## ISOLASI DAN IDENTIFIKASI BIOMOLEKULER BAKTERI PENYEBAB PNEUMONIA YANG RESISTEN SEFTRIAKSON DI RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Harum Maranatha Latuharhary 1) , Fatimawali 1) , Beivy J. Kolondam 2)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado
2) Program Studi Biologi FMIPA UNSRAT Manado

## ABSTRACT
Bacteria  are  microorganisms  that  can  cause  disease  and  one  example  is  pneumonia.  The occurrence  of  pneumonia  is  caused  by  the  entry  of  bacteria  to  the  peripheral  passage  of  the  lungs through the respiratory channel resulting in inflammation. The choice of ceftriaxone  as antibiotic is associated with its use in the treatment of pneumonia. This study aims to identify ceftriaxone-resistant bacteria  isolated  from  pneumonia  patient’s  sputum  based  on  16S  rRNA  gene  sequence.  Sputum samples  were  taken  from  two  participants  of  pneumonia  patients  and  then  tested  the  resistance  of bacteria  to  ceftriaxone.  The  result showed  three  resistant  isolates  (50%),  two  intermediates  isolates (33%),  and  one  sensitive  isolates  (17%).  The  bacteria  isolates  were then identified  using 16S rRNA gene sequence. Based on the small diameter of the inhibition zone formed, one isolate was selected with the  highest resistance  to be identified.  BLAST  (Basic  Local  Alignment  Search  Tool)  result  was accessed  online  (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov)  that  shows  the  closest  similarity  the  nucleotide sequence of the bacterial 16S rRNA gene in the GenBank. The isolate is identical (100% similar) with Klebsiella pneumonia in the GenBank.
Keywords : Pneumonia, sputum, antibiotic resistant bacteria, Ceftriaxone, 16S rRNA Gene.

## ABSTRAK
Bakteri  merupakan  mikroorganisme  yang  dapat  menyebabkan  penyakit  dan  salah  satu penyakit  yang  disebabkan  oleh  bakteri  adalah  pneumonia.  Terjadinya  penyakit  pneumonia diakibatkan oleh masuknya bakteri ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori sehingga terjadi peradangan.  Pemilihan  seftriakson  berkaitan  dengan  penggunaannya  dalam  pengobatan  pneumonia. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi bakteri resisten seftriakson yang diisolasi dari sputum penderita  pneumonia  berdasarkan  sekuens  gen  16S  rRNA.  Sampel  sputum  berasal  dari  2  partisipan penderita pneumonia kemudian dilakukan uji resistensi terhadap seftriakson. Hasil uji menunjukkan 3 isolat  resisten  (50%),  2  intermediet  (33%),  dan  1  sensitif  (17%).  Isolat  bakteri  tersebut  kemudian diidentifikasi berdasarkan gen 16S rRNA. Berdasarkan kecilnya diameter zona hambat yang dibentuk maka dipilih satu isolat dengan resistensi paling tinggi untuk diidentifikasi. Hasil BLAST ( Basic Local Alignment  Search  Tool )  yang  diakses  secara  online  (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov)  menunjukkan kemiripan  urutan  nukleotida  gen  16S  rRNA  isolat  dengan  urutan  nukleotida  gen  16S  rRNA  bakteri yang ada di GenBank yaitu 100%  kemiripan dengan bakteri Klebsiella pneumoniae .
Kata Kunci : Pneumonia, sputum, bakteri resisten antibiotik, Seftriakson, Gen 16S rRNA.

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  masalah kesehatan  di  dunia  karena  menyebabkan angka  kematian  yang  tinggi.  Kasus pneumonia  terbanyak  terjadi  di  Asia Selatan,  Amerika  dan  Afrika.  Prevalensi kasus  pneumonia  di  Provinsi  Sulawesi Utara  pada  tahun  2015  adalah  sebesar 2,68%.  Populasi  yang  rentan  terserang pneumonia  adalah  anak-anak  usia  diatas dua  tahun,  usia  lanjut  lebih  dari  65  tahun dan orang yang memiliki masalah kesehatan seperti malnutrisi dan gangguan imunologi (KemenkesRI, 2015).
Pneumonia  merupakan  inflamasi pada parenkim paru (Rahajoe et al ., 2008). Pada inspeksi, penderita pneumonia tampak  sakit,  berkeringat,  panas  tinggi, dan  menggigil  (Alsagaff  dan  Mukty, 2010).  Bakteri  yang  dapat  menyebabkan pneumonia  adalah Klebsiella  pneumoniae, Streptococcus  pneumoniae,  Hemophilus influenzae,  Staphylococcus  aureus, dan Mycoplasma  pneumoniae (Rahajoe et  al ., 2008).  Menurut  Sukandar  (2009),  terapi pengobatan
pneumonia dapat
menggunakan antibiotik golongan sefalosporin misalnya seftriakson, penisilin misalnya ampisilin, dan kuinolon misalnya  siprofloksasin,  karena  memiliki spektrum  antibiotik  yang  luas  sehingga dapat peka terhadap bakteri yang menyebabkan terjadinya pneumonia.
Seftriakson  adalah  sefalosporin  generasi ketiga  dengan  aktivitas  spektrum  luas terhadap  bakteri  Gram  negatif  dan  Gram positif (Grau et al ., 2014).
Resistensi  didefinisikan  sebagai tidak  terhambatnya  pertumbuhan  bakteri dengan  pemberian  antibiotik  (Tripathi, 2003).  Resistensi  terjadi  ketika  bakteri menyebabkan turun atau hilangnya efektivitas obat, senyawa kimia atau bahan
lainnya  yang  digunakan  untuk  mencegah atau  mengobati  infeksi  (Bari et  al., 2008). Berdasarkan studi Karundeng et al. (2016), bakteri  yang  diketahui  menyebabkan penyakit  pneumonia  yaitu Erythrobacter sp , Klebsiella  pneumoniae , Enterococcus sp , Staphylococcus aureus , dan
Streptococcus  sp .  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa bakteri Erythrobacter sp, Enterococcus  sp, dan Staphylococcus aureus telah  resisten  terhadap  antibiotik seftriakson.
Pemakaian  antibiotik  yang  tidak teratur,  dan  dosis  yang  kurang  tepat  akan memberikan derajat resistensi yang semakin  meningkat  terhadap  berbagai antibiotik (Scheld, 2003). Hal ini menyebabkan berbagai masalah,
diantaranya meluasnya resistensi, timbulnya  kejadian  infeksi  yang  sulit diobati,  meningkatkan  beban  ekonomi pelayanan  kesehatan,  efek  samping  yang lebih  toksik  dan  kematian  (Johnston, 2012).
Penggunaan  penanda  molekuler saat ini menjanjikan dalam usaha konservasi,  karena  penanda  molekuler efektif  menghasilkan  informasi  variasi genetik  suatu  spesies  (Rahayu et  al ., 2015). Identifikasi bakteri dapat dilakukan dengan metode berbasis molekuler dengan menggunakan  gen  16S  rRNA.  Identifikasi dengan analisis sekuensing gen 16S rRNA dinilai  memberikan  hasil  yang  sangat akurat dan dapat dijadikan sebagai metode diagnosis  dalam  aplikasi  klinis.  Analisis sekuensing  dapat  menjawab  berbagai permasalahan  yang  berkaitan  dengan identifikasi berbasis mikrobiologi konvensional,  diantaranya  yaitu  dapat digunakan  pada  mikroorganisme  yang tidak dapat dikultur serta menunjukan hasil yang  dapat  digolongkan  pada  genus  atau spesies tertentu (Clarridge, 2004).
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas  maka perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui resistensi bakteri pada sputum pasien  pneumonia  terhadap  antibiotik. Antibiotik  yang  dipilih  yaitu  seftriakson karena  berkaitan  dengan  penggunaannya dalam  pengobatan  penyakit  pneumonia. Untuk identifikasi spesies bakteri tersebut, dilakukan  analisis  secara  biomolekuler menggunakan sekuens gen 16S rRNA.

## METODE PENELITIAN

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  telah  dilakukan  pada
bulan Januari - Maret 2018 di Laboratorium  Mikrobiologi  di  Program Studi  Farmasi  dan  di  Laboratorium Bioteknologi  di  Jurusan  Biologi  Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam.

## Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif eksploratif untuk menemukan ada atau tidaknya bakteri dari sputum individu dengan penyakit Pneumonia yang resisten terhadap antibiotik seftriakson kemudian mendeskripsikannya.

## Alat dan Bahan
Alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu erlenmeyer, gelas ukur, tabung  reaksi,  rak  tabung  reaksi,  pipet tetes, timbangan analitik, batang pengaduk,  cawan  petri,  jarum  ose,  pinset, inkubator  ( Incucell ), laminar  air  flow (Biotek), autoklaf  (ALP),  mikropipet (Ecopipette) , L-Glass, mistar  berskala, kertas  label,  plastik wrap , aluminium  foil , kapas,  kasa,  seperangkat  alat  PCR  ( T- Personal  Biometra )  dan  elektroforesis  ( T- Personal  Biometra ),  dan  kamera. Bahan
yang  digunakan  yaitu  sampel  sputum  dari dua  partisipan  yang  bersedia,  aquades, NaCl, yeast extract , tryptone , powder agar, larutan  H 2 SO 4 , a lkohol  70%, larutan BaCl 2 .2H 2 O, cakram antibiotik seftriakson, Genomic DNA Mini Kit (Geneaid), primer BKXF ( forward ) dan BKXR ( reverse ),  2x My  Taq  HS  PCR  Mix  (Bioline),  ddH 2 O, gel agarosa , dan bufer TBE 1x.

## Inokulasi Bakteri
Sampel  sputum  ditambahkan  NaCl 0,9%  sebanyak  5  mL  dan  dilakukan pengenceran bertingkat. Pengenceran dilakukan sebanyak tujuh kali. Pengenceran  bertingkat  ini  dilakukan dengan  cara  yaitu disediakan tujuh tabung reaksi  yang  berisi  9  mL  NaCl  0,9%. Diambil  sampel  sputum  sebanyak  1  mL dan  dimasukkan  ke  dalam  tabung  reaksi pertama.  Kemudian  dari  tabung  reaksi yang pertama diambil sebanyak 1 mL  dan dimasukkan ke dalam tabung reaksi kedua dan  seterusnya  dilakukan  sampai  tabung reaksi ketujuh. Selanjutnya dipipet sebanyak  100  µL  suspensi  sputum  untuk masing-masing pengenceran dan dituangkan  ke  atas  media Luria  Bertani ( LB) Agar  Plate yang  sudah  memadat.
Selanjutnya cawan petri tersebut dibungkus  dengan  menggunakan  plastik wrap .  Sputum  yang  mengandung  bakteri yang  telah  ditanamkan  pada  media Luria Bertani ( LB) Agar  Plate selanjutnya diinkubasi  dalam  inkubator  pada  suhu 37 selama  24  jam  (Vandepitte et  al .,
2010).

## Pemurnian Bakteri
Pemilihan koloni dilakukan dengan mengamati kultur bakteri setiap pengenceran dari kedua sampel. Kemudian dilakukan pemilihan berdasarkan pengamatan  morfologi  koloni  (bentuk,
warna,  tepian  dan  elevasi).  Selanjutnya dilakukan  pemurnian  dengan  mengkultur koloni  bakteri  yang  telah  dipilih  dengan metode  goresan  ( streak  method )  pada media  LB  agar  plate  yang  lain.  Hal  ini dilakukan  agar  mendapatkan  isolat  bakteri yang  murni  untuk  pengujian  resistensi terhadap  antibiotik  seftriakson.  Dari  hasil pemurnian  ini  didapatkan  6  isolat  bakteri yang  diberi  kode  A,  B,  C,  D,  E  dan  F. Setelah  dilakukan  pemurnian,  masing- masing dari keenam isolat bakteri  tersebut kemudian  diinokulasi  kembali  ke  media LB  agar  miring  untuk  dijadikan  kultur stok.

