## M K M I
Media Kesehatan Masyarakat Indonesia
ISSN: 1412-4920 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
DOI: 10.14710/mkmi.19.2.121-126
Efek  Kafein  Dosis  Bertingkat  terhadap  Epitelisasi  dan  Densitas Mikrovaskuler  pada  Penyembuhan  Luka  Full  Thickness  Skin  Graft AutologusTikus Sprague Dawley
Aditya Purnama 1* , Neni Susilaningsih 2 , Awal Prasetyo 3
1 Residen  Bedah Umum Universitas Diponegoro / RSUP  dr. Kariadi, Semarang,  Indonesia
2 Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
3 Staf Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Se marang, Indonesia *Corresponding author: adityapurnama0511@gmail.com
Info Artikel : Diterim a 28 Desem ber 2018 ; Disetujui 20 Februari 2020 ; Publikasi 1 April 2020

## ABSTRAK
Latar belakang : Skin graft saat ini menjadi salah satu terapi pilihan pada proses penyembuhan luka yang selalu berkembang. Proses epitelisasi dan pembentukan pembuluh darah baru memiliki peran penting dalam penyembuhan luka skin graft. Kandungan kafein (1,3,7 trimethylxanthine) sebagai antioksidan memiliki  peran yang penting dalam penyembuhan  luka.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  membuktikan  efek  kafein  dalam  berbagai  dosis  dalam meningkatkan densitas mikrovaskuler dan epitelisasi pada luka skin graft.
Metode : Penelitan ini adalah studi eksperimental dengan “ Blinded randomized post test only controlled group design ” terhadap 24 ekor tikus Sprague Dawley dilakukan skin graft autologous pada waktu yang bersamaan. Sampel dibagi secara acak menjadi 4 grup (K = tanpa pemberian kafein), (P1= Kafein 3 mg), (P2 = Kafein 6 mg), (P3 = Kafein 9 mg).Penilaian prosentase epitelisasi dan jumlah densitas mikrovaskuler jaringan dilakukan dengan pengecatan hematoxylin & eosin setelah hari ke 7 pasca skin graft. Hasil : Analisis statistik perbandingan prosentase epitelisasi jaringan didapatkan didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok kelompok K vs PI ( p = 0,003 ), K vs P2 ( p = 0,001), K vsP3 ( p = 0,001), P1 vs P2 ( p = 0,001),  P1 vs P3 ( p = 0,001).  Perbedaan yang tidak bermakna didapatkan antara kelompok P2 vs P3 ( p = 0,669) dan pada jumlah densitas mikrovaskuler, didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok K vs P2 ( p = 0,010), K vs P3 ( p = 0,008),  P1 vs P2 ( p = 0,009),  P1 vs P3 ( p = 0,007), P2 vs P3 ( p = 0,008). Perbedaan yang tidak bermakna didapatkan antara kelompok K vs P1 ( p = 0,343).
Kesimpulan  : Kafeindapat  meningkatkanprosentase  epitelisasi  dan  jumlah  densitas  mikrovaskuler jaringan pada proses penyembuhan luka skin graft autologus tikus Sprague Dawley.
Kata Kunci : Kafein, skin graft autologus , epitelisasi, densitas mikrovaskuler

## ABSTRACT
Title: Effects of Increased Dose Caffeine on Epithelialization and Microvascular Density in the Healing of Full Thickness Skin Graft Autologous Sprague Dawley Mouse
Background: Skin graft is currently one of the therapies of choice in the healing process of wound s that always develops. The process of epithelialization and formation of new blood vessels has an important role in healing sk in graft wounds. Caffeine content (1,3,7 trimethylxanthine) as an antioxidant has an important role in wound healing.
The aim of this study is to prove the effects of caffeine in various doses in increasing microvascular density and epithelialization in sk in graft injuries.
Method: This research is an experimental study with a "Blinded randomized post test only controlled group desi gn" of 24 Sprague Dawley rats by autologous skin graft at the same time. Samples were randomly divided into 4 groups (K = no caffeine), (P1 = Caffeine 3 mg), (P2 = Caffeine 6 mg), (P3 = Caffeine 9 mg). The assessment of the percentage of epithelialization and the amount of tissue microvascular density was done by painting hematoxylin & eosin after 7 days after sk in graft.
