## TATA LAKSANA BRAKHITERAPI CO-60 TEKNIK INTRAKAVITER LENGKAP PADA KASUS KANKER SERVIKS
Nugroho Yudho Susilo 1) Rini Indrati 2) Nanang Sulaksono 3)
1 ) Rumah Sakit Adi Husada Cancer Center Surabaya
2,3) Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Semarang
Mail :Yudho13579@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Brachytherapy is a radiation treatment by bringing radiation sources closer to the primary tumor which aims to provide additional therapeutic doses (booster) after external radiation administration so  that  the  optimal  dose  will  be  achieved.  In  general  brachytherapy  uses  closed  radioactive  sources namely  Radium,  Cobalt-60,  Cesium-  137,  and  Iridium-192.Intracaviter  technique  is  a  type  of brachytherapy  technique  in  which  the  radiation  source  is  placed  in  a  hilt  and  inserted  into  a  body  organ that contains a tumor. to obtain the optimal dose distribution.
Methods :  The  type  of  research  used  is  qualitative  research  with  a  case  study  approach.  The  study  was conducted  by  observation,  documentation  and  interviews.  The  subjects  of  this  study  were  one  radiation oncology specialist, one  medical physicist, one radiotherapy radiographer, and one radiotherapy nurse  at the  Radiotherapy  Installation  of  Dr.  Moewardi  Hospital. Stages  The  data  analysis  in  this  study  used  the data analysis method which was done descriptively using interactive models.
Results: The  results  showed  that  the  management  of  radiotherapy  in  cervical  cancer  patients  at Radiotherapy  Hospital  Dr.  The  procedure  consists  of  several  procedures,  namely  the  control  of  a specialist  oncologist  of  radiation  after  external  radiation,  supporting  examinations  (check  vital  signs, laboratory, ECG, and chest X-ray), undergoing hospitalization a day before irradiation of brachytherapy, spinal  anesthesia  before  applying  the  applicator,  applying  an  applicator,  simulating  the  position  of  the applicator with AP and Lateral x-ray projections, calculating the dose (2 x 850 cGy) and irradiation time in  the  TPS  (Treatment  Planning  System)  room  based  on  the  Manchester  system  dose  distribution,  and irradiation in the brachytherapy room.
Conclusion: Management  of  brachytherapy  consists  of  several  procedures,  namely  the  control  of radiation  oncology  specialists,  supporting  examinations,  undergoing  hospitalization  the  day  before exposure,  spinal  anesthesia,  applying  applicators,  simulating  applicator  positions,  calculating  doses  and exposure  time  in  the  TPS  (Treatment  Planning  System)  )  based  on  the  Manchester  system  dose distribution,  and  carried  out  irradiation  in  the  brachytherapy  room.  The  reason  for  using  three  Co-60 sources  in  one  fraction  of  brachytherapy  irradiation  is  because  it  can  shorten  the  irradiation  time  and minimize  the  time  error  arising  when  the  source  moves.  Evaluation  of  Co-60  brachytherapy  patients  in cervical  cancer  cases  can  be  estimated  in  the  form  of  tumor  response,  in  patients  experiencing  total response and not experiencing side effects such as cystitis or progitis.

## Keywords: Brachytherapy, Cobalt-60, Cervical Cancer

## Pendahuluan
Kanker  serviks  merupakan  tumor  ganas  yang menyerang  squamosa  intraepithelial  serviks  yang disebabkan  oleh  beberapa  faktor.  Menurut  American Cancer  Society  (2014)  faktor  risiko  yang  dapat menyebabkan  kanker  serviks  antara  lain  infeksi  HPV (Human  Papiloma  Virus),  merokok,  penggunaan  alat kontrasepsi,  mengalami  3  atau  lebih  kehamilan, kehamilan  pertama  pada  usia  kurang  dari  17  tahun, kemiskinan,  immunosupresi,  infeksi  chlamydia,  kurang
konsumsi  buah  dan  sayur,  obesitas,  penggunaan kontrasepsi  oral  dalam  jangka  waktu  lama.  Radioterapi memegang  peranan  penting  dalam  penanganan  kanker serviks  stadium  awal,  lokal  lanjut,  hingga  paliatif,  dan dapat  diberikan  sebagai  terapi  definitive  atau  sebagai terapi ajuvan setelah operasi (Wijokongko, 2016).
Penatalaksanaan kanker serviks dilakukan dengan pembedahan pada  stadium 0, I atau stadium IIA (FIGO),  atau  radiasi  saja  pada  umumnya    memberikan hasil  pengobatan  yang  cukup  baik.  Radioterapi  menjadi
pengobatan  terpilih  pada  kanker  serviks  uteristadium IIB-IVA  karena  efektif    dan  efisien  dibandingkan dengan  pembedahan  ditambah  kemoterapi.  Radioterapi terdiri  atas  kombinasi radiasi  eksterna  dan  brakhiterapi. Brakhiterapi  merupakan  komplemen  metode  teleterapi dengan cara memasang sumber radiasi ke dalam tumor. Disebut  komplementari  oleh  karena  brakhiterapi bertujuan  untuk  memberikan  dosis  terapi  tambahan (booster)  setelah  pemberian  radiasi  eksterna  sehingga akan tercapai dosis tumorisidal (Susworo, 2017).
Aplikasi  tingkatan  dosis  pada  brakhiterapi dikategorikan  menjadi  tiga  sub  kelompok,  antara  lain: tingkat dosis rendah low dose rate (LDR), 0,4-2 Gy/jam; tingkat  dosis    sedang  medium  dose  rate  (MDR),  2-12 Gy/jam; dosis tingkat tinggi high dose rate (HDR), >12 Gy/jam (Beyzadeoglu, 2010). Pada umumnya brakhiterapi  menggunakan  sumber  radioaktif  tertutup yaitu  Radium,  Cobalt-60,  Cesium-137,  dan  Iridium- 192.Teknik  intrakaviter  merupakan salah  teknik penempatan sumber brakhiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan  pada  suatu  gagang  dan  dimasukkan  ke dalam  organ  tubuh  yang  mengandung  tumor,  seperti uterus  atau  vagina,  maupun  nasofaring.Jenis  aplikator yang  digunakan  pada  brakhiterapi  yaitu  silinder,  ovoid, dan Rotterdam/fletcer.(Susworo, 2017).
Tatalaksana brakhiterapi diawali dengan pemeriksaan  penunjang  sebagai pendukung.Untuk memperoleh  waktu  rawatan  yang  pendek  diperlukan sumber  radioaktif  yang  mempunyai  laju  dosis tinggi.Dengan waktu rawatan yang pendek, pasien tidak memerlukan  rawat  inap,  sehingga  biaya  bisa  ditekan. Pada  tindakan  brakhiterapi  perlu  adanya  simulator  X- Ray  C-Arm  yang  bertujuan  untuk  memverifikasi  letak pemasangan  aplikator  sekaligus  membantu  dalam perhitungan  dosis  yang  akan  diterima  baik  dosis  total atau  batas  dosis  toleransi  yang  diterima  organ  sehat seperti kandung kemih serta rektum (Susworo, 2017).
Target  volume  radiasi  sangat  penting  ditetapkan pada  perencanaan  radiasi  (TPS),  untuk  menentukan penyebaran radiasi yang mencakup seluruh sasaran atau target radiasi (Rasjidi, 2011).Perhitungan yang memperlihatkan  kemungkinan  dosis  lebih  besar  pada kandung  kemih  maupun  rektum  memerlukan  tindakan koreksi, seperti metode pemberian radiasi maupun letak aplikator  (Beyzadeoglu,  2010).  Perhitungan  dosis brakhiterapi  pada  intrakaviter  dan  intravaginal  sampai saat  ini  masih  mengacu  pada  titik  A  dan  titik  B  sesuai metode  Manchester  (Komite  Penanggulangan  Kanker Nasional (KPKN) Serviks, 2017).
Pada  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi dalam  pelaksanaan  brakhiterapi  pada  pasien  kanker serviks  stadium  IIB  menggunakan  tiga  sumber  Co-60 dalam  satu  fraksi.Pasien  dirawat  inap  selama  satu  hari sebelum dilakukan brakhiterapi untuk persiapan anestesi spinal.Pasien  di  simulasi  menggunakan  pesawat  X-ray mobile dengan proyeksi orthogonal.Pemberian distribusi dosis  brakhiterapi  mengacu  pada  metode  Manchester dengan  teknik  intrakaviter  lengkap.Teknik  intrakaviter lengkap yaitu dengan penggunaan 3 buah aplikator yang biasa  disebut  Fletcher  atau  Rotterdam  (1  buah
intrauterine  dan  2  buah  ovoid).  Dosis  radiasi  yang diberikan 2 x 8,5 Gy per minggu sehingga target volume pada  area  tumor  dapat  terpapar  radiasi  maksimal  dan memperhatikan  paparan  dosis  toleransi  pada  organ  at risk  yaitu  rektum  dan  vesika  urinaria  dari  dosis  total yang diberikan pada target tumor.
Berdasarkan  uraian  di  atas  penulis  tertarik  untuk membahas  tatalaksana  brakhiterapi  pada  kanker  serviks dari segi penggunaan teknik intrakaviter lengkap, alasan penggunaan  brakhiterapi  tiga  sumber  Co-60  dalam  satu kali  tahap  penyinaran,  serta  evaluasi  pasien  setelah selesai  brakhiterapi,  sehingga  penulis  tertarik  untuk mengangkat  kasus  ini  dalam  tugas  akhir  dengan  judul “Tatalaksana  Brakhiterapi  Co-60  Teknik  Intrakaviter Lengkap  Pada  Kasus  Kanker  Serviks  Di  Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi”.

## Metode
Jenis penelitian pada penelitian ini ialah kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus  yang  bertujuan  untuk mengetahui  tatalaksana  brakhiterapi  Co-60  teknik intrakaviter  lengkap  pada  kasus  kanker  serviks  di Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi,  alasan penggunaan  tiga  sumber  dalam  satu  fraksi  penyinaran, dan  evaluasi  pasien  brakhiterapi  Co-60  pada  kasus kanker  serviks.Pengambilan  data  penelitian  dilakukan pada  bulan  Februari  sampai  dengan  April  2019  dengan subjek yang berperan dalam penelitian ini adalah tenaga medis  yang  terkait  yaitu  dokter  spesialis  onkologi radiasi,  fisikawan  medis,  radiografer  radioterapi,  dan perawat  radioterapi  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.Moewardi.TahapanAnalisis  data  dalam  penelitian inimenggunakan  metode  analisis  data  yang  dilakukan secara deskriptif menggunakan interaktif model.

## Hasil dan Pembahasan
Brakhiterapi pada pasien kanker serviks menggunakan  teknik  intrakaviter  lengkap  di  Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi a. Persiapan Sebelum (Pra) Brakhiterapi
1) Persiapan Pasien
Sebelum  dilakukan  tindakan  brakhiterapi pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang jalannya pelaksanaan brakhiterapi serta dipersilahkan untuk menandatangani surat persetujuan  dilakukan  tindakan  brakhiterapi. Pasien  diprogram  satu  minggu  atau  tiga  hari sebelum  pelakasanaan  brakhiterapi  untuk  cek laborat. Satu hari sebelum pelakasanaan brakhiterapi,  pasien  harus  dirawat  inap  terlebih dahulu  untuk  melakukan  beberapa  persiapan seperti  cukur  rambut  pubis  ( skeren )  pada  sore hari, minum obat pencahar sebagai pencahar agar colon  dan  rectum  bersih  dari  feses,  berpuasa selama  8  jam  sebelum  pelaksanaan  brakhiterapi, dan  diinfus  sebelum  beranjak  ke  Instalasi Radioterapi.
2) Persiapan Anestesi
a) Cek tanda-tanda vital
b) Pemeriksaan Laboratorium

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
c) Pemeriksaan rekam jantung
d) Rontgen Thorax
b. Tatalaksana Brakhiterapi
1) Persiapan Pasien Pasien dari bangsal sudah mengenakan baju operasi  dan  terpasang  infus,  dibawa  ke  ruang aplikasi  di  Instalasi  Radioterapi  untuk  memulai tindakan  pemasangan  aplikator.Pasien  diminta untuk duduk di meja khusus brakhiterapi.
2) Anestesi Sebelum pemasangan aplikator brakhiterapi pasien  terlebih  dahulu  dilakukan  anestesi  spinal oleh dokter spesialis anestesi supaya pasien tidak merasakan sakit. Anestesi dilakukan dengan cara menyuntikkan obat local (isobarik 12-15 mg / 2,5 cc)  pada  subaracnoid  tulang  belakang.  Waktu onset  pada  pasien  setelah  penyuntikan  5  menit dipastikan  dengan  cara  tes  angkat kaki,  tes  cubit pinggang  dan  pundak.  Waktu  onset  tersebut merupakan  waktu  yang  terhitung  saat  obat diberikan hingga obat bereaksi. Obat anestesi ini akan bertahan selama 1,5 hingga 2 jam.
3) Pemasangan Aplikator Setelah pasien teranestesi, pasien diposisikan  litotomi,  kaki  pasien  dibungkus menggunakan slup kaki, dan dilakukan pemasangan aplikator intrakaviter lengkap brakhiterapi  untuk  kanker  serviks  oleh  dokter spesialis  onkologi  radiasi  dibantu  oleh  perawat brakhiterapi. Tahap –  tahap  pemasangan aplikator brakhiterapi pada pasien adalah sebagai berikut :
a) Area  vagina  pasien  desinfeksi  menggunakan kassa dan betadine dengan cara memutar dari dalam keluar
b) Mengganti kassa untuk membersihkan intravagina c) Memasang kateter uretra dengan menyuntikkan  3  cc  NaCl  sebagai  kunci  dan
50  cc  NaCl  media  kontras  Iopamiro  untuk mengembungkan bulli
d) Menjepit kateter dengan klem untuk menjaga agar  media  kotras  tidak  mengalir  ke  luar melalui kateter
e) Membuka  vagina  menggunakan  speculum sim
f) Memasukkan  sonde  intrauteri  ke  kanalis serviks hingga menyentuh  fundus  uteri  untuk mengukur  kedalaman  uterus  lalu  dicabut kembali
g) Memasukkan  aplikator  intrakaviter  sesuai kedalaman sonde intrauteri
h) Memasukkan  aplikator  ovoid  kanan  dan  kiri dimasukkan sampai menyentuh portio uteri
i) Merakit  ketiga  aplikator  menjadi  satu kesatuan
j) Memasang retraktor di bawah aplikator ovoid
k) Memasukkan  beberapa  kassa  sebagai  fiksasi aplikator  lalu  diberi  plester  ke  kulit  panggul sebagai penahan kassa
l) Memasang kateter anus
m) Memasukkan  rectal  marker  yang  telah terbungkus kondom melalui anus
n) Menyuntikan  larutan  media  kontras  barium sebanyak 50 cc kedalam  anus melalui kateter
o) Mencabut  kateter  anus  lalu  diberi  plester sebagai penahan rectal marker
p) Aplikator difiksasi dengan multi arm fixation supaya posisi tidak berubah saat simulasi dan terapi.
4) Simulasi Setelah  aplikator  sudah  terpasang  pada pasien,  selanjutnya  dilakukan  simulasi  dengan tujuan  untuk  melihat  letak  aplikator  dan  untuk acuan  dalam  penghitungan  dosis  tumor  serta organ kritis.Radiografer radioterapi menghidupkan  alat  brakhiterapi,  X-ray  mobile, dan  CR.  Tahap  –  tahap  simulasi  adalah  sebagai berikut :
a) Pasien  diminta  tenang,  tidak  boleh  bergerak selama  simulasi  berlangsung.  Pertengahan sagital  tubuh  pasien  tepat  pada  garis  tengah meja supaya hasil simulasi benar-benar terukur
b) Digunakan  posisi  dari  arah  antero  posterior dan  Lateral  untuk  melihat  aplikator  berada tepat
c) Kemudian  dibuat  radiograf  pelvis  proyeksi Antero  Posterior  (AP)  seperti  pada  gambar 4.3  dan  Lateral  seperti  pada  gambar  4.4 dengan arah sumbu sinar tegak lurus terhadap IP.  Kedua  radiograf  dibuat  magnifikasi  yang sama  yaitu  jarak  antara  fokus  ke  film  (FFD) 100 cm.
d) Dalam pembuatan radiograf menggunakan IP ukuran  30x  40  cm  sesuai  ukuran  scanner computer
e) Hasil  radiograf  seperti  yang  terlihat  pada gambar  4.5  kemudian  dikirim  ke  ruang Treatment Planning System (TPS) menggunakan flashdisk
5) Treatment Planning System (TPS) Treatment Planning System (TPS) berfungsi untuk  memodelkan  aplikator  dan  jalannya sumber  yang  masuk  ke  aplikator,  menghitung dan  membuat  distribusi  dosis  sesuai  keputusan dokter,  dan  membuat  optimasi  dosis  bila diperlukan.TPS  memerlukan  beberapa  hal  yaitu laju  dosis  sumber  serta  spesifikasinya,  gambar radiograf  posisi  AP  dan  Lateral,  dimensi  dan kedalaman  aplikator. Software yang  digunakan yaitu  GZP  CO  60.Sistem  perhitungan  distribusi dosis menggunakan sistem Manchester.
6) Penyinaran Brakhiterapi Pasien  diantar  masuk  ke  ruang  penyinaran
brakhiterapi, sebelumnya diberi penjelasan tentang  jalannya  penyinaran  dan  lamanya  waktu

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
penyinaran  oleh  Radiografer  Radioterapi  yang bertugas. Untuk pelaksanaan penyinaran
dilakukan dengan  langkah-langkah sebagai
berikut :
a) Hasil  perhitungan  dosis  dari  komputer  TPS dikirim  ke  dalam  komputer  kontrol  pesawat brakhiterapi
b) Kemudian  data  dari  TPS  yang  sudah tersimpan  dalam  dapat  dilihat  dalam  monitor pesawat  brakhiterapi  pada  aplikasi  GZP3 Cobalt-60 Afterloading Therapy Unit, apabila data  sudah  benar  sesuai  dalam  perencanaan pasien siap dilakukan penyinaran dengan data tersebut
c) Transfer  tube  dipasang  pada  aplikator  sesuai dengan  channel  yang  sudah  ditentukan  dan terkunci  dengan  indexer  chanel.  Kemudian pintu  ruangan  penyinaran  ditutup  dan  dapat dilakukan penyinaran pada pasien
c. Tindakan Setelah Brakhiterapi
Penyinaran  brakhiterapi  dilakukan  dua  kali dengan  interval  enam  hari  atau  satu  minggu,  tidak ada  perawatan  khusus  selama  tenggang  brakhiterapi berikutnya  hanya  Infus  tetap  terpasang  pada  pasien selama  tindakan  hingga  penyinaran  brakhiterapi selesai.Setelah  penyinaran  brakhiterapi  selesai, transfer  tube  dilepas  dari  aplikator.Pasien  dibawa keruang  khusus  untuk  melepas  aplikator,  marker, serta  bahan-bahan  yang  digunakan  sebagai  fiksasi aplikator,  dilakukan  vulva  hygiene,  dan  memasang pempers.Setelah selesai, pasien diperbolehkan makan dan  minum.Pasien  dapat  dipersilakan  kembali  ke bangsal  untuk  pemulihan  keadaan  umum  dari anastesi  dengan  infus  masih  terpasang  pada pasien.Apabila  pasien  tidak  mengalami  perdarahan dan  kondisi  umum  baik,  pasien  dapat  dipersilakan pulang berdasarkan ijin dari dokter.
d. Penggunaan  tiga  sumber  Co-60  dalam  satu  fraksi penyinaran brakhiterapi Pesawat remote-afterloading brakhiterapi NPICEM  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Moewardi memiliki tiga buah sumber berupa Cobalt- 60. Dalam proses penyinaran, pesawat tersebut dapat diatur  untuk  mengeluarkan  sumber  satu  per  satu bahkan dua atau tiga sekaligus. Semua itu tergantung pada  jumlah  aplikator  yang  akan  digunakan.  Pada pasien brakhiterapi kanker serviks teknik intrakaviter lengkap  menggunakan  tiga  aplikator,  maka  pesawat brakhiterapi  diatur  untuk  mengeluarkan  ketiga sumber tersebut secara bersamaan. Hal tersebut dapat mempercepat  waktu  penyinaran  dan  memperkecil time  eror yang  timbul  saat  sumber  bergerak. Penggunaan  sumber  Cobalt-60  lebih  efisien  dalam ekonomi  maupun  penggunaan,  karena  Cobalt-60 memiliki  waktu  paruh  yang  cukup  lama  sehingga dalam  pergantian  sumber  dan  mengurus  perijinan mendapat jeda waktu yang cukup lama pula. Namun terdapat  kekurangan  seperti  total  laju  dosis  yang
lebih  besar  sehingga  diperlukan  dinding  ruangan beserta kontener sumber yang lebih tebal.
e. Evaluasi  pasien  brakhiterapi  Co-60  pada  kasus kanker serviks
Di Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi, pasien  brakhiterapi  pada  kasus  kanker  serviks dilakukan  evaluasi  pertama  oleh  dokter  spesialis onkologi  radiasi  pada  saat  fraksi  brakhiterapi pertama.  Evaluasi  berupa  pertimbangan  antara  hasil perhitungan dosis dan jumlah fraksi dari fisika medis dengan  dosis  yang  diterima  oleh  tumor  maupun organ  at  risk  (OAR).  Apabila  dosis  yang  diterima oleh  OAR  melebihi  batasan  yang  ditentukan,  maka dokter  akan  memutuskan  untuk  menambah  jumlah fraksi yang semula 2 x 850 cGy menjadi 3 x 700 cGy. Batas  efisinsi  waktu  penyinaran  antara  fraksi pertama  dengan  fraksi  selanjutnya  berkisar  dari  7  - 10 hari.
Pada  saat  penyinaran  terakhir  brakhiterapi, dokter  sudah  dapat  memperkirakan  tumor  pada pasien  mengalami  parsial  respon  atau  total  respon. Pasien  brakhiterapi  juga  dapat  mengalami  efek samping  seperti  kistitis  maupun  progtitis  apabila hasil perhitungan dosis OAR  yang kurang tepat. Hal tersebut  dapat  menjadi  bahan  pelaporan  dokter spesialis  onkologi  radiasi  kepada  dokter  pengirim. Setelah  paket  penyinaran  brakhiterapi  selesai,  satu minggu  atau  satu  bulan  setelahnya  pasien  diminta datang  kembali  ke  dokter  spesialis  onkologi  radiasi untuk kontrol lalu dapat kembali ke dokter pengirim.
1. Tatalaksana  brakhiterapi  Co-60  teknik  intrakaviter lengkap  pada  kasus  kanker  serviks  di  Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi.
Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi pada  pasien  kanker  serviks  sebelum  penyinaran brakhiterapi,  pasien  beserta  keluarganya  diberi penjelasan tentang jalannya pelaksanaan brakhiterapi serta  dipersilahkan  untuk  menandatangani  surat persetujuan  dilakukan  tindakan  brakhiterapi.  Pasien akan  diberikan  jadwal  penyinaran  brakhiterapi.  Satu hari sebelum pelakasanaan brakhiterapi, pasien harus dirawat  inap  terlebih  dahulu  untuk  melakukan beberapa  persiapan  seperti  cukur  rambut  pubis (skeren)  pada  sore  hari,  minum  obat  pencahar sebagai  pencahar  agar  colon  dan  rectum  bersih  dari feses,  berpuasa  selama  8  jam  sebelum  pelaksanaan brakhiterapi,  dan  diinfus  sebelum  beranjak  ke Instalasi  Radioterapi.  Pemeriksaan  penunjang  yang harus  dilakukan  pasien  guna  persyaratan  anestesi yaitu  cek  tanda-tanda  vital  (suhu,  tensi,  nadi,  dan respirasi),  pemeriksaan  laboratorium,  pemeriksaan EKG (rekam jantung), dan rontgen thorax.
Menurut Susworo (2017), Pemeriksaan penunjang sebelum dilakukan treatment brakhiterapi :  pertama,  dilakukan  pemeriksaan  keadaan  umum termasuk kelenjar getah bening terutama supraklavikula (kiri), palpasi hepar. Kedua, pemeriksaan  klinis  ginekologi  antara  lain  inspeksi,
palpasi  bimanual  pervagina  dan  per-rektal  diikuti biopsy  lesi  tumor.Ketiga,  pemeriksaan  laboratorium yaitu hematologi rutin, kimia darah, fungsi hati, dan ginjal. Keempat, pemeriksaan radiologi foto thoraks, CT  Scan,  MRI,  dan  USG  dilakukan  pada  pasien karsinoma  serviks.  Untuk  memperoleh  waktu rawatan  yang  pendek  diperlukan  sumber  radioaktif yang  mempunyai  laju  dosis  tinggi.Dengan    waktu rawatan  yang  pendek,  pasien  tidak  memerlukan rawat inap, sehingga biaya bisa ditekan. Keadaan ini lebih  menguntungkan  bagi  senter  dengan  jumlah pasien  yang  banyak.Kerana  itu  sejak  beberapa dasawarsa  lampau  digunakan  sumber  Co-60  atau  Ir- 192.
Sumber brakhiterapi yang digunakan yaitu Co- 60  yang  mempunyai  laju  dosis  tinggi  dan menjadikan  waktu  rawatan  pendek  sehingga  tidak memerlukan rawat inap.Akan tetapi pasien brakhiterapi  Co-60  teknik  intrakaviter  lengkap  pada kasus  kanker  serviks  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.  Moewardi  harus  menjalani  rawat  inap  sehari sebelum  penyinaran.Hal  tersebut  dilakuan  untuk mendapatkan  hasil  yang  maksimal  dalam  persiapan pasien.Persiapan tersebut bertujuan untuk membersihkan  faeces  yang  berada  di  colon  supaya tidak  mengganggu  gambaran  pada  radiograf,  dan memberikan  kenyamanan  pasien.Persiapan  pasien telah  disesuaikan  secara  rinci  dengan  SOP  (Standar Operasional Pelayanan).Pemeriksaan penunjang sebelum  brakhiterapi  pada  pasien  kanker  serviks  di Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  sesuai dengan  teori  Susworo  (2017).Beberapa  pemeriksaan penunjang  tersebut  dilaksanakan  untuk  dijadikan bahan  konsultasi  tindakan  anestesi.Apabila  hasil pemeriksaan  baik  menurut  dokter  anestesi,  maka penyinaran brakhiterapi dapat dilanjutkan.
Setelah  pasien  teranestesi,  pasien  diposisikan litotomi,  kaki  pasien  dibungkus  slup  kaki,  dan dilakukan pemasangan aplikator intrakaviter lengkap (Fletcher  atau  Rotterdam)  dengan  tahap  –  tahap sebagai  berikut : area  vagina  dan  intravagina  pasien disinfeksi menggunakan kassa dan betadine, memasang  kateter  uretra  dengan menyuntikkan  3  cc NaCl  sebagai  kunci  dan  50  cc  NaCl  media  kontras kedalam  bulli,  menjepit  kateter  dengan  klem, membuka  vagina  menggunakan  speculum  sim, memasukkan sonde intrauteri ke kanalis serviks lalu dicabut  kembali,  memasukkan  aplikator  intrakaviter sesuai  kedalaman  sonde  intrauteri,  memasukkan aplikator  ovoid  kanan  dan  kiri,  merakit  ketiga aplikator dalam satu kesatuan, memasang retraktor di bawah aplikator ovoid, memasukkan beberapa kassa sebagai  fiksasi  aplikator  lalu  diberi  plester  ke  kulit panggul, memasang kateter anus, memasukkan rectal marker yang telah terbungkus kondom melalui anus, menyuntikan larutan media kontras barium sebanyak 50  cc  kedalam    anus  melalui  kateter,  mencabut kateter anus lalu diberi plester sebagai penahan rectal marker,  dan memfiksasi aplikator  dengan multi arm
fixation  supaya  posisi  tidak  berubah  saat  simulasi maupun terapi.
Penggunaan  aplikator  di  Instalasi  Radioterapi RSUD Dr. Moewardi yang sudah sesuai dengan teori Rasjidi  (2011),  bahwa    pada  pasien  brakhiterapi kanker  serviks  teknik  intrakaviter  menggunakan aplikator  Fletcher  atau  Rotterdam  yang  terdiri  dari satu  aplikator  intrakaviter  dan  dua  aplikator  ovoid. Urutan  pemasangan  aplikator  sudah  sesuai  dengan teori  Susworo  (2017)  yaitu  dengan  memasang aplikator intrakaviter terlebih dahulu lalu memasang aplikator  ovoid  dan  memfiksasi  ketiga  aplikator tersebut  menjadi  satu.  Di  Instalasi  Radioterapi RSUD  Dr.  Moewardi  menyuntikkan  50  cc  NaCl media kontras kedalam bulli dan penyuntikan media kontras ke dalam rektum sebanyak 50 cc, sedangkan menurut  teori  Susworo  (2017),  bulli  diisi  kurang- lebih  150  cc  air  steril  dan  rektum  di  pasang  marka logam (marker) tanpa penyuntikan media kontras ke dalam  rektum.  Kesenjangan  tersebut  tidak  menjadi permasalahan  yang  serius  selama  tindakan  tersebut masih  dalam  satu  tujuan  untuk  mengetahui  posisi organ  at  risk  (OAR)  brakhiterapi  kanker  serviks yaitu bulli dan rektum.
Di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi, simulasi  setelah  pemasangan  aplikator  dilakukan menggunakan  pesawat  X-Ray  Mobile  dan  CR. Simulasi bertujuan untuk melihat letak aplikator dan untuk  acuan  dalam  penghitungan  dosis  tumor  serta organ  kritis.  Kemudian  dibuat  radiograf  pelvis proyeksi  Antero  Posterior  (AP)  dan  Lateral.  Kedua radiograf  dibuat  magnifikasi  yang  sama  yaitu  jarak antara fokus ke film (FFD).
Menurut  Susworo  (2017),  Pada  tindakan brakhiterapi  perlu  adanya  simulator  X-Ray  C-Arm yang bertujuan untuk memverifikasi letak pemasangan  aplikator  sekaligus  membantu  dalam perhitungan dosis yang akan diterima baik dosis total atau batas dosis toleransi yang diterima organ sehat. Pengambilan foto dibutuhkan pesawat X-Ray C-Arm serta  ortogonal  yang  berfungsi  untuk  geometri menentukan  posisi  ideal  agar  presisi  dalam penentuan  hasil  foto  antero  posterior  (AP)  dan Lateral  dengan  memperhatikan  akurasi  jarak,  faktor pembesaran,  dan  mengetahui  jarak  aplikator  ke kandung kemih serta rektum.
Simulasi  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Moewardi sesuai dengan teori Susworo (2017) yaitu dengan melakukan pemeriksaan radiografis orthogonal.  Walaupun  simulasi  tidak  menggunakan X-Ray  C-Arm  melainkan  menggunakan  X-Ray Mobile  dengan  CR,  akan  tetapi  pengambilan  foto orthogonal  tetap  dapat  dilaksanakan  dengan  baik dengan  memperhatikan  faktor-faktor  yang  ada  agar dapat  mengetahui  jarak  sebenarnya  antara  aplikator dengan OAR.
Proses  TPS  yang  dilakukan  di  Instalasi Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  bertujuan  untuk memodelkan  aplikator  dan  jalannya  sumber  yang masuk  ke  aplikator,  membuat  optimasi  dosis  bila
diperlukan  dan  memperhitungkan  cakupan  dosis paparan ke organ at risk (OAR) yaitu vesika urinaria dan rektum (70-80%).Software yang digunakan pada TPS yaitu GZP CO 60. Sistem perhitungan distribusi dosis  menggunakan  sistem  Manchester  yang  telah ditetapkan pada  titik  dose  point  atau reference point yaitu titik A kanan dan kiri.
Menurut  Rasjidi  (2011), Target  volume radiasi sangat  penting  ditetapkan  pada  perencanaan  radiasi (TPS),  untuk  menentukan  penyebaran  radiasi  yang mencakup  seluruh  sasaran  atau  target  radiasi. Komputer TPS secara otomatis akan menghitung dan menghasilkan  gambaran  distribusi  dosis  yang berguna  untuk  mengevaluasi  besarnya  dosis  pada volume  target  atau  OAR  disekitarnya.Perhitungan yang memperlihatkan kemungkinan dosis lebih besar pada  kandung  kemih  maupun  rektum  memerlukan tindakan  koreksi,  seperti  metode  pemberian  radiasi maupun  letak  aplikator.  Batas  pemberian  dosis toleransi  pada  organ  sehat  yaitu  pada  rektum  80%, dan  pada  kandung  kemih  85%  dari  perolehan  dosis total  yang  diterima  pada  sel  kanker  (Beyzadeoglu, 2010).Berdasarkan  Komite  Penanggulangan  Kanker Nasional (KPKN) Serviks (2017), Perhitungan dosis brakhiterapi  pada  intrakaviter  dan  intravaginal sampai saat ini masih mengacu pada titik A dan titik B sesuai metode Manchester.
Proses  TPS  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Moewardi  yang  sudah  sesuai  dengan  teori  Rasjidi (2011),  bahwa  TPS  bermanfaat  untuk  menghitung dosis, menentukan distribusi dosis dan memfokuskan dosis  ke  target  dengan  mempertimbangkan  dosis pada  OAR.Batasan  dosis  pada  OAR  masih  dalam ambang  batas  sesuai  dengan  teori  Beyzadeoglu (2010).Perhitungan  dosis  brakhiterapi  intrakaviter lengkap  sesuai  dengan  Komite  Penanggulangan Kanker  Nasional  (KPKN)  Serviks  (2017)  yaitu mengacu pada metode Manchester dengan titik dose point atau reference point.
Penyinaran  brakhiterapi  Co-60  pada  pasien kanker serviks dengan teknik intrakaviter lengkap di Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi diberikan sebanyak 2 kali (850 cGy per fraksi) dalam 2 minggu dengan  dosis  total  1700  cGy.  Perubahan  jumlah fraksi  dapat  terjadi apabila dosis  yang  diterima  oleh OAR tidak sesuai dengan yang direncanakan.Hal ini sesuai  dengan  penyataan  Rasjidi  (2011),  bahwa teknik  pemberiannya  adalah  setelah  radiasi  eksterna (1-2  minggu  setelah  radiasi  eksterna).Brakhiterapi diberikan  dalam  2-3  fraksi  dengan  interval  waktu  1 minggu  diantara  fraksi.  Jeda  satu  minggu  setelah radiasi eksterna diikuti dengan brakhiterapi sebanyak dua  atau  tiga  kali  dengan  dosis  masing-masing  8,5 Gy atau 7 Gy pada titik A (Susworo, 2017).
2. Penggunaan  tiga  sumber  Co-60  dalam  satu  fraksi penyinaran  brakhiterapi  teknik  intrakaviter  lengkap pada  kasus  kanker  serviks  di  Instalasi  Radioterapi RSUD Dr. Moewardi.
Di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi menggunakan pesawat remote-afterloading brakhiterapi  microselectron  merk  NPICEM  yang memiliki  3  buah  sumber  berupa  Cobalt-60.  Dalam proses  penyinaran,  pesawat  tersebut  dapat  diatur untuk  mengeluarkan  sumber  satu  per  satu  bahkan dua  atau  tiga  sekaligus.  Semua  itu  tergantung  pada jumlah  aplikator  yang  akan  digunakan.  Pada  pasien brakhiterapi  kanker  serviks  teknik  intrakaviter lengkap  menggunakan  tiga  aplikator,  maka  pesawat brakhiterapi  diatur  untuk  mengeluarkan  ketiga sumber Co-60 secara serempak.
Menurut  Susworo  (2017),  Pada  umumnya brakhiterapi  menggunakan  sumber  radiasi  tertutup. Brakhiterapi  intrakaviter  diberikan  dengan  HDR Iridium-192,  Cobalt-60  atau  MDR/LDR  Caesium- 137.Pesawat  yang  digunakan  adalah  microselectron (mHDR), GammaMed, atau Selectron.Untuk memperoleh waktu rawatan yang pendek diperlukan sumber radioaktif yang mempunyai laju dosis tinggi. Co-60  mempunyai  waktu  paruh  5,26  tahun.  Sumber harus  terbungkus  dengan  pembungkus  yang  dapat bertahan  pada  suhu  tinggi.Untuk  mencegah  bocor direkomendasikan menggunakan pembungkus ganda.Penggantian  sumber  harus  dilakukan  oleh personil  yang  cakap  dan  peralatan  yang  memadai didampingi PPR.
Sumber  dan  pesawat  brakhiterapi  di  Instalasi Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  sudah  sesuai dengan teori Susworo (2017). Dengan sumber Co-60 akan  lebih  efisien  dalam  ekonomi  maupun pemanfaatan,  karena  sumber  Co-60  memiliki  waktu paruh  yang  cukup  lama  sehingga  dalam  pergantian sumber  dan  mengurus  perijinan  mendapat  jeda waktu  yang  cukup  lama  pula.  Akan  tetapi,  sumber Co-60 memiliki total laju dosis  yang besar sehingga diperlukan dinding ruangan beserta kontener sumber yang  lebih  tebal.Pada  brakhiterapi  kanker  serviks teknik intrakaviter lengkap menggunakan 3 aplikator, pesawat brakhiterapi diatur untuk mengeluarkan ketiga sumber  tersebut secara serempak.  Hal  tersebut  dapat  mempersingkat  waktu penyinaran  dan  memperkecil  time  eror  yang  timbul saat sumber bergerak dari kontener menuju aplikator maupun perpindahan antar step pada aplikator.
3. Evaluasi  pasien  brakhiterapi  Co-60  pada  kasus kanker  serviks  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Moewardi.
Di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi, pasien  brakhiterapi  pada  kasus  kanker  serviks dilakukan  evaluasi  pertama  pada  saat  fraksi brakhiterapi  pertama.  Evaluasi  berupa  pertimbangan antara hasil perhitungan dosis dan jumlah fraksi dari fisika medis  dengan  dosis  yang  diterima  oleh tumor maupun  organ  at  risk  (OAR).  Apabila  dosis  yang diterima oleh OAR melebihi batasan yang ditentukan, maka  dokter  akan  memutuskan  untuk  menambah jumlah fraksi yang semula 2 x 850 cGy menjadi 3 x 700 cGy. Pada saat penyinaran terakhir brakhiterapi,
dokter  sudah  dapat  memperkirakan  tumor  pada pasien  mengalami  parsial  respon  atau  total respon.Pasien  brakhiterapi  juga  dapat  mengalami efek samping seperti sistitis maupun proktitis apabila hasil perhitungan  dosis OAR yang  kurang tepat.Akan  tetapi  sangat  jarang  ditemukan  pasien pasca  penyinaran  brakhiterapi  dengan  keluhan  efek samping tersebut.
Menurut Susworo (2017), Penilaian komplikasi radiasi  pada  organ  sekitar  dilakukan  berdasarkan kriteria  skoring  menurut  RTOG  atau  EORTC.  Efek akut  yang  terjadi  adalah  sistitis  akut  yang  ditandai dengan  keluhan  perasaan  sering  buang  air  kecil tetapi  ternyata  tidak  ada  yang  keluar,  dan  progtitis berupa  diare  riangan.Keluhan  ini  pada  umumnya dapat diatasi dengan pengobatan simptomatis.Sedangkan  efek  lanjut  biasanya  terjadi lewat  6  bulan  setelah  pengobatan  berakhir.  Efek lanjut yang berat terjadi akibat OAR menerima dosis berlebihan  seperti  terjadi  penyusutan  volume kandung  kemih   disertai perdarahan  berulang  akibat terjadinya  teleangiektasi  selaput  lendir  kandung kemih,  dan  pada  rektum  terjadi  berupa  fibrotik dinding anterior rektum yang seringkali mengekibarkan perdarahan saat buang air besar.
Apabila  dosis  yang  diterima  oleh  OAR melebihi  batasan  yang  ditentukan,  maka  akan memutuskan  untuk  menambah  jumlah  fraksi  yang semula  2  x  850  cGy  menjadi  3  x  700  cGy, penambahan jumlah fraksi tersebut akan menurunkan  dosis  penyinaran  tiap  fraksinya  akan tetapi tumor tetapi mendapatkan dosis yang optimal. Hal tersebut berpengaruh pada OAR yang mendapat dosis  perfraksi  yang  lebih  ringan  sehingga pemulihan  sel  rusak  tidak  memakan  waktu lama.Efek  samping  brakhiterapi  kanker  serviks teknik  intrakaviter  lengkap  yang  dapat  terjadi  pada OAR  sesuai  dengan  teori  Susworo  (2017)  yaitu sistitis  dan  proktitis.  Perhitungan  dosis  dan  simulasi yang  dilakukan  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Moewardi  sudah  tepat,  sehingga  pasien  mengalami total  respon  dan  tidak  mengalami  efek  samping berupa sistitis dan proktitis.

## Simpulan
Berdasarkanpembahasan  tatalaksana  brakhiterapi teknik intrakaviter lengkap pada kasus kanker serviks di Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Moewardi, dapat ditarik kesimpulan  bahwa  tatalaksana  brakhiterapi  terdiri  dari beberapa  prosedur  yaitu  kontrol  dokter  spesialis onkologi  radiasi,  dilakukan  pemeriksaan  penunjang, menjalani  rawat  inap  sehari  sebelum  penyinaran, dilakukan  anestesi  spinal,  dilakukan  pemasangan aplikator, simulasi posisi aplikator, melakukan perhitungan  dosisdan  waktu  penyinaran  di  ruang  TPS ( Treatment  Planning  System )  berdasarkan  distribusi dosis  sistem  Manchester,  dan  dilaksanakan  penyinaran di  ruang  brakhiterapi.Alasan  penggunaan  tiga  sumber Co-60  dalam  satu  fraksi  penyinaran  brakhiterapi dikarenakan  dapat  mempersingkat  waktu  penyinaran
dan  memperkecil  time  eror  yang  timbul  saat  sumber bergerak. Evaluasi pasien brakhiterapi Co-60 pada kasus kanker  serviks  sudah  dapat  diperkirakan  berupa  respon tumor,  pada  pasien  mengalami  total  respon  dan  tidak mengalami  efek  samping  seperti  kistitis  maupun progtitis.

## Daftar Pustaka
American  Cancer  Society.  (2014).  Cervical  Cancer Prevention and EarlyDetection.
Beyzadeoglu  M,  Ebruli  C,  Ozyigit  G.  (2010).  Basic Radiation Oncology. Springer. New York.
Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional  (KPKN) Serviks.  (2017).  Panduan  Penatalaksanaan  Kanker Serviks, Kementrian Kesehatan RI.
Rasjidi, Imam. Supriana, Nana dan Cahyono, Kristianus. (2011).  Radioterapi  Pada  Keganasan  Ginekologi. Cetakan 1. Jakarta.
Susworo,  R.  (2017).  Dasar-dasar    Radioterapi    Tata
Laksana Radioterapi Penyakit Kanker.
Universitas Indonesia. Jakarta.
Wijokongko,  Sigit.  Ardiyanto,  Jefri.  Fatimah,  dkk (2016). Protokol Radiologi, Magelang