Pengembangan formula enteral hepatogomax untuk penyakit hati berbasis tepung kedelai dan tepung susu kambing
Pengembangan  formula  enteral  hepatogomax  untuk  penyakit  hati berbasis tepung kedelai dan tepung susu kambing
Tia Sofa Rahmadanti, Aryu Candra, Choirun Nissa *

## ABSTRACT
Background:  Patients  with  chronic  liver  disease  were  risk  to  be  malnourished  due  to  malabsorption,  hipermetabolic condition, and not receiving adequate nutrients orally. Diet therapy through enteral feeding based on soybean flour and goat milk  flour  play  role  as  an  alternative  formula  for  chronic liver  patients  since  it  contains  high  Branched-Chain  Amino  Acids (BCAA) and Medium-chain Triglyceride (MCT).
Objectives:  to  analyze  viscosity,  nutrient  content,  protein  digestibility,  and  organoleptic  properties  of  enteral  feeding  using soybean flour and goat milk flour.
Methods: An experimental study using 3 distinc formula with ratio soybean flour to goat milk flour was P1(45:55), P2(50:50), P3(55: 45).  Viscosity, fat, carbohydrate content, and energy density were analyzed using One Way Anova followed by Tukey test  while  protein  content,  protein  digestibility,  and  energy  density  were  analyzed  using  Kruskal  Wallis  followed  by  Mann Whitney test. Organoleptic properties were analyzed using Friedman followed by Wilcoxon test.
Results:The higher the soybean flour, the higher the formula viscosity (p=0.000) and protein (0.007). In contrast, the  higher the  got  milk  flour,  the  higher  the  fat  (p=0.000),  carbohydrate  (p=0.000),  energy  (p=0.000)  and  energy  density  (p=0.013). Formula P3 has the highest viscosity (1.93±0.039 cP) and protein (9.66±0.16%), while P1 has the highest fat (27.33±0.15%), carbohydrate  (65.97±0.23%),  energy  (1.175±3.04  kkal),  energy  density  (1.17±0.00  kkal/ml),  and  protein  digestibility (45.90±1.49%)  among  others.  However,  there  is  no  effect  of  different  formula  toward  protein  digestibility  (p=0.116). Organoleptic  properties  showed  that  the  higher  the  got  milk  flour,  the  higher  its  acceptance  in  all  aspect  including  color (p=0.046), flavor (p=0.000), taste (p=0.009) dan texture (p=0.002).
Conclusion:  P1  was  the  best  formula  due  to  its  level  of  viscosity,  fat,  energy,  protein  and  energy  density  that  meet requirements according to European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). P1 also has the highest protein digestibility, and have the highest score of all organoleptic parameters.

## Keywords: enteral formula; chronic liver disease; soybean flour; goat milk flour

## ABSTRACT
Latar  Belakang:  Pasien  dengan  gangguan  hati  berisiko  malnutrisi  karena  gangguan  absorpsi,  adanya  hipermetabolik,  dan asupan  oral  kurang.  Terapi  diet  enteral  berbasis  tepung  kedelai  dan  tepung  susu  kambing  bermanfaat  sebagai  alternatif formula  untuk  pasien  gangguan  hati  karena  mengandung  Branched-Chain  Amino  Acids  (BCAA)  dan  Medium-chain Triglyceride (MCT) tinggi.
Tujuan : untuk mengkaji viskositas, kandungan zat gizi, daya cerna protein dan organoleptik formula enteral “Hepatogomax” untuk penyakit hati berbasis tepung kedelai dan tepung susu kambing.
Metode:  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  dengan  3  taraf  perlakuan  yaitu  variasi  perbandingan  tepung kedelai  dan  tepung  susu  kambing  dengan  P1  (45:55),  P2  (50:50),  P3  (55:  45).  Analisis  nilai  viskositas,  kadar  lemak, karbohidrat,  dan  kandungan  energi  diuji  dengan  One  Way  Anova  dilanjutkan  uji  Tukey,  sedangkan  analisis  kadar  protein, daya  cerna  protein,  dan  densitas  energi  menggunakan  Kruskal-Wallis  dilanjutkan  Mann-Whitney.  Analisis  organoleptik menggunakan Friedman dilanjutkan  Wilcoxon.
Hasil:  Makin  tinggi  perbandingan  tepung  kedelai,  makin  tinggi  viskositas  formula  (p=0,000)  dan  protein  (p=0,007)  pada formula.  Sebaliknya,  semakin  tinggi  perbandingan  tepung  susu  kambing,  maka  semakin  tinggi  kandungan  lemak  (p=0,000), karbohidrat (p=0,000), kalori (p=0,000)  dan densitas energi (p=0,013). P3 memiliki viskositas (1,93±0,039cP), dan protein (9,66±0,16%)  tertinggi,  sedangkan  P1  memiliki  kandungan  lemak  (27,33±0,15%)  ,  karbohidrat  (65,97±0,23%),  energi (1,175±3,04 kkal), densitas energi (1,17±0,00 kkal/ml), dan daya cerna (45,90±1,49%) tertinggi dibanding formula lain. Tidak ada pengaruh perbandingan kandungan formula terhadap daya cerna protein (p=0,116). Pada uji organoleptik, makin tinggi kandungan  susu  kambing,  makin  tinggi  penerimaan  pada  aspek  warna  (p=0,046),  aroma  (p=0,000),  rasa  (p=0,009)  dan tekstur (p=0,002).
Simpulan:  Formula  terbaik  adalah  P1  karena  memiliki  kadar  lemak,  energi,  protein,  densitas  energi  menurut  European Society  for  Clinical  Nutrition  and  Metabolism  (ESPEN),  serta  memiliki  nilai  penerimaan  tertinggi  diantara  formula  lain. Formula P1 juga memiliki daya cerna protein dan skor uji penerimaan yang paling tinggi dibandingkan formula lain.
Kata Kunci: formula enteral; penyakit gangguan hati; tepung kedelai; tepung susu kambing
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 9, No. 1, Desember 2020 (1-10) Submitted: 29 Januari 2020, Accepted: 7 Mei 2020 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia

## PENDAHULUAN
Sirosis  hati  merupakan  salah  satu  penyebab utama  beban  kesehatan  di  dunia  dengan  angka morbiditas  dan  mortalitas  yang  tinggi. 1 Kematian karena sirosis hati secara global meningkat dari 1,54 % pada  tahun  1980  menjadi  1,95  %  pada  tahun  2010. 2,3 Tingginya  angka  kematian pasien sirosis hati disebabkan    karena  malnutrisi.  Prevalensi  malnutrisi pada  pasien  sirosis  hati  mencapai  65-90%. 4,5 Bahkan pasien  sirosis  dengan  malnutrisi  dapat  meningkatkan kejadian komplikasi dan angka kematian sebesar 71,3% dan 41,4% dibandingkan pasien tidak malnutrisi sebesar 38,2%  dan  18,2%. 6 Malnutrisi  terjadi  karena  beberapa faktor,  diantaranya  asupan  kurang,  gangguan  absorpsi dan  hipermetabolik. 4,7,8 Guna  mencegah  keparahan malnutrisi  akibat  tidak  menerima  zat  gizi  yang  cukup melalui  makanan  secara  oral,  penggunaan  makanan enteral dapat dipertimbangkan. 9,10
Formula  enteral  penyakit  hati  di  Indonesia  pada umumnya  dalam  bentuk  formula  enteral  komersial, dimana  harganya  relatif  mahal  sehingga  memperbesar biaya perawatan pasien. Saat ini formula enteral rumah sakit (FERS) sudah banyak dikembangkan namun umur simpannya  yang  relatif  pendek  karena  bahan  cair. 11 Inovasi  formula  yang  lebih  tahan  lama  dengan  harga yang lebih murah sangat diperlukan yaitu melalui FERS berbasis bubuk. Pembuatan FERS perlu mempertimbangkan  viskositas  supaya  dapat  melewati pipa sonde. 12
Persyaratan  diet  pada  penyakit  gangguan  hati menurut European  Society  for  Clinical  Nutrition  and Metabolism (ESPEN)  adalah  diberikan  energi  35-40 kkal/kgBB/hari,  protein  1-1,5  g/kgBB/hari  tanpa ensefalopati  hepatikum  atau  0,6-0,8  g/kgBB/hari dengan  ensefalopati  hepatikum,  karbohidrat  45-65%, dan  lemak  25-30%. 5,13,14 Protein  diutamakan  dari protein  nabati  dan  produk  susu  karena  lebih  mudah ditoleransi  serta  rendah Aromatic  Amino  Acids (AAA) dan  amonia  daripada  protein  ikan  dan  daging.  Protein nabati  mengandung  serat  yang  dapat  mempercepat pengeluaran  amonia  melalui  feses  dan  mengandung Branched-Chain Amino Acids (BCAA)  tinggi. 7,9
Kemampuan  hati  pada  pasien  dengan  penyakit hati untuk menerima protein dan kemampuan deaminasi menurun  sehingga  terjadi  penurunan  BCAA  dan peningkatan  AAA.  BCAA  terutama  leusin  mengatur sintesis albumin yang dapat meningkatkan kadar serum albumin  dan  status  gizi. 15 Berbeda  pada  metabolisme BCAA  yang  tidak  bergantung  pada  fungsi  hati  dan terjadi  terutama  di  otot,  metabolisme  AAA  bergantung pada  fungsi  hati  dan  terjadi  terutama  di  hati. 10 BCAA dan  AAA  bersaing  dengan  prekusor  serotonin  yaitu triptofan  sehingga  penurunan  BCAA  meningkatkan penyerapan triptofan di otak. Penyerapan triptofan yang lebih  besar  menyebabkan  ketidakseimbangan  sintesis
neurotransmiter  di  otak,  sehingga  terjadi  gangguan kesadaran  yang  merupakan  karakteristik  ensefalopati hepatik. 5
Diet  penyakit  hati  selain  dilihat  dari  segi kuantitas  (tinggi  BCAA)  juga  harus  memperhatikan nilai  gizi  protein  dari  segi  kualitas  atau  mutu.  Kualitas protein  dapat  ditentukan  oleh  daya  cerna  yang didefinisikan  sebagai  efektivitas  absorpsi  protein  oleh tubuh. 16 Salah  satu  bahan  makanan  sumber  protein nabati yang tinggi BCAA dan daya cerna protein adalah kedelai.  Produk  yang  mengandung  kedelai  umumnya bergizi  tinggi  dan  mengandung  protein  yang  mudah dicerna. World  Health  Organization (WHO)  telah menetapkan  bahwa  jika  dikonsumsi  sesuai  anjuran protein harian, kedelai mengandung jumlah asam amino esensial  yang  cukup  dan  dapat  disejajarkan  dengan protein  hewani. 17 Kedelai  dapat  dimodifikasi  dalam bentuk  tepung  karena  kandungan  protein  yang  lebih tinggi  dari  produk  segarnya,  menghilangkan  cita  rasa langu ( beany ), meningkatkan daya cerna dan meningkatkan lama simpan. 18
Lemak juga dibutuhkan untuk sumber kalori dan keperluan  metabolisme    pasien  sirosis.  Malabsorpsi lemak  merupakan  salah  satu  gangguan  yang  terjadi pada  pasien  sirosis  akibat  defisiensi  asam  empedu sehingga  mengganggu  absorpsi  asam  lemak  rantai panjang. 5 Keadaan  ini  dapat  diatasi  dengan  pemberian lemak  dalam  bentuk Medium-chain  Triglyceride (MCT). Salah satu bahan makanan yaitu susu kambing mengandung  MCT  tinggi  sekitar  35%  dibandingkan susu sapi 17%. 19,20 Susu kambing mempunyai kelebihan dibandingkan  susu  sapi  yaitu  kandungan  lemak  yang mudah  dicerna,  protein  lebih  mudah  larut  dan  diserap, dan  rendah  memicu  alergi. 19,21–23 Rata-rata  komposisi asam amino pada susu kambing menunjukkan 6 dari 10 asam  amino  lebih  tinggi  daripada  susu  sapi  terutama  2 BCAA  yaitu  isoleusin  lebih  tinggi  4%  dan  valin  lebih tinggi 9%. 20,21
Selain  memperhatikan  dari  segi  kandungan  gizi dan  daya  cernanya,  produk  formula  enteral  juga  harus memperhatikan  penerimaan  serta  kesukaan  konsumen terhadap  warna,  rasa,  aroma  dan  tekstur  melalui pengujian  secara  organoleptik.  Uji  organoleptik memiliki  relevansi  yang  tinggi  dengan  mutu  produk karena berhubungan langsung dengan selera konsumen. 24–26 Berdasarkan  kelebihan  tepung  kedelai dan  tepung  susu  kambing  maka  peneliti  tertarik  untuk mengkaji mengenai viskositas, kandungan zat gizi, daya cerna protein dan organoleptik formula enteral penyakit hati  berbasis  tepung  kedelai  dan  tepung  susu  kambing dengan nama “Hepatogomax”.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian yang dilakukan termasuk dalam bidang gizi dan pangan serta merupakan penelitian
eksperimental  menggunakan  3  taraf  perlakuan,  yaitu variasi  perbandingan  tepung  kedelai  dan  tepung  susu kambing.  Penelitian  dilaksanakan  bulan  Juli-Agustus 2018 di Laboratorium Terpadu Universitas Diponegoro untuk  uji  kandungan  zat  gizi  dan  viskositas, Laboratorium Analisa CV Chem-Mix Pratama
Yogyakarta  untuk  uji  daya  cerna  protein,  dan  di lingkungan Ilmu Gizi Universitas Diponegoro untuk uji organoleptik.
Bahan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  tepung  kedelai  “Kusuka  Ubiku”,  tepung  susu kambing  “Skygoat”, virgin  coconut  oil (VCO)  “Al Afiat”,  maltodekstrin,  dan  gula  pasir  yang  dihaluskan. Penelitian  ini  terbagi  atas  penelitian  pendahuluan  dan penelitian  utama.  Penelitian  pendahuluan  dilakukan untuk  mengetahui  kandungan  zat  gizi  yang  terdapat dalam  tepung  kedelai.  Sebelum  melakukan  penelitian utama,  dilakukan  penentuan  taraf  perlakuan  dengan melakukan  estimasi  perhitungan  terhadap  bahan  yang digunakan  berdasarkan  persyaratan  diet  hati  dengan memasukkan  pada  program  di microsoft  office excel . Persyaratan  diet  penyakit  hati  menurut European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) adalah  energi  35-40  kkal/kgBB/hari,  protein  1-1,5 g/kgBB/hari  tanpa  ensefalopati  hepatikum  atau  0,6-0,8 g/kgBB/hari dengan ensefalopati hepatikum, karbohidrat  45-65%,  dan  lemak  25-30%.  Formulasi bahan  dapat  dilihat  pada  Tabel  1 dengan  perbandingan tepung  kedelai  dan  tepung  susu  kambing  yaitu  P1 (45:55), P2 (50:50), P3 (55:45).

