## A sucsessfull myomectomy during cesarion section in pregnancy with history of myomectomy: A report of one case

## KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI POST MIOMEKTOMI
1 Rajuddin, 2 Donny
1 Chief,  Division of Reproductive Endocrinology & Infertility, Department Obstetric & Gynecology, university of Syiah Kuala
2 Resident, Department Obstetric & Gynecology, university of Syiah Kuala

## *Corresponding Author:

## Abstrak
Latar  belakang : Fibroid  uterus  selama  kehamilan  merupakan  sebuah  masalah potensial serius dan sering menjadi perhatian dalam praktek klinis. Fibroid uterus sudah  sejak  lama  dikaitkan  sebagai  penyebab  buruknya  prognosis  kehamilan. Miomektomi  merupakan  tindakan  pembedahan  yang  biasanya  tidak  dilakukan saat operasi sesar. Pada umumya ahli kandungan menghindari miomektomi pada kehamilan  maupun  operasi  sesar  dikarenakan  ketakutan  akan  perdarahan  yang sulit dihentikan. Kasus : Seorang wanita berusia 26 tahun dengan G1 hamil 39-40 minggu, janin letak lintang dengan mioma uteri, post miomektomi 1 tahun lalu, dilakukan  seksio  sesaria  elektif  kemudian  dilanjutkan  dengan  miomektomi. Seksio  sesaria  dan  miomektomi  sukses  dilakukan  tanpa  adanya  komplikasi. Kesimpulan : miomektomi pada seksiosesaria adalah prosedur  yang  aman untuk dilakukan pada hamper semua kasus bila  dilakukan  oleh  ahli  yang berpengalaman.

## Kata kunci: mioma uteri; miomektomi sesaria; seksio sesaria

## Abstract
Background:  Uterine  fibroids  during  pregnancy  are  a  serious  potential  problem and often of concern in clinical practice. Uterine fibroids have been associated as a cause of poor prognosis of pregnancy. Myomectomy is a surgical procedure that is usually not performed during cesarean section. In general, obstetricians avoid myomectomy in pregnancy or cesarean section due to fear of bleeding. Case: A 26-year-old  woman  with  pregnancy  G1  39-40  weeks, transverseposition with uterine  myoma,  post  myomectomy  1  year  ago.  Patients  are performed  elective cesarean  section  then  continued  with  myomectomy.  Caesarean  section  and myomectomy are successful without complications. Conclusion: Myomectomy in cesarean section is a safe procedure to be performed in almost all cases if done by experienced experts.

## Keywords: uterine myoma; cesarean myomectomy; cesarean section

## Latar Belakang
Munculnya mioma uteri atau fibroid selama kehamilan merupakan sebuah masalah potensial serius dan sering menjadi perhatian dalam praktek klinis. Hal ini  disebabkan  karena  fibroid  umumnya  dijumpai  pada  perempuan  usia reproduktif  dan  sejak  lama  dikaitkan  dengan  buruknya  komplikasi  terhadap kehamilan. 1 Insiden  fibroid  pada  masa  kehamilandilaporkanberkisarpada  0,1 sampai 10,7% dariseluruhkehamilan 2 dansebagianbesartidakmenimbulkangejala. 3
Fibroid uterus sudahsejak  lama  dikaitkan sebagai penyebab buruknya prognosis kehamilan.  Walaupun dalam beberapa kasus tidak menyebabkan gangguan padakehamilan, tetapi kebanyakan kasus berakhir dengan masalah seperti aborsi, persalinan prematur, disfungsi uterus, partus lama, malpresentasi, malposisi dan lainnya. 1 Komplikasi fibroid uteri  pada kehamilan dapat muncul pada antenatal,  intrapartumatau  masa  puerperium. 4 Ukuran mioma dan lokasi mioma  dapat menjadi penyebab dilakukannya kelahiran dengan cara operasi sesar. 5 Walaupun banyak kemajuan signifikan pada terapi mioma secara  bedah dan  non-bedah,  penanganan mioma pada seksiosesaria  (CS; cesareansection ) masih menjadi suatu kontroversi 6
Miomektomi  merupakan  tindakan  pembedahan  yang  biasanya  tidak dilakukan  saat  operasi  sesar. 7 Pada  umumya  ahli  kandungan menghindari miomektomi  pada  kehamilan  maupun  operasi  sesar  dikarenakan  ketakutan  akan perdarahan yang sulit dihentikan 8
Hanya ada sedikit  penelitian  mengenai  miomektomi  rutin  pada  operasi sesar. 7 Disamping itu semua,  beberapa studi menunjukkan metode ini sangat efektif dan aman karena tidak berkaitan dengan jumlah perdarahan yang banyak maupun kompikasi. 7 Laporan terbaru juga mengindikasikan bahwa miomektomi pada saat operasi sesar dapat dilakukan secara aman oleh operator yang handal. 8 Untuk  itu,  pada  tulisan  ini  akan  dilaporkan  satu  kasus  mengenai  keberhasilan miomektomi yang dilakukan pasca sectio caesarea.

## Laporan Kasus
Wanita  berusia  26  tahun  datang  untuk  persiapan  sectio  caesarea  elektif. Pasien datang belum disertai dengan tanda persalinan normal. Riwayat keputihan,
gangguan buang air kecil dan buang air besar disangkal. Gerakan janin dirasakan aktif. Pasien saat ini hamil anak pertama, usia kehamilan ~39-40 minggu, HPHT 07-6-2017,  TTP  14/03/2017.  Selama  ini  pasien  rutin  ANC  pada  bidan  di Puskesmas. Pada pemeriksaan USG terakhir dikatakan janin dalam keadaan baik namun tidak dapat melahirkan secara normal karena terdapat mioma di rahim dan disarankan  untuk  operasi.  Riwayat  penyakit  dahulu  berupa  miomektomi  pada tahun 2017.
Pemeriksaan  tanda  vital  didapatkan  tekanan  darah  110/60  mmHg, frekuensi nadi 70 x/i, frekuensi nafas 20 x/i, temperatur 36.5'C, berat badan 45 kg dan  tinggi  badan  150  cm  (BMI  22/m2;  normoweight).  Pemeriksaan  obstetri didapatkan  TFU  28  cm,  teraba  bulat  keras  melenting  kesan  kepala  di  sebelah kanan,  teraba  bulat  lunak  di  sebelah  kiri  kesan  bokong.  DJJ  138  dpm  dan kontraksi negatif. Pemeriksaan dalam dijumpai portio livid, OUE tertutup, fluxus negatif, fluor negatif. Vagina touche dijumpai posisi uterus posterior, kenyal, tebal 3 cm dan belum ada pembukaan.
Pemeriksaan  laboratorium  berupa  darah  rutin,  KGDs,  HbsAg,  fungsi perdarahan,  fungsi  ginjal  dan  elektrolit  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  USG dijumpai hasil janin tunggal hidup letak lintang kepala di kanan dorso superior, sesuai  dengan  usia  kehamilan  39-40  minggu.  Pemeriksaan  CTG  dijumpai  hasil CTG  kategori  1.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan,  pasien  didiagnosis  dengan  G1 hamil 39-40 minggu, janin letak lintang dengan mioma uteri, post miomektomi 1 tahun yll.
Pasien  direncakan  untuk  persiapan  seksio  caesarea  elektif.  Pada  seksio caesarea, setelah janin dilahirkan, pada eksplorasi terdapat perlengketan di corpus posterior dengan usus dan omentum, dilakukan adesiolisis. Tampak massa mioma intramural ukuran 15 cm di korpus posterior hingga ke lateral kiri dan kemudian dilakukan miomektomi. Terapi medikamentosa yang diberikan berupa ceftriaxone 2 gram/hari, ketorolac 1 amp/ 8 jam, ranitidine 1 amp/8 jam, kaltrofen supp 3x100 mg dan sohobion 2x1 tab. Selama rawatan pasca operasi, pemulihan pasien baik dan tidak dijumpai komplikasi pasca operasi.
Gambar 1. Bayi dan plasenta
Gambar 2. Setelah segmen bawah rahin dijahit tindakan dilanjutkan dengan miomektomi
Tampak massa mioma  intramural ukuran 15  cm di korpus posterior hingga ke lateral  kiri,  dan  masa  mioma  uteri  intramural  ukuran  10  cm  di  lateral  kanan, dilakukan miomektomi.
Korpus  posterior  diinsisi  hingga  lapisan  mioma,  masa  miom  diklem  dengan taenakulum, lalu dilakukan disesksi tumpul massa miom dikeluarkan.Luka Rahim dijahit dengan figure of 8, lalu dilakukan penjahitan dengan teknik bassball .

