## LITERATURE REVIEW
HUBUNGAN STRES DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI
Muhammad Ridho 1 , Agnes Frethernety 2 , Tri widodo 3
1. Fakultas Kedokteran Universitas Palangkaraya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
2. Departemen Ilmu Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
3. Departemen Ilmu Kedokteran Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
Email: mhdridho36@gmail.com

## ABSTRAK
Hipertensi merupakan penyakit tidak menular yang menjadi salah satu penyebab utama kematian di dunia. Pada hipertensi  jantung  akan  memompa  darah  ke  seluruh  tubuh  dengan  tekanan  yang  sangat  tinggi,  salah  satu  faktornya adalah karena stres. Peningkatan tekanan darah akan lebih besar pada individu yang mempunyai kecenderungan stres yang  tinggi.  Tujuan  dari  literature  review  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  tingkat  stres  dengan  kejadian hipertensi. Penelusuran literatur dilakukan dengan google scholar dengan kata kunci yang digunakan adalah hubungan, stres,  hipertensi,  kemudian  sebanyak  19  literatur  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  proses  pengumpulan  literatur dilakukan  review.  Dari  hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  4  literatur  (21,05%)  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan stres  dengan  kejadian  hipertensi  dan  15  literatur  (78,95%)  menunjukkan  hubungan  antara  stres  dengn  kejadian  stres. Hubungan  stres  dengan  kejadian  hipertensi  dari  beberapa  penelitian  literatur  mengatakan  bahwa  masih  tingginya kejadian  tingkat  stres  ringan  ,  sedang  sampai  tingkat  berat  sehingga  menjadi  faktor  resiko  terjadinya  hipertensi  dari tingkat  ringan,  sedang  sampai  berat.  Kesimpulan  penelitian  ini  membuktikan  bahwa  semakin  tinggi  tingkat  stres  yang dialami oleh seseorang maka hipertensi yang dialami akan semakin tinggi, sebaliknya semakin ringan tingkat stres yang dialami  maka  semakin  ringan  pula  hipertensi  yang  dialami.  Selain  itu  didapatkan  juga  bahwa  perlu  upaya  untuk mencegah terjadinya tingkat stres yang lebih berat sehingga penderita hipertensi tidak mengalami hipertensi yang lebih berat dan tidak mengalami komplikasi seperti penyakit stroke, jantung, dan lain sebagainya.

## Kata kunci: stres, hipertensi, literatur review

## ABSTRACT
Hipertension  is  one  of  the  major  cause  of  mortality  in  the  world  as  a  non-communicable  disease.  During hypertension  heart  is  under  very  high  pressure  of  workload,  one  of  the  causative  factor  of  hypertension  is  stress. Elevation of blood pressure appear more significant in individual with high susceptibility to stress. The purpose of this review  is  to  assess  the  association  between  stress  level  and  hypertension.  The  collection  of  literature  in  this  review  is done  through  Google  Scholar,  with  association,  strees,  and  hypertension  as  the  keywords.  Literatures  were  screened using  inclusion  and  exclusion  criteria  and  19  were  included  in  this  review.  As  the  result,  4  literature  (21,05%)  shows that  no  signicant  association  between  stress  and  hypertension.  Meanwhile,  15  literature  (78,95%)  shows  there  is significant  association between  the  two  variables.  This  review  indicates  that  mild,  moderate,  and  severe  level  of  stress contributes to various stages of hypertension. The conclusion of this review is stating that the higher the stress level, the higher  the  incidence  of  hypertension  in  individuals.  Meanwhile,  the  lower  the  stress  level,  the  lower  the  incidence  of hypertension.  More  of  that,  some  prevention  measures  need  to  be  taken  to  avoid  progression  of  stress  and  avoid elevation  of  hypertension  to higher  stages  and  to  prevent further  complication  such  as  stroke,  heart  failure,  and  other dangerous complications.