## Tabel 1. Formulasi Makanan Enteral Penyakit Hati
Modifikasi Bahan penyusun P1 (45:55) P2 (50:50) P3 (55:45) Tepung kedelai (g) Tepung susu kambing (g) Virgin coconut oil (g) Gula pasir halus (g) Maltodekstrin (g) 63 77 7 45 70 70 70 7 45 70 77 63 7 45 70 Total (g) 262 262 262
Pembuatan  formula  enteral  dimulai  dengan menimbang bahan-bahan sesuai dengan masing-masing perbandingan.  Bahan  kering  seperti  tepung  kedelai, tepung  susu  kambing,  maltodekstrin  dan  gula  halus dicampurkan  secara  manual  selama  3  menit.  VCO ditambahkan  ke  dalam  campuran  bahan  kering  dan diaduk  selama  2  menit.  Semua  bahan  yang  sudah diaduk  secara  manual,  diaduk kembali menggunakan mixer selama  8  menit  supaya  tercampur  homogen. Formula  enteral  yang  sudah  tercampur  homogen
dilakukan  pengayakan  untuk  menghasilkan  formula yang lebih halus.
Masing-masing  perbandingan  formula  enteral dilakukan  analisis  uji  viskositas,  kandungan  zat  gizi, dan  daya  cerna  protein  dengan  2  kali  pengulangan secara duplo serta organoleptik dengan 1 kali pengujian. Uji viskositas menggunakan metode gravimetri dengan alat viskometer  ostwald .  Kandungan  zat  gizi  meliputi kadar  protein  menggunakan  metode kjeldahl, kadar lemak menggunakan metode soxhlet, kadar karbohidrat menggunakan metode by difference . Kandungan energi diperoleh  dengan  perhitungan  4  kkal/g  protein  +  9 kkal/g lemak + 4 kkal/g karbohidrat. Setelah kandungan energi diketahui, maka densitas energi diperoleh dengan membagi kandungan energi dengan volume. Daya cerna protein  menggunakan  metode in-vitro secara  enzimatis dengan  enzim  pepsin.  Uji  organoleptik  meliputi parameter  warna,  aroma,  rasa,  dan  tekstur  dengan  5 skala yaitu 1=sangat tidak suka, 2=tidak suka, 3=netral, 4=suka, 5=sangat suka. Penilaian organoleptik dilakukan pada 25 panelis agak terlatih yaitu mahasiswa Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Data  nilai  viskositas,  kadar  lemak,  karbohidrat dan  kandungan  energi  yang  terdistribusi  normal dianalisis  dengan  uji One  Way  Anova dilanjut  uji  post hoc Tukey. Adapun data yang tidak terdistribusi normal (kadar  protein,  daya  cerna  protein  dan  densitas  energi) dianalisis  dengan  uji Kruskal-Wallis dan  uji  lanjut Mann-Whitney untuk  mengetahui  beda  nyata  antar perlakuan. Uji organoleptik dianalisis menggunakan uji beda  non  parametrik Friedman dengan  uji  lanjut Wilcoxon.

## HASIL

## Viskositas
Hasil  analisis  nilai  viskositas  formula  enteral Hepatogomax dapat dilihat pada Tabel 2. Analisis data dengan  uji One  Way  Anova dilanjutkan  uji Tukey menunjukkan  semakin  tinggi  perbandingan  tepung kedelai, semakin tinggi viskositas formula Hepatogomax.  Nilai  viskositas  juga  telah  mencapai target  ketentuan  formula  enteral  berdasar American Dietetic  Association dimana  nilai  yang  memenuhi syarat  adalah  1-50  cP. 30 Nilai  viskositas  tertinggi terdapat  pada  formula  enteral  P3  yaitu  1,93±0,028cP dengan  perbandingan  tepung  kedelai  dan  tepung  susu kambing 55:45.

## Kandungan Zat Gizi dan Daya Cerna Protein
Hasil analisis kandungan zat gizi dan daya cerna protein formula enteral Hepatogomax dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 2. Viskositas Formula Enteral Hepatogomax Formula Enteral (Tp.Kedelai : Tp.Susu Kambing) p P1 (45:55) P2 (50:50) P3 (55:45) Viskositas (cp) 1,45±0,025 c 1,74±0,028 b 1,93±0,039 a 0,000*
Keterangan: Angka yang diikuti dengan huruf superscript berbeda (a,b,c) menunjukkan beda nyata, * Uji One Way Anova
Tabel 3. Kandungan Zat Gizi Dan Daya Cerna Protein Formula Enteral Hepatogomax Formula
Enteral (Tp.Kedelai: Tp.Susu Kambing) Rerata Kandungan Zat Gizi/1000 ml Formula Lemak (%) Protein (%) Karbohidrat (%) Energi (kkal) Densitas Energi (kkal/ml) Daya Cerna Protein (%) P1 (45:55) 27,33±0,15 c 6,70±0,10 c 65,97±0,23 b 1.175±3,04 b 1,17±0,00 b 53,44±4,03 a P2 (50:50) 25,91±0,05 b 8,71±0,06 b 65,38±0,11 a 1.157±1,63 a 1,15±0,00 a 47,12±5,95 a P3 (55:45) 25,05±0,09 a 9,66±0,16 a 65,29±0,10 a 1.151±5,39 a 1,15±0,00 a 45,90±1,49 a p=0,000* p=0,007**
p=0,000*
p=0,000*
p=0,013** p=0,116**
Keterangan : Angka yang diikuti dengan huruf superscript berbeda (a,b,c) menunjukkan beda nyata; *Uji One Way Anova **Uji Kruskal-Wallis
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  di  satu  sisi, kandungan  protein  semakin  meningkat  seiring  dengan meningkatnya  rasio  tepung  kedelai.  Di  sisi  lain, kandungan  lemak,  karbohidrat  dan  densitas  energi meningkat  seiring  dengan  semakin  tingginya  rasio tepung  susu  kambing.  Selain  itu,  tidak  ada  pengaruh rasio formula terhadap daya cerna protein.
Formula  enteral  P1  dengan  perbandingan  tepung kedelai dan tepung susu kambing 45:55 memiliki kadar lemak,  kadar  karbohidrat,  kandungan  energi,  densitas energi  dan  daya  cerna  protein  tertinggi  namun  kadar protein  terendah.  Berbeda  dengan  P1,  formula  enteral P3  dengan  perbandingan  tepung  kedelai  dan  tepung susu  kambing  55:45  memiliki  kadar  lemak,  kadar karbohidrat, kandungan energi, densitas energi dan daya cerna protein terendah namun kadar protein tertinggi.
Berdasarkan persyaratan zat gizi makanan enteral penyakit  hati  menurut European  Society  for  Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), kandungan energi; densitas  energi;  dan  kadar  lemak  pada  ketiga  formula percobaan  telah  memenuhi  syarat,  sedangkan  untuk kadar karbohidrat  pada ketiga formula  tidak memenuhi syarat  karena  melebihi  standar.  Kadar  protein  formula P1 dan P2 telah memenuhi syarat untuk pasien penyakit hati dengan ensefalopati hepatikum (0,6-0,8
g/kgBB/hari  atau  6-9,14%).  Sebaliknya,  formula  P3 tidak  memenuhi  syarat  karena  melebihi  standar  untuk
pasien  penyakit  hati  dengan  ensefalopati  hepatikum (0,6-0,8  g/kgBB/hari  atau  6-9,14%).  Lebih  lanjut  lagi, berdasarkan  persyaratan  kadar  protein  untuk  pasien penyakit  hati  tanpa  ensefalopati  hepatikum  (1-1,5 g/kgBB/hari atau 10-17,14%), ketiga formula percobaan  memiliki  kadar  protein  yang  masih  belum memenuhi persyaratan. 13

## Organoleptik
Hasil  analisis  organoleptik  tingkat  kesukaan formula  enteral  Hepatogomax  dapat  dilihat  pada  Tabel 4.  Parameter  organoleptik  yang  dinilai  adalah  warna, aroma,  rasa,  dan  tekstur.  Analisis  statistik  dengan  uji beda non parametrik Friedman, didapatkan hasil bahwa perbandingan tepung kedelai dan tepung susu kambing berpengaruh  terhadap  warna,  aroma,  rasa,  dan  tekstur formula  enteral  Hepatogomax.  Analisis  lebih  lanjut dengan  uji Wilcoxon menunjukkan  bahwa  warna, aroma,  dan  rasa  formula  P1  berbeda  signifikan  dengan formula  lainnya.  Tekstur  formula  enteral  P1  dan  P3 menunjukkan  perbedaan  signifikan  berdasarkan  uji lanjut Wilcoxon . Formula enteral P1 secara keseluruhan merupakan  formula  yang  paling  disukai  dengan  nilai rata-rata  tertinggi  pada  semua  parameter  baik  warna (4,12±0,72),  aroma  (3,80±0,70),  rasa  (3,80±0,96) maupun  tekstur  (3,96±0,67).  Selanjutnya  diikuti  oleh formula enteral P2 dan P3.

## Tabel 4. Rerata Hasil Analisis Uji Organoleptik Formula Enteral Hepatogomax
Formula Enteral (Tp.Kedelai : Tp.Susu Kambing) Warna Aroma Rasa Tekstur P1 (45:55) 4,12±0,72 b (suka) 3,80±0,70 b (netral) 3,80±0,96 b (netral) 3,96±0,67 b (netral) P2 (50:50) 3,64±0,63 a (netral) 2,60±0,81 a (tidak suka) 3,24±0,97 a (netral) 3,52±0,82 ab (netral) P3 (55:45) 3,56±0,76 a (netral) 2,52±0,77 a (tidak suka) 3,12±1,13 a (netral) 3,24±0,77 a (netral) p=0,046* p=0,000*
p=0,009*
p=0,002*
Keterangan: Angka yang diikuti dengan huruf superscript berbeda (a,b,c) menunjukkan beda nyata; *Uji Friedman

## PEMBAHASAN

## Viskositas
Viskositas  adalah  suatu  cara  yang  digunakan untuk  menunjukkan  berapa  daya  dari  aliran  yang diberikan  oleh  suatu  cairan. 12 Peningkatan  viskositas dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain penurunan suhu,  peningkatan  kandungan  protein,  ukuran  lemak yang  besar,  tingginya  konsentrasi  larutan,  peningkatan tekanan dan berat molekul terlarut. 27–29
Viskositas  ketiga  formula  enteral  Hepatogomax berkisar  antara  1,45-1,93  cp.  Standar  viskositas  untuk formula enteral berdasarkan American Dietetic Association adalah  1-50  cP,  ketiga  formula  enteral Hepatogomax  telah  memenuhi  syarat. 30 Peningkatan perbandingan  tepung  kedelai  cenderung  membuat viskositas  formula  enteral  Hepatogomax  semakin meningkat.
Faktor  yang  mempengaruhi  viskositas  formula enteral  Hepatogomax  adalah  adanya  pembentukan  gel pada campuran karbohidrat dan protein yang diakibatkan proses gelatinisasi pati dan gelasi protein. 31 Protein  dapat  membentuk  gel  dengan  adanya  asam, pemanasan,  atau  aktivitas  enzim.  Mekanisme  gelasi pada formula enteral Hepatogomax terjadi akibat proses pemanasan  pada  saat  penyeduhan  dengan  air  panas, molekul  protein  akan  saling  berinteraksi  satu  dengan lainnya sehingga terbentuk formasi gel.
Protein  kedelai  sebagian  besar  (85-95%)  terdiri dari  globulin.  Globulin  merupakan  protein  yang  tidak larut  air  dan  mudah  terkoagulasi  karena  pemanasan. Oleh  karena  itu,  semakin  tinggi  komposisi  tepung kedelai  menyebabkan  viskositas  formula  enteral Hepatogomax  semakin  tinggi. 28,29,32 Peningkatan  kadar protein juga menyebabkan meningkatnya nilai viskositas  dimana  pada  formula  enteral  P3  yang mengandung  kadar  protein  paling  tinggi  (9,66%) diantara  formula  lainnya  juga  memiliki  nilai  viskositas yang paling tinggi yaitu 1,93 cp.
Selain  itu  susu  kambing  juga  berpengaruh terhadap  nilai  viskositas  karena  memiliki  ukuran globula  lemak  yang  lebih  kecil  yaitu  sebesar  2  μm dibandingkan  dengan  susu  sapi  sekitar  2,5-3,5  μm. Ukuran partikel globula lemak yang kecil menyebabkan susu  kambing  lebih  homogen  dan  lebih  terlarut sehingga  semakin  tinggi  komposisi  tepung  susu kambing maka viskositasnya menjadi rendah. 21,23

## Kandungan Zat Gizi dan Daya Cerna Protein Kadar Lemak
Sumber  lemak  formula  enteral  Hepatogomax berasal  dari  minyak  kelapa  murni,  tepung  kedelai  dan tepung  susu  kambing.  Lemak  nabati  terutama  kedelai banyak mengandung fosfolipid seperti lesitin ( phosphatidylcholines ) yang dapat meningkatkan absorpsi zat gizi ke dalam sel melalui fungsinya sebagai pelindung  membran  sel. 33 Virgin  coconut  oil (VCO)
digunakan  karena  merupakan  salah  satu  sumber triasilgliserol rantai sedang ( medium-chain triacylglicerol/ MCT)  yang  memiliki  sifat  mudah dicerna  meskipun  tidak  ada  asam  empedu  serta menyediakan  sumber  energi  yang  cepat  dan  tidak disimpan  sebagai  lemak  tubuh. 34 Hal  ini  disebabkan karena  molekul  MCT  lebih  kecil  daripada long  chain triacylglicerols (LCT)  yang  dapat  memfasilitasi  aksi lipase  pankreas  sehingga  akan  terhidrolisis  lebih  cepat dan  lebih  sempurna  daripada  lemak  lainnya. 35 Susu kambing  juga  mengandung  MCT  yang  tinggi  yakni  2 kali  lipat  lebih  banyak  atau  sekitar  35%  dibandingkan susu  sapi  17%. 19,20 Pemberian  lemak  dalam  bentuk MCT  berperan  untuk  mengatasi  gangguan  malabsorpsi lemak pada pasien sirosis hati. 5
Formula  enteral  Hepatogomax  pada  ketiga perbandingan memiliki kadar lemak berkisar antara 25- 27% dimana ketiga formula telah memenuhi persyaratan  diet  penyakit  hati  menurut European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) yaitu 25-30% dari total energi. 13 Kadar lemak tertinggi terdapat  pada  formula  enteral  P1  dengan  perbandingan tepung  susu  kambing  yang  lebih  banyak.  Hal  ini disebabkan  kadar  lemak  tepung  susu  kambing  lebih tinggi  dari  pada  tepung  kedelai.  Setiap  seratus  gram tepung  susu  kambing  dan  tepung  kedelai  masing- masing mengandung 25 g dan 19,43 g lemak.

## Kadar Protein
Kebutuhan  protein  menurut  ESPEN  adalah  0,6- 0,8  g/kgBB/hari  (6-9,14%)  dengan  ensefalopati hepatikum  atau  1-1,5  g/kgBB/hari  (10-17,14%)  tanpa ensefalopati  hepatikum. 5 Pembatasan  protein  tidak direkomendasikan pada pasien sirosis hati karena dapat menyebabkan  peningkatan  katabolisme  protein  yang dapat  memperburuk  komplikasi  ensefalopati  hepatik karena  pelepasan  amonia  (hasil  sampingan  dari katabolisme protein yang bersifat toksik untuk tubuh). 5,9 Asupan  protein  diutamakan  dari  protein  nabati  dan produk  susu  karena  lebih  mudah  ditoleransi,  rendah Aromatic  Amino  Acid (AAA)  dan  amonia,  tinggi Branched-Chain  Amino  Acids (BCAA)  dibanding protein ikan dan daging. 7,9
BCAA adalah asam amino esensial untuk sintesis protein, protein  turnover ,  dan  regulasi  metabolisme energi. BCAA terdiri dari asam amino leusin, isoleusin, dan  valin  sedangkan  AAA  terdiri  dari  asam  amino triptofan,  fenilalanin,  dan  tirosin.  Amonia  dan  AAA secara  normal  dimetabolisme  dan/atau  didetoksifikasi oleh  hati.  Pasien  dengan  penyakit  hati  lanjut,  AAA terakumulasi  sebagai  hasil  dari  gangguan  fungsi hepatosit. Pasien sirosis mempunyai rasio BCAA:AAA yang  rendah.  BCAA  menurun  karena  diambil  oleh  sel otot  skeletal  sebagai  substrat  energi  atau  degradasi amonia,  sedangkan  AAA  meningkat  karena  gangguan kapasitas hepatosit pada deaminasi. 5
Kadar protein ketiga formula enteral Hepatogomax berkisar antara 6,70-9,66%, kadar protein formula P1 dan P2 telah memenuhi syarat untuk pasien penyakit hati dengan ensefalopati hepatikum sedangkan formula  P3  melebihi  syarat.  Berdasarkan  persyaratan untuk pasien penyakit hati tanpa  ensefalopati hepatikum,  ketiga  formula  percobaan  memiliki  kadar protein  dibawah  persyaratan.  Meningkatnya  kadar protein  seiring  dengan  meningkatnya  perbandingan tepung  kedelai.  Berdasarkan  penelitian  pendahuluan, kadar  protein  tepung  kedelai  (36,5g/100g)  lebih  tinggi dibandingkan tepung susu kambing (5g/100g).

## Kadar Karbohidrat
Karbohidrat  merupakan  senyawa  organik  yang terbentuk  dari  atom  karbon,  oksigen  dan  hidrogen. Karbohidrat  telah  menjadi  sumber  energi  utama  untuk metabolisme pada manusia, dimana jumlah energi yang dapat dihasilkan oleh 1 gram karbohidrat adalah 4 kkal. Selain  sebagai  sumber  energi,  karbohidrat  juga berfungsi sebagai  cadangan  makanan  dan  pemberi  rasa manis  pada  makanan. 36 Sumber  karbohidrat  formula enteral  Hepatogomax  berasal  dari  gula,  maltodekstrin, tepung susu kambing dan tepung kedelai.
Persentase  karbohidrat  ketiga  formula  enteral Hepatogomax  berkisar antara  65,29-65,97%,  atau  telah melebihi  persyaratan  ESPEN,  dimana  persyaratan tersebut  adalah  45-65%. 13 Perbedaan  kadar  karbohidrat pada masing-masing formula disebabkan hasil penelitian  pendahuluan  dimana  kadar  karbohidrat  pada tepung susu kambing lebih  tinggi  (40g/100g) dibandingkan tepung kedelai (37,8g/100g). Formula P1 memiliki perbandingan tepung susu kambing yang lebih banyak  dibandingkan  tepung  kedelai  sehingga  formula P1  mengandung  kadar  karbohidrat  paling  tinggi dibandingkan formula lainnya.
Asupan  karbohidrat  yang  cukup  berguna  untuk membantu  mencegah  hipoglikemia  karena  gangguan sintesis  glikogen  dan  penyimpanan  glikogen  yang terbatas  di  hati  akibat  sirosis  hati.  Asupan  karbohidrat yang  berlebih  mengakibatkan  peningkatan  CO 2 yang dapat menimbulkan sesak nafas. 5

## Kandungan Energi dan Densitas Energi
Kandungan  energi  ketiga  formula  enteral Hepatogomax  per  1000  ml  berkisar  antara  1151-1175 kkal, sehingga densitas energi yang dihasilkan berkisar antara  1,15-1,17  kkal/ml.  Densitas  energi  formula Hepatogomax  telah  sesuai  dengan  syarat  formula enteral  yaitu  antara  1-2  kkal/ml.  Densitas  energi  yang tinggi  untuk  pasien  penyakit  hati  berfungsi  untuk mencegah kejadian malnutrisi serta adanya pembatasan cairan untuk mencegah ascites dan edema. 10,37
Kadar lemak berbanding lurus dengan kepadatan energi  suatu  formula.  Kandungan  karbohidrat,  lemak, dan  protein  suatu  bahan  makanan  menentukan  nilai energinya. Lemak menghasilkan 9 kkal/g, dimana lebih tinggi daripada karbohidrat dan protein yang
menghasilkan  4  kkal/g. 10 Penurunan  kandungan  energi dan  densitas  energi  pada  formula  Hepatogomax berkaitan  dengan  menurunnya  kadar  lemak  seiring dengan  peningkatan  perbandingan  tepung  kedelai. Formula  P3  dengan  kadar  lemak  yang  paling  rendah juga  memiliki  kandungan  energi  yang  paling  rendah dibandingkan  formula  lainnya.  Berdasarkan  hal tersebut,  maka  dapat  diartikan  bahwa  penurunan  kadar lemak  pada  formula  enteral  berpengaruh  pada penurunan kandungan energi dan kepadatan energi.

## Daya Cerna Protein
Mutu protein suatu bahan pangan ditentukan oleh kandungan asam amino esensial dan daya cerna protein. Daya  cerna  protein  adalah  besarnya  kemampuan  suatu protein  untuk  dihidrolisis  menjadi  asam-asam  amino oleh  enzim  pencernaan  (protease)  yang  selanjutnya akan diserap dan digunakan oleh tubuh. 38 Apabila daya cerna  protein  tinggi  maka  protein  dapat  dihidrolisis dengan  baik  menjadi  asam-asam  amino  sehingga  dapat diserap  oleh  tubuh,  sedangkan  apabila  daya  cerna protein  rendah  maka  protein  sulit  dihidrolisis  menjadi asam  amino  sehingga  jumlah  asam  amino  yang  dapat diserap  tubuh  rendah  karena  sebagian  besar  akan dibuang melalui feses. 16 Daya cerna protein pada suatu bahan pangan dipengaruhi oleh adanya senyawa antigizi (asam  fitat,  tanin,  hemaglutinin,  protease  inhibitor), proses pengolahan (denaturasi protein, reaksi maillard), dan  reaksi  antara  protein  dengan  senyawa  lain (polifenol, karbohidrat, lemak, serat). 39–41 Umumnya  protein  hewani  (daging,  ikan,  susu, telur)  merupakan  protein  yang  bernilai  gizi  tinggi, kecuali  gelatin.  Sebaliknya,  protein  nabati  daya cernanya  lebih  rendah  dan  kekurangan  salah  satu/lebih asam  amino  esensial.  Contoh  protein  serealia  (beras, terigu) kekurangan asam amino lisin, sedangkan protein kacang-kacangan  (kedelai)  kekurangan  asam  amino belerang (metionin). 38
Daya  cerna  protein  ketiga  formula  enteral Hepatogomax  berkisar  45,90-53,44%.  Formula  P1 memiliki  daya  cerna  protein  tertinggi  sebesar  53,44% dengan jumlah tepung kedelai yang sedikit dibandingkan tepung susu kambing. Hal ini menunjukkan  adanya  penurunan  daya  cerna  protein formula  enteral  seiring  peningkatan  tepung  kedelai. Protein  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  tidak  seluruhnya dapat  dicerna.    Protein  hewani  yaitu  susu  kambing dapat dihidrolisis hampir sempurna menjadi asam-asam amino,  sedangkan  protein  nabati  yaitu  tepung  kedelai umumnya  tidak  sempurna  dicerna  karena  protein dilindungi  oleh  pelindung  selulosa  dan  polisakarida. 42 Menurut  WHO,  daya  cerna  protein  susu  bubuk  dan tepung  kedelai  pada  manusia  masing-masing  adalah 94% dan 71,8%. 43
Penurunan  daya  cerna  protein  formula  enteral Hepatogomax  yang seiring  dengan  peningkatan jumlah tepung  kedelai  disebabkan  karena  adanya  senyawa
antigizi dan serat pangan. Telah diketahui bahwa paling sedikit  ada  5-6  macam  inhibitor  protease  pada  kedelai. Protease  inhibitor  adalah  senyawa  yang  dapat menghambat  aktivitas  enzim  proteolitik,  enzim  yang diperlukan  untuk  mencerna  protein  dalam  lambung. Kandungan  hemaglutinin,  tanin,  asam  fitat  yang terdapat  pada  kedelai  juga  menyebabkan  rendahnya daya  cerna  protein.  Asam  fitat  dapat  mengikat  protein dan  mineral  tertentu  seperti  magnesium,  kalsium,  dan natrium sehingga tidak dapat diserap dan dimanfaatkan oleh tubuh sehingga daya cernanya menurun. 40
Protein  juga  dapat  berikatan  kuat  dengan makromolekul lainnya seperti ikatan dengan polisakarida  dan  serat  pangan  sehingga  menurunkan kecernaan protein. Serat pangan yang terkandung dalam tepung  kedelai  dapat  mempengaruhi  aktivitas  enzim- enzim protease. Apabila serat pangan berikatan dengan protein,  enzim  protease  akan  sulit  untuk  melakukan penetrasi  untuk  memutus  ikatan  peptidanya.  Hal  ini menyebabkan  protein  tersebut  tidak  dapat  tercerna dengan  baik  sehingga  nilai  cerna  proteinnya  menurun dan absorpsi asam amino menjadi kurang efisien. 41

## Organoleptik Parameter Warna
Adapun  pada  parameter  warna,  formula  enteral P1  memiliki  warna  yang  paling  disukai  dengan  skor tertinggi  sebesar  4,12±0,72  dengan  kategori  suka dibandingkan  dua  formula  lainnya.  Karakteristik formula enteral Hepatogomax yang dihasilkan berwarna putih  agak  kecoklatan  seiring  dengan  bertambahnya perbandingan  tepung  kedelai.  Hal  ini  menunjukkan perbandingan  tepung  kedelai  yang  lebih  sedikit  dapat meningkatkan  penerimaan  dalam  hal  warna  formula enteral.
Panelis  lebih  menyukai  warna  formula  enteral yang  lebih  putih  (perbandingan  tepung  kedelai  yang lebih  sedikit).  Warna  putih  pada  formula  enteral Hepatogomax  berasal  dari  tepung  susu  kambing  yang memiliki  karakteristik  warna  lebih  putih  dari  susu  sapi karena  susu  kambing  tidak  mengandung  karoten sebagaimana  susu  sapi  yang  menyebabkan  warna  agak kekuningan. 44 Warna kecoklatan berasal dari karakteristik tepung kedelai yang mengalami pencoklatan  ( browning )  akibat  proses  pengeringan. Proses  penyeduhan  menggunakan  air  panas  juga menyebabkan warna formula enteral menjadi kecoklatan  karena  terjadi  reaksi Maillard yang merupakan  reaksi  antara  gugus  karbonil  (gula pereduksi)  dengan  gugus  amino  (asam  amino,  peptida dan  protein)  apabila  keduanya  dipanaskan  atau tersimpan  dalam  waktu  yang  relatif  lama.  Dalam produk  susu,  proses  tersebut  dimulai  dari  kondensasi laktosa  dengan  residu  asam  amino  bebas  lisin  dalam protein susu (laktosilasi). 45

## Parameter Aroma
Hasil  nilai  organoleptik  menunjukan  bahwa formula P1 memiliki aroma yang paling disukai dengan skor  tertinggi  sebesar  3,80±0,70  dibandingkan  kedua formula lainnya dimana formula P1 dengan perbandingan tepung kedelai lebih sedikit. Tepung susu kambing  dalam  jumlah  yang  lebih  banyak  dapat mengurangi  aroma  langu  tepung  kedelai  sehingga aroma yang dihasilkan lebih disukai panelis.
Aroma langu dari kedelai dihasilkan oleh adanya oksidasi  enzimatik  asam  linoleat  dan  asam  linolenat oleh lipoxygenase genes (Lox) menghasilkan heksanol. 32 Berbeda  dengan  kedelai  yang  memiliki aroma  langu,  susu  kambing  yang  dipakai  tidak menghasilkan  aroma  khas  kambing  ( goaty )  karena menggunakan  susu  bubuk  dengan  penambahan  gula. Gugus  gula  akan  bereaksi  dengan  amino  protein  susu yang  disebut  dengan  reaksi  glikasi (reaksi  Maillard) . Reaksi glikasi ini  yang berperan  dalam  menghilangkan aroma khas tersebut pada susu kambing. 46 Aroma langu dapat  diatasi  dengan  penambahan  vanili.  Menurut Peraturan  Kepala  Badan  Pengawas  Obat  dan  Makanan tahun  2016, batas maksimum  penggunaan  perisa  vanili adalah 5 mg/100 ml. 47