Results: Statistical analysis of the comparison of tissue epithelialization percentage found significant differences between groups K vs PI (p = 0.003), K vs P2 (p = 0.001), K vsP3 (p = 0.001), P1 vs P2 (p = 0.001) , P1 vs P3 (p = 0.001). No significant difference was found between the P2 vs P3 group (p = 0.669) and in the total microvascular density, a significant difference was found between the K vs P2 group (p = 0.010), K vs P3 (p = 0.008), P1 vs P2 (p = 0.009), P1 vs P3 (p = 0.007), P2 vs P3 (p = 0.008). No significant difference was found between the K vs P1 groups (p = 0.343).
Conclusion: Caffeine can increase the percentage of epithelialization and the amount of tissue microvascular density in the healing process of autologous sk in grafts of Sprague Dawley rats.

## Keywords: Caffeine, autologous skin graft, epithelialization, microvascular density

## PENDAHULUAN
Dalam berbagai macam modal terapi dalam penyembuhan luka, sk in graft saat ini menjadi salah satu terapi pilihan pada proses penyembuhan luka yang sering digunakan dewasa ini di bidang bedah plastik khususnya. Data yang dihimpun oleh RSUD Dr. Soetomo dalam evaluasi tahun 2007 hingga 2011 sekitar 26.2%. Data tahun 2012 tercatat sebanyak 25 kasus  luka  bakar  derajat  dalam  (23.8%)  dilakukan tindakan skin graft dan di rawat di burn unit RSUD Dr. Soetomo dari total 105 penderita luka bakar yang dirawat. 1 Penyebab  terbanyak  oleh  karena  api, penyebab  lainnya karena listrik, air panas, minyak dan zat kimia. 2
Pada proses penyembuhan luka, pembentukan  dan perkembangan pembuluh darah atau  angiogenesis  merupakan  hal  yang  sangat penting. Proses penyembuhan luka juga dapat dilihat dari parameter lain yaitu proses epitelisasi, dimana sel- sel epitel mulai berproliferasi di pinggiran luka lapis demi lapis dan berlanjut sampai sel epitel telah kembali  ke fenotip normalnya dan telah berkontak kembali dengan membrane basalis. Proses ini terjadi pada  fase  proliferasi  yaitu  dimulai  dari  hari  ke-4 hingga hari ke-21 setelah perlukaan terjadi. 3
Angiogenesis adalah pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh darah yang sebelumnya telah ada. Selama proses ini, sel endotel di pembuluh darah yang inaktif menjadi teraktivasi, menimbulkan munculnya ‘tunas’ pembuluh darah baru. Dua tunas yang  saling  berdekatan  akan  bergabung  agar
terbentuk perfusi dan akhirnya pembuluh darah yang fungsional dan matur akan terbentuk. 4
Proses diatas didugadiatur oleh perubahan kadar molekul  proangiogenik  dan  antiangiogenik  di lingkungan  sekitar  pembuluh  darah.  Mediator proangiogenik  dan  antiangiogenik  yang  telah teridentifikasi  yaitu Basic  fibroblas growth factor, placental growth factor (PIGF), transforming growth factor-β, interleukin-8, platelet derived growth factor, dan VEGF  adalah protein-protein yang menstimulasi angiogenesis. Pemeliharaan pembuluh darah saat fase inaktif diduga terjadi ketika kadar sinyal antiangiogenik  melebihi  sinyal  proangiogenik. Periode angiogenesis aktif terjadi ketika sel endotel mengenali atau merasakan pergeseran keseimbangan mediator-mediator ini, dimana sinyal proangiogenik melebihi sinyal anti angiogenik yang dikenal sebagai angiogenic switch . 5
Aspek  nutrisi  mempunyai peran yang sangat penting dalam penyembuhan luka pada kasus sk in graft .Saat ini  nutrien  yang  terkenal  yaitu kafein (1,3,7-trimethylxanthine) sebagai antioksidan disebut  punya  fungsi  yang  penting  dalam penyembuhan luka. Efek antioksidatif dari konsumsi kafein  kronis  dapat  menekan  risiko  diabetes  dan memperbaiki penyembuhan luka dengan meningkatkan jumlah reseptor
adenosine. 6 Diungkapkan  juga pada penelitian lain ditemukan  bahwa  kafeinmempunyai  efek  sebagai antagonis adenosine-receptor A2 yang mencegah
proliferasi  dan  migrasi  keratinosit  serta  dapat memiliki  efek inhibitorik pada penyembuhan luka. 7
Tujuan  umum  penelitian  ini  adalah membuktikan efek kafein dosis bertingkat terhadap proses penyembuhan luka sk in graft autologus tikus Sprague  Dawley .  Tujuan  khususnya  adalah membuktikan adanya pengaruh terhadap prosentase epitelisasi  dan  jumlah  densitas  mikrovaskuler jaringanpada tikus Sprague Dawley yang diberikafeindosis rendah, dosis sedang, dosis tinggi dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan kafein Hipotesis penelitian ini adalah pemberian diet kafein dapat meningkatkan prosentase epitelisasi dan jumlah densitas mikrovaskuler jaringan pada penyembuhan luka  jaringan sk in  graft autologus  tikus Sprague Dawley .

## MATERI  DAN METODE
Penelitian  ini  adalah  studi  eksperimental dengan “Blinded  randomized  post  test  only controlled  group design” . Penelitian dilakukan di laboratorium  hewan  coba  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang,  laboratorium Patologi Anatomi, Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi dan  RS  Nasional  Diponegoro  Semarang  dengan waktu  penelitian  April  –  Juni  2018.  Penelitian  ini juga  telah  mendapatkan Ethical  Clearance dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Seluruh  sampel  (Tikus  Sprague  Dawley) dilakukan Sk in Graft Autologus pada  waktu yang bersamaan.  Sampel  dibagi  secara  acak  menjadi  4 grup  (K=  Tanpa  intake kafein), (P1= kafein 3 mg), (P2  =  kafein  6  mg),  (P3  =  kafein  9  mg).  Semua sampel berasal dari LPPT Universitas Gajah Mada Yogyakarta  telah  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu berat badan 150 gram setelah aklimatisasi selama 7 hari,  tanpa  kelainan  anatomis,  berjenis  kelamin jantan, tidak ada penampakan sakit. Variabel bebas dalam  penelitian  ini  adalah  dosis  .  Variabel tergantung  dalam  penelitian  ini  adalah  jumlah makrofag  jaringan, jumlah neutrofil darah tepi dan jumlah monosit darah tepi. Kriteria drop out adalah bila tikus ada penampakan sakit, sk in graft gagal dan tikus mati selama percobaan.
Perhitungan  epitelisasi  dan  densitas mikrovaskulerjaringan dilakukan pada hari ke 7 pasca Sk in Graft. Data hasil penelitian meliputi : prosentase epitelisasijaringan dan jumlah densitas mikrovaskuler. Untuk penilaian prosentase epitelisasi jaringan pada setiap kelompok perlakuan dilakukan pemeriksaan dengan Software Image J
sedangkanjumlah  densitas  mikrovaskuler  dibaca dengan  5  lapangan  pandang,  keduanyamelalui pemeriksaan Hematoxylin &Eosin . Sebelum dilakukan analisis dilakukan uji normalitas dengan Saphiro  Wilk  karena  jumlah  data  kurang  dari  50. Data  dianalisis dengan metode ANOVA, Post Hoc Benferonni  Test,Krusk all-Wallis dan uji post hoc Mann-Whitney Test . Perbedaan dinyatakan bermakna bila  didapatkan  nilai  P  <  0,05  dengan  interval kepercayaan  95%.Analisis  data  dilakukan dengan program yang terkomputerisasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Epitelisasi
Untuk uji epitelisasi didapatkan data normal dan homogen, sehingga dilanjutkan uji beda One Way ANOVA . Uji statistik ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan jumlah sel makrofag jaringan antar  kelompok  penelitian.  Hasil  uji One  Way ANOVA didapatkan  nilai  p  =  0,001  (signifikan  p< 0,05),  terdapat  perbedaan  bermakna  prosentase epitelisasi jaringan pada keempat kelompok, dapat dilihat pada tabel 1. Selanjutnya dilakukan uji Post Hoc Bonferroni untuk mengetahui perbedaan antar kelompok.
Tabel 1.  Analisis Perbedaan Epitelisasi
Kelompok Mean ± SD P value K 57,9 ± 3,5 0,001 P1 65,4 ± 1,3 P2 75,3 ± 2,8 P3 78,2 ± 2,8 * Diuji dengan One Way ANOVA ( p < 0,05)
Prosentase epitelisasi jaringan lebih tinggi secara  signifikan  pada  kelompok  dosis  tinggi, dibandingkan kelompok kontrol p = 0,001(p < 0,05). Prosentase  epitelisasi  jaringan  lebih  tinggi secara signifikan pada kelompok dosis sedang, dibandingkan  kelompok  kontrol  p  =  0,001(p  < 0,05).Prosentase  epitelisasi  jaringan  lebih  tinggi secara signifikan pada kelompok dosis rendah,dibandingkankelompok kontrol p = 0,003(p < 0,05).  Prosentase  epitelisasi  jaringan  lebih  tinggi secara signifikan pada kelompok dosis sedang,dibandingkankelompok rendah p = 0,001(p < 0,005).  Prosentase  epitelisasi  jaringan  lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dosis tinggi,dibandingkankelompok rendah p = 0,001(p < 0,05).Perbedaan  yang  tidak  bermakna  didapatkan antara kelompok P3 dengan P2 ( p =0,669 )
Tabel 2. Analisis Post Hoc Bonferroni epitelisasi antar kelompok Kelompok P1 P2 P3 K 0,003* 0,001* 0,001* P1 – 0,001* 0,001* P2 – 0,669 *Diuji dengan Post Hoc Bonferroni ( p < 0,05)

## Densitas Mikrovaskuler
Setelah dilakukan uji Shapiro-Wilk , didapatkan data tidak normal dan homogen, sehingga dilanjutkan menggunakan uji Krusk al Wallis . Hasil uji Krusk al  Wallis (tabel  3)  didapatkan  nilai p = 0,001(signifikan p <  0,05)maka  dapat  disimpulkan terdapat  perbedaan  bermakna  jumlah  densitas mikrovaskulerpada  keempat kelompok.Selanjutnya dilakukan  uji Mann  Whitney untuk  mengetahui perbedaan antar kelompok yang disajikan dalam tabel 4.
Jumlah  densitas  mikrovaskuler  jaringan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dosis tinggi, dibandingkan kelompok kontrol p = 0,008 (p < 0,05). Jumlah densitas mikrovaskuler jaringan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dosis sedang, dibandingkan kelompok kontrol p = 0,010 (p < 0,05). Jumlah densitas mikrovaskuler jaringan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dosis sedang,dibandingkankelompok rendah p = 0,009 (p < 0,005).  Jumlah densitas mikrovaskuler jaringan lebih tinggi  secara  signifikan  pada  kelompok  dosis tinggi,dibandingkankelompok rendah p = 0,007 (p < 0,05). Jumlah densitas mikrovaskuler jaringan lebih tinggi  secara  signifikan  pada  kelompok  dosis tinggi,dibandingkankelompok sedang p = 0,008 (p < 0,05).Perbedaan  yang  tidak  bermakna  didapatkan antara kelompok K dengan P1 ( p =0,343).
Tabel 3. Analisis Perbedaan Densitas Mikrovaskuler
Kelompok Median (min – max) p K 4 (3 – 5) 0,001 P1 4 (4 – 5) P2 6 (5 – 7) P3 13 (12 – 14) * Diuji dengan Kruskal Wallis ( p < 0,05)
Tabel  4. Analisis Mann Whitney Densitas Mikrovaskuler antar kelompok Kelompok P1 P2 P3 K 0,343 0,010* 0,008* P1 – 0,009* 0,007* P2 – 0,008* *Diuji dengan Mann Whitney ( p < 0,05)

## Epitelisasi Jaringan
Hasil  penelitian  menunjukkan, persentase epitelisasi jaringan ditemukan rerata lebih tinggi pada kelompok pemberian kafein dosis sedang dibandingkan  kelompok  pemberian  kafein  dosis rendah,  dan  rerata  lebih  tinggi  pada  kelompok pemberian  kafein  dosis  tinggi  dibandingkan kelompok  pemberian  kafein  dosis  sedangmaupun dosis rendah di bandingkan dengan grup kontrol yang tidak  diberikan asupan kafein. Analisis perbedaan presentase  epitelisasi  dilakukan  menggunakan  uji One  Way  ANOVA. Hasil  analisis  perbedaan  antar kelompok persentase epitelisasi dilakukan menggunakan uji Post Hoc Bonferroni didapatkan perbedaan bermakna.
Sesuai  dengan penelitian terdahulu yang mengungkapkan  bahwa  kafein  meningkatkan proliferasi sel yang menunjukkan efek spesifik tipe sel.  Fibroblas  kulit  manusia  yang  pra-perawatan dengan  kafein  dilindungi  terhadap  nekrosis  yang diinduksi  hidrogen peroksida, yang menyebabkan peningkatan jumlah sel dan peningkatan morfologi sel,  mekanisme  perlindungan  yang  tampaknya dimediasi oleh mekanisme selain fungsi antioksidan. 8,9
Kafein dan produk katabolik theobromine dan xanthine telah terbukti memiliki sifat antioksidan. 10 ,ini  menguatkan  laporan  bahwa efek penghambatan kafein pada kerusakan DNA oksidatif oleh  radikal  hidroksil  dan  efek  quenching  pada produksi radikal hidroksil dimana antioksidan juga telah terbukti meningkatkan penyembuhan luka. 11 Selama  proses  penyembuhan  luka sk in graft, Faktor pertumbuhan yang berperan besar dalam proses  proliferasi  selama  epitelisasi  meliputi  HB- EGF,  EGF, TGFα,  dan  KGF  yang disebutkan sebelumnya. Faktor pertumbuhan lain yang ada pada luka, insulin growth growth factor (IGF)-1, terbukti berperan sinergis dengan HB-EGF dalam merangsang proliferasi keratinosit. MMP, komponen ECM,  dan  integrin,  dapat  bekerja  sama  untuk membantu  faktor  pertumbuhan  dalam  mendorong proliferasi keratinosit. MMP bekerja melalui aktivitas proteolitiknya untuk melepaskan faktor pertumbuhan dari matriks luka dan MMP juga dapat memproses bentuk laten dari faktor pertumbuhan, seperti IGF-1, mengubahnya menjadi bentuk aktif. ECM juga dapat melibatkan integrin untuk memodulasi jalur reseptor faktor pertumbuhan, yang menyebabkan peningkatan aktivitas  faktor  pertumbuhan.  Singkatnya,  sinergi antara faktor pertumbuhan, ECM, dan integrin adalah hal-hal  yang  memainkan  peran  penting  dalam regulasi proliferasi keratinosit selama re-epitelisasi. 12
Proses  fisiologi  manusia  dalam  hal  ini khususnya penyembuhan luka merupakan salah satu yang  paling  kompleks.  Mekanisme  ini  melibatkan serangkaian reaksi serta interaksi antara sel dengan mediator  dimana  dibagi  dalam  beberapa  fase. Setidaknya terdapat 3 prasyarat kondisi lokal agar proses penyembuhan luka dapat berlangsung dengan normal,  yaitu:  1)  semua  jaringan  area  luka  dan sekitarnya harus vital, 2) tidak terdapat benda asing, 3) tidak  disertai  kontaminasi  eksesif  atau infeksi. 2 Menunjukkan bahwa kafein dapat berperan sebagai  antioksidan  di  dalam  tubuh.  Saat  terjadi cedera  jaringan,  sel  –  sel  yang  rusak  akan menghasilkan reactive oxygen species (ROS) pada fase  awal  penyembuhan  luka  dimana  antioksidan dibutuhkan  untuk  menghalau  radikal  bebas  dan mempercepat penutupan luka 13 Pada penelitian secara in vitro yaitu pada sel keratinosit dan sel epidermal manusia, bahwa kafein dapat menghambat proliferasi sel  serta  migrasi  sel pada dosis tertentu. 2,14 Hal ini memperlihatkan  dua  fungsi  kafein  pada  proses penyembuhan luka.

## Jumlah Densitas Mikrovaskuler
Didapatkan  rerata  densitas  mikrovaskuler lebih tinggi pada kelompok pemberian kafein dosis tinggi  dibandingkan  dosis  sedang  maupun  dosis rendah terutama dengan grup kontrol dimana tidak diberikan asupan kafein. Analisis perbedaan densitas mikrovaskuler dilakukan menggunakan uji Krusk al Wallis didapatkan hasil terdapat perbedaan bermakna antar  kelompok.  Dikarenakan  terdapat  perbedaan bermakna kemudian dilanjutkan dengan uji hipotesis Post Hoc menggunakan Mann Whitney dengan hasil terdapat perbedaan signifikan.Hal ini sesuai dengan penelitian  terdahulu  yang  melaporkan  bahwa kafeinmemiliki mekanisme sebagai  antagonis adenosine-receptor dimana  dapat  menginduksi penyembuhan luka melalui peningkatan angiogenesis. 15 Penelitian lain
juga mengungkapkan,kafeinmemiliki mekanisme sebagai antagonis adenosine-receptor(A2) dimana  dapat menginduksi penyembuhan luka melalui peningkatan regulasi vascular endothelial growth factor (VEGF) secara sinergis. 16 Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa Penelitian  sebelumnya  menggambarkan  bahwa adenosin dan analognya, melalui reseptor adenosin A 2A yang  mengikat,  meningkatkan  proliferasi  dan migrasi  sel  endotel  serta  pelepasan  VEGF, menunjukkan bahwa reseptor adenosin meningkatkan penyembuhan  luka  melalui  peningkatan  sekresi faktor  pertumbuhan  ke  area  target. 17,18 Penelitian terdahulu  juga  mengungkapkan,  bahwa  kafein
memiliki mekanisme sebagai antagonis adenosine- receptor A2 dimana dapat menginduksi penyembuhan luka melalui peningkatan angiogenesis. Diungkapkan juga pada penelitian lain ditemukan  bahwa k afein dapat  menghambat penyembuhan luka dengan mekanisme penghambatan epitelialisasi dan menekan proliferasi sel melalui efek anti  inflamasinya  dimana  saat  penyembuhan  luka dibutuhkan  mediator  –  mediator  inflamasi  untuk menstimulasi berbagai vascular endothelial g rowth factor . 1,6,19 Selama angiogenesis, pembuluh darah baru terbentuk dari pembuluh darah inaktif yang telah ada sebelumnya yang bermigrasi dan berproliferasi untuk memanjangkan pembuluh darah. Saat fase resolusi angiogenesis, dua pembuluh  darah yang berdekatan akan bergabung untuk membentuk aliran darah dan pembuluh darah yang non-perfusi akan mengalami regresi. Pada akhirnya, membran basal akan dibuat kembali, pericyte akan kembali melingkupi pembuluh darah, dan pembuluh darah akan kembali ke keadaan inaktif. 4

## SIMPULAN
Berbagai pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat perbedaan bermakna pada prosentase epitelisasi dan  jumlah  densitas mikrovaskuler jaringan pada penggunaan kafein dosis bertingkat pada proses penyembuhan luka sk in graft autologus tikus Sprague  Dawley .  Peneliti  juga menyadari  masih  banyak  keterbatasan  penelitian yang  harus  diperbaiki  untuk  melengkapi  dan menyempurnakan  penelitian  ini.  Salah  satu keterbatasan penelitian ini karena diuji hanya dengan pengecatan sederhana Hematoxylin &Eosin . Akan lebih baik penelitian mendatang dapat dilakukan pada beberapa mediator pertumbuhan jaringan lain, serta pengecatan yang lebih komplek dengan imunohistokimia seperti VEGF, IGF.
Penelitian ini hanya melakukan analisa dan pemeriksaan pada hari ke 7 pasca sk in graft , akan lebih  baik  bila  pemeriksaan  jumlah  sel  inflamasi dievaluasi pada 14 hari atau lebih pasca sk in graft dan sehingga dapat memonitor proses penyembuhan luka  epitelisasi dan jumlah densitas mikrovaskuler yang  lebih  menyeluruh  sesuai  dengan  tahapan penyembuhan luka.
Selain  itu  penelitian  ini  dilakukan  pada media hewan coba tikus, tidak menutup kemungkinan mungkin media penelitian dapat ditingkatkan dapat ditingkatkan lebih lanjut pada hewan coba lain yang mempunyai tekstur kulit menyerupai manusia seperti babibila  memungkinkan,  agar  mendapatkan  hasil yang  lebih  mendekati  untuk  penggunaan  pada manusia
di
masaakan datang .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hidayat  T,  Noer  M,  Saputro  I.  Five  years retrospective study of burns in Dr. Soetomo General  Hospital  Surabaya.    PIT  PERAPI; Medan: Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery; 2012; 2-10.
2. Sjamsuhidajat,  Jong  D.  Buku  Ajar  Ilmu Bedah. 4 ed. Jakarta: EGC; 2017;237
3. Geoffrey  C,  Victor  W.  Wound  Healing: Normal  and  Abnormal.  In:  Thorne  CH, editor. Grabb and Smith's Plastic Surgery. 7 ed.  Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2014; 20-35.
4. Johnson K, Wilgus T. Vascular Endothelial Growth  Factor  and  Angiogenesis  in  the Regulation  of  Cutaneous  Wound  Repair. Advances in Wound Care. 2014;3(10);77-86.
5. Hanahan  D,  Folkman  J.  Patterns  and emerging  mechanisms  of  the  angiogenic switch during tumorigenesis. Cell. 1996;86(353);43-9.
6. Bonyanian Z, Rose'Meyer RB. Caffeine and its  Potential  Role  in  Attenuating  Impaired Wound Healing in Diabetes. J Caff Research. 2015;5(4);1-8.
7. Ojeh N, Stojadinovic O, Pastar I, Sawaya A, Yin  N,  Tomic-Canic  M.  The  effects  of caffeine  on  wound  healing.  Int  Wound  J. 2016;13(5):605-13.
8. Liu  P,  Tong  W,  Liu  K,  Han  S,  Wang  X, Badiavas  E,  et  al.  Liposome-mediated transfer of vascular endothelial growth factor cDNA augments survival of random-pattern skin flaps in the rat. Wound Repair Regen. 2004;12(80);45-51.
9. Galeano  M,  Deodato  B,  Altavilla  D, Cucinotta D, Arsic N, Marini H, et al. Adeno- associated  viral  vector-mediated  human vascular  endothelial  growth  factor  gene transfer stimulates angiogenesis and wound healing  in  the  genetically  diabetic  mouse. Diabetologia. 2003;46(546);12-9.
10. Takahashi T, Kalka C, Masuda H, Chen D, Silver  M,  Kearney  M,  et  al.  Ischemia-and cytokine-induced  mobilization  of  bone marrow-derived endothelial progenitor cells for  neovascularization.  Nat  Med.  1999;
5(4);434-8.
11. Tepper  O,  Capla  J,  Galiano  R,  Ceradini  D, Callaghan  M,  Kleinman  M,  et  al.  Adult vasculogenesis  occurs  through  in  situ recruitment, proliferation, and tubulization of circulating bone marrow-derived cells. Blood. 2005; 105(3);1068-7.
12. Pastar  I, Stojadinovic O, Yin N, Ramirez H, Nusbaum A, Sawaya A, et al.
Epithelialization  in  Wound  Healing:  A Comprehensive Review. Adv In Wound Care. 2014;3(7);30-9.
13. Barcelos  R, Souza M, Amaral G, Stefanello S,  Bresciani  G,  Fighera  M,  et  al.  Caffeine intake  may  modulate  inflammation markers in trained rats. Nutrients. 2014;6(4):1678-90.
14. Feoktistov  I,  Biaggioni  I,  Cronstein  BN. Adenosine  receptors  in  wound  healing, fibrosis  and  angiogenesis.  Handb  Exp Pharmacol. 2009(193):383-97.
15. Cronstein  B.  Adenosine  receptors  and fibrosis:  a  translational  review.  F1000  Biol Rep. 2011;3(21); 77-85.
16. Leibovich  S,  Chen  J,  Pinhal-Enfield  G, Belem  P,  Elson  G,  Rosania  A,  et  al. Synergistic up-regulation  of  vascular endothelial  growth  factor  expression  in murine  macrophages  by  adenosine  A(2A) receptor  agonists  and  endotoxin.  An  H Pathol. 2002;160(6):2231-44.
17. Merighi S, Merighi S, Benini A, Mirandola P, Gessi  S,  Varani  K,  et  al.  Caffeine  inhibits adenosine-induced accumulation of hypoxia- inducible factor-1Alpha, vascular endothelial growth factor, and interleukin 8 expression in hypoxic human colon cancer cells. Molecular Pharmacology. 2007;72:395-406.
18. Da Rocha LF, Junior S, Cerutti M, Santos A. Pharmacology  of  adenosine  receptors and their  signalling  role  in  immunity  and inflammation.
Pharmacology and Therapeutics Journal. 2014;3:442-5. 19. Carmeliet  P, Jain R. Molecular mechanisms and  clinical  applications  of  angiogenesis. Nature. 2011;473(7347);298-307.