A AB BS ST TR RA AC CT T
Objective: To evaluate the effectiveness of hormonal therapy in orchydectomy and medical hormonal as primary treatment in prostate cancer patients and factors predictive of survival of the two modalities of treatment. Material and Methods: We collected all the data of prostate cancer patients who receive primary hormonal therapy, either bilateral orchidectomy or medical hormonal in the RSCM and RSKD in the period January 1995-December 2008. Follow-up until June 2010. Pre-treatment datas such as age, clinical staging, prostate volume, PSA, tumor grading of the WHO, as well as bone metastases were analyzed as a predictive factor of 5 years survival.
Results: In the past fourteen years there were 693 prostate cancer patients in RSCM and RSKD. And 465 of them have primary hormonal therapy, which further divided into 2 groups: group orchidectomy and medical hormonal which amounted respectively 251 and 214 patients. By analysis of Kaplan-Meier five-years survival rate overall is 51%, whereas in the group of orchidectomy and medical hormonal, respectively 53.6% and 48.7% (p=0.481). Five-years survival predictive factors none significantly in the orchidectomy, whereas in the group of medical hormonal PSA<20 and tumor grading ≤2 has a 5-year survival rate was significantly better. Conclusion: the five-year survival rate of orchidectomy and medical hormonal groups was statistically no significant difference. In the orchidectomy group no parameters are significantly associated with 5-year survival, whereas in the group of medical hormonal PSA at diagnosis <20ng/mL, or tumor grading ≤2 will have a better 5-year survival.
K Ke eyyw wo orrd d:: orchidectomy, orchiectomy, medical hormonal, five-year survival rate, PSA, tumor grading A AB BS ST TR RA AK K Tujuan: Mengevaluasi efektivitas terapi hormonal secara orchidectomy dan medikamentosa sebagai pengobatan primer pada penderita kanker prostat dan faktor prediksi terhadap survival kedua modalitas pengobatan tersebut. Materi dan metode: Kami mengumpulkan seluruh data penderita kanker prostat yang mendapatkan terapi hormonal primer, baik berupa orchidectomy  bilateral maupun medikamentosa di RSCM dan RSKD periode Januari 1995–Desember 2008. Follow up terakhir sampai Juni 2010. Data pra-terapi seperti usia, staging klinik, volume prostat, PSA, grading tumor dari WHO, serta metastasis tulang dianalisis sebagai faktor prediksi 5 tahun survival. Hasil: dalam periode empat belas tahun terdapat 693 penderita kanker prostat di RSCM dan RSKD. Sebanyak 465 di antaranya mendapatkan terapi hormonal primer, yang selanjutnya dibagi 2 kelompok, yaitu kelompok orchidectomy dan medikamentosa yang berjumlah masing-masing 251 dan 214 penderita. Angka survival lima tahun secara keseluruhan adalah 51%, sedangkan pada kelompok orchidectomy dan medikamentosa masing-masing adalah 53,6% dan 48,7% (p=0,481). Faktor prediksi survival 5 tahun tidak ada yang bermakna pada kelompok orchidectomy, sedangkan pada kelompok medikamentosa PSA<20 dan grading tumor < 2 memiliki angka survival 5 tahun lebih baik secara bermakna.
Kesimpulan: angka survival lima tahun pada kelompok orchidectomy dan hormonal medikamentosa secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna. Pada kelompok orchidectomy, tidak ada parameter yang berhubungan secara bermakna dengan 5 tahun survival, sedangkan pada kelompok hormonal medikamentosa PSA saat diagnosis <20 ng/mL atau grading tumor < 2 akan mempunyai survival 5 tahun lebih baik.
K Kaattaa  K Ku un nccii:: orchidectomy, hormonal medikamentosa, survival lima tahun, PSA, tumor grading.
K KO OR RE ES SP PO ON ND DE EN NS SII:: C Ch ha aiid diirr  A A..  M Mo oc ch htta arr.. Dept. Urologi, RSCM. Jl. Diponegoro No.71, Jakarta 10430. Phone: 021-3152892, 392 3631-32. Email: camochtar@yahoo.com

## Terapi Hormonal Primer pada Penderita Kanker Prostat: Evaluasi Survival dan Faktor Prediksinya

## M. JOHAN, CHAIDIR A. MOCHTAR, RAINY UMBAS
Departemen Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Diterima tanggal, 6 Mei 2011, Disetujui 16 Mei 2011

## ARTIKEL PENELITIAN
P PE EN ND DA AH HU UL LU UA AN N K anker prostat adalah penyakit keganasan pria nomor dua tersering dan merupakan penyakit keganasan nom0r lima tersering secara keseluruhan di dunia. Hampir tiga perempat kasus kanker prostat yang tercatat berada di negara-negara maju. Insiden tertinggi kanker prostat saat ini adalah di Australia dan Selandia Baru (104,2 per 100.000 penduduk), Eropa bagian barat dan utar,a serta di Amerika utara. Sedangkan Asia termasuk daerah yang terendah insiden kanker prostatnya. 1 Walaupun demikian, dapat diperkirakan jumlah penderita kanker prostat di Indonesia meningkat terus dalam sepuluh tahun terakhir, sebagaimana dilaporkan dari RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) dan RS Kanker “Dharmais” (RSKD). 2 Pengobatan kanker prostat tergantung pada staging dan grading penyakit, usia penderita, serta komorbiditas. Modalitas pengobatan bervariasi, mulai dari active surveillance, prostatektomi radikal, radioterapi radikal, terapi hormonal, dan kemoterapi untuk penderita hormone refractory prostate cancer (HRPC). Umumnya terapi hormonal primer diberikan kepada penderita kanker prostat stadium lanjut yang sudah bermetastasis (M1), melibatkan KGB regional (N+) atau locally advanced (M0). 3 Namun, terapi hormonal primer juga dapat diberikan pada penderita kanker prostat stadium awal dengan usia lanjut, penderita yang menolak terapi kuratif dan penderita yang tidak sanggup untuk menjalani terapi kuratif dikarenakan oleh adanya komorbid. 4 Terapi ini bertujuan utama untuk mencapai kadar testosteron serum pada level yang rendah. Secara garis besar, terdapat dua cara terapi hormonal, yaitu secara bedah dengan teknik orchidectomy bilateral dan cara lain dengan terapi hormonal medikamentosa. Terapi hormonal medikamentosa itu sendiri mengalami evolusi. Awalnya pada 1940 dengan pemberian estrogen (DES), kemudian pada 1985 DES digeser dengan mulai diperkenalkannya LHRH agonis, lalu pada 1989 mulai ditambahkan anti-androgen pada penderita yang mendapatkan LHRH agonis sehingga menjadi complete androgen blockade (CAB), dan yang terakhir adalah dengan cara intermittent androgen blockade (IAB).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas terapi hormonal secara pembedahan ( orchidectomy) dan terapi medikamentosa sebagai pengobatan primer pada penderita kanker prostat dan faktor prediksi terhadap survival kedua modalitas pengobatan tersebut.
M MA AT TE ER RII  D DA AN N  M ME ET TO OD DA A
Data penderita kanker prostat yang mendapatkan terapi hormonal primer, baik berupa orchidectomy bilateral maupun hormonal medikamentosa, di RSCM dan RSKD dalam kurun waktu Januari 1995 – Desember 2008,
dikumpulkan secara retrospektif berdasarkan catatan medik khusus di Departemen Urologi RSCM dan RSKD. Orchidectomy bilateral dilakukan dengan teknik subcapsular, sedangkan hormonal medikamentosa dapat berupa pemberian anti-androgen, LHRH dengan atau tanpa anti-androgen, dan Imab ( intermittent maximal androgen blockade).  Follow up terakhir dilakukan sampai dengan Juni 2010, baik dari kunjungan pasien atau dihubungi melalui telepon. Data pra-terapi berupa usia, staging klinik, volume prostat, PSA, grading  tumor dari WHO, serta metastasis tulang dianalisis sebagai faktor prediksi 5 tahun survival. Gleason Score tidak dapat dianalisis karena di institusi kami GS baru mulai diperiksakan pertengahan 2004 sehingga data yang terkumpul masih terlalu sedikit.
Data dianalisis menggunakan Program SPSS 17. Penderita dibagi menjadi 2 kelompok jenis terapi hormonal primer, yaitu orchidectomy dan hormonal medikamentosa. Usia penderita dan volume prostat dibagi berdasarkan median. PSA juga dibagi menjadi 2 kelompok (PSA > 20 ng/mL atau < 20 ng/mL) mengguna- kan modifikasi klasifikasi risiko yang digunakan oleh D’Amico dkk. 5 Analisis statistik dilakukan dengan metoda cross-sectional dan batas kemaknaan adalah p < 0,05. Analisis survival dilakukan dengan kurva Kaplan-Meier terhadap seluruh penderita.
Orchidectomy bilateral dilakukan dengan teknik subcapsular, yaitu dengan membuang seluruh tubulus seminiferus testis dan mempreservasi tunika albugenia testis. Hormonal medikamentosa berupa pemberian injeksi LHRH agonis, baik secara intermiten maupun terus menerus. Pemberian injeksi LHRH agonis didahului oleh pemberian anti-androgen selama 2 minggu untuk men- cegah terjadinya flare up. Intermittent maximal androgen blockade dilakukan dengan cara pemberian LHRH agonis + anti-androgen selama 9 bulan berturut-turut dengan PSA < 4 ng/mL, kemudian terapi dapat dihentikan sambil memantau nilai PSA. Terapi dimulai lagi apabila nilai PSA mencapai + 15 ng/mL 6,7
Dalam pemilihan jenis terapi hormonal primer kami mencatat bahwa penderita dengan kartu gakin, Askes, atau penderita yang kesulitan untuk kontrol teratur ke RSCM atau RSKD karena alasan tinggal di luar kota lebih banyak memilih untuk dilakukan orchidectomy ketimbang mendapatkan hormonal medikamentosa.

## H HA AS SIIL L
Dalam kurun waktu empat belas tahun, terdapat 693 penderita kanker prostat di RSCM dan RSKD. Sebanyak 465 di antaranya mendapatkan terapi hormonal primer, dengan rerata usia 68,79 tahun (median 70 tahun) dan rerata volume 53,35 cc (median 44 cc).
Seluruh penderita yang menjalani terapi hormonal
Terapi Hormonal Primer pada Penderita Kanker Prostat: Evaluasi Survival dan Faktor Prediksinya.    1 11 13 3√√1 11 17 7
primer dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok orchidectomy dan kelompok hormonal medikamentosa yang berjumlah masing-masing 251 dan 214 penderita. Median dan rerata usia penderita yang menjalani orchidectomy lebih rendah bila dibandingkan dengan yang mendapatkan hormonal medikamentosa. Secara keseluruhan, kelompok penderita dengan usia < 70 tahun lebih banyak yang menjalani orchidectomy, sedangkan kelompok penderita > 70 tahun relatif lebih banyak yang mendapatkan hormonal medikamentosa. Baik kelompok orchidectomy maupun hormonal medikamentosa, terapi lebih banyak dilakukan pada penderita dengan staging klinik > cT2 dibandingkan penderita dengan staging klinik cT1. Secara keseluruhan, kelompok penderita dengan volume prostat < 44 cc relatif sama jumlahnya pada kedua kelompok. Median nilai PSA kedua kelompok relatif sama, namun rerata nilai PSA kelompok penderita yang mendapatkan hormonal medikamentosa lebih tinggi. Nilai PSA tertinggi adalah 17.750 ng/mL, penderita tersebut mendapatkan terapi secara intermittent maximal androgen blockade (Imab). Pada kelompok orchidectomy maupun hormonal medikamentosa, terapi lebih sering diberikan pada penderita dengan metastasis tulang. Pada
seluruh penderita yang memiliki metastasis tulang, lebih banyak yang menjalani orchidectomy ketimbang mendapatkan hormonal medikamentosa (Tabel 1).
Sampai dengan Juni 2010 terdapat 152 (32,7%) penderita yang masih hidup; 242 (52%) penderita yang telah meninggal; dan 71 (15,3%) penderita lost follow up. Secara keseluruhan, rerata survival adalah 29,87 bulan (median 21,3). Rerata survival pada kelompok orchi- dectomy adalah 27,77 bulan (range: 0-156 bulan), sedangkan pada kelompok hormonal medikamentosa 32,30 bulan (range: 0-129,1).
Gambar 1 menampilkan grafik estimasi 10 tahun survival penderita pada dua kelompok terapi tersebut dihitung dengan menggunakan metode Kaplan-Meier. Secara statistik, tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua jenis terapi hormonal tersebut (p=0,481). Angka survival lima tahun secara keseluruhan adalah 51%, sedangkan pada kelompok orchidectomy dan
hormonal medikamentosa masing-masing adalah 53,6% dan 48,7%.
Hubungan antara parameter usia, staging klinik, volume prostat, PSA sebelum terapi, grading tumor, dan metastasis tulang dengan survival 5 tahun pada kelompok orchidectomy serta hormonal medikamentosa dapat dilihat pada tabel 2. Pada kelompok orchidectomy tidak ada parameter yang berhubungan secara bermakna, sedangkan pada kelompok hormonal medikamentosa PSA < 20 dan grading tumor < 2 memiliki angka survival 5 tahun lebih baik secara bermakna.

