Print ISSN: 2580-2925 Online ISSN: 2580-2933

## Seorang penderita sindrom nefrotik relaps dengan gambaran histologi minimal change disease (MCD) yang diduga mengalami evolusi menjadi focal segmented glomerulosclerosis (FSGS)
Putu Dhenny Wahyu Wiguna 1* , Wayan Sudhana 2
Diterima: 1 Februari 2019; Disetujui: 27 Februari 2019; Diterbitkan: 15 Maret 2019
1 Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia 2 Departemen/KSM Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia
* Korespondensi: Putu Dhenny Wahyu Wiguna; Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia dhennywahyuwiguna@gmail.com
Minimal change disease (MCD) merupakan penyebab sindrom nefrotik pada 10% -15% orang dewasa. Hiperseluleritas ringan mesangial dapat ditemukan tapi jarang pada pasien MCD (3% sampai 5%). Ditemukanya hyperseluleritas mesangial pada MCD dapat berkorelasi dengan peningkatan resistensi terhadap terapi kortikosteroid, dan merupakan langkah perantara dalam kasus evolusi (perkembangan) MCD ke fokal segmented gromelurosclerosis (FSGS). Telah dilaporkan seorang perempuan 13 tahun dengan keluhan bengkak pada kelopak mata, tangan dan kaki. Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan dengan albumin serum 2,4 g/dl; cholesterol total 396 g/dl; protein loss 6g/24jam; protein urin (+3). Pasien telah terdiagosis sindrom nefrotik 2 tahun sebelumnya dan dinyatakan sembuh. Saat ini pasien didiagnosis dengan sindroma nefrotik relaps, dan telah dilakukan biopsi ginjal dengan gambaran peningkatan matriks dan seluleritas mesangial, foam cell changes pada tubuli dan adanya inflamasi pada jaringan interstisial, yang mengarah pada diagnosis MCD yang diduga mengalami evolusi (perkembangan) menuju FSGS. Kasus ini diangkat karena merupakan kasus jarang yang memiliki prognosis yang kurang baik terkait resistensi terhadap kortikosteroid.
Kata kunci: Sindrom nefrotik, minimal change disease, fokal segmented gromelurosklerosis.
Minimal change disease (MCD) is the cause of nephrotic syndrome in 10% -15% of adults. Mesangial mild hyperselularity can be found but rarely in MCD patients (3% to 5%). The discovery of mesangial hyperselularity in MCD can correlate with increased resistance to corticosteroid therapy, and is an intermediate step in the case of evolution (development) of MCD to focal segmented gromelurosclerosis (FSGS). A 13-year-old woman with complaints of swelling of the eyelids, hands and feet has been reported. In patients a laboratory examination has been obtained with serum albumin 2.4 g / dl; total cholesterol of 396 g / dl; protein loss 6g / 24hours; urine protein (+3). The patient was diagnosed with nephrotic syndrome 2 years before and was declared cured. Currently patients are diagnosed with relapsing nephrotic syndrome, and kidney biopsy has been performed with a picture of increased mesangial matrix and cellularity, tubular foam cell changes and the presence of inflammation in interstitial tissue, which leads to the diagnosis of MCD which is thought to evolve towards FSGS. This case was raised because it is a rare case that has an unfavorable prognosis related to corticosteroid resistance.
Keywords: Nephrotic syndrome, minimal change disease, focal segmented gromelurosclerosis

## PENDAHULUAN
Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh berbagai penyakit glomerular dan sistemik. 1,2 Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dibawah usia 18 tahun diperkirakan berkisar 2-7 kasus per 100.000 anak per tahun, dengan onset tertinggi terjadi pada usia 2-3 tahun. Hampir 50% penderita mulai sakit saat berusia 1-4 tahun, 75% mempunyai onset sebelum berusia 10 tahun, sedangkan Insiden sindroma nefrotik sekitar 3 kasus per 100.000/tahun pada dewasa. 3,4 Meskipun pada pengobatan inisial terjadi remisi total pada 94% pasien, tetapi pada sebagian besar akan mengalami relaps
(60-70%) dan 50% diantaranya mengalami relaps sering. 3 Minimal change disease (MCD) merupakan penyebab sindrom nefrotik pada sekitar 90% anak di bawah 10 tahun, sekitar 50% sampai 70% anak yang lebih tua, dan 10% -15% orang dewasa. Secara klasik, MCD dikaitkan dengan glomeruli yang tampak normal dengan mikroskopi ringan dan negatif untuk imunoglobulin pada pemeriksaan dengan imunofluoresensi. Proses kerusakan sel epitel pada Podosit diamati dengan mikroskop elektron. Pada kondisi tertentu pada MCD dapat ditemukan adanya Hyaline gips menghalangi tubulus, foam sel dapat ditemukan tapi jarang, dan terkadang
DOI : 10.36216/jpd.v3i1.66
Volume 3, No 1: 2019
Online ISSN: 2580-2933
juga ditemukan nekrosis tubular akut, terutama jika cedera ginjal akut muncul pada saat biopsy. 2,3
Hiperseluleritas ringan mesangial dapat ditemukan tapi jarang pada pasien MCD (3% sampai 5%), Ditemukanya hyperseluleritas mesangial pada MCD dapat berkorelasi dengan peningkatan resistensi terhadap terapi kortikosteroid. Beberapa menganggap hiperseluleritas mesangial menjadi langkah perantara dalam kasus evolusi (perkembangan) MCD ke fokal segmented gromelurosklerosis (FSGS). 2 Kasus ini diangkat karena merupakan kasus jarang yang memiliki prognosis yang kurang baik terkait resistensi terhadap kortikosteroid.

## ILUSTRASI KASUS
Seorang perempuan, 13 tahun, datang ke poliklinik nefrologi pada tanggal 7 september 2017 karena keluhan bengkak pada kelopak mata tangan dan kaki sejak 2 minggu. Bengkak dimulai pada area wajah terutama kelopak mata kemudian muncul bengkak pada tangan dan kaki. Buang air kecil dikatakan berbuih. Pada saat awal keluhan muncul (dua minggu yang lalu) pasien kontrol ke dokter praktek suasta dan mendapatkan furosemide 40 mg satu kali sehari, captopril 12,5 mg dua kali sehari. Riwayat bengkak seperti ini pernah dirasakan oleh pasien 2 tahun yang lalu (Februari 2015), dikatakan pasien dirawat oleh dokter anak dengan diagnosis sindrom nefrotik, pasien rajin kontrol dan berobat dengan pengobatan saat itu prednisone dan captopril, pengobatan dikatakan tuntas pada bulan juni 2015, hingga juli 2017 pasien tidak pernah mengkonsumsi obat lagi.
Pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 40 kg, tinggi badan 150 cm, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/100 mmHg; nadi 88 kali per menit, kuat regular; respirasi 20 kali per menit; temperature axilla 3 6.8⁰C.  Terdapat edema palpebra pada kedua mata. Pada pemeriksaan telinga hidung dan tenggorokan dan leher didapatkan normal. Pada pemeriksaan fisik paru, jantung, dan abdomen juga masih dalam batas normal. Namun didapatkan edema pada kedua ekstremitas bawah.
Hasil pemeriksaan darah lengkap pasien didapatkan dengan hasil:  WBC 8,38 x 10 3 /µL; HGB 13,75 g/dl;  MCV 81,84  fL;  MCH  24,9  pg;  HCT  45,08%;  PLT  266,1  K/µL. Pemeriksaan  kimia  darah  dengan  hasil  SGOT  21,3  U/L; SGPT 11,7 U/L; BUN 16 mg/dl; SC 0,76 mg/dl; glukosa darah sewaktu 97 mg/dL; Na 138,00 mmol/L; K 4 mmol/L; albumin 2,4 g/dl; cholesterol total 396 g/dl; HDL 46 g/dl; LDL 336g/ dl;  protein loss 6g/24jam.
Hasil pemeriksaan urinalisis menunjukkan : berat jenis 1,004; pH 6, leukosit uri (-); nitrit (-); protein uri (+3); glukosa normal; leukosit sedimen 1-4; eritrosit sedimen 5-10; silinder granuler. Hasil pemeriksaan penunjang lain menunjukan: test
ANA 1/100; HBsAg non reaktif; Anti HCV non reaktif ; IgA serum 129 mg/dl; C3 komplemet 110 mg/dl.
Pada  USG  urologi  yang  dilakukan  di  RS  sanglah didapatkan ginjal dalam batas normal ( Gambar 1 ).
Pasien telah dilakukan pemeriksaan biopsi ginjal dan didapatkan gambran mikroskopis dengan glomeruli menunjukan peningkatan jumlah sel dan matriks mesangeal ringan sedang tanpa penebalan basal membran, hyalinosis
Gambar 1. USG Urologi pasien
Gambar 2. Biopsi Ginjal pembesaran 400x dengan pewarnaan MST dan PAS.  Peningkatan matriks dan seluleritas mesangial ringan sedang tanpa penebalan basal membran, hyalinisasi maupun fibrosis
Pewarnaan MST
Pewarnaan PAS
ARTIKEL ASLI Jurnal Penyakit Dalam Udayana Udayana Journal of Internal Medicine Volume 3, No 1: 2019
Print ISSN: 2580-2925 Online ISSN: 2580-2933
maupun fibrosis ( Gambar 2 ) . Satu glomerulus menunjukkan menunjukkan gambaran periglomerular fibrosis, sedangkan tubuli dilapisi sel-sel epitel dengan sitoplasma vacuolated dan inti kecil hypercromatik membentuk gambaran foam sel. Pada jaringan interstisial tampak focus-fokus infiltrate PMN, limfosit dan sel plasma ( Gambar 3 ) . Berdasarkan gambaran mikroskopis tersebut disimpulkan hasil biopsi ginjal kiri menunjukkan peningkatan matriks dan seluleritas mesangial, foam cell changes pada tubuli (dapat timbul akibat absorpsi lipid) dan adanya inflamasi pada jaringan interstisial ( Gambar 4 ) .

## PEMBAHASAN
Diagnosis sindroma nefrotik ditegakkan jika ditemukan edema, proteinuria masif (>40 mg/m 2 /jam atau rasio protein/
kreatinin urine >2.0 atau >3.5 gr/24jam), hipoalbuminemia (<2.5 gr/dL) dan hiperlipidemia > 200 mg/dl). 1,4,8,9 Pasien dikatakan mengalami syndrome nefrotik relaps bila roteinuria ≥3,5 g / hari terjadi setelah remisi lengkap diperoleh > 1 bulan. 7 Pada pasien ini berdasarkan hasil catatan medis sebelumnya dikatakan menderita sindrom nefrotik dan sudah mengalami pengobatan tuntas di tahun 2015, namun saat ini (tahun 2017) pasien kembali didiagnosis dengan sindrom nefrotik karena pasien didapatkan dengan protein uri (+3), albumin 2,4 g/ dl dan kolesterol total 396 g/dl. Sehingga dikatakan pasien mengalami sindrom nefrotik relaps
MCD merupakan penyebab sindrom nefrotik pada sekitar 90% anak di bawah 10 tahun, sekitar 50% sampai 70% anak yang lebih tua, dan 10% sampai 15% orang dewasa. Pada umumnya, MCD tidak didapatkan dengan kelainan histologi glomerulus, selain bukti ultrastruktural kelainan pada sel epitel podosit glomerulus. 2,10 MCD dilaporkan 1 per sejuta penduduk di Inggris dan 27 juta di Amerika Serikat. MCD juga relatif jarang terjadi di negara-negara berkembang. 2,10
MCD pada orang dewasa, didapatkan dengan proteinuria nephrotic range yang didefinisikan sebagai proteinuria lebih dari 3,5 g/hari. Dengan presentasi klinis ditemukanya  hipertensi pada 35-40% kasus, gagal ginjal akut ( acute renal failure /ARF) pada 18-33%, hematuria mikroskopik pada 28-47% dan hiperkolesterolemia pada 96% pasien. Biopsi ginjal sangat penting untuk diagnosis pada orang dewasa. 10,12 Secara klasik, MCD dikaitkan dengan glomeruli yang tampak normal dengan mikroskopi ringan dan negatif untuk imunoglobulin pada pemeriksaan dengan imunofluoresensi. Proses kerusakan sel epitel pada Podosit diamati dengan mikroskop elektron. Pada kondisi tertentu pada MCD dapat ditemukan adanya Hyaline gips menghalangi tubulus, foam sel dapat ditemukan tapi jarang, dan terkadang juga ditemukan nekrosis tubular akut, terutama jika cedera ginjal akut muncul pada saat biopsy. 2,10 Hiperseluleritas ringan mesangial dapat ditemukan tapi jarang pada pasien MCD (3% sampai 5%). 2,10 Ditemukanya hyperseluleritas mesangial pada MCD dapat berkorelasi dengan peningkatan resistensi terhadap terapi kortikosteroid. Hiperseluleritas mesangial adalah langkah perantara dalam kasus evolusi (perkembangan) MCD ke fokal segmented gromelurosklerosis (FSGS). 2,10 ada pasien telah biopsi ginjal biopsi ginjal yang menunjukkan peningkatan matriks dan seluleritas mesangial, foam cell changes pada tubuli dan adanya inflamasi pada jaringan interstisial. Berdasarkan hasil pemeriksaan PA biopsi ginjal, menunjukakan pasien mengalami sindroma nefrotik relaps dengan gambaran PA MCD yang diduga mengalami transformasi menjadi FSGS (Fokal Segmented Glomerulosclerosis)
Gambar 3. Biopsi Ginjal, pembesaran 400x dengan pewarnaan HE. Jaringan intestisial tampak fokus infiltrat PMN, Limfosit, dan sel plasma menunjukkan inflamasi jaringan interstisial
Gambar 4. Biopsi Ginjal. Pembesaran 400x dengan pewarnaan HE Foam cell changes pada tubuli (dapat timbul akibat absorbsi lipid )
Udayana Journal of Internal Medicine Volume 3, No 1: 2019 Print ISSN: 2580-2925
Online ISSN: 2580-2933

## RINGKASAN
Telah  dilaporkan  seorang  perempuan  13  tahun dengan sindroma nefrotik relaps, dan telah dilakukan biopsi ginjal dengan gambaran peningkatan matriks dan seluleritas mesangial, foam cell changes pada tubuli (dapat timbul akibat absorpsi lipid) dan adanya inflamasi pada jaringan interstisial, yang mengarah ke MCD yang diduga mengalami evolusi (perkembangan) menuju fokal segmented gromelurosklerosis (FSGS).

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kodner C. Nephrotic syndrome in adults: diagnosis and management.
Am Fam Physician . 2009;80(10):1129-34
2.  Philip D. Mason, Peter F. Hoyer. Minimal change disease (MCD) nephrotic syndrome in Comprehensive Clinical Nefrology, 2015;(9): 208-17
3.  Nishi  S,  Ubara  Y.  Evidence-based  clinical  practice  guidelinesfor nephrotic syndrome. Clin Exp Neprol .2016;20(3): 342-70
4.  Xie G, Xu J, Ye C, Chen D, Xu C. Immunosuppressive treatment for nephrotic idiopathic membranous nephropathy: A Meta-Analysis Based on Chinese Adults. PLoS ONE. 2012; (9): 1-9
5.  Mogensen CE,Andersen NH, Diabetic and Renal Disease: ACE- inhibitors,The  diabetic  kidney,ed  Pedro  Cortes,  Carl  Eric  Mogenson, Totowa,New Yersey. 2006;(15): 437-52.
6.  Alatas,  Husein.  Konsensus  Tatalaksana  Sindrom  Nefrotik  Idiopatik Pada Anak. Unit Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012;(18):1-18.
7.   De  Seigneux  S,  Martin  PY.  Management  of  patients  with  nephrotic syndrome. Swiss Medwkly . 2009;139(30):416–422
8.  Suwitra Syndrom Nefrotik. In: Raka Putra, Suega, Artana. Pedoman terapi dan diangnosis ilmu penyakit dalam FK UNUD Sanglah. 2014.
9.  KDIGO. Clinical practice guidelines for glomerulonephritis. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int Suppl . 2012; (4) :181-85 10.  Marina Vivarelli, Laura Massella. Minimal change disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology . 2016;(12):1-14 11.  Sarangarajan R. Pathology of podocytopathies causing nephrotic syndrome  in Children Department of Pathology, Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC, Pittsburgh, PA. 2016;(32):1-12
12.   Shyam B. Minimal change disease.  Department of Nephrology, Kidney and Urology, Medanta Medicity, Gurgaon, Haryana, India. 2014;(11):1-
11

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0 International License .