## Oceana Biomedicina Journal OBJ
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 2: Julyy – December 2021
PRESENTATION REPORT

## KEGAWATAN PADA REAKSI TRANSFUSI

## Hendrata Erry Andisari
Divisi Rematologi- Imunologi Sub Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Hang Tuah/ Rumkital Dr Ramelan Surabaya

## Abstrak
Reaksi  tranfusi  dapat  dibedakan  antara  yang  dimediasi  imun  dan  tidak  dimediasi imun.  Keduanya  dapat  terjadi  segera  maupun  reaksinya  bisa  lambat.  Reaksi  tranfusi  yang dimediasi imun biasanya terjadi akibat aloantibodi setelah terekspose dengan antigen asing seperti  kehamilan,  tranfusi  atau  transplantasi.  Kontaminan  leukosit  dapat  menyebabkan aloimmunisasi, transmisi dari penyakit menular, TRALI dan imunomodulasi. Dengan pelatihan yang tepat untuk mengenali tanda dan gejala reaksi transfusi, komplikasi yang muncul akibat transfusi  dapat  dihindari.  Diketahuinya  penyebab  sebagian  besar  reaksi  transfusi  bersifat klerikal  sehingga  dilakukan  usaha  untuk  mencegah  kesalahan  klerikal  sepanjang  proses transfusi.  Eksklusi  kontaminan  leukosit  dari  darah  dan  produk  darah  dapat  mengurangi insiden  FNHTR,  aloimunisasi,  dan  imunosupresi.  Filtrasi  darah  dan  produk  darah  sebelum penyimpanan  dapat  menjadi  cara  yang  efektif  untuk  mengatasi  masalah  tersebut  terkait kontaminasi  leukosit.  Jika  protokol  transfusi  yang  tepat  serta  prosedur  operasional  standar diikuti, maka insiden reaksi transfusi dapat sangat menurun.
Kata kunci: transfusi, reaksi, gawat darurat

## Latar Belakang
Transfusi    darah  dapat  bermanfaat  dan  berisiko  bagi  resipien.  Kadang,  resipien transfusi darah atau komponen darah dapat mengalami reaksi berat akibat tranfusi. Karena risiko  morbiditas  dan  mortalitas  terkait  terapi  transfusi,  maka  transfusi  ditunda  sampai keputusan dibuat bahwa transfusi memang benar-benar dibutuhkan. Transfusi dengan reaksi berat yang dialami oleh sejumlah resipien darah dan komponen darah dapat disebabkan oleh berbagai  hal.  Demam,  kekakuan,  dan  dispneu  adalah  manifestasi  yang  paling  sering ditemukan  pada  reaksi  ini;  dimediasi  oleh  sitokin,  biological  response  mediator  (BRM),
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
komplemen,  atau  endotoksin.  Hipotensi  dengan  atau  tanpa  urtikaria  atau  eritema  dapat menjadi gambaran khas dari reaksi yang dimediasi bradikinin (1).
Untuk mencegah kejadian yang berpotensi mengancam nyawa tersebut, staf di klinik, perawat, dan petugas laboratorium harus mengerti berbagai tipe reaksi transfusi. Setiap bank darah  dan  layanan  transfusi  harus  memiliki  sistem  untuk  deteksi,  pelaporan,  dan  evaluasi terhadap dugaan komplikasi transfusi. Pada kecurigaan adanya reaksi transfusi, mereka yang bertanggung jawab terhadap transfusi harus menginformasikan kepada dokter yang meminta transfusi  dan  layanan  transfusi  sesegera  mungkin.  Setiap  reaksi  transfusi  harus  diselidiki dengan  tepat  dan  transfusi  tidak  boleh  dilanjutkan  sebelum  penyelidikan  selesai.  Kejadian fatal akibat transfusi diperkirakan sekitar 1 per 1 juta unit yang ditransfusikan, namun reaksi berat akibat transfusi darah atau komponen darah diperkirakan sekitar 1 setiap 200 transfusi (2). The U.S. Food and Drug Administration (FDA) melaporkan data komplikasi fatal karena tranfusi pada tahun 2010 (Tabel 1) (3). Penyebab reaksi transfusi yang fatal mencakup salah identifikasi pasien, salah memberi label sampel darah, kesalahan pada catatan laboratorium, salah  penentuan golongan  darah,  dan  salah  skrining atau  reaksi  silang  antibodi.  Penyebab khas kematian akibat transfusi adalah hemolisis akut akibat inkompatibilitas ABO, edema paru akut,  kontaminasi  bakteri,  reaksi  transfusi  tipe  lambat,  anafilaksis,  hemolisis  eksternal,  dan transfussion-associated graft-versus-host-disease (TA-GVHD) (2).
Tabel 1 Data komplikasi fatal karena tranfusi pada tahun 2010 The U.S. Food and Drug Administration
(FDA) (3) Komplikasi Jumlah % TRALI Non-ABO hemolitic tranfusion reaction TACO Infeksi Mikrobial ABO hemolitic tranfusion reaction Anaphylactic Lainnya Total 145 47 37 35 28 11 4 307 47 15 12 11 9 4 1 100
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
TRALI, Tranfusion-related acute lung injury; TACO, tranfusion-associated circulatory overload

## Gejala Klinis dan Jenis Reaksi Tranfusi
Reaksi transfusi dapat dibagi menjadi yang dimediasi imun dan tidak dimediasi imun, serta dapat dikategorikan menjadi tipe segera dan tipe lambat (Tabel 2). Ahli transfusi harus mampu mengenali terjadinya reaksi transfusi. Gejala dan tanda dari komplikasi tranfusi dapat berhubungan  dengan  lebih  dari  satu  tipe  reaksi,  semakin  cepat  pengenalan  dan  evaluasi dilakukan , maka keluarannya akan semakin baik. Reaksi tranfusi dapat terjadi akut (segera atau  <24  jam)  atau  lambat  (>24  jam).  Gejala  dan  tanda  seseorang  dengan  reaksi  tranfusi antara  lain  :  demam  dengan  peningkatan  suhu  ≥  1 o C  atau  >38 0 C,  menggigil,  distres pernapasan  ;  wheezing,  batuk,  sesak  sianosis,  hipertensi  atau  hipotensi,  nyeri;  abdomen, dada,  pinggang  atau  punggung,  infusion  site,  manifestasi  kulit;  urticaria,  rash,  flushing, edema, jaundice, hemoglobinuria, mual muntah, perdarahan abnormal, oliguria/anuria (3).
Berbagai  tipe  reaksi  transfusi  yang  dapat  terjadi  di  antaranya:  reaksi  transfusi hemolitik (HTR), transfussion-associated graft-versus-host-disease (TA-GVHD), hemoglobinuria,  purpura  pasca  transfusi  (PTP),  demam,  overload  sirkulasi,  tromboflebitis, urtikaria,  hiperkalemia,  edema  paru  nonkardiogenik,  serta  reaksi  alergi  dan  anafilaktik.  Ahli transfusi harus mengenali tanda dan gejala yang muncul dan bereaksi dengan cepat.
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021
PRESENTATION REPORT
Tabel 2 Tipe Reaksi Tranfusi yang Dimediasi Imun dan Non-Imun (2) Reaksi Tranfusi yang Dimediasi Imun Reaksi Tranfusi yang Tidak Dimediasi Imun Reaksi Segera Reaksi Lambat Reaksi Segera Reaksi Lambat IHTR FNHTR Reaksi Anapilaksis and Anapilaktoid Reaksi Alergi Noncardiogenic pulmonary reactions or TRALI DHTR DSTR PTP TA-GVHD Alloimmunization Immunosupresi TRBC Circulatory overload Physically & chemically induced transfusion reactions
Kontaminasi Viral Iron Overload
IHTR = Immediate hemolytic transfusion reaction , FNHTR = Febrile non hemolytic transfusion reaction, DHTR = Delayed hemolytic transfusion reaction, TRALI= Transfusion related acute lung injury, DSTR = Delayed serological transfusion reaction, TRBC = Transfusion related bacteria contamination, TA-GVHD = Transfusion associated graft versus host disease

## Imunohematologi
Antigen adalah molekul asing yang selanjutnya akan berkombinasi dengan antibodi atau  imunoglobulin.  Bagian  antigen  yang  nantinya  berkombinasi  dengan  antibodi  adalah epitope  atau  antigenic  determinant.  Sel  darah  merah,  sel  darah  putih  dan  platelet  memiliki bermacam  antigen  yang  dapat  mencetuskan  respon  imun  setelah  terekspose  tranfusi, kehamilan  maupun  transplantasi.  Struktur  komponen  dari  imunoglobulin  terdiri  dari  heavy chains dan light chains, constant region dan variable regions, pita disulfida, dan hinge region. Terdapat  lima  tipe  imunoglobulin;  IgM,  IgG,  IgA,  IgD,  dan  IgE,  kelimanya  berbeda  menurut struktur heavy chains, fungsi, dan  peran pada imun respon. Molekul IgM adalah pentamer dengan 10 antigen-binding site yang sangat efisien dalam mengaktivasi komplemen protein. IgM diproduksi pertama kali. IgM antibodi biasanya terdeteksi melalui direct atau immediate- spin  agglutination  test.  IgG  memiliki  dua  antigen-binding  sites  dan  merupakan  persentase
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
tertinggi  dari  konsentrasi  total  imunoglobulin  dalam  serum.  Antiglobulin  test  diperlukan bilamana ingin mendeteksi IgG (3).
Imun  komplek  disebut  bila  antibodi  berikatan  dengan  antigen.  Imun  komplek terbentuk in vivo dan akhirnya akan dihancurkan dari tubuh. Imun kompleks yang dilakukan secara  in  vitro  pada  laboratorium  bertujuan  untuk  memprediksi  reaksi  tranfusi  dari  produk darah. Secara tipikal, antigen terdapat pada sel darah, dan antibodi pada serum atau plasma. Para peneliti selama ini telah membedakan 30 macam  sistem golongan darah berdasarkan hampir  250  macam  antigen  pada  sel  darah  merah  (gambar  1).  Hemaglutinasi  adalah  dua proses  melalui  antibodi  yang  terikat  dengan  sel  darah  merah  dan  formasi  kisi  dengan  sel darah  merah  yang  tersensitisasi.  Pasangan  atau  komplemen  alami  dari  antibodi  dengan epitop  spesifik  menentukan  kekuatan  dan  jumlah  reaksi  yang  ditimbulkan.  Imun  komplek terjadi bersamaan dengan attractive forced yang termasuk didalamnya electrostatic, hidrogen bonding, hidrophopic bonding, dan van der Waals forced (3).
Gambar 1 Ilustrasi dari Multiple Epitope pada Sel Darah Merah (3)
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
Gene  encoding  mengekspresikan  HLA  yang  merupakan  bagian  dari  MHC  yang terdapat  pada  kromosom  6  dan  kode  untuk  klas  I  (A,B,C),  klas  II  (DR,DQ,DP)  dan  klas  III komplemen  protein.  HLA  antigen  mewarisi  sebagai  haplotipe  dan  berperan  penting  dalam mengenali  self  dan  non-self,  mengkoordinasikan  imunitas  selular  dan  homoral,  dan  respon imun  terhadap  antigen.  HLA  antibodi  menjadi  penting  sebagai  deteksi  untuk  menghindari rejeksi graft pada tranfusi maupun transplantasi (3).

## Patogenesis
Hemolisis in vivo sel darah merah yang mengalami cedera melalui proses imun dapat terjadi  intra  ataupun  ekstravaskuler.  Antibodi  ABO  sangat  efisien  dalam  memfiksasi komplemen  setelah  sensitisasi  sel  inkompatibel  sehingga  dapat  mempresipitasi  krisis hemolisis intravaskuler. Antibodi lain seperti Kidd, Vel, Tj a , dan Le a , juga sangat efisien dalam memfiksasi komplemen sehingga menyebabkan hemolisis intravaskuler. Aktivasi komplemen menyebabkan pelepasan komponen komplemen seperti C3a dan C5a yang bekerja pada sel mast sehingga menyebabkan produksi senyawa vasoaktif seperti serotonin dan histamin yang memediasi tanda klinis serta gejala reaksi transfusi. Jika kaskade komplemen telah lengkap, maka kompleks penyerang membran terbentuk dan menyebabkan lisis sel darah merah (4).
Kompleks  antigen-antibodi  juga  dapat  mengaktifkan  faktor  XII,  yang  bekerja  pada sistem  kinin.  Hasil  produksi  bradikinin  meningkatkan  permeabilitas  kapiler  sehingga  terjadi dilatasi  arteriol  dan  menyebabkan  dilatasi  arteriol  dan  terjadilah  hipotensi.  Hipotensi mengaktifkan  sistem  saraf  simpatis  dengan  cara  menghasilkan  katekolamin  yang menyebabkan vasokontriksi di ginjal. Faktor XII dan senyawa tromboplastik yang dihasilkan oleh  sel  yang  mengalami  lisis  akan  mengaktifkan  sistem  pembekuan  intrinsik  yang  dapat
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
mempresipitasi  koagulasi  intravaskuler  diseminata  (DIC).  Hal  ini  dapat  menyebabkan pembentukan trombus yang dapat menimbulkan sumbatan di paru, hati, dan ginjal. Kondisi tersebut pada akhirnya menyebabkan konsumsi faktor koagulasi, produksi produk degradasi fibrin, perdarahan tak terkendali, dan iskemia ginjal. Hemolisis ekstravaskuler menyebabkan dibuangnya sel darah merah dari sirkulasi dan destruksi oleh sel sistem retikuloendotelial di hati dan lien. Antibodi yang sering diimplikasikan pada hemolisis ekstravaskuler adalah  anti- Jk a ,  anti-Fy a ,  dan  anti-K.  Hemolisis  ekstravskuler  adalah  krisis  hemolitik  yang  tidak  seberat hemolisis intravaskuler karena aktivasi komplemen tidak sempurna dan sel yang tersensitisasi secara perlahan dibuang dari sirkulasi karena mereka bersirkulasi melalui hati dan lien (1,2).

## Reaksi Transfusi Hemolitik Segera
Reaksi  transfusi  hemolitik  segera  atau  Immediate  hemolytic  transfusion  reaction (IHTR)  terjadi  segera  setelah  transfusi  sel  darah  merah  yang  tidak  kompatibel.  Sel  darah merah  yang  ditransfusikan  dihancurkan  dengan  cepat  dengan  pelepasan  hemoglobin  dan stroma ke sirkulasi dari sel yang mengalami hemolisis. Penyebab hemolisis biasanya adalah adanya  alloantibodi  preformed  yang  dihasilkan  dari  transfusi  sebelumnya  atau  kehamilan. Yang lebih sering, kondisi ini disebabkan oleh antibodi ABO yang muncul secara alami. Jika sel  darah  merah  yang  tidak  kompatibel  ditransfusikan,  terbentuklah  kompleks  antigen- antibodi,  yang  mengaktifkan  komplemen,  plasminogen,  kinin,  dan  sistem  koagulasi.  Hanya sedikit  darah  inkompatibel  yang  ditransfusikan  untuk  mencetuskan  gejala  dan  tanda  IHTR yang  mengancam.  Tanda  dan  gejala  pertama  meliputi  demam,  menggigil,  gelisah,  nyeri punggung,  hemoglobinuria,  dispneu,  hipotensi,  syok,  perdarahan  tak  terkendali,  nyeri  di tempat  infus,  mual,  kemerahan  di  wajah,  kepala  terasa  ringan,  nyeri  substernal,
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
hemoglobinemia, dan anemia. Reaksi ini adalah akibat dari berbagai sitokin yang dilepaskan meliputi  interleukin-1  (IL-1),  tumor  necrosis  factor  alpha  (TNF-alfa),  IL-6,  dan  IL-8.  BRM adalah semua mediator penting untuk respon imun dan inflamasi, dan mereka bersinergi satu sama lain untuk mempresipitasi reaksi yang menyebabkan IHTR(4,5).
Morbiditas  dan  mortalitas  reaksi  transfusi  hemolitik  akut  berkorelasi  dengan  jumlah darah yang ditransfusikan. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan IHTR ekstravaskuler relatif  ringan  dibanding  hemolisis  intravaskuler  dan  tidak  mengancam  nyawa.  Pada  kedua jenis  krisis  hemolitik,  pasien  harus  diberi  perawatan  dan  dukungan  yang  dibutuhkan  untuk menghindari atau mengurangi risiko terjadinya DIC, hipotensi, dan gagal ginjal akut (5).
Jika  semua  prosedur  operasinal  standar  (SOP)  diikuti  dan  dijalankan  untuk memastikan  identifikasi  pasien  yang  tepat,  pengambilan  sampel,  pemberian  label  dan identifikasi  unit,  pemeriksaan  pasien,  dan  penanganan  serta  koreksi  transfusi  pada  pasien langsung di tempat, maka insiden IHTR akan dapat diminimalkan. Reaksi transfusi hemolitik dipikirkan  sebagai  komplikasi  yang  jarang  dari  transfusi  platelet.  Jika  inkompatibilitas  ABO minor terjadi seperti adanya antibodi donor terhadap sel darah merah resipien dalam platelet yang inkompatibel plasma, antibodi yang terdapat pada plasma platelet dapat menyebabkan hemolisis akut (6).
Sekali  dipikirkan  kemungkinan  IHTR  sebagai  penyebab  hemolitik,  tranfusi  harus segera  dihentikan.  Terapi  suportif  harus  segera  dilakukan  untuk  menejemen  hipotensi  dan menjaga  perfusi  ginjal.  Pemberian  cairan  kristaloid  (10-20  ml/kgBB),  termasuk  pemberian dopamin  dosis  rendah,  maupun  tranfusi  plasma,  platelet  dan  atau  kriopresipitat  untuk  DIC. Beberapa  buku  ajar  menyarankan  menggunakan  manitol  sebagai  diuresis  osmotik,  namun nilai dan penelitian lebih lanjut tentang intervensi ini belum banyak yang melakukan (5).
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT

## Reaksi Transfusi Hemolitik Tipe Lambat
Reaksi  transfusi  hemolitik  tipe  lambat  atau  Delayed  hemolytic  transfusion  reaction (DHTR)  adalah  penghancuran  darah  atau  komponen  darah  yang  ditransfusikan  setelah interval dimana resipien menghasilkan respon imun sekunder terhadap antigen asing. Reaksi ini  dapat  dilihat  bersama  dengan  reaksi  transfusi  serologis  tipe  lambat  dimana  sel  darah merah  yang  ditransfusikan  tersensitisasi  oleh  antibodi  yang  baru  terbentuk  tanpa  hemolisis klinis.  Reaksi  hemolitik  biasanya  terjadi  3-10  hari  setelah  tranfusi.  Terminologi  delayed serologic  tranfusion  reaction  (DSTR)  didefinisikan  bila  secara  serologi  antibodi  ditemukan, tanpa adanya bukti klinis adanya percepatan destruksi RBC (7). Berbagai alloantibodi telah diimplikasikan sebagai penyebab DHTR antara lain anti-U, anti-Do b , anti-Co b , Anti-M, anti- P1, dan anti-Jsb (8,9,10,11,12,13).
Manajemen  spesifik  seringkali  tidak  diperlukan  kecuali  bila  simptom  anemia  jelas terlihat. Tindakan untuk mencegah DHTR adalah dengan melakukan anamnesis lengkap yang mencakup transfusi sebelumnya, kehamilan, transplantasi, dan reaksi transfusi. Pemeriksaan golongan  darah  dan  skrining  harus  dikerjakan  pada  semua  pasien  yang  mungkin membutuhkan transfusi dan mereka yang sebelumnya pernah ditransfusi. Unit antigen negatif harus  diberikan  bagi  pasien  dimana  sebelumnya  terdeteksi  antibodi  yang  bermakna  klinis namun tidak lagi terlihat saat ini (7).

## Reaksi Transfusi Febril Non-Hemolitik
Reaksi  transfusi  febril  nonhemolitik  atau  Febrile  non  hemolytic  transfusion  reaction (FNHTR) adalah efek samping yang sering ditemukan setelah transfusi darah dan komponen
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
darah.  Sebagian  besar  reaksi  bersifat  ringan,  namun  beberapa  di  antaranya  dapat mengancam  nyawa  karena  kemungkinan  terjadinya  syok  anafilaktik  yang  berat.  Reaksi  ini terjadi pada sekitar 0,5% transfusi darah dan komponen darah dengan reduksi leukosit, dan pasien  dengan  riwayat  FNHTR  memiliki  risiko  sekitar  15%  untuk  mengalami  lagi  kejadian tersebut. FNHTR terjadi pada sekitar 3-7% pasien yang mendapat transfusi sel darah merah dan  pada  20-30%  mereka  yang  mendapat  konsentrat  platelet  (TC).  Reaksi  ini  merupakan reaksi transfusi yang paling sering terjadi dan dipresipitasi oleh adanya leukoaglutinin dalam plasma  resipien.  Aloimunisasi  biasanya  merupakan  akibat  dari  paparan  terhadap  antigen melalui transfusi sebelumnya, transplantasi jaringan, atau kehamilan. Leukoaglutinin ditujukan langsung  terhadap  antigen  di  monosit,  granulosit,  dan  limfosit.  Reaksi  febril  dapat  terjadi setelah aktivasi komplemen melalui produksi komponen C5a, yang menginduksi produksi IL-1 oleh makrofag dan monosit. Hipotalamus memulai sintesis prostaglandin, yang mencetuskan efek piogenik  IL-1.  Reaksi transfusi febril  nonhemolitik  biasanya  menyebabkan  peningkatan suhu tubuh 1°C atau lebih terkait transfusi darah atau komponen darah dan tanpa penjelasan lain  untuk  terjadinya  peningkatan  suhu  tubuh.  Oleh  karena  itu,  untuk  membuat  diagnosis FNHTR,  penyebab  lain  dengan  tanda  dan  gejala  serupa  harus  dieksklusi.  Gejala  yang ditunjukkan oleh pasien yaitu demam dan hipotensi (2, 14).
Dahulu,  leukoaglutinin  diduga  sebagai  faktor  utama  pada  FNHTR,  namun kemaknaannya  menurun  seiring  dengan  diperkenalkannya  alat  untuk  reduksi  leukosit. Kontaminasi sitokin inflamasi pada TC, seperti IL-1, IL-6, IL-8, atau TNF-alfa telah dibuktikan berhubungan dengan alat dalam hal presipitasi reaksi ini. Sitokin tersebut dapat terakumulasi dengan  konsentrasi  tinggi  dalam  TC  simpan,  dan  kadarnya  bergantung  pada  keberadaan leukosit  kontaminan.  Filtrasi  TC  sebelum  penyimpanan  dapat  secara  dramatis  mengurangi
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
jumlah  leukosit  kontaminan  dan  sitokin  inflamasi.  Reaksi  transfusi  tetap  terjadi  setelah transfusi TC yang telah direduksi leukosit, sehingga mungkin masih ada patomekanisme lain selain  adanya  sitokin  inflamasi  yang  berasal  dari  leukosit,  yang  juga  dapat  terlibat  dalam FNHTR.  Namun,  FNHTR  telah  diidentifikasi  sebagai  alasan  utama  dikerjakannya  reduksi leukosit secara universal sebelum penyimpanan (15,16).
Manajemen  FNHTR  adalah  menghentikan  tranfusi  segera,  simptomatik  diberikan antipiretik,  atau  miperidin  bila  terdapat  kondisi  menggigil.  Demam  maupun  menggigil  pada kondisi FNHTR bersifat  self-limited, dan akan menghilang sendiri tanpa terapi apapun (14).

## Reaksi Transfusi Alergi
Reaksi  akut  terhadap  konstituen  plasma  dapat  diklasifikasikan  menjadi  alergi, anafilaktoid,  atau  anafilaktik.  Reaksi  alergi  terhadap  komponen  yang  tidak  diketahui  dalam darah  donor  sering  terjadi,  biasanya  karena  alergen  dalam    plasma  donor,  atau  kadang karena antibodi dari donor yang alergi. Antibodi IgE terfiksasi dengan sel mast dan basofil, yang  menyebabkan  pelepasan  histamin  dan  amin  vasoaktif.  Reaksi  biasanya  ringan  yaitu urtikaria, edema, kadang pusing, dan sakit kepala saat atau segera setelah transfusi. Kadang, dapat  terjadi  dispneu,  mengi,  dan  inkontinensia,  menunjukkan  spasme  otot  polos  secara menyeluruh. Kadang, anafilaksis juga dapat terjadi. Pada pasien dengan riwayat alergi atau reaksi transfusi alergi, antihistamin dapat diberikan untuk profilaksis tepat sebelum atau pada awal transfusi. Obat tidak boleh dicampur dengan darah. Jika reaksi alergi terjadi, transfusi dihentikan dan diberikan antihistamin untuk mengendalikan kasus yang ringan. Untuk reaksi yang  lebih  berat,  epinefrin  harus  diberikan.  Kortikosteroid  kadang  dibutuhkan,  dan  dimulai investigasi  terhadap  reaksi  transfusi.  Transfusi  lebih  lanjut  tidak  boleh  terjadi  sampai
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
investigasi  selesai.  Dalam  reaksi  berat,  harus  diberikan  sel  darah  merah  cuci  atau  beku dengan degliserolisasi (17).

## Reaksi Transfusi Anafilaktik
Reaksi  anafilaktik  jarang  terjadi,  ditemukan  pada  pasien  dengan  defisiensi  IgA  dan telah  memiliki  antibodi  anti-IgA.  Produksi  antibodi  IgA  dapat  terjadi  setelah  imunisasi  dari transfusi  sebelumnya  atau  kehamilan,  dan  sejumlah  pasien  mungkin  memiliki  antibodi tersebut tanpa paparan yang diketahui sebelumnya. Defisiensi IgA adalah yang paling sering dari semua defisiensi selektif terhadap imunoglobulin serum. Reaksi transfusi anafilaktik IgA diperkirakan terjadi pada 1 dari 20.000-47.000 transfusi. Tanda dan gejala reaksi ini memiliki onset  dramatis  dan  cepat  dan  muncul  tiba-tiba  setelah  paparan  terhadap  protein  IgA seringkali sebelum 10 mL plasma dimasukkan. Gejala dapat meliputi mual, kram abdomen, muntah,  dan  diare.  Hipertensi  sementara  dapat  diikuti  oleh  hipotensi,  syok,  dan  penurunan kesadaran.  Tidak  adanya  demam  membedakan  reaksi  anafilaktik  dengan  reaksi  segera lainnya (18).
Diagnosis  reaksi  transfusi  anafilaktik  ditegakkan  dengan  menunjukkan  antibodi  IgA dalam  serum  pasien.  Passive  hemagglutination  assays  (PHA)  dapat  digunakan  untuk mendeteksi  darah  plasma  yang  defisien  IgA  dimana  komponen  yang  mengandung  plasma ditransfusikan  untuk  mencegah  reaksi  transfusi  anafilaktik  pada  resipien  prospektif  yang berisiko  karena  adanya  antibodi  IgA.  Menghindari  paparan  terhadap  IgA  diwajibkan  pada pasien yang telah terimunisasi sebelumnya. Jika dicurigai terjadi reaksi anafilaktik,  transfusi harus  segera  dihentikan  dan  jalur  intravena  dibiarkan  tetap  terbuka  dengan  salin  normal.
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
Epinefrin harus segera diberikan pada semua kasus berat, kortikosteroid, atau keduanya juga dapat diberikan (18).

## Reaksi Paru Nonkardiogenik
Reaksi paru nonkardiogenik yang juga dikenal sebagai transfusion related acute lung injury  (TRALI)  jarang  terjadi  namun  merupakan  komplikasi  yang  mengancam  nyawa  dari suatu terapi transfusi. Gambarannya mirip dengan ARDS namun dengan prognosis yang jauh lebih  baik.  Dilaporkan  angka  kematian  5-10%,  dibanding  50-60%  pada  ARDS  (19).  Reaksi biasanya  dimulai  6  jam  setelah  transfusi  dengan  tampilan  edema  paru  berat,  hipoksemia berat,  hipotensi,  menggigil,  dan  demam.  Penyebab  kardiogenik  dan  penyebab  gangguan respirasi  lain  harus  dieksklusi.  Pada  sebagian  besar  kasus,  TRALI  membaik  secara  klinis dalam  48-96  jam  setelah  onset.  Kadang  TRALI  muncul  sebagai  komplikasi  transfusi  yang tidak dikenali. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan diagnosis berupa overload sirkulasi atau yang lebih dikenal dengan tranfusion-associated circulatory overload (TACO), sehingga terapi yag diberikan juga tidak sesuai (Tabel 3) (2). Kondisi tersebut dihubungkan dengan berbagai jenis  transfusi  komponen  darah  seperti  whole  blood,  sel  darah  merah,  TC,  dan  granulosit, namun  tidak  demikian  halnya  dengan  derivat  plasma.  Preparasi  imunoglobulin  untuk penggunaan  intravena  belum  pernah  dilaporkan  sebagai  penyebab  TRALI.  Granulosit  dan atau  antibodi  HLAm  terdapat  dalam  darah  donor,  paling  sering  diimplikasikan  sebagai penyebab TRALI. Aloimunisasi terhadap antigen granulosit ditemukan pada sekitar 3% wanita hamil, pada 7,7% donor wanita, dan sampai 78% resipien transfusi granulosit. Antibodi HLA terdeteksi  pada  7,8%,  14,6%,  dan  26,3%  donor  dengan  masing-masing  0,1-2,  dan  3 kehamilan atau lebih. Selama kehamilan, antibodi HLA dapat terdeteksi pada 19,2% wanita
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
primipara  dan  sampai  50%  pada  wanita  multipara.  Telah  ditunjukkan  dalam  studi  terbaru bahwa TRALI dapat pula berhubungan dengan adanya agen neutrophil-priming dalam darah simpan.  Komplikasi  TRALI  disebabkan  oleh  leukoaglutinasi  dalam  plasma  donor  yang menyebabkan aglutinasi dan degranulasi leukosit resipien di dalam paru. Gejala respirasi akut muncul,  dan  ronsen  dada  menunjukkan  pola  khas  edema  paru  nonkardiogenik.  Ini  secara khas  merupakan  masalah  yang  berhubungan  dengan  transfusi  granulosit.  Dua  mekanisme telah  diajukan  untuk  reaksi  ini.  Pada  salah  satu  dari  mekanisme  yang  diajukan,  dikatakan bahwa leukoaglutinin donor dan leukosit resipien menghasilkan agregat leukosit yang terjebak dalam  mikrosirkulasi  paru,  menyebabkan  perubahan  permeabilitas  vaskuler.  Pemberian konsentrat  granulosit  menyebabkan  leukoaglutinin  resipien  mengalami  mengagregasi granulosit  yang  ditransfusikan.  Mekanisme  kedua  yang  diajukan  melibatkan  aktivasi komplemen dan produksi fragmen inflamasi komplemen C3a dan C5a. fragmen komplemen menstimulasi  pelepasan  histamin  dan  serotonin  dari  basofil  jaringan  dan  platelet  selain agregasi  granulosit  secara  langsung.  Granulosit  teragregasi  menghasilkan  emboli  leukosit yang  menyumbat  dalam  sirkulasi  mikrovaskuler  paru.  Meskipun  transfusi  granulosit direkomendasikan  pada  pasien  netropenia  dengan  infeksi  bakteri  yang  tidak  berespon terhadap  terapi  antibiotik,  adanya  leukoaglutinin  pada  resipien  dapat  membuat  transfusi tersebut  tidak  efektif.  Resipien  transfusi  granulosit  sering  menjadi  teraloimunisasi.  Jika leukoaglutinin  muncul,  tidak  boleh  diberikan  transfusi  granulosit  kecuali  granulosit dikumpulkan dari donor kompatibel HLA dan/atau kompatibel antigen netrofil (19,20,21,22).
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
Tabel 3 Perbedaan TRALI dengan TACO (2) TRALI TACO Manifestasi klinis Patofisiologi
Rotgen  dada  dan Laboratorium Terapi
Tranfusi berikutnya Sesak, distres nafas, hipoksia, edema paru, demam, takikardi, hipotensi (setelah 6 jam tranfusi) Antibody mediated (anti-HLA atau Anti-
HNA antibody)
Bilateral infitrat interstitial maupun ruang alveolar, tanpa kardiomegali, tanpa peningkatan BNP Stop  tranfusi,  suportif  care,  seperti oksigen dan ventilator. Diuretik biasanya tidak efektif
Hindari tranfusi dari donor yang dicurigai
Sesak, distres nafas, hipoksia, orthopnea, hipertensi, distensi vena juguler, CHF

## Overload cairan
Bilateral infiltrat interstitial dan alveolar, kerley B-lines, efusi pleura, kardiomegali. Elevasi BNP atau ratio BNP post/pre
Stop tranfusi, suportif care seperti diuretik. Posisikan pasien setengah duduk.
Tranfusi produk darah dengan lebih pelan (tranfusi dalam 3-4 jam), pertimbangkan premedikasi diuretik
BNP : Brain natriuretic peptide

## Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease
Pasien  yang  mengalami  imunosupresi  berat,  seperti  mereka  yang  menjalani kemoterapi  antikanker  intensif,  berisiko  mengalami  engraftment  dan  GVHD  aksidental  saat mereka menjalani transfusi komponen darah, kondisi yang dikenal sebagai TA-GVHD. Untuk mencegah komplikasi ini,  rutin untuk mengiradiasi komponen darah sebelum ditransfusikan, meskipun  dosis  iradiasi  minimum  yang  dibutuhkan  masih  belum  pasti.  GVHD  biasanya disebabkan  oleh  limfosit  imunokompeten  dari  transplan  sumsum  tulang  ke  pasien imunokompromais.  Namun,  bahkan  limfosit  viabel  dalam  jumlah  kecil  pada  transfusi  darah atau komponen darah dapat terbagi secara spontan dan menyebabkan GVHD pada pasien imunosupresi.  Pencegahan  dengan  iradiasi  terhadap  semua  produk  darah  ditujukan  untuk transfusi  pada  pasien  yang  demikian.  GVHD  kadang  dapat  terjadi  pada  pasien imunokompeten jika mereka mendapat darah dari donor yang homozigot untuk haplotipe HLA
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
(biasanya  keluarga  dekat)  dimana  pasien  tersebut  heterozigot.  Oleh  karena  itu  dibutuhkan iradiasi preventif jika darah donor diperoleh dari keluarga tingkat pertama. Hal tersebut juga dibutuhkan jika memberi transfusi komponen HLA-matched, eksklusi sel punca (23).

## Aloimunisasi
Refraktoritas  platelet  yang  muncul  dari  aloimunisasi  HLA  adalah  komplikasi  serius dari  terapi  transfusi.  Sementara  transfusi  efektif  dalam  mencegah  morbiditas  sel  sabit, penggunaannya dipersulit oleh tingginya insiden aloimunisasi sel darah merah dan komplikasi terkait  transfusi.  Risiko  aloimunisasi  terus  meningkat  seiring  paparan  terhadap  sel  darah merah, dimana 60% orang dewasa yang mendapat transfusi kronis menjadi teraloimunisasi. Lebih lanjut, lebih dari separuh pasien tersebut memiliki antibodi terhadap lebih dari 1 antigen, yang  membuat  sulit  untuk  memperoleh  darah  yang  kompatibel,  dan  menyebabkan  DHTR serta  kejadian  yang  kadang  mengancam  nyawa.  Data  pendahuluan  menunjukkan  bahwa aloimunisasi juga meningkatkan kecepatan pembentukan autoantibodi sel darah merah pada penyakit sel sabit. Mekanisme yang mendasari peningkatan insiden aloimunisasi pada pasien tersebut bersifat multifaktorial, namun kurangnya kompatibilitas fenotipe antara darah donor dengan resipien jelas merupakan faktor utama (24).
Dukungan  transfusi  penting  pada  tatalaksana  pasien  dengan  gangguan  hematologi dan  keganasan.  Banyak  pasien  yang  membutuhkan  transfusi  darah  dalam  perjalanan penyakitnya, dan hampir semua pasien yang menjalani kemoterapi atau radioterapi menjadi anemis. Telah diketahui dengan baik bahwa  aloimunisasi terhadap antigen sel darah merah yang dihasilkan dari ketidaksesuaian genetik antara donor dengan resipien adalah salah satu risiko  transfusi  darah.  Risiko  bergantung  kepada  paparan  antigen  asing  pada  pasien  serta
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
imunogenisitasnya.  Jumlah  dan  frekuensi  transfusi  serta  jenis  kelamin,  usia,  dan  penyakit dasar  pasien  juga  dapat  mempengaruhi  imunisasi.  Aloantibodi  sel  darah  merah  yang bermakna secara klinis muncul pada lebih dari 30% pasien yang mendapat transfusi multipel dan  dapat  menjadi  masalah  besar  dalam  kasus  terapi  transfusi  jangka  panjang.  Beberapa peneliti menemukan bahwa aloimunisasi sel darah merah terutama terjadi setelah beberapa transfusi pertama. Antibodi sel darah merah, yang dapat menjadi tak terdeteksi seiring waktu, dapat  menyebabkan  reaksi  transfusi  tipe  lambat  setelah  transfusi  darah  yang  tidak kompatibel. Direkomendasikan matching fenotipe sel darah merah donor dan resipien untuk menghindari sensitisasi pada populasi pasien yang bergantung pada transfusi kronis (24).

## Purpura Pasca Transfusi
Purpura  pascatransfusi  adalah  komplikasi  yang  terjadi  akibat  transfusi,  yang menyebabkan trombositopenia dramatis secara tiba-tiba yang terjadi dalam 5-10 hari setelah transfusi whole blood, sel darah merah, FFP, atau TC. Pasien yang mengalami komplikasi ini telah  memiliki  antibodi  anti-platelet  saat  kehamilan  atau  transfusi  sebelumnya.  Transfusi berikutnya  mencetuskan  destruksi  yang  dimediasi  imun  pada  platelet  pasien  sendiri  yang menyebabkan  trombositopenia  berat  dimana  kadar  platelet  sering  menurun  sampai <10.000/µl.  Lebih  dari  85%  kasus  yang  dilaporkan  berhubungan  dengan  antibodi  terhadap aloantigen  spesifik  platelet  HPA-1a,  suatu  epitop  pada  glikoprotein  (GP)  III  dari  kompleks GPIIb/IIIA.  Selain  anti-HPA-1a,  anti-HPA-1b,  -3a/b,  -4a,  dan  -5b  kadang  ditemukan mencetuskan  PTP.  PTP  bermanifes  pada  orang  dewasa,  terutama  wanita,  dengan perdarahan  membran  mukosa,  epistaksis,  perdarahan  saluran  cerna,  dan  perdarahan  dari saluran  kencing.  Sembilan  persen  pasien  mengalami  perdarahan  intrakranial.  Pemulihan
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
platelet  spontan  terjadi  dalam  2  minggu.  Sementara  itu,  pasien  dapat  diterapi  dengan kortikosteroid, pertukaran plasma, imunoglobulin intravena dosis tinggi, dan transfusi platelet negatif Pl A1 . Patologi pasti tidak diketahui dan telah diajukan beberapa mekanisme. Karena perdarahan yang mengancam nyawa, diagnosis dan terapi tidak boleh tertunda. Terapi terbaik adalah  infus  IgG  intravena.  Trombositopenia  merupakan  penyebab  utama  morbiditas  dan biaya perawatan di rumah sakit setelah transplantasi sumsum tulang. Transfusi platelet pada pasien  tersebut  sering  dipersulit  oleh  pembentukan  antibodi  terhadap  antigen  HLA  kelas  I pada resipien. Jika pasien tersebut menjadi refrakter terhadap transfusi platelet HLA-matched, fenotipe  antigen  platelet  resipien  harus  diketahui  untuk  memastikan  bahwa  platelet  donor akan kompatibel secara fenotipe (25).

## Daftar Pustaka
1. Cyr  M,  Eastlund  T,  Blais  Jr.  C,  Adam  A.  Bradykinin  metabolism  and  hypotensive transfusion reactions. Transfusion. 2001; 41:136-50.
2. Ogedegbe  HO.  A  Review  of  Immune  Mediated  transfusion  reactions.  Laboratory Medicine. 2002; 33: 287-93
3. Blaine KD, Howard PR. Immunology: Basic Principles and Application in the Blood Bank. in : Blaine KD, Howard PR, editors. Mosby. Third edition. Florida: Elsevier; 2013.p. 227-41
4. Janatpour  KA,  Kalmin  ND,  Jensen  HM,  Hollnd  PV.    Clinical  outcomes  of  ABO- incompatible RBC Tranfusions. Am j Clin Pathol. 2008; 129: 276-81
5. Zimring JC, Spitalnik SL, Roback JD, Hillyer CD. Transfusion-induced autoantibodies and differential  immunogenicity  of  blood  group  antigens:  a  novel  hypothesis.  Transfusion. 2007; 47: 2189-96
6. Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 year’s experience. Tranfusion. 2000; 40:1207-14
7. Chaudary RK, Das SS. Autoimune hemolytic Anemia : From lab to bedside. Asian J of Tranfusion. 2004; 8: 5-12
8. Rothman  IK,  Alter  HJ,  Strewler  GJ.  Delayed  overthemolytic  transfusion  reaction  due  to anti-U antibody. Transfusion. 1976;16:357-60.
9. Moheng  MC,  McCarthy  P,  Pierce  SR.  Anti-Dobimplicated  as  the  cause  of  a  delayed hemolytic transfusion reaction. Transfusion. 1985; 25:44-6.
10. Squires  JE,  Larison  PJ,  Charles  WT.  Adelayed  hemolytic  transfusion  reaction  due  to antiCob. Transfusion. 1985; 25:137-9.
ocean-biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal
eISSN 2614-0519 Volume 4 Issue 1: January – June 2021 PRESENTATION REPORT
11. Alperin  JB,  Riglin  H, Branch  DR. Anti-Mcausing delayed hemolytic transfusion  reaction. Transfusion. 1983; 23:322-4.
12. Chandeysson PL, Flye MW, Simpkins SM. Delayed hemolytic transfusion reaction caused by anti-P1 antibody. Transfusion. 1981; 21:77-82.
13. Waheed A, Kennedy MS. Delayed hemolytictransfusion reaction caused by anti-Jsb in a Js(a+b+) patient. Transfusion. 1982; 22:161-162.
14. Klüter H, Bubel S, Kirchner H, Wilhem D. Febrileand allergic transfusion reactions after the transfusion of white cell-poor platelet preparations. Transfusion. 1999; 39:1179-84.
15. Ogedegbe HO, Renk CM. Strategies forinactivation of viral and bacterial contaminants in blood and blood components. Lab Med. 2001; 32(3):156-60.
16. Uhlmann EJ, Isgriggs E, Wallhermfechtel M, Goodenough LT. Prestorage universal WBC reduction of RBC units does not affect the incidence of transfusion reactions. Transfusion. 2001;41:997-1000
17. Geiger TL, Howard SC. Acetaminophen and diphenhydramine premedication for allergic and febrile nonhemolitic transfusion reactions: good prophylaxis or bad practice? Tranfus med Rev. 2007 ;21: 1-12
18. Vasallo RR. Review : IgA anaphylactic transfusion reaction. Part 1. Laboratory diagnosis, incidence, and supply of IgA-deficient product. Immunohematology. 2004;20:226-33
19. Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute  lung  injury:  is  plasma  from  multiparous  blood  donors  dangerous?  Transfusion. 2001;41:317-22.
20. Stroncek DF, Leonard K, Eiber G, Malech HL, Gallin JI,  Leitmanet SF. Alloimmunization after granulocyte transfusions. Transfusion. 1996;36:1009-15.
21. Van Buren NL, Stroncek DF, Clay ME, McCullough J, Dalmasso AP. Transfusion-related acute  lung  injury  caused  by  an  NB2  granulocyte-specific  antibody  in  a  patient  with thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 1990;30:42-5.
22. Dubois  M,  Lotze  MT,  Diamond  WJ,  Kim  YD,  Flye  MW,  Macnamara  TE.  Pulmonary shunting  during  leukoagglutinininduced  noncardiac  pulmonary  edema.  JAMA. 1980;244:2186-9.
23. Lowenthal RM, Challis DR, Griffiths AE, Chappell RA, Goulder PJ. Transfusion-associated graft-versus-host  disease:  report  of  an  occurrence  following  the  administration  of irradiated blood. Transfusion. 1993;33:524-9.
24. Schonewille H, Haak HL, van Zijl AM. Alloimmunization after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion. 1999;39:763-71
25. Kaplan  C.  Platelet  immunology  and  posttransfusion  alloimmunization.  Hématologie. 1997;3:45-51.