Jurnal Penyakit Dalam Udayana Udayana Journal of Internal Medicine Volume 2, No 1: 2018
Kadar interleukin-17 (IL-17) serum berkorelasi dengan rasio receptor activator of NF-κB ligand/osteoprotegerin (RANKL/OPG) pada penderita Sistemik Lupus Eritematosus
Tonny 1 , Gede Kambayana 2 , Tjokorda Raka Putra 2 , Pande Ketut Kurniari 2
Tanggal diterima :  12 April 2018 Tanggal Disetujui : 4 Mei 2018 Tanggal Diterbitkan : 10 Mei 2018
1 Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia 2 Departemen/KSM Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia Korespondensi : Tonny/ tonny.doctor@gmail.com
Background : Inflammation process involved in the pathogenesis of SLE. The inflammation process which occurred in patients with SLE also affect the differentiation of osteoclast and osteoblast. Interleukin-17 (IL-17) is a pro-inflammatory mediator which produced due to systemic inflammatory process. The increase of pro-inflammatory cytokine resulted in impairment of RANKL regulation, which affect osteoprotegerin (OPG). The increase of pro-inflammatory cytokine in patients with SLE may resulted in imbalance ratio of RANKL/OPG.
Objective : Determine the correlation between serum IL-17 levels with ratio of RANKL/OPG in patients with SLE. Method : This was an observational analytical cross-sectional study conducted at outpatient clinic and inpatient ward of Internal Medicine of Sanglah Hospital Denpasar, Bali, Indonesia from January to March 2018. Sample were female SLE patients with age more than 18 years, not menopause and agree to participate. High sensitivity ELISA (Enzyme- linked immunosorbent assay) performed to analyze serum IL-17 levels. RANKL measured with Human sRANKL (TOTAL) ELISA method, while OPG measured with Human Osteoprotegerin ELISA method. Ratio of RANKL/OPG obtained from comparation of RANKL and OPG.
Result : 68 subjects were involved in this study with median of age was 31.32 (17-54). The IL-17 levels and ratio of
RANKL/OPG in all subjects was 0.435 (0.23-30.65) and 70.18 (4.98-1060.46), respectively. Significant correlation was found between IL-17 with ratio of RANKL/OPG (p=0.010). The result of multivariate analysis obtained serum IL-17 correlated with ratio of RANKL/OPG (B=6,554, SE(B)=2,686, p=0,018).
Conclusion : There was correlation between IL-17 serum with ratio of RANKL/OPG in patients with SLE.
Keywords : SLE, inflammation, cytokine, IL-17, RANKL, OPG
Latar belakang : Proses inflamasi berperan penting dalam patogenesis SLE. Proses inflamasi yang terjadi pada penderita SLE juga akan mempengaruhi diferensiasi osteoklas dan osteoblast. Interleukin-17 (IL-17) merupakan mediator pro-inflamasi yang dihasilkan akibat proses inflamasi sistemik. Peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi diketahui mengakibatkan perubahan regulasi RANKL, yang selanjutnya akan mempengaruhi osteoprotegerin (OPG). Peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi pada penderita SLE dapat mengakibatkan ketidakseimbangan RANKL/OPG. Tujuan : Mengetahui korelasi antara kadar IL-17 serum dengan rasio RANKL/OPG pada penderita SLE.
Metode : Penelitian ini merupakan studi observasional analitik potong lintang yang dilakukan di poliklinik dan bangsal rawat inap. Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia dari bulan Januari-Maret 2018. Penderita SLE berjenis kelamin wanita yang berusia lebih dari 18 tahun dan belum mengalami menopause serta bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent diikutsertakan dalam penelitian. Kadar IL-17 serum diperiksa dengan menggunakan metode high sensitivity ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) . RANKL diukur menggunakan metode Human sRANKL (TOTAL) ELISA , sedangkan OPG diukur menggunakan metode Human Osteoprotegerin ELISA . Rasio RANKL/OPG didapatkan dari perbandingan antara kadar RANKL dan OPG. Hasil : Penelitian ini melibatkan 68 subyek penelitian. Median umur subyek penelitian yaitu 31,32 (17-54). Kadar IL-17 dan rasio RANKL/OPG pada seluruh subyek yaitu 0,435 (0,23-30,65) dan 70,18 (4,98-1060,46). Didapatkan korelasi yang bermakna antara kadar IL-17 dan rasio RANKL/OPG dengan p=0,010. Dari analisis multivariat didapatkan bahwa kadar IL-17 berkorelasi dengan rasio RANKL/OPG (B=6,554, SE(B)=2,686, p=0,018).
Simpulan : Pada penelitian ini terdapat korelasi antara kadar IL-17 serum dengan rasio RANKL/OPG pada penderita SLE.
Kata Kunci : SLE, inflamasi, sitokin, IL-17, RANKL, OPG
ARTIKEL ASLI Jurnal Penyakit Dalam Udayana Udayana Journal of Internal Medicine Volume 2, No 1: 2018
Print ISSN: 2580-2925 Online ISSN: 2580-2933

## PENDAHULUAN
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) adalah penyakit autoimun sistemik yang kompleks ditandai dengan adanya autoantibody terhadap inti sel dan melibatkan banyak sistem organ dalam tubuh. Etiologi SLE diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan factor lingkungan. Prevalensi penderita SLE terus meningkat dan diperkirakan sekitar 20-150 kasus per 100.000 populasi. 1 Osteoporosis merupakan salah satu komplikasi kronis dari SLE. Penyebab osteoporosis pada penderita SLE dapat disebabkan karena berkurangnya aktivitas hidup, gangguan fungsi ginjal, disfungsi endokrin, serta penggunaan terapi jangka panjang glukokortikoid. Selain itu, proses inflamasi juga diketahui berperan dalam timbulnya komplikasi osteoporosis pada penderita SLE. 2
Peranan  imunopatogenesis yang memicu timbulnya manifestasi klinis SLE melibatkan berbagai sitokin proinflamasi  seperti  interferon-α  (IFN-α),  interferon-γ (IFN-γ),  dan  interleukin-17  (IL-17).  Beberapa  penelitian menunjukkan  bahwa  IL-17  memegang  peranan  dalam patogenesis  SLE.  Kadar  IL-17  serum  penderita  SLE  lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal serta berkorelasi dengan  aktifitas penyakit. 3
Interleukin-17  sebagai  sitokin  proinflamasi  yang dihasilkan  oleh  Th  17  akan  merangsang  sel  T  untuk mengeluarkan mediator-mediator proinflamasi yang lain seperti  interleukin-1  (IL-1),  interleukin-6  (IL-6),  dan tumor necrosis factor- α  (TNF-α)  serta  kemokin.  IL-1  dan  TNF-α yang dihasilkan pada proses inflamasi akan merangsang osteoblas untuk mengekspresikan receptor activator of nuclear factor–kappa B ligand (RANKL),  protein  membran tipe  II  yang  diekspresikan  oleh  sel-sel  seri  osteogenik,  serta menghambat produksi osteoprotegerin (OPG), OPG adalah anggota  super  famili  reseptor  TNF  yang  tidak  memiliki domain transmembran sehingga akan disekresikan ke dalam sirkulasi. Ekspresi OPG akan menghambat resorpsi tulang yang fisiologik maupun patologik. Pengaruh IL-1 dan TNF-α juga meningkatkan diferensiasi makrofag menjadi osteoklas. Proses inflamasi mempengaruhi diferensiasi osteoklas dan osteoblas sehingga menyebabkan kondisi yang tidak seimbang antara resorpsi tulang dan formasi tulang. 4
Penelitian  tentang  peranan  interleukin-17  dalam proses osteoporosis pada penderita SLE masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar interleukin-17 serum dengan rasio RANKL/OPG pada penderita SLE.

## METODE

## Desain penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan observasional
analitik potong lintang. Penelitian dilakukan di poliklinik dan bangsal rawat inap Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini akan dilakukan bulan Januari hingga Maret 2018. Populasi target adalah semua penderita SLE yang menjalani perawatan. Populasi terjangkau adalah semua penderita SLE yang menjalani perawatan di Poliklinik dan Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar. Penderita SLE berjenis kelamin wanita yang berusia lebih dari 18 tahun dan belum mengalami menopause serta bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent diikutsertakan dalam penelitian ini. Penderita SLE dengan penyakit diabetes melitus, keganasan, penyakit jantung koroner, penyakit ginjal kronik stadium V dengan hemodialisis (HD), obesitas, infeksi, menopause, dan tidak bersedia mengikuti penelitian diekslusi pada penelitian ini. Sistemik lupus eritematosus didiagnosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai kriteria ARA yang dimodifikasi tahun 1997 berdasarkan data primer atau rekam medis. 5
Besar  sampel  pada  penelitian  ini  sebesar  68  sampel, dengan kesalahan tipe 1 (α) ditetapkan sebesar 5%, kesalahan tipe 2 (β) ditetapkan sebesar 10%. Variabel independen adalah kadar interleukin-17  serum,  sedangkan variabel  dependen adalah rasio RANKL/OPG.

## Analisis laboratorium
Kadar  IL-17  serum  yang  diperiksa  pada  penelitian ini  merupakan  interleukin-17A  manusia  yang  diperiksa dengan menggunakan metode high sensitivity ELISA (Enzyme- linked immunosorbent assay) dan kit IL-17A HS (eBioscience). RANKL  didefenisikan  sebagai  kadar  total  sRANKL  (yang bebas dan berikatan) pada serum yang diukur menggunakan metode Human sRANKL (TOTAL) ELISA , dengan alat The RD.193004200R  Human  sRANKL  (total)  ELISA Kit yang diproduksi    oleh    BioVendor-Laboratorni  medicine  a.s. Sampel diambil dari darah perifer. OPG didefenisikan sebagai kadar osteoprotegerin pada serum yang diukur menggunakan metode Human Osteoprotegerin ELISA , dengan alat The RD.194003200 Human Osteoprotegerin ELISA Kit yang  diproduksi  oleh  BioVendor-Laboratorni  medicine  a.s. Sampel diambil dari darah perifer. Rasio RANKL/OPG adalah perbandingan antara kadar RANKL dan OPG.

## Analisis statistik
Untuk data karakteristik subjek penelitian dilakukan analisis deskriptif dan dinyatakan dalam rerata dan simpang baku bila data berdistribusi normal atau dalam median dan nilai minimum maksimum bila tidak berdistribsi normal. Uji korelasi dilakukan dengan uji Pearson atau uji Spearman. Analisa regresi dipakai untuk mencari hubungan linier antara variabel dependen (sumbu y) dan variabel independen (sumbu
Jurnal Penyakit Dalam Udayana Udayana Journal of Internal Medicine
Volume 2, No 1: 2018
Print ISSN: 2580-2925 Online ISSN: 2580-2933
x). Tingkat kemaknaan (α) penelitian ini ditetapkan pada nilai probabilitas (p) kurang dari 0,05.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian ini melibatkan 68 subyek penelitian, dengan median umur yaitu 31,32 (17-54). Karakteristik dasar subyek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1 .
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Nilai % Umur (tahun) 31,32  (17-54) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 0 68 0 100 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) 21,67  ±3,08
Laju Endap Darah C-Reactive Protein Dosis Prednison (gram)
Durasi Sakit (bulan) MEX-SLEDAI Kadar IL-17 (pg/mL) Rasio RANKL/OPG 32,25 (4,3-139,7) 8,99 (0,08-236,81) 9,49 (1-40) 24,63 (1-120) 0,81 (0-7) 0,435 (0,23-30,65) 70,18 (4,98-1060,46)
RANKL: receptor activator of nuclear factor–kappa B ligand, OPG: osteoprotegerin
Pada penelitian ini didapatkan korelasi yang bermakna antara kadar IL-17 dan rasio RANKL/OPG dengan p=0,010. Persamaan  linearnya  yaitu  IL-17  =  (6,988  x  rasio  RANKL/ OPG) + 102,495.
Untuk mengetahui pengaruh variabel kontrol yaitu umur,  durasi  sakit,  dosis  steroid,  dan  skor  MEX-SLEDAI terhadap korelasi antara kadar IL-17 dengan rasio RANKL/ OPG maka dilakukan analisis regresi linier. Analisis yang dilakukan didapatkan bahwa kadar IL-17 berkorelasi dengan rasio RANKL/OPG (B=6,554, SE(B)=2,686, p=0,018).

## Tabel 2. Analisis multivariat rasio RANKL/OPG dengan variabel lain
Parameter B Std. Error t Sig. Intercept 256,987 98,850 2,600 0,012 IL-17 (pg/mL) 6,554 2,686 2,440 0,018 Umur (tahun) -3,785 2,435 -1,555 0,125 Durasi sakit (bulan) -1,785 1,165 -1,531 0,131 Dosis steroid (gram) 1,183 4,510 0,262 0,794 Skor MEX-SLEDAI -2,341 10,931 -0,214 0,831

## DISKUSI
Penelitian  ini  melibatkan  68  subyek  penelitian penderita SLE yang berobat jalan atau yang rawat inap di RSUP Sanglah. Dari 68 subyek penelitian, didapatkan jumlah perempuan sebanyak 68 orang (100%). Persentase ini sesuai dengan prevalensi penderita dengan SLE yang lebih banyak pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Penelitian oleh Jakes (2010) didapatkan rasio laki-laki dan perempuan dapat mencapai 1:10. 6
Pada penelitian ini  median usia penderita SLE adalah 31,32  tahun  dengan  rentang  17-54  tahun.  Median  usia  ini hampir sama dengan yang didapatkan Sheane dkk (2010) yaitu 34,3 tahun dimana insiden puncak SLE terjadi pada usia produktif antara 15 sampai 40 tahun.
Kadar  IL-17  pada  penderita  SLE  didapatkan  dengan median  0,435  (0,23-30,65)  pg/mL.  Hasil  ini  lebih  rendah daripada hasil yang didapat dari beberapa penelitian sebelumnya oleh Warren Raymond, dkk (2017) 28,4 pg/mL. Sebagian besar penelitian yang telah ada mendapatkan kadar IL-17  pada  penderita  SLE  lebih  tinggi  dibandingkan  pada populasi umum.
Hasil analisis korelasi kadar IL-17 dan rasio RANKL/ OPG menunjukkan hasil terdapat hubungan antara keduanya pada penderita SLE. Penelitian Diana pada tahun 2011 yang membandingkan antara 103 penderita SLE dan 114 populasi normal menunjukkan bahwa pada penderita SLE memiliki densitas massa tulang yang lebih rendah. 7 Walaupun kadar RANKL tidak berbeda antara 2 kelompok tersebut, Penelitian Molnar menunjukkan korelasi antara kadar IL-17 dengan hasil bone densitometri pada wanita post menopause (p<0,008 r= -0,279) dan korelasi positif dengan kadar RANKL (p<0,0001 r= 0,387).
Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  IL-17 memegang  peranan  dalam  patogenesis  SLE.  Kadar  IL-17 serum penderita SLE lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal serta berkorelasi dengan aktifitas penyakit. Peningkatan produksi IgG total, anti-dsDNA IgG dan IL-6 oleh sel mononuklear darah tepi penderita SLE berkaitan dengan IL-17. 3 IL-17 merupakan sitokin dari sel T aktif dan berperan pada produksi prostaglandin E 2 dan  IL-6  oleh  sel  stromal sumsum tulang. Peningkatan kadar sitokin proinflamasi seperti  TNF-α,  IL-1,  IL-6,  dan  IL-17  pada  penderita  SLE dapat  menginduksi  RANKL  untuk  mengakselerasi  proses osteoklastogenesis. 8
Penelitian ini memiliki beberapa kelemahan. Penelitian ini tidak membandingkan kadar IL-17 serum dan rasio RANKL/OPG dengan individu sehat. Keterbatasan pada penelitian  ini  adalah  perlu  adanya  pemeriksaan  kadar  IL-17 serum  dan  rasio  RANKL/OPG  pada  kontrol  orang  sehat sebagai pembanding.
ARTIKEL ASLI Jurnal Penyakit Dalam Udayana Udayana Journal of Internal Medicine Volume 2, No 1: 2018
Print ISSN: 2580-2925 Online ISSN: 2580-2933

## SIMPULAN
Terdapat  korelasi  antara  kadar  IL-17  serum  dengan rasio RANKL/OPG pada penderita SLE.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Peter HS, Bevra HH, David SP, Monica RC. Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate 2016.
2.  Sinigaglia  L,  et  al.  Bone  mass  in  systemic  lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2000:18(Suppl 21):527-534.
3.  Nalbandian  A,  et  al.  Interleukin-17  and  systemic lupus erythematosus: current concepts. Clinical and Experimental Immunology ; 2009:157:209-215.
4.  Bezerra  MC,  Carvalho  JF,  Prokopowitsch  AS,  Pereira RMR. RANK, RANKL and osteoprotegerin in arthritic bone loss. Brazillian Journal of Medical and Biological
Research ; 2005:38:161-170.
5.  Isbagio  H,  Albar  Z,  Kasjmir  YI,  Setiyohadi  B.  Lupus eritematosus sistemik, Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiati S. (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit  Dalam.  Edisi  4.  Jakarta:  Interna  Publishing. 2008: 1224-1231.
6.  Jakes  RW,  Bae  SC,  Louthrenoo  W,  Mok  C,    Navarra S,  Kwon  N.  Systematic  review  of  the  epidemiology  of systemic lupus erythematosus in the asia-pacific region: prevalence, incidence, clinical features, and mortality.
Arthritis Care & Research ; 2012:64 (2):159–168.
7.  Diana  CF,  et  al.  Soluble  receptor  activator  of  nuclear factor κB ligand / osteoprotegerin ratio is increased in systemic lupus erythematosus patients. Arthritis Research & Therapy 2011; 13:175.
8.  Amarasekara DS, et al. Bone loss triggered by the cytokine network in inflammatory autoimmune diseases. Journal of Immunology Research 2014;8:32-127.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License .