## Penanganan Hipotiroid pada Anak dengan Sindrom Nefrotik
Bernadetha Nadeak *
Program Studi Magister Manajemen, Universitas Kristen Indonesia Jl. Pangeran Diponegoro No, 84-86 Jakarta Pusat
*e-mail: benabeni336@gmail.com

## Abstract
Hypothyroid or thyroid hormone deficiency is a state of hormone deficiency due to the thyroid gland not being able to produce sufficient amounts. This hypothyroid is a complication that often occurs in nephrotic syndrome, but  often does  not  show clinical symptoms. Hypothyroid in nephrotic syndrome occurs  due  to  the  release  of  thyroid  hormone  and  thyroxin-binding  globulin  (TBG)  through  urine which  will  reduce  the  concentration  of  free  thyroid  hormone  and  increase  thyroid  stimulating hormone  (TSH).  The  purpose  of  writing  this  article  is  to  find  out  how  to  manage  hypothyroid  in children  with  nephrotic  syndrome.  The  method  used  in  this  paper  is  qualitative  research  with  a "library  research"  approach,  where  researchers as "key instruments"  read theories  that  are  directly related to the topic of writing sourced from books, journals, proceedings and other documents (online and  printed)  and  make  it  into  research  data  which  were  analyzed  descriptively.  The  results  of  this study  suggest  that  the  condition  of  hypothyroid  in  patients  with  nephrotic  syndrome  often  does  not show  typical  clinical  symptoms.  So  suggestions  for  screening  for  thyroid  function  need  to  be considered. Thus it is known quickly if there is a hypothyroid condition and its possible complications, and can be normalized thyroid hormone concentration (FT 3, FT 4, TSH) by using TSH as a marker of succession  replacement  therapy.  The  conclusion  is  hypothyroid  is  a  complication  that  can  occur  in nephrotic syndrome which can cause complications in the form of growth and development disorders and  can  increase  the  risk  of  death  or  mortality,  so  that  management  must  be  carried  out  which, thereby reducing mortality or mortality
Keywords : child, hypothyroid, nephrotic syndrome

## PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin  terbesar  pada  manusia  yang terletak  di  bagian  depan  bawah  leher. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan
hormon tiroid yaitu , hormon tetraiodothyronine  (T4)  dan  triidothyronine (T3).  Hormon  tiroid  berfungsi  dalam pertumbuhan  dan  perkembangan  anak, mengatur  fungsi  homeostatik  tubuh  dan mengatur  metabolisme  tubuh.  Penurunan
fungsi  tiroid  disebut  dengan  hipotiroid. Hipotiroid  adalah  keadaan  penurunan fungsi tiroid yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi thyroid stimulating hormone (TSH) serum sedangkan konsentrasi “free  thyroxine  3 (FT3) ” dan “free  thyroxine  4 (FT4)”  menurun.  Ada keadaan  yang  disebut    hipotiroid  subklinik yaitu  hipotiroid  yang  ditandai  dengan peningkatan konsentrasi TSH serum
sedangkan  FT3  dan  FT4  serum  normal. Hipotiroid  dapat  disebabkan  oleh  kelainan bawaan  (kongenital)  atau  didapat    seperti penyakit autoimun, ataupun karena kehilangan  hormon  tiroid  melalui  urin. Berkurangnya hormon tiroid akibat kehilangan  melalui  urin  dapat  terjadi  pada penyakit  sindrom  nefrotik,  meskipun  tidak semua  pasien  sindrom  nefrotik  mengalami manifestasi  klinis  hipotiroid  (Mario,  dkk., 2017).  Nilai  normal  hormon  tiroid  adalah T3 serum 0,92-2,48 ng/mL, T4 serum 5,95- 14,7 ng/mL, dan TSH 0,7-5,97 MIU/L.
Hormon tiroid dibentuk di tiroglobulin  yaitu  komponen  utama  koloid intrafolikular  kelenjar.  Hormon  tiroid  aktif yaitu free T3 (FT3) dan free T4 (FT4) akan dilepas  melalui  hidrolisis  tiroglobulin  oleh enzim  protease  tiroid  dan  peptidase  tiroid. Sekitar  85µg  T4  disekresi  oleh  kelenjar tiroid  setiap  harinya,  dan  hanya  20%  T3 bersirkulasi  dalam  keadaan  normal  yang dilepas  langsung  oleh  kelenjar  tiroid. Sisanya  (80%)  diproduksi  oleh  reaksi deiodinasi  T4  perifer  yang  melibatkan enzim  spesifik  yang  memindahkan  satu iodin  dari  cincin  luar  T4.    Hormon  tiroid dalam  sirkulasi  terikat  dengan binding protein plasma  yakni  TBG, transthyretin , prealbumin  dan  albumin  serum  selama proses transport (Mario, dkk., 2017).
