Pengaruh Ekstrak Daun Turi Merah Terhadap Kadar Tgf-β Pada Mencit Model Infeksi Nifas
Raden Maria VeronikaWidiatrilupi 1
1 Program Studi D III Kebidanan Politeknik kesehatan RS dr.Soepraoen Malang
E-mail : maria_pratista@yahoo.com

## ABSTRAK
Infeksi  puerperalis  merupakan  masalah  yang  banyak  terjadi  pada  ibu  post  partum  di negara-negara  berkembang.  Bakteri  yang  umum  ditemukan  pada  infeksi  nifas  salah  satunya adalah  bakteri  gram  positif Streptococcus  agalactiae .  5-30%.  Infeksi postpartum yang disebabkan  oleh  bakteri  ini  adalah  endometritis.Bakteri Streptococcus  agalactiae merupakan bakteri  gram  positif  yang  berbentuk  coccus  dimana  menghasilkan  toksin  berupa  eksotoksin sitotoksik  dan  komponen  dinding  sel  bakteri.Tubuh  mempunyai  suatu  mekanisme  untuk mengimbangi  respon  imun  proinflamatori  yang  berlebih  yang  dimediasi  Th1,  yaitu  dengan respon Th2 yang menginduksi produksi Transforming Growth Factor (TGF-β). Tujuan makalah ini untuk membuktikan ekstrak daun turi merah dapat mempengaruhi kadar TGF-β pada mencit model infeksi nifas yang diinokulasi bakteri Sterptococcus agalactiae.
Kata Kunci : Ekstrak turi merah , Streptococcus agalactiae, dan  TGF-β

## ABSTRACT
Puerperalis  infection  is  a  common  problem  for  post-partum  mothers  in  developing countries.  Bacteria  commonly  found  in  postpartum  infections  one  of  them  is  the  gram-positive bacterium  Streptococcus  agalactiae.  5-30%.  Postpartum  infection  caused  by  this  bacteria  is endometritis. Streptococcus agalactiae is a gram-positive bacterium in the form of coccus which produces toxin in the form of cytotoxic exotoxins and bacterial cell wall components. The body has a mechanism to offset the Th1-mediated excess proinflammatory immune response, which is the  Th2  response  that  induces  the  production  of  Transforming  Growth  Factor  (TGF-β).  The purpose of this paper to prove red turi leaf extract can affect the levels of TGF-β in the mice of infertile infection inoculated by Sterptococcus agalactiae bacteria.
Keywords: Red turi extract, Streptococcus agalactiae, and TGF-β

## PENDAHULUAN
Masalah  kesehatan  reproduksi  wanita  menjadi  perhatian  yang  perlu  dipertimbangkan, terutama  pada  ibu  setelah  persalinan.  Saat  proses  persalinan  sering  kali  terjadi  robekan  jalan lahir, baik robekan spontan atau dengan pembedahan yang mempermudah terjadinya infeksi. Di negara berkembang, angka kematian ibu di periode post partum menduduki rata-rata lebih tinggi, yaitu (40%) dibandingkan periode antenatal maupun intranatal [1].Penyebab kematian ibu  yang paling besar adalah perdarahan 28% dan infeksi sebanyak 11% [2]. Adanya kesenjangan antara cakupan  persalinan  tahun  2013  yang  ditolong  oleh  tenega  kesehatan  mencapai  90,88%,  namun cakupan kunjungan masa nifas hanya 86,64% belum setinggi cakupan persalinan yang ditolong oleh  tenega  kesehatan.  Dengan  adanya  kesenjangan  antara  cakupan  persalinan  dan  cakupan kunjungan nifas oleh tenaga kesehatan ini dapat menyebabkan komplikasi pada masa nifas tidak terkontrol secara efekif, termasuk infeksi yang terjadi pada masa nifas [3].
Kehadiran bakteri melalui jalan lahir yaitu vagina dan jalan lain saat persalinan maupun setelah  persalinan  dapat  menjadi  faktor  resiko  terjadinya  infeksi  nifas 4 .  Organisme  yang menyerang  bekas  implantasi  plasenta  atau  laserasi  akibat  persalinan  dapat  berasal  dari  bakteri penghuni normal serviks dan jalan lahir, atau dari luar. Strain bakteri yang paling umum diisolasi pada infeksi masa nifas salah satunya yaitu bakteri gram positif Streptococcus agalactiae [4,5]. Bakteri Streptococcus agalactiae termasuk kedalam genus grup B Streptococcus .Bakteri ini  merupakan  bakteri  gram  positif  yang  secara  normal  ditemukan  pada  vagina,  usus,  dan orofaring  manusia. Streptococcus  agalactiae merupakan  penyebab  utama  terjadinya  kelahiran prematur,  ketuban  pecah  dini,  infeksi postpartum ,  pneumonia,  meningitis,  dan  sepsis  pada neonatus.Kira-kira  5-30%.  Infeksi postpartum yang  disebabkan  oleh  bakteri  ini  adalah endometritis [5,6,7].
Bakteri Streptococcus agalactiae (SGB) merupakan bakteri gram positif yang berbentuk coccus , bersifat  patogen,  menghasilkan  toksin  berupa  eksotoksin  sitotoksik  dan  komponen  dinding  sel bakteri yang terdiri dari Peptidoglycan (PepG) dan lipoteichoic acid (LTA). LTA  yang  merupakan  salah  satu  substansi Pathogen  Associated  Molecular  Patterns (PAMPs).  Substansi  PAMPs  merupakan  bagian  dari  patogen  yang  akan  dikenali Toll-like Receptor (TLR),  selanjutnya  bila  diikat  oleh  TLR  akan  memicu  aktifasi  dari  neutrofil  serta makrofag.  Makrofag yang teraktivasi akan mensekresi sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-1, IL-6  dan  IL-8.  Peningkatan  konsentrasi  TNF-α  yang  di  produksi  oleh  Th1  secara  berlebihan dalam  darah  mempunyai  hubungan  dengan  syok  sepsis  dan  kematian  pada  kasus  SGB,  bahkan dikatakan  bahwa    TNF-α  adalah  mediator  kematian  pada  kasus  infeksi  SGB  [8,9,10,11,12,13, 14].
Respon  proinflamatori  yang  berlebihan  akan  mengakibatkan  kerusakan  jaringan  yang tidak  terkontrol  dan  terjadinya  syok  septik.  Tubuh  mempunyai  suatu  mekanisme  untuk mengimbangi  respon  imun  proinflamatori  yang  berlebih  yang  dimediasi  Th1  ini,  yaitu  dengan respon Th2 yang menginduksi produksi TGF-β [15]. Pengobatan terhadap infeksi Streptococcus agalactiae salah  satunya  dengan  pemberian  antibiotik.  Salah  satu  herbal  alam  yang  memiliki efek  antibakteri  dan  imunomodulator  adalah Sesbania  Grandiflora  L.  Pers (turi  merah)  yang banyak tumbuh di daerah tropis Indonesia.
Daun  turi  merah  yang  memiliki  kandungan  saponin,  flavonoid  dan  tanin  yang mempunyai  fungsi  sebagai  antibakteri.  Kandungan Etanol  yang terdapat  pada ekstrak daun turi merah mempunyai fungsi sebagai imunomodulator [16,17]. Secara in vitro zat aktif dalam daun
turi  merah  mempunyai  efek  menghambat  pertumbuhan  bakteri  (bakteriostatik)  pada  kadar hambat minimal (KHM) 14% 18.

## TINJAUAN PUSTAKA Nifas
Masa nifas  adalah suatu  periode beberapa minggu setelah kelahiran. Lamanya periode ini tak pasti, sebagian besar menganggapnya antara 4 sampai 6 minggu [18].
beberapa  masalah  kesehatan  yang  muncul  pada  saat  masa  nifas  diantaranya  perdarahan pascapartum ,  infeksi  nifas  ( puerperium ), preeclampsia/eklampsia ,  tromboemboli,  infeksi mammae dan  komplikasi  perkemihan.Infeksi puerperium biasanya  disebabkan  oleh  adanya bakteri yang masuk melalui alat genetalia pada saat persalinan maupun setelahnya dengan gejala suhu meningkat, lochea berbau dan nyeri pada tempat infeksi [19].

## Infeksi Nifas
Infeksi  nifas  adalah  istilah  untuk  menjelaskan  setiap  infeksi  bakteri  di  saluran  genital setelah persalinan [18]. Sekitar 6077 pasien di Rumah Sakit Khanevadeh dari tahun 2003 sampai dengan  2008  sebanyak  461  pasien  diantaranya  mengalami  infeksi postpartum .  Adapun  jenis bakteri yang berhasil diisolasi terdiri dari bakteri aerob, anaerob cocci serta basilli.Bakteri aerob yang ditemukan salah satunya adalah Streptococcus agalactiae [20].

## Patogenesis Infeksi Nifas
infeksi  nifas  setelah  persalinan  pervaginam  biasanya  terjadi  terutama  mengenai  daerah bekas  implantasi  plasenta.  Sedangkan  infeksi  nifas  setelah  persalinan  seksio  sesarea  adalah infeksi  luka  operasi.Sewaktu  persalinan  bakteri  yang  berada  di  serviks  dan  vagina  mendapat akses  masuk  melalui  cairan  amnion.Kecenderungan  terjadinya  Infeksi  nifas  bergantung  pada mekanisme  pertahanan  rahim  host.Perubahan  yang  terjadi  pada  konsentrasi  hormon  steroid termasuk  estrogen,  progresteron,  glukokortikoid  dan  metabolisme arachidonic  acid saat mendekati  persalinan  berperan  penting  dalam  menekan  fungsi  leukosit,  sehingga  menyebabkan pada masa nifas rentan terhadap terjadinya infeksi [21].
Selain  itu,  pada  awal  postpartum,  jumlah  dan  fungsi  limfosit  seperti  proliferasi  sel, pembentukan  antibodi  dan  produksi  sitokin  menurun.  Penurunan  dari  pertahanan  imun  host  ini berkontribusi  pada  patogenesis  terjadinya  infeksi.  Terjadinya  penurunan  dari  produksi  sitokin pada  masa  postpartum  menyebabkan  perubahan  pada  respon  imun  tertentu  dan  meningkatkan kerentanan host terhadap infeksi [22].

## Streptococcus agalactiae
Streptococcus merupakan  bakteri  gram  positif  berbentuk  cocci  yang  biasanya  tersusun dalam  rantai  panjang  dan  berpasanganan.Banyak  spesies  merupakan  anggota  dari  mikroflora normal  pada  membran  mukosa  dari  manusia  ataupun  hewan,  dan  beberapa  bersifat  patogen. Streptococcus  sp.  digolongkan  berdasarkan  kombinasi  sifatnya,  antara  lain    sifat  pertumbuhan koloni, pola hemolisis pada agar darah (ά-hemolisis, β-hemolisis dan γ-hemolisis) [8].

## Gambar 1 Streptococcus agalactiae
Gambaran  mikroskopis  Streptococcus  agalactie  yang  berbentuk  coccus  dengan membentuk susunan rantai berpasangan
Streptococcus yang  menyebabkan  penyakit  pada  manusia  terutama  berasal  dari  grup  B dan  D.  Tetapi  akhir-akhir  ini  ditemukan  pula  grup-grup  lainnya  yang  dapat  menjadi  penyebab penyakit pada manusia seperti grup B yang dapat menjadi penyebab sepsis puerperalis dan pada anak-anak  dapat  menyebabkan  meningitis,  bakterimia  asimptomatik,  arthritis  septika, osteomielitis, selulitis fasialis, etmoiditis, empiema dan konjungtivitis [8].
Faktor Virulensi Streptococcus agalactiae
Bakteri Streptococcus  agalactiae mempunyai beberapa jenis faktor virulensi  yang dapat menyebabkan  berbagai  penyakit  pada  tubuh  manusia  (Todar,  2008).Bakteri Streptococcus agalactiae dapat  menimbulkan  penyakit  melalui  kemampuannya  tersebar  luas  dalam  jaringan dan melalui pembentukan berbagai zat ekstraseluler. Berbagai zat  yang berperan sebagai faktor virulensi  dapat  berupa  protein,  termasuk  enzim  dan  toksin,  antara  lain:katalase,  Koagulase, Hemolisin,  Leukosidin,  Toksin  Eksofoliatif,  Toxic  Shock  Syndrom  Toxin  (TSST),  dan Enterotoksin.
Berbagai  infeksi  yang  disebabkan  oleh Streptococcus  agalactiae dimediasi  oleh  faktor virulen  dan  respon  imun  sel  inang.Secara  umum  bakteri  menempel  ke  jaringan  sel  inang kemudian berkoloni dan menginfeksi.Pertumbuhan dan perkembangan sebagai penyebab infeksi tergantung  kemampuan  bakteri  untuk  melawan  pertahanan  tubuh  sel  inang  (Rostinawati, 2009).Komponen dinding sel Streptococcus agalactiae dapat berupa peptidoglikan, teichoic acid dan lipoteichoic acid. Peptidoglikan dan lipoteichoic acid dapat berfungsi sebagai substansi yang menginduksi sistem imun, sehingga dapat mengaktifkan efektor sistem imun [10].

