## Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis
Puja Laksana Maqbul, Ery Leksana, Muhammad Sofyan Harahap
Latar belakang : Keadaan sepsis pada awalnya akan menyebabkan peningkatan  jumlah  netrofil  diikuti  oleh  peningkatan  limfosit, keadaan sepsis yang bertahan akan menyebabkan apoptosis dari limfosit,  sehingga  rasio  netrofil  limfosit  akan  meningkat,  dan terjadi  limfositopenia  yang  dapat  dijadikan  indikator  sepsis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai RNL dan hitung limfosit pada pasien dicurigai sepsis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  diagnostik  non eksperimental  dengan  desain cross  sectional dengan  jumlah sampel 30 pasien. Pasien ICU dengan dua atau lebih tanda SIRS dan  dicurigai  infeksi  diambil  sampel  darah  untuk  dilakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit dan pemeriksaan kultur darah, kemudian data dianalisis menggunakan kurva ROC.
Hasil  : Sumber  infeksi terbanyak  terjadi  pada  traktus  digestivus (43,3%), obstetri ginekologi (23,3%), traktus respiratorius (16,7%), cerebrovaskular (10%) dan traktus urinarius (6,7%). Rasio Netrofil Limfosit memiliki AUC 0,425 (sensitivitas 60% dan spesifitas 20%), Limfositopenia absolut memiliki AUC 0,425 (sensitivitas 40% dan spesifitas 40%), sedangkan RNL dan Limfositopenia memiliki AUC 0,575 (sensitivitas 70% dan spesifitas 45%).
Simpulan  : Rasio  Netrofil  Limfosit  dan  Limfositopenia  absolut tidak  bisa  dijadikan  indikator  sepsis  pada  pasien-pasien  di  ICU walaupun memiliki sensitivitas 70% dan spesisifitas 45%.
Kata kunci : Sepsis, Rasio Netrofil Limfosit, Limfositopenia absolut
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : puja.laksana@gmail.com

## Abstrak
Background : The state of sepsis will initially lead to an increase in the  number  of  neutrophils  followed  by  an  increase  in lymphocytes, a state of sepsis that last longer will cause apoptosis of  lymphocytes,  so  that  the  neutrophil  lymphocyte  ratio  will increase, and absolute limfositopenia will occur which can be used as an indicator of sepsis. The aims of this study was to knowing the value of RNL and lymphocyte count in patients suspected of sepsis in the ICU Dr. Kariadi Hospital Semarang
Methods : This study is a non-experimental diagnostic and cross sectional design with a sample of 30 patients. Blood samples were taken  from  ICU  patients  with  two  or  more  signs  of  SIRS  and suspected  infection  for  leukocyte  count  and  blood  culture examination, then the data were analyzed using ROC curves. Results : The source of infection occurred in the digestive tract (43.3%), obstetrics gynecology (23.3%), respiratory tract (16.7%), c e r e b r o v a s c u l a r   ( 1 0 % )   a n d   u r i n a r y   t ra c t   ( 6 . 7 % ) . NeutrophilsLymphocytes  count  ratio  hasAUC  0,425  (sensitivity 60% and specificity 20%), absolute Limfositopenia has AUC 0.425 (sensitivity  40%  and  specificity  40%),  while  the  RNL  and Limfositopenia  has  AUC  0.575  (sensitivity  70%  and  specificity 45%).
Conclusion : Neutrophils Lymphocytes count ratio and absolute Lymphocytopenia can not be used as an indicator of sepsis in ICU's patients despite having a sensitivity of 70% and specifity 45%.
Keywords : Sepsis, Ratio Neutrophils Lymphocytes, Limfositopenia absolute

