How to cite: Tranggono  Yudo  Utomo  (2022)  Ballon  Angioplasty  Pada  Stenosis  Aterosklerosis  Arteri  Vertebralis, Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, 7 (6). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia  p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 6, Juni 2022

## BALLON  ANGIOPLASTY  PADA  STENOSIS  ATEROSKLEROSIS  ARTERI VERTEBRALIS

## Tranggono Yudo Utomo
Departemen Neurologi, Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Email: drtranggonoyudo@gmail.com

## Abstrak
Intracranial  Atherosclerotic  Stenosis (ICAS)  adalah  penyebab  umum Transient Ischemic  Attack (TIA)  dan Stroke  Iskemik .  Stenosis  paling  sering  diderita  oleh orang  Asia  dan  predileksinya  umumnya  menyerang  arteri  vertebrobasiler.  Terapi ICAS hingga kini masih mengandalkan manajemen konservatif, namun kini dengan pedekatan  endovaskular,  metode  balloon  angioplasty,  morbiditas  dan  mortalitas ICAS  kini  dapat  dikendalikan  dan  diturunkan.  Laki-laki,  49  tahun,  datang  dengan keluhan  utama  pusing  berputar  yang  dialami  secara  tiba  –  tiba  saat  bangun  tidur. Keluhan  disertai  dengan  mual  muntah  dan  gangguan  berjalan  pada  ekstremitas inferior. Pemeriksaan fisik : nystagmus (+), dysmetria (+) gait ataxia (+) Romberg (+)  refleks  patologis  Babinsky  pada  plantar  pedis  sinistra  (+),  dan  penurunan kekuatan  motorik  (-).  Pemeriksaan  menggunakan  DSA  (Digital  Substraction Angiography) menunjukkan adanya stenosis 90% arteri vertebralis kiri segmen V1. Ballon  angioplasty  untuk  pasien  ICAS  simptomatik  mungkin  memiliki  potensi hasil  klinis  yang  lebih  baik  jika  pasien  juga  ditunjang  dengan  manajemen konservatif, hal tersebut dibuktikan dengan 48 jam pasca prosedur pada pasien ini.
Kata Kunci: ballon angioplasty; intracranial atherosclerotic stenosis; neurointervensi.

## Abstract
Intracranial  Atherosclerotic  Stenosis  (ICAS)  is  a  common  cause  of  Transient Ischemic Attack (TIA) and Ischemic Stroke. Stenosis is most common in Asians and the  predilection  generally  affects  the  vertebrobasilar  arteries.  ICAS  therapy  until now  still  relies  on  conservative  management,  but  now  with  an  endovascular approach, the balloon angioplasty method, the morbidity and mortality of ICAS can now be controlled and reduced. A man, 49 years old, came with the chief complaint of  spinning  dizziness  which  suddenly  occurred  when  he  woke  up.  Complaints accompanied  by  nausea,  vomiting  and  impaired  walking  in  the  lower  extremities. Physical  examination:  nystagmus  (+),  dysmetria  (+)  gait  ataxia  (+)  Romberg  (+) Babinsky  pathological  reflex  on  the  left  plantar  pedis  (+),  and  decreased  motor strength  (-).  Examination  using  DSA  (Digital  Subtraction Angiography)  showed  a 90% stenosis of the left vertebral artery segment V1.
Keywords:  balloon angioplasty;
intracranial atherosclerotic stenosis;
neurointervention.

