## KAJIAN PENULISAN DIAGNOSIS DOKTER DALAM PENENTUAN KODE DIAGNOSIS LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WONOGIRI
Sri Mariyati APIKES Mitra Husada Karanganyar Email: atickkrasivi@ymail.com

## ABSTRAK
Bahasa  terminologi  medis  merupakan  sarana  komunikasi  antar  petugas  kesehatan.  Bahasa terminologi  medis  yang  tercantum  pada  diagnosis  seharusnya  ditulis  dengan  terminologi  medis yang tepat dan memiliki nilai informatif agar dapat membantu petugas koding mengklasifikasikan pada  kondisi  dalam  kategori  ICD  yang  paling  spesifik.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui ketepatan penggunaan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis lembar ringkasan masuk dan  keluar  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten  Wonogiri.  Hasil  survei  pendahuluan  yang dilakukan  terhadap  10  dokumen  rawat  inap  bulan  Maret  tahun  2012  di  RSUD  dr.  Soediran Mangun Sumarso Kab. Wonogiri menunjukkan bahwa penggunaan bahasa terminologi yang tidak tepat 40 %  dengan ketidaktepatan kode diagnosis akhir 50 %.
Jenis Penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah  seluruh  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD  dr.  Soediran  Mangun  Sumarso Kabupaten Wonogiri. Besar populasi adalah 1248 lembar ringkasan masuk dan keluar pada bulan Maret tahun 2012. Teknik pengambilan sampling dengan sampling sistematis. Besar sampel yang digunakan 125 lembar ringkasan masuk dan keluar. Analisis data menggunakan analisis deskriptif. Ketepatan  penggunaan  bahasa  terminologi  medis  sebesar  82  lembar  ringkaran  masuk  dan  keluar (65,6  %)  dan  ketidaktepatan  penggunaan  bahasa  terminologi  medis  sebesar  43  lembar  ringkaran masuk dan keluar (34,4 %). Keakuratan kode diagnosis sebesar 101 lembar ringkaran masuk dan keluar (80,8 %) dan ketidakakuratan kode diagnosis sebesar 24 lembar ringkaran masuk dan keluar (19,2 %).
Ketepatan  penggunaan  bahasa  terminologi  medis  sebesar  82  lembar  ringkasan  masuk  dan  keluar (65,6  %)  sedangkan  ketidaktepatan  penggunaan  bahasa  terminologi  medis  sebesar 43  lembar ringkasan  masuk  dan  keluar  (34,4  %).  Disarankan  menggunakan  bahasa  terminologi  medis  yang tepat untuk menunjang keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10.

## Kata kunci : Terminologi medis dan keakuratan kode

## PENDAHULUAN
Diagnosis  adalah  identifikasi  terhadap penyakit  yang  diderita  oleh  pasien.  Dalam formulir ringkasan masuk dan keluar (RM 1) terdapat  beberapa  diagnosis  diantaranya diagnosis  masuk,  diagnosis  akhir,  diagnosis lain  dan  diagnosis  komplikasi. Diagnosis akhir  merupakan  diagnosis  yang  ditangani atau  diperiksa  selama  episode  perawatan yang  relevan.  Diagnosis  ini  seharusnya ditulis  dengan  terminologi  medis  yang  tepat dan  memiliki  nilai  informatif  agar  dapat
membantu
petugas koding mengklasifikasikan  pada  kondisi  dalam kategori  ICD  yang  paling  spesifik.  Menurut Nuryati  (2010)  terminologi  medis  adalah sarana  komunikasi  antara  mereka  yang berkecimpung  langsung atau tidak  langsung dibidang pelayanankesehatan.
Berdasarkan  Surat  Keputusan  Menteri Kesehatan  Nomor.  377/Menkes/SK/III/2007 tentang  Standar  Profesi  Perekam  Medis  dan Informasi Kesehatan dijelaskan bahwa salah satu  kompetensi  perekam  medis  adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah- masalah  yang  berkaitan  dengan  kesehatan dan  tindakan  medis.  Penentuan  kode diagnosis  yang  tepat  juga  dipengaruhi  oleh peran  petugas  koding  dalam  menentukan lead term yang tepat untuk menentukan kode penyakit  dan  tindakan  dengan  tepat  sesuai klasifikasi  yang  diberlakukan  di  Indonesia (ICD-10) (Kepmenkes RI, 2007).
Hasil survei pendahuluan yang dilakukan terhadap  10  dokumen  rawat  inap  bulan Maret  tahun  2012  di  RSUD  dr.  Soediran
Mangun Sumarso Kab. Wonogiri
menunjukkan  bahwa  penggunaan  bahasa terminologi  yang  tidak  tepat  70  %    dengan ketidaktepatan  kode  diagnosis  akhir  30  %. Salah  satu  diagnosis  yang  tertulis  pada lembar  ringkasan  masuk  dan  keluar adalah BBLR dengan  kode  Z38.0.  Hal  tersebut belum  tepat  karena  Z38.0  untuk singleton born  in  hospital.  Terminologi  medis  yang tepat seharusnya Low birth weight atau LBW dengan  kode  O44.1  Hal  ini  menunjukkan penggunaan  terminologi  medis  merupakan salah  satu  factor  penyebab  ketidakakuratan kode diagnosis. Petugas koding yang kurang teliti  dalam  memilih lead  term berdasarkan penulisan  diagnosis  akan  mengakibatkan kode tidak akurat. Berdasarkan data tersebut maka  perlu  dilakukan  penelitian  yang membahas  tentang ketepatan  penggunaan terminologi  medis  dan  keakuratan  kode diagnosis pada lembar ringkasan  masuk dan keluar  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten Wonogiri.

## Kajian Pustaka

## Terminologi Medis
Menurut
Nuryati (2011) bahwa terminologi  medis  adalah  ilmu  peristilahan medis  yang  merupakan sarana  komunikasi antara mereka yang berkecimpung langsung/tidak langsung dibidang pelayanan medis.  Menurut Hatta  (2010),  istilah-istilah penyakit  atau  kondisi  gangguan  kesehatan yang  didaftar  dalam nomenklatur harus sesuai  dengan  istilah  yang  digunakan didalam suatu sistem klasifikasi penyakit. Unsur terminologi medis
Sebagian  besar  struktur  istilah  medis tersusun  dari  3  (tiga)  unsur  kata,  yakni prefix, root, dan suffix. Dalam struktur setiap kata/istilah  harus  memiliki  minimal  satu root.  Tidak  semua  istilah  medis  terdiri  dari tiga unsur prefix, root dan suffix, adakalanya satu  istilah  terdiri  hanya  dua  unsur  kata, mungkin  hanya  terdiri  dari prefix dan root atau root dan suffix saja. Namun tidak jarang juga  istilah  memiliki  lebih  dari  tiga  unsur kata.
Diagnosis Kondisi utama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan/pemeriksaan,  yang  ditegakkan
pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab  atas  kebutuhan  sumber daya pengobatannya.

## Sistem Klasifikasi Penyakit
Nomenklatur  atau  terminologi  medis merupakan  sistem  yang  digunakan  untuk menata  daftar  kumpulan  istilah  medis, penyakit,  gejala  dan  prosedur. Penggunaan lebih  dari  satu  perolehan  istilah  untuk penyakit  yang  sama  menyulitkan  dalam pengumpulan  dan  perolehan informasi morbiditas  dan  mortalitas  yang  akurat  dan tepat.  Untuk  menstandarkan  bahasa  medis maka  dikembangkan  nomenklatur  penyakit,
sistem
klasifikasi penyakit dan perbendaharaan  istilah  medis  klinis.  Sistem klasifikasi  penyakit  adalah  sistem  yang mengelompokkan  penyakit-penyakit  dan prosedur-prosedur sejenis kedalam satu grup nomor  kode  penyakit  dan  tindakan  yang sejenis.
Petunjuk  Untuk  Pencatatan  Informasi Diagnostik  Bagi  Analisa  Kondisi  Tuggal Data Morbiditas
Dokter  yang  merawat  bertanggungjawab atas  pengobatan  pasien  harus  memilih kondisi  utama  untuk  dicatat,  sama  halnya dengan kondisi lain pada episode perawatan. Informasi  ini  dikelola  secara  sistematis dengan menggunakan metode-metode pencatatan yang baku. Catatan yang lengkap dan  baik  penting  untuk  penanganan  pasien yang  baik  dan  merupakan  sumber  data epidemiologi dan statistik lain yang bernilai, dan  statistik lain yang bernilai, data statistik morbiditas  dan  masalah-masalah  lain  dalam perawatan kesehatan.
Setiap pernyataan diagnosis harus mempunyai nilai  informatif  untuk  dapat diklasifikasi  pada  kondisi  dalam  kategori ICD yang paling spesifik.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  akan  dilakukan adalah  penelitian  deskriptif.  Penelitian deskriptif
yaitu penelitian
yang menggambarkan ketepatan penggunaan terminologi  medis  dan  keakuratan  kode diagnosis pada lembar ringkasan  masuk dan keluar. Pendekatan  yang  digunakan  adalah pendekatan retrospektif yaitu data penelitian yang  digunakan  adalah  data  masa  lampau (sebelumnya) (Arief M, 2009).
Populasi dalam penelitian adalah seluruh dokumen  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD dr.  Soediran  Mangun  Sumarso  kabupaten Wonogiri  tahun  2012.  Besar  populasi  pada bulan  maret  tahun  2012  sejumlah  1248 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan
sample  (sampling)  menggunakan sampling sistematis. Jumlah  sampel  yang  diteliti adalah  10  %  dari  populasi  yaitu  125 dokumenrekam medis. Analisis data menggunakan  analisis  deskriptif  untuk mengkaji  penulisan  diagnosis  dokter  dalam penentuan kode diagnosis.

