## PERAWATAN SALURAN AKAR INSISIVUS CENTRALIS RAHANG BAWAH PADA ANAK CLEIDOCRANIAL DYSPLASIA
(ROOT CANAL TREATMENT OF THE LOWER CENTAL INCICORS IN PATIENT WITH CLEIDOCRANIAL DYSPLASIA)
Harun Achmad*, Sri Ramadany **, Hendrastuti Handayani*
*Staf  Pengajar Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Hasanuddin
**Staf  Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar Indonesia E-mail: harunachmad@yahoo.com

## Abstract
Cleidocranial  dysplasia is  a  syndrome  characterized  by  an  applasia/hypoplasia  of  the  clavicles,  craniofacial malformations, and the supernumerary teeth. The aetiology and pathogenesis of this syndrom is not known dificult. It is a manifestation of dominant or recessive derivates. Occurs in the same frequency between men and women, and no racial predilection. The aim of the case report was to give descriptions for the root canal treatment of the lower permanent cental incicors in patient with Cleidocranial dysplasia . A 5 years old boy came to the Pediatric Dental Department, Faculty of Dentistry of  Hasanuddin University with a complaint of pain in the lower incisors, the clinical diagnosis of the teeth was irreversible  pulpitis.  Almost  all  the  erupted  teeth  expierenced  anatomical  anomalies.  On  panoramic  radiographs abnormalities appear in the form of delayed Eruption and multiple supernumerary teeth. The patient was planned to get root canal treatments of the permanent lower central incisors. It can be conluded, the treatment for the root canal of the permanent  lower  central  incisors  was  highly  important  for  this  patient  to  maintain  the  masticatory  function  and  the aesthetic function.
Key words : cleidocranial dysplasia, delayed eruption, endodontic

## Abstrak
Cleidocranial dysplasia adalah sindrom yang ditandai oleh aplasia/hipoplasia klavikula dengan karakteristik malformasi kraniofasial dan adanya gigi berlebih (gigi supernumerary). Etiologi dan patogenesis sindroma ini belum diketahui secara pasti. Penyakit ini merupakan suatu manifestasi dominan atau resesif turunan. Terjadi dalam frekuensi yang sama antara pria dan wanita, serta tidak ada predileksi ras. Tujuan penulisan  ini adalah untuk menjelaskan perawatan saluran akar gigi insisivus  sentralis  rahang  bawah  pada  pasien  dengan Cleidocranial  dysplasia .  Kasus;  Seorang  anak  laki-laki,  umur  5 tahun datang ke Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak FKG UNHAS dengan keluhan rasa sakit pada gigi anterior rahang  bawah,  diagnosa  klinis  pada  kedua  gigi  insisivus  sentralis  rahang  bawah  adalah  pulpitis  irreversible.  Hampir semua gigi yang telah erupsi mengalami anomali secara anatomis. Pada gambaran radiografi panoramik, tampak kelainan berupa erupsi beberapa gigi yang tertunda (delayed eruption) dan terdapat beberapa gigi berlebih (supernumerary teeth). Pada pasien  ini dilakukan perawatan saluran akar pada kedua gigi Insisivus sentralis permanen rahang bawah. Sebagai kesimpulan,  perawatan  saluran  akar  pada  kedua  gigi  Insisivus  sentralis  rahang  bawah  pada  pasien  sangat  penting dilakukan untuk mempertahankan fungsi pengunyahan serta memperbaiki nilai estetik.
