## PROFIL DIFERENSIASI SEL Th-1 PADA PENDERITA TUBERKULOSIS
Nurul Hidayah 1 dan Sofia Fajarwati 2
Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 1 Program Studi Imunologi, Program Pascasarjana,Universitas Airlangga Surabaya 2

## ABSTRAK
Penyakit  tuberkulosis  (TB)  disebabkan  oleh  infeksi  bakteri  Mycobacterium  tuberculosis  (M. tuberculosisi).  Resiko  penularan  setiap  tahun  (Annual  Risk  of  Tuberculosis  Infection  =  ARTI)  di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2%. Pada daerah dengan ARTI 1%, maka diantara  100.000  penduduk,  rata-rata  terjadi  100  penderita  tuberkulosis  setiap  tahun,  dimana  50% penderita adalah BTA positif. Walaupun vaksin telah ada, namun prevalensi TB belum berkurang
Mycobacterium  tuberculosis  terhirup  dalam  bentuk  aerosol  droplet  nuclei  dan  mencapai sekmen  distant  dari  bronchoalveolar  tree,  terutama  pada  bagian  bawah  paru-paru.  M.  tuberculosis difagosit  oleh  makrofag  alveolar.  Makrofag  ini  mempunyai  dua  fungsi  yaitu  sebagai  efektor antimikroba dan untuk respon sitokin proinflamatori.
Sel  Th1  berasal  dari  sel  T  CD4+.  Sel  TCD4+  dapat  berdiferensiasi  menjadi  Th1  dan  Th2. Pemilihan  jalur  perkembangan  ditentukan  oleh  sinyal  dari  sitokin  yang  diterima.  M.  tuberculosis merupakan bakteri intraselular. Pengenalan makrofag terhadap M. tuberculosis bisa melalui TLR-2, yang pada akhirnya akan menghasilkan molekul sitokin IL-12.  Stimulasi dari sel NK juga didapatkan yaitu  berupa IFN-γ. IFN-γ ini  juga  menstimulasi  makrofag  untuk  menghasilkan  IL-12. IL-12  adalah sitokin kunci untuk mengubah Th0 menjadi Th1 dan menginduksi celluler mediated immunity (CMI)
CMI sangat dibutuhkan untuk mengeradikasi bakteri. Hal ini dikarenakan antibodi akan sulit menjangkau  M.  tuberculosis  yang  sudah  berada  dalam  sel.  Oleh  karena  itu,  Th1  yang  mengawali induksi  CMI  lebih  diperlukan  dari  pada  Th2.  Sehingga  berbagai  sel  dan  molekul  yang  dibutuhkan untuk diferensiasi Th0 menjadi Th1 juga sama pentingnya. LAM adalah salah satu komponen dinding sel M. tuberculosis. Karena berada dipermukaan, LAM sangat mungkin menjadi bagian yang pertama dikenali  oleh  sistem  imun  hospes.  Dari  beberapa  penelitian  LAM  diketahui  dapat  meningkatkan diferensiasi sel T menjadi Th1.
Kata kunci : Mycobacterium tuberculosis, Th1, CMI, LAM

## PENDAHULUAN
Penyakit  tuberkulosis  (TB)  adalah disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosisi ). Diperkirakan sekitar sepertiga  penduduk  dunia  telah  terinfeksi oleh  bakteri  ini.  Sekitar  75%  pasien  TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Di
Indonesia,  TB  merupakan  masalah  utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia  merupakan  ke-3  terbanyak  di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia.
Resiko  penularan  setiap  tahun ( Annual  Risk  of  Tuberculosis  Infection = ARTI)  di  Indonesia  dianggap  cukup  tinggi dan  bervariasi  antara  1-2%.  Pada  daerah dengan  ARTI  sebesar  1%,  berarti  setiap tahun  diantara  1000  penduduk,  10  orang akan  terinfeksi.  Sebagian  besar  dari  orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita  TB.  Hanya  10%  dari  yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dari  keterangan  tersebut  diatas,  dapat diperkirakan  bahwa  daerah  dengan  ARTI 1%, maka diantara 100.000 penduduk, rata- rata  terjadi  100  penderita  tuberkulosis setiap  tahun,  dimana  50%  penderita  adalah BTA  positif.  Walaupun  vaksin  telah  ada, namun prevalensi TB belum berkurang.

## Patogenesis tuberkulosis (TB)
Mycobacterium
tuberculosis terhirup  dalam  bentuk  aerosol  droplet nuclei  dan  mencapai  sekmen  distant  dari bronchoalveolar tree, terutama  pada  bagian bawah  paru-paru. M.  tuberculosis difagosit oleh  makrofag  alveolar.  Makrofag  ini mempunyai  dua  fungsi  yaitu  sebagai efektor  antimikroba  dan  untuk  respon sitokin
proinflamatori.
Neutrofil
berakumulasi  terlebih  dahulu  di  daerah infeksi,  tapi  tidak  mampu  membunuh M. tuberculosis secara langsung. Makrofag dan neutrofil  yang  mati  melepaskan  butiran- butiran  yang  mengandung  antigen M. tuberculosis atau mengeluarkan M. tuberculosis .  Kedua  bentukan  tersebut dapat  diambil  oleh  sel  dendritik  alveolar yang  kemudian  bermigrasi  ke  nodus  limpa
regional terdekat. Di sana mereka mempresentasikan  antigen M.  tuberculosis ke sel CD8+ T dan CD4+ T. Di nodus limpa, sel  CD4+  dan  CD8+  yang  terstimulasi berdiferensiasi  menjadi  menjadi  sel  Th1 yang mensekresi IFN-γ dan sel T sitotoksik.
Granula-granula CD8+ akan mengakumulasi  molekul  seperti  granzim dan  granulisin  (Chan  and  Flynn,  2004).
Pada saat yang bersamaan, sel B berdiferensiasi  menjadi  sel  pensekresi antibodi  yang  spesifik  terhadap  antigen M. tuberculosis . Akhir-akhir ini, sel T17 (yang mensekresi  IL-17,  IL-21,  dan  IL-22)  serta sel T regulator (yang mensekresi IL-10 dan TGF-β) mempunyai andil dalam mengarahkan dan menyeimbangkan kekuatan  penggerak  respon  imun  seluler awal ini (Khader and Cooper, 2008; Kursar et.al.,  2007).  Sel-sel  efektor  spesifik terhadap M. tuberculosis memasuki peredaran  darah  dan  dapat  menuju  daerah inflamasi  seperti  paru-paru.  Pada  tahap  ini, respon delayed  tipe  hipersensitivity (DTH) di kulit atau darah mungkin positif (melalui tes kulit tuberkulin) dan nekrosis intragranulomatus mungkin
terjadi.
Kombinasi ini disebut kombinasi Ghon. Perkembangan Th1 Sel  Th1  berasal  dari  sel  T  CD4+. Sel  TCD4+  dapat  berdiferensiasi  menjadi Th1 dan Th2. Pemilihan jalur perkembangan  ditentukan  oleh  sinyal  dari sitokin  yang  diterima. M.  tuberculosis merupakan  bakter  intraselular.  Pengenalan makrofag  terhadap M.  tuberculosis bisa melalui  TLR-2,  yang  pada  akhirnya  akan menghasilkan molekul sitokin IL-12. Stimulasi dari sel NK juga didapatkan yaitu berupa  IFN-γ.  IFN-γ  ini  juga  menstimulasi makrofag untuk menghasilkan IL-12. IL-12 adalah  sitokin  kunci  untuk  mengubah  Th0 menjadi  Th1  dan  menginduksi celluler mediated immunity (CMI) (Abbas,2007).
Gambar 1: Jaringan sinyal sitokin dalam pembentukan Th1 dan Th2
Untuk  menginduksi  fase  efektor  CMI,  Th1 harus  bersentuhan  langsung  dengan  fagosit atau  sel  yang  terinfeksi.  Oleh  karena  itu, Th1 akan bermigrasi ke alveolus, tempat M. tuberculosis menginfeksi. Migrasi ke derah infeksi  dapat  dilakukan  karena  adanya molekul adesin yaitu endotelial selektin dan integrin  pada  daerah  sekitar  infeksi. Melokel  adesin  tersebut  pembentukanya diinduksi  oleh  TNF-α  dan  IL-1.  Th2  tidak mempunyai reseptor yang fungsional untuk mengikat  molekul  adesin  tersebut  (Abbas, 2007).
Keberadaan  sel  Th1  teraktivasi  di daerah  masuknya M.  tuberculosis merubah perembesan  secara  mencolok.  Th1  akan lebih  banyak  memproduksi  sitokin  dan kemokin  yang  mengakibatkan  migrasi leukosit  yang  lebih  besar.  Migrasi  ini membawa  serta  sel  T  efektor  yang  tidak spesifik  terhadap M.  tuberculosis .  Sel  T yang spesifik mengenal antigen M. tuberculosis akan  meningkat  afinitasnya terhadap  molekul  adesin  dan  akan  tinggal untuk melakukan tugasnya, sedangkan yang tidak spesifik akan kembali ke nodus limpa (Abbas, 2007).

## Gambar 2: Mekanisme yang terjadi pada TB
Sel-sel  monosit  tertarik  dan  berkumpul secara  sangat  spesifik  dan  membentuk granuloma, yaitu makrofag yang mengandung  mycobacteria  yang  secara morfologi  berubah  menjadi  sel  'epiteloid' dikelilingi  oleh  limfosit  (Ehlers  and Holscher,  2004).  Hal  ini  memerlukan aktivasi  makrofag  yang  efektif,  mayoritas lewat IFN-γ, dan  molekul  efektor antimikrobial.  Hal  ini  termasuk  ROI  dan RNI yang dikirim ke fagolisosom.
CTL  mengirimkan  granulisin  dan molekul  mycobakterisidal  lainnya  dalam tahap  yang  bergantung  pada  perforin  ke makrofag. Respon sel T ini akan menyebabkan penurunan pertumbuhan, bahkan membunuh M. tuberculosis . Granuloma adalah jejas dinamis di mana sel terus diganti dan sel-sel baru masuk. Ketika sel  dicegah  masuk  (misalnya  dengan memblokir  pembentukan  molekul  adesi atau dengan terapi yang menargetkan TNF- α), struktur geanulomatus terpecah sehingga  menyebabkan  isinya  tersebar, dalam  granuloma,  diasumsikan  terdapat keseimbangan  antara M.  tuberculosis yang aktif  membelah  dan M.  tuberculosis yang beradaptasi  dengan  stresor  yang  dibentuk dalam  makrofag  teraktivasi,  yang  tidak sepenuhnya menghancurkan M. tuberculosis tapi membatasi pertumbuhannya.  Jadi M.  tuberculosis diperkirakan memasuki tahap tidak bereplikasi  (Gomez  and  McKinney,  2004). Karena tidak ada manifestasi klinis, kondisi
ini  disebut  'laten'.  Mycobakteria  dihalangi tapi tetap ada dan hidup.
Studi  oleh  Lienhardt  et.al.  (2002) menunjukkan pasien yang menderita tuberkulosis  memiliki  kadar  Th1  yang sangat  rendah  dibandingkan  orang  sehat, sedangkan  kadar  Th2nya  lebih  tinggi. Setelah  diberi  terapi  selama  2-3  bulan, kadar Th1 meningkat sebanyak 4 kali lipat, sedangkan  Th2  menurun  menjadi  2/3  dari kadar  awal.  Hal  ini  menunjukkan  efektor Th1  lebih  dibutuhkan  untuk  membasmi M. tuberculosis dari pada Th2.
