## COMPARISON OF REAL COST VERSUS THE INDONESIAN CASE BASED GROUPS (INA- CBG’s) TARIFF RATES OF BREAST CANCER JKN NON-PBI INPATIENT IN RSUP PROF KANDOU MANADO HOSPITAL

## ANALISIS KESESUAIAN BIAYA RIIL PASIEN KANKER PAYUDARA PESERTA JKN NON-PBI DENGAN TARIF INA-CBG’s DI RSUP PROF KANDOU MANADO
Fridly Manawan 1)* , Mitra Wynne Timburas 1)
1,2) Program Studi Farmasi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Trinita, Manado, Sulawesi Utara
*Fridlymanawan@gmail.com

## ABSTRACT
Number  of  cancer  incident  in  Indonesia  exactly  in  second  place  that  adsorbs  state  expenditure  after hemodialysis. This study aims to find out the suitability of real cost and tariff INA-CBG’s the breast cancer inpatient whom became a member of National Health Insurance (JKN) Non-PBI breast cancer inpatient in RSUP  Prof Kandou Manado. The research was an observational study with a cross-sectional design. Data retrospectively  collected  from  medical  record  inpatient  whom  registered  as  a  member  of  National  Health Insurance  (JKN)  Non-PBI  during  September  2017-August  2018  period  and  from  financial  department  of RSUP Prof Kandou Manado. Calculating the difference in total real costs with the total tariff of INA-CBG's package in JKN Non-PBI inpatients for breast cancer. The result of the study showed that the cost difference between  total  real  cost  and  total  tariff  INA-CBG’s  package  in  chemotherapy  patient  with  C-14-3  code  was Rp.  374.645.738,  treatment  in  breast  procedure  with  L-1-50  code  was  Rp.  496.325.510,  and  treatment  for breast  tumor  with  L-4-11  code  was  Rp.  294.784.926. The  difference  value  between  the  real  cost  and  tariff INA-CBG’s package was Rp. 1.165.756.174 for 130 breast cancer patient.

## Keywords : Breast Cancer, INA-CBG’s, JKN Non-PBI

## ABSTRAK
Angka kejadian kanker di Indonesia tepat berada di urutan kedua yang menyerap pengeluaran negara setelah hemodialisis.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  kesesuian  antara  biaya  riil  dengan  tarif  paket INA-CBG’s pasien  rawat  inap  kanker  payudara  peserta  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  Non-PBI  di RSUP Prof Kandou Manado. Desain penelitian adalah observasional dengan rancangan cross-sectional . Data diambil  secara  retrospektif  dari  rekam  medik  pasien  JKN  Non-PBI  kanker  payudara  selama  periode September  2017-Agustus  2018  dan  dari  bagian  keuangan.  Menghitung  selisih  total  biaya  riil  dengan  total tarif paket INA-CBG’s pada pasien JKN Non-PBI penyakit kanker payudara. Hasil penelitian  menunjukkan selisih  total  biaya  riil  dan  total  tarif  paket INA-CBG’s pasien  kemoterapi  dengan  kode  C-4-13  sebesar  Rp. Rp. 374.645.738, tindakan pada payudara dengan kode L-1-50 sebesar Rp. 496.325.510 dan tumor payudara dengan kode L-4-11 sebesar Rp. 294.784.926. Selisih tarif INA-CBG’s dengan total biaya riil adalah sebesar Rp 1.165.756.174 untuk total 130 pasien.
Kata kunci : Kanker Payudara, INA-CBG’s, JKN Non-PBI

## PENDAHULUAN
World Health Organization (WHO) menyatakan  bahwa  kanker  payudara  merupakan kanker yang paling banyak di derita oleh wanita di dunia,  dimana  1,5  juta  wanita  di  dunia  terkena kanker  payudara  tiap  tahunnya.  Tahun  2020 tercatat  sekitar  685.000  wanita  meninggal  akibat kanker  payudara  atau  dengan  kata  lain  sekitar 15%  dari  kematian  akibat  kanker  pada  wanita. Kasus kanker payudara memang menjadi permasalahan penting di negara maju, namun 69% angka  kematian  terjadi  di  negara  berkembang (Sari,  2017).  Organisasi  Penanggulangan  Kanker Dunia  dan  Badan  Kesehatan  Dunia  juga memperkirakan  terjadi  peningkatan  kanker  dunia yaitu  sebesar  300%  pada  tahun  2030,  dan mayoritas  terjadi  di  negara-negara  berkembang, salah satunya Indonesia.
Angka kejadian  kanker  di  Indonesia tepat berada di urutan kedua yang menyerap pengeluaran  negara  setelah  hemodialisis  dimana pada  tahun  2012  sebesar  144,7  milyar rupiah  dan meningkat  menjadi  905  milyar  rupiah  pada tahun 2014.  Tingkat  peningkatannya  terus  bergerak naik,  dimana  berdasarkan  data  klaim Indonesian- Case  Based  Groups ( INA-CBG’s )  terhitung sampai bulan bayar Januari 2016, penyakit kanker menduduki  urutan  kedua  setelah  jantung  yang paling  banyak  membutuhkan  biaya  pengobatan, yaitu  sebesar  1,8  triliun  rupiah.  Bahkan  laporan terbaru  dari  kemenkes,  pada  bulan  September 2017  bahkan  telah  mencapai  2,1  Triliun  Rupiah (Kemenkes, 2017).
Beberapa  penelitian  menunjukan  bahwa ada  beberapa  komponen  biaya  yang  memang mempengaruhi  keseluruhan  total  biaya  pasien dalam  penatalaksanaan  penyakit  ini.  Biaya  obat seperti biaya obat kemoterapi dan biaya obat-obat lain, bahan medis dan alat habis pakai, labu darah, dan  pelayanan  oksigen  yang  tercantum  dalam rekapitulasi  biaya  rawat  inap  merupakan  biaya yang  menyebabkan  pembengkakan  pada  terapi pasien  kanker  payudara  (Harianto et  al ,  2015).
Selain  itu,  terdapat  faktor-faktor  yang  juga  yang bisa  mempengaruhi  biaya  pada  pasien  kanker payudara  seperti  lama  rawat  inap,  tingkat keparahan, diagnosis sekunder, penggunaan Intensive  Care  Unit ( ICU ),  dan  umur  (Aisyah, 2018).
Untuk  mencapai  misi  pembangunan kesehatan  Indonesia  yakni  memelihara  dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata,  dan  terjangkau,  Kementerian  Kesehatan Republik  Indonesia  telah  menentukan  kebijakan penerapan  konsep INA-CBG’s ( Indonesia  Case
Base Groups ) sebagai sistem pembayaran pelayanan  kesehatan.  Dalam  sistem  pembayaran INA-CBG’s muncul  permasalahan  terkait  variasi dan  ketidaksesuaian  antara  biaya INA-CBG’s dan biaya  riil,  sehingga  untuk  menjelaskan  variasi biaya  tersebut  maka  dilakukan  analisis  biaya terapi  pada pasien  kanker  payudara  sehingga  bisa dijadikan acuan bagi para pembuat keputusan dan untuk  mengetahui  tatalaksana  biaya  riil  dan diharapkan  dapat  memberikan  kontribusi  dalam penentuan besarnya tarif pada sistem pembayaran INA-CBG’s . INA-CBG’s merupakan sistem pengelompokkan  penyakit  berdasarkan  ciri  klinis yang  sama  dan  sumber  daya  yang  digunakan dalam pengobatan. Pengelompokkan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada penyelenggaraan  jaminan  kesehatan  sebagai  pola pembayaran yang bersifat prospektif (Purnamasari, 2015).
Penelitian  Manawan  (2019)  menjelaskan bahwa distribusi  hasil sebaran sistem pembiayaan pada  pasien  kanker  payudara  di  RSUP  Prof Kandou  Manado  periode  September  2017- Agustus 2018 sebanyak 72,34 % dari total episode perawatan merupakan peserta JKN Non-PBI (Non Penerima Bantuan Iuran). Sebenarnya ini berdampak  baik  terhadap  penerapan  kebijakan JKN  secara  nasional  karena  sistem  JKN  yang menggunakan  subsidi  silang  maka  dengan tingginya  angka  peserta  JKN  Non-PBI  bisa bermanfaat  bagi  peserta  PBI  (Penerima  Bantuan Iuaran) dan bahkan bagi sesama peserta Non-PBI. Manfaat  secara  material  menjadi  peserta  JKN akan sangat membantu masyarakat dalam perencanaan pembiayaan kesehatan pribadi maupun  keluarga  terutama  dengan  semakin membengkaknya  biaya  pada  penyakit  katastropik terlebih  khusus  pada  perawatan  pasien  kanker payudara.  Dengan  penerapan  jaminan  kesehatan untuk  seluruh  rakyat  ( Universal  Coverage ), diharapkan  beban  biaya  pengobatan  katastropik termasuk kanker dapat ditekan (Thabrany, 2011).
Namun  evaluasi  biaya  pada  penelitian Manawan (2019) tidak menjelaskan terkait rincian biaya  spesifik  pada  pasien  Non-PBI  dan  hanya menjelaskan  karakteristik  secara  umum  pada pasien  kanker  payudara  yang  telah  memenuhi kriteria penelitian. Sederhananya penelitian menjelaskan secara umum total biaya pada pasien kanker  payudara  baik  Pasien  PBI  maupun  Non- PBI  periode  September  2017-Agustus  2018. Sehingga  perlu  dilakukan  analisis  biaya  spesifik pada  peserta  JKN  Non-PBI.  Penelitian  ini
bertujuan  untuk  mengetahui  karakteristik,  total biaya  riil  serta  kesesuaiannya  terhadap  paket  tarif INA-CBG’s .

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional  dengan  rancangan  penelitian cross sectional .  Data  diambil  secara  retrospektif  dari rekam  medik  pasien  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  Non-PBI  kanker  payudara  selama  periode September  2017-Agustus  2018  dan  dari  bagian keuangan  di  RSUP  Prof  Kandou  Manado. Cakupan biaya dalam studi yang dilakukan adalah biaya  medik  langsung  dengan  perspektif  rumah sakit.  Subjek  dalam  penelitian  adalah  seluruh populasi  pasien  kanker  payudara  di  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  Manado periode  September  2017-Agustus  2018.  Populasi pada  penelitian  ini  adalah  semua  pasien  kanker payudara  di  bangsal  rawat  inap  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  Manado Periode  September  2017-Agustus  2018  sebanyak 130 pasien dengan total 238 episode perawatan.
Sampel  penelitian  berasal  dari  semua pasien  rawat  inap  kanker  payudara  yang  telah melewati tahap diagnosa dan prosedur menggunakan  sistem  klaim INA-CBG’s .  Teknik pengambilan  sampel  dengan purposive  sampling dengan  kriteria  sebagai  berikut.  Kriteria  inklusi subjek  penelitian  meliputi  a)  Pasien  kanker payudara  dengan  kode  diagnosa  C50.9  dan  Z51.1 dengan  diagnosa  sekunder  C50.9  untuk  pasien kemoterapi  khusus  kanker  payudara.  b)  Kode prosedur INA-CBG’s C-4-13, L-4-11, dan L-1-50. c)  Pasien  kanker  payudara  peserta  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Penerima Bantuan  Iuran  (Non-PBI).  d)  Pasien  kanker payudara  dengan  data  rekam medik  dan pembiayaan  yang  lengkap.  Kriteria  ekslusi  dalam penelitian  ini  adalah  a)  Pasien  kanker  payudara tidak  melanjutkan  terapi  di  RSUP  Prof  Kandou Manado. b) Pasien  kanker payudara pulang paksa atau  pulang  atas  kemauan  sendiri.  c)  Pasien kanker payudara meninggal dunia.
Bahan  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah  rekam  medik  pasien  dan  rincian  biaya medik langsung  selama  pengobatan  untuk mengetahui  biaya  perawatan  pasien  kanker payudara  di  RSUP  Prof  Kandou  Manado  periode September  2017-Agustus  2018. Alat  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  a)  Lembar pengumpul  data  pasien  kanker  payudara  yang berisi  karakteristik  pasien,  meliputi  nomor  rekam medis, usia, sistem pembiayaan, tingkat keparahan (berdasarkan INA-CBG’s ),  kelas  perawatan.  b) Lembar  pengumpul  data  biaya  pengobatan  pasien
kanker  payudara,  meliputi  biaya  administrasi, biaya  jasa  pelayanan  medik,  biaya  tindakan medik,  biaya  penunjang  medik,  biaya  obat  dan barang  medik,  biaya  akomodasi  (kelas  dan  rawat inap).
Data  yang  telah  diambil,  dilakukan  analisis menggunakan Analisis deskriptif. Analisis deskriptif  digunakan  untuk  memaparkan  data sosio-demografi  pasien  selama  pasien  menjalani rawat  inap seperti  yang  tertera  pada  rekam  medik pasien seperti  nomor rekam  medis, jenis kelamin, usia,  lama  perawatan,  tingkat  keparahan,  kelas perawatan,  dan  cara  pembayaran.  Menghitung selisih total biaya riil dengan total tarif paket INA- CBG’s pada pasien JKN Non-PBI penyakit kanker payudara  di  RSUP Prof  Kandou  Manado,  dimana biaya  riil  yang  dihitung  merupakan  biaya  medis langsung berdasarkan perspektif rumah sakit.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional dibagi  menjadi  2  kelompok  peserta  yaitu  peserta PBI  (Penerima  Bantuan  Iuran)  dan  Non  PBI (Bukan Penerima Bantuan Iuran) jaminan Kesehatan. Peserta Bukan PBI (Non-PBI) jaminan kesehatan  antara  lain  adalah  pekerja  penerima upah  dan  anggota  keluarganya,  pekerja  bukan penerima  upah  dan  anggota  keluarganya  serta bukan  pekerja  dan  anggota  keluarganya.  Peserta Non-PBI  sendiri  terbagi  atas  peserta  JKN  sendiri dimana keanggotaannya didasarkan pada kemampuan seseorang membayar iuran dan bukan merupakan  merupakan  golongan  fakir  miskin seperti pekerja bukan penerima upah  dan anggota keluarganya,  yaitu  setiap  orang  yang  bekerja atau berusaha atas risiko sendiri, antara lain pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri, dan lain sebagainya dan Askes Wajib dimana keanggotaan merupakan  Peserta  penerima  upah  dan  anggota keluarganya, yaitu Setiap orang yang bekerja pada pemberi  kerja  dengan  menerima  gaji  atau  upah, antara  lain  Pegawai  Negeri  Sipil,  Anggota  TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah  Non  Pegawai  Negeri  Sipil,  Pegawai Swasta,  dan  Pekerja  lain  yang  memenuhi  kriteria pekerja penerima upah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kesadaran masyarakat  umum  akan  pentingnya  menjadi anggota  JKN  (Jaminan  Kesehatan  Nasional) cukup  tinggi,  dimana  hal  ini  dapat  dilihat  pada tabel  1  bahwa  peserta  JKN  sebesar  68,89%  (164 episode  perawatan)  dari  total  238  episode perawatan.
Manfaat  secara  material  menjadi  peserta JKN  akan  sangat  membantu  masyarakat  dalam perencanaan pembiayaan kesehatan pribadi maupun  keluarga  terutama  dengan  semakin membengkaknya  biaya  pada  penyakit  katastropik terlebih  khusus  pada  perawatan  pasien  kanker payudara. Selain itu karena sistem ini menggunakan  subsidi  silang  maka  keikutsertaan sebagai  peserta  JKN  dapat  bermanfaat  bagi penerima  bantuan  PBI  dan  sesama  peserta  Non PBI.  Dari  hasil  penelitian  ini  juga  dapat disimpulkan  bahwa  tidak  hanya  masyarakat  yang tidak  mampu  saja  yang  menjadi  peserta  JKN, bahkan  masyarakat  umum  juga  sangat  antusias menjadi  peserta JKN.  Dengan  penerapan  jaminan kesehatan  untuk  seluruh  rakyat  ( Universal Coverage ),  diharapkan  beban  biaya  pengobatan katastropik  termasuk  kanker  dapat  ditekan (Thabrany, 2011).
Kanker  di  negara  berpenghasilan  rendah dan  berkembang  angka  kejadiannya  semakin meningkat dimana ini  mengindikasikan terjadinya kesulitan  dari  segi  finansial  bagi  pasien.  Asuransi kesehatan kesehatan merupakan program pembiayaan  bagi  masyarakat  utamanya  akibat terhadap  masalah  kesehatan  (Tfayli et  al ,  2010). Pembiayaan  kesehatan  merupakan  bagian  yang penting  dalam  implementasi  JKN.  Tujuannya untuk  mendorong  peningkatan  mutu,  mendorong layanan  berorientasi  pasien,  mendorong  efisiensi dengan  tidak  memberikan reward terhadap provider yang  melakukan over  treatment , under treatment maupun  melakukan adverse  event dan mendorong  pelayanan  tim  (Permenkes  No  76, 2016).  Kematian  pada  usia  lebih  muda  diklaim lebih tinggi dialami masyarakat tanpa perlindungan  asuransi  kesehatan  dibandingkan peserta asuransi kesehatan (Vydelingum, 2004).
Pasien  kanker  payudara  pada  penelitian ini  menggunakan  kode  diagnosa  utama  C.50.9 ( malignant  neoplasm  of  breast )  dan  Z51.1 ( chemotheraphy  session  of  neoplasm )  dengan diagnosa  sekunder  pertama  C.50.9  yaitu  pasien kemoterapi  dengan  kanker  payudara.  Kode tindakan/prosedur  pada  pasien  kanker  payudara sesuai  dengan  kriteria  inklusi  yang  terdiagnosis kanker  payudara  terdistribusi  pada  kode INA- CBG’s C-4-13  pada  pasien  kanker  payudara dengan  kemoterapi,  L-1-50  untuk  prosedur  pada payudara,  dan  L-4-11  untuk  tumor  payudara. Episode  perawatan  pasien  Kanker  Payudara  yang terjadi  di  RSUP  Prof  Kandou  Manado  selama periode  September  2017  –  Agustus  2018  yang memenuhi kriteria inklusi tercatat ada 238 episode Perawatan dari 130 pasien.
Tabel  1.  Karakteristik  Berdasarkan  Usia  dan Sistem Pembiayaan JKN Non-PBI Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Rawat Inap Periode September 2017 – Agustus 2018 Karakteristik Frekuensi Episode Presentase (%) Episode perawatan Usia ≤ 40 41-60 ≥61 15 183 40 6,31 76,89 16,80 238 Sistem pembiayaan JKN Non- PBI JKN Askes Wajib 164 74 68,89 31,11 238

## (Sumber: Data sekunder yang diolah, 2019)
Berdasarkan hasil penelitan pada Tabel 1, menunjukkan  rentang  usia  pada  pasien  kanker payudara  di  RSUP  Prof  Dr.  Kandou  Manado periode  September  2017  –  Agustus  2018 terbanyak  pada  usia  41-60  (75,38%) . Data  ini sesuai  dengan penelitian Rondonuwu et al (2016) tentang  profil  pasien  Kanker  Payudara  di  RSUP Prof.  Dr.  Kandou  Manado  dimana  penderita kanker payudara terbanyak ada di kisaran usia 40- 60  tahun.  Penelitian  ini  juga  tidak  berbeda signifikan  dengan  penelitian  Aisyah  (2018)  pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin,  dimana pada  usia  41-50  (43,42%)  dan  usia  51-60 (35,53%)  adalah  pasien  dengan  prevalensi terbanyak.
American  Cancer  Society (2017)  juga menyatakan  bahwa  persebaran  pasien  kanker payudara  di  Amerika  Serikat  pada  tahun  2017  di usia  40-69  tahun  merupakan  prevalensi  tertinggi baik  kasus In  situ maupun Invasive .  Pada  usia dibawah  40  tahun  memang  ada  juga  penderita kanker  payudara,  namun  tren  terbanyak  penderita ada  di  atas  usia  40  tahun.  Hal  ini  disebabkan karena pada usia 40 tahun merupakan rentang usia yang  disertai  faktor  menopause,  pertambahan berat  badan,  adanya  riwayat  kanker  dan  faktor resiko lainnya.
Tabel 2. Karakteristik tingkat keparahan dan kelas perawatan  dengan  diagnose  pasien  JKN Non-PBI  kanker  payudara  dengan  kode INA-CBG’s C-4-13, L-1-50 dan L-4-11 yang menjalani  rawat  inap  di  RSUP  Prof Kandou  Manado  periode  September  2017- Agustus 2018
Karakteris tik Episode Perawatan Variasi Kelomp ok Jumlah Episode perawat an Presenta se (%) Total Episode perawat an Tingkat Keparahan C-4-13- I 19 7,99 238 C-4-13-
II 16 6,72 C-4-13- III 9 3,78 L-1-50-I 17 7,14 L-1-50- II 22 9,24 L-1-50- III 2 0,84 L-4-11-I 32 13,44 L-4-11- II 72 30,26 L-4-11- III 49 20,59 Kelas Perawatan Kelas 1 68 28,57 238 Kelas 2 110 46,21 Kelas 3 60 25,22
(Sumber: Data sekunder yang diolah, 2019)
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa ada  tiga  variasi  kelompok  kasus  yang  paling banyak  muncul  dalam  episode  perawatan  pasien rawat inap kanker payudara di RSUP Prof Kandou Manado  yaitu  C-4-13  untuk  tindakan  kemoterapi, L-1-50 untuk prosedur pada payudara dan L-4-11 untuk kasus tumor payudara. Selanjutnya dikelompokkan kembali dalam sistem INA-CBG’s Berdasarkan  tingkat  keparahan  penyakit  menjadi tiga  kelompok  kode  untuk  masing-masing  variasi kasus,  yaitu  C-4-13-I,  C-4-13-II,  dan  C-4-13-III untuk  kasus  pasien  kemoterapi,  L-1-50-I,  L-1-50- II,  dan  L-1-50-III  untuk  prosedur  pada  payudara, kemudian  L-4-11-I,  L-4-11-II,  L-4-11-III  untuk kasus tumor payudara.
Hasil  pada  Tabel  2  menunjukkan  bahwa untuk  episode  kemoterapi  dengan  kode INA- CBG’s C-4-13  tingkat  keparahan  I  presentasenya 7,99%, tingkat keparahan II presentasenya 6,72%, serta  tingkat  keparahan  III  presentasenya  3,78%. INA-CBG’s dengan kode L-1-50 tingkat keparahan I presentasenya 7,14%, tingkat keparahan  II  presentasenya  9,24%,  serta  tingkat
keparahan  III  presentasenya  0,84%. INA-CBG’s dengan  kode  L-4-11  tingkat  keparahan  I presentasenya  13,44%,  tingkat  keparahan  II presentasenya 30,26%, serta tingkat keparahan III presentasenya 20,59%. Menurut Kemenkes (2016),  tingkat  keparahan  I  (ringan)  merupakan pasien  yang  terdiagnosa  kanker  payudara  tanpa adanya  komplikasi  atau  komorbid  penyakit lainnya  selain  neoplasma  sebagai  diagnosa sekunder  pertamanya,  tingkat  keparahan  II (sedang)  yaitu  pasien  kanker  payudara  dengan komplikasi  ringan  dan  atau  komorbidnya  serta tingkat  tingkat  keparahan  III  (berat)  yaitu  pasien kanker  payudara  dengan  komplikasi  berat  dan atau  komorbidnya.  Secara  umum  kasus  tumor payudara  dengan  kode INA-CBG’s L-4-11 merupakan episode perawatan rawat inap terbanyak  dengan  total  64,29%  atau  lebih  dari setengah  episode  perawatan  merupakan  kasus tumor  payudara,  dimana  tingkat  keparahan  L-4- 11-II  merupakan  kasus  terbanyak  (30,26%) diantara semua variasi kelompok episode perawatan. Penelitian Aisyah (2018)
juga menunjukkan tingkat keparahan berdasarkan INA- CBG’s merupakan  salah  satu  faktor  yang mempengaruhi  biaya  secara  keseluruhan.  Tingkat keparahan dan komplikasi suatu penyakit memang membawa  efek  bagi  pemberian  pelayanan kesehatan  dimana  dampaknya  akan  terasa  pada pemberian  tindakan  pelayanan  yang  lebih.  Sangat penting  untuk  memahami  upaya  pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan kepada  penderita  dapat  dilakukan  dengan  baik (Kemenkes, 2017).
Distribusi  episode  perawatan  berdasarkan kelas perawatan pada tabel 2 menunjukkan kelas 1 dengan  presentase  28,57%,  kelas  II  dengan presentase 46,21%, dan kelas 3 dengan presentase 25,22%. Berdasarkan hasil ini, kelas 2 merupakan kelas  perawatan  yang  paling  banyak  dalam episode  perawatan  pasien  kanker  payudara  di RSUP  Prof  Dr  Kandou  Manado.  Kepesertaan menjadi kunci  dalam  hal sebaran kelas perawatan dimana  pasien  Non-PBI  merupakan  pasien  yang notabene  mampu  secara  finansial  sehingga kecenderungan perawatannya masih merata antara kelas  1,  2  dan  3.  Berbeda  dengan  penelitian Manawan  (2019)  yang  menemukan  hasil  dimana kelas  3  merupakan  kelas  yang  paling  banyak, disebabkan faktor peserta JKN Penerima Bantuan Iuran  (PBI)  yang  memang  hamper  keseluruhan ada di kelas 3.
Analisis Kesesuaian Total Biaya (riil) dengan Tarif INA-CBG’s
Komponen  biaya  rawat  inap  pasien Kanker  Payudara  Non-PBI  merupakan  biaya medis  langsung  yang  meliputi  biaya  administrasi, biaya  pelayanan  medik,  biaya  tindakan  medik, biaya  penunjang  medik,  biaya  obat  dan  barang medik  (BM),  dan  biaya  akomodasi.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  kesesuaian  antara total biaya pasien JKN Non-PBI  kanker payudara dengan tarif INA-CBG’s di RSUP Prof Dr Kandou Manado periode September 2017  – Agustus 2018 berdasarkan perspektif rumah sakit.
Tabel  3.  Selisih  antara  total  biaya  riil  dengan  total tarif INA-CBG’s pada  pasien  kanker payudara  di  RSUP  Prof  Dr  Kandou Manado  periode  September  2017  – Agustus 2018
Kode INA- CBG’s ∑Episode perawatan n = 238 Total Biaya Riil (Rp) Total Tarif INA-CBG’s (Rp) Selisih (Positif/Negatif) (Rp) Total (Rp) C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III 19 16 9 229.098.072 189.214.041 240.244.225 72.817.400 115.959.900 95.133.300 156.280.672 73.254.141 145.110.925 374.645.738 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III 17 22 2 463.625.194 649.937.487 60.411.529 209.217.400 413.508.000 54.923.300 254.407.794 236.429.487 5.488.229 496.325.510 L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III 32 72 49 257.932.807 972.212.549 793.212.170 173.904.500 609.285.600 954.382.500 84.028.307 362.926.949 -152.170.330 294.784.926 Total Selisih (130 Pasien) 1.165.756.174 (Sumber: Data sekunder yang diolah, 2019)
Tabel  3  menunjukkan  gambaran  selisih antara  total  biaya  riil  dengan  total  tarif INA- CBG’s pada  pasien  kanker  payudara  di  RSUP Prof Dr Kandou Manado periode September 2017 – Agustus 2018. Besarnya selisih merupakan hasil pengurangan  total  biaya  riil  dikurangi  total  tarif INA-CBG’s pasien  rawat  inap  kanker  payudara. Berdasarkan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  nomor 52  tahun  2016  bahwa  obat  kemoterapi  tidak termasuk  dalam  tarif  paket INA-CBG’s .  Obat- obatan  sitostatik  sendiri  masuk  tarif  non INA- CBG’s dimana tata cara pengajuan klaim tarif non INA-CBG’s diajukan  terpisah  dari sistem INA- CBG’s .  RSUP  Prof.  Dr.  Kandou  Manado  sendiri menggunakkan  sistem  retribusi  silang  untuk semua  pasien  BPJS  dimana  selisih  baik  positif maupun negatif dikategorikan subsidi rumah sakit, artinya  pada  pasien  dengan  selisih  positif  antara total  biaya  riilnya  dengan  tarif  paket INA-CBG’s bisa  disubsidi  dengan  yang  selisihnya  negatif.
Selain itu rumah sakit bisa mengajukan klaim obat kemoterapi  secara  terpisah  dengan  syarat  obat kemoterapi  semua  jenisnya  harus  sesuai  dengan Formularium  Nasional  dan  besarannya  sesuai e- catalogue .  Maka  pada  perhitungan  selisih  antara total biaya riil dengan tarif INA-CBG’s biaya obat kemoterapi tidak dipisah (Anonim, 2016).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  selisih antara total biaya riil dengan total tarif paket INA- CBG’s berdasarkan  tingkat  keparahan  semuanya positif  kecuali  pada  kode  L-4-11-III.  Pasien kemoterapi  dengan  kode  C-4-13/I/II/III  berturut- turut  Rp.  156.280.672  untuk  tingkat  keparahan  I, Rp.  73.254.141  untuk  tingkat  keparahan  II,  dan Rp.  145.110.925  untuk  tingkat  keparahan  III, dengan  total  selisih  sebesar  Rp.  374.645.738. Pasien  dengan  kategori  prosedur  pada  payudara dengan  kode  L-1-50/I/II/III  berturut  turut  Rp. 254.407.794  untuk  tingkat  keparahan  I,  Rp. 236.429.487  untuk  tingkat  keparahan  II,  dan  Rp. 5.488.229  untuk  tingkat  keparahan  III,  dengan total  selisih  Rp.  496.325.510.  Pasien  Tumor Payudara  dengan  kode  L-4-11  berturut-turut  Rp. 84.028.307  untuk  tingkat  keparahan  I,  Rp. 362.926.949 untuk tingkat keparahan II, dan Rp. - 152.170.330  untuk  tingkat  tingkat  keparahan  III, dengan total Rp. 294.784.926. Secara keseluruhan total  selisih  antara  total  biaya  riil  dengan  tarif INA-CBG’s adalah  sebesar  Rp.  1.165.756.174 untuk  130  pasien  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr. Kandou  Manado.  Selisih  antara  biaya  riil  dengan tarif INA-CBG’s memang  menunjukkan  biaya yang  sangat  besar,  tetapi  dengan  subsidi  silang dan  klaim  terpisah  obat  kemoterapi  RSUP  Prof. Dr.  R.D.  Kandou  Manado  selisih  tersebut  dapat ditanggulangi.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pada kode  L-1-50  menunjukkan  selisih  biaya  terbesar yaitu  Rp.  496.325.510.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh besarnya  biaya  pembedahan  seperti  mastektomi ( radical mastectomy mammae dan simple modified  mastectomy  mammae )  disemua  tingkat keparahan. Selain itu untuk kode C-4-13 dan L-4- 11,  besaran  biaya  secara  keseuruhan  dipengaruhi oleh  obat-obatan  kemoterapi  seperti  vinorelbin, trastuzumab,  dosetaksel,  paklitaksel,  epirubisin dan lain-lain.
Jaminan Kesehatan Nasional sejak dicanangkannya pada tahun 2014, tarif paket INA- CBG’s sudah  ada  beberapa  kali  perubahan  tarif baru  sejak  tarif  paket INA-CBGs menggunakan Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  59  Tahun 2014.  Pada  bulan  oktober  tahun  2016  pemerintah mengeluarkan  tarif  baru  sesuai  dengan  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang
standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan  program  jaminan  kesehatan.
Pada bulan November 2016 pemerintah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor  64  tahun  2016  sebagai  ganti  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan  program  jaminan  kesehatan. Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Prof  Dr  Kandou Manado  sudah  menyesuaikan  tarif  baru  sesuai
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  64  tahun 2016.

## KESIMPULAN
Perbedaan total tarif rumah sakit dengan total tarif paket INA-CBG’s pada  perawatan  pasien  kanker payudara peserta JKN Non-PBI di RSUP Prof. Dr. Kandou Manado adalah sebesar Rp 1.165.756.174 untuk total 130 pasien (238 episode perawatan).

## SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dimana  terdapat perbedaan  biaya  yang  sangat  besar  antara  total biaya  riil  dengan  tarif  paket INA-CBG’s ,  maka perlu  dilakukan  analisis  mendalam  terkait  faktor- faktor penyebabnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Aisyah, N. 2018. Analisis Biaya Kemoterapi Pada Pasien  Rawat  Inap  Kanker  Payudara Peserta  JKN  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin [Tesis].  Yogyakarta:  Fakultas  Farmasi,
Universitas Gadjah Mada.
American  cancer  society.  2017. Breast  cancer . Atlanta, Ga: American cancer society; 2017 Kementerian  Kesehatan  RI.  2016.  Peraturan Menteri  Kesehatan  Nomor  52  Tahun  2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam  Penyelenggaraan  Program  Jaminan Kesehatan.
Kementerian  Kesehatan  RI . 2016.  Bulan  Peduli Kanker Payudara. Pusat Data dan
Informasi Kementerian Kesehatan RI (Infodatin). 2446-7659.
Kementerian  Kesehatan  RI.  2017. Pedoman Nasional  Pelayanan  Kedokteran:  Kanker Payudara . Komite Penanggulangan Kanker Nasional: Kemenkes RI.
Purnamasari  V,  Andayani  TM,  Fudholi  A.  2015.
Analisis  biaya  terapi  pada  pasien  Kanker Payudara  dengan  terapi  Hormon  di  RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Sulawesi  Selatan. Jurnal  Manajemen  dan Pelayanan Farmasi 5 (1):1-7
Sari, TH. 2017. Hubungan antara self compassion dan regulasi emosi dengan stres pada pasien kanker payudara pasca operasi yang sedang
menjalani kemoterapi di rsu. Dadi keluarga purwokerto [Tesis]. Purwokerto: Fakultas Psikologi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Harianto,  Andayani  T.M , Herowati  R.  2015.
Komparasi  Biaya  Riil  Dengan  Tarif  INA CBGs dan Analisis Faktor yang Mempengaruhi  Biaya  Riil  Kemoterapi Pada Pasien Kanker Payudara Rawat Inap Jamkesmas di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta . dalam:  Prosiding  Seminar Fakultas  Farmasi  Universitas  Setia  Budi dipresentasikan  pada  Seminar  Farmasi ,  11 April 2015 07:02. Surakarta: 1/1.
Manawan,  Fridly.  2019.  Cost  of  Illnes  Pasien Kanker  Payudara  di  Rumah  Sakit  Umum Prof  DR  R.D  Kandou  Manado  [Tesis]. Surakarta:  Fakultas  Farmasi,  Universitas Setia Budi Surakarta.
Thabrany,  H.  2011.  Diskusi  Penatalaksanaan  dan Pembiayaan Kanker di Indonesia ; FKM-UI dan Roche Indonesia . Jakarta, 11 Mei 2011. Rondonuwu  I.A,  Haroen  H,  Wantania  F.E.  2016.
Profil  Kanker  Payudara  di  RSUP  Prof.  Dr. R.D.  Kandou  Manado  tahun  2013-2014. Jurnal  e-Clinic  (eCl) Volume  4  No  1,
Januari-Juni 2016.
Tfayli  A,  Temraz  S,  Mrad  R.A,  Shamseddine  A.
2010.  Breast  Cancer  In  Low-And  Middle- Income  Countries  :  An  Emerging  And Challenging Epidemic. Journal of oncology Vol 490631, 5.
Vydelingum,  N.A.  2004. Economic  Costs  of Cancer  Health  Disparities  In  E. Taylor,  ed Economic Costs of Cancer Health Disparities . US Departement  of Health and Human Services.