## GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI RSUD KOTA BOGOR TAHUN 2019
Anjas Wiranata 1) , dan Indira Chotimah 2)
1) Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Ibn Khaldun, Jl. Baru Kedung Badak, Tanah Sareal Bogor 16162. Email: anjas14wiranata@gmail.com
2) Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Ibn Khaldun, Jl. Baru Kedung Badak, Tanah Sareal Bogor 16162. Email: indira@uika-bogor.ac.id

## Abstrak
Rumah  sakit  merupakan  unit  pelaksana  teknis  Dinas  Kesehatan  yang  bertanggung  jawab menyelenggarakan membangun kesehatan di sebagian wilayah. Rekam medis merupakan salah satu berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan penilaian kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD Kota Bogor Tahun  2019. Jenis  penelitian  ini adalah  penelitian  kualitatif.  Informan  dalam  penelitian ini adalah petugas  yang  melaporkan  dokumen  rekam  medis  dengan  jumlah  informan  7  orang.  Rancangan Analisa menggunakan triangulasi data, triangulasi sumber dan triangulasi metode. Kerangka konsep dengan  menggunakan  teori  sistem Azrul  Azwar. Hasil  penelitian  komponen  input  masih  belum memadai dan cukup untuk mendukung kegiatan rekam medis sehingga masih menggunakan system lembur  kerja  untuk  menyelesaikan  pekerjaan  SOP  yang  berjalan  diatas  70%.  Komponen  proses apabila  dihitung  secara  keseluruhan  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  sudah  mencapai  93,5%. Komponen output kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD Kota Bogor masuk kategori cukup lengkap dan semua petugas setuju apabila ada sanksi yang diberlakukan untuk medisiplinkan tenaga medis yang selalu alpa dalam pengisian.

## Kata Kunci : Kelengkapan Dokumen, Rekam Medis, Rumah Sakit

## Pendahuluan
Menurut  UU  No.  44  Tahun  2009 tentang  rumah  sakit  menyatakan  bahwa adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat jalan, dan gawat darurat (Depkes, 2009).
Rekam  Medis  adalah  berkas  yang berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah diberikan  kepada  pasien.  Rekam  Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai  pengertian  sebagai  satu  sistem penyelenggaraan  suatu  instalasi  atau  unit kegiatan. (Permenkes No 269, 2008).
Peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan melalu  proses  akreditasi.  Failitas  kesehatan baik  dari  tingkat  primer  hingga  rujukan  telah melaksanakan  proses  akreditasi  sepanjang tahun  2017  dimana  4.223  puskesmas  sudah terakreditasi dari total puskesmas di Indonesia sebanyak 9.825 sedangkan 1.206 rumah sakit sudah  terakreditasi  dari  total  rumah  sakit  di Indonesia sebanyak 2.776. (Depkes RI 2017).
Di Provinsi Jawa Barat, pada penelitian Neni  Rohaeni  (2014),  yang  berjudul  Analisis Penerapan Sistem Informasi Rekam Medis Di Rumah  Sakit  Jiwa  Provinsi  Jawa  Barat. Penerapan  sisten  informasi  rekam  medis dipengaruhi  oleh  SDM  sebagai  pengguna sistem  informasi  yang  dilatar  belakangi  oleh pengetahuan,  pengalaman  dan  sikap  dari pengguna  informasi  dalam  penerapan  sistem informasi  rekam  medis.  selain  pengguna, penerapan  SIRM  juga  dipengaruhi  oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang terdiri dari software, hardware dan jaringan pendukung. Dalam penelitian ini menunjukan software belum optimal mengeluarkan output informasi  sesuai  kebutuhan  pengguna,  hal tersebut  terjadi  karena  adanya  pengaruh  dari lingkungan  eksternal  organisasi  yaitu  adanya intervensi  politik  pada  tahun  2011  sehingga terjadi  perubahan  perencanaan,  akibatnya pengembangan sistem informasi rekam medis pada  tahun  2011  tidak  maksimal  dan menyebabkan penerapannya tidak optimal.
Berdasarkan  observasi  awal  di  RSUD Kota Bogor  salah  satu  dampak  dari ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis
dapat  mempengaruhi  terhambatnya  klaim pasien BPJS karena apabila salah satu dari 13 ketentuan  minimal  yang  harus  dilengkapi tidak  lengkap  dalam  pengisian  dokumen rekam medis, maka akan terjadi pengmbalian klaim  pasien  BPJS.  Hal  tersebut  berdampak pada keuangan rumah sakit yang dikarenakan klaim pasien BPJS yang tertunda. Berdasarkan  hasil  yang  didapat  standar pelayanan  minimal  RSUD  Kota  Bogor mencapai  target  90%.  Jumlah  ini  hampir mendekati  hasil  standar  pelayanan  minimal menurut  Kemenkes  no.  129  tahun  2018 tentang  kelengkapan  pengisian  dokumen rekam  medis  yaitu  100%.  Dengan  hasil  hasil standar pelayanan minimal penilaian kelengkapan  rekam  medis  pada  tahun  2018 pada  triwulan  kesatu  91%,  Triwulan  kedua 81,58  %  dan  pada  triwulan  ketiga  81,58  %. Kebijakan SPM RSUD Kota Bogor mengenai capaian  penilaian  kelengkapan  dokumen rekam  medis  menyatakan  bahwa  harus mencapai 100%.

