Tidak Ada Korelasi Asupan Karbohidrat Sederhana ...

## TIDAK ADA KORELASI ANTARA ASUPAN KARBOHIDRAT SEDERHANA, LEMAK JENUH, DAN TINGKAT AKTIVITAS FISIK DENGAN STATUS GIZI PADA REMAJA DENGAN KEGEMUKAN  DAN OBESITAS
(No correlation among simple carbohydrate intake, saturated fat intake, and physical activity with nutrition status in overweight and obese adolescent)
Received: 28/2/2018                       Accepted: 20/3/2018                       Published online: 3/5/2018

## ABSTRAK
Remaja  yang  memiliki  status  gizi  kegemukan  dan  obesitas memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami obesitas di usia dewasa.  Asupan  karbohidrat  sederhana  dan  lemak  jenuh yang  tinggi  serta  aktivitas  fisik  yang  rendah  merupakan beberapa  faktor  yang  sering  disebut  sebagai  penyebab terjadinya  kegemukan  dan  obesitas.  Penelitian  ini menggunakan  desain  cross  sectional  dengan  tujuan  untuk menguji korelasi asupan karbohidrat sederhana, lemak jenuh dan  aktivitas  fisik  dengan  status  gizi  pada  remaja  yang memiliki status gizi gemuk atau obesitas. Sebanyak 69 orang siswa/i di SMA 3 kota Malang yang berusia 15-17 tahun dan berstatus  gizi  gemuk  atau  obesitas  menjadi  subjek  dalam penelitian  ini.  Asupan  karbohidrat  sederhana  dan  lemak jenuh  diukur  menggunakan  form  Semi  Qualitative  Food Frequency (SQ-FFQ) dan Aktivitas fisik melalui wawancara dengan  menggunakan  form  Physical  Activity  Questionaire for Adolescent (PAQ-A). Uji statistik Gamma and Somers’d dengan  SPSS  16  digunakan  untuk  menguji  korelasi  antar variabel.  Ditemukan  bahwa  status  gizi  tidak  berhubungan secara bermakna dengan karbohidrat sederhana (p =0,873), asupan lemak jenuh (p=0,343), dan aktivitas fisik (p=0,487). Identifikasi  faktor  lain  pada  remaja  yang  kemungkinan berpengaruh seperti tingkat pengetahuan gizi, durasi waktu tidur,  waktu  menstruasi  pertamakali,  tingkat  ekonomi keluarga, diperlukan untuk menganalisis faktor resiko yang lebih berhubungan dengan kejadian kegemukan dan obesitas pada remaja .
Kata  kunci: Karbohidrat  sederhana,  lemak  jenuh, aktivitas fisik, obesitas

## ABSTRACT
Adolescents with overweight and obesity are at higher risk for obesity in adulthood. Simple carbohydrate intake, high saturated  fat  intake,  and  low  physical  activity  are  some factors that are often referred as the cause of overweight and obesity. This study is a cross sectional research design with  the  aim  to  identify  the  correlation  of  simple carbohydrate  intake,  saturated  fat  and  physical  activity with  nutritional  status  in  overweight  and  obesity
* Penulis untuk korespondensi: olivia.fk@ub.ac.id
adolescents.  Sixty-nine  students  in  SMA  3  Malang  city aged  15-17  years  were  involved  in  this  study.  Simple carbohydrate  and  saturated  fat  intake  were  measured using  Semi  Qualitative  Food  Frequency  (SQ-FFQ)  form and  Physical  Activity  through  interview  using  Physical Activity  Questionaire  for  Adolescent  (PAQ-A)  form. Gamma  and  Somers'd  statistical  test  with  SPSS  16  were used  to  test  the  correlation.  Nutritional  status  did  not correlate  significantly  with  simple  carbohydrates  (p  = 0.873),  saturated  fat  intake  (p  =  0.343),  and  physical activity  (p  =  0.487).  Identification  of  other  factors  in adolescents  that  may  be  influential  such  as  the  level  of nutritional  knowledge,  sleep  duration,  first  time menstruation, family economic level, is needed to analyze risk  factors  more  related  to  overweight  and  obesity  in adolescents.
