## S RIWIJAYA J OURNAL OF M EDICINE
Perbedaan Skor Functional Independence Measure (FIM) pada Pasien Rawat Inap dengan Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik di Rumah Sakit di Kota Bengkulu Tahun 2018
Panji Harry Priya Nugraha 1 , Suryo Bantolo 2 , Annelin Kurniati 3 , Noor Diah Erlinawati 4 , Ahmad Azmi Nasution 5*
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Bengkulu, Bengkulu, Indonesia 2 Bagian Saraf, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Bengkulu, Bengkulu, Indonesia
3 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSUD dr. M.Yunus, Bengkulu, Indonesia
4 Bagian Gizi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Bengkulu, Bengkulu, Indonesia
5 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Bengkulu, Bengkulu, Indonesia E-mail: ahmadazminasution@gmail.com

## Abstrak
Stroke  merupakan  salah  satu  penyebab  kecacatan  terbanyak  di  dunia.  Pasien  dengan  stroke  iskemik  memiliki  perbaikan fungsional yang berbeda dari pasien dengan stroke hemoragik. Alat yang digunakan adalah kuesioner Functional Independence Measure (FIM). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan skor FIM pada pasien rawat inap dengan stroke iskemik dan  stroke  hemoragik  di  rumah  sakit  di  Kota  Bengkulu.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  dengan desain  potong  lintang.  Penelitian  ini  melibatkan  pasien  stroke  yang  dirawat  di  RS  Bhayangkara  Kota  Bengkulu,  RSUD  Kota Bengkulu dan RSUD dr. M. Yunus Kota Bengkulu pada bulan Januari - April 2018 dengan total sampel 22 pasien stroke iskemik dan 22 pasien stroke hemoragik yang memenuhi kriteria inklusi. Skor FIM sebagai variabel bebas, sedangkan tipe stroke sebagai variabel tergantung. Perbedaan kedua variabel tersebut dianalisis dengan uji t tidak berpasangan dan uji Mann-Whitney . Pasien dengan stroke iskemik memilki skor FIM masuk RS yang lebih tinggi dari pasien dengan stroke hemoragik (26 vs 13,5; p =0,006). Tidak  ditemukan  perbedaan  skor  FIM  keluar  RS  pada  pasien  di  kedua  tipe  stroke  (1,67 vs 1,58; p =0,081).  Tidak  terdapat perbedaan pada peningkatan skor FIM antara pasien dengan stroke iskemik dengan pasien dengan stroke hemoragik (4,12 vs 4,36; p =0,444). Pasien dengan stroke iskemik memiliki skor FIM yang tinggi saat masuk RS dibandingkan dengan pasien dengan stroke hemoragik, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada peningkatan skor FIM selama perawatan antara pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik di rumah sakit di Kota Bengkulu.
Kata Kunci: Stroke, FIM, leukosit, trombosit, hemoglobin.

## Abstract
Stroke is one of the most common causes of disability in the world. Patients with ischemic stroke have different functional improvements from patients with hemorrhagic stroke. The tool is the Functional Independence Measure (FIM) questionnaire. This study aims to determine the difference in FIM scores in hospitalized patients with ischemic stroke and hemorrhagic stroke at hospitals in Bengkulu City. This research is an observational analytic research with cross-sectional design. The study involved stroke patients who hospitalized at RS Bhayangkara Bengkulu City, RSUD Bengkulu City, and RSUD dr. M. Yunus Bengkulu City from  January-April  2018  with  total  sample  22  ischemic  stroke  patients  and  22  hemorrhagic  stroke  patients  who  met  the inclusion criteria. FIM scores as independent variables, while the type of stroke as dependent variables. The difference between the two variables was analyzed by unpaired t test and Mann-Whitney test. Patients with ischemic stroke had admission FIM score higher than patients with hemorrhagic stroke (26 vs 13,5; p=0.006). There were no differences in discharge FIM score in patients in both types of stroke (1,67 vs 1,58; p=0,081). There was no difference in FIM score gain between patients with ischemic  stroke  and  patients  with  hemorrhagic  stroke  (4,12  vs  4,36;  p=0,444).  Patients  with  ischemic  stroke  had  higher admission FIM score compared to patients with hemorrhagic stroke, but there was no significant difference in FIM score gain during hospitalization between ischemic stroke and hemorrhagic stroke patients at hospitals in Bengkulu City.
Keywords: Stroke, FIM, leucocyte, thrombocyte, haemoglobin.

## 1. Pendahuluan
Stroke  merupakan  penyebab  utama kecacatan yang terjadi pada usia dewasa dan merupakan  salah  satu  penyebab  kecacatan terbanyak  di  dunia. 1 Jumlah  penderita  stroke di  Indonesia  menurut  hasil  Riskesdas  (2013) yang  terdiagnosis  gejala  oleh  tenaga kesehatan  diperkirakan  sebanyak  2.137.941 orang  (12,1‰),  sedangkan  di  Provinsi Bengkulu  diperkirakan  jumlah  penderita sebanyak  15.366  orang  (12,3‰). 2,3 Stroke iskemik  memiliki  persentase  kejadian  50%- 85% dari semua stroke yang terjadi di seluruh dunia  dan  stroke  hemoragik    khususnya perdarahan  subaraknoid  sebanyak  7%  -27% dari semua kasus stroke di seluruh dunia. 4 Stroke  hemoragik  memiliki  gangguan neurologis  yang  lebih  berat  dan  tingkat kematian  lebih  tinggi  pada  fase  akut dibandingkan  dengan  stroke  iskemik. 5,6 Akan tetapi,  pada  umumnya  banyak  penelitian menunjukkan bahwa pasien stroke hemoragik memiliki  prognosis  neurologis  dan  fungsional yang lebih baik dari penderita stroke iskemik. 5 Alat  yang  paling  banyak  digunakan  untuk memperkirakan tingkat kemandirian fungsional  adalah  kuesioner Functional Independence Measure (FIM). Sebagian besar penelitian yang dilakukan pada  pasien  rawat  inap  yang  mengalami cedera  serebrovaskuler  menunjukkan  bahwa orang-orang  dengan  stroke  hemoragik memiliki perbaikan yang lebih signifikan. Oleh karena  itu  peneliti  merasa  perlu  untuk mengetahui bagaimana perbedaan pemulihan fungsional  antara  pasien  stroke  iskemik  dan stroke  hemoragik  menggunakan  kuesioner Functional Independence Measure (FIM) pada pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit  Kota Bengkulu. 6,7

## 2. Metode
Penelitian  ini  menggunakan  studi observasional dengan desain penelitian cross- sectional untuk  mengetahui  perbedaan  skor FIM  pada subjek  dengan  stroke  iskemik  dan stroke  hemoragik  di  tiga  rumah  sakit  Kota
Bengkulu.  Studi  ini  dilakukan  dengan observasi  dan  pengukuran  variabel  subjek sebanyak dua kali untuk mendapatkan selisih skor  FIM  saat  masuk  dan  keluar  rumah  sakit (ΔFIM).  Sampel  penelitian  yang  digunakan adalah  semua  pasien  stroke  yang  sedang menjalani  rawat  inap  di  Rumah  Sakit Bhayangkara  Kota  Bengkulu,  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Kota  Bengkulu  dan  Rumah Sakit  Umum  Daerah  dr.  M.  Yunus  Kota Bengkulu pada bulan Januari - April 2018.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  pertama  kali  terdiagnosis  stroke iskemik  atau  stroke  hemoragik  oleh  dokter penanggung  jawab  pasien  dengan onset serangan ≤ 72 jam dan tidak memiliki riwayat Transient Ischemic Attacks (TIA), pasien stroke tersebut  sedang  menjalani  rawat  inap,  dan pasien  bersedia  menjadi  sampel  penelitian. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  dengan  data  identitas,  karakteristik dan  hasil  laboratorium  yang  tidak  lengkap, serta  pasien  memiliki  gangguan  mobilitas yang  bukan  disebabkan  oleh  stroke  iskemik atau  hemoragik.  Pasien  yang  meninggal, pulang  atas  permintaan  sendiri  (APS),  atau dirujuk  ke  rumah  sakit  lain  akan  dikeluarkan dari penelitian.