Kata kunci : cleidocranial dysplasia, erupsi tertunda, perawatan saluran akar

## PENDAHULUAN
Cleidocranial dysplasia juga dikenal dengan Clei- docranial  dysostosis,  Osteodental  dysplasia,  atau Marie-Sainton Disease adalah suatu kelainan tulang
yang  disebabkan  oleh  mutasi  gen  CBFA1  (core binding  factor  alpha  1)  /RUNX2  pada  lengan  pen- dek  kromosom  6p21.  Dalam  keadaan  normal,  gen ini  menuntun  diferensiasi  osteoblas  dan  pembentu- kan  tulang  yang  tepat.  Mutasi  gen  pada Cleidocra-
nial  dysplasia bersifat autosomal  dominant  inheri- tances dan  sebanyak  40%  kasus  disebabkan  oleh mutasi  gen  yang  spontan. 1 Insidensi Cleidocranial dysplasia diseluruh dunia  sekitar 1:1.000.000  tanpa membedakan  jenis  kelamin  dan  ras. Cleidocranial dysplasia tidak  hanya  melibatkan  tulang  intramem- bran seperti klavikula, tulang kranial, dan tulang pi- pi. Cleidocranial dysplasia juga melibatkan osifikasi endokhondral  dan  memberikan  gambaran  kelainan struktur skeletal yang menyeluruh. 1
Penderita cleidocranial  dysplasia biasanya  me- miliki postur tubuh lebih pendek, kepala yang lebar dan  pendek  ( brachiepalic ,  tulang  frontal,  parietal, dan occipital yang  menonjol  (bossing),  hipertelo- rism  (jarak  interorbital  yang  terlalu  lebar),  serta memiliki jembatan hidung ( bridge nose ) yang lebar dan  datar. Penderita  ini  juga  memiliki  kemampuan menggerakkan bahunya ke depan karena hipoplasia atau  aplasia  klavikula  baik  sebagian  maupun  ke- seluruhan. Penderita cleidocranial  dysplasia tidak mengalami  gangguan  intelegensi. Pada  umumnya penderita Cleidocranial dysplasia memiliki maksila yang kurang berkembang dan mandibula cenderung prognatik,  serta  palatum  yang  tinggi  dan  sempit. Manifestasi  pada  gigi  geligi  biasanya  berupa  per- sistensi  gigi  desidui,  kegagalan  dan  keterlambatan erupsi  gigi  permanen,  dan  multiple  supernumerary teeth. 2-5
Tanaka et  al .,  Silvia et  al. 9 menemukan  bahwa anak  yang  menderita Cleidocranial  dysplasia de- ngan  kondisi  gigi  yang  abnormal  memiliki  riwayat keluarga  dengan  kondisi  gigi  geligi  yang  abnormal pula.  Salah  satu  karakteristik  gigi  geligi  pada  pen- derita Cleidocranial dysplasia adalah persistensi gi- gi  desidui. Keadaan  ini  diduga  disebabkan  oleh  re- sorpsi  akar  gigi  desidui  yang  sebagian  besar  tidak terjadi  atau  terlambat  pada  penderita Cleidocranial dysplasia . Pada penderita ini pembentukan dental la- mina dan erupsi gigi desidui normal. 6
Keterlambatan  dan  kegagalan  erupsi  gigi  perma- nen sering terjadi pada penderita Cleidocranial dys- plasia . Gigi  yang paling  sering  erupsi  spontan  ada- lah  molar  pertama  dan  insisivus  permanen  mandi- bula. Molar kedua permanen hanya 75% yang erup- si pada penderita Cleidocranial dysplasia .  Insisivus sentral  maksila  sering  mengalami  kegagalan  erupsi dan  biasanya  menjadi  alasan  pasien  mencari  pe- rawatan  untuk  menangani  masalah dental nya. 6
Winter  menjelaskan  bahwa  gigi  permanen  yang  ti- dak  diawali  oleh  adanya  gigi  desidui  memiliki  ke- mungkinan  yang  lebih  besar  untuk  erupsi. Tipisya tulang    yang  melindungi  perkembangan tooth  buds juga dapat meningkatkan  kemungkinan  erupsi  gigi. Alasan  kegagalan  erupsi  gigi  permanen  pada  pen- derita Cleidocranial  dysplasia belum  dimengerti
dengan baik. Melalui gambaran radiografi penderita Cleidocranial  dysplasia ,  tulang  alveolar  terlihat lebih striated dan  hiperostotik.  Keadaan  ini  diduga sebagai  salah  satu  penyebab  impaksi  gigi  perma- nen. 3 Keterlambatan erupsi juga sering dihubungkan dengan  kurangnya  sementum  seluler  pada  akar  gi- gi.
