Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
topherjaya@yahoo.com

## Diagnosis dan Tatalaksana Batu Uretra
Christopher Kusumajaya Dokter Umum, Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTrAK
Batu saluran kemih (BSK) merupakan penyakit tersering di bidang urologi. Di negara berkembang seperti Indonesia, angka BSK terus meningkat. Kebanyakan pasien memiliki batu saluran kemih bagian atas, sehingga penanganan batu saluran kemih bagian bawah seperti batu uretra sering terlupakan. Keluhan utama nyeri pada retensi urin akut yang disebabkan oleh batu uretra membutuhkan tindakan segera. Terbatasnya fasilitas endoskopi menambah pentingnya penanganan akut kasus batu uretra di Unit Gawat Darurat.
Kata kunci: Batu uretra, retensi urin, urologi

## ABSTrAcT
Urinary stone is the most frequent disease in urology. The incidence continues to increase in developing countries such as Indonesia. Most patients have upper urinary tractstones, consequently, lower urinary tract stones, such as urethral stone, are often neglected. Pain and acute urinary retention are the chief complaints of urethral stones and require immediate action. Limited endoscopic facilities add to the importance of acute management in emergency setting. christopher Kusumajaya. Diagnosis and Management of Urethral Stone
Keywords: Urethral stone, urinary retention, urology

## PENDAHULUAN
Keluhan  retensi  urin  akut  sangat  sering dijumpai  di  Unit  Gawat  Darurat  (UGD). Pasien datang dengan keluhan tidak mampu berkemih  padahal  kandung  kemih  sudah penuh  terisi  urin,  disertai  nyeri  suprapubik karena  distensi  kandung  kemih.  Keadaan retensi  akut  ini  sangat  menyakitkan  dan membutuhkan  bantuan  segera. 1 Penyebab retensi  urin  akut  beragam,  yang  tersering adalah  obstruksi  karena  pembesaran  prostat dan striktur uretra; selain itu, batu uretra juga dapat  menyebabkan  keluhan  retensi  urin akut. 2

## EPIDEMIOLOGI
Batu  uretra  jarang  dijumpai  di  negara  maju, namun  cukup  sering  ditemukan  di  negara- negara  berkembang,  salah  satunya  di Indonesia. 1 Kasus batu uretra mencakup <2% dari seluruh kasus batu saluran kemih (BSK), 3,4 paling  sering  ditemukan  pada  anak  dan  laki- laki  dewasa. 4,5 BSK  lebih  sering  ditemukan
pada  laki-laki  daripada  perempuan,  karena anatomi uretra laki-laki yang lebih panjang. 5,6 Penanganan  akut  yang  tepat  diperlukan untuk mengurangi keluhan dan risiko striktur. Di  negara  berkembang,  penanganan  kasus ini  dipersulit  dengan  terbatasnya  fasilitas endoskopi di rumah sakit. 2 Lokasi batu uretra sebanyak  32  -  88%  ditemukan  di  uretra posterior  dan  8  -  58%  terletak  di  uretra  pars bulbosa  dan  penile  uretra,  hanya  4  -  11%  di fossa navikularis. 7

## KLASIfIKASI
Batu uretra biasa diklasifikasikan menurut asal batu,  yaitu  batu  primer  dan  sekunder.  Batu primer adalah batu yang terbentuk de novo di uretra. Batu sekunder atau disebut juga batu migrasi  terbentuk  di  kandung  kemih  atau ginjal yang kemudian bergerak turun sampai ke uretra. 6
Batu  primer  biasanya  terbentuk  di  proksimal striktur,  kongenital,  atau  benda  asing.  Jenis
batu  primer  biasanya struvite ,  kalsium  fosfat, atau  kalsium  karbonat.  Batu  migrasi  atau batu sekunder lebih banyak ditemukan, jenis terbanyak adalah kalsium oksalat dan fosfat. 8

## ETIOLOGI
Penyebab terbentuknya batu uretra primer  adalah  kelainan  anatomi  seperti striktur  uretra,  divertikulum,  hipospadia, dan  stenosis  meatal. 1,9,10 Kondisi  patologis tersebut  menyebabkan  keadaan  stasis  urin atau  stagnasi  yang  menjadi  predisposisi infeksi  saluran  kemih.  Penyebab  lain  adalah adanya  benda  asing  seperti  kateter  uretra, debris, obstruksi leher buli, dan skistisomiasis. Penyebab  lainnya  adalah  idiopatik  dan herediter. 6

## PATOfISIOLOGI
Obstruksi  saluran  uretra  oleh  batu  sering disebabkan  oleh  perpindahan  batu  saluran kemih  atas,  yaitu  batu  buli,  batu  ureter,  atau batu ginjal. Batu ginjal atau ureter yang dapat

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
turun spontan ke buli, biasanya akan dengan leluasa menyumbat saluran uretra. Batu yang bermigrasi  dari  buli  biasanya  soliter,  batu multipel  ditemukan  pada  kasus steinstrasse setelah  dilakukan extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). 7
Batu  berukuran  kecil  (diameter  <1  cm) terkadang  dapat  keluar  dengan  spontan. 4 Namun,  batu  di  saluran  kemih  atas  biasanya sudah  berukuran  besar  sebelum  turun  dan menyumbat  uretra.  Deteksi  terlambat  dapat menyebabkan batu uretra diketahui saat sudah mencapai  uretra  bagian  anterior.  Gesekan batu dengan epitel uretra yang meningkatkan spasme sfingter uretra eksternum atau edema epitel  uretra  menambah  kemungkinan tersumbat.  Sumbatan  batu  ini  biasanya terletak pada uretra regio prostat atau bulbar. 2
Gambar 1. Batu  uretra  menyumbat  meatus eksternus. 1

## DIAGNOSIS
Pasien  dengan  batu  uretra  biasanya  datang dengan  keluhan  saluran  kemih  bawah
akut  karena  impaksi  mendadak,  dapat berupa  keluhan  iritatif  ataupun  obstruktif. 4 Keluhan  obstruktif  berupa  retensi  urin  akut merupakan keluhan utama yang paling sering ditemukan, keluhan obstruktif lainnya berupa pancaran urin melemah atau urin menetes. 6,8 Keluhan  iritatif  dapat  berupa  stranguria, makrohematuria, dan disuria. 7
Pada  pasien  perempuan,  hampir  sebagian besar  disebabkan  oleh  divertikula  uretra. 5,9 Gejala awal berupa pancaran urin intermiten, hematuria  terminal,  dispareunia,  dan  infeksi. Gejala ini jarang menyebabkan pasien mencari pengobatan, akibatnya dapat terbentuk fistula uretrokutaneus  atau  uretrorektal.  Jika  terjadi obstruksi  maka  gejala  berupa  nyeri  perut bawah,  pelvis,  atau  perineal,  urin  menetes, dan retensi akut. Pada perempuan, batu uretra dapat menyebabkan nyeri pelvis kronis. 9 Pada laki-laki nyeri dapat dirasakan menjalar hingga ke ujung penis.
Pada sebagian besar kasus, batu uretra dapat terpalpasi  pada  pemeriksaan  fisik,  teraba massa  keras  sepanjang  uretra  laki-laki  atau dinding  anterior  vagina  pada  perempuan. Selain  itu,  teraba  massa  keras  di  skrotum menjadi petunjuk adanya batu uretra. 10
Pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi batu uretra adalah ultrasonografi (USG) penis atau uretrografi retrograd ( retrograde urethrogram / RUG). 2,11 Kelebihan  USG  adalah  tidak  nyeri selama  pemeriksaan  dan  dapat  juga menggambarkan  kelainan  sepanjang  saluran uretra, seperti striktur atau divertikulum. Pada
USG,  batu  ditunjukkan  dengan  gambaran hiperekoik  disertai  bayangan  akustik. 12 Pada pemeriksaan  RUG  akan  terlihat filling defect yang menandakan adanya obstruksi oleh batu uretra. 2
Gambar 2. RUG menunjukkan obstruksi batu uretra anterior 2

## TATALAKSANA

## Dekompresi Kandung Kemih
Dekompresi kandung kemih yang penuh urin harus  segera  dilakukan  dengan  pemasangan kateter  uretra. 4 Jika  gagal,  pilihan  tindakan berikutnya  adalah  pungsi  suprapubik  dan kateter  suprapubik  sebelum  dirujuk  atau mendapatkan tatalaksana definitif. 1

## Batu Uretra Posterior
Tatalaksana  berikutnya  adalah  mengatasi nyeri  yang  disebabkan  oleh  batu  di  uretra. Batu di uretra posterior didorong kembali ke buli  untuk  selanjutnya  dilakukan  tatalaksana operatif.  Pendorongan  batu  uretra  dilakukan bersama pemasangan kateter uretra. Cara ini bisa gagal karena dipersulit oleh spasme uretra eksternum atau otot periuretra di sekitar batu karena nyeri gesekan batu. Hal tersebut dapat dicegah dengan pemberian jelly xylocaine . 2,12

## Batu Uretra Anterior
Pada  batu  uretra  anterior,  pendorongan batu  kembali  ke  buli  sulit  berhasil,  sehingga sebaiknya  tidak  dilakukan.  Ekstraksi  batu dengan  gerakan  “ milking ”  seperti  memeras susu  dapat  berhasil  jika  permukaan  batu rata.  Risiko  cedera  uretra  harus  diperhatikan, terutama  pada  batu  yang  besar,  tajam,  dan ireguler;  pada  batu-batu  tersebut  cara  ini tidak  disarankan.  Pemberian jelly lidokain mempermudah ekspulsi batu uretra anterior. Jika  gagal,  penatalaksanaan  operatif  menjadi pilihan. 12
Gambar 3. Algoritma tatalaksana batu uretra. 1

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Beberapa  batu  uretra  anterior  kecil  dapat menyumbat  hingga  bagian  fosa  navikularis atau meatus uretra eksternus, membutuhkan tindakan  meatotomi  sederhana  untuk mengangkat batu uretra tersebut. 13 Pengangkatan  menggunakan  forsep  dapat dicoba  terlebih  dahulu. 14 Segala  tindakan  di atas memerlukan pengobatan anti-nyeri yang adekuat.

