Deskripsi Kehilangan Gigi Sebagian Ditinjau dari Klasifikasi Kennedy pada Pasien Skizofrenia Paranoid di Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh
Description of Partial Tooth Loss Based on The Kennedy Classification in Paranoid Schizophrenia Patients at Banda Aceh Mental Hospital
Liana Rahmayani 1 , Cut Fera Novita 2 , Pocut Aya Sofya 1 , Maya Sari 3
1 Prostodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala
2 Dental Public Health, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala 3 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala Corresponding email to: liana.rahmayani@usk.ac.id
Received: 13 February 2024; Revised: 14 June 2024; Accepted: 25 June 2024; Published: 29 June 2024

## Abstrak
Kehilangan  gigi  sebagian  berdampak  secara  fungsional  maupun  estetika,  sehingga  kondisi  ini  akan mempengaruhi  kualitas  hidup  seseorang.  Klasifikasi  Kennedy  digunakan  untuk  mengklasifikasi keadaan  kehilangan  gigi  sebagian  meliputi bilateral  free  end (Klas  I  Kennedy) ,  unilateral  free  end (Klas II Kennedy) , unilateral bounded (Klas III Kennedy) , dan anterior bounded (Klas IV). Pasien skizofrenia  paranoid  ditandai  dengan  gangguan  kejiwaan  kronik  yang  disertai  halusinasi  auditori, pikiran  kacau,  dan  perubahan  perilaku.  Kehilangan  gigi  diduga  berkaitan  dengan  obat  yang dikonsumsi  pasien  yaitu  antipsikotik  dan/atau  antidepresan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  bagaimana  kehilangan  gigi  sebagian  ditinjau  dari  Klasifikasi  Kennedy  pada  pasien skizofrenia  paranoid  di  Rumah  Sakit  Jiwa  Banda  Aceh.  Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif dengan metode pengambilan sampel non probability sampling . Subjek penelitian sebanyak 100 orang berusia  15-50  tahun  dengan  kriteria  inklusi  mengalami  kehilangan  gigi  sebagian,  kooperatif  dan mengkonsumsi obat antipsikotik dan/atau antidepresan. Data diperoleh dari catatan rekam medis dan pemeriksaan secara intra oral. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kehilangan gigi pada rahang atas (RA) sebanyak 47% pada Klas II Kennedy dan pada rahang bawah (RB) sebanyak 42% pada Klas III Kennedy.  Dapat  disimpulkan  bahwa  pada  pasien  skizofrenia  paranoid  mengalami  kehilangan  gigi Klas II Kennedy pada RA dan Klas III Kennedy pada RB.
Kata Kunci: Antipsikotik, antidepresan, klasifikasi Kennedy, skizofrenia paranoid

## Abstract
Partial tooth loss has both function and aesthetics impact that can affect a person’s quality of life. The Kennedy classification is used to classify the state of partial tooth loss, including bilateral free end (Kennedy  Class  I),  unilateral  free  end  (Kennedy  Class  II),  unilateral  bounded  (Kennedy  Class  III), and  anterior  bounded  (Kennedy  Class  IV).  Paranoid  schizophrenic  patients  are  characterized  by chronic  psychiatric  disorder  accompanied  by  auditory  hallucinations,  disorganized  thoughts  and behavioral  changes.  Tooth  loss  occurs  related  to  the  patient  drug’s  (antipsychotics  and/or antidepressants). The purpose of this study was to find out how partial tooth loss is viewed from the Kennedy  classification  in  paranoid  schizophrenic  patients  at  the  Banda  Aceh  mental  hospital.  This research is a descriptive research where the data is collected from variables using the non-probability sampling  method.  The  study  subjects  were  100  people  aged  15-50  years  with  inclusion  criteria experiencing  partial  tooth  loss,  being  cooperative  and  taking  antipsychotic  and/or  antidepressant drugs.  Data  were  obtained  from  medical  records  and  intra-oral  clinical  examination.  The  results showed that the loss of teeth in the maxilla was 47% in Kennedy Class II, and in the lower jaw was 42% in Kennedy Class III. It can be concluded that paranoid schizophrenic patients experience tooth loss Kennedy Class II in maxilla and Kennedy Class III in mandibula.
Keywords: Antipsychotics, antidepressant, Kennedy classification, paranoid schizophrenia

## PENDAHULUAN
Gangguan jiwa ( mental illness ) adalah suatu bentuk perilaku yang meliputi gangguan fungsi  psikologi  atau  gangguan  pada  perilaku seseorang. 1 Skizofrenia  merupakan  suatu bentuk  gangguan  kejiwaan  kronik  yang disertai  halusinasi,  pikiran  kacau  dan perubahan  perilaku. 2,3 Berdasarkan  laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menunjukkan bahwa prevalensi skizofrenia  di  Indonesia  mencapai  1,7  per 1000  orang  pada  semua  tingkatan  usia. Provinsi  Aceh  dan  DI  Yogyakarta  adalah daerah dengan prevalensi skizofrenia tertinggi yaitu 2,7%. 3,4 Data dari rumah sakit jiwa Aceh selama  tahun  2016,  kasus  skizofrenia merupakan  kasus  gangguan  jiwa  yang  paling banyak  dirawat.  Pasien  rawat  inap  mulai Januari–September 2016 berjumlah 2.557 dari 103.084  kasus  dan  pasien  yang  dirawat  jalan mulai  Januari–Agustus  2016  berjumlah  3.079 dari 8.460 kasus dengan lama rawat 102 hari. 5 Pasien gangguan jiwa akan mengalami berbagai  dampak  terhadap  kesehatan  gigi  dan mulutnya,  baik  secara  fisiologis  maupun secara  psikologis. 6,7 Dampak  yang  terjadi secara  fisiologis  melalui  penanganan  yang diberikan  kepada  pasien,  yaitu  dengan pemberian  obat  antipsikotik  dan/atau  obat antidepresan.  Kedua  jenis  obat  tersebut memiliki efek samping yang dapat mengurangi laju  aliran  saliva  sehingga  membuat  mulut pasien  yang  mengkonsumsi  obat  tersebut menjadi kering. 6 Mulut kering atau penurunan laju aliran saliva akan menyebabkan terjadinya karies  gigi.  Karies  gigi  yang  tidak  dirawat akan  menyebabkan  karies  menjadi  semakin parah  sehingga  dapat  membuat  seluruh mahkota  gigi  hilang,  gigi  pasien  dicabut  dan pasien akan mengalami kehilangan gigi. 8
Kehilangan gigi dapat
menggambarkan  kerusakan  dalam  keutuhan sistem  stomatognati  yang  sering  kali  dapat berakibat  buruk  dalam  fungsi  dan  estetika. 9,10 Kehilangan  gigi  sebagian  dapat  menyebabkan hilangnya  fungsi  dan  estetika  dan  akan mempengaruhi  kualitas  hidup  seseorang. 11 Dr Edward  Kennedy  (1925)  mengklasifikasikan daerah kehilangan gigi menjadi empat macam, yaitu  Klas  I  Kennedy bilateral  posterior edentulous  area  (Free  end), Klas  II  Kennedy unilateral  posterior  edentulous  area  (Free end), Klas III Kennedy unilateral or bilateral edentulous (bounded), Klas IV Kennedy single
edentulous area anterior . Klasifikasi Kennedy banyak  digunakan  karena  menunjukkan  jenis keadaan  yang  tidak  bergigi  dengan  jelas  dan cepat. 12,13
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah Sakit  Jiwa  Banda  Aceh.  Sesuai  Surat Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  No.  031/Birhub/1972,  rumah  sakit jiwa adalah rumah sakit yang melayani pasien yang menderita gangguan mental dan termasuk dalam klasifikasi Rumah Sakit Khusus. Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh adalah tipe rumah sakit negeri kelas A. Rumah sakit ini memiliki 373 kapasitas  tempat  tidur  dan  memiliki  15 ruangan  rawat  inap.  Berdasarkan  indikator kunjungan  BLUD  RSJ  Aceh  tahun  2015, jumlah rata-rata kunjungan rawat jalan perhari 50  orang,  jumlah  rata-rata  pasien  rawat  inap 448  orang  dengan  jenis  penyakit  paling mendominasi hingga saat ini adalah skizofrenia. 14 Berdasarkan  hasil  penelitian  Seniaty dkk. diketahui bahwa penderita gangguan jiwa menunjukkan  prevalensi  karies  mencapai 98,5%. 