## Hubungan Gambaran Foto Toraks Posisi Supine dengan Volume Efusi Pleura Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasonografi
Komang Shanti Wulandari*, Bambang Satoto*, Agus Suryanto**
Latar belakang : Foto toraks dan ultrasonografi merupakan sarana pemeriksaan  radiologi  yang  sederhana  dan  praktis  untuk memperlihatkan  efusi  pleura.  Manifestasi  gambaran  radiologi pada foto toraks supine dapat bervariasi tergantung dari jumlah volume efusi pleura yang dapat diperkirakan dengan pemeriksaan ultrasonografi.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis hubungan  gambaran  foto  toraks  posisi supine dengan  volume efusi pleura berdasarkan  pemeriksaan ultrasonografi (USG). Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional dengan  menggunakan  rancangan  belah  lintang  dan  subyek penelitian  adalah  pasien  dengan  efusi  pleura  yang  telah mendapatkan pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan foto toraks supine di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  bulan Januari–April 2011.
Hasil : Terdapat 53 paru yang diperiksa dari 35 subyek penelitian yang terdiri dari 16 laki-laki (45,7%) dan 19 perempuan (54,3%). Gambaran  peningkatan  densitas  homogen  hemitoraks  dan kesuraman  sinus  kostofrenikus  lateralis  keduanya  terjadi  pada semua  paru  yang  diteliti.  Sedangkan  hilangnya silhouette hemidiafragma terjadi pada 41 paru (77,4%) dan apical capping terdapat pada 18 paru (35,8%). Sebagian besar paru yang diteliti 24  (45,3%)  berada  pada  kelompok  volume  efusi  pleura 600–1000  ml  (efusi  pleura  moderate).  Peningkatan  densitas homogen hemitoraks dan kesuraman sinus kostofrenikus lateralis dijumpai  pada  semua  tingkat  volume  efusi  pleura  tetapi  tidak berhubungan  dengan  tingkat  volume  efusi  pleura  ( p =0,180) sedangkan  variabel  hilangnya silhouette hemidiafragma  dan apical  capping masing-masing  mempunyai  hubungan  yang bermakna dengan tingkat volume efusi pleura ( p =0,0001). Secara statistik dengan uji Kappa menunjukkan adanya kesesuaian hasil pembacaan oleh kedua dokter spesialis radiologi ( p =0,889). Simpulan : Terdapat hubungan yang bermakna antara gambaran foto toraks posisi supine (AP)  dengan  volume efusi pleura  yang diukur  dengan  USG.  Gambaran  radiologis  yang  bermakna  pada foto  toraks  posisi  supine  yaitu  hilangnya sillhouette hemidiafragma  dan apical  capping yang  akan  ditemukan  pada volume efusi pleura ≥ 600 ml.
Kata  kunci  : Efusi  pleura,  volume  efusi  pleura, apical  capping , hilangnya silhouette hemidiafragma.
*Bagian/SMF Radiologi Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi **Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak
Background : Chest radiograph and ultrasonography are simple and practical for radiological examination to show pleural effusion. Manifestation of radiological images on supine chest radiograph may vary depending on the amount of volume of pleural effusions that can be predicted by ultrasound examination. The purpose of this study is to analyze the relationship description supine chest radiograph  with  pleural  effusion  volume  on  the  basis  of ultrasonography (USG).
Methods : This research was an observational study using cross sectional method and subjects were patients with pleural effusion detected  by  ultrasonography  and  supine  chest  radiograph examination at Dr. Kariadi hospital from January 2011 to April  2011. Results : There were 53 lung examined from 35 subjects consisting of 16 males (45.7%) and 19 women (54.3%). Increased homogenous density of the hemithorax  and blunted costophrenic angle occur in all studied lung. Loss of hemidiaphragm silhouette  occurred in 41 lung (77.4%) and apical capping found in 18 (35.8%). Most of the lung were studied in groups of 600-1000 ml volume of pleural effusion  with  a  frequency  of  24  (45.3%)  or  moderate  pleural effusion group. Increased homogenous density of the hemithorax and  blunted  costophrenic  angle  found  at  all  levels  of  pleural effusion volume and had a non-significant relationship ( p =0.180) with  pleural  effusion  volume  level,  while  the  variable  loss  of hemidiaphragm  silhouette  and  apical  capping  has  significant correlation with the level of volume of pleural effusion ( p =0.0001). Statistically with Kappa test shows compatibility readings by both radiology specialists ( p =0.889).
