## Perbandingan Efektivitas Penggunaan Vibration Anesthesia Device (VAD) dengan Krim Campuran Eutektik (EMLA) dalam Mengurangi Nyeri Pemasangan Peripheral Intravenous Catheter (PIVC)
Anas Alatas 1* , Irfan Meison Hardi 1 , Eddy Harijanto 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Pemasangan Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) merupakan salah satu prosedur invasif terbanyak yang dilakukan di rumah sakit dan sering menyebabkan rasa nyeri pada pasien. Berbagai cara diterapkan dalam mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan saat pemasangan PIVC, antara lain dengan penggunaan Vibration  Anesthesia  Device (VAD)  dan  krim  campuran  eutektik (EMLA). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas VAD dibandingkan dengan pemberian EMLA untuk mengurangi nyeri pada saat pemasangan PIVC. Metode: Penelitian ini adalah uji eksperimental tidak tersamar pada pasien yang akan direncanakan menjalani pembedahan mata di kamar operasi Kirana RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo selama bulan September – Oktober 2018. Sebanyak 56 subjek diambil dengan metode consecutive sampling dan dibagi ke dalam 2 kelompok. Pasien secara acak dilakukan pemasangan PIVC dengan bantuan VAD atau dengan EMLA. Keefektifan akan dinilai dari skala nyeri visual analog scale (VAS) dan perbedaan frekuensi nadi sebelum dan sesudah dilakukan tindakan. Analisis data dilakukan dengan uji T dan Mann Whitney.
Hasil: Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  dalam  skala  VAS  yang  dilaporkan  oleh  subjek  dari kelompok VAD 13.65 (10.25 -18.17) dan EMLA 12.57 (8.97 – 17.61) dengan nilai p=0.706. Perubahan frekuensi nadi antara kedua kelompok tidak menunjukkan adanya perbedaan signifikan (p=0,557). Didapatkan peningkatan frekuensi nadi yang lebih tinggi pada kelompok VAD 2 (-3 – 19) dibandingkan kelompok EMLA 2 (-3 – 16). Simpulan: VAD sama efektif dibandingkan dengan EMLA dalam mengurangi nyeri pada pemasangan PIVC.
Kata Kunci : EMLA, nyeri, PIVC, VAD, VAS
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i2.225

## ABSTRACT
Background: Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) is one of the most invasive procedures performed in hospitals and often causes pain in patients. Various methods have been applied to reduce the pain caused  by  PIVC  insertion,  including  the  use  of  a  Vibration  Anesthesia  Device  (VAD)  and  a  mixed eutectic cream (EMLA). This study aimed to determine the effectiveness of VAD compared to EMLA administration to reduce pain during PIVC insertion. Methods: This is an experimental study that is not disguised in patients who are planned to undergo eye surgery in the Kirana operating theathre, Dr. Cipto Mangunkusumo hospital during September - October 2018. A total of 56 subjects were taken by consecutive sampling method and divided into 2 groups. Patients were randomly assigned to PIVC insertion with Vibration Anesthesia Device (VAD) or with eutectic mixed cream (EMLA). Effectiveness will be assessed from pain visual analog scale (VAS) and heart rate frequency differences before and after insertion. Data analysis was performed by T-Test and Mann Whitney test.
Results: There were no significant differences in the VAS scale reported by subjects from the VAD group 13.65 (10.25 -18.17) mm and EMLA group 12.57 (8.97 - 17.61) mm with p = 0.706. Changes in pulse frequency between the two groups also showed no significant differences (p = 0.557). However, there was a higher increase in pulse frequency in the VAD 2 group (-3 - 19) compared to the EMLA 2 group (-3 - 16).
Conclusion: VAD is equally effective compared to EMLA in reducing pain in Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) insertion.
Keywords: EMLA, Pain, PIVC, VAD, VAS

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Comparison of Effectiveness of Vibration Anesthesia Device (VAD) with Eutectic Cream Mixture for Reducing Pain in Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) Insertion
Anas Alatas 1* , Irfan Meison Hardi 1 , Eddy Harijanto 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Pemasangan Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) merupakan salah satu prosedur invasif yang paling banyak dilakukan di rumah sakit dengan lebih dari 70% pasien rawat inap membutuhkan pemasangan infus selama masa perawatan. 1 Sebanyak 40% pasien dilakukan pemasangan PIVC sebagai akses pengambilan sampel darah, dan sebanyak 25% pasien dipasangan PIVC sebagai akses untuk terapi cairan di unit gawat darurat (UGD). Pemasangan PIVC pada pasien penting  untuk  berbagai  intervensi  terapeutik, seperti  terapi  cairan,  penggantian  elektrolit, terapi  antibiotik,  nutrisi  parenteral,  pemberian zat kontras, dan prosedur anestesia. 2 Pada pasien yang telah dipasang PIVC, angka kekerapan pemasangan ulang PIVC relatif tinggi berkisar antara 33% - 69%. Hal tersebut dapat disebabkan karena kanul yang tercabut, rasa nyeri, phlebitis, oklusi dan infeksi. 1 Pemasangan ulang PIVC ini akan menyebabkan stres, meningkatnya persepsi nyeri, dan menurunkan tingkat kepuasan pasien dan tenaga kesehatan. 3 Penggantian PIVC dianjurkan setiap 70 jam – 96 jam untuk mencegah terjadinya infeksi. 4 Prosedur  PIVC  yang  menggunakan  jarum  akan menyebabkan kecemasan, rasa takut, dan trauma pada pasien anak maupun dewasa. 5 Kecemasan akan menyebabkan peningkatan respons simpatik seperti berkeringat, perasaan lelah dan gugup, takikardi, dan hipertensi. Peningkatan respons simpatik tersebut dapat menyebabkan beberapa kerugian diantaranya meningkatkan konsumsi oksigen dan meningkatkan kebutuhan akan dosis obat anestesi selama prosedur tindakan. 6 Metode untuk mengurangi rasa nyeri pada saat prosedur pemasangan PIVC, terdiri dari metode non-farmakologis (psikologis) dan dan metode farmakologis. 5,7 Metode yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri selama prosedur pemasangan PIVC harus efektif, bebas nyeri, cepat, efek samping minimal dan murah. Metode non-farmakologis yang seringkali dipakai adalah dengan merangsang batuk dan maneuver valsava. Metode farmakologis yang seringkali  dipakai  diantaranya  injeksi  anestesi lokal, anestesi topikal dengan EMLA, koyo obat anti  inflammasi  non-steroid,  iontophoresis, vapocoolant agent dan ultrasound. 5,8
Krim campuran lidokain dan prilokain dengan campuran 1:1 (2.5% : 2.5%), akan menghasilkan efek eutektik. Campuran euktektik ini merupakan campuran  yang  memiliki  titik  leleh  yang  lebih rendah dibandingkan dengan titik leleh masing- masing obat bila tidak dicampurkan. EMLA telah digunakan secara klinis sejak 25 tahun yang lalu. Banyak penelitian klinis yang menyatakan bahwa EMLA memiliki efek analgesia pada prosedur pungsi vena dan pemasangan PIVC baik pada pasien anak maupun dewasa. 9 Penelitian  yang dilakukan oleh Celik dkk. membandingkan pemberian vapocoolant spray, krim EMLA, dan krim placebo pada pasien hemodialisis yang akan dilakukan kanulasi vena. Hasil penelitian menunjukkan kelompok pasien yang mendapatkan vapocoolant spray ditemukan nyeri dengan nilai VAS 14±12.4 mm. Kelompok pasien yang mendapatkan EMLA ditemukan nyeri dengan nilai VAS 10.7 ±10.6 mm. Kelompok pasien yang mendapatkan placebo ditemukan nyeri dengan nilai VAS 33.4±19.5 mm. 10
Salah satu metode terbaru yang bisa digunakan untuk mengurangi nyeri pemasangan PIVC adalah Vibration  Anesthesia  Device  (VAD). 9,11 Metode ini dapat menghilangkan nyeri saat penyuntikan obat  (botox)  dan  tidak  ditemukan  adanya  efek samping. 11 VAD dikembangkan berdasarkan teori gate-control of pain dari Wall dan Melzack (1965). VAD bekerja dengan cara menimbulkan sensasi getar pada kulit yang akan menurunkan atau menghilangkan transmisi nyeri ke otak. Otak akan melakukan persepsi sensasi getar terlebih dahulu sebelum sensasi nyeri muncul, sehingga  otak  tidak  dapat  melakukan  persepsi terhadap sensasi nyeri. 12 Mally dkk. melakukan penelitian  dengan  hasil  bahwa  getaran  adalah metode yang aman dan efektif untuk mencapai anestesi  selama  penyuntikan dermal  filler di wajah. 13 Saat  ini  belum  ada  penelitian  yang  menilai efektivitas  VAD  untuk  mengurangi  nyeri  pada saat  pemasangan  PIVC  di  Indonesia.  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas VAD dibandingkan dengan pemberian EMLA untuk mengurangi nyeri pada saat pemasangan PIVC. Bila  VAD  sama  atau  lebih  efektif  dibandingkan dengan krim EMLA dalam mengurangi nyeri pada pemasangan PIVC, VAD dapat menjadi alternatif dalam mengurangi nyeri pada pemasangan PIVC.

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.2
pemasangan PIVC dengan bantuan Vibration Anesthesia Device (VAD) sebagai kelompok perlakuan dan pasien yang akan dilakukan pemasangan PIVC dengan krim campuran eutektik  (EMLA).  Keefektifan  akan  dinilai  dari skala nyeri Visual Analog Scale (VAS) nyeri dan perbedaan frekuensi nadi sebelum dan sesudah tindakan.
Randomisasi dilakukan dengan menggunakan amplop tertutup yang berisi kode yang hanya akan  diketahui  oleh  peneliti  (concealment). Pasien akan diberitahu mendapat zat krim EMLA atau VAD. Saat sampai di ruang penerimaan pasien,  pasien  tidak  diberikan  premedikasi. Kemudian dilakukan pengukuran dan pencatatan frekuensi nadi sebelum tindakan.
Setelah  dilakukan  identifikasi  lokasi  yang  akan dilakukan pemasangan PIVC (bagian dorsal tangan kanan atau kiri), dilakukan pemasangan karet tourniquet di bagian proksimal daerah yang akan dilakukan pemasangan PIVC. Pada kelompok EMLA, krim aklan dioleskan 45-60 menit sebelum tindakan dilakukan dan ditutupi dengan transparent draping. Draping akan di cabut  sebelum  penyuntikan,  kemudian  krim dihilangkan. Pada kelompok Vibration Anesthesia Device, alat akan di tempelkan dengan bantuan asisten di sekitar daerah yang akan dilakukan pemasangan PIVC setelah dibersihkan dengan kapas alkohol.
Operator akan minta izin saat akan melakukan mulai melakukan pemasangan PIVC. Dilakukan pemasangan  PIVC  dengan  Vasofix®  20  G. Pemasangan kanul dilakukan di bagian dorsal tangan kanan atau kiri oleh residen anestesiologi tahap mandiri. dan kemudian frekuensi nadi akan dinilai kembali saat semua PIVC sudah berada di dalam pembuluh darah. Setelah selesai pemasangan, pasien ditanyakan tentang derajat nyeri menggunakan skala VAS nyeri dan kemudian pencatatan dilakukan oleh peneliti.

## Analisis Statistik
Data yang telah diperoleh kemudian dianalisis dengan menggunakan program komputer Statistical  Package  for  Social  Sciences (SPSS) versi 21.0. Data kategorik disajikan dalam bentuk jumlah  dan  presentase  (n  (%)).  Data  numerik disajikan  dalam  bentuk  rerata  ±  simpang  baku bila sebaran data normal atau dalam bentuk

## METODE PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  adalah  uji  eksperimental  tidak tersamar.  Subjek  penelitian  dipilih  secara konsekutif pada pasien yang akan direncanakan menjalani pembedahan mata di kamar operasi Instanti  Kirana  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSCM). Perkiraan  jumlah  sampel  pada  penelitian  ini menggunakan  rumus  besar  subjek  penelitian analitik  komparatif  numerik  tidak  berpasangan dua kelompok satu kali pengukuran dengan perkiraan drop out sebesar 20%, maka jumlah  sampel  yang  dibutuhkan  sebesar  56 orang. Pengambilan sampel dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan No. Etik 0821/UN2.F1/ETIK/2018.

## Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Pasien  yang  dijadwalkan  untuk  menjalani pembedahan mata akan dievaluasi kelayakannya untuk diikutsetakan dalam penelitian ini. Kriteria penerimaan pada pasien ini adalah pasien dengan usia 18 - 65 tahun, status fisik ASA I – II,  dijadwalkan  untuk  menjalani  pembedahan elektif  mata  dan  bersedia  menjadi  peserta penelitian  dan  mematuhi  aturan  penelitian. Kriteria  penolakan  pasien  pada  penelitian  ini adalah pasien yang membutuhkan pemasangan PIVC ukuran besar (lebih dari 20 G), sudah pernah  dipasang  PIVC  dalam  72  jam  terakhir, memiliki riwayat gangguan neurologis (riwayat stroke, cedera kepala, gangguan mental dan inteligensi,  diabetik  neuropati),  mendapatkan analgetik  dalam  24  jam  terakhir,  riwayat gangguan  irama  jantung,  riwayat  kemoterapi /  kesulitan  pemasangan  PIVC  sebelumnya dan  tingkat  pendidikan  kurang  dari  sekolah menengah pertama (SMP). Kriteria pengeluaran adalah pasien yang tidak berhasil dipasang PIVC pada percobaan pertama.

## Protokol Penelitian
Pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dilakukan informed consent dan dipersiapkan untuk  menjalani  prosedur  pemasangan  PIVC. Subjek  penelitian  akan  dibagi  menjadi  dua kelompok yaitu pasien yang akan dilakukan
Alatas A, dkk.
median (nilai minimum-maksimum) bila sebaran tidak  normal.  Uji  T  tidak  berpasangan  dan  uji Mann-Whitney digunakan untuk menganalisis dua variabel numerik. Hasil analisis dianggap bermakna bila nilai p<0,05.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  melibatkan  56  sampel  yang terdiri atas 28 pasien yang diberi EMLA dan 28 pasien yang diberi VAD. Sebanyak 2 pasien dari kelompok VAD mengalami drop out karena percobaan pemasangan PIVC lebih dari satu kali (double  puncture).  Dengan  demikian,  jumlah sampel pada kelompok VAD menjadi 26 subjek (Tabel 1).
Perbandingan  VAS  Nyeri  Kelompok  VAD  dan EMLA
Sebanyak 56 sampel yang terlibat dalam penelitian  diberikan  intervensi  pemberian
EMLA atau VAD dan dilakukan pemasangan PIVC. Salah satu parameter yang dinilai adalah nyeri berdasarkan skala VAS. Setelah dikonversi, uji  normalitas  menunjukkan  data  nilai  VAS berdistribusi normal. Hasil uji T-test menunjukkan tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  pada  VAS nyeri antara kelompok yang mendapatkan VAD dengan EMLA (Tabel 2).

## Perbandingan  Perubahan  Frekuensi  Nadi Kelompok VAD dan EMLA
Parameter lain yang dinilai dalam pemasangan PIVC setelah pemberian intervensi dengan EMLA atau VAD adalah perubahan frekuensi nadi sebelum  dan  sesudah  tindakan.  Uji  normalitas data  menunjukkan  perubahan  frekuensi  nadi memiliki distribusi tidak normal. Hasil uji Mann- Whitney menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna perubahan frekuensi nadi antara kelompok VAD dengan EMLA (Tabel 3).
Variabel VAD (n=26) EMLA (n=28) Jenis kelamin Perempuan 12 (41,4) a 17 (58,6) a Laki-laki 14 (56)a 11 (44) a Usia (tahun) 41,46 (13,33) b 39,32 (12,61) b Tingkat pendidikan SMP 9 (34,6)a 10 (35.7) a SMA 12 (46,2) a 7 (25) a S1 5 (19.2) a 11 (39.3) a Berat badan (kg) 60,69 (13,06) b 63,75 (14,53) b Tinggi badan (m) 1,60 (0,07) b 1,61 (0,09) b Indeks Massa Tubuh*(kg/m2) 23,47 (3,82) b 24,49 (4,21) b Status fisik ASA ASA 1 8 (40) a 12 (60) a ASA 2 18 (52,9) a 16 (47,1) a
a nilai dalam persentase b nilai dalam rata-rata (Standar Deviasi)

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
VAD (n=26) EMLA (n=28)
nilai p
VAS nyeri*
13.65 (10.25 - 18.17) 12.57 (8.97 – 17.61) 0.706 *data disajikan dalam rerata geometrik (IK 95%) Tabel 2. Perbandingan VAS Nyeri Kelompok VAD dan EMLA

## Tabel 3. Perbandingan VAS Nyeri Kelompok VAD dan EMLA
VAD (n=26) EMLA (n=28) nilai p Perubahan frekuensi nadi* 2 (-3 – 19 ) 2 (-3 – 16 ) 0,557 *data disajikan dalam median (minimum-maksimum)

## PEMBAHASAN
Dari 56 pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi  untuk  menjadi  subjek penelitian  pada  penelitian  ini,  2  pasien  dari kelompok VAD harus mengalami drop out karena percobaan pemasangan PIVC lebih dari satu kali ( double puncture ). Hal ini dapat disebebkan karena pengambilan data pada kedua  subjek  tersebut  dilakukan  pada  hari pertama pengambilan data, sehingga operator belum beradaptasi terhadap lampu biru dan getaran yang dihasilkan oleh VAD. Kemungkinan lainnya  yaitu  dari  aspek  subjek,  dimana  kedua subjek  tersebut  kemungkinan  tergolong  dalam kategori sulit untuk dilakukan kateterisasi. Hal ini dapat dicegah dengan menentukan kriteria eksklusi tambahan yaitu pasien dengan riwayat sulit untuk dilakukan pungsi vena atau yang dinilai akan sulit untuk dikanulasi, seperti yang dilakukan pada studi oleh Speirs dkk. 10 Keputusan untuk melakukan drop out pada kedua subjek ini didukung studi oleh Rodriguez- Calero dkk yang menyatakan bahwa pungsi lebih dari satu kali dapat menyebabkan stres dan meningkatkan persepsi nyeri pasien sehingga dapat mempengaruhi hasil pengukuran skala VAS dan frekuensi nadi pada penelitian ini. 3 Data  karakteristik  subjek  penelitian  mencakup jenis  kelamin,  usia,  berat  badan,  tinggi  badan, indeks massa tubuh, dan status fisik ASA. Persepsi dan  respon  terhadap  nyeri  bersifat  subjektif dan  dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  seperti  ras, jenis  kelamin,  usia  dan  tingkat  pendidikan. 14–16 Meski  demikian,  pada  studi  ini,  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  pada  jumlah  subjek perempuan dan laki-laki serta rerata usia antara kelompok VAD dan EMLA. Rerata usia pasien pada kelompok VAD yaitu 41,46 +/- 13,33 tahun, sedangkan pada kelompok EMLA yaitu 39,32+/- 12,61 tahun (p=0,548). Pada kedua kelompok, mayoritas  subjek  merupakan  ras  melayu  dan berada dalam kelompok usia 41-50 tahun. Demikian pula dari segi status antropometri
(berat  badan,  tinggi  badan,  dan  IMT)  tidak ditemukan adanya perbedaan antara kelompok VAD dan EMLA. Data antropometri diambil untuk menghilangkan bias kesulitan pemasangan PIVC yang dipengaruhi oleh obesitas Status fisik ASA subjek  pada  kedua  kelompok  juga  sebanding, meskipun pada kelompok VAD lebih banyak subjek  (52,9%)  yang  memiliki  skor  ASA  2, sedangkan pada kelompok EMLA lebih banyak subjek (60%) yang memiliki skor ASA 1.
Berdasarkan paparan di atas, dapat disimpulkan bahwa  karakteristik  demografis  serta  klinis subjek  telah  tersebar  merata  antara  kedua kelompok. Dengan demikian, variabel-variabel tersebut  tidak  mempengaruhi  keluaran  yang diteliti pada studi ini yaitu skala nyeri VAS dan frekuensi nadi subjek.
Perbandingan Nyeri Kelompok EMLA dan VAD Hasil  studi  ini  menunjukan  tidak  terdapat perbedaan bermakna dalam skala VAS yang dilaporkan oleh subjek dari kelompok VAD 13.65 (10.25  -18.17)  mm  dan  EMLA  12.57  (8.97  – 17.61) mm dengan nilai p=0.706. Belum terdapat studi yang membandingkan secara  langsung  efikasi  antara  VAD  dan  EMLA dalam menurunkan nyeri pada pemasangan PIVC.  Pada  penelitian  ini,  secara  statistik  tidak terdapat perbedaan bermakna antara skala VAS pada kelompok VAD dan EMLA sehingga dapat dikatakan VAD sama efektif dibandingkan dengan EMLA dalam mengurangi nyeri yang dinilai dengan menggunakan VAS nyeri. Hal ini sesuai dengan  hipotesis  penelitian  yang  menyatakan VAD  sama  efektif  dibandingkan  dengan  krim EMLA dalam mengurangi nyeri pada prosedur pemasangan Peripheral Intravenous Catheter (PIVC). Ditinjau dari segi lain diluar penurunan skala VAS, VAD juga memiliki beberapa keunggulan lain jika dibandingkan dengan EMLA. Yang pertama yaitu dari segi awitan, dimana EMLA membutuhkan waktu 30-60 menit. 17,18 sebelum awitan
efek anestesinya, sedangkan pada VAD, efek anestesi dapat langsung terjadi karena getaran yang  dihasilkan  akan  segera  menstimulasi mekanoreseptor dan serat berdiameter besar, dan dengan demikian menghambat transmisi nyeri ke otak. 19 Selain itu, dari segi praktikal dan ekonomi, EMLA membutuhkan barang medis habis pakai berupa draping  transparan.  Harga  EMLA  juga  masih tergolong cukup mahal. Sedangkan penggunaan alat  VAD  tidak  memerlukan  barang  medis habis pakai. Dari segi prosedural, operator juga  mengeluhkan  bahwa  pada  kelompok EMLA,  pembuluh  darah  subjek  mengalami vasokonstriksi sehingga menyulitkan proses pemasangan PIVC. Hal ini terkait salah satu efek  samping  yang  memang  ditimbulkan  oleh EMLA yaitu vasokonstriksi pembuluh darah. 20 Hal ini dapat terjadi karena pH dari krim EMLA yang  tinggi  (pH  9.2)  menyebabkan  perubahan keseimbangan ion di membran saraf lapisan kulit luar dan menyebabkan vasokonstriksi. 21,22 Namun  studi  lain  juga  menyatakan  bahwa perubahan diameter vena dan ketebalan kulit setelah  pemberian  krim  EMLA  tidak  terlalu signifikan untuk kanulasi vena. 23 Meski demikian, kesulitan yang dialami selama penggunaan VAD adalah adanya lampu biru yang menyulitkan visualisasi vena. Lampu berwarna biru ini digunakan untuk menandai area yang mendapatkan getaran yang paling baik.  Getaran  yang  ditimbulkan  oleh  alat  VAD juga  menimbulkan  rasa  kurang  nyaman  bagi operator saat melakukan pemasangan PIVC. Oleh karena itu, diperlukan beberapa kali latihan  agar  operator  dapat  beradaptasi  untuk memasang PIVC yang dibantu dengan VAD. VAD  yang  bekerja  dengan  prinsip gate control theory of pain ,  sama  efektif  mengurangi  nyeri dibandingkan dengan EMLA yang memiliki mekanisme kerja menghambat transmisi impuls saraf (blok konduksi). 21,23
Melihat adanya berbagai keuntungan yang dapat diberikan oleh VAD dan kemampuannya menurunkan  skala  VAS  yang  sama  efektifnya dengan EMLA pada penelitian ini, dapat dilakukan studi lebih lanjut untuk membandingkan efikasi VAD dengan EMLA dengan penggunaan skala nyeri yang berbeda.

## Perbandingan  Perubahan  Frekuensi  Nadi Kelompok EMLA dan VAD
Selain  skala  VAS,  studi  ini  juga  mempelajari perbedaan perubaan frekuensi nadi pada pasien yang dilakukan pemasangan PIVC dengan VAD dan EMLA. Sayangnya, pada studi ini tidak ada kelompok placebo sehingga tidak dapat diketahui apakah penggunaan baik VAD ataupun EMLA dapat menghasilkan perbedaan perubahan frekuensi nadi yang bermakna pada pasien yang dilakukan pemasangan PIVC dibandingkan tanpa VAD atau EMLA.
Pada  studi  ini,  tidak  menunjukkan  adanya perbedaan selisih frekuensi nadi yang signifikan antara kelompok VAD dan EMLA (p=0,557). Peningkatan  frekuensi  nadi  yang  lebih  tinggi terjadi  pada  kelompok  VAD  2  (-3  –  19) dibandingkan kelompok EMLA 2 (-3 – 16), namun hal ini juga tidak signifikan secara klinis.
Peningkatan frekuensi nadi sendiri menandakan adanya kecemasan. Namun, studi sebelumnya oleh  Ahmetovic-Djug  dkk.  yang  mempelajari efek kecemasan terhadap perubahan parameter hemodinamik  pada  pasien  yang  menjalani operasi  dengan  anestesi  juga  menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada perubahan frekuensi nadi antara kelompok pasien dengan kecemasan rendah, sedang, dan tinggi.  Perubahan  nilai mean arterial pressure (MAP)  antara  ketiga  kelompok  tersebut  pun tidak  berbeda  bermakna.  Sebaliknya  studi  ini menunjukkan  bahwa  tingkat  kecemasan  lebih berhubungan dengan dosis obat anestesi yang digunakan, dimana pasien dengan kecemasan yang  lebih  tinggi  membutuhkan  dosis  obat anestesi  yang  lebih  tinggi.  Selain  itu,  studi  ini juga  menunjukkan  bahwa  tingkat  kecemasan dipengaruhi oleh pengalaman operasi sebelumnya, dimana pasien dengan pengalaman operasi sebelumnya memiliki tingkat kecemasan yang lebih rendah. 6 Terkait  dengan  studi  ini, hasil  yang  lebih  signifikan  dapat  diperoleh  jika dilakukan analisis subgrup antara kelompok subjek  yang  pernah  mengalami  pemasangan PIVC sebelumnya dan yang tidak.
Tidak didapatkannya hasil yang signifikan pada studi ini juga dapat diakibatkan oleh rendahnya kemampuan perubahan frekuensi nadi dalam merepresentasikan  tingkat  kecemasan  pasien,

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
seperti  yang  didapatkan  pada  studi  oleh Ahmetovic-Djug, dkk. 6 Berbeda dengan studi ini, studi oleh McNaughton, dkk. yang mempelajari perbandingan skor kecemasan pada pasien yang menjalani pemasangan kanula intravena perifer dengan lidokain infeksi, krim, dan tanpa anestesi menunjukkan adanya perbedaan skor kecemasan yang  signifikan  pada  kelompok  pasien  yang diberikan  lidokain,  baik  dalam  bentuk  injeksi ataupun krim, dibandingkan dengan kelompok yang tidak diberikan anestesi. Skala pengukuran kecemasan yang digunakan pada studi ini yaitu skala angka 1-10. 24
Berdasarkan hasil dari kedua studi tersebut, studi lebih lanjut untuk membandingkan kemampuan VAD  dan  EMLA  dalam  menurunkan  tingkat kecemasan pasien yang menjalani pemasangan PIVC dapat menggunakan parameter lain untuk mengukur  tingkat  kecemasan,  seperti  skala numerik 0-10 atau skala VAS kecemasan.

## Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan  penelitian  ini  yaitu  pada  metode pengambilan  data,  dimana  tidak  dilakukan blinding baik pada pasien maupun observer. Namun,  blinding  memang  tidak  mungkin dilakukan karena perbedaan metode perlakuan. Selain itu, adanya perbedaan keterampilan antar operator dalam melakukan pemasangan PIVC  juga  mungkin  dapat  menimbulkan  bias dalam pengukuran data walaupun kami telah menentukan  tingkatan  pendidikan  yang  sama untuk operator.
Studi  ini  juga  belum  mengukur  respons  pasien (kenyamanan/ kepuasan) terhadap aplikasi krim EMLA atau penggunaan alat VAD sendiri, terlepas dari respons nyeri yang dirasakan pasien terkait pemasangan PIVC itu sendiri. Selain mengetahui perbandingan efektivitas EMLA dan VAD dalam mengurangi rasa nyeri terkait pemasangan PIVC, penilaian respons pasien terhadap aplikasi krim EMLA atau penggunaan alat VAD itu sendiri dapat memungkinkan pemilihan metode yang juga lebih nyaman bagi pasien

## KESIMPULAN
Dari  penelitian  ini  didapatkan  kesimpulan bahwa  VAD  sama  efektif  dibandingkan dengan EMLA dalam mengurangi nyeri pada
pemasangan  PIVC.  Penelitian  lebih  lanjut  yang membandingkan  efektivitas  dalam  mengurangi nyeri menggunakan VAD dan EMLA pada pemasangan PIVC dapat digunakan skala nyeri NRS dan VRS dan dimasukkan penilaian mengenai rasa nyaman, kepuasan dan kecemasan  pasien.  Penelitian  lebih  lanjut  juga dapat dilakukan untuk menilai efektivitas dalam mengurangi nyeri menggunakan VAD dan EMLA pada pemasangan PIVC untuk pasien anak. Dapat pula dilakukan penelitian dengan alat yang lain / metode lain yang bekerja berdasarkan prinsip gate control theory of pain untuk mengurangi nyeri pemasangan PIVC.

## DAFTAR PUSTAKA
1. AhmetovicDjug  J,  Hasukic  S,  Djug  H, Hasukic  B,  Jahic  A.  Impact  of  Preoperative Anxiety  in  Patients  on  Hemodynamic Changes  and  a  Dose  of  Anesthetic  During Induction  of  Anesthesia.  Medical  Archives. 2017;71(5):330.
2.  Ali, N., Lewis, M. Understanding pain: an introduction  for  patients  and  caregivers. Lanham: Rowman & Littlefield. 2015.
3. BJERRING P, ANDERSEN P, ARENDT-NIELSEN L.  VASCULAR  RESPONSE  OF  HUMAN  SKIN AFTER ANALGESIA WITH EMLA CREAM. British Journal of Anaesthesia. 1989;63(6):655-660. 4. Çelik G, Özbek O, Yılmaz M, Duman I, Özbek S, Apiliogullari S. Vapocoolant Spray vs Lidocaine/Prilocaine  Cream  for  Reducing the Pain of Venipuncture in Hemodialysis Patients: A Randomized, Placebo-Controlled, Crossover  Study.  International  Journal  of Medical Sciences. 2011;8(7):623-627. 5.  Cooke M, Ullman A, Ray-Barruel G, Wallis M,  Corley  A,  Rickard  C.  Not  “just”  an intravenous line: Consumer perspectives on peripheral  intravenous  cannulation  (PIVC). An international cross-sectional survey of 25 countries. PLOS ONE. 2018;13(2):e0193436. 6. Bjerring  H.  Effect  of  EMLA  Cream  on  Skin Thickness  and  Subcutaneous  Venous
Diameter. A Randomized, Placebo- controlled Study in Children. Acta Dermato- Venereologica. 2000;80(5):340-343. 7.  Ehrenström-Reiz G, Reiz S, Stockman O.
Topical  Anaesthesia  with  EMLA,  a  New Lidocaine-Prilocaine Cream and the Cusum Technique for Detection of Minimal Application  Time.  Acta  Anaesthesiologica Scandinavica. 1983;27(6):510-512.
8. Griffith R, Jordan V, Herd D, Reed P, Dalziel S. Vapocoolants (cold spray) for pain treatment during  intravenous  cannulation.  Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;.
9. Kumar S, Sanjeev O, Agarwal A, Shamshery C, Gupta R. Double blind randomized control trial  to  evaluate  the  efficacy  of  ketoprofen patch  to  attenuate  pain  during  venous cannulation.  The  Korean  Journal  of  Pain. 2018;31(1):39-42.
10. Lanitis  S,  Mimigianni  C,  Raptis  D,  Sourtse G, Sgourakis G, Karaliotas C. The Impact of Educational  Status  on  the  Postoperative Perception  of  Pain.  The  Korean  Journal  of Pain. 2015;28(4):265-274.
11. Lee C, Yeoh C. Pain during venous cannulation:  Double-blind,  randomized clinical  trial  of  analgesic  effect  between topical amethocaine and eutectic mixture of local anesthetic. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2012;28(2):205.
12. Lundeberg  T,  Nordemar  R,  Ottoson  D.  Pain alleviation  by  vibratory  stimulation.  Pain. 1984;20(1):25-44.
13. Mally  P,  Czyz  C,  Chan  N,  Wulc  A.  Vibration Anesthesia  for  the  Reduction  of  Pain  with Facial  Dermal  Filler  Injections.  Aesthetic Plastic Surgery. 2014;38(2):413-418.
14. McNaughton C, Zhou C, Robert L, Storrow A, Kennedy R. A Randomized, Crossover Comparison of Injected Buffered Lidocaine, Lidocaine Cream, and No Analgesia for Peripheral Intravenous Cannula Insertion.  Annals  of  Emergency  Medicine. 2009;54(2):214-220.
15. Nanitsos  E,  Vartuli  R,  Forte  A,  Dennison  P, Peck C. The effect of vibration on pain during local  anaesthesia  injections.  Australian Dental Journal. 2009;54(2):94-100.
16. Rickard C, Webster J, Wallis M, Marsh N, McGrail  M,  French  V  et  al.  Routine  versus clinically indicated replacement of peripheral
intravenous catheters: a randomised controlled  equivalence  trial.  The  Lancet. 2012;380(9847):1066-1074 17. Rodriguez-Calero, M., Fernandez-Fernandez, I., Molero-Ballester, L., Matamalas-Massanet, C.,  Moreno-Mejias,  L.,  de  Pedro-Gomez,  J., Blanco-Mavillard, I. and Morales-Asencio, J., 2018. Risk factors for difficult peripheral venous cannulation in hospitalised patients. Protocol for a multicentre case–control study in 48 units of eight public hospitals in Spain. BMJ Open, 8(2), p.e020420.
18. Speirs, A., Taylor, K., Joanes, D. and Girdler, N., 2001. A randomised, double-blind, placebo- controlled, comparative study of topical skin analgesics and the anxiety and discomfort associated with venous cannulation. British Dental Journal, 190(8), pp.444-449.
19. Haydar,  B.,  2015.  Stoelting’s  Pharmacology and  Physiology  in  Anesthetic  Practice, 5th  Edition:  Stoelting’s  Handbook  of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Edition. Anesthesiology, 122(6), pp.1445-1445.
20. Uman, L., Birnie, K., Noel, M., Parker, J., Chambers, C., McGrath, P. and Kisely, S.,  2013.  Psychological  interventions  for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews,.
21. Wandner, L., Scipio, C., Hirsh, A., Torres, C. and Robinson, M., 2012. The Perception of Pain in Others: How Gender, Race, and Age Influence Pain Expectations. The Journal of Pain, 13(3), pp.220-227.
22. Woelfel, I. and Takabe, K., 2016. Successful intravenous  catheterization  by  medical students. Journal of Surgical Research, 204(2), pp.351-360.
23. Zempsky, W., 2008. Pharmacologic Approaches for Reducing Venous Access Pain in Children. Pediatrics, 122(Supplement 3), pp.S140-S153.
24. McNaughton, C., Zhou, C., Robert, L., Storrow,
A. and Kennedy, R., 2009. A Randomized, Crossover  Comparison  of  Injected  Buffered Lidocaine, Lidocaine Cream, and No Analgesia for Peripheral Intravenous Cannula Insertion.  Annals  of  Emergency  Medicine, 54(2), pp.214-220.