## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jurnalpoltekkesjayapura.com/index.php/jktp
VOLUME 04 NOMOR 02 DESEMBER 2021 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## WAKTU KEDATANGAN PASIEN POST SERANGAN KE INSTALASI GAWAT DARURAT DENGAN OUTCOME PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

## THE ARRIVAL TIME OF POST ACUTE ISCHAEMIC STROKE ATTACK TO THE EMERGENCY DEPARTMENTS AND THE OUTCOME OF THE ACUTE ISCHAEMIC STROKE PATIENTS
Rasdiyanah Muhlis
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Ternate, Maluku Utara, Indonesia, rasdiyanahners@gmail.com

## Abstrak
Keberhasilan  tindakan  dan  peningkatan outcome pada  stroke  sangat bergantung pada kecepatan pasien dibawa ke instalasi gawat darurat namun sebagian  besar  pasien  stroke  iskemik  akut  datang  terlambat  ke  instalasi gawat  darurat.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  hubungan waktu kedatangan  pasien post serangan  stroke  iskemik  akut  dengan outcome pasien stroke iskemik akut di Rumah Sakit dr. H. Chasan Boesoirie di  Kota  Ternate.  Desain  penelitian  menggunakan  analitik  observasional dengan  pendekatan cross-sectional  study . Penelitian  ini  dilaksanakan  di Rumah Sakit dr. H. Chasan Boesoirie di Kota Ternate, Maluku Utara. Sampel penelitian sebanyak 104 pasien stroke iskemik akut di instalasi gawat darurat yang dipilih menggunakan teknik total sampling. Analisis data menggunakan uji statistik Spearman rank correlation test dengan tingkat signifikan sebesar α=  0,05.  Hasil  analisis Spearman  rank  correlation  test menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara waktu  kedatangan post serangan stroke  iskemik  akut  ke  instalasi  gawat  darurat  (p=0,027)  dengan outcome pasien  stroke  iskemik  akut  dan  koefisien  korelasi  sebesar  ( r )  =  0,217. Terdapat hubungan yang signifikan antara waktu kedatangan post serangan stroke iskemik akut ke instalasi gawat darurat dengan outcome pasien stroke iskemik akut di Rumah Sakit dr. H. Chasan Boesoirie di Kota Ternate.
Kata Kunci : Waktu kedatangan, outcome , stroke iskemik akut
Corresponding author: Rasdiyanah Muhlis, Poltekkes Kemenkes Ternate, Maluku Utara, Indonesia, rasdiyanahners@gmail.com
Abstract
The  success  of  action  and  the  improvement  of  outcomes  in  stroke  are  very dependent  on  the  speed  with  which  the  patient  is  brought  to  the  emergency department,  but  most  acute  ischemic  stroke  patients  arrive  late  to  the emergency  department.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the relationship between the time of arrival of post-acute ischemic stroke patients and the outcome of acute ischemic stroke patients at dr. H. Chasan Boesoirie in  Ternate  City.  The  research  design  uses  observational  analytic  approach with  a  cross-sectional  study.  This  research  was  conducted  at  dr.  H.  Chasan Boesoirie in Ternate City, North Maluku. The research sample was 104 acute ischemic  stroke  patients  in  the  emergency  department  who  were  selected using  the  total  sampling  technique.  Data  analysis  used  the  Spearman  rank correlation  test  with  a  significant  level  of  α  =  0.05.  The  results  of  the Spearman rank  correlation  test  analysis  showed  that  there  was  a  significant relationship  between  arrival  time  after  acute  ischemic  stroke  to  the emergency  department (p=0.027) and  the  outcome  of  acute  ischemic  stroke patients  and  a  correlation  coefficient  of  (r)  =  0.217.  There  is  a  significant relationship  between  the  time  of  arrival  after  acute  ischemic  stroke  to  the emergency department and the outcome of acute ischemic stroke patients at Dr. H. Chasan Boesoirie in Ternate City.
Keywords : Hospital Arrival Time, Outcome, Acute Ischemic Stroke Patients

## PENDAHULUAN
Stroke  termasuk  kondisi  kegawatdaruratan  medis  yang  menjadi  salah  satu  penyebab  kematian  dan kecacatan terbanyak di dunia (Biswas, Sen, & Simmons, 2009; Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison, & Murray, 2006; Sweileh,  Sawalha,  Al-Aqad,  Sa'ed,  &  Al-Jabi,  2009).  Stroke  membunuh  1  orang  setiap  6  detik  di  dunia,  dengan perkiraan  15  juta  orang  terserang  stroke  setiap  tahunnya,  5  juta  diantaranya  meninggal  dan  5  juta  lainnya mengalami kecacatan permanen (WHO, 2020).
Di  Indonesia,  angka  kejadian  stroke  semakin  meningkat  tajam,  bahkan  Indonesia  termasuk  salah  satu Negara  yang  mempunyai  jumlah  penderita  stroke  terbesar  di  dunia  yaitu  11.8%  dari  total kematian  di  Indonesia. Stroke yang dikelompokkan pada penyakit tidak menular juga  merupakan penyebab kecacatan utama ( Disability- Adjusted  Life  Years/  DALYs )  dengan  perubahan  persentase  yang  mencapai  hampir  80%  dari  tahun  1990-2010. Kecacatan  ( DALYs )  akibat  stroke  di  tahun  2007  diperkirakan  2.337.718  orang  kehilangan  waktu  produktif  yang diprediksi akan meningkat menjadi 32.5% pada tahun 2020 (Suryati, Thabrany, Kodim, Kosen, & Achadi, 2013).
Besarnya  angka  kejadian,  kematian  dan  kecacatan  akibat  stroke  tersebut  menggambarkan  bahwa  stroke merupakan  masalah  kesehatan  terpenting  yang  harus  mendapatkan  perhatian.  Stroke  yang  mempunyai konsekuensi sangat besar bukan hanya menyebabkan kematian tetapi juga kecacatan akan berdampak terhadap penderita  maupun  keluarganya.  Bagi  penderita  kecacatan  berdampak  terhadap  kehilangan  waktu  produktif, kemandirian,  identitas,  kehidupan  sosial  bahkan  dapat  menurunkan  kualitas  hidup  yang  pada  akhirnya mengakibatkan  pengaruh  yang  sangat  besar  secara  psikologis,  diikuti  stress  dan  depresi  (Aly  et  al.,  2009;  Bray, 2011). Bagi keluarga akan menanggung mahalnya biaya perawatan langsung maupun tidak langsung akibat stroke sehingga akan meningkatkan beban penyakit, sosial maupun ekonomi keluarga (Jacobson, Bayer, Barlow, Dennis, & MacLeod, 2015; Yperzeele et al., 2014).
Salah satu upaya yang dilakukan untuk menurunkan akibat dari penyakit stroke tersebut yaitu meningkatkan outcome dengan memberikan tindakan dan penanganan segera setelah serangan stroke (Alexandrov, 2009; Nicol & Thrift, 2005). Beberapa penelitian menyebutkan bahwa intervensi awal stroke iskemik akut sangat efektif ketika diberikan dalam waktu 3 jam setelah serangan. Efektivitas dari intervensi tersebut akan semakin menurun dengan semakin lamanya awal tindakan diberikan dari onset stroke (Fassbender et al., 2013; Fonarow et al., 2011; Lees et al.,  2010). Keberhasilan  tindakan  dan  peningkatan outcome pasien  stroke  iskemik  akut  pada  awal  setelah serangan sangat bergantung terhadap upaya meminimalkan keterlambatan untuk segera datang ke instalasi gawat darurat (Fang, Yan, Jiang, Li, & Cheng, 2011; Philip-Ephraim et al., 2015; Yang et al., 2014).
Di  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  Rumah  Sakit  dr.  H.  Chasan  Boesoirie  di  Kota  Ternate stroke  menduduki urutan  kedua  dalam  10  besar  penyakit  perbulan.  Di  beberapa  rumah  sakit  ini  stroke  iskemik  akut  mempunyai jumlah lebih banyak daripada stroke haemorrhage dan 80% pasien datang lebih dari 3 jam sehingga memperburuk luaran  pasien.  Rekanalisasi  dan  kemungkinan  perkembangan  iskemik/infak  dapat  menyebabkan  peningkatan/ perburukan  neurologis  yang  sering  terjadi  pada  jam-jam  pertama  setelah  serangan  sehingga  merupakan  waktu kritis  untuk  memberikan  penanganan  awal  dengan  segera.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan waktu  kedatangan post serangan  stroke  iskemik  akut  dan outcome pasien  stroke iskemik  akut  di instalasi  gawat darurat Rumah Sakit dr. H. Chasan Boesoirie di Kota Ternate.

## METODE
Desain  penelitian  ini  menggunakan  analitik  observasional  dengan  pendekatan  cross-sectional  approach. Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit  dr.  H.  Chasan  Boesoirie  di  Kota  Ternate,  Maluku  Utara.  Penelitian dilakukan  mulai  dari  tanggal  7  Februari  sampai  30  November  2020.  Sampel  penelitian  ini  sebanyak  104  pasien stroke iskmeik akut di instalasi gawat darurat yang dipilih menggunakan teknik total sampling. Kriteria ekslusi dari penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  kondisi  klinis  dan  hasil  pemeriksaan  CT-scan  menunjukkan  intracerebral hemorrhage,  subaracnoid  hemorrhage,  TIA,  keganasan  atau  neoplasma  dan  mempunyai  riwayat  stroke sebelumnya.  Instrument  penelitian  ini  menggunakan  lembar  observasi  penilaian  outcome  stroke  iskemik  akut menggunakan National  Institutes  of  Health  Stroke  Scale (NIHSS)  and  kuesioner  sosidemografi.  Kuesioner sosiodemografi  diisi  saat  pasien  masuk  ke  instalasi  gawat  darurat,  dan  observasi  dilakukan  selama  pasien menjalani perawatan di instalasi gawat darurat, sedangkan untuk menilai outcome pasien dilakukan  ketika pasien keluar  dari  instalasi  gawat  darurat.  Penelitian  ini  menggunakan  analisis  data  univariat  dan  bivariat.  Analisis univariat  bertujuan  untuk  menggambarkan  karakteristik  responden  dan  variabel,  sedangkan  analisis  bivariat bertujuan untuk mencari hubungan antar variabel Spearman rank correlation test de ngan nilai signifikansi α= 0,05.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  (65,4%)  berusia  lansia  ya itu  ≥60  tahun,  60 responden  (57,7%)  adalah  laki-laki,  54  responden  (51,9%)  memiliki  tingkat  pendidikan  sekolah  dasar,  72 responden (69,2%) bekerja, 79 responden (76,0%) menggunakan kendaraan pribadi/umum untuk ke IGD, and 73 responden  (70, 2%)  memiliki  jarak  lokasi  onset  dengan  IGD  ≤40  km.  Tabel  2  menunjukkan  sebagian  besar responden  memiliki  waktu  kedatangan post serangan  stroke  iskemik  akut  ke  IGD  >3  jam  yaitu  77  respondent (7,0%), dan 72 responden (69,2%) dengan outcome buruk (skor NIHSS >10).
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik responden n % Usia (tahun) <60 ≥60 36 68 34,6 65,4 Jenis kelamin Perempuan Laki-laki 44 60 42,3 57,7 Pendidikan Sekolah dasar Sekolah menengah pertama Sekolah menengah atas Sarjana 54 21 20 9 51,9 20,2 19,2 8,7 Pekerjaan Bekerja Tidak bekerja 72 32 69,2 30,8 Jenis transportasi ke IGD Ambulans Kendaraan pribadi/umum 25 79 24,0 76,0 Jarak lokasi onset-to-door (km) ≤40 >40 Total 73 31 104 70,2 29,8 100,0
Tabel 2. Distribusi waktu kedatangan post serangan stroke iskemik ke IGD dan outcome pasien stroke iskemik
akut Variabel n % Waktu kedatangan post serangan stroke iskemik ke IGD ≤3 Jam >3 Jam 27 77 26,0 74,0 Outcome pasien stroke iskemik akut Baik (skor NIHSS ≤10) Buruk (Skor NIHSS >10) Total 32 72 104 30,8 69,2 100,0
Tabel 3. Hubungan antara waktu kedatangan post serangan stroke iskemik ke igd dengan outcome pasien stroke iskemik akut Waktu  kedatangan post serangan stroke iskemik ke IGD Outcome pasien stroke iskemik akut p -value Correlation coefficient ( r ) Baik Buruk n % n % ≤3 jam >3 jam 12 20 42,2 22,0 15 57 57,8 78,0 0,027 0,217
Tabel 3  menunjukkan  bahwa  dari  27  responden  yang  datang  ke  IGD  ≤3  jam  diantaranya  12  resonden (42,2%)  memiliki outcome baik  dan  15  responden  (57,8%)  memiliki  outcome  buruk.  Pasien  stroke  iskemik  akut yang datang ke IGD >3 jam sebanyak 77 responden terdapat 20 responden (22,0%) memiliki outcome baik dan 57 responden  (78,0)  memiliki outcome buruk.  Waktu  kedatangan  post  serangan  stroke  iskemik  ke  IGD  memiliki hubungan yang kuat dengan arah positif outcome pasien stroke iskemik akut yaitu nilai r = 0.217.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa waktu kedatangan post serangan stroke iskemik akut berpengaruh terhadap outcome pasien  di  instalasi  gawat  darurat  Rumah  Sakit  dr.  H.  Chasan  Boesoirie  di  Kota  Ternate. Sebanyak 74,0% memiliki waktu kedatangan di instalasi gawat darurat >3 jam post serangan stroke iskemik akut. Sebagian  besar  responden  yang  datang  terlambat  ke  instalasi  gawat  darurat  post  serangan  stroke  tersebut memiliki outcome yang buruk. Hal tersebut ditunjukkan 78,0% responden yang terlambat datang ke instalasi gawat darurat memiliki hasil skor NIHSS >10.
Setiap  menit  keterlambatan  atau  penundaan  dalam  tindakan  akan  berakibat  kehilangan  fungsi  ±1,9  juta neuron atau sel otak dan 14 miliar sinaps, terlebih lagi apabila terjadi iskemik otak terus-menerus >6 jam setelah
serangan  tanpa  penanganan  maka  akan  terjadi  kerusakan  neurologis  permanen  yang  berakibat  memperparah kecacatan  (McGillivray  &  Considine,  2009).  Keterlambatan  ini  merupakan  masalah  utama  yang  dihadapi  pasien stroke iskemik akut untuk mendapatkan pertolongan segera. Kecepatan pasien datang ke instalasi gawat darurat dan  ketepatan  perawatan  dapat  menurunkan  risiko  perburukan  neurologis,  meminimalkan  kecacatan  bahkan kematian.
Fase  akut  pada  penderita  stroke  iskemik  terjadi  pada  hari  ke-0  sampai  dengan  hari  ke-14  sesudah onset penyakit. Onset berlangsung  dalam  waktu  3  jam  (American  Stroke  Association,  2012).  Jaringan  otak  akan  akan berhenti berfungsi ketika terjadi kekurangan oksigen selama lebih dari 60 sampai 90 detik dan kematian jaringan yang  bersifat irreversible serta  kerusakan  otak  dapat  terjadi  setelah  beberapa  jam  serangan  stroke  (Jean  et  al., 2012). Sehingga  kecepatan  kedatangan  pasien  post  serangan  stroke  iskemik  akut  sangat  dibutuhkan  untuk menurunkan risiko kecacatan bahkan kematian pada pasien.
Penelitian  ini  menunjukkan  hasil  bahwa  waktu  kedatangan  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan outcome pasien stroke iskemik akut dilihat dari korelasi koefisien ( r ) = 0.217 artinya terdapat hubungan yang positif antara  waktu  kedatangan  ke  instalasi  gawat  darurat  dengan  outcome  pasien  stroke  iskemik  akut.  Beberapa pen elitian menyebutkan bahwa intervensi awal stroke iskemik akut sangat efektif ketika diberikan dalam waktu ≤3 jam  setelah  serangan.  Efektivitas  dari intervensi  tersebut  akan  semakin  menurun  dengan semakin  lamanya  awal tindakan  diberikan  dari onset stroke  (Fassbender  et  al.,  2013;  Fonarow  et  al.,  2011;  Lees  et  al.,  2010). Keberhasilan  tindakan  dan peningkatan outcome pasien  stroke iskemik  akut  pada  awal  setelah  serangan  sangat bergantung  terhadap  upaya  meminimalkan  keterlambatan  untuk  segera  datang  ke  instalasi  gawat  darurat. Tatalaksana  reperfusi  segera  pada  stroke  iskemik  dapat  mengurangi  kerusakan  jaringan  dan  memperbaiki outcome stroke iskemik akut (Fang et al., 2011; Philip-Ephraim et al., 2015; Yang et al., 2014). Setiap  menit  tindakan  awal  yang  diberikan  sangat  berhubungan  dengan  peningkatan outcome .  Salah  satu komponen  terbesar  dalam  hambatan  pemberian  tindakan  awal  pada  pasien  stroke  adalah  keterlambatan pre- hospital atau  keterlambatan  kedatangan  pasien  ke  IGD  (Yanagida,  Fujimoto,  Inoue,  &  Suzuki,  2014).  Pemberian intervensi  segera  pada  fase  stroke  hiperakut  dapat  menurunkan  angka  kesakitan  dan  kecacatan  pasien  stroke. Stroke  akut  sangat  membutuhkan  pengenalan  gejala  dan treatment segera  untuk  meminimalkan  risiko  yang ditimbulkan. Pada stroke iskemik, waktu kedatangan di rumah sakit setelah onset merupakan faktor penting dalam pemberian terapi intravena aktivator plasminogen (Tong et al., 2012).
Di Indonesia khususnya di Yogyakarta memiliki proporsi terbesar pasien datang ke rumah sakit adalah lebih dari  24  jam  dan  hanya  13%  yang  datang  dalam  waktu  kurang  dari  3  jam  (Pinzon,  2012).  Demikian  pula  di  Cina menemukan  bahwa  sebagian  besar  pasien  stroke  iskemik  datang  ke  instalasi  gawat  darurat  >6  jam  setelah serangan dengan median waktu kedatangan ke rumah sakit adalah 15 jam (Jin et al., 2012).
Data NSA ( National Stroke Association ) menunjukkan bahwa hanya 40% pasien stroke masuk departemen emergensi  dalam  6  jam  setelah  munculnya  gejala  stroke  dan  60%  setelah  48  jam.  Keterlambatan  pasien  stroke datang  ke  rumah  sakit  terjadi  karena  ketidaktahuan  pasien  maupun  keluarga  dalam  mengenali   tanda  dan  gejala stroke  sehingga  pengenalan  peringatan  gejala  stroke  sangat  penting  karena  pemberian  terapi  fibrinolitik  pada stroke iskemik harus diberikan 3 jam fase window dari onset (Andjelic, 2010). Keterlambatan dalam mendapatkan pengobatan  segera  akan  menyebabkan  prognosis  yang  buruk  hingga  menyebabkan  meningkatnya  angka morbiditas dan mortalitas serta menjadi faktor dari outcome atau perbaikan klinis pasien stroke iskemik akut di IGD (American Stroke Association, 2012).
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  datang  terlambat  ke  instalasi  gawat  darurat post  serangan  stroke  iskemik  akut  yang  menyebabkan  pasien  juga  terlambat  mendapatkan  penanganan  awal setelah  serangan,  hal  ini  menyebabkan  prognosis  dan outcome pasien  mengalami  perburukan.  Sejalan  dengan penelitian  Faktor  lain  yang  mempengaruhi  keterlambatan  pasien  datang  ke  rumah  sakit  meliputi   jarak  yang  jauh dari  rumah  sakit,  kepercayaan  terhadap  mitos,  lebih  memilih  pengobatan  alternative,  dan  rendahnya  kesadaran keluarga maupun pasien terhadap pengenalan gejala stroke.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pentingnya  kesadaran  pasien  dan  keluarga  untuk  datang  ke  instalasi gawat gawat pada  waktu awal setelah muncul gejala stroke yang dirasakan (post serangan onset stroke iskemik akut)  sehingga  pasien  tidak  terlambat  mendapatkan  penanganan  awal  yang  cepat  dan  tepat.  Hal  ini  akan meningkatkan outcome baik trehadap pasien stroke iskemik akut di rumah sakit.

## KESIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  waktu  kedatangan  setelah  serangan  dengan  outcome  pasien stroke  skemik  akut  di  instalasi  gawat  darurat.  Sebagain  besar  responden  datang  terlambat  >  3  jam  setelah serangan stroke iskemik akut ke instalasi gawat darurat dan memiliki outcome buruk.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kami  sampaikan  kepada  rumah  sakit  yang  telah  melakukan  penelitian  yang  telah memberikan izin untuk penelitian, dan kepada semua pihak yang mendukung persiapan artikel penelitian ini. Para penulis juga ingin berterima kasih kepada orang tua, keluarga, dan responden yang dihormati atas inspirasi, cinta, kesabaran, dan pemahaman mereka dalam menyusun artikel penelitian kami.

## REFERENSI
Alexandrov,  A.  W.  W.  (2009).  Hyperacute  ischemic  stroke  management:  reperfusion  and  evolving  therapies.
Critical Care Nursing Clinics, 21 (4), 451-470.
Aly, Z., Abbas, K., Kazim, S. F., Taj, F., Aziz, F., Irfan, A., . . . Fatmi, Z. (2009). Awareness of stroke risk factors, signs and treatment in a Pakistani population. Journal of the Pakistan Medical Association, 59 (7), 495.
American  Stroke  Association.  (2012).  Risk  Factors  for  Stroke.      Retrieved  12  Februari,  2023,  from https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-risk-factors
Andjelic, S. (2010). Chain of survival in acute stroke. Anestezjologia i Ratownictwo, 4 , 193-197.
Biswas, M., Sen, S., & Simmons, J. (2009). Etiology and risk factors of ischemic stroke in Indian-American patients from a hospital-based registry in New Jersey, USA. Neurology Asia, 14 (2), 81-86.
Bray, J. (2011). Factors related to prehospital delay in stroke. Deakin University.
Fang, J., Yan, W., Jiang, G.-X., Li, W., & Cheng, Q. (2011). Time interval between stroke onset and hospital arrival in acute ischemic stroke patients in Shanghai, China. Clinical neurology and neurosurgery, 113 (2), 85-88.
Fassbender, K., Balucani, C., Walter, S., Levine, S. R., Haass, A., & Grotta, J. (2013). Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour. The Lancet Neurology, 12 (6), 585-596.
Fonarow, G. C., Smith, E. E., Saver, J. L., Reeves, M. J., Bhatt, D. L., Grau-Sepulveda, M. V., . . . Schwamm, L. H. (2011).  Timeliness  of  tissue-type  plasminogen  activator  therapy  in  acute  ischemic  stroke:  patient characteristics,  hospital  factors,  and  outcomes  associated  with  door-to-needle  times  within  60  minutes. Circulation, 123 (7), 750-758.
Jacobson, E. U., Bayer, S., Barlow, J., Dennis, M., & MacLeod, M. J. (2015). The scope for improvement in hyper- acute stroke care in Scotland. Operations Research for Health Care, 6 , 50-60.
Jean, S. M., Preuss, T. M., Sharma, P., Anderson, D. C., Provenzale, J. M., Strobert, E., . . . Stroud, F. C. (2012). Cerebrovascular  accident  (stroke)  in  captive,  group-housed,  female  chimpanzees. Comparative  medicine, 62 (4), 322-329.
Jin, H., Zhu, S., Wei, J., Wang, J., Liu, M., Wu, Y., . . . Yang, Q. (2012). ChinaQUEST (Quality Evaluation of Stroke Care  and  Treatment)  Investigators. Factors  associated  with  prehospital  delays  in  the  presentation  of  acute stroke in urban China. Stroke, 43 (2), 362-370.
Lees, K. R., Bluhmki, E., Von Kummer, R., Brott, T. G., Toni, D., Grotta, J. C., . . . Hamilton, S. A. (2010). Time to treatment  with  intravenous  alteplase  and  outcome  in  stroke:  an  updated  pooled  analysis  of  ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. The Lancet, 375 (9727), 1695-1703.
Lopez,  A.  D.,  Mathers,  C.  D.,  Ezzati,  M.,  Jamison,  D.  T.,  &  Murray,  C.  J.  (2006).  Global  and  regional  burden  of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. The Lancet, 367 (9524), 1747- 1757.
McGillivray, B., & Considine, J. (2009). Implementation of evidence into practice: Development of a tool to improve emergency nursing care of acute stroke. Australasian Emergency Nursing Journal, 12 (3), 110-119.
Nicol, M. B., & Thrift, A. G. (2005). Knowledge of risk factors and warning signs of stroke. Vascular health and risk management, 1 (2), 137-147.
Philip-Ephraim, E., Charidimou, A., Otu, A., Eyong, E., Williams, U., & Ephraim, R. (2015). Factors associated with prehospital  delay  among  stroke  patients  in  a  developing  African  country. International  Journal  of  Stroke, 10 (4), E39-E39.
Pinzon, R. (2012). Mengapas Pasien Stroke Data Terlambat ke Rumah Sakit. Medicinus, 25 (1), 18-23.
Suryati, T., Thabrany, H., Kodim, N., Kosen, S., & Achadi, A. (2013). Beban penyakit stroke di indonesia dalys lost dengan analisis kontrafaktual faktor risiko utama. (Doktoral Disertasi), Universitas Indonesia, Jakarta.
Sweileh,  W.  M.,  Sawalha,  A.  F.,  Al-Aqad,  S.  M.,  Sa'ed,  H.  Z.,  &  Al-Jabi,  S.  W.  (2009).  Predictors  of  in-hospital mortality  after  acute  stroke:  impact  of  gender. International  journal  of  clinical  and  experimental  medicine, 2 (1), 41.
Tong, D., Reeves, M. J., Hernandez, A. F., Zhao, X., Olson, D. M., Fonarow, G. C., . . . Smith, E. E. (2012). Times from  symptom  onset  to  hospital  arrival  in  the  Get  with  the  Guidelines –Stroke  Program  2002  to  2009: temporal trends and implications. Stroke, 43 (7), 1912-1917.
WHO. (2020). The top 10 causes of death.   Retrieved 12 Oktober, 2022, from https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
Yanagida,  T.,  Fujimoto,  S.,  Inoue,  T.,  &  Suzuki,  S.  (2014).  Causes  of  prehospital  delay  in  stroke  patients  in  an urban aging society. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, 5 (3), 77-81.
Yang, H., Zhang, J., Xie, J., Yang, C., Dong, X., Gong, Y., . . . Lu, Z. (2014). Factors influencing pre-hospital delay among  acute  ischemic  stroke  patients in  the midlands  of  China. International  journal  of  cardiology,  172 (2),
533-534.
Yperzeele,  L.,  Van  Hooff,  R.-J.,  De  Smedt,  A.,  Valenzuela  Espinoza,  A.,  Van  de  Casseye,  R.,  Hubloue,  I.,  .  .  . Brouns,  R.  (2014).  Prehospital  stroke  care:  limitations  of  current  interventions  and  focus  on  new developments. Cerebrovascular diseases, 38 (1), 1-9.