COMPARISON  OF  GLASGOW  COMA  SCALE  (GCS)  AND  FULL  OUTLINE  OF UNRESPONSIVENESS  (FOUR)  TO  ASSESS  MORTALITY  OF  PATIENTS  WITH HEAD INJURIES IN CRITICAL CARE AREA: A LITERATURE REVIEW
KOMPARASI  GLASGOW  COMA  SCALE  (GCS)  DAN  FULL  OUTLINE  OF UNRESPONSIVENESS  (FOUR)  UNTUK  MENILAI  MORTALITAS  PADA  PASIEN CEDERA KEPALA DI AREA PERAWATAN KRITIS: LITERATUR REVIEW
Nining  Indrawati 1* ,  Christin  Novita  Kupa 2 ,  Era  Marthanti  Putri 3 ,  Lona  Lorenza  Lesimanuaya 4 , Veronica Evi Alviolita 5 , Viky Septiani 6

## ABSTRACT
Background: A head injury is a critical illness that requires specific treatments in the intermediate care room at the hospital. A head-injured patient may experience changes in his condition, namely decreased  consciousness.  Decreased  consciousness  will  affect  the  prognosis  and  mortality  of patients,  in  case  in  critical  care  areas,  the  appropriate  measurement  scale  is  needed,  such  as Glasgow Coma Scale (GCS) and Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) to assess the level of consciousness.  Objective:  Cmparing  the  level  of  consciousness  measurement    using  GCS  and FOUR to assess mortality in head injured patients in critical care areas. Methods: The study was conducted by reviewing eleven journals from Portal Garuda, EBSCO, PROQUEST, CANGAGE and DOAJ published from 2010 to 2020. Results: GCS and FOUR can be used in predicting mortality of head-injured patients in critical care wards. FOUR is an accurate predictor of survival by assessing fungtional status and signs of nonverbal awareness by assessing visual pursuits. Conclusion: GCS and FOUR are effective measuring instruments to assess mortality in head-injured patients, however it is more appropriate to use FOUR for patients with intubation.
Keywords: Brain Injury, GCS, Mortality

## INTISARI
Latar Belakang: Cedera kepala merupakan penyakit kritis yang membutuhkan perawatan khusus di ruang intermediate care di Rumah Sakit. Pasien cedera kepala bisa mengalami perubahan kondisi yaitu  penurunan  kesadaran.  Perubahan  kondisi  ini  akan  mempengaruhi  prognosis  dan  mortalitas pasien,  sehingga  pada  area  perawatan  kritis  membutuhkan  skala  pengukuran  yang  tepat diantaranya Glasgow  Coma  Scale (GCS)  dan Full  Outline  of  UnResponsiveness (FOUR) untuk menilai tingkat kesadaran. Tujuan: Membandingkan pengukuran tingkat kesadaran menggunakan GCS  dan  FOUR untuk  menilai  mortalitas  pada  pasien  cedera  kepala  di  area  perawatan  kritis.
Metode:  Penelitian  dilakukan  dengan  metode  literature review  dengan  menelaah  sebelas  jurnal  dari  Portal Garuda,  EBSCO,  PROQUEST,  CANGAGE  dan  DOAJ yang  dipublikasikan  dari  tahun  2010  sampai  dengan tahun 2020. Hasil: GCS
Afiliasi Penulis

## STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

## Korespondensi kepada
Nining Indrawati nining@stikesbethesda.ac.id
dan FOUR dapat digunakan dalam memprediksi mortalitas pasien cedera kepala di ruang perawatan kritis.  FOUR  merupakan  prediktor  akurat  dalam  menentukan  kelangsungan  hidup  pasien  dengan menilai status fungsional dan tanda-tanda kesadaran nonverbal dengan menilai pengejaran visual. Kesimpulan: GCS dan FOUR merupakan alat ukur yang efektif untuk menilai mortalitas pada pasien cedera kepala, tetapi pada pasien dengan intubasi akan lebih tepat menggunakan FOUR.