## Uji Resistensi
Uji  resistensi  dilakukan  dengan membuat  larutan McFarland 0,5  terlebih dahulu  sebagai standar  kekeruhan  suspensi bakteri  uji  (Bresson  dan  Borges,  2004). Kemudian bakteri uji yang telah diinokulasi diambil  dengan  jarum  Őse  steril  lalu disuspensikan ke dalam tabung yang berisi 5 mL larutan NaCl 0,9% hingga diperoleh kekeruhan  yang  sama  dengan  standar kekeruhan  larutan Mc  Farland 0,5. Perlakuan  yang  sama  dilakukan  pada setiap bakteri uji (Davis and Stout, 1971).
Suspensi bakteri uji dipipet sebanyak  200 L  dan  dituangkan  ke seluruh  permukaan  media  LB Agar  Plate . Selanjutnya  diratakan  menggunakan L- Glass dan  diamkan  selama  5  menit. Tempatkan cakram Seftriakson 5 g, pada permukaan media LB Agar Plate. Cakram antibiotik  ditekan  menggunakan  pingset agar  dapat  menempel  secara  sempurna pada  permukaan  media  agar.  Selanjutnya diinkubasi  pada  suhu  37 selama  18-24 jam.  Dibuat  tiga  kali  pengulangan  pada cawan petri berbeda (Kumala et al ., 2010).
Setelah  diinkubasi,  diamati  zona bening  yang  terbentuk  disekitaran  cakram
antibiotik  kemudian  diukur  diameternya dengan menggunakan mistar berskala atau dengan  jangka  sorong  dengan  satuan  mm. Kemudian  dibandingkan  dengan  standar zona  hambat  antibiotik  menurut  CLSI ( Clinical and Laboratory Standart
Institute ).

## Identifikasi  Bakteri  Resisten  Antibiotik
Seftriakson Secara Biomolekuler

## Isolasi DNA Genomik Bakteri
Isolasi  DNA  Genomik  dari  kultur bakteri  dilakukan  menggunakan Genomic DNA Mini Kit (Geneaid).

## Amplifikasi  gen  16S  rRNA  dengan Teknik PCR
Amplifikasi dilakukan dengan menggunakan  mesin  PCR  (Tpersonal, Biometra).  Primer  yang  digunakan  untuk proses  PCR  yaitu  pasangan  primer  BKXF dan BKXR (Beivy Kolondam, komunikasi pribadi).  Cetakan  yang  digunakan  untuk amplifikasi  gen  16S  rRNA  yaitu  DNA genomik  bakteri  yang  telah  diisolasi. Amplifikasi dengan teknik PCR dilakukan dengan  variasi  komposisi  reagen  dan kondisi reaksi PCR yang telah dimodifikasi. Komposisi reagen PCR yaitu 15  µL  ddH 2 O  (air  terdeionisasi),  2  µL templat  DNA,  20  µL  2x  MyTaq  HS  Red Mix  (Bioline),  1,5  µL  primer  BKXF  10 pmol/µL  dan  1,5  µL  primer  BKXR  10 pmol/µL.  Pengaturan  suhu  mesin  PCR dimulai dengan denaturasi awal
(95 selama  3  menit)  yang  kemudian dilanjutkan dengan denaturasi, penempelan primer,  dan  ekstensi  DNA  sebanyak  35 siklus  (95 selama  20  detik;  55 selama 20 detik; dan 72 selama 20 detik).
Elektroforesis
Gel agarosa dibuat dengan mendidihkan  0,8  g  agarosa  powder  dalam 100  mL  TBE  1X  (Kolondam,  2015). Produk hasil PCR sebanyak 10 µL dipipet ke  dalam  sumur-sumur  gel  agarosa.  DNA ladder sebanyak  10  µL  dipipet  ke  dalam sumur  gel  agarosa  untuk  menghasilkan ukuran  pita  DNA.  Proses  elektroforesis dilakukan dengan menggunakan  tegangan listrik sebanyak 130 volt selama 30 menit, kemudian hasilnya divisualisasikan melalui UV-Transiluminator .