## Pendahuluan
Intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) penyebab tersering terjadinya stroke berulang,  khususnya  pada  transient ischemic attack  (TIA)  dan  stroke iskemik.  Leng  et al,  tahun  2020,  menyatakan  bahwa  prevalensi  ICAS  jauh  lebih tinggi  pada  orang Asia dibandingkan orang Kaukasia (Leng et al., 2021) . Umumnya stenosis sering terjadi pada pembuluh  darah  posterior  di  bagian  vertebrobasilar.  Hal  ini  menimbulkan  morbiditas dan  mortalitas  yang  tinggi  dibandingkan  pembuluh  darah  anterior (Baek  et  al.,  2019) . Manajemen penananganan ICAS masih meliputi penanganan konservatif meliputi terapi antiplatelet, menurunkan kadar lipid, menurunkan kaskade inflamasi, mengontrol faktor risiko,  serta  manajemen  gaya  hidup (Flusty,  de  Havenon,  Prabhakaran,  Liebeskind,  & Yaghi, 2020) .
Pengobatan dengan pemberian aspirin, clopidogrel, hingga cilostazol bermanfaat pada penderita ICAS namun tidak begitu signifikan secara statistik, hal itu disebabkan karena  gangguan  anatomis  yang  terjadi  pada  lumen  vascular (Liu  et  al.,  2015) ; (Uchiyama et al., 2015) . Kini manajemen ICAS termutakhir menggunakan pendekatan endovaskular  yang  dapat  dilakukan  dengan  menggunakan  balloon  angioplasty  tanpa stent  untuk  intrakranial  atau  dengan  stent  untuk  ekstrakranial.  Cai  et  al,  tahun  2018, melaporkan  terapi  balloon  angioplasty  pada  arteri  vertebralis  menghilangkan  gejala klinis  pada  pasien  dan  tidak  ditemukan  komplikasi  yang  serius  1-3  bulan  pasca Tindakan (Cai  et  al.,  2018) .  Hasil  serupa  juga  ditemui  pada  tindakan  balloon angioplasty  yang dilakukan oleh Ma et al, tahun 2021; dan Wang et al, tahun 2021 (Ma et  al.,  2021) ; (Wang  et  al.,  2021) .  Terapi  ini  juga  harus  ditunjang  dengan  terapi konservatif  namun  dengan  adanya  pendekatan  endovaskular  akan  mengurangi  lama masa  perawatan  dan  beban  biaya  perawatan.  Laporan  kasus  ini  ingin  menunjukkan keberhasilan outcome dari pasien yang mengalami oklusi lumen vaskular pada cabang arteri  vertebralis  yang  telah  diterapi  dengan  balloon  angioplasty  dan  menunjang  hasil- hasil penelitian yang sebelumnya telah dilakukan.

## Metode Penelitian
Laki-laki, 49 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan utama pusing berputar sejak  3  hari  yang  lalu.  Pasien  mengalami  pusing  secara  tiba–tiba  saat  bangun  tidur  di pagi hari dan terasa seluruh ruangan yang pasien lihat berputar. Keluhan disertai dengan mual muntah sampai keesokan harinya yang tidak berkurang dengan pemberian histigo dan  lansoprazole  yang  pasien  peroleh  dari  klinik.  Pasien  juga  mengeluhkan  saat berbaring bila miring ke posisi kanan dan kiri merasa pusing, serta pasien bila berjalan merasakan  kedua  kakinya  terasa  lemah  dan  saat  berjalan  tidak  seimbang.  Pasien mengatakan  keluhan  seperti  ini  baru  pertama  kali  terjadi.  Pasien  memiliki  riwayat hipertensi,  diabetes  melitus,  dan  dislipidemia.  Pasien  juga  memiliki  kebiasaan meminum alkohol dan merokok.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umumnya  baik  dengan  tanda-tanda  vital E4M6V5,  GCS  (Glasgow  Coma  Scale)  15,  tekanan  darah  sebesar  180/90  mmHg, denyut  nadi  sebesar  89  kali/menit,  frekuensi  pernafasan  sebesar  22  kali/menit,  suhu
terukur  36,50C,  dan  saturasi  oksigen  sebesar  99%.  Pemeriksaan  neurologis:  rangsang meningeal (-); refleks fisiologis dalam batas normal; refleks patologis Babinsky plantar pedis  sinistra  (+);  derajat  kekuatan  otot  didapatkan  5555/5555/5555/5555;  sensibilitas dalam  batas  normal;  Romberg  test  (+);  dismetri  (+);  nystagmus  (+/+);  dan  gait  ataxia (+).
Pemeriksaan  darah  didapatkan  kolestrol  total  sebesar  232  mg/dL;  low-density lipoprotein  (LDL)  sebesar  201  mg/dL;  trigliserida  366  mg/dL;  dan  glukosa  darah sewaktu sebesar 242 mg/dL.
Pemeriksaan menggunakan DSA (Digital Substraction Angiography) menunjukkan  adanya  stenosis  90%  arteri  vertebralis  kiri  segmen  V1  (lihat  Gambar  I). Selanjutnya,  pasien  didagnosis  dengan  vertigo  sentral  dengan  diagnosis  banding stenosis  vertebrobasilar  insuffisiensi  vertigo.  Pasien  kemudian  dirawat  inap  dan diberikan  clopidogrel  1x75  mg,  betahistine  4x24  mg,  flunarizine  2x10  mg,  fenofibrate 1x300  mg,  amlodipine  1x10  mg,  dan  atorvastatin  1x20  mg;  serta  pasien  dilakukan tindakan ballon angioplasty tanpa stent dan hasilnya terjadi revaskularsasi pada cabang arteri vertebralis sekitarnya (lihat Gambar II).
48 jam pasca tindakan, dilakukan penilaian kembali untuk kondisi pasien untuk melihat apakah adanya komplikasi pasca tindakan. Keluhan seperti pusing berputar dan ketika  jalan  merasa  tidak  seimbang  sudah  tidak  ada.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan: keadaan  umum  baik,  GCS  15,  tekanan  darah  sebesar  150/90  mmHg,  denyut  nadi sebesar 80 kali/menit, frekuensi pernafasan sebesar 20 kali/menit, suhu terukur 36,50C, dan  saturasi  oksigen  sebesar  99%.  Pemeriksaan  fisik  neurologis:  refleks  patologis  (-), Romberg test (-); dismetri (-); nystagmus (-/-); dan gait ataxia (-).

## Gambar I
Gambaran DSA Pasien Pada Arteri Vertebralis Segmen I Sebelum Dilakukan Ballon Angioplasty. Oklusi Yang Ditunjukkan Kotak Merah.

## Gambar 2
Gambaran DSA Pasien Pada Arteri Vertebralis Segmen I Setelah Dilakukan Ballon Angioplasty. Terjadi Revaskularisasi Pada Cabang Disekitarnya Yang Ditunjukkan Kotak Merah.

## Hasil dan Pembahasan
ICAS  berperan  penting  dalam  mekanisme  terjadinya  stroke,  dengan  persentase 9-17%  dari  setiap  kejadian  stroke  yang  ada.  Faktor  demografis  dan  klinis  tertentu merupakan predisposisi terjadinya ICAS; tampaknya insidensinya lebih tinggi pada ras Asia  serta  memiliki  berbagai  komorbid  yang  mencetuskan  timbulnya  atheroma  pada lumen  vaskular  seperti  hipertensi,  diabetes  melitus,  dan  dislipidemia (Banerjee  & Chimowitz, 2017) . Faktor-faktor tersebut memainkan peranan penting hingga timbulnya ICAS pada pasien ini. ICAS dapat menyebabkan stroke melalui tiga mekanisme: yaitu timbulnya  emboli  arteri-ke-arteri,  kegagalan  aliran  atau  hipoperfusi,  dan  penyakit cabang-atheromatous;  dari  ketiga  tersebut,  emboli  arteri-ke-arteri  tampaknya  menjadi yang paling umum (López-Cancio et al., 2014) . Manajemen konservatif yang diberikan kepada  pasien  hingga  kini  digunakan  sebagai  lini  pertama  penanganan  ICAS simptomatik namun melihat mortalitas yang akan timbul, diperlukan adanya intervensi segera.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  intervensi  yang  mendestruksi  dan  merekontruksi lumen  vaskular  dengan  pendekatan  endovascular  menggunakan  metode  ballon angioplasty yang keefektifan dan keamanannya telah teruji di dalam uji klinik Stenting and  Aggressive  Medical  Management  for  Preventing  Recurrent  Stroke  in  Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS) (López-Cancio et al., 2014) ; (Sangha, Naidech, Corado, Ansari, & Prabhakaran, 2017) .
Balloon  angioplasty  merupakan  terapi  endovaskular  pertama  dan  paling sederhana  yang  digunakan  untuk  pengobatan  stenosis  intrakranial,  yang  meningkatkan perfusi  dari  wilayah  hilir  arteri  stenosis  dengan  melebarkan  kaliber  segmen  stenosis, menurunkan  atau  menghilangkan  gejala  neurologis  yang  sedang  berlangsung  atau berulang, dan berpotensi menunda atau mencegah oklusi sekunder dan stroke.
Balloon angioplasty efektif dalam pengobatan stenosis koroner melalui kompresi dan diseksi dari plak aterosklerosis di dinding pembuluh darah, namun ada komplikasi dari  pengobatan  ini  karena  pelebaran  plak  merusak  endotel  menyebabkan  bahan trombogenik  (terutama  kolagen)  masuk  ke  darah  yang  bersirkulasi  dan  menyebabkan trombosis  dan  obstruksi  dari  aliran  darah (Luo,  Wang,  Gao,  Krings,  &  Jiao,  2018) ; (Padalia, Sambursky, Skinner, & Moureiden, 2018) . Dasar mekanisme tersebutlah yang digunakan pada balloon angioplasty ICAS.
Markus  et  al,  tahun  2017,  melaporkan  61  pasien  yang  dilakukan  ballon angioplasty,  tidak  ada  yang  memiliki  komplikasi  periprosedur (Markus  et  al.,  2017) . Penelitian  tersebut  juga  ditunjang  dengan    Maciejewski  et  al,  tahun  2017,  ikut melaporkan  tidak  adanya  ditemukan  komplikasi  periprosedur  berupa  stroke  berulang, infark  miokard  dari  13  pasien  namun  1  pasien  mengalami  restenosis  Kembali (Maciejewski  et  al.,  2017) .  Beda  halnya  dengan  Ueda  et  al,  juga  mendukung  temuan tersebut,  tahun  2021,  melaporkan  terapi ballon  angioplasty  pada  pasien  ICAS  di arteri vertebralis  dengan  tingkat  keberhasilan  sebesar  96%  dan  tingkat  komplikasinya (TIA/stroke  iskemik)  hanya  berkisar  4,4-48%  yang  diamati  selama  30  hari  pasca prosedur (Ueda et al., 2021) . Pasien ini dilakukan ballon angioplasty atas pertimbangan usianya yang masih muda, onsetnya yang mendadak, dan adanya faktor risiko >3 yang dimiliki oleh pasien. Observasi terus dilakukan selama 1 bulan pasca tindakan.

## Kesimpulan
Ballon  angioplasty  untuk  pasien  ICAS  simptomatik  mungkin  memiliki  potensi hasil  klinis  yang  lebih  baik  jika  pasien  juga  ditunjang  dengan manajemen  konservatif, hal  tersebut  dibuktikan  dengan  48  jam  pasca  prosedur  pada  pasien  ini;  namun  studi prospektif  dengan  populasi  besar  dan  tindak  lanjut  yang  lama  harus  dilakukan  untuk mengevaluasi kesimpulan. Selanjutnya, diperlukan uji klinik dengan metode terkontrol acak  yang  dirancang  dengan  baik  untuk  menunjukkan  nilai  pengobatan  endovaskular (bila dibandingkan dengan pengobatan medis) untuk pasien dengan ICAS simptomatik agar terapi ini semakin memiliki evidence based medicine yang semakin baik.

## BIBLIOGRAFI
Baek, Jang Hyun, Kim, Byung Moon, Heo, Ji Hoe, Kim, Dong Joon, Nam, Hyo Suk, & Kim,  Young  Dae.  (2019).  Endovascular  and  clinical  outcomes  of  vertebrobasilar intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion. Frontiers in Neurology ,
10 , 215. Google Scholar
Banerjee, Chirantan, & Chimowitz, Marc I. (2017). Stroke caused by atherosclerosis of the  major  intracranial  arteries. Circulation  Research , 120 (3),  502–513. Google Scholar
Cai, Xueli, Wei, Yixin, Ren, Shaojun, Wu, Zhiping, Peng, Xiao, Huang, Yuejin, Huang, Liangtong,  Liu,  Xiumei,  &  Yang,  Zhihua.  (2018).  Balloon-expandable  stent angioplasty  in  the  treatment  of  vertebral  artery  stenosis  in  the  V2  segment. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques , 13 (2), 227. Google Scholar
Flusty, Brent, de Havenon, Adam, Prabhakaran, Shyam, Liebeskind, David S., & Yaghi, Shadi.  (2020).  Intracranial  atherosclerosis  treatment:  past,  present,  and  future. Stroke , 51 (3), e49–e53. Google Scholar
Leng,  Xinyi,  Hurford,  Robert,  Feng,  Xueyan,  Chan,  Ka  Lung,  Wolters,  Frank  J.,  Li, Linxin,  Soo,  Yannie  O.  Y.,  Wong,  Ka  Sing  Lawrence,  Mok,  Vincent  C.  T.,  & Leung,  Thomas  W.  (2021).  Intracranial  arterial  stenosis  in  Caucasian  versus Chinese patients with TIA and minor stroke: two contemporaneous cohorts and a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry , 92 (6), 590– 597. Google Scholar
Liu, Liping, Wong, Ka Sing Lawrence, Leng, Xinyi, Pu, Yuehua, Wang, Yilong, Jing, Jing,  Zou,  Xinying,  Pan,  Yuesong,  Wang,  Anxin,  &  Meng,  Xia.  (2015).  Dual antiplatelet  therapy  in  stroke  and  ICAS:  subgroup  analysis  of  CHANCE.
Neurology , 85 (13), 1154–1162. Google Scholar
López-Cancio, Elena, Matheus, Maria Gisele, Romano, Jose G., Liebeskind, David S., Prabhakaran,  Shyam,  Turan,  Tanya  N.,  Cotsonis,  George  A.,  Lynn,  Michael  J., Rumboldt,  Zoran,  &  Chimowitz,  Marc  I.  (2014).  Infarct  patterns,  collaterals  and likely causative mechanisms of stroke in symptomatic intracranial atherosclerosis. Cerebrovascular Diseases , 37 (6), 417–422. Google Scholar
Luo,  Jichang,  Wang,  Tao,  Gao,  Peng,  Krings,  Timo,  &  Jiao,  Liqun.  (2018). Endovascular treatment of intracranial atherosclerotic stenosis: current debates and future prospects. Frontiers in Neurology , 666. Google Scholar
Ma,  Gaoting,  Sun,  Xuan,  Tong,  Xu,  Jia,  Baixue,  Huo,  Xiaochuan,  Luo,  Gang,  Wang, Bo,  Deng,  Yiming,  Gao,  Feng,  &  Song,  Ligang.  (2021).  Safety  and  Efficacy  of Direct  Angioplasty  in  Acute  Basilar  Artery  Occlusion  Due  to  Atherosclerosis. Frontiers in Neurology , 1163. Google Scholar
Maciejewski, Damian R., Tekieli, Łukasz, Machnik, Roman, Kabłak-Ziembicka, Anna, Przewłocki, Tadeusz, Paluszek, Piotr, Trystuła, Mariusz, Musiał, Robert, Dzierwa, Karolina, & Pieniążek, Piotr. (2017). Simultaneous vertebral and subclavian artery stenting. Postępy  w  Kardiologii  Interwencyjnej=  Advances  in  Interventional Cardiology , 13 (2), 142. Google Scholar
Markus, Hugh S., Larsson, Susanna C., Kuker, Wilhelm, Schulz, Ursula G., Ford, Ian, Rothwell, Peter M., & Clifton, Andrew. (2017). Stenting for symptomatic vertebral artery  stenosis: the  Vertebral  Artery  Ischaemia  Stenting  Trial. Neurology , 89 (12), 1229–1236. Google Scholar
Padalia,  Arjun,  Sambursky,  Jacob  A.,  Skinner,  Colby,  &  Moureiden,  Mouwafak. (2018).  Percutaneous  transluminal  angioplasty  with  stent  placement  versus  best medical therapy alone in symptomatic intracranial arterial stenosis: a best evidence review. Cureus , 10 (7). Google Scholar
Sangha,  Rajbeer  S.,  Naidech,  Andrew  M.,  Corado,  Carlos,  Ansari,  Sameer  A.,  & Prabhakaran,  Shyam.  (2017).  Challenges  in  the  medical  management  of symptomatic  intracranial  stenosis  in  an  urban  setting. Stroke , 48 (8),  2158–2163.

## Google Scholar
Uchiyama, Shinichiro, Sakai, Nobuyuki, Toi, Sono, Ezura, Masayuki, Okada, Yasushi, Takagi,  Makoto,  Nagai,  Yoji,  Matsubara,  Yoshihiro,  Minematsu,  Kazuo,  & Suzuki,  Norihiro.  (2015).  Final  results  of  cilostazol-aspirin  therapy  against recurrent stroke with intracranial  artery stenosis (CATHARSIS). Cerebrovascular Diseases Extra , 5 (1), 1–13. Google Scholar
Ueda,  Toshihiro,  Takada,  Tatsuro,  Usuki,  Noriko,  Takaishi,  Satoshi,  Tokuyama, Yoshiaki,  Tatsuno,  Kentaro,  Hamada,  Yuki,  &  Yoshie,  Tomohide.  (2021). Outcomes  of  Balloon  Angioplasty  and  Stenting  for  Symptomatic  Intracranial Atherosclerotic  Stenosis  at  a  High  Volume  Center. Trends  in  Cerebrovascular Surgery and Interventions , 63–67. Google Scholar
Wang,  Zhongxiu,  Wang,  Chao,  Li,  Chao,  Shi,  Mingchao,  Wang,  Shouchun,  &  Yang, Yi. (2021). Stenting for symptomatic intracranial vertebrobasilar artery stenosis in Northeast  of  China:  a  single-center  study. Frontiers  in  Neurology , 11 ,  1938. Google Scholar

## Copyright holder:
Tranggono Yudo Utomo (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: