## POLA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN STROKE ISKEMIK RAWAT INAP DI RSUD dr. SOEGIRI LAMONGAN

## DRUG USE PATTERNS IN STROKE PATIENTS ICHEMIC INPATIENCE IN
RSUD DR. SOEGIRI LAMONGAN
1 Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni
# Farmasi, Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Info Artikel Abstrak Sejarah Artikel : Submitted:2023-11-16 Accepted : 2024-06-10 Publish Online : 2024- 06-29 Pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik mengacu pada jenis obat, dosis, frekuensi  dan  durasi  pemberian  obat  yang  direkomendasikan  untuk  pasien.  Pola penggunaan  obat  bervariasi  tergantung  pada  beberapa  faktor,  antara  lain  tingkat keparahan,  penyebab,  riwayat  kesehatan,  respon  pasien  terhadap  pengobatan. Stroke  merupakan  gejala  klinis  yang  berkembang  pesat  akibat  dari  gangguan fungsi otak fokal atau global akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak,  dengan  gejala  yang  berlangsung  lebih  dari  24  jam.  Penelitian  ini  bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik rawat inap di RSUD  dr.  Soegiri  Lamongan.  Metode  penelitian  non  eksperimental  dengan rancangan  penelitian  deskriptif  berupa  pengambilan  data  rekam  medik  yang dilakukan  secara  retrospektif.  Sampel  yang  diambil  dalam  penelitian  ini  yaitu  86 data  rekam  medik  pasien  yang  sudah  memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  pola  penggunaan  obat  pada  pasien  stroke  iskemik  yang terbanyak  menggunakan  kombinasi  2  obat  yaitu  golongan  neuroprotektan- antiplatelet  sebanyak  42  pasien  (48,8%),  kombinasi  3  obat  yaitu  neuroprotektan- antiplatelet-antihipertensi sebanyak 13 pasien (15,1%), dan kombinasi 4 obat yaitu neuroprotektan-antiplatelet-antihipertensi-antidilipidemia sebanyak 8 pasien (9,3%).  Golongan  neuroprotektan  yang  paling  banyak  digunakan  yaitu  citicolin sebanyak 77 pasien (79,38%), golongan antiplatelet yaitu clopidogrel sebanyak 67 pasien (50,76%) dan aspilet sebanyak 65 pasien (49,24%), golongan antihipertensi yaitu amlodipin sebanyak 19 pasien (31,67%) dan candesartan sebanyak 17 pasien (28,33%),  serta  golongan  antidislipidemia  yaitu  atorvastatin  sebanyak  9  pasien (64,29%).

## Kata Kunci:
Stroke, Iskemik, Rawat Inap, Penggunaan Obat Keywords: Stroke, Ischemic, Hospitalization, Drug Use

## Abstract
The pattern a drug use in ischemic stoke patients refers to the type of drug, dose, frequency  and  duration  of  drug  administration  recommended  for  the  patient. Patient of drug use vary depending on several factors, including severity, cause, medical history, patient response to treatment. Stroke in a clinical symptom that develops rapidly as a result of focal or global brain function disturbance due to blockage or rupture of brain blood vessels, with symptoms lasting more than 24 hours. This study aims to determine the pattern of drug use in inpatient ischemic stroke  patients  at  RSUD  dr.  Soegiri  Lamongan.  Non-experimental  research method with a descriptive research design in the form of retrospective collection of medical record data. The samples taken in this study were 86 medical record data  of  patients  who  met  the  inclusion  criteria.  The  results  showed  that  the highnest pattern of drug use in ischemic stroke patients used a combination of 2 drugs  use  that  was  the  neuroprotectant-antiplatelet  in  42  patients  (48,8%),  the combination  of  3  drugs  use  that  was  the  neuroprotectant-antiplatelet- antihypertension in 13 patient  (15%), and a combination of 4 combination drug use  that  was  the  neuroprotectant-antiplatelet-antihypertension-antidislipidemia in 8 patient (9,3%). The most widely used neuroprotectant group was citicolin in 77  patients  (79,38%),  the  antiplatelet  clopidogrel  in  67  patients  (50,76%)  and
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024
aspilet  in  65  patients  (49,24%),  the  antihypertension  amlodipine  in  19  patients (31,67%)  and  candesartan  in  17  patients  (28,33%),  and  the  antidyslipidemia atorvastatin in 9 patients (64,29%)
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024

## PENDAHULUAN
Masih banyak pasien stroke iskemik yang tidak menerima pengobatan yang optimal, baik dari  segi  jenis  obat,  dosis,  frekuensi,  maupun  durasi.  Hal  tersebut  dapat  menyebabkan komplikasi,  kecacatan,  dan  bahkan  kematian.  Penelitian  ini  dapat  membantu  mengidentifikasi pola  penggunaan  obat  yang  paling  efektif  untuk  pasien  dengan  karakteristik  yang  berbeda, sehingga  dapat  meningkatkan  efektivitas  pengobatan  dan  memperbaiki  kualitas  hidup  pasien. Menurut American  Heart  Association ,  angka  kematian  akibat  stroke  berkisar  antara  50  –  100 dari 100.000 penderita di Amerika Serikat.
