PENELITIAN Keamanan Penggunaan Propofol Auto-Coinduction Dibandingkan  Dengan  Midazolam Coinduction Berdasarkan Perubahan Hemodinamik Pada Induksi Anestesi Pasien Yang Dilakukan General Anestesi
Comparison  of  Propofol  Auto-Coinduction  to  Midazolam  Coinduction Safety  Based  On  Hemodynamic  Parameters  in  Patients  Undergoing General Anesthesia
I Nyoman Yesua  , Puger Rahardjo, Pesta Parulian Maurid Edwar
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: inyesua@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  The  choice  of  anesthesia  drugs  for  induction  is  crucial  for  an anaesthesiologist and is based on pharmacodynamic effects towards the cardiovascular system.
Objective : To analyze whether propofol auto-coinduction (pre-dosing propofol) can be used as an alternative to  midazolam as a co-induction  drug, in  terms of  patient  safety (hemodynamic changes that occur) and costs incurred.
Methods :  This  single  blind  group  pre-post  test  design  experimental  study  involved patients who underwent elective surgery with general anesthesia in the Operating Room of Dr. Soetomo Hospital Surabaya in September-October 2018. Two groups of patients received midazolam 0.03 mg/KgBW (group M, n=26) and propofol 0.4 mg/KgBW (group M,  n=26)  respectively  2  minutes  before  induction  with  propofol  titration  until  verbal contact was lost. The dose of propofol used, blood pressure before and after induction and the induction cost are recorded.
Results : The pre-induced MAP in group M was 96,35 ±11,366 mmHg and in group P was 90,54 ±7,732 mmHg, while the post-induction MAP in group M was 79,96 ±9,21 mmHg and in group P was 73,96 ±5,03 mmHg (p = 0,037). Total cost spent in group M was IDR 7.890 ±1.448,89 while in group P was IDR 7.082 ±1.403,89 (p = 0,047). Conclusion :  There  were  significant  differences  in  MAP  changes  by  propofol  auto- coinduction compared to midazolam co-induction. There were no significant differences in the blood pressure, heart rate and propofol dose between the two groups. Induction cost in the propofol auto-coinduction group was significantly lower.
Keywords :  drugs;  general  anesthesia;  hemodynamic  safety;  midazolam  co-induction; propofol auto-coinduction

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Pemilihan  obat  anestesi  untuk  induksi  bagi  seorang  ahli  anestesi merupakan  hal  yang  krusial  dan  didasarkan  atas  efek  farmakodinamik  terhadap  sistem kardiovaskular.
Tujuan: Menganalisa  apakah  penggunaan  propofol auto-coinduction ( pre-dosing propofol) dapat digunakan sebagai alternatif midazolam sebagai obat coinduction , dilihat dari  segi  keamanan  pasien  (perubahan  hemodinamik  yang  terjadi)  dan  biaya  yang dikeluarkan.
Metode :  Penelitian  eksperimental  dengan  desain pre-posttest  single  blind  group ini melibatkan  52  pasien  yang  menjalani  operasi  elektif  dengan  anestesi  umum  di  Kamar Operasi Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September-Oktober  2018.  Dua  kelompok  pasien  masing-masing  mendapatkan midazolam 0,03 mg/KgBB (kelompok M, n=26) dan propofol 0,4 mg/KgBB (kelompok P, n=26) 2 menit sebelum induksi dengan propofol titrasi sampai hilang kontak verbal. Dosis propofol yang digunakan, tekanan darah sebelum dan sesudah dilakukan induksi serta biaya induksi dicatat.
Hasil : Rerata  Arterial  Pressure (MAP)  pra-induksi  pada  kelompok  M  adalah  96,35 ±11,366  mmHg  dan  pada  kelompok  P  90,54  ±7.732  mmHg,  sedangkan  MAP pascainduksi pada kelompok M sebesar 79.96 ±9.21mmHG dan pada kelompok P adalah 73,96 ±5,03mmHg (p=0,037). Total biaya yang digunakan pada kelompok M adalah Rp. 7.890 ±1.448.89 sedangkan pada kelompok P Rp. 7.082 ±1.403.89 (p=0.047). Kesimpulan : Terdapat perbedaan bermakna pada perubahan MAP yang disebabkan oleh penggunaan propofol auto-coinduction bila dibandingkan dengan midazolam coinduction . Tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  penurunan  tekanan  darah  dan  nadi,  serta  dosis propofol  yang  digunakan  antara  kedua  kelompok.  Biaya  induksi  pada  kelompok auto- coinduction propofol secara signifikan lebih rendah.