Karakteristik  gigi  geligi  lainnya  pada  penderita Cleidocranial dysplasia adalah supernumerary teeth yang banyak dan impkasi. Gigi ini kebanyakan ter- dapat  di  regio  anterior  maksila  dan  mandibula. Sejumlah supernumerary  teeth pernah  ditemukan hingga  lebih  dari  60  gigi.  Bentuk supernumerary teeth biasanya mirip dengan gigi tetangganya tetapi memiliki  kecacatan  bentuk  dengan  akar  yang  ber- bentuk  kaitan  ( hook )  menyebabkan  kesulitan  saat pengekstaksian.  Adanya supernumerary  teeth yang tidak  erupsi  serta  bentuk  akar  dan  mahkota  yang menyimpang  juga  dianggap  sebagai  penyebab  ter- halangnya  erupsi  gigi  permanen. Gigi  permanen yang tidak erupsi dapat mengakibatkan pembentuk- an  kista  yang  kemudian  akan  menyebabkan  ter- jadinya destruksi tulang dan fraktur patologi. 8
Adanya multiple  supernumerary  teeth dapat  me- nyebabkan obstruksi mekanis dan merupakan faktor utama  impaksi  gigi permanen. 1 Menurut  I Golan et al. prevalensi supernumerary  teeth dan  kegagalan erupsi pada penderita ini lebih dari 93,5%. 7

## KASUS
Seorang  anak  laki-laki,  umur  15  tahun  datang  ke Klinik  Bagian  Ilmu  Kedokteran  Gigi  Anak  FKG UNHAS  dengan  keluhan  rasa  sakit  pada  gigi  insi- sivus sentralis rahang bawah. Data rekam medik pa- sien  dari  bagian  Dokter  Spesialis  Anak  menunjuk- kan  bahwa  pasien  didiagnosa Hydrocephalus ,  dan memiliki  kelainan  sistemik pada  ginjal dan  jantung (defek  septum ventrikel). Pada  gambaran  ektra  oral terlihat kepala yang lebih lebar dan menonjol,  jarak inter  orbital  yang  jauh,  memiliki  jembatan  hidung (lebih lebar dan datar), tinggi maksilla yang pendek dan  selalu  menggerakkan  kedua  bahunya  kedepan (Gambar 1). Pada pemeriksaan intra oral terlihat ha- nya  beberapa  gigi  yang  erupsi  dan  hampir  semua gigi yang telah erupsi mengalami anomali secara an- tomis. Pada rahang atas tampak gigi 11, 52, 54, 62, 64 yang telah erupsi, sedangkan pada rahang bawah terlihat  gigi-geligi  yang  erupsi    adalah  gigi  36,  34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46. Diagnosa pada ke- dua  gigi  insisivus  sentralis  rahang  bawah  adalah Pulpitis  irreversible .  Pada  gambaran  radiografi  pa- noramik (Gambar 2), tampak kelainan berupa erupsi beberapa  gigi  yang  tertunda  ( delayed  eruption )  se- hingga menyebabkan gigi-geligi tidak erupsi dengan
sempurna  dan  juga  terdapat  beberapa  gigi  berlebih ( multiple supernumerary teeth ), terlihat adanya gigi impaksi,  dan  ukuran  maksila  yang  sempit  serta mandibula  yang  lebih  prognatik.  Pasien  tidak  me- ngalami  gangguan  kecerdasan  dan  tidak  ada  gang- guan  komunikasi.  Berdasarkan  keadaan  sistemik, kondisi fisik serta kelainan yang kami temukan pada pemeriksaan ekstra oral maupun intra oral dapat ka- mi  simpulkan  bahwa  pasien  mengalami  kelainan yang  disebut  sebagai Cleidocranial  dysplasia .  Ke- adaan  umum  pasien  baik  dan  pasien  memper- lihatkan  tingkah  laku  yang  positif  pada  saat  kun- jungan  pertama  dan  pada  saat  pemeriksaan.  Pasien direncanakan  untuk  dilakukan  perawatan  saluran akar  pada  kedua  gigi  Insisivus  sentralis  permanen rahang bawah.
