M i K i M i I
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia
ISSN: 1412-4920 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi
Fa kultas Kesehatan Masyarakat Universita s Diponegoro DOI: 10.14710/mkmi.19.4.246-254
Hubungan Tingkat Stres dan Status Anemia dengan Dismenorea Primer Pada Siswi Kelas XII di SMAN 1 Nganjuk
Riris Rahmatanti 1*, Siti Fatimah Pradigdo 1 , Dina Rahayuning Pangestuti 1
1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang * Corresponding author: ririsrahmatanti.tugas@gmail.com
Info Artikel : Diterima 8 Juni 2020 ; Disetujui 30 Juni 2020 ; Publikasi 1 Agustus 2020

## ABSTRAK
Latar belakang: Dismenorea primer banyak ditemui pa da wanita usia sekitar 17-24 tahun dan masih m e nja di permasalahan yang dikeluhkan bagi remaja putri karena dapat menyebabkan terganggunya aktivitas sehari-h a ri da n tertinggalnya mata pelajaran. Tujuan penelitian ini a dalah mengetahui hubungan tingkat stres, status a nemia denga n dismenorea primer pada siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk. Metode: Penelitia n dengan desain cross sectional ini dila kukan kepada 74 siswi dengan metode p roport ion al stratified random sampling dari 213 siswi kela s XII SMAN 1 Nga njuk. Va riabel b e ba s y a ng d it e lit i a d a la h tingka t stres dan status anemia, sedangkan variabel terikat a dalah dismenorea primer. Da ta karakteristik se pe rt i usia menarche , la ma menstruasi, riwa yat keluarga, dan k eb ia sa a n sa ra pa n d ip e role h  d e nga n wa wa nca ra terstruktur. Profil sta tus gizi seperti IMT/U, kecukupan kalsium, magne sium, Fe d a n v it a min E d a n sta t us a nemia , berturut-turut, diperiksa  denga n pengukura n a ntropometri, formulir semi-FFQ da n food picture , pengukuran kadar hemoglobin menggunakan Hemochroma . Penentuan tingkat a ktivitas fisik, tingkat stress d a n persepsi dismenorea  primer, berturut-turut, dila kuka n denga n kuesioner  IPAQ, DASS 42, da n MSQ.  Uji biva ria t dia nalisis menggunakan Chi Square dengan tingkat signifikansi 0,05 . Hasil: Sebanyak 34% remaja putri mengalami dismenorea primer, a nemia 71,6% dan y a n g m enga la mi st re s 56,8%. Terdapat hubungan antara tingkat stres (p=0,002; C= 0,339 ) dan sta t us a n emia (p =0 ,001 ; C =0 ,552 ) denga n dismenorea primer. Lama menstruasi (p=0,008; C=0,293), riwa yat keluarga (p=0,010; C=0,287), tingkat kecukupan kalsium (p=0,001; C=0,640), tingkat kecukupan Fe (p=0,009; C=0,639) se rta t in gka t k e c ukupa n vita min E (p=0,001; C=0,596) juga berhubungan dengan dismenorea primer. Simpulan : Dismenorea primer remaja putri berhubungan dengan tingka t  st re s d a n st a t us a n emia . Na mu n demikian, dismenorea primer juga dipengaruhi oleh la ma menstruasi, riwa yat k elu a rga , t in gka t k ec uku pa n ka lsium, Fe dan vitamin E.
Kata kunci: tingka t stres, sta tus a nemia, dismenorea primer, siswi SMA, Nga njuk

## ABSTRACT
Title: Relationship between Stress Level and Anemia Status with Primary Dysmenorrhoea in Class XII Students at SMAN 1 Nganjuk
Background: Primary dysmenorrhoea is mostly found in women aged around 17-24 years and is still a problem that is complained of for young women because it can cause disruption of daily activities and lagging subje ct s. The purpose of this study was to determine the relationshi p of stress levels, anemia status with primary dysmenorrhoea in class XII students at SMAN 1 Nganjuk.
Method: This cross sectional design study was conducted on 74 students using proportional stratifi ed ra ndom sampling method from 213 students of class XII SMAN 1 Nganjuk. The independe nt v a ri abl es st u die d w e re stress  level  and  anemia  status,  while  the  dependent  variable  was  primary  dysmenorrhoea.  Data  on characteristics such as menarche age, menstrual period, family history, and breakfast habits were obta in e d b y structured interview. Nutritional status profiles such as BMI /U, adequate calcium, magnesium, Fe and vitamin E and anemia status, respectively, were examined by anthropometric measurements, semi -FFQ forms and f o od pictures, measurement of hemoglobin levels using Hemochroma. Determination of the level of physical activity , stress  levels  and  perception  of  primary  dysmenorrhoea,  respectively,  was  carried  out  with  the  IPAQ
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
questionnaire, DASS 42, and MSQ. Bivariate test was analyzed using Chi Square with  a signif ic anc e l e ve l o f 0.05.
Results: As many as 34% of adolescent girls experienced primary dysmenorrhoea, anemi a 7 1 .6%  a nd t hose experiencing stress 56.8%. There is a relationship between stress level (p = 0.0 0 2; C  =  0 .3 3 9 ) a nd  a ne mia status (p = 0.001; C = 0.552) with primary dysmenorrhoea. Menstrual duration (p = 0.008; C = 0,293), famil y history (p = 0.010; C = 0,287), calcium adequacy level (p = 0,001; C = 0,6 4 0), a d eq uac y l e v e l o f  Fe  (p  = 0,009; C = 0,639) and adequate levels of vitamin E (p = 0.00 1; C = 0.596) are also associa te d w i th  p rima ry dysmenorrhoea.
Conclusion: Primary dysmenorrhoea in adolescent girls is associated with stress le v el s a nd a ne mia st a t us. However, primary dysmenorrhoea is also influenced by menstrual length, family history , a d equ ate  l e v el s o f calcium, Fe and vitamin E.
Keywords: Stress Level, Anemia Status, Primary Dysmenorrhoea, High School Girls, Nganjuk

## PENDAHULUAN
Ma sa reproduksi a dalah masa yang penting bagi wa nita. Ta nda produktifnya seorang wa nit a y a it u denga n menga la mi menstrua si dimula i denga n menstruasi pertama menarche . Menstruasi dita nda i denga n peluruhan endometrium dan disertai adanya perda ra ha n tera tur da ri uterus. Umumnya , menarche pada remaja sering terjadi pa da usia 1 2- 14 ta hun 1 . Secara normal siklus menstruasi terj a di tia p 22-35 hari dengan la ma sekitar 2-7 hari 2 .
Dismenorea merupakan ra sa nyeri pa da u te rus terja di sela ma menstruasi dan termasuk sa la h sa tu penyeba b pa ling umum da ri nyeri pa nggul serta ga ngguan menstruasi pa da wanita 3 . B e rd a sa rka n kondisi  klinis,  dismenorea   terba gi  dua   ya itu dismenorea   primer  da n  dismenorea   sekunder. Dismenorea   primer  ya itu nyeri  di  perut  ba gia n ba wa h ya ng terja di tepa t sebelum a ta u sela ma menstrua si  da n berla ngsung tida k la ma 4 . Dismenorea yang dialami remaja putri merupa ka n dismenorea   primer  ya ng  da pa t menyeba bka n terga nggunya a ktifitas sehari-hari da n tertinggalnya ma ta pela ja ra n 5 . Pa da umumnya dismenorea primer berhubunga n denga n a nemia , ga nggua n psikologis,  usia , merokok, sta tus gizi, sta tus mela hirkan, stres, usia menarche , riwa yat keluarga, da n a ktivitas fisik 6 . Studi epidemiologi mengena i keja dia n dismenorea di  Universita s Jouf, Ara b Sa udi menunjukka n persenta se  keja dia n dismenorea sebesa r 87,7%, Ara b Sa udi  60,9% da n Mesir 74,8%. Sementara dismenorea di Indonesia sebesar 64,3%, dimana untuk dismenorea prime r se b esa r 54,9% 7 . Menurut penelitia n sebelumnya d i SM A Al-Azha r Sura baya dari 98 siswi ditemukan 60,2 % siswi menga la mi ga nggua n menstrua si sela ma 3 bula n terakhir ya ng mengalam dismenorea p rim er seba nyak 30,6% 8 . Nyeri ya ng ditimbulkan saat dismenorea prime r dipenga ruh beberapa faktor sa la h sa tu nya ya n g pa ling era t dengan remaja putri yaitu faktor p sik is seperti stres 9 . Stres a da la h sa la h sa tu fa ktor psikologis ya ng dapat mengakibatkan suplai d a ra h terha mbat sehingga menimbulkan defisie n si O 2 d i uterus dan terjadi peningkatan prostaglandin  se rt a mera ngsang sekresi prostaglandin (PGs) di uterus 10 .
Berda sa rka n studi penelitia n ya ng dila kuka n Wa ng didapatkan bahwa dismenorea primer renta n dia la mi oleh wa nita  ya ng memiliki tingka t stres tinggi. Penelitia n ini seja la n denga n Ya ma moto ba hwa dismenorea primer lebih berisiko t e rha da p wa nita yang memilki skor stress yang tinggi 11 . Preva lensi kejadian a nemia pada re ma ja p u tri usia 15-24 ta hun d Indonesia sebesa r 84,6% 12 . Seda ngkan a ngka kejadian a nemia remaja p ut ri d i Kota Kediri ta hun 2018 sebesa r 25%, ha l ini dia kibatkan oleh a supan zat gizi khususnya zat besi ya ng  bersumber  da ri ma ka na n dima na ha nya terpenuhi 40% dari kecukupan tubuh 13 . Anemia a dalah suatu k ea da an d ima na ka da r hemoglobin da n eritrosit diba wa h norma l 14 . Anemia disebabkan karena rendahnya a supa n z a t besi ya ng dikonsumsi. Anemia dapat menyebabkan sistem imunitas tubuh seseorang menurun sehingga seseora ng lebih rentan terhadap penyakit dan nyeri. Nyeri ya ng timbul da n dirasakan tubuh se seo ra n g da pat memicu lepasnya za t kimia dari dalam tubuh seperti hista mine, serotonin, bra dika din, serta prosta glandin sehingga menyebabkan dism eno rea 15 . Fa ktor a supa n za t gizi mikro memiliki keterkaitan dengan kejadian d ism eno rea se p ert i ka lsium, Fe da n vita min E. Ha l ini diseba bka n ka rena za t gizi mikro memiliki pengaruh te rha da p pembentukan darah, imunit a s t ub uh d a n p ro ses rela ksa si otot 10 . Ka lsium pa da tubuh berfungsi seba gai penghantar impuls sy a ra f d a n k o ntra ksi pa da otot 15 . Defisiensi ka lsium da pa t mengakibatkan otot tegang dan menimbulkan kram 16 . Penelitia n  di  Universita s Ta briz Ira n menyebutkan terdapat penurunan sk or in t e nsit a s nyeri dismenorea   setela h  diberika n suplemen ka lsium dari 5,2 menjad 4,2 17 .
Za t besi berperan sebagai sintesis h e moglo bin da n imunita s tubuh terha da p pengura nga n ra sa nyeri ketika menstruasi 18 . Re n d a hn ya k a da r H b menga kiba tka n O 2 tida k da pa t tersa lurka n ke pembuluh da ra h  di  orga n reproduksi sehingga timbul ra sa nyeri. Penelitia n di SMK Ketinta ng Sura baya menunjukkan responden dengan a supa n za t besi ya ng kura ng lebih ba nya k menga la mi dismenorea (p=0,004) 19 .
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
Vita min E a dalah vitamin kaya a ntioksidan yang da pa t mengura ngi nyeri 20 . Konsumsi vita min E ya ng cukup da pa t mengura ngi ra sa nyeri ha id denga n cara menghambat biosintesis prostagla ndin ya ng da pa t menyeba bka n nyeri 21 . Studi  di Universita s Kilpa uk menunjukkan ada  p e rbe da an signifika n konsumsi  vita min  E  terha da p pengura nga n dura si  nyeri  da ri  57,8% menja di 37,1% (p = 0,020) 20 .
Aktvita s  fisik  ya ng  tera tur  teruta ma   jika dila kuka n sebelum menstrua si da pa t mencega h terja dinya dismenorea primer. Wa nita  ya n g le b ih a ktif secara fisik tidak rentan terhadap dismeno rea da n da pa t mengura ngi stres ka rena  ha l tersebut da pat meningkatkan sirkula si d a ra h d a n  j umla h endorfin  serta neurotransmitter ke  orga n reproduksi sehingga nyeri ha id dapat berkurang 22 . La ma menstrua si da n riwa ya t kelua rga tida k da pat dipisahkan dari dismenorea primer. Semakin la ma menstrua si da n dera s la ju menstrua si menyeba bka n  uterus sema kin berkontra ksi sehingga menimbulka n kra m perut 10 . Sela in itu riwa ya t keluarga juga merupakan salah satu fa kt or risiko dismenorea   ka rena   kondisi a na tomi da n fisiologis seseorang umumnya hampir sa ma dengan ibu da n sa udara perempuannya 23 . M e n u rut  st ud i genetik, genotip berhubunga n signifika n denga n dismenorea 24 .
Penera pan program full day school da n d o ubl e bimbingan diluar jam efektif seperti les di SMAN 1 Nga njuk cenderung menyebabkan siswi se m a k in jenuh  sehingga  menyeba bka n siswi menga la mi tingka t stres yang tinggi, sela in itu belum te rda pat penelitia n terkait hubungan tingkat stres dan sta tu s a nemia dengan dismenorea primer khususnya pada siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk sehingga perlu dika ji lebih la njut terka it hubunga n bebera pa va ria bel terma suk va ria bel pengga nggu ya ng kemungkinan dapat berkaitan dengan dism eno rea primer.
Berda sa rka n la ta r bela ka ng, peneliti terta rik mela kuka n penelitia n denga n judul hubunga n tingka t stres dan status anemia dengan dismenore a primer pa da siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk.

## MATERI DAN METODE
Penelitia n jenis observasional a na lit ik d e nga n ra ncangan cross sectional dan dila kukan di SM AN 1 Nga njuk dan dilaksanakan pada 16-17 Desembe r 2019. Popula si a da la h semua siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk baik kelas IPA, IPS da n Bahasa seba nyak 213 siswi. Sa mpel a dala h se ba nya k 7 4 siswi da n penga mbila nnya mengguna ka n proportional stratified random sampling .
Penga mbila n data karakteristik respo nde n d a n va ria bel penelitian dila kukan denga n wa wa nca ra mengguna ka n kuesioner terstruktur.  Penila ia n tingka t stres menggunakan kuesioner De p ressio n Anxiety Stress Scales (DASS 42). Indika tor penila ia n kuesioner ini diba gi menjadi 5 tingkata n ,
ya itu normal (1-14), rendah (15-18), se da ng (1 9 - 25), pa rah (26-33) dan sangat parah (>34), n a mun da la m penelitia n ini dikelompokka n menja di 2 ka tegori, tida k stres (skor 1-14) da n stres (skor
>14) 25 . Penila ia n persepsi dismenorea primer menggunakan Menstrual Symptoms Questionnai re (MSQ). Ha sil ya ng dida pa t da ri kuesioner ini diba gi menjadi 2, ya itu skor >77 artinya mengalam dismenore primer, na mun bila skor ya ng dida pa tka n 25-77 ma ka dida pa tka n tida k dismenorea primer . 26 . Tingka t kecukupa n gizi mikro diukur mengguna ka n kuesioner Semi-FFQ, untuk pengkategorian tingkat kecukupan m e nggu naka n sta ndar kecukupan gizi ya itu tid a k c uk up (<7 7 % AKG) da n cukup (≥77% AKG) didukun g d e nga n penggunaan food picture sebaga panduan porsi 27 . Pengukura n  a ktivita s  fisik  mengguna ka n International  Physical  Activity  Questionnairre (IPAQ). Skor a ktivitas fisik dihitung b e rda sa rka n pa ndua n skoring IPAQ ya ng dinya ta ka n da la m sa tua n MET-menit/minggu. Pengka tegoria nnya ya itu rendah (<600 MET-menit/minggu ), se d a ng (600-2999 MET-menit/minggu), dan tinggi (>3000 MET-menit/minggu) 28 . Na mun dalam p e ne lit ia n ini dikelompokkan menjad 2 yaitu a kt iv ita s f isik ringa n (<600 MET-menit/minggu) da n a ktivita s fisik tida k ringa n (≥600 MET-menit/minggu). Sta tus a nemia dikategorikan menjadi dua, ya it u a nemia   (ka da r  Hb <12g/dL) da n tida k a nemia (kadar  Hb  ≥12  g/dL)  diukur mengguna ka n Hemochroma . Da ta penelitia n dia na lisis seca ra univa ria t untuk semua va ria bel penelitia n serta dia nalisis biva riat dengan uji Chi Square .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Responden
Berda sarkan tabel 1 da pat dilihat ba h wa le b ih da ri  sepa ruh  tota l  responden menga la mi dismenorea   primer,  usia menarche da n  la ma menstrua si  ya ng  norma l  serta   tida k  memiliki riwa ya t  kelua rga   dismenorea   primer.  Na mun demikian, data riwa yat keluarga d id a pa tka n d a ri a sumsi a ta u persepsi responden, peneliti tida k mela kuka n konfirma si ula ng kepa da a nggota kelua rga responden mengena i penga la ma n dismenorea primer ini.
Berda sarkan tabel 2 diketahui ba hwa se ba gia n besa r responden menga la mi a nemia dita nda i denga n kadar hemoglobin dibawah normal, st a tu s gizi (IMT/U) normal dan kebia saan sa ra pa n y a ng tergolong rutin. Meskipun demikian untuk t in gka t kecukupa n ka lisum, tingka t kecukupa n Fe da n tingka t kecukupan vitamin E masih tergolong tidak cukup dan belum mencukupi a njuran AKG h a ria n rema ja putri.
Bebera pa sumber ma ka na n tinggi ka lsium, ma gnesium, Fe dan vitamin E secara berturut-turut
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
ya ng pa ling ba nya k dikonsumsi oleh responden a da la h tempe, da ging a ya m, ba ya m da n bua h a lpukat. Umumnya hal tersebut dapat dipe nga ruhi seperti da ri segi ha rga ya ng ekonomis, keberadaannya sangat mudah dijangkau dan mudah ditemui oleh setiap orang serta did ukun g d e nga n ba nyaknya ola han kreatif masa k in i y a ng d io la h da ri ba ha n tersebut sehingga lebih mena rik da n dimina ti oleh responden.
Berda sa rka n pengukura n a ktivita s fisik menggunakan formulir IPAQ da pat dilih a t ba h wa ha mpir seluruh responden memiliki a ktivita s f isik tida k ringa n. Kemungkina n dika rena ka n sta tus responden yaitu siswi SMA dima na pa da f a se in i kegia tan yang dominan dila kukan seperti a ktiv ita s dirumah, kegiatan belajar di sekolah dan bimbingan bela jar termasuk ekstrakurikuler dan perlomba a n.
Ta bel 1. Ka rakteristik dan Profil Menarche Responden (N=74) Variabel n (%) Nilai Usia - 17,0 (16-18) Usia menarche ≤12 ta hun >12 ta hun i
34 (45,9) 40 (54,1) 13,0 (10-15) - - La ma menstruasi >7 ha ri ≤7 ha ri
17 (23,0) 57 (77,0)
6,0 (3-9) - - Riwa yat keluarga dismenorea primer Ya Tida k 23 (31,1) 51 (68,9) - Media n skor dismenorea primer (min.-max.) 78,5 (29-105) Dismenorea primer Ya Tida k 45 (60,8) 29 (39,2) - -
Ta bel 2. Profil Sta tus Gizi Responden (N=74) Variabel n (%) Nilai Ka dar Hb (g/dL) (median, min.-max.) Sta tus anemia Anemia  (<12 g/dL) Tida k i anemia (≥12 g/dL) - - 53 (71,6) 21 (28,4) 11,4 (8,5-14,2) - - Sta tus gizi (IMT/U) (median, min.-max.) Tida k normal Norma l - 26 (35,1) 48 (64,9) 20,5 (14,3-30,9) - - Kebia saan sa rapan Tida k Ya - 23 (31,1) 51 (68,9) - - - Asupa n kalsium (mg) (median, min.-max.) - 789,8 (124,0-3771,8) Tingka t kecukupan kalsium (median, min.-max.) Tida k cukup Cukup - 43 (58,1) 31 (41,1) 65,8 (10,3-314,3) - - Asupa n magnesium (mg) (median, min.-max.) - 342,4 (112,6-2191,8) Tingka t kecukupan magnesium  (median, min.-max.) Tida k cukup Cukup - 6 (8,1) 68 (91,9) 148,9 (49,0-953,0) - - Asupa n Fe (mg) (median, min.-max.) - 16,4 (4,80-89,6) Tingka t kecukupan Fe  (median, min.-max.) Tida k cukup Cukup - 49 (66,2) 25 (33,8) 68,0 (19,3-597,3) - - Asupa n Vita min E (mg) (median, min.-max.) - 7,7 (1,7-38,8) Tingka t kecukupan Vita min E  (median, min.-max.) Tida k cukup Cukup 48 (64,9) 26 (35,1) 49,0 (10,67-259,7) - -
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
Ta bel 3. Profil Aktivita s Fisik Responden (N=74) Variabel n (%) Nilai Skor a ktivitas fisik (median, min.-max.) - 1509,5 (266,0-4714,0) Tingka t a ktivitas fisik Ringa n Tida k Ringan 1 (1,4) 73 (98,6) - - Rera ta skor tingkat stres (± SD) - 14,74 ± 5,66 Tingka t stres Stres Tida k Stres 42 (56,8) 32 (43,2) - - Ha sil pengukura n tingka t stres menemuka n ba hwa lebih da ri sepa ruh tota l responden mengalami stres. Responden yang mengalami stre s cenderung mera sa ka n muda h ma ra h, gelisa h, tersinggung da n mengalami kesulitan untuk t id ur.
Bebera pa ha l ya ng dira sa ka n oleh responden tersebut kemungkina n diseba bka n ka rena responden memiliki permasalaha n se pe rt t e rka it sekola h, keluarga maupun masalah la innya.
Ta bel 4. Fa ktor-faktor yang mempengaruhi dismenorea primer
Variabel Dismenorea Primer (n, %) Total (n, %) p-value C Ya Tidak Tingkat Stres Stres Tida k Stres 32 (76,2) 13 (40,6) 10 (16,5) 19 (12,5) 42 (100) 32 (100) 0,002* 0,339 Status Anemia Anemia Tida k Anemia 43 (81,1) 2 (9,5) 10 (43,5) 19 (37,3) 53 (100) 21 (100) 0,001* 0,552 Usia Menarche ≤12 ta hun >12 ta hun 22 (64,7) 23 (57,5) 12 (35,3) 17 (42,5) 34 (100) 40 (100) 0,527 0,073 Lama Menstruasi Tida k Normal Normal 15 (88,2 30 (52,6) 2 (11,8) 27 (47,4) 17 (100) 57 (100) 0,008* 0,293 Riwayat Keluarga Ya Tida k 19 (82,6) 26 (51,0) 4 (17,4) 25 (49,0) 23 (100) 51 (100) 0,010* 0,287 Status Gizi (IMT/U) Tida k Normal Normal 13 (50,0) 32 (66,7) 13 (50,0) 16 (33,3) 26 (100) 48 (100) 0,161 0,161 Tingkat Kecukupan Kalsium Tida k Cukup Cukup 41 (95,3) 4 (12,9) 2 (4,7) 27 (87,1) 43 (100) 31 (100) 0,001* 0,640 Tingkat Kecukupan Magnesium Tida k Cukup Cukup 3 (50,0) 42 (61,8) 3 (50,0) 26 (38,2) 6 (100) 68 (100) 0,673 0,066 Tingkat Kecukupan Fe Tida k Cukup Cukup 35 (71,4) 10 (40,0) 14 (28,6) 15 (60,0) 49 (100) 25 (100) 0,009* 0,291 Tingkat Kecukupan Vitamin E Tida k Cukup Cukup 42 (87,5) 3 (11,5) 6 (12,5) 23 (86,5) 48 (100) 26 (100) 0,001* 0,596 Kebiasaan Sarapan Tida k Ya 17 (73,9) 28 (54,9) 6 (26,1) 23 (45,1) 23 (100) 51 (100) 0,121 0,177 Aktivitas Fisik Ringa n Tida k Ringan 1 (100,0) 44 (60,3) 0 (0) 29 (39,7) 1 (100) 73 (100) 1,000 0,094
* Signifikan, uji Chi-Square (p≤0,05)
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
Beberapa kemungkinan pemic u st re s b e ra sa l da ri a sumsi peneliti, da la m penelitia n ini pengukura n tingka t stres tida k dila kuka n wa wa ncara secara menda la m a ta u p eme rik sa a n seca ra psikologis namun hanya dila kuka n se c a ra ga ris besa r dengan menjawab beberapa pernyata an sederhana terkait kondisi responden sa a t it u j u ga menggunakan formulir DASS 42.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Dismenorea
Primer
Berda sarkan Tabel 4 didapatkan bahwa variabel ya ng berhubugan dengan dismenorea primer a ntara la in ya itu tingka t stres, sta tus a nemia , la ma menstruasi, riwa yat keluarga, tin gk a t k e cu kupa n ka lsium, tingka t  kecukupa n  Fe,  da n  tingka t kecukupan Vita min E.
Gambar 1. Patofisiologi Stres terhadap Dismenorea Primer Seseorang yang sedang stres maka dit ubu hnya terja di respon neuroendokrin sehingga tubuh mensekresi hormon ACTH ya ng diha silka n da ri Corticotrophin Releasing Hormon (CRH) ya ng merupakan regulator hipotalamus. Sekresi kortiso l a drenal a kan meningkat akibat dar ACTH. Ak ib a t da r hormon tersebut menyebabkan sekres FSH da n LH da lam tubuh terganggu sehingga folike l d a pa t terha mba t perkemba nga nnya . Perkemba nga n folikel ya ng terganggu tersebut a kan menyebabka n terga nggunya sintesis dan pelepasan p roge ste ron da la m tubuh. Rendahnya kadar progesteron dala m tubuh a ka n meningka tka n sintesis PGF2α da n PGE2. Ha l ini a kan menimbulkan iskemia pada se l myometrium serta meningkatkan kontraksi ute ru s. Stres da pat memiliki efek la ngsung maupun t id a k la ngsung pa da konsentra si prosta gla ndin di myometrium sehingga menimbulkan dismenorea 29 . Ha sil penelitia n seja la n denga n teori da n menunjukkan a danya hubungan signifik a n a nta ra tingka t stres denga n dismenorea primer. Stres
diseba bkan seperti kehilangan orang yang dikasihi, ma sa la h kelua rga , teka na n pela ja ra n, ujia n na siona l, penga ruh tema n. Na mun stres ya ng dia la m oleh rema ja putri da pa t diminima lisir denga n kegia ta n ya ng da pa t dila kuka n d  lua r ma upun didalam sekolah misalkan mendenga rka n musik, bernyanyi, mengikut ekstrakurik ule r, a ta u berja la n-ja la n. Temua n ini seja la n denga n studi ya ng dila kuka n di SMK Bha kti Ka rya Kota Ma gelang didapatkan bahwa p-value 0 ,0 01 da n τ 0,334 ya ng  bera rti tingka t stres denga n tingka t dismenorea berhubunga n  denga n keera ta n
hubungan yang lemah 30 .
Gambar 2. Patofisiologi Anemia terhadap Dismenorea Primer Remaja putri yang kadar hemoglobinnya rendah lebih renta n terhadap dismenorea p rim e r. Ka dar hemoglobin da ra h ya ng renda h menga kiba tka n a nemia. Hal tersebut disebabkan berkurangnya O 2 pa da darah sehingga terjadi hipok sia . Jik a k a da r hemoglobin kura ng da ri ba ta s norma l, sema kin sedikit O 2 ya ng di ika t da n dieda rka n ke tubuh, a kibatnya O 2 tida k dapat disalurkan secara optimal ke pembuluh–pembuluh da ra h t e rma su k b a gia n orga n reproduksi ya ng pa da sa a t itu menga la mi va sokonstriksi a kibatnya timbul ra sa nyeri 31 . Penelitia n ini seja la n denga n teori da n menunjukkan a danya hubungan signifik a n a nta ra sta tus anemia dengan dismenorea primer. Rata-rata a supa n Fe siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk seba nyak 17,3 mg/hari dari y a ng se h a rusnya 2 6 mg/hari. Ha l ini da pat diartikan bahwa a supa n Fe keseluruhan responden penelitian belum memenuhi AKG ya ng dia njurka n serta belum mencukup kebutuha n ha ria n. Kura ngnya a supa n Fe sering terja di pa da rema ja putri ya ng mengkonsumsi ba ha n ma ka na n ya ng kura ng bera ga m denga n menu ma ka na n ya ng terdiri da ri na si, sedikit da ging, ungga s serta ikan yang merupakan sumbe r Fe.
Tingginya a ngka a nemia di SMAN 1 Nga n j u k da pat disebabkan karena kurangnya p e nge ta hua n terha da p a supa n sumber Fe. Sela in itu, ha l la in ya ng menyebabkan a nemia a dalah asupan za t b e si ya ng kura ng optima l serta  ma ka n tida k tera tur
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
da pa t menyeba bka n a nemia 32 . Anemia da pa t mempengaruhi a ktivitas sehari-ha ri re m a ja p u tri terutama penurunan konsentrasi be la ja r. An e mia berpotensi mengakibatkan penuruna n da ya in ga t da n rendahnya kemampuan peme ca ha n ma sa la h ya ng dapat berpengaruh pada pre sta si b e la ja r 3 3 . Penelitia n la in ya ng seja la n ya itu penelitia n di SMK PGRI 4 Nga wi uji spearman dengan p-va lu e 0,001 (p<0,05) artinya ada hubungan antara a nemia denga n dismenorea primer. Seba gia n besa r responden menga la mi a nemia da n dismenorea primer 30 .
Menstrua si  ya ng  la ma   da n  >7  ha ri  da pa t mengakibatkan kontraksi pada ra him, m e nstrua si ya ng berlangsung la ma mengakibatkan rahim lebih sering berkontra ksi sehingga  prosta gla ndin ya ng diha silka n  lebih  ba nya k.  Meningka tnya   ka da r prosta glandin menimbulkan nyeri, kontra ksi p a da ra him secara terus-menerus juga  m en ga kiba t kan terhentinya   supla i  da ra h  ke  ra him  sehingga menyebabkan terjadinya dismenorea 34 . Penelitia n seja la n denga n teori da n menunjukkan a danya hubungan signifik a n a nta ra la ma menstrua si denga n dismenorea primer. Ba nyaknya temuan remaja putri ya ng m e nga la mi stres juga berpera n terha da p la ma menstrua si seseora ng. Rema ja putri ya ng menga la mi stres menyebabkan terganggunya keseimbangan hormon sehingga menimbulka n ga nggua n menstrua si seperti la ma menstruasi yang tidak selalu normal i 35 . Penelitia n ini didukung dengan penelit ia n So p hia ya ng meyatakan bahwa responden yang mengalami dismenorea primer pa ling ba nya k ya ng la ma menstruasinya >7 ha ri (87,2%) dan a da h ubu nga n la ma menstrua si denga n dismenorea primer ( p =0,046) 23 . Seba gian wanita dengan dismenorea m emilik i a nggota keluarga misal ibu a tau sa udara yang j u ga mengalami dismenorea. Fa ktor ge n e tik b e rpe ra n da la m  terja dinya   dismenorea . La ta r bela ka ng genetik juga dikaitkan dengan endometriosis y a n g menyeba bka n nyeri pa da   pa nggul di usia reproduksi. Kondisi pertumbuhan kelainan sel yang ditemukan di endometrium disebut endometrio sis. Ka rena hal tersebut dapat menyebabkan ra sa sa kit sela ma menstrua si a ta u disebut dismenorea 36 . Dismenorea dan la tar belakang ge n e tik m emilik i hubunga n ya ng era t. Ini menjela ska n ba hwa seora ng wa nita denga n  riwa ya t  kelua rga dismenorea selama menstruasi a kan merasakan h a l ya ng sa ma 37 . Penelitia n sejalan dengan t e ori m e nu nju kka n a danya hubungan antara riwa yat keluarga d e nga n dismenorea primer. Penelitian ini didukung dengan penelitia n di Desa Ba nja ra n Sidoa rjo ba hwa terda pat hubungan antara riwa yat keluarga de nga n dismenorea primer. Responden y a ng m e nga la mi dismenorea   denga n  riwa ya t  kelua rga memiliki risiko sebesa r  0,2 ka li terha da p dismenorea primer 33 .
Ka lsium terma suk sa la h sa tu minera l ya ng dida patkan paling b a nya k pa da t u buh ma nu sia Ka lsium dalam tubuh berfungsi sebagai t ra nsmisi impuls sya ra f, kontra ksi otot, penga tura n permeabilitas membran sel, penggumpa la n da ra h da n pengaktifan enzim dalam tubuh 38 . Ko n t ra k si otot terutama kontraksi pa da u t erus d ise ba b kan ka rena ka da r prosta gla ndin endometrium menga la mi peningka ta n ketika mema suki fa se lutea l, da la m ha l ini ka lsium berpera n da la m intera ksi protein otot a nta ra a ktin da n myosin. Penuruna n ka da r ka lsium intra selula r da pa t mengakibatkan rela ksasi miokard d a n ra sa n ye ri a kiba t kontra ksi otot uterus da pa t terkura ng 39 . Tida k norma lnya ka lsium da ra h da pa t menga kiba tka n otot menga la mi penega nga n sesudah kontraksi dan terjadilah dismenorea 40 . Penelitia n sesuai dengan teori dan menunjukkan a da nya hubunga n signifika n a nta ra tingka t kecukupa n ka lsium denga n dismenorea primer. Ra ta-rata asupan kalsium sisw kela s XII di SM AN 1 Nga njuk seba nya k 805,1 mg/ha ri da ri ya ng seha rusnya 1200 mg/hari. Hal ini da p a t d ia rt ika n ba hwa a supa n ka lsium keseluruha n responden belum memenuhi AKG ya ng dia njurka n serta belum mencukupi kebutuhan harian rema ja p ut ri. Ketida kcukupan kalsium disebabkan kare na j e nis ma ka na n sumber ka lsium ya ng pa ling sering dikonsumsi oleh rema ja putri domina n da la m bentuk la uk, ma ka da ri itu mereka cenderung memakan secukupnya saja sesuai porsi.
Penelitia n ini didukung denga n penelitia n di Universita s Syiah Kuala bahwa 100% ma ha siswi ya ng a supa n ka lsiumnya kura ng menga la mi dismenorea primer tingka t bera t da n seda ng (p=0,001; rs=-0,401) artinya ada hubungan asupa n ka lsium denga n dismenorea primer denga n kekuatan sedang a rah negatif 41 . Sa la h sa tu fungsi uta ma za t besi ba gi tubuh ya itu berperan dalam pembentukan hemoglo bin 1 9 . Asupa n za t besi ya ng renda h menimbulka n pembentuka n hemoglobin terga nggu, sehingga jumlah hemoglobin dalam sel d a ra h m e ra h a ka n berkurang. Kondisi ini da pat mengakibatkan tub uh kekurangan oksigen dan menyebabkan a nemia 1 7 . Konsumsi za t besi ya ng renda h da pa t mengakibatkan menurunnya kadar zat besi pla sma, ha l ini menyebabkan berkurangnya suplai z a t b e si ke sumsum tulang. Zat besi yang berfungsi u n t uk kekeba la n tubuh da pa t mengura ngi ra sa nyeri ketika menstrua si a kiba t terga nggunya respon kekebalan limfosit T dan kurangnya asupan za t besi menyebabkan pembentukan hemoglobin berkurang ya ng juga mengganggu respon kekebalan sehingga terja di dismenorea i 18 . Penelitia n ini didukung denga n teori da n menunjukkan terdapat hubungan signifikan tingkat kecukupa n Fe denga n dismenorea primer. seda ngkan sisa nya memiliki tingkat kecukupa n Fe cukup 33.8% (25 siswi). Ra ta-rata asupan Fe siswi
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
kela s XII d SMAN 1 Nga njuk seba nya k 13,7 mg/hari da ri yang seharusnya 15 mg/ha ri. H a l in i da pa t dia rtika n ba hwa a supa n Fe keseluruha n responden belum memenuhi AKG ya ng dia njurkan serta belum mencukupi kebutuha n ha ria n. Kura ngnya asupan Fe terjadi karena re ma ja p ut ri mengkonsumsi ba ha n ma ka na n ya ng kura ng bera gam dengan menu makanan ya n g t e rdiri d a r na si, sedikit da ging, ungga s serta ika n ya ng merupakan sumber za t besi.
Penelitia n ini didukung denga n penelitia n di SMK 2 Ba tik Sura ka rta dima na a da hubunga n a supa n za t besi denga n keja dia n dismenorea p=0,001. Asupa n za t besi  ya ng  sema kin  tinggi menyeba bka n  ra sa nyeri a kiba t  dismenorea berkurang 5 . Vita min E a dalah sa lah satu vitamin yang k a ya a ntioksidan berfungsi untuk menambah im unit a s, untuk sintesis DNA, mencegah keguguran dan baik ba gi kesehatan kulit 15 . Konsumsi vitamin E y a ng cukup menyeba bka n ra sa nyeri ha id berkura ng ka rena terha mba tnya biosintesis prosta gla ndin. Vita min E da pa t meneka n a ktivita s enzim fosfolipa se A da n siklooksigena se sehingga produksi  prosta gla ndin a ka n terha mba t 42 . Prosta gla ndin berperan utama terhadap terja din ya dismenorea , ha l ini da pa t terja di ka rena va sokonstriksi dan kontraksi pada myometrium 21 . Penelitia n ini sesua i denga n teori da n menunjukkan a danya hubungan a ntara kecuk upa n vita min E denga n dismenorea primer. Ra ta -ra ta a supa n vita min E siswi kela s XII di SMAN 1 Nga njuk seba nya k 8,9 mg/ha ri da ri ya ng seha rusnya 15 mg/ha ri. Ha l ini da pa t dia rtika n ba hwa asupan vitamin E keselu ruha n re sp on den penelitia n belum cukup memenuhi AKG ya ng dia njurka n serta belum mencukupi kebutuha n ha ria n dika rena ka n ba nya k rema ja putri ya ng kura ng suka mengkonsumsi ka ca ng-ka ca nga n. Penelitia n ini didukung dengan penelitia n Wa git o ba hwa vita min E efektif untuk mengoba ti dismenorea primer pada remaja pubertas, dari ya ng a wa lnya 16 responden mengalam dismenore primer tingka t parah setelah diberikan vitamin E sela ma 3 bula n dapat berkurang menjad 1 orang sa ja 43 .

## SIMPULAN
Tingka t stres dan status a ne mia b erh ubu nga n denga n terja dinya dismenorea primer. Na mun sela in itu terda pa t va ria bel la in ya ng mempenga ruhi  dismenorea   primer  ya itu  la ma menstruasi, riwa yat keluarga, tin gk a t k e cu kupa n ka lsium,  tingka t  kecukupa n  Fe      da n  tingka t kecukupan vitamin E.
Ba nya k rema ja putri ya ng memilik tingka t kecukupan zat mikro yang min im, m a ka d a ri it u diha rapkan agar lebih memperhatikan a supa n z a t gizi mikro remaja putri guna mencegah terja din ya dismenorea primer ya ng da pa t mengga nggu
a ktivitas sehari-hari hingga penurunan konsent ra si bela jar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hidayah  N,  Palila  S.  Kesiapan  Menghadapi Menarche  pada  Remaja  Putri  Prapubertas  Ditinjau dar  Kelekatan  Aman  Anak  dan  Ibu.  J  Ilmiah Psikologi.2018:5(1):107-114
2. Kusmiran,E.Kesehatan  Reproduksi  Remaja  dan Wanita. Jakarta : Salemba Medika, 2013.
3. Bernardi M, Lazzeri L, Parelli F. Dysmenorrhea a n d Related Disorders. F1000 Res.2017:6(1):1 -7
4. Iacovides  S,  Avidon  I,  Baker  FC.  What  We  Kno w About  Primary  Dysmenorrhea  Today:  A  Critical Review.2015:21(6):762-778
5. Khotimah H, Kirnantoro, Cahyawati E. Pengetah u a n Remaja  Putri  Tentang  Menstruasi  Dengan  Sikap Menghadapi Dismenore  Kelas  XI  Di  SMA Muhammadiyah  7  Yogyakarta.  J.  Ners  dan Kebidanan Indonesia. 2014; 2(3):136-140
6. Ju  H,  Jones M, Mishra G. The Prevalence And Risk Factors Of Dismenorrhea. Epidemiol Rev. 2013:36(10):104–13
7. Proverawati,  A  dan  Wati,  EK.  Ilmu  Gizi  Untuk Perawat  dan  Gizi  Kesehatan.  Yogyakarta:  Yulia Medika,2011.
8. Novita,  R.  Hubungan  Status  Gizi  dengan  Gangguan Menstruasi  pada  Remaja  Putri  di  SMA  Al-Azhar Surabaya. Nutrition Amerta. 2018;2(2):172-181
9. Kumalasari,I.dan Andhyantoro, I. Kesehatan Reproduksi  Untuk  Mahasiswa  Kebidanan  dan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika, 2013
10. Resmiati,  Triyanti,  Sartika  RA.  Aktivitas  Fisik, Magnesium,  Status  Gizi,  dan  Riwayat  Alerg  sebaga Faktor  Determinan  Dismenore.  J  Edurance  : Kajian Ilmiah Problema Kesehatan. 2020:5(1)
11. Maryam,  Ritonga,  M.  A.,  &  Istriati.  Relationship Between Menstrual Profile And Psychological Stres s With  Dysmenorrhea.  Althea  Medical  Journal. 2016;3(3):382-387
12. Kementerian  Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas)  2018,  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia.
13. Dinkes  Kota  Kediri.  Profil  Kesehatan  Kota  Kediri Tahun 2018
14. Depkes  RI.  Profil  Kesehatan Indonesia. Depkes RI. 2010
15. Almatsier,  Sunita.  Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2011.
16. Hidayati  KR,  Soviana  E,  Mardiyati  NL.  Hubungan Antara  Kalsium  dengan  Asupan  Zat  Besi  dengan Kejadian  Dismenore  pada  Siswi  di  SMK    Batik  2 Surakarta. J Kesehatan. 2016:1(2):15-22
17. Charandab  SA,  Mirghafourvand  M  et  al.  Calcium With and  Without  Magnesium  for  Primary Dysmenorrhea: A Double-Blind Randomized
Placebo Controlled Trial. 2017:5(4).332-338
Media i Kesehatan i Masyarakat i Indonesia i 19(4), i 2020
18. Hamsari  IN,  Sumarni,  Lintin  G.  Hubungan Asupan Zat  Besi  Dengan  Kejadian  Dismenore  pada Mahasiswi  Angkatan  2016  Fakultas  Kedokteran Universitas  Tadulako  Tahun  2017.  J  Ilmiah Kedokteran. 2019;6(2):30-40.
19. Masruroh,  Fitr  NA.  Relation  of  The  Incidence  of Dysmenorrhea With Iron Intake (Fe) In Teenager s .  J Dunia Gizi.2019:2(1):23-27
20. Vilvapriya  S.,  Vinodhin  S.  Vitamin  E  In  The Treatment  Of  Primary  Dysmenorrhea.  Int  J Reprod Contracept  Obstet  Gynecol.  2018  Jun;7(6):2257 - 2261
21. Masnilawati  A,  Kurnaesih  E.  Pengaruh  Pemberian Vitamin E Terhadap Perubahan Derajat Dismenorhea dan  Kadar  Prostaglandin  Pada  Remaja  Putri  Di Kebidanan  UMI.  Prosiding  Semnas  SMIPT.  2018 Apr 9;1(1):30-38
22. Bavil  DA  et  al.  A  Comparison  Of Physical Activity And  Nutrition  In  Young Women With And Without Primary Dysmenorrhea. F1000 Res .2018:7(59):1 -8
23. Purba  SF,  Sarumpaet  MS,  Jemadi.  Faktor-faktor yang  Berhubungan  Dengan  Dismenore  Pada  Siswi SMK  Negeri  10  Medan.  J  Gizi,  Kesehatan Reproduksi dan Epidemiologi.2013:2(5)
24. Omidvar S, Begum K. Characteristics  and Determinants  of  Primary  Dysmenorrhea  in  Young Adults. American Medical Journal:2012:3(1):8 –13
25. Crawford  JR,  Henry  JD.  The  Depression  Anxiety Stress  Scales  (DASS):  Normative  Data  and  Latent Structure  in  a  Large  Non-Critical  Sample.  British Journal of Clinical  Psychology. 2003:42:111 -131
26. Chesney M.A, and Tasto, D.L., The Development o f the  Menstrual  Symptom  Questionnaire. Behav. Rev & Therapy. 1975:13:237-244
27. Gibson  RS.  Principle  Of  Nutritional  Assessment. New York: Oxford University Press; 2005
28. Craig  CL,  Sjostrom  M,  Bauman  AE,  Bull  F, Ainsworth  BE,  Sallis  J.  Guidelines  for  data processing and analysis of the International Physic a l
Activity Questionnaire (IPAQ); 2005. http://www.ipaq.ki.se/scoring.pdf
29. Ju  H,  Jones M, Mishra G. The Prevalence And Risk Factors Of Dismenorrhea. Epidemiol Rev.
2013:36(10):104–13
30. Yuniyanti,  B.,  Masini.,.  Hubungan  Tingkat  Stres Dengan Tingkat Dysmenorrhoea Pada Siswi Kelas  X dan  XI  SMK  Bhakti  Karyakota  Magelang  Tahun 2014. J Kebidanan. 2014;3(7):30
31. Kusumawardan  PA,  Cholifah.  The  Relations Between  Anemia  and  Female  Adolescent’s Dysmenorrhea.  Int  Conference  on  Public  Health Universitas Ahmad Dahlan.2018:190-196
32. Suryani,  D.,  Hafiani,  R., dan Junita R. Analisis Pola Makan  dan  Anemia  Gizi  Besi  Pada  Remaja  Putri Kota Bengkulu. J Kesehatan Masyarakat.
2015;10(1):11-18
33. Ropitasari,  Safitr  I.  Hubungan  Anemia  dengan Tingkat Dismenore. Indonesian Journal Of Education and Midwifery Care.2015:2(2):27-30
34. Novia  I,  Puspitasari  N.  Faktor  Resiko  yang Mempengaruhi  Kejadian  Dismenore  Primer.  J Universitas Airlangga. 2008;4(3):96-103
35. Hilmiati,  Saparwat  M.  Hubungan  Tingkat  Stres Dengan  Lama  Menstruasi  Pada  Mahasiswi.  J Keperawatan.2016:4(1):91-96
36. Sholihah,  M.D.  The  Correlation  Between  Exercise
Activity, Genetic Background, Fast Food Consumption,  and  Dysmenorrhea.  J  Berkala Epidemiologi. 2019;7(2):129-136
37. Faramarzi,  M.,  Salmalian,  H.  Association  Of Psychologic  and  Nonpsychologic  Factors  With Primary  Dysmenorrhea.  Iranian  Red  Crescent Medical Journal. 2014;16(8):1–9
38. Pravina P, Sayaj D, Avinash M. Calcium and its Role in Human Body. Int J of Res Pharma BiomedicalSciences;2013:4(2):659-668
39. Bajalan  Z,  Alimorad  Z,  Moaf  F.  Nutrition  as  a Potential  Factor  of  Primary  Dysmenorrhea:  A
Systematic Review of Observational
Studies.2019;84:209-224
40. Abdul  RK,  Ayoub  NM,  Abu  TA.  Influence  Of Dietary Intake Of Dairy Products On Dysmenorrhea. J Obstet Gynecol Res:2010:36(2):377-383
41. Rosvita  NC,  Widajanti  L,  Pangestuti DR. Hubungan Tingkat Konsumsi Kalsium, Magnesium, Status Giz i (IMT/U),  Dan  Aktivitas  Fisik  Dengan  Kram  Perut Saat  Menstruasi  Primer Pada Remaja Putri (Studi Di Sekolah  Menengah Atas Kesatrian 2 Kota Semarang Tahun 2017). J Kes Masyarakat 2018:6(1):519 -526
42. Dawood, M.Y. Primary Dysmenorrhea Advances  I n Pathogenesis  and  Management.  The  American
College of Obstetricians and Gynecologists.2006;108(2):428-41 43. Wagito, Lubis SM, Deliana M, Hakimi.
Effectiveness  of  Vitamin  E  as  a  Treatment  of Primary  Dysmenorrhea  in  Pubertal  Adolescent. Paediatrica Indonesia. 2011:51(1):41-4.