## HUBUNGAN JENIS KELAMIN DAN RELAPS PADA LEUKEMIA

## Rahma, Nadirah Rasyid Ridha, Dasril Daud
Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Email korespondensi: rahma_fkuh9913@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Meskipun pengobatan Leukemia Limfoblasik Akut (LLA) pada anak telah mengalami perbaikan, sekitar 20 % anak masih mengalami relaps. Penelitian ini bertujuan mengetahui pengaruh jenis kelamin terhadap kejadian  relaps  pada  penderita  LLA-L1  anak.  Penelitian  ini  dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo, Makassar sejak tahun 2006-2015. Penelitian ini menggunakan metode kohort retrospektif berdasarkan data rekam medis pasien yang dirawat. Sampel sebanyak 91 pasien, yakni penderita anak yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Sampel  dibagi  atas  kelompok  relaps  dan  tidak  relaps.  Data dianalisis menggunakan metode analisis bivariat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat 23 (25,3%) sampel mengalami relaps dan 68 (74,7%) sampel tidak relaps. Berdasarkan analisis bivariat terdapat sampel berjenis kelamin laki-laki mengalami relaps 11 (20%) dan sampel tidak relaps  44 (80%). Terdapat sampel berjenis kelamin perempuan mengalami relaps  12 (33,3%) dan sampel yang tidak relaps 24 (66,7%) dengan nilai p=0,152 ( p>0,05). Interval waktu saat diagnosa awal sampai terjadinya relaps pada  kelompok berjenis kelamin  laki-laki  memiliki  mean  20,09  bulan,  sedangkan  pada  kelompok  berjenis  kelamin  perempuan memiliki nilai mean 21,75 bulan dengan nilai p=0,739 (p>0,05). Mean interval waktu saat remisi komplit sampai terjadinya relaps pada  kelompok berjenis kelamin laki-laki adalah 17,72 bulan, sedangkan mean interval pada kelompok berjenis kelamin perempuan  adalah 19,66 bulan dengan nilai p=0,700 (p >0,05).
Kata kunci : Leukemia Limfoblasik akut-L1, relaps, jenis kelamin

## ABSTRACT
Despite the treatment of childhood Acute Lymphoblasic Leukemia (ALL) have been improved, about 20% of children with ALL still relapse. The aim of the study was to identify the role of gender on relapse of ALL- L1 in childhood.. The study  was conducted with a retrospective cohort study design based on medical record  of  patients  treated  at  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  hospital,  Makassar  from  2006  to  2015.  The research samples were pediatric patients who met inclusion and exclusion criteria. Samples were divided into relapse and non-relapse groups. From 91 samples, 23 (25,3%) were relapse samples and 68 (74,7%) non-relapse  samples.  Bivariat  analysis indicated  that there  were  11  (20%)  with  relapse  and 44  (80%) without    relapse  in  male  group.  In  female  group, there  were  12  (33,3%)  samples  with  relapse  and  24 (66,7%) samples without  relapse with p value=0,152 (p>0,05). The mean of interval from first diagnose to the occurence of relapse was 20,09 months in male group. In the female group, the mean value was 21,75  months  with  p=0,739  (p>0,05).  The  interval  time  from  complete  remission    to  the  occurence  of relapse, had a mean value of 17,72 months in male group, while in the female group, the  mean values was 19,66 months with p=0,700 (p>0,05).
Keywords: Acute Lymphoblasic Leukemia-L1, relapse, gender.

