Volume 7 Issue 2
(245-259)
Dec 2023 P-ISSN: 2615-2851 E-ISSN: 2622-7622
GHIDZA : JURNAL GIZI DAN KESEHATAN

## RESEARCH ARTICLE
DOI: https://doi.org/10.22487/ghidza.v7i2.872

## Faktor Risiko Kejadian Mioma Uteri Pada Pasien Rawat Jalan di RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah
Mutmainnah Umar* 1 , Marselina 1 , Dilla Srikandi Syahadat 1 , Ummu Aiman 2
1 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Tadulako, Kota Palu, Indonesia 2 Program Studi Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Tadulako, Kota Palu, Indonesia
Author's Email Correspondence (*): mutmainnahumar204@gmail.com
(082296292171)

## Abstrak
Mioma  uteri  merupakan  tumor  jinak  yang  paling  umum  ditemukan  dengan  angka  kejadian  di seluruh  dunia  sebesar  20–25%.  Prevalensi  mioma  uteri  di  Indonesia  berkisar  antara  2,39  –  11,7%  dari seluruh pasien ginekologi  yang dirawat. Pada tahun 2022,  mioma uteri berada pada urutan ke-9 laporan sepuluh  besar  penyakit  rawat  jalan  RSUD  Undata  dengan  jumlah  kasus  sebanyak  119  kasus.  Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui faktor risiko kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di RSUD Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah.  Jenis  penelitian  ini  adalah  analitik  observasional  dengan  pendekatan case control. Populasi kasus dalam penelitian ini berjumlah 72 orang, dengan menggunakan perbandingan 1  :  1.  Jumlah  sampel  kasus  sama  dengan  jumlah  sampel  kontrol  yaitu  42  orang.  Pengambilan  sampel menggunakan teknik purposive sampling, analisis data yang digunakan terdiri dari univariat dan bivariat dengan  uji  chi-square.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  variabel  obesitas  (OR=1.434,  dan  95% Cl=0.546-3.767)  dan  penggunaan  kontrasepsi  hormonal  (OR=1.774,  dan  95%  Cl=0.612-5.140)  bukan merupakan  faktor  risiko  kejadian  mioma  uteri,  sedangkan  defisiensi  vitamin  D  (OR=3.511,  dan  95% Cl=1.316-9.364) merupakan faktor risiko kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di RSUD Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah.  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  obesitas  dan  penggunaan  kontrasepsi hormonal  bukan  merupakan  faktor  risiko  kejadian  mioma  uteri,  sedangkan  defisiensi  vitamin  D merupakan faktor risiko kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
Kata Kunci : Defisiensi Vitamin D, Mioma Uteri, Penggunaan Kontrasepsi Hormonal, Obesitas

## How to Cite:
Umar,  M.,  Palinggi, M.,  Syahadat,  D.,  & Aiman,  U.  (2023).  Faktor  Risiko  Kejadian Mioma  Uteri  Pada Pasien  Rawat  Jalan  di  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah. Ghidza:  Jurnal  Gizi  Dan Kesehatan , 7 (2), 245-259. https://doi.org/10.22487/ghidza.v7i2.872
Published by: Tadulako University Address :
Soekarno  Hatta  KM  9.  Kota  Palu,  Sulawesi  Tengah, Indonesia.
Phone: +628525357076 Email: ghidzajurnal@gmail.com
Article history : Received : 08 08 2023 Received in revised form : 06 09 2023 Accepted : 21 12 2023 Available online  21 12 2023
licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .

## Abstract
Uterine  Myoma  is  non-cancerous  growth  with  a  common  prevalence  globally,  20-  25%  In Indonesia,  the  prevalence  of  uterine  myoma  is  2.39-11.7%  of  all  gynecology  patients.  In  2022,  uterine myoma was in the 9th place of the highest outpatient cares at Undata General Hospital (RSUD) for 119 cases. This study aimed to analyze the risk factors of the uterine myoma in outpatients at RSUD Undata, Central  Sulawesi.  This  study  was  observational  analytic  with  a  case  control  design.  Populations  of  the study were 72 with a ratio of 1:1 Later, the equal numbers of both case and controls were 42 samples. The  samples  were  retrieved  using  purposive  sampling  technique.  Data  were  analyzed  univariately  and bivariate  analysis  using  Chi-Square  test.  The  results  of  the  study  showed  that  obesity  (OR-1.434,  and 95%  Cl-0.546-3.767)  and  hormonal  contraceptive  devices  (OR=1.774,  and  95%  CI=0.612-5.140)  was not  significant  risk  factors  for  uterine  myoma,  however  vitamin  D  deficiency  (OR-3.511,  and  95% CI=1.316- 9.364) was a significant risk factor for uterine myoma in outpatients at RSUD Undata, Central Sulawesi.  The  conclusion  of  the  study  is  that  obesity  and  hormonal  contraceptive  devices  are  not significant  risk  factors  for  uterine  myoma,  however  vitamin  D  deficiency  is  a  risk  factor  for  uterine myoma in outpatients at RSUD Undata, Central Sulawesi.
Keywords : Vitamin D Deficiency, Uterine Myoma, Hormonal Contraceptive Devices, Obesity