## Metode
Penelitian  Kualitaitf  adalah  sebagai prosedur  penelitian  yang  menghasilkan  data deskriptif berupa kata – kata tertulis atau lisan dari  orang  –  orang  dan  perilaku  yang  dapat diamati (Bogdan dan Taylor dalam Moeloeng, 2011).  Menurut  Noor  (2017)  penelitian deskriptif  adalah  penelitian  yang  berusaha mendeskripsikan suatau kejadian yang terjadi saat  sekarang.  Melalui  penelitian  deskriptif, peneliti  berusaha  mendeskripsikan  kejadian yang  menjadi  pusat  perhatian  terhadap kejadian tersebut.
Penelitian  dilaksanakan  di  RSUD Kota  Bogor  Tahun  2019.  Yang  menjadi
informan dalam penelitian ini adalah berjumlah  7  orang  yang  terdiri  dari  2  orang Dokter,  2  orang  Perawat  1  orang  kepala rekam  medis  dan  3  orang  petugas  rekam medis.  Metode  informan  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  menggunakan  tekhnik purposive  sampling  yaitu  teknik  dengan jumlah  sampel  yang  sudah  ditentukan sebelum  penelitian  atau  pada  saat  penelitian bergantung  kepada  sumber  data  yang  ada, tersedianya waktu penelitian, serta bergantung kepada tujuan penelitian.

## Hasil
1.  Gambaran karakteristik  Informan selama penelitian
karakteristik informan kelengkapan dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  di  RSUD kota  bogor  tahun  terdapat  informan,  usia, pendidikan  terakhir  dan  jabatan.  Dengan  ini diharapkan  mendapatkan  informasi  yang beragam  dan  sesuai  tentang  sejauh  mana dokumen  rekam  medis  di  Rumah  Sakit Umum Daerah Kota Bogor.

## Tabel 1. Karakteristik responden sebelum intervensi
Dari  ketujuh  Informan  diatas  yang menjadi  informan  kunci  adalah  infoman  5, Informan  inti  terdiri  dari  6  orang  informan yang  terlibat  langsung  dalam  pelaksanaan, penilaian kelengkapan dokumen rekam medis yaitu terdiri dari kepala instalasi rekam medis, pelaksana rekam medis, kepala instalasi rawat jalan, perawat dan dokter.
2.  Gambaran  Masukan  (sumber  daya manusia dan sarana)
a. Sumbar Daya Manusia (SDM)
Untuk mempermudah kelengkapan dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  di  rsud kota  bogor  Berdasarkan  hasil  wawancara menunjukan  bahwa  sumber  daya  manusia  di RSUD Kota Bogor untuk bagian rekam medis jumlahnya  yang  terdiri  19  orang  belum
mencukupi tapi untuk memenuhi dan menyelesaikan pekerjaan menggunakan sistem  lembur  dan  adanya  kerjasama  yang baik  antar  petugas  sehingga  semua  tugas dapat diselesaikan. Berikut hasil wawancara:
“Untuk  tenaga  kerjanya  itu  ada  19 orang,  kalo  misalkan  untuk  D3  rekam medisnya  ada  sekitar  8  orang,  kalo  misalkan kita lihat dengan rumus beban kerja ya belum mencukupi,  Cuma  untuk  memenuhi  dan menyelesaikan tugas dengan 19 orang itu bisa diselesaikan karena kita menggunakan sistem lembur” (Informan 7)

## b. Materials (Fasilitas)
Untuk  menunjang  para  petugas  dalam melaksanakan tugasnya merupakan salah satu hal  yang  penting  dan  harus  diperhatikan, berdasarkan  hasil  wawancara  didapatkan bahwa  fasilitas  yang  disediakan  belum menunjang petugas untuk melakukan pekerjaan,  seperti  misalnya  ATK  yang  tidak disediakan  oleh  pihak  rumah  sakit  sehingga dokter  dan  perawat  harus  mempunyai  ATK sendiri untuk mengisi dokumen rekam medis. berikut hasil wawancara:
“Tidak  disediakan  ya  jadi  kita  harus bawa sendiri” (Informan4)
“Seharusnya  disediakan,  tapi  disini saya bawa sendiri” (Informan5)

## c.  Prosedur
Berdasarkan hasil dari wawancara dapat disimpulkan  bahwa  prosedur  yang  ada  di RSUD Kota Bogor sejauh ini tidak mengalami  masalah  yang  serius,  dan  sudah mencapai  hasil  yang  baik.  Berikut  hasil wawancara:
“Ada.  point  apa  aja  yang  dibilang lengkap  atau  tidak  lengkap  itu  ada
semuanya,  kalo  misalnya  di  rekam medis RSUD Kota Bogor yang dibilang status  rekam  medis  lengkap  itu  status yang  sifatnya  di  isi  lengkap  dan  dapat terbaca kalo untuk kelengkapan statusnya  sudah  mencapai  angka  yang baik si sekitar diatas 70%” (Informan7)

