien  rawat  inap,  form  lembar masuk dan keluar, serta form resume medis.
Tabel 2. Hasil Analisis Kelengkapan Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan
Bulan Januari – April 2019 Indikator Jumlah Rekam Medis Lengkap (%) Tidak lengkap (%) Riwayat penyakit sekarang 100 81 19 Diagnosis primer 100 97 3 Pengkajian nyeri 100 80 20 Tanggal masuk 100 82 18 Tanggal pulang 100 84 16 Nama DPJP 100 79 21 Tandatangan DPJP 100 74 26 Nama perawat 100 98 2 Tandatangan perawat 100 97 3 Tabel tersebut menunjukkan penilaian kelengkapan  pengkajian  awal  pasien  rawat  inap kebidanan  yang  merupakan  salah  satu  form terintegrasi dengan rerata indikator di atas 50%. Ditemukan  persentase  rerata  terendah  yaitu indikator  tandatangan  DPJP  sebesar  74%  dan diikuti indikator nama DPJP sebesar 79%. Hal ini sesuai  dengan  data  sekunder  ketidaklengkapan pengisian  catatan  medis  di  unit  rekam  medis, dimana  indikator  tersebut  berada  pada  nilai
minimal. Menurut tiga informan yang bersangkutan,  ketidaklengkapan  rekam  medis dikarenakan beban kerja dan jumlah pasien yang bertambah  sehingga  sering  lupa  dan  tidak memperhatikan pengisian nama dan
tandatangan.
Tabel 3. Hasil Analisis Kelengkapan Lembar
Masuk dan Keluar Rawat Inap Kebidanan
Bulan Januari – April 2019 Indikator Jumlah Rekam Medis Lengka p (%) Tidak lengkap (%) Tanggal masuk 100 100 100 Tanggal keluar 100 69 31 Diagnosis 100 86 14 Nama tindakan 100 74 26 Nama DPJP 100 87 13 Tandatangan DPJP 100 87 13
Tabel  tersebut  menunjukkan  penilaian  terhadap kelengkapan  lembar  masuk  dan  keluar  rawat inap  kebidanan,  termasuk  salah  satu  berkas rekam  medis  terintegrasi  RSIA  Bunda  Aliyah dengan  presentase  rerata  indikator  di  atas 50%- 100%. Presentase rerata indikator tanggal keluar menempati  posisi  terendah  yaitu  69%,  diikuti indikator  nama  tindakan  sejumlah  74%,  dan indikator  diagnosis  sejumlah  86%.  Berdasarkan hasil  wawancara  mendalam  dengan  informan, hal  tersebut  dikarenakan  berkas  rekam  medis dibawa  ke  ruang  operasi  bersamaan  dengan form informed  consent persetujuan  tindakan sehingga dokter tidak terlalu memperhatikan ada form  lembar  masuk  dan  keluar  yang  perlu dilengkapi. Disamping  itu  tanggal  keluar  yang tidak  diisi  lengkap  karena  telah  melewati  batas waktu kelengkapan pengisian rekam medis yaitu
2x24  jam,  terkadang  dokter  yang  bersangkutan tidak ada jadwal praktik atau pelayanan dalam 2 hingga 3 hari setelah tindakan operasi dilakukan.
Tabel 4. Hasil Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap Kebidanan
Bulan Januari – April 2019 Indikator Jumlah Rekam Medis Lengkap (%) Tidak lengkap (%) Diagnosa masuk 100 95 5 Keluhan utama 100 95 5 Pemeriksaan fisik 100 94 6 Nama DPJP 100 93 7 Tandatangan DPJP 100 93 7
Tabel  di  atas  menunjukkan  penilaian  terhadap kelengkapan resume medis rawat inap kebidanan,  termasuk  salah  satu  berkas  rekam medis  terintegrasi  RSIA  Bunda  Aliyah  dengan presentase  rerata  indikator  di  atas  90%. Presentase rerata indikator nama dan tandatangan  DPJP  masuk  menempati  posisi terendah  yaitu  93%,  diikuti  dengan  indikator pemeriksaan  fisik  sejumlah  94%.  Pengisian  hasil kelengkapan  resume  medis  di  rawat  inap kebidanan RSIA Bunda Aliyah berada di atas 90%, lebih baik dibandingkan rerata angka kelengkapan  pengisian  pada  form  pengkajian awal pasien rawat inap dan lembar masuk keluar pasien.  Pada  bulan  Januari  2019  didapatkan ketidaklengkapan pengisian nama dan tandatangan  DPJP parttimer sejumlah  2  rekam medis. Bulan Februari 2019 didapatkan ketidaklengkapan pengisian nama dan tandatangan  DPJP parttimer sejumlah  2  rekam
medis, bulan Maret 2019 didapatkan ketidaklengkapan pengisian nama dan tandatangan  DPJP parttimer sebanyak  1  rekam medis  dan  DPJP fulltimer sebanyak  1  rekam medis. Bulan April 2019 didapatkan ketidaklengkapan pengisian nama dan tandatangan  DPJP parttimer sebanyak  1  rekam medis.  Mayoritas  kedua  indikator  pada  form resume  medis  tidak  dilengkapi  oleh  DPJP parttimer .
