## STRATEGI PENCEGAHAN PRESSURE INJURIES (PI) BERDASARKAN EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBP): A SYSTEMATIC REVIEW

## Wahyu Hidayat

## STIKES Mega Buana Palopo
Wahyu.aries91@gmail.com

## ABSTRACT
The  high  prevalence  of  the  incidence  of  Pressure  Injuries  (PI)  in  hospitals  has  resulted  in  a  culture  of patient  safety  in  improving  the quality  of  nursing  services.  There  have  been  many  research  publications that  provide  options  for  managing  and  preventing  pressure  sores.  However,  only  some  nurses  apply evidence-based  practice  in  health  services  in  hospitals. The  aims of  this  study  was  to  determine  PI prevention strategies based on Evidence-Based Practice (EBP). This type of research is systematic review research  with  literature  search  sources  conducted  on  four  indexed  journal  portals,  namely  PubMed, Wiley, ProQuest, and Google Scholar. The results of this study indicate that 3427 research articles were identified,  then  screened  by  the  exclusion  of  articles  that  were  double  publications  and  not  the  last  10 years. Furthermore, excluding articles that are not research journals, is not free full text, and does not fit into the variable, leaving 11 articles included. It can be concluded that PI prevention can be improved by maximizing  nursing  care  based  on  EBP.  The  results  of  the  study  provide  intervention  options  that  are integrated  into  the  delivery  of  nursing  services  to  improve  the  quality  of  care.  PI  prevention  cannot  be carried  out  by  implementing  only  one  preventive  intervention.  Maximizing all  existing  interventions  can reduce the incidence of PI. It is expected that nurses will continue to improve their abilities and skills in searching and finding research results that can be used in PI prevention. Interventions based on EBP are an innovation that needs to be improved for all nurses.
Keywords : Nurse, Pressure Injuries, Evidence-Based Practice

## PENDAHULUAN
Pressure  Injuries (PI)  adalah  kerusakan jaringan  lokal  pada  kulit  atau  jaringan dibawahnya    akibat  penonjolan  tulang sebagai hasil dari tekanan atau tekanan yang bersamaan dengan adanya geseran (NPUAP, EPUAP,  &  PPPIA,  2014).  PI  dapat dipengaruhi  oleh    beberapa  faktor  seperti perfusi  yang  buruk,  nutrisi,  diabetes, kelembaban  kulit,  albumin  yang  rendah  dan status  kulit  itu  sendiri  atau braden  score (Børsting et al., 2018; Coleman et al., 2014) . Beberapa  penelitian  di  dunia  yang menunjukkan masih tingginya angka kejadian  dekubitus.  Prevalensi  kejadian dekubitus diseluruh  dunia dari tahun 2000  – desember  2015  berkisar  antara  6%  -  18,5% (Tubaishat,  Papanikolaou,  Anthony,  &
Habiballah, 2017). Penelitian yang dilakukan di Norwegia menunjukkan prevalensi  PI  sebesar    14,9%  yang  mana dipengaruhi  oleh  usia,  BB  rendah,  penyakit diabetes, serta braden scores (Børsting et al., 2018).  Sedangkan  prevalensi  kejadian  PI  di Indonesia  sebesar  4,5%  (Amir,  Lohrmann, Halfens,  &  SChols,  2017). Tingginya  angka dekubitus  diakibatkan  laporan  yang  tidak lengkap, sebagaimana hasil penelitian menunjukkan sebesar 69,7% laporan insiden cedera  tekanan  namun  tidak  dilaporkan secara akurat (Barakat-Johnson et al., 2018).
PI  sering  terjadi  pada  titik-titik  tekanan umum  pada  tonjolan  tulang  seperti  sakrum, bokong,  tumit,  bagian  belakang  kepala,  siku, bahu, pinggul, tuberositas iskia, sisi lutut dan pergelangan  kaki  /  malleoli  (Hommel  &
Santy-tomlinson, 2018). Kejadian PI
kebanyakan  ditemui  pada  pasien  di  rumah sakit  dan  di  lingkungan  masyarakat,  paling sering pada lansia dan tidak bergerak (pasien ortopedi),  mereka  yang  menderita  penyakit akut parah (pasien di unit perawatan intensif) dan  pada  orang  dengan  defisit  neurologis (dengan  cedera  saraf  tulang  belakang) (McInnes,  Cullum,  Bell-Syer,  Dumville,  & Jammali-Blasi, 2010)
Terjadinya  PI  pada  pasien  yang  dirawat dirumah  sakit  dapat  memberikan  dampak buruk  pada  pasien.PI  mengakibatkan  rasa sakit dan kesulitan jangka pendek dan jangka panjang  bagi  pasien  dan  sering  dianggap sebagai  indikator  kualitas  perawatan  yang tidak memadai, yang mengarah ke litigasi(Hommel
& Santy-tomlinson, 2018).Timbulnya komplikasi nyeri dan infeksi  yang  mengikuti  PI  dapat  menambah panjang lama perawatan, bahkan adanya luka tekan  menjadi  penanda  buruk  prognosis secara keseluruhan dan mungkin berkontribusi terhadap mortalitas pasien.Selain  itu,  PI  juga  memperpanjang hari rawat dan meningkatkan biaya perawatan.  Rata-rata  biaya    perawatanPI sebesar  €2.34  -  €77.36  per  pasien  per  rawat inap.  Angka  ini  jauh  lebih  tinggi  jika dibandingkan  dengan  biaya  pencegahan  PI sebesar  €7.87  per  pasien  per  rawat  inap (Demarre,  Verhaeghe,  Annemans,  &  Hecke, 2015).
Tekanan merupakan faktor utama terbentuknya  PI.Secara  sederhana,  ketika bagian  tubuh  terpapar  tekanan  terutama bagian  tubuh  dengan  tulang  yang  menonjol, akan  menyebabkan  kompresi  jaringan  di bawah kulit. Kompresi ini akan menimbulkan gangguan  pada  suplai  darah  lokal  dan akhirnya  terjadi  kerusakan  jaringan  akibat tekanan  (Dealey  et  al.,  2013).Bagian  penting dari  proses  peningkatan  layanan  untuk mengurangi  insiden  cedera  tekanan  adalah untuk memastikan bahwa praktisi
berpendidikan baik dan memiliki keterampilan dan pengetahuan praktik berbasis  bukti  dalam  pencegahan  cedera tekanan (Hommel & Santy-tomlinson, 2018). Selain  itu,  telah  direkomendasikan  dengan tetap  menggunakan  praktik  berbasis  bukti
dalam    pencegahan  PI  untuk  menghilangkan kesenjangan yang ada (Jankowski & Nadzam, 2011).
Beberapa  penelitian  tentang Evidence- Based  Practice (EBP)  menunjukkan  bahwa praktik  berbasis  bukti  mampu  meningkatkan kualitas pelayanan diberbagai tingkat layanan kesehatan  yang  ada.Reposisi  pasien  dengan risiko  tekanan  ulkus  setiap  tiga  jam  pada malam  hari,  menggunakan  kemiringan  30°, mengurangi kejadian ulkus tekanan dibandingkan dengan perawatan
biasa(Moore,  Cowman,  &  Conroy,  2011).
Penggunaan  Sensor  pasien  pada  perawatan pasien di unit perawatan intensif menunjukkan  1,6  %  lebih  efektif  mencegah kejadian  PI  dibanding  dengan  pasien  yang tidak menggunakan sensor pasien(Pickham et al., 2018). Penerapan pencegahan PI berbasis bukti mampu menurunkan kejadian dekubitus 12,5%  -  3,2%  (Linda,  2011).  Penelitian  lain menyebutkan  penurunan  PI  dari  34,3% menjadi  7,53%  (Martin  et  al.,  2017).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  penerapan  EBP  yang baik mampu meningkatkan kualitas pelayanan  yang  diberikan  kepada  pasien  dan keluarga.
Untuk  meningkatkan  penerapan  EBP, maka  diperlukan  suatu  strategi  yang  tepat untuk  memaksimalkan  pencegahan  PI.Salah satu  strategi  pencegahan  luka  yang  dapat dilakukan  adalah SSKIN yang memfokuskan upaya  pencegahan  pada  lima  komponen dasar  yaitu surface , skin , keep  moving , inkontenensia , dan nutrition (Healthcare Improvement Scotland, 2009). Semua elemen dalam  bundel  didasarkan  pada  bukti  kuat (Stephen-haynes,  2013).Bundel  perawatan SSKIN  sangat  penting  dalam  pencegahan  PI dan  harus  diterapkan  untuk  setiap  pasien yang berisiko (Stephen-haynes, 2013). Sehingga dengan penerapan intervensi pencegahan, diharapkan mampu menghilangkan kejadian PI. Meskipun demikian, perawat lebih menerapkan apa yang mereka pelajari saat di pendidikan  dalam  pemberian  pelayanan keperawatan  kepada  pasien.  Pelayanan keperawatan  yang  diterapkan  oleh  perawat bukan  pada  EBP  tetapi  lebih  memilih  untuk diberitahu oleh rekan kerja(Pravikoff,
Tanner,  &  Pierce,  2005),  pengalaman pribadi(Egerod & Hansen, 2005), dan hanya berdasar  kebijakan  rumah  sakit,  bukan  dari laporan penelitian(Gerrish & Clayton,
2004),  sehingga  hasil-hasil  publikasi  tidak digunakan  secara  optimal  oleh  perawat dalam  mencegah  terjadinya  PI  di  rumah sakit.
Masih tingginya prevalensi kejadian PI di rumah sakit mengakibatkan budaya keselamatan  pasien  dalam  meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan belum optimal.Telah  banyak  publikasi  penelitian yang  memberikan  pilihan  dalam  menangani dan  mencegah  PI.  Namun  hanya  sebagian perawat  saja  yang  menerapkan  praktik berbasis  bukti  dalam  layanan  kesehatan  di rumah  sakit.    Perawat  yang  melakukan asuhan keperawatan hanya berdasar pada apa yang  mereka  pelajari  saat  masih  menempuh pendidikan  keperawatan.  Padahal  dalam melakukan  asuhan  keperawatan  professional dibutuhkan  suatu  inovasi  untuk  memberikan pelayanan  yang  efesien  dan  efektif  dalam mengatasi  permasalahan  pasien.Hal  inilah yang menimbulkan
pertanyaan bagaimanakah evaluasi dari penerapan evidence-based  nursing  dalam  mencegah pressure ulcer di pelayanan rumah sakit.

## METODE
Algoritma
pencarian literature menggunakan  pendekatan  PICO(T)    dengan kata  kunci Nurse  Associate OR Nurse Practitioner OR Clinical  Nurses OR Register Nurses OR Front Line Nurses AND Evidence  Based  Practice OR EBP OR
Evidence  Based  Nursing OR EBN OR
Evidence  Based  Nursing  Practice OR EBNP AND Decubitus OR Decubitus  Ulcer OR Pressure  Ulcer OR Pressure  Injuries OR Pressure  Injury OR Pressure  Sore OR Bed  Sores OR Bed  Sore OR Bedsore . Sumber  pencarian  literature  dilakukan  pada empat portal jurnal terindeks  yaitu PubMed,
Wiley, ProQuest, dan Google
Schoolar.Selain itu, untuk pencarian sekunder  juga  dilakukan  untuk  melengkapi literatur yang ada.
HASIL
Berdasarkan  hasil  pencarian  tersebut, didapatkan artikel yang teridentifikasi sebanyak 3427 penelitian, kemudian dilakukan screening dengan  mengekslusi 1977  artikel  yang double publikasi  dan bukan  10  tahun  terakhir.  Selanjutnya, mengeklusi  artikel  yang  bukan  jurnal penelitian  sebanyak  362,  tidak free  full  text sebanyak  812,  dan  tidak  sesuai  dengan variabel  sebanyak  85,  sehingga  menyisakan 11 artikel yang diinklusi (Tabel 1).

