Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## PERAN RED CELL DISTRIBUTION WIDTH SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS
PADA PASIEN SEPSIS DAN SYOK SEPTIK
(ROLE OF RED CELL DISTRIBUTION WIDTH AS MORTALITY PREDICTOR IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENTS)
Fonda R.P Silalahi, 1,2 Reno Rudiman, 2 Kiki A Rizky 2
1 Rumah Sakit Umum Daerah Bengkulu Tengah, Bengkulu 2 Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
Email korespondensi : dr_fonda@yahoo.com

## ABSTRAK
Red  cell  Distribution  Width (RDW)  adalah  parameter  hematologis  yang  sederhana  dan  rutin diperiksa  sebagai  bagian  pemeriksaan  darah  lengkap.  Berbagai  penelitian  dan  teori menghubungkan  nilai  RDW  sebagai  faktor  prediktor  mortalitas  pada  penyakit  kritis  dan  juga sepsis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui peran RDW sebagai prediktor kejadian mortalitas  pada  pasien  sepsis  dan  syok  septik.  Penelitian  dilakukan  dengan  metode  prospektif terhadap 51 pasien dewasa dengan sepsis dan syok septik di Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Perawatan  Intensif  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  Hasan  Sadikin  periode  September  2017 sampai  dengan  Agustus  2018.  Pemeriksaan  RDW  pada  pasien  diambil  setelah  diagnosis  sepsis dan  syok  septik  ditegakkan  dan  dilakukan  observasi  selama  30  hari.  Terdapat  51  subyek penelitian dengan rerata usia 54,39 tahun. Rasio perbandingan pria : wanita adalah 1,55 : 1. Nilai median  RDW adalah 19,1%. Nilai RDW tertinggi adalah 27,68% sedangkan nilai RDW terendah adalah 14,18%. Hasil analisis kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) didapatkan cut off point pada  nilai  RDW  18,55%  (  RDW>18,55%  dan  RDW<18,55%)  mempunyai  hubungan bermakna  untuk  memprediksi  terjadinya  mortalitas.  RDW  dapat  dijadikan  prediktor  untuk kejadian mortalitas pada pasien sepsis dan syok septik.
Kata kunci: RDW, mortalitas, sepsis, syok septik

## DOI
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN

## ABSTRACT
Red cell Width Distribution (RDW) is a routine and simple haematology as a part of the complete blood count examination. Its has been known from several studies that increase value of  RDW is associated with mortality for critical ill patients and  sepsis patients. The aim of this study was to identify  the  value  of  RDW  as  mortality  predictor  in  patients  with  sepsis  and  septic  shock.  A prospective study  was done in 51 patients with sepsis and septic shock  from September 2017 to August  2018  periode.  Initial  RDW  samples  were  collected  within  24  hours  in  sepsis  or  septic shock patients at emergency unit or intensive care unit. The patient was observed  within 30 days. There were 51 samples in this study. The average of age was 54,39 years old. The median value of  RDW  was  19,1%,  the  highest  value  was  27,68%  and  the  lowest  value  is  14,18%.  There  was significant correlation between RDW and mortality from ROC curve analysis that showed cut off point of RDW at 18,55% (RDW>18,55% and RDW<18,55%). From this study we concluded that RDW can be used as  predicting mortality in sepsis and septic shock patients.
Key words : RDW, mortality, sepsis, septic shock

## PENDAHULUAN
Sepsis dan syok septik masih  menjadi salah  satu  penyebab  utama  kematian  di dunia  pada  pasien  di  ruang  rawat  intensif. 1
Satu  dari  empat  kejadian  sepsis  dan  syok septik  akan  mengalami  kematian,  hal  ini setara  dengan  angka  kematian  akibat  infark miokard  akut, multiple trauma  dan  stroke akut. 1 Rata-rata  lama  perawatan  pasien sepsis  dan  syok  septik  di  ruang  rawat intensif  juga  masih  cukup  tinggi  sehingga biaya  yang  dikeluarkan  sangat  besar. 2,3 Hal ini membuat sepsis dan syok septik menjadi masalah kesehatan global. 1 Diperlukan suatu prediktor  mortalitas  untuk  sepsis  dan  syok
septik untuk membantu menentukan agresifitas  terapi  yang    dilakukan  pada pasien  sepsis  dan  syok  septik.  Berbagai penanda objektif dari parameter laboratorium dapat dijadikan sebagai prediktor  mortalitas  pada  pasien  sepsis  dan syok  septik  yaitu  skor  APACHE  II, C Reactive Protein (CRP), dan
Procalcitonin. 4,5 Pada  pelaksanaannya  tidak seluruh  rumah  sakit  di  Indonesia  memiliki kelengkapan  fasilitas  laboratorium  untuk pemeriksaan tersebut.
Red  Cell  Distribution  Widht (RDW) adalah  pemeriksaan  untuk  menilai  variasi
MK | Vol. 2 | No. 2 | APRIL 2019                                                                                       72
atau  perbedaan  ukuran  dari  eritrosit  dalam darah. 6 Pada  sepsis  terjadi  pelepasan mediator  pro  inflamasi  seperti Tumor Necroting  Factor -α  (TNF-α),  Interleukin-1 (IL-1),  IL-6  yang  menyebabkan  gangguan bentuk, destruksi dan pembentukan eritrosit. 7-11 Gangguan  bentuk  tersebut  akan menyebabkan variabilitas eritrosit meningkat yang  dinilai  dengan  peningkatan  RDW. 7,8,
Pemeriksaan  RDW  merupakan  pemeriksaan sederhana  dan  murah  yang  dapat  dilakukan hampir  diseluruh  fasilitas  laboratorium Rumah  Sakit  tipe  C  di  Indonesia. 12
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan adanya hubungan  antara  RDW  pada  minggu pertama  dengan  mortalitas  dan  beratnya sepsis, 13 oleh karena itu penelitian bertujuan untuk  mengetahui  apakah Red  Cell  Widht Distribution (RDW) dapat dijadikan
prediktor  terjadinya  mortalitas  pada  pasien sepsis  dan  syok  septik  di  Rumah  Sakit Umum  Pemerintah  (RSUP)  Hasan  Sadikin Bandung.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  rancangan    kohort prospektif  yang  bertujuan  menilai  hubungan peningkatan RDW dengan terjadinya mortalitas  pada  pasien  sepsis  dan  syok septik.  Subjek  dalam  penelitian  ini  adalah
pasien  yang  datang  ke  Instalasi  Gawat Darurat  (IGD)  RSUP Hasan  Sadikin Bandung  yang  memenuhi  kriteria  diagnosis sepsis  dan  syok  septik.  Penelitian  ini berlangsung  pada  periode  September  2017 sampai  dengan  Agustus  2018.  Kriteria inklusi  subyek    penelitian  adalah  pasien berusia  lebih dari 18 tahun dengan diagnosa sepsis  atau  syok  sepsis  menurut  konsensus SSC  2016  (Sepsis-3)  yaitu  pasien  dengan sumber  infeksi  atau  kecurigaan  sumber infeksi  yang    menunjukkan  dua  atau  lebih dari  gejala  klinis  seperti  frekuensi  nafas  ≥ 22x per menit, terjadi  penurunan kesadaran (Nilai Glasgow  Coma  Scale (GCS)  <  15) dan  tekanan  darah  sistolik  ≤  100  mmHg. Keadaan  ini    disertai  dengan  ancaman disfungsi organ yaitu dengan skor Sequential Organ  Failure  Assesment (SOFA)    ≥  2. 1
Kriteria  diagnosa  syok  septik  adalah  pasien dengan  sumber  infeksi  atau  kecurigaan infeksi  yang  disertai  dengan    keadaan hipotensi  persisten  atau  yang  membutuhkan vasopressor  untuk  mempertahankan Mean Arterial  Pressure  (MAP) ≥65  mmHg  dan memiliki  nilai  laktat  >  2  mmol/L  walau sudah  dilakukan  resusitasi  yang  adekuat. 1
Kriteria  eksklusi  adalah    pasien  dengan riwayat  penyakit  sirosis  hati,  pasien  dengan penyakit  hematologi  yaitu    talasemia, sickle cell anemia,  leukemia,  anemia  hemolitik,
anemia  aplastik, myelodisplasia  syndrome , pasien  dengan  perdarahan  akut  yang dilakukan  tranfusi  darah,  pasien  dengan riwayat  penyakit    gagal  ginjal  kronik  dan penyakit  jantung.  Variabel  terikat  yang ditentukan  pada  penelitian  ini  adalah mortalitas  dalam  30  hari  perawatan  dengan variabel  bebasnya  adalah  nilai  RDW. Subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria inklusi  akan  dimintai  persetujuan  dari keluarga  untuk mengikuti penelitian setelah diberikan  penjelasan  dan  menandatangani lembar  edukasi  atau informed  consent. Data dasar dan RDW diperiksa kemudian seluruh pasien yang termasuk dalam sampel penelitian  diobservasi  terjadinya  mortalitas selama 30 hari perawatan. Data
dikumpulkan  dan  dianalisa  menggunakan
Chi-Square dengan alternatif uji
Kolmogorov  Smirnov dan Exact  Fisher apabila syarat dari Chi-Square tidak terpenuhi . Nilai  kemaknaan  berdasarkan nilai  p<0,05.  Penelitian  ini  telah  disetujui oleh  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan
RSUP Hasan Sadikin pada 28 Agustus 2017 dengan Nomor : LB.04.01/A05/EC/248/VII/2017.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Terdapat 51 subjek penelitian dengan rentang usia subjek penelitian mulai dari 22–
86  tahun  dengan  rerata  usia  adalah  55,39 tahun.  Penderita  dengan  jenis  kelamin  laki- laki  lebih  banyak  dibandingkan  perempuan dengan  rasio  1,55:1.  Nilai  rata-rata  RDW yang  didapatkan  yaitu  19,93%.  Lokasi sumber  infeksi  terbanyak  adalah  pada  paru- paru.  Sedangkan  rerata  lama  perawatan ( Length  of  Stay (LOS)  adalah  7,74±3,994 hari. Karakteristik umum pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 1.
Terdapat  21  pasien  yang  mengalami mortalitas  dalam  30  hari  observasi  dengan usia  rata-rata  adalah  61,95  tahun  dan  lokasi sumber  infeksi  terbanyak  pada  abdomen yaitu  54,2%.  Lama  perawatan  pasien  yang meninggal  adalah  6,3±4,1  hari  dengan  rata- rata  skor  SOFA  9,8±3,1.  Nilai  RDW  pada pasien  yang  mengalami  mortalitas  yaitu 23,9±6,2  %.  Pada  uji  statistik  didapatkan hasil    bahwa  usia,  lama  perawatan,  Skor SOFA  dan  RDW  mempunyai  hubungan yang bermakna dengan terjadinya mortalitas pada pasien sepsis dan syok septik (tabel 2).
Hasil  analisis  dengan  menggunakan
kurva ROC ( Receiver Operating Characteristic ) menunjukkan
RDW mempunyai nilai  prognostik  yang baik  yaitu dengan  gambaran kurva  yang  menjauh dari garis 50% dan mendekati 100%. Nilai AUC ( Area Under the Curve ) yang diperoleh dari metode  ROC  adalah  sebesar  73,1%   dengan
MK | Vol. 2 | No. 2 | APRIL 2019                                                                                       74
nilai  p  sebesar  0,005  (signifikan).  AUC 73,1%    yaitu  RDW  (%)    dapat  digunakan untuk  memprediksi  mortalitas  pada  pasien sepsis  dan  syok  septik  secara  tepat  pada  37 pasien dari total 51 pasien. Pada penghitungan cut-off dengan  menggunakan
kurva  ROC  didapatkan  pada  nilai  RDW lebih  besar  dari  18,55%    diperoleh  hasil yang  bermakna  (P<0,05)  yang  berarti signifikan  atau  bermakna  seperti  yang terlihat pada tabel 3. Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian Variabel N=51 Usia Mean±SD 54,39±14,433 Median 55,00 Range (min-max) 22.00-86,00 Jenis Kelamin Laki-laki 31(60,8%) Perempuan 20(39,2%) Lokasi Infeksi Abdomen 22(43,1%) Paru-paru 23(45,1%) Ekstremitas Bawah 6(11,8%) RDW% Mean±Std 20,93±6,764 Median 19,10 Range (min-max) 0,50-36,20 Penyakit Penyerta Tidak ada 29(56,9%) Hepatitis 1(2,0%) Hipertensi 1(2,0%) Metabolik 14(27,5%) Respiratori 6(11,8%) SOFA Skor Mean±Std 6,05±4,139 Median 5,00 Range (min-max) 2,00-16,00 LOS Mean±Std 7,74±3,994 Median 7,00 Range (min-max) 1,00-18,00
Tabel 2 Hubungan Usia,  Penyakit penyerta, Lokasi infeksi, LOS, RDW dan skor SOFA dengan Mortalitas pasien Sepsis/ Syok Septik
Variabel Mortalitas Nilai P Ya Tidak N=21 N=30 Usia 0,001* Mean±SD 61,95±13,215 49,10±1,.975 Median 59,00 53,50 Range (min-max) 40,00-86,00 22,00-73,00 Lokasi Infeksi 0,920 Abdomen 11(52,4%) 11(36,7%) Paru-paru 9(42,9%) 14(46,7%) Ekstremitas Bawah 1(4,8%) 5(16,7%) Penyakit Penyerta 1,000 Tidak ada 13(6,.9%) 16(53,3%) Hepatitis 0(0,0%) 1(3,3%) Hipertensi 0(0,0%) 1(3,3%) Metabolik 6(28,6%) 8(26,7%) SOFA Skor 0,0001* Mean±SD 9,85±3,150 3,40±2,222 Median 10,00 3,00 Range (min-max) 2,00-16,00 1,00-9,00 LOS 0,043* Mean±SD 6,33 ± 4.127 8,73±3,647 Median 5,00 7,00 Range (min-max) 1,00-16,00 4,00-18,00
Keterangan  :  Untuk  data  numerik,  nilai  p  diuji  dengan  uji  T  tidak  berpasangan  apabila  data  berdistribusi  normal  dengan  alternatif  uji Mann Whitney apabila  data  tidak  berdistribusi  normal.  Untuk  data  kategorik,  nilai  p  dihitung  berdasarkan  uji Chi-Square dengan  alternatif  uji Kolmogorov  Smirnov dan Exact  Fisher apabila  syarat  dari Chi-Square tidak  terpenuhi.  Nilai  kemaknaan  berdasarkan  nilai  p<0,05  .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.
Tabel 3 Hubungan nilai RDW dengan Mortalitas pasien Sepsis/ Syok Septik
Variabel Mortalitas Nilai P Ya Tidak N=21 N=30 RDW (%) 0,005** Mean±SD 23,92±6,260 18,84±6,392 Median 26,20 18,30 Range  (min- max) 12,80-34,30 0,50-36,20
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa insidensi  terjadinya  mortalitas  pada  pasien
sepsis  dan  syok  sepsis  masih  cukup  tinggi yaitu  sebesar  41%  dengan  lokasi  sumber
MK | Vol. 2 | No. 2 | APRIL 2019                                                                                       76
infeksi  terbanyak  adalah  paru-paru.  Nilai RDW pada pasien yang mengalami kematian meningkat  dan  mempunyai  hubungan  yang bermakna  pada  terjadinya  kematian  pasien sepsis  dan  syok  septik.  Peran  RDW  sebagai prediktor mortalitas dapat dilihat pada kurva ROC  (Gambar  1)  dimana  tampak  garis mendekati 100%. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Spanyol pada  2014  dimana  peningkatan  nilai  RDW pada hari ke-1 dan ke-4 mempunyai korelasi dengan  kejadian  mortalitas  pada  sepsis. 13
Pada  penelitian  tersebut  juga  dilaporkan bahwa  terdapat  korelasi  antara  peningkatan
RDW  dan  peningkatan  nilai  TNF-α. 13 Nilai batas  RDW  pada  penelitian  ini  yaitu 18,55%, sama dengan penelitian sebelumnya di  Turki    pada  tahun  2015  terhadap  subjek pasien dewasa melaporkan peningkatan nilai RDW lebih dari 18% berhubungan terjadinya  peningkatan  mortalitas  pada pasien  sepsis  dan  syok  septik. 14 Hal  yang sama  juga  dilaporkan  pada  penelitian  di Korea  pada  tahun  2017  yang  melaporkan bahwa nilai RDW yang meningkat berhubungan  dengan  terjadinya  mortalitas dalam  28  hari  rawatan  pada  pasien  sepsis berat dan syok septik. 15
Gambar 1 Kurva ROC RDW (%) pada kelompok pasien yang mengalami mortalitas
Meningkatnya  nilai  RDW  pada  pasien sepsis  terjadi  akibat  reaksi  inflamasi  yang
terjadi  pada  sepsis.  Pada  kondisi  sepsis terjadi  pelepasan  mediator  proinflamasi
Tumor Necroting Factor-α (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), IL-6 yang
menyebabkan  kerusakan  pada  membran eritrosit. Kerusakan tersebut berupa gangguan bentuk,
destruksi dan
pembentukan  eritrosit. 8-11 Pada  sepsis  juga terjadi  pelepasan  ROS  ( Reactive  Oxygen Specific )  yang  secara  langsung  mengganggu deformabilitas  eritrosit,  yaitu  kemampuan eritrosit  untuk  kembali    pada  bentuk  awal. 8
Berbagai  keadaan  tersebut  menyebabkan variabilitas  eritrosit  dalam  darah  meningkat yang  dapat  dilihat  dengan  meningkatnya nilai RDW dalam darah. 8-11
Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak  dilakukan  analisis  pada  faktor-faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan nilai RDW  yaitu  deformabilitas  sel  darah  merah yang  terjadi  karena  menurunnya  kadar vitamin B12. 8 Peneliti juga tidak mendapatkan  data  mengenai  tatalaksana sepsis  atau  syok  septik  yang  dilakukan  di IGD,  yaitu  data  tatalaksana  resusitasi  awal, tindakan  operatif  maupun  terapi  yang diberikan  selama  perawatan.  Keterbatasan pada  penelitian  ini  juga  tidak  adanya  data mengenai waktu keputusan mulai dari pasien awal masuk sampai mendapatkan penanganan awal di IGD.
Penulis berkesimpulan dengan hasil uji analisis  dan    gambaran  kurva  ROC  yang
didapatkan pada penelitian ini maka pemeriksaan RDW dapat dijadikan alternatif prediktor  mortalitas  sepsis  dan  syok  septik yang  murah  dan  sederhana.  Penelitian selanjutnya  disarankan  memperhitungkan juga faktor-faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan nilai RDW.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rhodes  A,  Evans  LE,  Alhazzani  W, Levy  MM,  Antonelli  M,  Ferrer  R, Kumar  A,  et  al.  Surviving  sepsis campaign:  international  guidelines  for management of sepsis and septic shock: 2016.  Intensive  care  med,  2017;  43(3):
304-77.
2. Yébenes  JC,  Ruiz-Rodriguez  JC,  Ferrer R,  Clèries  M,  Bosch  A,  Lorencio  C,  et al. Epidemiology of sepsis in Catalonia: analysis of incidence and outcomes in a European setting. Ann of intensive care, 2017; 7(1): 19.
3. Jafarzadeh  SR,  Thomas  BS,  Gill  J, Fraser  VJ,  Marschall  J,  Warren  DK. Sepsis  surveillance  from  administrative data  in  the  absence  of  a  perfect verification.  Ann  epidemiol,  2016; 26(10): 717-22.
4. Freund  Y,  Lemachatti  N,  Krastinova  E, Van  Laer M, Claessens YE, Avondo  A, et  al.  Prognostic  accuracy  of  sepsis-3
criteria  for  in-hospital  mortality  among patients with suspected infection presenting to the emergency department.
JAMA, 2017; 317(3): 301-8.
5. Moreno  RP,  Metnitz  PG,  Almeida  E,
Jordan  B,  Bauer  P,  Campos  RA,  et  al. SAPS 3—From evaluation of the patient to  evaluation  of  the  intensive  care  unit. Part  2:  Development  of  a  prognostic model  for  hospital  mortality  at  ICU admission.  Intensive  care  med,  2005; 31(10): 1345-55.
6. Hoffman R,  Benz Jr EJ, Silberstein LE,
Heslop  H,  Anastasi  J,  Weitz  J. Hematology: basic principles and practice.  Elsevier  Health  Sciences;
2013.
7. Sandhya  I,  Muhasin  T.  Study  of  RBC histogram in various anemias. Journal of Evolution  of  Medical  and  Dental Sciences, 2014; 3(74): 15521-34.
8. Ghaffari  S.  Oxidative  stress  in  the regulation  of  normal  and  neoplastic hematopoiesis.  Antioxidants  &  redox signaling, 2008; 10(11): 1923-40.
9. Meinders  AJ,  Dijkstra  I.  Massive hemolysis  and  erythrophagocytosis  in severe sepsis. Blood, 2014; 124(6): 841- 843.
10. Minasyan  H.  Sepsis  and  septic  shock:
Pathogenesis and
treatment
perspectives. J Crit Care, 2017; 40: 229- 42.
11. Czarnecka-Kujawa,  K.,  &  Saleh,  F. Sepsis:  A  Review  of  Pathophysiology and Management, 2007.
12. Departemen  Kesehatan  RI.  Pedoman Teknis  Sarana  dan  Prasarana  Rumah Sakit  Kelas  C.  Edisi  Pertama.  Jakarta  : Departemen Kesehatan RI, 2007.
13. Lorente L, Martín MM, Abreu- González  P,  Solé-Violán  J,  Ferreres  J, Labarta  L,  et  al.  Red  blood  cell distribution  width  during  the  first  week is associated with severity and mortality in septic patients. PloS one, 2014; 9(8):
e105436.
14. Özdoğan  HK,  Karateke  F,  Özyazıcı  S, Özdoğan  M,  Özaltun  P,  Kuvvetli  A,  et al.  The  predictive  value  of  red  cell distribution width levels on mortality in intensive care patients with community- acquired  intra-abdominal  sepsis.  Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015; 21(5): 352-7.
15. Kim CH, Park JT, Kim EJ, Han JH, Han JS,  Choi  JY,  et  al.  An  increase  in  red blood  cell  distribution  width  from baseline  predicts  mortality  in  patients with severe  sepsis or septic shock. Criti Care, 2013; 17(6): R2