Teknik  pengambilan  sampel  yang digunakan  adalah non-probability  sampling dengan  jenis  metode consecutive  sampling . Sampel  diambil  dalam  rentang  waktu  72  jam setelah  pasien  mengalami  serangan  stroke pertama  kali.  Variabel  bebas  penelitian  ini adalah skor FIM hasil penilaian langsung pada pasien,  sedangkan  variabel  tergantung penelitian  ini  adalah  tipe  stroke  pada  pasien tersebut.  Jumlah  sampel  pada  penelitian  ini adalah  44  orang.  Analisis  sebaran  data  pada penelitian  ini  diuji  dengan  uji Shapiro-Wilk . Perbedaan skor FIM antara kedua tipe stroke pada penelitian ini dianalisis menggunakan uji t  tidak  berpasangan  dan  uji Mann-Whitney sebagai  uji  alternatifnya.  Analisis  data  akan menggunakan  program SPSS  (Statistical Program  for  Social  Science)  for  Windows version 24 dengan tingkat kepercayaan 95%.

## 3. Hasil
Penelitian ini menjaring 82 orang subjek, namun  13  orang  subjek  belum  memenuhi kriteria inklusi, 3 orang subjek belum bersedia menjadi sampel, 7 orang subjek yang memiliki riwayat  stroke  sebelumnya,  3  orang  subjek yang  mengalami  stroke  gabungan,  19  orang subjek  meninggal  dunia,  1  orang  subjek dirujuk  dan  3  orang  pulang  atas  permintaan sendiri,  sehingga  didapatkan  44  orang  subjek penelitian.
Dari  tabel 1 ,  diketahui  bahwa  mayoritas pasien  rawat  inap  yang  mengalami  stroke iskemik  memiliki  usia  di  atas  70  tahun (40,9%),  sedangkan  mayoritas  pasien  yang mengalami  stroke  hemoragik  memiliki rentang usia antara 51-60 tahun (36,4%). Pada penelitian  ini  59,1%  subjek  dengan  stroke iskemik  adalah  wanita,  sedangkan  54,5% subjek  dengan  stroke  hemoragik  adalah  pria. Mayoritas  pekerjaan  subjek  dengan  stroke iskemik  adalah  Ibu  Rumah  Tangga  (36,4%), sedangkan  mayoritas  pekerjaan  subjek dengan  stroke  hemoragik  adalah  Petani (36,4%). Mayoritas pendidikan terakhir subjek dengan  stroke  iskemik  (36,4%)  dan  stroke hemoragik  (50%)  paling  banyak  berada  pada tingkat Sekolah Dasar (SD).
Tabel 1 juga menjelaskan bahwa penyakit penyerta  subjek  dengan  stroke  iskemik (90,9%)  dan  hemoragik  (86,4%)  didominasi oleh  penyakit  kardiovaskular.  Penelitian  ini juga  mengungkapkan  bahwa  63,6%  subjek dengan stroke iskemik tidak pernah merokok, sedangkan  pada  stroke  hemoragik,  68,2% subjek  tidak  merokok.  Subjek  dengan  stroke iskemik  memiliki  lama  perawatan  yang  cepat (<7  hari)  sebanyak  86,4%,  namun  sebaliknya subjek  dengan  stroke  hemoragik  memiliki lama perawatan yang lama (>7 hari) sebanyak 59,1%.  Mayoritas  subjek  dengan  stroke iskemik  memiliki  kadar  hemoglobin  yang normal  (68,2%),  kadar  leukosit  yang  normal (68,2%),  dan  kadar  trombosit  yang  normal (90,9%).  Sedangkan,  subjek  dengan  stroke hemoragik  memiliki  kadar  hemoglobin  yang normal  (54,5%)  dan  kadar  trombosit  yang
normal  (95,5%),  namun  72,7%  subjek mengalami leukositosis.
Rerata  karakteristik  subjek  penelitian yang  meliputi  usia,  lama  perawatan,  kadar leukosit,  kadar  hemoglobin  dan  kadar trombosit  dapat  dilihat  pada Tabel  2.  Dilihat dari  tabel  2  diketahui  bahwa  rerata  usia subjek  dengan  stroke  iskemik  yaitu  68,68  ± 13,46  tahun,  sedangkan  rerata  usia  subjek dengan stroke   hemoragik yaitu 56,91 ± 14,66 tahun.  Pada  hasil  laboratorium,  rerata  kadar leukosit  pada  subjek  dengan  stroke  iskemik yaitu  (10,30x10 3 )  ±  (3,19x10 3 )/μL,  sedangkan pada  subjek  stroke  hemoragik  yaitu (14,59x10 3 ) ± (4,87x10 3 )/μL. Kadar hemoglobin  pada  subjek  dengan  stroke iskemik  memiliki  rerata  13,33  ±  1,56  g/dL, sedangkan  kadar  pada  subjek  stroke hemoragik  13,15  g/dL,  dengan  nilai  terendah 4,50 g/dL dan nilai tertinggi 22,00 g/dL. Rerata kadar  trombosit  dalam  darah  pada  subjek dengan  stroke  iskemik  adalah  218.045,45  ± 46.307,95/μL,  sedangkan  pada  subjek  stroke hemoragik  memiliki  rerata  256.409,09  ± 71.288,59/μL.
Perbedaan  hasil  penilaian  FIM  pada pasien  stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik dilihat pada Tabel 3. Dengan menggunakan uji t  tidak  berpasangan  dan  uji Mann-Whitney , didapatkan bahwa terdapat beberapa variabel yang memiliki hasil yang signifikan, yaitu total skor  FIM  masuk  RS  ( p=0,006 ),  total  skor  FIM motorik  masuk  RS  ( p=0,021 ),  total  skor  FIM kognitif  masuk  RS  ( p=0,003 ),  dan  selisih  total skor FIM kognitif ( p=0,017 ).
Perbedaan  hasil  penilaian  tiap  variabel FIM  pada  pasien  stroke  iskemik  dan  stroke hemoragik  dilihat  pada  Tabel  4.  Setelah  diuji menggunakan uji t tidak berpasangan dan uji Mann-Whitney ,  ditemukan  bahwa  terdapat beberapa  variabel  yang  memiliki  hasil  yang signifikan, yaitu total skor Self-Care masuk RS ( p= 0,024),  skor Communication masuk  RS ( p= 0,007),  selisih  skor Communication ( p= 0,048),  skor Social  Cognition masuk  RS ( p= 0,001)  dan  selisih  skor Social  Cognition ( p= 0,010).
Tabel 1. Frekuensi karakteristik subjek penelitian
Variabel Jenis Stroke Iskemik (n=22) Hemoragik (n=22) n % n % Usia 20-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun 61-70 tahun >70 tahun 0 0 3 3 7 9
0 0 13,6 13,6 31,8 40,9 1 0 6 8 5 2 4,5 0 27,3 36,4 22,7 9,1 Jenis kelamin Pria Wanita 9 13 40,9 59,1 12 10 54,5 45,5 Pekerjaan Pegawai Negeri Swasta Ibu Rumah Tangga Petani Pensiun Lain-lain 2 1 8 6 2 3 9,1 4,5 36,4 27,3 9,1 13,6 4 2 3 8 2 3 18,2 9,1 13,6 36,4 9,1 13,6 Pendidikan terakhir Tidak Sekolah SD SMP SMA/SMK Sarjana Magister Doktor Vokasi 5 8 3 6 0 0 0 0 22,7 36,4 13,6 27,3 0 0 0 0 0 11 4 3 3 1 0 0 0 50 18,2 13,6 13,6 4,5 0 0 Jenis stroke 22 100 22 100 Riwayat penyakit penyerta Tidak ada Kardiovaskular Ginjal Saraf Muskuloskeletal Indera Lain-lain 1 20 5 0 0 0 3 4,5 90,9 22,7 0 0 0 13,6 3 19 3 0 0 1 3 13,6 86,4 13,6 0 0 4,5 13,6 Variabel Jenis Stroke Iskemik (n=22) Hemoragik (n=22) n % n % Riwayat merokok Pernah Belum Masih 5 14 3 22,7 63,6 13,6 4 15 3 18,2 68,2 13,6 Lama perawatan di RS Lama perawatan cepat (<7 hari) 19 86,4 9 40,9 Lama perawatan lama (>7 hari) 3 13,6 13 59,1 Kadar hemoglobin Tidak anemia Anemia ringan Anemia sedang Anemia berat 15 6 1 0 68,2 27,3 4,5 0 12 7 2 1 54,5 31,8 9,1 4,5 Kadar leukosit Leukopenia Normal Leukositosis Trombositopenia Normal Trombositosis 0 15 7 2 20 0 0 68,2 31,8 9.1 90,9 0 0 6 16 1 21 0 0 27,3 72,7 4,5 95,5 0
Tabel 2. Rerata karakteristik subjek penelitan
Variabel Penelitian Stroke Iskemik (n=22) Stroke Hemoragik (n=22) p Hasil Ukur Hasil Ukur Usia 68,68±13,46* 56,91±14,66* 0,008 t *** Lama perawatan 5(3-12)** 9±3,15* 0,000 m *** Kadar leukosit (10,30x10 3 )±(3,19x10 3 )*
(14,59x10 3 )±(4,87x10 3 )* 0,001 t *** Kadar hemoglobin 13,33±1,56* 13,15(4,50-22,00)** 0,597 m Kadar trombosit 218.045,45±46.307,95* 256.409,09±71.288,59* 0,041 t ***
Keterangan : *nilai dalam mean±SD ; **nilai dalam median(min–max) ; t uji t tidak berpasangan; m uji Mann-Whitney ; ***bermakna/signifikan p < 0,05
Tabel 3. Perbedaan skor FIM antara stroke iskemik dan stroke hemoragik
Variabel Penelitian Stroke Iskemik (n=22) Stroke Hemoragik (n=22) Nilai p Hasil Ukur Hasil Ukur Total skor FIM masuk RS 26,00(12-101)** 13,50(12-66)** 0,006 m *** Total skor FIM keluar RS 1,67±0,20* 1,58±0,16* 0,081 #t Δ total skor FIM 4,12±1.08* 4,36±0,99* 0,444 #t Total skor FIM motorik masuk RS 8,00(7-67)** 8,00(7-39)** 0,021 m *** Total skor FIM motorik keluar RS 19,00(13-85)** 17,00(13-63)** 0,077 m Δ total skor FIM motorik 10,00(5-39)** 9,00(5-24)** 0.388 m Total skor FIM kognitif masuk RS 17,50(5-35)** 6,50(5-27)** 0,003 m *** Total skor FIM kognitif keluar RS 29,50(6-35)** 20,91±8,64* 0,074 m Δ total skor FIM kognitif 2,06±1,20* 2,95±1,16* 0,017
# t *** Keterangan :  *nilai dalam mean±SD ; ** nilai dalam median(min–max) ; t uji t tidak berpasangan; m uji Mann-Whitney; *** bermakna/signifikan p <0,05, # data hasil transformasi.
Tabel 4. Perbedaan skor tiap variabel FIM antara stroke iskemik dan stroke hemoragik
Variabel Penelitian Stroke Iskemik (n=22) Stroke Hemoragik (n=22) Nilai p Hasil Ukur Hasil Ukur Skor Self-Care masuk RS 6,00(5-32)** 6,00(5-17)** 0,024 m *** Skor Self-Care keluar RS 12,00(6-40)** 10,00(6-30)** 0,054 m Δ skor Self-Care 2,07±1,16* 1,71±1,09* 0,283 #t Skor Sphincter Control masuk RS 2,00(2-10)** 2,00(2-10)** 0,116 m Skor Sphincter Control keluar RS 2,00(2-10)** 2,00(2-12)** 0,560 m Δ skor Spincter Control 0,00(0-8)** 0,00(0-6)** 0,834 m Skor Transfers masuk RS 0,00(0-16)** 0,00(0-8)** 0,387 m Skor Transfers keluar RS 3,00(3-19)** 3,00(3-15)** 0,583 m Δ skor Transfers 3,00(1-12)** 3,00(2-7)** 0,530 m Skor Locomotion masuk RS 0,00(0-9)** 0,00(0-4)** 0,609 m Skor Locomotion keluar RS 2,00(2-12)** 2,00(2-6)** 0,567 m Δ skor Locomotion 2,00(1-6)** 2,00(2-3)** 0,937 m Skor Communication masuk RS 7,00(2-14)** 3,50(2-12)** 0,007 m *** Skor Communication keluar RS 12,00(3-14)** 8,59±3,51* 0,098 m Δ skor Communication 1,50(0-7)** 3,00(0-10)** 0,048 m *** Skor Social Cognition masuk RS 11,55±5,76* 3,00(3-15)** 0,001 m *** Skor Social Cognition keluar RS
17,00(3-21)** 12,32±5,25* 0,064 m Δ skor Social Cognition 2,50(0-9)** 6,27±3,91* 0,010 m ***
Keterangan :  *nilai dalam mean±SD ; ** nilai dalam median(min–max) ; t uji t tidak berpasangan; m uji Mann-Whitney; *** bermakna/signifikan p <0,05, # data hasil transformasi.

