Perbandingan Kadar Natrium pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium V yang Menggunakan Hemodialyzer baru dan Re-use di Instalasi Hemodialisis RSD dr. Soebandi Jember
Comparison of Sodium Levels in Patients with Stage V Chronic Kidney Disease Whose Using New and Re-use Hemodialyzer in Hemodialysis Installation RSD dr. Soebandi Jember
Yuli Hermansyah 1 , Firda Novidyawati 2 , Ayu Munawaroh Aziz 3 1 Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam, RSD. dr. Soebandi Jember
2 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
3 Laboratorium Histologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Alamat email korespondensi: yulihfinasim@yahoo.com ; firdanovi11@gmail.com

## Abstrak
Penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di dunia. PGK. Pasien dengan diagnosis  PGK  stadium  V  membutuhkan  modalitas  terapi  pengganti  ginjal  seperti  hemodialisis.  Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal yang banyak digunakan di dunia.  Terapi hemodialisis membutuhkan biaya yang mahal, sehingga banyak negara yang menerapkan pemakaian hemodialyzer re-use. Hemodialyzer re-use diartikan sebagai pemakaian ulang hemodialyzer lebih dari satu kali pada pasien yang sama. Tujuan dari penelitian ini  yaitu  untuk  mengetahui  perbandingan  kadar  natrium  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik  stadium  V  yang menggunakan hemodialyzer baru  dan re-use di  Instalasi  Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Penelitian  ini merupakan penelitian analitik observasional dengan menggunakan pendekatan cross sectional yang dilaksanakan pada bulan Desember 2018. Besar sampel dalam penelitian ini yaitu sebanyak 19 sampel yang diambil berdasarkan kriteria inklusi maupun eksklusi. Analisis data yang digunakan yaitu paired t-test. Hasil analisis data menunjukkan bahwa tidak didapatkan adanya perbedaan antara kadar natrium pada pasien PGK stadium V yang menggunakan hemodialyzer baru dan re-use (p=0,904). Hal ini disebabkan karena efektifitas dari kinerja hemodialyzer yang masih bagus pada pemakaian yang dilakukan secara berulang ( re-use ).
Kata kunci : Penyakit Ginjal Kronik, natrium, hemodialyzer re-use

## Abstract
Stage V Chronic Kidney Disease (CKD) is one of the most common medical case in the world. Stage V CKD defined as a condition where the renal function decrease progressively, marked by the GFR  <15/ml/minute/1,73 m 2 , with or without  kidney  damage  history  for  three  months.  Patients  diagnosed  with  Stage  V  CKD  often  needs  kidney replacement  therapy,  one  of  which  is  hemodialysis.  The  cost  needed  for  hemodialysis  was  considered  as  too expensive, forcing lots of medical staff in most countries using the method known as re-use hemodialyzer. Re-use hemodialyzer is a term for using the same hemodialyzer (or hemodialysis machine) for the same patient but on a different  therapy  session.  The  main  purpose  for  this  research  is  to  investigate  the  sodium  level  in  patients  with Stage V CKD whose using new and re-use  hemodialyzer in Hemodialysis Installation of  RSD dr.  Soebandi Jember. Analytic Observational Study is used for this research combined with Cross Sectional Study in December 2018. Total of  19  samples  chosen  with  inclusion  and  exclusion  criteria.  Collected  data  is  analyzed  using  paired  t-test.  The conclusion that can be obtained from this research is that there is no significant difference between sodium level in patients with Stage V CKD whose using new and re-use hemodialyzer (p=0,904). The effectivity and quality of the hemodialyzer is thought to be the main factor for this result.
Keywords: Chronic Kidney Disease , sodium, re-use hemodialyzer

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  (PGK)  merupakan  salah  satu masalah  kesehatan  global  yang  memiliki  prevalensi tinggi,  yaitu  sebesar  13,4%  (Hill  dkk.,  2016). Prevalensi  PGK  di  Indonesia  berdasarkan  Hasil  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 sebesar 0,2% atau mencapai 499.800 orang (Moeloek, 2018).
