## PENGARUH PERILAKU MEROKOK DAN KONSUMSI ALKOHOL DENGAN TINGKAT HEALTH LITERACY : SURVEY DI KOTA SEMARANG
Sri Handayani 1 , Muhammad Iqbal 1 , Achmad Binadja 1 , Nurjanah 1 , Enny Rachmani 2 1 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan, Udinus
2 Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro Email: yanih61@gmail.com

## ABSTRAK
Perilaku merokok dan konsumsi alkohol nyatanya adalah perilaku yang beresiko terjangkit  penyakit  tidak  menular  (PTM).  Meningkatnya  kasus  PTM  secara signifikan  diperkirakan  akan  menambah  beban  masyarakat  dan  pemerintah, karena  penanganannya  membutuhkan  biaya  yang  besar  dan  memerlukan teknologi  tinggi. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  perilaku merokok  dan  konsumsi  alkohol  dengan  tingkat health  literacy. Penelitian    ini merupaka  penelitian  survey  dengan  Instrument  dalam  peneleitian  ini menggunakan Indonesian’s  Health  Literacy  Survey  Questionnaire (HLS-EU- SQ10-ISN)  yang  sudah  tervalidasi.  Pengolahan  data  menggunakan  analisis binary  logistic  untuk  mengetahui  nilai  OR  pengaruh  masing-masing variabel. Hasil: Berdasarkan  hasil  uji  hubungan  didapatkan  bahwa  perilaku merokok  berhubungan  dengan  tingkatHL  (pValue:  0,001;  OR:  1,871;  CI:  1,303- 2,688).  Secara  langsung  perilaku  merokok  merupakan  faktor  yang  berpengaruh terhadap tingat HL (pValue: 0,030; OR: 1,543; CI: 1,042-2,285). Seorang perokok memiliki  kemungkinan  1,5  kali  lebih  besar  untuk  memiliki  tingkat  HL  pada problematic-Inadequate. Pada  perilaku  konsumsi  alkohol  juga  merupakan  faktor yang berhubungan (pValue: 0,001; OR: 2,692; CI: 1,505-4,813) dan berpengaruh (pValue:  0,023;  OR:  2,073;  CI:  1,108-3,879).  Seseorang  dengan  perilaku kesehatan negative cenderung memiliki tingakt health literacy yang rendah.
Kata Kunci: Perilaku merokok, Perilaku konsumsi alkohol, tingakat health lietarcy

## ABSTRACT
Smoking  and  alcohol  consumption  are  behaviors  that  increasing  at  risk  of contracting  non-communicable  diseases  (NCDs).  The  significant  increase  in NCDs  cases  is  expected  to  add  to  the  burden  on  society  and  the  government, because  its  handling  requires  large  costs  and  requires  high  technology.  This study  aims  to  analyze  the  effect  of  smoking  behavior  and  alcohol  consumption with health literacy levels. This study is a survey research with the instrument in this research using validated Indonesian's Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-SQ10-ISN). Processing data used binary logistic analysis to determine the  OR  value  of  the  influence  of  each  variable.  Based  on  the  results  of  the relationship  test  found  that  smoking  behavior  is  associated  with  HL  levels (pValue: 0.001; OR: 1,871; CI: 1,303-2,688). Directly smoking behavior is a factor that  influences  the  level  of  HL  (pValue:  0.030;  OR:  1.543;  CI:  1.042-2.285).  A smoker is 1.5 times more likely to have HL levels in problematic-Inadequate. On alcohol consumption behavior is also a related factor (pValue: 0.001; OR: 2.692;
JKM Jurnal Kesehatan Masyarakat STIKES Cendekia Utama Kudus
CI:  1.505-4.813)  and  influential  (pValue:  0.023;  OR:  2.073;  CI:  1,108-3,879). Someone  with  negative  health  behavior  tends  to  have  a  low  level  of  health literacy.
Keywords:  Smoking  behavior,  Alcohol  consumption  behavior,  Level  of  health literacy

## LATAR BELAKANG
Pada  tahun 2016,  sekitar  71  % penyebab  kematian  di dunia  adalah penyakit  tidak  menular  (PTM)  yang  membunuh  36  juta  jiwa  per  tahun. Sekitar  80  %  kematian  tersebut  terjadi  di  negara  berpenghasilan menengah  dan  rendah.  73%  kematian  saat  ini  disebabkan  oleh  penyakit tidak  menular,  35%  diantaranya  karena  penyakit  jantung  dan  pembuluh darah,  12%  oleh  penyakit  kanker,  6%  oleh  penyakit  pernapasan  kronis, 6%  karena  diabetes,  dan 15% disebabkan oleh  PTM  lainnya.  Hasil  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2018 menunjukan adanya kenaikan  prevalensi  penyakit  tidak  menularapabila  dibandingkan  dengan hasil Riskesdas pada tahun 2013. Penyakit tidak menular yang mengalami kenaikan  prevalensi  antara  lain  kanker,  stroke,  penyakit  ginjal  kronis, diabetes  melitus,  dan  hipertensi.  Prevalensi  penyakit  kanker  pada  tahun 2013 adalah 1,4 % dan pada tahun 2018 naik menjadi 1,8 %, sedangkan prevalensipenyakit  stroke  pada  tahun  2013  adalah7  %  mengalami kenaikan pada tahun 2018 menjadi10.9%[1]
Kasus  penyakit  stroke  di  Kota  Semarang  bedasarkan  data  dari Puskesmas  dan  FKTP  pada  tahun  2018  mencapai  3.422  kasus,  angka tersebut  meningkat  jika  dibandingkan  kasus  pada  tahun  2017  yang berjumlah  2527  kasus  (Profil  Kesehatan  Kota  Semarang  Tahun  2018). Menurut  Kementrian  Kesehatan  (Kemenkes)  dalam  hasil  Riskesdas merokok  dan  mengkonsumsi  minuman  beralkohol  termasuk  salah  satu perilaku  beresiko  untuk  memicu  terjadinya  penyakit  tidak  menular seperti stroke dan kanker. Prevalensi perilaku merokok di Jawa Tengah berada di atas angka prevalensi merokok nasional sebesar 28.8 %. Pencapaian 16 indikator PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) di Kota Semarang pada tahun  2018  didapatkan  hasil  jika  perilaku  tidak  merokok  adalah  indikator dengan nilai paling rendah diantara indikator yang lain dengan nilai hanya mencapai  52.8  %, hal  ini  menggabarkan  jika  angka perokok aktif di  Kota Semarang  masih  tinggi  yaitu  47.2  %[2].  Prevalensi  konsumsi  alkohol  di indonesia  juga  mengalami  kenaikan,  terbukti  dari  hasil  Riskesdas  tahun 2018  yang  mencoba  membandingkan  prevalensi  konsumsi  alkohol
masyarakat  berusia  diatas  10  tahun  pada  tahun  2007  sebanyak  3% menjadi 3.3 % di tahun 2018[1].
Perilaku  merokok  dan  konsumsi  alkohol  nyatanya  adalah  perilaku yang  beresiko  terjangkit  penyakit  tidak  menular  (PTM).  Meningkatnya kasus  PTM  secara  signifikan  diperkirakan  akan  menambah  beban masyarakat dan pemerintah, karena penanganannya membutuhkan biaya yang  besar  dan  memerlukan  teknologi  tinggi.Menurut  teori  Lawrance Green (1980) menyatakan bahwa perilaku manusia dipengaruhi oleh dua faktor  pokok,  yaitu  faktor  perilaku  (behaviour  causes)  dan  faktor  diluar perilaku  (non  behaviour  causes).  Menurut  Lawrance  Green  pengetahuan merupakan salah satu variabel yang masuk kedalam faktor presdisposing yang  mempengaruhi  perilaku  seseorang  [3].  Sebuah  penelitian  yang dilakukan  oleh  KalinaSanders  dkk  pada  tahun  2014  membuktikan bahwaliterasi  kesehatan  adalah  salah  satu  faktor  yang  dapat  mencegah penyakit  stroke  pada  pasien,  seperti  kebanyakan  perilaku  manusia, kepatuhan cenderung dipengaruhi oleh kompleks dan berinteraksi dengan hubungan  sosial,  fisik,  intelektual,  dan  faktor  emosional  [4].Beadarkan teori,  data  dan  hasil  penelitian  yang  ada,  maka  peneliti  bermaksut  untuk menggali hubungan health literacy masyarakat di Kota Semarang dengan perilaku konsumsi alkohol dan merokok

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  kota  Semarang  dengan  jumlah  sampel penelitian  1029.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  masyarakat  umum yang  tinggal,  bekerja,  ataupun  belajar  di  kota  Semarang.  Sampel diambil dari  karakteristik  tempat  tinggal  yaitu  perkotaan,  semi-urban  dan pedesaan.  Teknil  sampling  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah stratified  random  sampling dengan  mengacak  kelurahan  yang  berada pada  kelompok  urban,  semi-urban  dan  rural.  Setelah  didapatkan  jumlah masng-maisng  kelurahan,  enumerator  akan  melakukan  wawancara  di kelurahan  terpilih  dengan  mengambil  responden  secara accidental sampling .