Conclusion : There was a significant correlation between supine chest radiograph images (AP) and the volume of pleural effusion. Significant radiological finding on supine chest radiograph is the loss of hemidiaphragm silhouette and apical capping which is to be found in the pleural effusion volume ≥ 600 ml.
Keywords  : Pleural  effusion,  pleural  effusion  volume,  apical capping, loss of hemidiaphragm silhouette

## Abstract
The Relationship between Supine Chest Radiograph with Pleural Effusion Volume on the Basis of Ultrasonography

## Original Article
Med Hosp 2013; vol 1 (3) : 187-191

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Efusi  pleura  merupakan  suatu  akumulasi  cairan  yang abnormal  didalam  kavum  pleura  yang  disebabkan karena  adanya  gangguan  homeostatik  berupa  adanya produksi  cairan  yang  berlebihan  atau  karena  adanya penurunan  absorbsi  cairan  mediastinum. Insiden terjadinya  efusi  pleura  sulit  untuk  ditentukan  karena banyaknya  etiologi  penyakit  yang  menyebabkan kelainan  tersebut,  namun  insidens  efusi  pleura  di Amerika  diperkirakan  sekitar  1,5  juta  kasus/tahun sedangkan  insidens  efusi  pleura  secara  internasional sekitar  320  kasus/100.000  penduduk.  Diagnosis  efusi pleura  secara  radiologis  dapat  ditegakkan  dengan pemeriksaan  foto  toraks,  pemeriksaan  ultrasonografi, pemeriksaan Computed  Tomography  scan (CT  scan)  dan pemeriksaan Magnetic  Resonance  Imaging (MRI).  Foto toraks  dan  ultrasonografi  merupakan  sarana pemeriksaan radiologi yang sederhana dan praktis untuk memperlihatkan efusi pleura dan sarana pemeriksaan ini hampir dapat dijumpai disetiap rumah sakit, sedangkan CT  scan  dan  MRI  merupakan  pemeriksaan  yang akurasinya  tinggi  dalam  menilai  efusi  pleura  namun tidak semua rumah sakit memiliki sarana pemeriksaan 1-6 ini.
Para klinisi umumnya akan meminta foto toraks dengan  posisi  tegak  untuk  menentukan  tindakan torakosintesis pada pasien dengan efusi pleura. Namun pada  keadaan  tertentu  yaitu  pasien-pasien  dengan keadaan  kritis,  pasien  yang  tidak  dapat  diimobilisasi, bayi  serta  anak  dengan  penyakit  yang  dapat menyebabkan  efusi  pleura  dimana  foto  toraks  tegak ataupun  lateral  decubitus  tidak  dapat  dibuat,  maka terpaksa  hanya  dilakukan  foto  toraks  posisi supine . Gambaran efusi pleura pada foto toraks posisi supine ini berbeda dengan foto toraks posisi tegak ataupun lateral decubitus  sehingga  diperlukan  ketelitian  dan kecermatan  dalam mendiagnosis dan keadaan ini dapat menyulitkan  klinisi  dalam  menentukan  pengelolaan 7,8 selanjutnya terhadap pasien tersebut.
Penelitian  yang  memperlihatkan  akurasi  foto toraks  posisi supine pada  pasien  efusi  pleura  pernah dilakukan  oleh  S.A  Emmamian  dan  kawan-kawan dimana  mereka  meneliti  tentang  akurasi  foto  toraks supine pada  pasien  efusi  pleura  dan  dibandingkan dengan  indeks  efusi  pleura  yang  dihitung  melalui pemeriksaan  ultrasonografi.  Selain  itu  ada  pula penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Murtala  B  yang melakukan penelitian tentang deteksi efusi pleura pada foto  toraks supine dan  dibandingkan  dengan  luas  efusi pleura  yang  juga  dihitung  dari  pemeriksaan ultrasonografi.  Sejauh  ini  belum  ada  penelitian  yang memperlihatkan  gambaran  foto  toraks  posisi supine pasien  efusi  pleura  bila  dibandingkan  dengan  volume efusi  pleura  yang  dihitung  dari  pemeriksaan 8,9 ultrasonografi.
Pada pemeriksaan foto toraks posisi supine , cairan bebas pada kavum pleura akan memberikan gambaran yang  bermacam-macam.  Diantaranya  berupa peningkatan  densitas  homogen  hemitoraks  dimana maksudnya terjadi peningkatan opasitas pada lapangan paru bila dibandingkan dengan gambaran paru normal dimana gambaran corakan bronkovaskular masih dapat dinilai  dan  bukan  disebabkan  karena  kolaps  paru ataupun  adanya  konsolidasi.  Adanya  peningkatan densitas ini disebabkan karena  cairan menempati bagian posterior  dari  hemitoraks.  Selain  itu  ditemukan gambaran  sinus  kostofrenikus  lateralis  yang  menjadi suram,  sehingga  gambaran  normal  dari  sinus kostofrenikus  lateralis  tidak  dapat  terlihat  lagi. Hilangnya silhouette dari  diafragma  atau  hilangnya gambaran kontur normal dari diafragma  serta gambaran apical  capping atau  adanya  perselubungan  homogen dengan batas yang tegas berbentuk concave yang berada 1,5,7,8,10 pada apeks paru.
Ruskin  dan  kawan-kawan  pernah  meneliti gambaran  foto  toraks  posisi supine yang  dihubungkan dengan  foto  lateral  decubitus,  dimana  dari  penelitian tersebut  Ruskin  mengkategorikan  efusi  pleura  menjadi small, moderate dan severe . Woodring juga pernah meneliti tentang foto toraks posisi supine pada pasien efusi pleura namun dibandingkan dengan gambaran foto toraks PA dan  lateral.  Woodring  juga  membagi  efusi  pleura menjadi  3  kategori  yaitu small,  moderate dan large . Menurut Woodring apabila efusi pleura telah terdeteksi pada  pemeriksaan  X  foto  toraks supine ,  maka  volume diperkirakan  sedikitnya  <  600  ml.  Berdasarkan  jumlah volume, Vignon dan kawan-kawan membagi 3 kategori yaitu efusi pleura ringan (< 600ml), efusi pleura sedang 7, 11,12 (600–1000ml) dan efusi pleura berat (> 1000ml). Pemeriksaan  ultrasonografi  (USG)  merupakan suatu  sarana  radiologi  yang  sangat  tinggi  akurasinya dalam menilai ada tidaknya efusi pleura.   Pemeriksaan USG pada kasus efusi pleura, selain untuk menilai ada atau  tidaknya  efusi  pleura  dan  menilai  bagaimana gambaran  efusi  tersebut,  pemeriksaan  ini  juga  dapat memperkirakan  jumlah  cairan  dari  efusi  pleura. Memperkirakan jumlah cairan pada efusi pleura sebelum dilakukan  tindakan  torakosintesis,  dapat  dilakukan dengan beberapa cara dan pada penelitian ini dilakukan berdasarkan  Plasil  dan  kawan-kawan,  dimana  efusi p l e u r a   p a d a   p a s i e n   d a p a t   d i h i t u n g   d e n g a n menggunakan formula V (ml) = 18,3 x Sep (mm) + 19,4. Separation  (Sep)  ini  merupakan  jarak  perpendicularis terlebar  yang  diambil  antara  pleura  parietalis  dan viseralis  yang  dapat  terlihat  pada  bagian  basis 1,4,5,9,13 paru.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  belah  lintang.  Penelitian

## TABEL 4
Distribusi frekuensi gambaran radiologi foto toraks supine (AP) efusi pleura
Peningkatan densitas homogen hemitoraks
Gambaran radiologi toraks supine (AP) F % 53 100,0 Kesuraman sinus kostofrenikus lateralis Hilangnya silhouette hemidiafragma Apical capping 53 41 18 100,0 77,4 33,8

## TABEL 1
Distribusi frekuensi (F) jenis kelamin subyek penelitian
Laki-laki Jenis Kelamin
Perempuan Jumlah F % 16 19 35 45,7 54,3 100,0
dilakukan di instalasi Radiologi RS Dr. Kariadi Semarang mulai  dari  bulan  Januari  2011–April  2011.  Subyek penelitian  adalah  pasien  dengan  efusi  pleura  yang dikirim dari poliklinik maupun bangsal penyakit dalam, jantung dan kandungan yang memenuhi kriteria inklusi sebagai  berikut  pasien  usia  dewasa,  mendapatkan pemeriksaan  X  Foto  Toraks  AP (supine) ,  mendapatkan pemeriksaan  USG,  tidak  obesitas,  tidak  mempunyai struktur  payudara  yang  besar,  tidak  ada  massa  di hemitoraks.  Setiap  subyek  penelitian  akan  dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan foto toraks supine . Data yang diamati berupa gambaran efusi pleura yang terdapat pada foto toraks supine dan volume efusi pleura  berdasarkan  pemeriksaan  ultrasonografi. Analisis  hubungan  gambaran  foto  toraks  posisi supine dengan volume efusi pleura berdasarkan ultrasonografi menggunakan  uji hipotesis data dengan Chi Square Test . Interpretasi  hasil  berdasarkan  nilai p ,  dimana  bila  nilai p ≤0,05 maka dinyatakan ada hubungan bermakna antara volume efusi pleura dengan variasi gambaran foto toraks, dan  bila  nilai p >0,05  maka  dinyatakan  tidak  ada hubungan  antara  volume  efusi  pleura  dengan  variasi gambaran efusi pleura pada foto toraks.

## HASIL
Berdasarkan  data  yang  dikumpulkan  di  Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang, terdapat 53 paru yang diperiksa dari 35 subyek penelitian yang terdiri dari 16 laki-laki (45,7%) dan 19 perempuan (54,3%). Sebagian besar  subyek  penelitian  berumur  41–50  tahun  (24,5%). Rerata umur 47,6 tahun dengan simpang baku 14,8 tahun. Usia  termuda  yang  yang  didapatkan  pada  subyek penelitian yaitu 19 tahun dan usia tertua yang didapatkan adalah  72  tahun.  Distribusi  jenis  kelamin  subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 1 sedangkan distribusi frekwensi  umur  subyek  penelitian  dapat  dilihat  pada tabel 2.
Perkiraan  volume  efusi  pleura  pada  subyek penelitian akan ditampilkan pada  tabel 3. Dari 35 subyek penelitian  terdapat  18  subyek  penelitian  dilakukan penilaian  pada  ke-2  paru  dan  17  subyek  penelitian dilakukan penilaian pada 1 paru sehingga jumlah seluruh paru yang dilakukan penilaian sebesar 53 paru.
Tabel 3 menunjukkan bahwa sebagian besar paru yang diteliti berada pada kelompok volume efusi pleura 600–1000 ml dengan frekwensi 24 (45,3%) atau kelompok efusi  pleura moderate .  Kelompok  efusi  pleura mild dan efusi pleura severe memiliki presentasi yang hampir sama yaitu 28,3% untuk kelompok efusi pleura mild dan 26,4% untuk kelompok efusi pleura severe .
Tabel 4 menunjukkan bahwa gambaran radiologi foto  toraks supine (AP)  efusi  pleura  untuk  peningkatan densitas  homogen  hemitoraks  dan  kesuraman  sinus kostofrenikus lateralis keduanya terjadi pada semua paru yang  diteliti.  Sedangkan  hilangnya silhouette

## TABEL 2
Distribusi frekuensi (F) umur subyek penelitian
< 20 tahun
Jenis Kelamin 21 – 30 tahun 31 – 40 tahun
41 – 50 tahun
51 – 60 tahun 61 – 70 tahun 71 – 80 tahun Jumlah F % 2 3,8 3 3 13 7 5 2 35 5,7 5,7 24,5 13,2 9,4 3,8 100,0

## TABEL 3
Distribusi frekuensi (F) volume efusi pleura
< 600 ml (mild) Volume efusi pleura (ml)
600 – 1000 ml (moderate) > 1000 ml (severe) Jumlah F % 15 28,3 24 14 53 45,3 26,4 100,0
Hubungan Gambaran Foto Toraks Posisi Supine dengan Volume Efusi Pleura Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasonografi
0,180

## TABEL 5
Hubungan gambaran radiologi foto toraks supine (AP) efusi pleura dengan volume efusi pleura dengan pemeriksaan USG
Peningkatan densitas homogen hemitoraks Gambaran radiologi toraks supine (AP)
15
14 < 600 > 1000 Volume efusi pleura (ml) 24 600–1000 Nilai p 2
(X  test) Ya 0,180 0,0001 0,0001
Kesuraman sinus kostofrenikus lateralis Hilangnya silhouette hemidiafragma Apical capping 0
15
0 4
11
0
15
0
14
0
14 0 14 0 0 24 0 23 1 5 19 Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Ya Tidak : :
: :
hemidiafragma  terjadi  pada  41  paru  (77,4%)  dan apical capping terdapat pada 18 paru (35,8%).
Setelah  dilakukan  pengukuran  volume  efusi pleura  melalui  pemeriksaan  ultrasonografi  dan perhitungan  volume  efusi  pleura  tersebut  dengan menggunakan  formula  serta  dilakukan  pembacaan gambaran  radiologi  foto  toraks supine (AP),  maka dilakukan  uji  statistik  untuk  kedua  variabel  tersebut. Gambaran radiologi dilihat dalam empat keadaan, yaitu peningkatan densitas homogen hemitoraks, kesuraman sinus  kostofrenikus  lateralis,  hilangnya silhouett e  dari hemidiafragma  dan apical  capping .  Hubungan  volume efusi  pleura  dengan  gambaran  radiologi  foto  toraks supine (AP) dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel  5  menunjukkan  ada  dua  variabel  yaitu peningkatan  densitas  homogen  hemitoraks  dan kesuraman  sinus  kostofrenikus  lateralis  dijumpai  pada semua  tingkat  volume  efusi  pleura  dan  memiliki hubungan yang tidak bermakna ( p =0,180) dengan tingkat volume  efusi  pleura,  sedangkan  variabel  hilangnya silhouette  hemidiafragma  dan apical  capping masing- masing mempunyai hubungan yang bermakna dengan tingkat volume efusi pleura ( p =0,0001). Secara deskriptif terlihat  bahwa  yang  mengalami  kelainan  gambaran radiologi  sebagian  besar  mempunyai  volume  efusi pleura  >600  ml.  Rerata  volume  efusi  pleura  pada gambaran radiologi hilangnya silhouette hemidiafragma sebesar  842,41  ml,  sedangkan  yang  tidak  mengalami hilangnya silhouette hemidiafragma  sebesar  503,74  ml. Untuk  rerata  volume  efusi  pleura  pada  gambaran radiologi apical  capping sebesar  978,90  ml,  sedangkan yang tidak ada apical capping 646,60 ml.
Uji diagnostik antara hasil pembacaan foto toraks oleh  dua  penilai  (dokter  spesialis  Radiologi)  terdapat
perbedaan  pada  dua  kasus.  Secara  statistik  dengan  uji Kappa  menunjukkan  adanya  kesesuaian  hasil pembacaan  oleh  kedua  dokter  Spesialis  Radiologi ( p =0,889).

## PEMBAHASAN
Pada penelitian yang dilakukan dibagian radiologi RSDK didapatkan 35 subyek penelitian yang terdiri dari 16 laki- laki (45,7%) dan 19 perempuan (54,3%). Sebagian besar subyek penelitian berumur 41–50 tahun (24,5%). Seperti yang  telah  dijelaskan  oleh  Ruskin  dkk,  tidak  ada perbedaan jenis kelamin yang signifikan antara laki-laki dengan perempuan walaupun pada hasil penelitian ini 7 didapatkan hasil terbanyak yaitu perempuan.
Gambaran radiologi foto toraks supine (AP) efusi pleura untuk peningkatan densitas homogen hemitoraks dan  kesuraman  sinus  kostofrenikus  lateralis  keduanya terjadi  pada  semua  subyek  penelitian.  Sedangkan hilangnya silhouett e  diafragma  terjadi  pada  41  paru (77,4%) dan apical capping terdapat pada 18 paru (35,8%). Berdasarkan Ruskin, Emmamian dan Woodring hal ini 7,8,11 berhubungan dengan volume efusi pleura. Menurut Woodring,  apabila  efusi  pleura  telah  terdeteksi  pada pemeriksaan  foto  toraks supine maka  volume diperkirakan sedikitnya < 600ml dan gambaran radiologi yang  paling  banyak  didapatkan  umumnya  adalah peningkatan densitas hemitoraks serta kesuraman pada 11 sinus kostofrenikus lateralis.  Hal ini disebabkan karena cairan  menempati  bagian  posterior  dari  hemitoraks tersebut.  Berdasarkan  ada  tidaknya  hubungan  volume efusi  pleura  dengan  gambaran  foto  toraks supine (AP), ada dua variabel gambaran radiologi foto toraks supine (AP)  yang  memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 3, Mei 2013
volume  efusi  pleura  yaitu  hilangnya silhouette hemidiafragma dan apical capping . Gambaran hilangnya silhouette diafragma dijumpai pada keadaan efusi pleura ≥600ml,  sedangkan  gambaran apical  capping lebih banyak  dijumpai  pada  volume  efusi  pleura >1000  ml.  Rerata  volume  efusi  pleura  pada  gambaran radiologi  hilangnya silhouette hemidiafragma  sebesar 842,41 ml, sedangkan yang tidak mengalami hilangnya silhouette hemidiafragma sebesar 503,74 ml. Untuk rerata volume  efusi  pleura  pada  gambaran  radiologi apical capping sebesar  978,90  ml,  sedangkan  yang  tidak  ada apical capping 646,60 ml. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Woodring  dimana didapatkan  gambaran  hilangnya silhouette diafragma pada  efusi  pleura  moderate  dan  efusi  pleura severe , sedangkan gambaran apical caping terutama didapatkan pada efusi pleura yang severe . Gambaran radiologi yang lainnya yaitu peningkatan densitas homogen hemitoraks dan kesuraman pada sinus lateralis dijumpai pada semua tingkat  efusi  pleura  sehingga  walaupun  memiliki hubungan  dengan  volume  efusi  pleura  namun  secara statistik  tidak  bermakna.  Menurut  Woodring  hal  ini dapat disebabkan karena adanya cairan akan menempati daerah  yang  terendah  yaitu  bagian  posterior  dari hemitoraks sehingga cairan tersebut akan menyebabkan peningkatan  densitas  homogen  dari  hemitoraks dan menyebabkan  kesuraman  pada  sinus  kostofrenikus 11 lateralis.  Selain itu pada peningkatan densitas homogen hemitoraks  belum  ada  pembagian  menurut  derajatnya sehingga  hal  ini  juga  mungkin  dapat  berpengaruh terhadap  hubungan  gambaran  foto  toraks  dengan volume efusi pleura tersebut.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  gambaran foto toraks posisi supine (AP) dengan volume efusi pleura yang  diukur  dengan  USG.  Gambaran  radiologis  yang bermakna pada foto toraks posisi supine yaitu hilangnya sillhouette hemidiafragma  dan apical  caping yang akan ditemukan pada volume efusi pleura ≥ 600 ml.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Selly J, Ayyappan A. Pleural Effusion. In Imaging of The Chest Volume II. Editor: Nestor L, Isabella S. Philadelphia, Saunders Elsevier. 2008 : 1336–66.
2. Rubbens M, Padley S. The Pleura. In Textbook of Radiology and th Imaging  Volume  I.  Editor:  David  Sutton.  7   edition.
Philadelphia, Churchill Livingstone. 2006 :87–93.
nd 3. Moore  K,  Agur  A.  Essential  Clinical  Anatomy.  2 edition. Philadelphia, Lippincott William & Wilkins. 2002 :70–4.
4. Webb W. The Pleural and Pleural Disease. In Thoracic Imaging. Editor : Webb W, Higgins C. Philadelphia, Lippincott William & Wilkins. 2005 :583–94.
5. Hansell D, Armstrong P. Imaging of the Diseases of the Chest. th 4  edition. Philadelphia, Elsevier Mosby. 2005 : 1023–57.
6. Verschakelen  A.J.  The  Chest  wall,  pleura  and  diaphragm.  In Grainger  &  Allison's  Diagnostic  Radiology  A  Textbook  of th Medical Imaging Volume I. Editor : Grainger G, Allison DJ. 4 edition. Philadelphia, Churchill-Livingstone. 2003 : 324–33
7. Ruskin  JA,  Gurney  JW,  thorsen  MK.  Detection  of    Pleural Effusions  on Supine Chest  Radiographs.  American  Journal Radiology. 1987. Volume 148:681–4.
8. Emamian SA, Kaasbol MA, Olsen JL. Accuracy of the Diagnosis of Pleural Effusion on Supine Chest X ray. Europian Radiology. 1997. Volume 7:57–60.
9. Murtala  B.  Deteksi  efusi  pleura  pada  radiografi  toraks  posisi supine . Available on : http://digilib.litbang.depkes.go.id.2004. nd 10. Collins J, Eric J. Chest Radiology : The Essentials. 2 edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2008 : 89–107.
11. Woodring JH. Recognition of Pleural Effusion on Supin e Chest Radiographs.  American  Journal  Radiology.  1984.  Volume 148:59–64.
12. Vignon P, Chastagner C, Berkane V. Quantitative Assesment of Pleural  Effusion  in  Critically  Ill  Patients  by  Means  of Ultrasonography. Crit Care Med. 2005. Volume 33:1757–63.
13. Plasis P, Balik M, Waldauf P. Ultrasound Estimation of Volume of Plural Fluid in Ventilated Patients. Intensive care Med. 2006. Volume 32: 318–21.
Hubungan Gambaran Foto Toraks Posisi Supine dengan Volume Efusi Pleura Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasonografi