## TERAPI LATIHAN MENDUKUNG OPTIMALISASI KONDISI FISIK PENDERITA SINDROM OBSTRUKSI PASKA TUBERKULOSIS : CASE REPORT DI RS KHUSUS PARU RESPIRA BANTUL
Farid Rahman 1* , Nunik Pramesti 2 , Ardianto Kurniawan 3 , Ilham Setya Budi 4 , Siti Khadijah 5 , Yulis Susanti 6
*Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah
Surakarta, 1,2,3,4,5
*Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Program Pasca Sarjana, Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka 6
*Farid.Rahman@ums.ac.id

## ABSTRAK
Latar  Belakang  :  Sindrom  Obstruksi  Paska  Tuberkulosis  merupakan  suatu  gejala  sisa  yang berupa  gangguan  faal  paru  dengan  kelainan  obstruksif  yang  memiliki  gambaran  klinis  mirip dengan Penyakit Paru Obstruktif  Kronik (PPOK). Tujuan :  Untuk  mengetahui  efektivitas terapi latihan untuk mendukung kondisi pasien SOPT. Hasil : Setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali didapatkan hasil penilaian sesak napas T0: 3 menjadi T6: 1, peningkatan ekspansi sangkar toraks pada axilla T0: 3 cm menjadi T6: 4 cm, pada ICS 4 T0: 2 cm menjadi T6: 3 cm, pada proccesus xyphoideus T0:  2 cm  menjadi T6:  3 cm dan peningkatan toleransi aktivitas T0:  18 menjadi T6: 15.    Kesimpulan  :  Terapi  latihan  mendukung  optimalisasi  kondisi  fisik  penderita  sindrom obstruksi paska tuberkulosis .
Kata Kunci : SOPT, Breathing Exercise, Terapi Latihan, Derajat Sesak, Aktivitas fungsional

## ABSTRACT
Background : Obstruction syndrome post tuberculosis is a residual symptom in the form of lung physiology  disorder  with  obstructive  disorder  that  have  similar  clinical  picture  of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Objective : To determine efectivity of exercise therapy to improve physical condition of person who afffected by Obstruction syndrome post tuberculosis Results : After 6 times of therapy the results of the assessment of shortness of breath T0: 3 to T6: 3, increased thoracic expansion in axilla T0: 3 cm to T6: 4 cm, in ICS4 T0: 2 cm to T6: 3 cm, in proccessus xyphoideus T0: 2 cm to T6: 3 cm and increased activity tolerance T0: 18 to T6: 15 Conclusion : Exercise therapy can improve physical condition for person affected by Obstruction syndrome post tuberculosis
Keywords  : Obstruction  Syndrome  Post  Tuberculosis,  breathing  exercise,  Exercise  Therapy, Breathlessness, Functional Activity
1. PENDAHULUAN
Tuberculosis merupakan  penyebab  utama  kematian  oelhkarena  infeksi  respirasi, membunuh 1.5 juta orang per tahun. Multi-Drug resistant tuberculosis (MDR-TB), resisten pada  rifampicin  dan  isoniazid  telah  mencapai  480000  kasus  pertahun  Sebuah  studi menemukan  frekuensi  kelainan  aliran  udara  kronis  yang  berhubungan  dengan  kerusakan struktural pada paru yang terjadi saat episode tuberculosis dimana 18.4% pasien dengan satu episode  TB,  27.1%  dengan  dua  episode  dan  35/2%  dengan  tiga  episode  TB  atau  lebih [1] . Tuberculosis  dapat  menyisakan  sebuah  gejala  yang  kemudian  disebut  dengan  Sindrom Obstruksi  Paska Tuberculosis (SOPT),  studi  menemukan  bahwa  sebagaian  besar  penderita Tuberculosis (TB)  paru  terancam  memiliki  gangguan  ini.  TB  masih  menjadi  penyakit menular  yang  menjadi  sorotan  didunia.  WHO  mendeklarasikan  bahwa  penyakit  ini mempengaruhi populasi muda dan produktif, menghasilkan kelainan pulmonal residual yang panjang yang diprediksi menjadi penyebab disabilitas utama khususnya gagal napas [2] .
Pasien  dengan  gangguan  Sindrom  Obstruksi  Paska  Tuberculosis  (SOPT)  memiliki masalah utama terutama dalam inkapasistas pernapasan atau sesak dan gangguan pada aspek fungsional misalnya tidak dapat berjalan mencapai jarak >100 meter dan menjalankan tugas sehari  hari  karena  keluhan  yang  muncul [3] .  Manajemen  fisioterapi  pada  SOPT  untuk meningkatkan  derajat  dan  kondisi  kesehatan  penderita  SOPT  adalah    adalah  untuk mengurangi  kerja  pernapasan  yang  berlebihan,  mendorong  pembersihan  jalan  napas, meningkatkan  mobilitas,  mendorong  rehabilitasi  dan  berkontribusi  untuk  melengkapi pelayanan ventilasi non invasif [4] .

