Perbedaan  Analisis  Sefalometri  Skeletal  Sebelum dan  Sesudah  Perawatan Alat  M yofunctional pada  Pasien  Maloklusi  Dentoskeletal  Kelas  II  Divisi  I dalam Masa Pertumbuhan dengan Metode Steiner
The  Differences  of  Skeletal  Chepalometric  Analysis  Before  and  After Myofunctional  Appliance  in  Growing  Patients  with  Dentoskeletal Malocclusion Class II Division I with Steiner Method

## Nugroho Ahmad Riyadi
Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas YARSI E-mail: nugroho.ahmad@yarsi.ac.id
KEYWORD chepalometrics analysis, myofunctional appliances, dentoskeletal class II division 1 malocclusion, Steiner method
ABSTRACT    The  aim  of  orthodontics  treatment  is  normalization  of  teeth  position  in  three planes,  using  various  orthodontics  appliance  to  reach  the  chepalometric standar and normal occlusion. Orthodontic treatment for dentoskeletal class II division  1  malocclusion  in  growing  patients  using  myofunctional  appliance may correct anteroposterior planes of mandibula. This study was a descriptive retrospective analytic study to look at the success of Orthodontic treatment for dentoskeletal  class  II  division  1  in  growing  patients  with  myofunctional appliance  using  chepalometrics  analysis  Steiner  value.  The  sample  used  in this study is chepalogram radiographic from patient with dentoskeletal class II division  1  malocclusion  in  growing  patients  before  and  after  using myofunctional  appliance  in  PPDGS  orthodontics  Clinic  of  Padjadjaran University.  Statistic  analysis  were  performed  with  pair  t-test  and  Wilcoxon. Based  on  this  study,  it  is  concluded  that  orthodontic  treatment  with myofunctional  appliance  such  as  activator  and  twin  block  in  growing patient with  dentoskeletal  class  II  division  1  malocclusion  shows  significant changes and compatibility with the normal criteria.

## PENDAHULUAN
Tujuan  utama  perawatan  ortodonti adalah  normalisasi  posisi  gigi  dalam  tiga bidang  yaitu  mesiodistal,      fasiolingual  dan oklusogingival dengan menggunakan berbagai  macam  alat  ortodonti  untuk mendekati  standar  sefalometri  dan  oklusi normal,  sehingga  tercapai  suatu  oklusi fungsional yang stabil serta tercipta hubungan antar gigi yang baik dan harmonis terhadap jaringan keras
dan
lunak  dari  maksilofasial  setelah  perawatan (Ursi, dkk., 1990, Tong, dkk., 2012).
Definisi  maloklusi  dentoskeletal kelas  II  divisi  1  menurut The  British Standard  Institute adalah  pola  hubungan molar kelas II yang umumnya disebabkan karena  retrognati  mandibula  disertai hubungan  bidang  insisal  gigi  insisif rahang bawah yang terletak lebih posterior  dari  dataran  singulum  insisif rahang  atas, sehingga menyebabkan overjet besar  dan  insisif  sentral  rahang atas  protrusif.    Menurut  Mitchell  (2007) perawatan  pada  maloklusi  dentoskeletal
008

