## TINJAUAN PUSTAKA

## Manajemen  Hipertensi  Pulmonal  Perioperatif  pada  Bedah Jantung
Perioperative  Management  of  Pulmonary  Hypertension  in  Cardiac Surgery
Siti Habibah 
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif/ Eka Hospital Pekanbaru, Medan, Indonesia
 Korespondensi: sitisiti33@gmail.com

## ABSTRACT
Surgery in patient with pulmonary hypertension is a high risk category and become a great challenge to both anesthesiologist and surgeons. Pulmonary hypertension (PH) is a major reason for elevated perioperative morbidity and mortality. Serious complication of  pulmonary  hypertension  such  as  right  ventricular  failure,  arrhythmia  and  early postoperative  death.  Patient  with  pulmonary  hypertension  require  full  evaluation  and management of their disease state for optimal risk reduction and improving outcome. In this  review,  the  author  describes  the  pathophysiology,  preoperative  assessment  and perioperative care of PH in the patient undergoing cardiac surgery.
Keywords :  cardiac  surgery;  early  postoperative  death;  perioperative  management; preoperative assessment; pulmonary hypertension

## ABSTRAK
Pembedahan pada pasien dengan hipertensi  pulmonal  merupakan  pembedahan dengan kategori  risiko  tinggi  dan  merupakan  tantangan  besar  untuk  dokter  anestesi  maupun bedah.  Hipertensi  pulmonal  merupakan  salah  satu  penyebab  utama  peningkatan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Komplikasi serius yang dapat terjadi diantaranya adalah  gagal  jantung  kanan,  aritmia  dan  kematian  dini  pascaoperasi.  Pasien  dengan hipertensi pulmonal membutuhkan evaluasi dan manajemen penyakit yang komprehensif untuk  mengurangi  risiko  secara  optimal  dan  meningkatkan outcome .  Pada  tulisan  ini dijelaskan  mengenai  patofisiologi,  penilaian  praoperasi  dan  penanganan  perioperatif pasien PH yang akan menjalani bedah jantung.
Kata kunci : bedah jantung; hipertensi pulmonal; kematian dini pascaoperasi; manajemen perioperatif; penilaian preoperatif

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Hipertensi pulmonal ( Pulmonary Hypertension atau PH) menggambarkan sejumlah kondisi penyakit yang ditandai dengan  peningkatan  kronik pulmonary arterial  pressure (PAP) dan pulmonary vascular  resistance (PVR)  yang  pada akhirnya menyebabkan kegagalan jantung  kanan  dan  kematian.  Pasien- pasien  bedah  jantung  yang  disertai  PH memiliki risiko tinggi untuk mengalami komplikasi  pasca  operasi.  Penilaian praoperasi  yang  akurat  dan  manajemen anestesi  yang  hati-hati  sangat  penting untuk mendapatkan outcome terbaik. 1

## Definisi dan Klasifikasi PH
Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai  kondisi  dimana  nilai mean pulmonary  arterial  pressure (mPAP)  > 25  mmHg  saat  istirahat. 2-6 Hipertensi pulmonal  digolongkan  sedang  –  berat jika mPAP  > 35 mmHg. Gagal  jantung kanan  hanya  terjadi  umumnya  jika mPAP > 50 mmHg. 2,3
PH diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder,  dimana  hipertensi  pulmonal primer  digambarkan  sebagai  sebuah vaskulopati  hipertensi  dari  arteri pulmonal  yang  bersifat  idiopatik sedangkan  PH  sekunder  merujuk  pada sekelompok  penyakit  yang  bersifat heterogen  dengan  peningkatan  PAP. Pada  tahun  1998,  Organisasi  kesehatan dunia  (WHO)  mengajukan  sebuah sistem  klasifikasi  baru  yang  mengka tegorikan  PH  berdasarkan  mekanisme patofisologi.  Kelainan-kelainan  dalam grup  WHO  yang  sama  biasanya memiliki  tampilan  klinis  dan  respon terhadap  terapi  yang  sama.  Revisi terbaru dari klasifikasi WHO ditampilkan di Tabel 1.

