## JNPH
Volume 8 No. 1 (April 2020) © The Author(s) 2020

## HUBUNGAN TANDA-TANDA HIPERTENSI PORTAL DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN VARISES ESOPHAGUS PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS
THE RELATIONSHIP OF SIGNS OF PORTAL HYPERTENSION WITH THE BLOODING EVENTS OF ESOPHAGUS VARISES IN HEPATIC CIRRHOSIS PATIENTS
MARLIN SUTRISNA

## PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN, FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

## ABSTRAK
Pendahuluan: Varises esofagus merupakan suatu kondisi yang biasanya dikaitkan dengan sirosis dan hipertensi portal,  di mana vena esofagus kecil menjadi melebar dan pecah akibat tekanan yang meningkat pada sistem portal. Penelitian ini bertujuan penelitian ini untuk mempelajari hubungan antara tanda-tanda hipertensi portal dengan kejadian perdarahan varises esofagus pada pasien sirosis hati. Desain penelitian ini adalah cross sectional dengan menggunakan data sekunder. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien dengan sirosis hati di RSUD dr. M. Yunus Bengkulu sebanyak 39 pasien. Sampel dari penelitian ini menggunakan total sampling. Kesimpulan: ada hubungan antara tanda-tanda hipertensi portal dengan kejadian perdarahan varises esofagus pada pasien sirosis hepatis dengan nilai p value (p = 0,000).

## Kata Kunci: Hipertensi Portal, Perdarahan, Varises Esofagus, Sirosis Hepatis

## ABSTRACT
Introduction : Esophageal varices is a condition usually associated with cirrhosis and portal hypertension where a small esophageal veins become distended and ruptured as a result of elevated   pressure   in   the   portal   system.   This   study   purpose   of   this   research   to   study   the relationship between the signs of portal hypertension with esophageal variceal bleeding events in   patients   with   liver   cirrhosis.   The   design   of   this   study   was   cross   sectional   study   using secondary data. The population in this study were all patients with liver cirrhosis in dr. M. Yunus   Bengkulu   as   many   as   39   patients.   Samples   from   this   study   using   total   sampling. Conclusion: there is a correlation between signs of portal hypertension with esophageal variceal bleeding events in patients with liver cirrhosis with value (p = 0.000).
Keywords: portal hypertension, bleeding, esophageal varices, cirrhosis hepatis

