Volume 4, Nomor 2, Desember 2018 Akupresur Titik P6 dalam Mencegah Mual ...

## STUDI LITERATUR: AKUPRESUR TITIK P6 DALAM MENCEGAH DAN MENGURANGI MUAL DAN MUNTAH POSTOPERASI
Harmiati 1  , Andi Masyitha Irwan 2 , Elly Lilianty Sjattar 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar 2,3 Dosen Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin
ARTICLE INFO ABSTRACT Article history Submitted : 2018-08-03
Revised : 2018-09-27
Accepted : 2018-11-28

## Keywords:
Acupressure Postoperative Nausea Vomiting Postoperative nausea and vomiting are defined as nausea and  vomiting occurring within 24 hours after surgery and is one of the complications of  general  anesthesia  and  neuroaxial  anesthesia.This  is  still  a  major concern  concern  in  patients  undergoing  surgery  because  it  increases morbidity due to dehydration, electrolyte disturbance, aspiration, wound pain,  pneumothorax,  subcutaneous  emphysema,  esophageal  rupture, which  is  resulting  in  delayed  recovery,  increased  cost,  and  patient dissatisfaction.  Although  nausea  and  vomiting  can  be  overcome  by using  antiemetics,  its  use  is  limited  in  clinical  practice  because  it  is related  to  the  costs  and  side  effects  caused.  Therefore,  a  special approach is  necessary  to  improve  patient  comfort.  Acupressure  therapy point P6 is an effective method that can be used for the management of postoperative  nausea  and  vomiting  because  in  addition  to  easy  to  do, also  cheap  and  have  no  side  effects  that  can  harm  patients.  To now  P6 acupressure  therapy  in  preventing  and  treating  postoperative  nausea vomiting.  The  method  used  in  this  study  is  review  of  articles fromelectronic  journals  database  that  have  been  published  through Pubmed, Google Scholar and ProQuest.  There are 44 articles identified and published from 2007-2017. The 7 articles out of 44 articles met the inclusion  criteria.  Some  research  results  show  the  effectiveness  of acupressure  therapy  in  preventing  an  in  reducing  postoperative  nausea and  vomiting.  Some  approach  can  be  implemented  to  reduce postoperative nausea and vomiting, but sometimes they have undesirable side  effects.  Acupressure  therapy  is  one  of  the  approach  that  could  be recommended  for  reducing  postoperative  nausea  and  vomiting. Therefore the necessity  for the application of acupressure therapy in the scope of nursing services.
 Corresponding Author:
Harmiati Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar Telp. 081342148031 Email: harmiatisyafril@gmail.com

## PENDAHULUAN
Mual dan muntah post operatif merupakan  salah  satu  komplikasi  dari  anestesi umum maupun anestesi neuroaksial dan  masih menjadi  perhatian  utama  pada  pasien  yang menjalani pembedahan. Penelitian yang dilakukan oleh (Kim, Kim, Lee, Shim, & Yoon, 2011)  mengemukakan  bahwa  kejadian  mual dan  muntah  post  operatif  ginekologi  dengan anestesi  spinal  sebesar  53,3%.  Penelitian  yang dilakukan oleh Moghadam A. (2013), didapatkan  bahwa  sebanyak    61,74%  pasien umumnya  mengalami  muntah  post  operatif seksio sesarea dengan anestesi spinal.
Mengingat  angka  kejadian  mual  muntah  pasca operasi  cukup  tinggi,  maka  diperlukan  suatu pendekatan yang dapat mencegah dan mengurangi  kejadian  mual  dan  muntah  pasca operasi .
Beberapa  faktor  risiko  terjadinya  mual &  muntah  post  operatif      diantaranya  adalah durasi  dan  jenis    pembedahan,  pengosongan lambung,  peristaltik  usus  yang  menurun  akibat penanganan  usus selama  operasi  abdomen,  dan asupan  oral  yang  terlalu  cepat  setelah  operasi (Apipan  &  Wongsiricha,  2016;  El-Deeb  & Ahmady,  2011;  Lewis,  Bucher,  Dirksen,  & Heitkemper, 2014; Lv, Feng, & Li, 2013) serta

## Jurnal Kesehatan Manarang
Volume 4, Nomor 2, Desember 2018, pp. 75 – 80 ISSN 2528-5602 (Online), ISSN 2443-3861 (Print) Journal homepage: http://jurnal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/m
anestesi dengan nitrous oxide, anestesi inhalasi, dan penggunaan opioid yang sangat emetogenik (Gan, 2002).
Ada beberapa pendekatan yang dilakukan  untuk  mencegah  mual  dan  muntah post  operatif,  diantaranya  farmakologi  dan  non farmakologi. Pemberian antiemetik dapat mencegah  dan  menurunkan  kejadian  mual  dan muntah  (Jokinen,  Smith,  Roewer,  Eberhart,  & Kranke,  2012).  Namun,  selain  biaya  dan  efek sampingnya sehingga mereka membatasi penggunaannya  dalam  praktek    klinis  karena terkait  dengan  biaya  dan efek  samping  yang  di timbulkan  sehingga  dapat  menunda  pemulihan dari  anestesi,  lama  tinggal  dirumah  sakit memanjang  dan  peningkatan  biaya  perawatan (Gan  et  al.,  2014;  Nunley,  Wakim,  &  Guinn, 2008).  Sedangkan  teknik  nonfarmakologi  yang dapat  dilakukan  adalah  pemberian  cairan  pra operatif  Ringer  Laktat  2  mL/kgBB/jam  puasa yang memerlukan pengawasan dan perhitungan yang  teliti  (Wijaya,  Fithrah,  Marsaban,  & Hidayat,  2014),  pemberian  akar  jahe  dalam bentuk suplemen dapat mencegah mual muntah postoperatif  (Amouee,  Montazeri,  Zadeh,  & Ghorbani, 2016; Chaiyakunapruk, Kitikannakorn, Nathisuwan, Leeprakobboon, & Leelasettagool,  2006;  Das  et  al.,  2014)  namun pemberiannya tidak memungkinkan bagi pasien yang  menjalankan puasa sebelum pembedahan. Terapi  non  farmakologi  yang  lain  yaitu pemberian dry-cupping pada titik P6 (Farhadi et al., 2016) dapat menurunkan mual muntah post operatif  tetapi  memiliki  efek  samping  berupa memar/ekimosis  akibat    darah  bocor  kelapisan atas kulit. Terapi akupresur merupakan  metode yang  efektif  yang  dapat  digunakan  untuk pengelolaan  mual  dan  muntah  postoperatif (Doran  &  Halm,  2010;  Lv  et  al.,  2013; Noroozinia,  Mahoori,  Hasani,  Gerami-Fahim, & Sepehrvand, 2013; White et al., 2012) karena selain mudah dilakukan, juga murah serta tidak memiliki efek samping yang dapat membahayakan pasien.
Akupresur  didefinisikan  oleh  Gach (1990)  sebagai  "seni  penyembuhan  kuno  yang menggunakan jari-jari untuk menekan titik-titik tertentu  pada  tubuh  untuk  menstimulasi kemampuan tubuh untuk penyembuhan sendiri. Akupresur  adalah  jenis  perawatan  yang mengirimkan sinyal ke tubuh untuk meningkatkan penyembuhan diri dan kesehatan dan  juga  digunakan  untuk  mengobati  penyakit dan  rasa  sakit.  Teknik  ini  umumnya  dikenal
sebagai  'akupunktur  tanpa  jarum'  karena dipandu  oleh  prinsip  holistik  yang  sama. Ketidakseimbangan  energi  tubuh,  atau  'Qi', dianggap sebagai penyebabnya. Untuk menyembuhkan ketidakseimbangan,  terapis akupresur  akan  memberi  tekanan  pada  'titik akupuntur'  tertentu  untuk  membuka  blokir meridian (Lindquist, Snyder, & Tracy, 2014).
Berbagai  penelitian  terkait  efektifitas terapi akupresur telah banyak dilakukan, hal ini sebagai upaya untuk mencegah dan menurunkan  mual  muntah  pasca  operasi. Penelitian  terkait  akupresur  dalam  menangani mual  muntah  sangat  penting  dilakukan  karena selain meningkatkan kenyamanan dan kepuasan pasien  juga  dapat  mempercepat  pemulihan pasien sehinggan mengurangi biaya perawatan.
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, reviewer mencoba melakukan systematic review pada  beberapa  jurnal  penelitian  untuk mengetahui lebih mendalam yang berhubungan dengan  efektifitas  terapi  akupresur  dalam mencegah  dan  mengurangi  mual  dan  muntah pasca operasi. Disamping itu, sistematik review ini  membantu  dalam  mensistesis  penelitian- penelitian  secara  empiris,  sehingga  dapat mengidentifikasi  (1)  titik  akupresur  P6  yang dapat  digunakan  dalam  mengurangi  mual  dan muntah  (2)  faktor  risiko  terjadinya  mual muntah  pasca  operasi    (3)  instrument  yang digunakan  dalam  untuk  mengukur  mual muntah.

## METODE
Proses yang digunakan untuk melakukan  review  artikel  ini  yaitu  melalui penelusuran  hasil  publikasi  ilmiah  dengan rentang tahun 2007 –  2017  dengan menggunakan    database  elektronik Pubmed, Google  Scholar dan ProQuest berdasarkan teknik  pencariaan  PICOT.  Dalam  sistematic review  ini,  kata  kunci  PICOT  yang  digunakan adalah acupressure ( title/abstract )  “OR” acupuncture ( title/abstract )  “AND” post operative nausea and vomiting ( title/abstract )”. Pada  database ProQuest dilakukan pencarian dengan menggunakan keyword “acupressure  AND  post  operative  nausea  and vomiting . Pada  database Google  Scholar dilakukan pencarian artikel dengan menggunakan  “acupressure  “OR”  stimulation acupoint “ AND” nausea and vomiting“  namun dilakukan  skrining  tahun  2007  –  2017  dan  di skrining  frase  “post  operatif  nausea  and
vomiting”. Jurnal yang ditemukan dispesifikkan berdasarkan  kriteria  inklusi  yaitu  1)  artikel dipublikasikan  full  teks  dan  dalam  bahasa Inggris, 2) artikel dipublikasikan dalam rentang waktu  2007  –  2017,  3)  jenis  penelitian kuantitatif,  4)  artikel  yang  memiliki  konten utama  tentang  akupresur  dan  mual  muntah pasca operasi, 5) sampel dalam penelitian harus merupakan  orang  dewasa  atau  berusia  >18 tahun. Sistematic  review ini  digambarkan melalui  bagan  algoritme  pencarian  di  bawah ini:
Pubmed Google Scholar ProQuest Pencarian Sekunder 9 18 16 1 Identifikasi Screening Eligibility Inclusion

## HASIL
Berdasarkan  hasil  pencarian  literatur dari  11  artikel  yag  didapatkan,    terdapat  7 artikel yang memenuhi kriteria inklusi. Seluruh artikel  yang  dianalisis  jenis  penelitiannya adalah kuantitatif (n=7). Desain penelitian yang paling  banyak  digunakan  adalah  Randomised Control  Trial  (n=4)  dan  sistematik  review (n=3). Penelitian-penelitian tersebut mengidentifikasi  efektifitas  akupresur  dalam
mencegah  dan  mengurangi  mual  dan  muntah post  operatif.  Seluruh  sampel  dalam  penelitian adalah  pasien  dengan  pasca  operasi  di  rumah sakit. Instrument penelitian yang paling banyak digunakan adalah Visual analog scale.
Akupresur  titik  P6  dalam  mencegah  dan mengurangi mual, muntah postoperative . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa terapi  akupresur  efektif  dalam  mengurangi mual,  muntah  postopertif.  Moghadam  (2013) melakukan  penelitian  terhadap  102  wanita hamil yang akan menjalani seksio sesarea yang dibagi  dalam  3  kelompok  yaitu:  34  orang kelompok kontrol, 34 orang kelompok Metoclorpramide,  dan  34  orang  kelompok akupresur.  Mual  dievaluasi  pada  skala  linear numerik  yang  berkisar  dari  0  sampai  10  (tidak ada  mual:  0;  mual  ringan:  1-3;  moderat  :  4-7; mual  berat:  8-10.  Jumlah  episode  muntah dinilai  selama  6  jam  setelah  operasi  dan frekuensi pemberian anti-muntah dicatat. Penilaian  keparahan  mual  muntah  yaitu  30 menit  post  operasi,  60  menit,  90  menit,  120 menit,  4  jam  dan  6  jam  post  operasi.  Hasil penelitian  didapatkan  insiden  mual  pada kelompok kontrol 50 % (17/34), pada kelompok Metoclopramide    26,47%  (9/34)  dan  pada  klp akupresur  20,58%  (7/34).  Insiden  muntah selama  pemulihan  setelah  operasi  sesar  adalah 32,34%  (11/34)  pada  kelompok  kontrol, 11,76% (4/34) pada kelompok Metoclopramide dan  17,64%  (6/34)  pada  kelompok  akupresur. Ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok  yang  mengalami  muntah. Frekuensi penggunaan antiemetik secara signifikan  lebih  tinggi  pada  kelompok  kontrol dibandingkan dengan  kelompok lain.
Penelitian yang dilakukan oleh (Noroozinia et al., 2013) pada 152 pasien yang akan  menjalani  seksio  sesarea  dan  membagi dalam  2  kelompok  yaitu  kelompok  dengan acupressure  dengan  pita  elastis  dipasang  di pergelangan tangan pada titik P6, dan kelompok kontrol. Kejadian PONV dinilai selama operasi, di  ruang  pemulihan,  1,2,3  jam  setelah  operasi. Hasil penelitian menujukkan pada intra operatif kelompok Akupresur: mual 10 (12,3%), muntah 0  dan  kelompok  kontrol:  mual  27  (27%), muntah  11  orang.  Ruang  pemulihan  kelompok akupresur:  mual  2  (2,6%),  muntah  1  dan kelompok  kontrol:  mual  14(18,4%),  muntah  1. Pada  I  jam  PO:  kelompok  akupresur:  mual  6 (7,9%),  muntah  4  dan        kelompok  kontrol:
Artikel yang diidentifikasi n: 44 Hasil skirining n: 40 Eksklusi: Tidak ada full text (n :4) Sesuai pertanyaan penelitian n: 10 Eksklusi: Bukan hasil penelitian n: 3 Eksklusi: Double publikasi (n: 5) Tidak sesuai  tema penelitian (n : 25)
Jumlah artikel yang diinklusikan n: 7
mual  25 (32,09%), muntah 3. Pada 2 jam PO: kelompok  akupresur:  mual  3  (3,9%),  muntah  0 dan  kelompok  kontrol:  mual  21  (27,6%), muntah 2. Pada 3 jam PO: kelompok akupresur: mual 0, muntah 0 dan kelompok kontrol:  mual 4  (5,3%),  muntah  0.  Penelitian  ini  menyatakan bahwa  acupressure  efektif  dalam  mencegah mual muntah post operasi (PONV).
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh (White  et  al.,  2012)  pada  100  pasien  yang menjalani laparascopi dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok kontrol 50 orang dan kelompok intervensi 50 orang yang menerima sebuah alat tekanan  sekali  pakai  yang  di  tempatkan  pada kedua  titik  P6.  Kejadian  muntah  pada  24  jam secara  signifikan  menurun  pada  kelompok akupresur  (10%  vs  26%,  P=0,04,  interval kepercayaan  95%  untuk  pengurangan  risiko absolut  1%  -  31%).  Kejadian  keseluruhan muntah  dari  0  sampai  72  jam  setelah  operasi juga  menurun  secara  signifikan  dari  30% menjadi  12%  di  kelompok  akupresur  (P=0,03, interval  kepercayaan  95%  untuk  pengurangan risiko  absolut  2%  -  33%).  Penggunaan akupresur    meningkatkan  kepuasan  pasien dengan pemulihan pada 48 jam setelah operasi.
Soltanzadeh,  Behaeen,  Pourmehdi,  & Abdollah  safarimohsenabadi  (2012),  membagi dalam 3 kelompok. Insiden mual dalam 24 jam setelah  operasi  adalah  45%,  27,5%  dan  30% dalam  kelompok  kontrol,  akupresur  dan metoclopramid.  Insiden  muntah  dalam  24  jam setelah  operasi  adalah  37,5%,  20%  dan  27,5% pada kelompok kontrol, akupresur dan metoclopramide masing-masing dengan insiden minimum dalam kelompok akupresur (p=0,219). Insiden keparahan muntah pada skor yang  berat  (≥3  jumlah  episode)  berada  pada kelompok akupresur nol dan 10, 5%, 2,5% pada kelompok kontrol dan metoklopramid.
Studi  literatur  yang  dilakukan  oleh  (Lv et  al.,  2013;  Nunley  et  al.,  2008  ;  Doran  & Halm,  2010)  mengemukakan  bahwa  teknik nonfarmakologi  akupresur  yang  diterapkan pada titik P6 sama efektifnya dengan obat-obat antiemetik  untuk  pencegahan  dan  pengobatan mual  dan  muntah  postoperatif  pada  orang dewasa.

## Instrumen  yang  digunakan  untuk  menilai mual dan muntah
Instrument  yang  digunakan  untuk menilai  mual  dan  muntah    pada  semua penelitian  ini  adalah  VAS  mual  dan  muntah
dengan  skala  linear  numerik  0-10  (tidak  ada mual:  0;  mual  ringan:  1-3;  moderat:  4-7;  mual berat: 8-10).
Kuesioner  lain  yang  dapat  digunakan untuk  mengukur  mual,  muntah  adalah Rhodes Index  of  Nausea,  Vomiting  and  Retching (RINVR)  yang  sudah  diuji  reliabilitas  dan validitasnya. Rhodes  Indeks  nausea,  Vomiting & Retcing (RINVR) merupakan instrumen yang terdiri  dari  8  item  pertanyaan;  3  pertanyaan untuk  mengukur  mual,  2  pertanyaan  untuk mengukur retching ,  3  pertanyaan  untuk mengukur  muntah,  yang  di  isi  oleh  pasien dengan  5  respon  skala liker t  yaitu  0  –  4.  Skor RINVR  berkisar  dari  0  –  32.  Kategori  skor mual  muntah  yaitu  tidak  ada  (0);  ringan  (1-8); sedang  (9-16);  berat  (17-24);  dan  sangat  berat (25 – 32) (T. H. Kim et al., 2007).

## Faktor risiko yang mempengaruhi mual dan muntah postopertif
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa mual dan muntah postoperatif dipengaruhi oleh beberapa  faktor  yang  terdiri  dari  1)  faktor pasien  yang  terdiri  dari    jenis  kelamin  wanita lebih  banyak  dari  pada  laki-laki    kemungkinan karena  adanya  hormone  gonadotropin,  obesitas lebih  berisiko  mual  muntah  karena  adiposa yang  berlebihan  sehingga  penyimpanan  obat- obat  anestesi  atau  produksi  estrogen  yang berlebihan  oleh  jaringan  adiposa,  sejarah PONV  sebelumnya  atau  mabuk  perjalanan ( motion  sickness )  meningkatkan  risiko  PONV sebanyak  dua  sampai  tiga  kali.  Ini  faktor  telah dilaporkan  sebagai  prediktor  kuat  PONV. Perpanjangan  waktu  pengosongan  lambung: pasien  dengan  kondisi  ini  akan  menambah resiko  terjadinya  PONV,  perokok:  bukan perokok akan lebih cenderung mengalami mual dan  muntah  postoperati  dibanding  perokok karena  bahan  kimia  pada  asap  tembakau meningkatkan metabolisme beberapa obat yang di  gunakan  dalam  anestesi  (Wicker,  2015).  2) Faktor  anestesi  yang  terdiri  dari  Premedikasi: Premedikasi dengan analgesik opioid, pada sisi lain, meningkatkan risiko PONV, Tipe anestesia, Intraoperative  anaesthetic  drugs : Nitrous  oxide, Intravenous  agents, Inhalation agent, Antagonists of non-depolarising neuromuscular blocking drugs dan Manajemen postoperatif:  manajemen nyeri, anestesi lokal, NSAIDs,  Opioids (Becker,  2010). 3) Faktor pembedahan:  prosedur  intraabdominal,  durasi pembedahan.

## PEMBAHASAN
Salah  satu  masalah  penting  setelah anestesi  dan  pembedahan  adalah  mual  dan muntah  pasca  operasi  (PONV)  dan  merupakan pengalaman  yang  tidak  menyenangkan  bagi pasien.  Komplikasi  serius  dapat  terjadi, termasuk  ketegangan  pada  garis  jahitan, peningkatan  tekanan  darah  dan  perdarahan  di bawah  flap  kulit  yang  mempengaruhi  kualitas hasil  operasi.  Pasien  berisiko  aspirasi  muntah keparu-paru karena refleks jalan nafas mengalami  depresi  pasca  operasi  (Soltanzadeh et al., 2012). Obat adalah penyebab umum mual dan  muntah  karena  obat  merangsang  reseptor dalam Chemoreseptor  Trigger  Zone (CTZ)  di daerah  postrema  yang  terletak  di  ventrikel  ke empat  batang  otak.  CTZ  adalah  organ  sensorik khusus yang mengandung dopaminergik, serotoninergik  (5HT3),  histaminergik,  reseptor muskarinik  dan  vasopresinergik  (McManis  & Talley, 1997).
Salah satu jenis terapi non farmakologis yang dapat mencegah dan  mengobati mual dan muntah  postoperative  adalah  terapi  akupresur. Akupresurtitk  P6  diperkirakan  mengurangi mual dan  muntah postoperatif melalui endogen b-endorfin  yang  dilepaskan  pada  cairan serebrospinal atau perubahan transmisi serotonin  melalui  aktivasi  serotonergik  dan serat  noradurnik.  Lebih  dari  30  titik  meridian klasik  telah  diidentifikasi  untuk  mengurangi mual  dan  muntah  postoperatif  (Nunley  et  al., 2008).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Beberapa  pendekatan  dapat  dilakukan  dalam mengurangi  mual  dan  muntah  post  operatif, namun  terkadang  memiliki  efek  samping  yang tidak diinginkan. Terapi akupresur pada titik P6 merupakan  pendekatan  yang  dapat  dilakukan dalam  mencegah  dan  mengurangi  mual  dan muntah  post  operasi.  Oleh karena  itu,  perlunya penerapan  terapi  komplementer  khususnya terapi  akupresur  dalam  lingkup  pelayanan keperawatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Amouee,  M.,  Montazeri,  S.,  Zadeh,  R.  A.,  & Ghorbani,  M.  (2016).  The  Effect  of Ginger Capsule on Nausea and Vomiting during and after Caesarean Section under Spinal  Anesthesia, 7 (January),  106–112. https://doi.org/10.4236/ijcm.2016.71011
Apipan,  B.,  &  Wongsiricha,  D.  R.  N.  (2016).
Postoperative  nausea  and  vomiting  after general anesthesia for oral and maxillofacial  surgery. Journal  of  Dental Anesthesia  and  Pain  Medicine , 16 (4),
273–281.
Becker,  D.  E. (2010).  Nausea  , Vomiting  ,  and
Hiccups :  A  Review  of  Mechanisms  and Treatment, 3006 (0), 150–157. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.2344 %2F0003-3006-57.4.150 Chaiyakunapruk, N., Kitikannakorn, N.,
Nathisuwan,  S.,  Leeprakobboon,  K.,  & Leelasettagool,  C.  (2006).  The  efficacy of ginger for the prevention of postoperative  nausea  and  vomiting:  A meta-analysis. American  Journal  of Obstetrics  and  Gynecology , 194 (1),  95–
99.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.06.04 6
Das,  A.,  Majumdar,  S.,  Mitra,  T.,  Kundu,  R., Bhattacharyya,  T.,  &  Mandal,  P.  (2014). The  efficacy  of  ginger  added  to ondansetron for preventing postoperative nausea  and  vomiting  in  ambulatory surgery. Pharmacognosy  Research , 6 (1),
52. https://doi.org/10.4103/0974-
8490.122918
Doran,  K.,  &  Halm,  M.  A.  (2010).  Integrating acupressure  to  alleviate  postoperative nausea  and  vomiting. American  Journal of  Critical  Care , 19 (6),  553–556. https://doi.org/10.4037/ajcc2010900
El-Deeb,  A.  M.,  &  Ahmady,  M.  S.  (2011).
Effect  of  acupuncture  on  nausea  and/or vomiting  during  and  after  cesarean section  in  comparison  with  ondansetron. Journal  of  Anesthesia , 25 (5),  698–703. https://doi.org/10.1007/s00540-011- 1198-0
Farhadi,  K.,  Choubsaz,  M.,  Setayeshi,  K., Kameli,  M.,  Bazargan-Hejazi,  S.,  Zadie, Z.  H.,  &  Ahmadi,  A.  (2016).  The effectiveness of dry-cupping in preventing  post-operative  nausea  and vomiting  by  P6  acupoint  stimulation  A randomized  controlled  trial. Medicine (United States) , 95 (38), 0–5. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000 004770 Gan,  T.  J.  (2002).  Postoperative  Nausea  and
Vomiting  —  Can  It  Be  Eliminated ?
Jama , 287 (10), 1233–1236. https://doi.org/:10.1001/jama.287.10.123
3
Gan, T. J., Diemunsch, P., Habib, A. S., Kovac, A., Kranke, P., Meyer, T. A., … Tram?r,
M.  R.  (2014).  Consensus  guidelines  for the  management  of  postoperative  nausea and vomiting. Anesthesia and Analgesia , 118 (1), 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.000000000
0000002
Jokinen, J., Smith, A. F., Roewer, N., Eberhart,
L.  H.  J.,  &  Kranke,  P.  (2012).
Management  of  Postoperative  Nausea and  Vomiting.  How  to  Deal  with Refractory PONV. Anesthesiology Clinics , 30 (3), 481–493. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2012.07.0 03
Kim,  T.  H.,  Choi,  B.  M.,  Chin,  J.  H.,  Lee,  M. S., Kim, D. H., & Noh, G. J. (2007). The Reliability  and  Validity  of  the  Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching in  Postoperative  Nausea  and  Vomiting. Korean Journal of Anesthesiology , 52 (6), S59.
https://doi.org/10.4097/kjae.2007.52.6.S5
9
Kim, Y. H., Kim, K. S., Lee, H. J., Shim, J. C., &  Yoon,  S.  W.  (2011).  The  efficacy  of several neuromuscular monitoring modes at the P6 acupuncture point in preventing postoperative  nausea  and  vomiting. Anesthesia  and  Analgesia , 112 (4),  819– 823.
https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182 0f819e
Lewis,  L.  S.,  Bucher,  L.,  Dirksen,  R.  .,  & Heitkemper,  M.  .  (2014). Medical- Surgical Nursing: Assessment And Management Of Clinical Problems (Ninth edit). Canada: ELSEVIER MOSBY.
Lindquist,  R.,  Snyder,  M.,  &  Tracy,  M.  F. (2014). Complementary  &  Alternative Therapies in Nursing . https://doi.org/10.1017/CBO9781107415 324.004
Lv,  J.,  Feng,  R.,  &  Li,  N.  (2013).  P6  acupoint stimulation
for prevention of
postoperative  nausea  and  vomiting  in patients  undergoing  craniotomy :  study protocol  for  a  randomized  controlled trial, 14 (153), 1–7.
McManis, P. G., & Talley, N. J. (1997). Nausea and  vomiting  associated  with  selective
serotonin  reuptake  inhibitors:  Incidence, mechanisms  and  management. CNS Drugs , 8 (5) (5), 394–401. Moghadam A., D.-. (2013). Effect of Acupressure  on  Post–Operative  Nausea and  Vomiting  in  Cesarean  Section:  A Randomised  Controlled Trial. Journal  of Clinical and Diagnostic Research , 2247– 2250. https://doi.org/10.7860/JCDR/2013/5702. 3485
Noroozinia,  H.,  Mahoori,  A.,  Hasani,  E., Gerami-Fahim,  M.,  &  Sepehrvand,  N. (2013).  The  effect  of  acupressure  on nausea  and  vomiting  after  cesarean section  under  spinal  anesthesia. Acta Medica Iranica , 51 (3), 163–167.
Nunley,  C.,  Wakim,  J.,  &  Guinn,  C.  (2008).
The Effects of Stimulation of Acupressure  Point  P6  on  Postoperative Nausea  and  Vomiting:  A  Review  of
Literature. Journal  of  Perianesthesia
Nursing , 23 (4), 247–261. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2008.05.0 01 Soltanzadeh,  M.,  Behaeen,  K.,  Pourmehdi,  Z., &  Abdollah  safarimohsenabadi.  (2012). Effects Of Acupresssure On Nausea And Vomiting After Gynecological Laparoscopy  Surgery  For  Infertility Investigations. Life  Science  Journal ,
9 (3).
White, P. F., Zhao, M., Tang, J., Wender, R. H., Yumul,  R.,  Sloninsky,  A.  V.,  … Cunneen,  S.  (2012).  Use  of  a  disposable acupressure  device  as  part  of  a multimodal antiemetic strategy for reducing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia  and  Analgesia ,
115 (1),
31–37. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182 536f27
Wicker,  P.  (2015). Perioperative  Practice  at  a Glance (First Edit). John Wiley & Sons. Wijaya, A. A., Fithrah, A. ., Marsaban, M. H. .,
& Hidayat, J. (2014). Efektivitas Pemberian  Cairan  Praoperatif  Ringer Laktat  2  mL/kgBB/jam  Puasa  untuk Mencegah  Mual  Muntah  Pascaoperasi. Anestesi Perioperatif , 2 (3), 200–7.