## 2. KAJIAN PUSTAKA
a. Patofisiologi SOPT
penemuan histopatologi pada kondisi Tuberculosis pulmonal termasuk pembentukan granuloma, pencairan jaringan, dan formasi rongga. ketika hal ini terjadi pada paru akan menghasilkan  perubahan  anatomi  yang  permanen.  Kondisi  ini  akan  membuat  kondisi yang  buruk  paru  yang  dikarakteristikan  dengan  perubahan  bronchial  dan  parenkim, termasuk distorsi  bronchovascular , bronciectasis ,  perubahan  emfisema  dan  timbulnya fibrosis.  keterlibatan  endobronchial  diproduksi  oleh  obstruksi  bronchial  dan  fibrosis. Lymphadenopathy  dapat  menyebabkan  penekanan  bronchial  ekstrinsik.  kerusakan parenkim  paru  dapat  menghasilkan  penumpukkan  udara  yang  terjebak  dan  peningkatan tendensei kolaps aliran udara perifer [5] .
Beberapa studi dengan outcome pengukuran fungsi paru yang meliputi pola variabel dan  beratnya  kelainan  fungsi  paru  pada  sekelompok  penderita  post  Tuberculosis.  Studi tersebut  menunjukkan  2/3  subjek  tersebut  tuberculosis  pulmonal  mungkin  akan berkembang menjadi obstruksi aliran udara selama fase aktif atau fase post treatment dari penyakit.  Prevalensi  obstruksi  aliran  udara    pada  tuberculosis  pulmonal  bervariasi tergantung  dari  jenis  studi,  definisi  obstruksi  aliran  udara  dan  lokasi  geografi.  TB pulmonal dapat membawa terhadap remodelling arsitektur paru dan dapat bermanifestasi
pada pembentukan fibrosis yang ekstensif, rongga, traksi bronckiektasis , bronchostenosis atau kerusakan parenkim paru [1], [5] .

## b. Peran Fisioterapi
Kunci  manajemen  yang  sukses  untuk  pasien  adalah  dua  hal  yaitu  asessment  yang akurat  untuk  mengidentifikasi  goal  yang  clear  untuk  treatment  yang  ditopang  dengan pengetahuan  yang  seksama  dari  individu  pasien.  Teknik  fisioterapi  yang  digunakan tergantung  pada  presentasi  perubahan  klinis  setiap  pasien  dan  fisioterapi  dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan yang berbeda bersasarkan kondisi penderita [4] .
Studi  banyak  menemukan  peran  fisioterapi  dalam  program  rehabilitasi  paru khususnya  pada  kelainan  obstruktif.  Peran  tersebut  adalah  meningkatkan  kapasitas latihan,  meningkatkan  kualitas  hidup,  meningkatkan  sense  of  control  penderita, mengurangi  lamanya  rawat  inap  dirumah  sakit,  memperbaiki  sesak  napas  dan  keleahan, meningkatkan luaran fungsional dan manfaat suvirval. Hal yang lebih penting lagi adalah meningkatkan self efficacy pasien (Khsusunya kapasistas fungsional dan kepercayaan diri dalam coping terhadap penyakit) [4] .

