## RESISTENSI INSULIN TERKAIT OBESITAS: MEKANISME ENDOKRIN DAN INTRINSIK SEL
( Obesity Related Insulin Resistance: Endocrine and Cell Intrinsic Mechanism )
Mira Dewi 1

## ABSTRACT
The number of obese individuals worldwide has reached 2.1 billion and this will lead to explosion of obesity-related morbidity and mortality. Obese individuals will develop re- sistance to celluler action of insulin. The obesity related insulin resistance is the major risk factor of cardiovascular diseases and Type 2 Diabetes Mellitus, the disease which number has reached epidemic proportion. The association between obesity and insulin resistance seem to be cause and effect relation because studies on human and animal has indicated that the increase or decrease of body weight correlates with insulin sensitivity.  Among of many mechanisms proposed, the most often proposed mechanisms are endocrine and cell in- trinsik mechanism. The increase of fatty acid plasma concentration, dysregulation of adi- pokines and ectopic fat storage are proposed to be the endocrin mechanism that lead to obesity related insulin resistance while oxidative stress and mitochondria dysfunction are the cell intrinsic mechanisms that play role to the disease. Understanding the molecular mechanisms of obesity related insulin resistance will provide valuable information to search for interventions that help to prevent or treat Type 2 Diabetes Mellitus and cardiovascular diseases and its related pathologies.
Keywords : Obesity, insulin resistance, fatty acid, adipokines, oxidative stress, mitochondria PENDAHULUAN 1
Jumlah penderita obesitas di seluruh dunia telah mencapai 2.1 milyar dan hal ini pada gilirannya akan berakibat pada mele- daknya masalah kesehatan dan kematian ter- kait obesitas (Olshansky 2005 dalam Qatanani, 2007).  Obesitas merupakan suatu keadaan di mana berat badan seseorang jauh melampaui berat badan standar berdasarkan tinggi badan (Mahan, 2004).  Menurut standar indeks masa tubuh (IMT), seseorang dikatakan mengalami obesitas bila nilai IMT-nya lebih atau sama dengan 25.
Pada penderita obesitas akan berkem- bang resistensi terhadap aksi seluler insulin yang dikarakteristikkan oleh berkurangnya ke- mampuan insulin untuk menghambat penge- luaran glukosa dari hati dan kemampuannya untuk mendukung pengambilan glukosa pada lemak dan otot (Park, 2006).  Resistensi insulin terkait obesitas adalah risiko utama untuk dan penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus tipe2, penyakit yang jumlah penderitanya te- lah mencapai proporsi epidemik.  Empat puluh satu juta penduduk AS menderita prediabetik dengan resistensi insulin, hipertensi dan dis- lipidemia yang menempatkan  penderitanya
1 Staf Pengajar Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia (FEMA), IPB.
pada risiko peningkatan mortalitas dan mor- biditas kardiovaskular ( American Diabetes As- sociation diabetes statistics pada http:// www. diabetes.org/diabetes-statistics/ preva- lence. jsp).
Kaitan antara obesitas dan resistensi in- sulin sepertinya adalah sebab-akibat karena studi pada manusia dan hewan mengindikasi- kan bahwa peningkatan atau penurunan berat badan berkorelasi erat dengan sensitivitas in- sulin (Urukawa, 2003). Pada tulisan ini akan diuraikan mengenai mekanisme yang mene- rangkan bagaimana peningkatan massa adiposa pada obesitas menjadi predisposisi untuk ter- jadinya resistensi insulin sistemik. Meskipun lebih banyak jalur mekanisme telah diajukan berkaitan dengan hal tersebut, berikut hanya akan diuraikan mengenai dua mekanisme yang paling banyak diajukan, yakni mekanisme en- dokrin dan intrinsik sel.

## MEKANISME ENDOKRIN

## Peningkatan Konsentrasi Asam lemak Plasma
Dahulu, asam lemak yang disekresi dari sel-sel lemak (adiposit) dianggap hanya ber- fungsi sebagai sumber energi untuk kebutuhan jaringan tubuh lainnya. Pemikiran bahwa asam lemak ini berfungsi sebagai faktor endokrin yang mengatur fungsi metabolik pertama kali
diajukan >40 tahun lalu ketika Randle dkk. pada 1963 berhipotesis bahwa terjadinya resis- tensi insulin terkait obesitas hanya dapat di- jelaskan oleh adanya kompetisi antara kadar asam lemak yang meningkat dalam sirkulasi dan glukosa untuk metabolisme oksidatif pada sel-sel yang responsif terhadap insulin.
