## JURNAL BIOMEDIKA
Available online at http://ejurnal.setiabudi.ac.id/ojs/index.php/biomedika P-ISSN : 1979 - 035X & E-ISSN : 2302 - 1306

## Deteksi Diarrhoegenic E. coli pada Sampel Feses Penderita Diare di Puskesmas Batulicin dan Pagatan Kabupaten Tanah Bumbu dengan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Detection of Diarrhoegenic E. coli on Diarrhea Feces Samples at Batulicin and Pagatan Communities Health Centre, Tanah Bumbu District with Polymerase Chain Reaction (PCR)

## Ika Setianingsih*, Dicky Andiarsa, Erli Hariyati
Balai Litbangkes Tanah Bumbu Kawasan Perkantoran Pemda Tanah Bumbu Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin, Tanah Bumbu, Indonesia
*Corresponding Author: ikasetianingsih59@gmail.com
Received: August 10, 2019; Revise: November 28, 2019; Accepted: December 2, 2019 DOI : https://doi.org/10.31001/biomedika.v12i2.597

## ABSTRAK
Diarrhoegenic  E.  coli (DEC)  merupakan  kelompok  strain E.  coli patogenik yang  diketahui menjadi  salah  satu  penyebab  penyakit  diare.  Kasus  diare  masih  cukup  tinggi  di  negara-negara  yang sedang  berkembang  seperti  Indonesia.  Di  Kabupaten  Tanah  Bumbu  Kalimantan  Selatan  khususnya  di wilayah  kerja  Puskesmas  Batulicin  dan  Pagatan  memiliki  angka  kasus  diare  yang  masih  fluktuatif. Penelitian ini bertujuan mendeteksi DEC pada sampel feses penderita diare di wilayah kerja Puskesmas Batulicin  dan  Pagatan  dengan  pemeriksaan  PCR.  Desain  penelitian Cross  Sectional dengan  jumlah sampel  feses  sebanyak  15,  dikumpulkan  selama  3  bulan  (Agustus  -  Oktober  2018).  Sampel  feses diperiksa menggunakan PCR  untuk mendeteksi keberadaan strain DEC yakni EAEC, ETEC, dan EPEC serta  EHEC.  Tiga  dari  lima  belas  (20%)  sampel  diketahui positif  DEC.  Strain  ETEC  ditemukan pada 2 sampel  (0,13%),  masing-masing  dari  Puskesmas  Batulicin  dan  Puskesmas  Pagatan,  sedangkan  strain EPEC  dan  EAEC  ditemukan  pada  1  sampel  (0,07%)  yang  sama  dari  Puskesmas  Pagatan.  Strain  EHEC tidak terdeteksi di semua sampel. Strain Diarrhogenic E. coli yang ditemukan pada penelitian ini adalah EAEC,  ETEC,  dan  EPEC.  Namun  demikian,  belum  dapat  dipastikan  bahwa  ketiga  strain  DEC  tersebut merupakan  penyebab  penyakit  diare,  perlu  ada  penelitian  lebih  lanjut.  Masyarakat  hendaknya  dapat meningkatkan kesadaran akan pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat terutama dalam mengkonsumsi makanan dan minuman, sehingga diharapkan mampu menekan angka kasus diare.
Kata kunci: Diarrhoegenic E. coli; Tanah Bumbu; Polymerase Chain Reaction (PCR); Diare

## ABSTRACT
Diarrhoegenic  E.  coli  (DEC)  is  a  group  of  pathogenic  E.  coli  strains  known  to  be  one  of  the causes  of  diarrheal  disease.  Diarrhea  cases  are  still  quite  high  in  developing  countries  like  Indonesia. Tanah Bumbu Regency, especially Batulicin and Pagatan, have a fluctuating rate of diarrhea. This study aims to detect DEC in diarrheal patients in the work area of Batulicin and Pagatan Health Centers using the  PCR  examination  method.  Cross  Sectional  research  design  with  a  total  sample  of  15  respondents collected for 3 months (August - October 2019). Stool samples were examined using the PCR method to detect  the  presence  of  DEC  strains  namely  EAEC,  ETEC,  and  EPEC  and  EHEC.  Three  out  of  fifteen (20%) samples were known to be positive for Diarrhoegenic E. coli (DEC). ETEC strains were found in 2 (0,13%) sample, each from the Batulicin Health Center and the Pagatan Health Center, while EPEC and EAEC strains were found in the same 1 (0,07%) sample from the Pagatan Health Center.  EHEC strain was not detected in all samples. Diarrhogenic E. coli strains found in this study are EAEC, ETEC, and EPEC. However, it cannot be ascertained yet that the three strains are the cause of the diarrheal disease, it needs to be further to do comprehensive research. The community should be able to increase awareness of  the  importance  of  clean  and  healthy  behavior,  especially  food  and  beverages  consumption,  so  it  can reduce the number of diarrhea cases.
Key word: Diarrhoegenic E. coli; Polymerase Chain Reaction (PCR); Tanah Bumbu ; Diarrhoe

## PENDAHULUAN
Diare  hingga  saat  ini  masih menjadi  salah  satu  penyebab  utama kematian  anak  di  bawah  usia  5  tahun. Hampir  lebih  dari  9  juta  anak  meninggal setiap  tahunnya  disebabkan  diare  (Black, M & Bryce, 2003). Diare sangat prevalen di  negara-negara  sedang  berkembang, termasuk di Indonesia. Diare di Indonesia menduduki peringkat ke-7 sebagai penyebab  kematian  terbesar  pada  bayi prematur,  dan  peringkat  ke-6  penyebab kematian  di  semua  usia  ( Institute  for Health Metrics and evaluation , 2017). Diare merupakan
penyakit menular  yang  terjadi  secara  fecal  oral, yang  penularannya  dapat  terjadi  melalui vektor,  air,  tanah,  tangan,  maupun makanan  yang  terkontaminasi  oleh  agen penyebab diare itu sendiri. Oleh karenanya  diare  seringkali  dikaitkan dengan  rendahnya  Perilaku  Hidup  Bersih dan Sehat (PHBS) serta buruknya sanitasi lingkungan. Faktor penyebab diare lainnya  adalah  keterbatasan  akses  air bersih  dan  angka  kemiskinan  yang mempengaruhi  status  gizi  dan  nutrisi (Gupta, 2014).
Penanganan  diare  yang  mudah dengan  biaya  pengobatan  yang  masih sangat terjangkau,  menyebabkan penyakit tersebut  seringkali  kurang  mendapatkan perhatian.  Angka  kasus  diare  disejumlah wilayah  di  Kabupaten  Tanah  Bumbu Provinsi  Kalimantan  Selatan,  seperti Puskesmas Pagatan dan Batulicin berdasarkan  data  dari  Dinas  Kesehatan setempat  hingga  saat  inipun  masih fluktuatif.  Data  kasus  yang  ada  di  Dinas Kesehatanpun  belum  mencakup  data kasus  di  sejumlah  fasilitas  kesehatan lainnya,  seperti  rumah  sakit  maupun klinik. Pada penelitian sebelumnya
menunjukkan  bahwa  Pagatan    termasuk dalam wilayah berisiko diare (Andiarsa et al ., 2018)
Salah  satu  mikroorganisme  agen penyebab diare, sekaligus indikator biologis  pencemaran  lingkungan  oleh feses  yang paling umum diketahui  adalah Escherichia coli. Escherichia coli sebenarnya  merupakan  flora  normal dalam saluran pencernaan manusia. namun sejumlah strainnya diketahui dapat menyebabkan  penyakit  enterik  yang disebut Diarrhoegenic  E.  coli (DEC).
Strain DEC berdasarkan profil pathogenitasnya terdiri dari Enterohaemorrhagic  E.  coli (EHEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Enteroinvasive (EIEC), dan Enterotoxigenic  E.  coli (ETEC),  serta Diffusely  Adherent  E.  coli (DAEC) (Clements,  Young,  Constantinou,  & Frankel,  2012).  Sejumlah  penelitian sebelumnya  menyebutkan  bahwa  EAEC, ETEC,  dan  EPEC  memiliki  frekuensi yang  cukup  tinggi  di  sejumlah  negara dibandingkan dengan strain  DEC  (Acosta et al ., 2016).
Escherichia  coli sangat  mudah untuk  di  kultur  di  laboratorium,  namun untuk  melakukan  identifikasi  genotip patogeniknya membutuhkan metode deteksi  gen  virulensi  seperti  PCR  yang kini mulai banyak dikembangkan. Penelitian  terkait  DEC  belum  pernah dilakukan di Kabupaten Tanah Bumbu.
Oleh karenanya pada penelitian ini ingin  mendeteksi  DEC  yang  umumnya ditemukan pada penderita diare di wilayah Puskesmas  Pagatan  dan  Batulicin  dengan menggunakan metode pemeriksaan molekuler atau Polymerase Chain
Reaction (PCR).

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  deskriptif observasional  dengan  desain  studi Cross- Sectional. Penelitian ini telah memperoleh persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI dengan nomor LB.02.01/2/KE.228/2018.

## Alat dan Bahan
Bahan  yang  dibutuhkan  dalam penelitian  ini  diantaranya  adalah media Air  Peptone atau  AP  (Merck,  Germany) sebagai  media  transport,  media  kultur bakteri  yakni Mac-Conkey Agar atau MC (Merck, Germany), Eosyn Methyline Blue atau  EMB  (Oxoid,  England)  sedangkan bahan yang dibutuhkan untuk pemeriksaan  PCR  yakni  DNA Extraction Kit (Vivantis , Malaysia) , primer (Bioneer, Korea), PCR  Master  Mix (Vivantis , Malaysia), Ethidium Bromida 10 mL, dan DNA Ladder ,  serta Blue  Juice  Gel Loading  Buffer. Pada  penelitian  ini digunakan  pula  kontrol  positif  ETEC yang  diperoleh  dari  Pusat  Penelitian  dan Pengembangan
Biomedis
Kesehatan
Kementerian Kesehatan Jakarta. Alat yang dibutuhkan yakni jarum
ose  (lokal), autoclave ,  tip  (Axygen, China), microplate PCR tube 0,1  mL  96
well ( Applied Biosystems, China ), adhesive film ( Applied Biosystems,
China ),  dan crytube 1,5  mL  ( Thermo Fisher  Scientific, USA),  serta  pot  sampel feses (lokal).

## Prosedur Penelitian
1. Pengambilan Sampel Feses Sampel feses berhasil
dikumpulkan  dari  15  penderita  pasien yang  datang  berobat  ke  Puskesmas Batulicin dan Pagatan, dari bulan Agustus
hingga  Oktober  2018.  Pasien  telah memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi, yakni  berusia  kurang  dari  64  tahun, berdomisili di wilayah tersebut, dan diare yang  dialami  disebabkan  oleh  bakteri berdasarkan hasil diagnosa, serta bersedia berpartisipasi  dalam  penelitian  dengan menandatangani lembar persetujuan Inform Consent. Pengambilan  sampel  dilakukan
dengan koleksi feses segar yang kemudian dimasukkan dalam botol sampel  steril  berisi  media  transport  AP yang telah steril pula. Botol sampel diberi label  dengan  keterangan  nama  pasien, usia, jenis kelamin, dan tanggal pengambilan sampel, serta petugas puskesmas  yang  melakukan  pengambilan sampel.
2. Kultur Bakteri
Sampel  yang  telah  diperoleh diupayakan untuk segera dikultur. Sampel feses  kemudian  dikultivasi  pada  media MC.  Koloni  yang  diduga E.  coli kemudian  dipindahkan  ke  media  selektif EMB dengan metode gores menggunakan ose.  Koloni E.  coli akan  memberikan tampilan  warna  khas  hijau  metalik  pada media EMB.
Kontrol  positif  yang  digunakan merupakan  isolat E.  coli ETEC  (ATCC 35401) yang diperoleh dari Pusat Penelitian  dan  Pengembangan  Biomedis dan  Teknologi  Dasar  Kesehatan,  Badan Litbangkes, Kementerian Kesehatan RI.
3. Ektraksi DNA Bakteri
Koloni  bakteri  sebanyak  2-3  ose dimasukkan  ke  dalam  tube  berisi  100  µL buffer  R1  lalu  diresuspensikan  hingga tercampur  rata,  kemudian  disentrifuse pada  10.000  x  g  selama  3  menit. Supernatan dibuang sehingga menyisakan pellet  atau  endapan  yang  ada.  Pellet
Deteksi Diarrhoegenic E. coli Setianingsih, I., Andiarsa, D., & Hariyati, E. | 135 diresuspensi kembali dengan menambahkan  180  µL  buffer  R2  dan  20
µL proteinase K, kemudian di vortex agar tercampur  rata  lalu  diinkubasi  pada  suhu 65  °C  selama  20  menit  dalam  shaking waterbath . Buffer BG ditambahkan sebanyak  400  µL  dan  divortex  hingga homogen, kemudian diinkubasi pada suhu 65  °C  selama  10  menit.  Etanol  absolute kemudian ditambahkan sebanyak 200 µL, lalu  vortex  kembali  sehingga  tercampur rata.  Sampel  kemudian  dipindahkan  ke dalam column tube , kemudian disentrifuse kembali  pada 10.000 x g selama 1 menit. Cairan  yang  turun  dalam  tube  dibuang sehingga menyisakan lisat yang tertinggal pada filter column.
Apabila  pada  filter  column  masih menyisakan  banyak  cairan,  sebanyak  200 µL  buffer  BG  dapat  ditambahkan  dan sentrifuse  kembali  pada  10.000  x  g selama  1  menit.  Column  dicuci  dengan 650  µL  Wash  Buffer  yang  telah diencerkan  dengan  40  mL  etanol  absolut, kemudian  disentrifuse  pada  10.000  x  g selama  1  menit,  buang  cairan  hasil penyaringan  untuk  menghilangkan  residu atau sisa etanol.
Menempatkan column
pada microtube yang baru dan bersih.
Tambahkan  50-100  µL  elution  buffer yang  telah  dihangatkan  langsung  pada membran  column  dan  biarkan  selama  2 menit. Kemudian sentrifuse pada 10.000 x g  selama  1  menit  untuk  menghasilkan DNA murni, kemudian ekstrak DNA yang diperoleh  dapat  disimpan  terlebih  dahulu sebelum digunakan pada suhu 4  °C atau – 20 °C.
4. Amplifikasi  menggunakan  fragmen
DNA spesifik Prosedur amplifikasi PCR fragmen  DNA  spesifik  menggunakan oligonukleotida primer  untuk mendeteksi gen  virulensi  dari  strain  DEC  yakni EAEC  ( pCVD 432),  ETEC  ( eltBl atau lt ), dan  EPEC  ( bfpA )  serta      EHEC  ( St1 ). Urutan  basa-basa  DNA  primer  atau sequen  DNA  primer  ditunjukkan  pada tabel 1. Amplifikasi PCR dilakukan dalam 50  µl  larutan  reaksi  yang  mengandung  1 µL,  Taq  M  12,5  µL;  MgCl  1,5  µL;  dan NFW  4  µL,  serta  volume  sampel  5  µL. Reaksi amplifikasi adalah sebagai berikut, yakni satu kali siklus pada 94 °C selama 5 menit,  diikuti  dengan  40  kali  siklus  pada 94  °C  selama  30  detik,  48  °C  selama  30 detik,  dan  72  °C  selama  30  detik.  Tahap akhir ditambahkan dengan satu kali siklus pada  suhu  72  °C  selama  5  menit.  Produk PCR  selanjutnya  dielektroforesis  dengan menggunakan  1,5  %  agarosa  dengan  1X TAE  bufer,  dilakukan  pewarnaan  dengan
EtBr (50 ng/ml), kemudian divisualisasikan  pada  UV  illuminator.
