DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion
Ketut Suarayasa 1 *, Bertin Ayu Wandira 2
1 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
2 Departemen Administrasi Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Tadulako *Korespondensi Penulis : suarayasa@yahoo.com

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Peran Faktor Determinan Sosial terhadap Kejadian Kematian Ibu di Kota Palu – Sulawesi Tengah
The Role of Social Determinant Factors on the Incidence of Maternal Mortality in Palu City – Central Sulawesi

## Abstrak
Latar  Belakang: Masalah  kesehatan  ibu  dan  anak  masih  menjadi  prioritas  utama  dalam  pembangunan  nasional  bidang  kesehatan.  WHO berupaya  menekan angka  kematian  ibu  dengan  melihat faktor  determinan sosial seperti  kultur/budaya, tingkat pendidikan,  kemiskinan dan kesetaraan  gender  menjadi  kajian  penting  dalam  upaya  mengungkap  kegagalan  berbagai  program  yang  selama  ini  dijalankan.  Komplikasi obstetri terjadi lebih disebabkan  oleh kompleksitas sosial budaya  dan  kemiskinan  masyarakat sehingga  ibu hamil tidak berdaya  mengakses pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  dan  berdampak  terhadap  3  (tiga)  terlambat.  Ketiga  keterlambatan  ini  berhubungan  erat  dengan kehidupan sosial di masyarakat termasuk peranan anggota keluarga dalam pengambilan keputusan.
Tujuan: Penelitian  bertujuan  untuk  mengkaji  pengaruh  faktor  determinan  sosial  terhadap  kejadian  kematian  ibu  di  Kota  Palu,  khususnya peran faktor pendidikan, pekerjaan, dukungan suami serta peran dari faktor 3 (tiga) terlambat.
Metode: Penelitian ini menggunakan desain case control study untuk menjawab besarnya faktor risiko yang berkaitan dengan kematian ibu. Penelitian ini dilakukan di 14 Puskesmas kota Palu. Sampel kasus di ambil dari data kematian ibu 3 (tiga) tahun terakhir (2018 – 2020) dan sampel kontrol diambil dari lokasi Puskesmas yang sama dengan sampel kasus, dengan perbandingan 1 : 2.
Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa determinan sosial berisiko 2,534 kali meningkatkan kematian ibu (OR=2,534). Sedangkan factor 3 (tiga) terlambat memberikan kontribusi risiko sebesar 1,680 (terlambat 1),  2,038 kali (terlambat 2) dan  6,500 kali (terlambat 3). Kesimpulan: Determinan sosial  dan  keterlambatan ibu mendapatkan pelayanan  di fasilitas kesehatan (terlambat 3) merupakan faktor  yang signifikan berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu di Kota Palu.
Kata Kunci: Determinan Sosial; 3 (Tiga) Terlambat; Kematian Ibu

## Research Articles

## Abstract
Background: Maternal  and  child  health  issues  are  still  a  top  priority  in  national  development  in  the  health  sector.  WHO  seeks  to  reduce maternal  mortality  by  looking  at  social  determinants  such  as  culture/culture,  level  of  education,  poverty  and  gender  equality  which  are important studies  in  an  effort  to  reveal  the  failure  of  various  programs  that  have  been  implemented  so  far.  Obstetric  complications  occur more due to socio-cultural complexity and community poverty so that pregnant women are powerless to access quality health services and have  an  impact  on  3  (three)  late.  These  three  delays  are  closely  related  to  social  life  in  society,  including  the  role  of  family  members  in decision making.
Purpose: The study aims to examine the influence of social determinants on the incidence of maternal mortality in Palu City, particularly the role of education, employment, husband's support and the role of 3 (three) late factors.
Methods: This  study  used  a  case  control  study  design  to  answer  the  magnitude  of  the  risk  factors  associated  with  maternal  death.  This research was conducted in 14 health centers in Palu. The case sample was taken from maternal mortality data for the last 3 (t hree) years (2018 – 2020) and the control sample was taken from the same Puskesmas location as the case sample, with a 1 : 2 ratio.
Results: This study shows that social determinants are at risk of increasing maternal mortality 2.534 times (OR=2.534). While factor 3  (three) is late contributing a risk of 1,680 (late 1st), 2,038 times (late 2nd) and 6,500 times (late 3rd).
Conclusion: Social determinants and delays for mothers to get services at health facilities (late 3) are factors that significantly influ ence the incidence of maternal mortality in Palu City.
Keywords: Social Determinants; 3 (Three) Late; Mother's Death