Setelah makan atau infusi lipid, konsen- trasi asam lemak plasma meningkat dan asam lemak lalu ditransport ke dalam sel β melalui protein pengikat asam lemak ( fatty acid- binding protein ). Di dalam sitosol, asam lemak diubah menjadi turunan asam lemak koA, yang pada gilirannya mengganggu sekresi insulin melalui berbagai mekanisme : 1) peningkatan pembentukan asam fosfatidat dan diasilgliserol yang baik secara langsung atau tidak langsung menyebabkan eksositosis dari insulin yang disimpan dalam granul sekretorik, 2) perang- sangan Ca 2+ -ATP retikulum endoplasma yang mengakibatkan peningkatan konsentrasi kalsi- um intraseluler dan penguatan sekresi insulin, dan 3) penutupan kanal K + -ATP yang mengha- silkan depolarisasi dari membran sel β , yang menyebabkan peningkatan kalsium intraseluler dan perangsangan eksositosis dari granul yang mengandung insulin (Bays, 2002; Kantartzis, 2006; Park, 2006).
Hiperglikemia yang terjadi setelah ma- kan akan meningkatkan konsentrasi malonil koA di dalam sel β . Malonil ko A menghambat karnitin palmitoil transferase-1, dan meng- ganggu transport asil koA lemak ke dalam mi- tokondria di mana ia akan dioksidasi melalui siklus Krebs. Peningkatan asil koA lemak di sitosol bekerja sejalan dengan keadaan hiper- glikemia untuk memperkuat sekresi insulin. Konsisten dengan observasi in vitro ini, peningkatan konsentrasi asam lemak plasma jangka pendek (2 sampai 6 jam) diketahui meningkatkan sekresi insulin pada rodensia dan manusia, dan sebaliknya, penurunan akut- nya akan menghambat sekresi insulin yang dis- timulasi oleh glukosa.
Berbeda dengan efek akut dari pening- katan asam lemak yang merangsang sekresi insulin, paparan dalam waktu yang lebih lama ( 48 jam) menyebabkan gangguan dalam res- pon sel B terhadap glukosa, baik in vitro mau pun in vivo pada hewan dan manusia. Efek penghambatan asam lemak plasma yang me- ningkat secara kronis tampak lebih nyata pada individu dengan predisposisi genetis terhadap diabetes melitus tipe 2.  Sebaliknya, penu- runan konsentrasi asam lemak pada penderita diabetes tipe 2 memperbaiki sekresi insulin.
Unger mengemukakan istilah lipotok- sisitas untuk menggambarkan efek penghilang- an ( deleterious effect ) dari peningkatan kronis kadar asam lemak terhadap sekresi insulin oleh sel β pankreas.  Pada tikus Zucker yang gemuk dan diabetes, peningkatan kronis kadar asam lemak plasma mula-mula akan mengakibatkan gangguan fisiologis dari sekresi insulin.  Seiring dengan waktu, apoptosis sel β terjadi dan massa sel β akan berkurang sampai lebih dari 50%. Di dalam sel β , peningkatan asil koA le- mak akan meningkatkan pembentukan sera- mide. Seramide, pada gilirannya, akan mem- perkuat pembentukan oksida nitrat yang bersi- fat mematikan bagi sel β (Unger, 2000).
Pada sel yang menggunakan glukosa se- bagai sumber energi, adalah pengambilan glu- kosa, bukannya metabolisme glukosa intra- seluler, yang telah diimplikasikan sebagai langkah yang rate-limiting untuk terjadinya resistensi insulin yang diinduksi asam lemak (Shulman 2000). Pada model ini, asam lemak dan beberapa metabolit lain termasuk asil koA, seramid dan diasil gliserol (DAG) bertin- dak sebagai molekul sinyaling yang mengak- tifkan protein kinase seperti PKC, Jun Kinase(JNK) dan penghambat faktor nuklear β (NFB) kinase (IKK). Kinase-kinase ini dapat me- rusak sinyaling insulin dengan meningkatkan fosforilasi serin yang bersifat inhibisi dari in- sulin receptor substrate (IRS), suatu media- tor kunci dari sinyaling reseptor insulin.
Lepas dari mekanisme apa yang terjadi, peningkatan kronis fisiologis dari konsentrasi asam lemak plasma (478–666 µmol/liter) pada manusia non diabetes telah terbukti merusak sekresi insulin (Bays, 2002).

## Disregulasi Adipokin
Adiposit mensekresi protein yang aktif secara metabolik. Penemuan leptin oleh Friedman dkk pada 1994 (Zhang et al . 1994 dalam Qatanani, 2007) mengawali era peneri- maan bahwa jaringan adiposa adalah organ endokrin, dan bahwa peningkatan massa adi- posa pada obesitas dapat menyebabkan peru- bahan patologis pada hormon adiposit (adi- pokin) yang mengatur sensitivitas insulin.
Adiponektin merupakan adipokin yang memiliki sifat insulinomimetik. Hormon ini dikarakteristikkan pada 1995 dan 1996 oleh 4 kelompok ilmuwan menggunakan metode yang berlainan. Kadar adiponektin ditemukan ren- dah pada obesitas, dan pemberian adiponektin memperbaiki keadaan resistensi insulin pada model hewan (Diez & Iglesias 2003). Tikus yang kekurangan adiponektin akan menderita into-
leransi prematur glukosa yang diinduksi diet dan resistensi insulin, dan mengalami pening- katan asam lemak serum (Maeda et al ., 2002). Sebaliknya, overekspresi transgenik adiponek- tin pada tikus menyebabkan perbaikan sensi- tivitas insulin, toleransi glukosa dan penurunan kadar asam lemak serum. Di hati, adiponektin meningkatkan sensitivitas insulin, menurunkan influks asam lemak, meningkatkan oksidasi asam lemak dan mengurangi output glukosa hepatik (Bays, 2002). Di otot, adiponektin me- rangsang penggunaan glukosa dan oksidasi asam lemak mungkin dengan aktivasi sensor bahan bakar seluler, AMP-activated protein kinase (AMPK) (de la Maza MP, 2006).
Resistin diidentifikasi pada 2001 sebagai protein yang secara spesifik disekresi oleh adi- posit yang ekspresinya di down-regulated oleh Thiazolidinedion, obat antidiabet dengan tar- get reseptor inti PPAR γ ( peroxisome prolife- rator activated receptor γ ) (Ehtesham, 2001). Beberapa studi menunjukkan bahwa pening- katan ekspresi resistin dan kadarnya dalam serum berkaitan dengan obesitas dan resistensi insulin. Resistin serum ditemukan meningkat pada rodensia dengan obesitas, dan infusi atau ekspresi yang tetap terjaga dari resistin me- nyebabkan resistensi insulin. Sebaliknya, tikus yang kekurangan resistin memiliki homeostasis glukosa yang baik (Banerjee et al ., 2004). Peran resistin pada manusia belum jelas. Bila resistin tikus secara eksklusif diekspresikan di jaringan adiposa putih, pada manusia resistin terutama diekspresikan di dalam se mononuk- lear yang bersirkulasi (Patel et al ., 2003).
PAI-1 ( plasminogen activator inhibitor-1 ) adalah anggota famili inhibitor protease serin dan merupakan penghambat utama fibrinolisis dengan menginaktifkan aktivator plasminogen tipe jaringan.  PAI-1 diekspresikan oleh adipo- sit seperti halnya sel vaskular stromal pada depot adiposa. Kadar PAI-1 plasma meningkat pada obesitas dan resistensi insulin dan men- jadi prediktor risiko DM tipe2 di masa depan. Tikus dengan delesi tertarget PAI-1 mengalami penurunan perolehan berat badan pada diet tinggi lemak, peningkatan pemakaian energi, perbaikan toleransi glukosa dan sensitifitas insulin yang baik.
Interleukin-6 (IL-6) adalah sitokin yang terkait erat dengan obesitas dan resistensi insulin. Pemberian perifer IL-6 menginduksi hiperlipidemia, hiperglikemia, dan resistensi insulin pada roden dan manusia. IL-6 merusak sinyaling insulin sebagian dengan downregulasi dari IRS dan upregulasi SOCS-3 (Kantartzis, 2006).
Tumor necrosis factor α (TNF α ) adalah sitokin yang awalnya digambarkan sebagai faktor yang diinduksi endotoksin. TNF α adalah sitokin pertama yang diimplikasikan pada patogenesis obesitas dan resistensi insulin. Ekspresi jaringan adiposa dari TNF α mening- kat pada roden dan manusia  obes dan secara positif berkorelasi dengan adiposit dan resist- ensi insulin. Pemaparan kronis terhadap TNF α menginduksi resistensi insulin baik in vitro mau pun in vivo. Penatalaksanaan dengan re- septor TNF α solubel yang menetralkan mem- perbaiki sensitivitas insulin pada roden obes (Cheung et al . 1998). Pada manusia, kadar TNF α yang bersirkulasi meningkat pada individu nondiabetik obes dan DM tipe2, akan tetapi korelasi antara resistensi insulin dan kadar TNF α plasma relatif lemah (Miyazaki et al ., 2003).
Adipokin yang terbaru yang muncul sebagai kontributor pada resistensi insulin yang  diinduksi obesitas adalah retinol-binding protein 4 (RBP4). RBP4 diidentifikasi sebagai adipokin yang ekspresinya meningkat pada ja- ringan adiposa tikus dengan resistensi insulin dengan inaktivasi spesifik adiposa dari trans- porter glukosa GLUT4 (Yang et al . 2005).  RBP4 diekspresikan tinggi di hati sebagaimana di jaringan adiposa, dan kadarnya dalam sirkulasi berkorelasi dengan obesitas dan resistensi in- sulin pada roden (Yang et al . 2005). Diduga, peningkatan kadar RBP4 serum berkontribusi terhadap resistensi insulin dengan merusak up - take glukosa yang distimulasi insulin pada otot dan meningkatkan produksi glukosa hepatik, walaupun mekanismenya belum sepenuhnya dimengerti (Yang et al ., 2005).
Sebagai tambahan, adipositas viseral adalah karakteristik dari orang-orang dengan distribusi lemak bentuk apel, yang tampaknya memiliki risiko yang lebih besar untuk terjadi resistensi insulin daripada yang distribusi le- maknya berbentuk buah pir (Bjorntorp et al., 1991). Teori portal mengatakan bahwa resist- ensi insulin pada hati timbul dari drainase le- mak viseral langsung ke hati via vena portal (Bergman et al ., 2007). Perbedaan molekular lainnya antara lemak viseral dan perifer juga berperan dalam resistensi insulin dan berkait- an dengan adipositas viseral (Bergman et al ., 2007).

## MEKANISME INTRINSIK SEL

## Penyimpanan lemak ektopik
Secara kronis, peningkatan asam lemak dalam sirkulasi dan lemak lain yang terjadi
pada keadaan obesitas mengakibatkan penyim- panan lemak ektopik seperti trigliserida pada otot dan hati. Akumulasi lemak ektopik dila- porkan terjadi pada resistensi insulin (Unger & Orci, 2000) secara potensial karena turnover trigliserida dan produksi molekul sinyaling tu- runan asam lemak, atau pengaktifan dari jalur intraselular yang berbahaya seperti Reactive Oxygen Species (ROS), disfungsi mitokondrial, atau cekaman retikulum endoplasmik.

## Stres Oksidatif
Stres oksidatif sistemik yang didefinisi- kan sebagai ketidakseimbangan persisten anta- ra produksi spesies molekuler yang sangat reaktif (terutama oksigen dan nitrogen) dan pertahanan antioksidan,  berhubungan dengan akumulasi lemak pada manusia dan tikus (Dobrian et al. , 2001; Furukawa et al ., 2004). Hipotesis bahwa stres oksidatif adalah faktor penyebab dalam berkembangnya resistensi in- sulin didukung oleh beberapa studi yang me- nunjukkan bahwa ketidakseimbangan antara ROS dan antioksidan dapat memperbaiki resist- ensi insulin pada tikus dan manusia (Furukawa et al ., 2004). Banyak studi pada manusia dila- kukan terhadap hubungan antara stres oksida- tif dan resistensi insulin berfokus pada pem- bentukan ROS oleh hiperglikemia pada pasien diabetes, mengimplikasikan ROS sebagai kon- sekuensi dari hiperglikemia yang diinduksi DM dan bukan faktor penyebab untuk terjadinya resistensi insulin (Urukawa et al ., 2003).  Akan tetapi, karena resistensi insulin telah terjadi sebelum berkembangnya hiperglikemia kronis, sepertinya resistensi insulin pada tingkat pre- diabetik bukan akibat dari stres oksidatif yang dipicu oleh hiperglikemia saja (Bays, 2002). Peningkatan ROS dalam tahap prediabetik tampaknya lebih karena peningkatan asam lemak terkait obesitas yang menyebabkan stres oksidatif karena peningkatan uncoupling mitokondrial dan oksidasi β , menyebabkan peningkatan produksi  ROS (Fariss et al . 2005).