## 4. Pembahasan
Pada  penelitian  ini  diketahui  bahwa 40,9%  pasien  rawat  inap  dengan  stroke iskemik  memiliki  usia  di  atas  70  tahun, sedangkan  36,4%  pasien  yang  mengalami stroke  hemoragik  memiliki  rentang  usia antara  51-60  tahun.  Rerata  usia  pada  pasien dengan  stroke  iskemik  adalah  68,68  ±  13,46 tahun,  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  pasien dengan stroke hemoragik dengan rerata 56,91 ±  14,66  tahun.  Terdapat  perbedaan  yang signifikan  antara  rerata  usia  pasien  stroke iskemik dan stroke hemoragik ( p =0,008). Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  Zhang et  al. (2011)  dari  Tiongkok Timur  yang  menunjukkan  rerata  usia penderita  stroke  iskemik  adalah  68,37±10,59 tahun  dengan  proporsi  umur  65-85  tahun (66,48%),  lebih  tinggi  secara  signifikan (p<0,01)  dari  penderita  stroke  hemoragik dengan  rata-rata  62,16±12,59  tahun  dan proporsi  umur  55-75  tahun  (53,29%). 7 Perubahan  hemostasis  pada  usia  lanjut  yang meningkatkan  potensi  terjadinya  sumbatan pembuluh  darah  otak  pada  usia  lanjut diantaranya  yaitu  peningkatan  pembentukan trombosis,  peningkatan  dari  laju  sedimentasi eritrosit,  peningkatan  kadar  fibrinogen, peningkatan  aktivitas  faktor  VII,  peningkatan aktivitas  faktor  VIII,  penurunan  aktivitas antitrombin,  penurunan  elastisitas  pembuluh darah,  dan  peningkatan  permeabilitas pembuluh darah otak. 8-12 Penuaan juga dapat menyebabkan  terjadinya  disregulasi  astrosit dan endotel akibat stres oksidatif mitokondria yang pada akhirnya berpotensi meningkatkan kerusakan  neuron  setelah  cedera  dan peningkatan  permeabilitas  pada  pembuluh darah otak. 12,13 Akan tetapi, saat ini kelompok usia yang lebih muda terdapat kecenderungan untuk  menderita  stroke  hemoragik.  Hal  ini diakibatkan  perubahan  gaya  hidup,  seperti mengonsumsi  makanan  siap  saji  ( fast  food ) yang  mengandung  kadar  lemak  tinggi, kebiasaan  merokok,  minuman  beralkohol,
kerja  berlebihan,  kurang  berolahraga  dan stres. 14
Dari  penelitian  ini  diketahui  bahwa  pada subjek  dengan  stroke  iskemik,  59,1%  subjek adalah  wanita.  Penelitian  oleh  Zhang et  al. (2011)  memiliki  hasil  yang  berbanding terbalik, dengan 59,62% kasus stroke iskemik terjadi pada jenis kelamin pria. 7 Hal ini terjadi berkaitan  dengan  kejadian  menopause  pada pasien  wanita  yang  memiliki  risiko  tinggi terhadap kolesterolemia. 15 Sebelum menopause,  wanita  dilindungi  oleh  hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan high-density  lipoprotein (HDL)  yang  berperan penting dalam pencegahan proses aterosklerosis. 16 Pada  subjek  dengan  stroke hemoragik,  54,5%  subjek  adalah  pria.  Hal  ini diakibatkan pada pria tidak terdapat proteksi vaskular dari estrogen endogen, sehingga hal tersebut  akan  meningkatkan  risiko  stroke pada  pria.  Selain  itu,  gaya  hidup  seperti merokok, meminum alkohol secara berlebihan yang kerap terjadi pada pria dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  stroke hemoragik. 17
Hasil  penelitian  ini  mengungkapkan bahwa  mayoritas  pekerjaan  subjek  dengan stroke  iskemik  adalah  Ibu  Rumah  Tangga (36,4%).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Girdhar et  al .  (2016)  di  India  menunjukkan bahwa dari 301 subjek penelitian yang bekerja sebagai  ibu  rumah  tangga,  terdapat  167 wanita yang memiliki BMI ≥23. 18 Berat badan yang  berlebih  ( overweight atau  obesitas) berhubungan dengan beberapa penyakit yang dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya  stroke iskemik dan hemoragik. 19
Pada  subjek  dengan  stroke  hemoragik mayoritas  pekerjaannya  adalah  Petani (36,4%).  Dapat  dikatakan  lama  kerja  petani antara  6-8  jam  per  hari. 20 Mereka  yang bekerja 7-8 jam per hari, maka akan memiliki 33%  peningkatan  terhadap  risiko  stroke  bila dibandingkan  dengan  mereka  yang  bekerja hanya <6 jam per hari dan terdapat fakta yang
terjadi  bahwa  orang  yang  bekerja  lebih  lama dapat  meningkatkan  risiko  stroke  pada mereka. 21 Ini  berkaitan  dengan  tingkat kepatuhan  kontrol  hipertensi  yang  terjadi pada  mayoritas  penderita  stroke.  Tidak terkontrolnya pengobatan dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  stroke hemoragik  secara  spontan  pada  penderita hipertensi. 22 Subjek dengan stroke iskemik (36,4%) dan stroke hemoragik (50%) paling banyak berada pada  tingkat  pendidikan  Sekolah  Dasar  (SD). Kemungkinan  besar  hal  ini  disebabkan  oleh pengetahuan  yang  kurang  akibat  tingkat pendidikan  yang  rendah,  yang  mana menyebabkan seseorang memiliki gaya hidup salah. 23 Hampir  semua  subjek  memiliki  riwayat penyakit  kardiovaskular  (hipertensi),  90,9% pada  stroke  iskemik  dan  86,4%  pada  stroke hemoragik. Penelitian oleh Zhang et al. (2011) menyatakan 50-60% pasien stroke dipicu oleh adanya hipertensi. 7
Pada  stroke  iskemik  didapatkan  63,6% subjek  tidak  pernah  merokok,  sedangkan pada  stroke  hemoragik,  68,2%  subjek  tidak merokok.  Sedikitnya  perokok  pada  penelitian ini juga didukung oleh penelitian Zhang et al. (2011)  di  Tiongkok  dengan  didapatkannya 76,6% pasien stroke iskemik dan 73,2% pasien stroke hemoragik bukan merupakan perokok. 7 Hal ini bisa saja terjadi diakibatkan mayoritas subjek  merupakan  perokok  pasif.  Perokok pasif adalah orang yang menghirup asap dari hasil  pembakaran  tembakau  rokok  dan  asap yang  dihembuskan  oleh  seorang  perokok aktif. 24 Seorang  perokok  pasif  memiliki kecenderungan  mengalami  aterosklerosis karotis,  peningkatan  kadar  protein  C-reaktif, homosistein,  fibrinogen,  peningkatan  kadar kolesterol  LDL  teroksidasi,  dan  terjadinya gangguan dilatasi pada arteri, sehingga dapat meningkatkan risiko stroke. 25,26 Sebanyak  86,4%  subjek  dengan  stroke iskemik  memiliki  lama  perawatan  yang  lebih
cepat  (<7  hari)  dibanding  subjek  dengan stroke hemoragik (>7 hari). Hasil penelitian ini selaras  dengan  penelitian  Amiman et  al. (2016)  yang  menyatakan  bahwa  hal  ini dikarenakan  stroke  hemoragik  merupakan stroke dengan perburukan kondisi klinis yang lebih  parah  dibandingkan  stroke  iskemik. 27,28 Parahnya  perburukan  pada  stroke  hemoragik mengakibatkan kematian sel dan peradangan yang  lebih  hebat. 29 Hal  tersebut  akan memperlambat  proses  rehabilitasi,  sehingga waktu  yang  dibutuhkan  untuk  dirawat  inap lebih lama. 30
Pada  subjek  dengan  stroke  iskemik, sebanyak  68,2%  dari  total  subjek  memiliki kadar  hemoglobin  yang  normal.  Hal  tersebut dapat  disimpulkan  bahwa  subjek  tidak mengalami  anemia.  Penelitian  Hao et  al . (2013) di Tiongkok juga menyatakan hal yang sama.  Mayoritas  subjek  dengan  stroke hemoragik (54,5%) memiliki kadar hemoglobin  yang  normal. 31 Hal  ini  hampir sama  dengan  hasil  penelitian  Diedler et  al. (2010), rerata kadar hemoglobin pasien stroke hemoragik  saat  masuk  rumah  sakit  adalah 13,7±1,9 g/dL. 32 Rendahnya  kasus  anemia pada penderita stroke kemungkinan dikarenakan  prevalensi  kasus  anemia  di Indonesia  masih  cukup  rendah,  dengan jumlah  prevalensi  sebesar  21,7%  dengan proporsi 18,4% pada laki-laki dan 23,9% pada perempuan. 2 Keadaan  anemia  yang  dialami oleh  pasien  dapat  menyebabkan  perluasan daerah  infark,  sehingga  dapat  memperparah defisit neurologis. 31,33 Pada stroke hemoragik, rendahnya  kadar  hemoglobin  mengganggu sistem koagulasi darah yang akan menyebabkan volume hematoma meluas dan defisit neurologis semakin parah. 34,35
Pada  subjek  dengan  stroke  iskemik  dan stroke  hemoragik  memiliki  kadar  trombosit yang  normal  yaitu  90,9%  pada  pasien  stroke iskemik  dan  95,5%  pada  pasien  stroke hemoragik.  Sejalan  dengan  hasil  dari penelitian Icme et al. (2014) di Turki, sebagian
besar  pasien  stroke  iskemik  dan  stroke hemoragik  memiliki  kadar  trombosit  yang normal. 36 Namun  terdapat  perbedaan  yang signifikan  antara  kadar  trombosit  pasien stroke  iskemik  dan  hemoragik  ( p= 0,041). Perbedaan ini dikarenakan adanya mekanisme hemostasis  untuk  menghentikan  perdarahan yang  terjadi  secara  spontan  pada  stroke hemoragik. 36,37 Kadar leukosit pada subjek dengan stroke iskemik  memiliki  nilai  yang  normal  pada 68,2%  dari  total  subjek,  dengan  rerata (10,30x10 3 ) ± (3,19x10 3 )/μL. Namun sebaliknya,  72,7%  subjek  dengan  stroke hemoragik  mengalami  leukositosis,  dengan rerata  (14,59x10 3 )  ±  (4,87x10 3 )/μL.  Zhang et al .  pada  penelitiannya  juga  menyebutkan terjadinya  peningkatan  leukosit  sebesar 40,79%  pada  pasien  stroke  hemoragik,  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  pasien  stroke iskemik  yang  hanya  sebesar  14,63%. 7 Hal  ini terjadi dikarenakan leukositosis akut merupakan respons dari terjadinya perdarahan intraserebral (PIS). 38 4.1 Perbedaan  Skor  FIM  antara  Pasien Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik Pada penelitian ini, didapatkan perbedaan  yang  bermakna  pada  total  skor FIM  masuk  RS  ( p=0,006 ),  total  skor  FIM motorik  masuk  RS  ( p=0,021 ),  dan  total  skor FIM kognitif masuk RS ( p=0,003 ) antara pasien dengan stroke iskemik dan stroke hemoragik. Dari  perbedaan  tersebut,  total  skor  pada pasien  stroke  hemoragik  memiliki  nilai  yang lebih rendah dari total skor yang didapat pada pasien  stroke  iskemik.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  oleh  Kelly et  al. (2003)  bahwa pasien  dengan  stroke  hemoragik  memiliki gangguan  fungsional  yang  lebih  parah dibandingkan  pasien  dengan  stroke  iskemik. 5 Selain  itu,    penelitian  yang  dilakukan  oleh Katrak et al. (2009) di Australia menyebutkan bahwa  stroke  hemoragik  mengalami  lebih banyak perburukan fungsional di awal masuk
perawatan  jika  dibandingkan  dengan  pasien stroke iskemik. 39
Pada penelitian ini diketahui bahwa tidak ada  perbedaan  yang  bermakna  pada  total skor  FIM  keluar  RS  ( p=0,081 ).  Selain  itu, diketahui  juga  bahwa  terdapat  perbedaan yang  tidak  bermakna  pada  total  skor  FIM motorik  keluar  RS  ( p=0,077 ),  dan  total  skor FIM  kognitif  keluar  RS  ( p=0,074 ).  Hasil  ini selaras dengan hasil penelitian oleh Kelly et al.
