DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion
ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Analisis Spasial Kejadian Diare pada Balita di Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020

## Abstract
Introduction: North Sumatra province has the highest prevalence of diarrhea in children  under-five in Indonesia. The incidence of diarrhea in children under-five is related to individual and environmental risk factors that interact with each other within the spatial space. Objective: To find the risk factors, spatial patterns, and priority areas of intervention for the case of diarrhea in children under-five in North Sumatra.
Method: The research design is ecological. Risk factors for diarrhea in children under five are determined by Pearson correlation. Gl obal Moran  was  used  to  determine  the  spatial  dependency  of  the  incidence  of  diarrhea  in  children  under-five,  while  LISA  (local  indicators  of spatial association) was used to identify priority areas for intervention.
Result: There is a significant positive relationship between the incidence of diarrhea in children under-five and the percentage of households without their own latrines. The spatial pattern of diarrhea incidence in toddlers in North Sumatra is clustered. There are se ven main priority areas of intervention divided into two clusters. The first cluster is located in the middle towards the east, the second cluster is located in the south.
Conclusion: Efforts to prevent diarrhea in children under-five are carried out by building family latrines and providing education about the importance of owning a latrines, especially for residents who line in priority areas of intervention.
Keywords: Diarrhea; Children Under-Five; Spatial Analysis

## Abstrak
Latar  belakang: Provinsi  Sumatera  Utara  memiliki  prevalensi  diare  pada  balita  paling  tinggi  di  Indonesia.  Kejadian  diare  pada  balita berhubungan dengan faktor risiko individu dan lingkungan yang saling berinteraksi dalam ruang spasial.
Tujuan: Untuk mengetahui faktor resiko, pola spasial, dan wilayah prioritas intervensi diare pada balita di Sumatera Utara. Metode: Penelitian  memiliki  desain  studi  ekologi.  Faktor  risiko  diare  pada  balita  ditentukan  dengan  korelasi  Pearson. Global  Moran digunakan  untuk  mengetahui  dependensi  spasial  dari  insiden  diare  pada  balita,  sedangkan  LISA  ( local  indicators  of  spatial  association ) digunakan untuk mengidentifikasi wilayah prioritas intervensi. Hasil: Terdapat hubungan positif yang signifikan antara insiden diare pada balita dengan persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri. Pola spasial  insiden  diare  pada  balita  di  Sumatera  Utara  membentuk  pola  berkelompok.  Terdapat  tujuh  daerah  prioritas  utama  intervensi  yang terbagi ke dalam dua klaster. Klaster pertama terletak di bagian tengah menuju timur (4 wilayah), klaster kedua terletak di bagian selatan (3 wilayah).
Kesimpulan: Upaya  pencegahan  diare  pada  balita  dilakukan  dengan  pembangunan  jamban  keluarga  dan  edukasi  pentingnya  kepemilikan jamban, terutama bagi penduduk yang tinggal di wilayah prioritas intervensi.
Kata Kunci: Diare; Balita; Analisis Spasial
Renata Philipa Plate 1 *, Milla Herdayati 2 1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : renata.philipa@ui.ac.id
Spatial Analysis of Incidence of Diarrhea in Children Under-Five in North Sumatra Province in 2020
Research Articles