Kata Kunci : Cedera Kepala, GCS, Mortalitas

## PENDAHULUAN
Cedera  kepala  adalah  serangkaian kejadian  patofisiologik  yang  terjadi  setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan setiap komponen  yang  ada,  mulai  dari  kulit  kepala, tulang  dan  jaringan  otak  atau  kombinasinya (Price  dan  Wilson,  2012).  Cedera  kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di  dunia  kejadian  cedera  kepala  setiap tahunnya  diperkirakan  mencapai  500.000 kasus  dari  jumlah  di  atas  10%  penderita meninggal  sebelum  tiba  di  rumah  sakit  dan lebih  dari  100.000  penderita  menderita berbagai  tingkat  kecacatan  akibat  cedera kepala  tersebut  (Depkes,  2012). WHO mencatat  2500  kasus  kematian  yang disebabkan  karena  kecelakaan  lalu  lintas pada  tahun  2013.  Tahun  2014  di  Amerika Serikat  cedera  kepala  yang  diakibatkan  oleh kejadian  jatuh  yang  tidak  disengaja  memiliki prevalensi  tertinggi  yaitu  52,3%,  sedangkan cedera kepala yang diakibatkan oleh kecelakaan  kendaraan  bermotor  memiliki prevalensi  20,4%  dari  total  keseluruhan pasien  rawat  inap  dengan  diagnosa  cedera kepala  (Peterson  dkk.,  2019).  Di  Indonesia, kejadian  cedera  kepala  mencapai  11,9% sedangkan  di  DI  Yogyakarta  mencapai  11% dari  total  proporsi  bagian  tubuh  yang  cedera (Riskesdas, 2018).
Cedera  kepala  secara  langsung  atau tidak  langsung  yang  mengenai  kepala  dapat mengakibatkan  luka  di  kulit  kepala,  fraktur tulang  tengkorak,  robekan  selaput  otak,  dan kerusakan  jaringan  otak  itu  sendiri,  serta mengakibatkan  gangguan  neurologis  yang
dapat  menyebabkan  penurunan  kesadaran (Sjahrir,  2012). Secara  umum  cedera  kepala diklasifikasifan menurut skala Glasgow Coma Scale (GCS) dikelompokkan menjadi tiga : (1) Cedera  Kepala  Ringan  (GCS  13-15)  dapat terjadinya kehilangan kesadaran atau amnesia  selama  kurang  dari  30  menit,  tidak ada  kontusio  tengkorak,  tidak  adanya  fraktur serebral,  hematoma  (2)  Cedera  Kepala Sedang (GCS 9-12) hilangnya kesadaran dan atau  amnesia  lebih  dari  30  menit  namun kurang  dari  waktu  24  jam,  bisa  mengalami terjadinya  fraktur  tengkorak,  (3)  Cedera Kepala  Berat  (GCS  3-8)  dapat  kehilangan kesadaran  dan  atau  terjadi  amnesia  apabila lebih  dari  24  jam  meliputi  kontusio  serebral, laserasi,  atau  hematoma  intrakranial  (Amien dan Hardhi, 2016).
Cedera  kepala    merupakan  penyakit kritis yang membutuhkan perawatan- perawatan  khusus  yang  biasanya  dirawat dalam  ruang  perawatan  kritis  atau  ruang Intermedite  Care  (IMC)  di  Rumah  Sakit. Kondisi  cedera  kepala  bisa  mengalami perubahan seperti, terlihat linglung (padangan kosong),  pusing,  kehilangan  keseimbangan, mual  atau  muntah,  mudah  merasa  lelah, mudah mengantuk, penglihatan kabur, telinga bedenging, penurunan sensitifitas pada semua  indra.  Perubahan  kondisi  ini  akan mempengaruhi  prognosis.  Menurut  Priguna (Nasution,  2014)  prognosis  akan  lebih  baik bila  penatalaksanaannya  dilakukan  secara tepat  dan  cepat,  sehingga  pada  area perawatan kritis membutuhkan skala pengukuran yang tepat untuk menilai tingkat
kesadaran  diantaranya  dapat  menggunakan skala  ukur Glasgow  Coma  Scale (GCS)  dan Full  Outline  of  UnResponsiveness (FOUR). GCS merupakan alat untuk mengukur tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala dengan melibatkan  3  komponen  yaitu  respon  mata, respon verbal dan respon motorik dengan skor total  terdiri  atas  15  poin.  FOUR  merupakan skala koma baru yang terdiri atas 4 komponen (respons  mata,  respons  motorik,  refleks batang  otak  dan  pola  pernafasan),  dengan skor total terdiri atas 17 poin (mulai dari 0-16). Skor  FOUR  diasumsikan  lebih  superior dibanding  terhadap  GCS,  karena  dapat diaplikasikan  untuk  pasien  dengan  intubasi dan menilai lock-in syndrome dan mendeteksi vegetative  state (Wijdicks  2005  dalam  Tua, 2014).
Hasil  riset  yang  dilakukan  oleh Ghelichkhani, P., Esmaeili, M., Hosseini, M., & Seylani,  K.  (2018),  bahwa  evaluasi  yang dilakukan pada pasien cedera kepala dengan menggunakan  skala  ukur  GCS  dan  FOUR pada pasien saat masuk, 6 jam, 12 jam, dan 24  jam  setelah  masuk  menunjukkan  bahwa mean dan standar deviasi kedua skala ukur ini berbeda  antara  mereka  yang  meninggal  dan mereka  yang  bertahan  dalam  4  titik  yang dievaluasi. Penelitian yang lain oleh Jalali, R., &  Rezaei,  M.  (2014)  yang  membandingkan antara skala ukur GCS dan FOUR, menunjukkan  bahwa  skala  ukur  FOUR memiliki  prediksi  yang  lebih  baik  dalam menilai  gangguan  kesadaran  karena  FOUR tidak  hanya  menilai  respon  verbal  saja  pada pasien,  namun  memberikan  informasi  detail tentang status neurologis dengan memasukkan  reflek  batang  otak  dan  pola pernapasan pada komponen yang dinilai.
Hasil  wawancara  kepada  beberapa perawat  yang  ada  di  Rumah  Sakit  seringkali perawat  hanya  menggunakan  alat  ukur  GCS untuk  menilai  tingkat  kesadaran  ,  namun
belum pernah mendapatkan informasi tentang penggunaan FOUR sebagai alat ukur tingkat kesadaran.  Penting  bagi  perawat  untuk mengetahui  penggunaan  antara  alat  ukur GCS dan FOUR. Untuk itu, pada penelitian ini berfokus untuk melihat perbandingan penggunaan alat ukur GCS dan FOUR dalam menilai mortalitas pada pasien dengan cedera kepala.

## METODOLOGI
Metode yang digunakan adalah tinjauan literatur.  Pencarian  artikel  berbasis  komputer menggunakan  Portal  Garuda,  EBSCO, PROQUEST, CANGAGE dan DOAJ. Pencarian  artikel  menggunakan  kata  kunci yang  meliputi  GCS,  FOUR, Brain  Injury, prognosis ,  mortality ,  tingkat  kesadaran  ( level of  consciousness ), intensive  care ,  trauma kepala  yang  dipublikasikan  dari  tahun  2010 sampai  dengan  2020.  Peneliti  mendapatkan 100  artikel  yang  kemudian  dipilih  sesuai inklusinya  sehingga  mendapatkan  11  artikel yang  sesuai. Kriteria  inklusi  dalam  penelitian ini yaitu subyek penelitian merupakan pasien yang dilakukan di perawatan kritis, menyebutkan  penilaian  GCS  dan  FOUR dalam  prediksi  prognosis,  mortalitas  pasien cedera  kepala  dan  penelitian  dalam  bahasa Indonesia  atau  Inggris.  Sedangkan  kriteria eksklusinya  adalah  artikel  yang  tidak merupakan full text.
Gambar 1 | Hasil Pencarian Literatur

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  dari  penelusuran  dari  database EBSCO,  Portal  Garuda  Proquest,  Cangege dan  DOAJ  diperoleh  11  artikel  yang  relevan yang memberikan informasi tentang GCS dan FOUR  dalam  memprediksi  mortalitas  pada pasien  cedera  kepala.  Desain  penelitian empat  dari  sebelas  jurnal  diantaranya menggunakan metode penelitian
observasional,  tiga  jurnal  menggunakan metode  penelitian  studi  akurasi  diagnostik prospektif,  satu  jurnal  menggunakan  metode penelitian  studi  kohort  prospektif,  satu  jurnal menggunakan metode penelitian studi prospektif,  satu  jurnal  menggunakan  metode penelitian  studi  deskriptif,  dan  satu  jurnal menggunakan  metode  penelitian  review artikel.

## Tabel 1 | Komparasi GCS dan FOUR
Komparasi GCS FOUR Uji Reliabilitas 0,888 0,973 Pengaruh terhadap mortalitas pasien cedera kepala Setiap kenaikan skor pada GCS dapat menghasilkan penurunan peluang kematian Setiap kenaikan skor pada FOUR dapat menghasilkan penurunan peluang kematian Outcome pasien cedera kepala GCS dapat menentukan kelangsungan hidup pasien Prediktor akurat menentukan kelangsungan hidup pasien
(status fungsional dan hasil
100 artikel dinilai pencarian artikel melalui Portal Garuda, EBSCO, Proquest,
Cangege dan DOAJ 38 artikel dinilai 27 artikel dinilai 11 artikel dinilai termasuk dalam tinjauan literature 62 artikel  tidak  sesuai karena  tidak  fokus pada pasien
11 Artikel tidak relevan dikeluarkan karena tempat
p
6 Artikel dikeluarkan karena terbitan artikel lebih dari 10 tahun.
Komparasi GCS FOUR kognitif) berdasarkan reflek batang otak
Satu jurnal membahas reliabilitas antara Skor  FOUR  dan  GCS  dimana  persepsi  antar observer  dalam  menilai  tingkat  kesadaran dengan  menggunakan  GCS  dan  FOUR adalah  sama.  Hasil  reliabilitas  GCS  dan FOUR  menunjukkan  bahwa  nilai  reliabilitas GCS  dan  FOUR  memiliki  nilai  yang  baik sampai dengan sangat baik sehingga alat ukur GCS dan FOUR dapat digunakan pada pasien kritis  (Untung,  Ika,  dan  Hery,  2017).    Satu jurnal  membahas  tentang  skor  GCS  yang mengatakan  Skala  Koma  Glasgow  adalah skala  yang  paling  umum  digunakan  pada pasien trauma kepala. Dari komponen E V M komponen M adalah yang terpenting (Agrawal, 2018).
Dua  jurnal  membahas  tentang  skor FOUR  dan  GCS  terhadap  mortalitas.  Kedua jurnal  ini  membahas  GCS  dan  FOUR  dalam memprediksi  kematian  dan  kelangsungan hidup  pasien  setelah  keluar  dari  rumah  sakit dan hasilnya kedua alat ukur tersebut memiliki nilai yang sama dalam memprediksi kematian (Parisa,  Maryam,  Mostafa,  Khatereh,  2018; Amir,  Barth,  Davis,  Abdirahim,  Nan,  Richard, Stephen,  Cumara,  2020).  Tujuh  jurnal membahas  tentang outcome pasien  cedera kepala.  Ketujuh  jurnal  tersebut  mengatakan FOUR  merupakan  prediktor  akurat  dalam menentukan  kelangsungan  hidup  pasien seperti  menilai  status  fungsional  dan  hasil kognitif  dan  dapat  mengidentifikasi  tanda- tanda  kesadaran  non-verbal  dengan  menilai pengejaran  visual.  FOUR  skor  juga  mampu memprediksi  kondisi  pasien  berdasarkan tingkat mortalitas, kondisi outcome yang buruk seperti mendeteksi kematian otak pada pasien sakit kritis (Bruno dkk, 2011).
Kesadaran  merupakan  suatu  kondisi dimana seseorang mampu mengenal tentang
dirinya dan berespon terhadap stimulus yang diberikan dilingkungan dari lingkungan (Morton dan Fontaine, 2012). Penilaian tingkat kesadaran merupakan salah satu kemampuan dasar  yang  harus  dimiliki  perawat.  Penilaian tingkat kesadaran merupakan indikator penting  dalam  menentukan  prognosis  pasien (Dewi  dkk,  2011).  Skala  koma  yang  ideal seharusnya bersifat linear (mempunyai bobot yang  sama  bagi  setiap  komponen), reliable (mengukur  yang  seharusnya  diukur),  valid (menghasilkan nilai yang sama pada pemeriksaan berulang) dan mudah digunakan (memiliki  instruksi  yang  sederhana  tanpa memerlukan  alat  bantu  atau  kartu).  Terdapat berbagai alat ukur untuk penilaian kesadaran, namun  belum  secara  pasti  keakuratannya untuk dapat diterapkan pada pasien (Rismala, 2016).
Cedera  kepala  sering  kali  membuat pasien  mengalami  penurunan  kesadaran, karena  cedera  kepala  biasanya  disebabkan oleh  trauma  pada  kepala  dan  dapat mengakibatkan pendarahan serta pembengkakan  otak  yang  meningkatkan tekanan.    Peningkatan  tekanan  di  dalam kepala  tersebut  menyebabkan  otak  terdesak sehingga  saraf-saraf  di  dalamnya  rusak  dan mengalami  gangguan.  Otak  yang  mengalami gangguan mempengaruhi impuls yang menuju Sistem saraf pusat, sehingga masukan impuls dari  pusat  sensorik  pada  korteks  serebri menuju  ARAS  ( Ascending  reticular  activating system )  tertanggu,  kemudian  diproyeksikan kembali  ke  korteks  cerebri  sehingga  akan mempengaruhi aktivitas korteks dan kesadaran  (Price,  2012).  Ketepatan  dalam menentukan kesadaran pasien sangat penting untuk  menentukan  prognosis  dan  outcome pasien.
Pengukuran  tingkat  kesadaran  dapat menggunakan alat ukur GCS ataupun FOUR. Skala  ukur  GCS  merupakan  skala  ukur penilaian  tingkat  kesadaran  yang  umumnya digunakan. GCS mengandung  tiga komponen yaitu pergerakan mata, verbal, dan pergerakan  motorik  yang  dinilai  dengan memberikan skor pada masing-masing komponen. Pada pasien cedera otak dapat di klasifikasikan  sebagai  ringan  (skor  GCS  14- 15), sedang (skor GCS 9-13), dan berat (skor GCS  ≤  8)  (Kirkham,  2008;  Rismala,  2016). Selain  itu  mudah  dilakukan,  GCS  juga memiliki peranan penting dalam memprediksi resiko  kematian  diawal  pemeriksaan,  akan tetapi  GCS  memiliki  kelemahan  dalam penilaian  komponen  verbal  pada  pasien terintubasi  (Oktarina  2017).  Selain  itu, kelemahan  lain  yang  dimiliki  oleh  skala  ukur GCS yaitu tidak mengkaji refleks batang otak dan  respirasi,  padahal  obat-obatan  sedasi yang  biasa  digunakan  akan  mempengaruh kemampuan  pasien  dalam  membuka  mata dan respon motorik. Akan tetapi, penggunaan obat  sedasi  tidak  akan  mempengaruhi  reflex batang  otak  dan  respirasi  pasien  (Oktarina, 2017). Glasgow  Coma  Scale tetap  menjadi metode paling umum digunakan untuk menilai tingkat  kesadaran  pada  pasien  cedera  otak traumatis  dikarenakan  GCS  merupakan instrumen standar yang lebih aplikatif digunakan, namun pengkajian tingkat kesadaran  dengan  menggunakan  GCS  sulit untuk  dilakukan  untuk  menilai  respon  verbal pada  pasien  terintubasi,  tidak  bisa  untuk mengetahui reflek batang otak dan perubahan pola nafas.
Berbeda dengan GCS, skala ukur FOUR tidak  hanya  memberikan  penilaian  pada komponen  mata  dan  respon  motorik  tetapi juga  pada  reflek  batang  otak.  FOUR  dapat membantu  dalam  penilaian  kedalaman  koma yang  lebih  lengkap  dan  akurat  seperti  reflek cahaya  pupil,  reflek  kornea  dan  reflek  batuk.
FOUR  dapat  menilai  fungsi  mesensefakon, pons, medulla oblongata dan saraf okulomotor,  penilaian  mata,  respon  motorik dengan  spektrum  luas,  pola  nafas  abnormal yang  dapat  mencerminkan  adanya  disfungsi bihemisfer  atau  batang  otak  bagian  bawah yang mengendalikan pernapasan dan berhubungan  dengan  prognosis  buruk.  Pada pasien  yang  terintubasi,  jumlah  frekuensi napas yang melebihi frekuensi yang diberikan oleh  mesin  menggambarkan  masih  adanya fungsi pusat pernapasan atau usaha bernapas,  serta  usaha  nafas  pada  pasien yang  memakai  ventilator  dengan  skala penilaian  0-4  setiap  komponen  (Khajeh, 2014).  FOUR  skor  dianggap  lebih  baik dibandingkan  dengan  skala-skala  yang  telah ada  sebelumnya  dalam  mengklasifikasikan penurunan  kesadaran.  FOUR  skor  lebih sederhana  dan  memberikan  informasi  yang lebih baik, terutama pada pasien-pasien yang terintubasi.  Skala  ini  dapat  membantu  klinisi untuk  bertindak  lebih  cepat  atas  perubahan klinis  pasien  dan  memudahkan  dalam pertukaran informasi yang lebih akurat dengan klinisi lain (Khajeh, 2014).  Kelebihan lain dari FOUR  skor  adalah  tetap  dapat  digunakan pada pasien-pasien dengan gangguan metabolik  akut,  syok  atau  kerusakan  otak nonstruktural  lain  karena  skala  ini  dapat mendeteksi  perubahan  kesadaran  lebih  dini (Dewi,  2016).  Instrumen  FOUR  skor,  semua item  penilaian  dapat  dilakukan  pada  pasien yang  terintubasi  ataupun  tidak,  bahkan  skala ini  dapat  digunakan  untuk  menilai  status vegetatif dan pasien locked syndrome (Dewi, 2016).
Nilai  pada  setiap  komponen  dalam instrumen  GCS  memiliki  nilai  yang  berbeda, sedangkan pada FOUR mempunyai nilai yang sama  pada  setiap  komponennya  (Agrawal, 2018  dan  Sujianto  dkk.,  2017).  Penelitian Ghelichkani  dkk  (2018),  menyatakan  bahwa dari 90 orang pasien cedera kepala yang
berasal  dari  dua  rumah  sakit  yang  berbeda dan dilakukan
penilaian dengan menggunakan  skala  GCS  dan  FOUR  untuk memprediksi  mortalitas  mulai  dari  masuk perawatan,  6  jam,  12  jam,  dan  24  jam perawatan,  hasil  perbandingan  kedua  alat ukur  tersebut  bahwa  nilai  dari  skor  GCS  dan FOUR tidak menunjukkan nilai yang berbeda setiap  jamnya.  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa keduanya  memiliki  nilai  prediksi  yang  sama dalam  mengidentifikasi  tingkat  kesadaran pada  pasien  cedera  kepala.  Penelitian Abdallah dkk (2019), menyatakan bahwa skor GCS dan FOUR dapat memprediksi kematian dalam  30  hari  karena  mampu  menilai mortalitas  pada  pasien  di  unit  gawat  darurat rumah sakit.
Penilaian  antara  GCS  dan  FOUR terhadap outcome pada pasien cedera kepala didapatkan FOUR lebih spesifik dalam menilai prognosis pasien. FOUR menunjukkan beberapa  nilai  positif  atau  kelebihan  untuk melengkapi  hasil  penilaian  yang  tidak  ada atau  tidak  terkaji  jika  menggunakan  GCS. Keunggulan  alat  ukur  FOUR  yaitu  memiliki skor komponen yang sama setiap item (E4 M4 B4  R4)  sehingga  mudah  diingat  jika dibandingkan  dengan  GCS  (E4  V5  M6).  Alat ukur  FOUR  tidak  menilai  verbal  karena  pada umumnya  pasien  dengan  perawatan  intensif sebagian  besar  dalam  keadaan  kritis  yang telah menjalani intubasi sehingga tidak dapat menunjukkan respon verbal. Selain itu FOUR dapat  menilai  respon  batang  otak  dan pernafasan  sehingga  lebih  akurat  dalam memprediksi kematian pasien dengan cedera otak. Komponen reflek batang otak merupakan  komponen  yang  memiliki  tingkat akurasi  dan  menilai  penuh  pada  pasien dengan  keadaan  koma  (Tua,  2014).  Sejalan dengan  penelitian  Sharath  dkk  (2017)  yang mengatakan  FOUR  berbeda  dengan  GCS yaitu  tidak  mengamati  respon  verbal  karena pada  pasien  kritis  tidak  menunjukkan  respon
verbal  tetapi  lebih  menilai  respon  mata maupun gerakan yang merupakan salah satu tanda pertama terjadinya pemulihan kesadaran.  Menurut  Gorji,  Hoseini,  Gholipur dan  Mohammadpur  (2014)  mengatakan bahwa  FOUR  dapat  digunakan  pada  pasien 24 jam pertama saat masuk rumah sakit dan dapat mengevaluasi pasien intubasi dan dapat mendiagnosis locking  syndrome .  Menurut Duncan, Aldstadt, Whalen, Melly dan Gortmaker  (2011)  mengatakan  FOUR  skor sangat  aplikatif  dan  berguna  untuk  pasien dengan gangguan metabolik akut, sepsis atau syok,  cedera  kepala  nonstruktural  lainnya, karena  dapat  mendeteksi  perubahan  awal dalam tingkat kesadaran, misalnya ketidakmampuan  untuk  mengikuti  perintah, ketidakmampuan  untuk  melakukan  gerakan dan muncul pernapasan Cheyne-Stokes.

## KESIMPULAN
GCS  dan  FOUR  merupakan  alat  ukur yang  efektif  dalam  menilai  prognosis  dan mortalitas  pada  pasien  cedera  kepala.  GCS menjadi metode yang paling umum digunakan untuk  menilai  tingkat  kesadaran,  tetapi  jika mengukur  tingkat  kesadaran  pada  pasien cedera  kepala  dengan  intubasi  akan  lebih tepat jika menggunakan alat ukur FOUR.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdallah,  A.,  Demaerschalk,  B.  M.,  Kimweri,
D., Aden, A. A., Zhang, N., Butterfield, R., & Carroll, C. B. (2019). A comparison of the  Full  Outline  of  Unresponsiveness (FOUR) and Glasgow Coma Scale (GCS)
Scores  in  Predicting  Mortality  Among Patients with Reduced Level of
Consciousness  in  Uganda. Neurocritical care , 1-8. https://doi.org/10.1007/s12028-019-
00806-4
Amin,  H.  dan  Hardhi,  K.  (2016). Asuhan Keperawatan Praktis, Berdasarkan Penerapan Diagnosa, Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus . Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta: MediAction
Bruno,  M.  A.,  Ledoux,  D.,  Lambermont,  B.,
Damas, F., Schnakers, C.,
Vanhaudenhuyse,  A.,  ...  &  Laureys,  S.
(2011). Comparison of the Full Outline of UnResponsiveness and Glasgow Liege
Scale/Glasgow  Coma  Scale  in  an intensive care unit population. Neurocritical care , 15 (3),
447-453.
Depkes  RI.  (2012). Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar  Indonesia .  Jakarta: Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Depkes RI.
Depkes  RI.  (2015). Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar  Indonesia .  Jakarta:
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatan Depkes RI.
Depkes  RI.  (2018). Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar  Indonesia .  Jakarta:
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Depkes RI.
Ghelichkhani, P., Esmaeili, M., Hosseini, M., & Seylani,  K.  (2018).  Glasgow  Coma Scale and FOUR Score in predicting the mortality of trauma patients; a diagnostic accuracy study. Emergency , 6 (1).
Gorji, M. A. H., Hoseini, S. H., Gholipur, A., & Mohammadpur, R. A. (2014). A comparison  of  the  diagnostic  power  of the  Full  Outline  of  Unresponsiveness scale and the Glasgow coma scale in the discharge outcome prediction of patients with  traumatic  brain  injury  admitted  to
the intensive care unit. Saudi Journal of Anaesthesia , 8 (2), 193.
Jalali, R., & Rezaei, M. (2014). A comparison of  the  Glasgow  Coma Scale  score with full outline of unresponsiveness scale to predict  patients’  traumatic  brain  injury outcomes in intensive care units. Critical care research and practice , 2014 .
Khajeh,  A.,  Fayyazi,  A.,  Miri,  G.,  Askari,  K., dan  Noori,  N,.  (2014).  Comparison Between The Ability Of GCS and FOUR to  Predict  The  Mortality  and  Disharge Rate Of Pediatric ICU. Iran
McNett,  M.,  Amato,  S.,  Gianakis,  A.,  Grimm,
D., Philippbar, S. A., Belle, J., & Moran, C. (2014). The FOUR score and GCS as predictors  of  outcome  after  traumatic brain  injury. Neurocritical  care , 21 (1),
52-57.
Nair, S. S., Surendran, A., Prabhakar, R. B., & Chisthi,  M.  M.  (2017).  Comparison between  FOUR  score  and  GCS  in assessing  patients  with  traumatic  head injury: a tertiary centre study. International Surgery Journal , 4 (2), 656-662
Nasution, S. (2014). Mild Head Injury . Medula.
2(4), 89-96
Oktarina,  Y.,  dan  Simanjuntak,  A.  (2017).
Perbandingan  GCS  dengan  FOUR dalam  Mengukur  Tingkat  Kesadaran Pada Pasien Terintubasi Endotrachea Di ICU. Jambi : Universitas Jambi.
http://conference.unsri.ac.id/index.php/S
NK/article/download/747/377. Diakses
pada Oktober 2020
Peterson,  A.  B.,  Xu,  L.,  Daugherty,  J.,  &
Breiding,  M.  J.  (2019).  Surveillance report  of  traumatic  brain  injury-related emergency department visits, hospitalizations,  and  deaths,  United States, 2014.
Price  S.,  &  Wilson,  L.  (2012). Patofisiologi: Konsep  Klinis  Proses-Proses  Penyakit. Jakarta: EGC.
Rismala, D.  (2016).  Tinjauan  Pustaka Penilaian  Kesadaran  pada  Anak  Sakit Kritis:  GCS  atau  FOUR.  Jakarta  :
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sahin,  A.  S.,  Sahin,  M.,  Ozturk,  N.  K., Kızılates,  E.,  &  Karslı,  B.  (2015). Comparision Of GCS And FOUR Scores Used In The Evaluation Of Neurological Status  In  Intensive  Care  Units  Yogun Bakım  Unitelerinde  Norolojik  Durumun Deg erlendirilmesinde Kullanılan GKS ve FOUR Skorlarının Karsılastırılması. Journal of
Contemporary Medicine , 5 (3).
Sujianto,  U.,  Silvitasari,  I.,  &  Purnomo,  H.  D.
(2017).  Reliabilitas  Instrumen  GCS  Dan
FOUR  Score  Untuk  Menilai  Tingkat Kesadaran  Pasien  Di  Ruang  ICU  2017. Adi Husada Nursing Journal , 3(1), 23 –27. Retrieved from https://adihusada.ac.id/jurnal/index.php/ AHNJ/article/view/72
Tua,  M.  (2014).  Perbandingan  Ketepatan
Prediksi Mortalitas Pasien Cedera
Kepala  Berdasarkan  Skor  FOUR  (Full Outline Of Unresponsiveness) Dan SKG
(Skala Koma Glasgow). Diakses tanggal
15 september 2020.
Waladani,  B., dan  Ning  I.  (2018).  Pengkajian Pasien  Menggunakan  FOUR  Score Coma  SCALE  Di  Ruang  Perawatan
Intensive Care Unit (ICU). http://ejournal.stikesmuhgombong.ac.id/i ndex.php/JIKK/index. Diakses pada tanggal 21 September 2020