## PENGARUH TINDAKAN PENGHISAPAN LENDIR ENDOTRAKEAL TUBE (ETT) TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN PADA PASIEN YANG DIRAWAT DI RUANG ICU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Berty Irwin Kitong Mulyadi Reginus Malara
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado Email : juven_chester@yahoo.co.id
ABSTRACT : Success of the treatment in patients with respiratory failure isn’t only depends of early detection, but also understanding the cause of the mechanism. One of the conditions that  can  lead  to  respiratory  failure  is  obstruction  of  the  airway,  including  obstruction  of  the endotracheal  tube  (ETT).  An  easy  way  to  know  of  hypoxemia  by  monitoring  of  the  oxygen saturation levels (SpO2). This study aims to determine the effect of Endotracheal Tube (ETT ) slime suction action against Oxygen Saturation Levels In Patients treated at ICU department of Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital Manado. This research uses a method of pre experiments using research design One - Group Pretest - Posttest Design. The samples done by purposive sampling,  with  a  total  sample  of  16  people.  Data  analysis  was  performed  using  t  -  test  with 95%  confidence  interval  and  the  value  of  α  =  0.05.  The  results  obtained  from  this  study showed  a  difference  in  oxygen  saturation  levels  before  and  after  the  slime  suction  action where there is a difference in value of the oxygen saturation level of 5.174 % and p-value = 0.000 (α < 0.05). The conclusion, there is the influence of the ETT slime suction action of the oxygen  saturation  levels.  Suggestions,  for  health  personnel  in  order  to  ETT  slime  suction action  done  with  the  standard,  For  Health  Institutions  need  for  supervision  of  nursing personnel  in  doing  the  implementation  with  the  standards  and  need  an inhouse  and  exhouse training for the nurses to hone skills and update the new health sciences.
Keywords : ETT Suction, oxygen saturation.
ABSTRAK  : Keberhasilan  pengobatan  pada  penderita  dengan  gagal  nafas  tidak  hanya tergantung  pada  deteksi  sejak  dini,  tetapi  juga  dari  pemahaman  akan  mekanisme penyebabnya. Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal nafas adalah obstruksi jalan nafas,  termasuk  obstruksi  pada Endotrakeal  Tube (ETT).  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengetahui Pengaruh Tindakan Penghisapan Lendir ETT terhadap kadar saturasi oksigen pada  pasien  yang  dirawat  di  ruang  ICU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado .  Jenis penelitian  ini  menggunakan  Metode  Pre  Eksperimen  dengan  menggunakan  rancangan penelitian One-Group  Pretest-Posttest  Design .  Penentuan  sampel  dilakukan  dengan  cara purposive  sampling,  dengan  jumlah  sampel  sebanyak  16  orang.  Analisis  data  dilakukan dengan  menggunakan  uji t-Test dengan confidence  interval 95%  dan  nilai  α  =  0,05.  Hasil yang  diperoleh  dari  penelitian  ini  menunjukkan  adanya  perbedaan  kadar  saturasi  oksigen sebelum  dan  sesudah  diberikan  tindakan  penghisapan  lender  dimana  terdapat  selisih  nilai kadar saturasi oksigen sebesar 5,174 % dan nilai p-value =0,000 (α< 0.05). Kesimpulan, ada pengaruh tindakan  penghisapan  lendir  ETT  terhadap  kadar  saturasi  oksigen.  Saran,  bagi tenaga  kesehatan    agar  tindakan  penghisapan  lendir  ETT  dilakukan  sesuai  dengan  standar, Bagi  Institusi  Kesehatan  perlunya  pengawasan  terhadap  kepatuhan  tenaga  perawat  dalam melaksanakan  tindakan  sesuai  dengan  standard  dan  perlu  diberikan  pelatihan  baik inhouse maupun exhouse training bagi perawat agar dapat terus mengasah ketrampilan dan bisa meng- update ilmu-ilmu kesehatan terbaru. Kata kunci   : Suction ETT, saturasi oksigen.

