## ANEMIA KEHAMILAN DAN JARAK PERSALINAN DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM DI RSUD UNDATA PALU PROPINSI SULAWESI TENGAH
Sumiaty 1) , Udin 2) , Aminuddin 3)
1)2) Poltekkes Kemenkes Palu/Dosen/Kebidanan
3) Poltekkes Kemenkes Palu/Dosen/Keperawatan Email: sumiatyakbid@yahoo.com

## ABSTRACT
Postpartum  hemorrhage  due  to  anemia  and  the  proximity  of  labor are  too  close  in  number.  Prolonged  labor  may  increase  the  risk  of pregnancy  such  as  anemia  and  as  a  complication  during  labor  because the  condition  of  the maternal  uterus  has  not  fully  recovered.  This  can  be seen  from  the  data  of  Undata  Hospital  in  2016  cases  with  postpartum bleeding  in  67  cases  (13%).  The  aim  of  this  research  is  to  know  the correlation  between  pregnancy  anemia  and  labor  distance  with  post partum hemorrhage.
Types  of  analytical  survey  research  with  case  control  approach. The  population  and  samples  in  this  study  were  all  postpartum  mothers recorded  in  Undata  Palu  Hospital  Medical  Record  for  the  period  of  2016 that  was  67  people  (cases)  and  67 people  (control),  so  the  total  sample was 134 people.
The  results  showed  that  women  who  experienced  postpartum hemorrhage were more likely to have anemia in pregnancy and <2 years of  birth  spacing.  The  result  of  bivariate  analysis  showed  that  there  was correlation  between  anemia  in  pregnancy  (p  value:  0,000)  and  birth spacing  (p  value  =  0,000)  with  postpartum  haemorrhage.  Anemia gravidarum had a 28-fold risk for postpartum haemorrhage (OR = 28,571) and mothers with <2 years of birth spacing had 19-fold risk for postpartum haemorrhage (OR = 19.3).
The  Conclusion  is  an  association  between  anemia  in  pregnancy and  birth  spacing  with  postpartum  hemorrhage.  health  workers  can  be active in the mother's supervision during pregnancy, the family is active in maintaining  maternal health  during  pregnancy  and  the  mother  can  adjust the delivery distance.
Keywords:  Anemia  gravidarum,  Birth  spacing,  Post  Partum Haemorrhage.

## ABSTRAK
Perdarahan  post  partum  akibat  anemia  dan  jarak  persalinan  yang terlalu dekat jumlahnya semakin bertambah. Jarak persalinan yang terlalu dekat  dapat  meningkatkan  resiko  pada  kehamilan  seperti  anemia  dan sebagai  penyulit  saat  persalinan  karena  kondisi  rahim  ibu  belum  pulih sempurna Hal ini dapat terlihat dari data RSUD Undata tahun 2016 kasus dengan  perdarahan  pada  ibu  post  partum  terdapat  67  kasus  (13%). Tujuan  penelitian yaitu  untuk  mengetahui hubungan  anemia  kehamilan dan jarak persalinan dengan kejadian perdarahan post partum.
Jenis  penelitian survey  analitik dengan pendekatan case  control . Populasi  dan  sampel  pada  penelitian  ini  adalah  semua  ibu  postpartum yang  tercatat  dalam  Rekam  Medik  Rumah  Sakit  Undata  Palu  periode tahun 2016  yaitu  sebanyak  67  orang (kasus) dan 67 orang (kontrol),  jadi total sampel sebanyak 134 orang.
Hasil penelitian  menunjukkan bahwa Ibu  yang  mengalami perdarahan  postpartum  lebih  berisiko  terjadi  pada  ibu  yang  mengalami anemia  dalam  kehamilan  dan  jarak  persalinan  <  2  tahun.  Hasil analisis bivariat diperoleh ada hubungan antara anemia dalam kehamilan (nilai p: 0,000)  dan  jarak  persalinan  (nilai  p:  0,000)  dengan  kejadian  perdarah postpartum.  Ibu  yang  anemia  memiliki  risiko  28  kali  untuk  mengalami perdarahan  postpartum  (OR=  28,571)  sedangkan  ibu  yang  jarak persalinan  <  2  tahun memiliki  risiko  19  kali  untuk mengalami  perdarahan postpartum (OR=19,3).
Kesimpulan  ada  hubungan antara anemia dalam kehamilan  dan jarak  persalinan  dengan  kejadian  perdarahan  post  partum.  Diharapkan agar petugas kesehatan dapat aktif dalam pengawasan ibu selama hamil, keluarga  aktif dalam menjaga  kesehatan  ibu  selama hamil  dan  ibu  dapat mengatur jarak persalinannya.
Kata  Kunci:  Anemia  kehamilan,  Jarak  Persalinan,  Perdarahan Post Partum

## PENDAHULUAN
Angka  kematian  ibu  (AKI) merupakan  salah  satu  indikator untuk  melihat  derajat  kesehatan perempuan. Hasil Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia  (SDKI)  menyebutkan pada tahun 2012, tingkat kematian ibu melahirkan meningkat mencapai 359 per 100 ribu  kelahiran  hidup  dari  tahun 2007, angka kematian ibu
melahirkan  tercatat  sekitar  228 per  100  ribu  kelahiran  hidup.
Penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan yang disebabkan oleh anemia kehamilan karena kurangnya asupan gizi pada saat kehamilan, faktor lain adalah jarak persalinan yang terlalu dekat dapat meningkatkan resiko pada kehamilan  seperti  anemia  dan
sebagai  penyulit  saat  persalinan karena  kondisi  rahim  ibu  belum pulih  sempurna  (Ambarwati  dan Wulandari, 2010).
Penentuan  jarak  persalinan adalah  upaya untuk  menetapkan atau memberi batasan sela antara  persalinan  yang  lalu  dan persalinan  yang  akan  datang idealnya  jarak  persalinan  adalah lebih  dari  2  tahun  (2-5  tahun). Jarak  persalinan  harus  dihindari antara  lain  empat  T  yaitu:  terlalu muda  untuk  hamil,(<20  tahun), terlalu  tua  untuk  hamil  (>35 tahun),  terlalu  sering  hamil  (anak >3  orang  beresiko  tinggi),  terlalu dekat  jarak  persalinan  (<2  tahun) (Purwanti dan Yuli, 2015).
Penelitian  yang  dilakukan oleh Sawitri (2014) tentang “Hubungan Jarak Kehamilan Dengan Kejadian Hemoragik Postpartum di Puskesmas Sumberbaru” dengan hasil penelitian  bahwa  dari  100% sampel  yang  merupakan  ibu multiparitas yang mengalami Hemoragik Postpartum, 78% diantaranya  adalah  ibu  inpartu dengan  jarak  kehamilan  tidak aman  dan  22%  lainnya  dengan jarak  kehamilan  aman.  Dari  hasil penelitian  diketahui  bahwa  jarak kehamilan yang tidak aman dapat menyebabkan terjadinya hemoragik Postpartum. Berdasarkan penelitian
yang  dilakukan  oleh Widianti dan Atik (2014)  tentang  Hubungan
Jarak Kelahiran Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum  Primer Di  BPS  Hermin  Sigit  Ampel Boyolali  dengan  hasil  penelitian ada  pengaruh  yang  signifikan antara  hubungan  jarak  kelahiran dengan kejadian perdarahan post partum.
Anemia  merupakan  kondisi dimana  berkurangnya  sel  darah merah  (eritrosit)  dalam  sirkulasi darah  atau  masa  hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan. Beberapa  faktor  tertentu  dapat diketahui menjadi penyebab anemia  ialah  nutrisi  yang  buruk, kehamilan dan persalinan dengan jarak yang berdekatan, pendidikan yang rendah dan tidak keteraturan  mengkonsumsi  tablet Fe (Oktarina dan Manuaba, 2010). Penelitian  yang  dilakukan oleh  Sembiring  (2010)  tentang “Hubungan Anemia Dalam Kehamilan Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Di RSUP H.  Adam  Malik  Medan”  dengan hasil penelitian terdapat hubungan anemia dalam kehamilan dengan kejadian perdarahan  post  partum.  Yang Mempengaruhi Kejadian
Perdarahan  Postpartum  Primer Pada  Ibu  Bersalin  Di  RSUD Panembahan  Senopati  Bantul- DIY dengan hasil penelitian menyatakan bahwa anemia
mempunyai hubungan yang signifikan dengan kejadian perdarahan postpartum primer. Data di Indonesia menunjukan bahwa 36% kelahiran memiliki  jarak  kelahiran kurang  2  tahun. Jarak  kehamilan mempunyai dampak pada kesehatan  maternal,  wanita  yang melahirkan  dengan  jarak  kurang dari  2  tahun  akan  mengalami peningkatan resiko terjadinya perdarahan  post  partum  bahkan kematian saat melahirkan (Widianti dan Atik, 2014). Anemia dapat meningkatkan kejadian perdarahan  postpartum,  anemia juga dapat meningkatkan rendahnya kemampuan ibu untuk bertahan  pada  saat  persalinan, ibu hamil dengan Hb normal akan lebih  dapat  menyesuaikan  diri dari  pada  ibu  dengan  anemia (Lestrina, 2012).
Tahun  2014  di  Provinsi Sulawesi  Tengah  terdapat  kasus ibu hamil dengan anemia Hb (<8- 11 mg/dl) sebanyak 4.165 kasus, sedangakan ibu hamil yang mengalami  anemia  dengan  Hb (<8  mg/dl)  sebanyak  459  kasus. Dan  pada  tahun  2015  terdapat kasus  ibu  hamil  anemia  dengan Hb (<8-11 mg/dl) sebanyak 2.621 kasus,  sedangakan kasus  ibu hamil  anemia  dengan  Hb  (<8 mg/dl)  sebanyak  217  kasus. Pada  tahun  2016  bulan  januari sampai november terjadi
peningkatan  jumlah  kasus  ibu hamil  dengan  anemia  Hb  (<8-11 mg/dl)  sebanyak  6.665  kasus. dan  ibu  hamil  yang  mengalami anemia  dengan  Hb  (<8 mg/dl) sebanyak  1.279  kasus.  Dinas Kesehatan  Kota  Palu  kasus  ibu hamil  dengan  anemia  sebanyak 838  kasus  (24,42%)  pada  tahun 2014,  kasus  ibu  hamil  dengan anemia  sebanyak  888  kasus (23,43 %) tahun 2015. Sedangkan  pada  tahun  2016 bulan  Januari  sampai  dengan bulan  Oktober  terdapat  kasus anemia  pada  ibu  hamil  sebanyak 1.231  kasus  (36,69%)  (  Dinas Kesehatan Kota Palu, 2016 ).
Angka  kejadian  anemia  di RSUD  Udata  Palu  pada  tahun 2014  terdapat  kasus  ibu  anemia dengan  jumlah  56  kasus  (11%). Dan  pada  tahun  2015  terdapat kasus dengan ibu anemia sebanyak  138  kasus  (27%). Sedangkan  pada  tahun  2016 mulai  dari  bulan  januari  sampai dengan bulan september terdapat kasus dengan ibu anemia sebanyak  71  kasus  (14%).  Dan terdapat  kasus  perdarahan  pada ibu post partum yang diakibatkan oleh  jarak  kelahiran  pada  tahun 2014 sebanyak 60 kasus (11,1%),  dan  pada  tahun  2015 terdapat  63  kasus(12%),  dan pada  tahun  2016  terdapat  67 kasus  (13%)  perdarahan  post partum  yang  diakibatkan  oleh jarak  kelahiran.  Sedangkan  data
dari  RSU  Anutapura  Palu  pada tahun  2015  jumlah  kasus  ibu dengan  anemia  sebanyak  87 kasus  (7,6%).  Sedangkan  pada tahun 2016 jumlah kasus anemia 53  kasus  (4,6%),  dan  terdapat kasus  perdarahan  pada  ibu  post partum  yang  diakibatkan  oleh jarak kelahiran tahun 2015
sebanyak 56 kasus (4,9%). Sedangkan  pada  tahun  2016
jumlah perdarahan ibu post partum  yang  diakibatkan  oleh jarak  kelahiran  adalah  47  kasus
(4,1%).
Berdasarkan  hal  tersebut
maka  tujuan  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui hubungan anemia  kehamilan  dan  jarak persalinan dengan kejadian
perdarahan post partum di RSUD
Undata Palu.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah penelitian  survey analitik  dengan desain  penelitian  case  control. Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Undata Palu selama 3 bulan. Populasi pada penelitian ini  adalah  semua  ibu  yang mengalami perdarahan post partum  (kasus)  dan  ibu  yang tidak mengalami perdarahan post partum (kontrol) dengan
perbandingan  1:1  sehingga  total populasi sebanyak 134 orang (67 kasus dan 67 kontrol).
Pengambilan sampel
ditentukan  secara  total  pupulasi, dimana  semua  anggota  populasi digunakan sebagai sampel.
Sampel pada penelitian ini adalah ibu  yang  mempunyai  catatan rekam  medic  yang  lengkap  (Hb, data  Hb  saat  hamil  dan  data persalinan  sebelumnya).  Variabel dalam penelitian adalah perdarahan post partum (variabel dependen) dan anemia kehamilan  serta  jarak  persalinan (variabel independen). Teknik  pengumpulan  data yaitu data sekunder yang merupakan  data  yang  diperoleh dari  catatan  register  Rekam Rumah Sakit Undata Palu periode Januari sampai Desember  2016.  Kemudian  data diolah  dan  dianalisis  secara univariat dan bivariat.

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan analisis univariat  maka  hasil  penelitian diperoleh  bahwa  sebagian  besar responden  mengalami  anemia (53,7%). Hal ini dapat dilihat pada tabel 1. berikut ini.
Tabel 1.  Distribusi Anemia dalam Kehamilan di RSUD Undata Palu Periode 2016 Anemia dalam kehamilan Frekuensi (f) Porsentase (%) Anemia 72 53,7 Tidak Anemia 62 46,3 Jumlah 134 100 Sumber: Data Terolah Tahun 2017 Sedangkan  data  distribusi jarak  persalinan  pada  ibu  post partum  di  RSUD  Undata  Palu periode  2016  diperoleh  bahwa
sebagian  besar  memiliki  jarak persalinan ≥ 2 tahun (50,7%). Hal ini  dapat  dilihat  pada  tabel  2 berikut ini: Tabel 2. Distribusi Anemia dalam Kehamilan di RSUD Undata Palu Periode 2016 Jarak Persalinan Frekuensi (f) Porsentase (%) Jarak Salin < 2 Tahun 66 49,3 Jarak Salin ≥ 2 Tahun 68 50,7 Jumlah 134 100 Sumber: Data Terolah Tahun 2017 Pada analisis bivariat diperoleh  bahwa  ada  hubungan anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan post partum. Hal  ini  dapat  dilihat  pada  tabel  3 berikut ini. Tabel  3.  Distibusi  Hubungan  Anemia  Kehamilan  Dengan  Kejadian Perdarahan Pada  Ibu  Post  Partum  Di  RSUD  Undata  Palu periode 2016 Variabel Perdarahan Tidak Perdarahan p- Value OR (95% CI) F % f % Anemia 65 97,1 7 10,5 0,000 28,58 (5,68- 93,88) Tidak Anemia 2 2,9 60 89,5 Jumlah 67 100 67 100
Sumber : Data Terolah Tahun 2017
Ibu yang mengalami perdarahan postpartum lebih berisiko  terjadi  pada  ibu  yang mengalami anemia pada
kehamilan  (97,1%)  dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia pada kehamilan (2,9%).
Berdasarkan  hasil  uji chi square diperoleh nilai p: 0,000 (p value ≤ 0,05) yang artinya bahwa anemia  kehamilan  merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pada ibu post partum.  Nilai  Odds  Ratio  (OR)=
28,571  yang  artinya  bahwa  ibu yang  anemia  memiliki  risiko  28 kali untuk mengalami perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum juga  dapat  terjadi  pada  ibu  yang jarak  persalinan  <  2  tahun,  ibu yang mengalami perdarahan postpartum  berisiko  terjadi  pada ibu yang memiliki jarak persalinan <  2  tahun  dibandingkan  dengan ibu yang memiliki jarak persalinan
≥  2  tahun.  Hal  ini  dapat  dilihat pada tabel 4 berikut ini.
Tabel  4.  Distibusi  Hubungan  Jarak  Persalinan  Dengan  Kejadian Perdarahan  Post  Partum  Di  RSUD  Undata Palu  periode
2016 Variabel Perdarahan Tidak Perdarahan p- Value OR (95% CI) F % f % Jarak Salin < 2 tahun 62 92,6 4 5,9 0,000 19,3 (5,09- 61,45) Jarak Salin ≥ 2 tahun 5 7,4 63 94,1 Jumlah 67 100 67 100 Sumber : Data Terolah Tahun 2017
Berdasarkan  hasil  uji chi square diperoleh nilai p: 0,000  (p value ≤ 0,05) yang artinya bahwa jarak  persalinan  <  2  tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan  post  partum.  Nilai Odds  Ratio  (OR)=  19,3  yang artinya  bahwa  ibu  yang  jarak persalinan  <  2  tahun  memiliki risiko  19  kali  untuk  mengalami perdarahan postpartum.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan  bahwa  Ibu  yang mengalami perdarahan postpartum  lebih  berisiko  terjadi pada ibu yang mengalami anemia pada kehamilan (97,1%)
dibandingkan  dengan  ibu  yang tidak  mengalami  anemia  pada kehamilan (2,9%).
Berdasarkan  hasil  uji chi square diperoleh nilai p: 0,000 (p value ≤ 0,05) yang artinya bahwa anemia  kehamilan  merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pada ibu post
partum.  Nilai  Odds  Ratio  (OR)= 28,571  yang  artinya  bahwa  ibu yang  anemia  memiliki  risiko  28 kali untuk mengalami perdarahan postpartum.
Hal ini sejalan dengan penelitian  Lestrina  (2012)  bahwa anemia dapat meningkatkan kejadian  perdarahan  postpartum, anemia  juga  dapat meningkatkan rendahnya kemampuan ibu untuk bertahan  pada  saat  persalinan, ibu hamil dengan Hb normal akan lebih  dapat  menyesuaikan  diri dari pada ibu dengan anemia.
Penelitian  Widianti  dan  Atik (2014)  juga  menyatakan  bahwa anemia  dalam  kehamilan  dapat berpengaruh buruk terutama saat kehamilan,  persalinan  dan  nifas.
Pengaruh anemia pada saat nifas salah satunya perdarahan postpartum,  infeksi  nifas  dan penyembuhan luka perineum cukup lama. Sama halnya dengan  penelitian  Tiastaz  (2014) yang menunjukkan bahwa anemia dapat menyebabkan perdarahan  karena Hb  yang rendah dapat mengurangi pasokan sel darah merah. Fungsi HB  adalah  mengikat  oksigen untuk  ditranspor  ke  jaringan termasuk  ke  uterus.  Kurangnya
pasokan oksigen ke uterus menyebabkan uterus tidak berkontrasi secara adekuat
sehingga terjadi perdarahan.
Hasil  penelitian  ini  sama dengan  penelitian  Kavle  (2011), yang  menunjukkan  bahwa ada hubungan hubungan antara anemia selama kehamilan dengan kejadian perdarahan post partum  di  Pulau  Pemba  Zanzibar Tanzania dengan nilai P- Value=0,003.  Penyebab  anemia selama kehamilan karena responden kurang mengkonsumsi suplemen penambah darah. Setelah melahirkan  beresiko  mengalami perdarahan karena faktor penggumpalan darah yang menurun akibat anemia. Hasil penelitian ini juga menunjukkan  bahwa  perdarahan postpartum dapat terjadi pada ibu yang  jarak  persalinan  <  2  tahun, ibu  yang  mengalami  perdarahan postpartum  berisiko  terjadi  pada ibu yang memiliki jarak persalinan <  2  tahun  dibandingkan  dengan ibu yang memiliki jarak persalinan ≥ 2 tahun.
Hasil uji chi square diperoleh nilai p: 0,000 (p value ≤ 0,05)  yang  artinya  bahwa  jarak persalinan  <  2  tahun  merupakan faktor risiko terjadinya
perdarahan post  partum.  Nilai Odds  Ratio  (OR)=  19,3  yang artinya  bahwa  ibu  yang  jarak persalinan  <  2  tahun  memiliki
risiko  19  kali  untuk  mengalami perdarahan  postpartum.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  Holmes (2011)  yang  menemukan  bahwa semakin  dekat  jarak  kehamilan,
semakin besar resiko ibu mengalami persalinan dan pelahiran  prematur. World Health Organization (WHO) merekomendasikan interval waktu  minimal  24  bulan  agar tubuh dapat pulih setelah melewati proses kelahiran.
Penelitian  ini  sejalan  juga dengan  penelitian  Sawitri dan Ririn (2014)  yang  menunjukkan bahwa  jarak  persalinan  yang tidak  aman  dapat  menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum. Jarak persalinan yang terlalu dekat dengan kehamilan sebelumnya akan banyak  risiko  yang  akan  terjadi pada ibu maupun janinnya. Rahim  yang  belum  pulih  akibat persalinan  sebelumnya  belum bisa memaksimalkan pembentukan cadangan makanan bagi janin dan untuk ibu sendiri. Akibatnya akan berdampak  tidak  baik  bagi  ibu maupun bayinya. Bagi ibu sendiri meningkatkan risiko terkena anemia  akut.  Ibu  hamil  yang terkena anemia akut akan meningkatkan  risiko  terjadinya komplikasi kehamilan, bayi terlahir prematur, risiko perdarahan  pada  saat  persalinan
dan risiko terburuk yaitu keguguran.
Hasil  penelitian Kebalepile (2011)  juga  menemukan  bahwa ada  pengaruh  yang  signifikan antara  hubungan  jarak  kelahiran dengan kejadian perdarahan post partum.  Perdarahan  postpartum tidak  hanya  disebabkan  karena jarak kelahiran, dapat pula karena  faktor  lain  seperti  atonia uteri,  anemia,  paritas,  dan  ruptur perineum. Begitupula dengan penelitian  Kodla  (2015)  tentang studi  faktor  resiko  perdarahan post partum di Solapur Maharashtra  India  tahun  2015, diperoleh hasil bahwa jarak persalinan  menjadi  salah  satu faktor  risiko  perdarahan  post partum dengan nilai OR=12,22.
Peran  petugas  kesehatan terutama  bidan  harus  benar- benar mampu melaksanakan pencegahan  sejak  dini  tentang perdarahan  post  partum,  jangan sampai angka kematian ibu meningkat akibat perdarahan post  partum.  Disamping  peran petugas dilapangan peran
masyarakat  dan  lintas  sektor lainnya sangat  diperlukan  untuk mendukung kegiatan edukasi atau  penyuluhan.  Peran  tokoh masyarakat
yang dianggap berpengaruh  di  lingkungan  ibu hamil  yang  susah  di  ajak  bekerja sama  oleh  petugas  kesehatan perlu  mendapat  perhatian  yang serius  agar  ibu  hamil  mau
mengikuti anjuran petugas kesehatan  sehingga  perdarahan post  partum  tidak  meningkat  dan angka kematian Ibu dapat ditekan.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa  ada  hubungan  antara anemia  dalam  kehamilan  dan jarak  persalinan  dengan  kejadian perdarahan  postpartum.  Anemia dalam kehamilan dan jarak persalinan merupakan factor risiko terjadinya perdarahan postpartum.

## SARAN
Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan  postpartum  adalah mengaktifkan peran serta petugas kesehatan dalam pengawasan  selama  kehamilan pada  setiap  ibu  hamil  agar  tidak mengalami anemia selama kehamilannya,  mengikutsertakan peran  keluarga  dalam  menjaga kesehatan ibu selama hamil  dan memotivasi  ibu  untuk  mengatur jarak persalinannya.

## DAFTAR PUSTAKA
Ambarwati,  E    &  Wulandari,  D.
2010.  Asuhan  Kebidanan Nifas. Medika: Jogjakarta Dinas  Kesehatan  Kota  Palu. 2016.  Data  Jumlah  AKI  dan
Anemia  pada  ibu  hamil. Palu Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. 2016. Data Jumlah AKI dan Anemia  pada  Ibu  Hamil. Palu
Holmes,  D  dan  Baker,  N.  2011.
Buku  Ajar  Ilmu  Kebidanan. EGC :Jakarta
Kavle. 2011. Association between Anaemia  during  Pregnancy and Blood Loss at and after
Delivery among Women with Vaginal Births in Pemba Island Zanzibar Tanzania. Journal international  Health  Popul (online) Vol 6 no 12 (https://www.researchgate.n et).  Diakses  pada  tanggal 10 Agustus 2017 Kebalepile. 2011. The association Of  Labor  Spacing  With Postpartum Hemorrhage  In North  Botswana.  Journal international.  (Online)  vol (https://www.hindawi.com).
Diakses 10 Agustus 2017 Kodla. 2015. A Study Of Prevalence,  Causes,  Risk Factors  And  Outcome  Of Severe Obstetrics Haemorrhage.  Journal  of Scientific and Innovative
(online)  Vol  4(2):  83-87,
(www.jsirjournal.com).
Diakses  pada  tanggal  16
Agustus 2017
Lestrina dan Eny. 2012. Hubungan  Antara  Paritas Dan Anemia Denga Kejadian Perdarahan Postpartum  Di  Rumah  Sakit William Booth Surabaya Periode  2007-2012.  Jurnal kebidanan  volume  6  nomor 1,
(http://ejournal.unsrat.ac.id). Diakses 20 Desember 2016 Oktarina,  M.  Dan  Manuaba,  IGB.
2010.  Buku  Ajar  Asuhan Kebidanan  Persalinan  Dan Bayi Baru Lahir. KDT :Yogyakarta. Purwanti,  S  dan  Yuli,  T.  2014. Pengaruh  Umur  Dan  Jarak Persalinan Terhadap Kejadiaqn Perdarahan Karena  Atonia  Uteri.  Jurnal Ilmiah  Kebidanan  (Online), volume 6 nomor 1, (http://repository.usu.ac.id), diakses  pada  tanggal  21 Desember 2016 RSU Anutapura Palu. 2015. Laporan Buku Register Rekam Medik RSU Anutapura  Palu.  Periode 2015-2016. Palu RSUD Undata Palu. 2014. Laporan Buku Register Rekam Medik RSUD Undata  Palu  Periode  2014- 2016. Palu Sawitri,  L  dan  Ririn,  H.  2014.
Hubungan  Jarak  Kehamilan
Dengan Kejadian
Hemoragik  Postpartum  Di Puskesmas Sumberbaru. Jurnal  kebidanan  (Online), volume 1 nomor 3, (http://repository.usu.ac.id), diakses  pada  tanggal  21 desember 2016 Sembiring. 2010. Hubungan Anemia  Dalam  Kehamilan Dengan Kejadian Perdarahan  Postpartum  Di RSUP H. Adam Malik Medan. Jurnal kebidanan (Online), (http://repository.usu.ac.id),
diakses  pada  tanggal  21
desember 2016 Tiastaz.  2014.  Hubungan  Antara Anemia  Dalam  Kehamilan
Dengan  Perdarahan  Post
Partum Primer. www.academia.edu/. Diakses 10 Agustus 2017 WHO. 2013. Buku Saku Pelayanan  Kesehatan  Ibu Difasilitas  Kesehatan  Dasar dan Rujukan. UNICEF: Jakarta Widianti,  Y  dan  Atik,  S.  2014. Hubungan  Jarak  kelahiran dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Primer  di  BPS  Hermin  Sigit Ampel Boyolali. Jurnal Kebidanan (Online), Volume 4 nomor 1, (http://repository.usu.ac.id), diakses  pada  tanggal  21 desember 2016.