## PEMBAHASAN Penilaian Risiko
Penilaian risiko dianjurkan sebagai langkah  pertama  dalam  pencegahan  PI dalam  asuhan  keperawatan.  Pencegahan  PI berbasis  bukti  mencakup  penilaian  risiko dan  harus  ditindaklanjuti  dengan  rencana perawatan  yang  mencakup  tujuan  dan evaluasi  (Sving,  Fredriksson,  Gunningberg,
&  Mamhidir,  2017) . Penilaian  harus  segera dilakukan  saat  pasien  masuk  (Bergstrom, Braden,  Kemp,  Champagne,  &  Ruby,  1998; Kumar & Mahal, 2017) dan ditinjau kembali setiap  kali  kondisi  pasien  berubah  secara signifikan (Kumar & Mahal, 2017). Penilaian  kulit  harus  dilakukan  maksimal  8 jam  setelah  pasien  masuk  (Hommel  & Santy-tomlinson,  2018;  Rodrigues  et  al., 2016). Penilaian berkelanjutan
meningkatkan  prediksi  dan  memungkinkan penyempurnaan protokol pencegahan berbasis  risiko  (Bergstrom  et  al.,  1998). Penilaian  risiko  yang  dilakukan  harus dilakukan secara berkesinambungan menggunakan alat ukur agar dapat diberikan pencegahan sedini mungkin.
Penggunaan  alat  ukur  dalam  menilai risiko  PI  hendaknya  menggunakan  alat ukur yang direkomendasikan. Braden scale direkomendasikan  sebagai  alat  ukur  yang memiliki  sensitivitas  dan  kapasitas  prediksi yang baik untuk menilai risiko PI (Pancorbo-hidalgo, Garcia-fernandez,
Lopez-Medina,  &  Alvarez-nieto,  2006). Skala  penilaian  risiko  akan  membantu perawat untuk  membuat penilaian sistematis terhadap kondisi pasien dan risiko perkembangan  PI(Kumar  &  Mahal,  2017). Penggunaan  alat  ukur  yang  telah  dipahami
oleh perawat, akan membuat proses penilaian  risiko  dapat  berjalan  dengan lancar.
Penilaian  risiko  terjadinya  PI  harus segera  dilakukan  terhadap  pasien-pasien yang  beresiko  untuk  mengalami  PI.  Alat penilaian  risiko  akan  memungkinkan  untuk mengidentifikasi  pasien  yang  benar-benar membutuhkan  tindakan  pencegahan  segera dan  yang  akan  mengalami  luka  tekan  jika pencegahan  ditunda  (Kumar  &  Mahal, 2017).  Para  peneliti  berpendapat  bahwa  di rumah  sakit,  di  mana  sebagian  besar  pasien tidak  sadar  dan  terbaring  di  tempat  tidur, mereka  paling  rentan  untuk  mendapatkan PI(Kumar & Mahal, 2017). Dalam perawatan  tersier,  prediksi  yang  paling akurat terjadi pada 48 hingga 72 jam setelah masuk  dan  saat  ini  rencana  perawatan  dapat disempurnakan  (Bergstrom  et  al.,  1998). Dengan melakukan penilaian sedini mungkin,  maka  memungkinkan  perawat untuk memberikan tindakan pencegahan PI.

## EBP Pencegahan PI
Berbagai  upaya  pencegahan  yang dilakukan  untuk  mengurangi  PI.  Strategi pencegahan  dapat  dipertimbangkan  dalam hal  tekanan  dan  pengurangan  geser  dan berpotensi  pengelolaan  iklim  mikro  (Dealey et  al.,  2013).  Hal  ini  umumnya  dicapai dengan  redistribusi  tekanan  baik  dalam  hal melepaskan  tekanan  secara  manual  atau melalui  'penyebaran  beban'  (Dealey  et  al., 2013).  Berbagai  jenis  permukaan  penopang telah  dikembangkan  dengan  mekanisme yang berbeda untuk tekanan dan
pengurangan geser
termasuk mendistribusikan  kembali  berat  di  atas  area permukaan  tubuh  maksimum,  dan  secara mekanik  mengganti tekanan  di bawah tubuh untuk  mengurangi  durasi  tekanan  yang diberikan  (Clark,  2011).Untuk  mengurangi PI,  pemerataan  distribusi  tekanan  pada permukaan penopang dapat dijadikan sebagai salah satu upaya pengurangan PI.
Beberapa  hasil  penelitian  saat  ini menunjukkan efektifitas penggunaan permukaan  untuk  mengurangi  PI.  Bukti kepastian  moderat  saat  ini  menunjukkan
bahwa,  dibandingkan  dengan  permukaan rumah  sakit  standar, powered  active  air surfaces and powered  hybrid  air  surfaces mungkin mengurangi kejadian ulkus tekanan masing-masing  sebesar  58%  dan  78%  (Shi, Dumville,  &  Cullum,  2018).  Namun  jika ditinjau  dari  aspek  kenyamanan, powered active  air  surfaces and powered  hybrid  air surfaces lebih  rendah  jika  dibandingkan standard hospital surfaces (Shi et al., 2018). Penggunaan sheepskin mattress (SSM) lebih efektif  meningkatkan  area  kontak  dan menurunkan  besarnya  tekanan  kontak  jika dibandingkan  dengan air  mattress (Zhou, Xu, Tang, & Chen, 2014) . SSM lebih unggul dalam  mendistribusikan  dan  menghilangkan tekanan  sehingga  dapat  digunakan  dalam perawatan  klinis  (Zhou  et  al.,  2014). Pemilihan  permukaan  penopang  yang  tepat tentu disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit  untuk  menyediakan  fasilitas  yang mampu menurunkan PI. Biaya rata-rata yang dikeluarkan  rumah  sakit  terkait  pencegahan PI  lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan biaya  rata-rata  perawatan  PI(Demarre  et  al., 2015).
Selain upaya, penyediaan support surface yang  tepat,  upaya  pencegahan  yang  dapat dilakukan  adalah  dengan  memaksimalkan peran perawat perawat dalam mengurangi PI melalui  pengaturan  posisi  pasien.  Secara tradisional,  pengurangan  tekanan  telah dicapai  dengan  reposisi  pasien  secara teratur, baik oleh pasien sendiri atau dengan bantuan  dari  staf  perawat  (Dealey  et  al., 2013). Telah direkomendasikan untuk melakukan  reposisi  setiap  6  jam  dan  4  jam bagi  pasien  dengan  risiko  tinggi    (NICE, 2014).  Hasil  penelitian  lain  menujukkan reposisi  pada  pasien  dengan  risiko  tinggi  PI setiap  3  jam  pada  malam  hari  dengan kemiringan 30, mengurangi PI jika dibandingkan dengan perawatan biasa (Moore  et  al.,  2011).  Namun,  frekuensi dapat disesuaikan dengan kebutuhan individu,  berdasarkan  pemantauan  kulit dengan hati-hati untuk ada atau tidak adanya eritema  persisten  atas  penonjolan  tulang (Dealey et al., 2013).
Upaya pencegahan PI, dapat
dimaksimalkan  dengan  mengkombinasikan
p- ISSN : 1979-150X e- ISSN: 2621-2919
reposisi  dengan  penggunaan  balutan  pada pasien  yang  beresiko.  Bukti  efektivitas balutan  dengan  menggunakan  Mepilex mampu  mencegah  terjadiya  PI  pada  sacrum dan  tumit  pada  pasien  dengan  risiko  tinggi (Black  et  al.,  2014)  Balutan  ini  dapat memaksimalkan  efek  perlindungan  dan meminimalisir  adanya  geseran  dan  tekanan yang dialami pasien selama proses perawatan  (Black  et  al.,  2014).  Penggunaan balutan Mölnlycke  Mepilex  Border  Sacrum dan Mepilex Heel mampu mengurangi risiko sebanyak 80% kejadian PI pada pasien yang dirawat  difasilitas  kesehatan  panti  jompo (Santamaria,  Gerdtz,  Kapp,  Wilson,  & Gefen, 2018).

## Strategi Pencegahan PI
Pencegahan  PI  harus  dilakukan  dengan memaksimalkan  upaya  pencegahan  terhadap semua  aspek  yang  dapat  menyebabkan terjadinya  luka  tekan.  SSKIN  merupakan strategi  pencegahan  PI  dengan  memfokuskan upaya  pencegahan  pada  lima  kompenen  dasar (Healthcare  Improvement  Scotland,  2009). Tujuan  bundel  adalah  untuk  mengikat  praktik terbaik bersama-sama dengan cara yang dapat diandalkan  untuk  mengurangi  terjadinya PI(Stephen-haynes,  2013).  Menghilangkan salah  satu  intervensi  dalam  bundel  SSKIN kemungkinan akan menghasilkan pengembangan  PI  (Stephen-haynes,  2013). Bundel  perawatan  SSKIN  sangat  penting dalam  pencegahan  PI  dan  harus  diterapkan untuk  setiap  pasien  yang  berisiko  (Stephen- haynes, 2013).

## Surface
Permukaan  penopang  pada  tempat tidur  dan  kursi  harus  memenuhi  kebutuhan masing-masing  pasien  (Hommel  &  Santy- tomlinson,2018).Peralatan/permukaan pendukung  untuk  mengurangi  tekanan  dan mencegah  kerusakan  kulit  harus  digunakan dan dievaluasi secara teratur untuk meninjau efektivitasnya  (Mitchell,  2018).  Setelah pasien  dapat  duduk  di  tempat  tidur,  risiko cedera tekanan masih perlu diketahui sampai pasien sepenuhnya dapat bergerak  (Hommel & Santy-tomlinson, 2018).

## Skin
Penilaian  kulit  sangat  penting  untuk mencegah  kerusakan  kulit,  mengelola  PI yang  ada  atau  mencegah  kerusakan  lebih lanjut, dan kerapuhan kulit harus diidentifikasi  pada  setiap  penilaian  risiko (Mitchell,  2018).  Indikasi  perubahan  kulit seperti eritema blanching dan non-blanching harus dicatat. Eritema non-blanching merupakan  indikasi  kerusakan  tekanan  dan harus segera ditindaklanjuti. Tindakan pencegahan harus segera dimulai dan pasien harus  dinilai  ulang  setidaknya  setiap  2  jam sampai ini diselesaikan (NICE, 2014). Fokus pencegahan  PI  diarahkan  pada  upaya perawat  dalam menilai  status  kesehatan pasien,  menilai  daerah  tekanan,  lipatan  kulit bariatric,  derajat  ulkus  dan  kesesuaian laporan.  Mengajarkan  pasien  dan  perawat untuk  memeriksa  kulit,  mengidentifikasi tekanan, geser atau gesekan dan memberikan leaflet (Jones, 2013). Identifikasi faktor risiko untuk
pengembangan  PI  sangat  penting  untuk pencegahan yang efektif  dan efesien (Beeckman,  Lancker,  Hecke,  &  Verhaeghe, 2014).
Geser  dan  gesekan  merupakan  faktor utama  dalam  pengembangan    PI.  Gesekan menyebabkan  abrasi  pada  epidermis  dan dermis,  meningkatkan  kerentanan  terhadap kerusakan  akibat  tekanan  yang  dapat membahayakan  pasien  yang  memerlukan reposisi  karena  lapisan  kulit  bergeser  satu sama lain  ketika pasien  naik ke tempat tidur (Hanson  et  al,  2010).  Baik  geser  maupun gesekan,  gabungan  atau  secara  terpisah, dapat memiliki konsekuensi negatif.Ini harus dipertimbangkan  ketika  menilai  kulit  dan tindakan harus diambil untuk meminimalkan faktor  risiko  bila  memungkinkan.  Krim  dan film  dapat  membantu  mengurangi  gesekan (Mitchell, 2018).

## Keep Moving
Beberapa hal yang perlu diperhatikan  dalam  hal  ini  antara  lain; kebutuhan  untuk  jadwal  pemosisian  ulang dengan  kemiringan  30°.  Hindari  gesekan,
geser, dan muat ke perangkat atau peralatan, posisikan pasien untuk memastikan distribusi  tekanan  optimal  dan  gunakan peralatan  seperti  lembaran  geser  (Jones, 2013) . Pasien  yang  diidentifikasi  sebagai risiko  pengembangan  PU  perlu  sering melakukan reposisi (NPUAP et al., 2014).
Rekomendasi  reposisi  setidaknya setiap  6  jam  dan  setiap  4  jam  bagi  mereka yang  berisiko  tinggi  dan  mendorong  pasien untuk  melakukannya  sendiri  (NICE,  2014). Jika  memungkinkan,  pasien  tidak  boleh diarahkan  ke  area  yang  memerah  karena kemerahan  adalah  indikasi  bahwa  tubuh belum pulih dari pemuatan tekanan sebelumnya  (NPUAP  et  al.,  2014).  Pijat merupakan kontraindikasi dan tidak direkomendasikan  sebagai  strategi  untuk pencegahan  PU  (NPUAP  et  al.,  2014). Pijat menyebabkan  gesekan dan geser yang dapat merusak  sirkulasi  mikro  yang  halus  dan menyebabkan  peradangan  dan  kerusakan jaringan  (Hommel  &  Santy-tomlinson, 2018).
Perawat  harus  memastikan  bahwa pasien  merasa  nyaman  dan  pasien  yang berisiko  mengalami  PI  memiliki  grafik reposisi  di  tempat  tidur  (NPUAP  et  al., 2014). Ketika mempertimbangkan peralatan, penting  untuk  diingat  bahwa  kasur  busa standar  tidak  memadai  untuk  pasien  dengan PI.Pasien  berisiko  tinggi  membutuhkan kasur  busa  dengan  spesifikasi  tinggi. Namun,  tidak  ada  bukti  yang  menunjukkan
bahwa  satu  kasur  busa  spesifikasi  tinggi lebih  unggul  dari  yang  lain  (NPUAP  et  al., 2014). Permukaan pendukung harus digunakan untuk  mencegah PI tumit, seperti perangkat pelindung tumit yang mengangkat tumit sepenuhnya. Praktisi harus memastikan lutut sedikit fleksi saat perangkat  ini  digunakan  (NPUAP  et  al., 2014).