(2003)  yang  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  pada  ketiga  skor FIM  tersebut. 5 Penelitian  oleh  Katrak et  al. (2009) juga turut mendukung hasil penelitian ini. 39 Hal  ini  diduga  disebabkan  oleh  cedera iskemik  yang  diakibatkan  oleh  hasil  terapi penurunan tekanan darah yang menyebabkan terjadinya  lesi  iskemik  pada  daerah perihematoma di penumbra. 40
Penelitian  ini  juga  mengungkapkan bahwa  ada  perbedaan  yang  bermakna  pada selisih total skor FIM kognitif ( p=0,017 ). Hal ini selaras  dengan  hasil  penelitian  Kelly et  al. (2003)  yang  menyatakan  peningkatan  total skor FIM kognitif memiliki nilai yang signifikan antara stroke iskemik dan stroke hemoragik. 5
Hal  ini  juga  didukung  oleh  penelitian  oleh Katrak et al. (2009) bahwa terdapat hasil yang signifikan pada peningkatan skor FIM kognitif antara stroke iskemik dan stroke hemoragik. 39 Alasan  terjadinya  perbaikan  kognitif  yang lebih baik pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik walaupun stroke hemoragik memiliki skor FIM kognitif  masuk  RS  yang  lebih  kecil  yaitu adanya perbaikan bertahap pada edema yang mengelilingi  perdarahan  subkortikal  pada periode  pasca  akut  yang  mungkin  berkaitan dengan peningkatan kognitif global yang lebih baik, dibandingkan pada pasien stroke iskemik dengan  infark  yang  lebih  sering  melibatkan area  besar  pada  korteks  dan  cenderung memiliki  peningkatan  perbaikan  yang  lebih lambat. 5
Sebaliknya,  terdapat  perbedaan  yang tidak  bermakna  terdapat  pada  selisih  total skor  FIM  ( p= 0,444)  dan  selisih  total  skor  FIM motorik ( p= 0,388). Hal ini berbanding terbalik dengan  hasil  penelitian  Kelly et  al. (2003) dengan  didapatkannya  hasil  yang  signifikan pada  selisih  total  skor  FIM  ( p =0,002)  dan selisih  total  skor  FIM  motorik  ( p =0,026). 5 Begitu juga dengan penelitian yang dilakukan oleh  Katrak et  al. (2009) yang  menyatakan bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan pada peningkatan total skor FIM (18 ± 15,6 vs 28,4  ±  21,3, p =0,0001)  dan  total  skor  FIM motorik (15,8 ± 14,2 vs 24,3 ± 18,3, p= 0,0001) antara stroke iskemik dan stroke hemoragik. 39 Hasil  yang  tidak  bermakna  pada  selisih total  skor  FIM  dan  selisih  total  skor  FIM motorik kemungkinan besar dipengaruhi oleh variabel  FIM  motorik  yang  tidak  memiliki banyak  perubahan  baik  pada  saat  masuk  RS dan  saat  keluar  RS.  Indikator  FIM  yang  tidak terdapat  banyak  perubahan  salah  satunya yaitu  indikator Transfers dan Locomotions . Pasien diharuskan bed rest selama melakukan perawatan, sehingga aktivitas seperti Transfers dan Locomotions tidak  dilakukan. Adanya hal ini diduga akibat tingkat kesadaran pasien  yang  masih  kurang  serta  adanya komplikasi  lain  yang  mungkin  akan  terjadi sehingga  mobilisasi  dini  tidak  disarankan untuk dilakukan. 41 Hal lain yang memungkinkan  untuk  tidak  dilakukannya mobilisasi saat perawatan yaitu kemungkinan adanya  kejadian  hipotensi  ortostatik  pada pasien  yang  dirawat.  Hipotensi  ortostatik didefinisikan  sebagai  penurunan  tekanan darah  sistolik  20  mmHg  atau  penurunan tekanan  darah  diastolik  10  mmHg  dalam waktu  tiga  menit  saat  berdiri. 42 Hipotensi ortostatik dari hasil terapi antihipertensi juga dapat  meningkatkan  risiko  terjatuh  dan memperparah  hemiparesis  akibat  terjadinya penurunan perfusi ke jaringan otak. 43-45

## 4.2 Perbedaan Skor Tiap Variabel FIM antara Pasien  Stroke  Iskemik  dan  Stroke Hemoragik
Pada  penelitian  ini,  terdapat  perbedaan yang  bermakna  pada  total  skor Self-Care masuk  RS  (p=0,024).  Skor Self-Care pada stroke  iskemik  memiliki  nilai  maksimal  32, sedangkan  pada  stroke  hemoragik  nilai tertinggi  hanya  mencapai  17.  Skor Self-Care pasien stroke iskemik memiliki skor yang lebih besar  dari  stroke  hemoragik  diduga  karena tingginya  tingkat  keparahan  pada  stroke subtipe  hemoragik  saat  masuk  RS  akibat kematian  sel  dan  peradangan  yang  lebih hebat  oleh  pengaruh  adanya  perdarahan intraparenkim,  sehingga  tingkat  disabilitas untuk  perawatan  diri  pada  stroke  hemoragik lebih  tinggi  jika  dibandingkan  pada  stroke iskemik. 46
Pada  variabel Sphincter  Control ,  baik stroke  iskemik  maupun  stroke  hemoragik memiliki  jumlah  skor  masuk  RS  yang  tidak terdapat  perbedaan  signifikan  (p=0,116) dengan  skor  yang  rendah  pada  kedua  jenis stroke. Pada saat masuk perawatan, rata-rata pasien  baik  stroke  iskemik  atau  hemoragik saat  berkemih  atau  buang  air  besar,  masih sangat  bergantung  kepada  perawat  ataupun pihak keluarga yang menemani.
Selanjutnya,  pada  penelitian  ini  tidak ditemukannya perbedaan skor yang signifikan baik pada variabel Transfer (p=0,387) maupun Locomotion (p=0,609)  saat  masuk  RS.  Hal  ini dikarenakan  pada  pasien  dari  masing-masing subtipe  stroke  sama-sama  dilakukan bed  rest dan  tidak  dilakukannya  mobilisasi  selama  72 jam.  Dilakukannya bed  rest pada  pasien  dari masing-masing  subtipe  stroke  diduga  akibat adanya gangguan autoregulasi serebral pasca stroke  akut  yang  dapat  menyebabkan  otak rentan  terhadap  terjadinya  cedera  iskemik akibat perubahan tekanan darah sistemik atau tekanan  intrakranial  dan  dapat  diperparah oleh adanya hipertensi. 47
Terdapat perbedaan yang signifikan pada skor Communication (p=0,007) dan skor Social Cognition (p=0,001)  masuk  RS  pada  masing- masing  pasien  subtipe  stroke.  Pasien  dengan stroke hemoragik memiliki skor Communication dan  skor Social  Cognition masuk  RS  yang  lebih  buruk  dari  skor  pasien dengan  stroke  iskemik.  Hal  ini  diduga  akibat tingginya  perdarahan  mikro  serebral  pada stroke  hemoragik.  Cordonnier et  al .  (2007) dalam systematic  review menemukan  bahwa prevalensi  perdarahan  mikro  serebral  pada stroke  hemoragik  sebesar  60%,  dibandingkan pada  stroke  iskemik  yang  hanya  sebesar 35%. 48 Pada  orang  yang  mengalami  stroke, kejadian  perdarahan  mikroserebral  juga berhubungan dengan adanya hipertensi. 45 Hal ini memiliki dampak negatif pada kognisi yang kemungkinan  berkorelasi  secara  anatomi antara  distribusi  perdarahan  mikro  serebral dengan  daerah  kognisi  yang  terdampak sebagai  akibat  langsung  perdarahan  mikro serebral ke jaringan. 49
Pada penelitian ini, diketahui bahwa tidak adanya  perbedaan  yang  bermakna  pada  tiap variabel  FIM  keluar  RS,  baik  pada  skor Self- Care (p=0,054), Sphincter  Control (p=0,560),
Transfer (p=0,583), Locomotion (p=0,567), Communication (p=0,098), dan Social Cognition (p=0,064). Hal ini kemungkinan ada kaitannya  dengan  terapi  hipertensi  yang dilakukan  pada  pasien  dari  masing-masing subtipe  stroke,  dimana  terapi  tersebut  juga memungkinkan  daerah  perihematoma  di penumbra mengalami iskemia akibat turunnya tekanan darah,
sehingga memungkinkan  terapi  penurunan  tekanan darah dapat berbahaya. 40,50
Dari  penelitian  ini  ditemukan  perbedaan yang  signifikan  pada  peningkatan  skor
Communication (p=0,048) dan
Social Cognition (p=0,010)  antara  jenis  stroke iskemik  dan  hemoragik,  dengan  interpretasi bahwa  perbaikan Communication dan Social Cognition terjadi  lebih  baik  pada  stroke
hemoragik dibandingkan pada stroke iskemik. Hal  ini  dimungkinkan  karena  infark  yang terjadi  pada  pasien  stroke  hemoragik seringkali  lebih  luas.  Sedangkan  pada  stroke hemoragik,  jaringan  yang  ada  di  substantia alba  akan  mengembalikan  fungsinya  setelah edema  vasogenik  dan  hematoma  ditangani, yang sebelumnya jaringan tersebut mengalami  hipoperfusi,  yang  jika  dibiarkan akan menyebabkan cedera iskemik. 51

## 5. Kesimpulan
Pasien dengan stroke hemoragik memiliki tingkat  disabilitas  yang  tinggi  saat  masuk  RS dibandingkan  dengan  pasien  dengan  stroke iskemik  (p=0,006).  Pasien  dengan  stroke hemoragik  memiliki  peningkatan  skor Communication (p=0,048) dan Social Cognition (p=0,010)  yang  lebih  baik dibandingkan  pada  pasien  dengan  stroke iskemik.  Tidak  terdapat  perbedaan  secara statistik  antara  peningkatan  skor  FIM  pasien dengan  stroke  iskemik  dan  pasien  dengan stroke hemoragik (p=0,444).
Daftar Pustaka 1. Xu,  C.,  Wang,  F.,  Wang,  B.,  Li,  X.,  Li,  C., and  Wang,  D.  Minor  allele  C  of chromosome  1p32  single  nucleotide polymorphism rs11206510 confers risk of ischemic  stroke  in  the  chinese  han population.  Stroke.  2010;  41(8):1587– 1592.
2. Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS). Laporan Nasional 2013; 2013. p. 1–384.
3. Kemenkes RI. Infodatin : Situasi Kesehatan  Jantung.  Pusat  Data  Dan Informasi  Kementerian  Kesehatan  RI; 2014. p. 1–8.
4. Feigin, V. L., Lawes, C. M. M., Bennett, D. A., Barker-Collo, S. L., & Parag, V. Review Worldwide  Stroke  Incidence  and  Early Case Fatality Reported in 56 Population - Based  Studies :  A  Systematic  Review. Lancet Neurol. 2009; 8(4):355-369.
5. Kelly, P. J., Furie, K. L., Shafqat, S., Rallis, N.,  Chang,  Y.,  and  Stein,  J.  Functional Recovery  Following  Rehabilitation  after Hemorrhagic  and  Ischemic  Stroke. Archives  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation. 2003; 84(7):968–972.
6. Stroke,  A.  State  of  the  Nation  -  Stroke statistics  January  2016.  London:  Stroke Association; 2016. p. 19-25.
7. Zhang,  J.,  Wang,  Y.,  Wang,  G.N.,  Sun,  H., Sun,  T.,  and  Shi,  J.Q.  Clinical  factors  in patients with ischemic versus hemorrhagic  stroke  in  East  China.  World Journal  of  Emergency  Medicine.  2011; 2(1):18–23.
8. Amin, H., Mohsin, S., Aslam, M., Hussain, S.,  Saeed,  T.,  Ullah,  M.  I.,  &  Sami,  W. Coagulation  factors  and  antithrombin levels  in  young  and  elderly  subjects  in Pakistani  population.  Blood  Coagulation & Fibrinolysis. 2012; 23(8):745–750.
9. Dayal,  S.,  Wilson,  K.  M.,  Motto,  D.  G., Miller, F. J., Chauhan, A. K., & Lentz, S. R.
Hydrogen  peroxide  promotes  aging- related  platelet  hyperactivation  and thrombosis. Circulation.
2013; 127(12):1308–1316.
10. Hager,  K.,  Setzer,  J.,  Vogl,  T.,  Voit,  J.,  & Platt, D. Blood coagulation factors in the elderly.  Archives  of  Gerontology  and Geriatrics. 1989; 9(3):277–282.
11. Kristiyawati,  S.P.,  Irawaty,  D.,  Hariyati, Rr.T.S.  Faktor  Risiko  yang  Berhubungan dengan Kejadian Stroke di RS Panti Wilasa Citarum  Semarang,  Jurnal  Keperawatan dan Kebidanan (JIKK). 2009; 1(1):1-7.
12. Rajendran,  P.,  Rengarajan,  T.,  Thangavel, J.,  Nishigaki,  Y.,  Sakthisekaran,  D.,  Sethi, G.,  &  Nishigaki,  I.  The  vascular endothelium  and  human  diseases. International  Journal  of  Biological Sciences. 2013; 9(10):1057–1069.
13. Sohrabji, F., Bake, S., & Lewis, D. K. Age- related  changes  in  brain  support  cells: Implications for stroke severity.
Neurochemistry  Internasional.  2013; 63(4):291–301.
14. Junaidi,  I.  Stroke  Waspadai  Ancamannya. Jakarta:  Andi  Publisher;  2011.  p.  71-72; 137-175.
15. Lee, J. S., Hayashi, K., Mishra, G., Yasui, T., Kubota, T., & Mizunuma, H. Independent association  between  age  at  natural menopause  and  hypercholesterolemia, hypertension,  and  diabetes  mellitus: Japan  nurses’  health  study.  J  Atheroscler Thromb. 2013; 20(2):161–169.
16. Price,  S.  A.,  and  Wilson,  L.  M. Patofisiologi:  konsep  klinis  proses-proses penyakit.  Jakarta:  EGC;  2005.  p.  1106- 1130.
17. An,  S.  J.,  Kim,  T.  J.,  &  Yoon,  B.-W. Epidemiology,  Risk  Factors,  and  Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage: An Update. Journal of Stroke. 2017; 19(1):3– 10.
18. Girdhar,  S.,  Sharma,  S.,  Chaudhary,  A., Bansal,  P.,  dan  Satija,  M.  An epidemiological  study  of  overweight  and obesity  among  women  in  an  Urban  area of North India. Indian J Community Med. 2016; 41(2):154-157.
19. Bazzano,  L.  A.,  Gu,  D.,  Whelton,  M.  R., Wu, X., Chen, C. S., Duan, X., et al . Body mass  index  and  risk  of  stroke  among Chinese  men  and  women.  Annals  of Neurology. 2010; 67:11–20.
20. Wijayanti,  T.  Sistha.  Hubungan  Antara Nyeri  Muskulosekeletal  Dengan  Kondisi Stasiun  Kerja  dan  Ukuran,  Serta  Posisi Tubuh  Petani.  Journal  Departemen Antropologi. 2012; 1(1):4-6.
21. Hanum,  P.,  Lubis,  R.,  &  Rasmaliah. Hubungan  Karakteristik  Dan  Dukungan Keluarga  Lansia  Dengan  Kejadian  Stroke Pada  Lansia  Hipertensi  Di  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Haji  Adam  Malik  Medan. JUMANTIK. 2018; 3(1):72–88.
22. Meretoja,  A.,  Strbian,  D.,  Putaala,  J., Curtze, S., Haapaniemi, E., Mustanoja, S.,
et  al .  SMASH-U:  A  proposal  for  etiologic classification of intracerebral hemorrhage.  Stroke.  2012;  43(10):2592– 2597. 23. Understanding  Stroke  Risk  [Internet]. American  Heart  Association;  2018  [cited 18 June 2018]. Available at: https://goo.gl/rR68eg
24. Hou, L., Han, W., Jiang, J., Liu, B., Wu, Y., Zou, X., et al. Passive smoking and stroke in  men  and  women:  A  national population-based  case-control  study  in China. Scientific Reports. 2017; 7:1–9.
25. Mack, W. J., Islam, T., Lee, Z., Selzer, R. H., &  Hodis,  H.  N.  Environmental  tobacco smoke  and  carotid  arterial  stiffness. Preventive  Medicine.  2003;  37(2):148– 154.
26. Glymour,  M.  M.,  DeFries,  T.  B.,  Kawachi, I., & Avendano, M. Spousal Smoking and Incidence of First Stroke. The Health and Retirement  Study.  American  Journal  of Preventive  Medicine.  2008;  35(3):245– 248.
27. Amiman,  R.  C.,  Tumboimbela,  M.  J., Kembuan, M. A. H. N. Gambaran length of stay  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di RSUP  Prof  .  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado periode  Juli  2015-Juni  2016.  Jurnal  E- Clinic. 2016; 4:1–7.
28. Pinzon, Rizaldy. AWAS STROKE! Pengertian,  Gejala,  Tindakan,  Perawatan, dan  Pencegahan.  Yogyakarta:  Penerbit ANDI; 2010. p. 28-38.
29. Saulle, M. F., & Schambra, H. M. Recovery and  Rehabilitation  after  Intracerebral Hemorrhage.  Seminars  in  Neurology. 2016; 36(3):306–312.
30. Parekh,  I.  and  Rhoda  A.  Functional Outcomes of Stroke Patients Admitted to a  Tertiary  Hospital  in  Western  Cape, South  Africa.  South  Africa  Journal  of Physiotherapy. 2013; 69(2):10-14.
31. Hao, Z., Wu, B., Wang, D., Lin, S., Tao, W., & Liu, M. A cohort study of patients with
anemia  on  admission  and  fatality  after acute  ischemic  stroke.  Journal  of  Clinical Neuroscience. 2013; 20(1):37–42.
32. Diedler, J., Sykora, M., Hahn, P., Heerlein, K., Schölzke, M. N., Kellert, L., et al .  Low hemoglobin  is  associated  with  poor functional  outcome  after  non-traumatic, supratentorial  intracerebral  hemorrhage. Critical Care. 2010; 14(2):1–7.
33. Barlas,  R.  S.,  Honney,  K.,  Loke,  Y.  K., Mccall, S. J., Bettencourt-Silva, J. H., Clark, A. B., et al . Impact of Hemoglobin Levels and Anemia on Mortality in Acute Stroke: Analysis  of  UK  Regional  Registry  Data, Systematic  Review,  and  Meta-Analysis.
Journal of the American Heart Association. 2016; 5(8):1–17.
34. Yotsueda,  R.,  Tanaka,  S.,  Taniguchi,  M., Fujisaki, K., Torisu, K., Masutani, K., et al . Hemoglobin concentration and the risk of hemorrhagic  and  ischemic  stroke  in patients undergoing hemodialysis: the Q- cohort  study.  Nephrology  Dialysis Transplantation. 2017;1:1–9.
35. Bussière,  M.,  Gupta,  M.,  Sharma,  M., Dowlatshahi,  D.,  Fang,  J.,  and  Dhar,  R. Anaemia on admission is associated with more  severe  intracerebral  haemorrhage and  worse  outcomes.  International Journal of Stroke. 2015; 10(3):382–387.
36. Icme,  F.,  Dogan,  N.O.,  Yuzbasioglu,  Y., Sarikaya,  P.,  Ay,  M.O.,  dan  Gulen,  M. Prognostic relationship between complete  blood  count  parameters  and transient ischemic attack, ischemic stroke and  hemorrhagic  stroke.  Turkish  Journal of Geriatrics. 2014; 17(1):23–28.
37. Naidech,  A.M.,  Maas,  M.B.,  Kimberly,  E., Franklin,  L.,  Liotta, E.M., Guth, J.C., et al . Desmopressin  improves  platelet  activity in  acute  intracerebral  hemorrhage. Stroke. 2014; 45:2451-2453.
38. Morotti, A., Phuah, C. L., Anderson, C. D., Jessel, M. J., Schwab, K., Ayres, A. M., et al .  Leukocyte  Count  and  Intracerebral
Hemorrhage  Expansion.  Stroke.  2016;
47(6):1473–1478. 39. Katrak,  P.  H.,  Black,  D.,  and  Peeva,  V., 2009. Do Stroke Patients with Intracerebral  Hemorrhage  Have  A  Better Functional  Outcome  than  Patients  with Cerebral Infarction?. PM & R : the journal of  injury,  function,  and  rehabilitation. 2016; 1(5):427–433.
40. Dierick,  F.,  Dehas,  M.,  Isambert,  J.  L., Injeyan, S., Bouché, A. F., Bleyenheuft, Y., &  Portnoy,  S.  Hemorrhagic  versus ischemic  stroke:  Who  can  best  benefit from blended conventional physiotherapy with  robotic-assisted  gait  therapy.  PLoS ONE. 2017; 12(6):1–17.
41. Eghidemwivbie,  O.,  &  Akram,  S. Professional  Assignment  Thesis  Stroke Protocol.  Amsterdam:  Hogescholl  van Amsterdam; 2010. p. 4.
42. Zhou,  Y.,  Ke,  S.-J.,  Qiu,  X.-P.,  &  Liu,  L.-B. Prevalence, risk factors, and prognosis of orthostatic  hypotension  in  diabetic patients. Medicine. 2017; 96(36):1-11.
43. Judd,  E.,  &  Calhoun,  D.  A.  Hypertension and  orthostatic  hypotension  in  older patients.  Journal  of  Hypertension.  2012; 30(1):38–39.
44. Kong, K. H., & Chuo, A. M. Incidence and outcome  of  orthostatic  hypotension  in stroke patients undergoing rehabilitation. Archives  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation. 2003; 84(4):559–562.
45. Mager,  D.  R.  Pathophysiology,  Problems, and Prevention. 2011; 30(9):525–530.
46. Keep,  R.,  Hua,  Y.,  &  Xi,  G.  Intracerebral haemorrhage:  mechanisms  of  injury  and therapeutic targets. Lancet Neurol. 2012; 11(8):1–25.
47. Jordan,  J.  D.,  &  Powers,  W.  J.  Cerebral autoregulation and acute ischemic stroke. American  Journal  of  Hypertension.  2012; 25(9):946–950.
48. Cordonnier,  C.,  Al-Shahi  Salman,  R.,  & Wardlaw, J. Spontaneous brain microbleeds: Systematic review, subgroup  analyses  and  standards  for study  design  and  reporting.  Brain.  2007; 130(8):1988–2003.
49. Martinez-Ramirez, S., Greenberg, S. M., & Viswanathan,  A.  Cerebral  microbleeds: overview  and  implications  in  cognitive impairment.  Alzheimer’s  Research  & Therapy. 2014; 6(3):33.
50. Goldstein,  L.  B.  Hypertension  Grand Rounds  Blood  Pressure  Management  in Patients  With  Acute  Ischemic  Stroke. Hypertension. 2004; 43:137-141.
51. Bhalla, A., Wang, Y., Rudd, A., and Wolfe, C.  D.  A.  Differences  in  Outcome  and Predictors  Between  Ischemic  and Intracerebral  Hemorrhage:  The  South London  Stroke  Register.  Stroke.  2013; 44:2174–2181.