## ANALISIS BIAYA PENYAKIT STROKE PERDARAHAN DI RUMAH SAKIT

## ANALYSIS OF HEMORRHAGE STROKE DISEASE AT HOSPITAL
Irfanianta Arif Setyawan 1) , Tri Murti Andayani 1) , Rizaldy T. Pinzon 2)
1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta

## ABSTRAK
Stroke perdarahan merupakan defisit fungsi sistem saraf yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak berupa pecahnya pembuluh darah di otak.Stroke tidak hanya menjadi tantangan yang besar bagi pasien dan keluarganya, besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk perawatan akut dan rehabilitasi juga menjadi beban yang besar untuk sistem perawatan kesehatan. Cost  of  illnessmerupakan  salah  satu  studi  farmakoekonomi  yang  digunakan  untuk  mengukur  beban  ekonomi  suatu  penyakit. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  faktor  usia,  jenis  kelamin,  jumlah  komorbid  dan  komplikasi,  lama  dan  kelas rawat  inapterhadap  total  biaya  penyakit,mengetahui  komponen,  rata-rata,  dan  total  biaya  penyakitstroke  perdarahan.  Jenis penelitian  ini  adalah  analitik  non-eksperimental  dengan  rancangan  cross  sectional  study,  pengambilan  datadilakukan  secara retrospektif.  Biaya  yang  diperhitungkan  adalah  biaya  medik  langsung  berdasarkan  perspektif  rumah  sakit  dengan  pendekatan bottom  up.  Subjek  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  stroke  perdarahan  rawat  inap  dan  rawat  jalan  periode  Oktober  2014- September  2015  di  RS Bethesda  Yogyakartayang memenuhi  kriteria inklusi  penelitian.  Data  yang  diperoleh selanjutnya  dianalisis dengan  menggunakan  ujinon  parametrik  dan  regresi  linier.  Hasil  penelitian  diperoleh  45  pasien  rawat  inap  dan  36  pasien  rawat jalan.Total biaya penyakit stroke perdarahan sebesar Rp. 643.783.379,40,-. Rata-rata biaya pada episode pertama pasien rawat inap stroke Rp. 13.826.124,54,- ± Rp. 8.627.671,85,- dan episode pertama rawat jalanRp. 600.215,97,- ± Rp. 365.042,33,-. Komponen biaya terbesar pada pasien stroke rawat inap dan rawat jalan adalah biaya obat dan barang medik.Jenis kelamin berpengaruh terhadap biaya riil rawat jalandanlama rawat inap berpengaruh terhadap biaya riil rawat inap (p<0,05).

## Kata kunci: biaya penyakit, stroke perdarahan, RS Bethesda Yogyakarta

## ABSTRACT
Hemorrhagic  stroke  is  a  deficits  function  of  nervous  systemcaused  by  circulatory  disorders  of  the  brain  such  as  blood vessels rupture. Stroke is not major challenge for patient and their families, magnitude of the costs for acute care and rehabilitation also be considerable burden on the health care system. Cost of illness as one type of pharmacoeconomics study are used to measure the economic burden of illness. This study aims to determine the effect of age, gender, number of comorbidities and complications, length of stay and class of hospitalization of the total cost of illness, identifying components, average and total cost of illness,as well as knowing the difference between the real cost to the INA-CBGs 2014 package rates in patients with hemorrhagic stroke at Bethesda Hospital Yogyakarta. The study was a non-experimental analytic with cross sectional study, and using retrospectively data. Costs that are taken into account are the direct medical costs based on the perspective of the hospital with a bottom up approach. The research subjects  are  inpatients  and  outpatient  withhemorrhagic  strokewho  met  the  inclusion  criteria  of  this  study.  Data  were  analyzed usingnon-parametric  test  and  linear  regression.  The  research  results  were  obtained  45  inpatients  and  36  outpatient  with hemorrhagic stroke.  Total cost of hemorrhagic stroke disease based on payment method Rp. 643,783,379.40,-. The average cost of the  first  episode  hemorrhagic  stroke  inpatient  Rp.  13.826.124,54,-  ±  Rp.  8.627.671,85,-  and  outpatient  Rp.  600.215,97,-  ±  Rp. 365.042,33,-.  The  largest  cost  component  of  inpatients  and  outpatients  hemorrhagicstroke  is  the  cost  of  medicines  and  medical goods. Gender hada significanteffect on the total real cost of outpatient and length of stay had a significanteffect on the total real cost of inpatients (p<0,05).

## Keywords: Cost of ill ness, hemorrhagic stroke, Bethesda hospital Yogyakarta

## PENDAHULUAN
Stroke  perdarahan  merupakan  defisit (gangguan)  fungsi  sistem  saraf  yang  terjadi secara mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak berupa pecahnya  pembuluh  darah  di  otak  (stroke perdarahan)   (Pinzon  dan  Asanti, 2010).  Stroke

## KORESPONDENSI:
Irfanianta Arif Setyawan, S.Farm., Apt. Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : irfanianta.arifsetyawan@gmail.com
merupakan penyakit peringkat keempat sebagai penyebab  kematian  di  Amerika  (Go  dkk.,  2014) dan  dilaporkan  sebagai  penyebab  kecacatan  di negara  berpenghasilan  menengah  ke  bawah termasuk  Indonesia.  Secara  global,  WHO memproyeksikan  stroke  sebagai  salah  satu penyebab  utama  kematian  pada  tahun  2030 selain  tiga  penyakit  lainnya  yaitu  penyakit jantung iskemik, penyakit paru obstruktif kronik dan infeksi saluran pernapasan bawah terutama pneumonia  (Mathers  dkk.,  2008)  Selain  itu, stroke  mengakibatkan  morbiditas  kecacatan
jangka panjang yang signifikan dalam kehidupan  sehari-hari.  Stroke  tidak  hanya menjadi  tantangan  yang  besar  bagi  pasien  dan keluarganya,  besarnya  biaya  langsung  yang harus  dikeluarkan  untuk  perawatan  akut  dan rehabilitasi  serta  biaya  tidak  langsung  akibat kehilangan produktivitas pasien dan keluarganya  juga  menjadi  beban  yang  besar untuk sistem perawatan kesehatan (Snozzi dkk., 2014).  Cost  of  Ilness  merupakan  salah  satu  studi farmakoekonomi  yang  dapat  digunakan  untuk mengukur  beban  ekonomi,  mengidentifikasi komponen biaya utama, dan menjelaskan variasi biaya dari suatu penyakit (Andayani, 2013).
Penelitian  sebelumnya  telah  dilakukan oleh  Chow  dkk.,  2010,di  sebuah  rumah  sakit  di Singapura  dengan  subjek  penelitian  adalah pasien  stroke  periode  1  Januari  2007-31 Desember  2008,  dan  data  yang  digunakan meliputi  usia,  jenis  kelamin,  lama  rawat  inap, dan  kelas  rawat  inap.  Pada  penelitian  ini dilakukan di Rumah Sakit  Bethesda Yogyakarta dengan  subjek  penelitian  adalah  pasien  stroke perdarahan rawat inap dan rawat jalan periode 1 Oktober 2014-31 September 2015, dan data yang digunakan  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  jumlah komorbid dan komplikasi, lama dan kelas rawat inap. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh  faktor  usia,  jenis  kelamin,  jumlah komorbid dan komplikasi, lama dan kelas rawat inap  terhadap  total  biaya  penyakit,mengetahui komponen,  rata-rata,  dan  total  biaya  stroke perdarahan.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  non-eksperimental  dengan  rancangan cross  sectional  studydan  pengambilan  data dilakukan  secara  retrospektif.  Subjek  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  stroke perdarahan  yang  menjalani  rawat  inap  dan rawat  jalan  periode  Oktober  2014-September 2015 di RS Bethesda Yogyakarta dengan kriteria inklusi  untuk  rawat  inap  antara  lain  diagnosis utama  stroke  perdarahan,  stroke  serangan pertama,  onset  kurang  dari  24  jam,  serta  data rekam  medis  dan  pembiayaan  lengkap,  dan kriteria  ekslusi  antara  lain  pasien  meninggal, pulang  atas  permintaan  sendiri  serta  pasien rujukan  dari  rumah  sakit  lain  atau  dirujuk  ke
