## TINJAUAN PUSTAKA

## Penatalaksanaan Krisis  Miastenia
Rommy Fransiscus Nadeak, Tatang Eka Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Krisis  miastenia  adalah  salah  satu  komplikasi  miastenia  gravis  (MG)  yang  ditandai  oleh  kelemahan  otot  otot sehingga  mengakibatkan  gagal  pernapasan  yang  membutuhkan  intubasi  endotrakeal  dan  pemakaian  ventilator mekanik. Kemajuan perawatan di Intensive care unit dapat menurunkan angka kematian pada krisis miastenia. Strategi pengobatan terbaru termasuk penggunaan anticholinesterase, steroid, immunosupresan, plasmapharesis dan thymectomy. Walaupun thymectomy semakin diterima sebagai terapi standard untuk miastenia gravis, krisis miastenia tetap merupakan komplikasi mayor yang mengancam jiwa dari prosedur thymectomy. Plasmapharesis (PE) digunakan untuk menurunkan jumlah antibodi yang bersirkulasi dan sekarang digunakan secara luas untuk terapi MG ketika pengobatan tradisionil tidak sukses dan munculnya krisis miastenia
Kata kunci : kelemahan otot, krisis miastenia, plasmapharesis, thymectomy

## Management of Myasthenia Crisis

## Abstract
Myasthenia crisis is a complication of myasthenia gravis (MG) characterized by worsening of muscle weakness, resulting  in  respiratory  failure  that  requires  intubation  and  mechanical  ventilation.  Advances  in  critical  care have  improved  the  mortality  rate  associated  with  myasthenic  crisis.  Current  treatment  strategies  include anticholinesterase,steroids, immunosupressant, thymectomy and plasmapharesis. Although thymectomy has gained increasing acceptance as a standard therapeutic means for treating MG, myasthenic crisis is still a life threatening major complication of thymectomy. Plasmapharesis was introduced to reduce the amount of circulating antibodies and now widely used in treatment of MG when traditional measures are unsuccessful or myasthenic crisis occurs.
Key words : muscle weakness, myasthenia crisis, plasmapharesis, thymectomy
Korespondensi:Rommy Fransiscus Nadeak,dr.,SpAn , Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan, Jl GapertaUjung Perumahan Mansion Gaperta blok E22  Medan 20125 Email rommyfnadeak@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Miastenia gravis merupakan suatu penyakit yang menyerang  sambungan  neuromuskular,  ditandai oleh  kelemahan  otot  berat. Miastenia artinya “kelemahan otot” dan gravis artinya “parah”. Ini adalah  suatu  penyakit  autoimun  dimana  tubuh secara  salah  memproduksi  antibodi  terhadap reseptor  asetilkolin  (AchR)  sehingga  jumlah AchR di neuromuscular junction berkurang. 1 Penurunan  jumlah    AChR  dalam  pola karakteristik  kekuatan  otot  semakin  berkurang dengan  penggunaan  berulang  dan  pemulihan kekuatan  otot  setelah  masa  istirahat.  Otot  yang sering  terkena  ada  otot  pengontrol  mata  dan gerakan bola mata, otot ekspresi wajah, otot untuk berbicara dan otot penelan tetapi tidak selalu ada. Otot  anggota  gerak  dan  otot  pernapasan  juga dapat terkena. Miastenia gravis juga dapat terjadi pada semua usia dan ras. Puncak kejadian pada wanita terjadi pada usia 20–30 tahun, sedangkan laki-laki  dapat  terjadi  pada  usia  60  tahun. Namun,  penyakit  ini  juga  dapat  terjadi  pada semua  rentang  usia.  Pada    beberapa  bayi  dari ibu  dengan Miastenia  gravis dapat  memperoleh antibodi  anti  AChR  saat  lahir,  sehingga  dapat menderita Miastenia neonatus  sementara  dan akan menghilang beberapa minggu setelah lahir. 2

## Epidemiologi
Sekitar 15%–20% penderita miastenia gravis akan mengalami sekurangnya satu kali serangan krisis selama  hidupnya.  Terkadang  krisis  myasthenia merupakan  manifestasi  awal  pada  1/5  penderita Myasthenia  Gravis.  Secara  keseluruhan  wanita lebih banyak 2 kali lipat dibanding dengan pria. Saat usia sebelum 55 tahun dialami lebih banyak pada  wanita  (4:1)  sementara  diatas  55  tahun perbandingannya sama (1:1). Usia rata-rata yang mengalami krisis myastenia pada usia hampir 59 tahun. Pasien yang mengalami krisis memerlukan intubasi endotrakeal dan dirawat selama rata-rata 17 hari di rumah sakit. Sebanyak 18% pada pasien yang dirawat pada krisis myastenia membutuhkan rehabilitasi setelah dipulangkan. 1,2
Kemajuan  alat  ventilator  dan  perawatan ICU  sangat  penting  dalam  menurunkan  angka kematian  yang  terkait  dengan  krisis  myastenia. Selama awal tahun 1960an, perawatan pernapasan
dimulai  dengan  ventilasi  tekanan  negatif  dan dilanjutkan  dengan  ventilasi  tekanan  positif. Tingkat  kematian  akibat  krisis  menurun  secara signifikan dari 42% ditahun 1960an menjadi 6% pada  akhir  1970an.  Saat  ini  angka  kematiannya 4% yang disebabkan kondisi komorbid. 1,4

## Patofisiologi
Pemeriksaan  klinik  yang  mendukung  hal  ini mencakup  timbulnya  kelainan  autoimun  yang terkait  dengan  pasien  yang  menderita  miastenia gravis,  misalnya  autoimun  tiroiditis,  sistemik lupus  eritematosus,  arthritis  rheumatoid,  dan lain-lain.  Sehingga  mekanisme  imunogenik memegang  peranan  yang  sangat  penting  pada patofisiologi  miastenia  gravis. 1,4 Inilah  yang memegang  peranan  penting  pada  melemahnya otot  penderita  dengan  miastenia  gravis.  Sejak tahun  1960,  telah  didemonstrasikan  bagaimana autoantibodi  pada  serum  penderita  miastenia gravis  secara  langsung  melawan  konstituen pada otot. Tidak diragukan lagi, bahwa antibodi pada  reseptor  nikotinik  asetilkolin  merupakan penyebab  utama  kelemahan  otot  pasien  dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata. 5,6
Miastenia  gravis  dapat  dikatakan  sebagai “penyakit  terkait  sel  B”,  antibodi  yang merupakan  produk  dari  sel  B  justru  melawan reseptor  asetilkolin.  Peranan  sel  T  pada patogenesis  miastenia  gravis  mulai  semakin menonjol. Walaupun mekanisme pasti tentang 5 hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Timus merupakan organ  sentral  terhadap  imunitas  yang  terkait dengan  sel  T,  dimana  abnormalitas  pada  timus seperti  hiperplasia  timus  atau  timoma,  biasanya muncul  lebih  awal  pada  pasien  dengan  gejala miastenik. 1,5
Subunit  alfa  juga  merupakan binding site dari  asetilkolin.  Sehingga  pada  pasien miastenia  gravis,  antibodi  IgG  dikomposisikan dalam  berbagai  subklas  yang  berbeda,  dimana satu  antibodi  secara  langsung  melawan  area imunogenik  utama  pada  subunit  alfa.  Ikatan antibodi reseptor asetilkolin

## Rommy Fransiscus Nadeak, Tatang Eka
Tabel 1 Faktor Pencetus Krisis Miastenia
Stressors Medikasi Stressors Fisik α-Interferon Aspirasi pneumonia Antibiotics Infeksi Aminoglycosides Perimenstrual Gentamicin Kehamilan Streptomycin Deprivasi tidur Ampicillin Pembedahan Macrolides Stress lingkungan Erythromycin Stress emosional Quinolones Nyeri Ciprofloxacin Temperature ektrim Polymyxin Pemberian obat perangsang immunitas Antiepileptics Gabapentin Phenytoin β-Adrenergic antagonists Calcium channel antagonists Contrast media Magnesium Methimazole Prednisone Procainamide Quinidine
Sumber: Linda C, Joshua M. Myasthenic Crisis. the neurohospitalist; 2011
Pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya  transmisi  neuromuskular  melalui beberapa cara, antara lain: ikatan silang reseptor asetilkolin  terhadap  antibodi  anti-reseptor asetilkolin  dan  mengurangi  jumlah  reseptor asetilkolin  pada  neuromuscular junction dengan cara  menghancurkan  sambungan  ikatan  pada membran  post  sinaptik,  sehingga  mengurangi area  permukaan  yang  dapat  digunakan  untuk insersi  reseptor-reseptor  asetilkolin  yang  baru disintesis. 4

