## KAJIAN LITERATUR: POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN SECTIO CAESAREA
LITERATURE REVIEW: PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC PATTERN IN PATIENT WITH SECTIO CAESAREA
Nanda Nur Maulidya 1 , Rika Yulia 2 , Fauna Herawati 2
1 Mahasiswa Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya
2 Departemen Farmasi Klinis-Komunitas, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya. Korespondensi: Rika Yulia. Email: rika_y@staff.ubaya.ac.id

## ABSTRAK
Sectio  caesarea  atau  bedah  sesar  merupakan  prosedur  pembedahan  untuk  kelahiran  janin  melalui insisi  pada  dinding  abdomen  dan  uterus.  Sectio  caesarea  merupakan  salah  satu  prosedur  bedah  yang memerlukan  antibiotik  profilaksis  dalam  pelaksanaannya.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mereview  kejadian infeksi  luka  operasi  dan  profil  penggunaan  antibiotik  profilaksis  pada  pasien  sectio  caesarea.  Metode  yang digunakan  pada  penelitian  ini  merupakan  kajian  literatur  atau  sistematik  review  yang  menggunakan  desain penelitian  Randomized  Controlled  Trial  dengan  terbitan  publikasi  tahun  2011-2020.  Didapatkan  sebanyak  18 artikel  yang  digunakan  sebagai  sampel  penelitian.  Berdasarkan  hasil  sintesis  data,  antibiotik  golongan sefalosporin  yaitu  cefazolin  merupakan  antibiotik  yang  paling  sering  digunakan  pada  pasien  yang  menjalani sectio caesarea elektif, sedangkan untuk sectio caesarea darurat antibiotik yang paling sering digunakan adalah golongan makrolida yaitu azitromisin. Dari 18 artikel penelitian terebut, dilihat juga kesesuaian jenis dan dosis antibiotik terhadap guideline ASHP  dan WHO. Antibiotik profilaksis efektif dalam menurunkan risiko kejadian demam, infeksi luka operasi, infeksi saluran kemih, dan endometritis.  Waktu pemberian antibiotik baik sebelum sayatan  kulit  maupun  sesudah  penjepitan  tali  pusat  tidak  berbeda  signifikan  terhadap  outcome  yang  terjadi. Berdasarkan hasil penelitian, disimpulkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien sectio caesarea elektif  sudah  sesuai  dengan  rekomendasi  pada  guideline  yaitu  menggunakan  antibiotik  sefazolin,  sedangkan pada pasien sectio caesarea darurat belum sesuai karena menggunakan antibiotik azitromisin.

## Kata Kunci: Antibiotik profilaksis, bedah sesar, infeksi luka operasi

## ABSTRACT
Caesarean  section  or  sectio  caesarea  is  a  surgical  procedure  for  the  delivery  of  the  fetus  through  an incision  in  the  abdominal  wall  and  uterus.  Sectio  caesarea  is  a  surgical  procedure  that  requires  prophylactic antibiotics  in  its  implementation.  This  study  aims  to  review  the  incidence  of  surgical  wound  infection  and  the profile  of  the  use  of  prophylactic  antibiotics  in  sectio  caesarean  patients.  The  method  used  in  this  study  is  a literature review or systematic review using the Randomized Controlled Trial research design with publications in  2011-2020.  There  were  18  articles  used  as  research  samples.  Based  on  the  results  of  data  synthesis,  the cephalosporin class of antibiotics, namely cefazolin, is the most commonly used antibiotic in patients undergoing elective  caesarean  section,  while  for  emergency  cesarean  sections,  the  most  commonly  used  antibiotic  is  the macrolide group, azithromycin. Of the 18 research articles, it was also seen the suitability of the types and doses of antibiotics against the ASHP and WHO guidelines. Prophylactic antibiotics are effective in reducing the risk of fever, surgical wound infections, urinary tract infections, and endometritis. The time of giving antibiotics both before  the  skin  incision  and  after  the  clamping  of  the  umbilical  cord  was  not  significantly  different  from  the outcome. Based on the results of the study, it was concluded that the use of prophylactic antibiotics in elective cesarean  section  patients  was  in  accordance  with  the  recommendations  in  the  guidelines,  namely  using  the antibiotic cefazolin, while in emergency cesarean section patients it was not  appropriate because the antibiotic azithromycin was used.
