## S riwijaya J ournal of M edicine
Identifikasi Polimorfisme Gen mTOR rs 2536 dan rs 2295080 serta Ekspresi ER, PR, HER-2, Ki-67 pada Penderita Kanker Payudara
Anisah Nida’ul Haq 1* , Triwani 2 , Nita Parisa 3
1 Program Studi Pendidikan Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
2 Bagian Biologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
3 Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia Email: annidaulhaq@gmail.com

## Abstrak
Kanker payudara adalah suatu penyakit keganasan yang berasal dari transformasi  neoplastik sel-sel epitelial, sebagai akibat  akumulasi  perubahan  genetik, epigenetik  dan  lingkungan  yang  dibuktikan  dengan  pemeriksaan  histopatologi. Kanker payudara menempati urutan pertama sebagai jenis kanker yang paling umum diderita oleh perempuan di dunia. Salah satu predisposisi genetik yang berperan pada terjadinya kanker payudara adalah polimorfisme gen mTOR yang terjadi  pada  3’-UTR  dan  regio  promoter. Polimorfisme  gen mTOR akan menyebabkan  aktivasi proses  transkripsi  gen mTOR secara terus-menerus sehingga terjadi proliferasi dan diferensiasi sel yang abnormal.  Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi polimorfisme gen mTOR rs 2536 dan rs 2295080 serta ekspresi ER, PR, HER-2 dan Ki-67 pada penderita kanker payudara di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang. Penelitian ini adalah penelitian laboratorium berjenis deskriptif observasional dengan teknik PCR-RFLP menggunakan enzim EcoRI dan FokI terhadap 33 penderita kanker payudara berdasarkan metode purposive sampling . Polimorfisme gen mTOR rs 2536 paling banyak terdapat pada genotip mutan homozigot (CC) yaitu terdapat pada 27 orang (81,8%) dengan frekuensi alel C sebesar 89,4% sementara alel T hanya 10,6%. Genotip yang paling banyak ditemukan pada polimorfisme gen mTOR rs 2295080 adalah wild type (TT) yang  terdapat pada 19 orang (57,6%) dengan frekuensi alel T sebesar 63,6% sementara alel G sebanyak 36,4%. Data dari bagian Patologi Anatomi menunjukkan adanya kecendrungan meningkatnya ekspresi Ki-67, ER, PR dan HER-2 pada polimorfisme gen mTOR rs 2536 dan rs 2295080 . Polimorfisme gen mTOR rs 2536 (CC) pada kanker payudara lebih banyak dibanding polimorfisme gen mTOR rs 2295080 (GG).
Kata Kunci: gen mTOR rs 2536 , gen mTOR rs 2295080 , polimorfisme, kanker payudara

## Abstract
Identification of rs 2536 and rs 2295080 mTOR Polymorphism with ER, PR, HER-2 and Ki-67 Pritein Expression in Breast Cancer. Breast cancer is a type of cancer that occurs due to neoplastic transformation of  epithelial cells in the breast. This neoplastic transformation is resulted from the accumulation of genetic and epigenetic aberrations . Breast cancer is  the  most  common  cancer  in  the  world.  One  of  the  genetic  factors  associated  with  breast  cancer  is  mTOR  gene polymorphism which mostly occurs in 3’ untranslated region and promoter region. mTOR gene polymorphism leads to constitutional  activation  of  mTOR  translation  which  will  initiate  signalling  network  to  nucleus  to  increase  cell proliferation  and  differentiation.  The  aim  of  this  study  was  to  identify  the  rs  2536  and  rs  2295080  mTOR  gene polymorphism with ER, PR, HER-2 and Ki-67 expression protein in breast cancer patients at Mohammad Hoesin General Hospital Palembang. This study was a descriptive observational study with PCR–RFLP technique using EcoRI and FokI enzyme on thirty three patients with breast cancer. rs 2536 gene polymorphism in mutant genotype (CC) found in 27 patiens (81,8%). The C allele  frequency was 89,4% and the T was 10,6%. The most common genotype found in rs 2295080 gene polymorphism is wild type (TT) found in 19 patients (57,6%). The T allele frequency was 63,6% and the G was 36,4%. The data from Anatomical Pathology showed a tendency to increase the expression of Ki-67, ER, PR and HER-2 in rs 2536 and rs 2295080 gene polymorphism. rs 2536 mTOR gene polymorphism (CC) in breast cancer is more common than rs 2295080 gene polymorphism (GG).
Keywords: rs 2536 mTOR gene, rs 2295080 mTOR gene, polymorphism, breast cancer

## 1. Pendahuluan
Kanker  payudara  merupakan  suatu penyakit  keganasan  yang  berasal  dari  sel dalam  lobulus  kelenjar  susu  atau  jaringan duktus yang menyalurkan ASI dari kelenjar ke puting  susu.  Kanker  payudara  merupakan keganasan  tersering  kedua  di  dunia,  serta menempati  urutan  pertama  sebagai  jenis kanker  yang  paling  umum  diderita  oleh perempuan  di  dunia.  Di  Amerika  Serikat, angka morbiditas kanker payudara diperkirakan  92/100.000  wanita  dengan mortalitas  27/100.000  atau  18%  dari kematian pada wanita. 1
Di  Indonesia,  kanker  payudara  pada wanita  menduduki  urutan  kedua  setelah kanker  mulut  Rahim. 2 Prevalensi  penderita kanker  payudara  di  Indonesia  diperkirakan sebanyak  16,6/100.000  wanita  (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015), dan lebih  dari  80%  kasus  yang  ditemukan merupakan  kanker  stadium  lanjut. Locally advanced  breast  cancer (LABC)  atau  kanker payudara  lanjut  lokal  merupakan  bentuk terbesar (50-60%) dari penderita kanker yang datang  ke  Poliklinik  atau  Rumah  sakit  di Indonesia. 3 Terapi  kanker  payudara  sampai  saat  ini berupa pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan  terapi  hormonal  maupun  terapi  target. Pemeriksaan imunohistokimia telah digunakan  secara  luas  sebagai  dasar  dalam pemilihan terapi hormonal dan terapi target. Pemeriksaan imunohistokimia dapat mendeteksi  jenis  reseptor  hormon  yaitu Estrogen Receptor (ER), Progesteron Receptor (PR)  serta Human Epidermal  Growth  Factor Receptor-2 (HER-2). Tampilan ekspresi dari ER, PR, dan HER-2 pada pemeriksaan imunohistokimia merupakan dasar molekuler kanker payudara.
Sub  tipe  molekuler  kanker  payudara memberikan dasar prognosis dan pengobatan kanker  payudara.  Pada  sebagian  besar  kasus kanker  payudara  merupakan  subtipe  luminal
yang mengekspresikan sekitar 70-75% reseptor ER dan atau PR pada permukaan sel kanker.  Ekspresi  reseptor  hormon  estrogen menunjukkan  adanya  ketergantungan  sel kanker  payudara  terhadap  hormon  estrogen untuk  pertumbuhannya.  Pada  subtipe  ini  ini terapi endokrin merupakan terapi terpenting untuk menghambat pertumbuhan sel kanker melalui ER. 4
Terapi  endokrin  saat  ini  masih  menjadi landasan  pengobatan  yang  efektif  pada kanker  payudara  ER  (+),  akan  tetapi  bayak pasien  kanker  payudara  dengan  ER  (+) mengalami kekambuhan atau resistensi terapi sehingga  memerlukan  terapi  yang  lebih agresif  seperti  kemoterapi.  Terdapat  lebih dari  30%  pasien  dengan  ER  (+)  mengalami kesembuhan  dalam  waktu  15  tahun  setelah terapi adjuvant dengan Tamoxifen.
Jalur  pensinyalan  ER  memang  berperan penting pada perkembangan dan progresivitas kanker payudara subtipe estrogen dominan, namun jalur ini bukan satu satunya  jalur  kelangsungan  hidup  kanker payudara,  sehingga  ketika  jalur  sinyal  ER dihambat  maka  jalur  lain  untuk  kehidupan difungsikan.  Jalur  ini  dapat  melakukan cross talk dengan jalur ER dan mengatur kanker ER untuk  mempengaruhi  terapi  endokrin.  Jalur ini  dapat  diaktifkan  dengan  amplifikasi  atau overekspresi onkogen atau dengan hilangnya fungsi molekul sinyal hilir. 5
Mekanisme  resistensi  terhadap  terapi endokrin pada mulanya diduga akibat adanya faktor  yang  melibatkan  ekspresi  reseptor faktor  pertumbuhan  HER-2  yang  berlebih. Akan tetapi, ternyata hanya kurang dari 10% penderita  kanker  payudara  subtipe  luminal dengan  ER  (+)  yang  mengekspresikan  HER-2 yang  tinggi.  Fenomena  ini  menunjukkan bahwa sebagian besar kanker payudara ER (+) mempunyai  mekanisme  melarikan  diri  yang lain terhadap terapi endokrin yang diberikan. 5,6
Beberapa  penelitian  mengungkapkan bahwa  protein  kinase  B  (PK  B/Akt)  atau mammarian  target  of  rapamycin (mTOR) dapat secara langsung mengubah sensitivitas terhadap  Tamoxifen,  dan  metode  terjadinya resistensi terhadap Tamoxifen. Jalur phosphatidylinositol  3-kinase (PI3K)  atau Akt/mTOR  adalah  jalur  pengalihan  potensial yang  berfungsi  setelah  jalur  pensinyalan melalui jalur ER dihambat. Jalur ini merupakan jalur  intraseluler  yang  berperan  dalam pemberian  sinyal  energi  dan  pertumbuhan sel. Dalam sel dengan  energi berlebih, sinyal adenosin  monofosfat  mTOR  kompleks  1 (mTORC1)  mengaktifkan  berbagai  sinyal  di hilir sehingga terjadilah proses proliferasi sel, angiogenesis  dan  hambatan autophagy sel. Selain  itu,  mTORC2  menerima  sinyal  dari faktor  pertumbuhan  (misal:  glukosa  dan insulin) dan selanjutnya merangsang AKT dan mTORC1. 7,8
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Zhou menemukan  bahwa  adanya  korelasi  negatif antara over ekspresi  mTOR  dengan  waktu bebas  penyakit  pada  166  kasus  kanker payudara  dan  menemukan  terdapat  korelasi positif  antara  mTOR  dengan  over  ekspresi HER-2. 7 Penelitian oleh
Bakarkos
mendapatkan ekspresi mTOR 44,2% dari 214 kanker  payudara  invasif  dan  dan  terdapat hubungan  bermakna  antara  kadar  mTOR dengan  status  kelenjar  getah  bening. Bakarakos  menyimpulkan  bahwa  bahwa ekspresi  mTOR  berdampak  negatif  pada kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan serta aktivasi jalur mTOR terkait dengan munculnya fenotip yang lebih agresif pada  kanker  payudara  sub  tipe  luminal  dan triple negative. 8 Penelitian  oleh  Bose menujukkan bahwa over ekspresi  mTOR  dikaitkan  dengan  risiko serangan  kambuhan  tiga  kali  lebih  besar. Penelitian oleh  Ueng  mendapatkan ekspresi mTOR sebesar 72,1%, dan terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi mTOR dengan
stadium  klinis.  Ekspresi  mTOR  merupakan prognostik yang buruk pada kanker payudara triple  negative .  Penilaian  ekspresi  protein mTOR  pada  tumor  dapat  membantu stratifikasi pasien sebagai target terapi masa depan. 9,10
Hasil  yang  berbeda  didapatkan  pada penelitian  Beca 11 yang  melaporkan  bahwa ekspresi  mTOR  justrutinggi  mencapai  81,9% pada  kanker  payudara  nodul  negatif  dan hanya 23% terekspresi pada kanker payudara nodul positif. Selain itu juga dilaporkan bahwa kanker payudara stadium 1 mengekspresikan mTOR lebih tinggi dibandingkan stadium 2 dan 3  masing-masing  sebesar  62,8%,  31,9%  dan 23,4%, sehingga disimpulkan bahwa ekspresi mTOR dikaitkan dengan perkembangan bebas kanker dan angka kehidupan yang lebih baik khususnya  pada  tipe  luminal.  Tidak  ada perbedaan  bermakna  antara  ekspresi  mTOR terhadap status kelenjar getah bening negatif dan positif.
Ekspresi  suatu  protein  ditentukan  oleh gen penyandinya. Adanya suatu polimorfisme baik  pada  regio  regular,  ekson  dan  intron dapat menyebabkan gangguan pada transkrip RNA  dan  akan  mempengaruhi  struktur  atau konformasi  protein  dan  fungsional  protein tersebut.
Single Nucleotide Polymorphysm (SNP) rs 2295080  T > G dan  rs 2536 T > C pada  regio promoter  dan  3’ untranslated  region gen mTOR  dihubungkan  dengan  terjadinya over ekspresi protein mTOR pada kanker sel paru, kanker  esofagus,  kanker  serviks  dan  kanker ovarium, serta kanker kolorektal. 13,14,15
Perbedaan geografik, populasi serta etnis turut  berperan  pada  polimorfosme  mTOR. Indonesia  secara  genetik  tergolong  sebagai ras Mongoloid dan kemungkinan mempunyai pola  yang  sama  dengan  populasi  di  daratan Tiongkok. Namun, sampai saat ini belum ada data  tentang  ekspresi  polimorfisme  mTOR pada  penderita  karsinoma  payudara  yang berasal  dari  populasi  Indonesia.  Untuk  itu,
penelitian ini dilakukan mengingat terjadinya peningkatan  insidensi  penderita  kanker payudara  di  Indonesia.  Hal  ini  menjadi  salah satu problem kesehatan yang krusial sehingga harus diteliti lebih lanjut.

## 2.   Metode
Penelitian ini adalah penelitian laboratorium berjenis deskriptif observasional menggunakan  teknik Polymerase  Chain Reaction  (PCR) dan Restiction  Fragment Lenght  Polymorphism (RFLP)  dengan  desain serial kasus untuk mengidentifikasi polimorfisme  gen mTOR  rs  2536 dan rs 2295080 serta  ER,  PR,  HER-2,  dan  Ki-67 terhadap  respon  terapi  pada  pasien  kanker payudara yang dilakukan  di Bagian Bedah FK Unsri/RSMH,  Bagian  Patologi  Anatomi  FK Unsri/RSMH  dan  Laboratorium  Bioteknologi FK  Unsri  selama  periode  Desember  2018 sampai Januari 2019.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah penderita  kanker  payudara  yang  dibiopsi  di Bagian  Bedah  RSMH  dan  telah  diperiksa  di Bagian  Patologi  Anatomi  RSMH.  Pada penelitian  ini  jumlah  sampel  yang  dapat dikumpulkan  sampai  batas  waktu  penelitian (Desember  2018)  berjumlah  33  sampel. Metode  pengambilan  sampel  dilakukan dengan cara menetapkan ciri-ciri khusus yang sesuai  dengan  tujuan  penelitian  ( purposive sampling ).
Ekstraksi  DNA  dari  sampel  jaringan dilakukan  dengan  menggunakan    ReliaPrep™ gDNA  Tissue  Miniprep  System.  Setelah diisolasi, DNA kemudian diamplifikasi dengan teknik PCR  menggunakan 2 jenis primer, pada mTOR  rs  2536 menggunakan  sekuens  5’– TGCAGCAGGGTTCTGGGATGTTT–3’sebagai primer forward dan sekuens 5’–
TTTAGTTGAGTATTTGTTCTGCTCAGAATT–
3’sebagai  primer reverse. Sedangkan  pada polimorfisme mTOR  rs  2295080 digunakan sekuens forward 5’– GTGGGTCTGGACATTACGCC–3’
dan 5’–
CAGTCCATCTTCTCCCTATACCTG–3’ sebagai
sekuens reverse . Komposisi campuran dengan volume  total  25 𝜇L yang  digunakan  saat melakukan PCR adalah PCR mix GoTaq Green (Promega)  yang  terdiri  dari  10 𝜇 L,  12 𝜇 L ddH 2 O,  2 𝜇 L  DNA  cetakan,  serta  primer reverse dan forward masing-masing  0,5 𝜇 L Proses  PCR  dilakukan  dengan  menggunakan mesin i-cycler (Biorad) pada suhu 57,2 o C untuk mTOR  rs  2536 dan  suhu  56 o C  pada mTOR  rs 2295080 .
Produk PCR didigesti dengan menggunakan enzim FokI untuk mTOR rs 2536 dan EcoRI pada mTOR rs 2295080 pada suhu 37 0 selama 4 jam. Kemudian, dilakukan proses elektroforesis  pada  aparatus  elektroforesis menggunakan  gel  agarosa  2%  dengan tegangan  listrik  100  V,  400  mA  selama  30 menit.  Hasil  elektroforesis  divisualisasi dengan Gel  Doc  1000 (Uvitech,  Cambridge) menggunakan sinar UV.
Tidak  dijumpainya  polimorfisme  pada mTOR  rs  2536 menyebabkan  enzim  restriksi akan  memotong  DNA  pada  situs  pengenalan tertentu,  sehingga  terpotong  menjadi  dua bagian. mTOR  rs  2536 tipe wild terpotong menjadi 2 pita ( band ), yaitu 121 bp dan 28 bp (alel normal). Sedangkan pada mTOR rs 2536 tipe  mutan  tidak  terptong,  sehingga menghasilkan pita ( band ) 149 bp (alel mutan) dan pada mutan heterozigot akan menghasilkan  3  pita  ( band )  yaitu  pada  149, 121 dan 28 bp.
Pada mTOR  rs  2295080 akan  ditemukan pita  sepanjang  222  bp  pada  alel  mutan homozigot  yang  tidak  terpotong  oleh  enzim restriksi  dan  pita  222,  167,  55  bp  akan ditemukan  pada  alel  mutan  heterozigot. Sedangkan pada tipe normal ( wild type ) akan ditemukan 2 pita, yaitu sepanjang 167, 55 bp.

## 3.   Hasil
Subjek penelitian ini berjumlah 33 orang dengan  rentang  usia  26-69  tahun.  Subjek penelitian terbanyak pada kelompok usia > 50 tahun.
Pada penelitian ini, genotip gen mTOR rs 2536 paling  banyak  terdapat  pada  subjek penelitian  adalah  genotip  mutan  homozigot (CC)  sebanyak  27  orang  (81,8%),  diikuti genotip  mutan  heterozigot  (TC)  sebanyak  4 orang  (12,1%)  dan  yang  paling  sedikit ditemukan  adalah  genotip Wild  Type (CC) sebanyak 2 orang (6,1%).
Setelah proses elektroforesis menggunakan  medium  gel  agarosa  2%,  pita berukuran  28  bp  tidak  tampak  pada  hasil visualisasi  sehingga  gambaran  genotip  gen mTOR  rs  2536 pada  penelitian  ini  adalah genotip mutan homozigot (CC) yang ditandai dengan adanya satu pita dengan panjang 149 bp,  genotip  mutan  heterozigot  (TC)  yang ditandai  dengan  adanya  tiga  pita  dengan panjang 149, 121 dan 28 bp, dan genotip wild type (TT)  yang  ditandai  dengan  adanya  dua pita  dengan  panjang  121,  28  bp.  Hasil visualisasi  gen mTOR  rs  2536 dapat  dilihat pada Gambar 1.
Genotip  gen mTOR  rs  2536 yang  paling banyak  terdapat  pada  subjek  penelitian adalah genotip CC sebanyak 28 orang (84,8%) dan  frekuensi alel yang terbanyak adalah alel C  (89,4%,)  Distribusi  genotip  dan  alotip  gen mTOR rs 2536 pada penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 1 dan Tabel 2.
Tabel 1. Distribusi genotip gen mTOR rs 2536
Genotip N Persentase (%) Wild Type (TT) Mutan Heterozigot (TC) Mutan Homozigot (CC) 2 3 28 6,1 9,1 84,8 Total 33 100 Tabel 2. Distribusi alotip Gen mTOR rs 2536 Alel N Persentase T C 7 59 10,6 89,4 Total 66 100
Pada penelitian ini juga  didapatkan hasil identifikasi  gen mTOR  rs  2295080 dengan frekuensi Wild  Type (TT)  pada  gen mTOR  rs
2295080 pada  penelitian  ini  yaitu  sebesar 57,6%  (19  sampel),  sedangkan  frekuensi mutan  homozigot  (GG)  sebesar  30,  3%  (10 sampel) dan frekuensi mutan heterozigot (GG) hanya sebesar 12,1% (4 sampel).
Setelah proses elektroforesis menggunakan  medium  gel  agarosa  2%, Setelah  proses  elektroforesis  menggunakan medium gel agarosa 2% dan visualisasi dengan sinar  UV  di gel  document didapatkan gambaran  genotip  gen mTOR  rs  2295080 setelah  proses  RFLP  yaitu  genotip wild  type (TT) menghasilkan gambaran dua pita dengan panjang  167  bp  dan  55  bp.  Genotip  mutan heterozigot (TG) menghasilkan gambaran tiga pita,  masing-masing  dengan  panjang  222  bp dan  167  bp  dan  55  bp.  Genotip  mutan homozigot (GG) menghasilkan gambaran satu pita dengan panjang 222 bp.. Hasil visualisasi gen mTOR rs 2536 dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Visualisasi Hasil RFLP Gen mTOR rs 2536 dan rs 2295080. M: marker ladder ; U: uncut (produk PCR yang tidak terdigesti); 11-21 A: nomor urut sampel penelitian gen mTOR rs 2536 ; 1-39 B: nomor urut sampel penelitian gen mTOR rs 2295080
Genotip  gen mTOR  rs  2536 yang  paling banyak  terdapat  pada  subjek  penelitian adalah genotip TT sebanyak 19 orang (57,6%) dan  frekuensi alel yang terbanyak adalah alel T  (63,6%,)  Distribusi  genotip  dan  alotip  gen mTOR  rs  2295080 pada  penelitian  ini  dapat dilihat pada Tabel 3 dan Tabel 4.

## 4.   Pembahasan
Pada penelitian ini didapatkan kelompok usia  dengan  frekuensi  penderita  kanker
payudara  terbesar  adalah  >  50  tahun  (56%), diikuti oleh kelompok umur 40-49 tahun (32%) dan  terakhir  kelompok  umur  <  40  tahun (12%). Hal  ini  menyatakan  bahwa  seiring dengan  bertambahnya  usia,  maka  risiko terjadinya  kanker  payudara  juga  akan meningkat. Risiko terjadinya kanker payudara pada  wanita  berumur  kurang  dari  40  tahun cenderung  lebih  rendah  dari  pada  usia  40 tahun ke atas.
Tabel 3. Distribusi genotip gen mTOR rs 2295080
Genotip N Persentase (%) Wild Type (TT) Mutan Heterozigot (TG) Mutan Homozigot (GG) 19 4 10 57,6 12,1 30,3 Total 33 100
Tabel 4. Distribusi alotip gen mTOR rs 2295080
Alel N Persentase T G 42 24 63,6 36,4 Total 66 100
Hasil  penelitian  ini  senada  dengan penelitian  Sari 16 yang  menyatakan  bahwa kelompok usia yang paling banyak menderita kanker  payudara  adalah  >  40  tahun  (76,6%) dan  usia  <  40  tahun  (23,4%).  Demikian  juga dengan hasil penelitian Harianto 17
melaporkan bahwa frekuensi kanker payudara  pada  kelompok  umur  40-44  tahun lebih  tinggi  dibanding  kelompok  umur  lain yaitu sebesar 46,55%. Sirait 18 juga melaporkan bahwa  kanker  payudara  terbanyak  pada kelompok  umur  35-44  tahun  yaitu  sebesar 29,5%.  Anders  et  al  menyatakan  bahwa kejadian  kanker  payudara  pada  umur  40 tahun sebesar 40% dan umur 30 tahun sekitar 20%  sedang  pada  umur  20  tahun  hanya  2%, dan  diperkirakan  kanker  payudara  terjadi pada perempuan sekitar umur 40-50 tahun. 19 Hal  serupa  juga  dinyatakan  pada penelitian Xu 20 , 2014 bahwa usia yang rentan mengalami  kanker  payudara  adalah  >  65 tahun  yaitu  sebanyak  394  sampel  (53,7%),
sementara  penderita  kanker  payudara  ≤  65 tahun sebanyak 343 sampel (46,3%) dari total sampel sebanyak 737 orang.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  usia merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker payudara, ini diduga karena pengaruh pajanan  hormonal  dalam  waktu  lama terutama  hormon  estrogen  dan  juga  ada pengaruh  dari  faktor  risiko  lain  yang memerlukan  waktu  untuk  menginduksi terjadinya  kanker.  Penyebab  terjadinya kanker  payudara  belum  diketahui  secara pasti,  namun  dasarnya  adalah  pertumbuhan sel yang tidak normal pada kelenjar payudara.
Hasil pada beberapa penelitian menyatakan  bahwa  terjadi  pergeseran  umur menjadi  lebih  muda  pada  penderita  kanker payudara  khususnya  di  negara-negera  Asia. Hal  ini  kemungkinan  disebabkan  adanya perubahan gaya hidup seperti pola makan dan faktor lingkungan. 21
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan temuan peneliti lain yang menyatakan bahwa tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  umur  dengan  kejadian  kanker payudara. 22
Adanya  polimorfisme  baik  homozigot maupun heterozigot pada mTOR rs 2536 dan rs 2295080 yang terletak di 3’-UTR dan regio promoter  akan  memodulasi  aktivasi  proses transkripsi melalui mRNA pada post transcriptional  processing  sehingga  akan meningkatkan  ekspresi  protein  mTOR.  Pada polimorfisme gen mTOR rs 2536 menyebabkan terjadi mutasi basa nukleotida Timin  (T)  menjadi  Sitosin  (C),  sehingga terbentuk  gen  mutan  berupa  genotipe  CC (homozigot) dan TC (heterozigot). Sementara pada  polimorfisme  gen mTOR  rs  2295080 menyebabkan terjadi mutasi basa nukleotida Timin  (T)  menjadi  Guanin  (G),  sehingga terbentuk  gen  mutan  berupa  genotipe  GG (homozigot) dan TG (heterozigot).
Sebagai perbandingan hasil meta-analysis hubungan  polimorfisme  gen  mTOR  dengan
resiko  terjadinya  keganasan  dan  rangkuman hasil penelitian serupa yang pernah dilakukan sebelumnya dicantumkan dalam Tabel 5.

## Tabel 5. Polimorfisme gen mTOR pada berbagai penelitian
Berdasarkan data pada Tabel 5, frekuensi genotip mTOR  rs  2536 mutan  pada  subjek penelitian sebesar 93,9%. Hasil ini lebih tinggi dibandingkan  penelitian  sebelumnya  yakni Cao (14,5%), Chen (15,2%), Huang (17,1%), Li (19,9%), He (16,6%) dan Zhu (16,6%).
Di negara China, frekuensi genotip mutan mTOR rs 2295080 pada subjek penelitian lebih tinggi  dibandingkan  penelitian  sebelumnya, antara lain penelitian Cao, 2012 (36%); Chen, 2012 (35,6%); Huang, 2012 (39,1%); Xu, 2012 (36%) dan Li, 2013 (35%).
Beberapa  faktor  yang  berperan  dalam distribusi polimorfisme gen mTOR rs 2536 dan rs  2295080 antara  lain  faktor  geografik, lingkungan,  gaya  hidup,  dan  etnis  tertentu yang dapat mempengaruhi regulasi epigenetik  dari  onkogen  mTOR  sehingga mengaktivasi  onkogen  mTOR  dalam  proses karsinogenesis kanker payudara.

## 5.   Kesimpulan
Penderita  kanker  payudara  terbanyak adalah pada kelompok usia > 50 tahun, yaitu sebanyak 14 orang (56%). Pada polimorfisme gen  mTOR  rs  2536  genotip  frekuensi  mutan homozigot  (CC)  adalah  terbanyak  yakni  28 orang  (84,8%),  diikuti  genotip  mutan
heterozigot (TC) sebanyak 3 orang (9,1%) dan yang paling sedikit ditemukan adalah genotip wild  type (TT)  sebanyak  2  orang  (6,1%). Sedangkan  pada  polimorfisme  gen mTOR  rs 2295080 genotip  frekuensi wild  type (TT) adalah  terbanyak  yakni  19  orang  (57,6%), diikuti  genotip  mutan  homozigot  (GG) sebanyak  10  orang  (30,3%)  dan  yang  paling sedikit  ditemukan  adalah  genotip  mutan heterozigot  (TG)  sebanyak  4  orang  (12,1%). Alel  C  merupakan  alel  yang  paling  banyak ditemukan  pada  polimorfisme  gen mTOR  rs 2536 yakni  sebesar  89,4%,  sementara  pada polimorfisme  gen mTOR  rs  2295080 alel terbanyak yang ditemukan adalah alel T yaitu sebesar 63,6%.

## Daftar Pustaka
1. Farley  J,  Shin  HR,  Bray  F,  Forman  D, Mathers  C,  Parkin.  Estimates  od worldwide  burden  of  Cancer  in  2012.
International Journal of Cancer 2010;127:2893-2917.
2. Infodatin,  Pusat  data  dan  Informasi Kementerian  Kesehatan  RI.  Kanker Payudara. Kementerian Kesehatan, 2016
3. Purwanto  H.  Kanker  Payudara  Lanjut Lokal  dan  kemoterapi  Neoadjuvant sebagai  Upaya  Peningkatan  Respon. Medicinus, 2011; 2:1-4
4. Dai X, Li T, Bai Z, Yang y, Liu X, Zhan J, Shi B.  Breast  cancer  instinsic  subtype classification,  clinical  use  and  future trends.  Am  J  Cancer  Res,  2015;5:2929- 2943
5. Osborne  CK  and  Schiff  R.  Mechanism  of endocrine    resistance  in  breast  cancer. Annu Rev Med, 2011;62:233-247
6. Zhou  H,  Huang  S.  The  complexes  of mammalian  target  of  rapamycin .  Curr Protein Pept Sci . 2010; 11(6): 409-424.
7. Zhou  X,  Tan  M,  Hawthorne  VS,  Klos  KS, Lan KH, Yang Y, Yang W, Smith TL, Shi D, Yu  D.  Activation  of  the  Akt/mammalian target  of  rapamycin/4E-BPI  pathway  by
ErbB2  overaxpression  predict  tumor progression  in  breast  cancer.(Clinical Cancer Research, 2004; 10:6778-6788
8. Bakarakos  P,  Theohari  I,  Nomikos  A, Mylona E, Papadimitriou C, Dimopoulous AM,  Nakopoulou.  Immunohistochemical stufy of PTEN and phosphorylated mTOR proteins in familial and sporadic invasive breast carcinomas. Histopathology, 2010; 56:876-882
9. Bose S, Chandran S, Mirocha JM, Bose N. The Akt pathway in human breast cancer: a  tissue-array-based  analysis.  Modern pathology:  an  official  journal  of  the United  States  and  Canadian  Academy  of Pathology Inc. 2006; 19:238-245 10. Ueng SH, Chen SC, Chang YS, Hsueh S, Lin YC,  Chien  HP,  Yun-Feng  Lo  YF.
Phosphorylated
mTOR
expression correlates  with  poor  outcome  in  early stage  triple  negative  breast  carcinoma.
Intl. J. Clin Exp Pathol, 2012; 5:806-813
11. Beca  F,  Andre  R,  Martins  DS,  Bilhim  T, Martins D, Schmitt F. P-mTOR expression is  associated  with  better  prognosis  in luminal  breast  cancer.  J  Clin  Path  2014; 1136:1-7
12. Li, Q, Yang J, Yu Q, Wu H, Liu B, Xiong H, Hu G, Zhao J, Yuan X, Liao Z. Associations
between
single-nucleotide polymorphysims  in  the  PI3K-PTEN-AKT- mTOR  pathway  and  increased  risk  of brain  metastasis  in  patients  with  non- small  cell  lung  cancer.  Clin  Cancer  Res. 2013; 19:6252-6260.
13. Lastwika KJ, Wilson W, 3rd, Li QK, Norris J, Xu  H,  Ghazarian  SR,  Kitagawa  H, Kawabata S, Taube JM, Yao S, Liu LN, Gills JJ,  et  al.  Control  of  PD-L1  Expression  by Oncogenic  Activation  of  the  AKT-mTOR Pathway  in  Non-small  Cell  Lung  Cancer.
Cancer Res. 2016; 76:227-23.
14. Hildebrandt  MA,  Yang  H,  Hung  MC,  Izzo JG, Huang M, Lin J, Ajani JA, Wu X. Genetic variations  in  the  PI3K/PTEN/AKT/mTOR
pathway  are  associated  with  clinical outcomes  in  esophageal  cancer  patients treated  with  chemoradiotheraphy.  J  Clin Oncol. 2009; 27:857-871.
15. Husseinzadeh N, Husseinzadeh HD. mTOR inhibitors and their clinical application in cervical, endometrial and ovarian cancers:  a  critical  review.  Gynecologic oncology. 2014; 133:375-381.
16. Sari  WA.  Hubungan  Jenis  Histologi  dan Ketahanan  Hidup  5  Tahun  Penderita Kanker  Payudara.  Majalah  Kedokteran Nusantara. 2006;39(1):1-5.
17. Harianto,  Mutiara  R  dan  Surachmat  H. Risiko  Penggunaan  Pil  Kontrasepsi Kombinasi  terhadap  Kejadian  Kanker Payudara  pada  Reseptor  KB  di  RS DR.Cipto  Mangunkusumo.  Majalah  Ilmu Kefarmasian.2005;2(1):84-99
18. Sirait  AM,  Oemiati  R  dan  Indrawati L.Hubungan  Kontarsepsi  Pil  dengan Kanker  Payudara  di  Indonesia.  Majalah Kedokteran  Indonesia.  2009;59(8):348- 356.
19. Anders CK, Johnson R, Litton J, Phillips M, and Bleyer A. Breast cancer before age 40 years:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl es
20. Aryandono T. Kemajuan dalam Penelitian, Penanganan  dan  Deteksi  Dini  Penderita Kanker  Payudara  dengan  Perhatian Khusus  pada  Kualitas  Hidup.  Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada.2008
21. Oktaviana  DN,  Damayanthi  E,  dan Kardinah.  Faktor  risiko  kanker  payudara pada  pasien  wanita  di  Rumah  Sakit Kanker  Dharmais,  Jakarta.  Indonesia Journal of Cancer. 2012;6(3):105-111.