Marker  yang  digunakan  adalah  100  bp DNA  ladder.  Besaran  unit  pasangan  basa pita  DNA  sampel  yang  nampak  sesuai dengan ukuran unit pasangan basa primer yang  digunakan  menandai  gen  virulensi masing-masing strain DEC (Tabel 1).

## Analisis Data
Data  yang  tersaji  merupakan  data nominal  atau  bersifat  kualitatif  yang kemudian dianalisis secara deskriptif.
Tabel 1. Data Sequen Primer Strain Target gen Sequen Primer Ukuran (bp) Ref. EAEC pCVD432 CTGGCGAAAGACTGTATCAT CAATGTATAGAAATCCGCTGTT 630 (Schmidt et al ., 1995) EHEC St1 AAACAGGTGAAACTGTTGCC CTCTGCAGATTAACCCTCTGC 454 (Sujaya et al ., 2010) EPEC bfpA AATGGTGCTTGCGCTTGCTGC GCCGCTTTATCCAACCTGGTA 326 (Gunzburg, Tornieporth, & Riley, 1995) ETEC eltBI (lt) CATAATGAGTACTTCGATAGAGGAAC GAAACCTGCTAATCTGTAACCATCC 402 (Nada, RA et al. , 2010)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Total  sampel feses  yang diperoleh pada penelitian ini sebanyak 15.
Escherichia  coli berhasil  diisolasi  dari seluruh  sampel,  6  (40%)  dari  Puskesmas Batulicin  dan  9  (60%)  dari  Puskesmas Pagatan.  Penderita  diare  dari  Puskesmas Batulicin yang bersedia menjadi responden  berusia  anak-anak  (50%)  dan dewasa (50%), sedangkan dari Puskesmas Pagatan adalah bayi dan balita (100%).
Keberadaan E.  coli pada  seluruh sampel dalam penelitian ini menunjukkan bahwa E.  coli sangat  umum  ditemukan pada  feses, meskipun di sejumlah penelitian  lain  hanya  menemukan  64% (Ali et  al., 2012)  dan  59%  (Virpari, Nayak, Thaker, & Brahmbhatt, 2013) dari jumlah  sampel  feses  yang  diperiksa. Perbedaan hasil pemeriksaan dapat dipengaruhi oleh perbedaan metode deteksi  yang  digunakan.  Hal  tersebut dibuktikan  dari  hasil  penelitian  yang membandingkan  skrining  isolat E.  coli pada  feses,  diketahui  bahwa E.  coli
terdeteksi sebanyak 91,5% sampel berdasarkan  karakteristik  koloni  yang tumbuh pada media EMB, 76% diantaranya  positif  setelah  diuji  biokimia, dan  hanya  12,5%  dengan  uji Enzym Immunoassay (EIA) (Kabiru,  Bello, Kabir, Grande, & Morabito, 2015).
Bakteri  yang  ada  pada  feses sebagian  besar  merupakan  flora  normal dalam  saluran  pencernaan  dan  jenisnya sangatlah  beragam,  tidak  hanya E.  coli , namun  juga  bakteri  lainnya  seperti Lactobacillus sp, Eubacterium sp, maupun Clostridium sp,  serta  masih banyak  lagi  lainnya.  Terdapat  400-500 jenis  bakteri  yang  berbeda  ditemukan pada  usus  manusia  dewasa  yang  sehat, sebagian  kecil  diantaranya  dapat  dikultur dari sampel feses (Ramakrishna, 2007).
Escherichia  coli sebagai  flora normal dalam saluran pencernaan mamalia memiliki peranan penting, diantaranya dalam interaksi antar mikrobial  salah  satunya  adalah  modulasi imun  sistem,  selain  berfungsi  dalam sistem metabolik seperti produksi vitamin K  (Gorback,  1996;  Krogfelt,  Cohen,  & Conway,  2004). E.  coli yang  bersifat komensal  dianggap  sebagai  bagian  dari sistem imun bawaan organisme multiseluler, yang mencegah koloni strain enteropatogenik  pada  saluran  pencernaan (Hudault, Guignot, & Servin, 2001).
Escherichia  coli bukanlah  satu- satunya  penyebab  utama  diare,  terdapat sejumlah agen penyebab lainnya baik dari kelompok  bakteri,  virus  maupun  parasit. Gambaran  epidemiologi  masing-masing agen diare tersebut berbeda-beda di setiap
wilayah  atau  negara.  Rotavirus  dan  DEC disebagian  negara  lebih  predominan ditemukan.  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan di Burkina Faso Finlandia pada pasien  diare  anak  menyebutkan  bahwa rotavirus ditemukan 30%, DEC 24%, dan bakteri  lain  seperti Salmonella sp  hanya 9% (Bonkoungou et al ., 2013).
Begitupula  penelitian  yang  dilakukan  di Afrika  Tengah  yang  merupakan  negara dengan  angka  kemiskinan  cukup  tinggi, menemukan  47%  rotavirus  sebagai  agen utama  penyebab  diare,  sedangkan  DEC hanya  9,7%;  sedangkan  parasit  seperti Entamomoeba  histolytica dan Giardia labia sebesar 1% (Breurec et al. , 2016). Hasil berbeda ditemukan di
Baghdad  Irak  yang  menyebutkan  bahwa
E.  coli ditemukan  25,53%,  sedangkan rotavirus  17%  (Al-shuwaikh,  Ibrahim,  & Shwaikh, 2015). Setiap penelitian memiliki  tujuan  dan  fokus  yang  berbeda, sehingga hasil yang diperolehpun berbeda-beda. DEC merupakan salah satu agen diare yang paling mungkin ditemukan  di  lingkungan  sekitar  kita terutama  di  daerah  dengan  sanitasi  dan tingkat higienis yang masih rendah, selain sumber penularannya yang mudah.
Penelitian  DEC  di  Indonesia masih sangat sedikit, kemungkinan dikarenakan  dampak  yang  ditimbulkan tidak  signifikan,  kepedulian  masyarakat dan  pihak-pihak  terkait  juga  masih kurang,  pemeriksaan  rutinpun  tidak  dapat dilakukan  di  fasilitas  kesehatan  tingkat dasar  yang  umumnya  lebih  banyak melayani  berbagai  keluhan  kesehatan masyarakat di tingkat pertama, dikarenakan pemeriksaan yang
membutuhkan  waktu,  biaya,  dan  tenaga terlatih.  Deteksi  DEC  sebenarnya  dapat dilakukan  dengan  metode  konvensional
atau  kultur  di  laboratorium,  namun  harus melalui pengujian biokimia yang membutuhkan  waktu  cukup  panjang, begitupula  dengan  uji  serologi.    Metode yang  saat  ini  banyak  dikembangkan  di banyak negara yakni PCR, namun metode ini  membutuhkan  bahan  yang  cukup mahal.
Penelitian  terkait  etiologi  diare  di Indonesia  lebih  banyak  mengangkat cemaran E.  coli pada  sumber-sumber penularan. Padahal  diketahui  bahwa tidak semua E.  coli bersifat  patogen,  hanya strain yang membawa faktor virulen yang dapat menyebabkan diare. Pada penelitian ini sampel dikumpulkan dari 2 puskesmas (Batulicin dan Pagatan) yang angka kasus diarenya  cukup  fluktuatif,  dibandingkan puskesmas  lainnya  di  Kabupaten  Tanah Bumbu. Tiga  dari  lima  belas  (20%) sampel diketahui positif Diarrhoegenic E. coli (DEC). Strain ETEC ditemukan pada 2  (0,13%)  sampel,  masing-masing  1 sampel dari Puskesmas Batulicin (B1) dan 1  sampel  dari  Puskesmas  Pagatan  (P9), sedangkan  strain  EPEC  dan  EAEC ditemukan  pada  1  (0,07%)  sampel  yang sama  dari  Puskesmas  Pagatan  (P5).  Hasil identifikasi tersebut diperoleh berdasarkan analisis  pita  DNA  yang  nampak  pada pemeriksaan  PCR.  Strain  EHEC  tidak terdeteksi pada semua sampel.
Responden    B1  berusia  7  tahun, berjenis  kelamin  perempuan,  memiliki riwayat  diare  sebelumnya,  dan  tidak mengkonsumsi obat lainnya saat mengalami  diare  tersebut.    Keluhan  saat diare  adalah  perut  terasa  sakit  dan mengalami demam serta batuk.
Berdasarkan  wawancara  dengan  ibunya, semua anggota keluarga memiliki
kebiasaan  minum  air  yang  tidak  diolah terlebih dahulu. Namun demikian,
anggota  keluarga  lainnya  tidak  ada  yang mengalami  diare  seperti  yang  sering dialami  responden.  Air  yang  dikonsumsi tersebut bersumber dari Perusahaan
Daerah Air Minum (PDAM). Gambar  1  berikut  menunjukkan
hasil  visualisasi  pita  DNA  sampel  B1
yang  diketahui  memiliki  panjang  sequen sama  dengan  panjang  sequen  primer ETEC  yakni  402  bp.  Hal  tersebut menunjukkan bahwa sampel B1 merupakan strain ETEC.
Gambar 1. Hasil analisis pita DNA pada sampel B1 positif ETEC
Wilayah kerja puskesmas
Batulicin meliputi 7 desa dan 2 kelurahan. Tujuh  puluh  persen  diantara  wilayahnya merupakan  daerah  sungai  atau  rawa. Diare  menjadi  penyakit  terbanyak  ke-3 setelah  ISPA  dan  hipertensi.  Penderita diare  tertinggi  berada  di  Kelurahan Batulicin. Data profil kesehatan puskesmas  tidak  menampilkan  kondisi PHBS  maupun  akses  air  bersih  dari seluruh  kelurahan,  melainkan  hanya sejumlah  kecil  kelurahan  salah  satunya Kersik  Putih.  Data  menunjukkan  bahwa kondisi  PHBS  dan  akses  air  bersih  di wilayah  tersebut  sudah  cukup  baik.
Namun  demikian,  2  orang  responden kami  dalam  penelitian  ini  tinggal  di wilayah  Kersik  Putih,  masing-masing berusia 7 tahun dan 36 tahun. Hal tersebut menunjukkan  bahwa  diare  dapat  terjadi pada  berbagai  rentang  usia,  tidak  hanya bayi dan balita melainkan juga anak-anak hingga  orang  dewasa  (Gurpreet,  Tee, Amal,  Paramesarvathy,  &  Karuthan, 2011).
Sumber infeksi yang menyebabkan  diare  dapat  diperoleh  dari luar  lingkungan  keluarga,  baik  sekolah, tempat  kerja,  dan  tempat-tempat  umum lainnya, termasuk fasilitas layanan
P7 P1 P2 P3 P4 P5 B1 P6 B6 B5 B3 B4 B2 ETEC 100 bp 400 bp 900 bp
kesehatan. Sehingga diharapkan penerapan PHBS tidak hanya pada tatanan rumah  tangga,  melainkan  juga  pada tatanan-tatanan lainnya seperti yang diatur pada Permenkes RI No.2269/Menkes/per/XI/2011 tentang pedoman  pembinaan  Perilaku  Hidup Bersih  dan  Sehat  (Menteri  Kesehatan  RI, 2011). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa PHBS dan ketersediaan  akses  air  bersih  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  angka kejadian  diare (Irianty et  al. ,  2018). Namun, pada penelitian lainnya menyebutkan sebaliknya bahwa tidak ada hubungan  yang  signifikan  antara  PHBS dengan  kejadian  diare.  Terdapat  10 indikator PHBS yang menunjang peningkatan  kesehatan  keluarga,  namun tidak semua indikator
tersebut berhubungan signifikan terhadap kejadian diare di suatu wilayah meskipun demikian tetap  menjadi  faktor  risiko  yang  perlu mendapatkan perhatian.
Pasien  diare  lainnya  yang  menjadi responden  dari  Puskesmas  Batulicin tinggal  di  wilayah  Batulicin.  Kebiasaan tidak memasak air minum masih ditemukan  pada  salah  satu  rumah  tangga responden. Air yang dikonsumsi bersumber  dari  PDAM  yang  kemudian ditampung  dalam  wadah  dan  langsung dikonsumsi.  Diketahui  bahwa  air  PDAM termasuk  sumber  air  terlindung  atau perpipaan,  yang  akan  melalui  beberapa tahap  pengolahan  sebelum  akhirnya didistribusikan  ke  masyarakat,  meskipun demikian  tidak  menutup  kemungkinan kontaminasi tetap dapat terjadi.
Kontaminasi  dari  sumber  air PDAM bisa terjadi dalam proses penyalurannya  maupun  penyimpanannya.
Hal tersebut dikuatkan oleh hasil penelitian  tentang  kualitas  mikrobiologis air  kobokan  yang  bersumber  dari  air PDAM  dan  sumur  bor,  diperoleh  data bahwa 30% air PDAM dan 50% air sumur bor  diketahui  mengandung E.  coli (Kusuma, et  al. 2015) . Penelitian  lainnya juga  menemukan  bahwa  masih  banyak diantara penderita diare yang mengkonsumsi air sumur, PDAM,
maupun  air  kemasan  bahkan  yang  telah direbus (Sari, 2016).
Perilaku  kebiasaan  memasak  air minum  diketahui  berpengaruh  signifikan terhadap  kejadian  diare  pada  balita (Hairani & Andiarsa, 2017). Mengolah air minum  dengan  cara  dimasak  pada  suhu 65-100 o C  selama  kurang  lebih  1  menit merupakan  salah  satu  upaya  untuk membunuh  atau  menginaktifkan  mikroba patogen  yang  ada  dalam  air (World Gastroenterology Organisation , 2012).
Namun  demikian,  hasil  penelitian sebelumnya  pada  anak  balita  usia  4-6 tahun yang menderita diare tidak menemukan  hubungan  yang  signifikan antara  kebiasaan  memasak  air  dengan kualitas mikrobiologis air minum, begitupula  kualitas  mikrobiologis  air minum  dengan  kejadian  diare  (Selviana, et  al. ,  2017).  Mikroba  kontaminan  tidak semuanya  merupakan  agen  penyebab diare,  dan  masing-masing  membutuhkan perlakuan  yang  berbeda  hingga  dapat menjadi inaktif atau mati.
Wilayah Batulicin memiliki kepadatan penduduk yang berbeda dengan Kersik  Putih.  Pemukiman  yang  ada  di wilayah Batulicin lebih padat dikarenakan dekat dengan pusat kota atau perbelanjaan, selain itu juga dekat dengan laut  yang  memisahkan  antara  Kabupaten Tanah  Bumbu  dan  Kotabaru.  Kondisi
lingkungan  dan  kebiasaan  masyarakat  di suatu  wilayah  menjadi  salah  satu  faktor yang mempengaruhi perilaku sehat masyarakat  setempat  (Diouf,  Tabatabai, Rudolph,  &  Marx,  2014),  seperti  halnya kebiasaan buang air besar di laut maupun sungai  yang  masih  ditemukan  di  wilayah tersebut. Hal tersebut meningkatkan risiko penyebaran penyakit diare.
Selain sampel B1, sampel P9 yang merupakan  pasien  diare  dari  puskesmas Pagatan  diketahui  pula  merupakan  strain ETEC.  Responden berjenis kelamin perempuan  berusia  1,5  tahun,  tanpa riwayat  penyakit  diare  sebelumnya  dan tidak  ada  anggota  keluarga  yang  sedang mengalami  diare.  Hasil  visualisasi  pita DNA  sampel  P9  ditunjukkan  pada Gambar 2.
Gambar 2. Hasil analisis pita DNA pada sampel P9 positif ETEC
Gambar  1  dan  2  menunjukkan  hasil  elektroforesis  tersebut  tidak  nampak  pita DNA kontrol positif ETEC, meskipun pada sampel menunjukkan hasil yang positif. Hal tersebut kemungkinan disebabkan kontaminasi pada kultur isolat kontrol, karena setelah dilakukan pengujian ulang terhadap kontrol positif diperoleh hasil yang sesuai (Gambar 3).
Gambar 3. Hasil analisis ulang pita DNA dari kontrol positif dan sampel B1 ETEC
Sampel  positif  lainnya  merupakan responden  dari  Puskesmas  Pagatan  yakni P5,  merupakan  bayi  berusia  8  bulan, belum pernah mengalami diare sebelumnya  dan  tidak  ada  anggota
keluarga  lainnya  yang  diare  sebelum maupun  pada  saat  itu.  Gambar  4 menunjukkan  hasil  elektroforesis  DNA dari  sejumlah  sampel.  Terdapat  beberapa pita  DNA  yang  nampak,  namun  hanya
K (+) B1 P8 P9 K (+) P9 P8 K (-) ETEC EPEC
pita  DNA  sampel  P5  yang  menunjukkan ukuran  sequen  DNA  yang  sesuai  dengan ukuran  sequen  DNA  primer  EAEC  yakni
630  bp.  Hasil  tersebut  mengidentifikasi strain EAEC pada sampel P5.
Gambar 4 . Hasil analisis pita DNA pada sampel P5 positif EAEC
Pada analisis pita DNA, seringkali pada  satu  sampel  nampak  pita  DNA berukuran berbeda dengan ukuran sequen DNA primer, seperti pada Gambar 4. Pita DNA  tersebut  merupakan  pita  DNA kontaminan  yang  kemungkinan  diperoleh pada saat ekstraksi DNA sampel.
Hasil  yang  berbeda  pada  sampel yang  sama  (P5)  ditunjukkan  pada  hasil visualisasi pita DNA dengan menggunakan  primer  EPEC  (Gambar  5). Pita  DNA  muncul  pada  sampel  B2  dan P5,  namun  hanya  P5  yang  menunjukkan ukuran  sequen  DNA  yang  sama  dengan ukuran  sequen  DNA  primer  EPEC  yaitu 326  bp.  Hasil  tersebut  menunjukkan bahwa dalam satu sampel sangat mungkin dapat  mengandung  lebih  dari  satu  strain DEC.
Wilayah kerja Puskesmas Perawatan  Pagatan  terdiri  dari  27  desa dan  1  kelurahan,  dengan  kondisi  daerah 55%  diantaranya  merupakan  rancah  atau rawa.  Diare  menjadi  penyakit  terbanyak ke-5  di  wilayah  tersebut,  dengan  jumlah penderita  tertinggi  di  Kota  Pagatan berdasarkan profil Puskesmas tahun 2017. Persentase  rumah  tangga  ber-PHBS  di wilayah  Puskesmas  Pagatan  menurun 7,3% dari tahun-tahun sebelumnya, begitupula  akses  air  minum  berkualitas sebesar 29%. Namun demikian persentase rumah  sehat  cukup  tinggi  yakni  45% (Redaksi, 2017a)
B1 B2 B3 B4 B5 B6 P1 P6 P2 P3 P4 P5 K(+) P7 EAEC 100 bp 300 bp 600 bp
B1 B2 B3 B4 B5 B6 P1 P6 P2 P3 P4 P5 K(+) P7 EPEC 326 bp
Gambar 5. Hasil analisis pita DNA pada sampel P5 positif EPEC
Kasus diare yang ditemui terutama di Puskesmas Perawatan Pagatan  umumnya  adalah  bayi  dan balita,  yang  sebelumnya  tidak  memiliki riwayat anggota keluarga yang mengalami diare. Sebuah studi menyebutkan  bahwa  umumnya  sebagian besar diare terjadi  pada  2 tahun pertama kehidupan.  Pada  2  tahun  pertama kehidupan, seorang anak mulai mendapatkan  makanan  tambahan  selain ASI  dan  terjadi  proses  pematangan sistem  imun  tubuh  melalui  berbagai aktivitas  yang  seringkali  terjadi  melalui kontak  fisik  dengan  lingkungan  sekitar (Praveen,  Jordan,  Priami,  &  Morine, 2015).  Pada  kategori  usia  tersebut  daya tahan  tubuh  atau  sistem  imunitas memang  belum  terbentuk  secara  baik, terutama bayi dan balita yang sejak lahir
tidak  mendapatkan  ASI  eksklusif (Diniz & Figueiredo, 2014).
Air  Susu  Ibu  (ASI)  memberikan daya  tahan  tubuh  terhadap  penyakit infeksi  secara  alamiah,  namun  pada penelitian ini tidak dilakukan wawancara mengenai  riwayat  pemberian  ASI  pada penderita  diare.  Data  dari  Puskesmas Batulicin menunjukkan rendahnya persentase  cakupan  pemberian  ASI eksklusif pada bayi (Redaksi, 2017b).
Hasil  penelitian  Azaria et  al. (2017)  menemukan  hubungan  antara pemberian asi eksklusif dengan kejadian diare  (Azaria  &  Rayhana,  2016).  Hasil tersebut  mendukung  hasil  penelitian sebelumnya yang menemukan hubungan pemberian  asi  eksklusif  dengan  angka diare  akut  pada  bayi  usia  0-1  tahun  di
Puskesmas Kuranji Kota
Padang.(Rahmadhani,  Lubis,  &  Edison, 2013).
Perilaku  hidup  bersih  dan  sehat ibu  juga  berpengaruh  terhadap  kejadian diare  pada  anak,  terutama  perilaku mencuci tangan sebelum memberi makan  dan  setelah  menceboki  bayi. Hasil  analisis  DNA  terhadap  sampel yang  diperiksa  menunjukkan  kesesuaian dengan  hasil  penelitian  sebelumnya. Penelitian  yang  dilakukan  di  Cina menunjukkan bahwa DEC pada
penderita diare hanya ditemukan sebesar 7,9%;  strain  EPEC  paling  umum ditemukan  sebesar  50%  (Zhou et  al ., 2018).  Begitupula  pada  penelitian  di India,  diketahui  bahwa  prevalensi  DEC yakni  sebesar  11,8%;  EAEC  ditemukan 5,7%  diikuti  ETEC  4,2%  dan  EPEC 1,8%  (Dutta et  al .,  2013).  Hal  tersebut menunjukkan bahwa prevalensi penyakit diare  yang  disebabkan  oleh  DEC disejumlah  wilayah  sangat  bervariasi, seperti  halnya  prevalensi  DEC    di  Lima Peru diketahui sebesar 43%, diantaranya strain  EAEC  20,4%;  EPEC  14,2%  dan DAEC  11%  (Acosta et  al .,  2016), begitupula  prevalensi  DEC  di  Kenya sebesar 55,9% dengan EAEC merupakan strain  yang  paling  sering  ditemukan yakni  45%,  sedangkan  EPEC,  ETEC, dan  EIEC  berturut-turut  sebesar  16,7%; 16,3% dan 8,2% (Iijima et al ., 2017).
Perbedaan  distribusi  DEC  sangat dipengaruhi  oleh  kondisi  geografis wilayah,  termasuk  iklim  dan  kondisi sosio  demografis  masyarakat  setempat (Zhou et al ., 2018), meskipun pada hasil penelitian  Dutta  menyebutkan  bahwa diare  yang  disebabkan  oleh  DEC  tidak spesifik  pada  musim-musim  tertentu  di sepanjang  tahun  (Dutta et  al. ,  2013).
Selain  itu,  metode  pengambilan  dan
pemeriksaan  sampelnya  berbeda-beda. Pada  penelitian  Acosta  maupun  Iijima, desain  studi  yang  digunakan  masing- masing  adalah  kohort  dan case-control dengan menggunakan metode pemeriksaan multiplex  real-time PCR dan  primer  yang  digunakan  mendeteksi lebih  dari  2  gen  virulen  untuk  masing- masing strainnya.
Hal tersebut meningkatkan  sensitifitas  dan  spesifitas dalam  mendeteksi  gen  virulen  yang dimiliki  oleh  DEC.  Semakin  banyak primer yang digunakan untuk mendeteksi  sejumlah  gen  virulen,  maka semakin besar kemungkinan
ditemukannya DEC.
Responden  yang  menjadi  subjek penelitian  juga  memberikan  pengaruh yang  berbeda  terhadap  hasil,  seperti halnya  pada  kelompok  bayi  dan  balita yang  memiliki multiple enteropatogen sebagai  penyebab  diare,  tidak  hanya DEC,  namun  masih  banyak  agen penyebab  diare  lainnya  seperti  rotavirus ataupun  protozoa  misalnya  kelompok
Entamoeba sp atau Giardia lambia .(Taniuchi, Sobuz, Begum, Platts-
Mills,  et  al.,  2013)  Meskipun  pada penelitian lain menyebutkan lebih spesifik,  bahwa  pada  kelompok  usia  1 tahun  rotavirus  atau E.  coli ditemukan lebih dominan kasusnya.
Begitupula pada kelompok subjek  yang  dibedakan  berdasarkan  tipe klinis  diare  yang  dideritanya,  menurut
WHO  terbagi  menjadi  diare  akut  dan persisten. Masing-masing memiliki gambaran  epidemiologi  yang  berbeda. Penelitian lain menyebutkan bahwa diare akut  pada  umumnya  diderita  oleh  orang dewasa berusia 20-29 tahun. (Gurpreet et al ., 2011)
Pada  penelitian  ini  diketahui bahwa  strain  DEC  yang  ditemukan adalah  ETEC,  EPEC,  dan  EAEC.  Hasil tersebut  didukung  oleh  hasil  penelitian sebelumnya  yang  menyebutkan  bahwa strain  DEC  yang  umum  ditemukan menginfeksi  adalah  EAEC,  ETEC,  dan EPEC,  berbeda  halnya  dengan  EHEC, EIEC,  dan  DAEC  yang    sangat  jarang bahkan  seringkali  tidak  ditemukan  di negara-negara sedang berkembang (Pouladfar et al ., 2017). Namun demikian, pada penelitian lainnya, seperti  di  Costa  Rica  menemukan  EIEC sebesar  15%  (Corrales  &  Sandí,  2019), begitupula di Nigeria pada feses penderita  diare  anak  usia  11-15  tahun sebesar  20%  (Abimiku,  Ngwai,  Nkene, &  Tatfeng,  2016),  sedangkan  DAEC ditemukan  18,  3%  dari  sampel  feses penderita  diare  akut  pada  anak  di  Brazil (Spano et  al. ,  2017).  Hal  tersebut menunjukkan sebaran DEC yang bervariasi pada pasien diare. Pada  penelitian  ini  ditemukan pula  mix  dua  strain  DEC  yakni  EAEC
dan EPEC pada 1 sampel dari Puskesmas  Pagatan.  Mix  2  atau  lebih strain  DEC  dalam  1  sampel  juga ditemukan  pada  penelitian  Iijima  dan prevalensi  mix  antara  EAEC  dengan
EPEC diketahui paling banyak ditemukan  (Iijima et  al .,  2017).  Ketiga strain  tersebut  sangat  umum  ditemukan menyebabkan diare pada bayi dan balita. Namun  tidak  menutup  kemungkinan bahwa  tidak  ditemukan  strain  lainnya dikarenakan  primer  yang  digunakan kurang  spesifik  mendeteksi  strain  DEC lainnya.  Namun  demikian,  primer  yang digunakan pada penelitian ini merupakan primer  yang  umum  digunakan  pada sejumlah penelitian terdahulu.
Diarrhoegenic  E.  coli yang berhasil  terdeteksi  pada  sampel  feses penderita diare belum dapat
membuktikan  bahwa  DEC  merupakan penyebab  diare.  Pemeriksaan  air  rumah tangga  dan  air  minum  yang  dikonsumsi perlu  dilakukan  pula  untuk  mengetahui ada  tidaknya  hubungan  cemaran  DEC pada  air  yang  dikonsumsi  dengan kejadian  diare  yang  dialami  penderita. Hal  tersebut  dibuktikan  juga  dari sejumlah  penelitian  yang  menunjukkan DEC  ditemukan  51,1%  pada  kelompok kontrol  (non-diare)  di  Surabaya  (Osawa et al ., 2013), atau pada penelitian lainnya di  Peru  sebesar  42,6%  (Acosta et  al ., 2016).  Penelitian  menarik  lainnya  di Banglades  juga  menemukan  bahwa sejumlah  enteropatogen  telah  terdeteksi dari  bulan  pertama  kehidupan,  termasuk didalamnya E.  coli, rotavirus,  dan Entamoeba histolytica, meskipun kemudian dari analisis datanya menunjukkan  terdapat  hubungan  yang signifikan dengan kejadian diare (Taniuchi,  Sobuz,  Begum,  Platts-mills,
et al ., 2013).
Penelitian selanjutkan diharapkan dapat  dilakukan  secara  komprehensif untuk mengetahui gambaran epidemiologi penyakit diare,
memastikan  etiologi  penyakit  dengan menemukan  sumber  pencemaran  utama baik  itu  air,  makanan,  vektor,  media lingkungan sekitar seperti tanah, maupun tangan. Metode pemeriksaannyapun diharapkan  jauh  lebih  baik,  tidak  hanya bersifat  kualitatif  PCR  namun  juga kuantitatif seperti real-time PCR, dengan menggunakan  sejumlah  primer  yang mampu mendeteksi beragam gen virulensi DEC dan lebih spesifik.

## KESIMPULAN
Strain Diarrhogenic  E.  coli yang ditemukan  pada  sampel  feses  penderita diare  yang  sebagian  besar  merupakan bayi  dan  balita  di  wilayah  Puskesmas Batulicin  dan  Pagatan  adalah  EAEC,
ETEC, dan EPEC. Masyarakat hendaknya dapat meningkatkan kesadaran  akan  pentingnya  perilaku hidup  bersih  dan  sehat  terutama  dalam mengkonsumsi  makanan  dan  minuman, sehingga diharapkan secara tidak langsung  mampu  menekan  angka  kasus diare.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih kami sampaikan  kepada  semua  pihak  yang telah  mendukung  kegiatan  penelitian  ini berlangsung,  terutama  dari  dinas  terkait yakni  Kesbangpolinmas  dan  Dinas Kesehatan  setempat,  serta  pimpinan  dan pemegang program diare dari Puskesmas Batulicin maupun Pagatan. Terima kasih tak  lupa  pula  kami  sampaikan  kepada Bapak  Anorital,  SKM.,  M.Kes.  atas bimbingannya selama pelaksanaan penelitian hingga artikel ini disusun.

## DAFTAR PUSTAKA
Abimiku,  R.  .,  Ngwai,  Y.  .,  Nkene,  I.  .,  & Tatfeng,  Y.  2016.  Molecular  detection  of diarrheagenic  pathotypes  of  Escherichia coli  from  diarrheic  patients  in  Keffi  , Nigeria. Journal  of  Microbiology  and Biomedical  Research , 2 (December  2017), 0–6. Retrieved from www.microbiozjournals.com
Acosta,  G.  J.,  Vigo,  N.  I.,  Durand,  D.,  Riveros, M.,  Arango,  S.,  Zambruni,  M.,  &  Ochoa, T. J. 2016. Diarrheagenic Escherichia coli : Prevalence  and  pathotype  distribution  in children  from  Peruvian  rural communities. Am  J  Trop  Med  Hyg , 95 (3),  574–579. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0220
Al-shuwaikh,  A.  M.,  Ibrahim,  I.  A.  J.,  & Shwaikh, R. M. A.-. 2015. Detection of E . coli  and  Rotavirus  in  Diarrhea  among Children  Under  Five  Years  Old. Iraqi Journal of Biotechnology , 14 (August), 85– 92. Retrieved from ttps://www.researchgate.net/publication/28 0741224 Ali,  M.  M.  M.,  Mohamed,  Z.  K.,  Klena,  J.  D., Ahmed,  S.  F.,  Moussa,  T.  A.  A.,  & Ghenghesh,  K.  S.  2012.  Molecular characterization of Diarrheagenic Escherichia  coli  from  Libya. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene , 86 (5), 866–871. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2012.11- 0330 Andiarsa,  D.,  Setyaningtyas,  D.  .,  Hidayat,  S., Setianingsih,  I.,  Hamsyah,  &  Hariyati,  E. 2018.  Spatial  effect  of  refilling  drinking water  depots  toward  diarrhea  in  Pagatan, Subdistrict  of  Kusan  Hilir,  Tanah  Bumbu District,  Sounth  Kalimantan. The  4th International Conference on Public Health , 4 , 40–48. https://doi.org/10.17501/24246735.2018.4 105 Azaria,  C.,  &  Rayhana.  2016.  Hubungan penerapan perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS)  ibu  dengan  kejadian  diare  balita  di wilayah  kerja  Puskesmas  Kacang  Pedang 2015. Kedokteran  Dan  Kesehatan , 12 (1). Retrieved from https://jurnal.umj.ac.id/index.php/JKK/arti cle/view/1551 Black,  R.  E.,  Morris,  S.  S.,  &  Bryce,  J.  2003. Where  and  why  are  10  million  children dying  every  year? Lancet , 361 (9376), 2226–2234.  https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(03)13779-8 Bonkoungou, I. J. O., Haukka, K., Österblad, M., Hakanen, A. J., Traoré, A. S., Barro, N., &
Siitonen,  A.  2013.  Bacterial  and  viral etiology of childhood diarrhea in Ouagadougou  ,  Burkina  Faso. BioMed Central , 13 (36),  2–7.  Retrieved  from http://www.biomedcentral.com/1471-
2431/13/36
Breurec,  S.,  Vanel,  N.,  Bata,  P.,  Farra,  A., Nguyen, B. L., Onambélé, M., Rafa, C., & Razakandrainibe,  R.  2016. Etiology  and Epidemiology  of  Diarrhea  in  Hospitalized Children  from  Low  Income  Country :  A Matched  Case-Control  Study  in  Central African  Republic .  (December 2011), 1–18. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.00042 83
Clements, A., Young, J. C., Constantinou, N., & Frankel,  G.  2012.  Infection  strategies  of enteric  pathogenic  Escherichia  coli. Gut Microbes , 3 (2), 71–87. https://doi.org/10.4161/gmic.19182
Corrales,  C.  P.,  &  Sandí,  K.  L.  2019. Diarrheagenic  Escherichia  coli  in  Costa Rican  children :  a  9  ‑  year  retrospective
study. BMC  Research  Notes ,  (December 2016), 1–6. https://doi.org/10.1186/s13104-019-4313-1
Diniz,  L.  M.  O.,  &  Figueiredo,  B.  de  C.  G.  e. 2014.  The  newborn’s  immune  system.
Revista  Médica  de  Minas  Gerais , 24 (2),
227–233. https://doi.org/10.5935/2238-
3182.20140056
Diouf,  K.,  Tabatabai,  P.,  Rudolph,  J.,  &  Marx, M. 2014. Diarrhoea prevalence in children under  five  years  of  age  in  rural  Burundi:
An  assessment  of  social  and  behavioural factors  at  the  household  level. Global Health Action , 7 (1), 1–9. https://doi.org/10.3402/gha.v7.24895 Dutta,  S.,  Guin,  S.,  Ghosh,  S.,  Pazhani,  G.  P., Rajendran,  K.,  Bhattacharya,  M.  K.,
Takeda,  Y.,  Nair,  G.  B.,  &  Ramamurthy, T.  2013.  Trends  in  the  prevalence  of
Diarrheagenic  Escherichia  coli  among hospitalized  diarrheal  patients  in  Kolkata, India. PLoS ONE , 8 (2). https://doi.org/10.1371/journal.pone.00560
68
Gorback,  S.  L.  1996. Medical  Microbiology  4th edition (Fourth; Galveston, Ed.). Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK 7670/
Gunzburg, S. T., Tornieporth, N. G., & Riley, L.
E. E. W. 1995. Identification of Enteropathogenic Escherichia coli by PCR- Based  Detection  of  the  Bundle-Forming Pilus Gene. Journal of Clinical Microbiology , 33 (5), 1375–1377. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/761 5759 Gupta,  A.  2014.  Study  of  the  prevalence  of Diarrhoea in children under the age of five years: it’s association with wasting. Indian Journal  Sciences  Research , 7 (1),  1315– 1318. Retrieved from http://citeseerx.ist.psu.edu/messages/downl oadsexceeded.html Gurpreet,  K.,  Tee,  G.  H.,  Amal,  N.  M., Paramesarvathy,  R.,  &  Karuthan,  C.  2011.
Incidence  and  determinants  of  acute
diarrhoea  in  Malaysia:  a  population-based study. Journal  of  Health,  Population,  and Nutrition , 29 (2),  103–112.  Retrieved  from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2160
8419%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.g ov/articlerender.fcgi?artid=PMC3126982
Hairani,  B.,  &  Andiarsa,  D.  2017. Hubungan pengetahuan ibu dan perilaku memasak air minum  dengan  kejadian  diare  balita  di Puskesmas  Baringin  Kabupaten  Tapin tahun 2014 . 3 (1), 10–14. https://doi.org/10.22435/jhecds.v3il.5655
Hudault,  S.,  Guignot,  J.,  &  Servin,  A.  L.  2001.
Escherichia  coli  strains  colonising  the gastrointestinal tract protect germfree mice against  Salmonella  typhimurium  infection. Gut , 49 (1), 47–55. https://doi.org/10.1136/gut.49.1.47
Iijima, Y., Oundo, J. O., Hibino, T., Saidi, S. M.,
Hinenoya,  A.,  Osawa,  K.,  Shirakawa,  T.,
Osawa,  R.,  &  Yamasaki,  S.  2017.  High prevalence  of  diarrheagenic  Escherichia coli  among  children  with  diarrhea  in Kenya. Japanese  Journal  of  Infectious Diseases , 70 (1), 80–83. https://doi.org/10.7883/yoken.JJID.2016.0 64
Institute for Health Metrics and evaluation. 2017. Global Burden of Diseases . Retrieved from http://www.healthdata.org/indonesia
Irianty,  H.,  Hayati,  R.,  &  Riza,  Y.  2018. Hubungan  Perilaku  Hidup  Bersih  dan Sehat  (PHBS)  dengan  kejadian  diare  pada balita. PROMOTIF:  Jurnal  Kesehatan Masyarakat , 8 (1), 1. https://doi.org/10.31934/promotif.v8i1.224
Kabiru, L. M., Bello, M., Kabir, J., Grande, L., & Morabito, S. 2015. Detection of pathogenic Escherichia coli in samples collected at an abattoir  in  Zaria,  Nigeria  and  at  different points  in  the  surrounding  environment. International  Journal  of  Environmental Research  and  Public  Health , 12 (1),  679– 691.
https://doi.org/10.3390/ijerph120100679
Krogfelt,  K.  A.,  Cohen,  P.  S.,  &  Conway,  T. 2004. The Life of Commensal Escherichia coli  in  the  Mammalian  Intestine. EcoSal Plus , 1 (1). https://doi.org/10.1128/ecosalplus.8.3.1.2
Kusuma,  E.  A.,  Rasyid,  R.,  &  Endrinaldi.  2015. Identifikasi  bakteri  coliform  pada  air kobokan  di  rumah  makan  Kelurahan Andalas  Kecamatan  Padang Timur. Jurnal Kesehatan Andalas , 4 (3), 845–849. Retrieved from
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/a rticle/view/374
Menteri  Kesehatan  RI.  2011.  Peraturan  Menteri
Kesehatan  No.2406  Tahun  2011  tentang
Pedoman  Umum  Penggunaan  Antibiotik.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  2406 TAHUN  2011  Tentang  Pedoman  Umum Penggunaan Antibiotik , 4. https://doi.org/10.1017/CBO97811074153 24.004
Nada,  RA.  Shaheen,  HI.  Touni  ,  I.,  Fahmy,  D., Armstrong,  AW.,  Weiner,  M.,  Klena,  J. 2010. Design and validation of a multiplex polymerase chain reaction for the identification of Enterotoxigenic Escherichia coli and associated colonization  factor  antigens. Diagnostic
Microbiology  and  Infectious  Disease , 67 (2), 134–142. https://doi.org/10.1016/j.diagnicrobio.2010 .01.011
Osawa, K., Raharjo, D., Wasito, E. B., Harijono, S., Shigemura, K., Osawa, R., Sudarmo, S. M.,  Iijima,  Y.,  &  Shirakawa,  T.  2013. Frequency  of  diarrheagenic  Escherichia coli among children in Surabaya,
Indonesia. Japanese  Journal  of  Infectious Diseases , 66 (5), 446–448. https://doi.org/10.7883/yoken.66.446
Pouladfar,  G.,  Arasteh-Far,  A.,  Amin-Shahidi,
M., Firoozian, N., Pourabbas, B.,
Moghadami,  M.,  &  Fani,  F.  2017.
Characterization  of  Diarrheagenic  E.  coli causing a diarrheal outbreak in the south of
Iran,  Summer 2015. Asian  Pacific  Journal of  Tropical  Disease , 7 (8),  491–495. https://doi.org/10.12980/apjtd.7.2017d7-94
Praveen, P., Jordan, F., Priami, C., & Morine, M.
J. 2015. The role of breast-feeding in infant immune  system:  a  systems  perspective  on the  intestinal  microbiome. Microbiome , 3 (May 2016), 41. https://doi.org/10.1186/s40168-015-0104-7
Rahmadhani,  E.  P.,  Lubis,  G.,  &  Edison.  2013.
Hubungan pemberian ASI eksklusif dengan  angka  kejadian  diare  akut  pada bayi  usia  0-1  tahun di  Puskesmas  Kuranji, Kota  Padang. Jurnal  Kesehatan  … , 2 (2),
62–66. Retrieved from http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/a rticle/view/121 Ramakrishna,  B.  S.  2007.  The  normal  bacterial flora  of  the  human  intestine  and  its regulation. Journal of Clinical Gastroenterology , 41 (SUPPL.  1),  2–6. https://doi.org/10.1097/MCG.0b013e31802
fba68
Redaksi,  T.  2017a. Data  Profil  Puskesmas Pagatan  2017 .  Pagatan,  Tanah  Bumbu, Kalimantan Selatan.
Redaksi,  T.  2017b. Profil  Puskesmas  Batulicin Tahun  2017 .  Batulicin,  Tanah  Bumbu, Kalimantan Selatan.
Sari, D. M. (2016). Hubungan sumber air minum terhadap  kejadian  diare  pada  keluarga.
TRIK:  Tunas-Tunas  Riset  Kesehatan , VI (4), 194–198. Retrieved from http://2trik.jurnalelektronik.com/index.php/ 2trik/article/view/30 Schmidt,  H.,  Knop,  C.,  Franke,  S.,  Aleksic,  S., Heesemann,  R.,  &  Karch,  H.  1995. Development  of  PCR  for  screening  of Enteroaggregative Escherichia coli. Journal  Clinical  of  Microbiology , 33 (3), 701–705. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/775 1380 Selviana,  S.,  Trisnawati,  E.,  &  Munawarah,  S.
2017.  Faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  kejadian  diare  pada  anak  usia  4-6 tahun. Jurnal  Vokasi  Kesehatan , 3 (1),  28. https://doi.org/10.30602/jvk.v3i1.78
Spano,  L.  C.,  Sadovsky,  A.  D.  I.,  Segui,  P.  N., Saick,  K.  W.,  Kitagawa,  S. M.  S.,  Pereira, F. E. L., Fagundes-neto, U., & Scaletsky, I. C.  A.  201). Age-specific  prevalence  of diffusely  adherent  Escherichia  coli  in Brazilian  children  with  acute  diarrhoea . (2008), 359–363. https://doi.org/10.1099/jmm.0.47660-0
Sujaya,  N.,  Aryantini,  N.  P.  .,  Nursini,  N.  ., Purnama,  S.  .,  Dwipayanti,  N.  M.  ., Artawan,  I.  .,  &  Sutarga,  I..  2010. Identifikasi  penyebab  diare  di  Kabupaten Karangasem  ,  Bali. KESMAS:  National Public  Health  Journal , 4 (4),  186–191. Retrieved from http://journal.fkm.ui.ac.id/index.php/kesma s/article/view/180
Taniuchi,  M.,  Sobuz,  S.  U.,  Begum,  S.,  Platts- mills, J. A., Liu, J., Yang, Z., Wang, X., Jr, W.  A.  P.,  …  Houpt,  E.  R.  2013.  Etiology of  Diarrhea  in  Bangladeshi  Infants  in  the First  Year  of  Life  Analyzed  Using Molecular  Methods. Journal  of  Infection Disease , 208 , 1794–1802. https://doi.org/10.1093/infdis/jit507
Taniuchi,  M.,  Sobuz,  S.  U.,  Begum,  S.,  Platts- Mills, J. A., Liu, J., Yang, Z., Wang, X. Q., Petri,  W.  A.,  Houpt,  E.  R.  2013.  Etiology of  diarrhea  in  bangladeshi  infants  in  the
first  year  of  life  analyzed  using  molecular methods. Journal  of  Infectious  Diseases ,
208 (11),
1794–1802. https://doi.org/10.1093/infdis/jit507
Virpari,  P.  K.,  Nayak,  J.  B.,  Thaker,  H.  C.,  & Brahmbhatt,  M.  N.  2013.  Isolation  of pathogenic  escherichia  coli  from  stool samples of diarrhoeal patients with history of  raw  milk  consumption. Veterinary World , 6 (9), 659–663. https://doi.org/10.14202/vetworld.2013.65 9-663 World  Gastroenterology  Organisation.  2012.
ctice  guideline  for  acute  diarrhea  in  adults
and  children:  A  global  perspective. World Gastroenterology  Organisation  Global
Guidelines ,  (February),  3–4.  Retrieved from
https://journals.lww.com/jcge/fulltext/2013 /01000/Acute_Diarrhea_in_Adults_and_C
hildren__A_Global.7.aspx
Zhou, Y., Zhu, X., Hou, H., Lu, Y., Yu, J., Mao,
L., Mao, L., & Sun, Z. 2018. Characteristics of diarrheagenic Escherichia  coli  among  children  under  5 years of age with acute diarrhea: A hospital based  study. BMC  Infectious  Diseases , 18 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12879-017-2936-1