Instrument  dalam  peneleitian  ini  menggunakan Indonesian’s  Health
Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-SQ10-ISN) yang sudah
tervalidasi[5].  Adapun  keusioner  survey  terdiri  dari  4  pertanyaan  terkait menemukan  informasi  kesehatan,  1  pertanyaan  tentang  memahami informasi kesehatan yang didapatkan, 3 pertanyaan tentang menyimpulkan  informasi  kesehatan  yang  didapat,  dan  2  pertanyaan tentang  mengaplikasikan  informasi  kesehatan  yang  didapatkan.  Skala yang  digunakan  adalah  skala  likert  terdiri  dari  sangat  sulit,  cukup  sulit, cukup  mudah,  dan  sangat  mudah.  Keempat  komponen  tersebut merupakan  komponen  dari  HL.  Pertanyaan  lain  dalam  intrumen  survey adalah  perilaku  merokok  dan  minum  alkohol.  Pengambilan  data menggunakan  teknik  angket  dimana  responden  mengisi  kuesioner  oleh dirinya  sendiri,  namun  jika  ada  responden  yang  kesulitan mengisi  makan menggunakan teknik wawancara. Pengolahan data menggunakan analisis binary  logistic  untuk  mengetahui  nilai  OR  pengaruh  masing-masing variabel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar (83,4%)  responden  tidak  merokok  dimana  9,5%  dari  yang  tidak  merokok merupakan  perokok  sebelumnya  dan    lama  menjadi  perokok  rata-rata sudah  10  tahun.  Jumlah  konsumsi  rokok  per  hari  sebagian  besar  <10 batang  per  hari  (64,2%),  namun  terdapat  30,5%  yang  mengkonsumsi rokok satu pack rokok perhari. Sedangkan responden yang mengkonsumsi  alkohol  sebesar  7,2%.  Terdapat  38,5%  mengkonsumsi alkohol hanya sekali sedangkan 6,5% mengkonsumsi alkohol setiap hari. Tingkat  HL  pada  perokok  didapatkan  bahwa  sebagian  besar  perokok (72,5%)  memiliki  tingkat  HL  pada  level problematic-Inadequate dibandingkan  dengan  bukan  perokok  (58,5%).  Sedangkan  pada pengkonsumsi  alkohol  didapatkan  bahwa  sebagaian  besar  responden yang  mengkonsumsi  alkohol  memiliki  HL  pada  tingkat problematic-
Inadequate (79%)  dibandingkan  dengan  yang  tidak  mengkonsumsi alkohol (59,4%). See Tabel 1
Tabel 1  Distribusi  Frekuensi  Karakteristik  responden  dan  Tingkat  Health Literasi Variabel Kategori f % Rokok Merokok 171 16,6 Tidak merokok 858 83,4 Alkohol Mengkonsumsi alkohol 74 7,2 Tidak mengkonsumsi alkohol 955 92,8 Jumlah Konsumsi rokok per hari <10 122 64,2 11-20 58 30,5 21-30 8 4,2 >30 2 1,1 Konsumsi Alkohol Setiap hari 4 6,15 4-5 kali 4 6,15 2-3 kali 9 13,8 Seminggu sekali 8 12,3 2-3 kali sebulan 15 23 Sekali 25 38,5 HL Perokok Problematic-Inadequate 124 72,5 Sufficient-excelent 47 27,5 HL Bukan Perokok Problematic-Inadequate 502 58,5 Sufficient-excelent 356 41,5 HL Pengkonsumsi Alkohol Problematic-Inadequate 59 79 Sufficient-excelent 15 20,3 HL tidak konsumsi Alkohol Problematic-Inadequate 567 59,4 Sufficient-excelent 388 40,6
Adapun  permasalahan  HL  pada  responden  berada  pada  komponen mencari  informasi  terkait  kebijakan  pemerintah,  perubahan  peraturan pemerintah dan perubahan pelayanan  kesehatan (53%). Kesulitan dalam menilai vaksinasi yang dibutuhkan sebesar 40,9%. Kesulitan menemukan informasi apa yang harus dilakukan ketika berada dalam keadaan darurat medis  sebesar  35%.    Serta  masih  terdapat  20,1%  responden  kesulitan membuat keputusan untuk meningkatkan kesehatannya.See Tabel 2
Tabel 2 Distribusi Frekuensi berdasarkan pertanyaan Health Literacy