Key Words: stres, hypertension, literature review

## PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyakit tidak menular  dan  salah  satu  penyebab  utama kematian  di  dunia.  Organisasi  kesehatan  dunia World Health Organization (WHO) pada tahun 2019  mengestimasikan  prevalensi  hipertensi secara  global  sebesar  22%  dari  total  penduduk dunia.  Asia  Tenggara  menjadi  posisi  ke-3 tertinggi  dengan  prevalensi  sebesar  25%  dari total  penduduk.  WHO  juga  memperkirakan  1 dari  5  orang  perempuan  di  seluruh  dunia mengalami  hipertensi.  Jumlah  ini  lebih  besar dari  kelompok  laki-laki,  yaitu  1  dari  4. 1 Peningkatan  prevalensi  hipertensi  berdasarkan metode  pengukuran  terjadi  hampir  di  seluruh provinsi  di  Indonesia.  Peningkatan  prevalensi tertinggi terjadi di Provinsi DKI Jakarta sebesar 13,4%,  Kalimantan  Selatan  yaitu  sebesar 13,3%,  dan  Sulawesi  Barat  sebanyak  12,3%. Hasil  Riskesdas  2018  menjelaskan  bahwa Provinsi Kalimantan Selatan memiliki prevalensi  paling  tinggi  sebanyak  44,13% diikuti  oleh  Jawa  Barat  sebanyak  39,6%, Kalimantan  Timur  sebanyak  39,3%.  Provinsi Papua  memiliki  prevensi  hipertensi  terendah sebesar  22,2%  diikuti  oleh  Maluku  Utara sebesar  24,65%  dan  Sumatera  Barat  sebesar 25,16%. 2 Hipertensi merupakan tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya lebih atau sama  dengan  140  mmHg  dan  tekanan diastoliknya  lebih  atau  sama  dengan  90 mmHg. 3 Faktor  penyebab  pada  hipertensi, sebesar 90% tidak diketahui secara pasti, tetapi berdasarkan beberapa penelitian terdapat beberapa  faktor  yang  dapat  mempengaruhi terjadinya hipertensi seperti merokok, minuman beralkohol, berat badan berlebih serta stres. 4 Faktor  resiko  yang  tidak  dapat dikendalikan  adalah  jenis  kelamin,  keturunan, ras  dan  usia.  Sedangkan  faktor  risiko  yang dapat  dikendalikan  adalah  kekurangan  olah raga atau aktivitas fisik, obesitas, minum kopi, merokok,  alkoholisme,  sensitivitas  natrium, kadar  kalium  rendah,  pola  makan,  pendidikan, pekerjaan, dan stres. 5 Stres diduga mempengaruhi peningkatan tekanan darah serta menjadi faktor terjadinya hipertensi.
Stres  adalah  reaksi  terhadap  berbagai tuntutan  atau  beban  yang  bersifat  non  spesifik namun,  stres  dapat  juga  menjadi  faktor pencetus,  penyebab  sekaligus  akibat  dari  suatu gangguan  atau  penyakit.  Faktor  psikososisal mempunyai  cukup  arti  bagi  terjadinya  stres pada  diri  seseorang.  Stres  dalam  kehidupan sehari-hari  merupakan  suatu  hal  yang  tidak dapat  dihindari. 6 Stres  dapat  berpengaruh langsung  dengan  melalui  sistem  pengaturan utama,  khususnya  aksis  hipotalamus-hipofisis-
adrenal dan sistem saraf otonom, menyebabkan pelepasan katekolamin  abnormal  yang  merusak  kinerja  vaskular, dorongan  simpatis  yang  tidak  tepat,  dengan  demikian memberi  pengaruh  untuk  meningkatkan  tekanan  arteri. 7 Hubungan  stres  dengan  hipertensi  primer  diduga  oleh aktivitas  saraf  simpatis  melalui  (katekolamin,  kortisol, vasopresin,  endorphin  dan  aldosteron)  yang  dapat meningkatkan  tekanan  darah  yang  bersifat  intermitten. Apabila  stres  berkepanjangan  dapat  berakibat  tekanan darah  menetap  tinggi.  Peningkatan  tekanan  darah  sering bersifat  intermitten  pada  awal  perjalanan  penyakit, bahkan pada kasus yang sudah tegak diagnosisnya sangat berfluktuasi  karena  akibat  dari  respon  dari  stres emosional  dan  aktivitas  fisik. 