## PENDAHULUAN
Leukemia  limfoblasik  akut  (LLA) merupakan  keganasan  yang  paling sering  pada  anak  dengan  insidens  30,9 juta  kasus  /  tahun. [1] Di  Indonesia  pada tahun 1994 insidensi LLA mencapai 2,5- 4/100.000  anak  dengan  estimasi  2000- 3200  kasus  baru  jenis  LLA  tiap tahunnya. [2] Dengan terapi yang ada pada saat ini berdasarkan  kemoterapi  sistemik  yang dikombinasikan dengan terapi pencegahan  spesifik  pada  sistem  saraf pusat,  sekitar  98  %  anak-anak  dengan LLA  mengalami  remisi  komplit. [3,4,5]
Sayangnya  sekitar  20-25%  pasien  baru yang  terdiagnosis  mengalami  relaps dengan  sumsum  tulang  merupakan tempat relaps tersering. [1]
Alasan terjadinya relaps sampai saat ini  belum  diketahui  secara  pasti. Beberapa  faktor risiko terjadinya relaps yang  juga  merupakan  faktor  yang dianggap mempengaruhi prognosis LLA sehingga  digunakan  dalam  stratifikasi pengobatan  LLA  antara  lain  jenis kelamin, umur, jumlah leukosit, imunofenotip, Minimal Residual Disease (MRD),  respon  awal  terhadap kemoterapi  dan  kelainan  sitogenetik. Jenis  kelamin  memegang  peranan penting  terhadap  penentuan  prognosis. Laki-laki memiliki prognosis yang lebih jelek  dibandingkan  perempuan. [6] Di masa  lampau,  hal  ini  kemungkinan disebabkan  karena  adanya  risiko  relaps testis.  Tetapi  seiring  perkembangan teknologi, buruknya prognosis pada laki- laki  kemungkinan  disebabkan  oleh berbagai  faktor  antara  lain  jenis leukemia  sel  T,  index  DNA  yang  lebih kecil,  adanya  kromosom  abnormal
pseudodiploid, kromosom philadelphia , Rearrangement  of  The  Mixed  Lineage Leukemia (MLL-r)  serta  perbedaan metabolik  dan  endokrin  yang  belum dapat  dijelaskan  secara  pasti. [7,8,9,10]
Berdasarkan hal tersebut  maka penting dilakukan  penelitian  untuk  mengetahui pengaruh  jenis  kelamin  terhadap kejadian  relaps  pada  penderita  LLA-L1 anak.
Penelitian mengenai hubungan jenis kelamin  dan  relaps  masih  kontroversi dan belum pernah dilakukan di Sulawesi Selatan. Oleh karena itu dipandang perlu untuk  melakukan  penelitian  untuk mengetahui  pengaruh  jenis  kelamin terhadap kejadian relaps pada penderita LLA-L1 anak.

## BAHAN DAN METODE

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian kohort  retrospektif  untuk  menilai hubungan jenis kelamin dengan kejadian relaps pada penderita LLA-L1 anak. Lokasi dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  sejak
April – Agustus 2015 dengan menggunakan  data  dari    rekam  medik pasien penderita LLA-L1 yang terdaftar di  divisi  Hemato-onkologi  Departemen Ilmu  Kesehatan  Anak  RSUP  Wahidin Sudirohusodo sejak tahun 2006-2015 Populasi  dan Sampel
Populasi  penelitian  adalah  semua pasien  dengan  diagnosis  LLA  yang terdaftar  di  subdivisi  Hemato-onkologi DIKA RSUP Dr. Wahidin Sudirohosodo Makassar  tahun  2006-2015.  Sampel penelitian  ini  adalah  data  dari  seluruh
populasi  terjangkau  yang  memenuhi kriteria  penelitian.  Cara  pengambilan sampel adalah melalui data rekam medik pasien  kemudian  dicatat  data-data  yang berhubungan dengan penelitian.

## Metode Pengumpulan
Subyek  penelitian  berupa  data  dari rekam  medik  pasien  yang  telah memenuhi  kriteria  inklusi  dimasukkan ke  dalam  penelitian  ini.  Sampel  dibagi dalam dua kelompok, yakni laki-laki dan perempuan.      Pada  setiap  kelompok dilakukan  pencatatan  data  Nomor register,    umur  saat  terdiagnosis,  status gizi,  tergolong  risiko  biasa  atau  risiko tinggi,  ada  tidaknya  massa  mediastinal, ada  tidaknya  hiperleukositosis,  ada tidaknya  infiltrasi  SSP  dan  testis,  ada tidaknya  relaps  setelah  remisi  komplit. Pengumpulan  data  diambil  dari  rekam medik pasien yang kemudian dianalisis.
Analisis Data Seluruh  data  yang  diperoleh  dari rekam medik dikelompokkan berdasarkan  tujuan  dan  jenis  data, kemudian  dianalisis  dengan  metode statistik  yang  sesuai,  yaitu  analisis univariat dan bivariat.

## HASIL

## Karakteristik sampel
Karakteristik  subyek  penelitian dapat  dilihat  pada  tabel  1.  Dari  91 sampel  yang diteliti terdapat  55 subyek berjenis kelamin laki-laki dan 36 subyek berjenis  kelamin  perempuan.  Pada kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  yang relaps  terdapat  9  (20%)  berumur  1-10 tahun dan 2 (20%) berumur > 10 tahun
serta  terdapat  36  (80%)  berumur  1-10 tahun  dan  8  (80%)  berumur  >10  tahun pada  yang  tidak  relaps.  Pada  jenis kelamin perempuan yang relaps terdapat 10 (32,3%) umur 1-10 tahun dan 2 (40%) umur  >  10 tahun  serta  pada  yang  tidak relaps  terdapat  21  (67,7%)  umur  1-10 tahun  dan  3  (60%)  >  10  tahun. Berdasarkan status gizi, pada kelompok jenis  kelamin  laki-laki  yang  relaps terdapat  5  (20%)  subyek  gizi  baik,  5 (25%)  gizi  kurang  dan  1(12,5%)  gizi buruk  serta  pada  yang  tidak  relaps terdapat  20  (80%)  gizi  baik,  15  (75%) gizi kurang, 7 (87,5%) gizi buruk dan 2 (100%)  dengan  overweight.  Pada  jenis kelamin perempuan yang relaps terdapat 4 (25%) subyek gizi baik, 3 (21,4%) gizi kurang,  3(75%) gizi buruk dan 2 (100%) overweight serta pada yang tidak relaps terdapat 12 (75%) gizi baik, 11 (78,6%) gizi kurang dan 1 (25%) gizi buruk. Pada kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  yang relaps terdapat 6 (13,6%) dengan jumlah leukosit  awal  <50.000/µL,  dan  5  (45,5 %) dengan jumlah leukosit >50.000/µL, serta pada yang tidak relaps terdapat 38 (86,4%)  dengan  jumlah  leukosit  awal <50.000/µL,  dan  6  (54,5%)  dengan jumlah  leukosit  >50.000/µL  pada  yang tidak relaps. Sedangkan pada kelompok jenis  kelamin  perempuan  yang  relaps terdapat 9 (29%) subyek dengan jumlah leukosit awal <50.000/µL, dan 3 (60%) subyek dengan jumlah leukosit >50.000/µL,  serta  terdapat  22  (71%) subyek  dengan  jumlah  leukosit  awal <50.000/µL, dan 2 (40%) subyek dengan jumlah  leukosit  >50.000/µL  pada  yang tidak relaps.

## Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik pasien Kelompok n = 91 Laki-laki n (%) = 55(60,4) Perempuan n (%) = 36(39,6) Relaps n(%) =11(20) Tidak Relaps n(%) = 44(80) Relaps n(%) = 12(33,3) Tidak Relaps n(%) = 24(66,7) Umur: 1-10 tahun > 10 tahun 9(20) 2(20) 36(80) 8(80) 10(32.3) 2(40) 21(67.7) 3(60) Status Gizi: Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk Overweight 5(20) 5(25) 1(12,5) 0 20(80) 15(75) 7(87,5) 2(100) 4(25) 3(21,4) 3(75) 2(100) 12(75) 11(78,6) 1(25) 0 WBC Awal : ˂50.000/µL >50.000/µL 6(13,6) 5(45,5) 38(86,4) 6(54,5) 9(29) 3(60) 22(71) 2(40)

## Hubungan  Antara  Jenis  Kelamin dengan Kejadian Relaps
Hubungan  antara  jenis  kelamin dengan kejadian relaps dapat dilihat pada tabel  2.  Frekuensi  kejadian  relaps  pada anak laki-laki lebih sedikit dibandingkan dengan  anak  perempuan  dengan  nilai
masing-masing  20%  dan  33,3%.  Hasil analisis  statistik  memperlihatkan  tidak terdapat  perbedaan  bermakna  frekuensi kejadian  relaps  antara  kedua  kelompok jenis  kelamin  tersebut  dengan  nilai p=0,152 (p >0,05).  Ini  berarti  bahwa kejadian  relaps  tidak  dipengaruhi  oleh jenis kelamin.
Tabel 2.   Hubungan antara kelompok jenis kelamin dengan kejadian relaps
Jenis Kelamin Kejadian Relaps Total Chisquare/X 2 Relaps Tidak Relaps Laki-laki 11(20%) 44 (80%) 55(100%) P= 0,152 Perempuan 12(33.3%) 24 (66.7%) 36(100%) Total 23(25.3%) 68(74.3%) 91(100%)
Hubungan  antara  interval  waktu  saat diagnosa awal sampai terjadinya relaps dengan kelompok jenis kelamin
Interval  waktu  saat  diagnosa awal  sampai  terjadinya  relaps  pada kelompok  jenis  kelamin  dapat  dilihat pada  tabel  3.  Pada  analisis  ini
menunjukkan bahwa nilai mean kelompok  jenis  kelamin  perempuan lebih  panjang  yaitu  21,75  bulan (rentangan 4,00-43,00 bulan)
dibandingkan  jenis  kelamin  laki-laki yaitu 20,09 bulan (rentangan 7,00-41,00 bulan).  Secara  statistik  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  antara  kedua
kelompok tersebut dengan nilai p=0,739 (p >0,05).  Ini  berarti  bahwa  interval waktu  saat  diagnosa  awal  sampai
terjadinya relaps tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin.

## Tabel 3.   Hubungan antara interval waktu saat diagnosa awal sampai terjadinya relaps dengan kelompok jenis kelamin
Interval Diagnosa-Relaps (Bulan) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Mean 20.09 21.75 Median Simpang baku Rentangan 18.00 11.04 7.00-41.00 26.50 12.35 4.00-43.00 Uji t p =0,739 (p>0,05)
Hubungan  antara  interval  waktu  saat remisi komplit sampai terjadinya relaps dengan kelompok jenis kelamin
Interval  waktu  saat  remisi komplit  sampai  terjadinya  relaps  pada kelompok  jenis  kelamin  dapat  dilihat pada  tabel  4.  Pada  analisis  ini menunjukkan  bahwa  nilai  mean  jenis kelamin perempuan  lebih panjang  yaitu
19,66  bulan  (rentangan  3,00-41,00
bulan)  dibandingkan  dengan  jenis kelamin  laki-laki    yaitu  17,72  bulan (rentangan  2,00-39,00  bulan).  Secara statistik  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  antara  kedua  kelompok tersebut dengan nilai p=0,700 (p >0,05). Ini  berarti  bahwa  interval  waktu  saat remisi komplit  sampai terjadinya relaps tidak  dipengaruhi  oleh  kelompok  jenis kelamin.

## Tabel 4.  Hubungan antara interval waktu saat remisi komplit  sampai terjadinya
relaps dengan kelompok jenis kelamin Interval  Remisi komplit- Relaps (Bulan) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Mean 17.72 19.66 Median Simpang baku Rentangan 16.00 11.68 2.00-39.00 24.50 12.10 3.00-41.00 Uji t p =0,700 (p>0,05)

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tidak  terdapat    hubungan  bermakna antara  jenis  kelamin  dengan  kejadian relaps.  Penelitian  ini  menggunakan desain  kohort  retrospektif  dengan
menggunakan  data  dari  rekam  medik untuk  menilai  peranan  jenis  kelamin terhadap kejadian relaps penderita LLA- L1. Telah diteliti 91 subyek yang terdiri dari  11  subyek  relaps  dan  44  subyek tidak  relaps  untuk  kelompok  jenis
kelamin laki-laki, serta 12 subyek relaps dan  24  subyek  tidak  relaps  untuk kelompok  jenis  kelamin  perempuan. Analisis  dilakukan  untuk  melihat hubungan  antara  jenis  kelamin  dan frekuensi kejadian relaps serta hubungan antara  interval  kejadian  relaps  dengan jenis kelamin.
Perbedaan  kejadian  relaps  anak penderita  LLA-L1  berdasarkan  jenis kelamin telah dilaporkan dalam berbagai literatur. Beberapa literatur mengemukakan  bahwa  jenis  kelamin memiliki  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  relaps  dimana  risiko kejadian  relaps  lebih  tinggi  pada  anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Beberapa penelitian tersebut menjelaskan bahwa jenis kelamin masih merupakan  faktor  prognostik  penting pada kegagalan terapi dimana pada anak laki-laki  tidak  hanya  memiliki  risiko relaps  testikular  tetapi  juga  memiliki risiko relaps sumsum tulang  yang  lebih tinggi dibandingkan anak perempuan. [11]
Penelitian  lain  mengemukakan  bahwa jenis kelamin laki-laki berkaitan dengan risiko  tinggi  terjadinya  relaps  setelah terapi. [12] Terdapat  perbedaan  yang signifikan frekuensi kejadian relaps pada anak  laki-laki  dibandingkan  perempuan dengan  nilai  p=0,0001. [13] Selain  itu jenis  kelamin  memiliki  hubungan  yang bermakna terhadap kejadian relaps pada anak dengan leukemia setelah menjalani fase induksi dengan nilai p<0,001. [14]
Pada  penelitian  ini,  kelompok  jenis kelamin laki-laki yang mengalami relaps sebesar  20%  dan  80%  yang  tidak mengalami relaps. Sedangkan kelompok jenis kelamin perempuan yang mengalami  relaps  sebesar  33,3%  dan
66,7%    yang  tidak  mengalami  relaps, dengan  nilai p =0,152  (p>0,05).  Hasil analisis  menunjukkan  bahwa  jenis kelamin  tidak  berpengaruh  terhadap kejadian relaps pada penderita LLA-L1. Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  yang  menunjukkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan antara  jenis  kelamin  laki-laki  dan perempuan  terhadap  kejadian  relaps pada  anak  dengan  LLA  dengan  nilai p>0,05. [15] penelitian lain juga menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang  bermakna  antara  jenis  kelamin dengan angka kejadian relaps pada anak dengan leukemia. [16,17]
Faktor-faktor yang membuat perbedaan  relaps  penderita  LLA  antara anak  laki-laki  dan  perempuan  menjadi tidak bermakna antara lain berkurangnya sumber  relaps  seperti  relaps  testis,  SSP dan sumsum tulang. Pada anak laki-laki sering  disertai  oleh  adanya  relaps testikuler,  akan  tetapi  dengan  adanya terapi  LLA  yang  intensif  antara  lain dengan  penggunaan high  dose (HD) MTX dapat mengurangi kejadian relaps testis  pada  LLA.  Dengan  penggunaan HD  MTX,  maka  kejadian  relaps  testis yang  awalnya  20%  menurun  menjadi 4%.  Sumber  relaps  yang  lain  adalah leukemia  SSP.  Dengan  penggunaan regimen yang langsung pada SSP secara intratekal,  yakni  kemoterapi  MTX  dan cytarabine ,  maka  kejadian  relaps  pada SSP berkurang. [18]
Pada  penelitian  ini  juga  didapatkan data tambahan untuk  interval waktu saat diagnosa  awal  sampai  terjadinya  relaps berdasarkan  jenis  kelamin,  didapatkan bahwa mean interval relaps pasien LLA- L1  kelompok  jenis  kelamin  perempuan
adalah  21,75  bulan    sedangkan kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  yaitu 18,0  bulan  dengan  nilai  p=0,739 (p >0,05). Hampir sama dengan hubungan  interval  waktu  saat  remisi komplit  sampai  terjadinya  relaps berdasarkan  jenis  kelamin,  didapatkan bahwa mean interval relaps sejak remisi komplit  untuk  kelompok  jenis  kelamin perempuan  adalah 24,5 bulan sedangkan kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  yaitu 16 bulan dengan nilai p=0,700 (p >0,05). Dari  hasil  analisis terlihat bahwa  tidak terdapat    perbedaan  lama  waktu  saat pertama  kali  ditegakkan  diagnosa sampai  timbulnya  relaps  untuk  kedua kelompok  jenis  kelamin  tersebut, begitupula  sejak  remisi  komplit  sampai terjadinya  relaps  relaps.  Hal  ini  tidak sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya bahwa  resistensi  terhadap  kemoterapi berhubungan dengan jenis kelamin yang disebabkan oleh perbedaan metabolisme obat  di  fase  pemeliharaan  dimana  anak laki-laki  lebih  toleran  terhadap  dosis kumulatif merkaptopurine dibandingkan anak perempuan sehingga memungkinkan  untuk  terjadinya  relaps lebih  awal. [19] Beberapa  penelitian mengemukan  bahwa    faktor  yang menyebabkan  prognosis  anak  laki-laki kurang menguntungkan adalah tingginya insiden  LLA  sel-T  rendahnya  insiden indeks    DNA    yang  baik  dan  adanya kromosom abnormal  yang  menghambat keberhasilan pengobatan, sehingga waktu  untuk  terjadinya  relaps  lebih awal. [20]
Pada penelitian ini ditemukan faktor risiko lain terjadinya relaps yaitu jumlah leukosit > 50.000. Anak dengan jumlah leukosit  >  50.000  lebih  banyak  yang
menjadi  relaps  dibandingkan  anak dengan jumlah leukosit < 50.000. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya yang mengemukakan bahwa kadar leukosit > 50.000 memiliki hubungan  yang  bermakna  dengan frekuensi  kejadian  relaps  pada  anak dengan  LLA. [1] Penelitian  lainya menunjukkan  bahwa  jumlah  leukosit  >
50.000 merupakan faktor risiko terjadinya  relaps  anak  dengan  LLA. [21]
Selain  itu  jumlah  leukosit  darah  tepi pada  awal  diagnostik  LLA  merupakan faktor  yang  sangat  penting  dalam menentukan  prognosis.  Jumlah  leukosit yang  tinggi  merupakan  salah  satu penyebab  tingginya  angka  relaps.  Pada hasil  penelitian  ini  terlihat  bahwa frekuensi  kejadian  relaps  pada  anak dengan  jumlah  leukosit > 50.000 tinggi baik pada jenis kelamin laki-laki maupun jenis kelamin perempuan. [22]
Kekuatan  penelitian  ini  adalah metode  penelitian kohort  retrospektif pertama  di  Sulawesi  Selatan  untuk menilai pengaruh jenis kelamin  terhadap kejadian relaps penderita LLA, sehingga nantinya  dapat  dipertimbangkan  untuk digunakan dalam mengklasifikasi kelompok risiko penderita LLA. Kekuatan  lain dari penelitian  ini adalah rumah sakit tempat melakukan penelitian yakni RSWS yang merupakan rumah  sakit  rujukan  terbesar  di
Indonesia  Timur.  Hal  ini  berarti  bahwa penderita  LLA-L1    yang  dirawat  di RSWS  berasal  dari  sebagian  besar wilayah  timur  Indonesia.  Dengan demikian,  hasil  dari  penelitian  ini  bisa menjadi  acuan  atau  generalisasi  untuk mendapatkan gambaran angka
ketahanan  hidup  penderita  LLA  di Indonesia.
Kendala  yang  ditemukan  dalam penelitian  ini  antara  lain  penelitian  ini menggunakan  data  yang  telah  ada  dari rekam  medis  sehingga  ditemukan beberapa  kekurangan,  yaitu  data  yang kurang lengkap atau tidak sesuai dengan yang  dibutuhkan.  Kendala  lain  dalam penelitian  ini  adalah  kurangnya follow
up pasien-pasien  yang  telah  selesai menjalani kemoterapi dan telah
dinyatakan  mencapai  remisi  komplit, sehingga  gejala  awal  timbulnya  relaps tidak diketahui.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kami  menyimpulkan  bahwa  Jenis kelamin  tidak  berpengaruh  terhadap kejadian relaps pada anak dengan LLA- L1 dan interval waktu saat diagnosa awal sampai  terjadinya  relaps  begitupula interval  waktu  saat  remisi  komplit sampai  terjadinya  relaps.  Berdasarkan hasil  penelitian  ini  maka  diharapkan penderita  LLA  yang  baru  terdiagnosis, perlu  dilakukan  beberapa  pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan faktor prognostik LLA antara lain imunofenotif,  sitogenetik  serta  deteksi sisa penyakit ( minimal residual disease ).
Penderita  LLA-L1  yang  telah  selesai menjalani  siklus  kemoterapi  dan mencapai  remisi  komplit  harus  tetap dipantau  dengan  menganjurkan  kontrol rutin  tiap  3  bulan.  Perlu  dibuat  data rekam  medik  penderita  LLA  dengan menggunakan  sistem  komputerisasi untuk  memudahkan  dalam  penelusuran rekam  medik  pasien  untuk  kepentingan penelitian.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  pihak  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo  yang  telah  membantu pelaksanaan  penelitian  ini  hingga selesai.

## DAFTAR  PUSTAKA
1. Gaynon  PS. et  al .  (1998). Survival after  relaps  in  childhood  acute lymphoblasic  leukemia:  impact  of site  and  time  to  first  relapse. The Children`s Cancer Group Experience. Cancer 82: 1387-1395. 2. Mostert. et  al .  (2006). Influence  of Socioeconomic Status on Childhood Acute  Lymphoblasic  Leukemia Treatment  in  Indonesia .  American Academy of Pediatrics. 2005-3015.
3. Holleman  A. et  al .  (2004). Gene- expression  patterns  in  drug- resistant acute lymphoblasic leukemia  cells  and  response  to treatment . N Engl J Med. 351: 533- 542.
4. Pui  CH. et  al .  (1998). Early intensification of intrathecal chemotherapy  virtually  eliminates central  nervous  system  relapse  in children  with  acute  lymphoblasic leukemia . Blood 92:411-415
5. Pui  CH  &  Evans.  (1998). Acute lymphoblasic leukemia , Engl J Med.
339:605-15
6. Hunger. et  al .  (2012). Improved Survival For Children And Adolescents With Acute Lymphoblastic  Leukemia  Between 1990 And 2005: A Report From The Children`s Oncology Group .
Journal  of  Clinical  Oncology.  Vol 30, N0.14.
7. Pollock B., DeBaun M., & Camitta B. (2007). Racial differences in the survival  of  childhood  B-precursor acute  lymphoblasic  leukemia :  a Pediatric  Oncology  Grup  Study. Journal  of  Clinical  Oncology:
Official  Journal  of  the  American Society  of  Clinical  Oncology. 18:813-823.
8. Conter  V. et  al .  (2010). Molecular response  to  treatment  redefines  all prognostic  factors  in  children  and adolescents  with  B-cell  precursor acute lymphoblasic leukemia: results  in  3184  patients  of  the AIEOP-BFM  ALL  2000  study .
Blood. 115: 3206-3214.
9. Pui  CH. et  al .  (2000). Long  term results  of  Total  Therapy  studies
11,12 and 13 A for childhood acute lymphoblasic  leukemia  at  St  Jude Children’s Research Hospital . Leukemia 14:2286-2294, 2000. 10. Silverman  L.  (2000). Childhood acute lymphoblasic leukemia: currently applied prognostic factors .  International  Society  of Paediatric oncology.
11. Chessell  JM. et  al . (1995). Gender and treatment outcome in childhood lymphoblasic  leukaemia :  Report
from  MAC  UKALL  trials.  Br  J
Haematol. 89:364-372.
12. Pui  CH. et  al .  (2005). Risk  of adverse  events  after  completion  of therapy for childhood acute lymphoblasic  leukemia .  Journal  of
Clinical Oncology, vol 23.
13. Nguyen  K. et  al .  (2008). Factors influencing  survival  after  relapse
from  acute  lymphoblasic  leukemia: a  Children`s  Oncology  Group Study. 22:2142-2150.
14. Schrappe  M. et  al .  (2012). Outcomes after induction failure in childhood acute lymphoblasic leukemia. The New England Journal of Medicine.
15. Permatasari Emelyana. et al . (2009).
Survival and Prognostic Factors of
Childhood  Acute  Lymphoblasic
Leukemia ,  Pediatrica  Indonesia,
Vol. 49, No.6, November 2009.
16. Meidiana  B.  (2012). Analisis
Faktor Kejadian Relaps Pada Anak dengan Leukemia . Jakarta: RS Cipto Mangunkusomo.
17. Gandemer V., Chevret S., & Petit A. (2012). Excellent Prognosis of Late relapses  of  ETV6/RUNX1  Positive Childrenhood  Acute  Lymphoblasic Leukemia:  Lessons  from  the FRALLE 93 Protocol . The Hematology Journal (online). 18. Niemeyer CM. & Sallan SE. (1998). Acute lymphoblasic leukemia. Dalam:  Nathan  DG,  Orkin  SH. Hematology  of  childhood  and infancy. Edisi ke-5. Philadelphia.
19. Pui  CH,  Boyett  J.,  &  Relling  M. (1999). Sex differences in prognosis for children with acute lymphoblasic  leukemia .  Journal  of Clinical  Oncology,  Vol  17,  No  3,
818-824.
20. Plasschaert  LS. et  al .  (2004). Prognosis  in  childhood  acute lymphoblasic  leukemia:  a  question of  maturation .  Cancer  Treat  Rev  : 30:37-51.
21. Silva  C.,  Murao  M.,  &  Viana  M. (2012). Incidence  and  risk  factors
for  central  nervous  system  relapse in  children  and  adolescents  with acute  lymphoblasic  leukemia .  Rev Bras Hematol. 34(6):436-41.
22. Permono  B.,  Sutaryo.,  Ugrasena IDG, Windiastuti E., & Abdulsalam
M.  (2006). Leukemia  Akut dalam
Buku  Ajar  Hematologi-Onkologi Anak  .  Cetakan  kedua  .  Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.