Stroke atau Cerebrovaskular accident adalah gejala klinis yang berkembang cepat akibat gangguan  fungsi  otak  fokal  atau  global  yang  disebabkan  oleh  sumbatan  atau  pecahnya pembuluh  darah  di  otak  (Arifianto,  2014).  Stroke  adalah  kematian  sel  otak  yang  cepat  akibat pasokan  oksigen  yang  kurang  pada  saat  aliran  darah  menuju  ke  otak  terputus  akibat penyumbatan  atau  pecahnya  arteri  (Johnson et  al .,  2016).  Stroke  Iskemik  terjadi  ketika  aliran darah  ke otak terhambat  dari sumbatan  atau  obstruksi, sehingga mengakibatkan hipoksia tanpa perdarahan  (AHA,  2015).  Hemiparies,  sakit  kepala,  mual,  muntah,  pandangan  kabur,  dan disfagia adalah tanda dari stroke (Yeyen, 2013).
Penyakit  stroke  sering  terjadi  pada  kelompok  usia  55-64  tahun  (33,3%).  Menurut  Riset Kesehatan  Dasar  pada  tahun  2018,  prevalensi  stroke  di  Jawa  Timur  mencapai  21.120  orang (12,4%)  dari  total  populasi,  dan  menduduki  urutan  ke-8  di  Indonesia  (Kemenkes,  2019). Sebaliknya, RSUD dr. Soegiri Lamongan menerima 614 pasien stroke pada tahun 2021.

## METODE PENELITIAN
Studi  ini  menggunakan  pendekatan  deskriptif  observasional  (non  eksperimental),  data pasien yang mengalami stroke iskemik.
Studi ini dilakukan dari Maret 2023 hingga Juni 2023 di RSUD dr. Soegiri Lamongan . Populasi  studi  ini  adalah  data  rekam  medik  pasien  Stroke  iskemik  yang  dirawat  di  Instalasi Rawat Inap di RSUD dr. Soegiri Lamongan.
Sampel dari studi ini adalah data rekam medis pasien yang mengalami stroke iskemik di RSUD  dr.  Soegiri  Lamongan,  antara  lain  mereka  yang  berusia  15  tahun  keatas,  dan  memiliki riwayat penyakit penyerta hipertensi, diabetes dan kolesterol.

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Data Jenis Kelamin Pasien Stroke
Jenis Kelamin Jumlah Pasien Presentase (%) Laki-laki 45 52,3 Perempuan 41 47,7
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024

## Tabel 2. Data Usia Pasien Stroke
Usia (tahun) Jumlah pasien Presentase (%) 15-25 0 0 26-35 0 0 36-45 7 8,1 46-55 24 28 56-65 35 40,6 >65 20 23,3
Tabel 3. Penggunaan Obat Stroke Iskemik Berdasarkan Golongan
Golongan Obat Obat Stroke Iskemik Jumlah Presentase (%) Antiplatelet Clopidogrel (CPG) 67 50,76 Aspilet 65 49,24 Antidislipidemia Statin Atorvastatin 9 64,29 Simvastatin 5 35,71 Antihipertensi Beta blocker Bisoprolol 8 13,33 Angiotensin receptor blockers (ARB) Candesartan 17 28,33 Diuretik Hemat Kalium Spironolacton 7 11,67 Diuretik Loop Furosemid 7 11,67 Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI) Captopril 1 1,67 Lisinopril 1 1,67 Calcium Channel Blockers (CCB) Amlodipin 19 31,67 Neuroprotektan Mecobalamin 8 8,25 Citicolin 77 79,38 Piracetam 12 12,39 Antikoagulan Warfarin 1 100

## Tabel 4. Penggunaan Obat Berdasarkan Kombinasi Golongan
Jumlah Kombinasi Obat Golongan Obat Jumlah Pasien Presentase (%) Tunggal Neuroprotektan 8 9,3 Kombinasi 2 obat Neuroprotektan + Antiplatelet 42 48,8 Neuroprotektan + Antihipertensi 8 9,3 Kombinasi 3 obat Neuroprotektan + Antiplatelet + Antidislipidemia 6 7
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024
Neuroprotektan + Antiplatelet + Antihipertensi 13 15,1 Kombinasi 4 obat Neuroprotektan + Antiplatelet + Antihipertensi + Antikoagulan 1 1,2 Neuroprotektan + Antiplatelet + Antihipertensi + Antidislipidemia 8 9,3

## PEMBAHASAN
Tablel  1  menunjukkan  bahwa  pasien  berjenis  kelamin  laki-laki  menggunakan  obat stroke  paling  sering  di  RSUD  dr.  Soegiri  Lamongan,  yaitu  52,3%.  Hal  tersebut  menunjukkan bahwa kebiasaan hidup yang lebih sering dilakukan oleh laki-laki dapat menyebabkan hipertensi seperti  merokok,  mengkonsumsi  alkohol,  dan  lainnya.  Tekanan  darah  tinggi  dan  kegagalan sistem  pembekuan  darah  adalah  faktor  yang  sering  menyebabkan  stroke  akibat  konsumsi alkohol  yang  berlebihan.  Perdarahan  di  area  otak  menyebabkan  penurunan  pasokan  darah  ke otak, yang menyebabkan stroke hemoragik. Oleh karena itu laki-laki rentan terhadap hipertensi, yang merupakan penyebab utama stroke (Nuryanwar, 2014).
Penelitian  oleh  Glenn  Mark  Togu  tahun  2021  dengan  judul  “Pola  Pengobatan  Stroke Iskemik Pada Pasien Lansia di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung” juga mendukung dimana data yang diperoleh dalam penelitian tersebut 55% pasien laki-laki dan 45% pasien perempuan. Pengaruh  perbedaan  jenis  kelamin  terhadap  regulasi  tekanan  darah  dapat  dikaitkan  dengan peran hormonal terhadap sistem renin angiotensin dalam mengatur tekanan darah. Tidak banyak penelitian  yang  menyelidiki  bagaimana  perbedaan  jenis  kelamin  mempengaruhi  regulasi tekanan darah, tetapi banyak yang berfokus pada sistem hormon tubuh. Adanya imunitas wanita sebelum  menopause  dijelaskan  oleh  efek  perlindungan  estrogen.  Hormon  estrogen  menurun selama  masa  menopause.  Wanita  lebih  rentan  terhadap  penyakit  kardiovaskular  karena  kadar estrogen mereka menurun, yang melindungi pembuluh darah dari kerusakan (Florensia, 2016).
Tabel  2  menjelaskan  bahwa  35  pasien  (40,6%)  dalam  kelompok  usia  56-65  tahun mengalami stroke iskemik. Hal tersebut menunjukkan bahwa kelompok dengan rentang usia 56- 65  tahun  beresiko  tinggi  mengalami  stroke.  Stroke  terjadi  ketika  darah  yang  mengalir  ke  otak terhambat  di  pembuluh  darah,  menyebabkan  pecahnya  pembuluh  darah  dan  gangguan  fungsi otak (Anggraini, Reni dkk, 2016).
