## Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia
21 (2), 2022, 235 – 244
DOI : 10.14710/ jkli.21.2.235-244
Faktor  Lingkungan  Fisik  dan  Dimensi Tangibles Pelayanan Terhadap  Niat  Kunjungan  Ulang  ke  Puskesmas  di  Kabupaten Demak
Ayun Sriatmi 1* , Lina Dwi Yoga Pramana 2
1 Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro, Jalan Prof. Jacub Rais Kampus Universitas Diponegoro Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
2 Puskesmas Gajah I, Dinas Kesehatan Kabupaten Demak, Jawa Tengah 59581, Indonesia
* Corresponding author: sriatmi.ayun@gmail.com
Info Artikel:Diterima 29 April 2022 ; Direvisi 15 Mei 2022 ; Disetujui 24 Juni 2022 Tersedia online : 27 Juni 2022 ; Diterbitkan secara teratur : Juni 2022
Cara  sitasi  (Vancouver): Sriatmi  A,  Yoga  Pramana  LD.  Faktor  Lingkungan  Fisik  dan  Dimensi  Tangibles  Pelayanan Terhadap  Niat  Kunjungan  Ulang  ke  Puskesmas  di  Kabupaten  Demak.  Jurnal  Kesehatan  Lingkungan  Indonesia  [Online]. 2022 Jun;21(2):235-244. https://doi.org/10.14710/jkli.21.2.235-244.

## ABSTRAK
Latar  belakang: Dampak  pandemi  Covid-19  menurunkan  jumlah  kunjungan  ke  Puskesmas  di  Kabupaten Demak  dari  141,2%  (2020)  menjadi  69,5%  (2021).  Kebijakan  pembatasan  sosial  menuntut  Puskesmas menyediakan  sarana  fisik  dan  mekanisme  layanan  dengan  batasan-batasan  tertentu  yang  mempengaruhi kepuasan.  Keengganan  berkunjung  juga  dikarenakan  lingkungan  fisik  dan  sarana  prasarana  dianggap  kurang memuaskan.  Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  pengaruh  faktor  lingkungan  fisik  dan  dimensi tangibles pelayanan terhadap niat berkunjung ulang ke Puskesmas. Metode: Penelitian kuantitatif dengan desain cross-sectional. Populasi targetnya semua pasien yang berkunjung ke  Puskesmas.  Populasi  terjangkau  yaitu  pasien  yang  berkunjung  ke  Puskesmas  Dempet  dan  Karangawen-I. Total  sampel  332  orang  yang  dipilih  menggunakan  teknik purposive  sampling .  Variabel  bebas  pada  faktor lingkungan  fisik:  kondisi  gedung  dan  bangunan,  kondisi  ruangan,  sarana  transportasi,  sedangkan  dimensi tangibles :  alur  pelayanan,  ketenagaan,  waktu  tunggu.  Variabel  terikatnya  niat  kunjungan  ulang  ke  Puskesmas. Analisis bivariat dengan uji Chi-Square. Selanjutnya, analisis multivariat dengan regresi logistik berganda Hasil: Sebanyak  57,5%  responden  berniat  berkunjung  ulang  ke  Puskesmas.  Proporsi  responden  yang menyatakan  lingkungan  fisik  dan  dimensi tangibles kurang  baik  berada  pada  kisaran  44,6%-49,4%.  Variabel kondisi  gedung  dan  bangunan,  kondisi  ruangan,  sarana  transportasi,  alur  pelayanan,  dan  ketenagaan  secara parsial  berhubungan  dengan  niat  kunjungan  ulang  (p<0,05).  Variabel  kondisi  gedung  dan  bangunan,  sarana transportasi dan ketenagaan secara simultan mempengaruhi niat berkunjung ulang.
Simpulan: Faktor  lingkungan  fisik  dan  dimensi tangibles secara  parsial  maupun  simultan  mempengaruhi  niat berkunjung ulang  ke Puskesmas.  Secara bertahap  Puskesmas  perlu  meningkatkan  kebersihan dan  kenyamanan lingkungan (gedung, bangunan, ruangan, termasuk area parkir), memperbaiki sanitasi dan prasarana fisik, serta performansi petugas dalam memberikan pelayanan.
Kata kunci: Lingkungan Fisik; Dimensi tangibles ; Niat kunjungan ulang; Puskesmas

## ABSTRACT
Title:  Physical  Environmental  Factors  and  Tangible  Dimension  of  Services  on  Revisiting  Intention  into Health Center in Demak Regency
Background: Impact  of  Covid-19  pandemic  have  reduced  visiting  numbers  into  Health  Centre  in  Demak Regency from 141.2% (2020) to 69.5% (2021). The social restriction policy required PHC to provide physical facilities  and  service  mechanisms  with  certain  limitations  that  affected  satisfaction.  The  reluctance  to  visit because  physical  environment  and  infrastructure  were  considered  unsatisfactory.  The  study  aims  to  analyze effect of physical environment and tangibles dimensions of services on revisiting intention into PHC.
Method: It's quantitative research with cross-sectional design. Target population were all patients who visiting PHC and affordable population were patients who visit into PHC of Dempet and Karangawen-I. Total sample 332  people  were  selected  using  purposive  sampling  technique.  Independent  variables  on  tangibles  dimension were: services flow, personnel and waiting time, as well as dimensions of physical environment were: building conditions,  room  conditions,  and  transportation  facilities.  Dependent  variable  was  revisiting  intention  into PHC. Bivariate analysis with Chi-Square test and multivariate with multiple logistic regression.
Result: As many as 57.5% of respondents intend revisiting into PHC. Respondents proportion who stated that physical  environment  and  tangibles  dimensions  were  not  good  were  in  range  of  44.6%-49.4%.  Variables  of building condition, rooms condition, transportation facilities, services flow and personnel were partially related to  revisiting  intention  into  PHC  (p  <0.05).  Variables  of  building  condition,  transportation  facilities  and personnel simultaneously affected revisiting intention.
Conclusion: . Physical  environmental  factors  and  tangible  dimensions  partially  or  simultaneously  affected revisiting intention into PHC. Gradually, PHC need improving environments cleanliness and comfort (building, rooms,  including  parking  areas),  improving  sanitation  and  maintenance  physical  infrastructure  as  well  as health workers performance in providing services.
Keywords : Physical environment; Tangible dimension; Revisit; Public Health Center

## PENDAHULUAN
Puskesmas  merupakan  fasilitas  pelayanan kesehatan  yang  menyelenggarakan  upaya  kesehatan masyarakat  dan  upaya  kesehatan  perorangan  tingkat pertama  dengan  mengutamakan  upaya  promotif  dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat  setinggi-tingginya. 1 Upaya  kesehatan diselenggarakan  sesuai  standar  mutu  dan  etik  yang berlaku  serta  memberikan  kepuasan  kepada  setiap pasien. 2 Situasi  pandemi  Covid-19  mengakibatkan perubahan  dalam  mekanisme  pelayanan  Puskesmas karena adanya kebijakan dan  batasan-batasan tertentu yang  harus  dipatuhi  terutama  dalam  alur  pelayanan, penerapan  skrining  ketat  terhadap  pasien  dan  jumlah pengunjung  yang  sangat  dibatasi. 3 Data  Riskesdas tahun  2020  menunjukkan  lebih  dari  53%  layanan kesehatan  terganggu  akibat  pandemi  Covid-19  yang menyebabkan  minat  kunjungan  pasien  mengalami penurunan.  Meski  Puskesmas  dihadapkan  pada batasan-batasan  tertentu  yang  harus  dipatuhi  dalam mencegah penularan Covid-19, tetapi tetap diwajibkan  memberikan  pelayanan  bermutu  dan sesuai standar.