8 Pada  penelitian  Khotimah (2013)  mengunakan  metode  analitik  observasional pendekatan cross-  sectional dengan  subyek  penderita hipertensi  di  Dusun  Pajaran  menyimpulkan  terdapat hubungan  antara  stres  dengan  tekanan  darah  (uji spearman  rho  dengan  nilai  signifikan  didapatkan  α    = 0,000) 9 .  Pada  penelitian  oleh  Ramdani,  dkk  (2017) menggunakan  metode  deskriptif  analitik  pendekatan cross sectional dengan subyek adalah 98 orang penderita hipertensi  di  Puskesmas  DTP  Wanaraja  menyimpulkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  tingkat  stres  dengan kejadian  hipertensi  pada  penderita  hipertensi  dengan  p- value =  0.001. 10 Penelitian  lain  oleh  Mardiana,  dkk (2014)  dengan  metode  yang  digunakan  adalah  deskriptif korelational  dengan  subyek  lanjut  usia  yang  menderita hipertensi  menyimpulkan  tidak  terdapat  hubungan bermakna  antara  tingkat  stress  lansia  dengan  kejadian hipertensi (uji Chi  Square diperoleh  nilai  X 2 4,994  >  α =    0,05). 11 Perbedaan  dari  beberapa  penelitian  diatas diduga  disebabkan  diantaranya  adalah  karena  metode penelitian  atau  jumlah  subyek  yang  digunakan  pada penelitian tersebut.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas,  peneliti tertarik untuk mengumpulkan dan melakukan kajian literatur  terkait  hubungan  stres  dengan  kejadian hipertensi.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kualitatif dalam bentuk studi literatur atau literature review dengan desain penelitian menggunakan systematic  literature  review .  Data yang digunakan adalah data sekunder yang diperoleh melalui  penelusuran  data  menggunakan Google Scholar. Penelusuran literature menggunakan  kata kunci hubungan / relationship / associated, stres/ stress/stress
level , hipertensi/ hypertention .  Penelusuran  data  dilakukan menggunakan metode PRISMA, kemudian dilakukan  sintesis  data.  Terdapat  19  jurnal  yang  di review , yang terdiri atas 14 jurnal nasional dan lima jurnal  internasional  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  ekslusi.  Kriteria  inklusi  terdiri  dari  Lama publikasi  jurnal  maksimal  10  tahun,  dengan  rentan waktu  dari  tahun  2010  sampai  dengan  2020,  jurnal menggunakan  Bahasa  Indonesia  atau    Bahasa Inggris,  jurnal  dapat  diakses  secara  penuh,  Topik jurnal/artikel adalah hubungan stres dengan kejadian

## Diagram 1. Persentasi Jurnal
21,05% Terdapat hubungan 78,95 % Tidak terdapat
ipertensi,  responden  dalam  jurnal/artikel adalah  laki-laki    atau    perempuan    (usia ≥15    tahun),    lokasi  penelitian jurnal/artikel  dalam  maupun  luar  negeri, desain/metode penelitian jurnal/artikel adalah analitik. Kriteria ekslusi terdiri dari waktu  publikasi  jurnal  terjadi  sebelum tahun  2010 ,  j urnal  tidak  menggunakan Bahasa  Indonesia  atau  bahasa  Inggris , j urnal  tidak    dapat  diakses ,  t idak  tersedia teks lengkap.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  review  pada  19  jurnal yang  menjadi  data  penelitian  ini,  didapatkan 15 jurnal (78,95%) yang menyatakan terdapat hubungan  stres  dengan  kejadian  hipertensi, sedangkan 4 jurnal (21,05%) yang menyatakan  tidak  terdapat  hubungan  stres dengan kejadian hipertensi.
Hasil  penelitian  dari  beberapa  literatur diatas  yang  menyatakan  bahwa  terdapat hubungan  stres  dengan  kejadian  hipertensi walaupun  subyek  yang  digunakan  berbeda, menurut  peneliti  hal  ini  sesuai  dengan  teori faktor  resiko  dari  kejadian  stres dan hipertensi.  Hubungan  antara  stres  dengan kejadian  hipertensi  diduga  melalui  aktivitas saraf  simpatis.  Peningkatan  saraf  dapat menaikkan  tekanan  darah  secara  intermiten (tidak  menentu).  Stres  akan  meningkatkan resistensi  pembuluh  darah  perifer  dan  curah jantung  sehingga  akan  menstimulasi  aktivitas saraf simpatis. Adapun stres ini  berhubungan dengan  pekerjaan,  kelas  sosial,  ekonomi  dan karakteristik personal. 25 Stres dapat meningkatkan  aktivitas  saraf  simpatik  yang mengatur  fungsi  saraf  dan  hormon,  sehingga dapat meningkatkan denyut jantung, menyempitkan pembuluh darah, dan meningkatkan resensi air dan garam. Pada saat stres,  sekresi  katekolamin  akan  semakin meningkat  sehingga  renin,  angiotensin  dan aldosteron  yang  dihasilkan  juga  semakin meningkat. 6 Peningkatan  sekresi  hormon tersebut berdampak pada peningkatan tekanan darah. Selain itu, faktor psikososial dari waktu
terdesak/tidak sabar, prestasi kerja, kompetisi, permusuhan,  depresi  dan  rasa  gelisah  berhubungan dengan kejadian hipertensi. 25 Berdasarkan hasil
penelitian terdahulu, didapatkan bahwa terdapat hubungan  antara  stres  dengan  kejadian  hipertensi. Seseorang  yang  mengalami  stres  dapat  dilihat  atau dirasakan  dari  perubahan-perubahan  yang  terjadi  pada tubuhnya,  misalnya  pada  sistem  kardiovaskuler.  Sistem jantung  dan  pembuluh  darah  atau  kardiovaskuler  dapat terganggu  faalnya  karena  stres.  Misalnya,  jantung berdebar-debar,  pembuluh  darah  melebar  (dilatation) atau menyempit (contriction) sehingga yang bersangkutan  terlihat  mukanya  merah  atau  pucat. Pembuluh  darah  tepi  (perifer)  terutama  dibagian  ujung jari-jari  tangan  atau  kaki  juga  menyempit  sehingga terasa  dingin  dan  kesemutan.  Selain  daripada  itu sebahagian  atau  seluruh  tubuh  serasa  panas  (subfebril) atau  sebaliknya  terasa  dingin. 18 Banyak  faktor  yang mempengaruhi  terjadinya  hipertensi,  salah  satunya adalah  stres.  Stres  merupakan  reaksi  tubuh  dan  psikis terhadap tuntutan-tuntutan lingkungan kepada seseorang.
Tidak  terdapat  hubungan  stres  dengan  kejadian hipertensi  diduga  disebabkan  oleh  jenis  subyek rata-rata  dari  lansia  yang  kejadian  tingkat  stresnya paling banyak pada stres tingkat ringan dan sedang dan  kejadian  hipertensinya  paling  banyak  yaitu hipertensi ringan dan sedang sehingga mempengaruhi  hasil  uji  statistik  penelitian.  Stres yang  dirasakan  lansia  merupakan  tingkat  stres sedang, pada  tingkat  ini  lansia  merasakan  waspada yang  berfokus  pada  indera  penglihatan  dan pendengaran, ketengangan masih dalam batas yang dapat  ditoleransi,  serta  mampu  mengatasi  keadaan yang  muIai  menganggu  individu  itu  sendiri. Hipertensi  atau  tekanan  darah  tinggi  dipengaruhi oleh banyak faktor seperti faktor jenis kelamin dan pekerjaan pada penjelasan data demografi responden, sehingga faktor tunggal yaitu stres tidak dapat dijadikan acuan untuk menyatakan seseorang hipertensi. Faktor-faktor tersebut adaIah: usia, stres, ras,  medikasi,  riwayat  keluarga,  konsumsi  garam, konsumsi  alkohol,  dan  jenis  kelamin.  Sehingga berdasarkan  hasil  beberapa  penelitian  ini,  faktor stres  tidak  dapat  menjadi  faktor  tunggal  dalam memengaruhi kejadian hipertensi.