rumah  sakit  lain,  sedangkan  untuk  rawat  jalan antara  lain  diagnosis  utama  stroke  perdarahan, episode  pertama  rawat  jalan,  serta  data  rekam medis  dan  pembiayaan  lengkap.  Biaya  yang diperhitungkan  adalah  biaya  medik  langsung berdasarkan  perspektif  rumah  sakit  dengan pendekatan  bottom  up.  Data  yang  diperoleh selanjutnya  dianalisis  dengan  menggunakan  uji non parametrik dan regresi linier.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien
Diperoleh  45  pasien  rawat  inap  dan  36 pasien  rawat  jalan  yang  memenuhi  kriteria inklusi  penelitian.  Seluruh  pasien  stroke  rawat jalan tersebut merupakan pasien yang sebelumnya  telah  menjalani  perawatan  inap kemudian  menjalani  rawat  jalan  episode pertama  di  RS  Bethesda  Yogyakarta.  Kelompok usia  51-60  tahun  merupakan  kelompok  usia terbesar pasien stroke perdarahan. Usia rata-rata pasien stroke perdarahan rawat inap adalah 61,4 ± 12,7 tahun (rentang usia 31-101 tahun) dan 61,9 ±  11,8  tahun  (rentang  usia  45-101  tahun)  untuk pasien rawat jalan. Seiring dengan bertambahnya  usia,  maka  risiko  stroke  iskemik dan  perdarahan  intraserebral  juga  meningkat, ditunjukkan  bahwa  risiko  stroke  iskemik  dan perdarahan  intraserebral  meningkat  dua  kali lipat  setiap  dekadenya  setelah  usia  55 tahun(Goldstein  dkk.,  2011).  Jumlah  pasien stroke  perdarahan  berdasarkan  jenis  kelamin tidak terlalu jauh berbeda. Sebagian besar pasien stroke  perdarahan  rawat  inap  menjalani perawatan  dengan  lama  perawatan  10-20  hari (56%).  Rentang  waktu  lama  perawatan  stroke perdarahan  antara  1-29  hari  dengan  rata-rata lama  perawatan  11,31  ±  6  hari.Umumnya  lama perawatan  untuk  stroke  perdarahan  adalah  14- 21  hari(Pinzon  dan  Asanti,  2010),  sedangkan berdasarkan  penelitian  Misbach,  menyebutkan bahwa  rata-rata  lama  perawatan  pasien  stroke perdarahan  di  tujuh  negara  ASEAN  adalah  15 hari(Misbach, 2001).
Sebagian besar pasien stroke perdarahan rawat inap disertai dengan satu komorbid (69%) dan tanpa komorbid komplikasi (87%). Komorbid yang paling banyak menyertai stroke perdarahan adalah hipertensi dengan persentase sebesar  71%.  Sekitar  1  dari  10  pasien  stroke
setidaknya
memiliki
1 jenis kondisi komorbiditas.  Tiga  kondisi  komorbiditas  yang paling umum adalah hipertensi merupakan jenis komorbid dengan persentase terbesar, kemudian diikuti hiperlipidemia, dan diabetes mellitus(Tan  dkk.,  2009).  Hasil  penelitian Magistris  dkk.,menyebutkan  60%  dari  semua kasus  perdarahan  intraserebral  paling  umum disebabkan oleh hipertensi. Peningkatan tekanan  darah  pada  perdarahan  intraserebral merupakan  hasil  dari  aneurisma  kecil  yang pecah dan mengakibatkan perdarahan intracranial  (Magistris  dkk.,  2013).    Ditemukan juga  beberapa  komplikasi  yang  dialami  oleh pasien  stroke  perdarahan  saat  menjalani  rawat inap,  diantaranya  adalah  perdarahan  saluran cerna, infeksi saluran kemih, dan pneumonia.

