## LAPORAN KASUS

## Kejadian Drop Foot Setelah Anestesi Spinal

## Drop Foot After Spinal Anesthesia
Satrio Adi Wicaksono  , Bhimo Priambodo
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi. Semarang, Indonesia
 Korespondensi: drsaw11@yahoo.com

## ABSTRACT
Background : Neurologic complications after spinal anesthesia mostly caused by direct nerve  injury,  severe  hypotension,  cardiac  arrest,  equipment  problems,  adverse  drug effects,  incorrect  drug  administration  and  wrong  insertion  location.  However,  serious neurological complications associated with regional anesthesia are very rare. Drop foot is one of the direct complications.
Case: A 44-year-old woman was scheduled for hysterectomy. The patient has decreased vision, eyesight scale on the right eye 1/300 and on the left eye 1/~. With aseptic technique a  25  G  spinal  needle  was  inserted  at  the  L3-L4  interspace.  Subarachnoid  space  was achieved after several attempts. After that, spinal bupivacaine 0.5% 20 mg was injected. One day after surgery she noticed that she was unable to move her left foot. The case was referred to the neurology department and medical rehabilitation and acupuncture. Three weeks post operation motor  strength  scale 1, sensory almost back to  normal, burning sensation almost disappeared. Patient was allowed to go home in the follow-up after 4 weeks, she had partial recovery of (3/5) motor power and 8 weeks later, she had complete recovery.
Discussion: When the bevel is parallel to the long axis of the nerve, it is easier to pass between the fibers. When the needle crosses into the nerve fibers, the wound is larger. Some sensory disturbances and occasional weakness may persist more than one year. Nerve conduction studies are useful in the localization and assessment of nerve injury. Electromyography  studies  are  an  adjunct  to  nerve  conduction  studies.  Signs  of denervation on the electromyogram (EMG) after acute nerve injury require 18–21 days to develop.
Conclusion: In  our  case,  the  complication  appeared  immediately  after  recovery  from spinal  anesthesia  and  the  patient  totally  recovered  after  2  months.  This  neurological complication appeared and was treated by corticosteroids, anti-inflammatory drugs, and acupuncture with no particular side effects.
Keywords : bupivacaine; drop foot; electromyography; paresthesia; spinal anesthesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Komplikasi  neurologi  setelah  prosedur  anestesi  spinal  dapat disebabkan  oleh  cedera  saraf  secara  langsung,  hipotensi  yang  berat,  henti  jantung, masalah terkait peralatan, efek yang tidak diinginkan dari obat, pemberian obat yang tidak benar,  dan  kesalahan  lokasi  penyuntikan.  Namun  komplikasi  neurologi  serius  yang disebabkan  oleh  anestesi  regional  jarang  terjadi. Drop  Foot merupakan  salah  satu komplikasi langsung dari cedera saraf.
Kasus: Seorang wanita berusia 44 tahun telah dijadwalkan untuk operasi histerektomi. Pasien  mengalami  penurunan  daya  lihat,  visus  mata  kanan  1/300  sedangkan  mata  kiri adalah 1/~. Melalui teknik aseptik, 25 G jarum spinal disuntikan di interspatium L3-L4. Ruang subarachnoid dicapai  setelah  beberapa  kali  suntikan.  Setelah  itu,  bupivakain spinal 0,5% 20 mg diinjeksikan.
Satu hari setelah operasi, pasien menyadari bahwa ia tidak mampu menggerakkan kaki kirinya  dan  kaki  kanan  normal.  Kasus  ini  dikonsulkan  ke  bagian  neurologi  dan rehabilitasi medik dan akupuntur. Tiga minggu pascaoperasi kekuatan motorik skala 1, sensorik hampir kembali normal, sensasi panas di kulit hampir hilang. Setelah 4 minggu, sebagian kekuatan motorik telah pulih, 8 minggu kemudian pulih total.
Pembahasan: Jenis  dan  luasnya  cedera  saraf  dapat  bervariasi  sesuai  dengan  orientasi jarum.  Ketika  bevel  sejajar  dengan  sumbu  panjang  saraf,  jarum  lebih  mudah  untuk melewati  serabut  saraf.  Saat  jarum  menyilang  ke  serabut  saraf,  lukanya  lebih  besar. Beberapa gangguan sensorik dan kelemahan anggota gerak dapat berlangsung lebih dari satu tahun. Pemeriksaan konduksi saraf berguna untuk melokalisasi dan menilai cedera saraf.  Tanda-tanda  denervasi  pada  elektromiogram  (EMG)  setelah  cedera  saraf  akut membutuhkan 18-21 hari untuk berkembang.
Kesimpulan: Dalam kasus ini, komplikasi muncul segera setelah pemulihan dari anestesi spinal dan pasien mengalami pemulihan total setelah 2 bulan. Komplikasi neurologi ini muncul  dan  diterapi  dengan  kortikosteroid,  obat  anti  inflamasi,  dan  akupunktur  tanpa adanya efek samping.
Kata kunci: anestesi spinal; bupivakain; drop foot; elektromiografi; parestesia

