## LAPORAN KASUS

## Early  Percutaneous  Dilatational  Tracheostomy pada  Pasien COVID-19 dengan Gagal Napas: Laporan Kasus
Early  Percutaneous  Dilatational  Tracheostomy  in  Respiratory  Failure Covid-19 Patient: A Case Report
Ahmad  Feza  Fadhlurrahman  ,  Rudy  Vitraludyono,  Taufiq  Agus  Siswagama,  Arie Zainul Fatoni
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Brawijaya/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia
 Korespondensi : fezafadhlurrahman@ub.ac.id

## ABSTRACT
Background: Critical  patients  with  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  infection have  a  predisposition  to  prolonged  mechanical  ventilation  treatment.  Treatment  with long-term  translaryngeal  intubation  along  with  sedation  and  other  measures  in  the intensive care unit (ICU) can lead to some further complications.
Case: Post-caesarean section female patient with respiratory failure due to COVID-19 infection.  This  patient  received  high  flow  nasal  canule  (HFNC)  support  early  in  her ICU  stay.  4  days  of  treatment,  the  patient's  respiratory  distress  was  severe  and translaryngeal intubation was performed. From evaluating the patient's condition for 4 days  of  treatment  with  mechanical  ventilation,  the  ICU  team  decided  to  perform  a tracheostomy through a percutaneous dilatation approach. The procedure was carried out  in  a negative pressure room with the use of  level  3 personal protective  equipment (PPE).  The  patient's  condition  gradually  improved  during  7  days  of  treatment  with tracheostomy.  Minimal  ventilatory  support,  decreased  oxygen  fraction  requirements and  improvement  in  general  conditions  are  some  considerations  to  decanulation procedure.  3  days  after  decanulation,  the  patient  was  transferred  to  a  room  with  a stable condition.
During  treatment  in  the  ICU,  patient  received  standard  therapy  in  the  form  of antivirals, antibiotics, anticoagulants, analgesics, steroids, and other supporting drugs. Discussion: Tracheostomy  was  associated  with  a  lower  incidence  of  pneumonia, decreased  use  of  sedation  agents  and  an  accelerated  period  of  discharge  from mechanical  ventilation.  Early  tracheostomy  was  performed  before  the  10th  day  of intubation. The percutaneous dilation technique offers cost effectiveness and efficiency of  supporting  tools.  Percutaneous  dilatational  tracheostomy  (PDT)  in  COVID-19 patients must be carried out with optimal protection for medical personnel.
Conclusion: Early tracheostomy can be considered in the management of critically ill COVID-19 patients. Assessment of patient's clinical condition and protection of medical personnel are the main factors in determining early tracheotomy in COVID-19 patients.
Keywords: ARDS; COVID-19 infection; percutaneous dilatational; respiratory failure; tracheostomy

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  belakang: Pasien  kritis  dengan  infeksi coronavirus  disease  2019 (COVID-19) memiliki  kecenderungan  untuk  perawatan  ventilasi  mekanik  dalam  waktu  yang  lama. Perawatan dengan translaryngeal intubasi dalam waktu lama beserta penggunaan sedasi dan  tindakan  lainnya  di intensive  care  unit (ICU)  dapat  memunculkan  beberapa komplikasi lebih lanjut.
Kasus: Pasien  perempuan  pascaoperasi sectio  caesaria dengan  gagal  napas  akibat infeksi COVID-19.  Pasien mendapat support high flow nasal canule (HFNC) di awal perawatan  di  ICU.  4  hari  perawatan,  kondisi distress napas  pasien  memberat  dan dilakukan intubasi translaryngeal . Dari evaluasi kondisi pasien selama 4 hari perawatan dengan  ventilasi  mekanik,  tim  ICU  memutuskan  melakukan tracheostomy melalui pendekatan  dilatasi  perkutan.  Prosedur  dilakukan  di  ruang  bertekanan  negatif  dengan penggunaan  alat  pelindung  diri  (APD)  level  3.  Kondisi  pasien  berangsur  mengalami perbaikan  selama  7  hari  perawatan  dengan tracheostomy . Support ventilasi  yang minimal,  kebutuhan fraksi  oksigen  yg menurun  dan perbaikan kondisi  umum menjadi pertimbangan  dilakukan  dekanulasi.  3  hari  pasca  dekanulasi  pasien  dipindah  rawat  ke ruangan dengan kondisi stabil.
