## EVALUASI RAGAM METODE PERAWATAN LUKA PADA PASIEN DENGAN ULKUS DIABETES: LITERATURE REVIEW
Yusran Haskas 1 , Ikhsan 2 , Indah Restika 3
1,2,3 Prodi Keperawatan, STIKES Nani Hasanuddin Makassar yusranhaskas@stikesnh.ac.id ; ikhsanlatiefchali@yahoo.com; indahrestika93@gmail.com

## ABSTRACT
Diabetic  ulcers  are  open  sores  on  the  skin  surface  due  to  complications  of macroangiopathy. The global prevalence of diabetic ulcer complications varies from 3% in  the  Oceania  region  to  13%  in  Northern  America,  with  a  global  average  of  6.4%. Currently,  the  science  of  nursing  is  increasing.  Evidence  of  developments  in  nursing  is the development of various methods of treating diabetes ulcers, namely modern dressings, ozone therapy, and negative pressure wound therapy (NPWT). The aim of this study was to evaluate the currently more effective wound care methods for healing diabetic ulcers. This study used a systematic literature review design. Articles were collected through the PubMed  and  Google  Scholar  databases  using  the  keywords  diabetic  ulcer,  modern dressing, ozone therapy, negative pressure wound therapy (NPWT), and wound healing. The criteria for the articles used were original research, which the research design used was prospective, double-blind randomized comparative clinical trial, one group pre-test post-test,  cross-sectional,  single-blind  randomized  clinical  trial,  observational, experimental, retrospective were those published from 2016 to 2020. Researchers found 80,408  journals  that  match  these  keywords,  then  obtained  9  journals  that  match  the inclusion criteria for review. The results of the literature review showed that NPWT was more effective in treating diabetic ulcers than modern dressings and ozone therapy. The conclusion is that negative pressure wound therapy (NPWT) is more effective because it is  wounded  heal  faster,  can  minimize  pain,  and  the  length  of  stay  in  the  hospital decreases.
Keywords:   diabetic  ulcer,  modern  dressing,  ozone  therapy,  negative  pressure  wound therapy (NPWT)

## PENDAHULUAN
Peningkatan  pendapatan  perkapita dan  perubahan  gaya  hidup  terutama  di kota-kota besar menyebabkan meningkatnya  angka  kejadian  penyakit degeneratif, salah satunya adalah penyakit  diabetes  melitus.  Diabetes melitus  merupakan  salah  satu  masalah kesehatan yang berdampak pada produktivitas  dan  dapat  menurunkan sumber  daya  manusia  (Decroli,  2019). Diabetes  adalah  penyakit  kronis  serius
yang  terjadi  karena  pankreas  tidak menghasilkan  cukup  insulin  (hormon yang  mengatur  gula  darah),  atau  ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya  (Kementerian  Kesehatan RI,  2019).    Komplikasi  jangka  lama diabetes termasuk penyakit
kardiovaskular  kegagalan  kronis  ginjal, kerusakan retina yang dapat menyebabkan  kebutaan,  serta  terjadinya kerusakan  saraf  yang  menyebabkan
impotensi  dan  gangren  dengan  risiko amputasi (Sukriyadi et al., 2019).
WHO  memperkirakan  bahwa,  secara global, 422 juta orang dewasa berusia di atas  18  tahun  hidup  dengan  diabetes pada tahun 2014 (WHO, 2016).
International Diabetes Federation (IDF)
tahun  2019  menyatakan  bahwa  saat  ini ada  351,7  juta  orang  di  dunia  yang berumur 20-79 tahun mengalami diabetes  (IDF,  2019).  Negara  Indonesia menduduki  peringkat  ke-7  di  dunia setelah Negara Mexico dengan presentase  penyakit  diabetes  mellitus mencapai 10,7  juta  (11,5%) dan diperkirakan  akan  terus  meningkat hingga pada tahun 2030 yakni mencapai 13,7  juta  (14,9%)  dan  di  tahun  2045 mencapai 16,6 juta (18,2%) (IDF, 2019).
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengemukakan bahwa penyakit
kardiovaskuler  dan  stroke, diabetic  foot ulcer , retinopati, serta nefropati diabetic merupakan  komplikasi  kronis  paling utama  yang  terjadi  pada  penderita diabetes melitus (Yunus, 2015) .
Sehingga  kematian  pada  penderita diabetes  melitus  terjadi  tidak  secara langsung  berdasarkan  hiperglikemia, melainkan  akibat  dari  komplikasi  yang terjadi (Suyono, 2013).
Suyono (2013) mengemukakan bahwa  jika  membandingkan  dengan orang  normal,  maka  penderita  diabetes
mellitus  5  kali  lebih  besar  untuk  timbul gangren,  17  kali  lebih  besar  untuk menderita  kelainan  ginjal  dan  25  kali lebih  besar  untuk  terjadinya  kebutaan. Prevalensi  global  komplikasi  ulkus diabetes bervariasi antara 3% di wilayah Oceania  hingga  13%  di  utara  Amerika, dengan rata-rata global 6,4%. Prevalensi lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita.  Begitu  pula  kejadian  ulkus diabetes  lebih  tinggi  di  antara  orang dengan  diabetes  tipe  2,  dibandingkan dengan meraka  yang  menderita diabetes tipe  1  (IDF,  2019).  Prevalensi  penderita diabetes melitus di Indonesia mempunyai  resiko  sekitar  7,3%-24% terjadinya  ulkus  kaki  diabetes  (Yuliani
et al., 2017). Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan salah satu komplikasi kronik dari diabetes mellitus tipe 2 yang sering ditemui. UKD adalah penyakit pada kaki penderita  diabetes  dengan  karakteristik adanya  europati  sensorik,  motorik, otonom  dan  atau  gangguan  pembuluh darah  tungkai.  UKD  merupakan  salah satu  penyebab  utama  penderita  diabetes dirawat  di  rumah  sakit.  Ulkus,  infeksi, gangren, amputasi, dan kematian merupakan  komplikasi  yang  serius  dan memerlukan  biaya  yang  tidak  sedikit dan perawatan yang lebih lama (Decroli, 2019).  Penderita  diabetes  dengan  ulkus mengeluarkan  biaya  5,4  kali  lebih banyak  daripada  penderita  diabetes
tanpa  ulkus.  Penderita  ulkus  diabetes  di Indonesia memerlukan biaya yang tinggi sebesar  1,3  juta  sampai  1,6  juta  rupiah perbulan (Anas et al., 2019).
Luka  diabetes  yang  tidak  sembuh menjadi  faktor  risiko  infeksi  dan penyebab  utama  dilakukannya  amputasi serta  kematian.  Namun  para  ahli diabetes  memperkirakan  ½  sampai  ¾ kejadian  amputasi  dapat  dihindarkan dengan perawatan kaki yang baik (Lissa et al., 2018).