## PENDAHULUAN
Komplikasi  neurologi  setelah  prosedur anestesi  spinal  dapat  disebabkan  oleh cedera  saraf  secara  langsung,  hipotensi yang berat, henti jantung, masalah terkait peralatan,  efek  yang  tidak  diinginkan dari  obat,  pemberian  obat  yang  tidak benar, dan kesalahan lokasi penyuntikan. 1 Namun komplikasi
neurologi  serius  yang  disebabkan  oleh anestesi regional terbilang jarang. Drop Foot merupakan  salah  satu  komplikasi langsung dari cedera saraf. 2
Cedera  saraf  langsung  dapat  terjadi setinggi  saraf  tulang  belakang,  akar saraf, atau pada saraf perifer. Dua pertiga dari  komplikasi  neurologi  terkait anestesi berhubungan dengan parestesia atau  rasa  nyeri  selama  proses  injeksi (lokasi  intraneuron). 3 Ketika  injeksi jarum  spinal  dilakukan,  kebanyakan prosedur  tersebut  akan  memengaruhi akar saraf. 4
Variasi  anatomi  dapat  mengubah  posisi penanda dan penempatan jaringan saraf yang  justru  berisiko  untuk  mengalami cedera. Saraf tulang belakang umumnya
Volume 11, Nomor 1, Tahun 2019
berakhir di Lumbal 1 (60%) namun dapat pula  berakhir  pada  tingkat  lebih  bawah setinggi L2-3 (10%). Sebagai tambahan informasi, krista ilaka biasanya setinggi L4 atau interspatium L4-5 (79%), namun bisa  juga  setinggi  interspatium  L3-4 (4%). 5
Studi  retrospektif  terbaru  dari  4767 kasus  anestesi  spinal  menunjukkan adanya  parestesia  selama  penempatan jarum pada 298 (6.3%) kasus. 6 Parestesia yang  dirasakan  saat  penyuntikan  jarum menunjukkan  adanya  kontak  dengan saraf tulang belakang atau dengan cauda equina,  dan  hal  ini  juga  menunjukkan adanya peningkatan kemungkinan terjadinya  defisit  neurologi.  Secara signifikan,  dua  pertiga  pasien  dengan komplikasi neurologi mengalami peningkatan rasa nyeri saat diinjeksikan dengan  obat-obatan  anestesi. 7 Pada semua kasus, defisit neurologi memiliki distribusi  yang sama dengan parestesia. Dari  hal  ini  didapatkan  bahwa menghindari  interspatium  lumbal  yang lebih tinggi akan menjadi cara yang lebih aman  untuk  mencegah  dari  berbagai defisit neurologi ini. 8
Trauma permanen terhadap saraf tulang belakang  atau  akar  saraf  merupakan kejadian yang sangat jarang. Pada studi terhadap  lebih  dari  10.000  pasien  yang menjalani anestesi spinal, didapatkan 17 kasus  yang  dilaporkan  mengalami kerusakan  akar  saraf  minor  dengan gejala  yang  bertahan  selama  kurang lebih 1 tahun. Hal ini berkorelasi dengan penemuan  dari  beberapa  studi  dengan skala  besar. 9 Dalam  suatu  survei retrospektif  dari  505.000  epidural persalinan, didapatkan 38 kasus  adanya cedera neuronal telah dilaporkan, namun hanya  satu  pasien  yang  mengalami gejala  selama  lebih  dari  3  bulan. Kerusakan akson cenderung mengalami perbaikan yang lebih lama (mencapai 10
bulan)  dan  seringkali  berakhir  dengan kerusakan  permanen  terhadap  fungsi saraf. 10
Studi  terbaru  oleh  Auroy, et  al membuktikan  bahwa  terdapat  cedera neurologi  pada  24  dari  40.000  anestesi spinal  dan  6  dari  30.000  anestesi epidural.  Kebanyakan  pasien  akan sembuh dalam waktu 3 bulan, namun ada beberapa  kasus  yang  mengalami  defisit neurologi  persisten  selama  lebih  dari  3 bulan.  Lund  melaporkan  terdapat  satu kasus drop foot di antara 10.000 pasien yang menjalani anestesi epidural. 11
Reynold  melaporkan  tujuh  kasus kerusakan  tulang  belakang  dengan anestesi  spinal  yang  dikumpulkan selama periode 8 tahun, namun ia telah mengestimasi  bahwa  terdapat  22  kasus yang terjadi. 12 Reynold memdeskripsikan ketujuh pasien tersebut mengalami hilangnya kemampuan  sensori  unilateral  yang persisten  setinggi  L4-S1,  enam  pasien dengan d rop foot , dan tiga pasien dengan gangguan  berkemih  setelah  dilakukan tusukan daerah lumbal L2-3. 13
Penyebab lain dari drop foot adalah lesi pada  nervus  peroneal,  radikulopati  L5, lesi  nervus sciatic parsial,  lesi  yang melibatkan  pleksus  lumbosakralis  atau cauda  equina .  Diagnosis  banding  dari drop  foot harus  dilakukan  dengan  hati- hati karena lokasi cedera dapat terjadi di sentral  atau  perifer. 13 Pemeriksaan konduksi  saraf  seperti  EMG  sangat membantu untuk melokalisasi letak lesi jika MRI ( Magnetic Resonance Imaging) tidak  menunjukkan  kelainan lesi  apapun.  EMG  dapat  digunakan untuk  mendeteksi  bukti  kelainan  saraf pada onset baru dari drop foot dan dapat pula  untuk  mencari  bukti  adanya reinervasi pada lesi yang kronik. 15