## 3. PRESENTASI KASUS
a. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Seorang  pasien  dengan  Sindroma  Obstruksi  Pasca  Tuberculosis  (SOPT)  berusia  34 tahun,  jenis  kelamin  perempuan  pekerjaan  seorang  buruh.  Pasien  datang  ke  rumah  sakit dengan  keluhan  utama  sesak  nafas  ketika  mengangkat  sebuah  benda  >5  kg.  Pasien  dipilih dalam  case  report  ini  berdasarkan  riwayat  penyakit  Tuberculosis    (diagnosis    maret  2017) dalam waktu yang relatif dekat serta penelurusan profil pribadi pasien yang berkerja sebagai seorang  buruh  dengan  kateogi  cukup  berat  ( Informed  consent diberikan  kepada  pasien sebagai  persetujuan  untuk  berpartisipasi  dalam  studi  ini).  Maret  2017  pasien  didiagnosis Tuberculosis paru  kanan.  kemudian  pasien  menjalani  pengobatan  selama  6  bulan  dan dinyatakan selesai pengobatan pada november 2017. Maret 2018 tiba-tiba pasien merasakan sesak  napas    saat  melakukan  perkerjaannya  untuk    mengangkat  galon  air.  Keluhan  akan berkurang  jika  pasien  dalam  posisi  duduk  sehingga  bisa  mengatur  napas.  Pasien  memiliki riwayat  penyakit  diabetus  mellitus  dan  hipertensi. Goal yang  diharapkan  dari  program fisioterapi  adalah  mengendalikan  keluhan  sesak  nafas,  memperbaiki  proses  oksigenasi, meningkatkan kemampuan ekspansi rongga thoraks serta meningkatan kapasitas fisik pasien guna  memiliki  toleransi  terhadap  aktivitas  terutama  ketika  menaiki  anak  tangga, membungkuk dan saat bekerja.

## b. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan  pasien  dilakukan  dengan  rinci  selama  observasi  dan  pemeriksaan  fisik klinis  sehingga  dapat  ditemukan  sesak  nafas  yang  dirasakan  pasien  terutama  ketika mengangkat  benda  dengan  berat  >5  kg,  adanya  perbedaan    kemampuan  ekspansi  thoraks
antara  yang  kiri  dengan  yang  kanan  ekspansi  penurunan  ekspansi  rongga  thoraks  dan penurunan toleransi aktivitas saat menaiki anak tangga, membungkuk dan beraktivitas diluar rumah.  beberapa  indikator  pengukuran  dan  screening  dilakukan  untuk    Pemeriksaan ekspansi  rongga  thoraks  dapat  dilihat  pada  Tabel  1,  ditemukan  adanya  penurunan pengembangan  rongga  thoraks  saat  proses  ventilasi  dengan  selisih  2-3  cm  dengan  nilai rujukan  normal  6,5  cm  (menurut  buku  asessment  nanti  dilihat).  Pemeriksaan  aktivitas fungsional  dapat  dilihat  pada  tabel  2    pemeriksaan  aktivitas  fungsional  menggunakan London  Chest  Activity  Daily  Living (LCADL),  pemeriksaan  derajat  sesak  napas menggunakan  skala  BORG  yang  disajikan  pada  Tabel  3.  Informasi  statistik  yang menyajikan  akurasi,  sensitivitas  dan  profil diagnostic  value dari  masing-masing pemeriksaan fisik dan tes dapat dilihat pada Tabel 4 dan 5.
Tabel 1. Pemeriksaan ekspansi rongga thoraks Lokasi Inspirasi Ekspirasi Selisih Axilla 93 cm/ 96 cm 3 cm ICS 4 93 cm 95 cm 2 cm Proc. Xypoideus 81 cm 83 cm 2 cm Tabel 2. Pemeriksaan kemampuan aktivitas fungsional Deskripsi Kegiatan Nilai Perawatan diri 1) Memakai handuk setelah mandi 2) Memakai pakaian (T-Shirt, jaket) 3) Memakai sepatu/kaos kaki 4) Mencuci rambut/keramas 1 1 1 1 Aktivitasi di Rumah 1) Merapikan tempat tidur 2) Mengganti sprei 3) Membersihkan jendela 4) Menyapu 5) Menyiapkan makanan 6) Membersihkan debu 1 1 1 1 1 1 Aktivitas Fisik
1) Menaiki Tangga 2) Membungkuk 1 1 Aktivitas waktu luang 1) Berjalan disekitar rumah 2) Pergi keluar rumah 3) Berbicara 1 1 1 Total 18 Keterangan skor :
0) Saya tidak melakukan kegiatan ini
1) Saya tidak mengalami sesak napas saat melakukan kegiatan tersebut
2) Saya mengalami sesak napas ringan saat melakukan kegaitan tersebut
3) Saya mengalami sesak nafas berat saat melakukan kegiatan tersebut
4) Karena sesak nafas saya tidak melakukan kegiatan ini lagi dan tidak ada yang bisa membantu
5) Karena  sesak  nafas  saya  tidak  melakukan  kegaitan  ini  lagi  dan  saya  membutuhkan  seseorang  untuk membantu saya
Tabel 3. Derajat Sesak Nilai Interpretasi 0 Tidak ada sesak 0,5 Sesak amat sangat ringan 1 Sesak sangat ringan 2 Sesak ringan 3 Sesak sedang 4 Sesak sedikit berat 5 Sesak berat 6 Sesak berat 7 Sesak sangat berat 8 Sesak sangat berat 9 Sesak sangat berat 10 Sesak amat sangat berat Tabel 4 Diagnostic value pemeriksaan fisik [6] Nama Test Positive Likelihood Ratio Negative Likelihood Ratio Sensitivity Specifity Reliabilitas (Kappa Statistic) Pemeriksaan Ekspansi thoraks asimetris 8.14 0.29 0,74 0.91 0.85 Perkusi 4.82 0.13 0.89 0.81 0.84 Auskultasi 5.24 0.15 0.88 0.83 0.89 Vocal Fremitus 5.67 0.21 0.82 086 0.86
Stastik  kappa  merupakan  test  untuk  mengetahui  reliabilitas  interrater  (penyamaan  persepsi antara  peneliti  dengan  pengumpul  data)  .  Pentingnya  reliabilitas  ini    untuk  melihat tingkat data yang dikumpulkan dapat mewakili dengan benar variabel yang telah diukur.

## LR (+) dan LR (-)
LR  statistik  terbaik  untuk  memeriksa  kegunaan  dalam  tes  diagnostik  sebagaimana  dapat mengkombinasikan sensitivitas dan spesifikasi kearah rasio secara kuantitatif kemungkinan kondisi  yang  ada  saat  ini  atau  ketidakhadiran  saat  negatif  atau  positif.    LR+ Mengindikasikan  peningkatan  dalam  mendekati  target  kondisi  yang  sedang  ada  ketika  test tersebut  dinyataan  positif.  LR  (-)  adalah  probabilitas  kondisi  target  yang  ada  memberikan hasil  negatif.  LR  (-)  mengindikasikan  bahwa  kondisi  yang  seharusnya  dapat  diperiksa dengan suatu pemeriksaan tidak terjadi. LR (+) >10 LR (-) <0.1 dapat diartikan bahwa suatu pemeriksaan ini menghasilkan konklusif probabilitas yang tinggi/excellent [7].
Tabel  5 Reliabilitas pemeriksaan/test [8], [9] Nama Test Reliabilitas (ICC) Keterangan London  Chest  Activity Daily Living 0,87-0,98 Tinggi Skala Borg 0,79 Tinggi
Intraclass correlation coefficient (ICC)
Intraclass  correlation  coefficient (ICC)banyak  digunakan  secara  luas  dalam  pengobatan konservatif untuk mengevaluasi interrater, test-retest dan reliaabilitas intrarater. Evaluasi ini fundamental terhadap pemeriksaan  klinis karena tanpa ICC peneliti tidak memiliki akurasi dan  kepercayaan  diri  dalam  pengukuran  sehingga  dikhawatirkan  peneliti  tidak  dapat menarik  kesimpulan    dari  hasil  pengukuran  .  ICC  dapat  diinterprtasikan  sebagai  berikut, nilai  dibawah  0.5  mengindikasikan  reliabilitas  yang  burk,  nilai  antara  0,5-0,75 mengindikasikan reliabilitas yang sedang, nilai antara 0,75-0,9 mengindikasikan reliabilitas yang bagus dan nilai diatas >0.90 mengindikasikan reliabilitas excellent [10]

## c. PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN
1) Breathing Exercise (Diafragmatic Breathing, Breathinc Control dan Pursed Lip Breathing (PLB)
Manfaat  diafragmatic  breathing  (DB),  breathing  control  dan  pursed  lip  breathing (PLB)  adalah  untuk  memperbaiki  sesak  napas  dan  mendorong  relaksasi.  Diafragmatic breathing  mendorong  pasien  untuk  menggerakkan  dinding  abdominal  secara  dominan selama inspirasi dengan mengurangi gerakkan sangkar thoraks dan menarik napas dalam dan pelan dengan tujuan untuk meningkatkan pergerakkan dinding thoraks dan distribusi ventilasi  serta  mengurangi  kerja  pernapasan  dan  meningkatkan  kapasistas  latihan instruksikan  pasien  untuk  bernafas  melalui  hidung  dan  hitunglah  1,2,  dsbg  kemudian instruksikan  pasien  untuk  mengeluarkan  napas  dengan  hidung  hidung  1,2,3,4  rasio  2:1 (ekspirasi:inspirasi) ulangi hingga 5-10 siklus [11].
Breathing  control  dapat  diartikan  sebagai  pernapasan  tidal  dengan  volume  tidal normal dengan  menggunakan dada bagian bawah dengan relaksasi dada  bagian atas dan juga  area  bahu  untuk  memfasilitasi  relaksasi  dengan  posisi  yang  memudahkan  yaitu forward  lean  sitting.  Prosedur  breathing  control  adalah  sebagai  berikut,  instruksikan pasien  untuk  bernafas  melalui  hidung  dan  hitunglah  1,2,  dsbg  kemudian  instruksikan pasien  untuk  mengeluarkan  napas  dengan  hidung  hidung  1,2,3,4  rasio  2:1 (ekspirasi:inspirasi) ulangi hingga 5-10 siklus [4], [11].
Pursed  lip  breathing (PLB)  melibatkan  pernapasan  melalui  hidung  dan mengeluarkannya  melalui  mulut  dengan  melawan  tahanan  yang  dimanifestasikan  oleh mengerutkan mulut yang akan mencegah kolaps jalan udara. PLB akan lebih Bermanfaat terutama  saat  pasien  beraktivitas  untuk  strategi  mengurangi  beban  pernapasan  pasien (senastek 9. Prosedur pursed lip breathing : Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman dan  rileks  sebisanya.  Instruksikan  pasien  bernapas  lambat  dan  dalam  melalui  hidung
0 1 2 3 4 5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Ekspansi Sangkar Thoraks Ekspansi Sangkar Thoraks
kemudian  hembuskan  nafas  secara  genttle  melalui  pursed  lip  seolah  olah  meniup  lilin tetapi jangan meniupnya berlebihan. Jelaskan pada pasien untuk tidak mengkontraksikan otot  abdominal.  Cek  adanya  kontraksi  dengan  menyimpan  tangan  terapis  di  bagian abdominal. Ulangi 5-10 siklus [4], [11] .
2) Teknik pembersihan jalan nafas
Teknik  pembersihan  jalan  nafas adalah adanya sputum  yang  mana pasien tidak bisa mengeluarkannya  Teknik  pembersihan  jalan  nafas  termasuk  teknik  yang  bervariasi seperti  Active  Cycle  Breathing  Technique  (ACBT),  Forced  expiration  technique  (FET), postural  drainage  (PD).  Indikator  kunci  untuk  menentukan  secara  mandiri.  Hal  ini  bis menjadi  indiakator  kunci  bagi  pasien  sebagai  teknik  self-management  dan  terapis  perlu mengajari modifikasi teknik pembersihan jalan nafas selama fase eksaserbasi akut [4] .
3) Terapi Latihan
Latihan  terdiri  dari  30  menit  dengna  menggunakan  static  cycle  dengan  intensitas 65% HRR pada awal sesi terapi dan  meningkat secara gradual setiap  minggunya  hingga 755 HRR selama 3 kali seminggu. Selama latihan pasien didorong untuk memonitor level performa  dan  sesak  nafas.  pasien  dapat  melanjutkan  latihan  dirumah  sehingga  program disusun  termasuk  aktivitas  fungsional  dan  latihan  yang  disesuaikan  dengan  keadaan  di rumah [12] .

## EVALUASI DAN DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Hasil  dari  pemeriksaan  didukung  dan  setuju  dengan  diagnosis  Syndroma  Obstruksi  paska Tuberkulosis  sesuai  dengan  diagnosis  dokter  umum.  Sesak  napas  yang  ditimbulkan  dari respon  inflamasi(patofisiologi)  menyebabkan  kelelahan  dan  penurunan  toleransi  aktivitas fungsional dan bekerja. prognosis untuk menuju recovery penuh untuk pasien adalah cukup baik.  Terdapat  beberapa  faktor  presdiposisi  pada  pasien  yaitu  lingkungan  rumah  yang memiliki ventilasi kurang baik dekat dengan sumber polusi udara dan aktivitas berat pasien sebagai seorang buruh. Goal diharapkan dapat tercapai/meningkat  mendekati minggu 6-12 minggu setelah mengikuti fisioterapi dengan intervensi konservatif.

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN PENDAHULUAN
a. Hasil
Gambar 1 Grafik Ekspansi Rongga Thoraks
0 1 2 3 4 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Grafik nilai skala Borg Grafik nilai skala Borg 10 15 20 T1 T2 T3 T4 T5 T6 London Chest Activity Daily Living London Chest
Activity Daily
Living
Berdasarkan  grafik  yang  disajikan  diatas  dapat  dilihat  bahwa  umumnya  terjadi peningkatan  ekspansi  rongga  thoraks  sejak  sesi  terapi  ke  satu  sampai  sesi  terapi  ke enam. Peningkatan mulai terlihat pada sesi terapi ke dua. Tren mengalami stagnan pada pertemuan  dua  dan  tiga  dan  mengalami  peningkatan  di  sesi  terapi  ke  empat.  Ekspansi rongga thoraks mengalami penurunan kembali dengan nilai yang sama seperti pada sesi ke  tiga  dikarenakan  pasien  mengalami  flu  yang  disertai  batuk  dan  kondisi  kembali membaik sehingga memberikan peningkatan pada sesi terapi ke enam.

## Gambar 2 Grafik pemeriksaan toleransi aktivitas fungsional
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat terjadi  perbaikan kondisi pada toleransi aktivitas pada  pasien  terutama  terlihat  pada  pertemuan  ketiga.  Toleransi  aktivitas  fungsional berada  pada  posisi  stagnant  dari  sesi  fisioterapi  ke  tiga  samapi  ke  lima.  Setelah mengikuti  sesi  latihan  yang  disupervisi  fisioterpapis  terjadi  peningkatan  toleransi aktivitas kembali pada pertemuan ke enam.

## Gambar 3 Grafik Derajat sesak napas
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa terjadi penurunan derajat sesak napas pada sesi  terapi  ke-1  sampai  dengan  ke-tiga.  Derajat  sesak  napas  tetap  berada  dinilai  yang sama dengan terapi ke tiga pada sesi terapi ke empat. Kemudian sesak  naik  meningkat
kembali pada terapi ke lima dikarenakan pasien mengalami flu disertai batuk dan sesak menurun kembali pada sesi terapi ke enam.

## b. Pembahasan
Rehabilitasi  pulmonal  yang  ideal  sebaiknya  diorganisasi  untuk  membawa perubahan  yang  spesifik  berdasarkan  underlying  patofisiologi  untuk  meningkatkan kapabilitas  fungsional  dan  mengurangi  resiko  kecacatan/handicap  atau  efisiensi pembiayaan dengan program yang disusun secara individual. Dengan tujuan pendidikan, pendidikan  juga  bermanfaat  untuk  memperbaiki/menurunkan  ketakutan  dan  kecemasan yang  berkorelasi  dengan  kondisi.  Fisioterapis  perlu  mendorong  pasien  untuk  memiliki komitmen  ajngka  panjang  untuk  melaksanakan  latihan [13] .  Permasalahan  primer  yang biasanya  muncul  pada  penderita  SOPT  atau  penyakit  paru  pada  umumnya  adalah. Permasalahan  dyspnea  dan  pompa  respirasi,  kelainan  pembersihan  jalan  nafas  dan pemompaan paru, dan dekondisional aktivas  fisik fungsional [12] . Tujuan fisioterapi pada kasus  Sindroma  Obstruksi  Pasca  Tuberculosis  (SOPT)  adalah  sebagai  berikut:  1) Memperbaiki  gejala  yang  timbul  2)  Memperbaiki  kapabilitas  fungsional;    3) Meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan [11] .

## 1) Pembersihan jalan napas
Hypersekresi  mucus  jalan  napas  adalah  salah  satu  inflamasi  lebih  penting  pada karakteristik penyakit infalamsi. studi menemukan inflamasi dan stress oksidatif berperan dalam pathogenesis penyakit obstruksi yang mana dapat menstimulasi produsi mukus dan sekresi oleh kelenjar sel goblet [14] . Hypersekresi mucus Menghasilkan batuk yang kronik merupakan  bronkitis  kronis  dan  tidak  dibutuhkan  berhubungan  dengan  keterbatasan keterbatasan  aliran  udara.  Sebaliknya,  tidak  semua    pasien  dengan  COPD  mempunyai gejala hiersekresi mukus.
Ketika  terdapat  hiperseksi  dikarenakan  peningkatan  sel  goble  dan  perluasan kelenjar  submukosa,  Keduanya  karena  iritasi  jalur  udara oleh  karena    dan  agen  noxious [15]. Mediator  stimulasi  dan  protease  hipersekresi  mucus  dan  banyak  efek  exert  melalui aktivasi epidermal  growth  factor  receptor (EGFR)  .  Hypersekresi  dan  kelainan transportasi  mukosiliary  penting  dalam  patofisiologi  penyakit  paru.  Hypersekreasi berhubungan  dengan  penurunan  fungsi  paru  dan  kematian  dan  angka  kesakitan  yang tinggi.  Peningkatan  pembersihan  jalan  seperti  breathing  exercise  yang  dikombinasikan dengan  postural  drainage  (PD)    dapat  meningkatkan  transportasi  mukus  oleh  karena peningkatan  rheologi  pada  jaringan  mucus,  menstimulasi  aksi  silia  atau  kompensasi utilisasi mekanisme fisik seperti gravitasi vibrasi, osilasi atau kompresi jalan udara [12] .
2) Training latihan untuk peningkatan kemampuan fungsional
Disfungsi  otot  anggota  gerak  bawah  secara  luas  bertanggung  jawab  untuk keterbatasan  latihan  pada  pasien  dengan  gangguan  obstruksi.  Disfungsi  otot  perifer berhubungan  terhadap inaktivitas-induced  deconditioning ,  inflamasi  sistemik,  stress oksidatif,  gangguan  gas  darah,  penggunaan  kortiosteroid,  penurunan  masa  otot.
Generalisasi  penemuan  terhadap  pasien  terhadap  otot  skeletal.  Sebagai  contoh,  tidak seperti  situasi  pada  otot  quadriceps,  sintesis  sitrat  (Sebuah  enzim  asam  sitrat)  akivitas pada otot deltoid relatif tetap ada pada gangguan SOPT.
Kelemahan  otot  tungkai  juga  berkontribusi  terhadap  toleransi  altihan  yang  buruk pada penyakit respirasi kronis dan pada beberapa pasien menjadi gejala yang membatasi. Penelitian membktikan pengaruh kelemahan tungkai pada respon latihan terhadap pasien SOPT.  Pada  passien  yang  memiliki  kecenderungan  mudah  lelah  saat  latihan,  pemberian obat    ipratropium  gagal  untuk  meningkatkan  daya  tahan  waktu  walaupun  peningkatan 11% pada FEV 1 [13] .
Penurunan  kapasitas  metabolisme  aerobik  otot  mempengaruhi  toleransi  latihan dalam  berbagai  hal.  Peningkatan  asam  laktat  pada  beban  latihan  yang  diberikan.  Inilah hal yang ditemukan dalam SOPT, meningkatkan keperluan ventilasi. Hal ini menyulitkan otot respirasi sehingga menambah kesulitan untuk bernapas. Otot asidosis yang premature berkontribusi  faktor  untuk  kegagalan  otot  dan  terminasi  latihan  yang  awal  pada  subjek yang  sehat.  Kondisi  ini  diperburuk  oleh  penumpukkan  CO 2 selama  latihan  yang selanjutnya menyebabkan asidosis [13] .
Training  latihan  fisik    memiliki  efek  khusus  pada  grup  otot  dan    latihan  pada ekstremitas  bawah  memberikan  peningkatan  fisiologis  terbaik.  Latihan  training  dimulai dengan  level  dimana  toleransi  pasien  tanpa  menimbulkan  ketidaknyamanan. Subsequently,  latihan  ditingkatkan  berdasarkan  prinsip  bertahap.  Durasi  latihan ditingkatkan  pertama  dan  intensitas.  Pasien  penyakit  yang  tidak  berat,  aktivitas  seperti berjalan  dan  bersepeda.  Pada  rehabilitasi  pulmonal  tidak  ada  definisi  pasti  mengenai latihan dalam intensitas tinggi ( high intensity ). Intensitas training biasanya lebih dari 60% kapasitas puncak latihan secara empiris dipertimbangkan cocok untuk meningkatkan efek fisiologis training [4] .

