Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–3 SKP
anggana.rafika@gmail.com

## Diagnosis Luka Tungkai Kronis
Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono Kariosentono, Nurrachmat Mulianto
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, RSUD dr Moewardi/ Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
uka kronis adalah luka  an  tidak dapat men alami proses pen embuhan luka sesuai urutan dan dalam rentan  waktu normal.  a oritas luka kronis didapatkan di ekstremitas in erior den an pen ebab antara lain insu isiensi vena  45-60 insu isiensi arteri  10-20 diabetes  15-25 ulkus dekubitus  1-5 dan lain-lain  10-15 .  asin -masin  pen ebab memberikan  ambaran klinis berbeda  be itu pula terapin a.  leh karena itu  ambaran klinis  pato enesis  dan dia nosis bandin  pentin  diketahui.
Kata kunci: uka kronis

## ABSTRACT
Chronic wounds are characteri ed b   ailure to pro ress throu h a proper timel  se uence o  wound repair or without restorin  to normal anatom  and  unction. Chronic wounds in lower le  includin   oot is a condition caused b  venous insu icienc   45-60 arter  insu icienc 10-20 diabetes mellitus  15-25 decubitus ulcer  1-5 or other causes  10-15 .  ach etiolo  has di erent clinical mani estations and therap .  reatment  o   le   ulcers  needs  evaluation  o   man   di erent  etiolo ies. Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono Kariosentono, Nurrachmat Mulianto. Diagnosis of Chronic Leg Ulcers
Keywords: Chronic wounds
PENDAHULUAN uka/ulkus  kronis  dide inisikan  seba ai luka  an   tidak  dapat  men alami  proses pen embuhan  luka  sesuai  urutan  dan dalam  rentan   waktu  normal   atau  tanpa perbaikan  un si  arin an. 1 2 rosesn a  dapat dipen aruhi  oleh  berba ai  aktor   baik  lokal maupun  sistemik. 3 revalensi  ulkus  kronis pada penduduk usia 65 tahun ke atas berkisar 1 -5   disertai  penin katan  morbiditas  dan mortalitas serta bia a pen obatan. 4 5 enderita luka kronis di  merika Serikat lebih dari enam uta   terutama  lan ut  usia  dan  penderita diabetes melitus. 4
a oritas  luka  kronis  didapatkan  di ekstremitas  in erior   berkaitan  den an hipertensi dan insu isiensi vena  pen akit arteri peri er atau neuropati peri er. 1 en ebab ulkus tun kai kronis antara lain insu isiensi vena 45- 60   insu isiensi  arteri  10-20   diabetes  15-
25 5 ulkus  dekubitus  1-5 3 dan  campuran berba ai  etiolo i  sekitar  10-15 . 5 en ebab lain seperti ke anasan  vaskulitis  vaskulopati nekrobiosis  lipoidikum   dan  pioderma an renosum  aran  ditemukan. 3

## JENIS LUKA/ULKUS TUNGKAI KRONIS
Ulkus Vena lkus vena disebabkan oleh insu isiensi vena kronis  merupakan 50 -70  dari seluruh ulkus tun kai kronis. 3
Dua  aktor  utama  untuk  men atasi  ravitasi dan  men a a  aliran  darah  ke  atas  tetap normal adalah katup  an  ber un si baik dan kompresi  otot  betis  saat  ber alan.  Darah  dari kulit  dan  arin an  subkutan  tun kai  bawah terkumpul  di  vena  super isialis  dialirkan melalui  vena  per orata  menu u  vena  dalam menu u  antun . 9 Sistem  vena  ekstremitas bawah  terdiri  atas  vena  super isial   dalam
dan per orator atau communicating vein an men hubun kan  arin an  vena  super isial dan  dalam. 1 embuluh  darah  vena  memiliki katup bikuspid sistem searah  an  mence ah aliran  balik  dalam  pembuluh  darah  vena dan  memastikan  aliran  darah  ber alan se alokaudal. 1 Sistem  pompa  ekstremitas bawah  menu u  ke  antun   diperankan  oleh kontraksi  otot  betis  dan  diibaratkan  seba ai antun  peri er pada tubuh.
ekanan  vena an   menin kat  akibat kerusakan  sistem  vena  di  ekstremitas  bawah men akibatkan  hipertensi  vena. alan a dan  a lestein  membuat  postulat  bahwa pooling vena  men ebabkan  pelebaran ruan   endothelial  dan  deposisi  ibrin  serta molekul makro  sehin a ter adi growth factor trapping an   men hilan kan  un si tersebut  pada  proses  pen embuhan luka. 10 ipertensi  vena  u a  men ebabkan

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
penumpukan  leukosit  di  antara  pembuluh darah  kecil  dan  kulit  an   akan  teraktivasi sehin a  men inisiasi  respons  peradan an men akibatkan dis un si  arin an dan seluler. 1
Pooling darah  vena  dapat  ter adi  apabila terdapat:  1   Kerusakan  katup  vena   karena kelainan kon enital  trauma  in eksi berulan atau  in lamasi  akibat  trombosis  vena  dalam deep vein thrombosis/ D men hasilkan aliran  balik  darah  atau  perembesan  darah melalui  kapiler  di  sekitar  vena   2   bstruksi akibat  pen umpalan  darah  pada  D   atau ke emukan  kehamilan  atau massa di daerah pan ul  3   al ormasi arteriovena kon enital an   men akibatkan  hubun an  abnormal arteri  dan  vena   atau  4   Kontraksi  otot  betis tidak e ekti  karena kelemahan otot  imobilitas atau keterbatasan mobilitas sendi per elan an kaki  akibat  pen akit  neuromuskuler   artritis dan trauma sebelumn a Gambar 1 dan 2 .
Spektrum  klinis  pen akit  vena  kronis  mulai dari  edema   perubahan  warna  kulit  akibat penumpukan  hemodiserin venous eczema, ambaran pelebaran vena di sekitar maleolus medialis lipodermatosklerosis arin an ibrosis  di  dermis  atau  subkutan  sehin a terbentuk indurasi dan pen uran an edema 11 dan  ambaran area  ibrosis den an aliran  darah  an   rendah   disebut atrophie blanche disertai ulkus Gambar 3 . 11
Keluhan  pasien  di  antaran a  kaki  ben kak n eri memberat sepan an  hari dan membaik den an  elevasi  tun kai. 3 12 lkus  vena  serin ditemukan  di  area  mulai  dari  perten ahan betis  hin a  1  cm  di  bawah  maleolus lateralis  bentuk irre uler dan dan kal. Dapat terlihat  arin an  ranulasi  kemerahan  atau ibrotik  kekunin an   arin an  nekrotik  aran ditemukan. 3

## Ulkus Arteri
en akit  arteri  peri er peripheral arterial disease/ D   merupakan  mani estasi  umum aterosklerosis. 1 terosklerosis  men ebabkan per usi  arin an buruk  oksi enasi inadekuat 3 men ebabkan  pen embuhan  luka  terlambat dan komplikasi  an ren. 1 aktor risiko antara lain  diabetes   merokok   hiperlipidemia hipertensi  obesitas  dan lan ut usia. 3 5 dan a trauma  an  serin  dialami merupakan  aktor presipitasi pada pasien insu isiensi arteri. 11
asien D  serin   men eluh  klaudikasio
Gambar 1 .  erbandin an sistem aliran vena ekstremitas bawah normal  kiri  den an sistem vena abnormal kanan . 9
Gambar 2 .  eori pembentukan ulkus vena. 1
Gambar 3 .  eberapa  mani estasi  klinis  insu isiensi  vena A) un kai  berwarna  coklat  kebiruan  karena deposit  hemosiderin  dalam  makro a   dermis  men akibatkan  hiperpi mentasi. B) Stasis  dermatitis  dan lipodermatosklerosis  kronis  den an  krusta  serosa.  ampak  ambaran  botol  sampan e  terbalik  atau kon i urasi pin bowling . C) lkus vena  an  dicirikan den an bentuk irre uler  dan kal  dan dasar  ibrinosa. 1 3

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
intermiten   aitu  n eri  tun kai  saat  ber erak dan  reda  saat  beristirahat  terutama  di  betis atau  paha   namun  seirin   perburukan   n eri u a  akan  dirasakan  saat  istirahat  di  telapak kaki terutama  ika elevasi tun kai. 1
lkus  arteri  serin   didapatkan  di  ari  kaki tumit   dan  penon olan  tulan   kaki.  lkus tampak  seperti punched out den an  batas te as  dan  pucat   tanpa  arin an  ranulasi namun  tampak  dasar  an   nekrotik.  Kulit  di sekelilin n a  sedikit  eritema   din in   sedikit berambut   tipis  den an  tekstur  a ak  berkilat Gambar 4 . 3 11
emeriksaan isik lain menun ukkan penurunan  den ut  arteri  dorsalis  pedis  dan tibialis  posterior bruit pada  arteri  proksimal seperti  pada  emur  menandakan  adan a aterosklerosis. aktu  pen isian  kapiler meman an  sekitar 3-4 detik. 3
Gambar 4. ani estasi  klinis  ulkus  arteri. ampak punched out, kulit di sekitarn a halus berkilat. 1
Ulkus Diabetikum dan Neuropatikum lkus  diabetikum  ter adi  pada  4-10   pasien
diabetes  melitus  D   per  tahun. 13 isiko menin kat  pada  riwa at  D   lebih  dari  10 tahun   laki-laki   kontrol  lukosa  darah  buruk dan  memiliki  pen akit  sistemik  lain  seperti pen akit kardiovaskuler   in al  atau komplikasi pada retina. 14
Gambar 5. ani estasi klinis ulkus diabetikum di daerah tumit dan  ari kaki. 1
ato enesis utama kaki diabetes adalah iskemi neuropati   dan  in eksi. 15 Neuropati  diabetes merupakan  aktor  utama  dan  terdapat  pada 0-95   kasus  ulkus. 15 enurunan  un si sensoris  men ebabkan  pasien  tidak  sensiti terhadap perubahan suhu atau mikrotrauma sedan kan  neuropati  motorik  men ebabkan
atro i  dan  kelemahan  otot   sehin a  ter adi instabilisasi  persendian.  Neuropati  otonom men akibatkan  anhidrosis  sehin a  kulit men adi  kerin   dan  muncul  isura  pada permukaan  kulit. 15 aktor  pen ebab  lain ulkus  diabetikum  adalah  tekanan  berlebihan pada  re io  plantar.  al  ini  berkaitan  den an keterbatasan  mobilitas  sendi  per elan an kaki   subtalar   dan  metatarsophalan eal pertama serta de ormitas pedis. 13

## Ulkus Dekubitus
lkus  dekubitus  dihasilkan  dari  tekanan berkepan an an pada arin an lunak antara  penon olan  tulan   dan  permukaan luar   sehin a  ter adi  perlukaan  arin an terlokalisasi di tempat tersebut. 1 3 enon olan tulan   an   terlibat  antara  lain  sakrum trokanter ma or  tumit  dan malleolus lateralis. 1
lkus dekubitus didapatkan pada 1-5  pasien an   dirawat  di  rumah  sakit 3 terutama  pada pasien  eriatri usia 65 tahun ke atas Gambar 6 . 17
mpat  aktor  an   berpen aruh  pada  ulkus dekubitus  aitu  tekanan  dari  luar   robekan riksi   dan  kelembapan  kulit. 1 ekanan interstisial  lebih  dari  32  mm dapat men an u  oksi enasi  dan  mikrosirkulasi arin an. 1 lkus  makin  cepat  terbentuk  pada tekanan  tin i  70  mm .  ama  pa anan terhadap  tekanan  u a  pentin   diperhatikan melepaskan  tekanan  secara  intermiten dapat  mence ah  ulkus. 1 obekan  dan  riksi permukaan  kulit   kelembapan  berlebihan pada kulit  an  berkerin at atau terkena urin dan  eses  dapat  men an u  barrier  kulit sehin a mempermudah ter adin a ulkus. 1
lkus dekubitus dapat diklasi ikasikan men adi empat stadia berdasarkan kedalaman lukan a Tabel 1 . 3

## Ulkus Lain-lain
en ebab  ulkus  tun kai  an   aran   antara lain  kelainan  pembuluh  darah  seperti vaskulitis   pioderma  an renosum atau krio lobulinemia.  askulitis  an   men enai pembuluh  darah  kutaneus  medium  dapat men akibatkan  poliarteritis  nodosa  an bermani estasi  seba ai  nodul  n eri  di  dekat maleolus meluas hin a ke paha dan bokon terkadan   sampai  ke  len an  dan  tan an den an ambaran  livedo  retikularis  dan ulkus. 1 Gambar 6. okasi penon olan tulan   an  serin  dikaitkan den an ulkus dekubitus. 1

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
ioderma  an renosum  adalah  pen ebab lain  ulkus  kronis.  esi  diawali  den an  nodul plak atau pustul  an  n eri pada penekanan. epi  lesi  keun uan  dan  dasar  ulkusn a rapuh   men hasilkan  arin an  parut  atro i. lkus  biasan a  multipel  dan  dapat  diinduksi trauma. 3
Ke anasan  seperti  karsinoma  sel  skuamosa dapat  berkemban   men adi  ulkus  kronis seperti  pada  ulkus ar olin. lkus  ini berbentuk nodular atau ve etati  den an tepi menin i   cenderun   mudah  berdarah  dan tidak  pernah  sembuh.  Ke anasan  lain  an dapat  bermani estasi  seba ai  ulkus  adalah karsinoma sel basal  leiomiosarkoma  sarkoma ibrosa mali na  sarkoma kaposi  karsinoma sel erkel  melanoma  dll Gambar 7 . 3

## PEMERIKSAAN PENUNJANG
es mono ilamen dapat mendeteksi neuropati terutama pada kasus ulkus diabetikum.
es  dia nostik  biopsi   kultur   analisis laboratorium  vaskuler  dan radiolo i dilakukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan  isik. Jika ulkus tidak membaik setelah terapi  an baik  selama  4-   min u   dapat  dilakukan biopsi. 3 iopsi  insisional  men ambil  arin an dari  dasar  ulkus  dan  sekitarn a  an   sehat lebih  ber una  dibandin kan  biopsi punch. Jika  dicuri ai  vaskulitis   dapat  dilakukan pemeriksaan imuno luoresen. 3
emeriksaan  nutrisi  darah  len kap  seperti anemia   kadar  protein  darah   albumin   ink dan  erritin  dapat  men etahui  aktor  risiko. emeriksaan  un si hati   in al  dan metabolik lain  untuk  men etahui  pen akit  pen erta. emeriksaan  lain  seperti  kadar  komplemen dan  aktor koa ulasi dilakukan sesuai indikasi. 3
emeriksaan  penun an   lain  untuk  deteksi an uan  vaskuler  meliputi ankle brachial pressure index I ultrasound dupleks an io ra i  dan I. A. ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX
Ankle brachial pressure index I  merupakan skrinin  non-invasi   an  memiliki sensitivitas 5   dan  spesi isitas  97   untuk  mendeteksi pen akit  arteri  peri er.
I  meliputi pen ukuran  tekanan  darah  brakialis  pada masin -masin  len an  tekanan darah tibialis posterior  serta  dorsalis  pedis  pada  masin - masin   per elan an  kaki.  ekanan  darah
Tabel 1 . Klasi ikasi ulkus dekubitus.
3 Stadium 1 ritema  an non-blanchable. Stadium 2 Ketebalan  parsial   ulkus  dan kal  den an  dasar  ulkus  merah  muda  tanpa slough dapat bermani estasi seba ai bula. Stadium 3 Seluruh ketebalan kulit telah hilan .  apisan subkutan dapat terlihat  namun tendon  tulan  atau otot tidak terekspos slough dapat ditemukan undermining, dan tunneling dapat ditemukan. Stadium 4 Seluruh  ketebalan  kulit  hilan   termasuk  tendon   tulan   dan  otot  dapat  terlihat   serin   tampak undermining atau tunneling.
Gambar 7 .  eberapa ulkus kronis disebabkan oleh A ioderma  an renosum B askulopati livedoid C Karsinoma sel skuamosa. 3 19
Tabel 2 . Interpretasi ankle brachial pressure index . 11 INDEKS TANDA & GEJALA TINGKAT KEPARAHAN MANAJEMEN 0 7-1 Klaudikasio  intermiten  rin an atau tanpa  e ala rin an kuran i  aktor  risiko healthy life style: berhenti  merokok   kuran i  berat badan  pertimban kan antikoa ulan 0 7-0 5 klaudikasio intermiten rin an atau sedan seperti  pada  indeks    0 7-1   ru uk  ke poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan penun an   dupleks atau an io ram 0 5-0 3 Klaudikasio  intermiten  berat bahkan saat istirahat berat seperti  pada  indeks    0 7-1   ru uk  ke poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan penun an   dupleks atau an io ram 0 3/tekanan  sistolik per elan an kaki  50 mm N eri saat istirahat  2 min u den an  atau  tanpa  ulkus  dan an ren berat risiko kehilan an  an ota badan ru uk  ke  bedah  vaskuler  untuk intervensi bedah atau radiolo i lebih lan ut

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sistolik per elan an kaki diba i tekanan darah sistolik pada len an men hasilkan rasio  an disebut I. 20 Nilai normal I berkisar 0 9- 1 3. 21 asien  didia nosis D  ika I  0 9
namun I 1 3  u a  men indikasikan pembuluh darah  an non-compressible akibat proses  kalsi ikasi  dindin   vaskuler  sehin a dian ap abnormal 20 21 (Tabel 2).

## B. ULTRASOUND DUPLEKS
Ultrasound dupleks adalah metode non-invasi cepat   dan  tidak  mahal  untuk  mendeteksi distribusi  dan  perluasan  pen akit  vaskuler. 22 ltrasound  dupleks  merupakan  metode pilihan  untuk  mendeteksi  re luks  vena trombosis   obstruksi  arteri   dan  aneurisma. 22
emeriksaan  ini  dapat  membedakan  antara stenosis  dan  oklusi  serta  memberikan in ormasi adan a sumbatan plak. 22
C . ARTERIOGRAFI rterio ra i  men unakan  kontras  adalah standar  baku  untuk  evaluasi  pen akit arteri. rterio ra i  dapat  men ambarkan seluruh percaban an arteri sehin a
dapat  men etahui  lokasi  pen umbatan memperkirakan dera at keparahan hemodinamik   dan  untuk  intervensi  lebih lan ut  seperti  pemasan an  balon stent, dan peralatan  lainn a.  rterio ra i  diindikasikan pada  pasien  an   membutuhkan  tindakan revaskulerisasi.  etode  ini  selain  mahal  u a
berpotensi  e ek  sampin   seperti  hematoma pseudoaneurisma istula arteriovenosa emboli  diseksi  dan  a al  in al. 22
D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING an   di unakan  adalah magnetic resonance arteriography .  etode  non-invasi   ini dapat  memvisualisasikan  sistem  vaskuler peri er   sehin a  dapat  mendeteksi  stenosis dan  men in kirkan  dia nosis  bandin pen akit oklusi  vaskuler lainn a. 22

## E. TES MONOFILAMEN
Instrumen  an   serin   di unakan  untuk deteksi  neuropati  adalah  nilon  mono ilamen Semmes- einstein. an uan persepsi aplikasi  mono ilamen  ukuran  5.07  10  ram dihubun kan den an neuropati serabut sara besar. 13 Stimulus  pertama  diaplikasikan  pada dahi atau sternum. Kemudian  den an kondisi mata  tertutup  mono ilamen  diaplikasikan secara  lembut  den an  memben kokkan mono ilamen  selama  beberapa  detik  lalu dian kat pada ba ian pun un  ibu  ari kaki di ba ian proksimal kuku Gambar 8 . 13
anuver ini diulan  seban ak empat kali setiap kaki  secara  acak  pada  delapan  atau  sepuluh area  berbeda.  Nilai  persepsi  normal  dinilai 1   menurun  0 5   dan  tidak  ada  sama  sekali dihitun   0.  entan   nilai  skor  delapan  area an   diu i  adalah  0-   0  merepresentasikan hilan n a  persepsi  sama  sekali   sedan kan adalah persepsi len kap. 23

## ALGORITMA TATALAKSANA
Dia nosis  ulkus  tun kai  kronis  dite akkan berdasarkan riwa at pasien dan pemeriksaan len kap.   ambar  9  menun ukkan  al oritma sederhana  evaluasi  dan  penan anan  awal ulkus tun kai kronis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. a ner   Sprecher  .  lcers. In  olo nia J  Jori o J  Scha er J  editors. Dermatolo . 3 rd d.  hiladelphia:  lsevier Saunders  2012. p. 1729-46.
2.  Kirsner  S   ivas  C.  ower-extremit  ulcers: Dia nosis and mana ement.  r J Dermatol. 2015 173 2 :379-90.
3. orton hillips  J.  ound healin  and treatin  wounds: Di erential dia nosis and evaluation o  chronic wounds. J  m  cad Dermatol. 2016  74 4 :5 9-605.
4. owers J   i ham C   roussard K   hillips  J.  ound healin  and treatin  wounds: Chronic wound care and mana ement. J  m  cad Dermatol. 2016 74 4 :607-25.
5. ekkes J   oots an Der  al  C   os JD. Causes  investi ation and treatment o  le  ulceration.  r J Dermatol. 2003 14 3 :3 -401.
6. rnin  S .  iolo  o  wound healin . In:  olo nia J  Jori o J  Scha er J  editors. Dermatolo . 3 rd d.  hiladelphia:  lsevier Saunders  2012. p. 2313-24.
7.  Demidova- ice  N   amblin erman I .  cute and impaired wound healin :  athoph siolo  and current methods  or dru  deliver  part 1: Normal and chronic wounds:  iolo causes  and approaches to care.  dv Skin  ound Care. 2012  25 7 :304-14. . lavi   Sibbald hillips  J   iller ar olis DJ   arston   et al.  hat s new:  ana ement o  venous le  ulcers:  pproach to venous le  ulcers. J  m  cad Dermatol. 2016 74 4 :627-40.
9. ampton S.  n introduction to various t pes o  le  ulcers and their mana ement.  r J Nurs. 2006 15:9-13.
Gambar 9. l oritma dia nosis ulkus tun kai kronis.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
10.  alan a    a lstein .  he  trap  h pothesis o  venous ulceration.  ancet. 1993  341 51 :1006- .
11.  re  J   ardin  K   noch S.  enous and arterial le  ulcers.
J. 2006  332 7537 :347-50.
12.  bbade ast ria  S.  ana ement o  patients with venous le  ulcer.  n  ras Dermatol. 2006   1 6 :509-21.
13.  Sin h N   rmstron  D   ipsk   .  reventin   oot ulcers in patients with diabetes. J . 2005  293 2 :217-2 .
14.  Kalish J   amdan  .  ana ement o  diabetic  oot problems. J  asc Sur . 2010  51 2 :476- 6.
15.  Castillo J D   ompo JI .  reatin  diabetic  oot in ection in the emer enc  department:  undamental considerations.  mer encias. 2012  24:211-1 .
16.  eves    urra   J   oun   J   oulton  J.  he risk o   oot ulceration in diabetic patients with hi h  oot pressure:   prospective stud . Diabetolo ia. 1992  35 7 :660- 3.
17.  Kro er K  Niebel    aier I  Stausber  J   erber   Schwar kop   .  revalence o  pressure ulcers in hospitali ed patients in  erman  in 2005: Data  rom the  ederal Statistics ice.  erontolo  2009  55 3 :2 1-7.
1 .  iorentino D . Cutaneous vasculitis. J  m  cad Dermatol. 2003  4 3 :311-40.
19. oschella S  Davis  D . Neutrophilic dermatosis. In:  olo nia J  Jori o J  Scha er J  editors. Dermatolo . 3 rd d.  hiladelphia:  lsevier Saunders  2012. p. 423-
3 .
20.  Khan aroo ui Nia i K. Critical review o  the ankle brachial index. Curr Cardiol  ev. 200  4 2 :101-6.
21.  rmstron  D   obin C   atan i .  he accurac  o  the ph sical examination  or the detection o  lower extremit  peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010
26 10 :346-50.
22.  Spent ouris    abropoulos N.  he evaluation o  lower-extremit  ulcers. Semin Intervent  adiol. 2009  26 4 :2 6-95. 23.  erkins rs a    N o   N    New    ril  .  rediction o  incident diabetic neuropath  usin  the mono ilament examination:   4- ear prospective stud . Diabetes Care. 2010  33 7 :1549-54.