Selama perawatan di  ICU, pasien mendapat standar terapi  berupa antiviral,  antibiotik, antikoagulan, analgesik, steroid, dan obat penunjang lainnya.
Pembahasan: Tindakan tracheostomy berhubungan  dengan  insiden  pneumonia  yang lebih rendah, penurunan penggunaan obat sedasi dan percepatan masa lepas rawat dari ventilasi  mekanik. Early  tracheostomy dilakukan  sebelum  hari  ke-10  intubasi.  Teknik dilatasi  perkutan  memiliki  kelebihan  atas  efektifitas  dan  efisiensi  biaya  dan  alat pendukung.  Tindakan percutaneous  dilatational  tracheostomy (PDT)  pada  pasien COVID-19 harus dilakukan dengan proteksi tenaga medis yang optimal.
Kesimpulan: Early  tracheostomy dapat  dipertimbangkan  dalam  tatalaksana  pasien kritis COVID-19. Penilaian kondisi klinis pasien dan proteksi tenaga medis merupakan faktor utama menentukan tindakan early tracheostomy pada pasien COVID-19.
Kata Kunci: ARDS; COVID-19; dilatasi perkutan; gagal napas; tracheostomy

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Infeksi  virus severe  acute  respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS CoV-2) yang  merupakan  penyebab  kondisi coronavirus  disease  19 (COVID-19) telah  menjadi  permasalahan  global dengan  status  pandemi. 1 Di  Indonesia, sejak  pertama  kali  di  umumkan  pada tanggal  2  Maret  2020,  penambahan jumlah kasus konfirmasi meningkat dari waktu  kewaktu.  Pada  31  Desember 2020  terdapat  743.196  kasus  dengan tingkat  mortalitas  sebanyak  22.138 kasus  dan  tingkat  sembuh  sebanyak 611.097. 2
Manifestasi  klinis  dari  COVID-19 berupa  gejala  ringan  (80,9%),  sedang- berat  (13,8%)  dan  kritis  (4,7%).  Pasien dengan  kondisi  kritis  memiliki  angka mortalitas  tinggi  yang  disebabkan karena  disfungsi  organ  berupa Acute respiratory  distress  syndrome (ARDS)
(67%), acute  kidney  injury  (29%), cardiac injury (23%) dan disfungsi hati (29%).  Disfungsi  organ  yang  terjadi mengharuskan  pasien  dalam  kategori kritis  mendapatkan  perawatan  di  ruang intensive dimana  Sebagian  besar  pasien yang  dirawat  di  ICU  (80%)  akan membutuhkan  ventilasi  mekanik  baik jangka  pendek  maupun  panjang. 3 Tracheostomy merupakan tindakan yang sering  dilakukan  pada  pasien  kritis dengan  penggunaan  ventilasi  mekanik dalam  jangka  panjang  dan  memiliki tingkat  prevalensi  sekitar  13%  pada pasien dengan ARDS. 4 Munculnya COVID-19 yang merupakan penyakit baru dengan tingkat penyebaran  yang  cepat  mengakibatkan perkembangan  yang  cepat  pula  pada guideline yang  ada.  Beberapa guideline awal  pada  kondisi  COVID-19  tidak menyarankan  tindakan tracheostomy sebelum  hari  ke  10  intubasi  dan diperlukan pertimbangan matang
