## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENELITIAN
Perbandingan  Kadar  Substansi  P  Serum  pada  Pasien Pre dan Post Operasi Tiroid  yang  Diberi  Analgetik  Bupivakain  0,25%  dengan  Teknik Bilateral Superficial Cervical Plexus Block (BSCPB)
Comparison of P Serum Substance Levels in Pre and Post Thyroid Surgery Patients Given  0.25%  bupivacaine  Analgesic  by  Bilateral  Superficial  Cervical  Plexus  Block (BSCPB)
Satrio  Adi  Wicaksono  * ,  Harahap  CO *, Himawan  Sasongko,  Doso  Sutiyono * ,  Edward Kurnia Setiawan Limijadi **
* Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
** Departemen  Patologi  Klinik,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro,  Semarang, Indonesia
 Korespondensi: satriowicaksono@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Thyroid  surgery  can  cause  pain  so  as  to  prevent  this  problem  with various  modalities,  such  as  bilateral  superficial  cervical  plexus  block  (BSCPB) regional anesthesia using 0.25% bupivacaine combined with general anesthesia.
Method: The study was a double blinded randomized clinical trial with a sample of 36 patients.  Samples  were  divided  into  2  groups  given  regional  anesthesia  through BSCPB  technique  with  treatment  group  given  0.25%  bupivacaine  compared  with control group given 0.9% NaCl to pre- and postoperative serum P substance levels in patients undergoing thyroid surgery
Result: The  data  of  the  research  were  7  men  (19,4%)  and  female  subjects  were  29 (80,6%). Substance data of P post operation of control group compared to treatment group found significant difference (p = 0,001). Substance P preoperative compared to substance P post operation of treatment group got significant difference (p = 0,004). Conclusion: Giving  bupivacaine  concentration  0,25%  through  BSCPB  technique proven to decrease level of post operative serum P substance.
Keywords: P  serum  substance,  thyroid  surgery,  bilateral  superficial  cervical  plexus block .

## ABSTRAK
Latar  belakang :  Operasi  tiroid  dapat  menyebabkan  rasa  sakit  sehingga  untuk mencegah  masalah  ini  dengan  berbagai  modalitas,  seperti  anestesi  regional  bilateral superficial  cervical  plexus  block  (BSCPB)  dengan  menggunakan  bupivakain  0,25% yang dikombinasikan dengan anestesi umum.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  klinis  acak  ter  samar  ganda  dengan jumlah sampel 36 pasien. Sampel dibagi kedalam 2 kelompok yang diberikan anestesi regional  melalui  teknik  BSCPB  dengan  kelompok  perlakuan  diberikan  bupivakain 0,25%  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  yang  diberikan  NaCl  0,9%  terhadap kadar substansi P serum pre dan post operasi pada pasien yang menjalani operasi tiroid Hasil :  Data  penelitian  diperoleh  subjek  laki-laki  sebanyak  7  (19,4%)  orang  dan subjek  perempuan  sebanyak  29  (80,6%)  orang.  Data  substansi  P  post  operasi kelompok control dibandingkan kelompok perlakuan didapatkan perbedaan bermakna

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(p = 0,001). Substansi P pre operasi dibandingkan substansi P post operasi kelompok perlakuan didapatkan perbedaan bermakna (p = 0,004).
Simpulan: Pemberian bupivakain konsentr asi 0,25% melalui teknik BSCPB terbukti menurunkan kadar substansi P serum post operasi.
K ata kunci : Substansi P serum, operasi tiroid, bilateral superficial cervical plexus block .

## PENDAHULUAN
Operasi  tiroid  dapat  menyebabkan  rasa sakit ringan sampai sedang.
Ketidaknyamanan menelan, sensasi terbakar  di  tenggorokan,  mual,  dan muntah  dapat  disebabkan  operasi  atau akibat  anestesi  umum,  terutama  di  hari pertama  setelah  operasi 1,2 .  Ahli  bedah dan  ahli  anestesi  berusaha  untuk mencegah  atau  mengobati  masalah  ini dengan  berbagai  modalitas,  seperti penggunaan  opioid  dan  antiinflamasi nonsteroid  obat  (NSAID),  atau  dengan anestesi regional sebagai teknik
tambahan 2
Proses terjadinya nyeri melalui beberapa tahap, diantaranya transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi.
