Quadratus Lumborum Block (QLB) pada Percutaneous
Nephrolithotomy (PCNL): Tinjauan Sistematik dan Meta-Analisis
Vanessa Juventia Hadiwijono 1* , Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 2
1.  Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, Denpasar, Indonesia
2.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUP Prof. I.G.N.G. Ngoerah, Denpasar,
Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan metode endoskopik untuk manajamen nefrolitiasis yang lebih tidak invasif, namun tetap bisa menyebabkan nyeri pasca operatif yang mempengaruhi morbiditas. Quadratus lumborum bloc k (QLB) adalah blok pada posterior dinding abdominal. Hingga kini, blok ini sudah dimodifikasi menjadi empat pendekatan serta dilakukan pada beragam pembedahan seperti pembedahan sesar, muskuloskeletal, hingga nefrolitotomi. Melalui tinjauan ini penulis hendak meringkas efikasi dari QLB pada PCNL dilihat dari penggunaan morfin dan nilai Visual Analog Scale (VAS) 24 jam pasca operatif dan ke depannya dapat diaplikasikan secara klinis. Tinjauan sistematis ini dibuat berdasarkan Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) dan dianalisis dengan Review Manager (versi 5.4). Lima Randomized Control Trial (RCT) dari tahun 2018-2023 dilibatkan. Risiko bias dianalisis dengan plot funnel dan tes I2 untuk heterogenitas. Perbedaan standar rata-rata dilaporkan bermakna apabila p<0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Hasil analisis komparatif pada penggunaan opioid ( SMD =2,44 IK95%=2,09- 2,79 p<0,00001 I2=94%) dan VAS ( SMD =2,10 95% IK95%=1,74-2,45 p<0,00001 I2=93%) 24 jam pasca operatif menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik. Studi ini mendapatkan perbedaan rata-rata  yang  signifikan  pada  penggunaan  opioid  dan  penilaian  VAS  24  jam  pasca  operasi  pada pasien yang menjalani PCNL dengan QLB. Namun, pertimbangan ulang diperlukan untuk implentasi klinis mengingat heterogenitasnya yang cukup tinggi. ditambah dengan parasetamol 1000 mg.
Kata Kunci : nefrolitiasis; nyeri pasca operatif; percutaneous nephrolithotomy ; quadratus lumborum block ; visual analog scale
211

## TINJAUAN LITERATUR
DOI:
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.320

## ABSTRACT
Background: Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) is an endoscopic method for nephrolithiasis that  is  less  invasive,  but  can  still  cause  postoperative  pain  which  affected  morbidity.  Quadratus lumborum  block  (QLB)  is  a  block  on  posterior  abdominal  wall.  Until  now,  there  had  been  four approaches and applied in various cases such as cesarean, musculoskeletal, until nephrolithotomy. Through this review, we would like to summarize the efficacy of QLB on PCNL in terms of morphine usage and Visual Analog Scale (VAS) 24 hour postoperative and implemented clinically in the future. Systematic  review  was  prepared  based  on  Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Review  and Meta-Analysis (PRISMA) and analyzed with Review Manager (version 5.4). Five Randomized Control Trial (RCT) from 2018-2023 was included. Risk of bias was assessed with funnel plot and I2 test for heterogeneity. Standard mean difference was reported to be significant when p<0.05 and 95% confidence interval. Comparative analysis showed statistically significant difference on opioid usage (SMD=2.44 95%CI=2.09-2.79 p<0.00001 I2=94%) and VAS (SMD=2.10 95%CI=1.74-2.45 p<0.00001 I2=93%) 24-hours postoperative. This study found a significant difference in standard mean difference of opioid usage and VAS assessment 24-hours postoperative in patients undergoing PCNL with QLB. However, further reconsideration was need if implemented clinically due to their high heterogeneity.