Gambar 1. Profil pasien kepala yang lebih lebar dan pen- dek
Gambar 2. Pemeriksaan  intra  oral  tampak  gigi  insisivus sentralis kiri rahang atas yang tidak erupsi, dan terlihat  klainan  bentuk  pada  gigi  lain  yang telah erupsi
Gambar 3. A  dan  B  terlihat  hanya  beberapa  gigi  yang erupsi  dan  gigi-geligi    mengalami  kelainan bentuk
Gambar 4. Tampak hanya beberapa gigi yang erupsi yaitu gigi 11,52,54,62,64
Gambar 5. Pada  rahang  bawah  terlihat  tidak  semua  gigi erupsi dengan sempurna, hanya beberapa gigi yang erupsi  yaitu gigi  36,  34, 33,  32,  31, 41, 42, 43, 44, 45, 46
Gambar 6. Radiografi panoramik terllihat adanya Multipe supernumerary  teeth ,  gigi  dengan delayed eruption , dan gigi impaksi

## PENATALAKSANAAN KASUS
Setelah  semua  evaluasi  dilakukan  termasuk  hasil pemeriksaan  klinis  dan  radiologi  secara  lengkap pada  kunjungan  pertama  kemudian  dibuat  rencana perawatan berikutnya berupa perawatan saluran akar untuk  gigi  Insisivus  sentralis  permanen  rahang  ba- wah. Pada kunjungan kedua dilakukan penembusan saluran dan foto panjang kerja, kemudian dilakukan reaming hingga  file  ukuran  90,  foto  panjang  kerja, sterilisasi,  dan  kemudian  ditutup  dengan  tambalan sementara.  Pada  kunjungan  ketiga  dan  empat  di- lakukan  kontrol sterilisasi. Pada  kunjungan  ke  lima dilakukan  obturasi  saluran  akar  dengan  kondensasi lateral  (Gambar  7).  Kunjungan  ke  enam  dilakukan
A
B
pemotongan  guttap,  kemudian  dilakukan  preparasi mahkota,  selanjutnya dilakukan  insersi pasak fabri- cated .  Pada  tahap  ini  dibutuhkan retainer untuk crown sehingga retainer dibentuk  dengan  meng- gunakan  komposit.  Setelah  retainer  terbentuk,  di- lakukan pencetakan rahang atas dan  rahang bawah, kemudian pemasangan provisory crown . Pada  kun- jungan selanjutnya dilakukan insersi crown , dan pa- da kunjungan terakhir dilakukan kontrol.
Gambar 7. A  dan  B  Pengisian  saluran  akar  dengan  pe- masangan  guttap  dan  gambaran  radiografis pengisian saluran akar
Gambar 8. Post saluran akar dengan pasak fabricated
Gambar 9. Retainer di bangun dengan komposit
Gambar 10.  Gigi  Insisivus  sentralis  permanen  setelah pemasangan Crown akrilik

## PEMBAHASAN
Adanya kelainan bentuk dan pertumbuhan gigi pa- da  pasien  dengan Cleidocranial  dysplasia dapat mempengaruhi estetik wajah dan mengarah ke  per- masalahan klinis.  Sehingga dilakukan beberapa  tin- dakan  untuk menangani permasalahan tersebut.  Pe- rawatan pertama yang dilakukan pada pasien ini di- sesuaikan dengan keluhan utamanya pada kunjung- an  awal  yaitu  perawatan  saluran  akar  pada  kedua gigi  Insisivus  sentralis  permanen  rahang  bawah. Pertimbangan  dilakukannya  perawatan  ini  karena diperkirakan tidak ada lagi gigi pengganti, sehingga harus  dipertahankan  tetap  dalam  soketnya  dan  me- ngembalikan fungsi mastikasi dan estetiknya. Perawatan  saluran  akar  adalah  suatu  usaha  me- nyelamatkan gigi terhadap tindakan pencabutan agar gigi dapat bertahan dalam socket . Dalam perawatan ini harus diketahui prinsip-prinsip ilmu saluran akar secara  benar  yaitu  pengetahuan  mendiagnosis,  cara merestorasi  jaringan  gigi  yang  hilang dan  memper- tahankan  sisa  jaringan,  sehingga  gigi  tersebut  da- pat  bertahan  selama  mungkin  di  dalam  mulut  dan menghindari  tindakan  pencabutan  agar  gigi  dapat bertahan  dalam  soketnya  sehingga  dapat  memper- lambat  resorbsi  tulang  alveolar  gigi  terkait.  Ke- untungan  secara  psikologis  yang  diperoleh  adalah gigi dapat bertahan secara alamiah. Pasien tetap me- miliki gigi asli dalam kedaan sehat, karena gigi da- pat berfungsi seperti semula, dan gigi dapat dipakai sebagai  tumpuan  gigi  tiruan  lepasan. Dalam  setiap melakukan  perawatan  saluran  akar,  prinsip  prinsip perawatan  saluran  akar  harus  selalu  diperhatikan, yaitu  teknik  asepsis,  akses  langsung  saluran  akar, pembersihan  dan  pembentukan  saluran  akar,  peng- isian  saluran  akar,  dan  pembuatan  restorasi  (pe- nambalan, pembuatan onlay atau mahkota) yang be- nar, sehingga didapatkan jaringan periodondal yang sehat.  Umumnya  kualitas  restorasi  sangat  bergan- tung  pada  tiga  faktor,  yaitu  klinisi/dokter  gigi,  ba- han  restorasi,  laboratorium  gigi,  dan  pasien.  Tetapi dari  keempat  faktor  penyebab  kegagalan  tersebut, yang  sangat  memegang  peranan  adalah  faktor  kli- nisi/dokter  gigi  tersebut.  Sedang  bahan  restorasi adalah  faktor  terakhir  kegagalan  restorasi  (pe- nambalan, pembuatan onlay atau mahkota).
