Karakteristik dan Keluaran Pasien COVID-19 dengan DM di RS Umum Pusat Dr. Kariadi
(Tinjauan pasien periode Maret–Juli 2020)
1 1 Tania Tedjo Minuljo , Yohana Prima Ceria Anindita , 1 1 2
Heri Nugroho Hario Seno , Tjokorda Gde Dalem Pemayun , Muchlis Achsan Udji Sofro
Latar belakang : Jawa Tengah merupakan propinsi dengan kasusCOVID-19 terbanyak ke-4 di  Indonesia  (lebih  dari  8.000  kasus).  RS  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi  (RSDK)  sebagai  RS rujukan memiliki 436 kasus terkonfirmasi COVID-19 per 10 Juli 2020. Diabetes mellitus (DM)  diketahui  menurunkan  sistem  imun  dan  memperburuk  reaksi  inflamasi. Karakteristik  dan  keluaran  pasien  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK  belum  pernah dilaporkan sebelumnya.
Metode : Data dari rekam medis RSDK. Diagnosis DM: riwayat DM dan/atau GDS >200 mg/dL atau HbA1c >7%. Diagnosis COVID-19:PCR usapan nasofaring-orofaring positif. Karakteristik dasar : usia, jenis kelamin, keluhan, riwayat kontak, riwayat perjalanan, jenis dan  tempat  perawatan,  lama  perawatan,  komorbid,  serta  terapi  DM.  Pemeriksaan penunjang : GDS, HbA1c, kreatinin, saturasi O , C-reactive protein (CRP), proklasitonin, 2
D-dimer , dan fibrinogen dikelompokkan berdasarkan keluaran (hidup vs. mati); dilakukan uji beda. Analisis dengan SPSS v.24 (IBM, New York, USA).
Hasil : Pasien COVID-19 dengan DM periode Maret – 10 Juli 2020 sebanyak 42 dari total 436 kasus (9,63%). Pria lebih banyak (59,5%). Kasus terbanyak usia >50 tahun (64,3%). Batuk, demam, dan sesak nafas adalah keluhan tersering. Mayoritas pasien menyangkal riwayat  kontak  ataupun  bepergian  (>75%).  Hampir  separuh  perlu  perawatan  intensif sejak awal (40,5%). Komorbid terbanyak hipertensi. Separuh kasus mendapat insulin. Persentase  kematian  42,9%  (18  dari  42).  Rerata  kendali  glikemik  (HbA1c  9,7%)  dan saturasi O  (Sat O  90%) buruk. Rerata penanda gangguan koagulasi ( D-dimer , fibrinogen) 2 2
dan inflamasi akut (CRP, prokalsitonin) meningkat, berturut-turut 3937,4 ng/mL; 496,1 mg/dL; 16,6 mg/L; 12 ng/mL. Tidak ada beda bermakna antara kelompok hidup dan mati. Simpulan : Mortalitas dan morbiditas COVID-19 sangat tinggi pada DM. Hampir seluruh pasien mengalami gangguan koagulasi dan inflamasi akut.
Kata kunci : COVID-19, DM, RS Kariadi
1 Divisi Endokrin Metabolik, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Divisi Tropik Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.473
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 10 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Divisi Endokrin Metabolik, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Tania Tedjo Minuljo Jl. Dr.Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: tania_bule@yahoo.com
Background : Central Java province has the 4th largest cases of COVID-19 in Indonesia with more than 8.000 cases.Dr. KariadiGeneral Hospital (RSDK) is one of the referral hospitalwith 436 confirmed cases of COVID-19 until July 10th 2020.Diabetes mellitus (DM) known to decreases the immune system and worsens the inflammatory reaction.The characteristics and outcomes of patients with COVID-19 and DM in the RSDK have not been reported yet.
Methods : Data were taken from the RSDK medical record. Diagnosis of DM : history of diabetes and/or RBG >200 mg/dL or HbA1c>7%. Diagnosis  of  COVID-19  infection  :  positive  PCR  from  nasopharyngeal-oropharyngeal  smear.  Baseline  characteristics  :  age,  sex,  chief complaints,  contact  and  travel  history,  type  and  place  of  care,  duration  of  treatment,  comorbidity,  and  diabetes  treatment  options. Laboratory result : RBG, HbA1c, creatinine, O  saturation, C-reactive protein (CRP), proclasitonin, D-dimers, and fibrinogen were grouped 2
according to patient output (life vs. death) and different tests was performed. Data analysis was performed with SPSS v.24 (IBM, New York, USA).
Results : The number of patients with COVID-19 and DM was 42 out of 436 cases (9.63%). Men was more prevalent (59.5%). Most cases were >50 years of age (64.3%). Cough, fever, and shortness of breath werethe most prevalent chief complaints. The majority of patients denied contact or travel history (>75%). Nearly half of the cases needed intensive care (40.5%) at arrival. Hypertension was the no.1 comorbid. Half cases received insulin therapy. Percentage of death was 42.9% (18 out of 42). Average of glycemic control (HbA1c 9.7%) and O   saturation  (Sat  O   90%)  were  poor.  Coagulation  (D-dimer,  fibrinogen)  and  acute  inflammatory  (CRP,  procalsitonin)  markers  were
2
2
increased, respectively 3937.4 ng/mL; 496.1 mg/dL; 16.6 mg/L; 12 ng/mL. There was no significant difference between the life and death groups.
Conclusion : Mortality and morbidity of patients with COVID-19 and DM was very high. Almost all patients suffered from disseminated intravascular coagulation (DIC) and severe acute inflammation.
