Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM) I SSN (Print)     : 2354-8932 Vol.12, No.1, Juni 2024, p.42-49, DOI: 10.47007/inohim.v12i01.572

## Gambaran Kelengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bedah di RSU ‘Aisyiyah Padang
Siska Siska, Annisa Wahyuni, Dewi Oktavia ¹Akademi Perekam dan Informasi Kesehatan, Padang, Indonesia Jl. Gajah Mada No.23, Gn. Pangilun, Padang, Indonesia Korespondensi E-mail: annisawahyuni@apikesiris.ac.id
Submitted: 30 Mei 2024, Revised: 27 Juni 2024, Accepted: 29 Juni 2024

## Abstract
Based on the Minimum Service Standards for Hospitals, one of the indicators of medical record services is the completeness of medical record documents, which should be 100%. To improve the quality of services, a qualitative analysis is needed to identify deficiencies in documentation. This study aims to provide an overview of the completeness of inpatient surgical case medical records based on a qualitative review at RSU 'Aisyiyah Padang in 2023. The research method used is descriptive quantitative. The population of this study consists of medical record documents from 2023. The sampling technique used is simple random sampling with a total of 90 documents. The results show that the review of the completeness and consistency of diagnoses was 87.0% complete and 13.0% incomplete. The review of diagnosis  recording  consistency  showed  92.6%  complete  and  7.4%  incomplete.  The  review  of  actions  taken  during  treatment  and medication showed 82.2% complete and 17.8% incomplete. The review of informed consent completeness showed 82.2% complete and 17.8% incomplete. The review of recording practices showed 73.3% complete and 26.7% incomplete. The study suggests that the hospital should  implement  policies  regarding  sanctions  for  medical  personnel  who  do  not  complete  medical  records  and  establish  SOPs  for evaluating and monitoring the completeness of medical records.
Keyword: completeness, consistency, recording, medical records, treatment

## Abstrak
Berdasarkan  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit,  salah  satu  indikator  pelayanan  rekam  medis  adalah kelengkapan  dokumen  rekam  medis  sebesar  100%.  Untuk  meningkatkan  standar  mutu  pelayanan,  diperlukan analisis kualitatif guna mengidentifikasi kekurangan dalam pencatatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kelengkapan berkas rekam medis rawat inap kasus bedah berdasarkan review kualitatif di RSU 'Aisyiyah Padang tahun 2023. Metode penelitian yang digunakan adalah kuantitatif deskriptif. Populasi penelitian ini adalah berkas  rekam  medis  tahun  2023.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan  simple  random  sampling  dengan jumlah  90  dokumen.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  review  kelengkapan  dan  kekonsistenan  diagnosa didapatkan 87,0% lengkap dan 13,0% tidak lengkap. Review kekonsistensian pencatatan diagnosis menunjukkan 92,6% lengkap dan 7,4% tidak lengkap. Review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan menunjukkan 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap. Review kelengkapan informed consent menunjukkan 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap. Review cara atau praktik pencatatan menunjukkan 73,3% lengkap dan 26,7% tidak lengkap. Penelitian ini menyarankan agar rumah sakit membuat kebijakan mengenai sanksi untuk pendisiplinan tenaga medis yang tidak melengkapi rekam medis dan membuat SOP mengenai evaluasi dan pengawasan kelengkapan rekam medis.
Kata Kunci: kelengkapan, konsistensi, pencatatan, perawatan, rekam medis
Pendahuluan
Rumah  sakit  sebagai  salah  satu  fasilitas  kesehatan  yang  menyediakan  layanan  medis  secara individual, layanan rawat jalan, darurat, dan rawat inap (1). Rumah sakit mempunyai kewajiban menjaga standar mutu pelayanan kesehatan, sebagai acuan dalam melayani pasien dan menyelenggarakan rekam medis (2). Rekam medis salah satu unit yang mempunyai peranan penting mulai dari registrasi hingga pencatatan riwayat kesehatan pasien dan memiliki aspek terpenting dalam proses manajemen pelayanan medis suatu rumah sakit (3).  Berdasarkan Permenkes RI No. 24 tahun 2022 rekam medis merupakan dokumen yang memuat data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, prosedur, dan pelayanan lain yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Audit  kelengkapan  rekam  medis  harus  diperhatikan  untuk mendukung standar mutu seperti ketepatan waktu untuk memenuhi persyaratan hukum (4). Oleh karena
itu perlu dilakukan audit pendokumentasian rekam medis secara berkala untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan berkas rekam medis.
Audit pendokumentasian untuk meningkatkan mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu analisis kuantitatif  dan  analisis  kualitatif  (5).  Analisis  kualitatif  adalah  pemeriksaan  kelengkapan  rekam  medis untuk  mengetahui  adanya  ketidaksesuaian  yang  menunjukkan  bahwa  rekam  medis  tersebut  tidak konsisten  atau  tidak  lengkap  (3).  Review  kualitatif  terdiri  6  komponen  yaitu  kelengkapan  dan kekonsistensian  diagnosis,  kekonsistensian  pencatatan  diagnosis,  pencatatan  yang  dilakukan  saat perawatan  dan  pengobatan,  adanya  informed  consent,  cara  atau  praktik  pencatatan  dan  hal-hal  yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi  (6).
Tujuan  analisis  kualitatif  adalah  menata  isi  rekam  medis  agar  tidak  terjadi  inkonsistensi  dan pelanggaran  pencatatan  yang  mengakibatkan  hasil  tidak  akurat  dan  tidak  lengkap  (7).  Dampak  dari ketidakkonsistenan dapat membuat petugas rekam medis tidak dapat mengkode penyakit, mempersulit proses klaim asuransi karena harus memeriksakan  ke Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan mengganggu standar akreditasi rumah sakit dalam pengelolaan rekam medis (8). Akibat yang mungkin timbul jika kelengkapan rekam medis tidak diperiksa secara analisis kualitatif dapat berdampak negatif terhadap  pengambilan  keputusan  manajemen  rumah  sakit  karena  mempengaruhi  kualitas  data  yang dihasilkan (9).
Berdasarkan hasil penelitian Ritonga 2023 yang berjudul “Analisis Kualitatif Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2022” dapat diketahui bahwa  persentase review  kelengkapan  dan  kekonsistensian  diagnosis  yaitu  95%  akurat  dan  5%  tidak akurat.  Review  kekonsistensian  pencatatan  diagnosis  89%  akurat  dan  11%  tidak  akurat.  Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 86% akurat dan 14% tidak akurat. Review adanya informed consent 87% akurat dan 13% tidak akurat. Review cara atau praktik pencatatan 88% akurat dan 12% tidak akurat. Review hal-hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi tidak dilakukan (3).
Berdasarkan hasil penelitian Nugraheni 2022 yang berjudul “Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Penyakit Unstable Angina Pectoris” dapat diketahui bahwa persentase review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis  yaitu  92%  akurat dan  8% tidak  akurat.  Review  kekonsistensian  pencatatan diagnosis 82% akurat dan 18% tidak akurat. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 44% akurat dan 56% tidak akurat. Review informed consent tidak di review karena tidak ada  formulir  informed  consent  pada  Dokumen    Rekam  medis  (DRM).  Review  cara  atau  praktik pencatatan 73% akurat dan 27% tidak akurat. Review hal-hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi 50% akurat dan 50% tidak akurat (10).
Berdasarkan  survei  awal  melalui  observasi  secara  langsung  di  RSU  ‘Aisyiyah  Padang  terdapat beberapa permasalahan pada kelengkapan berkas rekam medis terutama pada kasus bedah, karena dari data laporan tahunan 10 penyakit terbanyak kasus bedah terletak pada urutan pertama. Peneliti membuka 20  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kasus  bedah,  menemukan  ketidaklengkapan  khususnya  bagian lembar  ringkasan  masuk  dan  keluar,  ditemukan  tidak  adanya  anamnesis  dan  diagnosis  masuk  dan persentase ketidaklengkapan paling tinggi didapat pada komponen praktek pencatatan pada item dokter. Persentase  kelengkapan  berkas    ringkasan masuk  dan  keluar  75%,  kemudian  persentase  kelengkapan pada komponen praktik pencatatan di dapat pada item dokter yaitu 60%.

## Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kuantitatif deskriptif. Penelitian dilakukan di RSU ‘Aisyiyah Padang di unit rekam medis pada bulan Februari -Maret 2024. Populasi dalam penelitian  kuantitatif  ini  seluruh  berkas  rekam  medis  kasus  bedah  tahun  2023,  sedangkan  populasi kualitatif kepala instalasi rekam medis, seluruh petugas rekam medis, perawat dan dokter dalam penelitian kuantitatif Penelitian ini menggunakan teknik pengambilan yaitu Simple Random Sampling. Penentuan Besaran Sampel yang akan diteliti menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :
n= N 1+N×d 2 . .......................................................(1)
Keterangan n =jumlah sampel N =jumlah populasi d = batas toleransi kesalahan yaitu 0,1% Dari rumus di atas, dengan jumlah populasi 638 sehingga didapatkan sampel 86 berkas rekam medis sebagai berikut:
n= 638 1+638×0,1 2
n= 638 1+638×0,01
n= 638 7,38

## n=86
Agar terhindar terjadinya bias maka ditambahkan 10% (batas kesalahan pengambilan sampel). Sehingga keseluruhan  sampel  yang  akan  diteliti  sebanyak  95  sampel,  dari  95  sampel  yang  diteliti,  terdapat  5 dokumen tidak diteliti karena tidak ditemukan berkas rekam medis, oleh karena itu sampel yang diteliti 90 dokumen rekam medis.
Instrumen  penelitian  dengan  menggunakan  teknik    pengumpulan  data  kuantitatif  yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan teknik observasi dan membuka dokumen berkas rekam medis dengan mengecek 5 (lima) komponen analisis kualitatif, lalu menggunakan tabel ceklis kelengkapan berkas dengan nilai 1 (satu)  lengkap dan 0 (nol) tidak lengkap. Analisis data data dalam  penelitian  kuantitatif  ini  menggunakan  metode  deskriptif    dengan  pendekatan  kuantitatif Penelitian akan menghitung persentase kelengkapan analisis kualitatif berkas rekam medis pasien rawat inap pada kasus penyakit bedah di RSU ‘Ai syiyah Padang tahun 2023.
Hasil dan Pembahasan Hasil penelitian berdasarkan analisis kualitatif gabungan komponen (1-5) dapat dilihat pada tabel 1. Dari Tabel 1 dilihat distribusi frekuensi didapatkan dari hasil review analisis kualitatif komponen (1-5) bahwa tingkat kelengkapan dokumen rekam medis 11 (12%) dan ketidaklengkapan sebesar 79 (88%) dokumen  rekam  medis.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh    Amy  Rahmadaniah  Safitri  (2022),  Faktor ketidaklengkapan dilihat dari pengetahuan, masih ada petugas kesehatan yang belum mengetahui bahwa rekam medis harus segera dilengkapi < 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang, dokter dan perawat yang kurang disiplin dalam melakukan pengisian rekam medis, kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya pengisian berkas rekam medis (11).

## Tabel 1

## Distribusi Frekuensi Kelengkapan Analisis Kualitatif Rekam Medis Kasus Bedah
Tabel  2  menunjukkan    bahwa  hasil  review  kelengkapan  dan  kekonsistensian  diagnosis  dari  90 dokumen rekam medis rawat inap, persentase tertinggi terdapat 88 (97,8%) lengkap dan 2 (2,2%) tidak lengkap yaitu pada item dokter yaitu diagnosis awal UGD/ poliklinik. Persentase terendah kelengkapan terdapat 46 (51,1%) lengkap dan 44 (48,9%) tidak lengkap pada item dokter anestesi yaitu pada diagnosis di lembar formulir anestesi.
No Keterangan Frekuensi (n) Persentase (%) 1 Lengkap 11 12 2 Tidak Lengkap 79 88 Total 90 100

## Tabel 2 Gambaran Kelengkapan Berdasarkan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosis
Persentase kelengkapan terendah pada item dokter anestesi (Diagnosis) dimana formulir anestesi yaitu  51,1%  lengkap,  48,9%  tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan  ini  artinya  adanya  ketidakonsistenan diagnosis pada diagnosis formulir anestesi dengan formulir lembar laporan operasi hal ini diakibatkan tidak  adanya  instruksi/kejelasan  terkait  penegakan  diagnosis  antara  dokter  spesialis  dengan  dokter anestesi. Berbeda dengan hasil penelitian Widjaya dan Suciyanti (2023) mengenai Analisis Kualitatif dan Kekonsistensian Diagnosis di Rumah sakit Patria IKKT pada review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis  dari  85  rekam  medis  rawat  inap  diperoleh  persentasenya  sebesar  63,53%.  Adapun subkomponen tertinggi pada kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis saat akan pulang yaitu 67,06% dan subkomponen terendah adalah kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis saat masuk dirawat yaitu 58,82%. Berdasarkan hasil yang diperoleh persentase kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis yang harusnya 100% hanya didapat 63,53% masih belum tercapainya rekam medis yang lengkap dan konsisten. Maka diperlukan adanya sosialisasi kembali oleh komite rekam medis untuk lebih mengingatkan pemberi pelayanan kesehatan terkait kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis pada rekam medis (12).
Tabel 3 menunjukkan hasil review kekonsistensian pencatatan diagnosis dari 90 dokumen rekam medis  rawat  inap,  persentase  tertinggi  kelengkapan  terdapat  88  (97,8%)  lengkap  dan  2  (2,2%)  tidak lengkap pada item penunjang yaitu adanya hasil laboratorium, rontgen, dan lainnya yang mendukung. Persentase kelengkapan terendah terdapat 78 (86,7%) lengkap dan 12 (13,3%) pada item dokter yaitu kesinambungan  catatan  UGD/Klinik  dengan  lembar  riwayat  penyakit  dan  catatan  dari  ringkasan penyakit.

## Tabel 3.
Gambaran Kelengkapan Berdasarkan Review Kekonsistenan Pencatatan
No Item Komponen Kualitatif Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Form Jumlah % Jumlah % 1 Dokter Diagnosis Awal UGD/ Poliklinik 88 97,8 2 2,2 90 Anamnesis dan Diagnosis Masuk 77 85,6 13 14,4 90 Diagnosis kerja/Catatan Perkembangan Pasien Rawat Inap 87 96,7 3 3,3 90 Diagnosis Keluar pada Ringkasan Penyakit 87 96,7 3 3,3 90 2 Dokter Anestesi Diagnosis 46 51,1 44 48,9 90 3 Perawat Catatan Asuhan Keperawatan 85 94,4 5 5,6 90 Rata-Rata 470 87,0 70 13,0 90
No
Item Komponen Kualitatif Lengkap Tidak Jumlah Form Lengkap Jumlah % Jumlah % 1 Dokter Kesinambungan catatan UGD/Klinik  dengan  lembar riwayat  penyakit  dan  catatan dari ringkasan penyakit 78 86,7 12 13,3 90 2 Penunjang Adanya  hasil  Laboratorium, rontgen,  dan  lainnya  yang mendukung 88 97,8 2 2,2 90 3 Perawat Kesinambungan catatan perkembangan +asuhan keperawatan 84 93,3 6 6,7 90 Rata-rata 250 92,6 20 7,4 90
Pengisian kelengkapan tertinggi pada item penunjang 97,8%  sedangkan pengisian kelengkapan terendah  pada  item  dokter  yaitu  86,7%  hal  ini  diakibatkan  karena  ketidaksinambungan  catatan UGD/Poliklinik dengan catatan assesment medis seperti catatan perkembangan. Sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Andi Ritonga dan  Ali  Sabela  Hasibuan    mengenai  Analisis  Kualitatif   Pengisian Rekam  Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten  Aceh  Tamiang  Tahun  2022 menunjukkan bahwa hasil review kekonsistensian pencatatan diagnosa dari 95 rekam medis rawat inap, terdapat 89% lengkap dan 11% tidak lengkap faktor ketidaklengkapan  dan tidak akurat pengisian rekam medis rawat inap terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan (3).
Pada  Tabel  4  menunjukkan  bahwa  hasil  review  hal-hal  yang  dilakukan  saat  perawatan  dan pengobatan dari 90 dokumen rekam medis rawat inap, persentase tertinggi terdapat 86 (95,6%) lengkap dan 4 (4,4%) tidak lengkap pada item  dokter yaitu bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi, perubahan obat serta tindakan yang dilakukan. Persentase kelengkapan terendah terdapat 62 (68,9%) lengkap dan 28 (31,1) tidak lengkap pada item perawat yaitu bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi, perubahan obat serta tindakan yang dilakukan.

## Tabel 4
Gambaran Kelengkapan Berdasarkan  Review Pencatatan Hal-Hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan
Komponen review hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan  dari 90 dokumen yang diteliti didapatkan hasil rata-rata kelengkapan sebesar 82,2%, pengisian kelengkapan tertinggi pada item dokter 95,6% sedangkan pengisian kelengkapan terendah pada item perawat sebesar 68,9% hal ini dikarenakan  formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT)  yang  ditulis  dokter  tidak berkesinambungan pada catatan pemberian obat dan daftar kontrol. Berbeda dari hasil penelitian yang dilakukan  oleh  Dila  Kardila  dan  Diana  Barsasella  (2018)  yang  berjudul  Analisis  Kualitatif  Dokumen Rekam Medis Kasus Aborsi Tidak Lengkap dalam Aborsi Spontan di RSUD Kabupaten Ciamis Tahun 2016, pada review hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan dari 60 dokumen yang diteliti didapatkan hasil 49 dokumen konsisten dengan persentase 81,7% (13).
No Item Komponen Kualitatif Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Form Jumlah % Jumlah % 1 Dokter Bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi, perubahan obat serta tindakan yang dilakukan 86 95,6 4 4,4 90 2 Perawat Bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi, perubahan obat serta tindakan yang dilakukan 62 68,9 28 31,1 90 Rata-Rata 148 82,2 32 17,8 90
Dilihat  dari  tabel  5  menunjukkan  bahwa  hasil  review  kelengkapan informed  consent dari  90 dokumen  rekam  medis  rawat  inap,  persentase  kelengkapan  pada  komponen  ini  terdapat  74  (82,2%) lengkap dan 16 (17,8%) tidak lengkap, dengan rata-rata kelengkapan 82,2%.

## Tabel 5
Gambaran Kelengkapan Berdasarkan Review Kelengkapan Informed Consent
Telaah dokumen rekam medis kasus bedah di RSU ‘Aisyiyah Padang, didapatkan persentase dalam pengisian pendokumentasian informed Consent  dari jumlah 90 dokumen rekam medis pasien rata-rata 82,2% lengkap  sebanyak 74 berkas rekam medis. Ketidaklengkapan berkas rekam medis 17,8% , ketidaklengkapan pengisian informed consent didapat 16 berkas akibat waktu pelaksanaan operasi tidak lengkap serta diagnosis yang tidak konsisten, dan identitas tidak dilengkapi dengan seperti jenis kelamin tidak dilengkapi. Berbeda dengan penelitian Nua Ritasari, Sri Sugiasrsi dan Trismianto 2023 yang berjudul Analisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Penyakit  Appendicitis  Acute  Di  RSUD  dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri Menunjukkan menunjukkan hasil analisis kualitatif pada komponen konsistensi  pencatatan  Informed  Consent  saat  sedang  dirawat  (Kesesuaian  antara  diagnosa  dengan tindakan  yang  disetujui/  ditolak  pasien/  keluarga  terdekat  di  Formulir  Persetujuan  atau  Penolakan Tindakan Kedokteran) adalah 68 % konsisten, 32 % tidak konsisten. Dokter spesialis bedah masih sering tidak  menuliskan  tindakan  apa  yang  akan  diberikan  kepada  pasien  di  Formulir  Persetujuan  atau Penolakan Tindakan Kedokteran (14).
Pada Tabel 6 menunjukkan bahwa hasil review cara/praktik pencatatan dari 90 dokumen rekam medis  rawat  inap,  persentase  kelengkapan  tertinggi  terdapat  73  (81,1%)  lengkap  dan  17  (18,9)  tidak lengkap pada item Perawat/Profesional yaitu tanggal dan jam mudah dibaca, berkesinambungan, tidak ada hal yang tidak perlu. Persentase terendah terdapat 59 (65,6%) lengkap dan 31 (34,4%) tidak lengkap pada item dokter yaitu tanggal dan jam mudah dibaca, berkesinambungan, tidak ada hal yang tidak perlu. Penelitian yang dilakukan oleh Putri Nurindahni dan Dina Sonia (2023) kendala analisis kualitatif karena Profesional Pemberian Asuhan (PPA)/Dokter dan Perawat dalam mengisi rekam medis karena ketidaksesuaian dalam satu formulir yang dicatat perawat/dokter (15) . Tabel 6
Gambaran Kelengkapan Berdasarkan Review Cara atau Praktik Pencatatan No Item Komponen Kualitatif Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Form Jumlah % Jumlah % 1 Dokter Informed Consent tidak  lengkap  dan tidak sesuai dengan operasi/  tindakan yang dilakukan 74 82,2 16 17,8 90 Rata-rata 74 82,2 16 17,8 90
No Item Komponen Kualitatif Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Form Jumlah % Jumlah % 1 Dokter Tanggal  dan  jam mudah dibaca, berkesinambungan , tidak ada hal yang tidak perlu 59 65,6 31 34,4 90 2 Perawat/Prof esional Tanggal  dan  jam mudah dibaca, berkesinambungan , tidak ada hal yang tidak perlu 73 81,1 17 18,9 90 Rata-rata 132 73,3 48 26,7 90
Review cara atau praktik pencatatan dari 90 Dokumen Rekam Medis (DRM) rata-rata pengisian kelengkapan  sebesar 73,3%,   sedangkan pengisian kelengkapan terendah pada item pencatatan dokter 65,6%, Berdasarkan pengamatan berkas ketidaklengkapan dikarenakan , jam dan waktu pelaksanaan tidak diisi dengan lengkap kurangnya keterbacaan tulisan dokter. Berbeda dari hasil penelitian yang dilakukan Sri Wahyuni Wahyuningsih Nugraheni dan Erna Zakiyah mengenai Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis  Penyakit  Covid-19  di  Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Surakarta  pada  komponen  Riview cara/praktek pencatatan dari 88 dokumen didapatkan angka ketidakkonsistenan tertinggi terdapat pada formulir CPPT sebanyak 25 formulir 28%, hal ini disebabkan pada formulir CPPT tidak ada pembetulan tulisan  yang  disertai  tanda  tangan,  tetapi  pembenarannya  hanya  dicoret  tanpa  diberi  paraf  dan  juga terdapat tulisan yang dicoret sampai tidak terbaca (5).

## Kesimpulan
Hasil  review  menunjukkan  bahwa  kelengkapan  dan  kekonsistensian  diagnosis  adalah  87,0% lengkap dan 13,0% tidak lengkap, kekonsistensian pencatatan diagnosis adalah 92,6% lengkap dan 7,4% tidak lengkap, hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan adalah 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap, kelengkapan informed consent adalah 82,2% lengkap dan 17,8% tidak lengkap, dan cara atau praktik pencatatan adalah 73,3% lengkap dan 26,7% tidak lengkap. Secara keseluruhan, mayoritas aspek yang direview menunjukkan tingkat kelengkapan dan kekonsistensian yang cukup tinggi, namun masih ada ruang untuk perbaikan terutama dalam praktik pencatatan yang memiliki tingkat kelengkapan terendah.

## Daftar Pustaka
1. Kemenkes  RI.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  30  Tahun  2019  tentang  Klasifikasi  dan Perizinan Rumah Sakit. 2019;(3):1 – 80.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik RI. Vol. 372, New England Journal of Medicine. 2018. 2499 – 2508 hal.
3. Ritonga ZA, Hasibuan AS, Putri TA. Analisis Kualitatif Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun. J Ilm Perekam dan Inf Kesehat Imelda. 2023;8(1):112 – 23.
4. Permenkes  R.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No  24  tahun  2022  tentang  Rekam  Medis. 2022;151(2):10 – 7.
5. Nugraheni SW, Zakiyah E, Rohmah N, Kunci K. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Covid-19 Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Surakarta. 2022;449.
6. Hatta G. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia; 2008.
7. Nasution N. Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis Pasien Khusus Bedah Di RSU ’Aisyiyah Kota Padang. 2022;14(1):303 – 12.
8. Ichsan J. Tinjauan Kekonsistenan Penulisan Diagnosis dalam Mendukung Kualitas Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Mulia. Univ Esa Unggul. 2018;3(4):12 – 69.
9. Saputra,  E.,  Lasmadasari,  N.,  &  Arifin  I.  Gambaran  Pelaksanaan  Analisis  Kuantitatif  Dan Kualitatif Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu. J Manaj Inf Kesehat (Health Inf Manag. 2022;7(2):52 – 65.
10. Nugraheni SW, Sari N, Widiastuti P, Wardaya AE. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Penyakit  Unstable  Angina  Pectoris.  Infokes  J  Ilm  Rekam  Medis  dan  Inform  Kesehat. 2022;12(2):71 – 9.
11. Amy Rahmadaniah Safitri. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit As-Syifa Bengkulu Selatan. Indones J Heal Inf Manag. 2022;2(1):1 – 6.
12. Widjaja  L,  Fannya  P,  Sonia  D,  Studi  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  P,  Ilmu-ilmu Kesehatan F. Analisis Kualitatif Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosis di Rumah Sakit Patria IKKT. SEHATMAS J Ilm Kesehat Masy. 2023;2(2):425 – 33.
13. Kardila D, Barsasella D. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Aborsi Tidak Lengkap
dalam  Aborsi  Spontan  dengan  Metode  Hatta  Di  RSUD  Kabupaten  Ciamis  Tahun  2016 Qualitative  Analysis  on  Medical  Records  Documented  Cases  Of  Incomplete  Abortion  In Spontaneous Abortion With Ha. J Persada Husada Indones. 2018;5(18):21.
14. Ritasari N, Sugiarsi S, Sutrisno TA. Indonesian Journal of Health Information Management ( IJHIM ) Vol . 3 No . 3 ( 2023 ), 1 Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Appendicitis Acute Di RSUD dr . Soediran Mangun Sumarso Wonogiri Qualitative Analysis of Medical Record Do. 2023;3(3):1 – 8.
15. Nurindahsari P, Sonia D, Widjaja L, Putra DH. Analisis Kualitatif Konsistensi Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap Kasus Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta. 2023;2(4):887 – 93.