## D DIIS SK KU US SII
Penderita kanker prostat yang mendapatkan terapi hormonal primer di RSCM dan RSKD dalam kurun waktu Januari 1995 – Desember 2008 sebesar 67%. Persentase
M. JOHAN, CHAIDIR A. MOCHTAR, RAINY UMBAS.   1 11 13 3√ √1 11 17 7 T Taab be ell  1 1::  K Kaarraakktte erriissttiikk  d daattaa O Orrcchhiid deecctto om myy ((nn= =2 25 51 1)) H Ho orrm mo onnaall  M Me ed diikkaam me enntto ossaa ((nn= =2 21 14 4)) Usia Median 68 tahun Median 72 tahun (rerata 67,57) (rerata 70,22) < 70 tahun 136 (54,2) 82 (38,3) > 70 tahun 115 (45,8) 132 (61,7) Staging klinik cT1 43 (17,1) 37 (17,3) ≥ cT2 185 (73,7) 158 (73,8) Tidak ada data 23 (9,2) 19 (8,9) Volume Prostat Median 46,27 cc Median 40,20 cc (rerata 55,23) (rerata 50,86) < 44 cc 73 (29,1) 74 (34,6) ≥ 44 cc 95 (37,8) 53 (24,8) Tidak ada data  83 (33,1) 87 (40,7) PSA sebelum terapi  Median 101 ng/mL Median 100 ng/mL (rerata 481,17) (rerata 575,88) < 20 ng/mL 41 (16,3) (13,6) ≥ 20 ng/mL 182 (72,5) 162 (75,7) Tidak ada data 28 (11,2) 23 (10,7) Grade WHO < 2 69 (27,5) 73 (34,1) 3 157 (62,5) 122 (57) Tidak ada data 25 (10) 19 (8,9) Metastasis Tulang Tidak 34 (13,5) 51 (23,8) Ya 213 (84,9) 162 (75,7) Tidak ada data 4 (1,6) 1 (0,5) G Gaam mb baarr  1 1::  E Essttiim maassii ssuurrvviivvaall p pe ennd de erriittaa  kkaannkke err  p prro ossttaatt  yyaanng g  m me ennjjaallaannii o orrcchhiid deecctto om myy aattaauu  tteerraap pii  hho orrm mo onnaall  m me ed diikkaam me enntto ossaa
ini jauh lebih besar bila dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Konety dkk., (2008), yaitu 17,6 % (12% pada usia < 75 tahun, N=9227; dan 43% pada usia ≥ 75 tahun, N=2034).8 Hal ini disebabkan sebagian besar penderita datang ke institusi kami sudah dengan metastasis. Tambahan lagi, sekitar 27% penderita kanker prostat stage 1 dan 2 di institusi kami hanya mendapatkan terapi hormonal karena menolak pengobatan radikal. 9 Kelompok penderita dengan usia < 70 tahun lebih banyak yang menjalani orchidectomy, sedangkan kelompok penderita > 70 tahun relatif lebih banyak yang mendapatkan hormonal medikamentosa. Hasil ini tidak ada arti klinisnya, namun lebih disebabkan oleh faktor cost. Penderita dengan kartu gakin, Askes, atau penderita yang kesulitan untuk kontrol teratur ke RSCM atau RSKD karena alasan tinggal di luar kota lebih banyak memilih untuk dilakukan orchidectomy ketimbang mendapatkan hormonal medikamentosa. Penelitian dari Mariani AJ dkk., (2005) mengatakan bahwa biaya terapi hormonal dengan LHRH agonis saja adalah 10,7 sampai 13,5 kali lipat. Sedangkan apabila LHRH dikombinasikan dengan anti-androgen dapat mencapai 17,3 sampai 20,9 kali lipat bila dibandingkan dengan biaya orchidectomy. 10 Angka survival lima tahun secara keseluruhan adalah 51%, masih di bawah penelitian Graff dkk., (2007) dan Ueno dkk., (2006) yang mencapai 66% dan 79,9%. 11,12 Hal ini disebabkan oleh karena sebagian besar penderita pada penelitian kami banyak yang sudah memiliki
