## Artikel Penelitian

## JONES TENDON TRANSFER MODIFICATION WITH ERWIN RAMAWAN TECHNIQUE
Erwin Ramawan 1 , Teddy Heri Wardhana 1 , Ansari Rahman 2*
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Ansari  Rahman,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: ansarirahman86@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Drop  hand merupakan  manifestasi  klinis  dari  lesi  nervus  radialis  yang menyebabkan kecacatan fungsi tangan. Jones tendon transfer merupakan salah satu modalitas terapi  dalam  mengatasinya  dengan  banyak  modifikasi,  akan  tetapi  masih  belum  ada kesepakatan  teknik  modifikasi  mana  yang  paling  baik.  Salah  satunya  adalah  dengan  teknik Erwin  Ramawan.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  apakah  terdapat  perbedaan  hasil sebelum dan sesudah dilakukan operasi tendon transfer dengan teknik Erwin Ramawan pada pasien dengan lesi nervus radialis.
Metode Penelitian: Secara retrospektif, kami mengevaluasi penderita yang mengalami lesi tipe tinggi  dari  n.  radialis  (LTR) yang  dilakukan  operasi  tendon  transfer  dengan  teknik  Erwin Ramawan, untuk me- reroute PL ke EPL, sehingga kombinasi abduksi dan extensi thumb dapat tercapai, kemudian tendon FCR diposisikan sejajar dengan ECRB dan EDC, lalu disambungkan dengan sudut 45  . Selanjutnya dievaluasi secara klinis dengan menggunakan skor DASH dan dengan metode Robert G. Chouinard.
Hasil: Rerata  skor  DASH  pada  pasien  LTR  sebelum  operasi  56,83  16,69  mengalami perbaikan yang signifikan (p < 0,05) sesudah dilakukan operasi tendon transfer dengan teknik Erwin Ramawan menjadi 32,00  11,88. Secara fungsional, dorsifleksi dari wrist post operatif adalah 75,00  10,00 ( excellent ), palmarfleksi 52,00  24,65 ( excellent ). Untuk finger , ekstensi metacarpophalangeal  mencapai  166,00  19,49  ( good ).  Jarak  dari fingertip ke metacarpophalangeal crease 0,10  0,22 ( good ). Pada thumb , abduksi mencapai 40,00  15,81 ( excellent ), ekstensi interphalangeal 166,00  11,44 ( good ).
Kesimpulan: Berdasarkan hasil tersebut, didapatkan perbedaan klinis yang signifikan sebelum dan sesudah dilakukan tendon transfer dengan teknik Erwin Ramawan.
Kata kunci: lesi nervus radialis, tendon transfer, teknik Erwin Ramawan, skor DASH

## ABSTRACT
Background: Drop  hand  is  a  clinical  manifestation  of  radial  nerve  lesion  that  cause  hand dysfunction. Jones tendon transfer is one of the therapeutic modalities in overcoming it with many modifications, but there is still no mutual agreement for which technique is the best. One of  them  is  the  Erwin  Ramawan  technique.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the differences  in  results  before  and  after  tendon  transfer  surgery  with  the  Erwin  Ramawan technique in patients with radial nerve lesions.
Methods: Retrospectively, we evaluated patients with high-type lesions of radial nerve carried out by tendon transfer surgery using Erwin Ramawan, to reroute PL to EPL, so the thumb can do abduction and extension, then the FCR tendon is positioned parallel to the ECRB and EDC,

## Artikel Penelitian
then connected 45  direction. The outcome was evaluated using the DASH score and with the Robert G. Chouinard method.
Results: The average DASH  score in  patients  with high-type lesions of  radial nerve  before surgery 56.83  16.69 had a significant improvement (p <0.05) after tendon  transfer surgery with  Erwin  Ramawan  technique  to  32.00  11.88.  Functionally,  dorsiflexion  from  wrist postoperative is 75.00  10.00 (excellent), palmarflexion 52.00  24.65 (excellent). For finger, the  metacarpophalangeal  extension  reaches  166.00  19.49  (good).  The  distance  from  the fingertip to metacarpophalangeal crease is 0.10  0.22 (good). On thumb, abduction reaches 40.00  15.81 (excellent), interphalangeal extension 166.00  11.44 (good). Conclusion: Based on these results, we found significant clinical differences before and after tendon transfer with the Erwin Ramawan technique.
Keywords: radial nerve lesions, tendon transfer, Erwin Ramawan technique, DASH score