## PENDAHULUAN
Sirosis   merupakan   suatu   penyakit   hati kronis   yang   mengalami   distorsi   arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat   atau   timbul   kekacauan   dalam   susunan parenkim   hati   dan   adanya   nodul-nodul regenerasi   sel   hati   yang   tidak   berkaitan dengan   vaskuler   normal,   sehingga   dapat mengganggu   sirkulasi   darah   intrahepatik Pada  kasus sirosis hepatis yang sangat lanjut, menyebabkan   kegagalan   fungsi   hati   secara bertahap.   Sirosis   hepatis   sangat   meningkat sejak   Perang   Dunia   II,   sehingga   sirosis menjadi salah satu penyebab kematian yang paling   menonjol.   Salah   satu   penyebab   dari peningkatan ini disebabkan oleh insiden virus hepatitis   yang   meningkat,   namun   penyebab lainnya karena asupan alkohol. Alkoholisme merupakan satu-satunya penyebab terpenting sirosis.   Sirosis   akibat   alkohol   merupakan penyebab   kematian   nomor   Sembilan   pada tahun 1998 di Amerika Serikat dengan jumlah hingga 28.000 kematian.
Hati adalah kelenjar yang paling besar di tubuh   yang   terletak   dalam   rongga   abdomen bagian   atas   disebelah   kanan   di   bawah diafragma.   Hati   berfungsi   sebagai metabolisme   tubuh   dan   juga   mengubah   zat buangan dan bahan racun untuk ekskresi ke dalam empedu dan urine. Fungsi lain dari hati sebagai glikogenik, sekresi empedu,  ekskresi bilirubin,   pembentukan   ureum,   kerja   atas lemak,   pertahanan   suhu   tubuh,   dan   kerja melindungi dari hati atau detoksikasi.
Penyakit sirosis hepatis dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati, adanya   pembentukan   jaringan   ikat   dan regenerasi nodul-nodul. Sirosis hepatis adalah penyakit   hati   menahun   yang   difus,   yang merupakan stadium terakgir dari penyakit hati kronis   dan   terjadinya   pengerasan   sel   hati, yang   menyebabkan   gambaran   klinis   pada pasien   akibat   dari   kegagalan   sel   hati   dan hipertensi   portal.   Kejadian   hipertensi   portal sebagian   besar   disebabkan   oleh   penyakit sirosis hepatis, dimana hipertensi portal dapat menyebabkan   varises   esophagus.   Saluran kolateral   penting   yang   timbul   akibat   sirosis
dan hipertensi portal terdapat pada esophagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena kava menyebabkan dilatasi vena-vena tersebut   (varises   esophagus).   Varises   ini terjadi   pada   sekitar   70%   penderita   sirosis lanjut.   Peningkatan   tekanan   portal   pada pasien sirosis hepatis yang tidak teratasi dapat menyebabkan komplikasi yaitu perdarahan.
Varises   esophagus   yang   terjadi   akibat dari peningkatan tekanan portal dalam suatu waktu   dapat   pecah,   sehingga   timbul perdarahan yang massif.   Perdarahan varises esophagus   dapat   ditandai   dengan   muntah darah   /   hematemesis   dan   biasanya   di   susul oleh melena. Hematemesis yang terjadi akibat dari   perdarahan   varises   esophagus   tanpa didahului   rasa   nyeri   di   epigastrium,   dimana darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan   tidak   akan   membeku   karena bercampurnya   darah   dengan   asam  lambung. Pada pasien sirosis hepatis yang mengalami perdarahan yang ditandai dengan hematemsis tidak   hanya   disebabkan   oleh   varises esophagus   yang   pecah,   tetapi   ada   penyebab lain seperti ulkus peptikum, erosi lambung. Fainer   dan   halsted   pada   tahun   1965 melaporkan dari 76 penderita sirosis hepatis dengan   perdarahan   ditemukan   62% disebabkan oleh pecahnya varises esophagus, 18% karena ulkus peptikum dan 5% karena erosi   lambung.   Pecahnya   varises   esophagus dapat menyebabkan kematian dan merupakan penyebab utama   pada pasien sirosis hepatis sehingga harus menjadi perhatian. Lebih dari 30% kasus perdarahan pertama berakibat fatal (mengakibatkan   kematian),   sedangkan   70% kasus   yang   bertahan   akan   mengalami perdarahan berulang.
