## PENGGUNAAN LONG-LASTING INSECTICIDE-TREATED BEDNETS (LLINS) MODIFIKASI TERBARU (OLYSET DUO) DALAM PENGENDALIAN MALARIA
Insani Fitrahulil Jannah 1) ; Amalia Shari 2) ; Mike Permata Sari 3) ; Afifa Radhina 4) ; Steven Arianto 5)
1*) insani.jannah12@gmail.com , Politeknik Kesehatan Hermina
2) amaliashari.hermina@gmail.com , Politeknik Kesehatan Hermina 3) mikepermatasari1411@gmail.com , Politeknik Kesehatan Hermina
4) afifaradhina@gmail.com , Politeknik Kesehatan Hermina 5) steven.arianto92@gmail.com , Politeknik Kesehatan Hermina

## Abstract
Malaria is a disease caused by a protozoan parasite of the genus Plasmodium and transmitted through the bite of the  female  Anopheles  mosquito.  There  are  five  types  of  Plasmodium  known  to  attack  humans:  Plasmodium falciparum,  Plasmodium  vivax,  Plasmodium  ovale,  Plasmodium  malariae,  and  the  last,  Plasmodium  knowlesi. Malaria can be controlled by proper diagnosis and treatment, using insecticide-treated nets (ITN) and insecticide sprays (indoor residual spraying with insecticides). Conventional insecticide-treated nets (ITN) have an effect of one  year,  while  LLINs  (long-lasting  insecticide-treated  bednets)  have  an  effect  of  three  years.  The  chemical compound contained in LLINs is pyrethroid., Meanwhile, Olyset Duo is the latest modification of LLINs (Long lasting Insecticide Nets) which is a combination of two chemicals, namely Permentrin and pyriproxyfen (PPF- trated LLINs). Anopheles mosquitoes have developed pyrethroid resistance in 27 countries across sub-Saharan Africa. The latest modified long-lasting insecticide-treated bednets (LLINs) (Olyset duo) containing pyrethroids and pyriproxyfen were more effective than standard model LLINs in preventing malaria cases.
Keywords: Insecticide-treated net (ITN), LLINs, Malaria, Olyset Duo, Pyrethroid

## Abstrak
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit protozoa genus Plasmodium dan ditularkan melalui gigitan nyamuk  Anopheles  betina.  Ada  lima  jenis  Plasmodium  yang  diketahui  menyerang  manusia  yakni  Plasmodium falciparum,  Plasmodium  vivax,  Plasmodium  ovale,  Plasmodium  malariae,  dan  yang  terakhir  ditemukan  yaitu Plasmodium  knowlesi.  Pengendalian  malaria  dapat  dilakukan  dengan  diagnosa  dan  pengobatan  yang  tepat, penggunaan kelambu tidur berinsektisida atau nama lainnya insecticide-treated net (ITN), dan penggunaan spray insektisida  (indoor  residual  spraying  with  insecticides).  Insecticide-treated  net  (ITN)  konvensional  memiliki efektivitas  selama  satu  tahun,  sedangkan  ITN  jenis  LLINs  (Long-lasting  insecticide-treated  bednets)  memiliki efektivitas selama tiga tahun. Senyawa kimia yang terdapat pada LLINs yaitu pyrethroid. Sedangkan Olyset Duo adalah modifikasi terbaru dari LLINs (Long lasting Insecticide Nets) yang merupakan kombinasi dari dua bahan kimia  yakni  permentrin  dan  pyriproxyfen  (PPF-trated  LLINs).    Sebanyak  27  negara  di  sub-Sahara  Afrika melaporkan  adanya  resistensi  nyamuk  Anopheles  terhadap  pyrethroids.  Pengendalian  Long-lasting  insecticide- treated bednets (LLINs) modifikasi terbaru (Olyset duo) yang terdiri dari pyrethroid dan pyriproxyfen lebih efektif daripada penggunaan model standar LLINs dalam pencegahan kasus malaria.
Kata Kunci: Insecticide-treated net (ITN), LLINs, Malaria, Olyset Duo, Pyrethroid