## Gambar 2 Struktur dinding sel bakteri gram positif
gambaran  struktur  dinding  bakteri  gram  positif  dimana  dinding  sel  memiliki peptidoglycan layer, teichoic acid, lipoteichoic acid dan cell membrane (Todar, 2008)

## Tranforming Growth Factor β  (TGF-β)
TGF-β  sebenarnya  merupakan  suatu family dari  substansi  yang  molekul  -  molekunyal dikodekan  oleh  gen  –  gen  yang  berbeda,  yang  direpresentasikan  pada  TGF-β1,  TGF-β2,  dan TGF-β3.  Sel-sel  sistem  kekebalan  tubuh  mensintesis  terutama  TGF-β1. Tranforming  Growth Factor  β1 (TGF-β1)  dapat  berperan  sebagai  sitokin  proinflamasi  maupun  sitokin  antiinflamasi tergantung  pada  konsentrasinya.  TGF-β  merupakan immunosupressant yang  kuat  dengan menekan  proliferasi  dan  maturasi  sel  T,  B  dan  K  serta  menekan  aktivitas  makrofag.Melalui fungsinya  sebagai  antagonis  sitokin  proinflamatori  TGF-β  dapat  mengakhiri  respon  imun  dan respon  inflamasi.  TGF-β  juga  menekan  aktivasi  sel-sel  lain,  seperti  neutrofil  dan  sel  endotel. Dengan  potensi  penghambatan  ini,  maka  TGF-  β  berfungsi  untuk  mengontrol  respon  imun  / kekebalan  tubuh  dan  inflamasi/  peradangan.  Kemampuan  TGF-β  untuk  menekan  respon  imun dan inflamasi , sebagian dibentuk dengan cara menginduksi aktifasi sel T regulator [20].
Tanaman Turi Merah ( Sesbania grandiflora L.Pers) Tanaman  turi  atau Sesbania  grandiflora merupakan  tanaman  yang  berbentuk  pohon  dan digolongkan  ke  dalam  subfamili  Mimosaceae.Tanaman  legum  ini  sudah  banyak  dikenal  di seluruh Indonesia, terutama di wilayah Indonesia bagian tengah dan timur.Daun dari tanaman ini berbentuk lonjong (oval), bersifat majemuk menyirip ganda, dan letaknya tersebar. Panjang daun sekitar  20-30  cm  dengan  daun  penumpu  dimana  panjangnya  sekitar  0.5-1  cm.  Anak  daun bertangkai pendek dengan jumlah yaitu kurang lebih 20-50 pasang anak daun dalam satu tangkai. Helaian  anak  daun  berbentuk  jorong  memanjang,  tepi  rata,  panjang  3-4  cm,  lebar  0,8-1,5  cm [11].
Gambar 2.6 Daun Tanaman Turi Merah (Nasution dkk. , 2010)
Daun dari tanaman turi ini mengandung Saponin, tanin, flavonoid, peroksidase, vitamin A, dan vitamin B. Selain itu, terdiri dari 77.2% air, 9.7% karbohidrat, 8.4% protein, 2-5% serat, 3- 5.5% nitrogen, 1% lemak, kalsium, zat besi, fosfor, natrium, kalium, dan vitamin C

## Bahan Aktif pada Daun Turi Merah yang Diduga Memiliki Efek Antibakteri
Daun  turi  merah  memiliki  beberapa  kandugan  kimia  seperti  saponin,  tanin,  flavonoid, peroksidase,  vitamin  A,  dan  vitamin  B.  Terdapat  tiga  bahan  aktif  yang  diduga  memiliki  efek sebagai antibakteri yaitu  flavonoid, saponin, dan tanin.
• Flavonoid
Bidang  farmasi  menunjukkan  bahwa  flavonoid  bisa  menjadi  antioksidan  yang  baik  dan beberapa  jenis  zat  aktifnya  juga  menunjukkan  flavonoid  sebagai  antimikroba  (Bylka et  al ., 2004).Flavonoid  merupakan  golongan  terbesar  dari  senyawa  fenol.Senyawa  fenol  mempunyai sifat efektif menghambat pertumbuhan virus, bakteri dan jamur, karena menyebabkan terjadinya kerusakan  permeabilitas  dinding  sel  bakteri.Selain  itu,  flavonoid  juga  mampu  menghambat motilitas bakteri.  Terdapat tiga mekanisme kerja flavonoid sebagai antibakteri. Tiga mekanisme tersebut yaitu mencegah sintesis asam nukleat, mencegah berfungsinya membran sitoplasma, dan mencegah terjadinya metabolisme energi.
• Saponin
Saponin  merupakan  glukosida  yang  larut  dalam  air  dan  etanol,  tetapi  tidak  larut  dalam eter.Saponin paling tepat diekstraksi dari tanaman dengan pelarut etanol 70-96% atau methanol. Mekanisme  kerja  saponin  sebagai  antibakteri  adalah  dengan  menurunkan  tegangan  permukaan sehingga  mengakibatkan  naiknya  permeabilitas  atau  kebocoran  sel  dan  mengakibatkan komponen  intraseluler  keluar  (sel  bakteri  lisis).  Proses  tersebut  akan  mengakibatkan  kerusakan membran  sel  dan  menyebabkan  keluarnya  berbagai  komponen  penting  dari  dalam  sel  bakteri yaitu protein, asam nukleat, dan nukleotida [4].
• Tanin
Tanin banyak ditemukan pada beberapa jenis makanan seperti teh, biji kokoa, anggur, dan strawberry .  Bahan  astringen  dari  tannin  mendorong  dan  menyatu  dengan  enzim-enzim  dari mikroba,  sehingga    fungsinya  terhambat  karena  enzimnya  tercampur  dengan  enzim  tanin. Mikroorganisme  yang  tumbuh  dalam  kondisi  aerob  membutuhkan  zat  besi  untuk  menjalankan fungsinya  dan  dalam  pembentukannya.Tanin    melakukan  pengikatan  zat  besi  yang mengakibatkan  pertumbuhan  mikroorganisme  terhambat.  Koagulasi  plasma  sebagai  pembentuk membran  sel  tidak  muncul,  karena  penghambatan  pertumbuhan  pada  formasi  dari  struktur
membran Staphylococcus  aureus .Asam  tannin  bisa  digunakan  sebagai  agen  pembantu  yang sangat berguna bagi pengobatan Staphylococcus aureus [11].

## PEMBAHASAN
rerata  kadar  TGF-β1  plasma  pada  kelompok  kontrol  positif  (126±15.43  pg/mL)  dengan kelompok perlakuan pemberian ekstrak daun turi merah dosis 125 mg/kg BB/hr (147.83±12.95 b pg/mL),  dengan  dosis  250  mg/kg  BB/hr  (192.83±10.21 c pg/mL),  dan  dengan  dosis  500  mg/kg BB/hr  (173.67±16.27 d pg/mL)  ada  perbedaan  yang  bermakna( p =  0.000).  Berdasarkan  nilai reratanya  kadarTGF-β1  plasma  pada  kelompok  kontrol  jauh  lebih  kecil  nilainya  dibandingkan dengan  rerata  kadar  TGF-β1  plasma  pada  kelompok  perlakuan.  Hal  ini  berarti  bahwa  mencit model  infeksi  nifas  memiliki  nilai  rerata  kadar  TGF-β1  plasma  lebih  rendah  dibandingkan dengan mencit model infeksi nifas yang mendapat ekstrak daun turi merah.
Pada kelompok P1 (dosis ektrak turi merah 125 mg) kadarTGF-β1 mulai meningkat hal ini menunjukkan fungsi dari ekstrak daun turi merah sebagai antimikroba belum maksimal, dan yang muncul adalah fungsi sebagai imunomodulator. Hal ini terjadi karena makrofag teraktifasi sehingga  TGF-β1  mulai  meningkat.TGF-β  diperlukan  untuk  aktifasi  imun  adaptif,  yang diperlukan untuk eliminasi antigen.
Pada Kelompok P2 (dosis ektrak turi merah 250 mg) kadarTGF-β1 semakin meningkat, hal ini menunjukkan peran sebagi imunomodulator yang semakin kuat untuk aktifasi makrofag. Dengan  menurunnya  jumlah  leukosit  darah  (rata-rata  7,85  ±  2,16)  diasumsikan  peran  ekstrak daun turi merah sebagai antimikroba mulai muncul. Disisi lain diperlukan TGF-β untuk aktifasi dari  Treg.    Mekanisme  ini  diperlukan  agar  respon  imun  dapat  dikendalikan.  Pada  Treg  akan disekresikan IL-10, hal ini tampak dari kadar IL-10 yang meningkat pada kelompok P2 (ektrak daun turi merah 250 mg/kg BB).
Pada Kelompok P3   (dosis  ektrak  turi  merah  500  mg)  terjadi  penurunan  dari  TGF- β1.Hal  ini  menunjukkan  fungsi  ekstrak  daun  turi  merah  sebagai  antimikroba  lebih  kuat dibandingkan dosis ekstrak turi 250 mg. Dengan adanya fungsi antimikroba ini maka kolonisasi bakteri  ditekan  yang  menyebabkan  antigen  penginduksi  aktifasi  makrofag  berkurang.Dengan berkurangnya makrofag teraktifasi berdampak pada sekresi TGF-β menurun.
TGF-β  sebenarnya  merupakan  suatu family dari  substansi  yang  molekul  -  molekunyal dikodekan  oleh  gen  –  gen  yang  berbeda,  yang  direpresentasikan  pada  TGF-β1,  TGF-β2,  dan TGF-β3.  Sel-sel  sistem  kekebalan  tubuh  mensintesis  terutama  TGF-β1. Tranforming  Growth Factor  β1 merupakan  suatu  sitokin  polipeptida  multifungsi  yang  disekresikan  oleh  berbagai macam  sel  dalam  tubuh  termasuk  makrofag,  sel natural  killer (sel  NK), lymphokine  activated killer  cells ,  sel  B,  sel  CD4,  dan  sel  CD8  [11]. Tranforming Growth Factor β1 (TGF-β1)  dapat berperan  sebagai  sitokin  proinflamasi  maupun  sitokin  antiinflamasi  tergantung  pada konsentrasinya  [5].  Melalui  fungsinya  sebagai  antagonis  sitokin  proinflamatori  TGF-β  dapat mengakhiri respon imun dan respon inflamasi. Disisi lain TGF-β bersama dengan IL-6 dan IL-1 meningkatkan perkembangan sel Th17 yang mensekresikan IL-17 dan IL-22. Perkembangan sel- sel  TH17  tergantung  pada  faktor  transkripsi  RORγt  dan  STAT3.IL-6  mengaktifkan  faktor transkipsi  STAT3  dan  TGF-β  mengaktifkan  faktor  transkripsi  RORγt.faktor  transkripsi  RORγt dan STAT3 mengaktivasi respon Th-17. IL-17 menginduksi polymericIg receptor (pIgR) epitel, sehingga meningkatkan sekresi IgA ke dalam lumen [15].

## KESIMPULAN
Pemberian ekstrak daun turi merah ( Sesbania grandiflora L. Pers )  dapat  meningkatkan kadar  TGF- β pada  mencit  ( Mus  musculus )  model  infeksi  nifas  yang  diinokulasi Streptococcus agalactiae, dosis  optimum  yang  mampu  meningkatkan  kadar  TGF-  adalah  dosis  250  mg/kg BB/hr.

## DAFTAR PUSTAKA
[1]  Ahmed,  Salma;  Kawaguchiya,  Mitsuyo. Drug  Resistance  and  Molecular  EpidemiologyOf Aerobic Bacteria Isolated From Puerperal Infection In Bangladesh, 2015; 21 number 3.
[2]    Surveilans,  2014.  Epidemiologi  Kematian  Ibu  dan  Target  MDGs http://www.Indonesian- publichealth.com/2014/05/surveilans-kematian-ibu-html/fdx.diakses 22 Maret 2016
[3]  Direktorat  Kesehatan  Ibu,  2010-2013  dalam  Kementrian  Keshatan  RI,  2014.  Info  Datin; Pusat  Data dan  Informasi  Kementrian Kesehatan RI Mother’s  Day Situasi  Kesehatan  IBU www.depkes.go.id diakses 22 Maret 2016
[4]  Curran,  D.  2010.  Bacterial  Vaginosis. http://emedicine.medscape.com/article/254342- overview . download on March, 05, 2016
[5] Post, K W. and Songer, GJ. 2005. MICROBIOLOGY Bacterial and Fungal Agent of Animal Disease. Elsevier Saunders: Philadelphia.
[6]    Wang,  R.,  Ding,  Y.,  Liu,  R.,  Xiang,  L.,  &  Du,  L.  2010.  Pomegranate:  Constituents, Bioactivities and Pharmacokinetics. Global Science Books. 4(2): 77-87 Weissenbacher RE, et  al.  2013. Immunology  of  Female  Genital  Tract Hal  :  184.  Springer  Science  &  Business Media
[7]  Wong W Andy et al. 2015. Postpartum infection. Medscape.
[8] Abbas, A. K., Lichmant, A. H. 2015. Cytokines. In: Cellular and Molecular Immunology . . Ed. Philadelpia: W. B. Saunders Company.
[9]  E. Rosati, K. Fettucciari, L. Scaringi, P. Cornacchione, R. Sabatani, L. Mezzasoma, R. Rossi & P. Marconi, 1998. Cytokine Response to Group B Streptococcus Infection in Mice. Scand J. Immunol. 47, 314-323
[10] Damian Clarke, 2012. Role Of CD4+ T Cells In The Regulation Of The Immune Response Against Encapsulated Group B Streptococcus . Département de pathologie  et  microbiologie Faculté de médecine vétérinaire
[11]  Cook  DJ,  Meade  MO,  Hand  LE,  et  al,  2002.  Toward  understanding  evidence  uptake: semirecumbency for pneumonia prevention.
[12] Luti Simone , Anna Caselli  , Cosimo Taiti  ,Nadia Bazihizina , Cristina Gonnelli  , Stefano Mancuso,  and  Luigia  Pazzagli,  2016.  PAMP  Activity  of  Cerato-Platanin  during  Plant Interaction: An -Omic Approach.
[13] Asplin ,J.R. et all. 2005. Nephrolithiasis dalam Harrison’s principles of internal medicine, edisi 16. New York: Mc graw-Hill. pp:1615-26.
[14] Brooks G.F., Carrol K.C., Butel J.S., Morse S.A. 2007. Immunology. In: R. Nairn, editor: Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical microbiology . 24 th ed. USA:The McGraw-Hill Companies, Inc. p.142
[15] Kresno, S.B. 2013. Imunologi : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Ed Kelima. Badan Penerbit FKUI : Jakarta
[16]    Bylka  W,  Matlawska  I,  Pilewski  NA.  Natural  Flavonoid  as  Antimicrobial  Agents. JANA, 2004; 7 (2): 24-31.
[17]    Arunabha,  M., and Nayak,  S.  2011.  Phytochemical  and  Preliminary  Toxicity  Study  of Sesbania  grandiflora (Linn)  Flowers. International  Journal  of  Biomedical  and  Advance Research.
[18]  Yusniawati,  E.  2015.  Efek  Antibakteri  Ekstrak  Etanol  daun  Turi  Merah  (Sesbania grandiflora  L.Pers)  terhadap  Staphylococcus  aureus  Isolat  100-SV  secara  In  Vitro.  Tugas Akhir. Tidak diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang.
[19] Vipin, K., Arun, G.K., and Rajesh, G. 2011. Antimocrobial Activit of Sesbania Grandiflora (L) Pers. International Research Journal of Pharmacy 2(7): p.85-87
[20] Nuria, M. C., Faizatun A., & Sumantri. 2009. Uji Aktivitas Antibakteri Ekstrak Etanol Daun Jarak  Pagar  (Jatropha  Curcas  L)  Terhadap  Bakteri  Staphylococcus  aureus  ATCC 25923,Escherichia coli ATCC 25922, Dan Salmonella typhi ATCC 1408. Jurnal Ilmu – ilmu Pertanian, 5 (2): 26-37.
[21] Naim, R. 2004. Atlas Tanaman Obat Indonesia Jilid II. Jakarta:Trubus
[22] Denise A. Kaminski, John J. Letterio, and Peter D. Burrows 2003 Differential Regulation of Mouse B Cell Development by Transforming Growth Factor b1