## Potensi Terapi Sel Punca untuk Penyakit Alzheimer: Kenyataan atau Harapan?

## Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Penyakit Alzheimer (AD) adalah penyakit neurodegeneratif menyangkut penurunan kemampuan fungsi otak yang menyebabkan gangguan perilaku serta kognitif yang progresif sering disertai dengan gangguan visuospasial. Gejala semakin memburuk dengan bertambahnya usia. Perkembangan ilmu kedokteran akhir-akhir ini memungkinkan terapi sel punca pada penyakit neurodegenetatif. Dalam tulisan ini dibahas kemungkinan terapi sel punca pada penyakit Alzheimer.
Kata kunci : Amiloid beta protein, penyakit Alzheimer, terapi sel punca

## ABSTRACT
Alzheimer disease (AD) is a long-term and progressive neurodegenerative disorder that leads to a disability of performing simple daily tasks, often accompanied by visual disturbances. Symptoms are progressively deteriorates with age. Recently, stem cell therapy has been shown to be a potential approach to various diseases, including neurodegenerative disorders. In this review, we focus on stem cell therapies for AD. Jan Sudir Purba. Potency of Stem Cell Therapy for Alzheimer Disease
Keywords: Alzheimer disease, amyloid beta protein, stem cell therapy

## PENDAHULUAN
Penyakit Alzheimer (AD) adalah penyakit neurodegeneratif terkait berbagai gangguan seperti berbahasa, eksekutif, perhatian, dan fungsi visuospatial dengan penurunan fungsi kognitif yang progresif. 1 Penyakit ini pertama kali ditemukan pada tahun 1901 oleh Alois Alzheimer, seorang psikiater Jerman, pada seorang wanita berusia 51 tahun. Kondisi pasien ini disebut oleh Alzheimer sebagai “gangguan menulis amnestik” dengan kelainan psikososial pasien termasuk afasia dan gangguan memori. 2
Petersen, et al , (1999) 3 dalam penelitiannya menemukan adanya stadium transisi antara usia lanjut dan penyakit demensia AD. Stadium transisi ini disebut mild cognitive impairment (MCI). Pada penderita MCI sudah ditemukan penurunan fungsi kognisi yang tidak ditemukan pada orang lain dengan umur yang sama. Aktivitas sehari-hari pada stadium MCI masih normal walaupun keluhan memori sudah mulai muncul. Sekitar 10-15% penderita MCI terutama tipe amnestik dalam 1 tahun akan berkembang ke stadium prodromal
AD sementara pada proses penuaan normal diperkirakan hanya 1-2%. 3,4 Pada penderita MCI stadium prodromal risiko AD dalam jangka 3 tahun akan meningkat menjadi 20% 5 dan bisa berlanjut mencapai sekitar 50% pada 5 tahun berikutnya. 3 Gangguan neuropsikiatrik pada MCI berkisar antara 43-59%. 6 Gejala yang sama bisa juga muncul pada penderita stadium awal AD. 4,7,8 Gejala lain yang menonjol adalah gejala visual yang disebabkan kelainan patologi lokal di daerah parieto-oksipital, sehingga sering disebut sebagai varian visual penyakit Alzheimer (VVAD). 9 Defisit fungsi visual ini sangat mempengaruhi fungsi sehari- hari dan kualitas hidup dan dapat menjelaskan peningkatan risiko jatuh dan fraktur.
