## Medical Laboratory Technology Journal

## Medical Laboratory Technology Journal
Available online at : http://ejurnal-analiskesehatan.web.id
2 (2), 2016, 56-60
KESESUAIAN HASIL PEMERIKSAAN RT PCR, RDT NS1, DAN RDT IgM PASIEN PENYAKIT DENGUE
Paisal 1* , Mukhlis Zuardi 2 , Reni Herman 3
1 Balai Litbang P2B2 Tanah Bumbu, Jl. Lokalitbang Gunung Tinggi, Tanah Bumbu, 72271, Indonesia. 2 Loka Litbang Biomedis Aceh, Jl. Sultan Iskandar Muda Lrg. Tgk. Dilangga No. 9, Aceh Besar, 23371, Indonesia. 3 Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan, Jl. Percetakan Negara No. 23, Jakarta, 10560, Indonesia e-mail : paisal.zain@gmail.com
Abstract : The incidence of dengue disease in the world is estimated at 390 million cases per year. In Indonesia, during 2013 there were 35-40 cases per 100.000 population, with a mortali- ty rate of 0.73%. This study aimed to determine the suitability and the percentage of RT-PCR, RDT NS1, and RDT IgM detection examination. Samples were obtained from hospitals in Aceh province  during  2012.  The  research  samples  reached  100  collected  samples,  it  was  only  82 samples that fulfill the analysis criteria. Cohen’s Kappa test result showed there was moderate suitability between RT-PCR and RDT NS1 (K=0,404, p = 0,000), and weak suitability between RT-PCR began RDT IgM (K=0,139, p = 0,046). While the percentage of detection for RT-PCR, RDT NS1, dan RDT IgM were 16%, 10%, and 60%. RDT IgM is the best alternative for labora- tory examination in the hospital.
Keywords : dengue;  laboratory examination
Abstrak :  Insiden  penyakit  dengue  di  seluruh  dunia  diperkirakan  sebesar  390  juta  kasus  per tahun.  Di Indonesia,  selama  2013  terjadi 35-40  kasus per  100.000  penduduk,  dengan angka kematian  sebesar  0,73%.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kesesuaian  dan  prosen- tase deteksi pemeriksaan RT-PCR, RDT NS1, dan RDT IgM. Sampel diperoleh dari rumah sa- kit di Provinsi Aceh selama tahun 2012. Sampel penelitian mencapai 100 sampel yang terkum- pul,  hanya  82  sampel  yang  memenuhi  kriteria  untuk  dianalisis.  Hasil  uji  Cohen’s  Kappa,  di- peroleh kesesuaian sedang antara RT PCR dengan RDT NS1 (K=0,404, p = 0,000), dan kes- esuaian lemah antara RT PCR dengan RDT IgM (K=0,139, p = 0,046). Sedangkan prosentase deteksi untuk RT-PCR, RDT NS1, dan RDT IgM berturut-turut adalah 16, 10, dan 60 persen. RDT IgM merupakan alternatif pilihan terbaik bagi pemeriksaan laboratorium di rumah sakit. Kata kunci : dengue; pemeriksaan laboratorium
Received 2016-11-01; Received in revised form 2016-12-30; Accepted 2016-12-30

## PENDAHULUAN
Penyakit dengue merupakan penyakit en- demis di lebih dari 100 negara tropis dan sub- tropis.  Negara-negara  yang  banyak  yang terkena adalah yang terletak di Asia Tenggara dan  Pasifik  Barat  (Tsai  et  al.,  2009).  Insiden penyakit dengue di seluruh dunia diperkirakan 390 juta kasus per tahun, dan yang bermani- festasi  secara  klinis  sekitar  96  juta  (Bhatt  et al., 2013).