15 Sepanjang penelusuran penulis belum menemukan penelitian tentang kehilangan gigi sebagian pada pasien gangguan jiwa, sehingga penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian mengenai  kehilangan  gigi  sebagian  ditinjau dari  klasifikasi  Kennedy  pada  pasien skizofrenia  paranoid  di  Rumah  Sakit  Jiwa Banda Aceh.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah penelitian deskriptif, dengan melakukan pengumpulan  data  melalui  pemeriksaan  intra oral  dan  catatan  rekam  medis.  Analisis  data univariat untuk menentukan distribusi frekuensi dan persentase kehilangan gigi. Subjek  penelitian  ini  adalah  pasien skizofrenia  paranoid  di  Rumah  Sakit  Jiwa Banda  Aceh  tahun  2018  yang  memenuhi kriteria inklusi. Pengambilan sampel dilakukan dengan  cara Non-probability  sampling . Kriteria inklusi: Pasien skizofrenia paranoid di Rumah  Sakit  Jiwa  Banda  Aceh,  usia  15–50 tahun,  kooperatif,  kehilangan  gigi  sebagian, mengkonsumsi  obat  antipsikotik  dan/atau antidepresan, bersedia menjadi subjek penelitian. Kriteria eksklusi: sedang dilakukan perawatan  ortodonti.  Penelitian  ini  telah mendapat  persetujuan  Komite  Etik  nomor 004/KE/FKG/2017 Universitas Syiah Kuala.

## HASIL PENELITIAN
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Kehilangan  Gigi Sebagian Berdasarkan Jenis Kelamin
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  1 terlihat  bahwa  kehilangan  gigi  sebagian  lebih dominan  pada  laki-laki  (91%)  dibandingkan perempuan  (9%).  Ini  menunjukkan  bahwa faktor  jenis  kelamin  mungkin  berperan  dalam prevalensi  kehilangan  gigi  pada  pasien skizofrenia paranoid.
Tabel  2.    Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi Sebagian  Menurut  Klasifikasi  Kennedy  Pada Rahang Atas Berdasarkan Jenis Kelamin
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  2 tabulasi  silang  kehilangan  gigi  sebagian menurut Kasifikasi Kennedy, rahang atas pada laki-laki didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas II yaitu sebanyak 44 orang  (48%)  dan  pada  perempuan  didominasi kehilangan  gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  I yaitu  sebanyak  3  orang  (33%)  dan  Kennedy Klas  II  yaitu  sebanyak  3  orang  (33%).  Hasil tabel diatas juga menunujukkan laki-laki lebih didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy  Klas  II  sebanyak  44  orang  (48%) dibandingkan  pada  perempuan  yang  lebih sedikit mengalami kehilangan gigi dan bahkan tidak  seorang  pun  mengalami  kehilangan  gigi klasifikasi Kennedy Klas IV.
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  3 menunjukkan  tabulasi  silang  kehilangan  gigi sebagian  rahang  bawah  menurut  Klasifikasi Kennedy pada laki-laki didominasi kehilangan gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  III  yaitu sebanyak 40 orang (44%) dan pada perempuan didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas II dan klas III sebanyak 22%.
Tabel 3. Tabulasi Silang Kehilangan Gigi Sebagian Menurut Klasifikasi Kennedy Pada Rahang Bawah Berdasarkan Jenis Kelamin
Dari  hasil  tabel  diatas  menunjukkan laki-laki  lebih  didominasi  kehilangan  gigi Klasifikasi  Kennedy  Klas  III  sebanyak  40 orang  (44%)  dibandingkan  perempuan  yang lebih  sedikit  mengalami  kehilangan  gigi  dan bahkan  tidak  seorang  pun  mengalami kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas IV.
Tabel  4.    Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi Sebagian  Menurut  Klasifikasi  Kennedy  Pada Rahang Atas Berdasarkan Lama Perawatan
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel.4. Tabulasi  silang  kehilangan  gigi  sebagian menurut  Klasifikasi  Kennedy  bagian  rahang atas  dengan  lama  perawatan  <4  minggu  lebih didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas II sebanyak 18 orang (51%) dan lama  perawatan  >4  minggu  lebih  didominasi kehilangan  gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  II sebanyak  29  orang  (45%).  Dari  hasil  tabel diatas  juga  menunjukkan  lama  perawatan  >4 minggu lebih didominasi mengalami kehilangan  gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  II sebanyak  29  orang  (45%)  dibandingkan  lama perawatan  <4  minggu  yang  lebih  sedikit mengalami kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas III sebanyak 7 orang (20%).
Tabel  5. Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi Sebagian  Menurut  Klasifikasi  Kennedy  Pada Rahang Bawah Berdasarkan Lama Perawatan
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  5 tabulasi silang kehilangan gigi sebagian rahang bawah  menurut  Klasifikasi  Kennedy  dengan lama  perawatan  <4  minggu  lebih  didominasi kehilangan  gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  II yaitu  sebanyak  14  orang  (40%)  dan  lama perawatan  >4  minggu  lebih  didominasi kehilangan  gigi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  III sebanyak  29  orang  (45%).  Hasil  tabel  di  atas juga menunjukkan lama perawatan >4 minggu lebih didominasi Klasifikasi Kennedy Klas III yaitu  sebanyak  29  orang  (45%)  dibandingkan lama perawatan <4 minggu yang lebih sedikit mengalami kehilangan gigi dengan Klasifikasi Kennedy Klas I sebanyak 6 orang (17%).
Tabel  6.    Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi Sebagian  Menurut  Klasifikasi  Kennedy  Pada Rahang Atas Berdasarkan Obat Yang Dikonsumsi
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  6 bahwa  mengkonsumsi  obat  antipsikotik  lebih didominasi  Klasifikasi  Kennedy  Klas  II sebesar  47%,  sedangkan  yang  mengkonsumsi obat  antipsikotik  dan  antidepresan  lebih didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy  Klas  I  dan  klas  II  sebanyak  40%. Dari  tabel  diatas  juga  menunjukkan  bahwa yang  mengkonsumsi  obat  antipsikotik  lebih didominasi mengalami kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas II (47%)
dibandingkan  yang  mengkonsumsi  obat antipsikotik  dan  antidepresan  lebih  sedikit mengalami kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy Klas III (20%).
Tabel  7.    Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi Sebagian  Menurut  Klasifikasi  Kennedy  Pada Rahang Bawah Berdasarkan Obat Yang Dikonsumsi
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  7 yang  mengkonsumsi  obat  antipsikotik  lebih didominasi kehilangan gigi Klasifikasi Kennedy  Klas  III  (42%)  dan  yang mengkonsumsi obat antipsikotik dan antidepresan lebih  didominasi  kehilangan  gigi Klasifikasi  Kennedy  Klas  I  (60%).  Dari  tabel diatas  juga  menunjukkan  bahwa  yang mengkonsumsi obat antipsikotik lebih didominasi mengalami kehilangan gigi Klasifikasi
Kennedy Klas III (42%)
dibandingkan  yang  mengkonsumsi  obat antipsikotik dan antidepresan.

## PEMBAHASAN
Kehilangan  gigi  yang  terjadi  diduga berkaitan dengan obat yang dikonsumsi pasien yaitu  antipsikotik  dan  atau  antidepresan. Kedua  golongan  obat  tersebut  memiliki  efek samping  yang  dapat  mengurangi  laju  aliran saliva  sehingga  membuat  mulut  pasien menjadi  kering. 6 Mulut  yang  kering  akan menyebabkan  terjadinya  karies  gigi.  Karies gigi  yang  tidak  dirawat  akan  menyebabkan karies  menjadi  semakin  parah  sehingga  dapat membuat  seluruh  mahkota  gigi  hilang,  pada akhirnya  gigi  harus  dicabut  dan  pasien  akan mengalami  kehilangan  gigi. 16-19 Diketahui bahwa  kehilangan  gigi  dapat  berdampak fungsional,  sistemik,  dan  emosional.  Dampak fungsional  berupa  migrasi  dan  rotasi  gigi, erupsi berlebihan, penurunan efisiensi kunyah, gangguan  TMJ,  kelainan  bicara,  dan memperburuk  penampilan.  Dampak  sistemik berupa gangguan gastrointestinal dan kurangnya  asupan  nutrisi.  Dampak  emosional berupa  kehilangan  rasa  percaya  diri,  perasaan sedih dan depresi, serta merasa lebih tua. 11,20,21
Tabel 1  menunjukkan  kehilangan  gigi lebih    banyak    terjadi   pada    pasien   laki-laki dibanding  perempuan.  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  studi  Yulia  dkk  (2013)  yang menunjukkan  bahwa  kehilangan  gigi  lebih banyak  terjadi  pada  laki-laki.  Hal  ini  dapat disebabkan  oleh  faktor  genetis,  lingkungan, dan  tanggung  jawab  sosial  yang  lebih  besar pada laki-laki (Lehman dkk, 2004). Selain itu, penggunaan  antipsikotik  yang  menurunkan aliran  saliva  juga  berkontribusi  terhadap peningkatan  risiko  karies  dan  kehilangan  gigi (Kusuma, 2007). 22,23
Tabel  2  dan  Tabel  3  menunjukkan kehilangan gigi sebagian rahang atas (RA) dan
rahang  bawah  (RB)  menurut  Klasifikasi Kennedy lebih didominasi oleh laki-laki yaitu Kennedy  Klas  II  dan  Kennedy  Klas  III, sedangkan  pada  perempuan  lebih  sedikit mengalami  kehilangan  gigi  pada  Kennedy Klas  IV,  baik  pada  rahang  atas  dan  pada rahang  bawah  tidak  satu  orang  pun  yang kehilangan gigi.
Hasil penelitian Sutatminingsih 24 menyatakan skizofrenia lebih didominasi  oleh  laki-laki,  dikarenakan  laki- laki lebih memiliki hubungan sosial yang lebih berat  yaitu  ketika  berhubungan  dengan pekerjaan  dan  memiliki  tanggung  jawab  yang lebih besar dibandingkan perempuan. 24 Tabel  4  dan  Tabel  5  menunjukkan lama  perawatan  >4  minggu  pada  RA  dan  RB dominan  Kennedy  Klas  II  sebanyak  29  orang (45%)  dan  Kennedy  Klas  III  sebanyak  29 orang  (45%),  sedangkan  lama  perawatan  <4 Minggu pada rahang atas yaitu Kennedy Klas II  sebanyak  18  orang  (51%)  dan  pada  rahang bawah  Kennedy  Klas  I  sebanyak  6  orang (17%).  Berdasarkan  hasil  penelitian  Ingrid Faustine  dkk. 25 menunjukkan  lama  perawatan pasien  skizofrenia  minimal  4  minggu  dan pasien yang menjalani rawat inap dengan lama perawatan lebih dari 4 minggu. 25
Tabel  6  dan  Tabel  7  menunjukkan setiap  pasien  yang  dirawat  di  Rumah  Sakit Jiwa  Banda  Aceh  akan  mengkonsumsi  obat antipsikotik  dan  atau  antidepresan.  Hasil penelitian  Ingrid  Faustine  dkk 25 yang menunjukkan  bahwa  terapi  utama  pasien skizofrenia  adalah  antipsikotik,  baik  jenis atipikal  maupun  tipikal. 25 Berdasarkan  hasil penelitian  kehilangan  gigi  sebagian  lebih didominasi  pada  antipsikotik  dibandingkan yang mengkonsumsi antipsikotik dan antidepresan.    Hasil  penelitian  pada  RA  dan RB  menunjukkan  yang  mengonsumsi  obat antipsikotik  lebih  didominasi  kehilangan  gigi Kennedy  Klas  II  dan  Kennedy  Klas  III dibandingkan  yang  mengkonsumsi  obat antipsikotik dan/atau antidepresan lebih sedikit mengalami  kehilangan  gigi  yaitu  Kennedy Klas  III  dan  Kennedy  Klas  I.  Menurut Kusuma 26 obat antipsikotik efektif menghilangkan  dan  menurunkan  tanda  dan gejala  dari  skizofrenia. 26 Dengan  demikian pasien  lebih  banyak  mengkonsumsi  obat antipsikotik  dibandingkan  obat  antipsikotik dan antidepresan.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  terdapat kehilangan  gigi  sebagian  yang  berkaitan dengan  mengkonsumsi  obat  antipsikotik  dan atau  antidepresan,  namun  demikian  peneliti sebatas  melihat  gambaran  kehilangan  gigi sebagian  saja  yang  berpengaruh  dengan mengkosumsi  obat  tersebut  tanpa  melihat hubungan  yang  memiliki  keterkaitan  antara kehilangan  gigi  sebagian  dengan  obat  yang dikonsumsi.
Keterbatasan  penelitian  ini  terhadap subjek  yang  diteliti,  tidak  adanya  pasien skizofrenia  paranoid  yang  rawat  jalan, dikarenakan  selama  masa  penelitian  tidak adanya pasien skizofrenia paranoid rawat jalan yang  berkunjung.  Oleh  karena  itu,  hanya pasien  rawat  inap  yang  bisa  dijadikan  subjek penelitian.  Selain  itu,  jumlah  subjek  laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dikarenakan jumlah  laki-laki  yang  mengalami  skizofrenia paranoid lebih banyak dari pada perempuan.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian disimpulkan  bahwa  kehilangan  gigi  paling banyak  dialami  pasien  skizofrenia  paranoid laki-laki dengan lama perawatan >4 minggu di RS  Jiwa  Aceh  dengan  daerah  kehilangan  gigi Klasifikasi  Kennedy  Klas  II  pada  RA  dan Klasifikasi Kennedy Klas III pada RB.

## SARAN
Disarankan
pada
penelitian selanjutnya  untuk melihat  hubungan  antara kehilangan  gigi  dengan  pasien  skizofrenia paranoid.  Penelitian  yang  berbeda  dilakukan pada  pasien  rawat  jalan,  sehingga  dapat membandingkan dengan rawat inap.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nevid JS, Rathus SA, Greene B. Psikologi Abnormal.  Jilid  1.  5 th ed.  Jakarta: Erlangga; 2005. p. 136-7.
2. Ramadan  ES,  Dod  WAE.  Relation between  insight  and  quality  of  life  in patients  with  schizophrenia:  role  of internalized  stigma  and  depression. Current Psychiatry . 2010;17(3):43-7.
3. Mirza,  Raihan,  Kurniawan  H.  Hubungan lamanya  perawatan  pasien  skizofrenia dengan  stres  keluarga. Jurnal  Kedokteran Syiah Kuala . 2015;15(3):179-80.
4. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS); 2013. p. 125-9.
5. Profil  Rumah  Sakit  Jiwa  Aceh.  Rekam Medik  Badan  Layanan  Unit  Daerah (BLUD)  Rumah  Sakit  Jiwa  Aceh.  Banda Aceh: Rumah Sakit Jiwa Aceh; 2016.
6. Tomar  B,  Bhatia  NK,  Kumar  P,  Bhatia
Interrelationship. Delhi Psychiatry Journal . 2011;14(1):138-41.
7. Roohafza H, Afghari P, Keshteli AH, Vali A,  Shirani  M,  Adibi  P,  et  al.  The relationship  between  tooth  loss  and psychological  factors. Community  Dental Health . 2015;32:16-9.
8. Virdi  M.  Oral health  care-pediatric, research,  epidemiology  and  clinical practices. In Tech ; 2012. p. 113-28.
9. Zarb  GA,  Bolender  CL,  Hickey  JC, Carlson GE. Buku ajar prosthodonti untuk pasien  tak  bergigi  menurut  boucher.  10 th ed. Jakarta: EGC; 2002. p. 2.
10. Bharathi M, Babu KRM, Reddy G, Gupta N,  Misuriya  A,  Vinod  V.  Partial
Edentulism based on Kennedy’s
Classification:  An  epidemiological  study. The  Journal  of  Contemporary  Dental Practice . 2014; 15(2):229-30.
11. Gunadi  HA,  Margo  A,  Burhan  LK, Suryatenggara  F,  Setiabudi  I.  Buku  ajar ilmu  geligi  tiruan  sebagian  lepasan  1. Jakarta: Hipokrates; 1995. p. 31-9.
12. Prabhu  N,  Kumar  S,  D’Souza  M,  H  V. Partial  edentulousness.  In:  A  rural population based on kennedy’s classification:  an  epidemiological  study. J Indian Prosthodont Soc . 2009;9(1):22.
13. Carr  AB,  Mcgifney  GP,  Brown  DT.  Mc .
cracken’s
Removable partial prosthodontics.  11  ed.  USA:  Elsevier Mosby; 2005. p. 19-23.
14. Profil  Rumah  Sakit  Jiwa  Aceh.  Badan Layanan  Umum  Daerah  (BLUD)  Rumah Sakit  Jiwa  Aceh.  Banda  Aceh:  Rumah Sakit Jiwa Aceh; 2016. p. 8-11, 20.
15. Madalise  S,  Bidjuni  H,  Wowiling  F. Pengaruh
Pemberian Pendidikan Kesehatan  Pada  Pasien  Gangguan  Jiwa terhadap  Pelaksanaan  Adl  (Activity  of Dayli Living) Kebersihan Gigi Dan Mulut Di Rsj Prof.dr. V. L Ratumbuysang Ruang
Katrili." Jurnal  Keperawatan  UNSRAT . 2015;3(2):1-8.
16. Halgin  RP,  Whitbourne  SK.  Psikologi abnormal  perspektif  klinis  pada  gangguan psikologis.  Jakarta:  Salemba  Humanika; 2010. p. 42-52, 67.
17. Virdi  M.  oral  health  care-pediatric, research,  epidemiology  and  clinical practices. In Tech ; 2012. p. 113-28.
18. Phoenix  RD,  Cagna  DR,  Defreest  CF. Stewart’s  clinical  removable  partial prosthodontics.  3 rd ed.  Kimberly  Drive:
Quintessence Publishing Co,Inc.; 2003. p. 8-10.
19. Jones  JD,  Garcia  LT.  Removable  partial dentures a clinician’s guide. USA: Wiley- Blackwell; 2009. p. 44-5.
20. Hugo  FN,  Hilgert  JB,  De  Sousa  MDA  L, da  silvia  dd,  pucca  ga  jr.  correlates  of partial  tooth  loss  and  edentulism  In Brazilian Ederly. Community dentistry and oral epidemiology . 2007;35(3):224-32.
21. Davis DM, Fiske J, Scott B, Radford DR. The  emotional  effects  of  tooth  loss:  a prelaminari  study. BR  Dent  Journal . 2000;188(9):503-6.
22. Jarut  YM,  Fatimawali,  I  W,  Wiyono. Tinjauan  penggunaan  antipsikotik  pada pengobatan  skizofrenia  di  Rumah  Sakit Prof.  Dr.  V.  L.  Ratumbuysang  Manado
Periode Januari 2013-Maret 2013.
Pharmacon  Jurnal  Ilmiah  Farmasi . 2013;2(3):56.
23. Lehman A.F., Lieberman J.A., Dixon L.B., et al. Practice Guideline for The Treatment of  Patients  with  Schizophrenia.  2  ed.
Arlington American Psychiatric Association; 2004. p.94
24. Sutatminingsih  R.  Schizophrenia  (suatu gangguan  psikis) . Medan:  BP-FK  USU; 2002. p. 18.
25. Fahrul,  Mukaddas  A,  Faustine  I. Rasionalitas penggunaan antipsikotik pada pasien  skizofrenia  di  Instalasi  Rawat  Inap Jiwa  RSD  Madani  Provinsi  Sulawesi Tengah  periode  Januari-April  2014. Online  Jurnal  of  Natural  Science . 2014;3(2):19.
26. Nurdiana  K.  Proporsi  gangguan  depresi pada  penyalahguna  zat  yang  menjalani rehabilitasi  di  RS  Marzoeki  Mahdi . Jakarta:  Professional  Books  2007.  p.  579.
MS,  Shah  RJ.  The  psychiatric  and  dental