## PENELITIAN

## Pengaruh  Penggunaan  Sevofluran  dan  Isofluran  terhadap
Postoperative  Cognitive  Dysfunction pada  Pasien  yang Menjalani Operasi Laparotomi Salpingo Ooforektomi
The  Effect  of  Sevoflurane  and  Isoflurane  on  Postoperative  Cognitive Dysfunction in Patients Undergoing Salphingo-Oophorectomy

## Laparotomy
Adhi Gunawan Baskoro  , Widya Istanto Nurcahyo, Satrio Adi Wicaksono
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: adhigbaskoro@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Post-operative  cognitive  dysfunction  (POCD)  is  a  decrease  in  post- operative  cognitive  abilities  that  related  to  patient's  health,  length  of  treatment, morbidity, mortality, delay in healing, and decreased quality of life. POCD can occur in 15-25% of patients with surgery, especially in surgery that use general anesthesia. POCD can  be  diagnosed  using  a  mild  cognitive  dysfunction  screening  instrument,  including MOCA-INA test which has high   specificity   and   sensitivity. Inhalational anesthetic agents are often cited as one of the triggering factors for POCD because of their role in increasing  Aβ  aggregation  and  their  ability  to  prevent  cholinergic  transmission. Theoretically,  isoflurane  is  superior  to  sevoflurane  because  it  has  neuroprotective properties.
Objective: To determine the different effect of sevoflurane and isoflurane on the incidence of POCD in patients undergoing salphingo-oophorectome laparotomy.
Methods: Twenty  patients  underwent  salphingo-oophorectomy  laparotomy  were included  in  a  randomized  clinical  trial  study.  Patients  were  divided  into  two  groups, groups  with  sevoflurane  (group  1)  and  isoflurane  (group  2)  for  maintenance  of anesthesia.  The  two  groups  were  interviewed  using  the  MOCA-INA  questionnaire one day before and three days after surgery to assess their cognitive level. The occurrence of POCD is marked as a decrease in MOCA-INA value of at least 20% from the initial value. Results: There  are  no  subjects  that  experienced  POCD,  and  there  are  no  significant changes in cognitive value between this two groups.
Conclusion: There is no different effect of sevoflurane and isoflurane to the incidence of POCD significantly, in patients undergoing salpingo-oophorectomy laparotomy.
Keywords : inhalation agent; isoflurane; MOCA-INA; POCD; sevoflurane

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Postoperative  cognitive  dysfunction (POCD)  merupakan  penurunan kemampuan  kognitif  seseorang  pascaoperasi  yang  berhubungan  erat  dengan  kesehatan pasien, lama perawatan, tingkat morbiditas, mortalitas, keterlambatan penyembuhan, dan penurunan  kualitas  hidup.  POCD  dapat  terjadi  pada  15-25%  pasien  yang  menjalani operasi,  umumnya  pada  operasi  dengan  pembiusan  umum.  POCD  dapat  didiagnosa menggunakan  instrumen  skrining  disfungsi  kognitif  ringan,  diantaranya  adalah menggunakan  tes  MOCA-INA  yang  memiliki  nilai  spesifisitas  dan  sensitivitas  yang tinggi.  Agen  anestesi  inhalasi  sering  disebut  sebagai  salah  satu  faktor  pemicu  POCD karena perannya dalam peningkatan agregasi Aβ dan kemampuannya dalam mencegah transmisi kolinergik. Secara teoritis, isofluran lebih unggul daripada sevofluran karena memiliki sifat neuroprotektif.
Tujuan: Mengetahui perbedaan pengaruh penggunaan sevofluran dan isofluran terhadap kejadian POCD pada pasien yang menjalani operasi laparotomi salpingo ooforektomi. Metode: Sebanyak 20 pasien  yang menjalani operasi laparotomi salpingo ooforektomi dimasukkan  dalam  penelitian randomized  clinical  trial .  Pasien  dibagi  menjadi  dua kelompok yaitu kelompok yang menggunakan agen anestesi inhalasi sevofluran (kel. 1 dan  isofluran  (kel.  2)  untuk  pemeliharaan  anestesi.  Kedua  kelompok  dilakukan wawancara menggunakan kuesioner MOCA-INA satu hari sebelum dan tiga hari sesudah operasi untuk menilai tingkat kognitifnya. Kejadian POCD ditandai dengan penurunan nilai MOCA-INA minimal sebesar 20% dari nilai awal.
Hasil: Dari kedua kelompok tidak didapatkan subjek yang mengalami POCD, dan tidak ada perbedaan perubahan nilai kognitif yang bermakna antara kelompok 1 dan kelompok 2.
Kesimpulan: Tidak ada perbedaan pengaruh penggunaan sevofluran dan isofluran yang bermakna secara statistik terhadap kejadian POCD pada pasien yang menjalani operasi laparotomi salpingo ooforektomi.
Kata Kunci : agen inhalasi; isofluran; MOCA-INA; POCD; sevofluran

## PENDAHULUAN
Postoperative cognitive dysfunction (POCD) merupakan penurunan kemampuan kognitif seseorang pascaoperasi, yang dapat diukur dengan menggunakan tes
neurofisiologi pascaanestesi dan pembedahan. 1
POCD  memiliki  beberapa  karakter, diantaranya  adalah  adanya  gangguan ingatan, gangguan
kemampuan konsentrasi, gangguan pemahaman dalam berbahasa dan hubungan sosial. 2-5 POCD dapat terjadi pada 15-25% pasien yang  menjalani  operasi. 6 POCD  dapat terjadi  baik  pada  pasien  berusia  muda maupun  tua,  akan  tetapi  lebih  sering
terjadi  pada  pasien  berusia  tua. 1,2,3 Kondisi penurunan fungsi kognitif pada seorang pasien berhubungan erat dengan kesehatan      pasien,  lama      perawatan,
tingkat morbiditas, mortalitas,
keterlambatan penyembuhan, dan penurunan kualitas hidup. 7,8,9
Sampai  saat  ini,  faktor-faktor  yang mempengaruhi  terjadinya  POCD  masih belum bisa dipastikan. Akan tetapi, dari beberapa penelitian, ada beberapa faktor yang  menunjukkan  keterkaitan  dengan kejadian  POCD.  Salah  satu  faktor tersebut  adalah, penggunaan agen anestesi inhalasi. 2,10,11

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Selama  puluhan  tahun,  agen  anestesi inhalasi  merupakan  agen  anestesi  yang paling sering digunakan dalam komunitas  anestesi.  Agen  anestesi inhalasi  yang  paling  sering  digunakan saat  ini  adalah  agen-agen  anestesi inhalasi (sevofluran,
isofluran, desfluran)  dan  gas  dinitrogen  oksida (N2O).
Penelitian  menunjukkan  bahwa,  agen anestesi inhalasi berperan dalam
peningkatan agregasi Aβ, atau mencegah transmisi  kolinergik  yang  berpotensi menjadi  mediator  POCD. 2,12 Akan tetapi,  masih  belum  banyak  yang meneliti efek penggunaan agen anestesi inhalasi terhadap kondisi kognitif pascaoperasi. 13
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh
Kadoi dkk, 14
penggunaan sevofluran  tidak  berhubungan  dengan kejadian  POCD.  Akan  tetapi  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yong dkk, 15 menunjukkan  bahwa  insidensi POCD  lebih  tinggi  pada  pasien-pasien yang  menjalani  operasi  menggunakan sevofluran dibandingkan
dengan propofol.  Hasil  dari  penelitian  yang dilakukan oleh Bin dkk, 16 menunjukkan bahwa  isofluran  menimbulkan  POCD pada beberapa pasien pascaoperasi, akan tetapi  tidak  untuk  kelompok  yang menggunakan desflurane .
Dengan masih adanya perbedaan pendapat  mengenai  efek  agen  inhalasi terhadap  POCD  dan  masih  minimnya penelitian  yang  membandingkan  agen inhalasi sevofluran dan isofluran terhadap POCD, perlu dilakukan penelitian  l  ebih  l  anjut  untuk mengetahui perbedaan
pengaruh penggunaan  sevofluran  dan  isofluran terhadap kondisi POCD pascaoperasi.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  teknik randomized  clinical  trial .  Penelitian  ini dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok1 adalah  kelompok  sevofluran,  kelompok 2  adalah  kelompok  isofluran.  Setelah dilakukan  perhitungan  jumlah  dengan formula rumus penelitian analitik dengan  skala  data  numerik  tidak berpasangan, didapatkan 10 sampel yang diperlukan tiap kelompok.
Sampel penelitian ini dilakukan di ruang perawatan  serta  ruang  operasi  bedah sentral  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang antara bulan Oktober hingga November 2019.  Dengan  menetapkan  kriteria inklusi  adalah  pasien  yang  akan dilakukan  operasi  laparotomi  salpingo ooforektomi dengan anestesi umum, usia 18-55  tahun, body  mass  index (BMI) 18,5-30  kg/m 2 ,  tidak  terdapat  riwayat penyakit  hipertensi,  kencing  manis, stroke,  dan  asma  bronkiale.  Sedangkan untuk kriteria eksklusi adalah penggunaan ventilator pascaoperasi dan penggunaan obat-obatan sedasi pascaoperasi. Sehingga didapatkan sampel eligibel yang ditargetkan sebanyak 10 orang tiap kelompok.
Subjek dipilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi   yang   akan   menjalani operasi laparotomi salpingo ooforektomi elektif sehari  sebelumnya.  Subjek  diberikan penjelasan informed  consent mengenai penelitian  dan  prosedur  penelitian  yang akan  dilakukan.  Sehari  sebelum  operasi dilakukan  wawancara  menggunakan kuesioner montreal cognitive assessment indonesia (MOCA-INA)  untuk  menilai tingkat  kognisi  modal  subjek.  Untuk persiapan  operasi,  subjek  dipuasakan  6 jam  sebelumnya.  Sebelum  induksi, subjek  dipasang  kateter  epidural  yang digunakan untuk memasukkan bupivakain  isobarik  0,25%  sebagai analgetik  rumatan  durante  operasi  dan
bupivakain  isobarik  0,125%  sebagai analgetik  pascaoperasi.  Induksi  anestesi menggunakan propofol (2-2,5 mg/kgBB),  pelumpuh  otot rocuronium (0,6-0,8 mg/kgBB) dan analgetik fentanyl  (2  mcg/kgBB)  serta  ketorolak 30  mg  intravena.  Setelah  tertidur, dilakukan intubasi endotrakeal. Pemeliharaan selama operasi menggunakan  agen  anestesi  inhalasi serta oksigen dan udara dengan perbandingan 50:50. Untuk kelompok 1,
pemeliharaan sedasi menggunakan agen inhalasi  sevofluran  1 mean  alveolar concentration (MAC) (2 vol%) sedangkan pada kelompok 2
menggunakan  isofluran  1  MAC  (1,2 vol%). Setting ventilator  pada  subjek volume tidal: 6-8 ml/kgBB.  Laju napas: 12-14 x/menit. I: E rasio 1:2, FiO2: 50%, PEEP: 4 cmH2O. Setelah operasi selesai dilakukan  ekstubasi,  dan  di  ruang pemulihan  sampai  subjek  sadar  penuh. Untuk analgetik pascaoperasi, diberikan bupivakain  isobarik  0,125%  jalan  4 ml/jam  melalui  kateter  epidural  dan ketorolak  30  mg/8  jam  intravena.  Tiga hari  pascaoperasi,  kedua  kelompok dilakukan  wawancara  kembali  untuk menilai  tingkat  kognisi  menggunakan kuesioner MOCA-INA. Dilakukan penghitungan  selisih  perubahan  nilai kognitif  sebelum  dan  sesudah  operasi masing-masing responden untuk menilai kejadian POCD.
Variabel bebas pada penelitian ini adalah pemberian agen anestesi inhalasi sevofluran  dan  isofluran  sebagai  agen maintenance  sedasi  saat  operasi  dengan skala  nominal.  Variabel tergantung  dari penelitian  ini  adalah  perubahan  nilai
kognisi  sebelum  operasi  dan  tiga  hari setelah operasi berdasarkan tes MOCA- INA dengan skal numerik.
Definisi  operasional  penggunaan  agen anestesi  inhalasi  sevofluran  adalah penggunaan  agen  anestesi  inhalasi sevofluran 1 MAC selama durasi operasi berlangsung.
Definisi operasional penggunaan  agen  anestesi  inhalasi isofluran  adalah  penggunaan  agen inhalasi isofluran 1 MAC selama durasi operasi berlangsung. Definisi operasional  perubahan  nilai  kognitif adalah  pengukuran  nilai  kognitif  pasien sebelum  dan  tiga  hari  setelah  operasi dengan menggunakan kuesioner MOCA-INA. Definisi operasional kejadian POCD adalah adanya penurunan  nilai  kognitif  pascaoperasi sebesar  lebih  dari  20%  dibandingkan nilai kognitif sebelum operasi.

## HASIL
Sebanyak  20  sampel  telah  berhasil menjalani  prosedur  penelitian  dan  tidak ada  sampel  yang  mengalami drop  out . Tabel  1  memperlihatkan  data  dasar subjek.  Hasil  uji  normalitas  dengan Saphiro-Wilk didapatkan data umur dan body  mass  index (BMI)  terdistribusi normal,  maka  dilanjutkan  dengan  uji  t independen.  Umur  rerata  kelompok  1 adalah   35,60   ±     9,59   tahun    dan kelompok  2  yaitu  21,96  ±  2,69  tahun dengan  uji  t  independen  secara  statistik tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna (p=0,791). BMI rerata pada kelompok 1 adalah    21,96    ±        2,69        kg/m 2 dan kelompok 2 22,73 ± 2,16 kg/m 2 dengan uji t independen secara statistik tidak ada perbedaan bermakna (p=0,490).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Agen Inhalasi P sevofluran isofluran Umur 35,60 ± 9,59 36,90 ± 11,94 0,791 § BMI 21,96 ± 2,69 22,73 ± 2,16 0,490 § Keterangan : Data umur dan BMI ditampilkan dengan nilai rerata ± SD;§ Independent t
Dari  20  subjek  yang  telah  menjalani penelitian,  7  dari  10  subjek  dari kelompok sevofluran
mengalami penurunan fungsi kognitif pascaoperasi,
sedangkan  pada  kelompok  isofluran,  7 dari  10  subjek  mengalami  penurunan fungsi  kognisi  dibandingkan  dengan hasil pemeriksaan fungsi kognisi sebelum operasi berdasarkan pemeriksaan  menggunakan  kuesioner MOCA-INA. Akan tetapi, dari keseluruhan subjek penelitian, tidak ada yang  mengalami  kondisi  POCD  yang ditandai dengan penurunan nilai kognitif pascaoperasi sebesar lebih dari 20% nilai
kognitif  sebelum  operasi.  Tabel  2 menampilkan  hasil  uji Saphiro-Wilk deskriptif dan normalitas perubahan nilai kognitif  (%).  Dikarenakan  oleh  hasil yang  tidak  normal  pada  kelompok isofluran,  maka  dilakukan  uji Mann Whitney pada  perbandingan  perubahan nilai  kognitif  berdasarkan  agen  inhalasi (Tabel  3).  Berdasarkan  uji Mann
Whitney , tidak ada perbedaan bermakna antara  perubahan  nilai  kognitif  pada kelompok yang menggunakan sevofluran  dengan  kelompok  yang menggunakan isofluran (p > 0,05). Tabel 2. Deskriptif dan normalitas perubahan nilai kognitif (%) Inhalasi Mean ± SD Median (min – max) p¿ sevofluran -3,18 ± 2,49 -3,6 (-8,1 – 0) 0,169* isofluran -2,96 ± 2,34 -3,7 (-7,4 – 0) 0,021 Keterangan: * Normal (p > 0,05); ¿ Shapiro-wilk
Tabel 3. Perbedaan perubahan nilai kognitif berdasarkan agen inhalasi Inhalasi Mean ± SD p‡ sevofluran -3,18 ± 2,49 0,908 isofluran -2,96 ± 2,34 Keterangan: * Signifikan (p < 0,05); ‡ Mann whitney

## PEMBAHASAN
Postoperative      cognitive      dysfunction
(POCD) merupakan penurunan kemampuan kognitif seseorang
pascaoperasi yang dapat disebabkan oleh banyak  faktor. 1 Salah  satu  yang  diduga menjadi faktor terjadinya  POCD adalah penggunaan agen-agen anestesi inhalasi yang di antaranya adalah sevofluran dan isofluran yang berperan dalam
peningkatan agregasi Aβ atau mencegah transmisi  koinergik  yang  berpotensi menjadi  mediator  POCD. 2,12 Kondisi penurunan fungsi kognitif pada seorang pasien berhubungan erat dengan kesehatan  pasien,  lama  perawatan,  t ingkat morbiditas, mortalitas,
keterlambatan penyembuhan, dan
penurunan kualitas hidup. 7,8,9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
POCD  bukan  merupakan  diagnosis psikiatri  formal  dan  hanya  dianggap sebagai gangguan neurokognitif
ringan. 17 Oleh  sebab  itu,  diagnosis POCD  dapat  ditegakkan  menggunakan beberapa  instrumen screening untuk mengetahui disfungsi kognitif ringan, di antaranya  adalah montreal  cognitive assessment versi  Indonesia  (MoCA- INA). 18 MoCA-INA merupakan sebuah instrumen yang didesain untuk mengetahui  disfungsi  kognitif  ringan. Instrumen ini memiliki angka sensitifitas dan  spesifisitas  lebih  tinggi  untuk mendeteksi  disfungsi  kognitif  ringan yang diantaranya adalah POCD, dibandingkan  dengan  instrumen  lain yang serupa. 18
Sebanyak 20 pasien ginekologi onkologi di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang menjalani  operasi  laparotomi  salpingo ooforektomi  masuk  ke  dalam  kriteria inklusi  dalam  sampel  penelitian  yang dibagi  ke  dalam  (dua)  kelompok perlakuan yaitu kelompok 1 (sevofluran) dan  kelompok  2  (isofluran).  Pada penelitian ini dilakukan pencatatan skor MOCA-INA satu hari sebelum dan tiga hari sesudah operasi.
Pada  penelitian  ini,  kejadian  POCD dinilai  dari  selisih  skor  MOCA-INA sehari  sebelum  dan  tiga  hari  sesudah operasi.  Kejadian  POCD  ditentukan berdasarkan  penurunan  nilai  kognitif pascaoperasi  sebesar  lebih  dari  20% dibandingkan  dengan  nilai  kognitif sebelum operasi.
Pada  penelitian  kami,  tidak  terdapat subjek yang mengalami POCD tiga hari pascaoperasi,  baik  pada  kelompok sevofluran maupun isofluran. Dari hasil penelitian  kami  juga  menunjukkan bahwa  7  dari  10  subjek  baik  dari
kelompok sevofluran maupun isofluran, mengalami  penurunan  nilai  kognitif. Meskipun begitu, penurunan nilai kognitif  tersebut  tidak  ada  yang mencapai  20%,  dengan  nilai  penurunan kognitif  tertinggi  adalah  8,1%  pada kelompok  sevofluran  dan  7,4%  pada kelompok isofluran. Hal ini tidak sejalan dengan  survei  yang  dilakukan  oleh Monk,  dkk  yang  dilakukan  pada  tahun 2008 menyatakan bahwa angka kejadian POCD pada pasien kelompok usia 18-39 tahun  sebesar  36,6%  dan  30,4%  pada kelompok  usia  40-59  tahun. 19 Hal tersebut mungkin dikarenakan oleh pada penelitian ini, subjek-subjek yang memiliki  faktor  risiko  lain  untuk terjadinya  POCD  (mis.  hipertensi, diabetes, obesitas, dll) sudah dieliminasi di awal penelitian, sehingga kemungkinan terjadinya penurunan kemampuan  kognitif  yang  disebabkan oleh  faktor-faktor  selain  penggunaan agen  inhalasi  dapat  disingkirkan,  serta keterbatasan  jumlah  subjek  penelitian dibandingkan dengan penelitian tersebut.  Sedangkan  pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Monk,  dkk  tidak merinci  faktor  risiko  POCD  lain  (mis. hipertensi,  diabetes,  obesitas,  dll)  yang mungkin terdapat pada subjek penelitian.
Dari  hasil  penelitian,  didapatkan  juga bahwa tidak ada perubahan nilai kognitif yang bermakna antara satu hari sebelum dan  tiga  hari  setelah  operasi,  baik  pada kelompok sevofluran maupun isofluran. Hal ini mungkin disebabkan penggunaan agen  inhalasi  sebagai  faktor  tunggal risiko  terjadinya  penurunan  fungsi kognitif  pada  penelitian,  yang  bekerja dengan cara meningkatkan agregasi Aβ, atau  mencegah  transmisi  kolinergik, tidak  dapat  berperan  banyak  dalam menginisiasi  penurunan  fungsi  kognitif, dimana pada penelitian ini, faktor risiko lain sudah dieliminasi di awal penelitian. 2,12 Pada  penelitian-penelitian

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
lain  yang  meneliti  tentang  kejadian POCD,  umumnya  subjek  merupakan kelompok risiko tinggi terjadinya POCD (mis. geriatri, hipertensi, dll).
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah faktor kondisi hemodinamik saat operasi yang  mungkin  dapat  mempengaruhi kemampuan  kondisi  kognitif  pasca operasi  tidak  dinilai.  Hal  tersebut  dapat menjadi  acuan  sebagai  dasar  untuk penelitian selanjutnya.

## KESIMPULAN
Pengaruh  penggunaan  sevofluran  dan isofluran terhadap kejadian POCD pada pasien      yang      menjalani  operasi laparotomi salpingo ooforektomi berbeda  tak  bermakna.  Perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan  penggunaan  agen  anestesi inhalasi  terhadap  kejadian  POCD dengan  menggunakan  jumlah  sampel yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Silbert  BS,  Evered  LA,  Scott  DA. Incidence of postoperative cognitive dysfunction  after  general  or  spinal anaesthesia  for  extracorporeal shock  wave  lithotrips y. Br  J Anaesth . 2014;113(5): 784–91
2. Nesaratnam  A,  Nesaratnam  N,
Agius  M. Cognitive  impairment following use of anaesthetic agents: A  review  of  the  literature,  and implications for future practice . In: Psechiatria Da- nubina . 2014;26(1): 53-5 3. Szokol  J. Postoperative  cognitive dysfunction . Revista  Mexicana  de Anestesiologia , 2010;33(1): 249-53 4. Kotekar  N,  Shenkar  A,  Nagaraj  R.
Postoperative cognitive dysfunction - current preventive strategies . Clin Interv Aging . 2018;13: 2267-73
5. Phillips-Bute  B,  Mathew  JP,  Blu- menthal  JA,  et  al. Association  of neurocognitive function and nualite
of life 1 year after coronary artery bypass  Graft  (CABG)  surgery. Psechosom Med. 2006;68: 369-75
6. Bryson  GL,  Wyand  A. Evidence- based  clinical  update:  General anesthesia  and  the  risk  of  delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth . 2006;53(7): 669-77 7. Newman MF, Kirchner JL, Phillips- Bute  B,  et  al. Longitudinal assessment of neurocognitive function  after  coronary  artery bypass  surgery . N  Engl  J  Med .
2001;344(6): 395–402
8. Shoair OA, Grasso MP, Lahaye LA, Daniel  R,  Biddle  CJ,  Slattum  PW.
Incidence  and  risk  factors  for postoperative  cognitive  dysfunction in  older  adults  undergoing  major non-cardiac surgery: A prospective study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(1): 30 9. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et  al. Long-term  postoperative cognitive dysfunction in the elderly IS- POCD1 study. ISPOCD investiga-  tors.  International  study of Post-Operative Cognitive dysfunction. Lancet. 1998; 351(9106): 857-61 10. Bekker  AY,  Weeks  EJ. Cognitive function  after  anaesthesia  in  the elderle.  Best  Pract  Res  Clin Anaesthesiol. 2003;17(2): 259-72 11. Geng YJ, Wu QH, Zhang RQ. Effect of  propofol,  sevoflurane,  and isoflurane on postoperative cognitive  dysfunction  following laparoscopic  cholecystectomy  in elderly  patients:  A  randomized controlled trial. J Clin Anesth . 2017; 38: 165-171 12. Hellström-Lindahl E. Modulation of β-amyloid precursor protein processing and tau phosphorelation of acetelcholine receptors.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
European Journal of pharmacology .
2000;393: 255–63 13. Kanbak M, Saricaoglu F, Akinci SB, Oc B, Balci H, Çelebioglu B, et al. The effects of isoflurane, sevoflurane, and desflurane anesthesia on neurocognitive outcome  after  cardiac  surgery:  A pilot  study .  Heart  Surg  Forum.
2007;10(1): E36-41
14. Kadoi  Y,  Goto  F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative  cognitive  dysfunction in  patients  un-  dergoing  coronary artery  bypass  graft  surgery . J Anaesth. 2007;21(3): 330-5
15. Qiao  Y,  Feng  H,  Zhao  T,  Yan  H,
Zhang  H,  Zhao  X. Postoperative cognitive dysfunction after inhalational  anesthesia  in  elderly patients undergoing major surgery: the influence of anesthetic techninue,  cerebral  injury  and systemic  inflamma-  tion . BMC Anesthesiol .   2015;15 (1) :154 16. Zhang B, Tian M, Zhen Y, Yue Y,
Sherman  J,  Zheng  H,  et  al. The effects of isoflurane and desflurane on  cognitive  function  in  humans . Anesth Analg . 2012;114(2): 410-5. 17. Berger M, Nadler JW, Browndyke J,
Terrando  N,  Ponnusamy  V,  Cohen HJ,  et  al. Postoperative  cognitive dysfunction: minding the gaps in our knowledge of a common postoperative  complication  in  the elderly. Anesthesiology Clinics. 2015;33(3): 517-50
18. Rambe  AS,  Fitri  FI. Correlation between  the  montreal  cognitive assessment-indonesian version (Moca-  INA)  and  the  mini-mental state  examination  (MMSE)  in elderly. Open Access Maced J Med Sci . 2017; 5(7): 915-9 19. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, dkk.: Predictors  of  cognitive dysfunction after major noncardiac surgery . Anesthesiology. 2008; 108: 18– 30