## I. PENDAHULUAN
Salah  satu  indikator  penting  untuk  mencapai  derajat  kesehatan  yang  optimal  adalah  dengan memperhatikan  kesehatan  wanita,  khususnya  kesehatan  reproduksi.  Mioma  uteri  merupakan  salah  satu masalah  kesehatan  reproduksi  wanita  yang  penting  untuk  mendapatkan  perhatian  dari  seluruh  lapisan masyarakat,  sehingga  pembangunan  kesehatan  diarahkan  untuk  meningkatkan  derajat  kesehatan masyarakat,  kualitas  sumber  daya  manusia  serta  kualitas  hidup.  Sekitar  20-35%  kematian  pada  wanita usia  subur  di  negara  berkembang,  termasuk  Indonesia  disebabkan  oleh  masalah  yang  berkaitan  dengan kehamilan dan persalinan serta penyakit pada sistem reproduksi seperti mioma uteri (Laning et al., 2019).
Mioma uteri pada kehamilan berkisar antara 0,1-10,7% dari semua kehamilan. Sebuah studi yang dilakukan oleh Tîrnovanu (2022) menunjukkan bahwa sebanyak 68% kasus mioma uteri didiagnosis pada trimester  pertama,  29%  didiagnosis  pada  trimester  kedua  dan  3%  didiagnosis  pada  trimester  ketiga kehamilan.  Tidak  hanya  prevalensi  yang  tinggi,  diperkirakan  25-40%  mioma  uteri  menimbulkan  gejala yang  pada  akhirnya  berdampak  pada  kualitas  hidup  dan  aktivitas  sehari-hari  wanita  yang  terkena,  atau menjadi sangat parah sehingga memerlukan perawatan khusus.
Suatu riset yang dilakukan terhadap 569 pasien di 56 rumah sakit dan kantor ginekologi swasta di Spanyol  melaporkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  (85%)  mengalami  antara  1  dan  3  mioma,  terutama intramural  dan  subserosa.  Gejala  yang  paling  umum  ditemukan  perdarahan  menstruasi  berat  dan  nyeri panggul, hingga 60,5% pasien memiliki indikasi operasi (55,8% miomektomi, 40,4% histerektomi) untuk mengobati mioma uteri dan 39,5% mengikuti terapi lain, terutama farmakologis (Monleóna et al, 2018).
The National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion di Amerika Serikat telah  melaporkan  bahwa  proporsi  mioma  uteri  pada  pasien  yang  menjalani  histerektomi  adalah  sebesar 38,7%. Perdarahan berlebihan akibat mioma merupakan salah satu indikasi histerektomi dan diperkirakan sekitar 600.000 prosedur dilakukan setiap tahun (Retnaningsih & Alim, 2020).
Pada  tahun  2020  angka  kejadian  penyakit  kanker  di  Indonesia  sebanyak  396.914  kasus  dengan angka  mortalitas sebanyak 234.511 kasus akibat kanker, termasuk degenerasi dari penyakit mioma uteri
(Global  Cancer  Observatory,  2021).  Prevalensi  mioma  uteri  di  Indonesia  berkisar  antara  2,39  –  11,7% dari  seluruh  pasien  ginekologi  yang  dirawat  dan  angka  kejadiannya  menempati  urutan  kedua  setelah kanker serviks, yaitu sebesar 20 per 1000 wanita dewasa (Jariah et al., 2020).
RSUD Undata adalah rumah sakit umum daerah milik Pemerintah sekaligus rumah sakit rujukan di  Kota  Palu  dan  sekitarnya,  melayani  persoalan-persoalan  kesehatan  dari  segala  aspek  lapisan masyarakat,  termasuk  dalam  memberi  pelayanan  terhadap  masalah  kesehatan  seperti  mioma  uteri. Berdasarkan  laporan  sepuluh  besar  penyakit rawat jalan  RSUD  Undata  tahun  2021,  mioma  uteri  berada pada  urutan  ke-9  setelah  kista  ovarium.  Jumlah  kasus  mioma  uteri  pada  pasien  rawat  jalan  di  RSUD UNDATA  Provinsi  Sulawesi  Tengah,  pada  tahun  2019  sebanyak  235  kasus,  tahun  2020  sebanyak  99 kasus, tahun 2021 sebanyak 112 kasus, dan periode Januari – Oktober 2022 meningkat menjadi 119 kasus (Data Rekam Medik RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah, 2022).
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  oleh  peneliti  pada  tanggal  17  September  2022 dengan petugas rekam medik RSUD Undata menyatakan bahwa pada tahun 2019-2020 telah terjadi tren penurunan kasus mioma uteri yang signifikan. Sebanyak 99 kasus yang dapat dicatatkan pada tahun 2020, berkurang 58% dari kasus di tahun 2019 yang mencatat sebanyak 235 kasus. Hal ini dikarenakan adanya peralihan BPJS Kesehatan yang menerapkan sistem rujukan berjenjang dan pandemi COVID-19. Dalam penerapan  sistem  rujukan  tersebut  pasien  tidak  bisa  langsung  datang  ke  rumah  sakit  hanya  dengan membawa kartu BPJS untuk rawat jalan, melainkan berobat dulu ke fasilitas kesehatan 1 atau mengambil surat  rujukan  di  fasilitas  kesehatan  1  untuk  berobat  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjutan.  Pandemi COVID-19  yang  melanda  Indonesia  juga  berdampak  pada  menurunnya  jumlah  kunjungan  pasien  di RSUD Undata.
Mioma  uteri  dapat  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor,  salah  satunya  adalah  obesitas.  Penelitian yang dilakukan oleh  Ridwan (2021) menunjukkan bahwa obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri.  Semakin  gemuk  seseorang,  maka  semakin  banyak  timbunan  kalori  yang  ada  di  dalam  tubuh  dan membuat  mioma  tumbuh  lebih  cepat.  Risiko  mioma  uteri  meningkat  pada  wanita  yang  memiliki  lemak >30%  karena  terjadi  peningkatan  konversi  androgen  adrenal  menjadi  estrogen  oleh  enzim  aromatase  di jaringan  lemak  dan  penurunan sex  hormone  binding  globulin (SHBG).  Pola  makan  yang  tidak  sehat seperti  konsumsi  makanan  tinggi  lemak,  indeks  glikemik  tinggi  dan  beban  glikemik,  serta  konsumsi alkohol dan kafein merupakan penyebab obesitas. Setiap peningkatan 10% indeks massa tubuh juga dapat menyebabkan penurunan 4% kadar vitamin D.
Defisiensi vitamin D merupakan faktor risiko terjadinya mioma uteri.  Defisiensi vitamin D dapat berkontribusi  pada  efek  kesehatan  yang  merugikan  terkait  dengan  obesitas  terhadap  peningkatan  risiko kejadian  mioma  uteri.  Sekitar  85%  wanita  dengan  mioma  uteri  memiliki  kadar  vitamin  D  di  bawah ambang batas untuk kisaran normal (<30ng/ml) dan prevalensi defisiensi vitamin D yang meningkat jika dibandingkan  dengan  masyarakat  umum.  Ukuran  mioma  uteri  meningkat  secara  proporsional  dengan penurunan kadar vitamin D (p = 0,014) (Rosen, et al., 2018).
Kejadian  mioma  uteri  juga  dipengaruhi  oleh  penggunaan  kontrasepsi  hormonal.  Penggunaan kontrasepsi  hormonal dapat  berperan  penting  terhadap  peningkatkan  risiko  mioma  uteri.  Wanita  dengan
riwayat kontrasepsi hormonal memiliki kemungkinan 0,4 kali lebih besar untuk mengalami mioma uteri dibandingkan  mereka  yang  tidak  pernah  menggunakan  sebelumnya.  Sebuah  studi  yang  dilakukan  oleh Oxford  Family  Planning  Association (FPA)  pada  535  kasus  mioma  uteri  menunjukkan  bahwa  risiko mioma  menurun  dengan  meningkatnya  waktu  penghentian  kontrasepsi  oral.  Ketika  waktu  penghentian kontrasepsi oral lebih dari 12 tahun, risiko mioma menurun menjadi 0,5 kali  (Ying, Nie, & Chen, 2018).
Berdasarkan  uraian  dari  latar  belakang  yang  telah  dijelaskan  diatas  maka  peneliti  tertarik  untuk melakukan  penelitian  terkait  “Faktor  Risiko  Kejadian  Mioma  Uteri  Pada  Pasien  Rawat  Jalan  di  RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah”