## Patofisiologi
Sirkulasi pulmonal adalah sebuah sistem dengan tekanan dan tahanan yang rendah
dengan  sedikit  tonus  vaskular.  Pada orang  sehat  dalam  kondisi  istrirahat, batas atas normal untuk mPAP adalah 20 mmHg;  dengan  aktivitas,  mPAP biasanya tidak melebihi 30 mmHg.
Kelainan  vaskular  yang  berkaitan dengan  PAH  grup  1  WHO  ditandai dengan fibrosis tunika intima, hiperplasia tunika media dan proliferasi tunika  adventisia. Left  Heart  Disease (LHD) dengan PH berasal dari kelainan jantung  yang  meningkatkan left  atrial pressure (LAP).  Di  antara  kelainan jantung, PH paling banyak berhubungan dengan mitral  stenosis (MS).  PH  juga sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung,  baik  sistolik  maupun  diastolik. Apapun kelainan yang ada, peningkatan LAP  menyebabkan  hipertensi  vena pulmonal  ( postcapillary PH)  yang diakibatkan  oleh  transmisi  tekanan secara retrograde. 5,6,7
Faktor-faktor Biologi PAH berkaitan dengan ketidak seimbangan beberapa hormon vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi, proliferasi sel dan kondisi protrombotik dalam endotel. 1,3,4
Pada PAH, kadar asam arakidonat yang menghasilkan prostasiklin dan tromboksan  adalah  lebih  condong menghasilkan tromboksan yang berlebihan. Prostasiklin adalah vasodilator  yang  kuat,  menghambat agregasi  platelet  dan  memiliki  efek antriproliferasi pada smooth muscle cells (SMCs)  pembuluh  darah,  sedangkan tromboksan  merupakan  vasokonstriktor dan agonis platelet. Produksi vasodilator nitric  oxide (NO)  minim.  NO  yang dihasilkan dari arginine melalui endothelial  isoforms  of  NO  synthase , yang  berinteraksi  dengan cytoplasmic guanynyl  cyclase dalam  SMCs  untuk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
meningkatkan  cGMP,  yang  pada akhirnya mengaktivasi cGMP kinase dan mengawali  rangkaian  proses  yang menghasilkan  SMCs  relaksasi  dan vasodilatasi. Phosphodiesterase 5 (PDE- 5)  mengakhiri  efek  NO  dengan menghancurkan cGMP. 1
Endothelin-1  (ET-1),  sebuah  peptida asam amino-21 dihasilkan dalam SMCs pembuluh darah, sel  endotel dan miosit jantung,  adalah  sebuah  vasokonstriktor kuat  dan  perangsang  proliferasi  SMCs. Peningkatan  kadar  ET-1  dalam  PAH berkaitan dengan tingkat keparahan dan prognosis  PAH.  Pembuluh  darah  paru terdiri  dari  2  jenis  reseptor  endotelin (ET A dan  ET B ).  Aktivasi  ET A menghasilkan vasokonstriksi, sedangkan aktivasi  ET B merangsang  pelepasan vasodilator (seperti NO dan prostasiklin) dan meningkatkan bersihan ET-1. 1,7

## Respon  Ventrikel  Kanan  Terhadap
Pressure Overload Sebagai  konsekuensi  dari  peningkatan PVR  adalah  meningkatnya afterload ventrikel  kanan. Right  ventricle (RV) normal  merupakan  ruang  berdinding tipis yang biasanya hanya terpapar pada kenaikan ringan afterload saat
beraktifitas.  Dengan  alasan  ini,  RV sangat rentan terhadap peningkatan PVR yang bersifat akut, seperti pada PE akut yang masif, yang mencetuskan kegagalan  RV  yang  mematikan. 2,3 Sebaliknya  peningkatan  bertahap  PVR menyebabkan hipertrofi dan dilatasi RV dan pada akhirnya gagal RV. Keterbatasan aktivitas berat pada pasien dengan PH kronik merupakan manifestasi klinis dari ketidakmampuan
RV  untuk  meningkatkan  CO.  pada individu  sehat,  perfusi  koroner  RV terjadi  sepanjang  siklus  jantung.  Pada PH, perfusi koroner RV menjadi phasic dan lebih dominan saat diastolik seperti perfusi  koroner left  ventricle (LV)
normal.  Sebagai  konsekuensi,  pasien dengan PH rentan terhadap disfungsi RV akut  dimana  terjadi  ketidakseimbangan antara  pasokan  dan  kebutuhan  oksigen otot jantung seperti hipotensi arterial dan peningkatan RVEDP. 3

## Operasi Jantung pada Pasien PH
Kebanyakan  pasien  bedah  jantung dengan  peningkatan  PAP  datang  untuk prosedur  jantung  rutin,  seperti  operasi CABG  dan  reparasi  atau  penggantian katup  jantung.  Pasien  dengan  gagal jantung terminal  dan PH dapat  menjadi kandidat  transplantasi  jantung  atau pemasangan  alat  penyokong  sirkulasi mekanik.  Prosedur  yang  lebih  jarang yaitu  koreksi  kelainan  kongenital  atau kelainan  otot  jantung  didapat  seperti reparasi  ASD  atau  reparasi  aneurisma ventrikel.  PAH  adalah  penyakit  yang jarang  dengan  insidensi  15  per  1  juta populasi  umum.  Penyakit  katup  mitral pada  umumnya  merupakan  penyebab paling  banyak  PH  akibat  penyakit jantung kiri, tapi hal ini telah digantikan oleh gagal jantung baik sistolik maupun diastolik. 1