## Analisis Biaya
Total  biaya  penyakit  stroke  perdarahan rawat  inapmerupakanhasil  penjumlahan  semua biaya  obat  dan  barang  medik,  biaya  penunjang medik,  biaya  kamar,  biaya  jasa  rumah  sakit, biaya jasa pelayanan medik, dan biaya tindakan medik  pada  episode  pertama  rawat  inap  pasien stroke  perdarahan.    Hasil  perhitungan  total biaya  penyakit  stroke  perdarahan  pasien  rawat inap  adalah  sebesar  Rp.  622.175.604,40,-  untuk 45  episode  pertama  rawat  inap.  Rata-rata  biaya
pada  episode  pertama  rawat  inap  pasien  stroke perdarahan  adalah  Rp.  13.826.124,54,-  ±  Rp. 8.627.671,85,-.Berdasarkan  tabel  I  komponen biaya  obat  dan  barang  medik  merupakan komponen  terbesar  biaya  perawatan  stroke rawat  inap.  Besarnya  biaya  obat  dan  barang medik  pada  pasien  rawat  inap  disebabkan sebagian  besar  penggunaan  obat-obat  seperti hemostatik,  diuretik,  antihipertensi,  antibiotik, serta  antasida  dan  antiulcer  pada  pasien  stroke perdarahan  rawat  inap  merupakan  sediaan injeksi  dengan  harga  yang  relatif  lebih  mahal dibandingkan  sediaan  lainnya.  Selain  itu,  harga obat  di  RS  Bethesda  juga  dipengaruhi  oleh terbatasnya ketersediaan obat-obat yang termasuk dalam formularium nasional.
Statusnya  sebagai rumah  sakit swasta  membuat akses RS Bethesda untuk memperoleh obat-obat formularium  nasional  masih  terbatas.  Hal  ini menyebabkan  rumah  sakit  menetapkan  harga obat  dengan  mengikuti  harga  pasar  yang  jauh lebih  mahal  jika  dibandingkan  harga  obat-obat formularium  nasional  yang  dikendalikan  oleh pemerintah  melalui  Kementerian  Kesehatan Republik  Indonesia.  Adanya  perbedaan  jumlah dan  jenis  komorbid  serta  komplikasi  yang dimiliki  oleh  setiap  pasien  juga  akan  semakin mempengaruhi  variasi  biaya  obat  dan  barang medik  yang  digunakan  pasien  rawat  inap.

## Tabel I. Biaya Penyakit Stroke Perdarahan Rawat Inap (n = 45)
Komponen Biaya Jumlah Rata-rata ± SD Persentase (episode perawatan) (Rp) (Rp) (Rp) (%) Obat dan barang medik 257.990.480,70 5.733.121,79 4.526.788,63 41 Penunjang medik 96.421.360,00 2.142.696,89 1.225.876.40 15 Kamar 150.456.300,00 3.343.473,33 2.295.616,72 24 Jasa Rumah Sakit 17.092.375,00 379.830,56 150.186,82 3 Jasa Pelayanan medik 42.561.750,00 945.816,67 542.157,51 7 Tindakan medik 57.653.338,70 1.281.185,30 865.519,30 9 TOTAL BIAYA 622.175.604,40 13.826.124,54 8.627.671,85 100
Keterangan: n (jumlah episode perawatan)
Tabel II. Biaya Penyakit Stroke Perdarahan Rawat Jalan (n = 36)
Komponen Biaya Jumlah Rata-rata ± SD Persentase (episode perawatan) (Rp) (Rp) (Rp) (%) Obat dan barang medik (36) 15.626.050,00 434.056,94 298.964,39 72 Jasa Rumah Sakit dan Dokter (36) 3.807.725,00 105.770,14 22.456,97 18 Penunjang medik (5) 2.174.000,00 434.800,00 359.737,68 10 TOTAL BIAYA (36) 21.607.775,00 600.215,97 365.042,33 100
Keterangan: n (jumlah episode perawatan)
Hasil  uji  non  parametrik  menggunakan Mann-Whitney
dan uji Kruskal-Wallis menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan total  biaya  riil  pasien  stroke  perdarahan  rawat inap  yang  signifikan  berdasarkan  jenis  kelamin, jumlah  komorbid,  dan  jumlah  komplikasiakan tetapi  terdapat  perbedaan  total  biaya  riil  pasien stroke perdarahan rawat inap yang signifikan (p <  0,05)  berdasarkan  lama  rawat  inap.  Hasil analisis  regressi  linier,  lama  rawat  inap berpengaruh secara signifikan (p<0,05) terhadap total  biaya  riil  pasien  stroke  perdarahan  rawat inap  dan  memiliki  korelasi  yang  kuat  terhadap total  biaya  riil  pasien  stroke  perdarahan  rawat inap.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  Chow dkk.,  2010,yang  menyimpulkan  bahwa  lama rawat  inap  berkorelasi  kuat  dengan  total  biaya penyakit stroke danlama rawat inap merupakan prediktor  signifikan  untuk  dapat  memprediksi total  biaya  medik  pasien  stroke  di  rumah  sakit. Lama  rawat  inap  adalah  indikator  yang mewakili  biaya  perawatan  di  rumah  sakit, sehingga  pengelolaan  jumlah  hari  rawat  inap penderita stroke merupakan faktor yang sangant penting  dalam  mengelola  biaya  rawat  inap secara keseluruhan (Kim dkk., 2013).
Total  biaya  penyakit  stroke  perdarahan pasien rawat jalan adalah sebesar Rp. 21.607.775,00,- dengan 36 episode pertama rawat jalan.  Rata-rata  biaya  pada  episode  pertama rawat jalan pasien stroke perdarahan adalah Rp. 600.215,97,-  ±  Rp.  365.042,33,-.Berdasarkan  tabel II  biaya  obat  dan  barang  medik  merupakan komponen  biaya  terbesardari  total  biaya penyakit  stroke  perdarahan  pasien  rawat  jalan. Besarnya rata-rata biaya obat dan barang medik
pada  pasien  rawat  jalan  dipengaruhi  oleh jumlah  komorbid  yang  dimiliki  pasien  fee  for service yang diperoleh berdasarkan data riwayat pasien saat menjalani rawat inap di RS Bethesda, dimana  sebanyak  26  pasien  (72,2%)  memiliki riwayat  1  komorbid  dan  3  pasien  (8,3%) memiliki riwayat 2 komorbid. Penelitian Aouinti dkk.,  menyebutkan  bahwa  adanya  komorbid seperti  dislipidemia,  diabetes  mellitus  dan hipertensi  berkontribusi  terhadap  biaya  medik penyakit  stroke(Aouinti  dkk.,  2013).  Selain  itu, penggunaan obat generik bermerek pada pasien fee  for  service,  dengan  harga  yang  relatif  lebih mahal berperan terhadap biaya obat dan barang medik yang digunakan oleh pasien. Penggunaan obat generik dapat mengurangi biaya resep obat dalam perawatan kesehatan(Dukes dkk., 2003).
Hasil  uji  non  parametrik  menggunakan Mann-Whitney dan uji Kruskal-Wallis menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan total  biaya  riil  pasien  stroke  perdarahan  rawat jalan  yang  signifikan  berdasarkan  usia,akan tetapi  terdapat  perbedaan  total  biaya  riil  pasien stroke  perdarahan  rawat  jalan  yang  signifikan berdasarkan  jenis  kelamin  (p<0,05).  Hasil analisis regressi linier menunjukkan bahwa jenis kelamin  berpengaruh  secara  signifikan  (p<0,05) terhadap total biaya riil pasien stroke perdarahan rawat jalan.  Hasil ini sesuai dengan penelitian  Bottacchi  dkk.,  yang  menyebutkan bahwa jenis kelamin merupakan prediktor biaya medik langsung perawatan stroke selain tingkat kecacatan  fisik  dan  tingkat  defisit  neurologis (Bottacchi  dkk.,  2012).  Stroke  yang  diderita perempuan  berbeda  dengan  laki-laki,  pada  usia lanjut  perempuan  akan  mengalami  dampak
stroke  ataupun  kecacatan  yang  lebih  parah dibandingkan  laki-laki,  akan  tetapi  perempuan lebih  memungkinkan  untuk  dapat  bertahan hidup  (Dehlendorff  dkk.,  2015;  Roquer  dkk., 2003).

## KESIMPULAN
Total  biaya  penyakit  stroke  perdarahan sebesar  Rp.  643.783.379,40,-.  Rata-rata  biaya
pada  episode  pertama  pasien  rawat  inap  stroke Rp.  13.826.124,54,-  ±  Rp.  8.627.671,85,-  dan episode  pertama  rawat  jalanRp.  600.215,97,-  ± Rp. 365.042,33,-. Komponen  biaya terbesar pada pasien stroke rawat inap dan rawat jalan adalah biaya  obat  dan  barang  medik.Jenis  kelamin berpengaruh terhadap biaya riil rawat jalandanlama  rawat  inap  berpengaruh  terhadap biaya riil rawat inap (p<0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
Andayani,  T.M.,  2013,Farmakoekonomi  Prinsip
Dan Metodologi, Bursa Ilmu, Yogyakarta:34-37.
Aouinti,  S.,  Mallek,  H.,  Malouche,  D.,  Saidi,  O., Lassouedi,  O.,  Hentati,  F.,  dkk.,  2013, Graphical  interaction  models  to  extract predictive  risk  factors  of  the  cost  of managing  stroke  in  Tunisia,  in2013 International  Conference  on  Computer Medical  Applications  (ICCMA).  IEEE,
Tunisia, hal. 1–6.
Bottacchi, E., Corso, G., Tosi, P., Morosini, M.V., De  Filippis,  G.,  Santoni,  L.,  dkk.,  2012, The  cost  of  first-ever  stroke  in  Valle d’Aosta,  Italy:  linking  clinical  registries and  administrative  data.  BMC  health services research, 12: 1.
Chow, W.L., Tin, A.S., dan Meyyappan, A., 2010,
Factors  Influencing  Costs  of  Inpatient Ischaemic Stroke Care in Singapore,Proceedings of Singapore Healthcare, 19: 283–291.
Dehlendorff, C., Andersen, K.K., dan Olsen, T.S., 2015,  Sex  disparities  in  stroke:  women have  more  severe  strokes  but  better survival than men,Journal of the American Heart Association, 4: e001967.
Dukes,  M.N.G.,  Haaijer-Ruskamp,  F.M.,  de Joncheere,  C.P.,  dan  Rietveld,  A.H. (Editor),  2003,Drugs  and  Money:  Prices, Affordability,  and  Cost  Containment,  7th ed. ed. Published on behalf of the World Health Organization Regional Office for Europe  by  IOS  Press,  Amsterdam; Washington, DC.
Go, A.S., Mozaffarian, D., Roger, V.L., Benjamin, E.J.,  Berry,  J.D.,  Blaha,  M.J.,  dkk.,  2014, Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update:  A  Report  From  the  American Heart  Association,Circulation,  129:  e28– e292.
Goldstein,  L.B.,  Bushnell,  C.D.,  Adams,  R.J., Appel,  L.J.,  Braun,  L.T.,  Chaturvedi,  S., dkk.,  2011,  Guidelines  for  the  Primary Prevention  of  Stroke:  A  Guideline  for Healthcare  Professionals  From  the American  Heart  Association/American Stroke Association,Stroke, 42: 517–584.
Kim, S.M., Hwang, S.W., Oh, E.-H., dan Kang, J.- K.,  2013,  Determinants  of  the  Length  of Stay  in  Stroke  Patients,Osong  Public Health  and  Research  Perspectives,  4:  329– 341.
Magistris,  F.,  Bazak,  S.,  dan  Martin,  J.,  2013,
Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management,McMaster University
Medical Journal, 10: 15–22.
Mathers,  C.,  Fat,  D.M.,  Boerma,  J.T.,  dan  World Health  Organization  (Editor),  2008,The Global  Burden  of  Disease:  2004  Update, World  Health  Organization,  Geneva,
Switzerland.
Misbach, J., 2001, Pattern of Hospitalized-Stroke
Patients  in  ASEAN  Countries  an  ASNA Stroke  Epidemiological  Study,Medical Journal of Indonesia, 10: 48–56.
Pinzon,  R.T.  dan  Asanti,  L.,  2010,AWAS
STROKE!  Pengertian,  Gejala,  Tindakan, Perawatan dan Pencegahan, Penerbit Andi, Yogyakarta:1,28.
Roquer, J., Campello, A.R., dan Gomis, M., 2003, Sex  Differences  in  First-Ever  Acute Stroke,Stroke, 34: 1581–1585.
Snozzi,  P.,  Blank,  P.R.,  dan  Szucs,  T.D.,  2014,
Stroke in Switzerland: Social Determinants  of  Treatment  Access  and Cost  of  Illness,Journal  of  Stroke  and
Cerebrovascular Diseases, 23: 926–932.
Tan, W.S., Heng, B.H., Chua, K.S.-G., dan Chan,
K.F.,  2009,  Factors  Predicting  Inpatient Rehabilitation  Length  of  Stay  of  Acute Stroke  Patients  in  Singapore,Archives  of Physical  Medicine  and  Rehabilitation,  90: 1202–1207.