PENDAHULUAN

## Gambaran squamous cell carcinoma posterior mandibula pada radiograf panoramik

## ABSTRACT

## LAPORAN KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  study  is  aimed  to  report  a  case  of mandibular  left  posterior  squamous  cell  carcinoma on panoramic radiographs.
Case  Report: A  61  years  male  patient  came  to  the RSGM  UNPAD  Radiology  Installation  carrying  a referral  letter  to  have  panoramic  examination.  The patient had his molars extracted one year ago, but then  six  months  later  he  complained  of  swelling. Since  one  week  ago  he  has  been  feeling  pain  and difficulty  in  opening  his  mouth,  premedication  of amoxicillin  and  paracetamol  has  been  given.  Extra oral  examination  showed  facial  asymmetry,
swelling, intra - oral examination of swelling, redness accompanied by ulceration. A panoramic radiograph  showed  loss  of  left  molar  teeth, radiointermediate area in the left posterior region of the  mandible  ±  5  cm,  radiolucent  ill - defined  non - corticated,  irregular  in  the  posterior  mandibular body.
Conclusion: Panoramic radiographs can be used as a  supportive  examination  of  SCC  cases  which  show the  presence  of  an  ill - defined  non - corticated radiointermediate area, irregular bone invasion.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia April 2020, Volume 4, Nomor 1: 41-4 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Gunawan 1* , Ria Noerianingsih Firman 2 , Farina Pramanik 2 , Aga Satria Nurrachman 3
Keywords: Squamous cell carcinoma, posterior mandibula, panoramic radiograph Cite this article: Gunawan, Firman RN, Pramanik F, Nurrachman AS. Gambaran squamous cell carcinoma pada posterior mandibula  pada  radiograf  panoramik. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2020;4(1)41 - 4. https:// doi.org/10.32793/jrdi.v4i1.479
Kanker  merupakan  pertumbuhan  abnormal  sel yang  tidak  terkontrol,  tidak  ada  batas  yang  jelas dengan jaringan yang sehat, dan memiliki beberapa sifat  diantaranya  anaplasia,  invasi,  metastase,  dan pertumbuhan yang cepat. 1,2 Salah satu kanker yang merupakan  kanker  rongga  mulut  dan  merupakan jenis  kanker  rongga  mulut  yang  paling  sering terjadi, sekitar 90 - 95% kasus, adalah squamous cell carcinoma  (SCC) .  SCC  merupakan  neoplasma maligna  yang  berasal  dari  keratinosit  suprabasal epidermis.  Neoplasma  ini merupakan  jenis neoplasma non melanoma kedua terbanyak setelah karsinoma  sel  basal. 3,4,5,6 SCC  merupakan  tumor ganas yang berasal dari epitel skuamosa. SCC dapat tumbuh sebagai lesi primer ataupun metastasis dari jaringan  lainnya.  Etiologi  SCC  belum  diketahui secara  pasti,  faktor  resikonya  disebabkan  oleh bahan  karsinogenik  dan  faktor  predisposisi.  Kanker ini  lebih  beresiko  pada  perokok,  peminum  alkohol, dan riwayat kanker pada garis keturunannya. 1 Patogenesis  dari  SCC  diketahui  multifaktorial.
Pada  SCC  terjadi  perubahan  progresif  pada  tingkat seluler  dan  genetik  yang  memprogram  sel  untuk berproliferasi  secara  tidak  terkontrol  hingga kemudian  menyebabkan  massa  malignan.  Faktor - faktor  lain  yang  menyokong  terjadinya  SCC  yaitu infeksi dengan virus HPV, dan jarang virus HIV. Studi mengenai ekspresi gen telah mengidentifikasi tanda
- tanda  transkripsi  gen  pada  SCC  rongga  mulut. Beberapa  juga  mengaitkan  dengan  diet  dan  nutrisi yang  buruk  serta  akumulasi  dari  paparan  radiasi serta  iritan  karsinogenik  lainnya  yang  berlebih. 7 Karakteristik  sebuah  lesi  patologis  seringkali  tidak dapat diamati secara langsung melalui pemeriksaan klinis, sehingga dokter gigi memerlukan pemeriksaan  pendukung  dengan  cara  mengamati gambaran  (citra)  lesi  tersebut  melalui  radiograf. Karakterisasi tepat untuk abnormalitas pada rahang adalah  hal  penting  untuk  memastikan  perawatan yang  tepat  bagi  pasien  dan  mereduksi  angka kesakitan ( morbidity ). 7,8
Teknik  pencitraan  berperan  penting  dalam karakterisasi lesi pada rahang, dan seorang Spesialis Radiologi  diharapkan  mampu  mengidentifikasi dengan  baik  karakteristik  setiap  lesi  yang  tampak pada radiograf. Hal ini dikarenakan gigi dan rahang merupakan jaringan keras, namun di dalam struktur gigi  dan  rahang  terdapat  jaringan  lunak  berupa saraf  dan  pembuluh  darah  yang  sering  mengalami kondisi  patologis  yang  mengganggu  kesehatan pasien. 8
Radiograf  panoramik  merupakan  salah  satu radiograf yang dapat digunakan untuk menentukan lokasi  lesi,  struktur  lesi  dan  kondisi  gigi  pada rahang. Untuk menentukan karakteristik suatu lesi, dokter  gigi  harus  memperhatikan  beberapa
* Correspondence to: Gunawan ✉ gunawan_drg107@yahoo.co.id
Received on: February 2020 Revised on: April 2020 Accepted on: April 2020
1 Departemen  Bedah  Mulut,  Perio  dan Dental  Radiologi,  Fakultas  Kedokteran Gigi,  Universitas  Andalas,  Padang, Indonesia, 25129
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia 40132
3 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132 This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
informasi  penting  antara  lain  lokasi  anatomisnya, bagaimana  bentuk  dan  gambaran  tepi  lesinya, bagaimana  gambaran  struktur  internal  dari  lesi tersebut,  dan  bagaimana  efek  lesi  tersebut terhadap struktur anatomi di sekitar. Pertimbangan lain  dalam  memilih  radiograf  panoramik  adalah karena  modalitas  ini  merupakan  modalitas  yang sering  dilakukan  di  kedokteran  gigi  sebagai pemeriksaan  rutin,  dapat  melihat  bentuk  dan perluasan lesi dan lebih ekonomis. 8

## LAPORAN KASUS
Seorang  pasien  laki–laki  umur  61  tahun  datang ke  Instalasi  Radiologi  Kedokteran  Gigi  RSGM  FKG UNPAD  membawa  surat  konsul  untuk  dilakukan foto panoramik. Anamnesa diketahui pasien pernah dilakukan  pencabutan  gigi  molar  kiri  1  tahun  yang lalu,  tetapi  setelah  enam  bulan  kemudian  pasien
mengeluhkan adanya bengkak. Sekitar satu minggu yang  lalu  pasien  mulai  merasakan  sakit  dan  susah untuk  membuka  mulut.  Setelah  mengunjungi praktek  dokter  gigi  pasien  diminta  untuk  foto panoramik  dan  diberikan  premedikasi  amoxicillin dan paracetamol.
Pemeriksaan  ekstra  oral  terlihat  adanya asimetris  pada  wajah  pasien,  daerah  pipi  sebelah kiri  terlihat  bengkak,  dan  palpasi  teraba  adanya jaringan  yang  keras  (Gambar  1A).    Pada pemeriksaan  intra  oral  terlihat  adanya  hiperplasia gingiva,  dan  adanya  ulser  serta  lesi  kemerahan (Gambar 1B). Dari pemeriksaan radiograf panoramik menunjukkan kehilangan gigi molar kiri, serta  adanya  area  radiointermediate  di  regio posterior  kiri  mandibula  ±  5x2  cm, radiolusen  ill - defined  non - corticated ,  irreguler  pada  korpus mandibula  posterior  (Gambar  2).  Pada  saat  itu langsung  diberikan  suspek  diagnosis  berupa  lesi keganasan  dengan  differential  diagnosis  sebagai squamous cell carcinoma (SCC).