Setelah  dilepas  ke  jaringan  target dengan  bantuan  karier  yang  berbeda-beda, hormon  tiroid  akan  mengalami  reaksi enzimatik sitosolik yang melibatkan deiodinasi  T4  oleh  enzim iodothyronine deiodinase .  Pemindahan  selektif  satu  atom iodin  dari  cincin  fenol  akan  menghasilkan hormon  T3  aktif.  Selanjutnya  terjadi interaksi  antara  hormon  yang  aktif  dengan reseptor  nukleus  hormon  tiroid  yang memodulasi  transkripsi  gen  sebagai  respon terhadap hormon (Hazizadeh, dkk, 2015).
Aksis hipotalamus-pituitari-tiroid merupakan sistem endokrin yang kompleks yang berperan mengontrol produksi hormon tiroid. Nukleus paraventrikular hipotalamus mensekresi thyrotropin-releasing-hormone yang  akan  memengaruhi  kelenjar  pituitari mensekresi TSH. Thyroid-stimuating- hormone berikatan  dengan  reseptor  tiroid dan  menstimulasi  biosintesis  dan  sekresi tiroksin  (T4)  dan  triiodotironin  (T3)  ke dalam plasma. Langkah tersebut terdiri atas: 1. transpor iodin ke dalam kelenjar tiroid, 2. Iodinisasi thyroglobulin-tyrosyl-recidu yang menghasilkan “mono-iodinated-tyrosine (MIT)  atau di-iodinated  tyrosine (DIT)”, yang bergabung dengan tiroglobulin, dan 3. Penggabungan iodotirosin untuk membentuk  hormon  iodotironin  yang  aktif yakni:  penggabungan  dua  DIT  membentuk T4  sedangkan  penggabungan  satu  DIT  dan
satu  MIT  membentuk  T3  (Mario,  dkk., 2017).
Sindrom  nefrotik  adalah  salah  satu penyakit ginjal yang sering ditemukan pada anak. Sindrom nefrotik merupakan penyakit glomerulus  yang  terjadi  karena  proses imunologis yang mengakibatkan pengeluaran  protein  (terutama  albumin) melalui  urin.  Sindrom  nefrotik  terdiri  atas “proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema  dan  hiperkolesterolemia”.(Trihono, Alatas,  Tambunan,  &  Pardede,  2012). Kemungkinan  terdapatnya  hipotiroid  pada sindrom  nefrotik  telah  dilaporkan  oleh Epstein  pada  tahun  1971,  namun  gejala hipotiroid yang ditandai dengan peningkatan  konsentrasi  hormon  TSH  baru diketahui  30  tahun  kemudian.  Ekskresi albumin melalui urin merupakan mekanisme  utama  pada  sindrom  nefrotik, namun selain albumin, protein lain termasuk  hormon  juga  dikeluarkan  melalui urin. Pada sindrom nefrotik terjadi ekskresi hormon tiroid dan thyroxin-binding globulin (TBG)  melalui  urin  yang  akan menurunkan  konsentrasi  hormon  tiroid bebas  dan  peningkatan  TSH.  Meskipun dalam literatur keadaan ini jarang disebutkan  sebagai  komplikasi,  namun dalam  praktek  klinik,  pemeriksaan  rutin fungsi tiroid menunjukkan kejadian penurunan  fungsi  tiroid  yang  tinggi.
Disfungsi tiroid dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  atau  gangguan  fungsi  glomerulus dan  tubulus.  Hipotiroid  akan  menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus, hiponatremia,  dan  perubahan  osmolaritas urin.  Dengan  demikian,  diagnosis  dini hipotiroid  dapat  mencegah  retardasi  mental dan fisik (Hazizadeh, dkk, 2015; Choudhury, 2016).
Sindrom  nefrotik  pada  anak  dapat menimbulkan  berbagai  komplikasi  yang menyebabkan  berbagai  masalah  pada  anak, seperti renjatan, gagal ginjal akut, gangguan elektrolit, infeksi, infeksi, malnutrisi, pertumbuhan  terlambat,  dan  dapat  berakhir menjadi  penyakit  ginjal  kronik  yang memerlukan  dialisis  (cuci  darah)  atau transplantasi  ginjal.  Di  sisi  lain  hipotiroid hipotiroid  sendiri  dapat  menyebabkan berbagai masalah, sehingga dapat dibayangkan beratnya masalah  yang timbul jika pada sindrom nefrotik terjadi hipotiroid karena  akan  timbul  masalah  dari  kedua penyakit  tersebut  yaitu  dari  sindrom nefrotik  dan  dari  hipotiroid.  Hipotiroid menyebabkan  gangguan  di  jantung, saluran nafas,  saluran  cerna,  darah,  tulang,otot, kulit dan gangguan tumbuh kembang.
Interaksi  antara  fungsi  ginjal  dan hormon tiroid saling berkaitan erat. Hormon tiroid  diperlukan  untuk  tumbuh  kembang
ginjal,  dan  untuk  pemeliharaan  air  dan elektrolit  homeostasis.  Dilain  sisi  ginjal terlibat  dalam  metabolisme  dan  eksresi hormon  tiroid.  Maka  jika  terjadi  disfungsi tiroid (hipotiroid) akan mempengaruhi kerja dari  ginjal.  Oleh  karena  itu  pada  penderita sindrom  nefrotik  keadaan  hipotiroid  harus dapat  dicegah  sedini  mungkin  sehingga tidak akan memperburuk kondisi penderitanya.
