INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 3 Tahun 2023 Page 4893-4901 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Jalan Guna Meningkatkan Mutu Rekam Medis Di Klinik Pratama Bhakti Kencana
Friydah Fina Fauziyyah 1 ✉ , Aulia Meidinar Ristianindi 2 , Erix Gunawan 3
Politeknik Piksi Ganesha Bandung, Indonesia Email : piksi.friydah.20303291@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui bagaimana kelengkapan resume  medis rawat jalan guna  menunjang  mutu  rekam  medis  di  Klinik  Pratama  Bhakti  Kencana  Bandung.  Metode penelitian  ini  menggunakan  metode  deskripsi  kualitatif,  teknik  pengumpulan  data  yang digunakan  dengan  cara  observasi,  studi  Pustaka  dan  Kuisioner.  Hasil  penelitian  penulis, kelengkapan  resume  medis  di  Klinik  Pratama  Bhakti  Kencana  rata-rata  l  embar  resume  yang lengkap keseluruhan yaitu 69% dan tidak lengkap 31% sedangkan untuk mutu pelayanan rekam medis skor yang di capai 80-97% dapat di simpulkan mutu sangat  memuaskan.Permasalahan yang terjadi pada kelengkapan pengisian resume medis berdasarkan penelitian yaitu ke tidak telitian petugas, keterbatasan waktu, tulisan dokter yang kurang di mengerti. Saran penulis yaitu pihak klinik meningkatkan kerja sama antar tenaga medis dan pemberian sanksi bagi yang tidak mengisi resume medis secara lengkap, memaksimalkan pengisian resume medis, dan sebaiknya lebih sering komunikasi efektif dengan dokter dan bekerja sama dengan para petugas senior. Kata kunci : kelengkapan, resume medis, mutu rekam medis .
PENDAHULUAN
Pelayanan  Kesehatan  Menurut  Kemenkes  RI  adalah  kinerja  yang  menunjukan tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, tidak saja yang menimbulkan kepuasan bagi pasien sesuai dengan kepuasan rata - rata penduduk tetapi juga sesuai standar dan kode etik profesi yang telah di tetapkan (Munijaya, 2010)
Pemerintah  telah  melakukan  berbagai  upaya  dalam  rangka  meningkatkan pembangunan  kesehatan  secara  menyeluruh,  berjenjang  dan  berkesinambungan  agar tujuan dari pembangunan kesehatan dapat tercapai. Salah satu layanan kesehatan yang disediakan  oleh  pemerintah  untuk  meningkatkan  derajat  kesehatan  masyarakat  adalah Klinik.  Klinik  sebagai  salah  satu  fasilitas  pelayanan  kesehatan  diharapkan  mampu memberikan  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  dan  sesuai  dengan  kebutuhan  dan keinginan  konsumen. Kondisi ini membuat klinik memerlukan suatu  suatu pengelolaan yang  profesional  dalam  mengelola  dan  mengatur  seluruh  kegiatan  operasional  yang dijalankan.
Klinik adalah pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan  yang  bersifat promotive,  preventif,  kuratif  dan  rehabilitative.  Klinik  dapat dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan satu hari ( one day care ) atau home care. Klinik sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan mampu memberikan  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  sehingga  mampu  memberikan kepuasan kepada pasien. Klinik juga harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan yang