## PENDAHULUAN
Malaria merupakan salah satu ancaman terbesar dalam kesehatan masyarakat. Di afrika ditemukan hampir 90% kasus malaria dan 400.000 meninggal setiap tahunnya di seluruh dunia. Malaria biasanya disebut sebagai penyakit pada daerah  pedesaan, namun banyak faktor yang mengaitkan bahwa urbanisasi yang cepat dan tidak terkontrol menjadi penyebab  kasus malaria menyebar sampai  daerah perkotaan (Poostchi et al., 2018). World Health Organization (WHO) atau  Organisasi  Kesehatan  Dunia  telah  menentukan  tujuan  baru  dalam  pengurangan  kasus malaria tahun 2030 yang mencakup pengurangan insinden malaria secara global dengan angka mortalitas paling sedikit mencapai 90% dan eliminasi malaria  minimal di  35 negara endemik malaria (World Health Organization, 2015a; Tizifa et al., 2018).
Malaria  merupakan  penyakit  yang  banyak  terjadi  di  daerah  tropik  dan  sub  tropik. Malaria  disebabkan  oleh  parasit  protozoa  genus  Plasmodium  dan  ditularkan  melalui  gigitan nyamuk  Anopheles  betina.  Ada  lima  jenis  Plasmodium  yang  diketahui  menyerang  manusia
yakni Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan yang terakhir ditemukan yaitu Plasmodium knowlesi (Rosental PJ, 2012; Ashley, Phyo and Woodrow, 2018).
Upaya Pengendalian malaria yang dapat dilakukan dengan dua cara yaitu pengendalian pada  host  dan  pengendalian  pada  vektor.  Pengendalian  pada  host  mencakup  diagnosa  dan pengobatan yang tepat dengan Chemoprophylaxis dan vaksinasi.  Pengendalian vektor terdiri dari pengendalian vektor pada stadium muda dan pada stadium dewasa. Pengendalian vektor pada  stadium  muda  dengan  larvasida  sedangkan  pengendalian  vektor  pada  stadium  dewasa terdiri dari spray insektisida (Indoor residual spraying with insecticides),  insektisida treated net (ITN)  yang  terdiri  kelambu  insektisida  konvensional,  kelambu  insektisida  yang  tahan  lama (Long-lasting  insecticide-treated  bednets),  dan  penggunaan  krim  antinyamuk  (Repellents) (Rosental PJ, 2012).
Awal  penggunaan  kelambu  tidur  sebagai  kontrol  malaria  di  Afrika  adalah  penggunaan insektisida treated net (ITN) konvensional yang memiliki efektivitas insektisida yang bertahan selama  satu  tahun,  kemudian  WHO  merekomendasikan  untuk  mengembangkan  ITN  yang memiliki efektivitas yang lebih lama yakni tiga tahun yang dikenal dengan kelambu insektisida tahan  lama  (Long-lasting  insecticide-treated  bednets/LLINs).  Senyawa  kimia  yang  terdapat pada LLINs yaitu pyrethroid (Trape et al., 2009; ‘World Health Organization’, 2017; Tiono et al.,  2018) . Sebanyak  27  negara  di  sub-Sahara  Afrika  melaporkan  adanya  resistensi  nyamuk Anopheles terhadap pyrethroid (Trape et al., 2009).
Upaya  mengurangi  resistensi  pyrethroids  pada  vektor  malaria,  telah  dilakukan  sebuah penelitian untuk melihat efektivitas  LLINs dengan modifikasi terbaru yakni Olyset duo yang terdiri  dari  zat  pyrethroid,  permenthin  dan  pyriproxyfen.  Berdasarkan  pemaparan  tersebut artikel ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana Penggunaan Long-lasting insecticide-treated bednets (LLINs) dengan modifikasi terbaru (Olyset duo) dalam pengendalian malaria.

## METODE
Penulisan artikel ini dilakukan dengan metode literatur review dengan cara merangkum dan menganalisa artikel penelitian tentang insiden infeksi malaria dan upaya pengendaliannya berupa  penggunaan  ITN  (Insecticides  treated  nets)  terbaru  Long  lasting  insecticide-treated bednets  (LLINs)  modifikasi  terbaru  (Olyset  Duo)  diberbagai  wilayah  baik  nasional  maupun internasional. Artikel yang ditelaah diperoleh dengan cara pencarian pada jurnal-jurnal nasional dan internasional seperti PubMed Central (PMC), Springer, Google Schoolar dan Open Access ScienceDirect. Pencarian dilakukan dengan kata kunci “Malaria”, “Insecticides Treated Nets (ITN)”, “LLINs (Long lasting trated nets)”, “Pryretroids”, dan “Olysed Duo”, setelah dilakukan pencarian  kata  kunci  selanjutnya  jurnal  diambil  sesuai  dengan    kriteria  inklusi  yakni  jurnal bereputasi  baik  nasional  maupun  internasional,  jurnal  yang  diambil  adalah  jurnal  yang berkaitan dengan pengendalian malaria dengan ITNs terutama LLINs Olyset Duo, kemudian jurnal yang didapatkan dibaca oleh lima penulis untuk memastikan jurnal dan intisari jurnal.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Malaria adalah penyakit yang kerap menyerang daerah tropik ditandai dengan demam akut,  parasit  menginfeksi  sel  darah  merah  manusia  dan  menyebabkan  panas  dan  menggigil, yang disebabkan oleh parasit protozoa genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan dari nyamuk Anopheles betina. Terdapat lima jenis Plasmodium yang diketahui menyerang manusia yakni Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan yang terakhir ditemukan yaitu Plasmodium knowlesi.  Malaria berat bisa terjadi terutama bila infeksi akut oleh Plasmodium falciparum yang menyebabkan disfungsi organ dan anemia berat pada infeksi berulang dan kronis.
Angka  kematian  yang  disebabkan  oleh  Plasmodium  falciparum  di  sub-sahara  Afrika diperkirakan  660.000 jiwa setiap tahun yang sebagian besar korban adalah anak-anak (Rosental PJ, 2012). Selain di Afrika, kasus malaria juga terjadi pada daerah endemik lain seperti benua Asia yang juga didominasi oleh oleh Plasmodium falciparum. Selain Plasmodium falciparum, infeksi malaria juga didominasi oleh Plasmodium vivax, sedangkan infeksi Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae lebih jarang terjadi dan secara umum dan tidak menyebabkan malaria berat.  Malaria  yang  disebabkan  oleh  Plasmodium  knowlesi  merupakan  penyakit  zoonosis  di sebagian besar wilayah Asia Selatan (Rosental PJ, 2012; Ashley, Phyo and Woodrow, 2018; Snow et al., 2018).