## Sekuensing gen 16S rRNA
Sekuensing dilakukan untuk menentukan urutan nukleotida pada fragmen  DNA  yang  terdeteksi  dari  hasil visualisasi DNA yang teramplifikasi dalam proses PCR menggunakan mesin sekuensing DNA otomatis. Proses sekuensing  dilakukan  dengan  mengirim hasil  PCR  dan  primer  ke  First  Base  C.O.,
Malaysia.  Data  hasil  sekuensing  dibuka dan  di  sunting  dengan  menggunakan aplikasi Geneious v5.6. (Drummond et al ., 2012)  kemudian  dianalisis  menggunakan metode BLAST melalui media online Gen Bank  (NCBI),  untuk  mencari  kesamaan urutan  nukleotida  gen  16S  rRNA  dalam menentukan  spesies  dari  bakteri  yang resisten seftriakson.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil Inokulasi Bakteri
Bakteri  yang  ditumbuhkan  pada media  agar  akan  membentuk  suatu penampakan  berupa  koloni  dan  koloni bakteri  ini  dapat  dilihat  dengan  mata langsung  (Kusnadi,  2003).  Pemilihan koloni  yang  tumbuh  dilakukan  dengan mengamati  morfologi  koloni  berdasarkan ciri  yang  diamati  yaitu  warna,  bentuk,
tepian  dan  elevasi  koloni  (Hadioetomo, 1990). Pemilihan koloni dilakukan dengan mengamati kultur bakteri setiap pengenceran dari kedua sampel. Kemudian dilakukan pemilihan berdasarkan pengamatan morfologi koloni. Selanjutnya dilakukan  pemurnian  dengan  mengkultur koloni  bakteri  yang  telah  dipilih  dengan metode  goresan  ( streak  method )  pada media  LB  agar  plate  yang  lain.  Dari  hasil pemurnian  ini  didapatkan  6  isolat  bakteri yang  diberi  kode  A,  B,  C,  D,  E  dan  F.
Setelah  dilakukan  pemurnian,  masing- masing dari keenam isolat bakteri  tersebut kemudian  diinokulasi  kembali  ke  media LB  agar  miring  untuk  dijadikan  kultur stok.
Uji Resistensi Bakteri Terhadap

## Seftriakson
Uji  resistensi  bakteri  dilakukan terhadap antibiotik seftriakson dikarenakan seftriakson  menjadi  antibiotik  pilihan pertama  dalam  pengobatan  pneumonia  di Instalasi Rawat Inap RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou  Manado.  Pengujian  resistensi antibiotik dilakukan sebanyak tiga kali dan analisis  hasil  resistensi  bakteri  terhadap antibiotik dilakukan dengan cara membandingkan pengukuran diameter zona  hambat  dari  tiap  cakram  dengan standar  zona  hambat  antibiotik  menurut CLSI  ( Clinical  and  Laboratory  Standart Institute )  tahun  2010  yang  ditunjukkan pada Tabel 2.
Tabel 2. Standar Diameter Zona
Hambat untuk Seftriakson (CLSI, 2010) Susceptible (S) Intermediate (I) Resistant (R) 21 mm 14-20 mm ≤13 mm
Hasil yang diperoleh dari interpretasi  dengan  standar  CLSI  akan menunjukkan  bakteri tersebut sensitif (S), intermediet  (I),  atau  resisten  (R).  Hasil pengujian resistensi bakteri terhadap antibiotik  ditunjukkan  pada  Tabel  3  dan persentase resistensi antibiotik dari bakteri ditunjukkan pada Gambar 1.

## Tabel 3. Hasil Pengujian Resistensi
Antibiotik (mm)
Kode Bakteri Diameter Zona Bening (mm) Resistensi Seftriakson A 14 I B 13 R C 22 S D 6 R E 12 R
F 15 I

## Gambar 1. Persentase Resistensi dari Bakteri pada Sputum Penderita Pneumonia
Resistensi  obat  (antibiotik)  atau drug  resistance  didefinisikan  sebagai kemampuan  suatu  mikroorganisme  untuk bertahan  terhadap  efek  suatu  obat  yang mematikan  bagi  sebagian  besar  anggota spesiesnya (Koesoemawati, 2000).
Menurut  Palilingan  (2015),  resistensi antibiotik  dapat  terjadi  karena  beberapa
penyebab,  yaitu  penggunaan  antibiotik yang  terlalu  sering  atau  tidak  rasional, terapi  antibiotik  yang  lama  dan  perawatan inap  yang  cukup  lama  sehingga  dapat mempengaruhi  resiko  untuk  terinfeksi strain bakteri resisten.
Fauna  (2008)  menyatakan  bahwa antibiotik  yang  banyak  digunakan  pada pasien  pneumonia  yang  menjalani  rawat inap  di  RSK  St.  Vincentius  A  Paulo Surabaya  adalah  seftriakson  dan  telah resisten  terhadap  bakteri  Gram  negatif. Studi  penelitian  yang  dilakukan  Faisal et al .  (2014)  menyatakan  bahwa  seftriakson merupakan  antibiotik  terbanyak  (31,9%) yang digunakan dalam pengobatan pneumonia  di  rawat  inap  Rumah  Sakit Persahabatan  Jakarta  dengan  resistensi sebesar 36,4%  atau ke tiga tertinggi  yang masuk dalam 5 besar resistensi tertinggi.

## Identifikasi  Bakteri  dengan  Gen  16S rRNA
Isolat  yang dipilih untuk dilakukan ekstraksi  DNA  ialah  isolat  D.  Pemilihan isolat D diantara ketiga isolat yang resisten karena  isolat  D  memiliki  diameter  zona hambat  paling  kecil  dibandingkan  ketiga isolat  yang  lain,  sehingga  dapat  dikatakan isolat  D  memiliki  resistensi  paling  tinggi terhadap antibiotik seftriakson.
Hasil amplifikasi yang divisualisasikan melalui UV-
Transiluminator ditunjukkan pada Gambar 2.  Pada  penelitian  ini  yang  digunakan adalah  marka  berukuran  1  kb  dan  ukuran DNA sampel yaitu sekitar 1200 bp.
Gambar 2. Visualisasi hasil amplifikasi
DNA gen 16S rRNA dari sampel sputum penderita pneumonia
Hasil BLAST
menunjukkan kesamaan  urutan  nukleotida  gen  16S rRNA isolat dengan urutan nukleotida gen 16S rRNA bakteri yang ada pada GenBank yaitu 100% (Tabel 4).

## Tabel 4. Hasil Pencocokkan Sampel di
GenBank Melalui BLAST (21 Maret 2018)
Deskripsi Spesies (nomor aksesi) Max Identity Author Klebsiella pneumoniae (CP027189.1) 100% Li et al . (2018)
Klebsiella pneumoniae (CP027160.1) 100% Benahmed et al . (2018) Klebsiella pneumoniae (MG948566.1) 100% Ghatak, (2018) Berdasarkan
hasil pencarian sekuens,  sampel  termasuk  dalam  genus Klebsiella . Klebsiella
pneumoniae merupakan bakteri Gram negatif berbentuk
batang  atau  basil  dan  masuk  dalam  famili Enterobacteriaceae .  Hasil  penelitian  oleh Faisal et  al .  (2014)  menunjukkan  dua bakteri  Gram  negatif  terbanyak  yang didapatkan  dari  biakan  bakteri  sputum penderita  pneumonia  yaitu Klebsiella pneumoniae dan Acinetobacter  baumanii . Studi  penelitian  yang  dilakukan  oleh Karundeng et al . (2016) berhasil mengisolasi bakteri Klebsiella pneumoniae dari  sputum  penderita  pneumonia  dan Imaniah (2014) menyatakan bahwa Klebsiella  pneumoniae telah  mengalami resistensi  terhadap  antibiotik  seftriakson, seftazidim, gentamisin dan trimetoprim.

## KESIMPULAN
1. Hasil  pengujian  resistensi  yang dilakukan menunjukkan bahwa dari 6  isolat  yang  di  peroleh  dari sputum  penderita  pneumonia,  3 isolat dinyatakan resisten, 2 intermediet,  dan  1  sensitif  dengan persentase berturut-turut yaitu
50%, 33,3%, dan 16,7%.
2. Hasil  analisis  gen  16S  rRNA terhadap  bakteri  resisten  paling tinggi    dilihat  dari  hasil BLAST ( Basic  Local  Alignment  Search Tool ) menunjukkan kemiripan 100%  dengan  bakteri Klebsiella pneumoniae .

## SARAN
Perlu diperhatikan penggunaan antibiotik  seftriakson  dalam  pengobatan pneumonia terutama pada pasien pneumonia  berulang  (kekambuhan)  dan perlu  dilakukan  penelitian  selanjutnya untuk  mengetahui  resistensi Klebsiella pneumoniae terhadap  antibiotik  lain  yang digunakan dalam pengobatan pneumonia.

## DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff  H.,  Mukty  H.  A.  2010. Dasar- Dasar Ilmu Penyakit Paru . Erlangga, Surabaya.
Bari,  S.  B.,  Mahajan,  B.  M.,  Surana,  S.  J.
2008.  Resistance  To  Antibiotic:  A Challenge In Chemotherapy.
Indian  Journal  of  Pharmaceutical Education and Research .
Benahmed,F.H.,  Lutgring,J.D.,  Yoo,B., Machado,M., Brown,A., McAllister,G., Perry,A., Halpin,A.L., Vavikolanu,K., Ott,S., Zhao,X., Tallon,L.J., Sadzewicz,L., Aluvathingal,J., Nadendla,S., Voskania-kordi,A.,  Simonyan,V.,
Patel,J.  and  Shawar,R.M.  2018. FDA/CDC  Antimicrobial  Resistant Isolate  Bank  Genome  Sequencing. USA
Borges,  M.  T.,  and  Bresson,  W.  2004. Delivery  Methods  for  Introducing Endophitic  Bacteria  into  Maize.
Biocontrol . 49 : 315-322.
Clarridge,  J.  E.  2004.    Impact  of  16S rRNA Gene Sequence Analysis for Identification of Bacteria on Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin. Microbiol. Rev . 17(4) : 840-62.
Clinical  and  Laboratory  Standart  Institute.
2010.  Performance  Standards  for Antimicrobial
Susceptibility Testing 20th ed. Wayne PA, USA.
Davis,  W.W.  and  Stout,  T.R.  1971. Disc
Plate  Methods  of  Microbiological
Antibiotik Assay . Microbiology.
Drummond,  A.J.,  Ashton,  B.,  Buxton,  S., Cheung, M., Cooper, A., Duran, C., Field,  M.,  Heled,  J.,  Kearse,  M., Markowitz,  S.,  Moir,  R.,  Stones- Havas, S., Sturrock, S., Thierer, T., and  Wilson,  A.  (2012).  Geneious v5.6. New Zealand.
Faisal,
F., Burhan, E., Wahju Aniwidyaningsih dan Aria Kekalih. 2014. Penilaian Respons Pengobatan  Empiris  pada  Pasien Rawat  Inap  dengan  Pneumonia
Komunitas. J  Respir  Indo . 34(2) : 60-70.
Ghatak,A. 2018. Characterization of laccase  enzyme  from  bacterial  strains isolated from natural sources. India
Grau Santiago., Virginia Lozano., Amparo Valladares.,  Rafael  Cavanillas.,
Yang  Xie.,  Gonzalo  Nocea.  2014.
Antibiotic  expected  effectiveness and cost under real life microbiology: evaluation of ertapenem  and  ceftriaxonein  the treatment  of  community-acquired pneumonia  elderly  patients  in Spain. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/.
Hadiotomo., Ratna Siri. 1990. Mikrobiologi Dasar Dalam Praktek . PT Gramedia, Jakarta.
Herawati, Fauna. 2008. Tinjauan kuantitas penggunaan  antibiotik  di  RSK  St. Vincentius  A  Paulo  Surabaya  dan rasionalitas  penggunaan  antibiotik pada pasien pneumonia nosokomial  yang  menjalani  rawat inap di RSK St. Vincentius A Paulo Surabaya pada tahun 2006 . [tesis]. Universitas Surabaya.
Johnston,  L.  2012.  Rational  Use  of Antibiotic  in  Respiratory  Tract Infectious. SAfrPharmJ . 79(4) :34- 39.
Karundeng,  R.  J.,  Fatimawali  dan  Widya
Astuty  Lolo.  2016.  Identifikasi  Dan Uji Sensitivitas  Bakteri Yang Diisolasi Dari Sputum Penderita Pneumonia  Di  RSUP  Prof.  DR.  R.  D. Kandou  Manado  Terhadap  Antibiotik Eritromisin, Seftriakson, dan Sefadroksil. Pharmacon Jurnal Ilmiah Farmasi . 5(4) : 259-266.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia.  2015. Profil  Kesehatan Indonesia .  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Koesoemawati, H., Hartanto, H., Salim, I.,
Setiawan,  L.,  Valleria.,  Suparman,
W. 2000. Kamus kedokteran Dorland. 29th ed . EGC, Jakarta.
Kolondam,  B.J.  2015.  Applying  matK gene  for  identification  of  liliopsida plant  species  from  North  Sulawesi through Bold System. International
Journal  of  Applied  Biology  and Pharmaceutical  Technology 6(2) : 242-245.
Kumala,  S.,  D.  A.  M.  Pasanema,  dan Mardiastuti.  2010.  Pola  Resistensi
Antibiotik  Terhadap  Isolat  Bakteri Sputum Penderita Tersangka Infeksi  Saluran  Nafas  Bawah. Jurnal  Farmasi  Indonesia . 5 :  24- 32.
Kusnadi. 2003. Common TextBook Mikrobiologi . JICA-IMSTEP, DGHE, dan FPMIPA UPI,
Bandung.
Li,G., Tang,Y. and Jiang,X. 2018. Klebsiella pneumoniae subsp.
Pneumoniae   strain KPHS1249, complete  genome. J  Bacteriol .
194(7) : 1841-2
Palilingan, W., Kepel, B. J. dan Fatimawali.  2015.  Uji  Resistensi
Bakteri  Pseudomonas  Sp  yang Diisolasi  dari  Plak  Gigi  Terhadap Merkuri dan Antibiotik Amoksisilin. Jurnal  e-Biomedik
(eBm) . 3(3) : 716-721.
Rahajoe,  N.  N.,  Supriyatno,  B.,  dan Setyanto,  D.  B.  2008. Buku  Ajar Respirologi  Anak .  Badan  Penerbit IDAI, Jakarta.
Rahayu,  D.  A.,  Nugroho,  E.  D.  2015.
Biologi Molekuler dalam Perspektif Konservasi. Plantaxia, Yogyakarta
Scheld, W.M. 2003. Mantaining
Fluoroquinolon Class Efficacy:
Review  of  Influencing  Factors. Emerging  Infectious  Disease . 9(1) :
1-9.
Sukandar.,  Elin  Yulinah.  2009. ISO Farmakoterapi  Cetak  Kedua .  ISFI Penerbit, Jakarta.
Tripathi, K. D. 2003. Essentials of Medical Pharmacology Fifth Edition . LN and GB Pant Hospitals, New Delhi.
Vandepitte,  J.,  K.  Engbaek,  P.  Rohner,  P.
Piot.,  C.C.  Heuck.  2010. Prosedur
Laboratorium Dasar Untuk
Bakteriologi  Klinis  Edisi  2 .  EGC,
Jakarta.