Dalam  tata  laksana  sindrom  nefrotik pada  anak,  deteksi  keadaan  hipotiroid belum  merupakan  pemeriksaan  yang  rutin dilakukan,  sehingga  tata  laksana  hipotiroid pun  tidak  termasuk  dalam  tata  laksana sindrom nefrotik. Inilah yang melatarbelakangi  penulis  untuk  melakukan kajian  terhadap  hipotiroid  pada  anak dengan  sindrom  nefrotik.  Dengan  tujuan untuk  menjelaskan  bahwa  pada  anak dengan  sindrom  nefrotik  dapat  ditemukan hipotiroid  yang  menyebabkan  gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak. Dengan  demikian,  perlu  deteksi  dini  dan tata  laksana  hipotiroid  sebagai  bagian  dari tata laksana sindrom nefrotik pada anak. Tujuan  dari  penulisan  artikel  ini  adalah untuk memberikan pengetahuan tentang (1) Fungsi  hormon  tiroid  bagi  metabolisme tubuh  manusia;  (2)  dampaknya  jika  terjadi kekurangan hormon tersebut; (3) mengetahui manajemen penanganan
keadaan  hipotiroid  khususnya  pada  anak- anak penderita sindrome nefrotik.

## METODE PENELITIAN
Adapun metode  penulisan yang digunakan  pada  tulisan  ini  yaitu  penelitian qualitative dengan pendekatan“Library Research”,  dimana  peneliti  sebagai  “key instrument”  membaca  teori-teori  yang berkaitan  langsung  dengan  topik  “fisiologi hormon  tiroid,  manifestasi  klinis  dan dampak  hipotiroid”  yang  bersumber  dari buku,  jurnal    dan  prosiding  ( Pubmed, Google  scholar,  Google dengan  kata  kunci hypotiroid,  nephrotic  syndrome , children, management ) serta dokumen-dokumen lainnya  dan  menjadikannya  menjadi  data penelitian  yang  dianalisis  dengan  secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hormon  tiroid  adalah  salah  satu hormon  paling  penting  dalam  tubuh  karena fungsinya mempengaruhi tiap sel dan organ. Hormon  ini  diproduksi  oleh  kelenjar berbentuk kupu-kupu yang berada di tengah leher  bagian  depan.  Tiroid  mempunyai  dua hormon yang paling penting yaitu thyroxine (T4)  dan  triiodothyroxine  (T3).  Hormon tersebut  mengatur  banyak  fungsi  tubuh yang vital, yaitu pernafasan, denyut jantung, system saraf, suhu tubuh dan lainnya.
Kekurangan hormon tiroid dapat berdampak  buruk  terhadap  kesehatan  anak, karena  akan  mengganggu  fungsi  berbagai organ  seperti  gangguan  pada  kulit  dan jaringan  ikat,  gangguan  kardiovaskular, gangguan neuromuskular, gangguan
pernapasan,  gangguan  metabolisme  nutrisi, gangguan saluran cerna, gangguan hematopoietik, gangguan  pada tulang danginjal, gangguan metabolisme elektrolit, dan gangguan reproduksi (Julia & Rustama, 2018).
Tabel 1. Manifestasi klinis kekurangan hormon tiroid Sistem Organ Manifestasi Klinis Kulit dan jaringan ikat “Kulit  dingin,  kering,  pucat;  rambut  kasar,  kering  dan rapuh;  kuku  tebal,  lambat  tumbuh;  miksedema, karotenemia, puffy  face ,  makroglosia,  erupsi  gigi  lamat dan hipoplasia enamel” Kardiovaskular “Bradikardia,  efusi  perikard,  kardiomegalli,  tekanan darah rendah, hipotermia”. Neuromuskular “Lamban  (mental  dan  fisik),  gangguan  neurologis  dan motorik,  refleks  tendon  lamban,  hipotonia,  retardasi mental, disfungsi serebelum”, Saluran napas “Efusi  pleura,  hipotonia  otot  farings,  sindrom  stres napas”. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein “Gemuk,  intoleran  terhadap  dingin,  absorpsi  glukosa lambat,  hiperlipidemia,  sintesis  proteolipid  dan  protein susunan saraf menurun”. Saluran cerna dan hepar “Obstipasi  dan  ikterus  karena  fungsi  konyugasi  hepar menurun”
Hematopoietik
“Anemia karena penurunan eritropoiesis, anemia megaloblastic”
Tulang
“Produksi growth  hormone dan  IGF-1  menurun,
hambatan pertumbuhan, pusat osifikasi sekunder terhambat, maturitas sel tulang menurun”. Ginjal  dan  metabolisme elektrolit “Retensi air, edema, hiponatremia, hiperkalsemia” Reproduksi “Pubertas terlambat, pubertas prekoks, gangguan haid”.
Hipotiroid  pada  keadaan  sindrom nefrotik terjadi karena pengeluaran hormon tiroid  melalui  urin  yang  akan  menurunkan konsentrasi  hormon  tiroid  bebas  dan
meningkatkan TSH (Iglesias & Diez, 2009). Berbagai  penelitian  telah  membuktikan bahwa  pada  sindrom  nefrotik  terdapat keadaan  hipotiroid.  Kelainan  fungsi  tiroid
pada  pasien  dengan  proteinuria,  dan hormon  TSH  lebih  tinggi  pada  pasien dengan  proteinuria  dibandingkan  dengan control (Gilles, dkk., 2008).Sawant dkk.,melaporkan  bahwa  pasien  sindrom nefrotik mempunyai risiko tinggi mengalami hipotiroid (Sawant, dkk., 2003). Mattoo  melaporkan  hipotiroid  pada  bayi dengan  sindrom  nefrotik  (Mattoo,  1994). Pada  30%  anak  dengan  sindrom  nefrotik resisten  steroid  didapatkan  hipotiroid  non- autoimun  subklinis  (Kapoor,  dkk.,  2014). Pada  penelitian  Hajizadeh  dkk.  (2015) didapatkan  58,6%  anak  dengan  sindrom nefrotik  mengalami  hipotiroid  (Hazizadeh, dkk, 2015).
Berdasarkan pada berat badan, ekskresi  protein,  hormon,  dan binding protein melalui  urin  lebih  tinggi  pada  anak dibandingkan  dengan  dewasa.  Hal  ini menjelaskan  mengapa  hipotiroid  pada sindrom  nefrotik  lebih  sering  terdapat  pada anak dibandingkan dengan dewasa (McLean, dkk., (1982). Hipotiroid sekunder akibat  “sindrom  nefrotik”lebih  cenderung ditemukan  pada  anak  di  bawah  3  tahun (47,5%)  dibandingkan  usia  3-6  tahun (32,8%), dan di atas 6 tahun (19,7%) (Hoek & Daminet, 2009). Terdapat korelasi positif antara  albumin  serum  dengan  konsentrasi T3  dan  T4,  dan  berkorelasi  negatif  dengan konsentrasi  TSH  (Guo,  Zhu  &  Liu,  2009;
Sahni, Nanda, Gehlawat & Gathwala, 2014). Kejadian  hipotiroid  ditemukan  pada  72% pasien  dengan  konsentrasi  albumin  serum <1,5  g/dL,  sedangkan  pada  konsentrasi serum albumin 1,5 sampai 2 g/dL didapatkan  64%,  dan  pada  konsentrasi  2 sampai  2,5  g/dL  sebanyak  58,1%. 3 Selain itu, terdapat korelasi negatif antara beratnya derajat  proteinuria  dengan  peningkatan TSH  (r  =  -0,480;  p  0,05)  (Sahni,  Nanda,
Gehlawat & Gathwala, 2014).
Penelitian membuktikan terdapat ekskresi T4, T3, dan TBG melalui urin pada sindrom nefrotik, meski pun hasil penelitian sering  berbeda. 1 Pada  anak  dengan  sindrom nefrotik,  didapatkan konsentrasi  T3 dan T4 yang  normal  pada  fase  nefrosis  dan  dalam keadaan remisi, namun penurunan konsentrasi  T3  dan  T4  serum  didapatkan pada  68,3%  dan  64,4%  pasien  selama  fase akut. 3 Konsentrasi  TSH  meningkat  secara signifikan  selama  nefrosis  yang  kembali pada  konsentrasi  normal  6  minggu  setelah remisi.  Penelitian  Afroz  dkk  mendapatkan bahwa  rerata  konsentrasi  T3  dan  T4  serum pada  anak  sindrom  nefrotik  umumnya dalam  keadaan  normal,  namun  rerata konsentrasi  TSH  meningkat  selama  fase nefrosis.  Disimpulkan  bahwa  selama  fase proteinuria  terdapat  hipotiroid  ringan  atau subklinik, dan secara klinik bersifat eutiroid (Afroz, Khan & Roy, 2011).
Pada sindrom nefrotik dengan proteinuria berat  dan berlangsung lama,  T4 dan  T3  bersama  dengan  TBG  diekskresi melalui  urin  yang  menyebabkan  TSH meningkat.  Konsentrasi  TSH  pada  sindrom nefrotik  awitan  dini  secara  signifikan  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  pasien  yang sudah mendapatkan terapi (Karethummaiah &Sarathu, 2016). Penulis lain juga menyebutkan  bahwa  konsentrasi  T3  dan TBG masih dalam rentang normal (eutiroid), namun  lebih  rendah  dibandingkan  anak tanpa  sindrom  nefrotik  (Dagan,  Cleper, Kruse,  Blumenthal,  &Davidovits,  2012; Park&  Shin,  2011).  Penelitian  Ito  dkk membuktikan terdapat hipotiroid pada anak dengan sindrom nefrotik yang tidak diterapi, karena kehilangan T4, T3, free T4, free T3 , dan  TBG  melalui  urin.  Penelitian  ini mendapatkan korelasi positif yang bermakna  antara  ekskresi  protein  dengan ekskresi T3, T4, dan TBG melalui urin. Hal ini membuktikan bahwa tingginya konsentrasi  TSH  pada  sindrom  nefrotik disebabkan  oleh  proteinuria  massif  (Ito, Kano,  Ando,  &Ichimura,  1994).  Pada penelitian  Sahni  dkk.  terhadap  35  anak berumur 1-8 tahun dengan sindrom nefrotik. didapatkan  konsentrasi  T3  dan  T4  dalam keadaan  normal  selama  keadaan  nefrosis dan  remisi,  tetapi  konsentrasi  TSH  serum lebih  tinggi  secara  bermakna  selama  fase
nefrosis  dibandingkan  dengan  6  minggu setelah  fase  remisi  (8,93  +  3,15  vs.  5,77  + 0,65 MIU/L). Konsentrasi  TSH  kembali  ke konsentrasi  normal  pada  saat  remisi. Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  pada sindrom nefrotik lazim ditemukan hipotiroid subklinik selama fase proteinuria, dan  perlu  dilakukan  evaluasi  terhadap hipotiroid  karena  potensial  mengancam jiwa  dan  kesehatan  dan  menimbulkan komplikasi  (Sahni,  Nanda,  Gehlawat  & Gathwala, 2014).
