## META-ANALISIS PENGARUH PERSALINAN SECARA PERVAGINAM TERHADAP KEPUASAN IBU DI PELAYANAN KESEHATAN
Nurhadi 1) , Ratna Djuwita 2), Nanda Agustian Simatupang 3) , Muhammad Rifqi Azhary 4) 1) Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok 2) Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok 3) Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sebelas Maret, Surakarta 4) Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sebelas Maret, Surakarta Email: nurhadi2354@gmail.com

## ABSTRAK
Kata kunci:
Persalinan  Pervaginam, Kepuasan  Ibu,  Meta- analisis. Latar  belakang:  Tidak  semua  kelahiran  dilakukan  oleh  tenaga  terampil  untuk melakukannya  kepuasan  para  ibu  sebagai  klien  terhadap  pelayanan  asuhan persalinan  merupakan  salah  satu  sarana  pencegahan  sekunder  kematian  ibu. Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  besarnya  pengaruh  persalinan  secara pervaginam terhadap kepuasan ibu di pelayanan kesehatan dengan studi meta- analisis.  Subjek  dan  Metode:  Penelitian  ini  merupakan  systematc  review dan  meta  -analisis  yang  dilakukan  dengan  PRISMA  diagram  flow.  Pencarian artikel  melalui  database  jurnal  meliputi:  PubMed,  Science  Direct,  dan  Google Scholar  dengan  memilih  artikel  yang  diterbitkan  pada  tahun  2010-2020.  Kata kunci  yang  digunakan  yaitu  (Pervaginam  OR  Normal  OR  Natural)  AND “Mothers  Satisfaction”.  Kriteria  inklusi  adalah  artikel  full  text  dengan  desain studi  cross-sectional,  artikel  menggunakan  bahasa  Inggris,  analisis  yang digunakan  multivariat  dengan  adjusted  Odds  Ratio.  Artikel  yang  memenuhi syarat dianalisis menggunakan aplikasi Revman 5.3. Hasil: Meta-analisis dari 7 studi  cross-sectional  menunjukkan  persalinan  dengan  pervaginam  (spontan) akan  mempengaruhi  sebesar  1.66  kali  kepuasan  ibu  bersalin  dibandingkan dengan ibu yang persalinan non pervaginam (spontan) (aOR 1.66; CI 95% 1.28 hingga  2.17;  p=0.0002).  Kesimpulan:  Persalinan  secara  pervaginam  (spontan) berpengaruh terhadap kepuasan ibu di pelayanan Kesehatan. ABSTRACT Keywords: Vaginal Delivery, Maternal Satisfaction, Meta-analysis. Background:  Not  all  births  are  carried  out  by  skilled  personnel  to  do  so  the satisfaction of mothers as clients to maternity care services is one of the means of  secondary  prevention  of  maternal  death.  This  study  aims  to  analyze  the magnitude  of  the  effect  of  vaginal  delivery  on  maternal  satisfaction  in  health services  with  a  meta-analysis  study.  Subject  and  Method:  This  study  is  a systematc  review  and  meta-analysis  conducted  with  PRISMA  flow  diagrams. Article search through journal databases include: PubMed, Science Direct, and Google  Scholar  by  selecting  articles  published  in  2010-2020.  The  keywords used  are  (Pervaginam  OR  Normal  OR  Natural)  AND  "Mothers  Satisfaction". The inclusion criteria are full text articles with a cross-sectional study design, articles using English, multivariate analysis with adjusted Odds Ratio. Eligible articles  were  analyzed  using  the  Revman  5.3  application.  Results:  A  meta-
analysis  of  7  cross-sectional  studies  showed  vaginal  delivery  (spontaneous) affected  maternal  satisfaction  1.66  times  compared  to  mothers  who  delivered nonvaginally  (spontaneously)  (aOR  1.66;  95%  CI  1.28  to  2.17;  p=0.0002). Conclusion: Vaginal (spontaneous) delivery affects maternal satisfaction in health care.

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  di  dunia  sangat  tinggi.  Sekitar  295.000  wanita  meninggal  selama dan setelah kehamilan dan persalinan pada 2017 (UNICEF, 2019). Afrika Sub-Sahara dan Asia Selatan menyumbang sekitar 86% (254.000) dari perkiraan kematian ibu global pada tahun 2017. Afrika  Sub-Sahara  menyumbang  sekitar  dua  pertiga  (196.000)  kematian  ibu,  sementara  Asia Selatan menyumbang hampir seperlima (58.000). Terdapat 94% dari semua kematian ibu terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah (WHO, 2019).
Kematian  ibu  disebabkan  oleh  penyebab  secara  langsung  dan  tidak  langsung.  Sekitar 73% (1.771.000 dari 2.443.000) dari semua kematian ibu antara tahun 2003 dan 2009 disebabkan oleh  penyebab  langsung  kebidanan  dan  kematian  akibat  penyebab  tidak  langsung  terhitung sebesar  27,5%  dari  semua  kematian.  Perdarahan  menyumbang  27,1%,  gangguan  hipertensi 14,0% dan sepsis 10,7% untuk kematian ibu. Penyebab lain kematian ibu dapat disebabkan oleh aborsi 7,9%, dan emboli 3,2% (WHO, 2019). Faktor penting dalam persalinan yang aman bagi ibu dan bayi adalah nasihat, pelayanan, dan pengawasan yang baik oleh staf medis yang terlatih. Namun  tidak  semua  kelahiran  dilakukan  oleh  tenaga  terampil  untuk  melakukannya  (Sriyanti, 2016).
Sebagian  besar  kematian  ibu  dapat  dicegah  jika  persalinan  ditangani  oleh  tenaga kesehatan yang terampil seperti dokter, perawat atau bidan yang diawasi secara teratur, memiliki peralatan  dan  perlengkapan  yang  tepat,  dan  dapat  merujuk  ibu  pada  waktu  yang  tepat  ke pelayanan  darurat  kebidanan  adanya  komplikasi.  Komplikasi  memerlukan  akses  cepat  ke pelayanan kebidanan berkualitas yang dilengkapi dengan obat-obatan penyelamat jiwa, termasuk antibiotik, dan kemampuan untuk memberikan transfusi darah yang diperlukan untuk melakukan operasi caesar atau intervensi bedah lainnya (UNICEF, 2019).
Kepuasan para ibu sebagai klien terhadap pelayanan asuhan persalinan merupakan salah satu  sarana  pencegahan  sekunder  kematian  ibu.  Peningkatan  kepuasan  ibu  (klien)  juga berpengaruh  dalam  meningkatnya  pemanfaatan  pelayanan  selanjutnya,  hal  ini  dapat  juga meningkatkan  minat  orang  lain  untuk  menerima  layanan  berdasarkan  rekomendasi  positif  dari klien  yang  puas  (Tyelgn,  2011).  Berdasarkan  kepuasan  ibu  terhadap  pelayanan  persalinan ditenaga kesehatan mampu menurunkan angka kematian ibu. Selain itu, diperlukannya penelitian yang  lebih  komprehensif  dari  berbagai  hasil  studi  primer  sebelumnya  tentang  pengaruh persalinan  secara  pervaginam  terhadap  kepuasan  ibu  di  pelayanan  kesehatan.  Data-data  yang didapatkan oleh peneliti akan dianalisis dengan desain studi meta-analisis yang merupakan suatu studi epidemiologi yang memberikan bukti paling kuat secara kausalitas dengan menggabungkan dan menyatukan secara statistik hasil dari sejumlah penelitian primer independen yang sekiranya bisa  untuk  digabungkan.  Dalam  penelitian  meta-analisis  peneliti  juga  menguji  hipotesis  yang sama, dengan cara sama sehingga didapatkan ikhtisar secara kuantitatif (Murti, 2018), akhirnya akan dianalisis dengan bantuan software RevMan 5.3 yang sebelumnya telah dilakukan sistesis hasil studi untuk mengurangi bias.

## METODE

## 1. Desain Studi
Desain  studi  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  systematic  review  dan  meta- analisis,  menggunakan  pedoman  PRISMA  diagram  flow.  Pencarian  artikel  dilakukan  dengan menggunakan database jurnal yang meliputi: PubMed, Google Scholar dan Science Direct. Kata kunci  yang  digunakan  yaitu  itu  (Pervaginam  OR  Normal  OR  Natural)  AND  “Mothers Satisfaction”

## 2. Kriteria Inklusi
Pada penelitian ini kriteria inklusinya adalah artikel full text dengan menggunakan desain studi observasional yaitu cross sectional, artikel dengan bahasa Inggris, analisis yang digunakan adalah  multivariat  dengan  adjusted  Odds  Ratio,  subjek  penelitian  merupakan  ibu  hamil, intervensi adalah persalinan pervaginam atau spontan serta outcome-nya adalah kepuasan ibu.

## 3. Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi pada penelitian ini antara lain artikel yang dipublikasikan sebelum tahun 2010 dan bahasa selain bahasa inggris.
4. Definisi Operasional
Dalam merumuskan masalah penelitian disini menggunakan PICO. Population yaitu Ibu bersalin.  Intervention  adalah  persalinan  pervaginam  (spontan),  dengan  comparison  yaitu persalinan non pervaginam (spontan) dan outcomes adalah kepuasan ibu.
Persalinan pervaginam (spontan) adalah proses persalinan yang melalui kejadian secara alami  dengan  adanya  kontraksi  rahim  ibu  dan  dilalui  dengan  pembukaan  untuk  mengeluarkan bayi.
Kepuasan  ibu  adalah  kesesuaian  antara  harapan  ibu  dengan  kenyataan  yang  didapatkan (fakta) terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

## 5. Instrumen Penelitian
Dilakukan  penilaian  kualitas  artikel  penelitian  dengan  menggunakan  Critical  Appraisal Skills  Programme  (CASP)  for  Cohort  Study,  Critical  Appraisal  Checklist  for  case  control (CEBMa, 2014).
6. Analisis data
Aplikasi  Review  Manager  (RevMen  5.3)  digunakan  dalam  menganalisis  datapada penelitian  ini.  Hasil  analisis  data  berupa  nilai  efek  size  dan  heterogenitas  studi  yang  nantinya hasil  data  yang  sudah  dianalisisini  diinterpetasikan  dalam  bentuk  forest  plot  dan  funnel  plot (Sedgwick, 2013).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  dari  studi  primer  terkait  dengan  pengaruh  persalinan  pervaginam  (spontan) dengan  kepuasan  ibu  bersalin  dipelayanan  kesehatan  sebanyak  7  artikel  yang  terdiri  dari  6 penelitian dar Benua Afrika dan 1 penelitan dari Benua Asia.
Pencarian artikel dilakukan dengan menggunakan database berdasarkan PRISMA diagram flow dapat dilihat pada berikut.
Artikel yang diikutkan dalam sintesis kuantitatif (meta analisis) (n=7)

## Gambar 1. PRISMA diagram flow
Penilaian  kualitas  studi  dilakukan  dengan  menggunakan  menggunakan  Critical  Appraisal Checklist  for  Cohort  Study  dan  Critical  Appraisal  Checklist  for  ase  control  (CEBMa,  2014). Setelah  dilakukan  penilaian  kualitas  studi,  sebanyak  7  artikel  yang  disertakan  dalam  proses sintesis kuantitatif meta-analisis dianalisis menggunakan RevMan 5.3.

## Forest plot
Interpretasi  hasil  dari  proses  meta-analisis  dapat  dilihat  melalui  forest  plot.  Gambar  2 menunjukkan  bahwa  persalinan  pervaginam  (spontan)  mempengaruhi  1.66  kali  terhadap kepuasan  ibu  bersalin  dipelayanan  kesehatan  dibandingkan  dengan  persalinan  non  pervaginam dan signifikan secara statistik (p =0.0002). Heterogenitas data penelitian menunjukkan I2= 39% menggunakan Fixed Effect Model pada analisis data (Nikolakopoulou, 2014).
Artikel yang terindentifikasi melalui pencarian database
(n=857) Menghapus data ganda (n=213) Artikel yang tersaring (n= 644) Artikel yang dikeluarkan (n=449) Judul tidak relevan = 346 Artikel tidak full text= 42
Bukan studi cros-sectional = 49 Artikel tidak berbahasa Inggris = 12 Artikel lengkap yang dianggap memenuhi syarat (n= 195 )
Artikel yang diikutkan dalam sintetis kualitatif (n= 9 ) Artikel lengkap yang dikeluarkan dengan alasan (n= 184) Artikel tidak mencantumkan aOR = 109
Populasi bukan ibu hamil bersalin =24 Intervensi bukan persalinan pervaginam = 32 Outcome bukan kepuasan ibu= 19

## Gambar 2. Forest Plot

## Funnel Plot
Funnel plot adalah sebuah plot yang menggambarkan perkiraan ukuran efek dari masing- masing  studi  terhadap  taksiran  dari  ketepatannya  yang  biasanya  merupakan  kesalahan standar/standard error.
Berdasarkan Gambar 3, menunjukkan adanya bisa publikasi yang ditunjukkan oleh tidak simetrisnya  sebaran  plot  kanan  dan  kiri  dimana  terdapat  sebanyak  4  plot  di  sebelah  kiri  dan  3 plot ada di sebelah kanan. Plot di kiri grafik terlihat memiliki standard error diantara 0,3 dan 0,4 serta plot disisi kanan memiliki standard error diantara 0,3 dan 0,5.
Gambar 3. Funnel Plot

## PEMBAHASAN
Penelitian  kajian  sistematis  dan  meta-analisis  ini  membahas  tentang  pengaruh  persalinan pervaginam (spontan) dengan kepuasan ibu bersalin dilayanan kesehatan. Variable bebas yang di analisis adalah ibu hamil yang melakukan persalinan dengan pervaginam. Variabel terikat pada penelitian ini adalah adalah kepuasan ibu bersalin dipelayanan kesehatan. Hasil dari studi primer yang dilakukan menunjukkan pada desain studi epidemiologi dengan jumlah sampel yang lebih besar, selain itu juga adanya karakteristik demografi yang bervariasi diberbagai negara, hal ini akan  menjadi  dasar  untuk  memberikan  kesimpulan  bahwa  persalinan  dengan  pervaginam mempengaruhi kepuasan ibu bersalin dipelayanan kesehatan.
Kepuasan  pasien  terhadap  pelayanan  persalinan  dilihat  dari  segi  kualitas  perawatan  yang diberikan oleh tenaga kesehatan dan penyediaan layanan. Mayoritas proporsi kepuasan pasien di Negara  Ethiopia,  Pakistan  terhadap  pelayanan  persalinan  >  70%.  Perbedaan  proporsi  setiap Negara dapat disebabkan oleh perbedaan kualitas layanan yang diberikan, peningkatan kesadaran yang  harus  diperoleh  ibu  dalam  mendapatkan  asuhan  persalinan,  jenis  fasilitas  yang  diberikan oleh  layanan  kesehatan.  Alasan  lain  dapat  disebabkan  adanya  pembebasan  dalam  hal pembayaran  layanan  perawatan  persalinan,  pelayanan  jemput  ambulance  dari  rumah  ibu  ke layanan  kesehatan,  dan  kualitas  tenaga  kesehatan  seperti  bidan  dan  dokter  kandungan  (Edaso. 2019)
Studi yang dilakukan di Pakistan, perbedaan proporsi pelayanan kesehatan disebabkan oleh status  pendidikan  dari  ibu.  Diharapkan  penyedia  layanan  kesehatan  dapat  membantu  ibu  yang berpendidikan  kurang  dalam  mengkomunikasikan  permasalahan  yang  dirasakan  agar  tenaga kesehatan  dapat  dengan  mudah  menyediakan  perawatan  yang  sesuai.  Namun,  penelitian  yang dilakukan  di  Ghana,  Nigeria  dan  Zambia  bertentangan  dengan  Negara  Pakistan,  bahwa  ibu dengan  pendidikan  sekolah  menengah  2,42  kali  lebih  puas  dengan  pelayanan  persalinan dibandingkan dengan pendidikan diploma bahkan lebih (Gizew, 2018)
Kepuasan  ibu  bersalin  di  Negara  Ethiopia  dilihat  dari  segi  pelayanan  ambulance,  ibu merasa  3,15  kali  lebih  puas  dating  ke  fasilitas  kesehatan  menggunakan  layanan  jemput ambulance dibandingkan harus datang sendiri. Penyambutan yang ramah dan lingkungan rumah sakit  yang  nyaman  membuat  ibu  3,09  kali  merasa  lebih  puas.  Manajemen  nyeri  yang  baik diberikan tenaga kesehatan kepada ibu dalam persalinan membuat ibu merasa 4,51 lebih puas.
Persalinan  pervaginam  lebih  disukai  ibu  bersalin  karena  mengingat  dari  waktu  kewaktu morbiditas dan mortalitas yang lebih banyak dikaitkan dengan kelahiran secara caesar/ operatif. Menurut  data  terakhir  yang  dipublikasikan,  di  Amerika  Serikat,  pada  tahun  2017  persalinan pervaginam masih menjadi pilihan kelahiran ibu dimana terdapat 3.855.500 kelahiran, dan 68% (2.621.010)  di  antaranya  adalah  persalinan  pervaginam.  Angka  kelahiran  prematur  9,9%,  dan angka kelahiran penduduk 11,8 per 1000. Beberapa faktor yang menyebabkan persalinan
pervaginam  lebih  diminati  diantaranya  dengan  persalinan  pervaginam,  ada  kemungkinan  lebih tinggi untuk ibu berhasil menyusui bayinya dengan segera setelah persalinan, penurunan rawat inap setelah melahirkan, pemulihan akan lebih cepat secara fisik dan psikologis hal ini sejalan dengan penelitian Carty dan Bradley menemukan perbedaan yang signifikan dalam skor rata-rata pada Indeks Depresi Beck ( p < 0,05) antara ibu dengan lama rawat inap ≤ 24 jam dan mereka yang tinggal selama empat hari dirumah sakit seperti halnya lama perawatan ibu pasca operasi caesar . Ibu dengan masa nifas yang lebih pendek memiliki kesejahteraan emosional yang lebih baik  pada  1  bulan  dibandingkan  dengan  durasi  rawat  inap  standar  di  rumah  sakit  (Benahmed, 2017)
Bagi bayi, manfaat persalinan pervaginam antara lain peningkatan ikatan dan keterikatan ibu-anak, peningkatan fungsi hormonal dan endokrinologis seperti pengaturan gula darah, fungsi pernapasan, pengaturan suhu, dan peningkatan perilaku eksplorasi. pertumbuhan jangka panjang, kekebalan yang terbentuk, dan perkembangan yang lebih baik dibandingkan dengan anak yang lahir akibat operasi Caesar (Desai NM, 2021).

## DAFTAR PUSTAKA
Asres  GD  (2018).  Satisfaction  and  Associated  Factors  among  Mothers  Delivered  at  Asrade Zewude  Memorial  Primary  Hospital,  Bure,  West  Gojjam,  Amhara,  Ethiopia:  A  Cross Sectional Study. Journal of Public Management Research, 4(1):14. DOI:10.5296/jpmr.v4i1.12716
Babure  ZK,  Assefa  JF,  Weldemarium  TD  (2020)  Maternal  Satisfaction  and  Associated  Factors towards  Delivery  Service  among  Motherssectional  Study  Design.  J  Women's  Health  Care 9:489. doi:10.35248/2167-0420.20.9.489.
Benahmed N, San Miguel L, Devos C, Fairon N, Christiaens W (2017). Vaginal delivery: how does early hospital discharge affect mother and child outcomes? A systematic literature review. BMC Pregnancy Childbirth. 7(1): 289. doi: 10.1186/s12884-017-1465-7.
Bitew  K,  Ayichiluhm  M,  Yimam  K  (2015).  Maternal  Satisfaction  on  Delivery  Service  and  Its Associated  Factors  among  Mothers  Who  Gave  Birth  in  Public  Health  Facilities  of  Debre Markos  Town,  Northwest  Ethiopia.  Biomed  Res  Int.  2015;2015:460767.  doi: 10.1155/2015/460767. Epub 2015 Aug 10. PMID:
CEBMa (2014). Critical Appraisal for cross-sectional study. Amsterdam.
Desai  NM,  Tsukerman  A.  Vaginal  Delivery.  [Updated  2021  Jan  31].  In:  StatPearls  [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559197/
Edaso  AU,  Teshome  GS  (2019).  Mothers’  satisfaction  with  delivery  services  and  associated factors  at  health  institutions  in  west  Arsi,  Oromia  regional  state,  Ethiopia.  MOJ  Womens Health. 8(1): 110-119. DOI:10.15406/mojwh.2019.08.00222
Gizew  AD  (2018).  Satisfaction  of  maternal  care  among  women  delivered  at  Asrade  Zewude Memorial Primary Hospital, Bure, West Gojjam, Amhara, Ethiopia: A cross sectional study.
Journal of Public Health and Epidemiology. 10(5): 147-154.
https://doi.org/10.5897/JPHE2018.1013
Maehara  K,  Mori  E,  Tsuchiya  M,  Iwata  H,  Sakajo  A,  Tamakoshi  K  (2016).  Factors  affecting maternal  confidence  and  satisfaction  in  older  Japanese  primiparae  during  postpartum hospital stay. International Journal of Nursing Practice. 22: 14–21. doi:10.1111/ijn.12435
Murti  B  (2018). Prinsip  dan  Metode  Riset  Epidemiologi.  Edisi  ke  5 .  Surakarta:  Program  Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat.
Nikolakopoulou A, Dimitris M, Georgia S (2014). How to interpret meta-analysis models: fixed effect  and  random  effects  meta-analyses.  Evid  Based  Ment  Health,  17(2):  64–64. doi:10.1136/eb-2014-101794.
Sriyanti C (2016). Mutu Layanan Kebidanan dan Kebisjakan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI. Sedgwick  P  (2013).  Meta-analyses:  how  to  read  a  funnel  plot. BMJ .  346:f1342  doi: 10.1136/bmj.f1342.
Tadele M, Bikila D, Fite RO, Obsa MS (2020). Maternal satisfaction towards childbirth Service in Public  Health  Facilities  at  Adama  town,  Ethiopia.  Reproductive  Health,  17(1):  60. https://doi.org/10.1186/s12978-020-00911-0
Tayelgn  A,  Zegeye  DT,  Kebede  Y  (2011).    Mothers'  satisfaction  with  referral  hospital  delivery service  in  Amhara  Region,  Ethiopia.  BMC  Pregnancy  Childbirth.  11:  78. https://doi.org/10.1186/1471-2393-11-78
UNICEF  (2017).  Laporan  PBB  Kematian  Ibu  dan  Anak.  Indonesia:  UNICEF. https://www.unicef.org/indonesia/id/press-releases/laporan-pbb-untuk-pertama-kalinya- angka-perempuan-dan-anak-yang-bertahan-hidup-capai
Wolka S, Assegid S, Tantu T, Gunta M, Duko B (2020). Determinants of Maternal Satisfaction with  Existing  Delivery  Care  at  Wolaita  Sodo  University  Teaching  and  Referral  Hospital, Ethiopia. Biomed Res Int. 1(2): 1-7. doi: 10.1155/2020/6403123.
WHO (2020).Maternal Mortality Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License