## Artikel Penelitian

## TRAUMATIC CERVICAL SPINAL CORD INJURY. IS URGENT INTERVENTION SUPERIOR TO DELAYED INTERVENTION? A META-ANALYSIS EVALUATION
I Ketut Martiana 1 , Donny Permana 2* , Lukas Widhiyanto 1
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Donny  Permana,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya.
E-mail: dr.donnypermana@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Cervical  spine merupakan  bagian  tulang  belakang  yang  paling mobile , sehingga  merupakan  bagian  yang  paling  rawan  dari  konstruksinya.  Tindakan  pembedahan biasanya  dilakukan  pada  24  jam  pertama,  atau  4–6  minggu  setelah  trauma  untuk  mencegah cedera sekunder. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji waktu tindakan pembedahan terhadap efektivitas dan perbaikan status neurologis pada kasus trauma servikal atau acute spinal cord injury (ASCI).
Metode  Penelitian: Penelitian  meta-analisis  ini  mengkaji  efektivitas  tindakan  pembedahan pada trauma servikal/ASCI dengan data dasar yang didapat dari sumber PubMed , Embase , dan Cochrane. Seluruh  data  dikumpulkan  untuk  kemudian  dianalisis.  Parameter  utama  yaitu tindakan  pembedahan  dekompresi  dan  hasil  akhir  klinis  dilakukan  kategorisasi.  Waktu dilaksanakannya tindakan pembedahan dikategorikan menjadi “kurang dari 24 jam” dan “lebih dari 24 jam”, sedangkan hasil akhir status neurologis dikategorikan dengan “ada perbaikan” dan “tidak ada perbaikan”. Data disajikan dalam odd ratio (OR) dan confidence interval (CI) serta dianalisis lebih lanjut dengan forest plot . Hasil: Dari hasil pencarian PubMed didapatkan 353 artikel, Embase 2 artikel, dan C ochrane 594  artikel.  Berdasarkan  data  tersebut,  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  hanya  3  artikel. Identifikasi  penelitian  pada  3  artikel  tersebut  membandingkan  tindakan  pembedahan  pasien trauma servikal dalam waktu kurang dari 24 jam dengan pembedahan dalam waktu lebih dari 24 jam. Secara statistik, terdapat perbedaan yang bermakna pada perubahan status neurologis (OR=1,85; 95% CI=1,21-2,84; p<0,01).
Kesimpulan: Berdasarkan hasil meta-analisis, tindakan pembedahan dekompresi dini kurang dari 24 jam pada pasien trauma servikal memberikan hasil yang lebih baik secara bermakna dalam  perbaikan  status  neurologis  dibandingkan  dengan  tindakan  pembedahan  dekompresi tertunda lebih dari 24 jam.
Kata kunci: trauma servikal, pembedahan, dekompresi, status neurologis

## ABSTRACT
Introduction: Cervical spine is the most mobile part of the human spine, thus making it the most vulnerable compared to all the other vertebral structures. Surgical procedures are usually performed within the first 24 hours, or 4-6 weeks after trauma in order to prevent any secondary trauma. The research was conducted to evaluate the amount of time of the surgical procedure towards the effectivity and improvement of the neurological status in the cervical injury or acute spinal cord injury (ASCI).

## Artikel Penelitian
Methods: A  meta-analysis  research  which  evaluate  the  effectivity  of  surgical  procedure  on cervical trauma/ASCI, with the database procured from PubMed, Embase , and Cochrane. The main  parameter  is  the  decompression  procedure  and  the  clinical  outcome  which  were categorized. The time of surgery or decompression are categorized into “<24 hours” and “>24 hours”, the neurological outcome is categorized into “improvement” and “no improvement”. The  data  was  presented  in  odd  ratio  (OR)  and  confidence  interval  (CI)  and  were  further analyzed by forest plot.
Results: From PubMed, there were 353 articles, Embase 2 articles, and C ochrane 594 articles, but only 3 articles which fulfilled the inclusion criteria. The comparison between the surgical procedure in the cervical <24 hours with the surgical procedure >24 hours was identified for this  research.  Statistically,  there  was  a  significant  difference  on  the  neurological  status (OR=1,85; 95%CI=1,21-2,84; p<0,01).
Conclusion: With  meta-analysis  background,  early  decompressive  procedure  <24  hours  for cervical  trauma  patients  produced  a  significantly  better  result  in  improving  the  neurological status compared to the late decompressive procedure >24 hours.
Keywords: Cervical trauma, surgery, decompression, neurological status