Penggunaan  obat  stroke  iskemik  berdasarkan  kombinasi  golongan  yang  paling  banyak digunakan  kombinasi  2  obat  yaitu  golongan  neuroprotektan-antiplatelet  sebanyak  42  pasien (48,8%),  kombinasi  3  obat  yaitu  neuroprotektan-antiplatelet-antihipertensi  sebanyak  13  pasien (15,1%),  dan  kombinasi  4  obat  yaitu  neuroprotektan-antiplatelet-antihipertensi-antidilipidemia sebanyak 8 pasien (9,3%).
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024
Salah  satu  jenis  terapi  yang  dikenal  sebagai  neuroprotektan  berfungsi  untuk menurunkan kerusakan sel yang disebabkan oleh adanya hambatan aliran darah yang memasok oksigen (Praja, 2013). Citicolin adalah obat golongan neuroprotektan yang telah banyak dipakai untuk  pengobatan  berbagai  gangguan  neurologis  termasuk  stroke  iskemik.  Saraf  yang  cidera dilindungi oleh Citicolin karena menghentikan proses pemecahan membran sel neuron. Citicolin mempercepat  rehabilitasi  ekstremitas  atas  pada  pasien  yang  mengalami  hemiplegia  apopleksi. Kesadaran yang hilang akibat kerusakan otak, cedera  kepala  atau pembedahan otak dan infark serebral.  Citikolin  merupakan  obat  neuroprotektor  yang  telah  banyak  diteliti,  digunakan  untuk mengobati berbagai gangguan neurologis, termasuk SNH. Studi ini menemukan bahwa pada 36 pasien dengan stroke iskemik akut, penggunaan citicoline 500 mg sekali  sehari dalam waktu 5 hari dapat  meningkatkan MMTS (Manual Muscle Testing Scale.)
Piracetam  diketahui  memiliki  efek  terhadap  aliran  darah  otak  dengan  mengurangi adhesi, agregasi dan deformabilitas eritrosit yang memperbaiki perfusi darah ke otak. Piracetam diindikasikan  untuk  mengurangi  gejala  dengan  proses  menua  seperti  penurunan  daya  ingat (Manfaluthy Hakim et. al , 2013).
Antiplatelet  biasanya  diberikan  untuk  menghindari  serangan  ulang  stroke  karena mereka  menghambat  agregasi  thrombus  pada  arteri.  Obat  yang  dikenal  sebagai  Clopidogrel (CPG),  yang  berfungsi  untuk  menghambat  agregasi  platelet,  berfungsi  untuk  mencegah  stroke susulan.  Alergi  aspirin  diobati  dengan  clopidogrel.  Pendarahan  pada  saluran  cerna  lebih mungkin terjadi jika aspirin diberikan kepada pasien dengan usia yang lebih tua. Dibandingkan dengan aspirin, clopidogrel memiliki resiko pendarahan yang lebih rendah.
Antiplatelet biasanya diberikan kepada pasien stroke iskemik untuk mencegah serangan stroke  ulang  karena  berfungsi  untuk  mencegah  agregasi  thrombus  pada  arteri.  Penelitian Anggraini,  dkk  2016  di  Samarinda,  penggunaan  clipidogrel  yang  terbanyak,  dikarenakan pendarahan  pada  clopidogrel  lebih  rendah  dibandingkan  aspirin.  Clopidogrel  berfungsi  untuk mencegah  stroke  susulan  dengan  menghambat  aktivasi  agregasi  platelet  dengan  menghentikan 10 pengikatan ADP secara permanen dan selektif.
