Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 79-93 ISSN     : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2018.11.2.944
PERBEDAAN TINGKAT KEPARAHAN PSORIASIS PADA PASIEN PSORIASIS DENGAN DAN TANPA FOKAL INFEKSI

## DIFFERENCE OF PSORIASIS AREA SEVERITY INDEX BETWEEN PATIENTS WITH AND WITHOUT FOCAL INFECTIONS
Caroline Astrid 1 , Ismiralda Oke Putranti 1,2 , Kurniasih Dwi Purwanti 3 1 Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia
2 Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto, Indonesia
3 Klinik Psikologi, RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata, Purbalingga, Indonesia

## ABSTRAK
Psoriasis  adalah  penyakit  kulit  yang  sering  dijumpai,  kronik,  tidak  menular,  terjadi  akibat kelainan  kompleks  pada  pertumbuhan  dan  diferensiasi  epidermal  serta  abnormalitas  multipel  dari biokimia, imunologi, dan vaskular. Salah satu faktor risiko psoriasis adalah fokal infeksi. Penelitian ini  bertujuan  mengetahui  perbedaan  tingkat  keparahan  psoriasis  pada  pasien  psoriasis  dengan  dan tanpa  disertai  fokal  infeksi  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo,  Purwokerto.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  analitik  observasional  dengan  pendekatan cross-sectional. Subjek  penelitian adalah  40  pasien  psoriasis  yang  berobat  di  Poli  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo pada bulan November hingga Desember 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Tingkat  keparahan  psoriasis  diukur  menggunakan Psoriasis  Area  Severity Index (PASI).  Analisis data menggunakan independent t-test . Rata-rata tingkat keparahan psoriasis pada pasien dengan fokal infeksi  28,63  dan  tanpa  fokal  infeksi  17,29,  dengan  jenis  fokal  infeksi  didapatkan  fokal  infeksi intraoral (47,5%) dan genital (2,5%). Perbedaan tingkat keparahan psoriasis pada pasien dengan dan tanpa fokal infeksi didapatkan p = 0,000 (p < 0,05). Terdapat perbedaan signifikan tingkat keparahan psoriasis pada pasien dengan dan tanpa fokal infeksi.
Kata kunci: fokal infeksi, psoriasis, tingkat keparahan

## ABSTRACT
Psoriasis  is  a  common,  chronic,  noncontagious  skin  disease,  caused  by  complex  abnormal epidermal  growth  with  multiple  abnormality  of  biochemistry,  immunology,  and  vascular.  One  of psoriasis  risk  factors  is  focal  infection.  This  study  was  an  analytical  study  with  cross-sectional approach,  to  establish  the  difference  of  Psoriasis  Area  Severity  Index  (PASI)  in  patients  with  and without focal infections in Prof. Dr. Margono Soekarjo Public Hospital, Purwokerto. Subjects of this study  were  psoriasis  outpatients  in  Dermatology  and  Venereology  Clinic  in  November  until December  2017.  Forty  subjects  who  fulfilled  the  inclusion  and  exclusion  criteria  were  measured using PASI. This study showed the average of the PASI on patients with focal infections was 28.63
and  without  focal  infections  was  17.29,  with  types  of  the  focal  infection  were  intraoral  focal infections (47,5%) and genital focal infections (2,5%). The difference of PASI between patients with and without focal infections was significant with p = 0,000 (p < 0,05). There is a significant difference on degree of psoriasis between patients with and without focal infections.
Keywords: focal infection, psoriasis, severity index
Penulis korespondensi:
Caroline Astrid Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Purwokerto, Indonesia Email: carolineastrid@outlook.com

## PENDAHULUAN
Psoriasis  adalah  penyakit  kulit  yang  sering  dijumpai,  bersifat  kronik  dan  tidak  menular dengan  penyebab  pasti  belum  jelas.  Psoriasis  merupakan  penyakit  inflamasi  pada  kulit  yang bersifat  kronis,  menetap,  dan  residif  akibat  kelainan  yang  kompleks  pada  pertumbuhan  dan diferensiasi  epidermal  serta  abnormalitas  multipel  dari  biokimia,  imunologi,  dan  vaskular (Gayatri dan Ervianti, 2014). Kelainan utama pada psoriasis adalah hiperproliferasi oleh proses keratinisasi yang lebih cepat dari biasanya (World Health Organization, 2016).
Insidensi  psoriasis  tersebar  di  seluruh  dunia.  Psoriasis  terjadi  pada  pria  dan  wanita  dari seluruh  kelompok  usia,  etnis,  dan  semua  negara.  Diperkirakan  3%  penduduk  dunia  menderita psoriasis  dengan  perbandingan  1:1  pada  pria  dan  wanita  dewasa  (World  Health  Organization, 2016).  Di  Amerika  Serikat  terdapat  150.000  kasus  baru  psoriasis  yang  ditemukan,  yaitu  setara dengan hampir 2,2% dari populasi Amerika Serikat, sedangkan data prevalensi psoriasis secara nasional  di  Indonesia  masih  belum  diketahui  (Gudjonsson  dan  Elder,  2012).  Di  Rumah  Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, dari tahun 1997 hingga 2001, angka kejadian  psoriasis  mencapai  2,6%  (Jacoeb,  2003).  Berdasarkan  catatan  bagian  Rekam  Medik Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo,  Purwokerto,  total  kunjungan  pasien psoriasis  pada  tahun  2016  mencapai  562  kunjungan  dan  bulan  Januari  hingga  Agustus  2017 mencapai 705 kunjungan (Ernawati, 2017).
Psoriasis  merupakan  suatu  penyakit  keturunan  dan  diduga  berhubungan  dengan  sistem imun dan respon peradangan. Tanda utama dari psoriasis adalah hiperplasia sel epidermis. Tanda klinis psoriasis selain penampakan dan distribusinya, ada tanda klinis khas pada psoriasis, yaitu fenomena tetesan lilin, tanda Auspitz, fenomena Koebner, serta rasa gatal dan nyeri yang bersifat lokal  pada  papul  dan  plak.  Fenomena  tetesan  lilin  terjadi  ketika  penggoresan  skuama  utuh dengan menggunakan pinggir gelas objek, lalu terjadi perubahan warna lebih putih menyerupai tetesan lilin. Tanda Auspitz adalah adanya darah yang keluar ketika lesi diangkat berupa pinpoint bleeding , sedangkan fenomena Koebner adalah lesi psoriasis yang diinduksi oleh adanya trauma pada kulit (Gudjonsson dan Elder, 2012; Nast et al , 2012; Weigle, 2013).
Salah satu alat ukur untuk menilai keparahan lesi psoriasis adalah Psoriasis Area Severity Index (PASI). Penilaian PASI pertama kali diformulasikan oleh Fredricksson dan Pettersson dan sering dipakai dalam evaluasi klinis. Nilai PASI berkisar antara 0-72. Angka penghitungan PASI berkisar antara 0 hingga 72 dengan peningkatan sebesar 0,1 unit sehingga banyak dipakai untuk pharmacy research setting . PASI dapat dikelompokkan menjadi ringan (PASI <7), sedang (PASI 7-12), dan berat (PASI > 12) (Budiastuti, 2011; Picciani et al , 2013).
Penyebab  psoriasis  sampai  saat  ini  masih  belum  jelas  dan  yang  sudah  diketahui  adalah faktor-faktor yang memengaruhi timbulnya psoriasis berdasarkan data epidemiologi, antara lain bangsa,  daerah,  iklim,  keturunan,  dan  faktor  lain.  Bangsa  kulit  putih  lebih  banyak  mengalami psoriasis daripada kulit berwarna, orang  yang tinggal di daerah dingin lebih banyak mengalami psoriasis, pada saat iklim hujan lebih sering ditemukan kasus psoriasis, secara faktor keturunan psoriasis  diturunkan  secara  autosomal  dominan,  serta  stres  dapat  memperberat  psoriasis (Gudjonsson dan Elder, 2012; Siregar, 2015).
Salah  satu  faktor  risiko  psoriasis  yang  penting  adalah  fokal  infeksi.  Teori  fokal  infeksi yang  muncul  pada  abad  ke-20  menyatakan  bahwa  penyakit  sistemik  dapat  disebabkan  oleh mikroorganisme  yang  berkembang  dari  fokal  infeksi,  misalnya  sinus,  adenoid,  tonsil,  gigi, traktus genitourinaria, kandung empedu, dan ginjal. Fokal infeksi adalah tempat terakumulasinya mikroorganisme  dan  biasanya  tanpa  gejala  atau  asimptomatik.  Respons  infeksi  mungkin disebabkan  oleh  penyebaran  mikroorganisme  dari  fokal  infeksi.  Fokal  infeksi  pada  penyakit sistemik  diduga  memengaruhi  proses  inflamasi,  seperti  artritis,  neuritis,  endokarditis, pankreatitis,  pneumonia,  asma,  penyakit  Hodgkin,  dan  lain-lain  (Brzewski et  al ,  2013).  Fokal infeksi  terutama  pada  saluran  pernapasan  atas  diketahui  sebagai  pencetus  psoriasis  pada  44% pasien.  Hipotesisnya  adalah  toksin Streptococcus  -hemolyticus berperan  sebagai  superantigen yang  dapat  mengaktivasi  sel  T.  Superantigen Staphylococcus juga  ditemukan  pada  17%  pasien psoriasis yang mengalami peningkatan keparahan penyakitnya (Khanna dan Kumar, 2015).
Penelitian tentang perbedaan tingkat keparahan psoriasis pada pasien psoriasis dengan dan tanpa  disertai  fokal  infeksi  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  belum  pernah  diteliti. Berdasarkan  fakta  tersebut,  maka  penelitian  ini  disusun  dengan  tujuan  mengetahui  perbedaan tingkat keparahan psoriasis dengan atau tanpa fokal infeksi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  analitik  observasional  dengan  pendekatan cross- sectional . Pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan consecutive sampling . Sampel adalah bagian dari populasi terjangkau, yaitu pasien psoriasis yang terdaftar sebagai pasien di Poli  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo,  berada  di  Kabupaten  Banyumas  pada bulan November hingga Desember 2017, dan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi  sampel  penelitian  ini  antara  lain  pasien  yang  terdiagnosis  psoriasis  melalui  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang oleh dokter spesialis kulit dan kelamin di Poli Kulit dan  Kelamin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  serta  pasien  yang  bersedia  menjadi  responden penelitian dengan menandatangani lembar kesediaan menjadi responden penelitian. Kriteria eksklusi sampel  penelitian  ini  antara  lain  pasien  psoriasis  yang  menderita  penyakit  kulit  lain  (dermatitis, dermatofitosis,  dan  infestasi  parasit),  pasien  psoriasis  yang  menderita  penyakit  lain  (kanker, hipertensi,  jantung  koroner,  diabetes  melitus,  penyakit  hati  berat,  dan  HIV),  pasien  psoriasis  yang menderita  gangguan  psikiatri  (ansietas  dan  depresi),  pasien  psoriasis  yang  memiliki  indeks  massa tubuh  lebih  dari  30  kg/m 2 (obesitas),  pasien  psoriasis  yang  memiliki  kebiasaan  merokok  dan mengonsumsi alkohol serta pasien psoriasis yang mengonsumsi
Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 79-93
obat-obatan  beta blocker ,  litium,  obat-obatan  antimalaria,  obat  antiinflamasi  nonsteroid  dan steroid tanpa pengawasan dokter, dan kontrasepsi oral.
Besar sampel sebanyak 40 yang terbagi menjadi 20 sampel psoriasis dengan fokal infeksi dan  20  sampel  psoriasis  tanpa  fokal  infeksi.  Data  yang  digunakan  adalah  data  primer.  Alat pengumpulan data yang digunakan, yaitu lembar karakteristik responden dan nilai Psoriasis Area Severity  Index (PASI).  Identifikasi  tingkat  keparahan  psoriasis  dengan  PASI  paling  sering digunakan untuk mendiagnosis dan mengukur tingkat keparahan psoriasis. PASI berkisar antara 0-72  dinilai  oleh  dokter  spesialis  kulit  dan  kelamin  menggunakan  salah  satu  kalkulator  PASI, yaitu  PASI Calculator  1.7.1 yang  dapat  diakses  melalui  www.pasi.corti.li.  Dalam  perhitungan PASI  terdapat  empat  area  utama  yang  diukur:  kepala,  tubuh,  ekstremitas  atas,  dan  ekstremitas bawah,  berdasarkan  10%,  20%,  30%,  dan  40%  dari  total  area  tubuh  (Budiastuti,  2011).  Pasien psoriasis  diwawancarai  untuk  mengetahui  riwayat  fokal  infeksi  berupa  fokal  infeksi  intraoral, saluran  pernapasan  atas,  telinga,  hidung,  tenggorokan,  dan  genital  kemudian  diperiksa  oleh dokter spesialis kulit dan kelamin lalu dikonsultasikan ke dokter spesialis bidang terkait temuan fokal  infeksi  pada  pasien  untuk  didiagnosis  lebih  lanjut.  Analisis  univariat  dilakukan  untuk memeroleh gambaran dari tingkat keparahan psoriasis, jenis fokal infeksi, dan fokal infeksi pada tiap tingkat keparahan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data primer responden berupa riwayat  fokal infeksi didapatkan melalui wawancara untuk pengisian  lembar  karakteristik  responden  dan  nilai  PASI  dinilai  oleh  dokter  spesialis  kulit  dan kelamin RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.

## a. Analisis Univariat

## Tabel I. Distribusi kelompok usia responden
Kelompok Usia (tahun) Jumlah (N) Persentase (%) ≤ 20 6 15,00 21 – 30 6 15,00 31 – 40 5 12,50 41 – 50 9 22,50 51 – 60 8 20,00 61 – 70 5 12,50 71 – 80 1 2,50 Total 40 100,00 Sumber: data primer terolah
Tabel  I  menunjukkan  bahwa  responden  paling  banyak  berusia  dari  rentang  41-50 tahun, yaitu sebanyak 9 orang (22,50%) dan paling sedikit berusia dari rentang 71-80 tahun, yaitu 1 orang (2,50%).

## Tabel II. Karakteristik usia responden
Karakteristik Usia Nilai (tahun) Rata-rata 41,93 Standar Deviasi (SD) 18,06 Usia Termuda 8 Usia Tertua 73 Sumber: data primer terolah
Berdasarkan  Tabel  II,  rata-rata  usia  responden  penelitian  adalah  41,93  tahun,  standar deviasi usia responden adalah 18,06 tahun, usia termuda responden adalah 8 tahun, dan usia tertua  responden  adalah  73  tahun.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Al-Hamamy et  al (2014)  pada  113  responden  yang  menyebutkan  rata-rata  usia  respondennya  adalah  41,04 tahun dengan standar deviasi 10,25 tahun. Selain itu juga sesuai dengan penelitian Herédi et al (2013)  yang  dilakukan  di  Hungaria.  Rata-rata  usia  responden  dari  total  377  pasien psoriasis  yang terlibat dalam penelitian tersebut adalah 50,5 tahun pada waktu pelaksanaan penelitian.  Hasil  ini  juga  sesuai  dengan  penelitian  Hossler et  al (2013)  di  Inggris  yang menyatakan  bahwa  rata-rata  usia  responden  psoriasis  dari  34  responden  dalam  penelitian tersebut adalah 49,8 tahun.
Prevalensi psoriasis lebih tinggi pada usia dewasa (0,91-8,5%) daripada anak-anak (0- 2,1%)  dengan  dua  puncak  insidensi,  yaitu  30-39  dan  60  tahun.  Prevalensi  psoriasis  juga berbeda  pada  setiap  negara  karena  perbedaan  pola  geografis.  Prevalensi  lebih  sedikit  di negara  yang  lebih  dekat  dengan  ekuator  bumi  daripada  negara  yang  lebih  jauh  dengan ekuator bumi karena efek paparan  radiasi ultraviolet dan tampilan klinis psoriasis. Paparan radiasi ultraviolet pada anak-anak lebih banyak daripada dewasa. Hal ini menjelaskan lebih sedikitnya responden berusia anak-anak daripada dewasa dalam penelitian ini (Di Meglio et al , 2014).
Menurut  penelitian  Ceovic et  al (2013),  hormon  perempuan  secara  signifikan memengaruhi  perubahan  biologis  dan  imunologis  pada  kulit.  Tingkat  keparahan  psoriasis pada  pasien  perempuan  bisa  berubah-ubah  sesuai  perubahan  hormonal  karena  psoriasis terjadi lebih sering atau lebih parah pada pubertas dan juga menopause. Hal ini juga sesuai dengan  hasil  analisis  distribusi  usia  responden,  bahwa  jumlah  responden  paling  banyak adalah pada rentang usia 41-50 tahun, yaitu sebanyak 9 orang dan rentang usia 51-60 tahun, yaitu sebanyak 8 orang.

## Tabel III. Distribusi awitan psoriasis
Kelompok Usia (tahun) Jumlah (N) Persentase (%) ≤ 20 10 25,00 21 – 30 9 22,50 31 – 40 6 15,00 41 – 50 5 12,50 51 – 60 6 15,00 61 – 70 3 7,50 71 – 80 1 2,50 Total 40 100,00 Sumber: data primer terolah 83
Tabel III menunjukkan bahwa awitan psoriasis paling banyak adalah kelompok usia di bawah  20  tahun,  yaitu  sebanyak  10  orang  (25,00%)  dan  awitan  psoriasis  paling  sedikit adalah kelompok usia 71-80 tahun, yaitu sebanyak 1 orang (2,50%).