Keywords: nephrolithiasis; postoperative pain percutaneous; nephrolithotomy; quadratus lumborum block; visual analog scale
212

## LITERATURE REVIEW
*corresponding author
Quadratus Lumborum Block (QLB) in Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL): Systematic Review and Meta Analysis
Vanessa Juventia Hadiwijono 1* , Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 2
1.   Faculty of Medicine, Universitas Udayana, Denpasar, Indonesia 2.  Departement  of  Anesthesiology  and  dan  Intensif  Care,  RSUP  Prof.  I.G.N.G.  Ngoerah,
Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.320
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan metode endoskopik untuk manajamen  kondisi  nefrolitiasis  dengan  batu staghorn ,  batu  dengan  ukuran  lebih  dari dua  sentimeter,  atau  batu  multipel.  Pilihan manajemen ini lebih tidak invasif, namun tetap bisa  menyebabkan  nyeri  pasca  operatif  yang berat  akibat  distensi  kapsul  renal  dan  sistem pelvikaliks. 1 Nyeri pasca operatif menjadi faktor penting  terhadap  morbiditas  yang  berkaitan dengan  pulmoner,  kardiovaskuler,  dan  sistem emosional.  Manajemen  nyeri  yang  baik  dapat mengurangi  komplikasi,  durasi  rawat  inap, dan  biaya  pengobatan. 2 Quadratus lumborum block (QLB) adalah blok pada posterior dinding abdominal atau juga dikenal sebagai interfascial plane block karena  membutuhkan  injeksi lokal anestesi pada thoracolumbar fascia (TLF).  Blok  ini  pertama  kali  diperkenalkan  oleh Blanco  sebagai  manjamen  pasca  pembedahan abdominal.  Hingga  saat  ini,  blok  ini  sudah dimodifikasi  menjadi  empat  pendekatan yakni  QLB  1  (lateral),  QLB  2  (posterior),  QLB  3 (anterior/transmuskular), QLB 4 (intramuscular) serta dengan manfaat untuk pembedahan yang beragam  seperti  pembedahan  sesar,  pinggul, laparoskopi, hernia, hingga nefrolitotomi. 3 Maka dari  itu,  melalui  tinjauan  ini  penulis  hendak meringkas  efikasi  dari  QLB  pada  PCNL  dilihat dari penggunaan morfin dan nilai Visual Analog Scale (VAS)  24  jam  pasca  operatif  sehingga  ke depannya dapat diaplikasikan ke klinis.

## Strategi Dan Hasil Pencarian
Tinjauan  sistematis  ini  dibuat  berdasarkan dari panduan Preferred  Reporting  Items  for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA). 4
Kata  kunci  pencarian  menggunakan  bahasa dan  menggunakan  kombinasi  yang  berkaitan dengan  “ quadratus lumborum block ” dan “ nephrolithotomy ”. Alur pencarian dapat dilihat pada Gambar 1. Strategi pencarian menggunakan MEDLINE  (Ovid),  Embase  (Elsevier),  Cochrane Central  (Wiley),  serta  ClinicalTrials.gov  dimana dibatasi  pencarian  dari  tahun  2018-2023  dan hanya  studi Randomized Control Trial (RCT) yang  dilibatkan.  Studi  RCT  yang  dilibatkan hanya  studi  yang  membandingkan  antara  QLB dengan  pemberian  plasebo  atau  tidak  diblok. Tahap  pertama  yang  dilakukan  penulis  adalah menyaring artikel berdasarkan judul dan abstrak untuk  mengekslusi  artikel  yang  tidak  relevan. Artikel  terpilih  baru  akan  disaring  kembali dengan  membacanya  secara  menyeluruh. Beberapa jurnal diambil secara manual dengan melihat dari referensi artikel yang terpilih. Data diekstrak secara manual meliputi nama penulis, tahun publikasi, jumlah partisipan, tipe anestesi, jenis  QLB,  pendekatan  yang  diberikan  pada plasebo dan QLB, serta analgesi pasca operasi. Luaran primer yang dicari yakni penilaian nyeri 24  jam  pasca  operasi  dengan Visual Analog Scale (VAS)  serta  total  penggunaan  morfin  24 jam  pasca  operasi.  Total  penggunaan  morfin dihitung setelah dikonversikan dengan menjadi intravena (IV) morphine-equivalent  dose  of opioid . 5 Heterogenitas  dinilai  dari  nilai  tes  I2. Risiko  bias  dinilai  dengan  melihat  kesimetrisan plot funnel. Analisis komparasi dilakukan menggunakan Review Manager (versi 5.4). 6 Data kontinu  dicantumkan  dengan  skala  yang  sama dan  mencantumkan  dengan  lengkap  rata-rata dan  standar  deviasinya.  Perbedaan  rata-rata dilaporkan  bermakna  apabila  p<0,05  dengan interval kepercayaan 95%.

## PENDAHULUAN
Gambar 2. Plot  funnel  a)  Penggunaan  opioid  24  jam  pasca  operatif  b) Penilaian VAS 24 jam pasca operatif
Plot  funnel  menggambarkan  risiko  bias  dari studi. Dari plot funnel didapatkan seperti pada Gambar 2. Plot dari penggunaan opioid tampak simetris sedangkan pada penilaian VAS asimetris. Tabel 1 menunjukkan luaran dari studi RCT yang digunakan dalam analisis dengan sejumlah lima studi. Satu studi dieksklusikan dalam analisis plot  forest  penilaian  nyeri  dikarenakan  hanya mencantumkan rata-rata dan grafiknya sehingga data  standar  deviasi  tidak  diketahui.  Data analisis  komparatif  menggunakan  plot  forest dari  total  penggunaan  opioid  24  jam  pasca
operatif dapat dilihat di Gambar 3 dan penilaian nyeri  dengan  VAS  24  jam  pasca  operatif  dapat dilihat  di  Gambar  4.  Hasil  analisis  komparatif pada penggunaan opioid 24 jam pasca operatif menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan secara  statistik  ( SMD :  2,44  IK  95%:  2,09-2,79 p<0,00001) dan penilaian nyeri dengan VAS yang signifikan secara statistik ( SMD : 2,10 95% IK 95%: 1,74-2,45  p<0,00001).  Namun,  hasil  ini  perlu dipertimbangkan lagi apabila hendak digunakan secara  klinis  mengingat  heterogenitasnya  yang cukup tinggi I 2 =94% dan I 2 =93%.
Gambar 3. Plot forest total pengunaan opioid 24 jam pasca operatif
Gambar 4. Plot forest penilaian nyeri dengan VAS 24 jam pasca operatif

## DISKUSI
Jurnal (Tahun) Sampel (n) Tipe Anestesi Tipe QLB Plasebo QLB K o n s u m s i Opioid VAS Plasebo QLB Plasebo (mg) QLB (mg) Plasebo QLB Kılıç (2018) 7 22 22 Spinal + QLB Transmuscular 0,2 cc kg-1 normal saline 0,2 mL kg-1 0,0125% isobarik bupivacain 2 8 , 5 ± 5,74 10,22 ± 2,79 3,45  ± 1,01 0,95 ± 0,84 Da Li (2021) 8 38 38 GA + QLB Transmuscular Tidak blok 20 mL 0,38% ropivacaine 3 9 8 4 ± 144 2832 ± 204 2,99  ± 0,33 1,88 ± 0,11 Ökmen (2019) 9 30 30 GA + QLB Transmuscular Tidak blok 20 mL of 0,25% bupivacain 11,92  ± 4,10 6,70  ± 3,47 2,90  ± 0,88 0,80 ± 0,89 Raman (2021) 10 20 20 Spinal + QLB Posterior 30 mL normal saline 30 mL 0,2% ropivacaine 1 1 , 6 7 ± 2,962 5,65± 3,26 4,075 3,325 Peksoz (2021) 2 20 20 Spinal + QLB Transmuscular 2 mL normall saline 20 mL 0,25% bupivacaine 8 2 , 1 7 ± 16,24 37,08 ± 20,77 2,275  ± 0,845 1,63 ± 1,35

## Tabel 1. Tabel luaran hasil analisis
Hasil analisis menunjukkan hasil yang konsisten dengan beberapa studi lainnya dimana terdapat perbedaan  penggunaan  opiod  24  jam  pasca operasi  dan  penilaian  nyeri. 2,7–10 Walaupun demikian, studi ini memiliki heterogenitas yang tinggi  dikarenakan  oleh  beberapa  hal  yang berkaitan  juga  dengan  kelemahan  studi  ini. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil yakni tipe QLB, jenis opioid, serta tipe anestesi. Studi  ini  melibatkan  empat  studi  dengan pendekatan transmuskular dan satu studi denagn  pendekatan  posterior.  Beberapa  studi mengatakan  bahwa  tipe  QLB  berperan  dalam mempengaruhi  efektifitas  walaupun  sama- sama diinjeksikan di sekitar otot quadratus lumborum.  Sebuah  meta  analisis  menyatakan bahwa  tidak  ada  tipe  QLB  yang  lebih  superior, namun dari analisis subgrup didapatkan bahwa transmuskular  lebih  dominan.  Tetapi,  hasil ini  kurang  reliabel  karena  permasalahan  yang sama dengan studi ini yakni heterogenitas yang tinggi. 11 Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Ahmed mendapatkan bahwa QLB transmuskular lebih  baik  dari  segi  waktu  pertama  kali permintaan analgesi pasca operasi. Hal ini sesuai dengan  mekanisme  dari  QLB  transmuskular