## II. METODE

## Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan  metode kuantitatif studi epidemiologi analitik  observasional dengan pendekatan case control yang dilaksanakan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah Palu pada bulan  Februari  –  April  2023.  Jenis  studi  ini  dilakukan  dengan  menganalisis  hubungan  antara  variabel independen  (obesitas,  defisiensi  vitamin  D,  dan  penggunaan  kontrasepsi  hormonal)  dengan  variabel dependen  (kejadian  mioma  uteri).  Penelitian  ini  juga  dilakukan  secara matching ,  kelompok  kontrol diambil  secara matched pada  kelompok  kasus  dengan  memperhatikan  variabel  penting,  yaitu  umur sebagai matching .

## Definisi Operasional
Obesitas
a. Definisi Operasional
Obesitas  adalah  kegemukan  atau  berat  badan  lebih  akibat  penumpukan  lemak  yang  berlebihan  atau abnormal.
b. Alat Ukur
Alat ukur yang digunakan adalah rekam medik.
c. Kriteria Objektif
Berisiko
: Jika responden mengalami obesitas (IMT ≥30 kg/m2)
Tidak Berisiko  : Jika responden tidak mengalami obesitas (IMT <30 kg/m2)
Defisiensi Vitamin D
a. Definisi Operasional
Defisiensi vitamin D adalah kondisi di mana tubuh tidak mendapatkan asupan vitamin D secara cukup. b. Alat Ukur
Alat  ukur  yang  digunakan  adalah  kuesioner  SQ-FFQ  ( Semi  Quantitative  Food  Frequency Questionnaire ).  Kemudian  dianalisis  menggunakan nutrisurvey untuk  memperoleh  rerata  asupan vitamin D per hari. Hasil kuesioner dibandingkan dengan AKG 2019.
c. Kriteria Objektif
Berisiko : Jika asupan vitamin D < 80% AKG

## Tidak Berisiko  : Jika asupan vitamin D ≥ 80% AKG
Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
a. Definisi Operasional
Kontrasepsi hormonal adalah alat kontrasepsi yang mengandung hormon untuk mencegah pembuahan sehingga tidak terjadi kehamilan.
b. Alat Ukur
Alat ukur yang digunakan adalah rekam medik.
c. Kriteria Objektif
Berisiko
: Jika responden menggunakan kontrasepsi hormonal
Tidak Berisiko  : Jika responden tidak menggunakan kontrasepsi hormonal

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi
a. Populasi  kasus  adalah  penderita  mioma  uteri  di  UPT.  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah sejumlah 72 kasus terhitung periode Juli – Oktober 2022.
b. Populasi kontrol adalah semua pasien rawat jalan yang tidak menderita mioma uteri di Poli Onkologi Ginekologi UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.

## Sampel
Jumlah  sampel  yaitu  sebanyak  84  responden  dengan  perbandingan  1  :  1.  Pengambilan  sampel dilakukan  menggunakan teknik  purposive  sampling yang  didasarkan  pada  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.
Adapun  kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  yaitu  pasien  rawat  jalan  yang  teregistrasi  dalam  daftar kunjungan  Poli  Onkologi  Ginekologi  UPT.  RSUD  Undata  periode  Juli  –  Oktober  2022,  terbuka  dan mampu  berkomunikasi  dengan  baik  dalam  memberikan  informasi  secara  lisan  maupun  tertulis,  serta memiliki data rekam medik lengkap. Sedangkan kriteria ekslusinya yaitu pasien yang sedang hamil.

## Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  adalah  prosedur  yang  dilakukan  secara  sistematik  dan  standar  untuk memperoleh  data  yang  diperlukan.  Pada  penelitian ini,  peneliti  menggunakan  dua  metode  pengumpulan data, yaitu:
1. Data  Primer,  yaitu  data  yang  diperoleh  atau  dikumpulkan  oleh  peneliti  secara  langsung  dari  sumber datanya.  Dalam  mendapatkan  data  primer,  peneliti  melakukan  pengumpulan  data  menggunakan instrumen kuesioner pada pasien rawat jalan mioma uteri yang teregistrasi dalam daftar kunjungan di Poli Onkologi Ginekologi UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Data  Sekunder,  yaitu  data  yang  tidak  diambil  secara  langsung  oleh  peneliti  dan  telah  tersedia sebelumnya di fasilitas kesehatan seperti data rekam medik pasien, terkhusus pada lembar pengkajian awal rawat jalan kebidanan dan kandungan RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.

## Analisis Data
Analisis  data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  analisis  univariat  dan  bivariat.  Uji statistik  yang  digunakan  yaitu  uji Chi-square dengan  derajat  kepercayaan  95%  (0,05).  Mengingat rancangan  penelitian  ini  adalah  studi case  control ,  maka  analisis  hubungan  dilakukan  dengan menggunakan  perhitungan Odds  Ratio (OR)  yang  dilakukan  dengan  menggunakan  tabulasi  silang  antar variabel.  Dengan  menghitung  nilai  OR,  dimungkinkan  untuk  memprediksi  hubungan  dari  fakta  yang diteliti terhadap kejadian mioma uteri.
Adapun  rumus  cara  menghitung  ukuran  efek  ataupun  besar  faktor  risiko  variabel  independen menggunakan Odds Ratio , yaitu:
Tabel 1. Analisis Data Pada Studi Case Control Faktor Risiko Kelompok Sampel Jumlah Kasus Kontrol Faktor risiko (+) a b a + b Faktor risiko (−) c d c + d Jumlah a + c b + d a + b + c + d
Keterangan :
a = Jumlah kasus dengan faktor risiko positif (+) b = Jumlah kontrol dengan faktor risiko positif (+) c = Jumlah kasus dengan faktor risiko negatif (-) d = Jumlah kontrol dengan faktor risiko positif (-)
Dalam  interpretasi  data  pada  studi case  control terdapat  beberapa  hal  yang  harus  diperhatikan yaitu:
1) Apabila nilai OR = 1, artinya variabel penelitian bukan faktor risiko terjadinya efek.
2) Apabila nilai OR >1, artinya variabel penelitian sebagai faktor risiko terjadinya efek.
3) Apabila nilai OR <1, artinya variabel penelitian merupakan faktor protektif terjadinya efek.
Terdapat beberapa langkah dalam menguji kemaknaan nilai OR diantaranya yaitu:
1) Penentuan nilai Confidence Interval (CI) = 95%
2) Penentuan Lower Limit (LL) dan Upper Limit (UL)
Lower Limit (LL)  = OR x
Upper Limit (UL) = OR x
Dimana (untuk α = 0,05)
= log natural (2,72)
3) Interpretasi kebermaknaan
a) Jika nilai LL dan UL berada di bawah nilai 1 (satu) atau berada di atas nilai 1 (satu), maka nilai OR yang diperoleh mempunyai pengaruh kebermaknaan.
b) Jika nilai LL dan UL mencakup nilai 1 (satu), maka OR yang diperoleh tidak mempunyai pengaruh kebermaknaan.

## III. HASIL

## Analisis Univariat
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Kelompok Umur, Pendidikan Terakhir, Pekerjaan, Indeks Massa Tubuh, Obesitas, Defisiensi Vitamin D dan Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
Variabel Penelitian f % Kelompok Umur 22-29 th 8 9.5 30-37 th 18 21.4 38-45 th 28 33.3 46-53 th 17 20.2 54-61 th 5 6.0 62-69 th 4 4.8 70-77 th 4 4.8 Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah 14 16,7 SD/Sederajat 8 9,5 SMP/Sederajat 6 7,1 SMA/Sederajat 34 40,5 D1 2 2,4 D3 2 2,4 Sarjana 18 21,4 Pekerjaan Karyawan Swasta 4 4,8 Karyawan Honorer 2 2,4 Guru Honorer 2 2,4 Wiraswasta 9 10,7 Petani 1 1,2 PNS 12 14,3 Pelajar/Mahasiswa 1 1,2 Ibu Rumah Tangga (IRT) 53 63,1 Indeks Massa Tubuh Kurus 6 7,1 Normal 48 57,1 Gemuk 7 8,3 Obesitas 23 27,4 Obesitas Berisiko 23 27,4 Tidak Berisiko 61 72,6 Defisiensi Vitamin D Berisiko 57 67,9 Tidak Berisiko 27 32,1 Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Berisiko 18 21,4 Tidak Berisiko 66 78,6 Total 84 100,0 Sumber: Data Primer, 2023
Tabel 2 menunjukkan bahwa distribusi responden tertinggi berdasarkan kelompok umur yaitu 38- 45 tahun sebanyak 28  orang (33,3%), sedangkan kelompok umur terendah  yaitu 62-69 tahun dan 70-77 tahun sebanyak 4 orang (4,8%). Kemudian distribusi responden tertinggi berdasarkan pendidikan terakhir yaitu SMA/Sederajat sebanyak 34 orang (40,5%), sedangkan yang terendah yaitu D1 dan D3 sebanyak 2 orang (2,4%). Distribusi responden tertinggi berdasarkan pekerjaan yaitu sebagai IRT sebanyak 53 orang (63,1%),  sedangkan  yang  terendah  yaitu  petani  dan  pelajar/mahasiswa  sebanyak  1  orang  (1,2%). Kemudian  distribusi  responden  tertinggi  berdasarkan  Indeks  Massa  Tubuh  yaitu  pada  kategori  normal sebanyak 48 orang (57,1%), sedangkan yang terendah yaitu pada kategori kurus sebanyak 6 orang (7,1%). Distribusi responden berdasarkan obesitas paling banyak yaitu tidak berisiko dengan Indeks Massa Tubuh ≤27 kg/m 2 sebanyak 61 orang (72,6%). Kemudian distribusi responden berdasarkan defisiensi vitamin D paling  banyak  yaitu  berisiko  dengan  asupan  vitamin  D  <80%    sebanyak  57  orang  (67,9%).  Distribusi responden berdasarkan penggunaan kontrasepsi hormonal paling banyak yaitu tidak berisiko sebanyak 66 orang (78,6%).

## Analisis Bivariat
Tabel 3.2 Analisis Faktor Risiko Obesitas, Defisiensi Vitamin D dan Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Terhadap Kejadian Mioma Uteri Pada Pasien Rawat Jalan Di RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah
Variabel Penelitian Mioma Uteri Total OR 95% Cl Kasus Kontrol n % n % n % Obesitas 1,434 (0,546; 3,767) Berisiko 13 31,0 10 23,8 23 27,4 Tidak Berisiko 29 69,0 32 76,2 61 72,6 Defisiensi Vitamin D 3,511 (1,316; 9,364) Berisiko 34 81,0 23 54,8 57 67,9 Tidak Berisiko 8 19,0 19 45,2 27 32,1 Penggunaan Kontrasepsi Hormonal 1,774 (0,612; 5,140) Berisiko 11 26,2 7 16,7 18 21,4 Tidak Berisiko 31 73,8 35 83,3 66 78,6

## Sumber: Data Primer, 2023
Tabel  3.2  menunjukkan  bahwa  analisis  faktor  risiko  obesitas  terhadap  kejadian  mioma  uteri, diperoleh OR >1 sebesar 1,434 dengan rentang nilai pada Confidence Interval (CI) 95% Lower Limit (LL) =  0,546  dan Upper  Limit (UL)  =  3,767  mencakup  nilai satu,  maka  nilai  OR  tersebut  tidak  mempunyai pengaruh kebermaknaan. Obesitas bukan merupakan faktor risiko kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
Hasil analisis faktor risiko defisiensi vitamin D terhadap kejadian mioma uteri, diperoleh OR >1 sebesar  3,511  dengan  rentang  nilai  pada Confidence  Interval (CI)  95% Lower  Limit (LL)  =  1,316  dan Upper  Limit (UL)  =  9,364  berada  di  atas  nilai  1  (satu),  maka  nilai  OR  tersebut  mempunyai  pengaruh kebermaknaan.  Defisiensi  vitamin  D  merupakan  faktor  risiko  kejadian  mioma  uteri  pada  pasien  rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
Hasil  analisis  faktor  risiko  penggunaan  kontrasepsi  hormonal  terhadap  kejadian  mioma  uteri, diperoleh OR >1 sebesar 1,774 dengan rentang nilai pada Confidence Interval (CI) 95% Lower Limit (LL) =  0,612  dan Upper  Limit (UL)  =  5,140  mencakup  nilai  satu,  maka  nilai  OR  tersebut  tidak  mempunyai
pengaruh  kebermaknaan.  Penggunaan  kontrasepsi  hormonal  bukan  merupakan  faktor  risiko  kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.

