## POLA PENGGUNAAN INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE I DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUP  PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Mutia Djahido 1) , Weny I. Wiyono 1) , Deby A. Mpila 1)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115

## ABSTRACT
Diabetes mellitus type I is a condition which characterized by a high levels of sugar or glucose in the blood. Type I diabetes mellitus occurs when the body produces less or no insulin. As a result, people with type I diabetes require additional insulin from outside. Normally the level of sugar in the blood is controlled by the hormone insulin produced by the pancreas. The study aimed to determine the pat- tern of insulin use in patients with Type I Diabetes Mellitus in RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Mana- do. Sampling used a descriptive method with a retrospective research design of medical record data that met the inclusion criteria. The sample of this study were 24 patients. The pattern of insulin use is based  on  the  correct  evaluation  of  24  patients  (100%),  the  right  dose  of  19  patients  (76.16%),  the right drug 24 patients (100%), the right indication of 24 patients (100%).
Keywords : Diabetes mellitus type I, insulin, outpatient.

## ABSTRAK
Diabetes Melitus tipe I adalah kondisi yang ditandai dengan tingginya kadar gula atau glukosa dalam darah. Diabetes melitus tipe I terjadi ketika tubuh kurang atau sama sekali tidak memproduksi insulin. Akibatnya, penderita Diabetes Melitus tipe I memerlukan tambahan insulin dari luar. Normalnya ka- dar  gula  dalam  darah  dikontrol  oleh  hormon  insulin  yang  dihasilkan  oleh  pankreas.  Penelitian  di- tujukan  untuk  mengetahui  pola  penggunaan  insulin  pada  pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  I  di  RSUP. Prof.  Dr. R. D. Kandou Manado. Pengambilan sampel menggunakan metode deskriptif dengan desain penelitian  retrospektif  dari  data  rekam  medik  yang  memenuhi  kritera  inklusi.  Sampel  penelitian  ini sebanyak  24  pasien.  Pola  penggunaan  insulin  berdasarkan  evaluasi  tepat  pasien  sebanyak  24  pasien (100%), tepat dosis sebanyak 19 pasien (79,16%), tepat obat sebanyak 24 pasien (100%), tepat indi- kasi sebanyak 24 pasien (100%).
Kata kunci : Diabetes Melitus tipe I, insulin, rawat jalan

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupa- kan salah satu masalah kesehatan yang be- sar  di  Indonesia.  Berdasarkan  data  dari World  Health  Organization  (WHO),  seki- tar  347  juta  orang  di  seluruh  dunia  men- derita  diabetes,  dan  diperkirakan  bahwa kematian  akibat  diabetes  akan  meningkat dua  pertiga  kali  antara  tahun  2008  dan 2030.  Beban  diabetes  meningkat  secara global khususnya di negara-negara berkembang.  Menurut International  Dia- betes  Federation (IDF,  2011).  Pada  tahun 2011,  Indonesia  menempati  urutan  ke-10 jumlah  penderita  Diabetes  Melitus  (DM) terbanyak di dunia dengan jumlah 7,3 juta orang  dan  jika  hal  ini  berlanjut  di- perkirakan pada tahun 2030 penderita DM dapat  mencapai  11.8  juta  orang.  Provinsi Sulawesi  Utara  merupakan  salah  satu provinsi  dengan  prevalensi  DM  yang cukup  tinggi.  Menurut  data  Riskesdas  ta- hun  2007,  prevalensi  penyakit  DM  di Provinsi  Sulawesi  Utara  berada  pada  per- ingkat ke enam yaitu sebesar 8,1% (Dinkes Provinsi Sulawesi Utara, 2016).
Diabetes melitus tipe I merupakan penyakit  kronis  yang  tidak  dapat  di  sem- buhkan, namun penyakit ini dapat dikelola dengan  memperhatikan  gaya  hidup  dan pola  makan  yang  disarankan  oleh  ahli kesehatan agar kadar gula darah terkontrol dengan baik. Penyakit diabetes melitus tipe I  tidak  akan  semakin  parah  dan  timbul komplikasi  namun,  apabila  penyakit  Dia- betes  melitus  tersebut  telah  timbul  kom- plikasi, maka perlakuan yang paling efektif untuk  penderita  diabetes  berat  adalah dengan  pengelolaan  diri  yang  kompleks dan akan  memakan waktu lama agar kadar
gula  darah  dapat  terkontrol  dengan  ketat. Diabetes  melitus  tipe  I  jika  tidak  dikelola dengan  baik  akan  menyebabkan  penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah tungkai,  ginjal  dan  syaraf.  Diabetes  meli- tus menimbulkan komplikasi, yang mempengaruhi  mata,  ginjal,  dan  sistem saraf  perifer.  Penyebab  terbanyak  dari  ke- hilangan sel beta pada diabetes melitus tipe 1  merupakan  kesalahan  reaksi  autoimuni- tas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi  autoimunitas  tersebut  dapat  dipicu oleh  adanya  infeksi  pada  tubuh.  Saat  ini diabetes melitus tipe 1 hanya dapat diobati dengan  menggunakan  insulin,  dengan pengawasan  yang  teliti  terhadap  tingkat glukosa  darah  melalui  alat  monitor  pen- gujian darah (Cantril et al , 2003).
Insulin adalah hormon alami yang dikeluarkan oleh pankreas. Insulin dibutuhkan oleh sel tubuh untuk mengubah dan  menggunakan  glukosa  darah  (gula darah),  dari  glukosa,  sel  membuat  energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsinya.  Diabetes  Melitus  tipe  I  yang tergantung  pada  insulin  ini  disebabkan akibat  kekurangan  insulin  dalam  darah yang terjadi karena kerusakan dari sel beta pankreas (ADA, 2011).
Menurut  penelitian  sebelumnya yang dilakukan oleh Wisman et al , (2007) pemberian  insulin  pada  pasien  dengan diabetes melitus tipe I merupakan keharusan  karena  belum  ada  terapi  lain yang  dapat  dipakai  dalam  mengobati diabetes melitus tipe I
Dengan demikian peneliti melakukan  penelitian  mengenai  pola penggunaan  insulin  pada  pasien  diabetes melitus  tipe  I  di  Manado  yang  menjalani
rawat jalan di RSUP. Prof. Dr. R. D. Kan- dou Manado karena pemberian insulin pa- da DM tipe I merupakan keharusan karena belum  ada  terapi  lain  yang  dapat  dipakai dalam mengobati DM tipe I.

## METODOLOGI PENELITIAN

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  ruang rekam  medik  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou  Manado  dan  waktu  penelitian dimulai pada bulan Juli – Oktober 2019.

## Jenis Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  dengan metode  deskriptif,  yaitu  suatu  penelitian yang  dilakukan  dengan  cara  pendekatan observasi,  pengumpulan  data  sekaligus pada  satu  waktu  dan  menggunakan  data yang  sudah  ada.  Pengambilan  data dilakukan  secara  retrospektif.  Bahan  dan sumber  data  dari  penelitian  ini  diperoleh dari  rekam  medis  pasien  diabetes  melitus tipe  I  yang  dirawat  jalan  RSUP.  Prof.  Dr. R.  D.  Kandou  Manado  periode  Januari- Desember 2018.

## Alat dan Bahan
Alat  dan  bahan  yang  di  gunakan dalam  penelitian  ini,  yaitu American  Asso- siation  of  Clinical  Endocrinologists (AACE 2013), Medical  Guidelines  for  Clinical  Prac- tice  for  the  Management  of  Diabetes  Mellitus 2012, American  Diabetes  Association (ADA 2014), Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus . Petunjuk praktis Ter- api Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus – Perkeni  (2011).  Data  rekam  medik  berisi deskripsi  pasien  (umur,  jenis  kelamin,  be- rat  badan),  keluhan  utama,  diagnosis  pen- yakit, data penggunaan  obat pasien selama
rawat  jalan,  data  hasil  pemeriksaan  fisik dan laboratorium.

## Subjek Penelitian
Subjek  dalam  penelitian  ini  ada- lah seluruh pasien rawat jalan yang didiag- nosa  diabetes  melitus  tipe  I  yang  telah menjalani  pengobatan.  Sampel  terdiri  dari semua  pasien  yang  menderita  diabetes melitus  tipe  1  yang  menjalani  perawatan rawat jalan RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari – Desember 2018.

## Teknik Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel yaitu
non-probability dimana teknik pengambilan  sampel  ditentukan  sendiri oleh  peneliti  yaitu  berdasarkan  kriteria spesifik  yang  ditetapkan  peneliti,  sebagai berikut:
1. Kriteria inklusi
a. Pasien  dengan  diagnosa  Diabetes Melitus  Tipe  I  dengan  atau  tanpa penyakit  penyerta  di  rawat  jalan  di RSUP.  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado.
b. Usia < 35 Tahun
2. Kriteria eksklusi Data  rekam  medik  yang  tidak  lengkap misalnya  jenis  kelamin,  usia,  obat  dan dosis yang tidak ada atau kurang jelas.

## Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan melihat data sekunder yang berasal dari  rekam  medis  pasien.  Data  yang  dik- umpulkan  berasal  dari  data  rekam  medik, diantaranya: jenis kelamin, umur, pemberian  insulin  dan  dosis  insulin. Setelah  data  dikumpulkan  kemudian  akan dipindahkan ke lembar pengumpulan data.

## Analisis Data
Data  yang  telah  dikumpulkan  di Lembar  Pengumpulan  Data  (LPD)  dil- akukan  analisis  deskriptif,  yaitu  dengan mendeskriptif  pasien  (nama,  umur,  jenis kelamin,  berat  badan,  riwayat  penyakit terdahulu,  dan  lain-lain)  dan  menganalisa pola pengobatan yang terdiri dari tepat do- sis, tepat indikasi, tepat  obat, tepat pasien. Selanjutnya  data  tersebut  disajikan  dalam bentuk tabel dan presentase.

## HASIL
Pada penelitian ini setelah dilakukan  pemilihan  sampel  penelitian berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak  24 pasien.  Karakteristik  subjek  penelitian berdasarkan  jenis  kelamin,  usia  dan diagnosa. Pada penelitian ini data jenis ke- lamin,  usia,  dan  diagnosa  pasien  diabetes melitus  tipe  I  yang  menjalani  rawat  jalan di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado dapat dilihat pada Tabel 1 dibawah ini. Tabel 1. Karakteristik Pasien Diabetes
Melitus Tipe I  Berdasarkan Jenis
Kelamin, Usia, dan Diagnosa Karakteristik Jumlah Penderita (n) Presenta se (%) Jenis Kelamin Laki-laki 10 41,66 Perempuan 14 58,33 Usia 5-11 12-16 17-25 26-35 12 5 1 6 50 20,83 4,17 25 Diagnosa Ketoasidosis Diabetikum 24 100
Pada  Tabel  1  dapat  dilihat  bahwa pasien  yang  terdiagnosa  diabetes  melitus tipe  I  sebanyak  24  pasien,  Kelompok  usia terbanyak  pada  kelompok  usia  5-11  tahun sebanyak 12 pasien (50%).

## Pola Penggunaan Insulin
1. Pola penggunaan insulin berdasarkan lama kerja
Tabel 2. Penggunaan Insulin Berdasarkan
Lama Kerja Jenis Insulin Jumlah (n=24) Presentase (%) Long acting Insulin 9 34,61 Rapid acting Insulin 17 63,39 Total 26 100
Berdasarkan  lama  kerja  insulin, penggunaan  insulin  terbanyak  yaitu Rapid acting  insulin sebanyak  17  sebesar 65,39%.

## 2. Pola Penggunaan Insulin Berdasar kan Dosis Harian
Tabel 3. Pengggunaan Insulin Berdasarkan
Dosis Harian Jumlah dosis harian (IU) Jumlah (n=24) Presen tase (%) Long acting insulin <20 IU 21-40 IU >40 IU 9 8 1 - 34,61 30,76 3,84 - Rapid acting insulin <20 IU 21-40 IU >40 IU 17 17 - - 65,39 65,39 - - Kombinasi Novorapid+Levemir 2 8,33
Dosis harian terbanyak digunakan yaitu long  acting  insulin dan rapid  acting insulin <  20  IU  dari  seluruh  jenis  insulin yang  di  gunakan  dan  jenis  kombinasi  2 jenis  insulin  yaitu  Novorapid  dengan levemir  sebanyak  2  pasien  sebesar (8,33%).

## Ketepatan Penggunaan Insulin
Tabel 4.  Ketepatan Penggunaan Insulin
Kriteria Ketepat an Evaluasi Penggunaan Insulin Tepat Tidak Tepat n % n % Pasien 24 100 0 0 Dosis 19 79,16 5 20,83 Obat 24 100 0 0 Indikasi 24 100 0 0

## PEMBAHASAN
Berdasarkan tabel 1, pasien Diabetes Melitus tipe I yang menggunakan insulin  pada  penelitian  ini  menunjukan bahwa  perempuan  dengan  14  pasien (58,33%) lebih banyak di bandingkan laki- laki  dengan  10  pasien  (41,66%).  Hasil penelitian  ini  serupa  yang  dilakukan  oleh Wisman et  al (2007)  terkait  menunjukan jenis  kelamin  perempuan  lebih  banyak dibandingkan  laki-laki.  Namun  menurut Soegondo et al (2005) jenis kelamin bukan termasuk faktor pemicu timbulnya penyakit  diabetes  melitus,  karena  yang menjadi  faktor  pemicunya  adalah  faktor keturunan,  obesitas,  dan  pola  makan  yang salah.
Pembagian  usia  dalam  penelitian
ini berdasarkan American Diabetes
Association (ADA,  2015) , kelompok  usia terbesar  yang  menderita  Diabetes  Melitus Tipe  I  terdapat  pada  kelompok  usia  5-11 tahun  (50%).  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.
Saiful  Anwar  Malang  dalam  kurun  waktu antara  tahun  2005-2009  menunjukan  usia terbesar pada rentang usia 5-11 tahun yang dilakukan  oleh  Haryudi  (2011).  Rentang usia tersebut merupakan masa yang sangat rentan  terkena  infeksi.  Kondisi  infeksi akan  meningkatkan  autoantibodi  yang berkembang  menjadi  diabetes  melitus  tipe I. Selain itu diperkirakan saat infeksi akan terjadi  peningkatan  sekresi  kortisol  dan glukagon  sehingga  terjadi  peningkatan kadar  gula  darah  yang  bermakna.  Sistem imun pada  anak justru  menghancurkan sel beta  pankreas  sehat  yang  menghasilkan insulin  akibatnya  pankreas  anak  diabetes tidak memproduksi insulin yang cukup dan sel-sel  pankreas  tidak  bisa  menghasilkan insulin sama sekali (ADA, 2015).

## Pola Penggunaan Insulin
1. Pola penggunaan insulin berdsarkan lama kerja
Pada  penelitian  ini  jenis  insulin Rapid  acting  insulin ditemukan  paling banyak  digunakan  pada  17  pasien  sebesar (65,39%).  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  oleh  Yulianti et  al (2012) menunjukan bahwa terapi insulin digunakan  adalah  jenis Rapid  acting insulin (35,29%). Rapid  acting  insulin mempunyai  daya  absorbsi  pada  tempat suntikan  lebih  cepat  (90%  dalam  100 menit) dibandingkan   dengan Short acting insulin (90%  dalam  150  menit),  puncak konsentrasi lebih tinggi dan lebih dini serta lama  kerja  lebih  singkat  (PERKENI, 2015).

## 2. Pola penggunaan insulin berdasarkan dosis harian
Pola  penggunaan  insulin  ber- dasarkan  jumlah  dosis  harian  yang diperoleh    dalam  penelitian  ini  paling
banyak  pada    dosis  <  20  IU  dari  seluruh tipe insulin yang digunakan pada penelitian  ini.  Setelah  dilakukan  pem- berian  terapi  insulin  perlu  dilakukan kontrol  kadar  GDS,  apabila  GDS  masih tinggi maka dosis insulin dapat di tingkat- kan  2-4  IU  setiap  kali  pemberian,  jumlah dosis  harian  untuk  insulin  sebesar  40  IU perhari.  Secara  umum  kebutuhan  insulin dapat diperkirakan yaitu insulin basal 50% dari  kebutuhan  insulin  per  hari  atau  0,02 IU/kgBB (WHO 2016).
Jenis  kombinasi  insulin  yang ditemukan dalam penelitian ini, yaitu long acting  insulin dengan rapid  acting  insulin digunakan  pada  2  pasien  sebesar  (8,33%). Penelitian  sebelumnya  dilakukan  oleh  Ba- so et  al (2014),  kombinasi  jenis  insulin yang  digunakan  yaitu long  acting  insulin dan rapid  acting  insulin digunakan  pada 17  pasien  sebesar  (79,67%).  Kombinasi  2 jenis  insulin  ini  dapat  memberikan penurunan  kadar  glukosa  darah  lebih  baik karena  dapat  memenuhi  kebutuhan  insulin basal dan insulin prandial (PERKENI,2015).

## Ketepatan Penggunaan Insulin
1. Tepat Pasien
Menurut  Depkes  RI  (2005),  tepat pasien  merupakan  kesesuaian  pemberian insulin  dengan  keadaan  atau  kondisi masing-masing  pasien.  Dalam  hal  ini pemberian  harus  sesuai  dengan  kondisi pasien  DM  Tipe  I  .  Pada  penelitian  ini evaluasi penggunaan insulin terkait kondisi  pasien  dilakukan  dengan  melihat pengobatan  yang  diterima  pasien  selama menjalani rawat jalan selain itu juga dilihat data hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang berpengaruh dalam menilai ketepatan obat terkait  kondisi  pasien.  Hasil  penelitian
menunjukan  bahwa  kesesuaian  pasien dengan  pemberian  insulin  pada  pasien Diabetes  Melitus  Tipe  I  dari  data  rekam medik  di  RSUP.  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  periode  Januari-Desember  2018 berdasarkan  standar  PERKENI  (2011) memenuhi  kriteria    tepat  pasien  sebesar 100%.

## 2. Tepat Dosis
Dosis,  cara,  dan  lama  pemberian obat  sangat  berpengaruh  terhadap  efek terapi obat. Pemberian dosis yang berlebihan akan sangat beresiko timbulnya efek  samping.  Sebaliknya  dosis  yang terlalu kecil tidak akan menjamin tercapainya  kadar  terapi  yang  di  harapkan (PERKENI, 2011).
Berdasarkan hasil penelitian diperoleh  bahwa  ketepatan  dosis  dalam penelitian  ini  19  pasien  (79,16%),  dimana terdapat  5 pasien (20,83%) tidak tepat  do- sis.  Ketidaktepatan  pemberian  dosis    yang diberikan  pada  pasien  dengan  GDS  302 mg/dL  1IU/hari,  pasien  dengan  GDS  325 mg/dL  dosis  yang  diberikan  2IU/hari, pasien dengan GDS 310 mg/dL dosis yang diberikan  dosis  yang  diberikan  12IU/hari, pasien  dengan  GDS  327  mg/dL  dosis diberikan  3IU/hari,  pasien  dengan  GDS 340  mg/dL  dosis  yang  diberikan  6IU/hari. Dimana  pemberian  dosis  yang  diberikan yaitu  kurang  dari  20  IU/hari  seharusnya bila  (GDS)  >  300  pemberian  dosis  insulin harus 20IU/hari menurut standar PERKENI (2011).

## 3. Tepat Obat
Tepat  obat  merupakan kesesuaian pemilihan  suatu  obat  diantara  beberapa jenis obat yang memiliki indikasi terhadap penyakit Diabetes Melitus Tipe I. Ketepatan  penggunaan  obat  kategori  tepat
obat adalah ketepatan pemilihan obat yang mempertimbangkan  ketepatan  kelas  terapi dan  jenis  obat,  serta  manfaat  dan keamanan berdasarkan standar (PERKENI, 2011).  Menurut  (ADA,  2004),  terapi insulin  untuk  keteosidosis  diabetelikum menunjukan  hasil  klinis    yang  lebih  baik. Hal  tersebut  diperlihatkan  oleh  perbaikan fungsi  sel  beta  pankreas  maka  penderita mendapatkan insulin eksogen untuk membantu  agar  metabolisme  karbohidrat di dalam tubuh dapat berjalan normal.
Berdasarkan hasil evaluasi ketepatan penggunaan obat dalam penelitian  ini  yang  dilakukan  di  ruang rekam  medik  RSUP.  PROF.  Dr.  R.  D. Kandou Manado didapatkan dengan
diagnosa  keteosidosis  diabetelikum  yang berjumlah  24  pasien  sebesar  (100%)  yaitu dengan terapi insulin dan tidak menggunakan terapi obat.

## 4. Tepat Indikasi
Tepat indikasi merupakan kesesuaian penggunaan obat dengan kebutuhan  klinis  pasien  yang  dilihat  dari diagnosis,  gejala  ataupun  keluhan  pasien. Long  acting  insulin umumnya  digunakan untuk menjaga agar kadar gula darah tetap terkontrol  dalam  jangka  waktu  yang panjang. Rapid  acting  insulin digunakan untuk  memberikan  efek  penurunan  kadar gula  darah  yang  cepat  pada  pasien  setelah disuntikan  ke  dalam  tubuh  sesuai  dengan dosis (PERKENI,2007).
Hasil penelitian terdapat 24 pasien  sebesar  (100%)  dengan  diagnosa keteosidosis diabetelikum
yang menggunakan golongan long acting insulin yaitu  levemir  dengan  durasi  kerja panjang dan golongan rapid acting insulin yaitu  novorapid  dan  lispro  dengan  onset kerja yang cepat.

## KESIMPULAN
Pada hasil penelitian diperoleh 24 pasien  yang  didiagnosa  diabetes  melitus tipe 1 sebagai subyek penelitian yang men- jalani rawat jalan di RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.  Insulin yang paling ban- yak  digunakan,  yaitu  insulin rapid  acting , 17  pasien  (65,39%); dan  jenis  kombinasi yang digunakan, yaitu rapid acting insulin dan long acting insulin seperti sebanyak 2 pasien (8,33%). Pada pola penggunaan in- sulin  ditemukan  sebanyak,  tepat  obat  24 pasien  (100%),  tepat  pasien  24  pasien (100%),  tepat  indikasi  24  pasien  (100%), tepat dosis 19 pasien (76,16%)

## SARAN
Untuk  peneliti  selanjutnya  perlu dilakukan penelitian dengan metode prospektif  dan  mencakup  jumlah  sampel yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association, 2011. Di- agnosis  and  Classification  of  Di- abetes Mellitus. Diabetes Care .
American Diabetes Association, 2015. Di- abetes Care, USA.
American  Diabetes  Association,  2004. Standards  of  medical  care  in  dia- betes. Diabetes  Care 27(1) :  15- 35.
Baso  Amri  AY,  Umar  H,  Manggau  MA,
2014.  Pengaruh  terapi  terhadap pasien  diabetes  melitus  [skripsi].
FK UNHAS
Cantrill. J.A and Wood .J. Diabetes Melli- tus,  in  Walker  R  and  Edwards  C (2003).  Clinical  Pharmacy  and Therapeutics  third  ed    Churchill Livingstone. 30(1 ) : 657 – 677.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indone- sia,  2005. Pharmaceutical  Care
Untuk Penyakit Diabetes Mellitus ,
Departemen  Kesehatan  RI,  Jakar- ta.
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Sulawesi  Utara, (2016).  Profil  Kesehatan  Provinsi Sulawesi Utara 2016, Manado.
Haryudi  Aji,  2011.  Gambaran  Klinis  Dia- betes  Melitus  Tipe  I  pada  Anak, Malang. 26 (4) : 195-198
International  Diabetes  Federation,  2011. Diabetes Atlas Fifth Edition.
Perkumpulan Endokrinilogi
Indonesia (Perkeni),  2011.  Konsensus  Pen- golahan dan Pencegahan Diabetes Melitus  di  Indonesia. Perkeni,  Ja- karta.
Perkeni, 2015. Petunjuk Praktis Terapi  In- sulin  Pada  Pasien  Diabetes  Meli- tus. Perkeni, Jakarta.
Perkeni, 2007. Petunjuk Praktis Terapi  In- sulin  pada  Pasien  Diabetes  Meli- tus. Perkeni, Jakarta
World  Health  Organization,  2016.  Diabe- tes Melitus, World Health Organ- ization
Wisman,  Hakimi,  Charles.D.Siregar  2007.
Pemberian  Insulin  pada  Diabetes
Melitus Tipe 1, Medan. 9 (1) : 48- 53
Yulianti SR, Mukaddas A, Faustine I
2012. Profil pengobatan pasien dia- betes melitus di instalasi rawat inap RSUD undata palu. 3(43) .