## Inkontenensia
Untuk pencegahan PI, status eliminasi  pasien  harus  dinilai  dan  setiap masalah  kontinuasi  ditangani  (Mitchell, 2018).  Perawatan  kulit  secara  teratur  harus dilakukan  untuk  mengelola  keringat  dan membersihkan  kulit  kotor  atau  basah (Mitchell, 2018). Inkontenensia dapat menyebabkan dermatitis yang dapat menimbulkan  PI(Beeckman  et  al.,  2014). Perawat  harus  meminta  saran  dari  penasihat kontinens  jika  sesuai    (Mitchell,  2018). Setiap  bentuk  kelembaban  ekstrinsik  dapat menyebabkan  kerusakan  kulit  yang  rentan (Beeckman et al., 2014).

## Nutrition
Diskusikan pengetahuan tentang diet sehat  dan  mempertimbangkan  kebutuhan untuk  fortifikasi  makanan  dan  suplemen gizi.  Memberikan  selebaran  saran  dan mendidik  pasien  dan/atau  perawat  (Jones, 2013). Pasien  berisiko  harus  diamati  untuk tanda-tanda  dehidrasi;  grafik  cairan  dan makanan  harus  diatur  dan  kekhawatiran
meningkat ke dokter rawat inap atau
dokter  umum  bila  diperlukan  (Mitchell, 2018).  Hidrasi  dan  nutrisi  sangat  penting untuk  perbaikan  jaringan  dan  PImanajemen (Saghaleini  et  al.,  2018).  Penyelesaian  yang benar dari panduan alat ini intervensi seperti akses  ke  makanan  dan  cairan,  saran  diet (bagaimana mengikuti diet seimbang dengan energi, protein dan persyaratan mikronutrien), rujukan dietitian dan intervensi  lebih  lanjut  seperti  minuman suplemen atau makan tabung (NICE, 2014).

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Pencegahan  PI  dpat  ditingkatkan
dengan memaksimalkan asuhan
kkeperawatan  berdasarkan  EBP.  Hasil-hasil penelitian  memberikan  pilihan  intervensi yang dapatkan diintegrasikan dalam pemberian  pelayanan  keperawatan  untuk meningkatkan  kualitas  asuhan.  Pencegahan PI  Tidak  dapat  dilakukan  hanya  dengan melaksanakan  satu  intervensi  pencegahan saja.  Memaksimalkan  seluruh    intervensi yang ada, dapat menurunkan kejadian PI.

## Saran
Diharapkan  kepada  perawat  untuk terus meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam mencari dan menemukan  hasil-hasil  penelitian  yang dapat digunakan dalam pencegahan PI.Intervensi  berdasarkan  EBP  merupakan sebuah  inovasi  yang  perlu  ditingkatkan  bagi semua perawat.

## DAFTAR PUSTAKA
Amir,  Y.,  Lohrmann,  C.,  Halfens,  R.  J.,  & SChols,  J.  M.  (2017).  Pressure  ulcers  in four  Indonesian  hospitals :  prevalence, patient  characteristics,  ulcer  characteristics, prevention  and  treatment. International
Wound Journal , 14 (1), 184–193. https://doi.org/10.1111/iwj.12580
Barakat-Johnson, M., Lai, M., Barnett, C., Wand, T., Lidia Wolak, D., Chan, C., … White, K.
(2018).  Hospital-acquired  pressure  injuries: Are they accurately reported? A prospective descriptive  study  in  a  large  tertiary  hospital in  Australia. Journal  of  Tissue  Viability . https://doi.org/10.1016/j.jtv.2018.07.003 Beeckman,  D.,  Lancker,  V.,  Hecke,  A.  Van,  &
Verhaeghe, S. (2014). A Systematic Review and Meta-Analysis of Incontinence- Associated  Dermatitis,  Incontinence,  and Moisture as Risk Factors for Pressure Ulcer
Development. Research  &  Nursing  Health ,
37 , 204–218. https://doi.org/10.1002/nur.21593 Bergstrom, N., Braden, B., Kemp, M., Champagne,  M.,  &  Ruby,  E.  (1998). Predicting Pressure  Ulcer Risk:  A Multisite Study  of  the  Predictive  Validity  of  the Braden  Scale. Nursing  Research , 47 (5), 261–269.
Black,  J.,  Clark,  M.,  Dealey,  C.,  Brindle,  C.  T., Alves,  P.,  Santamaria,  N.,  &  Call,  E.
(2014).  Dressings  as  an  adjunct  to  pressure ulcer prevention : consensus panel
recommendations. International Wound
Journal , 484–488.
https://doi.org/10.1111/iwj.12197 Børsting,  T.  E.,  Tvedt,  C.  R.,  Skogestad,  I.  J., Granheim,  T.  I.,  Gay,  C.  L.,  &  Lerdal,  A. (2018).  Prevalence  of  Pressure  Ulcer  and Associated  Risk  Factors  in  Middle  and
Older  Age  Medical  Inpatient  in  Norway. Journal Of Clinical Nursing , 27 (32), e535– e543. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jocn. 14088
Chiari,  P.,  Forni,  C.,  Guberti,  M.,  Gazineo,  D.,
Ronzoni,  S.,  &  Alessandro,  F.  D.  (2017).
Predictive Factors for Pressure Ulcers in an Older  Adult  Population  Hospitalized  for Hip Fractures :  A Prognostic Cohort Study. PLoS ONE , 12 (1), 1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.016990
9
Coleman,  S.,  Nixon,  J.,  Keen,  J.,  Wilson,  L., Mcginnis,  E.,  Dealey,  C.,  …  Nelson,  E.  A. (2014). A  New  Pressure  Ulcer  Conceptual Framework . 70 (20),
2222–2234. https://doi.org/10.1111/jan.12405
Dealey,  C.,  Brindle,  C.  T.,  Black,  J.,  Alves,  P., Santamaria,  N.,  &  Call,  E.  (2013). Challenges  in  pressure  ulcer  prevention . 309–312. https://doi.org/10.1111/iwj.12107 Demarre,  L.,  Verhaeghe,  S.,  Annemans,  L.,  & Hecke,  A.  Van.  (2015).  International Journal  of  Nursing  Studies  The  cost  of pressure  ulcer  prevention  and  treatment  in hospitals and nursing homes in Flanders : A cost-of-illness  study. International  Journal of Nursing Studies . https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.03.00
5
Egerod,  I.,  &  Hansen,  G.  M.  (2005).  Evidence- based practice among danish cardiac nurses: A  national  survey. Journal  of  Advanced Nursing , 51 (5), 465–473. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2648.2005.03525.x
Flodgren,  G.,  Rojas-reyes,  M.  X.,  Cole,  N.,  & Foxcroft,  D.  R.  (2014). Effectiveness  of organisational  infrastructures  to  promote evidence-based nursing practice . https://doi.org/10.1002/14651858.CD00221 2.pub2.Effectiveness
Gerrish,  K.,  &  Clayton,  J.  (2004).  Promoting evidence-based  practice:  An  organizational approach. Journal of Nursing Management , 12 (2), 114–123.
Gillespie,  B.  M.,  Chaboyer,  W.,  Sykes,  M., O’Brien,  J.,  &  Brandis,  S.  (2014). Development and Pilot Testing of a Patient- Participatory  Pressure  Ulcer  Prevention.
p- ISSN : 1979-150X e- ISSN: 2621-2919
Journal  Nursing  Care  Quality , 29 (1),  74– 82.
https://doi.org/10.1097/NCQ.0b013e3182a7 1d43 Healthcare Improvement Scotland. (2009).
Prevention  and  Management  of  Pressure Ulcers . Retrieved from http
Hommel,  A.,  &  Santy-tomlinson,  J.  (2018). Pressure  Injury  Prevention  and  Wound Management. In Fragility Fracture Nursing, Perspectives in Nursing
Manegement  and  Care  for  Older  Adults
(pp.  85–94).  https://doi.org/10.1007/978-3- 319-76681-2
Jankowski,  I.  M.,  &  Nadzam,  D.  M.  (2011).
Identifying Gaps, Barriers, and Solutions in Implementing  Pressure  Ulcer  Prevention Programs. Joint  Commission  Journal  on Quality and Patient Safety , 37 (6), 253–264. https://doi.org/10.1016/S1553-
7250(11)37033-X
Jones, D. (2013). Pressure ulcer prevention in the community  setting. Nursing  Standard , 28 (3), 47–55.
https://doi.org/10.7748/ns2013.09.28.3.47.e
7660
Kumar, A., & Mahal, R. (2017). Modified Delphi Technique : Content validity of the Pressure ulcer  risk  assessment  tool. Journal  of Nursing  Science  and  Practice , 7 (3),  17–19. Retrieved from https://www.researchgate.net/profile/Ashok _Kumar490/publication/322791657_Modifi ed_Delphi_Technique_Content_validity_of
_the_Pressure_ulcer_risk_assessment_tool/l inks/5a7050d60f7e9ba2e1c9d112/Modified -Delphi-Technique-Content-validity-of-the- Pressure-ulcer Linda,  G.  (2011). Evaluating  Evidence-Based
Intervention  to  Prevent  Fall  and  Pressure
Ulcers . Retrieved from https://apps.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a6186 79.pdf Martin,  D.,  Albensi,  L.,  Haute,  S.  Van,  Froese,
M., Montgomery, M., Lam, M., … Basova, N.  (2017).  Healthy  Skin  Wins :  A  Glowing Pressure  Ulcer  Prevention  Program  That Can Guide Evidence-Based Practice.
Worldviews  on  Evidence-Based  Nursing ,
14 (6), 473–483. https://doi.org/10.1111/wvn.12242
McInnes,  E.,  Cullum,  N.  A.,  Bell-Syer,  S.  E., Dumville,  J.  C.,  &  Jammali-Blasi,  A. (2010).  Support  surfaces  for  pressure  ulcer prevention  (Review). Cochrane  Database of Systematic Reviews , 2010 (5).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00173 5.pub3
Mitchell,  A.  (2018).  Adult  pressure  ulcer  area care:  preventing  pressure  ulcers. British Journal  Of  Nursing , 27 (18r),  1050–1052. https://doi.org/10.12968/bjon.2018.27.18.10 50
