Pengkajian Nyeri pada Pasien Kritis dengan Menggunakan Critical Pain Observation Tool (CPOT) di Intensive Care Unit (ICU)
Ayu Prawesti Priambodo, Kusman Ibrahim, Nursiswati

## Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
Email : ayu.prawesti@unpad.ac.id

## Abstrak
Penggunaan  alat    ukur  pengkajian  nyeri  yang  sistematik  dan  terstandar  pada  pasien  kritis  yang  tidak  mampu untuk melaporkan rasa nyeri adalah suatu hal yang perlu diperhatikan. Behavioural pain scales (BPS) adalah alat ukur yang lebih dini dan banyak digunakan di area keperawatan kritis. Critical pain observation tools (CPOT) adalah alat yang dikembangkan menggunakan unsur-unsur rasa nyeri yang ada pada beberapa alat ukur pengkajian nyeri,  termasuk  BPS,  namun  CPOT  belum  banyak  dikenal  dan  digunakan.  Tujuan  penelitian  adalah  melihat kesesuaian alat ukur CPOT dengan alat ukur BPS. Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan rancangan Crosssectional dengan sampel  pasien GICU ( General Intensive Care Unit ) dengan penurunan kesadaran dan menggunakan ventilasi mekanik sebanyak 48 pasien. Teknik pengambilan sampel dengan consecutive sampling. Pengkajian dilakukan dengan observasi skala nyeri menggunakan BPS dan CPOT pada saat pasien kondisi istirahat dan positioning untuk melihat keandalan alat ukur nyeri. Hasil uji beda dan korelasi pada hasil pengukuran nyeri pada BPS dan CPOT adalah bermakna. Hal ini menunjukkan bahwa  BPS dan CPOT dapat mengukur perbedaan intensitas nyeri saat istirahat dengan saat positioning . Hasil uji kesesuaian (kappa) pengukuran BPS dengan CPOT memiliki nilai  kesesuaian yang bermakna, dengan nilai kesesuaian (kappa) BPS-CPOT pada kondisi istirahat sebesar 0,937,  sedangkan nilai kesesuaian (Kappa)BPS-CPOT  pada kondisi positioning sebesar 0,265. BPS dan CPOT adalah alat penilaian nyeri yang dapat digunakan dalam menilai rasa sakit dan meningkatkan manajemen nyeri pada pasien kritis. CPOT lebih mudah digunakan dan aplikatif karena memiliki definisi operasional yang jelas.
Kata kunci : Behavioural pain scale,  Critical pain observation tool ,  pasien kritis.

## Pain Assessment among Critically Ill Patients using the Critical Pain Observation Tool (CPOT) in the Intensive Care Unit

## Abstract
A  systematic  and  standardised  tool  to  assess  pain  experienced  by  critically  ill  patients  has  been  previously highlighted. The BPS is the common tool used in the intensive care setting which can be used. But, the Critical Pain Observation Tool (COPT) has not been used extensively in the hospital. Thus, the efficacy of this tool needs to be examined. This descriptive observational study aimed to find an agreement of CPOT with BPS using a cross- sectional method recruited 48 participants with consecutive sampling technique. Pain assessment was performed during a resting and positioning period to check the agreement of the tools. Data was analysed using Cohen’s Kappa index analysis. Findings demonstrated a significance difference of pain intensity measured by BPS and CPOT during the period of resting (κ = 0.937) and positioning (κ = 0.265). Thus, BPS and CPOT are reliable scales to measure pain intensity. It is expected that those tools can help nurses to improve pain management for critically  ill  patients.  However,  CPOT  is  considered  more  applicable  and  user-friendly  compared  to  the  BPS.
Keywords : Behavioral Pain Scale, Critical Pain Observation Tool, critical nursing care.

## Pendahuluan
Pasien  di  unit  perawatan  intensive  memiliki berbagai  pengalaman  yang  kompleks dan  kondisi  yang  mengancam  jiwa,  dan memiliki  masalah    dengan  rasa  nyeri  dan ketidaknyamanan (Gelinas, 2007).  Insidensi nyeri  pada  pasien  kritis  lebih  besar  dari 50  %,  pengalaman  nyeri  dirasakan  ketika istirahat  maupun  selama  menjalani  prosedur klinis  yang  rutin  dilaksanakan  (Chanques et al ., 2006, Payen et al ., 2007, Puntillo et al ., 2014). Sumber nyeri yang telah diidentifikasi adalah  traumatik  injuri,  standar  prosedur (pengangkatan drain/tube, mobilisasi, suction endotrakeal),  penyakit  akut,  pembedahan, peralatan invasif (Siffleet et al ., 2007, Puntillo et  al .,  2014).  Tidak  adekuatnya  pengkajian nyeri  dapat  menyebabkan  tidak  dikenalinya masalah nyeri sehingga nyeri tidak tertangani. Nyeri  yang    tidak    ditangani  secara  optimal dapat  menimbulkan  dampak  yang  buruk terhadap  fungsi  fisiologis  (fluktuasi  tanda- tanda vital, nosokomial infeksi), meningkatkan waktu rawat inap di ICU, meningkatkan waktu penggunaan ventilator (Canques et al ., 2006,
De  Jong et  al .,  2013,  Sessler et  al .,  2008, Payen et al ., 2009, Futier et al ., 2012). Selain hal  tersebut,    nyeri  yang  tidak  tertangani juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan intra  kranial  (Bor  Seng et  al .,  2013),  pada level yang tinggi juga memiliki konsekuensi menimbukan post  traumatic  stres  disorder (Myhren et al .,2010)
Manajemen yang tepat dari nyeri tergantung pada  pengkajian  nyeri  yang  sistematis  dan akurat (Herr et al. ,  2006). Nyeri seharusnya dikaji  secara  rutin  dan  terstruktur,  tetapi  hal ini  seringkali  tidak  dilakukan  (Barr et  al ., 2013). Alat ukur pengkajian nyeri yang valid dan  direkomendasikan  telah  tersedia,  namun banyak perawat yang tidak menggunakannya (Rose et al ., 2012). Banyak pasien di ICU yang karena  kondisi  penyakitnya,  menyebabkan pasien tidak sadarkan diri atau menggunakan alat  bantu  napas  ventlator,  sehingga  mereka tidak dapat mengkomunikasikan rasa nyerinya. Hal ini menjadi suatu tantangan bagi perawat ICU, kerena  beratnya  intensitas nyeri pasien sering diremehkan (Ahlers et al ., 2008). Hal ini  disebabkan  karena  terdapat  kelompok pasien  ICU  yang  tidak  dapat  berkomunikasi secara efektif, sedangkan metoda self- report
masih  merupakan  ‘standar  emas’  dalam pengkajian  nyeri  sesuai  dengan  pedoman dari International  Association  for  The  Study of  Pain .  Di  area  keperawatan  kritis  banyak pasien dengan sedasi dan intubasi yang tidak mampu  berkomunikasi    untuk  menunjukkan tingkat  rasa  nyeri  mereka,  baik  secara  lisan atau  dengan  menunjukkan  tingkat  rasa  nyeri mereka dengan menggunakan alat bantu skala nyeri, hal ini  membuat pegkajian nyeri sulit dilakukan dalam kelompok pasien ini (Pasero, 2009). Hal ini yang menyebabkan pengkajian nyeri  di  area  keperawatan  kritis  merupakan hal yang sangat kompleks..
Kompleksnya  pengkajian  nyeri  di  area keperawatan  kritis  memerlukan  pengkajian nyeri  yang    komprehensif  sebagai  evaluasi yang  objektif  melalui  pengamatan  pada indikator  rasa  nyeri.  Namun,  tidak  ada  alat yang sempurna untuk mengevaluasi rasa nyeri. Penggunaan skala nyeri berdasarkan indikator perilaku direkomendasikan untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikan rasa nyerinya, dengan mengamati fungsi motorisnya (Barr et al ., 2013) Puntillo et  al .  (2014)  meneliti  perilaku yang ditunjukkan oleh pasien yang mengalami rasa  nyeri  dan  mengidentifikasi  sejumlah indikator  perilaku  nyeri  (pada  pasien  yang sadar)  dengan  tujuan  untuk  dijadikan  acuan dalam  mengidentifikasi  rasa  nyeri  pada pasien dengan sedasi dan tidak sadarkan diri. Termasuk meringis, kekakuan, menutup mata, dan mengepalkan  tangan.
Berbagai  alat  ukur  nyeri  telah  tersedia, tetapi belum secara pasti keandalannya untuk diterapkan  dalam  beragam  populasi  pasien ICU. Tahka et al (2009) mengidentifikasi lima alat  ukur  pengkajian  nyeri  untuk  digunakan pada  pasien  kritis    yang  tidak  mampu memverbalisasikan  intensitas  nyerinya,yaitu Behavioral  Pain  Scales (BPS), Critical Care  Pain  Observation  Tool (CPOT), Non Verbal Adult Pain Assessment Scale (NVPS), Pain  Assessment  and  Intervention  Notation Algorithm (PAIN),  dan Pain  Assessment Algorithm . Berdasarkan  studi  Tahka  et  al.  (2009) disimpulkan bahwa diantara 5 alat ukur nyeri yang dikaji, BPS, CPOT dan NVPS memiliki nilai  terbaik  dalam quality  assessment . Alat  ukur  BPS  dan  CPOT  dinilai  memiliki banyak kesamaan, yaitu alat ukur dengan satu
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool
dimensi dan telah banyak diuji di area tatanan keperawatan  kritis.  Pada  BPS  dan  CPOT seluruh evaluasi nyeri didasarkan pada tanda- tanda  perilaku  ( behaviour ).  Fokus  BPS  dan CPOT adalah pada perubahan yang dihasilkan dari  peningkatan  intensitas  nyeri  di  kedua parameter.  Berbeda  dengan  CPOT  dan  BPS, NVPS  menggunakan  gerakan  tubuh  dengan cara yang mirip dengan BPS dan CPOT, tetapi untuk ekspresi wajah penilaiannya bergantung pada durasi ekspresi yang menunjukkan rasa nyeri selama periode pengukuran. Pada BPS dan CPOT seluruh evaluasi nyeri didasarkan pada  tanda-tanda  perilaku  ( behaviour ). BPS  ditemukan  lebih  dini  dan  lebih  banyak digunakan  daripada  CPOT,  namun  CPOT memiliki  indikator  yang  lebih  komprehensif dan memiliki definisi operasional yang lebih detil.  Oleh  sebab  itu  penelitian  ini  bertujuan melihat  kesesuaian  CPOT  dengan  BPS. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mendapatkan alat ukur  pengkajian yang tepat dan terbaik untuk meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien dengan sakit kritis.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  observasional analitik  dengan  rancangan cross  sectional . Sampel  penelitian  adalah  48  pasien    kritis dengan  penurunan  kesadaran  dan  ventilasi mekanis  yang  menjalani  perawatan  di  ruang General Intensive Care Uni t (GICU) di Rumah Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung.  Penelitian menggunakan Consecutive sampling , dengan kriteria sampel berusia ≥ 18 tahun, tidak dapat melaporkan    rasa  nyerinya,  menggunakan ventilasi  mekanik,  pasien  dengan  tingkat
kesadaran somnolens dan stupor ,    memiliki hemodinamik stabil.
Pasien  dilakukan  pengkajian  nyeri  pada saat  pasien  istirahat  dan  pada  saat  prosedur yang  menyakitkan  ( nociceptive )  yaitu perubahan  posisi  ( repositioning ).  Pengkajian nyeri  dilakukan    menggunakan    BPS  yang berdasarkan pada tiga domain : ekspresi wajah, gerakan  ekstremitas  atas,  dan  kepatuhan dengan  ventilasi  mekanik  ( compliance ventilated ). Pada pasien yang sama kemudian dilakukan  pengkajian  nyeri  dengan  CPOT yang berdasarkan pada empat domain: ekspresi wajah,  gerakan  tubuh,  ketegangan  otot,  dan kepatuhan  dengan  ventilasi  mekanis    untuk pasien  dengan  intubasi  dan  vokalisasi  untuk pasien  ekstubasi.  Pasien  dinilai  0,  1,  atau  2 pada empat domainnya,  CPOT memberikan nilai keseluruhan dari 0 (tidak ada rasa sakit) sampai 8 (sakit maksimum) (Gelinas, Fillion, et al , 2006). Pengujian nilai kesesuaian antara alat ukur CPOT  dengan  BPS,  melalui  beberapa  tahap yaitu:
1.  Uji  beda  rerata  respon  skor  nyeri  saat istirahat dan saat mobilisasi pada dua alat ukur Behavioural Pain Scales (BPS) dan Critical Pain Observation Tools (CPOT).
2.  Uji  hubungan    dari  dua  alat  ukur, Behavioural  Pain  Scales (BPS)  dan Critical  Pain  Observation  Tools (CPOT) dalam mengkaji nyeri pada pasien  kritis dengan  penurunan  tingkat  kesadaran ( unconscious ) dan ventilasi mekanik.
3.  Uji  kesesuaian  ( agreement )  alat  ukur Behavioural  Pain  Scales (BPS)  dengan Critical  Pain  Observation  Tools (CPOT) dengan kappa.
Tabel 1 Analisis  Perbedaan Pengukuran Respon Nyeri Antara Kondisi Istirahat dan Positioning pada Alat Ukur BPS dan CPOT
Istirahat
(M e (rentang)
Positioning (M e (rentang) Z p Alat Ukur BPS 3 6 -6, 069 0, 00* (3 – 5) (4 – 10) CPOT 0 4 -6. 063 0, 00* (0 – 3) (1 – 6)
Keterangan : * p-value <  0, 001
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool

## Hasil Penelitian
Analisis Perbandingan
Pengukuran Respon Nyeri Antara Kondisi Istirahat dan
Positioning Pada Alat ukur BPS dan CPOT
Berdasarkan  Tabel  1,  dengan  menggunakan uji  Wilcoxon,    terdapat  perbedaan  respon nyeri    antara  kondisi positioning dengan respon  nyeri  dalam  kondisi  istirahat  dengan menggunakan alat ukur BPS dan CPOT. Hal ini menunjukkan bahwa alat ukur CPOT dan BPS keduanya terbukti andal dapat mengukur perbedaan  skala  nyeri  pada  kondisi  istirahat dan positioning .
Korelasi  Pengukuran  Nyeri  Antara  Alat Ukur Nyeri BPS dan CPOT
Berdasarkan  Tabel  2,  pada  uji  korelasi antara BPS istirahat dengan BPS positioning diperoleh nilai  p < 0,05 yang menunjukkan bahwa  korelasi  adalah  bermakna.  Nilai korelasi Spearman sebesar 0,364 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tinggi rendahnya hasil pengukuran BPS dalam kondisi  istirahat  berkorelasi  rendah  dengan tinggi rendahnya hasil pengukuran BPS dalam kondisi positioning . Uji korelasi antara CPOT istirahat dengan CPOT positioning diperoleh nilai significancy p<0,05  yang  menunjukkan bahwa  korelasi  adalah  bermakna.  Nilai korelasi Spearman sebesar 0,323 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi  rendah.  Dengan  demikian,  hal  ini menunjukkan  bahwa  tinggi  rendahnya  hasil pengukuran  CPOT  dalam  kondisi  istirahat
berkorelasi  rendah  dengan  tinggi  rendahnya hasil  pengukuran  CPOT  dalam  kondisi positioning . Hasil  uji  korelasi  antara  BPS  istirahat dengan  CPOT positioning diperoleh  nilai significancy  p>0,05  yang  menunjukkan bahwa  korelasi  adalah  tidak  bermakna  . Dengan  demikian,  hal  ini  menunjukkan bahwa  tinggi  rendahnya  hasil  pengukuran BPS dalam kondisi istirahat tidak berkorelasi dengan  tinggi  rendahnya  hasil  pengukuran CPOT  dalam  kondisi positioning .  Pada  uji korelasi antara BPS Positioning dengan CPOT istirahat  diperoleh  nilai significancy p<0,05 yang  menunjukkan  bahwa  korelasi  adalah bermakna.  Nilai  korelasi  Spearman  sebesar 0,419 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan  kekuatan  korelasi  sedang.  Dengan demikian, hal ini menunjukkan bahwa tinggi rendahnya  hasil  pengukuran  CPOT  dalam kondisi  istirahat  berkorelasi  sedang  dengan tinggi rendahnya hasil pengukuran BPS dalam kondisi positioning . Berdasarkan pada uji korelasi alat ukur BPS dengan alat ukur CPOT diperoleh nilai      p = 0,000 yang menunjukkan bahwa korelasi hasil pengukuran  dengan  menggunakan  alat  ukur BPS  dan  CPOT  adalah  bermakna  (p<0,05). Nilai korelasi Spearman pada BPS-CPOT pada kondisi  istirahat  sebesar  0,967  menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi sangat kuat. Nilai korelasi Spearman pada  BPS-CPOT  pada  kondisi  positioning sebesar  0,733  menunjukkan  bahwa  arah korelasi  positif  dengan  kekuatan  korelasi kuat. Dengan demikian, hal ini menunjukkan bahwa  tinggi  rendahnya  hasil  pengukuran dengan  menggunakan  alat  ukur  CPOT
Tabel 2 Analisis Korelasi Pengukuran Nyeri Antara Alat Ukur BPS dan CPOT
Variabel BPS CPOT Istirahat (rs,  p) Positioning (rs,  p) Istirahat (rs,  p) Positioning (rs,  p) BPS Istirahat 1, 00 0, 364* 0, 967* 0, 225 p=0, 124 Positioning 1, 00 0, 419* 0, 733* CPOT Istirahat 1, 00 0, 323* Positioning 1, 00
Keterangan:  *p < 0, 05
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool
memiliki  korelasi  yang  sangat  kuat  dengan tinggi  rendahnya  hasil  pengukuran  dengan menggunakan  alat  ukur  BPS  pada  kondisi yang sama.
Kesesuaian (Agreement) Alat  Ukur  Nyeri BPS dan CPOT
Tabel 3 menggambarkan hasil  rumus kappa, menunjukkan  bahwa  kesesuaian  hasil pengukuran  dengan  menggunakan  alat  ukur CPOT  dan  BPS  adalah  bermakna          (p  < 0,  05),    dengan  nilai  Kappa  sebesar  0,  956 menunjukkan tingkat agreement sangat baik. Berdasarkan Tabel  4, Dengan menggunakan rumus kappa maka diperoleh  besar probabilitas agreement (Po)  29,2%  pada  kategori  nyeri ringan-nyeri ringan, 25% pada kategori nyeri sedang-nyeri sedang dan 2,1% pada kategori nyeri  berat-nyeri  berat.  Nilai  probabilitas ketepatan  dalam  matriks  (Pe)  sebesar  3/9  = 0,33.  Dengan  menggunakan  rumus  kappa
maka  diperoleh  diperoleh  nilai significancy 0,011  yang  menunjukkan  bahwa  kesesuaian antara hasil pengukuran nyeri oleh CPOT dan BPS adalah bermakna (p<0,05), dengan nilai kappa  sebesar  0,265  menunjukkan  tingkat agreement cukup baik ( fair agreement ).

## Pembahasan
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kedua  alat  ukur  nyeri  yaitu  BPS  dan  CPOT memiliki keandalan dalam menilai rasa nyeri pada  pasien  kritis,  bagi  pasien  yang  tidak mampu  melaporkan  rasa  nyerinya  secara verbal. Hal ini ditunjukkan pada hasil analisis uji  beda  skor  respon  nyeri  saat  istirahat dengan  skor  respon  nyeri  saat positioning pada  alat  ukur  BPS  dan  CPOT  adalah bermakna  (p  <  0,  05).  Hal  ini  menjelaskan bahwa kedua alat ukur BPS dan CPOT dapat mengukur  perbedaan  tingkat  respon  nyeri
Tabel 3 Analisis Kesesuaian Alat Ukur CPOT dan BPS dalam Pengukuran Respon Nyeri pada Kondisi Istirahat (yang telah disesuaikan)
CPOT Istirahat Total Tidak Nyeri Nyeri Ringan Tidak Nyeri 27 1 28 BPS Istirahat (57, 4%) (2, 1%) (59, 6%) Nyeri Ringan 0 19 19 (0 %) (40, 4%) (40, 4%) Total 27 20 47 (57,4%) (40,4%) (100%) Keterangan : Kappa Index = 0, 956 p = 0, 000 ( p <0, 05)

## Tabel 4 Analisis Kesesuaian CPOT dengan BPS pada Kondisi
Positioning CPOT Positioning Total Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat BPS Positioning Nyeri Ringan 14 17 0 31 (29, 2%) (35, 4%) (0, 0%) (64, 6%) Nyeri Sedang 1 12 3 16 (2, 1%) (25%) (6, 3%) (33, 3%) Nyeri Berat 0 0 1 1 (0, 0%) (0, 0%) (2, 1%) (2, 1%) Total 15 29 4 48 (31, 3%) (60, 4%) (8, 3%) (100%)
Keterangan : Kappa Index 0, 265 (p = 0, 011
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool
pada  saat  istirahat  dengan  respon  nyeri  saat positioning  pada  pasien  kritis.  Pada  pasien kritis,  rasa  nyeri  dapat  dirasakan,  meskipun dalam kondisi istirahat (chanques et al ., 2007) ataupun  selama  tindakan  yang  menimbulkan rasa  nyeri  (puntillo et  al .,  2014)  termasuk positioning ,  sehingga  sejumlah  indikator perilaku  nyeri  dapat  diamati    menggunakan BPS  maupun  CPOT  (Gelinas et  al .,2006;
Gelinas & Johnston 2007). Penggunaan BPS (payen et al ., 2007) maupun CPOT (Gelinas et al ., 2006) pada kondisi ini, merupakan alat ukur yang valid yang direkomendasikan untuk pasien kritis  (Herr et al ., 2011).
Hasil  uji  analisis  korelasi rank  spearman antara  hasil  pengukuran    respon  nyeri  saat istirahat  dengan  skor  nyeri  saat  positioning pada masing – masing alat ukur BPS dan CPOT menunjukkan  tingkat  korelasi  yang  rendah. Nilai  korelasi  BPS  istirahat- positioning sebesar 0, 364 sedangkan nilai korelasi CPOT istirahat- positioning sebesar  0,  323.  Hal  ini menunjukkan bahwa tingginya  tingkat nyeri seseorang pada kondisi istirahat yang diukur menggunakan  alat  ukur  BPS  dan  CPOT, belum  tentu  akan  menunjukkan  tingkatan nyeri yang lebih tinggi pada pengukuran saat positioning ,  apabila  dibandingkan  dengan pasien  yang  memiliki  tingkatan  nyeri  lebih rendah saat pengukuran pada kondisi istirahat. Hal  ini  terjadi  disebabkan  karena  pasien bersifat individual dalam responnya terhadap nyeri.  Rasa  nyeri  memiliki  makna  tersendiri pada tiap individu, yang dipengaruhi oleh latar belakang budayanya (Davidhizr et al .,  1997; Marrie,  2002). Hasil  uji  analisis  korelasi  pengukuran respon  nyeri  antara  alat  ukur  BPS  dengan CPOT pada kondisi istirahat dan positioning . menunjukkan  korelasi  yang  kuat  antara  alat ukur CPOT dengan alat ukur BPS (ρ istirahat = 0, 967, ρ positioning = 0, 733, p < 0, 05). Hal ini menjelaskan bahwa pada pengukuran respon  nyeri  pada  alat  ukur  CPOT  pada saat  istirahat  maupun  pada  saat positioning berkorelasi  dengan  hasil  pengukuran  pada pasien yang sama dengan menggunakan alat ukur BPS. Tinggi rendahnya skor nyeri yang diukur  oleh  CPOT  berhubungan  dengan tinggi  rendahnya  hasil  ukur  menggunakan BPS,    sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa CPOT memiliki keandalan yang sama dengan BPS  dalam  mengukur/mengkaji  nyeri  pada
pasien kritis. Hal ini sejalan dengan penelitian Gelinas et  al .,  (2006)  yang  menyatakan terdapat hubungan yang signifikan antara nilai CPOT  dengan  laporan  diri  pasien  tentang rasa  nyerinya  yang  dianggap  sebagai Gold Standard . Berdasarkan uji Kappa index menunjukkan bahwa  BPS  dan  CPOT  memiliki  tingkat kesesuaian  ( agreement )  yang  sangat  baik (Kappa = 0, 937, p< 0, 05) pada pengukuran yang dilakukan pada saat istirahat, sedangkan tingkat  kesesuaian  ( agreement )  BPS  dan CPOT pada pengukuran yang dilakukan pada saat  positioning  memiliki  tingkat  kesesuaian yang cukup baik (Kappa = 0, 265, p < 0, 05). Hal ini terjadi dapat disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya yaitu BPS memiliki butir observasi yang lebih banyak, yaitu 4 butir  pada setiap domain pada alat ukurnya dibandingkan dengan CPOT. Sebagai contoh,  pada domain ekspresi  wajah,  pada  BPS  terbagi  menjadi elemen rileks, sebagian tegang, seluruh bagian tegang dan meringis. Sedangkan pada CPOT, domain ekspresi wajah hanya terbagi menjadi 3  elemen  yaitu,  rileks,  tegang  dan  meringis. Hal  ini  menyebabkan  BPS  lebih  banyak menilai  respon  nyeri  pada  kategori  nyeri ringan, sedangkan CPOT lebih banyak menilai respon nyeri pada kategori nyeri sedang. Faktor  kedua  yang  dapat  menyebabkan rendahnya  tingkat  kesesuaian  antara  BPS dan  CPOT  pada  kondisi positioning yaitu, ketidakkonsistenan  pada  interrater reliability dari  BPS, dikarenakan pemahaman yang ambigu dari beberapa butir pada tiap indikatornya (Li et al ., 2008). Hal ini menunjukkan kurangnya definisi  operasional  pada  alat  ukur  BPS. Berbeda halnya dengan BPS, CPOT memiliki definisi operasional yang lebih jelas, sehingga memudahkan  untuk  digunakan  dalam pengkajian  nyeri.  Hal  ini  merupakan  salah satu  kelebihan  alat  ukur  CPOT).  Selain  itu, CPOT juga memiliki domain observasi nyeri pada pasien  yang mampu memverbalisasikan nyerinya  dan  pada  pasien  dengan  intubasi. CPOT memiliki kelebihan dalam hal definisi operasional  sehingga  lebih  mudah  dipahami dan  diaplikasikan  kerena  CPOT    adalah  alat yang  dikembangkan  menggunakan  unsur- unsur rasa nyeri yang ada pada beberapa alat ukur pengkajian nyeri  sebelumnya termasuk BPS, dan aspek-aspek lain berasal dari penulis sebelumnya (Gelinas et al ., 2007).
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool
CPOT merupakan alat ukur yang memiliki kesesuaian  hasil  ukur  dengan  BPS  yang merupakan  alat  ukur  pendahulu  untuk  rasa nyeri  pada  pasien  kritis,  namun  CPOT memiliki kelebihan pada penggunaannya yang lebih  aplikatif  dan  mudah  untuk  dipahami. Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  Rose et al ., 2013 yang menyebutkan bahwa CPOT meningkatkan  dokumentasi  pengkajian  nyeri ,  dan  perawat  melaporkan  bahwa  CPOT membantu  mereka  melakukan  pengkajian nyeri dengan lebih efektif.

## Simpulan
Alat  ukur  BPS  dan  CPOT  dapat  mengukur perbedaan  tingkat  respon  nyeri  pada  saat istirahat dengan respon nyeri saat positioning pada  pasien  kritis.  Terdapat  hubungan antara  hasil  pengukuran  respon  nyeri  oleh Behavioural Pain Scales (BPS) dengan hasil pengukuran  oleh Critical  Pain  Observation tool (CPOT).  Hasil  ukur  CPOT  memiliki tingkat  kesesuaian  ( agreement )  yang    baik dengan hasil ukur BPS pada pengukuran yang dilakukan pada saat istirahat dan positioning CPOT merupakan alat ukur nyeri yang cukup aplikatif  untuk  digunakan  di  area  perawatan kritis  karena  memiliki  definisi  operasional yang  jelas  pada  setiap  butir  observasinya. CPOT juga memiliki  domain  observasi nyeri pada  pasien  yang  mampu  melaporkan  rasa nyerinya.  Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan untuk  mengetahui  pengaruh  penggunaan alat  ukur  pengkajian  nyeri  terhadap  praktik manajemen nyeri dan outcome pada  pasien.

## Daftar Pustaka
Ahlers,  S., VanGulik,  L., Van  der  veen, Van Dongen, H., Bruins, P., & Belitser, S. (2008). Comparison of different pain scoring systems in  critically  ill  patients  in  a  general  ICU. Critical Care , 12.
Barr, J., Fraser, G.L., Puntillo, K.A., Ely, E.W., Gelinas, C., Dasta, J.F., et al . (2013). Clinical practice  guidelines  for  the  management  of pain,  agitation,  and  delirium  in  adult  ICU patients. Crit Care Med , 41, 263–306.
Bor-Seng-Shu,  E.,  Paiva,  Ws.,  Figueiredo, Eg.,  Fujimoto,  Y.,  De  Andrade,  A.,  Fonoff, Et., et  al .  (2013).  Post  traumatic  refractory intra cranial hypertension and brain herniation syndrome. Biomed Res Int .
