## Perbandingan Efektivitas Ondansetron dan Tramadol Intravena dalam Mencegah Menggigil Pasca Anestesi Umum
Johan Arifin*, Yosie Arif Sanjaya*
Latar belakang : Menggigil pasca anestesi merupakan komplikasi yang  cukup  sering  terjadi,  menimbulkan  keadaan  yang  tidak nyaman dan menimbulkan berbagai resiko. Selama ini obat yang digunakan untuk mencegah atau mengatasi menggigil mempunyai efek  samping  mual,  muntah,  sedasi  dan  depresi  napas.  Tujuan penelitian  adalah  membuktikan  pemberian  ondansetron 0,1  mg/kgBB  intra  vena  sebelum  induksi  anestesi  lebih  efektif dibandingkan dengan pemberian tramadol 2 mg/kgBB intra vena sebelum  induksi  anestesi  dalam  mencegah  menggigil  pasca anestesi umum.
Metode  : Penelitian  eksperimental "randomized  post  test  only controlled group" pada 72 pasien usia 16-40 tahun yang menjalani operasi  selama  1-2  jam  dengan  anestesi  umum.  Tanda  vital (tekanan darah, laju jantung, saturasi oksigen serta suhu tubuh aksila) diukur 5 menit sebelum induksi dilanjutkan randomisasi. Pasien dibagi menjadi 3 kelompok : Kelompok O mendapatkan ondansetron 0,1 mg/kgBB, kelompok T mendapatkan tramadol 2  mg/kgBB  dan  kelompok  K  mendapatkan  NaCl  0,9%.  Setelah perlakuan dilakukan induksi anestesi sesuai dengan standar. Tanda vital diukur segera setelah ekstubasi dan tiap lima menit selama 15 menit. Uji statistik dengan One-way Anova dan Kruskal Wallis dengan derajat kemaknaan p < 0,05. Hasil  : Kejadian  menggigil  pada  kelompok  tramadol  terjadi pada  5  pasien  (20,8%),  pada  kelompok  ondansentron  4  pasien (16,7%),  ( p =0,482).  Sedangkan  antara  kelompok  ondansentron dan tramadol dengan kelompok kontrol, menunjukkan perbedaan yang  bermakna  ( p <0,05).  Perbedaan  suhu  tubuh  kelompok ondansetron dan tramadol tidak bermakna. Lima pasien (20,8%) pada  kelompok  tramadol  mengalami  mual  muntah  sedangkan kelompok ondansetron tidak didapatkan efek samping ( p < 0,05). Simpulan : Ondansetron 0,1 mg/kgBB dan tramadol 2 mg/kgBB intra  vena  mempunyai  efektifitas  yang  sama  dalam  mencegah menggigil pasca anestesi umum, tetapi ondansetron mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibandingkan tramadol.
Kata kunci: menggigil pasca anestesi, ondansetron, tramadol.

## *Bagian/SMF Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Post anesthesia shivering is common complication. Shivering cause uncomfortable condition and cause many risk. The most  commonly  drug  which  used  to  prevent  or  treat  shivering have  adverse  reaction  such  as  nausea,  vomiting,  sedation  and respiratory depression. Objective of the study was to prove that giving ondansetron 0,1 mg/kgBB intravenous befare induction was more  effective  than  giving  tramadol  2  mg/kgBB  intravenous before induction in preventing post anesthesia shivering.
Methods : This randomized post test only controlled groups study of 72 patients 16-40 years oíd who underwent 1-2 hours surgery in general  anesthesia.  Vital  sign  (blood  pressure,  MAP,  heart  rate, oxygen  saturation  and  axiler  temperature)  was  measured  5 minutes before induction continued with randomization. Patients were  divided  into  three  groups:  Group  O  received ondansetron  O,1  mg/kgBB,  Group  T  received  tramadol 2mg/kgBB and group K received NaCl 0,9%. Induction was done according  to  standard.  Vital  sign  was  measured  soon  after extubation  and  every  five  minutes  in  15  minutes.  Statistical analysis was performed by One-way ANOVAs and Kruskal Wallis with p -value < 0,05 was considered significant.
Results : Shivering was not significantly different between group T i.e. 5 patient (20,8%), and  group O i.e 4 patients (16,7 %), p =0,458. Meanwhile between group O and group T with control group K were  significantly  different  ( p <0,05).  The  body  temperature  of group  O  and  group  T  were  not  differently  significant  ( p >0,05). Nausea and vomits was occured in group T (20,8%) meanwhile at group O had no side effect ( p < 0,05).