## HASIL
Tabel 1. Rekapitulasi KetepatanPenggunaan Terminologi Medis Pada Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
Ketepatan penggunaan terminologi medis Jumlah n % Tepat 82 65,6 Tidak Tepat 43 34,4 Jumlah 125 100 Tabel 1
menunjukkan rekapitulasi penggunaan  terminologi  medis yang  tepat sebesar  82  lembar  ringkasan  masuk  dan keluar  (65,6  %).  Penggunaan  terminologi medis  yang  tidak  tepat  sebesar  43  lembar ringkasan masuk dan keluar (34,4 %).
Tabel  2.  Penggunaan  Terminologi  Medis Yang  Tepat  Pada  Lembar  Ringkasan Masuk Dan Keluar
No Diagnosis RM1 Terminologi Medis
1 Neonatus aterm Neonatus 2 PPH Postpartum hemorrhage 3 Riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigravida h.preterm bdp sc 7 th yll Placenta Previa total with hemorrhage 4 Abortus imminent Abortus imminent
Data selengkapnya terlampir Tabel 2 menunjukkan penggunaan terminologi  medis  yang  tepat.  Hal  ini  dapat dilihat  pada  kasus  nomor  2  yaitu  pada diagnosis PPH yang  merupakan  singkatan dari postpartum  hemorrhage. Pada  kasus nomor  4  yaitu  pada  diagnosis abortus imminent.
Tabel  3.  Penggunaan  Terminologi  Medis Yang Tidak Tepat
No Diagnosis RM 1 Terminologi medis 1 Demam berdarah DHF (dengue hemorrhagic fever) 2 Kala II tak maju e/c kejan ibu tidak adekuat Prolonged second stage 3 Bekas TB Sequelae TB (tuberculosis) Data selengkapnya terlampir Tabel 3 menunjukkan penggunaan terminologi  medis  yang  tidak  tepat.  Hal  ini dapat dilihat pada kasus nomor 1 yaitu pada diagnosis  demam  berdarah. Pada  kasus nomor  2  yaitu  pada  diagnosis kala  ii  tak maju e/c kejan ibu tidak adekuat.
Tabel  4.  Rekapitulasi Keakuratan  Kode Diagnosis Berdasarkan Terminologi Medis  Pada  Lembar  Ringkasan  Masuk Dan Keluar Keakuratan  kode diagnosis pada lembar RM 1 Jumlah n % Akurat 101 80,8 Tidak akurat 24 19,2 Jumlah 125 100 Tabel 4 menunjukkan rekapitulasi
keakuratan  kode  diagnosis  berdasarkan
terminologi  medis  pada  lembar  ringkasan masuk  dan  keluar.  Kode  diagnosis  yang akurat  sebesar  101  lembar  ringkasan  masuk dan  keluar  (80,8  %).  Kode  diagnosis  yang tidak  akurat  sebesar  24 lembar  ringkasan masuk dan keluar (19,2 %) .
Tabel  5.  Kode  Diagnosis  Yang  Akurat Pada  Lembar  Ringkasan  Masuk  Dan Keluar
No Diagnosi s pada lembar rm 1 Termino logi medis Lead term Kode 1 Neonatu s aterm Neonatu s Neonatus Z38.0 2 Typhoid fever Typhoid fever Typhoid A01.0 3 DBD grade III DHF (dengue hemorrh agic fever) Dengue A91 Data selengkapnya terlampir
Tabel  5  menunjukkan  kode  diagnosis  pada lembar  ringkasan  masuk  dan  keluar  yang akurat.  Hal  ini  dapat  dilihat  pada  kasus nomor  1  yaitu  pada  diagnosis neonatus aterm dengan  kode  diagnosis  Z38.0.  Pada kasus  nomor  2  yaitu  pada  diagnosis DBD grade III dengan kode diagnosis A91.
Tabel  6.  Kode  diagnosis  yang  tidak akurat pada lembar ringkasan masuk dan keluar No Diagnosis pada lembar rm 1 Terminol ogi medis Lead term Kode RS 1 Riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigra vida h.preterm bdp sc 7 th yll Placenta Previa total with hemorrhag e hemorr hage O46.9 2 Decomp cordis IHD Decompe nsatio cordis in ischemic heart diseases decom pensati on O42.0 3 Neo BBLR cb smk Low birth weigt infant Z38.0
Data selengkapnya terlampir
Tabel    6  menunjukkan  kode  diagnosis  yang tidak akurat. Hal ini dapat dilihat pada kasus nomor  1  yaitu  pada  diagnosis riw.APH  e/c susp.  PPt  pada  sekundigravida  h.preterm bdp sc 7 th yll dengan kode diagnosis O46.9. Pada  kasus  nomor  3  yaitu  pada  diagnosis neo  BBLR  cb  smk dengan  kode  diagnosis Z38.0.

## PEMBAHASAN
Ketepatan penggunaan bahasa terminologi  medis  pada  diagnosis lembar ringkasan  masuk  dan  keluar tahun  2012 di Rumah Sakit Umum Daerah

## Kabupaten Wonogiri
Terminologi medis adalah ilmu tentang bahasa medis yang digunakan sebagai sarana komunikasi bagi orang-orang  yang berperan langsung  atau  tidak  langsung  dibidang pelayanan  kesehatan.  Terminologi  medis  ini harus  sesuai  dengan  istilah  yang  digunakan dalam  suatu  sistem  klasifikasi  penyakit untuk  menunjang  keakuratan  kode  penyakit (Hatta, 2010). Ketepatan bahasa terminologi medis pada lembar RM 1 tahun 2012 sebesar
82  dokumen dari  125  dokumen  rekam medis. Hal  ini  dapat dilihat  pada  tabel 2 kasus  nomor  1  diagnosis neonatus  aterm.
Neonatus aterm merupakan bahasa terminologi  medis yang  berasal  dari  bahasa latin.Neonatus  aterm memiliki  unsur-unsur bahasa  yaitu neo- (prefix),  nat- (root), -us (suffix),  a- (prefix), dan -term  (root). Kasus nomor  3  diagnosis riw.APH  e/c  susp.  PPt pada  sekundigravida  h.preterm  bdp  sc  7 th yll merupakan  bahasa  terminologi  medis. APH  merupakan  singkatan  dari antepartum hemorrhage dan  PPt  adalah  singkatan  dari placenta previa total. Riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigravida  h.preterm  bdp  sc  7  th yll memiliki  unsur-unsur  pembentuk  yaitu ante  (prefix),  partum  (root),  hemo  (root), rhage  (suffix),  placenta  (root),  previa  (root) dantotalis (root). Penggunaan bahasa terminologi  yang  tepat  memiliki  minimal satu root dan menggunakan bahasa terminologi  medis  yang  sesuai  dengan sistem  klasifikasi penyakit.  Tetapi  perlu diperhatikan  bahwa  tidak  semua  bahasa terminologi  medis  dapat  di  bagi  menjadi unsusr-unsur pembentuk. Bahasa terminologi  medis  yang  dapat  dibagi menjadi  unsur-unsur  pembentuk  adalah bahasa greek dan bahasa latin.
Penggunaan  lebih  dari  satu  perolehan istilah untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam pengumpulan dan
perolehan informasi morbiditas dan mortalitas  yang  akurat  dan  tepat  (Hatta, 2010). Penggunaan  bahasa  terminologi medis  yang  tidak  tepat  sebesar 43 dokumen rekam  medis  dari 125  dokumen  rekam
medis.  Penggunaan  bahasa  terminologi medisyang  tidak  tepat terdapat  pada  tabel  3 kasus  nomor  1  diagnosis demam  berdarah. Demam  berdarah bukan  merupakan  bahasa terminologi  medis sehingga  tidak  memiliki unsur-unsur  pembentuk  terminologi  medis. Bahasa terminologi medis yang tepat adalah dengue  hemorrhagic  fever  (DHF). Dengue hemorrhagic fevermemiliki unsur-unsur pembentuk dengue  (root),  hemo- (root),- rhagic (suffix) dan fever (berasal dari bahasa inggris). Pada  tabel  3    kasus  nomor  3 diagnosis  bekas  TB  bukan  merupakan bahasa  terminologi  medis  sehingga  tidak memiliki  unsur  pembentuk  terminologi medis. Terminologi medis yang tepat adalah sequelae  tuberculosis atau  dapat  disingkat sequelae  TB yang  memiliki  unsur-unsur pembentuk  yaitu tubercul- (root) dan – osis (suffix). Berdasarkan  hasil  pengamatan penggunaan  bahasa  terminologi  medis  yang tidak  tepat  disebabkan  oleh  penulisan diagnosis yang menggunakan bahasa Indonesia,  kurangnya  sosialisasi  tentang penggunaan  bahasa  terminologi  medis  yang tepat sehingga petugas medis belum mengetahui  secara  luas  dampak  yang ditimbulkan dari  ketidaktepatan penggunaan bahasa terminologi medis.
Keakuratan kode diagnosis lembar ringkasan  masuk  dan keluar  tahun  2012 di RSUD dr. Soediran Mangun Soemarso Kab. Wonogiri Pengkodean
morbiditas sangat bergantung  pada  diagnosis  yang  ditetapkan dokter yang merawat pasien untuk dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas
(Hatta,  2010).  Terminologi  medis  yang tercantum pada diagnosis digunakan sebagai dasar penentuan kode. Kualitas data terkode memiliki peran penting dalam meningkatkan keakuratan kode yang dihasilkan.  Ketepatan bahasa terminologi medis pada lembar RM 1 bulan Maret tahun 2012 sebesar 82 dokumen dari 125 dokumen rekam medis.Penggunaan bahasa terminologi medis yang tepat dengan kode  diagnosis  yang  akurat  sebesar 66 dokumen rekam  medis. Hal ini dapat dilihat pada tabel  4.5 kasus  nomor  1  diagnosis neonatus  atermkode Z38.0.  Kode Z38.0 adalah kode untuk singleton born in hospital merupakan kode yang akurat untuk diagnosis  tersebut.  Penggunaan  bahasa terminologi  medis  yang  tepat  dengan    kode diagnosis  yang  tidak  akurat  sebesar 16 dokumen rekam  medis. Hal ini dapat dilihat pada tabel  4.6 kasus  nomor 2 diagnosis decomp  cordis  IHD kode  I51.9.  kode  I51.9 bukan merupakan  kode  yang  akurat  untuk diagnosis decomp  cordis  IHD karena  I51.9 adalah heart  diseases,  unspecified.  Kode  ini tidak akurat,  sehingga  kode  yang  akurat adalah  I25.9  yaitu chronic  ischemic  heart diseases,  unspecified. Hal  ini  dapat  terjadi karena  teknik  penelusuran  yang  tidak memperhatikan setiap petunjuk catatan yang muncul dibawah istilah pada ICD-10 volume
3(Hatta, 2010). Sehingga walaupun terminologi medis  yang  digunakan  sudah tepat  tidak  menjamin  kode  yang  dihasilkan adalah  kode  yang  akurat.  Petugas  koding juga  harus  memperhatikan  setiap  komponen dalam diagnosis untuk dicari dalam ICD-10.
Penggunaan  bahasa  terminologi  medis yang tidak tepat sebesar 43 dokumen rekam medis  dari  125  dokumen  rekam  medis. Penggunaan  bahasa  terminologi  medis  yang tidak tepat dengan kode diagnosis yang tidak akurat sebesar 8 dokumen rekam medis. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.6 kasus nomor 3  diagnosis Neo  BBLR  cb  smk kode Z38.0. BBLR bukan  merupakan  bahasa  terminologi medis.  Terminologi  medis  yang  tepat  untuk BBLR adalah  LBW  (Low  Birth  Weight). Kode  Z38.0  bukan  merupakan  kode  yang akurat  karena  Z38.0  adalah singleton,  born in  hospital.  Kode  yang  akurat  adalah  P07.1 yaitu other  low  birth  weight. Hal  ini  dapat terjadi    karena  kesalahan  petugas  koding dalam memilih lead term sehingga penentuan  kode  menjadi  tidak  akurat.Lead term sebaiknya  berupa  penyakit  atau  cedera yang merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologis (Hatta, 2010)
Penggunaan  bahasa  terminologi  medis yang tidak tepat dengan kode akurat sebesar 35 dokumen  rekam  medis.  Hal  ini  dapat dilihat  pada  tabel 4.5 kasus  nomor 3 diagnosis DBD  grade  III kode  A91. DBD grade III bukan merupakan bahasa terminologi  medis.  Diagnosis  ini  dapat ditulis  dengan DHF  grade  III.  Hal  ini menunjukkan, meskipun penggunaan bahasa terminologi  medis  yang  tidak  tepat  tetapi petugas  sudah  terbiasa  dengan  bahasa tersebut  maka  akan  mudah  bagi  petugas untuk melakukan kodefikasi.

## SIMPULAN
Ketepatan  bahasa  terminologi  medis pada dokumen rekam medis rawatinap bulan
Maret  tahun  2012  sebesar  82 dokumen rekam  medis.  Ketidaktepatan  penggunaan bahasa  terminologi  medis  pada  dokumen rekam  medis  rawat  inap  bulan  Maret  tahun 2012  sebesar  43 dokumen  rekam  medis. Keakuratan  kode  diagnosis  berdasarkan terminologi  medis  pada  dokumen  rekam medis  bulan  Maret  tahun  2012  sebesar  101 dokumen rekam medis. Sedangkan ketidakakuratan  kode  diagnosis  sebesar  24 dokumen rekam medis.

## DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI., Badan PPSDM., 2007, Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Jakarta
Hatta,  Gemala  R,  editor.  2010. Pedoman Manjemen  Informasi  Kesehatan di  Sarana  Pelayanan  Kesehatan. Jakarta:UI-Press
WHO. 2005. International Statistical
Classification  of  Disease  and Related  Health  Problem  Tenth Revision. Volume 1.
_____. 2005. International Statistical
Classification  of  Disease  and Related  Health  Problem  Tenth Revision. Volume 2.
_____. 2005. International Statistical
Classification  of  Disease  and Related  Health  Problem  Tenth
Revision. Volume3