Volume 6, Nomor 2, Desember 2020                                          Obesitas dan Kanker Payudara pada Wanita ...

## OBESITAS DAN KANKER  PAYUDARA PADA WANITA DI 13 PROVINSI INDONESIA (ANALISIS DATA IFLS 5)
Eka Hardianti Arafah  , Nuning Maria Kiptiyah Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Jakarta
ARTICLE INFO

## ABSTRACT
Article history Submitted : 2020-11-27 Revised : 2020-12-08 Accepted : 2020-12-30

## Keywords:
Breast Cancer Obesity Women The  prevalence  of  breast  cancer  in  Indonesia  in  2013  was  0.05%  and  is  the  second- highest  prevalence  of  cancer  after  cervical  cancer.  One  of  the  risk  factors  for  breast cancer is obesity. The prevalence of obesity in women based on Riskesdas 2007  - 2013 has significantly increased (13.9%, 15.5%, and 32.9%). The research objective was to determine the relationship between obesity and the incidence of breast cancer in women in  Indonesia.  Based  on  the  analysis  of  the  Indonesian  Family  Life  Survey  (IFLS)  5 carried out in 2014, data on breast cancer, obesity, and other factors were obtained in 13 provinces.  The  study  design  was  cross-sectional  and  used  logistic  regression  data analysis. The analysis showed that the proportion of obese women suffering from breast cancer  in  13  provinces  in  Indonesia  was  0.3%.  Logistic  Regression  Analysis  showed that obese women had a protective effect of  0.5 times against breast cancer after being controlled  by  the  age  variable  (POR  =  0.4999;  95%  CI  0.275  –  0.906).  This  study concluded  that  obesity  was  statistically  related  to  a  protective  effect  against  breast cancer in women in 13 provinces in Indonesia in 2014 after being controlled by the age variable.  However,  the  proportion  of  obesity  and  breast  cancer  in  Indonesia  tends  to increase.  Therefore,  strict  supervision  of  prevention  programs  for  non-communicable diseases in Indonesia is required. Kata Kunci: Kanker Payudara Obesitas Wanita Prevalensi  kanker  payudara  di  Indonesia  tahun  2013  sebesar  0,05%  dan  merupakan prevalensi  penyakit  kanker  tertinggi  kedua  setelah  kanker  serviks.  Salah  satu  faktor risiko  kanker  payudara  adalah  obesitas.  Prevalensi  obesitas  pada  perempuan berdasarkan Riskesdas 2007 – 2013 secara signifikan mengalami peningkatan (13,9%,
15,5%,  dan  32,9%).  Tujuan  penelitian  yaitu  untuk  mengetahui  hubungan  obesitas dengan  kejadian  kanker  payudara  pada  wanita  di  Indonesia.  Berdasarkan  analisis Indonesian  Family  Life  Survey (IFLS)  5  yang  dilakukan  pada  Tahun  2014  diperoleh data tentang kanker payudara, obesitas dan faktor lainnya di 13 Provinsi. Desain studi yaitu  cross  sectional  dan  menggunakan  analisis  data  Regresi  Logistik.  Hasil  analisis menunjukkan  bahwa  proporsi  wanita  obesitas  yang  menderita  kanker  payudara  di  13
Provinsi  di  Indonesia  sebesar  0,3%.  Analisis  Regresi  Logistik  menunjukkan  bahwa Wanita  obesitas  memiliki  efek  protektif  sebesar  0,5  kali  terhadap  penyakit  kanker payudara  setelah  dikontrol  oleh  variabel  usia  (POR=  0,4999;  95%  CI  0,275  –  0,906). Kesimpulan penelitian ini adalah obesitas berhubungan secara statistik merupakan efek proteksi terhadap kanker payudara pada wanita di 13 Provinsi di Indonesia Tahun 2014 setelah dikontrol oleh variabel usia. Meskipun demikian, proporsi obesitas dan kanker payudara  di  Indonesia  cenderung  meningkat,  oleh  sebab  itu  diperlukan  pengawasan yang ketat terhadap program pencegahan penyakit tidak menular di Indonesia.
 Corresponding Author:
Eka Hardianti Arafah Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Jakarta Telp. 081242116225 Email: ekahardiantia@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara    merupakan  penyakit kanker  terbanyak  yang  menyerang  wanita diantara  jenis  penyakit  kanker  lainnya.  Kanker payudara  adalah  tumor  ganas  yang  terbentuk dari  sel-sel  payudara  yang  tumbuh  dan berkembang  tanpa  terkendali  sehingga  dapat menyebar di antara jaringan atau organ di dekat
payudara  atau  ke  bagian  tubuh  lainnya (Kemenkes  RI,  2016).  WHO  ( World  Health Organization )  menyatakan  bahwa  pada  tahun 2018,  terdapat  626.700  (6.6%  dari  total  kasus) wanita  meninggal  karena  kanker  payudara  dari semua  kematian  akibat  kanker  di  kalangan wanita (ACS, 2018).

## Jurnal Kesehatan Manarang
Volume 6, Nomor 2, Desember 2020, pp. 91 – 100 ISSN 2528-5602 (Online), ISSN 2443-3861 (Print) Journal homepage: http://jurnal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/m
Berdasarkan data WHO Cancer Country  Profile  2020,  jumlah  kasus  penyakit kanker  payudara  di  Indonesia  pada  tahun  2018 sebesar  348.809  kasus  dan  jumlah  kematian sebesar 207.210 jiwa. WHO juga mengestimasikan  bahwa  di  tahun  2040  akan ada  89.512  kasus  penyakit  kanker  payudara  di Indonesia (WHO, 2020). Pada tahun 2020, The Global  Cancer  Observatory menyatakan jumlah  kasus  kanker  payudara  di  Indonesia adalah  65.858 dengan  jumlah kematian  sebesar 22.430 (IARC, 2020).