Di   negara   maju,   penyebab   kematian paling   utama/terbesar   yaitu   penyakit kardiovaskuler   dan   kanker,   dan   sirosis   hati menempati   urutan   ketiga   untuk   penyebab kematian   pada   pasien   yang   berusia   45-46 tahun.   Sedangkan   di   seluruh   dunia   sirosis hepatis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Akibat dari penyakit sirosis hepatis, di   dapatkan   data   sekitar   25.000   orang meninggal setiap tahun. Penyakit ini banyak ditemukan   dalam   ruang   perawatan   bagian
penyakit   dalam.   Sirosis   hepatis   dapat mengakibatkan   berbagai   macam   komplikasi sehingga   perawatan   pasien   di   rumah   sakit sebagian   besar   kasus   terutama   ditujukan untuk   mengatasi   berbagai   penyakit   yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian   atas,   koma   peptikum,   hepatorenal sindrom,   dan   asites,   spontaneous   bakterial peritonitis   serta   hepatoselular   karsinoma. Dimana   komplikasi   penyakit   sirosis   hepatis ini   dapat   menyebabkan   kematian.   Menurut Karina   (2007),   komplikasi   ensefalopati hepatikum   merupakan   penyebab   tersering kematian   pada   pasien   sirosis   hepatis. Penyebab  lainnya  adalah  perdarahan  varises esofagus, sepsis, peritonitis bakterial spontan, gagal napas, asites dan syok neurogenik. Di negara  maju, hanya  30%   dari  kasus  sirosis hati yang datang berobat ke dokter, dan lebih kurang   30%   lainnya   ditemukan   secara kebetulan ketika berobat  untuk penyakit lain.
Lebih   dari   40%   pasien   sirosis   hepatis yang asimptomatis. Pada keadaan ini sirosis hepatis   diketahui   ketika   pemeriksaan   rutin kesehatan   atau   pada   waktu   autopsi. Keseluruhan   insidensi   sirosis   di   Amerika diperkirakan   360   per   100.000   penduduk. Penyebab terbanyak sirosis hepatis di negara tersebut adalah akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan hanya 0,3% sirosis hepatis yang   diakibatkan   oleh   perlemakan   hati   dan sekitar 4% akan mengakibatkan nonalkoholik steatohepatitis   (NASH).   Prevalensi   sirosis hati   akibat   alkoholik   dilaporkan   0,3%   juga. Angka kejadian sirosis hati dari hasil autopsy di Barat sekitar 2,4% (0,9 % - 5,9%).
Di   Indonesia,   virus   hepatitis   B   dan   C yang   paling   banyak   menyebabkan   sirosis hepatis.   Berdasarkan   hasil   penelitian didapatkan   bahwa   sekitar   40-50%   virus hepatitis   B   menyebabkan   penyakit   sirosis hepatis dan sekitar 30-40% virus hepatitis C yang menyebabkan sirosis hepatis. Tetapi ada sekitar 10-20%  penyakit sirosis hepatis yang tidak   diketahui   penyebabnya   dan   termasuk kelompok virus non B-non C. Secara umum frekuensi   sirosis   hepatis   di   Indonesia   lebih banyak penderita pria daripada wanita dengan
perbandingan   2-4,5:   1,   dan   terbanyak   pada decade   ke   lima.   Sedangkan   prevalensinya mencapai   0,6%-14,5%.   Tarigan   di   Medan melaporkan dalam kurun waktu 4 tahun dari 19.914   pasien   yang   dirawat   di   Bagian Penyakit   Dalam,   didapatkan   1128   pasien penyakit   hati   (5%)   dan   pengamatan   secara klinis di jumpai 819 (72,7%) adalah penderita sirosis hati.
Karena   hasil-hasil   penelitian   terdahulu berbeda-beda,   serta   makin   tingginya   angka penyakit sirosis hepatis, maka penulis tertarik untuk membahas tentang “Hubungan Tanda- tanda   Hipertensi   Portal   dengan   Kejadian Perdarahan   Varises   Esofagus   Pada   Pasien Sirosis   Hepatis   Rawat   Inap   di   Ruang Kemuning RSUD dr. M. Yunus Bengkulu.

## METODE PENELITIAN
Desain   penelitian   dalam   penelitian   ini adalah   deskriptif   dengan   metode   rancangan cross sectional, dimana variable independent (tanda-tanda   hipertensi   portal)   dan   variable dependent   (perdarahan   varises   esophagus) diukur   atau   dikumpulkan   sekaligus   dalam waktu yang bersamaan.
Populasi   adalah   seluruh   subjek   atau   data dengan   karakteristik   tertentu   yang   akan diteliti. Populasi   dari   penelitian   ini   adalah semua   pasien   yang   di   rawat   di   Ruang Kemuning   dr.   M.   Yunus   Bengkulu   yang mengalami sirosis hepatis  sebanyak 39 orang pasien.
Sampel adalah bagian dari populasi yang diteliti. Sampel   dari   penelitian   ini menggunakan total   sampling yaitu   seluruh populasi   yang   ada   dijadikan   sampel,   yaitu pasien   yang   mengalami   sirosis   hepatis sebanyak 39 orang pasien.
Teknik   pengumpulan   data   yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan   data   sekunder   yang   diperoleh dari   medical   record   dan   dokumentasi   di RSUD dr.M.Yunus Bengkulu. Teknik analisa dengan   analisis   bivariat   yang   digunakan untuk   melihat   hubungan   antara   variable independent   (Tanda-tanda   Hipertensi   Portal) dengan   variable   dependen   (Perdarahan
Varises Esofagus) yaitu menggunakan analisis Chi-square dan   untuk   mengetahui   keeratan hubungannya   digunakan   uji Coefficient Contingency (C).

## HASIL PENELITIAN
Tabel   1.   Distribusi   frekuensi   tanda-tanda hipertensi   portal   pada   pasien   sirosis hepatis   rawat   inap   di   ruang   Kemuning RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Tanda-tanda hipertensi portal pada pasien sirosis hepatis Frekuensi Persentase Ada tanda-tanda hipertensi portal Tidak ada tanda-tanda hipertensi portal 21 18 53,8 % 46,2 % Jumlah 39 100,0%
Berdasarkan tabel 1 tampak bahwa dari 39   orang   pasien   sirosis   hepatis,   lebih   dari sebagian   yaitu   21   orang   (53,8%)   pasien sirosis hepatis terdapat tanda-tanda hipertensi portal,   sedangkan   18   orang   (46,2%)   pasien sirosis   hepatis   tidak   terdapat   tanda-tanda hipertensi portal.
Tabel   2.   Distribusi   frekuensi   perdarahan varises   esophagus   pada   pasien   sirosis hepatis
Perdarahan varises esophagus pada pasien sirosis hepatis
Frekuensi Persentase Perdarahan varises esophagus Tidak perdarahan varises esophagus 20 19 51,3% 48,7% Jumlah 39 100,0%
Berdasarkan tabel 2. tampak bahwa dari 39   orang   pasien   sirosis   hepatis,   lebih   dari sebagian   yaitu   20   orang   (51,3%)   pasien sirosis   hepatis   terjadi   perdarahan   varises esophagus   dan   kurang   separuhnya   yaitu   19 orang   (48,7%)   pasien   sirosis   hepatis   tidak terjadi perdarahan varises esophagus
Tabel 3. Hubungan tanda-tanda hipertensi portal dengan kejadian perdarahan varises esophagus pada pasien sirosis hepatis
Tanda -tanda hiper- tensi portal Perdarahan varises esophagus Total
X 2 P Ya Tidak F % F % N % Ya 18 85,7 3 14,3 21 100 18,7 09 0,00 0 Tidak 2 11,1 16 88,9 18 100
Berdasarkan tabel 3. di atas  menunjukan tabulasi   silang   antara   tanda-tanda   hipertensi portal   dengan   kejadian   perdarahan   varises esophagus.   Ternyata   dari   21   orang   yang terdapat tanda-tanda hipertensi portal terdapat 18 orang perdarahan varises esophagus dan 3 orang tidak, dan dari 18 orang pasien tidak terdapat tanda-tanda hipertensi portal terdapat 2 orang perdarahan varises esophagus dan 16 orang tidak.

## PEMBAHASAN

## Tanda-tanda hipertensi portal pada pasien sirosis hepatis
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 39 orang   pasien   sirosis   hepatis   di   Ruang Kemuning RSUD dr. M. Yunus Bengkulu, di dapatkan   lebih dari sebagian yaitu 21 orang (53,8%) pasien sirosis hepatis terdapat tanda- tanda hipertensi portal. Tanda-tanda hipertensi portal   pada   pasien   sirosis   hepatis   adalah varises   esophagus   dan   /   atau   asites.   Pasien dengan   tanda   gejala   asites   dan   /   varises esophagus   dikategorikan   mengalami peningkatan   tekanan   vena   porta   (hipertensi portal).
Hasil penelitian ini mendekati teori yang dikemukan   oleh   Kurt   J   Isselbacher   (2000), bahwa pembentukan   hipertensi   portal biasanya   tampak   dengan   munculnya splenomegali,   asites,   ensefalopati,   dan/atau verises esophagus. Sebaliknya, ditemukannya salah   satu   dari   tanda   di   atas   harus menimbulkan   kecurigaan   adanya   hipertensi portal. Selain itu  pada pasien sirosis hepatis
terdapat   lebih   dari   60%   yang   mengalami hipertensi   portal,   dimana   hipertensi   portal ditandai   dengan   munculnya   splenomegali, asites,   ensefalopati,   dan/atau   varises esophagus.   Sebaliknya,   ditemukannya   salah satu   dari   tanda   di   atas   harus   menimbulkan kecurigaan   akan   adanya   hipertensi   portal. Sirosis   hepatis   yang   mengalami   hipertensi portal akan membentuk saluran kolateral yang terdapat pada esophagus bagian bawah yang disebut   dengan   varises   esophagus.   Sekitar 70%   penderita   sirosis   lanjut   mengalami perdarahan akibat dari hipertensi portal.
Normalnya tekanan portal berkisar 5-10 mmHg,   sedangkan   untuk   dikatakan peningkatan tekanan portal (hipertensi portal) jika   tekanannya   meningkat   lebih   dari   15 mmHg.  Hipertensi   portal   merupakan   hasil dari kombinasi peningkatan arus masuk vena portal   dan   peningkatan   resistensi   terhadap aliran   darah   portal.   Tekanan   vena   portal sejalan   dengan   hukum   ohm  sejalan   dengan hukum Ohm yaitu tekanan vena porta adalah hasil   dari   tahanan   vascular   (R)   dan   aliran darah (Q) pada bagian porta (P = Q x R).
Terapi   yang   dilakukan   untuk menurunkan   tekanan   vena   portal   adalah dengan   melakukan   transplantasi   hati,   terapi farmakologi, dan pemasangan shunt, dimana terapi   farmakologi   tersebut   terdiri   dari vasokonstriktor   splanknik,   penghambat   b- adrenergik nonselektif, nitrat dan interferon. Pemasangan   shunt dilakukan   untuk menghubungkan   sistem   portal   yang mengalami   hipertensi   dengan   vena   sistemik bertekanan rendah untuk menurunkan tekanan vena porta yang tinggi melalui pembedahan.
Perdarahan   varises   esophagus   pada   pasien sirosis hepatis
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 39 orang pasien sirosis hepatis, didapatkan lebih dari sebagian yaitu 20 orang (51,3%) pasien mengalami  perdarahan varises esophagus.
Hasil   penelitian   ini   sejalan   dengan penelitian yang dilakukan oleh Karina (2007) bahwa   bahwa   penderita   sirosis   hepatis   di RSUP dr. Kariadi  Semarang  sekitar 25,8 %
terjadi   perdarahan   varises   esophagus   yang menyebabkan   kematian   pada   pasien   SH. Selain   itu   komplikasi   terbanyak   pada penderita   SH   adalah   perdarahan   varises esophagus sebanyak 44 kasus dari 62 kasus sirosis   hepatis.   Pada   penelitian   lain   di dapatkan   bahwa   dari   76   penderita   sirosis hepatis   dengan   perdarahan   ditemukan   62% disebabkan oleh pecahnya varises esophagus, 18%   karena ulkus peptikum dan 5% karena erosi lambung.
Pada   sirosis   hepatis   yang   mengalami hipertensi   portal   dapat   menyebabkan terbentuknya   saluran   kolateral   pada esophagus bagian bawah. Tekanan vena porta yang   terlalu   tinggi   dapat   menyebabkan varises   esophagus   bahkan   mengalami perdarahan   akibat   dari   pecahnya   varises tersebut. Varises esophagus terjadi 70% pada sirosis   hepatis.   Sekitar   sepertiga   dari penderita   sirosis   hepatis   mengalami perdarahan   varises   esophagus,   dimana perdarahan   tersebut   merupakan   penyebab utama   kematian.   Perdarahan   varises esophagus ditandai dengan hematemesis dan melena,   dengan   warna   darah   yang   keluar kehitam-hitaman,   tidak   membeku   karena sudah bercampur dengan asam lambung.
Pada pasien yang mengalami perdarahan varises
esophagus
(hematemesis,
hematemesis tanpa melena atau hematemesis diserta melena), maka penatalaksanaan utama dapat   dilakukan   pemasangan   NGT.   Tujuan pemasangan   NGT   dilakukan   untuk mengetahui   apakah   perdarahan   berasal   dari saluran cerna dan untuk mengetahui apakah perdarahan sudah berhenti atau belum.
Hubungan   tanda-tanda   hipertensi   portal dengan   kejadian   perdarahan   varises esophagus pada pasien sirosis hepatis Berdasarkan   tabel   3   tampak   hasil   uji statistic chi-square   (continuity   correction) didapat nilai X 2 = 21,592 dengan p = 0,000 < 0,05 artinya, ada hubungan antara tanda-tanda hipertensi portal dengan kejadian perdarahan varises esophagus pada pasien sirosis hepatis. Hal ini karena pada sirosis hepatis mengalami pengerasan   hati,   sehingga   darah   di   dalam
vena   hepatica   menjadi   terhambat,   yang menyebabkan peningkatan tekanan vena porta yang berakibat terbentuknya saluran kolateral pada   esophagus   (varises   esophagus). Peningkatan   yang   terus   menerus   dan   tidak diatasi dapat menyebabkan varises esophagus pecah   dan   terjadi   perdarahan.   Perdarahan esophagus ditandai dengan hematemesis dan / melena.
Hipertensi   portal   pada   sirosis   hati dihubungkan   dengan   sirkulasi   hiperdinamik yang   ditandai   dengan   penurunan   tekanan arterial,   vasodilatasi   perifer,   dan   regional. Vasodilatasi yang disertai dengan peningkatan kardiak   indeks   dan   aliran   darah   regional. Aliran darah yang hiperkinetik dijumpai pada daerah   splanknik   dan   sirkulasi   sistemik dengan aliran darah ke interstinal, lambung, limpa,   dan   pancreas   meningkat   lebih   50% diatas   nilai   control.   Sirkulasi   hiperdinamik merupakan   penyebab   terjadinya   hipertensi portal.   Meskipun   sistem   kolateral   sistemik terbentuk   untuk   mengurangi   sirkulasi   portal akan tetapi komplikasi hipertensi portal masih dapat   terjadi   yaitu   perdarahan   varises esophagus.
Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Karina (2007), yang mendapatkan hasil   bahwa   30-70%   penderita   sirosis   hati dengan   hipertensi   portal   mengalami perdarahan   varises   esophagus.   Perdarahan pertama   biasanya   memberi  angka  mortalitas yang cukup tinggi, mencapai 30%, sementara 70% penderita yang selamat akan mengalami perdarahan   berulang   setelah   perdarahan pertama tersebut.

## KESIMPULAN
1.    Lebih   dari   sebagian   (53,8%)   pasien sirosis   hepatis   terdapat   tanda-tanda hipertensi   portal,   baik   terdapat   tanda varises   esophagus   atau   tanda   asites maupun terdapat tanda kedua-duanya.
2.    Lebih   dari   sebagian   (51,3%)   pasien sirosis   hepatis   mengalami   perdarahan varises   esophagus,   baik   berupa   tanda melena atau hematemesis maupun kedua- duanya.
3.    Ada   hubungan   antara   tanda-tanda hipertensi   portal   dengan   kejadian perdarahan   varises   esophagus   pada pasien   sirosis   hepatis   dengan   nilai ( p =0,000),   dengan   kategori   hubungan erat

## SARAN
Diharapkan   kepada   pasien   yang mengalami sirosis hepatis, untuk melakukan pengobatan secara teratur, agar  tidak  terjadi komplikasi   perdarahan   varises   esophagus. Hasil   penelitian   ini   diharapkan   dapat dijadikan   referensi   untuk   penelitian selanjutnya pada pasien sirosis hepatis.

## DAFTAR PUSTAKA
Brunner   &   Suddart.   2001. Buku   Ajar Keperawatan   Medikal-Bedah. edisi   8. EGC : Jakarta.
Fahrial,  A.S.  2004. Patofisiologi   Perdarahan Saluran   Cerna   Atas. Devisi Gastroenetrology,   Departemen   Penyakit
Dalam. FKUI.
Hadi   S.   1995 .   Sirosis   Hati.   Dalam   : Gastroenterology .   Penerbit   Alumni Bandung.
Ida.   2003. Hubungan   Beberapa   Parameter Anemia   dengan   Derajat   Keparahan Sirosis Hepatis . http://www.library.usu.co.id Diakses pada tanggal 16 Februari 2012 Jam 13.25 wib.
Isselbacher, J Kurt. 1999. Harrison Prinsip- prinsip   Ilmu   Penyakit   Dalam /   editor edisi   bahasa   Inggris,   Kurt   J. Isselbacher....[et al] ; editor edisi bahasa Indonesia,   Ahmad   H.   Asdie.-   Ed.   13- Jakarta : EGC.
Karina.   2007. Faktor   Risiko   Kematian Penderita   Sirosis   Hati   di   RSUP   Dr. Kariadi   Semarang   Tahun   2002-2006 . Fakultas   Kedokteran   Universitas Diponegoro.
http://eprints.undip.ac.id/22681/1/Karina.
pdf .   Diakses   pada   tanggal   14   Februari 2012 Jam 15.08 wib.
Mansjoer,   A.   2001. Kapita   Selekta Kedokteran Jilid 1 . FKUI: Jakarta. Maryani, Sri. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian   ilmu   penyakit   dalam.   Di   akses dari http://library.usu.ac.id/download/fk/peny dalam-srimaryani5.pdf.
tanggal 29/10/2011 jam 14.56 .
Muttaqin,   Arif.   2011.
Gangguan
Gastrointerstinal   Aplikasi   Asuhan
Keperawatan   Medikal   Bedah .   Jakarta: Salemba Medika. Noer,   S.   2004. Buku   Ajar   Ilmu   Penyakit Dalam Jilid 1 .Edisi ke III.Jakarta: FKUI. Nursalam.   2011. Konsep   dan   Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba
Medika. Pearce,   E.   C.   2006. Anatomi   dan   Fisiologi untuk Paramedis .Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Price,S.A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.Jakarta : EGC. Sudoyo, A. W. 2006 .   Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1.EGC : Jakarta. Sujono,   H.   2002. Sirosis   Hepatis   dalam Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung. Suryadarma, M. A. 2014. Manajemen sirosis hepatis   dengan   varises   esophagus: sebuah   laporan   kasus.   Fakultas Kedokteran   Universitas   Udayana,
Denpasar. Bali. Tjendani,   T.   1998. Gambaran   Kadar   Asam Empedu   Serum   Total   Puasa   Menurut Derajat   Varises   Esofagus   Pada Penderita   Sirosis   Hepatis .   Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Widjaja,   dkk.2011,   Pencegahan   perdarahan berulang   pada   pasien   sirosis   hepatis. Artikel   pengembangan   pendidikan keprofesian   berkelanjutan.   Fakultas kedokteran universitas Indonesia. J Indo Med Assoc. Volum: 61, nomor 10.