BioEksakta: Jurnal Ilmiah Biologi Unsoed Volume 2, Nomor 4 (2020): 523-530 E-ISSN: 2714-8564
Polymerase Chain Reaction (PCR), Immunoassay dan Respon Imunitas Penderita SARS nCoV-2, Sebuah Narasi Review (studi literatur)
Asryadin 1 *, Farhatush Shoalihat 1 , M. Irfan 2
1 Microbiologist at Bima City Health Department, Bima City, West Nusa Tenggara, Indonesia.
2 Lecturer at STISIP and Legislative at Bima City Government *E-mail : baekadhin@yahoo.co.id
Rekam Jejak Artikel:
Diterima  : 15/12/2020 Disetujui  : 10/04/2021

## Abstract
The number of confirmed positive cases of SARS nCoV-2 in NTB Province based on data dated December 10, 2020 reached 4,987 cases with 144 patients dying, while in Bima City there were 455 positive cases with 13 patients dying. The key aspects of limiting the spread of the virus are ensuring  fast  and  accurate  diagnosis  of  viral  infections  and  providing  the  appropriate  type  of quarantine  for  infected patients. Detection  methods  with  reverse  transcription-quantitative PCR (RT-qTPCR) often fail to detect the virus if specimen collection is not correct. This is because viral  load  is  low  at  an  early  stage,  viral  load  is  suppressed  by  the  host's  immune  system  or samples taken at a later stage of the course of the disease. Serological testing is expected to serve as  a  faster  diagnostic  approach  when  there  are  limitations  to  the  PCR  examination  of  nucleic acids.  The  purpose  of  writing  is  to  add  references  to  readers  regarding  the  SARS  nCov-2 detection method, along with the advantages and disadvantages of this method and the immune response  that  is  formed  in  post-infection patients.  The  writing  method used  is  in the  form  of a review  of  several  related  scientific  journals.  Based  on  the  review,  the  results  and  conclusions were obtained, namely that various detection methods for SARS nCoV-2 were carried out such as  RT-qPCR  and  qualitative  immunoassays  (Rapid  Test)  and  quantitative  (ELISA,  CLIA  and GICA). SARS nCoV-2 is detected from the first week after exposure and the immune system in the human body will begin to form antibodies (IgM and IgG) in response to the body's defense against  the  virus.  Cytokine  responses  and  lung  damage  are  indications  of  a  viral  infection  that can  cause  severe  damage  and  even  death  in  the  event  of  acute  respiratory  distress  syndrome caused by disruption of hyaluronan regulation.
Key Words :  PCR, Immune Response, SARS nCoV-2, SARS nCoV-2 test in Bima City

## Abstrak
Jumlah kasus terkonfirmasi positif SARS nCoV-2 di Provinsi NTB berdasarkan data pertanggal 10  Desember  2020  mencapai  4.987    kasus  dengan  144  pasien  meninggal,  sedangkan  di  Kota Bima  terdapat  455  kasus  positif  dengan  13  pasien  meninggal.  Aspek  kunci  untuk  membatasi penyebaran  virus  adalah  memastikan  diagnosa  cepat  dan  akurat  terhadap  infeksi  virus  dan memberikan jenis karantina yang sesuai bagi pasien terinfeksi. Metode deteksi dengan  Reverse transcription-  quantitative  PCR  (RT-qTPCR)  sering  gagal  untuk  mendeteksi  virus  jika pengambilan  spesimen  tidak  tepat.  Hal  ini  dikarenakan viral  load rendah  pada  stadium  awal, viral  load disupresi  imun  host  atau  spesimen  diambil  pada  tahap  terakhir  dari  perjalanan penyakit.  Tes  serologis  diharapkan  berfungsi  sebagai  pendekatan  diagnosa  yang  lebih  cepat ketika  terdapat  limitasi  pada  pemeriksaan  asam  nukleat  dengan  PCR.  Tujuan  penulisan  adalah menambah referensi bagi pembaca mengenai metode deteksi SARS nCov-2, berikut kekurangan dan kelebihan metode tersebut serta respon imunitas yang terbentuk pada penderita pasca infeksi. Metode  penulisan  yang  digunakan  adalah  dalam  bentuk  review  beberapa  jurnal  ilmiah  terkait. Berdasarkan review tersebut diperoleh hasil dan simpulan yaitu  berbagai metode deteksi  SARS nCoV-2  dilakukan  seperti  RT-qPCR  dan  immunoassay  kualitatif  (Rapid  Test)  serta  kuantitatif (ELISA,  CLIA  serta  GICA).  SARS  nCoV-2  terdeteksi  sejak  minggu  pertama  setelah  terpapar dan sistem imun dalam tubuh manusia akan mulai membentuk antibodi (IgM dan IgG) sebagai respon  pertahanan  tubuh  terhadap  virus.  Respon  sitokin  dan  kerusakan  paru  paru  merupakan indikasi  infeksi  virus  yang  dapat  menyebakan  kerusakan  yang  parah  bahkan  kematian  apabila terjadi sindrom gangguan pernapasan akut yang disebabkan karena terjadinya gangguan regulasi hyaluronan.
Kata kunci : PCR, Respon Imun, SARS nCoV-2, Pemeriksaan SARS nCoV-2 di Kota Bima.

## PENDAHULUAN
Pandemi  penyakit  coronavirus  2019  (SARS- NCOV-2)  masih  terus  melanda  sebagian  besar populasi  manusia  di  dunia.  Pengetahuan  tentang  tes diagnostik  untuk  sindrom  pernafasan  akut  yang disebabkan  oleh  coronavirus  2  (SARS-nCoV-2)  terus berkembang dan harus diikuti dengan pemahaman dan interpretasi yang jelas, akurat dan tepat (Nandini et al ., 2020).  Diagnosis  laboratorium  termasuk  SARS- NCOV-2  dapat  dilakukan  dengan  mendeteksi  materi genetik  virus,  mendeteksi  antibodi  yang  menetralkan partikel  virus,  mendeteksi  epitop  virus  dengan antibodi  (pengujian  serologis),  atau  kultur  dan  isolasi partikel  virus  yang  tentu  memiliki  keterbatasan masing-masing (Junxiong et al ., 2020).
Data kasus COVID-19 di Indonesia berdasarkan  informasi  Gugus  Tugas  Percepatan Penanganan SARS-NCOV-2 per tanggal 12 Desember 2020  tercatat  sejumlah  617,820  kasus  terkonfirmasi positif  dengan  angka  kesembuhan  sebanyak  505,836 kasus  dan  18,819  pasien  meninggal,  sementara  di Provinsi  NTB  berdasarkan  data  pertanggal  10 Desember  2020,  jumlah  kasus  terkonfirmasi  positif mencapai 4.987  kasus dengan 144 pasien meninggal, sedangkan Kota Bima menyumbang 455 kasus positif dengan  13  pasien  meninggal  (Gugus  Tugas  SARS- NCOV-2 Prov. NTB., 2020).