Berdasarkan  hasil  sintesis  dan  pembahasan dapat  diketahui  bahwa  terdapat  penelitian  yang mengatakan bahwa terdapat hubungan stres dengan kejadian  hipertensi  dan  ada  penelitian  yang mengatakan  tidak  ada  hubungan  stres  dengan kejadian  hipertensi  hal  ini  disebabkan  dari perbedaan  metode  penelitian,  jumlah  responden, waktu  dan  lokasi  penelitian.  Jenis  stres  pada  19 literatur rata-rata merupakan jenis stres distres yaitu merupakan  reaksi  fisik  terhadap  permasalahan kehidupan  yang  dialami  dan  mengganggu  fungsi organ  tubuh  dan  dengan  stresor  yang  beraneka ragam. Klasifikasi tingkat stres pada semua literatur menggunakan  tingkatan  stres  ringan,  sedang  dan
berat  walaupun  ada  beberapa  literatur yang  tidak  mengklasifikasikan  dengan tingkatan.  Begitupun  dengan  kejadian hipertensi pada semua literatur dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  yaitu umur,  jenis  kelamin,  tingkat  Pendidikan, pekerjaan, tempat tinggal, perilaku merokok,  konsumsi  alkohol,  konsumsi sayur  dan  buah,  konsumsi  makanan berkafein,  dan  aktivitas  fisik.  Peneliti menganalisa  dari  uraian  di  atas  bahwa terdapat  hubungan  stres  dengan  kejadian hipertensi  dan  membuktikan  bahwa semakin tinggi tingkat stres yang dialami oleh  seseorang  maka  hipertensi  yang dialami  akan  semakin  tinggi  pula, sebaliknya  semakin  ringan  tingkat  stres yang  dialami  oleh  seseorang  maka semakin  ringan  pula  hipertensi  yang dialaminya.  Selain  itu  didapatkan  juga bahwa  perlu  upaya  untuk  mencegah terjadinya  tingkat  stres  yang  lebih  berat sehingga penderita hipertensi tidak mengalami  hipertensi  yang  lebih  berat dan  tidak  mengalami  komplikasi  seperti penyakit  stroke,  jantung,  dan  lain sebagainya.  Pencegahan  tersebut  bisa dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  dengan memberikan  komunikasi,  informasi  dan edukasi kesehatan bagaimana manajemen stres  dan  koping  stres  yang  baik, sehingga  penderita  hipertensi  dapat mempraktikannya dalam kehidupan sehari-hari.  Peneliti  juga  berasumsi bahwa  tingkat  stres  dan  hipertensi merupakan  bentuk  sikap  atau  perilaku individu  yang  saling  berkaitan  karena apabila  individu  dapat  menghadapi  stres secara  baik  maka  kesehatan  akan  terjaga tetapi sebaliknya apabila individu tersebut tidak dapat menghadapi stres dan berlangsung  berkepanjangan  maka  akan menimbulkan masalah kesehatan.

## PENUTUP
Berdasarkan  hasil review pada  19 jurnal  yang  menjadi  data  penelitian  ini, didapatkan 15 jurnal (78,95%) yang menyatakan  terdapat  hubungan  stres  dengan kejadian  hipertensi,  sedangkan  4  jurnal (21,05%)  yang  menyatakan  tidak  terdapat hubungan  stres  dengan  kejadian  hipertensi. Perlu adanya upaya untuk mencegah terjadinya tingkat  stres  yang  lebih  berat  sehingga penderita hipertensi tidak mengalami hipertensi yang  lebih  berat  dan  tidak  mengalami komplikasi  seperti  penyakit  stroke,  jantung, dan lain sebagainya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  (WHO).  Hypertension. 2019.
2. Kementerian  Kesehatan  RI.  Laporan  Riskesdas 2018. Jakarta: Badan Litbangkes, Kemenkes. 2019
3. Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi  VI.  BAB  20:  Penyakit  Jantung  Koroner. Jakarta  Pusat  :  Interna  Publishing.  2014;2261- 2269; 2269 – 2270; 2286 – 2287.
4. Pradono,  J.  Faktor-faktor  Terjadinya  Hipertensi  di Daerah  Perkotaan.  Jurnal  Gizi  Indonesia.  2010; 33(1):59-66
5. Andria,  Kiki.  Hubungan  Antara  Perilaku Olahraga,  Stres,  dan  Pola  Makan  dengan Tingkat  Hipertensi  pada  lanjut  Usia  di Posyandu  Lansia  Kelurahan  Gebang  Putih Kecamatan  Sukolilo  Kota Surabaya.  Jurnal Promkes.  Desember  2013;  vol.  1,  No  2, 111- 117
6. Yosep,  H.  I.,  &  Sutini,  T.  Buku  Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama. 2014
7. Tsigos,  C.,  Kyrou,  I.,  Kassi,  E.,  et  al.  Stress, Endocrine  Physiology  and  Pathophysiology.
Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278 995/ [Accesed 4 Agustus 2020]
8. Triyanto,  E.  Pelayanan  Keperawatan  Bagi
Penderita Hipertensi Secara Terpadu. Yogyakarta : Graha Ilmu. 2014
9. Khotimah.  Stres  Sebagai  Faktor  Terjadinya Peningkatan  Tekanan  Darah  Pada  Penderita Hipertensi di Dusun Padjaran Desa Peterongan  Kabupaten  Jombang  Tahun  2013. Jurnal Eduhealth. 2013; Volume 3 No 2
10. Ramdani,  H,  T.  Eldessa,  V,  R.  Wini,  Y. Hubungan  Tingkat  Stres  Dengan  Kejadian Hipertensi Pada Penderita Hipertensi. Bandung; Jurnal Keperawatan ‘Aisyiyah. Juni 2017. Vol 4 No 1
11. Mardiana  Y,  Zelfino.  Hubungan  Antara Tingkat Stres Lansia dan Kejadiaan Hipertensi pada  Lansia  di  RW  01  Kunciran  Tangerang. Forum Ilmiah. 2014; Vol 11 No 2
12. Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC; 2002. Vol 2
13. Nuraini  B.  Risk  Factors  of  Hypertension . J Major. 2015
14. James  PA,  Oparil  S,  Carter  BL,  Cushman WC,  Dennison-Himmelfarb  C,  Handler  J,  et al. Evidence-Based Guideline for the Management  of  High  Blood  Pressure  in Adults. Jama. 2014;311(5):507.
15. Muhadi.   JNC   8 :   Evidence-based   Guideline Penanganan Pasien Hipertensi Dewasa. CDK. 2016;43(1):54–9.
16. Bamuhair  SS,  Al  Farhan  AI,  Althubaiti  A, Agha  S,  Rahman  S  ur,  Ibrahim  NO.  Sources of  Stress  and  Coping  Strategies  among
Undergraduate  Medical  Students Enrolled in a Problem-Based Learning  Curriculum.  J  Biomed Educ. 2015;
17. Kaplan  HI,  Sadock  BJ.  Buku  ajar
Psikiatri Klinis. Edisi ke-2. 2010.
18. Hawari  Dadang.  Manajemen  Stres, Cemas dan Depresi: Dadang Hawari
- belbuk.com. Balai Penerbit FKUI.
2011.
19. Priyoto.  Konsep  Manajemen Stress,
Medical
Book, Muha
Medika,Yogyakarta. 2014. pp 2- 3
20. Adelia,  S.  Hubungan  Tingkat  Stres
Dengan  Minat  Belajar  Mahasiswa
Tingkat II Di Akademi Keperawatan Yarsi Samarinda Tahun Akademik
2014/2015.
Samarinda. 2015
21. Rasmun. Stress, Koping dan Adaptasi  Teori  dan  Pohon  Masalah Keperawatan.  Jurnal  Indigenous. 2004. 22. Pariat  ML,  Rynjah  MA,  Joplin  M, Kharjana  MG.  Stress  Levels  of
College  Students:  Interrelationship between  Stressors  and  Coping Strategies.  IOSR  J  Humanit  Soc Sci
2014;
23. Depkes.  Pedoman  Pengendalian  Faktor Risiko  Penyakit  Jantung  dan  Pembuluh
Darah.  Direktorat  Jendral  PP  &  PL, Jakarta. 2009
24. Handayani.  PW.  Systematic  Review dengan  PRISMA  (Preferred  Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta- analyses).Workshop Riset Sistem Informasi Fakultas Ilmu
Komputer UI.2017
25. Luluk  Siti.  Hubungan  Antara  Tingkat
Stres  Dengan  Kenakalan  Remaja  di SMPN  13  Yogyakarta.  Skripsi  Program
Studi  Ilmu  Keperawatan  Universitas Alma Ata Yogyakarta: Yogyakarta. 2015.