## JEKK
Faktor-Faktor Keterlambatan Diagnosis Kanker pada Pasien Kanker Payudara: Systematic Review
Zahrah Nabila Shidqi* , Lintang Dian Saraswati**, Nissa Kusariana**, Dwi Sutiningsih**, Ari Udijono**
* Mahasiswa Epidemiologi dan Penyakit Tropik, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro**Bagian Epidemiologi dan Penyakit Tropik, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro

## ABSTRACT
Background: Breast  cancer  is  one  of  the  most  common  cancers  and  has  a  high  mortality  rate  in women.  Patient-mediated  factors  and  healthcare  provider-mediated  factors  are  factors  associated with cancer delay. This study aims to identify the factors associated with breast cancer delay. Methods: A  systematic  review  was  carried  out  using  the  PRISMA  without  meta-analysis  method on  articles  published  in  2012-2021.  Article  searches  were  conducted  using  the  ScienceDirect, PubMed, EBSCOhost, and Google Scholar databases.
Result: From a total of 256 articles that are relevant to the article search keywords, four articles are eligible for this review.
Conclusion : Factors  related  to  patient  delay  are  the  level  of  education.  Factors  related  to  system delays and diagnosis delays are the place of residence.
Keyword s: Breast Cancer; Diagnosis Delay; Patient Delay; System Delay.
*Penulis korespondensi, zahrahnshidqi98@gmail.com

## Pendahuluan
Kanker  payudara  merupakan  kanker  yang bermula  dari  pertumbuhan  sel  jaringan payudara  yang  membelah  tanpa  kendali sehingga  menimbulkan  benjolan  atau  massa. Sebagian  besar  kanker  payudara  bermula  di lobulus
ataupun saluran
yang menghubungkan  lobulus  ke  puting. 1,2 Kanker payudara  termasuk  salah  satu  jenis  kanker yang  sering  terjadi  dan  memiliki  jumlah kematian yang tinggi pada wanita. Berdasarkan  data Global  Burden  of  Cancer Study (GLOBOCAN)  tahun  2020,  kanker payudara merupakan penyebab utama insiden kanker  global  melampaui  kanker  paru-paru sebesar 11,7% dari keseluruhan kasus kanker. Kanker  payudara  merupakan  satu  dari  lima penyebab  utama  kematian  di  seluruh  dunia dengan  total  685.000  kematian.  Di  sebagian besar  negara,  kanker  payudara  menyumbang 1  dari  4  kasus  kanker  dan  1  dari  6  kematian akibat kanker pada wanita. 3
Kejadian  penyakit  serta  ketersediaan deteksi  dini  dan  pengobatan  di  suatu  negara dapat  digambarkan  dari  jumlah  angka kematian  penyakit  tersebut.  Angka  kematian yang  dikarenakan  kanker  payudara  di  negara berkembang lebih tinggi dibandingkan dengan  negara  maju.  Hal  ini  dikarenakan stadium kanker sudah dalam tahap lanjut saat diagnosis  dan  akses  untuk  deteksi  dini  dan pengobatan yang terbatas. 4 Beberapa penelitian  menyatakan  bahwa  kelangsungan hidup  yang  lebih  baik  berkaitan  dengan kanker payudara stadium awal. Diagnosis dan pengobatan kanker secara dini dapat berpengaruh  terhadap  berkurangnya  jumlah kematian akibat kanker payudara. 5
Berdasarkan  penelitian  Carolina  (2017), alasan  dari  penundaan  antara  presentasi penyakit  dan  diagnosis  termasuk  faktor  yang dimediasi  oleh  pasien  dan  faktor  yang dimediasi  oleh  penyedia  layanan  kesehatan. Faktor-faktor  yang  dimediasi  pasien  antara
lain  sosial  ekonomi,  jenis  gejala  awal, pengobatan  tradisional,  masalah  keuangan, rasa  takut  akan  pengobatan,  dan  penolakan. Sedangkan  faktor-faktor  yang  dimediasi penyedia layanan kesehatan antara lain waktu perjalanan  ke  fasilitas  kesehatan,  jumlah  dan jenis  penyedia  layanan  kesehatan  yang dihubungi  sebelum  di  diagnosis,  rujukan tertunda,  kesalahan  diagnosis,  jaminan  palsu, keterlambatan  dalam  memulai  pengobatan. 5
Oleh karena itu, penelitian ini akan menelaah literatur dari beberapa sumber untuk mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  berkaitan dengan  keterlambatan  kanker  pada  pasien kanker payudara.

## Metode
Penelitian ini menggunakan metode PRISMA  ( Preferred  Reporting  Items  for Systematic Reviews  and  Meta-analysis ) tanpa meta-analisis.  Penelusuran  artikel  dilakukan dengan menggunakan database ScienceDirect, PubMed,  EBSCOhost, dan Google  Scholar .
Pencarian
artikel
dilakukan dengan menggunakan kata kunci yang relevan dengan topik  penelitian: breast  cancer,  factor influencing,  determinants,  patient  delay, diagnosis  delay,  system  delay,  treatment delay,  delayed  treatment,  time-to-treatment . Penelitian
ini
menggunakan prosedur Systematic Review dari
University of Maryland Libraries yaitu : 6

## 1. Identifikasi Pertanyaan Penelitian
Pertanyaan  penelitian  ini  yaitu ” Bagaimana pengaruh faktor keterlambatan diagnosis terhadap kejadian keterlambatan kanker pada pasien kanker payudara?’’
2. Menentukan Kriteria Inklusi
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini dibuat dengan
pendekatan PICO
( Population,  Intervention,  Comparison,
Outcome ). Kriteria inklusi yang digunakan yaitu :
a. Artikel  penelitian  dipublikasikan pada tahun 2012-2021
b. Artikel dipublikasikan dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia c. Jenis artikel yang digunakan adalah jurnal peer-reviewed dengan desain studi kuantitatif.
d. Hasil  penelitian  merupakan  faktor yang mempengaruhi keterlambatan pasien,  keterlambatan  sistem,  dan keterlambatan  diagnosis  kanker payudara.
3. Penelusuran Artikel
a. Kata  kunci  yang  digunakan  pada database PubMed adalah ((((breast cancer)  AND  (factors  influencing  OR determinants)) AND (patient delay OR diagnosis delay)) AND (system delay)) AND  (treatment  delay  OR  time  to treatment).
b. Kata  kunci  yang  digunakan  pada database Science
Direct adalah (“breast  cancer”)  AND  (“factors influencing”OR “determinants”) AND (“patient  delay”  OR  “diagnosis delay”)  AND  (“system  delay”  OR “treatment  delay”  OR  “delayed treatment” OR “time-to-treatment”).
c. Kata  kunci  yang  digunakan  pada database EBSCOhost adalah
TI
"breast  cancer"  AND  AB  "factors influencing"  OR  AB  "determinants" AND  AB  "patient  delay"  AND  AB "system  delay"  AND  AB  "treatment delay".
d. Kata  kunci  yang  digunakan  pada database Google  Scholar adalah breast  cancer,  factor  influencing, determinants,  patient  delay,  diagnosis delay,  system  delay,  treatment  delay, delayed treatment, time-to-treatment.

## 4. Seleksi Artikel
Diagram  alir  PRISMA  digunakan untuk menyaring artikel yang akan dipilih. Pemilihan  artikel  dapat  dimulai  dengan menyaring  judul  dan  abstrak  untuk menghapus  artikel  yang  tidak  terkait
dengan topik.Kkriteria inklusi dan eksklusi  digunakan  untuk  menyaring artikel lebih terperinci.
5. Telaah Kritis Artikel
Telaah  kritis  artikel  dilakukan  dengan menggunakan  kuesioner  dari Joanna Briggs Institute sesuai dengan desain studi yang digunakan dalam penelitian.

## 6. Mengekstraksi Artikel
Ekstraksi  artikel  dilakukan  dengan memberikan
ulasan secara singkat menggunakan  tabel.  Tabel  terdiri  dari penulis,  tahun  publikasi,  negara,  judul artikel,  subjek  penelitian,  metode,  faktor keterlambatan pasien,
faktor keterlambatan  sistem  kesehatan,  faktor keterlambatan  diagnosis  dan  kualitas artikel.
7. Sintesis Artikel
Artikel  yang  telah  dipilih  dianalisis menggunakan  panduan  dari Synthesis Without Meta-analysis (SWiM).

## Hasil
Ditemukan  256  artikel  yang  relevan dengan  kata  kunci  pencarian  artikel  dengan rincian  19  artikel  dari ScienceDirect ,  100 artikel dari PubMed ,  72  artikel dari
EBSCOhost ,  dan  65  artikel  dari Google Scholar .  Dari  256  artikel,  225  artikel  lanjut dalam  tahap screening setelah  menghapus artikel  yang  terduplikasi.  Berdasarkan  hasil dari tahap screening, terdapat 40 artikel yang masuk  ke  dalam  tahap eligibility .  Pada  tahap eligibility ,  35  artikel  dieliminasi  karena  tidak sesuai  dengan  kriteria  PICOS  penelitian sehingga terdapat 4 artikel yang akan ditelaah pada penelitian ini.

## Gambar 1. Diagram Alur PRISMA

## Tabel 1. Hasil Ekstraksi Data Artikel
Penulis, Tahun, Negara, Judul Artikel Subjek Penelitian Metode Faktor Keterlambatan Pasien Faktor Keterlambatan Sistem Kesehatan Faktor Keterlambatan Diagnosis Kualitas (Pace LE et al, 2015, Rwanda) Delays in Breast  Cancer Presentation and  Diagnosis at  Two  Rural Cancer Referral Centers in Rwanda Wanita  berusia 21  tahun  yang datang  dengan keluhan payudara dan temuan pemeriksaan payudara abnormal ke klinik  onkologi dua kali seminggu di Rumah Sakit Butaro atau Rwinkwavu. Kohort Pendidikan rendah adalah  satu-satunya faktor  yang  secara signifikan terkait dengan keterlambatan pasien 6  bulan  (OR  4,88; 95% CI, 1,72- 13,88; p = 0,003;). Pasien yang menemui dukun sebelum perawat atau  dokter  secara signifikan  mungkin mengalami keterlambatan presentasi (OR, 4,26;  95%  CI,  1,56- 11,60; p = 0,005). Pasien yang mengunjungi fasilitas kesehatan lain  5  kali  sebelum diagnosis  mungkin
mengalami keterlambatan sistem  6  bulan  (OR,
2,69;  95%  CI,  1,24- 5,84; p = 0,01). Pasien yang tinggal  di  distrik Butaro cenderung tidak mengalami penundaan sistem yang lama (OR, 0,05; 95% CI, 0,004-0,55; p = 0,02). Tidak ada Kuat Records identified from Science Direct, EBSCOhost, PubMed, Google Scholar : (n = 256) Records removed before screening : Duplicate records removed (n = 31 ) Records screened (n = 225) Records excluded (n = 186) Reports sought for retrieval (n = 39) Reports not retrieved (n = 0) Reports assessed for eligibility (n = 39) Reports excluded: (n = 35) Studies included in review (n = 4) Reports of included studies (n = 4) Id en tif ic at io n n S c r
e e n i n g
In cl ud e d
Pada  4  artikel  yang  terpilih  dilakukan penilaian  kualitas  artikel  menggunakan Critical  Appraisal  Checklist  Tools  dari Joanna Briggs Institute. Selanjutnya
dilakukan ekstraksi data pada 4 artikel untuk melihat  karakteristik  dan  hasil  dari  artikel yang dipilih.
Penulis, Tahun, Negara, Judul Artikel Subjek Penelitian Metode Faktor Keterlambatan Pasien Faktor Keterlambatan Sistem Kesehatan Faktor Keterlambatan Diagnosis Kualitas (Stamatovic RJ  et  al,  2018, Serbia) Factors influencing time to seeking medical advice and  onset  of treatment in women who are  diagnosed with breast cancer in Serbia Wanita berusia 18 tahun yang memiliki didiagnosis dengan kanker payudara dalam  waktu 6 bulan sebelum survei, dan menjalani atau  sedang diproses untuk pengobatan. Cross sectional Interval pasien yang lebih lama dikaitkan dengan ketidakpercayaan pasien terhadap sistem perawatan kesehatan (p<0,001), mengabaikan atau
meremehkan gejala/tanda (p<0,001), serta dengan  usia  yang lebih  tua  (p=0,008), dan dirasakan kurangnya waktu untuk mencari nasihat medis (p<0,001). Interval  pasien yang lebih panjang berkorelasi dengan  interval sistem yang lebih lama, sementara pemeriksaan diri secara teratur,
telah
didiagnosis  oleh ahli onkologi, dan  tinggal  di kota dengan lebih dari 500.000  warga dikaitkan dengan  interval sistem. Tidak ada Kuat (Dianatinasab M  et  al,  2016, Iran  Selatan) Impact of social and clinical  factors on  diagnostic delay of breast cancer Pasien  yang baru didiagnosis dengan kanker payudara dari  bagian selatan Iran Cross sectional Pasien  yang  berasal dari daerah pedesaan didiagnosis 49,47 hari kemudian dibandingkan dengan mereka yang tinggal di perkotaan  (95%  CI:
15,77-83,16, P = 0,004).  Pasien  buta huruf  dan  tunggal didiagnosis rata-rata 43,45  dan  66,46 hari  lebih  lambat daripada mereka yang memiliki gelar sarjana  (95%  CI: 0,41-96,12, P = 0,04)  atau  mereka yang sudah menikah (CI: 16,62- 116,30, 95%, P = 0,009), masing- masing. Benjolan sebagai  gejala  awal dikaitkan dengan keterlambatan 62,01 hari lebih lama
Faktor yang terkait dengan keterlambatan sistem adalah tempat tinggal. Pasien dari daerah pedesaan didiagnosis dengan  kanker payudara  87,42 hari kemudian dibandingkan dengan pasien yang berasal dari daerah perkotaan  (95% CI: 53,82- 121,92, P = 0,001). Tempat  tinggal  (OR: 1.20,  95%CI:  1.11– 1.37, P = 0,001), usia  saat  melahirkan pertama  (OR:  3,41, 95%CI: 1,58– 7,34, P = 0,002), dan riwayat masalah payudara  (OR:  2,37, 95% CI: 1,21- 4,65, P = 0,01) adalah prediktor kemungkinan keterlambatan  yang signifikan secara klinis dalam diagnosis kanker payudara.
Kuat
(95% CI: 8,17- 115,85, P = 0,02). Pasien yang memiliki pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri didiagnosis 49,07 hari sebelumnya (95%  CI:  18,69- 79,45, P = 0,002). (Maghous A et al, 2016, Moroko) Factors influencing diagnosis delay of advanced breast  cancer in Moroccan women Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut di National Institute of Oncology  di Rabat selama periode  dari Februari hingga Desember 2014. Cross sectional Tidak ada Tidak ada Ada risiko signifikan untuk penundaan lebih  lama  lebih  dari enam bulan di antara wanita pedesaan (OR univariat, 16,36, 95% CI, 3,74- 71,69; P  <0,001; OR multivariat, 9,73; 95% CI, 1,17- 80,93; P  =  0,035)  , wanita  yang  tinggal jauh dari pusat perawatan khusus (univariat OR, 27,99, 95% CI, 6,38- 122,85; P  <0,001; multivariat OR, 32,77; 95% CI, 4,42- 242,92; P  =  0,001) dan  wanita  tanpa riwayat keluarga kanker payudara (OR  univariat,  4,99, 95% CI, 2,07- 12,00; P  <0,001; OR multivariat, 4,46; 95% CI, 1,39- 14,32; P = 0,012). Kuat Terdapat  hubungan  antara  faktor-faktor keterlambatan kanker dengan kejadian keterlambatan kanker payudara yang ditemukan  pada  keempat  artikel.  Pada  artikel pertama,  tingkat  pendidikan  yang  rendah (OR:  4,88;  95%CI:  1,72-13,88;  p  =  0,003) dan  pengobatan  tradisional (OR:  4,26; 95%CI:  1,56-11,60;   p =  0,005) secara
signifikan  berkaitan  dengan  keterlambatan pasien. 7 Pada artikel kedua, penundaan pasien yang lebih lama dikaitkan dengan ketidakpercayaan  pasien  terhadap  sistem perawatan  kesehatan  (p<0,001),  kurangnya waktu  untuk  mencari  pertolongan  medis (p<0,001), usia yang lebih tua (p=0,008), dan mengabaikan  gejala  yang  muncul (p<0,001) . Pasien  dengan  dukungan  dari  keluarga  dan
atau teman (p<0,001) , berpendidikan minimal sekolah  menengah (p=0,011) cenderung memiliki penundaan yang lebih singkat. 8 Pada artikel  ketiga,  pasien  yang  berasal  pedesaan (p=0,004),  buta  huruf (p=0,04) ,  sudah menikah (p=0,009) ,  memiliki  gejala  awal benjolan (p=0,02) , dan memiliki pengetahuan tentang
pemeriksaan payudara sendiri (p=0,002) dikaitkan  dengan  penundaan  yang lebih  lama. 9 Dari  ketiga  artikel,  tingkat pendidikan  pasien  merupakan  satu-satunya faktor  yang  sama  dan  berpengaruh  terhadap keterlambatan pasien.
Pada  artikel pertama,  pasien  yang melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan lebih dari 5 kali sebelum diagnosis (OR: 2,69; 95%CI:  1,24-5,84; p=  0,01) lebih  mungkin untuk  mengalami  keterlambatan  sistem  yang lebih  lama.  Pasien  yang  tinggal  di  perkotaan (OR:  0,05;  95%CI:  0,004-0,55; p=  0,02) cenderung  mengalami  keterlambatan  sistem yang  lebih  singkat. 7 Pada  artikel  kedua, keterlambatan  pasien  yang  lama (p<0,001) berkorelasi dengan keterlambatan sistem yang lebih  lama;  pemeriksaan  diri  secara  teratur (p=  0,014) ,  diagnosis  oleh  ahli  onkologi (p= 0,021) ,  dan  tinggal  di  perkotaan (p=  0,004) dikaitkan dengan keterlambatan sistem. 8 Pada artikel ketiga, tempat tinggal (95% CI: 53,82- 121,92, p=  0,001) merupakan  satu-satunya faktor  yang  terkait  dengan  keterlambatan sistem. 9 Dari  ketiga  artikel,  tinggal  di perkotaan  merupakan  satu-satunya  faktor yang sama dan berkaitan dengan keterlambatan sistem.
Pada  artikel  ketiga,  tempat  tinggal  (OR: 1.2;  95%CI:  1.11–1.37;  P=  0,001),  usia  saat melahirkan (OR: 3,41; 95%CI: 1,58–7,34; P= 0,002),  dan  riwayat  masalah  payudara  (OR: 2,37; 95% CI: 1,21-4,65; P= 0,01) merupakan faktor  yang  berkaitan  dengan  keterlambatan diagnosis. 9 Pada  artikel  keempat,  faktor  yang secara signifikan untuk penundaan yang lebih lama  yaitu  tempat  tinggal  di  pedesaan  OR: 9.73;  95%CI:  1,17–80,93;  P=  0,035),  jauh dari  pusat  perawatan  khusus ( OR:  32,77;  95 %CI:  4,42–242,92;  P=  0,001),  dan  tidak memiliki riwayat kanker payudara ( OR: 4.46; 95 %CI, 1,39–14,32; P= 0,012). 10 Dari kedua
artikel,  tinggal  di  pedesaan  merupakan  faktor yang berkaitan dengan keterlambatan diagnosis.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  analisis  dari  ketiga artikel  penelitian 7–9 ,  faktor  yang  berkaitan dengan keterlambatan pasien yang lebih lama adalah  tingkat  pendidikan  yang  rendah. Tingkat  pendidikan  pasien  memiliki  dampak yang  signifikan  terhadap  pementasan  TNM, fitur  klinis  dan  patologis,  pelaksanaan pemeriksaan klinis, dan pemilihan pengobatan kanker  payudara.  Pasien  yang  berpendidikan tinggi  cenderung  memiliki  probabilitas  yang lebih tinggi untuk melakukan skrining kanker payudara. 11 Pasien dengan tingkat pendidikan yang  lebih  tinggi  biasanya  mempunyai  lebih banyak  pengetahuan  akan  medis,  sehingga presentasi menjadi lebih awal  dan penundaan sebelum  pengobatan  menjadi  lebih  singkat. 12 Tingkat  pendidikan  yang  rendah  dikaitkan dengan  keterlambatan  pasien  yang  lebih lama. 13 Tingkat  pendidikan  yang  rendah  dan tidak melakukan pemeriksaan payudara sendiri  secara  signifikan  dapat  meningkatkan risiko  presentasi  yang  tertunda.  Pengetahuan tentang  kanker  payudara  yang  kurang  dan tidak melakukan pemeriksaan sendiri ataupun pemeriksaan  klinis  secara  signifikan  dapat meningkatkan  risiko  untuk  diagnosis  stadium lanjut. 14 Kesadaran  pasien  akan  kanker payudara  memiliki  peran  dalam  keputusan pasien  untuk  melakukan  mamografi.  Lima puluh persen wanita berusia 40-69 tahun yang memiliki pengetahuan terhadap kanker payudara melakukan mamografi. Wanita yang berusia  lebih  dari  50  tahun  dengan  jenjang pendidikan  yang  lebih  tinggi  cenderung berpartisipasi  dalam  pemeriksaan  ginekologi dan melakukan mamografi. 13
Berdasarkan
penelitian 15 , persepsi masyarakat  tentang  penggunaan,  efektivitas, keamanan,  ketersediaan,  dan  keterjangkauan pengobatan tradisional lebih memadai dibandingkan
pengobatan konvensional. Pasien cenderung
memilih melakukan pengobatan alternatif dibandingkan
melakukan  diagnosis  dan  pengobatan  di fasilitas  kesehatan.  Responden  berpendapat bahwa dengan melakukan pengobatan alternatif maka tidak perlu untuk menjalankan operasi, benjolan akan mengecil, menghindari cacat,  serta  biaya  yang  dikeluarkan  lebih sedikit.  Penggunaan  pengobatan  alternatif dikaitkan dengan keterlambatan dalam mengakses  pengobatan  konvensional  dan pengabaian terapi.
Interpretasi gejala awal merupakan langkah yang penting dalam proses pencarian bantuan  medis.  Interpretasi  gejala  didasarkan pada  pengetahuan  dan  pengalaman  wanita mengenai  gejala  penyakit  payudara.  Gejala yang dialami dan  pengetahuan  pasien mempengaruhi  waktu  presentasi  terutama benjolan  pada  payudara.  Persepsi  tentang risiko  kanker  payudara  dapat  mempengaruhi interpretasi gejala. Hal ini dikarenakan wanita yang menganggap diri mereka berisiko rendah kanker  payudara  cenderung  kurang  serius dalam  menanggapi  gejala  yang  timbul. Riwayat  kanker  payudara  pada  keluarga  juga dapat mempengaruhi persepsi wanita terhadap risiko kanker payudara. 16
Wanita  yang  sebelumnya  tidak  pernah menjalankan  pengecekan  payudara  sendiri lebih memungkinkan untuk menunda pemeriksaan. Hal ini dikarenakan wanita yang melaksanakan  pemeriksaan  payudara  sendiri memiliki  pengetahuan  yang  lebih  banyak tentang  kanker  payudara.  Sedangkan  wanita yang tidak melaksanakan pemeriksaan
payudara sendiri kemungkinan kurang memiliki
pengetahuan tentang kanker payudara  sehingga  tidak  menyadari  adanya perubahan  payudara  dan  tidak  memahami urgensi  untuk  segera  mencari  perawatan medis. 17
Kurangnya  kepercayaan  pasien  terhadap sistem  pelayanan  medis  dikaitkan  dengan berkurangnya
penggunaan pengobatan
adjuvant  diantara  pasien  kanker  payudara stadium awal. Hubungan
antara ketidakpercayaan sistem perawatan kesehatan dan  ketidaksesuaian  pengobatan  mencakup pasien  yang  tidak  menerima  pengobatan
maupun  pasien  yang  memulai  tetapi  tidak menyelesaikan pengobatan. Ketidakpercayaan merupakan  faktor  yang  berperan  penting untuk  kegagalan  dalam  memulai  maupun kegagalan  dalam  menyelesaikan  pengobatan yang sedang dijalankan. 18
Berdasarkan  hasil  analisis  dari  ketiga artikel  penelitian 7–9 ,  faktor  yang  berkaitan dengan  keterlambatan  sistem  adalah  tempat tinggal  di  perkotaan.  Sedangkan  faktor  yang berkaitan  dengan  keterlambatan  diagnosis berdasarkan  hasil  analisis  dari  kedua  artikel penelitian adalah tempat tinggal di pedesaan. 9,10 Pasien yang tinggal di perkotaan cenderung  mengalami  penundaan  yang  lebih singkat.  Pasien  yang  tinggal  di  pedesaan biasanya  menghabiskan  lebih  banyak  waktu dan tenaga untuk melakukan kunjungan untuk diagnosis dan pengobatan. Hal ini dikarenakan  layanan  medis  yang  ada  di perkotaan  jauh  lebih  baik  dan  lengkap daripada  yang  ada  di  pedesaan,  terutama  di negara  berkembang.  Pelaksanaan  mamografi memungkinkan  untuk  mendeteksi  stadium tumor lebih awal. Perbedaan tahap diagnostik diantara  wanita  yang  menetap  di  daerah pedesaan  dengan  wanita  yang  menetap perkotaan  dikaitkan  dengan  layanan  skrining yang  lebih  rendah  diantara  wanita  pedesaan. Wanita  di  pedesaan  cenderung  didiagnosis dengan  kanker  payudara  stadium  lanjut,  hal ini mencerminkan sulitnya mengakses layanan  kesehatan  terutama  untuk  skrining kanker  di  daerah  pedesaan. 19 Perbedaan stadium  kanker  payudara  dapat  terjadi dikarenakan  adanya  perbedaan  dalam  akses ke  pelayanan  kesehatan  atau  faktor  pasien yang  meliputi  literasi  tentang  kesehatan, perilaku  mencari  perawatan  dan  faktor psikososial. 20 Daerah  perkotaan  memiliki jarak yang lebih rendah ke fasilitas kesehatan terdekat, hal ini menandakan akses yang lebih baik  untuk  pemeriksaan  maupun  sebaliknya, daerah  pedesaan  memiliki  jarak  yang  lebih jauh  untuk  ke  fasilitas  kesehatan  terdekat. 21
Fasilitas layanan kesehatan juga berkontribusi
dalam memberikan hambatan untuk mengakses layanan kesehatan primer sehingga  berkontribusi  terhadap  penundaan dan stadium kanker yang lebih buruk. 20
Kunjungan  ke  berbagai  macam  fasilitas kesehatan berkaitan dengan penundaan sistem yang  lebih  lama.  Pasien  yang  berasal  dari pedesaan  biasanya  pergi  ke  pusat  kesehatan yang  ada  di  desa  terlebih  dahulu  untuk menerima pertanggungan asuransi dikarenakan  diperlukan  rujukan  dari  pusat kesehatan  untuk  mendapatkan  perawatan  di rumah  sakit  kabupaten.  Banyak  pasien  yang menyatakan bahwa rujukan merupakan alasan terjadinya  penundaan.  Hal  ini  kemungkinan terjadi  karena  rujukan  diperlukan  apabila dibutuhkan  kunjungan  tambahan  ataupun pusat  kesehatan  yang  tidak  mengenali  gejala kanker  pada  awalnya  sehingga  tidak  bisa segera  memberikan  rujukan.  Pasien  yang berasal  dari  perkotaan  cenderung  mengalami penundaan  yang  lebih  singkat.  Hal  ini dikarenakan  perawat  yang  ada  di  pusat kesehatan  yang  ada  di  perkotaan  lebih mengenal  sumber  daya  diagnostik  dan pengobatan  kanker  yang  tersedia  di  rumah sakit sehingga
memungkinkan untuk membuat  rujukan  ke  rumah  sakit  yang  lebih cepat. 7

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  analisis  artikel,  faktor yang  mempengaruhi  keterlambatan  pasien adalah  tingkat  pendidikan,  faktor  yang mempengaruhi  keterlambatan  sistem  adalah tempat  tinggal  di  perkotaan,  dan  faktor  yang mempengaruhi keterlambatan diagnosis adalah  tempat  tinggal  di  pedesaan.  Tingkat pendidikan yang rendah berpengaruh terhadap implementasi pasien dalam melakukan pemeriksaan  klinis  kanker  payudara  dan  pola pengobatan  yang  diambil  oleh  pasien. Langkah-langkah pencegahan diperlukan untuk  mengatasi  masalah  akses  terhadap
fasilitas  layanan  kesehatan  bagi  pasien  yang bertempat tinggal di pedesaan.

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  kepada  seluruh  pihak  yang telah  berkontribusi  dalam  penelitian  ini  dan kepada  JEKK  yang  telah  memperkenankan penulis  untuk  membagikan  hasil  penelitian yang telah dilakukan oleh penulis.

## Daftar Pustaka
1. Centers for Disease Control and
Prevention  (CDC).  What  Is  Breast Cancer? Div Cancer Prev Control Centers Dis  Control  Prev  [Internet].  2017; Available from: https://www.cdc.gov/ cancer/breast/basic_info/what-is-breast- cancer.html.
2. American  Cancer  Society.  Breast  Cancer Facts  &  Figures  2019-2020.  Am  Cancer Soc  [Internet].  2019;  Available  from: https://www.cancer.org/research/cancer- facts-statistics/breast-cancer-facts- figures.html.
3. Sung  H,  Ferlay  J,  Siegel  RL,  Laversanne
M,  Soerjomataram  I,  Jemal  A,  et  al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN  Estimates  of  Incidence  and Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in 185  Countries.  CA  Cancer  J  Clin [Internet].  2021  May  4;71(3):209–49. Available  from:  https://doi.org/10.3322/ caac.21660.
4. Torre LA, Islami F, Siegel RL, Ward EM, Jemal  A.  Global  Cancer  in  Women: Burden and Trends. 2017; Available from: https://cebp.aacrjournals.org/content/26/4/ 444.long.
5. Espina  C,  McKenzie  F,  Dos-Santos-Silva I.  Delayed  presentation  and  diagnosis  of breast  cancer  in  African  women:  a systematic  review.  Vol.  27,  Annals  of Epidemiology. Elsevier Inc.; 2017. p. 659- 671.e7.
6. Steps of a Systematic Review - Systematic  Review  -  Research  Guides  at University of Maryland Libraries [Internet].  [cited  2021  Jun  15].  Available from: https://lib.guides.umd.edu/SR/steps.
7. Pace  LE,  Mpunga  T,  Hategekimana  V, Dusengimana J-MV,
Habineza H, Bigirimana  JB,  et  al.  Delays  in  Breast
Cancer Presentation and Diagnosis at Two Rural Cancer Referral Centers in Rwanda. Oncologist  [Internet]. 2015 Jul;20(7):780. Available  from:  https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4492236/.
8. Stamatovic  L,  Vasovic  S,  Trifunovic  J, Boskov  N,  Gajic  Z,  Parezanovic  A,  et  al. Factors  influencing  time  to  seeking medical  advice  and  onset  of  treatment  in women  who  are  diagnosed  with  breast cancer in Serbia.
Psychooncology [Internet].  2018  Feb  1;27(2):576–82.
Available from: https://onlinelibrary.
wiley.com/doi/10.1002/pon.4551. 9. Dianatinasab
M, Fararouei M, Mohammadianpanah  M,  Zare-Bandamiri M. Impact of social and clinical factors on diagnostic  delay  of  breast  cancer:  A Cross-sectional Study. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2016;95(38). Available  from:  https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5044888/.
10. Maghous  A,  Rais  F,  Ahid  S,  Benhmidou N,  Bellahamou  K,  Loughlimi  H,  et  al. Factors  influencing  diagnosis  delay  of advanced  breast  cancer  in  Moroccan women. BMC Cancer 2016 161 [Internet]. 2016  Jun  7;16(1):1–8.  Available  from: https://link.springer.com/article/10.1186/s
12885-016-2394-y.
11. Liu  Y,  Zhang  J,  Huang  R,  Feng  WL, Kong  YN,  Xu  F,  et  al.  Influence  of occupation  and  education  level  on  breast cancer  stage  at  diagnosis,  and  treatment options in China: A nationwide, multicenter 10-year epidemiological study.  Medicine  (Baltimore)  [Internet]. 2017  Apr  1;96(15).  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article s/PMC5403113/.
12. Wang  K,  Li  X,  Zhou  C,  Ren  Y,  Wang XB,  He  JJ.  Socio-economic  factors influencing tumor presentation and treatment options in Chinese breast cancer patients.  Asian  Pac  J  Cancer  Prev [Internet].  2013;14(1):267–74.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov /23534735/.
13. Ozmen  V,  Boylu  S,  Ok  E,  Canturk  NZ, Celik  V,  Kapkac  M,  et  al.  Factors affecting  breast  cancer  treatment  delay  in Turkey:  a  study  from  Turkish  Federation of Breast Diseases Societies. Eur J Public Health  [Internet].  2015  Feb  1;25(1):9–14. Available from: https://academic.oup. com/eurpub/article/25/1/9/2837394.
14. Agodirin O, Aremu I, Rahman G, Olatoke S,  Olaogun  J,  Akande  H,  et  al. Determinants of Delayed Presentation and Advanced-Stage  Diagnosis  of  Breast Cancer  in  Africa:  A  Systematic  Review and  Meta-Analysis.  Asian  Pac  J  Cancer Prev  [Internet].  2021  Apr  1;22(4):1007. Available from: /pmc/articles/PMC
8325140/.
15. Akhtar K, Akhtar K, Rahman MM. Use of Alternative  Medicine  Is  Delaying  Health- Seeking  Behavior  by  Bangladeshi  Breast Cancer  Patients.  Eur  J  Breast  Heal [Internet]. 2018 Jun 29;14(3):166. Available from: /pmc/articles/PMC
6092151/.
16. Khakbazan Z, Taghipour A, Roudsari RL, Mohammadi E. Help Seeking Behavior of Women  with  Self-Discovered  Breast Cancer  Symptoms:  A  Meta-Ethnographic Synthesis  of  Patient  Delay.  PLoS  One [Internet].  2014  Dec  3;9(12):e110262.
Available  from:  https://journals.plos.org/ plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0
110262.
17. Ghazali  SM,  Othman  Z,  Cheong  KC,
Hock LK, Mahiyuddin WRW, Kamaluddin  MA,  et  al.  Non-Practice  of Breast  Self  Examination  and  Marital Status  are  Associated  with  Delayed Presentation  with  Breast  Cancer.  Asian Pacific  J  Cancer  Prev  [Internet].  2013 [cited 2022 May 1];14(2):1141–5. Available from: http://dx.doi.org/10.7314/ APJCP.2013.14.2.1141.
18. Dean  LT,  Moss  SL,  McCarthy  AM, Armstrong K. Healthcare System Distrust,
Physician  Trust,  and  Patient  Discordance with  Adjuvant  Breast  Cancer  Treatment Recommendations.
Cancer Epidemiol Biomarkers  Prev  [Internet].  2017  Dec  1 [cited 2022 Apr 30];26(12):1745. Available from: /pmc/articles/PMC 5712243/.
19. Nguyen-Pham S, Leung J, McLaughlin D. Disparities  in  breast  cancer  stage  at diagnosis in urban and rural adult women: a  systematic  review  and  meta-analysis. Ann  Epidemiol.  2014  Mar  1;24(3):228– 35.
20. Seneviratne  S,  Lawrenson  R,  Harvey  V, Ramsaroop  R,  Elwood  M,  Scott  N,  et  al. Stage of breast cancer at diagnosis in New Zealand:  Impacts  of  socio-demographic factors,  breast  cancer  screening  and biology.  BMC  Cancer  [Internet].  2016 Feb 19;16(1):1–9.
Available from: https://bmccancer.biomedcentral.com/arti cles/10.1186/s12885-016-2177-5.
21. Chandak A, Nayar P, Lin G. Rural-Urban
Disparities  in  Access  to  Breast  Cancer
Screening:  A  Spatial  Clustering  Analysis. J  Rural  Heal  [Internet].  2019  Mar
1;35(2):229–35. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.111
1/jrh.12308.