## Penilaian Gangguan Fungsi Pernapasan Pada Krisis Myastenia.
Krisis  Myastenia  dapat  melibatkan  otot-otot saluran pernapasan bagian atas, otot pernapasan bagian  atas  atau  kombinasi  keduanya.  Otot pernapasan  inspirasi  dan  expirasi  dapat terpengaruh dan bermanifestasi sebagai dispnea.
Inspirasi secara primer dilakukan oleh diafragma dan  otot  interkostal  eksterna  sementara  secara sekunder  oleh  otot  sternokleidomastoid  dan otot  skalenus. Walaupun  ekspirasi  bersifat  pasif otot abdomen dan interkostal interna dapat juga direkrut  untuk  membantu.  Miastenia  graves dengan  AChR  antibodi,  kelemahan  otot  mula- mula  dapat  mempengaruhi  otot  interkostal  dan otot aksesoris, kemudian diafragma. 5,6 Fungsi  inspirasi  diukur  oleh  kapasitas  vital (VC) dan tekanan inspirasi negatif (NIF); fungsi ekspirasi diukur dengan tekanan positif ekspirasi (PEF).  Nilai  VC  kurang  dari  1  liter  (atau  <20– 25L/kg)  atau  NIF  <20cmH 2 0  menunjukkan kelemahan  fungsi  pernapasan  secara  signifikan; kedua  pengukuran  sering  digunakan  untuk menunjukkan  keadaan  krisis  miastenia.  Sebagai tambahan  PEF  <40cmH 2 O  dapat  menunjukkan keadaan krisis. 1,6