## Diskusi
Perempuan dengan mioma memiliki peningkatan resiko dalam persalinan dengan cara operasi sesar, presentasi bokong, malposisi dan kelahiran prematur.
Fibroid yang kurang dari 5 cm dalam diameter umumnya tetap stabil atau bahkan mengecil seiring tuanya usia kehamilan. Fibroid dengan ukuran yang lebih besar dari  5  cm  seringnya akan membesar selama kehamilan. Resiko kehamilan akan semakin meningkat seiring dengan bertambahnya ukuran  fibroid.  Komplikasi fibroid  yang  telah dilaporkan pada kehamilan meliputi perdarahan  postpartum (PPH),  malposisi  fetus,  akut  abdomen,  laparotomi,  kelahiran prematur,  retensi plasenta dan gangguan pertumbuhan intrauterin. 2
Faktor yang paling penting dalam menentukan morbiditas pada kehamilan dengan fibroid meliputi jumlah fibroid, ukuran, lokasi dan hubungannya dengan implantasi plasenta. 9 Semakin dekat letak mioma dengan implantasi plasenta juga menjadi faktor yang penting. Secara spesifik kejadian abortus, persalinan preterm, abrupsi plasenta dan perdarahan  postpartum  akan meningkat apabila plasenta berdekatan atau berimplantasi pada fibroid. 1
Kebanyakan wanita hamil dengan mioma  uteri  tidak mengalami gejala, sedangkan  10-30%  berkembang mengalami komplikasi pada  masa  gestasi, persalinan dan pada masa puerperium. 9 Meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa mioma intrauteri meningkatkan resiko dari malpresentasi janin,  namun tidak semua artikel menyertakan ukuran dan lokasi dari mioma.  Fibroid  mulitpel dan berukuran besar dapat mengubah  rongga  uterus  dan secara konsisten berkaitan dengan malpresentasi fetus. 9
Beberapa studi retrospektif skala besar dengan ultrasonografi dan rekam medis dari wanita hamil melaporkan dampak dari fibroid pada kehamilan. Sebuah meta-analisis tahun 2008 menunjukkan peningkatan resiko yang signifikan untuk terjadinya malpresentasi  (OR  2,9;  95%  CI  2.6  to3.2),  persalinan dengan seksiocaesaria (OR 3.7; 95% CI 3.5 to 3.9), dan persalinan preterm (OR 1.5; 95% CI 1.3 to 1.7). 10
Fibroid uterus menyebabkan posisi yang salah pada fetus dan mengganggu aktifitas uterus pada persalinan. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan jumlah seksio  sesaria  yang  dikonfirmasi  oleh  Aydenzi,  Vergan,  Rice  et  al.  Aydeniz menunjukkan bahwa seksio sesaria lebih populer di kalangan wanita hamil dengan fibrioid  pada  uterus  (52.9%  vs  27.9%  pada  kelompok  kontrol). Tidak ada hubungan antara jumlah komplikasi dengan jumlah  fibroid  padawanitahamil.
Namun begitu,  jumlah tindakan seksio sesaria jauh lebih tinggi pada pasien dengan  uterus  fibroid  yang  terletak pada bagian bawah uterus daripada jumlah tindakan seksio pada uterus fibroid yang letaknya di fundus uteri (sebanyak 39% dan 18%).  Dijumpai  pula  peningkatanjumlahseksiopadakejadian  uterus  fibroid dengan diameter lebihdari 5 cm, tidak seperti kasus dengan ukuran yang kurang dari  5  cm  (sebanyak  35%  dan  17%).  Berdasaran dari artikel  yang  disebutkan diatas, frekuensi seksio sesaria bergantung pada posisi dan ukurandari fibroid. 11
