## Studi Penggunaan Sefalosporin Generasi Ketiga pada Pasien Pneumonia di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
Natania Imanuella Worotikan (a) , Didik Hasmono (b) , Elisabeth Kasih (a) , Dewi Ramdani (c)
(a) Fakultas Farmasi, Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Surabaya, Indonesia
(b) Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga Surabaya, Surabaya, Indonesia
(c) Rumah Sakit Umum Haji, Surabaya, Indonesia
Pneumonia adalah infeksi jaringan paru bersifat akut yang disebabkan oleh inflamasi pada parenkim paru dan adanya  pemadatan  eksudat  pada  jaringan  paru.  Berdasarkan  epidemiologinya  pneumonia  dapat  dibedakan menjadi pneumonia komunitas ( community-acquired pneumonia ) dan pneumonia yang terkait dengan peralatan kesehatan  ( health  care-associated  pneumonia ).  Berdasarkan  pada  kategori  HCAP  ( health  care-associated pneumonia ),  pneumonia  dibagi  lagi  menjadi  pneumonia  yang  didapat  di  rumah  sakit  ( hospital  acquired pneumonia ) dan pneumonia yang berkaitan dengan alat ventilator ( ventilator-associated pneumonia ). Penelitian ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pola  penggunaan  sefalosporin  generasi  ketiga  pada  pasien  pneumonia berdasarkan  rute  pemberian,  dosis,  frekuensi  penggunaan,  interval,  lama  penggunaan  obat,  dan  data laboratorium. Penelitian ini dilakukan secara retrospektif  dengan metode time limited sampling selama periode 1 Agustus 2016 - 31 Agustus 2017. Sampel yang digunakan adalah 31 pasien dengan diagnosis pneumonia yang menjalani rawat inap dan mendapat terapi antibiotik sefalosporin generasi ketiga di instalasi rawat inap RSU Haji Surabaya  yang  ditelusuri  melalui  Rekam  Medik  (RM).  Seluruh  sampel  didata  di  lembar  pengumpul  data, kemudian  data  direkapitulasi  dan  dilakukan  analisis  terhadap  data  tersebut.  Berdasarkan  hasil  pengamatan didapatkan hasil bahwa antibiotik empiris ceftriaxone dengan frekuensi dan dosis 2x1 g (iv) yang digunakan oleh pasien sebesar 41% (11 orang), antibiotik empiris kombinasi ceftriaxone 2x1 g (iv) dengan levofloksasin 1x1 g (iv) yang digunakan oleh pasien 22% (4 orang) dan lama terapi penggunaan antibiotik sefalosporin generasi ketiga paling banyak digunakan adalah ceftriaxone (4-6 hari) sebanyak 35% (12 orang).
Kata Kunci: antibiotik, sefalosporin generasi ketiga, pneumonia.

## Drug Utilization Study of The Third Generation of Cephalosporin on Pneumonia Inpatient in Haji General Hospital Surabaya
Pneumonia is an acute lung tissue infection caused by inflammation of the lung parenchyma and the presence of exudate  compaction  in  lung  tissue.  Based  on  epidemiology,  pneumonia  can  be  differentiated  into  community- acquired pneumonia and health care-associated pneumonia. The HCAP category divided pneumonia into hospital acquired  pneumonia  and  ventilator-associated  pneumonia.  This  study  aims  to  analyze  the  pattern  of  third generation cephalosporin use in pneumonia patients based on drug route of administration, dosage, frequency, interval  and  duration  of  drug  usage,  and  laboratory  data.  This  study  was  conducted  retrospectively  with  time limited sampling method during the period of August 1, 2016 - August 31, 2017. The study was conducted in 31 patients  with  diagnosis  of  pneumonia  undergoing  hospitalization  and  received  third  generation  cephalosporin antibiotic therapy at inpatient installation of RSU Haji Surabaya which traced through Medical Record. All samples were  recorded  on  the  data  collection  sheet,  and  then  the  data  was  recapitulated  and  analyzed.  Based  on  the observation  result,  it  was  found  that ceftriaxone  with frequency  and  dose  2x1  g (iv)  used  as much  as  41%  (11 people),  the  combination  between  ceftriaxone  2x1  g  (iv)  with  levofloxacin  1x1  g  (iv)  used  as  much  as  22%  (4 people). The longest use of third generation cephalosporin antibiotics was ceftriaxone (4-6 days) as much as 35% (12 people).
Keywords: antibiotic, third generation cephalosporin, pneumonia.
*Corresponding  author:  Fakultas  Farmasi  Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya,  Jl.  Raya  Kalisari Selatan No. 1 Surabaya, e-mail : natania.worotikan@gmail.com

## PENDAHULUAN
Pneumonia  adalah  infeksi  jaringan  paru (alveoli)  bersifat  akut  yang  diakibatkan  oleh inflamasi  pada  parenkim  paru  dan  pemadatan eksudat  pada  jaringan  paru.  Secara  klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit  (Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia, 2014). Prevalensi kejadian pneumonia pada tahun 2013  sebesar  4,5%  (Depkes  RI,  2013).  Selain  itu, pneumonia  merupakan  salah  satu  dari  10  besar penyakit  rawat  inap  di  rumah  sakit,  dengan proporsi  kasus  53,95%  laki-laki  dan  46,05% perempuan.  Berdasarkan  data  Riset  Kesehatan Dasar  tahun  2013,  prevalensi  pneumonia  pada usia lanjut mencapai 15,5% (Depkes RI, 2013).
