## EFEKTIVITAS PENGGUNAAN VITAMIN B12 DALAM TERAPI NYERI PUNGGUNG BAWAH

## THE EFFICACY OF VITAMIN B12 IN TREATMENT OF LOW BACK PAIN
Guntur Darmawan 1,2, *, Claresta Gianina 3 , Lie Monica Sherine Liman 2,4 , Hartanto 5
1 Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta, 11510
2 Bethel Medical Clinic, Jl. Petamburan IV No. 5, Jakarta, 11440
3 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta, 11510
4 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  No.  2, Jakarta, 14440
5 Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta, 11510
* Korespondensi: guntur.darmawan@ukrida.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Low back pain (LBP) is one of the most often experienced by humans which might be due to muscle or ligament injuries. It is usually caused by mechanical injury, neurogenic, or pathological inflammatory diseases.  Until  now,  there  have  been  various  options  of  modalities  for  LBP  therapy.  Our  review  evaluated vitamin B12 as a treatment modality in LBP patients.
Methods: A systematic literature review was performed from Pubmed, Proquest, and Google Scholar data- bases.
Results: Three studies from different countries met our inclusion criteria. All studies showed administration of vitamin B12 in various preparations reduced the visual analog scale (VAS) pain in LBP patients.
Conclusion: Vitamin B12 is one of the potential therapeutic modalities in LBP patients.
Key Words: cyanocobalamin, hydroxycobalamin, low back pain, methylcobalamin, vitamin B12

## ABSTRAK
Pendahuluan: Nyeri  punggung  bawah  (NPB)  merupakan  kondisi  nyeri  tubuh  yang  sering  dialami  oleh manusia  yang  dapat  disebabkan  oleh  cedera  otot  atau  ligamen.  Keadaan  nyeri  pada  punggung  bawah biasanya disebabkan oleh cedera mekanik, neurogenik, ataupun penyakit peradangan sistemik. Hingga saat ini terdapat berbagai pilihan modalitas terapi NPB. Tinjauan Pustaka ini ditulis untuk mengevaluasi pemberian vitamin B12 sebagai terapi pada pasien NPB.
Metode: Tinjauan pustaka sistematik dilakukan dengan cara pencarian literatur yang bersumber dari Pubmed, Proquest, dan Google Cendekia.
Hasil: Terdapat  3  studi  dari  berbagai  negara  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Ketiga  studi  tersebut  me- nunjukkan pemberian vitamin B12 dalam berbagai sediaan menurunkan skala nyeri visual pada pasien NPB. Simpulan: Vitamin B12 memiliki potensi sebagai salah satu modalitas terapi pada pasien NPB. Kata Kunci: hidroksikobalamin, metilkobalamin, nyeri punggung bawah, sianokobalamin, vitamin B12

## PENDAHULUAN
Nyeri  punggung  bawah  (NPB) adalah suatu  kondisi  yang  sangat  umum  dan  dapat timbul karena ketegangan otot / ligamen pada daerah  lumbal.  Dampak  yang  ditimbulkan seperti nyeri atau kekakuan di daerah bawah batas costa dan di atas lipatan gluteus inferior
dengan  atau  tanpa  nyeri  tungkai. 1 NPB merupakan kondisi umum pada orang dewasa yang  mengakibatkan  terbatasnya  fungsi  fisik dan  berkurangnya  kualitas  hidup. 2 Secara global  sekitar  90%  NPB  didiagnosis  tidak spesifik. 3

## ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
Vitamin B12 merupakan zat neurotropik yang memiliki afinitas untuk jaringan saraf. Zat ini telah terbukti bermanfaat dalam memelihara  dan  meregenerasi  saraf  tepi. Vitamin  B12  dapat  berperan  dalam  proses regenerasi saraf melalui pengaturan transkripsi  gen.  Hal  ini  mengakibatkan penurunan  cetusan  saraf  ektopik,  sehingga
dapat  membantu  dalam  meringankan  gejala nyeri. 4
Vitamin  B12  memiliki  potensi  sebagai salah  satu  terapi NPB . Tetapi  belum  banyak peneliti yang melakukan penelitian mengenai efektivitas  vitamin  B12  dalam  tatalaksana NPB.  Oleh  karena  itu  penulis  tertarik  untuk mengkaji topik tersebut.
Gambar 1. Sistematika Pencarian Jurnal

## METODE
Penyusunan tinjauan pustaka dilakukan dengan  pendekatan  deskriptif  berdasarkan kepustakaan  berupa  jurnal  yang  memiliki materi yang sesuai dengan topik pembahasan.  Pencarian  artikel  dilakukan dengan  menggunakan  PubMed,  Proquest, dan Google Cendekia dengan kata kunci Low
Back  Pain ,  Vitamin  B12, Methylcobalamin, Hydroxocobalamin,  Cyanocobalamin, dari  1 Agustus  2022  hingga  30  Oktober  2022. Kriteria inklusi antara lain: (1) studi eksperimental tersamar ganda dengan kelompok pembanding, (2) subjek merupakan pasien  dengan  NPB,  (3)  kelompok  studi mendapat  terapi  intervensi  berupa  vitamin
Pencarian Literatur menggunakan Pubmed, Proquest, dan Google Cendikia (n=1594)
Studi dieksklusi (n = 1472)
• Topik tidak sesuai
• Tidak ada naskah lengkap
• Studi merupakan commentary
Literatur terseleksi sesuai dengan topik terpilih untuk skrining lanjut (n = 1570)
Studi dieksklusi (n = 95)
• Tidak melaporkan luaran yang diperlukan
• Studi observasional
• Studi tidak memiliki kelompok pembanding
• Studi open labelled
Literatur yang dapat digunakan dalam pembuatan tinjauan pustaka (n = 3) Iden tif ika si S kr inin g E ligib ilita s Inklu si Telaah literatur lengkap (n = 98) Literatur pasca eliminasi duplikasi (n =1570)
B12  dalam  berbagai  sediaan  (4)  Kelompok pembanding  mendapatkan  plasebo  atau terapi  lain,  (5)  luaran  berupa  perbaikan  nyeri yang  diukur  dalam visual  analogue  score
(VAS).  Kami  membatasi  hanya  penelitian pada manusia dan literatur terpublikasi dalam bahasa Indonesia ataupun Inggris.
Tabel 1. Karakteristik Studi dan Luaran Nama Tahun Negara Metode Subjek Spesimen Dosis Hasil Mauro 5 2000 Italia Double-blind placebo controlled study Sianokobalamin = 30 (8 laki-laki, 22 perempuan) Plasebo = 30 (3 laki –laki 27 perempuan) 1000 μg Sianokobalamin (intramuskular) setiap hari selama 2 minggu Sianokobalamin = VAS menurun dari 75.53 ±
8.9 menjadi
9.53 ± 16.55 mm (p <0.0001) Plasebo = VAS menurun dari 70.63 ± 7.9 menjadi 36.83 ± 27.4 mm (p <0.0001) Chiu 6 2011 Singapura Double-blind placebo controlled study Metilkobalamin = 33 pasien Placebo = 27 pasien 500 μg Metilkobalamin (intramuskular) 3 kali setiap minggu selama 2 minggu Metilkobalamin = VAS menurun dari 56.0 ±
18.6 menjadi 38.6 ± 22.3 mm (p <0.0001) Plasebo = VAS menurun dari 54.8 ± 16.1 menjadi 51.5 ± 19.4 mm (p = 0.420) Goldberg 7 2017 Brasil Double blind randomized controlled trial Group A (Uridin trifosfat, Sitidin monosfat, Hidroksikobalamin)= 200 pasien Group B Hidroksikobalamin = 200 pasien Uridin trifosfat (1,5 mg), Sitidin monosfat (2,5 mg), Hidroksikobalamin (1,0 mg) diminum 3 hari sekali selama 30 hari dan 2 kapsul Hidroksikobalamin (1,0 mg) diminum 3 hari sekali selama 30 hari Group A = VAS menurun dari
51.26 mm ±
12,38 menjadi 16.06 mm ± 12.03 (p <0.0001)
Group B = VAS menurun dari 51.06 mm ±
11,72 menjadi 20,40 mm ± 11.42 (p <0.0001)

## HASIL
Pencarian  awal  kami  menghasilkan 1.594 literatur dan setelah penyaringan akhir, didapatkan 3 literatur yang memenuhi kriteria
inklusi kami. 5 –7 Dua studi oleh Mauro dan Chio membandingkan vitamin B12 dengan plasebo. Sedangkan, satu studi oleh Goldberg membandingkan  hasil  antara  penggunaan
vitamin  B12  dan  kombinasi  vitamin  B12 dengan  jenis  obat  lain.  Ketiga  penelitian tersebut  melaporkan  bahwa  vitamin  B12 berkontribusi untuk menurunkan nyeri punggung belakang yang terlihat dari penurunan VAS .

## KARAKTERISTIK STUDI
Ketiga  studi  tersebut  merupakan  publi- kasi  dari  tahun  2000  hingga  2017.  Karak- teristik  dan  luaran  terapi  dari  ketiga  literatur tersebut dirangkum dalam Tabel 1. Penelitian dilakukan  di  berbagai  negara  yaitu  Italia, Singapura,  dan  Brasil.  Terdapat  dua  literatur yang  menggunakan  metode double-blind placebo  controlled  study, dan  satu  literatur menggunakan  metode double  blind  random- ized  controlled  trial. Tiga  penelitian  tersebut menggunakan jenis vitamin B12 yang berbeda yaitu  sianokobalamin,  metilkobalamin,  dan hidroksikobalamin. 5 –7

## DISKUSI

## Tatalaksana Nyeri Punggung Bawah
Tatalaksana  NPB  terdiri  dari  farma- kologis  dan  nonfarmakologis.  Farmakologis yang  berarti  menggunakan  obat-obatan, antara lain asetaminofen (parasetamol), obat antiinflamasi non steroid, obat penahan nyeri golongan  opioid,  ataupun  antidepresan. 8
Tetapi  konsumsinya  dibatasi  karena  dapat menimbulkan  efek  samping  pada  saluran cerna,  ginjal,  hati,  dan  kardiovaskular. Analgesik  pendamping  jika  dikombinasikan dengan  analgesik  biasa,  dapat  menimbulkan efek  sinergis. 9,10 Penggunaan vitamin  antara lain thiamine (vitamin B1), pyridoxine (vitamin B6)  dan  sianokobalamin  (vitamin  B12)  juga
memiliki potensi sebagai salah satu modalitas terapi  NPB. 11 Tatalaksana  non-farmakologis antara  lain  berupa  fisioterapi,  akupunktur, terapi stimulasi rangsangan listrik, terapi laser, dan lain-lain. 6

## Mekanisme Penggunaan Vitamin B12 terhadap Penyembuhan Nyeri Punggung Bawah
Ketiga  studi  tersebut  menunjukkan penurunan  nyeri  setelah  pemberian  vitamin B12.  Secara  kimiawi,  vitamin  B12  atau kobalamin adalah  jenis  vitamin  yang  larut dalam  air  dan  dapat  diperoleh  dari  konsumsi ikan,  daging,  produk  susu,  sereal,  dan suplemen  yang  telah  dimodifikasi.  Vitamin B12 penting untuk fungsi neurologis, produksi sel  darah  merah,  dan  sintesis  DNA. 14
Terdapat  beberapa  literatur  yang  dapat mendasari  luaran  penurunan  nyeri  pada ketiga  penelitian  tersebut.  Vitamin  B12 memiliki  kecenderungan  untuk  memperbaiki jaringan saraf. Penelitian awal yang menggunakan  objek  hewan  menunjukkan bahwa vitamin B12 berperan dalam regenerasi  saraf  dengan  cara  menginduksi pertumbuhan  aksonal  dan  diferensiasi  sel yang  meningkatkan  pemulihan  fungsional pada  cedera  saraf. 15 Vitamin  B12  dapat meningkatkan regulasi faktor neurotropik yang diturunkan  dari  otak  atau Brain  Derived Neurotrophic  Factor (BDNF)  yang  dapat meningkatkan  kecepatan  konduksi  saraf  dan proses  regenerasi. 16 Pada  terapi  gangguan fungsi  saraf  perifer,  vitamin  B12  digunakan sebagai analgesik untuk meningkatkan konduksi saraf serta proteksi neuronal dengan pemeliharaan  fungsi  dan  regenerasi  sel saraf. 17 Mekanisme  vitamin  B12  sebagai
pereda  nyeri  telah  dikaji  dalam  beberapa studi.  Dibuktikan  bahwa  homosistein  menu- runkan  sintesis neurotransmitter dan  vitamin B12 yang dikombinasikan dengan Vitamin B1 dan  B6  bekerja  dengan  baik  dalam  menu- runkan homosistein. 16 Penurunan homosistein dapat  mengembalikan neurotransmitter yang dapat  berkontribusi  dalam  penurunan  rasa nyeri. 16 Selain  itu,  terdapat  data  yang menunjukkan  bahwa  vitamin  B12  dapat mengurangi  efek  dari Transient  Receptor Potential  Vanilloid  type 1  (TRPV1)  yang berperan  dalam  penurunan  sinyal  rasa  sakit. TRPV1  adalah  reseptor  yang  terlibat  dalam pemrosesan  rasa  sakit,  merespons  panas, asam, dan pedas. 16 Stimulasi vitamin B12 juga dapat melepaskan opioid endogen yang dapat mengurangi  pelepasan neurotransmitter dan menyebabkan  hiperpolarisasi  membran  post sinaptik  neuron  kornu  dorsal  yang  dapat menurunkan konduksi nyeri. 18

## Efektivitas  Sediaan  dan  Metode  Pemberian Vitamin B12
Pemberian  vitamin  B12  baik  dalam bentuk metilkobalamin, sianokobalamin, mau- pun  hidroksikobalamin  dapat  menurunkan skala  nyeri  berdasarkan  ketiga  penelitian tersebut.  Selain  itu,  metode  pemberian  baik secara oral maupun injeksi juga memperbaiki skala  nyeri.  Hal  ini  sejalan  dengan  beberapa penelitian pemberian vitamin B12 pada kasus nyeri  neuropatik  diabetik,  nyeri  post  herpetik yang  memperlihatkan  efek  analgesik  yang dimiliki  oleh  vitamin  B12  dalam  berbagai metode pemberian. 17 –19

## Limitasi
Hingga saat ini belum banyak studi yang meneliti  pemberian  vitamin  B12  pada  NPB. Jumlah  studi  yang  memenuhi  kriteria  inklusi masih sangat sedikit dan jumlah subjek relatif kecil.  Selain  itu,  belum  ada  evaluasi  durasi efek  analgesik  dari  pemberian  vitamin  B12 dan keamanan pemberian vitamin B12 jangka panjang.  Oleh  karena  itu,  masih  diperlukan banyak  penelitian  lanjutan  terkait  efikasi vitamin B12 pada tatalaksana NPB.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  studi  literatur  dari beberapa  jurnal  dan  penelitian  yang  telah dilakukan,  vitamin  B12  memiliki  potensi sebagai  salah  satu  modalitas  dalam  terapi NPB.  Studi  lanjut  pada  subjek  yang  lebih banyak dan beragam dari berbagai pusat studi internasional  masih  perlu  dilakukan  untuk mendukung penggunaan vitamin B12 sebagai modalitas tatalaksana NPB di samping terapi konvensional yang telah ada saat ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mibielli MAN, Nunes CP, Goldberg H, Buchman L, Oliveira L, Mezitis SGE, et al. Nucleotides cytidine and  uridine  associated  with  vitamin  B12  vs  B- complex vitamins in the treatment of low back pain: The NUBES study. J Pain Res. 2020;13:2531 –41.
2. Maher  C,  Underwood  M,  Buchbinder  R.  Non- specific  low  back  pain.  Lancet.  2017  Feb 18;389(10070):736 –47.
3. Hartvigsen  J,  Hancock  MJ,  Kongsted  A,  Louw  Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356 –67.
4. Huang ZF, Lin BQ, Torsha TT, Dilshad S, Yang DS,
Xiao  J.  Effect  of  mannitol  plus  vitamins  B  in  the management of patients with piriformis syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2019;32(2):329 –37.
5. Mauro  GL,  Martorana  U,  Cataldo  P,  Brancato  G, Letizia  G.  Vitamin  B12  in  low  back  pain:  a  ran- domised,  double-blind,  placebo-controlled  study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000;4(3):53 –8.
6. Chiu CK, Low TH, Tey YS, Singh VA, Shong HK. The efficacy and safety of intramuscular injections of  methylcobalamin  in  patients  with  chronic  non- specific  low  back  pain:  a  randomised  controlled trial. Singapore Med J. 2011 Dec;52(12):868 –73.
7. Goldberg H, Mibielli MA, Nunes CP, Goldberg SW, Buchman  L,  Mezitis  SG,  et  al.  A  double-blind, randomized,  comparative  study  of  the  use  of  a combination  of  uridine  triphosphate  trisodium, cytidine  monophosphate  disodium,  and  hydroxo- cobalamin, versus isolated treatment with hydroxo- cobalamin, in patients presenting with compressive neuralgias. J Pain Res. 2017;10:397 –404.
8. Qaseem  A,  Wilt  TJ,  McLean  RM,  Forciea  MA, Clinical  Guidelines  Committee  of  the  American College  of  Physicians,  Denberg  TD,  et  al.
Noninvasive  treatments  for  acute,  subacute,  and chronic low back pain: A clinical practice guideline from  the  American  College  of  Physicians.  Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514 –30.
9. Deng  XT,  Han  Y,  Liu  WT,  Song  XJ.  B  vitamins potentiate  acute  morphine  antinociception  and attenuate the development of tolerance to chronic morphine  in  mice.  Pain  Med.  2017  Oct  1;18(10): 1961 –74.
10.   Onk  D,  Mammadov  R,  Suleyman  B,  Cimen  FK, Cankaya M, Gul V, et al. The effect of thiamine and its  metabolites  on  peripheral  neuropathic  pain induced  by  cisplatin  in  rats.  Exp  Anim.  2018  May 10;67(2):259 –69.
11.   Calderon-Ospina  CA,  Nava-Mesa  MO,  Arbeláez
Ariza CE. Effect of combined diclofenac and  B vi- tamins  (thiamine,  pyridoxine,  and  cyanocobala- min) for low back pain management: systematic re-
view  and  meta-analysis.  Pain  Med.  2020  Apr 1;21(4):766 –81.
12.   Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384 –9.
13.   Suzuki K, Tanaka H, Ebara M, Uto K, Matsuoka H, Nishimoto  S,  et  al.  Electrospun  nanofiber  sheets incorporating  methylcobalamin  promote  nerve regeneration and functional recovery in a rat sciatic nerve crush injury model. Acta Biomater. 2017 Apr 15;53:250 –9.
14.   Kopruszinski CM, Reis RC, Bressan E, Reeh PW, Chichorro JG. Vitamin B complex attenuated heat hyperalgesia  following  infraorbital  nerve  con- striction in rats and reduced capsaicin in vivo and in  vitro  effects.  Eur  J  Pharmacol.  2015  Sep 5;762:326 –32.
15.   Christanty DST, Pambudi P, Nurikhwan PW, Dafif MW, Bakhriansyah M. Literature review: Pengaruh pemberian mecobalamin terhadap perbaikan klinis pasien  dengan  neuropati  perifer.  homeostasis. 2022 Aug 31;5(2):419 –26.
16.   Han X, Wang L, Shi H, Zheng G, He J, Wu W, et al. Acupuncture  combined  with  methylcobalamin  for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients with multiple myeloma. BMC Cancer. 2017 Jan 9;17:40.
17.   Han Y, Wang M, Shen J, Zhang Z, Zhao M, Huang J, et al. Differential efficacy of methylcobalamin and alpha-lipoic acid treatment on symptoms of diabetic peripheral  neuropathy.  Minerva  Endocrinol.  2018 Mar;43(1):11 –8.
18.   Devathasan G, Teo WL, Mylvaganam A. Methylco- balamin in chronic diabetic neuropathy. A double- blind  clinical  and  electrophysiological  study.  Clini- cal Trials Journal. 1986;23(2):130-40.
19.   Ishihara  H,  Yoneda  M,  Yamamoto  W.  Efficacy  of intravenous  administration  of  methycobalamin  for diabetic  peripheral  neuropathy.  Med  Consult  N Remedies. 1992;29(1):1720 –5.