## Open Access

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7

## PENDAHULUAN
Diare masih menjadi salah satu penyebab utama kematian pada balita di  Indonesia. Menurut laporan Profil Kesehatan Indonesia tahun 2020, diare merupakan penyebab terbesar kedua kematian pada anak usia 12-59 bulan (10,63%  dari  total  kematian),  sedangkan  penyebab  pertama  adalah  pneumonia  (11,80%)  dan  penyebab  ketiga adalah  demam  berdarah  (9,79%)  (1)  Diare  didefinisikan  sebagai  kondisi  dimana  individu  melakukan  buang  air besar  (BAB)  lebih  sering  dengan  konsistensi  tinjanya  lebih  cair.  Bayi  neonatus  (0-28  hari)  dikatakan  mengalami diare  apabila  BAB  lebih  dari  6  kali  dalam  sehari.  Sementara  itu,  diare  pada  kelompok  umur  lainnya  terjadi  jika individu  BAB  lebih  dari  3  kali  dalam  sehari  (2).  Kondisi  diare  berkepanjangan  dapat  menyebabkan  tubuh  balita kekurangan air dan garam, sehingga berpeluang menyebabkan kematian. Diare juga menyebabkan malnutrisi dan berakibat pada meningkatnya kerentanan balita terhadap penyakit infeksi lain (3).
Diare  pada  balita  dipengaruhi  oleh  kebersihan  makanan  atau  minuman  yang  dikonsumsi,  kondisi  tempat tinggal, status gizi balita, serta karakteristik sosio-ekonomi keluarga. Berdasarkan kajian sistematis yang dilakukan oleh Iryanto et al. (2021), kejadian diare pada balita disebabkan oleh tidak adanya sarana air bersih, jamban, tempat pembuangan sampah, dan pengelolaan air limbah. Selain itu, orang tua dengan pengetahuan diare dan gaya hidup bersih  yang  rendah  turut  meningkatkan  resiko  balita  untuk  terkena  diare  (4).  Sementara  itu,  penelitian cross- sectional oleh  Khairani  et  al.  (2020)  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  pendapatan keluarga dan status gizi balita dengan kejadian diare (5).
Kejadian  diare  pada  balita  di  Indonesia  masih  cukup  tinggi.  Berdasarkan  diagnosis  yang  dilakukan  tenaga kesehatan, prevalensi diare pada balita di Indonesia adalah 11% pada tahun 2018. Tiga provinsi dengan prevalensi diare pada balita tertinggi adalah Sumatera Utara (14,2%), Papua (13,9%), dan Aceh (13,8%) (2). Diare merupakan penyakit yang berpotensi KLB (kejadian luar biasa) dan sering menjadi beban kesehatan di negara berkembang (6). Walaupun  demikian,  diare  pada  balita  merupakan  salah  satu  penyakit  yang  dapat  dicegah  dan  diobati  (3).  Oleh karena itu, strategi intervensi yang tepat akan signifikan menurunkan jumlah kasus dan mencegah kematian akibat diare pada balita.
Walaupun terdapat banyak penelitian tentang faktor risiko diare pada balita di Indonesia, penelitian dengan menggunakan analisis spasial masih  sangat terbatas. Analisis  spasial dapat dilakukan  untuk tinjauan terkait diare. Hal  ini  dimungkinkan  karena  diare  merupakan  salah  satu  bentuk  penyakit  menular  dengan host , agent ,  dan environment yang  berinteraksi  secara  spasial.  Pendekatan  ini  dapat  mengidentifikasi  pola  spasial,  pengklusteran, dan wilayah dalam kategori outlier (7). Di Indonesia, Pertiwi et al. (2019) telah melakukan analisis spasial dengan metode  geographic information system terhadap  kejadian  diare  pada  balita  di  Kota  Kendari.  Penerapan  metode tersebut memberikan informasi terkait tingkat kerentanan tiap kelurahan terhadap kejadian diare pada balita (8).
Sumatera  Utara  merupakan  provinsi  dengan  prevalensi  diare  pada  balita  tertinggi  di  Indonesia.Selain  itu, walaupun  kasus  diare  pada  balita  di  Sumatera  Utara  mengalami  penurunan,  cakupan  pelayanan  kesehatan  pada penderita  diare  juga  mengalami  penurunan.  Pada  periode  tahun  2018  hingga  2020,  kasus  diare  pada  balita  yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Sumatera Utara menurun dari 86.442 kasus menjadi 55.679 kasus atau turun 35,6%. Sementara itu, cakupan diare pada balita di Sumatera utara menurun dari 33,07% di menjadi 22,22% pada periode  yang  sama  (9,10).  Penurunan  cakupan  pelayanan  kesehatan  menunjukan  adanya  peluang  peningkatan unreported  cases  diare pada  balita.  Lebih  lanjut,  terdapat  disparitas  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  antar kabupaten/kota  di  Sumatera  Utara.  Berdasarkan  jumlah  balita  penderita  diare  yang  mendapatkan  pelayanan kesehatan pada tahun 2020, kabupaten Mandailing Natal memiliki insiden kumulatif diare pada balita paling besar yaitu  14,92%,  sedangkan  kabupaten  Nias  Utara  memiliki  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  paling  kecil  yaitu 0,24%  (10).    Intervensi  yang  menargetkan  modifikasi  faktor  risiko  di  populasi  dapat  menurunkan  risiko  terkena diare pada balita yang tidak dapat menjangkau pelayanan kesehatan.
Adanya perbedaan insiden  kumulatif diare pada balita  antar daerah mengindikasikan bahwa intervensi  atau program  kesehatan  harus  mempertimbangkan  efek  kewilayahan.  Analisis  spasial  dapat  membantu  pengalokasian sumber  daya  kesehatan  (tenaga  kesehatan,  pendanaan  program  kesehatan,  pembangunan  infrastruktur  kesehatan, maupun program penguatan surveilans penyakit) bagi daerah prioritas intervensi (11).Oleh sebab itu, penelitian ini bertujuan  melakukan  analisis  spasial  untuk  menganalisis  kejadian  diare  pada  balita  di  Sumatera  Utara.  Global Moran dan LISA ( local indicators of spatial association ) akan digunakan untuk mengidentifikasi wilayah dengan prioritas  intervensi  utama.  Sementara  itu,  korelasi Pearson digunakan  untuk  mengetahui  faktor  risiko  diare  pada balita.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  desain  studi  ekologi  yang  digunakan  untuk  analisis spasial  terhadap  33  kabupaten  di  Sumatera  Utara  pada  tahun  2020  (gambar  1).  Populasi  penelitian  merupakan seluruh  balita  yang  tinggal  di  provinsi  Sumatera  Utara.  Sementara  itu,  sampel  di  dalam  penelitian  adalah  balita

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
yang menjadi sasaran program kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di Sumatera Utara. Variabel terikat merupakan insidens kumulatif diare pada balita. Angka insiden kumulatif dihitung dengan membagi jumlah penemuan kasus diare pada balita dengan total jumlah balita di wilayah kerja rumah sakit. Sementara itu, variabel bebas merupakan faktor risiko yang terdiri dari persentase balita dengan gizi kurang, persentase penduduk miskin, persentase rumah tangga dengan sumber air minum tidak layak, dan persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri. Data  penelitian  merupakan  data  sekunder  yang  terdapat  dalam  laporan  Profil  Kesehatan  Provinsi  Sumatera  Utara 2020 (insidens kumulatif diare pada balita, persentase balita dengan gizi kurang, dan persentase penduduk miskin) dan Provinsi Sumatera Utara Dalam Angka 2021 (persentase rumah tangga dengan sumber air minum tidak layak, dan  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri)  (10,12).  Peta  tematik  Sumatera  Utara  diambil  dari  peta  Rupa Bumi Indonesia (RBI) yang dikeluarkan oleh Badan Informasi Geospasial (BIG) (13). Penelitian ini menggunakan bantuan software QGIS untuk pengolahan data spasial dan R package ( raster , rgdal , serta spdep ) untuk melakukan analisis kuantitatif. Di dalam penelitian, seluruh pengujian statistik menggunakan tingkat signifikansi α = 0.05.
Gambar 1. Batas Administrasi Kota/Kabupaten di Sumatera Utara
Hubungan  antara  variabel  bebas  dan  variabel  terikat  dianalisis  dengan  korelasi  Pearson  (r).  Teknik perhitungan korelasi ini digunakan untuk mengidentifikasi hubungan linear antara dua variabel numerik (14). Nilai korelasi  dapat  memberikan  gambaran  terkait  hubungan  antara  variabel  bebas  dan  variabel  terikat.  Tingkat signifikansi korelasi pearson akan diuji dengan menggunakan  uji t (15). Korelasi memiliki nilai dari  -1 hingga 1. Nilai korelasi positif menandakan bahwa nilai dari kedua variabel bergerak ke arah yang sama, sehingga kenaikan pada satu variabel berarti kenaikan pada variabel lain. Sementara itu, nilai korelasi negatif menandakan bahwa nilai dari kedua variabel bergerak kearah yang berlawanan, sehingga kenaikan pada satu variabel berarti penurunan pada variabel  lain  (16).  Dikarenakan  korelasi  Pearson  membutuhkan  terpenuhinya  asumsi  normalitas  pada  variabel penelitian,  maka  uji  normalitas  dilakukan  dengan  menggunakan  uji Shapiro-Wilk . Shapiro-Wilk merupakan  uji normalitas  yang  cocok  untuk  penelitian  dengan  besar  sampel  dibawah  50  (17).  Penelitian  menerapkan  metode k- nearest neighbor (k-NN) indeks  ke-1 dengan teknik binari untuk pembentukan matriks pembobot spasial. Hal ini dilakukan  agar  setiap  lokasi  dapat  memiliki  tetangga  terdekat  walaupun  beberapa  lokasi  terletak  di  pulau  yang berbeda  (14). Local  Indicators  of  Spatial  Association (LISA)  digunakan  untuk  mengetahui  wilayah  dengan  nilai variabel  penelitian  yang  masuk  ke  dalam  kategori high-high dan low-low .  Wilayah  yang  terletak  dalam  kategori high-high merupakan  wilayah  yang  memiliki  nilai  yang  tinggi  dan  dikelilingi  oleh  wilayah-wilayah  dengan  nilai yang  tinggi  pula.  Sedangkan  wilayah  yang  masuk  dalam  kategori low-low merupakan  wilayah  dengan  nilai  yang rendah dan dikelilingi oleh wilayah-wilayah dengan nilai yang juga rendah (18).

## HASIL
Hasil  analisis  deskriptif  menunjukan  bahwa  rata-rata  insidens  kumulatif  diare  pada  balita  di  setiap kabupaten/kota di Sumatera Utara adalah 3,83% (standar deviasi 2,85%). Sementara itu, rata-rata persentase balita

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
dengan  gizi  kurang  adalah  3,88%  (standar  deviasi  2,85%),  rata-rata  persentase  penduduk  miskin  adalah  10,80% (standar  deviasi  4,71%),  rata-rata  persentase  rumah  tangga  dengan  sumber  air  minum  tidak  layak  adalah  18,32% (standar  deviasi  16,85%),  dan  rata-rata  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri  adalah  17,07%  (standar deviasi 15,45%). Pengujian normalitas data dengan uji Shapiro-Wilk menunjukan bahwa seluruh variabel penelitian telah signifikan berdistribusi normal (tabel 1).
Tabel 1. Analisis Deskriptif Variabel Penelitian Variabel Penelitian Rata-Rata Standar Deviasi P-value Uji Normalitas Insidens kumulatif diare pada balita (%) 3,83 3,30 0,000 Persentase balita dengan gizi kurang (%) 3,88 2,85 0,004 Persentase penduduk miskin (%) 10,80 4,71 0,000 Persentase rumah tangga dengan sumber air minum tidak layak  (%) 18,32 16,85 0,001 Persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri (%) 17,07 15,45 0,000
Insidens kumulatif diare pada balita tertinggi berada di Mandailing Natal (14,92%), sedangkan yang  paling rendah berada di Nias Utara (0,24%). Kabupaten Labuhanbatu memiliki persentase balita dengan gizi kurang yang paling besar yaitu 9,05%, sedangkan daerah  dengan persentase paling kecil adalah Nias Barat (0,4%). Kemudian, mayoritas penduduk miskin berada di Nias Barat (25,69%), sedangkan Deli Serdang memiliki persentase penduduk miskin  paling  rendah  yaitu  3,88%.  Selanjutnya,  nilai  maksimum  persentase  rumah  tangga  dengan  sumber  air minum tidak layak terletak di Padang Sidempuan (56,71%), sedangkan nilai minimum terletak di Pematang Siantar (0,29%). Untuk faktor resiko persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri, Mandailing Natal memiliki persentase paling tinggi yaitu 52,56%, sedangkan persentase paling rendah berada di Pematang Siantar (4,38%) (Gambar 2).

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
Korelasi Pearson menunjukan terdapat hubungan yang signifikan positif antara insiden kumulatif diare pada balita dengan faktor resiko persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri (r = 0,40; p-value = 0,02) (tabel 2). Akan tetapi,  tidak  terdapat  korelasi  antara  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  dengan  faktor  resiko  persentase  balita dengan  gizi  kurang  (r  =  0,07; p-value =  0,69),  persentase  penduduk  miskin  (r  =  -0,28; p-value =  0,11),  dan persentase rumah tangga dengan sumber air tidak layak (r = 0,17; p-value = 0,33) (tabel 2) .
Tabel 2. Korelasi Pearson Kejadian Diare dengan Faktor Risiko Diare Pada Balita di Sumatera Utara
Faktor Risiko Korelasi ( r ) P-value Persentase balita dengan gizi kurang (%) 0,07 0,69 Persentase penduduk miskin (%) -0,28 0,11 Persentase rumah tangga tanpa sumber air minum layak (%) 0,17 0,33 Persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri (%) 0,40 0,02
Nilai Global  Moran menunjukan  terdapat  autokorelasi  spasial  yang  signifikan  positif  pada  data  insiden kumulatif diare pada balita (I = 0,70; E(I) =  -0,03 ; p-value = 0,001). Analisis dengan LISA membuktikan bahwa insiden  kumulatif  diare  pada  balita  memiliki  7  kabupaten/kota  yang  masuk  dalam  kuadran high-high ,  dan  16 kabupaten/kota  masuk  dalam  kuadran low-low .  Daerah  yang  berada  pada  kategori high-high adalah  Mandailing Natal, Tapanuli Utara, Toba Samosir, Asahan, Padang Lawas, Padang Lawas Utara, dan Tanjung Balai. Sementara itu, persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri juga memiliki autokorelasi positif dengan nilai global moran I = 0,58;  E(I)  =  -0,03  ;  dan p-value =  0,007.  Hasil  LISA  menyatakan  bahwa  terdapat  8  kabupaten  yang  berada  di kuadran high-high untuk variabel persentase  rumah tangga  tanpa  jamban  sendiri, sedangkan 21 kabupaten berada di  kuadran low-low .  Daerah  dengan  kategori high-high tersebut  ialah  Nias,  Mandailing  Natal,  Tapanuli  Selatan, Nias  Selatan,  Padang  Lawas,  Padang  Lawas  Utara,  Nias  Barat,  dan  Padang  Sidempuan  (gambar  3).    Mandailing Natal,  Padang  Lawas,  dan  Padang  Lawas  Utara  merupakan  wilayah  dengan  kategori high-high pada  insiden kumulatif diare pada balita dan persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri. Mandailing Natal menempati urutan pertama  kabupaten dengan insiden kumulatif diare pada balita tertinggi  (14,92%), Padang Lawas di urutan kedua (11,92%), sedangkan Padang Lawas Utara di urutan keempat (9,98%) (Gambar 4).
Gambar 4. Wilayah Kategori High-High untuk Insiden Kumulatif Diare pada Balita dan Persentase Rumah Tangga Tanpa Jamban Sendiri

## PEMBAHASAN
Terdapat  pengklasteran  pada  data  insiden  kumulatif  diare  pada  balita.  Dengan  kata  lain,  daerah-daerah dengan nilai yang tinggi untuk insiden kumulatif diare pada balita terletak saling berdekatan. Tujuh kabupaten yang masuk ke dalam kategori high-high adalah kabupaten yang memiliki nilai yang tinggi untuk insiden kumulatif diare pada balita dan saling bertetangga. Ketujuh kabupaten ini terbagi ke dalam dua klaster. Klaster pertama terletak di bagian  tengah  menuju  timur  sumatera  utara  (Tapanuli  Utara,  Toba  Samosir,  Asahan,  Tanjung  Balai),  sedangkan klaster  kedua  terletak  di  bagian  selatan  (Mandailing  Natal,  Padang  Lawas,  Padang  Lawas  Utara).  Total  insiden kumulatif diare pada balita di klaster pertama (5,44%) lebih rendah dibandingkan klaster kedua (12,26%). Wilayah yang  terletak  pada  kuadran high-high merupakan  wilayah-wilayah  dengan  prioritas  utama  intervensi,  sedangkan wilayah  pada  kuadran low-low merupakan  prioritas  intervensi  paling  akhir  (19).  Dependensi  spasial  disebabkan oleh  keragaman  nilai  faktor  risiko  diare  pada  balita  (7).  Berikut  adalah  penjelasan  terkait  hubungan  insidens kumulatif diare pada balita dengan faktor risiko diare pada masing-masing kabupaten di Sumatera Utara.

## Hubungan insiden kumulatif diare pada balita dengan persentase balita dengan gizi kurang
Hasil  penelitian  menunjukan  tidak  terdapat  hubungan  antara  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  dengan persentase  balita  dengan  gizi  kurang  pada  setiap  kabupaten/kota  di  Sumatera  Utara.    Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian  Pertiwi  (2019)  yang  tidak  menemukan  adanya  hubungan  antara  status  gizi  dengan  kejadian  diare  pada balita  dikota  Kediri  (8).  Tidak  adanya  asosiasi  antara  status  gizi  dengan  diare  pada  balita  dikarenakan  kejadian diare  dapat  terjadi  pada  balita  dengan  status  gizi  yang  baik  ataupun  dengan  status  gizi  yang  buruk.  Diare  lebih dipengaruhi  oleh  perilaku  hidup  bersih  dari  anak-anak,  contohnya  seperti  mencuci  tangan  sesudah  dan  sebelum mengkonsumsi  makanan.  Walaupun  demikian,  status  gizi  pada  balita  tetap  perlu  mendapatkan  perhatian  khusus. Gizi yang baik menyebabkan peningkatan imunitas tubuh terhadap penyakit infeksi. Terdapat faktor langsung yang mempengaruhi  status  gizi yaitu makanan dan penyakit.  Sementara itu, faktor  tidak langsung  yang mempengaruhi status gizi adalah ketahanan pangan keluarga dan ketersediaan layanan kesehatan (20).

## Hubungan insiden kumulatif diare pada balita dengan persentase penduduk miskin
Hasil  penelitian  menunjukan  tidak  terdapat  hubungan  antara  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  dengan persentase  penduduk  miskin  pada  setiap  kabupaten  di  Sumatera  Utara.  Penelitian  Wibisono  (2020)  juga menunjukan  bahwa  faktor  penghasilan  keluarga  tidak  mempengaruhi  terjadinya  diare  pada  balita  di  Puskesmas Sumberjambe,  kabupaten  Jember  (21).  Faktor  sosio-ekonomi  keluarga  secara  langsung  memberikan  dampak kepada kemampuan akses terhadap fasilitas kesehatan. Keluarga yang memiliki pendapatan yang tinggi cenderung untuk memiliki kemampuan lebih baik dalam menyediakan fasilitas kesehatan di rumah sendiri, contohnya seperti penyediaan jamban (6). Walaupun demikian, keberadaan akses terhadap fasilitas kesehatan tidak dapat menjamin utilisasi  dari  fasilitas  tersebut.  Oleh  karena  itu,  pengetahuan  dan  kedisiplinan  orang  tua  dalam  penerapan  gaya hidup bersih dan utilisasi sarana kesehatan sangat dibutuhkan dalam upaya pencegahan diare pada balita (3).

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7

## Hubungan insiden kumulatif diare pada balita dengan persentase rumah tangga dengan sumber air minum tidak layak
Hasil  penelitian  menunjukan  tidak  terdapat  hubungan  antara  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  dengan persentase  rumah  tangga  dengan  sumber  air  minum  tidak  layak  pada  setiap  kabupaten/kota  di  Sumatera  Utara. Hasil ini didukung oleh penelitian Arivia et al. (2021) yang menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara sarana air bersih dengan kejadian diare pada balita yang berkunjung ke Puskesmas di wilayah Gianyar, Bali (22). Sejalan  dengan  itu,  Trisiyani  et  al.  (2021)  juga  tidak  menemukan  adanya  kaitan  antara  jenis  sumber  air  minum dengan diare pada balita di kota Jambi (23).
Air  minum  yang  tercemar  merupakan  salah  satu  faktor  resiko  dari  kejadian  diare  pada  balita.  Air  minum dapat  berasal  dari  sumber  air  yang  terlindungi  maupun  sumber  air  yang  tidak  terlindungi.  Sumber  air  yang  tidak terlindungi lebih berpotensi untuk terkontaminasi dengan bakteri penyebab diare. Walaupun demikian, sumber air yang terlindungi juga memiliki risiko tercemar apabila terletak dekat dengan saluran pembuangan (23). Intervensi diare tidak cukup dengan penyediaan sumber air minum layak, tetapi diteruskan dengan pemberian edukasi terkait pengolahan  air  minum  yang  baik  dan  penempatan  sumber  air  minum  yang  berjarak  dari  septic  tank.  Bagi  rumah yang menggunakan  sumur gali sebagai sumber air minum, jarak minimal antara  sumur dengan septic tank adalah 10 meter untuk air yang sehat (24).

## Hubungan persentase balita penderita diare dengan persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  terdapat  hubungan  searah  antara  insiden  kumulatif  diare  pada  balita dengan  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri  pada  setiap  kabupaten/kota  di  Sumatera  Utara.  Hal  ini menunjukan  bahwa  semakin  tinggi  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri,  maka  semakin  tinggi  insiden kumulatif diare pada balita di suatu lokasi. Hasil tersebut sejalan dengan Pertiwi (2019) yang menemukan bahwa di kota  Kediri,  risiko  diare  lebih  besar  untuk  balita  yang  tinggal  di  rumah  dengan  kondisi  jamban  keluarga  tidak memenuhi syarat kesehatan dibandingkan dengan balita yang tinggal di rumah dengan kondisi jamban  memenuhi syarat kesehatan (8).
Terdapat  pengklasteran  pada  data  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri.  Hal  ini  berarti,  daerah dengan nilai persentase rumah tangga tanpa jamban sendiri yang tinggi cenderung saling  berdekatan. Kesimpulan tersebut sejalan dengan penelitian Naim et al. (2022) yang menemukan bahwa terdapat autokorelasi spasial positif pada  persentase  rumah  tangga  dengan  akses  jamban  sehat  di  Depok  Jawa  Barat.  Pada  penelitian  tersebut,  lokasi dengan  persentase  rumah  tangga  dengan  akses  jamban  sehat  rendah  cenderung  untuk  saling  bertetangga  (25). Delapan kabupaten (Nias, Mandailing Natal, Tapanuli Selatan, Nias Selatan, Padang Lawas, Padang Lawas Utara, Nias  Barat,  dan  Padang  Sidempuan)  yang  berada  dalam  kuadran  high-high  merupakan  kabupaten  yang  memiliki nilai  tinggi  untuk  persentase  rumah  tangga  tanpa  jamban  sendiri  dan  saling  bertetangga.  Kedelapan  kabupaten tersebut  terletak  di  selatan  Sumatera  Utara.  Sejalan  dengan  itu,  kabupaten  Mandailing  Natal,  Padang  Lawas,  dan Padang  Lawas Utara merupakan  wilayah prioritas intervensi diare pada balita dan persentase  rumah tangga  tanpa jamban  sendiri.  Dukungan  pembangunan  jamban  bagi  rumah  tangga  di  ketiga  kabupaten  ini  akan  signifikan menurunkan kejadian diare balita di Sumatera Utara.
Tinja  merupakan  sumber  patogen  penyakit  diare.  Kebiasaan  membuang  tinja  di  ruang  terbuka  juga berpotensi  mencemari  sumber  air  minum.  Walaupun  demikian,  banyak  masyarakat  yang  belum  sadar  akan pentingnya  ketersedian  jamban  sehat  dan  disiplin  dalam  penggunaan  jamban  (26).  Perilaku  ini  dilatarbelakangi oleh  kondisi  sosial  dan  behavioral  problem  terkait  kesehatan.  Pemerintah  dan  organisasi  non-pemerintah  dapat memberikan dukungan dan bantuan finansial lewat program-program khusus terkait edukasi dan pengadaan jamban (25).  Keberadaan  dan  penggunaan  jamban  keluarga  merupakan  faktor  penting  dalam  penanggulangan permasalahan  diare.  Selain  itu,  pembangunan  jamban  komunal  dapat  dijadikan  solusi  bagi  rumah  tangga  yang belum dapat memiliki jamban keluarga sendiri (27).
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  batasan  yang  dapat  dijadikan  patokan  untuk  pengembangan  penelitian selanjutnya. Pertama, penelitian belum mempertimbangkan faktor resiko lain seperti faktor tingkat kepadatan lalat di suatu lokasi. Kedua, penelitian dengan desain studi ekologi hanya dapat menginformasikan asosiasi antara diare dengan faktor resikonya, tetapi tidak dapat menunjukan kondisi kausalitas secara langsung. Ketiga, faktor risiko di dalam penelitian ini dianalisis berdasarkan variasi antar wilayah, namun terdapat faktor risiko lain yang variasinya terjadi  antar  individu,  contohnya  adalah  pengetahuan  orang  tua  terkait  perilaku  hidup  bersih  dan  sehat  (PHBS). Terakhir,  insiden  kumulatif  diare  pada  balita  dihitung  berdasarkan  data  balita  penderita  diare  yang  mendapatkan pelayanan kesehatan. Walaupun demikian, tidak tertutup kemungkinan bahwa terdapat kasus diare pada balita yang tidak ditemukan oleh tenaga kesehatan dan tidak mendapatkan layanan kesehatan.

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7

## KESIMPULAN
Secara spasial, insiden kumulatif diare pada balita di Sumatera Utara membentuk pola berkelompok. Daerah- daerah  yang  patut  dijadikan  prioritas  utama  intervensi  berada  di  bagian  tengah  menuju  timur  dan  bagian  selatan. Sejalan dengan itu, terdapat  hubungan searah antara insiden kumulatif diare pada balita dengan persentase rumah tangga  tanpa  jamban  sendiri.  Penelitian  ini  diharapkan  mampu  memberikan  masukan  kepada  pemerintah  dan organisasi non-pemerintah akan pentingnya efek kewilayahan dalam upaya pencegahan diare pada balita.

## SARAN
Penerapan intervensi pada daerah yang tepat akan meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari kebijakan atau program  kesehatan.  Edukasi  dan  pembangunan  jamban  keluarga  dapat  dijadikan  pilihan  intervensi  untuk mengurangi kejadian diare pada balita di Sumatera Utara.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia  2020  [Internet].  2020.  Available  from: https://www.kemkes.go.id/downloads/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Profil- Kesehatan-Indonesia-Tahun-2020.pdf
2. Kementerian Kesehatan RI. Laporan Riset Kesehatan Dasar Nasional 2018 [Internet]. 2018. Available from: http://repository.bkpk.kemkes.go.id/3514/1/Laporan%20Riskesdas%202018%20Nasional.pdf
3. Beyene SG, Melku AT. Prevalence of Diarrhea and Associated Factors among Under Five Years Children in Harena Buluk Woreda Oromia Region, South East Ethiopia, 2018. JPHI. 2018 Dec 5;1(2):9–26.
4. Iryanto AA, Joko T, Raharjo M. Literature Review : Faktor Risiko Kejadian Diare Pada Balita Di Indonesia. Jurnal Kesehatan Lingkungan. 2021 Apr 30;11(1):1–7.
5. Khairani  N,  Suryani  S,  Juniarti  D.  HUBUNGAN  TINGKAT  PENDAPATAN  KELUARGA  DAN KEJADIAN  DIARE  DENGAN  STATUS  GIZI  PADA  BALITA  YANG  BERKUNJUNG  KE PUSKESMAS SAWAH LEBAR KOTA BENGKULU  | Journal of Nursing and Public Health. 2020 May 16 [cited 2023 May 15]; Available from: https://jurnal.unived.ac.id/index.php/jnph/article/view/1007
6. Fitriani  N,  Darmawan  A,  Puspasari  A.  ANALISIS  FAKTOR  RISIKO  TERJADINYA  DIARE  PADA BALITA  DI  WILAYAH  KERJA  PUSKESMAS  PAKUAN  BARU  KOTA  JAMBI.  Medical  Dedication (medic) : Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat FKIK UNJA. 2021 Dec 24;4(1):154–64.
7. Raza O, Mansournia MA, Rahimi Foroushani A, Holakouie-Naieni K. Exploring spatial dependencies in the prevalence of childhood diarrhea in Mozambique using global and local measures of spatial autocorrelation. Med J Islam Repub Iran. 2020 Jun 8;34:59.
8. Pertiwi  TS.  Penggunaan  sistem  informasi  geografis  (sig)  untuk  pemetaan  kerentanan  wilayah  berdasarkan faktor risiko kejadian diare pada balita. Journal of Information Systems for Public Health. 2019;4(3):30–9.
9. Dinas Kesehatan Sumatera Utara. Profil Kesehatan Sumatera Utara 2019 [Internet]. 2019. Available from: https://dinkes.sumutprov.go.id/unduhan/downloadfile?id=1568
10. Dinas Kesehatan Sumatera Utara. Profil Kesehatan Sumatera Utara 2020 [Internet]. 2020. Available from: https://dinkes.sumutprov.go.id/redaksi/
11. Alemayehu  B,  Ayele  BT,  Valsangiacomo  C,  Ambelu  A.  Spatiotemporal  and  hotspot  detection  of  U5- children diarrhea in resource-limited areas of Ethiopia. Sci Rep. 2020 Jul 3;10(1):10997.
12. Badan  Pusat  Statistik.  Provinsi  Sumatera  Utara  Dalam  Angka  2021  [Internet].  2021.  Available  from: https://sumut.bps.go.id/publication/2021/02/26/e93c46a1e30092ec491ec8a9/provinsi-sumatera-utara- dalam-angka-2021.html
13. Badan  Informasi Geospasial.  Indonesia Geospatial Portal [Internet]. [cited 2023 May 16]. Available from: https://tanahair.indonesia.go.id/portal-web
14. Grekousis G. Spatial Analysis Methods and Practice: Describe – Explore – Explain through GIS [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2020 [cited 2023 May 10]. Available from:
https://www.cambridge.org/core/books/spatial-analysis-methods-and- practice/4C135005A621335D06CC63EFF17E3913
15. Yang  J,  Kim  M.  Independence  test  of  a  continuous  random  variable  and  a  discrete  random  variable. Communications for Statistical Applications and Methods. 2020;27(3):285–99.
16. Kumar C, Gautam A. Correlation. In 2020. p. 1–4.
17. Zheng  X,  Feng  Y,  Chen  H.  Analysis  of  each  components  of  glass  samples  based  on  the  Spearman correlation coefficient model. Highlights in Science, Engineering and Technology. 2022 Dec 7;22:241–5.
18. Jesri N, Saghafipour A, Koohpaei A, Farzinnia B, Jooshin MK, Abolkheirian S, et al. Mapping and Spatial Pattern  Analysis  of  COVID-19  in  Central  Iran  Using  the  Local  Indicators  of  Spatial  Association  (LISA)  |

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
SpringerLink [Internet]. 2021 [cited 2023 May 15]. Available from:
https://link.springer.com/article/10.1186/s12889-021-12267-6
19. Cardoso  DT,  de  Souza  DC,  de  Castro  VN,  Geiger  SM,  Barbosa  DS.  Identification  of  priority  areas  for surveillance  of  cutaneous  leishmaniasis  using  spatial  analysis  approaches  in  Southeastern  Brazil.  BMC Infect Dis. 2019 Apr 11;19(1):318.
20. Marliyanti  E,  Fauzan  A,  Norfai  N.  FAKTOR  –FAKTOR  YANG  BERHUBUNGAN  DENGAN KEJADIAN  DIARE  PADA  ANAK  DI  WILAYAH  KERJA  PUSKESMAS  ALALAK  TENGAH  KOTA BANJARMASIN. An-Nadaa: Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) [Internet]. 2020 Jan 14 [cited 2023 May 15];6(1). Available from: https://ojs.uniska-bjm.ac.id/index.php/ANN/article/view/2577
21. Wibisono  AM.  Analisis  Faktor  Risiko  Kejadian  Diare  Berulang  pada  Balita  di  Puskesmas  Sumberjambe Kabupaten Jember. 2020 [cited 2023 May 15]; Available from: https://repository.unej.ac.id/xmlui/handle/123456789/90405
22. Arivia  N,  Ratnadi  IA,  Kartinawati  KT.  Faktor  Risiko  Tingginya  Angka  Kejadian  Diare  Pada  Balita  Di Puskesmas Kabupaten Gianyar, Bali. AMJ (Aesculapius Medical Journal). 2021 Oct 29;1(1):55–62.
23. Trisiyani G, Syukri M, Halim R, Islam F. Faktor Risiko Kejadian Diare pada Anak Usia 6-24 bulan di Kota Jambi. Jurnal Sehat Mandiri. 2021 Dec 31;16(2):158–69.
24. Sapulette  JR,  Talarima  B,  Souisa  GV.  GAMBARAN  KONSTRUKSI  SUMUR  GALI  DAN  JARAK SEPTIC  TANK  TERHADAP  KANDUNGAN  BAKTERI  E.  Coli  PADA  SUMUR  GALI.  2-TRIK: TUNAS-TUNAS RISET KESEHATAN. 2018 Feb 28;8(1):20–8.
25. Naim  S,  Hastono  SP,  Rahayu  S,  Wangi  MP.  A  Spatial  Analysis  of  Dengue  Hemorrhagic  Fever  (DHF), Hygiene,  and  Latrines  in  Depok  City  in  2020.  JURNAL  KESEHATAN  LINGKUNGAN.  2022  Apr 28;14(2):122–9.
26. Saparina T, Ali L. Pembuatan Septic Tank Komunal Solusi Kesehatan Bagi Masyarakat Pesisir Desa Bokori Kecamatan  Soropia:  Making  Communal  Septic  Tanks,  Health  Solutions  for  Coastal  Communities,  Bokori Village, Soropia District. Jurnal Mandala Pengabdian Masyarakat. 2021 Jun 30;2(1):33–9.
27. Indah  MF,  Riza  Y,  Amalia  K.  Analisis  Kepemilikan  Jamban  Keluarga  Di  Desa  Banua  Rantau  Wilayah Kerja Puskesmas Banua Lawas Kabupaten Tabalong Tahun 2019. An-Nadaa: Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal). 2021 Dec 12;8(2):161–7.