## PENDAHULUAN
Intensive  Care  Unit (ICU)  merupakan ruang  rawat  rumah  sakit  dengan  staf  dan perlengkapan khusus ditujukan untuk mengelola  pasien  dengan  penyakit,  trauma atau  komplikasi  yang  mengancam  jiwa. Peralatan  standar  di Intensive  Care  Unit (ICU)  meliputi  ventilasi  mekanik  untuk membantu usaha bernafas melalui Endotrakeal Tube (ETT) atau trakheostomi. Salah  satu  indikasi  klinik  pemasangan  alat ventilasi  mekanik  adalah  gagal  nafas (Musliha,2010).
Gagal napas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbon dioksida  dalam  paru  –  paru  tidak  dapat memelihara laju konsumsi oksigen (O 2 ) dan pembentukan karbon dioksida  (CO 2 ) dalam sel-sel  tubuh.  Hal  ini  mengakibatkan tekanan  oksigen  arteri  kurang  dari  50 mmHg  (Hipoksemia)  dan  peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmHg  (Hiperkapnia).Walaupun  kemajuan teknik  diagnosis  dan  terapi  intervensi  telah berkembang  dengan  pesat,  namun  gagal napas  masih  menjadi  penyebab  angka kesakitan  dan  kematian  yang  tinggi  di ruang perawatan intensif (Brunner& Suddarth, 2002).
Keberhasilan pengobatan pada penderita  dengan  gagal  nafas  tidak  hanya tergantung  pada  deteksi  keadaan  ini  sejak dini,  tetapi  juga  dari  pemahaman  akan mekanisme penyebabnya. Langkah pertama yang  penting  untuk  mengenali  bakal terjadinya  gagal  nafas  adalah  kewaspadaan terhadap  keadaan  dan  situasi  yang  dapat menimbulkan  gagal  nafas  (Price&  Wilson, 2005).
Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan  gagal  nafas  adalah  obstruksi jalan  nafas,  termasuk  obstruksi  pada Endotrakeal  Tube (ETT).Obstruksi  jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif,  dapat  disebabkan  oleh  sekresi  yang kental  atau  berlebihan  akibat  penyakit
infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak  efektif  karena  penyakit  persyarafan seperti cerebrovaskular  accident (CVA), efek  pengobatan  sedatif,  dan  lain  –  lain (Hidayat, 2005).
Penangganan  untuk  obstruksi  jalan napas  akibat  akumulasi  sekresi  pada Endotrakeal Tube adalah dengan melakukan  tindakan  penghisapan  lendir ( suction )  dengan  memasukkan  selang kateter suction
melalui hidung/mulut/ Endotrakeal Tube (ETT) yang  bertujuan  untuk  membebaskan  jalan nafas,  mengurangi  retensi  sputum  dan mencegah  infeksi  paru.  Secara  umum pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang kurang baik untuk mengeluarkan benda asing, sehingga sangat diperlukan  tindakan  penghisapan  lendir (suction) (Nurachmah & Sudarsono, 2000).
Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak  dilakukan  pada pasien  dengan  gangguan  bersihan  jalan nafas maka pasien tersebut akan mengalami kekurangan  suplai  O 2 (hipoksemia) ,  dan apabila  suplai  O 2 tidak  terpenuhi  dalam waktu  4  menit  maka  dapat  menyebabkan kerusakan  otak  yang  permanen.  Cara  yang mudah  untuk  mengetahui  hipoksemia adalah  dengan  pemantauan  kadar  saturasi oksigen  (SpO 2 )  yang  dapat  mengukur seberapa  banyak  prosentase  O 2 yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Pemantauan  kadar  saturasi  oksigenadalah dengan  menggunakan  alat  oksimetri  nadi (pulse oxymetri) . Dengan pemantauan kadar saturasi  oksigen  yang  benar  dan  tepatsaat pelaksanaan  tindakan  penghisapan  lendir, maka  kasus  hipoksemia  yang  dapat menyebabkan gagal nafas hingga mengancam  nyawa  bahkan  berujung  pada kematian bisa dicegah lebih dini.
Berdasarkan data peringkat 10 penyakit tidak menular (PTM) yang terfatal menyebabkan  kematian  berdasarkan Case Fatality Rate (CFR) pada rawat inap rumah sakit pada tahun 2010, angka kejadian gagal napas  menempati  peringkat  kedua  yaitu
sebesar  20,98%  (Kementerian  Kesehatan RI, 2012).
Data yang diperoleh dari buku registrasi pasien ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou  Manado  mulai  dari  bulan  Januari- Oktober  2013  total  pasien  yang  dirawat  di ICU  adalah  sebanyak  411  pasien  dan  yang mengalami  kejadian  gagal  napas  sebanyak 132  pasien  (32,1  %).  Rata  –  rata  pasien yang  dirawat  di  ICU  adalah  41-42 pasien/bulan  dan  rata-rata  yang  mengalami kejadian gagal napas adalah 13-14 pasien/bulan  serta  10-11  pasien/bulan meninggal akibat gagal napas.
Mengingat  pentingnya  pelaksanaan tindakan  penghisapan  lendir (suction) agar kasus gagal nafas yang dapat menyebabkan kematian  dapat  dicegah  maka  sangat diperlukan  pemantauan  kadar  saturasi oksigen  yang  tepat.  Hal  inilah  yang mendorong penulis untuk melakukan penelitian tentang pengaruh tindakan penghisapan  lendir Endotrakeal  Tube (ETT) terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien  yang  dirawat  di  ruang  ICU  RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

## METODE PENELITIAN
Metode yang digunakan pada penelitian  ini  yaitu  metode Pre-eksperimen dengan  menggunakan  desain  penelitian One-Group  Pretest-Posttest  Design, yang mengungkapkan  sebab  akibat  dengan  cara melibatkan  satu  kelompok  subyek.  Suatu kelompok diberi perlakuan, tetapi sebelumnya  diberikan pre-test ,  setelah  itu dilakukan post-test (Wasis, 2006).
Desain penelitian merupakan rancangan bagaimana penelitian
dilaksanakan.  Desain  ini  digunakan  sesuai dengan  tujuan  yang  hendak  dicapai  yaitu ingin  mengetahui  peningkatan  saturasi oksigen setelah diberikan tindakan pengisapan  lendir  ( suction )  endotrakeal tube.  Dalam  penelitian  ini  akan  dilakukan uji  statistik  untuk  mengetahui  ada  atau
tidaknya  pengaruh  antara  nilai  (O 2 –  O 1 ) dengan menggunakan uji statistik t-test .
Penelitian  telah  dilaksanakan  pada bulan  Desember  2013  –  Januari  2014  di ICU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado.  Populasi  pada  penelitian  ini  yaitu seluruh penderita di ruang ICU yang sedang terpasang  ETT  dengan  Sampel  penelitian adalah  penderita  yang  sedang  terpasang ETT dan terdapat lendir.
Kriteria  Inklusi  dalam  penelitian  ini adalah  pasien  yang  sedang  dirawat  di  ICU RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado, terpasang  ETT,  berlendir/sekret  dan  akan dilakukan  tindakan suction .  Sedangkan kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien  yang  sedang  dilakukan  tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
Instrumen  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  yaitu  lembar  observasi  yang terdiri  dari  identitas  umum  responden  yang terdapat pada bagian atas lembar observasi. Sedangkan  pada  bagian  bawah  terdapat hasil penilaian pretest dan posttest terhadap tindakan  pengisapan  lendir  ( suction )  yang dilakukan.
Prosedur dalam penelitian ini, data-data awal  tentang  kadar  saturasi  oksigen dikumpulkan  melalui pre  test. Meliputi nilai dari hasil pengukuran dengan menggunakan  alat  oksimetri.  Selanjutnya responden akan diberikan tindakan pengisapan lendir (suction) . Setelah melakukan tindakan melalui perlakuan, data akhir penelitian ini diambil melalui post test meliputi  data-data  mengenai  kadar  saturasi oksigen  dengan  pemantauan  menggunakan alat oksimetri.
Teknik pengolahan data pada penelitian ini  terdiri  dari editing,  coding,  cleaning , tabulating dan describing .  Sedangkan analisa  data  dilakukan  dengan  pengujian univariat dan bivariat.
Setelah  mendapat  persetujuan  kegiatan pengumpulan data bisa dilaksanakan dengan  menekankan  pada  masalah  etika
penelitian,  antara  lain Informed  Consent, Anonimity, Confidentiality, Benefinence.

## HASIL dan PEMBAHASAN
Tabel 5.1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin N % Laki-Laki 12 75 Perempuan 4 25 Jumlah 16 100 Sumber : Data Primer 2013 Tabel 5.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Umur Umur N % 15-24 Tahun 4 25 25-34 Tahun 1 6 35-44 Tahun 4 25 44-54 Tahun 7 44 Jumlah 16 100 Sumber : Data Primer 2013

## Tabel 5.3. Karakteristik Responden Berdasarkan Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan N % Tidak Tamat SD - - SD - - SMP 3 19 SMA 11 69 DIII - - S1/S2/S3 2 12 Jumlah 16 100 Sumber : Data Primer 2013
Tabel 5.4. Karakteristik Responden

## Berdasarkan Jenis Pekerjaan
Tingkat Pendidikan N % PNS 2 12.5 Swasta 3 18.7 Wiraswasta 2 12.5 POLRI 1 6.3 Petani 2 12.5 Buruh 2 12.5 IRT 2 12.5 Pelajar 2 12.5 Jumlah 16 100 Sumber : Data Primer 2013
Tabel 5.5 Nilai Kadar Saturasi Oksigen Pre dan Post Suction
Sumber : Data Primer 2013
Tabel  5.6. Hasil  Uji  Statistik  Pengaruh Tindakan  Penghisapan  Lendir  Endotrakeal Tube  (ETT)  Terhadap  Kadar  Saturasi Oksigen  Pada  Pasien  Yang  Dirawat  Di Ruang  ICU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado.
Variabel  Mean Std Deviation Std. Error t P Value N Pre Suction 98.13 1.310 .328 14.230  .000 16 Post Suction 93.63 1.962 .491 16
Sumber : Data Primer 2013
Penelitian  dilakukan  di  ICU  RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  dan hanya melibatkan satu kelompok eksperimen yaitu pasien  –  pasien  yang  dirawat  di  ruangan ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dan  diberikan  intervensi  berupa  tindakan pengisapan  lendir (suction) ETT  sebanyak satu  kali  tindakan.  Responden  dalam penelitian  ini  adalah  sebanyak  16  orang dengan  menggunakan  metode purposive sampling berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Dari  hasil  penelitian  jumlah
Responden
Saturasi (%) pre suction post suction 1. 98 94 2. 97 93 3. 98 92 4. 98 93 5. 99 94 6. 97 92 7. 96 93 8. 98 96 9. 100 95 10. 96 90 11. 100 96 12. 99 94 13. 97 90 14. 98 94 15. 99 96 16. 100 96
responden  terbanyak  berjenis  kelamin  laki- laki  yaitu  12  orang  atau  75  %  dan responden  perempuan  4  orang  atau  25  %. Penelitian ini menunjukkan jumlah responden  terbanyak  berumur  antara  45-54 tahun yaitu 7 orang atau 44%, 15–24 tahun 4 orang atau 25%, 35-44 tahun 4 orang atau 25%,  dan  responden  paling  sedikit  yaitu dengan  umur  antara  25-34  tahun  yaitu  1 orang  atau  6%.  Menurut  Kozier  dan  Erb tahun  2009,  nilai  saturasi  oksigen  yang normal  untuk  orang  dewasa  baik  laki-laki maupun perempuan adalah 95-100%.
Berdasarkan hasil penelitian ini didapati  bahwa  kadar  saturasi  oksigen setelah dilakukan tindakan suction mengalami  penurunan  nilai  kadar  saturasi oksigen.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Maggiore, et all (2013) dimana  46,8%  responden  yang  ditelitinya mengalami  penurunan  saturasi  oksigen. Maggiore juga menyatakan bahwa tindakan suction  ETT  dapat  memberikan  efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%.
Sebagian besar responden yang mengalami penurunan kadar saturasi oksigen secara signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir ETT yaitu  terdiagnosis  dengan  penyakit  pada sistem pernapasan, terlebih pada responden nomor  urut  13  yang  mengalami  penurunan sebesar  7%  nilai  kadar  saturasi  oksigen terdiagnosis  secara  medis  dengan  “gagal napas ec. empisema”.
Price  &  Wilson  (2005)  mengatakan bahwa  gagal  napas  merupakan  tahap  akhir dari penyakit kronik pada sistem pernapasan. Pada responden no.13 ini yang terjadi  adalah  gagal  napas  kronik,  sebab terjadi  akibat  dari  penyakit  paru  kronik yaitu  empisema  (Muttaqin,  2008).  Pasien yang  mengalami  masalah  pada  sistem pernapasan  terutama  iritasi  kronis  pada saluran  pernapasan  dapat  menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah sel-sel globet  penghasil  mucus/  lendir  sehingga dapat  meningkatkan  jumlah  mucus  pada
pasien  yang  mengalami  masalah  sistem pernapasan oleh karena itu sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir.
Dalam  Saskatoon  Health  Regional Authority (2010) mengatakan bahwa komplikasi  yang  mungkin  muncul  dari tindakan  penghisapan  lendir  salah  satunya adalah hipoksemia/hipoksia. Serta diperkuat  oleh  Maggiore  et  al,.  (2013) tentang  efek  samping  dari  penghisapan lendir  ETT  salah  satunya  adalah  dapat terjadi  penurunan  kadar  saturasi  oksigen lebih  dari  5%.  Sehingga  pasien  yang menderita penyakit pada sistem pernapasan akan  sangat  rentan  mengalami  penurunan nilai kadar saturasi oksigen yang signifikan pada  saat  dilakukan  tindakan  penghisapan lendir.
Hasil yang diperoleh dari penelitian ini menunjukkan  adanya  perbedaan  kadar saturasi  oksigen  sebelum  dan  sesudah diberikan  tindakan  penghisapan  lendir. Hasil menunjukkan terjadi penurunan kadar saturasi  oksigen  dari  responden  yaitu adanya  selisih  nilai  kadar  saturasi  oksigen sebesar  5,174  %.  Selain  itu  dari  hasil  uji statistik t-Test pada  responden  yaitu terdapat  pengaruh  yang  signifikan  dimana nilai p-value =0,000 (α< 0.05).
Hasil penelitian ini sesuai juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Maggiore, et al  (2013),  tentang Decreasing  the  Adverse Effects  of  Endotracheal  Suctioning  During Mechanical Ventilation by Changing Practice, dimana 46,8% responden mengalami  penurunan  saturasi  oksigen  dan 6,5%  disebabkan  karena  tindakan suction . Berdasarkan  penelitian  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa  tindakan suction dapat menyebabkan  terjadi  penurunan  kadar saturasi oksigen.
Adapun  hambatan  yang  terjadi  dalam penelitian ini adalah tidak adanya keseragaman  dalam  menggunakan  ukuran kanul suction . Sebab ukuran dapat mempengaruhi  dan  memberikan  perbedaan pada  nilai  saturasi  oksigen  pada  pasien
yang dilakukan tindakan suctioning.
Menurut Muhamat
Nofiyanto dalam penelitiannya  tentang  “Perbedaan  Nilai Saturasi  Oksigen  Berdasarkan  Ukuran Kateter  Suction  Pada  Tindakan  Open Suction  Di  Ruang  General  Intensive  Care Unit  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung” menyimpulkan bahwa ukuran kanul suction yang lebih besar (14 Fr) dapat menurunkan Kadar  Saturasi  Oksigen  lebih  banyak dibandingkan  dengan  ukuran  yang  lebih kecil (12 Fr).
Hambatan  lain  juga  yang  penulis temui  dan  tidak  dibahas  secara  mendalam dalam penelitian ini yaitu mengenai tingkat pendidikan  dan  masa  kerja  perawat  yang melakukan tindakan suctioning tidak memiliki  keseragaman.  Sebab  hal  tersebut bisa  memberikan  pengaruh  secara  tidak langsung  terhadap  ketrampilan  perawat dalam melakukan suatu tindakan.
Mengingat  tindakan suction ini  dapat menyebabkan bahaya, maka sangat diperlukan kewaspadaan yang dini, kepatuhan untuk melakukan tindakan sesuai dengan  SPO  yang  benar  dan  ketrampilan yang baik bagi petugas kesehatan yang akan melakukan  tindakan  tersebut,  terlebih khusus  bagi  tenaga  perawat.  Sebab  tanpa hal-hal  tersebut  dapat  memberikan  dampak yang  buruk  bagi  pasien  yang  sementara dirawat. Salah satunya bisa terjadi penurunan  kadar  oksigen  dan  jika  petugas kesehatan/  perawat  tidak  peka  terhadap masalah  yang  muncul  bisa  mengakibatkan pasien  mengalami  gagal  napas  bahkan sampai kepada kematian.
Hal  ini  dapat  terlihat  dari  penelitian yang  dilakukan  dimana  semua  tindakan penghisapan  lendir  telah  dilakukan  sesuai dengan  SPO  yang  berlaku  namun  tetap terjadi  penurunan  kadar  saturasi  oksigen yang  signifikan,  apalagi  ketika  petugas kesehatan/ perawat tidak melakukan tindakan  sesuai  dengan  SPO,  tentunya  bisa sangat membahayakan nyawa pasien.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah terdapat  pengaruh  tindakan  penghisapan lendir  endotrakeal  tube  (ETT)  terhadap kadar  saturasi  oksigen  pada  pasien  yang dirawat di ruang ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou  Manado  serta  terdapat  perbedaan kadar saturasi oksigen sebelum dan sesudah diberikan tindakan penghisapan lendir.

## DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural
Keperawatan  –  Konsep  dan  Aplikasi Kebutuhan  Dasar  Klien .  Jakarta  :
Penerbit Salemba Medika
Bayuningsih,
R. 2011.
Efektivitas Penggunaan  Nesting  Dan  Prone Terhadap  Saturasi  Oksigen  Dan Frekuensi Nadi Pada Bayi Premature Di RSUD Kota Bekasi . Depok : FKUI
BLU RSUP Prof. Dr. R. D.  Kandou. 2011. Standar Prosedur Operasional ( SPO) BLU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou.
Manado
Boswick,  J.A.  1988. Perawatan  Gawat Darurat . Jakarta : EGC
Brooker,
C. 2001. Kamus Saku Keperawatan . Edisi 31 . Jakarta : EGC
. 2008. Ensiklopedia Keperawatan . Jakarta : EGC
Brunner  &  Suddarth.  2002. Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 . Jakarta : EGC
Djojodibroto, D. 2009. Respirologi (Respiratory  Medicine) .  Jakarta  : EGC
Dobson,  M.B.  1994. Penuntun  Praktis Anestesi . Jakarta : EGC Hidayat, A.A.A. 2005. Pengantar Kebutuhan  Dasar  Manusia.  Buku  2 . Jakarta : Penerbit Salemba Medika
HIPGABI  Sulut.  2013. Materi  Pelatihan Emergency  Nursing  Basic  Trauma Cardiac Life Support . Manado
ICU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou.  2013.
Buku  Registrasi  Pasien  ICU  Tahun 2013 .  BLU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou Manado.
_________.  2014. Laporan  Tahunan  ICU Tahun 2013 . BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
International Child Health Review Collaboration. 2014. Terapi/ Pemberian Oksigen . (http : //www.ichrc.org/107- terapipemberian-oksigen,
diakses tanggal  11  maret  2014,  jam  22.07
WITA)
Johnson,  J.Y,  Temple,  J.S,  Carr,  P.  2005.
Prosedur Perawatan di Rumah Pedoman  Untuk  Perawat .  Jakarta  : EGC
Kementerian  Kesehatan  RI.  2012. 10 Penyakit Tidak Menular Yang Menyebabkan  Kematian  Tahun  2010.
Jakarta
Kozier  &  Erb.  2009. Buku  Ajar  Praktik Keperawatan Klinis. Edisi 5 . Jakarta : EGC
Maggiore, S.M. et al,. 2013. Decreasing the Adverse  Effects  of  Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation  by  Changing  Practice . Continuing Respiratory Care Education, Vol 58, 1588-1597. Mattahay,  M.A.  2003. Acute  Respiratory Distress  Syndrome .  New  York  : Marcel Dekker
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat . Jakarta : NuMed
Muttaqin,  A.  2008. Buku  Ajar  Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Pernapasan . Jakarta : EGC
Nofiyanto,  M. Perbedaan  Nilai  Saturasi Oksigen Berdasarkan Ukuran Kateter Suction Pada Tindakan Open Suction
Di  Ruang  General  Intensive  Care Unit  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin
Bandung, (Online), ( http://www.unpad.ac.id/archieves/12 8770 .  diakses  tanggal  10  Juni  2014, jam 22.15 WITA)
Nurachmah,  E.,  Sudarsono,  R.S.  2000. Buku  Saku  Prosedur  Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC
Nursalam.  2008. Konsep  dan  Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.  Edisi  2 .  Jakarta  : Salemba Medika Oman,  K.S,  McLain,  Scheetz.  2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi . Jakarta : EGC Price, S.A., Wilson, L.M. 2005.
Patofisiologi  Konsep  Klinis  Proses  – Proses  Penyakit.  Edisi  6.  Volume  2 . Jakarta : EGC
PSIK  Unsrat.  2013. Panduan  Penulisan Tugas  Akhir  Proposal  &  Skripsi Program  Studi  Ilmu  Keperawatan. Manado
RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado.
2013. Profil  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.
Kandou. Manado
Sakti,  F.M.  2011. Pengaruh  dataran  tinggi dan dataran rendah terhadap
hemoglobin penduduk . E-library Universitas Brawijaya Saskatoon Health Region Authority
(SHRA).  2005,  June. Suctioning Artificial  Airways  in  Adults.  Paper presented  at  the  RN  and  LPN Learning Package , Saskatoon, SK.
Somantri,  I.  2008. Asuhan  Keperawatan
Pada  Pasien  Dengan  Gangguan Sistem  Pernapasan.  Edisi  2 . Jakarta  : EGC
Tamsuri,
A. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Pernapasan . Jakarta : EGC
Timby, B. K. (2009). Fundamental Nursing Skills  and  Concepts. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.
Wasis. 2006. Pedoman Riset Praktis Untuk
Profesi Perawat . Jakarta : EGC
Wilkinson, J.M. 2006. Buku Saku Diagnosis  Keperawatan  Edisi  7 (Eny Meiliya & Monica Ester, Penerjemah). Jakarta : EGC
Wiyoto.  2010,  April. Hubungan  Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur  Suction  Dengan  Perilaku Perawat Dalam Melakukan Tindakan Suction  di  ICU  Rumah  Sakit  dr. Kariadi Semarang (Online), ( http://digilib.unimus.ac.id/ gdl.php?mod=browse&op=read=jtptu nimus-gdl-wiyotog2a2-5560 ,  diakses tanggal  01  November  2013,  jam 09.35 WITA)