Pengaruh  kombinasi  vitamin  c  dan  vitamin  e  terhadap  Kadar malondialdehid plasma pasien diabetes mellitus tipe 2
Yade Kurnia Yasin 1 , Martha I Kartasurya 2 , RA Kisdjamiatun RMD 3

## ABSTRACT
Background: Malondialdehyde (MDA) levels produced by oxidative stress in type 2 diabetes mellitus (T2DM) is higher than in non diabetes patients. Vitamin C and E inhibit oxidative stress and MDA production. The purpose of this study was to prove the effects of combined vitamin C and vitamin E on MDA plasma levels in T2DM patients.
Methods: This double blind randomized pre post test control group design was carried out on 35 patients with T2DM without complication (age 40-60 yr) in Makassar. The treatment group (n=18) received vitamin C 250 mg/day plus vitamin E 400 IU/day and the control group (n=17) received placebo (seaweed powder 250 mg), for six weeks. Vitamin C was consumed before meal and vitamin E after meal. MDA levels were measured before and after supplementation by using TBARs method. Food intake and activity were derived from 24-hour recall method.
Results: There was no different on MDA levels at baseline (p=0.151). At the end of the study, MDA levels increased in control group (5.8±2.74 to 7.2±3.00 nmol/ml; p=0.044) but not in the treatment group (7.2±2.88 to 7.7±2.02 nmol/ml; p=0.490). There was no difference in MDA alteration between the goups (p=0.316). There was no different in MDA levels at the end of the study (p=0.061) and confirmed after controlling the confounding variables: vitamin E intake and fasting blood glucose (p=0.809). Conclusion: Combined  vitamin  C  250  mg  and  vitamin  E  400  IU  for  6  weeks  did  not  reduce  MDA  levels,  but  inhibit  MDA production in T2DM patients.
Keywords: Malondialdehyde, Vitamin C, Vitamin E, Type 2 Diabetes Mellitus

## ABSTRAK
Latar Belakang : Kadar malondialdehid (MDA) sebagai hasil dari stres oksidatif akibat hiperglikemia, pada pasien diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes. Vitamin C dan vitamin E dapat menghambat reaksi stres oksidatif dan produksi MDA. Tujuan penelitian ini adalah membuktikan pengaruh kombinasi vitamin C dan vitamin E terhadap kadar MDA plasma pasien DMT2.
Metode: Penelitian  dengan  rancangan  double  blind  randomized  pre  post  test  control  group  ini  dilakukan  pada  35  pasien diabetes tanpa komplikasi, umur 40-60 tahun di Makassar. Kelompok perlakuan (n=18) mendapatkan vitamin C 250 mg/hari dan vitamin E 400 IU/hari selama 6 minggu. Kelompok kontrol (n=17) mendapatkan plasebo yang berisi bubuk rumput laut 250 mg. Vitamin C dikonsumsi sebelum makan dan vitamin E setelah makan. Kadar MDA diukur sebelum dan setelah suplementasi menggunakan metode TBARs. Asupan makanan dan aktivitas fisik diperoleh dari recall 24 jam.
Hasil: Tidak ada perbedaan rerata kadar MDA sebelum suplementasi antara kedua kelompok (p=0,151). Setelah suplementasi, rerata  kadar  MDA  meningkat  pada  kelompok  kontrol  (5,8±2,74  menjadi  7,2±3,00  nmol/ml;  p=0,044)  sedangkan  kelompok perlakuan  tidak  (7,2±2,88  menjadi  7,7±2,02  nmol/ml;  p=0,490).  Tidak  ada  perbedaan  perubahan  kadar  MDA  setelah suplementasi  (p=0,316)  antara  kedua  kelompok.  Tidak  ada  perbedaan  kadar  MDA  di  akhir  suplementasi  (p=0,610)  serta sebelum dan setelah (p=0,809) dikontrol variabel perancu (asupan vitamin E dan glukosa darah puasa) antara kedua kelompok. Simpulan: Kombinasi  vitamin  C  250  mg  dan  vitamin  E  400  IU  selama  6  minggu  tidak  menurunkan,  namun  menghambat peningkatan kadar MDA plasma pasien DMT2.
Kata kunci: Malondialdehid, Vitamin C, Vitamin E, Diabetes Mellitus Tipe 2

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik progresif  yang  ditandai  dengan  peningkatan  kadar glukosa  darah  (hiperglikemia)  akibat  penurunan sekresi dan atau aktivitas insulin, yang dilatarbelakangi oleh resistensi insulin. 1 Pada DM terjadi abnormalitas
metabolisme  karbohidrat,  lemak,  dan  protein  akibat kekurangan  insulin  pada  jaringan  target. 1 Diabetes mellitus juga ditandai dengan terjadinya stres oksidatif, inflamasi,  dan  disfungsi  sel  β  pankreas.  Penyakit  ini merupakan  salah  satu  penyakit  yang  menyebabkan peningkatan  risiko  kematian  dan  penurunan  kualitas hidup akibat berbagai komplikasi serius. 2 Faktor risiko terjadinya diabetes mellitus sangat beragam dan saat ini yang paling umum diderita masyarakat adalah Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2).
Prevalensi diabetes mellitus semakin meningkat  di  hampir  semua  negara.  Organisasi Kesehatan  Dunia  (WHO)  memperkirakan  bahwa  dari
1. Poltekkes Kemenkes Gorontalo
2. Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
3. Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran,
Universitas Diponegoro
seluruh  kasus  diabetes  di  dunia,  90%  diantaranya merupakan  kasus  DMT2.  Statistik  terbaru  oleh
International
Diabetes Federation
(IDF)
memperlihatkan  bahwa  prevalensi  global  DM  yang diperkirakan 382 juta pada tahun 2013, akan meningkat menjadi 592 juta pada tahun 2035. 3 Prevalensi nasional DM di Indonesia menurut Riskesdas 2007, berdasarkan diagnosis  tenaga  kesehatan  dan  gejala  adalah  1,1%. 4 Prevalensi  DM  di  tingkat  provinsi  Sulawesi  Selatan (Sulsel)  mencapai  0,8%  dan  di  kota  Makassar menunjukkan  angka  0,4%, 4,5 meskipun  jauh  dari prevalensi nasional namun pola makan dan gaya hidup orang  Makassar  dapat  mengarahakan  pada  kejadian DM.  Pola  makan  masyarakat  Makassar,  berupa konsumsi  tinggi  makanan  manis,  makanan  berlemak, jeroan,  konsumsi  rendah  sayuran  dan  buah  (<5  porsi per  hari),  kurang  melakukan  aktivitas  fisik  dan memiliki  kebiasaan  merokok  menjadi  faktor  risiko yang dapat memicu gangguan pada metabolisme tubuh dalam  menggunakan  insulin  dan  meningkatkan kejadian  DMT2  serta  menjadi  faktor  meningkatnya aktivitas oksidasi dalam tubuh, yang dipengaruhi oleh keadaan hiperglikemia. 5
Hiperglikemia adalah penyebab utama kerusakan jaringan pada DM, baik melalui perubahan akut berulang dalam metabolisme glukosa seluler atau melalui  akumulasi  jangka  panjang  biomolekul terglikasi  dan  keadaan  stress  oksidatif. 6,7 Salah  satu mekanisme  patogenik  yang  meningkatkan  risiko terjadinya diabetes dan komplikasinya adalah
ketidakseimbangan antara pro-oksidan dan antioksidan.  Hal  ini  merupakan  awal  kerusakan oksidatif yang dikenal sebagai stres oksidatif. 8,9
Stres  osidatif  dan  radikal  bebas  terbentuk secara  tidak  proporsional  pada  diabetes  oleh autooksidasi  glukosa,  glikasi  non-enzimatik  protein, dan  degradasi  oksidatif  dari  protein  terglikasi,  serta lemak  tak  jenuh  dalam  membran  plasma  dan  protein. Selanjutnya,  radikal  bebas  akan  meningkatkan produksi malondialdehid (MDA). 10 Konsentrasi MDA dalam  plasma  meningkat  pada  diabetes  mellitus,  dan menengahi beberapa proses proinflamasi dan proatherogenik  sehingga  ditemukan  dalam  plak aterosklerotik  yang  dipromosikan  oleh  diabetes. 11,12 Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  terjadi peningkatan  kadar  MDA  pada  kelompok  DM dibandingkan dengan kelompok non DM. 13-17
Vitamin  C  dan  vitamin  E  diklaim  sebagai antioksidan  yang  berfungsi  untuk  mengurangi  stres oksidatif dan ROS, akibat keadaan hiperglikemia dan disfungsi sel β pankreas, serta meningkatkan aktivitas enzim antioksidan seperti SOD dan GSH. 18 Vitamin C (asam askorbat) secara struktural mirip dengan glukosa dan  dapat  menggantikan  gugus  glukosa  ke  dalam banyak  reaksi  kimia,  dengan  demikian  efektif  untuk mencegah  glikosilasi  non-enzimatik  protein. 19 Asam
askorbat dapat memutus reaksi radikal yang dihasilkan melalui lipoperoksida dengan bereaksi secara langsung pada fase cair dengan radikal lipid peroksida, sehingga menekan  produksi  MDA. 20 Vitamin  E  (α-tokoferol) mereduksi  radikal  bebas  lipid  lebih  cepat  daripada oksigen,  efektif  secara  moderat  mengakhiri  rantai reaksi singlet  oxygen ,  serta  paling  efektif  untuk mengakhiri rantai reaksi peroksidasi lipid dan produksi MDA dalam membran sel. 20
Penggunaan  suplementasi vitamin  C  dan  atau vitamin  E  dengan  dosis  tunggal  dengan  durasi pemberian  yang  bervariasi  pada  beberapa  penelitian, secara signifikan dapat menurunkan kadar MDA pasien DMT2. 21-23 Penggunaan  kombinasi  vitamin  C  dan vitamin  E  merupakan  salah  satu  upaya  untuk menghindari pemberian dosis terlalu tinggi, selain itu karena  vitamin  E  dapat  berubah  menjadi  senyawa radikal pada oksidasi maka diperlukan vitamin C untuk regenerasi. 20 Peran suplementasi vitamin C dan vitamin E  sebagai  antioksidan  dalam  pengelolaan  klinis diabetes  merupakan  salah  satu  upaya  pencegahan alternatif  untuk  menghambat  progresivitas  diabetes menjadi  lebih  parah  dan  mencegah  terjadinya komplikasi  yang  mengarah  kepada  kardiovaskular ataupun penyakit lainnya. Tujuan penelitian ini adalah membuktikan  pengaruh  kombinasi  vitamin  C  dan vitamin  E  terhadap  perubahan  kadar  MDA  plasma pasien DMT2.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan double blind  randomized  pre  post  test  controlled  group. Variabel bebas penelitian adalah suplementasi vitamin C  250  mg/hari  dan  vitamin  E  400  IU/hari,  variabel terikat  adalah  kadar  MDA  plasma,  variabel  antara adalah kadar GDP, dan variabel perancu adalah asupan berupa  total  kebutuhan  energi,  protein,  asupan karbohidrat,  lemak,  PUFA,  asam  lemak  trans  (ALT), serat, vitamin C, vitamin E, dan aktivitas fisik. Populasi terjangkau  adalah  pasien  rawat  jalan  DMT2  di Puskesmas Makkasau Makassar dan subjek penelitian adalah  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu terdiagnosa  DMT2  tanpa  komplikasi,  berumur  40-60 tahun,  berdomisili  di  Makassar,  tidak  sedang mengkonsumsi  suplementasi  lain,  obat  diuretik,  atau antasida,  tidak  sedang  menjalani  terapi  insulin,  dan bersedia  menjadi  subjek  penelitian  dengan  mengisi informed  consent .  Kriteria  ekslusi  adalah  mendapat terapi  insulin  dan  mengkonsumsi  suplementasi  lain, kepatuhan suplementasi <80% dan merokok lebih dari 20  batang/hari.  Penelitian  dilakukan  di  Puskesmas Makkasau Makassar pada bulan Mei hingga Juli 2014.
Subjek dibagi secara acak menjadi 2 kelompok yaitu  kelompok  perlakuan  yang  diberi  suplementasi vitamin C 250 mg dan vitamin E 400 IU, dan kelompok
kontrol  yang  diberi  plasebo  berisi  bubuk  rumput  laut 250  mg/kapsul  (Energi=0,71  kkal;  KH=0,29  g; serat=0,29  g),  selama  masing-masing  6  minggu. Plasebo  diberikan  dengan  dosis  250  mg,  jauh  dari kebutuhan harian untuk serat pangan penderita diabetes yaitu 25 gram per hari, sehingga tidak akan menggangu pengukuran  akhir  variabel  penelitian.  Bentuk,  ukuran dan  warna  antara  kapsul  vitamin  dan  plasebo  sama. Kapsul  vitamin  C  dikonsumsi  sebelum  makan  dan vitamin  E  setelah  makan.  Selain  mengkonsumsi suplemen yang diberikan, subjek tetap mengkonsumsi obat diabetes yang diresepkan oleh dokter. Pemberian suplementasi  tidak  dilakukan  serentak  pada  semua subjek, sehingga terdapat beberapa subjek yang  masa suplementasinya berakhir pada 3 pekan pertama bulan puasa Ramadhan. Semua subjek penelitian mendapatkan edukasi gizi di awal penelitian.
Data  karakteristik  (umur,  jenis  kelamin, antropometri,  riwayat  merokok)  diperoleh  dari  hasil wawancara. Data asupan diperoleh dari recall 24 jam dan  dianalisis  menggunakan Nutrisurvey. Data aktivitas  fisik  juga  diperoleh  dari recall 24  jam  dan dihitung  dengan Physical  Activity  Level (PAL).  Data asupan dan aktivitas fisik merupakan variabel perancu yang  selanjutnya  akan  dikontrol  melalui  analisis statistik uji korelasi dan multivariat.
Kadar  MDA  plasma  diukur  sebelum  dan setelah  suplementasi.  Pengambilan  darah  dilakukan setelah subjek menjalani puasa selama minimal 8 jam dan  disimpan  dalam  bentuk  plasma  di  Klinik  Prodia Makassar. Pemeriksaan kadar MDA plasma dikerjakan di  Laboratorium  Pangan  dan  Gizi,  PAU  Universitas Gajah Mada Yogyakarta, diukur menggunakan metode TBARs.  Analisis  MDA  menggunakan  reagen  H 3 PO 4 sebanyak  0,75  ml;  TBA  sebanyak  0,25  ml;  aqubides sebanyak 0,45 ml dan dicampur dengan Standart Tetra Ethoxy Propane dan sampel 0,05 ml. Hasil campuran tersebut lalu dimasukkan ke dalam penangas air dengan suhu  ±100 o C  selama  60  menit  dan  didinginkan  serta disaring  menggunakan Sep-Pak  catridges C18. Hasilnya dibaca menggunakan spektofotometer dengan panjang gelombang 532 nm dan diinterpretasikan dengan satuan nmol/ml.
Analisis data diolah menggunakan SPSS. Data deskriptif menampilkan rerata dan standar deviasi dari data  karakteristik,  data  asupan,  dan  data  hasil pemeriksaan  kadar  MDA  subjek.  Uji  normalitas  data menggunakan Shapiro  Wilk .  Analisis  uji  beda  antar kelompok menggunakan uji independent sample t-test dan Mann Whitney , uji beda sebelum dan setelah pada kelompok menggunakan uji paired t-test , dan uji beda data  kategorik  menggunakan  uji Chi  square dan
Kolmogorov  Smirnov .  Uji  korelasi  menggunakan  uji Pearson dengan  nilai  signifikansi p< 0,05  dan  uji multivariat  menggunakan  uji  regresi  linear  untuk melihat  pengaruh  antara  variabel  terikat  dan  variabel perancu.
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK) Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dan RSUP dr. Kariadi Semarang dengan ethical clearance dengan nomor 295/EC/FK-RSDK/2014. Semua informasi  dan  data    yang  dikumpulkan  dari  subjek penelitian dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan ilmiah.

## HASIL
Penelitian dimulai dengan mengumpulkan data dan skrining pada 80 orang yang tercatat sebagai pasien DMT2 tanpa komplikasi. Diperoleh 39 orang dari hasil skrining  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  bersedia menjadi  reseponden  serta  mengikuti  rangkaian pemeriksaan pre test dan  suplementasi  selama  6 minggu. Di akhir suplementasi, terdapat satu orang dari kelompok  perlakuan  dan  tiga  orang  dari  kelompok kontrol  yang drop  out dari  penelitian  karena  tidak mengikuti  pemeriksaan  setelah  suplementasi  ( post test ), sehingga diperoleh subjek penelitian sebanyak 18 orang  kelompok  perlakuan  dan  17  orang  pada kelompok kontrol (Gambar 1).
Tabel 1 menunjukkan data karateristik subjek meliputi umur, jenis kelamin, IMT, lingkar pinggang, lingkar  panggul,  subjek  yang  suplementasinya  pada bulan Ramadhan, riwayat merokok, dan kadar glukosa darah puasa (GDP) sebelum dan setelah suplementasi. Perbedaan hasil tidak ditemukan pada data karakteristik antara kelompok perlakuan dan kontrol.
Tabel 2 menunjukkan data asupan dan aktivitas fisik  dalam  bentuk Physical  Activity  Level (PAL) selama  penelitian.  Asupan  subjek  tidak  menunjukkan perbedaan  untuk  total  kebutuhan  energi,  protein, asupan  karbohidrat,  lemak,  PUFA,  serat,  vitamin  C, dan vitamin E. Perbedaan ditemukan pada asupan asam lemak  trans  (ALT)  ( p =0,017).  Asupan  ALT  subjek penelitian  diperoleh  dari  konsumsi  makanan  olahan kue  menggunakan  margarin,  minyak  ( shortening ), biskuit, santan, daging, dan susu, konsumsi ALT juga meningkat  setelah  memasuki  bulan  Ramadhan  pada beberapa  subjek.  Setelah  dilakukan  uji  korelasi  dan multivariat diperoleh hasil bahwa asupan dan aktivitas tidak memiliki hubungan dan pengaruh terhadap kadar MDA setelah suplementasi.

## Gambar1. Bagan Consort

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Kelompok Perlakuan dan Kontrol (Mean±SD)
Variabel Kelompok Nilai p Perlakuan (n=18) Kontrol (n=17) Umur (tahun) 51 ± 4,67 51,7 ± 5,10 0,672 a Jenis Kelamin (L/P) (n) 5/13 3/14 0,476 c IMT (kg/m 2 ) 25,3 ± 3,83 25,0 ± 4,48 0,832 a Lingkar Pinggang (cm) 90,3 ± 10,71 91,0 ± 11,51 0,766 b Lingkar Panggul (cm) 95,9 ± 7,84 94,5 ± 9,44 0,428 b Suplementasi bulan Ramadhan (n) 8 (44,4%) 5 (29,4%) 0,358 c Riwayat merokok (n) 4 (22,2%) 4(23,4%) 0,927 c GDP (mg/dL) Sebelum 200,3 ± 67,38 205,9 ± 66,64 0,806 a Setelah 210,2 ± 67,29 214,6 ± 78,42 0,859 a
a Independent Sample t-test b Mann Whitney c Chi Square
Tabel 2. Perbedaan Asupan Zat Gizi Harian dan Physical Activity Level (PAL) Selama Penelitian antara Kelompok
Perlakuan dan Kontrol Variabel Kelompok Nilai p Perlakuan (n=18) Kontrol (n=17) Rerata ± SD Rerata ± SD % TKE 92,5±28,38 86,3±29,07 0,526 a % TKP 91,6±26,54 86,1±36,48 0,607 a Asupan KH (%) 55,5±5,93 58,5±11,84 0,346 a Asupan Lemak (%) 29,8±6,68 26,4±10,20 0,259 a Asupan PUFA (%) 21,8±8,54 21,8±9,36 0,980 a Asupan ALT (g) 6,0±3,08 3,7±2,81 0,017 a Asupan Serat (g) 6,6±2,00 6,1±2,23 0,433 a Asupan Vit.C (mg) 26,6±21,82 27,3±24,69 0,940 a Asupan  Vit.  E  (eq) (mg) 3,5±1,79 3,2±2,11 0,716 a PAL 1,74±0,25 1,67±0,12 0,343 a a Independent Sample t-test
1 responden tidak ikut pemeriksaan post test ( drop out) Post Test Perlakuan (n=18) 3 responden menolak  diambil darahnya untuk post test
( drop out)
Post Test Kontrol (n=17)
Jumlah Pasien DMT2 PKM Makkasau Januari 2013 -  Mei 2014 (N=80)
Skrining Eksklusi (N=41)
Inklusi (N=39) Perlakuan (n=19) Pre Test (n=19)
Suplementasi 6 minggu
Kontrol (n=20)
Pre Test (n=20) Plasebo
6 minggu Randomisasi
Rerata kadar MDA sebelum suplementasi tidak berbeda  antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol ( p= 0,151).  Setelah  suplementasi,  rerata  kadar  MDA meningkat  pada  kontrol  (5,8±2,74  menjadi  7,2±3,00 nmol/ml; p =0,044)  sedangkan  pada  kelompok perlakuan  tidak  terdapat  peningkatan  (7,2±2,88 menjadi  7,7±2,02  nmol/ml; p =0,490).  Tidak  ada perbedaan  perubahan  setelah  suplementasi  ( p =0,316)
antara  kedua  kelompok.  Setelah  dilakukan  uji multivariat  untuk  mengontrol  variabel  perancu diperoleh hasil bahwa tidak ada perbedaan kadar MDA di  akhir  suplementasi  ( p =0,610)  serta  sebelum  dan setelah  ( p =0,809)  dikontrol  variabel  perancu  (asupan vitamin  E  dan  glukosa  darah  puasa)  antara  kedua kelompok.
* p< 0,05
Gambar 2. Perubahan Kadar MDA Sebelum dan Setelah Suplementasi pada Kelompok Perlakuan dan Kontrol

## PEMBAHASAN
Setelah  dilakukan  suplementasi  selama  6 minggu pada 18 orang  kelompok perlakuan diperoleh hasil  bahwa  suplementasi  vitamin  C  250  mg  dan vitamin E 400 IU tidak dapat menurunkan kadar MDA plasma  pasien  DMT2,  namun  dapat  menghambat peningkatan  kadar  MDA  dibandingkan  kelompok kontrol  yang  mendapatkan  plasebo.  Vitamin  C berperan  sebagai  inhibitor  enzim aldose  reduktase sehingga  meminimalisasi  pembentukan  AGEs  dan menekan  produksi  MDA, 8 dan  vitamin  E  berperan menghambat  reaksi  rantai  radikal  lipid. 24 Keduanya mampu bekerja bersama menghambat reaksi oksidasi, dengan mengaktifkan sejumlah antioksidan enzimatik lain  seperti  SOD  dan  GSH, 21,23 namun  akibat  kondisi hiperglikemia yang terjadi terus menerus menyebabkan produksi  peroksidasi  lipid  meningkat,  sehingga antioksidan  tubuh  tidak  mampu  mengimbangi peningkatan  oksidasi  ini.  Peningkatan  kadar  MDA pada  subjek  penelitian  sejalan  dengan  keadaan hiperglikemia  yang  dialami.  Berdasarkan  uji  korelasi dan pengaruh menunjukkan bahwa ada hubungan dan pengaruh  kadar  GDP  terhadap  kadar  MDA  setelah
suplementasi ( p= 0,001). Tingginya kadar GDP diikuti dengan  tingginya  kadar  MDA,  hal  ini  terjadi  akibat peningkatan  hiperglikemia  dapat  mempromosikan peningkatan peroksidasi lipid, sehingga meningkatkan produksi MDA.
Peningkatan  SOD  tetap  diikuti  dengan peningkatan produksi anion superoksida radikal (•O 2 ) dan  hidrogen  peroksida  (H 2 O 2 )  karena  kadar  glukosa yang tinggi dalam darah atau tingkat inflamasi kronis pada  diabetes  seperti  lesi  pada  sel  β  pankreas. 25 Beberapa penelitian yang mengukur aktivitas antioksidan  untuk  melihat  kemampuannya  menahan proses  stres  oksidatif,  ternyata  memperlihatkan  hasil bahwa  konsentrasi  dan  aktivitas  antioksidan  yang tinggi  dalam  tubuh  tidak  secara  simultan  dapat menekan  produksi  stres  oksidatif. 25,26 Pada  penelitian ini,  tidak  dilakukan  pengukuran  terhadap  aktivitas antioksidan enzimatik seperti SOD dan GSH sehingga tidak  diketahui  seberapa  besar  peningkatan  aktivitas antioksidan enzimatik tubuh oleh suplementasi vitamin C dan vitamin E.
Kadar  MDA  yang  tinggi  di  dalam  tubuh juga disebabkan karena di dalam mitokondria dan membran mikrosomal mengandung asam lemak tak jenuh ganda
7.2 7.7 5.8 7.2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sebelum Setelah Sebelum Setelah K a da r M DA P la sm a (n m o l/ m l) Perlakuan                                 Kontrol p=0,490 p=0,044*
(PUFA) dengan jumlah yang relatif besar. Kehadiran 3 atau  lebih  ikatan  rangkap  cenderung  lebih  peka terhadap  serangan  radikal  bebas  mengakibatkan peroksidasi  lipid  yang  tinggi,  dan  konsentrasi antioksidan vitamin C dan vitamin E dalam tubuh tidak mampu mengimbangi peningkatan produksi peroksidasi lipid tersebut. 27 Rata-rata subjek penelitian ini  memiliki  asupan  PUFA  yang  tinggi  dan  memiliki kadar MDA yang tinggi, namun setelah diuji statistik, menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara asupan PUFA  dengan  kadar  MDA  setelah  suplementasi. Asupan ALT yang berbeda antara kelompok perlakuan dan kontrol juga menunjukkan tidak ada hubungan dan pengaruh terhadap kadar MDA. Asam lemak trans bisa saja  tidak  berdampak  langsung  pada  kadar  MDA, namun pada marker oksidasi yang lain seperti LDLox atau nitric oxide yang tidak diteliti pada penelitian ini. Penelitian  pada  hewan  coba  non-DM  yang  diberikan ALT  10%  menunjukkan  hasil  bahwa  terjadi peningkatan kadar GDP, nekrosis sel β pankreas, dan peroksidasi  lipid  yang  ditandai  dengan  produksi  NO yang  meningkat,  namun  pada  penelitian  ini  tidak mengukur kadar MDA. 28
Tingkat  kebutuhan  vitamin  C  dan  vitamin  E dalam  tubuh  meningkat  akibat  kurangnya  asupan vitamin,  sehingga  vitamin  C  yang  masuk  digunakan untuk  kebutuhan  tubuh  terlebih  dahulu,  dibanding bertindak sebagai antioksidan melawan stres oksidatif. Hilsalkar et  al dalam  penelitiannya  menyebutkan bahwa  status  vitamin  C  yang  rendah  pada  diabetes dikarenakan  tingkat turnover yang  lebih  tinggi  dari asam askorbat diikuti oksidasi yang meningkat dalam bentuk dehidroaskorbat teroksidasi. 29
Mekanisme lain yang dapat menjelaskan hal ini adalah terganggunya status askorbat dengan terjadinya penghambatan  secara  kompetitif  antara  glukosa  dan asam askorbat. Keduanya memiliki struktur hemologi yang sama dan secara bersama-sama menempati lokasi transportasi  membran  umum. 29 Jika  kadar  glukosa darah  meningkat  berarti  lebih  sedikit  vitamin  C  yang masuk  ke  dalam  sel,  sehingga  kelebihan  yang  tidak digunakan dikeluarkan melalui urin. 30
Dosis, durasi suplementasi, dan jumlah sampel bisa  saja  menjadi  alasan  suplementasi  vitamin  C  250 mg  dan  vitamin  E  400  IU  tidak  mampu  menurunkan kadar  MDA  setelah  pemberian  selama  6  minggu  dan hal  tersebut  dapat  menjadi  faktor  yang  menggangu validitas  eksternal  pada  penelitian  ini.  Beberapa penelitian  menunjukkan  hasil  yang  berbeda-beda terkait  jumlah  sampel,  dosis,  dan  lama  pemberian. Penelitian  dengan  dosis  tunggal  vitamin  C  1000  mg selama pemberian 6 minggu pada 15 orang kelompok perlakuan  terbukti  menurunkan  kadar  MDA  pasien diabetes, 22 dosis  tunggal  vitamin  E  800  IU  pada  13 orang  kelompok  perlakuan  juga  terbukti  dapat menurunkan  kadar  MDA  secara  signifikan  selama  6
minggu  suplementasi, 21 namun  kedua  penelitian tersebut menggunakan dosis tinggi. Penggunaan dosis tinggi  dapat  menyebabkan  eritrolisis  dan  perubahan menjadi senyawa radikal di dalam tubuh. 20,31 Penelitian oleh Neri et al menggunakan dosis kombinasi vitamin C 250 mg dan vitamin E 300 g (447 IU) selama 15 hari pada 46 orang mampu menurunkan kadar MDA secara signifikan,  namun  penelitian  ini  menggunakan penambahan  antioksidan  lain  yaitu N-acetylcystein (600 g/hari). 32
Penelitian  oleh  Gariballa et  al menggunakan vitamin  C  167  mg  dan  vitamin  E  221  mg  (329,3  IU) dengan  penambahan  vitamin  B  kompleks  selama  90 hari  pada  50  orang  kelompok  suplementasi,  tidak berpengaruh  terhadap  penurunan  kadar  MDA. 33 Penelitian  oleh  Farvid et  al (2005)  yang  salah  satu kelompok  penelitiannya  diberikan  vitamin  C  200  mg dan  vitamin  E  100  IU  (n=18)  selama  90  hari menunjukkan  tidak  terdapat  pengaruh  terhadap penurunan  kadar  MDA  pasien  diabetes,  namun kelompok penelitian yang diberikan vitamin C 200 mg; vitamin E 100 IU; magnesium (Mg) 200mg; dan seng (Zn)  30  mg  (n=17)  menunjukkan  hasil  bahwa  terjadi penurunan kadar GDP ( p= 0,035) dan penurunan kadar MDA ( p= 0,004). 34
Penelitian  yang  memberikan  vitamin  C  dan vitamin E ditambahkan dengan antioksidan lain seperti mineral magnesium dan seng menunjukkan hasil yang signifikan  menurunkan  kadar  MDA.  Aktivitas antioksidan  enzimatik  (SOD  dan  GSH)  juga dipengaruhi oleh  keberadaan  logam  mineral  di  dalam tubuh  (Fe,  Cu,  Zn,  Mn,  dan  Mg)  bersama  vitamin  C, vitamin  E,  serta  antioksidan  non  enzimatik  lain (flavonoid dan Q10) dapat memutus rantai oksidasi dan menghambat  produksi  radikal  bebas,  salah  satunya produksi MDA. 24 Beberapa penelitian telah menunjukkan  jumlah  sampel,  dosis,  dan  durasi  yang bervariasi,  memberikan  hasil  yang  bervariasi  pula terhadap penurunan kadar MDA pada pasien DMT2.
Kepatuhan  subjek  terkait  waktu  konsumsi vitamin  C  dan  vitamin  E  bisa  saja  berdampak  pada ketidakmampuan vitamin C dan vitamin E menurunkan kadar  MDA.  Beberapa  subjek  tidak  mengkonsumsi suplemen vitamin sesuai anjuran, yaitu mengkonsumsi vitamin  C  sebelum  makan  karena  vitamin  C  bekerja secara  efektif  disaat  lambung  kosong  dan  bekerja secara  ekstraseluler  dibawah  1  jam,  dan  konsusmsi vitamin E setelah makan, karena sifat vitamin E yang larut  di  dalam  lemak.  Beberapa  subjek  yang  tidak mengikuti  saran  ini  sehingga  dapat  berdampak  pada tidak  efektifnya  kerja  vitamin  C  dan  vitamin  E  yang dikonsumsi.
Penelitian  dilakukan  bertepatan  dengan  bulan Ramadhan  sehingga  berpengaruh  terhadap  kadar glukosa darah, asupan makan, dan waktu pengambilan darah subjek yang berbeda-beda, bisa saja
mempengaruhi  hasil  pemeriksaan.  Alasan  tersebut diluar kontrol peneliti dan menjadi keterbatasan dalam penelitian ini.
Saran  untuk  peneliti  selanjutnya  bahwa  perlu dilakukan tindak lanjut penelitian terkait suplementasi vitamin C dan vitamin E dengan dosis dan durasi yang sama  ditambahkan  dengan  antioksidan  lain  seperti mineral  magnesium  dan  seng  dan  dikombinasikan dengan  aktivitas  fisik/olahraga  diabetes  secara  rutin. Perlu  pula  dilakukan  penelitian  terhadap  penurunan marker stres oksidatif seperti MDA, LDLox, atau NO dan  pemeriksaan  serum  antioksidan  SOD  dan  GSH pada  pasien  DMT2  untuk  melihat  pertahanan antioksidan tubuh dalam menghambat produksi radikal bebas  dengan  jumlah  sampel  yang  lebih  banyak  dari penelitian sebelumnya dan tidak dilakukan pada bulan Ramadhan.

## SIMPULAN
Kombinasi  vitamin  C  250  mg  dan  vitamin  E  400  IU selama  6  minggu  tidak  menurunkan  kadar  MDA plasma, namun menghambat peningkatan kadar MDA plasma pasien DMT2.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American Diabetes Asssociation. Diabetes guidelines  2013,  standard  of  medical  care  in diabetes. Diabetes Care . 2013;36(1):11-66.
2. Price  S,  Wilson  LM.  Patofisiologi:  konsep  klinis proses-proses  penyakit.  In:  Pendit  BU,  editor. Jakarta: EGC; 2005.p.1259-73.
3. IDF.  Diabetes  atlas,  6 th edition.  International Diabetes Federation. 2013.p.1-111.
4. Riskesdas. Riset kesahatan dasar: laporan nasional 2007.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.p.1-291.
5. Riskesdas  Sulawesi  Selatan.  Laporan  hasil  riset kesehatan  dasar  2007,  Provinsi  Sulawesi  Selatan. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.p.1-217.
6. Karasu C. Glycoxidative stress and cardiovascular complications  in  experimentally  induces  diabetes: effects  of  antioxidant  treatment. The  Open Cardiovascular Medicine Journal . 2010;4:240-56.
7. Zatalia SR, Sanusi H. The role of antioxidant in the pathophysiology,  complications,  and  management of  diabetes  mellitus. Acta  Med  Indones-Indones  J Intern Med . 2013;45(2):141-7.
8. Setiawan B, Suhartono E. Stres oksidatif dan peran antioksidan  pada  diabetets  melitus. Majalah Kedokteran Indonesia . 2005;55(2):86-91.
9. Hegde SV, Adhikari P, M N, D'Souza V. Effect of daily  supplementation  of  fruits  on  oxidative  stress indices  and  glyceamic  status  in  type  2  diabetes mellitus. Complementary  Therapies  in  Clinical Practice . 2013;19:97-100. 10. Gupta  R,  Sharma  AK,  Dobhal  MP,  Sharma  MC, Gupta RS. Antidiabetic and antioxidant potential of b-sitosterol in streptozotocin-induced experimental hyperglycemia. Journal of Diabetes . 2011;3:29-37. 11. Slatter DA, Bolton CH, Bailey AJ. The Importance of  lipid-derived  malondialdehyde  in  diabetes mellitus. Diabetologia . 2000;43:550-7. 12. Dalle-Donne I, Rossi R, Colombo R, Giustarini D, Milzani  A.  Biomarkers  of  oxidative  damage  in human disease. Clinical Chemistry . 2006;52(4):601-23. 13. Shuda  S,  Prakash  S.  Lipid  peroxidation  and antioxidant status in south Indian patients with type 2 diabetes mellitus. IRJP . 2012;3(3):132-4.
14. Abou-Seif  MA,  Youssef  AA.  Evaluation  of  some biochemical  changes  in  diabetic  patients. Clinica Chimica Acta . 2004;346:161-70. 15. Mahboob  M,  Rahman  MF,  Grover  P.  Serum  lipid peroxidation and antioxidant enzyme levels in male and female diabetic patients. SingmedJ . 2005;46(7):322-4.
16. Kalaivanam K, Dharmalingam M, Marcus S. Lipid peroxidation  type  2  diabetes  mellitus. Int  J  Diab Dev Ctries . 2006;26(1):30-2.
17. Pan HZ, Zhang L, Guo MY, Sui H, Li H, Wu WH, et al . The oxidative stress status in diabetets mellitus and diabetic nephropathy. Acta Diabetol . 2010;47(1):S71-S6.
18. Rafighi Z, Shiva A, Arab S, Yusuf RM. Association of  dietary  vitamin  C  and  E  intake  antioxidant enzymes in type 2 diabetes mellitus patients. Global Journal of Health Science . 2013;5(3):183-7.
19. Dhakale  GN,  Chaudhari  HV,  Shrivastava  M. Supplementation  of  vitamin  C  reduces  blood glucose  and  improves  glycosylated  hemoglobin  in type  2  diabetets  mellitus:  a  randomized,  double- blind  study. Advances  in  Pharmacological Sciences . 2011:1-5.
20. Muchtadi  D.  Antioksidan  kiat  sehat  diusia produktif. Bandung: Alfabeta; 2013.p.40-89.
21. Ble-Castillo  JL,  Carmona-Diaz  E,  Mendez  JD, Larios-Medina  FJ,  Median-Santillan  R,  Cleva- Villanueva  G, et  al .  Effect  of  a-tocopherol  on  the metabolic  control  and  oxidative  stress  in  female type 2 diabetics. BIOPHA . 2005;59(6):290-5. 22. Mazloom  Z,  Hejazi  N,  Dabbaghmanesh  MH, Tabatabei  HR,  Ahmadi  A,  Ansar  H.  Effect  of vitamin  C  supplementation  on  postprandial oxidative  stress  and  lipid  profil  in  type  2  diabetic patients. PakJBiolSci . 2011;14(19):900-4.
23. Nweke IN, Ohaeri OC, Ezeala CC. Effect of vitamin on malondialdehyde and glutathione levels in type 2  diabetic  Nigerians. The  Internet  Journal  of Nutrition and Wellness . 2009;7(2):1-4.
24. Winarsi  H.  Antioksidan  alami  dan  radikal  bebas. Yogyakarta: Kanisius; 2011.p.50-7,137-54.
25. Bandeira  SdM,  Guedes  GdS,  Fonseca  LJSd,  Pires AS, Gelain DP, Moreira JCF, et al . Characterization of blood oxidative stress in type 2 diabetes mellitus patients:  increase  in  lipid  proxidation  and  SOD activity. Hindawi Pubh Copr . 2012:1-13.
26. Savu O, Ionescu-Tirgoviste C, Atanasiu V, Gaman L,  Papacocea  R,  Stoian  I.  Increase  in  total antioxidant  capacity  of  plasma  despite  high  levels of oxidative stress in uncomplicated type 2 diabetes mellitus. Journal of International Medical Research . 2012;40:709-16.
27. Rahimi  R,  Nikfar  S,  Larijani  B,  Abdollahi  M.  A review  on  the  role  of  antioxidants  in  the management  of  diabetes  and  its  complications. Biomedicine & Pharmacotherapy . 2005;59:365-73. 28. Tjahjono K. Pengaruh pemberian asam lemak trans terhadap  status  inflamasi,  stres  oksidatif,  dan kerusakan  sel  beta  pankreas,  studi  eksperimental pada  tikus  sprague  dawley.  Disertasi.  Semarang: Universitas Diponegoro; 2014.
29. Hisalkar  P,  Patne  A,  Fawade  M.  Assessment  of plasma antioxidant levels in type 2 diabetes patients. Int J Biol Med Res . 2012;3(2):1796-800. 30. Pfaafly  JR.  Diabetes  complication,  hyperglicemia, and free radicals. Spring . 2001;77(1):1-18.
31. Linder  MC.  Biokimia  nutrisi  dan  metabolisme dengan pemakaian secara klinis. Jakarta: UI Press; 2010.p.164-77, 201-15.
32. Neri  S,  Signorelli  SS,  Torrisi  B,  Pulvirenti  D, Mauceri  B,  Abate  G, et  al .  Effects  of  antioxidant supplementation  on  postprandial  oxidative  stress and endothelial dysfunction: a single-blind, 15-day clinical  trial  in  patients  with  untreated  type  2 diabetes,  subject  with  impaired  glucose  tolerance, and  healthy  controls. Clinical  Therapeutics . 2005;27(11):1764-73.
33. Gariballa S, Afandi B, Haltem MA, Yassin J, Habib H, Ibrahim W. Oxidative damage and inflammation in  obese  diabetic  Emirati  subjects  supplemented with  antioxidants  and  B-vitamins:  a  randomized placebo-controlled  trail. Nutrition  &  Metabolism . 2013;10(21):1-7.
34. Farvid  MS,  Jalali  M,  Siassi  F,  Hosseini  M. Comparison  of  the  effects  of  vitamins  and/or mineral supplementation on glomerular and tubular dysfunction  in  type  2  diabetes. Diabetes  Care . 2005;28(10):2458-64.