## PENDAHULUAN

## Bentuk dan posisi kondilus sebagai marker pada Temporomandibular Disorder (TMD) melalui radiografi panoramik

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  purpose  of  writing  this  literature review is to describe the condyle shape and position parameters in panoramic radiographs to be used as markers in diagnosing a TMD case.
Literature  Review: There are several classifications of  both  normal  and  pathological  condyles  in  terms of  panoramic  radiographs,  however  these  require more  detailed  observation.  Panoramic  radiographs that  are  only  two - dimentional  and  only  performed when the teeth are biting edge to edge so that they only  show  the  position  of  the  condyle  movement and the shape of the condyle from the lateral view.
Panoramic  radiograph  also  have  limitations  in imaging soft tissues such as articular disc which are vital anatomy in analyzing a TMD case.
Conclusion: Assessment of the shape and position of the  condyles  on  a  panoramic  radiograph  can  be used  as  an  early  diagnosis  of  TMD.  2 - dimensional modalities  such  as  TMJ  conventional  lateral  and frontal or 3 - dimensional modalities such as CBCT or CT  can  be  used  for  further  assessment  of  a  TMD case,  while  MRI  or  ultrasound  can  be  used  for  soft tissue abnormalities.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2020, Volume 4, Nomor 3: 91-100 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Khamila Gayatri Anjani 1* , Aga Satria Nurrachman 1 , Fadhlil Ulum Abdul Rahman 1 , Ria Noerianingsih Firman 2
Keywords: Condyle shape and position, panoramic radiography, temporomandibular disorder (TMD) Cite this article: Anjani KG, Nurrachman AS, Rahman FUA, Firman RN. Bentuk dan posisi kondilus sebagai marker pada Temporomandibular  Disorder  (TMD)  melalui  radiografi  panoramik . Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia 2020;4(3)91 - 100. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i3.609
Sendi  temporomandbular  (TMJ)  merupakan suatu  sendi atau perlekatan yang menghubungkan antara  tengkorak  dan  mandibula.  TMJ  juga merupakan  sendi  yang  paling  kompleks  dan bertanggung jawab pada pergerakan membuka dan menutup  rahang.  TMJ  merupakan  organ  yang berperan  penting  dalam  sistem  stogmatognatik dan  merupakan  satu - satunya  sendi  di  kepala. Kelainan  temporomandibular  (TMD)  merupakan gangguan  TMJ  yang  dapat  menurunkan  kualitas hidup  seseorang  karena  TMJ  merupakan  bagian dari sistem stomatognatik, sehingga penting untuk diperhatikan karena berkaitan dengan fungsi tubuh setiap  hari,  pertumbuhan  dan  perkembangan rahang serta wajah . 1
Berdasarkan  hasil  penelitian  prevalensi  TMD pada  pasien  yang  berkunjung  ke  RSGM  UNPAD mempunyai angka yang tinggi yaitu sebesar 84,33%, dimana  presentasi  terbanyak  sebesar  54,48% mengalami  gangguan  TMD  ringan.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  prevalensi  TMD  pada  pasien yang  berkunjuang  ke  RSGM  UNPAD  sangat  tinggi. TMD  terjadi  70%  asimptomatik  dan  30% simptomatik,  hal  ini  memperlihatkan  bahwa gangguan  sendi  tidak  dikeluhkan  atau  mungkin tidak  disadari  pasien  sehingga  dokter  gigi  atau dokter  gigi  spesialis  tidak  memeriksa  lebih  teliti
mengenai TMJ, akibatnya banyak ditemukan sudah dalam keadaan lanjut atau parah. 1
Bentuk  dan  posisi  kondilus  merupakan  suatu parameter  analisis  yang  dapat  dilakukan  melalui radiografi panoramik. Gambaran kondilus mandibula  sangat  bervariasi  di  antara  kelompok umur  dan  individu  yang  berbeda.  Perubahan morfologi  dapat  terjadi  atas  dasar  variabilitas perkembangan  sederhana  sebagai remodelling kondilus  untuk  mengakomodasi  perkembangan seperti maloklusi, trauma, dan kelainan perkembangan  lainnya  dan  penyakit.  Pemahaman menyeluruh  tentang  anatomi  dan  morfologi  TMJ sangat  penting  agar  dapat  membedakan  kondilus dalam varian normal dan abnormal. 2
Penerimaan  rujukan  radiografi  panoramik dengan  diagnosis  klinis  TMD  menjadi  sebuah fenomena  yang  seringkali  ditemukan  di  Instalasi Radiologi  RSGM  Unpad,  khususnya  dari  bagian Prostodonsia.  Radiografi  panoramik  dipilih  menjadi pemeriksaan  penunjang  utama  dalam  penegakan diagnosis TMD bersama dengan pemeriksaan klinis. Radiografi  panoramik  direkomendasikan  sebagai alat skrining untuk pasien TMD dengan keluhan dan mungkin  sesuai  untuk  menentukan  perubahan tulang  yang  kasar  pada  kondilus.  Namun,  ada kekurangan  dalam  korelasi  antara  penemuan
* Correspondence to: Khamila Gayatri Anjani ✉ khamila20001@mail.unpad.ac.id
Received on: September 2020 Revised on: October 2020 Accepted on: November 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia, 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia,
40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
radiografi  dan  gejala  dari  TMD,  dan  pasien  tanpa gejala  TMD  dapat  menunjukkan  perubahan kondilus  yang  ditunjukkan  dalam  radiografi panoramik. 3 Selain itu, tetap ada kekhawatiran akan kemampuan  dalam  mengevaluasi  morfologi  sendi menggunakan radiografi panoramik. Korelasi antara perubahan  morfologi  dan  usia  juga  harus diperhatikan ketika mengevaluasi radiografi panoramik.
Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini untuk menggambarkan  validitas  atau  seberapa  akurat parameter  bentuk  dan  posisi  kondilus  dalam radiografi  panoramik  untuk  digunakan  sebagai marker dalam mendiagnosis suatu kasus TMD.

## STUDI PUSTAKA
Salah  satu  sendi  terpenting  dan  unik  dalam tubuh  adalah  sendi  temporomandibular  (TMJ). Fungsi  dan  kesehatan  TMJ  sangat  penting  untuk kehidupan.  Fungsi  dari  sendi  temporomandibular adalah  untuk  memberikan  gerakan  halus  dan efisien  dari  mandibula  selama  pengunyahan, menelan  dan  berbicara  dan  untuk  memberikan stabilitas  posisi  mandibula  dan  mencegah  dislokasi dari kekuatan yang berlebih. 2 Sendi temporomandibular  adalah  tempat  pertemuan kondilus  mandibula  dengan  dasar  tengkorak  atau fossa  glenoid  tulang  temporal.  Sebuah  diskus memisahkan  dua  tulang.  Bagian  diskus  yang bersentuhan  dengan  tulang  kondilus  mandibula terdiri  dari  jaringan  ikat  fibrosa  tanpa  saraf  atau
pembuluh darah. Sendi ini adalah gabungan. Diskus dibagi  menjadi  tiga  bagian,  dalam  tampilan  sagital: anterior, posterior, dan tengah. Zona tengah adalah bagian yang paling tipis. Diskus menjadi lebih tebal di bagian anterior dan posterior. 4 Kondilus  mandibula  merupakan  struktur  tulang ellipsoid  yang  terhubung  ke  ramus  mandibula dengan  leher  sempit.  Kondilus  memiliki  panjang sekitar  20  mm  di  mediolateral  dan  tebal  8  sampai 10 mm di anteroposterior. 5
Kondilus  mandibula  sangat  bervariasi  baik dalam  ukuran  dan  bentuk. 2 Gambaran  kondilus mandibula  sangat  bervariasi  dilihat  dari  aspek superior terdapat gambaran yang datar, bulat, atau sangat cembung. 5 Ada juga yang mengklasifikasikan kondilus rahang bawah manusia menjadi lima tipe : pipih  ( flattened) , pointed ,  bersudut  ( angled ),  bulat ( round ), dan crooked finger . 6,7 Variasi bentuk kepala kondilus  normal  terjadi  akibat  faktor  usia,  jenis kelamin,  tipe  wajah,  daya  oklusal,  dan  tipe maloklusi. Kondilus mandibular mengalami perkembangan sejak awal kehidupan dan mengalami modifikasi sepanjang kehidupan sebagai bentuk  adaptasi  dengan  daya  fungsional. 1 Bentuk kepala  kondilus  juga  memiliki  bentuk  patologis yaitu osteophyte,  sclerosis,  flattening ,  dan  erosi dilihat  dari  arah  koronal. 1 Para  pengamat  menilai apakah  lesi  tulang  radiografi  ada  atau  tidak  ada  di kepala kondilus dan eminensia artkularis TMJ. Jenis lesi  tulang  yang  dievaluasi:  (1) flattening :  kontur datar menyimpang dari bentuk biasanya (cembung),  (2)  erosi:  area  garis  luar  kortikal terputus - putus atau tidak teratur dengan

## STUDI PUSTAKA
Gambar 2. Gambaran kondilus mandibula menunjukkan variabilitas yang luas dalam bentuk kondilar berbentuk(a) hati,(b) bulat, (c) datar, dan (d) besar. Baris atas tampak tampilan secara koronal dengan tampilan laterayang sesuai tepat di bagian bawah. 5
Gambar 1. Tampak anterior dari kondilus mandibula. LP,lateral pole; MP, medial pole; PF, pterygoid fovea 5
kepadatan  menurun,  (3) osteophyte :  pertumbuhan atau  proyeksi  di  tepi  sendi 8 dan  (4) sclerosis: pengerasan  abnormal  pada  jaringan  kepala kondilus. 1 Perubahanyang  terjadi  pada  kepala kondilus merupakan indikasi adanya gangguan pada TMJ  karena  terjadi  perubahan  tulang  kondilus. 9 Perubahan  tersebutdapat  terjadi  karena  adanya variasi perkembangan, remodelling, adanya penyakit,  trauma,  gangguan  endokrin,  dan  terapi radiasi. 10
Keadaan TMJ yang normal yakni posisi kondilus mandibularis berada pada sentral fossa mandibularis  dan  menunjukkan  oklusi  sentrik  yang memengaruhi fungsi fisiologis dari TMJ. 11 Pergerakan  mandibula  melalui  TMJ  meliputi: (a)  menarik  ke  atas/menutup  mulut  oleh m.maseter, m.pterigoideus medialis, dan m.temporalis,  (b)  menekan  ke  bawah/membuka mulut oleh gaya berat, m.milohioideus, m.digastrikus  venter  anterior,  dan  m.pterigoideus lateralis,  (c)  protusi/proyeksi  ke  anterior  oleh m.pterigoideus lateralis, dan (d) retraksi/gerakan ke posterior  oleh  m.temporalis.Saat  proses  membuka mulut,  diskus  artikularis  dan  kondil  bersama - sama meluncur ke bawah sepanjang eminensia artikularis dan  diskus  artikularis  berputar  pada  kepala  kondil ke  arah  posterior.  Kemudian  pada  saat  mulut terbuka  lebar,  serabut  elastis  yang  disebut  lamina