## Evaluasi  Praoperasi  dan  Penilaian Risiko
Gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang
Kebanyakan  pasien  PH  yang  menjalani operasi jantung merupakan grup 2 WHO ( Left  Heart  Disease dengan  PH). 1,4 Kecurigaan  adanya  PH  tinggi  pada  lesi jantung tertentu, seperti MS. Pasien PH akibat  LHD  biasanya  datang  dengan gejala  jantung  yang  umum  (seperti dispnea, angina, orthopnea dan paroxysmal  nocturnal  dypnea )  sesuai dengan penyakit  yang mendasari. Right Heart  Failure (RHF)  jika ada manifestasinya dapat berupa pembengkakan  kaki,  perut  cembung, anoreksia, dan plethora . 1,3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
PAH pada umumnya asimptomatik pada tahap  awal  dan  tidak  menunjukkan gejala  hingga  berkembang  menjadi penyakit  pembuluh  darah  paru  yang lanjut.  Sesak  saat  beraktivitas,  adalah gejala paling umum yang tampak. Pasien sering melaporkan kelelahan, kelemahan dan  menghindari  latihan.  Angina  dan sincope dilaporkan pada 40% pasien. 1,3
Auskultasi  dan  palpasi  toraks  dapat ditemukan  suara  jantung  P2  mengeras pada > 90% pasien PAH. Palpasi daerah parasternal  kiri  dapat  ditemukan  kuat angkat.  TR,  yang  berkaitan  dengan bising  holosistolik,  menunjukkan  PH sedang  sampai  berat.  Tanda  –  tanda RVH  lanjut  termasuk  S3  RV,  distensi vena  jugularis,  hepatomegali,  edema perifer dan asites. 1,3
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan awal pilihan untuk pasien bedah jantung dengan  PH  karena  dapat  memberikan nilai  perkiraan  PAP,  menemukan kelainan struktural dan perubahan fungsi ventrikel kanan akibat kelebihan tekanan yang bersifat kronik dapat mengidentifikasi faktor-faktor penyebab
PH  seperti  penyakit  jantung  kongenital dengan  pintasan,  penyakit  katup, disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel kiri, atau emboli paru (trombus di vena cava inferior atau jantung kanan). 1,3
EKG  dapat  menunjukkan  hipertrofi ventrikel  kanan  dan  deviasi  aksis  ke kanan yang dijumpai pada 87% dan 79% pasien  dengan  PAH  secara  berurutan. Ronsen  toraks  dapat  memperlihatkan pelebaran  arteri  pulmonaris  utama maupun hilus yang disertai pengurangan corakan  pembuluh  darah  perifer, hilangnya  rongga  udara  retrosternal akibat pembesaran ventrikel kanan, atau adanya  penyakit  penyerta  (seperti emfisema dan fibrosis paru). Tes fungsi paru memastikan penyakit paru restriktif
atau  obstrukstif.  Analisa  gas  darah praoperasidapat  menunjukkan  hipoksia. Tes  fungsi  paru  harus  dipertimbangkan jika  dicurigai  PH  berkaitan  dengan hipertensi  portal,  salah  satu  bentuk  PH dalam grup 1 WHO. 1,3
Kebanyakan  pasien  dengan  PAH,  PH yang disebabkan oleh  LHD ( Left Heart Disease ) 14 ,  PH  akibat  penyakit  paru menjalani tes fungsional. 6MWD ( the 6- minute  walk  disease )  menyediakan informasi mengenai kelangsungan hidup,  membantu  menilai functional class (FC),  dan  memberi  petunjuk mengenai respon terhadap obat-obatan. 1

## Kateterisasi Jantung Kanan
Kateterisasi  jantung  kanan  adalah gold standard untuk diagnosis PAH dan rutin dikerjakan  pada  pasien  PH  akibat penyebab  lain. 4 Variabel  hemodinamik yang didapatkan dari kateterisasi jantung kanan  termasuk  tekanan  jantung  kanan (atrium  kanan,  ventrikel  kanan,  arteri pulmonalis), pulmonary artery occlusion pressure (PAOP),  saturasi mixed  vein dan  saturasi  oksigen  sistemik, cardiac output (CO) dan cardiac  index (CI), Pulmonary  ascular  Resistance (PVR) dan Systemic  Vascular  Resistance (SVR). 1,3 Nilai-nilai  dari  kateterisasi jantung  kanan  sangat  penting  untuk membedakan  PAH,  LHD  dengan  PH pasif    ( post  capillary PH)  dan  LHD dengan PH yang ireversibel ( precapillary PH). 1,4
Tes  vasodilator,  sering  dengan  NO, dilakukan  pada  pasien  PAH  untuk menentukan
prognosis dan mengindentifikasi respon terhadap terapi farmakologi.  Pengurangan  mPAP  >=10 mmHg  sampai  <=40  mmHg,  dengan curah  jantung  tetap  atau  meningkat, dianggap sebagai respon positif meskipun kriteria bervariasi. 1