Pada sindrom nefrotik, binding protein untuk  kortikosteroid  dan  T4  juga keluar  melalui  urin.  Meskipun  terdapat kehilangan binding protein terhadap T4 dan triodotironin  melalui  urin  selama  fase nefrotik, secara klinik tidak terlihat kelainan karena  konsentrasi free T4  (T4  bebas)  dan TSH  normal.Berbeda  dengan  sindrom nefrotik kongenital, terdapat gejala hipotiroid berat yang memerlukan suplementasi levotiroksin untuk menghindari risiko gangguan
perkembangan  saraf  pada  sindrom  nefrotik (Valentine  &  Smoyer,  2007).Kelainan fungsi  tiroid  mulai  terjadi  setelah 7-14 hari awitan  proteinuria, yang  menandakan proteinuria  masif  dapat  menyebabkan hipotiroid  dalam  waktu  pendek  (Guo,  Zhu, &Liu, 2014). Fungsi tiroid akan kembali ke
keadaan  normal  seiring  dengan  sembuhnya penyakit sindrom nefrotik.
Hipotiroid merupakan komplikasi yang  sering  terjadi  pada  sindrom  nefrotik kongenital akibat pengeluaran TBG melalui urin.  Pada  anak yang  lebih  besar, konsentrasi  tiroksin  bebas  ( free  thyroxine ) dan  TSH  biasanya  normal  (Rheault,  217). Dampak  hipotiroid  pada  sindrom  nefrotik dapat  menyebabkan acute  kidney  injury atau  gangguan  ginjal  kronik.  Peningkatan kreatinin  serum  atau  penurunan  laju  filtrasi glomerulus terkait dengan hipotiroid subklinik.  Hal  ini  dapat  disebabkan berkurangnya renal  plasma  flow ,  yang dicetuskan  oleh  ketidakseimbangan  antara stroke  volume dan  resistensi  perifer, hiperlipidemia,  dan  efek  mediator  parakrin dan  endokrin  seperti insulin-like-growth factor  type  I dan vascular  endothelial growth factor . 1
Sindrom nefrotik  merupakan kelainan glomerulus yang ditandai dengan proteinuria  masif  (>  40  mg/m2/jam,  >  50 mg/kgbb/hari, uji dipstix > 2+, rasio protein: kreatinin  >  2  mg/mg,)  hipoalbuminemia
(<2,5 g/dL), edema, dan hiperkolesterolemia (>250 mg/dL). Sindrom  nefrotik  dapat  terjadi  karena proses  imunologik  atau  genetik,  namun sebagian  besar  karena  masalah  imunologis. Sindrom  nefrotik  terjadi  karena  disfungsi
limfosit T dan belakangan ini diketahui juga karena  disfungsi  limfosit  B.  Disfungsi limfosit  T  menyebabkan  pelepasan  sitokin toskik  terhadap  membran  basalis.Aktivasi sel  T  helper  menyebabkan  pengeluaran faktor permeabilitas vaskular seperti sitokin proinflamatori  sedangkan  aktivasi  sel  T regulator menyebabkan pengeluaran sitokin anti inflamatori.Ketidakseimbangan ini menyebabkan sitokin proinflamatori menyebabkan  peningkatan  permeabilitas membran  basalis  glomerulus  sehingga terjadi proteinuria masif. Bersamaan dengan proteinuria masif, berbagai molekul lain ikut keluar melalui urin (Kaneko, 2009).
Terdapat  hubungan  antara  sindrom nefrotik  dengan  perubahan  konsentrasi hormon tiroid.Sebagian besar fraksi hormon tiroid  terikat  dengan  protein  plasma  dapat melalui  sawar  filtrasi  glomerulus,  keluar melalui  urin  dan  hanya  sebagian  kecil direabsorbsi  di  tubulus  proksimal  oleh kompleks megalin dan cubilin.Pada sindrom nefrotik terdapat kehilangan protein  melalui  urin  seperti  protein  plasma ukuran 940-200 kDa dan), hormone binding protein seperti  TBG, transthyretin, hormon tiroid,  dan  albumin  yang  mengakibatkan berkurangnya konsentrasi hormon tiroid.Penelitian Iglesias dan Diez menyimpulkan bahwa proteinuria
menyebabkan keluarnya hormon tiroid yang
akan  menstimulasi  produksi  hormon  TSH (Iglesias  &Diez,  2009),yang  didukung penelitian lain yang menyebutkan penurunan konsentrasi hormon tiroid akibat terbuangnya  protein  pengikat  melalui  urin, menstimulasi  aksis  hipotalamus-pituitari- tiroid untuk menghasilkan TSH.