apabila  tracheostomy  dilakukan  pada hari  ke  10-2  intubasi  sehubungan dengan  tingkat load dari  virus. 5 Safety dari  tenaga  kesehatan  juga  menjadi pertimbangan dalam tindakan tracheostomy, beberapa  pusat  layanan kesehatan  mensyaratkan  hasil  swab PCR  SARS  CoV2  negatif  dan membatasi  jumlah  tindakan  harian. 6 Beberapa guideline terbaru menunjukkan  pertimbangan  yang  lebih moderat.  Diperlukan  analisis  yang  baik antara  manfaat  dan  risiko  yang  ada, waktu ideal sehubungan dengan outcome pasien  dan  keselamatan  dari tenaga  medis  yang  melaksanakan tracheostomy . 7
Early tracheostomy merupakan tindakan tracheostomy yang  dilakukan  sebelum hari  ke  10  intubasi. 4 Tracheostomy dapat  menurunkan  kebutuhan  sedasi, menghindari  trauma  jalan  napas  karena tekanan, dan menurunkan deconditioning fisik sehubungan dengan ventilasi mekanik yang lama. Walaupun bukti  ilmiah tracheostomy dalam meningkatkan  tingkat  survival  masih belum  jelas,  namun  dari  beberapa metaanalysis , tracheostomy berhubungan  dengan  tingkat  insiden pneumonia yang lebih rendah. 8
Penggantian tube translaryngeal dengan tracheostomy menurunkan  kejadian  lesi pada  rongga  mulut  dan  memperbaiki higyenitas  mulut.  Teknik percutaneous dilatational  tracheostomy memiliki beberapa  keunggulan  diantaranya  lebih efektif  dalam  pembiayaan  dan  efisiensi tenaga  dan  kebutuhan  pendukung lainnya. 4
Sebuah  studi  di  Italia  mengenai early tracheostomy pada  pasien  COVID-19 melibatkan  164  pasien  terintubasi sampai  dengan  hari  ke-4  perawatan. Dari  pasien  yang  menjalani early tracheostomy (74%)  maupun  tidak

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(26%)  didapatkan  tingkat hospital mortality yang  lebih  rendah  secara signifikan pada kelompok early tracheostomy (62,8%  vs  45,5%). 4 Studi lainnya  berupa  studi restrospective di New York terhadap 148 pasien COVID- 19  dengan tracheostomy ,  menunjukkan pasien  dengan early  tracheostomy (52 pasien) memiliki lama waktu perawatan yang  lebih  rendah  secara  rata-rata dibandingkan  pasien  dengan late tracheostomy (96 pasien). 9 KASUS Riwayat Penyakit Pasien perempuan dengan G2P1001Ab000  34-36  minggu  dirujuk dari  rumah  sakit  perujuk  dengan keluhan  utama  sesak  sejak  1  hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya  pasien  mengalami  demam selama 10 hari dan batuk 3 hari. Pasien menjalani  operasi sectio  caesaria dengan  indikasi distress pada  ibu  dan bayi.  Operasi  berjalan  lancar  dengan tindakan anestesi berupa spinal anestesi. Pascaoperasi  pasien  dirawat  di  ruang ICU.
Pemeriksaan Fisik Tabel 1. Pemeriksaan penunjang hari pertama Laboratorium Nilai Laboratorium Nilai Hb (g/dL) 11,2 SGOT/SGPT (U/L) 38/15 WBC (10 3 /μL) 9,24 Albumin (g/dL) 2,9 Trombosit (10 3 /μL) 187 Ur/Cr (mg/dL) 12,2/0,56 NLR 9,33 D dimer (mg/L) 1,4 GDS (mg/dl) 72 CRP (mg/dL) 16,97 Elektrolit  (Na/K/Cl) (mmol/L) 137/3,67/107 P/F ratio 89,5
Pasien  dirawat  di  ICU  pascaoperasi dengan kondisi klinis RR 30-35x/menit, napas simetris, menggunakan oksigenasi NRBM 15 lpm, didapatkan SpO2 90%. TD 94/53 dengan nadi 101x/’. GCS 456, produksi urin 350cc/6 jam.