Keywords : COVID-19, DM, Kariadi Hospital

## Abstract

## Characteristics and outcomes of patients with COVID-19 and DM
at Dr. Kariadi General Hospital
(Evaluationof patients from March to July 2020)

## PENDAHULUAN
Pandemi Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)  atau  lebih  dikenal  sebagai Coronavirus 1,2 disease (COVID-19)  belum  berakhir.   Beberapa  negara seperti Jepang, China, dan Amerika Serikat bahkan telah melaporkan  adanya  gelombang  penyebaran  kedua 2 (second  wave) .   Kasus  COVID-19  yang  pertama  kali dilaporkan  di  Propinsi  Wuhan  China  pada  Desember 2019 telah menginfeksi lebih dari 12 juta jiwa di seluruh dunia  dan  menyebabkan  lebih  dari  setengah  juta  jiwa meninggal. Asia Tenggara menyumbang lebih dari 1 juta kasus  dengan  lebih  28.000  kematian.  Hal  ini menyebabkan  beban  kesehatan,  sosial,  dan  ekonomi 2 yang sangat berat di seluruh penjuru dunia.
Indonesia  menempati  urutan  ke-24  kasus COVID-19 terbanyak di dunia berdasarkan data Gugus Tugas Penanganan COVID-19 tanggal 26 Juli 2020. Kasus COVID-19  terkonfirmasi  di  Indonesia  telah  mencapai lebih dari 98.000 kasus. Jawa Tengah merupakan propinsi dengan jumlah kasus terbanyak ke-4 di Indonesia dengan lebih  dari  8.000  kasus  (8,2%  dari  seluruh  kasus  di
3 Indonesia).   Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi (RSDK)  yang  merupakan  satu  dari  sekian  banyak  RS rujukan kasus COVID-19 di Jawa Tengah, sampai tanggal 10  Juli  2020  telah  memeriksa  dan  merawat  436  kasus terkonfirmasi  COVID-19  (positif  dari  pemeriksaan
polymerase  chain  reaction /PCR  dari  usapan  nasofaring- 4 orofaring).
Respon inflamasi dan imunitas terhadap adanya suatu  infeksi  dipengaruhi  oleh  kadar  glukosa  darah. Kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan inflamasi kronik  dan  di  sisi  lain  menurunkan  daya  juang  sel-sel imunitas.  Infeksi  khususnya  dalam  hal  iniinfeksi  virus bisa  bermanifestasi  lebih  berat  pada  pasien  dengan diabetes  mellitus  (DM).  Sejarah  membuktikan  bahwa virus  Corona  baik  pada  kasus Middle  East  Respiratory Syndrome (MERS)  maupun Severe  Acute  Respiratory Syndrome (SARS)  menyebabkan  konsekuensi  berat termasuk  kematian  yang  lebih  tinggi  pada  pasien
5,6 denganDM tipe 2.  Data yang dikeluarkan Pusat Data dan  Informasi  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia tahun 2018 menyatakan bahwa prevalensi DM di seluruh dunia diperkirakan sekitar 8,5% dan Indonesia merupakan negara dengan populasi DM terbesar ke-5 di
7 dunia.  Kunjungan pasien DM di RSDK baik rawat jalan maupun rawat inap mencapai lebih dari 1000 kasus per tahun.
Data terkait dampak COVID-19 terhadap pasien dengan DM belum banyak dilaporkan di Indonesia. Studi sebelumnya  menyebutkan  bahwa  pasien  dengan  DM tipe  2  memiliki  risiko  morbiditas  dan  mortalitas  yang 8–10 lebih  tinggi  bila  terinfeksi  COVID-19. Kami merangkum dan mengamati karakteristik dan keluaran
pasien  COVID-19  dengan  DMdi  RSDK  selama  bulan Maret hingga 10 Juli 2020.

## METODE
Resume  dan  analisis  observasional  retrospektif dilakukan terhadap data rekam medis pasien COVID-19 dengan  DM  yang  diperiksa  maupun  dirawat  di  RSDK selama  bulan  Maret  hingga  10  Juli  2020.  Pengambilan data dari Sistem Informasi Manajemen (SIM) RSDK telah mendapatkan izin dari Ketua Tim COVID-19 RSDK.
Pasien  yang  dimasukkan  dalam  analisis  adalah pasien  dengan  diagnosis  DM  berdasarkan  anamnesis atau adanya penggunaan obat pengendali DM dan/atau didapatkan  hasil  pemeriksaan  GDS  >200  mg/dL  atau
11 HbA1c  >7%.   Diagnosis  COVID-19  ditegakkan berdasarkan  pemeriksaan  PCR  usapan  orofaring- nasofaring  yang  positif.  Karakteristik  dasar  yang  kami amati  adalah  usia,  jenis  kelamin,  keluhan  utama  saat datang  ke  RS,  ada  tidaknya  riwayat  kontak  dengan pasien  suspek  COVID-19,  ada  tidaknya  riwayat perjalanan  ke  luar  kota/luar  negeri,  jenis  dan  tempat perawatan,  lama  perawatan,  komorbid,  serta  pilihan terapi  diabetes.  Hasil  laboratorium  penunjang  yang diperiksa  saat  awal  masuk  RS  berupa  kadar  glukosa darah sewaktu (GDS), HbA1c, kreatinin, saturasi O2, D-dimer ,  fibrinogen, C-reactive  protein (CRP),  dan proklasitonin kami kelompokkan dan bandingkan antara pasien  yang  hidup  dan  mati.  Frekuensi  dan  proporsi dilaporkan untuk variabel kategori sementara rerata dan standar  deviasi  dilaporkan  untuk  variabel  kontinyu. Analisis  data  dilakukan  dengan Statistical  Package  for Social Sciences (SPSS) v.24 (IBM, New York, USA).