## PENDAHULUAN
Nervus  radialis  merupakan  saraf perifer  yang  paling  sering  mengalami  lesi. Saraf  ini  berjalan  di spiral  groove dari humerus,  sehingga  lesinya  paling  banyak disebabkan  oleh  karena  komplikasi  fraktur pada shaft humerus (11-18%). 1,2
Lesi  nervus  radialis  menyebabkan kecacatan  yang  berat  bagi  fungsi  tangan normal.  Setiap  akan  melakukan  gerakan ( active  position ),  tangan  akan  berada  pada posisi  ekstensi.  Pasien  dengan  lesi  nervus radialis  akan  mengalami  kesulitan  besar dalam menggenggam obyek karena gangguan  ekstensi  jari  dan  pergelangan tangannya.  Secara  klinis  biasanya  terjadi drop hand , yang ditandai dengan ketidakmampuan  untuk  ekstensi  jari  pada sendi  metacarpophalangeal  (MCP),  dan ketidakmampuan untuk ekstensi dan abduksi ibu  jari . Secara  fungsional,  pasien  akan terganggu  sekali  karena  tidak  dapat menggenggam  obyek  dengan  baik,  hingga
berkurangnnya  stabilitas  dari  sendi-sendi pergelangan tangan. 3,4
Tendon transfer merupakan salah satu modalitas terapi dalam mengatasi lesi nervus radialis. Tendon transfer merupakan prosedur yang paling baik dan paling dapat diprediksi  dalam  mengembalikan  fungsi tangan pada pasien lesi nervus radialis, tetapi Riordan  menekankan  kesuksesan  prosedur ini  tergantung  kompetensi  teknik  operator dan  rehabilitasi  setelah  operasi. 3,4 Tendon yang  ditransfer  adalah  FCU  ( flexor  carpi ulnaris )  ke  EDC  ( extensor  digitorum communis )  melalui  interosseous  membran. Kemudian  Capella  pada  tahun  1960 melakukan transfer tendon FCU ke EDC dan tendon  FCR  ( flexor  carpi  radialis )  ke  EPL ( ektensor pollicis longus ). Pada tahun 1916,
Sir  Robert  Jones  melakukan  transfer  PT ( pronator  teres )  ke  ECRB  ( extensor  carpi radialis  brevis )  dan  ECRL  ( ektensor  carpi radialis  longus )  bersamaan  dengan  transfer FCU  ke  jari  tengah,  jari  manis  dan  jari

## Artikel Penelitian
kelingking, serta transfer FCR ke ibu jari dan jari  telunjuk.  Prosedur  Jones  transfer merupakan  standar  prosedur  (Gambar  1), namun  banyak  juga  laporan  keberhasilan
terapi dengan menggunakan teknik modifikasi dari Jones transfer ini. 5
Gambar 1. Teknik Jones tendon transfer. (A) Melalui irisan volar 1/3 distal lengan atas, PL dan FCR diisolasi dan EPL tendon yang telah ditranseksi dipindahkan melalui irisan ini. Melalui irisan terpisah pada aspek radial pertegahan lengan atas, PT dilepaskan dari radius dan ECRB ditranseksikan  pada  musculotendinous junction nya.  (B)  PT  awalnya  dijahitkan  ke  ECRB dengan wrist dalam extensi penuh dan PT dalam ketegangan istirahat. (C) FCR dilewatkan di aspek  radial  tendon-tendon  flexor  dan  nervus  medianus  melalui  jendela  di  membrana interosseous dan dijahitkan dalam ketegangan istirahat ke tendon EDC dengan posisi jari jari extensi penuh pada sendi MCP. (D,E) Dengan ibu jari dalam abduksi radial penuh dan extensi, tendon EPL yang telah dipindahkan dijahitkan ke tendon PL dalam ketegangan istirahat.
Meskipun  banyak  sekali  kombinasi tendon  transfer  pada  kasus  lesi  nervus radialis,  akan  tetapi  masih  belum  ada kesepakatan  teknik  kombinasi  mana  yang paling  baik.  Pada  kasus  pasien  LTR  yang dipresentasikan  pada  Konferensi  Kerja PABOI  ke  XII  di  Tangerang  pada  bulan November 2015, ada dua kombinasi tendon transfer  yang digunakan oleh penulis,  yaitu PL  di reroute ke  EPL,  dan  FCR  ke  ECRB dan  EDC.  Penulis  menggunakan  teknik  ini
karena  beberapa  alasan  berikut;  1)  posisi FCR  di  sisi  radial  memungkinkan  searah dengan  normal  aksis  dari  pergerakan wrist yaitu  dari  “dorso-radial”  ke  arah  “volar- ulnar”,  sehingga  cocok  untuk  ditransferkan ke  ECRB,  2)  FCR  ditransferkan  ke  ECRB juga  sekaligus  ke  EDC  dikarenakan  kedua tendon-tendon  ini  letaknya  bersebelahan satu sama lain, 3) FCR sebagai donor cukup panjang  untuk  mencakup  ke  enam  tendon ini, 4) pergerakan utama FCR sebagai fungsi

## Artikel Penelitian
fleksi radial-deviasi (yang  bagi  pasien sudah  terbiasa  dan  termemori  dalam otaknya) berdekatan dengan arah aksis wrist ekstensi
(dorso-radial)
sehingga
memudahkan  dalam  melatih  dan  bisa didapatkan  hasil  yang  fungsional,  5)
pemilihan tendon donor FCR dan mempertahankan  FCU  menjadikan  fungsi hummering masih  bisa  dilakukan  oleh pasien. 6
Gambar 2. Teknik operasi modifikasi dengan teknik Erwin Ramawan 6
Tendon transfer teknik Erwin
Ramawan (Gambar 2), secara umum terdiri atas:
1. a , kombinasi volar dan dorsal insisi untuk transfer. Insisi kecil transvers pada dorsal MCP  joint thumb dan  volar wrist digunakan untuk me- reroute EPL .
2. b, Transfer  PL  untuk reroute ke EPL , sehingga  kombinasi  abduksi  dan  extensi thumb dapat tercapai.
3. c , Tendon FCR disiapkan dan ditempatkan  sejajar  mungkin  dengan
posisi ECRB dan EDC , lalu disambungkan dengan sudut 45  .

## METODOLOGI PENELITIAN
Objek  dalam  penelitian  ini  adalah semua  penderita  LTR yang  dilakukan operasi tendon transfer dengan menggunakan  teknik  modifikasi  Erwin Ramawan di RSUD Dr Soetomo, Surabaya dan RS Siloam, Surabaya mulai 2014 sampai
b c a

## Artikel Penelitian
2017.  Alur  penelitian  ditunjukkan  oleh
Gambar 3 berikut.
Gambar 3. Alur penelitian
Diadakan  penelusuran  data  melalui rekam  medik  penderita,  dicatat  mengenai identitas  penderita,  penyebab  lesi,  waktu terjadinya  lesi  serta  diagnosa.  Kemudian dilakuan penilaian klinis dengan menggunakan DASH score . Adapun pencatatan
dan pengukuran
data
pascaoperasi sesuai dengan tabel 1, meliputi fungsi DF : dorsiflexion . PF : palmar flexion . MP  Ext : Metacarpophalangeal  joint  ext . FT-MPC : finger  tip  to  mid  palmar  crease , ABD : abduction IP  Ext : interphalangeal joint extension .
Tabel 1. Evaluasi Klinis Pascaoperasi Tendon Transfer dari Robert G. Chuinard 5
Wrist Finger Thumb DF PF Ext MP FT-MPC ABD Ext IP Excellent >50 >30 >170 0 >40 >180 Good 25 to 50  10 to 30 135 to 170 0 to ½ 1n 30 to 40 165 to 180 Fair <25 <10 <155 > 1/2 in <30 <165 Poor No improvement Keterangan: DF: Dorsofleksi wrist
FT-MPC: Fingertip-Metacarpophalangeal crease
PF: Palmarfleksi wrist
Abd: Abduksi
Ext MP: Ekstensi metacarpophalangeal Ext IP: Ekstensi interphalangeal
Data  hasil  pemeriksaan  disajikan secara deskriptif dan dilanjutkan dengan uji hipotesis. Normalitas data hasil pemeriksaan diuji  dengan  uji Kolmogorov-smirnov. Uji komparasi data numerikal dengan
menggunakan Paired  T-test jika  data
berdistribusi normal, atau Wilcoxon test jika distribusi  data  tidak  normal.  Uji  komparasi data  kategorikal  dengan  menggunakan Wilcoxon test .
Penderita lesi n. Radialis
( high lesion type ) > 6 minggu Pemeriksaan klinis tangan Preop Operasi tendon transfer dengan Teknik Erwin Ramawan Pemeriksaan klinis tangan Post op

## Artikel Penelitian

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Seluruh subjek penelitian adalah laki- laki.  Usia  subjek  penelitian  berkisar  antara 17 tahun hingga 56 tahun dengan rerata usia 28,60  15,60.  Hal  tersebut  sesuai  dengan beberapa  literatur  yang  menyatakan  bahwa lesi  nervus  radialis  sehubungan  dengan fraktur shaft humerus terjadi sekitar 11-18%, dan banyak terjadi pada pria muda.
Subjek  penelitian  adalah  pasien dengan LTR dan secara keseluruhan disertai dengan fraktur humerus. LTR sering terjadi karena  faktor  letak  anatomisnya  yang terfiksir  dan  dekat  dengan  tulang  humerus pada  sepertiga  tengah. 2,7 Banyak  studi  lain menemukan  bahwa  insidensi  LTR  lebih tinggi  sebagai  komplikasi  pada  fraktur humerus sepertiga tengah, yang menunjukkan bahwa di sini kedekatan saraf ke  tulang  adalah  faktor  risiko  yang  lebih besar. 8 Carlan et  al menemukan  bahwa nervus  radialis  beresiko  lesi  di  sepanjang shaft  humerus  pada  dua  lokasi.  Yang pertama adalah  sepanjang  6,3 cm  1,7 cm dari  tuberositas  deltoid  pada  midshaft posterior.  Yang  kedua  adalah  pada  sisi lateral humerus sepertiga distal, antara 10,9 cm  1,5  cm  proksimal  dari  epikondilus lateral. 8
Onset  dari  kejadian  lesi  hingga dilakukan  operasi  tendon  transfer  berkisar antara 2 tahun hingga 3 tahun dengan rerata
2,40  0,55  tahun. Waktu  dilakukannya tendon  transfer  masih  kontroversial.  Ada dua  pilihan,  apakah  dikerjakan  awal bersamaan  dengan repair dari  nervus radialis atau yang lebih konvensional, yakni menunda  tendon  transer  hingga  terjadi kegagalan reinervasi dari musculus brachioradialis dan ECRL. Makin proximal lesi  nervus  yang  terjadi,  makin  kecil kemungkinan  reinervasinya. 9,10 Apabila saraf  masih  intak,  beberapa  ahli  bedah menyarankan  untuk  observasi  selama  3 bulan  sambil  menunggu  penyembuhan spontan.
Sebelum  menjalani  operasi  tendon transfer, seluruh pasien mengalami keluhan yang  sama  berupa wrist  drop/drop  hand.
Tanda klinis dari lesi nervus radialis adalah wrist drop . Wrist drop terjadi selain karena gravitasi, juga diakibatkan oleh tonus flexor wrist yang  mengalahkan  extensor  yang kehilangan  fungsinya,  sehingga  tangan tertarik pada posisi palmarflexi. Wrist dapat secara pasif ditempatkan ke posisi dorsoflexi,  namun  pasien  tidak  mampu menahan  posisi  tersebut,  sehingga  tangan tidak dapat mempertahankan posisi fungsional.  Selain  itu,  hilangnya  fungsi ekstensi jari-jari dan ibu jari, menyebabkan hilangnya  kemampuan  dari  pasien  untuk membuka tangan sebelum memulai gerakan menggenggam,  sehingga  sangat  sulit  bagi pasien  untuk  melakukan  kegiatan  yang

## Artikel Penelitian
membutuhkan  ketangkasan  manual  yang terkoordinasi.
Dari  penelitian  ini,  didapatkan  skor DASH  yang  membaik  pada  pasien  LTR yang  dilakukan  operasi  tendon  transfer dengan teknik Erwin Ramawan. Rerata skor DASH  pada  pasien  lesi  nervus  radialis sebelum  operasi  56,83  16,69  mengalami perbaikan yang signifikan (p<0,05) sesudah dilakukan  operasi  tendon  transfer  dengan teknik  Erwin  Ramawan  menjadi  32,00  11,88  dan  dapat  dilihat  lebih  jelas  pada Gambar 4.
Gambar  4. Grafik  perbandingan  DASH score sebelum  dan  sesudah  dilakukan operasi tendon transfer
Berikut evaluasi klinis pasien dengan lesi  nervus  radialis  yang  telah  dilakukan operasi tendon transfer dengan teknik Erwin Ramawan diperlihatkan pada Gambar 5-8.
Berdasarkan tabel Robert G. Chouinard, dilakukan evaluasi fungsi berdasarkan range of motion dari pergerakan
wrist,  thumb dan finger .  Selengkapnya dijabarkan pada Tabel 2 berikut ini.
Gambar 7. Ekstensi metacarpophalangeal post operasi Gambar 5. Dorsofleksi wrist post operasi
Gambar 6. Palmarfleksi wrist post operasi
Gambar 8. Abduksi thumb post operasi

## Artikel Penelitian
Tabel 2. Evaluasi Klinis Pascaoperasi Tendon Transfer dengan Teknik Erwin Ramawan dari
Robert G. Chuinard Wrist Finger Thumb DF PF MP Ext FT-MPC Abd Ext IP 60 55 140 0 30 160 80 80 180 0,5 inch 20 170 70 35 180 0 60 180 80 20 150 0 40 150 85 70 180 0 50 170 75,00  10,00 52,00  24,65 166,00  19,49 0,10  0,22 40,00  15,81 166,00  11,44 Keterangan: DF: Dorsofleksi wrist FT-MPC: Fingertip-Metacarpophalangeal crease PF: Palmarfleksi wrist
Abd: Abduksi
Ext MP: Ekstensi metacarpophalangeal Ext IP: Ekstensi interphalangeal
Pada  Tabel  2,  didapatkan  dorsofleksi dari wrist pascaoperasi  yang excellent dengan  rerata  75,00  10,00.  Selain  itu, didapatkan  palmarfleksi wrist post  operatif yang  juga excellent dengan  rerata  52,00  24,65. Untuk gerakan dari finger , didapatkan hasil  yang  baik  ( good )  dari  ekstensi metacarpophalangeal  pascaoperasi  dengan rerata  166,00  19,49.  Pada  posisi menggenggam, didapatkan jarak dari fingertip ke  metacarpophalangeal  crease yang juga baik ( good ) dengan rerata 0,10  0,22.  Pada thumb ,  pascaoperasi  didapatkan gerakan  abduksi  yang  baik  ( good )  hingga excellent dengan  rerata  40,00  15,81  serta gerakan  ekstensi  interphalangeal  yang  baik ( good ) 166,00  11,44.
Teknik  Erwin  Ramawan  digunakan karena  beberapa  alasan  di  antaranya;  1) posisi  FCR  di  sisi  radial  memungkinkan
searah dengan normal aksis dari pergerakan wrist yaitu  dari  “dorso-radial”  ke  arah “volar-ulnar”,  sehingga  cocok  untuk ditransferkan ke ECRB, 2) FCR ditransferkan  ke  ECRB  juga  sekaligus  ke EDC  dikarenakan  kedua  tendon-tendon  ini letaknya  bersebelahan  satu  sama  lain,  3) FCR  sebagai  donor  cukup  panjang  untuk mencakup ke enam tendon ini, 4) pergerakan utama  FCR  sebagai  fungsi  flexi radial- deviasi (yang bagi pasien sudah terbiasa dan termemori  dalam  otaknya)  berdekatan dengan  arah  aksis wrist ekstensi  (dorso- radial) sehingga memudahkan dalam melatih  dan  bisa  didapatkan  hasil  yang fungsional, 5) pemilihan tendon donor FCR dan  mempertahankan  FCU  menjadikan fungsi hummering masih bisa dilakukan oleh pasien.  Alhasil  didapatkan range  of  motion dari wrist,  finger dan thumb dengan  hasil yang  baik  ( good )  hingga excellent .  Hal  ini

## Artikel Penelitian
juga  didukung  oleh  evaluasi  klinis  dengan menggunakan  skor  DASH  menunjukkan perbaikan  yang  bermakna  pada  subjek penelitian.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Dari penelitian ini, kita dapat menyimpulan  bahwa  terdapat  perbedaan klinis yang signifikan sebelum dan sesudah prosedur  tendon  transfer  pada  pasien  yang dilakukan  operasi  tendon  transer  dengan teknik  Erwin  Ramawan.  Oleh  karena  itu, tendon transfer dengan menggunakan teknik Erwin  Ramawan  dapat  dijadikan  pedoman dalam pilihan prosedur tendon transfer pada pasien dengan lesi nervus radialis.
Di masa mendatang, kami menyarankan agar pendataan pasien dengan kasus  lesi  nervus  radialis  sebaiknya  dibuat secara  lengkap  dan  evaluasi  dilakukan secara berkala. Selain itu, diharapkan dapat dilakukan evaluasi klinis dengan perbandingan  menggunakan  teknik  tendon transfer yang lain.

## REFERENSI
1.   Walker  M,  Palumbo  B,  Badman  B, Brooks  J,  Gelderen  JV,  Mighell  M. Humeral  shaft  fractures:  A  review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery .
2011;20(5):833–844.
2.   Ricci  FPFM,  Barbosa  RI,  Elui  VMC, Barbieri CH, Mazzer N, Fonseca MCR. Radial  nerve  injury  associated  with
humeral  shaft  fracture:  a  retrospective study. Acta  Ortopedica  Brasileira . 2015;23(1):19–21.
3.   Davis, T. (2011) ‘Principles of Tendon Transfers of Median Radial, and Ulnar Nerves’, in Wolfe, S. et al. (eds) Green’s Operative  Hand  Surgery.  7th  ed. Philadelphia: Elsevier, pp. 1062–1078.
4.   Suzuki  T,  Kunishi  T,  Kakizaki  J, Iwakura  N,  Takahashi  J,  Kuniyoshi  K. Wrist  extension  strength  required  for power grip: a study using a radial nerve block model. Journal of Hand Surgery . 2012;37(5):432–435.
5.   Chuinard  RG,  Boyes  JH,  Stark  HH, Ashworth  CR.  Tendon  transfers  for radial  nerve  palsy:  Use  of  superficialis tendons for digital extension. Journal of Hand Surgery. 1978;3(6):560–570.
6.   Ramawan  E.  Personal  communication. 2017.
7.   Carroll  EA,  Schweppe  M,  Langfitt  M, Miller AN,  Halvorson JJ. Management of Humeral Shaft  Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons . 2012;20(7):423–433.
8.   Gerwin  M,  Hotchkiss  R.  and  Weiland A.  Alternative  operative  exposures  of the  posterior  aspect  of  the  humeral diaphysis  with  reference  to  the  radial nerve. The  Journal  of  Bone  &  Joint Surgery  [Am] .  1996;  78(11):1690– 1695.
9.   Ratner JA, Peljovich A and Kozin, S. H. Update  on  Tendon  Transfers  for Peripheral  Nerve  Injuries. Journal  of Hand Surgery . 2010;35(8):1371–1381. 10.  Jones  NF  and  Machado  GR.  Tendon Transfers for Radial, Median, and Ulnar Nerve Injuries: Current Surgical Techniques. Clinics in Plastic Surgery .
2011;38(4):621–642.