metastasis tulang dan juga sebagian besar memiliki staging klinis > cT2. Angka survival lima tahun pada kelompok orchidectomy dan hormonal medikamentosa masing-masing adalah 53,6% dan 48,7%. Secara statistik, tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua jenis terapi hormonal tersebut (p=0,481). Hasil ini sesuai dengan penelitian Kaisary (1991) dan Vogelzang (1995) yang telah menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal overall survival antara penderita yang mendapatkan LHRH agonis dan yang menjalani orchidectomy. 13,14,15
Pada kelompok orchidectomy tidak ada parameter yang berhubungan secara bermakna dengan survival 5 tahun, sedangkan pada kelompok hormonal medika- mentosa penderita dengan PSA < 20 atau grading tumor < 2 akan mempunyai survival 5 tahun yang lebih baik secara bermakna. Hasil ini mirip dengan penelitian Graff dkk (2007), di mana dikatakan bahwa penderita dengan PSA saat diagnosis > 20 ng/mL, setelah diberikan terapi hormonal baik berupa orchidectomy ataupun hormonal medikamentosa, akan memiliki risiko hampir 2 kali lipat untuk terjadi kematian dalam 5 tahun. 11 Peranan PSA pra-tindakan, grading tumor menurut WHO, dan staging tumor sebagai faktor prediksi survival sudah diakui. Berdasarkan ketiga parameter tersebut, dibuat stratifikasi risiko (rendah, sedang, tinggi, dan sangat tinggi) yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan terapi. 3 Namun, dari
Terapi Hormonal Primer pada Penderita Kanker Prostat: Evaluasi Survival dan Faktor Prediksinya.    1 11 13 3√√1 11 17 7
T Taab be ell  2 2::  H Huub buunng gaann  aannttaarraa  uussiiaa,,  ssttaag giinng g  kklliinniikk,,  vvo olluum me e  p prro ossttaatt,,  P PS SA A  sse eb be elluum m  tte erraap pii,,  g grraad diinng g  ttuum mo orr,,  d daann  m me ettaassttaassiiss  ttuullaanng g  d de enng gaann ssuurr--
vviivvaall 5 5  ttaahhuunn  p paad daa  p pe ennd de erriittaa  kkaannkke err  p prro ossttaatt  yyaanng g  m me ennd daap paattkkaann  tte erraap pii  hho orrm mo onnaall  p prriim me err
O Orrcchhiid deecctto om myy H Ho orrm mo onnaall  M Me ed diikkaam me enntto ossaa S Suurrvviivvaall < < 5 5  ttaahhuunn S Suurrvviivvaall > >  5 5  ttaahhuunn p p S Suurrvviivvaall < < 5 5  ttaahhuunn S Suurrvviivvaall > >  5 5  ttaahhuunn p p Usia < 70 tahun 117 (86,7) 18 (13,3) 0,256 66 (80,5) 16 (19,5) 0,140 > 70 tahun 104 (91,2) 10 (8,8) 116 (87,9) 16 (12,1) Staging klinik cT1 40 (95,2) 2 (4,8) 0,266 33 (89,2) 4 (10,8) 0,790 > cT2 162 (88) 22 (12) 136 (86,1) 22 (13,9) Volume prostat < 44 cc 64 (88,9) 8 (11,1) 0,746 63 (85,1) 11 (14,9) 0,208 > 44 cc 85 (90,4) 9 (9,6) 49 (92,5) 4 (7,5) PSA sebelum terapi < 20 ng/mL 39 (97,5) 1 (2,5) 0,087 21 (72,4) 8 (27,6) 0 0,,0 04 45 5 >20 ng/mL 159 (87,8) 22 (12,2) 142 (87,7) 20 (12,3) Grading tumor 1 dan 2 59 (86,8) 9 (13,2) 0,136 56 (76,7) 17 (23,3) 0 0,,0 00 03 3 3 145 (92,9) 11 (7,1) 112 (91,8) 10 (8,2) Metastasis tulang Tidak 29 (85,3) 5 (14,7) 0,559 40 (78,4) 11 (21,6) 0,134 Ya 189 (89,2) 23 (10,8) 141 (87) 21 (13)
penelitian ini hanya nilai PSA pra-tindakan dan grading tumor pada kelompok hormonal medikamentosa yang berhubungan secara bermakna dengan survival 5 tahun pasca-terapi hormonal medikamentosa.
Usia berhubungan langsung dengan insiden dan kematian kanker prostat. Namun demikian, peranan usia terhadap survival masih kontroversi. 16 Diperkirakan bahwa dengan meningkatnya grading tumor,  staging tumor, dan PSA pada usia lanjut maka pada analisis multivariat peran usia sendiri sebagai faktor prediksi survival menjadi tidak selalu bermakna. 16,17
Peranan volume prostat sebagai faktor prediksi pada kanker prostat masih kontroversi. Namun demikian, beberapa penelitian terakhir melaporkan bahwa kelenjar prostat dengan volume yang lebih kecil cenderung lebih agresif bila dibandingkan dengan yang bervolume besar. Khususnya bila volume prostat lebih dari 44 cm 3 maka kemungkinan adanya tumor derajat tinggi, ekstensi keluar kapsul, invasi vesikula seminalis, dan volume tumor lebih kecil. 17
Kelemahan dari penelitian kami adalah tidak dapat secara pasti menentukan penyebab kematian, mengingat tidak semua penderita melakukan follow up dengan teratur, sehingga yang dapat ditampilkan pada penelitian ini adalah survival secara keseluruhan dan bukan survival yang spesifik untuk kanker prostat.
K KE ES SIIM MP PU UL LA AN N Angka survival lima tahun pada kelompok orchidectomy dan hormonal medikamentosa secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna. Pada kelompok orchidectomy tidak ada parameter yang berhubungan secara bermakna dengan 5 tahun survival, sedangkan pada kelompok hormonal medikamentosa PSA saat diagnosis < 20 ng/mL atau grading tumor < 2 akan mempunyai survival 5 tahun lebih baik. v
D DA AF FT TA AR R  P PU US ST TA AK KA A
1. Prostate cancer incidence and mortality worldwide in 2008. Globocan 2008 (IARC), Section of Cancer Information.
2. Umbas R. Karakteristik dan penanganan kanker prostat di Jakarta: pengamatan sepuluh tahun. J I Bedah Indonesia 2005; 33: 107-114.
3. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, et al. Hormonal therapy. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology 2010.
4. Bartsch G et al. 6th International Consultation on new developments
in prostate cancer and prostate disease 2006.
5. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA et al: Biochemical outcome after radical prostatec- tomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969-974.
6. Shaw G and Oliver RTD. Intermittent hormone therapy and its place in the contemporary endocrine treatment of prostate cancer. Surg Oncol 2009; 18: 275-82
7. Abrahamsson P-A. Potential Benefits of Intermittent Androgen Suppression Therapy in the Treatment of Prostate Cancer: A Systematic Review of the Literature. Eur 2010; 57: 49-59.
8. Konety BR, Cowan JE, Carroll RP and CaPSURE Investigators. Patterns of primary and secondary therapy for prostate cancer in elderly men: Analysis of data from CaPSURE. J Urol 2008; 179: 1797-1803.
9. Umbas R, AM Chaidir dan Hamid RA. Terapi radikal pada penderita kanker prostat: Tindak lanjut jangka panjang dan faktor prediksi sur- vival. Indonesian Journal of Cancer. 2010; 4: 55-60.
10. Mariani AJ, Glover M, Arita S. Medical versus surgical androgen supression therapy for prostate cancer: a 10-year longitudinal cost study. J Urol 2001; 165: 104-7.
11. Graff JN, Mori M, Li H et al. Predictor of overall and cancer-free sur- vival of patients with localized prostate cancer treated with primary androgen suppression therapy: result from the prostate cancer out- come study. J Urol 2007; 177: 1307-12.
12. Ueno S,  Namiki M, Fukagai T, Ehara H, Usami M, and Akaza H.
Efficacy of primary hormonal therapy for patients with localized and locally advanced prostate cancer: a retrospective multicenter study. Int J Urol 2006; 13 (12): 1494-500.
13. Kaisary AV, Tyrrell CJ, Peeling WB, Griffiths K. Comparison of LHRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with metastatic prostatic carsinoma. Br J Urol 1991; 67: 502-8.
14. Vogelzang NJ, Chodak GW, Soloway MS, et al. Goserelin versus orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final results of a randomized trial. Zoladex prostate study group. Urology 1995; 46: 220-6.
15. Schulman CC, Irani J, Morote J, et al. Androgen-deprivation therapy in prostate cancer: a european expert panel review . Eur 2010; 9: 675-91.
16. Sun L, Claire AA, Robertson CN et al. Men older than 70 years have higher risk prostate cancer and poorer survival in the early and late prostate specific antigen eras . J Urol 2009; 182: 2242-9.
17. Fleshner NE, Lawrentschuk N. Risk of developing prostate cancer in the future: overview of prognostic biomarkers. Urology 2009; 73 (Suppl 5A): 21-7.
M. JOHAN, CHAIDIR A. MOCHTAR, RAINY UMBAS.   1 11 13 3√ √1 11 17 7