## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.9 No.1, Februari 2024, pp. 70-79 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 70

## Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi Penyakit Neoplasma Berdasarkan ICD-10 di UOBK RSUD Dokter Mohamad Saleh Kota Probolinggo Tahun 2023
Endang Sri Dewi Hastuti Suryandari 1 , Anis Nurul Fataya Muttaqien 2 , Gunawan 3 , Hartaty Sarma Sangkot 4 , Avid Wijaya 5 1,2,3,4,5 Departement of Medical Record and Health Information, Poltekkes Kemenkes Malang,
Indonesia Article Info ABSTRACT Article history: Received Nov 07, 2023 Revised Jan 26, 2024 Accepted Feb 28, 2024 Diagnosis  coding  in  neoplasm  diseases  should  be  complete  and precise in accordance to ICD-10 by providing topography codes and morphology codes.  Both incomplete and inaccurate of codes  could have  an  impact  on  inaccuracies  of  morbidity  reports  and inappropriate  treatment,  as  well  as  increased  medical  costs. Investigations conducted at UOBK RSUD Dokter Mohamad Saleh Probolinggo revealed the accuracy of topography code in 5 medical record  documents  (MRDs)  for  neoplasm  diseaes  were  100%,  and the  neoplasm  diagnosis  code's  completeness  was  0%.  This  study objective  was to ascertain the completeness and  precision  of codes in neoplasm diseases based on ICD-10. The research’s design was a quantitative descriptive study with a retrospective strategy using the population  of  all  MRDs  of  neoplasm  diseases  in  September- November 2022. The sample size observed was 112 medical record documents taken from the entire research population. The factors in the  research  was  the  precision  and  fullness  of  neoplasm  diagnosis codes based on ICD-10. Data were collected through observation in the  coding  section  and  used  checklist  sheets.  The  outcome presented  the  precision  of  the  topography  codes  was  90.18%,  the morphology  code’s  precision  was  0%,  and  the  precision  and thoroughness  of  the  codes  in  neoplasm  diseases  was  0%.  The  lack of  a  morphological  code  in  the  patient's  medical  resume  and mistakes in choosing the topographical code block were the reasons for the incompleteness and inaccuracy of the codes. Coders should complete  the  morphological  code  on  the  medical  history  of  the patient  to  obtain  the  neoplasma  diagnosis  code’s  accuracy  and completeness. Keywords: Accuracy Completeness Diagnosis Codes Neoplasm Cases
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Endang Sri Dewi Hastuti Suryandari, Departement of Medical Record and Health Information, Poltekkes Kemenkes Malang, Jl. Besar Ijen No.77C, Oro-oro Dowo, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65119 Email: wiwik.esd@gmail.com
71