Mutu  pelayanan  kesehatan  merujuk  pada tingkat  kesempurnaan  pelayanan  kesehatan  yang memberikan kepuasan bagi pasien sebagai penggunanya dan bersifat multidimensi. 4 Peningkatan mutu  pelayanan  melalui  upaya  keselamatan  pasien tidak  hanya  terkait  dengan  SDM  kesehatan  saja, namun  juga  melalui  penciptaan  lingkungan  yang aman, nyaman dan menghindarkan dari segala potensi bahaya. 5 Mengadopsi  Permenkes  No.7/2019  tentang Kesehatan  Lingkungan  Rumah  Sakit  pada  pasal  3 jelas  mencantumkan  bahwa  penyehatan  dilakukan terhadap  media  lingkungan  berupa  air,  udara,  tanah, pangan,  sarana  dan  bangunan.  Harus  diakui  belum
semua  Puskesmas  mampu  secara  optimal  memenuhi standar  mutu  upaya  keselamatan  pasien. 4 Beberapa studi  yang  dilakukan  telah  membuktikan  adanya pengaruh mutu pelayanan Puskesmas dengan kepuasan pasien. 6–8
Faktor  lingkungan  fisik  mengacu  pada  atribut eksterior  dan  interior  yang  digunakan  untuk menciptakan  pengalaman  pelayanan  bagi  pasien. 9 Faktor  lingkungan  yang  dapat  membahayakan  pasien berkaitan  dengan  higienisitas  dan  sanitasi  lingkungan seperti: ventilasi udara, pencahayaan, suhu, kelembaban, ketersediaan air bersih, serta lingkungan kerja  yang  berkaitan  dengan  ketersediaan  sarana  dan fasilitas  kerja  yang  aman,  termasuk  pengelolaan sampah  dan  limbah.  Kondisi  lingkungan  fisik  ruang perawatan  mempengaruhi  psikologis  pasien  karena ruang  yang  bising,  suhu  udara  panas,  pencahayaan kurang, tidak bersih dan tidak rapi akan meningkatkan stress pasien. Studi An-Navi (2009) membuktikan ada pengaruh kenyamanan suhu udara, intensitas kebisingan  dan  penerangan  terhadap  kepuasan  pasien di  RS  Kustati  Surakarta.  Studi  Rakhman  dkk  di RSUD Sigli Aceh  membuktikan kualitas udara, suhu, tata  letak  ruang,  kebisingan  dan  kondisi  lantai berhubungan  dengan  kepuasan  pasien  rawat  inap. 10 Studi Sulistiawati dkk di Kota Pakanbaru membuktikan pengaruh kondisi lingkungan Puskesmas  terhadap  kepuasan  pasien  sebesar  44,8% dan terhadap jumlah kunjungan sebesar 39,4%. 11 Dimensi tangibles (bukti langsung) merupakan salah  satu  dari  lima  dimensi  mutu  pelayanan kesehatan  dan  menggambarkan  kepuasan  pelanggan yang  dapat  dirasakan  manfaatnya  secara  langsung sebagaimana  dinyatakan  oleh  Parasuraman,  Zeithmal &  Berry  dalam  konsep  SERVQUAL.  Dimensi tangibles berfokus  pada  aspek  non  medis  mencakup
ketersediaan  fasilitas  dasar  dan  lingkungan  fisik, termasuk  akomodasi,  penampilan  bangunan,  gedung dan ruangan, lansekap, seragam anggota, papan nama, lokasi pelayanan, serta akses tempat, waktu dan biaya. Atribut  infrastruktur,  gedung,  fasilitas,  ruangan, makanan  dan  lingkungan  fisik  diukur  melalui kebersihan, kenyamanan dan keterjangkauan. 12 Dimensi tangibles juga mencakup atmosfer pelayanan,  lansekap  kesehatan  dan  bukti  fisik. Persepsi  positif  terhadap  dimensi tangibles dan lingkungan  fisik  memberikan  nilai  tambah  pada persepsi  masyarakat  terkait  kualitas  pelayanan  yang berdampak  pada  kepuasan.  Ada  pengaruh  persepsi bukti  langsung  dan  persepsi  kehandalan  terhadap tingkat kepuasan pasien. 7 Penelitian di Kota Semarang menunjukkan  dimensi tangible berperan  penting meningkatkan  kepuasan  pasien.  Semakin  baik performansi  bukti  fisik  yang  diberikan  penyedia layanan  kesehatan  akan  meningkatkan  kepuasan pasien sebagai penerima layanan. 13 Beberapa penelitian lainnya juga membuktikan hubungan antara dimensi tangible dengan  kepuasan,  seperti  di Manado, 6 Denpasar, 14 , Padang, 8 dan Demak, 7 ,  bahkan di Malaysia 15 dan Rumania. 16 Meski  berbagai  studi  menunjukkan  faktor lingkungan  fisik  dan  dimensi tangible mempunyai peran  penting  meningkatkan  kepuasan  dan  sekaligus jumlah  kunjungan  ke  fasilitas  layanan  kesehatan, namun fakta yang ada mengindikasikan belum semua Puskesmas memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan. 11 Menurut data WHO tahun 2015, secara global  ada  38%  fasilitas  kesehatan  dasar  kekurangan sumber  air  yang  layak,  19%  tanpa  sanitasi  dan  35% tidak memiliki air dan sabun pada fasilitas cuci tangan dimana  mencuci  tangan  dengan  sabun  merupakan intervensi  pencegahan  infeksi  terpenting.  Kurangnya fasilitas ini mengganggu kemampuan sarana kesehatan menyediakan layanan rutin serta kemampuan  mencegah  dan  mengendalikan  infeksi. 17 Ketersediaan  air,  sanitasi  dan  kebersihan  ( water sanitation  and  hygiene -WASH)  menjadi  faktor  risiko untuk melihat kemampuan fasilitas kesehatan (Puskesmas)  memberikan  perawatan  yang  aman  dan bermutu,  sebagaimana  terjadi  di  puskesmas  Kota  dan Kabupaten  Kupang. 18 Suatu  penelitian  di  Kota Semarang  menunjukkan  hanya  59,5%  Puskesmas yang  kondisi  lingkungan  fisiknya  dianggap  telah memenuhi standar. 19 Berkaitan dengan itu, berdasarkan studi Guo et al  di  wilayah  Sub-Sahara  Afrika  membuktikan kurangnya  layanan  dan  ketersediaan  air  bersih, sanitasi  dan  higiene  di  fasilitas  kesehatan  pedesaan menimbulkan  risiko  kesehatan  dan  ancaman  bagi pasien  yang  berkunjung. 20 Hasil  penelitian  Munfiah dkk  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Guntur  II  Demak membuktikan semua sumur gali yang menjadi sumber air  setempat  tidak  memenuhi  persyaratan  kualitas  air bersih  dan  air  minum  karena  jaraknya  terlalu  dekat dengan  sumber  pencemar, 21 yang  secara  langsung mempengaruhi  kualitas  air  di  Puskesmas.  Pada