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Klasifikasi Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) menurut WHO 4
Grup 1 : PAH
Idiopatik ( iPAH )
Diturunkan ( genetik ) Dicetuskan oleh obat dan racun Berkaitan  dengan  penyakit  jaringan  ikat,  infeksi  HIV,  hipertensi  portal,  penyakit jantung kongenital, schistosomiasis, anemia hemolitik kronik Hipertensi pulmonal persisten pada neonatus Penyakit oklusi vena pulmonal,  hemangiomatosis kapiler pulmonal
Grup 2 : PH akibat LHD Disfungsi sistolik/diatolik Penyakit katup Grup 3 : PH akibat penyakit paru dan hipoksia COPD Penyakit paru interstisial Kelainan nafas saat tidur
Kelainan hipoventilasi alveolar
Grup 4 : CTEPH Grup 5 : PH dengan mekanisme multifactor yang tidak jelas
Hematologi ( contoh: kelainan mieloproliferatif)
Kelainan sistemik ( contoh: sarkoidosis )
Kelainan metabolik ( contoh penyakit gaucher ) Lainnya ( contoh  gagal ginjal kronik )
Gambar 1. Target terkini dalam terapi hipertensi arteri pulmonal 8
Tabel 2 . Identifikasi faktor risiko komplikasi perioperatif pada pasien PH pre- operative yang menjalani bedah jantung. 9
Faktor risiko Yang meningkatkan risiko
Adanya PH preoperatif mSBP/mPAP < 4 setelah induksi anestesi mPAP>50 mmHg andPVR=8,6 WU
Transplantasi jantung PVR>4 WU PVR>=5 WU dengan tes vasodilator PAP systolic>60 mmHg, PVR>6WU, rerata TPG>15 mmHg dengan terapi vasodilator maksimal Yang menurunkan risiko PVR/SVR<0,33 dengan Oksigen 100% dan inhalasi NO Penurunan PVR/SVR>=20% dari nilai awal sebagai respon terhadap oksigen 100% oxygen dan inhalasi NO Transplantasi jantung TPG<12 mmHg atau PVR <3 WU Keterangan: mPAP: mean pulmonary arterial pressure, mSBP: mean systemic BP, NO: nitric oxide,  PAP:  pulmonary  arterial  pressure,  PH:  pulmonary  hypertension,  PVR:  pulmonary vascular  resistance,  SVR:  systemic  vascular  resistance,  TVG:  transpulmonary  gradient,  WU: wood units

## Faktor Risiko Perioperatif
Banyak  studi  telah  meneliti  risiko kematian  pasien  dengan  peningkatan PAP  yang  menjalanni  operasi  jantung, termasuk  penggantian  katup  mitral  dan aorta,  dan  menemukan  peningkatan angka  kematian  perioperatif  maupun jangka  panjang. 1 Dampak  buruk  PH pada outcome bedah  jantung  telah diketahui dengan baik. Meskipun banyak faktor  yang  bertanggung  jawab,  risiko disfungsi  RV  dan  iskemia  bermakna terutama  setelah  penghentian  sirkulasi ekstrakorporal.  Pasien  yang  menjalani penggantian  katup  mitral  dengan  PH berat  memiliki  mortalitas  lebih  tinggi (10,5%)  dibanding  yang  tidak  PH (3,6%). Salah satu komponen terpenting evaluasi  kandidat  transplantasi  jantung adalah sirkulsi pulmonal dan fungsi RV. 9 Pengelolaan Rawat Jalan dan Perioperatif PH Terapi  medical  rawat  jalan  bervariasi berdasarkan  klasifikasi  WHO.  Pasien
dengan  diagnosis  PAH  grup  1  WHO memiliki  algoritma  pengelolaan  khusus yang sangat berbeda dari terapi medikal pasien dengan PAH jenis yang lain.

## Pengelolaan Rawat Jalan PAH
Pengelolaan PH saat ini telah mengalami banyak  kemajuan  dalam  20  tahun terakhir dengan perkembangan beberapa kelas  obat  spesifik  PAH. Calcium channel  blockers (CCBs)  diberikan kepada  sebagian  kecil  pasien  PAH (10%)  yang  berespon  terhadap  tes vasodilator. 1,4 CCBs yang direkomendasikan  meliputi  nifedipine, diltiazem,  dan  amlodipine  tetapi  tidak termasuk  verapamil,  yang  bersifat inotropic  negative . The  endothelin receptor  antagonists (ERAs)  seperti bosentan,  ambrisentan,  dan  sitaxsentan, direkomendasikan  untuk  pasien  PAH dengan  FC  II  atau  III.  Sildenafil, tadalafil, dan vardenafil adalah penghambat PDE-5 yang meningkatkan ketersediaan  NO  dan  vasodilatasi  yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dimediasi  NO.  sebagaimana  ERAs, penghambat  PDE-5  direkomendasikan untuk pasien PAH FC II dan III. 1,10 Prostasiklin sintetik (prostanoids) disediakan untuk pasien PAH dengan FC lebih  tinggi  (FC  III  dan  IV). 10
Epoprostenol  memiliki  waktu  paruh yang singkat (6 menit), harus dijaga tetap dingin selama pemakaian (45 o F/7 o C) dan membutuhkan  infusi  kontinyu  melalui kateter  vena  sentral  karena  bahkan penghentian sesaat saja berpotensi fatal. Oleh karena itu epoprosterenol biasanya dicadangkan  untuk  digunakan  sebagai terapi  pertolongan  pada  kondisi  buruk.
Iloprost  disetujui  oleh  FDA  untuk penggunaan inhalasi intermitten,
membutuhkan  6  hingga  9  kali  dalam sehari.  Treprostinil  adalah  analog prostasiklin yang memiliki waktu paruh yang  panjang  (4,6  jam  pemberian subkutan)  yang  disetujui  FDA  untuk pemberian kontinyu subkutan, kontinyu intravena dan inhalasi intermitten (4 kali sehari).  Treprostinil  oral  masih  dalam penelitian  untuk  penggunaan  klinis, sedangkan beraprost adalah prostasiklin oral yang tersedia di Jepang. 1
Pasien  PAH  biasanya  menerima  terapi kombinasi,  ERA  +  penghambat  PDE-5 atau ERA + penghambat PDE-5 + analog prostasiklin  adalah  kombinasi  yang paling umum digunakan. Terapi konvenisonal seperti antikoagulan dengan  warfarin  untuk  mencapai  nilai
INR  1,5  hingga  2,  suplemen  O2  untuk terapi hipoksia, furosemide untuk terapi overload akibat  RHF,  dan  digoxin untuk l ow cardiac ouput pada RHF dan aritmia  atrial  sering  digunakan  pada pasien PAH. 1,3