Terapi  antihipertensi  disarankan  sebagai  terapi  sekunder  pada  pasien  stroke  untuk mencegah stroke berulang, mengurangi risiko pembengkakan pada otak, terjadinya  hemoragik, dan  kerusakan  vaskular  lebih  parah  (Munir  dkk.,  2015).  Penelitian  lain  juga  menyebutkan bahwa  golongan  CCB  dapat  menurunkan  resiko  penyakit  stroke  karena  dapat  mengontrol tekanan  darah  (Aronow  et  al.,  2011).  Golongan  CCB  dapat  mendilatasi  arteri  koroner  dan  35 perifer  dengan  merelaksasi  otot  polos  vaskular.  Karena  menimbulkan  variasi  tekanan  darah yang  besar,  yang  mengurangi  manfaat  pencegahan  komplikasi,  obat  ini  memiliki  masa  kerja pendek, sehingga tidak disarankan untuk pengobatan jangka panjang (Chen, 2012)
Berdasarkan  tabel  3  diatas  memberikan  informasi  mengenai  penggunaan  obat  stroke berdasarkan  golongan  obat  dengan  jumlah  data  rekam  medis  sebanyak  86  pasien.  Golongan yang  paling  sering  digunakan  yaitu  dari  neuroprotektan,  citicolin  digunakan  oleh  77  pasien (79,38%),  golongan  antiplatelet  yaitu  clopidogrel  oleh  67  pasien  (50,76%)  dan  aspilet  oleh  65 pasien  (49,24%),  golongan  antihipertensi  yaitu  amlodipin  oleh  19  pasien  (31,67%)  dan candesartan  oleh  17 pasien  (28,33%),  serta  golongan  antidislipidemia  yaitu  atorvastatin  oleh  9 pasien (64,29%).
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  pasien  stroke  iskemik  yang  paling  sering digunakan  kombinasi  2  obat  yaitu  golongan  neuroprotektan-antiplatelet  sebanyak  42 pasien  (48,8%),  kombinasi  3  obat  yaitu  neuroprotektan-antiplatelet-antihipertensi sebanyak  13  pasien  (15,1%),  dan  kombinasi  4  obat  yaitu  neuroprotektan-antiplatelet antihipertensi-antidilipidemia sebanyak 8 pasien (9,3%).

## REFERENSI
American  Heart  association  (AHA).  2015.  Health  Care  Research:  Coronary  Heart Disease.
Anderson,  et  al.  2011.  A  Theory  of  Quality  Management  Underlying  The  Deming.
Management Method. Academy of Management (Online), Vol. 19, 39.
Anggraini,  Reni.  dkk.  2016.  Terapi  Penggunaan  Obat  Stroke  pada  Pasien  Stroke Iskemik di RSUD Abdul Wahab Syahrani Samarinda.
Arifianto,  S.A.,  Moechammad,  S.  &  Onny,  S.  2014.  Klasifikasi  Stroke  Berdasarkan
Kelainan Patologos dengan Learning Vector Quantization. Jurnal
EECCIS.8(2):117-2.
Aronow, WS., Fleg, JL., Pepine, CJ., Artinian, NT., Bakris, G., Brown, AS., Ferdinand, C., Forciea, MA., Frishman, WH., Jaigobin, C., Kostis, JB., Mancia, G., Oparil, S., Ortiz,  E.,  Weber,  MA.  ACCF/AHA  2011  Expert  Consensus  Document  on Hypertension  in  the  Elderly.  Journal  of  American  Society  of  Hypertension 2011;5(4): p. 259-352.
Erawantini,  F.,  &  Chairina,  R.  R.  L.  2016.  Analisis  Faktor  Risiko  Stroke  Berdasarkan Telaah Berkas Rekam Medis Periode 2015 di RS Jember Klinik. Prosiding.
Florensia, A. 2016. Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi Di Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Tangerang Dengan Metode Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose Pada Tahun 2015
Glen Mark Togu. 2021. Pola Pengobatan Stroke Iskemik Pada Pasien Lansia di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. J Indon  Med  Assoc, Volum: 71, Nomor: 2,  April- Mei 2021
Johnson  J,  Abraham  B,  Stephenson  B,  Jehangir  HM.  2016.  Maternal  Risk  Factors affecting  Low  Birth  Weight  babies:  A  case  control  study  from  tertiary  care teaching hospital in rural Southern India, Inter J Biomed Res, 7(11):790-4.
Kemenkes  RI.  (2019).  InfoDatin  Stroke  Dont  Be  The  One  (Pusat  Data  Dan  Informasi Kementrian Kesehatan RI)
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024
Manfaluthy  Hakim  et.  al,.  2012.  Gejala  Neuropati  Sudah  dirasakan  Mereka  yang Berusia Muda.
Notoatmojo, S. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis: Jakarta:
Selemba Medika.
Nuryanwar.  2014.  Manajemen  Keperawatan  (Aplikasi  dalam  Praktik  Keperawatan Profesional Edisi 4). Jakarta: Salemba Medica.
Permatasari,  Dwita.  2011.  Kejadian  Hiperkolesterolemia  Disertai  Hipertensi  dan Diabetes  Mellitus  pada  Penderita  Stroke  Trombotik  Akut.  Bulletin  Penelitian RSUD Dr Soetomo, 13(3), 112-120.
Praja,  D.  S.  2013.  STUDI  PENGGUNAAN  OBAT  NEUROPROTEKTAN  PADA PASIEN  STROKE  ISKEMIK  (Penelitian  Di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Saiful Anwar Malang) (Doctoral dissertation, University of Muhammadiyah Malang).
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas).  2018.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2018.
Yeyen,  Mohammad.  2013.  Hubungan  Pengetahuan  Perawat  dengan  Pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Pohawato Tahun 2012. Skripsi S-1 [on-line]. Universitas Negeri Gorontalo.
Bush,  A.O.,  Lafferty,  K.D.,  Lotz,  J.M.,  Shostak,  A.W.,  1997.  Parasitology  meets ecology on its own terms: Margolis et al. revisited. J. Parasitol . 575–583.
Baudrillard,  J.  1970. La  Société  de  Consommation. Nottingham  Trent  University. Nottingham. Terjemahan J.P. Mayer dan B.S. Turner. 1998. The Consumer Society: Myths and Structures . Sage Publication Inc. London
Dewi,    A.    R.    2003.    Pengaruh    Konservatisme    Laporan    Keuangan    Terhadap Earnings   Response Coeficient. Prosiding  Simposium  Nasional  Akuntansi VI  Surabaya.  Universitas  Airlangga :  119-159. Himman,    L.M.    2002.    A    Moral    Change:    Business    Ethics    After    Enron.  San Diego University Publication. http:ethics.sandiego.edu/LMH/oped/Enron/index.asp . 27 Januari 2008.
Kalana,  I.,  S.  Ngumar,  dan  I.B.  Riharjo.  2012.  Independensi  Auditor  Berbasis  Kultur dan  Filsafat  Herbert  Blumer. Simposium  Nasional  Akuntansi  XV Banjarmasin. 20-23 September.
Kementerian    Pendidikan    dan    Kebudayaan    RI.    2011. Pendidikan    Anti    Korupsi untuk  Perguruan Tinggi. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Jakarta
Kumala Sari Poespita Dewi Wahyuni | Penggunaan Obat pada Pasien ….. Jurnal Wiyata, Vol. 11 No. 01 Tahun 2024
Merna,   T.  dan  F.  F.  Al-Thani.  2008. Corporate  Risk  Management. 2nd    ed.  John Welly and  Sons  Ltd. England.
Natsir,  M.  2008.  Studi  Efektivitas  Mekanisme  Transmisi  Kebijakan  Moneter  di Indonesia  Melalui  Jalur  Suku  Bunga,  Jalur  Nilai  Tukar,  dan  Jalur Ekspektasi Inflasi Periode 1990:2-2007:1. Disertasi. Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga. Surabaya.
Riduwan, A. 2010. Etika dan Perilaku Koruptif dalam Praktik Manajemen Laba. Jurnal Akuntansi & Auditing Indonesia 14(2).
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  20  Tahun  2003 Sistem  Pendidikan Nasional. 8  Juli  2003.  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2003 Nomor 4301. Jakarta.