Penggunaan Obat Off Label di Instalasi  Rawat Inap Rumah Sakit Kahyangan
Off Label Drug Use in Kahyangan Hospital Inpatient Installation
Happy Elda Murdiana
Akademi Kebidanan Yogyakarta, JL. Parangtritis Km 6, Yogyakarta email : happymurdiana@yahoo.com , tlp : 081229778887

## ABSTRAK
Penggunaan obat off label didefinisikan sebagai peresepan untuk indikasi atau pemberian dosis  atau  bentuk  sediaan  yang  tidak  lolos  dalam  proses  persetujuan Food  and  Drug Asociations (FDA). Alasan utama penggunaan obat off label pada ibu hamil adalah menghindari komplikasi  masalah  kandungan  seperti  kelahiran  prematur,  persalinan,  preeklampsia  dan eklampsia  atau  meningkatkan  kapasitas  adaptasi  postnatal  yang  mungkin  terjadi  misalnya sepsis ataupun respiratori  distress. Tujuan penelitian  ini  adalah untuk mengetahui macam dan persentase obat off label yang digunakan di instalasi rawat inap rumah sakit Kahyangan. Metode  penelitian menggunakan cross section untuk pengambilan data dari rekam medik dan deskriptif untuk analisanya.
Hasil  yang  didapatkan  adalah  lidocain  9,8%  untuk anestesi pada  terapi  jahit  perineum, misoprostol  5,6% untuk induksi persalinan dan 8,5% masalah aborsi, ondancetron 59,1% untuk profilaksis mual muntah akibat anastesi bedah sesar, bupivacaine 59,1% FDA tidak menyetujui penggunaan  spinal  anestesi, ketorolax  59,1%  analgetik  pembedahan  sesar,  dexamethasone 1,4% untuk pematangan paru janin belum cukup bulan. Jadi ada 6 macam obat off label yang sering digunakan pada permasalahan kandungan.
Kata kunci : obat, off label , masalah kandungan

## ABSTRACT
Off  label  drug  use  is  defined  as  prescriptions  for  indications or  dosage  form  that  did  not pass the  approval process asociations Food  and  Drug Administration (FDA). The main reason the  off  label  use  of  the  drug  in  pregnant  women  is  to  avoid  complications  such  as  premature birth problems womb, labor, pre-eclampsia and eclampsia or increase the capacity of postnatal adaptation that may occur for example, sepsis or respiratory distress. The purpose of this study was  to  determine  the  type  and  percentage  of  drugs  used  off  label  installed  hospital  inpatient heavenly.
The research method using the cross section for the retrieval of data from medical records and descriptive analysis.
The  results  obtained was  9.8%  lidocaine  for  perineal  sewing anestesi therapy,  5.6% misoprostol  for  induction  of  labor  and  8.5%  issue  of  abortion,  ondancetron  59.1%  for  the prophylaxis  of  nausea  and  vomiting  due anestesi cesarean  section,  bupivacaine  59.1 %  The FDA  does  not  approve  the  use  of  spinal anestesia,  analgesic  ketorolax  59.1%  cesarean surgery, dexamethasone 1.4% for fetal lung maturation has not been quite the month. So there were six kinds of off label drug used that all off label indications already mentioned above.
Keyword : drug, off label, obgyn

## PENDAHULUAN
Penggunaan obat off label
didefinisikan  sebagai  peresepan  untuk indikasi  atau  pemberian  dosis  atau bentuk  sediaan  yang  tidak  lolos  dalam proses  persetujuan Food  and  Drug Associations (FDA).    Penggunaan off label melibatkan  peresepan  yang  ada sekarang  ini  dan  pengobatan  yang beredar  untuk  para  pasien  tetapi  untuk indikasi  yang  tidak  disetujui  oleh  FDA jadi  indikasi  tidak  tercantum  dalam kemasan  atau  brosur  didalam  kardus kemasan,  oleh  karena  itu  spesifik penggunaan  disebut off  label .  (Wittich dkk, 2012).
Pada  tahun  1962,  Kefauver  Haris merubah  kebijaksanaan  persetujuan FDA  dimana  obat  baru  harus  punya evidence  keefektifan.  FDA  menyetujui obat baru harus menunjukkan
keamanan dan keefektifan untuk
indikasi tertentu misalnya peresepan off label .  FDA  tidak  membatasi  ataupun memantau  bagaimana  obat  diresepkan oleh  seorang  doker  dan  bagaimana obat  beredar  dipasaran (Wittich  dkk, 2012).
Penggunaan obat off label dapat di motivasi  oleh  beberapa  faktor  : (1). Pengobatan belum ada penelitian untuk persetujuan pada pasien khusus, misalnya untuk indikasi pediatik, geriatrik dan maternal, (2). Mengancam kehidupan  atau kondisi terminal  medis, misalnya  pada  pilihan  terakhir  untuk pengobatan  khusus  yang  memotivasi health care professional dalam memberikan beberapa terapi yang logis dan  tersedia  meskipun  disetujui  atau tidak disetujui oleh FDA, (3). Jika suatu obat dalam satu golongan disetujui oleh FDA,  dokter  biasa  menggunakan  obat
dalam  lain  dalam  golongan  yang  sama tanpa persetujuan FDA dengan indikasi yang sama.
Peresepan  obat  pada  ibu  hamil hendaknya diberikan seminimal mungkin untuk menghindari efek samping  obat  yang  mungkin  terjadi. Beberapa  penelitian  menunjukkan  50- 80% ibu hamil mengkonsumsi obat baik dengan  resep  maupun  tanpa  resep  ( Riley dkk, 2005)
Penggunaan obat untuk indikasi off label selama kehamilan sering diresepkan  untuk  masalah  kandungan dibanding untuk kondisi obatnya
sendiri. Beberapa obat yang digunakan untuk  masalah  kandungan  dan  tidak benar benar diindikasikan untuk kondisi sebenarnya. Misalnya penisilin, ampisilin  digunakan  untuk  pencegahan sepsis neonatal terhadap infeksi streptococcal,  betametason  digunakan untuk  meningkatkan  kematangan  paru janin,  indometasin  digunakan  untuk menghambat  persalinan  premature. (Rayburn  dkk,  1997). Dosis  optimal yang diberikan pada ibu hamil
seharusnya  mempunyai  efek  terapetik efikasi  yang  optimal  dan  minimum resiko  pada  ibu  hamil,  fetal  dan toksisitas plasenta (Feghali dan
Mattison, 2011). Alasan utama penggunaan obat off label pada ibu hamil adalah menghindari komplikasi masalah kandungan  seperti  kelahiran  prematur, persalinan, preeklampsia dan eklampsia atau meningkatkan kapasitas  adaptasi  postnatal  yang mungkin terjadi misalnya sepsis ataupun  respiratori  distress.(Rayburn,
1997).
Rumah Sakit ibu dan anak hendaknya memberikan informasi
tentang penggunaan obat yang direkomendasikan  untuk  indikasi off label , karena obat off label lebih sering diberikan  pada  praktek  kebidanan, namun  pasien  jarang  diberi informasi tentang  indikasi  penggunaan  obat off label (Rayburn, 1997).
Berdasarkan banyak
permasalanan  yang  timbul  terhadap penggunaan obat off label pada pasien kandungan maka diajukanlah penelitian penggunaan obat off label pada pasien dengan  masalah kandungan  di  rumah sakit Kahyangan dengan  rumusan masalah  obat off  label apa    yang digunakan  dan  untuk  indikasi  apa  saja penggunaan    obat off  label yang diberikan  kepada  pasien  kandungan  di rawat  inap rumah  sakit Kahyangan. Penelitian ini bertujuan untuk
memberikan informasi kepada apoteker tentang macam dan kegunaan  obat off label dirumah sakit Kahyangan

## METODE PENELITIAN
Jenis  dan  Rancangan    penelitian ini  dilaksanakan  dengan  rancangan studi potong lintang dengan
pelaksanaan  pengambilan  data  secara retrospektif dan pengolahan data secara deskriptif.
Penelitian ini dilakukan di Instalasi rawat inap rumah sakit Kahyangan Yogyakarta    pada bulan  September    2015  dengan pengambilan  sampel  dari  rekam  medis pasien  bulan  mei  2014  berjumlah  71 orang  setelah  melewati  kriteria  inklusi dan eksklusi. Ada 84 pasien rawat inap pada bulan mei 2014, setelah dilakukan screening    pada  rekam  medik  pasien kemudian  semua  diagnose,  tindakan
dan  obat  dicatat  dan  dievaluasi.  Obat yang  diberikan  pada  pasien  dibedakan berdasarkan cara penggunaannya, indikasi,  dan  aturan  pakai  kemudian  di bandingkan  dengan  literature  atau panduan dari WHO untuk obat on label atau off  label yang digunakan pada masalah kandungan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  penggunaan  obat off label pada  masalah  kandungan    di rumah sakit Kahyangan dengan menggunakan metode penelitian deskriptif observasional dengan melihat data  rekam medik pasien rawat inap di bulan  mei  2014  yaitu  sebesar  84 pasien, ada 13 pasien yang dimasukkan  dalam  kriteria  eksklusi meliputi  pasien  gastritis,  data  rekam medis  tidak  jelas,  dan  jahit  ulang perineum. Sampel penelitian ini berjumlah  71  pasien  dengan  kriteria diagnosa tercantum pada tabel I. Pasien  yang  melakukan  partus cesarean ada 42 orang yang merupakan  diagnose  dan  tindakan terbanyak  di  RS Kahyangan,  karena bila persalinan pertama sudah dilakukan partus cesarean, maka persalinan  selanjutnya  akan  dilakukan cesarean  juga  jika  tidak  mampu melakukan  persalinan  alami. Subjek penelitian yang  berjumlah  71  orang mempunyai karakteristik usia dan pekerjaan  yang  bervariasi,  penjelasan lengkap terdapat pada tabel II dan III.
Sebagian  besar  ibu  ibu  yang periksa  kandungan  didaerah  sekitar rumah  sakit Kahyangan yaitu  daerah Kadipiro  bantul  yang  berpendidikan SMA,  sehingga  setelah  lulus  SMA
Tabel 1. Tabel Diagnosa Pasien yang diteliti No. Diagnosa Jumlah (pasien) 1. Partus  spontan dengan induksi 13 2. Partus  section cesarean 42 3. Aborsi (Kuretase) 16 TOTAL 71 mereka  mengurus  anak  dan  keluarga dirumah, hanya beberapa yang bekerja diluar rumah bahkan menjalani usahanya sendiri. Tabel 2.  Karakteristik  usia  pasien yang diteliti No. Umur pasien  (tahun) Jumlah 1. <20 6 2. 20-30 39 3. 31-35 18 4. >35 8
Karakteristik  usia  pasien  yang diteliti  berkisar  umur  17  tahun  sampai 41  tahun,  kisaran  usia  terbanyak  yang melakukan  pemeriksaan  kandungan adalah usia paling aman untuk kehamilan  yaitu  usia  kisaran  20-30
tahun. Tabel 3.  Karakteristik  pekerjaan pasien yang diteliti No. Pekerjaan Jumlah 1. Ibu rumah tangga 62 2. Karyawati 6 3. Pengusaha 3 Banyak  pasien  maupun  tenaga kesehatan  lain  seperti  bidan,  perawat, apoteker dirumah
sakit tidak
mengetahui  indikasi  penggunaan  obat off  label yang  diresepkan  dokter
kandungan. Seharusnya pasien
mendapat informasi yang jelas dan rinci terhadap  semua peresepan  maupun obat  yang  diterima  oleh  pasien  karena itu adalah hak pasien.
Pengobatan off  label pada  pasien dengan  diagnose  persalinan  dengan induksi terlihat pada tabel IV. Lidokain  HCl  termasuk  kategori  C dalam obat kehamilan, menurut Alliance for the Improvement of Maternity    Service  (AIMS),  lidokain tidak disetujui oleh FDA untuk masalah kandungan. Lidocain  tidak  disetujui untuk kehamilan, persalinan dan kehamilan atau menyusui (Haire, 2001) pada kasus ini penggunaan lidocain off label untuk anestesi pada jahit perineum. Lidocain  melewati sawar plasenta.
Mekanisme obat ini disekresikan melalui  asi  tidak  diketahui,  tetapi beberapa obat disekresikan melalui asi, maka  disarankan  untuk  untuk  berhati hati  jika  lidokain  diberikan  pada  ibu menyusui  (WHO,  2012;  Astra  Zeneca, 2010)
Lidocain digunakan pasca persalinan  pervaginal  untuk anestesia lokal  pada  jahit  perineum  pada  pasien no 1,10,13,24,40,41,64.
Pada  penanganan  persalinan  dan kelahiran  pada  label  didalam  kemasan misoprostol
merk tertentu memperingatkan  bahwa  misoprostol tidak disetujui untuk indikasi persalinan,
kelahiran  dan  aborsi  (FDA, 2015; Cytotec,  2012).  Misoprostol  adalah sintetik  analog  prostaglandin  E1,  yang dapat  menginduksi  kontraksi  uterus.
Penggunaan misoprostol
diluar indikasi  yang disetujui  oleh  FDA, sebagai  obat  pematang  cervik  untuk
Tabel 4. Penggunaan obat off label pada persalinan induksi No. Obat off label Indikasi off Label Indikasi on Label Jumlah (orang) Persen tase (%) 1. 1. Lidocaine Untuk anestesi pada terapi jahit perineum Anestesi local 7 9,8 2. 2. Misoprostol Untuk induksi persalinan Penggunaan pervagina/ perrektal tidak disetujui FDA Terapi nyeri lambung (ESO) pada pasien penggunan NSAID kronik 4 5,6 3. induksi  persalinan  atau  aborsi  adalah kontraindikasi selama kehamilan. Efek samping serius telah dilaporkan setelah penggunaan misoprostol  secara off  label untuk pematangan sevik, atau induksi persalinan  meliputi  kematian  ibu  dan janin,  hiperstimulasi  uterin,  embolisme cairan  amniotic,  perdarahan  vagina yang  parah,  shock,  bradikardi  pada janin,  dan  nyeri  pelvik (FDA,  2015; Oden dkk, 2009)
Efek misoprostol pada pertumbuhan, pengembangan dan
kematangan fungsi pada anak kedepannya, jika digunakan misoprostol    untuk  pematangan  servik atau induksi persalinan belum ditegakkan.  Informasi  efek  misoprostol pada  yang  dibutuhkan  pada  persalinan forceps  atau intervensi  lain  tidak diketahui (FDA, 2015)
Misoprostol  dimetabolisme  cepat oleh  ibu  menjadi  misoprostol  asam yang lebih aktif dan di sekresikan pada asi. Tidak ada laporan publikasi tentang efek  samping  penggunaan  misoprostol pada ibu menyusui yang mengkonsumsi misoprostol. Tetapi harus diwaspadai penggunaannya pada ibu menyusui. (FDA, 2015)
Misoprostol  termasuk  kategori  X oleh  FDA.  Ketika  misoprostol  masuk vagina, disolusi  dengan  cepat,  tidak dapat  ditarik  kembali  dan    dapat menyebabkan  kejang  hebat.  Kontraksi pada  uterus  ibu  dapat  menghentikan suplay  oksigen  yang  cukup  lama  dan itu  tidak  dapat  ditoleransi.  Misoprostol digunakan  karena  harganya  murah, tetapi  penggunaan  misoprostol  dapat menyebabkan  kerusakan  permanen. Penggunaan misoprostol dalam penelitian  ini  diberikan  pada  pasien  no 13,  24,  40,    46,    dan  kesemua  pasien tidak menunjukkan efek samping seperti  yang  dijelaskan,  maka  dapat dikatakan bahwa efek samping misoprostol  adalah potensial  terjadi bukan  actual. Penggunaan  misoprostol untuk masalah abortus sebelum kuretase terlihat pada tabel 5. Penggunaan misoprostol off label untuk masalah  abortus  sebelum  kuretase pada pasien no. 25, 57,60,61,63,8 tidak menunjukkan efek samping yang nyata.
Penggunaan  obat off    label pada persalinan  bedah  sesar  lebih  banyak jenisnya.  Walaupun  ada  algoritma penggunaan  obat  pada  persalinan sesar tetapi banyak obat yang
Tabel 5. Penggunaan Misoprostol pada masalah abortus sebelum kuretase. No. Nama obat
Indikasi off label Indikasi on label Jumlah (orang) Persentase (%) 1. Misoprostol Untuk masalah aborsi    sebelum dilakukan kuretase Terapi nyeri lambung (ESO) pada pasien penggunan NSAID kronik 6 8,5 digunakan  termasuk  daftar off  label
menurut persetujuan FDA
Persentase  penggunaan  secara rinci terlihat pada tabel VI.
Pada  saat  pasien  akan  melakukan persalinan  sesar,  kemungkinan  banyak sekali permasalahan yang timbul kenapa  tidak  dilakukan  persalinan normal  yang  lebih  alami. Jika persalinan sebelumnya dilakukan sesar,  maka  persalinan  berikutnya  jika ibu  tidak  bisa  melakukan  persalinan alami  harus  dilakukan  sesar  kembali, kemungkinan bayi terlalu besar, karena gagal induksi persalinan, ketuban pecah  dini  dan  proses  persalinan tidak segera  berlangsung,  posisi  bayi  yang tidak
representative. Sebelum dilakukan  bedah  sesar  pasien  diberi ceftriakson  perinfus  untuk  profilaksis bedah  besar,  penggunaan  ceftriakson untuk profilaksis dalam kasus ini adalah tepat  indikasi.  Pada  pasien  no 58,  59, 66,  69,  72,77,  79  menggunakan amoxilin untuk profilaksis bedah.
Menurut  Cecatti,  2005,  pengunaan antibiotic apapun bukan masalah tetapi masalah  utama  adalah  pengendalian infeksi  setelah  bedah  sesar  dan efektifitas  biaya  menjadi  pertimbangan. (Cecatti, 2005)
Antibiotic pada bedah sesar bertujuan  untuk  menurunkan  resiko yang  berhubungan  dengan  komplikasi,
meliputi  panas,  endometritis,  infeksi saluran  kencing,  dan  infeksi  serius setelah bedah sesar (Cecatti, 2005)
Ondancetron  tidak  disetujui  FDA untuk kehamilan,  persalinan,  kelahiran atau  menyusui8.    Sebuah  studi  kasus- kontrol terbaru menunjukkan ada
peningkatan  risiko  bibir sumbing  terkait dengan ondansetron. Ondancetron agen antiemetik  potensial  adalah  5 hydroxytryptamine reseptor 3 antagonis yang  menghalangi  efek  serotonin  .  Ini dirancang secara original untuk kemoterapi  induksi mual dan muntah .
Obat  ini  pada  label  utamanya  untuk digunakan  dalam  mual  dan  muntah yang berhubungan dengan terapi radiasi  ,  anestesi  dan  pembedahan  . Dalam  kasus  ini  ondancetron  diberikan secara  bolus  IV  sebelum  pemberian anastesi  bupivacain  untuk  mengatasi mual  dan  muntah  akubat  efek anastesi (Koren, 2012).
Efek samping ondansetron  tidak  terjadi  pada  pasien, berarti efek samping ondansetron bersifat potensial.
Ondansetron diekskresikan  pada air  susu  tikus  dan  kelinci,  belum diketahui  diekskresikan  pada  ASI, penelitian  reproduksi  pada  tikus  dan kelinci  IV  dosis  sampai  4  mg/kg/hari tidak menunjukkan kerusakan kesuburan,  atau  gangguan  pada  fetus
(Zofran, 2015).
Tabel 6. penggunaan obat off label pada persalinan sesar No. Nama obat Indikasi off label Indikasi on label Jumlah (orang) Persentas e (%) 1. Ondansetron Mual muntah pada ibu hamil, persalinan, melahirkan, dan menyusui, ESO bibir sumbing Mual muntah yang berhubungan dengan terapi radiasi, anastesi, dan pembedahan 42 59,1 2. Bupivacaine Fda tidak menyetujui penggunaan spinal anestesi Analgetik dan anestesi 42 59,1 3. Ketorolax analgetik pada bedah sesar. Kontra indikasi pada persalinan, berdampak pada sirkulasi fetal dan menghambat kontraksi uterus analgetik 42 59,1 Bupivacain  diberikan  secara  spinal untuk anestesia  setelah  pemberian ondansetron.  Menurut    persetujuan FDA  untuk  local anestesi diberikan secara  epidural,  caudal atau  pudendal blok anestesi (FDA,  2015;  Bupivacain, 2015)
Efek  samping  neurologi pemberian bupivacain meliputi hipotensi secondary karena  spinal  blok,  retensi  urin,  fecal dan  urinary  inkontinen,  kehilangan sensasi  perineal  dan  fungsi  seksual, anestesi persistent (FDA, 2015)
Depresi  pernafasan  adalah  efek samping  bipivacain  spinal  yang  actual terjadi  pada  pasien  no  53,76,56,18,39 dan  terapi  untuk  depresi  pernafasan segera diberikan oksigen pada pasien.
Oxytocin tidak disetujui pemakaiannya  oleh  FDA  untuk  induksi atau stimulasi persalinan elektif walaupun  oxytocin  telah  disetujui  FDA sebagai  obat  induksi  dan  stimulasi (FDA,  2015  ;  Tse,  2013). Pada  kasus ini oxytoksin diberikan setelah bayi lahir jadi alasan  pemberian  bukan  untuk induksi atau stimulasi.
Ketorolac tidak disetujui penggunaannya untuk kehamilan, persalinan, kelahiran atau ibu menyusui. Penggunaan ketorolac
kontraindikasi  pada  persalinan  dan kelahiran  karena  ketorolac  berefek pada  penghambatan    prostaglandin sintetase  yang    menimbulkan  dampak pada  sirkulasi  fetal  dan  menghambat kontraksi  uterin  yang  mengakibatkan
uterin hemoragi. Ketorolac juga dikontraindikasikan pada pasien
dengan  resiko  pendarahan  termasuk juga  pasca  persalinan  bedah  sesar (Toradol,  2015). Walaupun  pada kasus ini  penggunaan  tramadol  diberikan sesudah  bayi  lahir  untuk  mengatasi nyeri  pada  pasca  bedah,  tetapi  resiko terhadap pasien dengan resiko pendarahan  tidak  terlihat  pada  semua pasien  yang  diberi  ketorolac.  Ketorolac disekresikan melalui ASI, efek ketorolac bisa  terjadi  pada  bayi  yang mimun  ASI ibu,  harus  diwaspadai  penggunaan ketorolac  pada  ibu  menyusui  (Toradol,
2015). Penggunaan ketorolac digantikan  oleh  tramadol  pada  pasien no 28, karena pasien tersebut
mengalami reaksi alegi terhadap ketorolac, penggunaan tramadol maupun  ketorolac  tidak  disetujui  FDA pada  ibu  hamil,  persalinan,  kelahiran dan  menyusui (FDA,  2015;  Toradol, 2015). Tramadol  adalah  analgesic opioid  yang  bekerja  pada  susunan syaraf  pusat  dengan  efikasi  mirip petidin  tetapi  lebih  disukai  dibanding analgetik  lain  pada  situasi  akut  tetapi petidin bukan  termasuk  obat  penting dalam emergensi (Toradol, 2015).
Penggunaan  tramadol  terutama pada  terapi  postoperative  nyeri  sedang sampai  berat.  Tramadol  mempunyai potensi penyalahgunaan dan ketergantungan  pada  pasien  dengan histori penyalahgunaan atau ketergantungan opioid. Tramadol
kategori  C,  yang  artinya  tramadol  tidak ada  studi  cukup  untuk  membuktikan resikonya  pada  manusia.  Tramadol diketahui  disekresi  melewati  asi,  jadi pemberian asi pada ibu yang mengkonsumsi    tramadol  hendaknya dihindari. Pada persalinan penggunaan tramadol  tidak  disetujui  FDA  karena dapat  menyebabkan  depresi  bayi. Meskipun  tidak  ada  farmakokinetik interaksi  obat  antara  ondansetron  dan tramadol yang telah diamati, ada 2 data penelitian mengindikasikan bahwa
ondansetron mungkin berhubungan dengan  peningkatan  efek  pada  pasien yang mengkonsumsi tramadol
bersamaman dengan ondansetron.
(Zofran,  2015). Penggunaan off    label pada  pada  masalah  kehailan  lainnya adalah  dexamethasone.  Penjelasan secara  rinci  terlihat  pada tabel VII.
Tabel 7. penggunaan off label lainnya.
No Nama obat Indikasi off label Indikasi on label Jumlah (orang) Persenta se (%) 1. Deksametason Untuk pematangan  paru janin belum cukup bulan Kortikosteroid 1 1,4
Penggunaan
dexametason sebagai  pematangan  paru  janin adalah off  label.    Masalah  kematangan  paru pada  janin  menjadi  tantangan  bagi dokter  kandungan  dan  dokter  anak pada  kasus  premature  dan  ketuban pecah  dini.  Pada  bayi  premature  dan dan penyakit membrane hyaline
menjadi penyebab utama kematian bayi dan pemecahan masalah ketidak matangan paru janin menjadi konsentrasi utama. Pengenalan korticosteroid  untuk  pematangan  paru janin  pertama  oleh  Liggins  dan  Howie pada  tahun 1972  (Liggins  dan  Howie, 1972)
Surfactan  pulmonary  diproduksi oleh tipe 2 alveolar sel yang membentang dijaringan paru, mencegah kolep alveolar selama ekspirasi  dan  mengijinkan  alveolin membuka dengan mudah pada inspirasi  sesudahnya  (J.Obst  Gyn, 2005).  Penyakit  membrane  hyaline terjadi karena produksi surfactant pulmonary  yang  kuat  dan  terjadi  bila persalinan  sebelum  32-34  minggu kehamilan. Alveoli  akan  kolep  selama ekspirasi  dan  inspirasi  yang  lain  akan membutuhkan  usaha  yang  sungguh sungguh.  Situasi  ini  menyebabkan cepat lelah, menurunkan usaha respiratori,  hipoksia,  sianosis,  dan kejadian  kematian (J.Obst  Gyn,  2005).
Liggin dan Howie mengguna glukokortikoid untuk meningkatkan kematangan paru tidak hanya menurunkan kematian bayi dan
kematian disebabkan respiratory distress  sindrom,  tapi  juga  mengurangi kebutuhan  bayi  akan  rawatan  intensive dan  penggunaan  eksogenus  surfactant
terapi
yang menyebabkan
penghematan secara ekonomi. Steroid  yang  biasa  digunakan adalah betametason dan dexametason, efek menembus plasenta dan mengakibatkan  mineralocorticoid  dan menyebabkan  penurunan  imun. FDA tidak
menyetujui penggunaan
kortikosteroid  pada  kehamilan,  karena dexametason klasifikasi C dan D, yang artinya  efek  samping  tidak  dapat diabaikan untuk kehamilan.
Penggunaan  dexametason  diberikan pada  pasien  no  22  pada  kehamilan  34 minggu  dan  tidak  menunjukkan  efek samping yang nyata saat itu.

## KESIMPULAN
Pengunaan obat off  label di instalasi rawat inap rumah sakit
Kahyangan yaitu  lidocain  9,8%  untuk anestesi pada  terapi  jahit  perineum, misoprostol    5,6%  untuk  induksi persalinan penggunaannya pervagina/per rektal  tidak disetujui FDA,  8,5%  untuk  masalah  aborsi sebelum dilakukan
kuretase, ondancetron  59,1%  untuk  profilaksis mual  muntah  akibat anestesi bedah sesar,  bupivacaine  59,1%  FDA  tidak menyetujui penggunaan spinal anestesi , ketorolax
59,1%
analgetik pembedahan  sesar,  dexamethasone 1,4%  untuk  pematangan  paru  janin belum cukup bulan.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimaksih  saya  ucapkan  kepada Yesus Kristus yang selalu membimbing saya dalam segala hal hingga terselesainya  tulisan  ini,  dr  Andang selaku  direktur  RS Kahyangan yang mengijinkan saya untuk belajar banyak,
Ibu  Istri  bartini,  S.SiT,  MPH selaku direktur AKBIDYO yang memberi kesempatan  saya  untuk  melakukan penelitian  dan  suami  dan  anak  anak yang memberi waktu saya untuk semua ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Astra  Zeneca  LP,  2010,  Daily  Med- Xylocaine®- Lidocaine Hydrochliride  Injection,  diunduh  2 September 2015, http://dailymed.nlm.nih.gov/dailym ed Bupivacain,  2015,  Food  and  Drug
Administration, http://www.accessdata.fda.gov. diunduh : 10 September  2015. Cetati,  J.G,  2005,  Antibiotik  Profilaksis
of Ceasarean section, RHL Commentary, The WHO Reproductive Health Library, Geneva,  WHO,  diunduh    10 September 2015, www.apps.who.int/rhl/archive/jgcc om/en/index.html Cytotec  ®  (Misoprostol) Tabelt,  2012, Detailed  View:  safety  labeling Changes Approved by FDA Center  for  Drug  Evaluation  and Research  (CDER),  diunduh  :  10 September 2015, http://www.fda.gov/safety/MedWa tch/safetyInformation. FDA, 2015, Alliance for the Improvement of maternity Service (AIMS),  Drug  Not  FDA  Approved for obstetrics, diunduh 10 Agustus 2015, http://aimsusa.org/  obstetric  drug- Not Approved.htm. FDA, 2015, Drug not FDA approved for obstetric,  diunduh  10  September 2015,
http://www.aimsusa.org/obstetricd rug-Not approve.htm Feghali,  M.N,  Mattison,  D.R.,2011, Clinical Therapeutic in Pregnancy,  diunduh  2  september 2015, http://www.researchgate.net Haire D., 2001, FDA Approved Obstetrics  drug;  Their  effect  on Mother and baby; http://www.ncbi.nlm.nih.gov J.Obst Gyn, 2005,  Fetal Lung Maturity, The  journal  of  Obstetric  and
Gynecology  of  India,  volume  55, no. 3 : may  and June 2005, page 215-217
Jawn.J,  19th  expert  committee  on  the selection  and  use  of  essential medicines-who model list of essential medicines of dexamethasone  for  accelerating lung maturation in preterm babies.  Diunduh  20  September 2015, http://www.who.int
Koren,  G,  2012,  Is    Ondansetron  safe
for use during pregnancy?, Canada  family  Physician  Oktober 2012  volume  58  no.  1092-1093, diunduh  13    September    2015, http://www.cfp.ca/content Ligging  G  dan  Howie  R.A.,1972,    A Countrolled  Trial  of  antepartum glukokorticoid treatment for Prevention  of  respiratory  distress syndrome  in  premature  infant  in Editorial  Journal,  The  Journal  Of Obstetric  and  Gynaecology  of India,  Vol  53  no  03  may/June 2005 (215-217)
Oden  M,Certificate,  D.,  2009,    The freedom  to  Birth.  The  use  of Cytotec  to  Induce  Labor:  A  non evidence  based  intervention,  The
Journal  of  Perinatal  Education. NCBI, PMC. Diunduh 10 September 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov Rayburn, W.F,  Farmer,  K.C.,  1997,  Off Label Prescribing during Pregnancy, Prescribing in Pregnancy, diunduh 2 September 2015 http://www.researchgate.net
Riley, E.H, 2005, “Correlates of
prescription  drug  use  during pregnancy”,  Journal  of  Women’s Health, volume 14, no 5 Toradol  medication  guide.  Food  and
Drug  Administration  Medication
Guideline  for  Non  steroidal  Anti inflamatory  Drug,  diunduh  20 September 2015, http://www.fda.gov/drug/drugsafet y/ucm089165.pdf. Tse,  L.C.,2013,  Oxytocin  Use  for
Cesarean  Delivery  :  Time  for  a
Paradigma Shift? Minnesota Society  of Anestesiologists,  Fall Conference 2013. WHO, 2012, Lidocain Hydrocloride and 5%  Dextrose  Injections,  USP, diunduh September 2015, www.accessdata.fda.gov/drugsaf da_ docs/label/2012/ 0200007s043lb.pdf Witch,  C.M,  Burkle,  C.M.,  and  Lanier,
W.L,
2012, The Common Question  (and  Their  Answer) About  Off  label  Drug  Use,  Mayo Clinic  Proceedings,  diunduh  2 September 2015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Zofran, 2015, ondancetronhydrochloride injection,    archieved  Drug  Label, diunduh September 2015,
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailym ed/archives/fdaDrugInfo.cfm?arch iveid=1725