## Pengelolaan  Rawat  Jalan  pada  PH non PAH
Pengelolaan  rawat  jalan  penyakit  PH selain  PAH  adalah  suportif  dan
isesuaikan  dengan  penyebab  yang mendasarinya. 1,3 Pasien  PH  yang disebabkan  oleh  HF,  terapi  medikal intensif  berupa beta  blocker , ACE inhibitors  and  reseptor  blockers , antagonis aldosterone, loop diuretic , dan vasodilator memperbaiki fungsi kontraktilitas  dan  mengurangi  efek samping. Pada pasien heart failure (HF) NYHA  FC  III  dan  IV,  terapi resinkronisasi  jantung  memperbaiki cardiac  output dan  mengurangi  PAOP, PAP  dan  CVP.  Terapi  resinkronisasi jangka  panjang  dapat  menyembuhkan PH yang berkaitan dengan HF. 1
Penggunaan  obat  spesifik  PAH  (seperti ERA,  penghambat  PDE-5,  prostasiklin) pada penyakit non PAH, termasuk PAH karena  HF,  membutuhkan  penelitian klinis  lebih  jauh.    Sildenafil  untuk  HF meningkatkan
kapasitas latihan,
memperbaiki  hemodinamik  pulmonal dan tampak ditoleransi baik. 4
Terapi  Intravena  Perioperatif  untuk PH
Meskipun pendekatan pengelolaan rawat jalan PH bervariasi tergantung klasifikasi WHO dan etiologi, penanganan  medikal  peningkatan  PAP dalam situasi operasi adalah sama untuk semua  jenis  PH  (PAH  dan  non  PAH). Tujuan  intervensi  adalah  vasodilatasi (idealnya yang  spesifik  terhadap sirkulasi pulmonal) dan inotropik. Tidak ada  vasodilator  intravena  yang  tersedia yang  berkerja  secara  selektif  pada sirkulasi  pulmonal  tanpa  menyebabkan penurunan SVR secara bersamaan.
Penghambat PDE-5 menyebabkan vasodilatasi dengan menurunkan pemecahan cGMP dan cAMP. Milrinon penghambat  PDE-5  tipe  3  intravena dapat  berguna  baik  sebagai  inotropik maupun sebagai vasodilator. 1,3,11 Sildenafil,  penghambat  PDE-5  selektif,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
memiliki  bentuk  intravena  yang  sudah disetujui  untuk  penggunaan  sementara pada  pasien  yang  mengalami  kesulitan intake oral. 1 Epoprosterenol adalah prostasiklin sintetik  yang  poten  yang  meningkatkan cAMP,  menyebabkan  vasodilatasi  dan penurunan PAP dan PVR. 11 Penggunaan epoprosterenol  intravena  dalam  bedah jantung dibatasi oleh hipotensi sistemik juga  oleh  perdarahan  melalui  aktivitas antiplatelet.
Levosimendan  adalah  inotropik  positif dan  vasodilator  yang  dikenal  sebagai myofilament calcium sensitizers . Pemberian  levosimendan  meningkatkan curah  jantung,  menurunkan  PAOP, memperbaiki  performa  diastolik  LV (efek lusitrofik positif) dan menurunkan tekanan darah.
Vasodilator  intravena  konvensional, termasuk  CCB,  sodium  nitroprusside dan  nitrogliserin,  biasanya  digunakan untuk  menangani  peningkatan  PAP.
CCB menyebabkan vasodilatasi  dengan menurunkan kalsium intrasel. Nitroprusside dan nitrogliserin keduanya dimetabolisme  menjadi  NO,  yang meningkatkan  cGMP  melalui  aktivasi guanylyl  cyclase ,  yang  menyebabkan vasodilatasi. 1

## Terapi Inhalasi Perioperatif pada PH
NO,  merupakan  vasodilator  pulmonal selektif,  menyebabkan  vasodilatasi  dan penurunan PAP dan PVR. 3,5,11 Perkembangan rebound PH  pada penghentian  mendadak  NO  inhalasi, maka  dianjurkan  melanjutkan  NO dengan ventilasi paru selama CPB. 1 Prostasiklin. Efek samping epoprosterenol intravena, terutama hipotensi  sistemik  dan  hambatan agregasi  trombosit,  minimal  jika  obat
diberikan  secara  inhalasi.  Seperti inhalasi  NO,  penyetopan  mendadak epoprostenol dapat menyebabkan rebound PH, dan oleh karenanya, harus diberikan secara kontinyu dan diturunkan  perlahan. 1 Iloprost  adalah prostasiklin  sintetis  yang  digunakan dalam  pengelolaan  PH. 11 Iloprost, memiliki  waktu  paruh  lebih  panjang dibanding epoprosterenol, tidak membutuhkan pemberian kontinyu. 1 Milrinon  inhalasi  telah  diteliti  pada pasien  bedah  jantung  karena  rute  ini dapat  memperkecil  efek  hipotensi sistemik yang ditemukan pada pemberian  intravena. 11 Milrinon  lebih murah dan lebih mudah untuk diberikan melalui  inhalasi  dibanding  NO  dan epoprostenol  dan  tidak  memiliki  risiko rebound PH atau perdarahan. Nitrogliserin inhalasi telah menunjukkan menurunkan  PAP  tanpa  mempengaruhi tekanan  sistemik  baik  pada  populasi bedah jantung dewasa maupun anak. 1

## Manajemen Intraoperatif
Monitoring Pasien PH yang akan menjalani operasi bedah  jantung  harus  memiliki  kateter arteri,  kateter  vena  sentral  dan  kateter arteri  pulmonal.  Pemantauan  simultan tekanan sistemik dan pulmonal memungkinkan  deteksi  dini  kenaikan PAP. Trans Esophageal Echocardiography (TEE)  intraoperatif harus digunakan untuk  memandu terapi inotropik dan cairan. 2,12
Induksi Induksi anestesi umum dapat dilakukan menggunakan dosis kecil dan titrasi obat induksi,  fentanyl  dan  pelumpuh  otot.
Pada pasien dengan penurunan berat dari fraksi ejeksi LV, teknik yang menggunakan  midazolam  dan  fentanyl bisa  digunakan  untuk  menghindari depresi  kardiak. 1,2 Pada  pasien  dengan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
lesi  katup,  target  hemodinamik  harus dibuat  target  spesifik  sesuai  kondisi seperti, menghindari  takikardi pada lesi stenosis. 1
Stabilitas  hemodiamik  selama  induksi dan  pemeliharaan  anestesi  dicapai dengan  memperhatikan  faktor-faktor yang dapat memperburuk curah jantung RV termasuk PVR, SVR dan kontraktilitas. Meskipun hipertrofiventrikel kanan mungkin membutuhkan  peningkatan  preload untuk mengoptimalkan fungsinya, pemberian beban cairan yang agresif dan berlebihan  bisa  berefek  buruk.  Dalam kenyataannya,  pemberian  cairan  harus dilakukan hati-hati menggunakan pemantauan hemodinamik dengan
kateter arteri pulmonal dan TEE dengan memperhatikan  respon  klinis.  Kondisi yang  dapat  meningkatkan  PVR  seperti hipoksia, hiperkarbi, asidosis, hipotermi dan rangsangan simpatis harus dihindari. 2,11,13,14 SVR  harus  dijaga  dan diterapi secara agresif dengan vasokonstriktor sistemik karena penurunan perfusi koroner pada hipertrofi ventrikel kanan dapat berlanjut dengan cepat pada terjadinya iskemi dan kolaps hemodinamik. 1,2
Pemeliharaan Pemeliharaan  anestesi  umum  dapat menggunakan  baik  anestesi  intravena maupun gas anestesi karena secara klinis tidak  ada  kelebihan  dari  satu  terhadap yang  lainnya.  Karena  sebagian  besar obat  anestesi  mempengaruhi  SVR  dan kontraktilitas otot jantung, teknik balans dengan  pemberian  narkotik  untuk menumpulkan  rangsangan  simpatik dapat  digunakan  untuk  mencapai  target hemodinamik  yang  diinginkan. 2,15 Pada kondisi  ketidakstabilan  hemodinamik periode prebypass , mungkin dibutuhkan intervensi  farmakologi  dengan  obat intravena atau
inhalasi untuk
menurunkan  PVR,  meningkatkan  curah jantung dan menjaga SVR. 1
Perubahan Fisiologi akibat CPB Meskipun  PAP  dapat  turun  setelah operasi  katup,  periode  segera  setelah pemisahan dari cardiopulmonary bypass (CPB)  dapat  memburuk  oleh  kenaikan PAP, terutama pasien dengan PH, PVR dapat mengalami kenaikan setelah CPB karena  atelektasis,  cedera  iskemi- reperfusi,  kerusakan  endotel  dan pelepasan  mediator  inflamasi  yang meningkatkan  permeabilitas  kapiler. Disfungsi  ventrikel,  yang  umum  terjadi segera  pada  periode postbypass ,  dapat menyebabkan  peningkatan  LAP  yang diikuti peningkatan PAP.