## 5. SIMPULAN
Terapi  latihan  mendukung  optimalisasi  kondisi  fisik  penderita  sindrom  obstruksi  paska tuberkulosis

## REFERENSI
[1] R. F. O’Toole, S. D. Shukla, and E. H. Walters, “TB meets COPD: An emerging global co-morbidity in human lung disease,” Tuberculosis , vol. 95, no. 6, pp. 659–663, 2015.
[2] R. Gosselink, “Physiotherapy in respiratory Deconditioning :,” Breathe , vol. 3, no. 1, pp. 31–39, 2006.
[3] W.  Petro,  H.  Buhr-Schinner,  K.  Taube,  and  K.  Schultz,  “[Pulmonary  rehabilitation  in COPD].,” Rehabil. bei COPD. , vol. 61, no. 6, pp. 384–392, 2007.
[4] C. Mikelsons, “The role of physiotherapy in the management of COPD,” Respir. Med. E , vol. 4, pp. 2–7, 2008.
[5] R. Kamal, K. Osman, G. Bjune, and A. El Sony, “Prevalence and Risk Factors of Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease  in  Past  Pulmonary  Tuberculosis  Patients,”  University  of Oslo, 2014.
[6] S.  Kalantri et  al. , “Accuracy and reliability of physical signs  in the diagnosis of pleural
effusion,” Respir. Med. , vol. 101, no. 3, pp. 431–438, 2007.
[7] P.  Hattam  and  A.  Smeatham, Special  Tests  in  Musculoskeletal  Examination .  New  York: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
[8] P.  Klijn et  al. ,  “Validity  ,  Reliability  ,  and  Responsiveness  of  the  Dutch  Version  of  the London Chest Activity of Daily Living Scale in Patients With Severe COPD,” vol. 94, no. 49, pp. 1–7, 2015.
[9] J.  Travers et  al. ,  “Reliability  of  ventilatory  parameters  during  cycle  ergometry  in multicentre trials in COPD,” vol. 34, no. 4, pp. 866–874, 2009.
[10]  T. K. Koo  and M. Y. Li, “A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients  for  Reliability  Research,” J.  Chiropr.  Med. ,  vol.  15,  no.  2,  pp.  155–163, 2016.
[11]  S.  Potdar,  “iMedPub  Journals  A  Comparative  Study  between  the  Effect  of  Breathing Control and Pursed Lip- Breathing Exercises in COPD Patients on Expiratory Flow Rate,” J. Physiother. Res. , pp. 1–3, 2018.
[12]  R.  Daabis,  M.  Hassan,  and  M.  Zidan,  “Endurance  and  strength  training  in  pulmonary rehabilitation for COPD patients,” Egypt. J. Chest Dis. Tuberc. , pp. 0–5, 2016.
[13]  L.  Nici et  al. ,  “American  Thoracic  Society  Documents  American  Thoracic  Society  / European  Respiratory  Society  Statement  on  Pulmonary  Rehabilitation,”  vol.  173,  no. May, pp. 1390–1413, 2006.
[14]  J.  Kang,  “Management  of  airway  mucus  hypersecretion  in  chronic  airway  inflammatory disease : Chinese expert consensus ( English edition ),” Int. J. COPD , vol. 13, no. 1, pp. 399–407, 2018.
[15]  I. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, “GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE,” WISCONSIN, 2018.