## PEMIJATAN PADA TITIK LI-4 UNTUK MENGURANGI NYERI KANULASI AV-FISTULA PADA PASIEN HEMODIALISIS
Ria Desnita 1*
1 Prodi S1 Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang *Email : ria.desnita18@gmail.com

## Abstract
Massage  at  LI-4  point  to  reduce  pain  during  AV-fistula  Cannulation  in  hemodialysis  patients. One of vascular accesses used for hemodialysis is arteriovenous fistula (AV-fistula). Cannulation of  AV-fistula  cause  pain  for  patients.  Based  on  evidence  based,  massage  at  the  point  of  large intestinum 4 (LI-4 or huko point) is intervention than can be applied to reduce pain in AV-fistula cannulation.  Implementation  of  evidence  based  nursing  aimed  to  identify  the  effectiveness  of massage  at  the  LI-4  point  to  reduce  pain during  AV-fistula  cannulation  in hemodialysis  patients. Implementation  of  evidence  based  nursing  was  applied  in  April  2017.  The  sample  size  was  14 hemodialysis  patients.  The  result  of  Implementation  of  evidence  based  nursing  showed  that Massage at LI-4 points was effective to reduce pain at AV-fistula cannulation (p<0,001). Massage at  LI-4  point  can  be  applied  by  nurses  as nonpharmacologic  pain  management  interventions  to reduce pain in AV-fistula cannulation at hemodialysis patients.
Keywords: Pain, AV-fistula cannulation, hemodialysis, massage at LI-4 point

## Abstrak
Salah  satu  akses  vaskuler  yang  digunakan  untuk  hemodialisis  adalah  arterivenous  fistula  (AV- fistula).  Kanulasi  AV-fistula  menimbulkan  masalah  nyeri  pada  pasien.  Berdasarkan  bukti  ilmiah, pemijatan  pada  titik large  intestinum 4  (LI-4  atau huko  point)  adalah  intervensi  yang  dapat diterapkan  untuk  mengurangi  nyeri  kanulasi  AV-fistula.  Tujuan  penerapan  EBN  ini  adalah mengidentifikasi  efektifitas  pemijatan  pada  titik  LI-4  pada  penurunan  nyeri  saat  kanulasi  AV- fistula pada pasien hemodialisis. Penerapan EBN dilakukan pada bulan April 2017. Jumlah sampel 14  orang  pasien  hemodialisis.  Hasil  penerapan  EBN  menunjukkan  pemijatan  titik  LI-4  efektif dalam  menurunkan  nyeri  kanulasi  AV-fistula  (p<0,001).  Pemijatan  pada  titik  LI-4  dapat diaplikasikan  perawat  sebagai  intervensi  manajemen  nyeri  non  farmakologis  untuk  mengurangi nyeri kanulasi AV-fistula pada pasien hemodialisis.
Kata Kunci: nyeri, kanulasi AV-fistula, hemodialisis, pemijatan titik LI-4

## Latar Belakang
Gagal ginjal kronik menjadi permasalahan di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang  tinggi.  Berdasarkan  data  dari National  Kidney  Foundation (2016)  10% dari  total  populasi  di  dunia  menderita penyakit  gagal  ginjal  kronik  dan  jutaan orang  meninggal  setiap  tahunnya  karena akses  pengobatan  yang  tidak  memadai.
Menurut Global  Burden  of  Disease  Study (2010),  gagal  ginjal  kronik  menempati peringkat  ke  27  dalam  daftar  penyebab total kematian di seluruh dunia pada tahun 1990 dan mengalami peningkatan menjadi peringkat  18  pada  tahun  2010 (Jha  et  al., 2013).  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas)  tahun  2013  menunjukkan penyakit  gagal  ginjal  kronik  menempati
urutan  ke  10  penyakit  terbanyak  di Indonesia dengan prevalensi 0,2% (Kementrian Kesehatan RI, 2013).
Laporan  studi  epidemiologi  klinik  di Indonesia menyatakan bahwa  gagal  ginjal terminal sebagai  akibat  lanjut  dari  gagal ginjal  kronik  menempati  urutan  pertama dari  semua  penyakit  ginjal  (Sukandar, 2013).
Pasien  gagal  ginjal  terminal  memerlukan terapi  pengganti  fungsi  ginjal  untuk mempertahankan  kelangsungan  hidupnya. Salah  satu  terapi  pengganti  fungsi  ginjal adalah  terapi  hemodialisis  (Sukandar, 2013).  Hemodialisis  merupakan  terapi yang  berfungsi  menggantikan  fungsi ginjal  untuk  mengeluarkan  produk  sisa metabolisme  dan  air  yang  ada  pada  darah melalui  membran  semipermiabel  atau dializer (Sukandar, 2013). Proses
hemodialisis membutuhkan akses vaskuler untuk  mengalirkan  darah  keluar  tubuh menuju  dializer  dan  mengalirkan  darah dari  dializer  masuk  kembali  ke  dalam tubuh setelah dilakukan penyaringan.
Salah  satu  akses  vaskuler  yang  biasanya digunakan  untuk  hemodialisis  adalah arterivenous
fistula. Penggunaan
arterivenous  fistula  membutuhkan  insersi jarum  melalui  penusukan  atau  kanulasi pada  saat  akan  dilakukan  hemodialisis. Insersi  jarum  atau  penusukan  pada arterivenous  fistula  dilakukan  setiap pasien  akan  dilakukan  hemodialisis. Penusukan arterivenous menimbulkan sensasi  nyeri  pada  pasien  (Figueiredo, Viegas,  Monteiro,  &  Poli,  2008).  Nyeri yang  dirasakan  pasien  saat  penusukan akan berbeda pada setiap pasien tergantung  kepada  ambang  batas  nyeri masing-masing  individu.  Hasil  penelitian Kaza  et  al.  (2014)  menunjukkan  bahwa nyeri  saat  penusukan  arterivenous  fistula dirasakan oleh 47% pasien yang menjalani hemodialisis.  Nyeri  sebagai  salah  satu masalah keperawatan pada saat penusukan arteriovenous  fistula merupakan  stimulus
yang  dirasakan  dalam  waktu  cepat,  tetapi bisa  dirasakan  sebagai  suatu  sensasi kesakitan yang berat bagi sebagian pasien. Nyeri yang dirasakan oleh pasien berdampak  terhadap  kecemasan  dan ketakutan  untuk  menjalani  hemodialisis (Figueiredo  et  al.,  2008).  Kecemasan  dan ketakutan dapat menimbulkan ketidakpatuhan  pasien  untuk  menjalani terapi hemodialisis setiap sesinya sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan  penurunan  kualitas  hidup pasien (Figueiredo et al., 2008)
Berdasarkan  fenomena  yang ditemukan penulis  di  ruangan  hemodialisis  Rumah Sakit  Umum  Pusat  Fatmawati,  nyeri  saat penusukan  arterivenous  juga  menjadi masalah  yang  dialami  sebagian  besar pasien.  Sensasi  nyeri  yang  dirasakan pasien  juga  bervariasi,  dari  nyeri  ringan hingga  nyeri  yang berat.  Pasien  yang mengalami  nyeri  berat  biasanya  akan mengatakan kecemasan dan ketakutan saat akan dilakukan penusukan. Hasil pengamatan penulis terhadap penatalaksanaan  nyeri  saat  penusukan yang  dilakukan  oleh  perawat  adalah meminta  pasien  untuk  melakukan  nafas dalam saat penusukan. Dari hasil wawancara penulis dengan kepala ruangan hemodialisis diketahui bahwa untuk penanganan nyeri saat penusukan arterivenous  di  ruang  hemodialisis  RS
Fatmawati juga tidak dilakukan pemberian anastesi  lokal  di  area  penusukan.  Dari hasil wawancara lebih lanjut juga diketahui  bahwa  intervensi  yang  pernah diterapkan untuk mengatasi nyeri kanulasi adalah  dengan  memberikan  kompres  es pada  area  penusukan,  tetapi  tindakan  ini tidak  lagi  dilaksanakan  karena  kesulitan untuk menyediakan es.
Berdasarkan  hasil  penelusuran evidence based  practice,  salah  satu  intervensi  yang dapat diterapkan perawat untuk mengatasi masalah  nyeri  penusukan  arteriovenous adalah  dengan  melakukan  pemijatan  pada
titik large  intestinum 4  (LI-4  atau huko point) (Fareed,  El-Hay,  &  El-Shikh,
2014). Titik LI-4 adalah titik yang terletak diantara  ibu  jari  dengan  telunjuk (Fareed et  al.,  2014).  Stimulasi  pada  titik  LI-4 menyebabkan
perangsangan pada
inhibitory neuron untuk mencegah projection  neuron mengirim  sinyal  dan rangsangan  nyeri  ke  otak,  sehingga gerbang  tertutup  dan  persepsi  nyeri  akan berkurang (Mirtajadini, Kalroozi, & Pishgooie, 2016). Pemijatan pada titik LI- 4  bersifat  lokal  sehingga  tidak  akan menimbulkan  efek  samping  pada  sistem tubuh lain.
Beberapa hasil penelitian telah menunjukkan  efektifitas  pemijatan  pada titik  LI-4  terhadap  nyeri  penusukan arteriovenous fistula pada pasien hemodialisis.  Hasil  penelitian  Mirtajadini et al. (2016) menyebutkan bahwa terdapat penurunan  skor  nyeri  pada  pasien  yang mendapatkan terapi pijat shiatsu pada titik LI-4  sebesar  2,22,  hasil  analisis  lebih lanjut  membuktikan  terdapat  pengaruh pijat  shiatsu  pada  titik  LI-4  terhadap penurunan skor nyeri penusukan arteriovenous  pada  pasien  hemodialisis. Hasil  penelitian (Ziba,  Soltanpoor,  & Mohammadi,  2013) juga  menunjukkan bahwa  pemijatan  dengan  es  dan  tanpa  es pada hoku  point (LI-4) berpengaruh terhadap  penurunan  skala  nyeri  saat penusukan  arteriovenous  fistula  pada pasien yang menjalani hemodialisis (p<0,001).
Pemijatan  pada  titik  LI-4  merupakan metode  non  farmakologis  sederhana  dan dapat  digunakan  oleh  perawat  untuk mengatasi  nyeri  pada  pasien  yang  akan dilakukan penusukan arteriovenous fistula (Fareed et al., 2014).

## Penerapan EBN
Pelaksanaan  EBN  berupa  pemijatan  pada titik  LI-4  dilakukan  untuk  mengurangi nyeri  saat  kanulasi  arteriovenous  fistula.
Penerapan  EBN  dimulai  pada  13  maret 2017 sampai 1 April 2017.
Penerapan EBN dilakukan dengan melibatkan  perawat  di  ruang  hemodialisis RSUP Fatmawati. Minggu pertama pelaksanaan diawali dengan mengidentifikasi  pasien  sesuai  kriteria inklusi  dan  eksklusi  yang  ditetapkan. Pelaksanaan  EBN  dilakukan  pada  14 orang  pasien.  Pasien  dikelompokkan menjadi kelompok intervensi dan kelompok  kontrol.  Kelompok  intervensi adalah  kelompok  yang  mendapatkan pemijatan pada titik LI-4 sebelum kanulasi arteriovenous  fistula.  Kelompok  kontrol adalah kelompok yang tidak mendapatkan intervensi  pemijatan  pada  titik  LI-4 sebelum  kanulasi arteriovenous  fistula, kelompok  ini  hanya  mendapatkan  terapi nafas dalam.

## Hasil dan Pembahasan
Gambaran  karakteristik  pasien  dalam pelaksanaan EBN dapat  dilihat pada tabel 1.1 berikut.
Berdasarkan  tabel  1.1  terlihat  bahwa  usia pada  kelompok  intervensi  cendrung  lebih muda  dari  pada  kelompok  kontrol.
Distribusi  jenis  kelamin  terlihat  jumlah presentasi pasien perempuan dan laki-laki hampir  sama  pada  kelompok  intervensi dan  kelompok  kontrol.  Dilihat  dari  lama hemodialisis  terlihat  bahwa  rerata  lama menjalani  hemodialisis  lebih  lama  pada kelompok kontrol dibandingkan kelompok intervensi.  Berdasakan  nyeri  sebelum diberikan  intervensi,  rerata  skala  nyeri pada  kelompok  intervensi  lebih  tinggi dibandingkan kelompok kontrol.
Hasil  analisis  pengaruh  pemijatan  pada titik  LI-4  terhadap  nyeri  penusukan  AV- fistula dapat dilihat pada tabel 1.2 berikut.
Berdasarkan  tabel  1.2  di  atas,  terlihat penurunan  rerata  skala  nyeri  sebelum pemijatan  titik  LI-4  dengan  skala  nyeri setelah pemijatan pada kelompok intervensi artinya terdapat pengaruh pemijatan  titik  LI-4  terhadap  skala  nyeri penusukan  AV-fistula  pada  kelompok intervensi  (p=0,001).  Pada kelompok kontrol  terlihat  tidak  terdapat  perbedaan skala nyeri sebelum dan sesudah diberikan intervensi (p=1,000).
Gambaran  pengaruh  karakteristik  pasien yang  meliputi  usia,  lama  hemodialisis serta jenis kelamin terhadap nyeri penusukan  AV-fistula  dapat  dilihat  pada tabel 1.3 berikut.
Berdasarkan  tabel  1.3  di  atas  dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat pengaruh usia, lama menjalani
hemodialisis  dan  jenis  kelamin  terhadap nyeri penusukan AV-fistula (p>0,05).
Nyeri  saat  kanulasi  arteriovenous  fistula termasuk  di  dalam  kategori  nyeri  akut. Nyeri saat penusukan arteriovenous fistula merupakan sensasi yang tidak
menyenangkan  dirasakan  oleh  pasien dalam  awitan  waktu  yang  sangat  cepat saat diberikan stimulus. Stimulus nyeri ini adalah  penusukan.  Penusukan  dirasakan sebagai  suatu  sensasi  nyeri  yang  perlu mendapatkan  penanganan  pada  pasien hemodialisis  karena  ukuran  jarum  yang digunakan  cukup  besar  dibandingkan penusukan  saat  pasang  infus.  Ukuran jarum saat penusukan arteriovenous fistula adalah  16  gauge.  Pada  pasien  juga  akan dilakukan  2  kali  penusukan  dimana penusukan pertama adalah untuk sirkulasi darah dari tubuh ke mesin dan penusukan ke  dua  adalah  untuk  sirkulasi  darah  dari mesin kembali ke tubuh.
Berdasarkan hasil analisis data menunjukkan  efektifitas  pemijatan  titik LI-4 terhadap nyeri saat kanulasi arteriovenous  fistula  (p<0,001).  Pada kelompok  yang  mendapatkan  intervensi pemijatan  titik  LI-4  diketahui  rata-rata skala nyeri sebelum intervensi adalah 5,57 dan  rata-rata  skala  nyeri  post  intervensi adalah 3,00. Dari skala tersebut menunjukkan  bahwa  di  saat  sebelum intervensi  nyeri  yang  dirasakan  pasien berada  pada  skala  nyeri  sedang  dan  pada saat setelah mendapatkan intervensi pemijatan  titik  LI-4  didapatkan  rerata skala  nyeri  berada  pada  kategori  nyeri ringan. Sedangkan  pada  kelompok  yang tidak  mendapatkan  intervensi  pemijatan pada  titik  LI-4,  rata-rata  skala  nyeri sebelum  intervensi  adalah  4,57  dan  skala nyeri  setelah  intervensi  adalah  4,43. Terdapat  sedikit  penurunan  rerata  skala nyeri pada kelompok yang tidak
mendapatkan  intervensi  pemijatan  pada titik  LI-4,  tetapi  secara  kategori  nyeri  pre intervensi  dan  post  intervensi  pada kelompok  ini  tetap  dikategorikan  pada nyeri sedang.
Hasil  penerapan  EBN  ini  sejalan  dengan beberapa  penelitian  terdahulu  yang  juga menunjukkan  pemijatan  pada  titik  LI-4 menurunkan skala nyeri penusukan arteriovenous  fistula  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis.  Hasil  penelitian (Mirtajadini  et  al.,  2016) menunjukkan bahwa  pemijatan  dengan  metode  shiatsu pada titik LI-4 menurunkan nyeri penusukan arteriovenous fistula (p=0,001),  dimana  rerata  skala nyeri sebelum  intervensi  adalah  5,91  dan  rerata nyeri setelah intervensi adalah 3,69. Hasil penelitian (Ziba  et  al.,  2013) juga menunjukkan  efektifitas  pemijatan  pada titik  LI-4  pada  penurunan  nyeri  kanulasi arteriovenous  fistula  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis (p<0,001), dimana rerata  nyeri  sebelum  intervensi  adalah 6,12  dan  rerata  nyeri  setelah  intervensi adalah  3,56.  Kedua  hasil  penelitian  ini menunjukkan  penurunan  skala  nyeri  dari nyeri sedang ke nyeri ringan.
Pemijatan pada titik LI-4 merupakan salah satu  penatalaksanaan  nyeri  secara  non farmakologis yang dapat diterapkan perawat untuk mengurangi nyeri
penusukan  arteriovenous  fistula  pada pasien  hemodialisis.  Stimulasi  pada  titik LI-4  menyebabkan  perangsangan  pada inhibitory neuron untuk mencegah projection  neuron mengirim  sinyal  dan rangsangan  nyeri  ke  otak,  sehingga gerbang  tertutup  dan  persepsi  nyeri  akan berkurang. Proses penurunan nyeri penusukan  arteriovenous  fistula  dengan pemberian  intervensi  pemijatan  pada  titik LI-4  sejalan  dengan  teori gate-control. Pemijatan  pada  titik  LI-4  mengakibatkan pengaktifan  gerbang  pengendali  nyeri sehingga nantinya persepsi nyeri dialihkan. Pada teori gate-control
dijelaskan  dimana  nyeri  dapat  teralihkan apabila stimulus nyeri berinteraksi dengan sensasi  lain,  sensasi  lain  disini  adalah sensasi  pemijatan  sehingga  menimbulkan pemblokiran  transmisi  impul  nyeri  yang disebabkan  oleh  penusukan  arteriovenous fistula.
Pemijatan  pada  titik  LI-4  termasuk kategori  stimulasi  kutaneus.  Stimulasi pada  kutaneus  sesuai  digunakan  untuk manajemen  nyeri  kanulasi  arteriovenous fistula,  karena  secara  teori  nyeri  kanulasi arteriovenous  fistula  termasuk  pada  nyeri akut  yang  dirasakan  di  area  kuteneus. Berdasarkan  ilmu  akupunktur,  titik  LI-4 juga  merupakan  titik  meridian  dominan yang  digunakan  untuk  mengurangi  rasa sakit  pada  bahu,  lengan,  leher  serta skapula.
Berdasarkan hasil penerapan EBN ditemukan bahwa tidak terdapat
perbedaan sensasi nyeri antara pasien laki- laki  dan  perempuan.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Kaza,  2014) bahwa  tidak  terdapat perbedaan  nyeri  antara  pasien  perempuan dan laki-laki pada
penusukan arteriovenous fistula dengan nilai p=0,143.  Temuan  yang  didapat  selama pelaksanaan EBN perbedaan antara wanita dan  laki-laki  dalam  sensasi  nyeri  adalah dalam bentuk ekspresi nyeri. Wanita lebih cendrung  memiliki  ekspresi  yang  histeris dan  ekspresif  ketika  nyeri  sedangkan lelaki  cendrung  lebih  tenang  ketika menghadapi  nyeri.  Berkles  (1999)  dalam (Kaza,  2014) juga  menyatakan  bahwa wanita  memiliki  ambang  nyeri  yang rendah  dan  wanita  lebih  cendrung mendeskripsikan  nyeri  secara  berlebihan dibanding lelaki.
Hasil  pelaksanaan  EBN  menunjukkan tidak  terdapat  perbedaan  skala  nyeri  pada pasien berdasarkan lama menjalani dialisis.  Lama  menjalani  hemodialisis lebih  dikaitkan dengan  adaptasi  pasien terhadap pengalaman nyeri selama
menjalani  hemodialisis.  Setiap  pasien akan  mencoba  beradaptasi  terhadap  nyeri yang  dirasakannya.  Pasien  yang  tidak mampu  beradaptasi  terhadap  nyeri,  maka ketika  penusukan  arteriovenous  fistula pasien akan  memandang  sebagai  suatu kecemasan  dan  ketakutan.  Sebaliknya pada  pasien  yang  memiliki  adaptasi  baik sudah memiliki koping dalam menghadapi penusukan  arteriovenous  fistula  sehingga persepsi  nyeri  dirasakan  tidak  begitu besar.  Menurut  penelitian (Da  Silva,
Rigon,  Corradi  Dalazen,  Bissoloti,  &
Rabelo-Silva, 2016) pasien yang menjalani  hemodialisis  kurang  dari  5 tahun  memiliki  nyeri  yang  lebih  tinggi dari pada pasien yang menjalani hemodialisis lebih dari 5 tahun. Pada hasil pelaksanaan EBN, tidak ditemukan pengaruh  lama  menjalani  hemodialisis terhadap  nyeri  kanulasi  arteriovenous fistula  karena  pasien  yang  diambil menjadi  sampel  rata-rata  memiliki  skala nyeri sedang.
Berdasarkan  umur,  diketahui  bahwa  tidak terdapat perbedaan skala nyeri antara usia muda dan tua. Rentang umur pasien dalam penerapan  EBN  adalah  33 – 73  tahun. Pada  pasien  ditemukan  bahwa  masing- masing  memiliki  rentang  nyeri  dengan skala sedang dalam penusukan arteriovenous fistula. Usia dewasa cendrung  lebih  mampu  beradapatasi dengan  nyeri.  Pada  usia  tua  sebenarnya juga  terdapat  peningkatan  nyeri  terutama terkait  dengan  perubahan  fisik  pada  usia tua.  Penurunan  masa  lemak  sub  kutan mempengaruhi tingkatan nyeri saat kanulasi.  Pada  usia  tua  lebih  terjadi penurunan  masa  lemak  sub  kutan, sehingga  pasien  tua  cendrung  lebih  nyeri ketika dilakukan kanulasi.
Pengamatan selama melakukan EBN juga menemukan  bahwa  skala  nyeri  pasien lebih  tinggi  apabila  penusukan  dilakukan di  lubang  baru.  Pada  pasien  yang penusukan  dilakukan  pada  lubang  yang
lama,  nyeri  dirasakan  lebih  rendah. Penusukan  di  lubang  lama  saat  kanulasi arteriovenous  fistula  disebut  dengan metode button  hole.  Metode button  hole atau lubang kancing diartikan sebagai cara penusukan arteriovenous fistula tepat pada satu  titik  yang  menetap  setiap  menjalani hemodialisis,  pada  metode  ini  akan terbentuk  jalur  yang  menetap (G.  Silva  et al.,  2010).  Hasil  penelitian G. Silva  et  al. (2010)  menunjukkan  bahwa  sensasi  nyeri lebih  rendah  dirasakan pada  pasien  yang mendapatkan  penusukan  arteriovenous fistula  dengan  metode button  hole dibandingkan  metode ladder. Sensasi nyeri  pada  metode  ladder  lebih  tinggi dibandingkan  metode  button  hole  karena pada  metode  ladder  penusukan  dilakukan menggunakan beberapa titik yang berbeda sebagai  tempat  insersi  jarum  pada  setiap hemodialisis.  Penusukan  jarum  pada tempat yang berbeda setiap kali hemodialisis menyebabkan kerusakan jaringan  kulit  berulang  di  tempat  yang berbeda  sehingga  menimbulkan  sensasi nyeri yang lebih tinggi pada pasien.

## Simpulan
Hasil  penerapan  EBN  ini  terbukti  efektif dapat  mengurangi nyeri pasien  saat dilakukan penusukan arteriovenous fistula sehingga  intervensi  pemijatan  titik  LI-4 dapat  diterapkan  sebagai  salah  satu intervensi  keperawatan manajemen  nyeri non farmakologis untuk mengurangi nyeri penusukan arteriovenous
fistula.
Pemijatan pada titik LI-4 dapat memperkaya intervensi mandiri keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam
pembelajaran praktik mahasiswa.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terima  kasih  diucapkan  kepada Direktur RSUP Fatmawati Jakarta, Kepala
Ruangan dan perawat ruangan hemodialisis,  pasien  yang  telah  bersedia menjadi  responden  serta  pihak  terkait yang  telah  memberikan  dukungan  dan
bantuan  dalam  proses  pelaksanaan  EBN ini.
Referensi da  Silva,  O.  M.,  Rigon,  E.,  Corradi
Dalazen,  J.  V.,  Bissoloti,  A.,  & Rabelo-Silva,  E.  R.  (2016).  Pain during Arteriovenous Fistula Cannulation in Chronic Renal Patients  on  Hemodialysis. Open Journal  of  Nursing, 6(12),  1028 – 1037. https://doi.org/10.4236/ojn.2016.612 098
Fareed,  M.,  El-Hay,  A.,  &  El-Shikh,  A. (2014).  Cutaneous  Stimulation :  its
Effect  on  pain  Relieving  among Hemodialysis  Patients. Journal  of Education and Practice, 5(1), 9 – 20. Jha,  V.,  Garcia-Garcia,  G.,  Iseki,  K.,  Li,
Z., Naicker, S., Plattner, B., … Yang, C.  W.  (2013).  Chronic  kidney disease: Global dimension and
perspectives. The  Lancet, 382(9888),
260 – 272.
https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(13)60687-X Kaza,  B.  N.  K.  (2014).  Pain  during
Arterio-Venous Fistula (AVF) Cannulation. American  Journal  of Internal  Medicine, 2(5),  87 – 89. https://doi.org/10.11648/j.ajim.20140 205.12 Kementrian  Kesehatan  Ri.  (2013).  Riset kesehatan  dasar.  Jakarta  :  Balitbang Kemenkes RI Mirtajadini, H., Kalroozi, F., & Pishgooie,
A.  (2016).  Shiatsu  massage  and  the pain  intensity  of  venipuncture  in patients  undergoing  hemodialysis.
Miliatary  Caring  Science, 3(1),  27 – 34. Silva, G., Silva, R. A. da, Nicolino, A. M.,
Pavanetti,  L.  C.,  Alasmar,  V.  L.,
Guzzardi,  R.,  …  Araújo,  I .  de  M.
(2010).  Initial  experience  with  the buttonhole  technique  in  a  Brazilian hemodialysis center. Jornal
Brasileiro  de  Nefrologia :  ʹorg ão Oficial  de  Sociedades  Brasileira  E Latino-Americana  de  Nefrologia, 32(3), 257 – 62. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /21103688 Sukandar, Enday. (2013). Nefrologi Klinik.  Pusat  Informasi  Ilmiah  : Bandung Ziba, F. N., Soltanpoor, F., & Mohammadi,  N.  (2013).  Effect  of huko  point  ice  massage  on  pain degree  during  arteriovenous  fistula puncture  in  hemodialysis  patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 4(2),  25 – 34.  Retrieved from http://resolver.library.ualberta.ca/reso lver?sid=OVID:embase&id=pmid:&i d=doi:&issn=1098- 7339&isbn=&volume=38&issue=4& spage=&pages=&date=2013&title=R egional+Anesthesia+and+Pain+Medi cine&atitle=Effect+of+huko+point+i ce+massage+on+pain+degree+during +arteriov