dimana  diinjeksikan  disekitar  psoas  mayor  dan quadratus  lumborum  dan  kemudian  menyebar secara kranial melewati ligamen arkuat dengan sedikit  penyebaran  ke  bagian  anterolateral. Potensi  penyebaran  kearah  kranial  inilah  yang diduga  menyebabkan  QLB  transmuskular  lebih baik  karena  dapat  mengenai  insersi  dan  origo dari otot psoas mayor dan quadratus lumborum. Pendekatan  ini  menyebar  secara  ekstensif dimana dapat mengenai cabang saraf L1 dan L3 serta nervus somatik dan simpatetis thorak pada ruang  paravertebra  dan  interkostal. 12 Namun, beberapa  studi  ini  menyokong  pernyataan bahwa  tidak  ada  perbedaan  antara  QLB  tipe  1 dan  tipe  2  baik  dilihat  dari  pengguaan  opioid pasca operatif maupun penilaian nyerinya. 11
Studi ini melibatkan beberapa jenis opiod sebagai pendekatan pasca operatifnya. Walaupun secara dosis sudah disetarakan menurut dosis intravena morfin,  namun  jenis  opioid  yang  digunakan pasca operatif juga dapat mempengaruhi hasil. Hal ini dikarenakan setiap opioid memiliki waktu eliminasi  yang  berbeda-beda.  Waktu  eliminasi menentukan  berapa  lama  opioid  akan  berada di  tubuh.  Sebagai  contoh  seperti  fentanil  akan dieliminasi setelah 3-6 jam, sufentanil 2-4 jam,
hydromorfon 2,3 jam, dan morfin 2-3 jam. Hal ini tentunya akan mempengaruhi dosis opioid yang diberikan serta waktu pertama kali ketika pasien akan meminta opioid. 13
Studi ini melibatkan tiga studi dengan anestesi spinal  dan  dua  studi  dengan  anestesi  umum. Berdasarkan studi, hal ini dapat mempengaruhi luaran.  Anestesi  umum  memang  digunakan pada banyak operasi karena kerjanya cepat serta efeknya yang tepat. Namun, hal ini tidak luput juga  dengan  risiko  respon  stress,  intraoperatif, ekstubasi,  dan  agitasi.  Saat  PCNL,  pasien  akan mengalami kesulitan perpindahan apabila dalam anestesi  umum  sehingga  anestesi  segmental epidural  atau  spinal  lebih  disarankan.  Selain itu,  anestesi  ini  lebih  baik  dalam  hal  stabilitas hemodinamik,  pemulihan  lebih  cepat,  analgesi pasca  operatif,  kepuasan  pasien,  dan  kejadian post operative nausea and vomiting (PONV). 1 Risiko  bias  pada  studi  ini  dapat  dilihat  dari funnel  plot  dimana  pada  grafik  penilaian  nyeri tampak  asimetris.  Hal  ini  bisa  disebabkan karena dipengaruhi oleh tingginya heterogenitas studi yang dapat dilihat dari plot forest. Kedua luaran  memiliki  heterogenitas  yang  tinggi. Selain  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  yang sudah  dijelaskan  di  atas,  distribusi  jumlah sampel studi juga mempengaruhi heterogenitas. Heterogenitas yang tinggi juga dialami oleh studi metaanalisis  lainnya  dimana  heterogenitasnya mencapai  78%  pada  penilaian  nyeri  dalam rentang  48  jam  pasca  operatif.  Hal  ini dikarenakan oleh beberapa hal seperti tipe QLB, waktu follow up , kontrol yang beragam (tidak di blok,  plasebo,  blok  tipe  lain). 14 Studi  ini  sudah berusaha  untuk  meminimalisir  heterogenitas dengan  menetapkan  waktu follow  up yakni  24 jam serta mengeksklusi apabila pembandingnya adalah blok dengan tipe lain.