## 3.  Proses
Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008  pasal  3  ayat (1), bagian mana yang sering tidak dilengkapi,  bagaimana  cara  petugas  rekam medis  mengingatkan  dokter  dan  perawat apabila ada dokumen rekam medis yang tidak lengkap  dalam  pengisian  dan  mengapa resume medis sering tidak lengkap.
Dari  hasil  penelitian  menujukan  bahwa hanya  petugas  rekam  medis  yang  berhak mengakses dokumen rekam medis dan semua petugas rekam medis mengetahui
kelengkapan  dokumen  rekam  medis  menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008 pasal
3 ayat (1). Berikut hasil wawancara :
“Petugas  rekam  medis  ya  kalo  petugas diluar  rekam  medis  tidak  diizinkan.  Oh tau,  biasanya  si  hanya  kelewat  tanda tangan,  resume  medis  sedikit  mungkin tapi  kalo  sekarang  si  sudah  cukup lengkap,  ringkasan masuk  keluar, diagnosa.  Cara  mengingatkannya  ya kita  kembalikan  keruangan  dan  dikasih note  pengingat  apa  saja  yang  belum diiisi. Mungkin kesalahan dalam mengembalikan dokumen ke rak yah ya karena  memang  dokumen  nya  banyak. Ya  dicari  kembali  seandainya  tidak ditemukan  pada  rak  kita  cari  di  rak yang  nomer  rekam  medis  nya  mirip . ”
(Informan1)
Dari hasil penelitian menunjukan bahwa perawat  mengetahui  tentang  kelengkapan dokumen  rekam  medis  menurut  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008  pasal  3  ayat (1),  perawat  selalu  mengingatkan  apabila  ada dokumen  rekam  medis  yang  kurang  lengkap dan  perawat  tidak  pernah  mengisi  dokumen rekam medis karena bukan tugas dan haknya. Berikut hasil wawancaranya :
“Sebagian  isinya  tau,  lebih  nya  itu  ke resume  medis.  kenapa  resume  medis sering  tidak  lengkap  mungkin  karena satu penyusunan filenya itu tidak selalu berurutan  sesuai  dengan  konsep  awal, karena  statusnya  juga  suka  hilang sehingga diganti dengan yang baru dan pasti  kosong,  yang  terakhir  karena keterbatasan  waktu  mungkin.  Kita ingatkan agar diisi kan itu penting juga ya. Tidak pernah ya itu tugasnya dokter jadi saya tidak berani . ” (Informan3)
Berikut hasil penelitian tentang dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  di  RSUD Kota Bogor dengan jumlah dokumen sebanyak 40 dokumen rekam medis yaitu:

## 4.  Output
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang didapatkan  bahwa  kelengkapan  dokumen rekam  medis  di  RSUD  Kota  Bogor  masuk kategori  cukup  lengkap  dan  semua  petugas setuju  apabila  ada  sanksi  yang  diberlakukan untuk medisiplinkan tenaga medis yang selalu alpa dalam pengisian. Berikut hasil wawancara:
“Cukup  lengkap yah  di  RSUD  ini.  Ada baiknya ada tidaknya, Baiknya si harus diadakan sanksi biar semua nya tertib” (Informan4)

## Pembahasan
1. Gambaran Masukan (sumber daya manusia dan sarana) a.  Sumber Daya Manusia
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Bogor  sebagian  informan  menyatakan  bahwa untuk  bagian  rekam  medis  jumlahnya  yang terdiri  19  orang  yang  terdiri  dari  D3  rekam medis  8  orang,  1  orang  dokter  gigi,  1  orang D3  keperawatan,  1  orang  S1  Ekonomi,  4 orang SMA, 1 orang D3 manajemen SDM, 1 orang ekonomi, 1 orang managemen informatika,  1  orang  D3  MPRS.  belum mencukupi tapi untuk memenuhi dan menyelesaikan pekerjaan menggunakan sistem  lembur  dan  adanya  kerjasama  yang baik  antar  petugas  sehingga  semua  tugas dapat diselesaikan. Berdasarkan hasil wawancara  yang  dilakukan  kepada  informan yang  pernah  mengikuti  pelatihan  terkait rekam medis hanya petugas rekam medis saja. Adapun  dokter  dan  perawat  tidak  melakukan pelatihan tapi semua petugas termasuk dokter
dan  perawat  mengetahui  rekam  medisnya  itu sendiri.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh Mahendra.  Tahun  2018.  Penelitian  ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan  system  input,  proses  dan  output dengan  judul  “Analisis  Pelaksanaan  Rekam Medis  Pasien  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  dr.Rasidin  Padang  Tahun 2018”  Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa jumlah  petugas  yang  ada  di  bagian  rekam medis di RSUD dr.Rasidin Padang berjumlah 16  orang,  13  orang  tamatan  dari  D3  dan  3 orang  tamatan  SMA,  tenaga  rekam  medis yang  ada  di  RSUD  dr.Rasidin  Padang  sudah mencukupi  tapi  perlu  dioptimalkan  lagi, selain  itu  pelatihan  khusus  terhadap  petugas rekam  medis  belum  ada  yang  diikuti  oleh petugas,  sedangkan  untuk  lulusan  D3  sudah ada  keterampilan  rekam  medis  tapi  untuk tamatan  SMA  belum  memiliki  keterampilan tersebut.

## b. Materials (Fasilitas)
Menurut  hasil  dari  penelitian  terhadap informan  dapat  diperoleh  hasil  bahwa  semua fasilitas sarana dan prasarana yang disediakan Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Bogor belum  mencukupi  dan  belum  tersedianya ATK  untuk  mempermudah  informan  dalam melakukan  pekerjaan.  Namun  dengan  kerja sama yang baik antar petugas sehingga semua pekerjaan dapat diselesaikan.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh Mahendra. Tahun 2018 Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan  system  input,  proses  dan  output dengan  judul  “Analisis  Pelaksanaan  Rekam Medis  Pasien  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  dr.Rasidin  Padang  Tahun 2018”  Hasil  penelitian  menunjukan  sarana dan prasarana adalah factor yang mendukung terlaksananya  pelayanan  rekam  medis  rawat inap  agar  berjalan  dengan  baik,  diketahui bahwa  sarana  dan  prasarana  yang  ada  di instalasi  rekam  medis  belum  mencukupi seperti computer masih kurang, tidak mencukupinya  ATK  terkait  mengenai  sarana dan  prasarana  yang  mengelolanya  itu  adalah bagian umum dari rumah sakit.

## c. Machine (Prosedur)
Prosedur  merupakan  tata  kerja  yaitu rangkaian  tindakan,  langkah  atau  perbuatan yang  harus  dilakukan  oleh  seseorang  dan merupakan  cara  yang  tetap  untuk  mencapai tahap  tertentu  dalam  hubungan  mencapai tujuan akhir (Irra crisyanti, 2011).
Berdasarkan hasil dari penelitian terhadap  informan  pada  saat  dilakukan wawancara  pada  petugas  rekam  medis  yang diajukan  untuk  kepala  instalasi  rekam  medis Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Bogor terkait  dengan  SOP  (Standar  Operasional Prosedur)  yang mengatur tugas dan tanggung
jawab petugas rekam medis terkait kelengkapan  berkas  rekam  medis  sudah mencapai diatas 70%.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kota  Bogor  sebagian  informan  menyatakan bahwa  mengetahui  tentang  manfaat  rekam medis  seperti  riwayat  penyakit  agar  terhindar dari tuntutan malpraktik melihat atau mengetahui  perkembangan  penyakit  pasien. Namun  sebenarnya  jika  dikaitkan  dengan kegunaan  terhadap  ALFRED  ( Aministration, Legal, Financial, Research, Education, Documentation) berdasarkan hasil wawancara dengan  informan  tidak  ada  yang  mengaitkan dengan aspek pembayaran pelayanan kesehatan  dapat  diperoleh  bahwa  petugas rekam medis  di  RSUD  Kota  Bogor  tidak  ada yang mengetahui manfaat rekam medis secara luas dan lengkap.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh  Arief. Tahun  2017  Penelitian  ini  menggunakan metode  wawancara  mendalam  pendekatan kualitiatif dengan judul “Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat  Inap  di  RSUD  Sabang  Tahun  2017” Hasil  penelitian  yang  diperoleh  mengenai rekam  medis  ketidaklengkapan  pengisian rekam  medis  disebabkan  dokter  merasa waktunya terbatas, karena kesibukan terhadap jumlah  pasien  yang  banyak,  dokter  memiliki pengetahuan  yang  kurang  akan  pemanfaatan rekam  medis  terhadap  aspek  CIALFRED, kurangnya  kerjasama  antar  dokter  dan perawat dengan baik dalam mempertanggungjawabkan
kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak rumah sakit.

## 2. Komponen Proses
Proses  merupakan  urutan  implementasi proses  atau  peristiwa  yang  terjadi  secara
alami atau dirancang, mungkin menggunakan, waktu,  ruang,  keahlian  atau  sumber  daya lainnya  yang  menghasilkan  hasil.  Suatu proses  dapat  diidentifikasi  dengan  perubahan yang dibuat pada sifat satu atau lebih objek di bawah pengaruhnya.
Berdasarkan  hasil  wawancara  kepada informan  bahwa  hanya  petugas  rekam  medis yang  berhak  mengakses  dokumen  rekam medis  dan  perawat  selalu  mengingatkan  jika ada  dokumen  rekam  medis  yang  kurang lengkap. Perawat tidak pernah mengisi berkas rekam medis karena bukan tugas dan haknya. Serta hanya petugas rekam medis yang berhak mengakses  dokumen  rekam  medis,  bagian yang  sering  tidak  dilengkapi  sering  terdapat pada  bagian  resume  medis  bisa  pada  tanggal dan waktu, diagnosa dan tanda tangan dokter. Namun apabila tidak lengkap dalam pengisian petugas  rekam  medis  atau  perawat  akan mengembalikan dokumen rekam medis keruangan  dan  diingatkan  dengan  cara memberikan  note  dalam  bentuk  tulisan  bisa juga  secara  langsung  dalam  bentuk  lisan, Karena  hanya  dokter  yang  berhak  mengisi dokumen rekam medis.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh Mahendra.  Tahun  2018.  Penelitian  ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan  system  input,  proses  dan  output dengan  judul  “Analisis  Pelaksanaan  Rekam Medis  Pasien  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  dr.Rasidin  Padang  Tahun 2018”  Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa pengisian  rekam  medis  pasien  rawat  inap  di RSUD  dr.  Rasidin  Padang  dilakukan  oleh petugas rekam medis, perawat dan dokter.
Pada pengisian rekam medis seharusnya diisi dengan lengkap, sehingga setiap tindakan yang diberikan harus dicatatat, tetapi dalam  pelaksanaannya  masih  banyak  rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap seperti halnya catatan perawat dan dokter.

## a. Identitas Pasien
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kota  Bogor,  diketahui  bahwa  kelengkapan pencatatan  pengisian  identitas  pasien  rekam medis  terisi  lengkap  sebanyak  100  rekam medis (100%). Pengisian tidak dilakukan oleh dokter  melainkan  oleh  perawat  dan  perawat bagian pendaftaran pasien.
Hasil penelitian sejalan dengan penelitian  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Bima  Yunus  Dzulhanto  Kelengkapan Pengisian  Dokumen  Rekam  Medis  Penyakit Hernia  Dengan  Metode  Analisis  Kuantitatif menyatakan bahwa Persentase tertinggi tingkat kelengkapan pengisian identitas pasien berdasarkan nama pasien terdapat pada formulir  ringkasan  tindakan  medis  sebanyak 43 dokumen rekam medis (100%).

## b. Tanggal dan Waktu
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kota  Bogor,  diketahui  bahwa  kelengkapan pencatatan  pengisian  tanggal  masuk  rekam medis  terisi  lengkap  sebanyak  34  rekam medis  (85%).  Pengisian  tidak  dilakukan  oleh dokter  melainkan  oleh  perawat  dan  perawat bagian pendaftaran pasien.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  nurul safitri  analisis  kelengkapan  pengisian  berkas rekam medis rawat inap di rumah sakit umum haji  medan  tahun  2016  menyatakan  bahwa pengisian tanggal masuk berkas rekam medis sepenuhnya  telah  dilakukan  dan  dinyatakan lengkap sebanyak 58 rekam medis (100%).

## c. Hasil Anamnase
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  pada bagian  pencatatan  anamase  pasien  diketahui sebanyak  34  rekam  medis  terisi  lengkap (85%)  sementara  sebanyak  6  rekam  medis
(15%) dinyatakan tidak terisi lengkap dari 40 berkas rekam medis.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan penelitian Erwin Santosa dengan judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety Di RSGMP UMY, menyatakan bahwa pencatatan  hasil  anamnase  (100%)  karena  di kit  tertentu  dan  melakukan  pemeriksaan dengan teliti.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  pemeriksaan  fisik  pasien diketahui  bahwa  sebanyak  40  rekam  medis dari 40 rekam medis dinyatakan terisi lengkap dapat  disimpulkan  bahwa  kerja  sama  antar perugas sudah berjalan dengan baik.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan penelitian Erwin Santosa dengan judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety  Di  Rsgmp  Umy  pencatatan  hasil pemeriksaan  fisik  yang  ada  di  Rsgmp  Umy terdapat  (94,5%)  hal  ini  terjadi  karena  rekam medis  yang  tidak  lengkap  menjadi  suatu masalah,  sebab  rekam  medis  terkadang menjadi  satu-satunya  catatan  yang  dapat memberikan  informasi  tentang  apa  saja  hal- hal  yang  terkait  dengan  pasien  dan  penyakit serta  pemeriksaan  dan  pemberian  obat  yang dilakukan.

## e. Diagnosis
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  diagnosis  pasien  diketahui bahwa  sebanyak  37  rekam  medis  dinyatakan terisi  lengkap  (92,5%)  sementara  sebanyak  3 rekam  medis  (7,5%)  dinyatakan  tidak  terisi lengkap dari 40 rekam medis.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan penelitian Erwin Santosa dengan judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  dan  Patient
Safety  Di  Rsgmp  Umy , Hasil  diagnose mencapai  (98,7%)  hal  ini  menyatakan  bahwa penulisan  diagnosis  pada  rekam  medis merupakan pernyataan diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk kepentingan  penegakan  hukum.  Penulisan diagnosis  seorang  pasien  adalah  tanggung jawab  dokter  yang  merawat  dan  tidak  boleh diwakilkan.

## f. Rencana Penatalaksanaan
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  rencana  penatalaksanaan diketahui  bahwa  sebanyak  29  rekam  medis dinyatakan  terisi  lengkap  (72,5%)  sementara sebanyak  11  rekam  medis  dinyatakan  tidak lengkap. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil  ketidaklengkapan  pengisian  rencana penatalaksanaan disebabkan karena ada sebagian  pasien  yang  semestinya  di  rawat inap dirumah sakit meminta pulang atau rawat jalan,  sehingga  perawat  terlewat  untuk mengisi rencana penatalaksanaan.
Hasil  penelitian  ini  jauh  beda  dengan penelitian  Erwin  Santosa  dengan  judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety  Di  Rsgmp  Umy,  hasil  penelitian menunjukan  (99,7%)  dokter  sigap  akan rencana  perawatan  kesehatan  pasien  dengan tujuan  agar  memperbaiki  pengobatan  yang sudah di diagnose sebelumya.
g.  Pengobatan atau Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  pengobatan  dan  tindakan pasien  diketahui  bahwa  sebanyak  40  rekam medis dinyatakan tersisi lengkap (100%) dari 40  rekam  medis  yang  diteliti.  Dokter  lebih mengutamakan  pelayanan  cepat  dan  akurat terhadap  pasien  dan  kurangnya  kepedulian dokter terhadap kelengkapan rekam medis.
Hasil  penelitian  jauh  beda  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bima  Yunus
Dzulhanto  Kelengkapan  Pengisian  Dokumen Rekam  Medis  Penyakit  Hernia  Dengan Metode  Analisis  Kuantitatif  menyatakan bahwa  pengobatan  dan  tindakan  yang dilakukan baru (86,5%) dikarenakan responden tidak menjawab lembar instrument yang diberikan peneliti sebanyak 6 instrumen.
h.  Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  pelayanan  lain  yang diberikan  kepada  pasien  bahwa  sebanyak  40 rekam  medis  dinyatakan  terisi  lengkap (100%) dari 40 rekam medis yang di teliti.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan penelitian Erwin Santosa dengan judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety  Di  Rsgmp  Umy,  hasil  penelitian menunjukan  bahwa  pencatatan  pelayanan yang  diberikan  kepada  pasien  (99,3%)  Pada pelayanan di RSGMP UMY koass diharuskan untuk menjalankan pemeriksaan dan pengobatan/tindakan  untuk  pasien  dengan tepat dan sesuai dengan standar kerja.
i.  Untuk  pasien  kasus  giggi  dilengkapi odontogram klinik Berdasarkan hasil penelitian pada bagian  pencatatan  untuk  pasien  kasus  gigi dilengkapi dengan odontoggram klinik bahwa sebanyak  40  rekam  medis  dinyatakan  terisi lengkap (100%) dari 40 rekam medis yang di teliti.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  beda dengan penelitian Erwin Santosa dengan judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety Di Rsgmp Umy, Hasil penelitian untuk pasien gigi odontogram (91,8%) Rumah Sakit Gigi  dan  Mulut  Pendidikan  UMY  belum memiliki laporan insiden keselamatan pasien, sehingga  RSGMP  UMY  belum  bisa  menilai
insiden  keselamatan  pasien  yang  terjadi  pada mahasiswa koass. Perlu adanya Tim Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit  (TKPRS) yang  seharusnya  ditetapkan  oleh  kepala rumah  sakit  sebagai  pelaksanan  kegiatan keselamatan pasien. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit  mencakup  KTD,  KNC,  KTC  yang dilakukan  setelah  analisis  dan  mendapatkan rekomendasi dan solusi dari Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS).

## j.  Persetujuan bila diperlukan
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan persetujuan bila diperlukan bahwa  sebanyak  40  rekam  medis  dinyatakan rerisi  lengkap  (100%)  dari  40  rekam  medis yang  di  teliti.  Setelah  dilakukan  wawancara terkait hasil kelengkapan pengisian persetujuan perawat langsung mengisi apabila memerlukan  persetujuan,  sehingga  yang didapat semuanya lengkap.
Hasil  penelitian  ini  jauh  beda  dengan penelitian  Erwin  Santosa  dengan  judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient Safety  Di  Rsgmp  Umy,  hasil  penelitian menunjukan  (65,1%)  pencatatan  persetujuan bila diperlukan tidak semua pasien menerima bilamana  pasien  akan  operasi  melewati tindakan  yang  serius  adapun  persetujuan pasien dapat diberikan berupa tulisan maupun lisan.

## 3. Komponen Output
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang didapatkan  bahwa  kelengkapan  dokumen rekam  medis  di  RSUD  Kota  Bogor  masuk kategori  cukup  lengkap  dan  semua  petugas setuju  apabila  ada  sanksi  yang  diberlakukan untuk medisiplinkan tenaga medis yang selalu alpa dalam pengisian.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh
Esraida,  Bintang  Napitupulu.  Tahun  2018. Penelitian  ini  menggunakan  metode  random sampling dimana populasi dipilih secara acak sebagai dengan judul
“Analisis
Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Menurut Standar Akreditasi Rumah Sakit Mki 19.1 Versi Kars 2012 Di Rumah Sakit Umum Imelda  Pekerja  Indonesia  (Rsu  Ipi)  Medan Tahun  2018”  Hasil  penelitian  menunjukan bahwa  ketidaklengkapan  dokumen  rekam medis  pasien  pulang  yang  tidak  memenuhi
standar  MKI  19.1  terdapat  pada  fomulir mengidentifikasi  pasien  dan  meningkatkan evaluasi  pada  bagian  assembling  untuk melengkapi ketidaklengkapan dokumen rekam  medis  pada  pasien  pulang.  Memberi sanksi apabila petugas belum lengkap mengisi dokumen  rekam  medis  pasien  pulang. Memberi Reward kepada petugas yang sudah melengkapi  pengisian  dokumen  rekam  medis dengan tepat waktu.

## Kesimpulan
1. Komponen  input  yang  terdiri  dari Sumber Daya Manusia (SDM), Materials (Fasilitas), dan Machine
(Prosedur). SDM di Rumah Sakit Umum Daerah  Kota  Bogor  masih  belum memadai  dan  cukup  untuk  mendukung kegiatan  rekam  medis  sehingga  masih menggunakan  system  lembur  kerja untuk menyelesaikan pekerjaan. Fasilitas belum  memadai  untuk  mempermudah petugas  dalam  pekerjaan  namun  dengan adanya  kerja  sama  yang  baik  semua dapat berjalan. SOP yang berjalan diatas 70%.
2. Komponen  proses  rekam  medis  yang meliputi  pencatatan  mulai  dari  identitas pasien  hingga  persetujuan  tindakan apabila  diperlukan.  Masih  terdapat kendala  terutama  dalam  melengkapi pada  bagian  resume  medis  bisa  pada tanggal  waktu,  diagnose  dan  tanda tangan  dokter.  yang  dihasilkan  dari kegiatan  rekam  medis  identitas  pasien sudah  dinyatakan  lengkap  100%  dari  40 dokumen  yang  di  teliti,  pengisian
tanggal  dan  waktu  sebanyak  85%, pengisian hasil anamnase sebanyak 85%, pengisian hasil pemeriksaan fisik sebesar 100%, pengisian diagnosa sebesar 92,5%,
3. rencana  penatalaksanaan  sebesar  72,5%, pengobatan  dan  tindakan  sebesar  100%, pelayanan  lain  yang  diberikan  sebesar 100%, untuk pasien kasus gigi dilengkapi  dengan  odontogran  klinik sebesar  100%,  persetujuan  tindakan apabila  diperlukan  sebesar  100%.  Jadi apabila  dihitung  secara  keseluruhan kelengkapan  dokumen  rekam  medis sudah mencapai 93,5%.
4. Komponen output kelengkapan dokumen  rekam  medis  di  RSUD  Kota
Bogor  masuk  kategori  cukup  lengkap dan  semua  petugas  setuju  apabila  ada sanksi yang diberlakukan untuk medisiplinkan  tenaga  medis  yang  selalu alpa dalam pengisian.

## Daftar Pustaka
[1] Andri  malan.  Tahun  2017.  Analisis kelengkapan  berkas  rekam  medis  rawat jalan.  Repository.unjaya.ac.id.  di  kutip pada 8 Maret 2019.
[2] Anis  Fuad  2006.  Perkembangan  e- health  global.  Id.scribd.com  dikutip pada 13 Februari 2019.
[3] Alia Febria 2018. Analisis Kelengkapan
Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Rawat Inap  Berdasarkan  Elemen  Penilaian MIRM 13.3 Standar Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  Di  RSUD Kabupaten Temanggung, etd.repository.ugm.ac.id  dikutip  pada tanggal 26 Maret 2019.
[4] Aryanti, Fauziah Ajeng. (2014) Analisis Kelengkapan  Pengisian  Berkas  Rekam
Medis  Pasien  Rawat  Inap  RSAU DR.Esnawan  Antariksa  Halim  Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014 http://lib.ui.ac.id/naskahringkas/2016- 06/S56133- Fauziah%20Ajeng%20Aryanti dikutip pada tanggal 1 september 2019
[5] Arief.  (2017)  Analisis  Kelengkapan
Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Rawat
Inap  di  RSUD  Sabang  Tahun  2017
http://repositori.usu.ac.id/handle/12345
6789/1801 dikutip pada  tanggal  2
september 2019
[6] Azizah, Laelatun Nur (2018) Perbedaan
Kelengkapan  Pengisian  Rekam  Medis Berdasarkan  Status  Akreditasi  Pada Puskesmas di Wilayah Dinas Kesehatan Surakarta http://eprints.ums.ac.id/64387/14/NASK AH%2520PUBLIKASI%25203.pdf Dikutip pada tanggal 2 september 2019
[7] Azwar Azrul 2010, pengantar administrasi keehatan. Etd.repository.ugm.ac.id  dikutip  pada tanggal 20 Maret 2019.
[8] Bekti Suharto, (2016) Tinjauan Ketidaklengkapan  Formulir  Persetujuan
Tindakan  Kedokteran  Pada  Pasien Rawat  Inap  dari  Aspek  Hukum  di RSUD  dr.  Soediran  Mangun  Sumarso Kabupaten  Wonogiri  Indonesia  Jurnal On  Medical  Science-Volume  4  No  2- 2017
[9] Besbeth, F (2005) Rekam Medis Bagian
Forensik  dan  Medikolegal.  Universitas Indonesia : Depok [10] Darjen Yanmed (2006) Pedomen
Penyelenggaraan  dan  Prosedur  Rekam Medis. Jakarta
[11] Dewi (2016) Analisis Ketidaklengkapan Pengisian  Data  Laporan  Operasi  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Magelang  Jawa  Tengah.  Jkesvo  jurnal kesehatan vokalisasional vol.1 nomor 2- 2016
[12] Dalam  buku  Gemala  Hatta  2013 menurut  Dick,  Steen  dan  Demer, Tujuan  rekam  medis  kesehatan,  Oleh Irmawati Mathar pada buku Managemen Informasi kesehatan, penerbit  Pendidikan  Deepublish  dikutip pada tanggal 26 Maret 2019.
[13] Departemen  Kesehatan  RI  tahun  2006.
Tentang rekam medis,
www.depkes.go.id dikutip pada 1 Maret
2019. Dikutip pada tanggal 15  Februari
2019.
[14] Ery  rustiyanto  2009.  Dalam  buku  Etika
Profesi  Perekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan, penerbit Graha Ilmu Yogyakarta.  dikutip  pada  tanggal  26
Maret 2019.
[15] Faida,  Eka  Wilda  dkk  (2016)  Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam  Medis  Instalasi  Rawat  Inap Dengan  Pendekatan  Analisa  Kualitatif dan  Kuantitatif  di  RSIA  Kendangsari Merr Surabaya
http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmi ki/article/viewFile/147/108 dikutip pada tanggal 9 september 2019
[16] Febria, Alia (2018), Analisis
Kelengkapan  Pengisian  Berkas  Rekam
Medis Rawat  Inap Berdasarkan Elemen Penilaian MIRM 13.3 Standar Nasional
Akreditasi  Rumah  Sakit  di  RSUD
Kabupaten Temanggung.
http://etd.repository.ugm.ac.id/index.ph p?mod=penelitian_detail&sub=Peneliti anDetail&act=view&typ=html&buku_i d=156380&obyek_id=4 Dikutip  pada tanggal 2 september 2019
[17] Fitriani, Anisa Crisninda (2018) Analisis  Ketidaklengkapan  Pengisian
Forrmulir  Rekam  Medis  Rawat  Inap Pada  Pasien  Bedah  di  Rumah  Sakit  TK IV  Cijantung  Kesdam  Jaya.  Charisma Persada : Pamulang Banten
[18] Hanifah,  MJ  dan  Amir,  A.2008.  Etika Koderteran Dan Hukum Kesehatan. ED 4. di kutip pada 27 januari 2019.
[19] Hanafiah  dan  Amir  2007,  pengertian rekam medis repository.usu.ac.id dikutip pada tanggal 1 Maret 2019.
[20] Harahap,  Sofyan  Syarif.  2004.  Analisis Kritis  Atas  Laporan.  Jakarta:  Raja Grafindo Persada
[21] Hariwijaya (2017), Pengertian Wawancara Mendalam eprints.umm.ac.id [22] Hatta  (2013).  Pengelolaan  doumen rekam medis rumah sakit. Eprints.ums.ac.id dikutip pada 13 Maret 2019.
[23] Hatta,  R  Gemala  Ed  (2009)  Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia: Depok [24] Hidayat,  A  (2008)    Kebutuhan    Dasar
Manusia  Aplikasi  Konsep  dan  Proses
Keperawatan. EGC: Jakarta
[25] In, Anggraeni Sandra S (2007)
Hubungan  Motivasi  Dengan  Kinerja Petugas  Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Dr.  Djasamen  Saragih Pemantang  Siantar  Tahun  2007.  M.Kes
Tesis Administrasi Rumah Sakit Universitas  Sumatra  Utara:  Sumatra Utara [26] Indar,  Iemawaty  dkk  (2013)  Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan  Rekam  Medis  di  RSUD H.Padjonga dg.Ngalle Takalar https://media.neliti.com/media/publicati ons/8259-ID-faktor-yang-berhubungan- dengan-kelengkapan-rekam-medis-di- rsud-h-padjonga-dg-nga.pdf dikutip pada tanggal 9 september 2019 [27] Irra crisyanti, (2011), Pengertian prosedur eprints.polsri.ac.id dikutip pada tanggal 16 juli 2019.
[28] Ilyas,  Yansimar  (2007)  Rekam  Medis. Universitas Terbuka : Jakarta
[29] Indrani  S,  Rano  (2016)  Rekam  Medis. Universitas  Terbuka  :  Tanggerang Selatan
[30] J.Guwandi  2005.  Definisi  rekam  medis pada buku Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Oleh Rina Guniarti, Masrudi Muchtar 2019.
[31] Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI),
Pengertian Analisis. Kbbi.web.id
[32] Kemenkes No 1333/Menkes. /SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit binfar.depkes.go.id dikutip pada tanggal 1 Maret 2019.
[33] Konsil  Kedokteran  Indonesia  (2006) Manual Rekam Medis. Jakarta
[34] Lena, Felisitas Evanjelina Manu. (2018)
Pengaruh Pelayanan dan Fasilitas Rumah Sakit Terhadap Kepuasan Pasien https://repository.usd.ac.id/31713/3/422
14091_f  ull.pdf dikutip pada  tanggal  1 september 2019
[35] Lista Nur  Febrianti, Ida Sugiarti (2017)
Ketidak  Lengkapan  Pengisian  Formulir Laporan  Operasi  Kasus  Bedah  Obgy Sebagai  Alat  Hukum  di  RSUD  Ciamis Kabupaten  Ciamis.  Jurnal  Manajemen Informasi  Kesehatan  Indonesia  Volume 7 Nomor 1-2019
[36] Mahendra.  (2018)  Analisis  Pelaksanaan
Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Rasidin Padang Tahun 2018 http://scholar.unand.ac.id/42881/5/SKR IPSI%20MAHENDRA_FULL%20TEX
T.pdf dikutip pada  tanggal  2  september 2019
[37] Meutia.  (2014)  Pelaksanaan  Program Pelatihan  SDM  di  Bagian  Diklat  RS Islam Jakarta Pondok Kopi Tahun 2014 http://lib.ui.ac.id/naskahringkas/2016- 05/S57995-Meutia dikutip pada  tanggal
1 september 2019
[38] M  Aditya  (2017),  Pemanfaatan  rekam medis sebagai alat bukti dalam persidangan  digilib.unila.ac.id  dikutip pada tanggal 11 Agustus 2019.
[39] Mukminin,  Amirul  (2017)  Gambaran Kelengkapan  Pengisian  /  Ketepatan Formulir Rinngkasan Masuk dan Keluar di  Rumah  Sakit  Panti  Nugroho  Sleman http://respository.unjaya.ac.id/2055/2/A MIRUL %20MUKMININ_1314096_pisah.pdf Dikutip pada tanggal 2 september 2019
[40] Mulyadi  (2013:5),  pengertian  prosedur eprints.polsri.ac.id  dikutip  pada  tanggal 16 juli 2019.
[41] Mara,  Hermaestri  (2017) Analisis Kelengkapan Pengisian Lembar Informed  Consent  Pada  Kasus  Bedah Mayor  di  Rumah  Sakit  Panti  Nugroho Yogyakarta Periode 2016. Stikes Jendral Achmad Yani. Yogyakarta