Persentase  laki-laki  pada  kasus  SARS-NCOV- 2 dengan kondisi parah dan kritis lebih tinggi daripada perempuan  dengan  persentasi  kesembuhan  yang maksimal  terjadi  pada  kasus  ringan  (tanpa  comorbid) dengan tingkat antibodi IgG lebih tinggi dan level IgM menurun  secara  bertahap  ketika  pasien  dinyatakan sembuh (Hongyan et al ., 2020).
Aspek  kunci  untuk  membatasi  penyebaran virus  adalah  memastikan  diagnosa  cepat  dan  akurat terhadap infeksi virus dan memberikan jenis karantina yang  sesuai  bagi  pasien  terinfeksi.  Metode  deteksi dengan  Reverse  Transcriptase  qPCR  sering  gagal untuk  mendeteksi  infeksi  virus  jika  pengumpulan spesimen  tidak  tepat  Hal  ini  dikarenakan  viral  load rendah pada stadium awal, viral load mensupresi imun host atau  spesimen  diambil  pada  tahap  terakhir  dari perjalanan  infeksi  (Na et  al .,  2020)  sehingga diperlukan metode deteksi yang cepat dan akurat. Tes serologis  selain  sebagai  tes  skrining  adanya  respon imunitas  terhadap  infeksi  (antigen  maupun  antibodi), namun  juga  diharapkan  berfungsi  sebagai  pendekatan diagnosa yang lebih cepat ketika terdapat limitasi pada pemeriksaan asam nukleat dengan PCR terutama pada immunoassay kuantitatif yang sangat diperlukan pada penentuan  prognosis  terapi  yang  tepat  (Fei et  al . 2020).  Hal  yang  perlu  menjadi  perhatian  pada pemeriksaan berbasis serologi termasuk pada pemeriksaan SARS-NCOV-2 adalah perlunya mempelajari respon imun yang terbentuk pasca infeksi virus yang kemungkinan berbeda pada setiap manusia. Perbedaan respon imunitas pada setiap manusia dapat terjadi karena sistim imunitas yang melibatkan banyak aspek  termasuk  sel  sistim  imun  berbeda  pada  setiap manusia.  Respon  sitokin  dan  kemokin,  sel  yang mempresentasikan  antigen  (APC),  faktor  usia  dll
menyebabkan terjadinya perbedaan sistim imun setiap manusia (Yufang et al ., 2020).

## METODE
Tulisan  disusun  dengan  metode  review menggunakan  24  artikel  ilmiah  yang  diunduh  dari beberapa web jurnal terindeks scopus dari tahun 2019 sampai  tahun  2020.  Seluruh  jurnal  di  analisis  sesuai tujuan untuk memperoleh informasi tentang polymerase  chain  ceaction (PCR), immunoassay dan respon  imunitas  penderita  SARS  nCoV-2.  Analisis ditekankan untuk menjelaskan tentang SARS nCoV-2, jenis  pemeriksaan:    deteksi  RNA  virus  dengan  RT- PCR,  pemeriksaan  laboratorium  SARS-NCOV-2 berbasis  serologi,  nilai  diagnostik  uji.  Selanjutnya dijelaskan  respon  imunitas  yang  terbentuk  akibat infeksi  SARS  nCoV-2,  sitokin  dan  kerusakan  Paru- Paru, dan hyaluronan: penyebab potensial kematian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. SARS nCoV-2
Sejak  pertengahan  Desember  2019  dan  awal Februari  2020,  SARS-nCoV-2  yang  berasal  dari Wuhan (Provinsi Hubei, Cina) (Junxiong et al ., 2020) yaitu  sebuah  betacoronavirus,  membentuk  klade dalam subgenus sarbecovirus dari subfamili Orthocoronavirinae  (Na et  al .,  2019).  Coronavirus adalah  virus  RNA  yang  memiliki  panjang  sekitar  72 kb  dengan  protein  utama  yaitu  protein  nukleokapsid (N),  protein  spike  (S),  protein  envelope  (E)  dan protein  membran  (M)  yang  tersebar  luas  diantara manusia, mamalia lain, dan burung yang menyebabkan  penyakit  pernapasan,  enterik,  hati,  dan neurologis.  Enam  spesies  virus  corona  diketahui menyebabkan  penyakit  pada  manusia.  Empat  virus 229E, OC43, NL63, dan HKU1 biasanya menyebabkan  gejala  flu  biasa  pada  individu  yang Immunocompromised . Dua jenis lainnya menyebabkan sindrom  pernapasan  akut  parah  coronavirus  (SARS- CoV)  dan  sindrom  pernapasan  Timur  Tengah coronavirus (MERS-CoV) dan telah dikaitkan dengan penyakit  yang  terkadang  berakibat  fatal  (Jie et  al ., 2019).
2. Jenis Pemeriksaan
a. Deteksi RNA virus dengan RT-PCR
Tes  yang  paling  umum  digunakan  untuk diagnosis  SARS-NCOV-2  telah  dilakukan  uji  RT- PCR  menggunakan  spesimen  dari  saluran  pernapasan bagian  atas  dan  bawah.  Berbagai  gen  target  RNA digunakan dan sebagian besar tes menargetkan 1 atau lebih  gen envelope (E), nukleokapsid (N), spike (S), gen  RdRp,  dan  gen  ORF1.  Kebanyakan  uji menggunakan  protein  N  dan  S  sebagai  gen  target (Nandini et al ., 2020).
Pada  sebagian  besar  orang  dengan  gejala SARS-NCOV-2,  RNA  virus  diukur  dengan  ambang batas  jumlah  siklus  (Ct)  yang  terdeteksi  sejak  hari pertama  gejala  dan  puncak  dalam  minggu  pertama. Nilai  Ct  yang  lebih  rendah  menunjukkan  RNA  virus yang  lebih  tinggi  dan  Nilai  Ct  kurang  dari  40  secara klinis  dilaporkan  sebagai  PCR  positif.  Konfirmasi
hasil pemeriksaan positif mulai menurun pada minggu ke-3 dan selanjutnya menjadi tidak terdeteksi. Namun, pada  kasus  parah,  kepositifan  PCR  dapat  bertahan lebih dari 3 minggu setelah sakit (Roman et al ., 2020). RNA  virus  dalam  beberapa  kasus  terdeteksi oleh RT-qPCR bahkan hingga minggu ke-6 setelah tes positif  pertama.  Beberapa  kasus  juga  dilaporkan positif  setelah  2  tes  RT-qPCR  negatif  berturut-turut. Hal ini kemungkinan dapat terjadi karena pemeriksaan dengan  RT-qPCR  memiliki  resiko  kesalahan  yang perlu  dihindari  dan  menjadi  perhatian  khusus  tenaga pemeriksa  terutama  untuk  menghindari  kekeliruan hasil  karena  kesalahan  pengujian  dan  kualitas spesimen. Namun beberapa hal yang perlu diperhatikan juga adalah kemungkinan adanya infeksi ulang atau aktivasi ulang virus (Roman et al ., 2020). Konfirmasi  hasil  positif  SARS  nCov-2  pada pemeriksaan menggunakan metode RT qPCR memberikan hasil yang berbeda pada spesimen selain usap  nasofaring.  Hasil  deteksi  positif  RT  qPCR menurun  lebih  lambat  dalam  spesimen  sputum  dan kemungkinan dapat positif kembali setelah pemeriksaan  dengan  spesimen  usap  nasofaring negatif.  Pada  penelitian  Shufa et  al .  (2020)  yang mencoba  menggunakan  spesimen  tinja  menunjukkan bahwa hasil positif RT-qPCR dalam tinja diamati pada 55  dari  96  spesimen  (57%),  namun  hasil  positif  RT- qPCR  pada  spesimen  tinja  tidak  terkait  dengan keparahan  klinis  dan  bukan  merupakan  sampel standart pada deteksi SRAS nCoV-2.
Dalam  penelitian  Wenling et  al .  (2020) terhadap 205 pasien dengan konfirmasi positif SARS- NCOV-2,  RT-PCR  positif  tertinggi  pada  spesimen lavage  bronchoalveolar  (93%),  diikuti  oleh  sputum (72%),  swab  orofaring  (63%),  dan  swab  nasofaring (32%).  Hasil  negatif  palsu  terutama  terjadi  karena waktu  pengambilan  spesimen  yang  tidak  tepat  serta kekurangan  dalam  teknik  pengambilan  spesimen, terutama pengambilan spesimen usap nasofaring yang disebabkan  karena  jumlah  spesimen  yang  tidak adekuat  karena  swab  dacron  yang  tidak  sepenuhnya menjangkau  spesimen  nasofaring  dan  lain  lain. Spesifisitas sebagian besar tes RT-qPCR adalah 100% (Nandini et  al .,  2020)  karena  menggunakan  desain primer dan probe qPCR dari gen spesifik dikhususkan untuk urutan genom SARS-nCoV-2. Primer dan Probe PCR  yang  spesifik  merupakan  salah  satu  aspek penting dalam reaksi RT qPCR (Thermofisher, 2016).
Hasil  palsu  pada  pemeriksaan  RT  qPCR  dapat terjadi  karena  kesalahan  teknis  dan  kontaminasi reagen  (Nandini et  al .,  2020).  Selain  itu  menurut Junxiong et  al .,  (2020),  Keterbatasan  dari  deteksi materi genetik adalah kurangnya pengetahuan tentang keberadaan  materi  genetik  virus,  potensi  reaktivitas silang dengan genetik non-spesifik seperti dari family coronavirus  lainnya  serta  jangka  waktu  singkat  untuk deteksi akurat selama fase infeksi akut.
b. Pemeriksaan Laboratorium SARS-NCOV-2 berbasis serologi
Infeksi  SARS-NCOV-2  juga  dapat  dideteksi secara  tidak  langsung  dengan  mengukur  respon imunitas  terhadap  infeksi  SARS-nCoV-2.  Diagnosis
serologis  khususnya  penting  bagi  pasien  dengan penyakit  ringan  hingga  sedang  yang  kemungkinan terlambat  menunjukkan  gejala  (Nandini et  al .,  2020). Menurut  Na et  al .,  (2020),  tes  serologi  dilakukan ketika  metode  deteksi  dengan  RT  qPCR  sulit dilakukan,  misalnya  karena  keterbatasan  sarana prasarana  penunjang  pemeriksaan  berbasis  molekuler pada  daerah-daerah  tertentu.  Beberapa  penelitian menunjukkan  bahwa  Tes  serologis  terutama  dalam mendeteksi  keberadaan  IgM  SARS  nCoV-2  dapat memberikan  sensitivitas  dan  masukan  pemberian terapi  pengobatan  yang  lebih  tepat  yang  lebih  baik dibandingkan dengan deteksi yang hanya mengandalkan pemeriksaan dengan metode  RT qPCR saja.  Hal  ini  sangat  penting  pada    masa  pandemi, dimana  diagnosis  yang  tepat  sangat  penting  untuk membatasi  penyebaran  virus  dan  meningkatkan keberhasilan terapi.
Penanda serologis infeksi SARS nCoV- paling awal adalah dengan mendeteksi keberadaan IgM yang biasanya  muncul  pada  hari  ke3-4  setelah  infeksi, selain  itu  juga  beberapa  metode  serologis  langsung mendeteksi  keberadaan  total  antibodi  yang  bisanya mulai  meningkat  pada  minggu  kedua  setelah  gejala (Bin et  al .,  2020).  Meskipun  IgM  dan  IgG  ELISA telah  terbukti  positif  bahkan  sejak  hari  keempat setelah  timbulnya  gejala  (Nandini et  al .,  2020). Pengujian imun untuk mengukur antibodi Anti-SARS- nCoV-2 yang tersedia saat ini memiliki peran penting, terutama untuk IgG dan kombinasi kedua immunoglobulin  (IgM  dan  IgA)  yang  menunjukkan kehadiran  90%  secara  keseluruhan  selama  infeksi berlangsung  (Giuseppe et  al .,  2020).  Penggunaan metode  deteksi  serogis  dengan  mendeteksi  kehadiran antibodi  (IgG,  IgM  atau  total  antibodi)  merupakan pemeriksaan  yang  paling  banyak  digunakan  selama pandemi untuk kegiatan skrining sebelum penggunaan metode  serologis  dengan  mendeteksi  antigen  SARS nCoV-2 mulai digunaan saat ini.
Laju pembentukan antibodi berbeda pada setiap individu,  sehingga  waktu  pengambilan  spesimen untuk deteksi infeksi mikroorganisme termasuk SARS nCoV-2  ditentukan  sesuai  terbentuknya  gejala  (Li et al .,  2020).  Sebagian  besar  deteksi  berbasis  serologi menargetkan  gen  dari  protein  S  dan  N.  Kombinasi deteksi IgM dan IgG spesifik protein N dan S mampu mengidentifikasi  hingga  75%  pasien  SARS-nCoV-2 pada  minggu  pertama  setelah  gejala  (Baoqing et  al ., 2020)  termasuk  pemeriksaan  menggunakan  ELISA, Chemiluminescence  Immunoassay  (CLIA)  dengan marker  berupa  derivative  dari  luminol  dengan peroksidase dan H2O2 (atau system enzimatik lainnya yang  menghasilkan  H 2 O 2 ,  seperti  oksidase  glukosa atau uricase) ditambah penambah (turunan dari Fenol, seperti
p-iodofenol), maupun Gold Immunochromatograaphic Assay (GICA) yang menggunakan membran nitroselulose sebagai pembawa  dan  koloid  emas  berlabel  antigen  atau antibodi  sebagai  marker    (Nisreen et  al .,  2020;  Zu-Li et al ., 2020). Nisreen et al ., (2020) menyatakan bahwa antibodi  sub  unit  S1  lebih  spesifik  dibandingkan protein  S,  antigen  terhadap  sub  unit  S1  lebih  spesifik
pada  deteksi  SARS  nCoV-2  serta  antibodi    terhadap protein  subunit  S1  dan Receptor  Binding  Domain ( RBD) tidak muncul pada pasien non Covid.
