## Laporan Kasus
THORACIC SPINE CANAL STENOSIS WITH CAUDA EQUINE SYNDROME:

## CASE REPORT
Primadenny Ariesa Airlangga 1 , Arifin 2*
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Arifin,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology  Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya. E-mail: arifin85dr@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Kasus  kanal  stenosis  thorakal  dengan  sindroma cauda  equine jarang ditemukan. Canal  thoracal relatif  lebih  sempit  dibandingkan  dengan  servikal  dan  lumbal, sehingga  sedikit  penekanan  pada  daerah  thorakal  bawah  setinggi  vertebra  thorakal  11  yang merupakan  awal  keluarnya  akar  saraf cauda  equine dapat  menimbulkan  keluhan  sindroma cauda equine.
Kasus: Seorang laki-laki 50 tahun dengan nyeri kedua kaki sejak 3 tahun, disertai kelemahan tungkai,  kebas  pada  pantat,  dan  disfungsi  ereksi.  Pemeriksaan  MRI  thorakal  menunjukkan spinal  stenosis  berat  setinggi  vertebra  thorakal  11-12  disertai  hipertrofi  ligamentum  flavum. Berikutnya  laki-laki  70  tahun  mengeluh  kedua  kaki  lemah  sejak  1  minggu,  disertai  nyeri  di pinggang, kebas di pantat, dan sulit buang air besar. Pemeriksaan MRI thorakal tampak spinal stenosis berat pada vertebra thoracal 10-11. Kedua pasien segera dilakukan operasi selective decompression,  laminotomy,  dan  flavectomy pada  level  thorakal  menunjukkan  hasil  yang memuaskan berdasarkan perbaikan gejala klinis.
Diskusi: Kelemahan  tungkai,  hipoestesi  pada  daerah  pantat  dan  kemaluan,  disfungsi  ereksi merupakan sindroma cauda equine . Keluarnya saraf cauda equine pertama dapat melalui level thorakal 11, sehingga adanya stenosis pada level tersebut ke bawah dapat menimbulkan gejala sindroma cauda equine . Pemeriksaan MRI diperlukan untuk meyakinkan bahwa adanya spinal stenosis berat pada level vertebra thorakal lumbal, sesuai level gangguan neurologis. Tindakan dekompresi segera dilakukan pada kasus sindroma cauda equine karena merupakan kegawatan. Kesimpulan: Pada kasus dengan keluhan sindroma cauda equine, kanal stenosis thorakal bisa merupakan  penyebabnya  akibat  penekanan  daerah  thorakal  bawah  yang  merupakan  awal keluarnya akar saraf cauda equine . Konfirmasi diagnosis akurat dengan MRI. Kata kunci: Kanal stenosis thorakal, sindroma cauda equine , MRI thorakal

## ABSTRACT
Background: Cases of thoracic stenosis with cauda equina syndrome are rare. The thoracal canal is relatively narrow compared with cervical and lumbar, so the less pressure on the lower thoracal region is the thoracic vertebral height 11 which is the initial release of the cauda equine nerve root can cause complaints of cauda equina syndrome.
Case: A 50-year-old male presented pain in both legs for 3 years, accompanied by weakness in the legs, numbness in the buttocks, and erectile dysfunction. Thoracal MRI examination shows severe  spinal  stenosis  at  11 th -12 th thoracal  vertebra  with  ligamentum  flavum  hypertrophy. Second patient, a 70-year-old man complained of weak legs since 1 week, accompanied by low back  pain,  numbness  in  the  buttocks,  and  difficulty  defecating.  Thoracal  MRI  examination

## Laporan Kasus
shows  severe  spinal  stenosis  in  the  10 th -11 th thoracal  vertebra.  Both  patients  immediately underwent  selective  decompression  surgery,  laminotomy,  and  flavectomy  at  thoracal  level showed satisfactory results based on improvement in clinical symptoms.
Discussion: Leg weakness, hypoesthesia in the buttocks and pubic area, erectile dysfunction is the  cauda  equina  syndrome.  The  exit  of  the  first  cauda  equine  nerve  can  be  placed  at  11 th thoracic vertebra, so the presence of stenosis at that level and bellow can cause symptoms of the cauda equina syndrome. MRI examination is needed to ensure that there is severe spinal stenosis  at  the  level  of  the  thoracal-lumbar  spine,  according  to  the  level  of  neurological disorders. The surgery of decompression is immediately carried out in the case of cauda equina syndrome because it is an emergency state.
Conclusion. In cases with complaints of the cauda equina syndrome, thoracic stenosis can be the cause due to stenosis of the lower thoracic region which is the initial root of the cauda equina nerve. Confirm accurate diagnosis is with MRI.
Keywords: thoracic spinal canal stenosis, cauda equine syndrome, thoracal MRI