## SIMPULAN
Studi  ini  mendapatkan  perbedaan  rata-rata yang  signifikan  pada  penggunaan  opioid  dan penilaian VAS 24 jam pasca operasi pada pasien yang  menjalani  PCNL  dengan  QLB.  Namun, hasil  ini  perlu  dipertimbangkan  lagi  apabila hendak  digunakan  secara  klinis  mengingat heterogenitasnya yang cukup tinggi.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wei C, Zhang Y, Pokhrel G, Liu X, Gan J, yu X, et al. Research progress of percutaneous nephrolithotomy.  Int  Urol  Nephrol. 2018;50(5):807-17.
2. Peksoz  U,  Celik  M,  Alici  HA,  Celik  SM, Yayik  AM,  Ahiskalioglu  A.  The  Effect  of Transmuscular  Quadratus  Lumborum  Block on  Postoperative  Opioid  Consumption in  Patients  Undergoing  Percutaneous Nephrolithotomy: A Randomized Controlled Study. Cureus.2021;13(9):e18344.
3. Dhanjal  S,  Tonder  S.  Quadratus  Lumborum Block. StatPearls.2023.
4. Page  MJ,  McKenzie  JE,  Bossuyt  PM, Boutron  I, Hoffmann  TC, Mulrow  CD,  et  al. The  PRISMA  2020  statement:  an  updated guideline  for  reporting  systematic  reviews. BMJ. 2021;29;372:n71.
5. Verma  K,  Malawat  A,  Jethava  D,  Jethava  D Das.  Comparison  of  transversus  abdominis plane block and quadratus lumborum block for  post-caesarean  section  analgesia:  A randomised  clinical  trial.  Indian  J  Anaesth. 2019;63(10):820–6.
6. Review Manager 5 (RevMan 5). Copenhagen: The Cochrane Collaboration; 2020.
7. Kılıç E, Bulut E. Quadratus Lumborum Block III for Postoperative Pain After Percutaneous Nephrolithotomy.  Turk  J  Anaesthesiol Reanim. 2018;46(4):272–5.
8.  Li  XD,  Li  YJ,  Fan  CY.  Efficacy  and  safety  of ultrasound-guided  quadratus  lumborum block  in  patients  receiving  percutaneous nephrolithotomy under general anaesthesia. Int J Clin Pract. 2021;75(9):e14439.
9. Ökmen  K,  Ökmen  BM.  Ultrasound-guided anterior  quadratus  lumborum  block  for postoperative  pain  after  percutaneous nephrolithotomy:  a  randomized  controlled trial.  Korean  J  Anesthesiol.  2020;73(1):44– 50.
10. Raman  R,  Prabha  R.  Quadratus  Lumborum Block for Patients Undergoing Percutaneous
Nephrolithotomy: A Randomized Controlled Study. Anesth Essays Res. 2021;15(2):174–8. 11. Korgvee A, Junttila E, Koskinen H, Huhtala H, Kalliomaki ML. Ultrasound-guided quadratus lumborum block for postoperative analgesia: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2021;38(2):115–29.
12. Ahmed A, Fawzy M, Nasr MAR, Hussam AM, Fouad  E,  Aboeldahb  H,  et  al.  Ultrasound- guided  quadratus  lumborum  block  for postoperative  pain  control  in  patients undergoing unilateral inguinal hernia repair, a
comparative study between two approaches. BMC Anesthesiol. 2019;19(1):184.
13. Whitener S, McEvoy MD, Shafer SL, Flood P. The  Pharmacology  of  Intravenous  Opioids. In: Geriatric Anesthesiology. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 283–302. 14. Uppal  V,  Retter  S,  Kehoe  E,  McKeen  DM. Quadratus lumborum block for postoperative analgesia:  a  systematic  review  and  meta- analysis. Can J Anaesth. 2020;67(11):1557– 75.