## KASUS
Seorang  wanita  berusia  44  tahun  telah dijadwalkan untuk operasi histerektomi. Pasien mengalami penurunan daya lihat, visus mata kanan 1/300 sedangkan mata kiri  adalah  1/~.  Pasien  tidak  memiliki riwayat komorbid sebelumnya.
Diberikan premedikasi
125 mg
metilprednisolon,  4  mg  ondansentron, dan  20  mg  difenhidramin.  Akses intravena  (IV)  diperoleh  dengan  kanula 20  G  dan  pemantauan  dengan elektrokardiogram  (EKG),  oksimetri nadi  dan  pengukuran  tekanan  darah noninvasif  ( noninvasive  blood  pressure atau NIBP )  dimulai.  Melalui  teknik aseptik, 25 G jarum spinal disuntikan di interspatium  L3-L4.  Penyuntikan  jarum dilakukan  beberapa  kali  karena  pasien terus  bergerak,  proses  ini  dilakukan hingga  aliran  cairan  serebrospinal  yang baik  diperoleh.  Setelah  itu,  bupivakain spinal 0,5% 20 mg diinjeksikan. Karena pasien  tidak  kooperatif  diberikan midazolam 4 mg dan propofol intermiten selama operasi karena pasien mengeluh perasaan tidak enak di punggung.
Satu  hari  setelah  operasi,  pasien menyadari  bahwa  ia  tidak  mampu menggerakkan  kaki  kirinya  dan  kaki kanan  normal.  Pada  pemeriksaan didapatkan pasien mengalami kelemahan pada kaki kirinya, nilai skala kekuatan  otot  0,  kemampuan  sensoris menurun disertai dengan sensasi seperti terbakar.  Kasus  ini  dikonsulkan  ke bagian neurologi dan pasien
mendapatkan  125  mg  metilprednisolon per 12 jam, mecobalamin 500 mg per 12 jam,  gabapentin  300  mg  per  24  jam, natrium  diklofenak  50  mg  per  12  jam, dan dijadwalkan untuk menjalani x-foto lumbosakral. Dilakukan foto lumbosakralis dan didapatkan posterolistesis L2-3, L3-4, L5-S1 grade
1,  spondilosis  lumbal,  diskus  yang
sempit  pada  foramen  intervertebral  L5- S1.
Gambar 1 . Foto rontgen lumbosacral

## PEMBAHASAN
Pada  pasien  ini  dilakukan  pemeriksaan MRI, konduksi saraf seperti EMG, untuk mengetahui  penyebabnya  lebih  pasti. Fitur  EMG  saat  ini  sesuai  dengan radikulopati  L4  kiri,  L5  kiri,  S1  kiri dengan  tanda-tanda  degenerasi  aksonal ringan.  Jenis  dan  luasnya  cedera  saraf dapat bervariasi sesuai dengan orientasi jarum.  Ketika  bevel  sejajar  dengan sumbu panjang saraf, jarum lebih mudah untuk melewati serabut saraf. Saat jarum menyilang  ke  serabut  saraf,  lukanya lebih besar. Beberapa gangguan sensorik dan  kelemahan  anggota  gerak  dapat berlangsung lebih dari satu tahun. Dalam kasus ini didapatkan pemulihan sebagian kekuatan motorik setelah 4 minggu, dan pemulihan total setelah 8 minggu.
Pemeriksaan  konduksi  saraf  berguna untuk  melokalisasi  dan  menilai  cedera saraf.  Elektromiografi  merupakan  studi tambahan dalam menilai konduksi saraf. Tanda-tanda  denervasi  pada  EMG setelah cedera saraf akut dapat dideteksi setelah 18-21 hari. 1
Volume 11, Nomor 1, Tahun 2019
Apabila  muncul  parestesia  saat  jarum dimasukkan, kemungkinan terkena akar saraf.  Parestesia  dan  intensitasnya kemungkinan merupakan suatu warning sign  dan  petunjuk  untuk  menilai keparahan cedera saraf. Hindari melakukan injeksi saat pasien mengeluh nyeri,  karena  injeksi  intraneural  sangat nyeri  dan  menandakan  kerusakan permanen. 1