Risiko terkena kanker akan lebih tinggi jika  seorang  perempuan  mengalami  obesitas (Chan et al., 2014;  Han et al., 2014; Neuhouser et  al.,  2015).  Terlebih  lagi  jika  seorang perempuan  mengalami  berat  badan  lebih  pada usia  40-50  tahun,  maka  mereka  akan  lebih berisiko  terkena  kanker payudara  dibandingkan dengan  perempuan  dengan  berat  badan  normal (OR 1,45 95%CI 1,06−1,98)  (Cordina- Duverger et al., 2016).
Wanita  yang  obesitas  memiliki  tingkat sirkulasi estrogen, estradiol, dan estradiol bebas yang  lebih  tinggi  karena  aromatisasi  androgen di  periferal  atau  jaringan  adiposa  mammae. Tingginya  sirkulasi  dan  estradiol  lokal  bebas dapat  menstimulasi  proliferasi  sel  neoplastik residual  dan  berkontribusi  terhadap  tumor  ER- positif  yang  lebih  agresif  secara  biologis  pada wanita  pascamenopause  (Conroy  et  al.,  2011). Obesitas  juga  dapat  menyebabkan  peningkatan leptin  adipokin  dan  penurunan  adiponektin (Kolb & Zhang, 2020).
Penelitian  meta-analisis  dari  23  studi menemukan  bahwa  kadar  leptin  yang  tinggi berkorelasi  positif  dengan  peningkatan  risiko kanker  payudara  (Niu  et  al.,  2013).  Penelitian lain  menunjukkan  bahwa  tingkat  leptin  yang tinggi  merupakan  indikator  penting  dari  risiko kanker  payudara  pada  wanita  pascamenopause yang obesitas (Pan et al., 2018). Selain itu, hasil studi  sebelumnya  juga  menunjukkan  bahwa leptin bersifat pro-tumorigenik, dengan kemampuan  untuk  mendorong  proliferasi, transformasi,  dan  kelangsungan  hidup  sel kanker  payudara  dan  epitel  payudara  (Andò  et al., 2019)
Meskipun  demikian,  hasil  beberapa studi  pengaruh  obesitas  terhadap  terjadinya kanker  payudara  cenderung  tidak  konsisten karena  memiliki  pola  kejadian  yang  berbeda- beda,  bahkan  dalam  suatu  studi,  obesitas  tidak meningkatkan  risiko  kanker  payudara  secara
signifikan  (Ahmed  et  al.,  2015).    Oleh  karena itu,  studi  ini  dilakukan  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  antara  obesitas  dan kanker  payudara  pada  wanita  di  13  provinsi  di Indonesia  berdasarkan  dari  data Indonesian Family Life Survey (IFLS) 5.

## METODE PENELITIAN Jenis Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan adalah cross  sectional untuk  melihat  hubungan obesitas  dengan  kejadian  penyakit  kanker payudara  pada  wanita  di  13  Provinsi  di Indonesia. Penelitian ini menggunakan data dari hasil Indonesian  Family  Life  Survey (IFLS) atau  Survei  Aspek  Kehidupan  Rumah  Tangga Indonesia (Sakerti) yang ke V Tahun 2014 yang bersifat open access pada rand.org.
IFLS adalah survei longitudinal (panel) yang dilakukan oleh Research And Development (RAND) Corporation bekerja sama  dengan  lembaga  penelitian  seperti Lembaga  Demografi  Universitas  Indonesia, Pusat  Studi  Kependudukan  dan  Kebijakan Universitas Gadjah Mada, dan Survey Meter .

## Lokasi dan Waktu Penelitian
Pada  penelitian  ini  menggunakan  data  IFLS  5 yang  mencakup  13    provinsi  yang  ada  di Indonesia  yaitu  provinsi  Sumatera  Utara, Sumatera  Barat,  Sumatera  Selatan,  Lampung, DKI  Jakarta,  Jawa  Barat,  Jawa  Tengah,  D.  I. Yogyakarta,  Jawa  Timur,  Bali,  Nusa  Tenggara Barat,  Kalimantan  Selatan,  dan    Sulawesi Selatan  (termasuk  Sulawesi  Barat)  yang dilakukan pada tahun 2014 sampai tahun 2015. Adapun  analisis  lanjut  mengenai  hubungan obesitas dengan penyakit kanker payudara pada wanita  di  Indonesia  (analisis  data  Indonesian Family  Life    Survey  (IFLS)  5  tahun  2014) dilakukan  di  Depok  pada  bulan  April  sampai Mei 2019.

## Populasi dan Sampel
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  wanita yang  ikut  serta  dalam    IFLS  5  tahun  2014. Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh wanita yang berusia lebih atau sama dengan 15 tahun  yang  ikut  serta  dalam  survei  IFLS  ke  5 yang  memenuhi  kriteria  inklusi,  yaitu  wanita berusia  lebih  atau  sama  dengan  15  tahun  yang menjadi responden dalam survei IFLS ke 5 dan memiliki  data  lengkap  pada  seluruh  variabel yang  diteliti.  Sedangkan  kriteria  eksklusinya
yaitu  wanita  yang  dengan  status  kanker payudara  berdasarkan  diagnosis  bidan  atau paramedis.

## Pengumpulan Data
Variabel  independen  dalam  penelitian ini  adalah    obesitas  dan  variabel  dependen adalah  penyakit  kanker  payudara.  Adapun variabel  lain  yang  diteliti  yaitu  usia,  usia pertama kali manarche, aktivitas fisik, kebiasaan  merokok,  dan  konsumsi  buah  dan sayur.
Data  pada  penelitian  ini  diperoleh  dari 4 jenis buku kuesioner yang terdapat pada Buku HH Survey Questioner yang dapat diakses pada https://www.rand.org/labor/FLS/IFLS/downlod. html. Variabel obesitas diperoleh dari pengukuran  BB/TB  dari  Buku  US.  Untuk variabel kanker payudara pada wanita diperoleh dari  status  kanker  payudara  yang  terdapat  pada buku 3B dengan kode variabel CD05 dan CD08 pada  poin  I.  Begitu  pun  variabel  jenis  kelamin diperoleh  dari  buku  3B  dengan  kode  variabel COV5.  Sedangkan untuk variabel  kovariat  usia dan  usia  pertama  kali  menarche  diperoleh  dari buku  3A  dengan  masing-masing  kode  variabel yaitu COV3 dan KW23b.
Penegakan  status  obesitas  responden berdasarkan status IMT dari hasil perbandingan antara berat badan dan tinggi badan responden. Klasifikasi  obesitas  dilakukan  berdasarkan International  Association  for  the  Study  of Obesity (IASO),  dengan cut  off  point untuk status  IMT  ≥25  kg/m 2 dikategorikan  obesitas. Sementara  penegakan  diagnosis  pada  status penyakit  kanker  payudara  dalam  penelitian  ini berdasarkan dari hasil wawancara pada pertanyaan pernah didiagnosis menderita kanker oleh dokter.
Variabel  aktivitas  fisik  diperoleh  dari kegiatan  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  oleh responden  selama  10  menit  berturut-turut berdasarkan kuesioner dari IFLS pada buku 3B dengan  kode  variabel  KK02mA,  KK02mB, KK02mC  yaitu  kegiatan  fisik  berat  ialah kegiatan  yang  membuat  responden  bernafas jauh  lebih  berat  dari  biasanya,  seperti mengangkat barang berat, menggali, mencangkul, bersepeda sambil membawa beban berat,  dan  sebagainya.  Kegiatan  fisik  sedang, yaitu  kegiatan  yang  membuat  responden bernafas  agak  lebih  berat  dari  biasanya,  seperti mengangkat  barang  yang  tidak  terlalu  berat, bersepeda dalam kecepatan biasa, atau
mengepel  lantai  (tidak  termasuk  berjalan  kaki). Dan kegiatan fisik ringan ialah berjalan kaki di pekerjaan,  di  rumah,  atau  dari  satu  tempat  ke tempat  lain.  Ini  termasuk  juga  pada  saat berekreasi,  olahraga,  atau  di  waktu  luang. Dalam studi ini aktivitas fisik dikatakan  cukup, apabila melakukan aktivitas berat  atau aktivitas sedang,  atau  melakukan  kedua  aktivitas  berat dan  sedang,  dan  dikatakan  kurang  jika  hanya melakukan aktivitas fisik ringan.
Variabel merokok diperoleh dari jawaban  responden  berdasarkan  pertanyaan yang  ada  pada  buku  3B  dengan  kode  variabel FM02.F.  Kebiasaan  merokok  ialah  responden yang mempunyai kebiasaan mengunyah tembakau,  menghisap  tembakau  pakai  pipa, menghisap  tembakau  yang  dilinting  sendiri, atau menghisap rokok/cerutu.
Variabel  konsumsi  buah  dan  sayur diperoleh  berdasarkan    hasil  skoring  median frekuensi  konsumsi  buah  dan  sayur  responden dalam  seminggu  yang  ada  pada  buku  3B dengan  kode  variabel  FM02.F  untuk  sayuran hijau,  FM02.G  untuk  pisang,  FM02.H  untuk pepaya,  FM02.I  untuk  wortel,  dan  FM02.J untuk mangga.

## Pengolahan dan Analisis Data
Data  yang  diperoleh  dari  IFLS  5 diperiksa kelengkapannya pada tiap-tiap variabel  melalui  program  STATA.  Selanjutnya dilakukan  cleaning  data  melalui  analisis frekuensi  pada  semua  variabel.  Apabila ditemukan  data missing maka  diberi  perlakuan dengan  tepat  (mengikuti  kriteria  inklusi). Apabila semua data telah terkumpul dan selesai diedit  dan cleaning  data  missing ,  selanjutnya dilakukan  pengkodean  data  sesuai  dengan definisi operasional dan kriteria objektif.
Data  analisis  dilakukan  menggunakan Chi-square  untuk  univariat  dan  bivariat, sementara untuk analisis multivariat menggunakan  Regresi  Logistik  untuk  melihat perbedaan  pada  masing-masing  kelompok variabel  dan  menilai  kekuatan  hubungan  (POR dan  95%  CI).  Untuk  melihat  pengaruh  dari masing-masing  variabel  kovariat  terhadap hubungan  antara  variabel  independen  dan dependen  dilakukan  analisis  stratifikasi  yang juga dapat melihat variabel potensial confounding dan  efek  modifikasi  dari  hasil test homogeneity .

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  Tabel  1  menunjukkan bahwa dari 12.035 wanita diperoleh perbandingan  wanita  yang  menderita  obesitas dengan  yang  tidak  obesitas  hampir  sama. Proporsi  wanita  yang  menderita  obesitas  di  13 Provinsi di Indonesia Tahun 2014 sebesar 45%. Sedangkan untuk proporsi wanita yang menderita  penyakit  kanker  payudara  sebesar 0,4%.  Selain  itu  diperoleh,  proporsi  wanita
berdasarkan  usia  ≥30  tahun  sebesar  71,4%. Proporsi  wanita  yang  mengalami  menarche pertama kali pada usia <12 tahun sebesar 6,2%. Proporsi  wanita  kurang  beraktivitas  fisik sebesar  36,4%.  Proporsi  wanita  yang  memiliki kebiasaan  merokok  sebesar  2,6%.  Berdasarkan konsumsi buah dan sayur, proporsi wanita yang kurang  konsumsi  buah  dan  sayurnya  sebesar 40,2%.

## Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Responden  berdasarkan  Variabel
Penelitian  pada  Wanita  di  13  Provinsi  di  Indonesia (n=12.035) Variabel n % Kanker payudara Ya 51 0,4 Tidak 11.984 99,6 Obesitas Ya 5.413 45 Tidak 6.622 55 Usia ≥ 30 tahun 8.588 71,4 < 30 tahun 3.447 28,6 Usia pertama kali menarche < 12 tahun 747 6,2 ≥ 12 tahun 11.288 93,8 Aktivitas fisik Kurang 4.378 36,4 Cukup 7.657 63,6 Kebiasaan merokok Ya 314 2,6 Tidak 11.721 97,4 Konsumsi buah dan sayur Kurang 4.835 40,2 Cukup 7.200 59,8 Sumber : Data Sekunder IFLS 5, 2014
Berdasarkan  Tabel  2  diperoleh  hasil yang menyatakan bahwa wanita yang mengalami  obesitas  sebanyak  5.413  dan  yang tidak  mengalami  obesitas  sebanyak  6.622 wanita.  Terdapat  16  (0,3%)  wanita  obesitas yang menderita kanker payudara dan 35 (0,5%) wanita tidak obesitas menderita kanker payudara.  Berdasarkan  hasil  analisis  terdapat perbedaan  proporsi  wanita  obesitas  yang menderita kanker payudara dengan wanita tidak obesitas  yang  menderita  kanker  payudara sehingga  terdapat  hubungan  antara  obesitas pada  wanita  dengan  penyakit  kanker  payudara (p-value=0,05)  dengan  POR  sebesar  0,558 (95%  CI  0,308-1,000).  Artinya  obesitas  pada
hasil  analisis  dalam  penelitian  ini  tidak memberikan  risiko  yang  bermakna  secara statistik terhadap penyakit kanker payudara.
Adapun  hasil  analisis  pada  variabel kovariat  ditemukan  variabel  yang  berhubungan secara statistik dengan penyakit kanker payudara  adalah  usia  (p-value=0,018)  dengan nilai POR sebesar 2,531 (95% CI 1,139-5,624), artinya  wanita  yang  berusia  ≥30  tahun mempunyai  peluang  2,531  kali  mengalami penyakit kanker payudara dibandingkan dengan wanita  yang  berusia  <30  tahun  (Tabel  2). Sedangkan  variabel  kovariat  lainnya  (usia pertama kali menarche, aktivitas fisik, kebiasaan  merokok,  dan  konsumsi  buah  dan
sayur) tidak memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan penyakit kanker payudara.
Tabel 2.  Analisis Bivariat Hubungan Obesitas dan Variabel Kovariat dengan Kanker Payudara Pada Wanita di 13 Provinsi di Indonesia
Variabel Penyakit Kanker Payudara Total P-value POR 95% CI Ya Tidak n % n % Variabel Independen Utama Obesitas Obesitas 16 0,3 5397 99,7 5413 0,05 0,558 0,308-1,009 Tidak obesitas 35 0,5 6587 99,5 6622 Variabel Kovariat Usia ≥ 30 tahun 44 0,5 8544 99,5 8588 0,018 2,531 1,139-5,624 < 30 tahun 7 0,2 3440 99,8 3447 Usia pertama kali menarche < 12 tahun 5 0,7 742 99,3 747 0,286 1,647 0,653-4,157 ≥ 12 tahun 46 0,4 11242 99,6 11288 Aktivitas Fisik Kurang 19 0,4 4359 99,6 4378 0,898 1,039 0,588-1,834 Cukup 32 0,4 7625 99,6 7657 Kebiasaan Merokok Ya 1 0,3 313 99,7 314 0,771 0,746 0,103-5,418 Tidak 50 0,4 11671 99,6 11721 Konsumsi buah dan sayur Kurang 17 0,4 4818 99,6 4835 0,318 0,744 0,415-1,333 Cukup 34 0,5 7166 99,5 7200
Sumber : Data Sekunder IFLS 5, 2014
Analisis  stratifikasi  pada  Tabel  3. dilakukan  untuk  melihat  apakah  variabel  usia, usia  pertama  kali  menarche,  aktivitas  fisik, kebiasaan  merokok,  dan  konsumsi  buah  dan sayur  merupakan  variabel  interaksi  dan/atau confounding dalam  hubungan  obesitas  dengan penyakit  kanker  payudara.  Penilaian  ada tidaknya  efek  modifikasi  dapat  dilihat  dari  p- value  dari  hasil homogeneity  test dengan Breslow  Day  Test, dimana  variabel  yang memiliki  p-value  <0,05  berarti  ada  potensi interaksi. Sedangkan potensial variabel confounding dapat  dilihat  pada  perbedaan POR crude dan  POR MH dengan  ∆POR  >10%. Adapun  hasil  analisis  stratifikasi  menunjukkan bahwa  variabel  potensial  confounder  adalah usia  dengan  nilai  ∆POR  12%.  Pada  tahap  ini tidak ditemukan variabel potensial interaksi.
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat pada  model  akhir  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  wanita  obesitas  di  Indonesia  memiliki peluang  sebesar  0,499  kali  (95%  CI  0,275  – 0,906)  mengalami  kanker  payudara  bila
dibandingkan  dengan  wanita  yang  tidak obesitas setelah dikendalikan oleh usia.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  analisis  univariat diperoleh proporsi obesitas sebesar 45% (Tabel 1). Hal ini meningkat bila dibandingkan dengan Laporan  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) tahun  2013  menyatakan  bahwa  prevalensi obesitas  (IMT>25)  pada  perempuan  dewasa usia  >18  tahun  sebesar  32,9%  (Kemenkes  RI, 2013).  Hal  ini  meningkat  bila  dibandingkan dengan  laporan  Riskesdas  tahun  2010  yang menyatakan  bahwa  prevalensi  obesitas  pada perempuan  yaitu  26,9%  (Kemenkes  RI,  2012). Selain  itu,  ditemukan  proporsi  kejadian  kanker payudara  pada  wanita  di  13  Provinsi  di Indonesia  Tahun  2014  sebesar  0,4%  atau  51 wanita  yang  menderita  kanker  payudara  dari 12.035  yang  menjadi  responden  penelitian sedangkan  pada  data  infoDATIN,  prevalensi kanker  payudara  pada  wanita  di  Indonesia sebesar 0,05% (Kemenkes RI, 2015).
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat dalam  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  0,3%  wanita  obesitas  yang  mengalami kanker  payudara.  Peluang  terjadinya  kanker payudara  pada  wanita  yang  obesitas  <1 (POR=0,554;  p- value =0,05;  95%  CI=0,308  – 1,009)  artinya  risiko  yang  lebih  rendah  pada wanita  obesitas  untuk  mengalami  kanker dibandingkan  dengan  wanita  yang  tidak obesitas.  Namun  hubungan  tersebut  tidak bermakna  secara  statistik  (Tabel  2).  Hasil  studi ini  sejalan  dengan  studi case  control yang
dilakukan  oleh  Nagrani  et  al.,  (2016)  yang menggunakan  data  rumah  sakit  mulai  tahun 2009  sampai  tahun  2013  di  Mumbai  bahwa responden dengan  status  IMT overweight (25.0 –  29.9  kg/m 2 )  dan  obesitas  (≥30  kg/m 2 ) mempunyai  risiko  yang  rendah  terhadap kejadian kanker payudara namun tidak bermakna,  dimana  risiko  untuk  responden overweight 0,98 (95% CI=0,77-1,25) dan risiko untuk responden obesitas 0,87 (95% CI= 0,54 – 1,05).

## Tabel 3. Analisis Stratifikasi Hubungan Obesitas dengan Kanker Payudara Pada Wanita di 13 Provinsi di Indonesia
Variabel Kovariat Obesitas Kanker Payudara Tidak Kanker Payudara POR (95% CI) POR Crude POR MH Test of Homogenity ∆POR n % n % Usia 0,558 0,492 0,165 13,4%* ≥ 30 tahun Ya 16 0,4 4264 99,6 0,574 Tidak 28 0,6 4280 99,4 0,310-1,062 < 30 tahun Ya 0 0 1133 100 0 Tidak 7 0,3 2307 99,7 0 Usia pertama kali menarche 0,558 0,550 0,923 1,45% < 12 tahun Ya 2 0,5 391 99,5 0,598 Tidak 3 0,8 351 99,2 0,099-3,602 ≥ 12 tahun Ya 14 0,3 5006 99,7 0,545 Tidak 32 0,5 6236 99,5 0,291-1,022 Aktivitas fisik 0,558 0,558 0,897 0% Kurang Ya 6 0,3 1918 99,7 0,587 Tidak 13 0,5 2441 99,5 0,223-1,548 Cukup Ya 10 0,3 3479 99,7 0,542 Tidak 22 0,5 4146 99,5 0,256-1,145 Kebiasaan merokok 0,558 0,557 0,537 0,18% Ya Ya 0 0 126 100 0 Tidak 1 0,5 187 99,5 0 Tidak Ya 16 0,3 5271 99,7 0,571 Tidak 34 0,5 6400 99,5 0,315-1,036 Konsumsi buah dan sayur 0,558 0,557 0,404 0,18% Kurang Ya 4 0,2 2161 99,8 0,378 Tidak 13 0,5 2657 99,5 0,123-1,162 Cukup Ya 12 0,4 3236 99,6 0,662 Tidak 22 0,6 3930 99,4 0,327-1,341
Sumber : Data Sekunder IFLS 5, 2014
Tabel  4.  Model  Akhir  Analisis  Multivariat  Hubungan  Obesitas  dengan Penyakit  Kanker  Payudara  pada  Wanita  di  13  Provinsi  di
Indonesia Variabel B SE p-value POR 95% CI Obesitas -0,694 0,304 0,022 0,499 0,275 – 0,906 Usia 1,036 0,41 0,11 2,819 1,263 – 6,290
Sumber : Data Sekunder IFLS 5, 2014
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat pada  model  akhir,  diperoleh  nilai  POR  sebesar 0,499  (95%  CI  0,275  –  0,906)  dengan  variabel confounding usia,  artinya  wanita  obesitas mempunyai  risiko  yang  rendah  terhadap kejadian  kanker  payudara  setelah  dikendalikan oleh  usia  (Tabel  4).  Analisis  stratifikasi menunjukkan  bahwa  wanita  pada  strata  usia  ≥ 30  tahun  yang  obesitas  diperoleh  nilai  POR sebesar 0,574 (95% CI 0,310 – 1,062) dan tidak terdapat  wanita  dengan  strata  usia  <30  tahun yang  obesitas  mengalami  kanker  payudara (Tabel 3).
Penelitian  ini  sejalan  dengan  studi case control yang  dilakukan  oleh  Berstad  et  al., (2011)  yang  menganalisis  data The  Women’s Contraceptive  and  Reproductive  Experiences (CARE) Study pada wanita Afrika Amerika dan wanita  kulit  putih  menemukan  bahwa  terdapat risiko  yang  rendah  pada  semua  wanita  yang obesitas  (IMT  ≥25  kg/m 2 )  untuk  mengalami kanker  payudara  dimana  nilai  OR  yang ditemukan  sebesar  0,76  (95%  CI  0,63  –  0,90) dibandingkan dengan wanita dengan IMT  ≤20 kg/m 2 (OR=0,94;  95%  CI  0,86  –  1,04).  Studi lain  yang  menggunakan  data The  Nurses' Health Study II menemukan bahwa wanita yang memiliki  IMT  ≥27,5  kg/m 2 memiliki  HR  0,57 (95%  CI,  0,41  –  0,81)  dibandingkan  dengan wanita  yang  memiliki  IMT  20  –  24  km/m 2 (Michels et al., 2006).
Studi  prospektif  dengan  menggunakan data  Black  Women’s  Health  Study  yang mengevaluasi asosiasi faktor reproduksi, antropometri,  dan  lainnya  dengan  insidensi kanker  payudara  invasif  pada  wanita  Afrika Amerika  juga  menemukan  hasil  yang  sama dengan  penelitian  ini.  Wanita  Afrika  Amerika dengan  IMT  25  kg/m 2 menunjukkan  risiko rendah  terhadap  kanker  payudara  (HR=0,76; 95% CI 0,63-0,93) dibandingkan dengan wanita dengan  IMT  20-24  kg/m 2 (HR=0,97;  95%  CI 0,80-1,18)  (Bertrand  et  al.,  2018).  Studi  lain dengan menggunakan  desain case  control pada rumah  sakit  di  Montevideo  juga  menemukan terdapat penurunan risiko kanker payudara pada pasien  dengan  status overweight dan  obesitas (IMT  ≥25  kg/m 2 )  dibandingkan  dengan  pasien yang  dengan  status  IMT  normal  (<25  kg/m 2 ) (OR=0.89;  95%  CI  0.66-1.21)  (Ronco  et  al., 2012).
Berbeda dengan hasil studi di atas, studi dengan menggunakan retrospective case- control  study di  Tehran,  Iran menemukan
bahwa  wanita overweight (IMT  25  –  29.9 kg/m 2 ) dan obesitas (IMT ≥ 30 kg/m 2 ) memiliki risiko  yang  cukup  tinggi  terhadap  kejadian kanker  payudara  dimana  nilai  OR  masing- masing  yaitu  2,53  (95%  CI  1,20  –  5,35)  dan 3,21  (95%  CI  1,15  –  8,47)  (Montazeri  et  al., 2008). Sejalan dengan studi ini, studi lain yang dilakukan  pada  pasien  perempuan  di The Oncology Department at King Faisal Specialist Hospital  &  Research  Center Riyadh,  Saudi, memukan  bahwa  wanita  dengan  status  IMT overweight/obese (≥25  kg/m 2 )  memiliki  risiko 2,29  kali  (95%  CI  1,68  –  3,13)  menderita kanker  payudara  dibandingkan  wanita  dengan status  IMT  normal  (18.5  – 24.9 kg/m 2 )  (Elkum et al., 2014).
Hasil  dari  studi-studi  sebelumnya menemukan  bahwa  hubungan  obesitas  dengan kejadian  kanker  payudara  tidak  konsisten, beberapa  di  antaranya  mempunyai  hasil  yang menunjukkan  risiko  tinggi  (Montazeri  et  al., 2008; Elkum  et  al.,  2014)  dan  ada  pula  yang menunjukkan hubungan protektif antara obesitas  dan  kanker  payudara  (Ronco  et  al., 2012; Michels  et  al.,  2006;  Bertrand  et  al., 2018).  Hal  ini  dapat  terjadi  oleh  karena  desain studi,  lokasi  penelitian,  dan  populasi  yang digunakan  pada  setiap  penelitian  berbeda. Sementara  ketiga  hal  tersebut  sangat  berperan dalam  penemuan  kasus  kanker  payudara sehingga  hal  inilah  yang  dapat  mempengaruhi hasil  statistik  dari  hubungan  antara  obesitas dengan kejadian kanker payudara.
Obesitas mempunyai peran yang kompleks  pada  kejadian  kanker  payudara  dan berhubungan  dengan  peningkatan  inflamasi, angiogenesis,  dan  perubahan  tingkat  serum pengatur  pertumbuhan  seperti  adiponektin, leptin,  dan  estrogen.  Tingkat  sirkulasi  leptin yang  lebih  tinggi  yang  ditemukan  pada  subjek obesitas  dapat  menjadi  faktor  peningkatan pertumbuhan kanker payudara, kadar adiponektin  yang  rendah  pada  wanita  obesitas bersifat  permisif  untuk  efek  peningkatan pertumbuhan  leptin.  Leptin  mempromosikan proliferasi  sel  kanker  payudara  sementara adiponektin menunjukkan tindakan anti- priliferasi  (Grossmann  et  al.,  2010).  Individu obesitas  memiliki  sel  jaringan  adiposa  yang lebih besar dan lebih melimpah, bila dibandingkan dengan individu yang mempunyai  berat  badan  normal,  dan  individu yang  menderita  obesitas  ini  biasanya  memiliki sintesis  estrogen  endogen  yang  lebih  besar
dalam  jaringan  adiposa  mereka  (Geisler  et  al., 2007).
Mekanisme  obesitas  menjadi  faktor proteksi  terhadap  kejadian  kanker  payudara belum  dapat  dijelaskan.  Efek  protektif  (risiko rendah)  yang  diperoleh  dari  hasil  penelitian  ini dapat disebabkan oleh karena desain studi yang menggunakan cross  sectional ,  sehingga  tidak dapat diketahui time relationship dari hubungan ini,  apakah exposure mendahului outcome atau sebaliknya. Bias informasi  terkait status kanker payudara responden yang tidak dapat diintervensi oleh peneliti juga bisa mempengaruhi hasil pada studi ini karena tidak dilakukan  pemeriksaan  berbasis  laboratorium ataupun  fisik  untuk  memastikan  status  kanker payudara  responden.  Bias  pengukuran  dapat terjadi  oleh  karena  orang  yang  melakukan pengukuran  atau  pengumpulan  data  pada  tiap- tiap  provinsi  berbeda  sehingga  cara  melakukan pengukuran  bisa  saja  berbeda  pada  setiap individu  wanita.  Selain  itu,  recall  bias  dapat terjadi  pada  beberapa  pertanyaan  seperti konsumsi  buah  dan  sayur,  aktivitas  fisik,  dan usia pertama menarche.
Time sequence pada penelitian ini tidak dapat  teratasi  oleh  karena  proses  pengambilan informasi  terkait  status  kanker  payudara  dan pengukuran IMT diperoleh saat survei berlangsung.  Jika    terdapat  uji  kemaknaan,  hal itu  dapat diperoleh dari  tidak  terukurnya  waktu risiko  obesitas  terhadap  kanker  payudara.  Hal ini  disebabkan  oleh  pengukuran  dilakukan setelah  penyakit  tersebut  terjadi,  sementara kanker  merupakan  penyakit  kronis  yang membutuhkan  waktu  bertahun-tahun  untuk berkembang  dan  individu  yang  menderita kanker  cenderung  mempunyai  status  gizi  yang kurang baik. Untuk itu perlu dilihat lebih lanjut bagaimana hubungan sebab akibat dari obesitas dan kanker payudara.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pada  penelitian  ini,  efek  obesitas terhadap  kanker  payudara  cenderung  protektif sehingga  perlu  dilakukan  penelitian  terkait  hal ini  dengan  menggunakan  desain  yang  berbeda. Namun, meskipun hasil penelitian ini menunjukkan efek protektif antara obesitas dan kanker  payudara,  proporsi  obesitas  dan  kanker payudara  semakin  meningkat  dari  tahun  ke tahun di Indonesia.
Diperlukan  pengawasan  yang  ketat pada  program-program  pencegahan  Pemerintah
yang  telah  ada  dalam  rangka  menurunkan angka kejadian obesitas dan kanker payudara di Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
ACS.  (2018). Global  Cancer  Facts  &  Figure 4th  Edition .  https://doi.org/  10.1787/ health_glance_eur-2018-graph47-en.
Ahmed,  K.,  Asaduzzaman,  S.,  Bashar,  M.  I., Hossain,  G.,  &  Bhuiyan,  T.  (2015). Association  Assessment  Among  Risk Factors  and  Breast  Cancer  in  a  Low Income  Country:  Bangladesh. Asian Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention :
APJCP , 16 (17), 7507–7512. https://doi.org/10.7314/APJCP.2015.16.1
7.7507.
Ando,  S.,  Gelsomino,  L.,  Panza,  S.,  Giordano, C.,  Bonofiglio,  D.,  Barone,  I.,  & Catalano,  S.  (2019).  Obesity,  Leptin  and Breast Cancer: Epidemiological Evidence and  Proposed  Mechanisms. Cancers , 11 (1), 1–27. https://doi.org/10.3390/ cancers11010062.
Berstad, P., Coates, R. J., Bernstein, L., Folger, S.  G.,  Kathleen,  E.,  Marchbanks,  P.  A., Weiss,  L.  K.,  Liff,  J.  M.,  Mcdonald,  J. A., Strom, L., Simon, M. S., Deapen, D., Press, M. F., & Burkman, R. T. (2011). A Case-Control  Study of  Body  Mass  Index and  Breast  Cancer  Risk  in  White  and African  American  Women. NIH  Public Access , 19 (6),  1532–1544.  https://doi. org/10.1158/1055-9965.EPI-10-0025.A.
Bertrand,  K.  A.,  Bethea,  T.  N.,  Adams- campbell,  L.  L.,  Rosenberg,  L.,  & Palmer, J. R. (2018). Differential Patterns of  Risk  Factors  for  Early-Onset  Breast Cancer  by  ER  Status  in  African American Women. Cancer Epidemiology Biomarkers  &  Prevention , 26 (2),  270– 277.  https://doi.org/10.1158/1055-9965. EPI-16-0692.Differential.
Chan,  D.  S.  M.,  Vieira,  A.  R.,  Aune,  D., Bandera,  E.  V.,  Greenwood,  D.  C., McTiernan,  A.,  Navarro  Rosenblatt,  D., Thune, I., Vieira, R., & Norat, T. (2014). Body  Mass  Index  and  Survival  in Women  with  Breast  Cancer-Systematic Literature  Review  and  Meta-Analysis  of 82 Follow-up Studies. Annals of Oncology :  Official  Journal  of  the European Society for Medical Oncology /
ESMO , 25 (10),  1901–1914.  https://doi. org/10.1093/annonc/mdu042.
Conroy, S. M., Maskarinec, G., Wilkens, L. R., White,  K.  K.,  Henderson,  B.  E.,  & Kolonel,  L.  N.  (2011).  Obesity  and Breast  Cancer  Survival  in  Ethnically Diverse  Postmenopausal  Women:  The Multiethnic Cohort Study. Breast Cancer Research  and  Treatment , 129 (2),  565– 574.  https://doi.org/10.1007/s10549-011- 1468-4.
Cordina-Duverger,  E.,  Truong,  T.,  Anger,  A.,
Sanchez,  M.,  Arveux,  P.,  Kerbrat,  P.,  &
Guénel,  P.  (2016).  Weight  and  Weight Changes Throughout Life and Postmenopausal  Breast  Cancer  Risk:  A Case-Control  Study  in  Franc. BMC Cancer , 16 (1), 1–8. https://doi. org/10.1186/s12885-016-2793-0.
Elkum,  N.,  Al-Tweigeri,  T.,  Ajarim,  D.,  Al-
Zahrani,  A.,  Bin  Amer,  S.  M.,  & Aboussekhra,  A.  (2014).  Obesity  is  a Significant Risk Factor for Breast Cancer in  Arab  Women. BMC  Cancer , 14 (788), 1–10.  https://doi.org/10.1186/1471-2407- 14-788.
Geisler,  J.,  Haynes,  B.,  Ekse,  D.,  Dowsett,  M., &  Lonning,  P.  E.  (2007).  Total  Body Aromatization  in  Postmenopausal  Breast Cancer Patients is Strongly Correlated to Plasma  Leptin  Levels. The  Journal  of Steroid Biochemistry & Molecular Biology , 104 , 27–34. https://doi. org/10.1016/j.jsbmb.2006.09.040.
Grossmann,  M.  E.,  Ray,  A.,  Nkhata,  K.  J., Malakhov,  D.  A.,  Rogozina,  O.  P., Dogan,  S.,  &  Cleary,  M.  P.  (2010). Obesity  and  Breast  Cancer:  Status  of
Leptin  and  Adiponectin  in  Pathological
Processes. Cancer and Metastasis Reviews , 29 (4),  641–653.  https://doi. org/10.1007/s10555-010-9252-1.
Han,  X.,  Stevens,  J.,  Truesdale,  K.  P., Bradshaw,  P. T.,  Kucharska-Newton, A., Prizment, A. E., Platz, E. A., & Joshu, C. E.  (2014).  Body  Mass  Index  at  Early Adulthood,  Subsequent  Weight  Change and  Cancer  Incidence  and  Mortality.
International Journal of Cancer , 135 (12), 2900–2909. https://doi.
org/10.1002/ijc.28930.
IARC. (2020). Globocan 2020 : Indonesia Fact
Sheets (Vol. 858).
Kemenkes  RI.  (2012). Riset  Kesehatan  Dasar 2010 . Kemenkes  RI.  (2013). Riset  Kesehatan  Dasar 2013 . Kemenkes RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker . https://doi.org/10.1017/CBO9781107415 324.004.
Kemenkes  RI.  (2016).  Bulan  Peduli  Kanker Payudara.  In Pusat  Data  dan  Informasi
Kementerian  Kesehatan  RI (pp.  2–6).
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  https://doi.org/ISSN  2442- 7659.
Kolb,  R.,  &  Zhang,  W.  (2020).  Obesity  and Breast  Cancer:  A  Case  of  Inflamed Adipose  Tissue. Cancers , 12 (6),  1–18. https://doi.org/10.3390/cancers12061686. Michels,  K.  B.,  Terry,  K.  L.,  &  Willett,  W.  C. (2006).  Longitudinal  Study  on  The  Role of  Body  Size  in  Premenopausal  Breast Cancer. JAMA Internal Medicine , 166 (21), 2395. https://doi. org/10.1001/archinte.166.21.2395.
Montazeri, A., Sadighi, J., Farzadi, F., Maftoon,
F., Vahdaninia, M., Ansari, M., Sajadian, A.,  Ebrahimi,  M.,  Haghighat,  S.,  & Harirchi,  I.  (2008).  Weight  ,  Height  , Body  Mass  Index  and  Risk  of  Breast Cancer  in  Postmenopausal  Women :  A Case-Control Study. BMC Cancer , 8 (278),  1–7.  https://doi.  org/10.1186/ 1471-2407-8-278.
Nagrani,  R.,  Mhatre,  S.,  Rajaraman,  P., Soerjomataram,  I.,  Boffetta,  P.,  Gupta, S., Parmar, V., Badwe, R., & Dikshit, R.
(2016). Central Obesity Increases Risk of
Breast
Cancer
Irrespective of Menopausal  and  Hormonal  Receptor
Status  in  Women  of  South  Asian Ethnicity. European  Journal  of  Cancer ,
66 (September), 153–161. https://doi. org/10.1016/j.ejca.2016.07.022.
Neuhouser,  M.  L.,  Aragaki, A. K., Prentice,  R. L., Manson, J. E., Chlebowski, R., Carty, C. L., Ochs-Balcom, H. M., Thomson, C. A., Caan, B. J., Tinker, L. F., Urrutia, R. P.,  Knudtson,  J.,  &  Anderson,  G.  L. (2015). Overweight, Obesity, and Postmenopausal  Invasive  Breast  Cancer Risk. JAMA  Oncology , 1 (5),  611. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2015.1 546.
Niu, J., Jiang, L., Guo, W., Shao, L., Liu, Y., & Wang,  L.  (2013).  The  Association
between Leptin Level and Breast Cancer: A  Meta-Analysis. PLoS  ONE , 8 (6). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0067 349.
Pan, H., Deng, L.-L., Cui, J.-Q., Shi, L., Yang, Y.-C.,  Luo,  J.-H.,  Qin,  D.,  &  Wang,  L. (2018).  Association  Between  Serum Leptin  Levels  and  Breast  Cancer  Risk: An  Updated  Systematic  Review  and
Meta-Analysis. Medicine , 97 (27), e11345. http://www. ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29979411.
Ronco, A. L., Stefani, E. De, Deneo-Pellegrini, H., & De Stefani, E. (2012). Risk Factors for  Premenopausal  Breast  Cancer:  A Case-control  Study  in  Uruguay. Asian Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention : APJCP , 13 (6),  2879–2886.  https://doi. org/10.7314/APJCP.2012.13.6.2879.
WHO.  (2020).  WHO  Cancer  Country  Profile 2020:  Indonesia.  In World  Health Organization .  https://doi.  org/10.1001/ jama.247.22.3087.