## OROPHARINGEAL EXERCISE UNTUK MEMPERBAIKI JALAN NAFAS AKIBAT OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROM PADA KONDISI STROKE
Aniesa Nur Laily Pertiwi 1 ✉ , Nada Rajbiana 1 , Rida Hayati 1
1 Mahasiswa DIII Physiotherapy, Politeknik Unggulan Kalimantan, Banjarmasin, Kalimantan Selatan, 70122 ✉ email: aniesanurlailypertiwi@gmail.com

## ABSTRAK
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)    merupakan faktor resiko terjadinya stroke berulang  hingga  kematian. OSAS  adalah  sindrom  obstruksi  total  atau  parsial  jalan  napas  yang  menyebabkan  gangguan  nafas  saat  tidur. Peningkatan  derajat  OSAS  berhubungan  dengan  peningkatan  kematian.  Oleh  karena  itu  OSAS  harus  diberikan pengananan yang tepat. Penelitian menunjukkan  Oropharingeal Exercise  dipercaya dapat memperbaiki jalan nafas akibat  OSAS  pada  kondisi  stroke.  Orofarigeal  Exercise  merupakan  metode  alternatif  pada  pasien  stroke  yang menderita  OSAS  dengan  melakukan  latihan  isotonic  dan  isometric  saluran  nafas  bagian  atas  untuk  meningkatkan mobilitas dan  tonisitas otot-otot pernafasan bagian  atas    sehingga  membuka jalan nafas dan  meningkatkan fungsi serta  kinerja  saluran  pernapasan.  Oleh  karena  itu  Oropharingeal  Exercise  dapat  digunakan  sebagai  terapi alternatif untuk memperbaiki jalan nafas akibat OSAS pada kondisi stroke.
Kata Kunci : Obstructve Sleep Apnea Syndrome, Stroke, Oropharingeal Exercise

## ABSTRACT
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a risk factor caused by recurrent strokes to death. OSAS is a total or partial  obstruction  of  the  airway  that  causes  breathing  problems  during  sleep.  An  increase  in  OSAS  degree  is associated  with  an  increase  in  mortality.  Therefore  OSAS  must  be  given  proper  treatment.  The  study  chose Oropharingeal  Exercise  which  can  improve  the  airway  due  to  OSAS  during  a  stroke.  Orofarigeal  Exercise  is  an alternative method for stroke patients suffering  from OSAS by doing isotonic and isometric  exercises of the upper respiratory tract to increase the mobility and tonicity of the upper respiratory muscles, the airway, and improve the function  of  safety  delivery  devices.  Therefore,  Oropharyngeal  Exercise  can  be  used  as  an  alternative  therapy  to improve the airway due to OSAS in stroke conditions.
Keywords : Obstructve Sleep Apnea Syndrome, Stroke, Oropharingeal Exercise

## PENDAHULUAN
Stroke        atau        disebut  dengan Cerebrovascular        Attack (CVA)  merupakan penyakit    yang  menyebabkan    kematian  cukup besar    di    dunia. Sampai  saat  ini  stroke dikategorikan  ke  dalam  3  besar  penyebab  utama kematian  secara  global.  Badan  Kesehatan  Dunia (WHO)  melaporkan  bahwa  stroke  menyebabkan 5,7  juta  kematian  atau  9,9%  total  kematian diberbagai  belahan  dunia.  Disamping  masalah mortalitas,  stroke  juga  memberi  dampak  pada
tingginya  angka  morbiditas,  disabilitas,  dampak ekonomis  dan  dampak  sosial  pada  pasien  dan keluarga (Sekeon  et  al.,  2015) . Stroke    terjadi akibat dari gangguan fungsi otak  lokal  atau  global karena  adanya  sumbatan  atau  pecahnya  pembuluh darah  di  otak.  Stroke  memiliki  banyak  faktor resiko,  salah  satunya  adalah Obstructive  Sleep Apnea Syndrom (OSAS) (Ifergane et al., 2016). Prevalensi Obstructive Sleep Apnea Syndrom (OSAS)  pada pasien stroke, diperkirakan mancapai    50%  hingga 70%  (Taylor,  2015).
Berdasarkan  penelitian  sebelumnya,  57%  dari penderita  stroke  mengalami  OSAS  (Smania  et  al., 2018).  OSAS  adalah  sindrom  obstruksi  total  atau parsial  jalan  napas  yang  menyebabkan  gangguan napas  saat  tidur  sehingga  menimbulkan  terjadinya hipokapnia/apnea    yang  menginisiasi  terjadinya proses  inflamasi  melalui  pengeluaran  sitokin  pro Inflamasi interleukin 1, interleukin 6,  TNF-α,  dan interferon sehingga  merusak  lapisan  endotel pembuluh darah, meningkatkan agregasi trombosit yang  menyebabkan  peningkatan  stres  oksidatif serta  kerusakan  vaskular.  Stres  oksidatif  berulang dan kerusakan vaskular selanjutnya dapat menimbulkan    kerusakan  pada  pembuluh  darah  di otak sehingga terjadi stroke berulang  (Jehan  et al., 2018;  Pialoux  et  al.,  2009).  Selain  itu,  kondisi Apnea/Hipoksia  akibat  OSAS    menstimulasi sistem  saraf  simpatis    melepaskan    katekolamin dan menekan jalur parasimpatis yang menimbulkan  terjadinya  peningkatan  tekanan darah, agregasi platelet, dan kerusakan lebih lanjut pada  endotelium  vaskular  yang  juga  dapat menimbulkan    kerusakan  pada  pembuluh  darah  di otak  sehingga  kemungkinan    terjadi  serangan stroke  berulang  lebih  tinggi  (Fava,  Montagnana, Favaloro, Guidi, & Lippi, 2016; Jehan et al., 2018). Peningkatan  derajat  OSAS  berhubungan  dengan peningkatan  kematian  (Sasongko,  Yunika,  & Andhitara,  2016).  Oleh  karena  itu  OSAS  harus diberikan  pengananan  yang  tepat.  Berdasarkan penelitian, Oropharingeal  Exercise merupakan terapi alternatif yang dipercaya dapat memperbaiki terhambatnya  jalan  nafas  akibat  OSAS  (Verma  et al., 2016).
Oropharingeal Exercise merupakan penanganan  dengan  memperbaiki  fungsi  dan struktur fisiologis menggunakan latihan fungsional dan  latihan  pada  otot faringeal yang  bertujuan meningkatkan  meningkatkan  tonus  dan  mobilitas dari  struktur  oral  di  bagian  saluran  napas  atas (Andhare,  Vidyapeeth,  Yeole,  &  Vidyapeeth, 2019). Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cheng  et  al (2017) menunjukkan bahwa oropharyngeal exercise dapat  digunakan  untuk  mengatasi  OSAS (Cheng,  Kwong,  Pang,  &  Wan,  2017)  Selain  itu Penelitian  yang  dilakukan  Gumaires et  al (2009)
dan  Ye et  al (2018)  juga  menunjukkan  bahwa Orofaringeal Exercise mengurangi tingkat keparahan  OSAS  pada  pasien  stroke (Guimarães, Drager,  Genta,  Marcondes,  &  Lorenzi-Filhoy, 2009;  Smania  et  al.,  2018).  Namun,  mekanisme oropharyngeal  exercise terhadap  OSAS  terbatas, sehingga Berdasarkan  fakta-fakta  di  atas,  penulis ingin  mengetahui    mekanisme Oropharingeal Exercise terhadap OSAS pada kondisi Stroke.

