## DAMPAK PENGGUNAAN BETAHISTIN MESILATE TERHADAP PERBAIKAN GEJALA VERTIGO PERIFER DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
Kristina Reny Indriawati 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Korespondensi: kristina.rheny@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Vertigo  adalah  salah  satu  keluhan  yang  sering  dijumpai dalam  praktek  yang  digambarkan  sebagai  rasa  berputar,  pening,  tak  stabil ( giddiness , unsteadiness ) atau pusing ( dizziness ). Penatalaksanaan pasien-pasien vertigo perifer sering kontroversi karena patofisiologi vertigo belum jelas. Beberapa obat  ditemukan  memiliki  aktivitas  antivertigo.  Betahistin  menyerupai  histamin untuk  terapi  gangguan  vaskuler  dan  vasomotor,  dipakai  untuk  pengobatan vertigo, motionsickness , dan gangguan vestibuler sentral atau perifer.
Tujuan: Mengukur  dampak  penggunaan  betahistin  mesilate  terhadap perbaikan gejala vertigo perifer di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Metode: Non  eksperimental  menggunakan  rancangan  case  series  dan menggunakan  data  prospektif.  Untuk  mengidentifikasi  perbedaan  dampak penggunaan betahistin pada penderita vertigo perifer, dengan perbaikan derajat keluhan vertigo digunakan skala Dizziness Handicap Inventory (DHI). Sebanyak 20 subyek  penelitian  yang  masuk  kriteria  inklusi  dianalisis  menggunakan  uji repeated ANOVA.
Hasil: Data  diperoleh  dari  20  pasien  dengan  vertigo  perifer  didapatkan rerata total skor DHI pada baseline (awal) adalah 42,95±21,44, 35,20±19,56 pada kunjungan  2,  dan  28,40±18,76  pada  kunjungan  3  didapatkan  signifikansi  (p) sebesar  0,000.  Rerata  skor  item  DHI  pada baseline (awal),  kunjungan  2,  dan kunjungan 3 pada item fisik (14,30±9,02 versus 13,00±8,14 versus 10,20±6,55), item  fungsional  (17,55±8,77  versus  13,40±7,43  versus  11,20±7,00),  dan  item emosional (11,10±8,06 versus 8,80±7,82 versus 7,10±7,77) didapatkan p<0,001.
Kesimpulan: Penggunaan betahistin masilate memperbaiki gejala vertigo perifer.
Kata kunci: vertigo perifer, betahistin mesilate, DHI

## EFFECTS OF BETAHISTINE MESILATE USE TO IMPROVE PERIPHERAL VERTIGO SYMPTOMS AT BETHESDA HOSPITAL IN YOGYAKARTA
Kristina Reny Indriawati 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Pharmacy Faculty of Sanata Dharma University
2 Medical Faculty of Duta Wacana Christian University Correspondence: kristina.rheny@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Vertigo is one complaint that is often encountered in  a practice described  as  a  sense  of  spinning,  dizziness,  being  unstable  (giddiness, unsteadiness) or dizziness (dizziness). The management of patients suffering from peripheral  vertigo  is  often  controversial  because  the  pathophysiology  is  unclear. Some  drugs  were  found  to  have  activities  named  antivertigo.  Betahistine,  a histamine-like  substance  was  introduced  as  an  active  drug  in  the  treatment  of vascular and vasomotor disorders. Later it was used to treat vertigo, motion sickness and various vestibular disorders of central and peripheral origin.
Objective: To  measure  the  effects  of  betahistine  mesilate  use  to  improve peripheral vertigo symptoms at Bethesda Hospital in Yogyakarta.
Method: Non-experimental  study  uses  case  series  design  and  prospective data. To identification differences in the impact of the use of betahistine in patients suffering  from  peripheral  vertigo  with  the  improvement  of  the  degree  of  vertigo complaint  using  Dizziness  Handicap  Inventory  (DHI)  scale.  A  total  of  20  subjects entered the inclusion criteria analysed for using Repeated ANOVA test.
Result: The data obtained from 20 patients with peripheral vertigo available the mean of a total DHI score at baseline is 42,95±21,44, 35,20±19,56 on visit 2 and 28,40±18,76  on  visit  3  that  were  obtained  significance  (p)  0,000.  The  item  mean score  at  baseline  is  visit  2  and  visit  3  (14,30±9,02  versus  13,00±8,14  versus 10,20±6,55) on a physical item, (17,55±8,77 versus 13,40±7,43 versus 11,20±7,00) on  a functional  item,  and  (11,10±8,06 versus  8,80±7,82  versus  7,10±7,77)  on  an emotional item that were obtained p<0,001.
Conclusion: The  use  of  betahistine  mesilate  improves  the  symptoms  of peripheral vertigo.
Keywords: peripheral vertigo, betahistine mesilate, DHI

## PENDAHULUAN
Vertigo  adalah  salah  satu keluhan yang sering dijumpai dalam praktek  yang  digambarkan  sebagai rasa  berputar,  pening,  tak  stabil ( giddiness , unsteadiness ) atau pusing ( dizziness ).  Prevalensi  vertigo  di Jerman,  umur  18  tahun  hingga  79 tahun adalah 30%, 24% diantaranya diasumsikan karena gangguan vestibuler. 1,2 Beberapa studi menunjukkan pasien yang mengalami  vertigo  vestibular,  75% mendapatkan gangguan vertigo perifer  dan  25%  mengalami  vertigo sentral. 3 Di Indonesia angka kejadian vertigo  sangat  tinggi,  pada  tahun 2010  dari  usia  40  sampai  50  tahun sekitar 50%. Vertigo adalah keluhan nomor  tiga  paling  sering  dikeluhkan oleh  penderita  yang  datang  ke praktek umum, setelah nyeri kepala, dan stroke. Umumnya vertigo ditemukan sebesar 15% dari keseluruhan populasi dan hanya 4% – 7% yang diperiksakan ke dokter. 4 Penatalaksanaan pasien dengan vertigo perifer sering kontroversi karena patofisiologi vertigo  belum  jelas  dan  pasti.
Beberapa  obat  ditemukan  memiliki aktivitas  antivertigo.  Terapi  yang ideal harus mempunyai onset cepat, efektif,  dan  efek    samping  yang minimal. 5 Pemberian  obat  dengan fungsi peningkatan aliran darah pada vertigo lebih sering diberikan. Survey internasional  menemukan  bahwa betahistin  lebih  banyak  digunakan dalam  pengobatan  berbagai  jenis vertigo,  termasuk Benign  Paroximal Posisional  Vertigo (BPPV),  penyakit meniere, dan vertigo perifer lainnya. 6 Penggunaan  awal  terapi  yang paling  sering  diresepkan  adalah betahistin  26.6%,  piracetam  11,5% dan  gingko  biloba  11.5%.  Terapi lainnya  termasuk  benzodiazepin, kalsium antagonis, dan difen- hidramin yaitu 7,9%. 6 Studi epidemiologis  menunjukkan  peng-
gunaan  betahistin  lebih  banyak daripada  difenhidramin,  dan  obat vertigo lainnya karena pasien dengan penggunaan  betahistin  dilaporkan lebih sedikit mengalami efek samping daripada obat vertigo lainnya walaupun  dengan  dosis  yang  lebih tinggi. 7 Studi yang dilakukan selama 4 tahun  pada  43  pasien  dan  pe- meriksaan  75  pasien  yang  masuk rumah sakit dengan serangan vertigo akut  ditemukan  mekanisme  efek vertigolitik  atau  betahistin  yang menaikkan  aliran  vena  kranial. 8 Pemberian  betahistin  pada  vertigo perifer dibandingkan dengan plasebo menunjukkan  adanya  perbaikan yang  signifikan  terhadap  frekuensi, intensitas,  dan  durasi  serangan vertigo perifer. 9 Studi yang dilakukan selama  8  minggu  menunjukkan bahwa betahistin lebih efektif dibanding flunarisin secara signifikan. 10 Penelitian  ini  bertujuan untuk mengukur dampak penggunaan betahistin mesilate terhadap  perbaikan  gejala  vertigo perifer  di  Rumah  Sakit  Bethesda Yogyakarta.

## METODE PENELITIAN
Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian  non  eksperimental  meng- gunakan  rancangan case  series dan menggunakan data prospektif.
Penelitian ini dilakukan di unit rawat jalan poliklinik bagian penyakit saraf di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Subjek penelitian yang diambil adalah semua pasien dengan vertigo perifer  yang  datang  berobat  di  unit rawat jalan poliklinik bagian penyakit saraf  di  Rumah  Sakit  Bethesda Yogyakarta.  Kriteria  inklusi  dalam penelitian  ini  adalah  semua  pasien dengan keluhan vertigo perifer, jenis kelamin laki-laki maupun perempuan, menerima terapi betahistin  mesilate,  bersedia  ikut dalam penelitian ini dengan
menandatangani informed  consent. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini adalah  lembar  rekam  medik  tidak lengkap dan pasien yang telah rutin melakukan  terapi  dengan  betahistin mesilate. Variabel bebas pada penelitian ini adalah umur, jenis kelamin, dosis, frekuensi penggunaan, lama pemberian, obat lain, dan komorbiditas.  Variabel  tergantung pada  penelitian  ini  adalah outcome keluhan vertigo, yaitu rerata penurunan  beratnya  vertigo  antara baseline (awal) , kunjungan  2,  dan kunjungan  3  dinilai  menggunakan Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Instrumen Penelitian Instrumen  penelitian  yang digunakan adalah daftar pertanyaan penelitian  berupa  formulir  peng- ambilan data yang digunakan untuk mencatat data obyektif yang diperoleh  dari  rekam  medis  pasien dan  kuesioner  penelitian Dizziness Handicap  Inventory (DHI)  yang digunakan  untuk  menilai  beratnya keluhan  pusing  atau  vertigo  yang bersifat subyektif.

## Analisis Data
Karakteristik  subyek  peneliti- an  meliputi  umur,  jenis  kelamin, dosis,  frekuensi  penggunaan,  lama pemberian,  obat  lain,  dan  komor- biditas dilakukan analisis deskriptif.
Data  skor  DHI  dianalisis  dengan menghitung  rerata  dan  standar deviasi serta normalitas data. Analisis  statistik  dilakukan  oleh Pusat Kajian Clinical Epidemiology & Bioststistics  Unit  (CE&BU)  meng- gunakan program IBM SPSS
Statistics  22  Lisensi  UGM  dengan taraf kepercayaan 95%.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  Subyek Penelitian Karakteristik data subjek penelitian  diperoleh  melalui  analisis deskriptif. Pada penelitian ini jumlah sampel  yang  terpilih  mengikuti penelitian  adalah  20  pasien  yang didiagnosis vertigo perifer dan mendapatkan obat betahistin mesilate  yang  menjalani  rawat  jalan di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Tabel  I.  Karakteristik  Subjek  Penelitian  Penggunaan  Betahistin  Mesilate  Pada Pasien Vertigo Perifer
Karakteristik  Subjek Penelitian Proporsi, n(%) Jenis kelamin Laki-laki 6(30%) Perempuan 12(70%) Usia 55,85±13,71 Dosis harian 6 mg 10(50%) 12 mg 10(50%) Frekuensi 2 kali dalam 1 hari 8(40%) 3 kali dalam 1 hari 12(60%) Lama pemberian 8,1±1,65 Penggunaan obat lain kombinasi betahistin dengan  flunarizin 8(40%) kombinasi betahistin dengan domperidon 4(20%) kombinasi betahistin dengan flunarizin dan domperidon 2(10%)
Karakteristik  Subjek Penelitian Proporsi, n(%) Komorbiditas diabetes melitus 1(5%) hipertensi 3(15%) dislipidemia 2(10%) dispepsia 8(40%) Berdasarkan  dari  keseluruh- an  subjek  menurut  jenis  kelamin didapatkan 6 (30%) laki-laki, sedangkan  perempuan  14  (70%). Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa subjek perempuan  lebih  banyak  dibanding- kan  laki-laki.  Hasil  penelitian  ini sesuai dengan penelitian terhadap 60 subyek  yang  mengalami  vertigo perifer  dan  didapatkan  proporsi jumlah  subjek  perempuan  adalah 75%  dan  laki-laki  adalah  25%. 11 Penelitian  sama  pada  80  subjek, diperoleh  jumlah  subjek  perempuan 73%  sedangkan  laki-laki  27%. 6 Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa perempuan  (52%)  yang  lebih  sering terkena dibandingkan laki-laki (31%), dengan rasio 1,67:1. Prevalensi relatif lebih  tinggi  pada  perempuan  dapat dikaitkan dengan variasi  hormonal.
12 Penelitian ini didapatkan subyek  memiliki  rerata  usia  55,85 (SD±13,71)    dengan  rentang  usia antara 25-75 tahun. Hasil ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan di Neuro-otologists Dizziness  Clinics,  Korea,  dari  1.692 pasien  penderita  vertigo  perifer, 67,7%  adalah  perempuan,  32,3% adalah laki-laki dengan usia rata-rata penderita 54,8±14 tahun.  Penelitian terdahulu juga menunjuk-kan kasus vertigo perifer sering terjadi pada usia rata-rata  51-57  tahun,  jarang  pada usia 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. 13 Jenis  obat  betahistin  yang digunakan  menunjukkan  bahwa semua  pasien  menggunakan  obat betahistin mesilate. Pada tabel di atas menunjukkan
penggunaan
betahistin mesilate 6 mg (50%) sama banyak  dengan  betahistin  mesilate 12  mg  (50%).  Frekuensi  yang  paling banyak  digunakan  adalah  3  kali sehari  dalam  sehari  (60%)  di- bandingkan  dengan  frekuensi  2  kali sehari  dalam  sehari.  Rata-rata  lama pemberian  betahistin  mesilate  yaitu 8,1  (SD±1,65)  hari  dengan  rentang penggunaannya  yaitu  5-10  hari. Dosis  dapat  disesuaikan  sesuai dengan  respon  terhadap  peng- obatan.  Peningkatan  dosis  dapat diamati  setelah  beberapa  minggu pengobatan, tetapi hasilnya biasanya lebih baik adalah diamati setelah 1-6 bulan  terapi.  Efektivitas  betahistin telah dibuktikan menjadi tergantung dosis dan waktu pengobatan. Karena itu,  dosis  dan  durasi  yang  tepat untuk pengobatan adalah komponen kunci  dari  keberhasilan  terapi.
14 Penggunaan obat lain selain betahistin  mesilate  yaitu  flunarizin dan domperidon. Ada 8 (40%) subjek menggunakan flunarizin dan 4 (20%) subyek  menggunakan  domperidon, dan yang tidak mengunakan domperidon 16 (80%). Riwayat diabetes melitus didapatkan  pada  1(5%)  subyek,  dan yang  tidak  didapatkan  diabetes melitus  19(95%)  subjek.  Diabetes merupakan  vestibulotoksik  karena menyebabkan  iskemia  di  struktur vestibuler. 15 Diabetes  melitus  tipe  II dapat menyebabkan terlepasnya deposit  di  kanalis  semisirkularis sehingga berisiko meningkatkan
BPPV (Benign  Paroxymal  Positional
Vertigo) , tetapi hal ini tidak berhubungan  dengan  durasi  DM. Akibat  hiperglikemia  salah  satunya
terjadi  proses  aterosklerosis  pada makrovaskuler  dan  mikrovaskuler dan  mudah  terjadi  mikrotrombus, jika  terjadi  pada  pembuluh  darah kecil  dapat  menyebabkan  infark labirin  dan  timbul  tuli  mendadak. Akibat  lain  dari  DM  adalah  ke- rusakan  saraf  yang  apabila  sampai pada  serabut  motorik  dan  sensorik akan  menyebabkan  gangguan  ke- seimbangan disertai vertigo. 16
Riwayat hipertensi didapatkan pada 3 (15%) subyek, dan yang tidak didapatkan  hipertensi  17  (85%) subyek. Hipertensi dapat me- nyebabkan kerusakan vaskuler ditelinga  dalam  dan  memicu  BPPV.
BPPV  dapat  diakibatkan  sekuele iskemik labirin yang memungkinkan terlepasnya  otolith  dari  membran otolith. 17
Riwayat  hiperlipidemia  di- dapatkan  pada  2  (10%)  subyek,  dan yang tidak didapatkan hiperlipidemia 18 (80%) subyek. Penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa riwayat  hiperlipidemia  bukan  me- rupakan  faktor  risiko  terjadinya vertigo  perifer  dan  tidak  bermakna secara  statistik. 18 Hal  ini  berbeda dengan  penelitian  yang  dilakukan terhadap  174  pasien  dengan  LDL normal  dan  151  pasien  dengan peningkatan  LDL  bermakna  secara statistik  jika  dibandingkan  dengan populasi  umum. 19 Hiperlipidemia dapat menyebabkan kerusakan vaskuler  di  telinga  dalam  sehingga memicu vertigo. 17 Riwayat  dispepsia  didapatkan pada 8 (40%) subyek, dan yang tidak didapatkan  dispepsia  12  (60%) subyek.  Rangsang  gerakan  me- nimbulkan  stres  yang  akan  memicu sekresi  CRF  ( corticotropin  releasing factor )  sehingga  peningkatan  kadar
CRF  selanjutnya  akan  mengaktifkan susunan  saraf  simpatik  yang  dapat meningkatkan  aktivitas  sistem  saraf parasimpatik.
Teori ini dapat menerangkan  gejala  penyerta  yang sering timbul berupa pucat,
berkeringat  di  awal  serangan  vertigo akibat  aktivitas  simpatis,  yang berkembang  menjadi  gejala  mual, muntah  dan  hipersalivasi  setelah beberapa  saat  akibat  dominasi aktivitas susunan saraf para- simpatik. 20
Perubahan  skor  DHI  pada  pasien vertigo  peifer  antara baseline ,
kunjungan 2 dan kunjungan 3 Subyek penelitian yang terpilih dinilai berat keluhan verrtigo menggunakan  kuisioner Dizziness
Handicap  Inventory (DHI).  Kuisioner DHI  merupakan  kuesioner  diguna- kan untuk menilai beratnya keluhan pusing  atau  vertigo  yang  bersifat subyektif. DHI dikembangkan untuk mengevaluasi secara kuantitatif dampak yang dirasakan sendiri oleh penderita gangguan sistem vestibular dalam  kehidupan  sehari-harinya.
Skala DHI terdiri dari 25 pertanyaan, berisi 9 pertanyaan mengenai fungsional,  9  mengenai  emosional, dan  7  mengenai  fisik.  Setiap  item pertanyaan  disediakan  3  jawaban dan  nilai.  Jawaban  “Ya”  nilainya  4, “Kadang” nilainya 2, “Tidak” nilainya 0.
Jangkauan nilai yang kemungkinan  didapat  adalah  nilai minimal=0  yang  berarti  tidak  ada keluhan, sampai dengan nilai maksimal=100  yang  berarti  sangat menderita  pusing  atau  vertigo. Penilaian  DHI  dilakukan  pada  saat pasien  melakukan  sebelum  terapi ( baseline ), kunjungan 2 dan kunjungan 3.
Gambar 1. Perubahan Total Skor DHI (rata-rata±SD)
Gambar 2. Perubahan Skor Item  DHI (rata-rata±SD)
Gambar  1  menunjukkan  data skor  DHI  pada  20  subyek  penelitian pada baseline (awal),  kunjungan  2 dan kunjungan 3 setelah
pengobatan.  Total  skor  DHI  pada baseline (awal)  adalah  42,95±21,44, 35,20±19,56 pada kunjungan 2, dan 28,40±18,76  pada  kunjungan  3. Dengan  demikian  dapat  ditarik kesimpulan  bahwa  terdapat  per- bedaan  total  skor  DHI  antara
baseline , kunjungan 2,
dan kunjungan 3 (p=0,000). Selanjutnya  dilakukan  eva-
luasi lebih lanjut mengenai item fisik, fungsional  dan  emosional,  seperti ditunjukkan  pada  grafik.  Dari  data menunjukkan perbaikan yang signifikan  pada baseline (awal), kunjungan 2, dan kunjungan 3 pada item fisik (14,30±9,02 versus 13,00±8,14 versus 10,20±6,55,
42,95 ± 21,44
35,20 ± 19,56 28, 40 ± 18,76 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Baseline Kunjungan 2 Kunjungan 3 p er u b ahan to tal sk or D H I (r at a- rat a ± SD) 14,3 ± 9,02 13,0 ± 8,14 10,2 ± 6,55 17,5 ± 8,77 13,4 ± 7,43 11,2 ± 7,00 11,1 ± 8,06 8,8 ± 7,82 7,1 ± 7,77 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 baseline kunjungan 2 kunjungan 3 p er u b ahan sk or it em D H I (r at a- rat a ± SD) item fisik item fungsional item emotional
p<0,001), item fungsional (17,55±8,77 versus 13,40±7,43 versus  11,20±7,00,  p<0,001),  dan item  emosional  (11,10±8,06  versus 8,80±7,82 versus 7,10±7,77, p<0,001).    Beberapa  penelitian sebelumnya yang dilakukan pada 75 subjek  menerima  betahistin  dan  69 pasien menerima plasebo me- nunjukkan  hasil  bahwa  betahistin lebih  efektif  dibandingkan  dengan plasebo  (dilihat  dari  frekuensi, intensitas, durasi vertigo, & perbaikan  gejala  &  kualitas  hidup). 9
Terdapat juga penelitian sebelumnya yang melakukan penelitian sebanyak 29 subjek menerima terapi betahistin dan  23  subyek  menerima  terapi flunarizin menunjukkan hasil setelah 8  minggu  terapi  rerata  total  DHI  & subskor fisik signifikan lebih rendah betahistin dibanding flunarisin (7.5 & 3.6  poin). 10 Begitu  juga  penelitian yang  dilakukan  pada  259  subyek penelitian  menunjukkan  hasil  per- baikan signifikan secara statistik 12- 14 poin tercatat di semua tiga domain dari  skala Dizzines  Handicap  Index (p<0,0001). 21 Penelitian  tentang  betahistin mesilate  masih  terbatas  sehingga penelitian  ini  dapat  memberikan pengetahuan  terkait  dampak  peng- gunaan betahistin mesilate dan dapat digunakan  menentukan  pengobatan vertigo perifer yang tepat dan efektif, memberikan  pilihan  terapi  lebih banyak  dalam  pengobatan  vertigo khususnya  vertigo  perifer  karena banyaknya  konsep  teori  tentang patofisiologi vertigo. Jenis  penelitian  ini  adalah observasional (non-ekperimental) dengan  rancangan  penelitian case series .  Rancangan  penelitian case series artinya  peneliti  menggunakan pengukuran  atau  pengambilan  data secara  berulang-ulang  dalam  kurun waktu  tertentu.  Pada  penelitian  ini menggunakan  pendekatan  secara prospektif karena data diperoleh dari wawancara.  Pendekatan  prospektif
memiliki keterbatasan hasilnya tidak dapat  diperoleh  dalam  waktu  yang singkat  dan  terdapat  kemungkinan individu  yang  diobservasi drop  out dan akan mengganggu analisis hasil.
Kuesioner penelitian Dizziness Handicap  Inventory (DHI)  bersifat subjektif dan dilakukan dengan cara wawancara, namun kesalahan bertanya  dan  juga  kesalahan  men- tafsirkan  jawaban,  masih  dapat terjadi.

## KESIMPULAN
Penggunaan  betahistin  mesil- ate menurunkan gejala vertigo perifer yang diukur menggunakan kuisioner Dizzines Handicap Inventory (DHI).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Grill E, Müller M, Brandt T, J. K., Vertigo and dizziness: challenges for  epidemiological  research.OA Epidemiology. OA  Epidemiology ,
1 (2), 12. 2013.
2. Bisdorff, A., Bosser, G., Gueguen, R., & Perrin, P., The epidemiology of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its links to co- morbidities. Frontiers in
Neurology. , 4 , 1 – 7. 2013. 3. Chaker Rahul T., Eklare, Nishikant., Vertigo in Cerebrovasculer Disease. Otolaryngology Clinics: An International  Journal., 4  (1):  46- 53. 2012.
4. Sumarilyah, E., Jurnal Penelitian Pengaruh Senam Vertigo Terhadap  Keseimbangan  Tubuh pada  Pasien  Vertigo  di  RS  Siti Khodijah Sepanjang .RS Siti Khodijah Sepanjang: Jawa Timur. 2010. 5. Irving,  C.,  Richman,  P.,  Kaiafas, C.,  Eskin,  B.,  &  Allegra,  J.,
Intramuscular  Droperidol  versus Intramuscular  Dimenhydrinate for  the  Treatment  of  Acute Peripheral Vertigo in the Emergency Department: A Randomized Clinical trial.
Academic Emergency Medicine ; 9 : 650-653. 2001. 6. Sokolova, L., Hoerr, R., Mishchenko,  T.,  &  Seidman,  M. D.  Clinical  Study  Treatment  of Vertigo:  A  Randomized,  Double- Blind  Trial  Comparing  Efficacy and  Safety  of  Ginkgo  biloba Extract EGb 761 and Betahistine. International Journal of Otolaryngology .,1-6. 2014. 7. Benecke, H., Pérez-Garrigues, H., Bin  Sidek,  D.,  Uloziene,  I., Kuessner,  D.,  Sondag,  E.,  & Theeuwes, A., Effects of betahistine  on  patient-reported outcomes  in  routine  practice  in patients  with  vestibular  vertigo and  appraisal  of  tolerability: Experience in the OSVaLD study. International  Tinnitus  Journal. ,
16 (1), 14 – 24. 2010. 8. Afanasyeva,  S.A.,  Gorbacheva,
F.E.,  &  Natyazhkina,  G.M., Isolated  Vertigo:  Pathogenesis and  Efficacy  of  Betahistine (Betaserc), in Journal of
Neurology, Abstract : 4. 2003.
9. Mira,  E.,  Guidetti,  G.,  Ghilardi, L.,  Fattori,  B.,  Malannino,  M., Maiolino,  L.,  Mora,  R.,  Ottoboni, S.,  Pagnini,  P.,  Leprini,  M., Pallestrini,  E.,  Passali,  D.,  Nuti, D.,  Russolo,  M.,  Tirreli,  G., Simoncelli, C., Brizi, S., Vicini, C., &  Frasconi,  P.,  Betahistine Dihydrochloride in the Treatment of  Peripheral  Vestibular  Vertigo. European  Archives  of  Oto-Rhino- Laryngology, 123; 588-593 . 2002.
10. Albera,  R.,  Ciuffolotti,  R.,  Di Cicco,  M.,  De  Benedittis,  G., Grazioli,  I.,  Melzi,  G.,  Mira,  E., Pallestrini, E., Passali, D., Serra, A.,  &  Vicini,  C.,  Double  Blind, Randomized,  Multicenter  Study Comparing the Effect of Betahistine  and  Flunarizine  on The  Dizziness  Handicap  in Patients with Reccurent Vestibular Vertigo . Acta Otolaryngol ; 123: 588-593. 2003. 11. Rahul,  R.  K.,  Andrews,  C.  J.,  & Sridevi,  K.,  Prevalence,  risk factors and clinical presentations of  patients  with  peripheral vertigo :  a  retrospective  study from  a  tertiary  care  hospital. International Journal of Advances in Medicine.,3 (1), 106 – 109. 2016. 12. Dimitrov, R., Population epidemiological  study  on  the prevalence of dizziness in the city of São Paulo. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology ., 79 (6),  688 – 698. 2013.
13. Dewanto  G ., Panduan  Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit  Saraf. Jakarta.  EGC. 2009.
14. Alcocer,  R.  R.,  Gregorio,  J., Rodríguez,  L.,  Romero,  A.  N., Luis, J., Nuñez, C., and Ticse, L., Use  of  betahistine  in  the treatment  of  peripheral  vertigo. Acta  Oto-Laryngologica .,  1 – 7.
2015.
15. Hersh,  D.,  Worrall,  L.,  Howe,  T., Sherratt,  S.,  &  Davidson,  B. SMARTER goal setting in aphasia rehabilitation. Aphasiology .,  26, 220 – 233.
16. Yoda  S.,  Cureoglu  S.,  Baylan Y.M.,  Morita  N.,  Fukushima  H.,
Harada T., Paparella M.M., 2011. Association  between  Type  1 Diabetes Mellitus and Deposits in the Semicircular Canals, Otolaryngol  Head  Neck  Surg . 145(3): 458-462. 2012.
17. Von  Brevern,  M.,  Radtke,  A.,
Lezius,  F.,  Feldmann,  M.,  Ziese, T., Lempert, T., & Neuhauser, H.,. Epidemiology of benign paroxysmal  positional  vertigo:  a population  based  study. Journal of  Neurology,  Neurosurgery,  and Psychiatry , 78 (7), 710 – 5. 2007.
18. Purwatiningsih, Pengaruh antara Lama Menderita Diabetes Melitus Tipe II dengan Terjadinya Vertigo Perifer .  Universitas  Gajah  Mada. Yogyakarta.
19. Santos,  M.  A.,  &  Bittar,  R.S., 2012.  Vertigo  and  Metabolic Disorders. International  Tinnitus Journal , 17(1): 16-20. 2015.
20. Wreksoatmodjo  B.R., Vertigo: Aspek  Neurologi . Cermin  Dunia Kedokteran . 144:41-46. 2004. 21. Roceanu,  A.  M.,  Albu,  S., Gabriela,  M.,  Cozma,  S.,  &
Mărceanu, L. , Effects and tolerability  of  betahistine  in patients  with  vestibular  vertigo :
results  from  the  Romanian contingent of the OSVaLD study. International  Journal  of  General Medicine .,7, 531 – 538. 2014.