## PENDAHULUAN
Cervical  spine merupakan  bagian tulang  belakang  yang  paling mobile , sehingga  merupakan  bagian  yang  paling rawan dari konstruksi tulang belakang. Dari seluruh trauma pada tulang belakang, 20,8% terjadi  pada  regio  servikal.  Trauma  pada regio servikal juga memiliki risiko tertinggi terjadinya  defisit  neurologis  akibat spinal cord  injury (SCI)  serta  menimbulkan morbiditas  dan  mortalitas  yang  cukup tinggi. 1 Insiden  tahunan  trauma  SCI  sangat bervariasi di penjuru dunia, namun di semua negara, banyak pasien ASCI yang dilakukan pembedahan dengan segera setelah kejadian trauma, baik untuk stabilisasi atau dekompresi spinal cord atau untuk menangani  trauma  lain  yang  menyertai. Beberapa laporan kasus dan studi retrospektif  menyatakan  bahwa  lebih  dari 70% pasien dengan SCI menjalani intervensi
pembedahan  tulang  belakang  pada  minggu pertama  setelah  trauma.  Hal  tersebut didukung  oleh  beberapa  literatur  yang menyarankan  dilakukannya  penanganan pembedahan dengan segera. 2,3
Patofisiologi  ASCI  meliputi  fase inisial  primer,  diikuti  dengan  mekanisme sekunder. Manifestasi kelainan primer yang terjadi  disebabkan  oleh  proses  kompresi langsung  dan  kontusi/memar  pada spinal cord yang  terjadi  secara  cepat,  yang menginisiasi proses inflamasi dan selanjutnya menimbulkan gejala/manifestasi sekunder.  Cedera  primer  ini  bersifat irreversible ,  dan  diikuti  dengan  kaskade inflamasi  yang memicu cedera lebih lanjut. Dibandingkan dengan cedera primer, cedera sekunder bersifat reversible dan disebabkan oleh pelepasan sitokin dari berbagai sel. Hal itu  berakibat  pada  terjadinya  kerusakan traktus  spinal  lebih  lanjut  karena  hipoksia,

## Artikel Penelitian
vasospasme, apoptosis, dan deposisi jaringan granulasi. 5,6
Peran  intervensi  terapeutik  dan neuroprotector adalah pada pencegahan dan untuk  mengurangi  manifestasi  sekunder tersebut. Spinal cord akan mengalami cedera ketika terjadi kerusakan pada unit fungsional dari spine ,  yaitu vertebral  bodies,  disc , ligamen longitudinal anterior dan posterior, posterior  bony  element ,  serta posterior ligament complex . 3,4
Tujuan  utama  terapi  SCI  pada dasarnya  adalah  untuk  mencegah  dan menghentikan cedera sekunder spinal cord . Tindakan pembedahan pada ASCI bertujuan untuk  stabilisasi  tulang  belakang  atau dekompresi spinal cord sebagai pencegahan cedera  sekunder.  Hal  itu  terutama  pada keadaan dimana terdapat lesi kompresi atau penyempitan kanal, dengan hipotesis pembebasan tekanan pada spinal cord, akan dapat  membantu  proses  penyembuhan dengan  meminimalisir  cedera  sekunder. 3,7
Indikasi absolut tindakan pembedahan pada ASCI  diantaranya  adalah  defisit  neurologis progresif dengan kompresi dari spinal cord , serta dislokasi kolumna vertebral. 4,8
Waktu dilakukannya tindakan
pembedahan merupakan salah satu pertimbangan  penting  dalam  manajemen ASCI,  dengan  penyesuaian  pada  stabilitas anatomi  dan  fisiologi spinal  cord .  Masuk akal  untuk  mencoba  membebaskan  atau
mengurangi  kompresi  secepat  mungkin, namun intervensi berlebihan spinal cord dan hipotensi  dapat  mengakibatkan  cedera sekunder yaitu dengan mengganggu pembuluh  darah spinal  cord yang  dapat melebihi cedera primer yang telah ada pada saat trauma. 8 Tindakan pembedahan biasanya  dilakukan  pada  24  jam  pertama atau pada 4–6 minggu setelah trauma dengan tujuan untuk mencegah cedera sekunder. 9
Terdapat  banyak  literatur  yang mengkaji tentang pengaruh waktu dilaksanakannya tindakan pembedahan terhadap tingkat penyembuhan dan komplikasi  pada  ASCI,  namun  belum  ada kesimpulan  di  data  klinis  tingkat  1  yang menyarankan  manfaat  dan  waktu  tindakan pembedahan.  Belum  terdapat  panduan standar  atau  algoritma  tentang  waktu  dan pembedahan  yang  optimal  pada  ASCI hingga  saat  ini.  Tujuan  dari  penelitian  ini adalah  untuk  mengetahui  efektivitas  dan perbaikan status neurologis tindakan pembedahan  dekompresi  pada  trauma servikal/ASCI  yang  dilakukan  kurang  dari 24 jam dan lebih dari 24 jam setelah trauma secara meta-analisis.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian meta-analisis yang mengkaji efektivitas dan perbaikan status neurologis tindakan pembedahan  pada  trauma  servikal/ASCI

## Artikel Penelitian
dengan  mengumpulkan  dan  menganalisis basis  data  yang  diperoleh  dari  sumber PubMed , Embase , dan Cochrane .
Jenis  penelitian  yang  diikutsertakan dalam studi ini adalah randomized controlled trial (RCT), controlled observational  studies, dan retrospective maupun prospective cohort yang menganalisis  dan  membandingkan  efikasi tindakan  pembedahan  dekompresi  pada trauma servikal/ASCI. Pencarian elektronik dilakukan  dengan  menggunakan  kata  kunci spinal cord injury , surgical, decompression,
dan neurological  improvement ,  dengan rentang waktu jurnal dari tahun 1990 hingga 2018.  Dilakukan  pula  pencarian  manual pada  jurnal  berbahasa  Indonesia  dari database 5 tahun terakhir.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah  penelitian  harus  mencantumkan status  neurologis  awal  atau  dalam  24  jam pertama  dan  hasil  akhir  status  neurologis setelah tindakan pembedahan dekompresi (6 bulan)  dalam  kriteria  ASIA,  serta  waktu dilaksanakannya  pembedahan  dekompresi. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah penelitian  ini  tidak  mengikutsertakan  studi yang  dilakukan  pada  hewan,  telaah  artikel dan meta-analisis.
Seluruh  data  dikumpulkan  dan dianalisis oleh peneliti satu (DP), dan segala perbedaan  didiskusikan  dan  disepakati bersama  peneliti  kedua  (IKM).  Parameter
utama yaitu tindakan pembedahan dekompresi  dan  hasil  akhir  klinis,  untuk selanjutnya  dilakukan  kategorisasi.  Waktu dilaksanakannya tindakan pembedahan dekompresi  dikategorikan  menjadi “kurang dari  24  jam”  dan  “lebih  dari  24  jam”, sedangkan hasil akhir neurologis dikategorikan  dalam  2  bentuk  yaitu  “ada perbaikan” dan “tidak ada perbaikan”. Data disajikan  dalam  tabel, odd  ratio dan confidence interval serta forest plot, dengan bantuan program Review Manager .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil pencarian elektronik dari basis data sumber PubMed , Embase ,  dan Cochrane didapatkan  949  artikel  yang berhubungan dengan kata kunci. Sedangkan pada pencarian manual jurnal sumber jurnal lain dengan bahasa Indonesia tidak didapatkan  artikel  yang  relevan.  Setelah dilakukan eliminasi dari duplikasi judul serta relevansi  dari  judul  artikel  dan  abstrak, didapatkan  artikel  sebanyak  176  artikel. Selanjutnya dilakukan eksklusi pada artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi, yaitu data  yang  tidak  mencantumkan  atau  tidak mengevaluasi secara lengkap status neurologis  pasien,  penelitian  yang  tidak membahas tentang trauma pada servikal atau membahas  gabungan  dengan  level  vertebra yang  lain,  dan  penelitian  yang  tidak membagi tindakan pembedahan dekompresi

## Artikel Penelitian
dalam waktu kurang dari 24 jam atau lebih dari 24 jam.  Didapatkan 5 artikel dari hasil penilaian  eligibilitas  tersebut.  Namun demikian,  2  artikel  kemudian  dieksklusi karena tidak didapatkan data  yang lengkap, meskipun penulis telah lakukan   komunikasi personal  dengan  peneliti  dari  artikel  yang bersangkutan.  Pada  akhirnya  didapatkan  3 artikel  yang  dapat  dilanjutkan  untuk dilakukan  analisis  sintesis  kualitatif  dan kuantitatif.  Alur  tabel  dari  penelitian  ini dijelaskan pada Gambar 1.
Gambar  1. Flow  chart pada  pemilihan artikel
Tiga  penelitian  yang  diuji  berasal dari Amerika Serikat, Kanada, dan Pakistan, diterbitkan  pada  tahun  1991  sampai  2014, terdiri dari 2 penelitian kohort prospektif dan 1  penelitian  kohort  retrospektif.    Jumlah pasien yang terlibat pada tindakan pembedahan dekompresi dini kurang dari 24 jam  adalah  193  pasien,  sedangkan  jumlah pasien yang terlibat pada tindakan dekompresi  tertunda  lebih  dari  24  jam adalah  196  pasien.  Rata-rata follow  up
pasien tersebut memiliki rentang 6-12 bulan (Tabel  1).  Menurut Newcastle-Ottawa quality  assesment  scale ,  penelitian  tersebut memiliki nilai 8 yang mengindikasikan  jika artikel  tersebut  memiliki  kualitas  tinggi (Tabel 2).
Tabel 1. Karakteristik penelitian yang masuk  inklusi meta-analisis
Tabel 2. Penilaian kualitas artikel berdasarkan Newcastle-Ottawa Quality Assesment Scale
Dilakukan  evaluasi  perbaikan  status neurologis  dari  ketiga  studi  tersebut.  Dari total 193 orang dilakukan tindakan pembedahan dekompresi dini kurang dari 24 jam,  didapatkan  sejumlah  122  pasien mengalami  perbaikan  status  neurologis, Sedangkan  pada  196  orang  dilakukan pembedahan dekompresi tertunda lebih dari 24 jam, didapatkan sejumlah 98 pasien yang mengalami  perbaikan  status  neurologis. Penilaian  bias  dari  publikasi  antar  literatur dengan analisis funnel plot tidak dapat kami lakukan karena jumlah literatur yang terlalu sedikit.  Meskipun  demikian,  dari  uji variabilitas didapatkan homogenitas diantara literatur (chi 2 = 4,09; df=2; p=0,13;

## Artikel Penelitian
I 2 =51%), maka digunakan model fixed effect pada meta-analisis ini. Didapatkan perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik pada perubahan status neurologis yang lebih tinggi  pada  kelompok  dekompresi  dini dibandingkan dengan kelompok dekompresi tertunda (OR=1,85; 95%CI=1,21-2,84; p<0,01). Hasil tersebut disajikan pada forest plot Gambar 2.
Gambar  2. Forest  plot perbaikan  status neurologis pada kelompok tindakan pembedahan dekompresi dini dan kelompok pembedahan dekompresi tertunda
Penelitian meta-analisis ini menunjukkan  terdapat  perbedaan  yang bermakna  secara  statistik  pada  perubahan status  neurologis  yang  lebih  tinggi  pada kelompok tindakan pembedahan dekompresi  dini  dibandingkan  kelompok pembedahan dekompresi tertunda.
Hasil dari penelitian ini menguatkan pemikiran tentang time depedent effect dari tindakan  dekompresi  terhadap  prognosis perbaikan  neurologis  ASCI.  Sekaligus menguatkan  pula  konsensus  yang  telah berkembang di antara para ahli bedah spine yang  mendukung  tindakan  dekompresi  dini pada ASCI.