## KESIMPULAN
Dalam  kasus  ini,  komplikasi  muncul segera  setelah  pemulihan  dari  anestesi spinal dan pasien mengalami pemulihan total setelah 2 bulan.
Kami  mendeskripsikan  suatu  kasus tentang  pasien  yang  mengalami drop foot unilateral setelah menjalani anestesi spinal. Komplikasi neurologi ini muncul dan diterapi dengan kortikosteroid, obat anti  inflamasi,  dan  akupunktur  tanpa adanya efek samping.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nirmala BC, Gowri K . Drop Foot after  spinal  anaesthesia:  A  rare complication . Indian  J  Anaesth . 2011 Jan-Feb; 55(1): 78–79.
2. Uzunlar  H,  Duman  E,Eroglu  A, Topcu  B,  Erciyes  N. A  Case  of
"Drop Foot" Following Combined Spinal  Epidural  Anesthesia .  The Internet Journal of Anesthesiology.  2003  Volume  8 Number 1. 3. Reynold’s F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia .  Anaesthesia. 2001  ; 56:238–47
4. Auroy  Y,  Narchi  P,  Messiah  A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications  related  to  regional anaesthesia: Results of a prospective  survey  in  France. Anaesthesiology   1997  ;  87:479– 86.
5. Selander D, Dhuner KG, Lundborg
G. Peripheral  nerve  injury  due  to injection needles used for regional anaesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point  trauma . Acta  Anaesthesiol
Scand. 1997;21:182–8.
6. Aldrete Ja. Neurologic deficits and arachnoiditis  following  neuraxial anesthesia .  Acta  Anaesthesiol Scand; 47: 3-12, 200 7. Scott  DB, Tunstall  ME,  Serious complications  associated  with epidural/  spinal  blockade  in obstetrics:  a  two-year  prospective study Int J Obstet Anesth, 4 (1995), pp. 133-139 8. Suresh, Schaldenbrand
K ,Wallis S , De  Oliveira GS . Regional anaesthesia to improve  pain  outcomes  in paediatric  surgical  patients:  a qualitative systematic review of randomized controlled trials Br J  Anaesth, 113 (2014),  pp. 375- 390 9. Tobias  JD.  Spinal  anaesthesia  in infants and children. PaediatrAnaesth 2000;10:5-16. 10. Llewellyn  N,  Moriarty  DA.  The national  pediatric  epidural  audit. PaediatrAnesth 2007;17:520-33. 11. Rorarius M, Suominen P, Haanpaa M, et al. Neurologic sequelae after caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(1):34–41 12. Faccenda  KA,  Finucane  BT. Complications of regional anaesthesia incidence and prevention. Drug Saf . 2001;24(6):413–442. 13. Dar  AQ,  Robinson  AP,  Lyons  G. Postpartum neurological symptoms  following  regional blockade: a prospective study with case controls. Int J Obstet Anesth. 2002;11(2):85–90. Katirji
B, Wilbourn AJ, Scarberry SL, Preston DC.  Intrapartum  maternal  lumbosacral plexopathy. Muscle Nerve 2002;26:340-7 vv 14. Moen  V,  Irestedt  L.  Neurological complications  following  central neuraxial blockades in obstetrics. Curr Opin Anaesthesiol . 2008;21(3):275– 280. 15. O’Neal MA, Chang LY, Salajegheh MK. Postpartum spinal cord,  root,  plexus  and  peripheral nerve injuries involving the lower extremities: a practical approach. Anesth Analg . 2015;120(1):141–148. 16. Postaci A, Karabeyoglu I, Erdogan G, Turan O, Dikmen B. A case of sciatic  neuropathy  after  caesarean section under spinal anaesthesia. Int  J  Obstet  Anesth . 2006;15(4):317–319.