Selain  itu,  protein  nucleocapside  (N)    SARS nCoV-2    diproduksi  secara  melimpah  selama  infeksi berlangsung  dan  menunjukkan  imunogenisitas  yang kuat  serta  dapat  bertindak  sebagai  antigen  yang  ideal untuk  deteksi  antibodi  virus  (Mustafa et  al .,  2015). Jenis  pemeriksaan  berbasis  serologis  dapat  dilakukan dengan  menggunakan  teknik  pengujian  kualitatif seperti pemeriksaan tes rapid berbasis imunokromatografi  yang  memiliki  peran  penting dalam  manajemen  penyakit  dan  wabah  sehingga memungkinkan  pengawasan  kesehatan  masyarakat, upaya  pencegahan  dan  pengendalian  yang  cepat  dan akurat, namun tentu saja hasil positif (reaktif) tes rapid harus  dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  berbasis molekuler  (RT  qPCR).  Transmisi  dan cluster lokal dapat  dicegah  dan  atau  ditunda  dengan  cara mengisolasi  kasus  yang  terkonfirmasi  positif  serta dengan  menlakukan  karantina  dan  pemantauan  yang berkesinambungan  pada  kontak  dekat  penderita. Diagnosis cepat juga memfasilitasi intervensi kesehatan  masyarakat  spesifik  lain  seperti  penutupan fasilitas  dan  area  yang  berisiko  tinggi  terkait  dengan kasus  yang  terkonfirmasi  untuk  pengendalian  infeksi yang  cepat  dan  dekontaminasi  lingkungan  (Junxiong et al ., 2020). Selain itu, pemeriksaan serogis yang menggunakan teknik pengujian kuantitatif kedepannya juga sangat diperlukan mengingat keterbatasan sarana dan prasarana maupun keterbatasan hasil pemeriksaan berbasis  asam  nukleat  (materi  genetik)  dengan  alat PCR.  Saat  ini  juga  dikenal  beberapa  teknis immunoassay yang bersifat kuantitatif seperti ELISA, CLIA  maupun  GICA  dengan  nilai  diagnostik  yang baik (Zu-Li et al ., 2020).
Hongyan et al . (2020) menjelaskan bahwa level antibodi IgM meningkat pada minggu pertama setelah infeksi  dan  terus  meningkat  hingga  2-3  minggu, kemudian  menurun  sesuai  kondisi  tubuh  pasien.  Pada kasus  parah,  kritis  dan  meninggal,  level  IgM  lebih tinggi  dibandingkan  pada  kasus  ringan.  Hal    ini kemungkinan  disebabkan  oleh  respon  imun  yang berlebihan yang merangsang pembentukan sel-sel dan protein sistim imun seperti sitokin (IL6) dan kemokin yang  justru  berbahaya  bagi  tubuh  pasien  dengan memberikan  tingkat  keparahan  pada  peradangan  dan pasien disertai demam. Antibodi IgG terbentuk setelah 1  minggu  terinfeksi  dan  mencapai  puncak  dalam waktu  3  minggu  dan  akan  mencapai  level  tertinggi lebih dari 48 hari.
Baoqing et al . (2020) secara spesifik mendeteksi  protein  S  dan  protein  N  IgM  pada  pasien yang  dirawat  diruang  ICU  rumah  sakit  menyebutkan bahwa  level  N-IgM  dan  S-IgM  terus  meningkat hingga  minggu  ke-2  dan  mengalami  penurunan  pada minggu  ke-3,  sedangkan  N-IgG  dan  S-IgG  terus meningkat.  Penelitiannya  menunjukkan  bahwa  pada pasien non-ICU memproduksi protein S-IgG, sedangkan  pasien  ICU  memproduksi  protein  N-IgG. Perubahan  IgM  menjadi  IgG  pada  pasien  non-ICU
lebih  cepat  dibandingkan  dengan  pasien  ICU,  hal  ini mengindikasikan  perubahan  dari  S-IgM  ke  S-IgG penting  untuk  membersihkan  virus  dan  dapat digunakan sebagai indikator prognosis untuk memprediksi SARS-NCOV-2. Selanjutnya Baoqing et al .  (2020)  menyimpulkan  bahwa  antibodi  terhadap protein  S  dapat  memblok  pengikatan  protein  S  pada reseptor  seluler  ACE2  yang  menjadi  perantara pengikatan  SARS-nCoV-2  dan  masuk  ke  dalam  sel target,  sedangkan  antibodi  spesifik  N  tidak  dapat memblok  infeksi  virus.  Tingginya  N-IgG  daripada  S- IgG  pada  pasien  ICU  dapat  disebabkan  karena besarnya  paparan  virus  pada  masa  awal  infeksi  dan jika  N-IgG  terus  meningkat  artinya  penyakit  akan berkembang menjadi lebih parah.
Dalam  penelitian  Li et  al .  (2020),  sekitar 22,0% pasien yang terkonfirmasi positif dengan qPCR ditemukan negatif dengan tes antibodi IgM. Tiga belas dari  18  pasien  membentuk  IgM  kurang  dari  6  hari setelah  gejala  yang  mungkin  dikarenakan  antibodi tidak  diproduksi  dalam  jumlah  yang  cukup.  Dua pasien dari kasus berat dimana spesimen dikumpulkan pada  hari  ke19  dan  22  setelah  gejala,  kemungkinan kegagalan  pembentukan  antibodi  pada  pasien  karena beratnya penyakit. Tiga spesimen terakhir dikumpulkan pada hari ke 9 dan 17 setelah gejala. Hal ini  menunjukkan bahwa  waktu  perjalanan  infeksi  dan faktor host mempengaruhi respon imun.
Li et al . (2020) selanjutnya menjelaskan bahwa tes  penanda  antibodi  yang  paling  sensitif  adalah dengan  mendeteksi  total  antibodi  yang  mulai meningkat  pada  minggu  kedua  setelah  gejala. Serokonversi  IgM  dan  IgG  terjadi  pada  semua  pasien antara minggu ketiga dan keempat timbulnya penyakit klinis seperti yang diukur pada 23 pasien oleh Kelvin et  al .  (2020)    dan  85  pasien  oleh  Fei et  al .  (2020). Setelah  itu  IgM  mulai  menurun  dan  mencapai  level lebih  rendah  pada  minggu  ke-5  dan  hampir menghilang  pada  minggu  ke-7.    Sedangkan  IgG bertahan  lebih  dari  7  minggu.  Tes  antibodi  IgM  dan IgG  berbasis  ELISA,  CLIA  maupun  GICA  memiliki spesifisitas  lebih  besar  dari  95%  untuk  diagnosis SARS-NCOV-2.  Perjalanan  waktu  kepositifan  RT qPCR  dan  serokonversi  dapat  bervariasi  pada  anak- anak dan kelompok usia lain, termasuk populasi besar individu  tanpa  gejala  yang  tidak  terdiagnosis  tanpa pengawasan aktif.
Hal  berbeda  ditemukan  oleh  Fei et  al .  (2020) yang  menyebutkan  bahwa  selama  respon  imun terhadap  infeksi  patogen,  IgM  biasanya  diproduksi lebih  awal  dari  IgG.  Namun,  IgM  dan  IgG  terhadap SARS-nCoV-2  sama-sama  terdeteksi  sejak  hari  ke-4 setelah  onset  gejala,  antibodi  IgM  dan  IgG  muncul lebih  awal  dibandingkan  pada  infeksi  SARS pneumonia  virus  korona  lainnya  yang  menunjukkan progresifitas  SARS-NCOV-2  yang  lebih  tinggi dibandingan infeksi coronavirus lain. Lebih lanjut Fei et  al .  (2020)  menegaskan  bahwa  pemeriksaan menggunakan  ELISA,  CLIA  maupun  GICA  adalah pemeriksaan  dengan  sensitifitas  dan  spesifisitas  yang baik  dalam  mendeteksi  protein  antibodi  maupun antigen SARS-NCOV-2.

## 3. Nilai Diagnostik Uji
Pada  pemeriksaan  berbasis  asam  nukleat, Nandini et al ., (2020) menyebutkan bahwa sensitifitas dan  spesifisitas  uji  berbasis  molekuler  dalam mendeteksi  gen  spesifik  virus  adalah  100%  dengan ketentuan : uji harus menggunakan desain primer dan pelacak  gen  (probe)  dari  gen  spesifik  novel coronavirus (SARS-NCOV-2) pada pemeriksaannya.
Viljoen et  al .  (2005)  menyebutkan  bahwa Reverse  Transcription  Quantitiative  PCR  (RT-qPCR) termasuk  yang  digunakan  dalam  deteksi  SARS- NCOV-2 merupakan variasi teknik PCR konvensional yang umumnya digunakan untuk melakukan kuantifikasi DNA atau RNA dengan primer yang akan menentukan  keberhasilan  deteksi  spesifik  fragmen PCR  menggunakan  komponen  primer  spesifik. Sensitifitas dan spesifisitas qRT-PCR juga disebabkan oleh penggunaan probe  berlabel reporter fluorescence (Thermofisher, 2016).
Nilai  diagnostik  pemeriksaan  SARS-NCOV-2 berbasis  serologis  baik  yang  bersifat  kualitatif  seperti penggunaan rapid test dengan prinsip imunokromatografi  maupun  yang  bersifat  kuantitatif seperti  metode  ELISA,  CLIA  maupun  GICA tergantung  protein  target  deteksi  dan  kemampuan deteksi  masing-masing  alat  yang  digunakan  maupun garis  waktu  pengambilan  spesimen  yang  tepat. Beberapa  penelitian  menunjukkan  nilai  diagnostik yang  berbeda-beda  meskipun  secara  statistik  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Seperti pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kazuo et  al .  (2020) yang  menyebutkan  bahwa  tes  serologi  berbasis imunokromatografi  seperti  pada  rapid  test  memiliki sensitifitas  yang  tinggi  untuk  spesimen  yang dikumpulkan >2 minggu setelah gejala, namun kurang sensitif  untuk  pasien  bergejala  1  minggu,  dan  uji  ini tidak  dapat  menggantikan  RT-qPCR  sebagai  protokol penting  diagnosa  SARS-NCOV-2,  namun  tentu  saja pemilihan rapid  test dengan  target  protein  gen  yang tepat harus menjadi perhatian.
Selain  itu,  Tove et  al .  (2020)  yang  melakukan penelitian  menggunakan  rapid  test  dengan  merek xxxxxxx,  Lot:  2003242  di  Zhejiang  Orient  Gene Biotech Co Ltd, Huzhou, Zhejiang, China menunjukkan sensitifitas yang baik bahkan menyerupai  sensitifitas  uji  SARS-NCOV-2  berbasis serologis kuantitatif yang mencapai 97,5%. Spesifisitas rapid  test juga  baik,  ditunjukkan  dengan tidak  adanya  hasil  reaktif  pada  spesimen  kontrol negatif.  Sedangkan  pada  sebagian  besar  penelitian yang  melakukan  deteksi  respon  imun  menggunakan tes serologis kuantitatif seperti penggunaan immunoassay  metode  ELISA,  CLIA  maupun  GICA, sensitifitas  dan  spesifitas  sangat  baik  dengan  nilai diatas  95%  (Hongyan et  al .,  2020;  Nisreen et  al ., 2020; Baoqing et al ., 2020; Li et al ., 2020; Nandini et al ., 2020; Fei et al ., 2020; Giuseppe et al ., 2020).
4. Respon  imunitas  yang  terbentuk  akibat  infeksi SARS nCoV-2
Secara  klinis,  respon  imun  terhadap  infeksi
SARS-nCoV-2  terdiri  dari  dua  fase.  Selama  tahap inkubasi dan non severe , respon imun adaptif spesifik diperlukan  untuk  menghilangkan  virus  dan  mencegah penyakit berkembang ke tahap yang lebih parah. Oleh karena  itu,  penguatan    respon  imun  seperti  sitokin (IL1,IL6,  TNF    dan  IFNα)  penting.  Untuk pengembangan  respon  imun  endogen  pada  masa inkubasi  dan  tahap  non-parah,  host  harus  memiliki kondisi  kesehatan  yang  baik  dan  latar  belakang genetik yang sesuai (misalnya HLA) yang membentuk kekebalan  antivirus.  Perbedaan  genetik  berkontribusi pada  keragaman  respon  imun  terhadap  patogen. Ketika  respon  imun  terganggu,  virus  akan  menyebar dan  menyebabkan  kerusakan  besar  pada  jaringan, terutama  pada  organ  yang  memiliki  ekspresi  ACE2 yang tinggi seperti organ usus dan ginjal. Sel-sel yang rusak  menginduksi  terjadinya  peradangan  pada  paru- paru  yang  sebagian  besar  dimediasi  oleh  sitokin proinflamasi  dan  sel-sel  granulosit  (netrofil)  yang selanjutnya  menjadi  penyebab  utama  gangguan pernapasan parah. Pada beberapa kasus, setelah keluar dari  rumah  sakit,  beberapa  pasien  tetap/kembali positif. Hal ini menunjukkan bahwa respon kekebalan mungkin  sulit  untuk  diinduksi  setidaknya  pada beberapa  kasus  pasien,  dan  vaksin  mungkin  tidak bekerja  pada  individu  ini.  Pada  pasien  yang dinyatakan  sembuh  dari  tahap  non-parah  harus dipantau dengan melihat respon sel T / B. Respon sel T  berupa  aktifnya  sel-sel  respon  imun  terutama  sel limfosit  T  sitotoksik  sedangkan  respon  sel  B  berupa pemantauan  kinetika  pembentukan  antibodi  (Yufang et al ., 2020).
5. Sitokin dan Kerusakan Paru-Paru
Cytokine  release  syndrome (CRS)  dapat mempengaruhi pasien dengan kondisi parah. Netrofilia  diserta  limfositopenia  sering  muncul  pada kasus parah. Kemunculan CRS akibat SARS-NCOV-2 dimediasi  oleh  sel  lekosit  selain  sel  limfosit  T.  Pada keadaan  umum, pasien  SARS-NCOV-2  menunjukkan peningkatan  lekosit  namun  terjadi  limfositopenia. Pada  beberapa  keadaan,  infeksi  SARS  nCoV-2  dapat menyebabkan blokade dan atau menghalangi produksi mediator  sitokin  seperti  IL6, IL1 dan  TNF  yang pada pasien tanpa kelainan respon imun, dapat menyebabkan peningkatan keparahan (severe) infeksi. Selain itu, C-Reaktif Protein yang diproduksi  sebagai protein  homopentamerik  yang  secara  langsung dikaitkan  dengan  daerah  inflamasi  atau  infeksi, meningkat  dalam  waktu  6-8  jam  setelah  adanya stimulus  dan  mencapai  puncak  setelah  36-50  jam. CRP  dipertahankan  selama  masih  terjadi  peradangan dan  atau  nekrosis  jaringan  dan  lalu  menurun  dengan cepat  (PDS-PATKLIN,  2020).  Pada  suatu  penelitian di China menunjukkan terapi menggunakan stem cell , namun hasil optimal belum diperoleh. Stem cell perlu diaktifkan  oleh  IFN  gamma  dengan  menggunakan efek  antiinflamasinya,  hal  ini  kemungkinan  tidak terjadi  pada  pasien  parah,  dimana  sel  T  tidak diaktifkan  dengan  baik  karena  infeksi  SARS-NCOV- 2. Belakangan ini, pendekatan tambahan terapi infeksi SARS  nCoV-2  menggunakan  plasma  konvalesens
marak  digunakan.  Pemberian  plasma  konvalesens, IVIG,  kortikosteroid,  antikoagulan,  antiinflamasi  lain seperti anti IL-6 diberikan dengan pertimbangan hati- hati  melalui  diskusi  dengan  tim  terapi  pada  fasilitas kesehatan  (Pedoman  tatalaksana  pengobatan  COVID- 19).
Selain  penggunaan  terapi  tambahan  dengan pemberian  plasma  konvalesens,  untuk  meningkatkan efektivitas,  seseorang  dapat  dipertimbangkan  untuk menggunakan  Terapi Mesenchymal  Stem  Cell (MSC) dengan  IFNγ  dengan/tanpa  TNF  atau  IL-1.  MSC dengan  sitokin  dapat  lebih  efektif  dalam  penekanan respon  imun  hiperaktif  dan  perbaikan  jaringan. Kerusakan  paru-paru    merupakan  rintangan  utama untuk  pemulihan  pada  pasien.  Melalui  produksi berbagai faktor  pertumbuhan,  MSCs  dapat  membantu memperbaiki  jaringan  paru-paru  yang  rusak.  Pada hewan  model  dengan  cedera  paru  yang  diinduksi bleomycin,  vitamin  B3  (niacin  atau  nicotinamide) sangat  efektif  dalam  mencegah  kerusakan  jaringan paru-paru.  Mungkin  menjadi  pendekatan  yang  baik dengan memberikan suplemen (Yufang et al ., 2020).
6. Hyaluronan: Penyebab Potensial Kematian
Respon  imun  bawaan  terhadap  kerusakan jaringan yang disebabkan oleh virus dapat menyebabkan  sindrom  gangguan  pernapasan  akut (ARDS),  dimana  gagal  napas  ditandai  dengan  gejala peradangan  luas  dan  cepat  di  paru-paru dan kematian berikutnya. Gejala pasien ARDS termasuk pernapasan pendek/cepat,  dan  sianosis.  CT  scan    menunjukkan bahwa  ada  bercak  putih  khas  yang  disebut    “ ground glass ”    yang  mengandung  cairan  paru-paru  yang kemungkinan  merupakan    hyaluronan  (HA)  yang berhubungan dengan ARDS.
Selama infeksi SARS termasuk SARS-NCOV- 2,  Nelson et al . (2006) menyebutkan bahwa produksi dan regulasi hyaluronan telah rusak. Tingkat inflamasi sitokin (IL-1, TNFα) tinggi pada paru-paru dan sitokin ini  menginduksi  Hialuronan/HA-sintase-2  (HAS2)  di sel  endotel  CD31 + yang  berperan  pada  mekanisme pernapasan  pada  pasien  terinfeksi,  sel  epitel Cellular Adhesion  Molecule (CAM + )  alveolar  paru,  dan fibroblas.  Dengan  menghambat  produksi  HA  sangat menjanjikan dalam  membantu pasien SARS-NCOV-2 bernafas.  Secara  umum,  penanganan  pasien  SARS- NCOV-2  dengan  meningkatkan  respon  imun,    yaitu fase  perlindungan  imunitas  pertama  dan  yang  kedua fase  untuk  merusak  patogen  yang  dipicu  oleh peradangan.  Ketika  terjadi  batuk,  pemberian  vitamin B3  sangat  melindungi paru-paru,  dan ketika  kesulitan bernapas  dapat  diberikan hyaluronidase  untuk menghambat HAS2.
7. Penanganan  Pemeriksaan  Laboratorium  SARS- NCOV-2 berbasis serologi di Kota Bima NTB
Pemeriksaan  laboratorium  novel  coronavirus (SARS-NCOV-2) di Kota Bima Nusa Tenggara Barat sendiri  memiliki    keterbatasan  sarana  dan  prasarana laboratorium  molekuler  sehingga  menjadi  salah  satu tantangan  tersendiri  dalam  upaya  optimalisasi  deteksi SARS-NCOV-2  secara  cepat.  Deteksi  dini  masih
mengandalkan pemeriksaan berbasis serologi sebelum dilakukan  konfirmasi  dengan  pemeriksaan  berbasis molekuler  menggunakan  RT-PCR  melalui  proses rujukan  yang  kemungkinan  memiliki  peluang  besar yang  menyebabkan  kurang  maksimalnya  hasil pemeriksaan.
Kurang  optimalnya  hasil  pemeriksaan  melalui sistim  rujukan  dapat  terjadi  misalnya  disebabkan spesimen yang tidak adekuat karena terjadi penurunan kualitas  spesimen  pada  teknik  pengepakan  dan pengiriman  spesimen  ke  laboratorium  rujukan,  selain itu dapat disebabkan karna estimasi waktu pemeriksaan  spesimen  yang  melebihi  batas  waktu penyimpanan spesimen di laboratorium rujukan.
Penggunaan  rapid  test  secara  kualitatif  yang berbasis  pemeriksaan  serologis  menjadi  andalan penting  saat  ini  di  Kota  Bima  yang  diharapkan  dapat membantu  deteksi  dini  penderita  dan  calon  penderita dalam  rangka  pengendalian  dan  pengawasan  SARS- NCOV-2, dimana saat ini penggunaan berbagai merek rapid test menjadi hal yang penting untuk diperhatikan terutama keunggulan nilai diagnostiknya.
Beberapa jenis rapid test yang digunakan untuk pemeriksaan  hingga  saat  ini,  masih  menggunakan metode deteksi antibodi dengan spesimen serum/plasma  dan  whole  blood.  Fasilitas  rapid  test tersebut  disediakan  oleh  Pemerintah  Kota  Bima melalui Dinas Kesehatan, dengan harapan, kedepannya  rapid  test  yang  digunakan  selain mendeteksi antibodi juga disediakan untuk mendeteksi antigen SARS-NCOV-2 secara lebih spesifik. Keberadaan  laboratorium  molekuler  (PCR)  pun  harus menjadi  perhatian  utama  untuk  meminimalisir kekeliruan hasil uji dan meningkatkan kualitas deteksi virus SARS-NCOV-2.

## SIMPULAN
SARS-nCoV-2  menyebar  dari  manusia  ke manusia  dengan  jumlah  kasus  yang  terus  meningkat. Berbagai  metode  deteksi  SARS-NCOV-2  dilakukan seperti  RT-PCR  dan  immunoassay  kualitatif  (Rapid Test)  dan  kuantitatif  (ELISA,  CLIA  serta  GICA). SARS-NCOV-2  terdeteksi  sejak  minggu  pertama setelah terpapar dan sistem imun dalam tubuh manusia akan  mulai  membentuk  antibodi  (IgM  dan  IgG) sebagai  respon  pertahanan  tubuh  terhadap  virus. Hingga saat ini, deteksi SARS-NCOV-2 di Kota Bima NTB masih mengandalkan pemeriksaan serologi rapid test  yang  bersifat  kualitatif  dengan  spesimen serum/plasma  dan  whole  blood  karena  keterbatasan sarana dan prasarana laboratorium molekuler.

## DAFTAR  REFERENSI
Baoqing  S.,  Feng,  Y.,  Mo,  X.,  Zheng,  P.,  Wang,  Q.,
Li,  P.,  Peng,  P.,  Liu,  X.,  Chen,  Z.,  Huang,  H., Zhang, F., Luo, W., Niu, X., Hu, P., Wang, L., Peng,  H.,  Huang,  Z.,  Feng,  L.,  Li,  F.,  Zhang, F.,  Li,  F.,  Zhong,  N.,  and  Chen,  L.,  2020. Kinetics  of  SARS-nCoV-2  specific  IgM  and IgG  responses  in  SARS-NCOV-2  patients.
Emerging  Microbes  &  Infections.  Doi  : 10.1080/22221751.2020.1762515.
Bin L., Li, T., Zheng, S., Su, Y., Li, Z., Liu, W., Yu, F., Ge, S., Zou, Q., Yuan, Q., Lin, S., Hong, C., Yao,  X.,  Zhang,  X.,  Wu,  D.,  Zhou,  G.,  Hou, W.,  Li,  T.,  Zhang,  Y.,  Zhang,  S.,  Fan,  J., Zhang,  J.,  Xia,  N.,  and  Chen,  Y.,  2020. Serology  characteristics  of  SARS-nCoV-2 infection  since  the  exposure  and  post symptoms  onset.  medRxiv  preprint.  Doi  : 10.1101/2020.03.23.20041707.
Fei X., Wang, X., He, X., Peng, Z., Yang, B., Zhang,
J.,  Zhou,  Q.,  Ye,  H.,  Ma,  Y.,  Li,  H.,  Wei,  X., Cai,  P.,  and  Ma,  W.L.,  2020.  Antibody detection  and  dynamic  characteristics  in patients  with  SARS-NCOV-2.  Published  by Oxford  University  Press  for  the  Infectious Diseases Society of America.
Giuseppe L., Salvagno, G.L., Pegoraro, M., Militello,
V.,  Caloi,  C.,  Peretti,  A.,  Gaino,  S.,  Bassi,  A.,
Bovo,  C.,  and  Cascio,  G.L., 2020.  Assessment of  immune  response  to  SARS-nCoV-2  with fully  automated  MAGLUMI  2019-nCoV  IgG and  IgM  chemiluminescence  immunoassays. Clin  Chem  Lab  Med.  Doi  :  10.1515/cclm- 2020-0473.
Gugus  Tugas  Percepatan  Penanganan  SARS-NCOV- 2, 2020 dan Provinsi NTB, 2020. Diakses pada tanggal  23  Agustus  2020  pukul  19.00  WIB. 2020.
Hongyan  H.,  Wang,  T.,  Zhang,  B.,  Luo,  Y.,  Mao,  L., Wang, F., Wu, S., and Sun, Z., 2020. Detection of  IgM  and  IgG  antibodies  in  patients  with
Coronavirus disease 2019. Clinical & Translational Immunology. Doi:
10.1002/cti2.1136.
Jie  C.,  Li,  F.,  and  Shi,  Z.L.,  2019.  Origin  and evolution  of  pathogenic  coronaviruses.  Nature Reviews. Doi : 10.1038/s41579-018-0118-9.
Junxiong  P.,  Wang,  M.X.,  Ang,  I.Y.H.,  Tan,  S.H.X., Lewis,  R.F.,  Chen,  J.I.P.,  Gutierrez,  R.A., Gwee,  S.X.W.,  Chua,  P.E.Y.,  Yang,  Q.,  Ng, X.Y., Yap., R.K.S., Tan, H.Y., Teo, Y.Y., Tan, C.C.,  Cook,  A.R.,  Yap,  J.C.H.,  and  Hsu,  L.Y., 2020.  Potential  rapid  diagnostics,  vaccine  and therapeutics for 2019 novel Coronavirus (2019- nCoV): a systematic review. Journal of Clinical Medicine. Doi : 10.3390/jcm9030623.
Kazuo  I.,  Tabata,  S.,  Ikeda,  M.,  Noguchi,  S., Kitagawa,  Y.,  Matuoka,  M.,  Miyoshi,  K., Tarumoto,  N.,  Sakai,  J.,  Ito,  T.,  Maesaki,  S.,
Tamura,  K.,  and  Maeda  T.,  2020.  Clinical evaluation  of  an  immunochromatographic IgM/IgG  antibody  assay  and  chest  computed tomography for the diagnosis of SARS-NCOV-
2.  Journal  of  Clinical  Virology.  Doi  : 10.1016/j.jcv.2020.104393.
Kelvin  K.W.T.,  Tsang,  O.T.,  Leung,  W.S.,  Tam., A.R., Wu, T.C., Lung, D.C., Yip, C.C.Y., Cai, J.P.,  Chan,  J.M.C.,  Chik,  T.S.H.,  Lau,  D.P.L., Choi,  C.Y.C.,  Chen,  L.L.,  Chan,  W.M.,  Chan, K.H., Ip, J.D., Ng, A.C.K., Poon, R.W.S., Luo, C.T.,  Cheng,  V.C.C.,  Chan,  J.F.W.,  Hung, I.F.N.,  Chen,  H.,  and  Yuen,  K.Y.,  2020. Temporal  profiles  of  viral  load  in  posterior oropharyngeal  saliva  samples  and  serum antibody  responses  during  infection  by  SARS- nCoV-2: an observational cohort study. Lancet
Infect Dis. Doi : 10.1016/s1473-
3099(20)30196-1.
Li G., Ren, L., Yang, S., Xiao, M., Chang, D., Yang, F.,  Cruz,  C.S.D.,  Wang,  Y.,  Wu,C.,  Xiao,  Y., Zhang,  L.,  Han,  L.,  Dang,  S.,  Xu,  Y.,  Yang, Q.W.,  Xu,  S.Y.,  Zhu,  Y.C.,  Xu,  Y.C.,  Jin,  Q., Sharma,  L.,  Wang,  L.,  and  Wang,  J.,  2020. Profiling  early  humoral  response  to  diagnose novel  Coronavirus  disease  (SARS-NCOV-2).
Clinical Infetious Diseases. Doi : 10.1093/cid/ciaa310.
Mustafa  S.,  Fletcher,  T.E.,  Elaldi,  N.,  Ozkurt,  Z., Bastug,  A.,  Yilmaz,  G.,  Guner,  R.,  Duygu,  F., and  Beeching,  N.J.,  2020.  Antibody  against nucleocapsid  protein  predicts  susceptibility  to human  coronavirus  infection.  The  British Infection  Association.  Published  by  Elsevier Ltd. Doi : 10.1016/j.jinf.2015.07.003.
Nandini  S.,  Jeremiah,  S.S.,  and  Ryo,  A.,  2020. Interpreting diagnostic tests for SARS-nCoV-2. JAMA. Doi: 10.1001/jama.2020.8259.
Na  Zhu.,  Zhang,  D.,  Wang,  W.,  Li,  X.,  Yang,  B., Song, J., Zhao, X., Huang, B., Shi, W., Lu, R., Niu,  P.,  Zhan,  F.,  Ma,  X.,  Wang,  D.,  Xu,  W., Wu,  G.,  Gao,  G.F.,  and  Tan,  W.,  A  novel coronavirus  from  patients  with  Pneumonia  in China,  2019.  The  New  England  Journal  of Medicine. Doi : 10.1056/NEJMoa2001017.
Nelson L., Chan, P.K.S., Ip, M., Wong, E., Ho, J., Ho, C.,  Cockram,  C.S.,  dan  Hui,  D.S.,  2006.  Anti- SARS-CoV IgG response in relation to disease severity  of  severe  acute  respiratory  syndrome. Journal of Clinical Virology. Doi : 10.1016/j.jcv.2005.07.005.
Nisreen  M.A.O.,  Muller,  M.A.,  Li,  W.,  Wang,  C.,
GeurtsvanKessel, C.H., Corman, V.M., Lamers,  M.M.,  Sikkema,  R.S.,  de  Bruin,  E., Chandler,  F.D.,  Yazdanpanah,  Y.,  Hingrat, Q.L.,  Descamps,  D.,  Houhou-Fidouh,  N., Reusken,  C.B.E.M.,  Bosch,  B.J.,  Drosten,  C., Koopmans,  M.P.G.,  and  Haagmans,  B.L., 2020. SARS-nCoV-2 specific antibody responses in SARS-NCOV-2 patients. medRxiv preprint. Doi : 10.1101/2020.03.18.20038059.
PDS-PATKLIN  (2020).  Role  Of  CRP  For  Screening
Respiratory Tract Infection, PDS-PATKLIN.
Roman W., Corman, V.M., Guggemos, W., Seilmaier,
M.,  Zange,  S.,  Muller,  M.A.,  Niemeyer,  D., Jones, T.C., Vollmar, P., Rothe, C., Hoelscher, M.,  Bleicker,  T.,  Brunink,S.,  Schneider,  J., Ehmann,  R.,  Zwirglmaier,  K.,  Drosten,C.,  and Wendtner, C.,  2020.  Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. Doi : 10.1038/s41586-020-2196-x
Shufa  Z.,  Fan,  J.,  Yu,  F.,  Feng,  B.,  Lou,  B.,  Zou,  Q., Xie, G., Lin, S., Wang,R., Yang,X., Chen, W., Wang,  Q.,  Zhang,  D.,  Liu,  Y.,  Gong,  R.,  Ma, Z., Lu, S., Xiao, Y., Gu, Y., Zhang, J., Yao, H., Xu,  K.,  Lu,  X.,  Wei,  G.,  Zhou,  J.,  Fang,  Q., Cai, H., Qiu, y., Sheng, J., Chen, Y., dan Liang, T.,  2020.  Viral  load  dynamics  and  disease severity in patients infected with SARS-nCoV-
2  in  Zhejiang  province,  China,  January-March 2020:  retrospective  cohort  study.  BMJ.  Doi:
10.1136/bmj.m1443.
Thermofisher.  Real-time  PCR  handbook.  2016. Applied biosystem, pp. 2-68
Tove  H.,  Nissen,  K.,  Krambrich,  J.,  Ronnberg,  B., Akaberi,  D.,  Esmaeilzadeh,  M.,  Salaneck,  E., Lindahl,  J.,  and Lundkvist,  2020.  A., Evaluation  of  a  SARS-NCOV-2  IgM  and  IgG rapid  test;  an  efficient  tool  for  assessment  of past  exposure  to  SARS-nCoV-2.  Infection Ecology & Epidemiology. Doi: 10.1080/20008686.2020.1754538.
Viljoen  Gerrit,  J.,  Louis,  H.N.,  and  John,  R.C.,  2005.
Molecular Diagnostic PCR Handbook. Springer, pp. 1-260
Wenling  W.,  Xu,  Y.,  Gao,  R.,  Lu,  R.,  Han,  K.,  Wu, G.,  and  Tan,  W.,  2020.    Detection  of  SARS- nCoV-2 in different types of clinical specimens.
JAMA.
Doi: 10.1001/jama.2020.3786.
Yufang  S.,  Wang,  Y.,  Shao,  C.,  Huang,  J.,  Gan,  J., Huang,  X.,  Bucci,  E.,  Piacentini,  M.,  Ippolito, G.,  and  Melino,  G.,  2020.  SARS-NCOV-2 infection: the perspectives on immune responses.  Cell  Death  &  Differentiation.  Doi  : 10.1038/s41418-020-0530-3.
Zu-Li  Z.,  Hou,  Y.L.,  Li,  D.T.,  and  Li,  F.Z.,  2020. Diagnostic  efficacy  of  anti-SARS-nCoV-2 IgG/IgM  test  for  SARS-NCOV-2:  a  meta- analysis. Doi : 10.1002/jmv.26211.