## Abstract
This  study  aims  to  determine  how  complete  an  outpatient  medical  resume  is  to  support  the quality of medical records at the Pratama Bhakti Kencana Clinic, Bandung. This research method uses descriptive qualitative method, data collection techniques used are observation, literature study and questionnaires. The results of the author’s research, the completeness of the medical resume at the Pratama Bhakti Kencana Clinic is an average of 69% complete and 31% incomplete, while for the quality of medical record service the score achived is 80%-97%, it can be concluded that the service is very satisfactory. Problems that occur in the completeness of filling out medical resumes based on research is inaccuracy of officers, time constraints, doctors writings that are not understood.  The  outhor’s  suggestions  is  the  clinic  increases  cooperation  between  medical personnel  and  provides  sanctions  for  those  who  do  not  fill  out  a  complete  medical  resume, maximizes filling in medical resumes, and better to have more frequent effective communication with doctors and cooperate with officers senior.
Keywords : completeness, medical resume, service quality.
sesuai dengan harapan konsumen melalui peningkatan kualitas kerja.
Mutu  pelayanan  adalah  kinerja  yang  menunjuk  pada  tingkat  kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai  dengan  tingkat  kepuasan  rata  -  rata  penduduk,  serta  di  pihak  lain  tata  cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan sangat penting untuk tetap dapat menjaga keberadaan suatu klinik pelayanan yang bermutu bukan hanya tentang pelayanan medis tetapi juga pelayanan penunjang.
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat terpenuhinya kebutuhan masyarakat atau perorangan terhadap asuhan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi yang baik  dengan  pemanfaatan sumber daya yang wajar, efisien, efektif dalam keterbatasan kemampuan  pemerintah  dan  masyarakat,  serta  di  selenggarakan,  secara  aman  dan memuaskan pelanggan sesuai dengan norma dan etika yang baik (Bustami, 2011).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh penulis, pengisian resume medis rawat jalan di Klinik Pratama Bhakti Kencana terdapat beberapa data dalam resume medis rawat  jalan  yang  tidak  lengkap,  kelengkapan  pengisian resume  medis  rawat  jalan berpengaruh terdahap proses identifikasi, pengobatan pasien dan klaim asuransi. Apabila ada yang belum terisi secara lengkap akan berdampak terharap tenaga kesehatan lainnya. Ketidaklengkapam resume  medis  rawat  jalan  akan  menghambat  penyediaan  informasi medis  dan  sulit  untuk  mengevaluasi  terkait  pelayanan  medis  karena resume  medis merupakan catatan yang rinci saat pasien dilakukan pelayanan oleh petugas kesehatan.
Terdapat  beberapa  penyebab  yang  mempengaruhi  ketidaklengkapan  rekam medis seperti kurangnya komunikasi, kesibukan dokter dan banyaknya pekerjaan petugas rekam medis, belum memiliki ruangan assembling dan kurangnya sosialisasi dan kebijakan terkait rekam medis serta tidak adanya sistem reward dan punishment. Rumah sakit / Klinik perlu memperhatikan faktor tersebut sehingga dapat menjaga mutu pelayanan terutama mutu rekam medis pasien.
Berdasarkan permasalahan diatas maka penulis tertarik mengambil judul “ Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Jalan Guna Meningkatkan Mutu Rekam Medis Di Klinik Pratama Bhakti Kencana”

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kualitatif  dengan  pendekatan  deskriptif. Metode survei deskriptif dilakukan terhadap sekumpulan objek yang biasanya bertujuan untuk  melihat  gambaran  fenomena  (termasuk  kesehatan)  yang  terjadi  didalam  suatu
populasi tertentu. Survei deskriptif juga dapat didefinisikan suatu penelitian yang dilakukan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan.
Metode  penelitian  ini  merupakan  Teknik  pengumpulan  data  yang  dilakukan dengan cara memberi seperangkat pertanyaan kepada responden untuk di jawab.
Instrumen  penelitian  adalah  penelitian  sendiri  melakukan  pengamatan dilapangan  secara  langsung  pengumpulan  data  yang  dilakukan,  selanjutnya  di  bantu dengan instrumen tambahan berupa pedoman wawancara dan observasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kelengkapan resume rawat jalan di Klinik Pratama Bhakti Kencana
Kelengkapan resume rawat jalan di Klinik Pratama Bhakti Kencana dipergunakan untuk  menjamin  pelayanan  medis,  menjamin  permintaan  pihak  asuransi  dan  sebagian informasi rujukan pasien. Dalam pengisian resume  rawat  jalan  di Klinik Pratama Bhakti Kencana masih ditemukan ketidaklengkapan dalam pengisian resume rawat jalan, masih ada sebagian dokter yang tidak menulis lengkap resume rawat jalan.
Tabel Kelengkapan Resume Medis Seluruhnya 65 Resume medis Lengkap Tidak Lengkap jumlah: 45 69% jumlah: 20 31%