Keywords: Simple  carbohydrate,  saturated  fat,  physical activity, obesity

## PENDAHULUAN
Obesitas  merupakan  salah  satu  masalah kesehatan masyarakat yang menjadi perhatian di seluruh dunia. Satu dari sepuluh anak dan remaja berusia  5-17  tahun  mengalami  kegemukan  atau obesitas. 1 Kejadian  obesitas  tidak  hanya  terjadi di  negara  maju  namun  terjadi  pula  di  negara berkembang. Yang membedakan dengan negara maju, anak dan remaja yang mengalami obesitas di  negara  berkembang  umumnya  berasal  dari sosial ekonomi menengah ke atas. 2
Berdasarkan  penelitian  Riset  Kesehatan Dasar  (RISKESDAS)  tahun  2013  prevalensi obesitas  pada  remaja  umur  16  -18  tahun sebanyak  7,3%  yang  terdiri  dari  5,7  %  gemuk dan  1,6  %  obesitas.    Hasil  penelitian  yang dilakukan  Sargowo  tahun  2009  didapatkan
P-ISSN : 2527-3310 E-ISSN : 2548-5741 Jurnal AcTion: Aceh Nutrition Journal, Mei 2018; 3(1): 1-8
1,2,3 Jurusan Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya. E-mail: olivia.fk@ub.ac.id
doi: 10.30867/action.v3i1.89 Olivia Anggraeny    , Dwia Ridhanti  , Fajar Ari Nugroho 1* 2 3
prevalensi obesitas pada remaja di Kota Malang sebesar 3,32%, dengan perbandingan antara laki- laki  dan  perempuan  yaitu  54,1%  :  45,9%. Distribusi  lemak  laki-laki  cenderung  terpusat pada bagian sentral tubuh yaitu perut. 3
Masa  harapan  hidup  yang  lebih  pendek, resiko  penyakit  kardiovaskular  dan  penyakit degeneratif  yang  lebih  tinggi  pada  orang  yang mengalami obesitas merupakan alasan perlunya intervensi  yang  tepat  untuk  mengatasi  masalah tersebut.  Perubahan  gaya  hidup  dan  faktor genetik  memegang  peranan  penting  dalam terjadinya masalah kegemukan. 4 Tanpa intervensi  yang  tepat,  anak  dan  remaja  yang mengalami kegemukan dapat mengalami obesitas  pada  saat  remaja. 5 Anak  dan  remaja yang  gemuk  memiliki  70%  resiko  lebih  besar untuk  menjadi  gemuk  dan  obesitas  di  usia dewasa dan 80% lebih beresiko jika orangtuanya juga mengalami kegemukan dan obesitas. 6
Asupan karbohidrat (terutama karbohidrat sederhana)  dan  lemak  jenuh  yang  tinggi  serta aktivitas fisik yang rendah merupakan beberapa faktor  yang  sering  disebut  sebagai  penyebab terjadinya  kegemukan  dan  obesitas,  termasuk juga  pada  remaja.  Pada  penelitian  Schweitzer (2017)  ditemukan  bahwa  peningkatan  1% konsumsi  gula  dan  pemanis  meningkatkan kejadian  kegemukan  sebanyak  0,3%  dan obesitas sebanyak 0,5%. Sebaliknya, peningkatan  1%  konsumsi  sereal  sebagai  salah satu sumber karbohidrat kompleks menurunkan angka  kegemukan  sebanyak  0,2%  dan  obesitas sebanyak  0,4%.  Meskipun  proporsi  energi  dari asupan  karbohidrat  kompleks  terhadap  total asupan  energi  sehari  pada  penelitian  tersebut lebih  besar  dibandingkan  proporsi  energi  dari karbohidrat  sederhana. 7 Kelompok  masyarakat yang gemuk dan obesitas memiliki kecenderungan  lebih  sering  mengkonsumsi makanan  manis  dibandingkan  yang  kelompok masyarakat  yang  memiliki  berat  badan  ideal. 8 Yang  menarik  bahwa  asupan  lemak  jenuh berhubungan  dengan  penurunan  profil  VLDL jika asupan karbohidrat terkendali. 9
Asupan  makan,  aktivitas  fisik,  perilaku sedentari,  dan  faktor  genetik  merupakan beberapa  dari  sekian  banyak  kemungkinan penyebab dari obesitas. 10,11 Beragamnya kemungkinan tersebut mendasari diperlukannya
penelitian  yang  menganalisis  keterkaitan antara variabel  tersebut  dengan  status  gizi  gemuk  dan obesitas pada remaja untuk menentukan prioritas intervensi gizi yang tepat.

## DESAIN PENELITIAN
Penelitian deskriptif analitik ini menggunakan  desain  potong  lintang  dengan tujuan untuk menguji korelasi asupan karbohidrat  sederhana,  lemak  jenuh  dan aktivitas  fisik  dengan  status  gizi  pada  remaja yang memiliki status gizi gemuk atau obesitas.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah siswa  dan  siswi  kelas  X  dan  XI  yang bersekolah  di  SMAN  3  Kota  Malang  -  Jawa Timur  dengan  kriteria  inklusi  :  laki-laki  atau perempuan  yang  berusia  15-17  tahun,  status gizi gemuk atau obesitas. Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah subyek penelitian sedang dalam kondisi sakit yang menyebabkan subyek tidak  dapat  menjawab  pertanyaan  melalui wawancara.  Penentuan  jumlah  besar  sampel menggunakan purposive sampling dari semua siswa  atau  siswi  kelas  X  dan  XI    di  SMAN  3 Malang.
Status gizi didapatkan dari hasil pengukuran  indeks  massa  tubuh  (berat  badan dibagi  dengan  kuadrat  tinggi  badan)  per  usia. Ambang  batas  penentuan  gemuk  dan  obesitas disesuaikan  dengan  KEMENKES  (2011) 12 : Gemuk  (Z-Score>1SD  sampai  dengan  2  SD) dan Obesitas (Z-score: >2SD).
Asupan karbohidrat sederhana dan lemak jenuh  diukur  menggunakan  form  Semi Qualitative  Food  Frequency (SQ-FFQ)  dan Aktivitas  fisik  melalui  wawancara  dengan menggunakan form Physical Activity
Questionaire  for  Adolescent (PAQ-A). 13,14
Pengukuran asupan dan aktivitas fisik dilakukan  oleh  enumerator  yang  terlatih. Asupan karbohidrat sederhana dikatakan tinggi apabila  >10%  total  kebutuhan  energi  yaitu >66,875  gram  untuk  laki-laki  dan  >53,125 gram  untuk  perempuan  berdasarkan  Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2013 sedangkan untuk asupan lemak jenuh (Lichtenstein et al , 2006), yaitu: tinggi (>7% total kebutuhan energi) dan cukup (≤7% total kebutuhan energi). 15,16,17
Uji  statistik  Gamma  and  Somers’d dengan  SPSS  16  digunakan  untuk  menguji korelasi variabel dengan skala ordinal. 18

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Karakteristik Subjek
Penelitian  dilakukan  kepada  populasi remaja di SMAN 3 Kota Malang yang berusia 15-17 tahun dengan jumlah populasi sebanyak 541  siswa  dan  didapatkan  responden  yang sesuai kriteria sebanyak 69 orang dengan hasil responden berjenis kelamin laki-laki sebanyak  40  orang  (58%)  sedangkan  sisanya berjenis  kelamin  perempuan  sebanyak  29 orang (42%).
Berdasarkan  hasil  pengambilan  data terhadap  69  siswa  didapatkan  karakteristik subjek  penelitian  sesuai  tabel  1.  Pada penelitian  ini  didapatkan  bahwa  responden laki-laki  lebih  banyak  15,8%  dibandingkan perempuan  dan  sebagian  besar  responden berusia  15  tahun  (57,9%)  dan  yang  berstatus gizi gemuk lebih banyak 27,6% dibandingkan yang berstatus gizi obesitas.

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik n %
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan Usia  (tahun) 15 16 17 Status Gizi*) Gemuk Obesitas 40 29 40 26 23 44
25 57,9 42,1
57,9 37,7
4,4 63,8 36,2 2. Asupan Karbohidrat Sederhana Hasil analisis terhadap asupan karbohidrat  sederhana  pada  remaja  dengan status  gizi  gemuk  dan  obesitas  dapat  dilihat ada  gambar  1,  bahwa    asupan  karbohidrat sederhana  yang  tinggi  sebagian  besar  terjadi pada remaja dengan status gizi gemuk (50%) Rerata  konsumsi  karbohidrat  sederhana  pada
remaja di penelitian ini adalah sebanyak 62,5 g/hari.
Gambar 1. Distribusi asupan karbohidrat sederhana (satuan) pada remaja dengan status gizi gemuk dan obesitas.

## 3. Asupan Lemak Jenuh
Hasil  analisis  asupan  lemak  jenuh  pada remaja  dengan  status  gizi  gemuk  dan  obesitas dapat dilihat ada gambar 2 berikut:

## Gambar 2. Distribusi asupan lemak jenuh pada remaja dengan status gizi gemuk dan obesitas
Pada  gambar  2  dapat  diketahui  bahwa asupan  lemak  jenuh  yang  tergolong  tinggi sebagian  besar  terdapat  pada  remaja  dengan status gizi obesitas (88%). Rerata asupan lemak
jenuh  yang  dikonsumsi  oleh  responden  adalah sebanyak 22,8 g/hari.

## 1. Aktivitas Fisik
Hasil  analisis  tingkat  aktivitas  fisik  pada remaja  dengan  status  gizi  gemuk  dan  obesitas dapat dilihat ada gambar 3 berikut:

## Gambar 3. Distribusi tingkat aktivitas fisik pada remaja dengan status gizi gemuk dan obesitas
Pada  gambar  3  dapat  diketahui  bahwa tingkat  aktivitas  fisik  yang  tergolong  ringan sebagian  besar  terdapat  pada  remaja  dengan status gizi obesitas (80%). Hanya sebagian kecil dari  kedua  kelompok  status  gizi  yang  memiliki aktivitas  fisik  yang  tergolong  sedang,  masing- masing  sebesar  27,2%  (kelompok  remaja  gizi gemuk) dan 20% (kelompok remaja obesitas).

## 2. Korelasi Status Gizi Gemuk dan Obesitas dengan  Asupan  KH  Sederhana,  Lemak Jenuh, dan Aktivitas Fisik
Distribusi  data  asupan  karbohidrat sederhana dan lemak jenuh pada remaja dengan status gizi gemuk dan obesitas dapat dilihat pada gambar 4. Dari gambar 4 dapat diketahui bahwa median  dari  asupan  lemak  jenuh  cenderung mendekati batas bawah dari kisaran nilai asupan lemak jenuh keseluruhan subjek penelitian.
Untuk mengetahui adanya korelasi, dilakukan  uji  Gamma  dan  Somer’s  d.  Hasil  uji tersebut  menunjukkan  bahwa  status  gizi  tidak berhubungan secara bermakna dengan karbohidrat  sederhana  (0,873),  asupan  lemak jenuh (0,343), dan aktivitas fisik (0,487) dengan nilai p <0,05. Ditemukan pula kekuatan
hubungan  yang  sangat  lemah  antar  status  gizi dengan ketiganya, karbohidrat sederhana (0,04), asupan lemak jenuh (-0,136), dan aktivitas fisik (-0,09).
Gambar 4. Distribusi data asupan karbohidrat sederhana dan lemak jenuh dengan diagram boxplot pada remaja dengan status gizi gemuk dan obesitas
Kegemukan  dan  obesitas  merupakan masalah  kesehatan  yang  serius  terjadi  di Indonesia  dan  prevalensinya  meningkat  dengan bertambahnya  waktu.  Etiopatogenesis  obesitas yang  multifaktorial  pada  anak  dan  remaja, melibatkan  interaksi  yang  jelas  antara  kondisi genetik  seseorang,  neuroendokrin,  metabolik, kondisi  psikologi,  lingkungan  dan  faktor sosiokultural. 19,20
Berdasarkan hasil penelitian ini ditemukan bahwa  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  asupan  karbohidrat  sederhana,  lemak jenuh,  dan  aktivitas  fisik.  Kekuatan  hubungan yang  sangat  lemah  ditemukan  antar  semua variabel tersebut. Temuan yang menarik adalah arah  hubungan  yang  sejalan  antara  asupan karbohidrat  sederhana  dan  indeks  massa  tubuh, sebaliknya,  arah  yang  berkebalikan  antara asupan  lemak  jenuh  dan  aktivitas  fisik  dengan indeks massa tubuh. Hasil tersebut mengindikasikan  bahwa  semakin  tinggi  indeks massa  tubuh  dari  remaja  maka  semakin  tinggi pula asupan karbohidrat sederhana serta semakin rendah  aktivitas  fisiknya.    Di  sisi  lain,  yang menunjukkan  hasil  positif  adalah  adanya
0 20 40 60 80 100 Gemuk Obesitas Ringan Sedang

## Olivia Anggraeny, Dwia Ridhanti & Fajar Ari Nugroho
indikasi  semakin  tinggi  indeks  massa  tubuh maka  semakin  rendah  asupan  lemak  jenuh  dari remaja.
Meskipun masih membutuhkan penelitian lebih  lanjut,  masyarakat  di  Indonesia  lebih memahami  bahwa  makanan  berlemak  seperti “gorengan”  perlu  dihindari  agar  tidak mengalami  kegemukan.  Namun  masih  jarang masyarakat  yang  mengetahui  bahwa  makanan manis tidak hanya perlu dibatasi bagi penderita Diabetes  Mellitus  saja  tetapi  juga  sebagai tindakan  preventif  untuk  kegemukan.  Hal  ini didukung dengan temuan Rukmana (2016) yang menemukan  bahwa  sebagian  besar  (72.3%) responden  penelitiannya  menyatakan  bahwa gorengan termasuk ke dalam fattening food . Skor persepsi  tersebut  lebih  tinggi  ditemukan  pada kelompok  usia  remaja.  Terdapat  hubungan negatif antara pengetahuan gizi dengan persepsi mengenai fattening foods. 21
Semakin  banyak  mengkonsumsi  lemak jenuh  maka  akan  terjadi  resiko  untuk  menjadi obesitas. 22 Mengkonsumsi  makanan  tinggi lemak dalam jumlah berlebih dapat menyebabkan  kelebihan  energi  jika  tidak diimbangi  dengan  pengeluaran  energi  yang seimbang sehingga akan menyebabkan peningkatan  penyimpanan  energi  dalam  sel lemak yang mengakibatkan terjadinya obesitas. 23 Meskipun  demikian,  selain  lemak, faktor  lain  yang  menyebabkan  obesitas  adalah asupan  karbohidrat  sederhana  yang  dikonsumsi secara  berlebihan  dan  terus  menerus  sehingga dapat  meningkatkan  penyimpanannya  dalam bentuk  glikogen  dan  lemak. 23,24 Selain  itu, konsumsi karbohidrat sederhana secara berlebihan  dapat  mempengaruhi  kadar  leptin  di dalam  tubuh  sehingga  nafsu  makan  seseorang tidak terkontrol. 25
Jika dibandingkan dengan kecenderungan penurunan  asupan  lemak jenuh,  kecenderungan aktivitas  fisik  yang  lebih  rendah  dengan bertambahnya  indeks  massa  tubuh  yang ditemukan  pada  penelitian  ini  memberikan gambaran  bahwa  remaja  merasa  lebih  mudah untuk membatasi makanan dibandingkan dengan “bergerak”  lebih  banyak  dengan  meningkatkan aktivitas  fisik.  Diet  dan  aktivitas  fisik  dengan berolahraga, walaupun keduanya membutuhkan dorongan motivasi yang kuat dari diri seseorang,
diet  lebih  berasal  dari  keinginan  spontan, emosional,  dan  tidak  terencana  sedangkan berolahraga  membutuhkan  keinginan  dari  diri seseorang yang membutuhkan banyak pertimbangan  dan  lebih  terencana. 26 Apalagi pada  remaja  yang  umumnya  telah  disibukkan dengan  waktu  sekolah  hingga  sore  hari  dan kegiatan ekstrakurikuler atau tambahan pelajaran  di  sore  hari  menjelang  malam.  Tidak tersedianya infrastruktur memadai yang menunjang  kemudahan  aktivitas  fisik  seperti jalur  bersepeda,  taman  bermain,  trotoar  yang aman  untuk  pejalan  kaki  merupakan  beberapa faktor  lain  yang  mempengaruhi  terjadinya obesitas. 27
Sejalan  dengan  penelitian  Ahmed  (2016) yang  tidak  menemukan  hubungan  antara aktivitas fisik dan kejadian obesitas pada remaja putri,  tingkat  aktivitas  fisik  yang  cenderung homogen  menyebabkan  pengaruhnya  tidak nampak  secara  jelas. 28 Kurang  bervariasinya sekolah yang digunakan sebagai lokasi penelitian  juga  dapat  menyebabkan  ragam fasilitas  dan  program  olahraga/fisik  yang tersedia,  kesempatan  untuk  berolahraga,  dan dukungan  dari  lingkungan  menjadi  terbatas sehingga menyebabkan homogenitas dari aktivitas  fisik  pada  remaja  di  penelitian  ini. Menurut penelitian Sahoo et al (2015) dan Sallis et al (2000) semua faktor tersebut berhubungan dengan aktivitas fisik pada anak dan remaja. 29,30 Beberapa keterbatasan pada penelitian ini adalah  tidak  adanya  ruangan  khusus  untuk melakukan pengukuran antropometri dan wawancara  asupan  makan.  Karena  hasil  dari dietary  assessment bergantung  pula  pada kejujuran  dari  responden,  keterbatasan  tersebut menyebabkan  kemungkinan  adanya flat-slope syndrome saat menyampaikan jenis  dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Selain itu, beberapa siswi tidak bersedia untuk menjalani penimbangan  berat  badan  karena  malu  jika teman  sebayanya  mengetahui  kegemukan  atau obesitas  yang  dialami.  Akibat  lainnya  adalah rencana awal pengambilan sampel dengan total sampling tidak  dapat  dilakukan.  Selain  itu, keterbatasan  pengambilan  responden  di  satu sekolah  memiliki  kemungkinan  variasi  kondisi sosioekonomi  yang  terbatas.  Perbedaan  status sosioekonomi dari anak dan remaja
mempengaruhi  kecenderungan  konsumsi  sayur, buah, dan lemak jenuh. 31,32,33
Pada  penelitian  selanjutnya,  identifikasi faktor  lain  pada  remaja  yang  kemungkinan berpengaruh  seperti  tingkat  pengetahuan  gizi, durasi waktu tidur 34 , waktu menstruasi pertamakali 35 , tingkat ekonomi keluarga, diperlukan  untuk  menganalisis  faktor  resiko yang  lebih  berhubungan  dengan  kejadian kegemukan dan obesitas pada remaja.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan  bahwa  tidak  ditemukan  hubungan yang  bermakna  antara  status  gizi  pada  remaja gemuk  dan  obesitas  dengan  asupan  karbohidrat sederhana,  lemak  jenuh,  dan  aktivitas  fisiknya. Identifikasi  lebih  lanjut  mengenai  faktor  lain yang  lebih  berpengaruh  dan  penggunaan  lokasi penelitian yang lebih beragam diperlukan untuk penelitian selanjutnya.

## KEPUSTAKAAN
1. WHO. Observations  from  the  Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)
WHO  Collaborative  Cross-national  Study: Adolescent Obesity and Related Behaviours: Trends and Inequalities in The WHO European Region, 2002–2014 .
Denmark; WHO; 2017.
2. Strauss RS, Pollack HA. Epidemic Increase in Childhood
Overweight, 1986- 1998. JAMA . 2001; 286:2845–8.
3. Sargowo  D,.  Wijayanto  E,  Lirawaty  D., Andarini  S,  Handaya  AY,  Fatmawati  H, Nurul S, Muslim MA. Pengaruh Komposisi Asupan  Makanan  terhadap  Komponen Sindroma  Metabolik  pada  Remaja  di  Kota Malang.  Laporan  Hasil  Penelitian  Hibah Pasca. 2009. Tidak dipublikasi. Universitas Brawijaya
4. Garaulet  M,  Corbalan-Tutau  MD,  Madrid JA,  Baraza  JC,  Parnell  LD,  Lee  YC, Ordovas  JM.  PERIOD2  Variants  Are Associated  With  Abdominal  Obesity, Psycho-Behavioral Factors, And Attrition In
The  Dietary  Treatment  Of  Obesity. J.  Am. Diet. Assoc . 2010; 110:917–921.
5. Inge  TH.  “Baseline  BMI  is  a  Strong Predictor  of  Nadir  BMI  after  Adolescent Gastric  Bypass.” Journal  of  Pediatrics .
2010; 156(1):103-108.
6. Office of the Surgeon General (US); Office of Disease Prevention and Health Promotion (US);  Centers  for  Disease  Control  and Prevention  (US);  National  Institutes  of
Health (US). The Surgeon General's Call To Action To Prevent and Decrease Overweight  and  Obesity.  Rockville  (MD): Office of the Surgeon  General (US); 2001. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK4 4206/
7. Ferretti,  Fabrizio  &  Mariani,  Michele. (2017).  Simple  vs.  Complex  Carbohydrate Dietary Patterns and the Global Overweight and Obesity Pandemic. International Journal of  Environmental  Research  and  Public Health. Journal of Nutrition 148(1):109-116 14.
8. Skop-Lewandowska A, Zając J, Kolarzyk E. Overweight and obesity vs. simple carbohydrates  consumption  by  elderly people  suffering  from  diseases  of  the cardiovascular  system.  Ann  Agric  Environ Med. 2017; 24(4):575-580.
9. Wood  AC,  Kabagambe  EK,  Borecki  IB, Tiwari  HK,  Ordovas  JM,  and  Arnett  DK. Dietary  Carbohydrate  Modifies  the  Inverse Association  Between  Saturated  Fat  Intake and  Cholesterol  on  Very  Low-Density Lipoproteins Lipid Insights. 2011; 23(4): 7– 15
10. Barr-Anderson  DJ,  Adams-Wynn  AW, DiSantis KI, Kumanyika S. Family-focused physical activity, diet, and obesity interventions  in  African  American  girls:  a systematic  review. Obesity  reviews :  an official  journal  of  the  International Association  for  the  Study  of  Obesity . 2013;14(1):29-51.
11. Ghosh  S,  Bouchard  C.  Convergence Between  Biological,  Behavioural  And Genetic  Determinants  Of  Obesity. Nat  Rev Genet . 2017;18(12):731-748.
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011. KEPMENKES No:1995/MENKES/SK/XII/2010 Tentang
Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Dirjen Bina Gizi 13. Fahmida  U  dan  Dillon  DHS. Handbook Nutritional Assessment . Jakarta; SEAMEO- TROPMED RCCN; 2007
14. Kowalski,K.  Croker,P.  Donen  R. The Physical  Activity  Questionnaire  for  Older Children  (PAQ-C)  and  Adolescents  (PAQ- A) Manual. 2004. Available from: http://www.performwell.org
15. Ira  X, Shankar  B, Srinivasan  CS. Dietary recommendations in  the report of  a joint.
WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic disease. (WHO Technical Report Series 916, 2003):. Potential impact on consumption, production, and trade of selected food products, 2003
16. World  Health  Organization.  WHO  Draft Line  Sugar  Guideline.  2014.  Available from:
http://www.who.int/mediacentre/news/note s/2 014/consultation-sugar-guideline/en/ .
17. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al . Diet And Lifestyle Recommendation Revission  2006:  A  Scientific  Statement from  the  American  Heart  Assotiation Nutrition  Committee  Circulation AHA . 2006; (114):82-96.
18. Dahlan  S. Statistik  Untuk  Kedokteran  dan Kesehatan  Edisi  5 .  Jakarta:  PT.Salemba Medika
19. Raj M dan Kumar RK. Obesity in children &  adolescents. Indian  J  Med  Res .  2010; 132(5): 598–607.
20. Rachmi  CN,  Li  M,  Alison  Baur  L. Overweight  and  Obesity  In  Indonesia: Prevalence  And  Risk  Factors-A  Literature Review. Public Health. 2017;147:20-29.
21. Rukmana,  RK;  Madanijah  S;  Ekayanti  I.
Persepsi  Mengenai  Fattening  Foods  Serta Hubungannya Dengan Kebiasaan Konsumsi Makanan Berlemak Pada Kelompok Usia Remaja Dan Dewasa . 2016. Tidak dipublikasi. IPB Scientific
Repository.
22. Rimbawan.  Indeks  Glikemik  Pangan. Jakarta; Penebar Swadaya; 2005.
23. Rachmawati  S  dan  Sulchan  M.  Asupan Lemak dan Kadar High Density Lipoprotein (HDL)  sebagai  Faktor  Risiko  Peningkatan Kadar  C-Reactive  Protein  pada  Remaja Obesitas  dengan  Sindrom  Metabolik . Journal of Nutrition College . 2014; 3(3).
24. Rabaity  A dan Sulchan M. Konsumsi Gula Sederhana  dan  Aktivitas  Fisik  sebagai Kejadian Faktor Risiki Kejadian Hipertensi Obesitik  pada  Remaja  Awal .  Journal  of Nutrition College, 2012;1(1).
25. Welsh  J  dan  Dietz  W.  Sugar-Sweetened Beverage Consumption Is  Associated With Weight  Gain  and  Incidence  of  Type  2 Diabetes. Clinical Diabetes . 2005;23(4).
26. Hagger  M,  Chatzisarantis  N,  Harris  J.  The Process  by  Which  Relative  Autonomous Motivation  Affects  Intentional  Behavior: Comparing  Effects  Across  Dieting  and
Exercise Behaviors. Motivation and Emotion . 2006; 30:306-320.
27. Yancey AK, Fielding JE, Flores GR, Sallis JF,  McCarthy  WJ,  Breslow  L.  Creating  A Robust  Public  Health  Infrastructure  For Physical  Activity  Promotion. Am  J  Prev Med . 2007; 32:6.
28. Ahmed  HS,  Khalid  MEM,  Osman  OM, Ballal MA, Al-Hashem FH. The association between  physical  activity  and  overweight and  obesity  in  a  population  of  children  at high  and  low  altitudes  in  Southwestern Saudi  Arabia. Journal  of  Family  & Community Medicine . 2016;23(2):82-87.
29. Sahoo  K,  Sahoo  B,  Choudhury  AK,  Sofi NY,  Kumar  R,  Bhadoria  AS.  Childhood obesity:  causes  and  consequences. Journal of  Family  Medicine  and  Primary  Care . 2015;4(2):187-192.
30. Sallis  JF,  Prochaska  JJ,  Taylor  WC.  A Review Of  Correlates Of Physical Activity Of  Children  And  Adolescents. Med  Sci Sports Exerc . 2000;32(5):963-75.
31. Neumark-Sztainer  D,  Story  M,  Resnick MD,  Blum  RW.  Correlates  of  Inadequate Fruit  And  Vegetable  Consumption  Among Adolescents. Prev Med . 1996; 25:497–505.
32. Krebs-Smith  SM,  Cook  A,  Subar  AF, Cleveland L, Friday J, Kahle LL. Fruit and
Vegetable  Intakes  Of  Children  And Adolescents  In  The  United  States. Arch Pediatr Adolesc Med . 1996;150:81–6
33. Kennedy  E,  Powell  R.  Changing  eating patterns of American children: a view from 1996. J Am Coll Nutr . 1997; 16:524–9.
34. Nixon  GM,  Thompson  JM,  Han  DY, Becroft  DM,  Clark  PM,  Robinson  E,  et al. Short Sleep Duration In Middle Childhood: Risk  Factors  And  Consequences. Sleep . 2008; 31:71–8.
35. Adair  LS,  Gordon-Larsen  P.  Maturational Timing  And  Overweight  Prevalence  In  Us Adolescent Girls. Am J Public Health . 2001;
91:642–4.