Conclusion : Ondansetron 0,1 mg/kgBB and tramadol 2 mg/kgBB intravenous have similar effectivity in preventing post anesthesia shivering, but ondansetron has fewer side effects than tramadol.
Keywords : post anesthesia shivering, ondansetron, tramadol .

## Abstract
The effectivenes comparison of ondansetron and tramadol intravena in preventing post operative shivering

## Original Article
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 7-11

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penyulit  yang  terjadi  pasca  anestesi  dapat  ditimbulkan oleh  berbagai  faktor  yaitu  tindakan  pembedahan,
1 tindakan anestesi atau faktor penderita itu sendiri.  Salah satu  penyulit  yang  cukup  sering  dijumpai  selama 1-6 pemulihan yaitu menggigil.  Angka kejadian menggigil 3,4 selama pemulihan anestesi ini hingga 65%.
Menggigil  menimbulkan  keadaan  yang  tidak nyaman  bagi  pasien,  selain  itu  menggigil  juga
2 menimbulkan  risiko.   Risiko  utama  yang  terjadi  pada pasien menggigil pasca anestesi ialah peningkatan proses metabolisme (dapat mencapai 400%) dan memperberat
7,8 nyeri  pasca  operasi.   Aktivitas  otot  yang  meningkat akan meningkatkan konsumsi oksigen dan peningkatan 1,5,9,10 produksi  karbondioksida. Hal  ini  akan  dapat berbahaya  bagi  pasien  dengan  kondisi  fisik  yang  tidak optimal,  pasien  dengan  penyakit  paru  obstruktif menahun yang berat, atau pasien dengan gangguan kerja 1,3,5 pada jantung. Asidosis laktat dan asidosis respiratorik dapat  terjadi  bila  ventilasi  dan  kerja  jantung  tidak 3,11 meningkat secara proporsional, karena itu menggigil harus segera dicegah atau diatasi.
Cara yang dapat dilakukan untuk mencegah atau mengatasi menggigil  pasca anestesi antara lain dengan menjaga  suhu  tubuh  tetap  normal  selama  tindakan 10,11 pembedahan, atau  dengan  memberikan  obat- 8,12 obatan. Penggunaan  obat-obatan  merupakan  cara yang  sering  dilakukan  untuk  mengatasi  kejadian 3 menggigil pasca anestesi.  Ada beberapa obat yang telah tervalidasi  dalam  uji  klinis  dalam  mencegah  dan mengatasi kejadian menggigil pasca anestesi antara lain 13 adalah meperidin, klonidin, tramadol dan ondansetron.
Tramadol  hidroklorid  (tramadol)  adalah  suatu obat  analgesik  opioid  yang  bekerja  secara  sentral. Tramadol menghambat pengambilan kembali (re-uptake) norepinefrin  dan  5-hidroksitriptamin  diujung  serabut saraf,  memfasilitasi  pelepasan  5-hidroksitriptamin  dan m e n g a k t i v a s i   r e s e p t o r   o p i o i d - u   d a n   s e d i k i t 14-15 mempengaruhi reseptor δ atau к. Semua mekanisme ini  akan  mempengaruhi  pusat  pengaturan  suhu.  Dosis tramadol  yang  digunakan  dalam  mengobati  dan mencegah  menggigil  pasca  anestesi  menurut  beberapa
17 18 penelitian antara lain dosis 1 mg/kgBB , 2 mg/kgBB , 19 2 15
3 mg/kgBB , 0,5 mg/kgBB , dan 0,25 mg/kgBB . Dari semua penelitian tersebut disimpulkan bahwa tramadol efektif dan aman untuk mencegah terjadinya menggigil pasca anestesi.
Ondansetron adalah obat anti emetik merupakan antagonis  5-hidroksitriptamin  tipe  3  (5-HT )  spesifík. 3 Inhibisi 5-HT  mempunyai efek anti menggigil. Pengaruh 3 penghambatan  pada  reseptor  5-HT   mengakibatkan 3 penghambatan  termoregulasi  secara  umum  pada tingkatan  hipotalamus  yang  merupakan  pusat pengaturan suhu. Karena itu obat ini juga dapat dipakai 20 untuk mencegah menggigil pasca anestesi.  Selama ini
masih  belum  ada  penelitian  yang  membandingkan efektifitas ondansetron 0,1 mg/kgBB dan tramadol 2  mg/kgBB  dalam  mencegah  menggigil  pasca  anestesi umum.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efektifitas  ondansetron  0,1  mg/kgBB  intra  vena dibandingkan  dengan  tramadol  2  mg/kgBB  intra  vena dalam  mencegah  menggigil  pasca  anestesi  umum. Sebagai  hipótesis,  ondansetron  0,1  mg/kgBB  intravena lebih  efektif  dibanding  tramadol  2  mg/kgBB  intravena dalam mencegah menggigil pasca anestesi umum.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental dengan  desain  penelitian "randomized  post  test  only controlled  group  design" .  Kelompok  penelitian  dibagi menjadi  tiga  kelompok.  Satu  kelompok  kontrol (Kelompok K) dan dua kelompok perlakuan (kelompok O dan kelompok T), yaitu sebagai berikut: Kelompok O:  mendapat  ondansetron  0,1  mg/kgBB  IV  sebelum induksi anestesi. Kelompok T : mendapat tramadol 2 mg/kgBB IV sebelum induksi anestesi. Kelompok K : mendapat  larutan  NaCl  0,9%  IV  sebelum  induksi anestesi.
Tempat penelitian adalah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang, penelitian dilakukan selama 16  minggu.  Kriteria  ínklusi  adalah  penderita  berusia antara  16    40  tahun,  status  fisik  berdasarkan American Society of Anesthesiologist I   II (ASA I : penderita normal dan sehat, ASA II : penderita dengan penyakit sistemik ringan), menjalani operasi dengan anestesia umum, lama operasi  1-2  jam,  tidak  ada  riwayat  epilepsi,  riwayat hipertensi,  dan  riwayat  kelainan  psikiatri,  dan  berat
2 badán  normal  (BMI18.5  –  22.9  kg/m ).  Sedangkan kriteria  eksklusi  adalah  pasien  yang  memerlukan  obat vasokonstriktor selama pembedahan, dan nafas spontan yang  tidak  adekuat  dan  refleks  laringeal  tidak  muncul lebih dari  3 jam.
Pemilihan  sampel  dilakukan  dengan consecutive random  sampling ,  jadi  jumlah  sampel  yang  diperlukan untuk penelitian ini seluruhnya adalah 72 sampel, yang dibagi  menjadi  3  kelompok  yaitu    Kelompok  O (Ondansetron), Kelompok T (Tramadol) dan Kelompok K  (Kontrol),  dimana  masing-masing  kelompok berjumlah 24 sampel.
Menggigil adalah kontraksi yang halus dan cepat dari  otot-otot  tubuh,  tetapi  tidak  akan  berkembang menjadi  kejang.  Temperatur  tubuh  diukur  dari temperatur  aksila  dengan  menggunakan  monitor. Temperatur diukur selama tindakan pembedahan secara terus-menerus, dan dicatat temperatur penderita 5 menit sebelum intubasi, pada saat operasi selesai dan 15 menit setelah ekstubasi.
Setelah  diberi informed  consent ,  semua  penderita dipuasakan 6 jam sebelum operasi, dan kebutuhan cairan
selama  puasa  dipenuhi  sebelum  operasi  dengan menggunakan Ringer Laktat. Pada saat masuk ke kamar operasi,  tekanan  darah  sistolik  (TDS),  tekanan  darah diastolik (TDD), tekanan arteri rerata (TAR), laju jantung (LJ),  saturasi  oksigen  (SpO2)  dan  suhu  tubuh  aksila diukur  5  menit  sebelum  dilakukan  induksi  anestesi. Selanjutnya  2  menit  sebelum  induksi  dilakukan randomisasi  dimana  penderita  dibagi  menjadi  tiga kelompok,  yaitu  kelompok  O,  T  dan  K.  Kelompok  O mendapatkan  ondansetron  dosis  0,1  mg/kgBB  intra vena,  kelompok  T  mendapatkan  tramadol  2  mg/kgBB intra  vena  dan  kelompok  K  mendapatkan  NaCl  0,9% intra  vena.  Setelah  itu  semua  penderita  akan  diberikan premedikasi midazolam 0,07 mg/kgBB dan fentanil 1,5 kg/kgBB intra vena.