Kata  kunci :  anestesi  umum;  keamanan  hemodinamik;  midazolam  co-induction;  obat; propofol auto-coinduction

## PENDAHULUAN
Induksi  anestesi  merupakan  suatu  hal yang  krusial  bagi  seorang  ahli  anestesi, dikarenakan berhubungan dengan perubahan  hemodinamik  dan  fisiologi tubuh. 1 Pemilihan  obat  anestesi  untuk induksi  sebagian  besar  didasarkan  atas efek  farmakodinamik,  terutama  dengan mempertimbangkan efek terhadap sistem kardiovaskular. 2
Propofol  merupakan  obat  anestesi intravena yang cukup baik untuk induksi anestesi,  dikarenakan  onset  yang  cepat dengan durasi yang singkat, memberikan kondisi persiapan intubasi yang baik dan
efek samping  pascaoperasi (seperti mual dan  muntah)  yang  minimal  (bila dibandingkan dengan Thiopental). 3 Saat ini  lebih  dari  70%  propofol  digunakan sebagai  sedasi  intravena  di  kamar operasi,  ruang  diagnostik,  dan    ruang intensif. 4 Namun  penggunaan  propofol sebagai agen induksi tunggal berhubungan dengan terjadinya penurunan tekanan darah, dimana semakin  besar  dosis  maka  perubahan tekanan darah juga semakin signifikan. 5
Berbagai cara digunakan untuk mengurangi dosis propofol yang
digunakan,  salah  satunya  dengan co-
induction . Co-induction didefinisikan sebagai  penggunaan  obat  sedatif  dosis kecil  atau  obat  anestesi  lain  dengan tujuan  untuk  mengurangi  dosis  obat induksi,  efek  samping  yang  terjadi  dan biaya obat. 1 Beberapa obat dengan efek sinergis (midazolam, fentanyl,
sufentanyl,  alfentanil,  ketamin)  telah digunakan  sebagai  obat co-induction . Namun  pada  prakteknya  pemberian midazolam 0,03 mg/kgBB (sekitar 2 mg pada  pasien  dewasa  sehat)  diterima secara  luas. 6 Midazolam co-induction banyak dipakai pada induksi anestesi di RSUD  Dr.  Soetomo.  Dari  data  bulan Januari  sampai  Juni  2017,  sebanyak 86,3%  pasien  yang  dilakukan  anestesi umum  menggunakan  propofol  sebagai obat  induksi  dan  midazolam co- induction . 7 Propofol  sendiri  juga  dapat digunakan  sebagai  obat co-induction . Pemberian  propofol predosing 0,4 mg/KgBB  menghasilkan  pengurangan dosis propofol setara
dengan midazolam. 8 Pada  penelitian  yang dilakukan  Sanket,  dkk,  pemberian predosing  propofol  dapat  mengurangi 27,69% kebutuhan dosis induksi
propofol. 9
Pada  penelitian  lain  oleh  Rilin  Karlo, dkk,  dikatakan  bahwa  penggunaan predosing propofol  mempunyai  efek samping  perubahan  hemodinamik  yang kecil. 10 Bila  penggunaan  Propofol predosing bisa mengurangi dosis propofol  dan  tidak  terjadi  perubahan hemodinamik  yang  signifikan,  maka dilihat dari segi pembiayaan akan terlihat bahwa  propofol  lebih  menguntungkan. Penggunaan midazolam sebagai obat co- induction ,  akan  membuat  penggunaan dua obat berbeda,  yang dilihat dari segi ekonomi akan menambah biaya.
Berdasarkan  pemikiran  tersebut,  maka penelitian ini bertujuan untuk menganalisa
apakah penggunaan
propofol auto-coinduction ( predosing propofol)  dapat  digunakan  sebagai alternative  midazolam  sebagai  obat co- induction ,  dilihat  dari  segi  keamanan pasien  (perubahan  hemodinamik  yang terjadi) dan biaya yang harus dikeluarkan. Kami berharap hasil penelitian  ini  dapat  digunakan  untuk meningkatkan kualitas
pelayanan Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi Intensif Surabaya.