## Epidemiologi
Malaria merupakan parasit yang penting dalam penyakit manusia, menyebabkan ratusan juta angka morbiditas dan ratusan ribu kematian setiap tahun. Pada tahun 2016, diperkirakan terdapat 216 juta kasus malaria terjadi di seluruh dunia. Penyakit ini endemik di banyak daerah tropik, termasuk banyak di daerah bagian selatan dan tengah Amerika, Afrika, Timur tengah, anak  benua  India,  Asian  Selatan,  dan  Oseania.  Transmisi,  morbiditas,  dan  mortalitas  paling besar terjadi di wilayah Afrika (Rosental PJ, 2012; Poostchi et al., 2018; Snow et al., 2018).
Di Afrika, infeksi P. falciparum paling banyak terjadi. Sedangkan di daerah endemik lainnya infeksi P. falciparum dan P. vivax yang biasa terjadi. Di daerah dengan kasus endemik malaria yang tinggi, kelompok yang paling banyak diserang adalah kelompok anak-anak usia muda, kelompok kedua yang paling banyak diserang adalah wanita hamil. Pada wilayah dengan kasus endemik malaria yang tinggi, malaria dapat menyebabkan gangguan perkembangan pada anak-anak, menurunkan tingkat kehadiran di sekolah, dan juga kerugian finansial bagi negara. Sedangkan di negara berkembang yang transmisi malaria lebih rendah, malaria bisa menjadi epidemi  dengan  transmisi  yang  meningkat  disebabkan  morbiditas  pada  populasi  yang  non immune (Rosental PJ, 2012).
Malaria ditularkan oleh beberapa spesies nyamuk dari genus Anopheles. Lebih dari 400 spesies  nyamuk  Anopheles  yang  sudah  ditemukan  dan  sekitar  70  spesies  yang  berpotensi sebagai  vektor  malaria  pada  manusia. 3 Nyamuk  Anopheles  bervariasi  dalam  distribusi geografis,  preferensi  ekologi,  dan  kerentanan  terhadap  tindakan  pengendalian  nyamuk. Nyamuk  Anopheles  menggigit  di  malam  hari.  Tindakan  pengendalian  berfokus  dalam menghindari gigitan nyamuk pada malam hari. Tingkat penularan malaria di daerah endemik sangat bervariasi, dari wilayah yang jarang mengalami gigitan sampai wilayah Afrika di mana individu dapat menerima ratusan gigitan infeksi setiap tahun . (Rosental PJ, 2012; Sinka et al., 2012)

## Patobiologi
Malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk  Anopheles betina  yang terinfeksi malaria. Ketika menggigit manusia, nyamuk menularkan sporozoit, kemudian sporozoit bersirkulasi ke hati  dan  menginfeksi  sel  hati  (hepatosit)  yang  menyebabkan  infeksi  hati  tanpa  gejala (asimtomatik). Merozoit kemudian dilepaskan dari hati, kemudian menginfeksi eritrosit, untuk memulai  tahap  eritrositik  aseksual  yang  bertanggung  jawab  menyebabkan  penyakit  pada manusia.  Produksi  merozoit  yang  menyerang  eritrosit,  menyebabkan  sejumlah  besar  parasit yang bersirkulasi dan menyebabkan gejala klinis.
Setiap siklus eritrositik berlangsung sekitar 24 jam untuk P. knowlesi; 48 jam untuk P. falciparum, P. vivax, dan P. ovale; dan 72 jam untuk P. malariae. Beberapa parasit eritrositik juga berkembang menjadi gametosit seksual, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk. Dalam tubuh nyamuk yang tidak terinfeksi, gametosit matang dan menjadi gamet, setelah fusi antara gamet  jantan  dan  betina  akan  menghasilkan  zigot  yang  selanjutnya  berkembang  menjadi ookinet,  lalu  menjadi  ookista,  dan  kemudian  sporozoit  pada  kelenjar  ludah  nyamuk  yang menular pada manusia. P. vivax dan P. ovale juga menyebabkan infeksi hati kronis, yaitu ketika
hipnozoit  menetap  di  hepatosit  dalam  keadaan  tidak  aktif  yang  tidak  bisa  dihilangkan  oleh sebagian besar pengobatan (Rosental PJ, 2012).

## Gambar 1. Siklus hidup Plasmodium sp.
(Sumber: Rosental PJ. Malaria.2012)
Pada bagian gambar diatas penjelasannya sebagai berikut:
a. Sporozoit  dari  kalenjer  ludah  nyamuk  anopheles  betina  masuk  ke  dalam  kulit melalui gigitan nyamuk (1)
b. Melalui  peredaran  darah  sporozoit  kemudian  menuju  hati  (2),  dan  mengalami pematangan di sel hati menjadi jaringan skizonts (4).
c. Lebih dari 30.000 merozoit yang dikeluarkan di sirkulasi peredaran darah (5) dan menjadi  infeksi  asimtomatik  yang  merusak  sel  darah  merah.  Pada  infeksi Plasmodium  vivax  dan  Plasmodium  ovale,  beberapa  parasit  mengalami  dorman (tidur) di dalam sel hati (hepatosit) menjadi hypnozoit (3) yang akan berkembang menjadi jaringan skizon dan merozoit yang menyebabkan kekambuhan.
d. Melalui  peredaran  darah  merozoit  (5)  menginfeksi  eritrosit  (6)  dan  mengalami pematangan (7,8), kemudian menjadi tropozoit (9) dan stadium aseksual skizon (10)
e. Skizon  yang  matang  lisis  dan  mengeluarkan  merozoit  yang  baru  (11)  yang  akan menginfeksi sel yang sebelumnya tidak terinfeksi.
f. Beberapa  parasit  dalam  sel  darah  merah  berdiferensiasi  menjadi  stadium  seksual yaitu gametosit jantan dan betina (12)
g. Pada tubuh nyamuk gametosit matang akan menghasilkan gamet jantan dan betina (13) dan mengalami fusi menjadi bentuk zigot (14)
h. Zigot berkembang menjadi ookinet yang menyerang bagian usus (gut) nyamuk (15) kemudian berkembang menjadi ookista (16).
i. Ookista  yang  matang  memproduksi  sporozoit  dan  bermigrasi  ke  kalenjer  ludah nyamuk (1) dan bisa menyebakan infeksi pada manusia. (Rosental PJ, 2012)

## Patogenitas
Gejala klinis dari patogenitas malaria adalah demam. Demam terjadi diakibatkan oleh pecahnya  eritrosit  yang  mengandung  skizon  sehingga  mengakibatkan  tingginya  kadar  tumor necrosis factor-α (TNF-α). Pada Plasmodium falciparum yang berat berasosiasi dengan tumor necrosis  factor-α  (TNF-α)  dengan  konsentrasi  yang  besar  serta  sitokin  proinflamatori,  tapi fungsi spesifik dari sitokin ini masih belum bisa dijelaskan (Rosental PJ, 2012).
Pada Plasmodium falciparum yang menginfeksi eritrosit dengan infeksi lebih dari 1% eritrosit  dan  lebih  dari  105  eritrosit  yang  terinfeksi  per  mikroliter  darah,  bisa  menyebabkan
parasetemi tinggi. Pada infeksi non Plasmodium falciparum, parasit menginfeksi eritrosit dalam jumlah yang lebih kecil sehingga membatasi infeksi dan morbiditas (Rosental PJ, 2012).
Virulensi parasit menentukan tingkat keparahan malaria, namun masih belum banyak dijelaskan. Kunci dari infeksi P.falciparum adalah kemampuan parasit untuk untuk memediasi eritrosit  yang  terinfeksi  mengikat  kepada  beberapa  jumlah  ligan  dari  sel  endotel,  dengan mekanisme ini eritrosit yang terinfeksi pada stadium parasit yang matang tidak bersikulasi tapi melekat  pada pembuluh  darah kecil pada otak dan organ lainnya.  Fenomena ini dinamakan cytoadherence, yang menyebabkan parasit tidak bisa melewati limpa, dimana abnormal eritrosit akan dibersihkan. Cytoadherence berperan dalam memediasi manifestasi malaria Plasmodium falciparum yang berat dengan perubahan inflamasi lokal yang dimediasi oleh sejumlah besar parasit  adherent  yang  menyebabkan  disfungsi  organ.  P.falciparum  bisa  menjadi  malaria serebral,  termasuk  koma,  noncardiogenic  pulmonary  edema,  termasuk  komplikasi  saluran napas  berat,  gagal  ginjal,  anemia  berat,  asidosis,  hipoglikemia,  dan  sindrom  disfungsi  organ yang lain (Rosental PJ, 2012).
Di  banyak  daerah  endemik,  sebagian  besar  anak-anak  yang  tidak  menunjukkan  gejala terinfeksi P.falciparum kronis berkontribusi pada anemia kronis. Faktor lain yang berkontribusi terhadap anemia adalah defisit nutrisi dan infeksi cacing gelang usus. Dengan seringnya infeksi malaria dan anemia kronis, anak-anak tidak memiliki pertahanan dalam menangani anemia akut yang disebabkan oleh penyakit malaria. Akses terbatas ke tempat berobat menyebabkan anak- anak seringkali mendapatkan perawatan medis di akhir perjalanan penyakit sehingga banyak kasus  kematian.  Parasit  P.  falciparum  menggunakan  variasi  antigenik  untuk  menghindari respon imun pejamu. Protein utama yang memediasi cytoadherence adalah protein-1 (PfEMP- 1) yang diangkut ke permukaan eritrosit dan merupakan target respon imun pejamu. PfEMP-1 terdiri  dari  sekitar  60  protein,  tetapi  hanya  satu  varian  PfEMP-1  yang  diekspresikan  di permukaan  eritrosit.  Selama  infeksi,  parasit  sering  mengubah  ekspresi  PfEMP-1  untuk menghambat respons inang (Rosental PJ, 2012).

## Imunitas Host
Hingga  saat  ini  informasi  mengenai  pengklasifikasian  sifat  alami  respon  kekebalan tubuh  manusia  masih  dalam  pengembangan.    Respon  protektif  yang  merupakan  respon kekebalan tubuh manusia timbul disebabkan oleh adanya infeksi dan diperantarai oleh respon imunitas  humoral  dan  respon  imunitas  dimediasi  oleh  sel.  Malaria  P.  falciparum  umumnya terjadi terutama pada anak, anak yang terinfeksi akan mengalami penyakit malaria dengan ciri demam berulang, dan berisiko tinggi terkena penyakit berat. Malaria dengan infeksi berulang pada anak-anak dapat mengembangkan kekebalan parsial. Perlindungan terhadap malaria berat terjadi setelah beberapakali infeksi yang meningkatkan perlindungan terhadap penyakit dengan gejala simtomatik pada anak-anak, dan pada akhirnya menjadi perlindungan yang kuat terhadap infeksi (Rosental PJ, 2012).
Pada penelitian terdahulu menyatakan polimorfisme pada gen manusia dapat mencegah infeksi  malaria,  contohnya  pada  kasus  anemia  sel  sabit.  Anemia  sel  sabit  memiliki  kelainan pada  struktur  hemoglobin  yang  merupakan  reseptor  utama  invasi  Plasmodium,  kelainan  ini akan menyebabkan sulitnya infeksi tropoit malaria pada eritrosit (Rosental PJ, 2012; Sinka et al., 2012).

## Manifestasi Klinis
Sebagian besar infeksi malaria beruang tidak menunjukkan komplikasi. Masa inkubasi setelah gigitan infeksi biasanya 10 hingga 14 hari untuk P. falciparum dan sekitar 2 minggu untuk spesies lain. Pada infeksi non P. falciparum dan pada individu yang memiliki kekebalan tubuh terhadap infeksi malaria akan menyebabkan masa inkubasi menjadi lebih lama (Rosental PJ, 2012).
Malaria  berat  dapat  menyebabkan  prostrasi,  gangguan  kesadaran,  kejang,  gangguan pernapasan,  syok,  asidosis,  anemia  berat,  pendarahan  berlebihan,  hipoglikemia,  ikterus, hemoglobinuria,  dan  gangguan  ginjal.  Komplikasi  berat  yang  dapat  terjadi  pada  usia  anak contohnya adalah malaria serebral yang disebabkan oleh malaria P. falciparum, dengan gejala kejang,  koma,  postur  abnormal,  neurologis  fokal,  dan  pola  pernapasan  abnormal.  Tingkat mortalitas adalah 15% sampai 25%, dan sekitar 10% dengan persistensi neurologis (Rosental PJ, 2012).
Komplikasi lain yang dapat disebabkan oleh plasmodium adalah gambaran penting dari malaria P. vivax berat termasuk anemia berat dan gangguan pernapasan. Semua malaria, tetapi khususnya infeksi P. vivax, dapat menjadi komplikasi karena pecahnya limpa. Infeksi malaria kronis dapat dipersulit oleh hyperreactive malarial splenomegaly, dengan splenomegali besar dan temuan hipersplenisme. Infeksi kronis juga dapat menyebabkan sindrom nefrotik, terutama dengan infeksi P. malariae (Rosental PJ, 2012).

## Pengendalian Malaria
WHO Global Malaria Program (WHO /GMP) merekomendasikan tiga intervensi utama dalam pengendalian malaria yang efektif guna mencapai Millennium Development Goals 2015 yaitu:
a. Diagnosis kasus malaria dan pengobatan dengan obat-obatan yang efektif
b. Penggunaan kelambu insektisida (ITN), terutama kelambu insektisida yang tahan lama (LLIN), untuk melindungi semua kelompok yang beresiko terhadap malaria
c. Penggunaan  spray  insektisida  (indoor  residual  spraying  with  insecticides)  untuk mengurangi dan meniadakan transmisi dari malaria (World Health Organization, 2015).
Pengendalian Malaria sebagai berikut:

## a) Diagnosis Kasus dan Pengobatan yang efektif
Penderita  yang dicurigai malaria seharusnya dikonfirmasi dengan melakukan metode deteksi pemeriksaan secara mikroskopis atau dengan rapid diagnostic test. Pada unit pelayanan kesehatan  individu  ataupun  unit  kesehatan  masyarakat  seharusnya  melakukan  konfirmasi diagnosis  sebelum  dilakukan  pemberian  pengobatan  anti-  malaria.  Diagnostik  awal  pada malaria  dapat  menghindari  kebiasaan  masyarakat  dalam  penggunaan  kombinasi  artemisin sebagai obat anti malaria tanpa anjuran dari klinisi. 2
Penggunaan anti malaria misalkan dihydroartemisinin–piperaquine masih dalam tahap evaluasi.  Pencehagan  malaria  pada  anak-anak  dengan  sulfadoxine–pyrimethamine  plus amodiaquine sudah dilaksanakan dalam tahap luas dan sudah dapat mengurangi kasus malaria. Pencegahan malaria pada wisatawan  yang sering berpergian pada daerah endemik sebaiknya diberikan  chemoprophylaxis  namun  tetap  harus  mempertimbangkan  risiko  malaria  dan resistensi  obat.    Atovaquone–proguanil  dan  doxycycline  digunakan  sebagai  prophylaxis. Primaquine efektif terhadap perlindungan pada malaria oleh P. vivax (Rosental PJ, 2012).
Pengengembangan  vaksin  pada  malaria  untuk  membentuk  imunitas  terhadap  protein yang  terbentuk  saat  stadium  kritis  siklus  hidup  parasit  malaria.  Target  stadium  sprozoit merupakan  salah  satu  permukaan  protein  yang  berada  pada  sel  hati  dan  sel  host  transversal. Vaksin RTS,S/AS01 merupakan upaya pencegahan infeksi malaria yang pernah dikembangkan, namun  setelah  diteliti  terbutki  bahawa  vaksin  ini  tidak  begitu  efektif  pada  semua  strain (Rosental PJ, 2012).
b) Penggunaan kelambu berinsektisida (Insektisida treated bednet)
Insecticide-treated  net  (ITN)  adalah  kelambu  yang  sudah  dilapisi  dengan  insektisida pada  bahan  jaring  kelambu  yang  berfungsi  mengusir  atau  membunuh  nyamuk  yang bersentuhan dengan insektisida pada bahan jaring. Ada dua kategori ITN:
1) Insecticide-treated  net  konvensional  adalah  kelambu  yang  telah  diberi  tambahan insektisida  yang  direkomendasikan  oleh  WHO  untuk  memastikan  efek  insektisida yang berkelanjutan, kelambu (bednet) harus ditambahkan insektisida kembali setelah tiga kali pencucian, atau setidaknya setahun sekali.
2) Kelambu  insektisida  yang  tahan      lama  atau  long-lasting  insecticidal  nets  (LLINs) adalah  kelambu  yang  memiliki  insektisida  yang  ditambahkan  pada  serat  jaring kelambu. Kelambu bertahan setidaknya untuk 20 kali pencucian dan tiga tahun masa penggunaan.
Dalam  hal  efektivitas,  kelambu  insektisida  yang  tahan  lama  atau  long-lasting insecticidal nets (LLINs) lebih baik efektif karena insektisida lebih tahan lama yakni tiga tahun bila dibandingkan dengan insecticide-treated net konvensional yang hanya satu tahun masa efektif. LLINs juga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas malaria pada daerah yang memiliki transmisi malaria yang tinggi dimana banyak gigitan nyamuk pada malam hari.(Science, 2007; Tiono et al., 2018)
Insecticide-treated  net  (ITN)  adalah  kelambu  tidur  yang  ditambahkan  insektisida pyrethroid  yang  memiliki  efek  excito-repellent  yang  merupakan  pertahanan  kimia  jika terjadi  kontak  fisik  dengan  nyamuk,  hal  ini  bisa  mengurangi  kontak  pada  vektor  dan meningkatkan efesiensi perlindungan dari kelambu. Secara garis besar insektisida ini akan membunuh vektor malaria yang melakukan kontak dengan ITN. (Tiono et al., 2018) .
Jumlah pyrethroid yang ditambahkan pada insecticide-treated net konvensional sebagai berikut:

## Gambar 2. Rekomendasi pyrethroid WHO untuk konvensional insecticide-treated bednet (Strode C, et al, 2014)
ITN dapat mengurangi populasi dari vektor malaria, dan telah digunakan oleh sebagian besar  penduduk  diseluruh  dunia.  Namun  sebanyak  27  negara  di  sub-Sahara  Afrika melaporkan  adanya  resistensi  nyamuk  Anopheles  terhadap  pyrethroids  Sehingga diperlukan  inovasi  alternatif  dari  penggunaan  kelambu  insektisida  terbaru  yang  tidak berpotensi menyebabkan resisten pada vektor malaria.
Kelambu  insektisida  yang  tahan  lama  (long-lasting  insecticidal  nets  (LLINs)) memiliki efektivitas yang lebih lama dari pada ITN, WHO merekomendasikan beberapa produk LLINs yang dapat digunakan sebagai berikut;
Gambar 3. WHO-recommended LLINs for vector control (Strode C,et al, 2014)
Gambar  3  menyatakan  bahwa  LLINs  terdiri  dari  zat  pyrethroids  berupa Deltementrin, Permentrin, alpa-cypermentrin serta kombinasinya. Zat pyrethroidd ini  ditambahkan  ke  bahan  pada  jaring  kelambu  yang  bisa  berupa  polyester, polyetilen, dan polypropylene (Strode C,et al, 2014).
c) Penggunaan Spray Insektisida (indoor residual spraying with insecticides) Spray  insektisida  IRS  (indoor  residual  spraying)  merupakan  strategi  utama  dalam global  eradikasi  malaria,  dan  membantu  mengeliminasi  malaria  di  banyak  negara.  Pada tahun  2015,  diperkirakan  106  juta  orang  dilindungi  oleh  adanya  pemakaian  spray insektisida  (indoor  residual  spraying  with  insecticides).  Secara  umum  target  dari penggunaan  IRS  ini  adalah  daerah  dengan  transmisi  rendah  atau  transmisi  musiman, namun  penggunaan  saat  ini  pada  daerah  yang  memiliki  transmisi  tinggi  masih dikhawatirkan karena sifat ketahanan IRS dalam jangka waktu yang lama.
Penggunaan IRS bisa menjadi lebih mahal bila digunakan pada tempat yang memiliki transmisi  tinggi  dan  membutuhkan  penyemprotan  beberapa  kali  agar  bisa  terlindungi. Masalah lainnya dalam penggunaan IRS ini adalah metode intervensi bisa berbahaya bagi kesehatan manusia dan lingkungan. Beberapa insektisida seperti dichlorodiphenyltrichloroethane  (DDT)  walaupun  bisa  berhasil  dalam  mengendalikan nyamuk,  namun  di  beberapa  negara  dilarang  karena  bersifat  bahaya  bagi  lingkungan. Seperti ITN, IRS juga merupakan ancaman insektisida resisten (Tizifa et al., 2018).

## Modifikasi Kelambu tipe terbaru (Olyset duo)
Olyset Duo adalah modifikasi terbaru dari LLINs (Long lasting Insecticide Nets) yang merupakan  kombinasi  dari  dua  bahan  kimia  yakni  permentrin  dan  pyriproxyfen  (PPF-trated LLINs). Kelambu tidur ini memiliki warna putih dengan ukuran lebar 1,8 meter, panjang 1,9 meter  dan  tinggi  1,5  meter.  Olyset  duo  ini  mengandung  2%  (b/b)  permethrin  dan  1%  (b/b) pyriproxyfen yang dimasukkan kedalam jaring polyethylene. 6
Penggunaan  model  kelambu  terbaru  dalam  pengendalian  kasus  malaria  diperlukan karena  penggunaan  kelambu  long-lasting  insecticide  nets  (LLINs)  standar  dengan  senyawa pyrethroidd dilaporkan menjadi penyebab resistennya vektor penyakit malaria. Pada studi yang
dilakukan di Burkina Faso yaitu area dengan intensitas transmisi malaria yang tinggi ditemukan tingginya pyrethroid-resistant vector. Sehingga keefektifan penggunaan kelambu tidur dengan bahan  kimia  yang  terdiri  dari  permethrin  dan  pyriproxyfen  sebagai  regulator  pertumbuhan nyamuk lebih baik daripada penggunaan kelambu LLINs standar (World Health Organization, 2016; Tiono et al., 2018).
Pyriproxyfen  sebagai  regulator  pertumbuhan  nyamuk  direkomendasikan  oleh  WHO karena  sangat  efektif  walaupun  dalam  konsentrasi  yang  rendah,  dan  aman  pada  manusia. Pyriproxyfen  biasanya  digunakan  sebagai  larvasida,  untuk  mencegah  metamorphosis  pupa menjadi dewasa. Selain itu bisa mensterilkan reproduksi nyamuk dewasa sehingga mengurangi produktivitas dan umur nyamuk (Tiono et al., 2018).
Dalam  studi  di  Burkina  Faso  tersebut  menggunakan  metode  uji  coba  dua  kelompok dengan kluster acak dan terkontrol, dengan cara LLINs standar secara bertahap diganti dengan LLIN yang diberi permethrin plus pyriproxyfen (PPF) di 40 klaster pedesaan di Burkina Faso. Di setiap cluster, 50 anak (usia 6 bulan hingga 5 tahun) ditindaklanjuti dengan deteksi kasus malaria  klinis  secara  pasif.  Survei  cross-sectional  dilakukan  pada  awal  dan  akhir  musim transmisi pada tahun 2014 dan 2015.  Pengumpulan vektor setiap bulanan dengan perangkap cahaya dalam ruangan untuk memperkirakan kepadatan vektor. Endpoint primer adalah jumlah kejadian  malaria  klinis,  diukur  dengan  deteksi  kasus  secara  pasif  dan  penentuan  tingkat inokulasi  entomologis. Sebanyak  1.980  sampel  anak  yang  dikumpulkan  pada  tahun  2014 memperoleh hasil insiden infeksi malaria pada tahun 2014 sebanyak dua episode pertahun pada kelompok LLINs standar, sedangkan pada kelompok LLINs Olyset duo insiden infeksi malaria pada tahun yang sama hanya terjadi 1,5 episode pertahun (Tiono et al., 2018).
Dapat disimpulkan bahwa penelitian insiden infeksi malaria di Bukirna Paso, terbukti bahwa kelambu modifikasi terbaru yaitu Olyset Duo lebih melindungi dari infeksi malaria bila dibandingkan  dengan  penggunaan  LLINs  standar  pada  area  yang  dengan  intensitas  P. falciparum yang sudah resisten terhadap penggunaan pyrethroid.

## PENUTUP Simpulan
Malaria  adalah  penyakit  infeksi  oleh  protozoa  genus  Plasmodium  dan  ditansmisikan oleh nyamuk anopheles betina. Lima spesies dari genus Plasmodium yang menginfeksi manusia adalah  P.  falciparum,  P.  vivax,  P.  ovale,  P.  malariae,  dan  P.knowlesi.  Pengendalian  malaria dapat dilakukan dengan diagnosa dan pengobatan yang tepat, penggunaan insecticide-treated net  (ITN),  dan  penggunaan  spray  insektisida  (indoor  residual  spraying  with  insecticides). Pengendalian long-lasting insecticide-treated bednets (LLINs) modifikasi terbaru (Olyset duo) yang terdiri dari pyrethroid dan pyriproxyfen lebih efektif daripada penggunaan model standar LLINs dalam pencegahan kasus malaria di Burkina Faso.

## Saran
Diharapkan  untuk  melakukan  penelitian  lanjutan  tentang  efektivitas Olyset  duo pada berbagai spesies dari nyamuk yaitu Aedes sp, Culex sp, Mansonia sp dan Anopheles sp.

## DAFTAR PUSTAKA
Ashley, E.A., Phyo, A.P. and Woodrow, C.J. (2018). 'Malaria’. The Lancet . 391(1031):1608- 1621
Poostchi,  M.  et  al.  (2018)  ‘Image  analysis  and  machine  learning  for  detecting  malaria’, Translational Research . 194(4): 36–55.
Rosental PJ, K.M. (2012). Cecil Medicine. 24th edn. Elsavier : New York. Part 1-3 Science,  C.B.  (2007)  ‘Malaria  control  needs  mass  distribution  of  insecticidal  bednets  The printed journal includes an image merely for illustration’, 6736(07):2143–2146.
Sinka,  M.E.  et  al.  (2012)  ‘A  global  map  of  dominant  malaria  vectors'. Parasites  &  Vectors . 5(1):69
Snow,  R.W.  et  al.  (2018)  ‘Europe  PMC  Funders  Group  The  prevalence  of  Plasmodium falciparum in sub Saharan Africa since 1900 . Nature .550(7677):515–518.
Strode C, Donegan S, Garner P, Enayati AA, Hemingway J. (2014). The Impact of Pyrethroid Resistance on the Efficacy of Insecticide-Treated Bed Nets against African Anopheline Mosquitoes : Systematic Review and Meta-Analysis.11(3):1-32
Tiono, A.B. et al. (2018) ‘Articles Efficacy of Olyset Duo , a bednet containing pyriproxyfen and  permethrin  ,  versus  a  permethrin-only  net  against  clinical  malaria  in  an  area  with highly pyrethroid-resistant vectors in rural Burkina Faso : a cluster-randomised controlled trial’. The Lancet . 6736(18):1-11 Tizifa, T.A. et al. (2018) ‘Prevention Efforts for Malaria’. Current tropical Medicine Reports . 5: 41–50.
Trape, J. et al. (2009) ‘Malaria morbidity and pyrethroid resistance after the introduction of insecticide-treated bednets and artemisinin-based combination therapies : a longitudinal study'. The Lancet. 11:925–932
World  Health  Organization  (2015a)  ‘Global  technical  strategy  for  malaria  2016–2030’.
Geneva, Switzerland: WHO Press
World  Health  Organization  (2015)  ‘Programme  GM.  insecticide-treated  mosquito  nets’. Switzerland : WHO Press
World Health Organization (2016) ‘Global malaria programme'. Switzerland : WHO Press World  Health  Organization’  (2017)  Strategy  GT.  Achieving  and  maintaining universalcoveragewith  long-lasting  insecticidal  nets  for  malaria  control  [Preprint]. Switzerland : WHO Press