Pemeriksaan Penunjang
Perawatan ICU
Dari  evaluasi  awal  pasien  di  ICU,  tim memutuskan  memberikan high  flow nasal  canule (HFNC)  sebagai support oksigenasi. Setting awal flow 50  lpm, FiO2  80%,  SpO2  pasien  meningkat menjadi  95-96%,  dengan  ROX index
4,08.  Tatalaksana  pasien  secara  umum disesuaikan  dengan  protokol  pasien kritis  COVID-19  dengan  pemberian antibiotik levofloksasin, antiviral
favipiravir,  antikoagulan,  analgesik  dan penunjang  berupa  vitamin  C,  zinc  dan
N-Acetyl cysteine.
Pada hari ke-4 perawatan dengan HFNC support oksigenasi  pasien  bertambah menjadi  60  lpm  dengan  FiO2  100%, kondisi klinis saat itu dengan RR 40-42 x/menit  dengan  SpO2  88-90%,  ROX index berada pada 2,14.  Tim  perawatan ICU  memutuskan  mengganti support oksigenasi menjadi noninvasive ventilation (NIV).  Setelah  penggunaan NIV  dalam  waktu  1  jam,  tidak  ada perbaikan  signifikan  terhadap  kondisi klinis  pasien  dan  penilaian  skor HACOR menunjukkan nilai 13, sehingga  diputuskan  untuk  dilakukan intubasi  endotrakeal  dan  penggunaan mechanical ventilation . Setting
ventilator  awal  pada  pasien  ini  dengan mode  PCV,  Pins  20,  RR  30,  PEEP  10,
I:E 1:1,5, FiO2 90%. Klinis pada pasien RR  30x/menit,  Tidal  Volume  250-270, ETCO2 53, SpO2 95-96%.
Gambar 1. Grafik tanda vital harian
Hari ke-4 perawatan dengan mechanical ventilation , tim perawatan ICU memutuskan untuk melakukan percutaneous  tracheostomy .  Tindakan dilakukan  di  ICU  dengan  tekanan negatif  dan  tenaga  medis  menggunakan APD  level  3.  Untuk  menekan  refleks batuk,  pasien  diberi  pelumpuh  otot  dan dilakukan napas kendali selama prosedur.  Pasca  tindakan,  pasien  diberi obat  sedasi  untuk  menjaga  sinkronisasi antara pasien dengan ventilator.
Gambar 2. Persiapan tindakan percutaneous dilatational tracheostomy

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pasien  mendapat  perawatan  dengan percutaneous  tracheostomy selama  7 hari dengan perbaikan kondisi klinis dan penunjang.  Penggunaan  obat  sedasi berangsur  turun  dan  berhenti  pada  hari ke-4 penggunaan percutaneous tracheostomy . Setelah evaluasi mengenai  kondisi  pasien,  penurunan support oksigenasi, kekuatan mempertahankan jalan napas dan refleks batuk,  maka  dekanulasi  dilakukan  pada hari  perawatan  ke-21.  Selanjutnya pasien  dievaluasi  lebih  lanjut  dan dipindah ke ruang rawat pada hari ke-25 dalam kondisi stabil. Tabel 2. Perkembangan kondisi pasien Tanggal 5/02 9/02 14/02 21 Sedasi Dexmedetomidin e syringe 0,3mcg/kg/mnt Midazolam 3-4 mg/jam Midazolam 2mg/jam - P/F ratio 89,5 95,8 103 193 Oksigena si dan Ventilasi HFNC Translaryngeal tube MV Tracheostomy MV  NRBM Foto Thorak PEMBAHASAN Pandemi COVID-19 telah mengakibatkan  peningkatan  jumlah pasien  dengan  kriteria  kritis  dan memerlukan  ventilasi  mekanik.  Pasien gagal  napas  karena  infeksi  COVID-19 pada umumnya membutuhkan perawatan  dengan  ventilasi  mekanik selama  2-3  minggu. 10 Tracheostomy merupakan  tindakan  yang  umum dilakukan  pada  pasien  kritis  yang membutuhkan perawatan jangka panjang dengan ventilasi mekanik. Pada beberapa  kondisi, tracheostomy dapat mempercepat  proses weaning dari ventilator. Kondisi tersebut tentu dinilai bermanfaat  pada  kondisi  pandemi dimana  terjadi  ketidaksesuaian  antara
kebutuhan dan ketersediaan dari perawatan ICU dengan ventilasi mekanik. 11,12
Saat  awal  pandemi,  beberapa guideline menyarankan  untuk  menghindari  atau menunda tracheostomy pada  pasien COVID-19.  Pertimbangan  terhadap sifatnya  yang  merupakan aerosol generating procedure (AGP) dan safety terhadap  tenaga  medis  mendasari kondisi tersebut. 4,13 Beberapa rekomendasi lain menyarankan tracheostomy dilakukan pada hari 10-21 setelah intubasi. Periode tersebut dinilai memiliki viral load yang lebih sedikit. 1,9 Walaupun  penundaan tracheostomy meminimalisir  risiko  terhadap  tenaga

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
medis,  namun  pemanjangan  perawatan dengan translaryngeal intubasi  beserta penggunaan  sedasi,  ventilasi  mekanik dan  ICU  dapat  memunculkan  beberapa komplikasi lebih lanjut. 12
Dari  beberapa  publikasi  terkini  pada pasien  dengan  COVID-19,  tindakan early tracheostomy dapat dipertimbangkan secara klinis dan aman untuk  dikerjakan  dengan  ketersediaan alat  pelindung  diri  yang  memadai. Namun,  manfaat  secara  langsung early tracheostomy terhadap  kondisi  pasien COVID-19 masih belum jelas. 10
Insidensi pneumonia yang lebih rendah, penurunan  penggunaan  obat  sedasi, percepatan  masa  lepas  rawat  dari ventilasi  mekanik  menjadi  keunggulan yang  ditawarkan early  tracheostomy pada kondisi tertentu. 1
Keputusan tracheostomy pada  kasus  ini dilakukan pada hari ke-4 pasca intubasi dengan  pertimbangan:  tindakan  ini berada  pada  hari  ke-14  setelah  gejala awal,  kondisi  pasien  yang  cukup  baik dengan support ventilasi  yang  lebih rendah  dari  saat  awal  intubasi  dan pencegahan  terjadinya  komplikasi  lebih lanjut.  Masa  infeksius  puncak  pada pasien  COVID-19  diperkirakan  terjadi pada  pra  atau  saat  awal  timbul  gejala dan  semakin  menurun  setelahnya. 12,14 Sehingga  pasien  ini  dinilai  memiliki tingkat  infeksi  virus  yang  lebih  rendah saat  dilakukan  tindakan. Support ventilasi  dan  fraksi  oksigen  yang  lebih rendah  menghindarkan  kemungkinan pasien  untuk  dilakukan  posisi  prone sebagai  strategi  ventilasi  pada  pasien COVID-19  dengan  ARDS  berat.  Posisi prone pada pasien dengan tracheostomy berisiko  terjadinya  displacement  alat yang  tidak  tervisualisasi  dan  kerusakan akibat  tekanan. 12 Pasien  kritis  COVID- 19  dengan  ventilasi  mekanik  memiliki risiko yang lebih besar untuk terjadinya
ventilator associated pneumonia
(VAP). 15 Dengan  adanya  t racheostomy diharapkan dapat memperbaiki higyenitas  mulut,  yang  sering  menjadi permasalahan pada kondisi HFNC, NIV maupun translaryngeal tube .
