## SLOW DEEP BREATHING BERPENGARUH TERHADAP FATIGUE PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Uswatun Hasanah 1 *, Livana PH 2
1 Akademi Keperawatan Dharma Wacana, Jl. Kenanga No. 3 Mulyojati 16 C Kota Metro, Lampung, Indonesia, 34125
2 Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal, Jln. Laut 31 A Kendal, Jawa Tengah, Indonesia 51311
*emailnyauus@gmail.com

## ABSTRAK
Hemodialisa sebagai terapi utama dalam penanganan gangguan ginjal kronik, memiliki dampak yang bervariasi,  diantaranya  efek  hemodialisis  kronik  berupa fatigue. Salah  satu  terapi  yang  telah  terbukti efektivitasnya  untuk  mengatasi fatigue yaitu Slow  deep  breathing . Slow  deep  breathing merupakan teknik  relaksasi  nafas  dalam  lambat  yang  akan  menstimulasi  sistem  saraf  parasimpatik  sehingga meningkatkan  produksi  endorphin,  menurunkan heart  rate ,  meningkatkan  ekspansi  paru  sehingga dapat  berkembang  maksimal,  dan  otot-otot  menjadi  rileks  sehingga  dapat  mengurangi fatigue . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh Slow  Deep  Breathing terhadap fatigue pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Penelitian ini berjenis kuantitatif dengan desain quasi experimental menggunakan  rancangan pre-post  test  with  control  grup .  Pengambilan  sampel  menggunakan purposive  sampling  dengan  jumlah  responden  56  orang..  Pengukuran fatigue pada  responden menggunakan  kuesioner    FACIT fatigue  scale .  Analisa  data  menggunakan  uji  statistik  dengan  uji paired  t  test .  Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan  skor fatigue sebelum  dan setelah dilakukan slow deep breathing ( p value 0.000) .
Kata kunci: fatigue; hemodialisis; slow deep breathing

## THE EFFECT OF SLOW DEEP BREATHING ON FATIGUE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY FAILURE THROUGH HEMODIALYSIS

## ABSTRACT
Hemodialysis as the main therapy in the management of chronic kidney disorders, has various effects, including the effect of chronic hemodialysis in the form of fatigue. One therapy that has been proven to  be  effective  in  overcoming  fatigue  is  slow  deep  breathing.  Slow  deep  breathing  is  a  slow  deep breath  relaxation  technique  that  will  stimulate  the  parasympathetic  nervous  system,  thereby increasing  endorphin  production,  reducing  heart  rate,  increasing  lung  expansion  so  that  it  can develop  optimally,  and  relaxing  muscles  so  as  to  reduce  fatigue.  This  study  aims  to  determine  the effect  of  slow  deep  breathing  on  fatigue  in  patients  with  chronic  renal  failure.  This  research  is  a quantitative type with a quasi experimental design using a pretest-posttest design with control group. Sampling  using  purposive  sampling  with  the  number  of  respondents  56  people.  Measurement  of fatigue in respondents using the FACIT fatigue scale questionnaire. Data analysis used statistical test with  t  test.  The  results  showed  a  significant  difference  in  fatigue  scores  before  and  after  slow  deep breathing (p value 0.000).
Keywords: fatigue; hemodialysis; slow deep breathing

## PENDAHULUAN
Ginjal  merupakan  salah  satu  organ  penting  di  dalam  tubuh  kita,  yang  berfungsi  untuk menyaring  (filtrasi)  dan  mengeluarkan  zat-zat  sisa  metabolisme  (racun)  dari  darah  menjadi urin.  Pada  keadaan  gagal  ginjal  kronis (chronic  kidney  disease) terjadi  penurunan  fungsi

## Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal
Volume 11 Nomor 1, Januari 2021 e-ISSN 2549-8134;   p-ISSN 2089-0834 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 1, Hal  143 - 148, Januari 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
ginjal secara progresif dan tidak dapat pulih kembali (Black, M. Joyce, dan Hawks, Hokanson 2014).
Data  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2018  menunjukkan    prevalensi  penderita  Gagal  Ginjal tahun 2013 sebesar 2% atau 2 per 100 penduduk  meningkat menjadi 3,8% pada tahun 2018, dan  proporsi  pernah/sedang  cuci  darah  pada  penduduk  berumur  lebih  dari  15  tahun  yang pernah  didiagnosa  penyakit  gagal  ginjal  kronik    sebesar  19,3%  (Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas) 2018). Di  Lampung juga terjadi peningkatan jumlah pasien baru yang menjalani hemodialisa.  Pada  tahun  2017  sebanyak  320  pasien  baru,  sedangkan  tahun  2018  meningkat signifikan menjadi 1784 pasien (IRR 2017);(PERNEFRI 2018).
Pasien gagal ginjal akan merasakan keletihan, sakit kepala dan keluar keringat dingin akibat tekanan  darah  yang  menurun.  Adanya  status  nutrisi  yang  buruk  juga  dapat  menyebabkan penderita  mengeluh  malaise  dan  keletihan  ( fatigue ).  Selain  itu  kadar  oksigen  rendah  karena anemia  akan  menyebabkan  tubuh  mengalami  keletihan  yang  ekstrem  ( fatigue )  dan  akan memaksa  jantung  bekerja  lebih  keras  untuk  mensuplay  oksigen  yang  dibutuhkan  (Septiwi 2013).  Keletihan  merupakan  rasa  letih  yang  luar  biasa  dan  terus-menerus  serta  penurunan kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkat yang biasanya (Wilkinson 2017).
Salah satu terapi yang telah terbukti efektivitasnya untuk mengatasi keletihan  yaitu Slow deep breathing . Slow  deep  breathing adalah  relaksasi  yang  disadari  untuk  mengatur  pernapasan secara  dalam  dan  lambat.  terapi  relaksasi  napas  dalam  adalah  pernapasan  abdomen  dengan frekuensi lambat atau  perlahan,  berirama,  dan  nyaman  yang  dilakukan  dengan  memejamkan mata  (Brunner  dan  Suddart,  2002  dalam  Setyoadi,  2011).  Napas  dalam  lambat  merupakan bagian  strategi holistik  self-care untuk  mengatasi  berbagai  keluhan  salah  satunya  adalah keletihan  (Septiwi  2013).  Secara  fisiologis,  teknik  relaksasi  nafas  dalam  lambat  akan menstimulasi  sistem  saraf  parasimpatik  sehingga  meningkatkan  produksi  endorpin, menurunkan  heart  rate,  meningkatkan  ekspansi  paru  sehingga  dapat  berkembang  maksimal, dan otot-otot menjadi rileks (Jafar, 2019).
Berdasarkan    penjelasan  diatas,  peneliti  ingin  mengetahui  pengaruh slow  deep  breathing terhadap fatigue pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis  melalui penelitian quasi-experiment.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain quasi-experiment pre-post test without control group yang membandingkan pengaruh suatu intervensi,  yaitu Slow deep breathing terhadap fatigue pada pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis.  Pengambilan  sampel  menggunakan purposive  sampling dengan  jumlah  sampel  56  orang.  Pengukuran fatigue menggunakan kuesioner  FACIT fatigue  scale .  Kuesioner fatigue menggunakan  kuesioner  FACIT fatigue scale (versi  4)  berisi  13  pertanyaan.  Skala  kuesioner  FACIT fatigue  scale (versi  4)  ini menggunakan skala Likert. 13 pertanyaan mulai dari nomor 1 hingga 13 diberi nilai 0 dengan pilihan jawaban “tidak sama  sekali”, nilai 1 dengan pilihan jawaban “sedikit”, nilai 2 dengan pilihan  jawaban  “sedang”,  nilai  3  dengan  pilihan  jawaban  “cukup  banyak”,  nilai  4  dengan pilihan  jawaban  “sangat  banyak”.  Rentang  nilai  kuesioner  skala  kelelahan  FACIT  berada diantara 0 – 52. Semakin tinggi nilai fatigue maka kualitas hidup seseorang semakin baik dan nilai <30 menunjukkan kelelahan berat.
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 1, Hal  143 - 148, Januari 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

## HASIL
Hasil penelitian menunjukkan terdapat 37 dari 56 responden mengalami fatigue berat. Hal ini terlihat  di  tabel  1  pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi.  Tabel  2  menunjukkan  hasil  bahwa terdapat  perubahan  signifikan  skor fatigue pada  kelompok  intervensi  dimana  skor  rata-rata fatigue sebelum  dilakukan slow  deep  breathing 25,79  menjadi  35,00  dimana  hal  tersebut menunjukkan  terjadinya  penurunan fatigue. Kuesioner  Skala  Kelelahan  FACIT  berada diantara  0–52  dimana  semakin  tinggi  nilai  maka  kualitas  hidup  semakin  baik.  Nilai  <30 menunjukkan kelelahan yang berat.
Tabel 1.
Fatigue pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalanai Hemodialisis pada Kelompok Kontrol dan Intervensi (n= 56) Fatigue Kelompok Intervensi Kontrol f % f F% Ringan 11 39.3 8 28.6 Berat 17 60.7 20 71.4 Tabel 2.
Analisis Perubahan Skor Fatigue Sebelum dan Sesudah Slow Deep Breathing pada Kelompok Intervensi dan Kontrol (n=56)

