fiktazakia123@gmail.com
Miastenia  Gravis  Okular  Juvenil:  Laporan  Kasus (Juvenile Ocular Myasthenia Gravis: A Case Report)
Fikta Zakia Nurfaizah 1
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar Lampung

## Riwayat Artikel
Diterima pada 1 September 2021 Direvisi pada 16 September 2021 Disetujui pada 17 September 2021

## Abstract
Purpose: This  study  aimed  to  summarize  the  general  history, physical  exam  findings,  confirmation  test,  and  treatment  of  a patient with juvenile ocular myasthenia gravis.
Research  Methodology: This  article  is  a  pediatric  RSUD Abdoel  Moeloek  Lampung  case  report  in  April  2021.  The subject of the case is a 3-year-old girl who is hospitalized in the hospital ward with juvenile ocular myasthenia gravis.
Result: A  3-year-old  girl,  an  inpatient  in  the  Pediatric  Ward, RSUD Abdoel Moeloek Lampung, with complaints of decreased left  upper  eyelid  since  three  months  ago.  On  physical examination,  there  was  ptosis  of  the  left  superior  palpebra. Prostigmine test was performed on day 2 of treatment in patients with  positive  test  results.  The  patient  was  clinically  diagnosed with “Juvenile Ocular Myasthenia Gravis.”  Management of the patient during treatment was the injection of methylprednisolone 10 mg/12 hours and neostigmine orally 2.5 mg/8 hours.
Limitations: This  case  report  is  limited  to  juvenile  ocular myasthenia gravis cases with a scarce number of cases and rare cases in children.
Contribution: This  case  report  can  be  helpful  in  medical education or used as a reference in making relevant case reports and  can  be  applied in the hospital  area  when  there  are  cases of juvenile ocular myasthenia gravis.
Keywords: Juvenile Ocular Myasthenia Gravis, Rare Disease, Neuromuscular Junction, Muscle Weakness, Ptosis
How to Cite: Nurfaizah, F. Z. (2021). Miastenia Gravis Okular Juvenil: Laporan Kasus. Jurnal Ilmu Medis Indonesia , 1(1), 39- 52.

## 1. Pendahuluan
Miastenia  gravis  adalah  penyakit  autoimun  yang  melibatkan neuromucular  junction (NMJ)  dari otot  rangka.  Bermanifestasi  sebagai  kelemahan  otot  dengan  presentasi  klasik  berupa  kelemahan fluktuatif  yang  lebih  menonjol  saat  beraktivitas  atau  kelelahan  dan  membaik  setelah  periode istirahat.  Biasanya  melibatkan  otot-otot  mata,  tenggorokan,  dan  ekstremitas.  Berkurangnya transmisi  impuls  listrik  melintasi neuromuscular  junction karena  pembentukan  autoantibodi terhadap  protein  membran  postsinaptik  spesifik  yang  menyebabkan  kelemahan  otot  ini  terjadi. Berbagai macam kondisi dapat menjadi pemicu seperti infeksi, imunisasi, operasi, dan obat-obatan. Miastenia  gravis  dapat  menyebabkan  komplikasi  termasuk  krisis  miastenia  yang  merupakan keadaan darurat medis, kelumpuhan pernapasan akut, serta efek samping akibat pengobatan jangka panjang seperti infeksi oportunistik dan keganasan limfoproliferatif (Suresh & Asuncion, 2021).
Miastenia  gravis  dapat  menyerang  anak-anak  yang  disebut  dengan  miastenia  gravis  juvenil. Miastenia  gravis  juvenil  ialah  penyakit  langka,  yang  didefinisikan  sebagai  miastenia  gravis  pada anak-anak  di  bawah  usia  18  tahun.  Sementara  fenotipe  klinisnya  mirip  dengan  miastenia  gravis pada orang dewasa. Namun, terdapat beberapa hal yang mempengaruhi tingkat manajemen seperti diagnosis  banding  yang  lebih  luas,  tingkat  remisi  spontan  yang  lebih  tinggi,  kebutuhan  memulai
pengobatan  yang  tepat  sejak  dini  untuk  menghindari  morbiditas  fisik  dan  psikososial  jangka panjang (Connell et al., 2020).
Miastenia  gravis  okular  juvenil  adalah  salah  satu  jenis  dari  miastenia  gravis  yang  jarang  terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, berkisar antara 71% hingga 93% dari semua anak dengan miastenia gravis (Vanikieti et al., 2018).
Laporan kasus yang penulis sajikan ini, akan membahas lebih lanjut mengenai perjalanan penilaian klinis penulis pada pasien anak usia 3 tahun yang di rawat inap dengan diagnosis miastenia gravis okular juvenil, sehingga membuat kasus ini cukup menarik untuk dibahas.

## 2. Tinjauan pustaka dan pengembangan hipotesis

## Definisi Miastenia Gravis Juvenil
Miastenia gravis merupakan penyakit autoimun akibat gangguan transmisi neuromuscular junction melalui  aktivasi  antibodi  terhadap  komponen muscle  endplate yang  menyebabkan  gangguan transmisi sinaptik. Pada sebagian kasus, antibodi ini diarahkan ke acetylcholine reseptor (AChR), namun  juga  dapat  menargetkan muscle  spesific  kinase (MuSK)  dan receptor  related  low  density lipoprotein-4 .  Pada  kasus  anak,  miastenia  gravis  disebut  dengan  miastenia  gravis  juvenil  yang didefisinikan  sebagai  miastenia  gravis  pada  anak-anak  di  bawah  usia  18  tahun (Connell  et  al., 2020).

## Epidemiologi Miastenia Gravis Juvenil
Studi berbasis populasi untuk menentukan kejadian miastenia gravis juvenil menunjukkan kejadian ini  merupakan  kasus  langka  dengan  variabilitas  ras.  Sebuah  studi  kohort  di  Inggris mengidentifikasi  101  anak  (<18tahun)  yang  memiliki  antibodi  miastenia  gravis  juvenil  positif (95% AChR dan 5% antibodi MuSK), sebanding dengan tingkat kejadian 1,5 juta orang per tahun. Dari studi ini, hanya sekitar 20% anak yang berusia di bawah 10 tahun saat didiagnosis (Parr et al., 2014).
Studi kohort di Norwegia terhadap 43 kasus, menunjukkan tingkat insiden 1,6 juta orang per tahun yang  mencakup  kasus  seropositif  dan  seronegatif (Popperud  et  al.,  2017). Dari  studi  ini,  tingkat yang lebih rendah menunjukkan pada kasus anak-anak pra-pubertas di bawah 12 tahun sebesar 0,9 juta orang per tahunnya. Pada studi tahun 1996-2009 di Denmark, tingkat kejadian menunjukkan 7 kali lipat  lebih tinggi  pada  kasus dengan  usia  10-19  tahun dibandingkan  dengan  rentang  usia  0-9 tahun (Pedersen et al., 2013).
Insiden di daerah Olmstead Amerika Serikat, pada studi kohort yang lebih besar menunjukkan 1,2 juta orang per tahun tetapi hanya didasarkan pada 2 kasus yang dikonfirmasi (Mansukhani et al., 2019). Berbeda  dengan  studi  ini,  studi  di  Afrika  Selatan  dengan  kasus  antibodi  AChR  miastenia gravis  positif  diperkirakan  mencakup  75%  kasus,  menunjukkan  tingkat  insiden  yang  lebih  tinggi yaitu sebesar 4,3 juta orang per tahun pada mereka yang berusia di bawah 20 tahun (Mombaur et al., 2015).
Sebuah  studi  berbasis  populasi  besar  di  Cina  Selatan  menunjukkan  bahwa  45%  kasus  memiliki onset  pada masa  anak-anak  di bawah 14 tahun (Huang  et  al.,  2013). Sedangkan  studi di  Taiwan, insiden tertinggi di antara kelompok  usia 0-4 tahun pada 8,9 juta kasus dan menurun menjadi 3,7 juta  kasus  pada  kelompok  usia  10-14  tahun (Connell  et  al.,  2020). Begitupun,  puncak  mayoritas kasus pada kelompok usia 0-4 tahun juga terlihat pada survei prevalensi studi di Jepang (Murai et al., 2011).
Sehingga  secara  keseluruhan,  studi  ini  menyoroti  perbedaaan  ras  pada  kasus  miastenia  gravis juvenil dengan tingkat yang lebih tinggi pada anak-anak di bawah 10 tahun, menunjukkan ras kulit hitam di Afrika Selatan lebih dominan dan sebagiannya terdapat di populasi Cina, Taiwan ataupun Jepang jika dibandingkan dengan studi Eropa pada populasi mayoritas Kaukasia (Parr et al., 2014 ; Popperud et al., 2017 ; Pedersen et al., 2013 ; Mombaur et al., 2015 )
Pada studi kohort di Inggris, kasus miastenia gravis juvenil dengan proporsi anak-anak kulit hitam dan  Asia  meningkat  secara  tidak  proporsional  dibandingkan  dengan  populasi  di  Inggris  yang mendukung  adanya  perbedaan  sebagian  kasus  dari  faktor  genetik,  bukan  dari  lokasi  geografis (Vecchio et al., 2020). Pada semua penelitian menunjukkan  bahwa variasi gender dengan tingkat yang lebih tinggi terjadi pada wanita, kecuali populasi Afrika Selatan pada kelompok pra-pubertas, sehingga hal ini menunjukkan adanya variasi ras yang mempengaruhi epidemiologi dari miastenia gravis juvenil.

## Etiologi Miastenia Gravis Juvenil
Miastenia gravis hampir mirip dengan gangguan autoimun lainnya yaitu terjadi pada individu yang rentan secara genetik. Faktor pencetus yang dapat menjadi pemicu termasuk kondisi seperti infeksi, imunisasi,  operasi,  maupun  obat-obatan.  Protein  yang  umumnya  terlibat  terhadap  produksi autoantibodi  adalah nicotinic  acetylcholine  reseptors (n-AChR), muscle-spesific  kinase (MuSK), serta lipoprotein-related protein 4 (LPR4). Kompleks protein Agrin-LRP4-MuSK ialah kompenen penting untuk pembentukan dan pemeliharaan neuromuscular junction (NMJ), termasuk distribusi dan pengelompokkan AChR (Li et al., 2018).

## Patofisiologi Miastenia Gravis Juvenil
Miastenia  gravis  dimediasi  oleh  antibodi  terhadap  komponen neuromuscular  junction yang menganggu  transimisi  sinaptik.  Pada  sebagian  besar  kasus  miastenia  gravis,  antibodi  patogen terhadap  AChR  nikotinat  berperan  dalam  menginduksi  hilangnya  AChR  fungsional  melalui sejumlah  mekanisme.  Mekanismenya  melalui  destruksi motor  end-plate yang  diperantarai komplemen.  Efek  ini  menyebabkan  internalisasi  dan  degradasi  di  AChR  yang  secara  langsung menganggu pengikatan ACh ke reseptor. Pada MuSK miastenia gravis, mekanisme patogenik yang tepat  kurang  jelas  diketahui,  tetapi  diketahui  berbeda  dengan  mekanisme  AChR-Ab.  Antibodi MuSK bersifat monovalen dan  sebagian besar merupakan subkelas IgG4 fiksasi non-komplemen, sehingga tidak dapat mengikat komplemen atau menginternalisasi AchRs. Telah dilaporkan bahwa MuSK-Ab  bertindak  sebagai  pra-sinaptik  yang  menganggu  fungsi  LRP4  dengan  penyebaran konsekuen dari cluster AChR (Connell et al., 2020).

## Gambaran Klinis Miastenia Gravis Juvenil
Gejala  yang  paling  umum  pada  miastenia  gravis  ialah  seperti  kelemahan  otot  ekstraokular  yang terjadi  sekitar  85%  pada  pasien.  Pasien  akan  mengalami  diplopia,  ptosis  atau  keduanya  pada presentasi  awal.  Gejala  ini  dapat  berkembang  menjadi  miastenia  gravis  generalisata  yaitu melibatkan  otot  bulbar,  aksial,  serta  ekstremitas  pada  50%  pasien  dalam  periode  2  tahun. Kelemahan otot bulbar dapat menjadi gejala awal pada 15% pasien yang menyebabkan munculnya gejala  seperti  kesulitan  mengunyah  atau  sering  tersedak,  disfagia,  suara  serak  serta  disartria. Kelemahan  anggota  badan  biasanya  melibatkan  otot  proksimal  lebih  dari  otot  distal,  dengan tungkai  atas  lebih  terpengaruh  daripada  tungkai  bawah.  Kondisi  yang  disebut  dengan  krisis miastenia disebabkan oleh keterlibatan otot interkostal dan diafragma, hal ini merupakan keadaan darurat  medis  yang  sering  terjadi  pada  MuSK  miastenia  gravis (Suresh  &  Asuncion,  2021  ; Murthy, 2020).
Miastenia  gravis  juvenil  dapat  muncul  dalam  bentuk  okular  murni  atau  dengan  keterlibatan  otot rangka  yang  lebih  umum.  Pada  anak-anak,  sebagian  besar  kasus  akan  muncul  ptosis  atau  derajat oftalmoplegia yang bervariasi dan dapat terjadi secara asimetris (Connell et al., 2020 ; Vanikieti et al., 2018). Dalam bentuk yang lebih umum, pasien dapat memunculkan kelemahan otot proksimal yang  bermanifestasi  sebagai  kesulitan  bangun  dari  lantai,  berlari,  naik  tangga  atau  mengangkat tangan  di  atas  kepala.  Keterlibatan  bulbar  dan  pernapasan  mungkin  juga  dapat  memunculkan disartria,  waktu  mengunyah  makanan  yang  lebih  lama,  kesulitan  menelan  bahkan  hingga  sesak napas.  Gejala  dapat  berfluktuasi  sepanjang  hari,  biasanya  membaik  pada  pagi  hari  atau  setelah beristirahat (Evoli et al., 2018). Mirip dengan MuSK-MG dewasa, kasus pediatri tampak dominan terhadap wanita yaitu sekitar 89%  yang dipublikasikan (Skjei et al., 2013).
Anak-anak  yang  mengalami  miastenia  gravis  juvenil  okular  murni  dapat  berkembang  menjadi miastenia  gravis  juvenil  generalisata.  Mayoritas  kasus  okular  murni  menjadi  generalisata membutuhkan waktu 6 bulan dari onset gejala dan jarang terjadi jika gejala okular menetap selama lebih  dari  2  tahun (Vanikieti  et  al.,  2018  ; Popperud  et  al.,  2017). Prevalensi  miastenia  gravis juvenil  okular  murni  dan  proporsi  yang  berubah  menjadi  generalisata  bervariasi  di  berbagai penelitian dan tampaknya sangat dipengaruhi oleh ras, dengan kasus okular murni terhitung hingga 90% dari studi kohort Asia (Murai et al., 2011 ; Vecchio et al ., 2020 ; Popperud et al., 2017 ; Gui et al.,  2015 ; Lee  et  al.,  2016). Miastenia  gravis  juvenil  okular  tampaknya juga dikaitkan  dengan usia  yang  lebih  muda  saat  onset  dengan  tingkat  yang  lebih  tinggi  terlihat  pada  anak-anak  pra- pubertas (Vecchio  et  al.,  2020 ; Popperud  et  al.,  2017  ; Gui  et  al.,  2015 ; Lee  et  al.,  2016  ; Heckmann et al., 2012).
Sebuah  perbedaan  yang  lebih  luas  pada  anak-anak  termasuk  miopati  kongenital,  sitopati mitokondria, neuropati demielinasi didapat, serta sindrom miastenia kongenital diperlukan evaluasi yang  lebih  cermat  terutama  dalam  bentuk  miastenia  gravis  okular  murni.  Diagnosis  alternatif diperlukan  termasuk  riwayat  keluarga  yang  positif,  adanya  gejala  sejak  lahir  atau  saat  bayi, kontraktur otot, skoliosis ataupun tidak ada respon terhadap terapi simptomatik atau imunosupresif. Miastenia  gravis    neonatus  transien  dihasilkan  dari  transfer  pasif  antibodi  ibu  dalam  rahim  dan telah  dilaporkan  pada  10-20%  anak  yang  lahir  dari  ibu  dengan  miastenia  gravis (Hamel  & Ciafaloni,  2018). Bayi  umumnya  datang  dengan  hipotonia  umum,  menangis  lemah,  mengisap buruk,  ptosis,  serta  dalam  kasus  yang  jarang  terjadi  ialah  insufisiensi  pernapasan  dan  mungkin memerlukan ventilasi. Waktu munculnya gejala dimulai dari 48 jam setelah lahir dan secara umum akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu hingga bulan. Dalam kasus yang relatif jarang, terjadi miopati  persisten  telah  dilaporkan.  Hal  ini  dirasakan  karena  hilangnya  atau  inaktivasi  AChR selama  perkembangan  janin  dan  disebut fetal  AChR  inactivation  syndrome (FARIS) (Hacohen  et al., 2015).
Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan kekuatan otot normal karena pola miastenia gravis yang befluktuatif.  Perbaikan  akan  terlihat  setelah  periode  istirahat  atau  dengan ice  pack  test pada  otot yang terlibat. Biasanya refleks pupil, refleks tendon dalam, serta pemeriksaan sensorik dalam batas normal (Suresh  &  Asuncion,  2021). Terdapat  juga  beberapa  tanda  yang  akan    muncul  pada pemeriksaan  yang  dapat  mendukung  miastenia  gravis  okular  seperti  “ Cogan’s  lid  twitch  sign” yaitu tanda kedutan singkat pada kelopak mata saat mata kembali ke posisi utama dari pandangan ke  arah  bawah  yang  berkepanjangan.  “ Improvement  in  ptosis  after  cooling” yaitu  meletakkan kantong  es  di atas mata selama  5 menit.  “ Curtain  sign” yaitu  ptosis  yang  memburuk  pada  mata yang tidak terlibat, setelah mengangkat mata yang terkena (Gilhus et al., 2019). Pengobatan yang tepat  dan  rujukan  segera  ke  oftalmologi  penting  untuk  menghindari  gejala  sisa  jangka  panjang seperti strabismus dan ambliopia (Connell et al., 2020).
Klasifikasi  Klinis: The  Myasthenia  Gravis  Foundation  of  America (MGFA)  membagi  miastenia gravis menjadi 5 kelas utama berdasarkan gambaran klinis dan tingkat keparahan penyakit. Setiap kelas memiliki prognosis atau respons yang berbeda terhadap terapi (Gilhus et al., 2011).
Kelas I: Melibatkan kelemahan otot mata, termasuk kelemahan penutupan mata. Semua kelompok otot lainnya normal.
Kelas II: Melibatkan kelemahan ringan otot selain otot mata. Kelemahan otot mata dengan tingkat keparahan apa pun mungkin dapat terjadi.
Kelas IIa: Melibatkan kelemahan dominan pada ekstremitas, otot aksial, atau keduanya.  Mungkin juga melibatkan otot-otot orofaringeal pada tingkat yang lebih rendah.
Kelas  IIb:  Melibatkan  sebagian  besar  orofaringeal,  otot  pernapasan,  atau  keduanya.  Dapat melibatkan anggota tubuh, otot aksial, atau keduanya pada tingkat yang lebih rendah. Kelas  III:  Melibatkan  otot-otot  selain  otot  mata  dalam  tingkat moderate .  Kelemahan  otot  mata dengan tingkat keparahan apa pun dapat terjadi.
Kelas  IIIa:  melibatkan  ekstremitas,  otot  aksial,  atau  keduanya  secara  dominan.  Otot  orofaringeal dapat terlibat pada tingkat yang lebih rendah.
Kelas IIIb: Melibatkan orofaringeal, otot pernapasan, atau keduanya secara dominan. Ekstremitas, otot aksial, atau keduanya dapat memiliki keterlibatan yang lebih rendah atau dalam tingkatan yang sama.
Kelas  IV:  Melibatkan  kelemahan  dalam  tingkat severe pada  otot  yang  terkena.  Kelemahan  otot mata dengan tingkat keparahan apa pun dapat terjadi.
Kelas  IVa:  Melibatkan  ekstremitas,  otot  aksial,  atau  keduanya  secara  dominan. Otot  orofaringeal dapat terlibat pada tingkat yang lebih rendah.
Kelas IVb: Melibatkan orofaringeal, otot pernapasan, atau keduanya secara dominan. Ekstremitas, otot aksial, atau keduanya dapat memiliki keterlibatan yang lebih rendah atau dalam tingkat yang sama. Mencakup juga terhadap pasien yang membutuhkan NGT tanpa intubasi. Kelas V: Melibatkan intubasi dengan atau tanpa ventilasi mekanis, kecuali jika digunakan selama manajemen rutin pascaoperasi.

## Diagnosis Miastenia Gravis Juvenil
Diagnosis miastenia gravis juvenil paling utama didasarkan pada gambaran klinis, tetapi antibodi positif dan neurofisiologi abnormal menjadi pendukung dari kesan klinis.

## Serologi
Tes serologi berguna sebagai tes tambahan dalam penegakkan diagnosis miastenia gravis juvenil. Autoantibodi yang menargetkan AChR adalah yang paling umum, terdapat juga sejumlah tes yang tersedia  secara  komersial  seperti  menggunakan radioimmunoprecipitation  assay (RAI)  atau enzyme  linked  immunosorbent  assay  techniques (Vecchio  et  al.,  2020  ; Popperud  et  al.,  2017  ; Heckmann et al., 2012 ; Huang et al., 2018). Antibodi lebih mungkin terlihat pada miastenia gravis juvenil  generalisata  jika  dibandingkan  dengan  miastenia  gravis  juvenil  okular  murni.  Biasanya, miastenia  gravis  juvenil  okular  kemungkinan  akan  menyumbang  tingkat  kasus  seronegatif  yang lebih tinggi (Vecchio et al., 2020 ; Huang et al., 2018). Hal ini penting untuk menguji ulang pasien dengan seronegatif pada interval 6 bulanan sebagai serokonversi tertunda yang dapat dilihat hingga 5 tahun setelah onset dan terutama pada anak-anak pra-pubertas (Connell et al., 2020). Pasien yang negatif  untuk  antibodi  AChR  juga  dapat  diuji  untuk  antibodi  MuSK  yang  mencakup  5-8%  dari semua  pasien  dengan  miastenia  gravis  dan  muncul  dengan  fenotipe  yang  berbeda (Evoli  et  al., 2018).

## Neurofisiologi
Neurofisiologi  dapat  memainkan  peran  penting  dalam  diagnosis  disfungsi  neuromuskular,  tetapi secara  teknis  dapat  menjadi  tantangan  pada  kasus  miastenia  gravis  juvenile  dan  hasilnya  akan bergantung pada teknik yang tersedia serta keterampilan operator (Pitt, 2017). Tes repetitive nerve stimulation (RNS)  dan single  fiber  electromyography (SFEMG)  adalah  tes  skrining  untuk miastenia  gravis.  Sensitivitas  SFEMG  mendekati  95%,  tetapi  membutuhkan  aktivasi  otot  sadar yang  seringkali  tidak  mungkin  atau  tidak  konsisten  pada  kasus  anak.  Meskipun  lebih  sensitif, spesifitas SFEMG ternyata lebih rendah daripada RNS (Connell et al., 2020). Stimulated potential analysis  using  concentric  needle  electrodes (SPACE)  ialah  teknik  alternatif  di  mana  saraf dirangsang  dan  aktivitasi  sinyal  direkam,  teknik  ini  tidak  membutuhkan  kooperatif  dengan  anak sehingga  berguna  pada  kasus  miastenia  gravis  juvenil.    Sensitivitas  SPACE  menunjukkan  92% dicapai pada pasien dengan miastenia gravis juvenil (Pitt et al., 2017).

## Tes Edrophonium
Edrophonium  adalah  inhibitor  antikolinesterase  yang  bekerja  secara  cepat  dan  tahan  lama. Pemberiannya  dapat  diberikan  secara  intravena  sebagai  tes  diagnostik  untuk  miastenia  gravis juvenil  dengan  adanya  perbaikan  gejala  sementara  setelah  pemberian  tes  edrophonium.  Tes  ini paling  berguna  pada  gejala  ptosis,  oftalmoplegia  atau  disartria,  karena  gejala-gejala  ini  dapat dengan  mudah  dinilai  secara  cepat.  Penggunaannya  dalam  praktik  klinis  saat  ini  sudah  terbatas, karena  potensi  efek  sampingnya  seperti  bradikardia.  Sehingga,  pada  kasus  anak  saat  tes endrophonium  dilaksanakan  juga  perlu  adanya  pemantauan  jantung  secara  berkala  dan ketersediaan peralatan resusitasi yang tersedia (Connell et al., 2020).

## Ice-pack Test
Ketika  tes  edrophonium  dikontraindikasikan  pada  pasien, ice  pack  test dapat  dilakukan.  Tes  ini dilakukan  dengan  kompres  es  yang  ditempatkan  di  atas  mata  selama  2-5  menit.  Kemudian, dilakukan penilaian terhadap  adanya perbaikan ptosis (Suresh & Asuncion, 2021).

## Pencitraan
Chest computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) perlu dilakukan pada pasien  yang  didiagnosis  dengan  miastenia  gravis  untuk  menilai  timoma.  Dalam  kasus  miastenia gravis  okular  murni,  MRI  orbita  dan  otak  perlu  dipertimbangkan  untuk  mengevaluasi  setiap  lesi massa lokal (Suresh & Asuncion, 2021).

## Tes Laboratorium Lainnya
Miastenia  gravis  biasanya  dapat  terjadi  bersamaan  dengan  gangguan  autoimun  lainnya,  sehingga perlu  dipertimbangkan  untuk  dilakukan  pengujian  terhadap anti-nuclear  antibodies (ANA), rheumatoid factor (RF), dan fungsi tiroid yang direkomendasikan (Suresh & Asuncion, 2021).

## Tatalaksana Miastenia Gravis Juvenil
Penatalaksanaan  miastenia  gravis  juvenil  sebaiknya  dilakukan  oleh  tim  multidisiplin  yang mencakup  neurologi  pediatrik,  oftalmologi,  fisioterapi,  terapi  wicara  dan  bahasa,  serta  psikologi. Pengobatan melibatkan kombinasi terapi simptomatik dan imunosupresif, dengan timektomi pada kasus yang sesuai (Connell et al., 2020).

## Terapi Suportif
Manajemen  suportif  perlu  dimulai  sejak  awal  perjalanan  penyakit,  untuk  mengelola  dampak  dari miastenia  gravis  terhadap  kesehatan  fisik  dan  mental,  mengurangi  potensi  efek  samping pengobatan terutama dari kortikosteroid. Pada anak-anak maupun dewasa perlu diperhatikan untuk menghindari kenaikan berat badan yang berlebihan, dengan diet dan pola gaya hidup. Disarankan untuk  makan-makanan ringan  yang  sehat  dengan peningkatan  asupan  buah  dan sayuran.  Manfaat aktivitas  fisik  dalam  program  latihan  ialah  untuk  menghindari  kelemahan  yang  berlebihan.  Pada anak-anak,  komunikasi  dan  kerjasama  dengan  pihak  sekolah  mungkin  dapat  menjadi  hal  penting sebagai  rencana  pengasuhan  pendidikan  untuk  memastikan  bahwa  anak-anak  yang  mengalami miastenia  gravis  juvenil  tidak  mengalami  ketertinggalan  dalam  akses  kurikulum  pendidikan (Connell et al., 2020).

## Terapi Simptomatik
Pengobatan  simptomatik  lini  pertama  adalah  dengan  inhibitor  kolinesterase  (ChE-I)  yang  paling sering direkomendasikan ialah piridostigmin dimulai dengan dosis 0,5-1 mg/kg, diminum 3-4 kali sehari,  dan  dosis  dapat  ditingkatkan  hingga  1,5  mg/kg,  5  kali  sehari  (maksimum  450  mg/hari). Piridostigmin adalah ChE-I non selektif dan yang paling banyak digunakan. Obat ini bekerja pada neuromuscular  junction dengan  menganggu  pemecahan  asetilkolin  (ACh)  meningkatkan ketersediaannya  untuk  mengikat  reseptor  nikotinat  pasca-  sinaptik.  Dosis  dan  waktu  dapat disesuaikan dengan jadwal masing-masing anak, seperti 30-60 menit sebelum aktivitas fisik yang signifikan.
Kegagalan  untuk  menekan  gejala  dengan  dosis  sekitar  1  mg/kg,  4  kali  per  hari,  harus  mengarah pada  pertimbangkan  terapi  imunosupresif,  dengan  mempertimbangkan  tingkat  keparahan  gejala. Keputusan  untuk  memulai  imunosupresi,  tidak  boleh  ditunda  selama  beberapa  bulan  dengan meningkatkan  piridostigmin  hingga  dosis  maksimal  yang  dapat  ditoleransi.  Hal  ini  dapat menyebabkan  keterlambatan  dalam  resolusi  kelemahan,  berdampak  pada  kegiatan  sosial  serta pendidikan  anak (Mehndiratta  et  al.,  2014). Efek  samping  piridostigmin  berhubungan  dengan stimulasi  kolinergik  yang  berlebihan,  termasuk  kram  perut,  diare,  hipersalivasi,  berkeringkat, penglihatan  kabur,  bradikardia,  hipotensi,  serta  bronkokonstriksi.  Respon  yang  lebih  buruk terhadap  ChE-I  telah  terlihat  pada  pasien  MuSK  miastenia  gravis  dengan  tingkat  efek  samping yang lebih tinggi pada dosis standar dan dalam beberapa kasus terjadi perburukan klinis (Evoli et al., 2018).

## Terapi Imunosupresif
Pada  setiap  anak  dengan  kelemahan  yang  signifikan  atau  gejala  bulbar  yang  berobat  ke  rumah sakit,  pengobatan  cepat  dengan  steroid  mungkin  perlu  dipertimbangkan.  Prednisolon  digunakan sebagai  terapi  imunosupresif  lini  pertama  di  miastenia  gravis  juvenil (Finnis  et  al.,  2011). Dosis awal yang direkomendasikan adalah 0,5 mg/kg setiap hari. Dosis yang lebih tinggi dapat dikaitkan dengan  memburuknya  gejala  miastenia  gravis  dan  hanya  dapat  diterapkan  di  rumah  sakit  pada kasus rawat inap. Dosis dinaikkan secara bertahap, dengan menilai respon hingga maksimum 1,5 mg/kg  setiap  hari (maksimum:  100  mg)  atau  1 mg/kg/hari  (maksimum:60  mg). Dosis  yang  lebih rendah  mungkin  diperlukan  pada  miastenia  gravis  juvenil  okular  murni,  meskipun  hasil  pada pasien dengan oftalmoparesis lebih baik jika pasien diobati lebih awal dengan steroid dosis tinggi (Europa  et  al.,  2018). Manfaat  dari  pengobatan  biasanya  akan  terlihat  dalam  beberapa  minggu hingga  6  bulan  atau  lebih  lama  untuk  mendapatkan  efek  penuh  dari  dosis  pengobatan.  Tujuan terapi  adalah  untuk menginduksi  remisi  dengan mengurangi  kortikosteroid  secara  bertahap  setiap bulan  ke  dosis  pemeliharaan  efektif yang paling rendah.  Pengurangan  dosis  ( tappering  off )  dapat dimulai dengan mengurangi 5 mg setiap bulan menjadi 15-20 mg per hari bergantian dan kemudian mengurangi 1 mg per bulan untuk penghentian dosis. Terdapat banyak efek samping yang terkait dengan  penggunaan  steroid,  termasuk  gangguan  mood  dan  perilaku,  gangguan  tidur,  kenaikan berat  badan,  pembatasan  pertumbuhan,  hipertensi,  diabetes,  osteoporosis,  infeksi  serta  GERD. Dalam  upaya  mengurangi  efek  samping  yang  ditimbulkan,  pengobatan  pada  anak  perlu  dimulai dengan  pemberian  vitamin  D  sesuai  dengan  pedoman  untuk  kesehatan  tulang  dan  perlindungan lambung (Connell et al., 2020).
Terapi  lini  kedua  dapat  diberikan  jika  tidak  ada  respon  terhadap  steroid,  ketidakmampuan  untuk menghentikan  steroid  sampai  dosis  efektif  minimum,  atau  timbul  efek  samping  dari  penggunaan steroid.  Pilihan  obat  lini  kedua  ini  termasuk  azathioprine,  mycophenolate  mofetil,  tacrolimus, rituximab, cyclosporine, serta cyclophosphamide. Intravenous immunoglobulin (IVIG) dan plasma exchange (PLEX) juga telah digunakan sebagai terapi pemeliharaan (Liew et al., 2014).
Penggunaan azathioprine dapat diberikan pada miastenia gravis juvenil generalisata ataupun okular murni. Azathioprine adalah analog purin yang bekerja dengan mensupresi proliferasi sel B dan sel T,  terjadi  konversi  menjadi active  metabolite  6  mercaptopurine oleh enzyme  thiopurine methyltransferase (TPMT).    Dosis  azathioprine  dimulai  dari  1  mg/kg,  1-2  kali  sehari  dan  dapat ditingkatkan  0,5  mg/kg  setiap  2-4  minggu  menjadi  2,5  mg/kg/hari (Munot  et  al.,  2020). Azathioprine  biasanya  dikombinasikan  dengan  steroid  dalam  penggunaannya  dan  telah ditunjukkan dalam uji klinis pasien miastenia gravis dewasa dengan waktu hingga 12 bulan untuk mencapai  penggunaan  yang  efektif (Connell  et  al.,  2020). Tetapi,  penggunaan  azathioprine  juga memungkingkan pengurangan dosis atau penghentian penggunaan prednisolon. Efek samping dari azathioprine termasuk gangguan gastrointestinal, disfungsi hati serta mielosupresi. Sehingga pasien perlu  dilakukan  pemantauan  terhadap  hitung  darah  lengkap  dan  tes  fungsi  hati  setiap  minggu, hingga  mencapai  dosis  pemeliharaan  selama  8  minggu,  kemudian  dapat  dilakukan  pemantauan setiap  3  bulan  jika  parameter  tes  tetap  stabil.  Azathioprine  aman  digunakan  pada  kehamilan  dan anak-anak di semua usia (Alami et al., 2018).
Mycophenolate  mofetil  bekerja  secara  selektif  untuk  menghambat  proliferasi  sel  B  dan  sel  T, dengan  menargetkan  sel-sel  yang  berperan  pada  jalur  sintesis  purin (Connell  et  al.,  2020). Penggunaan mycophenolate mofetil ini dijadikan sebagai agen lini kedua jika pasien tidak toleran atau  gagal merespons azathioprine.  Efek  samping umum  yang  dapat muncul  ialah  mual, muntah, diare serta leukopenia pada kasus yang lebih jarang. Mycophenolate telah terbukti teratogenik dan penggunaannya  dihindari  pada  wanita  usia  subur  sebagai  pilihan  pengobatan  jangka  panjang (Coscia et al., 2015).
Tacrolimus  adalah  inhibitor  kalsineurin  yang  memberikan  efek  imunosupresif  dengan  modulasi aktivitas sel T dan mendukung produksi antibodi dalam sel B. Pada tinjauan sistematis dari studi prospektif pada miastenia gravis dewasa menunjukkan efek menguntungkan pada gejala miastenia
gravis dan penggunaannya memberikan efek pengurangan dosis steroid (Cruz et al., 2015). Studi pada  pasien  dengan  miastenia  gravis  okular,  berusia  7-13  tahun  dan  durasi  penyakit  rata-rata  42 bulan.  Penggunaan  tacrolimus  pada  follow  up  12  bulan,  menunjukkan  10  pasien  dapat menghentikan  penggunaan  steroid  dan  terjadi  peningkatan  kualitas  hidup  pasien (Tozawa  et  al., 2018 ; Mori et al., 2013 ; Armenti et al., 2013). Efek samping tacrolimus termasuk hipertensi, sakit kepala,  tremor,  gangguan  ginjal,  diabetes  mellitus  onset  baru,  diare  serta  keganasan  seperti limfoma ataupun peningkatan risiko infeksi (Connell et al., 2020).
Rituximab adalah antibodi chimeric monoclonal, yang bekerja dengan mengikat CD20 pada sel B dan  memicu  kematian  sel.  Pemberian  rituximab  diberikan  secara  intravena,  dengan  dosis  375 mg/m2/minggu selama 4 minggu atau dua dosis 750 mg/m2 (maksimum 1 g) dengan selang waktu 2 minggu. Jika diperlukan, dosis berulang dapat diberikan, biasanya ketika sel CD19+, CD20+ B mulai  meningkat  yaitu  sekitar  6  bulan.  Rituximab  dapat  digunakan  untuk  pengobatan  kasus refrakter.  Pada  tinjauan  sistematis  baru-baru  ini,  mengidentifikasi  108  pasien  miastenia  gravis dewasa  yang  diobati  dengan  rituximab,  menyimpulkan  bahwa  semua  penelitian  menunjukkan perbaikan  gejala  miastenia  gravis  dan  sebagian  besar  pasien  dapat  mengurangi  penggunaan  obat imunosupresif  secara  bersamaan (Kaegi  et  al.,  2019). Laporan  kasus  pediatrik,  umumnya menunjukkan hasil yang baik dalam pengobatan miastenia gravis juvenil refrakter (Barraud et al., 2018 ; Weger et al., 2019 ; Koul et al., 2018 ; Govindarajan et al., 2015). Dilaporkan pada sebuah studi,  bahwa  penggunaan  rituximab  pada  5  anak  dengan  miastenia  gravis  juvenil  refrakter,  3 AChR-Ab  positif    dan  2  MuSK-Ab  positif    menunjukkan  toleransi  yang  baik  serta  pada  2  anak memiliki  peningkatan  perbaikan  yang  signifikan,  sementara  sisanya  merespons  secara  parsial (Barraud  et  al.,  2018). Remisi  lengkap  telah  dilaporkan  dalam  1  kasus  MuSK  miastenia  gravis juvenil (Govindarajan et al., 2015). Efek samping tidak dilaporkan, tetapi rituximab telah dikaitkan dengan  tingkat  infeksi  yang  lebih  tinggi  termasuk  infeksi  oportunistik  seperti  leukoensefalopati multifokal  progresif  yang  dapat  menyebabkan  penipisan  sel  B  jangka  panjang  serta hipogammaglobulinemia (Connell et al., 2020).
Cyclosporine,  methotrexate  dan  cyclophosphamide  dapat  digunakan  sebagai  agen  imunosupresif alternatif  pada  miastenia  gravis  tetapi  biasanya  dipilih  dalam  pengobatan  kasus  refrakter. Cyclosporine telah terbukti efektif sebagai agen hemat steroid pada pasien miastenia gravis dewasa tetapi  tingginya  tingkat  efek  samping,  terutama  toksisitas  ginjal  membatasi  penggunaannya (Connell  et  al.,  2020). Cyclophosphamide  telah  terbukti  efektif  dalam  menginduksi  remisi  pada pengobatan  pasien  miastenia  gravis  dewasa  kasus  refrakter,  tetapi  dikaitkan  dengan  kasus kekambuhan  yang tinggi kecuali jika digunakan bersamaan dengan terapi imunomodulasi lainnya (Buzzard  et  al.,  2015  ; Gomez  et  al.,  2020). Efek  samping  dari  penggunaan  cyclophosphamide, seperti  kanker  kandung  kemih,  keganasan  hematologi  serta  kemungkinan  gangguan  kesuburan. Risiko ditentukan berdasarkan dosis kumulatif dari waktu ke waktu, sehingga semua pasien perlu diberikan konseling mengenai risiko ini sebelum memulai terapi (Connell et al., 2020).
Intravenous  immunoglobulin (IVIG)  digunakan  di  beberapa  kasus  neurologis  karena  mekanisme kerjanya yang beragam (Connell et al., 2020). Mekanisme kerja IVIG telah terbukti menghambat pengikatan  komplemen,  menetralkan  sitokin  patogen,  menurunkan  regulasi  produksi  antibodi, meningkatkan remielinasi dan memodulasi fagositosis yang dimediasi respetor Fc, serta fungsi sel T.  Penggunaan  IVIG  diterapkan  dalam  kasus  eksaserbasi  miastenia  gravis  atau  untuk mengoptimalkan  fungsi  sebelum  dilakukan  timektomi . IVIG  juga  efektif  sebagai  terapi pemeliharaan,  tetapi  dikarenakan  ketersediaannya  yang  kurang  dan  biaya  nya  yang  mahal  perlu dipertimbangkan dalam penggunaannya (Liew et al., 2014). Dosis tipikal IVIG ialah 1 g/kg yang diberikan secara intravena dan diulang pemberiannya selama 2 hari. Sedangkan dosis pemeliharaan IVIG adalah 1 g/kg yang diulang dengan interval 4-6 minggu bergantung pada respon pasien. Efek samping  yang  dapat  muncul  termasuk  reaksi  infus,  ruam,  hipertensi,  sakit  kepala,  peningkatan risiko trombosis serta meningitis aseptik (Connell et al., 2020).
Plasma exchange (PLEX) memiliki mekanisme utama berupa eliminasi autoantibodi patogen dari sirkulasi  darah (Reeves  et  al.,  2014). Mekanisme  kerja  lainnya  adalah  mempengaruhi  proliferasi
dan  fungsi  limfosit.  Indikasi  penggunaannya  mirip  dengan  IVIG,  terutama  dalam  pengobatan eksaserbasi dan induksi stabilitas pra-operasi. Meskipun penelitian pada miastenia gravis dewasa, tidak  menunjukkan  perbedaan  hasil  klinis  antara  IVIG  dengan  PLEX.  Namun  telah  dilaporkan, penggunaan  PLEX  mungkin  lebih  efektif  pada  kebanyakan  pasien  dan  bekerja  lebih  cepat dibandingkan  dengan  IVIG (Barth  et  al.,  2011). Pada  studi  multisenter,  dari  110  pasien menunjukkan  93%  pasien  mengalami  perbaikan  dengan  PLEX  dibandingkan  61%  pasien  yang menerima terapi IVIG (Guptill et al., 2011). Faktor pembatas utama pada anak-anak adalah akses vena yang kurang memadai sehigga penggunaan IVIG mungkin lebih praktis dalam penerapannya (Connell et al., 2020).

## Timektomi
Peran timus dalam patogenesis miastenia gravis didukung oleh sejumlah faktor, termasuk tingginya tingkat  patologi  timus  yang  ditunjukkan  pada  pasien  miastenia  gravis,  korelasi  antara  kadar antibodi anti AChR dan derajat hiperplasia folikel serta hasil yang menunjukkan perbaikan pasca timektomi (Berrih,  2016). Hiperplasia  timus  tidak  jarang  terjadi  pada  miastenia  gravis  juvenil, tetapi timoma jarang terjadi seperti yang dilaporkan di beberapa penelitian kohort (Gui et al., 2015 ; Castro  et  al.,  2013 ;  Chou  et  al.,  2019). Setiap  anak  perlu  memiliki  pencitraan  timus  (CT  atau MRI)  terlepas  dari presentasi  klinis.  Timoma  merupakan  indikasi mutlak  untuk  timektomi, tetapi perannya dalam miastenia gravis non-thymomatous tergantung pada status antibodi, usia dan durasi penyakit,  serta  subtipe  miastenia  gravis.  Meskipun  belum  terdapat  uji  coba  pada  pasien  anak, tinjauan sistematis baru-baru ini yang mencakup 488 pasien timektomi menunjukkan bahwa sekitar 77% terdapat perbaikan gejala setelah operasi dan 29% pasien mengalami remisi (Madenci et al., 2017). Namun,  sebuah  studi  melaporkan  bahwa  prosedur  timektomi  tidak  mengurangi  konversi miastenia gravis juvenil okular murni menjadi miastenia gravis generalisata (Gui et al., 2015).
Meskipun  kurangnya  studi  prospektif  yang  mengevaluasi  timektomi  di  miastenia  gravis  juvenil, secara  umum  diterima  bahwa  timektomi  dianggap  sebagai  bagian  dari  manajemen  awal  pada semua  pasien  miastenia  gravis  juvenil  generalisata  dengan  AChR-Ab  positif.  Peran  timektomi kurang jelas pada anak-anak dengan derajat miastenia gravis yang lebih ringan dikarenakan tingkat remisi  spontan  yang  lebih  tinggi.  Timektomi  juga  perlu  dipertimbangkan  pada  pasien  miastenia gravis  juvenil  okular  dengan  AChR-Ab  positif  yang  gagal  merespon  dengan  pengobatan imunosupresif untuk menghindari gejala sisa jangka panjang (Connell et al., 2020).
Pasien  dengan  miastenia  gravis  memiliki  peningkatan  risiko  dalam  mengembangkan  penyakit autoimun  lainnya,  seperti autoimmune  rheumatological  disease (ARD)  termasuk rheumatoid arthritis (RA)  dan systemic  lupus  erythematous (SLE) (Chang  et  al.,  2019). Studi  penelitian  di Taiwan yang mengamati 6478 pasien miastenia gravis memiliki risiko berkembangnya ISPA 6 kali lipat lebih tinggi daripada kontrol yang disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Diketahui tidak terdapat  indikasi  untuk  timektomi  pada  MuSK  miastenia  gravis  juvenil  dan  kasus  seronegatif dikarenakan perannya yang belum jelas (Connell et al., 2020).

## Manajamen Krisis Miastenia
Krisis miastenia diakibatkan oleh adanya kelemahan neuromuskular yang terjadi secara signifikan sehingga  menyebabkan  gagal  napas  dan  membutuhkan  bantuan  pernapasan  pada  perawatan intensif (Munot et al., 2020 ; Finnis et al., 2011). Frekuensi krisis miastenia pada miastenia gravis juvenil  tidak  diketahui  dengan  jelas  tetapi  diduga  telah  menyumbang  sekitar  10%  kasus  yang dilaporkan (Popperud  et  al.,  2017). Gambaran  klinis  dari  krisis  miastenia  adalah  terjadinya disfungsi  bulbar  yang  memburuk,  dispnea  serta  kelemahan  global  yang  nyata.  Anak  dengan miastenia  gravis  juvenil  yang  menunjukkan  tanda-tanda  krisis  miastenia  perlu  segera  dinilai, dipantau dan pastikan ketersediaan ventilasi jika diperlukan. Pada fase awal gagal napas, ventilasi non-invasif  dapat  menjadi  pilihan.  Tetapi,  mungkin  perlu  dipertimbangkan  untuk  dilakukan intubasi endotrakeal jika terdapat infeksi dan ateletaksis (Connell et al., 2020).
Langkah  pertama,  ialah  mengidentifikasi  pemicu  potensial.  Skrining  dapat  dilakukan  untuk mengetahui  infeksi  yang  mendasarinya  termasuk  pneumonia  aspirasi.  Setiap  adanya  perubahan
pengobatan atau perburukan kondisi pada pasien perlu dicatat. Perlu diingat bahwa, sejumlah obat yang  umum  digunakan  termasuk  beberapa  antibiotik  juga  dapat  memperburuk  gejala  miastenia gravis.  Penyesuaian  terhadap  dosis  dan  kepatuhan  terapi  perlu  dinilai  dikarenakan  titrasi  dan penghentian  pengobatan  yang  cepat  dapat  memicu  perburukan  gejala.  IVIG  dan  PLEX  dapat digunakan pada kondisi akut, sedangkan inhibitor kolinesterase dapat dihentikan sementara selama ventilasi.  Steroid  dapat  diberikan,  dimulai  dengan  dosis  tertinggi  untuk  membantu  masalah pernapasan pada krisis miastenia (Connell et al., 2020) .

## 3. Metode Penelitian
Jurnal  ini  merupakan  jenis  laporan  kasus  ( case  report ) di  bagian  Anak  RSUD  Dr.H.  Abdoel Moeloek  Lampung  pada  bulan  April  2021.  Subjek  kasus  mencakup  satu  orang  pasien  berusia  3 tahun  dengan  miastenia  gravis  okular  juvenil  yang  di  rawat  inap  di  Bangsal  Anak  Ruang Alamanda.  Laporan  kasus  ini  memberikan  rincian  kasus  seperti  deskripsi  pasien,  riwayat  gejala dan tanda, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan tes konfirmasi serta rencana pengobatan.

## 4. Hasil dan Pembahasan

## Presentasi Kasus
Seorang  anak  perempuan  berusia  3  tahun,  pasien  rawat  inap  Bangsal  Anak  di  Ruang  Alamanda RSUD  Dr.H.  Abdoel  Moeloek  dengan  keluhan  penurunan  kelopak  mata  atas  kiri  sejak  3  bulan yang  lalu.  Orang  tuanya  melaporkan  bahwa,  awalnya  pada  bulan  Februari  2021  keluhan  yang pertama  kali  muncul  ialah  penurunan  kelopak  mata  atas  kanan  terutama  saat  kelelahan  sehabis bermain  pada sore  hari  dan  membaik  setelah istirahat,  sehingga  pasien  dibawa berobat  ke dokter spesialis mata. 1 bulan kemudian, pada bulan Maret 2021 pasien dibawa kontrol kembali ke dokter spesialis  mata  dengan  keluhan  yang  bertambah  menjadi  penurunan  kelopak  mata  kanan  dan  kiri. Bulan  April  2021,  Pasien  dibawa  berobat  ke  Poliklinik  Mata  RS  Mardi  Waluyo  dengan  keluhan penurunan  kelopak  mata  atas  kiri  dan  kelopak  mata  atas  kanan  yang  sudah  membaik,  dokter mendiagnosis  Miastenia  Gravis  Okular,  namun  dikarenakan  tidak  ada  ketersediaan  obat.  Pasien dirujuk ke Poliklinik Anak RSUD Dr.H. Abdoel Moeloek dan masuk ke Ruang rawat inap selama 4 hari. Tidak terdapat keluhan seperti sesak napas, suara serak, sulit menelan (disfagia), kesulitan berbicara (disartria) ataupun kelemahan anggota gerak.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  berat  badan  pasien  16  kg,  tinggi  badan  96  cm.  Tanda  vital  ; tekanan darah 100/80 , denyut nadi 109 x/menit, laju pernapasan 26 x/menit dan suhu aksila 36,7 C.  Pemeriksaan mata  ;  ptosis  pada  palpebra  superior sinistra,  gerakan  mata  normal.  Pemeriksaan neurologis ; nervus facialis dalam batas normal. Pemeriksaan eksremitas superior inferior ; refleks fisiologis +/+, kekuatan motorik 5/5/5 / 5/5/5, tonus baik.
Tes  Prostigmin  (neostigmin)  dilakukan  pada  hari  perawatan  ke  2  pada  pasien  dengan  hasil  tes positif  ;  ptosis  membaik.  Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  konfirmasi, pasien  di  diagnosis  klinis  dengan  “Miastenia  Gravis  Okular  Juvenil”.  Tatalaksana  pada  pasien selama perawatan yaitu injeksi metilprednisolon 10 mg/12 jam dan neostigmin per oral 2,5 mg/8 jam.
Gambar 1. Ptosis palpebra superior sinistra pada pasien

## Pembahasan
Kasus  yang  dijelaskan  di  atas  adalah  presentasi  yang  sangat  langka  pada  kasus  anak,  meskipun miastenia  gravis  adalah  gangguan neuromuscular  junction yang  paling  umum  terjadi.  Kasus  ini menyoroti  tentang  gejala  okular  pada  miastenia  gravis  okular  juvenil  pada  pasien  anak  berusia  3 tahun,  dengan  ptosis  tanpa  kelemahan  umum  lainnya.  Kelemahan  pada  miastenia  gravis disebabkan  oleh  gangguan  potensial  aksi  yang  disebabkan  oleh  kerusakan  reseptor  asetilkolin pasca-sinaptik karena otot tidak mengalami depolarisasi (Asghar et al., 2019).
Studi penelitian oleh Vanikieti et al tahun 2018 , terhadap rekam medis dari 62 subjek yang berusia kurang dari 15 tahun dengan miastenia gravis okular juvenil, ditinjau secara retrospektif memiliki hasil yang menunjukkan bahwa rasio prevalensi miastenia gravis antara perempuan:laki-laki adalah 1,5:1, ptosis ditemukan pada 60 subjek (96,8%) dan oftalmoparesis total pada 28 subjek (45,2%). Piridostigmin  ialah  obat  yang  paling  umum  digunakan  (48,4%)  dan  paling  responsif  terhadap gejala ptosis dibandingkan oftalmoparesis. Konversi miastenia gravis okular menjadi generalisata terjadi  pada  19,4%  subjek,  dengan  interval  waktu  rata-rata  sekitar  9  bulan  dari  onset  gejala. Sebagian konversi (91,7%) terjadi dalam 2 tahun pertama (Vanikieti et al., 2018).
Studi  penelitian  oleh Fisher  &  Shah  tahun  2019 ,  meninjau  pengobatan  miastenia  gravis  okular juvenil.  Hasil  menyajikan  bahwa  pilihan  pengobatan  untuk  miastenia  gravis  okular  juvenil  ialah steroid  sparing  agents termasuk  azathioprine,  cyclosporine,  dan  mycophenolate  mofetil. Tacrolimus  dapat  juga  digunakan  untuk  memperbaiki  miastenia  gravis  juveil  termasuk  miastenia gravis  jenis  okular  yang  refrakter  terhadap  prednison.  Terdapat  bukti,  bahwa  timektomi  efektif dalam mengendalikan miastenia gravis okular juvenil termasuk untuk mencegah miastenia gravis generalisata, mengurangi dosis prednison, serta meningkatkan resolusi atau remisi. Pengobatan lain yang dapat digunakan untuk miastenia gravis ialah IVIG, plasmaparesis, dan rituximab, tetapi saat ini  belum  ada  laporan  tentang  penggunaannya  untuk  miastenia  gravis  okular  juvenil.  Dalam stabilisasi  gejala,  miastenia  gravis  juvenil  okular  dapat  menggunakan  piridostigmin  atau piridostigmin dalam kombinasi dengan prednison oral. Sekitar 25% pasien miastenia gravis juvenil okular dapat mengalami remisi lengkap (Fisher & Shah, 2019).

## 5. Kesimpulan
Tantangan utama pada kasus anak dalam membuat diagnosis miastenia gravis okular juvenil ialah memastikan gejala dan tanda yang muncul pada pasien merupakan jenis okular murni atau adanya konversi gejala ke generalisata dengan hanya adanya gejala ptosis saja dan menyingkirkan adanya gejala kelemahan umum lainnya. Ketepatan waktu pengobatan ke fasilitas kesehatan atau rujukan pasien  miastenia  gravis  akan  menentukan  derajat,  menghindari  perburukan  gejala,  adanya  gejala sequele serta prognosis dari pasien. Pengobatan pada pasien dengan miastenia gravis juvenil, perlu dilakukan evaluasi  untuk menghindari  kondisi  krisis  miastenia  ataupun terhadap  kasus  yang  sulit diatasi dengan pengobatan awal sebagai kasus refrakter. Prevalensi kasus miastenia gravis okular juvenil yang sangat langka menjadikan alasan utama penulis tertarik untuk membuat laporan kasus ini dalam melatih keterampilan penilaian klinis. Penulis menyarankan agar penulis lain menyusun laporan  kasus    miastenia  gravis  juvenil  generalisata  untuk  dapat  juga  dijadikan  sebagai  media pembelajaran dan informasi.

## Referensi
Alami,  Z.,  Agier,  M.S.,  Ahid,  S.,  Vial,  T.,  Dautriche,  A.,  Lagarce,  L.,  et  al.  (2018).  Pregnancy outcome  following  in  utero  exposure  to  azathioprine:  a  French  comparative  observational study. Therapie ,  73:199–207.  10.1016/j.therap.2017.06.006  [PubMed]  [CrossRef] [Google Scholar]
Armenti, V.T., Moritz, M.J., Davison, J.M. (2013). Breastfeeding and tacrolimus: is it a reasonable approach? Expert  Rev  Clin  Immunol ,  9:623–6.  10.1586/1744666X.2013.811042  [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Asghar, H., Sheikh, F.N., Dev, H., Lazarevic, M.B., Hassan, S.A. (2019). An atypical presentation of myasthenia gravis: A Case Report. Cureus , 11(4): e4563. doi: 10.7759/cureus.4563
Barraud,  C.,  Desguerre,  I.,  Barnerias,  C.,  Gitiaux,  C.,  Boulay,  C.,  Chabrol,  B. (2018).  Clinical features  and  evolution  of  juvenile  myasthenia  gravis  in  a  French  cohort. Muscle  Nerve , 57:603–9. 10.1002/mus.25965 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Barth,  D.,  Nabavi,  N.M.,  Ng,  E.,  Nwe,  P.,  Bril,  V. (2011) .  Comparison  of  IVIg  and  PLEX  in patients with myasthenia gravis. Neurology , 76:2017–23. 10.1212/WNL.0b013e31821e5505 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
Berrih,  A.S. (2016).  Role  of  the  thymus  in  autoimmune  myasthenia  gravis. Clin  Exp Neuroimmunol , 7:226–37. 10.1111/cen3.12319 [CrossRef] [Google Scholar]
Buzzard,  K.A.,  Meyer,  N.J.,  Hardy,  T.A.,  Riminton,  D.S.,  Reddel,  S.W. (2015).  Induction intravenous  cyclophosphamide  followed  by  maintenance  oral  immunosuppression  in refractory  myasthenia  gravis. Muscle  Nerve ,  52:204–10.  10.1002/mus.24536  [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Castro,  D.,  Derisavifard,  S.,  Anderson,  M.,  Greene,  M.,  Iannaccone,  S. (2013).  Juvenile myasthenia  gravis:  a  twenty-year  experience. J  Clin  Neuromuscul  Dis ,  14:95–102.
10.1097/CND.0b013e318253a48e [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chang,  C.C.,  Lin,  T.M.,  Chang,  Y.S.,  Chen,  W.S.,  Sheu,  J.J.,  Chen,  Y.H.,  et  al.  (2019). Thymectomy in patients with myasthenia gravis increases the risk of autoimmune rheumatic diseases: a nationwide
cohort study. Rheumatology , 58:135–43.
10.1093/rheumatology/key236 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chou, C.C., Su, I.C., Chou, I.J., Lin, J.J., Lan, S.Y, Wang, Y.S., et al. (2019). Correlation of anti- acetylcholine receptor antibody levels and long-term outcomes of juvenile myasthenia gravis in  Taiwan:  a  case  control  study. BMC  Neurol ,  19:170.  10.1186/s12883-019-1397-0 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Connell,  K.O.,  Ramdas,  S.,  Palace,  J.  (2020).  Management  of  juvenile  myasthenia  gravis. Front Neurol , 11:743. doi: 10.3389/fneur.2020.00743
Coscia, L.A., Armenti, D.P., King, R.W., Sifontis, N.M., Constantinescu, S., Moritz, M.J. (2015). Update on the teratogenicity of maternal mycophenolate mofetil. J Pediatr Genet , 4:42–55. 10.1055/s-0035-1556743 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Cruz, J.L., Wolff, M.L., Vanderman, A.J., Brown, J.N. (2015). The emerging role of tacrolimus in myasthenia  gravis. Ther  Adv  Neurol  Disord ,  8:92–103.  10.1177/1756285615571873 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Europa,  T.A.,  Nel,  M.,  Heckmann,  J.M. (2018). Myasthenic  ophthalmoparesis:  time  to  resolution after  initiating  immune  therapies. Muscle  Nerve ,  58:542–9.  10.1002/mus.26172  [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Evoli,  A.,  Alboini,  P.E.,  Damato,  V.,  Iorio,  R.,  Provenzano,  C.,  Bartoccioni,  E.,  et  al. (2018).   Myasthenia  gravis  with  antibodies  to  MuSK:  an  update. Ann  N  Y  Acad  Sci , 1412:82–89. 10.1111/nyas.13518 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Finnis, M.F., Jayawant,
S. (2011). Juvenile myasthenia gravis: a paediatric perspective. Autoimmune Dis , 2011:404101. 10.4061/2011/404101 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Fisher,  K.,  &  Shah,  V.  (2019).  Pediatric  ocular  myasthenia  gravis. Curr  Treat  Options  Neurol , 26;21(10):46.  doi: 10.1007/s11940-019-0593-y
Gilhus, N.E., Owe, J.F., Hoff, J.M., Romi, F., Skeie, G.O., Aarli, J.A. (2011). Myasthenia gravis: a review of available treatment approaches . Autoimmune Dis , 2011:847393. [PMC free article] [PubMed]
Gilhus,  N.E.,  Tzartos,  S.,  Evoli,  A.,  Palace,  J.,  Burns,  T.M.,  Verschuuren,  J. (2019).  Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers , 5:30 10.1038/s41572-019-0079-y [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
Gomez, F.E., Garcia, T.S., Bazan, R.L., Cervantes, U.R., Chac, L.G., Lopez, H.J.C., et al. (2020).
Intravenous  cyclophosphamide  monthly  pulses  in  refractory  myasthenia  gravis. J Neuro ,   267:674–8. 10.1007/s00415-019-09622-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Govindarajan, R., Iyadurai, S.J., Connolly, A., Zaidman, C. (2015). Selective response to rituximab in a young child with MuSK-associated myasthenia gravis. Neuromuscul Disord , 25:651–2. 10.1016/j.nmd.2015.03.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gui, M., Luo, X., Lin, J., Li, Y., Zhang, M., Zhang, X., et al. (2015) . Long-term outcome of 424 childhood-onset  myasthenia  gravis  patients. J  Neurol ,  262:823–30.  10.1007/s00415-015- 7638-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Guptill,  J.T.,  Sanders,  D.B.,  Evoli,  A. (2011).  Anti-MuSK  antibody  myasthenia  gravis:  clinical findings  and  response  to  treatment  in  two  large  cohorts. Muscle  Nerve ,  44:36–40.
10.1002/mus.22006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Hacohen,  Y.,  Jacobson,  L.W.,  Byrne,  S.,  Norwood,  F.,  Lall,  A.,  Robb,  S.,  et  al.  (2015).  Fetal acetylcholine receptor inactivation syndrome: a myopathy due to maternal antibodies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2:e57.
10.1212/NXI.0000000000000057 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Hamel,  J.,  Ciafaloni,  E. (2018).  An  update:  myasthenia  gravis  and  pregnancy. Neurol  Clin , 36:355–65. 10.1016/j.ncl.2018.01.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Heckmann,  J.M.,  Hansen, P.,  Van,  T.R.,  Lubbe,  E.,  Janse,  V.R.E.,  Wilmshurst,  J.M. (2012).  The characteristics of juvenile myasthenia gravis among South Africans. S Afr Med J , 102:532– 6. 10.7196/SAMJ.5390 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Huang,  X.,  Li,  Y.,  Feng,  H.,  Chen,  P.,  Liu,  W. (2018).  Clinical  characteristics  of  juvenile myasthenia  gravis  in  southern China. Front  Neurol ,  9:77.  10.3389/fneur.2018.00077 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Huang, X., Liu, W.B., Men, L.N., Feng, H.Y., Li, Y., Luo, C.M., et al. (2013). Clinical features of myasthenia  gravis  in  southern  China:  a  retrospective  review  of  2,154  cases  over  22 years. Neurol  Sci ,  34:911–7.  10.1007/s10072-012-1157-z  [PubMed]  [CrossRef] [Google Scholar]
Kaegi,  C.,  Wuest,  B.,  Schreiner,  J.,  Steiner,  U.C.,  Vultaggio,  A.,  Matucci,  A.,  et  al.  (2019).
Systematic  review  of  safety  and  efficacy  of  rituximab  in  treating  immune-mediated disorders. Front Immunol, 10:1990. 10.3389/fimmu.2019.01990 [PMC
free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Koul, R., Al-Futaisi, A., Abdelrahim, R., Mani, R., Abdwani, R., Al-Asmi, A. (2018). Rituximab treatment in myasthaenia gravis: report of two paediatric cases. Sultan Qaboos Univ Med J,
18:e223–7. 10.18295/squmj.2018.18.02.018 [PMC free article] [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
Lee,  H.N.,  Kang,  H.C.,  Lee,  J.S,  Kim,  H.D.,  Shin,  H.Y.,  Kim,  S.M.,  et  al.  (2016). Juvenile myasthenia  gravis  in  Korea:  subgroup  analysis  according  to  sex  and  onset  age. J  Child Neurol , 31:1561–8. 10.1177/0883073816666206 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Li, L., Xiong, W.C., Mei, L. (2018). Neuromuscular junction formation, aging, and disorders. Annu Rev Physiol, 10;80:159-188. [PubMed] Liew,  W.K.,  Powell,  C.A.,  Sloan,  S.R.,  Shamberger,  R.C.,  Weldon,  C.B.,  Darras,  B.T.,  et  al.  . (2014).  Comparison  of  plasmapheresis  and  intravenous  immunoglobulin  as  maintenance therapies for juvenile myasthenia gravis. JAMA Neuro l, 71:575–80.
10.1001/jamaneurol.2014.17 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Madenci, A.L., Li, G.Z., Weil, B.R., Zurakowski, D., Kang, P.B., Weldon, C.B. (2017). The role of thymectomy  in  the  treatment  of  juvenile  myasthenia  gravis:  a  systematic  review. Pediatr Surg Int , 33:683–94. 10.1007/s00383-017-4086-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mansukhani, S.A., Bothun, E.D., Diehl, N.N., Mohney, B.G. (2019). Incidence and ocular features of  pediatric  myasthenias. Am  J  Ophthalmol ,  200:242–9.  10.1016/j.ajo.2019.01.004 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mehndiratta,  M.M.,  Pandey,  S.,  Kuntzer,  T. (2014).  Acetylcholinesterase  inhibitor  treatment  for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev , 13:CD006986 10.1002/14651858.CD006986.pub3 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mombaur,  B.,  Lesosky,  M.R.,  Liebenberg,  L.,  Vreede,  H.,  Heckmann,  J.M. (2015).  Incidence  of acetylcholine  receptor-antibody-positive  myasthenia  gravis  in  South  Africa. Muscle Nerve , 51:533–7. 10.1002/mus.24348 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mori, T., Mori, K., Suzue, M., Ito, H., Kagami, S.  (2013). Effective treatment of a 13-year-old boy with  steroid-dependent  ocular  myasthenia  gravis  using  tacrolimus. Brain  Dev ,  35:445–8. 10.1016/j.braindev.2012.06.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Munot, P., Robb, S.A., Niks, E.H., Palace, J., EWSC workshop study group. (2020). 242nd ENMC international  diagnosis  and  management  of  juvenile  myasthenia  gravis  Hoofddorp,  the Netherlands, 1-3 March 2019. Neuromuscul Disord , 30:254–64. 10.1016/j.nmd.2020.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Murai,  H.,  Yamashita,  N.,  Watanabe,  M.,  Nomura,  Y.,  Motomura,  M.,  Yoshikawa,  H.,  et  al.
(2011).  Characteristics  of  myasthenia  gravis  according  to  onset-age:  Japanese  nationwide survey. J Neurol Sci , 305:97–102. 10.1016/j.jns.2011.03.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Murthy,  J.M.K.  (2020).    Myasthenia  gravis:  Do  the  subtypes  matter?.  Ann  Indian  Acad  Neurol, Jan-Feb;23(1):2. [PMC free article] [PubMed]
Parr, J. R., Andrew, M.J., Finnis, M., Beeson, D., Vincent, A., Jayawant, S. (2014). How common is childhood myasthenia? The UK incidence and prevalence of autoimmune and congenital myasthenia. Arch  Dis  Child,  99:539–42.  10.1136/archdischild-2013-304788  [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pedersen, E.G., Hallas, J., Hansen, K., Jensen, P.E., Gaist, D. (2013). Late-onset myasthenia not on the increase: a nationwide register study in Denmark, 1996–2009 . Eur J Neurol , 20:309–14.
10.1111/j.1468-1331.2012.03850.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pitt,  M.C.  (2017).  Use  of  stimulated  electromyography  in  the  analysis  of  the  neuromuscular junction in children. Muscle Nerve, 56:841–7. 10.1002/mus.25685 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pitt, M.C., McHugh, J.C., Deeb, J., Smith, R.A. (2017). Assessing neuromuscular junction stability from stimulated EMG in children. Clin Neurophysiol , 128:290–6.
10.1016/j.clinph.2016.11.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Popperud,  T.H.,  Boldingh,  M.I.,  Brunborg,  C.,  Faiz,  K.W.,  Heldal,  A.T.,  Maniaol,  A.H.,  et al. (2017) . Juvenile myasthenia gravis in Norway: a nationwide epidemiological study. Eur J  Paediatr  Neurol ,  21:312–17.  10.1016/j.ejpn.2016.09.001  [PubMed]  [CrossRef] [Google Scholar]
Reeves,  H.M.,  Winters,  J.L. (2014).  The  mechanisms  of  action  of  plasma  exchange. Br  J Haematol , 164:342–51. 10.1111/bjh.12629 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Skjei,  K.L.,  Lennon,  V.A.,  Kuntz,  N.L.  (2013) .  Muscle  specific  kinase  autoimmune  myasthenia gravis in children: a case series . Neuromuscul Disord , 23:874–82.
10.1016/j.nmd.2013.07.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Suresh,  A.B.,  &  Asuncion,  R.M.D.  (2021).  Myasthenia  gravis.  StatPearls  [Internet]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559331/
Tozawa, T., Nishimura, A., Ueno, T., Kaneda, D., Miyanomae, Y., Chiyonobu, T., et al. (2018). A 5-Year  follow-up  of  triple-seronegative  myasthenia  gravis  successfully  treated  with tacrolimus therapy. Neuropediatrics , 49:200–3.  10.1055/s-0037-1618591 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Vanikieti,  K.,  Lowwongngam,  K.,  Padungkiatsagul,  T.,  Visudtibhan,  A.,  Poonyathalang,  A. (2018).  Juvenile  ocular  myasthenia  gravis:  Presentation  and  outcome  of  a  large  cohort. Pediatr Neurol, 87:36-41. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2018.06.007
Vecchio,  D.,  Ramdas,  S.,  Munot,  P.,  Pitt,  M.,  Beeson,  D.,  Knight,  R.,  et  al.  (2020).  Paediatric myasthenia gravis: prognostic factors for drug free remission. Neuromuscul Disord , 30:120– 7. 10.1016/j.nmd.2019.11.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Weger,  S.,  Appendino,  J.P.,  Clark,  I.H.  (2019).  Longstanding  and  refractory  anti-muscle  specific tyrosine  kinase  antibody-associated  myasthenia  gravis  (Anti-MuSK-MG)  in  a  child successfully treated with rituximab. J Binocul Vis Ocul Motil , 69:26–29.
10.1080/2576117X.2019.1578164 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].