Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 11,  No, 1, Juni 2020, pp; 258-264 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.261

## Karakteristik Ulkus Diabetikum Pada Penderita Diabetes Melitus
The Characteristics of Diabetic Ulcer in Patients with Diabetes Mellitus
Ade Utia Detty 1 , Neno Fitriyani 2 , Toni Prasetya 3 , Brigita Florentina 4 1 Departement Imunologi Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
2 Departement Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati 3 Departement Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
4 Fakultas Kedokteran, Universitas Malahayati Artikel info
Artikel history: Received; 05 April 2020 Revised:07 April 2020 Accepted;08 April 2020

## Abstrak
Diabetes melitus memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan  yang  paling  sering  ditemui  adalah  ulkus  diabetikum. Insiden  ulkus  diabetikum  setiap  tahunnya  adalah  2%  di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien  diabetes  dengan  neuropati  perifer.  Tujuan: Mengetahui  karakteristik  ulkus  diabetikum  pada  penderita diabetes  melitus  pada  penderita  Diabetes  Melitus  di  RSUD dr.H.  Abdul  Moeloek  Provinsi  Lampung  tahun  2018.  Metode: Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  deskriptif.  Teknik sampling  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  total sampling.  Hasil  :  Dari  119  pasien,  pasien  ulkus  diabetikum paling  banyak  pada  usia  lansia  akhir  sebanyak  55  sampel, berdasarkan  jenis  kelamin  adalah  perempuan  dengan  total 71  sampel,  berdasarkan  riwayat  penyakit  keluarga  adanya riwayat  penyakit  keluarga  sebanyak  101  sampel, berdasarkan  lama  rawat  inap  paling  banyak  pada  0-5  hari dengan  total  94  sampel,  berdasarkan  terapi  paling  banyak dengan  tindakan  bedah  dengan  total  98  sampel.  Simpulan  : Karakterisitik  ulkus  diabetikum  didominasi  oleh  perempuan berusia  lansia  dan  rata-rata  pasien  ulkus  memiliki  riwayat keluarga yg memiliki penyakit diabetes melitus, dirawat pada 0-5 hari dan terapi yang digunakan dengan tindakan bedah. Abstract. Diabetes  mellitus  has  a  variety  of  chronic  complications  and the  most  frequently  encountered  is  diabetic  ulcer.  The incidence of diabetic ulcers annually is 2% among all patients with  diabetes  and  5-7.5%  among  diabetic  patients  with peripheral  neuropathy.  Objective:  To  understand  the characteristics of diabetic ulcers in diabetes mellitus patients in  RSUD  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  Lampung  in  2018.  Research Method:  This  research  is  a  type  of  descriptive  research.  The sampling  technique  used  in  this  research  is  total  sampling. Result:  From  the  119  patients,  the  majority  of  diabetic  ulcer
patients  is  in  the  late  elderly  ages  which  about  55  peoples, based on gender are female with a total of 71 peoples, based on  their  family  history  of  disease,  there  are  family  history  of disease  as  many  as  101  peoples,  based  on  length  of hospitalization,  it  is  at  most  0-5  days  with  a  total  of  94 peoples,  based  on  therapy,  the  most  is  with  surgical procedures  with  a  total  of  98  peoples.  Conclusion:  The characteristics of diabetic ulcers are dominated by women in late  elderly  ages  and  the  average  ulcer  patient  has  a  family history of diabetes mellitus, they are treated at 0-5 days, and the therapy is used with surgery Keywords: Ulkus Diabetikum; Diabetes Melitus Coresponden author:
Email: birigitaflorentina111@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY  4.0

## Pendahuluan
Diabetes  Melitus  (DM)  adalah  suatu  sindrom  klinis  kelainan  metabolik,  ditandai  dengan adanya Hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya.  Dari  berbagai  penelitian  epidemiologis,  seiring  dengan  perubahan  pola hidup didapatkan  bahwa  prevelensi  DM  meningkat,  terutama di  kota  besar  (Tri,  2008).  Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2010 prevalensi diabetes melitus (DM) di Indonesia  mencapai  21,3  juta  orang.  Sedangkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  Riskesdas tahun  2007,  diperoleh  hasil  bahwa  proporsi  penyebab  kematian  akibat  DM  pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7% dan di daerah pedesaan, DM menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8% (Depkes RI,2005).
Prevalensi nasional penyakit diabetes melitus adalah 1,1% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan  dan  gejala).  Sebanyak  17  provinsi  mempunyai  prevalensi  penyakit  diabetes melitus  di  atas  prevalensi  nasional,  yaitu  Nanggroe  Aceh  Darussalam,  Sumatera  Barat, Riau,  Bangka  Belitung,  Kepulauan  Riau,  DKI  Jakarta,  Jawa  Barat,  Jawa  Tengah,  DI Yogyakarta, Jawa Timur, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Timur, Sulawesi  Utara,  Sulawesi  Tengah,  Gorontalo,  dan  Papua  Barat.  Di  Rumah  Sakit  Abdul Moeloek  Bandar  Lampung  pada  tahun  2018,    diketahui  jumlah  penderita  DM  dengan komplikasi  ulkus  diabetikum  yang  dirawat  sebanyak  120  orang  dan  sebagian  besar berjenis kelamin Perempuan, Hal ini sejalan dengan penelitian Pemayun,dkk.     Diabetes melitus  memiliki  berbagai  macam  komplikasi  kronik  dan  yang  paling  sering  ditemui adalah ulkus diabetikum. Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer.  Meningkatnya  prevalensi  diabetes  di  dunia  menyebabkan  peningkatan  kasus amputasi kaki karena komplikasinya. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi  dilakukan  pada  penyandang  diabetes  setiap  tahunnya,  yang  berarti  setiap  30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetik di seluruh dunia (Lesmana, 2010).
Berdasarkan penelitian Pemayun di RSUD Dr. Kariadi  Semarang tahun 2012-2014 tentang faktor  risiko  amputasi  pada  ulkus  kaki  diabetik  dari  94  subjek  yang  memenuhi  kriteria, berdasarkan distribusi jenis kelamin yaitu perempuan sebesar 59,6% sedangkan laki-laki sebesar 40,4%. Angka amputasi mencapai 41,4% terdiri atas amputasi mayor (21,3%) dan amputasi minor (78,7%) (ADA, 2013). Lama perawatan pasien berkisar antara 2-15 hari
dengan  rata-rata  4,37  hari.  Rincian  hasil  lama  hari  rawat  pasien  yang  sesuai  standar adalah 2-3 hari (20 pasien; 33,9%), 4-5 hari (29 pasien; 49,1%). Lama rawat inap pasien dengan kategori 6-7 hari dan ≥ 8 hari dikarenakan pasien memiliki penyakit penyerta lain yang  juga  menjadi  faktor  yang  menyebabkan  lama  hari  rawat  inap  pasien  lebih  lama (Kemenkes RI, 2013). Pada penelitian terkait dengan karakteristik ulkus diabetikum pada penderita  diabetes  melitus,  salah  satunya  ada  penelitian  tentang  “Karakteristik  Ulkus Diabetikum  pada  Penderita  Diabetes  Mellitus  di  RSUD    dr.  Zainal  Abidin  dan  RSUD Meuraxa Banda Aceh”, dari hasil penelitian responden didapatkan bahwa sebagian besar responden ulkus diabetikum sebagian besar berjenis kelamin Perempuan dan Lansia akhir menderita DM sekitar 1-5 tahun, dan tidak menggunakan krim kaki (Fitria, 2017).

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  deskriptif  dengan  melihat  rekam  medis. penelitian dilakukan pada bulan Februari - Maret diruang Poli penyakit dalam dan bagian Rekam medik RSUD dr..H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018. Populasi dalam penelitian  ini  adalah  semua  penderita  diabetes  mellitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang dirawat di RSUD dr.H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018 sebanyak 119 orang. Sampel  pada  penelitian  ini  diambil  dengan  menggunakan  tekhnik total  sampling yaitu jumlah  sampel  sama dengan  populasi  yaitu  119  orang.  Pengumpulan  Data  dilakukan dengan  cara membaca  rekam  medis  (documenter) dan  mencatat variabel-variabel yang diteliti  yaitu:  Usia,  Jenis  kelamin,  Riwayat  penyakit  keluarga,  Lama  hari  rawat,  Terapi. Data  dikumpulkan  dan  diolah  menggunakan  Komputer  dan  dianalisa  secara  statistik deskriptif  dengan  program  SPSS  ( Stastistical  product  dan  servise  solution )data  yang dianalisa  adalah  data  yang  bersifat  univariat.  Analisa  univariat  adalah  analisa  yang dilakukan terhadap tiap variabel dari tiap penelitian.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 1. Analsisis Penderita Ulkus Diabetikum berdasarkan Usia Sampel Usia Frekuensi % Dewasa Awal 26-35 10 8.4% Dewasa Akhir 36-45 20 16.8% Lansia Awal 46-55 10 8.4% Lansia Akhir 56-65 55 46.2% Manula >65 24 20.2% Jumlah 119 100% Sumber: Data primer diolah Tabel 2. Analisis Penderita Ulkus Diabetikum berdasarkan Jenis Kelamin Jenis kelamin                               Frekuensi                                   % Laki - Laki 48                                             40.3% Perempuan 71                                             59.7% Jumlah 119 100.0% Sumber: Data primer diolah

## Tabel  3.  Analisis  Penderita  Ulkus  Diabetikum  berdasarkan  Riwayat  Penyakit
Keluarga Riwayat Keluarga                               Frekuensi % Ada 101 89.9% Tidak ada 18 15.1% Jumlah 119 100.0% Sumber: Data primer diolah Tabel 4. Analisis Penderita Ulkus Diabetikum berdasarkan Lama Hari Rawat Inap Lama Hari Frekuensi % 0 – 5 Hari 94                                           79.0% 6 – 10 Hari 22                                           18.5% Jumlah 119 100.0% Sumber: Data primer diolah Tabel 5. Analisis Penderita Ulkus Diabetikum berdasarkan Terapi Penatalaksanaan                                 Frekuensi % Bedah                                                       98                                           82.4% Non  Bedah 21                                          17.6% Jumlah 119 100.0%

## Sumber: Data primer diolah
Pada  tabel  1  pada  penelitian  ini  didapatkan    kelompok  umur  terbanyak  pada  diabetes melitus  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  adalah  umur  lansia  akhir  56-65  tahun sebanyak 55 pasien dengan 46.2% dari rekam medik RSUD Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi lampung  Tahun  2018.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  menyatakan  bahwa umur  >60  tahun  atau  lansia  akhir  beresiko  terjadi  diabetes  melitus  dengan  komplikasi ullkus dibetikum karena pada usia tersebut fungsi tubuh secara fisiologi menurun karena proses  degenerative  terjadi  pernurunan  sekresi  atau  resistensi  insulin  sehingga kemampuan  fungsi  tubuh  terhadap  pengendalian  glukosa  darah  yang  tinggi  kurang optimal.  Keluhan  umum  penderita  DM  usia  lanjut  seperti  :  polyuria,  polidipsi,  polifagia umumnya  tidak  ada,  sebaliknya  yang  sering  mengganggu  penderita  adalah  akibat komplikasi  degenerative  kronik  pada  pembuluh  darah,  akibat  tredapat  perubahan patofisiologi karena proses menjadi tua (Yunus, 2015).
Pravelensi  Diabetes  Melitus  dengan  komplikasi  cenderung  meningkat,  karena  DM  pada lansia bersifat multifactorial yang dipengaruhi oleh faktor intrinsic dan ekstrinsik. Umur ternyata  merupakan  salah  satu  faktor  yang  bersifat  mandiri  dalam  mempengaruhi perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa. Umumnya pasien DM dewasa 90% termasuk DM tipe 2. Hampir separuh dari penderita DM tipe 2 berusia >60 tahun. Lansia merupakan masa  usia  terjadi  perubahan-perubahan  yang  menyebabkan  terjadinya  kemunduran fungsional  tubuh.  Salah  satunya  adalah  terejadi  penurunan  produksi  dan  pengeluaran hormone  yang  diatur  oleh  enzim-enzim  yang  juga  mengalami  penurunan  pada  lansia. Salah satu hormon yang mengalami penurunan pada sekresi lansia adalah insulin. Hal ini merupakan  salah  satu  faktor  penyebab  terjadi  diabetes  melitus  pada  lansia,  Tetapi demikian, beberapa faktor resiko seperti resistensi insulin akibat kurangnya aktivitas fisik yang tidak diimbangi dengan asupan makanan yang adekuat, sering mengkonsumsi obat- obatan, faktor genetik, dan keberadaan penyakit lain yang memperberat diabetes melitus, juga memegang peran penting (Farid, 2015).
Pada  tabel  2  pada  penelitian  ini  didapatkan  wanita  paling  beresiko  mengalami  diabetes melitus  dengan  komplikasi  ulkus  peptikum  berdasarkan  rekam  medik,  sehingga  pada penelitian  ini  sebanyak  71  pasien  dengan  presentasi  59.7%.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  Pemanyun  yang  mendapat  hasil  terbanyak  pada  perempuan  sebesar 59,6%  sedangkan  laki-laki  sebesar  40,4%.  Semua  orang  tentu  memiliki  risiko  terkena penyakit diabetes. Namun berdasarkan data Diabetes Atlas  Edisi ke-18 yang diterbitkan oleh  International  Diabetes  Federation  (IDF)  pada  tahun  2016,  wanita  lebih  berisiko terkena  diabetes  ketimbang  pria.  Perempuan      cenderung  lebih  tidak  bergerak,  tidak menghabiskan  karbohidrat  atau  glukosa  untuk  physical  activity.  Faktor  lain  secara internal  adalah  insulin  resistance  atau  resistensi  insulin.  wanita  mempunyai  satu komponen resistensi insulin yang akan meningkat ketika hamil. Itulah sebabnya mengapa ibu hamil juga menjadi rentan terkena diabetes. Insulin resistance itu menjadi berbahaya, itu terjadi karena kita terlalu banyak makan, terlalu gemuk, dan kurang olahraga. Semua melibatkan zat yang bernama  AMPK (AMP-activated protein kinase) tidak bekerja. Itulah alasan  mengapa  wanita  cenderung  berisiko  terkena  diabetes  dibandingkan  dengan  laki- laki,  karena  laki-laki  tidak  pernah  mengalami  proses  kehamilan  sehingga  tidak  ada peningkatan resistensi insulin, kecenderungan lebih banyak terkena diabetes ini juga yang meningkatkan angka kejadian Ulkus diabetikum pada penderita diabetes mellitus menjadi lebih tinggi dibanding laki-laki (WHO, 2006).
Pada tabel 3 pada penelitian ini didapatkan riwayat penyakit keluarga sangat berpengaruh untuk terjadinya diabetes mellitus dengan komplikasi ulkus diabetikum, dari data rekam medik, pasien yang memiliki riwayat keluarga penyakit diabetes peptikum dengan ulkus diabetikum  terdapat  101  pasien  dengan  presentasi  89.9%.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  menyatakan  bahwa  meskipun  penyakit  ini  terjadi  dalam  keluarga,  cara pewarisan tidak diketahui kecuali untuk jenis yang dikenal sebagai diabetes di Usia muda dan  dewasa.  Jika  terdapat  salah  seorang  anggota  keluarga  yang  menyandang  diabetes mellitus maka kesempatan untuk menyandang diabetes akan meningkat. Ada empat bukti yang menunjukan transmisi penyakit sebagai ciri dominal autosomal. Pertama transmisi langsung  tiga  generasi  terlihat  pada  lebih  dari  20  keluarga.  Kedua  didapatkan perbandingan anak diabetes dan tidak diabetes 1:1 jika satu orang tua menderita diabetes. Pengaruh  genetik  sangat  kuat.Keluarga  mempunyai  peran  penting  untuk  generasi selanjutnya, hal ini dikarenakan ada berbagai macam penyakit yang dapat terjadi karena riwayat keluarga. Diabetes Melitus merupakan penyakit yang dipengaruhi oleh dua faktor, yang pertama adalah faktor yang tidak dapat diubah seperti herediter/riwayat keluarga, usia, jenis kelamin dan yang kedua adalah faktor yang dapat diubah seperti aktivitas fisik, gaya hidup, merokok, dan stress (Tri, 2008).
Pada  tabel  4  pada  penelitian  ini  didapatkan  lama  rawat  inap  pasien  diabetes  melitus dengan komplikasi ulkus diabetikum adalah kategori 0-5 hari sebanyak 94 pasien dengan presentasi  79.0%  yang  terdapat  di  rekam medik  RSUD  Dr.H.Abdul  moeloek  tahun  2018. Penelitian  ini  sejalan  dengan  data  yang  diperoleh  RISKESDA    yang    mendapatkan  hasil terbanyak pada lama rawat inap pasien penderita ulkus diabetikum yang dirawat 2-3  hari sebanyak  290  pasien  (33.3.%).    Lama  rawat  inap  pasien  dengan  kategori  4-5  hari sebanyak  29  pasien  (49.1%).    Banyak  faktor  yang  berperan  terhadap  lama  proses penyembuhan  ulkus  diabetikum  sehingga  berpengaruh  pada  lama  rawat  inap  pasien, diantaranya dapat berasal dari perawatan luka, pengendalian infeksi, vaskularisasi, usia, nutrisi,  penyakit  komplikasi,  adanya  riwayat  merokok,  pengobatan,  psikologis,  dll (Kemenkes RI, 2013).
Tabel  5  pada  penelitian  ini  didapatkan  penatalaksanaan  pada  pasien  diabetes  melitus dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  yang  paling  banyak  melakukan  tindakan  bedah  /
operasi sebanyak 98 pasien dengan presentasi 82.4%. Penelitian ini sejalan dengan data yang diperoleh oleh Frykberg RG bahwa terapi terbanyak terdapat pada tindakan Bedah yaitu berjumlah 98 sampel (82.4%) dan tindakan non bedah sebanyak 21 sampel (17.6%). Penelitian  ini  sejalan  berdasarkan  klasifikasi  wagner,  yaitu  penderita  ulkus  diabetikum sebesar  75%  berada  pada  derajat  3  (39,4%)  dan  derajat  4  (36,2%).  Angka  amputasi mencapai 41.4% terdiri atas amputasi mayor (21,3%) dan amputasi minor (78,7%). Hal ini  menunjukan  bahwa  tindakan  bedah  lebih  tinggi  dibanding  tindakan  non  bedah pada penderita diabetes mellitus dengan komplikasi Ulkus Diabetikum (Wagner, 2005)
Penyebab  amputasi  terbanyak  pada  penderita  diabetes  adalah  ganngguan  neuroiskemik yang  diperberat  oleh  infeksi.  Dalam  1  tahun  sebanyak  5  –  8%  penderita  Diabetes  akan menjalani  Amputasi  Mayor.  Dasar  dari  perawatan  ulkus  diabetes  meliputi  3  hal  yaitu debridement,offloadingdan  kontrol  infeksi.  Ulkus  kaki  pada  pasien  diabetes  harus mendapatkan perawatan karena ada beberapa alasan, misalnya untuk mengurangi resiko infeksi  dan  amputasi,  memperbaiki  fungsi  dan  kualitas  hidup,  dan  mengurangi  biaya pemeliharaan  kesehatan.  Tujuan  utama  perawatan  ulkus  diabetes  sesegera  mungkin didapatkan kesembuhan dan pencegahan kekambuhan setelah proses penyembuhan. Dari beberapa  penelitian,  menunjukkan  bahwa  perkembangan  ulkus  diabetes  dapat  dicegah (Frykberg, 2002).

## Simpulan Dan Saran
Penderita  ulkus  diabetikum  paling  banyak  pada  usia  lansia  akhir  sebanyak  55  pasien (46.2%),  paling  banyak  berdasarkan  jenis  kelamin  adalah  perempuan  dengan  total  71 pasien  (59.7%),  paling  banyak  berdasarkan  riwayat  penyakit  keluarga,  adanya  riwayat penyakit  keluarga  sebanyak  101  pasien  (84.9%),  berdasarkan  lama  rawat  inap  paling banyak pada 0-5 hari dengan total 94 pasien (79.0%), berdasarkan terapi, paling banyak dengan  tindakan  bedah  dengan  total  98  pasien  (82.4%).  Bagi  peneliti  yang  akan  datang agar  lebih  dapat  mengembangkan  penelitian  mengenai  karakteristik  Ulkus  Diabetikum pada penderita Diabetes Melitus dengan cara memperluas jumlah serta tahun.

## Daftar Rujukan
American  Diabetes  Association.  (2013).  Economic  costs  of  diabetes  in  the  US  in  2012. Diabetes care, 36(4), 1033-1046.
Depkes,  R.  I.  (2005).  Pharmaceutical  care  untuk  penyakit  diabetes  mellitus.  Jakarta: Direktorat  Jenderal  Bina  Kefarmasian  dan  Alat  Kesehatan.  Halaman,  1(7),  11- 12.
Farid  M  .(2015).  Hipertensi  pada  lansia  kontrol  ketat  cegah  komplikasi  (Doctoral dissertation, Universitas Malahayati Lampung).
Fitria, E., Nur, A., Marissa, N., & Ramadhan, N. (2017). Karakteristik Ulkus Diabetikum pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Zainal Abidin dan RSUD Meuraxa Banda Aceh. Buletin Penelitian Kesehatan, 45(3), 153-160.
Frykberg,  R.  G.  (2002).  Diabetic  foot  ulcers:  pathogenesis  and  management.  American family physician, 66(9), 1655.
Kemenkes,  R.  I.  (2013).  Riset  kesehatan  dasar.  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan.
Lesmana,  Rika.  (2010).Ulkus  Diabetikum.  Medika  Jurnal  Kedokteran  Indonesia.Diakses pada tanggal 13 Desember 2012, sumber: http://tinyurl.com/k4tq4yk Tri  Hastuti,  R.  (2008).  Faktor-faktor  Risiko  Ulkus  Diabetika  Pada  Penderita  Diabetes
Mellitus (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta) (Doctoral dissertation, PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS DIPONEGORO).
World  Health  Organization.  (2006).  Definition  and  diagnosis  of  diabetes  mellitus  and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation.
Wagner Jr, F. W. (2005). The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot
& ankle, 2(2), 64-122.
Yunus,  B.  (2015).  Faktor-faktor  yang  Mempengaruhi  Lama  Penyembuhan  Luka  pada Pasien ULKUS Diabetikum di Rumah Perawatan ETN Centre Makassar (Doctoral dissertation, UIN Alauddin Makassar).