## NUGROHO AHMAD RIYADI
kelas  II  divisi  1  dapat  dibagi  menjadi tiga bagian, yaitu modifikasi pertumbuhan, perawatan kamuflase ortodonti  dan  pembedahan.  Perawatan modifikasi      pertumbuhan      dapat dilakukan  pada  pasien  dalam  usia pertumbuhan  dengan  menggunakan  alat myofunctional, alat  ekstra  oral headgear dan    kombinasi    keduanya    (Mitchell, 2007).
Alat myofunctional digunakan  untuk mendorong    pertumbuhan    mandibula terutama  pada  kasus  dengan  defisiensi mandibula.  Perawatan  selanjutnya  setelah penggunaan  alat myofunctional adalah dengan  penggunaan  alat  cekat  ortodonti untuk menyempurnakan kesejajaran lengkung  gigi    atas  dan  bawah  (Mitchell, 2007).  Perawatan  ortodonti  maloklusi  kelas II  skeletal  divisi  1  pada  pasien  usia pertumbuhan  dapat  menggunakan  berbagai macam     alat myonfunctional (Usumez, 2004).  Termasuk  alat myofuntional antara lain Frankel, Bionator, Herbst, Aktivator dan Twin   Block (McNamara   &   Brudon, 1994;  Proffit,  2013).  Herbst  merupakan contoh  alat myofunctional cekat,  memiliki tingkat  keberhasilan  perawatan  yang  sama dengan  aktivator,  namun  memerlukan  biaya pembuatan yang lebih mahal dan alat mudah lepas  atau  rusak  (Mitchell,  2007).  Aktivator dan twin block memperlihatkan keberhasilan perawatan  yang  baik,  terutama  dalam mendorong pertumbuhan mandibula (Antonarakis dan Kiliaridis 2007).
Sefalometri  dapat  digunakan  untuk melihat  hubungan  skeletal  pasien  dengan berbagai  tipe  maloklusi  (Kuramae,  dkk., 2004). Terdapat beberapa analisis sefalometri  yang  dikenal  secara  luas, diantaranya  Downs,  Steiner,  Ricketts  dan Tweed  (Battarai  dan  Shrestha,  2011). Analisis  Steiner  adalah  gabungan  dari beberapa  analisis  sefalometri  antara  lain Downs, Riedel, Thompson, Wylie, Ricketts  dan  Holdaway.  Analisis  Steiner dikembangkan sebagai penilaian sefalometri  minimum  untuk  menentukan diagnosis  perawatan  dan  menilai  hasil perawatan     (Steiner,     1959).     Analisis
Steiner   terbagi   atas   tiga   pemeriksaan yaitu  skeletal,  dental  dan  jaringan  lunak (Jacobson,  1995).  Pemeriksaan  skeletal Steiner    mengukur    hubungan    antara rahang  atas  dan  rahang  bawah  serta hubungannya  terhadap  basis  kranium (Jacobson,    1995).    Analisis    skeletal Steiner dapat digunakan untuk menentukan    posisi    anteroposterior maksila  dan  mandibula  terhadap  kranium (sudut  SNA,  SNB  dan  ANB)  serta  posisi tepi  bawah  mandibula  terhadap  kranium (sudut SN dan Go-Gn) (Jacobson, 1995).
Selama    ini    belum    pernah dilakukan evaluasi penggunaan alat myofunctional di  klinik  PPDGS  Ortodonti FKG  Universitas  Padjadjaran  melalui pendekatan  foto  sefalometri.  Berdasarkan uraian  di  atas,  penulis  tertarik  untuk melakukan  penelitian  mengenai  nilai analisis  sefalometri  skeletal  sebelum  dan sesudah perawatan dengan alat myofunctional pada  pasien  maloklusi dentoskeletal  kelas  II divisi  1 dalam  masa pertumbuhan dengan metode Steiner.

## METODOLOGI
Penelitian  deskriptif  analitis  retrospektif dilakukan  pada  pasien  usia  pertumbuhan dengan  maloklusi  dentoskeletal  kelas  II divisi  1  yang  telah  selesai  dirawat  dengan alat myofuntional di klinik  PPDGS Universitas Padjadjaran mulai tahun 1995- 2014.  Sampel  penelitian  diambil      dengan kriteria inklusi sebagai berikut :
1)  Maloklusi  dentoskeletal  kelas   II  divisi 1     dengan     maksila     normal     dan mandibula retrognati
2)  Pasien    memulai    perawatan    berusia antara  9  –  12  tahun,  dipastikan  lewat radiografi handwrist .
3)  Jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
4)  Pasien  memiliki  rekam  medik,  status pasien  dan  foto  sefalometri  sebelum dan sesudah perawatan alat myofunctional yaitu  aktivator dan twin block dalam  kondisi  yang  baik.
Var SNA(°) 𝑥𝑥 82.71 Min 78 Max 91 𝑥𝑥 82.71 Min
78 Max
91 NN 82 p 1 - Nilai-p 0.663* SNB (°) 74.14  70.5 81 75.57 72.5 82 80 0.001* 0.013* ANB (°) 8.57 6.5 11 7.14 4 10 2 0.001 0.001* GoGn-Sn (°) 27 36 31.71 26 40 32 0.629 0.877*
32.71

## PERBEDAAN  ANALISIS  SEFALOMETRI  SKELETAL  SEBELUM DAN SESUDAH PERAWATAN ALAT M YOFUNCTIONAL PADA PASIEN MALOKLUSI DENTOSKELETAL KELAS II  DIVISI  I DALAM MASA PERTUMBUHAN DENGAN METODE STEINER
Penapakan  diukur  berdasarkan  analisis skeletal  metode  Steiner.  Setelah  didapat penilaiannya,  bandingkan  hasil  yang didapatkan  antara  nilai  analisis  sebelum dan  setelah  perawatan  alat  aktivator  dan twin  block dengan  menggunakan  analisis statistik.Hasil  pengukuran  sampel  ber s ifat data yang berpasangan, maka analisis yang digunakan  adalah t-test berpasangan  dan Wilcoxon dengan p-value <0.05.

## ISI
Penelitian
dilakukan dengan membandingkan  perbedaan  sefalogram sebelum  dan  setelah  penggunaan  alat myofunctional yaitu   aktivator   dan twin block dengan    menggunakan    metode analisis   skeletal   Steiners.   Menggunakan
teknik purposif  sampling ,  didapatkan sampel  sebanyak  7  subjek  penelitian  yang sesuai dengan kriteria inklusi.
Hasil  penelitian  memperlihatkan adanya  perbedaan  signifikan    dari  nilai sefalometri  skeletal  sebelum  dan  setelah penggunaan  alat myofunctional pada hampir  seluruh  variabel  kecuali  satu variabel  (GoGn-Sn)  yang  menunjukkan perbedaan,  namun  tidak  signifikan  secara statistik.    Semua    variabel    penelitian setelah  penggunaan  alat myofuntional memperlihatkan  hasil  yang  baik  yaitu masuk dalam kriteria normal.
Pengukuran  statistik  pada  analisis skeletal  Steiner  sebelum  dan  setelah penggunaan  alat myofuntional dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel  1.  Hasil  Metode  Steiner  Sebelum  dan  Sesudah  Penggunaan  Alat  Aktivator  dan
Twin Block ========================================================== SBL                            SSD Nilai- 2
Keterangan :  Var   : Variabel                     Max      :  Maksimal SBL      : Sebelum Perawatan   NN       : Nilai Normal SSD      : Sesudah Perawatan      Nilai-p 1 :  Nilai-p sebelum dan setelah alat myofunctional 𝑥𝑥 : Nilai Rata-rata              Nilai-p 2 :  Nilai-p setelah dan nilai normal
Min      :  Minimal                  *           :  Signifikan
Dari  tabel  diatas  dapat  diketahui dari uji t bahwa tidak ada perbedaan antara nilai    SNA   sebelum    dan   SNA   sesudah. Rata-rata  SNA  sesudah  bila  dibandingkan dengan   Nilai   rata-rata   normal   memiliki
nilai-p=0.663  sehingga  dapat  diartikan bahwa  SNA  sesudah  memenuhi  kriteria normal dari SNA.
Nilai  SNB  sebelum  dan  SNB sesudah pada tabel 1 menunjukkan perbedaan   yang   signifikan     berdasarkan hasil  uji  t  dengan  nilai-p=0.001.  Rata-rata SNB  sesudah  bila  dibandingkan  dengan Nilai    rata-rata    normal    memiliki    nilai-

## NUGROHO AHMAD RIYADI
p=0.013  sehingga  dapat  diartikan  bahwa SNB  sesudah   memenuhi  kriteria   normal dari SNB.
Dari    Tabel    1    dapat    disimpulkan nilai  ANB  sebelum  dan  ANB  sesudah memiliki perbedaan yang signifikan berdasarkan  hasil  uji  t  dengan  nilai- p=0.001.  Rata-rata  ANB  sesudah  bila dibandingkan    dengan    Nilai    rata-rata normal  memiliki  nilai-p=0.001  sehingga dapat  diartikan  bahwa  ANB  sesudah memenuhi kriteria normal dari ANB.
Nilai GoGn-Sn Sebelum dan GoGn- Sn  sesudah  berdasarkan  tabel  1  tidak memiliki perbedaan yang signifikan walaupun mengalami kenaikan skor, hal ini berdasarkan  hasil  uji-t  dengan  nilai- p=0.629.  Rata-rata  nilai  GoGn-Sn  sesudah
bila  dibandingkan  dengan  nilai  rata-rata normal      memiliki  nilai-p=0.877  sehingga dapat  diartikan  bahwa  GoGn-Sn  sesudah memenuhi kriteria normal dari GoGn-Sn.
Menurut  Antonarakis dan  Kiliaridis (2007), aktivator dan twin block memperlihatkan  keberhasilan  perawatan yang  baik,  terutama  dalam  mendorong pertumbuhan    mandibula.    Pada    penelitian ini  dilakukan  analisis  sefalometri  pada pasien  yang  menggunakan  aktivator  dan twin  block ,  yang  diperlihatkan  pada  Tabel 2.  Berdasarkan  tabel  2  memperlihatkan tidak ada perbedaan  yang signifikan antara hasil  perawatan  yang  dilakukan  dengan mempergunakan  aktivator  maupun twin block .
Tabel 2. Hasil Analisis Perbedaan Perawatan Alat Aktivator dan Twin Block
====================================
Var 𝑥𝑥 Min     Max      NN Nilai- p 3
SNA(°) SNB  (°) ANB (°) GoGn-Sn (°) 0 1.5 -8.6 -1.00
78
1 -2.5 -8
91
2.5 2.5 6
82           -
80        0.076 2         0.558
32        0.006
Keterangan :       Var         : Variabel              NN                   : Nilai Normal
𝑥𝑥 : Nilai Rata-rata    Nilai-p 3 :  Nilai-p peru Min        :  Minimal             *                      :  Signifikan Max       :  Maksimal

## PERBEDAAN  ANALISIS  SEFALOMETRI  SKELETAL  SEBELUM DAN SESUDAH

## PERAWATAN ALAT M YOFUNCTIONAL PADA PASIEN MALOKLUSI DENTOSKELETAL KELAS II  DIVISI  I DALAM MASA PERTUMBUHAN DENGAN METODE STEINER
Variabel    sefalometri    dapat    digunakan untuk  menentukan  perubahan  morfologis skeletal    pada    bidang    sagital    selama perawatan    dengan    menggunakan    alat myofunctional (     Patel,     dkk,     2002).
Penelitian      Siara-olds,      dkk      (2010) menggunakan  variabel  SNA,  SNB,  ANB dan   GoGn-Sn   sebagai   parameter,   yang menunjukkan hasil  yang signifikan.   Pada penelitian ini nilai SNA tidak berubah, hal ini   sesuai   dengan   penelitian   Patel   dkk (2002) yang menunjukkan bahwa perubahan   sudut   SNA   tidak   signifikan. Sedangkan   pada   penelitian   Covell   dkk (1999)    menunjukkan    perubahan    pada sudut    SNA.    Kontradiksi    ini    mungkin disebabkan  antara  lain  karena  perbedaan metodologi      pengukuran      sefalometri, karakteristik  sampel  (rata-rata  umur  serta periode   gigi   campuran   dan   permanen), sumber  nilai  normal  yang  digunakan  dan perbedaan    durasi    perawatan.    Menurut Soemantri   (1999),   nilai   normal   untuk SNA  adalah  82°,  dengan  variasi  antara 78°-86°.  Rata-rata  nilai  SNA  Penelitian ini     memenuhi      nilai      normal     menurut Steiner (tabel 1).
Penelitian ini memperlihatkan peningkatan  nilai  SNB  yang  signifikan (tabel  1),  maka  sesuai  dengan  penelitian Siara-Olds    dkk    (2010)    yang    memiliki rata-rata  nilai  SNB    yang  meningkat  0.9° per  tahun.  Menurut  Patel  dkk  (2002) perubahan  nilai  SNB  disebabkan  oleh pergerakan ke  arah depan dari titik B dan pogonion.  Nilai  normal  untuk  SNB  80° dengan     variasi     76°-84°     (Soemantri, 1999).  Nilai  SNB  pada  penelitian  ini menunjukkan  hasil  yang  mendekati  nilai normal menurut Steiner (tabel 1).
Nilai  ANB  menurut  penelitian  ini menunjukkan  penurunan  yang  bermakna (tabel  1).  Penurunan  nilai  ANB  juga diperlihatkan  pada  penelitian  Siara-Olds dkk  (2010)  yaitu  sebesar  -0.6°  per  tahun. Hal ini disebabkan karena adanya pergerakan  ke  arah  depan  dari  mandibula (Patel,dkk.,  2002).  Nilai  ANB  sesudah perawatan  aktivator  dan twin  block pada penelitian     ini     memiliki     nilai     yang
mendekati  normal  dibandingkan  sebelum perawatan  ,      menurut  Soemantri  (1999) nilai  normal  ANB  sebesar  2°  dengan variasi 0°- 4°.
Peningkatan  nilai  GoGn-Sn  pada penelitian  ini  menunjukkan  bertambahnya dimensi   vertikal   wajah   bawah,   namun tidak  bermakna  secara  statistik  (tabel  1). Menurut Siara-Olds dkk (2010), peningkatan  dimensi  vertikal  disebabkan ada  peninggian  gigitan  yang terdapat  pada desain alat myofunctional . Menurut Soemantri  (1999)  nilai  normal  GoGn-Sn adalah  32°  dengan  variasi  20°-40°.  Nilai rata-rata  GoGn-Sn  sesudah  perawatan dengan  aktivator  dan twin  block pada penelitian  ini  menunjukkan      hasil  yang normal.
Hasil  penelitian  Patel  dkk  (2002) menunjukkan  bahwa  perubahan  sudut  SNA tidak signifikan, sesuai  dengan hasil penelitian  ini  yang  tidak  menunjukkan perubahan posisi  titik A.  Menurut  Patel  dkk (2002)  perubahan  titik  B  disebabkan  oleh pergerakan mandibula ke arah depan.
Alat myofunctional (aktivator  dan twin  block )  dapat  memperbaiki  hubungan sagital  antara  rahang  atas  dan  rahang bawah,  karena  adanya  perubahan  pada mandibula. Perubahan skeletal pada mandibula  ini  disebabkan  oleh  stimulasi pertumbuhan   pada   kondilus   mandibula dan  perubahan  fossa  glenoidalis.  Alat myofunctional juga berguna untuk menahan pertumbuhan maksila (Antonarakis dan Kiliaridis, 2007). Kesuksesan    perawatan    dengan alat myofunctional sangat  dipengaruhi sikap kooperatif pasien, sehingga menunjukkan hasil perawatan yang bervariasi.  Faktor  lain  yang  berpengaruh terhadap hasil perawatan alat myofunctional antara  lain  usia  pasien, tingkat maturasi pasien, pola pertumbuhan, etiologi dan tingkat keparahan maloklusi awal, waktu dilakukannya perawatan, karakteristik jaringan  lunak  dan  besar  gaya  yang diberikan    alat    (Antonarakis    dan Kiliaridis,   2007).   Menurut   Patel,   dkk
(2002)  perbedaan  respon  sensoris  dan neuromuskular  tiap  individu  juga  dapat mempengaruhi  hasil  perawatan  dengan alat myofunctional ,  akibat  dari  aktivitas refleks otot maseter terhadap alat.
Menurut  Siara-Olds,  dkk.  (2010), terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kestabilan hasil perawatan  dengan  alat myofunctional, yaitu    arah    rotasi    pertumbuhan mandibula, obstruksi saluran nafas, manipulasi  yang  baik  dalam  pembuatan alat,  durasi  dilakukannya  perawatan  dan periode retensi yang cukup.

## PENUTUP
Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan  yang  telah  dilakukan,  dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1)  Perawatan  dengan  menggunakan  alat
myofunctional yaitu   aktivator   dan twin  block pada  pasien  maloklusi dentoskeletal kelas II divisi 1 menunjukkan  perubahan  signifikan pada   pengukuran   sudut   SNB   dan ANB
2)  Perawatan  dengan  menggunakan  alat myofunctional yaitu  aktivator  dan twin block pada pasien
maloklusi dentoskeletal kelas II divisi 1 menunjukkan          kesesuaian  dengan kriteria  normal  pada  pengukuran  SNA, SNB dan GoGn-SN.

## DAFTAR PUSTAKA
Alam,  MK.  2012. A  to  Z  Orthodontics  :
Functional
Orthodontic
Appliance .
Universiti  Sains  Malaysia.  Kelantan, Malaysia.  (Diunduh  23  April  2014) https://dralamusm.files.wordpress.com/2 011/12/a-to-z-orthodontics-vol-11- functional-orthodontic-appliances.pdf Andrews,   LF.   1972. The   Six   Keys   to Normal    Occlusion. Am    J    Orthod 63:296-302.
Antonarakis,  GS.  &  Kiliaridis,  S.  2007. Short-term   Anteroposterior   Treatment Effects  of  Functional  Appliances  and
Extraoral Traction on Class II Malocclusion. Angle          Orthod;
77(5):907-914
Baccetti,  T.,  dkk.  2000.  Treatment  Timing for  Twin  Block  Therapy. Am  J  Orthod Dentofacial Orthop;118(2):159-170
Bhattarai,   P.   &   Shrestha,   RM.   2011.
Tweed   Analysis   of   Nepalese   People.
Nepal Med Coll J;13:103-106
Cistullli,    PA.,    Gotsopoulos,    H.,    Sullivan, CE. 2001. Relationship Between
Craniofacial  Abnormalities  and  Sleep- Disordered Breathing in Marfan’s
Syndrome. Chest  Journal;120(5):1455-
1460 Covell, DA., dkk. 1999. A Chephalometric Study     of     Class     II     Division     1 Malocclusions  Treated  with  Jasper Jumper Appliance. Angle Orthod;69(4):311-320 Dentistry  and  Medicine.      2011.  Functional Appliances  Orthodontic  Lecture  Note. (Diunduh 23 April 2014) http://dentistryandmedicine.blogspot.com
/                2011/09/functional-appliances- orthodontic.html
Fishman,  LS.  1982.  Maturational  Patterns and  Prediction  During  Adolescence. Angle Orthod;87:178-193
Hashim,  HA.  &  Al-Balkhi,  K.  2002.  Soft Tissue  Relation  and  Tweed  Triangle  in a  Saudi  Sample. Pakistan  Oral  &  Dent J;22:127-132
Jacobson, A. 1995. Radiographic
Chepalometry  :  from  Basic  to  Video Imaging. Quintessence Pub. Co Inc :65- 86