Gambar 3: Perbedaan peran Th1 dan Th2 pada TB
Mycobacteria telah berevolusi untuk  mampu  melakukan  infeksi  dan bertahan dalam sel hospes spesifik. Interaksi hospes-pathogen diperantarai oleh molekul spesifik pada dinding sel.  Dinding sel  Mycobacteria  tersusun  atas  beragam komponen lipofilik seperti glikolipid mikoloil, lipomannan (LM)/lipoarabinomannan (LAM),
lipopeptida,  dan  fosfatidilinositol  manosida (PIMs) atau kardiolipin.
Akhir-akhir  ini  ada  ketertarikan besar  pada  LAM.    LAM  adalah  molekul amfifatik  utama  di  komponen  dinding  sel mycobacteria  dan  dianggap  sebagai  yang berperan  dalam  efek  imunoregulator  dan anti-inflamatorinya  yang  luas,  yang  dapat mendukung mycobacteria untuk bertahan di dalam  hospes.  LAM  berpengaruh  sangat besar pada efek fisiologis.
Efek  tersebut  dimediasi  dengan menekan produksi IFN-γ sehingga akhirnya menghambat  ekspresi  gen  yang  diinduksi oleh IFN-γ, termasuk  penghambatan aktivasi  makrofag,  proliferasi  sel  T  yang
diinduksi  antigen,  dan  memangsa  radikal bebas  turunan  oksigen.  LAM  berperan sebagai  faktor  virulensi  yang  bertanggung jawab  untuk  deaktivasi  makrofag  dengan men down-regulation reseptor  manosa  dan berpengaruh juga pada fagositosis mycobacteria.  Selain  itu,  PIM  (yang dianggap sebagai prekursor LM dan LAM) diperkirakan  merekrut  sel  NKT,  yang berperan  dalam  respon  awal  granulomatus pada infeksi mycobacteria. (Ito et.al, 2008)

## Struktur LAM
LAM  adalah  sebuah  kompleks lipoglikan  yang  tersusun  dari  D-mannan dan D-arabinan yang melekat pada fosfatidil  inositol  (PI)  yang  tertanam  di membran  sitoplasma  pada  selubung  sel mycobacteria.  Inti  mannan  adalah  sebuah backbone α1  6  yang  terhubung,  yang tersubstitusi  dengan  sebuah  residu  α-Man pada posisi 2, dan secara langsung melekat pada  posisi  6  myo-inositol  dari  jangkar  PI.
(Ito et.al, 2008) Porsi  jangkar  PI  tidak  dapat dipisahkan dari fosfatidilinositol terdimanosilasi  (PIM 2 ).  Rantai  asam  lemak yang  dominan  adalah  palmitat  (C16:0)  dan 10-metiloktadekanoat
(tuberkulostearat,
C19), dengan sejumlah kecil C14:0, C17:0, metil-C17:0 dan C18:0. PIM 2 dan fosfatidilinositol  manosida  lainnya  (PIMs) diketahui  membawa  4  rantai  asam  lemak, dengan  tambahan  asilasi  pada  manosa (Brennan  and  Ballou,  1967;  Khoo  et  al., 1995a). LAM M. tuberculosis mempunyai 2 sampai  4  rantai  asil  pada  daerah  interaksi hidrofobik  mereka  (Leopold  and  Fischer, 1993).  PIM2  (atau  mungkin  PIM3  dan PIM4)  dapat  diperpanjang  menjadi  sebuah α1–6  mannan  linier  dengan  panjang  rantai sekitar  16  residu,  dengan  cara  transfer berurutan  residu  α-mannose  dari  manosa- GDP ke PI melalui enzim tertentu (Besra et al. ,  1997).  Inti  mannan  LAM  dari M.tuberculosis Erdman  (Chatterjee et  al. , 1993)  dan M.bovis BCG  (Venisse et  al. ,
1995)  diduga  bercabang  banyak  dan diperkirakan total terdapat sekitar 20 residu manosa, dengan keragaman panjang sebenarnya dan derajat percabangan.
Sementara inti mannan PI mungkin sepenuhnya  terbenam  dalam  dinding  sel,
arabinan dari LAM terekspos di permukaan dan  secara  langsung  berhubungan  dengan imunopatogenesis  leprosi  dan  tuberkulosis (Brennan et  al. ,  1990).  Rantai  asil  asam lemak  pada  semua  mycobacteria  sama, namun  struktur  rantai  karbohidrat  LAM berbeda-beda  bergantung  spesies.  LAM dari M.tuberculosis strain  Erdman,  H37Rv, dan  H37Ra,  serta  strain  vaksin M.bovis BCG,  ter cap manosa  dengan  perpanjangan bervariasi  antara  40–70%  (Venisse et  al. , 1993;  Khoo et  al. ,  1995b).  Cap  manosa terdiri  atas  mono-,  di-,  dan  trimer  α-D- mannosa  (Manα1"  [2Manα1] 0,1,2 ")  secara langsung  terhubung  ke  C-5  terminal  β-D- Ara f . Cap ini memungkinkan M. tuberculosis berikatan  dengan  reseptor manosa  pada  makrofag.  LAM  juga  dapat berikatan  dengan  TLR  dan  secara  fisik menyisipkan  diri  ke  membran  plasma, menginduksi  peristiwa  transduksi  sinyal yang  penting  dalam  respon  imun  hospes pada TB.

## Gambar 4: struktur Man-LAM

## Pengenalan LAM oleh sel T
Pengenalan  ManLAM  oleh  sel  T tidak diperantarai molekul MHC tetapi oleh molekul CD1b. Molekul CD1
mempresentasikan  glikolipid.  Pada  infeksi mycobacteria,  CD1  memastikan  presentasi glikolipid  milik  dinding  sel  micobacteria yang  unik  akan  mengaktifkan  sel  T  yang CD1- restricted (Barral & Brenner, 2007). Molekul CD1 manusia diekspresikan oleh bermacam-macam antigen  precenting  cell (APC)  dan  dapat
dibagi  ke  dalam  3  kelompok  yaitu: kelompok 1 adalah CD1a, CD1b, dan CD1c; kolompok 2 adalah CD1d; dan kelompok 3 adalah CD1e. CD1 kelompok 1 mempresentasikan lipid kepada populasi sel T tertentu. Ekspresi kelompok 1 pada APC myeloid  manusia  yang  diisolasi  agak  sulit dideteksi,  namun  ekspresinya  ditingkatkan setelah beberapa hari terinfeksi M. tuberculosis (Roura-Mir  et  al.,  2005).  Hal ini  menunjukkan  peran  presentasi  antigen oleh  CD1  kolompok  1  dalam  ekspansi klonal sel T dan meningkatkan respon imun adaptif terhadap infeksi mycobacteria.
CD1b  mengikat  lipid  termasuk PIM2  dan  Man-LAM  (Ernst  et  al.,  1998). Struktur  molekul  CD1  mirip  dengan molekul  MHC  kelas  I.  Molekul  CD1 menangkap  bagian  jangkar  lipid  (relatif non-spesifik),  sedangkan  molekul  TCR mengenali bagian ujung karbohidrat hidrofilik antigen (spesifisitas tinggi) (Moody et. al., 1997) Pada percobaan yang dilakukan  Ito et.al.  (2008),  diperlihatkan  bahwa  LAM bersama  dengan  LM  (LAM/LM)  dari M. bovis BCG  meningkatkan  diferensiasi  Th1 dengan 2 macam cara yaitu: a) berpengaruh langsung pada CD4+ naif (di bawah kondisi kultur  Th1);  dan  b)  berpengaruh  secara tidak langsung melalui sel dendritik dengan menginduksi  polarisasi  Th1  dari  Th2  (di bawah  kondisi  kultur  Th2).  Sepertinya LAM/LM menstimulasi sel dendritik melalui TLR2 dan memodifikasi keseimbangan diferensiasi Th1/Th2. Sepertinya  LAM/LM  memberikan  efek pada  CD4+  yang  baru  teraktivasi  dan  pada Th1  yang  sedang  berkembang  (secara in vitro ). LAM/LM mungkin langsung berikatan  dengan  TLR  (2,5,  dan  7/8)  pada CD4+  dan  menginduksi  polarisasi  ke  arah Th1. Pada penelitian ini, baik LAM dan LM menunjukkan
kemampuan untuk meningkatkan diferensiasi menjadi Th1.

## Kesimpulan
Karena M.  tuberculosis adalah bakteri intraseluler, CMI sangat dibutuhkan untuk  mengeradikasi  bakteri  tersebut.  Hal ini dikarenakan antibodi akan sulit menjangkau M.  tuberculosis yang  sudah berada dalam sel. Oleh karena itu, Th1 yang
mengawali  induksi  CMI  lebih  diperlukan dari  pada  Th2.  Sehingga  berbagai  sel  dan molekul yang dibutuhkan untuk diferensiasi Th0 menjadi Th1 juga sama pentingnya.
LAM  adalah  salah  satu  komponen dinding  sel M.  tuberculosis .  Karena  berada dipermukaan, LAM sangat mungkin
menjadi bagian yang pertama dikenali oleh sistem imun hospes. Dari beberapa penelitian LAM diketahui dapat meningkatkan  diferensiasi  sel  T  menjadi Th1.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas,  A.  K.,  Lichtman,  A.  H.,  and  Pillai,
S.,  2007, Cellular  and  Moleculae Immunology,  6 th Ed. ,  Philadelphia: Elsevier Inc. Barral,  D.C.  and  Brenner,  M.B.,  2007, “CD1  antigen  presentation:  how  it works”, Nat  Rev  Immunol ,  7:  929–
941.
Besra,G.S.,  Morehouse,C.B.,  Rittner,C.M., Waechter,C.J. and Brennan,P.J., 1997, “Early  steps  in  the  biosynthesis  of LAM”. J.  Biol.  Chem., 272, 18460– 18466 Brennan,P.J.  and  Ballou,C.E.,  1967,  “The biosynthesis of mannophosphoinositides by Mycobacterium  phleií” .  242,  3046– 3056. Brennan,P.J., Hunter,S.W., McNeil,M., Chatterjee,D.  and  Daffe,M.,  1990, Reappraisal  of  the  chemistry  of mycobacterial cell walls, with a view to  understandung  the  roles  of individual entities in disease processes. In Ayoub,E.M., Cassell,G.H.,  Branche,W.C.,Jr.  and Henry,T.J. (eds.) Microbial Determinants  of  Virulence  and  Host Response .  American  Society  for
Microbiology,  Washington,  DC,  pp. 55–75.
Chan,  J.,  and  Flynn  J.,  2004,  “The Immunological Aspects of Latency in Tuberculosis”, Clinical  Immunology ,
110:2-12
Chatterjee,D.,  Khoo,K.-H.,  McNeil,M.R., Dell,A., Morris,H.R. and
Brennan,P.J., 1993, “Structural definition of the non-reducing termini of mannose-capped LAM from
Mycobacterium  tuberculosis through selective  enzymatic  degradation  and fast atom bombardment-mass spectrometry”. Glycobiology, 3, 497– 506.