Tujuan prosudur restorasi adalah membentuk gigi seperti  semula  sehingga  dapat  berfungsi  kembali, memberi  kekuatan  untuk  menahan  daya  kunyah atau  daya  lain  seperti  trauma, clenching ,  atau bru- xism .  Selain  itu  juga  perlindungan  terhadap  proses karies,  dan  sedapat  mungkin  dapat  digunakan  se- bagai penjangkaran gigi tiruan lepasan atau cekat.
Sebagai  kesimpulan, pasien Cleidocranial dyspla- sia dengan permasalahan mastikasi dan  estetik  me-
merlukan  perawatan  dengan  saksama  dan  teratur. Salah  satu  perawatan  yang  dilakukan  untuk  me- ngembalikan fungsi tersebut  serta mempertahankan sisa gigi dalam soket nya adalah dengan melakukan perawatan saluran akar. Dengan perawatan ini maka fungsi mastikasi, dan nilai estetik pada pasien dapat dipertahankan.  Setelah dilakukan perawatan, pasien merasa lebih nyaman dan merasa puas dengan hasil perawatannya.  Akan tetapi perawatan terhadap ma- salah  dental  lainnya  harus  dilanjutkan  untuk  mem- peroleh  keberhasilan  perawatan  secara  menyeluruh oleh  berbagai  disiplin  ilmu  kedokteran  gigi,  seperti pada penanganan gigi impaksi, penggunaan protesa dan  perawatan  jaringan  periodontal,  namun  tetap dalam pengawasan dokter gigi anak.

## Daftar Pustaka
1. Golan  I,  Baumert  U,  Hrala  BP,  Mubig  D.  Dento- maxillofacial  variability  of  Cleidocranial  dysplasia; clinicoradiological  presentation  and  systematic review. Denmaxilofacial  Radiology 2003;  32: 347- 54.
2. Petropoulos  VC,  Balshi  TJ,  Balshi  SF,  Wolfinger GJ.  Treatment  of  a  patient  with  Cleidocranial  dys- plasia  using  osseointegrated  implants:  a  patient report.  Int  J  Oral  Maxillofacial  Implants  2004;  19: 282-7.
3. Daskalogiannakis  J,  Piedade  L,  Lindholm  TC, Sandor  GKB,  Carmichael  RP.  Cleidocranial  dys- plasia:  2  generations  of  management.  J  Can  Dent Assoc 2006; 72(4): 337-42.
4. Mendoza-Londono  R,  Lee  B.  Cleidocranial dysplasia. January 6 2006. (www.genetest.org).
5. Lopez  BSG,  Solalinde  CO,  Ito  TK,  Carillo  EL, Solalindo  EO.  Cleidocranial  dysplasia:  report  of  a family. J Oral Sci 2004; 46(4): 259-66.
6. Kolokhita  OG,  Papadopoulou  AK.  Cleidocranial dysplasia: etiology, clinical characteristic, diagnostic information  and  treatment  approach.  Hell  Orthod Rev 2008; 11: 21-33.
7. Golan  I,  Baumert  U,  Hrala  BP,  Mubig  D.  Dento- maxillofacial variability of Cleidocranial dys-plasia; clinicoradiological  presentation  and  systematic  re- view. Denmaxilofacial radiology 2003; 32: 347-54.
8. Vojvodic  D,  Komar  D,  Zabarovic  D.  Prosthetic Rehabilitation  of  a  patient  with  Cleidocranial dysostosis:  a  clinical  report.  Acta  Stomatol  Croat 2007; 412(3): 237-8.