## Mutasi  Onkogen  dan  Tumor  Suppressor  Gen  pada  Xeroderma Pigmentosum

## (Oncogene  and  Tumor  Suppressor  Gene  mutation  in  Xeroderma Pigmentosum)

## Shinta Dewi Rahmadhani, Sawitri*, Willy Sandika**
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin*, Departemen/Staf Patologi Anatomi**,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga/Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Xeroderma pigmentosum (XP) adalah penyakit yang jarang, diturunkan secara autosomal resesif dengan gangguan pada perbaikan deoxyribonucleic acid (DNA) yang sering mengakibatkan keganasan. Pada XP terdapat lesi DNA yang tidak dapat diperbaiki dan mutasi gen yang mengatur perkembangan kanker kulit. Tujuan : Menjelaskan patogenesis molekular dan genetik XP, terutama tumor suppressor gen dan mutasi onkogen. Telaah  Kepustakaan: Pasien XP dengan radiasi  sinar  ultraviolet  (UV)  menghasilkan  perkembangan  yang  tinggi  dari squamous  cell  carcinoma (SCC), basal  cell carcinoma (BCC), dan melanoma maligna (MM). Hal itu bisa dikarenakan hipersensitifitas akut perbaikan DNA yang tidak sempurna karena mutasi tumor suppressor gen (gen p53, INK-ARF, dan PTCH) dan gen Ras pada proto-onkogen (Ha-ras, Ki-ras,  dan  N-ras). Simpulan: Deteksi  mutasi  gen  dapat  dilakukan  mengggunakan polymerase  chain  reaction (PCR)  dan single strand conformation polymorphism (SSCP-PCR).
Kata kunci : Xeroderma pigmentosum (XP), mutasi onkogen, mutasi tumor suppressor gen .

## ABSTRACT
Background: Xeroderma pigmentosum (XP) is rare disease, autosomal recessive with deoxyribonucleic acid (DNA) repair disorder  which  can  cause  carcinogenesis.  In  XP,  there  are  unrepaired  DNA  lesions  and  mutations  gene  that  regulated  the development  of  skin  cancer. Purpose: To  explain  molecular  pathogenesis  and  XP  genetic,  especially  mutation  oncogenes and  tumor  suppressor  genes. Review: XP  patient,  by  exposure  to  sunlight,  leads  to  the  development  of  s quamous  cell carcinoma (SCC), basal  cell  carcinoma (BCC),  and  melanoma  maligna  (MM).  It  is  due  to  acute  hypersensitivity  from imperfect DNA repair due to mutation of tumor suppressor gene (gene p53,  INK-ARF, and PTCH), and Ras gen in proto- oncogenes  (Ha-ras,  Ki-ras,  and  N-ras). Conclusion: Gene  mutation  detection  can  be  performed  using polymerase  chain reaction (PCR) and single strand conformation polymorphism analysis (SSCP-PCR).
Key words : Xeroderma pigmentosum (XP),  oncogenes mutation, tumor suppressor genes mutation.
Alamat  korespondensi:  Sawitri,  Departemen  /Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, e-mail: sawitri.rh@gmail.com

## PENDAHULUAN
Xeroderma  pigmentosum  (XP)  adalah  penyakit yang  jarang,  diturunkan  secara  autosomal  resesif dengan tingkat gangguan pada perbaikan deoxyribonucleic acid (DNA). Ditandai dengan gejala klinis  kulit  yang  sensitif  terhadap  sinar  matahari  atau ultraviolet (UV). 1 XP ditemukan di semua benua dan semua  kelompok  ras,  tidak  ada  perbedaan  jumlah wanita dan laki-laki. 1 Diagnosis XP ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis. 1 Gambaran klinis pada XP dapat meliputi  gambaran  klinis  di  kulit,  okular, neurologi
dan  organ  lainnya,  namun  demikian  gambaran histopatologis pada XP tidak khas. 1,2 Pada gejala awal terdapat aktinik keratosis. 1
Dasar  terjadinya  XP  dalah  defek  perbaikan DNA,  khususnya  perbaikan  dari Nucleotide  excision repair (NER). 2 Gangguan  perbaikan  DNA  pada  XP menyebabkan banyak  mutasi gen  yang dapat menjadi predisposisi  keganasan. 1,2 Mutasi  gen  penyebab keganasan  adalah tumor  suppressor dan  onkogen. Keganasan  pada  pasien  XP  terjadi  pada  kulit, diantaranya squamous  cell  carcinoma (SCC) ,  basal cell carcinoma (BCC) dan melanoma maligna (MM). 1

## TELAAH KEPUSTAKAAN
XP telah ditemukan di hampir semua benua dan semua  kelompok  ras,  tidak  didapatkan  perbedaan antara  jumlah  wanita  dan  laki-laki,  serta  meliputi berbagai  ras  diantaranya,  ras  kulit  putih,  Asia,  hitam dan  penduduk  asli  Amerika. 2 Tahun  1970,  angka kejadian di  Amerika  Serikat  sebanyak 1 dari 250.000 populasi  dan  di  Jepang  sebanyak  1  dari  20.000 populasi. 2 Survei terbaru di Eropa barat menunjukkan angka  kejadian  sekitar  2,3  per  juta  kelahiran  hidup. 2 Prevalensi  paling  tinggi  terdapat  di  Afrika  Utara  dan Timur  Tengah,  terutama  pada  komunitas  dengan pernikahan kerabat dekat yang sering terjadi.
Di  Indonesia  penyakit  ini  terbilang  jarang,  pada studi  retrospektif  yang  dilakukan  di  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  di  Instalasi  Rawat  Inap  (IRNA) Medik  pada  tahun  2010-2014  hanya  ditemukan  2 kasus XP. 3 Selain itu terdapat pasien XP lainnya yang tidak  dirawat  inap  tetapi  berobat  di  rawat  jalan  atau langsung  konsultasi  di  departemen  lain  karena  sudah terjadi keganasan.
Sekitar satu setengah populasi pasien dengan XP mempunyai  riwayat  reaksi sunburn akut  akibat pajanan  UV  minimal. 4,5 Pada  semua  pasien  terdapat lentigines yang  muncul  pada  kulit  terutama  yang terpajan  sinar  matahari  (Gambar  21-A). 4 Median onset  umur  pasien  XP  adalah  antara  1  sampai  2 tahun. 4 Pajanan  sinar  matahari  yang  terus  menerus menyebabkan  kulit  pasien  menjadi  kering  disertai dengan peningkatan pigmentasi. 4
Gambaran aktinik keratosis premalignan muncul pada  usia  awal  (Gambar  2.1-B). 4 Munculnya perubahan  warna  kulit  yang  terpajan  sinar  matahari pada anak-anak dengan XP mirip dengan yang terjadi di  petani  dan  pelaut  setelah  bertahun-tahun  terpajan oleh  pajanan  sinar  UV  yang  ekstrim. 4 Gambaran  ini jarang  ditemukan  pada  tempat  yang  terlindung  sinar matahari, seperti misalnya pantat (Gambar 2.1-D). 4 Pasien XP mempunyai kemungkinan besar untuk mengalami  keganasan  pada  kulit.  Pada  pasien  yang berumur rata-rata 3-5 tahun mempunyai kemungkinan hingga  10.000  kali  lebih  besar  daripada  anak  normal untuk  mengalami non  melanoma  skin  cancer (NMSC),  BCC,  SCC  atau  melanoma. 4,5 NMSC berasal  dari  keratinosit  lapisan  basal  epidermis. Frekuensi  NMSC  didapatkan  pada  sekitar  50% penderita XP yang berusia dibawah 10 tahun (literatur lain  menyebutkan  8  tahun). 4,5 BCC  lambat  tumbuh dan  jarang  bermetastasis  sedangkan  SCC  cepat tumbuh menjadi tumor invasif dengan kapasitas untuk bermetastasis.  SCC  pada  pasien  XP  mempunyai kemungkinan tinggi untuk metastasis (4%) dibandingkan dengan populasi normal (2%).