## METODE
Metode  yang  digunakan  adalah  studi literature . Penelitian yang dilakukan oleh Gumaires  et.al  (2009)  untuk  memperbaiki  OSAS digunakan Oropharyngeal  Exercise 30  menit setiap  hari  selama  3  bulan  secara  signifikan mengurangi keparahan dan gejala OSAS. Selanjutnya,  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Mohammed  et  al  (2017)  menggunakan Upper airway  muscle exercise yang  memiliki  prinsip seperti oropharingeal  exercise menggunakan frekuensi  3-5  kali  seminggu,  durasi  10  menit selama 3 bulan denan prosedur : (1) Dorong ujung lidah  kelangit-langit keras dan geser mundur lidah (20 kali); (2) Sedot lidah keatas langit-langit mulut, tekan  seluruh  lidah  ke  langit-langit  (20  kali);  (3) Tekan  lidah  pada  bagian  bawah  mulut  sambil menjaga ujung  lidah kontak dengan  gigi  (20 kali); (4)  Meningkatkan  langit-langit  dan  uvula  dengan mengatakan  “A”  (20  kali).  Setelah  mendapatkan hasil control dan  koordinasi  gerakan  (setelah  3-5 minggu), elevasi dilakukan tanpa vokalisasi selama 5  detik.  (5)  Menekan  otot bucinator dari  luar  (10 kali  setiap  sisi);  (6)  Mengunyah  dengan  bilateral dan  menelan  menggunakan  lidah  di  langit-langit mulut,  tanpa  kontraksi  perioral,  setiap  kali  makan. Para  pasien  diinstruksikan  untuk  menggabungkan pola  pengunyahan  ini  setiap  kali  mereka  sedang makan.  Studi  ini  melaporkan  bahwa    teknik tersebut  efektif  memperbaiki Epworth  Sleeping Scale (ESS), Apnea-hypopnea  index (AHI), saturasi  oksigen    dan  keadaan  mendengkur  pada penderita OSAS.
Berbeda  halnya  dengan  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Verma  et  al  (2016)  untuk menurunkan derajat
OSAS digunakan Oropharingeal  Exercise yang  dibagi  menjadi empat  fase,  yaitu  :  (1)  Fase  1  yang  terdiri  dari    4 exercise bibir,  5 exercise lidah,  2 exercise rahang dan 2 exercise palatum; (2) Fase 2 yang terdiri dari 2 exercise bibir,  2 exercise lidah,  2 exercise rahang, 5 exercise palatum, dan 2 exercise pipi; (3) Fase  3  terdiri  dari  2 exercise bibir  ,  2 exercise lidah,  1 exercise rahang,  dan  2 exercise palatum. Hasil  Penelitian  menunjukkan  oropharyngeal exercise  memberikan  efek  berupa  menurunkan circumferentia leher secara signifikan, memperbaiki  gejala  seperti  kantuk  di  siang  hari, apnea,  dan  intensitas  mendengkur  sehingga  terjadi peningkatan  yang  signifikan  dalam  indeks  tidur,
saturasi  oksigen  minimum  (Sao2  <90%),  efisiensi tidur, indeks arousal, dan total waktu tidur.
Adapun  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ye et  al  (2018) dalam  memperbaiki  OSAS  digunakan oropharingeal  exercise yang  terdiri  dari  10 prosedur  (table  1.1)  dengan  frekuensi  2  kali seminggu  ,  durasi  20  menit  di  siang  hari  selama  6 minggu  menunjukkan  adanya  perbaikan  terhadap struktur anatomi saluran nafas bagian atas sehingga efektif  digunakan  untuk  mengurangi  tingkat keparahan OSAS pada penderita stroke.
Tabel  1.1 prosedur  penatalaksanaan  OSAS (Ye et al., 2018) Motion Requirement Times or Duration Completion Status 1) pronouncing an oral vowel intermittently and continuously; 2) brushing  the  superior and  lateral  surfaces  of the teeth by tongue; 3) placing  the  tip  of  the tongue against the front  of  the  palate  and sliding the tongue backward; 4) forced  tongue  sucking upward against the palate,  pressing  the entire  tongue  against the palate; 5) forcing the  back of the tongue against the
floor  of  the  mouth while  keeping  the  tip of the tongue in contact with the inferior incisive teeth; 6) extended tongue; 7) orbicularis oris muscle pressure with the
mouth closed;
8) gargle without water;
9) suction movements contracting only the
buccinator; 10) ice  stimulation  on  the soft palate, palatal arch,  tongue  root,  and posterior  wall  of  the pharynx. 5 times 5 times 2 min 2 min 2 min 200 times 30s x 4 200 times 5s x 4 5s x 4 Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
Yes/No
Gambar 1. Prosedur Penatalaksanaan Oropharingel Exercise (Ifergane et al., 2016)
Beberapa  studi  yang  dilakukan  memiliki perbedaaan  pada  dosis,  namun  memiliki  prinsip latihan yang sama. Berdasarkan hasil yang didapat dosis  dan  protocol  yang  dianjurkan  oleh  penulis adalah berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ye et  al (2018),  hal  tersebut  dikarenakan  lama pemberian Oropharingeal Exercise yang diberikan cukup singkat dibandingkan dosis peneliti lainnya, yaitu  6  minggu  sudah  memberikan  efek  yang signifikan  terhadap  penurunan  derajat  keparahan OSAS.

## Hasil dan Pembahasan
Obstructive  Sleep  Apnea Syndrome ( OSAS) terhadap Penderita Stroke
Obstructive Sleep Apnea Syndrome ( OSAS) berhubungan dengan   beberapa   penyakit neuromuscular seperti stroke yang ditandai dengan kolapsnya  jalan  nafas  di  area  faring  selama  tidur yang  secara  substansial  menyebabkan hypopnea atau apnea aliran  udara. hypopnea terjadi  ketika saluran  udara  menyempit  hingga  lebih  dari  50 persen  dan  mengakibatkan  napas  menjadi  pendek dan  lambat.  Hipopnea  biasanya terjadi  sekitar  10 detik.  Sedangkan  apnea  terjadi  ketika  seluruh saluran  udara  terhambat  selama  10  detik.  Saat apnea,  kadar  oksigen  dalam  darah  turun  sehingga otak  memerintahkan  kita  untuk  bangun  dan berusaha  bernapas  kembali. Sepanjang  malam, penderita  apnea  tidur  dapat  mengalami  apnea  dan hipopnea  secara  berulang-ulang.  Hal  inilah  yang menimbulkan terjadinya gangguan terhadap keseimbangan gas darah secara intermiten (hiperkapnia  dan  hipoksemia)  dan  lonjakan aktivasi  simpatis.  Selain  itu,  OSAS  ditandai dengan  mendengkur.  Peristiwa  ini  menghasilkan pola pernapasan dan siklus tidur yang terfragmentasi (Eckert & Malhotra, 2008).
Diagnosis  OSAS    dapat  dilakukan  dengan menanyakan  gejala  yang  dialami  penderita, pemeriksaan vital  sign ,  berat  badan  dan circumferential leher.  Apabila  penyebab  OSAS masih  belum  jelas,  maka  pemeriksaan  dilanjutkan dengan  melakukan  melalui  tes  polisomnografi yang terdiri dari kombinasi beberapa tes yang
terdiri  dari  tiga  sinyal  utama,  yaitu  (1)    Sinyal untuk  mengkonfirmasi      keadaan      stadium      tidur seperti elektroensefalogram (EEG), elektrookulogram (EOG)    dan submental elektromiogram (EMG);  (2)  Sinyal        kedua adalah    sinyal    yang    berhubungan  dengan  irama jantung,      yaitu elektrokardiogram (ECG)  dan sinyal ketiga yang berhubungan dengan    respirasi seperti airflow ( nasalthermistor        technique ), oksimetri,    mendengkur,  kapnografi,    EMG interkostal,   balon manometri esofageal, thoraco- abdominal    effort , nasalpressure  transducer , pneumotachography  facemask dan  kadar  PCO2. Selanjutnya untuk menilai derajat  beratnya  OSAS menggunakan Apnea-Hypopnea  Index (AHI). Derajat beratnya  OSA  dibagi  menjadi:  1)  ringan AHI  5-14;  2)  sedang  AHI  15-29;  3)  berat AHI >30.3 (Antariksa, n.d.)
Obstructive Sleep Apnea Syndrome ( OSAS) telah  terbukti  secara  tidak  langsung
Gambar 2. Saluran Napas Normal
Gambar 3. Saluran Napas Penderita yang mendengkur
meningkatkan  risiko  stroke  dan  serangan  stroke berulang.  Seperti  yang  dijelaskan  sebelumnya bahwa  episode  hypopnea/apnea menginisiasi terjadinya  proses  inflamasi  melalui  pengeluaran sitokin  pro  Inflamasi interleukin 1, interleukin 6, TNF-α,  dan interferon menimbulkan    kerusakan pada  pembuluh  darah  di  otak  sehingga  terjadi stroke  berulang  (Jehan  et  al.,  2018;  Pialoux  et  al., 2009).  Selain  itu,  kondisi  Apnea/Hipoksia  akibat OSAS    menstimulasi    sistem  saraf  simpatis melepaskan    katekolamin  dan  menekan  jalur parasimpatis  yang  dapat  menimbulkan    kerusakan pada pembuluh darah di otak sehingga kemungkinan    terjadi  serangan    stroke  berulang lebih tinggi (Fava et al., 2016; Jehan et al., 2018).
Mekanisme Oropharingeal Exercise untuk memperbaiki Obstructive Sleep Apnea
Syndrome ( OSAS) pada Penderita Stroke
Berbagai  penelitian  telah  membuktikan bahwa Oropharingeal  Exercise dapat  digunakan sebagai  metode  alternatif  untuk  menagani  OSAS. Oropharingeal  Exercise merupakan  penanganan dengan memperbaiki fungsi dan struktur fisiologis menggunakan  latihan  fungsional  dan  latihan  pada otot  faringeal  yang  bertujuan  meningkatkan  n tonus  dan  mobilitas  dari  struktur  oral  di  bagian saluran napas atas (Smania et al., 2018).
Oropharingeal
Exercise dapat
meningkatkan fungsi dan kinerja saluran pernapasan  bagian  atas  melalui  pengulangan latihan isotonic dan isometric sebagai strengthening yang  bertujuan  untuk  meningkatkan mobilitas  dan  tonisitas    dari  otot-otot  saluran pernafasan  atas  sehingga  mencegah  menutupnya saluran  napas  atas  terutama  saat  tidur  (Mohamed, Sharshar, Elkolaly, & Serageldin, 2016). Strengthening merupakan bentuk latihan penguatan otot  yang  dilakukan  dengan  melawan  tahanan menggunakan  kontraksi  otot  secara  dinamik maupun  statik  untuk  meningkatkan  kekuatan  otot dan  ketahanan  otot.  Dengan  memberikan  latihan yang  bersifat strengthening maka  akan  terjadi penambahan  jumlah  sarkomer  dan  serabut  otot yang  terdiri  dari  filamen  aktin  dan  miosin  yang diperlukan  dalam  kontraksi  otot,  sehingga  dengan terbentuknya  serabut-serabut  otot  yang  baru  maka kekuatan  otot  dapat  meningkat  (Santoso,  Sari, Noviana, & Pahlawi, 2018).
Selain  itu, Oropharingeal  Exercise yang dilakukan secara rutin akan menyebabkan hipertrofi  otot  yang  berdampak  positif  terhadap peningkatan  kekuatan  otot  pernafasan  bagian  atas. Berdasarkan  prinsip  latihan  fisik, Oropharingeal Exercise dalam menginduksi hipertrofi dipengaruhi oleh  berbagai  macam  jalur  persinyalan  seperti AKT  / Mammal  target  of  rapamycin (mTOR), mitogen-activated  proteinkinase (MAPK),  dan calcium  (Ca 2+ ).    (1)  Jalur  persinyalan  Akt/mTOR diyakini  bertindak  sebagai master  network yang mengatur  pertumbuhan  otot  rangka,  Akt  memberi sinyal  mTOR,  yang  kemudian  memberikan  efek pada  berbagai  target    untuk  mempromosikan terjadinya hipertrofi pada otot; (2) Jalur persinyalan mitogen-activated proteinkinase (MAPK)  yang  dianggap  sebagai  master  regulator ekspresi  gen, status redoks, dan metabolisme yang akan  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  mRNA faktor  transkripsi  yang  memodulasi  proliferasi  sel dan  perbaikan  DNA  sehingga  dapat  menginduksi terjadinya  hipertrofi;  (3)  Jalur  Persinyalan  Ca2+
Gambar 4. Patogenesis OSAS dan Stroke
yang dikeluarkan oleh reticulum sarkoplasma pada saat  kontraksi  otot  akan    mengaktivasi  protein kinase  C  (PKC)  dan  selanjutnya  menginduksi hipertrofi  (Choenfeld,  2010).  hipertrofi yang terjadi  ditandai  dengan    (1)  Bertambahnya  unsur kontraktil di dalam otot yang terdiri dari  aktin dan myosin;  (2)  Menebal  dan  menjadi  lebih  kuatnya sarcolemma;  (3)  Bertambahnya  jumlah  jaringan ikat  di  antara  sel-sel  otot  (serabut-serabut  otot); dan  (4)  Bertambahnya  jumlah  kapiler  di  dalam otot.  Hal  ini  tentunya  akan  berdampak  positif terhadap  otot-otot  pernafasan  yang  mengalami kelemahan (Giriwijoyo & Maulana, 2011).
Oropharingeal  Exercise yang  dilakukan secara  kronik,  berdasarkan  prinsip  latihan  juga akan  menstimulasi  antioksidan  yang  berperan penting  untuk mengelimasi ROS  yang diakibatkan oleh  OSAS.  Pada  saat  melaksanakan exercise tubuh  akan  menghasilkan Reactive  Oxydative Stress (ROS)  yang  secara  alami  menginduksi peningkatan aktivitas antioksidan yang disekresikan  oleh  otot  pada  saat  berkontraksi sebagai  respon  untuk  mengatasi  akibat  yang ditimbulkan oleh ROS (Choenfeld, 2010).
Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan  untuk mengetahui    jalur  persinyalan Oropharingeal Exercise dalam  meningkatkan  dan  menginduksi hipertrofi otot penafasan bagian atas serta perannya dalam  menginduksi  antioksidan  yang  berfungsi mendonorkan elektron pada elektron tidak berpasangan  yang  terdapat  di  molekul  radikal bebas,  mencegah  elektron  bebas  tersebut  untuk menarik  elektron  dari  sel  tubuh  yang  sehat.  Yang istimewa  dari  kerja  antioksidan  adalah  setelah memberikan  elektron,  antioksidan  tidak  akan berubah menjadi  radikal bebas seperti jika sel lain yang memberi elektron. Sehingga kerja antioksidan seperti  menetralisir  sifat  reaktif  molekul  radikal bebas (Kattappagari et al., 2015).

## Kesimpulan
Dengan demikian, Oropharingeal Exercise menjadi salah satu metode alternatif yang dapat  digunakan  untuk  memperbaiki  kondisi OSAS pada penderita stroke.

## Daftar Pustaka
Andhare,  N.  M.,  Vidyapeeth,  T.  M.,  Yeole,  U.,  & Vidyapeeth,  T.  M.  (2019).  Effect  of Oropharyngeal Exercise on Obstructive Sleep Apnea  I  nternational  J  ournal  of  A  llied  M edical  S  ciences  and  C  linical  R  esearch  ( IJAMSCR  )  Effect  of  Oropharyngeal Exercise  on  Obstructive  Sleep  Apnea, (October 2018).
Antariksa,  B.  (n.d.).  OSA  Diagnosis,  patogenesis, skrining, 1–10. Jakarta: FKUI.
Cheng,  S.  Y.,  Kwong,  S.  H.  W.,  Pang,  W.  M.,  & Wan,  L.  Y.  (2017).  Effects  of  an  oral- pharyngeal  motor  training  programme  on children with  obstructive  sleep  apnea syndrome  in  Hong  Kong:  A  retrospective pilot study. Hong Kong Journal of
Occupational Therapy , 30 , 1–5. https://doi.org/10.1016/j.hkjot.2017.09.001
Choenfeld,  B.  R.  A.  D.  J.  S.  (2010).  The Mechanism  of  Muscle  Hyperthrophy  and Their  Application  to  Resisteance  Training, 24 (10), 2857–2872.
Eckert, D. J., & Malhotra, A. (2008). Pathophysiology  of  adult  obstructive  sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic
Society , 5 (2), 144–153. https://doi.org/10.1513/pats.200707-114MG
Fava,  C.,  Montagnana,  M.,  Favaloro,  E.  J.,  Guidi,
G. C., & Lippi, G. (2016). Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Cardiovascular Complications. Güncel  Göğüs  Hastalıkları Serisi , 2 (2), 159–169.
https://doi.org/10.5152/gghs.2014.0004
Giriwijoyo, S., & Maulana, B. (2011). Meningkatkan Kemampuan
Fungsional Otot/Latihan Otot, 3 (1), 57–64.
Guimarães,  K.  C.,  Drager,  L.  F.,  Genta,  P.  R., Marcondes,  B.  F.,  &  Lorenzi-Filhoy,  G. (2009). Effects of oropharyngeal exercises on patients  with  moderate  obstructive  sleep apnea  syndrome. American  Journal  of Respiratory  and  Critical  Care  Medicine , 179 (10),
962–966.
https://doi.org/10.1164/rccm.200806-981OC
Ifergane, G., Ovanyan, A., Toledano, R., Goldbart,
A.,  Abu-Salame,  I.,  Tal,  A.,  …  Novack,  V.
(2016).  Obstructive  Sleep  Apnea  in  Acute Stroke:  A  Role  for  Systemic  Inflammation.
Stroke , 47 (5), 1207–1212. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.0
11749
Jehan, S., Farag, M., Zizi, F., Pandi-Perumal, S. R., Chung,  A.,  Truong,  A.,  …  McFarlane,  S.  I.
(2018).  Obstructive  sleep  apnea  and  stroke HHS Public Access. Sleep Med Disord , 2 (5),
120–125. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC6340906/pdf/nihms-1004011.pdf
Kattappagari,  K.,  Ravi  Teja,  C.,  Kommalapati,  R.,
Poosarla,  C.,  Gontu,  S.,  &  Reddy,  B.  R.
(2015). Role of antioxidants in facilitating the body  functions:  A  review. Journal  of Orofacial
Sciences , 7 (2), 71. https://doi.org/10.4103/0975-8844.169745
Mohamed, A. S., Sharshar, R. S., Elkolaly,  R. M., &  Serageldin,  S.  M.  (2016).  Upper  airway muscle  exercises  outcome  in  patients  with obstructive  sleep  apnea  syndrome. Egyptian Journal  of  Chest  Diseases  and  Tuberculosis , 66 (1), 121–125. https://doi.org/10.1016/j.ejcdt.2016.08.014
Pialoux, V., Hanly, P. J., Foster, G. E., Brugniaux, J.  V.,  Beaudin,  A.  E.,  Hartmann,  S.  E.,  … Poulin,  M.  J.  (2009).  Effects  of  exposure  to intermittent  hypoxia  on  oxidative  stress  and acute  hypoxic  ventilatory  response  in
humans. American  Journal  of  Respiratory and  Critical  Care  Medicine , 180 (10),  1002– 1009. https://doi.org/10.1164/rccm.200905- 0671OC
Santoso, I., Sari, I. D. K., Noviana, M., & Pahlawi, R.  (2018).  Penatalaksanaan  Fisioterapi  Pada Post  Op  Rekonstruksi  Anterior  Cruciate Ligament Sinistra Grade III Akibat Ruptur Di RSPAD  Gatot  Soebroto. Jurnal  Vokasi
Indonesia , 6 (1), 66–80. https://doi.org/10.7454/jvi.v6i1.117
Sasongko,  P.  V.,  Yunika,  K.,  &  Andhitara,  Y.
(2016).  Obstructive  Sleep  Apnea  Syndrome Pada  Pasien  Stroke  Iskemik, 5 (4),  1461– 1471.
Sekeon,  S.  A.  S.,  Kembuan,  M.  A.  H.  N., Neurologi,  B.,  B.  P.  R.  D.  K.  (2015).
Hubungan  Antara  Kualitas  Tidur  Dengan Keparahan Stroke. Manado : FK
Samratulangi.
Smania, N., Gandolfi, M., Ye, D., Shen, M., Chen, C.,  Song,  D.,  …  Wang,  Q.  (2018). Oropharyngeal  Muscle  Exercise  Therapy Improves Signs and Symptoms of Post-stroke Moderate Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Frontiers in Neurology | Www.Frontiersin.Org , 9 , 912. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00912
Taylor, P. (2015). The Relationship Between Sleep
Disorders and Stroke, (August). https://doi.org/10.3810/pgm.2010.11.2232
Verma,  R.  K.,  Johnson  J,  J.  R.,  Goyal,  M., Banumathy,  N.,  Goswami,  U.,  &  Panda,  N. K.  (2016).  Oropharyngeal  exercises  in  the treatment  of  obstructive  sleep  apnoea:  our experience. Sleep  and  Breathing , 20 (4), 1193–1201.  https://doi.org/10.1007/s11325- 016-1332-1
Ye,  D.,  Chen,  C.,  Song,  D.,  Shen,  M.,  Liu,  H.,
Zhang, S., … Wang, Q. (2018).
Oropharyngeal  muscle  exercise  therapy improves  signs  and  symptoms  of  post-stroke moderate  obstructive  sleep  apnea  syndrome. Frontiers  in  Neurology , 9 (OCT),  1–10.
J. FisioMu.2020 Vol 1(1):21-28 DOI : 10.23917/j.fisiomu.v%vi%i.9395
https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00912