Gambar 1. Keadaan klinis pasien, (A) Tampak profil pasien menunjukkan asimetri wajah dimana tampak pembesaran pada mukosa sinistra, (B) Keadaan intraoral pasien menunjukkan adanya hyperplasia di sekitar alveolar ridge mandibula posterior sinistra
Gambar 2. Radiograf panoramik pasien menunjukkan adanya area radiointermediate dan ill - defined non corticated serta irreguler di posterior kiri mandibula (panah hijau) disertai adanya satu pulau kecil radiopak di tengah lesi yang diduga merupakan fragmen trabekula

## DISKUSI
Karsinoma  rongga  mulut  menjadi  kanker  yang paling  sering  terjadi  di  seluruh  dunia  dimana  salah satu  jenis  kanker  rongga  mulut  yang  paling  besar mengakibatkan  mortalitas  adalah squamous  cell carcinoma (SCC).  Gambaran  klinis  SCC  muncul sebagai lesi putih, lesi merah atau campuran, epitel tidak  merata,  tidak  teratur.  Lesi  menunjukkan ulserasi,  batas  yang  indurasi  merupakan  invasi  sel ganas,  infiltrasi  sampai  ke  otot  atau  tulang  yang berdekatan. Gambaran klinis lainnya berupa massa jaringan  lunak, paresthesia ,  nyeri,  bau  busuk, trismus,  gigi  goyang,  susah  mengunyah  dan menelan, sakit tenggorokan, disfagia, atau perdarahan. 3 Pada  tahap  awal,  SCC  dapat  tidak menimbulkan gejala apapun sehingga pasien dapat tidak  merasa  sakit  apapun,  hanya  sepertiga  dari keseluruhan kasus SCC yang  didiagnosis pada tahap early. Sebagian besar pasien didiagnosis SCC ketika lesi  sudah  cukup  besar,  dimana  kemudian  dapat meninggal akibat komplikasi lainnya yang berkaitan dengan  tumor  SCC  tersebut  ketika  lesi  telah  jauh meluas  dan  bermetastasis. 11 Secara  histologi,  SCC menunjukkan  massa  yang  irreguler  dari  sel - sel epidermis  yang  berproliferasi  dan  menginvasi  ke dermis,  dimana  yang  paling  khas  adalah  adanya bentukan keratin pearls yang mencirikan
keratinisasi  abnormal.  Sel–sel  tumor  SCC  tersusun secara  fokal  dan  konsentris  disertai  massa keratin. 9,10
Pemeriksaan  radiografi  panoramik  diketahui berguna  pada  pasien  yang  tidak  bisa  dilakukan pengambilan  foto  intra  oral. Radiograf  panoramik dapat digunakan sebagai tahap awal atau screening untuk melihat perluasan dan invasi lesi pada SCC. 3,8 Diagnosis  SCC  secara  radiograf  dapat  menjadi  sulit karena  SCC dapat  berasal  dari  jaringan  lunak, tulang, kista, atau sinus maksilaris. Setiap kasus SCC dapat memberikan gambaran yang berbeda karena gambaran radiografis SCC sendiri sangat bergantung  dengan  asal  jaringan  serta  perluasan atau  invasi  dari  lesi  SCC  tersebut  sendiri. 3 Pada kasus ini tampak lesi SCC berasal dari jaringan lunak di  sekitar  alveolar  ridge  gigi  posterior  mandibula sinistra  dan  kemudian  menginvasi  jaringan  tulang. Hal  ini  tampak  khas  dan  dapat  dilihat  melalui pembacaan  radiograf  panoramik,  dimana  terdapat lesi  radiointermediate  yang  cukup  besar  dan destruksi  tulang  di  puncak alveolar  ridge dengan bentuk irregular. Bagaimanapun perlu diketahui jika lesi  yang  berasal  dari  jaringan  lunak  baru  dapat memberikan  gambaran  kelainan  yang  spesifik ketika  telah  menginvasi  jaringan  tulang  sekitar. Apabila  lesi  SCC  yang  berasal  dari  jaringan  lunak hanya  berukuran  kecil  dan  tidak  menginvasi

## LAPORAN KASUS
Gambar 3. Gambaran SCC yang berasal dari jaringan lunak, (A) Radiograf periapikal hanya menunjukkan gambaran destruksi tulang layaknya kerusakan pada jaringan periodontal di sekitar gigi insisif lateral yang ternyata merupakan lesi SCC, (B) Tampak pembesaran soket dan tidak terbentuknya jaringan healing di sekitar regio edentulous gigi molar 2 post ekstraksi pada kasus SCC 3
Gambar 4. Bentuk gambaran radiografi SCC yang berasal dari jaringan lunak pada kasus lain dengan pemeriksaan radiografi (A) periapikal dan (B) panoramik, tampak keduanya memberikan gambaran yang khas dengan bentuk lesi radiointermediate ill - defined disertai gambaran erosi tulang irregular seperti yang terjadi dalam kasus ini 3 A B
jaringan tulang, maka dapat memberikan gambaran tidak  spesifik  dan  dapat  menunjukkan  karakteristik seperti periodontitis saja (Gambar 3).
Pada  umumnya  lesi  SCC  yang  berasal  dari jaringan  lunak  melibatkan  batas  lateral  lidah,  dan invasi  ke  aspek  lingual  posterior  mandibula.  SCC juga  dapat  mengikis  tulang  dari  segala  arah,  yang dimana  pada  umumnya  menghasilkan  radiolusen yang polimorf dan tidak teratur, serta dapat terjadi invasi  dan  adanya  batas ill - defined  non  corticated (Gambar 4). 3
Sklerosis  pada  struktur  tulang  yang  mendasari (kemungkinan  berasal  dari  penyakit  radang sekunder) dapat terlihat berhubungan dengan erosi dari  karsinoma  permukaan.  Struktur  internal  SCC pada  lesi  rahang  umumnya  radiolusen,  struktur tulang  asli  bisa  hilang  sama  sekali.  Kadang - kadang, pulau - pulau  kecil  tulang  trabekular  normal  sisa terlihat  dalam gambaran radiolusen lesi itu sendiri, seperti  yang  terlihat  juga  pada  radiograf  laporan kasus ini (Gambar 2). 3
Penghancuran  tulang  yang  mendalam  atau karakteristik  invasif  yang  menandakan  lesi  tumbuh dengan  cepat  dapat  membantu  mengidentifikasi adanya keganasan saat terjadi campuran perubahan  inflamasi  dan  karsinoma.  Osteomielitis biasanya  menghasilkan  beberapa  reaksi  periosteal, sedangkan  SCC  tidak.  Efek  lesi  SCC  terhadap jaringan  sekitarnya  juga  dapat  berupa  pelebaran ligament  periodontal  space yang  menimbulkan tampakan gigi floating . Lesi juga dapat menyebabkan displacement gigi,  menghilangkan kanalis  inferior  atau  foramen  mentale,  hingga mendestruksi atau menipiskan tulang kortikal. 3 Perawatan  SCC  berupa  operasi  dan  terapi radiasi. 3 Pemahaman mengenai pola serta perluasan  dari  lesi  SCC  sendiri  sangat  berperan dalam  penentuan  tindakan  perawatan  selanjutnya, dimana  dapat  memberikan  gambaran  derajat reseksi mandibula atau surgical ablation yang harus dilakukan. SCC yang berasal dari jaringan lunak dan berukuran  besar  kemungkinan  akan  menginvasi mandibula  dan  menunjukkan  bentukan  agresif dalam perluasannya, sehingga pemilihan perawatan reseksi (rim) konservatif dihindari. 12 Pemeriksaan  radiologi  lanjutan  yang  dapat menunjukkan  jaringan  lunak  dengan  lebih  jelas seperti  pemeriksaan  CT  dan  MRI  mungkin diperlukan  jika  gambaran  lesi  pada  radiograf konvensional  dinilai  kurang  spesifik  dan  kurang dapat  menggambarkan  karakteristik  lesi  secara keseluruhan.  Pemeriksaan  CT  dan  MRI  dapat mendeteksi  invasi  lesi  SCC  terhadap  tulang  dengan lebih  akurat  dan  seringkali  dijadikan  panduan utama  para  praktisi  dalam  melakukan  perawatan bedah.  Bagaimanapun  perlu  diperhatikan  faktor situasional  lainnya  dalam  pemilihan  penggunaan kedua  modalitas  ini,  seperti  ada  tidaknya  restorasi metal pada gigi - geligi dan sebagainya. 13

## SIMPULAN
Gambaran squamous  cell  carcinoma  (SCC) memiliki  ciri  yang  khas  secara  umum  yaitu  dengan adanya gambaran area radiointermediate ill - defined non - corticated ,  disertai  invasi  tulang  irreguler. Radiograf  panoramik  dapat  dijadikan  sebagai pemeriksaan  penunjang  kasus  SCC.  Bagaimanapun harus  dapat  dibedakan  gambaran  radiografi berdasarkan  awal  mula  jaringan  pertumbuhan  lesi SCC  tersebut  dimana  dapat  memengaruhi  jenis perawatan  yang  akan  dilakukan.  Besar  lesi  dan seberapa jauh invasi lesi tersebut terhadap jaringan di sekitarnya berpengaruh terhadap gambaran yang tampak dalam radiograf.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Warshawsky S, Landolph JR. Molecular carcinogenesis and the molecular  biology of  human cancer. Boca Raton USA : Taylor and Francis Group;2006. hlm. 6
2. Ahmad H, Satari H M,  Oewen R, Supriatno. Anti - tumor agent celecoxib  activity  toward  SP - C1  tongue  cells  cancer  invasion (in vitro). Padjadjaran Journal of Dent. 2011; 23(1):1 - 5 3. White  S.C,  and  Pharoah  M.J.,  Oral  Radiology  Principles  and Interpretations. 7th ed., Mosby Canada, 2014.
4. Whaites E. Essential dental radiography and radiology. 4th ed. Elsevier Spain, 2007.
5. Grossman D, Leffel DJ. Squamous Cell Carcinoma. In: Wolff K, Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Leffell  ASPJ,  editors. Fitzpatrick`s  Dermatology  in  General  Medicine.  7  ed.  New York: McGraw - Hill; 2008. hlm. 1028 – 36.
6. Alam  M,  Ratner  D.  Cutaneous  Squamous - Cell  Carcinoma. NEJM 2001; 344: 975 – 83.
7. Lintong M P.  Lesi  prakanker dan  kanker rongga mulut. Jurnal Biomedik  (JBM),  Volume  5,  Nomor  3,  Suplemen,  November 2013, hlm. S43 - 50
8. Lestari  S,  Widyaningrum  R.  Karakterisasi  squamous  cell carcinoma  pada  rahang  bawah  dengan  metode  pengenalan pola  pada  citra  radiograf  panoramik  digital.  Jurnal  Teknologi Industri. Volume 22, Nomor 1, Maret 2016. Hlm 60 - 7 9. Neville  BW,  Damm  DD,  Allen  CM,  et  al.  Oral  &  maxillofacial pathology. 3rd ed. Philadelphia : Saunders, 2009: 362 - 9. 10. Regezi  JA,  Sciubba  JJ,  Jordan  CK.  Oral  pathology,  clinical pathologic  correlations  4th  ed.    China  :  W.B  Saunders Company, 2003, 246 - 67.
11. Wikner  J,  Gröbe  A,  Pantel  K,  Riethdorf  S: Squamous  cell carcinoma  of  the  oral  cavity  and  circulating  tumour  cells. World J Clin Oncol. 2014, 5:114 - 124. 10.5306/wjco.v5.i2.114
12. Brown, J.S., Lowe, D., Kalavrezos, N., D'Souza, J., Magennis, P. and  Woolgar,  J.  (2002),  Patterns  of  invasion  and  routes  of tumor  entry  into  the  mandible  by  oral  squamous  cell carcinoma. Head Neck, 24: 370 - 383. doi:10.1002/hed.10062
13. Bernard  Slieker  FJ,  Dankbaar  JW,  de  Bree  R,  Van  Cann  EM. Detecting Bone Invasion of the Maxilla by Oral Squamous Cell Carcinoma:  Diagnostic  Accuracy  of  Preoperative  Computed Tomography  Versus  Magnetic  Resonance  Imaging  [published online  ahead  of  print,  2020  Apr  23]. J  Oral  Maxillofac  Surg.
2020;S0278 - 2391(20)30425 - 0. doi:10.1016/ j.joms.2020.04.019