## Tabel IV. Karakteristik awitan psoriasis
Karakteristik Awitan Psoriasis Nilai (tahun) Rata-rata 34,03 Standar Deviasi (SD) 18,69 Awitan Termuda 0 Awitan Tertua 72 Sumber: data primer terolah
Berdasarkan  Tabel  IV,  rata-rata  awitan  psoriasis  pada  responden  penelitian  adalah 34,03 tahun, standar deviasi awitan psoriasis pada responden penelitian adalah 18,69 tahun, awitan  termuda  psoriasis  pada  responden  penelitian  adalah  0  tahun  (3  bulan),  dan  awitan tertua psoriasis pada responden penelitian adalah 72 tahun.
Karakteristik  awitan  psoriasis  dini  ( early  onset ,  ≤  40  tahun)  dan  awitan  psoriasis lambat ( late onset , > 40 tahun) disajikan pada Tabel V.
Tabel V. Karakteristik awitan psoriasis dini dan lambat
Awitan Psoriasis Jumlah (N) Rata-rata SD Min. Maks. (tahun) (tahun) (tahun) (tahun) Awitan dini 25 21,20 11,258 0 39 Awitan lambat 15 54,20 9,367 42 72
Sumber: data primer terolah
Berdasarkan Tabel V, responden dengan awitan dini psoriasis ada sebanyak 25 orang dengan  rata-rata  21,20  tahun,  standar  deviasi  11,258  tahun,  awitan  dini  termuda  adalah  0 tahun  (3  bulan),  dan  awitan  dini  tertua  adalah  39  tahun.  Responden  dengan  awitan  lambat psoriasis ada sebanyak 15 orang dengan rata-rata 54,20 tahun, standar deviasi 9,367 tahun, awitan lambat termuda adalah 42 tahun, dan awitan lambat  tertua  adalah  72 tahun. Hal  ini sesuai dengan penelitian Herédi et al (2013) yang dilakukan di Hungaria. Penelitian tersebut menyatakan  bahwa  proposi  responden  psoriasis  dengan  awitan  dini  adalah  255  dari  377 responden  (67,6%)  dan  awitan  lambat  adalah  122  dari  377  responden  (32,4%).  Rata-rata psoriasis awitan dini dalam penelitian tersebut adalah 24 tahun dengan standar deviasi 10,6 tahun,  sedangkan  rata-rata  psoriasis  awitan  lambat  adalah  53  tahun  dengan  standar  deviasi 7,5 tahun.
Awitan psoriasis biasanya muncul sebelum usia 25-30 tahun, tetapi ada puncak kedua awitan psoriasis, yaitu pada usia 50-60 tahun. Sekitar 75% kasus psoriasis merupakan awitan psoriasis  sebelum  usia  40  tahun  (Higgins,  2017).  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  ini bahwa  responden  dalam  penelitian  ini  lebih  banyak  yang  mengalami  psoriasis  awitan  dini daripada awitan lambat.
Pembagian  psoriasis  berdasarkan  awitannya  terbagi  menjadi  psoriasis  tipe  1  ( early onset , ≤ 40  tahun)  yang  biasanya  berhubungan  dengan  riwayat  penyakit  keluarga  dan berkaitan dengan HLA-Cw0602 dan psoriasis tipe 2  yang biasanya muncul  setelah usia 40 tahun (Di Meglio et al , 2014).
Tabel VI. Distribusi jenis kelamin responden
Jenis Kelamin Jumlah (N) Persentase (%) Laki-laki 13 32,50 Perempuan 27 67,50 Total 40 100,00 Sumber: data primer terolah
Tabel VI menunjukkan bahwa responden berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak 13 orang  (32,50%)  lebih  sedikit  daripada  responden  berjenis  kelamin  perempuan,  yaitu sebanyak 27 orang (67,50%).
Tabel VII. Distribusi tipe psoriasis
Tipe Psoriasis Jumlah (N) Persentase (%) Psoriasis vulgaris 24 60,00 Psoriasis guttata 8 20,00 Sebopsoriasis 2 5,00 Psoriasis pustulosa generalisata Von 2 5,00 Zumbusch Eritroderma psoriatika 3 7,50 Unspecified psoriasis 1 2,50 Total 40 100,00 Sumber: data primer terolah
Berdasarkan  Tabel  VII,  tipe  psoriasis  responden  paling  banyak  adalah  psoriasis vulgaris,  yaitu  24  orang  (60,00%)  dan  paling  sedikit  adalah unspecified  psoriasis ,  yaitu  1 orang (2,50%).
Tabel VIII. Rata-rata nilai PASI pasien psoriasis dengan dan tanpa fokal infeksi
Kelompok Jumlah (N)  Rata-rata PASI PASI Min. PASI Maks. Dengan fokal infeksi 20 28,63 14,5 38,1 Tanpa fokal infeksi 20 17,29 3,3 34,9 Sumber: data primer terolah
Tabel  VIII  menunjukkan  bahwa  rata-rata  nilai  PASI  pada  pasien  psoriasis  dengan fokal infeksi adalah 28,63 dan pasien psoriasis tanpa fokal infeksi adalah 17,29, nilai PASI minimum pada pasien dengan fokal infeksi adalah 14,5 dan tanpa fokal infeksi adalah 3,3,
85
Mandala of Health : A Scientific Journal  Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 79-93
nilai PASI maksimum pada pasien dengan fokal infeksi adalah 38,1 dan tanpa fokal infeksi adalah 34,9.
Tabel IX. Fokal infeksi pada tiap tingkat keparahan psoriasis
Tingkat Dengan Fokal Tanpa Fokal Infeksi Jumlah (N) Infeksi Keparahan (N) (N) Ringan 3 0 3 (PASI < 7) (7,50%) (0,00%) (100,00%) Sedang 3 0 3 (PASI 7-12) (7,50%) (0,00%) (100,00%) Berat 34 20 14 (PASI > 12) (85,00%) (58,82%) (41,18%)
Sumber: data primer terolah
Tabel  IX  menunjukkan  responden  dalam  penelitian  ini  dengan  tingkat  keparahan ringan sebanyak 3 orang (7,50%) (0% dengan fokal infeksi dan 100% tanpa fokal infeksi), tingkat  keparahan  sedang  sebanyak  3  orang  (7,50%)  (0%  dengan  fokal  infeksi  dan  100% tanpa fokal infeksi), dan tingkat keparahan berat sebanyak 34 orang (85%) (58,82% dengan fokal infeksi dan 41,18% tanpa fokal infeksi).
Tingkat  keparahan  psoriasis  beragam  karena  dipengaruhi  oleh  faktor  genetik, endokrin, infeksi, obat-obatan, dan kebiasaan atau gaya hidup. Orang dengan psoriasis tipe 1 biasanya psoriasis yang diderita lebih berat daripada psoriasis tipe 2 (Higgins, 2017). Orang dengan  hormon  estrogen  rendah  dapat  menstimulasi  semakin  beratnya  psoriasis  (Ceovic et al ,  2013).  Obat-obatan  ( drug-induced  psoriasis ),  misalnya  beta  bloker,  litium,  obat-obatan antimalaria  (klorokuin),  obat  antiinflamasi  nonsteroid  atau nonsteroidal  antiinflammatory drugs (NSAIDs),  dan withdrawal dari  kortikosteroid  sediaan  topikal,  juga  dapat menimbulkan  psoriasis  akibat  efek rebound atau flare-up (Jain,  2012;  Higgins,  2017). Penggunaan kontrasepsi oral juga dapat memengaruhi keparahan psoriasis. Kontrasepsi oral dapat  memperparah psoriasis  pada beberapa pasien dan memperbaiki psoriasis pada pasien lainnya  (Berth-Jones,  2013).  Gaya  hidup,  misalnya  stres  psikologis,  merokok,  konsumsi alkohol, dan obesitas dapat memengaruhi keparahan psoriasis (Higgins, 2017).
Pada  penelitian  ini,  faktor  penggunaan  obat-obatan  dan  gaya  hidup  telah  diterapkan pada kriteria eksklusi  sehingga hasil pengukuran tingkat  keparahan psoriasis menjadi  lebih homogen, cenderung lebih banyak pada tingkat keparahan berat (PASI > 12), yaitu sebanyak 34 orang (85,00%).
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Picciani et  al (2013)  yang  menyatakan responden dengan tingkat keparahan ringan sebanyak 82 orang (52%), terdiri dari 17 orang (21%) dengan kandidiasis oral dan 65 orang (79%) tanpa kandidiasis oral, tingkat keparahan sedang sebanyak 17 orang (12%) terdiri dari 3 orang (18%) dengan kandidiasis oral dan 14 orang (82%) tanpa kandidiasis oral, tingkat keparahan berat sebanyak 41 orang (36%) terdiri dari 17 orang (42%) dengan kandidiasis oral dan 24 orang (58%) tanpa kandidiasis oral.

## Tabel X. Distribusi jenis fokal infeksi
Jenis Fokal Infeksi Jumlah (N) Persentase (%) Intraoral 19 47,50 Genital 1 2,50 Total 20 50,00 Sumber: data primer terolah
Tabel  X  menunjukkan  19  orang  responden  (47,5%)  memiliki  fokal  infeksi  intraoral dan  1  orang  responden  (2,5%)  memiliki  fokal  infeksi  genital,  dan  sisanya  tidak  memiliki fokal  infeksi.  Fokal  infeksi  intraoral  antara  lain  karies  gigi  dan  kandidiasis  oral.  Fokal infeksi genital, yaitu bakterial vaginosis.
Fokal  infeksi  intraoral  dapat  disebabkan  oleh  infeksi  organisme,  seperti  bakteri,  jamur, protozoa, dan virus. Karies gigi merupakan fokal infeksi intraoral yang paling banyak terjadi dan merupakan  sebab  utama  gigi  tanggal  pada  hampir  seluruh  populasi.  Karies  gigi  merupakan penyakit  infeksi  yang  disebabkan  oleh  bakteri  intraoral,  terutama Streptococcus mutans dan Lactobacillus .  Sebanyak  60-90%  anak-anak  usia  sekolah  dan  hampir  100%  orang dewasa memiliki  kavitas  gigi  di  seluruh  dunia.  Penyakit  periodontal berat terdapat  pada 15-20% orang dewasa  usia  35-44  tahun.  Sekitar  30%  orang  berusia  65  hingga  74  tahun  tidak  memiliki  gigi. Faktor risiko penyakit intraoral antara lain diet tidak sehat, perilaku merokok, konsumsi alkohol berlebihan,  dan  kebersihan  mulut  tidak  terjaga.  Fokal  infeksi  intraoral  berhubungan  dengan implikasi lokal (gigi tanggal) atau sistemik (Santosh et al , 2017).
Fokal infeksi lain yang ditemukan dalam penelitian ini adalah fokal infeksi genital, yaitu bakterial vaginosis. Menurut Hay (2014), bakterial vaginosis adalah penyakit vagina yang paling sering  menyebabkan  keluarnya  sekret  abnormal  pada  perempuan.  Bakterial  vaginosis disebabkan  oleh  pengurangan  flora  normal Lactobacillus dan  pertumbuhan  berlebih  bakteri anaerob  vagina  yang  menyebabkan  perubahan  pH  vagina  menjadi  lebih  basa.  Organisme  yang biasanya ditemukan pada bakterial vaginosis adalah Gardnerella vaginalis .
Beberapa  infeksi  dapat  menjadi  pencetus  psoriasis.  Penelitian  Igawa et  al (2011) menyatakan  bahwa  infeksi  gigi  dianggap  sebagai  faktor  penting  penyebab  psoriasis. Kandidiasis  oral  juga  disebutkan  menjadi  salah  satu  pemicu  awitan  dan  eksaserbasi psoriasis.  Pada  saliva  pasien  psoriasis  ditemukan  jamur Candida  sp .  (Picciani et  al ,  2013). Infeksi Streptococcus  sp. pada  tenggorokan  merupakan  faktor  penting.  Periodontitis  juga disebutkan meningkatkan risiko psoriasis (World Health Organization, 2016).

## Tabel XI. Distribusi tipe psoriasis
Tipe Psoriasis Jumlah (N) Persentase (%) Psoriasis vulgaris 24 60,00 Psoriasis guttata 8 20,00 Sebopsoriasis 2 5,00 Psoriasis pustulosa generalisata 2 5,00 Von Zumbusch Eritroderma psoriatika 3 7,50 Unspecified psoriasis 1 2,50 Total 40 100,00 Sumber: data primer terolah 87
Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 79-93
Tabel  XI  menunjukkan  tipe  psoriasis  dengan  responden  terbanyak  adalah  psoriasis vulgaris, yaitu 24 orang (60%). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Brzewski et al (2013), yaitu  sebanyak  77  dari  101  responden  (76,23%)  menderita  psoriasis  vulgaris  atau plaque- type psoriasis . Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Brzewski et al (2013), yaitu sebanyak 77 dari 101 responden (76,23%) menderita psoriasis vulgaris atau plaque-type psoriasis .
Psoriasis  vulgaris  terjadi  pada  85-90%  pasien  psoriasis  dan  merupakan  tipe  psoriasis paling umum dan ditandai  dengan bentuk  oval  atau tidak beraturan, merah, berbatas tegas, dan  dengan  peninggian  tertutup  oleh  skuama  keperakan.  Plak  kebanyakan  terdapat  pada ekstensor  siku  dan  lutut,  kulit  kepala,  dan  punggung  bawah,  tetapi  bisa  juga  terdapat  pada semua  area  tubuh,  dan  biasanya  dengan  distribusi  simetris.  Ukuran  lesi  bervariasi  dari pinpoint hingga confluent . Lesi besar (> 3 cm, tebal > 0,75 cm), berbatas tegas, plak merah dengan  skuama keperakan.  Lesi  kecil  (<  3  cm,  tebal  <  0,75  cm),  berwarna  pink  dengan skuama halus, dan berbatas tegas atau menyatu dengan kulit sekitar (Di Meglio et al , 2014). Tipe  psoriasis  terbanyak  kedua  setelah  psoriasis  vulgaris  dalam  penelitian  ini  adalah psoriasis  guttata,  yaitu  sebanyak  8  orang  (20,00%).  Psoriasis  guttata  (eruptif)  merupakan psoriasis  berbentuk  seperti  tetesan  (1-10  mm),  papul  warna  kemerahan,  biasanya  dengan skuama  halus,  dan  predileksi  utamanya  di  badan  dan  anggota  gerak  atas.  Psoriasis  guttata biasanya disertai dengan adanya riwayat infeksi saluran pernapasan atas oleh Streptococcus beta-hemolitikus grup A (Bejarano dan Valdecantos, 2013).
b. Analisis Bivariat
Berikut  adalah  tabel  hasil  uji  statistik  untuk  menilai  perbedaan  tingkat  keparahan psoriasis kelompok dengan dan tanpa fokal infeksi pada seluruh responden.
Tabel XII. Perbedaan tingkat keparahan psoriasis kelompok dengan dan tanpa fokal infeksi pada seluruh responden
Rerata Shapiro- Levene Sig Perbedaan n Wilk p- t ( 2- 95% IK PASI p-value Rerata value tailed ) Kelompok dengan 20  28,6300 Fokal Infeksi 0,076 0,214 4,425 0,000  11,34000 6,15165- Kelompok 16,52835 tanpa 20  17,2900 Fokal Infeksi
Sumber: data primer terolah
Uji  Shapiro-Wilk  dilakukan  untuk  mengetahui  normalitas  data  penelitian.  Hasil  uji normalitas  data  menggunakan  uji  Shapiro-Wilk  menunjukkan  bahwa  distribusi  nilai  PASI pada kelompok dengan fokal infeksi dan tanpa fokal infeksi adalah normal karena Shapiro- Wilk p-value lebih besar dari 0,05.
Homogenitas  variansi  diketahui  dengan  melakukan  uji  Levene.  Uji  Levene  berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa variansi data tidak memiliki perbedaan atau homogen ( p-value = 0,214). Setelah melihat hasil uji Levene, pembacaan hasil uji t dilakukan untuk melihat adanya perbedaan tingkat keparahan kelompok psoriasis dengan dan tanpa fokal infeksi.
Hasil  analisis independent  t-test menunjukkan  terdapat  20  responden  dengan  fokal infeksi  yang  memiliki  rata-rata  nilai  PASI  sebesar  28,63  dan  20  responden  tanpa  fokal infeksi  memiliki  rata-rata  nilai  PASI  sebesar  17,29.  Perbedaan  rerata  adalah  sebesar  11,34 dan  nilai  interval  kepercayaan  95%  adalah  antara  6,15165  sampai  16,52835.  Dari  hasil  uji statistik  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  bermakna  antara  nilai  PASI  dari kelompok responden dengan dan tanpa fokal infeksi ( p-value = 0,000). Analisis bivariat yang digunakan adalah independent t-test . Uji normalitas data dengan uji  Shapiro-Wilk  dan  uji  variansi  dengan  uji  Levene  dilakukan  sebelum  analisis  bivariat dengan independent  t-test .  Hasil  uji  normalitas  data  adalah  data  terdistribusi  normal  dan hasil  uji  variansi  didapatkan  data  homogen.  Hasil independent  t-test untuk  melihat perbedaan tingkat keparahan psoriasis pada kelompok dengan fokal infeksi dan tanpa fokal infeksi didapatkan nilai p 0,000 yang berarti terdapat perbedaan bermakna tingkat keparahan psoriasis pada kelompok dengan dan tanpa fokal infeksi. Hasil ini sesuai dengan penelitian Picciani et al (2013)  yang  menyebutkan  bahwa  terdapat  korelasi  antara  tingkat  keparahan psoriasis  dan adanya  kandidiasis  oral  yang  merupakan  salah  satu  fokal  infeksi.  Selain  itu hasil  penelitian  ini  juga  sesuai  dengan  penelitian  Waldman et  al (2001)  yang  menyatakan bahwa responden dengan tingkat keparahan psoriasis berat dua kali lipat lebih banyak yang memiliki kandidiasis oral lebih daripada tidak memiliki kandidiasis oral.
Tabel XIII. Perbedaan tingkat keparahan psoriasis kelompok responden laki-laki dengan dan tanpa fokal infeksi
Rerata Shapiro- Levene Sig Perbedaan 95% n Wilk p- t ( 2- PASI p-value Rerata IK value tailed ) Kelompok dengan Fokal 8  29,425 Infeksi 0,130 0,104 2,227 0,048 12,2850 0,1452- Kelompok 24,4248 tanpa Fokal 5  17,140 Infeksi
Sumber: data primer terolah
Tabel XIV. Perbedaan tingkat keparahan psoriasis kelompok responden perempuan dengan dan tanpa fokal infeksi
Rerata Shapiro- Levene Sig Perbedaan n Wilk p- t ( 2- 95% IK PASI p-value Rerata value tailed ) Kelompok dengan 12  28,100 Fokal 16,8511- Infeksi 0,224 0,593 3,638 0,001 10,7600 16,6983 Kelompok tanpa Fokal   15  17,340
Infeksi

## Sumber: data primer terolah
Hasil  analisis independent  t-test untuk  melihat  perbedaan  tingkat  keparahan  psoriasis pada  responden  laki-laki  dengan  fokal  infeksi  dan  tanpa  fokal  infeksi  menunjukkan  bahwa terdapat  8  responden  laki-laki  dengan  fokal  infeksi  yang  memiliki  rata-rata  nilai  PASI sebesar  29,42  dan  5  responden  psoriasis  tanpa  fokal  infeksi  memiliki  rata-rata  nilai  PASI sebesar 17,14. Dari hasil uji statistik tersebut  dapat  disimpulkan bahwa terdapat  perbedaan bermakna  antara  nilai  PASI  dari  kelompok  responden  laki-laki  dengan  fokal  infeksi  dan tanpa fokal infeksi ( p-value = 0,048). Pada analisis independent t-test responden perempuan menunjukkan bahwa terdapat 12 responden perempuan dengan fokal infeksi yang memiliki rata-rata  nilai  PASI  sebesar  28,10  dan  15  responden  psoriasis  tanpa  fokal  infeksi  memiliki rata-rata nilai PASI sebesar 17,34. Dari hasil uji statistik tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan bermakna antara nilai PASI dari kelompok responden perempuan dengan fokal infeksi dan tanpa fokal infeksi ( p-value = 0,001).
Penelitian terkait perbedaan tingkat keparahan psoriasis pada pasien psoriasis laki-laki dan perempuan yang memiliki fokal infeksi dan tidak memiliki fokal infeksi belum terdapat penelitian tersebut dalam lima tahun terakhir berdasarkan telaah literatur yang telah peneliti lakukan.  Namun,  ada  penelitian  yang  meneliti  psoriasis  berdasarkan  jenis  kelamin  serta fokal infeksi berdasarkan jenis kelamin.
Hormon  perempuan  secara  signifikan  memengaruhi  perubahan  biologis  dan imunologis  pada  kulit.  Tingkat  keparahan  psoriasis  pada  pasien  perempuan  bisa  berubah- ubah sesuai perubahan hormonal karena psoriasis terjadi lebih sering atau lebih parah pada pubertas  dan  menopause.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  analisis  distribusi  usia  responden. Psoriasis  dan  hormon  memiliki  hubungan  yang  sangat  kuat  sehingga  estrogen  dan progesteron  berpotensi  bermanfaat  pada  tata  laksana  psoriasis  (Ceovic et  al ,  2013).  Kadar hormon  estrogen  yang  tinggi  memberikan  efek  inhibisi  pada  komponen-komponen  respon imun,  sedangkan  kadar  estrogen  yang  rendah  memberikan  efek  stimulasi  (Cutolo et  al , 2010).  Oleh  sebab  itu,  penelitian  terdahulu  mendukung  hasil  analisis  penelitian  ini,  bahwa psoriasis lebih banyak pada perempuan.
Menurut  Walter et  al (2017),  fokal  infeksi  intraoral  yang  sering  ditemukan,  yaitu  karies gigi,  lebih  banyak  ditemukan  pada  perempuan  daripada  laki-laki  Perempuan  memiliki  risiko karies  lebih  tinggi  daripada  laki-laki  karena  komposisi  saliva,  fluktuasi  hormonal,  kebiasaan makan, variasi genetik, dan peran sosial dalam keluarga (Martinez-Mier dan Zandona, 2013).
Perempuan  memiliki  fluktuasi  kadar  hormon  dan  perubahan  psikologis  pada  saat  pubertas, menstruasi,  dan  kehamilan,  sehingga  memengaruhi  komposisi  saliva  dan  laju  saliva  secara keseluruhan. Perubahan-perubahan ini mengubah lingkungan oral menjadi lebih kariogenik pada  perempuan  daripada  laki-laki.  Hasil  penelitian  tersebut  didukung  oleh  penelitian  Pani dan  Al  Odhaib  (2013)  yang  menyebutkan  bahwa  terdapat  hubungan  karies  dengan  kadar kortisol saliva. Kortisol merupakan hasil aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal akibat adanya stres (Wallas et al , 2017). Pasien psoriasis memiliki kecenderungan stres dan kadar kortisol  saliva  yang  tinggi  (Pani  dan  Al  Odhaib,  2013).  Menurut  penelitian  Wallas et  al (2017), kadar kortisol dalam saliva lebih tinggi secara signifikan pada perempuan daripada laki-laki. Selain kadar kortisol, tingkat stres dapat tercermin pada nilai indeks kualitas hidup pasien.  Penelitian  Moradi et  al (2015)  menyatakan  bahwa  kualitas  hidup  pasien  psoriasis lebih baik pada laki-laki (DLQI 11) daripada perempuan (DLQI 7).
Perbedaan nilai PASI kelompok responden perempuan dengan fokal infeksi dan tanpa fokal  infeksi  ( p-value =  0,001)  lebih  berbeda  signifikan  daripada  perbedaan  nilai  PASI kelompok responden laki-laki dengan fokal infeksi dan tanpa fokal infeksi ( p-value = 0,048) karena perempuan memiliki komposisi saliva, fluktuasi hormonal, kebiasaan makan, variasi genetik,  dan  peran  sosial  dalam  keluarga  yang  berbeda  dengan  laki-laki,  sehingga perempuan lebih memiliki kecenderungan fokal infeksi intraoral (karies) daripada laki-laki.

## KESIMPULAN
Terdapat  perbedaan  signifikan  tingkat  keparahan  psoriasis  pada  pasien  dengan  dan  tanpa fokal  infeksi  di  RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.  Rata-rata tingkat  keparahan psoriasis pada pasien dengan  fokal  infeksi  28,63 dan tanpa fokal  infeksi  17,29. Jenis  fokal  infeksi  didapatkan fokal infeksi intraoral (47,5%) dan genital (2,5%).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Jenderal Soedirman, Purwokerto dan RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto.

## DAFTAR PUSTAKA
Bellagambi, F.G., I. Degano, S. Ghimenti, T. Lomonaco, V. Dini, M. Romanelli, F. Mastorci, A. Gemignani,  P.  Salvo,  R.  Fuoco,  F.  Di  Francesco.  2018.  Determination  of  salivary α- amylase  and  cortisol  in  psoriatic  subjects  undergoing  the  Trier  Social  Stress  Test. Microchem J 136: 177-184.
Brzewski, P.L., M. Spalkowska, M. Podbielska, J. Chmielewska, M. Wolek, K. Malec, A.Wojas- Pelc.  2013.  The  role  of  focal  infections  in  the  pathogenesis  of  psoriasis  and  chronic urticaria. Postep Derm Alergol XXX, 2: 77-84.
Budiastuti, A. 2011. Korelasi Kadar TNF- α dan Skor Psoriasis Area and Severity Index (PASI) pada Pasien Psoriasis. Media Medika Indonesiana 45 (2): 133-137.
Ceovic,  R.,  M.  Mance,  Z.B.  Mokos,  M.  Svetec,  K.  Kostovic,  D.S.  Buzina.  2013.  Psoriasis: female  skin  changes  in  various  hormonal  stages  throughout  life — puberty,  pregnancy, and menopause. BioMed Research International 2013: 1-6.
Mandala of Health : A Scientific Journal  Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 79-93
Cutolo,  M.,  R.  Brizzolara,  F.  Atzeni,  S.  Capellino,  R.H.  Straub,  P.C.S.  Puttini.  2010.  The immunomodulatory  effects  of  estrogens:  clinical  relevance  in  immune-mediated rheumatic diseases. Annals of the New York Academy of Sciences 1193: 36-42.
Ernawati, L. 2017. Komunikasi Pribadi , Rekam Medik, Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto.
Gayatri, L., dan E. Ervianti. 2014. Studi restrospektif: psoriasis pustulosa generalisata. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin 26(1): 48-55.
Gudjonsson,  J.E.  dan J.T.  Elder.  2012.  Chapter  18:  Psoriasis.  Hal.  169-193.  Dalam:  G.S.  Katz, B.G.  Paller,  K.  Wolff  (Editors.) Fitzpatrick  Dermatology  in  General  Medicine.  8 th ed . New York: McGraw-Hill.
Jacoeb, T.N.A. 2003. Psoriasis: Gambaran klinis dan penilaian keparahan. Hal. 1-13. Dalam: A. Tjarta,  A.  Sularsito,  D.D.  Kurniati,  R.  Rihatmaja  (Editors.) Metode  Diagnostik  dan Penatalaksanaan Psoriasis dan Dermatitis Seboroik . Jakarta: FK UI.
Khanna, N. dan A.S. Kumar. 2015. World Clinics Dermatology . New Delhi: Jaypee The Health Sciences Publisher.
Martinez-Mier,  E.A.  dan  A.F.  Zandona.  2013.  The  impact  of  gender  on  caries  prevalence  and risk assessment. Dent Clin N Am 57: 301-315.
Moradi, M.  F. Rencz, V. Brodszky, A. Moradi,  O. Balogh, L. Gulácsi. 2015. Health status and quality of life in patients with psoriasis: an Iranian cross-sectional survey. Arch Iran Med 18(3): 153-159.
Pani, S.C. dan M. Al Odhaib. 2013. The impact of dental treatment on the salivary cortisol levels of children with severe early childhood caries. Eur Arch Paediatr Dent 14: 307-312.
Picciani, B.L.S., B. Michalski-Santos, S. Carneiro, A.L. Sampaio, J.C.R. Avelleira, D.R. Azulay, J.M.N. Pinto, E.P. Dias. 2013. Oral candidiasis in patients with psoriasis: Correlation of oral  examination  and  cytopathological  evaluation  with  psoriasis  disease  severity  and treatment. J Am Acad Dermatol 68(6): 986-991.
Waldman,  A.,  A.  Gilhar,  L.  Duek,  I.  Berdicevsky.  2001.  Incidence  of  Candida  in  psoriasis—a study on the fungal flora of psoriatic patients. Mycoses 44(3-4): 77-81.
Wallas, A., C. Eriksson, O. Gruzieva, T. Lind, A. Pyko, M. Sjöström, M. Ögren, G. Pershagen. 2017. Road traffic noise and determinants of saliva cortisol levels among adolescents. Int J Hyg Environ Health 17: 30135-30139.
Walter,  B.S.,  S.N.  DeWitte,  R.C.  Redfern.  2016.  Sex  differentials  in  caries  frequencies  in Medieval London. Arch Oral Biol 63: 32-39.
World Health Organization. 2016. Global report on psoriasis . Switzerland: World Health Organization.