## TINJAUAN PUSTAKA

## Penilaian Praoperasi Bedah Jantung

## Preoperative Assessment of Cardiac Surgery
Donni Indra Kusuma  * , Heru Dwi Jatmiko **
* RSUD KRMT Wongsonegoro, Semarang, Indonesia
** Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi : donnianestesi@icloud.com

## ABSTRACT
Although  the  development  of  medical  science  regarding  the  pathophysiology  of cardiovascular disease has developed, this disease remains to be the most common cause of death in the world. Heart surgery offers a potential that is quite beneficial for most patients. There are various methods that used to optimize the results of cardiac surgery and to reduce postoperative mortality. One of them is preoperative assessment of patients before  performing  heart  surgery.  Preoperative  assessment  of  patients  who  will experience  the  heart  surgery  includes  four  main  examination,  anamnesis,  physical examination, laboratory  examination, and  cardiology examination. Risk assessment  is needed  by  the  anesthetist  to  assess  the  patient's  risk  factors  and  how  they  affect  the patient's mortality rate when a heart surgery is performed. Scoring systems that are often used include the Detsky preoperative heart risk index, the European System for Cardiac Operative  Risk  Evaluation  (EuroSCORE)  scoring  system,  and  the  Cardiac  Anesthesia Risk  Evaluation  Score  (CARE).  The  American  College  of  Cardiology  (ACC)  and  the American  Heart  Association  (AHA)  compile  an  algorithm  regarding  the  approach  in preoperative  heart  assessment  based  on  existing  evidence  and  expert  opinion.  This algorithm  provides  a  perspective  from  the  doctor  who  handles  the  patient  in  giving informed consent and as a guidance in perioperative management to minimize the risk.
Keywords :  American  College  of  Cardiology;  American  Heart  Association;    heart; preoperative; perioperative

## ABSTRAK
Meskipun  perkembangan  ilmu  kedokteran  mengenai  patofisiologi  penyakit kardiovaskular sudah berkembang, namun penyakit ini tetap menjadi penyebab kematian terbanyak  di  seluruh  dunia.  Bedah  jantung  menawarkan  potensi  yang  cukup menguntungkan  bagi  sebagian  besar  pasien.  Berbagai  macam  cara  dilakukan  untuk mengoptimalkan  hasil  dari  bedah  jantung  dan  menurunkan  tingkat  mortalitas pascaoperasi. Salah satu cara  yang dapat dilakukan adalah penilaian  praoperasi pasien sebelum  melakukan  bedah  jantung.  Penilaian  praoperasi  pasien  yang  akan  dilakukan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
operasi  jantung  meliputi  empat  hal  utama,  yaitu  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan kardiologi. Penilaian risiko diperlukan oleh dokter anestesi  untuk  menilai  faktor-faktor  risiko  yang dimiliki  pasien dan bagaimana pengaruhnya dengan tingkat mortalitas pasien apabila dilakukan operasi jantung. Sistem penilaian yang sering digunakan antara lain indeks risiko jantung praoperasi dari Detsky, sistem penilaian European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE), dan Cardiac  Anaesthesia  Risk  Evaluation  Score (CARE). American  College  of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) menyusun sebuah algoritme mengenai pendekatan dalam pemeriksaan jantung praoperasi. Algoritme ini membantu dokter  dalam  memberikan informed  consent dan  sebagai  panduan  dalam  manajemen perioperatif untuk meminimalkan risiko.
Kata  kunci : American  College  of  Cardiology;  American  Heart  Association; jantung; perioperatif; praoperasi

## PENDAHULUAN
Meskipun  ilmu  kedokteran  mengenai patofisiologi  penyakit  kardiovaskular telah  sangat  berkembang,  namun penyakit  ini  tetap  menjadi  penyebab kematian  terbanyak  di  seluruh  dunia. Bedah  jantung  menawarkan  potensi yang  cukup  menguntungkan  bagi sebagian  besar  pasien.  Bedah  jantung merupakan operasi dengan tingkat risiko yang  tinggi,  dan  hal  ini  berhubungan dengan  besar  kelainan  pada  jantung, prosedur  operasi  yang  dilakukan,  dan keadaan  pasien  praoperasi. 1 Karena semakin dibutuhkannya tindakan bedah jantung, berbagai macam cara dilakukan untuk mengoptimalkan hasil dari bedah jantung  dan  menurunkan  tingkat mortalitas pascaoperasi. Salah satu cara yang  dapat  dilakukan  adalah  penilaian praoperasi  pasien  sebelum  dilakukan bedah jantung. 2
Demi hasil terbaik, dokter anestesi harus mengetahui  semua  faktor  risiko  yang ada,  dan  dapat  mengatasi  hal  tersebut sebagai bagian dari tim. Seorang dokter anestesi  harus  mengetahui  faktor  resiko yang berkaitan dengan anestesi sehingga faktor  tersebut  tidak  terabaikan.  Selain itu, stabilitas hemodinamik saat anestesi
harus terjaga karena berpengaruh terhadap kemungkinan terjadinya kerusakan otak maupun jantung. 3,4 Penilaian  praoperasi  pada  pasien  yang akan dilakukan operasi jantung dilakukan  sebagai  langkah  untuk mempersiapkan  dan  mengoptimalkan pasien  sebelum    dilakukan  operasi. Langkah  ini  dilakukan  oleh  dokter anestesi  dengan  mencari  faktor-faktor yang  dapat  meningkatkan  risiko  pasien mengalami  perburukan  dan  melakukan intervensi yang sesuai untuk mengurangi efek dari faktor risiko tersebut. Penilaian praoperasi  pasien  yang  akan  dilakukan operasi  jantung  meliputi  empat  hal utama,  yaitu  anamnesis,  pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  laboratorium,  dan pemeriksaan kardiologi. 2,5

## Anamnesis
Anamnesis  merupakan  poin  penting dalam  penilaian  praoperasi.  Anamnesis dimulai  dengan  menanyakan  riwayat penyakit  yang  sekarang  dialami, terutama  mengenai  gejala-gejala  yang diakibatkan oleh penyakit kardiovaskular.  Selain  itu,  riwayat penyakit  dahulu,  riwayat  alergi,  obat- obatan  yang  dikonsumsi,  serta  riwayat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
operasi  dan  anestesi  sebelumnya  juga perlu ditanyakan kepada pasien. 2
Riwayat Penyakit Sekarang. Gejala  yang  sering  ditemukan  pada pasien dengan penyakit jantung koroner berupa angina pektoris. Angina pektoris umumnya dideskripsikan pasien sebagai nyeri  tumpul  seperti  tertekan  pada daerah  dada  kiri  pasien  dan  dapat menjalar  ke  lengan,  leher,  rahang  dan punggung. Gejala ini ditimbulkan akibat adanya  perfusi  jantung  yang  tidak adekuat. 2,6
Meskipun  gejalanya  dapat  bervariasi, namun  angina  dapat  menunjukkan
prognosis  yang berbeda tergantung dari derajat  keparahannya.  Terdapat  dua klasifikasi  yang  dapat  digunakan  untuk mengetahui  tingkat  keparahan  angina, yaitu  klasifikasi  dari New  York  Heart Association (NYHA)  dan Canadian Cardiovascular  Society (CCS)  seperti pada Tabel 1 dan Tabel 2. Klasifikasi ini dapat  memberikan  gambaran  umum mengenai  fungsi  jantung  pasien  serta peningkatan  risiko  perburukan  selama operasi.  Pasien  dengan  NYHA  4 memiliki tingkat mortalitas sebesar 6,6% setelah dilakukan operasi pintas koroner ( Coronary  Arterial  Bypass  Grafting (CABG). 5
Tabel 1. Klasifikasi fungsional New York Heart Association (NYHA) 5 Kategori Penjelasan NYHA 1 Pasien dengan penyakit jantung namun tanpa keterbatasan melakukan aktivitas fisik.  Aktivitas  fisik  biasa  tidak  menyebabkan  kelelahan  berlebihan,  palpitasi, dispnea atau nyeri angina NYHA 2 Pasien dengan penyakit jantung dengan keterbatasan ringan melakukan aktivitas fisik.  Mereka  nyaman  pada  saat  istirahat.  Aktivitas  fisik  biasa  menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina
NYHA 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan keterbatasan nyata melakukan aktivitas fisik.  Mereka  nyaman  pada  saat  istirahat.  Aktivitas  fisik  ringan  dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.
NYHA 4 Pasien  dengan  penyakit jantung  dengan  ketidakmampuan  melakukan  aktivitas fisik  tanpa  gangguan.  Gejala-gejala  insufisiensi  jantung  atau  sindrom  angina dapat muncul bahkan pada saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik apapun gangguan akan semakin berat.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2 . Klasifikasi angina berdasarkan aktivitas dari
Canadian Cardiovascular Society (CCS) 5 Kategori Penjelasan CCS 1 Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan angina. Angina terjadi pada kegiatan yang menguras tenaga atau cepat atau berkepanjangan saat kerja atau rekreasi. CCS 2 Pembatasan ringan aktivitas biasa. Angina terjadi saat berjalan atau menaiki tangga dengan cepat, berjalan naik, berjalan, atau memanjat tangga setelah makan, atau dalam cuaca dingin atau berangin, atau di bawah tekanan emosional, atau hanya selama beberapa jam setelah bangun. Angina terjadi ketika berjalan lebih dari satu tingkat tangga dengan langkah normal dan dalam kondisi normal.
CCS 3 Pembatasan nyata aktivitas fisik biasa. Angina terjadi saat berjalan satu sampai dua blok pada lantai yang sama dan menaiki satu tingkat tangga dalam kondisi normal dengan langkah yang normal. CCS 4 Ketidakmampuan  untuk  melanjutkan  aktivitas  fisik  apapun  tanpa  gangguan  – angina dapat terjadi pada saat istirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat  penyakit  dahulu  juga  dapat menjadi  faktor  risiko  praoperasi  yang perlu  ditangani.  Pasien  dengan  riwayat infark  miokard  sebelumnya  memiliki risiko  lebih  tinggi  terjadinya  infark berulang,  terutama  apabila  infark miokard  terjadi  3  bulan  sebelum dilakukan  operasi.  Pasien  dengan riwayat  gagal  jantung  kongestif  dan hipertensi  umumnya  memiliki  kelainan fungsi  ventrikel  kiri.  Pasien  dengan riwayat kelainan pembuluh darah perifer memiliki  risiko  terjadinya  diseksi  aorta pada  saat  kanulasi.  Penyakit  pembuluh darah  perifer  juga  dapat  mencegah penggunaan pulsasi balik balon intraaorta  bila  diperlukan.  Riwayat operasi sebelumnya juga perlu ditanyakan. 2 Riwayat Pengobatan Sebelumnya Riwayat pengobatan sebelumnya, termasuk  pengobatan  yang  sedang dijalani pasien, penting untuk diketahui, untuk  mencari  tahu  obat  apa  saja  yang dapat  mempengaruhi  hasil  dari  bedah jantung.  Beberapa  obat  bahkan  dapat menimbulkan  komplikasi  intraoperasi dan pascoperasi sehingga perlu dihentikan sebelum operasi. Aspirin secara permanen menginaktivasi enzim cyclooxygenase (COX)  melalui proses asetilasi, mencegah pembentukan tromboksan A2 dan agregasi  trombosit. Aspirin dapat menyebabkan peningkatan pendarahan pascaoperasi. Durasi aspirin berkisar antara 7 hingga 9 hari, sehingga pasien dengan angina stabil terapi aspirin perlu dihentikan 7 hari sebelum operasi. Pada  pasien  dengan  angina  tidak  stabil atau stenosis arteri koroner cabang kiri, lebih  aman  untuk  meneruskan  terapi aspirin  dan  meminimalisasi  efek samping perdarahan. 5
Obat  Anti  Inflamasi  Non  Steroid (OAINS) seperti diklofenak dan ibuprofen juga menghambat COX tetapi efeknya  reversibel  dalam  6-12  jam. Obat-obatan  ini  juga  harus  dihentikan karena  dapat  meningkatkan  perdarahan pascaoperasi. Selain itu OAINS memiliki efek samping lain berupa erosi gastrointestinal dan gangguan ginjal. 5
Warfarin  merupakan  turunan  kumarin sintetik  yang  berfungsi  mencegah pembentukan  faktor  koagulasi  II,  VII, IX,  dan  X  dalam  hati  dengan menghambat gamma-karboksilasi protein  prekursor  yang  dimediasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
vitamin  K.  Efek  warfarin  dipantau melalui international  normalized  ratio (INR). Waktu paruh warfarin sekitar 44 jam  sehingga  warfarin  perlu  dihentikan beberapa  hari  sebelum  operasi  hingga INR berkisar antara 2-2,5. Jika INR tetap tinggi  meski  warfarin  telah  dihentikan, maka  pembedahan  harus  ditunda  atau diberikan  vitamin  K  atau  infus fresh frozen plasma (FFP) sebanyak 20 ml/Kg untuk melawan efek warfarin. 5 Heparin terikat pada mencegah pembentukan  bekuan  fibrin  dengan menghambat pembentukan faktor penstabil  fibrin  yang  teraktivasi  oleh trombin.  Heparin  digunakan  dalam tatalaksana  angina  tidak  stabil,  serta merupakan terapi utama untuk mencegah  pembekuan  darah  selama Cardio  Pulmonary  Bypass (CPB), sehingga terapi heparin harus dilanjutkan sampai loading dose tercapai sebelum pemasangan CPB. 5
Obat-obatan  antihipertensi  seperti beta blocker dan calcium  channel  blocker perlu dilanjutkan hingga waktu pembedahan.  Akan  tetapi,  penggunaan Angiotensin Converting Ezyme-Inhibitor (ACE-I)  harus  dihentikan  24-48  jam sebelum  pembedahan  karena  dapat menyebabkan  hipotensi  berat  selama CPB. 5
Obat  hipoglikemik  oral  dari  kelompok sulfonylurea berperan sebagai penghambat  kanal  kalium,  sehingga dapat  melawan  efek  menguntungkan dari ischaemic  preconditioning yang dapat  meningkatkan  mortalitas  dan morbiditas pasien diabetes setelah bedah jantung. Obat hipoglikemik oral disarankan untuk diganti menjadi terapi insulin 5-7 hari sebelum pembedahan. 5

## Pemeriksaan Fisik
Harus  dilakukan  kepada  semua  pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan rutin,  seperti  pemeriksaan  tanda  vital, pemeriksaan  jalan  napas,  pemeriksaan jantung dan sistem organ lain yang dapat mempengaruhi hasil pembedahan.
Adanya  hipotensi  praoperasi  harus segera  ditangani.  Pasien  dengan  gagal jantung  kongestif  yang  ditandai  dengan adanya  distensi  vena  jugularis,  gallop, atau  edema  paru  memiliki  risiko morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Pemeriksaan  neurologis  juga  perlu dilakukan  untuk  mengetahui  adanya defisit neurologis sebelumnya. 2

## Pemeriksaan Laboratorium
Hitung Darah Lengkap Kadar  hemoglobin  harus  diketahui sebelum pembedahan. Hemodilusi signifikan terjadi selama CPB dan dapat memerlukan  transfusi  darah  untuk mempertahankan hantaran oksigen apabila  kadar  hemoglobin  praoperasi kurang dari 10 g/dL. Optimalisasi kadar hemoglobin  perlu  dilakukan  dengan suplementasi  zat  besi  dan  agen  lain seperti  eritropoietin.  Anemia  akibat penyakit  kronis  dan  berhubungan dengan  hemoglobinopati  dapat  diterapi dengan transfusi darah. Penting diperhatikan bahwa pasien dengan gagal ginjal  kronis  sering  ditemukan  anemia, namun  kadar  hemoglobin  tidak  boleh dinaikkan  dengan  cepat  karena  dapat memicu terjadinya gagal jantung. Selain hemoglobin, kadar trombosit juga harus diketahui  dan  ditangani  bila  perlu.  Hal ini  dikarenakan  fungsi  trombosit  akan menurun  karena  pemberian  aspirin, sehingga  perlu  dipastikan  bahwa  kadar trombosit praoperasi cukup. 2
Status Koagulasi Kelainan  pembekuan  darah  perlu diketahui  dan  ditangani  praoperasi.  Hal ini dilakukan untuk mengurangi perdarahan  yang terjadi selama operasi. Penyebab  utama  adanya  koagulopati

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
praoperasi antara lain terapi obat-obatan seperti  aspirin  dan dipyridamole serta fungsi hati yang abnormal. Penanganan koagulopati  praoperasi  dapat  dilakukan dengan  cara  pemberian  obat-obatan seperti  vitamin  K  dan  antifibrinolitik, serta  pemberian  transfusi fresh  frozen plasma atau trombosit. 2,7 Pemeriksaan Fungsi Ginjal Pasien dengan gangguan ginjal sebelumnya  mempunyai  risiko  tinggi mengalami  gagal  ginjal  pascaoperasi, yang mempunyai tingkat mortalitas yang tinggi. Creatinine Clearance merupakan pengukuran  yang  dapat  dilakukan  dan menunjukkan  tingkat  gangguan  ginjal yang akurat. Pasien-pasien yang berisiko harus  selalu  terhidrasi  dengan  baik  dan dihindari  penggunaan  obat-obatan  yang bersifat  nefrotoksik.  Selain  itu, urine output pasien harus selalu dipantau baik sebelum,  saat  dan  sesudah  operasi. Adanya urine output yang sangat rendah atau  tidak  ada  sama  sekali  dapat diakibatkan  adanya  gagal  ginjal  akut yang perlu segera ditangani. 2,8
Pemeriksaan Fungsi Hati
Hati berfungsi  sebagai  salah satu  organ yang melakukan metabolisme obat, serta sebagai sumber sintesis faktor pembekuan. Pasien dengan penyakit hati juga  dapat  mengalami  trombositopenia yang  dapat  meningkatkan  perdarahan intraoperasi.  Fungsi  hati  dinilai  melalui serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT)  dan serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT). Fungsi  hati  yang  terganggu  biasanya terjadi  akibat  gagal  jantung  kanan  atau konsumsi alkohol berlebihan. 2,9
Glukosa Darah Diabetes melitus sering ditemukan pada pasien  yang  menjalani  bedah  jantung, dan  terkadang  baru  ditemukan  saat persiapan  pembedahan,  oleh  karenanya
pemeriksaan  glukosa  darah  perlu dilakukan  sebelum  operasi.  Prosedur bedah  dapat  menyebabkan  sejumlah gangguan  metabolisme  yang  dapat mengubah homeostasis glukosa normal. Hiperglikemia  yang  dihasilkan  karena ketidakseimbangan  glukosa  merupakan salah satu faktor risiko terjadinya sepsis pascaoperasi, disfungsi endotel, iskemia otak, dan gangguan penyembuhan luka. Selain  itu,  respon  stres  juga  dapat menyebabkan  gangguan  lain  termasuk ketoasidosis  diabetik  (KAD)  atau
Hyperosmolar  Hyperglycemic  State (HHS) selama operasi atau pascaoperasi. 10–12

## Pemeriksaan Kardiologi
Elektrokardiografi (EKG) EKG  dapat  memberikan  informasi penunjang  untuk  mengetahui  adanya kelainan  jantung  praoperasi,  antara  lain infark  miokard,  hipertrofi  jantung  dan aritmia. Infark miokard ditandai dengan adanya  depresi  atau  elevasi  segmen  ST lebih  dari  0,5  mm  atau  gelombang  T negatif  lebih  dari  2  mm.  Lokasi terjadinya  infark  miokard  dapat  dinilai berdasarkan  lead  yang  menunjukkan gambaran  infark  seperti  pada  Gambar 1. 2,13
Exercise Tolerance Test (ETT) ETT  dilakukan  pada  pasien  dengan angina  stabil  yang  memiliki  gambaran EKG  dalam  batas  normal  pada  saat istirahat.  Pasien  sebelum  memulai latihan  dilakukan  pemeriksaan  EKG terlebih dahulu. Dengan lead terpasang, pasien  melakukan  latihan  dengan menggunakan treadmill maupun sepeda statis.  Uji  kemudian  dihentikan  apabila pasien  mengalami  gejala,  mengalami perubahan segmen ST lebih dari 2 mm, penurunan  tekanan  darah  lebih  dari  15 mmHg atau aritmia ventrikular. 13,14

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Interpretasi  dari  pemeriksaan  ETT berupa kemampuan latihan serta respon klinis, hemodinamik dan EKG terhadap latihan  yang  diberikan.  Gambaran respon EKG yang menunjukkan iskemia berupa  adanya  depresi  atau  elevasi segmen  ST  minimal  1  mm  pada  0,08 detik setelah kompleks  QRS. ETT juga dapat  menimbulkan  aritmia,  umumnya berupa  kontraksi  ventrikel  prematur, yang  juga  menjadi  prediktor  timbulnya perburukan. Kontraindikasi dari pemeriksaan  ini  antara  lain  adanya stenosis  aorta,  infark  miokard  akut dalam  7  hari,  hipertensi  pulmonal  dan angina tidak stabil. 5,14
Ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas noninvasif  yang  dapat  memberikan informasi  anatomis  dan  fisiologis jantung  dengan  gambaran real  time menggunakan  gelombang  ultrasonik. Ekokardiografi  sering  digunakan  untuk menilai fungsi ventrikel yang dinyatakan sebagai  fraksi  ejeksi  atau  pemendekan fraksional.  Fraksi  ejeksi  normal  sekitar 70%,  dan  seiring  penurunan  nilai tersebut  akan  meningkatkan  risiko operasi.        Ekokardiografi juga dapat mengukur  adanya  kelainan  pada  katup jantung. Awalnya, pemeriksaan ekokardiografi  hanya  dilakukan  secara transthorakal, namun saat ini pemeriksaan  ekokardiografi  juga  dapat dilakukan secara transesofageal. 2,15
Kateterisasi Jantung Saat  ini,  kateterisasi  jantung  paling sering  dilakukan  sebagai  prosedur intervensi,  tetapi  data  diagnostik  yang berharga juga tersedia dari modalitas ini.
Kateterisasi jantung merupakan
pemeriksaan  komprehensif  yang  rutin dilakukan pada semua pasien yang akan menjalani  bedah  jantung.  Pemasangan kanulasi dapat dilakukan baik dari arteri brakialis  dengan  teknik  Sones  atau
pembuluh darah femoralis dengan teknik Jedkin. 2,16
Angiografi  koroner  dapat  menunjukkan anatomi  pembuluh  koroner,  lokasi  dan luas stenosis dan sumbatan, dan luas dari sirkulasi kolateral. Ventrikulografi dapat menilai  anatomi  dan  pergerakan  otot jantung.  Ventrikulografi  juga  dapat mengukur  tekanan  pada  tiap  bilik jantung.  Selain  itu,  ventrikulografi  juga dapat mengukur fungsi ventrikel dengan menghitung  fraksi  ejeksi.  Kateterisasi jantung juga dapat melakukan pengukuran  saturasi  oksigen  dan konsentrasi oksigen dalam darah. 2,17
Magnetic  Ressonance  Imaging (MRI) jantung MRI  jantung  telah  mengambil  peran yang  semakin  penting  untuk  menilai anatomi,  fungsi,  dan  perkembangan patofisiologi. Abnormalitas irama jantung lebih sering terjadi  pada pasien yang lebih tua dengan defek residual dan pasien  ventrikel  tunggal.  Jika  ada riwayat kelainan irama jantung, pemeriksaan EKG atau Holter baru-baru ini  harus  ditinjau. Cardiovascular magnetic resonance (CMR) berkembang pesat sebagai modalitas diagnostik yang penting  pada  pasien  dengan  penyakit jantung  bawaan  (PJB).  Sejumlah penelitian menunjukkan tingginya akurasi dalam diagnosis berbagai macam penyakit jantung bawaan. 15,18

## Penilaian Risiko
Penilaian  risiko  diperlukan  oleh  dokter anestesi  untuk  menilai  faktor-faktor risiko  yang  dimiliki  pasien  dan bagaimana pengaruhnya  dengan tingkat mortalitas  pasien  apabila  dilakukan operasi  jantung.  Sistem  penilaian  yang sering  digunakan  antara  lain  indeks risiko  jantung  praoperasi  dari  Detsky, sistem  penilaian European  System  for Cardiac  Operative  Risk  Evaluation

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(EuroSCORE), dan Cardiac Anaesthesia Risk Evaluation Score (CARE). 19–21
Indeks Risiko Jantung praoperasi Detsky Indeks risiko jantung praoperasi pertama kalinya  dibuat  oleh  Goldman  dkk, namun  pada  tahun  1986  Detsky  dkk memodifikasi  indeks  tersebut  dengan menambahkan beberapa variabel seperti angina dan edema pulmo menjadi seperti yang  ditunjukkan  pada  Tabel  3.  Pada indeks  ini,  pasien  dikelompokkan menjadi 3 golongan risiko.
EuroSCORE Sistem penilaian EuroSCORE (Tabel 4) menggunakan  beberapa  faktor  risiko, dimana  masing-masing  faktor  risiko tersebut  memiliki  skor  tertentu,  jumlah skor  akan  menunjukkan  perkiraan tingkat mortalitas dari pasien tersebut. 19,22 CARE Score
CARE merupakan klasifikasi sederhana yang bermanfaat  dalam  memperkirakan mortalitas  dan  morbiditas  setelah  suatu
prosedur  bedah  jantung.  Klasifikasi menggunakan  penilaian  dari  tiga variabel  klinis  yaitu  kondisi  penyakit komorbid,  kesulitan  pembedahan  dan urgensi  pembedahan.  Klasifikasi  ini memiliki  5  tingkatan  risiko,  dengan klasifikasi tambahan (E) bila pembedahan  dilakukan  segera  setelah diagnosis. Tingkatan risiko serta tingkat mortalitas  dan  morbiditas  masing- masing  tingkatan  risiko  tercantum  pada Tabel 5. 23 Algoritme Pemeriksaan Jantung Perioperatif American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) menyusun  sebuat  algoritme  mengenai pendekatan  dalam  pemeriksaan  jantung praoperasi  (Gambar  2.)  berdasarkan bukti dan opini ahli yang ada. Algoritme ini  memberikan  perspektif  dari  dokter yang menangani pasien dalam memberikan informed  consent dan sebagai  panduan  dalam  manajemen perioperatif untuk meminimalkan risiko. 23–25
Gambar 1. Lokalisasi dinding ventrikel pada EKG 13

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Indeks risiko multifaktorial Detsky 19 Kriteria Skor Penyakit Jantung Koroner Infark miokard < 6 bulan 10 Infark miokard > 6 bulan 5 CCS CCS III 10 CCS IV 20 Edem Pulmonal <1 minggu 10 >1 minggu 5 Aritmia Ritme selain sinus dengan kontraksi atrial prematur pada EKG terakhir 5 Lebih dari 5 kontraksi ventrikel prematur per menit 5 Dicurigai stenosis aorta kritis 20 Kondisi umum buruk 5 Usia > 70 tahun 5 Operasi darurat 10 Tabel 4. Sistem penilaian EuroSCORE 19,22 Faktor pasien Skor Usia Setiap 5 tahun diatas 60 tahun 1 Jenis kelamin Perempuan 1 Penyakit paru kronis Penggunaan bronkodilator dan steroid jangka panjang untuk penyakit paru 1 Arteriopati ekstrakardia Salah  satu  dari  berikut  :  klaudikasio,  oklusi  atau  stenosis >50%  pada  karotis,  riwayat  atau  rencana  intervensi  aorta abdominal, arteri tungkai atau karotis 2 Gangguan neurologis Penyakit yang sangat mengganggu kegiatan sehari-hari 2 Riwayat bedah jantung Yang membutuhkan pembukaan pericardium 3 Kreatinin serum >200 μmol/L praoperasi 2 Endokarditis aktif Masih  mengonsumsi  antibiotic  untuk  endokarditis  saat operasi 3 Kondisi praoperasi kritis  Salah  satu  dari  :  takikardi  atau  fibrilasi  ventrikel,  pijat jantung praoperasi, ventilasi praoperasi sebelum dibawa ke ruang  anestesi,  bantuan  inotropik  praoperasi, intra  aortic counterpulsation , atau gagal ginjal akut praoperasi (anuria atau oliguria < 10 mL/jam) 3 Faktor jantung Angina tidak stabil Angina  yang  memerlukan  nitrat  intravena  hingga  sampai ruang anestesi 2 Disfungsi ventrikel kiri Sedang (LVEF 30-50%) Buruk (LVEF <30%) 1 3 Riwayat infark miokard <90 hari sebelum operasi 2 Hipertensi pulmonal Tekanan sistolik arteri pulmonal >60 mmHg 2 Faktor operasi Emergensi Melakukan rujukan sebelum hari kerja berikutnya 2 Selain operasi CABG Bedah jantung mayor selain atau bersama CABG 2 Pembedahan aorta thorax Untuk gangguan pada aorta asenden, arkus aorta atau aorta desenden 3 Ruptur septum postinfark 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 5. Sistem penilaian CARE Score 23 Care Score Penjelasan Emergensi  Mortalitas  Morbiditas 1 Pasien  dengan  penyakit  jantung  yang  stabil tanpa  komorbid  yang  tidak  menjalani operasi kompleks 0,5% 5,4% 2 Pasien  dengan  penyakit  jantung  yang  stabil dengan  1  atau  lebih  penyakit  komorbid terkontrol  yang  tidak  menjalani  operasi kompleks 1,1% 10,3% 3 Pasien  dengan  penyakit  komorbid  tidak terkontrol atau menjalani operasi kompleks Tidak 2,2% 19,0% 3B Ya 4,5% 32,1% 4 Pasien  dengan  penyakit  komorbid  tidak terkontrol dan menjalani operasi kompleks Tidak 8,8% 48,8% 4B Ya 16,7% 65,8% 5 Pasien  dengan  penyakit  jantung  kronis  atau lanjut  dimana  operasi  dilakukan  untuk menyelamatkan  nyawa  atau  meningkatkan kualitas hidup Tidak 29,3% 79,6% 5B Ya 46,2% 88,7%
Gambar 2 . Algoritme AHA/ACC mengenai Pemeriksaan Jantung Praoperasi 23

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## RINGKASAN
Penilaian  praoperasi  pada  pasien  yang akan menjalani bedah jantung dilakukan sebagai  langkah  untuk  mempersiapkan dan  mengoptimalkan  kondisi  pasien sebelum  dilakukan  pembedahan,  yang dilakukan dengan mencari faktor-faktor yang  dapat  meningkatkan  risiko  pasien mengalami  perburukan  dan  melakukan intervensi yang sesuai untuk mengurangi efek dari faktor risiko tersebut. Penilaian praoperasi  pasien  yang  akan  dilakukan operasi  jantung  meliputi  empat  hal utama,  yaitu  anamnesis,  pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  laboratorium,  dan pemeriksaan kardiologi.
Penilaian  risiko  diperlukan  oleh  dokter anestesi  untuk  menilai  faktor-faktor risiko  yang  dimiliki  pasien  dan bagaimana pengaruhnya  dengan tingkat mortalitas  pasien  apabila  dilakukan operasi jantung, dan dinilai berdasarkan sistem  penilaian  seperti  pada  indeks risiko  jantung  praoperasi  dari  Detsky, sistem  penilaian  EuroSCORE  dan CARE.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pons JMV, Espinas JA, Borras JM, Moreno V, Martin I, Granados A. Cardiac Surgical Mortality: Comparison  Among  Different Additive Risk-Scoring Models in a Multicenter  Sample.  Archives  of Surgery  [Internet].  1998  Oct  1 [sebelum November 2018] ;133(10). Available from: http://archsurg.jamanetwork.com/ article.aspx?doi=10.1001/archsurg .133.10.1053 2. Estafanous FG, Barash PG, Reves JG.  Principles  and  Practice: Preoperative anesthetic evaluation [Internet].  [Sebelum  November 2018]. Available from: http://tele.med.ru/book/cardiac_an esthesia/text/es/es006.htm 3. Charlesworth  DC,  Likosky  DS, Marrin CA., Maloney CT, Quinton HB, Morton JR, et al. Development  and  validation  of  a prediction  model  for  strokes  after coronary  artery  bypass  grafting.
The  Annals  of  Thoracic  Surgery.
2003 Aug;76(2):436–43 4. Anyanwu AC, Filsoufi F, Salzberg SP,  Bronster  DJ,  Adams  DH. Epidemiology  of  stroke  after cardiac surgery in the current era.
The  Journal  of  Thoracic  and Cardiovascular  Surgery.  2007 Nov;134(5):1121-1127.e1 5. Boom C. Panduan Klinis Perioperatif Kardiovaskular Anestesia. Jakarta: Komisi Pendidikan Spesialis Anestesiologi  Konsultan  Anestesi Kardiovascular  (KAKV).  Aksara Bermakna; 2013: Hal. 91-92 6. Anaesthesia Handbook. International  Committee  of  the Red Cross. 2017 Jan;180 7. Hijrineli, Harahap MS, Soenarjo S. Pengaruh Asam Traneksamat pada Profil  Koagulasi  Pasien  yang Mendapatkan Ketorolak. JAI (Jurnal  Anestesiologi  Indonesia) [Internet].  2014  Mar  4  [sebelum November  2018];5(3).  Available from: https://ejournal.undip.ac.id/index. php/janesti/article/view/6308 8. Coscas  R,  Wagner  S,  Vilaine  E, Sartorius  A,  Javerliat  I,  Alvarez JC,  et  al.  Preoperative  Evaluation of  the  Renal  Function  before  the Treatment  of  Abdominal  Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg. 2017 Apr; 40:162–9 9. Kokudo T, Hasegawa K, Amikura K, Uldry E, Shirata C, Yamaguchi T, et al. Assessment of Preoperative  Liver  Function  in Patients with Hepatocellular Carcinoma  –  The  Albumin-
Indocyanine  Green  Evaluation (ALICE)  Grade.  PLoS  One
[Internet].  2016  Jul  19  [sebelum
November  2018];11(7).  Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pm c/articles/PMC4951137/ 10. Sudhakaran S, Surani SR. Guidelines for Perioperative Management  of  the  Diabetic Patient [Internet]. Surgery Research  and  Practice.  2015 [sebelum November 2018]. Available from: https://www.hindawi.com/journal s/srp/2015/284063/ 11. Bock  M,  Johansson  T,  Fritsch  G,
Flamm M, Hansbauer B, Mann E, et  al.  The  impact  of  preoperative testing for blood glucose concentration  and  haemoglobin A1c  on  mortality,  changes  in management and complications in noncardiac      elective surgery: a systematic review. Eur J Anaesthesiol. 2015 Mar;32(3):152–9 12. Rayfield EJ, Ault MJ, Keusch GT, Brothers MJ, Nechemias C, Smith H. Infection and diabetes: The case for glucose control. The American Journal  of  Medicine.  1982  Mar 1;72(3):439–50 13. Alwi  I,  Setiati  S,  Sudoyo  A, Sunoto  P,  Sjaharuddin  H,  Yamin M. Buku Ajar Penyakit Dalam. 6th ed.  Jakarta:  Interna  Publisher; 2014 14. Hill  J,  Timmis  A.  Exercise tolerance testing. BMJ. 2002 May 4;324(7345):1084–7 15. Dorfman A, Odegard K, Powell A, Laussen  P,  Geva  T.  Risk  Factors for  Adverse  Events  During Cardiovascular Magnetic Resonance  in  Congenital  Heart Disease. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2007
Sep;9(5):793–8 16. Gottlieb  EA,  Andropoulos  DB. Anesthesia  for  the  patient  with congenital heart disease presenting for  noncardiac  surgery:  Current Opinion in Anaesthesiology. 2013 Jun;26(3):318–26 17. Diaz  LK,  Andropoulos  DB.  New Developments in Pediatric Cardiac Anesthesia. Anesthesiology Clinics  of  North  America.  2005 Dec;23(4):655–76 18. Kwong RY. Cardiovascular Magnetic  Resonance  Imaging. Springer  Science  &  Business Media; 2008. 750 p 19. Nashef  SA,  Roques  F,  Michel  P, Gauducheau  E,  Lemeshow  S, Salamon  R.  European  system  for cardiac  operative  risk  evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Jul;16(1):9–13 20. Estafanous G, Beck GJ, Blum JM, Paranandi  L.  Stratification  of Morbidity and Mortality Outcome by  Preoperative  Risk  Factors  in
Coronary  Artery  Bypass  Patients.
JAMA Network. 1992 May 6;5 21. Weightman  WM,  Gibbs  NM, Sheminant  MR,  Thackray  NM, Newman MAJ. Risk prediction in coronary artery surgery: a comparison  of  four  risk  scores. Medical  Journal  of  Australia. 1997;166(8):408–11 22. Dupuis  J-Y,  Wang  F,  Nathan  H, Lam M, Grimes S, Bourke M. The Cardiac Anesthesia Risk Evaluation  Score  A  Clinically Useful  Predictor  of  Mortality  and Morbidity  after  Cardiac  Surgery. Anesthes.  2001  Feb  1;94(2):194– 204 23. Fleisher  LA,  Fleischmann  KE, Auerbach  AD,  Barnason  SA, Beckman  JA,  Bozkurt  B,  et  al. 2014  ACC/AHA  Guideline  on Perioperative Cardiovascular

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Evaluation  and  Management  of Patients  Undergoing  Noncardiac
Surgery.  Journal  of  the  American College  of  Cardiology.  2014 Dec;64(22): e77–137 24. Chopra V, Eagle KA. Perioperative  Mischief:  The  Price of  Academic  Misconduct.  The American  Journal  of  Medicine. 2012 Oct;125(10):953–5 25. Nishimura  RA,  Otto  CM,  Bonow RO, Carabello BA, Iii JPE, Guyton
RA,  et  al.  2014  AHA/ACC
Guideline  for  the  Management  of Patients  With  Valvular  Heart Disease:  Executive  Summary:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association  Task  Force  on Practice  Guidelines.  American Heart  Association.  2014  Mar
3;127