PGK  diklasifikasikan  menjadi  5  stadium  berdasarkan dari  nilai  LFG  nya.  PGK  stadium  V  memiliki  LFG  <15 ml/menit, keadaan tersebut membutuhkan modalitas terapi pengganti ginjal berupa hemodialisis,  dialisis  peritoneal  atau  transplantasi ginjal (Suwitra, 2014). Hemodialisis merupakan salah satu  terapi  pengganti  ginjal  yang  banyak  digunakan di dunia. Pemakaian terapi hemodialisis di Indonesia sebesar  82%.  Rata-rata  pembiayaan  untuk  terapi hemodialisis membutuhkan biaya yang mahal. Biaya hemodialisis  di  Indonesia  yang  ditanggung  oleh Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  pada tahun  2015  sebesar  2,68  triliun  rupiah  (Infodatin, 2017).
Salah  satu  upaya  yang  dilakukan  untuk  mengurangi biaya  hemodialisis  yang  mahal  yaitu  dengan menerapkan  penggunaan hemodialyzer  re-use . Hemodialyzer  re-use berarti  menggunakan  satu hemodialyzer yang sama untuk beberapa perawatan hemodialisis (Upadhyay dan Jaber, 2017).  Data  dari RSD  dr.  Soebandi  Jember  didapatkan  99%  pasien menggunakan hemodialyzer re-use (Toha, 2018).
Selain  dapat  menurunkan  biaya  hemodialisis, pemakaian hemodialyzer  re- use  dikhawatirkan memberikan  efek  buruk  terhadap  keselamatan pasien  (Upadhyay  dan  Jaber,  2017).  Hal  ini disebabkan  karena  pada  penggunaan hemodialyzer re-use diduga  terjadi  pengendapan  unsur-unsur darah  di  dalam  membran hemodialyzer sehingga dapat  menurunkan  efektivitas  kerjanya  dalam mengeluarkan  molekul-molekul  sisa  metabolisme hingga  6-11%  (Twardowski,  2006).  Salah  satu molekul  yang  dapat  dikeluarkan  yaitu  elektrolit seperti  natrium,  kalium,  klorida,  dan  kalsium  (Dewi dkk., 2015).

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  yaitu  analitik  observasional dengan  menggunakan  pendekatan cross  sectional. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan  kadar  natrium  pada  pasien  penyakit ginjal  kronik  stadium  V  yang  menggunakan
hemodialyzer baru dan re-use di Instalasi Hemodialisis RSD dr. Soebandi Jember. Penelitian ini dilaksanakan  di  Instalasi  Hemodialisis  RSD  dr. Soebandi  Jember  pada  bulan  Desember  2018 dengan jumlah sampel yang didapatkan sebanyak 19 sampel.
Populasi pada penelitian ini yaitu seluruh pasien PGK stadium  V  yang  menjalani  hemodialisis  di  Instalasi Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Sampel penelitian  ditentukan  berdasarkan  kriteria  inklusi dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  sampel  yaitu:  (1)Pasien setuju  dan  telah  melengkapi  lembar informed consent ,  (2)Pasien  pria/wanita  dengan  usia  ≥  18 tahun,
(3)Pasien PGK stadium V (LFG <15mL/menit/1,73m 2 ), (4)Pasien PGK yang menjalani hemodialisis  rutin  (2  kali  setiap  minggu  sampai hemodialisis  ke-5)  >  2  bulan  dan  baru  pertama menggunakan hemodialyzer baru,  (5)Pasien  yang menjalani hemodialisis dengan durasi ≥ 2 jam dalam setiap sesi, (6)Pasien yang selama masa pengobatan tetap  meminum  obat-obat  yang  telah  diresepkan dokter,  (7)Pasien  datang  sesuai  dengan  jadwal hemodialisis  yang  sudah  dijadwalkan,  (8)Kriteria mesin:  a)  kecepatan  aliran  darah  (Qb)  selama hemodialisis  ≥100  ml/menit,  b)Kecepatan  aliran dialisat  (Qd)  selama  hemodialisis  ≥200  ml/menit. Kriteria  eksklusi  sampel  yaitu:  (1)Pasien  yang menjalani terapi hemodialisis pertama kali (<2bulan), (2)Pasien menderita hepatitis B, (3)Pasien yang mengalami hipotensi atau hipertensi intradialisis  dengan  tekanan  darah  sistol  ≤80  mmHg dan atau tekanan darah sistol ≥200 mmHg, (4)Pasien dengan denyut  nadi <60x per menit atau  ≥120x per menit, (5)Pasien dengan suhu tubuh <36 o C dan atau ≥40 o C,  (6)Pasien  yang  mengalami  kejang,  (7)Pasien yang menggigil, (8)Pasien yang mengonsumsi asupan garam >5 gram dalam sehari.
Data penelitian berupa data hasil pemeriksaan kadar natrium  darah  pada  responden.  Sampel  darah diambil  ketika  responden  menjalani  hemodialisis pertama  yaitu  hemodialisis  yang  menggunakan hemodialyzer baru  pada  minggu  pertama  dan hemodialisis kelima yaitu hemodialisis menggunakan hemodialyzer re-use ke-4 yang diambil pada minggu ketiga.  Darah  responden  diambil  sebanyak  3ml  5 menit  sebelum  proses  hemodialisis  selesai  melalui jalur  arteri hemodialysis  blood  line  set responden. Sampel darah responden diambil oleh perawat ruang Instalasi  Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember  dan akan dilakukan analisis kadar natrium di Laboratorium Patologi Klinik ELISA RSD dr. Soebandi Jember.
Data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan uji T  Berpasangan  ( Paired  T-test ),  analisis  data dikatakan  signifikan  jika  p<0,05.  Pengolahan  data menggunakan program IBM SPSS versi 23.0.

## Hasil Penelitian
Data  yang  didapatkan  berupa  data  gambaran karakteristik dan perbandingan rerata kadar natrium sesudah  hemodialisis  pada  sampel  penelitian.  Data tersebut disajikan dalam tabel 1 dan gambar 1.
Tabel 1. Gambaran karakteristik sampel penelitian Karakteristik Jumlah (orang) Presentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 8 11 42,7 57,9 Usia 30-39 tahun 40-49 tahun 50-59 tahun ≥60 tahun 2 7 8 2 10,5 36,9 42,1 10,5 Lama Hemodialisis <12 bulan 12-36 bulan >36 bulan 6 10 3 31,6 52,8 15,8
Gambar  1.  Perbandingan  Rerata  Kadar  Natrium Hemodialyzer Baru dan Re-use
Sampel  dengan  jenis  kelamin  perempuan  lebih banyak  daripada  laki-laki  (57,9%).  Karakteristik sampel berdasarkan usia dibagi menjadi 4 kelompok. Sebagian  besar  sampel  berusia  antara  50-59  tahun (42,1%).  Sampel  yang  berusia  paling  muda  yaitu berusia  32  tahun  dan  paling  tua  berusia  64  tahun.
Karakteristik sampel yang dikelompokkan berdasarkan  lama  menjalani  hemodialisis  dibagi menjadi  3  kelompok.  Sebagian  besar  sampel  telah menjalani  hemodialisis  selama  12-36  bulan  (52,8%). Sampel  yang  paling  baru  dalam  penelitian  ini  telah menjalani  hemodialisis  selama  5  bulan  dan  yang paling  lama  telah  menjalani  hemodialisis  selama  96 bulan atau 8 tahun.
Pada  Gambar  1  menunjukkan  nilai  rata-rata  kadar natrium pada  penggunaan hemodialyzer re-use ke-4 lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  penggunaan hemodialyzer baru.
Data  kadar  natrium  sebelum  dilakukan  uji  analisis paired  t-test dilakukan  uji  normalitas  menggunakan saphiro wilk. Hasil uji saphiro wilk didapatkan nilai p kategori hemodialyzer baru sebesar 0,269 dan nilai p kategori hemodialyzer re-use ke-4 didapatkan nilai p sebesar 0,878. Kedua kategori hemodialyzer tersebut memiliki  nilai  p>0,05  sehingga  data  kadar  natrium pada  penggunaan hemodialyzer baru  dan re-use terdistribusi  normal,  sehingga  dapat  dilakukan  uji analisis paired t-test .
Data  perbandingan  kadar  natrium  dikatakan bermakna  secara  statistik  apabila  nilai  p<0,05.  Hasil uji  analisis  dengan paired  t-test dapat  dilihat  pada tabel 2.
Tabel  2.  Analisis  Perbandingan  Kadar  Natrium Hemodialyzer Baru dan Re-use Kategori Jumlah (N) Mean SD P value Hemodialyzer baru 19 137,0474 1,36 0,904 Hemodialyzer re- use ke-4 19 137,0842 1,29
Tabel  2  di  atas  menunjukkan  hasil  uji  analisis  data perbandingan  kadar  natrium  yang  menggunakan hemodialyzer baru  dan re-use ke-4  dan  didapatkan nilai  p=0,904  (p>0,05),  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa pada penelitian ini H 0 diterima dan Ha ditolak yang berarti tidak terdapat perbedaan kadar natrium antara  sampel  yang  menggunakan hemodialyzer baru  dan hemodialyzer  re-use ke-4  di  RSD  dr. Soebandi Jember.

## Pembahasan
Hasil  uji  analisis  data  menggunakan paired  t-test didapatkan  nilai  p=0,904.  Hal  ini  menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan kadar natrium pada pasien  PGK  stadium  V  yang  menjalani  hemodialisis menggunakan hemodialyzer baru dan re-use ke-4 di Instalasi  Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Hal ini  dapat  disebabkan  oleh  efektivitas  dari  kinerja hemodialyzer yang  masih  bagus  pada  pemakaian yang berulang ( re-use ).
Penilaian dari efektivitas kinerja hemodialyzer re-use dapat ditinjau dari pengukuran nilai total cell volume (TCV)/ volume  priming setelah  proses  hemodialisis selesai ( National Kidney
Foundation , 2015). Hemodialyzer  re-use dapat  digunakan  kembali apabila  nilai  dari volume  priming masih  diatas  80% (Sukardi  dan  Rofii,  2013).  Patut  diduga  efektivitas dari  kinerja hemodialyzer  re-use ke-4  di  Instalasi Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember  masih  bagus apabila  ditinjau  dari volume  priming nya.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Purnama dkk., (2002) dari Divisi Ginjal Hipertensi FK Unud  RSUP  Sanglah  Denpasar  Bali  yang  meneliti hemodialyzer re-use dimana pada proses pengulangan yang ke-4 rata-rata volume priming nya masih diatas 80%. Penelitian lain yang dilakukan oleh Sukardi  dan  Rofii,  (2013)  dari  Departemen  Dasar Keperawatan  dan  Keperawatan  Dasar  Jurusan Keperawatan FK Undip RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta juga  menyebutkan  bahwa  setiap  pemakaian hemodialyzer  re-use akan  menyebabkan  penurunan volume priming, tetapi pada penggunaan hemodialyzer  re-use ke-4  didapatkan  rata-rata volume priming nya masih diatas 80%.
Efisiensi kinerja hemodialyzer juga sangat dipengaruhi  oleh  nilai  dari  Q B ( blood  flow  rate) dan Q D ( dialysate flow rate ). Q B dan Q D merupakan faktor penting  yang  mempengaruhi  pemindahan  zat terlarut  selama  proses  hemodialisis  ( Kidney  Disease Outcomes  Quality  Iniative ,  2015). Pengaturan besarnya  nilai  Q B pada  tindakan  hemodialisis ditentukan  sesuai  dengan  kondisi  pasien  dan  aliran darah  pada  akses  vaskular  pasien  (Yuwono,  2014). Hasil konsensus Pernefri (2016) menyarankan bahwa nilai  Q B yang  baik  untuk orang  Indonesia  yaitu sebesar <200 mL/menit.  Selain ditinjau dari nilai Q B, efisiensi kinerja hemodialisis  juga  perlu ditinjau dari nilai  Q D yang  digunakan.  Nilai  Q D yang  disarankan untuk  mendapatkan  terapi  yang  optimal  yaitu sebesar  400-800  mL/menit  (Daugirdas,  2007).  Oleh karena  itu patut  diduga  bahwa  penggunaan nilai Q B
dan  Q D di  RSD  dr.  Soebandi  Jember  sudah  sesuai dengan  standar  dan  sudah  disesuaikan  dengan kondisi pasien yang menjalani hemodialisis.
Ditinjau dari segi fisik, penggunaan hemodialyzer re- use ke-4  diduga  belum  terjadi  pengendapan  unsur- unsur  darah  dan  protein  dengan  jumlah  yang signifikan  pada  membran hemodialyzer sehingga penurunan  efektivitas  dari  kinerja hemodialyzer  re- use belum  terjadi.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Aggarwal dkk., (2012) dari Divisi Nefrologi Universitas Sharma India yang menyebutkan  bahwa  tidak  didapatkan  adanya perbedaan kadar protein (albumin) pada penggunaan hemodialyzer baru  dan re-use. Hasil penelitian  tersebut  menggambarkan  bahwa  pada membran hemodialyzer  re-use belum  terjadi pengendapan  unsur-unsur  darah  dan  protein  serta terjadinya  kebocoran  membran  yang  signifikan, sehingga memberikan hasil yang tidak jauh berbeda dengan  penggunaan hemodialyzer baru.  Penelitian lain  yang  dilakukan  Dewi  dkk.,  (2015)  juga menyebutkan  bahwa  tidak  ditemukan  perbedaan albumin  yang  signifikan  dari  awal  pemakaian hemodialyzer sampai hemodialyzer re-use ke-7.
Faktor  lain  yang  diduga  mempengaruhi  fungsi hemodialyzer yaitu proses pencucian, sterilisasi, dan penyimpanan yang dilakukan sebelum hemodialyzer digunakan kembali. Sebelum hemodialyzer digunakan  kembali  ada  beberapa  langkah  dalam proses  pencucian,  sterilisasi,  dan  penyimpanan hemodialyzer yang  harus  dilakukan  untuk  menjaga dan  mempertahankan  optimalisasi  dari  kinerja hemodialyzer ( National  Kidney  Foundation, 2005). Menurut  Upadhyay  dan  Jaber  (2017),  semua  pusat pelayanan  hemodialisis  yang  menerapkan  kebijakan pemakaian hemodialyzer  re-use harus  mengikuti aturan  yang  telah  ditetapkan  oleh Assosciation Advancement  of  Medical  Instrumentation (AAMI) untuk menjaga kualitas hemodialyzer dan keamanan pasien.  Patut  diduga  bahwa  proses  pencucian, sterilisasi,  dan  penyimpanan hemodialyzer di Instalasi  Hemodialisis  RSD  dr.  Soebandi  Jember dilakukan  dengan  baik  sesuai  dengan  prosedur  dan standar  pencucian hemodialyzer yang  ada,  sehingga hemodialyzer tidak  mengalami  kerusakan  sampai penggunaan re-use ke-4.
Penelitian lain yang menunjukkan keefektifan kinerja hemodialyzer  re-use terhadap  variabel  lain  seperti kliren  urea,  URR,  Kt/V  urea,  kreatinin  dan  serum albumin  didapatkan  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara penggunaan hemodialyzer baru dan
re-use ke-4  terhadap  variabel-variabel  tersebut (Ramadiani dkk., 2012; Setyaningsih dkk., 2013; dan Dewi dkk., 2015).

## Kesimpulan
Hasil  uji  analisis  data  didapatkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  antara  kadar  natrium  pada pasien  PGK  stadium  V  yang  menggunakan hemodialyzer baru dan re-use di Instalasi Hemodialisis RSD dr. Soebandi Jember.

## Daftar Pustaka
Aggarwal,  H.K.,  D.  Jain,  A.  Sahney,  T.  Bansal,  R.K. Yadav,  dan  K.L.  Kathuria.  2012.  Effect  of
Dialyser Reuse on the Efficacy of
Haemodialysis  in  Patients  of  Chronic  Kidney Disease in Developing World. Jimsa 25(2): 81- 83.
Dewi,  N.M.A.R.,  B.  Suprapti,  dan  I.G.R.  Widiana. 2015.  Effect  of  Dialyzer  Reuse  upon  Urea Reduction  Ratio  (URR),  Kt/V  Urea  and  Serum Albumin  in  Regular  Hemodialysis  Patient. Indonesian J. Pharm . 26(3): 166 – 170.
Hill,  N.  R.,  S.T.  Fatoba,  J.L.  Oke,  J.A.  Hirst,  C.A.
O’Callaghan,  D.S.  Lassserson,  dkk.  2016. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease- a  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Plos One: 1-18.
Indonesian Renal Registry (IRR). 2017. 10th Report of Indonesian  Renal  Registry.  Tim  Indonesian Renal Registry: 1-46.
Kidney  Disease  Outcomes  Quality  Iniative (KDOQI).
2015. Update of the KDOQI™ Clinical Practice Guideline  for  Hemodialysis  Adequacy. NKF-
KDOQI : 1-78. Moeloek,  N.F.  2018.  Air  bagi  Kesehatan:  Upaya Peningkatan Promotif Preventif bagi Kesehatan  Ginjal  di  Indonesia. Kementrian
Kesehatan RI.
National  Kidney  Foundation  (NKF).  2005.  What  You Should  Know  About  Dialyzer  Reuse:  A  Guide
for  Hemodialysis  Patients  and  Their  Families. National Kidney Foundation, Inc. : 1-8.
Pernefri.  2016. Ninth  Report  of  Indonesian  Renal Registry. Jakarta:  Perkumpulan  Nefrologi Indonesia.
Purnama,  Y.I.,  Y.  Kandarini,  W.  Sudhana,  J.S. Loekman,  R.  Widiana,  dan  K.  Suwitra.  2002. Pemakaian  Ulang  Dialiser  Tidak  Berpengaruh terhadap  Nilai Urea  Reduction  Rate dan  Kt/V pada Pasien Hemodialisis. Buletin Pernefri.
Ramadiani,  F.,  B.  Suprapti,  Aditiawardana,  dan  W. Basuki. 2012. Effect of Reprocessing Cellulose Dialyzer  Substituted  with  the  Product  R- Hydrogen  Peroxide  to  Clearance  Urea Dialyzer in Chronic Hemodialysis Patient. Folia Medica Indonesiana 48(2): 50-53.
Setyaningsih,  A.,  D.  Puspita,  dan M.I.  Rosyidi.  2013. Perbedaan  Kadar  Ureum  &  Creatinin  pada Klien  yang  Menjalani  Hemodialisa  dengan Hollow Fiber Baru dan Hollow Fiber Re Use di RSUD  Ungaran. Jurnal  Keperawatan  Medikal Bedah 1(1): 15-24.
Sukardi dan M. Rofii. 2013. Pemakaian Dializer Reuse yang  Layak  Digunakan  pada  Pasien  dengan Hemodialisa. Jurnal  Keperawatan  Medikal Bedah 1(1): 8-14.
Suwitra, K. 2014. Penyakit Ginjal Kronik . Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 6. Editor Siti Setiati. Jakarta: Interna Publishing.
Toha, M. 2018. Komunikasi Pribadi. RSD dr. Soebandi Jember: Instalasi Hemodialisis.
Twardowski,  Z.J.  2006.  Dialyzer  Reuse—Part  II: Advantages  and  Disadvantages. Seminars  in Dialysis. 19(3): 217–226.
Upadhyay,  A.  dan  B.L.  Jaber.  2017.  Reuse  and Biocompatibility of Hemodialysis Membranes: Clinically Relevant?. Seminars in Dialysis: 1-4.
Yuwono,  I.H.  2014.  Pengaturan  Kecepatan  Aliran Darah  (Quick  of  Blood)  terhadap  Rasio Reduksi  Ureum  pada  Pasien  Penyakit  Ginjal Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis  di  Unit Hemodialisis  RSUD  Kota  Semarang. Fikkes Jurnal Keperawatan 7(2): 130-141.