## Pemisahan dari CPB
Kesuksesan  penyapihan  dari  CPB dicapai dengan mengikuti target anestesi yang  sama  seperti  periode prebypass termasuk  optimalisasi preload ,  PVR,
SVR  dan  kontraktilitas.  Topangan inotropik dan vasodilator harus disediakan setelah reperfusi adekuat dan optimal  sebelum  pemisahan  dari  CPB. Pemasangan Intra Aortic Balloon Pump (IABP)  dapat  meningkatkan  fungsi jantung  kanan  dalam  kondisi  perfusi koroner  yang  buruk. Pemasangan Right Ventricle  Assist  Device (RVAD)  dapat diindikasikan  jika  pemisahan  dari  CPB tidak  berhasil. 1 Jika  terapi  utama  gagal, pasien  mungkin  mendapat  keuntungan dari  penggunaan  Extra  Corporeal
Membrane Oxygenation (ECMO) sebagai jembatan untuk pemulihaan atau transplantasi.  ECMO  mendekompresi RV dan meningkatkan perfusi ke organ lain,  seperti  usus,  hati  dan  ginjal. Intervensi  potensial  pada  kasus  berat adalah atrial septostomy yang mendekompresi jantung kanan menurunkan  tekanan  dinding  dan meningkatkan kontraktilitas. 16

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Manajemen Pascaoperasi
Pasien  harus  dirawat  di  ICU,  karena tingginya  mortalitas  hari  pertama pascaoperasi. Pasien dengan PH memiliki risiko vasokonstriksi pulmonal,  aritmia,  tromboemboli  paru dan RHF. Tekanan darah sistemik harus dijaga  dengan  penggunaan  vasopressor dan inotropic secara bijaksana, termasuk penggantian volume darah jika dibutuhkan.  Kontrol  nyeri  harus  efektif dapat berupa blok regional dan obat non opioid dan semua hal dilakukan terutama untuk menghindari hipoksemia, hipotensi  dan  hipovolemi,  khususnya saat penyapihan dari ventilator, penghentian  terapi  vasodilator  dan ekstubasi. 4.9,17,18,19 Aritmia diatasi dengan  amiodarone,  dimana  penyekat beta  ditoleransi  buruk  pada  pasien  ini. Pada pasien yang tidak dapat dikembalikan  ke  irama  sinus,  digoxin dapat  dipertimbangkan  untuk  kontrol rate. Terapi vasodilator harus dilanjutkan dan secara bertahap dikembalikan ke regimen preoperatif. 19

## Pemeliharaan RV output
Hipertrofi  ventrikel  kanan  yang  kaku pada  PH  sangat  tergantung  pada kontraksi  atrium  untuk  menjaga  fungsi sistolik  yang  adekuat.  Hilangnya  irama sinus  yang  normal  dapat  memperburuk dengan cepat output RV dan mengakibatkan kegagalan. 1 Optimalisasi balans cairan akan membantu optimalisasi curah jantung di saat  yang  sama  menghindari  distensi RV. CVP dan PAP dipantau secara rutin pada  pasien  bedah  jantung  tetapi merupakan  prediktor  yang  jelek  untuk menilai fluid responsiveness . 1,9
Kebutuhan  akan  pemberian  cairan  dan pemberian  diuretik  harus  berdasarkan keputusan  klinis  dan  diambil  dari  data dari PAC dan atau ekokardiografi. 1
Vasopressor  dan  inotropik  mungkin dibutuhkan untuk menjaga curah jantung dan SVR dalam pengelolaan pascaoperasi. Norepinefrin (NE), vasokonstriksi pulmonal hal yang harus diperhatikan  pada  NE,  tetapi  obat  ini dapat  digunakan  secara  aman  untuk mengatasi hipotensi dengan pemantauan ketat  PAP  dan  MAP.  Fenilefrin, meningkatkan  perfusi  koroner  tanpa menyebabkan  takikardi  tapi  lebih mungkin menaikkan PVR dibanding NE. Vasopressi menyebabkan vasokonstriksi sistemik  dan  vasodilatasi  pulmonal. 12 Dobutamin  meningkatkan  kontraktilitas dan  menurunkan  PVR  dan  SVR. Dobutamin  menunjukkan  kerja  sinergis dengan  NO  untuk  meningkatkan  curah jantung dan menurunkan PAP dan PVR. Dopamin  lebih  menyebabkan  takikardi dan  PVC  dibanding  dobutamin,  dan tampaknya  tidak  konsisten  dalam menurunkan PVR atau rasio PVR/SVR. Epinefrin,  inotropik yang  umum digunakan, menurunkan rasio PVR/SVR pada  hewan  coba  dan  meningkatkan kontraktilitas  RV  pada manusia  dengan sepsis dan kegagalan RV. Levosimendan meningkatkan kontraktilitas LV dan RV, mengurangi PAOP dan juga meningkatkan PAP dan PVR. 1

## Outcome PH
Meskipun dengan semua kemajuan baik medikal maupun pembedahan, morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan  PH  secara  keseluruhan  masih tinggi.  Dengan  etiologi  yang  kompleks dan multipel, outcome
secara keseluruhan  bervariasi  dan  tergantung pada  respons  klinis  terhadap  terapi medikal  dan  pengelolaan  bedah.  Pasien dengan  PAH  tampak  memiliki  risiko morbiditas  dan  mortalitas  lebih  tinggi dibanding PH jenis lain. 20

## RINGKASAN
Pembedahan  pada  pasien  dengan hipertensi pulmonal merupakan pembedahan  dengan  kategori  risiko tinggi. Dibutuhkan pengetahuan mendalam  mengenai  patofisologi  untuk membantu  dokter  anestesi  dalam evaluasi praoperasiyang teliti, pengelolaan praoperasi dan perencanaan manajemen intra dan pasca operatif yang komprehensif. Meskipun dengan semua kemajuan baik medikal maupun pembedahan,  morbiditas  dan  mortalitas yang  berkaitan  dengan  PH  secara keseluruhan  masih  tinggi.  Fungsi  RV adalah faktor penentu outcome terpenting. Oleh karena itu, pengelolaan perioperatif  PH  harus  ditujukan  pada diagnosis awal dan akurat disfungsi RV dan penggunaan strategi terapi multimodal untuk memaksimalkan fungsi RV.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Thunberg CA, Gaitan BD, Grewal A,  Ramakrisna  H,  Stansbury  LG, Grigore MA Pulmonary hypertension in patient undergoing cardiac  surgery:  pathophysiology, perioperative  management,  and outcomes. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2013;27(3):551-72 2. Thomas  S.  Anaesthesia  for  the patient with pulmonary hypertension. ATOTW 228. Anaesthesia  tutorial  of  the  week. 20/06/2011. www.totw.anaesthesiologist.org 3. Graydon C, Hall RMO. Pulmonary vascular  disease.  editor:  Mackay JH, Arrowsmith JE.In. Core topics in  cardiac  anesthesia.  Cambrige Medicine; 2012.p.282-87 4. Pilkington  SA,  Taboada  D, Martinez G. pulmonary hypertension  and  its  management in patients undergoing non cardiac
surgery. Anaesthesia. 2015;70:56- 70 5. Friesen  RH,  Williams  GD. Anesthetic management of children  with  pulmonary  arterial hypertension. Pediatric Anesthesia. 2008;18:208-16 6. Cintyandy  R.  Perawatan  pasca bedah  jantung  kongenital.  Editor: Boom  CE,  In.:Anestesia  jantung kongenital.Aksara Bermakna;2014.p.333-72 7. Sablotzki A, Seyfarth HJ, Gille J, Gerlach S, Malcharek M, Czeslick E. Non cardiac general surgery in patients with pulmonary hypertension:  particularities  of perioperative  management.  Clin Res Pulmonol.2015;3(1):1-6 8. Twite MD, Friesen RH. Anesthesia for pulmonary hypertension.  In:  andopolous  DB, Stayer  S,  Mossad  EB,  Miller- Hance WC, Editors. Anesthesia for congenital heart disease. Wiley;2015.p.661-76 9. Minai  OA,  Yared  JP,  Kaw  R, Subramaniam K, Hill NS. Perioperative risk and management  in  patient  with pulmonary hypertension. Chest.2013;144(1):329-40 10. Sarkar MS, Desai PM. Pulmonary hypertension and cardiac anesthesia: anesthesiologist’s perspective.  Annals  of  cardiac anaesthesia. 2018;21(2):116-22 11. Wasnick JD, Hillel Z, Kramer DC, Littwin  S,  Nicoara  A.  Cardiac anesthesia  &  transesophageal echocardiography. Lange: McGraw-Hill;2011.p.160 12. Seyfarth HJ, Gille J, Sablotzki A, Gerlach S, Malcharek M, Gosse A et al. Perioperative management of patients  with  severe  pulmonary hypertension in major orthopaedic surgery:
experience-based
recommendations.GMS Interdiscip  Plas  Reconstr  Surg DGPW  (Online  Journal)  2015 (published  online  2015  Januari 14). Available from http:www.ncbi.nlm.nih.gov 13. Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 5 th ed. Wiley- Blackwell;2011.p.452-7 14. Gerhardt  MA.  Postoperative  care of  cardiac  surgical  patient.  In: Hensley  FA,  Martin  DE,  Gravlee GP. editor, A practical approach to cardiac anesthesia. Wolters Kluwer.Lippincott  Williams  & Wilkins.;2008.p.261-85 15. Gille  J,  Seyfarth  HJ,  Gerlach  S, Malcharek M, Czeslick E, Sablotzki A. Perioperative management  of  patients  with pulmonary hypertension. Anesthesiology  Research  and practice(OnlineJournal) 2012 (accepted  2012  Agustus  16). Available http://dx.doi.org/10.1155/2012/35 6982 16. Tonelli  AR,  Minai  OA.  Saudi Guidelines  on  the  diagnosis  and treatment of pulmonary hypertension: perioperative management  in  patient  with pulmonary  hypertension.  Ann Thorac  Med.2014;9,  suppl  S1:98- 107 17. Kosarek  L,  Fox  C,  Baluch  AR, Kaye AD. Pulmonary hypertension and current anesthetic  implications.  M.E.J. ANESTH.2009;20(3):337-46 18. Ortega R, Connor C. Intraoperative  management  of patients with pulmonary hypertension. PH Journal.2013;12(1):18-23 19. 19. Sarkar S, Desai PM, Manjula. Pulmonary hypertension and cardiac anesthesia: anesthesiologist’s perspective. Annals ofcardiac anaesthesia.2018;21(2):116-22 20. Steppan  J,  Diaz-Rodriguez  N, Barodka VM, Nyhan D, Pullins E, Housten  T,  et  al.  Focused  review of  perioperative  care  of  patients with  pulmonary  hypertension  and proposal  of  a  perioperative pathway.Cureus.2018;10(1):e207 2