## Penatalaksanaan Krisis  Miastenia

## Tabel 2 Perbandingan IVIg dan PE
IVIg PE Dosis 400 mg/kg × 5 hari Satu plasma exchange setiap satu hari selama lebih 10 hqri Respon Kemajuan dalam 4-5 hari; efek untuk 4–8 minggu Perbaikan dalam 2 hari; efek selama 3 minggu Keuntungan Lebih mudah tersedia Respon pengobatan lebih cepat Kerugian Respon pengobatan lebih lambat Butuh akses vena khusus, peralatan dan personil Kontraindikasi Defisiensi IgA Hemodinamik tidak stabil, penyakit jantung tidak stabil, perdarahan internal Komplikasi serius Meningitis asepsis, aritmia jantung, trombositopenia, kasus trombosis Hemodinamik tidak stabil, aritmia jantung, infark miokardial, hemolysis
Sumber: Linda C, Joshua M. Myasthenic Crisis. the neurohospitalist; 2011
Tekanan  inspirasi  dan  ekspirasi  lebih sensitif  dibanding  dengan  VC  dalam  evalusasi kekuatan otot pada MG. Berdasarkan penelitian retrospektif, pengukuran berulang pada VC tidak memprediksi  kebutuhan  intubasi  dan  ventilator pada krisis miastenia. Pada rawatan, penggunaan otot  aksesoris  menunjukkan  kelemahan  otot inspirasi yang signifikan, batuk yang lemah atau kesulitan  menghitung  1–20  pada  satu  tarikan napas  menunjukkan  kelemahan  otot  ekspirasi yang signifikan. 1,7 Disfungsi respirasi ditandai dengan sumbatan jalan napas atas jika kelemahan terjadi pada otot pernapasan bagian atas atau terlihatnya kelemahan otot  bulbar.  Pasien  MG  dengan  antibodi  MuSK kelemahan  otot  bola  mata  lebih  dahulu  muncul dibanding  dengan  kelemahan  otot  pernapasan. Kelemahan otot saluran napas atas dapat menjadi gagal  napas  karena  kolapsnya  otot  orofaringeal atau  sumbatan  lidah  karena  meningkatnya  kerja pada otot respirasi yang sudah lelah terhadap jalan napas  yang  tersumbat.  Tanda  pada  kelemahan otot  bulbar  termasuk  disfagia,  regurgitasi  nasal, suara  sengau,  berbicara  terbata-bata,  kelemahan otot rahang bawah (menutup rahang lebih lemah dari pada membuka rahang), paresis bifasial, dan kelemahan lidah. 8
Manajemen Pernapasan pada Krisis Miastenia Intubasi dan Ventilator Mekanik Suport pernapasan  sangat  penting  pada penanganan  krisis  miastenia.  2  per  3  sampai
90%  penderita  krisis  memerlukan  intubasi  dan ventilator mekanik. Lebih dari 20% memerlukan intubasi selama evaluasi di ruang IGD dan hampir 60%  diintubasi  setelah  masuk  ke  ICU.  Intubasi elektif  pada  pasien  menuju  gagal  napas  lebih disukai  dari  pada  intubasi  emergency.  Ketika sudah  terintubasi,  pasien  harus  menggunakan ventilator  dengan  modus Assisted  Ventilator , dengan  tidal  volume  8–10  mL/kg  BB  ideal  dan Pressure  Suport 8–15  cmH 2 O  untuk  mencegah terjadinya  atelektasis  dan  meminimalisir work of  breathing .  Tingkatan  kebutuhan support tergantung dengan keadaan pasien. 1,3
Obat pelumpuh otot harus digunakan dengan hati-hati  ketika  mengintubasi  pasien  MG. Agen depolarisasi  (succinilkolin)  kurang  potent  pada MG,  karena  sedikitnya  post-sinaptik  resepotor AChR  yang  ada.  Penurunan  jumlah  reseptor ini  menyebabkan  menurunnya margin  of  safety atau  menurunnya  jumlah  reseptor  AChR  yang tertinggal untuk transmisis neuromuskular. Agen non-depolarisasi (vecuronium) mempunyai potensi yang lebih besar dan membutuhkan dosis yang lebih kecil. 3,10
Weaning dari ventilator harus segera dimulai setelah  pasien  menunjukkan  perbaikan  klinis, terutama  pada  VC>15mL/kg.  Peningkatan kekuatan otot fleksor leher dan otot yang lainnya seperti  otot  bulbar,  otot-otot  pernapasan  dapat digunakan  sebagai  alat  untuk  melihat  perbaikan klinis. Pasien harus segera di weaning ke mode spontan ( pressure support ventilation ) semua
Rommy Fransiscus Nadeak, Tatang Eka
usaha  napas  dimulai  oleh  pasien. Pressure support dapat diturunkan secara perlahan hingga pada  seting  minimal.  Jika  pasien  tidak  sanggup weaning, mode Assisted  Ventilation dapat digunakan. 7
Sampai  sekarang  masih  kurang  jelas  kapan waktu yang tepat harus ekstubasi. Hanya separuh penderita  di  ekstubasi  pada  hari  ke-13.  Pada  1 seri, 3 faktor risiko bebas prolong intubasi (>14 hari)  usia  >50  tahun,  VC  puncak  <25mL/kg pada post intubasi hari pertama sampai ke-6, dan serum >30mmol/L. Semua pasien tanpa 3 faktor tersebut,  diintubasi  selama<2  minggu,  dimana 88%  dengan  ketiga  faktor  diatas  mengalami prolong intubasi. Pasien dengan prolong intubasi dirawat  3  kali  lebih  lama,  dan  lebih  tergantung terhadap  ventilator.  Thymoma  juga  dikaitkan dengan  prognosis  yang  buruk  pada  krisis miastenia. 8
Kelemahan  otot  yang  berubah-ubah  dan komplikasi  pulmonal  sering  memengaruhi keputusan  untuk  ekstubasi.  Tekanan  ekspirasi maksimal  telah  dibuktikan  untuk  keberhasilan ekstubasi.  Kegagalan  ekstubasi  disebabkan  oleh batuk yang lemah, dan kebersihan saluran napas yang tidak adekuat. Berdasarkan suatu penelitian menyatakan  bahwa  usia  tua,  atelektasis  dan pneumonia  berhubungan  dengan  kegagalan ekstubasi,  sebanyak  14%–40%  pasien  harus ditrakeostomi. 3
Reintubasi terjadi pada 1 per 4 kasus. Asidosis, penurunan force vital capacity (FVC), atelektasis, dan  kebutuhan  terhadap non  invasif  ventilatori support adalah  prediktor  untuk  reintubasi.  Dua penelitian retrospektif menemukan bahwa semua atelektasis  membutuhkan  reintubasi.  Untuk mencegah terjadinya atelektasis maka dilakukan intubasi dini, fisioterapi napas yang agresif, dan succioning yang  teratur,  dan  pemberian  PEEP yang tinggi ketika pasien masih dalam ventilator. Reintubasi  jadi  sangat  penting  karena  pasien yang direintubasi akan dirawat lebih lama di ICU.