Induksi  dilakukan  dengan  menggunakan thiopental 5 mg/kgBB. Setelah refleks bulu mata hilang, diberikan  atrakurium  besilat  0,5  mg/kgBB,  kemudian dilakukan intubasi endotrakea. Rumatan anestesi dengan menggunakan isofluran 0,5 - 1 vol%, N2O 50% dan O2 50%.  Pemberian  analgetik  Ketorolak  30  mg.  Jika diperlukan,  d i b e r i k a n   a t r a k u r i u m   i n t e r m i t e n dengan dosis 0,2 mg/kgBB.
Setelah operasi selesai, suhu tubuh aksila diukur. Setelah  nafas  spontan  adekuat  dan  refleks  laringeal sudah ada dilakukan ekstubasi. TDS, TDD, TAR, LJ, SaO2 diukur  dan  dicatat  segera  setelah  dilakukan  ekstubasi. TDS,  TDD,  TAR,  LJ  dan  SaO2  diukur  terus  menerus setiap lima menit selama 15 menit, dan untuk suhu tubuh diukur  15  menit  setelah  ekstubasi.  Pasca  ekstubasi, penderita  diberikan  oksigen  6  L/menit  dengan menggunakan sungkup muka.
Berat  ringannya  menggigil  dicatat.  Derajat  berat ringannya  menggigil  secara  klinis  dapat  dinilai  dalam skala 0-4 yaitu :
0  :  Tidak ada menggigil.
1  :  Tremor intermiten dan ringan pada rahang dan otot-otot leher.
2 :  Tremor yang nyata pada otot-otot dada.
Keterangan : Uji statistik :  * Uji One-way Anova : berbeda tidak bermakna, ** Uji Kruskal Wallis : berbeda tidak bermakna.

## TABEL 1
Karakteristik ketiga kelompok perlakuan
Umur (tahun)
Variabel
Jenis kelamin Perempuan
Laki-laki
Berat badan (kg) Tinggi badan (cm) Lama Operasi (mnt) Kelompok K ( n =24) 33,21 ± 9,27 10 14 54,75 ± 10,74 156,83 ± 8,25 108,75± 10,76 Kelompok O ( n =24) 32,42 ± 7,83 12 12 53,04 ± 5,25 156,00 ± 6,67 108,75±13,29 Kelompok T ( n =24) 30,67 ± 9,67 13 11 52,92 ± 5,35 156,17 ± 6,30 111,88±10,82 0,487** 0,681** 0,646* 0,989* 0,617** p
3 :  Tremor intermiten seluruh tubuh.
4 : Aktifitas otot-otot seluruh tubuh sangat kuat dan tenis menerus.
Pasien  yang  menggigil  diterapi  dengan penghangatan menggunakan air warmer dan diberikan meperidin  dosis  25  mg  intravena,  dan  dapat  diulang dengan  interval  5  menit  sampai  menggigil  teratasi. Apabila  terdapat  efek  samping  obat,  maka  dicatat  dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai.
Data  yang  terkumpul  dibagi  menjadi  tiga kelompok,  yaitu  satu  kelompok  kontrol  (Kelompok  K) dan  dua  kelompok  perlakuan,  yaitu  Kelompok  O (Ondansetron)  dan  Kelompok  T  (Tramadol).  Data-data tersebut  meliputi  data  demografi  dasar,  status  fisik, tekanan darah, laju jantung, tekanan arteri rerata, saturasi oksigen,  suhu  tubuh  dan  skor  menggigil.  Data  diolah dengan  komputer  menggunakan  program  SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows versión 12.0 dan dinyatakan dalam ; rerata ± simpang baku ( mean ± SD)  disertai  kisaran (range) .  Uji  statistik  dilakukan dengan menggunakan One-way ANOVA untuk data jenis numerik  dan Kruskal  Wallis untuk  data  jenis  interval, dengan derajat kemaknaan yaitu p < 0,05.

## HASIL
Telah  dilakukan  penelitian  perbandingan  efektifítas antara  ondansetron  dan  tramadol  untuk  pencegahan menggigil pasca anestesi umum pada 72 orang penderita dengan status físik ASA I dan II yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi tertentu.
Dari  tabel    1  dapat  kita  lihat  bahwa  dari    uji statistik yang dilakukan menunjukkan perbedaan yang tidak  bemakna  ( p >  0,05)  untuk  semua  variabel  yaitu umur, jenis kelamin, berat badán, tinggi badán dan lama operasi.
Pada gambar 1 didapatkan perbedaan suhu tubuh yang  bermakna  pada  kelompok  ondansetron dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  pada  akhir
Pruritus Depresi Napas Mual 5 4 3 2 1 0
Kontrol Ondansetron Tramadol
Gambar 3. Efek samping obat pada ketiga kelompok
operasi dan 15 menit pasca ekstubasi ( p <0,05). Sedangkan pada  kelompok  tramadol  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol  didapatkan  perbedaan  yang bermakna hanya pada suhu akhir operasi ( p <0,05).
Kejadian  menggigil  dan  derajat  menggigil  pada kelompok  Tramadol  dan  Ondansetron  menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Dari 24 pasien, terdapat 5  pasien  (20,8%)  dari  kelompok  tramadol  yang mengalami  kejadian  menggigil  setelah  dilakukan tindakan  anestesi  umum  dan  4  pasien  (16,7%)  dari kelompok  ondansetron  yang  mengalami  kejadian menggigil  pasca  tindakan  anestesi  umum.  Sedangkan apabila  kelompok  ondansetron  dan  tramadol dibandingkan dengan kelompok kontrol menunjukkan perbedaan yang bermakna ( p <0,05) (gambar 2). Hal ini menunjukkan  bahwa  pemberian  obat-obatan  seperti ondansetron  atau  tramadol  cukup  efektif  dalam mengurangi kejadian menggigil pasca anestesi umum.
Pada penelitian ini didapatkan efek samping obat yang  ditimbulkan  akibat  pemberian  tramadol  lebih tinggi  dibanding  pemberian  ondansetron.  Pada kelompok  tramadol  didapatkan  5  pasien  (20,8%)
mengalami kejadian mual muntah dan pada kelompok kontrol didapatkan 1 pasien (4,2%) mengalami kejadian mual muntah. Sedangkan pada kelompok ondansetron tidak  didapatkan  kejadian  mual  muntah.  Sehingga terdapat perbedaan yang bermakna pada efek samping obat  yang  timbul  pada  kelompok  ondansetron dibadingkan  tramadol  ( p <0,05).  Sedangkan  pada kelompok yang lain menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna ( p >0,05).

## PEMBAHASAN
Tramadol  dosis  1  mg/kgBB  dan  2  mg/kgBB  yang diberikan pada saat mulai penutupan luka operasi pada pasien yang dilakukan anestesi umum  efektif dan aman 18 untuk  mencegah  terjadinya  menggigil  pasca  anestesi. Hal yang sama juga ditunjukkan oleh hasil penelitian lain 19 yang menggunakan dosis 3 mg/kgBB . Tramadol dosis 0,5  mg/kgBB  intravena  mempunyai  efektifitas  yang sama  dengan  meperidin  dengan  dosis  0,5  mg/kgBB iñtravena  dalam  mencegah  menggigil  pasca  anestesi 2 epidural.
Meperidin  0,4  mg/kgBB  dibandingkan  dengan ondansetron 8 mg intravena dalam mencegah menggigil setelah  anestesi  spinal,  didapatkan  hasil  yang  sama 13,21 efektifhya diantara keduanya. Dalam penelitian lain digunakan  ondansetron  8  mg  untuk  mencegah menggigil  pasca  anestesi  epidural  dan  0,1  mg/kgBB 22,23 untuk mencegah menggigil pasca anestesi spinal.
Penelitian yang membandingkan ondansetron 4 mg dan 8 mg, didapatkan hasil ondansetron 8 mg lebih efektif  mencegah  menggigil  pasca  anestesi  umum 20 dibandingkan dengan ondansetron 4 mg.
Ondansetron adalah obat golongan antagonis 5-Hidroksitriptamin tipe 3 (5-HT3) ini juga mempunyai pengaruh  terhadap  termoregulasi  perioperatif  dan 14,20,29 mencegah menggigil pasca anestesi.