Keywords: Antibiotic prophylactic, sectio caesarea, surgical site infection
How To Cite: Maulidya, N., Yulia, R., & Herawati, F. (2022). KAJIAN LITERATUR: POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK  PROFILAKSIS  PADA  PASIEN  DENGAN  PERSALINAN  SECTIO  CAESAREA.  Biomedika, 14(1), 33-45. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v14i1.13632
DOI : https://doi.org/10.23917/ biomedika. v14i1.13632

## PENDAHULUAN
Antibiotik profilaksis pra-operasi
didefinisikan sebagai pemberian antibiotik yang diberikan  sebelum  dilakukan  tindakan  operasi untuk  membantu  mengurangi  risiko  infeksi pasca  operasi  (Crader  and  Varacallo,  2020).
Penggunaan  antibiotik  yang  efektif  untuk mencegah  terjadinya  infeksi  sangat  penting untuk  mengurangi  risiko  yang  terkait  dengan prosedur bedah. Upaya ini perlu dilakukan untuk memaksimalkan  kualitas  peresepan  antibiotik profilaksis  pada  prosedur  bedah  (Ierano et  al. ,
2017).
Infeksi Luka Operasi (ILO) atau Infeksi
Tempat  Pembedahan  (ITP)  atau Surgical  Site
Infection (SSI)  merupakan  infeksi  pada  luka
operasi yang terjadi dalam 30 hari pasca-operasi atau  dalam  kurun  1  tahun  apabila  terdapat implant. Sumber bakteri pada ILO dapat berasal dari  pasien,  dokter  dan  tim,  lingkungan,  dan instrumen  yang  digunakan  (Husnawati  dan
Wandasari,  2014).  ILO  menjadi  salah  satu indikator  keselamatan  pasien  dan  merupakan komplikasi  utama  yang  biasanya  dialami  oleh pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit  (Rivai et  al .,
2013).
Antibiotik  profilaksis  pada  pembedahan meliputi  antibiotik  profilaksis  atas  indikasi
operasi  bersih  dan  bersih  terkontaminasi.
Antibiotik  profilaksis  bedah  adalah  penggunaan antibiotik  sebelum,  selama,  dan  paling  lama  24 jam pasca-operasi pada kasus yang secara klinis tidak  memperlihatkan  tanda  infeksi  dengan tujuan mencegah terjadinya Infeksi Luka daerah Operasi (ILO). Sedangkan, pemberian antibiotik pada  prosedur  operasi  terkontaminasi  dan  kotor tergolong  dalam  pemberian  antibiotik  terapi sehingga  tidak  perlu  ditambahkan  antibiotik profilaksis (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Sectio caesarea atau yang  biasa disebut
dengan bedah sesar merupakan proses persalinan  melalui  pembedahan  dimana  irisan dilakukan  di  perut  ibu  ( laparatomi )  dan  rahim
( histerotomi )  untuk  mengeluarkan  bayi. Sectio caesarea terbagi  menjadi  dua  yakni  dilakukan secara elektif (terencana) maupun yang dilakukan  secara cito (segera).  Alasan  yang menyebabkan dilakukan tindakan sectio caesarea elektif (terencana) antara lain:
diameter  pinggul  tidak  cukup  untuk  persalinan secara  normal,  bayi  letak  sungsang, placenta previa ,  bekas sectio  caesarea sebelumnya  dan
juga atas permintaan pasien yang tanpa indikasi (Prasetya, 2013).
P enggunaan antibiotik pada wanita yang menjalani sectio caesarea sangat tinggi
(Herawati et  al. ,  2018;  Yulia et  al. ,  2018)
dimana penggunaan antibiotik berkorelasi dengan resistensi antibiotik, maka akan dilakukan  sistematik  review  untuk  mengetahui gambaran profil penggunaan antibiotik
profilaksis  dan  kejadian  infeksi  luka  operasi pada  pasien sectio  caesarea secara  sistematis
dari data yang diperoleh dari jurnal.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  kajian  literatur atau literature  review ,  yang  dilakukan  dengan
mengumpulkan  data-data  melalui  informasi kepustakaan  seperti  jurnal  atau  artikel  terkait
yang  didapat  dari  penelusuran  elektronik.
Sumber data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder berupa database PubMed .
Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu: (i)
artikel  yang  didapatkan  sesuai  dengan keyword
yang  telah  ditetapkan  sebelumnya,  (ii)  semua artikel  dengan  maksimal  pencarian  10  tahun terakhir,  (iii)  artikel  dengan  desain  penelitian
Randomized Controlled Trial (RCT), (iv) artikel
berasal dari sumber database yaitu PubMed, (v)
artikel dengan subjek: wanita dengan persalinan
sectio  caesarea yang  mendapatkan  antibiotik
profilaksis,  dan  (vi)  hasil  penelitian:  demam,
infeksi  luka  operasi,  infeksi  saluran  kemih,  dan
endometritis.  Kriteria  eksklusi  pada  penelitian ini  adalah  artikel  yang  tidak  dapat  diakses full-
text dan  bahasa  yang  digunakan  dalam  artikel selain bahasa indonesia dan bahasa inggris.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelusuran  pustaka  dilakukan  pada bulan  November  2020.  Kombinasi  kata  kunci dengan Boolean  Logic yang  digunakan  dalam penelusuran  artikel  adalah  ( antibiotic  OR
antimicrobial)  AND  (fever  OR  surgical  site infection  OR  urinary  tract  infection  OR endometritis) AND caesarean section.
Identif ika si
Pubmed ( antibiotic OR antimicrobial) AND (fever OR surgical site infection OR urinary tract infection OR endometritis) AND caesarean section Hasil penelusuran jurnal terpublikasi (n = 1158) Sk rini ng Dilakukan pembatasan desain penelitian Randomized Controlled Trial dengan terbitan publikasi 10 tahun terakhir (n = 55) T er pil ih
Ink lus i Artikel dianalisis menurut kriteria inklusi dan eksklusi (n = 54) Artikel terpilih untuk dikaji (n = 18) Artikel tidak dapat diakses full-text (n = 1) Artikel di eksklusi
(n = 36)
9 artikel hanya sectio caesarea
elektif 3 artikel hanya sectio caesarea darurat 6 artikel sectio caesarea elektif dan darurat
Diagram 1. Alur Pisma Penelusuran Literatur
Tabel 1. Tabel Jumlah Pasien dan Jumlah Penggunaan Antibiotik Pofilaksis pada Pasien Sectio Caesarea Elektif
Jumlah Pasien Pada Masing-Masing Artikel No. Penulis Penisilin 1 st Generation Sefalosporin 2 nd Generation Sefalosporin 3 rd Generation Sefalosporin Metronidazol 500mg IV + Ampisilin Sefaleksin 500mg PO + Metronidaz ol 500mg Total Pasien Ampisi lin 2g IV Ampislin + sulbakta m 3g IV Amoksisili n + Asam klavulanat 1,2g IV Sefazolin IV Sefathia midin 2g IV Sefuroksim 1,5g IV Seftriakson IV Seftizoksim 1g IV 1g 2g 1g 2g 500 mg 1g 1. Bhattacharjee et al. 734 734 2. Francis et al. 896 896 3. Hong et al 202 202 4. Jyothirmayi et al. 267 267 5. Kalaranjini et al. 874 874 6. Kandil et al. 100 100 7. Macones et al. 434 434 8. Mivumbi et al. 25 31 56 9. Mohammed et al. 107 107 10. Osman et al. 180 180 11. Valent et al. 202 202 12. Westen et al. 34 27 61 13. Witt et al. 741 741 14. Ziogos et al. 59 58 117 15. Zhang et al. 405 405 Total Penggunaan Antibiotik 25 59 107 732 1.939 405 58 874 734 180 34 27 202 5.376
Tabel 2. Tabel Jumlah Pasien dan Jumlah Penggunaan Antibiotik Pofilaksis pada Pasien Sectio Caesarea Darurat