## 1. PENDAHULUAN
Petunjuk Teknis  (Juknis) terkait dengan Sistem  Informasi Rumah Sakit atau SIRS tahun  2011  revisi  6  menyebutkan  bahwa  setiap  rumah  sakit  wajib  membuat  laporan  data morbiditas (RL 4a dan 4b) yang disusun setiap satu tahun sekali. Laporan data morbiditas menunjukkan  jumlah  pasien  rawat  inap  yang  dipulangkan  dari  rumah  sakit,    baik  yang masih hidup maupun yang sudah meninggal untuk laporan data morbiditas rawat inap dan jumlah kasus baru serta jumlah kunjungan untuk laporan morbiditas rawat jalan. Selain itu, kode penyakit juga dicantumkan dalam laporan data morbiditas. Dalam hal ini, diperlukan peran  dari  perekam  medis  untuk  melakukan  kodefikasi  atau  koding  diagnosa maupuntindakan prosedur  [1].
Pengkodean  merupakan  pemberian  kode  dengan  huruf,    angka  atau  kombinasi keduanya  untuk  menginterpretasikan  komponen  data  [2].  Sebagai  acuan  dalam pelaksanaan  kodefikasi  penyakit menggunakan standar Internation .  Sedangkan Internasional  Classification  of  Diseases  and  Revision  Clinical  Modification (ICD  9  CM) digunakan sebagai pedoman dalam kodefikasi tindakan prosedur  [3].
Diagnosa  penyakit  harus  dikode  secara  tepat  sesuai  dengan  pedoman  pengkodean ICD-10  agar  menghasilkan  laporan  yang  tepat  dan  akurat.  Nilai  akurasi  yang  tinggi  pada proses  kodefikasi  sangat  diperlukan  agar  menghasilkan  informasi  yang  bermutu  [4]. Terdapat  beberapa  kondisi  yang  perlu  diketahui  oleh  koder  dalam  pemberian  kode diagnosa  neoplasma  yaitu,  koder  harus  memahami  kaidah  khusus  dalam  ICD-10  terkait diagnosa  neoplasma  dan  langkah-langkah  untuk  menetapkan  kode  diagnosa  neoplasma dengan  memperhatikan  penjelasan  pada  Bab  II  volume  1  dan  catatan  awal  indeks  abjad pada  volume  3  tentang  pemberian  kode  dan  pemakaian  kode  morfologi  terlebih  dahulu sehingga menghasilkan kode diagnosa yang tepat, lengkap dan akurat [5]. Kode morfologi adalah kode yang khusus untuk penyakit neoplasma yang tersusun dari enam digit, dengan digit  keenam  yang  digunakan  untuk  membedakan  sifat  neoplasmanya  dan  kode  topografi merupakan kode yang digunakan untuk mengetahui lokasi dari neoplasma [6].
Dalam  kasus  neoplasma,  pemberian  kode  harus  lengkap  dan  tepat  untuk menghasilkan  informasi  morbiditas  yang  akurat.  Ketidaktepatan  dan  ketidaklengkapan pemberian  kode  akan  memberi  dampak  pada  proses  pembuatan  laporan  morbiditas  yang tidak  akurat  dan  dapat  memengaruhi  pemberian  tindakan  pengobatan  pada  pasien  yang nantinya juga dapat memengaruhi besar biaya yang dihasilkan [7].
Hasil  penelitian  awal  yang  dilakukan  peneliti  pada  unit  rekam  medis  di  UOBK RSUD  Dokter  Mohamad  Saleh  terhadap  5  rekam  medis  rawat  inap  dengan  diagnosa neoplasma  diperoleh  100%  tepat  kode  diagnosa  topografinya  dan  100%  tidak  didapatkan kode  morfologi  dari  diagnosa  penyakit.  Hal  tersebut  menunjukkan  kode  diagnosa  kasus neoplasma di RSUD Dokter Mohamad Saleh belum lengkap dan tepat karena berdasarkan pengodean  diagnosa  penyakit  yang  mengacu  pada  Klasifikasi  dan  Kodefikasi  ICD-10, diagnosa  penyakit  neoplasma  harus  dikoding  dengan  lengkap  dan  tepat  meliputi  kode topografi  dan  kode  morfologi  agar  dihasilkan  informasi  morbiditas  yang  akurat,  tindakan pengobatan yang tepat dan menghasilkan klaim yang sesuai.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan dan ketepatan kode diagnosa neoplasma  masih  rendah.  Berdasarkan  penelitian  oleh  Oktamianiza  disebutkan  bahwa pemberian  kode  pada  diagnosa  pe  nyakit  neoplasma  di  RSI  Siti  Rahmah  Padang  tidak menyertakan  kode  morfologi.  Dampak  dari  permasalahan  tersebut  yaitu,  pelaporan mengenai penyakit neoplasma yang ada menjadi tidak valid. Pelaporan mengenai penyakit neoplasma  antara  lain,  pelaporan  untuk  keperluan  didalam  rumah  sakit,  dan  pelaporan keluar  yang  ditujukan  untuk  Dinas  Kesehatan  Kota/Kabupaten  dan  juga  Kemenkes  [8]. Berdasarkan penelitian oleh Nurhasanah dkk. di RS Ciremai Cirebon tahun 2021 diperoleh kode  morfologi  yang  tepat  dari  62  rekam  medis  dengan  diagnosa  neoplasma  sebesar  0% dan  kode  topografi  yang  tepat  sebesar  45  (72,58%)  [9].  Dari  penjelasan  ini  dapat menggambarkan  bahwa  kode  diagnosa  neoplasma  yang  lengkap  menggunakan  kode
72
morfologi masih jarang ditemukan dan ketepatan pengkodean untuk kasus neoplasma juga masih rendah.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  implementasi  kodefikasi  dalam kasus  neoplasma dan  untuk  mengidentifikasi  persentase dari  keakuratan  dan  kelengkapan dari kode penyakit neoplasma di UOBK RSUD Dokter Mohamad Saleh Kota Probolinggo.

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dirancang  sebagai  penelitian  deskriptif  melalui  pendekatan retrospektif    yang  menguraikan  secara  menyeluruh  proses  pengkodean  pada  penyakit neoplasma  yang  ada  di  UOBK  RSUD  Dokter  Mohamad  Saleh  Kota  Probolinggo  dengan berpedoman  pada  ICD-10.  Data  kuantitatif  berupa  jumlah  kelengkapan  dan  ketepatan penulisan  kode  diagnosa  pada  kasus  neoplasma  meliputi  kode  topografi  beserta  kode morfologi.  Metode  retrospektif  dilaksanakan  melalui  pengamatan  terhadap  dokumen rekam medis kasus neoplasma di UOBK RSUD Dokter Mohamad Saleh Kota Probolinggo mulai bulan September-November 2022.
Populasi  yang  ditentukan  dalam  penelitian  meliputi  112  dokumen  rekam  medis pasien  dengan  diagnosa  neoplasma  yang  ada  pada  bulan  September-November  2022. Besaran  Sampel  yang  diamati  oleh  peneliti  adalah  berjumlah  112  dokumen  rekam  medis yang diambil dari seluruh jumlah populasi penelitian menjadi jumlah sampel. Kelengkapan dan ketepatan kode diagnosa penyakit neoplasma  yang berpedoman pada ICD-10 sebagai variabel penelitian.
Data  dalam  penelitian  ini  diambil  menggunakan  teknik  observasi  yang  dilakukan pada bagian koding dan 112 dokumen rekam medis dengan diagnosa neoplasma. Kegiatan observasi  dilakukan  pada  bagian  koding  untuk  mengetahui  pelaksanaan  kodefikasi  kasus neoplasma.  Sedangkan,  kegiatan  observasi  terhadap  112  dokumen  rekam  medis  dengan kasus  neoplasma  dilakukan  untuk  mengetahui  jumlah  kelengkapan  serta  ketepatan  kode diagnosa  penyakit  neoplasma  meliputi  kode  topografi  serta  kode  morfologinya.  Data dianalisis menggunakan analasis univariat yang kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel yang menunjukkan frekuensi dan persentase.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1 Hasil
Pelaksanaan  Pengkodean  Penyakit  Neoplasma  pada  UOBK  RSUD  Dokter  Mohamad Saleh Kota Probolinggo
Berdasarkan  dari  hasil  observasi  diperoleh  bahwa  kegiatan  kodefikasi  pasien  rawat inap dilakukan secara komputerisasi dan manual. Diagnosa neoplasma ditulis pada formulir dokumen  pemberian  informasi  dokter  penanggung  jawab  pasien  oleh  dokter  yang  telah merawat  pasien.  Kemudian  diagnosa  neoplasma  dikodefikasi  oleh  salah  satu  perawat  yang ada  di  ruangan  rawat  inap.  UOBK  RSUD  Dr  Mohamad  Saleh  telah  memiliki  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  kodefikasi  dan  di  dalamnya  dijelaskan  bahwa  kodefikasi diagnosa  dilakukan  menggunakan  ICD-10  pada  volume  3  kemudian  diperiksa  kembali kebenaran kodenya pada ICD-10 volume 1. Akan tetapi, perawat tidak menerapkan SOP saat melakukan  kodefikasi.  Perawat  melakukan  koding  diagnosa  pada  penyakit  neoplasma mengacu pada hafalan dan jika menemukan kasus neoplasma yang lebih sulit maka perawat akan mencari kode diagnosa neoplasma tersebut di internet. Perawat tidak menuliskan kode penyakit  neoplasma  pada  rekam  medis  pasien  melainkan  memasukkan  kode  penyakit neoplasma  yang  telah  didapat  pada  aplikasi  SIMRS  dan  mencetak  lembar  resume  medis pasien.  Aplikasi  SIMRS  yang  ada  di  RSUD  Dr  Mohamad  Saleh  Kota  Probolinggo  telah terhubung  dengan database pengkodean  diagnosa  berdasarkan  ICD-10  sehingga  dalam lembar ringkasan medis pasien tertera kode diagnosa neoplasma beserta keterangan dari kode diagnosa  tersebut  berdasarkan  ICD-10.  Setelah  lembar  resume  medis  dicetak  dan  digabung
73 menjadi  satu  dengan  rekam  medis  milik  pasien,  rekam  medis  diserahkan  kepada  petugas koding  untuk  dilakukan  verifikasi  pada  kelengkapan  dan  ketepatan  kode  diagnosa  penyakit neoplasma pasien.
Kegiatan  verifikasi  kode  diagnosa  pasien  rawat  inap  dibagi  menjadi  2  bagian,  yaitu verifikasi kode diagnosa untuk pasien rawat inap dengan pembayaran BPJS dilakukan oleh 5 orang  staff  koding  dengan  latar  belakang  pendidikan  2  orang  bukan  lulusan  profesi  Rekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan  atau RMIK  dan  3  orang  lainnya  merupakan  lulusan  RMIK serta verifikasi kode diagnosa untuk pasien rawat inap dengam pembayaran umum dilakukan oleh  sorang  staff  yang  sebagai  staff  pelaporan  dengan  latar  belakang  pendidikan  RMIK. Dalam  melakukan  verifikasi  terhadap  kode  diagnosa  neoplasma,  petugas  koding  memakai buku  ICD-10  pada  volume  1  dan  volume  3  revisi  tahun  2016  sebagai  dasar  dalam memberikan kode diagnosa neoplasma. Apabila kode yang diberikan salah, maka koder akan mencoret  kode  yang  salah  serta  menuliskan  kode  diagnosa  yang  benar  di  lembar  ringkasan penyakit  milik  pasien  dan  mengirimkan  beserta  dokumen  rekam  medisnya  kepada  perawat dari  ruang  rawat  inap  secara  kolektif  pada  hari  Jum’at  setiap  pekannya  agar  perawat  dapat memasukkan kode diagnosa  yang telah benar pada aplikasi SIMRS serta mencetak kembali lembar  ringkasan  penyakit  pasien  yang  telah  sesuai.  Setelah  itu,  rekam  medis  dikirimkan kepada  petugas  penjaminan  BPJS  rumah  sakit  pada  hari  Senin  setiap  pekannya  untuk dilakukan proses audit klaim bagi pasien dengan sistem pembayaran BPJS.

## Persentase Ketepatan dari Kode Topografi Penyakit Neoplasma
Pengecekan  ulang  dilakukan  terhadap  pemberian  kode  penyakit  neoplasma  dengan berpedoman  pada  ICD-10  volume  1,  2  dan  3  revisi  tahun  2016.  Untuk  hasil  observasi terhadap  112  dokumen  rekam  medis  dengan  penyakit  neoplasma  mengenai  ketepatan kode topografi terdapat pada tabel 1 :

## Tabel 1. Persentase Ketepatan Kode Topografi Penyakit Neoplasma
No Ketepatan Kode Topografi Frekuensi Persentase 1 Kode Tepat 101 90,18% 2 Kode Tidak tepat 11 9,82% Total 112 100%
Berdasarkan tabel 1, diperoleh hasil ketepatan kode topografi sebesar 90,18% atau sebanyak  101  dokumen  rekam  medis  dan  sebanyak  9,82%  lainnya  masih  belum  tepat pemberian  kode  topografinya.  Seluruh  dokumen  rekam  medis  telah  diberi  kode  topografi pada  lembar  resume  medis.  Ketidaktepatan  pemberian  kode  topografi  terdapat  pada kesalahan dalam penentuan blok kode.

## Persentase Ketepatan Kode Morfologi Penyakit Neoplasma
Hasil  observasi  terhadap  112  dokumen  rekam  medis  dengan  penyakit  neoplasma mengenai ketepatan kode morfologi terdapat pada tabel 2 :

## Tabel 2. Persentase Ketepatan Kode Morfologi Penyakit Neoplasma
No Ketepatan Kode Morfologi Frekuensi Persentase 1 Kode Tepat 0 0% 2 Kode Tidak tepat 112 100% Total 112 100%
Hasil  pada  tabel  2,  diperoleh  ketepatan  kode  morfologi  yaitu  sebesar  0%  atau  tidak ada  dokumen  rekam  medis  dengan  kode  morfologi  yang  tepat.  Seluruh  dokumen  rekam medis tidak dicantumkan kode morfologinya pada lembar resume medis.

## Presentase Kelengkapan serta Ketepatan Kode Penyakit Neoplasma
74
Dalam  penentuan  kode  diagnosa  neoplasma  yang  lengkap  dan  tepat  harus mencakup  dua  kode  yaitu  kode  topografi  untuk  mengetahui  lokasi  dari  neoplasma  dan kode  morfologi untuk  membedakan  neoplasma  jinak  dan  ganas.   Hasil observasi terhadap 112  dokumen  rekam  medis  dengan  kasus  neoplasma  berdasarkan  kelengkapan  serta ketepatan dari kode diagnosa pada penyakit neoplasma terdapat pada tabel 3.
Berdasarkan  tabel  3,  diperoleh  hasil  seluruh  dokumen  rekam  medis  tidak  disertai dengan kode morfologi dan kode topografi yang lengkap  dan tepat.

## Tabel 3. Persentase Kelengkapan serta Ketepatan Kode Morfologi dan Kode
Topografi Penyakit Neoplasma No Kelengkapan & Ketepatan Kode Jumlah Persentase 1 Lengkap dan tepat kode morfologi dan kode topografi 0 0% 2 Tidak lengkap dan tidak tepat kode morfologi dan kode topografi 112 100% Total 112 100%

## 3.2 Pembahasan

## Pelaksanaan Pengkodean Penyakit Neoplasma pada UOBK RSUD Dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo
Kode  diagnosa  harus  diberikan  dengan  lengkap  dan  akurat  sesuai  dengan  pedoman klasifikasi dan kodefikasi ICD-10. Pada ICD-10 volume 2 dijelaskan bahwa pemberian kode pada penyakit neoplasma juga harus mencantumkan kode morfologi [6]. Kode diagnosa yang digunakan  untuk  penyakit  neoplasma  meliputi  kode  topografi  juga  kode  morfologi.  Standar pada  Profesi  Perekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  telah  diatur  didalam  Kepmenkes Nomor  312  tahun  2020  yang  menyatakan  bahwa  pihak  yang  berkewajiban  melakukan kegiatan  pengkodean  diagnosa  penyakit  adalah  seorang  petugas  dengan  latar  belakang pendidikan  profesi  perekam  medis  dan  informasi  kesehatan  [10].  Sedangkan,  proses pengkodean diagnosa pada UOBK RSUD Dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo  dikerjakan oleh petugas dengan latar belakang pendidikan perawat dan  proses verifikasi kode diagnosa dilakukan oleh 6 petugas koding pasien rawat inap dengan 2 orang diantaranya bukan lulusan RMIK.  Perawat  melakukan  kodefikasi  diagnosa  neoplasma  pasien  dan  memasukkan  kode diagnosa pada SIMRS. Petugas koding di instalasi rekam medis hanya melakukan verifikasi terhadap pemberian kode diagnosa.
Hal ini searah dengan penelitian oleh Nursauasan dkk. yang dilakukan di Puskesmas Cigeureung menyebutkan bahwa kegiatan kodefikasi dilakukan oleh dokter dan perawat dan belum pernah melakukan pelatihan mengenai pengkodean diagnosa [11].
Hasil penelitian lain oleh Supriatna dkk. di Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi juga menyebutkan bahwa penyebab pemberian kode penyakit pada kanker payudara menjadi tidak  lengkap  diantaranya  adalah  masih  terdapat  koder  dengan  spesifikasi  selain  perekam medis [12].
Pemerintah melalui Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan menjelaskan bahwa SOP adalah suatu instrumen instruksi atau tahapan yang dibakukan agar tenaga  kesehatan  dapat  mengerjakan  tugas  maupun  kegiatan  serta  fungsi  pelayanan  lainnya secara  baik  dan  tepat  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan.  SOP  dibuat  sebagai  standarisasi terhadap  prosedur  kerja  yang  dilaksanakan  oleh  tenaga  kesehatan  dalam  menyelesaikan pekerjaannya  [13].  Pada  SOP  kodefikasi  yang  ada  di  RSUD  Dr  Mohamad  Saleh  Kota Probolinggo, disebutkan bahwa kodefikasi diagnosa dilakukan dengan memakai buku ICD-10 dari volume 1 dan 3 revisi 2016 dan SOP tersebut harus dijalankan oleh seluruh pihak yang melakukan  kegiatan  kodefikasi  diagnosa.  Berdasarkan  hasil  observasi  didapatkan  perawat tidak menggunakan  ICD-10 volume 1 dan 3 sebagai pedoman dalam melakukan kodefikasi
75 diagnosa, melainkan berdasarkan hafalan dan pencarian di internet. Hal ini jelas tidak sejalan dengan SOP kodefikasi yang ada.
Hal ini searah dengan penelitian oleh Wahyudi pada tahun 2022 menyebutkan bahwa di  RSPAD  Gatot  Soebroto  telah  memiliki  SOP  kodefikasi.  Akan  tetapi,  dalam  pelaksanaan kodefikasinya belum sesuai dengan SOP yang berlaku [14].

## Ketepatan Kode Topografi Penyakit Neoplasma
Pada  saat  menentukan  kode  diagnosa  neoplasma,  koder  harus  memerhatikan  3  hal yaitu lokasi tumor berada, sifat dari tumor dan perilaku tumor itu sendiri [2]. Hasil observasi dari  112  berkas  rekam  medis  dari  kasus  neoplasma,  didapatkan  persentase  ketidaktepatan kode  topografi  sebesar  9,82%  (11  dokumen  rekam  medis).  Ketidaktepatan  kode  topografi disebabkan pada kesalahan dalam penentuan blok kode. Untuk menentukan blok kode pada kode diagnosa neoplasma, koder harus mengetahui diagnosa neoplasma pasien bersifat ganas atau jinak yang dapat ditinjau dari lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi, USG, CT-Scan dan sebagainya.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  ketidaktepatan  kode  topografi  yang  disebabkan  oleh petugas  tidak  teliti  dalam  memperhatikan  lembar  hasil  patologi  anatomi  yaitu,  pada  kasus neoplasma dengan diagnosa yang dituliskan oleh dokter yaitu ca renal . Kode yang tecantum pada  formulir  ringkasan  medis  adalah  D41.0  yaitu Neoplasm  of  uncertain  or  unknown behaviour  of  urinary  organs,  Kidney .  Pada  dokumen  rekam  medis  pasien  tersebut  telah terlampir  hasil  laboratorium  pemeriksaan  patologi  anatomi  yang  menyatakan  bahwa ditemukan  tanda  keganasan  pada  spesimen  yang  diperiksa  dan  jenis  tumor  yaitu clear  cell renal  cell  carcinoma .  Oleh  karena  itu,  kode  topografi  yang  benar  untuk  diagnosa  tersebut adalah C64 yaitu Malignant neoplasm of kidney, except renal pelvis .  Hal ini searah dengan penelitian lain yang dilakukan oleh Setyorini dkk. di RSUD dr. Moewardi dengan persentase ketepatan kode topografi untuk diagnosa kasus neoplasma yaitu carcinoma cervix , dari 33 dokumen  rekam  medis  yang  diteliti  ketepatan  sebesar  42,42%.  Faktor  yang  menyebabkan kode  topografi  tersebut  tidak  tepat  adalah  ketidaktelitian  koder  dalam  memperhatikan  hasil patologi anatomi pasien [15].
Hasil penelitian ini juga menunjukkan ketidaktepatan kode topografi yang disebabkan oleh  petugas  tidak  teliti  dalam  memperhatikan  hasil  pemeriksaan  lainnya  seperti  USG,  CT- Scan  dan  sebagainya  yaitu,  pada  kasus  neoplasma  dengan  diagnosa  yang  dituliskan  oleh dokter  yaitu ca  cervix dan cystoma  ovary .  Kode  yang  tercantum  pada  resume  medis  adalah D27  yaitu Benign  neoplasm  of  ovary .  Dokumen  rekam  medis  tersebut  tidak  dilengkapi dengan  lembar  patologi  anatomi,  akan  tetapi  didapatkan  hasil  pemeriksaan  USG  abdomen yang  menyatakan ca  cervix yang  sudah  infiltrasi  ke  dinding  dasar  buli-buli  uterus  disertai hydronephrosis berat sinistra ascites ++ dan simple ovarial cyst (s) (94,4X4) cm. Oleh karena itu,  kode  topografi  yang  tepat  untuk  diagnosa  tersebut  adalah  C53.9  yaitu Malignant neoplasm of cervix uteri, unspecified .
Menurut  Hatta,  kondisi  atau  diagnosa  dan  tindakan  yang  dikode  harus  dipilih  dari dokumen  rekam  medis  yang  ada  oleh  seorang  koder.  Koder  wajib  memperhatikan pernyataan lainnya  yang  berkaitan  dengan  gejala,  riwayat  pengobatan,  serta  jenis  prosedur medis untuk melengkapi kondisi atau diagnosa dan tindakan yang telah diberikan oleh dokter sehingga menghasilkan lebih banyak informasi. Ketepatan kode diagnosa memiliki pengaruh yang  signifikan  dalam  penulisan  laporan  rumah  sakit,  contohnya  pada  laporan  morbiditas serta laporan dari sepuluh besar penyakit. Pemberian kode diagnosa yang lengkap serta kode tindakan prosedur harus dilaksanakan secara tepat karena diperlukan dalam kebutuhan klaim [2].

## Ketepatan Kode Morfologi Penyakit Neoplasma
76
Data  diagnosa  yang  tepat  memiliki  peran  yang  signifikan  dalam  bidang  pengelolaan data klinis, pengajuan biaya perawatan pasien dan hal lainnya yang berkaitan dengan masalah perawatan  dan  pelayanan  kesehatan  [2].  Observasi  yang  dilakukan  terhadap  112  dokumen rekam medis dengan kasus neoplasma, tidak didapatkan kode morfologi pada lembar resume medisnya.  Kode  morfologi  tercantum  pada  lembar  hasil  laboratorium  pemeriksaan  patologi anatomi milik pasien. Namun, tidak semua berkas rekam medis kasus neoplasma dilengkapi dengan lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi dan tidak semua lembar hasil laboratorium dari pemeriksaan patologi anatomi dilengkapi dengan kode morfologi. Dari 112 berkas rekam medis  pada  kasus  neoplasma  yang  diteliti,  terdapat  24  dokumen  rekam  medis  dilengkapi dengan lembar hasil laboratorium patologi anatomi dan hanya 3 diantaranya yang dilengkapi dengan  kode  morfologi.  Lembar  hasil  pemeriksaan  patologi  yang  tidak  lengkap  disebabkan karena  hasil  dari  pemeriksaan  patologi  anatomi  yang  seringkali  datang  terlambat  setelah pasien pulang. Keakuratan pemberian kode suatu diagnosa dapat ditentukan oleh lengkap atau tidaknya suatu rekam medis [16].
Sejalan  dengan  penelitian  oleh  Maharani  dkk.  di  RS  Bhayangkara  Semarang disebutkan  dari  54  rekam  medis  dengan  diagnosa  neoplasma,  hanya  51,85%  rekam  medis yang  dilengkapi  dengan  lembar  pemeriksaan  laboratorium  patologi  anatomi  dan  48,15% rekam medis tidak memiliki keterangan terkait jenis sel neoplasma serta perilaku neoplasma [17].
Pada penelitian oleh Christy dkk. tahun 2019 menyatakan bahwa dari seluruh berkas rekam  medis  pada  penyakit  neoplasma  yang  diteliti  yaitu  sebanyak  93  dokumen  tidak mencantumkan  kode  morfologi.  Kode  penyakit  neoplasma  di  RSUP  H.  Malik  Medan  tidak dicantumkan  kode  morfologi  yang  disebabkan  karena  hasil  patologi  anatomi  yang  sering terlambat datang sehingga memengaruhi kode yang dihasilkan oleh koder [18].
Pemberian  kode  morfologi  pada  diagnosa  neoplasma memiliki  peran  penting  dalam menentukan  stadium  dan  jenis  sel neoplasma sehingga  pelayanan  kepada  pasien  dengan diagnosa neoplasma dapat ditentukan dengan tepat. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi  digunakan  oleh  koder  untuk  melihat  lokasi  anatomi,  jenis  sel  neoplasma  serta perilaku  tumor  sehingga  dapat  memberikan  kode  morfologi  yang  tepat  dan  menghasilkan informasi yang akurat [17].

## Kelengkapan dan Ketepatan Kode Penyakit Neoplasma
ICD-10  merupakan  pedoman  dalam  melakukan  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit [2].  Pada  ICD-10  volume  2,  disebutkan  bahwa  pelaksanaan  kodefikasi  diagnosa  wajib dilakukan dengan lengkap dan tepat mengacu pada aturan dalam ICD-10 [6]. Kode penyakit neoplasma dapat dikatakan lengkap dan tepat jika mencantumkan kode morfologi dan kode topografi yang telah sesuai dengan ICD.
Berdasarkan  hasil observasi  dari  112 dokumen  rekam medis  kasus neoplasma, tidak terdapat berkas medis yang mencantumkan kode morfologi dan kode topografi yang lengkap dan tepat. Pemberian kode pada diagnosa penyakit neoplasma di RSUD Dr Mohamad Saleh, hanya mencantumkan kode topografi pada ringkasan medis pasien dan dari 112 rekam medis yang  diteliti,  masih  ditemukan  pemberian  kode  topografi  yang  tidak  tepat.  Kode  morfologi tidak dicantumkan dalam resume medis dikarenakan pada laporan eksternal rumah sakit yang ditujukan  kepada  Dinas  Kesehatan  Kota  Probolinggo  terkait  penyakit  neoplasma  tidak menggunakan  kode  morfologi.  Selain  itu,  koder  tidak  memberikan  kode  morfologi  untuk diagnosa  neoplasma  dikarenakan  keterlambatan  lembar  hasil  laboratorium  patologi  anatomi yang seringkali terjadi sehingga koder tidak dapat menentukan kode morfologi pasien.
Hal ini tidak searah dengan penelitian oleh Oktamianiza di RSI Siti Rahmah Padang yang  menyebutkan  bahwa  petugas  koding  harus  mencantumkan  kode  yang  lengkap berdasarkan diagnosa yang telah dituliskan oleh dokter meskipun hasil koding tidak dipakai
77 dalam proses klaim karena hasil kodefikasi juga digunakan sebagai bahan dalam pembuatan pelaporan  internal  rumah  sakit  dan  dapat  mempengaruhi  tindakan  yang  diberikan  kepada pasien [8].

## 4. KESIMPULAN
Pelaksanaan  kodefikasi  diagnosa  penyakit  neoplasma  di  UOBK  RSUD  Dr Mohamad  Saleh  Kota  Probolinggo  tidak  dilakukan  oleh  tenaga  profesi  perekam    medis, dan  belum  mengacu  pada  standard  klasifikasi  kodifikasi  ICD-10  volume  1,  2  dan  3. Tingkat  kelengkapan  dan  ketepatan  kodifikasi  pada  penyakit  neoplasma  yang  meliputi kode topografi dan kode morfologi belum mencapai 100%.

## ACKNOWLEDGEMENTS
Ucapan  terima  kasih  peneliti  kepada  direktur  UOBK  RSUD  Dokter  Mohamad Saleh  Kota  Probolinggo  yang  telah  memberikan  izin  penelitian  dan  kepada  seluruh  staff rekam  medis  atas  segala  bantuannya  kepada  peneliti  dalam  proses  pengumpulan  data penelitian ini.

## REFERENCES
[1]   Kemenkes  RI,  Juknis  SIRS  2011  rev  6,  Jakarta:  Direktorat  Jendral  Bina  Upaya Kesehatan, 2011.
[2]   G.  R.  Hatta,  Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan Kesehatan, Jakarta: UI-Press, 2013.
[3]   Kemenkes  RI,  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  24  tentang  Rekam  Medis,  Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2022.
[4]   R.  J  Mandels  and  L.  Calvin,  "Tingkat  Akurasi  Kodefikasi  Morbiditas  Rawat  Inap guna  Menunjang  Akurasi  Pelaporan  di  Bagian  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  Cahya Kawaluyan," Jurnal STIKES Borromeus, p. 1, 2013.
[5]   D.  Harmanto  and  A.  Herisandi,  "Pengaruh  Kode  Topography  dan  Morphology Terhadap  Keakuratan  Kode  Diagnosa  Neoplasma  Berdasarkan  ICD-10," Journal  of Nursing and Public Health, p. 185, 2022.
[6]   World  Health  Organization,  International  Statistical  Classification  of  Diseases  and Related Health Problem, Geneva: WHO, 2016.
[7]   H.  Asari,  L.  R.  Ilmi  and  N.  Intan,  "Kelengkapan  Dan  Keakuratan  Pemberian  Kode Diagnosis  Kasus  Neoplasma," Prosiding:  Seminar  Nasional  Rekam  Medis  & Informasi  Kesehatan,  Inovasi  Teknologi  Informasi  Untuk  Mendukung  Kerja  PMIK Dalam Rangka Kendali Biaya Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, p. 41, 2017.
[8]   Oktamianiza, "Analisis Penerapan Kode Morfologi pada Diagnosa Neoplasma Rekam Medis Rawat Inap di RSI Siti Rahmah Padang," Administration & Health Information of Journal, pp. 36-40, 2020.
[9]   I.  Nurhasanah,  S.  Nurcahyati  and  A.  Fauzi,  "Analisis  Ketepatan  Kode  Diagnosis Neoplasma  Di  Rumah  Sakit  Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  Cirebon," Jurnal  Wiyata, pp. 17-19, 2021.
[10]  Kemenkes RI, Kepmenkes Nomor 312 Tahun 2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Jakarta: Kemenkes RI, 2020.
[11]  R.  Nursauasan  and  A.  Sukawan,  "Akurasi  Kode  Diagnosis  Pada  Pasien  Rujukan Berdasarkan  ICD-10  di  UPTD  Puskesmas  Cigeureung," J-Remikes, vol.  1,  p.  27, 2021.
[12]  F.  Supriatna,  L.  Widjaja,  Muniroh  and  P.  Fannya,  "Gambaran  Kualitas  Kodifikasi Rekam  Medis  Rawat  Inap  Kasus  Kanker  Payudara  di  Rumah  Sakit  MRCCC  Siloam
78
Semanggi Tahun 2020," Indonesian Journal of Health Information Management, p. 5, 2020.
[13]  Kemenkes  RI,  Undang-Undang  Nomor  36  Tahun  2014  Tentang  Tenaga  Kesehatan, Jakarta: Kemenkes RI, 2014.
[14]  N.  A.  P.  Wahyudi,  "Analisis  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Kanker  Payudara Berdasarkan  ICD-10  Di  RSPAD  Gatot  Soebroto  Triwulan  IV  Tahun  2022," Jurnal Rekam Medis, p. 5, 2022.
[15]  D.  Setyorini,  S.  Sugiarsi  and  B.  Widjokongko,  "Analisis  Kelengkapan  Kode Topography  dan  Kode  Morphology  pada  Diagnosis  Carcinoma  Cervix  Berdasarkan ICD-10 Di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV Tahun 2012," Jurnal Rekam Medis, pp. 77-80, 2012.
[16]  R.  Daniyah  and  A.  Susanto,  "Keakuratan  Kodefikasi  Diagnosis  Pasien  BPJS Kesehatan Rawat Inap dengan Kasus Pending Klaim (Dispute) di Rumah Sakit Tk. II Dr.  Soepraoen  Malang," Journal  of  Medical  Records  and  Health  Information, p.  5, 2020.
[17]  A.  Maharani  and  K.  K.  Saptorini,  "Tinjauan  Keakuratan  Kode  Topografi  Kasus Neoplasma Di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang," Visikes, p. 57, 2020.
[18]  J.  Christy  and  E.  E.  Siagian,  "Ketidaktepatan  Kode  Diagnosis  Kasus  Neoplasma Menggunakan  ICD-10  Di  RSUP  H.Adam  Malik  Medan  Tahun  2019," Jurnal Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, pp. 27-28, 2019.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Endang  Sri  Dewi  Hastuti  Suryandari ,  saat  ini  aktif  sebagai  dosen  di  Program  Studi  D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
Anis Nurul Fataya Muttaqien , Prodi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
Gunawan ,  saat  ini  aktif  sebagai  dosen  di  Program  Studi  D-III  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
79
Hartaty Sarma Sangkot , saat ini aktif sebagai dosen di Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
Avid Wijaya , saat ini aktif sebagai dosen di Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.