Menurut  Kartika  et  al.,  (2015) Kemajuan  teknologi  yang  sangat  pesat membuat  perawatan  luka  mengalami perkembangan.  Hal  tersebut  ditunjang dengan  semakin  banyaknya  inovasi- inovasi terbaru dalam metode perawatan luka.  Selain  itu,  isu  terkini  dalam manajemen perawatan luka erat kaitannya  dengan  perubahan  profil pasien  yang  makin  sering  disertai dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik, sehingga diperlukan perawatan  yang  tepat  agar  proses penyembuhan  dapat  optimal.  Dalam memilih  metode  perawatan  luka  yang tepat  pada  dasarnya  harus  berdasarkan pertimbangan  biaya  ( cost ),  kenyamanan ( comfort ), dan keamanan ( safety ).
Metode  perawatan  luka  dengan menggunakan  prinsip moisture  balance yang merupakan metode perawatan luka yang  berkembang  saat  ini  lebih  efektif dalam penyembuhan luka apabila
dibandingkan dengan metode konvensional.  Saat  ini  juga  dikenal terapi ozone  bagging yang  merupakan salah satu therapeutic device atau terapi pelengkap  dalam  penatalaksanaan  ulkus diabetes  (Temu  et  al.,  2020).  Telah dikenal  juga  perawatan  luka  dengan metode Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)  atau Vacuum  Assited Clouser (VAC) yang  memanfaatkan tekanan  negatif    pada  luka  sekitar  50- 175 mmHg baik secara kontinu ataupun intermiten (Kirsner et al., 2019).
Sudah  banyak  studi  dan  peneltian yang  membahas  mengenai  metode- metode  perawatan  luka,  namun  belum banyak  ditemukan  studi  literatur  yang membahas secara eksplisit perbandingan metode  perawatan  luka  tersebut.  Oleh sebab  itu,  tujuan  dari  tinjauan  literatur ini  adalah  ingin  mengevaluasi  metode perawatan  luka  yang  saat  ini  lebih efektif  terhadap  penyembuhan  ulkus diabetes.

## METODE
Studi  literature  ini  menggunakan metode Systematic  Literature  Review (SLR),  yaitu  sebuah  studi  literature secara  sistematik,  menyeluruh  dengan mengidentifikasi,  mengevaluasi,  dan mengumpulkan data-data penelitian yang  telah  ada.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengevaluasi  metode  perawatan luka  yang  saat ini lebih efektif terhadap
penyembuhan  ulkus  diabetes.  Hal  lain yang  relevan  peneliti  gunakan  dalam mendapatkan  jurnal  tentang  metode perawatan ulkus diabetes.
Literature review ini disusun melalui penelusuran  artikel  penelitian  yang sudah  terpublikasi dan merupakan original  research .  Artikel  dikumpulkan melalui  database PubMed dan Google Scholar dengan  menggunakan  kata kunci diabetic  ulcer,  modern  dressing, ozone therapy, negative pressure wound therapy (NPWT), Wound Healing.
Kriteria  artikel  yang  digunakan  adalah yang  dipublikasikan  dari  tahun  2016 sampai  dengan  2020  yang  diakses fulltext .
Proses  pemilihan  artikel  yang  diulas ditampilkan  pada  gambar  1.  algoritma
pencarian  artikel.  Maka  selanjutnya diekslusikan  dan  pada  akhirnya  artikel yang telah masukan selanjutnya disintesis.  Alat  ekstraksi  data  dirancang untuk  memandu  informasi  dari  catatan sesuai  dengan  tujuan  penelitian.  Data yang diekstraksi pada setiap artikel yang inklusi meliputi: penulis, tahun, metode, dan  hasil/output  (Tabel  1).  Setelah dilakukan  filter  berdasarkan  kesesuaian judul  artikel  dengan  tujuan  penelitian sehingga  diperoleh  9  artikel  yang relevan. Hasil dari analisa data selanjutnya diketahui PICO ( Population, Intervention,  Comparison,  Outcome ) sehingga data yang dikumpulkan menunjukkan  metode  perawatan  luka pada pasien dengan ulkus diabetes.
Tabel 1. Ekstraksi Data Hasil Penelitian No Studi/Author Tempat penelitian Jumlah sampel Usia / Populasi Tujuan Penelitian Metode penelitian/ Alat ukur Outcome 1. Prospective randomized comparison of controlled release ionic silver hydrophilic  dressings and medicated honey- impregnated dressings  in  treating neuropathic  diabetic foot  ulcer (Saeed, 2020) Saudi Arabia 71 sampel. Kelompok honey treatment berjumlah  36 sampel dan kelompok silver hydrogel berjumlah  35 sampel usia pasien >18 tahun Memverifikasi keefektifan MH- impregnated dressings dan  pelepasan silver hidrofilik terkendali dalam mengendali- kan infeksi ulkus neuropati Prospective, double‑blind, randomized comparative clinical  trial / Lembar observasi luka
 Tidak  ada  perbedaan  signifikan  dalam  data  demografi,  ukuran dari  ulkus,  durasi  rata-rata  diabetes,  dan  data  klinis  dan laboratorium  antara  kedua  kelompok  dengan  nilai  signifikansi (P> 0,05).
 Waktu  rata-rata  diperlukan  untuk  penyembuhan  ulkus  komplit lebih  pendek  pada  kelompok  MH  daripada  pembalut  silver 16ydrophilic (P> 0,05, tidak signifikan).
 Pada kedua kelompok, durasi penyembuhan secara signifikan berkorelasi  dengan  usia  pasien,  tingkat  pretreatment  HbA1c, durasi  ulkus  pretreatment,  dan  ukuran  ulkus;  Namun,  tidak  ada korelasi  yang  signifikan  dengan  jenis  kelamin  dan  durasi diabetes.
2. Effectiveness  Wound Care  Using  Modern Dressing  Method  to Diabetic Wound Healing  Process  of Patient With Diabetes Mellitus in Home Wound Care (Santoso & Purnomo, 2017) Indonesia 15 sampel. laki-laki 12 sampel, perempuan  3 sampel. Pasien  DM yang menderita ulkus diabetes yang  ada  di rumah perawatan luka  daerah mojokerto berjumlah 20 Penelitian  ini bertujuan untuk menganalisis efektifitas perawatan luka dengan menggunakan metode pembalut modern  pada pasien diabetes Pre- experimental dengan  desain one group pre- test post-test design / BWAT ( Bates-Jansen Wound Assessment ), Lembar
observasi luka
 Ada  efektifitas  perawatan  luka  dengan  menggunakan  metode dressing  modern  untuk  proses  penyembuhan  luka  diabetes  pada pasien  diabetes  Mellitus  di  rumah  perawatan  luka  husada  prima Mandiri  prajurit  Kulon  mojokerto  dengan  nilai  signifikansi    (p- value = 0,001 <α).
mellitus 3. Evaluation  Of  The Effect Of Ozone Therapy  In  Diabetic Foot Ulcers (Albatanony  et  al., 2019) Mesir 60 sampel. Semua  pasien dibagi menjadi: 39 pasien yang telah  sembuh total, 13 pasien yang memiliki penyembuhan sebagian,  dan 8  pasien  yang tidak ada penyembuhan Enam  puluh pasien dengan ulkus  kaki di RS Universitas Menoufia dan RS Militer Moustafa Kamel Tujuan dari penelitian  ini adalah  untuk mengevaluasi efek ozon lokal  sebagai terapi tambahan pada pasien dengan  ulkus kaki diabetes. Cross- Sectional Study  /  Ozon Therapy Set , Kuesioner Observasi Luka  Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  kelompok  belajar berkaitan dengan usia (P = 0,231).
 Ada peningkatan yang signifikan dalam usia kelompok  nonhealing  dibandingkan  dengan  yang  lengkap  dan kelompok  penyembuhan  parsial  (masing-masing  P  =  0,012  dan 0,01),  dan  dalam  distribusi  jenis  kelamin  (P  =  0,310,  Masing- masing 0,241 dan 0,352).
 Ada  dominansi  statistik  signifikan  dari  DM  tipe  I  di  kelompok nonhealing  (P  =  0,01  dan  0,01,  masing-masing).  Namun,  tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  keduanya  kelompok penyembuhan lengkap dan penyembuhan sebagian.
 Berkenaan  dengan  jenis  DM  (P  =  0,21)  dan  periode  perawatan sebelumnya.  Selanjutnya,  analisis  statistik  mengungkapkan pengurangan  panjang  dan  lebar  yang  ditandai  ulcer  dalam  kasus penyembuhan sempurna dengan nilai signifikansi (P = 0,01). 4. Efficacy Of Comprehensive Ozone  Therapy  In Diabetic  Foot  Ulcer Healing (Izadi  et  al., 2019) Iran 200 sampel. dibagi menjadi  dua kelompok. Setiap kelompok terdiri dari 100 pasien; 50 pria dan 50 wanita. Semua pasien perawatan berusia  18- 185 tahun dan didiagnosis dengan  DM dengan DFU di ozone therapy center in Tehran, Iran, Untuk mengetahui kemanjuran terapi ozon terutama dalam penggunaan- nya yang komprehensif dalam penyembuhan DFU dan pengurangan kemungkinan infeksi dan amputasi. Single-blind Randomized Clinical  Trial study / penggaris  luka (pengukur ukuran  luka), Lembar observasi luka  Semua  pasien  memiliki  penutupan  luka  total  pada  kelompok ozon. Usia rata-rata pasien  yang dimasukkan dalam  hasil adalah 59,03  ±  12,593  dan  53,5  ±  10,212  untuk  kelompok  ozon  dan kelompok  kontrol.  Luas  permukaan  rata-rata  dasar  ulkus  adalah 13,41 ± 14,092 cm2 (kisaran 1e70 cm2) pada kelompok ozon dan 12,72 ± 0,911 (kisaran 1_64 cm2) pada kelompok kontrol. Waktu penyembuhan  rata-rata  adalah  69,44  ±  36,055  hari  (kisaran  15- 180  hari),  yang  secara  signifikan  lebih  rendah  dari  waktu penyembuhan median yang diukur pada kelompok kontrol
5. A  Study  On  Newer Dressing Materials Versus  Conventional Dressing Materials In Ulcer Healing / (Thekdi et al., 2016) India 100  Sampel. dialokasikan menjadi  dua kelompok bahan ganti konvensional (Rezim A) dan yang lebih baru bahan ganti (Regime B) secara acak. Pasien dewasa yang dirawat di surgery department of C.U Shah Medical College, Surendrana gar,  Gujarat state, India Tujuan dari penelitan ini adalah  untuk mengetahui perbandingan efektifitas dressing terbaru dan dressing konvensional dalam penyembuhan ulkus Prospective, observational dan longitudinal/ Lembar observasi luka
 Sesuai  studi  yang  termasuk  metode  konvensional  dan  bahan dressing  terbaru  dalam  pengobatan  ulkus  menunjukkan  lebih banyak hasil yang menguntungkan untuk bahan ganti baru saat dibandingkan  dengan  bahan  pembalut  konvensional  dalam penyembuhan borok yang secara statistik signifikan.
6. Combination Of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure  And  Ozone Water  Flushing  For Treatment Of Diabetic Foot Ulcers /  (Hu  et  al., 2019) China 136 Sampel. Para pasien secara acak dibagi menjadi  dua kelompok: kelompok gabungan  di mana  pasien menerima VAC dan pembilasan air  ozon,  dan kelompok VAC  di  mana pasien  hanya menerima VAC. Pasien ulkus kaki diabetes yang berturut- turut  (DFU) pergi ke rumah  sakit kami selama bulan April 2016 hingga Agustus 2017 di Shanghai Tenth People’s Hospital. Untuk menyelidiki kemanjuran terapi luka tekanan negatif (NPWT) menggunakan penutupan dengan bantuan vakum  (VAC) dan pembilasan  air ozon untuk pengobatan ulkus kaki diabetes. Prospective study /  Lembar observasi luka  Di antara semua pasien, 72 pasien adalah laki-laki dan 64 pasien adalah  perempuan.  Usia  rata-rata  pasien  adalah  55,0  ±  9,6  dan luas  rata-rata  permukaan  luka  adalah  38,4  ±  22,1.  Tidak perbedaan  signifikan  ditemukan  dalam  usia,  jenis  kelamin,  dan daerah  rata-rata.  permukaan  luka,  tahap  DFU,  dan  perjalanan penyakit antara dua kelompok pasien.
 Hasil menunjukkan durasi perawatan dalam kombinasi kelompok secara  signifikan  lebih  pendek  daripada  kelompok  VAC  dengan nilai  signifikansi  (p  <0,05).  Sementara  itu,  pengurangan  luas permukaan luka secara signifikan lebih besar setelah 1 minggu, 2 minggu,  dan  pengobatan  3  minggu  pada  kelompok  gabungan dengan nilai signifikansi (p <0,05).
 kelompok  gabungan  dibandingkan  dengan  kelompok  VAC  nilai signifikansi (p <0,05); Semua hasil ini menunjukkan pengobatan pembilasan  air  O3  dapat  memfasilitasi  pemulihan  DFU  dan mengurangi rasa sakit selama perawatan.
