## DEGENERATIVE SCOLIOSIS: A CASE REPORT
I Ketut Martiana 1 , M Mukaddam Alaydrus 2*
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding Author: M Mukaddam Alaydrus, Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: adam_basketman@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar belakang: Skoliosis pada orang dewasa adalah kelainan bentuk tulang belakang pada pasien dewasa dengan sudut Cobb lebih dari 10° pada bidang koronal. Skoliosis degeneratif adalah  istilah  yang  digunakan  untuk  adanya  deviasi  koronal  tulang  belakang  pada  populasi lanjut usia akibat degenerasi segmen. Laporan kasus ini memaparkan pilihan tata laksana yang cukup  berbeda  yaitu  menerapkan  koreksi  vertebra  intraoperatif  pada  pasien.  Tata  laksana operatif yang dilaksanakan pada subjek telah mengalami keberhasilan yang ditunjukkan dengan adanya perbaikan gejala dan progesifitas kurva pada pasien.
Kasus: Seorang pasien mengalami  skoliosis degeneratif di RS RKZ Surabaya.  Data diambil dari rekam medis, catatan klinis pasien, kunjungan rumah, dan pemeriksaan fisik pada pasien. Diskusi: Dari hasil pemeriksaan klinis pascaoperasi didapatkan bahwa keluhan nyeri membaik dibandingkan keluhan pre op. Dari hasil pemeriksaan radiologis post op didapatkan kedudukan fiksasi baik, tak tampak spondylolisthesis , lumbar dextroscoliosis (+), lumbar spondylosis (+), tip drain setinggi Th12-L1.
Kesimpulan: Pemberian  tatalaksana  operatif  secara  langsung  dapat  memperbaiki  kualitas hidup pasien dan mengurangi gejala yang dialami dalam waktu yang lebih singkat.
Keywords: skoliosis degeneratif, sudut Cobb, tatalaksana operatif

## ABSTRACT
Background: Scoliosis in adults is a spinal deformity in adult patients with a Cobb angle of more than 10° in the coronal plane. Degenerative scoliosis is a term used for the presence of spinal coronal deviation in the elderly population due to segment degeneration. This case report presents  a  quite  different  management  option,  namely  applying  intraoperative  vertebral correction to the subject. The operative procedure carried out on the  patient has experienced success as indicated by improvement in symptoms and curve progressiveness in patients.
Case: A patient suffers degenerative scoliosis at Surabaya RKZ Hospital. Data is taken from medical records, patient clinical records, home visits, and physical examination of patients. Discussion: From  the  results  of  the  post  op  clinical  examination,  it  was  found  that  pain complaints  improved  compared  to  pre-op  complaints.  From  the  results  of  the  post  op radiological  examination,  the  position  of  fixation  was  good,  there  was  no  spondylolisthesis, lumbar dextroscoliosis (+), lumbar spondylosis (+), drain tip as high as Th12-L1.
Conclusion: Giving  operative  management  can  directly  improve  the  patient's  quality  of  life and reduce symptoms experienced in a shorter time.
Keywords: Degenerative scoliosis, Cobb angle, operative management

## Laporan Kasus

## PENDAHULUAN
Skoliosis dibagi menjadi 2 tipe, yaitu struktural dan non struktural. Skoliosis tipe non struktural antara lain skoliosis postural, histerikal, skiatik, inflamatori, dan kompensatori.  Beberapa  diantaranya  dapat berkembang  menjadi  skoliosis  struktural. Skoliosis  pada  orang  dewasa  adalah kelainan bentuk tulang belakang pada pasien dewasa  dengan  sudut  Cobb  lebih  dari  10° pada bidang koronal. 1-4
Skoliosis  degeneratif  adalah  istilah yang  digunakan  untuk  adanya  deviasi koronal  tulang  belakang  pada  populasi lanjut  usia  akibat  degenerasi  segmen. Skoliosis  degeneratif  perlu  dibedakan  dari skoliosis dewasa karena skoliosis degeneratif merupakan hasil dari degenerasi progresif  elemen-elemen  tulang  belakang struktural  yang  mengarah  pada  gangguan alignment tulang  belakang,  sedangkan skoliosis  dewasa  adalah  istilah  kolektif (termasuk skoliosis degeneratif) yang terdiri dari semua deformitas tulang belakang pada individu yang memiliki rangka tulang yang sudah matur. 1
Skoliosis  degeneratif  memiliki  angka insidensi  yang  bervariasi  dari  1-10%. Sekitar  30%  dari  pasien  yang  mengalami skoliosis degeneratif, tidak memiliki riwayat abnormalitas  spinal  sebelumnya.  Pada umumnya skoliosis degeneratif terdiagnosis pada  usia  40  tahun  tanpa  adanya  riwayat
skoliosis idiopatik dewasa (AIS). 2
Prevalensi  skoliosis  degeneratif  meningkat seiring dengan peningkatan usia, dan hanya sedikit yang bersifat simptomatik. 5
Pasien asimptomatik tidak membutuhkan  terapi,  namun  tindak  lanjut tetap  direkomendasikan  untuk  memantau progresivitas kurva. Apabila gejala muncul, maka  pasien  dianjurkan  menggunakan beberapa modalitas pengobatan non-operatif dengan  peninjauan  yang  cermat  mengenai hasilnya.  Intervensi  non  operatif,  sering dipilih secara empiris, seperti agen farmakologis, terapi fisik dan latihan, terapi akuatik,  manipulasi  chiropraktik,  dan  yoga adalah  pilihan  pertama  pengobatan  yang ditentukan  oleh  dokter  perawatan  primer, tetapi  dalam  literatur  belum  terbukti memiliki efikasi jangka panjang pada orang dewasa dengan skoliosis. 1,6

## LAPORAN KASUS
Pasien  perempuan  berusia  67  tahun mengeluhkan  nyeri  pada  punggung  bawah. Nyeri pada punggung bawah dirasakan sejak 1  tahun  yang  lalu.  Nyeri  dirasakan  pada punggung bawah seperti tersetrum dan tidak menjalar. Pasien mengeluhkan sulit berjalan akibat nyeri pada punggung tersebut. Tidak ada  riwayat  trauma  sebelumnya.  Tidak  ada riwayat  keluhan  pada  punggung  ataupun tulang belakang bengkok sejak lahir.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80x/menit,  suhu  tubuh  36,6⁰C.  Pada pemeriksaan  status  generalis  didapatkan hasil  dalam  batas  normal.  Status  lokalis regio lumbal, didapatkan scar pasca operasi,
tidak  ada  nyeri  tekan,  dan  ROM  bebas (Gambar 1).
Gambar 1. Foto Klinis Regio Lumbal
Pemeriksaan  radiologis  pre  operatif dilakukan  dengan  foto  polos  lumbosacral AP  dan  lateral  pada  tanggal  10  Agustus 2018 dan didapatkan hasil baca spondylosis , thoracolumbar  dextroscoliosis,  paralumbar muscle  spasm (Gambar  2).  Selain  itu, dilakukan  juga  evaluasi  foto  radiologis thorax  PA  pada  tanggal  10  Agustus  2018 dengan hasil baca thoracolumbar dextroscoliosis (Gambar 3).
Gambar 2. Foto Polos Lumbosacral AP dan lateral
Gambar 3. Foto Thorax PA
Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan MRI  lumbal  non-contrast  axial  T1,  T2  & sagittal  T1,T2  pada  tanggal  12  September 2018 didapatkan hasil anterior spondylolisthesis L4-5  ±  15%, lumbar dextroscoliosis.  Degenerative  lumbar  disc disease : L3-4: right foraminal disk protrusion menyebabkan mild right foraminal  stenosis ,  L4-5: Left  foraminal disk  extrusion menyebabkan severe  left foraminal stenosis , L5-S1: Right paramedial  disk  protrusion menyebabkan mild  right  paramedial  canal  stenosis (Gambar 4).
Gambar 4. MRI lumbal non kontras
Pascaoperasi,  pasien  dilakukan  evaluasi foto radiologis lumbosacral AP Lateral pada tanggal  16  Oktober  2018.  Didapatkan  hasil baca  kedudukan fixatie baik,  tak  tampak
spondylolisthesis,  lumbar  dextroscoliosis (+), lumbar  spondylosis (+), tip  drain setinggi Th12-L1 (Gambar 5).

## Laporan Kasus
Gambar 5. Foto Lumbosacral AP/ Lateral
Post operatif
Setelah menjalani serangkaian pemeriksaan dilanjutkan dengan
pemeriksaan  MRI  maka  diagnosis  kasus tersebut dinyatakan sebagai skoliosis degeneratif. Kemudian dilakukan tatalaksana  berupa  koreksi  skoliosis  pada tanggal 15 Oktober 2018.

## DISKUSI
Skoliosis degeneratif biasanya didiagnosis pada pasien berusia lebih dari 40 tahun,  dengan  rerata  usia  70,5  tahun. Skoliosis  degenerative  ditandai  dengan kurva  lumbal  >10 o yang  disertai  kurva fraksional distal. 7
Salah  satu  penyebab  yang  diduga menjadi  penyebab  skoliosis  degeneratif adalah osteoporosis. Bridwell mengevaluasi 48  pasien  dengan  skoliosis de  novo yang berusia  40-80  tahun,  mayoritas  pasien  (32
pasien) berjenis kelamin perempuan dan 38 pasien  diketahui  mengalami  osteopenik, sehingga  disimpulkan  bahwa  osteoporosis sebagai etiologi signifikan. Namun, penelitian lain mendapatkan bahwa tidak ada korelasi langsung antara osteoporosis dengan  skoliosis  degenratif,  dimana  pada studi  itu  angka  kejadian  pada  laki-laki  dan perempuan  sama.  Perubahan  degeneratif asimetris  pada  diskus,  kompresi  korpus vertebra, dan arthritis sendi facet merupakan penyebab predominan skoliosis degeneratif, dengan degenerasi diskus sebagai penyebab awal. 4,8
Dari  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, dan  pemeriksaan  penunjang  ditegakkan diagnosis  dari  kasus  ini  adalah  skoliosis degeneratif.  Pemilihan  tata  laksana  yang tepat  untuk Adult  Degenerative  Scoliosis cukup  rumit  karena  kondisinya  heterogen dengan  gejala yang beragam, dan hasil tata laksananya  yang  bervariasi. 3 Umumnya adanya penyakit penyerta dapat mempengaruhi  pemilihan  terapi  dan  hasil terapi. 9 Dewasa ini, hanya ada sedikit bukti bahwa  tatalaksana  konservatif  pada Adult Degenerative Scoliosis efektif dalam meningkatkan  kualitas  hidup  atau  gejala terkait.  Manajemen  non  operatif  dapat dilakukan pada pasien yang tidak ada gejala signifikan stenosis, radicular, dan/atau nyeri punggung  termasuk  kurva  <30°  dengan

## Laporan Kasus
subluksasi <2 mm dengan osteofit anterior. 3,10
Indikasi  umum  operasi  pada  pasien dengan  skoliosis  degeneratif  adalah  gejala radiks  saraf  dan  stenosis  spinal.  Pilihan pengobatan  spesifik  ditawarkan  ketika korelasi  terjadi  antara  temuan  radiografi klinis  dan  spesifik,  khususnya,  angulasi endplate L-3  dan  L-4,  lordosis  lumbar, kifosis  torakolumbar,  dan  listesis  lateral. Kurva  lumbar  dengan  listesis  >30–40° dan/atau 6 mm juga dipertimbangkan untuk intervensi operatif. Selain itu, perkembangan kurva serta defisit neurologis progresif  adalah  indikator  untuk  intervensi bedah.  Pasien  yang  lekuknya  berkembang lebih dari 10° dan/atau memiliki peningkatan  subluksasi  >  3mm  dengan peningkatan  gejala  klinis  dipertimbangkan untuk melakukan terapi pembedahan. 11-13
Pada laporan kasus ini telah dilakukan tata  laksana  operatif  tanpa  melakukan  tata laksana  non  operatif  terlebih  dahulu. Pemberian  tata  laksana  operatif  secara langsung dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dan mengurangi gejala yang dialami dalam waktu yang lebih singkat. 4
Sama  halnya  dengan  komplikasi operasi yang dilakukan pada tulang belakang lainnya, komplikasi yang dapat terjadi pada operasi  rekontruksi  skoliosis  degeneratif diantaranya adalah robekan dura, kehilangan darah  yang  memerlukan  transfusi,  cedera
neurologis,  dan  kematian.  Usia  pasien merupakan salah satu faktor yang berperan. Insidensi  lebih  tinggi  pada  kasus  dengan deformitas yang lebih berat dan kasus revisi. Pasien komorbid seperti diabetes, merokok, penggunaan steroid juga dapat meningkatkan  risiko.  Jika  terjadi,  robekan harus ditatalaksana dengan perbaikan primer dan  didukung  dengan  perekan,  kolagen matriks  atau  graf  otot/lemak. 14 Meskipun risiko  komplikasi  yang  tinggi  pada  pasien yang  menjalani  operasi  rekonstruktif  untuk Adult  Degenerative  Scoliosis ,  sebagian besar  studi  menunjukkan  peningkatan  yang signifikan dalam kualitas hidup dan tingkat kepuasan  pasien  yang  tinggi. 4 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Kluba et  al (2008) membandingkan  tatalaksana  operatif  dan konservatif  pada  pasien  dengan  skoliosis degeneratif.  Hasilnya  menunjukkan  bahwa pada  pasien  yang  dilakukan  terapi  operatif menunjukkan sedikit komplikasi dan perbaikan  signifikan  pada  kemampuan berjalan  dan  berkurangnya  kebutuhan penggunaan analgetik. 15 Tata laksana operatif  yang  dilaksanakan  pada  kasus  ini telah mengalami keberhasilan yang ditunjukkan dengan adanya perbaikan gejala dan progesivitas kurva pada pasien.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Skoliosis  degeneratif  adalah  istilah yang  digunakan  untuk  adanya  deviasi

## Laporan Kasus
koronal tulang belakang pada populasi lanjut usia  akibat  degenerasi  segmen.  Pemilihan tata  laksana  yang  tepat  untuk Adult Degenerative  Scoliosis cukup  rumit  karena kondisinya  heterogen  dengan  gejala  yang beragam  dan  hasil  tata  laksananya  yang bervariasi.  Pada  laporan  kasus  ini  telah dilakukan  tata  laksana  operatif  tanpa melakukan tata laksana non operatif terlebih dahulu.  Pemberian  tata  laksana  operatif secara langsung pada pasien bertujuan untuk memperbaiki  kualitas  hidup  pasien  dan mengurangi  gejala  yang  dialami  dalam waktu yang lebih singkat. Secara umum, saat ini  pemilihan  tata  laksana  untuk  skoliosis degeneratif  lebih  condong  ke  arah  tata laksana non operatif, meskipun begitu pada beberapa  laporan  kasus  dan  penelitian pemberian  tata  laksana  operatif  secara langsung telah memberikan hasil yang baik dan dapat memerbaiki kualitas hidup pasien secara  lebih  cepat  dan  signifikan.  Penulis berharap  banyak  penelitian  dan  laporan kasus  yang  membahas  mengenai  hal  ini, terutama mengenai dampak jangka panjang yang terjadi pasca terapi.

## REFERENSI
1. Kotwal  S,  Pumberger  M,  Hughes  A, Girardi  F.  Degenerative  Scoliosis:  A Review. HSS J . 2011 Oct 11;7(3):257– 64.
2. Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis:  evaluation  and  management. Neurosurg Focus . 2010; 28:E1.
3. Graham  RB,  Sugrue  PA,  Koski  TR. Adult  Degenerative  Scoliosis. Clin Spine Surg . 2016; 29(3):95–107.
4. Kebaish  KM.  Degenerative  (De  Novo) Adult  Scoliosis. Semin  Spine  Surg . 2009;21(1):7–15.
5. Silvestre  MD,  Lolli  F,  Greggi  T,  et  al. Adult’s Degenerative Scoliosis: Midterm Results of Dynamic
Stabilization  without  Fusion  in  Eldery Patients-  Is  it  Effective? Advances  in Orthopedics . 2013; 7:1-8.
6. Tambe  AD,  Michael  ALR.  (iii)  Adult degenerative scoliosis. Orthop Trauma . 2011;25(6):413–24.
7. York  PJ,  Kim  HJ.  Degenerative Scoliosis. Curr Rev Musculoskelet Med . 2017;10(4):547–58.
8. Cho K, Kim Y, Shin S, Suk S. Surgical Treatment  of  Adult  Degenerative Scoliosis. Asian Spine J . 2014;8(3):371.
9. Palmisani  M,  Dema  E,  Cervellati  S. Surgical Treatment of Adult
Degenerative Scoliosis. European Spine Journal . 2013; 22(6):829-833.
10. Birkness  JK,  White  AP,  Albert  TJ, Shaffrey TI, Harrop JS. Adult Degenerative  Scoliosis:  A  Review. Neurosurgery Journal . 2008: 63(3):94- 103.
11. Koerner  JD,  Reitman  CA,  Arnold  PM, Rihn J. Degenerative Lumbar Scoliosis. JBJS Rev . 2015;3(4):1.
12. Shridharani  SM,  Munroe  BA,  Hood KA. Complications in adult degenerative  scoliosis  surgery. Semin Spine Surg . 2017;29(2):118–22.
13. Koerner  JD,  Reitman  CA,  Arnold  PM, Rihn J. Degenerative Lumbar Scoliosis. JBJS Reviews . 2015;3(4):1-10.
14. Shridharani  SM,  Munroe  BA,  Hood KA. Complications
in adult degenerative  scoliosis  surgery. Semin Spine Surg . 2017:1-5.
15. Kluba T, Dikmenli G, Dietz K, Giehl JP, Niemeyer  T.  Comparison  of  Surgical and Conservative Treatment for
Degenerative Lumbar
Scoliosis. Archipelago Orthopedy Trauma Surgery . 2009: 129: 1-5.