In vitro , ROS dan stres oksidatif meng- arah pada pengaktifan kaskade sinyaling kinase serin/treonin multipel (Park et al ., 2006). Kinase yang telah diaktifkan ini tidak dapat beraksi pada sejumlah target potensial dalam jalur sinyaling insulin, termasuk reseptor insu- lin dan famili protein IRS ( Insulin Receptor Substrate ). Untuk IRS 1 dan IRS 2, peningkatan fosforilasi serin menurunkan jangkauan peng- aktifan fosforilasi tirosin. Kinase-kinase yang diaktifkan oleh stres oksidatif termasuk JNK, p38 MAPK, dan IKK (Qatanani et al. , 2007).

## Disfungsi mitokondria
Resistensi insulin dan DM tipe2 berhu- bungan dengan penurunan fungsi mitokondria yang ikut berperan dalam terbentuknya aku- mulasi lemak ektopik di otot dan lemak (Shulman, 2000). Perubahan-perubahan ini di- ikuti dengan penurunan aktivitas oksidatif mi- tokondria dan sintesis ATP mitokondria, yang keduanya merupakan indikasi penurunan fungsi mitokondria. Penurunan serupa dalam aktivitas mitokondrial dan peningkatan isi lemak intra- mioseluler juga ditemukan pada anak-anak muda dengan resistensi insulin yang orang tuanya menderita DM tipe2. Kelompok ini me- miliki kecenderungan kuat untuk menderita DM tipe2 nantinya (Fariss et al ., 2005).
Subjek dengan resistensi insulin diduga memiliki akumulasi lemak intramioseluler yang lebih banyak karena penurunan jumlah mitokondria otot yang disebabkan oleh penurunan ekspresi gen yang mengatur biogenesis mitokondria, seperti PPAR γ co activator 1 α ( PGC-1 α ). Diduga, resistensi insulin pada manusia mungkin muncul akibat defek pada fungsi mitokondria, yang pada gilirannya akan meningkatkan metabolit asam lemak intraselular (asil ko A lemak dan DAG) yang mengganggu sinyaling insulin pada otot dan hati.  Di lain pihak, fungsi mitokondria dibutuhkan untuk terjadinya peningkatan ROS yang diinduksi asam lemak (Dobrian et al . 2001).  Penjelasan akan hal ini adalah bahwa bisa jadi  peningkatan ROS yang disebabkan oksidasi asam lemak terjadi lebih awal selama perkembangan resistensi insulin dan sebanding dengan disfungsi mitokondria.  Pada tahap yang lebih lanjut, ROS dapat menyebabkan penurunan fungsi mitokondria yang akibatnya adalah akumulasi lemak pada otot dan hati, dan dengan demikian membangkitkan fenotipe resistensi insulin.

## KESIMPULAN
Resistensi insulin terkait obesitas adalah kelainan yang kompleks yang melibatkan ber- bagai jalur mekanisme. Kemajuan dalam pene- litian biologi molekuler telah membuat tero- bosan besar dalam menemukan banyak hal berkaitan dengan resistensi insulin dibanding sepuluh tahun lalu. Banyak jalur mekanisme yang secara simultan terganggu, dan ketika satu jalur terganggu, interkoneksinya dengan jalur lain akan mengakibatkan perubahan pada sistem lain. Mekanisme yang terjadi terkait dengan banyak jalur dan mediator-mediator
yang juga terlibat dalam berbagai penyakit serius termasuk kanker dan kelainan autoimun.
Pemahaman detail dari tiap sistem dan bagaimana sistem-sistem ini terkait satu sama lain pada manusia akan memberikan dasar bagi pencarian akan intervensi yang dapat memper- baiki keadaan ini, tidak hanya yang terkait dengan DM tipe 2 dan penyakit kardiovaskular, tetapi juga penyakit-penyakit yang memiliki jalur yang terkait dengan keadaan yang mendasari resistensi insulin seperti kanker dan kelainan autoimun.

## DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association diabetes statistics. http://www.diabetes.org/dia- betes-statistics /prevalence.jsp).
Banerjee RR, Rangwala SM, Shapiro JS, Rich AS, Rhoades B, Qi Y, Wang J, Rajala MW, Pocai A, & Scherer PE. 2004. Regulation of fasted blood glucose by resistin. Science, (303) , 1195–1198.
Bays, 2002. Role of the Adipocyte, Free Fatty Acids, and Ectopic Fat in Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus: Peroxisomal Proliferator-Activated Receptor Agonists Provide a Rational Therapeutic Ap- proach. Journal of Endocrinology, 6(7), 75-80.
Bergman RN, Kim SP, Hsu IR, Catalano KJ, Chiu JD, Kabir M, Richey JM, & Ader M. 2007. Abdominal obesity: Role in the patho- physiology of metabolic disease and cardiovascular risk. Am J Med, 120 (1),S3–S8.
Bjorntorp P .1991 .Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care, 14 (14),1132–1143.
Cheung A, Ree D, Kolls JK, Fuselier J, Coy D, Bryer-Ash M. 1998. An in Vivo Model for Elucidation of the Mechanism of Tumor Necrosis Factor-  (TNF- )-Induced Insu- lin Resistance: Evidence for Differential Regulation of Insulin Signaling by TNF- Endocrinology, 139(12),4928-4935
de la Maza MP. 2006. Weight increase and overweight are associated with DNA oxi- dative damage in skeletal muscle. Clin Nutr, 25(6),968-76.
Diez JJ & Iglesias P. 2003. The role of the novel adipocyte derived hormone adi- ponectin in human disease. Eur J Endo- crinol, (148),293–300.
Dobrian AD. 2001. Oxidative Stress in a Rat Model of Obesity-Induced Hypertension. Hypertension, 37(554).
Ehtesham NZ. 2001. Molecular link between diabetes and obesity: The resistin story. Current Science, 80(11),34-37.
Fariss MW. 2005. Role Of Mitochondria In Toxic Oxidative Stress. Molecular Interventions 5,94-111.
Furukawa S. 2004. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest, (114),1752-1761
Kantartzis K. 2006. The Relationships of Plasma Adiponectin with a Favorable Lipid Profile, Decreased Inflammation, and Less Ectopic Fat Accumulation De- pend on Adiposity. Clinical Chemistry, (52),1934-1942
Maeda N, Shimomura I, Kishida K, Nishizawa H, Matsuda M, Nagaretani H, Furuyama N, Kondo H, Takahashi M, & Arita Y. 2002. Diet-induced insulin resistance in mice lacking adiponectin/ACRP30. Nat Med, 8, 731–737.
Mahan K & Stump S. 2004. Krause’s Food, Nu- trition and Diet Therapy. Saunders, 565- 569.
Miyazaki Y, Pipek R, Mandarino LJ, & DeFronzo RA. 2003. Tumor necrosis factor and in- sulin resistance in obese type 2 diabetic patients. Int J Obes Relat Metab Disord, (27),88–94.
Park J. 2006. Increase in Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase in Adipocytes Stimulates Oxidative Stress and Inflammatory Sig- nals. Diabetes, (55),2939-2949.
Patel L, Buckels AC, Kinghorn IJ, Murdock PR, Holbrook JD, Plumpton C, Macphee CH, & Smith SA. 2003. Resistin is expressed in human macrophages and directly regulated by PPAR activators. Biochem Biophys Res Commun, (300),472–476.
Qatanani M. 2007. Mechanisms of obesity-as- sociated insulin resistance: many choices
on the menu. Genes & Dev. (21),1443-
1455
Randle PJ, Garland PB, Hales CN, & Newsholme EA.1963. The glucose fatty- acid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabe- tes mellitus. Lancet, (1) , 785–789
Shulman GI. 2000. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest, (106), 171–176.
Unger RH & Orci L. 2000. Lipotoxic diseases of nonadipose tissues in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord, 24(4),S28–S32
Urakawa H. 2003. Oxidative Stress Is Associ- ated with Adiposity and Insulin Resis- tance in Men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 10(88), 4673-4676
Yang  Q,  Graham  TE,  Mody  N,  Preitner  F, Peroni OD, Zabolotny JM, Kotani K, Quadro L, & Kahn BB. 2005. Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes. Nature, (436) , 356–362.