## e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017

## HUBUNGAN STRES DENGAN CITRA TUBUH PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT PANCARAN KASIH GMIM MANADO 2016

## Rahmawati Umar
Julia V. Rottie Jill Lolong

## Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado
Email : rahmawatiu888@gmail.com
Abstrack : Diabetes mellitus is a chronic metabolic disorder that is marked increase in blood glucose (hyperglycemia). People suffering from diabetes will also experience stress in it self, especially in the urban population. Where rapid technological advances and the disease that are in the suffering caused a decrease in a person’s condition to trigger stress. Purpose of this study to analyze the relationship stress with body image in patients with type II diabetes mellitus in hospital Arc of love GMIM Manado 2016. Design research use cross sectional.
Sampel use purposive sampling with total sampel of 75 people. Result of statistic chi-square test with a significance level of  95%  (α=0,05) obtained value p 0,000. Conclusion correlation with the stress of body image in patients with type II diabetes mellitus in hospital Arc of love GMIM Manado 2016 .
Keywords : Stress, Body Image, Type II of diabetes mellitus
Abstrak : Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme kronis yang di tandai peningkatan  glukosa  darah  (Hiperglikemi).  Orang  yang  menderita  diabetes  juga  akan mengalami  stres  dalam  dirinya  terutama  pada  penduduk  perkotaan.  Dimana  kemajuan teknologi  yang  semakin  pesat  dan  berbagai  penyakit  yang  sedang  di  derita  menyebabkan penurunan  kondisi seseorang hingga memicu  terjadinya  stres. Tujuan penelitian  ini  untuk menganalisa  hubungan  stres  dengan  citra  tubuh  pada  penderita  diabetes  melitus  tipe  II  di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016. Metode penelitian yang di gunakan yaitu deskriptif  analitik  dengan  rancangan cross  sectional. Teknik  pengambilan  sampel pada penelitian  ini  yaitu purposive  sampling dengan  jumlah  75  sampel.  Pengumpulan  data dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner.  Pengolahan  data  menggunakan  program  SPSS dengan uji chi-square dengan tingkat kemaknaan 95% (α = 0,05). Hasil penelitian dengan menggunakan  analisis  uji chi-square menunjukkan  terdapat  hubungan  stres  dengan  citra tubuh    (p=0,000). Kesimpulan terdapat  hubungan  stres  dengan citra  tubuh pada  penderita diabetes melitus tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016.
Kata Kunci : Stres, Citra Tubuh, Diabetes Melitus Tipe II
PENDAHULUAN Dunia  modern  pada  zaman  saat  ini, memicu terjadinya perubahan gaya hidup pada masyarakat didalamnya. Salah satu perubahan gaya  hidup  dan  pola  hidup  adalah  dengan mengkomsumsi  makanan  yang  tidak  sehat yang banyak mempengaruhi kadar gula darah seperti  makan  cepat  saji,  minuman-minuman bersoda dan jenis makanan yang lainnya. Hal ini  menjadi  salah  satu  faktor  pemicu peningkatan  terjadinnya  penyakit  degeneratif dalam  hal  ini  seperti  Diabetes  Melitus. Peningkatan  kadar  gula  darah  dalam  darah atau  hiperglikemia  adalah  kondisi  terjadinnya abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan  protein  yang  disebabkan  oleh  penurunan sekresi  insulin  atau  penurunan  sensitivitas insulin  atau  keduanya  dan  menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskular, makrovaskular,  dan  neuropati  (Nurarif  & Kusuma, 2015).
DM terbagi menjadi 2 tipe, yaitu tipe I dan tipe  II.  Individu  yang  menderita  DM  tipe  I memerlukan  suplai  insulin  dari  luar  (eksogen insulin), seperti injeksi untuk mempertahankan hidup, sedangkan individu dengan DM tipe II resisten terhadap insulin, suatu kondisi dimana tubuh  atau  jaringan  tubuh  tidak  berespon terhadap aksi dari insulin (Lewis, Heitkemper & Dirksen, 2004 dalam Sofiana, 2012). Negara  indonesia  salah  satu  negara penduduk  semakin  berubah  pola  hidup, Menurut World Health  Organization (WHO), meskipun  termasuk  negara  yang  sedang berkembang,  Indonesia  menempati  urutan keempat  terbesar  dalam  jumlah  penderita diabetes.  Pada  tahun  2006,  di  Indonesia  di perkirakan  terdapat  14  juta  orang  dengan diabetes,  tetapi  baru  50%  yang  sadar mengidapnya.  Diantaranya  mereka  baru sekitar 30% yang datang berobat secara teratur (Nasriati, 2013).
Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas)  tahun  2013,  prevalensi  diabetes yang  terdiagnosis  oleh  dokter  sebesar  2,1% dimana  prevalensi  diabetes  yang  terdiagnosis dokter  tertinggi  terdapat  di  Provinsi Yogyakarta 2,6% DKI Jakarta 2,5% Selawesi Utara  2,4%  dan  Kalimantan  Timur  2,3% (Muflihatin, 2015).
Meningkatnya jumlah penderita DM dapat di  sebabkan  oleh  banyak  faktor,  diantaranya
adalah faktor keturunan atau genetik, obesitas, perubahan gaya hidup, pola makan yang salah, obat-obatan  yang  mempengaruhi  kadar glukosa  darah,  kurangnya  aktivitas  fisik, proses  menua,  kehamilan,  perokok  dan  stres (Muflihatin, 2015).
Orang  yang  menderita  diabetes  juga  akan mengalami  stres  dalam  dirinya.  Stres  dan diabetes  melitus  memiliki  hubungan  yang sangat  erat  terutama  pada  penduduk perkotaan.tekanan  dan  kehidupan  gaya  hidup tidak  sehat  sangat  berpengaruh,  ditambah dengan  kemajuan  teknologi  yang  semakin pesat  dan  berbagai  penyakit  yang  sedang diderita  menyebabkan  penurunan  kondisi seseorang  hingga  memicu  terjadinya  stres (Nugroho & Purwanti, 2010).
Stres  adalah  respon  tubuh  yang  tidak spesifik terhadap setiap kebutuhan tubuh yang terganggu,  suatu  fenomena  universal  yang terjadi  dalam kehidupan  sehari-hari  dan  tidak dapat  di  hindari,  setiap  orang  mengalaminya. Stres  dapat  berdampak  secara  total  pada individu  yaitu  terhadap  fisik,  psikologis, intelektual,  sosial,  dan  spiritual,  stres  dapat mengancam
keseimbangan fisiologis (Nugroho & Purwanti, 2010). Penyakit  kronis  dapat  mempengaruhi konsep diri seseorang. Penelitian menunjukkan, bahwa kualitas hidup dan harga diri menurun pada klien dengan penyakit paru obstruktif  kronis  dan  arthritis.  Begitu  juga klien  dengan ulcer kaki  kronis  cenderung untuk  menderita  harga  diri  rendah  karena bermasalah  dengan  fungsi independent . Selama  menderita  penyakit  kronis,  klien tersebut  beresiko  terhadap  harga  diri  rendah karena  mereka  merasa  kehilangan  kontrol. Ketika individu dengan penyakit kronis harus tergantung  pada  anggota  keluarga  dan caregiver yang  lain,  ketergantungan  ini  akan menyebabkan harga diri rendah (Harkreader & Hogan, 2004 dalam Sofiana, dkk, 2012).
Berdasarkan  uraian  diatas,  maka  penulis tertarik  untuk  melakukan  penelitian  tentang “Hubungan  Stres  Dengan  Citra  Tubuh  Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II Di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016”.
METODE PENELITIAN Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah Deskriptif  analitik dengan  mengunakan
e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017 rancangan Cross Sectional. Tempat penelitian dilakukan  di  Poliklinik  Bedah  Rumah  Sakit Pancaran  Kasih  GMIM  Manado  pada  1 Desember sampai 16 Desember 2016. Populasi penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  diabetes melitus tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado. Sampel yang digunakan pada penelitian  yaitu  pasien  yang  rawat  jalan  di Poliklinik Bedah Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM  Manado.  Sampel  penelitian  adalah sebagian dari  keseluruhan  obyek  yang  diteliti dan  dianggap  mewakili  seluruh  populasi (Setiadi,  2013).  Sampel  yang  diambil menggunakan  metode  Purposive  Sampling, sampel  pada  penelitian  pada  penelitian  ini berjumlah  75  responden.  Karena  jumlah populasi berdasarkan data awal 92 pasien.
Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini: Pasien  diabetes  melitus  tipe  II  yang  ada dirawat  jalan,  yang  bersedia  menjadi responden  telah  menandatangani  informed consent  dan  responden  yang  berkomunikasi dengan  baik  dan  kooperatif  dan  responden dengan  riwayat  ulkus.  Sedangkan  kriteria inklusinya:  Responden  yang  memiliki kesibukan pada saat pembagian kuesioner dan tidak bersedia menjadi responden. Instrumen  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian yaitu kuesioner, kuesioner ini adalah kuesioner yang baku ( digunakan oleh peneliti sebelumnya  Linda  Pawsuseke  2015  tengtang penelitian  Hubungan  Dukungan  Keluarga Dengan Tingkat Stres pada Mahasiswa dalam Penyusunan  Skripsi  di  Fekultas  Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan Manado). Di dalamnya  berisi  pertanyaan  tentang  stres digunakan  pertanyaan  sebanyak  14,  kategori skor 0 = tidak pernah, 1 = kadang-kadang, 2 = sering,  3  =  sering  sekali.  Selanjutnya  untuk menentukan  tingkat  stres  digunakan  skala interval. Skor terndah x jumlah pernyataan : 0 x 14 = 0 skor tertinggi x jumlah pernyataan : 3 x 14 = 4 interval yang diperoleh yaitu (42-0) : 3 = 14 dengan kriteria : Ringan = 0-14 Sedang = 15-28 Berat = 29-42. Kuesioner yang baku (digunakan  peneliti  sebelumnya  Yosephin, 2012 tentang Hubungan Citra Tubuh Terhadap Perilaku  Diet  Mahasiswa  Di  Salah  Satu Fakultas Dan Program Vokasi Rumpun Sosial Humaniora  Universitas  Indonesia).  Di dalamnya berisi tentang pertanyaan citra tubuh Kuesioner  ini  berisi  20  pertanyaan:  10
pertanyaan  positif  ( favourable )  dan  10 pertanyaan  negatif  ( unfavourable ).  Penilaian pernyataan  positif (favourable) yaitu  Sangat Setuju (SS)  = 4 Setuju (S) = 3 Tidak Setuju (TS)  =  2  Sangat  Tidak  Setuju  (STS)  =  1 Penilaian  pernyataan  positif (unfavourable) yaitu  SS  =  1  S  =  2  TS  =  3  STS  =  4.  1  = Positif> 2 = Negatif<. Prinsip-prinsip  dalam  etika  penelitian  ini, yaitu Informed Consent (Lembar Persetujuan), Anonymity (Tanpa  Nama), Confidentiality (Kerahasiaan).  Data  yang  telah  dikumpulkan selanjutnya  dilakukan  pengolahan  melalui tahap: Editting, Coding, Entry Data, Cleaning. Analisa  data  dalam  penelitian  ini  dilakukan melalui dua tahap, yaitu analisis univariat dan analisis bivariat.

## HASIL dan PEMBAHASAN Hasil Analisis Univariat
Tabel  1  Distribusi  Responden  Berdasarkan
Umur Umur (Tahun) n % < 45 Tahun 10 13,3 > 45 Tahun 65 86,7 Total 75 100% Sumber : Data Primer, 2016
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di ruangan  Poli  Bedah  Rumah  Sakit  Pancaran Kasih  GMIM  Manado  didapatkan  bahwa sebagian  besar  responden  yang  menyandang diabetes melitus tipe II  yaitu responden yang berumur  >45  tahun  dengan  jumlah  65 responden  (86,7%)  dan  umur  <45  tahun dengan jumlah 10 responden (13,3%). Damayanti (2015) memaparkan bahwa faktor risiko menyandang diabetes melitus tipe II  adalah  usia  diatas  30  tahun,  hal  ini  karena adanya  penurunan  anatomis,  fisiologis,  dan biokimia.  Perubahan  dimulai  dari  tingkat  sel, kemudian  berlanjut pada  tingkat  jaringan  dan akhirnya  pada  tingkat  organ  yang  dapat mempengaruhi  homeostasis.  Ketua Indonesia Diabetes  Association menyebutkan  bahwa diabetes  melitus  tipe  II  biasanya  ditemukan pada orang dewasa usia 40 tahun ke atas.
Hal ini sama halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Sofiana (2012) mengenai
e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017 stres  dengan  konsep  diri  pada  penderita diabetes  melitus  tipe  II  menunjukkan  bahwa umur  yang  di  dapatkan  pada  penelitian  ini rata-rata 51.60 tahun. Menurut peneliti sesuai dengan  umur  pasien  diabetes  melitus  tipe  II orang dewasa lebih banyak ditemukan karena semakin  besar  umur  seseorang  akan mengalami stres.
Tabel  2  Distribusi  Responden  Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin n % Laki-Laki 22 29,3 Perempuan 53 70,7 Total 75 100% Sumber : Data Primer, 2016
Dalam  penelitian  ini  diperoleh  bahwa jenis  kelamin  responden  yang  menyandang diabetes  melitus  tipe  II  yaitu  responden  yang berjenis kelamin perempuan dengan jumlah 53 responden  (70,7  %)  dan  responden  yang berjenis  kelamin  laki-laki  dengan  jumlah  22 responden (29,3%).
Corwin  (2009)  memaparkan  bahwa diabetes  melitus  tipe  II  lebih  banyak ditemukan  pada  perempuan  dibanding  laki- laki.  Pernyataan  tersebut  didukung  oleh diabetes  gestasional  yang  terjadi  pada  wanita hamil  yang  sebelumnya  tidak  menyandang diabetes.  Meskipun  diabetes  tipe  ini  sering membaik  setelah  persalinan,  sekitar  50% wanita yang mengalami diabetes tipe ini akan kembali  ke  status  nondiabetes  setelah persalinan  berakhir,  namun  risiko  untuk mengalami  diabetes  tipe  II  lebih  besar daripada  wanita  hamil  yang  tidak  mengalami diabetes.
Penelitian  Nasriati  (2013)  dinyatakan bahwa hampir semua jenis kelamin perempuan lebih  banyak  melaporkan  adanya  gejala penyakit  dan  berkonsultasi  dengan  dokter lebih sering dari pada laki-laki. Dengan sering berkonsultasi  dengan  petugas  kesehatan tentang kondisi sakitnya maka pasien diabetes melitus  akan  mendapatkan  banyak  informasi tentang  bagaimana  pengelolaan  penyakit diabetes melitus diantaranya adalah monitoring  perawatan  luka,  pengobatan,
asupan  makanan,  sehingga  luka  yang  dialami pasien tidak menjalar dan menjadi besar.
Menurut  peneliti  diabetes  melitus  tipe  II lebih  banyak  ditemukan  pada  perempuan karena mempunyai riwayat diabetes gestasional atau melahirkan bayi dengan berat badan  lebih  dari  4  kg  sehingga  mempunyai resiko  untuk  menderita diabetes  melitus    tipe II.
Tabel  3  Distribusi  Responden  Berdasarkan
Stres Stres n % Ringan 10 13,3 Sedang 27 36,0 Berat 38 50,7 Total 75 100% Sumber : Data Primer, 2016 Dalam  penelitian  ini  diperoleh  bahwa stres pada pasien diabetes melitus tipe II yaitu responden  stres  berat  sebanyak  38  responden (50,7%)  stres sedang sebanyak 27 responden (36,0%)  dan  stres  ringan  sebanyak  10 responden (13,3%).
Damayanti  (2015)  stres  memicu  reaksi biokimia  tubuh  melalui  2  jalur,  yaitu  neural dan  neuroendokrin.  Reaksi  pertama  respon stres yaitu sekresi sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan norepinefrin yang menyebabkan peningkatan  frekuensi  jantung.  Kondisi  ini menyebabkan  glukosa  darah  meningkat  guna sumber energi untuk perfusi.
Sofiana  (2012)  segala  macam komplikasi  yang  dialami  oleh  penderita  DM tipe 2 tersebut menyebabkan perubahan besar pada tubuh  mereka.  Perubahan  besar  tersebut menyebabkan stress bahwa stres adalah segala situasi dimana tuntutan nonspesifik mengharuskan  seorang  individu  untuk berespon atau melakukan tindakan. Stres dapat menyebabkan  perasaan  negatif  atau  yang berlawanan  dengan  apa  yang  diinginkan  atau mengancam  kesejahteraan  dan  emosional. Stress  dapat  mengganggu  cara  seseorang menyerah  realitas,  menyelesaikan  masalah, berpikir  secara  umum,  dan  hubungan seseorang  dan  cara  memiliki.  Situasi  stress berat  yang  dialami  oleh  penderita  DM  tipe  2
e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017 adalah  situasi  kronis  yang  berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun yang menyebabkan resiko kesehatan semakin tinggi.
Menurut  peneliti  stres  yang  tinggi  dapat memicu citra tubuh dan luka ulkus pada tubuh yang  semakin  membesar  sehingga  semakin tinggi  stres  yang  di  alami  oleh  penderita diabetes  melitus  maka  penderita  diabetes melitus  mempersepsikan  hal  yang  negatif tentang dirinya.
Tabel  4  Distribusi  Responden  Berdasarkan Citra Tubuh Citra Tubuh n % Negatif< 58 77,3 Positif> 17 22,7 Total 75 100% Sumber : Data Primer, 2016 Dalam penelitian ini diperoleh bahwa citra tubuh diabetes melitus tipe II yaitu responden citra  tubuh  negatif<  sebanyak  58  responden (77,3%) dan citra tubuh positif> 17 responden (22,7%).  Hasil  penelitian  ini  sama  dengan Sofiana (2012) yang mendapatkan hasil bahwa mayoritas penderita diabetes melitus memiliki citra  tubuh  yang  negatif<.  Citra  tubuh  yang negatif  tersebut  disebabkan  oleh  manifestasi klinis  dari  diabetes  melitus  mengakibatkan penderitanya  kehilangan  berat  badan  yang tidak  diinginkan  serta  ulkus  diabetikum  yang sulit  untuk  sembuhkan  yang  mengganggu karakteristik  dan  sifat  seseorang  dan penampilannya.
Nazim  (2014)  penelitian  berpendapat bahwa  terjadinya  citra  tubuh  yang  negatif< pada  penderita  ulkus  diabetikum  karena terjadinya  perubahan  penampilan  dan  fungsi tubuh  dimana  kaki  tidak  lagi  tidak  lagi  bisa berfungsi  dengan  normal  dan luka  yang  akan sulit  berfungsi  dengan  normal  dan  luka  yang sulit  untuk  sembeh  sehingga  membuat penderita  ulkus  diabetikum  mempersepsikan hal yang negatif tentang dirinya.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Handayani  (2010)  mendapatkan  hasil  bahwa pada  pasien  ulkus  diabetikum  dengan  adanya perubahan  fisik  dan  penafsiran  semua  situasi
tersebut  sebagai  hal  yang  negatif.  Penelitian ini juga didukung oleh teori bahwa perubahan dalam  penampilan, struktur atau  fungsi tubuh memerlukan penyesuaian citra tubuh (Potter & Perry, 2010). Peneliti  berpendapat  bahwa  terjadinya citra tubuh yang  negatif  pada penderita ulkus diabetikum  karena  terjadinya  perubahan penampilan  dan  fungsi  tubuh  dimana  kaki tidak  lagi  bisa  berfungsi  dengan  normal  dan luka  yang  akan  sulit  untuk  sembuh  sehingga membuat  penderita  ulkus  diabetikum mempersepsikan  hal  yang  negatif  tentang dirinya.

## Hasil Analisis Bivariat
Tabel 5 Hubungan Stres Dengan Citra Tubuh Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II
Sumber : Data Primer, 2016
Lestari  (2015)  mengatakan  stres  yaitu gangguan  pada  tubuh  dan  pikiran  yang disebabkan oleh perubahan tuntutan kehidupan, yang dipengaruhi oleh individu dan lingkungan.  Yosep  &  Sutini  (2014) mengatakan stres yaitu tanggapan/reaksi tubuh terhadap berbagai tuntutan atau beban atasnya yang  bersifat  nonspesifik.  Namun  disamping itu stres dapat juga merupakan faktor pencetus, penyebab sekaligus akibat dari suatu gangguan penyakit. Hasil  penelitian  ini  diperkuat  dengan penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Sofiana  (2012)  dimana  stres  dengan  citra tubuh  ada  hubungan.  Karena  responden  yang mengalami  perubahan  fisik  (berat  badan menurun  dan  luka)  mengakibatkan  stres, sehingga  biasanya  terjadi  ulkus  diabetikum dan akan mengakibatkan citra tubuh negatif.
Menurut  peneliti,  bila  seseorang  yang menghadapi  stres  maka  respon  stres  berupa peningkatan  hormon  adrenalin  yang  dapat
Tingkat stres Citra Tubuh Total P Negatif< Positif> n % n % n % Ringan 1 1,3 9 12,0  10  13,3 0,000 Sedang 26  34,7  1 1,3 27  36,0 Berat 31  41,3  7 9,3 38  50,7 Total 58  77,3  17  22,7  75  100
e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017 mengubah  cadangan  glikogen  dalam  hati menjadi  glukosa.  Peneliti  berpendapat  bahwa terjadinya  citra  tubuh  yang  negatif  pada penderita  ulkus  diabetikum  karena  terjadinya perubahan  penampilan  dan  fungsi  tubuh dimana  kaki  tidak lagi  bisa  berfungsi  dengan normal dan luka yang akan sulit untuk sembuh sehingga membuat penderita ulkus diabetikum mempersepsikan  hal  yang  negatif  tentang dirinya.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan peneliti  di  poliklinik  bedah  Rumah  Sakit Pancaran  Kasih  GMIM  Manado,  sebagian besar  responden  mengalami  stres  berat  dan citra  tubuh  negatif.  Ada  hubungan  stres dengan  citra  tubuh  pada  penderita  diabetes melitus tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016.

## DAFTAR PUSTAKA
Damayanti  S  (2015).  Diabetes  Melitus  & Penatalaksanaan Keperawatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Kozier,  dkk.  (2011). Buku  Ajar  Fundamental Keperawatan :  Konsep,  Proses  dan Praktik,  Edisi  7,  Volume  1.  Jakarta  : EGC Lemone,  P.,  Burke,  M.K  &  Baudoff,  G. (2015). Keperawatan  Medikal  Bedah . Jakarta : EGC Lestari,  T.  (2015). Kumpulan  Teori  Untuk Kajian  Pustaka  Penelitian  Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika Muflihatin,  K.S.  (2015 ).  Hubungan  Tingkat Stres  Dengan  Kadar  Glukosa  Darah
Pasien  Diabetes  Melitus  tipe  2  Di RSUD  Abdul  Wahab  Syahranie Samarinda . Jurnal STIKES Muhammadiyah Samarinda. Motoatmodjo,  S.  (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan . Jakarta : Rineka
Cipta Nurarif  Amin  (2015).  NANDA North American Nursing Diagnosis Association .  Jogyakarta  :  Mediaction Publishing.  Nasriati,  R.  (2013). Stres dan  Perilaku  Pasien  DM  dalam Mengontrol Kadar Gula Darah. Jurnal Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Muhammadiyah Ponogoro.
Nugroho,  A.S.  &  Purwanti,  S.O.  (2010). Hubungan  Antara  Tingkat  Stres Dengan  Kadar  Gula  Darah  Pada Pasien  Diabetes  Melitus  Di  Wilayah Kerja  Puskesmas  Sukoharjo  I Kabupaten  Sukoharjo. Jurnal  S1 Keperawatan  FIK  UMS  Jln.  Ahmad Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura. Nurarif,  H.A  &  Kusuma,  H.  (2015). Aplikasi Asyhan  Keperawatan  Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda dan NIC-NOC. Yogyakarta : Medi Action
Nizam, Hasneli, Arneliwati (2014). Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Citra Tubuh Pasien Diabetes Melitus Yang
Mengalami Ulkus Diabetikum. JOM Program Studi Ilmu Keperawatan Volume 1 Nomor 2. Oktober 2014.
Price  &  Lalson  (2012).  Patofisiologi  Konsep
Klinis  Proses-proses  Penyakit  Edisi  6.
Jakarta : EGC Rufaidah  (2006). Konsep  Holistik  Dalam Keperawatan  Melalui  Pendekatan Model  Adaptasi  Sister  Callista  Roy . Jurnal Keperawatan Rufaidah Sumatera Utara  Volume  2  Nomor  1.  Diakses pada tanggal 1 Mei 2006.
Rendy,  C.M  &  Margareth.  (2012). Asuhan Keperawatan  Medikal  Bedah  dan Penyakit  Dalam .  Yogyakarta  :  Nuha Medika Sofiana, Elita.V.,  Utomo.W. (2012). Hubungan  Antara  Stres  Dengan Konsep  Diri  Pada  Penderita  Diabetes
Melitus  Tipe  2. Jurnal  STIKES Muhammadiyah  Riau  Program  Studi
Ilmu  Keperawatan.  Diakses  pada tanggal 2 Maret 2012.
Setiadi. (2013). Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan . Edisi 2. Yogjakarta : Graha Ilmu Wilkins  &  Williams,  L.  (2011). Nursing Memahami Berbagai Macam Penyakit.
Jakarta : PT Indeks Wulandari,  P.R.  (2012). Hubungan  tingkat stres  dengan  gangguan  tidur  pada mahasiswa  skripsi  di  salah  satu fakultas  rumpun  science-technology. Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Program Sarjana Reguler Depok Juli 2012.