Jumlah Pasien Pada Masing-Masing Artikel No. Penulis Penisilin 1 st Generation Sefalosporin 2 nd Generation Sefalosporin 3 rd Generation Sefalosporin Makrolida Metronidazol 500mg IV + Ampisilin Gentamisin IV (3mg/Kg) + Metronidaz ol 500mg Total Pasien Ampisili n 2g IV Ampislin + sulbaktam 3g IV Amoksisilin + Asam klavulanat 1,2g IV Sefazolin 1g IV Sefuroksim 1,5g IV Seftriakson 2g IV Azitromisin 500mg IV 500 mg 1g 1. Bhattacharje et al. 219 219 2. Dlamini et al. 464 464 3. Jyothirmayi, et al. 829 829 4. Lyimo et al. 500 500 5. Mivumbi et al. 35 41 76 6. Mohammed et al. 47 47 7. Tita et al. 1.019 1.019 8. Westen et al. 52 63 115 9. Ziogos et al. 32 27 59 Total Penggunaan Antibiotik 35 32 47 870 27 683 1.019 52 63 500 3.328 Tabel 3. Tabel Profil Klinis dan Luaran Pasien yang Dilaporkan Pada Artikel Penulis Jenis Antibiotik Profil Klinis dan Luaran Pasien Demam Infeksi Luka Operasi Infeksi Saluran Kemih Endometritis Bhattacharjee et al. I: Seftriakson 2g IV sebelum insisi kulit 26 (5,56%) 10 (2,10%) - 7 (1,47%) C: Seftriakson 2g IV saat penjepitan tali pusat 33 (6,92%) 25 (5,42%) - 17 (3,56%) Dlamini et al. I: Seftriakson 2g IV sebelum sayatan kulit 0 108 (0,512%) - 31 (0,147%) C: Seftriakson 2g IV setelah penjepitan tali 0 136 (0,615%) - 52 (0,235%)
pusat Francis et al. I: Sefazolin 2g IV sebelum sayatan kulit - 16 (3,9%) 8 (2,0%) 4 (1,0%) C: Sefazolin 2g IV setelah penjepitan tali pusat - 23 (5,9%) 8 (2,0%) 6 (1,5%) Hong et al. I: Sefazolin 2g IV 37,2±0,5ºC 0 0 1 C: Tidak ada antibiotik 37,0±0,5ºC 0 0 4 Jyothirmayi et al. I: Sefazolin 1g IV sebelum sayatan kulit 11 (2,0%) 2 (0,4%) 16 (2,9%) 5 (0,9%) C: Sefazolin 1g IV setelah penjepitan tali pusat 32 (5,9%) 25 (4,6%) 21 (3,9%) 14 (2,6%) Kalaranjini et al. I: Seftriakson 1g IV sebelum insisi kulit 9 (2,1%) 3 (0,7%) 9 (2,1%) 0 Seftriakson 1g IV setelah penjepitan tali pusat 5 (1,1%) 6 (1,4%) 7 (1,6%) 0 Kandil et al. I: Sefazolin 2g IV sebelum sayatan kulit - 3 (6%) 7 (14%) 0 C: Sefazolin 2g IV setelah penjepitan tali pusat - 4 (8%) 9 (18%) 0 Lyimo et al. I: Gentamisin IV (3mg/Kg) + Metronidazol 500mg - 12 (4,8%) - - C: Gentamisin IV (3mg/Kg) + Metronidazol 500mg dan Metronidazol 500mg setiap 8 jam pasca operasi - 16 (6,4%) - - Macones et al. I: Sefazolin 1g IV sebelum sayatan kulit 2,3% 0,5% 0,9% 2,8% C: Sefazolin 1g IV setelah penjepitan tali pusat 3,7% 1,4% 0,9% 2,8% Mivumbi et al. I: Ampisilin 2g IV 17 (25,8%) 3 (4,6%) 4 (6,7%) 10 (15,2%) C: Sefazolin 1g IV 4 (6,1%) 2 (3,0%) 0 (0%) 1 (1,5%) Mohammed et al. I: Amoksisilin + Asam klavulanat 1,2g IV 2 dosis 10 (12,8%) 5 (6,4%) 5 (6,4%) 6 (7,7%) C: Amoksisilin + Asam klavulanat 1,2g IV 7 hari 12 (15,8%) 8 (10,5%) 4 (5,3%) 9 (11,8%) Osman et al. I: Seftizoksim 1g IV sebelum insisi 1 (1,1%) 8 (6,7%) - - C: Seftizoksim 1g IV setelah penjepitan tali pusat 0 (0%) 3 (3,3%) - - Tita et al. I: Azitromisin 500mg IV - 24 (2,4%) - 39 (3,8%) C: Plasebo saline - 66 (6,6%) - 61 (6,1%) Valent et al. I: Sefaleksin 500mg PO + Metronidazol 500mg 9 (4,5%) 13 (6,4%) - 2 (1,0%) C: Plasebo identik 10 (5,0%) 31 (15,4%) - 8 (4,0%) Westen et al. I: Ampisilin 1g + Metronidazol 500mg IV - 1 (1,1%) 1 (1,1%) - C: Ampisilin 500mg + Metronidazol 500mg IV - 0 0 -
Witt et al. I: Sefazolin 2g IV sebelum sayatan kulit - 9 8 1 Sefazolin 2g IV setelah penjepitan tali pusat - 9 4 1 C: Plasebo diberikan sebelum sayatan kulit - 25 13 7 Zhang et al. I: Sefathiamidin 2g IV sebelum sayatan kulit - 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) C: Sefathiamidin 2g IV setelah penjepitan tali pusat - 0 0 3 (1,5%) Ziogos et al. I: Sefuroksim 1,5g IV - 4 (4,7%) - 2 (2,4%) C: Ampisilin-sulbaktam 3g IV - 6 (6,6%) - 2 (2,2%) Keterangan: I: Intervensi, C: Control atau comparator