Pertanyaan Sangat sulit Cukup sulit Cukup mudah Sangat mudah f % f % f % f % ...menemukan informasi tentang gejala penyakit yang menjadi perhatian anda ? 43  4,2  226 22 622  60,4  138 13,4 …menemukan informasi apa yang harus dilakukan ketika terjadi 55  5,3  306 29,7 570  55,4 98 9,5
keadaan darurat medis ? … menilai seberapa dapat dipercaya peringatan kesehatan seperti merokok, kurang olah raga
dan minum alkohol ? seperti contoh rokok akan menimbulkan kanker 26  2,5  161 15,6 601  58,4  241 23,4 … menilai vaksinasi yang anda butuhkan 58  5,6  363 35,3 506  49,2  102 9,9 …memutuskan bagaimana anda dapat melindungi diri sendiri dari penyakit berdasarkan saran dari keluarga dan teman ? 26  2,5  179 17,4 663  64,4  161 15,6 … menemukan informasi tentang aktivitas yang baik untuk kesehatan mental anda ? (misalnya meditasi, olah raga, jalan, yoga, dll) 23  2,2  193 18,8 612  59,5  201 19,5 …mencari informasi tentang perubahan politik yang bisa mempengaruhi kesehatan ? ( misalnya kebijakan, program screening kesehatan terbaru, perubahan pemerintahan, perubahan struktur pelayanan kesehatan, dll) 95  9,2  451 43,8 407  39,6 76 7,4 … memahami nasehat tentang kesehatan dari keluarga atau teman ? 3 0,3  113 11 706  68,6  207 20,1 …memberi penilaian bagaimana komunitas dan lingkungan anda mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan anda? (misalnya lingkungan rumah, lingkungan sosial) 13  1,3  241 23,4 658  63,9  117 11,4 membuat keputusan untuk meningkatkan kesehatan anda 20  1,9  188 18,3 616  59,9  205 19,9
Berdasarkan hasil uji hubungan didapatkan bahwa perilaku merokok berhubungan  dengan  tingkat  HL  (p  value:  0,001;  OR:  1,871;  CI:  1,303- 2,688).  Secara  langsung  perilaku  merokok  merupakan  faktor  yang berpengaruh  terhadap  tingat  HL  (p  value:  0,030;  OR:  1,543;  CI:  1,042- 2,285). Seorang perokok memiliki kemungkinan 1,5 kali lebih besar untuk memiliki tingkat HL pada problematic-Inadequate. Pada perilaku konsumsi alkohol  juga  merupakan  faktor  yang  berhubungan  (p  value:  0,001;  OR:
2,692; CI: 1,505-4,813) dan berpengaruh  (p value: 0,023; OR: 2,073; CI:
1,108-3,879) dengan tingat HL. See table 3
Tabel 3 Hasil  Uji  Hubungan  dan  Pengaruh  Perilaku  Merokok  dan  Konsumsi Alkohol dengan Health Literacy Crude OR 95% CI P Value Adjusted OR 95% CI P Value Perilaku merokok 1,871 1,303-2,688 0.001 1,543 1,042- 2,285 0.030 Perilaku konsumsi alkohol 2.692 1,505-4,813 0.001 2,073 1,108- 3,879 0.023
Seseorang  yang  memiliki  tingkat  HL  pada  skala problematic- Inadequate memiliki  kemungkinan  1.5  kali  lebih  besar  untuk  menjadi perokok,  sedangkan  untuk  mengkonsumsi  alkohol  memiliki  kemungkinan 2  kali  lebih  besar  untuk  menjadi  pengkonsumsi  alkohol  dibandingkan dengan  seseorang  dengan  skala  HL Sufficient-excelent. Brabers  dalam penelitiannya mengungkapakan bahwa pasien dengan HL rendah memiliki kemmapuan  yang  rendah  untuk  menggunakan Patients’  decision  aids
(PtDAs) secara efektif untuk mengambil keputusan terhadap kesehatannya.  Dimana  seseorang  dengan  HL  rendah  menunjukkan perlunya  dukungan  untuk  mengambil  keputusan  [6].  Dalam  hal  ini mendukung  hasil  penelitian  dimana  seseorang  dengan  tingkat  HL problematic-Inadequate akan melakukan perilaku membahayakan kesehatannya yaitu merokok dan konsumsi alkohol.

## Pembahasan
Secara  umum  Indonesia  merupakan  salah  satu  negara  dengan konsumsi rokok yang selalu meningkat setiap tahunnya [7]. Dibandingkan dengan  negara  Asean  lain,  Indonesia  merupakan  salah  satu  dari  tiga besar  negara  dengan  prevalensi  konsumsi  rokok  tinggi.  Dibandingkan dengan konsumsi alkohol, Indonesia berada pada posisi terendah  [8], hal ini ditunjukkan dari penelitian bahwa prevalensi konsumsi rokok jauh lebih tinggi  dibandingkan  dengan  konsumsi  alkohol.  HL  pada  perokok  dan pengkonsumsi  alkohol  sebagaian  besar  berada  pada  level problematic- inadequate hal  ini  menunjukkan  bawha  rendahnya  HL  akan  mengarah kepada  perilaku  yang  membahayakan  kesehatan  seperti  merokok  dan mengkonsumsi  alkohol.  Adapun  HL  merupakan  kombinasi  antara
pengetahuan  seseorang,  motivasi,  kompetensi  dalam  mengakses, memahami,  menilai,  dan  menerapkan  infromasi  kesehatan  dalam memutuskan perilaku di kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan kesehatan  dan  peningkatan  kualitas  hidup  [9].  Hasil  dari  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tingkat  HL  akan  berdampak  pada  perilaku  merokok dan konsumsi alkohol.
Penelitian  Fredricson  menemukan  bahwa  kemmapuan  membaca yang  rendah  merupakan  faktor  predictor  bagi  perokok  baru  remaja  [10]. Selain  itu  HL  dengan  level problematic-inadequate memiliki  hubungan signifikan terhadap kemungkinan rendahnya derajat kesehatan seseorang dengan  tingginya  kemungkinan  terkena  masalah  kesehatan  seperti kesehatan fisik dan mental [11].
Jika  dilihat  masih  rendahnya  tingkat  HL,  adapun  permasalahan  HL pada  responden  berada  pada  komponen  mencari  informasi  terkait kebijakan  pemerintah,  perubahan  peraturan  pemerintah  dan  perubahan pelayanan  kesehatan  (53%).  Kesulitan  dalam  menilai  vaksinasi  yang dibutuhkan  sebesar  40,9%.  Kesulitan  menemukan  informasi  apa  yang harus  dilakukan  ketika  berada  dalam  keadaan  darurat  medis  sebesar 35%.    Serta  masih  terdapat  20,1%  responden  kesulitan  membuat keputusan untuk meningkatkan kesehatannya.
Adapun  masih  rendahnya  informasi  terkait  perubahan  kebijakan yang berdampak pada kesehatan antara lain adalah kurangnya sosialiasi perubahan  kebijakan  kepada  masyarakat  umum,  mengingat  Indonesia merupakan  negara  yang  sangat  luas.  Adapun  pemanfaatan  media mungkin  menunjukkan  hasil  yang  kurang  efektif  dimana  dibuktikan  53% responden  mengalami  kesulitan  mencari  informasi  terkait  kebijakan pemerintah,  perubahan  peraturan  pemerintah  dan  perubahan  pelayanan kesehatan.  Rendahnya  kemampuan  responden dalam menilai  kebutuhan vaksinasi  untuk  meningkatkan  kesehatan  dapat  disebabkan  karena vaksinasi bukan merupakan hal utama dalam pencegahan penyakit pada kelompk dewasa di Indonesia. Selain itu, masalah kesehatan di Indonesia yang  berada  pada  transisi  kesehatan  pada  fase double  burden  disease
pada  usia  dewasa  didominasi  penyakit  yang  tidak  dapat  dicegah dengan imunisasi seperti jantung dan hipertensi [12].
