INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 4 Nomor 3 Tahun 2024 Page 7917-7929 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Prediksi Faktor Risiko Kekambuhan Endometriosis Setelah Operasi dengan Model Hazard Proporsional Cox
Sri Indra Maiyanti 1 ✉ , Oki Dwipurwani 2

## Universitas Sriwijaya
Email: sri_indra_maiyanti@mipa.unsri.ac.id 1 ✉

## Abstrak
Penelitian ini bertujuan mendeskripsikan karakteristik responden endometriosis dan memprediksi faktor risiko kekambuhan endometriosis. Prediksi faktor risiko dilakukan dengan Model Regresi Cox. Survival time sebagai variabel dependen adalah waktu kambuh yaitu waktu sejak operasi pertama sampai lesi endometriosis  tumbuh  kembali.  Hasil  deskripsi,  dari  51  responden, tingkat  kekambuhan  pada tahun pertama, kedua, ketiga dan keenam berturut-turut adalah 27,5%, 35,3%, 39,2% dan 45,1%. Rata-rata waktu kambuh adalah 18,5 bulan, dengan waktu kambuh tercepat 1 bulan dan terlama 72 bulan. Jenis operasi yang paling banyak adalah laparaskopi (60,8.%). Jenis endometriosis paling banyak adalah kista coklat (86,3%) dan lokasi endometriosis paling banyak adalah di ovarium (45,1). Terdapat 19 (45,5%) responden  yang  infertil  primer  dan  9  (21,4%)  orang  yang  infertil  sekunder.  Hasil  prediksi  secara multivariate  menunjukkan  faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap  hazard  waktu  kambuh  (tingkat kemaknaan p 0,05) dan risiko relatif (RR) masing-masing adalah jenis adenomyosis (RR 11,3) dan infiltrasi dalam  / deep  endometriosis (RR  44,9),  jumlah  lesi  ≥3  (RR  37,7),  paritas  (nullipara)  (RR  5,8),  lokasi endometriosis di ovarium (RR 10,3). Ukuran endometriosis ≥6 cm (RR 0,3) signifikan dengan p 0,1. Faktor risiko  jenis  pengobatan,  jenis  operasi  dan  kehamilan  tidak  signifikan.  Hasil  prediksi  dengan  metode forward  menunjukkan  satu  faktor  risiko  yang  signifikan  yaitu  deep  endometriosis  (RR  44,9).  Risiko kekambuhan lebih besar pada responden dengan adenomiosis, infiltrasi dalam, jumlah lesi ≥3, nullipara, lokasi endometriosis di ovarium, ukuran endometriosis <6 cm. Risiko kambuh infiltrasi dalam adalah 44,9 kali dibandingkan kista coklat.
Kata Kunci: Endometriosis, Faktor Risiko, Regresi Cox, Waktu Kambuh

## Abstract
This study aims to describe the characteristics of endometriosis respondents and predict risk factors for endometriosis recurrence. Risk factor prediction was performed with the Cox Regression Model. Survival time  as  the  dependent variable is  the  time  of  relapse, which  is  the  time  from  the first surgery until endometriosis lesions grow back. The results of the description are that the recurrence rates in the first, second, third and sixth years were 27.5%, 35.3%, 39.2% and 45.1% respectively. The average relapse time was 18.5 months, with the fastest relapse time being 1 month and the longest being 72 months. The most common type of surgery was laparoscopy (60.8%). The most common type of endometriosis was chocolate cysts (86.3%) and the most endometriosis locations were in the ovaries (45.1). There were 19 (45.5%) respondents who were primary infertile and 9 (21.4%) people who were secondary infertile. The results of multivariate prediction showed that the risk factors that influenced the hazard time of relapse (meaning level p 0.05) and relative risk (RR) were the type of adenomyosis (RR 11.3) and deep infiltration / deep endometriosis (RR 44.9), the number of lesions ≥3 (RR 37.7), parity (nullipara) (RR 5.8), the  location  of  endometriosis  in  the  ovaries  (RR 10.3).  The  size  of  endometriosis  ≥6  cm  (RR  0.3)  is significant with p 0.1. Risk factors of type of treatment, type of surgery and pregnancy are insignificant. The  results  of  prediction  by  the  forward  method  showed  one  significant  risk  factor,  namely  deep endometriosis  (RR  44.9).  The  risk  of  recurrence  is  greater  in  respondents  with  adenomyosis,  deep infiltration, number of lesions ≥3, nullipara, location of endometriosis in the ovaries, endometriosis size <6 cm. The risk of recurrence of deep endometriosis is 44.9 times that of endometrioma.
Keywords: Cox Regression, Endometriosis, Risk Factors, Time of Relapse

## PENDAHULUAN
Endometriosis  adalah  suatu  kondisi  ketika  ada  jaringan  yang  mirip  selaput  dalam uterus (namanya endometrium), ditemukan tumbuh diluar uterus (Mangunkususmo, 2016). Endometriosis adalah penyakit sistemik yang menyakitkan, kronis, dan terjadinya radang yang  ditandai  dengan  pertumbuhan  jaringan  mirip  endometrium  di  luar  rahim  dan mempengaruhi sekitar 10% wanita usia reproduksi, diperkirakan 200 juta wanita dan remaja di seluruh dunia (As-Sanie et al., 2019).
Sampai saat ini penyebab (patogenesis) endometriosis belum pasti  (As-Sanie et al., 2019). Secara fisik penyakit ini menimbulkan berbagai keluhan rasa nyeri dari nyeri sedang sampai  nyeri  sangat  berat  diberbagai  tempat  dan  kadang  menetap.  Selain  rasa  nyeri, endometriosis juga menyebabkan ketidaksuburan atau Infertilitas (As-Sanie et al., 2019).
Endometriosis juga berdampak negatif pada kesejahteraan fisik, emosional, kualitas hidup, dan produktivitas rumah tangga (Fourquet et al., 2010). Bahkan Endometriosis dapat berdampak negatif pada semua aspek kehidupan sehari-hari pasien, termasuk hubungan seksual, nafsu makan, olahraga, tidur, kesejahteraan emosional, kegiatan sosial, perawatan
anak, pekerjaan dan produktivitas rumah tangga ((Jones et al., 2004) ; (Moradi et al., 2014)). Rata-rata  kehilangan  produktivitas  di  tempat  kerja  adalah  6,3  jam  per  minggu,  dengan sebagian  besar  kerugian  itu  karena  ketidakhadiran,  sedangkan  total  kehilangan produktivitas rumah tangga rata-rata 4,9 jam per minggu (Soliman et al., 2017).
Endometriosis  juga  menempatkan  beban  ekonomi  dan  sosial  yang  signifikan  pada WDE,  keluarga  mereka,  dan  masyarakat  secara  keseluruhan,  karena  mahalnya  biaya pengobatan yang harus dikeluarkan oleh penderita. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa pengeluaran kesehatan untuk Endometriosis diperkirakan sekitar $ 69,4 miliar per tahun, atau $ 12.118 per pasien per tahun. Rata-rata biaya perawatan kesehatan tahunan (medis dan resep) tiga kali lebih tinggi untuk wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita tanpa endometriosis, bahkan lima tahun sebelum dan lima tahun pasca diagnosis (As-Sanie et al., 2019).
Terapi Endometriosis dimaksudkan untuk menghilangkan gejala nyeri yang dirasakan dan menghilangkan jaringan endometrium yang tidak normal. Terapi Endometriosis dapat dilakukan dengan pembedahan, medikamentosa atau gabungan keduanya (Musyarrofah & Primariawan, 2015). Tapi, ketiga terapi tersebut belum ada yang berhasil menghilangkan penyakit Endometriosis, dimana angka kekambuhan penyakit tersebut cukup tinggi yaitu 33,3 – 40,3  %  (Fourquet  et  al.,  2010).    Berulangnya  lesi  endometriosis  atau  terjadinya kekambuhan setelah pembedahan kadang lebih parah dari sebelumnya (Koga et al., 2015), kekambuhan bisa terjadi lebih dari 1 kali bahkan sampai 5 kali (Nirgianakis et al., 2020).
Menurut (Selçuk & Bozda ǧ , 2013), faktor risiko kekambuhan endometriosis yaitu usia saat operasi (usia muda lebih berisiko), luas lesi endometriosis, skor r-AFS (revised-American Fertility Society) / stadium keparahan endometriosis, ukuran kista, operasi kembali karena nyeri  tinggi,  adanya  nodul  yang  sangat  menyakitkan,  treatment  sebelum  operasi  dan kelengkapan operasi sebelumnya.
Menurut  (Guo,  2009),  faktor  risiko  kekambuhan  endometriosis  adalah  skor  r-AFS, ukuran endometriosis saat operasi, usia saat operasi, riwayat bedah sebelumnya, usia yang lebih  muda,  tingkat  eksisi  bedah,  adanya  infiltasi  dalam  (deep  endometriosis),  jumlah kehamilan, jenis bedah, adanya endometriosis bilateral, luasnya lesi endometriosis.
Sedangkan menurut  (Li et al., 2019) fakto risirko yang signifikan terhadap kekambuhan endometriosis  jenis  endometrioma  (kista  coklat  /  kista  ovarium)  dan  kekambuhan  nyeri setelah operasi yaitu usia saat operasi (usia muda lebih berisiko), durasi dismenore, adanya adenomyosis,  level  CA125,  tingkat  keparahan  dismenore  dan  kehamilan  pasca  operasi. Derasarkan  asupan  makanan,  faktor  risiko  kekambuhan  endometriosis  adalah  konsumsi kedelai, susu dan seafood (Eliyati et al., 2021).
Waktu kambuh pasien endometriosis pasca operasi dalam Statistika dikenal dengan istilah waktu daya tahan ( Survival time)  dan metode analisis yang digunakan dikenal dengan analisis daya tahan ( Survival Analysis). Tujuan analisis daya tahan adalah untuk mengetahui faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadapat  waktu  daya  tahan  dan  model  yang  paling terkenal dan sering digunakan adalah Model Regresi Cox atau model Hazard Proporsional ((Kleinbaum,  David  G.  Klein,  2012);(Lee  &  Wang,  2003)).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mendeskripsikan  karakteristik  kekambuhan  wanita  dengan  endometriosis  (WDE)  dan memprediksi faktor-faktor risiko yang diduga berpengaruh terhadap waktu kambuh pasien pasca tindakan pembedahan (operasi) pertama dengan model hazard porposional Cox.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  tentang  faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap  waktu  kambuh endometriosis setelah operasi pertama bersifat retrospektif dengan desain penelitian cross- sectional.  Responden  pada  penelitian  adalah  wanita  dengan  endometriosis  (WDE)  yang sudah  pernah  menjalani  operasi  pengangkatan  lesi  endometriosis.  Responden  diambil secara  non  peluang  ( purposive  samplingI  dan  Snowball  Sampling).  Pengumpulan  data dilakukan dengan cara survei dan wawancara pada bulan Januari dan Februari 2019. Survei dilakukan  secara  online  yaitu  dengan  membagikan  kuesioner  dalam  bentuk  gogle  form secara  daring  melalui  media  sosial  (whatsApp  grup  “Sahabat  Endometriosis  Yogya” dan Instagram). Sedangkan  wawancara dilakukan pada responden di sebuah Rumah Sakit Ibu dan Anak di Kota Palembang dengan menggunakan kuesioner cetak.
Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini  adalah  waktu  kambuh  yaitu  waktu  sejak responden  menjalani  operasi  pengangkatan  lesi  endometriosis  pertama  kali  sampai terjadinya kekambuhan lesi, dihitung dalam bulan. Sedangkan variabel independent atau faktor risiko adalah Jenis pengobatan, jenis operasi, Kehamilan, Paritas, jenis endometriosis, letak  endometriosis,  ukuran  endometriosis,  stadium  endometriosis,  dan  jumlah  lesi endometriosis.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Deskripsi Kekambuhan dan Karakteristik Responden
Pada penelitian ini diperoleh 51 responden wanita dengan endometriosis (WDE) yang valid yaitu pernah mengalami operasi.  Pada Gambar 1, dapat dilihat deskripsi Status Sensor atau status kekambuhan responden dalam waktu 6  tahun. Dari 51 responden, 23 orang (45,1%) diantaranya tidak tersensor atau mengalami kejadian kambuh dan sisanya (54,9%) tersensor atau tidak kambuh.
Gambar 1. Status Sensor Responden
Ringkasan waktu kambuh dan waktu kambuh untuk status sensor diberikan pada Tabel 1. Waktu kambuh yang paling kecil adalah 1 bulan untuk yang tidak tersensor (kambuh) maupun untuk yang tersensor (tidak kambuh). Nilai rata-rata waktu kambuh hampir sama.
Tabel 1. Ringkasan Waktu Kambuh Rata-rata Std. deviasi  Minimum  Maksimum Waktu Kambuh 18.5 19.1 1 72 Tidak Tersensor 18.3 20.9 1 72 Tersensor 18.7 17.9 1 68
Tingkat kekambuhan responden pada tahun 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 berturut-turut adalah 27,5%,  35,3%, 39,2%, 41,2%, 41,2% dan 45,1%.
Tabel  2  memperlihatkan  rata-rata  umur,  berat  dan  tinggi  badan  pada  saat pengumpulan data dan umur saat diagnosis endometriosis pertama kali. Rata-rata umur 32 tahun 7 bulan, dengan umur paling kecil adalah 21 tahun dan paling besar 52 tahun. Umur WDE saat diagnosis paling kecil adalah 14 tahun dan paling besar adalah 48 tahun.
Tabel 2. Karakteristik Umum Responden Karakteristik Rata-rata Std. deviasi Minimum Maksimum Umur 32.71 7.237 21 52 Berat Badan 58.18 11.387 40 95 Tinggi 157.59 4.708 145 170 Umur saat diagnosis 28.00 7.099 14 48
Tabel 3. memperlihatkan karakteristik pendidikan WDE, dimana kebanyakan lulusan S1 atau sarjana (64,7%) dan tidak ada yang pendidikannya  dari Sekolah Menegah  Pertama (SMP) ataupun Sekolah Dasar (SD).

## Gambar 1. Status Sensor Responden
Tabel 3. Karakteristik Responden Berdasarkan Pendidikan, Status Pernikahan dan
Riwayat Keluarga Karakteristik Kategori Frekuensi Persentase Pendidikan SMA 11 21.6 S1 33 64.7 S2 7 13.7 Status Pernikahan Belum Menikah 9 17.6 Menikah 42 82.4 Status Pernikahan Saat Diagnosis Belum Menikah 18 34.3 Menikah 33 64.7 Riwayat Keluarga Tidak Ada 44 86.3 Ada 7 13.7
Status pernikahan saat penelitian yaitu belum menikah 9 orang (17,6%) dan menikah 42 orang (82,4%). Status pernikahan saat diagnosis yaitu belum menikah 18 orang (34,3%) dan sisanya menikah 33 orang (64,7%). Berdasarkan Riwayat Keluarga, hanya 7 responden (13,7%) yang ada Riwayat keluarga dengan endometriosis, sedangkan sisanya 86,3 % tidak ada Riwayat endometriosis dalam keluarga.
Tabel 4 memperlihatkan frekuensi dan persentase (%) karakteristik WDE berdasarkan faktor  resiko.  Frekuensi  jenis  endometriosis  terbanyak  adalah  Kista  Coklat  atau endometrioma sebanyak 44 orang (86,3%). Ukuran endometriosis < 6 cm yaitu sebanyak (54,9%).  Stadium  endometriosis  terbanyak  adalah  stadium  1  (25,5%),  tapi  ada  23  orang (41,5%)  yang  tidak  diketahui  stadium  endometriosisnya.  Jumlah  lesi  endometriosis kebanyakan 1 lesi (72,5%). Lokasi endometriosis umumnya di ovarium (41,5%), jenis operasi kebanyakan  dengan  laparaskopi  yaitu  sebanyak  31  orang  (60,8%),  jenis  pengobatan kebanyakan  dengan  operasi  yaitu  28  orang  (54,9%)  sedangkan  sisanya  operasi digabungkan dengan medikamentosa sebanyak 23 orang (45,1%).
Tabel 4. Distribusi Responden WDE Berdasarkan Faktor Risiko endometriosis
Faktor Risiko Kategori Frekuensi Persentase Jenis Endometriosis Kista Coklat 44 86.3 adenomiosis 4 7.8 deep endometriosis 3 5.9
Ukuran Endometriosis (cm) <6 cm 28 54.9 ≥6 cm 23 44.1 Stadium Endometriosis stadium 1 13 25.5 stadium 2 2 3.9 stadium 3 5 9.8 stadium 4 8 15.7 Tidak ada data 23 45.1 Jumlah Lesi Endometriosis 1 37 72.5 2 10 19.6 ≥ 3 4 7.8 Letak Endometriosis dalam & luar rahim 14 27.5 ovarium 23 45.1 tubba fallopi 9 17.6 lainnya 5 9.8 Jenis Operasi Laparatomi 18 35.3 Laparaskopi 31 60.8 Kuretase & Angkat Rahim 2 3.9 Jenis Pengobatan Operasi 28 54.9 Operasi dan medikamentosa 23 45.1 Operasi 28 54.9 Bilateral Tidak 42 82.4 Ya 9 17.6 Paritas nullipara 37 72.5 Primipara 14 27.5 Kehamilan Belum Pernah 28 54.9 1 kali 14 27.5 2 kali 7 13.7 4 kali 2 3.9
WDE  yang  mempnyai  endometriosis  bilateral  ada  9  orang  (17,6%).  Endometriosis sering sekali berpengaruh terhadap fertilitas, dimana WDE sering sulit untuk mendapatkan keturunan. Hal ini dapat dilihat pada Tabel 5., bahwa dari 51 responden, 37 orang atau 72,5% diantaranya belum punya anak atau infertil. Dari 37 orang WDE yang belum punya anak (nullipara) ternyata 9 orang belum menikah dan sisanya  sudah menikah. Jadi responden yang sudah menikah tapi belum punya anak ada 28 orang (54,9%).
Tabel 5. Tabulasi silang Paritas dan status pernikahan
Paritas
Status Pernikahan
Belum (Frekuensi (%)) Menikah (Frekuensi (%)) Total (Frekuensi (%)) Nullipara 9 (17,6) 28 (54,9) 37 (72,5) Primipara 0 (0) 14 (27,5) 14(27,5) Total 9 (17,6) 42 (82,4) 51(100)
Jika  dilihat  dari  Kehamilan  dan  paritas  (Tabel  6),  dari  42  responden  yang  sudah menikah,  sebanyak  19  orang  (45,2%)  belum  pernah  hamil,  sedangkan  sisanya  9  orang (21,4%) pernah hamil tapi belum punya anak / keguguran, dan 14 orang (33,3%) pernah hamil  dan  punya  anak.  Dengan  kata  lain  terdapat  45,2%  responden  dengan  infertiltas primer dan 21,4% dengan infertilitas sekunder.
Tabel 6. Tabulasi silang Kehamilan dan Jumlah anak
Kehamilan Jumlah Anak Belum Punya (Frekuensi (%)) Punya (Frekuensi (%)) Total (Frekuensi (%)) Belum Pernah 19 (45,2) 0(0) 19 (45,2) Pernah 9(21,4) 14(33,3) 23(54,8) Total 28 (66,7) 14(33,3) 42(100)

## Prediksi Faktor Risiko
Faktor-faktor  risiko  yang  diprediksi  pengaruhnya  terhadap  waktu  kambuh endometriosis adalah seperti pada Tabel 4. Faktor stadium dan endometriosis bilateral tidak dimasukkan kedalam model karena banyaknya data yang tidak tersedia. Faktor jumlah anak dan Kehamilan dikoding ulang hanya menjadi 2 kategori. Prediksi pengaruh faktor risiko terhadap waktu kambuh WDE dilakukan dengan model hazard proporsional Cox dengan model full secara multivariat. Hasil uji asumsi proporsional hazard untuk semua faktor risiko, dengan plot -log min survival menunjukkan bahwa asumsi terpenuhi.
Hasil  prediksi  pengaruh  faktor  risiko  secara  simultan  menunjukkan  nilai  signifikansi 0,01, berarti model signifikan dengan tingkat kemaknaan 1%, bisa diartikan terdapat minimal satu faktor risiko yang berpengaruh terhadap hazard waktu kambuh endometriosis. Nilai rasio  hazard  masing-masing  faktor  risiko  beserta  nilai  selang  kepercayaan  95%  (95% confidence  interval)  dan  nilai  p  (nilai  signifikansi  faktor  risiko)  kategori  faktor  terhadap kategori tertentu sebagai baseline kategori dapat dilihat pada Tabel 7. Baseline kategori masing-masing  faktor  risiko  pada  Tabel  7  ditandai  dengan  tanda  asterik.  Tabel  7, menunjukkan  faktor  risiko  yang  signifikan  berpengaruh  pada  hazard  kekambuhan endometriosis pada nilai p 0,05 adalah jenis endometriosis adenomiosis, jenis endometriosis infiltrasi dalam, jumlah lesi ≥3, punya anak pasca operasi, letak endometriosis di ovarium. Sedangkan ukuran endometriosis ≥6 cm signifikan pada nilai p 0,1.
Tabel 7. Rasio Hazard (Risiko Relatif) untuk Kekambuhan Endometriosis
Faktor Risiko Kategori Rasio Hazard (95% confidence interval) Nilai p Jenis Endometriosis Kista Coklat * 0,08 adenomiosis 11,3 (1,4-90,1) 0,02 deep endometriosis 44.9 (2,2-913,4) 0,01 Ukuran Endometriosis (cm) <6 cm* >=6 cm 0,3 (0,8-1,1) 0,07 Jumlah Lesi Endometriosis 1* 0,12 2 1,7 (0,5-6,7) 0,41 ≥ 3 37,7 (1.1-121,9) 0,04 Letak Endometriosis Rahim* Ovarium, tubba fallopi, kandung kemih, dll 10,3 (1,6-65,3) 0,01 Jenis Operasi Laparatomi* 0,72 Laparaskopi 0,65 (0,2-1,8) 0,4 Kuretase & Angkat Rahim 0.0 (0) 0,99 Jenis Pengobatan Operasi* Operasi dan minum obat 1,2 (0,3-4,1) 0,75 Paritas nullipara 5,8 (1,2-27,3) 0,03 Primipara* Kehamilan Belum Pernah* Pernah 2,5 (0,7-9,3) 0,17
Nilai  rasio  hazard  atau  risiko  relatif  adenomiosis  adalah  11,3  dengan  nilai  95% Confidence Interval 1,4-90,1, berarti responden dengan jenis adenomiosis mempunyai risiko kambuh 11,3 kali relatif terhadap pasien dengan kista coklat dengan faktor lainnya dianggap tetap ( Adjusted terhadap faktor risiko lainnya). Nilai rasio hazard deep endometriosis adalah 44,9, berarti responden dengan jenis infiltrasi dalam mempunyai risiko kambuh 44,9 kali dibandingkan pasien dengan kista coklat dengan faktor lainnya dianggap tetap.
Jumlah Lesi ≥3 mempunyai nilai risiko relatif (hazard rasio) 37,7 terhadap jumlah lesi 1,  berarti  responden  dengan  jumlah  lesi  ≥3  mempunyai  risiko  kambuh  37,7  kali dibandingkan responden dengan jumlah lesi 1 adjusted terhadap faktor risiko lainnya.
Letak Endometriosis di ovarium mempunyai kemungkinan kambuh 10,3 terhadap letak endometriosis  di  rahim.  Responden  yang  nullipara  mempnyai  risiko  kambuh  5,8  kali
dibandingkan  yang  primipara,  atau  primipara  memperkecil  kemungkinan  endometriosis kambuh. Ukuran endometriosis signifikan pada nilai p 0,1, dengan rasio hazard 0,3, berarti responden dengan ukuran diameter endometriosis ≥ 6 cm, mempunyai risiko kambuh lebi h kecil  dibandingkan  dengan  ukuran  endometriosis  <6,  atau  pasien  dengan  ukuran endometriosis yang kecil mempunyai risiko kambuh lebih tinggi setelah operasi.
Pemodelan  terbaik  dengan  menggunakan  prosedur forward  rasio  likelihood, menunjukkan  hanya  jenis  endometriosis  infiltrasi  dalam  yang  signifikan  berpengaruh terhadap hazard waktu kambuh endometriosis dengan nilai p 0,01, dengan rasio hazard 44,9, berarti responden dengan jenis endometriosis infiltrasi dalam atau deep endometriosis mempunyai risiko kambuh 44,9 kali dibandingkan jenis endometriosis dibandingkan kista coklat (Tabel 8).
Tabel 8. Rasio Hazard (Risiko Relatif) untuk Kekambuhan Endometriosis
dengan Metode Forward Faktor Risiko Kategori Rasio Hazard (95%confidence interval) Nilai p Jenis Endometriosis Kista Coklat * 0,03 Adenomiosis 2,38 (0,6-8,3) 0,17 deep endometriosis 44.9 (14-17,3) 0,01
Kekambuhan  endometriosis  bisa  dilihat  dari  3  hal  yaitu  kekambuhan  nyeri, Kekambuhan  infertilitas  dan  munculnya  kembali  lesi  endometriosis  (Bozdag,  2015).  Hasil penelitian ini menunjukkan tingkat kekambuhan lesi kumulatif dari tahun pertama sampai 6 tahun adalah 27,5%,  35,3%, 39,2%, 41,2%, 41,2% dan 45,1%. Hal ini lebih tinggi untuk 2 tahun pertama dari yang dilaporkan (Selçuk & Bozda ǧ , 2013) yaitu 19,1% dan (Koga et al., 2015) yaitu 21,5% tapi sejalan dengan tingkat kekambuhan pada tahun ke 5 yaitu  43,5% pada penelitian (Selçuk & Bozda ǧ , 2013) dan 40%-50% pada penelitian (Koga et al., 2015). Menurut  (Bozdag,  2015),  faktor  yang  dapat  mempengaruhi  kekambuhan endometriosis, yang dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu faktor yang terkait pasien atau penyakit  dan  faktor  yang  terkait  operasi  (klinik).  Pada  penelitian  ini  faktor  risiko  yang dianalisis adalah faktor terkait pasien/penyakit karena data tidak diperoleh dari rekam medik pasien.
Ada  banyak  penelitian  yang  menganalisis  faktor  risiko  kekambuhan  endometriosis diantara pada penelitian (Selçuk & Bozda ǧ , 2013), (Guo, 2009), (Bozdag, 2015) dan (Li et al., 2019). Akan tetapi penelitian ini berbeda-beda populasi, data sampel, tempat penelitian, jenis kekambuhan dan metode serta analisis statistika yang digunakan sehingga tidak bisa
dibandingkan. Analisis statistika yang sama dengan penelitian ini adalah penelitian (Li et al., 2019) dengan menggunakan Model Hazard Proporsional Cox. Pada (Li et al., 2019), faktor risiko yang tidak signifikan dengan p 0,05 pada uji univariate tidak dimasukkan dalam uji multivariate, sedangkan pada penelitian ini semua faktor risiko langsung semua diuji secara multivariate.
Hasil uji secara multivariat dengan model hazard proporsional Cox pada penelitian ini memperoleh hasil faktor risiko yang signifikan berpengaruh terhadap hazard waktu kambuh dengan nilai p 0,05 adalah adenomyosis (RR 11,3) dan infiltrasi dalam (RR 44,9), jumlah lesi ≥3 (RR 37,7), Paritas (nullipara) (RR 5,8), lokasi endometriosis di ovarium (RR 10,3). Ukuran endometriosis  ≥  6  cm  (RR  0,3)  signifikan  pada  nilai  p  0,1.  Sedangkan  faktor  risiko  jenis pengobatan, jenis operasi dan Kehamilan tidak signifikan. Penelitian (Li et al., 2019), pada uji multivariate, faktor risiko yang signifikan terhadap kekambuhan lesi endometriosis adalah umur  pada  saat  operasi  dan  kehamilan  pasca  operasi.  Sedangkan  adanya  adenomiosis signifikan pada uji univariate dan infiltrasi dalam (deep endometrisis) tidak signifikan. Pada penelitian ini adenomiosis maupun deep endometriosis signifikan berpengaruh pada risiko kekambuhan endometriosis.

## SIMPULAN
Rata-rata  waktu  kambuh  endometriosis  setelah  operasi  pertama  kali  adalah  18,5 bulan atau kurang dari 2 tahun dengan waktu kambuh tercepat 1 bulan dan terlama 72 bulan. Umur pertama didiagnosis paling kecil adalah 14 tahun. Jenis operasi yang paling banyak adalah laparaskopi (60,8.%). Jenis endometriosis paling banyak adalah kista coklat (86,3%) dan lokasi endometriosis paling banyak adalah di ovarium (45,1). Terdapat 45,5% responden  dengan  infertil  primer  dan  21,4%  infertil  sekunder.  Tingkat  kekambuhan kumulatif dari tahun pertama sampai 6 tahun adalah 27,5%,  35,3%, 39,2%, 41,2%, 41,2% dan 45,1%.
Risiko  kekambuhan  lebih  besar  pada  responden  dengan  adenomiosis,  infiltrasi dalam, jumlah lesi ≥3, nullipara, lokasi endometriosis di ovarium, ukuran endometriosis <6 cm. Risiko kambuh infiltrasi dalam adalah 44,9 kali dibandingkan kista coklat.

## DAFTAR PUSTAKA
As-Sanie, S., Black, R., Giudice, L. C., Gray Valbrun, T., Gupta, J., Jones, B., Laufer, M. R., Milspaw, A. T., Missmer, S. A., Norman, A., Taylor, R. N., Wallace, K., Williams, Z., Yong,  P.  J.,  &  Nebel,  R.  A.  (2019).  Assessing  research  gaps  and  unmet  needs  in endometriosis. American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology,  221(2),  86 – 94.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.033
Bozdag, G. (2015). Recurrence of endometriosis: Risk factors, mechanisms and biomarkers.
Women’s Health , 11(5), 693 – 699. https://doi.org/10.2217/whe.15.56
Eliyati, N., Maiyanti, S. I., Dwipurwani, O., & Hamidah, S. W. (2021). Model Regresi Cox Untuk  Menganalisis  Pengaruh  Faktor  Asupan  Makanan  Terhadap  Risiko Kekambuhan Endometriosis. BAREKENG: Jurnal Ilmu Matematika Dan Terapan, 15(1),
103 – 114. https://doi.org/10.30598/barekengvol15iss1pp103-114
Fourquet, J., Gao, X., Zavala, D., Orengo, J. C., Abac, S., Ruiz, A., Laboy, J., & Flores, I. (2010).
Patients’ report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertility and Sterility, 93(7), 2424 – 2428. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.09.017
Guo,  S.  W.  (2009).  Recurrence  of  endometriosis  and  its  control. Human  Reproduction Update, 15(4), 441 – 461. https://doi.org/10.1093/humupd/dmp007
Jones, G., Jenkinson, C., & Kennedy, S. (2004). The impact of endometriosis upon quality of life: A qualitative analysis. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology,
25(2), 123 – 133. https://doi.org/10.1080/01674820400002279
Kleinbaum, David G. Klein, M. (2012). Survival Analysis. A self-A self-Learning text.
Koga,  K.,  Takamura,  M.,  Fujii,  T.,  &  Osuga,  Y.  (2015).  Prevention  of  the  recurrence  of symptom  and  lesions  after  conservative  surgery  for  endometriosis. Fertility  and Sterility, 104(4), 793 – 801. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.08.026
Lee, E. T., & Wang, J. W. (2003). Statistical Method for Survival Data Analysis (Third). John Wiley & Sons.
Li, X. Y., Chao, X. P., Leng, J. H., Zhang, W., Zhang, J. J., Dai, Y., Shi, J. H., Jia, S. Z., Xu, X. X., Chen, S. K., & Wu, Y. S. (2019). Risk factors for postoperative recurrence of ovarian endometriosis: Long-term follow-up of 358 women. Journal of Ovarian Research, 12(1), 1 – 10. https://doi.org/10.1186/s13048-019-0552-y
Mangunkususmo, N. E. (2016). Endometriosis dan Nyeri Haid serta Nyeri Lain pada Wanita (pertama (T). PT. Kompas Media Nusantra.
Moradi,  M.,  Parker,  M.,  Sneddon,  A.,  Lopez,  V.,  &  Ellwood,  D.  (2014).  Impact  of endometriosis on women’s lives: A qualitative study. BMC Women’s Health , 14(1), 1 – 12. https://doi.org/10.1186/1472-6874-14-123
Musyarrofah,  A.,  &  Primariawan,  R.  Y.  (2015).  Penurunan  Skala  Nyeri  Penderita Endometriosis Sebelum dan Sesudah Pembedahan Laparoskopi Konservatif dengan atau Tanpa Diikuti Terapi Medikamentosa di RSUD Dr. Soetomo. Majalah Obstetri &
Ginekologi, 23(1), 10. https://doi.org/10.20473/mog.v23i1.2097
Nirgianakis, K., Ma, L., McKinnon, B., & Mueller, M. D. (2020). Recurrence Patterns after
Surgery in Patients with Different Endometriosis Subtypes: A Long-Term Hospital-
Based Cohort Study. Journal  of  Clinical  Medicine,  9(2),  496. https://doi.org/10.3390/jcm9020496
Selçuk, I., & Bozda ǧ , G. (2013). Recurrence of endometriosis; risk factors, mechanisms and biomarkers;  review  of  the  literature. Journal  of  the  Turkish  German  Gynecology Association, 14(2), 98 – 103. https://doi.org/10.5152/jtgga.2013.52385
Soliman, A. M., Coyne, K. S., Gries, K. S., Castelli-Haley, J., Snabes, M. C., & Surrey, E. S. (2017). The effect of endometriosis symptoms on absenteeism and presenteeism in the workplace and at home. Journal of Managed Care and Specialty Pharmacy, 23(7),
745 – 754. https://doi.org/10.18553/jmcp.2017.23.7.745.