## Open Access

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4

## PENDAHULUAN
Masalah  kesehatan  ibu  dan  anak  masih  menjadi  prioritas  utama  dalam  pembangunan  nasional  bidang kesehatan. Sebagaimana tercantum dalam dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RJPMN) 2020 – 2024(1) . Dari hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian Ibu (AKI) sebesar 305/100.000 kelahiran hidup  (KH),  dan  target  RPJMN  2024  sebesar  183/100.000  KH(2).  Kementerian  Kesehatan  (Kemenkes) mencatat, jumlah  kematian  ibu  di  Indonesia  sebanyak  4.627  jiwa pada  tahun 2020. Jumlah tersebut  meningkat 8,92% dari tahun sebelumnya yang sebanyak 4.197 jiwa. Kementerian Kesehatan mengatakan bahwa peningkatan angka kematian ibu (AKI) itu, sebagian besar disebabkan oleh pendarahan pada saat ibu akan melahirkan(3). Thaddeus  dan  Maine  (1994)  mengungkapkan  adanya  3  (tiga)  keterlambatan  yang  berkontribusi  terhadap terjadinya  kematian  ibu,  yakni  keterlambatan  mengambil  keputusan,  keterlambatan  mencapai  fasilitas  kesehatan dan  keterlambatan  ditangani  secara  medis(4)(5).  Ketiga  keterlambatan  ini  berhubungan  erat  dengan  kehidupan sosial di masyarakat termasuk peranan anggota keluarga dalam pengambilan keputusan(6). Hasil penelitian Okour (2012) di Jordania menunjukkan bahwa keterlambatan mengambil keputusan ( memberi kontribusi 55,3% terhadap AKI,  disusul  oleh  keterlambatan  penanganan  medis  (17,1%)  dan  keterlambatan  mencapai  fasilitas  kesehatan (15,8%)(7).
Kematian  ibu  dalam  konteks  yang  dipaparkan  oleh  Maine  (1994)  lebih  melihat  pada  faktor  determinan sosial kesehatan. Hal ini sejalan dengan topik yang saat ini dikembangkan dan diarahkan oleh WHO dalam upaya menekan angka kematian ibu, dimana faktor yang berkaitan dengan kultur/budaya, tingkat pendidikan, kemiskinan, kesetaraan gender, menjadi kajian penting dalam upaya mengungkap kegagalan berbagai program yang selama ini dijalankan(8)(9).  Komplikasi  obstetri  terjadi  lebih  disebabkan  oleh  kompleksitas  sosial  budaya  dan  kemiskinan masyarakat sehingga ibu hamil tidak berdaya mengakses pelayanan kesehatan yang berkualitas(10).
Kota  Palu  merupakan  ibu  Kota  propinsi  Sulawesi  Tengah.  Akses  terhadap  layanan  kesehatan  yang berkualitas sudah cukup baik. Sebagian besar kelurahan di Kota Palu memiliki waktu tempuh ke fasilitas pelayanan kesehatan  <  1  jam.  Cakupan  pelayanan  antenatal  meningkat  dari  tahun  ke  tahun.  Cakupan  K1  pada  tahun  2020 sebesar 104,24% meningkat dibanding tahun 2019 sebesar 101,89%. Demikian halnya dengan cakupan K4 di tahun 2020  sebesar  100,30%  dibanding  tahun  2019  sebesar  98,85%.  Indikator  lainnya  seperti  cakupan  persalinan  oleh tenaga  kesehatan  dan  cakupan  persalinan  di  fasilitas  kesehatan  juga  mengalami  peningkatan  dari  tahun  ke tahun(11).  Namun  angka  kematin  ibu  (AKI)  masih  fluktuatif.  Tahun  2018  terdapat  4  kasus  kematian  ibu (56/100.000  KH),  meningkat  menjadi  8  kasus  kematian  ibu  di  tahun  2019  (107/100.000  KH)  dan  turun  kembali dengan  6  kasus  kematian  ibu  di  tahun  2020  (80/100.000  KH).  Angka  ini  masih  diatas  target  SDG’s  yang menetapkan nilai AKI < 70/100.000 KH(12).
Tujuan  penelitian  adalah  mengkaji  pengaruh  faktor  determinan  sosial  terhadap  kejadian  kematian  ibu  di Kota Palu, khususnya peran faktor pendidikan, pekerjaan, dukungan suami serta peran faktor 3 (tiga) terlambat

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain case  control  study untuk  menjawab  besarnya  faktor  risiko  yang berkaitan  dengan  kematian  ibu(13)(14).  Penelitian  ini  dilakukan  di  14  Puskesmas  Kota  Palu.  Sampel  dalam penelitian ini adalah seluruh ibu yang mengalami kematian di Kota Palu dalam 3 tahun terakhir (2018 – 2020) yang tercatat dalam data kematian ibu di Dinas Kesehatan Kota Palu (sampel kasus). Sedangkan sampel kontrol adalah semua  ibu  pasca  persalinan  yang  tidak  mengalami  kematian  selama  3  tahun  terakhir  (2018  –2020),  dengan perbandingan kasus: kontol = 1: 2. Berdasarkan data yang ada, jumlah kasus kematian di Kota Palu dalam 3 tahun terakhir (2018 – 2020) sebanyak 16 kasus. Sehingga total sampel kasus sebanyak 16 kasus dan kontrol sebanyak 32 orang ibu.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan di Kota Palu mulai bulan Februari 2021 – Juli 2021. Hasilnya adalah sebagai berikut:

## Determinan Sosial Kesehatan
Untuk  mengetahui  peran  determinan  sosial  dalam  menurunkan  angka  kematian  ibu,  ada  3  (tiga) karakteristik responden yang dinilai yaitu pendidikan, pekerjaan dan dukungan keluarga.
Tabel 1. Karakteristik Responden berdasarkan Faktor Determinan Sosial di Kota Palu tahun 2021
Karakteristik Responden Kasus Kontrol Total Pendidikan n % n % N % SD 3 18,75 2 6,3 5 10,4

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
SMP/Sederajat 6 37,5 3 9,4 9 18,7 SMU/Sederajat 7 43,75 18 56,3 25 52,1 D3 / S1/ S2/ S3 0 0,0 9 28,0 9 18,8 Pekerjaan IRT 10 62,50 16 50,0 26 54,1 Petani 1 6,25 2 6,3 3 6,3 Nelayan 1 6,25 1 3,1 2 4,2 Pegawai Swasta 3 18,75 8 25,0 11 22,9 PNS 1 6,25 5 15,6 6 12,5 Dukungan Keluarga Tidak 12 75,0 21 65,6 33 68,7 Iya 4 25,0 11 34,4 15 31,3
Sumber: data primer
Berdasarkan  tabel  1  diatas,  tingkat  pendidikan  sebagian  besar  ibu  adalah  SMA  atau  sederajat,  pekerjaan adalah ibu rumah tangga dan keterlibatan keluarga yang rendah, baik pada kasus maupun kontrol.
Salah satu upaya yang dikembangkan Kementerian Kesehatan dalam rangka mengurangi angka kesakitan, resiko  tinggi,  kematian  maternal  dan  neonatal  adalah  mengupayakan  pemberdayaan  keluarga  dan  masyarakat melalui penggunaan buku kesehatan ibu dan anak (KIA). Buku KIA merupakan buku catatan dan informasi tentang kesehatan  ibu  dan  anak  yang  terdiri  dari  beberapa  kartu  kesehatan  dan  kumpulan  berbagai  materi  penyuluhan KIA(15). Informasi penting dapat diperoleh  melalui buku KIA dan mendengarkan penyuluhan. Terlebih pada ibu dengan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, dimana kontak dengan informasi di luar lebih sedikit. Namun dengan penggunaan  gadget  yang  semakin  meluas  saat  ini,  informasi  sebetulnya  bukan  menjadi  masalah  lagi  buat masyarakat Indonesia.
Menurut  Notoadmodjo  (2007),  faktor-faktor  yang  dapat  mempengaruhi  seseorang  untuk  menentukan pilihan atau berperilaku diantaranya pengetahuan. Pengetahuan ibu hamil  bisa didapatkan dari penyuluhan, bahan- bahan  sosialisasi  lainnya  berupa  leaflet  ataupun  poster.  Pengetahuan  merupakan  hasil  dari  tahu,  dan  ini  terjadi setelah  orang  melakukan  penginderaan  terhadap  suatu  objek  tertentu. Penggunaan  media  sosial  saat  ini memberikan  kemudahan  dalam  mengakses informasi  yang  dibutuhkan,  termasuk  informasi  tentang  kesehatan ibu(16).
Untuk  mengetahui  pengaruh  faktor  determinan  sosial  kesehatan  (pendidikan,  pekerjaan dan  dukungan keluarga) terhadap kematian ibu dilakukan analisa bivariat. Hasilnya sebagai berikut:
Tabel 2. Pengaruh Faktor Risiko Determinan Sosial Kesehatan Terhadap Kejadian Kematian Ibu di Kota Palu tahun 2021 Kelompok Responden Determinan Sosial Kasus Kontrol Total CI 95% Kesehatan n % n % N % (LL-UL) Berisiko 11 68,7 11 34,3 22 45,8 OR= 2,534 Tidak berisiko 5 31,3 21 65,7 26 54,2 (1,579-9,301)
Sumber: data primer
Hasil  analisa  bivariat  menunjukkan  nilai  OR  =  2,534  pada  CI  95%.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ketika Determinan  Sosial  Kesehatan  tidak  berperan  maka  2,534  kali  berisiko  menyebabkan  kematian  ibu  hamil/bersalin dibanding  jika  determinan  sosial  kesehatan  berperan.  Dan  ini  merupakan  faktor  yang  signifikan/kuat  terhadap kejadian kematian ibu di Kota Palu.
Hasil  penelitian  suarayasa  pada  tahun  2018  mengenai  kontribusi  determinan  sosial  terhadap  kejadian kematian di Sulawesi Tengah menunjukkan bahwa 83,3% kasus kematian ibu hamil/bersalin yang disebabkan oleh ketidakterlibatan  ibu  dalam  proses  pengambilan  keputusan(17).  Keterlambatan  ini  akan  berdampak  terhadap keterlambatan  dalam  pemberian  pertolongan  di  fasilitas  kesehatan.  Disamping  faktor  keterlambatan  dalam  proses

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
pengambilan keputusan, ada juga kontribusi dari faktor pendidikan sebagai determinan sosialnya. Sebanyak 63,3% responden pada kelompok kasus merupakan ibu-ibu dengan tingkat pendidikan rendah (SD sederajat).
Indonesia  memiliki  keragaman  dalam  kebiasaan,  adat  istiadat,  budaya  dan  norma  yang  berlaku  di lingkungan masyarakatnya terutama yang terkait dengan kesehatan ibu dan anak. Banyak faktor yang memengaruhi hal  tersebut  terutama  faktor  sosial  budaya  di  masyarakat.  Perspektif  yang  menganggap  bahwa  kehamilan  adalah suatu proses yang alamiah dan sudah menjadi kodrat perempuan sudah melekat pada sebagian besar ibu hamil. Hal ini  menjadikan  mereka  merasa  tidak  perlu  memeriksakan  kehamilannya  dan  menyebabkan  tidak  terdeteksinya faktor-faktor  risiko  tinggi  yang  bisa  menyebabkan  kesulitan  pada  saat  persalinan  dan  fatalnya  hal  ini  bisa mengakibatkan kematian. Kalaupun terjadi kondisi darurat  yang mengharuskan ibu dirujuk ke fasilitas  kesehatan, seringkali pengambilan keputusan terlambat karena otoritas masih ditangan kepala keluarga (suami)(18).

## Faktor Keterlambatan (3 Terlambat)
Yang  dinilai  adalah:  Terlambat  1  (bila  ibu  atau  keluarga  pasien  terlambat  dalam  mengambil  keputusan); Terlambat  2  (bila  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  lambat  melakukan  rujukan ke  fasilitas  kesehatan  tingkat lanjutan); Terlambat 3  (bila RS lambat dalam memberikan penanganan).
Tabel 3. Karakteristik Responden berdasarkan Faktor Keterlambatan (3 Terlambat) di Kota Palu tahun 2021
Variabel Kasus Kontrol Total Keterlambatan N % n % N % Terlambat Ambil Keputusan Lambat (> 24 jam) 4 25,0 5 15,6 9 18,7 Segera  (< 24 jam) 12 75,0 27 84,4 39 81,3 Terlambat Tiba di Faskes Lambat (> 2 jam) 5 31,3 5 15,6 10 20,8 Cepat (<= 2 jam) 11 68,7 27 84,4 38 79,2 Terlambat Penanganan di Faskes Lambat (> = 30 menit) 9 56,3 4 12,5 13 27,1 Cepat (< 30 menit) 7 43,7 28 87,5 35 72,9

## Sumber: data primer
Untuk  mengetahui  pengaruh  faktor  keterlambatan  (3T)  terhadap  kejadian  kematian  ibu  di Sulawesi Tengah, dilakukan analisa bivariat. Hasilnya sebagai berikut:
Tabel 4. Pengaruh Faktor Risiko Keterlambatan (3T) Terhadap Kejadian Kematian Ibu di Kota Palu tahun 2021 Kelompok Responden 3 Terlambat Kasus Kontrol Total Cl 95% n % n % N % (LL-UL) Terlambat Ambil Keputusan Berisiko 4 25,0 5 15,6 9 18,7 OR= 1,680 Tidak Berisiko 12 75,0 27 84,4 39 81,3 (0,553-5,100) Terlambat Tiba di Faskes Berisiko 5 31,3 5 15,6 10 20,8 OR = 2,038 Tidak Berisiko 11 68,7 27 84,4 38 79,2 (0,820-5,064) Terlambat Penanganan di Faskes Berisiko 9 56,3 4 12,5 13 27,1 OR = 6,500 Tidak Berisiko 7 43,7 28 87,5 35 72,9 (2,342-18,044)
Sumber: data primer
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kasus  kematian  ibu  di  Kota  Palu  sebagian  besar  disebabkan  oleh terlambatnya  pihak  RS  melakukan  pertolongan  medis  (56,3%). Data  profil dinas  kesehatan  kota  Palu  tahun  2020

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
menunjukkan  bahwa  penyebab  kematin  ibu  tertinggi  adalah  pre-eklampsia  (66%)  dan  terjadi  di  Rumah  Sakit (66,7%).  Sedangkan  data  profil  dinas  kesehatan  sulawei  tengah  tahun  2020  menunjukkan  bahwa  kasus  kematian ibu  tertinggi  terjadi  di  Rumah  Sakit  (63,09%),  disusul  dengan  kejadian  kematian  ibu  di  rumah  (13,60%), dengan penyebab tertinggi adalah perdarahan (40,76%) disusul faktor lain yang tidak diketahui (34,37%).
Hasil  analisa  bivariat  menunjukkan  bahwa  nilai  OR  (pada  CI  95%)  pada  terlambat  1  =  1,680,  pada terlambat  2  =  2,038  dan  pada  terlambat  3  =  6,500.  Artinya,  keterlambatan  ibu/keluarga  dalam  mengambil keputusan  untuk  dirujuk  ke  pelayanan  kesehatan  berisiko  1,680  kali  menyebabkan  kematian  ibu  hamil/bersalin dibanding ibu hamil/keluarga  yang tidak terlambat mengambil keputusan untuk segera dirujuk; keterlambatan ibu hamil/keluarga tiba di fasilitas kesehatan (karena kendala transportasi) berisiko 2,038 kali menyebabkan kematian ibu hamil/bersalin dibandingkan ibu hamil yang tidak terlambat tiba di fasilitas kesehatan; serta keterlambatan ibu hamil  mendapatkan  penanganan  medis  di  fasilitas  kesehatan  (Puskesmas/Rumah  Sakit)  berisiko  6,500  kali menyebabkan  kematian  ibu  hamil/bersalin  dibanding  ibu  hamil/bersalin  yang  mendapatkan  penanganan  medis dengan segera. Hasil penelitian juga menemukan bahwa diantara 3 terlambat tersebut, terlambat 1 dan terlambat 2 bukan  merupakan  faktor  yang  signifikan  terhadap  kejadian  kematian  ibu  di  Kota  Palu.  Sedangkan  terlambat  3 merupakan faktor yang signifikan terhadap kejadian kematian ibu di Kota Palu.

## KESIMPULAN
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  determinan  Sosial  Kesehatan  berisiko  2,534  kali  meningkatkan kematian  ibu  (OR=2,534)  dan  merupakan  faktor  yang  signifikan  terhadap  kejadian  kematian  ibu  di  Kota  Palu (1,579-9,301).  Kemudian  keterlambatan  (3  Terlambat)  berperan  sebagai  faktor  risiko  kematian  ibu  di  Kota  Palu yakni : Terlambat 1 berisiko 1,680 kali meningkatkan angka kematian ibu (OR= 1,680), Terlambat 2 berisiko 2,038 kali  meningkatkan  angka  kematian  ibu  (OR  =  2,038).  Namun  keduanya  bukan  merupakan  faktor  yang  signifikan terhadap kejadian kematian ibu kota Palu. Terlambat 3 berisiko 6,500 kali meningkatkan angka kematian ibu (OR = 6,500) dan merupakan faktor yang signifikan terhadap kejadian kematian ibu di Sulawesi Tengah (2,342-18,044);

## SARAN
Kepada,  Rumah  Sakit  lebih  meningkatkan  kesiapsiagaan  dalam  penanganan  kegawatdaruratan  obstetrik melalui  pelaksanaan  standar  PONEK.  Dan  agar  memperkuat  sinergi,  kolaborasi  dan  komunikasi  “Tim  Rumah Sakit– Dinas Kesehatan – Puskesmas” yang selama ini sudah terbentuk.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia. Survei Demografi dan Kesehatan. Kementeri Kesehat Republik Indones. 2017;
2. Statistik BPI. Profil Penduduk Indonesia hasil SUPAS. Journal of Petrology. 2015.
3. Unicef. Kesehatan Ibu & Anak. UNICEF Indones. 2012;
4. Kemenkes  RI.  Rencana  Strategis  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  2015-2019.  Kementeri Kesehat RI. 2015;
5. Kemenkes RI. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia 2017. Data dan Informasi. Kementrian Keseahtan RI; 2018. Jurnal Ilmu Kesehatan. 2018.
6. RI. K. Kegiatan Pelayanan Antenatal Care. 2011 (Diakses 12 Oktober 2018). Maj Farmas etik a. 2018;
7. Lozano  R,  Wang  H,  Foreman  KJ,  Rajaratnam  JK,  Naghavi  M,  Marcus  JR,  et  al.  Progress  towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal  and child mortality: An updated systematic analysis. Lancet. 2011;
8. Direktur KK, Bina J, Masyarakat K, Kesehatan K, Katalog RN. PEDOMAN PELAYANAN ANTENATAL TERPADU. PEDOMAN PELAYANAN ANTENATAL TERPADU. 2010;
9. WHO (World Health Organization). WHO | Millennium Development Goals (MDGs). Who. 2016;
10. Suarayasa K, Syafar M, Jafar N, Masni, Mallongi A. Household-based antenatal care monitoring model (An intervention study in the coastal area of Palu city). Asian J Epidemiol. 2017;
11. Dinas Kesehatan Kota Palu. Profil Dinas Kesehatan Kota Palu. 2020;15(2):1–23.
12. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2018. Profil Kesehat Provinsi Sulawesi Teng Tahun 2018. 2018;
13. Yokokawa H. Introduction of case-control study. Juntendo Univ Sch Med. 2014;5:1–29.
14. Alexander LK, Lopes B, Ricchetti-Masterson K, Yeatts KB. Case-Control Studies Second Edition Authors.
Gillings Sch Glob Public Heal [Internet]. 2015;6. Available from:
https://sph.unc.edu/files/2015/07/nciph_ERIC5.pdf 15. Rahadian A. Kematian Ibu dan Upaya-Upaya Penanggulangannya. PKBI. 2018.
16. Notoatmodjo S. Komunikasi Kesehatan. Promosi Kesehatan Teori Dan Aplikasi. 2010.
17. Suarayasa  K,  Hermiyanty  K,  Ayu  Wandira  B,  Rizki  Ashari  M,  Pitriani  M.  Social  Determinants  Effect  on Maternal Mortality in Central Sulawesi Province. Cent African J Public Heal. 2020;6(2):62.
18. Andriani  H,  Liao  CY,  Kuo  HW.  Association  of  maternal  and  child  health  center  (Posyandu)  availability with child weight status in indonesia: A national study. Int J Environ Res Public Health. 2016;