## PENATALAKSANAAN RADIASI EKSTERNA KASUS KANKER NASOFARING TEKNIK 2D MENGGUNAKAN PESAWAT COBALT 60
R. Prahardi, S.Pd.I, SST, M.Si.Med 1) , Guntur Winarno, S.Si, M.Si 2) , Asumsie Tarigan, S.Si, M.Si 3) , Elena Marliani 4)
1) Radioterapis Instalasi Radioterapi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto,
2) Dosen Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II,
3) Dosen Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II,
4) Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta II

## Email : elena.marliani@yahoo.com

## ABSTRACT
Introduction: Nasopharyngeal cancer occupies the third place as a type of malignancy in the order of the number  of  patients  receiving  radiation  treatment  at  the  radiotherapy  center  in  Indonesia.  Treatment  of nasopharyngeal  cancer  can  be  done  with  Radiotherapy  or  with  Chemotherapy.  In  RSMS  for nasopharyngeal cancer cases using 2D technique using cobalt plane 60.
Methods: Data  collection  is  done  by  monitoring  the  patient  at  the  first  time  to  the  radiotherapy installation to complete the treatment. Patients were irradiated with 2D techniques using a Cobalt 60 type GWXJ80 NPIC plane and a HMD-IB type simulator.
Results:  45-year-old  male  patients  with  stage  IVA  were  irradiated  using  2D  techniques,  with  doses  for opposite lateral left right field 35x2 Gy irradiation time 47 s, supraclavicula field 25x2 Gy radiation time 73 s, etxoid field 33x2 Gy time irradiation 75 s and 8x2 Gy AP-PA field booster.
Conclusion: Management  of  external  radiation  of  nasopharyngeal  cancer  cases  in  RSMS  using  2D technique  with  cobalt  plane  60.  Fields  used  there  are  4  ie  etmoid  field,  supraclavicula,  opposing  lateral kIri and right, and AP-PA field for booster.
Keywords: radiotherapy, nasopharyngeal cancer, 2 dimension (2D), cobalt 60, radiation procedure.

## Pendahuluan
Menurut R. Susworo (2017), kanker nasofaring selalu menduduki tempat ketiga sebagai jenis keganasan dengan urutan jumlah pasien yang memperoleh pengobatan radiasi di pusat radioterapi di Indonesia(Susworo & Kodrat, 2017). Pada tahun 2002, ditemukan sekitar 80.000 insiden kanker nasofaring di seluruh dunia, dan diperkirakan  menyebabkan  kematian  pada  50.000 penderita. Prevalensi kanker nasofaring di Indonesia  adalah  6,2/100.000,  dengan  hampir sekitar  13.000  kasus  baru,  namun  itu  merupakan bagian  kecil  yang  terdokumentasi.(Verkrijging  et al.,  1973)Dilaporkan  bahwa  kanker  nasofaring adalah  kanker  kepala  leher  tersering  (28,4%), dengan rasio pria-wanita adalah 2:4 dan endemis di pulau Jawa.(Chang & Adami, 2006)
Nasofaring  tidak  bergerak,  berfungsi  dalam proses  pernapasan  dan  ikut  menentukan  kualitas suara  yang  dihasilkan  oleh  laring.  Nasofaring
adalah rongga yang  mempunyai batas-batas, yaitu: batas  atas  (superior)  adalah  basis  cranii,  batas depan  (anterior)  adalah  koana,  batas  bawah (inferior)  adalah  palatum  molle,  batas  belakang (posterior)  adalah  vertebra  cervicalis  dan  batas samping  (lateral)  adalah  ostium  tubae  eustachius, torus tubarius, fossa rosenmüller (resesus faring).(Herawati & Rukmini, 2003)
Kanker  nasofaring  sangat  terkait  dengan Epstein-Bar Virus (EBV) berdasarkan serologi dan penanda  molekuler.  Semua  penanda  serologi  dari kanker  nasofaring  telah  didasarkan  pada  deteksi antibodi  terhadap  EBV  atau  deteksi  DNA  EBV plasma.  Penanda  serologi  menunjukkan  infeksi EBV  aktif  telah  dikembangkan  dan  menemukan kehadiran  EBV  dalam  tumor.(Hu,  Haddad,  & Jacobson, 2012)
Pada  tahun  1978,  World  Health  Organization (WHO)  mengusulkan  klasifikasi  histopatologi kanker  nasofaring  yang  dibagi  menjadi  tiga kategori, yaitu squamous cell carcinoma,
nonkeratinizing  carcinoma  dan  undifferentiated carcinoma.(Bailey,  Johnson,  &  Newlands,  2006; Busson, 2013; Greenee et al., 2002).
Pengobatan kanker nasofaring dapat dilakukan dengan  Radioterapi  atau  dengan Kemoterapi.  Cukup  banyak  dari  penderita  kanker nasofaring  yang  berobat  ke  Rumah  Sakit  untuk dilakukan  tindakan  Radioterapi.  Radiasi  yang diterima  tidak  hanya  terapi  radiasi  tunggal,  dapat juga  dikombinasikan  dengan  Kemoterapi  atau operasi pembedahan.(Fauchon et al., 2013).
Pada  umumnya  radiasi  eksterna  dilakukan dengan pesawat akselerator linier, tetapi saat ini di beberapa  pusat  radioterapi  (terutama  di  negara berkembang)  masih  digunakan  pesawat  cobalt  60 (Susworo.,  2007).  Pesawat  Cobalt-60  merupakan pesawat  radioterapi  pertama  untuk  pengobatan yang  dapat  memberikan  dosis  yang  bermakna  di bawah  permukaan  kulit  dan  secara  bersamaan melindungi  kulit  dari  efek  samping  dibandingkan pesawat  generasi  sebelumnya.  Untuk  Cobalt-60, D-max  terletak  0,5  cm  di  bawah  permukaan  kulit. Ini  merupakan  kelebihan  yang  nyata dibandingkan dengan  peralatan  lain  yang  digunakan  untuk pengobatan  kanker  pada  saat  itu  (pesawat orthovoltage). Namun kelemahan dari profil berkas sinar pada pesawat Cobalt-60 adalah tepi lapangan yang  tidak  tajam  (penumbra  yang  lebar).    Lebar penumbra  meningkat  oleh  diameter  sumber (biasanya  1  –  2  cm),  jarak  dari  sumber  terhadap kulit  dan  terhadap  kolimator.  Selain  itu,  teleterapi Co-60  hanya  memberikan  performa  yang  baik untuk  tumor  dengan  kedalaman  <10  cm.  Dengan demikian,  penggunaan  LINAC  direkomendasikan untuk tumor yang terletak lebih dalam.
(BeyzadeogluMurat , OzyigitGokhan, 2010; Edward C, Carlos A, & Luther W, 2008)

## Metode
Di  Rumah  Sakit  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo Purwokerto  total  pasien  pada  tahun  2017  adalah 16200 pasien, total pasien KNF adalah 1921 (12%) pasien  dengan  pasien  laki-laki  1483  (77,3%) pasien  dan  perempuan  438  (22,7%)  pasien.  Pada penelitian  ini  menggunakan  1  sample  yang meruapakan  pasien  kanker  nasofaring  pada  rumah sakit  yang  bersangkutan.  Pengambilan  data dilakukan  dengan  cara  memonitoring  pada  saat pertama  pasien  datang  ke  instalasi  radioterapi sampai selesai melakukan treatment, dengan tujuan mengetahui prosedur dan penatalaksanaan radioterapi pada kasus kanker nasofaring teknik 2D dengan  pesaat  cobalt  60    pada  Rumah  Sakit  Prof.
Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto.  Klasifikas pasien,  pasien  laki-laki  berusia  45  tahun,  stadium T4N2M0  menurut  AAJC  cencer  staging  manual edisi  7  pasien  tersebut  masuk  kedalam  stadium IVA  (Cord,  n.d.).  Pasien  datang  ke  instalasi radioterapi  dengan  sudah  pernah  dilakukan  kemo sebanyak 6 kali. Saat diwawancara pasien ternyata merupakan  perokok  aktif  dan  selalu  mengeluh pusing setelah merekok.
Pada  RSMS  untuk  kasus  KNF  masih menggunakan  teknik  2D  dengan  modalitas  cobalt 60  type  GWXJ80  NPIC  dengan  sumber  radioaktif  23x33mm,  aktifitas  340 TBq,  diameter  source  2 cm,  output  dosis  2.5  Gy/menit  Air  Kerma  Rate untuk  max  field  size,  atau  2.35  Gy/menit  pada isocenter (pada kedalaman Dmax yaitu 0,5 cm) dan pesawat ini pertama di pasang pada tahun 2005 dan telah  mengalami  pergantian  source  pada  tahun 2016.  Untuk  simulator  menggunakan  type  HMD- IB.  Secara  garis  besar  Simulator  type  HMD-IB terdiri  dari  :  Mainframe,  Radiation  Head, collimator  collision  assembly,  gantry,  lower  arm vertical  assembly,  lower  arm  lateral  assembly, longitudinal  assembly,  CCD  Camera  System, Image  Intensifier,  Collision  assembly  of  I.I,  Film Cassette,  Upper  Arm,  treatment  table  dan  control console.

## (a) (b)
Gambar  1. (a)  pesawat  cobalt 60  GWXJ80  NPIC  (b)  pesawat simulator HMD- IB Teknik 2D masih digunakan karena menyesuaikan  dengan  keterbatasan  modalitas. Dalam  penentuan  lapangan  penyinaran  teknik  2D disesuaikan  dengan  kondisi  tumor  dan  pasien. Untuk  KNF  biasanya  menggunakan  3  lapangan yaitu  opposing  lateral  kanan  kiri  dan  lapangan supraclavicula. Lapangan opposing lateral bertujuan untuk  menyinar daerah lokal, sedangkan lapangan  supraclavicula  bertujuan  untuk  menyinar kelenjar  getah  bening.  Namun  untuk  pasien  ini karena  tumor  sudah  menyebar  ke  bagian  etmoid maka  ditambah  lapangan  dari  posisi  AP  dengan luas lapangan 3x4 cm, menurut dokter lapangan ini ditambah  karena  bagian  edmoid  saat  penyinaran dari  lapangan  lateral  tertutup  blok  jadi  dosis  yang
diterima  kurang,  maka  dari  itu  perlu  ditambah lapangan  etmoid.  karena  pada  pasien  terdapat benjolan yang cukup besar maka dokter mennambahkan  booster  untuk  daerah  lokal sebanyak 7x2 gy dengan posisi AP-PA, booster ini dilakukan setelah 35 kali sinar pada daerah lokal.

## Hasil dan Pembahasan
(a) (b)                  (c)
Berdasarkan  hasil  observasi  di  Instalasi
Radioterapi  Rumah  Sakit  Rumah  Sakit  Prof.  Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dalam melaksanakan  studi  kasus  penyinaran  kanker nasofaring  menggunakan  teknik  2D  dengan modalitas  pesawat  cobalt  60    pada  pasien  Mr.  N dengan usia 45 tahun, menderita kanker nasofaring dengan  stadium  IVA.  Awal  mula  gejala  yang dirasa  adalah  pusing,  adanya  gangguan  saat bernafas,  gangguan  pendengaran  sebelah  kiri  dan terdapat benjolan disebelah kiri kanan leher.
Saat  diperiksa  lebih  lanjut  ternyata  pasien positif  kanker nasofaring  yang  telah  menyebar ke bagian  etmoid  sehingga  menyebabkan  pasien kesulitan  saat  bernafas,  dan  juga  ke  daerah pendengaran  yang  menyebabkan  pendengaran tergangu. Sebelum di radiasi ternyata pasien sudah melakukan  kemo  sebanyak  6  kali.    Pada  saat konsultasi  dokter  telah  memberikan  keterangan menggunakan  4  lapangan  yaitu  oposing  lateral kanan kiri, supraclavicula,dan edmoid. Dilanjutkan dengan booster ( small  field )  posisi  AP-PA  untuk menambah daerah yang belum maksimal penerimaan  dosisnya,  hal  ini  dilakukan  terkait dengan  teknik  dan  keterbatasan  modalitas  yang tersedia.
Total dosis per fraksi 200 cGy dengan jumlah fraksi  keseluruhan  35  kali  dan  booster  7  kali, dengan 20 x 2 gy blok MS, 25 x 2 gy supraclav, 33 x  2  gy  edmoid,  35  x  2  gy  local,  7  x  2gy  booster AP-PA  untuk  lokal.  Selama  proses  radiasi berlangsung  tiap  satu  minggu  sekali  dilakukan kemoterapi  dengan  tujuan  meningkatkan  kendali tumor dan kualitas hidup pasien. Langkah pertama pasien  harus  melakukan  simulasi  di  ruang simulator.    Simulator  yang  digunakan  type  HMD- IB. Di simulator  pasien dilakukan positioning dan pembuatan masker dimana positioning dan masker
akan  dipakai  hingga  penyeinaran  selesai.  Saat  di simulator  ditentukan  lapangan  penyinaran,  batas kanan, kiri, atas dan bawah, central point, dan juga daerah-daerah yang harus di blok  posisi laser yang akan  disamakan  di  treatment  room.  Catat  semua data-data  yang  didapat  saat  simulator,  seperti posisi pasien, alat bantu, luas lapangan, arah gentry dan SSD.
Data  tersebut  yang  nantinya  akan  digunakan fisika  medis  di  TPS  dalam  peroses  perhitungan waktu  penyinaran.  Saat  di  runag  sinar  posisikan pasien  sesuai  dengan  saat  di  ruang  simulator  dan menggunakan alat modalitas yang sama pula. Atur lapangan penyinaran  di control table  dan  masukan waktu  penyinaran.  Pertama  lapangan  etmoid dengan  gentry  0 0, SSD  80  cm  di  kulit,  luas lapangan  3x4  cm  dan  waktu  penyinaran  75  s. Kedua  lapangan  supraclavicula  dengan  gentry  0 0, SSD  80  cm  di  kulit,  luas  lapangan  19x9  cm  dan waktu  penyinaran  73  s.  Ketiga  lapangan  lateral dengan  gentry  90 0, SSD  80  cm  di  kulit,  luas lapangan  15x14  cm  dan  waktu  penyinaran  47  s. Keempat lapangan lateral dengan gentry 270 0, SSD 80 cm di kulit, luas lapangan 15x14 cm dan waktu penyinaran  47  s.  Pada  sinar  ke  21  bagian  MS (medula  spinalis)  di  blok,  pada  sinar  ke  25 lapangan  supraclav  di  stop,  pada  sinar  ke  33 lapangan  etmoid  di  stop,  dan  setelah  sinar  ke  35 atau  saat  penyinaran  telah  selesai  untuk  lapangan lateral,  dilanjutkan  dengan  booster  8  kali  dengan lapangan AP-PA untuk darah lokal.
(a) (b)

## (c.)                                      (d)
Gambar  (a)  lapangan  etmoid  (b)  lapangan  supraclavicula  (c) lapangan lateral 90 0 (d) lapangan latral 270 0
Setelah dilakukan sinar sudah banyak perubahan  yang  terjadi  pada  pasien  seperti benjolannya  sudah  mengecil,  sudah  tidak  sulit bernafas  lagi  dan  tidak  pusing  lagi.  Namun  pasien sering  mengeluh  susah  menelan  dan  air  liurnya
terasa  kering.  Namun  gejala  tersebut  memenag wajar  terjadi  pada  pasien  penyinaran  KNF  karena produksi kelenjar savila agak terganggu.

## Simpulan
Pada RSMS penatalaksanaan radiasi eksterna  kasus  kanker  nasofaring  menggunakan teknik  2D  dengan  modalitas  pesawat  cobalt  60. Pada  mumnya  untuk  kasus  KNF  lapangan  yang digunakan  ada  3  namun  untuk  pasien  ini menggunakan  4  lapangan,  yaitu  lapangan  etmoid, supraclavicula,  opposing  lateral  kanan  dan  kiri. Dengan  perencanaan  penyinaran  35x2  gy  (70  gy) untuk  lapangan  opposing  lateral  (daerah  local), 20x2  gy  blok  MS  (40gy)  ,  25x2  gy  (50  gy) supraclavicula,  33x2  gy  (66  gy)  lapangan  etmoid, dan  booster  untuk  daerah  lokal  7x2  gy  dengan lapangan  AP-PA.  Setiap  satu  kali  seminggu dilakukan  kemoterapi.  Dan  setiap  10  kali penyeniranan pasien melakukan pengecekan laboratorium.

## Daftar Pustaka
Bailey, B. J., Johnson, J. T., & Newlands, S. D. (2006). Head  &  Neck  Surgery  –  Otolaryngology . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
BeyzadeogluMurat  ,  OzyigitGokhan,  E.  (2010). Basic
Radiation Oncology . London: Spinger.
Busson,  P.  (2013). Nasopharyngeal  Carcinoma:  Keys for  Translational  Medicine  and  Biology .  New York: Springer Science and Landes Bioscience.
Chang, E. T., & Adami, H. O. (2006). The enigmatic ep idemiology of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention , 15 (10), 1765–1777. https://doi.org/10.1158/1055-
9965.EPI-06-0353
Cord, S. (n.d.). AJCC CANCER STAGING MANUAL . ( stephen  b.  Edge  &  E.  David  R,  Byrd,  Eds.) (seventh ed). Chicago: Spinger.
Edward  C,  H.,  Carlos  A,  P.,  &  Luther  W,  B.  (2008). Prinsiples  and  Practice  of  Radiation  Oncology (fifth edit). Lippincott Williams & Wilkins.
Fauchon,  F.,  Hasselblatt,  M.,  Jouvet,  A.,  Champier,  J., Popovic,  M.,  Kirollos,  R.  Vasiljevic,  A.  (2013). Role  of  surgery,  radiotherapy  and  chemotherapy in  papillary  tumors  of  the  pineal  region:  A multicenter  study. Journal  of  Neuro-Oncology , 112 (2),  223–231.  https://doi.org/10.1007/s11060- 013-1050-5
Greenee, F. L., Page, D. L., Fleming, I. D., Fritz, A. G., Balch,  C.  M.,  Haller,  D.  G.,  &  Morrow,  M. (2002). AJCC  Cancer  Staging  Manual .  Chicago: Springer.
Herawati,  S.,  &  Rukmini,  S.  (2003). Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Telinga  Hidung  Tenggorok  untuk Fakultas Kedokteran Gigi . Jakarta: ECG.
Hu, K. S., Haddad, R. I., & Jacobson, A. (2012). Dx/Rx: Head and Neck Cancer . London: Jones & Bartlett Learning.
.