## METODE
Penelitian  eksperimental  dengan  desain pre-post  test  single  blind  group ini melibatkan  pasien  yang  menjalani operasi elektif dengan general anestesi di Kamar  Operasi  Gedung  Bedah  Pusat Terpadu  (GBPT)  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya pada bulan September-
Oktober  2018.  Kriteria  inklusi  meliputi usia 18-55 tahun, PS ASA I-II, dan BMI 18-28  kg/m 2 .  Pasien  dengan  tekanan darah sistolik <90mmHg, pasien dengan jalan  napas  sulit  dan  penggunaan analgetik opioid jangka panjang dieksklusikan dari penelitian ini.
Pasien  yang  masuk  kedalam  kriteria inklusi  dibagi  kedalam  2  kelompok. Kelompok  pertama  (M)  mendapatkan midazolam  0,03  mg/KgBB  2  menit sebelum  induksi.  Kelompok  kedua  (P) mendapatkan  propofol  0,4  mg/KgBB  2 menit  sebelum  induksi.  Tekanan  darah diukur  dengan non-invasive  arterial blood pressure monitor sebelum dilakukan  induksi.  Setelah  2  menit pemberian  midazolam  (M)  maupun propofol  (P),  kedua  kelompok  pasien diberikan  propofol  titrasi  sampai  hilang kontak  verbal  dan  dosis  propofol  yang digunakan  dicatat  dan  tekanan  darah pasca  induksi  diukur.  Biaya  induksi dihitung  sesuai  jumlah  ampul  propofol dan midazolam yang digunakan, dikalikan  dengan  harga  perampul  dan dinyatakan  dalam  rupiah  (Rp).  Data
penelitian  ini  disajikan  dalam  bentuk tabel. Data hasil penelitian ditabulasi dan dianalisis  dengan  Independent  t-test (signifikan pada p<0.05). Seluruh pasien yang terlibat diberi penjelasan lisan dan tertulis mengenai penelitian dan memberi  persetujuan  tertulis  untuk terlibat  dalam  penelitian.  Penelitian  ini mendapatkan  ijin  dari  Komite  Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.

## HASIL
Didapatkan  52  pasien  yang  memenuhi kriteria  inklusi,  dengan  perincian  26 pasien  dalam  kelompok  M  (induksi anestesi menggunakan co-induction midazolam)  dan  kelompok  P  (induksi Anestesi menggunakan propofol autocoinduction ).  Karakteristik  subjek penelitian  tertera  dalam  tabel  dibawah ini.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Kelompok Midazolam (M) n: 26 Propofol (P) n: 26 p Umur (th) 39.92 ± 11.32 40.27 ± 11.82 0.915 Berat Badan (Kg) 60.19 ± 9.37 59.85 ± 9.58 0.896 Tinggi badan (cm) 159.88 ± 8.35 160.08 ± 7.32 0.930 BMI (Kg/m 2 ) 23.512 ± 2.72 23.562 ± 2.65 0.947 PS ASA (1/2) 9/17 10/16 1.000 Jenis Kelamin (L/P) 12/14 14/12 0.782
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  hasil  uji independent  T-test yang  menganalisa perbedaan  karakteristik  antara  kedua kelompok  berdasarkan  umur  subjek, berat  badan,  tinggi  badan,  dan  BMI semuanya bernilai (p > 0,05). Untuk data distribusi  PS ASA dan  jenis  kelamin  di tiap  kelompok  dilakukan  uji Fisher’s exact test , semuanya bernilai (p>0.005).
Hal  ini  berarti  perbedaan  karakteristik
fisik  subjek  secara  statistik  tidak bermakna,  atau  dengan  kata  lain  kedua kelompok tersebut homogen
berdasarkan variabel umur, berat badan, tinggi badan, dan BMI.
Hasil  perbandingan  perubahan  tekanan darah, nadi dan MAP pra dan pascainduksi anestesi disajikan pada tabel 2. Tabel 2. Perbandingan perubahan tekanan darah, nadi dan MAP
Variabel Midazolam (M) Propofol (P) p Prainduksi Pascainduksi Prainduksi Pascanduksi TD Sistolik (mmHg) Rerata 123.31 99.31 120.58 100.56 0.520 SD 11,238 17.23 10,195 5.07 TD Diastolik (mmHg) Rerata 77.38 66.15 77.04 62.62 0.403 SD 16,437 10.41 8,407 6.054 MAP (mmHg) Rerata 96.35 79.96 90.54 73.96 0.037 SD 11,366 9.21 7,732 5.03 Nadi (x/menit) Rerata 88.35 85.04 87.46 86.38 0.676 SD 9,130 12.54 6,307 10.46
Tabel  2  menunjukkan  hasil  uji  Mann whitney  untuk  variabel  TD  sistolik,  TD diastolik  dan  MAP.  Tidak  ada  pebedaan bermakna secara statistic terhadap perubahan  tekanan  darah  sistolik  dan tekanan  darah  diastolik  pada  kelompok propofol dibandingkan kelompok midazolam. Namun didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik
untuk  perubahan  MAP.  Untuk  variabel nadi  dilakukan  uji independent  T-Test ,
dan hasilnya tidak didapatkan perbedaan yang  bemakna  pada  kelompok  propofol dibandingkan dengan kelompok midazolam.  Hasil  perbandingan  jumlah propofol  yang  digunakan  disajikan  pada Tabel 3.
Tabel 3. Perbandingan jumlah propofol yang digunakan Variabel Midazolam (M) Propofol (P) p Total propofol (mL) 8.04 ± 1.755 8.31 ± 1.850 0.593 Tabel 3 menunjukkan hasil uji independent  T-test untuk  total  propofol yang digunakan pada kelompok midazolam dan kelompok propofol. Bila dibandingkan  keduanya,  hasilnya  tidak
didapatkan  perbedaan  bermakna  secara statistik.  Hasil  perbandingan  jumlah biaya  yang  digunakan  disajikan  pada Tabel 4
Tabel 4. Perbandingan total harga yang digunakan Variabel Midazolam (M) Propofol (P) p Total Biaya (Rp) 7890 ± 1448.89 7082 ± 1403.89 0.047 Tabel 4 menunjukkan hasil uji independent  T-test untuk  perbedaan biaya yang digunakan kelompok midazolam  dan  kelompok  propofol. Hasilnya  didapatkan  perbedaan  yang signifikan.

## PEMBAHASAN
Induksi  anestesi  dengan  menggunakan propofol  secara  konvensional,  dengan dosis  1-2  mg/KgBB  telah  diketahui berhubungan dengan penurunan tekanan darah. 11 Pada  penelitian  oleh  Hug,  dkk, dari 2500 pasien yang dilakukan induksi dengan  propofol  dilaporkan  terjadi penurunan tekanan darah sistolik dibawah  90  mmHg  sebanyak  16%. Dimana  episode  penurunan  tekanan darah  terjadi  10  menit  awal  induksi. 12 Beberapa penelitian lain yang mengukur perubahan MAP pasien pada pemberian propofol  dosis  2,5  –  3  mg/KgBB, didapatkan  penurunan  22-33%  dari MAP awal. Hal ini berhubungan dengan
vasodilatasi  sehingga  terjadi  penurunan cardiac  output setelah  induksi  dengan propofol. 13
Untuk  mengurangi  dosis  propofol  yang digunakan,  penggunaan  obat  yang memiliki  efek  sinergis  dan  telah  diteliti dapat  digunakan,  diantaranya  golongan benzodiazepin,  ketamin  dan  opioid. 10 Manfaat dari penggunaankombinasi obat yangmemiliki  efek  sinergis  ini  adalah berkurangnya  total  obat  anestesi  yang digunakan  dan  dapat  juga  mengurangi efek samping yang ditimbulkan. 14 Teknik co-induction dengan menggunakan  dua  atau  lebih  obat anestesi pada saat induksi anestesi telah banyak dilaporkan, termasuk
penggunaan  midazolam  sebagai  salah satu obat co-induction . Pemberian dosis kecil  propofol  sebelum  induksi  dengan menggunakan propofol ( auto co-
induction ) dilaporkan juga dapat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengurangi  dosis  total  induksi  dan perubahan hemodinamik yang terjadi. 15 Penelitian ini membandingkan midazolam co-induction dan  propofol autocoinduction ,  dengan  tujuan  untuk mendapatkan  alternatif  pilihan  teknik induksi anestesi dimana didapatkan hasil yang lebih murah dari segi biaya, namun tetap aman dari segi perubahan hemodinamik  dan  jumlah  dosis  obat induksi yang digunakan.
Setelah dilakukan penyaringan didapatkan  52  pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi, dan dibagi ke dalam dua kelompok. Dari 52 pasien yang menjadi peserta penelitian
didapatkan karakteristik  fisik  (umur,  berat  badan, BMI,  tinggi  badan,  jenis  kelamin),  dan skor ASA yang secara statistik tidak ada perbedaan  yang  bermakna,  dengan  kata lain subjek yang diambil menjadi sampel bersifat homogen.
Pada  penelitian  ini,  pada  kelompok midazolam coinduction didapatkan tekanan  darah  sistolik  pascainduksi terjadi penurunan sekitar 19,46% dimana rerata  TDS  99.31  mmHg  (SD  17.23), sedangkan  untuk  kelompok  propofol autocoinduction tekanan  darah  sistolik pascainduksi terjadi  penurunan  sekitar 16.53%,  dengan  rerata  100.56  mmHg (SD  5.07).  Secara  statistik  perubahan tekanan  darah  sistolik  pada  kedua kelompok ini tidak berbeda bermakna.
Tekanan  darah  diastolik  kelompok midazolam mengalami penurunan sebesar  14.51%  dimana  rerata  66.15 mmHg  (SD  10.41)  sedangkan  untuk kelompok  propofol  sebesar  18.72% dengan rerata 62.62 mmHg (SD 6.054). Secara statistik perubahan tekanan darah diastolik  pada kedua kelompok  ini juga tidak berbeda bermakna.
Pada  penelitian  oleh  Rillin  karo  dkk, didapatkan  penurunan  tekanan  darah sistolik  lebih  rendah  sekitar  10%  pada pemberian predosing propofol.  Pada penelitian oleh Anderson, pada pemberianpropofol autocoinduction
penurunan tekanan darah sistolik sekitar 12%.  Dari  dua  penelitian  ini  secara statistik juga tidak didapatkan perbedaan yang  bermakna,  dan  hasil  ini  sama dengan hasil pengamatan pada penelitian ini. 5,10
Untuk  perbandingan  MAP  terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik,  dimana  kelompok  midazolam mengalami  penurunan  17.01%  dengan rerata 79.96 mmHg (SD 9,21), sedangkan kelompok propofol mengalami  penurunan  18.31%  dengan rerata 73.96 mmHg (SD 5.03).
Perbedaan  signifikan  dari  perubahan antara  2  kelompok  ini  bisa  disebabkan oleh  penurunan  tekanan  diastolik  pada kelompok  propofol  cenderung  lebih besar  dibandingkan  dengan  kelompok midazolam, dimana rumus MAP sendiri merupakan  2  kali  diastolik  ditambah sistolik  dibagi  3,  sehingga  perubahan tekanan darah diastolik cukup mempengaruhi perubahan MAP.
Pada  penelitian  ini  pengunaan  jumlah propofol  pada  kelompok  midazolam dengan  rerata  8.04  ml  (SD  1.755) sedangkan  kelompok  propofol  8.31  ml (SD  1.850).  Secara  statistik  tidak didapatkan  perbedaan  yang  bermakna. Total  dosis  rata-rata  pada  kedua kelompok hampir sama yaitu 80-90 mg. Hasil ini hampir sama dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Sanket,  dkk,  pada pemberian  propofol autocoinduction jumlah  total  dosis  propofol  yang digunakan  dengan  rerata  81.37  mg  (SD 15.82). 9
Penelitian  oleh  Amatya  dkk  didapatkan hasil  yang  berbeda,  dimana  rerata  total dosis  propofol  pada  midazolam co- induction 80.50  mg  (SD  38.149), sedangkan  untuk  kelompok  propofol auto-coinduction rerata  total  dosis 111.71  mg  (SD  27.37).    Hal  ini menunjukkan  penggunaan  midazolam co-induction menurunkan  27%  dosis propofol  yang  digunakan  dibandingkan dengan propofol auto-coinduction . 15
Perbedaan  pengunaan  dosis  propofol sendiri  tergantung  dari  beberapa  hal, diantaranya  tujuan  akhir  sedasi,  umur pasien, kecepatan injeksi, dan
penggunaan premedikasi. Ada beberapa perbedaan  pada  penelitian  oleh  Amatya dan  penelitian  ini,  penelitian  oleh Amatya menggunakan premedikasi pethidin  sebelum  induksi.  Rerata  berat badan  pada  penelitian  ini  juga  lebih tinggi  60.19  Kg,  sedangkan  pada penelitian  Amatya  rerata  berat  badan 54.48  Kg.  Perbedaan  ini  yang  mungkin menjadi alasan mengapa pada penelitian oleh amatya terjadi perbedaan
penggunaan total dosis propofol. 15
Dari  hasil  penelitian  juga  didapatkan kelompok midazolam dan propofol sama sama tidak sampai menghabiskan 1 vial propofol (20 ml) untuk induksi anestesi. Namun  yang  menjadi  perbedaan  adalah pada kelompok midazolam ditambahkan
1 ampul midazolam pada
penggunaannya. Bila dibandingkan, kelompok  midazolam  secara  akan  lebih mahal, dimana harga 1 vial propofol Rp. 13,200  ditambah  harga  midazolam  Rp. 5250,  sehingga  total  harga  Rp.  18.450, sedangkan  kelompok  propofol  dengan harga Rp. 13.200 saja.
Bila  dihitung  harga  sesuai  jumlah volume  yang  digunakan,  kelompok propofol  secara  signifikan  (p  <  0,05) menunjukkan  perbedaan  dari  kelompok
midazolam.
Kelompok
propofol memiliki  rerata  harga  Rp.  7.082  (SD
1.403) sedangkan kelompok midazolam memiliki harga Rp. 7.890 (SD 1448).
Propofol  setelah  dibuka  dari  ampulnya sebaiknya  digunakan  untuk  satu  pasien saja. Dari penelitian ini juga didapatkan bahwa  sisa  propofol  pada  kelompok midazolam  lebih  banyak  dari  pada kelompok propofol.

## KESIMPULAN
Penggunaan  propofol auto-coinduction dapat digunakan sebagai teknik alternatif induksi  anestesi  di  samping  pengunaan midazolam  sebagai coinduction pada pasien  yang  akan  dilakukan  anestesi umum  di  kamar  operasi  RSUD  Dr. Soetomo, hal ini dikarenakan lebih aman, tidak  berpengaruh  banyak  terhadap hemodinamik, dan biaya lebih murah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Amrein  R,  Hetzel  W,  Allen  SR. Co-induction  of  Anaesthesia:  The
Rationale.  Eur  J  Anaesthesiology Suppl. Nov 1995;12:5-11. 2. Nathan  N,  Odin  I.  Induction  of Anaesthesia:  A  Guide  to  Drug Choice.  Drugs. 2007; 67(5):  701– 723 3. Myles, PS, Hendrata, M., Bennett, AM., Langley M., Buckland., MR. Postoperative nausea and vomiting. Propofol or thiopentone: does  choice  of  induction  agent affect outcome?. Anaesth Intensive Care.1996;24(3):355-9. 4. Warner  D.S.  Propofol:  its  role  in changing the practice of anesthesia.  Anesthesiology  2008; 109 (6):1132–6.
5. Anderson L, Robb H. A
Comparison  of  Midazolam  Co- induction With Propofol Predosing For  Induction  Of  Anaesthesia.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Anesthesia.  Blackwell  Science Ltd.1998; 53(11):1117-20 6. Whitwam  JG.  Co-induction  of anaesthesia: day-case surgery. Eur
J Anaesthesiol Suppl. 1995;12:25-
34.
7. Departemen  Anestesi  dan  Terapi Intensif  Universitas  Airlangga.
Data  Operasi  elektif  RSUD  Dr.
Soetomo juni-desember tahun 2017. Surabaya: Universitas Airlangga; 2017.
8. Healy  TE,Knight  PR.  Clinical
Pharmacology and anesthesia technique. Wylie Churchill- Davidson's A Practice of Anesthesia  7th  Edition.  London: Arnold Press. 2003 9. Mehta  SH,  Dabhi  PG,  Golwala
MP,  Upadhyay  MR.  Effect  of priming Principle on the induction dose Requirement of Propofol. Int J Res Med. 2015; 4(1): 69-73 10. Karlo  R,  Singh  NR,  Singh  KM,
Singh  TH.  Priming  effects  of propofol  during  induction  of
anesthesia.  Journal  of  Medical Society.2015; 29 (2): 92-95
11. Gillies GW, Lees NW. The effect of speed of injection of propofol. A comparison with etomidate. Anesthesia.1989;44: 386-8 12. Hug CC, McLeskey CH, Nahworld,  et  all.  Haemodynamic effects  of  propofol-data  from
24771  patients.  Anesthesia  and analgesia. 1993; 77 (4): S21-9. 13. Fairfield  JE,  Dritsas  A,  Beale  RJ. Haemodynamic effects of propofol:  induction  with  2.5 mg.Kg-1. British Journal of anaesthesia. 1991; 67: 618-20 14. Short  TG,  Chui  PT.  Propofol  and midazolam  act  synergistically  in combination.  Br  J  anaesth.  1991; 67(5):539-45. 15. Amatya A, Marhatta MN, Shrestha GS.  A  comparison  of  midazolam Co-induction with propofol priming  in  propofol  induced anesthesia.  J  Nepal  Health  Res Counc. 2014; 12(26): 44-8