## IV. PEMBAHASAN
Mioma uteri merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi wanita yang memiliki pengaruh signifikan terhadap morbiditas dan kualitas hidup pasien. Mioma uteri atau sering disebut fibroid adalah tumor  jinak  yang  paling  umum  ditemukan  pada  wanita  usia  reproduksi.  Sebagian  kasus  mioma  uteri terjadi  tanpa  menimbulkan  gejala  (asimtomatik)  atau  dengan  gejala  pada  25%  wanita  usia  reproduksi. Terjadinya  mioma  uteri  sampai  sekarang  belum  diketahui  secara  pasti  etiologinya.  Namun  berdasarkan penelitian  yang  ada,  terdapat  beberapa  faktor  yang  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  mioma  uteri diantaranya  yaitu  usia,  faktor  reproduksi  (paritas),  riwayat  keluarga,  faktor  hormonal,  usia  menarche, obesitas, stress, dan hipertensi (Arifin et al., 2023).
Hasil analisis univariat menunjukkan sebagian besar responden termasuk dalam kelompok umur yaitu 38-45 tahun sebanyak 28 orang (33,3%), sedangkan kelompok umur terendah yaitu 62-69 tahun dan 70-77  tahun  sebanyak  4  orang  (4,8%).  Hal  ini  didukung  oleh  teori    Wiknjosastro  et  al  (2008)  yang menyatakan bahwa frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yang mendekati angka 40%, jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi serta akan turun pada usia menopause.
Sebagian  besar  responden  berpendidikan  terakhir  SMA/Sederajat  yaitu  sebanyak  34  orang (40,5%), sedangkan yang terendah yaitu D1 dan D3 sebanyak 2 orang (2,4%). Hal ini sesuai dengan teori (Notoatmodjo,  2011)  yang  menyatakan  bahwa  seseorang  yang  memiliki  tingkat  pendidikan  tinggi biasanya  akan  memiliki  banyak  pengetahuan  tentang  kesehatan.  Dengan  adanya  pengetahuan  tersebut orang  akan  memiliki  kesadaran  dalam  menjaga  kesehatannya.  Semakin  tinggi  tingkat  pendidikan seseorang  berbanding  lurus  dengan  tingkat  kesadarannya  untuk  hidup  sehat  dan  memperhatikan  gaya hidup dan pola makan.

## Obesitas
Obesitas  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  mioma  uteri.  Obesitas  terjadi  akibat ketidakseimbangan  antara  asupan  energi  masuk  dengan  energi  yang  dikeluarkan  oleh  tubuh  (energy expenditures),  sehingga  menyebabkan  kelebihan  energi  dan  disimpan  dalam  bentuk  jaringan  adiposa. Berdasarkan kriteria kandungan lemak tubuh, berat badan seseorang dibagi ke dalam kategori yakni kurus (persentase  lemak  tubuh  <17%),  berat  badan  normal  (persentase  lemak  tubuh  ≥  17  –  24%),  gemuk (persentase lemak tubuh ≥ 24 – 30%) dan obesitas (persentase lemak tubuh ≥ 30%) (Kejuan et al., 2019).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Laning  et  al  (2019)  tentang faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian penyakit mioma uteri pada pasien di RSUD Prof. dr. W. Z. Johannes Kupang. Berdasarkan hasil analisis chi square diperoleh nilai p > 0.05, nilai OR 1.915 yang artinya tidak ada hubungan antara obesitas dengan kejadian penyakit mioma uteri. Hal ini terjadi karena konversi  hormon  androgen  menjadi  estrogen  oleh  enzim  aromatase  di  jaringan  lemak.  Hasilnya  terjadi
peningkatan  jumlah  estrogen  tubuh,  sehingga  dapat  menerangkan  hubungan  antara  peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. Mioma uteri dianggap sebagai tumor dimana perkembangannya bergantung kepada tingkat estrogen yang tinggi spesifik terhadap obesitas, asupan makanan juga berperan penting.
Tidak  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  obesitas  dengan  kejadian  mioma  uteri.  Hal  ini dikarenakan  berat  badan  yang  diukur  pada  pasien  belum  tentu  menunjukkan  banyaknya  lemak  dalam tubuh  pasien.  Berat  badan  yang  berlebihan  pada  pasien  juga  dapat disebabkan  oleh  massa  ototnya  yang cukup  besar.  Massa  otot  inilah  yang  akan  terbentuk  apabila  seseorang  melakukan  aktivitas  fisik  seperti olahraga angkat beban dan mengonsumsi makanan tinggi protein, oleh sebab itu pasien yang mengalami obesitas  yang  sering  melakukan  aktivitas  fisik  dan  menjaga  asupan  gizinya  bukan  berarti  memiliki jaringan lemak yang berlebihan (Dzakwan et al., 2021).
Berdasarkan hasil penelitian kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah  paling  banyak  tidak  mengalami  obesitas,  karena  sebagian  responden  sudah melakukan pengaturan pola hidup sehat yaitu dengan mempertahankan status gizi normal dan mencegah obesitas, pengaturan pola makan yang sehat melalui asupan gizi seimbang, serta melakukan aktifitas fisik terutama dengan berolahraga secara rutin. Pengaturan pola makan (mengurangi asupan daging merah dan produk  susu  yang  mengandung  estrogen  tinggi,  serta  konsumsi  fast  food  dan  junk  food)  dilakukan responden  untuk  mencegah  pertambahan  berat  badan  berlebihan  yang  berdampak  terhadap  terjadinya obesitas.
Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Muawad et al (2022) di Pusat Medis dr. Talai Merdad dan King Saud University Medical City, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia. Penelitian ini menunjukkan bahwa perubahan indeks massa tubuh mempengaruhi kejadian  mioma uteri. Wanita  yang  obesitas  memiliki  kemungkinan  74%  lebih  besar  untuk  mengalami  mioma  uteri.  Mioma uteri  ditemukan  sebanyak  2-3  kali  lebih  umum  terjadi  pada  wanita  obesitas,  khususnya  yang  obesitas sentral dan pada mereka yang memiliki indeks massa tubuh ≥ 30 kg/m2. Indeks massa tubuh yang tinggi berkolerasi  dengan  tingkat  sirkulasi  Serum  Hormone  Binding  Globulin  (SHBG),  meningkatkan bioavailabilitas  estrogen  yang  bersirkulasi  pada  wanita  obesitas.  Sehingga  pada  akhirnya  meningkatkan pertumbuhan mioma uteri.

## Defisiensi Vitamin D
Vitamin  D  adalah  vitamin  larut  lemak  yang  penting  untuk  menjaga  kesehatan  tulang  dan dibutuhkan untuk berbagai proses metabolisme di dalam tubuh. Vitamin D dipercayai dapat mengurangi risiko penyakit kronis seperti diabetes, penyakit kardiovaskular, dan multiple sclerosis. Juga, mengontrol proliferasi  dan  diferensiasi  sel,  serta  mencegah  angiogenesis  dan  merangsang  apoptosis.  Selain  itu, vitamin D ditemukan dapat menghambat pertumbuhan sel mioma dan mengurangi ukuran mioma uteri.
Hasil  penelitian ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh   (Paffoni  et  al.,  2013) tentang status vitamin D pada wanita dengan mioma uteri di Unit Infertilitas Departemen Obstetri dan Ginekologi Fondazione  Ospedale  Maggiore  Policlinico  dan  Institut  Ilmiah  San  Raffaele,  Milan,  Italia.  Berdasarkan
hasil analisis data diperoleh nilai p = 0.016, nilai OR 2,4 yang menunjukkan bahwa frekuensi mioma uteri meningkat hingga 2 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan defisiensi vitamin D.
Terdapat    hubungan  yang  signifikan  antara  defisiensi  vitamin  D  dengan  kejadian  mioma  uteri. Hal  ini  dikarenakan  mekanisme  kerja  vitamin  D  dalam  tubuh  sangatlah  kompleks,  dimana  vitamin  D terlibat  dalam  pengaturan  jalur  Wnt/β-catenin  dan  TGF-β,  yang  memainkan  peran  penting  dalam  anti- inflamasi  dan  pengaturan  proliferasi  sel.  Ekspresi  TGF-β  yang  berlebihan  dapat  menyebabkan  sekresi ECM  yang  berlebihan  dengan  merangsang  sintesis  kolagen,  proteoglikan,  dan  senyawa  ECM  lainnya, yang selanjutnya menginduksi terjadinya mioma uteri (Guo et al., 2022).
Berdasarkan hasil penelitian kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah  paling  banyak  mengalami  defisiensi  vitamin  D,  karena  sebagian  responden memiliki kebiasaan pola makan yang tidak teratur serta jarang memperhatikan asupan zat gizi yang akan dikonsumsi. Dapat diketahui bahwa rata-rata asupan vitamin D pada responden penelitian ini adalah 5,58 µg/hari dengan asupan tertinggi 21,1 µg/hari. Pada responden penelitian yang memiliki asupan vitamin D paling  rendah  (3,5  µg/hari)  menunjukkan  bahwa  beberapa  responden  mengonsumsi  minyak  ikan sebanyak 1-2 kali dalam sebulan, atau bahkan tidak pernah.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh    Ciebiere  et  al  (2018)  di Departemen  Pertama  Obstetri  dan  Ginekologi,  Pusat  Pendidikan  Kedokteran  Pascasarjana  di  Warsawa, Polandia.  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  mioma  uteri  secara  statistik  memiliki  kadar vitamin D yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan pasien yang tidak mengalami mioma uteri (p =  0,0019).  Hal  ini  terjadi  karena  adanya  hubungan  yang  kompleks  antara  protein  matriks  ekstraseluler (ECM), vitamin D dan mioma uteri. Vitamin D berperan sebagai penghambat loop antara produksi ECM yang dimediasi TGF-β3, fibrosis dan produksi berlebih pada sel mioma dari berbagai subtipe kolagen 1, fibronektin,  laminin  dan  proteoglikan.  Sehingga  pada  saat  seseorang  mengalami  defisiensi  vitamin  D, loop  tersebut  mendapat  umpan  balik  positif  tanpa  hambatan  yang  menyebabkan  peningkatan  produksi protein  ECM,  proliferasi  sel  dan  fibrosis  hingga  pada  akhirnya  terjadi  perkembangan  mioma  uteri. Terdapat  dua  sumber  vitamin  D  bagi  manusia,  yaitu  makanan  atau  sintesa  di  kulit  akibat  paparan  sinar matahari (Kapoor et al., 2023).
Berdasarkan  hasil  penilaian  konsumsi  pangan  dengan  menggunakan  Semi  Quantitative  Food Frequency  Questionnaire  (SQ-FFQ)  untuk  menilai  tingkat  kecukupan  asupan  vitamin  D,  didapatkan bahwa  sebagian  responden  penelitian  ini  mendapatkan  sumber  makanan  dengan  kandungan  vitamin  D yang tinggi berasal dari protein hewani berupa ikan (ikan salmon, ikan tongkol), kepiting, udang, hati sapi, dan kuning telur ayam. Selain itu, juga terdapat jamur, susu, mentega, dan minyak ikan sebagai sumber vitamin D.
Sumber  utama  vitamin  D  adalah  produksi  endogen  di  kulit  pada  paparan  sinar  matahari,  tetapi asupan makanan juga merupakan sumber penting pada manusia. Banyak zat gizi dan kebiasaan diet dapat dikaitkan  dengan  risiko  perkembangan  mioma,  sehingga  asupan  makanan  harus  dipertimbangkan  untuk wanita  dengan  mioma  uteri  seperti  minyak  ikan,  ikan  berlemak,  makanan  kaya  serat,  dan  suplemen
vitamin  D,  ini  dapat  membantu  meningkatkan  kesehatan  dan  mempotensiasi  aksi  vitamin  D  dalam mencegah perkembangan penyakit.
Perlu  diketahui  bahwa  untuk  mencapai  kadar  vitamin  D  yang  cukup,  asupan  vitamin  D  harian yang  berbeda  direkomendasikan  tergantung  pada  wilayah,  status  dan  usia  individu.  Kebutuhan  asupan vitamin D harian menurut angka kecukupan gizi (AKG) tahun 2019 adalah 15 μg/hari (600 IU/hari) pada usia mulai dari 10 hingga 64 tahun, dan 20 μg/hari (800 IU/hari) pada usia ≥65 tahun. Asupan vitamin D dibagi menjadi kategori gizi cukup (≥ 80% AKG) dan gizi kurang (< 80% AKG) (Husna et al., 2021).

## Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi  hormonal  adalah  alat  atau  obat  yang  digunakan  untuk  mencegah  terjadinya kehamilan,  umumnya  mengandung  komponen  estrogen  dan  progesteron  atau  hanya  progesteron  saja. Kontrasepsi  hormonal  kombinasi  mengandung  dua  jenis  hormon  sintetis  yang  secara  kimiawi  mirip dengan  hormon  ovarium  alami  wanita,  estrogen  dan  progesteron.  Kontrasepsi  hormonal  kombinasi tersedia sebagai pil, penutup kulit, sisipan vagina, dan melalui suntikan (Afifah, 2021).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Laning  et  al  (2019)  tentang faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian penyakit mioma uteri pada pasien di RSUD Prof. dr. W. Z. Johannes Kupang. Berdasarkan hasil analisis chi square diperoleh nilai p > 0.05, nilai OR 0.680 yang artinya  tidak  ada  hubungan  antara  penggunaan  kontrasepsi  hormonal  dengan  kejadian  penyakit  mioma uteri. Hal ini terjadi karena efek perlindungan dari hasil flattening out hormon estrogen dan progesteron pada  penggunaan  kontrasepsi  oral  atau  dapat  dikatakan  tidak  adanya  paparan  unopposed  estrogen  pada uterus  dari  fase  proliferasi  menstruasi  fisiologi.  Unopposed  estrogen  adalah  estrogen  tanpa  progesteron atau  sangat  sedikit  progesteron.  Unopposed  estrogen  ini  mempercepat  pertumbuhan  mioma  uteri. Sehingga  dengan  menurunnya  paparan  hormon  ovarium  akibat  flattening  out  hormon  ovarium  dan penurunan  unopposed  estrogen  pada  miometrium,  maka  proses  mutasi  somatik  miosit  normal  menjadi berkurang dan risiko terjadinya mioma uteri juga menurun (Faerstein et al., 2020).
Tidak  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  penggunaan  kontrasepsi  hormonal  dengan kejadian  mioma  uteri.  Hal  ini  dikarenakan  penggunaan  kontrasepsi  oral  dan  suntik  dikaitkan  dengan penurunan  risiko  pengembangan  mioma  uteri.  Wanita  yang  menggunakan  kontrasepsi  oral  berisiko mioma  uteri  hingga  70%  lebih  rendah  dibandingkan  mereka  yang  tidak  menggunakannya.  Selain  itu, penggunaan  DMPA  kontrasepsi  suntik  dapat  memberikan  efek  perlindungan  terhadap  perkembangan mioma uteri (Stewart et al., 2017).
Berdasarkan hasil penelitian kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah paling banyak tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, hal ini terjadi karena sebagian  responden  memiliki  kekhawatiran  terhadap  risiko  dan  efek  samping  yang  dapat  ditimbulkan selama penggunaannya, atau bahkan merasa tidak cocok dengan alat kontrasepsi yang digunakan. Mulai dari  kenaikan  berat  badan,  gangguan  siklus  menstruasi,  mual/muntah,  pusing/sakit  kepala,  jerawat  dan efek samping lainnya.
Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Nie et al (2018) di Han Chinese.  Uji  analisis  regresi  logistik  multivariat  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara
kontrasepsi  hormonal  dengan  kejadian  mioma  uteri  (p  <  0,05).  Wanita  usia  subur  yang  menggunakan kontrasepsi  oral  memiliki  risiko  1,91  kali  mengalami  kejadian  mioma  uteri  dibandingkan  wanita  yang menggunakan kontrasepsi oral.
Berdasarkan hasil penelitian ini juga diketahui bahwa terdapat 18 responden yang menggunakan kontrasepsi  hormonal,  8  responden  diantaranya  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  yang  mengandung hormon  progesteron  berjenis  suntik,  5  responden  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  berjenil  pil  yang mengandung  hormon  progesteron,  3  responden  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  implant  yang mengandung  levarnorgestrel  dan  2  responden  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  berjenis  Intrauterine device (IUD) yang mengandung hormon progesteron. Kontrasepsi hormonal memiliki kandungan hormon estrogen  dan  progesteron,  menurut  Meyer  de  Snoo  dalam  teori  cell  nest  atau  teori  genitoblast, menyatakan  bahwa  estrogen  dapat  memicu  pertumbuhan  mioma  uteri  kaya  akan  reseptor  estrogen sedangkan  kontrasepsi  hormonal  yang  mengandung  hormon  progesteron  dan  progestin  akan  menekan pertumbuhan mioma uteri. Selain itu, lama penggunaan kontrasepsi hormonal juga dapat mempengaruhi ukuran  dari  mioma  uteri  yang  berkaitan  dengan  lamanya  miometrium  terpapar  dengan  hormon  yang mempengaruhi  pertumbuhan  mioma  uteri.  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  lama  penggunaan  alat kontrasepsi hormonal umumnya selama < 5 tahun dengan 13,1% jenis kontrasepsi hormonal yang dipakai kontrasepsi suntik.

## V. KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  tentang  faktor  risiko  kejadian  mioma  uteri  pada pasien  rawat  jalan  di  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah,  dapat  disimpulkan  bahwa  variabel obesitas  dan  penggunaan  kontrasepsi  hormonal  bukan  merupakan  faktor  risiko  kejadian  mioma  uteri, sedangkan variabel defisiensi vitamin D merupakan faktor risiko kejadian mioma uteri pada pasien rawat jalan  di  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah.  Diharapkan  bagi  peneliti  selanjutnya  yang  akan melakukan  penelitian  serupa  dapat  menambahkan  variabel  lain  dari  obesitas,  defisiensi  vitamin  D  dan penggunaan kontrasepsi hormonal yang juga merupakan faktor risiko kejadian mioma uteri.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penelitian ini dapat dilaksanakan dengan baik berkat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu peneliti mengucapkan terima kasih kepada Direktur RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah, Rektor Universitas Tadulako,  Dekan  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat,  Koordinator  Program  Studi  Kesehatan  Masyarakat Fakultas  Kesehatan  Masyarakat,  seluruh  staf  administrasi  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  yang  telah memberikan kerja sama yang baik dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Afifah, F. (2021). Perkembangan Metode Kontrasepsi di Indonesia. Continuing Medical Education, 48(3),
166-172.
Arifin, A. Q. B., Nefertiti, E. P., Garianto, E., & Suriyanto, A. (2023). Karakteristik Pasien Leiomyoma Uteri  Pada  Masyarakat  Pesisir  Di  RSUD  dr.  Haryoto  Lumajang  Tahun  2019-2021.  Surabaya Biomedical Journal, 2(2), 69-78.
Ciebiere, M., Wlodarczyk, M., Slabuszewska-Jozwiak, A., Nowicka, G., & Jakiel, G. (2018). Influence of vitamin D and transforming growth factor β3 serum concentrations, obesity, and family  history on the risk for uterine fibroids. American Society for Reproductive Medicine, 106(7), 1787-1792. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.09.007
Dzakwan,  S.  A.,  Ngo,  N.  F.,  Nugroho,  H.,  Magdaleni,  A.  R.,  &  Sawitri,  E.  (2021).  Hubungan  Paritas, IMT, Usia Menarche, Hipertensi dan Riwayat Keluarga dengan Kejadian Mioma Uteri di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Jurnal Verdure, 3(1), 45-56.
Faerstein,  E.,  Szklo,  M.,  &  Rosenshein,  N.  (2020).  Risk  Factors  for  Uterine  Leiomyoma:  A  Practice- based Case-Control Study. I. African-American Heritage, Reproductive History, Body Size, and Smoking. American Journal of Epidemiology, 153(1), 1-10. doi:10.1093/aje/153.1.1
Global  Cancer  Observatory.  (2021).  International  Agency  for  Research  on  Cancer,  World  Health Organization.
Gofur, N., ARP, G., Soesilaningtyas, ANRP, G., M, K., & HM, P. (2021). Uterine Myoma, Risk Factor and Pathophysiology: A Review Article. Clinics of Oncology, 4(3), 1-4.
Guo, W., Dai, M., Zhong, Z., Zhu, S., Gong, G., Chen, M., Zhang, Y. (2022). The Association between vitamin  D  and  uterine  fibroid:  A  mendelian  randomization  study.  Frontiers  in  Genetics,  1-12. doi:10.3389/fgene.2022.1013192
Husna,  K.,  Widajanti,  N.,  Sumarni,  S.,  &  Firdausi,  H.  (2021).  Hubungan  antara  Skor  Paparan  Matahari dan Asupan Vitamin Ddengan Kadar 25 (OH) D Serum Pada Wanita Usia Lanjut. Jurnal Penyakit dalam Indonesia, 8(2), 63-71.
Jariah,  A.,  Abeng,  A.  T.,  &  Erawati,  M.  (2020).  Manajemen  Asuhan  Kebidanan  pada  Nona  R  dengan Mioma Uteri. Window of Midwifery Journal, 1(2), 46-55.
Kapoor, S., & Maheshwari, S. (2023). A case control study of association of vitamin D levels with uterine fibroids. The New Indian Journal of Obgyn, 9(2), 361-366.
Kejuan, S., Ying, X., Zhao, N., & Li, Z. (2019). A case control study of the relationship between visceral fat and development of uterine fibroids. Experimental and Therapeutic Medicine, 18(1), 404-410. Laning,  I.,  Manurung,  I.,  &  Sir,  A. (2019). Faktor  Risiko  yang  Berhubungan  dengan  Kejadian  Penyakit Mioma Uteri. Lontar: Journal of Community Health, 1(3), 95-102.
Monleóna, J., Cañete, M. L., Caballero, V., Campo, M. d., Doménech, A., Losada, M. Á., et al. (2018). Epidemiology  of  uterine  myomas  and  clinical  practice  in  Spain:  An  observational  study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 226, 59-65.
Muawad,  R.,  Dabbagh,  R.,  &  Sabr,  Y.  (2022).  Association  of  health  and  lifestyle  factors  with  uterine fibroids  among  Saudi  women:  A  case  control  study.  Journal  of  Taibah  University  Medical Sciences, 17(6), 1039-1046. doi:10.1016/j.jtumed.2022.06.005
Nie, D., Ying, J., & Chen, S. (2018). The relationship between the use of oral contraceptives and the risk of  uterine  leiomyoma  in  women  of  child  bearing  age  of  Han  Chinese.  Pharmaceutical Bioprocessing, 6(2), 48-52.
Notoatmodjo, S. (2011). Kesehatan Masyarakat: Ilmu dan Seni. Jakarta: Rineka Cipta.
Paffoni, A., Somigliana, E., Vigano, P., Benaglia, L., Cardellichio, L., Pagliardini, L., Fedele, L. (2013). Vitamin  D  Status  in  Women  With  Uterine.  Journal  of  Clinical  Endocrinology  &  Metabolism, 98(8), 1374-1378. doi:10.1210/jc.2013-1777
Retnaningsih, R., & Alim, Z. (2020). Characteristics of uterine myoma patients at inpatient rooms of dr. Soepraon 2nd Grade Military Hospital, Malang. Majalah Obstetri & Ginekologi, 28(2), 89-92. Ridwan,  M.,  Lestari,  G.  I.,  &  Fibrila,  F.  (2021).  Hubungan  Usia  Ibu,  Obesitas  dan  Penggunaan.  Media Informasi Kesehatan, 8(1), 11-22.
Rosen,  L.,  Fenske,  S.,  Isola,  H.,  &  Ascher-Walsh,  C.  (2018).  Vitamin  D  Deficiency  in  Women  with Uterine  Fibroids  versus  Vitamin  D  Deficiency  In  The  General  Population.  Clinical  Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 4(6), 1-3.
Stewart, E., Cookson, C., Gandolfo, R., & Schulze-Rath, R. (2017). Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG, 124(10), 1501-1512. doi:10.1111/1471-0528.14640
Tîrnovanu, M. C., Lozneanu, L., Tîrnovanu, S. D., Tîrnovanu, V. G., Onofriescu, M., Ungureanu, C., et al.  (2022).  Uterine  Fibroids  and  Pregnancy:  A  Review  of  the  Challenges  from  a  Romanian Tertiary Level Institution. Healthcare, 10(5), 1-14.
Wiknjosastro, H., Saifuddin, A. B., & Rachimhadhi, T. (2008). Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.