Untuk meminimalisir transmisi virus ke petugas  medis,  teknik percutaneous tracheostomy dilakukan dengan fasilitasi  obat  pelumpuh  otot  guna menghindari pasien batuk saat dilakukan tindakan. Ruangan bertekanan negatif dan penggunaan alat pelindung diri yang optimal (APD level
3)  juga  menjadi  syarat  proteksi  tenaga medis. 13,16 Dari  tabel  2,  dapat  kita  lihat perkembangan pasien setelah tracheostomy mengalami  perbaikan. Walaupun  perbaikan  kondisi  sendiri dapat  terjadi  secara  independen,  namun tracheostomy tetap  dapat  memiliki andil.  Peningkatan  kenyamanan  pasien akibat hilangnya iritan utama di  rongga mulut  dan  tenggorokan  mengakibatkan penurunan  dosis  obat  sedasi. 4,13 Pasien menjadi  lebih  kooperatif,  otonomi  dari support mesin  ventilasi  mekanik didapatkan  lebih  dini,  sehingga  pada hari  ke-7 tracheostomy pasien  dapat dilakukan dekanulasi.

## KESIMPULAN
Early tracheostomy dapat dipertimbangkan  dalam  tatalaksana pasien kritis COVID-19 dengan ventilasi  mekanik  yang  diprediksi  akan memakan waktu yang lama. Pertimbangan tindakan dilakukan berdasar  kondisi  klinis  pasien.  Untuk menghindari  transmisi  virus  ke  tenaga medis,  tindakan  harus  dilakukan  secara aman.  Penggunaan  APD  level  3,  ruang isolasi  bertekanan  negatif  dan  fasilitasi obat  pelumpuh  otot  selama  tindakan dapat  membantu  mengurangi  risiko paparan.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bangash  MN,  Breik  O,  Dawson  C, Idle M, Isherwood P, Jennings C, et al.,  Tracheostomy  in  COVID-19  - safety  and  30-day  outcomes  of  the first 100 cases from a single tertiary UK hospital: a prospective observational  cohort  study, British Journal of Anaesthesia , https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.0 8.023. 2. Burhan  E,  Susanto  AD,  Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, Susilo
A,  et  al.  Pedoman  Tatalaksanan Covid-19. Edisi 3. 2020
3. Shang  Y,  Pan  C,  Yang  X,  Zhong M,  Shang  X,  Wu  Z,  et  al. Management of  critically ill patients  with  COVID-19  in  ICU: statement  from  front-line  intensive care experts in  Wuhan, China. Ann
Intensive  Care .  2020;10(1):1-24. doi:10.1186/s13613-020-00689-1
4. Rosano,  Antonio  MD,  Martinelli, Enrico  C,  Fusina,  Federica,  et  al. Early  Percutaneous  Dilatational Tracheostomy in Coronavirus Disease  2019:  Association  With Hospital  Mortality  and  Factors Associated  With  Removal  of Tracheostomy Tube at ICU Discharge.  A  Cohort  Study  on  121 Patients*,  Critical  Care  Medicine: February 2021 - Volume 49 - Issue 2 - p 261-270 doi: 10.1097/CCM.0000000000004752 5. Takhar  A,  Walker  A,  Tricklebank
S,  Wyncoll  D,  Hart  N,  Jacob  T,  et al.  Recommendation  of  a  practical guideline  for  safe  tracheostomy during  the  COVID-19  pandemic. Eur  Arch  Oto-Rhino-Laryngology Advance access published on April 13,  2020,  doi:10.1007/s00405-020- 05993-x.
6. Michetti  CP,  Burlew  CC,  Bulger EM,  Davis  KA,  Spain  DA. Performing tracheostomy during the
Covid-19  pandemic:  guidance  and recommendations  from  the  Critical Care  and  Acute  Care  Surgery Committees  of  the  American Association  for  the  Surgery  of Trauma. Trauma  Surg  Acute  Care Open 2020; 5 : e000482 7. McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ, Pandian V, Arora A, Cameron TS, et al. Tracheostomy in the  COVID-19  era:  global  and multidisciplinary  guidance. Lancet Respir  Med Advance  access published  on  May  15,  2020, doi:10.1016/S2213-2600(20)30230- 7. 8. Siempos  II,  Ntaidou  TK,  Filippidis FT,  Choi  AMK.  Effect  of  early versus  late  or  no  mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet  Respir  Med 2015; 3 : 150–8
9. Kwak  PE,  Connors  JR,  Benedict PA, Timen MR, Wang B, Zhang Y, Youlios  S,  et  al.  Early  Outcomes from  Early  Tracheostomy  for
Patients  With  COVID-19.  JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Dec 17:e204837. doi: 10.1001/jamaoto.2020.4837.  Epub ahead  of  print.  PMID:  33331855; PMCID: PMC7747038.
10. Carmichael H, Wright FL, McIntyr e RC , Vogler  T,  Urban  S,  Jolley SE, et al. Early ventilator liberation and  decreased  sedation  needs  after tracheostomy  in  patients  with COVID-19 infection Trauma Surgery & Acute Care Open 2021; 6: e000591. doi: 10.113
6/tsaco-2020-000591
11. Michetti  CP,  Burlew  CC,  Bulger EM, Davis KA, Spain DA; Critical Care  and  Acute  Care  Surgery Committees  of  the  American Association  for  the  Surgery  of Trauma.  Performing  tracheostomy during  the  Covid-19  pandemic:

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
guidance  and  recommendations from  the  Critical  Care  and  Acute Care  Surgery  Committees  of  the American  Association  for  the Surgery  of  Trauma.  Trauma  Surg Acute  Care  Open.  2020  Apr 15;5(1):e000482. doi: 10.1136/tsaco-2020-000482. PMID: 32368620; PMCID: PMC7186881. 12. McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ, Pandian V, Arora A, Cameron TS, et al. Tracheostomy in the  COVID-19  era:  global  and multidisciplinary  guidance.  Lancet Respir Med. 2020 Jul;8(7):717-725. doi: 10.1016/S2213- 2600(20)30230-7.  Epub  2020  May 15.  PMID:  32422180;  PMCID: PMC7228735. 13. Sun  BJ,  Wolff  CJ,  Bechtold  HM, Free D, Lorenzo J, Minot PR, et al. Modified percutaneous tracheostomy  in  patients  with COVID-19.  Trauma  Surg  Acute Care Open. 2020 Dec 14;5(1):e000625. doi: 10.1136/tsaco-2020-000625. PMCID: PMC7736959. 14. Wolfel R, Corman VM, Guggemos W,  Seilmaier  M,  Zange  S,  Muller MA,  et  al.  Virological  assessment of  hospitalized  patients  with COVID-2019. Nature 2020; published online April 1. DOI:10.1038/s41586-020-2196 x. 15. Maes M, Higginson E, Pereira-Dias J, Curran MD, Parmar S, Kokhar F, et al . Ventilator-associated pneumonia  in  critically  ill  patients with  COVID-19. Crit  Care 25, 25 (2021).
https://doi.org/10.1186/s13054-021-
03460-5
16. Chao TN, Braslow BM, Martin ND, Chalian  AA,  Atkins  J,  Haas  AR, Rassekh  CH;  Guidelines  from  the COVID-19 Tracheotomy Task Force,  a  Working  Group  of  the Airway  Safety  Committee  of  the University  of  Pennsylvania  Health
System. Tracheotomy in Ventilated
Patients  With  COVID-19.  Ann Surg. 2020 Jul;272(1):e30-e32. doi: 10.1097/SLA.0000000000003956. PMID: 32379079; PMCID: PMC7224612.