## KETERBATASAN PENELITIAN
Keterbatasan  utama  penelitian  ini adalah  hanya  terdapat  tiga  artikel  yang memenuhi kriteria inklusi, dan artikel hanya dengan bahasa inggris.  Selain itu, tidak ada penelitian RCT dari studi-studi yang terpilih tersebut,  oleh  karena  hambatan  masalah teknis dan etik dalam penerapan RCT untuk tindakan dekompresi dini cervical ini. 2

## KESIMPULAN DAN SARAN
Dekompresi  dini  terhadap  ASCI servical yang dilakukan pada kurang dari 24 jam  memiliki  peluang  lebih  baik  untuk terjadinya perbaikan neurologis.
Diperlukan studi lebih lanjut dengan mencakup lebih banyak studi dan penelitian RCT, serta dengan pengkhususan dari kasus dan tindakan yang dilakukan.

## REFERENSI
1. Hadley  MN,  Walters  BC,  Aarabi  B, Dhal  SS,  Gelb  DE,  Hurlbert  RJ, et  al .
Clinical  assessment  following  acute cervical spinal cord injury.
Neurosurgery . 2013; 72 (2): 40–53.
2. Fehlings  MG,  Vaccaro  A,  Wilson  JR, Singh A, Cadotte DW, Harrop JS, et al .
Early versus delayed decompression for traumatic  cervical  spinal  cord  injury: Results  of  the  surgical  timing  in  acute spinal  cord  injury  study. PLoS  One . 2012; 7(2): e32037.
3. Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, Aarabi B, Anderson P, Arnold PM, et al .
A  clinical  practice  guideline  for  the management  of  patients  with  acute spinal  cord  injury  and  central  cord syndrome:  Recommendations  on  the
timing (≤24 hours versus >24 hours) of decompressive surgery. Global Spine J . 2017; 7(3): 195S-202S.
4. Chan  SCC,  Chan  APS.  One-year follow-up of Chinese people with spinal cord  injury:  A  preliminary  study. J Spinal Cord Med . 2013; 36(1): 12-23.
5. Selzer  ME,  Dobkin  BH.  Spinal  Cord Injury:  A  Guide  for  Patient  and Families.  New  York:  Demos  Medical Publishing LLC. 2008.
6. Yılmaz  T,  Turan  Y,  Keleş  A. Pathophysiology  of  the  spinal  cord injury. J  Clin  Exp  Invest ,  2014;  5(1):
131-6.
7. Rowland JW, Hawryluk GWJ, Kwon B, Fehlings  MG.  Current  status  of  acute spinal cord injury pathophysiology and emerging  therapies:  promise  on  the horizon. Neurosurg Focus . 2008; 25(5):
1-17.
8. Moore  KL,  Dalley  AF,  Agur  AMR. Clinically  Oriented  Anatomy.  7 th ed.
Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins. 2014.
9. Thompson JC. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy.
2 nd
ed.
Philadelphia: Elsevier. 2010.
10. Solomon  L,  Warwick  D,  Nayagam  S. Apley’s  System  of  Orthopaedics  and Fractures.  9 th ed.  London:  Hodder Arnold. 2010.
11. Marcon RM, Cristante AF, Teixeira WJ, Narasaki  DK,  Oliveira  RP,  de  Barros Filho  TE.  Fractures  of  the  cervical spine. Clinics . 2013; 68(7): 1455-61.
12. Shen  FH,  Samartzis  D,  Fessler  RG. Textbook  of  the  Cervical  Spine. Missouri: Saunders. 2015.
13. Smorgick Y, Fischgrund JS. Occipitocervical  injuries. Semin  Spine Surg . 2013; 25(1): 14-22.
14. Warner  WC.  Pediatric  cervical  spine. Dalam:  Canale  ST,  Beaty  JH,  editors. Campbell’s operative orthopaedics. 12 th
ed. Philadelphia: Saunders. 2013.