## Sumber: Diolah oleh Penulis (2023)
Berdasarkan  hasil  penelitian    kelengkapan  resume  medis  rawat  jalan  di  Klinik Pratama Bhakti Kencana rata-rata lembar resume yang lengkap dari keseluruhan yaitu 69% dan tidak lengkap 31%.
Kelengkapan Identifikasi pada resume rawat jalan
Menurut peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008, yakni untuk rumah sakit wajib disimpan selama 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dan persetujuan tindakan medis dan ringkasan pulang disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal ringkasan tersebut. Rekam medis pada sarana 37 pelayanan non- rumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal  pasien  berobat.  Sebaiknya  seorang  dokter  maupun  tenaga  kesehatan  lain,  di Puskesmas  atau  tempat  pelayanan  kesehatan  lain  dapat  memahami  dan  menaati peraturan dalam pengisian dan penyimpnan rekam  medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis terkadang menjadi satu satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan  pasien  dan  penyakitnya  serta  pemeriksaan  dan  pemberian  obat  yang  telah  di
lakukan.
Pengisian pada administrative serta data kliniks yang belum sepenuhnya lengkap pada resume  rawat jalan. Berdasarkan hasil  penelitian terhadap kelengkapan pengisian pada 65 sampel Nama, No RM, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin menempati ketidaklengkapan tertinggi.
Tabel 1. Kelengkapan Identifikasi Resume Medis Rawat Jalan
No Item Identitas Pasien Jumlah Resume Rawat Jalan Kelengkapan Identifikasi Resume Medis Rawat Jalan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumlah % 1 Nama 65 65 100% 0 0% 2 No RM 65 65 100% 0 0% 3 Tanggal Lahir 65 65 100% 0 0% 4 Jenis Kelamin 65 50 77% 15 30% Rata – Rata 61,25 94% 3,75 6%
Sumber: Diolah oleh penulis (2023)
Berdasarkan hasil pengecekan kelengkapan identifikasi pada pengisian resume Rawat Jalan didapatkan hasil untuk komponen data yaitu item Nama pasien lengkap 65 lembar (100%), item No RM lengkap 65 lembar (100%), item Tanggal Lahir 65 lembar lengkap (100%), item Jenis Kelamin 50 lembar lengkap (77%), 15 lembar yang tidak lengkap (23%).
Analisis kelengkapan laporan penting pada resume rawat jalan
Analisis  kelengkapan  laporan  penting  pada resume  rawat  jalan  Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran pasal 9 ayat  2  (depkes  RI,2008),  penjelasan  harus  dicatat  dan  didokumentasikan  dalam  berkas rekam medis oleh dokter dengan mencantumkan tanggal, nama, waktu dan tanda tangan. Hasil  analisis  kelengkapan  laporan  yang  penting  pada resume  rawat  jalan  tingkat kelengkapan  tertinggi  sebanyak  100%  pada  item  diagnosa.  Sedangkan  untuk  tingkat kelengkapan  terendah  66%  pada  item  Perencanaan  Layanan  Klinis  dan  86%  pada Pelaksanaan Layanan.
Tabel 2. Kelengkapan Laporan Penting Resume Medis Rawat Jalan
No Item Laporan Penting Jumlah Resume Medis Kelengkapan Laporan Penting Resume Medis Rawat Jalan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumlah % 1 Anamnesa 65 64 98% 1 2% 2 Pemeriksaan Fisik 65 64 98% 1 2% 3 Diagnosa 65 65 100% 0 0% 4 Perencanaan Layanan Klinis 65 48 74% 17 26% 5 Pelaksanaan Layanan 65 58 89% 7 11% Rata – Rata 59,8 92% 5,2 8%
Sumber: Diolah oleh penulis (2023)
Berdasarkan  hasil  pengecekan  pengisian resume  Rawat  Jalan  didapatkan  hasil untuk komponen data laporan penting yaitu anamnesa lengkap 98% dan tidaklengkap 2%, pemeriksaan  fisik  lengkap  98%  dan  tidaklengkap  2%,  diagnosa  lengkap  100%, Perencanaan Layanan Klinis lengkap 74% dan tidak lengkap 26%, Pelaksanaan layanan lengkap 89% dan tidak lengkap 11% berdasarkan data kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak lengkap terdapat pada item Perencanaan Layanan Klinis yaitu 17 lembar tidak lengkap 26%.

## Analisis Autentifikasi pada resume rawat jalan
Analisis  kelengkapan  Autentifikasi  pada  lembar  Resume  Rawat  Jalan  di  Klinik Pratama Bhakti Kencana didapatkan angka kelengkapan nama dokter sebanyak 100%.
Menurut  Hatta  (2010),  rekaman  dari  tenaga  kesehatan  atau  tenaga  lain  yang terlibat  dalam  pelayanan  kepada  pasien  sehingga  informasi  dapat  di  pertanggung jawabkan secara hukum. Berdasarkan penelitian dari Meigan (2014), menyatakan bahwa telah riview autentifikasi dengan item tanda nama terang dokter sebanyak 100%.
Tabel 3. Autentifikasi Pada Resume Medis Rawat Jalan
No Item Pengisian Auntetifikasi Jumlah Resume Medis Kelengkapan Autentifikasi Resume Medis Rawat Jalan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumla h % 1  Tanda Tangan Dokter 65 65 100% 0 0% 2  Nama Dokter 65 60 92% 5 8% Rata – Rata 62,5 96% 2,5 4%
Sumber: Diolah oleh penulis (2023)
Berdasarkan  hasil  lembar  kartu  Rawat  Jalan  di  dapatkan  hasil  komponen  data kelengkapan Auntentifikasi yang lengkap kartu rawat jalan di dapatkan hasil yaitu pada item penulisan Nama Terang 50 lembar lengkap 100%. Tanda tangan 45 lembar lengkap 92%, 5 lembar tidak lengkap 8%, berdasarkan data kelengkapan Auntentifikasi item yang paling  banyak  tidak  lengkap  terdapat  pada item  Tanda  Tangan  yaitu  5  lembar  tidak lengkap 8%.

## Analisis Pencatatan Pada Resume Rawat Jalan
Analisis  kelengkapan  pedokumentasian  yang  benar  pada  lembar  kartu  Rawat Jalan di Klinik Pratama Bhakti Kencana diketahui bahwa presentase item keterbacaan tidak lengkap sebanyak 30%. Menurut Hatta (2010), menelaah tata cara mencatat (administrasi) yang  meliputi  adanya  tanggal,  Keterangan  waktu,  menulis  pada  baris  yang  tetap  serta menerapkan cara koreksi yang benar.

## Sumber: Diolah oleh penulis (2023)
Berdasarkan  pengisian  lembar  kartu  Rawat  Jalan  di  dapatkan  hasil  untuk komponen  data  Pencatatan  yaitu  pada  Penulisan  Diagnosa  65  lembar  lengkap  100%, Keterbacaan 46 lembar lengkap 70% , 19 lembar tidak lengkap 30%, Pembetulan kesalahan 65 lembar lengkap 100%, Berdasarkan data kelengkapan Pencatatan item yang paling tidak lengkap yaitu Keterbacaan 30%.
Tabel  5.  Hasil  Analisis  Kelengkapan  Resume  Medis  Rawat  Jalan  Yang  Disajikan  Dalam
Bentuk Angka Presentase No  Resume Medis Rawat Jalan Kelengkapan Resume  Presentase Kelengkapan Resume Lengka p Tidak Lengkap Lengkap Tidak Lengkap 1 Identifikasi Pasien 61,25 3,75 94% 6% 2 Laporan Penting 59,8 5,2 92% 8% 3 Autentifikasi 62,5 2,5 96% 4% 4 Pencatatan 59 8,5 90% 10% Jumlah 93% 7%

## Sumber: Diolah oleh penulis (2023)
Berdasarkan rekapitulasi pengelolaan data analisis kuantitatif rekam medis yang dilakukan di Klinik Pratam Bhakti Kencana dari hasil penelitian tersebut masih ditemukan berkas rekam medis rawat jalan yang pengisian dan penulisanya tidak lengkap dengan persentase  rata-rata  kelengkapan  sebesar  93%  dan  tidak  lengkap  7%.  Kelengkapan tertinggi yaitu pada komponen Autentifikasi 96%.
No Item Pengisian Teknik Pencatatan Jumlah Resume Medis Kelengkapan Pencatatan Resume Medis Rawat Jalan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumlah % 1 Penulisan Diagnosa 65 65 100% 0 0% 2 Keterbacaan 65 46 70% 19 30% 3 Pembetulan Kesalahan 65 65 100% 0 0% Rata – Rata 59 90% 8,5 10%

## SIMPULAN
Hasil  dari  Karya  Tulis  Ilmiah  ini  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  masih  perlu diadakan  evaluasi  mengenai  pentingnya  kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  jalan khususnya pada resume medis pasien, karena masih banyak petugas rekam medis maupun petugas kesehatan yang lalai dalam melengkapi resume medis pasien. Ditemukan bahwa kelengkapan identifikasi resume medis rawat jalan yang masih belum lengkap dalam point ini masih adanya jenis kelamin yang tidak tercatat. Perlunya diadakan sosialisasi kepada petugas rekam medis terhadap cara pengisian resume medis pada berkas rekam medis pasien rawat jalan yang lengkap dan benar, karena tingkat kelengkapan pada hal tersebut masih kurang. Begitu pula kelengkapan pada resume medis pasien rawat jalan dalam point laporan penting dalam hal ini petugas kesehatan yaitu dokter yang bertugas tidak mengisi laporan secara lengkap. Dalam 5 item laporan penting terdapat 4 item yang tidak diisi secara  lengkap  yaitu  diantaranya  (Anamnesa,  Pemeriksaan  Fisik,  Perencanaan  Layanan Klinis  dan  Pelaksanaan  Layanan).    Pada  point  Autentifikasi  dan  Pencatatan  juga  masih terdapat item yang tidak diisi secara lengkap seperti Nama Dokter dan item Keterbacaan pada resume medis rawat jalan. Upaya pemecahan masalah dalam pelaksanaan analisis kelengkapan  resume  pasien  guna  menunjang  mutu  resume  medis  rawat  jalan  Klinik Pratama  Bhakti  Kencana  yaitu  pihak  klinik  melakukan  sosialisasi  atau  pembinaan  dari komite medik agar baik Dokter, Perawat maupun Petugas Rekam Medis selalu membubuhi tanda tangan, nama jelas dan melengkapi resume medis, memberikan tanda positif pada berkas rekam medis yang belum lengkap dan mencatat rekam medis yang belum lengkap.

## DAFTAR PUSTAKA
Bustami, ( 2011 ). Mutu Pelayanan Kesehatan II. KEMENKES RI : Jakarta Selatan Edna K.Huffman, (1994) Health Information management, Edisi 10. Berwyn IIIionis;
Physicians Record Company
Imam,  Arief  Tarmansyah  dan  Dewi  Lena,  (  2017  ) Manajemen  Mutu  Informasi Kesehatan I: Quality Assurance. KEMENKES RI : Jakarta Selatan. Neli Puji Astuti, Munijaya, ( 2010 ). Mutu Pelayanan Kesehatan.
Siswati, ( 2017 ). Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II. KEMENKES RI : Jakarta Selatan Sugiyono ( 2013 ). Memahami Penelitian Kualitatif Bandung. Cv Alfabeta
Sugiyono. ( 2015 ) Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D Alfabeta : Bandung Widjaya, Lily. ( 2018 ). Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III. Kemenkes  RI : Jakarta Selatan