Hipotiroid berperan dalam menurunkan laju filtrasi glomerulus, memgaruhi homeostasis air yang menyebabkan hiponatremia. Pada defisiensi hormon  tiroid,  dapat  ditemukan  edema generalisata  karena  penurunan  klirens  air bebas  ( free  water ).  Hal  yang  sama dapatditemukan  pada  sindrom  nefrotik, yakni  edema  generalisata  karena  retensi natrium  dan  penurunan  tekanan  onkotik plasma.  Retensi  air  biasanya  memperburuk fungsi ginjal  pada sindrom  nefrotik sehingga  perlu  dilakukan  restriksi  cairan dan  natrium  serta  pemberiandiuretik.  Pada sindrom  nefrotik  yang  disertai  hipotiroid, proteinuria  berat  akan  mengeksaserbasi retensi  cairan,  yang  sulit  sembuh  jika  tata laksana  hipotiroid  terlambat.  Identifikasi dini kelainan hormon tiroid dapat memperbaiki  tata  laksana  pasien  sindrom nefrotik.  Defisiensi  hormon  tiroid  akan menyebabkan  kelainan  miosit  kardiak  dan sel  otot  polos  vaskulatur.  Hormon  tiroid bekerja  langsung  pada  miokardium  dan fungsi  vaskulatur  karena  hormon  tiroid
memperbaiki disfungsi endotel, mengontrol tekanan  darah  dan  dyslipidemia.  Meskipun tidak  ada  rekomendasi  khusus  untuk skrining fungsi tiroid pada sindrom nefrotik, dianjurkan  untuk  skrining  fungsi  tiroid. Mattoo  merekomendasikan  skrining  fungsi tiroid  secara  rutin  pada  sindrom  nefrotik. Penulis  lain  juga  menganjurkan  skrining rutin  tiroid  pada  anak  dengan  sindrom nefrotik berat dengan hipotiroid bergejala.
Dalam  tata  laksana  sindrom  nefrotik, perlu  dilakukan  deteksi  hipotiroid  dan lakukan pengobatan jika ditemukan keadaan hipotiroid. Penatalaksanaan sindrom nefrotik dengan pemberian immunosupresan,  tatalaksana  simtomatis, tatalaksana komplikasi dan suportif lainnya. Immunosupresan  diberikan  Prednison  60 mg/m 2 luas  permukaan  tubuh  per  hari selama  4  minggu  setiap  hari,  kemudian dilanjutkan dengan prednison 40 mg/m 2 per hari yang diberikan selang sehari ( alternating  day )  atau  3  hari  berturut-turut ( concecutive  day )    selama  4  minggu.  Jika dengan  immunosupresan  sindrom  nefrotik tidak responsif, perlu ditambah immunosupresan  lain.  Pengaturan  diet, pemberian diuretik, pengobatan komplikasi, dan mengatasi manifestasi klinis merupakan bagian dari manajemen tatalaksana sindrom nefrotik (Trihono,Alatas, Tambunan, &Pardede, 2012)
Tujuan  pengobatan  adalah  untuk menghilangkan  gejala  dan  tanda  hipotiroid serta untuk menormalkan konsentrasi hormon  tiroid  (FT3,  FT4,  TSH)  dengan menggunakan TSH sebagai petanda adekuasi terapi pengganti, dan menghindari overtreatment karena menyebabkan tirotoksikosis iatrogenik.Terapi yang menormalkan  konsentrasi  T3  dan  T4  juga akan memperbaiki fungsi ginjal pada pasien dengan  penyakit  ginjal  yang  disertai hipotiroid  subklinik.Terapi  pengganti  pada sindrom  nefrotik  diberikan  jika  hipotiroid menunjukkan  gejala  klinis.  atau  dengan gangguan pertumbuhan.Mattoo merekomendasikan  pemberian  pengganti lebih  dini.Penulis  lain  menganjurkan  terapi pengganti  secara  dini  pada  anak  dengan sindrom  nefrotik  berat  dengan  hipotiroid bergejala.Terapi  standar  untuk  hipotiroid adalah  levotiroksin  (LT4)  karena  obat  ini mempunyai efikasi yang tinggi, dan bekerja dengan  cepat  menghilangkan  manifestasi klinis hipotiroid pada sebagian besar pasien dalam waktu 6 minggu, pemberian sederhana  yaitu  satu  kali  sehari  per oral.Kegagalan  memulihkan  fungsi  tiroid didapatkan  pada  10-15%  pasien,  dan  untuk pasien seperti ini diterapi dengan kombinasi LT3 dan LT4.
Pemilihan  dosis  minimum  efektif standar  untuk  pasien  hipotiroid  tergantung
pada berat badan ideal, target TSH, etiologi hipotiroid,  derajat  peningkatan  TSH,  dan umur anak. Biasanya LT4 diberikan dengan dosis 1,6-1,8 µg/kg berat badan. Pada kasus tertentu  seperti  pada  pasien  dengan  fungsi tiroid  sisa  yang  rendahdiberikan  2,0-2,1 µg/kg  berat  badan.Pemberian  levotiroksin juga dapat dipertimbangkan sebagai kombinasi  dengan  steroid,  karena  pada kondisi hipotiroidterdapat penurunan reseptor  steroid  di  ginjal.Levotiroksin  (0,5- 1,5  µg/kg/hari)  dikombinasikan  dengan steroid  (2  mg/kg/hari)  selama  14-28  hari dilaporkan  dapat  mengurangi  proteinuria dan meningkatkan albumin serum dibandingkan  dengan  kelompok  steroid saja.Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular,  pemberian  LT4  dimulai dengan  dosis  rendah  untuk  menghindari presipitasi  gangguan  jantung.Konsentrasi TSH perlu diperiksa ulang pada 4-6 minggu dan  kemudian  pada  4-6  bulan  untuk menyesuaikan  dosis  dan  selanjutnya  setiap tahun.
Tidak  ada  data  klinik  yang  mendukung kapan dimulainya pemberian terapi pengganti dengan LT4 pada pasien sindrom nefrotik  dengan  hipotiroid  subklinikatau dengan  gejala  yang  jelas.Hipotiroid  dan hipotiroid subklinik sedang dapat meningkatkan  risiko  mortalitas  penyakit jantung koroner dan gagal jantung.Panduan
American Thyroid Association
menganjurkan  untuk  melakukan  penilaian fungsi  tiroid  pada  sindrom  nefrotik,  namun tidak  ada  rekomendasi  tentang  dosis,  lama pemberian, dan penilaian spesifik
(Chandurkar,  Shik,  &Randell,  2008). The American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association merekomendasikan untuk
mengobati hipotiroid subklinik jika simtomatik  pasien  positif  terhadap  antibodi tiroid atau terdapat faktor risiko kardiovaskular.  Direkomendasikan  juga untuk  mengobati  semua  pasien  hipotiroid subklinik  dengan  konsentrasi  TSH  >  10 mIU/L dengan LT4. Suplementasi levotiroksin  direkomendasikan  pada  anak dengan sindrom nefrotik kongenital.

## KESIMPULAN
Hipotiroid  merupakan  komplikasi yang  dapat  terjadi  pada  sindrom  nefrotik. Hipotiroid  dapat  menyebabkan  gangguan dan  perkembangan  serta  meningkatkan risiko  mortalitas.  Meskipun  tidak  ada rekomendasi  khusus  untuk  melakukan skrining fungsi tiroid pada sindrom nefrotik, tetapi,  sangat  dianjurkan  untuk  dilakukan terutama  pada  penderita  sindrom  nefrotik dengan hipotiroid yang menunjukkan gejala klinis dan gangguan pertumbuhan.

## DAFTAR PUSTAKA
Afroz  S,  Khan  AH,  Roy  DK.  (2011).
Thyroid  function  in  children  with nephrotic  syndrome. Mymensingh Med J , 20:407-11.
Chandurkar  V,  Shik  J,  Randell  E.  (2008). Exacerbation of underlying hypothyroid  caused  by  proteinuria and  induction  of  urinary  thyroxine loss:  case  report  and  subsequent investigation.  Endocr  Pract,  Vol. 14:97-103.
Choudhury  J.  (2016).  A  study  on  Thyroid Function  Test  in  Children  with Nephrotic Syndrome. Int J
Contemp Pediatri , Vol. 3: 752-4. Dagan A, Cleper R, Kruse I, Blumenthal D, Davidovits M. (2012). Hypothyroidism  in  children  with steroid-resistant nephrotic syndrome. Nephrol Dial
Transplant , Vol. 27: 2171-5.
Gilles  R,  den  Heijer  M,  Ross  AH,  Sweep FCGJ,  Hermus  ARMM,  Wetzels JFM.  (2008).  Thyroid  Function  in Patients with Proteinuria.
Netherland  Journal  Med ,  Vol.
66:483-5.
Guo  Q,  Zhu  Q,  Liu  Y.  (2014).  Steroids Combined  with  Levothyroxine  to
Treat  Children  with  Idiopathic Nephrotic
Syndrome:
A
Retrospective Single-Center Study. PediatricNephrol ., Vol. 29:1033-8.
Hajizadeh N, Marashi SM, Nabavizadeh B,
Elhami E, Mohammadi T,
Nobandegani  NM,  Kazemi  N, Nabavizadeh  R.  (2015).  Examine of  Thyroid  Function  in  Pediatric Nephrotic  Syndromme;  Tehran- Iran. Int  J  Pediatri .  Vol.  3:  59-64.
Int J Pediatr . 2015;3: 59-64.
Hoek  IV,  Daminet  S.  (2009).  Interactions between thyroid and kidney function in pathological conditions of  these  organ  systems :  A  review.
Gen  Comp  Endocrinol ,  Vol.  160:
205-15,
Iglesias  P,  &Diez  J,  J.  (2009).  Thyroid dysfunction  and  kidney  disease. European Journal Endocrinol , 160:
503-15.
Ito S, Kano K, Ando T, Ichimura T. (1994).
Thyroid  function  in  children  with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol , Vol. 8:412-5.
Julia  M,  Rustama  D,  S.  (2018). Hipotiroid kongenital .  Dalam:  Batubara  JRL,
Tridjaja B, Pulungan AB, penyunting, Buku Ajar Endokrinologi  Anak,  edisi  kedua,
Jakarta,  Badan  Penrbit  Ikatan Dokter Anak Indonesia, h.256-77.
Kaneko K. (2009). Pathogenesis in childhood idiopathic nephrotic syndrome: an update of patchwork. Current Pediatr Rev , Vol. 5:56-64.
Kapoor, K, Saha, A, Dubey, A. K, Goyal, P, Suresh, C. P, Batra, V
&Upadhayay,  A.  D.  Kapoor  K.
(20143). Subclinical Non- autoimmuneAutoimmune Hypothyroidism  in  Children  with Steroid Resistant Nephrotic
Syndrome . Clin Exp Nephrol , Vol.
18:113–117Clin Exp Nephrol.
Karethummaiah  H,  Sarathu  V.  (2016).
Nephrotic  syndrome  increases  the need for
levothyroxine replacement in patients with hypothyroidism. J  Dia  Research , Vol. 10: 10-2.
Di Mario F., D, Pofi R, Gigante A, Rivoli L,
Rosato E, Isidori AM, dkk. (2017). Hypothyroidim and Nephrotic
Syndrome:  Why,  When,  and  How to Treat. Current Vascular pharmacol. Current Vascular
Pharmacology ,  Vol.  15,  No.  00,
2017;15:
doi.10.2174/157016115999170207
114706
Mattoo  TK.  (1994).  Hypothyroidism  in Infants  with  Nephrotic  Syndrome, Pediatr Nephrol , Vol. 8:657-9.
McLean  RH,  Kennedy  TL,  Rosoulpour  M,
Ratzan SK, Siegel NJ,
Kauschansky  A,  dkk.  (1982). Hypothyroidism  in  the  Congenital Neprotic  Syndrome. J  Pediatric , Vol. .101:72-5.
Park SJP, Shin JI. (2011). Complications of nephrotic  syndrome. Korean  J
Pediatr , Vol. 54: 322-8.
Purwanti  A,  Susanto  R,  Batubara  J,  R,  L.
(2018). Fisiologi  Kelenjar  Tiroid .
Dalam:  Batubara  JRL,  Tridjaja  B, Pulungan  AB,  penyunting,  Buku Ajar  Endokrinologi  Anak,  edisii kedua,  Jakarta,  Badan  Penerbit Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia, h.250-5.
Rheault  MN.  Nephrotic  syndrome  dalam:
Kher KK, Schnaper
HM,
Greenbaum LA, penyunting (2017). Clinical  Paediatric  Nephrology , edisi ketiga, NewYork, CRC Press,
h.285-303.
Nadeak,  B.,  Simanjuntak,  D.  R.,  Naibaho,
L.,  Sormin,  E.,  Juwita,  C.  P.,  & Pardede, S.  O. (2019). Analysis  of Nursing  Quality  Services. Indian Journal of Public Health Research & Development , 10 (6), 1380-1384.
Sahni V, Nanda S, Gehlawat VK, Gathwala G.  (2014).  Hypothyroidism  in nephrotic  syndrome  in  children.
IOSR  J  Dental  Med  Sci ,  Vol.  13: 7-11.
Sawant  BU,  Nadkarni  GD,  Thakare  UR, Joseph  LJ,  Rajan  MGR.  (2003). Changes in Lipid Peroxidation and
Free  Radical  Scavenger  in  Kidney oOf
Hypothyroid and Hyperthyroid  Rats Indian  J  Exp Biol , Vol.41:1334-7.
Nadeak,  B.,  Iriani,  U.  E.,  Naibaho,  L., Sormin, E., & Juwita, C. P. (2019). Building Employees’ Mental
Health:  The  Correlation  between Transactional Leadership and Training Program with
Employees’  Work  Motivation  at XWJ  Factory. Indian  Journal  of Public Health Research &
Development , 10 (6), 1373-1379.
Trihono  PP,  Alatas  H,  Tambunan  T, Pardede  SO.  (2012). Unit  Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan
Dokter Anak Indonesia. Konsensus tata  laksana  sindrom  nefrotik idiopatik  pada  anak .  Edisi  kedua, Jakarta,  Badan  Penerbit  IDAI, 2012.h.1-22.
Valentine  RP,  Smoyer  WE.  (2007).
Nephrotic syndrome. Dalam: Kher KK,  Schnaper  HW,  Makker  SP, penyunting, Clinical Pediatric
Nephrology , Edisi Kedua, London,
Informa Healthcare, h.155-94.