## Manifestasi Klinik Gangguan Neurologis Terkait HIV
1 1
2
Rahmayanti , Retnaningsih , Muchlis Achsan Udji Sofro
Latar belakang : Komplikasi neurologis terjadi pada lebih dari 40% pasien dengan infeksi HIV.  Kelainan  neurologis  yang  terkait  dengan  infeksi  HIV  meliputi  infeksi  sistem  saraf pusat,  neoplasma,  komplikasi  vaskular,  neuropati  perifer,  dan  miopati.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  manifestasi  klinis  gangguan  neurologis  terkait  HIV  pada pasien terdiagnosis HIV yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 1 Januari 2014 – 31 Desember 2016.
Metode : Penelitian ini adalah studi deskriptif retrospektif observasional yang dilakukan di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Kariadi,  Semarang,  Jawa  Tengah.  Data  diambil  dari  Rekam medis, dianalisis manifestasi neurologis terkait HIV.
Hasil  : Subyek  adalah  115  pasien  dengan  HIV–AIDS,  64  laki-laki  (56%)  dan  51 perempuan (44%). Usia rata-rata 32,06 tahun (4 sampai 68 tahun). Dari 115 kasus, 40 subyek  (34,78%)  memiliki  manifestasi  neurologis  terkait  HIV.  Manifestasi  neurologis terkait HIV meliputi toksoplasmosis otak (60%), meningoencephalitis (20%), stroke  non hemoragik (5%),abses serebral (5%) dan vertigo (5%).
Simpulan  : Infeksi  HIV  dan  kaitannya  dengan  tingkat  keparahan  imunodefisiensi bertanggung jawab atas sejumlah besar gangguan neurologis. Analisis faktor risiko serta status imunitas harus dilakukan pada semua pasien dengan gangguan neurologis untuk tujuan penyaringan HIV.
Kata kunci : HIV, AIDS, Kelainan neurologis
1 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 100–106
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.390
Diajukan: 28 Desember 2019 Diterima: 12 Agustus 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Rahmayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: rahmayanti.martias@gmail.com
Background : Neurologic complications occur in more than 40% of patients with HIV infection. Neurologic disorders associated with HIV infection include central nervous system infections, neoplasms, vascular complications, peripheral neuropathies, and myopathies. This study was aimed to identify clinical manifestation of HIV–associated neurologic disorders in Patients with AIDS treated in Dr. Kariadi General Hospital from 1 January 2014 to 31 December 2016.
Methods : This is a descriptive retrospective observational study conducted in neurology clinic, Dr. Kariadi General Hospital, Semarang, between 1 January 2014 and 31 December 2016. Each patient's medical record was studied in detail and then analyzed specifically in regard to the clinical manifestation of HIV–associated neurologic disorders.
Results : One hundred fifteen patients were included, 64 males (56%) and 51 females (44%). The average age was 32,06 years (4 to 68 years). Of the 115 cases, 40 (34.78 %) had neurologic manifestation. The manifestation include brain toxoplasmosis (60%), meningoencephalitis (20%), non hemorragic stroke (5%),cerebral abces (5%) and vertigo (5%).
Conclusion : HIV infection and their association with the severity of immunodeficiency is responsible for a large number of neurologic disorders. Analysis of risk factors as well as imunnological status should be made in all patients with neurologic disorders for the purpose of hiv screening.
Keywords : HIV, AIDS, neurologic disorders

## Abstract

## Clinical manifestation of HIV-associated neurologic disorders

## PENDAHULUAN
Human  Immunodeficiency  Virus ,  disingkat  HIV,  adalah virus RNA yang termasuk dalam famili Retroviridae dan subfamili Lentivirinae .  Retrovirus  mempunyai kemampuan menggunakan RNA–nya dan DNA pejamu untuk membentuk virus DNA dan akan dikenali selama periode  inkubasi  yang  panjang.  Sekali  terinfeksi  oleh retrovirus, maka infeksi akan bersifat permanen, seumur 1–4 hidup.
Data  Kemenkes  Republik  Indonesia  tahun  2017 menunjukkan  bahwa  sejak  pertama  kali  ditemukan, tahun 1987, sampai dengan Desember 2016, HIV–AIDS tersebar di 407 (80%) dari 507 kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia. Provinsi pertama kali ditemukan adanya HIV-AIDS adalah Provinsi Bali, sedangkan yang
terakhir  melaporkan  adalah  Provinsi  Sulawesi  Beret pada  tahun  2012.  Sampai  dengan  tahun  2016  jumlah kasus HIV yang dilaporkan sebanyak sebanyak 232.323 kasus. Jumlah infeksi HIV tertinggi yaitu di DKI Jakarta (45.355),  diikuti  Jawa  Timur  (31.429),  Papua  (24.725),
5 Jawa Ba rat (24,450), dan Jawa Tengah (16.867).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui manifestasi klinis gangguan neurologis terkait HIV pada pasien  terdiagnosis  HIV  yang  dirawat  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  tanggal  1  Januari  2014  –  31 Desember 2016.

## Gejala dan stadium klinis HIV/AIDS
Diagnosis  infeksi  HIV  &  AIDS  dapat  ditegakkan berdasarkan  klasifikasi  klinis  WHO  atau  CDC.  Di
• Berat badan menurun >10% dalam 1 bulan
• Diare kronik berlangsung  >1 bulan
• Demam berkepanjangan >1 bulan
• Penurunan kesadaran
• Demensia/HIV ensefalopati
Gejala Mayor TABEL 1 9
Gejala mayor dan gejala minor infeksi HIV/AIDS
• Batuk menetap >1 bulan
• Dermatitis generalisata
• Herpes Zooster multi-segmental dan berulang
• Kandidiasis orofaringeal
• Herpes simpleks kronis progresif
• Limfadenopati generalisata
• Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
• Retinitis Cytomegalovirus
Gejala Minor
Indonesia  diagnosis  AIDS  untuk  keperluan  surveilans epidemiologi  dibuat  apabila  menunjukkan  tes  HIV positif  dan  sekurang-kurangnya  didapatkan  dua  gejala 9 mayor dan satu gejala minor.

## METODE
Desain Penelitian Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  observasional.
Stadium Gejala Klinis I • Tidak ada penurunan berat badan • Tanpa gejala atau hanya Limfadenopati Generalisata Persisten
II • Penurunan berat badan <10% ISPA berulang: sinusitis, otitis media, tonsilitis, dan faringitis
• Herpes zooster dalam 5 tahun terakhir
• Luka di sekitar bibir (Kelitis Angularis)
• Ulkus mulut berulang
• Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo)
• Dermatitis Seboroik
• Infeksi jamur pada kuku
III • Penurunan berat badan >10% Diare, demam yang tidak diketahui penyebabnya >1 bulan
• Kandidiasis oral atau Oral Hairy Leukoplakia
• TB Paru dalam 1 tahun terakhir
• Limfadenitis TB
• Infeksi bakterial yang berat: Pneumonia, Piomiosis
• Anemia(<8gr/dl), Trombositopeni Kronik (<50109 per liter)
IV
• Sindroma Wasting (HIV)
• Pneumoni Pneumocystis
• Pneumonia Bakterial yang berat berulang dalam 6 bulan
• Kandidiasis esofagus
• Herpes Simpleks Ulseratif >1 bulan
• Limfoma
• Sarkoma Kaposi
• Kanker Serviks yang invasif
• Retinitis CMV
• TB Ekstra paru
• Toksoplasmosis
• Ensefalopati HIV
• Meningitis Kriptokokus
• Infeksi mikobakteria non-TB meluas
• Lekoensefalopati multifokal progresif
• Kriptosporidiosis kronis, mikosis meluas

## TABEL 2
9 Stadium Klinis HIV/AIDS Menurut WHO
Karakteristik

## TABEL 3 Karakteristik Subyek Penelitian

## Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan Usia <5 tahun 5–14 tahun 15–19 tahun 20–24 tahun 25–49 tahun ≥50 tahun Manifestasi neurologis Ya 55,65 44,34 1,79 4,34 4,34 19,13 59,13 11,30 34,78 Tidak 64 51 2
5
5 22 68
13 40 75 65,22 Jumlah Persentase (%)
0 30 25 20 15 10 5 26 14 Laki-laki Perempuan 0 35 30 25 20 15 5 0 33 <5 10 0 0 2 5 5–14 15–19 20–24 25–49 ≥50 Tahun 0 20 15 10 5 1
TNI/POLRI Pegawai
Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Petani Mahasiswa Buruh Ibu RT + tidak bekerja 3 12 3 1 2 2 16
Gambar 1. Karakteristik40 subyek dengan HIV/AIDS dan manifestasi neurologis berdasarkan jenis kelamin, umur dan pekerjaan
Subyek penelitian adalah semua pasien dengan diagnosis HIV/AIDS yang berobat di RSUP Dr. Kariadi, Semarang baik rawat inap maupun rawat jalan periode 1 Januari 2014  –  31  Desember  2016.    Pasien  dinyatakan  positif terdiagnosis HIV/AIDS apabila didapatkan hasil reaktif pada  pemeriksaan  skrining  anti  HIV  sampel  darah pasien. Adanya manifestati neurologis diketahui dengan cara  mereview  rekam  medis  pasien  untuk  kemudian diolah dan dianalisa secara  deskriptif.

## HASIL DAN DISKUSI
Telah  dilakukan  penelitian  terhadap  pasien  dengan diagnosis  HIV/AIDS  (B.20–B.24  ICD  X)  di  RSUP Dr.  Kariadi,  Semarang  periode  1  Januari  2014  –  31 Desember  2016,  dari  data  rekam  medis  didapatkan 115  pasien  dengan  diagnosis  HIV-AIDS,  dimana 40 diantaranya mempunyai manifestasi neurologis.
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  jumlah  pasien HIV/AIDS yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi, Semarang dalam kurun waktu 2 tahun terakhir (1 Januari 2014–31 Desember 2016) adalah sebanyak 115 orang, yang terdiri dari 64 (55,65%) laki-laki dan 51 (44,34%) perempuan. Jika ditinjau  dari  jenis  kelamin,  kasus  HIV/AIDS  lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan,  dan  usia  terbanyak  ialah  dalam  rentang 25–    49  tahun  yaitu  pada  usia  dimana  seseorang  aktif melakukan  hubungan  seksual.  Hal  ini  sesuai  dengan epidemiologi HIV/AIDS yang selama ini terdapat dalam berbagai tinjauan pustaka maupun penelitian deskriptif terdahulu.
Dari  115  kasus  HIV/AIDS  tersebut,  ditemukan 40 (34,78%) kasus  dengan manifestasi neurologis. Hal ini juga sesuai dengan studi sebelumnya yang menyatakan bahwa  prevalensi  HIV/AIDS  dengan  manifestasi neurologis  dapat  mencapai  hingga  39%  dari  kasus HIV/AIDS.
Hasil review rekam  medis  menunjukkan  bahwa manifestasi neurologis terkait HIV/AIDS dijumpai pada 40 subyek dengan perincian 26 (65%) subyek laki-laki dan 14  (35%)  subyek  perempuan.  Sebanyak  33  (82,05%) subyek yang menderita HIV/AIDS dengan manifestasi neurologis  tersebut  berada  pada  rentang  usia 25–49  tahun.  HIV/AIDS  dan  manifestasi  neurologis dijumpai  terbanyak  pada  subyek  yang  merupakan  ibu rumah tangga dan tidak bekerja, yaitu sebesar 16 (40%) subyek.
Sebanyak  26  (65%)  subyek  memiliki  manifestasi n e u r o l o g i s   b e r u p a   t o x o p l a s m a   s e r e b r i . Meningoencephalitis dijumpai  pada  8  (20%)  subyek, sebanyak 3 (7,5%) subyek menderita Meningoencephalitis TB.    Sebanyak  2  (5%)  subyek  menderita  stroke  non hemoragik,  2  subyek  menderita  abses  serebri,  1  (2,5%) subyek  menderita  vertigo,  1  (2,5%)  subyek  menderita edema serebri.
Seperti dikemukakaan oleh Price, terdapat 2 cara

## TABEL 4
Klasifikasi komplikasi neurologis infeksi HIV 11 berdasarkan patofisiologi

## 1. Gangguan regulasi Imunologis
Penyakit Autoimun (pada infeksi HIV fase awal dan menengah)
•  Encephalitis fase akut, neuropati
•  Subacute and chronic idiopathic demyelinating polyneuropathies
•  Multiple–sclerosis–like disease
Imunosupressi: opportunistik infeksi/neoplasma (late phase of HIV infection)
•  Cerebral toxoplasmosis
•  Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
•  Primary CNS lymphoma (PCNSL)
•  CMV encephalitis, polyradiculopathy, mononeuritis multiplex
HIV–driven
•  AIDS dementia complex
•  Distal predominantly sensory polyneuropathy
2. Secondary conditions
Metabolic/toxic
•  Hypoxic encephalopathies
•  Narcotic overdose
•  Nucleoside neuropathies
•  Zidovudine myopathy
Psychiatric disorders
•  Reactive anxiety, depression
0,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Pe rs en ta se ( % ) 65,0% 20,0% 5,0% 5,0% 2,5% 2,5%
x To op las m a b se re ri M en in go e c ph ali tis n e t o k n he m or gik S r e n o a A s e b es se r br i de m a s er eb ri E Ve rti go
Gambar 2. Manifestasi neurologis terkait HIV
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
untuk mengklasifikasikan komplikasi neurologis infeksi 10 HIV: a. Berdasarkan patogenesis utamanya b. Berdasarkan lokasi neuroanatomis
Komplikasi  neurologis  infeksi  HIV  sangat tergantung pada tahap perkembangan penyakit. Angka kejadian  penyakit  tergantung  pada  apakah  individu sedang  dalam  proses  infeksi  HIV  sistemik.  Hal  ini sebagian  besar  berkaitan  dengan  pengaruh  dominan perubahan  respons  imun  terutama  terhadap  defisiensi pertahanan  tubuh  dimediasi  oleh  sel  yang  buruk  yang merupaakan ciri fase akhir dari infeksi sistemik – yaitu, AIDS. Infeksi oportunistik sistem saraf dan AIDS.
Kompleks  demensia  berkembang  selama  infeksi tahap  akhir.  Pasien  menjadi  rentan  terhadap  penyakit metabolik  akibat  dari  disfungsi  sistem  organ,  dan  efek toksik komplikasi obat yang diresepkan untuk mencegah atau mengobati infeksi HIV dan komplikasinya.
Imunosupresi  pada  fase  lanjut  ini  bukan  satu- satunya  penentu  terpenting  munculnya  penyakit neurologis  terkait  infeksi  HIV.  Gangguan  neurologis terkait HIV lainnya bisa muncul lebih awal, di antaranya berhubungan  dengan  reaksi  autoimun.  Untuk memahami mekanisme yang terlibat dalam munculnya kompleks demensia AIDS, sangatlah bermanfaat untuk menilai  bahwa  pertahanan  tubuh  yang  melibatkan limfosit CD4 T dan Makrofag pada akhir infeksi hanyalah sebagian  dari  lebih  banyak  hal  yang  terjadi  akibat disregulasi  imunitas  kompleks.  Pada  awal  dan pertengahan  infeksi,  disregulasi  kekebalan  dapat menyebabkan  kondisi  autoimun.  Setelah  itu,  pada  fase akhir, infeksi HIV dikaitkan dengan penjabaran Sitokin tertentu  yang  mungkin  penting  dan  menimbulkan konsekuensi imunopatologis.
Sebanyak  empat  belas (35%)  subyek  datang  ke RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang  dengan  keluhan  utama
penurunan kesadaran. GCS subyek bervariasi mulai 3-13 dan  onset  1–30  hari.  Sebanyak  9  (22,5%)  subyek mengeluh  nyeri  kepala (cephalgia) dengan  onset  yang bervariasi  mulai  dari  10  hari  hingga  3  tahun.  Delapan (20%)  subyek  datang  dengan  keluhan  kelemahan anggota gerak, baik itu kelemahan anggota gerak sesisi, yaitu sebanyak 5 (12,5%) subyek, lemah kedua tungkai 2  (5%)  subyek  dan  1  (2,5%)  subyek  dengan  kelemahan keempat anggota gerak.
Kejang  didapatkan  pada  4  (10%)  subyek,  2  (5%) subyek mengeluh nyeri telan, 2 (5%) subyek mengeluh mual-muntah  dan  1  (2,5%)  subyek  datang  dengan keluhan vertigo.
Penelitian yang dilakukan di India menunjukkan bahwa  manifestasi  neurologis  terkait  HIV  terbanyak adalah  meningitis  yang  disebabkan  oleh  Tuberkulosis dan  Kriptokokus.  Nyeri  kepala  dan  kejang  merupakan 12 keluhan utama yang paling sering ditemukan.

## SIMPULAN
Komplikasi  neurologis  infeksi  HIV  menyebabkan morbiditas  yang  cukup  tinggi  dan  sering  dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi. Komplikasi ini tidak hanya  meliputi  penyakit  oportunistik  umumnya menyerang otak (toxoplasmosis serebral, limfoma sistem saraf  pusat  primer, leucoencephalopathy multifokal progresif,  dan  meningitis  kriptokokus)  tetapi  juga kompleks  demensia  AIDS,  dengan  karakteristik disfungsi kognitif dan motoriknya, yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Selain itu,terdapat pula kelainan dengan target sistem saraf perifer, seperti neuropati disertai nyeri yang sering dijumpai.

## DAFTAR PUSTAKA
1. German  Advisory  Committee  Blood  (Arbeitskreis  Blut), Subgroup “Assessment of Pathogens Transmissible by Blood.” Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfusion Medicine and Hemotherapy. 2016 May;43(3):203–222.
2. Petropoulos  C.  Retroviral  Taxonomy,  Protein  Structures, Sequences,  and  Genetic  Maps.  In:  Coffin  JM,  Hughes  SH, Varmus HE, editors. Retroviruses. Cold Spring Harbor (NY): Cold  Spring  Harbor  Laboratory  Press;  1997.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK19417/#
3. Coffin JM, Hughes SH, Varmus HE, editors. Retroviruses. Cold Spring  Harbor  (NY):  Cold  Spring  Harbor  Laboratory  Press; 1997.
4. Fanales–Belasio  E,  Raimondo  M,  Suligoi  B,  Buttò  S.  HIV virology  and  pathogenetic  mechanismsof  infection:  a  brief overview. Ann Ist Super Sanità 2010 | Vol. 46, No. 1: 5–14.
5. Yayasan  Spiritia  [internet].  Laporan  Kemenkes:  Laporan Situasi  Perkembangan  HIV/AIDS  dan  PIMS  s.d.  Desember 2016.  Jakarta.  2017  [cited:  2017  Jul  27].  Available from:http://spiritia.or.id/Stats/detailstat.php?no=8.
6. Boniphace I, Omari M, Susan Fred R, Ferdinand M, Marcel T. HIV/AIDS  Clinical  Manifestations  and  their  Implication  for Patient  Clinical  Staging  in  Resource  Limited  Settings  in Tanzania. The Open AIDS Journal. 2011 Mar;5:9–16.

## Keluhan Utama

## TABEL 6
Subyek dengan manifestasi neurologis terkait HIV berdasarkan keluhan utama
Penurunan Kesadaran Cephalgia Tetraparesis Hemiparesis Paraparesis Kejang Vertigo Nausea-vomitus Nyeri telan % 22,50 2,50
5,00 10,00 2,50 5,00 5,00 35,00 12,50
7. Piot P, Colebunders R. Clinical Manifestations and the Natural History  of  HIV  Infection  in  Adults.  Western  Journal  of Medicine. 1987 Dec;147(6):709–712.
8. McArthur J. Update on the NeurologicalManifestations of HIV. The prn Notebook; 2005.
9. WHO. Who case definitions of hiv for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of hiv–related disease in adults and children. France; 2007.
10. Zhang  G,  Gong  Y,  Wang  Q,  et  al.  Outcomes  and  factors associated with survival of patients with HIV/AIDS initiating antiretroviral treatment in Liangshan Prefecture, southwest of China: A retrospective cohort study from 2005 to 2013. Shang. L, ed. Medicine. 2016 Jul;95(27):e3969.
11. Price.Neurological complications of HIV infection. The Lancet. 1996 Aug; 348(9025): 445–452.
12. Sharma  SR,  Hussain  M,  Habung  H.  Neurological manifestations of HIV-AIDS at a tertiary care institute in North Eastern India. Neurol India 2017;65:64–8
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019