Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Oleh:
Deborah Intan Paulina 1 , Siwi Talinta Fitra Medica 2
Fakultas Hukum Universitas Hang Tuah Surabaya 1 , Fakultas Hukum Universitas Hang Tuah Surabaya 2 deb210983@yahoo.co.id , 1 siwitalinta99@gmail.com 2
Volume 20 Nomor 2 Agustus 2022: DOI: https://doi.org/10.53515/qodiri.2022.20.2.267-287 Article History Submission: 10-07-2022 Revised: 27-07-2022 Accepted: 10-08-2022 Published: 19-08-2022

## ABSTRAK
Penelitian ini pertama bertujuan untuk mengetahui problematika pencairan klaim hak jasa layanan rumah sakit yang dilakukan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Tujuan penelitian kedua adalah untuk menganalisis faktor-faktor yang berpengaruh pada tertundanya pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan jika dilihat dari panduan pembuatan klaim  yang  dikeluarkan  Kementerian  Kesehatan  dan  perjanjian  kerja  sama  BPJS Kesehatan dengan  Rumah  Sakit  serta  menganalisis  penyelesaian  dari  tertundanya  pencairan  klaim  hak jasa layanan Rumah Sakit oleh  BPJS Kesehatan.
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  penelitian  hukum normatif,  yang  menggunakan  pendekatan  perundang-undangan  ( statue  approach ),  dan pendekatan konseptual ( conceptual approach ).
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat  faktor-faktor  sejak  pasien  peserta  JKN-KIS datang  ke  Rumah  Sakit  kemudian  pada  setiap  mata  rantai  perjalanan  klaim  kepada  BPJS Kesehatan  hingga  ketersediaan  dana  BPJS  Kesehatan  sendiri,  yang  kesemuanya  itu berpengaruh  terhadap  tertundanya  pembayaran  klaim  oleh  BPJS  Kesehatan.  Sementara penyelesaian  klaim  kepada  BPJS  Kesehatan  yang  layak  bayar  namun  tertunda  pencairannya meliputi  adanya  denda Penalty 1%  yang  menjadi  tanggung  jawab  BPJS  Kesehatan,  klausul perjanjian tambahan atau addendum didalam perjanjian kerja sama Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan dimana jika keterlambatan telah mencapai jumlah bulan tertentu
Kata  Kunci : BPJS  Kesehatan,  Rumah  Sakit,  Jasa  Layanan,  Klaim,  INA-CBGs,  Perjanjian Kerja Sama.

## A. PENDAHULUAN
Pasien  di  Rumah  Sakit  Publik  (Unit  Pelaksana  Teknis,  Lembaga  Teknis  Daerah, Yayasan,  Perkumpulan,  Perusahaan  Umum)  dan  Rumah  Sakit  Privat  (Perseroan  Terbatas, Persero)  pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Kartu  Indonesia  Sehat  (selanjutnya  disebut JKN-KIS) saat ini telah didominasi oleh peserta asuransi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (selanjutnya disebut BPJS Kesehatan). Keikutsertaan seluruh masyarakat Indonesia

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
dalam kepesertaan BPJS Kesehatan adalah hal yang diwajibkan berdasarkan Pasal 14 Undang-Undang  RI  Nomor  24  Tahun  2011  Tentang  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (selanjutnya disebut Undang-Undang BPJS). Dengan demikian, Rumah Sakit Publik dan Privat milik  Pemerintah,  Pemerintah  Daerah  dan  Badan  Usaha  Milik  Negara  diwajibkan menandatangani  perjanjian  kerja  sama  dengan  BPJS  Kesehatan,  semetara  mau  tidak  mau Rumah  Sakit  Publik  dan  Privat  milik  swasta  atau  masyarakat  pun  merasa  perlu  memenuhi persyaratan dan menandatangani  kontrak perjanjian kerja  sama dengan BPJS Kesehatan jika tidak  ingin  mengalami  penurunan  jumlah  pasien  yang  berkunjung  ke  Rumah  Sakit  untuk mengkonsultasikan  kesehatannya.  “Jumlah  peserta  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) per akhir Maret 2021 mencapai 82,3 persen dari total  penduduk Indonesia.  Jumlah  kepesertaan  terus  dikejar  hingga  ini  mencapai  target  Universal  Health Coverage (UHC) sebesar 98 persen pada 2024” 1 Keikutsertaan Rumah Sakit didalam Program Jaminan Kesehatan nasional melalui penandatangan perjanjian kerja sama dengan BPJS juga diharapkan dapat meningkatkan omzet dan akhirnya meningkatkan pendapatan Rumah Sakit.
BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang menyelenggarakan program jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan, yang mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014. Jaminan kesehatan    diselenggarakan  secara  nasional  berdasarkan  prinsip  asuransi  sosial  dan  prinsip ekuitas.  Dasar  hukum  penyelenggaraan  program  jaminan  sosial  adalah  Undang-Undang  RI Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Undang-Undang  RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Undang-Undang RI Nomor 40 Tahun  2014 tentang Perasuransian dan Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan RI  Nomor  28  Tahun  2014  tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan Nasional, yang memberikan acuan bagi BPJS Kesehatan, Pemerintah Pusat/Propinsi/Kabupaten/Kota,  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (selanjutnya  disebut FKTP), Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (selanjutnya disebut FKRTL), peserta program  JKN-KIS  dan  pihak  terkait.  BPJS  Kesehatan  sendiri  juga  telah  mengeluarkan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
1 Francisca  Christy  Rosana, Total  Peserta  BPJS  Kesehatan  per  Akhir  Maret  82,3  Persen  dari  Total Penduduk , https://bisnis.tempo.co/read/1455083/total-peserta-bpjs-kesehatan-per-akhir-maret-823-persen-dari- total-penduduk . Diakses pada 25 Oktober 2021, Jam 00.50 WITA.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Sampai  dengan  saat  ini  masih  didengar  adanya  keluhan  dari  masyarakat  bahwa terbatasnya  sosialisasi  yang  dilakukan  oleh  pihak  BPJS  Kesehatan  sehingga  ada  anggota masyarakat  yang masih ragu bahkan  menyangsikan  kualitas dan  kuantitas pelayanan. Untuk kedepan,  perlu  dipertimbangkan  untuk  dilakukan  sosialisasi  yang  lebih  intensif  terutama terhadap  golongan  orang-orang  yang  skeptis  karena  ketidaktahuannya  tentang  fungsi  dan manfaat  BPJS  Kesehatan  baik  terhadap  peserta  langsung  maupun  terhadap  anggota  peserta BPJS Kesehatan lainnya. 2
BPJS Kesehatan seperti halnya dengan asuransi kesehatan lainnya bekerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan baik dokter/dokter gigi praktek mandiri, Klinik, Puskesmas dan Rumah  Sakit.  Secara  khusus  di  Rumah  Sakit,  setelah  Rumah  Sakit  memberikan  pelayanan kesehatan kepada peserta program JKN-KIS, maka Rumah Sakit berhak mendapatkan imbalan atas  jasa  yang  diberikan,  yang  berupa  tagihan  atau  klaim  kepada  BPJS  Kesehatan.  BPJS Kesehatan dalam pembayaran klaim menerapkan tarif paket diagnosis berdasar Indonesia Case Base Grup atau INA CBGs’s yang dasar hukum pemberlakuannya adalah seperti yang tertuang didalam  perjanjian  kerja  sama  antara  BPJS  Kesehatan  dengan  Rumah  Sakit  yang  telah disepakati  para  pihak.  Kementerian  Kesehatan  juga  telah  menyusun  suatu  pedoman pembayaran  jasa  layanan  dari  BPJS  Kesehatan  kepada  Rumah  Sakit  dengan  mengeluarkan Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  26  Tahun  2021  tentang  Pedoman  Indonesian  Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
Dalam praktiknya, setelah  klaim-klaim bulanan telah diajukan oleh pihak Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan, kemudian dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan, dan klaim dinyatakan sebagai  klaim yang  layak dibayar, masih saja terdapat hambatan pencairan hak pembayaran jasa layanan Rumah Sakit yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Alasan pihak BPJS  tentang    tunggakan  pembayaran  ini  dapat  beberapa  macam.  Tunggakan  pembayaran bervariasi jumlah bulan tunggakannya, antara 1 sampai 5 bulan, namun terdapat juga Rumah Sakit  yang  mengalami  tunggakan  pembayaran  piutang  hingga  10  bulan  berturut-turut. Kemudian  ketika  Rumah  Sakit  mengajukan  komplain  kepada  BPJS  Kesehatan  mengenai tunggakan  pembayaran  klaim  BPJS  tersebut  yang  telah  menghambat  pendanaan  operasional Rumah Sakit, maka solusi yang ditawarkan BPJS salah satunya biasanya menyarankan Rumah
2 Aldy M. Aripin, BPJS Kesehatan, Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Berbiaya Murah , http://www.kompasiana.com/alldie/bpjs-kesehatan-meningkatkan-pelayanan-kesehatan-masyarakat-berbiaya- murah_55ddec16f37e61030af9c6cf . Diakses 29 Oktober 2021, Jam 01.41 WITA.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Sakit untuk mengajukan kredit pinjaman dari Bank dengan penjaminan/rekomendasi dari BPJS Kesehatan. Pada prakteknya beberapa Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta telah menjalani hal ini dan permohonan  kredit pinjamannya telah dikabulkan oleh Bank.   Kredit pinjaman dari Bank tersebut tentu mewajibkan pembayaran  sejumlah bunga  kredit dari peminjamnya  yang dalam hal ini adalah Rumah Sakit.
Berdasarkan  isu  hukum  yang  diuraikan  diatas  maka  penulis    membuat  penelitian dengan judul “Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan” dengan  rumusan masalah sebagai berikut : 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada tertundanya pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan dan 2. Penyelesaian tertundanya pencairan klaim hak jasa layanan Rumah Sakit oleh  BPJS Kesehatan.

## B. PEMBAHASAN

## 1. Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Pada Tertundanya Pembayaran Klaim Oleh BPJS Kesehatan
Klaim  adalah  tagihan  atau  tuntutan  kepada  pembeli  jasa,  atas  layanan  yang  telah diberikan oleh pemberi jasa. Dalam hal  ini  klaim Rumah Sakit terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan kepada BPJS Kesehatan, atas layanan yang diberikan Rumah Sakit melalui tenaga kerjanya baik dokter, dokter gigi, perawat, apoteker dan lain-lain untuk peserta BPJS Kesehatan (JKN-KIS) yang berobat atau dirawat di Rumah Sakit.
Secara umum pelaksanaan klaim rumah sakit kepada BPJS berdasarkan pada peraturan perundang undangan sebagai berikut:
1) Undang-Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
2) Undang-Undang  RI  Nomor  24  Tahun  2011  tentang  Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial;
3) Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
4) Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  52  Tahun  2016  tentang  Standar  Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
5) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional dan
6) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
Dalam  menjalankan  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional,  BPJS  Kesehatan menggandeng  beberapa  Rumah  Sakit  milik  pemerintah  maupun  Rumah  Sakit  swasta.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Berdasarkan Pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 menjelaskan bahwa perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau  pemilik  Fasilitas  Kesehatan  yang  berwenang  dengan  BPJS  Kesehatan.  Pelaksanaannya pada umumnya adalah semua jenis Rumah Sakit  yang  ada di seluruh Indonesia baik Rumah Sakit pemerintah, swasta, maupun bentuk Rumah Sakit lainnya. Perjanjian kerja sama tersebut berlaku  sekurang-kurangnya  1  tahun  dan  dapat  diperpanjang  kembali  atas  kesepakatan bersama.
Dalam pembuatan perjanjian kerja sama ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:
a. Adanya  dua  pihak  yang  jelas  melakukan  ikatan  perjanjian.  Hal  ini  menggambarkan secara  jelas  siapa  yang  melakukan  ikatan  dengan  siapa  dan  kejelasan  pihak  yang memiliki hak serta kewajiban.
b. Adanya  ikatan perjanjian  yang jelas dan resmi antara  kedua pihak. Bentuk  ikatan  ini akan  mempengaruhi  kepatuhan  kedua  pihak  terhadap  ikatan  perjanjian  yang  mereka sepakati  bersama.  Ikatan  tersebut  dapat  berbentuk  saling  percaya,  saling  mengikat secara etis, secara adat, dan secara hukum.
c. Adanya informed consent. Informed artinya  kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang mengikat mereka. Consent yaitu  ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan.
d. Didokumentasikan. Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk  mencegah  pengingkaran  oleh  salah  satu  pihak  yang  bisa  disengaja  atau  tidak disengaja.  Biasanya  bentuk  perjanjian  ini  berupa  sertifikat  polis  yang  berisi  tentang segala  hal  yang  berkaitan  dengan  kewajiban  dan  tanggung  jawab  kedua  belah  pihak secara tertulis.
Rumah  sakit  memang  menjadi  harapan  masyarakat  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan.  Pada  dasarnya,  dalam  keadaan  darurat,  fasilitas  pelayanan  kesehatan,  baik pemerintah maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamatan nyawa pasien  dan  pencegahan  kecacatan  terlebih  dahulu.  Fasilitas  pelayanan  kesehatan,  baik pemerintah  maupun  swasta  dilarang  menolak  pasien  dan/atau  meminta  uang  muka.  Hal  ini ditegaskan  dalam  Pasal  32  Undang-Undang  RI  Nomor  36  tahun  2009  tentang  Kesehatan (selanjutnya  disebut  UU  Kesehatan).  Ini  artinya,  rumah  sakit  sebagai  salah  satu  fasilitas pelayanan  kesehatan  dilarang  menolak  pasien  yang  dalam  keadaan  darurat  serta  wajib

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
memberikan pelayanan untuk  menyelamatkan nyawa pasien. Hal  yang  sama juga dipertegas dalam Pasal 85 UU Kesehatan terkait dalam hal keadaan darurat pada bencana,yang berbunyi:
(1)  Dalam  keadaan  darurat,  fasilitas  pelayanan  kesehatan,  baik  pemerintah  maupun swasta  wajib memberikan pelayanan kesehatan pada bencana bagi penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan. (2) Fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan  kesehatan  pada  bencana  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1)  dilarang menolak pasien dan/atau meminta uang muka terlebih dahulu.
Menurut  Pasal  29  Ayat  2  Undang-Undang  RI  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit (selanjutnya  disebut  UU  Rumah  Sakit),  maka  Rumah  Sakit  tersebut  dikenakan  sanksi administratif berupa: “a) teguran; b) teguran tertulis; atau c) denda dan pencabutan izin Rumah Sakit.” Ketika Rumah Sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, menolak pasien BPJS Kesehatan, bisa jadi saat itu juga Rumah Sakit tersebut sedang melanggar prinsip ekuitas yang menjadi  salah  satu  prinsip  JKN-KIS.  Prinsip  ekuitas  dimaknai  sebagai  kesamaan  dalam memperoleh  kebutuhan  medis,  dimana  tidak  terikat  dengan  besaran  iuran  yang  dibayarkan peserta.
Disamping itu, Rumah Sakit juga dapat sedang melanggar Undang-Undang RI Nomor 8  Tahun  1999  tentang  Perlindungan  Konsumen  (selanjutnya  disebut  UU  Perlindungan Konsumen).  Jika  pelaku  usaha  telah  melanggar  hak-hak  konsumen,  dalam  hal  ini  pasien pengguna kartu miskin sebagai konsumen yang haknya dilindungi yang telah dijelaskan dalam UU  Perlindungan  Konsumen  .  Konsumen  dalam  hal  ini  pasien  dapat  menggunakan  upaya hukum untuk melindungi hak-hak mereka  yang  telah dilanggar. Adapun upaya hukum yang dapat dilakukan yang telah diatur pada Pasal 45 UU Perlindungan Konsumen, yakni: Ayat (1): setiap konsumen yang dirugikan dapat menggugat pelaku usaha melalui lembaga yang bertugas menyelesaikan sengketa antar konsumen dan pelaku usaha atau melalui peradilan yang berada dilingkungan  peradilan  umum.  Ayat  (2):  penyelesaian  sengketa  konsumen  dapat  ditempuh melalui  pengadilan  atau  di  luar  pengadilan  berdasarkan  pilhan  sukarela  para  peserta  yang bersengketa. Ayat (3): penyelesaian  sengketa di  luar pengadilan sebagimana dimaksud pada ayat  (2)  tidak  menghilangkan  tanggung  jawab  pidana  sebagaimana  diatur  dalam  undang- undang. Ayat (4): apabila telah dipilih upaya penyelesaian sengketa konsumen luar pengadilan

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
gugatan melalui pengadilan hanya ditempuh apabila upaya tersebut dinyatakan tidak adil oleh salah satu pihak atau para pihak yang bersengketa. 3
Upaya hukum yang dapat dilakukan peserta BPJS Kesehatan ketika pihak Rumah Sakit menolak peserta BPJS Kesehatan, yaitu pasien atau peserta BPJS Kesehatan dapat mengadukan kepada  BPJS  Kesehatan,  dimana  pasien  tersebut  ditolak  oleh  Rumah  Sakit,  apabila  tidak mendapat respon oleh BPJS Kesehatan, pasien dapat mengadukannya kepada Dinas Kesehatan setempat. Tanggung Jawab BPJS Kesehatan ketika pihak Rumah Sakit menolak peserta JKN- KIS, yaitu  pihak BPJS Kesehatan, akan mengadakan  koordinasi dengan pihak Rumah Sakit, menanyakan  alasan  penolakan  pihak  Rumah  Sakit  terhadap  peserta  JKN-KIS.  Selanjutnya apabila  pihak  Rumah  Sakit  tidak  juga  memberikan  pelayanan  kepada  pasien  tersebut  maka pihak BPJS Kesehatan akan memfasilitasi peserta JKN-KIS tersebut.
Adanya  persengketaan  seperti  ini,  dapat  berefek  pada  peninjauan  kembali  perjanjian kerja sama antara Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan dimana Rumah Sakit dapat dianggap telah  wanprestasi  dalam  kewajibannya  kepada  peserta  JKN-KIS.  Hal  ini  dapat  berbuntut panjang pada penundaan pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, dengan spesifikasi seperti yang tercantum dalam perjanjian kerja sama Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan jika salah satu pihak wanprestasi.
INA  –  CBGs  ( Indonesia  Case  Base  Groups )  merupakan  sistim  dimana  besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL yang merupakan sistim koding dari diagnosis  utama,  diagnosis  sekunder  dan  tindakan/prosedur  yang  menjadi  output  pelayanan yang  mengacu  pada International  Code  Diseases  Ten (ICD-10)  dan International  Code Diseases  Nine (ICD-9) Clinical  Modification (CM)  yang  disusun  oleh World  Health Organization (WHO).  Berdasarkan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  26  Tahun  2021 tentang  Pedoman Indonesian Case  Base  Groups (INA-CBG)  dalam  Pelaksanaan  Jaminan Kesehatan  Nasional  menyatakan  bahwa  INA-CBGs  merupakan  sistim  perangkat entry data pasien  yang  digunakan  untuk  melakukan  grouping  tarif  berdasarkan  data  yang  berasal  dari resume medis yang dibuat Dokter Penananggung Jawab Pelayanan (selanjutnya disebut DPJP). Untuk menggunakan aplikasi INA-CBGs, Rumah Sakit harus memiliki kode registrasi Rumah Sakit  yang  dikeluarkan  oleh  Direktorat  Jenderal  Bina  Upaya  Kesehatan  dan  selanjutnya
3 Irfan  Ridha,  Perlindungan  Konsumen  Bagi  Pasien  Pengguna  Kartu  BPJS  di  RSUD  Arifin  Achmad Provinsi Riau, Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Riau. De Lega Lata , No.2,  Volume I, Juli– Desember 2016, h. 360-361.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
dilakukan  aktifasi  bagi  setiap  Rumah  Sakit  sesuai  dengan  kelas  Rumah  Sakit  serta regionalisasinya.
Pengajuan klaim menjadi tanggung jawab dari bagian keuangan  bekerjasama dengan perwakilan BPJS kesehatan yang ada di Rumah Sakit. Bagian keuangan Rumah Sakit  memiliki peran penting didalam kelengkapan berkas rekapitulasi pelayanan yang nantinya akan di input pada aplikasi INA-CBGs dan akan diverifikasi oleh pihak BPJS kesehatan.
Untuk  melihat  apakah  kelengkapan  dokumen  klaim  BPJS  Kesehatan  pada  poin rekapitulasi pelayanan sudah berjalan dengan baik, maka hal ini bisa dilihat dari kelengkapan berkas  rekapitulasi  pelayanan  dari  ruangan  rawat  inap  yang  dimasukkan  ke  loket  keuangan apakah  sudah  lengkap  atau  belum.  Perawat  jaga  dan  DPJP  harus  sudah  melengkapi  berkas rekapitulasi  pelayanan  sebelum  dimasukkan  ke  bagian  keuangan.  Berkas  rekapitulasi pelayanan harus terisi dengan benar karena nantinya berkas ini akan di input ke dalam aplikasi INA-CBGs untuk tahapan pengklaiman pasien BPJS Kesehatan yang ada di Rumah Sakit agar Rumah Sakit juga mendapat biaya perawatan untuk pasien BPJS tersebut.
Pelaksanaan monitoring dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit dan bagian Keuangan yang  melaksanakan  monitoring  didalam  pelaksanaan  klaim  BPJS  Kesehatan  mulai  dari kelengkapan  berkas  sampai  pada  penyerahan  berkas  untuk  diverifikasi  oleh  verifikator  dari BPJS  Kesehatan  setempat.  Biasanya  Rumah  Sakit  mempunyai  verifikator  internal  dimana untuk verifikator internal itu sendiri adalah tenaga medis/dokter di bagian Keuangan. Mereka bertanggung  jawab  melaksanakan  verifikasi  berkas  klaim  yang  ada  sebelum  dimasukkan kepada  verifikator  eksternal  yaitu  BPJS  Kesehatan.  Kalaupun  ada  berkas  klaim  yang dinyatakan tidak layak bayar oleh verifikator eksternal maka berkas klaim akan dikembalikan kepada verifikator internal Rumah Sakit untuk direvisi kembali dan diajukan lagi.
Faktor yang menjadi kendala dalam pelaksanaan prosedur klaim BPJS Kesehatan pada poin rekapitulasi pelayanan dimana masih banyak perawat dan juga DPJP yang  sering salah dalam  mengisi  tanggal  masuk  perawatan  dan  tanggal  keluar.  Hal  ini  terlihat  tidak  terlalu penting  padahal  dalam  kenyataannya  verifikator  BPJS  Kesehatan  sangat  teliti  didalam melakukan  verifikasi  berkas  klaim.  Akibatnya  berkas  klaim  sering  dikembalikan  dan diperbaiki akibat kesalahan pengisian tanggal. Selain itu ada juga beberapa berkas yang tidak terisi diagnosis penyakit dan perlu dikonfirmasi kembali dengan DPJP yang menangani pasien tersebut. Ada juga berkas yang tidak disertai tandatangan dari DPJP oleh karena berkas tersebut sebenarnya diisi oleh 2 orang yakni DPJP dan seorang dokter lain sebagai asistennya.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Faktor yang menjadi kendala dalam pelaksanaan prosedur klaim BPJS Kesehatan pada poin berkas pendukung pasien dan bukti pelayanan lainnya yaitu pada diagnosis penyakit. Dari hasil  verifikasi  BPJS  Kesehatan,  banyak  pasien  yang  seharusnya  dirawat  jalan  tetapi  justru dirawat inapkan. Hal ini disebabkan karena pencantuman diagnosis dari DPJP yang tidak tepat sehingga berkas klaim rawat inap berubah menjadi rawat jalan, setelah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan.  Hal  ini  tentunya  akan  berdampak  pada  besarnya  biaya  perawatan  yang  akan dibayarkan  kepada  Rumah  Sakit  karena  ada  perbedaan  antara  biaya  perawatan  pasien  rawat inap dan biaya perawatan pasien rawat jalan.
Selain  itu  perbedaan  tata  cara  koding  antara  Rumah  Sakit  dan  BPJS  Kesehatan  juga sering  menjadi  kendala  selama  ini.  Yaitu  ketika  berkas  yang  sudah  dimasukkan  ke  dalam aplikasi INA-CBGs dengan koding penyakit yang dibuat Rumah Sakit kemudian diverifikasi oleh BPJS Kesehatan, maka sering terjadi perubahan koding penyakit oleh BPJS Kesehatan. Dari pihak Rumah Sakit  ketika terjadi hal seperti  ini, biasanya mengikuti saja re-koding dari BPJS  Kesehatan  agar  tidak  dianggap  melakukan upcodin g.  “ Upcoding berarti  berusaha membuat kode diagnosa dan tindakan dari pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari  yang  sebenarnya  dikerjakan  di  institusi  pelayanan  kesehatan  atau  sebaliknya.  Contoh  : Pasien dengan DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati, di coding dengan DM tipe 2 dengan berbagai komplikasi.” 4 Disamping juga karena telah ada komitmen untuk bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dalam hal koding diagnosis penyakit.
Verifikator  BPJS  Kesehatan  akan  melakukan  verifikasi  berkas  lewat  klaim    yang diajukan  oleh  Fasilitas  Kesehatan  yang  tujuannya  untuk  menguji  kebenaran  pelayanan kesehatan  yang  diberikan  oleh  Rumah  Sakit  kepada  pasien  BPJS  Kesehatan  guna  untuk menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. “Jika ditemukan adanya klaim yang tidak  layak bayar atau pending , maka pihak BPJS tidak akan melakukan pembayaran untuk klaim tersebut.” 5 Ketika verifikasi ini terjadi, akan muncul tiga golongan jenis klaim, yaitu klaim yang layak dibayar, klaim yang ditunda ( pending ), dan klaim yang tidak layak dibayar ( dispute ).
4 Bunda  Mardha, 10  Tindakan  ‘Fraud’  dalam  Pelayanan  Kesehatan  di  Era  JKN-BPJS , https://www.kesehatanpro.com/10-tindakan-fraud-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-jkn-bpjs/ . Diakses 2 November 2021, Jam 02.13 WITA.
5 Nurdiah,  R.S.,  Analisis  Penyebab  Unclaimed  Berkas  BPJS  Rawat  Inap  di  RSUD  DR.  Soekardjo Tasikmalaya, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan (online) , No.2, Volume 4, Oktober 2016, h. 23-24.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan

## 2. Penyelesaian Tertundanya Pencairan Klaim Hak  Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh  BPJS
Kesehatan.
a.  Penyelesaian  Klaim  Kepada  BPJS Kesehatan  Yang  Tertunda  ( Pending )  Atau  Tidak Layak Bayar ( Dispute )
Klaim kepada BPJS Kesehatan dapat tertunda atau tidak layak bayar bisa disebabkan dalam pencantuman diagnosis tenaga medis yang tidak sesuai dengan tata cara  klaim INA- CBGs. Diagnosis yang tidak di cover didalam INA-CBGs, maka sesuai dengan isi perjanjian kerja sama antara Rumah Sakit dan BPJS, maka diagnosis tersebut tidak dapat diterimakan klaimnya  oleh  BPJS  Kesehatan.  Dalam  kasus  seperti  ini,  maka  diperlukan  sosialisasi langsung kepada tenaga medis di Rumah Sakit yang menjelaskan tata aturan pengajuan klaim kasus penyakit sesuai  INA-CBGs seperti  yang juga telah tertuang dalam Peraturan  Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA- CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Namun, terdapat juga realitas di Rumah Sakit bahwa  klaim  yang  sebenarnya  tidak  di cover didalam  INA-CBGs,  tetap  dibayar  oleh  BPJS Kesehatan,  akan  tetapi  teguran  dan  sanksi  administrasi  akan  diberikan  BPJS  Kesehatan kepada  FKTP  yang  merujuk  pasien  dengan  kasus  penyakit  non-spesialistik  tersebut,  yang akan berimbas pada penurunan besaran kapitasi bagi FKTP tersebut pada bulan berikutnya. Untuk  rujukan  spesialistik  dari  FKTP  kepada  Rumah  Sakit/FKRTL  telah  diantisipasi  oleh BPJS  Kesehatan  dengan  memberikan  batasan  jumlah  rujukan  spesialistik  dari  FKTP  ke FKRTL maksimum hanya 15% per bulan dari total jumlah kunjungan pasien FKTP per bulan dan  hanya  diagnosis  yang  dikategorikan  spesialistik  saja  yang  dapat  dirujuk.  Jika  terdapat rujukan  non-spesialistik  yang  dirujuk  dari  FKTP  ke  FKRTL  maka  rujukan  tersebut  masuk kedalam kriteria TACC ( Time, Age, Complication, Cormobidity )  yang  mempunyai  batasan jumlah  tertentu  sesuai    salah  satu  poin  dalam  indikator  komitmen  pelayanan  dari  FKTP. Sehingga kasus rujukan non-spesialistik dari FKTP ke Rumah Sakit dapat diminimalisir.
Khususnya terhadap  klaim  kepada BPJS yang tertunda ( pending ) oleh  karena kurang lengkapnya  berkas  klaim  dari  pihak  Rumah  Sakit,  maka  Rumah  Sakit  yang  bersangkutan harus melengkapi berkas-berkas  yang diinginkan dalam  kurun  waktu 6 bulan sesuai  syarat batas waktu pengajuan klaim.
Klaim BPJS per pasien yang dianggap sah adalah berkas pasien pulang yang berupa: 1.  Surat  Eligibilitas  Peserta  (SEP),  2.  Surat  perintah  rawat  inap,  3.  Resume  medis  yang ditandatangani  oleh  DPJP,  4.  Bukti  pelayanan  lain  yang  ditandatangani  oleh  DPJP  (bila

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
diperlukan),  misal:  a)  Laporan  operasi,  b)  Protokol  terapi  dan  regimen  (jadwal  pemberian obat)  pemberian  obat  khusus,  c)  Perincian  tagihan  Rumah  Sakit  (manual  atau  Automatic billing), d) Berkas pendukung lain yang diperlukan. 6
Jika berkas klaim telah lengkap namun klaim tersebut masih dinyatakan ditunda oleh verifikator BPJS, maka  langkah  selanjutnya adalah membentuk  suatu tim dari pihak Rumah Sakit  dan  dari  pihak  BPJS  yang  akan  urun  rembuk  mendiskusikan  bersama-sama  tentang apakah  klaim  tersebut  dapat  dinyatakan  layak  bayar  atau  tidak  layak  bayar.  Tim  diskusi  ini dapat dibentuk dalam waktu sebelum berakhirnya masa 6 bulan batas waktu pengajuan klaim atau pada evaluasi/audit akhir tahun dari Rumah Sakit yang bersangkutan.
Namun,  terdapat  suatu  kesimpulan  bahwa  apapun  keputusan  hasil  diskusi  tim  pihak Rumah Sakit dan  pihak BPJS,  apakah  klaim tersebut akhirnya dinyatakan layak bayar atau tidak  layak bayar, Rumah Sakit  akan tetap mengalami  kerugian dari  sisi neraca perhitungan keuangan Rumah Sakit oleh sebab jumlah waktu yang telah  lewat untuk penyelesaian klaim pending tersebut sementara Rumah Sakit harus tetap mengeluarkan biaya operasional dan jasa pelayanan  tenaga  medis  dan  tenaga  kesehatan  secara  rutin  setiap  bulannya  tanpa  menunggu waktu pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan. Kerugian yang dialami Rumah Sakit tersebut harus tetap dipertanggungjawabkan oleh Manajemen Rumah Sakit.
Dalam kenyataannya, memang terdapat klaim dari Rumah Sakit yang tidak dibayar oleh BPJS  Kesehatan  yaitu  klaim  yang  dikategorikan  tidak  layak  bayar  ( dispute ).  Dalam  hal kewajiban manajemen keuangan Rumah Sakit untuk bersikap transparan dan akuntabel, maka tidak dibayarnya klaim tersebut oleh BPJS Kesehatan akan masuk dalam daftar piutang Rumah Sakit  yang  berpotensi  menjadi  kerugian  dalam  neraca  perhitungan    keuangan  pada evaluasi/audit  akhir  tahun  dari  Manajemen  Rumah  Sakit  tersebut.  Tidak  dibayarnya  klaim tersebut  oleh  BPJS  Kesehatan,  jika  mencapai  jumlah  tertentu,  maka  akan  menggerus permodalan  Rumah  Sakit.  Hal  ini  harus  menjadi  catatan  bagi  jajaran  Direksi  atau  Pemilik Rumah  Sakit  (sesuai  bentuk  badan  hukum  Rumah  Sakit  tersebut)  untuk  mengantisipasi  hal yang  sama agar tidak terjadi  lagi. Dimana  ini dapat diantisipasi dengan menganalisis  klaim- klaim yang tidak layak bayar tersebut dikeluarkan oleh tenaga medis dengan spesialisasi apa saja dan dalam diagnosis  apa saja.
6 Antonius Artanto EP, Faktor-Faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode Januari - Maret 2016, Jurnal ARSI (Administrasi Rumah Sakit Indonesia) , No.2, Volume 4, 2018, h. 127.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Dari sisi BPJS Kesehatan maka klaim yang tidak layak bayar ( dispute ) akan dipandang sebagai  ketidakprofesionalan  Rumah  Sakit  dalam  manajemen  pelayanan  kesehatan  kepada peserta  JKN-KIS. Oleh  karena  Rumah  Sakit  dinilai  telah  mengetahui  seperangkat  peraturan BPJS Kesehatan yang berkaitan dengan pengklaiman kasus penyakit peserta JKN-KIS. Dalam kenyataannya  tenaga  medis  biasanya  akan  lebih  berfokus  pada  keadaan  pasien  dalam kenyataannya sesuai dengan latar belakang ilmu kedokteran yang dimilikinya dan menuliskan diagnosis  atau  tindakan  yang  bersesuaian,  ketimbang  memperhatikan  perangkat  peraturan BPJS Kesehatan tentang pengklaiman kasus penyakit. Tenaga medis tersebut mungkin berpikir bahwa tugas pengklaiman bukanlah tugasnya, sebab ada petugas khusus yaitu koder yang akan menangani  hal  itu.  Disini  terdapat  potensi  ketidaksesuaian  antara  tata  aturan  pengkodingan BPJS dengan apa yang dituliskan dokter tersebut dalam rekam medis  yang berpotensi  klaim yang diajukan oleh koder akan menjadi klaim pending oleh verifikator BPJS Kesehatan. Dalam kasus seperti  ini, maka diperlukan sosialisasi  langsung  kepada tenaga medis di Rumah Sakit yang menjelaskan tata aturan pengajuan klaim kasus penyakit sesuai INA-CBGs seperti yang juga  telah  tertuang  dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  26  Tahun  2021  tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Terdapat  pula,  kesulitan  bagi  petugas  koder  dalam  pembuatan    klaim  dalam  kasus pasien  yang  melakukan  iur  biaya  atau  membayar  biaya  tambahan  untuk  dapat  naik  kelas  ke tingkat  kelas perawatan  yang  lebih  tinggi. Peraturan tentang  iur bayar atau membayar biaya tambahan  atau  urun  biaya  terdapat  dalam  Pasal  22  Ayat  2  dan  3  dalam  Undang-Undang  RI Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial  Nasional  yang menyebutkan : “Ayat (2)  :  Untuk  jenis  pelayanan  yang  dapat  menimbulkan  penyalahgunaan  pelayanan,  peserta dikenakan urun biaya” dan Ayat (3) : Ketentuan mengenai pelayanan kesehatan dan urun biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden.” Terdapat  aturan  dari  BPJS Kesehatan  bahwa  biaya  tambahan  yang  dapat  ditagihkan  Rumah Sakit langsung kepada pasien tersebut, untuk pasien terdaftar kelas 3 yang naik ke kelas 2 dan terdaftar kelas 2  yang naik  ke  kelas 1 maka biaya tambahan yang ditagihkan adalah sebesar selisih  biaya  antara  kedua  kelas  tersebut.  Sementara  untuk  pasien  terdaftar  kelas  1  yang menghendaki naik  ke  kelas VIP, maka maksimum biaya tambahannya adalah 75% dari nilai klaim  berdasarkan  INA-CBGs  nya.  Hal  ini  menimbulkan  kerumitan  tersendiri  dalam pembuatan  klaimnya  mengingat  hal-hal  tersebut  tetap  perlu  dilaporkan  secara  resmi  kepada BPJS Kesehatan sebab menyangkut kepada pembayaran tambahan dari pesertanya yang ditarik

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
secara  langsung  oleh  Rumah  Sakit  .  Juga  mengandung  risiko  menjadi  klaim dispute atau pending oleh karena masalah batasan-batasan biaya tambahan tadi.
Dalam  JKN,  peserta  dapat  meminta  manfaat  tambahan  berupa  manfaat  yang  bersifat non  medis  berupa  akomodasi.  Misalnya:  Peserta  yang  menginginkan  kelas  perawatan  yang lebih  tinggi  daripada  haknya,  dapat  meningkatkan  haknya  dengan  mengikuti  asuransi kesehatan  tambahan,  atau  membayar  sendiri  selisih  antara  biaya  yang  dijamin  oleh  BPJS Kesehatan  dan  biaya  yang  harus  dibayar  akibat  peningkatan  kelas  perawatan,  yang  disebut dengan iur biaya ( additional charge ). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI. 7
Untuk  mencegah  klaim dispute atau pending tersebut  maka  dokter  DPJP  perlu memastikan  besarnya  nilai  klaim  kasus  tersebut  berdasarkan  INA-CBGs  kemudian memastikan bahwa pasien benar berkeinginan untuk naik kelas dan menginformasikan besaran pembayaran  tambahannya  yang  sudah  terkalkulasi  dengan  benar  sehingga  sesuai  dengan kebutuhan  dan  tidak  melebihi  batasan  selisih  bayar  atau  tidak  melewati  batasan  75%  diatas tadi.  Hal-hal  seperti  ini  alangkah  baiknya  jika  dibuat  dalam  suatu informed  consent dengan pasien tersebut sebagai bukti tertulis yang dimasukkan  ke dalam rekam medis pasien, sehingga dapat dipahami oleh petugas koder, untuk mempermudah pembuatan klaimnya. Jika informed consent tersebut  dirasakan  masih  dapat  menimbulkan  sengketa  ketidaksesuaian  kehendak antara  pasien  JKN-KIS  dengan  Rumah  Sakit  dikemudian  hari,  maka informed  consent yang merupakan akta bawah tangan tersebut dapat ditingkatkan bentuknya menjadi akta otentik yang merupakan alat bukti tertulis yang lebih kuat.
Kapabilitas  tenaga  koder  di  Rumah  Sakit  juga  memegang  peranan  penting  dalam pembuatan klaim yang dapat diterimakan oleh verifikator BPJS, dimana diperlukan pelatihan khusus tenaga koder. Jumlah tenaga koder juga perlu diproporsionalkan dengan jumlah klaim yang dikerjakan Rumah Sakit sehingga tidak terjadi overload pengerjaan klaim pada beberapa orang petugas koder saja.  Terdapat juga suatu peranan dalam Rumah Sakit yang dinilai akan memberikan  manfaat  dalam  pembuatan  klaim  yang  layak  bayar,  yakni  verifikator  internal Rumah Sakit yang profesinya adalah tenaga medis.
Juga hasil penelitian Kusumawati & Pujiyanto (2018) bahwa terbukti dokter verifikator internal  dapat  menurunkan  angka  klaim  pending  rawat  inap  karena  kesalahan  koding  dan
7 Kementerian Kesehatan. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2013, h. 28.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
didapatkan  penyebab  terjadinya  kesalahan  koding  yaitu  ketidaklengkapan  resume  medis, kurang  telitinya  koder,  kurangnya  pengetahuan  koder,  ketidakseragaman  informasi  terkait koding  dan  overload  berkas  klaim  yang  tidak  diiringi  dengan  kesesuaian  jumlah  koder.  Hal tersebut  dapat  diminimalisir  dengan  penggunaan  rekam  medis  elektronik,  pelatihan  tenaga koder, team building dan penambahan tenaga koder. 8
Meskipun sepintas kelihatan ada tumpang tindih dalam peranan koder dan verifikator internal  Rumah  Sakit  namun  sesungguhnya  peranan  verifikator  internal  akan  terlihat  ketika tenaga kodernya bukanlah tenaga medis, oleh sebab kompleksitas penyusunan klaim sesuai tata cara INA-CBGs. Verifikator internal ini akan menyaring dahulu berkas klaim yang telah dibuat oleh  petugas  koder,  sebelum  berkas  klaim  tersebut  dimasukkan  kepada  verifikator  BPJS Kesehatan setempat.

## b.  Penyelesaian  Klaim  Kepada  BPJS  Kesehatan  Yang  Layak  Bayar  Namun        Tertunda Pencairannya
BPJS  Kesehatan  memiliki  kewenangan-kewenangan  publik  yang  ditetapkan  dalam Undang-Undang BPJS, yang meliputi tugas mengelola dana masyarakat, yaitu dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta JKN-KIS. Dana Jaminan Sosial harus dikelola dengan hati- hati,  untuk  membeli  pelayanan  secara  strategis,  termasuk  dan  terutama  di  FKRTL  seperti Rumah Sakit, agar program asuransinya dapat terus berlangsung berkesinambungan.
Sebelum membuat perjanjian kerjasama, Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan seharusnya bersama-sama dapat menjajaki proporsionalitas pertukaran hak dan kewajiban mereka, yang disebut prakontraktual (Memorandum of Understanding/MoU). Apakah masing-masing pihak telah  menimbang  dengan  matang  bahwa  pihaknya  mampu  memenuhi  kewajiban  (prestasi) yang diisyaratkan akan ada dalam perjanjian. Sehingga  ketika perjanjian  kerjasama itu  telah disepakati bersama, dikemudian hari tidak muncul sengketa perjanjian atau wanprestasi dalam kurun waktu perjanjian tersebut. Sebab salah satu Misi BPJS Kesehatan adalah menjalankan dan  memantapkan  sistem  jaminan  pelayanan  kesehatan  yang  efektif,  efisien,  dan  bermutu kepada  peserta,  melalui  kemitraan  yang  optimal  dengan  fasilitas  kesehatan.  Namun  dalam kenyataannya, draft perjanjian kerja sama BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit sudah dibakukan isi dan bentuknya oleh BPJS Kesehatan dan hampir sama untuk  semua bentuk Rumah  Sakit Umum  dan  Privat,  dimana  terkesan  dipaksakan  untuk  diterima  semua  pihak  dan  terdapat
8 Faik Agiwahyuanto et al, Tinjauan Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Kasus Gawat Darurat, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia , No.2 Volume 9, 2021, h. 122-123.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
penyalahgunaan keadaan oleh BPJS Kesehatan terhadap Rumah Sakit oleh karena posisi BPJS Kesehatan  dirasa  lebih  tinggi,  lebih  kuat  dan  memonopoli  pasar  perasuransian  kesehatan  di Indonesia.
Dalam hal  ini  klaim Rumah Sakit terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan  imbalan atas jasa layanan yang diberikan rumah sakit melalui tenaga kerjanya baik dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker dan lain-lain kepada peserta BPJS Kesehatan (JKN-KIS) yang berobat atau dirawat di Rumah Sakit. Ini adalah kewajiban Rumah Sakit yang tertuang dalam perjanjian kerja sama antara Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan, berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik dan sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, kepada peserta asuransi BPJS Kesehatan.  Pasal  3  Ayat  a,b,c,  dan  d  UU  Rumah  Sakit  menjelaskan  tujuan  penyelenggaran Rumah Sakit yang menjabarkan kepentingan keberadaan Rumah Sakit.
Tanggung  jawab  adalah  kesadaran  manusia  akan  tingkah  laku  atau  perbuatan  yang disengaja  maupun  yang  tidak  disengaja.  Tanggung  jawab  juga  berarti  berbuat  sebagai perwujudan kesadaran akan kewajibannya. Tanggung jawab hukum bersumber atau lahir atas penggunaan  fasilitas  dalam  penerapan  kemampuan  tiap  orang  untuk  menggunakan  hak atau/dan melaksanakan  kewajibannya. Setiap pelaksanaan  kewajiban dan setiap penggunaan hak baik yang dilakukan secara tidak memadai maupun yang dilakukan secara memadai pada dasarnya  tetap  harus  disertai  dengan  tanggung  jawab,  demikian  pula  dengan  pelaksanaan kekuasaan. 9
BPJS  Kesehatan  wajib  membayar  Fasilitas  Kesehatan  atas  pelayanan  yang  diberikan kepada  Peserta  paling  lambat  15  (lima  belas)  hari  sejak  dokumen  klaim  diterima  dan dinyatakan lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan  antara  BPJS  Kesehatan  dan  asosiasi  Fasilitas  Kesehatan  di  wilayah  tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada  kesepakatan  atas  besaran  pembayaran,  Menteri  Kesehatan  memutuskan  besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 10
Dalam kasus klaim kepada BPJS yang layak bayar namun tertunda pencairannya oleh BPJS Kesehatan, maka didalam perjanjian  kerja  sama antara BPJS Kesehatan dengan FKTP
9 Purbacaraka, Perihal Kaedah Hukum , Citra Aditya, Bandung,  2010, h. 37.
10 Kementerian Kesehatan, Op.Cit., h. 28.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
atau  FKRTL  telah  dicantumkan  bahwa  BPJS  Kesehatan  membuat  surat  pernyataan keterlambatan  pembayaran  klaim  pada  setiap  bulan  dimana  keterlambatan  pembayaran  atas klaim layak bayar itu terjadi, yang ditujukan kepada FKTP atau FKRTL tersebut.
Menilik beberapa perjanjian kerja sama antara Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan, terdapat  perjanjian  kerja  sama  yang  mencantumkan  klausul  adanya  denda Penalty 1%  per bulan keterlambatan pencairan oleh BPJS Kesehatan bagi klaim-klaim Rumah Sakit/FKRTL yang  layak  bayar.  Namun  denda Penalty tersebut  berlangsung  untuk  seterusnya  jika  terjadi keterlambatan  yang  berturut-turut  dalam  jangka  waktu  berapa  bulan  pun,  maka  besar  denda Penalty adalah tetap 1% per bulan keterlambatan. Maka sesuai Pasal 1338 Ayat 4 BW tentang Pacta  Sunt  Servanda yaitu  bahwa  perjanjian  yang  dibuat  para  pihak,  mengikat  layaknya Undang-Undang  bagi  para  pembuatnya.  Namun,  terdapat  juga  perjanjian  kerja  sama  antara Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan yang tidak mencantumkan klausul Penalty tersebut, yang dari  sisi  prinsip  perjanjian  kerja  sama  adalah  kurang  tepat  jika  tidak  terdapat  klausul  yang mencantumkan akibat hukum bagi pihak yang wanprestasi. Dalam  Pasal 76 Ayat 6 Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan disebutkan bahwa :  “Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (4), BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKRTL yaitu sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan  keterlambatan.” Maka Peraturan Presiden ini  dapat  menjadi  dasar  hukum  bagi  denda Penalty 1%  yang  menjadi  tanggung  jawab  BPJS Kesehatan.
Pembayaran atas denda Penalty 1% tersebut, setelah diterima oleh Rumah Sakit maka murni menjadi milik Rumah Sakit tersebut, yang akan dimasukkan dalam audit keuangan pada akhir tahun, yang tidak dibagikan kepada tenaga medis dan tenaga kesehatan. Pertimbangannya adalah  karena  Rumah  Sakit  tetap  membayarkan  jasa  layanan  tenaga  medis  dan  tenaga kesehatan pada  setiap bulannya secara rutin tanpa terpengaruh oleh keterlambatan  pencairan klaim  layak bayar tadi oleh BPJS Kesehatan. Disamping  itu, pada beberapa  kasus,  terdapat pinjaman oleh Rumah Sakit kepada Bank dalam rangka kekurangan pembiayaan operasional dan  kebutuhan  pembayaran  jasa  tenaga  medis  dan  tenaga  kesehatan  akibat  keterlambatan pencairan  klaim  BPJS  tadi.  Dimana  pinjaman  kredit  dari  Bank  tersebut  meliputi  kewajiban pembayaran bunga pinjaman oleh Rumah sakit yang angkanya biasanya lebih dari 1% dari total pinjamannya,  sehingga  denda Penalty 1%  dari  BPJS  Kesehatan  tersebut  terpakai  untuk

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
menutup  pembayaran  bunga  pinjaman  itu  dan  bahkan  tidak  menutup  keseluruhan  bunga pinjaman kredit.
Didalam realitasnya, terdapat praktik baik di Rumah Sakit pemerintah maupun Swasta dimana BPJS Kesehatan memberikan alternatif  solusi ketika terjadi keterlambatan  pencairan klaim  yang  layak bayar,  yaitu berupa penjaminan atau personal  garansi  secara  kelembagaan dari BPJS Kesehatan, yang bukan berupa aset atau barang, agar Rumah Sakit dapat melakukan pinjaman  kredit  kepada  Bank  dan  dengan  penjaminan  BPJS Kesehatan  tersebut  maka  Bank biasanya  menyetujui  pinjaman  kredit  oleh  Rumah  Sakit.  Hal  ini  bertujuan  untuk  membantu Rumah Sakit dalam pendanaan operasional dan pembayaran jasa layanan kepada tenaga medis dan  tenaga  kesehatan  yang  akan  terhambat  jika  terjadi  keterlambatan  pencairan  klaim  layak bayar tersebut selama beberapa bulan berturut-turut. Jumlah bulan keterlambatan untuk kasus ini  bervariasi  antara  1  sampai  dengan  5  bulan,  namun  terdapat  juga  Rumah  Sakit  yang mengalami hingga 10 bulan keterlambatan pencairan klaim oleh BPJS kesehatan.
Memang kondisi seperti  ini adalah kondisi  yang tidak dikehendaki oleh Rumah Sakit maupun  BPJS Kesehatan  dan  bisa  disebabkan  oleh  karena  ketiadaan  dana  BPJS  Kesehatan. Namun, jika terjadi  keterlambatan pencairan  yang  sangat  lama hingga beberapa bulan maka dapat  terjadi  ketidakcukupan  dana  Rumah  Sakit  untuk  menutup  biaya  operasionalnya, termasuk setelah denda Penalty 1% tersebut dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. Maka peristiwa seperti  ini,  jika  dirasakan  merugikan  Rumah  Sakit,  seharusnya  menjadi  pertimbangan  perlu adanya  klausul  perjanjian  tambahan  atau  addendum  didalam  perjanjian  kerja  sama  Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan, dimana jika keterlambatan telah mencapai jumlah bulan tertentu atau  ketika  Rumah  Sakit  mulai  mengalami  kerugian  maka  denda Penalty tersebut  perlu ditingkatkan  lebih  dari  1%  sesuai  kesepakatan  para  pihak.  Hal  ini  perlu  dinegosiasikan  dan ditawarkan  diawal  pembuatan  perjanjian  kerja  sama  tersebut  dan  tidak  boleh  ada penyalahgunaan keadaan oleh BPJS Kesehatan sebagai pihak yang memonopoli perasuransian kesehatan saat ini terhadap posisi Rumah Sakit yang kurang kuat.
Hal ini berarti monopoli dan/ atau pemusatan kegiatan oleh negara tersebut hanya dapat dilakukan  setelah  diatur  terlebih  dahulu  dalam  bentuk  undang-undang  (bukan  peraturan perundang-undangan di bawah undang-undang). Undang-undang tersebut harus mencantumkan  secara  jelas  tujuan  monopoli  dan/atau  pemusatan  kegiatan  serta  mekanisme pengendalian dan pengawasan negara dalam penyelenggaraan monopoli dan/atau pemusatan

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
kegiatan tersebut, sehingga tidak mengarah pada praktik monopoli dan/atau persaingan usaha tidak sehat. 11
Dari hal ini juga dirasakan  perlu memberikan bentuk perlindungan hukum bagi Rumah Sakit  oleh  negara.  Sehingga  setelah  peninjauan  1  tahun  perjanjian  kerja  sama  antara  BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit, maka hal-hal diatas dapat menjadi masukan dan pertimbangan bagi penyusunan perjanjian kerja sama bagi tahun berikutnya. Dan diharapkan BPJS Kesehatan dan  Asosiasi  Rumah  Sakit  mempunyai  fleksibilitas  dalam  menerima  masukan    dan pertimbangan dari Rumah Sakit.

## C. KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan
1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada tertundanya pembayaran klaim Rumah Sakit oleh BPJS  Kesehatan  meliputi  pihak  Rumah  Sakit  yang  melakukan  penolakan  terhadap peserta  JKN-KIS  yang  memerlukan  pelayanan  kesehatan,  kurang  lengkapnya  berkas rekapitulasi pelayanan yang di input pada aplikasi INA-CBGs, ketidakbenaran pengisian berkas  rekapitulasi  pelayanan  oleh  tenaga  medis  atau  tenaga  kesehatan  dalam  segala bentuknya, kurangnya kapabilitas petugas koder dalam menyesuaikan pembuatan klaim sesuai tata aturan INA-CBGs, ketiadaan verifikator internal Rumah Sakit yang berprofesi tenaga medis, dan adanya kesan oleh verifikator BPJS bahwa klaim yang diajukan tidak mencerminkan prinsip kendali mutu  maupun efisiensi biaya.
2. Penyelesaian  klaim  kepada  BPJS  Kesehatan  yang  tertunda  ( pending )  atau  tidak  layak bayar ( dispute ) meliputi sosialisasi langsung kepada tenaga medis di Rumah Sakit yang menjelaskan  tata  aturan  pengajuan  klaim  kasus  penyakit  sesuai  pedoman  INA-CBGs terbaru, batasan jumlah rujukan total dari FKTP ke FKRTL yang maksimum hanya 15% per  bulan  dari  total  jumlah  kunjungan  pasien  FKTP  per  bulan,  hanya  diagnosis  yang dikategorikan spesialistik saja yang dapat dirujuk, batasan tertentu jumlah rujukan non- spesialistik  yang  dirujuk  dari  FKTP  ke  FKRTL  (rujukan  TACC/ Time,  Age, Complication, Cormobidity ), melengkapi berkas-berkas yang tidak lengkap dalam kurun waktu  6  bulan  sesuai  syarat  batas  waktu  pengajuan  klaim,  membentuk  suatu  tim  dari pihak Rumah Sakit dan dari pihak BPJS yang akan urun rembuk mendiskusikan bersama- sama apakah suatu  klaim yang ditunda ( pending ) dapat dinyatakan layak bayar atau tidak
11 Dewi Cahyandar, Kajian Yuridis Pelimpahan Kewenangan Monopoli Negara Dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial, Legal Spirit , No.2, Volume 1, 2017, h. 26.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
layak bayar, menganalisis klaim-klaim yang tidak layak bayar tersebut (dikeluarkan oleh tenaga medis dengan spesialisasi apa  saja dan dalam diagnosis  apa saja), memastikan bahwa  pasien  benar  berkeinginan  untuk  naik  kelas  dan  menginformasikan  besaran pembayaran tambahannya yang sudah terkalkulasi dengan benar sehingga sesuai dengan kebutuhan  dan  tidak  melebihi  batasan  selisih  bayar  atau  tidak  melewati  batasan  75% yang    disusun  dalam  suatu informed  consent /  akta  otentik dengan  pasien,  pelatihan khusus  tenaga  koder  untuk  meningkatkan  kapabilitasnya,  jumlah  tenaga  koder  perlu diproporsionalkan  dengan  jumlah  klaim  yang  dikerjakan  Rumah  Sakit,  dan  diadakan petugas  verifikator  internal  Rumah  Sakit  yang  profesinya  adalah  tenaga  medis. Sementara penyelesaian klaim kepada BPJS Kesehatan yang layak bayar namun tertunda pencairannya  meliputi  adanya  denda Penalty 1%  yang  menjadi  tanggung  jawab  BPJS Kesehatan, klausul perjanjian tambahan atau addendum didalam perjanjian  kerja  sama Rumah Sakit dengan BPJS Kesehatan dimana jika keterlambatan telah mencapai jumlah bulan tertentu atau ketika Rumah Sakit mulai mengalami kerugian maka denda Penalty tersebut perlu ditingkatkan lebih dari 1% sesuai kesepakatan para pihak,  perlindungan hukum  bagi  Rumah  Sakit  oleh  negara,  dan  peninjauan  1  tahun  perjanjian  kerja  sama antara  BPJS  Kesehatan  dan  Rumah  Sakit  (hal-hal  diatas  dapat  menjadi  masukan  dan pertimbangan bagi penyusunan perjanjian kerja sama bagi tahun berikutnya).

## b. Saran
1. Sosialisasi tata aturan INA-CBGs terbaru kepada tenaga medis dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
2. Membentuk tim diskusi dari pihak Rumah Sakit dan dari pihak BPJS Kesehatan.
3. Peninjauan 1 tahun perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit untuk penyusunan perjanjian kerja sama pada tahun berikutnya terutama untuk adanya klausul addendum  yang  mengatur  denda Penalty yang  harus  dibayarkan  BPJS  Kesehatan  jika keterlambatan pencairan melampaui jumlah bulan tertentu.
4. Pelatihan khusus untuk petugas koder Rumah Sakit.
5. Mengadakan petugas  verifikator  internal Rumah Sakit  yang berprofesi sebagai  tenaga medis.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan

## DAFTAR PUSTAKA

## Peraturan Perundang-Undangan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  24  Tahun  2011  tentang  Badan  Penyelenggara
Jaminan Sosial.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun  2014 tentang Perasuransian.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  71 Tahun  2013  tentang  Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  28  Tahun  2014  tentang  Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  26  Tahun  2021  tentang  Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

## Buku-Buku
Kementerian  Kesehatan. Buku  Pegangan  Sosialisasi  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional . 2013.
Purbacaraka, Perihal Kaedah Hukum , Citra Aditya, Bandung,  2010.

## Jurnal
Antonius  Artanto  EP,  Faktor-Faktor  Penyebab  Klaim  Tertunda  BPJS  Kesehatan  RSUD Dr.Kanujoso  Djatiwibowo  Periode  Januari  -  Maret  2016, Jurnal  ARSI  (Administrasi Rumah Sakit Indonesia) , No.2, Volume 4, 2018. Anggriani  Wahyuning  Tiyas, Analisis  Pengelolaan  Dana  Piutang  Bpjs  (Studi  Kasus  Rsud Kertosono, Rsud Jombang, Dan Rsud Kabupaten Kediri), Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya,Jurnal Ilmiah Mahasiswa FEB,Volume 7,No.2, 2018
Dewi  Cahyandar,  Kajian  Yuridis  Pelimpahan  Kewenangan  Monopoli  Negara  Dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial, Legal Spirit , No.2, Volume 1, 2017.
Faik  Agiwahyuanto  et  al,  Tinjauan  Penyebab  Pengembalian  Berkas  Klaim  Kasus  Gawat Darurat, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia , No.2, Volume 9, 2021. Irfan  Ridha,  Perlindungan  Konsumen  Bagi  Pasien  Pengguna  Kartu  BPJS  di  RSUD  Arifin Achmad Provinsi Riau, Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Riau. De Lega Lata , No.2, Volume I, Juli–Desember 2016.
Ni  Nyoman  Ayu  Ratih  Pradnyani,  Mokhamad  Khoirul  Huda,  Adriano,  Hospital Responsibilities  And  BPJS  Patient  Rejection  Owing  To  Limitations  Of  Health Facilities, Journal of Xi'an University of Architecture & Technology , Volume 12, Issue 7, July 2020.
Nurdiah,  R.S.,  Analisis  Penyebab  Unclaimed  Berkas  BPJS  Rawat  Inap  di  RSUD  DR. Soekardjo  Tasikmalaya, Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan  (online) ,  No.2, Volume 4, Oktober 2016.

## Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan
Suhartoyo, Klaim  Rumah  Sakit  Kepada  BPJS  Kesehatan  Berkaitan  Dengan  Rawat  Inap Dengan Sistem INA– CBGs, Fakultas Hukum, Universitas Diponegoro Adminitrative Law & Governance Journal Vol. 1 Edisi Khusus 1 2018.
Laman
Aldy M. Aripin, BPJS Kesehatan, Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Berbiaya Murah , http://www.kompasiana.com/alldie/bpjs-kesehatan-meningkatkan-pelayanan- kesehatan-masyarakat-berbiaya-murah_55ddec16f37e61030af9c6cf . Diakses 29 Oktober 2021, Jam 01.41 WITA.
Bunda  Mardha, 10  Tindakan  ‘Fraud’  dalam  Pelayanan  Kesehatan  di  Era  JKN-BPJS , https://www.kesehatanpro.com/10-tindakan-fraud-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era- jkn-bpjs/ . Diakses 2 November 2021, Jam 02.13 WITA. Francisca Christy Rosana, Total Peserta BPJS Kesehatan per Akhir Maret 82,3 Persen dari Total Penduduk , https://bisnis.tempo.co/read/1455083/total-peserta-bpjs-kesehatan- per-akhir-maret-823-persen-dari-total-penduduk . Diakses pada 25 Oktober 2021, Jam 00.50 WITA.