Berdasarkan  klinis  dan  epidemiologinya pneumonia  dapat  dibedakan  menjadi  pneumonia komunitas ( community-acquired pneumonia /CAP)  dan  pneumonia  yang  terkait dengan  peralatan  kesehatan  ( health  care- associated pneumonia /HCAP). Pneumonia komunitas  adalah  peradangan  akut  pada parenkim  paru  yang  didapat  di  masyarakat (Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia,  2014). Kategori  HCAP  dibagi  lagi  menjadi  pneumonia yang  didapat  di  rumah  sakit  ( hospital  acquired pneumonia /HAP)  dan  pneumonia  yang  terkaitan dengan  alat  ventilator  ( ventilator-associated pneumonia /VAP)  (Gunawan,  2013).  Pneumonia dapat  disebabkan  oleh  bakteri,  virus,  dan  jamur. Sebagian  besar  disebabkan  oleh  bakteri.  Bakteri penyebab  pneumonia  dibagi  menjadi  organisme gram  positif  atau  gram  negatif  seperti: Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptoccocus piogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, dan Haemophillus  influenzae .  Pneumonia  yang disebabkan  oleh  jamur  jarang  terjadi,  tetapi  hal ini mungkin terjadi pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS, obat – obatan imunosupresif  atau  masalah  kesehatan  lain (Farida et al. , 2017).
Sesuai dengan pedoman yang ada pengobatan  pneumonia  dapat  menggunakan antibiotik.  Antibiotik  yang  biasa  digunakan  pada Panduan Praktik Klinis (PPK) RSU Haji Surabaya mengenai  tata  laksana  pengobatan  pneumonia adalah  golongan  floroquinolon  dan  sefalosporin generasi  ketiga  dengan  faktor  modifikasi  atau tanpa  faktor  modifikasi  (Goodman and Gilman, 2012).  Golongan  sefalosporin  sering  digunakan pada  kasus  pneumonia  karena  mempunyai  efek bakterisid  yang  kuat  terutama  sefalosporin generasi yang ketiga (Triono dan Purwoko, 2012). Sefalosporin adalah antibiotik pilihan penghambat  enzim  β-laktamase.  Penggunaannya yang  termasuk  aman  untuk  kesehatan  manusia dan  efektif  untuk  membunuh  bakteri  yang  sering ditemukan  di  sekitar  rumah  sakit.  Golongan  ini sangat  efektif  terhadap  bakteri  gram  negatif
seperti  bakteri  yang  dapat  menyebabkan  infeksi pneumonia,  gangguan  saluran  pencernaan  dan gangguan  saluran  kemih.  Hal  ini  juga  telah dilaporkan  dari  berbagai  negara  termasuk Amerika  dan  Eropa  (Hussain,  Arayne and Sultana , 2006).
Sefalosporin  generasi  ketiga  termasuk sefotaksim  dan  seftriakson  merupakan  antibiotik broad  spectrum yang  memiliki  aktivitas  baik terhadap  bakteri  gram  positif  dan  memilki cakupan  gram  negatif  yang  lebih  luas  serta  aktif melawan S.  Pneumonia .  Sefalosporin  dapat mempenetrasi  cairan  dan  jaringan  tubuh  dengan baik.  Obat  ini  digunakan  untuk  mengobati berbagai  macam  infeksi  berat  yang  disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap kebanyakan  antibiotika  lain  (Baharirama  dan Artini, 2017).
Berdasarkan  uraian  latar  belakang  di  atas, pneumonia masih  memiliki  angka  prevalensi  dan resistensi  terhadap  antibiotika  yang  tinggi.  Di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya belum pernah ada  penelitian  mengenai  studi  penggunaan antibiotika khususnya sefalosporin generasi ketiga pada pasien pneumonia. Maka dari itu, penelitian ini  dilakukan  untuk  meneliti  lebih  lanjut mengenai studi penggunaan sefalosporin generasi ketiga di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Haji Surabaya.

## METODE PENELITIAN

## Tahapan Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian observasional  dimana  penelitian  ini  tidak memberikan perlakuan terhadap sampel. Rancangan  penelitian  dilakukan  secara  deskriptif dan  pengumpulan  data  dilakukan  secara retrospektif  dengan  cara  mengambil  sampel dengan  tujuan  dan  pertimbangan  tertentu. Pengambilan  sampel  dilakukan  berdasarkan kriteria  inklusi  yaitu  pasien  dengan  diagnosis pneumonia dengan menggunakan terapi antibiotik sefalosporin generasi ketiga di instalasi rawat  inap  Rumah  Sakit  Umum  Haji  Surabaya. Kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  dengan  diagnosis pneumonia dengan data Rekam Medik Kesehatan (RMK) meliputi data laboratorium dan data klinik yang  tidak  lengkap.  Bahan  penelitian  adalah Rekam  Medik  Kesehatan  (RMK)  pasien  dengan diagnosa penyakit pneumonia yang menggunakan terapi pengobatan antibiotik sefalosporin generasi ketiga pada periode Agustus 2016 sampai dengan Agustus  2017.  Pengolahan  data  dari  lembar pengumpulan data dibuat dalam bentuk tabel dan persentase  dan  kemudian  dilakukan  analisis secara deskriptif.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien dengan  diagnosis  pneumonia  yang  menjalani perawatan  di  instalasi  rawat  inap  RSU  Haji Surabaya  selama  periode  1  Agustus  2016  -  31 Agustus  2017  dengan  menggunakan  metode
deskriptif  dan  retrospektif,  dan  didapatkan sampel sebanyak 120 pasien dan yang memenuhi kriteria  inklusi  terdiri  dari  31  pasien  dengan menggunakan  pengobatan  antibiotik  sefalosporin generasi ketiga.
Berdasarkan  literatur,  pneumonia  akan sering  dijumpai  pada  pasien  anak-anak  ataupun pada  pasien  lanjut  usia.  Pada  anak-anak  rentan mengalami  infeksi  virus  ataupun  bakteri  yang terbawa oleh udara kotor dikarenakan imunitasnya  belum  sempurna  (Misnadiarly, 2008).  Pada  pasien  dengan  rentang  usia  lanjut dikarenakan  adanya  penurunan  fungsi  organ tubuh  dan  respons  imun  seiring  dengan  proses penuaan  sehingga  pasien  pada  rentang  usia  ini mudah  terkena  infeksi  (High,  2015).  Hal  ini  juga disebabkan  karena  pada  usia  lanjut  terjadi perubahan  anatomi  fisiologi  akibat  proses penuaan  memberi  konsekuensi  penting  terhadap cadangan  fungsional  paru,  kemampuan  untuk mengatasi  penurunan  komplians  paru  dan peningkatan  resistensi  saluran  napas  terhadap infeksi  dan  penurunan  daya  tahan  tubuh.  Pasien geriatri lebih mudah terinfeksi pneumonia karena adanya  gangguan    reflek  muntah,  melemahnya imunitas,  gangguan  respon  pengaturan  suhu  dan berbagai  derajat  kelainan  kardiopulmoner  (Rizqi dan  Helmia,  2014).  Penelitian  ini  menunjukkan bahwa pada pengelompokkan pasien berdasarkan usia  (Tabel  1)  didapatkan  jumlah  pasien  pada rentang usia 1-12 bulan memiliki persentase yang tinggi (35%) dan dilanjutkan dengan pasien lanjut usia dengan rentang usia >61 tahun (19%).

## Tabel 1. Distribusi Usia Pasien Pneumonia
Pasien Usia Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa 0-1 bulan 2 bulan-11 bulan 1 tahun-12 tahun 13 tahun-18 tahun 19 tahun-30 tahun 31 tahun-40 tahun 41 tahun-60 tahun >60 tahun 1 6 11
1 1 1 4 6 3 19 35 3 3 3 13 19
Total 31 100
Distribusi  jenis  kelamin  pada  tabel  2 menunjukkan  bahwa  persentase  jumlah  pasien pneumonia  laki-laki  sebesar  58%  (18  orang)  dan pada  pasien  wanita  memiliki  persentase  sebesar 42%  (12  orang).  Berdasarkan  literatur  jumlah pasien  pneumonia  dengan  jenis  kelamin  laki-laki lebih  memiliki  faktor  resiko  yang  lebih  besar daripada pasien dengan jenis kelamin perempuan, hal  ini  dikarenakan  pada  pasien  anak-anak, pasien  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki diameter  saluran  nafas  yang  lebih  kecil dibandingkan dengan pasien perempuan (Hartati et al , 2012). Pada usia lanjut pasien laki-laki juga
beresiko terkena pneumonia dikarenakan laki-laki memiliki kecenderungan sering merokok daripada perempuan.  Selain  itu,  secara  biologis  sistem pertahanan  tubuh  laki-laki  dan  perempuan berbeda.  Organ  paru  pada  perempuan  memiliki daya  hambat  aliran  udara  yang  lebih  rendah  dan daya  hantar  aliran  udara  yang  lebih  tinggi sehingga sirkulasi udara dalam rongga pernapasan lebih lancar dan paru terlindung dari infeksi  patogen  (Kaparang,  Heedy  dan  Paulina, 2014).
Tabel 2. Jenis Kelamin Pasien Pneumonia Jenis Kelamin Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Laki-laki Perempuan 18 13 58 42 Total 31 100
Status  biaya  pasien  pada  tabel  3  terbagi menjadi  empat  kategori  yaitu  pasien  umum, Jaminan  Kesehatan  Nasional-Penerima  Bantuan Iuran  (JKN-PBI),  Jaminan  Kesehatan  Nasional- Non  Penerima  Bantuan  Iuran  (JKN-NON  PBI), dan  Jaminan  Pelayanan  Sosial-Surat  Keterangan Miskin  Surabaya  (JPS-SKM  SBY).  Persentase terbanyak  adalah  pasien  dengan  dengan  status JKN-NON  PBI  yaitu  sebesar  58%  (18  orang), diikuti  oleh  pasien  JKN-PBI  sebesar  19%  (6 orang),  pasien  JPS-SKM  SBY  10%  (3  orang)  dan pasien  umum  dengan  persentase  13%  (4  orang). JKN  (Jaminan  Kesehatan  Nasional)  merupakan kebijakan  dari  pemerintah  dengan  tujuan  untuk memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  kepada masyarakat.
Tabel 3. Status Pembiayaan Pasien Pneumonia Status Pasien Jumlah Pasien (n) Persentase (%) JKN-NON PBI JKN-PBI Umum JPS-SKM SBY
18 6 4 3
58 19 13 10 Total 31 100
Berdasarkan  penelitian  ini,  pembagian pasien  pneumonia  dibedakan  menjadi  tiga  jenis pneumonia  yaitu  bronchopneumonia, pneumonia komunitas  atau  CAP (community  acquired pneumonia) dan pneumonia lobaris. Berdasarkan tabel  4  sejumlah  19  pasien  terdiagnosis bronchopneumonia,  10  pasien  terdiagnosis pneumonia  komunitas  dan  1  pasien  terdiagnosis pneumonia lobaris. Bronkhopneumonia merupakan  pneumonia  yang  ditandai  dengan adanya  bercak-bercak  infiltrat  pada  paru  yang menunjukkan  bronkus  terinfeksi  (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2014). Hasil radiologi juga menunjukkan  adanya  bercak  tanpa  adanya gambaran  bronkogram  udara.  Pneumonia  lobaris dicirikan  dengan  adanya  konsolidasi  yang  luas pada  foto  dada  dengan  bronkogram  udara  yang menunjukkan  tidak  ada  serangan  pada  bronkus (Cunha and Burke, 2010).
Pada penelitian ini, pada pasien anak-anak didapatkan  bahwa  hasil  pemeriksaan  leukosit
dalam  rentang  yang  normal,  hal  ini  dikarenakan pada  pasien  anak  tidak  diberikan  terapi pengobatan,  namun  diberikan  terapi  cairan sehingga  akan  mengalami  peningkatan  pada  hari kedua, sedangkan pemeriksaan leukosit dilakukan pada hari pertama ketika anak masuk rumah sakit dan  leukosit  masih  dalam  rentang  normal. Berdasarkan literatur, proses terjadinya pneumonia  terjadi  dalam  empat  tahap  yaitu, tahap  kongesti,  hepatisasi  merah,  hepatisasi kelabu,  dan  tahap  yang  terakhir  adalah  tahap resolusi.  Tahap  kongesti  merupakan  tahap dimana  terjadi  pada  24  jam  pertama  dengan ditandai adanya eksudat kaya protein yang keluar masuk alveolar melalui pembuluh darah sehingga menyebabkan  paru-paru  menjadi  berat  dan udema, tahapan yang kedua merupakan hepatisasi  merah,  pada  fase  ini  terjadi  akumulasi dalam  ruang  alveolar  sehingga  sel  darah  merah dan  leukosit  menumpuk  pada  ruang  alveolar tersebut. Hepatisasi kelabu merupakan fase ketiga terjadinya  pneumonia  yaitu  perubahan  warna paru-paru  menjadi  kelabu  dikarenakan  adanya konsolidasi  dalam  alveoli,  sedangkan  untuk tahapan yang terakhir adalah fase resolusi dimana eksudat  lisis  dan  jaringan  kembali  ke  bentuk semula,  terjadi  pada  hari  ke  8  hingga  hari  ke  11 (Cunha and Burke,  2010).  Beberapa  pasien  anak pada penelitian ini didapatkan hasil pemeriksaan leukosit yang normal dikarenakan pasien tersebut baru  memasuki  fase  pertama  yaitu  fase  kongesti, dimana  leukosit  belum  terakumulasi  di  dalam paru-paru (tabel 5).

## Tabel 4. Jenis Pneumonia
Jenis Pneumonia Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Bronkhopneumonia CAP (Community Acquired Pneumonia) Pneumonia Lobaris 19 10
2
61 32
6 Total 31 100 Tabel 5. Pemeriksaan Laboratorium pada Pasien Pneumonia Pemeriksaan Nilai Normal Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Leukosit (Pasien Dewasa) Tidak Normal Normal 4,5-11,0 10 2 32 7 Leukosit (Pasien Anak) Normal Tidak Normal Tidak dilakukan >2  tahun: 5,0-10,0 < 2 tahun: 6,2-17,0 13 5 1 42 16 3 Total 31 100
Penyakit  penyerta  pada  pasien  pneumonia beragam.  Berdasarkan  hasil  penelitian  (tabel  6) yang  diperoleh,  penyakit  penyerta  dengan persentase  terbanyak  adalah  penyakit  hipertensi yaitu  sebesar  13%  (6  orang),  diikuti  dengan penyakit  penyerta  TB  Paru  dan  diabetes  mellitus dengan persentase yang sama yaitu 11% (5 orang),
sebanyak  3  pasien  juga  mengalami  penyakit penyerta penyakit jantung koroner dan gizi buruk dengan persentase 7% (3 orang). Kondisi tersebut dapat  memperparah  infeksi  pneumonia  yang  ada sehingga  lama  perawatan  yang  harus  dijalani pasien menjadi lebih lama. Selain itu pada pasien anak memiliki faktor resiko terjadinya pneumonia dikarenakan adanya malnutrisi, berat badan lahir rendah,  gangguan  fungsi  imun  dan  imunisasi tidak  lengkap  (Sandora and Sectish,  2011). Pada penelitian  ini,  pasien  geriatri  memiliki  faktor resiko  terjadinya  pneumonia  disertai  dengan beberapa  penyakit  penyerta,  hal  ini  dikarenakan adanya  penurunan  imunitas  dari  pasien  tersebut seiring berjalannya penuaan.
Tabel 6. Penyakit Penyerta Pasien Pneumonia
No Penyakit Penyerta Jumlah Pasien (n)* Persentase (%) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22.
23. 24. Hipertensi TB Paru Diabetes Mellitus
Penyakit Jantung Koroner Gizi Buruk Hiperpirexia Hepatitis Diare Akut Asma CKD Sequelle TB Bronchiolitis Observasi Febris Down Syndrome Stomatitis Gastritis Tumor Leher Anemia Dispepsia Trombositopenia Batuk Kronis
Gizi Lebih Epilepsi Hipernatremia 6 5
5 3 3 2 2
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 13 11 11 7 7 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Total 46 100
*Tiap pasien dapat memiliki penyakit penyerta lebih dari satu.
Pemeriksaan foto thorax pada penelitian ini juga  dilakukan  (tabel  7),  foto  thorax  merupakan pemeriksaan  yang  dilakukan  untuk  mengetahui jenis  pneumonia  yang  diderita  oleh  pasien. Pemeriksaan radiografi thorax atau sering disebut chest x-ray  bertujuan  menggambarkan  secara radiografi  organ  pernapasan  yang  terdapat didalam  rongga  dada.  Foto  toraks  digunakan untuk  mendiagnosis  banyak  kondisi  yang melibatkan  dinding  toraks,  tulang  toraks,  dan struktur  yang  berada  didalam  kavitas  toraks termasuk paru-paru, jantung, dan saluran-saluran yang  besar  (Risnawati,  2015).  Berdasarkan penelitian  ini  pemeriksaan  foto  thoraks  hanya dilakukan  sekali  ketika  pasien  masuk  ke  dalam rumah sakit.
Terapi pengobatan pneumonia berdasarkan pola  penggunaan  antibiotik  sefalosporin  generasi ketiga  dibagi  menjadi  dua  yaitu  penggunaan secara  tunggal  ataupun  kombinasi.  Berdasarkan tabel  8  dapat  dilihat  bahwa  penggunaan  secara
tunggal  lebih  banyak  dari  penggunaan  secara kombinasi  yaitu  dengan  persentase  sebesar  60% (27  orang),  sedangkan  penggunaan  secara kombinasi yaitu sebesar 40% (18 orang). Menurut guideline IDSA  tahun  2011,  sefalosporin  generasi ketiga  (seftriakson  dan  sefotaksim)  adalah antibiotik empirik  yang  direkomendasikan  untuk pediatrik  yang  mendapatkan  imunisasi  tidak lengkap sedangkan  ampicillin  lebih  disarankan untuk  pediatrik  yang  mendapatkan  imunisasi lengkap (Bradley,  2011).  Namun,  pada  penelitian ini  tidak  dilakukan  analisis  terhadap  riwayat imunisasi pasien. Berdasarkan guideline American  Academy  of  Pediatrics (2017),  terapi pengobatan  pada  pasien  pneumonia  pada  anak dibedakan berdasarkan tingkat keparahan penyakit  yang  diderita  pasien.  Pasien  dengan pneumonia  ringan  mendapatkan  terapi  lini pertama  yaitu  amoxicillin  90  mg/kg/hari  dosis terbagi  dengan  maksimal  penggunaannya  dalam satu  hari  adalah  3  gram,  penggunaan  ini  hanya dapat  diberikan  selama  7-10  hari,  apabila dicurigai  adanya  infeksi  pneumonia  atipikal ( Mycoplasma) maka  perlu  dilakukan  kombinasi dengan  azitromisin.  Apabila,  pasien  tersebut mengalami  infeksi  pneumonia  berat  maka  terapi lini  pertama  yang  digunakan  adalah  sefalosporin generasi  ketiga  seperti  ceftriaxone,  cefixime,  dan cefotaxime dan apabila pasien tidak menunjukkan perubahan respon klinis maka perlu adanya terapi kombinasi  antibiotik  yaitu  dapat  ditambahkan azithromycin atau golongan floroquinolon. Penggunaan  antibiotik  sefalosporin  generasi ketiga  secara  tunggal  dapat  dilihat  pada  tabel  9 yang  menunjukkan  adanya  modifikasi  dosis. Perubahan  dosis  terjadi  pada  beberapa  pasien, dan  rata-rata  pasien  tersebut  adalah  anak-anak. Dosis  pada  anak-anak  sangatlah  ditentukan  dari berat  badan  pasien  tersebut,  apabila  dosis  ingin ditingkatkan  perlu  memperhatikan  kondisi  dari pasien tersebut (IDAI, 2012).
Tabel  7. Pemeriksaan  Radiologi  Foto  Thorax  Pasien Pneuomonia
Hasil Pemeriksaan Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Bronkhopneumonia CAP Pleuropneumonia Konsolidasi Paru Tidak dilakukan
15 9 1 1 5 48 29
3 3 16 Total 31 100 Tabel  8. Pola  Penggunaan  Antibiotik  Sefalosporin  Generasi Ketiga Pola Penggunaan Jumlah Pasien (n)* Persentase (%) Tunggal Kombinasi 27 18 60 40 Total 45 100
*Tiap  pasien  dapat  memiliki  pola  penggunaan  sefalosporin generasi ketiga lebih dari satu.
Pergantian  rute  penggunaan  dari  rute intravena  menjadi  oral  pada  penelitian  ini  juga diamati  yang  terjadi  ketika  pasien  akan  pulang
dan mengharuskan pasien untuk tetap mengkonsumsi antibiotik. Pergantian ini dilakukan  apabila  pasien  sudah  memenuhi beberapa kriteria berikut, yaitu  mampu menelan obat  oral,  detak  jantung  <100  denyut  per  menit dan tekanan darah sistolik > 90 mm Hg, saturasi oksigen >90%, tekanan parsial oksigen arteri > 60 mm  Hg,  Kecepatan  pernapasan  <25  napas  per menit dan sudah kembali ke status kognitif dasar yaitu suhu normal 36 o C (Kaysin and Viera, 2016).
Tabel  9. Pola  Penggunaan  Antibiotik  Sefalosporin  Generasi Ketiga secara Tunggal
Pola Penggunaan Frekuensi dan Rute Jumlah Pasien (n)* Persentase (%) Ceftriaxone Cefixime Cefotaxime 2 x 1 gram (iv)
1 x 250 mg (iv)
1 x 1 gram (iv)
2 x 500 mg (iv) 2 x 350 mg (iv)
1 x200 mg (iv)
2 x 25 mg (po)
2 x 1 cth (po)
3 x 250 mg (iv)
3 x 800 mg (iv) 3 x 300 mg (iv)
3 x 275 mg (iv) 3 x 200 mg (iv) 3 x 100 mg (iv) 11 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 41 7 4 4 4 4 4 4 11 4 4 4 4 4 Total 27 100
Antibiotik  kombinasi  juga  digunakan  pada penelitian  ini  (tabel  10.),  tujuan  dari  adanya pengunaan  antibiotik  secara  kombinasi  adalah untuk  meningkatkan  aktivitas  antibiotik  pada infeksi spesifik (efek sinergis) dan memperlambat atau mengurangi resiko timbulnya bakteri resisten (Depkes,  2011).    Berdasarkan  penelitian  ini, kombinasi  antibiotik  yang  digunakan  adalah antibiotik  ceftriaxone  2x1  (iv)  +  levofloksasin 1x500 mg (iv) (5 orang).
Tabel 4.10. Pola Penggunaan Antibiotik Sefalosporin Generasi Ketiga secara  Kombinasi
No. Kombinasi Jumlah Pasien (n) Persentase (%) 1 Ceftriaxone 2x1 (iv) + Levofloksasin 1x500 mg (iv) 5
100
Total 5 100
Beberapa  pasien  pada  penelitian  ini dilakukan adanya pergantian penggunaan antibiotik sefalosporin generasi ketiga berdasarkan  dari  segi  perubahan  antibiotik ataupun dari segi perubahan dosis yang diberikan. Penggantian ini dapat dilakukan berdasarkan dari kondisi  pasien  seperti  kondisi  klinik  ataupun berdasarkan hasil laboratorium. Antibiotik intravena  dapat  diganti  peroral  apabila  terdapat tanda  perbaikan  klinik  seperti  kondisi  klinis pasien  membaik,  tidak  ada  gangguan  fungsi pencernaan  (muntah,  malabsorpsi,  gangguan menelan,  diare  berat),  kesadaran  baik,  tidak demam  (suhu  >36 o C  dan  90  kali/menit,
pernapasan  >20  kali/menit  atau  PaCO 2 12.000 sel/dl  (tidak  ada  neutropeni)  (Depkes  RI,  2011). Penggunaannya tidak diberikan secara bersamaan namun  diberikan  dengan  jeda  waktu  tertentu dalam  satu  hari.  Seperti  contohnya  ceftriaxone 2x750  mg  (iv)  yang  diganti  menjadi  cefixime  syr 2x1 cth (po). Pemberian cefixime diberikan ketika pasien sudah dalam kondisi yang stabil dan sudah diperbolehkan  pulang  oleh  dokter  walaupun sebelumnya  mendapatkan  pemberian  antibiotik secara intravena dalam waktu satu hari.
Selain  itu  pergantian  antibiotik  seperti ceftriaxone menjadi azitromycin diberikan apabila pasien  dicurigai  terinfeksi  bakteri  atipikal ( Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella sp ) (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2014). Hal ini telah sesuai dengan rekomendasi  beberapa  guideline  seperti Adult Pneumonia  Guideline (2012)  dan  Tata  Laksana Pneumonia Komunitas oleh Perhimpunan Dokter Paru  Indonesia  (2014)  yang  menyatakan  bahwa terapi  pasien  rawat  inap  non  ICU  dewasa  dapat menggunakan  antibiotik  beta-laktam  seperti ceftriaxone  yang  dikombinasi  dengan  makrolida seperti  azitromisin  (Farida et  al .,  2017). Pergantian antibiotik selanjutnya adalah pemberian  sefalosporin  generasi  ketiga  dan digantikan  dengan  golongan  penisilin  seperti ampisilin. Ampisilin merupakan antibiotik spektrum  luas  yang  mekanisme  kerjanya  adalah menghambat  dinding  sel  (Chambers,  2007).  Hal ini  juga  sesuai  dengan  guideline American Academy  of  Pediatrics (2017)  bahwa  terapi  lini pertama  pada  pasien  anak  adalah  penggunaan ampisilin  dan  dapat  ditambahkan  antibiotik sefalosporin  generasi  ketiga  apabila  pasien  tidak menunjukkan  perbaikan.  Dari  penelitian  ini penggunaan  ampisilin  masih  digunakan  untuk pengobatan  pneumonia  pada  anak,  hal  ini  sesuai
dengan  pedoman  pengobatan  pneumonia  pada anak  yaitu  100mg/kgBB/hari  yang  terbagi  dalam 4  dosis  terbagi  (IDAI,  2012).  Apabila  kondisi pasien  sudah  membaik,  maka  tidak  perlu dilakukan penggantian antibiotik. Macam-macam penggantian  antibiotik  pada  penelitian  ini  dapat dilihat  pada  tabel  11.  Dosis  pada  pasien  anak memang  harus  diperhatikan  berdasarkan  berat badan  dan  juga  usia  pasien,  dikarenakan  kondisi tubuh  pasien  anak  dan  pasien  dewasa  berbeda dalam  beberapa  hal  yaitu  seperti  penyerapan usus,  metabolisme  obat,  ekskresi  obat  dan  juga kepekaan  reseptor  dalam  tubuh  terhadap  obat (Juwita, Arifi dan Yuliati, 2017).
Lama terapi penggunaan antibiotik sefalosporin  generasi  ketiga  dengan  persentase terbesar  pada  penggunaan  antibiotik  ceftriaxone dengan  lama  terapi  4-6  hari  dengan  persentase 35% (12 orang), dan dilanjutkan pada penggunaan ceftriaxone  dengan  lama  terapi  1-3  hari  18%  (6 orang).  Pada  penggunaan  antibiotik  cefotaxime ada  satu  pasien  dengan  lama  terapi  penggunaan selama  13  hari.  Pada  pasien  tersebut  kondisi pasien mengalami gizi buruk sehingga penanganannya lebih  lama. Lama terapi penggunaan  antibiotik  ditentukan  berdasarkan adanya  penyakit  penyerta,  beratnya  suatu penyakit  penyerta  pada  pasien.  Berdasarkan literatur,  umumnya  terapi  antibiotika extended empiris  diberikan  selama  7  –  10  hari,  sedangkan pada pasien dengan terapi steroid jangka panjang pemberian terapi selama 14 hari atau lebih. Selain itu, lama terapi ditentukan pula oleh kondisi dan perkembangan  klinis  dari  pasien  (Dahlan,  2014). Durasi  optimal  terapi  antibiotik  tergantung  pada sindrom  klinis,  mikroorganisme  penyebab,  dan respon pasien terhadap terapi (Gilbert, 2015).
Tabel 4.11. Pergantian Pola Penggunaan Antibiotik Golongan Sefalosporin Generasi Ketiga
No. Pergantian Jumlah Pasien (n) Presentase (%) 1. 2. 3. 4
. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. Ceftriaxone 2x350mg (iv) → Ceftriaxone 1x350 mg (iv) Ceftriaxone 2x1 (iv) + Levofloksasin 1x1 (iv) → Cefixime 2x1 (po) Ceftriaxone 2x1 (iv) → Cefotaxime 3x1 (iv) + Levofloksasin 1x500 mg (iv) Ceftriaxone 2x500 mg (iv) + Ampisilin 3x250 mg (iv) → Cefixime 2x1 (po) Ceftriaxone 2x1 (iv) → Cefixime 2x1 (po) Ceftriaxone 2x1 (iv) → Azitromycin 1x500 mg (po) Ampisilin 3x250 mg (iv) → Ceftriaxone 2x500 mg (iv) Ampisilin 3x300 mg (iv) → Ceftriaxone 1x250 mg (iv) Ampisilin 4x250 mg (iv) → Ceftriaxone 2x500 mg (iv) Ampisilin 3x250 mg (iv) → Cefixime 2x25 mg (po) Ampisilin 3x500 mg (iv) → Cefixime syr 2x1 cth (po) Ampisilin 3 x 200 mg (iv) → Cefotaxime 3x250 mg (iv)
Ceftriaxone 2x750 mg (iv) → Cefixime syr 2x1 cth (po) 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 7 7 7 7 7 7 7 7
7 7 7 7 Total 14 100
Pasien  dengan  lama  perawatan  <10  hari (tabel  12.)    memiliki  persentase  terbesar  yaitu sebesar 87% (27 orang), sedangkan pasien dengan lama perawatan 10-20 hari sebesar 13% (4 orang). Menurut  Misnadiarly  (2008)  faktor  lain  yang
mempengaruhi  lama  perawatan  pada  pasien adalah  kondisi  pasien  tidak  stabil  seperti  adanya penyakit penyerta lainnya sehingga pasien mudah terinfeksi  oleh  bakteri  penyebab  pneumonia. Menurut  Depkes  RI  (2011)  antibiotik  efektif
digunakan  untuk  terapi  selama  kurang  dari  10 hari sehingga kebanyakan pasien sudah diperbolehkan  pulang  sesudah  mendapatkan perawatan  di  rumah  sakit  selama  kurang  dari  10 hari.  Lama  rawat  inap  lebih  dari  3  minggu merupakan  faktor  risiko  terjadinya  pneumonia nosokomial, sebab semakin lama menjalani rawat inap  maka  semakin  besar  kemungkinan  untuk terpapar  mikroorganisme  patogen  yang  jarang ditemukan  di  masyarakat  untuk  berkolonisasi  di saluran  napas  bagian  atas  atau  di  mukosa lambung  serta  durasi  rawat  inap  di  samping memaparkan  pasien  terhadap  kemungkinan infeksi  berulang,  juga  dapat  meningkatkan  biaya pengobatan  (Farida et  al. ,  2017).  Penelitian  lain menyebutkan  bahwa  durasi  efektif  terapi antibiotik adalah kurang dari 10 hari.
Dari  pembahasan  di  atas  terlihat  bahwa penatalaksanaan  terapi  pengobatan  pada  pasien pneumonia  diperlukan  penanganan  tepat  serta pertimbangan  dalam  pemilihan  terapi  diluar terapi  antibiotik  sefalosporin  generasi  ketiga  di mana  hal  tersebut  akan  berpengaruh  terhadap keberhasilan  terapi.  Peran  farmasis  diperlukan dalam  membantu  memberikan  rekomendasi penatalaksanaan  terapi  diluar  terapi  penggunaan antibiotik  sefalosporin  generasi  ketiga  serta diharapkan pasien mendapatkan pengobatan yang tepat  dosis,  tepat  frekuensi,  tepat  interval pemberian,  tepat  lama  pemberian,  serta  waspada terhadap efek samping (tabel 13 – 14).
Tabel  12. Persentase  Lama  Terapi  Antibiotik  Sefalosporin Generasi Ketiga Antibiotik Lama Terapi Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Ceftriaxone Cefixime 4-6 hari 1-3 hari 7-10 hari 11-14 hari 1-3 hari 4-6 hari 7-10 hari 11-14 hari 12 6 4
- 4 1 - - 35 18
12 - 12 3 - - Cefotaxime 4-6 hari 1-3 hari 7-10 hari 11-14 hari
4 1 1 1 12 3 3 3 Total 34 100 Tabel  13. Persentase  Lama  Rawat  Inap  (LOS)  Pasien Pneumonia LOS Pasien Jumlah Pasien (n) Persentase (%) < 10 hari 10-20 hari 27 4 87 13 Total 31 100 Tabel 14. Data Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Pneumonia Kondisi Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Membaik Sembuh 28 3 90 10 Total 31 100

## KESIMPULAN
Antibiotik  empiris  ceftriaxone  dengan frekuensi  dan  dosis  2x1  g  (iv)  paling  banyak digunakan  41%  (11  orang),  antibiotik  empiris kombinasi  ceftriaxone  2x1  g  (iv)  dengan
levofloksasin  1x1  g  (iv)  paling  banyak  digunakan 100%  (5  orang),  dan  lama  terapi  penggunaan antibiotik  sefalosporin  generasi  ketiga  pada penggunaan  ceftriaxone  selama  4-6  hari  paling banyak digunakan 35% (12 orang).

## DAFTAR PUSTAKA
Baharirama  Made.,  dan  Artini  I.G.A.  2017.  Pola  Pemberian Antibiotika Untuk Pasien Community Acquired Pneumonia di Instalasi  Rawat  Inap  RSUD  Buleleng  Tahun  2013, E-Jurnal Medika: Bali . https://ojs.unud.ac.id/ index.php/ eum/article/view/29107/18070.
Bradley, J.S., 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia  in  Infants  and  Children  Older  Than  3  Month  of Age:  Clinical  Practice  Guideline  by  the  Pediatric  Infectious Diseases  Society  of  America. IDSA  Guideline:  Pediatric Community Pneumonia Guideline.
Chambers,    H.F.    2007, Beta-Lactam  Antibiotic    &    Other Inhibitor  of  Cell Wall    Synthesis’ , in Katzung,    B.    G. Basic and   Clinical Pharmacology , Ed. 10th, Ed, McGraw-Hill, New York.
Cunha,    B.A. and Burke,    M.D.2013,Community    Acquired Pneumonia.  [diperbaharui    13    Januari    2014;    Diakses    30 September    2017].    Dari http://emedicine.medscape.com /article/234240-overview#a1.
Dahlan,  Zul,  2014. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam  Jilid  II. Edisi 6, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal 1608-1624.
Depkes RI [Departemen Kesehatan Republik Indonesia], 2013, Riset  Kesehatan  Dasar  2013 ,  Kesehatan,  B.  P.  dan  P.,  ed., Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes RI [Departemen Kesehatan Republik Indonesia].
2011. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  2406/MENKES/PER/XII/2011  tentang  Pedoman Umum  Penggunaan  Antibiotika .  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI.
Farida Y., Trisna, A.O, Nur D., 2017, Study of Antibiotic Use on Pneumonia Patient in Surakarta Referral Hospital, Journal of Pharmaceutical Science and Clinical Research , 2: 44-52.
Gilbert,  G.L.,2015,Knowing When  to Stop Antibiotic Therapy. Marie Bashir Institute for Infectious Diseases and Biosecurity. Med J Aust 2015,202: 121-122.
Goodman and Gilman.,    2012.  Dasar    Farmakologi    Terapi, Editor  Joel  G., Hardman,   L.E.,   Limbird,   Konsultan   Editor Alfred      Goodman  Gilman,    Alih    bahasa    Tim    Ahli    Bahasa Sekolah  Farmasi  ITB,  Edisi 10. Penerbit EGC,Jakarta.
Gunawan, S.G., et al . 2013. Farmakologi dan  Terapi (edisi 5, hal.  585-591  ;  666-  669).  Jakarta  :  Departemen  Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hartati  S,.  2012.  Analisis  Faktor  Risiko  Yang  Berhubungan dengan Kejadian Pneumonia pada Anak Balita Di RSUD Pasar Rebo Jakarta. Skripsi . Jakarta: Universitas Indonesia.
High,  K.,  2015.  Evaluation  of  Infection  in  the  Older  Adult. Diakses  dari  http://www.uptodate.com/contens/evaluation- of-ifection-in -the-older-adult pada tanggal 25 Februari 2018.
Hussain,  F.,  Arayne,  M.S., and Sultana,  2006, Interactions between    sparfloxacin  and    antacids  dissolution    and adsorption    studies. N.    Pak.    J.Pharm.    Sci ,  19:  (1),  16-21.
Juwita,    D.A,    Arifi,    H.dan    Yuliati,    N.    2017.    Kajian Deskriptif    Retrospektif  Regimen    Dosis    Antibiotik    Pasien Pneumonia    Anak    di    RSUP.    Dr.  M.  Damil  Padang. Jurnal Sains Farmasi & Klinis , 3(2):128-133.
Kaparang,  P.C.,  Heedy,  T.dan  Paulina  V.Y.Y.,  2014,  Evaluasi Kerasioanal Antibiotika  Pada  Pengobatan  Pneumonia  Anak Di    Instalasi    Rawat  Inap    RSUP    Prof.    Dr.    R.    D.    Kondou Monado    Periode    Januari  –Desember  2013,  Jurnal IlmiahFarmasiPharmacon,3(3):247-253.
Kaysin,    A. and Viera,  A.    2016,    Community-Acquired Pneumonia    in  Adults:    Diagnosis    and    Management, American  Family  Physician , 94(9):698-706.
Misnadiarly,  2008, Penyakit  Infeksi  Saluran  Napas Pneumonia pada Balita, Orang Dewasa, Usia Lanjut , Pustaka Obor Populer, Jakarta.
Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia.  2014, Pneumonia Komuniti:  Pedoman  Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  di Indonesia . Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Risnawati, D.2015,Gambaran  Hasil  foto  Toraks  Pada  Pasien Baru    di  Bagian/SMF    Radiologi    FK    UNSRAT    BLU    RSUP Prof.Dr.  R.D Kandou   Manado   Periode   Juni-Oktober   2014. Jurnal   E-Clinic , 3(1):48-53.
Rizqi,  M.H.    dan    Helmia,  H.,  2014,  Tinjauan    Imunologi Pneumonia  pada Pasien Geriatri, CDK -21241(1): 14-18.
Sandora,  T.J., and Sectish,T.C. Community-Acquired Pneumonia in:Kliegman,R.M.,          Stanton,B.F.,Geme,J.W., Schor,N.F.,and  Behrman,R.E.    2011, Nelson    Textbook    of Pediatrics . 19 th Ed,AnImprint of Elsevier Inc, Philadelphia.
Triono, A.A dan Purwoko, A.E, 2012, Efektifitas Antibiotik Golongan Sefalosporin dan Kuinolon terhadap Infeksi Saluran Kemih, Mutiara Medika , 12(1): 6 -11.