Rangsangan  pada  nosiseptor  akan mengawali  proses  dari  tahapan  nyeri 3 .
Nyeri  juga  merupakan  salah  satu  tanda kardinal  dari  inflamasi.  Ada  banyak mediator  yang  berperan  dalam  proses terjadinya  nyeri,  seperti  histamin, prostaglandin, bradikinin dan  substansi P.  Substansi  P  merupakan  mediator nyeri yang paling dominan 4 .
Anestesi  regional,  seperti local  wound
infiltration (LWI) dan bilateral superficial cervical plexus block
(BSCPB)  yang  dikombinasikan  dengan anestesi umum, berpotensi mengurangi
rasa sakit pasca operasi pada pasien 2,5,6 . Teknik  BSCPB  pada  operasi  tiroid merupakan  teknik  anestesi  regional yang  terkenal  akan  kemudahannya  dan sering memberikan hasil yang memuaskan,  sehingga  teknik  ini  sering digunakan  pada  beberapa  keadaan  di mana anestesi regional lebih menguntungkan daripada dilakukan anestesi umum 2,7,8
Bupivakain  merupakan  obat  anestesi lokal  golongan  amida,  selain  itu bupivakain  termasuk  golongan long acting atau long  duration dalam memblokade saraf 9 . Penggunaan bupivakain  konsentrasi  0,25%  pada teknik  BSCPB  mengurangi  pemberian analgetik  pada  pasien  yang  menjalani operasi tiroid, baik intraoperatif
ataupun post operasi 10,11

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  jenis  uji  klinis acak  tersamar  ganda  dengan  tujuan mengetahui pengaruh pemberian bupivakain 0,25% dibandingkan dengan  pemberian  NaCl  0,9%  melalui teknik BSCPB terhadap kadar substansi P  serum  pre  dan post operasi  pada pasien yang menjalani operasi tiroid. Pasien  yang  sesuai  kriteria  inklusi Dewasa usia 18-60 tahun, menjalani
Volume IX, Nomor 1, Tahun 2017

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
operasi  tiroid  elektif  di  RSUP  Dr. Kariadi  Semarang  pada  Oktober  2016- Maret  2017,  status  pasien  dalam keadaan  eutiroid,  memiliki  Body  Mass Index (BMI) normal (18,5 – 25 kg/m2), berstatus  fisik  ASA  I-II,  mampu komunikasi  secara  verbal,  dengan durasi  operasi  kurang  dari  360  menit; dilakukan  dan  eksklusi  Alergi  opioid, NSAID  atau  agen  anestesi  lain  yang digunakan  dalam  penelitian,  konsumsi NSAID atau analgesik lain secara rutin, hamil  atau  menyusui,  keterbatasan komunikasi karena gangguan kesadaran atau  kognitif  lain,  pasien  dengan prediksi intubasi sulit, substernal goiters atau yang membutuhkan operasi radical  neck  disection  (RND),  pasien dengan  redo  operation  atau  operasi ulang  yang  dikarenakan  komplikasi pasca  bedah  berupa  perdarahan  yang mengakibatkan  obstruksi  jalan  nafas, syok  atau  komplikasi  mayor  anestesi atau  bedah  lainnya  durante  operasi (hipoksia, ETT atau jalur infus tercabut, dan  sebagainya);  yang  akan  menjalani operasi  tiroid  elektif  diambil  sampel darah  pertama  sebelum  dilakukan anestesi umum.
Pasien diberikan premedikasi midazolam  2  mg  intravena  sebelum induksi anestesi.
Induksi anestesi menggunakan  propofol  (2-2,5  mg/ kgBB),  pelumpuh  otot  rocuroinum  (0,5 mg/kgBB)  dan  analgetik  fentanyl  (2 mcg/kgBB).  Setelah  tertidur,  dilakukan intubasi endotrakeal. Pemeliharaan anestesi  menggunakan  oksigen,  N2O dengan perbandingan 50:50 dan isofluran dengan MAC  0,6-
1,2%.Teknik  BSCPB  dilakukan  setelah pasien  terintubasi,  terpelihara  dengan gas  anestesi  dan  sebelum  insisi  kulit. Prosedur  blok  menggunakan  jarum  22- gauge  sepanjang  4  cm  dimasukkan posterior secara subkutan dan diperdalam ke otot sternokleido- mastoid  lalu  disuntikkan  obat  anestesi lokal  sebanyak  5  ml.  Jarum  kemudian diarahkan  baik  ke  arah  cranial  dan caudal  sepanjang  perbatasan  posterior otot sternokleidomastoid. Masing- masing  sisi  tersebut  disuntikkan  obat anestesi  lokal  sebanyak  5  ml.  Sebelum menyuntikkan  obat  ke  sisi-sisi  tersebut perlu dilakukan aspirasi untuk identifikasi (total penyuntikkan
menggunakan  15  ml  pada  sisi  leher kanan dan kiri).
Penggunaan  fentanyl  durante  operasi sebagai  rescue  analgetic  diberikan  bila terjadi kenaikkan heart rate dan tekanan darah  sebanyak  20%  pre  anestesia. Status hemodinamik dan durasi  operasi dicatat.  Ketorolac  30  mg  intravena diberikan  30  menit  sebelum  operasi selesai. Analgetik pasca operasi menggunakan  ketorolac  30  mg  per  8 jam intravena yang dimulai 6 jam pasca operasi.  Pemberian  fentanyl  50  mcg intravena  sebagai  rescue  analgetic  bila VAS  ≥  4.  Pemberian  analgetik  opioid dan  komplikasi  pasca  operasi  seperti mual, muntah dan sedasi dicatat. Pemberian NSAID lain tidak diperbolehkan,  sampel  darah  kedua diambil  pada  jam  ke-12  pasca  operasi. Sampel darah dikirimkan ke laboratorium  untuk  diperiksa  kadar substansi P.
Volume IX, Nomor 1, Tahun 2017
h
Substansi P post
Tabel 1. Data Deskriptif Pasien Variabel Kontrol Bupivakain Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Umur (tahun) 45,72 ± 9,14 43,67 ± 11,72 BMI (kg/m 2 ) Lama operasi (menit) 238,06 ± 53,14 210,83 ± 49,51 Fentanyl (mcg) Mual munta Tabel 2. Data Demografi Variabel f (%) Mean ± SD Median (Range) Jenis kelamin Laki-laki 7 (19,4) Perempuan 29 (80,6) Umur (tahun) 44,69 ± 10,41 BMI (kg/m 2 ) 22,79 ± 1,71 Lama operasi (menit) 224,44 ± 52,47 Fentanyl (mcg) 158,33 ± 55,42 Mual muntah 1 ± 0,79 VAS 1 jam (mm) 8,75 ± 5,78 Substansi P pre (pg/ml) 270,69 ± 158,03 248,47 (42,28 – 703,4) Tabel 3. Hasil Uji Beda Substansi P Substansi P Kontrol Bupivakain P P 0,000* ¥ 0,004* £

## HASIL
Sebanyak  36  pasien  yang  menjalani operasi  tiroid  secara  elektif,  masuk dalam  kriteria  inklusi  dalam  sampel penelitian. Semua pasien dalam penelitian  ini  sudah  diberi informed consent dan  tidak  ada  sampel  yang
drop out.
Data penelitian diperoleh subjek laki- laki sebanyak 7 (19,4%) orang dan subjek    perempuan    sebanyak    29
(80,6%) orang. Sebaran data dasar penelitian dianggap  homogen pada tabel  data deskriptif pasien, maka  selanjutnya dikelompokkan dalam kelompok plasebo NaCl 0,9% Substansi P
0,628 §
(N)  sebanyak  18  pasien  dan  kelompok Bupivakain  0,25%  (B)  sebanyak  18 pasien.