dimensi  bukti  fisik  ( tangibles )  lainnya,  masih  banyak keluhan tentang gedung dan ruangan Puskesmas yang kurang memadai terutama ruang pelayanan dan ruang tunggu. 6 Dalam  penilaian  kualitas  pelayanan  RSUD Sanglah  Denpasar,  dimensi tangibles terendah nilainya. 14 Sebanyak  48,5%  responden  menganggap mutu  layanan  pada  dimensi tangibles masih  belum baik  di  Puskesmas  Bukittinggi. 8 Sebanyak  61,9% masyarakat pengguna Puskesmas  Perawatan berstatus BLUD  di  Kabupaten  Gianyar  Bali  mempersepsikan dimensi tangible masih  kurang  baik,  terutama berkaitan  dengan  kebersihan  dan  kenyamanan  ruang tunggu;  kelengkapan  dan  kebersihan  peralatan; lingkungan Puskesmas tidak terjaga sanitasinya; serta penampilan petugas kesehatan tidak rapi. 22
Rendahnya  kepuasan  terhadap  layanan  yang diterima  menurunkan  minat  dan  niat  melakukan kunjungan ulang ke Puskesmas. Kepuasan mempunyai  pengaruh  positif  sangat  kuat  pada perilaku  niat. 15 Niat  kunjungan  ulang  pelayanan kesehatan  adalah  keinginan  pasien  untuk  datang  dan menggunakan  ulang  pelayanan  yang  merupakan bagian  dari  perilaku  purna  setelah  menerima  layanan sehingga pasien merasakan kepuasan ataupun ketidakpuasan. 2 Pasien  merasa  puas  apabila  layanan yang  diterima  sesuai  atau  melebihi  harapannya, sehingga  mempengaruhi  persepsi  untuk  melakukan kunjungan  ulang.  Dimensi  kualitas  pelayanan  dan kepuasan  pasien  berhubungan  positif  dengan  niat berperilaku, termasuk perilaku berkunjung ulang. 15 Di sisi  lain,  situasi  pandemi  Covid-19  berimplikasi  pada keengganan  masyarakat  berkunjung  ke  fasilitas kesehatan dengan alasan kuatir dan takut tertular virus Covid-19 sehingga mengakibatkan jumlah kunjungannya semakin turun. Berdasarkan Profil Dinas Kesehatan
Kabupaten  Demak  tahun  2020,  diketahui  adanya kecenderungan jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas  yang  menurun  dari  1.642.219  jiwa  atau 141,2% tahun 2019 menjadi 787.632 jiwa atau 69,5% di  tahun  2020.  Penurunan  terjadi  secara  merata  pada semua  Puskesmas  di  Kabupaten  Demak,  termasuk Puskesmas  Dempet  dan  Puskesmas  Karangawen  I yang  merupakan  puskesmas  berstatus  terakreditasi paripurna.  Trend  jumlah  kunjungan  perbulan  tahun 2021  pada  kedua  Puskesmas  juga  sangat  fluktuatif. Survei  pendahuluan  dilakukan  terhadap  25  pasien, diketahui  sebanyak  72%  merasa  enggan  dan  malas berkunjung  ke  Puskesmas  karena  waktu  tunggunya cukup  lama  dan  terpaksa  harus  datang  karena  sakit (48%)  serta  membutuhkan  layanan  (32%),  meskipun sarana  prasarana  terbatas  dan  kondisi  lingkungan dirasakan kurang nyaman. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis  pengaruh  faktor  lingkungan  fisik  dan dimensi tangibles pelayanan terhadap niat berkunjung ulang ke Puskesmas di Kabupaten Demak.

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif dengan  pendekatan cross  sectional .  Populasi  target
adalah  semua  pasien  yang  berkunjung  ke  Puskesmas Kabupaten  Demak  dan  populasi  terjangkau  adalah semua pasien yang berkunjung ke Puskesmas Dempet dan  Puskesmas  Karangawen  I  pada  bulan  Juni-Juli 2021  sebanyak  11.695  pasien dengan  rerata kunjungan sebanyak 1.950 pasien perbulan. Penentuan  sampel  menggunakan  rumus  Slovin sehingga diperoleh jumlah sampel minimal 332 pasien yang dipilih menggunakan teknik purposive sampling berdasarkan  status  akreditasi  paripurna,  sehingga Puskesmas  Dempet  dan  Karangawen  I  menjadi  lokus penelitian. Penentuan jumlah responden per Puskesmas  secara  proporsional  berdasarkan  rerata jumlah  kunjungannya.  Selanjutnya,  terbagi  menjadi 159  pasien  untuk  Puskesmas  Dempet  dan  173  pasien untuk  Puskesmas  Karangawen  I.  Kriteria  inklusi sampel  yaitu  pernah  berkunjung  ke  puskesmas,  umur 18 tahun ke atas, tidak terkonfirmasi positif Covid-19, minimal  pendidikan  SLTA/sederajat  dan  tidak memiliki  riwayat  penyakit  kronis.  Kriteria  eksklusi yaitu pasien menolak menjadi responden penelitian.
Variabel  bebas  penelitian  yaitu  lingkungan fisik  meliputi:  kondisi  gedung  dan  bangunan,  kondisi ruangan  dan  sarana  transportasi;  serta  dimensi tangibles pelayanan meliputi: alur pelayanan, ketenagaan dan waktu tunggu. Variabel terikatnya niat kunjungan  ulang  ke  Puskesmas.  Pengumpulan  data melalui  wawancara  dengan  instrumen  kuesioner terstruktur yang telah diuji validitas dan reliabilitasnya.  Data  yang  terkumpul  dianalisis  secara bivariat  dengan  uji Chi-Square untuk  mengetahui hubungan  antara  variabel  bebas  dengan  variabel terikat.  Uji  regresi  logistik  berganda  dilakukan  untuk
mengetahui  pengaruh  keseluruhan  variabel  bebas terhadap  variabel  terikat  secara  simultan.  Variabel bebas  yang  dapat  dimasukkan  dalam  pemodelan multivariat  adalah  variabel  dengan  nilai  p<0,25 berdasarkan  hasil  analisis  bivariat.  Melalui  metode enter , data dianalisis secara bertahap sampai diperoleh pemodelan  yang fixed . 23 Penelitian  ini  telah  lolos  uji etik  melalui  sertifikat  No.335/EA/KEPK-FKM/2021 yang  dikeluarkan  oleh  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan, Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Diponegoro.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan
karakteristiknya diketahui mayoritas  responden  berjenis  kelamin  perempuan (61,7%)  dengan  rentang  umur  18-28  tahun  (56,3%) dan berpendidikan SLTA/sederajat (91,9%). Sebanyak  62%  telah  melakukan  kunjungan  ke Puskesmas 3 kali. Sebagian besar responden berstatus menikah  (58,1%),  menjadi  peserta  JKN-KIS  (BPJS) dengan  status  kepesertaan  PBI  (38%),  mandiri (28,9%)  dan  perusahaan  (26,5%).  Dari  karakteristik dan  status  tersebut  menunjukkan  responden  adalah kelompok  dewasa  muda  dan  mempunyai  pengalaman cukup  dalam  persepsinya  terkait  pelayanan  kesehatan yang diterimanya dari Puskesmas selama ini.
S ebanyak  57,5%  responden  mempunyai  niat tinggi  dalam  kunjungan  ulang  pelayanan  ke Puskesmas dan sisanya cenderung enggan berkunjung. Proporsi  responden  yang  menyatakan bahwa lingkungan fisik dan dimensi tangibles kurang baik  untuk  semua  variabel  berada  pada  kisaran 44,6%-49,4%.
Tabel 1.    Hasil Analisa Hubungan antara Variabel Bebas dengan Niat Kunjungan Ulang ke Puskesmas
No Variabel Penelitian Niat Kunjungan Ulang p-value Niat Rendah Niat Tinggi n % n % 1 Kondisi Gedung dan Bangunan 0,000 Kurang Baik Baik 94 47 57,3 28,0 70 121 42,7 72,0 2 Kondisi Ruangan 0,000 Kurang Baik Baik 81 60 54,7 32,6 67 124 45,3 67,4 3 Sarana Transportasi 0,000 Kurang Baik Baik 90 51 56,6 29,5 69 122 43,3 70,5 4 Alur Pelayanan 0,000 Kurang Baik Baik 82 59 57,4 32,4 68 123 45,3 67,6 5 Ketenagaan 0,000 Kurang Baik Baik 93 48 56,7 28,6 71 120 43,3 71,4 6 Waktu Tunggu 0,206 Lama Singkat 75 66 46,3 38,8 87 104 53,7 61,2
Tabel  1  menunjukkan  hasil  uji  bivariat  yang dilakukan. Pada kelompok responden yang mempunyai  niat  rendah  dalam  kunjungan  ulang  ke Puskesmas,  proporsi  dari  mereka  yang  menyatakan kurang  baik  pada  semua  variabel  bebas  penelitian  ini ternyata lebih besar angkanya dibandingkan responden  yang  menyatakan  baik  untuk  variabel kondisi  gedung  &  bangunan,  kondisi  ruangan,  sarana transportasi,  alur  pelayanan,  ketenagaan  dan  waktu tunggu,  Sebaliknya  juga  terlihat  pada  kelompok responden  yang  mempunyai  niat  kunjungan  ulang tinggi,  mereka  cenderung  menyatakan  baik  untuk semua  dimensi  variabel  yang  diukur.  Berdasarkan  uji Chi-Square diketahui  bahwa  secara  statistik  terbukti variabel  kondisi  gedung  dan  bangunan,  kondisi ruangan, sarana transportasi, alur pelayanan, ketenagaan,  dan  waktu  tunggu  secara  parsial berhubungan  signifikan  dengan  niat  kunjungan  ulang ke  Puskesmas  (nilai  p<0,05).  Hanya  variabel  waktu tunggu  yang  terbukti  tidak  berhubungan  karena  nilai p>0,05  (p=0,206).  Hasil  ini  membuktikan  adanya hubungan  positif  antara  faktor  lingkungan  fisik  dan dimensi tangibles pelayanan  dengan  niat  pasien melakukan kunjungan ulang ke Puskesmas.
Berdasarkan  jawaban  responden  terkait  faktor lingkungan  fisik  Puskesmas,  diperoleh  informasi untuk  variabel  gedung  dan  bangunan  yang  dirasakan kurang  terutama  pada  kondisi  gedung  dan  bangunan yang dianggap belum memenuhi syarat karena sempit cenderung  sesak  (26,5%),  perlengkapan  gedung  dan fasilitas sarana belum memenuhi syarat (31,1%), serta kondisinya yang kurang bersih sehingga terasa kurang nyaman  (33,4%).  Pada  variabel  kondisi  ruangan, permasalahan  terutama  pada  ventilasi  udara  dan  suhu ruangan  yang  terasa  panas  sehingga  membuat  tidak nyaman  (33,7%);  ruang  tunggu  pasien  sempit  dan tidak  mencukupi  (30,4%),  apalagi  harus  diatur  jarak antar kursinya sebagai antisipasi pencegahan penularan  Covid-19,  serta  adanya  batasan-batasan terkait  kebijakan physical  distancing sehingga dirasakan  tidak  nyaman  oleh  28,6%  responden. Sebanyak  24,1%  responden  juga  menyatakan  mobil puskesmas  keliling  dan  mobil  ambulan  sudah  kurang layak  pakai,  serta  akses  transportasi  menuju Puskesmas yang masih dirasakan cukup sulit.
Berdasarkan dimensi tangibles pelayanan, pada variabel  alur  pelayanan,  sebanyak  34%  responden cenderung  menyatakan  jam  buka  pelayanan  masih sering  terlambat,  pendaftaran online juga  merepotkan oleh  31,9%  pasien.  Sebanyak  25,3%  pasien  juga menyatakan  alur  pelayanan  masih  berbelit-belit  dan kurang jelas sehingga mereka harus bolak-balik, yang akhirnya  menjadikan  repot  dan  malas  (22,3%). Selanjutnya,  pada  variabel  ketenagaan,  beberapa  hal yang masih dirasakan kurang terutama pada anggapan bahwa tenaga kesehatan tidak sabar ketika memberikan layanan (48,1%), cenderung tergesa-gesa (37,9%),  penampilannya  kurang  rapi  (18,6%)  dan kurang  ramah  (16,8%).  Pada  dimensi  waktu  tunggu, proporsi  terbesar  responden  menyatakan  lama  atau melebihi waktu standar untuk semua item dan tahapan pelayanan  mulai  dari  waktu  tunggu  di  loket pendaftaran,  pemeriksaan,  konseling  dan  antrian  di laboratorium,  serta  waktu  tunggu  untuk  pelayanan farmasi.
Keenam variabel bebas selanjutnya dimasukkan  ke  dalam  pemodelan  multivariat  karena mempunyai nilai p<0,25 pada uji bivariat. Melalui uji regresi  logistik  berganda  dengan  metode enter , diperoleh  pemodelan  akhir  sebagaimana  terlihat  pada Tabel  2.  Secara  statistik  terbukti  bahwa  variabel kondisi  gedung  dan  bangunan,  sarana  transportasi serta ketenagaan secara bersama-sama mempengaruhi niat  melakukan  kunjungan  ulang  ke  Puskesmas. Berdasarkan  nilai  Exp(B)  3,027  pada  variabel ketenagaan  menunjukkan  pengaruh  terbesar,  diikuti variabel  kondisi  gedung  dan  bangunan  dengan  nilai Exp(B)  2,378  dan  sarana  transportasi  dengan  nilai Exp(B)  1,873.  Peluang  terjadinya  peningkatan  niat kunjungan  ulang  sebesar  3,027  kali  lebih  besar  jika variabel  ketenagaan  ditingkatkan.  Selanjutnya,  jika variabel  kondisi  gedung  dan  bangunan  ditingkatkan, akan  berpeluang  meningkatkan  niat  kunjungan  ulang sebesar  2,378  kali.  Jika  variabel  sarana  transportasi ditingkatkan, akan meningkatkan niat untuk berkunjung ulang sebesar 1,873 kali. Dengan nilai R 2 sebesar  0,214  maka  diketahui  pengaruh  ketiga variabel  tersebut  terhadap  niat  berkunjung  ulang sebesar  21,4%  dan  sisanya  dipengaruhi  oleh  variabel lain diluar penelitian ini.
Tabel 2.    Analisis Multivariat Pengaruh Variabel Bebas Terhadap Niat Melakukan Kunjungan Ulang
B S.E Wald df Sig. Exp (B) 95 % CI for Exp (B) Variabel Lower Upper Kondisi Gedung dan Bangunan 0,866 0,282 9,457 1 0,002 2,378 1,369 4,129 Sarana Transportasi 0,628 0,281 4,989 1 0,026 1,873 1,080 3,250 Ketenagaan 1,108 0,244 20,658 1 0,000 3,027 1,877 4,880 Constant -0,970 0,215 20,266 1 0,000 0,379
Faktor  ketenagaan  dan  SDM  (sumber  daya manusia) pada fasilitas pelayanan kesehatan merupakan  etalase  pelayanan,  dalam  arti  keberadaan tenaga  kesehatan  Puskesmas  yang  trampil  dan  kompeten menjadi garda terdepan sekaligus cermin kualitas pelayanan yang  diselenggarakan.  Dimensi tangibles pada  aspek
ketenagaan  lebih  menekankan  pada  bukti  langsung  dan tercermin  dalam  karakteristik  petugas  kesehatan  seperti: keramahan,  perilaku caring ,  sikap  positif,  kebersihan, kerapian  seragam  atau uniform lainnya,  serta  pola komunikasi  interaksi  yang  berlangsung  dengan  pasien. Sikap caring tenaga  kesehatan  diwujudkan  melalui
kepedulian, rasa simpati, respek, menghargai, bertanggung  jawab  dan  ramah  ketika  memberikan layanan  kesehatan.  Sikap  dan  tingkah  laku  tenaga kesehatan  berhubungan  dengan  kualitas  pelayanan kesehatan  di  Puskesmas. 24 Persepsi  pasien  tentang ketenagaan  Puskesmas  yang  masih  dirasakan  kurang baik  pada  penelitian  ini  antara  lain:  tenaga  kesehatan kurang  sabar,  cenderung  tergesa-gesa,  kurang  ramah dan  tidak  rapi  penampilannya  diduga  karena  stress kerja yang tinggi. Studi Yupartini dkk di Kota Serang membuktikan  faktor  stress  kerja  mempengaruhi perilaku caring petugas kesehatan Puskesmas di masa pandemi  Covid-19  karena  harus  menghadapi  beban kerja  berat,  menipisnya  peralatan  perlindungan  dan dirasakan  tidak  nyaman  ketika  digunakan,  perasaan tidak  didukung,  serta  rasa  takut  tertular  virus  Covid- 19 berkontribusi pada keadaan stress dan kecemasan. 25
Kondisi ketenagaan yang demikian menimbulkan persepsi pasien bahwa tenaga kesehatan tidak  responsif  dalam  memberikan  pelayanan.  Dalam situasi  pandemi  Covid-19,  penyebab  perilaku  kurang responsif  tersebut  dapat  dikarenakan  beban  kerja tinggi  yang  berdampak  pada  kelelahan;  stress  kerja karena rasa ketakutan, kecemasan, kurangnya kualitas fasilitas  penunjang  layanan,  dan  stigmatisasi;  serta pengetahuan serta sikap  yang kurang  mendukung. 25,26 Faktor  perilaku  tenaga  kesehatan  dalam  pelayanan terbukti  menjadi  kunci  kepuasan  pasien  sebagai pelanggan.  Menggunakan  prinsip customer  oriented dalam  teori  pemasaran  jasa,  setiap  konsumen  lebih respect , menyukai produk jasa yang sesuai kebutuhan dan  keinginannya  serta  ketika  merasakan  puas. Orientasi  pemasaran  jasa  pada  kepuasan  konsumen yang  diperoleh  melalui  kesesuaian  harapan  dan tingkat  kemudahan  mendapatkan  produk  tersebut. Keuntungan  akan  dicapai  dengan  fokus  pada konsumen dan filosofi yang berpusat pada “ sense and respond ”  yaitu  merasakan  dan  merespon. 27 Melalui penguatan motivasi diri dalam bentuk mindfulness dan komitmen  tanggung  jawab  moral  profesi  sebagai tenaga  kesehatan, 26 serta  pelatihan  pengembangan kepribadian  merupakan  upaya  untuk  mengatasi kendala pada dimensi ketenagaan Puskesmas.
Keberadaan  dan  penampilan  tenaga  kesehatan yang  bersikap  ramah,  empati,  simpati,  rapi,  bersih serta  komunikatif  terhadap  pasien  merupakan  faktor penentu  kepuasan  pelayanan.  Dimensi tangibles pada perspektif  ini  menekankan  bagaimana  penampilan fisik,  emosional  dan  psikologis  yang  positif  harus dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  Puskesmas  ketika memberikan  pelayanan.  Untuk  itu  setiap  petugas diharapkan  mampu  memperhatikan  dan  mengontrol emosinya  agar  tetap  stabil,  tidak  mudah  dipengaruhi keadaan atau situasi tertentu, serta dapat menghindarkan  perasaan  cepat  tersinggung  atau marah  sehingga  dapat  memberikan  pelayanan  secara optimal  pada  setiap  pasien  yang  berkunjung. 28 Sikap positif  tenaga  kesehatan  yang  dipersepsikan  oleh pasien berdampak pada meningkatnya rasa
kepercayaan ( trust ) yang secara langsung berkontribusi pada loyalitas pelayanan dan meningkatnya niat untuk melakukan kunjungan ulang.
Sehubungan  dengan  hal  itu,  berdasarkan  studi Indrayathi  dkk  di  Kabupaten  Gianyar  menunjukkan bahwa  persepsi  kurang  baik  terhadap  penampilan pelayanan  petugas  kesehatan  menurunkan  citra  dan kredibilitas  petugas  kesehatan  serta  mengakibatkan rendahnya kepercayaan maupun keyakinan masyarakat  terhadap  pelayanan  yang  diterima. Kepuasan  pasien  memiliki  pengaruh  langsung  pada loyalitas  karena  pasien  yang  merasa  puas  terhadap pelayanan  cenderung  akan  melakukan  kunjungan ulang,  serta  memberikan  rekomendasi  orang  lain untuk  menggunakan  pelayanan  di  fasilitas  kesehatan tersebut. 29 Zhou  et  al  melalui review yang  dilakukan menunjukkan  bahwa  loyalitas  pasien  dipengaruhi secara  positif  oleh  kepuasan,  kualitas,  nilai,  citra merek fasilitas kesehatan, kepercayaan, komitmen dan dukungan perilaku lingkungan. Ada dampak langsung positif yang signifikan dari kualitas terhadap kepuasan dan  nilai,  kepuasan  terhadap  kepercayaan  dan komitmen,  kepercayaan  terhadap  komitmen  dan loyalitas,  serta  citra  merek  terhadap  kualitas  dan loyalitas. 30
Kondisi  gedung  dan  bangunan  pada  penelitian ini terbukti mempengaruhi niat masyarakat melakukan kunjungan  ulang  ke  puskesmas.  Permasalahan  klasik menyangkut  kondisi  bangunan  dan  perlengkapannya yang belum memenuhi syarat, kurang bersih dan tidak nyaman,  ventilasi  udara  tidak  mencukupi,  suhu ruangan  panas,  serta  sempitnya  ruang  tunggu  hingga menjadikan  pasien  merasa  tidak  nyaman  juga  masih ditemukan  pada  penelitian  ini.  Secara  teoritis diketahui  bahwa  kualitas  gedung  dan  bangunan  tidak hanya  mencakup  fisik  struktur  bangunan  saja melainkan  semua  isi,  perlengkapan  pendukung  dan sarana  prasarana  yang  menyatu  di  dalamnya,  seperti ukuran  dan  isi  ruangan,  eksterior,  interior,  dan  area lingkungan di sekitarnya, termasuk faktor higiene dan sanitasinya. Aspek yang diukur meliputi: kenyamanan, sirkulasi dan signage , sistem penghawaan (ventilasi), pencahayaan, sistem keamanan,  pencegahan  kebakaran  atau  bencana lainnya,  pengadaan  air  dan  listrik,  sanitasi,  serta pengelolaan limbahnya.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Sulistiawati dkk tentang kondisi kesehatan lingkungan Puskesmas  di  Kota  Pakanbaru  yang  membuktikan bahwa  semakin  baik  kondisi  lingkungan  puskesmas, semakin  membuat  kunjungan  pasien  datang  berobat dan  mencari  pelayanan  makin  tinggi  pula.  Hal tersebut disebabkan adanya pengaruh kondisi bangunan  luar  gedung  maupun  dalam  gedung, kebersihan lingkungan gedung serta bangunan di area sekitarnya,  termasuk  kebersihan  ruang  tunggu  telah memberikan  rasa  nyaman  kepada  pasien  yang akhirnya  menimbulkan  kepuasan. 11 Studi  Rasnidiati dkk di Kabupaten Buleleng juga membuktikan bahwa lingkungan  yang  bersih,  kondisi  sarana  prasarana
pelayanan yang lengkap, rapi dan teratur berhubungan dengan  rasa  nyaman,  aman    serta  puas  pasien  selaku konsumen sekaligus penerima pelayanan. 31
Permenkes No.43 tahun 2019 tentang Puskesmas dan Permenkes No.13 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas  sudah  jelas  mengatur  kualitas  prasarana yang  harus  tersedia  di  Puskesmas  mencakup:  sistem ventilasi  (penghawaan);  sistem  pencahayaan;  sistem air  bersih,  sanitasi  dan hygiene ;  sistem  kelistrikan; sistem  komunikasi;  sistem  gas  medik  (oksigen/O 2 ); sistem  proteksi  petir;  sistem  proteksi  kebakaran; sarana  evakuasi;  sistem  pengendalian  kebisingan; sistem  penyaluran  air  kotor/limbah;  serta  sistem pembuangan  limbah  infeksius  maupun  non  infeksius. Selanjutnya  pengaturan  ventilasi  udara  dan  suhu  di dalam  ruangan  rumah/gedung  telah  diatur  melalui Permenkes No.1077/Menkes/PER/V/2011 tegas menyatakan  bahwa  kualitas  udara  yang  tidak memenuhi  persyaratan  fisik  dapat  menimbulkan dampak  kesehatan.  Persyaratan  ideal  suhu  ruangan 18-30°C.  Bila  suhu  lebih  rendah  berisiko  terjadi hypothermia dan bila terlalu tinggi akan menimbulkan dehidrasi sampai dengan risiko heat stroke . Salah satu penyebabnya  karena  ventilasinya  tidak  memenuhi syarat.  Dalam  pengaturan  pencahayaan,  persyaratan idealnya  minimal  60  Lux.  Bila  terlalu  rendah pencahayaan  akan  mempengaruhi  proses  akomodasi mata yang menjadi terlalu tinggi sehingga berdampak pada kerusakan retina mata. Kelembaban udara terlalu tinggi  maupun  terlalu  rendah  juga  berdampak  pada pertumbuhan mikroorganisme berbahaya bagi kesehatan.
Sebagai ujung tombak penyelenggaraan pelayanan  kesehatan  dasar  di  masyarakat,  Puskesmas berpotensi  menjadi  sumber  infeksi  dan  penyebaran penyakit  pada  masyarakat  jika  tidak  dilengkapi dengan  ketersediaan  sarana  air,  sanitasi  dan  higiene yang  layak,  termasuk  kebersihannya.  Sarana  sumber air bersih dan sanitasi  yang layak, sarana cuci tangan dengan  sabun  dan  air  mengalir,  sarana  pengolahan limbah  medis  yang  aman,  serta  sarana  kebersihan harus  tersedia  di  Puskesmas  guna  menghindarkan berbagai  penyakit  termasuk  saat  pandemi  Covid-19. Kualitas  air,  sanitasi  dan  higiene  yang  baik  selain memberikan  dampak  positif  bagi  status  kesehatan masyarakat,  juga  meningkatkan  kepuasan  dan kenyamanan  pasien  ketika  melakukan  kunjungan pelayanan  sekaligus  loyalitas  sebagaimana  terbukti pada berbagai penelitian terkait. 11,31
Hasil  ini  sejalan  dengan  studi systematic review yang  dilakukan  Bouzid  et  al  bahwa  meski WASH  ( water,  sanitation  and  hygiene )  bukan pendorong  langsung  kepuasan  pasien.  Akan  tetapi, WASH  yang  buruk  dikaitkan  dengan  ketidakpuasan pasien  yang  signifikan  terhadap  kondisi  infrastruktur dan  kualitas  perawatan. 32 Situasi  tersebut  juga berimplikasi pada tidak efektifnya perawatan kesehatan yang dilakukan sehingga dapat mengancam kesehatan  pasien  atau  bahkan  petugas  kesehatan  itu
sendiri.  Untuk  itu  dibutuhkan  upaya  perbaikan  dalam pemenuhan sarana air bersih, sanitasi dan higienisitas, sebagaimana  studi  yang  dilakukan  Guo  et  al  pada fasilitas  pelayanan  kesehatan  dasar  di  enam  negara Afrika.  Penelitian  tersebut  menunjukkan  kurang  dari 50%  fasilitas  kesehatannya  mempunyai  akses  air bersih  dan  sanitasi  yang  dianggap  layak  dan konsisten. 20
Sarana  transportasi  merujuk  pada  akses, ketersediaan  dan  kemudahan  transportasi  menuju Puskesmas.  Kemudahan  akses  menuju  tempat pelayanan  kesehatan  menjadi  dasar  pertimbangan pasien datang berkunjung dan memanfaatkan layanan, sehingga  informasi  menuju  lokasi  harus  dipersiapkan (misalnya  papan  petunjuk  arah).  Hasil  ini  sejalan dengan  penelitian  Bregida  dkk  di  Kabupaten  Hulu Sungai  Utara,  dimana  jarak  yang  jauh  dan  sulitnya transportasi  membuat  masyarakat  tidak  berminat melakukan  kunjungan  ulang. 33 Terdapat  dua  faktor penentu  akses  pelayanan,  yaitu:  a)  determinan pelayanan mencakup: organisasi pelayanan, infrastruktur  fisik,  lokasi  atau  tempat  layanan, ketersediaan  dan  distribusi  petugas,  biaya  serta  mutu pelayanan; b) determinan permintaan yang merupakan faktor  pengguna  meliputi:  pendidikan,  pengalaman, kondisi  sosial  budaya  dan  pendapatan  masyarakat. 34 Kedua  faktor  determinan  tersebut  saling  berkaitan satu dengan lainnya. Penelitian di India menyimpulkan bahwa variasi geografis menjadi salah satu  kondisi  fisik  yang  mempengaruhi  akses masyarakat  melalui  dimensi  pengeluaran,  termasuk status  wilayah  perkotaan-pedesaan.  Persepsi  variasi jarak ke sarana pelayanan  kesehatan berdampak pada biaya transportasi dan kemudahannya. 35
Hasil  penelitian  ini  mengkonfirmasi  bahwa kondisi  gedung  dan  bangunan,  sarana  transportasi, ketenagaan di Puskesmas  merupakan faktor pengaruh pada  niat  kunjungan  ulang.  Persepsi  masyarakat sebagai pengguna ( user ) selalu berkaitan dengan  rasa puas ataupun tidak puas terhadap semua dimensi fisik pelayanan  yang  dilihat,  dirasakan  dan  dipersepsikan sebagai  layanan  berkualitas.  Oleh  karena  itu, Puskesmas  harus  memperbaiki  dan  meningkatkan kenyamanan  lingkungan  fisiknya  secara  bertahap (gedung,  bangunan,  ruang  tunggu,  ruang  pelayanan, ruang  laboratorium,  kamar  mandi/WC,  area  parkir, area  bermain,  dan  sebagainya),  perbaikan  sarana sanitasi  dan hygiene (air  bersih,  tempat  sampah, pengolahan  limbah),  juga  peningkatan  kualitas dimensi  bukti  fisik  lainnya,  seperti  menyediakan papan  petunjuk  arah,  loket  informasi,  sarana transportasi  rujukan,  serta  memfasilitasi  dukungan tenaga yang kompeten dan penuh empati.
Berkaitan  dengan  itu,  pemeliharaan  terhadap semua  aspek  tersebut  akan  menjadikan  Puskesmas sebagai  pilihan  layanan  kesehatan  terbaik  dan membangkitkan minat pasien sebagai konsumen yang loyal,  sekaligus  akan  selalu  merekomendasikan kepada  pihak  lainnya.  Rekomendasi  dari  mulut  ke mulut  ( word  of  mouth )  merupakan  bentuk  pemasaran
internal  dan  interaktif  yang  terbukti  efektif  dengan mengandalkan  komunikasi  personal. Word  of  mouth erat hubungannya dengan pelayanan yang memuaskan dan berkualitas yang akan membentuk loyalitas pasien sebagai pelanggan dan mendatangkan pelanggan baru. Efek  selanjutnya  berlanjut  pada  proses  terbentuknya citra positif yang meningkat sebagai sarana kesehatan terbaik sekaligus menjadi pilihan. 36

## SIMPULAN
Faktor  lingkungan  fisik  Puskesmas  dan dimensi tangibles pelayanan  secara  parsial  maupun simultan mempengaruhi niat berkunjung ulang pasien ke  Puskesmas.  Secara  bertahap  Puskesmas  perlu meningkatkan  pemeliharaan  kebersihan,  rasa  aman dan  kenyamanan  lingkungan  fisik  Puskesmas  sesuai standar  Kementerian  Kesehatan  meliputi:  gedung, bangunan,  ruang  tunggu,  ruang  pelayanan,  termasuk kamar  mandi,  area  parkir.  Selanjutnya,  memperbaiki sarana  prasarana  fisik  Puskesmas,  termasuk  standar kualitas  ketersediaan  air  bersih,  sanitasi  dan  higiene, serta performansi petugas dalam memberikan pelayanan  yang  mencakup  penampilan,  kerapian, keramahan,  rasa  empati.  Melalui  upaya  tersebut diharapkan  terbentuk  citra  positif  Puskesmas  sebagai sarana  kesehatan  pilihan  dengan  loyalitas  kunjungan yang tinggi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kementerian  Kesehatan  RI.  Peraturan  Menteri Kesehatan  Tentang  Puskesmas.  No.  75  Tahun 2014 Indonesia: BN.2014/No.1676, hukor.kemkes.go.id : 24 hlm.; 2014 p. 1–24.
2.   Habibi  AH,  Hakim  FH,  Azizi  FS.  Hubungan Mutu  Pelayanan  Keperawatan  dengan  Minat Kunjungan  Ulang  Rawat  Jalan  di  RSIA  PKU Muhammadiyah  Cipondoh.  J  JKFT    Univ Muhamadiyah Tangerang. 2020 Jan;4(2):11–21.
3.   Pangoempia  SJ,  Korompis  GE,  Rumayar  AA. Analisis  Pengaruh  Pandemi  Covid-19  Terhadap Pelayanan  Kesehatan  di  Puskesmas  Ranotana Weru dan Puskesmas Teling Atas Kota Manado. Kesmas. 2021;10(1):40–9.
4.   Ulumiyah  NH.  Meningkatkan  Mutu  Pelayanan Kesehatan Dengan Penerapan
Upaya Keselamatan  Pasien  Di  Puskesmas.  J  Adm Kesehat  Indones  [Internet].  2018;6(2):149.
Available from: https://www.e- journal.unair.ac.id/JAKI/article/view/8294/6418. https://doi.org/10.20473/jaki.v6i2.2018.149-155
5.   Ulrich  B,  Kear  T.  Patient  Safety  and  Patient Safety  Culture:  Foundations  of Excellent  Health Care  Delivery.  Nephrol  Nurs  J  [Internet]. 2014;41(5):447–57. Available from: https://www.annanurse.org/download/reference/j ournal/patientSafety1.pdf
6.   Toliaso CS, Mandagi CK, Kolibu FK. Hubungan Mutu  Pelayanan  Kesehatan  dengan  Kepuasan Pasien  di  Puskesmas  Bahu  Kota  Manado.  J KESMAS  Univ  Sam  Ratulangi  [Internet].
2018;7(4):1–10.
Available from: https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/kesmas/art icle/view/23156/22851
7.   Astuti  D.  Persepsi  Pasien  Tentang  Mutu Pelayanan  dengan  Tingkat  Kepuasan  Pasien Rawat Inap Puskesmas. Higeia J Public Heal Res Dev  [Internet].  2017;1(1):51–7.  Available  from: https://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia/a rticle/view/16038/8447
8.   Andriani  A-.  Hubungan  Mutu  Pelayanan Kesehatan dengan Kepuasan Pasien Di Ruangan Poli  Umum  Puskesmas  Bukittinggi.  J  Endur [Internet].  2017;2(1):45–52.  Available  from: http://103.111.125.15/index.php/endurance/articl e/view/461/451.
https://doi.org/10.22216/jen.v2i1.461
9.   Amin  SHM,  Wahid  SDM,  Ismail  M.  Observing the Natural Dimension of Hospital Servicescape on  Patient  Satisfaction.  Procedia  Econ  Financ [Internet].  2016;37(16):58–64.  Available  from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii /S2212567116300934. https://doi.org/10.1016/S2212-5671(16)30093-4 10.   Rakhman  F,  Fitriani  AD,  Jamaluddin  J. Pengaruh  Lingkungan  Fisik  Ruang  Rawat  Inap Kelas  III  Terhadap  Kepuasan  Pasien  di  RSUD TGK  CHIK  DI  TIRO  Sigli.  J  Kesehat  Kusuma Husada [Internet]. 2022;13(1):93–100. Available from:
http://jurnal.ukh.ac.id/index.php/JK/article/view/ 801/492. https://doi.org/10.34035/jk.v13i1.801
11.   Sulistiawati  M,  Zulkarnaini  Z,  Zahtamal  Z.
Pengaruh Kondisi Kesehatan Lingkungan Terhadap  Kepuasan  dan  Jumlah  Kunjungan Pasien  di  Puskesmas  Kota  Pekanbaru.  Din Lingkung  Indones  [Internet].  2018;5(1):57–62. Available from:
https://dli.ejournal.unri.ac.id/index.php/DL/articl e/view/5520.
https://doi.org/10.31258/dli.5.1.p.57-62
12.   Upadhyai R, Jain AK, Roy H, Pant V. A Review of  Healthcare  Service  Quality  Dimensions  and Their  Measurement.  J  Health  Manag  [Internet]. 2019;21(1):102–27. Available from: https://www.researchgate.net/publication/331572 243_A_Review_of_Healthcare_Service_Quality _Dimensions_and_their_Measurement. https://doi.org/10.1177/0972063418822583
13.   Kusumastuti  MS,  Sriatmi  A,  Jati  SP.  Analisis Hubungan  Persepsi  Mutu  Pelayanan  Antenatal Terhadap  Kepuasan  Ibu  Hamil  di  Puskesmas Bangetayu  Kota  Semarang  Tahun  2014.  J Kesehat Masy. 2014;2(4):276–82.
14.   Sundari MND, Indrayathi PA, Kuswardhani TR. Kualitas Pelayanan Kesehatan di RSUP Sanglah Denpasar dari Perspektif Pelanggan Internal dan Eksternal. Public Heal Prev Med Arch [Internet]. 2014;2(2):142–50. Available
from:
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian _1_dir/ac7d6482d3a93092a24d63469d8ba973.p
df
15.   Aliman  NK,  Mohamad  WN.  Linking  Service Quality,  Patients’  Satisfaction  and  Behavioral
Intentions: An Investigation on Private
Healthcare  in  Malaysia.  Procedia  -  Soc  Behav Sci  [Internet].  2016;224(August  2015):141–8.
Available
from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii /S1877042816305031. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2016.05.419
16.   Purcărea  VL,  Gheorghe  IR,  Petrescu  CM.  The Assessment  of  Perceived  Service  Quality  of Public  Health  Care  Services  in  Romania  Using the  SERVQUAL  Scale.  Procedia  Econ  Financ. 2013;6(13):573–85.
https://doi.org/10.1016/S2212-5671(13)00175-5
17.   World  Health  Organization.  Water,  Sanitation and  Hygiene  in  Health  Care  Facilities:  Status  in Low-and  Middle-Income  Countries  and  Way Forward  [Internet].  WHO  and  UNICEF.  2015. 38 p.
Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 154588/?sequence=1
18.   Ngambut  K,  Takesan  I.  Meningkatkan  Mutu Layanan Kesehatan Puskesmas melalui Penyediaan  Air,  Sanitasi,  dan  Kebersihan  yang Berkelanjutan. J Pengabdi Pada Masy [Internet]. 2021;6(4):995–1004. Available from: http://ppm.ejournal.id/index.php/pengabdian/arti cle/view/808%0Ahttps://ppm.ejournal.id/index.p hp/pengabdian/article/download/808/578
19.   Rubandiyah  HI.  Faktor  Kinerja  Puskesmas  di Kota Semarang. HIGEIA J Public Heal Res Dev [Internet].  2019;3(1):87–98.  Available  from: http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia 20.   Guo  A,  Bowling  JM,  Bartram  J,  Kayser  G. Water,  sanitation,  and  hygiene  in  rural  health- care  facilities:  a  cross-sectional  study  in Ethiopia, Kenya, Mozambique, Rwanda, Uganda,  and  Zambia.  Am  J  Trop  Med  Hyg. 2017;97(4):1033–42. https://doi.org/10.4269/ajtmh.17-0208
21.   Munfiah  S,  Nurjazuli,  Setiani  O.  Kualitas  Fisik dan  Kimia  Air  Sumur  Gali  dan  Sumur  Bor  di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Guntur  II  Kabupaten Demak.  J  Kesehat  Lingkung  Indones  [Internet]. 2013;12(2):154–9. Available from: https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jkli/article/ view/8553
22.   Indrayathi  PA,  Listyowati  R,  Nopiyani  NMS, Ulandari  LPS.  Mutu  Pelayanan  Puskesmas Perawatan  yang  Berstatus  Badan  Layanan Umum  Daerah.  Kesmas  J  Kesehat  Masy  Nas [Internet]. 2014;9(2):164. Available from: http://jurnalkesmas.ui.ac.id/index.php/kesmas/art icle/view/519. https://doi.org/10.21109/kesmas.v9i2.519
23.   Riyanto  A.  Penerapan  Analisis  Multivariat dalam  Penelitian  Kesehatan.  Cet  1.  Yogyakarta: Penerbit Nuha Medika; 2012. 1–176 p.
24.   Budiarta  PRG,  Mandagi  CKF,  Tucunan  AAT. Hubungan  Perilaku  Tenaga  Kesehatan  dengan Kualitas  Pelayanan  Kesehatan  di  Puskesmas Mopuya  Kecamatan  Dumoga  Utara  Kabupaten Bolaang  Mongondow.  Pharmacon,  J  Ilm  Farm [Internet].  2016;5(1):303–8.  Available  from: https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/pharmaco n/article/view/11320/10909
25.   Yupartini L, Rustiawati E, Sulastri T. Stres Kerja dengan  Perilaku  Caring  Petugas  Kesehatan dalam  Penanganan  Pasien  pada  Masa  Pandemi Covid-19.  J  Keperawatan  Silampari  [Internet]. 2021;4(2):683–9. Available from:
https://journal.ipm2kpe.or.id/index.php/JKS/artic le/view/1946.
https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1946
26.   Purwaningsih  CII,  Darma  GS.  Menelisik  Stres Kerja  Tenaga  Kesehatan  Dimasa  Pandemi Covid-19  di  Rumah  Sakit.  J  Manaj  Bisnis [Internet].  2021;18(3):361–81.  Available  from: http://journal.undiknas.ac.id/index.php/magister- manajemen/article/view/3179. https://doi.org/10.38043/jmb.v18i3.3179
27.   Firmansyah  MA,  Fatihudin  D.  Pemasaran  Jasa: Strategi,  Mengukur  Kepuasan  dan  Loyalitas Pelanggan  [Internet].  Yogyakarta:  Deepublish Publisher;  2019.  1–274  p.  Available  from: https://www.researchgate.net/profile/Muhammad -Firmansyah-
4/publication/331546499_PEMASARAN_JASA /links/5c7f8f6492851c695059230d/PEMASAR AN-JASA.pdf
28.   Akbar  H,  Amir  H,  Ningsih  SR,  Astuti  W. Hubungan  Mutu  Pelayanan  Petugas  Kesehatan Terhadap Minat Kunjungan Ulang Pasien Rawat Jalan  di  Puskesmas  X.  Pena  Med  J  Kesehat. 2020;10(2):8.
https://doi.org/10.31941/pmjk.v10i2.1247
29.   Suryawati  C,  Nandini  N,  Handayani  N. Kepuasan  Pasien  Terhadap  Layanan  Puskesmas BLUD  di  Kota  Semarang.  J  Manaj  Kesehat Indones  [Internet].  2019;7(1):39–45.  Available from:
https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jmki/articl e/view/22522/15058.
https://doi.org/10.14710/jmki.7.1.2019.39-45
30.   Zhou  WJ,  Wan  QQ,  Liu  CY,  Feng  XL,  Shang SM.  Determinants  of  patient  loyalty  to healthcare providers: An integrative review. Int J Qual  Heal  Care  [Internet].  2017;29(4):442–9. Available
from:
https://academic.oup.com/intqhc/article/29/4/442
/3852065?login=true.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzx058
31.   Rasnidiati  KAP,  Subawa  NS.  Persepsi  Pasien Terhadap  Kualitas  Pelayanan  Rawat  Jalan  Pada Puskesmas  di  Kabupaten  Buleleng.  J  Imiah Manaj  Publik  dan  Kebijak  Sos.  2020;4(1):1–18. https://doi.org/10.25139/jmnegara.v4i1.2031
32.   Bouzid M, Cumming O, Hunter PR. What is the
impact  of  water  sanitation  and  hygiene  in healthcare  facilities  on  care  seeking  behaviour and  patient  satisfaction?  A  systematic  review  of the evidence from low-income and middleincome  countries.  BMJ  Glob  Heal. 2018;3(3):1–14.  https://doi.org/10.1136/bmjgh- 2017-000648
33.   Bregida  N,  Anwary  AZ,  Anggraeni  S.  Faktor- faktor yang Berhubungan dengan Minat Kunjungan  Ulang  Masyarakat  di  Puskesmas
Sapala  Kabupaten  Hulu  Sungai  Utara.  Media
Publ  Promosi  Kesehat  Indones  [Internet].
2021;4(4):456–63. Available
from: https://www.jurnal.unismuhpalu.ac.id/index.php/ MPPKI/article/view/1864/1661
34.   Suharmiati,  Handayani  L,  Kristiana  L.  Faktor- faktor yang Memengaruhi Keterjangkauan Pelayanan  Kesehatan  di  Puskesmas  Daerah Terpencil  Perbatasan  di  Kabupaten  Sambas (Studi Kasus di Puskesmas Sajingan Besar). Bul
Penelit  Sist  Kesehat  [Internet].  2012;15(3):223– 31. Available
from:
https://www.neliti.com/publications/21346/fakto r-faktor-yang-memengaruhi-keterjangkauan- pelayanan-kesehatan-di-puskesmas-d
35.   Megatsari  H,  Laksono  AD,  Ridlo  IA,  Yoto  M,
Azizah  AN.  Perspektif  Masyarakat  Tentang Akses  Pelayanan  Kesehatan.  Bul  Penelit  Sist
Kesehat [Internet]. 2019;21(4):247–53. Available from: http://ejournal2.litbang.kemkes.go.id/index.php/
hsr/article/view/231.
https://doi.org/10.22435/hsr.v21i4.231
36.   Kuntoro  W,  Istiono  W.  Kepuasan  Pasien Terhadap Kualitas Pelayanan di Tempat Pendaftaran  Pasien  Rawat  Jalan  Puskesmas Kretek Bantul Yogyakarta. J Kesehat Vokasional [Internet].  2017;2(1):140–8.  Available  from: https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/article/view/3032 7/18310. https://doi.org/10.22146/jkesvo.30327
©2022. This open-access article is distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.