retrodiskal superior akan menahan gerak meluncur ke arah posterior. Pada proses menutup mulut, otot maseter  akan  berkontraksi  dan  kontraksi  ini  akan meluncurkan kondilus ke posterior 12 Jenis  dislokasi  dibedakan  berdasarkan  letak kondilus  relatif  terhadap  fossa  artikularis  tulang temporal,  yang  pertama  yaitu  dislokasi  anterior, pada  dislokasi  ini  terjadi  perubahan  posisi  kondilus menjadi  anterior  terhadap  fossa  artikularis  tulang temporal.  Dislokasi  jenis  inidapat  terjadi  unilateral atau  bialteral.  Dislokasi  anterior  dapat  dibedakan juga  untuk  menjadi  akut,  kronis,  atau  kronis rekuren.  Dislokasi  anterior  yang  akut  dapat  terjadi akibat trauma, biasanya disebabkan oleh pembukaan  mulut  yang  berlebihan seperti menguap,  anastesi  umum,  ekstraksi  gigi,  muntah, atau kejang. Dislokasi kronis terjadi akibat dislokasi TMJ  yang  tidak  ditangani  sehingga  kondilus  tetap berada  dalam  posisinya  yang  salah  dalam  waktu lama,  sedangkan  untuk  dislokasi  kronis  rekuren disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien akut dengan faktor resiko seperti fossa mandibularis yang dangkal, kehilangan kapsul sendi akibat riwayat dislokasi  sebelumnya. Jenis dislokasi yang  kedua  yaitu  dislokasi  posterior  yang  biasanya terjadi  akibat  trauma  fisik  langsung  pada  dagu  dan kondilus  tertekan  ke  posterior.  Jenis  dislokasi  yang ketiga yaitu dislokasi superior dimana pada dislokasi

## STUDI PUSTAKA
Gambar 3. Bentuk kondilus yang berbeda dalam radiografi panorami, (a) bulat, (b) pointed , (c) bersudut, (d) crooked finger , 6 (e) datar. 7
Gambar 4. Pergerakan mandibula melalui TMJ yang normal. (a) membuka mulut; (b) menutup mulut 12
ini  terjadi  akibat  trauma  fisik  langsung  pada  mulut yang  sedang  berada  dalam  posisi  terbuka.  Sudut mandibula  pada  posisi  ini  menjadi  predisposisi pergesaran  kondilus  ke  arah  superior  dan  dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, gangguan  pendengaran.  Jenis  dislokasi  yang terkahir  adalah  dislokasi  lateral  yang  biasanya terkait  dengan  fraktur  mandibula  dimana  kondilus bergeser  ke  arah  lateral  dan  superior  serta  sering dapat  dipalpasi  pada  permukaan  temporal  kepala. Dislokasi yang sering ditemukan adalah dislokasi ke anterior. 14 Potensi  penyebab  perubahan  posisi kondilus  pada  fossa  meliputi  perpindahan  diskus (DD),  hipertrofi  diskus,  perbedaan  antara  oklusi sentri (CO) dan hubungan sentris (CR) pada tingkat sendi,  dan  morfologi  tulang  yang  berubah  dari kondilus  karena  penyakit  sendi  degeneratif  (DJD), trauma rahang. 13
TMD  didefinisikan  sebagai  gangguan  otot  dan artikular.  Istilah  ini  mencakup  anomali  anatomis, histologis,  dan  fungsional  dalam  fungsi  komponen otot  dan  atau  artikular  dari  sistem  yang  disertai dengan  tanda  dan  gejala  klinis  yang  sangat bervariasi.  Gejala  klinis  umum  dapat  berupa  nyeri atau malfungsi yang terjadi secara bersamaan pada TMJ,  bunyi clicking ,  dan  kelainan  saat  pergerakan mandibula. 15 Secara  umum,  TMD  dapat  dibagi menjadi  kelainan  artikular  dan  nonartikular. Kelainan  nonartikular  termasuk  keadaan  kronis, seperti fibromyalgia, ketegangan otot, dan myopati. Kelainan  artikular  (gangguan  internal)  dapat dibedakan  menjadi  artropati  inflamasi dan noninflamasi.  Kelainan  artikular  inflamasi  termasuk proses  reumatologi,  seperti  rheumatoid  arthritis (RA), seronegative spondylopathies, seperti ankylosing  spondilitis,  psoriatic  arthritis,  gout,  dan infeksi  artritis.  Kelainan  artikular  noninflamasi termasuk  osteoartritis,  kerusakan  sendi  akibat trauma  atau  pembedahan  sebelumnya,  atau kelainan tulang rawan atau tulang lainnya.