Kuramae,  M.,  dkk.  2004.  Analysis  of Tweed’s  Facial  Triangle  in  Black Brazilian  Youngsters  with  Normal Occlusion. Braz J Oral Sci;3:401-403
McNamara,   JA.   &   Brudon,   WL.   1994.
Orthodontic  and  Orthopedic  Treatment in  the  Mixed  Dentition. Ann  Arbor  :
Needham Press :95-116
Mitchell,  L.  2007. An  Introduction  to orthodontics. New  York  :  Oxford University Press Inc
Moyers, RE. 1988. Handbook of
Orthodontics.    4 th ed.    New    York: Oxford  University  Press  Inc  :  187-188

## PERBEDAAN  ANALISIS  SEFALOMETRI  SKELETAL  SEBELUM DAN SESUDAH PERAWATAN ALAT M YOFUNCTIONAL PADA PASIEN MALOKLUSI DENTOSKELETAL KELAS II  DIVISI  I DALAM MASA PERTUMBUHAN DENGAN METODE STEINER
Nanda,  R.  &  Kapila,  S.  2010. Current Therapy  in  Orthodontics. St.  Louis: Mosby Inc: 88
Patel,  HP.,  Moseley,  HC.,  Noar,  JH.
2002. Cephalometric  Determinants of
Successful Functional Appliance Therapy. Angle Orthod;72:410–417
Proffit,  WR.,  dkk.  2013. Contemporary Orthodontics .  5 th ed.  St.  Louis: Mosby Inc Rakosi,  T.,  dkk.,  1993. Color  Atlas  of Dental Medicine: Orthodontic
Diagnosis .  Stuttgart;  George  Thieme Verlag KG: 179-206
Richmond,  S.,  Klufas,  M.  &  Sywanyk,
M. 1998. Assessing Incisor Inclination: A Non-evasive
Technique. Eur J Orthod;20:721-726 Sachan,   K.,   dkk.   2011.   A  Correlative Study  of  Dental  Age  and  Skeletal Maturation. Indian  Journal  of  Dental Research ;22(6):882
Siara-Olds,  NJ.,  Pangrazio-Kulbersh,  V.,
Berger,    J.,    Bayirli,    B.    2010. Long-  Term  Dentoskeletal  Changes with  the  Bionator,  Herbst,  Twin Block, and MARA Functional Appliances. Angle Orthod;80:18–29
Soemantri,  ESS.    1999. Sefalometri . Universitas  Padjadjaran.  Bandung. Steiner,  CC.    1959.  Chepalometrics in Clinical Practice. Angle   Orthod ; 29(1):8–29
Tong,  H.,  dkk.  2012.  A  New  Method  to Measure Mesiodistal Angulation   and Faciolingual  Inclination  of  Each Whole  Tooth  with  Volumetric  Cone- beam Computed Tomography Images. Am  J  Orthod  Dentofacial Orthop;142:133-43
Tweed,  CH.  1966. Clinical  Orthodontics ,
The C.V. Mosby Co., St. Louis.
Ursi, WJS., dkk. Assessment of Mesiodistal Axial Inclination Through  Panoramic  Radiography. J Clin Orthod;24:166-173
Usumez,  R.,  dkk.  2004.  The  Effects  of
Early Preorthodontic Trainer
Treatment  on  Class  II  Division  1 Patients. Angle Orthod ;74:605–609 Williams,  S.  &    Andersen,  CE.  1995.
Incisor  Stability  in  Patients  with Anterior Rotational Mandibular Growth. Angle  Orthod;65:431-442