## HUBUNGAN STRES, CEMAS, DAN DEPRESI DENGAN KEJADIAN MIGRAIN PADA MAHASISWA KEDOKTERAN DI JAKARTA

## RELATIONSHIP OF DEPRESSION, ANXIETY, AND STRESS WITH THE INCIDENCE OF MIGRAINE AMONG MEDICAL STUDENTS IN JAKARTA
Safira Nurrezki 1 , Robi Irawan 2, *
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440
2 Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440
* Korespondensi: robi.irawan@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Mental  disorders such as stress, anxiety, and  depression are becoming a global concern for young  adults,  especially  among  medical  students.  The  tight  schedule  of  medical  education  curriculum  has shown to contribute to a high prevalence of mental disorders among students, which may increase the risk of physical symptoms such as migraines.
Methods: Carried out at School of Medicine and Health Sciences Atma Jaya Catholic University of Indonesia -  Jakarta,  this  cross-sectional  study  used  a  proportional  sampling  method.  Depression,  anxiety,  and  stress were measured by using DASS 42 scale and the  incidence of migraine was measured by  Migraine  Screen Questionnaire (MS-Q). Data were statistically analyzed by using Chi-Square test with 95% significance level. Results: A total of 196 students had participated, consisting of 98 male and 98 female students, aged 18-21 years old, and they experienced stress (41.3%), anxiety (57.1%), and depression (26.5%). Migraine was found in  (28.1%)  of  respondents  with  higher  incidence  among  female  students  (61.8%).  Stress,  anxiety,  and depression had a significant relationship with the incidence of migraines (p <0.01).
Conclusion:  Depression,  anxiety,  and  stress  are  common  among  medical  student  in  Atma  Jaya  Catholic University of Indonesia, and were significantly associated with the incidence of migraines. Further research is needed to describe other factors that can trigger migraines such as hormonal, physical, and dietary factors. Key Words: anxiety, depression, migraine, stres, preclinical medical student

## ABSTRAK
Pendahuluan: Gangguan  mental  emosional  seperti  stres,  cemas,  dan  depresi  saat  ini  menjadi  perhatian global bagi kaum dewasa muda, khususnya pada mahasiswa kedokteran. Kurikulum pendidikan dokter dapat berkontribusi terhadap tingginya prevalensi gangguan mental emosional di kalangan mahasiswa kedokteran yang dapat meningkatkan risiko timbulnya migrain.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  studi  potong  lintang  yang  dilakukan  di  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya  (FKIK  UAJ)  Jakarta  dengan    menggunakan  metode proportional sampling . Stres, cemas, dan depresi dinilai menggunakan kuesioner DASS 42 sedangkan migrain dinilai  menggunakan Migraine  Screen  Questionaire  ( MS-Q).  Data  dianalisis  menggunakan  uji  Chi-Square dengan derajat kepercayaan 95%.
Hasil: Sebanyak 196 mahasiswa yang terdiri dari 98 laki-laki dan 98 perempuan dengan rentang usia 18-21 tahun mengalami stres (41,3%), cemas (57,1%), dan depresi (26,5%). Migrain ditemukan sebanyak (28,1%), responden, di antaranya lebih tinggi pada perempuan (61,8%). Stres, cemas, dan depresi memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian migrain (p<0,01).
Simpulan: Stres, cemas, dan depresi ditemukan pada mahasiswa kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma  Jaya,  dan  secara  signifikan  berhubungan  dengan  kejadian  migrain.  Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan untuk menggambarkan faktor-faktor lain yang dapat memicu migrain seperti faktor hormonal, fisik, dan diet. Kata Kunci: cemas, depresi, migrain, stres, mahasiswa preklinik fakultas kedokteran

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Masa  remaja  adalah  masa  ketika individu dihadapkan dengan beragam macam stresor,  salah  satunya  dalam  melakukan penyesuaian  diri  terhadap  lingkungan  baru seperti memasuki perguruan tinggi.
Lingkungan  perguruan  tinggi  tentu  berbeda dengan sekolah menengah karena perguruan tinggi  menawarkan  beban  tanggung  jawab dan tuntutan yang jauh lebih berat. Penyesuaian sosial dan beragamnya tekanan mulai dihadapi sembari menjalani persyaratan akademik yang telah ditentukan. 1,2
Gangguan  mental  emosional  seperti stres,  cemas,  dan  depresi  kini  menjadi perhatian  global  bagi  kaum  dewasa  muda, khususnya pada mahasiwa perguruan tinggi. 3
Kurikulum pendidikan dokter dapat berkontribusi  terhadap  tingginya  prevalensi gangguan  mental  emosional  di  kalangan mahasiswa  kedokteran.  Pendapat  tersebut didukung oleh beberapa penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa mahasiswa kedokteran memiliki status kesehatan  yang  lebih  buruk,  khususnya dibidang kesehatan mental emosional dibandingkan  populasi  pada  umumnya. 4,5
Prevalensi  stress,  cemas,  dan  depresi  pada mahasiswa  kedokteran  secara  berurutan masing-masing  sebesar  33,7%,  52,1%,  dan 37,6. 6 Gangguan mental emosional ini dapat meningkatkan  risiko  timbulnya  gejala  fisik seperti nyeri kepala, migrain, tension headache , nyeri otot, dan keluhan gastrointestinal.  Keluhan  yang  cukup  sering terjadi dan mengganggu dari antara keluhan- keluhan  tersebut  adalah  keluhan  migrain.
Migrain dapat menganggu prestasi akademik dan dapat membatasi kegiatan mahasiswa. 7,8
Penelitian  pada  mahasiswa  kedokternan Universitas Kuwait melaporkan bahwa sebesar 27,9% mahasiswa mengalami serangan  migrain.  Stres  merupakan  faktor pemicu  utama  terjadinya  kejadian  migrain pada  penelitian  tersebut. 9 Berdasarkan  isu yang  telah  dipaparkan  sebelumnya,  peneliti merasa  perlu  untuk  dilakukan  penelitian mengenai hubungan gangguan mental emosional  terhadap  kejadian  migrain  pada mahasiswa  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu Kesehatan  Unika  Atma  Jaya  (FKIK  UAJ) Jakarta,  mengingat  kedua  variabel  tersebut dapat  menurunkan  produktivitas  dan  kualitas hidup mahasiswa.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  di  Unika  Atma Jaya  pada  bulan  Agustus  hingga  Oktober 2019.  Desain  penelitian  ini  adalah  penelitian observasional  analitik  dengan  pendekatan cross-sectional yaitu  jenis  penelitian  yang menekankan  pada  waktu  pengukuran  atau observasi  data  dalam  satu  kali  pada  satu waktu  yang  dilakukan  pada  variabel  terikat dan variabel bebas. Pendekatan ini digunakan untuk  melihat  hubungan  antara  variabel  satu dengan  variabel  lainnya.  Penelitian  ini melibatkan 196 responden mahasiswa preklinik FKIK Unika Atma Jaya tahun ajaran 2016  sampai 2018 yang diambil secara acak dengan  cara  menghampiri  mahasiswa  yang bersukarela  menjadi  responden.  Metode pengambilan sampel menunggukan proportional sampling agar proporsi
pengambilan  sampel  setiap  tahun  ajaran sama besar.
Pengambilan  data  variabel  terikat  dan variabel  bebas  dilakukan  dengan  mengisi kuesioner  setelah  responden  memberikan persetujuan melalui lembar informed consent . Pengukuran stres, cemas, dan depresi diukur dengan kuesioner Depression, Anxiety, Stress Scale 42  (DASS  42)  versi  translasi  Bahasa Indonesia  oleh  Damanik. 10 Kuesioner  telah diuji  validasi  nya  di  Indonesia  dengan  nilai reliabilitas  yang  baik  ( 𝛼 =0,9483).  Kuesioner DASS  ini  terdiri  dari  42  pertanyaan  yang mengukur general  psychological  distress seperti  stres,  cemas,  dan  depresi.  DASS  42 memiliki  3  skala  (stres,  cemas,  dan  depresi) dengan setiap skala terdiri dari 14 pertanyaan. Jawaban kuesioner DASS 42 ini terdiri dari 4 pilihan yang disusun dalam bentuk skala Likert dan  responden  diminta  untuk  menilai  tingkat stres, cemas dan depresi dalam satu minggu terakhir.  Selanjutnya,  skor  dari  setiap  skala dijumlahkan dan dibandingkan sesuai kategori yang  ada  untuk  mengetahui  gambaran mengenai  tingkat  stres,  cemas,  dan  depresi responden.  Kategori  skor  terhadap  penilaian stres  dibagi  menjadi  0-14  (normal),  15-18 (stres  ringan),  19-25  (stres  sedang),  26-33 (stres  berat),  dan  skor  lebih  dari    sama dengan34 (stres sangat berat). Kategori skor terhadap penilaian cemas dibagi menjadi 0-7 (normal),  8-9  (cemas  ringan),  10-14  (cemas sedang), 15-19 (cemas berat), lebih dari sama dengan  20  (cemas  sangat  berat).  Kategori skor  terhadap  penilaian  depresi  dibagi menjadi 0-9 (normal), 10-13 (depresi ringan), 14-20 (depresi sedang), 21-27 (depresi berat),
lebih  dari  sama  dengan  28  (depresi  sangat berat).  Dalam  penelitian  ini  peneliti  hanya meneliti  stres,  cemas,  dan  depresi  tanpa memperhatikan  derajat  keparahan  yang diperoleh sehingga peneliti melakukan penyederhanaan kategori. Stres dibagi menjadi  stres  positif  dan  stres  negatif.  Stres negatif  mencakup  hasil  perolehan  skor normal,  sedangkan  stres  positif  mencakup hasil  perolehan  skor  ringan,  sedang,  berat, dan  sangat  berat.  Penerapan  kategori  ini berlaku juga terhadap cemas dan depresi.
Pengukuran  migrain  dilakukan  dengan menggunakan  alat  skrining  berupa Migraine Screen  Questionnaire (MS-Q)  versi  Bahasa Inggris. 11 Kuesioner  MS-Q  dikembangkan berdasarkan  kriteria International  Headache Society (IHS) dan tinjauan literatur oleh komite ahli. Kuesioner ini telah divalidasi di Indonesia dengan  nilai  reliabilitas  yang  baik  (indeks Kappa>0,7). MS-Q terdiri dari lima pertanyaan.  Satu  pertanyaan  mewakili  nilai satu.  Nilai  satu  diperoleh  apabila  responden menjawab  “Ya”  di  pertanyaan  tersebut. Responden  dianggap  memiliki  kemungkinan mengalami migrain jika skor didapatkan lebih dari sama dengan 4.
Penelitian  ini  memiliki  kriteria  inklusi, yakni  mahasiswa  tahun  ajaran  2016  s/d sampai 2018 yang bersedia menjadi responden  dalam  penelitian  ini.  Sedangkan kriteria  eksklusi  dalam  penelitian  ini  adalah mahasiswa  yang  memiliki  riwayat  trauma kepala  ringan  hingga  berat  setidaknya  pada tiga  bulan  terakhir  dan  mengonsumsi  obat- obat seperti opioid, analgesik yang mengandung  barbiturat,  dan  aspirin  selama
10  hari  atau  lebih  per  bulan,  serta mengonsumsi  kafein  lebih  dari  200  mg  per hari. Data diolah dan dianalisis menggunakan analisis  Chi-Square.  Semua  analisis  statistik dilakukan menggunakan SPSS versi 23. Nilai p  yang  kurang  dari  0,05  dianggap  signifikan secara statistik.
Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Katolik Indonesia  Atma  Jaya  Nomor  16/07/KEP- FKUAJ/2019.

## HASIL
Sejumlah  196  orang  mahasiswa  FKIK UAJ  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini  yang terdiri  dari  68  (34,7%)  mahasiswa  tahun ajaran  2016,  62  (31,6%)  mahasiswa  tahun ajaran  2017,  dan  66  (33,7%)  mahasiswa tahun  ajaran  2018.  Rentang  usia  mahasiswa
yang diperoleh antara 18-21 tahun. Sebagian besar  subjek  berusia  20  tahun  (33,2%) dengan  proporsi    perempuan  dan  laki-laki dibagi sama besar (50%).
Gambaran  stress,  cemas,  dan  depresi yang  di  kategorikan  berdasarkan  skor  DASS 42  (Tabel  1).  Kejadian  migrain  ditemukan pada  55  (28,1%)  mahasiswa,  dengan  angka kejadian  migrain  terjadi  lebih  tinggi  pada wanita dibandingkan pada laki-laki (Tabel 2).
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  maha- siswa  dengan  cemas  berisiko  4,29  kali, depresi  berisiko  3,12  kali,  dan  stres  berisiko 2,90  kali  mengalami  migrain  dibandingkan dengan responden yang tidak cemas, depresi, dan  stres.  Terdapat  hubungan  bermakna antara  cemas  (p=0,000),    depresi  (p=0,001), dan stres (p=0,001) dengan kejadian migrain pada mahasiswa pre klinik FKIK UAJ.
Tabel 1. Gambaran Stres, Cemas, dan Depresi pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya (n=196)
Variabel n (%) Stres Stres - 115 (58,7%) Stres + 81(41,3%) Cemas Cemas - 84 (42,9%) Cemas + 112 (57,1%) Depresi Depresi - 144 (73,5%) Depresi + 52 (26,5%)
Tabel 2. Gambaran Kejadian Migrain pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya (n=196)
Variabel Migrain Tidak Migrain n % n % Perempuan 34 61,8 64 45,4 Laki-Laki 21 38,2 77 54,6 Total 55 28,1 141 71,9
Tabel 3. Hubungan Stres, Cemas, dan Depresi dengan Kejadian Migrain pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya (n=196)

## DISKUSI
Penelitian  ini  bertujuan  mengevaluasi hubungan  antara  stres,  cemas,  dan  depresi dengan  kejadian  migrain.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  mahasiswa  preklinik FKIK  UAJ  mengalami  stres,  cemas,  dan depresi berturut-turut sebesar  41,3%, 57,1%, dan  26,5%.  Penelitian  serupa  melaporkan bahwa mahasiswa preklinik Fakultas Kedokteran Bhubaneswar di India mengalami stres,  cemas,  dan  depresi  berturut-turut sebesar 53%, 66,9%, dan 51,3%. 12 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa mahasiswa program studi pendidikan kedokteran memiliki tingkat  stres  yang  lebih  tinggi  dibandingkan program studi lainnya. Sekitar 75,6% mahasiswa kedokteran ditemukan mengalami stres  yang  tinggi  bila  dibandingkan  dengan program studi lain seperti teknik sebesar 20%, ekonomi sebesar 38%, dan seni sebesar 36%. Penjelasan  perbedaan  tingkat  stres  tersebut dikaitkan  oleh  faktor-faktor  seperti  luasnya kurikulum  yang  harus  dikuasai  dalam  waktu yang  relatif  singkat,  terlalu  banyak deadline yang  harus  dipenuhi,  dan  ketidakmampuan untuk  bersantai  karena  diliputi  perasaan bersalah ketika melakukan hal tersebut. 13,
Mahasiswa kedokteran dikenal meng- alami frekuensi cemas dan depresi lebih tinggi dibandingkan  mahasiswa  program  studi lainnya.  Penelitian  sebelumnya  menunjukkan bahwa  angka  cemas  dan  depresi  pada mahasiswa program studi pendidikan kedokteran didapatkan lebih tinggi dibandingkan  dengan  mahasiswa  program studi teknik. Penelitian tersebut memaparkan sebesar 20,6% mahasiswa kedokteran ditemukan  mengalami  depresi  dan  19,4% mengalami cemas. Sedangkan pada mahasiswa  teknik  ditemukan  cemas  dan depresi  berturut-turut  sebesar  15.3%  dan 11,3%.  Tekanan  dalam  belajar,  beban pekerjaan yang berlebihan, kurangnya interaksi sosial, nilai yang rendah, dan kurang berlibur  serta  kurang  beristirahat  merupakan faktor-faktor  yang  dapat  menjelaskan  cemas dan  depresi  yang  terjadi  lebih  tinggi  pada mahasiswa kedokteran. 14,15
Penelitian  ini  mendapatkan  kejadian migrain pada mahasiswa FKIK UAJ sebanyak 28,1%.  Prevalensi  migrain  juga  ditemukan sebesar  26,88%  pada  mahasiswa  FKIK Universitas  Islam  Negeri  Syarif  Hidayatullah. Angka kejadian migrain pada wanita
Kategori
Kejadian Migrain
p OR (IK 95%) Migrain Tidak Migrain n % n % Stres Stes + 33 40,7 48 59,3 0,001 2,906 (1,529-5,524) Stres - 22 19,1 93 80,9 Cemas Cemas + 44 39,3 68 60,7 0,000 4,294 (2,051-8,988) Cemas - 11 13,1 73 86,9 Depresi Depresi + 24 46,2 28 53,8 0,001 3,124 (1,591-6,134) Depresi - 31 21,5 113 78,5
didapatkan  lebih  tinggi  dibandingkan  laki- laki. 16 Perbedaan  yang  dapat  menjelaskan angka  tersebut  adalah  peranan  estrogen serum  selama  periode  perimenstrual  yang dapat mempengaruhi sistem neurotransmitter dan  sintesis  neuropeptide  dalam  jaringan nyeri  trigeminal  yang  kemudian  menciptakan keadaan propioseptif. 17
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa stres, cemas, dan depresi memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian migrain. Hal ini  sesuai  dengan  penelitian-penelitian  sebe- lumnya. 18-21 Biologi  stres  dan  migrain  dapat dijelaskan melalui respon stres fisiologis, yang melibatkan sumbu hipotalamus-hipofisis- adrenokortikal  dan  sistem  saraf  simpatis termasuk  medulla  adrenal.  Aktivasi  kedua sistem  ini  akan  mengarah  pada  perubahan perilaku  dan  fisiologi  yang  diamati  sebagai respon  terhadap  stres  dan  pada  gilirannya berpotensi memicu serangan migrain. 22
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  keter- batasan yaitu pada metode pengambilan data yang  dilakukan  secara  potong  lintang,  yang hanya menunjukkan hubungan antara variabel tanpa  menyimpulkan  sebab  akibat.  Sampel penelitian masih relatif sedikit sehingga gene- ralisasinya  terbatas  dan  peneliti  tidak  meng- gambarkan  faktor  lain  yang  dapat  mencetus migrain seperti faktor hormon, fisik, dan diet.

## SIMPULAN
Stres,  cemas,  dan  depresi  memiliki hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian migrain pada mahasiswa preklinik FKIK UAJ. Gangguan  mental  emosional  ini  hanya merupakan  salah  satu  faktor  risiko  pemicu
terjadinya migrain sehingga masih perlu diteliti lebih lanjut faktor-faktor risiko lain yang dapat menyebabkan kejadian migrain pada mahasiswa  FKIK  UAJ.  Untuk  penelitian selanjutnya, diharapkan dapat mengembang- kan  instrumen  baru  untuk  meneliti  migrain khususnya dalam meneliti migrain kronik yang memiliki tingkat  validitas dan realibilitas yang lebih tinggi, serta menambah variabel-variabel lain  yang  juga  memengaruhi  terjadinya migrain, seperti hormon, fisik, dan diet.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Acharya L, Jin L, Collins W. College life is stressful today –  Emerging  stressors  and  depressive symptoms in college students. Journal of American College Health. 2018;66(7):655-664.
2. Moir F, Yielder J, Sanson J, Chen Y. Depression in medical  students:  current  insights.  Advances  in Medical Education and Practice. 2018;9:323-333.
3. Griggs  S.  Hope  and  mental  health  in  young  adult college  students:  An  integrative  review.  J Psychosoc Nurs Mental Health Serv. 2017;55(2):28 –35
4. Rotenstein L, Ramos M, Torre M, Segal J, Peluso M,  Guille  C  et  al.  Prevalence  of  depression, depressive symptoms, and suicidal ideation among medical students. JAMA. 2016;316(21):2214.
5. Adhikari A, Dutta A, Sapkota S, Chapagain A, Aryal A,  Pradhan  A.  Prevalence  of  poor  mental  health among medical students in Nepal: a cross-sectional study. BMC Medical Education. 2017;17(1):1-7.
6. D.  Kumar  S,  H.S  K,  Kulkarni  P,  Siddalingappa  H, Manjunath R. Depression, anxiety and stress levels among  medical  students  in  Mysore,  Karnataka, India. International Journal of Community Medicine and Public Health. 2020;3(1):359-362.
7. Smitherman  T,  McDermott  M,  Buchanan  E. Negative  impact  of  episodic  migraine  on  a university  population:  Quality  of  life,  functional impairment,  and  comorbid  psychiatric  symptoms. Headache:  The  Journal  of  Head  and  Face  Pain. 2011;51(4):581-589.
8. Abdulhadi  Hammad  Alharbi  A,  H.  Alharbi  S, Mansour Ayed Albalawi A, M. Alshdokh A. Migraine among  medical  and  non-medical  students  of  Hail University.  The  Egyptian  Journal  of  Hospital Medicine. 2018;71(6):3343-3350.
9. Al-Hashel J, Ahmed S, Alroughani R, Goadsby P. Migraine  among  medical  student  in  Kuwait University.  The  Journal  of  Headache  and  Pain. 2014; 15(1):1-6.
10.  Damanik,  E.  D.  Pengujian  reliabilitas,  validitas, analisis  item,  dan  pembuatan  norma  depression, anxiety, and stress scale (DASS); 2006.
11.  Jayantri Ketaren R, Wibisono Y, Anggraini Sadeli H. The validity of migraine screen questionnaire (MS- Q) Indonesian version as a migraine screening tool. 2014; 31(2):1-8.
12.  Iqbal S, Gupta S, Venkatarao E. Stress, anxiety & depression among medical undergraduate students  &  their  socio-demographic  correlates. Indian J Med Res 2015;141:354-7
13.  Aamir  I.  Stress  Level  Comparison  of  medical  and nonmedical students: A cross sectional study done at  various  professional  colleges  in  Karachi, Pakistan. Acta Psychopathologica. 2017;03(02):1-6.
14.  Kebede M, Anbessie B, Ayano G. Prevalence and predictors  of  depression  and  anxiety  among medical  students  in  Addis  Ababa,  Ethiopia. International  Journal  of  Mental  Health  Systems. 2019;13(1).1-8.
15.  Chenganakkattil  S,  K.  J,  Hyder  S.  Comparison  of psychological  stress,  depression  and  anxiety among medical and engineering students.
International  Journal  of  Research  in  Medical Sciences. 2017;5(4):1213.
16.  Wilkensia W. Prevalensi  migrain pada mahasiswa FKIK  UIN  angkatan 2011  dan  faktor  - faktor  yang mempengaruhinya. Fakultas Kedokteran  dan Ilmu Kesehatan Universitas  Islam Negeri Syarif Hidayatullah. 2012.
17.  Sassano L. Low  estrogen  levels trigger menstrual migraine. Neurology Review. mdedge.com. 2009;17(5):1,24,25
18.  Riyadina  W,  Turana  Y.  Faktor  risiko  dan komorbiditas  migrain.  Buletin  Penelitian  Sistem Kesehatan. 2014;17(4):371-377.
19.  Tomé-Pires  C,  Solé  E,  Racine  M,  Galán  S, Castarlenas  E,  Jensen  M  et  al.  The  relative importance  of  anxiety  and  depression  in  pain impact  in  individuals  with  migraine  headaches. Scandinavian Journal of Pain. 2016;13(1):109-113. 20.  Swanson  S,  Zeng  Y,  Weeks  M,  Colman  I.  The contribution of stress to the comorbidity of migraine and  major  depression:  results  from  a  prospective cohort study. BMJ Open. 2013;3(3):1-7.
21.  Dresler  T,  Caratozzolo  S,  Guldolf  K,  Huhn  J, Loiacono C, Niiberg-Pikksööt T et al. Understanding the nature of psychiatric comorbidity  in  migraine:  A  systematic  review focused on interactions and treatment implications. The Journal of Headache and Pain. 2019;20(1):1-17. 22.  Kajal  M,  Malik  M,  Kumari  R.  Correlation  of  stress with  migraine  -  A  review.  International  Journal  of Current Research and Review. 2017;9(12):23-26.