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  dengan  hemodialisis yang  mengalami fatigue dominan  baik  pada  kelompok  intervensi  maupun  kontrol.  Pada kelompok  intervensi  sejumlah  17  orang  (60.7%)  dan  kelompok  kontrol  sejumlah  60  orang (71.4%).  Pasien  gagal  ginjal  akan  merasakan  keletihan,  sakit  kepala  dan  keluar  keringat dingin  akibat  tekanan  darah  yang  menurun.  Adanya  status  nutrisi  yang  buruk  juga  dapat menyebabkan  penderita  mengeluh  malaise  dan  keletihan  ( fatigue ).  Selain  itu  kadar  oksigen rendah karena anemia akan menyebabkan tubuh mengalami keletihan yang ekstrem ( fatigue ) dan  akan  memaksa  jantung  bekerja  lebih  keras  untuk  mensuplay  oksigen  yang  dibutuhkan (Septiwi  2013).    Keletihan  adalah  rasa  letih  yang  luar  biasa  dan  terus-menerus  serta penurunan kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkat yang biasanya (Wilkinson 2017).
Pasien dengan gagal ginjal akan memiliki kadar ureum dan kreatinin yang tinggi. Ureum yang tinggi  akan  mengganggu  produksi  hormon  eritropoetin.  Eritropetin  mempengaruhi  produksi eritrosit  dengan  merangsang  proliferasi,  diferensiasi  dan  sel  prekursor  eritroid.  Akibatnya jumlah  sel  darah  merah  menurun  atau  yang  disebut  dengan  anemia.  Respon  tubuh  yang normal  terhadap  keadaan  anemia  adalah  merangsang  fibroblas  peritubular  ginjal  untuk meningkatkan produksi EPO, yang mana EPO dapat meningkat lebih dari 100 kali dari nilai normal bila hematokrit dibawah 20%. Sebaliknya jika respon tubuh tidak normal, pasien akan mengalami lelah, letih, lesu yang merupakan gejala fatigue (Hidayat, 2016). Selain itu kadar okigen  rendah  karena  anemia  akan  menyebabkan  tubuh  mengalami  keletihan  yang  ekstrem ( fatigue )  dan  akan  memaksa  jantung  bekerja  lebih  keras  untuk  mensuplay  oksigen  yng
Fatigue Kelompok Intervensi (n=28) Kontrol (n=28) Mean ± SD t p value Mean ± SD t p value Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Skor Fatigue 25.79±6. 070 35.00±3. 311 - 7.204 0.000 26.93±5. 047 28.11±4. 589 - 2.841 0.008
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 1, Hal  143 - 148, Januari 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
dibutuhkan  (Septiwi  2013).  Menurut  Mitchell  et  al.  (2007)  intervensi  potensial  yang  dapat dilakukan  untuk  menurunkan fatigue meliputi  energi  konservasi,  manajemen  aktifitas (intradialytic  exercise) ,  meningkatkan  kualitas  tidur,  relaksasi  otot, slow  deep  breathing, masase, mengurangi keletihan dan edukasi. Upaya untuk mengurangi keluhan fatigue menjadi kunci  penting  dalam  mengembalikan  kemampuan  fungsional  penderita.  Penderita  harus dibantu dengan diarahkan agar tetap mampu beraktifitas sesuai level energi yang dimilikinya, bahwa penggunaan energi juga harus dilakukan sesuai dengan toleransi (Mitchell 2007).
Hasil penelitian menunjukkan adanya perbedaan signifikan skor fatigue sebelum dan setelah dilakukan slow  deep  breathing ( p value  0.000) . Berdasarkan  hasil  penelitian , terdapat perubahan  skor  tingkat  keletihan/ fatigue yang  tadinya  25.79 (fatigue berat ) menjadi  35.00 (fatigue ringan ) pada kelompok  intervensi setelah dilakukan slow deep breathing. Slow deep breathing yaitu  relaksasi  napas  dalam  lambat  merupakan  bagian  strategi holistik  self-care untuk mengatasi berbagai keluhan salah satunya adalah keletihan (Septiwi 2013).
Slow  Deep  Breathing adalah  pernapasan  abdomen  dengan  frekuensi  lambat  atau  perlahan, berirama, dan nyaman yang dilakukan dengan memejamkan mata (Brunner & Suddart, 2002 dalam Setyoadi, 2011). Slow deep breathing adalah metode bernapas yang frekuensi bernapas kurang  dari  10  kali  permenit  dengan  fase  ekshalasi  yang  panjang. Slow  deep  breathing atau relaksasi  napas  dalam  dengan  tempo  lambat  merupakan  tindakan  yang  disadari  untuk mengatur pernapasan secara dalam dan lambat yang dapat menimbulkan efek relaksasi  yang bertujuan  untuk  menurunkan  tekanan  darah,  mengurangi  rasa  nyeri,  dan  mengurangi  stres atau cemas (Pirmaari 2017).
Secara  fisiologis,  teknik  relaksasi  nafas  dalam  lambat (slow  deep  breathing) akan menstimulasi  sistem  saraf  parasimpatik  sehingga  meningkatkan  produksi  endorphin, menurunkan  heart  rate,  meningkatkan  ekspansi  paru  sehingga  dapat  berkembang  maksimal, dan  otot-otot  menjadi  rileks.  Teknik  relaksasi  nafas  dalam  lambat  membuat  tubuh  kita mendapatkan  input  oksigen  yang  adekuat,  dimana  oksigen  memegang  peran  penting  dalam sistem respirasi dan sirkulasi tubuh. Saat kita melakukan teknik relaksasi nafas dalam lambat, oksigen  mengalir  ke  pembuluh  darah  dan  seluruh  jaringan  tubuh,  membuang  racun  dan  sisa metabolisme  yang  tidak  terpakai,  meningkatkan metabolisme  dan  memproduksi  energi  yang kemudian akan memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk dan disuplay ke seluruh jaringan sehingga tubuh dapat memproduksi energi dan menurunkan level keletihan/ fatigue (Pertiwi and Prihati 2020).
Penelitian  oleh  Pertiwi  dan  Prihati  (2020)  menunjukkan  bahwa  ada  perubahan  pada  tingkat keletihan  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  di  RS  Roemani    Muhammadiyah    Semarang  yang awalnya  mengalami  keletihan  sedang  menjadi  keletihan  ringan  setelah  diberikan  terapi slow deep  breathing selama  3  hari.  Penelitian selanjutnya  oleh  Hilma  tahun  2015  menyimpulkan bahwa teknik relaksasi slow deep breathing dapat menurunkan keletihan pasien gagal  ginjal kronik (Pertiwi and Prihati 2020). Penelitian Bilo, Revera, Bussotti, Bonacina, Styczkiewicz, dan  Caldara  (2012)  juga  menyatakan  bahwa slow  deep  breathing mampu  meningkatkan efisiensi ventilasi untuk oksigen seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan oksigenasi darah, dan  ini  mengurangi  tekanan  darah  sistemik  dan  paru  di  ketinggian  tetapi  tidak  mengubah difusi gas paru.
Hasil  penelitian  Maqruf  dan  Ismahmudi  (2017)  menunjukkan  bahwa  pemberian  intervensi teknik slow deep breathing dapat menurunkan tekanan darah tinggi pada pasien gagal ginjal kronik. Penelitian Andri, Waluyo, Jumaiyah, dan Nastashia (2018) juga menunjukkan bahwa

## Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 1, Hal  143 - 148, Januari 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Slow  Deep  Breathing  Exercise  mampu  menurunkan  tekanan  darah.  Hal  ini  juga  didukung oleh  penelitian  Aswad  (2020);  Sumartini  dan  Miranti  (2019);    Berek  (2018)  menunjukkan bahwa  Slow  Deep  Breathing  dapat  dijadikan  intervensi  non  farmakologi  khususnya  pada pasien Hipertensi karena mampu menurunkan tekanan darah. Penelitian Noble dan Hochman (2019)  juga  mendukung  hasil  penelitian  ini  bahwa slow  deep  breathing meningkatkan  hasil terapi  kognitif  dan  perilaku  yang  diperoleh  melalui  berbagai  praktik  pikiran-tubuh. Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  beberapa  penelitian  terkait  maka  peneliti  menyimpulkan bahwa slow  deep  breathing merupakan  terapi  non  farmakologi  yang  mampu  menurunkan tingkat  keletihan  yang  disebabkan  banyak  faktor  dan  salah  satunya  karena  adanya peningkatan  tekanan  darah,  sehingga slow  deep  breathing dapat  diterapkan  oleh  perawat dalam  memberikan  intervensi  asuhan  keperawatan  pada fatigue pasien  gagal  ginjal khususnya.

## S IMPULAN
Hasil  penelitian  tentang  penerapan slow  deep  breathing pada  pasien  yang  mengalami  gagal ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialysis  menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan  skor fatigue sebelum dan setelah dilakukan slow deep breathing ( p value 0.000) .

## DAFTAR PUSTAKA
Andri, J., Waluyo, A., Jumaiyah, W., & Nastashia, D. (2018). Efektivitas Isometric Handgrip Exercise  dan  Slow  Deep  Breathing  Exercise  terhadap  Perubahan  Tekanan  Darah pada Penderita
Hipertensi. Jurnal Keperawatan
Silampari , 2 (1), 371-384. https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.382
Aswad,  Y.  (2020).  Efektifitas  Terapi  Slow  Deep  Breathing  Dan  Musik  Relaksasi  Terhadap Tekanan Darah Penderita Hipertensi dii Panti Werda Ilomata Kota Gorontalo. Jambura Journal of
Health Sciences
and
Research , 2 (2), 59-64. https://doi.org/10.35971/jjhsr.v2i2.6939
Berek,  P.  A.  (2018).  Pengaruh  Slow  Deep  Breathing  dan  Pengaturan  Natrium  Terhadap Penurunan  Tekanan  Darah  Pasien  Hipertensi  Primer.  In Seminar  Ilmiah  Nasional Teknologi, Sains, dan Sosial Humaniora (SINTESA) (Vol. 1, No. 1). http://dx.doi.org/10.36002/snts.v0i0.521
Black,  M.  Joyce,  dan  Hawks,  Hokanson,  Jane.  (2014). Keperawatan  Medikal  Bedah, Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan . 8th ed. Singapore: Elsevier Pte.Ltd.
Bilo, G., Revera, M., Bussotti, M., Bonacina, D., Styczkiewicz, K., Caldara, G., ... & Parati, G.  (2012).  Effects  of  slow  deep  breathing  at  high  altitude  on  oxygen  saturation, pulmonary and systemic hemodynamics. PloS one , 7 (11), e49074. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0049074
IRR. (2017). “Program Indonesia Renal Registry.” 10th Report of Indonesian Renal Registry , 1–46.
Maqruf, A., & Ismahmudi, R. (2017). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada Pasien Gagal Ginjal  Kronik  dengan  Intervensi  Slow  Deep  Breathing  dan  Relaksasi  Dzikir  untuk Menurunkan  Tekanan  Darah  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD  A.  Wahab  Sjahranie Samarinda 2017. https://dspace.umkt.ac.id/handle/463.2017/329
Mitchell. (2007). “BAB II Tinjauan Teori. 2007. http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/20856/ BAB
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 1, Hal  143 - 148, Januari 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
II.pdf?sequence=3&isAllowed=y.
Noble, D. J., & Hochman, S. (2019). Hypothesis: pulmonary afferent activity patterns during slow,  deep  breathing  contribute  to  the  neural  induction  of  physiological relaxation. Frontiers in physiology , 10 , 1176. https://doi.org/10.3389/fphys.2019.01176
PERNEFRI.  (2018).  “11th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018.” Irr ,  1–46. https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf.
Pertiwi, Ria Astarina, and Dyah Restuning Prihati.  (2020). “Penerapan Slow Deep Breathing Untuk  Menurunkan  Keletihan  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik.” Jurnal  Manajemen Asuhan Keperawatan 4 (1): 14–19. https://doi.org/10.33655/mak.v4i1.77.
Pirmaari.  (2017).  “Teknik  Relaksasi  Slow  Deep  Breathing.  Program  Studi  Profesi  Ners Universitas Pembangunan Nasional „Veteran‟ Jakarta.”
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). “Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI Tahun 2018.” 2018.
Sumartini,  N.  P.,  &  Miranti,  I.  (2019).  Pengaruh  Slow  Deep  Breathing  Terhadap  Tekanan Darah  Lansia  Hipertensi  di  Puskesmas  Ubung  Lombok  Tengah. Jurnal  Keperawatan Terpadu (Integrated Nursing Journal) , 1 (1), 38-49. http://jkt.poltekkes- mataram.ac.id/index.php/home/article/view/26
Septiwi,  Cahyu.  (2013).  “pengaruh  Breathing  Exercise  Terhadap  Level  Fatigue  Pasien Hemodialisis  Di  Rspad  Gatot  Subroto  Jakarta  Cahyu  Septiwi  Jurusan  Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.” Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), 8 (1): 14–21.
Wilkinson, J. M. (2017). “Diagnosis Keperawatan.” 2017.