## Parameter Rasa
Formula  enteral  P1  memiliki  skor  tertinggi  pada rasa  sebesar  3,80±0,96  (netral)  dibandingkan  dua formula  lainnya.  Hal  ini  menunjukkan  perbandingan tepung  susu  kambing  yang  lebih  banyak  dapat meningkatkan  penerimaan  dalam  hal  rasa  formula. Semakin  banyaknya  perbandingan  tepung  kedelai mengurangi tingkat kesukaan rasa dari formula enteral. Hal ini disebabkan tepung kedelai masih menghasilkan sedikit rasa pahit karena mengandung komponen volatil 2-propanol  dalam  biji  kedelai. 32 Tepung  susu  kambing yang  digunakan  merupakan  susu  bubuk  dengan  gula yang  menambahkan  rasa  manis  pada  formula  enteral sehingga perbandingan tepung susu kambing yang lebih banyak  dapat  mengurangi  rasa  pahit  dari  kedelai. Penambahan gula pasir pada formula enteral Hepatogomax  juga  meningkatkan  rasa  manis.  Selain berkontribusi  memberikan  rasa  manis,  gula  juga merupakan  sumber  karbohidrat  sederhana  karena mudah larut dalam air dan dapat langsung diserap oleh tubuh untuk diubah menjadi energi. 48

## Parameter Tekstur
Adapun  parameter  tekstur,  formula  enteral  P1 memiliki  tekstur  yang  paling  disukai  dengan  skor tertinggi  sebesar  3,96±0,67  (netral)  dibandingkan  dua formula  lainnya.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tingkat kesukaan  panelis  terhadap  tekstur  berbanding  terbalik dengan  semakin  banyaknya  tepung  kedelai  yang ditambahkan.  Tepung  kedelai  menghasilkan  formula enteral  dengan  tekstur  sedikit  berpasir  karena  adanya kandungan serat dalam kedelai, dimana dalam 100 gram bahan kedelai memiliki serat 5,1 gram. 49

## Rekomendasi Formula Enteral Terpilih
Formula  enteral  Hepatogomax  yang  telah mendekati  persyaratan  zat  gizi  penyakit  hati  menurut ESPEN adalah formula P1 dengan perbandingan tepung kedelai  dan  tepung  susu  kambing  sebesar  45:55. Formula P1 dipilih karena nilai viskositas, kadar lemak, kandungan  energi,  densitas  energi  yang  memenuhi syarat,  serta  daya  cerna  protein  yang  paling  tinggi walaupun memiliki kadar protein terendah. Formula P1 dari segi  organoleptik  juga  merupakan  formula  terpilih dengan  skor  tertinggi  dari  semua  parameter  dimana warna dalam kategori suka, sedangkan aroma, rasa dan tekstur dalam kategori netral skor tertinggi pada seluruh parameter.

## SIMPULAN
Makin  tinggi  perbandingan  tepung  kedelai, makin tinggi viskositas formula dan kandungan protein. Sebaliknya,  semakin  tinggi  perbandingan  tepung  susu kambing,  maka  semakin  tinggi  kandungan  lemak, karbohidrat,  dan  densitas  energi.  Tidak  ada  pengaruh perbandingan  kandungan  formula  terhadap  daya  cerna protein.  Berdadarkan  uji  organoleptik,  makin  tinggi kandungan  susu  kambing,  makin  tinggi  penerimaan pada semua aspek yaitu warna, aroma, rasa dan tekstur.