Pada beberapa kasus, miomektomi yang dilakukan pada masa kehamilan merupakan  langkah penting meskipun memiliki resiko tinggi. Sampai saat ini belum ada panduan khusus yang dipublikasikan. 9 Meskipun mioma tidak dapat dijadikan sebuah kontraindikasi persalinan, akan tetapi mioma seringkali menjadi indikasi dilakukannya seksiosesaria. 6 Kebanyakan perempuan dengan riwayat miomektomi sebelumnya menjalani operasi sesar untuk mengurangi resiko ruptur uteri. 9 Lebih lanjut, jumlah seksio sesaria secara keseluruhan tampak meningkat diseluruh dunia, seiring dengan insiden mioma pada perempuan yang melakukan operasi sesar. Sebaliknya, miomektomisesaria(caesarianmyomectomy; CS) masih merupakan tindakan bedah dengan resiko tinggi dan hanya direkomendasikan pada kasus tertentu. 6 Seperti  pada  kasus  ini,  dua  buah  fibroid  masing-masing berukuran lebih dari 5 cm, malposisi janin serta riwayat miomektomi sebelumnya menyebabkan metode persalinan yang dipilih adalah seksio sesaria.
Pengangkatan  fibroid  pada  operasi  sesar  tidak  rutin  dilakukan  karena tindakan  ini  sering  kali  dipersulit  dengan  perdarahan  hebat.  Beberapa  peneliti mengemukakan  bahwa  semua  fibroid  anterior  harus  selalu  diangkat  dan  operasi sesar  menjadi  pilihan  dalam  melakukan  persalinan.  Namun  begitu,  banyak  ahli kebidanan di  daerah  tropis  yang  masih  menghindari  dilakukannya  miomektomi sesaria  sebagai  sesuatu  yang  rutin  dilakukan  pada  operasi  sesar.  Miomektomi sesaria  biasanya  dilakukan  pada  fibroid  yang  bertangkai,  fibroid  anterior subserous dan secara khusus yakni fibroid pada bagian segmen bawah uterus. 12
Pada  laporan  ini,  miomektomi  dilakukan  pasca  seksio  sesaria.Seksio sesaria  dilakukan  dengan  insisi  mediana  mengikuti  bekas  luka  operasi miomektomi sebelumnya. Implantasi plasenta  yakni di korpus posterior. Setelah persalinan  selesai,  dilakukan  jahitan  hemostasis  pada  kedua  ujung  luka  segmen
bawah uterus dan luka tertutup tanpa perdarahan. Kemudian setelah itu dilakukan miomektomi  untuk  mengangkat  fibroid  intramural  yang  berada  di  korpus posterior  hingga  lateral  kiri.  Jumlah  perdarahan  selama  operasi  yakni  600  cc. Pasien dirawat diruangan selama 3 hari tanpa mengalami komplikasi.
Ruptur uteri tidak dapat diprediksi.  Oleh karena alasanini,  maka sangat penting untuk mengenali gejala dan tanda  yang  tidak spesifik dengan cepat khususnya pada perempuan hamil dengan riwayat  miomektomi sebelumnya. Kebanyakan kasus ruptur uteri muncul pada trimester ketiga atau pada saat masa persalinanya itu saat terjadi peningkatan tekan intrauteri. 9 Bekas luka pada uterus dapat menyebabkan berkurangnya elastisitas dan daya regang pada bagian penting dari miometrium,  diakibatkan dari pergantian jaringan otot dengan jaringan fibroid.  Proses  perbaikan pascamiomektomi sangat penting untuk mempertahankan keutuhan  uterus  dan hal ini bergantung pada keadaan umum pasien,  teknik enukleasi,  penggunaan elektro koagulasi, formasi hematom dan jenis jahitan. 9
