## PENDAHULUAN

## Fungsi pelindung tiroid dan persepsi dokter gigi terhadap penggunaannya pada teknik radiografi sefalometri dan CBCT

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  aims  of  this  review  is  to  describe thyroid  shield  function  and  to  look  the  dentists ’ perceptions  considering  the  application  in  dental radiographic examination, particularly in cephalometric and Cone Beam Computed Tomography (CBCT) examination.
Literature  Review: The  utilization  of  thyroid  shield has been signified reduction of radiation dose about 34% in cephalometric examination and 18 - 40.1% in CBCT. The absence of universal guidelines has led to minimal perception of dentists on the importance of
using  thyroid  shield  as  indicated  by  the  low utilization of thyroid shield among patients. This low perception  can  be  improved  through  adequate education and applied training in the use of thyroid shield.
Conclusion: Dentists ’ perceptions  regarding  the application of thyroid shield need to be improved so that  the  application  of  thyroid  shield  can  be increased in order to protect patients from the risk of dental radiation exposure.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2020, Volume 4, Nomor 3: 105-10 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Muhammad Yusuf Lubis 1* , Ryna Dwi Yanuaryska 2 , Rini Widyaningrum 2 ,
.
Keywords: Dental radiation, thyroid shield, cephalometric, CBCT, perception Cite  this  article: Lubis MY, Yanuaryska RD, Widyaningrum R. Fungsi pelindung tiroid dan persepsi dokter gigi terhadap penggunaannya pada teknik radiografi sefalometri dan CBCT. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(3)
105 - 10. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i3.615
Pemeriksaan radiografi berperan sangat penting pada  praktik  kedokteran  gigi  karena  diperlukan untuk  menegakkan  diagnosis  dan  menentukan rencana  perawatan,  khususnya  pada  perawatan ortodonsia, endodonsia, dan bedah
dentomaksilofasial. 1,2 Radiografi  diperlukan  untuk mencitrakan  kondisi  pasien  yang  tidak  dapat diamati  secara  langsung  pada  pemeriksaan  klinis. Prosedur  pemeriksaan  radiografi  memanfaatkan paparan radiasi pengion yang berpotensi menimbulkan  efek  biologis  berupa  cedera  sel kronis, hiperplasia, serta berisiko memicu perkembangan  tumor  meskipun  dosis  radiasinya relatif  rendah.  Risiko  timbulnya  efek  tersebut  akan semakin  besar  jika  prosedur  radiografi  semakin sering dilakukan pada pasien. 3,4
Tiroid  adalah  organ  pada  leher  yang  sangat esensial  karena  berfungsi  menghasilkan  hormon yang berperan penting dalam menjaga keseimbangan proses metabolisme tubuh manusia. Terganggunya  organ  ini  memengaruhi  kualitas hidup individu. Tiroid memiliki sifat radiosensitivitas yang  berkaitan  dengan  kerentanan  organ  ini terhadap efek biologis dari paparan radiasi pengion.
Organ tiroid pada anak - anak memiliki radiosensitivitas  paling  tinggi,  sedangkan  golongan lanjut  usia  memiliki  radiosensitivitas  tiroid  paling rendah. 5,6 . Anak - anak yang radiosensitivitas
tiroidnya  paling  tinggi  memiliki  risiko  lebih  besar terhadap  efek  biologis  pasca  paparan  radiasi pengion,  termasuk  prosedur  radiografi  kedokteran gigi. 7
Organ  tiroid  sering  terpapar  radiasi  pengion karena  radiografi  kedokteran  gigi  berupa  teknik radiografi  panoramik,  sefalometri,  dan Cone  Beam Computed  Tomography (CBCT)  menggunakan radiasi yang memapar area kepala dan leher. Letak anatomis  organ  tiroid  pada  anak - anak  relatif  lebih tinggi daripada orang dewasa sehingga organ tiroid pada  anak - anak  lebih  mudah  terpapar  radiasi pengion.  Sifat  radiosensitif  dan  letak  anatomis organ ini berkontribusi besar terhadap dosis radiasi dan risiko timbulnya efek biologis pada pasien yang terpapar radiasi pengion. 8,9,10
Perlindungan  organ  tiroid  pasien  adalah  suatu bentuk  usaha  dalam  rangka  memenuhi  prinsip As Low  As  Reasonably  Achievable (ALARA)  guna melindungi  pasien  dari  paparan  radiasi  yang  tidak dibutuhkan selama pemeriksaan radiografi kedokteran  gigi.  Penggunaan  pelindung  tiroid ( thyroid  shield ) pada  pasien  merupakan  salah  satu bentuk  usaha  perlindungan  tersebut.  Pelindung tiroid  mengandung  bahan  timbal  atau  bahan lainnya  yang  dapat  mengabsorpsi  paparan  radiasi sehingga  dapat  mereduksi  dosis  radiasi  yang diterima  oleh  pasien. 11,12 Pemakaian  pelindung
* Correspondence to: Muhammad Yusuf Lubis ✉ muhamad.yusuf.lubis@mail.ugm.ac.id
Received on: November 2020 Revised on: December 2020 Accepted on: December 2020
1 Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Gadjah  Mada,  Yogyakarta,  Indonesia 55281
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Gadjah  Mada,  Yogyakarta,  Indo- nesia 55281
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
tiroid  telah  direkomendasikan  oleh  lembaga perlindungan  radiasi,  seperti American  Dental Association (ADA), National  Council  on  Radiation
Protection  and  Measurements (NCRP),  dan American Thyroid Association (ATA) untuk digunakan pada prosedur radiografi kedokteran gigi selama tidak mengganggu prosedur tersebut. 13 Penggunaan  pelindung  tiroid  belum  tercantum dalam suatu pedoman universal yang jelas sehingga masih  terdapat  perbedaan  pandangan  mengenai fungsi  pelindung  tiroid  dalam  pemeriksaan radiografi  kedokteran  gigi.  Salah  satu  pandangan tersebut berpendapat bahwa penggunaan pelindung  tiroid  dapat  mengganggu  pembentukan citra  radiograf,  terutama  pada  pencitraan  area mandibula.  Selain  itu,  terdapat  pendapat  bahwa penggunaan kolimator sudah cukup untuk mereduksi  dosis radiasi sekaligus melindungi organ tiroid. 14,15 Pendapat - pendapat tersebut
menyebabkan  fungsi  pelindung  tiroid  pada  teknik radiografi  dengan  area  paparan  kepala  dan  leher masih  dipertanyakan,  khususnya  pada  teknik radiografi  sefalometri  dan  CBCT.  Ketiadaan pedoman  universal  menimbulkan  ambiguitas  di kalangan  dokter  gigi  yang  kemudian  berdampak pada  persepsi  mereka  terhadap  penggunaan pelindung  tiroid  pada  prosedur  pemeriksaan radiografi kedokteran gigi. 13,16 Penyusunan literature  review ini  bertujuan untuk  mengetahui  bagaimana  fungsi  pelindung tiroid  dalam  mengurangi  dosis  radiasi  pada pemeriksaan radiografi sefalometri dan CBCT, serta bagaimana persepsi dokter gigi terhadap penggunaan  pelindung  tiroid  pada  pemeriksaan radiografi  kedokteran  gigi.  Tahapan  review dilakukan  secara  sistematik  yang  dimulai  dari pencarian literatur dengan menggunakan kata kunci “ dental  radiation ” dan “ thyroid  shield ” pada  tiga database , yaitu PubMed, Science Direct, dan Google Scholar .    Pencarian  ini  berhasil  mendapatkan  9825 literatur yang kemudian semuanya diseleksi dengan mengeliminasi literatur yang menunjukkan duplikasi  sehingga  didapatkan  113  literatur. Kemudian,  literatur  yang  lolos  seleksi  diseleksi kembali  berdasarkan  kriteria  inklusi,  yaitu  literatur merupakan original  article ,  dilengkapi  dengan metode penelitian, berbahasa Inggris atau Indonesia, tahun terbit berada dalam kisaran 2005 - 2020, serta isi literatur harus sesuai dengan tujuan review .  Jumlah  literatur  yang  lolos  pada  seleksi terakhir ini adalah 35 literatur.

## STUDI PUSTAKA
Tiroid  adalah  sebuah  kelenjar  endokrin  yang menghasilkan  hormon  yang  dibutuhkan  untuk memelihara keseimbangan proses metabolisme dan menjaga  suhu  tubuh  agar  tetap  hangat.  Gangguan pada  organ  tiroid  dapat  menyebabkan  gangguan fisiologis  maupun  psikologis  yang  berdampak  pada penurunan kualitas hidup individu. 5 Paparan radiasi pengion berdosis rendah dalam prosedur radiografi kedokteran  gigi  telah  lama  diasosiasikan  dengan
gangguan  tiroid,  seperti  hipotiroidisme,  gangguan autoimun  tiroid,  nodul  tiroid,  kista  tiroid,  dan kanker  tiroid.  Risiko  timbulnya  efek  biologis  dapat meningkat  seiring  dengan  peningkatan  frekuensi paparan  radiasi  pengion,  namun  demikian  hingga saat  ini  belum  ditemukan  kajian evidence  based dentistry yang  menunjukkan  korelasi  antara kejadian  gangguan - gangguan  pada  organ  tiroid dengan  paparan  radiasi  pada  prosedur  radiografi kedokteran gigi. 4,7,17
Letak anatomis dan radiosensitivitas yang tinggi menjadikan  tiroid  sebagai  salah  organ  yang  perlu diperhatikan dalam prosedur radiografi kedokteran gigi. Organ ini sering terpapar radiasi hambur serta berisiko terpapar radiasi primer selama pemeriksaan  radiografi  kedokteran  gigi. 1,7 Radiasi hambur  atau scattered  radiation berasal  dari paparan  radiasi  primer  yang  terlemahkan  setelah berinteraksi dengan suatu objek, termasuk interaksi dengan  jaringan  tubuh  pasien.  Radiasi  hambur berenergi lebih rendah dibandingkan radiasi primer, namun radiasi hambur dapat mencapai organ yang tidak  terpapar  radiasi  primer  serta  dapat mengganggu proses pembentukan citra radiograf. 12,18 Dosis  absorpsi  radiasi  primer  dan radiasi  hambur  serta  sifat  tiroid  yang  sangat radiosensitif  berkontribusi  besar  terhadap  dosis efektif  tiroid  sekaligus  dosis  efektif  total  sehingga terpaparnya  organ  tiroid  selama  pemeriksaan radiografi berisiko menimbulkan efek biologis pada tiroid. 13 Risiko tersebut lebih tinggi pada anak - anak karena organ tiroid mereka sangat radiosensitif dan lebih  mudah  terpapar  radiasi  pengion  sehingga perlu  dilakukan  upaya  untuk  melindungi  mereka dari paparan radiasi. 19
Penggunaan  pelindung  tiroid  merupakan  salah satu  bentuk  usaha  perlindungan  pasien  terhadap paparan  radiasi  pada  prosedur  radiografi.  Usaha tersebut  relatif  murah  dan  mudah  diaplikasikan. Mekanisme  perlindungan  pasien  pada  penggunaan pelindung  tiroid  berupa  proses  absorpsi  radiasi yang  sebagian  besar  merupakan  paparan  radiasi hambur  sehingga  dapat  mereduksi  dosis  efektif pada  tiroid  dan  jaringan  radiosensitif  di  sekitarnya, sekaligus mengurangi risiko timbulnya efek paparan radiasi. 20,21 Material yang umum digunakan sebagai pelindung  radiasi  adalah  timbal  yang  memiliki nomor  atom  dan  densitas  tinggi  sehingga  dapat mengabsorpsi  paparan  radiasi  hambur  secara efektif.  Selain  timbal,  material  lain  yang  digunakan sebagai  pelindung  tiroid  adalah  komposit  dari beberapa  jenis  logam  selain  timbal,  antara  lain aluminium, bismut dan timah, yang dikenal sebagai material Pb - equivalent . 12,22 Pelindung tiroid berbahan Pb - equivalent memiliki  kemampuan hampir  sama  dengan  pelindung  tiroid  berbahan timbal  dalam  mereduksi  radiasi  pada  organ  tiroid sehingga dapat menjadi alternatif untuk melindungi pasien dari paparan radiasi. Pelindung tiroid dengan material  pelindung  radiasi  yang  diletakkan  pada bagian anterior dan lateral leher (Gambar 1) sudah cukup  untuk  mereduksi  dosis  radiasi  tanpa  perlu melindungi bagian posterior leher. 23

## DISKUSI
Fungsi  Pelindung  Tiroid  pada  Teknik  Radiografi Sefalometri dan CBCT
Radiografi sefalometri, khususnya teknik sefalometri  lateral,  merupakan  teknik  radiografi yang  paling  banyak  diaplikasikan  dalam  penegakan diagnosis  dan  penyusunan  rencana  perawatan kasus  ortodonsia.  Sebagian  besar  pasien  yang diperiksa  dengan  teknik  radiografi  tersebut  adalah anak - anak  dan  remaja  berumur  7 - 16  tahun  yang rentan terhadap efek paparan radiasi. 20,24
Penggunaan  pelindung  tiroid  selama  pemeriksaan radiografi sefalometri lateral dapat mereduksi dosis efektif  total  sebesar  34%,  yaitu  dari  5,03  µSv menjadi 3,30 µSv. 4
Di samping berperan penting melindungi pasien dari  paparan  radiasi,  penggunaan  pelindung  tiroid selama  pemeriksaan  radiografi  sefalometri  perlu dipertimbangkan  karena  berpotensi  mengganggu proses  pembentukan  sefalogram  seperti  terlihat pada  Gambar  2.  Letak  anatomis  tiroid  pada  anak - anak yang relatif lebih tinggi daripada orang dewasa menjadi salah satu penyebab gangguan pembentukan  citra  pada  sefalogram.  Pelindung tiroid dipakaikan  pada leher pasien sehingga  dapat menutupi  beberapa  tulang  servikal  pada  vertebra, seperti C2 dan C3. 17,25 Sefalogram dapat digunakan untuk  penilaian  indeks  maturasi  skeletal  dengan metode Cervical  Vertebrae  Maturation (CVM) yang sangat  bermanfaat  dalam  penyusunan  rencana perawatan ortodonsia pada pasien. Penilaian indeks maturasi  skeletal  dengan  metode  ini  memerlukan gambaran minimal tiga ruas tulang vertebra teratas sehingga  tertutupnya  tulang - tulang  tersebut  oleh pelindung tiroid akan mengganggu proses penilaian. 4,8
Cara  lain  yang  dapat  digunakan  untuk melindungi  tiroid  dari  paparan  radiasi  adalah dengan  melakukan  kolimasi  paparan  radiasi.
Kolimasi  merupakan  pembatasan  paparan  radiasi primer  hanya  pada  area  yang  perlu  diamati. 1 Kolimasi  paparan  radiasi  dilakukan  dengan menggunakan  kolimator,  seperti  kolimator  jenis Compensated  Filtration  Collimator (CFC)  yang tampak pada Gambar 3. Kolimasi paparan radiasi di sisi  inferior  dapat  melindungi  tiroid  dan  organ radiosensitif  yang  terletak  di  leher  dari  paparan radiasi  primer. 16,25 Penggunaan  kolimator  belum adekuat untuk mereduksi dosis radiasi karena tiroid masih  berisiko  mendapatkan  paparan  radiasi hambur  meskipun  kemungkinan  besar  telah terhindar  dari  paparan  radiasi  primer.  Selain  itu, pembatasan  area  paparan  radiasi  primer  di  sisi superior  tiroid  dengan  kolimator  umumnya menimbulkan kegagalan terbentuknya citra mandibula  pada  radiograf.  Penggunaan  pelindung tiroid  dapat  menanggulangi  kelemahan  kolimator sekaligus  meningkatkan  efektivitas  reduksi  dosis efektif sehingga penggunaan pelindung tiroid tetap dibutuhkan selama pemeriksaan radiografi sefalometri lateral. 15,20
Pelindung  tiroid  direkomendasikan  untuk digunakan pada pemeriksaan radiografi sefalometri lateral  yang  tidak  disertai  dengan  penilaian  indeks maturasi skeletal. Penilaian indeks maturasi skeletal dengan metode CVM kurang sesuai dengan  prinsip ALARA karena mengharuskan tiroid terpapar radiasi sebagai  dampak  dari  tidak  adanya  penggunaan pelindung tiroid untuk keperluan analisis tersebut. 17 Metode Middle  Phalanx  of  the  3 rd Finger (MP3) merupakan  metode  penilaian  indeks  maturasi skeletal  menggunakan  radiograf  pergelangan tangan  yang  memerlukan  dosis  efektif  total  0,16 µSv. Pemeriksaan radiografi sefalometri lateral yang disertai analisis MP3 pada individu yang menggunakan  pelindung  tiroid  memerlukan  dosis efektif total sekitar 31% lebih rendah dibandingkan dengan  individu  yang  diperiksa  dengan  radiografi sefalometri  tanpa  menggunakan  pelindung  tiroid

## STUDI PUSTAKA
Gambar  1. Desain  pelindung  tiroid  dengan  lapisan  pelindung  radiasi  berbahan  timbal ataupun Pb - equivalent pada sisi anterior dan lateral leher. 23
Gambar 2. Pelindung tiroid pada pemeriksaan radiografi sefalometri lateral. 25
dan  tanpa  disertai  analisis  MP3.  Oleh  karena  itu, penilaian  indeks  maturasi  skeletal  dengan  metode MP3  lebih  diutamakan  jika  dibandingkan  dengan pemeriksaan  radiografi  sefalometri  yang  tidak disertai dengan pemakaian pelindung tiroid. 4,15 Teknik  CBCT  merupakan  teknik  radiografi terbaru  yang  menghasilkan  gambaran  tiga  dimensi (3 - D)  struktur  tulang  pada  kranium,  termasuk  area dentomaksilofasial.  Gambaran  radiograf  yang dihasilkan pada teknik CBCT menghasilkan informasi diagnostik yang lebih lengkap dibandingkan  beberapa  teknik  radiografi  dua dimensi.  Teknik  CBCT  memerlukan  dosis  efektif lebih  besar  dibandingkan  dengan  teknik  radiografi dua  dimensi  (2 - D)  pada  umumnya,  yaitu  lebih  dari 100  µSv. 2,26,27 Risiko  efek  paparan  radiasi dipengaruhi  oleh  parameter  pada  mesin  CBCT. 28 Field  of  View (FOV)  merupakan  salah  satu parameter  yang  berdampak  paling  besar  terhadap dosis radiasi pemeriksaan CBCT karena ukuran FOV menunjukkan  luas  area  yang  terpapar  oleh  radiasi primer.  Semakin  besar  FOV  yang  digunakan  pada pemeriksaan  CBCT  maka  akan  lebih  banyak  organ yang  terpapar  radiasi  primer  sehingga  dosis  efektif yang  diterima  oleh  pasien  menjadi  semakin  tinggi. Tingginya dosis radiasi pada teknik ini menyebabkan beberapa pihak mengkritisi penggunaan  CBCT  karena  dinilai  tidak  memenuhi prinsip  ALARA,  terutama  pada  anak - anak  yang sangat rentan terhadap efek paparan radiasi. 29,30
Efektivitas  pelindung  tiroid  dalam  mereduksi dosis  efektif  dipengaruhi  oleh  ukuran  FOV  yang digunakan selama pemeriksaan CBCT. Pengurangan ukuran  FOV  untuk  membatasi  paparan  radiasi primer  hanya  pada  area  yang  perlu  diamati  sangat perlu  diterapkan  karena  dapat  mereduksi  dosis efektif  tanpa  mengurangi  kualitas  citra  CBCT. 26,30 Reduksi  dosis  efektif  oleh  pelindung  tiroid  akan lebih  efektif  jika  FOV  tidak  berukuran  besar.  Besar reduksi  dosis  efektif  total  dari  penggunaan pelindung  tiroid  pada  FOV  berukuran  besar  (20x19 cm)  adalah  18,0%  (dari  254,3  µSv  menjadi  208,5 µSv),  pada  FOV  berukuran  sedang  (16x10  cm) adalah  40,1%  (dari  249,0  µSv  menjadi  149,1  µSv), dan  pada  FOV  berukuran  kecil  (16x7  cm)  adalah 38,7%  (dari  180,3  µSv  menjadi  110,5  µSv).  Oleh karena  itu,  penggunaan  pelindung  tiroid  dengan FOV sedang maupun kecil diharuskan dalam rangka memenuhi prinsip ALARA. 10,29

## Persepsi  Dokter  Gigi  terhadap  Penggunaan Pelindung Tiroid
Usaha reduksi  dosis  radiasi yang sesuai  dengan prinsip  ALARA  dilakukan  berdasarkan  rekomendasi dari semua lembaga perlindungan radiasi.
Penggunaan pelindung tiroid merupakan salah satu bentuk  usaha  tersebut  yang  direkomendasikan untuk diterapkan di setiap prosedur radiografi pada semua  pasien. 31,32 Lembaga  ADA  dan  NCRP merekomendasikan  penggunaan  pelindung  tiroid pada  anak - anak  dan  orang  dewasa  selama  tidak mengganggu  pemeriksaan. American  Thyroid Association juga  menyetujui  rekomendasi  ADA  dan NCRP  tersebut  dan  menegaskan  bahwa  pelindung tiroid  sebaiknya  digunakan  pada  semua  jenis pemeriksaan  radiografi  kedokteran  gigi  selama tidak  mengganggu  pemeriksaan.  Hingga  saat  ini, rekomendasi  tersebut  belum  disertai  dengan pedoman universal yang jelas mengenai penggunaan pelindung tiroid sehingga
menimbulkan  ambiguitas  di  kalangan  dokter  gigi mengenai penggunaan pelindung tiroid. 13,26,33
Ambiguitas  mengenai  penggunaan  pelindung tiroid  selanjutnya  menimbulkan  anggapan  yang keliru di kalangan dokter gigi yang berkaitan dengan penggunaan  pelindung  tiroid.  Anggapan  keliru tersebut  diperparah  dengan  tidak  adekuatnya pemahaman  sebagian  besar  dokter  gigi  terhadap perlindungan dari  paparan  radiasi selama  prosedur radiografi  kedokteran  gigi.  Banyak  dokter  gigi beranggapan  bahwa  melakukan  kolimasi  paparan radiasi  sudah  cukup  untuk  melindungi  tiroid  dari paparan  radiasi  pengion  sehingga  penggunaan pelindung tiroid tidak dibutuhkan. 14,34 Anggapan ini kurang  tepat  karena  kolimasi  paparan  radiasi  tidak sepenuhnya  dapat  melindungi  organ  tiroid  dari paparan radiasi, seperti pada penggunaan kolimator CFC selama prosedur radiografi sefalometri  yang  dapat  mereduksi  dosis  absorpsi pada  organ  tiroid  maksimal  sebesar  61,4%.  Oleh karena  itu,  kolimasi  paparan  radiasi  perlu  disertai dengan  penggunaan  pelindung  tiroid  pada  pasien agar  memungkinkan  perlindungan  pasien  secara maksimal dari paparan radiasi. 20,25
Belum  semua  dokter  gigi  mengetahui  bahwa tiroid  adalah  organ  yang  sangat  penting  untuk dilindungi pada prosedur radiografi kedokteran gigi. Sekitar  24,2%  dokter  gigi  tidak  mengetahui  hal tersebut  dan  sebagian  besar  di  antara  mereka
Gambar 3 . Kolimator jenis CFC beserta bagian - bagiannya yang digunakan pada mesin radiografi sefalometri lateral. 20
menganggap  bahwa  gonad  adalah  organ  yang paling  penting  untuk  dilindungi  dari  paparan radiasi. 35 Celemek  timbal  banyak  digunakan  oleh dokter gigi karena  dianggap dapat mereduksi dosis efektif  dengan  cara  melindungi  abdomen  dan gonad  dari  paparan  radiasi  hambur.  Pemakaian celemek  timbal  memiliki  relevansi  klinis  yang  kecil dalam  usaha  perlindungan  paparan  radiasi  pada radiografi  kedokteran  gigi  karena  paparan  radiasi hambur yang mencapai organ gonad sangat rendah sehingga  kontribusinya  sangat  rendah  terhadap dosis  efektif  total  pasca  pemeriksaan  radiografi kedokteran gigi. 31,32
Anggapan  yang  keliru  terhadap  penggunaan pelindung  tiroid  sangat  berdampak  pada  persepsi dokter  gigi  mengenai  penggunaan  pelindung  tiroid yang tercermin dari frekuensi penggunaan pelindung tiroid pada pasien. Persentase dokter gigi yang mengaplikasikan  pelindung tiroid pada pasien secara  teratur  hanya  1%,  sedangkan  persentase dokter gigi yang sesekali mengaplikasikan pelindung tiroid  pada  pasien  adalah  34%. 16 Rendahnya persentase  tersebut  menunjukkan  bahwa  banyak dokter  gigi  yang  mengabaikan  penggunaan pelindung  tiroid  pada  pasien  sebagai  akibat  dari rendahnya persepsi dokter gigi terhadap pentingnya  penggunaan  pelindung  tiroid.  Persepsi tersebut bahkan lebih rendah dibandingkan dengan persepsi dokter gigi terhadap penggunaan celemek timbal  yang  ditunjukkan  dengan  persentase penggunaan  celemek  timbal  pada  pasien  lebih tinggi dibandingkan persentase penggunaan pelindung tiroid pada pasien. 3,36
Selain dipengaruhi oleh anggapan yang keliru di kalangan dokter gigi mengenai pentingnya perlindungan  organ  tiroid,  rendahnya  persepsi dokter  gigi  terhadap  penggunaan  pelindung  tiroid dapat  terjadi  karena  ketidakpatuhan  dalam menggunakan pelindung tiroid. Banyak alasan yang menyebabkan ketidakpatuhan tersebut, di antaranya  adalah  terbatasnya  jumlah  pelindung tiroid,  ukuran  pelindung  tiroid  yang  cukup  besar sehingga  rawan  mengalami  kerusakan  jika  tidak digunakan  secara  hati - hati,  ketidaknyamanan pasien  karena  pelindung  berkontak  langsung dengan  kulit,  serta  desain  pelindung  tiroid  yang tidak  ergonomis  sehingga  susah  dipasang  di  leher pasien. 37 Pelindung  tiroid  berpotensi  mengganggu pembentukan citra radiograf sehingga pemasangan pelindung  tiroid  pada  pasien  membutuhkan keterampilan agar tidak mengganggu area paparan radiasi  primer.  Letak  organ  tiroid  yang  sangat bervariasi  pada  setiap  individu  dan  rendahnya keterampilan operator dalam menempatkan pelindung  tiroid  pada  leher  pasien  secara  tepat selanjutnya meningkatkan risiko kegagalan penggunaan pelindung tiroid. 4,17
Rendahnya  persepsi  dokter  gigi  terhadap penggunaan  pelindung  tiroid  harus  diperbaiki karena pelindung tiroid sangat penting diaplikasikan pada  pasien  selama  pemeriksaan  radiografi kedokteran  gigi.  Pemakaian  pelindung  tiroid  tidak memiliki  alasan  untuk  ditolak,  baik  dari  segi  etis maupun  medis. 15 Persepsi  yang  keliru  mengenai pelindung  tiroid  dapat  diubah  dengan  cara
memperbaiki  faktor - faktor  yang  memengaruhi persepsi  tersebut.  Edukasi  dan  latihan  terapan mengenai  perlindungan  terhadap  radiasi  dapat diberikan kepada para  dokter  gigi untuk meningkatkan  pemahaman,  keterampilan,  serta kesadaran mereka terhadap
pentingnya implementasi  prosedur  radiografi  kedokteran  gigi yang sesuai dengan prinsip ALARA. 17,33,34

## SIMPULAN
Hasil review ini menunjukkan bahwa pelindung tiroid  sangat  penting  untuk  diaplikasikan  pada radiografi kedokteran gigi karena dapat memberikan perlindungan yang signifikan terhadap paparan  radiasi.  Dampak  negatif  penggunaan pelindung  tiroid  terhadap  kualitas  radiograf  dapat diminimalkan  dengan  menempatkan  pelindung tiroid  secara  hati - hati  agar  tidak  menghalangi paparan  radiasi  primer.  Persepsi  dokter  gigi  yang rendah  terhadap  penggunaan  pelindung  tiroid disebabkan oleh rendahnya pemahaman dokter gigi mengenai  pentingnya  organ  tiroid  bagi  kesehatan pasien  dan  ketidak - patuhan  dalam  menggunakan pelindung tiroid sehingga menyebabkan penggunaan pelindung tiroid banyak diabaikan oleh dokter  gigi.  Persepsi  yang  rendah  tersebut  dapat diperbaiki  dengan  edukasi  dan  pelatihan  terapan bagi  dokter  gigi  demi  melindungi  pasien  dari  risiko pemeriksaan radiografi kedokteran gigi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rush  ER,  Thompson  NA.  Dental  Radiography  Technique  and Equipment: How They Influence The Radiation Dose Received at The Level of The Thyroid Gland. Elsevier . 2007;13:214 - 220.
2. Signorelli L, Patcas R, Peltom ӓ ki T, Sch ӓ tzle M. Radiation Dose of  Cone - Beam  Computed  Tomography  Compared  to Coventional  Radiographs  in  Orthodontics.  J  Orofac  Orthop. 2016;77:9 - 15.
3. Almohaimede AA, Bendahmash MW, Dhafr FM, Awwad AF, Al - Madi  EM.  Knowledge,  Attitude,  and  Practice  (KAP)  of Radiographic  Protection  by  Dental  Undergraduate  and Endodontic Postgraduate Students, General Practitioners, and Endodontists.  Hindawi  International  Journal  of  Dentistry. 2020:1 - 8.
4. Patcas  R,  Signorelli  L,  Peltom ӓ ki  T,  Sch ӓ tzle  M.  Is  The  Use  of The  Cervical  Vertebrae  Maturation  Method  Justified  to Determine  Skeletal  Age?  A  Comparison  of  Radiation  Dose  of Two Strategies for Skeletal Age Estimation. European Journal of Orthodontics. 2013;35:604 - 609. 5. Artitin  C,  Harahap  WA,  Ellyanti  A.  Pengukuran  Dosis  Radiasi pada  Organ  Tiroid  dan  Mata  saat  Pemeriksaan  Fluroskopi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018;7(4):18 - 21.
6. Whaites  E,  Drage  N.  Essentials  of  Dental  Radiography  and Radiology.  5 th Edition.  Philadelphia:  Churchill  Livingstone Elsevier; 2013. p.67 - 68.
7. Memon  A,  Godward  S,  Williams  D,  Siddique  I,  Al - Saleh  K. Dental X - Rays and The Risk of Thyroid Cancer: A Case - Control Study. Acta Oncologica. 2010;49(4):447 - 453.
8. Hujoel  P,  Hollender  L,  Bollen  AM,  Young  JD,  Cunha - Cruz  J, McGee  M,  et  al.  Thyroid  Shield  and  Neck  Exposures  in Cephalometric  Radiography.  BMC  Medical  Imaging.  2006;6 (6):1 - 7. 9. Liao Y - L,  Lai N - K,  Tyan Y - S, Tsai H - Y. Bismuth Shield Affecting CT Image Quality and Radiation Dose in Adjacent and Distant Zones  Relative  to  Shielding  Surface:  A  Phantom  Study. Biomedical Journal. 2019;42:3
10. Qu  X, Li G,  Zhang Z, Ma X.  Thyroid Shield  for Radiation Dose Reduction  during  Cone  Beam  Computed  Tomography Scanning  for  Different  Oral  and  Maxillofacial  Regions.

## STUDI PUSTAKA
European Journal of Radiology. 2012;81:376 - 380.
11. Chaudhry  M,  Jayaprakash  K,  Shivalingesh  KK,  Agarwal  V, Gupta  B,  Anand  R,  et  al.  Oral  Radiology  Safety  Standards Adopted by the General Dentists Practicing in National Capital Region  (NCR).  Journal  of  Clinical  and  Diagnostic  Research. 2016;10(1):42 - 45. 12. Hafezi  L,  Arianezhad  SM,  Pooya  SMH.  Evaluation  of  the Radiation  Dose  in  the  Thyroid  Gland  Using  Different Protective  Collars  in  Panoramic  Imaging.  Dentomaxillofacial
Radiology. 2018;47:1 - 5. 13. Hoogeveen  RC,  Hazenoot  B,  Sanderink  GCH,  Berkhout  WER. The  Value  of  Thyroid  Shielding  in  Intraoral  Radiography. Dentomaxillofacial Radiology. 2016;45:1 - 6.
14. Han G - S, Cheng J - G, Li G, Ma X - C. ) Shielding Effect of Thyroid Collar  for  Digital  Panoramic  Radiography.  Dentomaxillofacial Radiology. 2013;42:1 - 6.
15. Sansare KP, Khanna V, Karjodkar F. Utility of Thyroid Collars in Cephalometric  Radiography.  Dentomaxillofacial  Radiology. 2011;40:471 - 475.
16. Shahab  S,  Kavosi  A,  Nazarinia  H,  Mehralizadeh  S, Mohammadpour  M,  Emami  M.  Compliance  of  Iranian Dentists  with  Safety  Standards  of  Oral  Radiology. Dentomaxillofacial Radology. 2012;41:159 - 164.
17. Esmaeili EP, Ekholm M, Haukka J, Ev ӓ lahti M, Waltimo - Sirén J. Are  Children ’ s  Dental  Panoramic  Tomographs  and  Lateral Cephalometric Radiographs Sufficiently Optimized? Eroupean Journal of Orthodontics. 2016;38(1):103 - 110. 18. Williams L, Adams C. Computed Tomography on The Head: An Experimental  Study  to  Investigate  The  Effectiveness  of  Lead Shielding  during  Three  Scanning  Protocols.  Radiography.
2006;12:143 - 152. 19. White  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation.  7 th Edition.  St.  Louis:  Elsevier  Mosby;  2014.
p.27,35 - 36.
20. Alcaraz  M,  García - Vera  MC,  Bravo  LA,  Martínez - Beneyto  Y, Armero  D,  Morant  JJ,  et  al.  Collimator  with  Filtration Compensator:  Clinical  Adaptation  to  Meet  Eroupean  Union Recommendation  4F  on  Radiological  Protection  for  Dental Radiography. Dentomaxillofacial Radiology. 2009;38:413 - 420. 21. Worrall  M,  Menhinick  A,  Thomson  DJ.  The  Use  of  A  Thyroid Shield  for  Intraoral  Anterior  Oblique  Occlusal  Views --- A  Risk - Based Approach. Dentomaxillofacial Radiology. 2018;47:1 - 11. 22. Fakhoury E, Provencher, J - A, Subramaniam, R, Finlay, DJ. Not
All  Leightweight  Lead  Apron  and  Thyroid  Shield  Are  Alike. Journal of Vascular Surgery. 2018:1 - 5.
23. Hidalgo A, Davies J, Horner K, Theodorakou C. Effectiveness of Thyroid  Gland  Shielding  in  Dental  CBCT  Using  A  Paediatric Anthropomorphic  Phantom.  Dentomaxillofacial  Radiology.
2015;44:1 - 8.
24. Kelaranta  A,  Ekholm  M,  Toroi  P,  Kortesniemi  M.  Radiation Exposure  to  Foetus  and  Breasts  from  Dental  X - Ray Examinations:  Effect  of  Lead  Shields.  Dentomaxillofacial Radiology. 2016;45:1 - 9.
25. Wiechmann D, Decker A, Hohoff A, Kleinheinz J, Stamm T. The Influence of Lead Thyroid Collars on Cephalometric Landmark
Identification.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol Endod. 2007;104(4):560 - 568.
26. Aytugar E, Kose TE, Gumru B, Aytugar TB, Yasar D, Cene E, et al. Are Bismuth Shields Useful in Dentomaxillofacial Radiology Practice  for  The  Protection  of  Eyes  and  Thyroid  Glands  from Ionizing Radiation? Iran J Radiol. 2018;15(3):1 - 6.
27. Schulze  RKW,  Sazgar  M,  Karle  H,  Gala  HdlH.  Influence  of  A Commercial  Lead  Apron  on  Patient  Skin  Dose  Delivered During Oral and Maxillofacial Examinations Under Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Health Phys. 2017;113(2):129
- 134.
28. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis  CJ.  Dose  Reduction  in  Maxillofacial  Imaging  Using Low  Dose  Cone  Beam  CT.  European  Journal  of  Radiology.
2005;56:413 - 417.
29. Attaia  D,  Ting  S,  Johnson  B,  Masoud  MI,  El - Sadat  SA,  El - Fotouh  MA,  et  al.  Dose  Reduction  in  Head  and  Neck  Organs through  Shielding  and  Application  of  Different  Scanning Parameters  in  CBCT:  An  Effective  Dose  Study  Using  An  Adult Male  Anthropomorphic  Phantom.  Oral  Surgey  Oral  Medicine Oral Pathology Oral Radiology. 2019.
30. Soares  MR,  Santos  WS,  Neves  LP,  Perini  AP,  Batista  WOG, Maia AF, et al. The Use of Personal Protection Equipment for The  Absorbed  Doses  of  Eye  Lens  and  Thyroid  Gland  in  CBCT Exams  Using  Monte  Carlo.  Radiation  Physics  and  Chemistry.
2019:1 - 6.
31. Eskandarlou  A,  Sani  KG - K,  Mehdizadeh  AR.  Radiation Protection  Principles  Observance  in  Iranian  Dental  Schools. Iran. J. Radiant. Res. 2010;8(1):51 - 57.
32. Lee B - D, Ludlow JB. Attitude of  The Korean Dentists  towards Radiation  Safety  and  Selection  Criteria.  Imaging  Science  in Dentistry. 2013;43:179 - 184.
33. Goren AD, Prins RD, Dauer LT, Quinn B, Al - Najjar A, Faber RD, et al. Effect of Leaded Glasses and Thyroid Shielding on Cone Beam  CT  Radiation  Dose  in  An  Adult  Female  Phantom. Dentomaxillofacial Radiology. 2013;42:1 - 7.
34. Haghani  J,  Raoof  M,  Rad  M,  Torabi - Parizi  M,  Lotfi  S. Evaluation of X - Ray Protective Shielding used in Dental Offices in Kerman, Iran, in 2014. J Oral Health Oral Epidemiol. 2017;6 (1):27 - 32.
35. Ihle  IR,  Neibling  E,  Albrecht  K,  Treston  H,  Sholapurkar  A. Investigation  of  Radiation - Protection  Knowledge,  Attitudes, and  Practices  of  North  Queensland  Dentists.  J  Invest  Clin Dent. 2019;10(12374):1 - 9.
36. Anissi  HD,  Geibel  MA.  Intraoral  Radiology  in  General  Dental Practices  – A  Comparison  of  Digital  and  Film - Based  X - Ray Systems  with  Regard  to  Radiation  Protection  and  Dose Reduction. Fortschr Röntgenstr. 2014;186:762 - 767.
37. Ridzwan SFM, Bhoo - Pathy  N, Isahak M, Wee LH. Perceptions on  Radioprotective  Garment  Usage  and  Underlying  Reasons fo  Non - Adherence  Among  Medical  Radiation  Workers  from Public  Hospitals  in  A  Middle - Income  Asian  Setting:  A Qualitative Exploration. Heliyon. 2019;5:1 - 8.