7. Effect  of  negative- pressure wound therapy on the circulating number of peripheral endothelial progenitor cells in diabetic  patients  with mild to moderate degrees  of  ischaemic foot  ulcer (Mu  et  al., 2019) 84 Sampel. 49 laki-laki dan 35 perempuan dengan diabetes  yang memiliki ulkus kaki dengan  durasi setidaknya empat minggu dan yang memiliki indeks  ankle- brachial  0,5- 0,9. Pasien dengan DFU dirawat di Department of Endocrinolo gy,  the  First Affiliated Hospital  of Anhui Medical University Untuk menyelidiki efek terapi luka tekanan negatif (NPWT)  pada jumlah endothelial progenitor cells (EPCs) pada pasien diabetes dengan  derajat ulkus kaki iskemik ringan sampai sedang. Experimental 
Tidak  ada  perbedaan  signifikan  dalam  hal  usia,  jenis  kelamin komposisi,  level  ALB  serum,  level  CRP,  WBC  jumlah,  level ESR,  UL,  dan  serum  SDF-1a  dan  VEGF  kadar  di  antara  tiga kelompok  sebelum  pengobatan.  Tidak  perbedaan  signifikan antara  kelompok  NPWT  dan  kelompok  non-NPWT  terlihat sehubungan  dengan  durasi  diabetes,  kadar  FPG,  hemoglobin terglikasi (HbA1c), TcPO2, dan ABI (Ankle Brakial Indeks) dan jumlah EPC. Namun, nilai  TcPO2, ABI, dan jumlah EPC dalam kelompok  NPWT  dan  yang  bukan  Kelompok  NPWT  secara signifikan lebih rendah daripada yang di kelompok NC (P <0,05 atau  P  <0,01),  dan  tingkat  FPG  dan  HbA1c  secara  signifikan lebih  tinggi  daripada  yang  di  Grup  NC  dengan  nilai  signifikansi (P <0,01).
 Dibandingkan dengan pra-perawatan, ekspresi protein VEGF dan SDF-1a  dalam  jaringan  granulasi  secara  signifikan  meningkat setelah  NPWT  pada  kelompok  NPWT  dan  kelompok  NC  (P <0,05),  tetapi  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  diamati  pada kelompok non-NPWT dengan signifikansi (P> 0,05)
 Selain itu, dibandingkan dengan Kelompok NPWT, kadar protein DVEGF  dan  DSDF-1a  di  jaringan  granulasi  semua  secara signifikan lebih tinggi di kelompok NPWT dan kelompok NC (P <0,05). tidak ada perbedaan signifikan dalam level DVEGF dan  DSDF-1a  di  jaringan  granulasi  antara  Kelompok  VAC  dan NC dengan nilai signifikansi (P> 0,05).
8. Effectiveness Of Negative Pressure Wound  Therapy  In The  Management  Of Chronic Diabetic Ulcers: A Prospective Study (Sharma  et  al., 2017) India 30 Sampel. Usia rata- rata  adalah 54,4  tahun (37-74 tahun) / Pasien dewasa yang dirawat di Department of  General Surgery , IGMC, Shimla kronis. Tujuan penelitian  ini adalah  untuk menguji kemanjuran NPWT  untuk mengobati ulkus  diabetes kronis. Prospective study  Level HbA1C rata-rata adalah 9,48 (SD = 2.2). Organisme yang paling umum diisolasi pada kultur luka adalah E. coli (8 pasien, 53,3%).Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik antara variable biodemografi dan klinis populasi penelitian.
 Semua  subjek  mencapai  penutupan  ulkus  lengkap  dan  2  kasus (13,3%) membutuhkan pencangkokan kulit split untuk penutupan luka  sementara  4  pasien  (26,6%)  mencapai  penutupan  luka dengan  penyembuhan  sekunder.  Tidak  ada  kehilangan  atau gangguan  pengobatan  pada  subjek  penelitian.  Waktu  rata-rata penyembuhan luka total adalah 41,2 (SD = 8,5) hari.
Tidak  ada  subjek  yang  mengalami  pendarahan,  sementara  ada satu  subjek  yang  mengalami  nyeri.  Tidak  ada  amputasi  ulang, asepsis atau kematian dalam seri ini.
 NPWT adalah terapi modalitas  yang efektif pada ulkus diabetes kronis seperti yang ditunjukkan dalam penelitian tersebut dengan pengurangan durasi penyembuhan ulkus komplit setidaknya 25%. 9. Long-Term  Negative Pressure Wound Therapy  Decreases  A Risk Of Diabetic Foot Amputation  Assessed In  The  University  Of Texas Wound Classification (Węgrzynowski et al., 2019) Polandia 21 Sampel (pria  =  16, 76%) Pasien rawat  jalan untuk pasien dengan DFU. Individu dirawat di 2015-2016. Tujuan dari penelitian  ini adalah  untuk menilai utilitas NPWT  jangka panjang di penyembuhan luka kaki diabetes  pada pasien Polandia  yang menderita diabetes. Retrospective Study  Luka  membaik  secara  signifikan  pada  17  (81%)  pasien.
Kelompok dengan pengobatan yang berhasil mencapai penurunan rata-rata  92%  risiko  amputasi  (-8,5  hingga  -92%;  p  <0,001).
Kelompok  dengan  pengobatan  yang  berhasil  berbeda  dari kelompok dengan pengobatan yang tidak berhasil dalam hitungan DFU angiopatik (Chi2, 4 [24%] vs 3 [75%]; p = 0,049).
 Tidak  ada  perbedaan  signifikan  dalam  hal  usia,  jenis  kelamin, riwayat  sebelumnya  amputasi  minor,  adanya  infeksi,  kedalaman ulkus ditemukan. Tidak ada efek samping NPWTdilaporkan.
 Model regresi logistik mengungkapkan hubungan yang signifikan antara hasil NPWT yang tidak berhasil dan adanya ulkus iskemik yang  disesuaikan  dengan  adanya  infeksi,  kedalaman  luka  dan jenis kelamin (OR = 27,5; CI: 1.1–716.7; p = 0,046).
 NPWT  secara  signifikan  mengurangi  risiko  amputasi  di  Texas Score. NPWT mungkin tidak membantu penyembuhan luka yang terinfeksi secara simultan dan ischeamic.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Didapatkan  9  jenis  artikel,  metode penelitian  artikel  yang  dianalisis  adalah prospective , double-blind  randomized comparative  clinical  trial , one  group pre-test post-test , cross sectional , single- blind randomized clinical trial , observational ,
experimental , retrospective .  Tempat  penelitian  dari artikel  dilakukan  di  tempat  berbeda, artikel pertama pengambilan data dilakukan  di  Saudi  Arabia,  artikel  ke- dua  pengambilan  data  dilakukan  di Indonesia,  artikel  ke-tiga  pengambilan data  dilakukan  di  Mesir,  artikel  ke- empat  dilakukan  di  Iran,  artikel  ke-lima dan ke-delapan pengambilan data dilakukan  di  India,  artikel  ke-enam  dan ke-tujuh  pengambilan  data  dilakukan  di China,  artikel  ke-sembilan  pengambilan data dilakukan di Polandia.
Pada  artikel  pertama  pada  penelitian Saeed  (2020)  menunjukkan  tidak  ada perbedaan signifikan dalam data demografi,  ukuran  dari  ulkus,  durasi rata-rata  diabetes,  dan  data  klinis  dan laboratorium  antara  kedua  kelompok, yaitu  kelompok medicated  honey dan kelompok  pembalut  silver  hydrophilic dengan  nilai  signifikansi  (P>  0,05). Waktu rata-rata diperlukan untuk penyembuhan ulkus komplit lebih pendek pada kelompok medicated honey daripada  pembalut  silver  hydrophilic
dengan  signifikansi  (P>  0,05,  tidak signifikan).  Pada  kedua  kelompok, durasi penyembuhan ulkus secara signifikan berkorelasi  dengan usia pasien,  tingkat pre-treatment HbA1c, durasi  ulkus pre-treatment, dan  ukuran ulkus;  namun  tidak  ada  korelasi  yang signifikan  dengan  jenis  kelamin  dan durasi diabetes.
Pada artikel kedua penelitian Santoso &  Purnomo  (2017)  menunjukkan  ada efektifitas perawatan luka dengan menggunakan  metode  dressing  modern untuk  proses  penyembuhan  pada  luka diabetes  pada  pasien  diabetes  melitus dengan  nilai  signifikansi  ( p-value = 0,001 <α).
Artikel ke-tiga penelitian Albatanony et  al.,  (2019)  menunjukkan  bahwa  ada peningkatan  yang  signifikan  dalam kelompok  non  healing  dibandingkan dengan kelompok lengkap dan kelompok  penyembuhan  parsial  dengan signifikansi  (masing-masing  P  =  0,012 dan 0,01), dan analisis statistic mengunkapkan  pengurangan  panjang dan lebar luka yang ditandai ulcer dalam kasus  penyembuhan  sempurna  dengan nilai signifikansi (P=0,01).
Artikel keempat pada penelitian Izadi et  al.,  (2019)  menunjukkan  bahwa semua  pasien  memiliki  penutupan  luka total pada kelompok ozon. Usia rata-rata pasien  yang  dimasukkan  dalam  hasil adalah  59,03  ±  12,593  dan  53,5    ±
10,212  untuk  kelompok  ozon  dan kelompok kontrol. Luas permukaan rata- rata  dasar  ulkus  adalah  13,41    ±  14,092 cm2 (kisaran 1e70 cm2) pada kelompok ozon dan 12,72  ± 0,911 pada kelompok kontrol.  Waktu  penyembuhan  rata-rata adalah 69,44  ± 36,055 hari (kisaran 15- 180  hari),  yang  secara  signifikan  lebih rendah dari waktu penyembuhan median yang diukur pada kelompok kontrol.
Artikel  kelima  penelitian  Thekdi  et al.,  (2016)  menunjukkan  bahwa  sesuai dengan  studi  yang  termasuk  metode konvensional dan bahan dressing terbaru dalam  pengobatan  ulkus  menunjukkan lebih banyak hasil yang menguntungkan untuk  bahan  ganti  baru  ( newer  dressing materials )  dibandingkan  dengan  bahan balutan luka konvensional dalam
penyembuhan ulkus yang secara statistic signifikan.
Artikel  keenam Hu  et  al.,  (2019) menunjukkan  durasi  perawatan  dalam kombinasi kelompok ( Negative Pressure Wound  Therapy  &  Ozone  Water Flushing ) secara signifikan lebih pendek
daripada kelompok yang hanya
menggunakan VAC dengan nilai signifikansi  (P=0,05).  Sementara  itu, pengurangan luas permukaan luka secara signifikan lebih besar setelah satu minggu,  dua  minggu,  dan  pengobatan tiga  minggu  pada  kelompok  gabungan ( Negative  Pressure  Wound  Therapy  & Ozone  Water  Flushing )  dengan  nilai
signifikansi (P=0,05). Kelompok gabungan dibandingkan dengan kelompok VAC menunjukkan pengobatan  pembilasan  air  O3  dapat memfasilitasi pemulihan DFU  ( Diabetic Foot  Ulcer )  dan  mengurangi  rasa  sakit selama perawatan dengan nilai signifikansi (P=0,05).
Artikel ketujuh pada penelitian Mu et al.,  (2019)  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  kelompok NPWT  dan kelompok non-NPWT terlihat  sehubungan dengan durasi diabetes, kadar FPG, hemoglobin terglikasi  (HbA1c),  TcPO2,  dan  ABI ( Ankle Brakial Indeks ) dan jumlah EPC. Namun  nilai  EPC  dalam  kelompok NPWT  dan  yang  bukan  kelompok NPWT  secara  signifikan  lebih  rendah daripada  kelompok  kontrol  dengan signifikansi  (P<0,05  atau  P<0,01),  dan tingkat  FPG  dan  HbA1c  secara  lebih tinggi daripada kelompok control dengan  nilai  signifikansi  (P<0,01). Dibandingkan  dengan  pra  perawatan, ekspresi  protein  VEGF  dan  SDF-1a dalam jaringan granulasi secara signifikan  meningkat  setelah  NPWT pada  kelompok  NPWT  dan  kelompok kontrol dengan nilai signifikansi (P>0,05).  Selain  itu,  dibandingkan dengan  kelompok  NPWT, kadar  protein DVEGF  dan  DSDF-1a  di  jaringan granulasi  semua  secara  signifikan  lebih tinggi di kelompok NPWT dan
kelompok  kontrol  dengan  signifikansi (P<0,05) tidak  ada  perbedaan  signifikan dalam  level  DVEGF  dan  DSDF-1a  di jaringan  granulasi  antara  kelompok NPWT  dan  kelompok  kontrol  dengan nilai signifikansi (P>0,05).
Artikel  kedelapan  Sharma  et  al., (2017)  menunjukkan  bahwa  semua subjek  penelitian  mencapai  penutupan ulkus  lengkap  dan  dua  kasus  (13,3%) membutuhkan  pencangkokan  kulit  split untuk  penutupan  luka,  sementara  empat pasien  (26,6%)  mencapai  penutupan luka  dengan  penyembuhan  sekunder. Waktu rata-rata penyembuhan luka total adalah  41,2  (SD=8,5)  hari.  NPWT adalah  terapi  modalitas  yang  efektif pada  ulkus  diabetes  kronis  seperti  yang ditujukkan  dalam  penelitian  dengan pengurangan durasi penyembuhan ulkus komplit setidaknya 25%.
Artikel  kesembilan  pada  penelitian
Węgrzynowski et al., (2019)
menunjukkan  bahwa  luka  membaik secara signifikan  pada  17 (81%)  pasien. Kelompok  dengan  pengobatan  yang berhasil  mencapai  penurunan  rata-rata 92% resiko amputasi (-8,5 hingga -92%) dengan  nilai  signifikansi    (P<0,001). NPWT  secara  signifikan  mengurangi resiko  amputasi  dengan  Texas  Score. NPWT mungkin tidak membantu penyembuhan  luka  yang  terinfeksi secara  stimultan  dan  ischemic.  Adanya luka iskemik mengurangi peluang untuk
hasil yang diharapkan.

## Pembahasan
Dalam  tinjauan  literature  ini  dibahas tiga  metode  perawatan  luka  yaitu modern  dressing , ozone  therapy, dan metode negative pressure wound therapy (NPWT). Hasil penelitian Saeed (2020);  Santoso  &  Purnomo  (2017) mengemukakan  bahwa  dengan  metode modern dressing efektif untuk penyembuhan  luka  secara  signifikan, disebutkan  durasi  penyembuhan  luka secara  signifikan  berkorelasi  dengan usia pasien, tingkat pre-treatment HbA1c,  durasi  ulkus pre-treatment dan ukuran  ulkus.  Namun  tidak  ada  korelasi yang  signifikan  dengan  jenis  kelamin dan  durasi  diabetes  (Saeed,  2020).  Hal ini  didukung  oleh  hasil  penelitian Thekdi et al., (2016) yang menunjukkan lebih banyak hasil yang menguntungkan untuk modern  dressing dibandingkan dengan  balutan  konvensional  dalam penyembuhan ulkus yang secara statistik signifikan.  Sementara  itu,  Mutiudin (2019)  mengemukakan  bahwa  prinsip metode Modern  Dressing memiliki prinsip  kerja  yang  sama  dengan  metode perawatan  konvensional  yaitu  menjaga kelembaban  dan  kehangatan  area  luka. Namun  metode  perawatan  konvensional kurang  dapat  menjaga  kelembaban karena  NaCl  akan  menguap  sehingga kasa menjadi kering yang  menyebabkan kasa  lengket  pada  luka  sehingga  akan
mudah menyebabkan trauma ulang. Sementara itu, perawatan luka
dengan metode NPWT ( Negative Pressure  Wound  Therapy) berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Mu et al., (2019)  dengan  menggunakan  metode experimental menunjukkan ekspresi protein  VEGF  dalam  jaringan  granulasi secara  signifikan  meningkat  setelah diberikan  prosedur negative  pressure wound therapy. Protein VEGF ( Vascular  Endothelial  Growth  Factor )
adalah  protein  yang  membantu  proses angiogenesis. Angiogenesis adalah sebuah  proses  pembentukan  pembuluh darah baru.
Hasil  yang  sejalan  ditunjukkan  pada hasil  penelitian  Sharma  et  al.,  (2017) yang  menyatakan  bahwa  semua  subjek penelitian  yang  menggunakan negative pressure  wound  therapy mencapai penutupan  ulkus  lengkap  walaupun membutuhkan  pencangkokan  kulit  split untuk  membantu  proses  penutupan  luka Waktu rata-rata penyembuhan luka total adalah 8,5 hari. Dalam proses pemberian terapi  NPWT  tidak  ada  subjek  yang mengalami  pendarahan,  sementara  ada satu  subjek    yang  mengalami  nyeri. Tidak  ada  amputasi  ulang,  asepsis  atau kematian  jaringan.  membuktikan  bahwa NPWT  adalah  terapi  modalitas  yang efektif pada ulkus diabetes kronis seperti yang  ditunjukkan  dalam  penelitian tersebut  dengan  pengurangan  durasi
penyembuhan  ulkus  komplit  setidaknya 25% (Sharma et al., 2017).
Hal  ini  didukung  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Węgrzynowski  et al. (2019) bahwa NPWT secara signifikan  dapat  mengurangi  risiko amputasi. Namun NPWT mungkin tidak membantu  penyembuhan  luka  yang terinfeksi  secara  stimultan  dan  iskemik, disebabkan  karena  adanya  luka  iskemik dapat mengurangi peluang untuk mencapai  hasil  terapi  yang  maksimal. Berbagai  faktor  yang  mempengaruhi penyembuhan  luka  adalah  nutrisi,  usia, nilai sirkulasi perifier yang dapat dilihat dari  nilai  ABI (Ankle  Brakial  Indeks) atau  capilari  refill,  jenis  balutan,  nyeri serta  obat-obatan  yang  dikonsumsi (Black, 2014).
Menurut  Kartika  (2016)  penggunaan NPWT tujuannya untuk dapat meningkatkan proses penyembuhan luka melalui  upaya  penciptaan  lingkungan luka  yang  lembab  dan  menurunkan edema,  sehingga  penyembuhan  luka menjadi  optimal,  manfaat  lainnya  yaitu dapat  menstimulasi  pertumbuhan  sel secara fisik dengan meningkatkan angiogenesis,  sehingga  pertumbuhan  sel baru akan maksimal. Salah satu teknologi yang digunakan untuk mencegah  dan  mengindari  amputasi ekstremitas bawah adalah teknik tekanan negatif.  NPWT  terdiri  atas  sebuah pompa  dan  dua  dressing  steril.  Pompa
(NPWT) memertahankan perawatan luka  tekanan  negatif  pada  -125  mmHg (nominal)  di  permukaan  luka.  Eksudat dikendalikan  oleh  dressing  melalui kombinasi  absorpsi  dan  kelembaban, Negative Wound Pressure.
Santy  (2015)  mengemukakan  bahwa penerapan  prosedur  NPWT  efektif dilakukan  pada  luka  stage  III  dan  stage IV  dengan  granulasi  yang  jelek  dan eksudat  yang  berlebihan,  luka  kronik, jika ukuran luka hanya berkurang sedikit (<30%)  setelah  4  minggu  perawatan dengan debridement atau  jika  eksudat tidak  dapat  di  kontrol  secara  efektif dengan  dressing  harian.  Hasil  penelitian Labertus  (2017)  menyatakan  bahwa penggunaan  metode negative  pressure wound  therapy bila  dibandingkan dengan metode konvensional (penggunaan  cairan  normal  saline,
betadine) bahkan metode modern dressing yaitu pasien mengalami ambang  nyeri  yang  lebih  kecil,  proses penyembuhan  luka  lebih  cepat, cost effective lebih besar, resiko infeksi lebih kecil,  dan long  of  stay di  rumah  sakit lebih  sebentar,  sehingga  kenyamanan yang didapat pasien lebih optimal.