## SARAN
Apabila  formula  enteral  Hepatogomax  diberikan secara  oral,  maka  aroma  langu  dapat  diatasi  dengan menambahkan  perisa  vanili.  Peningkatan  daya  cerna protein  dapat  dilakukan  dengan  cara  menghilangkan kulit  ari  kedelai  sebelum  pembuatan  tepung  kedelai yang  bertujuan  untuk  mengurangi  kandungan  serat kedelai.  Selain  itu  perlu  dilakukan  pengujian  asam amino terutama Branched-Chain Amino Acids (BCAA) untuk  mengetahui  kadar  asam  amino  formula  enteral yang dibuat.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kami ucapkan kepada di Laboratorium Terpadu Universitas Diponegoro, Laboratorium Analisa CV Chem-Mix Pratama Yogyakarta, dan  subjek penelitian yang  telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kalaitzakis E. Gastrointestinal dysfunction in liver cirrhosis. World Journal Gastroenterology. 2014;20(40):14686–95.
2.   Mokdad  AA,  Lopez  AD,  Shahraz  S,  Lozano  R, Mokdad  AH,  Stanaway  J,  et  al.  Liver  cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010:
A systematic analysis. BMC Medicine. 2014;12(145):1–24.
3.   EASL  The  Home  of  Hepatology.  Fast  facts  about liver disease. In: The International Liver Congress. Barcelona; 2016.
4.   Sinurat  LR,  Purba  BT.  Peningkatan  status  gizi pasien sirosis hepatis melalui regimen nutrisi di RS Sari  Mutiara  Medan.  Idea  Nursing  Journal. 2018;9(2):1-3.
5.   Cheung  K,  Lee  SS,  Raman  M.  Prevalence  and mechanisms  of  malnutrition  in  patients  with advanced  liver  disease,  and  nutrition  management strategies.  Clinical  Gastroenterology  Hepatology. 2012;10(2):117–25.
6.   Maharshi S, Sharma BC, Srivastava S.
Malnutrition  in  cirrhosis  increases  morbidity  and mortality.  Journal  of  Gastroenterology  and Hepatology. 2015;30:1507–13.
7.   Bemeur  C,  Desjardins  P, Butterworth  RF.  Role  of nutrition in the management of hepatic encephalopathy  in  end-stage  liver  failure.  Journal of Nutrition Metabolism. 2010;1–12.
8.   Purnak  T,  Yilmaz  Y.  Liver  disease  and malnutrition.  Best  Practice  &  Research  Clinical Gastroenterology. 2013;27:619–29.
9.   Silva M, Gomes S, Peixoto A, Torres-Ramalho P, Cardoso H, Azevedo R, et al. Nutrition in chronic liver disease. GE Portuguese Journal of
Gastroenterology. 2015;1–9.
10.   Plauth  M,  Muller-Nothmann.  A  guide  for  patients with  liver  diseases  including  guidlines  for nutrition. 8th ed. Freiburg: Falk Foundation; 2006. 1-70 p.
11.   Hapsari  HTP.  Pengendalian  mutu  dalam  proses pembuatan makanan enteral di rumah sakit dustira cimahi [Skripsi]. Bogor : Institut Pertanian Bogor; 2012.
12.   Huda  N.  Formulasi  makanan  cair  alternatif berbasis  tepung  ikan  lele  ( Clarias  gariepinus ) sebagai  sumber  protein  [Skripsi].  Bogor  :  Institut Pertanian Bogor; 2014.
13.   Plauth  M,  Cabre  E,  Riggio  O,  Assis-Camilo  M, Pirlich  M,  Kondrup  J, et  al.  ESPEN  guidelines on enteral  nutrition:  Liver  disease.  Clinical  Nutrition. 2006;25:285–94.
14.   Gokturk HS, Selcuk H. Importance of malnutrition in  patients  with  cirrhosis.  Turk  J  Gastroenterol. 2015;26:291–6.
15.   Eghtesa S, Poustchi H, Malekzadeh R. Malnutrition  in  liver  cirrhosis:  The  influence  of protein  and  sodium.  Middle  East  Journal  of Digestive Disease. 2013;5(2):65–75.
16.   Saputra  D.  Penentuan  daya  cerna  protein  in  vitro ikan  bawal  ( Colossoma  macropomum )  pada  umur panen berbeda. ComTech. 2014;5(2):1127–33.
17.   eBookPangan. Karakteristik kedelai sebagai bahan
pangan fungsional [Internet]. Jakarta:
eBookPangan;  2006.  1-28  p.  Available  from:
eBookPangan.com
18.   Astawan  M,  Hazmi  K.  Karakteristik  fisikokimia tepung kecambah
kedelai. Pangan. 2016;25(2):105–12.
19.   Genateh  G,  Mebrat  A,  Wubie  A,  Kendie  H. Review on goat milk composition and its nutritive value.  Journal  of  Nutrition  Health  Sciences. 2016;3(4):1–10.
20.   Haenlein  GFW.  Goat  milk  in  human  nutrition. Small Ruminant Research. 2004;51:155–63.
21.   Yangilar  F.  As  a  potentially  functional  food : goats’  milk  and  products.  Journal  of  Food Nutrition Research. 2013;1(4):68–81.
22.   Mwenze PM. Functional properties of goats’ milk : A  review.  Research  Journal  Agriculture  and Environmental Management. 2015;4(9):343–9.
23.   Zenebe T, Ahmed N, Kabeta T, Kebede G. Review on  medicinal  and  nutritional  values  of  goat  milk. Academic Journal of Nutrition. 2014;3(3):30–9.
24.   Ayustaningwarno  F.  Teknologi  pangan  teori praktis  dan  aplikasi.  1st  ed.  Yogyakarta:  Graha Ilmu; 2014. 1-8 p.
25.   eBookPangan.  Pengujian  organoleptik  (evaluasi sensori)  dalam  industri  pangan  [Internet].  Jakarta: eBookPangan;  2006.  1-41  p.  Available  from: eBookPangan.com
26.   Agusman. Modul penanganan mutu fisis (organoleptik). Semarang: Program Studi Teknologi  Pangan  Universitas  Muhammadiyah Semarang; 2013. 1-26 p.
27.   Santoso  EB.  Pengaruh  penambahan  berbagai jenis dan  konsentrasi  susu  terhadap  sifat  sensoris  dan sifat  fisikokimia  puree  labu  kuning  [Skripsi]. Surakarta : Universitas Sebelas Maret; 2013.
28.   Bourne  M,  Santoso  EB.  Food  texture  and viscosity:  concept  and  measurement.  Second Edition. 2013. 78-81 p.
29.   Lumbantoruan  P,  Yulianti  E.  Pengaruh  suhu terhadap  viskositas  minyak  pelumas.  Sainmatika. 2016;13(2):26–34.
30.   American Dietetic Association.
National Dysphagia  Diet  Task  Force,  American  Dietetic Association.  Viscosity  level  for  oral  and  enteral feedings. In: National dysphagia
diet:Standardization  for  optimal  care.  Chicago: American Dietetic Association; 2002.
31.    Lindriati  T,  Praptiningsih  Y,  Wijayanti  DF. Karakteristik  fisis  gel  edible  film  yang  dibuat dengan  variasi  pH  dan  rasio  kasein  dan  tapioka. Jurnal Imu Dasar. 2014;15(1):51-8.
32.   Ravi  R,  Taheri  A,  Khandekar  D,  Millas  R.  Rapid profiling  of  soybean  aromatic  compounds  using electronic nose. Biosensors. 2019.9(66):1-13.
33.   Hamad  A,  Ma’ruf  A.  Produksi  lecithin  dari
vegetable oils menggunakan proses acid degumming.  In:  Prosiding  Senatek  2015  Fakultas Teknik,  Universitas  Muhammadiyah  Purwokerto.
Purwokerto: Universitas
Muhammadiyah Purwokerto; 2015. p. 111–5.
34.   Apri  N.  Profil  medium  chain  fatty  acids  (MCFA) minyak  kelapa  (Virgin  Coconut  Oil/VCO,  minyak simplah, pliek U, klentik, dan kopra) dibandingkan dengan minyak sawit. Sagu. 2013;12(2):23–31.
35.   Shah  ND,  Limketkai  BN.  Nutrition  issues  in gastroenterology, series #160 : The use of medium- chain  triglycerides  in  gastrointestinal  disorders.  In Parrish  CR  (ed).  Practical  gastroenterology. 2017:20-26.
36.   Siregar NS. Karbohidrat. Jurnal Ilmu Keolahragaan. 2014;13(2):38-44.
37.   Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD,  Schutz  T,  et  al.  ESPEN  guideline  on  clinical nutrition in liver  disease. Clinical  Nutrition.  2019. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.022
38.   Muchtadi  D.  Nutrifikasi  Protein.  In:  Nutrifikasi Pangan.  1st  ed.  Tangerang  Selatan:  Universitas Terbuka; 2008. p. 1.1-1.4.
39.   Duodu  KG,  Taylor  JR.,  Belton  PS,  Hamaker  BR. Factors  affecting  sorghum  protein  digestibility. Journal of Cereal Science. 2003;38:117–31.
40.   Gilani  GS,  Xiao  CW,  Cockell  KA.  Impact  of antinutritional  factors  in  food  proteins  on  the digestibility  of  protein  and  the  bioavailability  of amino acids and on protein quality. British Journal of Nutriion. 2012;108:S315–S332.
41.   Kanaka  DA,  Ayustaningwarno  F.  Nilai  cerna protein in-vitro biskuit dengan substitusi kecambah kedelai  ( Glycine  max  (L.)  Merril )  dan  pisang ( Musa  paradisiaca  sp. )  sebagai  makanan  sehat untuk  anak  sekolah  dasar.  Journal  of  Nutrition College. 2015;4(2):141–6.
42.   Budiman.  Kandungan  nutrisi  dan  daya  cerna protein  secara  in  vitro  snack  ekstruksi  berbahan grits jagung yang disubstitusi dengan tepung putih telur  sebagai  sumber  protein  [Skripsi].  Bogor  : Institut Pertanian Bogor; 2008.
43.   Boyce  J,  Wijesinha-Bettoni  R,  Burlingame  B. Protein  quality  evaluation  twenty  years  after  the introduction  of  the  protein  digestibility  corrected amino  acid  score  method.  British  Journal  of Nutrition. 2012;108:S183-S211.
44.   Ullah  R,  Khan  S,  All  H,  Bilal  M,  Saleem  M. Identification  of  cow  and  buffalo  milk  based  on beta  carotene  and  vitamin-A  concentration  using fluorescence spectroscopy. Plos one. 2017;12(5):1- 10.
45.   Tehrany  EA,  Sonneveld  K.  Packaging  and  the shelf  life  of  milk  powders.  In:  Robertson  GL, editor.  Food  packaging  and  shelf  life :  A  pratical guide. 1st Editio. Boca Raton: CRC Press; 2009. p.
127–37.
46.   Anggraeni  RH,  Legowo  AM,  Al-Baarri  AN.
Intensitas  warna  dan  aroma  pada  susu  skim kambing akibat proses glikasi dengan penambahan gula  D-Fruktosa,  L-Fruktosa,  dan  D-Tagatosa. Jurnal  Aplikasi  Teknologi  Pangan.  2013;2(3):156- 9.
47.   BPOM. Peraturan kepala badan pengawas obat dan makanan nomor 22 tahun 2016 tentang persyaratan
penggunaan  bahan  tambahan  pangan  perisa. Jakarta; 2016.
48.   Darwin  P.  Menikmati  gula  tanpa  rasa  takut. Yogyakarta: Sinar Ilmu; 2014.
49.    Gupta  R.  Nutrient  analysis  of  raw  and  processed soybean  and  development of  value  added  soybean noodles. Inventi Rapid : Life Style. 2014;1:1-6