Moore, Z., Cowman, S., & Conroy, M. (2011). A randomised  controlled  clinical  trial  of repositioning  ,  using  the  30  °  tilt  ,  for  the prevention  of  pressure  ulcers. Journal  Of
Clinical
Nursing , 20 , 2633–2644. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2702.2011.03736.x NICE.  (2014). Pressure  ulcers :  prevention  and management . Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg179
NPUAP,  EPUAP,  &  PPPIA.  (2014). Prevention and  Treatment  of  Pressure  Ulcers :  Quick
Reference Guide . Retrieved from http://tinyurl.com/yck2mmr6
Pancorbo-hidalgo,  P.  L.,  Garcia-fernandez,  F. P., Lopez-Medina,  I.  M.,  &  Alvarez-nieto,  C. (2006).  Risk  assessment  scales  for  pressure ulcer  prevention :  a  systematic  review.
Journal  of  Advanced  Nursing , 54 (1),  94– 110. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2648.2006.03794.x
Pickham,  D.,  Berte,  N.,  Pihulic,  M.,  Valdez,  A.,
Mayer,  B.,  &  Desai,  M.  (2018).  Effect  of  a wearable patient sensor on care delivery for preventing  pressure  injuries  in  acutely  ill adults :  A  pragmatic  randomized  clinical trial  (  LS-HAPI  study  ). International Journal  of  Nursing  Studies , 80 (June  2017), 12–19.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.12.01 2
Pravikoff,  D.  S.,  Tanner,  A.  B.,  &  Pierce,  S.  T. (2005).  Readiness  of  U.S.  Nurses  for Evidence-Based  Practice. The  American Journal of Nursing , 105 (9), 40–51.
Rodrigues,  G.  C.  A.,  Vasconcelos,  J.  de  M.  B., Melo,  F.  M.  de  A.  B.,  Vigolvino,  L.  P., Sousa, A. T. O. de, Santos, I. B. da C. S., … Martins,  N.  E.  (2016).  Knowledge  and
Opinions  of  Nursing  Professionals  about Pressure  Ulcers  Prevention. International Medical Society , 9 (101), 1–13. https://doi.org/10.3823/1972
Saghaleini,  S.  H.,  Dehghan,  K.,  Shadvar,  K.,
Sanaie,  S.,  Mahmodpoor,  A.,  &  Ostadi,  Z. (2018). Pressure Ulcer and Nutrition. Indian
Journal  of  Critical  Care  Medicine , 22 (4), 283–289. https://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM_277_ 17 Santamaria, N., Gerdtz, M., Kapp, S., Wilson, L., &  Gefen,  A.  (2018).  A  randomised controlled  trial  of  the  clinical  effectiveness of  multi-layer  silicone  foam  dressings  for the  prevention  of  pressure  injuries  in  high- risk  aged  care  residents :  The  Border  III Trial. International  Wound  Journal ,  1–9. https://doi.org/10.1111/iwj.12891 Shi,  C.,  Dumville,  J.  C.,  &  Cullum,  N.  (2018). Support surfaces for pressure ulcer prevention : A network meta-analysis. PLoS ONE , 13 (2), 1–29. https://doi.org/10.1371/journal.pone.019270 7
Stephen-haynes,  J.  (2013).  The  Role  of  Barrier
Protection  in  Pressure  Ulcer  Prevention.
British  Journal  Of  Nursing , 22 (20),  52–58. https://doi.org/10.12968/bjon.2013.22.Sup2
0.S52
Sving,  E.,  Fredriksson,  L.,  Gunningberg,  L.,  & Mamhidir,  A.  G.  (2017).  Getting  evidence- based  pressure  ulcer  prevention  into practice:  a  process  evaluation  of  a multifaceted  intervention  in  a  hospital setting. Journal of Clinical Nursing , 26 (19– 20),
3200–3211.
https://doi.org/10.1111/jocn.13668 Thomas,  A.,  &  Thomas,  A.  (2012).  Assessment of nursing knowledge and wound documentation  following  a  pressure  ulcer educational  program  in  a  long-term  care facility : a capstone project. Wound Practice Nd Research , 20 (3).
Tubaishat,  A., Papanikolaou,  P.,  Anthony,  D., & Habiballah,  L.  (2017).  Pressure  Ulcers Prevalence  in  the  Acute  Care  Setting :  A
Systematic  Review  ,  2000-2015. Clinical Nursing Research , 1–28.
https://doi.org/10.1177/1054773817705541 Zhou,  J.,  Xu,  B.,  Tang,  Q.,  &  Chen,  W.  (2014).
Application  of  the  sheepskin  mattress  in clinical  care  for  pressure  relieving :  a quantitative experimental evaluation. Apllied  Nursing  Research , 27 ,  47–52. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2013.10.008
Tabel 1 Sintesis grid No Authors Judul Tujuan Design Instrumen Output 1 (Flodgren, Rojas-reyes, Cole, & Foxcroft, 2014) Effectiveness of organisational infrastructures to promote evidence-based nursing practice Untuk menilai efektivitas infrastruktur organisasi dalam mempromosikan evidence sbased nursing practice. Randomised controlled trials, controlled clinical trials, interrupted times series (ITSs) Independently extracted data and assessed risk of bias. Perawat memberikan tindakan pencegahan  ulkus  tanpa  menunggu instruksi  dokter.  Tidak  ada  bukti intervensi  dalam  3  bulan  penerapan prosedur  praktik  berbasis  bukti  pada pasien HAPUs. 2 (Thomas & Thomas, 2012) Assessment of nursing knowledge and wound documentation following a pressure ulcer educational program in a long-term care facility: a capstone project Untuk menilai pengetahuan keperawatan dan dokumentasi luka berkualitas mengikuti program pendidikan  evidence- based  pressure  ulcer (EduP)  di  fasilitas perawatan jangka panjang Pre-tes and post-test design 1. Nurse Demographics Questionnaire 2. Wound Doucmentation Audit Tool 3. Pressure ulcer and wound documentation questionnaire Ulkus tekanan EduP terbukti meningkatkan pengetahuan keperawatan dan  meningkatkan  dokumentasi  luka yang  komprehensif  dari  ulkus  tekanan di  fasilitas  perawatan  jangka  panjang. Karakteristik ulkus tekanan yang terdokumentasikan  untuk  elemen  size (59,5% menjadi 82,7%), exudate (43,9%  hingga  70,5%)  dan  tissue  type (42,7% menjadi 63,1%). 3 (Rodrigues et al., 2016) Knowledge and Opinions of Nursing Professionals about Pressure Ulcers Prevention Menggambarkan pengetahuan profesional keperawatan  tentang pencegahan  tekanan ulkus dan menganalisis pendapat mereka pada hal yang sama. Exploratory, descriptive and quantitative study The Pieper knowledge test Hasil  tes  menunjukkan  pengetahuan perawat  (75,60%)  dan  asisten/teknisi (76,29%)  yang  berarti  para  professional menyadari  pentingnya  mencegah  cedera namun  masih  mengalami  kesulitan dalam pelaksanaannya. 4 Flemming, E., Moore, Z., & Condel, S. (2017) Patient and family/carer experience of their involvement in a regional quality improvement collaborative utilizing the SSKIN care bundle untuk mengeksplorasi pengalaman pasien dan keluarga / pengasuh dalam menerapkan  bundel A qualitative descriptive approachs One to one interviews with patient and focus interview with family- Baik  pasien  dan  keluarga  /  pengasuh memiliki  keterlibatan  terbatas  dalam pencegahan PU dalam kolaborasi. Selanjutnya, kurangnya kesadaran umum  dari  bundel  perawatan  SSKIN diidentifikasi dengan beberapa
perawatan pencegahan PU (dikenal sebagai SSKIN) dalam kolaborasi peningkatan  kualitas regional yang berjudul “Pressure Ulcer to Zero” kebingungan seputar akronimnya. 5 (Martin et al., 2017) Healthy Skin Wins: A Glowing Pressure Ulcer Prevention Program That Can Guide Evidence-Based Practice Untuk menentukan efektivitas PUPP dalam mengurangi prevalensi PU, untuk menentukan keefektifan tutorial online dalam meningkatkan tingkat pengetahuan staf rumah sakit tentang pencegahan PU, dan untuk mengeksplorasi perspektif staf garis depan dari PUPP A mixed methods study (observational survey, a pre-test post-test design, and qualitative nterviews) PU prevention form and The Braden Scale Menggabungkan pencegahan PU berbasis  bukti  ke  dalam  praktik  klinis sangat  mengurangi  prevalensi  PUs  di antara  pasien  rawat  inap  di  rumah sakit.Perbandingan survei observasi awal  dan  berulang  mengidentifikasi penurunan prevalensi PU menjadi 7,53%.  Tutorial  online  meningkatkan pengetahuan  dengan  skor  post-test  rata- rata  yang  signifikan  .  Staf  garis  depan berjumlah  tiga  puluh  berbagi  perspektif mereka  tentang  PUPP  dengan  “itu  pasti kombinasi  dari  semuanya”  dan  “ada keterputusan antara apa yang dibutuhkan  dan  apa  yang  tersedia” sebagai tema utama. 6 (Coleman et al., 2014) A new pressure ulcer conceptual framework Untuk membahas determinan penting dari perkembangan ulkus tekanan dan mengusulkan kerangka konseptual ulkus tekanan baru. DiscussionPaper - Pendekatan ini memasukkan pertimbangan bukti fisiologis, biomekanik  dan  epidemiologi,  serta hasil dari studi konsensus dan pandangan panel ahli. Kerangka konseptual baru dan jalur kausal teoritis mengusulkan determinan penting perkembangan  ulkus  tekanan  dan  dapat mempengaruhi  bimbingan  dan  praktik penilaian risiko 7 (Shi et al., 2018) Support surfaces for Untuk menentukan, Network Meta- 1. Cochrane's Risk Ada  bukti  kepastian  moderat  bahwa
pressure ulcer prevention: A network meta-analysis menggunakan jaringan meta- analisis, efek relatif dari permukaan dukungan yang berbeda dalam mengurangi insiden tekanan ulkus dan kenyamanan dan memberi peringkat pada permukaan pendukung ini sesuai dengan keefektifannya. analysis of Bias tool 2. GRADE principles daya  kasur  udara  aktif  dan  kasur  udara hibrida  bertenaga  mungkin  mengurangi insiden  tekanan  ulkus  dibandingkan dengan  permukaan  rumah  sakit  standar. Jaringan untuk kenyamanan menyarankan  bahwa  kasur  udara  aktif yang  diaktifkan  mungkin  sedikit  kurang nyaman dibandingkan kasur rumah sakit standar 8 (Chiari et al., 2017) Predictive  Factors  for Pressure  Ulcers  in  an Older  Adult  Population Hospitalized for Hip Fractures: A Prognostic Cohort Study 1. Untuk mengevaluasi kejadian tekanan ulkus dari saat masuknya pasien dewasa tua dengan patah tulang pinggul proksimal rapuh 2. Untuk mengevaluasi faktor-faktor prediktif potensial yang terkait dengan perawatan medis, keperawatan dan rehabilitasi pasien, danuntuk organisasi A prospective multicentric prognostic cohort study 1. Charlson Index 2. Braden scale 3. Clinical evaluation at presentation 4. etc 1. Total Pasien yang mengalami kejadian ulkus 22,7%. 2. Faktor  risiko:  usia>  80  tahun,  lama penggunaan kateter urin, lama waktu nyeri, tidak adanya pang tempat tidur dan  tidak  adanya  penggunaan  kasur anti-dekubitus.  Sebaliknya,  faktor protektif  adalah  adanya  pengasuh setidaknya  setengah  hari  dan  jumlah posisi selama periode pasca operasi 9 (Zhou et al., 2014) Application of the sheepskin mattress in 1. Untuk mengevaluasi An experimental one The mFLEX pressure 1. intervensi  SSM  secara  signifikan meningkatkan CA total SHM sebesar
clinical  care  for  pressure relieving:  a  quantitative experimental evaluation efektivitas SSM dalam mengurangi tekanan 2. Membandingkan perbedaan antara SSM dan AM measuring system 395,6  cm2  dan  menurunkan  PP  dan AP  masing-masing  sebesar  8,8  dan 2,0 mmHg 2. Distribusi  tekanan  SSM  +  CM  lebih unggul daripada AM + CM 10 (Moore et al., 2011) A  randomised  controlled clinical trial of repositioning,  using  the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers Apa efek reposisi tiga jam di malam hari, menggunakan kemiringan 30 °, pada kejadian ulkus tekanan, pada pasien yanglebih tua pada risikopengembangan ulkus tekanan dirawat di rumah sakit dalam pengaturan perawatanjangka panjang? Cluster-randomised controlled trial Braden scale, the malnutrition universal screening tool (MUST), the EPUAP pressure ulcer classification system and the EPUAP
minimum data set.
Reposisi  orang  yang  lebih  tua  dengan risiko tekanan ulkus setiap tiga jam pada malam  hari,  menggunakan  kemiringan 30°, mengurangi kejadian ulkus  tekanan dibandingkan dengan perawatan biasa. 11 (Gillespie, Chaboyer, Sykes, O’Brien, & Brandis, 2014) Development  and  pilot testing  of  a  patient- participatory pressure ulcer prevention care bundle. untuk mengembangkan dan mengujicoba PUPCB yang berpusat pada pasien untuk pasien rawat inap Qualitative Video singkat, gabungan brosur / daftar periksa, dan poster dikembangkan sebagai sumber pelatihan. Evaluasi pasien mengidentifikasi manfaat dari bundel perawatan Format  tertulis  dari  daftar  periksa  dan brosur  informasi  gabungan  jauh  kurang berhasil dalam melibatkan pasien
daripada  menggunakan  format  video dan  poster. Maksud  dari PUPCB adalah untuk menciptakan perubahan status quo dari  mana  pasien  melihat  diri  mereka sebagai  penerima  perawatan  pasif  ke mana  mereka  menjadi  aktif  terlibat dalam strategi pencegahan