Grafik 2. Grafik Jumlah Pasien dan Jumlah Penggunaan Antibiotik Pofilaksis pada Pasien Sectio Caesarea Darurat
Grafik 2. Grafik Jumlah Pasien dan Jumlah Penggunaan Antibiotik Pofilaksis pada Pasien Sectio Caesarea Elektif
Dari  18  jurnal  yang  dianalisis  pada penelitian  ini,  terdiri  dari  9  artikel  yang melaporkan pasien  hanya  menjalani sectio caesarea elektif,  3  artikel  melaporkan pasien hanya  menjalani sectio  caesarea darurat  dan  6
artikel  melaporkan  pasien  menjalani sectio caesarea elektif maupun darurat.
Berdasarkan  Tabel  1.  dan  Grafik  1. penggunaan  antibiotik  Sefazolin  2g  IV  me- rupakan antibiotik yang paling banyak
digunakan  sebagai  antibiotik  profilaksis sectio
caesarea elektif.  Antibiotik  seftriakson  1g  IV,
seftriakson  2g  IV,  dan  sefazolin  1g  IV  juga paling  sering  digunakan  pada  pasien  yang menjalani sectio  caesarea elektif.  Keempat antibiotik  diatas  merupakan  antibiotik  golongan sefalosporin  generasi  pertama  yaitu  sefazolin dan generasi ketiga yaitu seftriakson.
Penggunaan  antibiotik  yang  paling  banyak digunakan  pada  pasien sectio  caesarea elektif adalah  sefazolin,  yang  berarti  penggunaan antibiotik  sudah  rasional  atau  sesuai  dengan guideline.
Berdasarkan  Tabel  2.  dan  Grafik  2.
penggunaan  antibiotik  Azitromisin  500mg  IV merupakan  antibiotik  yang  paling  banyak digunakan  sebagai  antibiotik  profilaksis sectio caesarea darurat.  Antibiotik  sefazolin  1g  IV,
seftriakson  2g  IV,  dan  gentamisin  IV  (3mg/Kg)
+  metronidazol  500mg  juga  paling  sering digunakan  pada  pasien  yang  menjalani sectio
caesarea darurat. Namun penggunaan antibiotik yang  paling  banyak  digunakan  pada  pasien sectio caesarea darurat adalah azitromisin, yang berarti  penggunaan  antibiotik  tidak  sesuai guideline  (irasional)  sehingga  penggunaan antibiotik  profilaksis  diperlukan  pengawasan untuk mencegah terjadinya penggunaan
antibiotik yang tidak rasional.
Menurut guideline ASHP 2013,
antibiotik sefazolin merupakan antibiotik pilihan utama yang direkomendasikan sebagai antibiotik profilaksis pada pasien dengan persalinan sectio caesarea. Klindamisin + aminoglikosida direkomendasikan  sebagai  alternatif  apabila pasien  memiliki  alergi  terhadap  antibiotik golongan beta-laktam. Rekomendasi pada guideline  WHO  tidak  jauh  berbeda  dengan rekomendasi pada ASHP, pada WHO terapi first
choice selain  sefazolin  juga  merekomendasikan sefuroksim  dan  ada  penambahan  terapi second
choice yaitu amoksisilin + asam klavulanat.
Dari  18  artikel  yang  dianalisis  profil
klinis  dan  luaran  pasien  pada  Tabel  3.  sebagian besar  penelitian  melaporkan  hasil infeksi  luka operasi  dan  endometritis.  Pada  penelitian  ini,
terdapat  beberapa  penelitian  yang  membahas
terkait efektivitas antibiotik yang digunakan dan juga  waktu  optimal  terkait  pemberian  antibiotik profilaksis.  Pada  penelitian  yang  membahas terkait  efektivitas  antibiotik  yang  digunakan pada  pasien sectio  caesarea ,  hampir  seluruh
antibiotik  profilaksis  yang  digunakan  efektif dalam  menurunkan  kejadian  demam,  infeksi luka  operasi,  infeksi  saluran  kemih,  dan endometritis.
Pada  penelitian  terkait  waktu  optimal pemberian antibiotik profilaksis, waktu
pemberian  antibiotik  sebelum  sayatan  kulit maupun  setelah  penjepitan  tali  pusat  sama efektifnya  terhadap  hasil  yang  diteliti.  Dari  9 penelitian, terdapat 3 artikel yaitu Bhattacharjee
et  al. (2013),  Dlamini et  al. (2015),  dan
Jyothirmayi et  al. (2017)  yang  melaporkan
bahwa  pemberian  antibiotik  sebelum  sayatan kulit  lebih  baik  dalam  mengurangi  kejadian infeksi pada ibu dibandingkan pemberian setelah penjepitan tali pusat. Kemudian 6 artikel Francis
et al. (2013), Kalaranjini et al. (2013), Kandil et al. (2013),  Macones et  al. (2011),  Osman et  al.
(2013),  dan  Zhang et  al. (2015)  melaporkan
pemberian  antibiotik  sebelum  sayatan  kulit ataupun sesudah penjepitan tali pusat
efektifitasnya sama dalam mengurangi
morbiditas infeksi pasca operasi.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian,  disimpulkan bahwa  penggunaan  antibiotik  profilaksis  yang paling  sering  digunakan  pada  pasien sectio caesarea elektif sudah sesuai dengan
rekomendasi pada guideline yaitu menggunakan antibiotik  sefazolin.  Penggunaan  antibiotik profilaksis  yang  paling  sering  digunakan  pada pasien sectio  caesarea darurat  adalah  antibiotik
azitromisin,  dimana  penggunaan  golongan makrolida tidak direkomendasikan pada
prosedur  pembedahan.  Kesesuaian  penggunaan antibiotik  pada  pasien sectio  caesarea darurat
rendah sehingga perlu dikaji lebih lanjut apakah perlu  revisi  pedoman  dengan  memperhatikan peta  kuman  lokal  dan  guideline  atau  perlu intervensi  terhadap  peresepan.  Penggunaan antibiotik  profilaksis  efektif  dalam  menurunkan risiko morbiditas infeksi pada ibu dan tidak ada pengaruh oleh waktu pemberian antibiotik.
Penelitian ini menggunakan desain
penelitian  RCT  dengan  terbitan  publikasi  10 tahun  terakhir,  sehingga  disarankan  pada penelitian  selanjutnya  tidak  membatasi  desain penelitian  dan  tahun  publikasi  agar  tidak  ada bias seleksi.

## DAFTAR PUSTAKA
American Society of Health-Systems Pharmacists.  2013.  Clinical  Practice Guidelines  for  Antimicrobial  Prophylaxis in  Surgery. Am  J  Hosp  Pharm .  50.  Pp:
305-14.
Bhattacharjee,  N.,  Saha,  S.  P.,  Patra,  K.  K., Mitra,  U.,  and  Ghoshroy,  S.  C.  2013. Optimal  timing  of  prophylactic  antibiotic for  cesarean  delivery :  A  randomized comparative  study. 39 (12).  Pp:1560–8. https://doi.org/10.1111/jog.12102
Crader,  M.  F.,  and  Varacallo,  M.  2020.
Preoperative Antibiotic Prophylaxis . Medscape  [Internet]  2020  [Cited  2020 March 30]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK
442032/
Dlamini,  L.  D.,  Sekikubo,  M.,  Tumukunde,  J., Kojjo,  C.,  Ocen,  D.,  Wabule,  A.,  and Kwizera,  A.  2015.  Antibiotic  prophylaxis for  caesarean  section  at  a  Ugandan hospital:  A  randomised  clinical  trial evaluating the effect of administration time on the incidence of postoperative infections. BMC Pregnancy and Childbirth . 15 (1). Pp: 1–7. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0514-3
Francis,  C.,  Mumford,  M.,  Strand,  M.  L., Moore,  E.  S.,  and  Strand,  E.  A.  2013. Timing  of  prophylactic  antibiotic  at cesarean section: A double-blinded, randomized  trial.  Valent. Journal  of
Perinatology , 33 (10),
759–762. https://doi.org/10.1038/jp.2013.56
Herawati,  F.,  Rahem,  A.,  Handayani,  D.  W.  I.,
dan Yulia, R. 2018. Antibiotic
prophylactics  on  curettage  for  preventing pelvic  inflammatory  disease  events:  Is  it necessary? Asian Journal of Pharmaceutical  and  Clinical  Research . 11 (11). Pp: 267–9. https://doi.org/10.22159/ajpcr.2018.v11i11 .27817
Hong, F., Zhang, L., Zhang, Y., Sun, W., Hong,
H., and Xu, Y. 2016. Antibiotic prophylaxis to prevent postoperative infectious  morbidity  in  low-risk  elective
cesarean deliveries: A prospective randomized  clinical  trial. Journal  of Maternal-Fetal  and  Neonatal  Medicine . 29 (9). Pp: 1382–6. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.10 52397
Husnawati,  H.  dan  Wandasari,  F.  2014.  Pola Penggunaan  Antibiotik  Profilaksis  pada Pasien  Bedah  Caesar  ( Sectio  Caesarea )  di Rumah  Sakit  Pekanbaru  Medical  Center (PMC)  Tahun  2014.  Jurnal  Sains  Farmasi
& Klinis, 2(2), 303-307.
Ierano,  C.,  Manski-Nankervis,  J.  A.,  James,  R., Rajkhowa,  A.,  Peel,  T.,  and  Thursky,  K. 2017.  Surgical  antimicrobial  prophylaxis.
Australian  Prescriber , 40 (6),  225–229. https://doi.org/10.18773/austprescr.2017.0 73
Jyothirmayi,  C.  A.,  Halder,  A.,  Yadav,  B., Samuel,  S.  T.,  Kuruvilla,  A.,  and  Jose,  R. 2017.  A  randomized  controlled  double blind  trial  comparing  the  effects  of  the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered  at  caesarean  delivery  at  two different  timings  (before  skin  incision  and after  cord  clamping)  on  both  the  mother and  newborn. BMC  Pregnancy  and
Childbirth , 17 (1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1526-y
Kalaranjini,  S.,  Veena,  P.,  and  Rani,  R.  2013.
Comparison  of  administration  of  single dose  ceftriaxone  for  elective  caesarean section  before  skin  incision  and  after  cord clamping  in  preventing  post-operative infectious morbidity. Archives of Gynecology and Obstetrics . 288 (6). Pp:1263–8.
https://doi.org/10.1007/s00404-013-2906-9
Kandil,  M.,  Sanad,  Z.,  and  Gaber,  W.  2014. Antibiotic prophylaxis at elective cesarean section: A randomized controlled trial in a low resource setting. Journal of Maternal- Fetal  and  Neonatal  Medicine . 27 (6).  Pp: 588–91.
https://doi.org/10.3109/14767058.2013.82 3938
Kementerian Kesehatan RI. 2015. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 8 tahun 2015.
Pedoman Pencegaha Dan Pengendalian Resistensi Antimikroba , 334 , 1–31.
Lyimo, F. M., Massinde, A. N., Kidenya, B. R., Konje, E. T., & Mshana, S. E. 2013. Single dose  of  gentamicin  in  combination  with metronidazole  versus  multiple  doses  for prevention  of  post-caesarean  infection  at Bugando  Medical  Centre  in  Mwanza, Tanzania:  A  randomized,  equivalence, controlled  trial. BMC  Pregnancy  and
Childbirth . 13 .
https://doi.org/10.1186/1471-2393-13-123
MacOnes,  G.  A.,  Cleary,  K.  L.,  Parry,  S., Stamilio,  D.  M.,  Cahill,  A.  G.,  Odibo,  A. O.,  &  Rampersad,  R.  2012.  The  timing  of antibiotics  at  cesarean:  A  randomized controlled trial: Editorial Comment. Obstetrical  and  Gynecological  Survey . 67 (8). Pp: 453-4. https://doi.org/10.1097/01.ogx.000041955 5.26591.4e Mivumbi,  V.  N.,  Little,  S.  E.,  Rulisa,  S.,  and
Greenberg,  J.  A.  2014.  Prophylactic ampicillin versus cefazolin for the prevention  of  post-cesarean  infectious morbidity in Rwanda. International Journal  of  Gynecology  and  Obstetrics . 124 (3). Pp: 244–7.
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2013.09.017
Mohammed,  S.  O.,  Shuaibu,  S.  D.  A.,  Gaya,  S.
A.,  and  Rabiu,  A.  2020.  The  efficacy  of two  doses  versus  7  days’  course  of prophylactic antibiotics following cesarean section:  An  experience  from  Aminu  Kano Teaching  Hospital. Annals  of  African Medicine . https://doi.org/10.4103/aam.aam_39_19
Osman,  B.,  Abbas,  A.,  Ahmed,  M.  A.,
Abubaker,  M.  S.,  and  Adam,  I.  2013. Prophylactic  ceftizoxime  for  elective cesarean delivery at Soba Hospital, Sudan.
BMC  Research  Notes . 6 (1).  Pp:  0–4. https://doi.org/10.1186/1756-0500-6-57
Prasetya,  D.  B.  2013.  Efektifitas  Penggunaan Antibiotik  Pada  Pasien  Seksio  Sesarea Elektif Di Rumah Sakit X Sidoarjo. Jurnal Ilmiah  Mahasiswa  Universitas  Surabaya . 2 (2). Pp: 1–10.
Rivai,  F.,  Koentjoro,  T.,  dan  Utarini,  A.  2013.
Determinan Infeksi Luka Operasi Pascabedah  Sesar. Kesmas:  National
Public  Health  Journal . 8 (5).  P:  235. https://doi.org/10.21109/kesmas.v8i5.390
Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Saade G,
Longo  S,  Clark  E,  Esplin  S,  Cleary  K, Wapner  R,  Letson  K,  Owens  M, Abramovici A, Ambalavanan N, Cutter G, and  Andrews,  W.  2016.  Adjunctive azithromycin  prophylaxis  for  cesarean delivery. N  Engl  J  Med. 375(13).  Pp:
1231–41.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602044
Valent,  A.  M.,  Dearmond,  C.,  Houston,  J.  M.,
Reddy,  S.,  Masters,  H.  R.,  Gold,  A.,  and Warshak,  C.  R.  2017.  Effect  of  post– cesarean  delivery  oral  cephalexin  and metronidazole  on  surgical  site  infection among  obese  women:  A  randomized clinical  trial. JAMA  -  Journal  of  the American  Medical  Association . 318 (11), Pp: 1026–34. https://doi.org/10.1001/jama.2017.10567
Westen,  E.H.,  Kolk,  P.R.,  van  Velzen,  C.L.,
Unkels,  R.,  Mmuni,  N.S.,  Hamisi,  A.D.,
Nakua,  R.E.,  Vlek,  A.L.,  and  van Beekhuizen, H.J. 2015. Single-dose compared  with  multiple  day  antibiotic prophylaxis  for  cesarean  section  in  low- resource settings, a randomized controlled, noninferiority  trial. Acta  Obstet  Gynecol Scand. 94(1). Pp: 43–9. https://doi.org/10.1111/aogs.12517
World Health Organization. 2019. The selection and  use  of  essential  medicines. World Health  Organization  technical  report series , (965).
Witt,  A.  2011.  Antibiotic  Prophylaxis  Before Surgery  vs  After  Cord  Clamping  in Elective  Cesarean  Delivery. Archives  of
Surgery . 146 (12). P:1404. https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.725
Yulia, R., Herawati, F., dan Anggraini, W. 2018.
Evaluation of Antibiotics Use and Bacteria Profile  of  Caesarean  Section  at  Regional General  Hospital,  Pasuruan. Indonesian Journal  of  Clinical  Pharmacy . 7 (2).  Pp:
69–77.
https://doi.org/10.15416/ijcp.2018.7.2.69
Zhang C, Zhang L, Liu X, Zhang L, Zeng Z, Li L,  Liu  G,  and  Jiang,  H.  2015.  Timing  of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery: A multi-center randomized
controlled  trial  and  meta-  Analysis. PLoS One . 10(7). Pp: 1–15. https://doi.org/10.1371/journal.pone.01294 34
Ziogos,  E.,  Tsiodras,  S.,  Matalliotakis,  I., Giamarellou,  H.,  and  Kanellakopoulou, K. 2010. Ampicillin/Sulbactam versus Cefuroxime  as  antimicrobial  prophylaxis for cesarean delivery: A randomized study. BMC Infectious Diseases . 10 . https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-34