Di  Indonesia,  kasus  infeksi  dengue  per- tama kali dilaporkan terjadi di Jakarta dan Su- rabaya pada 1968 (Soedarmo, 1994). Insiden dengue  semakin  meningkat  dari  tahun  ke  ta- hun.  Pada  tahun  1968,  insidennya  adalah 0,05/100.000 naik menjadi 35-40/100.000 pa- da 2013. Walaupun insiden meningkat, angka kematian cenderung menurun,  yaitu 41% pa- da  1968 menjadi  0,73%  pada 2013  (Karyanti et al., 2014)
Penyakit  dengue  disebabkan  oleh  virus dengue.  Virus  ini  termasuk  ke  dalam  genus flavivirus, famili  Flaviviradae.  Virus  dengue dikenal  memiliki  empat  jenis  serotipe,  yaitu DENV1, DENV2, DENV3, dan DENV4.
Virus  dengue  ditularkan  melalui  gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus . Nyamuk  ini  menggigit  di  siang  hari  dan berkembang biak di air bersih.
Infeksi  oleh  salah  satu  serotipe  akan mencetuskan kekebalan jangka panjang khu- sus  untuk  serotipe  tersebut.  Tetapi,  infeksi berikutnya  dari  serotipe  yang  lain  dapat  me- nyebabkan penyakit dengan gejala klinis yang parah.  Fenomena  ini  terjadi  diduga  karena adanya  mekanisme Antibody-dependent  En- hancement (Nielsen, 2009). Masa  inkubasi penyakit  dengue  sekitar  3 sampai 7 hari. Setelah itu muncul gejala yang terbagi menjadi tiga fase. Fase pertama ada- lah fase demam. Pada fase ini terjadi pening- katan  suhu  tubuh  lebih  dari  38,5°C  disertai gejala  sakit  kepala,  muntah,  nyeri  otot,  dan nyeri sendi.
Fase  pertama  berlangsung  3  sampai  7 hari.  Fase  kedua  adalah  fase  kritis.  Fase  ini biasanya  terjadi  pada  hari  ke-4  sampai dengan  hari  ke-7  perjalanan  penyakit.  Pada fase  kritis  terjadi  kebocoran  pembuluh  darah yang ditandai dengan hemokonsentrasi, hipo- proteinemia,  efusi  pleura,  dan  asites.  Tidak semua  pasien  dengue  mengalami  fase  kritis. Fase ketiga adalah fase penyembuhan. Pada fase  ini,  pembuluh  darah  yang  bocor  mem- baik seperti sebelum sakit dan gejala demam dan gejala penyerta lainnya menghilang. Fase
penyembuhan  berlangsung  cukup  singkat, yaitu 48 – 72 jam (Simmons, Farrar, van Vinh Chau, & Wills, 2012).
Sejak  masa  inkubasi  sampai  mulai  mun- cul  demam,  jumlah  virus  dengue  semakin meningkat.  Selain  itu,  produk  virus  yaitu  pro- tein NS1 ( non structural 1) juga turut mening- kat  seiring  dengan  bertambahnya  jumlah  vi- rus.  Menjelang  akhir  masa  demam  sekitar hari  ke-6  dan  ke-7,  jumlah  virus  dan  protein NS1  semakin  berkurang  sebelum  akhirnya menghilang  sama  sekali  (Peeling,  Artsob,  & Pelegrino, 2010).
Berbeda  halnya  dengan  antibodi  IgM yang  muncul  sebagai  reaksi  terhadap keberadaan  virus  dengue.  Pada  awal  perjal- anan  penyakit,  antibodi  ini  hampir  tidak terdeteksi. Baru setelah hari ke-3 sampai hari ke-5,  antibodi  terdeteksi  pada  50%  pasien, hari ke-6 terdeteksi pada 80% pasien dan pa- da  hari  ke-10  terdeteksi  pada  99%  pasien (WHO, 2009).
Secara  laboratorium,  virus  dengue  dapat dideteksi  menggunakan  teknik  isolasi  virus dan  deteksi  materi  genetik  dengan reverse transcriptase  polymerase  chain  reaction (RT PCR).  Sedangkan  protein  NS1  dapat dideteksi dengan teknik lateral flow menggunakan rapid  diagnostic  test (RDT NS1).  Antibodi  IgM  juga  dapat  dideteksi dengan teknik lateral flow dengan rapid diag- nostic test (RDT IgM). Penelitian ini bertujuan untuk  menentukan  tingkat  kesesuaian  antara pemeriksaan  RDT  IgM,  RDT  NS1,  dan  RT PCR dan menentukan prosentase deteksi ke- tiga pemeriksaan tersebut.

## BAHAN DAN METODE
Jenis penelitian survey analitik. Penelitian dilakukan  di  rumah  sakit  yang  berada  di Provinsi Aceh pada 2012.
Populasi  penelitian  adalah  semua  re- sponden  yang  memiliki  gejala  klinis  infeksi dengue  yang  berobat  di  rumah  sakit  (WHO, 2009).  Sedangkan  jumlah  responden  adalah sebesar  100  orang.  Setelah  dilakukan  pen- gecekan  data  responden,  maka  ada  18  re- sponden  yang  tidak  lengkap  datanya  dan dikeluarkan  dari  analisis.  Pemilihan  respond- en dengan cara mengambil semua responden yang  memenuhi  kriteria  gejala  klinis  infeksi dengue  yang  berobat  di  rumah  sakit  sampai tercapai  100  responden.  Bahan  yang  diambil dari  responden  adalah  darah  vena.  Se- dangkan sampel yang diperiksa adalah serum dari darah vena tersebut.

## Pengambilan Darah
Darah  vena  yang  diambil  adalah  bagian dari  darah  yang  digunakan  untuk  pemerik- saan  rutin  rumah  sakit.  Jumlah  darah  vena untuk penelitian ini adalah 1-2 ml. Darah vena tersebut  disentrifuse  dengan  kecepatan 1500 rpm  selama  15  menit  pada  suhu  ruang.  Se- rum yang didapatkan berkisar 500  – 1000 µl. Sebagian serum dilakukan pemeriksaan RDT IgM  dan  RDT  NS1.  Sebagian  lagi  disimpan pada  suhu  -20 o C  untuk  keperluan  pemerik- saan RT PCR.

## Pemeriksaan IgM
Pemeriksaan IgM dilakukan menggunakan Rapid Diagnostic Test IgM. Sebanyak 3 tetes serum  diteteskan  ke  sumur  sampel,  lalu  dit- ambahkan  2  tetes  larutan  buffer.  Dibiarkan sekitar  15  menit  lalu  hasil  pemeriksaan  di- baca. Jika muncul dua garis merah pada lajur periksa  IgM,  maka  hasil  pemeriksaan  diang- gap positif. Tetapi jika hanya satu garis merah pada kedua lajur periksa maka hasil dianggap negatif.

## Pemeriksaan RDT NS1
Prosedur pemeriksaan protein NS1
menggunakan  RDT  NS1  ( Rapid  Diagnostic Non Structural 1). Caranya yaitu dengan pipet disposable , sebanyak 3 tetes serum dimasuk- kan ke dalam sumur sampel yang bertanda S. Dibiarkan  selama  15-30  menit,  lalu  hasil pemeriksaan  dibaca.  Jika  muncul  dua  garis merah, maka hasil pemeriksaan positif, tetapi jika  hanya  satu  garis  merah,  hasil  pemerik- saan dianggap negatif.

## Pemeriksaan RT-PCR
Pemeriksaan  RT-PCR  ( Reverse  Tran- scriptase  Polymerase  Chain  Reaction )  dil- akukan  dalam  3  tahap  (Paisal  et  al.,  2015). Tahap pertama adalah isolasi RNA virus den- gue dari serum menggunakan kit isolasi RNA. Tahap  kedua  adalah  amplifikasi  RNA  virus dengue (Lanciotti, Calisher, Gubler, Chang, & Vorndam,  1992).  Secara  singkat,  salinan cDNA  dari  kapsid  dan  prM  diperoleh  dengan cara  amplifikasi  menggunakan  dua  primer konsensus (D1 dan D2) yang akan menempel pada keempat jenis serotipe dengue. Setelah itu, dilakukan amplifikasi kedua dengan empat primer  spesifik  (TS1,  TS2,  TS3,  TS4)  untuk masing-masing serotipe. Tahap ketiga adalah elektroforesis.  Bahan  yang  dilektroforesis adalah  hasil  amplifikasi  kedua.  Elektroforesis menggunakan gel agarose 1% yang diwarnai dengan  ethidium  bromide.  Interpretasi  hasil elektroforesis adalah DENV1 jika panjang pita DNA 482 bp, DENV2 119 bp, DENV3 290 bp dan DENV4 392 bp.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  diikuti  oleh  82  orang  re- sponden.  Jumlah  responden  menurut  jenis kelamin,  baik  laki-laki  dan  perempuan  cukup berimbang.  Sedangkan  menurut  umur,  lebih dari setengah responden berusia di bawah 30 tahun (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Responden
Dari  82  sampel  yang  memenuhi  kriteria penyakit  dengue  secara  klinis,  pemeriksaan RDT IgM mendeteksi paling banyak, dan se- baliknya  pemeriksaan  RDT  NS1  yang mendeteksi paling sedikit (Tabel 2).
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Sampel
*  Dari 13 sampel yang positif RT PCR, 11 sampel juga positif RDT IgM
** Dari 8 sampel yang positif RDT NS1, semuanya juga positif RDT IgM
Untuk mengetahui
kesesuaian ( agreement )  antara  pemeriksaan  RT  PCR dengan RDT NS1, dan RT PCR dengan RDT IgM  dalam  menegakkan  diagnosis  penyakit dengue, dilakukan uji Cohen’s Kappa.  Untuk pemeriksaan  RT  PCR  dengan  RDT  NS1 ditemukan  kesesuaian  dengan  tingkat  se- dang (K=0,404, p = 0,000). Sedangkan untuk pemeriksaan RT PCR dengan RDT IgM han- ya  memiliki  kesesuaian  yang  sangat  kecil (K=0,139, p = 0,046).
Tabel 3. Kesesuaian Antara Pemeriksaan RT PCR dengan RDT NS1 dan RDT IgM
Penelitian  memperoleh  hasil  kesesuaian yang  sedang  antara  pemeriksaan  RT  PCR dan  RDT  NS1  dan  kesesuaian  yang  lemah antara RT PCR dan RDT IgM (Tabel 3).
Kesesuaian sedang antara RT  PCR dan RDT  NS1  disebabkan  karena  dua  pemerik- saan  ini  mendeteksi  dua  hal  yang  meningkat secara paralel, yaitu virus dengue dan protein NS1. Pemeriksaan RT PCR dapat mendeteksi sampel positif virus dengue yang diambil  sejak  hari  pertama  sakit  sampai  hari ketujuh.  Setelah  hari  ketujuh,  pemeriksaan RT PCR cenderung memberikan hasil negatif (Grobusch, Niedrig, Göbels, Klipstein- Grobusch,  &  Teichmann,  2006).  Sedangkan RDT  NS1  dapat  mendeteksi  protein  NS1  se- jak  hari  pertama  dan  kemampuan  deteksi mencapai  puncak  pada  hari  kedua  sampai keempat dan kemudian terus menurun (Pal et al., 2014).
Ditinjau  dari  prosentese  pendeteksian, kemampuan  RT  PCR  lebih  tinggi  dibanding- kan RDT NS1 (Tabel 2). Beberapa penelitian sebelumnya  juga  menyebutkan  bahwa  sensi- tivitas  RT  PCR  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  RDT  NS1  (Tricou  et  al.,  2010).  De- teksi  pemeriksaan  terhadap  NS1  diketahui menurun pada infeksi sekunder akibat adanya antibodi  yang  terbentuk  pada  infeksi  sebe- lumnya.
Sedangkan  kesesuaian  lemah antara  RT PCR  dan  RDT  IgM  terjadi  akibat  kedua pemeriksaan ini mendeteksi bahan yang pen- ingkatannya  berbeda  menurut  waktu.  RDT PCR  mendeteksi  virus  dengue  yang  mening- kat  pada  awal  penyakit  dan  kemudian menghilang  setelah  beberapa  hari.  Se- baliknya,  antibodi  IgM  baru  terbentuk  dan terdeteksi pada hari keempat atau kelima se- jak  munculnya  demam  dan  kadarnya  terus meningkat  sampai  beberapa  minggu  beri- kutnya (Sa-Ngasang et al., 2006).
Ditinjau  dari  prosentase  deteksi,  kemam- puan  RDT  IgM  mendeteksi  infeksi  dengue jauh  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  RT
PCR maupun RDT NS1 (Tabel 2). Hal ini ter- jadi kemungkinan karena responden baru ber- obat  setelah  beberapa  hari  dihitung  dari  hari pertama munculnya demam. Gejala yang tid- ak  jelas  pada  awal  penyakit  sering  me- nyebabkan  responden  menunda  waktu  untuk mencari pengobatan di rumah sakit.
Diantara ketiga pemeriksaan, yang paling praktis  digunakan  di  lapangan  adalah  RDT NS1  dan  RDT  IgM.  RT  PCR  membutuhkan biaya  yang  mahal,  alat  yang  canggih,  dan pemeriksa  yang  terlatih.  Oleh  karena  itu,  RT PCR  lebih  cocok  digunakan  di  laboratorium yang besar.
Dari penelitian ini, semua hasil RDT NS1 juga positif pemeriksaan RDT IgM. Oleh kare- na  itu,  pemeriksaan  RDT  IgM  saja  sudah cukup untuk membantu diagnosis infeksi den- gue.  Tetapi  beberapa  literatur  menyebutkan bahwa kombinasi RDT IgM dengan RDT NS1 dapat  meningkatkan  kemampuan  deteksi dibandingkan  jika  digunakan  masing-masing (Blacksell  et  al.,  2011).  Tetapi  jika  kedua pemeriksaan  tersebut  dilakukan,  biaya  akan bertambah.

## KESIMPULAN
Kesesuaian pemeriksaan RT  PCR dengan  RDT  NS1  berada  pada  tingkat  se- dang  (K=0,404,  p  =  0,000).  Kesesuaian pemeriksaan  RT  PCR  dengan  RDT  IgM  be- rada pada tingkat lemah (K=0,139, p = 0,046). Prosentase  deteksi  pemeriksaan  RT  PCR 16%, RDT NS1 10%, RDT IgM 60%

## SARAN
RDT IgM merupakan alternatif pilihan ter- baik  bagi pemeriksaan di rumah sakit.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  mengucapkan  terima  kasih  kepada Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit Daerah di Kota Banda Aceh, Kota Lhokseumawe, Kabu- paten  Aceh  Barat,  dan  Kabupaten  Simeulue atas bantuannya dalam pelaksanaan penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Bhatt, S., Gething, P. W., Brady, O. J., Messi- na,  J.  P., Farlow,  A. W., Moyes,  C. L., & William, G. R. (2013). The global distribu- tion  and  burden  of  dengue. Nature , 496 , 504–507 .
Blacksell, S. D., Jarman, R. G., Bailey, M. S., Tanganuchitcharnchai,  A.,  Jenjaroen,  K., Gibbons, R. V., & … Day, N. P. J. (2011). Evaluation of six commercial point-of-care tests for diagnosis of acute dengue infec- tions:  The  need  for  combining  NS1  anti- gen  and  IgM/IgG  antibody  detection  to achieve  acceptable  levels  of  accuracy. Clinical and Vaccine Immunology , 18 (12), 2095–2101.
Grobusch, M. P., Niedrig, M., Göbels, K., Klip- stein-Grobusch,  K.,  &  Teichmann,  D. (2006). Evaluation of the use of RT-PCR for  the  early  diagnosis  of  dengue  fever. Clinical Microbiology and Infection , 12 (4), 395–397.
Karyanti,  M.  R.,  Uiterwaal,  C.  S.,  Kusriastuti, R.,  Hadinegoro,  S.  R.,  Rovers,  M.  M.,  & Heesterbeek,  H.,  …  Bruijning-Verhagen, P.  (2014).  The  changing  incidence  of Dengue  Haemorrhagic  Fever  in  Indone- sia:  a  45-year  registry-based  analysis. BMC Infectious Diseases , 14 (1), 412. Lanciotti, R. S., Calisher, C. H., Gubler, D. J., Chang,  G.  J.,  &  Vorndam,  A.  V.  (1992). Rapid  detection  and  typing  of  dengue  vi- ruses  from  clinical  samples  by  using  re- verse  transcriptase-polymerase  chain  re- action. Journal  of  Clinical  Microbiology , 30 (3), 545–551.
Nielsen,  D.  G.  (2009).  The  relationship  of  in- teracting  immunological  components  in dengue  pathogenesis. Virology  Juournal , 6 (211).
Paisal,  Herman,  R.,  Arifin,  A.Y.,  Ardiansyah, A.,  Hanum,  S.,  Khairiah,  &  Zuardi,  M. (2015). Serotipe virus  dengue di Provinsi Aceh. Aspirator, 7 (1),7-12 . Pal,  S.,  Dauner,  A.  L.,  Mitra,  I.,  Forshey,  B. M., Garcia, P., & Morrison, A. C., … Wu, S. J. L. (2014). Evaluation of dengue ns1 antigen  rapid  tests  and  elisa  kits  using clinical samples. PLoS ONE , 9 (11). Peeling, R., Artsob, H., & Pelegrino, J. (2010). Evaluation  of  diagnostic  tests:  dengue.
Nature Riviews , 8 (12), S30–S37. Sa-Ngasang,  A.,  Anantapreecha,  S.,  A- Nuegoonpipat,  A.,  Chanama,  S.,  Wi- bulwattanakij, S., & Pattanakul, K., … Ku- rane,  I.  (2006).  Specific  IgM  and  IgG  re- sponses  in  primary  and  secondary  den- gue  virus  infections  determined  by  en- zyme-linked  immunosorbent  assay. Epi- demiology  and  Infection , 134 (4),  820– 825.
Simmons, C. P., Farrar, J. J., van Vinh Chau, N., & Wills, B. (2012). Dengue. New Eng- land Journal of Medicine , 366 (15), 1423–
1432.
Soedarmo,  S.  P.  (1994).  The  epidemiology, prevention and control of dengue hemor- rhagic  fever  in  Indonesia. Gaoxiong  Yi Xue  Ke  Xue  Za  Zhi  =  The  Kaohsiung Journal  of  Medical  Sciences , 10 ,  S109– S112.
Tricou, V., Vu, H. T. T., Quynh, N. V. N., Ngu- yen, C. V. V, Tran, H. T., & Farrar, J., … Simmons,  C.  P.  (2010).  Comparison  of two dengue NS1 rapid tests for sensitivity, specificity  and  relationship  to  viraemia and  antibody  responses. BMC  Infectious Diseases , 10 (142).
Tsai, J. J., Chan, K. S., Chang, J. S., Chang, K., Lin,  C.  C.,  &  Huang,  J.  H.,  …  Lin,  C. Y. (2009). Tsai, J. J., Chan, K. S., Chang, J. S., Chang, K., Lin, C. C., Huang, J. H., …  Lin,  C.  Y.  (2009).  Effect  of  serotypes on clinical manifestations of dengue fever in  adults. Journal  of  Microbiology,  Immu- nology, and Infection = Wei Mian Yu Gan Ran Za Zhi , 42 (6), 471–478. WHO.  (2009). Laboratory  Diagnosis  and  Di- agnostic Tests. In Dengue: Guidelines for Diagnosis,  Treatment,  Prevention  and Control . Geneva.