Ehlers,  S.  and  Hol scher,  C..  2004. DTH- associated  pathology. In:  Kaufmann SH,  Steward  M,  eds.  Topley  and
Wilson’s Microbiology and Microbial Infections.  10th  Edn  (Immunology volume) .  London,  Arnold  Publishers, pp. 705–730
Ernst  WA,  Maher  J,  Cho  S  et  al.,  1998, “Molecular interaction of CD1b with lipoglycan  antigens”. Immunity 8: 331–340.
Gomez,  J.  E.,  McKinney,  J.  D.,  2004,  “M. tuberculosis  Percistence,  Latency, and  Drug  Tlerance”,  Tuberculosis (Edinb) 84: 29-44
Ito,  T.,  Hasegawa,  A.,  Hosokawa,  H., Yamashita,  M.,  Motohashi,  S.,  Naka, T.,  Okamoto,  Y.,  Fujita,  Y.,  Ishii,  Y., Taniguchi, M., Yano, I., and Nakayama,  T.,  2008,  “Human  Th1 differentiation induced by lipoarabinomannan/lipomannan  from Mycobacterium  bovis BCG  Tokyo-
172”, International Immunology , 20:849–860 Khader, S. A., Cooper, A. M., 2008, “IL-23 and IL-27 in Tuberculosis”, Cytokines , 41:79-83 Khoo,K.-H., Dell,A., Morris,H.R., Brennan,P.J. and Chatterjee,D., 1995a,  “Structural  definition  of acylated phosphatidylinositol mannosides  from Mycobacterium tuberculosis :  definition  of a  common anchor for lipomannan and lipoarabinomannan”. Glycobiology, 5, 117–127. Khoo,K.-H., Dell,A., Morris,H.R., Brennan,P.J. and Chatterjee,D., 1995b,  “Inositol  phosphate  capping of  the  non-reducing  termini  of lipoarabinomannan from rapidly growing  strains  of Mycobacterium . Mapping of the non-reducing termini of  LAMs”. J.  Biol.  Chem., 270,
12380–12389. Kursar,  M.,  Koch,  M.,  Mittcrucker,  H.  W., et.al, 2007, “Cutting Edge: Regulatory  T  Cells  Prevent  Efficient Clearance of Mycobacterium tuberculosis”, Journal of Immunology , 178:2661-2665. Lienhardt C,  Azzurri  A,  Amedei  A,  et  al. ,
2002 ,  “ Active  tuberculosis  in  Africa is  associated  with  reduced  Th1  and increased Th2 activity in vivo”. Eur J
Immunol, 32:1605-1613. Leopold,  K.  and  Fischer,  W.,  1993, “Molecular analysis of the lipoglycans of Mycobacterium tuberculosis ”. Anal.  Biochem., 208, 57–64.
Moody  DB,  Reinhold  BB,  Guy  MR  et  al., 1997,  “Structural  requirements  for glycolipid  antigen  recognition  by CD1b-restricted T cells”. Science 278: 283–286. Roura-Mir C,Wang L, Cheng
TY,Matsunaga  I,  Dascher  CC,  Peng SL,  Fenton  MJ,  Kirschning  C  &
Moody  DB,  2005,  “ Mycobacterium tuberculosis regulates  CD1  antigen presentation  pathways  through  TLR- 2”, J Immunol , 175: 1758–1766. Venisse,A.,  Berjeaud,J.-M.,  Chaurand,P.,
Gilleron,M.  and  Puzo,G.,  1993, “Structural features of lipoarabinomannan from Mycobacterium bovis BCG. Determination  of  molecular  mass  by laser  desorption  mass  spectrometry”. J. Biol. Chem., 268 , 12401–12411. Venisse,A.,  Rivière,M.,  Vercauteren,J.  and Puzo,G., 1995, “Structural analysis of the mannan region of lipoarabinomannan from Mycobacterium bovis BCG. Heterogeneity  in  phosphorylation state”. J.  Biol.  Chem., 270 , 15012– 15021.