## Abstract
Neutrophyl lymphocyte ratio and limfositopenia as a predictor sepsis

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (1) : 54–58

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Sepsis  merupakan  sindrom  klinis  yang  termasuk komplikasi infeksi berat dan ditandai dengan inflamasi sistemik dan kerusakan jaringan yang luas. Jaringan yang jauh dari fokus infeksi, menunjukkan tanda-tanda utama inflamasi,  termasuk  vasodilatasi,  peningkatan
1 permeabilitas  mikrovaskular,  dan  akumulasi  leukosit. Angka  kejadian  sepsis  di  ruang  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang selama tahun 2013–2014 awal adalah 70 kasus (data  rekam  medik  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang). Penelitian  Angus et  al (2001)  menyebutkan  angka 2 kematian  20–52%  pada  pasien  dengan  sepsis  berat, sedangkan Van Gestel et al menunjukkan angka kematian 3 untuk penderita dengan sepsis berat adalah sebesar 56%. Diagnosis  sepsis  ditegakkan  bila  diduga  atau  terbukti infeksi dan terdapat dua atau lebih kriteria berikut, (1) suhu >38,3°C atau <36°C, (2) laju jantung >90x/menit, (3) laju pernapasan >20x/menit atau PaCO < 32 mmHg, 2
4
(4)  total  hitung  leukosit  <  4.000/µL  atau  >  12.000/µL. Sepsis  didefinisikan  sebagai  adanya  (diduga  atau terbukti)  infeksi  yang  disertai  dengan  manifestasi
5 sistemik dari infeksi.  Penyebab sepsis terbanyak adalah infeksi pada (1) paru-paru, (2) saluran urogenital , (3) intra abdomen.  Sepsis  masih  merupakan  tantangan  klinis utama yang imbasnya pada medis dan ekonomi masih dianggap  remeh.  Diagnosis  klinis  penting  untuk pengenalan  awal  dari  gambaran  klinis  yang  sedang
6 terjadi sehingga terapi intervensi bisa segera dikerjakan. Kultur  darah  masih  menjadi “Gold  standard” untuk mengkonfirmasi  keadaan  klinis  yang  dicurigai  sepsis. Klinisi  tidak  mempunyai  waktu  yang  cukup  untuk menunggu hasil kultur darah yang membutuhkan waktu 6 relatif lama.
Selama stress atau infeksi, jumlah neutrofil mature yang masuk ke sirkulasi sedikit, termasuk peningkatan jumlah dari band . Hal ini dinamakan shift to the left yang didefinisikan  sebagai  peningkatan  rasio immature/total 7 granulocyte atau  peningkatan  jumlah band neutrofil. Rasio  Neutrofil  Limfosit  (RNL)  telah  terbukti  memiliki nilai  prognostik  pada  beberapa  jenis  kanker  dan  juga berguna  untuk  mendiagnosis appendicitis akut, pankreatitis akut, colitis ulcerative dan community acquired 8 pneumonia (CAP).   Limfositopenia  absolut  (jumlah 9 limfosit  <  1  x  10 /L)  berguna  untuk  memprediksi keadaan  bakteremia  pada  pasien  dengan toxic  shock syndrome , pasien di Intensive Care Unit (ICU) onkologi dan 9 pasien  gawat  darurat.   Keadaan  sepsis  pada  awalnya akan menyebabkan peningkatan jumlah netrofil diikuti oleh peningkatan limfosit, keadaan sepsis yang bertahan
10 akan  menyebabkan  apoptosis  dari  limfosit,   sehingga rasio  netrofil  limfosit  akan  meningkat  dan  dapat dijadikan  indikator  sepsis.  Mengingat  pentingnya mengetahui  keadaan  sepsis  lebih  dini,  dengan pemeriksaan  RNL  dan  limfositopenia  merupakan pemeriksaan  yang  relatif  lebih  mudah  dan  murah
dibandingkan dengan pemeriksaan procalsitonin, maka penelitian  inibertujuan  mengetahui  sensitivitas  dan spesifitas dari RNL dan limfositopenia sebagai penanda sepsis  pada  pasien  yang  dirawat  di  ruang  Instalasi Intensive Care Unit (ICU).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  diagnostik  non eksperimental  dengan  desain cross  sectional dilakukan pada  30  pasien  yang  dirawatdi  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien  dewasa berumur  18–60  tahun,  pasien  dirawat  di  unit  rawat intensif,  pasien  mempunyai  2  atau  lebih  tanda  SIRS, dicurigai  adanya  fokus  infeksi  pada  pasien  tersebut, dengan  kriteria  eksklusi  pasien  memiliki  riwayat mendapatkan  terapi  sitostatika,  imunosupresan  atau imunomodulator,  dan  pasien  dalam  keadaan hipovolemia.  Pasien  yang  di  rawat  di  ICU  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  yang  memenuhi  kriteria  inklusi diambil  sampel  darah  tepi  dan  kultur  darah  pada  hari yang  sama  di  laboratorium  Patologi  Klinik  dan Mikrobiologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Data dikumpulkan  dan  diolah  mengunakan  kurva  AUC dengan program SPSS 14.0 for Windows .

## HASIL
Penelitian  ini  adalah  penelitian  klinis  yang  sudah mendapatkan persetujuan Ethical Clearance dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FK UNDIP–RSUP Dr. Kariadi Semarang. Umur rata-rata seluruh sampel penelitian ini adalah 18–60 tahun. Dari 30 pasien yang diambil sebagai sampel  pada  penelitian  ini  sumber  menjadi  traktus respiratorius,  traktus  digestivus  (43,3%),  traktus urinarius, obstetri ginekologi dan cerebrovaskular. Hasil perhitungan RNL pada penelitian ini dengan nilai cut off 10 menghasilkan jumlah kasus RNL > 10 ada 21 kasus dan yang  mengalami  sepsis  didapatkan  6  kasus, sedangkan RNL < 10 ada 9 kasus dan yang mengalami sepsis didapatkan 4 kasus (Tabel 1).
Menggunakan  kurva  ROC  untuk  menghitung AUC  RNL  dan  sepsis  didapatkan  AUC  sebesar  0,425 (Gambar 1) dengan signifikansi p =0,509, sensitivitas 60% dan spesifitas 25%.
Keadaan  limfositopenia  absolut  pada  pasien- pasien yang mengikuti penelitian ini didapatkan pada 15 pasien dan yang mengalami sepsis ada 4 pasien (Tabel 2).
Menggunakan  kurva  ROC  untuk  menghitung AUC  RNL  dan  sepsis  didapatkan  AUC  sebesar  0,425 (Gambar 2) dengan signifikansi p =0,509, sensitivitas 40% dan spesifitas 45%.
Pasien  dengan  RNL  >10  dan  dalam  keadaan limfositopenia  absolut  didapatkan  pada  12  pasien  dan yang mengalami kejadian sepsis ada 3 pasien (Tabel 3).
Hasil statistik menggunakan ROC terhadap RNL

## TABEL 2 Perhitungan jumlah limfosit dan kejadian sepsis

## Variabel
Limfosit < 1000
Limfosit > 1000 Jumlah Sepsis
6 10 4 Tidak Sepsis 9 20 11
1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0
Gambar 1. Kurva ROC dan AUC RNL terhadap sepsis ROC: Receiver Operating Characteristic;
AUC : Area Under Curve

## TABEL 3
Perhitungan RNL dan limfositopenia serta kejadian sepsis pada penelitian
Variabel
RNL > 10 dan limfositopenia < 1000 RNL < 10 dan atau limfosit > 1000 Jumlah Sepsis 7 10
3 Tidak Sepsis 11 20 9 1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
Gambar 3. Kurva ROC dan AUC pada RNL > 10 dan limfositopenia <1000 terhadap sepsis ROC: Receiver Operating Characteristic;
AUC : Area Under Curve
>10  dan  limfositopenia  absolut  terhadap  sepsis menghasilkan area under curve (AUC) 0,575 (Gambar 3) dengan  signifikansi p =0,509,  sensitivitas  70%  dan spesifitas 45%.

## PEMBAHASAN
Sepsis  merupakan  masalah  utama  dari  angka kesakitan dan kematian baik pada negara maju maupun negara berkembang.19,20 Angka kematian masih tinggi sekitar 30% dan meningkat menjadi 60% jika didapatkan syok  septik.  Bakteri  masih  menjadi  mikroorganisme penyebab  yang  paling  sering  pada  sepsis,  dan  kultur
1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
Gambar 2. Kurva ROC dan AUC limfositopenia terhadap sepsis. ROC: Receiver Operating Characteristic; AUC : Area Under Curve
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## TABEL 1

## Hasil RNL dan kejadian sepsis pada penelitian ini

## Variabel
NLR < 10 NLR > 10 Jumlah Sepsis 6
10 4 Tidak Sepsis 15 20 5
positif  hanya  terjadi  pada  sekitar  50%  kasus.20  Angka kejadian  sepsis  dengan  hasil  kultur  positif  pada penelitian ini hanya 10 kasus (33,3%) dari 30 kasus.
Hasil  kultur  negatif  bisa  terjadi  pada  sekitar 20 28–48% kasus sepsis. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1) Kultur kurang sensitif dalam mengidentifikasi semua bakteri,  hal  ini  disebabkan  oleh  paparan  penggunaan antibiotik  sebelumnya,  volume  sampel  darah  yang kurang,  kondisi  tranport  sampel  yang  tidak  baik,  dan 21 pertumbuhan  bakteri  yang  lambat, Polymerase  Chain Reaction (PCR)  merupakan  teknik  dengan  dasar molekular bisa meningkatkan angka deteksi bakteri, dan banyak pasien dengan sepsis secara klinis memiliki PCR 22–24 yang positif tapi hasil kultur yang negatif. 2) Beberapa pasien yang memiliki hasil kultur negatif bisa mengalami sepsis  nonbakterial.  Jamur  bertanggungjawab  pada sekitar 5% kasus sepsis di ICU, dan secara umum lebih bisa terdeteksi dibandingkan dengan infeksi karena virus dan jamur. 3) Pasien tidak mengalami sepsis, hal ini dapat disebabkan  karena  kriteria  sepsis  yang  kami  pakai berdasarkan  gabungan  pengamatan  klinis  dan laboratoris yang pasti termasuk beberapa diagnosis yang lain,  yang  beberapa  termasuk  positif  palsu  dan  tidak
25 berhubungan dengan infeksi.
Hasil  kultur  negatif  juga  dapat  disebabkan  oleh definisi sepsis kami yang masih terlalu luas karena masih menggunakan kriteria SIRS dan dicurigai adanya infeksi. Definisi sepsis terbaru disebutkan di konsensus sepsis–3 oleh European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) pada  bulan  Februari  2016,  dan  direspon  baik  oleh Surviving Sepsis Campaign (SSC) pada bulan maret 2016. Menurut  SSCdan  ESICM  definisi  sepsis  terbaru  secara klinis adalah perubahan SOFA skor ≥ 2 dari nilai awalnya
26 dan  dicurigai  adanya  infeksi.   Kejadian  sepsis  pada penelitian  ini  43,3%  bersumber  dari  traktus  digestivus, hal ini tidak sesuai dengan penelitian Monti G et al yang menyebutkan  bahwa  sumber  infeksi  sepsis  terbanyak 13,14 berasal  dari  traktus  respiratorius. Hal  ini  dapat disebabkan  karena  pasien  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi  itu banyak yang merupakan kasus post operasi sedangkan pada  penelitian  Monti  G et  al menggunakan  jumlah sampel yang jauh lebih besar dan variasi kasus yang lebih banyak.  Rasio  netrofil  limfosit  yang  meningkat  bisa menandakan  bahwa  pasien  sedang  dalam  keadaan inflamasi  yang  masih  berlangsung  walaupun  tidak 27 ditemukan adanya infeksi,  hal ini sesuai dengan hasil pada  penelitian  ini  dari  20  pasien  yang  memiliki  RNL >10,  hanya  5  pasien  yang  sepsis  dan  kurva  ROC  RNL terhadap sepsis memiliki AUC 0,425 yang dinilai tidak baik untuk dijadikan dasar diagnosis dari sepsis.
Limfositopenia absolut pada penelitian ini terjadi pada  15  pasien  dan  hanya  4  pasien  yang  mengalami sepsis. Hal ini dapat disebabkan oleh keadaan lain selain infeksi,  seperti  malnutrisi.  Malnutrisi  sendiri  dapat menyebabkan  apoptosis  atau  mempengaruhi kematangan  limfosit  melalui  hipoplasia  sumsum
28,29 tulang. Rasio  netrofil  limfosit  dan  limfositopenia menurut de Jager et al dapat dijadikan indikator adanya
9 bakteremia  pada  pasien,   tapi  pada  penelitian  ini  RNL >10  dan  limfositopenia  absolut  walaupun  memiliki sensitivitas  70%  dan  spesifitas  55%  tapi  dinilai  tidak bermakna  dan  tidak  baik  untuk  dijadikan  sebagai indikator  sepsis  pada  pasien-pasien  di  ICU  RSUP Dr.  Kariadi  karena  memiliki  AUC  0,575.Hal  ini  dapat disebabkan  karena  pada  penelitian  de  Jager et  al botol kultur yang digunakan adalah botol kultur untuk bakteri aerob  dan  bakteri  anaerob,  sedangkan  di  ICU  RSUP Dr. Kariadi botol sampel kultur yang digunakan hanya botol kultur yang untuk bakteri aerob, sehingga bakteri- bakteri  yang  anaerob  obligat  tidak  dapat  tumbuh  di media tersebut.
Pasien yang dicurigai sepsis dengan nilai RNL >10 dan  hitung  jumlah  limfosit  <1000,  didapatkan  hasil bahwa  tidak  semuanya  terbukti  sepsis.  Rasio  netrofil limfosit >10 dan hitung jumlah limfosit <1000 memiliki sensitivitas  70%  dan  spesifitas  45%  terhadap  kejadian sepsis. Rasio netrofil limfosit (RNL) dan limfositopenia belum bisa dijadikan sebagai penanda sepsis pada pasien yang dicurigai sepsis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chang  HJ,  Sinha  S,  Moss  M.  Patientpage:  Sepsis.  J  Am MedAssociation 2010;304:1856–7
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,  Pinsky  MR:  Epidemiology  of  severe  sepsis  in  the  United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. CritCareMed 2001, 29:1303–1310
3. Van  Gestel  A,  Bakker  J,  Veraart  CPWM,  Van  Hout  BA. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive care units. Critical Care 2004, 8:R153–62
4. Soong  J,  Soni  N.  Sepsis:  recognition  and  treatment.  Clinical Medicine 2012;12:276–80.
5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al . Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine. February 2013. 41: 2. 583–5.
6. Nicasio Mancini (ed.), S epsis: Diagnostic Methods and Protocols , Methods  in  Molecular  Biology,  vol.  1237.  Springer  Science Business Media. New York. 2015.
7. Park et al . Delta neutrophil index as an early marker ofdisease severity  in  critically  ill  patients  with  sepsis  BMC  Infectious Diseases, 11:299. 2011
8. Xia Y et al . Neutrophil Count to Lymphocyte Count Ratio is a Potential Diagnostic Index for Bacteremia in Adult.Life Science Journal. 2014;11(1). 172–7 .
9. De  Jager et  al .Lymphocytopenia  and  neutrophil-lymphocyte count  ratio  predict  bacteremia  better  than  conventional infection markers in an emergency care unit. Critical Care 2010, 14:R192.
10. Okashah AS et al . Ratio of Neutrophil to Lymphocyte Counts as a Simple Marker for Sepsis and Severe Sepsis in Intensive Care Unit.  Research  and  Opinion  in  Anesthesia  &  Intensive  Care. 2014.
11. Forget et  al .  Is  the  Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  more correlated  than  C-reactive  protein  with  postoperative complications after major abdominal surgery?. PeerJ. 2015
Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis
12. Yao  YM et  al .  Sepsis  Diagnostic  Method  and  Protocols. Pathophysiological Aspects of Sepsis: An Overview. Springer Science Business Media. New York. 2015
13. Monti G et al . Sepsis Diagnostic Method and Protocols. Clinical Aspects  of  Sepsis:  An  Overview.  Springer  Science  Business Media. New York. 2015
14. Lowsby R., Gomes C, Jarman I, Lisboa P, Nee PA, Vardhan M, Eckersly T, Saleh R, Mills H. Neutrophil to Lymphocyte Count Ratio  as  an  Early  Inicator  of  Blood  Stream  Infection  in  the Emergency Department. Emerg Med J. 2015; 32(7): 531–534 15. Ishizuka M, Shimizu T, Kubota K. Neutrophil-to-lymphocyte ratio has a close association with gangrenous appendicitis in patients undergoing appendectomy. Int Surg 2012;97:299–304.
16. Okyay GU, Inal S, Onec K, et al . Neutrophil to lymphocyte ratio in evaluation of inflammation in patients with chronic kidney disease. Ren Fail 2013;35:29–36.
17. Pablo RD, Monserrat J, Prieto A, Alvarez M. Role of Circulating Lymphocytes  in  Patients  with  Sepsis .  BioMed  Research International 2014.
18. Angus CD, Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock .N Engl J Med 2013;369:840–51 .
19. Russell JA: Management of sepsis. N Engl J Med 2006, 355:1699- 1713.
20. Phua et  al .:  Characteristics  and  outcomes  of  culture-negative versus  culture-positive  severe  sepsis.  Critical  Care  2013 17:R202
21. Lever  A,  Mackenzie  I:  Sepsis:  definition,  epidemiology,  and diagnosis. BMJ 2007, 335:879-883
22. Dark PM, Dean P, Warhurst G: Bench-to-bedside review: the promise  of  rapid  infection  diagnosis  during  sepsis  using polymerase chain reactionbased pathogen detection. Crit Care 2009, 13:217.
23. Bloos  F,  Hinder  F,  Becker  K,  Sachse  S,  Mekontso  Dessap  A, Straube  E,  Cattoir  V,  Brun-Buisson  C,  Reinhart  K,  Peters  G, Bauer  M:  A  multicenter  trial  to  compare  blood  culture  with polymerase  chain  reaction  in  severe  human  sepsis.  Intensive Care Med 2010, 36:241–247.
24. Louie RF, Tang Z, Albertson TE, Cohen S, Tran NK, Kost GJ: Multiplex polymerase chain reaction detection enhancement of bacteremia and fungemia. Crit Care Med 2008, 36:1487–1492.
25. Calandra T, Cohen J: The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005, 33:1538–1548
26. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al . Assessment of clinical criteria  for  sepsis:  for  the  third  international  consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis–3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762–774
27. Liu x, Shen Y, Wang H, Ge Q, Fei A, Pan S. Prognostic Significance of  Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  in  Patients  with  Sepsis:  A Prospective  Observational  Study .  Mediators  of  Inﬂammation. Hindawi Publishing Corporation. 2016.
28. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle KA, Gurm  HS:  Association  between  admission  neutrophil  to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2008, 102:653–657.
29. Halazun KJ, Hardy MA, Rana AA, Woodland DCt, Luyten EJ, Mahadev S, Witkowski P, Siegel AB, Brown RS Jr, Emond JC: Negative  impact  of  neutrophil-lymphocyte  ratio  on  outcome after  liver  transplantation  for  hepatocellular  carcinoma.  Ann Surg 2009, 250:141–151