Tranggono Yudo Utomo (2022). Trombolisis Intraarterial Pada Stroke Akut Intraarterial Thrombolysis For Acute Stroke. Syntax Literate; Jurnal Ilmiah Indonesia. 7 (8). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 8, Agustus 2022

## TROMBOLISIS  INTRAARTERIAL  PADA  STROKE  AKUT  INTRAARTERIAL THROMBOLYSIS FOR ACUTE STROKE

## Tranggono Yudo Utomo
Staff Pengajar Departemen Neurologi FK UKI Jakarta, Indonesia Email: drtranggonoyudo@gmail.com

## Abstrak
Pada  stroke  iskemik  terjadi  iskemia  akibat  sumbatan  atau  penurunan  aliran  darah otak.  Berdasarkan  lokasi  stroke  iskemik  dibagi  menjadi  stroke  emboli  dan trombosis. Tujuan terapi pasien stroke adalah meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu  lisis  bekuan  darah  dan  mencegah  trombosis  lanjutan,  melindungi jaringan  otak  yang masih  aktif  dan  mencegah  cedera  sekunder. Trombolisis  intra- arterial  (IAT)  dapat  menjadi  alternatif  trombolisis  intravena  pada  pasien  tertentu dengan  stroke  iskemik  akut.  Kriteria  seleksi  klinis  dan  CT  scan  awal  IAT  sama dengan kriteria trombolisis IV. Jendela terapi IAT mencapai 6 jam dari onset stroke pada  oklusi  MCA.  Kandidat  lainnya  termasuk  pasien  dengan  oklusi  arteri  karotis interna (ICA), oklusi ICA “T” melibatkan MCA proksimal dan karotis distal, serta oklusi  arteri  basilaris.  Skala  NIHSS  lebih  dari  10  dapat  dipertimbangkan  untuk menjalani  IAT.  Pada  prinsipnya,  agen  yang  digunakan  mengubah  pro-enzim plasminogen  menjadi  plasmin,  yang  ketika  teraktivasi  akan  memecah  fibrin menjadi produk degradasi fibrin.
Kata Kunci: iskemik, stroke, trombolisis, intraarterial

## Abstract
In ischemic stroke there is occlusion of cerebral blood flow. Based on the location it  is  classified  into  embolic  and  thrombosis  stroke.  The  mainstays  of  stroke treatment are to preserve brain perfusion, to promote lysis of the clots and prevent further  thrombosis,  protecting  the  active  brain  tissues  and  prevent  secondary damages. Intra-arterial thrombolysis (IAT) might be an alternative to intravenous thrombolysis  in  specific  cases  of  ischemic  stroke.  Clinical  and  CT  scan  selection criteria  similar  to  those  with  IV  thrombolysis.  The  treatment  window  of  IAT  is  6 hours from stroke onset in MCA occlusion. Others include internal carotid artery (ICA),  “T”  ICA  occlusion  involving  proximal  MCA  and  distal  carotid,  with bacillary  arteries.  NIHSS  scale  more  than  10  should  be  considered  to  underwent IAT.  In  general,  the  thrombolytic  agents  convert  pro-enzyme  plasminogen  into plasmin,  subsequently  cleave  fibrin  into  fibrin  degradation  products  when activated.
Keywords: ischemic, stroke, thrombolysis, intraarterial.

## Pendahuluan
Stroke  adalah  gangguan  peredaran  otak  yang  menyebabkan  defisit  neurologis mendadak  sebagai  akibat  iskemia  atau  pendarahan  dalam  sirkulasi  saraf  otak.  Stroke non  hemoragik  atau  stroke  iskemik  merupakan  88%  dari  seluruh  kasus  stroke.  Di Amerika dan Kanada, 750.000 kasus stroke didiagnosis per tahun, dengan insiden 259 per  100.000  individu,  menjadi  penyebab  disabilitas  jangka  panjang  berat  yang  utama serta  penyebab  kematian  dewasa  tertinggi  kedua  secara  global.  Pada  stroke  iskemik terjadi  iskemia  akibat  sumbatan  atau  penurunan  aliran  darah  otak.  Berdasarkan  lokasi penggumpalan  stroke  iskemik  dibagi  menjadi  stroke  emboli  dan  trombosis.  Tujuan terapi pasien stroke adalah meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain, 1
Terapi trombolisis farmakologi telah digunakan untuk stroke iskemik setidaknya selama  4  dekade,  bahkan  sebelum  berkembangnya  CT  scan.  Aktivator  plasminogen jaringan (tPA) intravena merupakan terapi rekanalisasi yang disetujui untuk stroke akut iskemik  (AIS)  namun  dikarenakan  jendela  terapi  yang  sempit  (3-4.5  jam),  metode  ini digunakan hanya pada sebagian kecil pasien AIS. Selain itu, manfaatnya tebatas, terkait efikasi  klinis  maupun  rekanalisasi,  terutama  untuk  oklusi  pembuluh  darah  besar,  yang merupakan  penyebab  AIS  berat  dan  fatal.  Kemajuan  pesat  terapi  endovaskular  dalam 10-15  tahun  terakhir  menjadikan  terapi  intra-arterial  (TIA)  sebagai  pilihan  baik  untuk sejumlah  pasien  AIS  dengan  potensi  pulih  yang  baik.  Oklusi  pembuluh  darah  besar dapat  ditangani  dengan  terapi  endovaskular,  seperti  pada  sindrom  koroner  akut  yakni infark miokard dengan elevasi ST yang lebih baik ditangani dengan intervensi perkutan dibandingkan trombolisis intravena. 2
Meskipun  rekanalisasi  arteri  spontan  dini  dikaitkan  dengan  hasil  klinis  yang baik,  hal  ini  jarang  terjadi,  yakni  <20%  kasus  dalam  24  jam.  Sehingga  fokus  utama terapi adalah rekanalisasi oklusi vaskular untuk mengembalikan sirkulasi.  Terapi intra- arterial untuk tatalaksana stroke iskemik masih berkembang. Efikasi rekanalisasi dengan fibrinolisis intraarterial tradisional relatif kurang baik akibat seleksi pasien, teknik atau pengalaman operator yang tidak adekuat; komplikasi anetesi, oklusi mikrovaskular, atau faktor  lain  yang  belum  diketahui.  Pendarahan  intraserebri  masih  terjadi  pada  2-11% prosedur. 3

## Metode Penelitian
Secara umum penatalaksaan stroke dimulai dengan evaluasi dan diagnosis yang cepat  karena  jendela  terapi  stroke  akut  yang  sangat  pendek,  evaluasi  juga  harus dilakukan  secara  sistemik  dan  cermat  yang  meliputi  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan  neurologis  dan  skala  stroke.  Terapi  umum  yang  diberikan  untuk  stroke meliputi  stabilisasi  jalan  napas  dan  pernapasan,  stabilisasi  hemodinamik,  pemeriksaan awal  fisik  umum  (tekanan  darah,  jantung,  neurologi  umum  awal),  pengendalian peninggian  tekanan  intrakranial,  penanganan  transformasi  hemoragik,  pengendalian
kejang,  pengendalian  suhu  tubuh  dan  pemeriksaan  penunjang  (EKG  dan  CT-Scan). Prinsip  dari  manajemen  stroke  iskemik  sangat  sederhana,  yaitu  mengembalikan  aliran darah pada daerah yang terjadi infark sesegera mungkin tanpa menyebabkan perdarahan intraserebral.  Tujuan  terapi  pasien  stroke  adalah  meningkatkan  perfusi  darah  ke  otak, membantu  lisis  bekuan  darah  dan  mencegah  trombosis  lanjutan,  melindungi  jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain

## Hasil Dan Pembahasan

## Stroke
Stroke  adalah  gangguan  peredaran  otak  yang  menyebabkan  defisit  neurologis mendadak  sebagai  akibat  iskemia  atau  pendarahan  dalam  sirkulasi  saraf  otak.  Stroke adalah  suatu  gangguan  fungsional  otak  yang  terjadi  secara  mendadak  (dalam  beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun  global  yang  berlangsung  lebih  dari  24  jam,  disebabkan  oleh  terhambatnya aliran  darah  ke  otak  karena  perdarahan  (stroke  hemoragik)  ataupun  sumbatan  (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian. Stroke non hemoragik atau infark dalah cidera  otak  yang  berkaitan  dengan  obstruksi  aliran  darah  otak  terjadi  akibat pembentukan  trombus  di  arteri  cerebrum  atau  embolis  yang  mengalir  ke  otak  dan tempat  lain  tubuh.  Stroke  non  hemoragik  merupakan  proses  terjadinya  iskemia  akibat emboli  dan  trombosis  serebral  biasanya  terjadi  setelah  lama  beristirahat,  baru  bangun tidur  atau  di  pagi  hari  dan  tidak  terjadi  perdarahan.  Namun  terjadi  iskemia  yang menimbulkan  hipoksia  dan  selanjutnya  dapat  timbul  edema  sekunder. 4 Stroke  non hemoragik  atau  stroke  iskemik merupakan  88%  dari  seluruh  kasus  stroke.  Pada  stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau penurunan aliran darah otak. Berdasarkan perjalanan  klinis,  dikelompokkan  menjadi  TIA  ( Transient  Ischemic  Attack ),  RIND ( Reversible  Ischemic  Neurologic  Deficit ),  stroke  dalam  evolusi,  stroke  dalam  resolusi, atau stroke komplit. 5
Berdasarkan lokasi penggumpalan stroke iskemik dibagi menjadi stroke emboli dan  trombosis.  Emboli  serebral  merupakan  penyumbatan  pembuluh  darah  otak  oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas  dan  menyumbat  sistem  arteri  serebral.  Emboli  tersebut  berlangsung  cepat  dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah  otak,  melainkan  di  tempat  lain  seperti  di  jantung  dan  sistem  vaskuler  sistemik. Embolisasi  kardiogenik  dapat  terjadi  pada  penyakit  jantung  dengan  shunt  yang menghubungkan  bagian  kanan  dengan  bagian  kiri  atrium  atau  ventrikel.  Penyakit jantung  rheumatoid  akut  atau  menahun  yang  meninggalkan  gangguan  pada  katup mitralis,  fibrilasi  atrium,  infark  kordis  akut  dan  embolus  yang  berasal  dari  vena pulmonalis.  Kelainan  pada  jantung  ini  menyebabkan  curah  jantung  berkurang  dan serangan biasanya muncul disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga. 6 Stroke  akibat  trombus  terjadi  akibat  adanya  penggumpalan  pembuluh  darah  ke otak. Dapat dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)
merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil (termasuk  sirkulus  Willis  dan  sirkulus  posterior).  Trombosis  pembuluh  darah  kecil terjadi  ketika  aliran  darah  terhalang,  biasanya  ini  terkait  dengan  hipertensi  dan merupakan  indikator  penyakit  atherosklerosis.  Thrombosit  ini  terjadi  pada  pembuluh darah  yang  mengalami  oklusi  sehingga menyebabkan  iskemi  jaringan  otak  yang  dapat menimbulkan  oedema  dan  kongesti  disekitarnya.  Keadaan  yang  dapat  menyebabkan thrombosit  cerebral  adalah  atherosklerosis  /  arteriosklerosis,  hiperkoagulasi,  atau arteritis. 6
Tanda  dan  gejala  yang  timbul  dapat  berbagai  macam  tergantung  dari  berat ringannya  lesi  dan  juga  topisnya.  Namun  ada  beberapa  tanda  dan  gejala  yang  umum dijumpai  pada  penderita  stroke  iskemik,  seperti  nyeri  kepala  hebat  mendadak,  pusing, bingung (gangguan orientasi, ruang, atau personal), penglihatan kabur, kesulitan bicara, mulut  pelo,  kehilangan  keseimbangan,  kelainan  sensori  seperti  rasa  kebas/baal  atau gangguan motorik seperti kelemahan otot satu sisi tubuh. Berdasarkan gejala dan tanda serta waktu terjadinya serangan, dapat diperkirakan letak kerusakan jaringan otak serta jenis  stroke  yang  menyerang  yakni  kesemutan  atau  kelemahan  otot  pada  sisi  kanan tubuh  menunjukkan  terjadinya  gangguan  pada  otak  belahan  kiri.  Kehilangan keseimbangan menunjukkan gangguan terjadi di pusat keseimbangan, yakni antara lain daerah otak kecil (cerrebellum). 7
Gejala  munculnya  secara  bertahap  dan  kesadaran  umum  baik,  kecuali iskemiknya  terjadi  karena  sumbatan  embolus  yang  berasal  dari  jantung  maka  gejala muncul  mendadak  dan  sering  disertai  nyeri  kepala.  Manifestasi  yang  timbul  dapat berbagai  macam  tergantung  dari  berat  ringannya  lesi  dan  juga  topisnya.  Kesadaran seseorang  dapat  di  nilai  dengan  menggunakan  skala  koma  Glasgow  dengan  penilaian skala skor GCS 3-8 disebut koma, GCS 9-14 disebut konfusi, letargi atau stupor, serta GCS 15 disebut sadar penuh, atentif dan orientatif. 7
Secara umum penatalaksaan stroke dimulai dengan evaluasi dan diagnosis yang cepat  karena  jendela  terapi  stroke  akut  yang  sangat  pendek,  evaluasi  juga  harus dilakukan  secara  sistemik  dan  cermat  yang  meliputi  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan  neurologis  dan  skala  stroke.  Terapi  umum  yang  diberikan  untuk  stroke meliputi  stabilisasi  jalan  napas  dan  pernapasan,  stabilisasi  hemodinamik,  pemeriksaan awal  fisik  umum  (tekanan  darah,  jantung,  neurologi  umum  awal),  pengendalian peninggian  tekanan  intrakranial,  penanganan  transformasi  hemoragik,  pengendalian kejang,  pengendalian  suhu  tubuh  dan  pemeriksaan  penunjang  (EKG  dan  CT-Scan). Prinsip  dari  manajemen  stroke  iskemik  sangat  sederhana,  yaitu  mengembalikan  aliran darah pada daerah yang terjadi infark sesegera mungkin tanpa menyebabkan perdarahan intraserebral.  Tujuan  terapi  pasien  stroke  adalah  meningkatkan  perfusi  darah  ke  otak, membantu  lisis  bekuan  darah  dan  mencegah  trombosis  lanjutan,  melindungi  jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain. 1

## Trombolisis intraarterial
Trombolisis  intra-arterial  (IA)  dapat  menjadi  alternatif  trombolisis  intravena (IV)  pada  pasien  tertentu  dengan  stroke  iskemik  akut.  Kriteria  seleksi  klinis  dan  CT
scan  awal  trombolisis  IA  sama  dengan  kriteria  trombolisis  IV.  Trombolisis  IA  paling banyak dilakukan pada pasien dengan oklusi arteri serebri media (MCA). Terdapat bukti bahwa jendela terapi tromblisis IA mencapai 6 jam dari onset stroke pada oklusi MCA. Kandidat lainnya termasuk pasien dengan oklusi arteri karotis interna (ICA), oklusi ICA “T” yang melibatkan MCA proksimal dan karotis distal, serta oklusi arteri basilaris. 8
Skor NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) dapat dipertimbangkan untuk menjalani trombosis IA bila lebih dari 10. Evaluasi dasar laboratorium terdiri dari darah lengkap, pemeriksaan koagulasi (TT, aPTT, INR, CT, fibrinogen, plasminogen), antiplasmin-α2, elektrolit serum, gula darah sewaktu, troponin, kreatin kinase, CKMB, dan  EKG.  CT  scan  dilakukan  untuk  menyingkirkan  stroke  pendarahan.  Pada  sekitar sepertiga  kasus  stroke  akut  akibat  oklusi  MCA,  CT  scan  akan  menunjukkan  tanda hiperdensitas  MCA  menunjukkan  adanya  trombus,  selain  itu  temuan  seperti  lingkaran hiperdens  pada  fissura  sylvii  atau  tanda  ‘dot’  MCA  menunjukkan  oklusi  M2  dan  M3 secara  spesifik  namun  kurang  sensitif.  Bila  tersedia,  pemeriksaan  non  invasif  dengan Doppler  transkranial  dan  dupleks  karotis,  CT  angiografi  (CTA),  atau  MRI  dapat digunakan  untuk  skrinig  oklusi  pembuluh  darah  besar  yang  dapat  diatasi  dengan trombolisis IA. 8
Pada  pasien  yang  memenuhi  kriteria  CT  dan  klinis,  angiogram  serebri  4- pembuluh  darah  lengkap,  dari  pendekatan  transfermoral  perlu  dilakukan  untuk mengevaluasi  lokasi  oklusi,  derajat  trombus,  dan  jumlah  teritori  yang  terlibat,  serta sirkulasi  kolateral.  Kateter  diagnostik  diteruskan  hingga  segmen  servikal  tinggi  dari teritori  vaskular  yang  terlibat,  diikuti  introduksi  mikrokateter  dengan  microguidewire. Dibawah  visualisasi  fluoroskopi,  mikrokateter  diarahkan  secara  perlahan  melalui sirkulasi intrakranial hingga ujungnya tertanam di dalam atau menembus bagian sentral trombus. 9
Terdapat  berbagai  desain  kateter  dan  teknik  yang  telah  diterapkan.  Untung sebagian  besar  kasus,  digunakan  mikrokateter end-hole tunggal,  sedangkan  untuk bekuan  segmen  yang  lebih  panjang  dapat  digunakan  mikrokateter end-hole multipel. Angiografi  superselektif  melalui  mikrokateter  dilakukan  dengan  interval  teratur  untuk menilai derajat lisis bekuan dan menyesuaikan dosis dan volume agen trombolitik. Bila terjadi disolusi bekuan parsial, kateter diteruskan ke dalam trombus yang tersisa. Seiring dengan larutnya trombus, kateter diteruskan ke cabang sirkulasi intrakranial lebih distal, sehingga  sebagian  besar  agen  trombolitik  masuk  ke  dalam  pembuluh  darah  yang teroklusi.  Rekanalisasi  dapat  tercapai  hingga  2  jam  paska  prosedur  dimulai,  meskipun keberhasilan  prosedur  jarang  terjadi  bila  pembuluh  darah  tidak  terkanalisasi  parsial dalam waktu 1 jam. Tujuannya adalah untuk mencapai rekanalisasi cepat dengan agen trombolitik  sedikit  mungkin  untuk  mencegah  infark  otak  dan  mengurangi  risiko pendarahan. 9
Beberapa agen yang telah digunakan untuk tatalaksana trombolitik stroke adalah streptokinase,  urokinase,  alteplase,  pro-urokinase,  reteplase,  tenekteplase,  dan desmoteplase. Pada prinsipnya, agen tersebut mengubah proenzim plasminogen menjadi plasmin, yang ketika teraktivasi akan memecah fibrin menjadi produk degradasi fibrin.
Kelebihan  dari  trombolisis  intraarterial  (IA)  dibandingkan  intravena  (IV)  adalah memungkinkan  pemberian  obat  langsung  pada  trombus,  dan  dibandingkan  teknik mekanik membutuhkan instrumentasi yang lebih sedikit. Trombolisis kimia juga dapat bekerja pada bekuan distal, pada M2, M3 dan cabang lebih tinggi yang mungkin tidak dapat diakses oleh teknik mekanik. Meskipun secara IA, dosis sistemik yang diberikan sangat  rendah,  pendarahan  intrakranial  (ICH)  merupakan  komplikasi  yang  ditakutkan. Kekhawatiran  lain  berhubungan  dengan  interval  yang  relatif  panjang  antara  inisiasi infus  obat  dengan  waktu  untuk  membuka  pembuluh  darah  kembali,  sehingga  gagal terapi tidak jarang terjadi. 8
Obat generasi pertama seperti streptokinase dan urokinase merupakan aktivator plasminogen  dan  sudah  jarang  digunakan.  Keduanya  tidak  spesifik  terhadap  fibrin sehingga  dapat  menyebabkan  hipofibrinogenemia.  Streptokinase  bersifat  imunogenik dan  dapat  menyebabkan  resistensi,  demam,  maupun  reaksi  alergi,  selain  itu  kejadian ICH  tinggi  sehingga  tidak  lagi  digunakan  sebagai  terapi  stroke.  Agen  generasi  kedua seperti  alteplase  (rt-PA)  dan  pro-urokinase  bersifat  spesifik  fibrin  dan  tidak  antigenik. Alteplase  bekerja  dengan  mengubah  plasminogen  menjadi  plasmin  dengan  T½  sekitar 4-6  menit,  dosis  yang  digunakan  untuk  lisis  IA  berkisar  1  –  60  mg.  Hal  yang dikhawatirkan dari alteplase adalah kemungkinan memiliki  sifat neurotoksik, termasuk aktivasi  metalloproteinase,  yang  dapat  meningkatkan  permeabilitas  sawar  darah  otak yang  dapat  mengakibatkan  ICH  dan  edema.  Pro-urokinase  adalah  prekursor  urokinase dengan  waktu  paruh  7  menit.  Trombolitik  generasi  ketiga  seperti  reteplase  dan tenekteplase merupakan bentuk alteplase yang dimodifikasi, dengan potensi trombolitik lebih tinggi dan waktu paruh yang lebih panjang. Dibandingkan alteplase, tenekteplase memiliki waktu paruh lebih panjang, spesifisitas fibrin lebih tinggi,  dan resistensi lebih baik  terhadap  plasminogen  activator  inhibitor-1.  Agen  generasi  baru  seperti desmoteplase merupakan versi rekayasa genetik yang lebih selektif untuk plasminogen yang berikatan dengan fibrin. 10

## Indikasi
Indikasi IAT masih berkembang, karena belum ada indikasi yang disetujui untuk IAT  spesifik  stroke,  terdapat  variabilitas  luas  antar  praktisi  mengenai  indikasi.  Pada umumnya,  pasien  dengan  AIS  dengan  <3  jam  perlu  ditawarkan  tPA  intravena, sedangkan  IAT  ditawarkan  pada  pasien  lain  dan  mereka  yang  menolak  tPA  intravena. Efisiensi  rekanalisasi  trombolisi  bervariasi  tergantung  lokasi  oklusi  arteri.  Pasien dengan  stroke  iskemik  kurang  dari  6  jam  memiliki  variasi  lokasi  oklusi  yang  luas, dimana  20%  tidak  dapat  terlihat,  meskipun  dengan  gambaran  neurologi  yang  serupa. Angka  rekanalisasi  dengan  trombolisis  IA  lebih  superior  dibandingkan  trombolisis intravena untuk oklusi serebrovaskular mayor, yakni 70% untuk IA dibandingkan 34% untuk  IV.  Perbedaan  angka  rekanalisasi  ini  paling  jelas  pada  kasus  oklusi  pembuluh darah besar seperti ICA, yang merupakan pembuluh darah paling sulit untuk mencapai trombolisis,  segmen  karotis  T  dan  MCA  proksimal  (M1).  Rekanalisasi  berhubungan dengan luaran klinis yang lebih baik, terutama pada pasien dengan aliran darah kolateral yang  baik  dan  tidak  memiliki  tanda  infark  mayor  pada  CT  scan.  Jendela  waktu
trombolisis  IA  minimal  6  jam  untuk  oklusi  MCA,  dapat  lebih  lama  pada  sirkulasi vertebrobasilar, dimana terdapat laporan yang menunjukkan keberhasilan terapi 48 jam paska  onset  stroke.  Jendela  waktu  yang  lebih  panjang  pada  oklusi  sirkulasi  posterior dapat dijelaskan oleh aliran kolateral yang lebih besar pada area tersebut. 8

## Penelitian
Pada  sebuah  studi  kohort  ditemukan  bahwa  dari  99  pasien  yang  dilakukan imaging perfusi, 78 memiliki target mismatch (TMM), 42 diantaranya ditangani diluar jendela waktu 6 jam. dengan rekanalisasi dan TMM terdapat odds ratio (OR) 8.5 untuk luaran  neurologi  yang  baik  pada  pasien  yang  ditangani  >6  jam  dengan  OR  2.9  untuk mereka  yang  ditangani  <6  jam  dibandingkan  mereka  tanpa  TMM.  Reperfusi  tidak menimbulkan perkembangan infark dan pasien tanpa TMM tidak memperoleh manfaat dari rekanalisasi. Alternatif lain adalah seleksi pasien menggunakan ASPECTS ( Alberta Stroke Program Early CT Score ). Skor >7 dikaitkan dengan hasil neurologi yang baik paska trombolisis. Selain imaging parenkim, imaging vaskular dengan CTA atau MRA dapat membantu seleksi pasien untuk pendekatan IAT. 11
Trombolitik infus intraarteri secara langsung pada lokasi oklusi telah digunakan lebih  dari  20 tahun lalu  dengan  berbagai laporan  kasus  dan  serial  kasus,  namun  hanya terdapat  sedikit  penelitian  acak  yang  signifikan.  Pertama  adalah  PROACT  II,  sebuah penelitian  fase  3  dengan  pro-urokinase  rekombinan  pada  oklusi  MCA  yang  terbukti secara  angiografi  dengan  durasi  <6  jam.  Seratus  delapan  puluh  pasien  dengan  NIHSS rerata  17  diacak  menjadi  kelompok  pro-urokinase  rekombinan  9  mg  IA  selama  2  jam dengan  heparin  intravena.  Rekanalisasi  2  jam  parsial  atau  total  sebesar  66%  pada kelompok terapi dibandingkan 18% pada kelompok kontrol. Manfaat ditemukan paling besar pada pasien dengan stroke ringan – sedang (NIHSS 11-20), usia dibawah 68 tahu, mereka  dengan  volume  infark  dini  <5.25  ml,  dan  mereka  dengan  skor  ASPECT  >7. Kejadian  ICH  simtomatik  sebesar  10%  dengan  terapi.  Namun  data  ini  masih  belum cukup  untuk  menyetujui  penggunakan  pro-urokinase  rekombinan,  namun  IAT  terbukti aman dan efektif. 12
RCT  kedua  adalah  MELT  di  Jepang  dengan  urokinase  intraarteri  pada  oklusi MCA M1 atau M2 dengan durasi <6 jam. Dosis sebesar 120,000 IU intraarteri diberikan dalam waktu 5 menit dan diulang maksimal 600,000 unit. Meskipun hasil utama mRS ≤ 2  tidak  berbeda  signifikan,  angka  ICH  9%  dan  analisis  sekunder  menunjukkan  bahwa angka pemulihan mendekati normal lebih tinggi pada kelompok terapi (p=0,045). Pada praktik klinis, tPA merupakan agen yang paling banyak digunakan meskipun kurangnya data  pada  RCT  besar.  Belakangan  ini  muncul  penggunaan  kombinasi  agen  trombolitik dengan  antagonis  glikoprotein  IIb/IIIa.  Hal  ini  perlu  diterapkan  dengan  dosis  serendah mungkin karena masih sangat kurangnya data terkait keamanan, efikasi, agen, rute, dan dosis yang direkomendasikan. 2
Pada  pasien  dengan  stroke  sirkulasi  posterior  dengan  onset  hingga  24  jam, Australian  Urokinase  Stroke  Trial mengacak  16  pasien  yang  diberikan  urokinase  IA (peningkatan  100,000  IU  hingga  dosis  maksimum  1,000,000  IU)  atau  kontrol.  Semua pasien  diberikan  antikoagulasi  akut  (heparin  IA  5000  IU  diikuti  heparin  IV  dengan
target  PTT  60-80  untuk  minimum  2  hari),  kemudian  diberikan  warfarin  oral  untuk mencapai  INR  target  1.5  –  2.5  selama  6 bulan.  Hasil  yang  baik  ditemui  pada  4  dari  8 pasien yang menerima urokinase IA dibandingkan kontrol. 13
Sebuah meta analisis membandingkan 5 RCT menemukan bahwa fibrinolisis IA dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih baik, yakni mRS 0-2 (43 vs 28%; OR 2, 95% CI 1,3 – 3.1; NNT 6.8) dan hasil klinis yang sangat baik yaitu mRS 0-1 (31 vs 18%; OR 2,1;95%  CI  1.3-3.5;  NNT  7.7).  Pendarahan  radiologi  atau  simtomatik  meningkat, meskipun mortalitas tidak lebih tinggi. 13

## Ekspansi Jendela Waktu Trombolitik Intraarterial
Pada registri MERCI, 112 pasien ditangani ≥ 12 jam paska onset stroke dengan luaran  neurologis  identik  dibandingkan  mereka  yang  ditangani  dalam  waktu  <8  jam (angka revaskularisasi 81.3%, mRS ≤ 2 90-hari sebesar 37.8% dan mortalitas 18.8%). Studi  sebelumnya  pada  55  pasien  yang  terpilih  dengan  imaging  perfusi  dengan  rerata NIHSS 19.7 ± 5.7, 34 menunjukkan angka rekanalisasi yang serupa antara mereka yang ditangani  dalam  waktu  3.4  ±  1.6  jam  dari  onset  stroke  dibandingkan  18.6  ±  16.0  jam. Selain  itu,  kejadian  ICH  juga  tidak  lebih  tinggi  pada  pasien  dengan  stroke  sirkulasi anterior.  Prediktor  luaran  buruk  serta  mortalitas  yang  terbaik  adalah  NIHSS  bukan durasi  iskemik.  Sebuah  studi  multisenter  yang  lebih  besar  mengonfirmasi  temuan  ini pada 237 pasien stroke sirkulasi anterior yang ditangani dengan IAT sekitar 15 ± 11.2 jam  paska  onset  stroke.  Dibutuhkan  tambahan  literatur  dan  penelitian  untuk memvalidasi teknik pencitraan penumbra dan definisi seleksi pasien untuk IAT terutama mereka diluar jendela terapi tradisional. 2

## Kondisi Khusus
Trombolisis  IA  dapat  bermanfaat  pada  situasi  dimana  trombolisis  intravena membawa  risiko  pendarahan  yang  tinggi.  pasien  dengan  riwayat  pembedahan  terbaru, non-ICH, atau pungsi arteri, serta pasien dengan antikoagulasi dieksklusi dari penelitian National  Institute  of  Neurological  Disease  and  Stroke (NINDS)  karena  risiko komplikasi  pendarahan  yang  tinggi.  trombolisis  IA,  dengan  memberikan  tromblisis dengan  dosis  lebih  kecil  secara  langsung  pada  pembuluh  darah  menawarkan  potensi untuk menangani pasien dengan risiko pendarahan yang lebih sedikit. 2

## Kesimpulan
Trombolitik infus intraarteri secara langsung pada lokasi oklusi telah digunakan lebih  dari  20 tahun lalu  dengan  berbagai laporan  kasus  dan  serial  kasus,  namun  hanya terdapat  sedikit  penelitian  acak  yang  signifikan.  Beberapa  agen  yang  telah  digunakan untuk  tatalaksana  trombolitik  stroke  adalah  streptokinase,  urokinase,  alteplase,  pro- urokinase,  reteplase,  tenekteplase,  dan  desmoteplase.  Jendela  terapi  IAT  mencapai  6 jam  dari  onset  stroke  pada  oklusi  MCA.  Kandidat  lainnya  termasuk  pasien  dengan oklusi arteri karotis interna (ICA), oklusi ICA “T”, serta oklusi arteri basilaris.

## BIBLIOGRAFI
1.   Herpich  F,  Rincon  F.  Management  of  Acute  Ischemic  Stroke.  Crit  Care  Med. November 2020;48(11):1654–63.
2.   Abou-Chebl  A.  Intra-Arterial  Therapy  for  Acute  Ischemic  Stroke.  Interv  Neurol. Maret 2013;1(2):100–8.
3.   Castonguay  AC,  Jumaa  MA,  Zaidat  OO,  Haussen  DC,  Jadhav  A,  Salahuddin  H, dkk.  Insights  Into  Intra-arterial  Thrombolysis  in  the  Modern  Era  of  Mechanical Thrombectomy. Front Neurol. 13 November 2019; 10: 1195.
4.   Coupland  AP,  Thapar  A,  Qureshi  MI,  Jenkins  H,  Davies  AH.  The  definition  of stroke. J R Soc Med. Januari 2017;110(1):9–12.
5.   Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M, Ferrari J, Ferro JM, Kelly P, dkk. European Stroke  Organisation  (ESO)  guidelines  on  management  of  transient  ischaemic attack. Eur Stroke J. 1 Juni 2021;6(2): CLXIII–CLXXXVI.
6.   Hui  C,  Tadi  P,  Patti  L.  Ischemic  Stroke.  Dalam:  StatPearls  [Internet].  Treasure Island  (FL):  StatPearls  Publishing;  2022 [dikutip  24  Maret  2022].  Tersedia  pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/
7.   Brust  JCM.  CURRENT  Diagnosis  &  Treatment  Neurology,  Third  Edition. McGraw-Hill Education; 2019. 624 hlm.
8.   Toni  D,  Mangiafico  S,  Agostoni  E,  Bergui  M,  Cerrato  P,  Ciccone  A,  dkk. Intravenous  Thrombolysis  and  Intra-Arterial  Interventions  in  Acute  Ischemic Stroke:  Italian  Stroke  Organisation  (ISO)-Spread  Guidelines.  Int  J  Stroke.  1 Oktober 2015;10(7):1119–29.
9.   Park  S,  Park  ES,  Kwak  JH,  Lee  DG,  Suh  DC,  Kwon  SU,  dkk.  Endovascular Management  of Long-Segmental  Petrocavernous  Internal  Carotid  Artery  (Carotid S) Occlusion. J Stroke. 30 September 2015;17(3):336–43.
10.   Hlavica M, Diepers M, Garcia-Esperon C, Ineichen BV, Nedeltchev K, Kahles T, dkk. Pharmacological recanalization therapy in acute ischemic stroke  – Evolution, current  state  and  perspectives  of  intravenous  and  intra-arterial  thrombolysis.  J Neuroradiol. 1 Februari 2015;42(1):30–46.
11.   Lansberg  MG,  Straka  M,  Kemp  S,  Mlynash  M,  Wechsler  LR,  Jovin  TG,  dkk. Magnetic Resonance Imaging Profile and Response to Endovascular Reperfusion: Results  of  the  DEFUSE  2  Prospective  Cohort  Study.  Lancet  Neurol.  Oktober 2012;11(10):860–7.
12.   Rahme  R,  Yeatts  SD,  Abruzzo  TA,  Jimenez  L,  Fan  L,  Tomsick  TA,  dkk.  Early reperfusion  and clinical  outcomes  in  patients  with  M2  occlusion:  pooled  analysis
of  the  PROACT  II,  IMS,  and  IMS  II  studies:  Clinical  article.  J  Neurosurg.  1 Desember 2014;121(6):1354–8.
13.   Bivard  A,  Lin  L,  Parsonsb  MW.  Review  of  Stroke  Thrombolytics.  J  Stroke.  31 Mei 2013;15(2):90–8.

## Copyright holder:
Tranggono Yudo Utomo (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: