## Analisis Keakuratan Kodefikasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap Bedah Orthopedi Berdasarkan ICD-10 di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang

## Angga Ferdianto
1 , Lutfiati 2 STIKes Ngudia Husada Madura E-mail: 1 angga.rmd@gmail.com

## Abstract
Diagnosis is a term that refers to the name of a disease that needs to be formulated or determined by a doctor. Encoding activity is the provision of code determination using letters and numbers or a combination of letters and numbers that represent the data components. The encoding must comply with ICD-10. The accuracy of the codification of inpatient medical record documents for orthopedic surgery cases based on the ICD-10 is still not accurate or accurate. This type of research uses a descriptive retrospective approach. The population used was the medical record document of inpatient orthopedic surgery cases in the 1st quarter of 2020, totaling 60 medical record documents. By taking the sample using total sampling so that the number of samples is the same as the number of population. The results showed that the percentage of accuracy of codefication of inpatient medical record documents in orthopedic surgery cases was 0%. And the percentage of inaccuracy is 100%. This inaccuracy is due to the fact that the fifth character ICD-10 code was not written and there was no code on the SIMRS because the coding system was still manual.
Keywords: Orthopedic Surgery, ICD Code Accuracy.

## Abstrak
Diagnosa adalah istilah yang mengacu pada nama suatu penyakit yang perlu ditegakkan oleh dokter. Kegiatan pengkodean dengan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang merepresentasikan komponen data untuk memberikan fungsi penentuan kode. Pengkodean tersebut harus sesuai dengan ICD-10. Keakuratan kodefikasi rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi berdasarkan ICD-10 masih belum tepat ataupun akurat. Jenis penelitian ini menggunakan deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi yang digunakan adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi triwulan 1 tahun 2020 yang berjumlah 60 dokumen rekam medis. Dengan pengambilan sampel menggunakan total sampling sehingga jumlah sampel sama dengan jumlah populasi. Hasil penelitian diperoleh persentase keakuratan kodefikasi dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi sebanyak 0%. Dan persentase ketidakakuratan sebanyak 100%. Ketidakakuratan tersebut karena tidak dituliskannya kode ICD-10 karakter kelima dan tidak ada kode pada SIMRS karena sistem pengkodean masih manual.
Kata Kunci: Bedah Orthopedi, Keakuratan Kode ICD.
Diagnosis mengacu pada nama suatu penyakit yang perlu ditegakkan atau ditentukan oleh dokter (Daldiyono, 2006). Kegiatan pengkodean menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang merepresentasikan komponen data untuk memberikan fungsi penentuan kode (Budi, 2011). Kode tersebut harus sesuai dengan ICD-10 (Internal  Stastical  Classificasion  of  Dieases  And Related Health Problem, Tenth Revision).
Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh (LeMone

## PENDAHULUAN
Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/ III/2008 Rekam Medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam  medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian  kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir (Rustiyanto, 2009).
dan Burke, 2008). Pembedahan dilakukan untuk mendiagnosa atau mengobati suatu penyakit, cedera atau cacat, serta mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat- obatan sederhana (Potter dan Perry, 2006).Ortopedi atau Orthopaedi adalah ilmu tentang penyembuhan tulang anggota gerak atau tulang punggung yang tidak lurus atau salah bentuk. Ketepatan kode diagnosa seperti kasus  bedah  orthopedi dapat mempengaruhi dalam pelaksanaan index penyakit dan pelaporan rumah sakit.
Menurut  Inneke  Afrillia  (2017),  kode  diagnosis penyakit salah atau salah 100%. Kode salah karena tidak ada kode di SIMRS atau rekam medis, terhitung 91% atau 91 dari 100 dokumen yang dipelajari. Ketidakakuratan kode diagnostik berbasis kode tidak akan disertai dengan 9% karakter keempat (keempat) atau kelima (kelima) atau setara dengan 9 dari 100 dokumen yang dipelajari.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan wawancara yang dilakukan pada pada unit rekam medis bahwa dokumen rekam medis pada kasus bedah orthopedi sebanyak 10 dokumen rekam medis. Dari data yang diambil dengan menggunakan dokumen rekam medis terdapat beberapa kode diagnosa yang tidak  akurat dan tidak tepat dalam pengkodean. Ketidak akuratan tersebut meliputi kesalahan tidak menuliskan kode ICD-10 karakter ke 5 fungsinya untuk mendapatkan penjelasan tentang jenis fraktur tertutup  atau  terbuka  (0  untuk  tertutup  dan  1 untuk terbuka). Tujuan penelitian ini adalah untuk meninjauan keakuratan kodefikasi dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah berdasarkan ICD-10 di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang”.

## METODE
Jenis penelitian ini menggunakan deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi yang digunakan adalah  dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus bedah orthopedi triwulan 1 tahun 2020 yang berjumlah 60 dokumen rekam medis. Dengan pengambilan sampel menggunakan total sampling sehingga jumlah sampel sama dengan jumlah populasi.

## HASIL
Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang,
Persentase tingkat keakuratan dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus  bedah  orthopedi sebanyak 0% dikarenakan petugas kodefikasi tidak menuliskan kode ICD-10 karakter ke 5 (lima) kode tertutup dan terbuka misalnya S52.2 harusnya dituliskan S52.20 kurang pemberian karakter ke 5 karena tertera Fracture  of  Lower  end  Radius terbuka maupun tertutup. Pentingnya keakuratan kodefikasi  dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus bedah orthopedi bagi rumah sakit adalah untuk sistem pelaporan rumah sakit. Yang mana akan mempengaruhi sistem pelaporan rumah sakit, dan akan menghasilkan sistem pelaporan rumah sakit komplikasi/morbiditas pasien rawat inap yang tidak  akurat, sedangkan pelaporan di RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang disetorkan setiap bulan.
Persentase kekauratan kodefikasi  dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus  bedah  orthopedi berdasarkan ICD-10 di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Persentase keakuratan kodefikasi rekam  medis  pasien rawat inap kasus  bedah orthopedi  berdasarkan  ICD-10  di  RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
No Jumlah Dokumen Akurat Tidak Akurat Persentase 1 60 0 60 100%
Berdasarkan  tabel di atas dapat dilihat persentase kekauratan  kodefikasi  dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi sebanyak 60  dokumen rekam medis persentase keakuratan sebanyak 0% dan dokumen rekam medis yang tidak akurat sebanyak 100%.

## PEMBAHASAN
Identifikasi Latar Belakang Pendidikan Petugas Kodefikasi  di  RSUD  dr.  Mohammad  Zyn Kabupaten Sampang
Latar belakang pendidikan petugas kodefikasi dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus bedah  orthopedi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang yang berjumlah 2 orang petugas sudah relevan yaitu berlatar belakang pendidikan DIII Rekam Medis.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/MenKes/SK/III/ 2007 tentang Standar Pro- fesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.3 44
Angga Ferdianto, Lutfiati: Analisis Keakuratan Kodefikasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap Bedah Orthopedi...
menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah- masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan  medis sesuai dengan terminologi yang benar.
Tenaga  kodefikasi  dokumen rekam medis yaitu berlatar belakang pendidikan DIII Rekam Medis yang mana sudah sesuai standar minimal pendidikan. Sebagaimana dijelaskan dalam PERMENKES RI No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis bahwa dalam pelak- sanaan pekerjaannya, perekam medis mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan.
Latar belakang pendidikan petugas kodefikasi dokumen rekam medis di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang sudah memenuhi standar yaitu berlatar belakang pendidikan DIII Rekam Medis yang mana petugas sudah memiliki kompetensi dalam klasifikasi  kodefikasi  penyakit. Namun demikian petugas kodefikasi  tidak menuliskan kode ICD-10 karakter ke 5 (lima)  pada dokumen rekam medis rawat inap kasus  bedah orthopedi  yang menyebabkan kodefikasi dokumen rekam medis tidak akurat dan tidak tepat.
Tatacara Petugas dalam Mengkode Penyakit Khususnya untuk Kasus Bedah Orthopedi Berdasarkan ICD-10 di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
Tatacara pengkodean penyakit kasus bedah ortho- pedi yaitu pengodean diagnosis dilakukan dengan menggu nakan buku ICD-10 volume 1, 3 serta buku pintar ICD yang berisikan kode diagnosa yang biasa digunakan. Namun demikian petugas kodefikasi dokumen rekam medis tidak menuliskan kode ICD-10 karakter ke 5 (lima) yang berfungsi menjelaskan jenis fraktur terbuka maupun tertutup. Dalam penulisan kodefikasi dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang tidak menggu nakan SOP (standar operasional prosedur) yang mengatur tetap penulisan kodefikasi dokumen rekam  medis  pasien rawat inap khususnya kasus bedah orthopedi.
Hal Ini tentu saja kebalikan dari proses coding di  ICD-10  Volume  2.  Menurut  Hatta  (2008), saat menentukan kode diagnosis, terdapat aturan khusus ( see dan see also ) pada indeks di Volume 1, kemudian dicek untuk menemukan kode yang paling
sesuai di Volume 1, dan juga di case Fraktur Ada kode tambahan yang menunjukkan retakan terbuka atau tertutup, dan jika retakan tidak membuka atau menutup dengan jelas, maka dikodekan sebagai retakan tertutup.
Penyakit dan cedera, biasanya kata benda untuk kondisi  patologis. Namun, kondisi tertentu yang dijelaskan dalam kata sifat atau xxx juga termasuk dalam indeks dan disebut istilah lanjutan. Kemudian baca dan ikuti semua catatan atau instruksi di bawah kata kunci. Harap baca setiap komentar dalam tanda kurung setelah kata kunci (deskripsi ini tidak mempengaruhi kode) dan deskripsi indentasi di bawah item pembuka (deskripsi ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis terdaftar. Kemudian ikuti semua petunjuk referensi silang yang  ada  di  indeks  ( “see” dan “see  also” ) dan periksa keakuratan kode yang dipilih di volume 1. Karakter keempat harus ditentukan di volume 1 karena tidak ada dalam indeks. Baca semua item yang disertakan atau dikecualikan di bawah kode yang dipilih, di bawah bab, di bawah blok atau di bawah judul kategori, dan langkah terakhir adalah menentukan kode penyakit.
Persentase  Keakuratan  Kodefikasi  Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah Orthopedi Berdasarkan ICD-10 Di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.
Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang, Persentase tingkat keakuratan rekam medis pasien rawat inap bedah  orthopedi sebanyak 0% dikarenakan petugas kodefikasi  tidak  menuliskan kode  ICD-10  karakter  ke  5  (lima)  kode  tertutup dan terbuka misalnya S52.2 harusnya dituliskan S52.20 kurang pemberian karakter ke 5 karena tertera Fracture  of  Lower  end  Radius terbuka maupun tertutup. Pentingnya keakuratan kodefikasi dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus bedah  orthopedi bagi rumah sakit adalah untuk sistem pelaporan rumah sakit. Yang mana akan mempengaruhi sistem pelaporan rumah sakit, dan akan menghasilkan sistem pelaporan rumah sakit komplikasi/mobiditas  pasien rawat inap yang tidak  akurat, sedangkan pelaporan di RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang disetorkan setiap bulan.
Keakuratan kode diagnostik didasarkan pada klasifikasi kode diagnostik penyakit di ICD-10. Jika kode sesuai dengan kondisi pasien dan semua operasi telah dilakukan dan diselesaikan sesuai aturan
klasifikasi  yang  digunakan,  kode  dianggap  akurat dan tepat. Jika kode tersebut berisi 3 karakter, maka kategori tersebut dapat diasumsikan tidak terbagi. Biasanya, jika kategori dibagi, kode numerik dalam indeks akan memberikan 4 karakter. Tanda hubung keempat  (misalnya,  O03.-)  menunjukkan  bahwa kategori telah dibagi, dan karakter keempat dapat ditemukan dengan mengacu pada daftar tabel. Sistem  dagger  (†)  dan  asterisk  (*)  memiliki  dua kode dalam penerapannya (WHO, 2004 ).
Kode  diagnosis  yang tepat  adalah  kode diagnosis yang  ditulis  spesifik  sesuai  dengan  kode  yang ada pada  ICD-10  dan  pemilihan kode  alfabet beserta  nomor  dan  jumlah  digit yang   dihasilkan dibandingkan dengan diagnosis adalah benar   dan tepat. Kode penyakit yang berupa kode   alfanumerik memiliki  digit  yang  berbeda  sesuai  dengan penyakit  dan  kelompok  penyakit.  Ada  kode yang memiliki  3  digit  atau  4  digit.  Kode  3 digit dianjurkan  untuk  data pelaporan  WHO mortality database dan  perbandingan  umum internasional (WHO,  2002).
Menurut  Hatta (2008),  Proses akurasi pengkodean harus memantau beberapa elemen, yaitu: tetap konsisten bila dikodekan oleh orang yang berbeda, kodenya  tetap  sama  (reliabilitas),  kode  tersebut sesuai dengan diagnosis  dan  tindakan  (validitas), termasuk semua diagnosis dan tindakan dalam rekam medis (kelengkapan) dan tepat waktu.
Menurut WHO (2010), kode fraktur karakter kelima digunakan untuk mendeskripsikan jenis fraktur. Karakter 5 meliputi: Karakter 0: Digunakan untuk tipe crack tertutup; Karakter 1: Digunakan untuk tipe crack terbuka. Dalam ICD-10 yang dikeluarkan oleh WHO (2010) dijelaskan bahwa jika jenis patah tulang (tertutup dan teruka) tidak dinyatakan atau dituliskan dalam rekam medis maka dianggap sebagai jenis patah tulang tertutup, sehingga kelima karakternya 0 digunakan.
Melihat diagnosis penyakit yang tidak tepat, hal ini disebabkan oleh kurangnya akurasi kode karakter ke-5 (kode buka atau tutup). Menurut Budi (2011), faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan dan keakuratan kode diagnostik dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut: penulisan dokter yang tidak dapat dipahami, diagnosis  non-spesifik, keterampilan pemilihan kode pembuat kode.
Sedangkan menurut Abdelhak et al. (2001), faktor- faktor yang menyebabkan kesalahan pengkodean antara lain: kesalahan diagnosis dalam membaca
berkas rekam medis akibat tidak lengkapnya rekam medis, identifikasi kesalahan diagnosis utama yang dilakukan oleh dokter, dan kesalahan pengkodean. Diagnosis atau perilaku yang tidak sepenuhnya sesuai dengan rekam medis, kesalahan dalam menentukan kode diagnostik, dan kesalahan dalam memasukkan kode diagnostik ke dalam komputer.
Persentase tingkat keakuratan kodefikasi dokumen rekam  medis  pasien rawat inap kasus  bedah orthopedi masih 0% dan yang tidak akurat sebanyak 100% dari jumlah sampel 60 dokumen rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan teori yang dijelaskan WHO  2010  bahwa  kode  fraktur dengan karakter ke-5 digunakan untuk menjelaskan jenis fraktur terbuka maupun tertutup. Dampak yang akan terjadi jika tidak dituliskan kode karakter ke 5 (lima) kode tertutup dan terbuka akan mempengaruhi sistem pelaporan rumah sakit, dan akan menghasilkan sistem pelaporan rumah sakit komplikasi/morbiditas pasien rawat inap yang tidak akurat. Sedangkan pelaporan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang  disetorkan setiap bulan. Sedangkan petugas kodefikasi rekam medis pasien rawat inap bedah orthopedi di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang tidak me- nuliskan kode karakter kelima tersebut.

## SIMPULAN
Latar belakang pendidikan petugas kodefikasi dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus bedah orthopedi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang sebanyak 2 orang petugas yaitu berlatar belakang pendidikan DIII Rekam Medis.
Tatacara  pengkodean  penyakit  Bedah  Orthopedi yaitu dengan melihat diagnosa yang dituliskan dokter pada dokumen rekam medis  pasien rawat inap  kasus  bedah  orthopedi lalu mencari kode dengan menentukan leadterm di ICD-10 Volume 3 dan meng- crosscheck pada ICD-10 Volume 1. Persentase keakuratan kodefikasi  dokumen rekam medis  pasien rawat inap kasus  bedah  orthopedi masih terdapat banyak ketidakakuratan atau tidak tepat dalam penulisan kodefikasi  dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus bedah orthopedi di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Kepala Rekam Medis RSUD dr. Mohammad Zyn
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.3 44
yang telah memberi dukungan bagi peneliti untuk melakukan penelitian sebagai bagian dari salah satu Tridharma Perguruan Tinggi. Terima kasih pula peneliti ucapkan kepada Civitas Academica STIKes Ngudia Husada Madura masukan dan saran yang sangat membantu dalam kesempurnaan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, M., Grostik, S., Hanker, M. A., & Jacob,
E.  (2001). Health  Information:  Management of  A  Strategic  Resource  Second  Edition. Philadelphia: W.B. Sounder Company.
Afrillia I, 2017. Ketepatan  Kode  Diagnosis  pada Klinik  Bedah  Berdasarkan  ICD-10  di  RSUD Wates Triwulan I. Yogyakarta Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
Budi, S. C. 2011. Manajemen  Unit  Kerja  Rekam Medis. Yogyakarta:Quantum Sinergis Medis.
Depkes RI Dirjen Yanmed. Pedoman Pengelolaan Rekam  Medis  Rumah  Sakit  di  Indonesia. Jakarta : Depkes.2006
Donny, 2017. Ketepatan  Pengkodean  Diagnosis Fraktur  Pada  Pasien  Rawat  Inap  di  RSPAU Dr.  S.  Hardjokolukito. Yogyakarta Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
Hatta,  G.R.  (2008).  Pedoman  Manajemen  Ke- sehatan di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: universtas Indonesia.
Kemenkes RI. 1998. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 50/MENKES/KES/SK.I/1998. ten- tang Penetapan ICD-10 .
Kemenkes RI. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik  Indonesia  Nomor  377/Menkes/ SK/2007Tentang  Standar  Profesi  Perekam Medis, Jakarata. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Kemenkes RI. 2018. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  No:269/MENKES/PER/ III/2018  tentang  Rekam  Medis, Jakarata. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Kemenkes RI. 2013 . Peraturan Menteri kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  55  Tahun  2013 pasal  3  tentang  Penyelenggaraan  Pekerjaan Perekam Medis.
LeMone,  P  dan  Burke.  (2008). Medical surgical nursing:  Critical  thinking  in  client  care . Pearson Prentice Hall : New Jersey
Machfoedz. 2007. Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan, Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya
Notoatmodjo, S. 2012 .  Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Potter dan Perry, 2006. Buku  Ajar  Fundamental Keperawatan.Edisi IV . Jakarta : EGC.
Rustiyanto, 2009. Etika  Profesi  Perekam  Medis. dan  Inforasi  Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Simadibrata, M., Daldiyono, 2006. Buku  Ajar Pengantar  Kedokteran  Klinis. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran.
Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: OGC
World  Health  Organization.  2004. International Statistical  Classification  of  Disease  and Related  Health  Problems  Tenth  Revision Volume  2  second  edition.  Geneva: World Health Organization .