## Pengobatan Rasional pada Ulkus Kornea Bakteri

## Dina Novita
SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Clinical Practice
Med Hosp 2015; vol 3 (1) : 70–72

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ulkus kornea merupakan salah satu penyakit pada mata yang sering menyebabkan morbiditas terutama di negara
1 berkembang.   Ulkus  kornea  merupakan  kondisi  yang dapat  mengancam  penglihatan,  dan  jika  tidak  diterapi dengan  tepat,  dapat  mengakibatkan  perforasi  kornea, perluasan  infeksi  ke  jaringan  sekitarnya,  dan 2,3 endoftalmitis.
Ulkus  kornea  merupakan  peradangan  pada kornea    yang  ditandai  adanya  infiltrat  disertai    defek epitel  yang  melibatkan  stroma  kornea  dan  terdapat 3 jaringan nekrotik.  Ulkus kornea dapat disebabkan oleh berbagai  agen  infeksi,  salah  satunya  yaitu  bakteri. Pemakaian  lensa  kontak  merupakan  penyebab  utama ulkus  kornea  di  negara  maju  sementara  trauma merupakan  penyebab  utama  ulkus  kornea  di  negara 4 berkembang.
Angka  kejadian  ulkus  kornea  bakteri  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari 2009 – Desember 2013 adalah 181 kasus, dengan usia penderita 5–80 tahun, dan  rasio  perbandingan  lelaki  dan  perempuan  2,7  :  1. Mayoritas pekerjaan penderita adalah petani (41,9%) dan buruh  (17,6%),  dengan  faktor  risiko  terbanyak  oleh karena  trauma  (93,9%).  Penyebab  terbanyak  ulkus kornea  di  RSUP  Dr.  Kariadi  berdasarkan  hasil  kultur adalah Staphylococcus  aureus (13,8%),  diikuti Staphylococcus  epidermidis dan Pseudomonas  aeruginosa (masing–masing  8,84%), Enterobacter  aerogenes (4,42%), Staphylococcus  haemolyticus (1,66  %)  , S.  hominis (1,1%), Streptococcus  pneumoniae , Streptococcus  faecium , Streptococcus viridans (masing-masing 0,55 %) dan sisanya tidak  ditemukan  pertumbuhan  kuman  (59,11%). Pemeriksaan  sensitivitas  dari  kultur  yang  positif menunjukkan  bakteri  gram  positif  sensitif  terhadap vancomicin,  aminoglikosida,  dan  moxifloxacin; sedangkan  bakteri  gram  negatif  sensitif  terhadap 5 fluorokuinolon, dan aminoglikosida.
Penatalaksanaan ulkus kornea bakteri hendaknya memperhatikan pemilihan antibiotik yang tepat. Berikut ini  merupakan  pedoman  pemakaian  terapi  antibiotik 6 yang efektif :
- Tegakkan diagnosis klinis dan laboratoris
- Pilih  antibiotik  yang  sensitif  terhadap mikroorganisme
- Pilih  antibiotik  dengan  efek  samping  toksik yang minimal
- Berikan  level  obat  yang  adekuat  pada  tempat infeksi
- Pilih rute pemberian obat yang optimal
- Gunakan regimen dosis yang tepat
- Resepkan obat dengan memperkirakan berapa lama pemberian obat
- Efektifkan  terapi  obat  dengan  prosedur  fisik, s e p e r t i   m e l a k u k a n d e b r i d e m e n t a t a u pengambilan  eksudat  purulen  atau  jaringan nekrotik
- Edukasi pasien
Pada  banyak  situasi  klinik  dimana  banyak antibiotik  digunakan,  kuman  patogen  penyebab penyakit tidak diketahui pada saat terapi dimulai, atau bila  kuman  patogen  diketahui,  kepekaannya  terhadap antibiotik  tertentu  tidak  diketahui.  Penggunaan antibiotik  seperti  ini  merupakan  terapi  empirik,  yaitu terapi  yang  berasal  dari  anggapan  adanya  infeksi, berdasarkan  pengalaman  dengan  situasi  klinis  yang sama dibandingkan informasi spesifik tentang penyakit pasien.  Prinsip  dasar  terapi  empirik  ialah  bahwa pengobatan infeksi sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Penundaan  pemberian  antibiotik  sampai  mendapatkan hasil  kultur  kuman  dan  tes  kepekaan  dapat
7 mengakibatkan pasien mengalami penyakit serius.
Pemberian  terapi  empirik  harus  sesuai  dengan protokol  yang  jelas,  yaitu  (1)  Menentukan  diagnosis klinik  suatu  infeksi  mikroba,  (2)  Mendapatkan  bahan pemeriksaan  laboratorium  (spesimen  diperiksa  secara mikroskopis  dengan  metode  pewarnaan  gram  dan jamur),  (3)  Menentukan  diagnosis  mikrobiologis, (4)  Menentukan  terapi  empirik,  (5)  Melakukan 7 pengobatan.
Pemilihan  antibiotika  yang  rasional  tergantung 8,9 dari  diagnosis  dan  identifikasi  kuman  penyebab. Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  gambaran  klinis. Agen penyebab infeksi dan gambaran klinis tidak selalu
berhubungan,  sehingga  penting  untuk  mendapatkan spesimen yang tepat untuk identifikasi bakteriologi dari
8 agen penyebab.  Klinisi harus mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi tersebut sebelum memberikan terapi anti mikroba untuk keratitis / ulkus kornea bakteri yang dicurigai. AAO (American Academy of Ophthalnmology) merekomendasikan pemeriksaan kultur untuk infiltrat yang mencapai sentral kornea, melibatkan stroma  yang  dalam,  dan  infiltrat  dengan  diameter 2 >2  mm.   Diagnosis  definitif  pada  kasus  ulkus  kornea ditunjukkan  oleh  hasil  kultur  dan  sensitivitas  dari 8 spesimen ( scrapping / kerokan kornea).
Tujuan  untuk  mencapai  konsentrasi  yang  tinggi dari antibiotik dapat diperoleh dengan penetesan yang frekuen  dari  tetes  antibiotik.  Beberapa  antibiotik berfungsi  sebagai  bakterisidal  (yang  mematikan mikroorganisme) dan bakteriostatik (yang menghambat multiplikasi  bakteri).  Beberapa  obat  bakteriostatik menjadi bakterisidal ketika diberikan dalam konsentrasi yang lebih tinggi seperti pada tetes mata. Penetrasi obat dapat  ditingkatkan  dengan  penetesan  obat  yang  lebih frekuen,  peningkatan  viskositas  obat  atau  melalui 8 penggunaan tetes mata fortified.
Terapi pada ulkus kornea harus dimulai sebelum diagnosis definitif diperoleh untuk mengurangi bacterial load , dan meminimalkan penurunan visus. Terapi inisial menggunakan  terapi  empirik,  dengan  menggunakan
obat  topikal  yang  memiliki  spektrum  luas.  Pada  ulkus kornea  secara  umum,  pengobatan  monoterapi  dengan fluorokuinolon topikal menghasilkan outcome yang sama dengan  terapi  kombinasi,  oleh  karena  penetrasi  yang baik dari kuinolon. Antibiotik tersebut harus diberikan setiap  30–60  menit  dan  frekuensi  pemberiannya diturunkan  sesuai  dengan  respon  klinis.  Pada  kasus yang  berat,  pemberian  antibiotik  setiap  5  menit selama  30  menit  untuk  loading  dose  dapat  mencapai 2 konsentrasi terapi yang lebih cepat pada stroma kornea.
Terapi  kombinasi  menggunakan  agen  yang melawan  bakteri  gram  positif  maupun  gram  negatif dapat  digunakan  sebagai  alternatif  lain  untuk  inisial terapi.  Penggunaan  terapi  kombinasi  diberikan  jika monoterapi  gagal  atau  jika  gambaran  klinis  awal  dari ulkus tersebut berukuran besar, mengancam visus, atau 2 atipikal.
Antibiotik  sistemik  terutama  fluorokuinolon memiliki penetrasi okuler yang baik. Antibiotik sistemik tersebut dapat diberikan bersama antibiotik topikal pada 2 kasus perluasan infeksi ke sklera atau ke intraokuler.
Respon terapi harus dipantau, yaitu secara klinis manifestasi  umum  dari  infeksi  pada  pasien  harus 7 membaik  dan  keluhan  /  gejala  harus  berkurang.   Ada beberapa tanda yang dapat digunakan sebagai petunjuk 10 bahwa terjadi kemajuan hasil pengobatan yaitu : 1. Terjadi re-epitelisasi kornea dan infiltrat berkurang

## TABEL 1

## 2
Terapi untuk keratitis / ulkus kornea bakteri
Gram positif coccus Organisme Antibiotika Dosis topikal Dosis subkonjungtiva 100 mg dalam 0,5 ml Gram negatif batang Organisme (-) atau multipel organisme Gram negatif coccus
Mycobacteria
Cefazolin Vancomicin* Moxifloxacin atau gatifloxacin Tobramicin Ceftazidime Fluorokuinolon Cefazolin dengan tobramicin atau fluorokuinolon Ceftriaxon Ceftazidime Moxifloxacin atau gatifloxacin Chlarithromicin Moxifloxacin atau 50 mg/mL 25–50 mg/mL 5 atau 3 mg/mL 9–14 mg/mL 50 mg/mL 3 mg/mL 50 mg/mL
9–14 mg/mL
3 atau 5 mg/mL
50 mg/mL
50 mg/mL
5 atau 3 mg/mL
19 (24,4)
19 (24,4)
25 mg dalam 0,5 ml
Tidak tersedia
20 mg dalam 0,5 ml
100 mg dalam 0,5 ml
Tidak tersedia
100 mg dalam 0,5 ml
20 mg dalam 0,5 ml
Tidak tersedia 100 mg dalam 0,5 ml
Keterangan : *untuk spesies Staphylococcus yang resisten
3. Shaikh,  Faheemullah,et.al.  Pattern  of  microbes  associated  to keratitis in patients presenting at Liaquat University Hospital. Journal of Liaquat University of Medical and Health Science : September-December 2013 : Vol.12: No.03.
4. Narsani, Ashok Kumar, et.al. Hospital-base epidemiology, risk factors  and  microbiological  diagnosis  of  bacterial  corneal ulcers. Int J Ophthalmology 2009;2(4): 362–6.
5. Pragnanda  SH,  Winarto,  Novita  D.  Antibiotic  sensitivity pattern  of  bacteria  in  bacterial  corneal  ulcer  at  dr  Kariadi hospital  :  Bagian  Ilmu  Kesehatan  Mata  Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang ; 2014.
6. Yolton DP, Haesaert SP. Anti infective drugs. Dalam : Fiscella RG,  Holdeman  NR,  Prokopich  SL,  editors.  5th  ed.  Clinical ocular pharmacology. Philadelpia : Elsevier Inc; 2008 : 175–96.
7. Katzung  BG.  Basic  and  clinical  pharmacology.  6th  ed.  San Fransisco : Appleton & Lange; 1994 : 784–791.
8. Garg  A.  Update  on  antibacterial  therapy.  Dalam  :  Garg  A, Sheppard JD, Donnenfeld ED, Frielander M, editors. Clinical application  of  antibiotics  and  anti  inflammatory  drugs  in ophthalmology. 1st ed. New Delhi : Jaypee; 2007 : 87–89.
9. Winarto. Penanganan ulkus kornea secara optimal. Semarang. Dalam : Temu Ilmiah Perdami Jawa Tengah dan Bagian Mata FK Universitas Diponegoro. 2001 : 2
10. Sitompul  R,  Marsetio  M,  Asyari  F,  Sjamsoe  S.  Arah penatalaksanaan ulkus kornea bakteri. Understanding ocular infection and inflammation. Recent concept and basic science, clinical  aspect  and  diagnostic  course.  Jakarta,  1999.  Dept ophthalmology FK UI and Perdami Jaya, 33–41.
11. Sharma  N,  Vajpayee  RB.  Corneal  ulcers.  Diagnosis  and management. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers; 2008 : 73.
12. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A systematic Approach.7th ed. London : Elsevier; 2011.
2. Respon p.m.n pada stroma berkurang
3. Edema kornea berkurang
4. Respon di bilik mata depan berkurang
5. Ada kemajuan tajam penglihatan
Pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi empiris,  harus  tetap  dilakukan  pemeriksaan  kultur dengan  penghentian  pengobatan  12–24  jam  sebelum 2,11 melakukan pemeriksaan tersebut.
Pada  pengobatan  yang  efektif,  sebagian  besar keratitis  bakteri  akan  memberikan  hasil  negatif  pada pemeriksaan  kultur,  walaupun  demikian  terapi  tetap dilanjutkan.  Setelah  infeksi  dapat  dikendalikan, antibiotik spektrum luas dapat diberikan sesuai dengan
2 dosis  terapi  sampai  epitel  kornea  menyembuh.   Tidak perlu  mengubah  terapi  jika  keratitis  /  ulkus  kornea berespon  secara  klinis  /  mengalami  perbaikan  dengan terapi  inisial,  walaupun  hasil  kultur  menunjukkan 12 bahwa terdapat resistensi mikroorganisme.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Akter,  Laila,et.al.  Etiological  agents  of  suppurative  corneal ulcer: Study of 56 cases. Bangladesh J Med Microbiol 2009; 03 (01):33–6.
2. Skuta  GL,  Cantor  LB,  Cioffi  GA.  Basic  and  clinical  science course.  Sec.  8.  External  disease  and  cornea.  San  Fransisco  : American Academy of Ophthalmology; 2013–2014 : 147–53.