## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## LATIHAN KETAHANAN EKSTREMITAS ATAS DAN SUPLEMENTASI PUTIH TELUR TERHADAP MASSA OTOT  PASIEN  PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)
(UPPER EXTREMITY ENDURANCE EXERCISE AND  EGG WHITE

## SUPPLEMENTATION ON THE MUSCLE MASS OF  CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD) PATIENTS
Yessi Andriani Zainal 1 , Amira Permatasari Tarigan 1 , Pandiaman Pandia 1 ,
Putri Chairani Eyanoer 2
1 Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, Medan, Sumatera Utara, Indonesia 2 Kedokteran Komunitas dan Pencegahan, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Sumatera Utara, Indonesia Email Korespondensi : amira@usu.ac.id

## ABSTRAK
Malnutrisi  mempunyai  pengaruh  negatif  terhadap  struktur,  elastisitas,  dan  fungsi  paru  serta kekuatan,  ketahanan  otot  pernafasan,  dan  akan  berdampak  pada  penurunan  kapasitas fungsional  serta  meningkatkan  risiko  mortalitas.  Pemberian  latihan  ketahanan  otot  dan pemberian nutrisi pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) dapat meminimalisasi gejala,  dan  meningkatkan  aktivitas  sehari-hari.  Studi  klinis  ini  menggunakan  desain quasi- experimental dengan  satu  kelompok pre-test  post-test yang  melibatkan  11  pasien  PPOK stabil.  Latihan  selama  30  menit  dilakukan  empat  kali  seminggu  selama  satu  bulan  dengan tambahan  asupan  tujuh  butir  putih  telur  per  latihan  dalam  diet.  Responden  mendapatkan instruksi latihan pada satu sesi di rumah sakit, setelah itu mereka harus melakukannya secara mandiri  di  rumah  dan  dipantau  dengan  telepon  dan WhatsApp (WA)  grup.  Sebelum  dan setelah  penelitian  selesai,  massa  otot  kedua  kelompok  diukur  menggunakan Carada  Scan . Setelah diberikan latihan ketahanan ekstremitas atas, pada kelompok ini menunjukkan adanya peningkatan massa otot yang signifikan dari baseline 27,99±6,58 menjadi 30,0±7,23. Setelah menjalani  program  rehabilitasi  paru,  terdapat  peningkatan  massa  otot  yaitu  menjadi 30,0±7,23. Kesimpulannya setelah dilakukan latihan ketahanan dan penambahan nutrisi putih telur dilaporkan bahwa terdapat manfaat yang signifikan terhadap pasien PPOK dengan bukti terdapatnya peningkatan massa otot.
Kata kunci : latihan ketahanan ekstremitas atas, ppok, putih telur

## ARTIKEL PENELITIAN
Zainal, YA. Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan (2023); 6(3): 230-239
DOI:
DOI

## ABSTRACT
Malnutrition has negative effects on respiratory muscles’ structure, elasticity, lung functions, strength  and  endurance,  as  well  as  deteriorates  functional  capacity  that  consequently increases mortality rate. Through muscle endurance training and additional nutrition intake, Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease  (COPD)  patients  can  lessen  the  symptoms  and improve their daily life activities. This clinical study uses quasi-experimental design with one pre-test post-test consisting of 11 stable COPD patients. The training session was conducted four  times  a  week  for  a  month,  with  additional  diet  of  seven  egg-whites  per  session.  All respondents received the training instructions in one session at the hospital, after which they had to do the exercises independently at home. The muscle mass of both groups was measured using  Omron  Karada  Scan  before  and  after  the  experiment  was  over.  The  group  showed significant  increase  of  muscle  mass  from  baseline 27.99±6,58 to  30.0±7.23.  After  going through lung rehabilitation of program, there was a muscle mass increase of 30.0±7.23 in the endurance group. Conclusions: There was sufficient data to support the significant benefits of endurance training program and additional egg-white diet for COPD patients in the form of muscle mass increase.
Keywords : copd, nutrition, upper extremity endurance training

## PENDAHULUAN
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)  adalah  penyakit  paru  yang  dapat dicegah  dan  diobati  yang  ditandai  dengan gejala  pernapasan  dan  hambatan  aliran udara yang bersifat menetap, yang berhubungan  dengan  abnormalitas  saluran napas  dan/atau  alveolar  yang  biasanya disebabkan  oleh  paparan  yang  signifikan terhadap  partikel  atau  gas  berbahaya  dan dipengaruhi  oleh  faktor  inang  termasuk perkembangan paru yang abnormal.
Program latihan untuk menilai peningkatan massa  otot  dengan  penambahan  nutrisi pada  pasien  PPOK. Program  rehabilitasi paru yang menyertakan latihan ekstremitas atas  akan  terjadi  penurunan  ventilasi. Program  ini  dapat  membuat  sesak  nafas berkurang  pada  pasien  obstruksi  saluran napas  kronis  ketika  melakukan  aktivitas
ekstremitas  atas.  Penelitian  Tarigan  AP tahun 2022 menunjukkan perbaikan positif yang  signifikan  setelah  diberikan  latihan ekstremitas  atas  pada  massa  otot  dan telerehabilitasi  paru  berbasis  rumah  sama efektifnya  dengan  program  rehabilitasi berbasis rumah sakit atau fasilitas kesehatan. 1-3
Penyakit paru dan malnutrisi memiliki hubungan  yang  saling  berkaitan,  salah satunya  yaitu  status  gizi  kurang  atau Malnutrisi  pada  PPOK  dapat  terjadi penurunan  kualitas  hidup,  keterbatasan aktivitas dan peningkatan serangan eksaserbasi  hingga  kematian.  Dibutuhkan asupan  protein  lebih  tinggi  pada  pasien PPOK  stabil  dengan  latihan  fisik.  Jika kekurangan  massa  otot  pada  penderita PPOK,  maka  kekuatan  otot  akan  semakin lemah.  Penurunan  kekuatan  otot  dapat
mengakibatkan keparahan penyakit, meningkatkan  morbiditas,  meningkatkan rawat  inap,  dan  kebutuhan  ventilator,  juga meningkat  pada  pasien  dengan  kehilangan massa  otot  yang  signifikan. Penambahan nutrisi  bersamaan  dengan  penambahan latihan  sangat  disarankan  pada  pasien PPOK. Pasien  PPOK  penting  untuk mendapatkan  energi  dari  protein  yang cukup.  Untuk  memulihkan  keadaan  otot pernafasan  dan  meningkatkan  fungsi kekebalan  tubuh  dengan  asupan  protein  1- 1,5g/kgBB (rata-rata 1,2g/kg) cukup untuk mencegah  kehilangan  protein.  Antara nutrisi  dan  fungsi  paru  melalui  efek katabolisme  Malnutrisi  dan  memperberat kondisi  PPOK  karena  akan  menurunkan massa otot pernapasan. 4-7
Telur  adalah  satu  bahan  pangan  yang mempunyai  kandungan  protein  tinggi. Albumin  pada  telur  (ovalbumin)  paling banyak  terdapat  pada  putih  telurnya  dari pada  kuningnya.  Putih  telur  ayam  ras setiap  100  gramnya  mengandung  rata-rata 10,5g  protein  yang  95%  nya  adalah albumin. Pada  penelitian Fasitasari  M, merekomendasikan asupan harian rata-rata 1,0-1,2g/kgBB protein tiap hari untuk usia lebih  dari  65  tahun  individu  dengan olahraga  lebih  aktif.  Tujuan  penelitian  ini untuk  mengetahui  pengaruh  penambahan frekuensi  latihan  ketahanan  ekstremitas atas  di  rumah  dengan  penambahan konsumsi  putih  telur  terhadap  massa  otot
pada  pasien  PPOK  di  masa  pandemik Covid-19. 8,9

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis dengan  desain  studi  eksperimental  kuasi one  group  pretest  postest yang  bertujuan mengukur perubahan nilai massa otot pada pasien  PPOK  stabil  dengan  pemberian latihan  ketahanan  ekstremitas  atas  serta asupan  nutrisi  putih  telur  sebelum  dan sesudah diberikan  latihan. Penelitian dilakukan  dalam  kurun  waktu  lima  bulan, dari  Agustus  2020  hingga  Desember  2020 di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas  Sumatera  Utara  (USU)  / Rumah  Sakit  USU  Medan  dan  di  Unit Fisioterapi RS Siti Hajar Medan. Penelitian sudah  mendapatkan ethical  clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara  (USU)  Medan  dengan  nomor referensi  (No.255/TGL/KEPK  FK  USU- RSUP HAM/2020).

## Partisipan
Populasi  target  dalam  penelitian  ini adalah  seluruh  penderita  Penyakit  Paru Obstruksi Kronik (PPOK) stabil, sedangkan yang menjadi populasi terjangkau  adalah seluruh penderita PPOK di  RS  Pendidikan  USU  Medan.  Teknik pengambilan  sampel  dilakukan  secara non probability  sampling yaitu  dengan  teknik consecutive sampling didapat 11 orang.
Subjek  adalah  penderita  PPOK  yang
memenuhi  kriteria  inklusi,  tetapi  tidak termasuk  dalam  kriteria  eksklusi.  Kriteria inklusi  yaitu  Penderita  PPOK  stabil (FEV1/FVC  <70%)  yang  bersedia  menjadi subjek penelitian dan telah menandatangani lembar  persetujuan,  berusia  40-80  tahun, gejala  ringan-berat  ( modified  Medical Research
Council (mMRC) 1-3), mendapatkan  terapi  dari  poli  rawat  jalan dan  bersedia  mengikuti  seluruh  prosedur penelitian hingga selesai dan menandatangani  surat  persetujuan  setelah penjelasan ( informed consent ). Pasien yang memenuhi  kriteria  inklusi  dimasukkan dalam  penelitian  ini  dan  pasien  dengan Kriteria eksklusi seperti mempunyai komorbid,  keganasan,  penderita  PPOK yang  tidak  menjalani  intervensi/perlakuan hingga  selesai,  penderita  PPOK  dengan kelainan  kardiovaskular  berat,  stroke, osteoatritis  berat,  penderita  yang  sedang menggunakan terapi oksigen jangka panjang (Saturasi O2, 88%) serta penderita yang  sedang  mengalami  infeksi  berat  dan sepsis.

## Prosedur
Setiap  penderita  yang  diikut  sertakan
dalam penelitian memahami dan
menandatangani lembar persetujuan setelah  penjelasan (informed  consent).
Penderita PPOK yang ditegakkan berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik dan pemeriksaan penunjang yang memenuhi kriteria inklusi. Sebelum memulai latihan, sampel penelitian mendapatkan  inhalasi  bronkodilator  kerja
singkat seperti Salbutamol 2,5 mg. Sampel penelitian  melakukan  pemanasan  ringan dan  peregangan  otot  selama  5-10  menit untuk mencegah cedera otot.
Frekuensi latihan  empat kali seminggu selama  empat  minggu  dengan  intensitas selama  30  menit.  Latihan  ekstremitas  ini akan dilakukan berdasarkan video yang akan di  putarkan  oleh  peneliti.  Latihan  akan dihentikan sementara jika sampel mengeluhkan  nyeri  otot,  sesak  napas  atau nyeri  kepala  lalu jika  sudah  berkurang  akan dilanjutkan  kembali,  Setelah  sesi  latihan berakhir,  sampel  penelitian  melakukan pendinginan  selama  5-10  menit.  Diberikan penambahan  berupa  putih  telur  sebanyak tujuh  butir  per  hari  per  kali  latihan  dengan frekuensi  pemberian  tiga  butir  saat  makan pagi,  dua  butir  saat  makan  siang,  dan  dua butir  saat  makan  malam  untuk  memenuhi asupan  protein  harian  yang  dianjurkan. Sebelum  dan  setelah  latihan,  dilakukan pemeriksaan  tanda  vital  termasuk  tekanan darah,  detak  jantung,  denyut  nadi,  dan  laju pernapasan  dalam  satu  menit,  saturasi oksigen  dengan  oksimeter.  Massa  otot diukur dengan Timbangan digital.

## Analisis Statistik
Semua data dalam penelitian ini diolah menggunakan Statistical Package for Social Sciences (SPSS)  ver  23.0.  Penelitian  ini menggunakan  sampel  sebanyak  11  orang subjek penelitian  yang dilakukan uji  klinis. Analisis  univariat  yang  dilakukan  adalah untuk  menentukan  nilai mean dan median massa  otot  sebelum  dan  sesudah  diberikan
intervensi.  Analisis  dilanjutkan  dengan analisis bivariat yang membandingkan nilai massa  otot  sebelum  dan  sesudah  diberikan intervensi  di  Departemen  Pulmonologi  dan Kedokteran Respirasi FK USU dan di Unit Fisioterapi  RS  Siti  Hajar  Medan  selama lima  bulan  dari  bulan  Agustus  sampai
dengan  Desember  2021.  Dilakukan  uji Normalitas dengan menggunakan uji Shapiro  Wilk. Analisis  bivariat  dilakukan dengan  uji  t  berpasangan  jika  data berdistribusi normal, atau uji data Wilcoxon jika data tidak berdistribusi normal.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1 Data demografi sampel
Karakteristik Ketahanan Otot n = 11 N % Usia 40-49 Tahun 50-59 Tahun 3 27.3 60-69 Tahun 6 54.5 >69    Tahun 2 18.2 Jenis Kelamin Pria 7 63.6 Wanita 4 36.4 Tinggi Badan <160 7 63.6 >160 4 36.4 Status Merokok Perokok 7 63.6 Bukan Perokok 4 36.4 Derajat Indeks Brinkman Ringan 1 9.1 Sedang 4 36.4 Berat 2 18.2 Tidak Merokok 4 36.4 Konsumsi Rokok (Batang/hr) <20 3 27.3 20-30 2 18.2 >30 2 18.2 Tidak Merokok 4 36.4
Pada Tabel 1 Rata-rata usia sampel 60- 69  tahun  sebanyak  6  orang,  berdasarkan status  merokok  didapati  sampel  dengan perokok  sebanyak  7  orang,  sampel  dengan Indeks  Brinkman  (IB)  sedang  sebanyak  4
orang,  dan  berdasarkan  jumlah  banyaknya konsumsi rokok dijumpai 4 orang mengonsumsi rokok lebih dari 20 batang per hari.

## Distribusi Frekuensi Berdasarkan Derajat Keparahan PPOK
Tabel 2 Karakteristik subjek penelitian berdasarkan derajat keparahan PPOK
Derajat Keparahan PPOK Ketahanan Otot n = 11 N % Skala Borg Sesak Sangat Ringan 0 0 Sesak Ringan 0 0 Sesak Sedang 5 45.5 Sesak Sedikit Berat 5 45.5 Sesak Berat 1 9.1 Sesak Sangat Berat 0 0 Skor CAT CAT < 10 0 0 CAT ≥ 10 11 100 Skor mMRC mMRC 0 – 1 1 9.1 mMRC ≥ 2 10 90.9
Pada Tabel 2 dinilai juga karakteristik subjek  berdasarkan  derajat  keparahan PPOK  yang  dikelompokkan  menurut  grup PPOK,  skala  Borg    yang  digunakan  untuk mengetahui derajat keparahan sesak napas, skor  kuesioner COPD  Assessment  Test (CAT)  yang  menggambarkan  dampak penyakit  PPOK  terhadap  aktivitas  harian pasien, skor mMRC yang digunakan untuk mengetahui  derajat  sesak  napas.  Latihan fisik  berbasis  rumah  memiliki  efek  yang positif  terhadap  gejala  pernapasan,  tingkat aktivitas  harian  dan  aspek  kualitas  hidup pasien PPOK.
Sesuai  dengan  penelitian  Negro dkk    melakukan  uji  sensitivitas  terhadap CAT    yang  menunjukkan  bahwa  CAT memiliki  sensitivitas  yang  baik,  dapat digunakan  untuk  menilai  status  respirasi pasien PPOK.  Skor CAT digunakan untuk menilai kondisi pasien jangka panjang dan
evaluasi terapi pada pasien rawat jalan, dan pada  penelitian  yan  yin  et  al,  selain dispnea,  keterbatasan  aktivitas  merupakan masalah  khusus  pada  pasien  individu dengan  skor  total  CAT  yang  lebih  tinggi, sementara  total  skor  CAT  menangkap dampak  PPOK  secara  keseluruhan,  setiap item CAT berisi informasi yang berpotensi berguna  dalam  memahami  beban  gejala pasien.  Pada  penelitian  vasilopoulou  dkk mengenai  telerehabilitasi  paru  berbasis rumah yang dibandingkan dengan rehabilitasi  berbasis  rumah  sakit  dalam mengurangi gejala eksaserbasi akut dengan hasil  dijumpai  penurunan  nilai  CAT  yang signifikan.sesuai  juga  pada  penelitian Tarigan  AP et  al ,  yang  menemukan penurunan yang signifikan pada skala Borg pada  pasien  yang  diberikan  rehabilitasi. 10-
Tabel 3 Pengaruh latihan ekstremitas atas terhadap nilai massa otot
Variabel Massa otot Nilai p Mean ±  SD Sebelum latihan 27,99 ± 6,58 0,045 Setelah latihan dengan penambahan nutrisi putih telur 30,0 ± 7,23
Pada  Tabel  3  dapat  dilihat  nilai  dapat dilihat  nilai  rata-rata  dan  standar  deviasi massa  otot  sebelum  latihan  ketahanan  otot pada subjek penelitian adalah 27,99 ± 6,58 sementara sesudah latihan dilakukan didapati  terjadi  peningkatan  menjadi  30,0 ±  7,23.  Akan  tetapi,  setelah  dilakukan  uji statistik  dengan  menggunakan  uji  t berpasangan  didapat  nilai  p  =  0,045 (p<0,05).  Hasil  penelitian  menunjukkan terdapat    perbedaan  massa  otot  yang signifikan  sebelum  dan  setelah  latihan ketahanan  otot  ekstremitas  atas  dengan tambahan  asupan  putih  telur.  latihan ketahanan  otot  terbukti  menambah  massa otot dan meningkatkan otot tubuh. Latihan tubuh akan menyebabkan terjadinya efisiensi  oksigen  dalam  tubuh.  dari  luar. Penelitian  Tarigan  AP  dkk.  menunjukkan pelatihan  dan  rehabilitasi  adalah  strategi terapi yang sering direkomendasikan untuk mengobati  penyakit  yang  berhubungan dengan  hilangnya  otot  rangka  yang  dapat mengurangi atrofi otot dan dapat meningkatkan  massa  otot. Pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Tarigan  dkk.  tahun 2017,  olahraga  latihan  tubuh  bagian  atas yaitu  senam  sederhana  menggunakan  otot
lengan atas dan bahu memberikan perbaikan  pada  fungsi  paru,  kapasitas fungsional, dan kualitas hidup pada pasien PPOK  stabil  disertai  dengan  penurunan derajat sesak napas 15-18
Hasil penelitian menunjukkan bahwa  sebelum  menjalani  latihan  fisik, rata-rata    massa  otot  responden  adalah 27,99  ±  6,58  pada  latihan  ketahanan  otot dan  Setelah  menjalani  Latihan  fisik  dan penambahan  nutrisi  putih  telur,  rata-rata massa  otot    responden  bertambah  menjadi 30,0  ±  7,23.  Hubungan  antara  kelemahan otot pernapasan dan kapasitas latihan yang rendah  pada  pasien  dengan  penyakit  paru obstruktif  kronis  (PPOK)  dapat  meningkat kejadian sesak napas..  Pada penelitian lain yang  dilakukan  dengan  pemberian  latihan fisik  berupa aerobic  training ,  dimana didapati  peningkatan  massa  otot  8,3%. American  College  of  Sport  Medicine merekomendasikan porsi latihan ketahanan 65%  sampai  75%  untuk  meningkatkan kekuatan  otot  dan  kecepatan  sintesis protein meningkat 100% setelah melakukan  latihan  otot  setelah  2  minggu. Pada  penelitian  Daniela  Jipa-Dună et  al. dengan suplementasi nutrisi dapat
menyebabkan  perubahan  komposisi  tubuh
dengan meningkatkan massa otot, membalikkan  penurunan  berat  badan, dengan  toleransi  latihan  yang  lebih  baik dan  peningkatan  kualitas  hidup  secara keseluruhan. 19,20,21 Keterbatasan  penelitian ini  adalah  jumlah  sampel  yang  kecil.
Selain  itu,  penelitian  ini  tidak  membagi status  gizi  menurut  indeks  massa  tubuh yang dapat mempengaruhi massa otot. Dan karena  keterbatasan  waktu,  suplementasi telur  tidak  dikonsumsi  di  hadapan  para peneliti,  tidak  mengendalikan  jumlah asupan protein lainya. Subyek mengirimkan video yang berisi bagian saat mereka makan telur  setiap periode latihan. Meskipun memiliki beberapa keterbatasan, penelitian  merupakan  penelitian  pertama yang  menggambarkan  dampak  latihan olahraga  dengan    pemberian  nutrisi  telur pada PPOK stabil di Indonesia.

## KESIMPULAN
Pada penelitian ini terdapat peningkatan pada massa otot pasien setelah diberikan latihan ekstremitas atas ketahanan otot dengan penambahan nutrisi putih  telur  sebanyak  empat  kali  dalam seminggu selama satu bulan.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Studi  ini  tidak  memiliki  konflik kepentingan

## UCAPAN TERIMAKASIH
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh responden penelitian yang telah berpartisipasi  dan  menyelesaikan  program rehabilitasi paru berbasis rumah.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   GOLD Guidelines. Global Strategy for The  Diagnosis,  Management,  and Prevention  of  Chronic  obstructive Pulmonary  Disease  Updatea.  GOLD Committee; 2020.
2.  Couser  JI  Jr,  Martinez  FJ,  Celli  BR.
Pulmonary  rehabilitation  that  includes arm  exercise  reduces  metabolic  and ventilatory  requirements  for  simple arm elevation. Chest. 1993 Jan;103(1):37-41. doi: 10.1378/chest.103.1.37. PMID:
8417932.
3.  Tarigan, AP, Pandia P, Tarigan AH, & Eyanoer  PC.  Effectiveness  of  upper limb exercises and breathing exercises in  COPD  stable  patients  during COVID-19 pandemic era. Advances in Respiratory  Medicine , 2022; 90 (1):68-
76 .
4.  Duan H, Li P, Wang Z, et al. Effect of 12-week  pulmonary  rehabilitation  on cognitive  function  in  patients  with stable  chronic  obstructive  pulmonary disease:  study  protocol  for  a  single- center  randomised  controlled  trial.
BMJ Open 2020;10:e037307.
5.  National  Institute  for  Health  and
Clinical  Excellence  (NICE).  (2018).
Chronic obstructive pulmonary
disease  in  over  16s:  diagnosis  and management. NICE Guideline NG115. Dec 2018
https://www.nice.org.uk/guidance/ng1 15/chapter/C ontext ).
6.  Collins  PF,  Yang  IA,  Chang  Y-C,
Vaughan  A.  Nutritional  support  in chronic obstructive pulmonary disease
(COPD): an evidence update. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 17):S2230– S2237.doi:10.21037/jtd.2019.10.41 7.  Husnah H. Hubungan derajat penyakit
paru obstruktif kronik dengan malnutrisi  pada  pasien  penyakit  paru obstruktif  kronik  di  poli  Rumah  Sakit Umum  Meuraxa.  Jurnal  Kedokteran Syiah Kuala. 2020 Apr 1;20(1).
8.  Fasitasari  M.  Terapi  gizi  pada  lanjut usia  dengan  penyakit  paru  obstruktif kronik (PPOK). Sains Medika.
2013;5(1):50-61.
9.  Jäger  R,  Kerksick  CM,  Campbell  BI, Cribb  PJ,  Wells  SD,  Skwiat  TM,
Purpura  M,  Ziegenfuss  TN,  Ferrando AA, Arent SM, Smith-Ryan AE, Stout JR,  Arciero  PJ,  Ormsbee  MJ,  Taylor LW,  Wilborn  CD,  Kalman  DS, Kreider RB, Willoughby DS, Hoffman JR,  Krzykowski  JL,  Antonio  J. International Society of Sports
Nutrition  Position  Stand:  protein  and exercise.  J  Int  Soc  Sports  Nutr.  2017
Jun  20;14:20.  doi:  10.1186/s12970- 017-0177-8. PMID: 28642676; PMCID: PMC5477153.,
10.  Strength Training.Retrived from https://pulmonaryrehab.com.au/import ance-of-exercise/exercise  prescription- and-training/strength, 2022, June 2022.
11.  Stanford  RH,  Tabberer  M,  Kosinski M, Johnson PT, White J, Carlyle M, & Tillery  N.  Assessment  of  the  COPD Assessment  Test  Within  U.S.  Primary Care. Chronic  Obstructive  Pulmonary Diseases:  Journal  of  the  COPD Foundation , 2020; 7 (1), 26-37. https://doi.org/10.15326/jcopdf.7.1.20
19.0135
12.  Yan  Y, Jinfu  X, Shaoxi  C, Yahong C, Yan  C, Ma  L, Zhiqiang  Z, Jian K. Development  and  Validation  of  a Multivariable  Prediction  Model  to Identify Acute Exacerbation of COPD and Its Severity for COPD Management  in  China  (DETECT Study):  A  Multicenter,  Observational,
Cross-Sectional Study. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary  Disease. 2022; 17:2093- 2106.
13.  Gonzalez-Gerez  JJ,  Bernal-Utrera  C, Anarte-Lazo  E,  et  al.  Therapeutic pulmonary  telerehabilitation  protocol
for  patients  affected  by  COVID-19, confined  to  their  homes:  study protocol  for  a  randomized  controlled trial.  Trials.  2020;  21(1):  588,  doi: 10.1186/s13063-020-04494-w, indexed in Pubmed: 32600378
14.  Hanafiah, Ghamal Arif. Pengaruh Latihan  Ekstremitas  Bawah  Terhadap Skala  Borg  pada  Penyakit  Paru Obstruktif Kronik. Diss. J Respir Indo. 2020; 40(4).
15.  Malaguti C, Dal Corso S, Janjua S, et al.  Home-based  or  remote  exercise testing  in  chronic  respiratory  disease, during  the  COVID-19  pandemic  and beyond: A rapid review. Chron Respir Dis.  2020;  17:  1479973120952418, doi: 10.1177/1479973120952418, indexed in Pubmed: 32840385 16.  Gea  J,  Casadevall  C,  Pascual  S,
Orozco-Levi  M,  Barreiro  E.  Clinical management  of  chronic  obstructive pulmonary disease patients with muscle  dysfunction.  J  Thorac  Dis. 2016;8(11):3379–400.
17.  Tarigan  AP,  Ananda  FR,  Pandia  P,  et
al.  The  impact  of  upper  limb  training with  breathing  maneuver  in  lung function,  functional  capacity,  dyspnea scale,  and  quality  of  life  in  patient with stable chronic obstructive of lung disease.  Open  Access  Maced  J  Med Sci.  2019;  7(4):  567–572,  doi: 10.3889/  oamjms.2019.113,  indexed in Pubmed: 30894913
19. Suzana ME, Medeiros, S., & Macedo, J. Respiratory muscle weakness and its association  with  exercise  capacity  in patients  with  chronic  obstructive pulmonary  disease. The  Clinical Respiratory  Journal , 16 (2),2022  162- 166.
20. Aryana, I. Gusti Putu Suka. Sarkopenia pada
Lansia:
Problem  Diagnosis  dan  Tatalaksana . Baswara Press, 2021.
21.  Jipa-Dună  D,Croitoru  A  Bezdedeanu AE, Toma C, Bogdan MA. The effects of a respiratory rehabilitation programme  on  body  composition. sciendo. 2020;69(1June 2020):29–36.