Data  demografi  diperoleh  laki-laki sebanyak  5  orang  (27,8%)  dan perempuan sebanyak 13 orang
(72,2%)  pada  kelompok  kontrol  (N),
sedangkan  pada  kelompok  perlakuan (B)  didapatkan  laki-laki  sebanyak  2 orang (11,1%) dan peremepuan sebanyak  16  orang  (88,9%).  Data substansi  P  preoperasi  kelompok  N dibandingkan  kelompok  B  didapatkan hasil yang tidak bermakna (p = 0,628), tetapi  substansi  P  post  operasi kelompok  N  dibandingkan  kelompok B didapatkan perbedaan  bermakna  (p =  0,001).  Substansi  P  pre  operasi dibandingkan  dengan  substansi  P  post operasi kelompok N didapatkan perbedaan  bermakna  (p  =  0,000). Substansi  P  pre  operasi  dibandingkan substansi  P  post  operasi  kelompok  B didapatkan  perbedaan  bermakna  (p  = 0,004). Selisih substansi P (  Substansi P)  kelompok  N  dengan  kelompok  B didapatkan  perbedaan  bermakna  (p  = 0,000).
Data  substansi  P  preoperasi  kelompok
N dibandingkan kelompok B
didapatkan  hasil  yang  tidak  bermakna (p  =  0,628),  kemungkinan  hal  ini disebabkan  berbagai  faktor-faktor  yang mempengaruhi  substansi  P  seperti gangguan mood, kecemasan  dan  stres sebelum menjalani operasi 12-,13 .
Selisih  substansi  P  (  Substansi  P) kelompok  N  dengan  kelompok  B didapatkan  perbedaan  bermakna  (p  = 0,000). Hal ini menunjukkan pemberian
analgetik bupivakain 0,25% pada teknik  BSCPB  memberikan  tingkat analgesia yang lebih baik dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Karthikeyan VS,  Sistla  SC,  2012  mengatakan penggunaan  bupivakain  0,25%  efektif sebagai  analgetik  intra  maupun  pasca operatif.
Peningkatan  kadar  substansi  P  serum pada  penelitian  ini  meningkat  pada  12 jam  pasca  operasi,  baik  kelompok  N maupun  kelompok  B.  Papp  A  dan Valtonen  P,  2006  mengatakan  bahwa kadar subtansi P serum mulai meningkat  setelah  4  jam  dan  mencapai puncaknya  pada  12-18  jam  pasca trauma.  Durasi  trauma  yang  lebih  lama juga meningkatkan kadar substansi P.
Penggunaan  bupivakain  dalam post operative  pain  management termasuk dalam  konsep balanced  analgesia atau analgesi  multimodal, dimana  anestesi lokal  menghambat  nyeri  pada  proses transmisi, hal ini  sesuai dengan penelitian yang dilakukan. Rekomendasi bupivakain 0,25%
sebagai  analgetik  pada  operasi  tiroid menggunakan  teknik  BSCPB  terbukti dalam menurunkan kadar substansi  P
14,15,16
Pelepasan substansi P diduga terhambat karena penggunaan bupivakain 0,25%, yang  menyebabkan
keluarnya Ca ++ dari reseptor dan obat menepati   reseptor   tersebut  sehingga terjadi blokade gerbang Na + . Selanjutnya terjadi hambatan konduksi  Na + dan  depresi  kecepatan
Volume IX, Nomor 1, Tahun 2017

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
induksi, sehingga tidak dapat mencapai  nilai  potensial  dan  tidak terjadi potensial aksi 17

## SIMPULAN
Pemberian bupivakain konsentrasi 0,25%  melalui  teknik  BSCPB  tidak terbukti  menurunkan  kadar  substansi  P serum  pre  operasi.  Namun  pemberian bupivakain  konsentrasi  0,25%  melalui teknik  BSCPB  terbukti  menurunkan kadar  substansi  P  serum post operasi dibandingkan  hanya  pemberian  Nacl 0,9%.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Karthikeyan VS, Sistla SC, et al. (2012)
Randomized  Controlled  Trial  on  the Efficacy of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block in Thyroidectomy. World Institute of Pain : 1-7.
2. Shihn  ML,  Duh  QY,  et  al.  (2010) Bilateral  Superficial  Cervical  Plexus Block Combined with General Anesthesia  Administered  in  Thyroid
Operations. World  Journal  of  Surgery 34: 2338-2343.
3. Patel  N.  (2010)  Physilogy  of  Pain.  In  : Guide  to  Pain  Management  In  Low Resources Setting. IASP : 13-17.
4. Cahyadi  BI,  Satoto  H,  Jatmiko  HD.
(2014)  Kadar  Substansi  P  Serum  Pada
Pemberian Parasetamol Intravena
Perioperatif  Pada  Pasien  Kraniotomi. Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif. Semarang: Diponegoro.
5. Carli F, Baldini G. (2013) Perioperative Pain  Management  and  Enchanced Outcomes.  In:  Butterworth  JF,  Mackey DC,  Wasnick  JD  (ed) Morgan  & Mikhail's  Clinical  Anesthesiology. Fifth ed. New York: McGraw-Hill, 1102 6. Hayes  S,  El-Bendary  HM,  et  al.  (2012) Efficacy of unilateral combined (superficial  and  deep)  cervical  plexus block  as  a  preemptive  analgesia  for unilateral  neck  dissection  surgery. Egyptian  Journal  of  Anaesthesia 28: 275-279. 7. Kolawole  IK,  Rahman  GA.  (2003) Cervical Plexus Block for Thyroidectomy. Southern African Journal of Anaesthesia & Analgesia :  10 -17.
8. Hosagoudar P, Jaganath A, Hiremath R, Kouser  S.  (2012)  Management  of  a Case  of  Lipoma  Neck  Excision  with
Difficult  Airway  using  Superficial Cervical Plexus Block.
9. Berde  CB,  Strichartz  GR.  (2009)  Local Anesthetics. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher  LA  et  al.  (ed) Miller's Anesthesia 7th  ed.  USA:  Elsevier,  925-
928. 10. Karthikeyan VS, Sistla SC, et al. (2012) Randomized  Controlled  Trial  on  the Efficacy of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block in Thyroidectomy. World  Institute  of  Pain : 1-7. 11. Yousef  AA,  Mostafa  WA.  (2013)  The Efficacy of Preemptive Ketamine Administration  in  Bilateral  Superficial Cervical  Plexus  Block  After  Thyroid
Surgery. Journal  Anesthesia    and Clinical Research 4: 1-4.
12. Datar  P,  Srivastava  S,  et  al.  (2004) Substance  P:  Structure,  Function,  and Therapeutics. Current Topics in Medicinal Chemistry 2004: 75-103. 13. Vink  R,  Heuvel  C.  (2010)  Substance  P Antagonists  as  a  Therapeutic  Approach to Improving Outcome Following Traumatic  Brain  Injury. The  Journal  of the  American  Society  for  Experimental NeuroTherapeutics 7: 1-7. 14.Boezaart AP, Galway UA, et al .  (2010)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Cervical  Plexus  Block.  In:  Brown  DL (ed) Atlas  Of  Regional  Anesthesia. 4 ed. Philadelphia: Elsevier, 178-182. 15. Butterworth  JF,  Wasnick  JD.  (2013) Local  Anesthetic.  In:  Butterworth  JF,
Wasnick  JD  (ed) Morgan  &  Mikhail's
Clinical  Anesthesiology. 5  ed.  New
York: McGraw-Hill, 263-275. 16.Rosenquist  RW,  Sites  BD,  Spence  BC.
(2010)  Local  Anesthetics  and  Regional Anesthesia  Equipment.  In:  Brown  DL
(ed) Atlas  Of  Regional  Anesthesia. 4
ed.Philadelphia: Elsevier, 1-6 17. Marwoto, Primatika AD. (2013) Anestesi  Lokal.  In:  Soenarjo,  Jatmiko HD  (ed) Anetesiologi. 2  ed.  Semarang: Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  FK UNDIP, 323-336.