Studi epidemiologi di sejumlah negara di Asia tahun 1998 menemukan sekitar 24,3 juta penderita demensia, di mana wanita mempunyai risiko lebih tinggi dibanding pria. 10 Jumlah ini terus meningkat, hingga pada tahun 2015 Alzheimer’s Disease International memperkirakan jumlah penderita AD di seluruh dunia mencapai 46,8 juta penderita, dengan biaya global sekitar US $ 818 miliar. 11
Sejalan dengan peningkatan angka harapan hidup di berbagai negara di dunia, jumlah ini diperkirakan akan meningkat menjadi empat kali lipat di tahun 2050 hingga mencapai 115 juta pasien AD. 12-14

## Etiologi Penyakit Azheimer
Etiologi penyakit Alzheimer sampai sekarang belum diketahui pasti; diduga akibat berbagai penyebab antara lain proses penuaan, pengaruh zat toksik seperti aluminium, logam berat, hiper – dan/ atau hipotiroid, diabetes, autoimun, dan proses inflamasi berupa penumpukan protein amiloid beta (Aβ). 15,16 Selain itu, radikal bebas, trauma kapitis serta stres, dan depresi berat berkepanjangan juga diduga menjadi stimulus terjadinya penyakit ini. 17 Kelainan genetik menyangkut kelainan kromosom 14,19,21 sering dikaitkan dengan penyebab AD. 18,19 Varian E4 gen apolipoprotein (ApoE) pada kromosom 19 telah diidentifikasi sebagai gen kerentanan terhadap penyakit Alzheimer onset lambat, yang cenderung menurunkan usia saat onset penyakit. 20 Namun, secara umum patogenesis langsung AD masih belum dapat ditemukan.
jansudir@yahoo.com

## ANALISIS
Didapatkan bahwa pasien dengan onset umur yang lebih tua memiliki prognosis lebih baik dibanding dengan yang onset nya pada usia muda. 21
Kelainan  Neuropatologi  pada Imaging dan

## Biomarker
Pemeriksaan MRI otak penderita Alzheimer memperlihatkan adanya atrofi berupa pelebaran sulkus serta pelebaran ventrikel dan penipisan girus yang mengakibatkan penurunan massa otak. 22 Ukuran atrofi otak berkorelasi dengan perkembangan neuropatologis 22,23 dan tingkat gangguan kognitif. 23,24 Penurunan massa otak ini bisa mencapai lebih dari 35%. 25 Pada pemeriksaan histopatologis, ditemukan penumpukan ekstraseluler amiloid beta protein (Aβ), neurofibrillary tangles (T) hipokampus 26-28 yang bisa merusak neuron kolinergik di basal forebrain (nukleus basalis Meynert) sebagai penghasil nerutransmiter asetilkolin, sehingga mengakibatkan gangguan memori. 29 Penumpukan plak protein Aβ di jaringan otak bisa diakibatkan gangguan pelepasan Aβ ke sirkulasi darah sebagai dampak malfungsi sawar darah otak (blood-brain barrier). 30 Selain gangguan pelepasan Aβ, pembentukan Aβ berlebihan juga terjadi akibat gangguan mutasi genetik peptida amiloid yang berasal dari prekursor amiloid protein (APP). 31,32 Peningkatan produksi Aβ bisa merupakan faktor stimulus terhadap proses inflamasi pada AD. 31
Sebenarnya Aβ merupakan kelompok protein endogen neuron dan disekresi sebagai produksi metabolisme neuron. Secara fisiologik Aβ sebagaimana kelompok protein neuromodulator lainnya penting untuk memastikan fungsi otak dalam mentransfer informasi antar neuron di sinaps misalnya dalam hal proses belajar dan memori. 33 Hal ini dibuktikan dari data penelitian bahwa sekresi Aβ meningkatkan aktivitas sinaps. 32 Hal ini terbukti jika produksi Aβ dihambat atau ditiadakan misalnya melalui pemberian obat-anti Aβ maka komunikasi neuron akan terganggu. 32 Pada orang sehat, kadar sekresi ini diatur melalui proses umpan balik. Salah satu kemungkinan yang terjadi pada penderita penyakit Alzheimer adalah masalah reaksi umpan balik, sehingga produksi Aβ berjalan tanpa inhibisi, hal ini menimbulkan penumpukan dalam bentuk plak amiloid. Plak amiloid ini oleh sistem imun - dalam hal
ini mikroglia - dilihat sebagai bahan toksik. 33,34 Mikroglia adalah sistem imun dalam susunan saraf pusat 35 berperan mirip makrofag. Dalam keadaan normal, mikroglia berada dalam keadaan istirahat dan menjadi aktif jika ada infeksi atau kerusakan saraf. 35,36 Mikroglia juga mempunyai kemampuan mensekresi reactive oxygen species (ROS), nitric oxide (NO), interleukin-1-beta (IL-1β), dan tumor necrosis factor-alpha (TNF α ) yang berfungsi menyaring masuknya agen patogen di otak. Namun, zat-zat tersebut juga bisa bersifat neurotoksik menyebabkan kerusakan neuron seperti pembentukan plak yang juga berperan sebagi trigger imunologik yang selanjutnya kembali mengaktifkan mikroglia. 37 Pertanyaan pada AD apakah keberadaan mikroglia yang aktif berdampak positif atau negatif terhadap otak. Aktivasi ini sebenarnya dibutuhkan untuk tujuan membersihkan penumpukan Aβ melalui proses fagositosis dengan menggunakan Toll-like receptor 4 (TLR4). 38
Selain pemeriksaan struktur otak dengan MRI, hal ini juga dapat dilihat melalui pemeriksaan biomarker amiloid (Aβ42) total protein tau (t-tau) dan protein tau terfosfori (ptau) di cairan serebrospinalis (CSF). Protein ini adalah metabolit dari perubahan neuropatologis; kombinasi CSF Aβ42 rendah, dan t-tau pada CSF yang tinggi diprediksi sebagai petanda patologis yang akurat pada Alzheimer’s post- mortem. 39

## TERAPI PENYAKIT ALZHEIMER

## Terapi Non-Farmakologik
Tujuannya untuk mempertahankan atau meningkatkan fungsi kognitif dengan meningkatkan aktivitas sehari hari seperti melakukan pekerjaan ringan. Cara ini dapat memperbaiki gejala perilaku seperti gangguan tidur, stres, dan depresi. 41

## Terapi Farmakologik
Sampai saat ini obat yang tersedia untuk pengobatan AD murni hanya untuk gejala, di antaranya inhibitor kolinesterase untuk mencegah pemecahan Ach, 41-43 yang bekerja dengan menghambat degradasi kolinesterase di sinaps yang dilepaskan dari presinaps sebagai inhibitor kolinesterase, menyebabkan perbaikan kognisi. 41 Jenis obat ini hanya memiliki efek sederhana, yang dapat bervariasi di antara pasien. 44
Obat jenis lain adalah antagonis reseptor
N-metil-D-aspartat (NMDA) memantin. 42 Memantin mencegah reseptor NMDA dari stimulasi berlebihan yang dapat menyebabkan toksisitas reseptor dan neuron. 41 Glutation berperan sebagai antioksidan terhadap sel neuron, bereaksi dengan ROS dan membentuk glutation disulphida. 45 Selain itu, vitamin E sebagai antioksidan endogen dapat melindungi proses peroksidasi lipid, dan kadar vitamin E tinggi terbukti dapat menurunkan risiko AD. 46 Vitamin C adalah antioksidan larut dalam air yang diperlukan untuk mengaktifkan kembali vitamin E. Walaupun vitamin C dan E telah digunakan dalam klinis untuk mencegah AD, namun efek terapeutiknya belum jelas. 47
Karena obat-obatan saat ini hanya memiliki efek marginal dan sangat bervariasi efektivitasnya, penemuan obat baru sangat penting.
Seperti diketahui, deposit Aβ adalah ciri patologis AD, karenanya deplesi Aβ bisa menjadi terapi untuk dikembangkan. Salah satu jenis protease sistein dari superfamili papain yang mampu mendegradasi peptida dan protein adalah cathepsin B. Cathepsin B bisa memasuki sistem endolisosomal melalui endositosis atau fagositosis. Cathepsin B ekstraseluler dikaitkan dengan plak amiloid, berkolokasi dengan Aβ dalam vesikel sekretori sel chromaffin otak AD. 48 Mueller- Steineret, et al , 2006, 49 melaporkan bahwa cathepsin B dapat mengurangi produksi Aβ melalui pembatasan aktivitas proteolisis, sehingga dapat digolongkan sebagai strategi calon terapi untuk AD. 49 Selain itu, studi histopatologis pada hewan coba mengungkapkan bahwa curcumin-NLCs (nanolipid karier) juga berpotensi mengurangi pengaruh Aβ pada AD melalui pengurangan kelainan neurologik dan perbaikan memori yang diinduksi Aβ. 50

## POTENSI  TERAPI  SEL  PUNCA  UNTUK PENYAKIT ALZHEIMER
Penyakit Alzheimer merupakan penyakit yang melibatkan kerusakan neuron di beberapa lokasi di otak. Lokasi kerusakan neuron pada area yang berbeda ini membuat setiap kasus unik dan sangat sulit diobati. Kerusakan berbagai neuron ini akan menyebabkan reaksi imun di otak. Penurunan mikroglia, astrosit, dan oligodendrosit yang mendukung perbaikan jaringan neuron SSP melalui mekanisme imun, nutrisi, dan homeostatik berkorelasi dengan
proses biokimiawi neuroinflamasi pada AD. 51
Terapi sel punca yang tepat akan didistribusikan ke berbagai target area otak yang mengalami kerusakan neuron. Sel punca memiliki efek terapi melalui proses regenerasi dan substitusi sel jaringan. Strategi terapi sel punca memiliki dua mekanisme. Salah satu di antaranya adalah untuk menginduksi aktivasi sel punca endogen dan yang lainnya adalah mendukung regenerasi sel atau jaringan yang terluka melalui transplantasi sel punca. 52 Strateginya adalah memanfaatkan sel punca untuk menggantikan neuron yang rusak sejalan dengan proses neurodegeneratif pada AD. Diketahui ada empat jenis sel punca yang dapat dihasilkan dari tubuh manusia, yakni: sel punca saraf (NSC), sel punca mesenkimal (MSC), sel punca embrionik (ECS), dan sel punca pluripoten (iPSCs) yang diinduksi dan masing-masing memiliki sifat unik yang bisa digunakan dalam terapi sel punca dalam berbagai cara. 53,54 Pada model hewan coba, sel punca berfungsi untuk dapat meningkatkan kadar asetilkolin, dengan demikian memperbaiki kognisi dan memori. 55 Selain itu, sel punca dapat mensekresi faktor neurotropik untuk memodulasi neuroplastisitas dan neurogenesis. 55, 56 ESC adalah pembaharuan diri dari sel-sel totipoten yang dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel progenitor neuron (NPC) in vitro , dan ini dapat menghasilkan efek terapeutik jika sel-sel ini ditransplantasikan pada model hewan AD. 57,58
ESC yang diperoleh dari massa sel dalam blastokist, bersifat pluripoten yang mampu berkembang terhadap tiga lapisan embrionik menjadi ektoderm, mesoderm, dan endoderm. 56 ESC adalah kandidat yang sangat baik untuk pendekatan terapi penggantian sel, pluripoten diarahkan berkembang secara tepat ke dalam pertumbuhan jaringan saraf. 59,60 Dari hasil penelitian ditemukan pentingnya ikatan sel glial dengan protein sebagai pengikat antar sel dalam membentuk lingkungan eksternal neuron. 54 Terapi sel punca melalui regenerasi in situ neuron yang rusak memunculkan harapan untuk membangun kembali integritas susunan saraf pusat pada penderita penyakit AD.
Terapi sel punca tidak hanya memiliki potensi untuk menghasilkan neuron baru mengganti neuron rusak, juga komponen lain untuk memodulasi sistem kekebalan tubuh. Studi pra-klinis telah menunjukkan efek terapeutik tergantung jenis dan sumber sel induk. 59 Beberapa penelitian 52,60 menjelaskan hal ini berdasarkan efek parakrin yang dimediasi oleh faktor neurotropik atau proliferasi sel endogen. Fungsi penggantian neuron untuk restorasi fungsional pada AD sangat kompleks karena sel-sel punca harus dibedakan in vitro dengan berbagai jenis neuroblas untuk implantasi sejumlah besar area otak.
Sampai saat ini strategi penggantian sel berbasis sel punca untuk aplikasi klinis pada AD
masih terus dalam penelitian. 53 Pada hewan coba, pemberian sel punca mesenkimal menunjukkan penurunan Aβ karena ekspresi mikroglia dan efek enzim pendegradasi Aβ. 59 Selain itu, transplantasi sel punca terbukti meningkatkan ekspresi penanda protein sinaptik. 61 Pendekatan kombinasi ESC dengan iPSC di mana sel-sel induk ditandai dengan neurotransmiter atau enzim pengubah Aβ menunjukkan hasil pada terapi AD. 62 Sementara itu, penelitian yang bertujuan untuk menjelaskan peran fisiologis NSC dalam otak orang dewasa terus berkembang. 63

## SIMPULAN
Penuaan merupakan risiko terbesar untuk terjadinya penyakit AD. Kombinasi terapi psikososial, perilaku, dan farmakologis bertujuan hanya untuk memperlambat proses AD dan menjaga kualitas hidup selama mungkin. Sebagian besar intervensi farmakologis ditujukan untuk menghilangkan gejala AD. Terapi sel punca memiliki kemampuan yang menjanjikan sebagaimana dibuktikan oleh data ilmiah yang menunjukkan manfaat terapeutik pada beberapa gangguan neurodegeneratif. Penyelidikan menyeluruh diperlukan pada sumber, jenis, tahapan, dosis, dan rute transplantasi sel induk dalam model AD untuk memvalidasi hasil terapi yang optimal. Selain itu, kerumitan arsitektur otak manusia, mekanisme, dan potensi terapi NSC sangat perlu dieksplorasi lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Scheltens NM, Galindo-Garre F, Pijnenburg YA, van der Vlies AE, Smits LL, Koene T, et al. The identification of cognitive subtypes in Alzheimer’s disease dementia using latent class analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 87(3): 235–43.
2.  Graeber MB, Kosel S, Egensperger R, Banati RB, Muller U, Bise K, et al. Rediscovery of the case described by Alois Alzheimer in 1911: Historical, histological and molecular genetic analysis. Neurogenetics 1997; 1(1): 73–80.
3.  Petersen RC, Smith GE, Kokmen E. Mild cognitive impairment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 46: 303-8.
4.  Palmer K, Berger AK, Monastero R, Windblad B, Backman L, Fratilioni L. Predictors of progression from mild cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology 2007; 68: 1596-602.
5.  Wolf H, Grundwald M, Ecke GM, Zedlick D, Bettin S, Dannenberg C,  et al. The prognosis to mild cognitive impairment in the elderly. J Neural Transm Supp. 1998; 54: 31-50
6.  Lopez OL, Becker JT, Sweer RA. Non-cognitive symptoms in mild cognitive impairment subjects. Neurocase 2005; 11: 65-71.
7.  Cumming JL. Behavioral and neuropsychiatric outcomes in Alzheimer’ disease. CNS Spectr 2005; 10 (Supp. 18): 22-5.
8.  Alipour F, Mohammadzadeh E, Khallaghi B. Evaluation of apoptosis in rat hippocampal tissue in an experimental model of alzheimer’s disease. Neurosci J Shefaye Khatam [Internet]. 2014. Available from: https://www.researchgate.net/publication/312351391_Evaluation_of_Apoptosis_in_Rat_Hippocampal_Tissue_in_an_ Experimental_Model_of_Alzheimer's_Disease
9.  Kaeser PF, Ghika J, Borruat FX. Visual signs and symptoms in patients with the visual variant of Alzheimer disease. BMC Ophthalmol. 2015; 15: 65.
10.  Gao S, Hendrie HC, Hall KS, Hui S. The relationships between age, sex, and the incidence of dementia and Alzheimer disease: A meta-analysis. Arch Gen Psychiatr. 1998; 55: 809-15.
11.  Prince M, Wimo A, Guerchet M, Prina M, Ali GC, Wu YT, et al. World alzheimer report 2015—The global impact of dementia: An analysis of prevalence, incidence, cost and trends. London: Alzheimer’s Disease International; 2015.
12.  Brookmeyer R, Johnson D, Ziegler-Graham K, Arrigh HM. Forecasting the global burden of Alzheimer's disease. Alz Dementia 2007; 3: 186-91.

## ANALISIS
13.  Klein BEK, Moss SE, Klein R, Lee KE, Cruickshanks KJ. Associations of visual function with physical outcomes and limitations 5 years later in an older population: the Beaver Dam eye study. Ophthalmology 2003; 110: 644–50.
14.  Jindal H, Bhatt B, Sk S, Singh Malik J. Alzheimer disease immunotherapeutics: Then and now. Human vaccines Immunotherapeutics 2014; 10(9): 2741–3.
15.  Tobinick E, Gross H, Weinberger A, Cohen H. TNF-alpha modulation for treatment of alzheimer's disease: A 6-month pilot study. Medscape Gen Medicine 2006; 8: 25. 16.  Tan ZS, Beiser AS, Vasan RS, Roubenoff R, Dinarello CA, Harris TB, et al. Inflammatory markers and the risk of Alzheimer disease: the Framingham Study. Neurology 2008; 70:1222-3.
17.  McEwen BS. Effects of adverse experiences for brain structure and function. Biol Psychiatry 2000; 48: 721-31.
18.  Mullan M. Familial Alzheimer's disease: Second gene locus located. BMJ 1992; 305: 1108-9.
19.  Schellenberg GD, Boehnke M, Wijsman EM, Moore DK, Martin GM, Bird TD. Genetic association and linkage analysis of the locus and familial Alzheimer's disease. Ann Neurol 1992; 31: 223-7.
20.  Poirier J, Davignon J, Bouthillier D, Kogan S, Bertrand P, Gauthier S. Apolipoprotein E polymorphism and Alzheimer’s disease. Lancet 1993; 342: 697–9 21.  Karen S, Tim W, Karoline K, Oliver S, Tim S, Zuzana W. Rate of cognitive decline in Alzheimer’s disease stratified by age. J Alzheimer's Dis. 2019; 69: 1153-60.
22.  Gosche KM, Mortimer JA, Smith CD, Markesbery WR, Snowdon DA. Hippocampal volume as an index of Alzheimer neuropathology: Findings from the Nun Study. Neurology 2002; 58: 1476–82.
23.  Vemuri P, Wiste HJ, Weigand SD, Shaw LM, Trojanowski JQ, Weiner MW, et al. MRI and CSF biomarkers in normal, MCI, and AD subjects: Diagnostic discrimination and cognitive correlations. Neurology 2009; 73: 287–93.
24.  Hua X, Leow AD, Parikshak N, Lee S, Chiang MC, Toga AW, et al. Tensor-based morphometry as a neuroimagingbiomarker for Alzheimer’s disease: An MRI study of 676 AD, MCI, and normal subjects. Neuroimage 2008; 43: 458–69.
25.  Budson AE, Solomon PR. Alzheimer's disease dementia and mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease. In: Memory loss, Alzheimer's disease, and dementia (Second Edition); 2016.
26.  Braak H, Braak E, Bohl J. Staging of Alzheimer-related cortical destruction. Eur Neurol. 1993; 33: 403–8.
27.  Heinonen O, Soininen H, Sorvari H, Kosunen O, Paljärvi L, Koivisto E. Loss of synaptophysin-like immunoreactivity in the hippocampal formation is an early phenomenon in Alzheimer's disease. Neuroscience 1995; 64: 375–84.
28.  Koffie RM, Meyer-Luehmann M, Hashimoto T, Adams KW, Mielke ML, Garcia-Alloza M, et al. Oligomeric amyloid beta associates with postsynaptic densities and correlates with excitatory synapse loss near senile plaques. Proceed Nat Acad Sci. 2009; 106: 4012-7.
29.  López-Hernández GY, Thinschmidt JS, Morain P, Trocme-Thibierge C,  Kem WR, Soti F, et al. Positive modulation of alpha7- nAChR responses in rat hippocampal interneurons to full agonists and the alpha-selective partial agents, 40H-GTS-21 and S 24795. Neuropharmacology 2009; 56: 821-30.
30.  Salminen A, Ojala J, Kauppinen A, Kaarniranta K, Suuronen T. Inflammation in Alzheimer's disease: Amyloid-beta oligomers trigger innate immunity defence via pattern recognition receptors.Prog Neurobiol. 2009; 87: 181-94.
31.  31. Selkoe DJ. Alzheimer's disease: A central role for amyloid. J Neuropathol Exp Neurol. 1994; 53: 438–47.
32.  Hardy J, Selkoe DJ. The amyloid hypothesis of Alzheimer's disease: Progress and problems on the road to therapeutics. Science 2002; 297: 353–6. 33.  Abramov E, Dolev I, Fogel H, Ciccotosto GD, Ruff E and Slutsky I. Amyloid β as a positive endogenous regulator of release probability at hippocampal synapses. Nat Neurosci. 2009; 12: 1567 – 76.
34.  Panza F, Solfrizzi V, Frisardi V, Imbimbo BP, Capurso C, D'Introno A, et al. Beyond the neurotransmitter-focused approach in treating Alzheimer's disease: Drugs targeting beta-amyloid and tau protein. Aging Clin Exp Res. 2009; 21: 386-406.
35.  Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2010; 362: 329-44.
36.  Graeber MB. Changing face of microglia. Science 2010; 330: 783-8.
37.  Fuhrmann M, Bittner T, Jung CK,  Burgold S, Page RM, Mitteregger G, et al. Microglial Cx3cr1 knockout prevents neuron loss in a mouse model of Alzheimer's disease. Nat Neurosci. 2010; 13:411-3.
38.  Tahara K, Kim HD, Jin JJ, Maxwell JA, Li L, Fukuchi K. Role of toll-like receptor signalling in Abeta uptake and clearance. Brain 2006; 129: 3006-19.
39.  Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, Parkkinen L, Hartikainen P, Soininen H, et al. Cerebrospinal fluid {beta}-amyloid 42 and tau proteins as biomarkers of Alzheimer-type pathologic changes in the brain. Arch Neurol. 2009; 66: 382-9.
40.  Zhu XC, Yu Y, Wang HF, Jiang T, Cao L, Wang C, et al. Physiotherapy intervention in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2015; 44(1): 163-74.
41.  Roberson ED, Mucke L. 100 years and counting: Prospects for defeating Alzheimer's disease. Science 2006; 314: 781-4.
42.  Kadir A, Andreasen N, Almkvist O, Wall A, Forsberg A, Engler H, et al. Effect of phenserine treatment on brain functional activity and amyloid in Alzheimer's disease. Ann Neurol. 2008; 63: 621-31.
43.  Hampel H, Broich K. Enrichment of MCI and early Alzheimer's disease treatment trials using neurochemical and imaging candidate biomarkers. J Nutr Health Aging 2009; 13: 373-75.
44.  Maggini M, Vanacore N, Raschetti R. Cholinesterase inhibitors: Drugs looking for a disease? PLoS Med. 2006; 3: 140.
45.  Pocernich CB, Butterfield DA. Elevation of glutathione as a therapeutic strategy in Alzheimer disease. Biochim Biophys Acta 2012; 1822(5): 625–30. 46.  Alzheimer's association: Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimers Dement. 2010; 6: 158-94.
47.  Persson T, Popescu BO, Cedazo-Minguez A. Oxidative stress in Alzheimer’s disease: Why didantioxidant therapy fail? Oxid Med Cell Longev. 2014; 2014: 427318 48.  Hook V, Toneff T, Bogyo M, Greenbaum D, Medzihradszky KF, Neveu J, et al. Inhibition of cathepsin B reduces β-amyloid production in regulated secretory vesicles of neuronal chromaffin cells: Evidence for cathepsin B as a candidate β-secretase of Alzheimer’s disease. Biol Chem. 2005;386: 931–40.
49.  Mueller-Steiner S, Zhou Y, Arai H, Roberson ED, Sun B, Chen J, et al. Antiamyloidogenic and neuroprotective functions of cathepsin B: Implications for Alzheimer’s disease. Neuron 2006; 51: 703–14.
50.  Malvajerd S, Izadi S, Azadi Z, Kurd A, Derakhshankhah M, Zadeh HS, et al. Neuroprotective potential of curcumin-loaded nanostructured lipid carrier in an animal model of Alzheimer’s disease: Behavioral and biochemical evidence. J Alz Disease 2019; 69: 671-86.
51.  Zhang F, Jiang L. Neuroinflammation in Alzheimer’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015; 11: 243-56.
52.  Choi1 SS, Lee SR, Kim SU, Lee HJ. Alzheimer’s disease and stem cell therapy. Exp Neurobiol. 2014; 23(1): 45-52.
53.  Bali P, Debomoy K. Lahiri, Banik A, Nehru B, Anand A. Potential for stem cells therapy in Alzheimer’s disease: Do neurotrophic factors play critical role? Curr Alzheimer Res. 2017; 14(2): 208–20.
54.  Liu Y, Weick JP, Liu H, Krencik R, Zhang X, Ma L. Medial ganglionic eminence-like cells derived from human embryonic stem cells correct learning and memory deficits. Nat Biotechnol. 2013;31: 440–7.
55.  Park D, Yang, YH, Bae DK, Lee SH, Yang G, Kyung, et al. Improvement of cognitive function and physical activity of aging mice by human neural stem cells over- expressing choline acetyltransferase. Neurobiol Aging 2013;34: 2639–46.
56.  Enciu AM, Nicolescu MI, Manole CG, Muresanu DF, Popescu LM, Popescu BO. Neuroregeneration in neurodegenerative disorders. BMC Neurol. 2011;11: 75.
57.  Yamasaki TR, Blurton-Jones M, Morrissette DA, Kitazawa M, Oddo S, LaFerla FM. Neural stem cells improve memory in an inducible mouse model of neuronal loss. J Neurosci. 2007; 27: 11925–33.
58.  Tong LM, Fong H, Huang Y. Stem cell therapy for Alzheimer’s disease and related disorders: current status and future perspectives. Experiment Mol Med. 2015; 47: 151.
59.  Yue W, Li Y, Zhang T, Jiang M, Qian Y, Zhang M, et al. ESC-derived basal forebrain cholinergic neurons ameliorate the cognitive symptoms associated with Alzheimer’s disease in mouse models. Stem Cell Rep. 2015; 5: 776–90.
60.  Baraniak PR, McDevit TC. Stem cell paracrine actions and tissue regeneration. Regen Med. 2010; 5(1): 121–43.
61.  Allan CL, Sexton CE, Welchew D, Ebmeier KP. Imaging and biomarkers for Alzheimer’s disease. AD. Maturitas 2010; 65: 138–42.
62.  Wang H, Nagai A, Sheikh AM, Liang XY, Yano S, Mitaki S. Human mesenchymal stem cell transplantation changes proinflammatory gene expression through a nuclear factor-κB-dependent pathway in a rat focal cerebral ischemic model. J Neurosci Res. 2013; 91(11): 1440–9.
63.  Ratajczak MZ, Jadczyk T, Pędziwiatr D, Wojakowski W. New advances in stem cell research: Practical implications for regenerative medicine. Pol Arch Med Wewn. 2014; 124(7–8): 417–26.