## Tatalaksana Definitif
Terdapat beberapa pilihan tatalaksana defintif setelah  batu  uretra  berhasil  didorong  ke kandung  kemih;  tindakan  definitif  operasi terbuka  telah  berganti  menjadi  minimal
invasif. 2 Uretroskopi  dan  litotripsi  dengan laser  atau  elektrohidraulik  menjadi  pilihan pertama.  Namun,  teknik  operasi  terbuka, yaitu  sistolitotomi,  masih  sering  dilakukan mengingat  terbatasnya  alat  endoskopi  di beberapa  rumah  sakit. 13 Pada  kasus  tertentu, lumen uretra terlalu sempit untuk endoskopi karena  striktur  atau  pada  pasien  anak, sehingga harus dilakukan uretrotomi terbuka dilanjutkan dengan uretroplasti. 11
Penyulit  lain  seperti  striktur  dan  divertikula sering  dijumpai.  Uretrotomi  atau  uretroplasti menjadi  pilihan.  Jika  ditemukan  divertikula dapat dipilih divertikulektomi. 8

## SIMPULAN
Batu uretra merupakan kasus jarang. Namun, diagnosis harus selalu dipikirkan pada pasien retensi  urin  akut,  terutama  pada  anak  dan laki-laki  dewasa.  Keluhan  lain  adalah  nyeri pada penis atau perineum. Dari pemeriksaan fisik  akan  ditemukan  massa  keras  teraba  di sepanjang  penis.  Pemeriksaan  penunjang untuk konfirmasi batu uretra adalah USG atau RUG.  Pada  pasien  tanpa  striktur  uretra,  batu uretra  letak  posterior  dapat  dengan  aman didorong kembali ke buli melalui pemasangan kateter uretra untuk selanjutnya mendapatkan penanganan  definitif.  Teknik  pendorongan yang sederhana ini dapat menurunkan angka morbiditas dan biaya perawatan.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Akhtar J, Ahmed S, Zamir N. Management of impacted urethral stones in children. J Coll Physicians and Surgeons Pakistan. 2012;22(8):510-3.
2.  Ahmed A, Saeed NM. Experience with the management of urethra stones presenting with urinary retention at Gusau. Nigerian J Clin Pract. 2008;11(4):309-11.
3.  Safwat AS, Hameed DA, Elgammal MA, Abdelsalam YM, Abolyosr A. Percutaneous suprapubic stone extraction for posterior urethral stones in children: Efficacy and safety. Urology 2013;82(2):448-50.
4.  Bielawska H, Epstein NL. A stone down below: A urethral stone causing acute urinary retention and renal failure. CJEM. 2010;12(4):377-80.
5.  Rivilla F, Luis A, Llanos D, Ruiz A. Giant urethral calculus in a 6-year-old-girl. J Pediatr Urol. 2008;4:469-71.
6.  Bello A, Maitama HY, Mbibu NH, Kalayi GD, Ahmed A. Unusual giant prostatic urethral calculus. J Surgical Technique and Case Report. 2010;2(1):30-2.
7.  Tanagho EA, McAnnich JW. Smith’s general urology 17 th ed. California: McGraw Hill; 2004.
8.  Kotkar K, Thakkar R, Songra MC. Giant urethral calculus. J Surgical Case Reports. 2011;8:9.
9.  Thomas JS, Crew J. Obstructing urethral calculus in a woman revealed to be the cause of chronic pelvic pain. Int Urogynecol. 2012;23:1473-4.
10.  Karam AR, Weiss SD, Shankar S. Giant urethral stone presenting as a scrotal mass: Case report. Radiology Case. 2010;4(2):1-4.
11.  Prakash J, Sharma P, Sankhwar S, Goel A. Large anterior urethral calculus presented as scrotal mass with urethrocutaneous fistula. BMJ Case Rep. 2013;10:1-2.
12.  Peabody C, Mailhot T, Perera P. Ultrasound diagnosis of urethral calculi. Western J Emergency Med. 2012;8(6):515.
13.  Hannan  J,  Haque  AU,  Hoque  M.  Cystoscopy-assisted  percutaneous  removal  of  impacted  urethral  stone:  A  case  report.  J  Laparoendoscopic  &  Advanced  Surg Techniques. 2012;22(2):189-91.
14.  Diagnosis and removal of urethral calculi using bedside ultrasound in the emergency department. Society for Academic Emergency Medicine. 2009;10:1031.