Melanoma  maligna  (MM)  diturunkan  dari melanosit  dan  15-20%  terjadi  atipikal. 5 Peran  UV untuk  menginduksi  terjadinya  MM  sampai  saat  ini masih belum jelas, tetapi pada pasien XP dengan area MM  yang  terkena  adalah  area  yang  terpajan  sinar matahari, yakni 65% berlokasi pada kepala dan leher, 28% pada lengan dan kaki dan 7% pada sisa tubuh. 5 Selain  pada  kulit,  abnormalitas  neurologi  juga dilaporkan terjadi pada 30% pasien. 4 Onset abnormalitas  neurologi  terjadi  pada  saat  masa  bayi atau  pada  beberapa  pasien  tertunda  sampai  dekade kedua.  Abnormalitas  neurologi  dapat  terjadi  ringan, seperti isolasi hiporefleksi atau berat dengan retardasi mental  progresif,  tuli  sensorineural  (dimulai  dengan kehilangan  pendengaran  secara  bertahap,  atau kejang). 4
Kelainan  okular  adalah  gambaran  penting  dari XP,  kasus  ini  muncul  sesering  gambaran  abnormal kulit  pada  XP.  Bagian  posterior  dari  mata  (retina) terlindungi  dari  radiasi  UV  daripada  bagian  anterior (kelopak  mata,  kornea  dan  konjungtiva)  sehingga manifestasi  klinis  terbatas  pada  daerah  anterior (Gambar 1 D). 4 Pajanan sinar UV yang berulang pada mata  dapat  menyebabkan  keratitis  yang  berat  yang menyebabkan kekeruhan kornea dan vaskularisasi. 4 Gambaran histologi fase pertama XP tidak khas, terbatas  pada  hiperkeratosis,  peningkatan  melanin, epidermal  atrofi  yang  bervariasi  dan  fokal  basal hipermelanosis, 6,7 dengan  beberapa rete  ridges yang dapat  memanjang  dimana  pada rete  redges yang  lain dapat  terjadi  atrofi. 5 Pada  fase  pertama  ini  sering ditemukan aktinik  keratosis (Gambar 2). 6 Fase kedua, terdapat  hiperkeratosis,  perubahan  pigmen  dan terkadang  teleangiektasis. 6 Gambaran  histologi  pada fase  kedua  tidak  khas  dikarenakan  terdapat  variasi tumor  yang  merupakan  komplikasi  dari  XP,  yaitu SCC (Gambar 3) dan BCC. 6
XP  merupakan  hasil  dari  mutasi  salah  satu  dari delapan  gen. 2,7 Ketujuh  gen  (XPA  hingga  XPG) terlibat dalam perbaikan photoproduct yang diinduksi oleh UV pada DNA dengan melalui proses nucleotide excision  repair (NER). 8 Protein  XPC  dan  XPE dibutuhkan  untuk  mengenali photoproduct di  DNA (Tabel  1).  XPB  dan  XPD  adalah  bagian  dari  protein komplek, yang membuka struktur dari DNA disekitar lokasi photoproduct. 8 Protein  XPA  melakukan verifikasi  bahwa  protein  di  posisi  yang  benar  dan nuclease dari  XPG  dan  XPF  dapat  memotong  DNA pada sisi yang rusak, dan diganti oleh DNA utuh. 8
Gen  kedelapan  tidak  mempengaruhi  NER, disebut  XP  variant  (XPV)  yang  mempunyai  masalah dalam  replikasi  DNA  yang  mengandung  kerusakan yang  diinduksi  UV. 8 Replikasi  DNA  biasanya dilakukan oleh DNA polimerase, tetapi pada kasus ini
DNA  polimerase  tidak  bisa  menangani  kerusakan pada template DNA. 8 Untuk kerusakan karena UV, sel
menggunakan  DNA  polymerase-η  yang  digunakan untuk memperbaiki kerusakan. 8
Gambar 1. Xeroderma pigmentosum. A. Gambaran pigmen yang berubah, atrofi, kering dan keilitis pada pasien berusia 16 tahun. B. Bagian pipi dari pasien 14 tahun dengan  makula  hiperpigmentasi dengan  ukuran  yang  bervariasi,  aktinik  keratosis,  karsinoma  sel  basal. C. Kornea  berkabut, pembuluh  darah  konjungtiva  yang  menonjol .  D. Makula  hiperpigmentasi  dengan  ukuran bervariasi  dan  tersebar  di  daerah  akromik  di  bagian  belakang,  dengan  bagian  pantat  yang terlindung sinar matahari pada pasien berusia 14 tahun. 6
Gambar  2. Gambaran  histologi  aktinik  keratosis  dari  individu  dengan  xeroderma  pigmentosum.  Terdapat gambaran atipik keratinosit dan parakeratosis (pembesaran 40x). 5
Gambar  3. Gambaran  histologi  Xeroderma  pigmentosum  dengan squamous  cell  carcinoma ,  diambil  dari wajah seorang anak berusia 5 tahun, gambar panah adalah bentukan keratin pearl (pembesaran 40x). 6
Tabel 1. Defek molekuler pada Xeroderma pigmentosum 8
Sinar UV dapat menyebabkan dua photoproduct utama  pada  DNA  yaitu, cyclobutane  pyrimidine dimers (CPDs)  dan pyrimidine  photproducts (6- 4PPs)). 8 Mereka  adalah  bentuk  dominan  kerusakan premutagen,  yang  dapat  menyebabkan  kematian  sel, penuaan,  mutasi  gen  dan  karsinogenesis  bila  tidak sepenuhnya  dikoreksi  oleh  sel  perbaikan  DNA  atau Nucleotide  Excinon  Repair Nucleotide  Excinon Repair (NER). 8
NER  adalah  sistem  perbaikan  DNA  serbaguna yang  dapat  memperbaiki photoproducts yang diinduksi  UV  serta  hasil  adisi  DNA  besar  lainnya yang  disebabkan  banyak  senyawa  kimia. 8 Langkah pertama  dari  NER,  pada  lesi  awal  mempunyai  dua mekanisme yang beroprasi secara pararel (Gambar 4), salah  satunya  disebut global  genome  repair (GGR), yang  dapat  beroperasi  dimana  saja  dalam  genom, yang  lainnya  adalah transcription  coupled  repair (TCR),  yang  khususnya  mengeliminasi  lesi  dari strand yang ditranskripsi oleh gen aktif. 9
Pasien  XP  memiliki  kemungkinan  yang  lebih besar  untuk  mengalami  kanker  kulit.  Terdapat  dua
modifikasi  mutasi  gen  pada  XP  yang  mengatur transformasi sel ganas dan perkembangan kanker kulit pada  umumnya,  yaitu tumor  suppressor  gen dan mutasi onkogen. Mutasi ini dapat bersifat somatik dan germline . 11
Tumor suppressor gen adalah pengatur pertumbuhan  resesif  pada  tingkat  sel  dan  harus bermutasi dikedua alel untuk menyebabkan perubahan fenotip  dalam  sel  T. 11 Fungsi  utamanya  untuk menghambat  perkembangan  kanker  dengan  memicu respons  seluler  dari  kerusakan  sel. 11,12 Merupakan gatekepper untuk  menekan  perkembangan  kanker termasuk  memicu  respons  seluler  yang  merusak  dan menjadi  apoptosis  atau cell  cycle  arrest yang  dapat bersifat  sementara  atau  permanen. 11 Gen  p53  telah diakui  sebagai  penekan  tumor  yang  paling  penting, gen  ini  ditemukan  bermutasi  di  lebih  dari  setengah dari  semua  kanker  manusia.  Protein  p53  mempunyai banyak  fungsi  modulasi  yang  berperanan  penting dalam transkripsi gen. 11
Tumor suppressor yang lain adalah INK4a-ARF yang mutasinya ditemukan kedua terbanyak
Gambar 4. Model Nucleotide Excinon Repair (NER) dengan ultraviolet yang menginduksi DNA. 10
di  tumor  manusia,  setelahnya  adalah  PTCH. 11
P16INK4a  menghalangi  protein  CDK4  dan  p14ARF yang menstabilkan gen p53. 11 INK4a-ARF memainkan  peran  penting  dalam  regulasi  siklus  sel yakni,  (1)  p16INK4  yang  menghambat  protein  dari cyclin  dependent  kinase (CDK)  dan  (2)  p14ARF menstabilkan  p53  dengan  menghambat  MDM2- dependent degradasi  p53,  dengan  demikian  secara khusus mengaktifkan jalur p53. 11
Banyak  gen  pembawa  yang  bertanggung  jawab mengendalikan  pertumbuhan  sel  normal,  diferensiasi dan  apoptosis  diklasifikasikan  sebagai  proto-onkogen yang dapat diaktifkan dengan mutasi titik, amplifikasi, dan  penataan  ulang. 11 Gen-gen  ini  termasuk  faktor pertumbuhan dan reseptor, protein yang terlibat dalam banyak  jalur  sinyal  yang  berbeda  dan  faktor transkripsi  nuklir. 11 Pada  tumor  kulit  aktifasi  dari  ras keluarga  proto-onkogen,  N-ras,  Ki-ras,  dan  Ha-ras, mengkode  GTP  mengikat  protein,  hasil  di  aktivasi konstitusif ras sinyal transduksi. 12 Pada mutasi spektra p53 mempunyai kemungkinan untuk melibatkan lingkungan karsinogen  dan  proses  endogen  pada  etiologi  kanker manusia. 13 Mutasi  pada  p53  tertentu  ditemukan  pada kulit  yang  terpajan  sinar  matahari  dan  lesi  prekusor jinak  menunjukan  bahwa  modifikasi  ini  merupakan peristiwa awal perkembangan tumor kulit. 13
Analisis  pada  NMSC  menunjukkan  bahwa frekuensi dari mutasi p53 berkisar  antara 50-90%, hal ini  lebih  tinggi  daripada  malignansi  internal. 13 Pada tumor  kulit,  mutasi hotspot spektra  secara  signifikan berbeda dan bergantung pada tipe tumor (BCC, SCC, atau  melanoma  maligna).  Pada  XP  kodon  248  juga ditemukan pada SCC dan MM. SCC menunjukan lima titik  mutasi  p53  pada  kodon  179,  196,  248,  278,  dan 282. 11 Pada  kanker  kulit  nonmelanoma,  mutasi  dari
p53  ditemukan  dengan  presentase  tinggi  pada  SCC dan sekitar 50% dari BCC. 11
Perubahan spesifik dari kanker kulit berhubungan  dengan  pajanan  radiasi  sinar  UVB. 15 Pada  transmisi  yang  bersamaan  ini  didapatkan  36% dari  mutasi  XP  ditemukan  pada  XP  BCC,  45% ditemukan  pada  XP  MM,  dan  61%  ditemukan  pada XP  SCC,  yang  mana  hal  ini  jarang  ditemukan  pada kanker kulit non XP. 11,14
Pada  SCC  terdapat  tipikal  kehilangan  satu  alel p53,  isolasi  mutasi  alel  lainnya  pada  tumor.  BCC, mutasi  cenderung  berkelompok  di  wilayah  tertentu dari  gen  p53  pada  ekson  5  dan  9. 17 Tidak  ada kehilangan  alel  pada  BCC  tetapi  mutasi  cenderung ditemukan  pada  kedua  alel  p53. Terdapat  mutasi  p53 pada kasus melanoma, meskipun insidensi mutasi p53 pada  melanoma  kurang  (kurang  dari  25%  kasus  XP melanoma). 14
Pada  penelitian  untuk  melihat  mutasi  gen  p53 dari  14  pasien  dengan  BCC  dilakukan  prosedur menggunakan  biopsi  yang  dikumpulkan  dengan prosedur  operasi  standar,  lalu  dibekukan dengan nitrogen  cair  dan  disimpan  pada  suhu  -80 0 C  hingga terjadi  ekstraksi  DNA. 5 Setelah  itu  dilakukan pembacaan  dengan polymerase  chain  reaction (PCR). 5
SSCP  adalah  teknik  untuk  mendeteksi  mutasi berdasarkan dari konfirmasi tiga dimensi diambil dari DNA  single  strain  di  lingkungan  nondenaturasi. 15 Pada  gambaran  sekuensi  DNA  dibawah  tampak mutasi  titik  pada  ekson  7  (Gambar  5).  Dua tumor suppressor gen , p16INK4a dan p14ARF telah dikode dan  diaktifkan  oleh  lokus cycin  dependent  kinase inhibitor 2A  (CDKN2A). 12 Inaktifasi  dari  CDKN2A dapat  terjadi  dari  delesi  homozigot,  titik  mutasi,  atau
metilasi  dari  banyak  tipe  tumor  termasuk  kanker kulit. 12
Sel-sel  epitel  skuamosa  tampak  sangat  sensitif untuk  jalur  regulasi  pertumbuhan  yang  melibatkan gen  yang  hasilnya  iregulasi  di  berbagai  karsinoma, khususnya  SCC. 12 Penelitian  pada  tikus,  gangguan
dari  lokus  INK-ARF  mengakibatkan  tikus  rentan terhadap  SCC.  Akumulasi  dari  p16INK4a  yang  di observasi  pada  sel  HeLa  setelah  iradiasi  UV  dalam siklus  sel merupakan  perubahan  penting  pada  UV yang menginduksi tumorigenesis. 12
Gambar 5. Sekuensi DNA autoradiograph dari ekson 7 gen p53. Heterozigot transisi C-T dideteksi, dalam substitusi arginin untuk triptofan. 12
Deteksi    mutasi  gen  INK-ARF  dari  38  kulit epitel neoplasma dari pasien XP dikumpulkan setelah prosedur  operasi. 15 Bagian  tumor  dibekukan  dengan snap-frozen pada  nitrogen  cair  dan  disimpan  pada  - 80 0 C  lalu  dilakukan  sekuensing  DNA.  Hasil  pada literatur  ini,  dibaca  menggunakan Single  strand conformation  polymorphism  analysis (SCP-PCR), analisis  mutasi  dari  lokus  INK4a-ARF  identifikasi terdapat  13  mutasi,  dari  18  kasus  SCC,  33% mempunyai total 10 mutasi, sedangkan pada 10 kasus BCC, memiliki 3 mutasi. 15
Studi  genetik  menunjukkan  bahwa  fenomena tipe Nevus BCC (NBCC) adalah mutasi germinal dari PTCH, tumor  suppressor  gen yang  terletak  pada kromosom  9q22.3. 16 Pada  literatur  lain  mengatakan bahwa  satu  dari  tiga  mutasi  PTCH  juga  bisa  menjadi SCC.  Perubahan  PTCH  pada  sampel  SCC  dengan
perubahan  nukleotida  pada  PTCH  gen,  juga mengandung perubahan spesifik gen UV p53. 16
BCC sporadik juga ditemukan untuk menunjukkan  frekuensi  mutasi  gen  PTCH,  tetapi hanya  30%  yang  merupakan  penyusunan  ulang sedangkan  hampir  70%  adalah  mutasi  titik. 12 Pada PTCH  belum  ditemukan  mutasi  yang  menyebabkan terjadinya  melanoma.  Deteksinya  menggunakan parafin  yang  berisikan  jaringan  tumor,  yang ditempatkan  pada  1,5  ml  tabung microcentrifuge dan dicuci  pada  larutan xylene selama  tiga  kali  (30  menit setiap  kali). 16 Bagian  itu  kemudian  tercerna  dalam buffer dengan  protein  K  pada  55 0 semalam.  Tumor DNA  genom  itu  kemudian  diekstraksi.  PCR-SSCP digunakan  sebagai  awal  metode  skrining,  dan  PCR produk  menunjukkan  sekuensing  untuk  konfirmasi mutasi. 16
Gambar 6. Identifikasi dari mutasi gen PTCH dari sampel squamous cell carcinoma . 17
Frekuensi  modifikasi  gen  Ras  (mutasi  titik, amplifikasi,  dan  penataan  ulang)  yang  dilaporkan pada  kanker  kulit  dari  populasi  umum  bervariasi  dari 5%-40%  yang  mencerminkan  heterogenitas  dalam sampel yang digunakan. 16 Frekuensi  yang tinggi pada XP  tumor  dipengaruhi  oleh  tinggi  tingkat  amplifikasi dan penataan ulang ha-ras, c-myc, onkogen mitogenik. 17
Perbandingan  studi NMSC dari populasi normal dengan pasien XP menunjukkan frekuensi mutasi dua kali lipat lebih tinggi (50%)   dari populasi normal. 2,16 Mayoritas  mutasi  tumor  terletak  pada  kodon  12 ditemukan  di  3  ras  gen  dengan  dominasi  untuk perubahan N-ras. 5 Studi literatur penelitian mutasi Ras diambil  dari  13  pasien  XP  dengan  SCC  dan  2  BCC.
Diambil  jaringan  tumor  sebesar  5  m,  lalu  dilakukan parafinisasi dengan xylene dan dibilas dua kali dengan etanol. 19 Genomik DNA dimurnikan dari jaringan oleh K  proteinase  dan  RNase  A,  diikuti  dengan  ekstraksi dengan fenol kloroform. Daerah di ekson 1 mencakup kodon 1-37 dan di ekson 2 meliputi kodon 38-97 dari Ha-ras,  Ki-ras,  dan  gen  N-ras  yang  diperkuat menggunakan  primer  yang  tercantum  pada  Tabel  2, setelah  itu  dibaca  menggunakan  SSCP-PCR. 19 Pada jurnal  ini,  pembacaan  dari  analisis  SSCP  dari  ekson Ha-ras  dan  tumor  DNA  ditunjukkan  pada  gambar  7. Semua  fragmen  memiliki  mobilitas  yang  sama  dari sel-sel  normal,  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  mutasi yang hadir dalam fragmen. 19
Gambar 7. Analisis single strand conformation polymorphism (SSCP) dari ekson 1,
Ha-ras gen pada Xeroderma Pigmentosum tumor kulit. Nomor tumor tertulis diatas garis dan N mengindikasikan fibroblas yang normal. Tidak ada mutasi pada gambaran ini. 19

## PEMBAHASAN
Pada  XP  terjadi  berbagai  mutasi  gen  yang bersifat somatik dan germline. Tumor suppressor gen adalah gen pengatur pertumbuhan resesif pada tingkat sel,  yang  merupakan  pintu  gerbang  utama  untuk menekan  perkembangan  kanker  termasuk  memicu respon  selular  yang  merusak  dan  menjadi  apoptosis atau cell  death. Untuk  gen  pembawa  yang bertanggung  jawab  mengendalikan  sel  normal, diferensiasi  dan  apoptosis  diklasifikasikan  sebagai proto-onkogen.
Sampai  saat  ini  mutasi  dari tumor  suppressor gen dan  onkogen  adalah  penyebab  karsinogenesis, terutama pada kulit yaitu SCC, BCC, dan MM.  Pada mutasi ini terjadi kerusakan perbaikan DNA, sehingga bila  terjadi  kerusakan  DNA  akibat  sinar  UV  atau pajanan  karsinogenesis  dari  luar  mengakibatkan mutasi permanen yang menyebabkan neoplasma.
Sampai  saat  ini  terapi  pada  XP  masih  bersifat suportif, untuk itu diperlukan usaha untuk mengungkap  patogenesisnya  untuk  dapat  dilakukan terobosan  untuk  penatalaksanaanya.  Salah  satu    cara yang  dapat  dilakukan  yakni,  deteksi  mutasi  gen dengan  menggunakan PCR dan SSCP-PCR.

## KEPUSTAKAAN
1. Digiovanna  JJ,  Kraemer  KH.  Shining  a  light  on xeroderma  pigmentosum.  J  Invest  Dermatol 2012;132:785-96.
2. PallerA,  Mancini  A.  Hurwitz  Clinical  Pediatric Dermatoloy. 5 th ed. Brisbane; Elsevier, 2016.
3. Adisty  R.  Studi  retrospektif:  Insidensi  dan penatalaksanaan  genodermatosis  di  IRNA  Kulit dan  Kelamin  RSUD  DR.  Soetomo  Surabaya tahun 2010-2014. Unpublished
4. Burnd  T,  Breathnach  S,  Cox  N,  Griffiths  C: Rook’s  textbook  dermatology.  8 th ed.  Oxford: Willey Blackwell; 2010.
5. Lehmann  AR,  McgibbonD,  Stefanini  M. xeroderma  pigmentosum.  Orphanet  J  Rare  Dis 2011;6:2-6.
6. Weedon  D.  Weedon’s  skin  pathology.3 rd ed. Brisbane; Elsevier, 2010.
7. Fromm LK, James DW. Xeroderma pigmentosum.  (cited  2016  July  5).  Available from URL: http://emedicine.medscape.com/ article/1119902-overview.
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
8. Emmert  S,  Schubert  S,  Lehmann  J.  Xeroderma pigmentosum: diagnostic procedures, interdisciplinary patient care, and novel therapeutic  approaches.  JDDG  2014;1210:867- 72.
9. Sarasin  A,  Grosjesan  LD.  The  role  of  UV induced  lesions  in  skin  carcinogenesis:  an overview  of  oncogene  and  tumor  suppressor gene  modifications  in  xeroderma  pigmentosum skin tumors. Mutation Research 2005;571:43-56.
10. Senthi  M,  Lehmann  AR,  Fassihi  H.  Xeroderma pigmentosum:  A  multidisciplinary  approach. EMJ Dermatol 2013;1:54-63.
11. Dupuy  A,  Sarasin  A.  DNA  damage  and  gene therapy  of  xeroderma  pigmentosum,  a  human DNA repair-deficient disease. Mutation Research 2014;27:1-7.
12. Lavu  S,  Srivastava  M,  Srivastava  KS.  Analysis of  the  tumor  suppressor  gen  p53  in  xeroderma pigmentosum  fibroblast.  Cancer  Letter  1994;85: 9-12.
13. PallerA,  Mancini  A.  Hurwitz  Clinical  Pediatric Dermatoloy. 5 th ed. Brisbane; Elsevier, 2016.
14. Dumaz  N,  Drougard  X,  Sarasin  A,  Grosjesjean LD.  Spesific  UV-induced  mutation  spectrum  in the  p53  gene  of  skin  tumors  from  DNA-repair- deficient xeroderma pigmentosum patients. Proc Natl Acad Sci 1993;90:10529-33.
15. Rady  P,  Scinicariello  F,  Wagner  R,  Tyring  K. p53  mutations  in  basal  cell  carcinomas.  Cancer Res 1992;52:3804-6.
16. Sato  M,  Nishigori  C,  Lu  Y,  Yagi  T.  far  less frequent  mutations  in ras gene  than  in  the p53 gene  in  skin  tumor  of  xeroderma  pigmentosum patients. Mol Carcinog 1994:11;98-105.
17. Soufir  N,  Grosjean  LD,  Salmoniere  P. Association  between  INK4a-ARF  and  p53 mutations  in  skin  carcinomas  of  xeroderma pigmentosum  patients.  National  Cancer  Institute 2000:92;1841-7.
18. Ping  XL,  Ratner  Dm,  Zhang  H,  Zhang  JM. PTCH  mutations in  squamous cell carcinoma of the skin. J Invest Dermatol 2000:116;614-6.
19. Grosjean LD. Xeroderma pigmentosum and skin cancer.  Dalam:  Ahmad  Si,  Hanaoka  F,  editor. Molecular mechanism
of xeroderma
pigmentosum.  New  York:Springer;2008.h.637- 46.