Peneliti menyimpulkan faktor penyebab dari segi sumber  daya  manusia  yang  menyebabkan keterbatasan  dalam  kelengkapan  pengisian rekam medis adalah rendahnya tingkat kesadaran dan pemahaman dari dokter penanggung  jawab  pelayanan  akan  pentingnya rekam  medis  dalam  pelayanan  rumah  sakit sehingga  memerlukan  peningkatan  sosialisasi mengenai  SOP  dan  kebijakan  terkait  rekam medis  kepada  setiap  unit  pelayanan  secara terpadu  dan  menyeluruh  di  RSIA  Bunda  Aliyah. Kegiatan pelatihan atau sosialisasi tersebut dapat dilaksanakan  dalam  bentuk  seminar  atau workshop dari  pihak  manajemen  rumah  sakit dengan  melibatkan  narasumber  khusus  unit rekam medis.
Hal tersebut dilihat berdasarkan hasil wawancara mendalam,  dimana  sebagian  besar  informan dokter penanggung jawab pelayanan menyampaikan tidak mengetahui adanya landasan Permenkes mengenai rekam medis dan terdapat penambahan form rekam medis dengan beberapa pertanyaan berulang sehingga dianggap  isinya  sama  dan  tidak  perlu  ditulis
kembali. Selain itu, informan dokter penanggung jawab  pelayanan  berpendapat  bahwa  bilamana ada form yang tidak lengkap dapat mengandalkan  perawat  untuk  mengingatkan melengkapi  rekam  medis.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  peran  perawat  cukup  penting  dalam kelengkapan  rekam  medis  sehingga  dibutuhkan koordinasi  yang  baik  antar  tenaga  kesehatan. Berdasarkan penelitan yang relevan dengan judul penelitian “Analisis Kelengkapan Rekam Medis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Family Medical Center  Tahun  2009”  oleh Vania  Russendra, Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia,  2009  disampaikan  bahwa  hampir seluruh  perawat  di  ruangan  rawat  inap  aktif mengingatkan dokter spesialis untuk melengkapi rekam  medis  karena  keberadaan  rekam  medis merupakan hal penting.
Selain  itu,  beban  kerja  bertambah  seiring meningkatnya jumlah pasien juga mempengaruhi kelengkapan  pengisian  rekam  medis.  Faktor keterbatasan  waktu  dan  kesibukan  dari  dokter penanggung  jawab  pelayanan  (DPJP),  dimana dari hasil penelusuran dokumen didapatkan yang sering  tidak  melengkapi  pengisian  rekam  medis adalah  dokter  penanggung  jawab  pelayanan dengan  status parttimer .  Berdasarkan  penelitan yang  relevan  dengan  judul  penelitian  “Analisis Kelengkapan  Rekam  Medis  di  Instalasi  Rawat Inap  Rumah  Sakit  Family  Medical  Center  Tahun 2009” oleh Vania Russendra, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, 2009
didapatkan  kesimpulan  salah  satu  faktor  yang berkaitan  dengan  kelengkapan  rekam  medis  di
RS Family Medical Center, terutama pada bagian tandatangan  dokter  dilakukan  oleh  dokter dengan  status  tidak  tetap.  Dari  uraian  tersebut peneliti  juga  menganalisa  bahwa  terdapat hubungan  antara  latar  belakang  status  dokter tetap  ( fullitmer )  dan  dokter  tidak  tetap ( parttimer ),  dimana  dokter fulltimer memiliki kontrak  kerja  yang  jelas  sehingga  lebih bertanggungjawab  dalam  pelayanan  di  rumah sakit, maka pengisian rekam medis akan lengkap terisi.  Dokter parttimer memiliki  jam  pelayanan praktik  yang  tidak  sepenuhnya  atau  terbagi  di RSIA Bunda Aliyah sehingga tidak fokus pada satu pelayanan,  sewajarnya  dapat  mengatur  waktu atau  jam  pelayanannya  lebih  baik  dibandingkan dokter fulltimer yang  lebih  padat  walaupun frekuensi  jumlah  pasien  rawat  inap  bertambah. Salah  satu  informan  menyampaikan  terkadang dokter  penanggung  jawab  pelayanan parttimer memiliki  kesan  terburu-buru  dan  dikejar  waktu pelayanan di rumah sakit lain sehingga menunda isi  nama  dan  tandatangan,  nama  tindakan  di form  rekam  medis,  terutama  setelah  tindakan operasi. Oleh  karena  itu  diperlukan  diskusi  dan koordinasi lebih lanjut dari manajemen pelayanan  medis  terkait  pembagian  waktu praktik  pelayanan  beberapa  dokter  penanggung jawab  pelayanan parttimer dengan  jumlah pasien yang berkunjung agar beban kerja dengan kinerja dari dokter tersebut seimbang. Selain itu, tampak  kurangnya  sosialisasi  SOP  mengenai rekam medis di tiap unit pelayanan rumah sakit. Walaupun sebelumnya telah dilakukan sosialisasi internal kepada tiap koordinator unit pelayanan,
sebaiknya  diadakan  kembali  sosialisasi  terpadu menyeluruh tidak hanya sebatas internal dengan berkoordinasi  langsung  kepada  pihak  tenaga kesehatan  terkait,  terutama  dokter  penanggung jawab  pelayanan  dan  perawat  pelaksana mengenai  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP), prosedur  pengisian  form  terbaru  dengan membuat  buku  pedoman  petunjuk  teknis pengisian  rekam  medis  dan  kebijakan  Surat Keputusan  Direktur  agar  dapat  meminimalisir ketidakabsahan penulisan rekam medis.
Sehubungan  dengan  struktural  panitia  rekam medis  RSIA  Bunda  Aliyah yang  dikoordinasi  oleh dokter spesialis fulltimer , dengan anggota komite medik, koordinator unit rawat jalan, koordinator unit  rawat  inap,  dan  kooordinator  unit  rekam medis.  Informan  menyampaikan  bahwa  salah satu  program  kerja  dari  panitia  rekam  medis yaitu monitoring dan evaluasi dalam kelengkapan  pengisian  rekam  medis  tidak berjalan  aktif  dikarenakan  keterbatasan  waktu masing-masing  anggota  kepanitiaan  sehingga jarang dilaksanakan rapat koordinasi internal dan menjadi  tanggung  jawab  unit  rekam  medis. Monitoring dan evaluasi catatan medis merupakan  pelayanan  terhadap  pasien  secara akurat  dan  sesuai  dengan  waktu  pemeriksaan. Hal  ini  merupakan  salah  satu  faktor  pendukung ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Koordinator  panitia  rekam  medis  diharapkan melakukan rapat internal rutin untuk monitoring terhadap  kelengkapan  pengisian  rekam  medis setiap  unit  dan  menyampaikan  hasilnya  agar dapat  ditindaklanjuti  oleh  direktur  rumah  sakit.
Panitia  rekam  medis  perlu  menentukan  bentuk sanksi tegas yang diterapkan terkait ketidaklengkapan pengisian rekam medis, melakukan evaluasi program kerja, dan merancang rencana strategi yang akan dilakukan selanjutnya untuk meningkatkan angka kelengkapan pengisian rekam medis.
Berkenaan  dengan  sanksi,  sesuai  Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008  Pasal  17  ayat  2 menyebutkan  bahwa  dokter  yang  tidak  menaati peraturan  mengenai  rekam  medis,  ada  sanksi yang akan diberikan berupa tindakan administratif,  yaitu  teguran  lisan,  teguran tertulis,  dan  pencabutan  izin  praktik.  Penerapan sanksi  di  RSIA  Bunda  Aliyah  adalah  lisan  atau teguran.  Bentuk  sanksi  yang  dapat  diaplikasikan bagi  tenaga  kesehatan  dan  tenaga  non kesehatan selain secara lisan atau teguran terkait kelengkapan  pengisian  rekam  medis  yaitu  jasa medis  tidak    diberikan  kepada  dokter  yang berkaitan.  Disamping  itu,  RSIA  Bunda  Aliyah dapat  menerapkan  kebijakan  bilamana  dokter spesialis  yang  bertanggungjawab  merawat pasien  tidak  mengisi  rekam  medis  dengan lengkap,  dapat  diambil  alih  oleh  dokter  jaga (dokter umum) yang dinas di ruangan rawat inap sesuai  kompetensinya,  dan  jasa  medis  dokter spesialis  yang  tidak  mengisi  lengkap  akan dikenakan potongan.
Sehubungan  dengan  SOP  peminjaman  rekam medis,  sebaiknya  dilakukan  monitoring  terlebih dahulu  terhadap  kelengkapan  pengisian  rekam medis  sebelum  dipinjam  pada  manajerial case mix agar dapat mengurangi insidens
ketidaklengkapan  pengisian  catatan  medis. Prosedur  yang  dapat  dilaksanakan  yaitu  setiap rekam medis dari tiap unit (rawat jalan dan rawat inap)  terkumpul  oleh  unit  rekam  medis,  maka seluruh  form  tersebut  untuk  diperiksa  dahulu kelengkapan pengisiannya dan ditandai bilamana ada berkas rekam medis yang belum lengkap lalu dikembalikan  pada  masing-masing  unit  yang berkaitan  sebelum  dipinjamkan  kepada  pihak manajerial case mix agar masalah ketidaklengkapan  pengisian  tersebut  tidak berlanjut  sampai assembling ,  input  data,  dan masuk dalam rak penyimpanan rekam medis.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan di RSIA  Bunda  Aliyah  Jakarta,  dapat  disimpulkan sebagai berikut:
1. Hasil  kelengkapan  pengisian  rekam  medis rawat  inap  kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah Jakarta  bulan  Januari  sampai  April  tahun 2019 dilihat berdasarkan tiga formulir rekam medis  yang  saling  terintegrasi.  Pada  form pengkajian awal pasien rawat inap, didapatkan  angka  kelengkapan  74%  (74 rekam  medis)  dan  tidak  lengkap  26%  (26 rekam medis) dengan indikator tandatangan dokter  penanggung  jawab  pelayanan.  Pada form  lembar  masuk  dan  keluar,  didapatkan angka  kelengkapan  69%  (69  rekam  medis) dan  tidak  lengkap  31%  (31  rekam  medis) pada  indikator  tanggal  keluar.  Selain  itu diperoleh angka kelengkapan 74% (74 rekam medis)  dan  tidak  lengkap  26%  (26  rekam
medis) pada indikator nama tindakan. Untuk form  resume  medis,  diperoleh  angka kelengkapan  93%  (93  rekam  medis)  dan tidak  lengkap  7%  (7  rekam  medis)  pada indikator  nama  serta  tandatangan  dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Unit rekam medis RSIA Bunda Aliyah Jakarta memiliki  Standar  Operasional  Prosedur (SOP),  pedoman  pelayanan  rekam  medis, dan  pedoman  penyelenggaraan  rekam medis.  Berdasarkan  hasil  observasi,  telusur dokumen, dan wawancara mendalam dengan informan diperoleh data kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat inap  kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah  Jakarta belum  memenuhi  kebijakan  SOP  yang ditetapkan  oleh  rumah  sakit.  Hal  ini  dapat dilihat  dari  ketidaksesuaian  penerapan  SOP dengan  ketidaklengkapan  pengisian  catatan medis.
3. Faktor-faktor  penyebab  ketidaklengkapan pengisian  rekam  medis  RSIA  Bunda  Aliyah Jakarta  antara  lain  rendahnya  tingkat kesadaran  dan  pemahaman  dokter  akan pentingnya  rekam  medis,  beban  kerja  yang bertambah  seiring  meningkatnya  jumlah pasien, kurangnya sosialisasi standar operasional  prosedur  tentang  rekam  medis di  setiap  unit  pelayanan  RSIA  Bunda  Aliyah Jakarta,  tidak  terdapat  penerapan  sanksi terkait  kelengkapan  rekam  medis,  dan  tidak berfungsinya monitoring yang dibentuk oleh panitia  rekam  medis  sehingga  perlu dievaluasi kembali.
Dalam rangka mengurangi angka ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat inap  kebidanan,  peneliti  memberikan  saran untuk  mengembangkan  koordinasi  dan  kinerja yang  baik  antara  unit  rekam  medis  dengan dokter,  perawat,  manajer  pelayanan  medis terutama  dalam  hal  kelengkapan  pengisian rekam  medis,  serta  mengadakan  perencanaan rekam  medis  elektronik  dengan  menyediakan format  khusus  untuk  mengisi  gambar  untuk efisiensi waktu dan beban kerja.
Berkenaan dengan penerapan SOP, pihak rumah sakit  dapat  meningkatkan  sosialisasi  secara menyeluruh  mengenai  rekam  medis  (SOP, kebijakan,  buku  pedoman  petunjuk  teknis pengisian rekam medis kebijakan Surat Keputusan  Direktur,  dan  sanksi  tegas)  guna meningkatkan  kesadaran  dan  motivasi  tenaga kesehatan  terkait,  serta  mengevaluasi  program kerja  dan  rencana  strategi  dari  panitia  rekam medis,  salah  satunya  dengan  monitoring kelengkapan pengisian rekam medis secara rutin sebagai upaya meningkatkan mutu rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Buku  Pedoman  Penulisan  Tesis  Program Pascasarjana Program Studi Administrasi Rumah Sakit. Jakarta: Universitas Respati Indonesia; 2018
2. Bungin,  B.  Analisis  Penelitian  Data Kualitatif. Jakarta: Raja Grafindo; 2009
3. Bustami. Penjaminan Mutu Pelayanan Kesehatan dan Akseptabilitasnya.
Jakarta: Erlangga; 2011 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis  Rumah  Sakit  di  Indonesia. Jakarta:  Depkes  Republik  Indonesia; 2006 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan 2008 Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Jakarta 6. Dessler,  Gary.  Manajemen  Sumber
Daya Manusia. Jakarta: Index; 2009
7. Direktorat  Jenderal  Bina  Pelayanan Medik. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah  Sakit.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2007 8. Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan. Pedoman Penyelenggaraan  Pelayanan  Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2012
9. Hatta  G.R.  Pedoman  Manajemen
Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia; 2011 10. Giyana, Frenti. Analisis Sistem
Pengelolaan Rekam medis Rawat Inap Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota
Semarang.  Vol  1.  No.  2.  Semarang:
Jurnal Kesehatan Masyarakat; 2012
11. Indriwanto. Analisis kelengkapan catatan rekam medis pada implementasi  INACBG’s:  Studi  kasus tentang  Tetralogi  of  Fallot  di  unit pediatric  kardiologi  dan  penyakit jantung  bawaan  RS  Jantung  Harapan Kita  tahun  2014.  Depok:  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia; 2014
12. Notoatmodjo, Soekidjo. Ilmu Kesehatan  Perilaku.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2010 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 337/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar  Profesi  Perekam  Medis  dan Informasi Kesehatan 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin  Praktik  dan  Pelaksanaan  Praktik Kedokteran 15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/II/2008  Tentang  Standar Pelayanan Minimal 16. Peraturan Menteri
Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008  Tentang  Pencatatan  Rekam Medis 17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  55  Tahun 2013  Tentang  Pekerjaan  Perekam Medis 19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  56  Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan
Rumah Sakit
20. Peraturan  Menteri  Pendayagunaan Aparatur  Negara  dan  Reformasi Birokrasi  Republik  Indonesia  Nomor 35  Tahun  2012  Tentang  Pedoman
Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan
21. Rustiyanto,  E.  Etika  Profesi  Perekam
Medis  dan  Informasi  Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu; 2012
22. Sarjunani,  Nina.  Rancangan  RPJMN
2010-2014 Kesehatan, Proses Penyusunan  dan  Materi  Kebijakan. Jakarta: Departemen Kesehatan
Republik Indonesia; 2009
23. Sarwanti.  Analisis  hubungan  perilaku dokter spesialis surgical dalam
pengisian  kelengkapan  resume  medik pasien  rawat  inap  di  RSUP  Fatmawati
tahun 2014. Depok: Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia; 2014 24. Sugiyono. Metode Penelitian
Kuantitatif, Kualitatif & RND. Bandung
: Alfabeta; 2010
25. Undang-Undang  Republik  Indonesia Nomor  44  Tahun  2009  Tentang Rumah Sakit
26. Undang – Undang Kesehatan Republik Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009 Tentang  Membuat,  Melaksanakan, dan Menjaga Standar Mutu Pelayanan Kesehatan  Di  Rumah  Sakit  sebagai Acuan Dalam Melayani Pasien 27. Undang-Undang  Praktek  Kedokteran Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun 2004 Pasal 46 Ayat 1
28. Yuniati.  Analisis  hasil  koding  yang dihasilkan  oleh coder di  RSUP  Dr.
Kariadi Semarang Tahun 2012. Depok:
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2012
142