Chanques, G., Jaber, S., Barbotte, E., Violet, S., Sebbane, M., Perrigault, P., et al . (2006). Impact  of  systematic  evaluation  of  pain  and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med , 34, 1691-9.
De  Jong,  A.,  Molinari,  N.,  De  Lattre,  S., Gniadek,  C.,  Carr,  J.,  Conseil,  M., et  al. (2013).  Decreasing  severe  pain  and  serious adverse  events  while  moving  intensive  care unit patients. Crit Care , 17 (2), R74.
Futier,  E.,  Chanques,  G.,  Constantin,  C., Vernis, L., Barres, A., Guerin, R., et al . (2012). Influence  of  opioid  choice  on  mechanical ventilation  duration  and  length  of  stay. Minerva Anestiol, 78 (1), 46–53.
Gelinas,  C.  (2007).  Management  of  pain in  cardic  surgery  ICU  patients:  Have  we improved  over  time?. Intensive  Crit  Care Nurs, 23 , 298–303.
Gelinas, C., Fillion, L., Puntillo, K.A., Viens, C.,  &  Fortier,  M.  (2006).  Validation  of  the critical  care  pain  observation  tool  in  adult patients. American  Journal  of  Critical  Care, 15, 420–427.
Gelinas,  C.,  &  Johnston,  C.  (2007).  Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the critical care observation tool and  physiologic  indicators. Clinical  Journal of the Pain, 23 , 497–505.
Herr,  K.,  Coyne,  P.,  Key,  T.,  Manworren, R.,  McCaffery,  M.,  &  Merkel,  S.  (2006). Pain  assessment  in  the  nonverbal  patient: Position  statement  with  clinical  practice recomendations. Pain  Management  Nursing, 7 , 44–52.
Li,  D.,  Puntillo,  K.A.,  &  Miaskowski,  C. (2008). A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to selfreport. The Journal of Pain, 9 , 2–10.
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool
Myhren, H., Ekeberg, O., Toien, K., Karlsson, S., & Stokland, O. (2010). Post traumatic stres, anxiety and depression symptoms in patients during  the  first  year  post  intensive  care  unit discharge. Crit Care, 14 , R14.
Pasero.  (2009).  A  Assessment  of  Sedation during  Opioid  Administration  for  Pain Management. Journal  of  Perianastesia Nursing , 186–190
Payen, J.F., Changques, G., Mantz, J., Hercule, C., Auriant, I., Leguillou, J.L., et al. (2007). Current practice in sedation and analgesia for mechanically  ventilated  criticall  ill  patients. Anesthesiology, 106 , 687-95.
Payen, J.F., Bosson, J.L., Chanques, J., Mantz, J.,  Labarere, et  al .  (2009).  Pain  assessment is  associated  with  decreased  duration  of mechanical  ventilation  duration  in  intensive care unit. Anesthesiology, 111 (6), 1308-16.
Puntillo, K.A., Max, A., Timsit, J.F., Vignoud, L., Chanques, G., Robleda, G., et al. (2014). Determinants of procedularal pain intensity in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med ., 189, 39–47.
Rose,  L.,  Smith,  O.,  Gelinas,  C.,  Haslam, L., Dale, C., Luke, E., et al. (2012). Critical care nurses pain assessment and management practices: A survey in Canada. Am J Crit Care, 21 (4), 251-9.
Sessler et  al. (2008).  Evaluating  and Monitoring  Analgesia  and  Sedation  in  the Intensive Care Unit, Crtical Care .12.
Sifflet, J., Young, J., Nikoletti, S., & Shaw, T. (2007). Patients self report of procedural pain in the intensive care unit. J Clin Nurs , 16(11), 2148-8.
Tahka, S., Axelin, A., Aantaa, R., Lund, V., & Salantera, S. (2009). Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: A  systematic  review. Journal  of  Advanced Nursing, 65 , 946–956.
Young J,  Siffleet J,  Nikoletti S,  & Shaw T. (2006).  Use  of  a  behavioural  Pain  Scale  to assess  pain  in  ventilated,  unconcious  and  or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing, 22 , 32–39.
Ayu Prawesti Priambodo: Pengkajian Nyeri Pasien Kritis Menggunakan Critical Pain Observation Tool