Munculnya jaringan parut akibat riwayat operasi pada uterus sebelumnya dianggap sebagai faktor resiko terjadinya ruptur uteri. Resiko ini biasanya muncul setelah tindakan miomektomi atau seksio  sesaria. Terdapat  penelitian menyebutkan  sekitar 7%  kehamilan mengalami  rupturuteri  pasca  miomektomi sementara pada penelitian  lain  diperkirakan sekitar  0,2%  setelah dilakukannya miomektomi  abdominal (AM; abdominal  myomectomy )  dan  0,26%  setelah dilakukannya laparoskopi (LSM). 9
Omer et  al melaporkan  2 kasus dimana miomektomi merupakan sebuah prosedur  yang  wajib dilakukan untuk dapat dilakukan  persalinan. Dalam penelitian ini disebutkan sebuah  fibroid  intramural  dengan ukuran  9cm  pertama kali  diangkat pada segmen bagian bawah rahim pada dinding  anterior  sebagai pengganti dari tindakan seksio sesaria klasik.  Miomektomi pada seksiosesaria lebih mudah dilakukan karena bentuk kapsul  yang  longgar.  Retraksiotot-otot uterus  pada miomektomi sesaria didukung oleh oksitosin untuk membantu berhentinya perdarahan.  Perdarahan lebih lanjut dapat dihentikan dengan cara tourniquet uterus, UAL bilateral dan elektrokauter. 3
Kasus  ini  menunjukkan  bahwa  miomektomi  yang  dilakukan  bersamaan dengan seksio sesaria tidak terlalu berbahaya bila dilakukan oleh ahli kandungan berpengalaman. Adanya miomapadasegmenbawah  uterus menyebabkan miomektomi mungkin tidak dapat dihindari dan muncul bukan sebagai kontraindikasi absolut.  Sementara  fibroid  yang  ukurannyakurangdari  2-3cm  dan tunggal, miomektomi bersama seksio sesaria mungkin tidak disarankan apalagi pada kasus asimtomatis. 13
Indikasi paling umum melakukan miomektomi bersamaan dengan seksio sesaria  pada  penelitian  ini  adalah  fibroid  pada  segmen  bawah  uterus  (61,90%). Hal  ini  serupa  pada  temuan  penelitian  Adesiun  et  al,  dan  Kant  Anita et  al,  dan Ahikari  Sudhir  et  al.  Howkins  dan  Stallworthy  menganjurkan  caesarian miomektomi pada beberapa kasus. 7 Ada beberapa penelitian observasional dimana miomektomi sukses dilakukan pada semua kasus. Pada beberapa studi kasus kontrol juga menunjukkan bahwa miomektomi sukses dilakukan pada semua kasus.  Pada penelitian saat ini  93%  kasus miomektomi dilakukan setelah persalinan, namun  (6,7%)  kasusmioma  yang  terletak pada bagian terbawah dinding  anterior,  prosedur miomektomi dilakukan sebelum persalinan untuk menghindari insisi pada bagian segmen atas  uterus.  Pada penelitian  lain  juga menunjukkan miomektomi dilakukan sebelum bayi dilahirkan apabila mioma terletak pada bagian bawah dinding anterior. 5