Menurut penelitian Brandt didapatkan bahwa kemampuan memahami  dan  menilai  informasi  kesehatan  merupakan  komponen  yang memiliki  efek  tertinggi  pada  HL  kaitannya  dengan  konsumsi  rokok  dan alkohol.  Secara  khusus  seseorang  yang  merasa  lebih  mudah  untuk memahami  dan  meniali  informasi  kesehatan  menunjukkan  perilaku  yang lebih  bermanfaat  terhadap  kesehatannya  dengan  tidak  mengkonsumsi rokok  dan  alkohol  [13].  Nutbeam  mengusulkan  bahwa  HL  terdiri  dari beberapa  komponen  inti  didalamnya  terdiri  dari  fungsional  literasi (membaca  komprehensif,  angka,  dan  ketrampilan  pencarian  infromasi), interaktif  atau  komunikatif  literasi  (pemahaman  arti,  dan  pengaplikasian, pengetahuan  kesehatan  terhadap  suatu  keadaan  individu),  dan  kritikal literasi  (mengevaluasi  informasi,  dan  skill  untuk  memahami  determinan kesehatan)  [14].  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa diperlukannya  program  promosi  kesehatan  yang  lebih  gencar  untuk meningkatkan kemudahan dalam mencari informasi terkait kebijakan yang berdampak pada program kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, “Hasil Utama Riskesdas 2018,” 2018.
[2] Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang,  “Profil  kesehatan  Kota  Semarang 2018,” Semarang, 2018.
[3]  S. Notoatmodjo, Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2012.
[4] K. Sanders, L. Schnepel, and C. Smotherman, “Assessing the Impact of  Health Literacy  on  Education  Retention  of  Stroke  Patients,”  no. May, 2014.
[5]  E.  Rachmani et  al. ,  “Developing  an  Indonesia’s  health  literacy  short - form  survey  questionnaire  (HLS-EU-SQ10-IDN)  using  the  feature selection  and  genetic  algorithm,” Comput.  Methods  Programs Biomed. , vol. 182, Dec. 2019.
[6]  A.  E.  M.  Brabers, J.  J. D. J.  M.  Rademakers,  P.  P.  Groenewegen,  L. Van  Dijk,  and  J.  D.  De  Jong,  “What  role  does  health  literacy  play  in patients’  involvement  in  medical  decision - making?,” PLoS  One ,  vol. 12, no. 3, Mar. 2017.
[7]  S. J. Hoffman et al. , “Cigarette consumption estimates for 71 countries
from  1970  to  2015:  Systematic  collection  of  comparable  data  to facilitate quasi-experimental evaluations of national and global tobacco control interventions,” BMJ , vol. 365, 2019.
[8] S. A. Hong and K. Peltzer, “Early Adolescent Patterns of Alcohol and Tobacco  Use  in  Eight  Association  of  South-East  Asian  Nations (ASEAN) Member States,” Subst. Use Misuse , vol. 54, no. 2, pp. 288 – 296, Jan. 2019.
[9]  K.  Sorensen,  S.  Van  den Broucke,  J.  Fullam,  and  G.  Doyle,  “Health literacy  and  public  health:  A  systematic  review  and  integration  of definitions and models,” BMC Public Health , 2012.
[10] D.  D.  Fredrickson,  R.  L.  Washington,  N.  Pham,  T.  Jackson,  J. Wiltshire, and L. D. Jecha, “Re ading grade levels and health behaviors of  parents  at  child  clinics.,” Kans.  Med. ,  vol.  96,  no.  3,  pp.  127 – 129, 1995.
[11] S.  M.  Varekojis,  L.  Miller,  M.  R.  Schiller,  and  D.  Stein,  “Functional health  literacy  and  smoking  cessation  outcomes,” Health  Educ. ,  vol. 111, no. 6, pp. 464 – 475, 2011.
[12] M.  J.  Lewis, Health  Transitions  and  the  Double  Disease  Burden  in Asia and the Pacific . 2012.
[13] L. Brandt, M. T. Schultes, T. Yanagida, G. Maier, M. Kollmayer, and C. Spiel,  “Differential  associations  of  health  li teracy  with  Austrian adolescents’  tobacco  and  alcohol  use,” Public  Health ,  vol.  174,  pp. 74 – 82, 2019.
[14] D.  Nutbeam,  “Health  literacy  as  a  public  health  goal:  a  challenge  for contemporary health education and communication strategies into the 21st  centur y,” Health  Promot.  Int. ,  vol.  15,  no.  3,  pp.  259 – 267,  Sep. 2000.