## Ventilasi Noninvasif
Ventilasi noninvasif (NIV) dapat digunakan untuk mencegah  intubasi  atau  reintubasi  pada  pasien krisis  miastenia.  Dengan  mode Bilevel  Positive Airway  Pressure (BiPAP),  tekanan  positif diberikan  pada  kedua  fase  respirasi  menambah
airflow ,  meringankan work  of  breathing selama inspirasi  dan  mencegah  kolaps airway dan atelektasis  selama  ekspirasi.  Satu  penelitian retrospektif menemukan bahwa 20% pasien krisis miastenia  berhasil  dibantu  dengan support NIV. Pasien  yang  sejak  awal  memakai  NIV,  intubasi dan  ventilator  harus  segera  dimulai  jika  terjadi perburukan usaha napas, work of breathing yang meningkat, takipnea, atau hiperkapnea. Prediktor bebas  keberhasilan  dari  NIV  adalah  serum bikarbonat <30 mmol/L dan APACHE II skor <6. Salah satu prediktor bebas kegagalan NIV adalah hiperkapnea  (PCO 2 >45  mmHg). VC,  NIF,  PEP tidak berguna untuk memprediksi outcome . 10 Komplikasi dalam Manajemen Krisis

## Myastenia
Demam  adalah  komplikasi  paling  sering  yang berhubungan dengan krisis miastenia. Komplikasi infeksi  termasuk  pneumonia,  bronkhitis,  infeksi saluran  kemih, Clostridium  difficile kolitis, bakteriemia, sepsis. Ketika dibandingkan dengan pasien  yang  tanpa  non  krisis  MG,  maka  pasien yang krisis lebih cenderung jatuh kedalam sepsis, deep  vein  thrombosis ,  dan  komplikasi  jantung termasuk  gagal  jantung  kongestif,  akut miocard infarc ,  aritmia,  dan  henti  jantung.  Begitupun komplikasi  diatas  tidak  sebagai  prediktor  bebas pada kematian. Pada suatu penelitian, atelektasis, Clostridium difficile kolitis, pasien anemia dengan ketergantungan  transfusi,  dan  gagal  jantung kongestif  berhubungan  dengan  pemanjangan lama perawatan pada krisis miastenia tetapi tidak untuk lamanya intubasi.

## Pencetus Krisis Miastenia
Pencetus tersering adalah infeksi. Satu penelitian pada 38% penderita krisis miastenia, yang paling sering adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri, atau  virus  infeksi  saluran  napas  atas.  Penyebab lain  termasuk  diantaranya  aspirasi  pneumonia, pembedahan, kehamilan, perimenstruasi, penggunaan  obat-obat  tertentu  dan  penggunaan obat-obat immuno modulator. Faktor-faktor lain termasuk terpapar suhu ekstrim, nyeri, gangguan tidur, dan stres fisik dan emosi. Hampir 1 per 3 sampai  setengah  tidak  mempunyai  penyebab yang jelas.
Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan

## Penatalaksanaan Krisis  Miastenia
eksaserbasi
MG termasuk quinidine, procainamide,  β-adrenergic  antagonis,  calcium channel  antagonist  (verapamil,  nifedipine, felodipine),  magnesium,  antibiotik  (apicillin, gentamicin, streptomycin, polymixin, ciprofloxacin, erythromycin), phenytoin, gabapentin, methimazole, α-interferon dan media kontras.  Obat-obatan  tersebut  harus  digunakan secara berhati-hati pada penderita MG, terutama setelah pembedahan. Obat apa saja yang memicu terjadinya krisis miastenia harus dihentikan. 1,11 Walaupun  kortikosteroid  bisa  digunakan untuk pengobatan MG, pengobatan awal dengan prednison  menyebabkan  eksaserbasi  MG  pada setengah  penderita  dalam  satu  penelitian. Insiden  kekambuhan  MG  yang  disebabkan  oleh kortikosteroid  berkisar  9%–18%.  Meskipun demikian  pemakaian  kortikosteroid  sebagai pengobatan MG masih dilakukan di rumah sakit, dimana fungsi respirasi dapat dipantau. 1,9

## Krisis Kolinergik
Pasien  yang  mendapatkan  asetilkolinesterase inhibitor dalam jumlah banyak dapat mencetuskan terjadinya krisis kolinergik yang ditandai dengan toksisitas  muskarinik  dan  nikotinik.  Gejala- gejala yang muncul dapat termasuk peningkatan keringat,  air  mata,  salivasi,  dan  sekret  paru, mual, muntah, diare, bradikardia, dan fasikulasi. Walaupun  krisis  kolinergik  pertimbangan  yang penting  dalam  evaluasi  krisis  miastenia,  tetapi jarang  terjadi.  Suatu  penelitian  retrospektif ternyata  tidak  satupun  pasien  mengalami  krisis kolinergik. Terlepas kecurigaan itu karena krisis miastenik  atau  kolinergik,  asetilkolinesterase inhibitor harus segera diturunkan atau diberhentikan untuk mencegah sekret paru yang berlebih pada seting gagal napas. 10

## Pengobatan Krisis Miastenia
Dua  pengobatan  primer  pada  krisis  miastenia adalah  intravena  immunoglobulin  (IVIg)  dan plasma exchange (PE).  Pemberian  IVIg  adalah 400mg/kgBB  selama  5  hari.  Pasien  harus  di skrining terhadap defisiensi IgA untuk mencegah anafilaktif.  Efek  samping  paling  sering  adalah sakit  kepala.  Komplikasi  lain  termasuk  demam, mual, nyeri di daerah suntikan, ruam kemerahan, malaise,  dan  nyeri.  Efek  samping  yang  lebih
serius  bisa  menimbulkan  aseptik  meningitis, hipertensi,  aritmia  jantung,  thrombositopenia, dan  thrombus  ( stroke ,  MCI,  dan  emboli  paru). Untuk PE, 5 exchange (1 plasma volume atau 3–4 L/ exchange ) selalu dilakukan setiap selang 1 hari selama lebih 10 hari. Cairan pengganti umumnya adalah normal saline / albumine 5%. Akses vena memakai  abocath  yang  berdiameter  besar,  atau central  venous  catheter (CVC)  yang  sementara atau  yang  di tunneling .  Infeksi  dan  perdarahan dari  CVC  terjadi  pada  <2%.  Komplikasi  yang paling  sering  dari  PE  termasuk  demam,  gejala dari  hipokalsemia  (gejala  awal  parastesia), penurunan  tekanan  darah,  dan  takikardi. Komplikasi lain yang serius tetapi sangat jarang adalah termasuk aritmia jantung, infark miocard dan  hemolisis.  Respons  terapi  biasanya  muncul dalam  2  hari  setelah  PE  dan  4–5  hari  setelah IV  Ig.  Untuk  keuda  jenis  terapi  hasilnya  dapat dilihat  dalam  beberapa  minggu.  Jika  tidak  ada respons terhadap pengobatan, PE dapat diberikan setelah  IVIg,  dan  IVIg  dapat  diberikan  setelah PE. Walaupun ada teori yang mengatakan apabila PE  diberikan  setelah  IVIg,  bisa  menyebabkan IVIgnya  terbuang, removal biasanya  dilakukan apabila  tidak  ada  respons  terhadap  IVIg,  dan removal IVIg biasanya diabaikan. 1,3,12
Beberapa  bukti  bahwa  PE  lebih  efektif dibanding  dengan  IVIg  pada  mengobatan  krisis miastenia.  Penelitian  retrospektif multicenter , pada  pasien  yang  diberi  5–6  siklus  PE  lengkap setiap hari dibanding dengan IVIg 400mg/KgBB/ hari selama 5 hari menunjukkan bahwa PE lebih efektif.  Pasien  yang  pertama  sekali  menerima PE  mempunya  kemajuan  klinis  dalam  waktu  1 minggu, perbaikan respirasi dalam 2 minggu dan outcome fungsional yang lebih baik dalam 1 bulan. Begitupun terjadi peningkatan angka komplikasi terutama  infeksi  dan  instabilitas  kardiovaskular terlihat  pada  grup  PE.  Sebaliknya  penelitian prospektif randomized pada  pasien  eksaserbasi MG  yang  diberikan  3  siklus  PE  dengan  IVIg 400mg/KgBB  3–5  hari,  menunjukkan  tidak ada  perbedaan  yang  bermakna.  Begitupun studi  ini  tidak  terbatas  pada  krisis  miastenia. Secara  keseluruhan,  1/5  penderita  memerlukan pengobatan kedua setelah pemberian PE atau IVIg. Pasien  yang  diawal  pengobatan  mendapatkan IVIg  lebih  membutuhkan  pengobatn  kedua,

## Rommy Fransiscus Nadeak, Tatang Eka
terutama  yang  tidak  mendapatkan  respons dini.  Suatu  serial  kasus,  terdapat  4  pasien  yang gagal setelah diterapi IVIg, mengalami perbaikan setelah diberikan PE. 1,3,4
Kortikosteroid juga digunakan sebagai terapi tambahan  dengan  IVIg  dan  PE.  Dosis  tinggi prednison (60–100mg/hari atau 1–1,5 mg/KgBB/ hari) dapat diberikan bersamaan dengan IVIg dan PE,  disebabkan  masa  kerja  prednison  dimulai  2 minggu  dimana  pada  saat  itu  efek  IVIg  dan  PE mulai  melemah.  Pemberian  oral  kortikosteroid lebih  disukai,  dan  inisiasi  prednison  ditahan sampai  ekstubasi  telah  dilakukan  dan  pasien mengalami perbaikan setelah pemberian IVIg dan PE. Perburukan awal dari dosis tinggi prednison diterapi  dengan  pemasangan  ventilator.  Rerata waktu  yang  diperlukan  untuk  perbaikan  dengan prednison  terhadapa  eksaserbasi  MG  adalah 13  hari.  Sebanyak  85%  pasien  menunjukkan perbaikan  selama  3  minggu.  Perburukan gejala-gejala  pada  inisiasi  steroid  tidak  dapat diprediksi  secara  keseluruhan.  Ketika  pasien sudah  menunjukkan  respons  perbaikan,  dosis prednison  dapat  dikurangi  secara  perlahan  dan tappering .  Efek  samping  yang  paling  sering dari prednison adalah Cushingnoids appearance, katarak, kenaikan berat badan. Infeksi terutama  pada  diabetes  yang  tidak  terkontrol dan  osteoporosis  berat  adalah  kontraindikasi pemberian  kortikosteroid.  Siklosporin  dapat dipertimbangkan  setelah  inisiasi  IVIg  dan  PE yang pada pasien tidak dapat mentoleransi atau, mengalami  refraktori  pada  pemberian  steroid. Begitupun  onset  mula  kerja  siklosporin  1–2 bulan. Obat immunomodulator yang lain seperti azatioprin,  micopenolate  tidak  bermanfaat  pada krisis miastenia karena masa kerja yang lama. 3,8.13 Nilai  laboratorium  yang  abnormal  yang  juga memengeruhi  kekuatan  otot  harus  dikoreksi. Kalium, magnesium, dan pospat yang rendah dapat menyebabkan eksaserbasi krisis miastenia harus dikoreksi.  Hematokrit  <30  dapat  menyebabkan kelemahan  otot  akibat  penurunan  oksigen carrieng  capacity .  Nutrisi  yang  adekuat  juga penting untuk mencegah terjadinya balance energi negatif dan perburukan kelemahan otot.  Seperti telah disebutkan sebelumnya, asetilkolinesterase inhibitor  dihentikan  pada  krisis  miastenia  untuk mencegah  ekskresi  bronkheal  yang  berlebihan.
Setelah pasien menunjukkan perbaikan kekuatan otot (beberapa hari setelah pemberian IVIg atau PE),  asetilkolinseterase  inhibitor,  khususnya oral pyridostigmine dapat diberikan setelah atau sebelum  ekstubasi.  Oral  pyridostigmine  lebih disukai  tetapi  dapat  juga  dapat  diberikan  secara intrava  sebanyak  1mg  IV  pyridostigmine  setara dengan  30mg  oral  pyridostigmine.  Pemberian pengobatan  dimulai  dari  dosis  rendah  dan dititrasi  sesuai  dengan  gejala  yang  muncul. Infus  IV  pyridostigmine  secara  kontinu  untuk pengobatan  krisis  miastenia  mempunyai  efek yang  hampir  sama  dengan  PE,  tetapi  terapi ini  dapat  mengakibatkan  meningkatnya  risiko aritmia jantung yang mengancam jiwa. 3,13

## Thymectomy
Hiperplasia  thymus  sangat  sering  terjadi  pada pasien  muda  dengan  antibodi  AChR  terutama pada  wanita.  Tumor  timus  didapati  pada  15% pasien MG dan 32% pada krisis miastenia yang harus  dilakukan thymectomy .  Penderita  MG dengan non-thymomateus dapat dipertimbangkan thymecomy juga untuk menurunkan kekambuhan penyakit.  1  penelitian  retrospektif  mendapati bahwa  pasien  MG  yang  menjalani thymectomy mengalami lebih sedikit insiden krisis miastenia dan episode serangan yang lebih ringan.
Krisis  miastenia  post  operasi  sering  terjadi setelah thymectomy, insidennya  antara  12%– 34%.  Krisis  miastenia  post  operasi  pada  pasien ini  berhubungan  dengan  adanya  riwayat dengan  krisis  miastenia,  kelemahan  otot  napas preoperatif,  serum  antibodi  AChR  >100nmol/L dan kehilangan darah >1 L selama operasi. 1,3.4

## Simpulan
Krisis  miastenia  adalah  komplikasi  yang  paling sering  pada  MG.  Ditemukannya  Ventilasi Tekanan Positif sejak tahun 1960-an menurunkan angka  kematian  dan  tetap  merupakan  terapi utama.  Kebanyakan  pada  pasien  dengan  krisis miastenia  membutuhkan  intubasi  endotrakheal dan ventilator mekanik.
Faktor  pencetus  krisis  miastenia  harus segera diidentifikasi dan dihindari. Separuh dari penderita tidak mempunya faktor pencetus yang

## Penatalaksanaan Krisis  Miastenia
diketahui.  Secara  khusus  acetilkolinesterase inhibitor dihentikan untuk mencegah sekresi paru yang  berlebihan  pada  saat  pasien  mengalami gagal  napas.  Kedua  pengobatan  IVIg  dan  PE bersamaan  dengan  prednison  dapat  digunakan untuk mengobati krisis miastenia. Informasi yang terbatas  menyarankan  bahwa  PE  lebih  efektif dibandingkan  IVIg.  Thymectomy  tetap  menjadi pengobatan  pada  pasien  dengan  tumor  timus, tetapi  indikasi  pada  pasien  yang  non-thymatous harus diteliti lebih lanjut.

## Daftar Pustaka
1.  Linda  C,  Joshua  M.  Myasthenic  Crisis.  the neurohospitalist; 2011 I(I) 16–22.
2.  Diaz,  Black,  Dunning.  Is  thymectomy  in non-thymomatous  myasthenia  gravis  of any  benefit?.  Department  of  Cardiothoracic Surgery,  John  Radcliffe  Hospital,  Oxford; 2013
3.  Mantegazza  R,  Bonanno  S,  Camera  G,
Antozzi  C,  Current  and  emerging  therapies for  the  treatment  of  myasthenia  gravis. Department  of  neuromuscular  diseases  and Neuroimmunology.  Milan  :  Fondazione Istituto Neurologico Carlo Besta; 2013
4.  El-bawab  H,  Hajjar  H,  Rafay  M,  Bamousa A  ,  Khalil  A,  Al-Kattan  K.  Plasmapheresis before  thymectomy  in  myasthenia  gravis: Riyadh, Saudi Arabia, routine versus selective protoclos.  King  faisal  Spesialist  hospital  & Research Centre, Al Faisal University. 2009
5.  Ropper AH, Gress DR, Diringer MN, Green DM, Mayer SA, Bleck TP. Treatment of the critically  ill  patient  with  myasthenia  gravis. Neurological  and  Neurosurgical  Intensive Care. Edisi ke-4. Philadelphia, PA: Lipincott Williams & Wilkins; 2004: hlm. 299–311
6.  Vincent  A,  Palace  J,  Hilton-Jones  D. Myasthenia  gravis.  Lancet.  2001;357:2122– 28
7.  Chaudhuri A, Behan PO. Myasthenic crisis. QJM. 2009;102:97–107.
8.  Vincent A, Leite MI. Neuromuscular junction autoimmune disease: muscle specific kinase antibodies  and  treatments  for  myasthenia gravis. Curr Opin Neurol. 2005;18:519–25.
9.  Bedlack RS, Sanders DB. On the concept of myasthenic  crisis.  J  Clin  Neuromuscul  Dis. 2002;4:40–42
10.  Thomas  CE,  Mayer  SA,  Gungor  Y,  et  al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology. 1997;48:1253–60
11.  Rabinstein AA,  Mueller-Kronast  N.  Risk  of extubation failure in patients with myasthenic crisis. Neurocritical Care. 2005;3:213–5
12.  Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC, Kaminski  HJ.  Incidence  and  mortality  rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals. Neurology. 2009;72:1548–54
13.  Cohen MS, Younger D. Aspects of the natural history of myasthenia gravis: crisis and death. Ann N Y Acad Sci. 1981;377:670–7

## Rommy Fransiscus Nadeak, Tatang Eka