Sementara  itu,  Izadi  et  al.,  (2019)
menyatakan semua pasien ulkus memiliki  penutupan  luka  total  pada kelompok yang diberikan ozone therapy .
Hasil  penelitian  tersebut  mendukung keefektifan  terapi  ozon  terutama  dalam
penggunaan komprehensif dalam penyembuhan  DFU  dan  pengurangan infeksi  dan  amputasi.  Dalam  prosedur perawatan  luka ozone  therapy dapat dikombinasikan dengan negative pressure  wound  therapy (NPWT)  untuk mempercepat proses penutupan luka.
Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dikemukakan oleh Hu et al. (2019) bahwa durasi perawatan pada kelompok gabungan  ( ozone  therapy  & NPWT) secara  signifikan  lebih  pendek  dan menunjukkan terapi dengan ozone dapat memfasilitasi pemulihan DFU ( Diabetic Foot  Ulcer )  dan  mengurangi  rasa  sakit selama  perawatan.  Luka  membutuhkan vaskularisasi yang baik karena sel harus melakukan  perbaikan  dan  berkembang agar  luka  dapat  segera  sehat  kembali (Black,    2014).  Sementara  itu,  metode ozone therapy juga dapat
dikombinasikan modern  dressing sesuai penelitian yang dilakukan oleh Megawati et al., (2015) bahwa
penggunaan modifikasi modern dressing dan    terapi      ozon      lebih efektif   terhadap   penyembuhan   luka dibandingkan    dengan  penggunaan modern    dressing  saja    pada    pasien dengan pressure ulcer .
Dengan demikian, dari hasil literature  review terkait  ragam  metode perawatan  luka  pada  pasien  dengan ulkus  diabetes  dapat  diketahui  bahwa metode  perawatan  luka  dengan modern
dressing efektif  untuk  penyembuhan luka secara signifikan dan terbukti lebih baik dari metode konvensional.
Kemudian,  metode  perawatan  luka dengan ozone  therapy juga  secara signifikan dapat
memfasilitasi pemulihan  DFU  dan  mengurangi  rasa sakit  selama  perawatan  dan  dapat digunakan  sebagai  terapi  pelengkap untuk  mendukung  metode  perawatan luka dalam mempercepat proses penyembuhan  luka  ulkus  diabetes. Namun  untuk  menghasilkan  perawatan yang  lebih  baik  maka ozone  therapy dapat  dikombinasikan  dengan  metode perawatan  yang  lain,  baik  itu modern
dressing maupun NPWT dalam aplikasinya. Sementara itu, pada metode negative pressure wound therapy dapat
menghasilkan  hasil  yang  lebih  baik dalam  perawatan  luka  pada  pasien dengan ulkus dibandingkan kedua metode sebelumnya, karena dapat meningkatkan  ekspresi  protein  VEGF dalam jaringan granulasi secara signifikan  untuk  membantu  proses angiogenesis  dan  mempercepat  proses penyembuhan  dengan  waktu  rata-rata penyembuhan luka total adalah 8,5 hari. Metode  NPWT  dapat  menurunkan edema,  sehingga  penyembuhan  luka menjadi  optimal,  membuang  eksudat yang  keluar  dari  luka  sehingga  enzim protease  di  dalam  eksudat  juga  ikut
terbuang,  manfaat  lainnya  yaitu  dapat menstimulasi  pertumbuhan  sel  secara fisik dengan meningkatkan angiogenesis,  sehingga  pertumbuhan  sel baru  akan  maksimal  serta  mampu mencegah  amputasi.  Walaupun  tidak dikombinasikan dengan metode
perawatan  luka  lainnya,  NPWT  dapat memberikan semua hasil yang ditawarkan  oleh  metode  perawatan konvensional, modern  dressing, dan ozone therapy .
Semua  metode perawatan luka untuk perawatan ulkus diabetes melitus memiliki  kelebihan  dan  kekurangannya masing-masing.  Dalam  memilih  metode perawatan  luka  yang  tepat  untuk  pasien ulkus diabetes maka perlu dipertimbangkan
tentang biaya,
kenyamanan,  serat  keamanan  metode yang diberikan.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  review  literatur didapatkan  kesimpulan  bahwa  metode Negative  Pressure  Wound  Therapy (NPWT) dapat  memperlihatkan  hasil yang  efektif    dibandingkan  metode modern dressing dan ozone therapy bagi penderita  ulkus  diabetes . Hal  ini didukung  oleh  hasil  studi  kasus  bahwa NPWT  telah  terbukti  mempercepat waktu  penyembuhan  sampai  tiga  kali atau  lebih.  Dengan  demikian,  diketahui bahwa negative pressure wound therapy
lebih  efektif    karena  luka  lebih  cepat sembuh, dapat meminimalkan nyeri, dan lama dirawat di rumah sakit menurun. Peneliti
berharap penelitian selanjutnya  dengan  kualitas  lebih  baik yang  akan  sangat  membantu  proses perkembangan  metode  perawatan  luka khususnya  perawatan  ulkus  diabetes untuk  dipraktikkan  di  Indonesia.  Jika sudah  ditemukan evidence yang  terbaru dengan  kualitas  penelitian  yang  lebih baik  maka  tinjauan  literatur ini  dapat diupgrade sebagai  pedoman  dalam memberikan  perawatan  luka  untuk penyembuhan ulkus diabetes.

## DAFTAR PUSTAKA
Albatanony, A. A., El, Y. M., Abdel, S., Sadek, M., & Sadaawy, A. S. (2019). Evaluation  of  the  effect  of  ozone therapy  in  diabetic  foot  ulcers.
Menoufia  Medical  Journal , 32 (4), 1272–1276.
https://doi.org/10.4103/mmj.mmj
Anas,  I.,  Kurniawaty,  E.,  Jausal,  A.  N., Kedokteran,  F.,  &  Lampung,  U. (2019).  Peran  sel  punca  mesenkimal dalam penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik The Role of Mesenchymal  Stem  Cell  in  Wound Healing  on  Diabetic  Foot  Ulcer . 8 ,
325–331.
Decroli,  E.  (2019).  Diabetes  Melitus
Tipe  2.  In Pusat  Penerbitan  Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas . Heris  Santy,  W.  (2015).  Negative
Pressure  Wound  Therapy  (NPWT) for  the  management  of  diabetic  foot wound. Journal  of  Health  Sciences ,
6 (2).
https://doi.org/10.33086/jhs.v6i2.30 Hu,  X.,  Ni,  Y.,  Lian,  W.,  Kang,  L., Jiang, J., & Li, M. (2019).
Combination  of  negative  pressure wound therapy using vacuum- assisted  closure  and  ozone  water flushing for treatment of diabetic foot ulcers. International  Journal  of Diabetes  in  Developing  Countries . https://doi.org/10.1007/s13410-019- 00769-4
IDF.  (2019).  IDF  Diabetes  Atlas  Ninth. In International Diabetes Federation (9th editio). Izadi, M., Kheirjou, R., & Mohammadpour, R. (2019). Diabetes &  Metabolic  Syndrome :  Clinical research  &  reviews  efficacy  of comprehensive  ozone  therapy  in diabetic  foot  ulcer  healing. Diabetes &  Metabolic  Syndrome:  Clinical Research  &  Reviews , 13 (1),  822– 825.
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2018.11. 060 Joyce  M.  Black,  J.  H.  H.  (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen  Klinis  untuk  Hasil  yang Diharapkan (Edisi 8). Elsevier Ltd.
Kartika,  Ronald  W,  Bedah,  B.,  Paru,  J.,
&  Luka,  A.  P.  (2015).  Perawatan luka kronis dengan modern dressing.
Perawatan  Luka  Kronis  Dengan Modern Dressing , 42 (7), 546–550. Kartika, Ronald Winardi. (2016). Terapi Ulkus  Kaki  Diabetes  dengan  NPWT (Negative Pressure Wound Therapy).
Jurnal  Kedokteran  Meditek , 22  No. 59 (1).
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2019).
Infodatin  Pusat  Data  dan  Informasi Kementrian Kesehatan RI . 10 (1).
Kirsner,  R.,  Dove,  C.,  Reyzelman,  A., Vayser,  D.,  &  Jaimes,  H.  (2019).  A Prospective, Randomized, Controlled clinical  trial  on  the  efficacy  of  a single-use  negative  pressure  wound therapy system, compared to traditional  negative  pressure  wound therapy  in  the  treatment  of  chronic ulcers  of  the  lower  extremities. Wound  Repair  and  Regeneration , 27 (5),519–529.
https://doi.org/10.1111/wrr.12727 Labertus,  K.  (2017).  Literature  Review:
Perkembangan perawatan luka
terkini;  Vacuum  Assited  Clouser (VAC). Jurnal Keperawatan STIKES
Suaka Insan , 2 (2), 189–199.
Lissa, L., Ratnasari, A., & Luzyawati, L. (2018).  Uji  efektivitas  serbuk  biji duwet  (Syzigium  cumini)  Sebagai Obat Alternatif Luka Diabetes
Mellitus.,. Gema  Wiralodra , 9 (1),
43–51. Megawati, V.M., H. Muhammad Hakimi,  S.  S.  (2015).  Efektifitas modifikasi  modern  dressing  dan terapi  ozon  terhadap  penyembuhan luka  pada  pasien  dengan  pressure ulcer  di  Wocare  Clinic  Bogor. Jurnal Penelitian , 7 (2), 1–11.
Mu,  S.,  Hua,  Q.,  Jia,  Y.,  Chen,  M.  W., Tang, Y., Deng, D., He, Y., Zuo, C.,
Dai,  F.,  &  Hu,  H.  (2019).  Effect  Of negative-pressure  wound  therapy  on the  circulating  number  of  peripheral endothelial progenitor cells in diabetic  patients  with  mild  to moderate  degrees  of  ischaemic  foot ulcer. Vascular , 27 (4),  381–389.
https://doi.org/10.1177/17085381198 36360 Mutiudin,  A.  I.  (2019).  Efektivitas proses  penyembuhan  luka  dengan penggunaan  modern  wound  dressing pada  pasien  ulkus  diabetik:  a sistematik review. 3 (1), 12–21. Saeed,  M.  Al.  (2020).  Prospective Randomized Comparison Of controlled release ionic silver hydrophilic  dressings  and  medicated honey  ‑  impregnated  dressings  in treating  neuropathic  diabetic  foot ulcer. 25–30. https://doi.org/10.4103/sjhs.sjhs Santoso,  W.,  &  Purnomo,  J.  (2017). Effectiveness  wound  care  using modern  dressing  method  to  diabetic wound  healing  process  of  patient with  diabetes  mellitus  in  home wound care. International Journal Of Nursing  and  Midwifery , 1 (2),  172– 181.
Sharma,  D.,  Singh,  B.,  Jaswal,  K.  S.,
Thakur,  V.,  Nanda,  V.,  &  Nabh,  R. (2017).  Effectiveness  of  negative pressure  wound  therapy  in  the management  of  chronic  diabetic
ulcers: a prospective study.
International  Surgery  Journal , 4 (4),
1313.  https://doi.org/10.18203/2349- 2902.isj20171134 Sukriyadi, Suhartatik, Abdul Hady, B. S. E. (2019). Pengaruh tingkat pengetahuan terhadap kejadian komplikasi  DM  di  RS  Pelamonia
Makassar. 10 (01), 59–66. Suyono.  (2013). Patofisiologi  diabetes melitus.  penatalaksanaan  diabetes melitus  terpadu (Edisi  2).  Badan penerbit FKUI.
Temu,  S.,  Sujianto,  U.,  &  Nur,  M.
(2020).  Proses  penyembuhan  ulkus kaki  diabetik  melalui  terapi  ozon. Jurnal Ilmiah STIKES Kendal , 10 (2),
1–10. jurnal Gambaran tingkat
Thekdi,  P.  I.,  Bathla,  V.,  Koradi,  P.,
Jhala, D., & Patel, D. (2016). A study on  newer  dressing  materials  versus conventional  dressing  materials  in ulcer  healing. International  Surgery Journal , 3 (1), 108–112. https://doi.org/10.18203/2349- 2902.isj20151491 Węgrzynowski,  A.,  Kamiński,  M., Liszkowski, P., Soska, J., Araszkiewicz,  A.,  &  Zozulińska- Ziółkiewicz,  D.  (2019).  Long-term negative  pressure  wound  therapy decreases  a  risk  of  diabetic  foot amputation assessed in the university of Texas wound classification.
Wound  Medicine , 24 (1),  33–35. https://doi.org/10.1016/j.wndm.2019. 02.004
WHO.  (2016).  Global  Report  on
Diabetes. In Isbn (Vol. 978).
Yuliani, K., Sulaeha, Sukri, S., & Yusuf, S.  (2017).  Check  up  diabetic  foot, deteksi  dini risiko  luka  kaki  diabetes pada  pasien  diabetes  mellitus  di
Makassar: Uji Sensitifitas dan Spesifisitas. Hasanuddin Student Journal , 1 (1), 2017–2023. http://journal.unhas.ac.id/index.php/jt /userHSJ Yunus,  B.  (2015).  Faktor-faktor  yang mempengaruhi  lama  penyembuhan luka  pada  pasien  ulkus  etn  centre Makassar. Uin-Alauddin.Ac.Id ,  1– 188.