Tramadol  pada  sistem  gastrointestinal  dapat 1 6 menyebabkan  mual,  muntah  dan  konstipasi. Sedangkan  ondansetron  ialah  suatu  antagonis  5-
Gambar 1. Suhu tubuh ketiga kelompok
Derajat 0 Derajat 3 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 4 25 20 15 10 5 0
Tramadol Ondansetron Kontrol Gambar 2. Perbandingan kejadian dan derajat menggigil dari ketiga kelompok. 15' pasca ekstubasi 37 Pra induksi 33.5 36.5 36 35.5 35 34.5 34 Akhir operasi Kontrol
Ondansetron Tramadol
Hidroksitriptamin  tipe  3  (5-HT )  yang  sangat  selektif 3 yang  dapat  menekan  mual  dan  muntah.  Mekanisme k e r j a n y a   d i d u g a   d i l a n g s u n g k a n   d e n g a n mengantagonisasi  reseptor  5-HT  yang  terdapat  pada kemoreseptor  trigger  zone  di  area  postrema  otak  dan
27 mungkin  juga  pada  aferen    vagal    saluran  cerna. Ondansetron  juga  dapat  digunakan    untuk  mencegah postoperative  nausea  and  vomiting  (PONV)  dan digunakan untuk terapi PONV jika belum mendapatkan 28 ondansetron  sebagai  profilaksis.   Efek  samping  lain yang biasa timbul pada pemberian obat pada penelitian ini,  terutama  pada  pemberian  obat  golongan  opioid misalkan depresi napas atau pruritus, tidak didapatkan pada penelitian ini. Dengan demikian ondansetron dapat digunakan  untuk  mencegah  mengigil  pasca  anestesi umum  sama  efektifnya  dengan  tramadol  dengan  efek samping  yang  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan tramadol.

## SIMPULAN
Ondansentron  dan  Tramadol  mempunyai  efektifitas yang sama dalam mencegah terjadinya menggigil pasca anestesi  umum.  Ondansentron  mempunyai  efek samping  obat  yang  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan tramadol,  bahkan  dapat  sekaligus  mencegah  mual muntah pasca anestesi umum.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan  GE,  Mikhail  MS,  Murray  MJ,  Larson  CP.  Post anesthesia  care.  In  :  Morgan  GE,  Mikhail  MS,  Murray  MJ,
rd Larson CP. Clinical Anesthesiology. 3  ed. New York : Lange Medical  Books/McGraw-Hill  Medical  Publishing  Edition, 2002:169-72.
2. Tsai YC, Chu KS. A comparison of tramadol, amitriptyline, and meperidine  for  postepidural  anesthetic  shivering  in parturients. Anesth Analg 2001;93:1288-92.
3. Schawarzkopt  KR,  Hoft  H,  Hartman  M,  Fritz  HG.  A comparison between meperidine, clonidine and urapidil in the treatment  of  postanesthetic  shivering.  Anesth  Analg 2001;95:257-60.
4. Piper Sn, Maleck WH, Bolt J, Suttner SW, Schmidt CC, Reich DGP.  A  comparison  of  urapadil,  clonidine,  meperidine,  and placebo in preventing postanesthetic shivering. Anesth Analg 2000; 90:954-7.
5. Bigatella  L.  The  post  anesthesia  care  unit.  In  :  Davidson  JK, Eckhart WT, Perese DA, eds. Cinical anesthesia procedures of th the massachusetts general hospital, 4  ed. Boston : Little Broun and Co, 1993 : 527 - 43.
6. Horn EP. Physostigmin prevents post anesthetic shivering as does meperidine or clonidine. Anesthesiology,1998;88 :108-13.
7. Wang  JJ,  Ho  ST,  Lu  SC,  Liu  YC.  A  comparison  among nalbuphine,  meperidine  and  placebo  for  treating postanesthetic shivering. Anesth Analg 1999; 88:686-9.
8. Sessler DI. Temperature monitoring. In : Miller ed. Anesthesia. rd 3  ed. New York: Churchill Livingstone, 1993 : 1227-41.
9. Collins  VJ.  Temperature  regulation  and  heat  problems.  In  : Collins  VJ  (ed).  Physiologic  and  pharmacologic  bases  of anesthesia. Baltimore : William «fe Wilkins, 1996: 316-39.
10. Behringer  EC.  Postanesthesia  care.  In  :  Longnecker  DE.,
Murphy  FL  (eds).  Introduction  to  anesthesia.  Philadelphia  : W.B. Saunders Company, 1997 :438.