Perpindahan  diskus  dikategorikan  sebagai perpindahan  diskus  dengan  reduksi  atau  tanpa
reduksi.  Diskus  fibrokartilago  biasanya  bergeser  ke anteromedial  tetapi  jarang  dapat  bergeser  ke lateral atau posterior. Secara anatomis, perpindahan  diskus  dengan  reduksi  adalah interferensi  antara  kondilus  mandibula  dengan diskus artikularis selama pembukaan atau penutupan  rahang.  Perpindahan  diskus  tanpa reduksi  menghasilkan  diskus  terkunci  dimana pergerakan  kondilus  diblokir  oleh  karena  diskus yang  berpindah  lebih  ke  anterior.  Hal  ini  dapat menyebabkan  dengan  keterbatasan  terbukanya rahang bawah dan nyeri yang parah. 16 Diagnosis  yang  ditegakkan  secara  tepat  dan benar  ditunjang  dengan  rencana  perawatan  yang tepat  akan  mendorong  tercapainya  kesembuhan dan  harapan  hidup  yang  lebih  baik  bagi  pasien. Dokter  gigi  kerap  memerlukan  teknik  pencitraan radiografi  untuk  mendukung  pemeriksaan  klinis. 17
Pada pemeriksaan TMJ dapat dilakukan pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang (gambaran  radiograf). 12 Ada  beberapa  teknik radiografi  yang  dapat  digunakan  untuk  melihat kondisi  sendiri  temporomandibular,  antara  lain radiografi  panoramik,  transkranial,  transfaringeal (infrakranial),  transmaksilaris  anteroposterior  dan tomografi.  Walaupun  demikian,  teknik - teknik tersebut  memiliki  keterbatasan,  yaitu  hanya  dapat dilihat dalam dua dimensi dengan gambaran sering tampak distorsi dan tumpang tindih, selain itu juga dosis  radiasinya  cukup  besar. 18 Diantara  berbagai modalitas  pencitraan  yang  digunakan  untuk pencitraan  TMJ  radiografi  panoramik  masih  tetap menjadi  modalitas  skrining  utama  untuk  kelainan TMJ. 14 Gambar  radiograf  panoramik  mencakup kedua lengkung gigi rahang atas dan rahang bawah bersama  dengan  struktur  sekitar  lainnya  seperti antrum  rahang  atas,  fossa  hidung,  TMJ,  prosesuss styloid  dan  tulang  hyoid. 10 Teknik  radiografi panoramik  merupakan  teknik  yang  paling  banyak digunakan, karena tekniknya yang mudah, ekonomis, dan memiliki dosis radiasi yang rendah. 1 Namun, radiografi panoramik tidak dapat
menununjukkan  hubungan  fungsional  sendi  dan memiliki  spesifitas  dan  sensitivitas  yang  relatif rendah  jika  dibandingkan  dengan  CT,  hanya menujukkan bagian lateral dari kondilus yang dapat dinilai  dari  teknik  ini.  Meskipun  kelainan  morfologi kondilus dapat dinilai dengan radiografi panoramik, mereka  tidak  selalu  menunjukkan  tanda  TMD. Variasi  bentuk  kondilus  terdapat  di  beberapa individu.  Selain  itu,  perubahan  posisi  kepala  dapat mempengaruhi pencitraan TMJ, dapat menstimulasi kelainan tulang yang berbeda ( flattening,
osteophytes, asimetri). Radiografi panoramik berguna dalam mendeteksi perubahan tulang pada kondilus,  tetapi  bila  perubahan  ini  dicurigai  maka dapat dilakukan pemeriksaan tambahan berupa CT. Untuk  pencitraan  TMJ  konvensional  terdiri  dari proyeksi  transkranial  TMJ.  Angulasi  berbeda digunakan  untuk  menghindari  superposisi  dari tulang  temporal  dan  TMJ  yang  berlawanan: proyeksi lateral oblique, proyeksi anterior - posterior , proyeksi submental - vertex , dan proyeksi transpharyngeal. Teknik kontak  yang diperkenalkan oleh  Parma  tidak  direkomendasikan  karena  dosis radiasi  yang  tinggi  dan  superposisi  struktur  tulang. TMJ  konvensional  berguna  untuk  menggambarkan
penyakit  sendi  degeneratif  pada  stadium  lanjut. Posisi  kondilus  dapat  dinilai  dalam  radiografi  ini. Penggunaan  film  datar  untuk  TMJ  patologi  tidak dapat digambarkan dari radiografi ini, karena sendi ini membutuhkan pencitraan tiga dimensi, CT lebih tepat  dalam  mengidentifikasi  perubahan  TMJ daripada radiografi TMJ konvensional. 19 CT  dianggap  sebagai  metode  terbaik  untuk menilai  kondisi  patologis  tulang  TMJ.  Hal  ini memungkinkan  rekonstruksi  multi  planar  (sagital, aksial,  koronal)  dari  struktur  TMJ,  memperoleh gambar  3D  dalam  posisi  mulut  tertutup  dan terbuka.Perubahan bentuk dan posisi kondilus juga dapat  dilihat  pada  CT.  Pada  dasarnya,  setiap pemeriksaan  CT  dari  TMJ  harus  fokus  pada  hal - hal berikut:  keutuhan  korteks,  ukuran  dan  bentuk normal  kondilus  dan  posisinya  yang  terpusat  di fossa,  ruang  sendi  yang  memadai,  dan  zona hubungan  sentris.  Untuk  visualisasi  jaringan  lunak TMJ, CT tidak digunakan sebagai metode diagnostik utama.  Kerugian  metode  ini  dibandingkan  dengan metode lain adalah biaya tinggi dan paparan radiasi.
Diperkenalkan  dalam  evaluasi  TMJ  pada  tahun 1990 - an, Cone  Beam CT  juga  menyediakan rekonstruksi multiplanar dengan resolusi tinggi dari

## STUDI PUSTAKA
Gambar 6. Gambaran radiografi panoramik yang menujukkan jaringan keras dan lunak dari regio orofacial Pasien meliputi maksila, mandibula, gigi geligi, dan struktur terkait 5
Gambar 7. Gambaran TMJ dengan menggunakan teknik TMJ konvensional: (a), (d) mulut tertutup dan (b), (c) mulut terbuka 19
Gambar 9. Gambaran CT - scan .(a)sagital plane , (b) coronal plane 19
Gambar 10. CBCT dari TMJ sebelah kanan: flattening dan erosi  kondilus mandibula. (a) sagital plane , (b) coronal plane 19
Gambar 11. Sagital, MRI dari perpindahan diskus dengan reduksi: (a) mulut tertutup,
(b) diskus yang pindah (tanda panah) kembali ke posisi normal saat membuka mulut 19
(a) mulut terbuka, (b) tanda panah menunjukkan perpindahan disk 19
TMJ. Keuntungan dari CBCT dibandingan CT adalah dosis radiasi yang lebih rendah  untuk pasien. CBCT bekerja lebih baik daripada radiografi konvensional dan  sama  baiknya  dengan  CT  konvensional, memungkinkan  untuk  menggambarkan  perubahan tulang  awal  TMJ.  Sebuah  tinjauan  yang  diterbitkan oleh  Silvia  Caruso et al  menunjukkan  kontribusi utama CBCT dalam TMJ: memungkinkan perhitungan  volume  dan  permukaan  kondilus, meningkatkan analisis kualittaitf permukaan
kondilus  dan  memungkinkan  mendeteksi  bentuk kondilus mandibula, meningkatkan akurasi pengukuran linier kondilus mandibula, memperjelas posisi  kondilus  di  fossa.  Meskipun  CT  memberikan informasi penting mengenai komponen tulang TMJ, namun  memiliki  beberapa  keterbatasan,  seperti artefak  yang  dapat  muncul  akibat  pergerakan pasien  yang  tidak  disengaja  selama  pemeriksaan (terutama  anak - anak).  Juga,  penurunaan  dosis radiasi  (CBCT)  dapat  mempengaruhi  kualitas

## STUDI PUSTAKA
Panoramik TMJ Konvensional CT CBCT MRI USG Lingkup Pemeriksaan JaringanKeras √ √ √√ √ √ - JaringanLunak - - √ - √√ √ Anatomi TMJ Bentuk kondilus √ - √ √ - - Posisi kondilus • Open • Closed - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Perpindahan diskus - - - - √ √ Faktor Lain Efek radiasi pengion ++ ++ ++++ +++ - - Hargaalat/pemeriksaan ++ ++ ++++ +++ ++++ +++ Ketersediaan/kemudahan akses ++++ +++ ++ ++ + +
Tabel 1. Macam - macam teknik radiografi yang dapat digunakan untuk TMJ
gambar.
MRI saat ini dianggap sebagai metode referensi untuk  pencitraan  struktur  jaringan  lunak  TMJ  (disk artikulasi,  membran  siovial,  otot  pterigoid  lateral) dan merupakan modalitas pencitraan terbaik dalam mendiagnosis  perpindahan  diskus.  MRI  juga  dapat mendeteksi tanda - tanda awal difungsi TMJ, seperti pecahnya  jaringan  retrodiscal,  perubahan  bentuk disk, efusi sendi.
Sedangkan High - resolution  ultrasonography (USG)  dapat  memberikan  informasi  tentang  posisi disk  selama  pembukaan  mulut  secara  nyata.  Jika disk  bergeser  dalam  posisi  mulut  tertutup, diganosisnya adalah perpindahan diskus. Jika diskus kembali  ke  posisi  normal  selama  membuka  mulut, maka  diagnosisnya  adalah  perpindahan  diskus dengan  reduksi.  Jika  tidak,  diagnosisnya  adalah perpindahan  diskus  tanpa  reduksi.  Salah  satu kesulitan  dari  USG  adalah  kemungkinan  untuk mendapatkan  gambar  yang  jelas,  terutama  pada posisi mulut terbuka. 19

## DISKUSI
TMD  merupakan  suatu  kelainan  yang  dapat melibatkan  kelainan  pada  bentuk  dan  posisi kondilus.  Gangguan  ini  dapat  memiliki  gejala  klinis khas  berupa  rasa  nyeri  pada  sendi  rahang,  nyeri pada  daerah  wajah,  bunyi clicking ketika  membuka mulut,  kesulitan  dalam  membuka  dan  menutup mulut. Hal ini menyulitkan klinisi dalam
menegakkan diagnosis yang sesungguhnya. Seringkali keluhan akibat gangguan sendi temporomandibula  salah  didiagnosis  karena  gejala yang  ditunjukkan  tidak  spesifik  dan  bervariasi. Bahkan  daerah  yang  dirasa  sakit  oleh  pasien ternyata bukan sumber rasa sakit yang sesungguhnya,  menyebabkan  perawatan  yang diberikan menjadi tidak tepat sasaran. Dalam mendiagnosa TMD dibutuhkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiografi. Ada banyak  pemeriksaan  radiografi  yang  dapat dilakukan seperti MRI, Computed Tomography (CT), Cone  Beam CT,  TMJ  konvensional,  radiografi panoramik.  Analisa  TMD  menggunakan  radiografi panoramik  sering  digunakan  dalam  kegiatan praktek  kedokteran  gigi  sehari - hari  mengingat teknik radiografi ini memiliki beberapa keuntungan seperti  mudah,  ekonomis,  dan  memiliki  dosis radiasi  yang  rendah.  Radiografi  ini  menunjukkan rahang dan struktur terkait dan menjadi sebuah alat yang  berguna  dalam  mendeteksi  penyebab periodontal atau odontogenik untuk nyeri orofasial. Pada  beberapa  jurnal  menunjukkan  bahwa morfologi  kondilus  normal  dan  patologis  dapat dibedakan  dengan melihat  bentuk  nya pada radiografi panoramik, seperti adanya bentuk kepala kondilus yang mengalami erosi atau pun mengalami penipisan  maka  dapat  menandakan  terjadinya TMD.  Meskipun  kelainan  morfologi  kondilus  dapat dinilai  dengan  radiografi  panoramik, halinitidak selalu menunjukkan  tanda  TMD.  Variasi  bentuk kondilus  ada  di  antara  individu.  Selain  itu, perubahan  posisi  kepala  dapat  mempengaruhi
pencitraan  TMJ  yang  menstimulasi  kelainan  tulang yang berbeda. 19
Radiografi panoramik digunakan untuk memeriksa  pasien  TMD  untuk  membedakan patologi maksilofasial
spesifik daripada mendiagnosis perubahan tulang TMJ secara akurat. Studi  ini  menilai  keakuratan  diagnostik  dan kemampuan  radiografi  panoramik  dibandingkan dengan  radiografi  ekstra  oral  lainnya  dalam mendeteksi  lesi  tulang  TMJ.  Hasil  penelitian  dari beberapa  jurnal  menunjukkan  bahwa,  secara umum, Lateral TMJ  menunjukkan  nilai  sensitivitas yang  lebih  tinggai  daripada  radiografi  panoramik, dan kombinasi TMJ (kombinasi dari Lateral TMJ dan Frontal TMJ) menunjukkan nilai sensitivitas tertinggi dari metode pencitraan tanpa kehilangan spesifitas yang  signifikan.  Namun,  perbedaanya  tidak  besar, dan radiografi TMJ konvensional hanya menunjukkan  akurasi  diagnostik  yang  sedikit  lebih baik  daripada  radiografi  panoramik.  Dalam penelitian  Im  Y - G et  al ,  frekuensi  lesi  tulang  pada kondilus  mandibula  sangat  tinggi.  Sebagai  contoh, erosi  tampak  pada  lebih  dari  90%  dari  TMJ  yang diakses  oleh  keempat  metode  pencitraan.  Lesi tulang  pada  eminensia  artikularis  lebih  jarang dibandingkan dengan lesi pada kondilus mandibula. Seperti yang ditunjukkan dalam penelitian Im Y - G et al bahwa  radiografi  TMJ  konvensional  sedikit  lebih baik  daripada  radografi  panoramik  dalam  hal akurasi  diagnostik.  Sensitivitas  radiografi  TMJ konvensional tidak tinggi, tetapi spesifitasnya dalam mendeteksi  lesi  tulang  TMJ  sangat  tinggi.  Untuk diagnosis  definitif,  studi  pencitraan  tambahan menggunakan  CBCT  yang  dapat  secara  optimal melihat  jaringan  keras  gigi  dalam  segala  arah  (3D) 20 atau  tomografi  dapat  dipertimbangkan  ketika diagnosis  klinis  menunjukkan  perubahan  tulang patologis  TMJ  dan  konfirmasi  ini  sangat  penting untuk  menentukan  rencana  perawatan  dan prognosis.  Radiografi  TMJ  konvensional  hanya menunjukkan  gambaran  dari  TMJ  saja  dan  tidak memberikan  informasi  lainnya  seperti  pada radiografi panoramik. 8
Selain  kelainan  pada  bentuk  kepala  kondilus, TMD  juga  dapat  melibatkan  kelainan  pada  posisi kondilus.  TMJ  memiliki  struktur  anatomis  berupa jaringan lunak yaitu diskus artikularis dimana diskus ini  menjadi  bagian  yang  juga  penting  untuk dilakukan pemeriksaan ada atau tidaknya perpindahan  diskus. Untuk  menentukan  apakah adanya  perpindahan  diskusyang  merupakan  faktor penyebab  perubahan  posisi  kondilus  pada  fossa glenoid,  dibutuhkan  radiografi  tambahan  berupa MRI ataupun High - resolution Ultrasonography .Berikut  beberapa  modalitas  yang dapat digunakan untuk  dapat dilihat dalam tabel:
Pemilihan  teknik  radiologi  dalam  mendiagnosa TMD, harus dibuat secara hati - hati oleh dokter gigi, dilihat  dari  tanda  dan  gejala  klinis.  Pemeriksaan penunjang  ini  diharapkan  dapat  menetukan rencana  perawatan  dan  juga  prognosis  dari  TMD. Teknik  radiografi  diurutkan  dari  yang  memiliki sensitivitas  dan  spesifitas  paling  rendah  dan jaringan  yang  terlibat  adalah  radiografi  panoramik. Radiografi  ini  memang  cukup  mudah  untuk
dilakukan, sehingga  seringkali radiografi panoramik dapatdigunakan  sebagai early  diagnosis dari  TMD. Kekurangan  dari  radiografi  ini  adalah  radiografi  ini hanya  menunjukkan  gambaran  dua  dimensi,  posisi pasien  yang  dapat  mempengaruhi  hasil  dari gambaran  radiograf.  Sedangkan  sensitivitas  dan spesifitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  radiografi panoramik  meskipun  perbedaannya  tidak  begitu besar adalah radiografi TMJ konvensional, radiografi  ini  hanya  menunjukkan  lesi  tulang  pada kepala  kondilus  dan  tidak  menunjukkan  gambaran lain.  Meskipun  perbedaan  dengan  radiografi panoramik  tidak  terlalu  besar,  sensitivitas  dan spesifitas  dari  radiografi  ini  lebih  tinggi  sehingga dinilai  lebih  akurat  dalam  mendiagnosa  kelainan pada  kondilus  mandibula.  Pada  kelainan  yang melibatkan  jaringan  lunak,  maka  dibutuhkan radiograf  tambahan  seperti  CT,  MRI  ataupun  USG. CT  dinilai  suatu  pemeriksaan  yang  paling  efisien dalam  mendeteksi  perubahan  tulang,  sedangkan MRI  merupakan  suatu  standard  dalam  menilai diskus  artikularis. Ultrasonografi merupakan  suatu teknik  radiografi  dalam  mendiagnosa  posisi  diskus dari  TMJ.  Namun,  radiograf  seperti  CT,  MRI,  atau USG  ini  memiliki  kekurangan  seperti  harga  alat maupun  pemeriksaan  yang  mahal,  ketersediaan alat  yang  susah  dijangkau,  dan  dibutuhkan keterampilan operator dalam menggunakan USG.
Dalam sebuah jurnal menunjukkan bahwa kasus TMD yang paling sering terjadi adalah perpindahan diskus  tanpa  atau  dengan  reduksi,  yaitu  sebesar 84%  pada pasien yang menunjukkan gejala TMD. 16 Pada  kasus  ini,  pemeriksaan  radiografi  tambahan yang tepat adalah  MRI, dimana radiografi ini dapat mendeteksi kelainan pada jaringan lunak, mengklasifikasikan  perpindahan  diskus  sehingga dapat  menentukan  rencana  perawatan  yang  tepat untuk  pasien.  Radiografi  MRI  menjadi  pilihan  yang paling  baik  dan  dapat  memberikan  visualisasi struktur  TMJ  yang  lengkap  dari  keseluruhan  teknik radiografi dalam penilaian TMD.
Sendi  temporomandibular  adalah  suatu  area yang  sulit  untuk  diseidiki  secara  radiografi. Penelitian  tentang  TMD  masih  menyajikan  hasil yang berbeda - beda, disebabkan oleh banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya TMD atau bisa juga karena  penelitian  tersebut  dilakukan  hanya  untuk meneliti satu penyebab atau gejala saja. Proses dari bunyi clicking hingga  terjadi  perubahan  morfologi kondilus melalui proses yang cukup lama, mulai dari perubahan  diskus,  posisi  diskus  hingga  akhirnya perubahan morfologi kondilus. Dalam penelitian ini dapat diasumsikan bahwa sampel clicking pada TMJ yang  tidak  mengalami  perubahan  morfologi kondilus belum mengalami TMD dalam waktu yang lama  namun  belum  cukup  lama  untuk  terjadi perubahan pada morfologi kondilus atau sudah ada proses  remodelling  yang  membuat  lamanya  waktu TMD penting untuk diketahui. 21

## SIMPULAN
Penilaian  bentuk  dan  posisi  kondilus  dari radiografi panoramik dapat digunakan sebagai early
diagnosis dari  TMD,  namun  teknik  ini  hanya menggambarkan tampilan lateral sehingga membutuhkan modalitas lainnya untuk menegakkan  diagnosa  TMD.    Radiografi  TMJ konvensional  lateral  dan  frontal  dapat  menjadi modalitas  alternatif  2  dimensi  untuk  membantu menegakkan  diagnosis  TMD  pada  pergerakan kondilus  saat  membuka  dan  menutup  mulut. Penggunaan modalitas lain 3 dimensi seperti CBCT, CT juga dapat digunakan, sedangkan untuk melihat posisi  dari  diskus  artikularis  (jaringan  lunak)  dapat menggunakan  modalitas  seperti  MRI,  dan  USG  jika dibutuhkan  penilaian  lebih  lanjut  dari  suatu  kasus TMD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ramadhan  R,  Pramanik  F,  Epsilawati  L.  <p>Radiograf panoramik  digital  bentuk  kepala  kondilus  pada  pasien  kliking dan  tidak  kliking</p>Digital  panoramic  radiograph  of  the condyle  head  shape  in  clicking  and  non - clicking  patients<p>. Padjadjaran J Dent Res Students. 2019;3(2):134.
2. Praveen  BN  SH.  Morphological  and  Radiological  Variations  of Mandibular  Condyles  in  Health  and  Diseases:  A  Systematic Review. Dentistry. 2013;03(01):1–5.
3. Crow HC, Parks E, Campbell JH, Stucki DS, Daggy J.  The  utility of  panoramic  radiography  in  temporomandibular  joint assessment. Dentomaxillofacial Radiol. 2005;34:91–5.
4. Navi  F,  Kalantar  Motamedi  MH,  Taheri  Talesh  K,  Lasemi  E, Nematollahi Z. Diagnosis and Management of Temporomandibular  Disorders.  A  Textb  Adv  Oral  Maxillofac Surg. 2013;3(May 2014).
5. Stuart  C.  White  MJP.  Oral  Radiology  Princples  and Interpretation. 2014. 696\697.
6. Md Anisuzzaman M, Khan SR, Khan MTI, Abdullah MK, Afrin A. Evaluation of Mandibular Condylar Morphology By Orthopantomogram  In  Bangladeshi  Population.  Updat  Dent Coll J. 2019;9(1):29–31.
7. Oliveira  C,  Lúcia  A,  Capelozza  Á.  Mandibular  condyle morphology  on  panoramic  radiographs  of  asymptomatic temporomandibular joints. IJD Int J Dent. 2009;8(3):114–8.
8. Im  YG,  Lee  JS,  Park  J  Il,  Lim  HS,  Kim  BG,  Kim  JH.  Diagnostic accuracy and reliability of panoramic temporomandibular joint (TMJ) radiography to detect bony lesions in patients with TMJ osteoarthritis.  J  Dent  Sci  [Internet].  2018;13(4):396–404. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jds.2018.08.006
9. Koyama  JI,  Nishiyama  H,  Hayashi  T.  Follow - up  study  of condylar bony changes using helical computed tomography in patients with temporomandibular disorder. Dentomaxillofacial Radiol. 2007;36(8):472–7.
10. Sonal V, Sandeep P, Kapil G, Christine R. Evaluation of condylar morphology  using  panoramic  radiography.  J  Adv  Clin  Res Insights. 2016;3:5–8.
11. Ginting  R,  Napitupulu  FMN.  <p>Gejala  klinis  dan  faktor penyebab  kelainan  temporomandibular  joint  pada  kelas  I oklusi angle</p><p>Clinical symptoms and aetiological factors of  temporomandibular  joint  abnormalities  in  class  I  angle occlusion</p>. J Kedokt Gigi Univ Padjadjaran. 2019;31(2).
12. Nasution    dhea  lisa.  Kelainan  pada  Temporomandibular  Joint (TMJ). Stomatognatic  J Kedokt Gigi Univ Jember. 2011;8(2):76 –85.
13. Ikeda  K,  Kawamura  A.  Disc  displacement  and  changes  in condylar position. Dentomaxillofacial Radiol. 2013;42(3):11–7.
14. Ning,  Novyan  Abraham.  Syamsudin  EF.  Study  Kasus Penatalaksanaan  dislokasi  sendi  temporomandibula  anterior bilateral. Dent J (Majalah Kedokt Gigi). 2012;2(1):120–5.
15. Laplanche O, Ehrmann E, Pedeutour P, Duminil G. TMD clinical diagnostic  classification  (Temporo  Mandibular  Disorders).  J Dentofac Anomalies Orthod. 2012;15(2):202.
16. Liu F, Steinkeler A. Epidemiology,  diagnosis, and  treatment of temporomandibular  disorders.  Dent  Clin  North  Am  [Internet].
2013;57(3):465–79. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/
j.cden.2013.04.006
17. Lestari  S.  Analisis  informasi  fisis  radiograf  panoramik  digital untuk  deteksi  tumor  jinak  pada  rahang.  J  Teknol  Inf.  2015;10
(30):1–8.
18. Heribertus  Dedy  Kusuma  Yulianto  dan  Morita.  Edisi  Cetak

## STUDI PUSTAKA
Dentika  Dental  Journal  ,  Desember  2014  (  ISSN :  1693 - 671X  )
Edisi  Cetak  Dentika  Dental  Journal  ,  Desember  2014  (  ISSN :
1693 - 671X ). Dentika Dent J. 2014;18(2):190–3. 19. Talmaceanu  D,  Lenghel  LM,  Bolog  N,  Hedesiu  M,  Buduru  S, Rotar H, et al. Imaging modalities for temporomandibular joint disorders: An update. Clujul Med. 2018;91(3):280–7. 20. Al - Saleh  MAQ,  Alsufyani  NA,  Saltaji  H,  Jaremko  JL,  Major  PW. MRI and CBCT image registration of temporomandibular joint: A systematic review. J Otolaryngol - Head Neck Surg [Internet]. 2016;45(1):1–7.  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1186/ s40463 - 016 - 0144 - 4
21. Pramanik F, Firman RN, Sam B. Differences of temporomandibular  joint  condyle  morphology  with  and without  clicking  using  digital  panoramic  radiograph. Padjadjaran J Dent. 2016;28(3):159–64.