## PENDAHULUAN
Stenosis pada canalis spinal thoracal merupakan  kasus  yang  jarang.  Manifestasi klinis  meliputi  gejala  dan  tanda focal radiculopathy dan  atau myelopath y  yang sering  ditemukan  yaitu  pada regio  cervical
dan lumbal . 1,2 Kasus spinal  stenosis yang mengenai  level thoracal jarang  ditemukan dan  gejala  yang  nampak  dapat  bervariasi.
Tidak jarang canal stenosis setinggi thorakal juga  disertai  dengan  gejala cauda  equine syndrome . Oleh karena canal thoracal relatif lebih  sempit  dibandingkan  dengan  servikal dan lumbal , sehingga penekanan pada canal thoracal menyebabkan nyeri radicular yang ditimbulkan sulit ditentukan lokasinya. 3
Seringkali  pasien  dengan  keluhan kelemahan ekstremitas bawah selalu dikaitkan dengan adanya patologi pada level lumbal. Sehingga penegakkan diagnosis pun sering  tertuju  pada  level  tersebut  meskipun adanya  patologi  pada  lumbal  yang  dapat terjadi  bersama  dengan  patologi  setinggi
thorakal . Gejala myelopathy  thoracal level bawah setinggi T10-12 (epiconus)
menunjukkan  gejala  nyeri  dan  kelemahan extremitas bawah yang menyerupai gangguan radiculopathy lumbal . 4
Kasus  spinal  stenosis  pada  berbagai level  vertebra  menimbulkan  variasi  gejala dan  tanda.  Adanya  gejala cauda  equine syndrome pada canal  stenosis  thoracal jarang ditemukan. Munculnya cauda equine syndrome tergantung  pada  level  stenosis yang  terjadi  pada  vertebra  thorakal  dan lumbal. Tidak semua stenosis pada vertebra akan  menimbulkan  gejala cauda  equine syndrome.  Cauda  equine  syndrome ini merupakan  kasus  kegawatan  yang  harus segera ditangani dan dilakukan tindakan. 4

## LAPORAN KASUS
Pasien  pertama,  seorang  laki-laki umur  50  tahun,  datang  di  poliklinik orthopaedi dengan keluhan utama nyeri pada

## Laporan Kasus
kedua  betis.  Nyeri  pada  kedua  betis  seperti dicengkeram sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan memberat dalam 2 bulan berikutnya,  disertai  lemah  pada  kedua tungkai  sehingga  berjalan  harus  dengan bantuan tongkat. Nyeri dirasakan memberat bila pasien berjalan sejauh kurang lebih 100 meter.  Nyeri  berkurang  dengan  istirahat.
Nyeri  dirasakan  makin  memberat  1  tahun terakhir,  sehingga  pasien  kesulitan  berjalan dan harus dibantu walker . Pasien merasakan kesemutan  pada  kedua  kaki  dan  daerah perineum. Gangguan ereksi muncul mulai 1 tahun  terakhir.  Pasien  tidak  memiliki penyakit diabetes mellitus. Kekuatan motorik  dan  tonus  ektremitas  bawah menurun  dengan  sensorik  terdapat  saddle anesthesia  dan  hipoestesi  mulai  setinggi thorakal  11.  Pemeriksaan  laboratorium dalam rentang normal. Dari MRI didapatkan multiple  canal  stenosis setinggi  korpus vertebra  thorakal  11-12  sampai  dengan setinggi  korpus  vertebra  lumbal  4-5  yang ditunjukkan pada Gambar 1 dan 2.
Gambar  1. Irisan  MRI  sagital  didapatkan canal stenosis setinggi vertebra thoracal 11- 12 dan penebalan ligamentum flavum
Gambar 2 . Irisan MRI axial
Pasien  didiagnosis  sebagai canal stenosis thoracalis setinggi vertebra thoracalis 11 dengan cauda equine syndrome. Setelah  pasien  rawat  inap, dilakukan  tindakan  operasi  dekompresi, laminotomy dan flavectomy setinggi vertebra thorakal  11-12.  Pasien  keluar  rumah  sakit setelah 3 hari perawatan pascaoperasi. Dari evaluasi didapatkan perbaikan klinis penurunan  nyeri  mencengkeram,  namun saddle  anestesi mesih  menetap.  Kekuatan motorik  belum  kembali  membaik  sampai  6 bulan pascaoperasi.
Pasien  kedua,  laki-laki  umur  74 tahun  datang  ke  poliklinik  orthopaedi dengan keluhan utama kedua kaki tidak bisa digerakkan  sejak  2 minggu  sebelum  masuk rumah  sakit.  Awalnya  kedua  kaki  terasa mulai  lemah,  memberat  dalam  1  bulan terakhir.  Pasien  juga  mengeluhkan  nyeri daerah  punggung  dan  pinggang  yang menjalar ke kedua kaki. Bokong terasa kebas

## Laporan Kasus
dan  sekitar  daerah  kemaluan.  Pasien  hanya mampu  berjalan  dalam  jarak  100  meter. Pasien mengalami gangguan buang air besar dan  buang  air  kecil  sejak  10  hari.  Saat  ini pasien  tidak  dapat  menggerakkan  kaki  dan berjalan. Tidak didapatkan riwayat penyakit diabetes  mellitus.  Pada  pemeriksaan  fisik didapatkan adanya hipoestesi mulai setinggi dibawah umbilikus. Rasa tebal pada daerah bokong  dan  sekitar  kemaluan.  Dengan kekuatan  motorik  yang  menurun  tidak mampu melawan gravitasi. Tonus otot kaki menurun dengan reflek patologis tidak ada. Pada  pemeriksaan  laboratorium  dalam rentang normal. Hasil MRI seperti tamapak pada  gambar  3  dan  4  menunjukkan  adanya Left  paracentral  extruded  disc Th  10-11,
menekan spinal  cord dan mild  foraminal stenosis L1-2 dan L 2-3.
Gambar 3. MRI irisan sagittal
Gambar 4 . MRI irisan axial
Pasien  didiagnosis  dengan Canal Stenosis setinggi  Vertebra  Th  10  dengan
Cauda  Equina  Sydrome. Setelah  pasien rawat  inap  dilakukan  tindakan  dekompresi, laminotomy , dan flavectomy setinggi vertebra  thoracal  10-11.  Perbaikan  klinis dirasakan pasien setelah 1 bulan pascaoperasi.  Pasien  membaik  motorik tungkai  bawah  dan  keluhan  rasa  tebal berangsur berkurang. Pasien mampu
berjalan dengan bantuan walker.

## DISKUSI
Thoracic spinal stenosis
didefinisikan  sebagai  penurunan  kapasitas canalis  spinalis  thoracal diikuti  dengan penekanan corda spinalis dan atau akar saraf yang  menimbulkan  berbagai  gejala  klinis, penurunan  kapasitas  dikarenakan  oleh  atau lebih  faktor  patologis  meliputi  osifikasi ligamen  pada  canal  spinal,  herniasi  diskus, osteofit vertebra posterior dan
developmental spinal stenosis . Penyempitan canal  spinalis  dapat  terjadi  pada central

## Laporan Kasus
canal , lateral recess atau foramen. Masing- masing  menimbulkan  gejala  yang  berbeda.
Pasien  dengan central  canal  stenosis
menunjukkan gejala
claudication
neurogenic ,  sedangkan  pada  penderita
dengan lateral recess atau foramen stenosis
menimbulkan gejala radicular pain. 1,2
Penekanan pada spinal cord thoracal
akan  menimbulkan  lesi Upper  Motor
Neuron (UMN)  pada  ekstremitas  bawah,
bersama dengan gangguan sensorik
tergantung  dari  besarnya  keterlibatan  dari kolumna dorsalis atau traktus spinotalamikus.  Lesi  UMN  ini  akibat  dari lesi pada traktus kortikospinalis descending pada  cornu  anterior  yang  menginervasi ekstremitas bawah. 5 Gambar 5 menjelaskan anatomi  canal  vertebra  dengan spinal  cord yang relatif lebih pendek. Akar saraf cauda equine dapat dimulai setinggi level vertebra thorakal bawah 11. 6
Gambar 5 . Hubungan segmen spinal cord dan akar saraf dengan kolumna vertebra 6
Secara  neurofisiologi,  lesi  yang melibatkan cauda  equina merupakan  lesi
Lower  Motor  Neuron (LMN).  Oleh  karena itu,  pasien  dengan cauda  equina  syndrome bisa  menimbulkan  derajat  yang  bervariasi kelemahan otot dan gangguan sensorik juga penurunan  refleks. 7 Gangguan Neurogenic bladder merupakan bagian yang penting dari
Cauda  Equine  Syndrome (CES).  CES menyebabkan lesi LMN yang memutus jalur refleks.  Akibatnya,  pasien  kehilangan sensorik dan inervasi motorik pada kandung kemih.  Pasien  tidak  dapat  merasakan kandung  kemih  yang  mengalami  distensi. Selanjutnya, pasien tidak bisa kontraksi dari detrusor  uri dan  relaksasi sphincter  uri , sehingga terjadi retensi / incontinensia . 8

## Laporan Kasus
Cedera  iskemik  merupakan  faktor
penting dalam
patofisiologi
CES.
Vaskularisasi utama dari spinal cord adalah arteri spinalis anterior dan arteri dorsalateral.
Arteri  yang  memvaskularisasi  akar  saraf kurang dijelaskan. U shape merupakan area hipovaskuler di bawah level conus medularis berkorelasi  dengan  anastomosis vaskuler pada cauda equine . Area hipovaskuler  ini  menjadi  dasar  anatomi untuk  terjadinya manifestasi  neuroiskemik pada  CES. 8-9 Akar  saraf cauda  equine mudah  mengalami  cedera  akibat  kompresi atau  tarikan.  Akar  saraf cauda  equine
merupakan saraf otonom dan tidak memiliki selubung sel Schwann. 9
Kelemahan tungkai,  hipoestesi  pada daerah pantat dan kemaluan, disfungsi ereksi mengarah  pada  penekanan  pada  akar  saraf cauda  equine. 10 Stenosis pada thoracal 11-
12  ini  dapat  menyebabkan  timbul cauda equine  syndrome .  Keluarnya  saraf cauda equine pertama dapat melalui level thoracal
10,  sehingga  adanya stenosis pada  level tersebut ke bawah dapat menimbulkan gejala cauda equine syndrome . 11-13
Pemeriksaan penunjang
MRI
meyakinkan  bahwa  adanya  spinal stenosis
berat  pada  level  vertebra  thorakal bawah,
sesuai dengan gangguan neurologis hipoestesi  setinggi  level  tersebut. 14 Sekitar
52-85% stenosis  thoracalis terjadi  pada
daerah lower  thoracal seperti  thoracal  10-
12. 15
Pada  studinya,  Fushimi et  al menuliskan  kasus  canal  stenosis thoracal yang  tandem  dengan  canal  stenosis lumbal dengan dilakukan operasi pada level lumbal menunjukkan adanya perburukan. 7 Xu et al , pada tulisannya menjelaskan tentang adanya occult  thoracic  spinal  stenosis yang  bisa terlewatkan  pada  kasus  patologis  lumbal seperti  spondilitis  TB  lumbal. 15 Dengan MRI  sampai  dengan  thorakal  ditemukan adanya stenosis setinggi thorakal bawah. 15
Pada  kasus  kami,  dilakukan  operasi dekompresi  selektif  dengan laminotomy pada  level thoracal sesuai  dengan  segmen gambaran klinis dan radiologis sesuai derajat penekanannya.  Hasilnya  cukup  baik  dilihat dari  perbaikan  gejala  klinis  dan  penilaian nyeri  pascaoperasi  terutama  untuk  pasien kedua,  dimana  operasi  dilakukan  2 minggu pasca  keluhan cauda  equine .  Sedangkan pasien  pertama  dengan  keluhan  cauda equine  yang  sudah  1  tahun  sulit  membaik. Tindakan operatif pada kasus cauda equine syndrome harus  segera  dilakukan,  pada kasus  yang  masih  baru  perbaikan  klinis sangat  signifikan  dibandingkan  dengan kasus yang sudah lama. 16

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pada  kasus  pasien  dengan  keluhan cauda  equina  syndrome, spinal  stenosis

## Laporan Kasus
thoracalis  bisa  merupakan  penyebabnya, meskipun  jarang  ditemukan.  Penyebabnya adalah  penekanan  pada  daerah  thorakal bawah yang merupakan awal keluarnya akar saraf cauda  equina .  Untuk  menghindari misdiagnostik  stenosis  thorakal,  sebaiknya dilakukan  pemeriksaan  MRI  thorakal  pada kasus cauda  equine  syndrome ,  selain  MRI
lumbal.  Tindakan  operatif  harus  segera dilakukan  ketika  muncul  gejala cauda equine  syndrome karena  mempengaruhi prognosisnya.

## REFERENSI
1. Herkowitz,  H.  et  al. Rothman-Simone: The  Spine. Sixth  Edition.  Philadelphia. Saunder Elsevier. 2015:1064-1074.
2. Chen Z dan Sun. Clinical Guideline for Treatment  of  Symptomatic  Thoracic Spinal  Stenosis. Orthopaedic  Surgery 2015;7:208–212.
3. Young, F dan Baron E . Acute neurologic deterioration after surgical treatment for thoracic  spinal  stenosis. Journal  of Clinical Neuroscience. 2001; 8(2): 129– 132.
4. Toribatake  Y,  Baba  H,  Kawahara  N,  et al.  The  epiconus  syndrome  presenting with radicular-type neurological features . Spinal Cord 1997;35:163–170.
5. Solomon,  Luis;  Warwick,  D  dan Nayagam, S. Apley’s  System  of Orthopaedic and Fracture. Ninth edition . London: Hodder Arnold. 2010:254.
6. Thompson,  John  C.  2010. Netter’s Concise  Orthopaedic  Anatomy .  Second
edition. Philadelphia: Saunders Elseviers: 60.
7. Fushimi M. et al. Neurological deterioration  due  to  missed  thoracic spinal  stenosis  after  decompressive
lumbar  surgery. Bone  Joint  J 2013;95- B:1388–91
8. Parke  WW,  Gammell  K,  Rothman  RH: Arterial  vascularization  of  the  cauda equina. J  Bone  Joint  Surg  Am 1981; 63:53-62.
9. Dhokia  R,  Eames  N.  Cauda  Equina Syndrome:  A  review  of  the  current position. Hard Tissue 2014; 18(3):7.
10. Korse  NS,  Jacobs  WCH,  Elzevier  HW, Vleggeert Lankamp CLAM: Complaints of  micturition,  defacation  and  sexual function in  cauda  equina  syndrome  due to  lumbar  disk  herniation:  a  systematic review. Eur Spine J 2013; 22:1019-1029.
11. Rydevik  BL,  Myers  RR,  Powell  HC:
Pressure  increase  in  the  dorsal  root ganglia following mechanical compression: Closed compartment syndrome in nerve roots. Spine 1989;14: 574-576
12. Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical  and  medico-legal  position.
European
Spine Journal 2011;20(5):690--697.
13. Cramer  DG  and  Darby  SA.  2014. Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS. 3rd Edition . Philadelphia. Elsevier: 6-7.
14. Millar  L,  Robinson  A,  O'Flaherty  M, Eames  N,  Johnston  N,  Heyburn  G. Magnetic  Resonance  Imaging  in  a Patient with a Dual Chamber Pacemaker. Case reports in medicine. 2011;2010.
15. Xu  et  al.  Occult  Thoracic  Spinal Stenosis:  A  Case  Report  and  Literature Review. J Spine 2015; 4: 236.
16. Park  BC,  Min  WK,  Oh  CW,  Jeon  IH, Kim  SY,  et  al.  Surgical  outcome  of thoracic  myelopathy secondary  to ossification  of  ligamentum  flavum. Joint, bone, spine: revue du rhumatisme.
2007; 74: 600-606.