11. Rosa G, Pinto G, Orsi P. Control of post anesthetic shivering with  nefopam  hydrochloride  in  midly  hypothermi  patients añer neurosurgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 1995; 39 (l):90-5.
12. Horn  EP,  Warner  C,  Sessler  DI.,  et  al.  Late  intraoperative clonidine  administration  prevents  post  anesthetic  shivering after  total  intravenous  and  volatile  anesthesia.  Anesth  Analg 1997 ; 84:613-7.
13. English W. Update In Anesthesia : Letters to the Editors. World Anaesthesia  Issue  15  (2002)  Article3.  Available  URL. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/ul5/ul503_01.htm
14. De Witte J., Sessler. D. Perioperative shivering: Physiology and Pharmacology.  American  Society  of  Anesthesiologists  2002; 96:467-84.
15. Chan AMH, Ng KFJ, Tong EWN, Jan GSK. Control of shivering under regional anesthesia in obstetric patiens with tramadol. Can J Anesth 1999; 46: 253-8.
16. Duthie  DJR.  Remifentanil  and  tramadol,  recent  advances  in opioid pharmacology. Br. J. Anaesth. 1998; 81:51-7.
17. Bhatnagar  S.,  Saxena  A.,  Kannan  TR.,  Punj  J.,  Panigrahi  M., Mishra S. Tramadol for post operative shivering : a double blind comparison  with  pethidine.  Anaesthesia  and  Intensive  Care 2001; 29 : 149-54.
18. Mathews S., Al Mulia A., Varghese PK, Radim K, Mumtaz S. Postanesthetic shivering - a new look at tramadol. Anaesthesia 2000, 57 : 387-403.
19. De Witte J, Deloof T, De Veylder J, Housmans PR. Tramadol in the  Treatment  of  Postanesthetic  Shivering.  Acta Anesthesiologica Scandinavia 1997;  41 : 506-10.
20. Powell RM, Buggy DJ. Ondansetron Given Before Induction of Anesthesia  Reduces  Shivering  After  General  Anesthesia. Anesth  Analg  2000;  90  :1423  -27.  Available  URL. http://www.anesthesia-analgesia.Org/cgi/content/ full/90/6/142
21. Kelsaka  E,  Baris  S,  Karakaya  D,  Sarihasan  B.  Comparison  Of Ondansetron And Meperidine For Prevention Of Shivering In Patients  Undergoing  Spinal  Anesthesia.  Department  of Anesthesiology,  Ondokuz  Mayis  University,  Faculty  of Medicine, Samsun, Turkey. 2006-01 : Reg Anesth Pain Med., 31 (l): 40-5. Available: URL. http://www.druglib.com/abstract/ ke/kelsaka-e_reg-anesth-pain~med_20060100.htm
22. Douglas  J.  Newsletter  Canadian  Anesthesiologists  Society O b s t e t r i c   S e c t i o n .   A p r i l   2 0 0 6 .   A v a i l a b l e   U R L . h t t p : / / w w w . o b a n a e s t h e s i a . o r g / n e w l t r s / 2006_04%20osnwsltr. rtf
23. Tamdee  D,  Kyokong  O,  Charuluxananan  S.  Comparison  of Efficacy  between  Nalbuphin,  Tramadol  and  Ondansetron  in Treatment of post anesthetic Shivering after Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery. Chula Med J 2006 Dec ; 50 (12) : 851 - 62. Available  URL.  http://thailis-db.  car.  chula,  ac.  th/CU  DO Journal/JournalDec2006/dec4.pdf
24. Dewoto  HR,  Louisa  M.  Farmakologi  dan  Terapi  :  Serotonin, Obat  Serotonergik  dan  Obat  Antiserotonergik.  Ed  5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta: 2007: 288-97.
25. Lexi.  Ondansetron.  The  Merck  Manuals  Medical  Library. M a r c h 2 0 0 8 . A v a i l a b l e U R L . h t t p : / / w w w . m e r c k . c o m / m m p e / lexicomp/ondansetron.html
26. Thompson  AJ,  Lummis  SCR.  The  5-HT3  receptor  as  a therapeutic  target.  University  of  Cambridge,  Department  of Biochemistry, Tennis Court Road, Cambridge , CB2 1QW, UK. Expert Opin Ther Targets. 2007 April; 11(4): 527-40. Available URL. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi