## Universitas Sari Mutiara Indonesia

## PENURUNAN KADAR BILIRUBIN TOTAL SERUM YANG DIENCERKAN PADA PENDERITA TUBERKULOSIS
Widaninggar Rahma Putri 1 , Subrata Tri Widad a 2 , Budi Setiawan 3 1,2,3 Jurusan Analis Kesehatan, Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Yogyakarta Email: widaninggar.rahmaputri@gmail.com 1 , subrata.analis@gmail.com 2 , budisetiawantropmed@gmail.com 3
Received: Januari 2021; Accepted: April 2021; Published: Juni 2021

## ABSTRAK
Pemeriksaan  tes  fungsi  hati  dianjurkan  untuk  dilakukan  terlebih  dahulu  sebelum  dilakukan  pengobatan TBC  dan  pada  saat  pengobatan.  Peningkatan  kadar  bilirubin  total  lima  kali  lipat  dari  batas  normal merupakan  salah  satudari  3  kriteria  pasien  tuberculosis  paru  menderita  cedera  hati  akibat  penggunaan obat. Salah satu penanganan serum pekat akibat penggunaan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) adalah dengan perlakuan  pengenceran.  Pengencernan  dilakukan  dengan  penambahan  NaCL  fisiologis  perbandingan. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui penurunan kadar bilirubin total setelah dilakukan pengenceran pada  serum  penderita  tuberkulosis.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  Pre-experimental  Design  dengan desain penelitian One-Group Pretest-Posttest Design. Sampel penelitian sebanyak 30 sampel serum pasien tuberculosis  dengan  kadar  Bilirubin  Total  serum  lebih  dari  6,0  mg/dL.  Data  yang  diperoleh  dianalisis secara  deskriptif  dan  menggunakan  Uji  Paired  Sample  T-Test.  Penelitian  ini  memperoleh  hasil  bahwa terjadi penurunan kadar rerata selisih kadar Bilirubin total serum pasien tuberculosis sebesar 0.29 mg/dL (2,70%) pada serum dengan pengenceran dengan nilai signifikansi sebesar 0,000 (<0,05) yang berarti ada perbedaan  kadar  Bilirubin  total  pada  serum  pasient  uberculosis  dengan  dan  tanpa  pengenceran.  Pada serum  penderita  TBC  yang  pekat  sebaiknya  dilakukan  pengenceran  untuk  mengurangi  kesalahan  kadar tinggi palsu yang berakibat pada kesalahan penghentian pengobatan.
Keywords/Kata Kunci : Bilirubin Total; Serum; Pengenceran

## PENDAHULUAN
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) bertujuan  untuk  menyembuhkan  pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutus  rantai  penularan  dan  mencegah terjadinya  resistensi  kuman.  (1)    Efek  OAT dapat  memicu  kerusakan  sel-sel  hati  secara kronis  dan  atau  kerusakan  kolestatis  hati akibat  gangguan  aliran  empedu  (2)  . Pemeriksaan  tes  fungsi  hati  yaitu  fungsi ekskresi  diperiksa  dengan  pemeriksaan
bilirubin total (3). Apabila terdapat gangguan,  maka  kadar  bilirubin  serum  total meningkat  dan  menyebabkan  ikterik  (4). Penggunaan  OAT  seperti Pyrazinamide, Rimfapicin , dan Isoniazid juga menyebabkan peningkatan kadar bilirubin (5).
Metode  pemeriksaan  bilirubin  sebagai standar  pemeriksaan  di  laboratorium  adalah metode spektro fotometri(6). Di dalam kuvet tersebut  terdapat  hasil  reaksi  antara  sampel dan  reagen  yang  membentuk  warna  tertentu. Nilai  absorbansi  cahaya  yang  diserap
Universitas Sari Mutiara Indonesia
sebanding dengan konsentrasi larutan didalam kuvet (7)  . Sesuai hukum Lambert- Beer,  ketentuan  tersebut  tidak  berlaku  untuk larutan yang pekat karena kenaikan konsentrasi  menyebabkan  penyimpangan pada kurva salah satunya disebabkan naiknya indeks bias larutan (8).
Sampel  dengan  kadar  bilirubin  total lebih dari 6.0 mg/dL merupakan serum yang pekat  sehingga  indeks  bias  larutan  akan meningkat,  perlu  dilakukan  pengenceran untuk  mengurangi  tingkat  kesalahan  pada pemeriksaan.  Pengenceran  dapat  dilakukan dengan  menambah  larutan  NaCl  fisiologis (1:1)  kemudian  hasil  dari  pengukuran dikalikan  dua  (9).  Penelitian  Dewi  dan Mareta  menggunakan  larutan  NaCl  0,9  % sebagai  pengencer  karena  NaCl  0,9% merupakan larutan normal salin yang isotonis tidak  mempengaruhi  zat  dalam  sampel. Penelitian  Dewi  dan  Mareta  sama  sama mengukur  kadar  bilirubin  dalam  sampel dengan  dan  tanpa  pengenceran,  tapi  tidak menggunakan  serum  pasien  tuberkulosis yang kadar dan warnanya sangat ikterik.
Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui
perbedaan kadar dengan perlakuan pengenceran serum pasien tuberculosis  untuk  pemeriksaan  Bilirubin total  dan  memberikan  dasar  teori  bahwa sebaiknya  dilakukan  pengenceran  serum pasien  tuberculosis  dengan  kadar  Bilirubin total lebih dari 6,0 mg/dL.

## . METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian pre-experimental  design dengan  desain penelitian One-Group Pretest-Posttest
Design (10).  Sampel  penelitian  adalah  30 serum sisa pasien tuberkulosis yang didapatkan  dari  lima  rumah  sakit  di  DIY dengan kadar bilirubin total serum > 6,0 mg/ dL  serta  tidak  menggunakan  serum  yang lipemik dan hemolisis.
Sampel  serum  yang  telah  terkumpul dibagi  menjadi  2  bagian.  Bagian  pertama serum  langsung  diperiksa.  Perlakuan  kedua serum  pasien  ditambah  larutan  NaCL fisiologis  dengan  perbandingan  1  :  1 kemudian dilakukan pemeriksaan dan hasilnya  dikali  dua.  Pemeriksaan  kadar bilirubin total menggunakan metode Jendrassik-grof (11) .
Data kemudian dianalisis  secara  deskriptif  dan  diuji  dengan Uji Paired Sampel T-Test dengan α 5 % dan confidence interval sebesar 95%.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  yang  dilakukan  selama  dua bulan  memeroleh  hasil  yang  dapat  dilihat pada table 1.

## Universitas Sari Mutiara Indonesia
Tabel 1.  Kadar Bilirubin total dengan dan tanpa Pengenceran Kadar Bilirubin Total Tanpa Pengenceran Kadar Bilirubin Total dengan Pengenceran Selisih Kadar Bilirubin total dengan dan tanpa pengenceran Nilai Signifikansi Rerata  SD Rerata SD Tertinggi  Terendah Rerata 11,29 mg/ dL 2,94 11,00 mg/dL 2,97 1,38 mg/dL 0,10 mg/dL 0,29 mg/dL 0,000 (<0,05) Sumber : Data Primer, 2020
Serum  dengan  kadar  bilirubin  total lebih  dari  6  mg/dL  berwarna  sangat kuning (ikterik) dan ketika serum bereaksi dengan  reagen,  kompleks  warna  yang dihasilkan sangat pekat. Hal ini dapat kita lihat pada gambar 1.
Gambar 1. Serum Pasien (1. Serum Tanpa pengenceran, 2.
Serum dengan pengenceran)
Gambar  1  memperlihatkan  bahwa warna pada serum pasien dengan pengenceran menggunakan
NaCl
fisiologis yaitu serum sebelah kanan lebih mudah  disbanding  dengan  serum  tanpa perlakuan.  Konsentrasi  zat  yang  diukur pada  serum  dengan  pengenceran  juga lebih rendah sehingga apabila direaksikan dengan  reagen  bilirubin  total  akan membentuk  kompleks  warna  yang  tidak
terlalu  pekat  sehingga  tidak  terjadi penyimpangan  hokum  Lambert-Beer  dan tidak  ada  kesalahan  fotometrik  pada pembacaan spektrofotometer akibat konsentrasi zat yang terlalu tinggi(12).
Pengenceran  pada  serum  pekat dengan  kadar  bilirubin  tinggi  akan menghasilkan  kadar  bilirubin  dalam serum  lebih  rendah  karena  penambahan larutan pengencerakan mengurangi indeks bias  sehingga  cahaya  yang  diteruskan pada detectorakan terbaca secara optimum.  Artinya  nilai  absorbansi  yang dihasilkan  akan  lebih  rendah  sehingga kadar bilirubin juga lebih rendah(13). Hal ini membuktikan bahwa perlunya dilakukan  penanganan  serum  dengan kadar bilirubin lebih dari 6,0 mg/dL untuk mengurangi tingkat kesalahan pembacaan pada spektrofotometer.
Penelitian  ini  menggunakan  serum dengan  kadar  bilirubin  total  >  6,0  mg/dL serta  menghilangkan  pengganggu  lain yaitu  serum  lipemik  dan  hemolisis, sehingga  hasil  kadar  bilirubin  yang diperiksa  dengan  dan  tanpa  pengenceran lebih tepat pada pembacaan spektrofotometer  tanpa  interferensi  zat lain  yang  terkandung  di  dalam  sampel lipemik  yaitu lipoprotein(14) dan eritrosit pada  sampel  hemolisis.  Inilah  yang menyebabkan  pada  pengenceran  dua  kali saja  sudah  didapatkan  perbedaan  kadar yang  bermakna  pada  serum  dengan  dan
1 2
Universitas Sari Mutiara Indonesia
tanpa pengenceran karena kondisi sampel sudah tidak terlalu pekat.
Besarnya  absorbansi  yang  diserap berbanding  lurus  dengan  konsentrasi  zat, namun  hal  tersebut  tidak  berlaku  pada larutan  pekat  karena  pada  larutan  pekat dapat menyebabkan penyimpangan positif maupun
penyimpangan negatif.
Ketidaktepatan pembacaan intensitas cahaya  yang  sampai  pada  detector  atau nilai  kesalahan  fotometrik  yang  terjadi pada  serapan  tinggi,  intensitas  sinar  yang sampai  pada  detector  sangat  rendah sehingga tidak dapat diukur dengan tepat. Ketika  konsentrasi  larutan  terlalu  tinggi, daya  serap  cahaya  akan  dipengaruhi  oleh indeks bias larutan(15).
Salah  satu  cara  untuk  menangani penyimpangan  akibat  konsentrasi  larutan yang terlalu tinggi adalah dengan mengatur  konsentrasi  larutan  dengan melakukan pengenceran(16).
Sesuai reagenkit  Diasys,  pengenceran  dilakukan dengan penambahan larutan NaCl fisiologis (1 : 1). Serum yang tidak pekat dapat menghasilkan nilai absorbansi yang lebih  tepat  saat  dibaca  menggunakan spektrofotometer  sehingga  didapatkan hasil pemeriksaan yang lebih akurat(17).
Serum  dengan  konsentrasi  tinggi termasuk  pada  serum  yang  digunakan pada  penelitian  yaitu  dengan  kadar bilirubin  total  lebih  dari  5  kali  nilai normal dapat mempengaruhi hasil pembacaan  karena  adanya  indeks  bias larutan yang meningkat dan menyebabkan tidak optimumnya cahaya yang diteruskan sehingga absorbansi yang dihasilkan akan lebih besar(17). Akibatnya kadar bilirubin total  pada  hasil  pemeriksaan  akan  lebih tinggi  palsu  daripada  keadaan  yang sebenarnya.
Pada penelitian yang telah dilakukan dengan  menggunakan  30  serum  pasien tuberculosis  dengan  rentang  kadar  6,80
mg/dL  sampai  17,92  mg/dL  terjadi perbedaan  kadar  bilirubin  total  serum dengan  dan  tanpa  pengenceran  karena pada kadar tersebut keadaan serum sangat pekat yang mengakibatkan naiknya indeks  bias  larutan  sehingga  terjadi penyimpangan hukum Lambert-Beer (18). Ketika  dilakukan  pengenceran akan mengurangi  indeks  bias  larutan  sehingga tidak terjadi penyimpangan hukum Lambert-Beer  menghasilkan  kadar  yang berbeda.  Hasil  ini  berbeda  dengan penelitian  Mareta  karena  kadar  bilirubin sampel pooled sera  yang digunakan tidak terlalu  tinggi  yang  pada  kondisi  ini hukum  Lambert-Beer  masih  berlaku sehingga belum perlu dilakukan pengenceran(19)  .  Akibatnya  tidak  ada perbedaan hasil pemeriksaan kadar bilirubin total dengan dan tanpa pengenceran pada kondisi tersebut.
Perbedaan juga terjadi pada penelitian  Dewi  yaitu  didapatkan  hasil tidak  ada  perbedaan  secara  signifikan pada  hasil  pemeriksaan  plasma  EDTA dengan dan tanpa pengenceran menggunakan  NaCl  dan Aquadest .  Hasil berbeda karena penelitian ini
menggunakan plasma bayi dengan EDTA sehingga mudah lisis yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Walaupun  hasil  uji  beda  tidak  bermakna, namun secara deskriptif terdapat penurunan  kadar  bilirubin  total  plasma dengan  pengenceran.  Hal  ini  sesuai dengan  pernyataan  bahwa  penambahan pelarut dalam suatu senyawa menyebabkan penurunan kadar kepekatan atau  tingkat  konsentrasi  senyawa  yang diencerkan(20).
Waktu  penyimpanan  sampel  yang berbeda-beda dapat mempengaruhi kestabilan  sampel.  Karena  tidak  adanya batas  maksimal  kadar  yang  digunakan pada  penelitian  ini,  maka  adanya  kriteria
Universitas Sari Mutiara Indonesia
dan  pengelompokan  sampel  lebih  lanjut untuk melihat besar masing-masing selisih  kadar  yang  lebih  terperinci  antar kelompok  sehingga  dapat  diketahui  pada kadar  berapakah  optimalnya  suatu  serum harus dilakukan pengenceran atau tidak.

## SIMPULAN
Pada penelitian ini, terjadi penurunan  kadar  bilirubin  total  serum dengan dan tanpa pengenceran dan secara statistic  menunjukkan  adanya  perbedaan yang  signifikan.  Kadar  bilirubin  total yang tinggi selain pada pasien tuberkulosis yang  mengalami  ATLI
( Antituberculosis  Induced  Liver  Injury ) juga  dapat  terjadi  pada  pasien  dengan ikterik  obstruktif  karena  batu  empedu, hepatitis  sirosis  hati,  mononucleosis infeksiosa,  metastasis  hati,  dan  penyakit Wilson(21).  Apabila  ditemukan  serum secara  visual  sangat  ikterik  dan  kadar bilirubin  total>  6,0  mg/dL  sebaiknya perlu  dilakukan  pengenceran  dengan NaCL  Fisiologis  sebagai  koreksi  hasil pemeriksaan.
Perlakuan pengenceran serum dapat diterapkan  bagi  pengelola  manajemen laboratorium  klinis  sebagai  salah  satu  cara menangani  serum  pada  pasien  dengan kadar Bilirubin total lebihdari 6,0 mg/dL.
.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak Subrata Tri Widada, SKM, M.Sc.  yang  telah  membantu  dalam pembiayaan penelitian ini serta Muhammad  Azhar  Shaleh  dan  Dhinar Sarwendah  yang  telah  membantu  dalam pengumpulan sampel penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Naqvi  IH,  Mahmood  K,  Talib  A, Mahmood  A.  Antituberculosis  Drug- Induced Liver Injury: An Ignored Fact, Assessment  of  Frequency,  Patterns, Severity  and  Risk  Factors.  Open  J Gastroenterol. 2015;05(12):173–84.
2.  Rosida  A.  Pemeriksaan  Laboratorium Penyakit Hati. Berk Kedokt. 2016;12(1):123. 3.  Ningrum  VDA,  Megasari  A,  Hanifah  S. Hepatotoksisitas pada Pengobatan Tuberkulosis  di  RSUD  Tangerang  – Indonesia. J Ilm Farm. 2010; 4.  Fajrian  FM.  Enzim  Transferase  dengan Bilirubin Total Penderita Ikterus Obstruktif.  J  Ilm  Kesehat  Sandi  Husada. 2020;
5.  Pontoh LG, Polii EBI, Gosal F. Gambaran kadar  bilirubin  pasien  tuberkulosis  paru selama  pengobatan  di  RSUP  Prof.  Dr.  R. D.  Kandou  Manado  periode  Januari  2012 – Desember 2014. e-CliniC. 2016;
6.  Kwo  PY,  Cohen  SM,  Lim  JK.  ACG
Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal  Liver  Chemistries.  American Journal of Gastroenterology. 2017.
7.  Mengko.  Instrumen  Laboratorium  Klinik. J Chem Inf Model. 2013;
8.  Clark  J.  The  Beer-Lambert  Law  - Chemistry LibreTexts. Chemistry
LibreTexts. 2019. 9.  Diasys. Bilirubin Auto Total FS. :1–2. 10. Notoatmodjo.  Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Notoatmodjo,  S  (2018)  Metodol  Penelit Kesehatan Jakarta Rineka Cipta. 2018;
11. Rifai  A,  Herlianto  B,  Mustika  S, Pratomo  B,  Supriono  S.  Insiden  dan Gambaran  Klinis  Hepatitis  Akibat  Obat Anti  Tuberkulosis  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Dr.  Saiful  Anwar  Malang.  J Kedokt Brawijaya. 2015;28(3):238–41.

## Universitas Sari Mutiara Indonesia
12.   Mayerhöfer  TG,  Mutschke  H,  Popp  J. Employing  Theories  Far  beyond  Their Limits—The  Case  of  the  (Boguer-)  Beer–
Lambert Law. ChemPhysChem. 2016. 13.   Sastrohamidjojo H. Dasar-Dasar Spektroskopi. UGM gadjah mada
univesity press. 2013.
14.   Sharma  A,  Anderson  K,  Baker  JW. Flocculation  of  serum  lipoproteins  with cyclodextrins:  Application  to  assay  of hyperlipidemic serum. Clin Chem. 1990;
15.   Farrell  CJL,  Carter  AC.  Serum  indices: managing  assay  interference.  Annals  of Clinical Biochemistry. 2016.
16.   Kroll  MH,  Elin  RJ.  Interference  with clinical  laboratory  analyses.  Clinical Chemistry. 1994.
17.   Piyophirapong S, Wongtiraporn W,
Sribhen  K.  Factitious  Results  in  Clinical Chemistry  Tests  Caused  by  Common Endogenous Interferents. … Med Journal-
สาร …. 2010;
18.   Gusnedi  R.  Analisis  Nilai  Absorbansi dalam  Penentuan  Kadar  Flavonoid  untuk Berbagai Jenis Daun Tanaman Obat. Pillar of Physics,. 2013;
19.   Sugiarti AM. Perbandingan Kadar
Bilirubin  Total  Serum  Segera  Dan  Tunda
Tanpa  Dan  Dengan  Pengenceran.  J  Ris Kesehat  Poltekkes  Depkes  Bandung. 2019;11(2):168.
20.   Kusuma  D,  Anggraini  H,  Nuroini  F. Perbedaan  Kadar  Bilirubin  Total  Plasma EDTA  Pengenceran  NACL  0,9  %  Dan Aquadest  Steril.  J  Media  Keperawatan Indones. 2018;1:1–7.
21.   Kee  J  le  F.  Pedoman  pemeriksaan laboratorium  &  diagnostic.  EGC.  Jakarta. 2014.