## HASIL

## Karakteristik Dasar
Kasus  terkonfirmasi  COVID-19  yang  melakukan pemeriksaan ataupun dirawat di RSDK selama periode Maret–10  Juli  2020  sebanyak  436  pasien  dan  yang menderita  DM  ada  42  pasien  (9,6%).  Pasien  pria  lebih banyak  dibandingkan  wanita  (25  pasien;  59,5%).  Usia pasien sangat bervariasi mulai dari yang termuda usia 31  tahun  hingga  di  atas  70  tahun,  tetapi  kasus terbanyakdidominasi  kelompoklansia  awal  hingga manula (64,3%). Klasifikasi usia ini dibuat berdasarkan kriteria  yang  dikeluarkan  oleh  Departemen  Kesehatan 12 (Depkes) tahun 2009. K e l u h a n   a w a l   y a n g   m e m b u a t   p a s i e n memeriksakan  diri  ke  RSDK  sebagian  besar  adalah keluhan khas terkait infeksi saluran nafas seperti batuk, demam, dan sesak nafas (terjadi pada sepertiga hingga separuh  kasus).  Lemas  dan  nyeri  kepala  juga  banyak dijumpai. Keluhan yang tidak khas namun cukup besar prevalensinya  adalah  keluhan  gastrointestinal  seperti
mual, muntah, dan diare (10,3%). Satu pasien (2,4%) tidak merasakan adanya keluhan apapun.
Sembilan pasien (21,4%) mengatakan dengan jelas adanya riwayat kontak dengan kasus suspek COVID-19 seperti  misalnya  merasa  kontak/tertular  dari  anggota keluarga lain yang sudah terlebih dulu sakit. Mayoritas pasien tidak didapatkan adanya riwayat kontak (76,2%) dan  1  orang  pasien  (2,4%)  mengaku  tidak  tau.  Tujuh pasien (16,7%) diketahui memiliki riwayat perjalanan ke luar kota maupun ke luar negeri dalam periode 2 minggu terakhir  sebelum  merasakan  gejala,  sisanya  (83,3%) mengatakan tidak ada riwayat perjalanan ke luar kota / luar negeri.   Pasien COVID-19 dengan DM yang datang ke  RSDK  sebagian  besar  bukan  dirujuk  dari  RS  lain (85,7%)  dan  hanya  6  pasien  (14,3%)  yang  merupakan kasus rujukan.
Pasien  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK  tidak semuanya  menjalani  rawat  inap,  6  pasien  (14,3%) kondisinya  baik  dan  diizinkan  melakukan  isolasi mandiri.  Pasien  yang  memerlukan  rawat  inap  kami kategorikan menjadi 3 kelompok yaitu; 1) pasien Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  yaitu  pasien  yang  kondisi  saat datang di IGD sudah buruk sehingga meninggal sebelum dipindahkan  ke  ruang  isolasi  atau  Instalasi  Rawat Intensif  (IRIN),  2)  pasien  IRIN  yaitu  pasien  yang  sejak datang telah indikasi memerlukan perawatan/alat bantu nafas  di  IRIN,  dan  3)  pasien  ruang  isolasi  yaitu  pasien yang  datang  dengan  keluhan  ringan  sampai  sedang sehingga belum indikasi rawat intensif. Pasien kategori 3 adalah yang terbanyak di antara seluruh kasus COVID- 19  dengan  DM  yang  memerlukan  rawat  inap  di  RSDK (45,2%). Lama masa rawat inap bervariasi mulai dari 1 hari hingga 30 hari dengan rata-rata masa perawatan 11,67 hari.
Kami  mendapatkan  data  komorbid  seperti hipertensi,  penyakit  jantung,  penyakit  saraf,  gangguan ginjal,  dan  beberapa  lainnya.  Hipertensi  merupakan komorbid  terbanyak  (26%).  Ada  kasus-kasus  khusus seperti pasien dengan infeksi tuberkulosis paru, HIV dan hamil, serta rheumatoid arthritis.
Pilihan  terapi  diabetes  yang  digunakanselama perawatan  pada  kasus  COVID-19  secara  khusus  kami amati dan tampak bahwa separuh kasus (21 pasien; 50%) diberikan insulin baik itu pemberian intravena maupun sub kutan. Pemberian insulin ada yang disertai dengan pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) dan ada yang tidak.  Enam  pasien  mendapatkan  kombinasi  beberapa OHO tanpa insulin (14,3%) dan 15 pasien tidak ada data terkait  obat  DM  yang  digunakan  selama  perawatan (35,7%). Rangkuman karakteristik dasar pasien COVID- 19 dengan DM di RSDK dapat dilihat pada Tabel 1.