## Kesimpulan
Pasien  yang  sedang hamil  dengan fibroid memiliki  resiko komplikasi selama  masa  antepartum,  intrapartumdan  postpartum.  Kebanyakan fibroid  tidak menimbulkan gejala namun dapat mempengaruhi masa kehamilan dan persalinan bergantung pada lokasi dan ukuran.  Hasil pemeriksaan ultrasonografi dapat memudahkan  diagnosis  dan penanganan  fibroid  pada kehamilan.  Tampaknya, prosedur miomektomi pada seksiosesaria lebih aman dilakukan  oleh ahli kandungan yang berpengalaman.
Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa miomektomi pada seksiosesaria adalah prosedur  yang  aman untuk dilakukan pada hamper semua kasus. Penelitian  acak  kontrol skala besar dibutuhkan sebelum  memberikan
kesimpulan  final  mengenai prosedur miomektomi pada seksiosesaria  serta membuang pandangan tradisional untuk tidak menyentuh mioma pada  masa kehamilan.

## Referensi
1. G.L.Shobhitha,  Bindu  PH  and  KVS  S.  2015.  Myoma  Complicating Pregnancy  A  report  of  two  cases. IOSR  Journal  of  Dental  and  Medical Sciences .  Volume 14, Issue 4 Ver. II, PP 33-36 .
2. Poovathi  M  and  Ramalingam  R.  2016.  Maternal  and  Fetal  Outcome  in Pregnancy  with  Fibroids:  A  Prosp  ective  Study. International  Journal  of Scientific Study .  3: 169-72 .
3. Sultana R, Noor S, Nazar AF, et al. 2012. Safety of Caesarean Myomectomy. J Ayub Med Coll Abbottabad .  24(2) .
4. Adaji SE, Shittu SO and Ageda BR. 2005. A huge polypoid uterine myoma causing  severe  primary  postpartum  haemorrhage.  A  report  of  one  case. Nigerian Journal Of Surgical Research .  Vol 7 No 1-2: 220 - 221 .
5. Baby HA, Begum MR, Ehsan M, et al. 2015. Myomectomy during Caesarean Section:  Safety  and  Feasibility  of  the  Procedure. Bangladesh  J  Obstet Gynaecol .  30(1): 10-14 .
6. Sparić  R,  Kadija  S,  Stefanović  A,  et  al.  2017.  Cesarean  myomectomy  in modern  obstetrics:  More  light  and  fewer  shadows. J  Obstet  Gynaecol  Res . 43(5): 798–804 .
7. Biswas  S,  Fatema  M  and  Akhter  S.  2013.  Safety  of  routine  caesarean myomectomy. Bang Med J Khulna .  46 : 7-11 .
8. Kiran  A,  Lata  A,  Ashok  A, K  AV  and  Kanupriya  A.  2011.  Caesarean Myomectomy: Prospective Study. NJIRM .  2(3) : 11-14 .
9. Milazzo GN, Catalano A, Badia V, Mallozzi M and Caserta D. 2017. Myoma and myomectomy: Poor evidence concern in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res .  43: 1789–804 . 10. Vilos  GA,  Allaire  C,  Laberge  P-Y  and  Leyland  N.  2015.  SOGC  Clinical Practice  Guideline:  The  Management  of  Uterine  Leiomyomas. J  Obstet Gynaecol Can .  37(2):157–178 .
11. Golubka  P,  Wańkowicz  A,  Przylepa  M,  et  al.  2015.  Pregnant  women suffering from uterine fibroids. Pol J Public Health .
12. Adesiyun,  Gbadebo  A,  Ameh,  Charles  A,  Ojabo  and  Austin.  2009. Myomectomy at caesarean section: descriptive study of clinical outcome in a tropical setting. J Ayub Med Coll Abbottabad .  21(4) .
13. Ghaemmaghami F, Karimi-Zarchi M, Gharebaghian M and Kermani T. 2017. Successful Myomectomy during Cesarean Section: Case Report & Literature Review. International Journal of Biomedical Science . Vol. 13 No. 2 .