## Keluaran pasien
Kasus  kematian  yang  kami  dapatkan  pada  pasien COVID-19  dengan  DM  cukup  besar  yaitu  18  kematian
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Dasar Pasien COVID-19 dengan DM ( n=42) Usia (tahun) n (%) 16 (38,1) 10 (23,8) 5 (11,9) 25 (59,5) 4 (9,5) 7 (16,7) 17 (40,5) 23 (54,8) 20 (47,6) 9 (21,4) 14 (33,3) 18 (42,8) 3 (7,1) 4 (9,5) 4 (9,5) 2 (4,8) 1 (2,4) 1 (2,4) Jenis kelamin Keluhan awal 31–40 51–60 41–50 >70 61–70 Pria Wanita Batuk Demam Nyeri kepala Lemas Sesak nafas Nyeri tenggorokan Mual/muntah Pilek Diare Penurunan kesadaran Tanpa gejala 32 (76,2) 9 (21,4) 1 (2,4) 7 (16,7) 35 (83,3) Tidak ada Ada Tidak tau Ada Tidak ada Riwayat kontak suspek COVID-19 Riwayat perjalanan luar kota/negeri 12 (28,6) 5 (11,9) 19 (45,2) 6 (14,3) Rawat inap: Rawat jalan Jenis perawatan b) Instalasi Rawat Intensif a) Instalasi Gawat Darurat c) Ruang Isolasi 11 (26) Komorbid 3 (7,1) 4 (9,5) 3 (7,1) 2 (4,8) 2 (4,8)
1 (2,4)
Penyakit jantung Hipertensi Penyakit neurologi Gangguan fungsi ginjal (CKD*) Obesitas
Tuberkulosis paru
Kehamilan dan persalinan
Rerata lama perawatan (hari) 11,67 (1–30)
dari total 42 pasien (42,9%). Semua pasien yang datang dalam kondisi berat dan memerlukan perawatan di IRIN berujung  pada  kematian  terlepas  dari  digunakan  atau tidaknya alat bantu nafas. Hampir seluruh pasien dengan kondisi  ringan  sampai  sedang  yang  dirawat  di  ruang isolasi bisa pulang dalam keadaan sehat; hanya 1 pasien yang kemudian mengalami gagal nafas dan meninggal.
Data  laboratorium  dan  data  klinis  yang  kami harapkan bisa dianalisis lebih lanjut seperti kadar GDS, HbA1c, kreatinin, saturasi O , D-dimer , fibrinogen, CRP, 2 dan prokalsitonin tidak didapatkan secara lengkap pada semua pasien. Data penunjang yang ada kami tampilkan dalam  bentuk  rerata  keseluruhan  dan  rerata  pada masing-masing kelompok keluaran (hidup vs. mati) agar didapatkan gambaran umum dan perbandingan (Tabel 2).
Rerata  GDS  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien yang  meninggal,  demikian  pula  pasien  dengan  kadar GDS  tertinggi  sebesar  921  mg/dL  juga  dijumpai  pada kelompok meninggal. Hal menarik untuk disimak bahwa beberapa pasien datang dengan GDS di bawah normal (hipoglikemia) meskipun diketahui adanya riwayat DM. Rerata kadar HbA1c pada pasien COVID-19 dengan DM yang  datang  ke  RSDKsangat  buruk  yaitu  9,7%.Nilai HbA1c  tersebut  menunjukkan  kisaran  rata-rata  GDS harian  pasien  >250  mg/dL.  Rerata  HbA1c  pada kelompok pasien meninggal lebih buruk (9,8% vs. 9,4%). Rerata kreatinin lebih tinggi pada kelompok pasien yang meninggal (2,11 mg/dL vs. 1,12 mg/dL) dan pasien CKD dengan nilai kreatinin tertinggi 10 mg/dL juga dijumpai pada kelompok pasien yang meninggal. Sebagian besar pasien  datang  dengan  kondisi  saturasi  O   yang  sangat 2 menurun  (rerata  saturasi  O   90%).  Kelompok  pasien 2
meninggal  memiliki  rerata  saturasi  O   lebih  rendah 2 dibandingkan yang hidup (89% vs. 91%) (Tabel 2).
Penanda inflamasi fase akut baik itu CRP maupun prokalsitonin  meningkat  pada  hampir  seluruh  kasus COVID-19  dengan  DM.  Rerata  CRP  dan  prokalsitonin berturut-turut 16,6 mg/L (normal : <5 mg/L) dan 12  ng/mL  (normal:  0,5  ng/mL).  Rerata  kadar  CRP tampak  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien  meninggal (20,8  mg/dL  vs.  14,4  mg/dL),  sementara  prokalsitonin justru  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien  hidup (12,5 ng/mL vs. 11 ng/mL) (Tabel 2).
Pemeriksaan biomarker  disseminated  intravascular coagulation (DIC)  seperti D-dimer dan  fibrinogen menunjukkan adanya peningkatan pada hampir seluruh kasus.  Rerata  kadar D-dimer pada  pasien  COVID-19 dengan  DM  mencapai  3937,4  ng/mL  (normal:  0–300 ng/mL).  Rerata D-dimer ini  tampak  lebih  tinggi  pada kelompok  pasien  meninggal  (5577,8  ng/mL  vs.  2882,9 ng/mL).  Pemeriksaan  fibrinogen  juga  menunjukkan peningkatan  meskipun  tidak  sekuat D-dimer .  Rerata kadar  fibrinogen  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM sebesar 496,1 mg/dL (normal: 200–400 mg/dL) (Tabel 2). Hampir  seluruh  pemeriksaan  penunjang  menunjukkan bahwa kelompok pasien meninggal memiliki rerata nilai yang  lebih  buruk  dibandingkan  kelompok  hidup, meskipun demikian perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik.

## DISKUSI
Pasien  COVID-19  dengan  DM  yang  kami  dapatkan melalui data rekam medis di RSDKlebih banyak pria. Hal ini  sesuai  dengan  studi  terbaru  yang  menunjukkan
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Dasar Pasien COVID-19 dengan DM
n (%) 1 (2,4)
1 (2,4) 1 (2,4)
Penyakit hepar Penyakit kulit Sepsis 1 (2,4) 1 (2,4) HIV** Gastroenteritis 1 (2,4) 1 (2,4) Tanpa komorbid Artritis 21 (50) Insulin 6 (14,3) 15 (35,7) Tanpa keterangan Insulin + OHO*** Terapi DM *CKD : Chronic Kidney Disease
**HIV : Human Immuno-Deficiency Virus
***OHO :  Obat Hipoglikemik Oral
bahwa pria dengan COVID-19 berisiko lebih tinggi untuk mengalami  keluaran  yang  lebih  buruk  dibandingkan 13,14 wanita. Perbedaan  risiko  tersebut  dijelaskan  terkait dengan  prevalensi  merokok  yang  lebih  banyak  pada 15,16 pasien  pria. Meskipun  demikian,  data  yang  kami dapatkan  di  RSDK  tidak  mencantumkan  ada  tidaknya kebiasaan merokok pada pasien COVID-19 dengan DM.
Kejadian  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK didominasi usia di atas 50 tahun. Kombinasi antara faktor
penyakit  dasar  DM  dengan  usia  lanjut  memperkuat r i s i k o   t u r u n n y a   k e m a m p u a n   r e s p o n   i m u n (imunosenesen)  dalam  menghadapi  infeksi  COVID-19. Imunosenesen pada usia lanjut ditandai dengan kondisi sebagai  berikut;  1)  sangat  rentan  mengalami  infeksi saluran  pernafasan,  2)  rentan  mengalami  reaktivasi infeksi virus lama, 3) lemah dalam merespon vaksinasi, dan 4) sulit mengupayakan penyembuhan jaringan yang
17 mengalami jejas.  Hal menarik lain yang terkait dengan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Variabel

## TABEL 2
Deskripsi variabel pada kelompok keluaran pasien COVID-19 dengan DM
n (%)
24 (57,1) 18 (42,9) Total kasus hidup Total kasus mati 50–763 50–921 36 20 63–921 6,3–14,6 27 16 6,3–14 20 6,3–14,6 Pasien meninggal Pasien hidup Variabel Min–Maks Glukosa Darah Sewaktu Pasien hidup
Pasien meninggal HbA1c
n 7 238 mg/dL (169)
245 mg/dL (181)
253 mg/dL (200)
9,7% (2,5)
9,8% (2,4) 9,4% (2,9) Rerata (simpang baku) 0,966 0,455 p 0,6–1,9 0,6–10 36 19 0,8–10 20–100 32 17 20–100 17 70–100 Pasien meninggal Pasien hidup Kreatinin Pasien hidup Pasien meninggal Saturasi O 2 15 1,12 mg/dL (0,37) 1,59 mg/dL (1,59) 2,11 mg/dL (2,19) 90,4% 91,1% 89,7% 0,557 0,759
0,3–45,7 0,3–53 26 17 0,3–53 0,01–143,6 23 9 0,01–143,6 15 0,11–77 Pasien meninggal Pasien hidup C–Reactive Protein Pasien hidup Pasien meninggal Prokalsitonin
8 14,4 mg/L (12,5) 16,6 mg/L (14,6) 20,8 mg/L (18,1) 12,0 ng/mL (33,3) 12,5 ng/mL (37,3) 11,0 ng/mL (26,7) 0,26 0,871
290–15540 290–20010 23 14 850–20010 170,3–781,5 20 9 201–752 12 170,3–781,5 Pasien meninggal Pasien hidup D-dimer Pasien hidup Pasien meninggal Fibrinogen
8 2882,9 ng/mL (3822,1) 3937,4 ng/mL (5422,8) 5577,8 ng/mL (7221,9) 496,1 mg/dL (196,7) 512,9 mg/dL (179,1) 470,9 mg/dL (230,9) 0,717 0,656
usia adalah pasien COVID-19 dengan DM yang berusia di  bawah  40  tahun  proporsinya  cukup  besar  (5  pasien; 11,9%), 2 di antaranya sedang hamil.
Keluhan utama yang membuat pasien datang ke RS  didominasi  keluhan  khas  terkait  infeksi  saluran pernafasan,  hal  ini  sesuai  dengan  yang  dilaporkan  di India yaitu keluhan seperti batuk, demam, nafas terasa 18 pendek,  dan  nyeri  telan.   Perhatian  khusus  harus diberikan pada keluhan lain yang tidak khas tetapi cukup sering  dijumpai  seperti  kelelahan,  nyeri  kepala,  dan keluhan gastrointestinal (10–20%). Hal ini sangat penting dipahami oleh dokter atau perawat yang bertugas di IGD maupun  di  poliklinik  rawat  jalan  agar  kejadian  kasus COVID-19 yang lolos skrining dapat diminimalkan sejak awal.
Kriteria  kecurigaan  kasus  COVID-19  yang didasarkan pada ada tidaknya riwayat kontak maupun ada tidaknya riwayat perjalanan ke luar kota/luar negeri sebaiknya  mulai  ditinggalkan  dan  jangan  dijadikan acuan secara naif. Data yang kami dapat menunjukkan bahwa  mayoritas  pasien  tidak  memiliki  riwayat perjalanan ke luar kota/luar negeri. Hal ini menunjukkan bahwa  transmisi  COVID-19  dengan  DM  yang  kami tangani di RSDK terjadi melalui transmisi lokal. Hal ini diperkuat  dengan  keterangan  yang  dikeluarkan  oleh WHO  dimana  dikatakan  bahwa  penyebaran  kasus 2 COVID-19 di Indonesia sifatnya community transmision . Demikian pula halnya dengan riwayat kontak, sebagian besar  pasien  tidak  menyadari  adanya  riwayat  kontak dengan  kasus  suspek  COVID-19.  Gugus  Tugas Penanganan  COVID-19  menyatakan  bahwa  sumber penularan sebagian besar adalah usia produktif dengan imunitas yang baik sehingga tanpa gejala (orang tanpa gejala/OTG) ataudengan gejala minimal sehingga pasien yang rentan tidakmenyadari akan tertular. Data nasional menunjukkantingginya  kasus  terkonfirmasi  COVID-19 didominasi  OTG  yang  didapatkan  melalui  skrining 3 massal di lokasi keramaian.
Kasus COVID-19 dengan DM yang ada di RSDK hanya  menggambarkan  sebagian  kecil  saja  dari keseluruhan  kasus  di  Jawa  Tengah.  Hal  ini  bisa dinilaimelalui data bahwa dari lebih 8.000 kasus COVID- 19 di Jawa Tengah hanya sekitar 8,2% saja yang diperiksa atau dirawat di RSDK. Proporsi pasien rujukan di RSDK
2 relatif kecil (14,3%).  Pemerintah sejak awal merebaknya pandemi  telah  menetapkan  beberapa  RS  sebagai  pusat rujukan  kasus  COVID-19.  Khusus  area  Jawa  Tengah sendiri  memiliki  13  RS  sebagai  lini  pertama  rujukan 19 COVID-19,  salah  satu  yang  utama  adalah  RSDK. Pembagian  pusat  rujukan  ini  dimaksudkan  untuk memeratakan  beban  pelayanan,  mempermudah  akses pelayanan,  meminimalkan  risiko  transmisi,  serta menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
Pasien  COVID-19  dengan  DM  sebagian  besar datang  ke  RS  sudah  dalam  kondisi  yang  tidak  baik, pasien  mengalami  penurunan  saturasi  O   dan 2
memerlukan  rawat  inap  (36  dari  42  pasien;  85,7%). Hampir  separuh  pasien  yang  memerlukan  rawat  inap ternyata juga memerlukan alat bantu nafas/perawatan di IRIN (17 dari 36 pasien; 47%). Kematian pasien COVID-19 dengan DM dalam pengamatan sangat tinggi(18 dari 42; 42,9%). Seluruh pasien yang datang dengan gejala yang berat pada akhirnya meninggal terlepas dari apakah dia mendapatkan alat bantu nafas di IRIN atau tidak. Lima pasien  (11,9%)  bahkan  meninggal  di  Instalasi  Gawat Darurat.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  apabila  proses infeksi dan inflamasi akibat COVID-19 pada pasien DM telah  berlangsung  progresif  saat  pasien  pertama  kali dibawa ke RS maka tidak banyak intervensi medis yang bisa  diharapkan  dapat  merubah  keadaan.  Sebaliknya, pasien yang datang dengan gejala ringan sampai sedang dan  dirawat  di  ruang  isolasi  hampir  seluruhnya  dapat keluar dari RS dalam keadaan baik.
Hasil  laporan  yang  dirilis  oleh Chinese  Centre  for Disease Control menyatakan bahwa case fatality rate akibat COVID-19  pada  pasien  DM  jauh  lebih  tinggi
20 dibandingkan pasien non DM (7,3% vs. 2,3%).  Diabetes mellitus  akan  memperburuk  risiko  mortalitas  pada pasien  yang  terinfeksi  COVID-19.  Alasannya  dapat dijelaskan  sebagai  berikut:  1)  kondisi  hiperglikemia merangsang  inflamasi  kronik  dan  melemahkan  sistem pertahanan  tubuh  melawan  infeksi,  2)  pasien  DM memiliki reseptor ACE2 yang lebih tinggi khususnya di paru,  hati,  dan  pankreas,  padahal  diketahui  bahwa reseptor ACE2 ini merupakan pintu masuk virus Corona ke  dalam  tubuh  manusia,  3)  pasien  DM  lebih  banyak dijumpai  pada  usia  paruh  baya  dimana  telah  terjadi penurunan kapasitas sistem imun (imunosenesen), 4)  pasien  DM  umumnya  telah  memilki  komorbiditas akibat komplikasi kronik makro maupun mikrovaskuler yang  akan  mengurangi  kemampuan  adaptasi  tubuh 17,20,21 dalam menghadapi jejas/stresor.
Komplikasi yang dijumpai pada pasien COVID-19 dengan  DM  dalam  studi  ini  umumnya  terkait  dengan komplikasi kronik makro dan mikrovaskuler akibat DM sebagai  penyakit  dasar  yaitu  hipertensi,  penyakit jantung,  penyakit  saraf,  dan  gangguan  fungsi  ginjal. Komplikasi lain dengan prevalensi kecil dijumpai kasus DM  dengan  HIV  dan  kehamilan,  DM  dengan  arthritis rheumatoid, dan DM dengan tuberkulosis paru.
Pemeriksaan  kadar  GDS  secara  serial  amat penting dilakukan pada setiap pasien COVID-19 terlepas dari ada tidaknya riwayat DM. Adanya data GDS dapat meningkatkan  kewaspadaan  dokter  pengelola  untuk menyikapi  pasien  tersebut  sebagai  pasien  dengan  DM atau  bukan.  Tidak  semua  pasien  DM  di  Indonesia menyadari  atau  memahami  betul  akan  riwayat penyakitnya,  banyak  yang  tidak  tau  apakah  dirinya menderita  DM  atau  tidak.  Diagnosis  DM  harus dipastikan  melalui  anamnesis  tajam  dan  pemeriksaan penunjang yang relevan.
Data  GDS  awal  yang  kami  dapatkan  melalui
rekam  medis  menunjukkan  bahwa  tidak  semua  pasien COVID-19  dengan  DM  datang  dalam  kondisi hiperglikemia,  sebagian  justru  hipoglikemia.  Evaluasi GDS  secara  serial  wajib  dilakukan  agar  dokter  tidak terkecoh  dan  agar  komplikasi  akut  hiper  maupun hipoglikemia dapat diantisipasi sejak awal. Kadar GDS harus diturunkan dengan segera dan terapi yang paling sesuai  pada  kondisi  infeksi  akut  adalah  pemberian 20,22 insulin  intravena. Tidak  digunakannya  insulin intravena untuk regulasi GDS secara cepat pada sebagian kasus  yang  kami  amati  mungkin  memberikan  peran besar pada hasil keluaran pasien. Penundaan pemberian insulin intravena umumnya diakibatnya adanya keragu- raguan  dalam  menentukan  apakah  pasien  COVID-19 yang dihadapi merupakan pasien DM atau bukan, selain itu masih ada keyakinan bahwa OHO yang sudah rutin dikonsumsi  bisa  dilanjutkan  pemberiannya,  dan  ada pula  pertimbangan  teknis  terkait  keterbatasanakses perawat  untuk  sering  masuk  ke  dalam  ruang  isolasi melakukan pemeriksaan GDS.
Rerata kadar HbA1c yang sangat tinggi pada studi ini menunjukkan bahwa pasien COVID-19 dengan DM pada umumnya memiliki kendali glikemik yang buruk dalam beberapa bulan terakhir. Nilai HbA1c 9,7% setara dengan rata-rata GDS harian di atas 250 mg/dL. Kondisi hiperglikemia  yang  dibiarkan  tidak  terkendali  dalam jangka  waktu  yang  lama  akan  merangsang  munculnya inflamasi kronik, melemahkan daya lawan sistem imun terhadap  infeksi,  serta  menurunkan  kemampuan 20 rekoveri dari jejas. Penanda  gangguan  koagulasi  ( disseminated intravascular  coagulation /DIC)  seperti D-dimer dan Fibrinogen  menunjukkan  hasil  yang  meningkat  secara merata. Hal ini menujukkan bahwa gangguan koagulasi terjadi  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM  tanpa memandang derajat berat ringannya gejala saat masuk. Retara  kadar D-dimer pada  kelompok  pasien  yang meninggal tampakjauh lebih tinggi dibandingkan pasien hidup, hal ini sesuai dengan yang disampaikan oleh Yau dkk yang menyatakan bahwa kadar D-dimer berkorelasi positif dengan derajat keparahan COVID-19 serta dapat 23 dijadikan prediktor mortalitas.  Hal serupa terjadi pada penanda  inflamasi  akut. C-Reactive  Protein (CRP)  dan prokalsitonin  sebagai  penanda  inflamasi  akut meningkatpada  kelompok  pasien  yang  meninggal.  Hu dkk telah menyatakan berdasarkan pengalaman di China bahwa  kadar  prokalsitonin  akan  meningkat  seiring dengan memberatnya infeksi COVID-19 dan karenanya prokalsitonin  dapat  digunakan  sebagai  indikator severitas dan menilai prognosis pasien COVID-19. Oleh karena itu CRP dan prokalsitonin menjadi pemeriksaan penunjang  yang  tidak  boleh  dilupakan  dalam  menilai severitas  dan  prognosis  pasien  COVID-19  dengan 24,25 DM. Rerata  kadar  kreatinin  pada  kelompok  pasien yang  meninggal  tampak  berbeda  dibandingkan  pada
kelompok pasien hidup. Perbedaan rerata kreatinin  ini menunjukkan adanya jejas ginjal akut/ acute kidney injury (AKI) pada pasien COVID-19 berat dengan DM. Kejadian AKI  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM  dijelaskan setidaknya melalui lima mekanisme berikut: 1) demam menyebabkan  dehidrasi  dan  penurunan  filtrasi  di glomerulus  ginjal,  2)  kondisi  sepsis  akibat  COVID-19 menginduksi cytokine  storm  syndrome yang  selanjutnya menyebabkan  rabdomiolisis  dan  hipoksia  jaringan, 3) invasi langsung dari virus Corona ke dalam sel tubulus dan  glomerulus  ginjal  menyebabkan  efek  sitopatik (jumlah  reseptor  ACE2  pada  ginjal  100x  lipat dibandingkan  pada  paru-paru),  4)  efek  samping  dari penggunaan  NSAIDs  selama  perawatan,  dan  5)  terkait langsung  dengan  komplikasi  DMdan  komobid 26 hipertensi yang telah diderita pasien.
Secara  umum  hampir  semua  gambaran laboratorium penunjang menunjukkan hasil yang lebih buruk  pada  kelompok  pasien  yang  meninggal,  tetapi perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik. Hal ini  sangat  mungkin  dikarenakan  keterbatasan kelengkapan data. Tidak semua pasien dalam studi ini memiliki data penunjang variabel yang lengkap. COVID- 19 merupakan kasus yang sangat baru dan menjadi lahan pembelajaran  untuk  seluruh  dokter  di  dunia,  sehingga pada  bulan-bulan  awal  pandemi  kami  belum  memiliki protokol yang tetap terkait pemeriksaan standar apa saja yang wajib kami kerjakan pada pasien COVID-19 dengan DM ini. Melalui laporan awal ini, kami harapkan bahwa pendekatan pengelolaandan evaluasi pasien COVID-19 dapat lebih terarah.

## SIMPULAN
Kasus COVID-19 dengan DM di RSDK sebesar 9,6% dari keseluruhan kasus COVID-19 selama bulan Maret – 10 Juli 2020. Angka mortalitas mencapai 42,9%. Sebagian besar  pasien  adalah  lansia  dengan  DM  yang  tidak terkontrol  dandatang  dalam  kondisi  buruk.  Evaluasi GDS  serial  wajib  dikerjakan  karena  pasien  bisa  datang dengan  kondisi  hiperglikemia  maupun  hipoglikemia. Gangguan  koagulasi  dan  inflamasi  akut  terjadi  pada hampir semua kasus COVID-19 dengan DM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID- 19  situation  update  worldwide.  Coronavirus  disease  2019 ( C O V I D - 1 9 )   S i t u a t i o n   R e p o r t - 7 3   a v a i l a b l e   a t http://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution- 2019-ncov-cases
2. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) situation report by 12 July  2020available  at  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200712-covid-19- sitrep-174.pdf?sfvrsn=5d1c1b2c_2
3. Beranda  Gugus  Tugas  Penanganan  COVID-19  available  at https://covid19.go.id
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
4. SIM RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
5. Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A, Abedi GR, Turkistani A,  Sadran  M, et  al .  Risk  factors  for  primary  middle  east respiratory  syndrome  coronavirus  illness  in  humans,  Saudi Arabia, 2014. Emerg Infect Dis 2016;22(1):49–55.
6. Yang JK, Feng Y, Yuan MY, Yuan SY, Fu HJ, Wu BY, et al . Plasma glucose  levels  and  diabetes  are  independent  predictors  for mortality  and  morbidity  in  patients  with  SARS. Diabet Med 2006;23(6):6238.
7. Infodatin  2018  available  at  file:///C:/Users/hp/AppData/ Local/Temp/infodatin-Diabetes-2018.pdf
8. Muniyappa R, Gubbi S. COVID-19 Pandemic, Corona Viruses, and  Diabetes  Mellitus. Am  J  Physiol  Endocrinol  Metab 2020;736–41.
9. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J Endocrinol  Invest [Internet].  2020;43(6):867–9.  Available  from: https://doi.org/10.1007/s40618-020-01236-2
10. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet [Internet].  2020;395(10231):1225–8.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9
11. Organization WH. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis  of  diabetes  mellitus  abbreviated  report  of  a  WHO consultation. 2011
12. K r i t e r i a   u s i a   o l e h   D e p k e s   R I   a v a i l a b l e   a t www.scribd.com/doc/151484440/Kategori-Umur-Menurut- Depkes-RI
13. Jin  JM,  Bai  P,  He  W,  Wu  F,  Liu  XF,  Han  DM,  et  al.  Gender differences in patients with COVID-19: focus on severity and mortality. Front Public Health 2020;8(April):16.
14. Chen  N,  Zhou  M,  Dong  X,  Qu  J,  Gong  F,  Han  Y, et  al . Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet].  2020;395(10223):507–13.  Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
15. Cai H. Sex difference and smoking predisposition in patients with  COVID-19. Lancet  Respir  Med [Internet].  2020;8(4):e20. A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / S 2 2 1 3 - 2600(20)30117-X
16. Walter  LA  MA.  Sex-and  Gender-specific  Observations  and Implications for COVID-19. West J Emerg Med Integr Emerg Care with Popul Heal 2020
17. Cornelia  MW  and  Jorg  JG.  Aging  of  the  Immune  System. Mechanisms and Therapeutic Targets. Ann Am Thorac Soc 2016; 13(Suppl 5): S422–8
18. Hafeez A, Ahmad S, Siddqui SA, Ahmad M, Mishra S. A review of COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) diagnosis, treatments and prevention. EJMO 2020;4(2):116–25
19. Tanggap  COVID-19  Propinsi  Jawa  Tengah  available athttps://corona.jatengprov.go.id/berita
20. Hill MA, Mantzoros C, Sowers JR. Commentary: COVID -19 in patients  with  diabetes. J  Metabol 2020  available  at https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154217
21. Sandooja  R,  Vura  NVRK,  Morocco  M.  Heightened  ACE Activity and Unfavorable Consequences inCOVID-19 Diabetic Subjects. Int  JEndocrinol 2020  available  at  https://doi.org/ 10.1155/2020/7847526
22. Sardu C, D'Onofrio N, Balestrieri ML, Barbieri M, Rizzo MR, Messina  V, et  al. Outcomes  in  Patients  With  Hyperglycemia Affected by Covid-19: Can We Do More on Glycemic Control? available at https://doi.org/10.2337/dc20-0723
23. Yao Y, Cao J, Wang Q, Shi Q, Liu K, Luo Z, et al . D-dimer as a biomarker  for  disease  severity  and  mortality  in  COVID-19 patients: a case. control study. J Intensive Care 2020;8:49
24. Chen Y, Yang D, Cheng B, Chen J, Peng A, Yang C, et al . Clinical Characteristics  and  Outcomes  of  Patients  With  Diabetes  and COVID-19 in Association With Glucose-Lowering Medication. Diabetes Care 2020;43(7):1399–407.
25. Hu  R,  Han  C,  Pei  S,  Yin  M,  Chen  X.  Procalcitonin  levels  in COVID-19  patients.  available  at  https://doi.org/10.1016/ j.ijantimicag.2020.106051
26. Valizadeh  R,  Baradaran  A,  Mirzazadeh  A,  Bhaskar  LVKS. Coronavirus-nephropathy; renal involvement in COVID-19. J Renal Inj Prev 2020; 9(2): e18.