Hubungan Onset Keluhan Nyeri Perut dan Jumlah Leukosit dengan Tingkat Keparahan Apendisitis Akut pada Anak
Wibowo WJ 1 , Wahid TOR 2 , dan Masdar H 3
1 Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Riau, Pekanbaru, Indonesia e-mail : wjw.wahyu29@gmail.com 2 Bagian Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Riau, Pekanbaru, Indonesia
3 Bagian Histologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Riau, Pekanbaru, Indonesia

## Abstrak
Latar  belakang: Apendisitis  akut  selalu  memerlukan  terapi  pembedahan.  Jika  apendektomi  tidak  dilakukan segera,  akan  menyebabkan  perforasi  pada  apendiks  dan  kontaminasi  peritoneal.  Angka  kejadian  tertinggi apendisitis  adalah  pada  akhir  usia  remaja,  dengan  5%  kejadian  pada  anak  usia  dibawah  5  tahun. Tujuan : Mengetahui  hubungan  antara  onset  keluhan  nyeri  perut  dengan  tingkat  keparahan  apendisitis  akut  anak  serta mengetahui  perbedaan  rerata    jumlah  leukosit  apendisitis  akut  anak  antara  apendisitis  non  komplikata  dan apendisitis  komplikata. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  komparatif  dan  analitik  korelatif dengan  pendekatan retrospective. Terdapat  sebanyak  68  rekam  medis  pasien  apendisitis  akut  anak  di  RSUD Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  periode  Januari  2018  –  Desember  2019. Hasil: Penelitian  ini  didapatkan perbandingan  yang  sama  antara  laki-laki  dan  perempuan,  dengan  didominasi  pada  rentang  usia  6-12  tahun. Lama  onset  keluhan  nyeri  perut  didominasi  pada  lama  keluhan  lebih  dari  48  jam.  Terdapat  69,1%  apendisitis komplikata.  Leukositosis  terjadi  pada  76,5%  pasien.  Hasil  uji  komparatif  t  tidak  berpasangan  didapatkan p=0,000,  terdapat  perbedaan  rerata  jumlah  leukosit  yang  bermakna  antara  apendisitis  non  komplikata  dan apendisitis  komplikata.  Nilai  IK95%=4.015,7-6.683,1 3 .  Hasil  uji  korelasi Somers’d antara onset keluhan nyeri perut  dengan  keparahan  apendisitis  akut  anak  didapatkan  p=0,00. Kesimpulan: Terdapat  perbedaan  rerata leukosit  yang bermakna  antara apendisitis  non komplikata  dan apendisitis komplikata serta terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  onset  keluhan  nyeri  perut  dengan  tingkat  keparahan  apendisitis  akut  anak  dengan kekuatan hubungan kuat.
Kata kunci : apendisitis akut anak, onset keluhan nyeri perut, leukositosis

## Abstract
Background: Acute  appendicitis  always  need  surgical  treatment.  If  appendectomy  is  not  performed immediately,  perforation  of  appendix  and  peritoneal  contamination  will  complicate  the  disease.  The  highest incidence  of  appendicitis  is  in  late  teen,  with  5%  incidence  in  children  under  5  years  old. Objective: To determine the correlation between onset of abdominal pain with the severity of pediatric acute appendicitis and to  know  the  different  of  average  leukocyte  count  of  pediatric  acute  appendicitis  between  appendicitis  and appendicitis  complication. Method: This  study  was  analytical  comparative  and  analytical  correlative  with retrospective  approach.  About  68  medical  records  of  pediatric  acute  appendicitis  patient  in  Arifin  Achmad General  Hospital  Riau  Province  period  January  2018  –  December  2019  were  analyzed. Result: The  result showed  appendicitis  case  in  children  was  same  affected  girls  and  boys  mostly  in  group  age  6-12  years  old. Onset  of  abdominal  pain  was  mostly  after  48  hours  of  the  disease.  About  69.1%  patient  was  suffering  of appendicitis  complication.  Leukocytosis  was  found  in  76.5%  patients.  Statistics  analysis  using  unpaired  t  test showed  p=0.00,  it  meant  a  significant  different  of  average  leukocyte  count  between  appendicitis  and appendicitis  complication.  IC95%=4015.7-6683.1.    Statistics  analysis  using  Somers’d  correlative  test  show p=0.00. Conclusion :    There  was  a  significant  different  of  average  leukocyte  count  between  appendicitis  and appendicitis  complication  also  there  was  a  significant  correlation  between  onset  of  abdominal  pain  with severity of pediatric acute appendicitis with strong power correlation.
Keywords : pediatric acute appendicitis, onset of abdominal pain, leukocytosis

## I. P ENDAHULUAN
Apendisitis  akut  merupakan  penyakit  yang selalu memerlukan terapi pembedahan karena  jika  tidak  dilakukan  pengangkatan akan menyebabkan perforasi dan menyebabkan  kont  aminasi  peritoneal. 1-3
Angka  kejadian  tertinggi  apendisitis  adalah pada  akhir  usia  remaja,  dengan  5%  kejadian pada anak usia dibawah 5 tahun. 1
Angka  kejadian  apendisitis  akut  anak  di bagian bedah RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau periode Januari 2011 – Desember 2013 adalah 54 kasus apendisitis dengan penderita didominasi  pada  usia  lebih  dari  14  tahun. 4 Sementara menurut penelitian yang dilakukan  oleh  Sembiring  dan  Azrina Octavia ditemukan 42 kasus apendisitis pada rentang usia 0-19 tahun di RSUP Haji Adam Malik tahun 2017. 5
Diagnosis apendisitis akut dilakukan
berdasarkan pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pencitraan dan histopatologis. Pada pemeriksaan  anamnesis  dan  pemeriksaan fisik, sebagian besar pasien akan mengeluhkan  gejala  berupa  gejala  klasik yaitu  terjadi referral  pain dari  epigastrik  ke lateral  dan  menetap  pada iliaca  dextra . Gejala  tersebut  tidak  selalu  ditemukan  pada anak yang masih belum dapat berkomunikasi dengan  baik  terutama  anak  usia  muda.  Pada anak usia muda akan kesulitan menggambarkan nyeri yang dirasakanya. Hal tersebut  menyebabkan  onset  keluhan  nyeri perut  pada  anak  usia  muda  terjadi  setelah peradangan  apendiks  mencapai  ke  tahap perforasi yaitu sekitar 1-3 hari. 1,2
Pemeriksaan  penunjang  dapat  dilakukan untuk  memastikan  diagnosis.  Pemeriksaan penunjang  yang  dapat  dilakukan  berupa pemeriksaan  laboratorium  dan  pencitraan. Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan  dalam  mendiagnosis  apendisitis akut  yaitu  hitung  jumlah  sel  leukosit,  hitung
jenis  sel  neutrofil  dan C-reactive  protein . Hasil  pemeriksaan  leukosit  menunjukkan peningkatan  jumlah  leukosit  yaitu  lebih  dari 10.000/mm 3 pada 89% pasien apendisitis dan pada  93%  pasien  apendisitis  perforasi. Peningkatan  jumlah  neurtofil  ( shift  to  the left ) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis apendisitis. 1
Peningkatan jumlah leukosit dapat menggambarkan  infeksi  pada  penderita apendisitis  akut  anak  semakin  memberat. Keterlambatan  penderita  tiba  di  rumah  sakit juga  dapat  mengakibatkan  keadaan  apendiks pasien semakin memburuk. Diagnosis apendisitis  akut  lebih  awal  melalui  jumlah leukosit  dan  onset  keluhan  nyeri  perut pasien,  dapat  segera  dilakukan  tindakan apendektomi  guna  mencegah  perjalanan penyakit  apendisitis  hingga  sampai  ke  tahap perforasi yang dapat menimbulkan komplikasi. 1,5
Berdasarkan morfologi dan perjalanan penyakitnya,  tingkat  keparahan  apendisitis akut  anak  diklasifikasikan  menurut  Cloud menjadi  5  kategori,  yaitu  apendisitis  simpel, apendisitis  supuratif,  apendisitis  gangren, apendisitis perforasi dan apendisitis abses. 6
Berdasarkan  hal  tersebut  penulis  tertarik untuk  melakukan  penelitian  yang  berjudul “Hubungan  Onset  Keluhan  Nyeri  Perut  dan Jumlah  Leukosit  dengan  Tingkat  Keparahan Apendisitis Akut pada Anak”.

## II. M ETODE P ENELITIAN
Penelitian  ini  telah  lolos  kaji  etik  oleh  Unit Etik  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Riau berdasarkan  penerbitan  surat  Keterangan Lolos Kaji Etik nomor: B/04/UN.19.5.1.1.8/UEPKK/2020.
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian analitik komparatif dengan pendekatan retrospective. Data penelitian ini diperoleh  dari  data  sekunder  dari  rekam
medik  pasien  yang  menderita  apendisitis anak di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau periode Januari 2018 – Desember 2019.
Populasi  dalam  penelitian  ini  mencakup seluruh catatan rekam medik pasien apendisitis anak (usia 0-18 tahun) berdasarkan  hasil  pemeriksaan  histologi  di bangsal  Bedah  RSUD  Arifin  Achmad Provinsi  Riau  pada  periode  Januari  2018  – Desember 2019. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling.
Variabel penelitian yang diambil adalah usia, jenis  kelamin,  hitung  jumlah  leukosit,  onset keluhan  nyeri  perut,  dan  tingkat  keparahan apendisitis  anak.  Variabel  bebas  pada penelitian  ini  adalah  onset  keluhan  nyeri perut  dan  jumlah  leukosit  dengan  variabel terikatnya adalah tingkat keparahan apendisitis akut anak.
Onset  keluhan  nyeri  perut  yaitu  lama  waktu dari  awal  keluhan  nyeri  perut  hingga mendapatkan  diagnosis  apendisitis.  Jumlah leukosit didapatkan dari pemeriksaan laboratorium  terakhir  sebelum  dilakukan operasi.  Tingkat  keparahan  apendisitis  akut anak  di  klasifikasikan  berdasarkan  temuan selama operasi dan ada tidaknya komplikasi. Tingkat keparahan apendisitis diklasifikasikan  menjadi  apendisitis  non komplikata  dan  apendisitis  komplikata. Berdasarkan  klasifikasi  Cloud,  keparahan apendisitis diklasifikasikan menjadi apendisitis simpel, supuratif, gangren, perforasi  dan  abses.  Apendisitis  simpel  dan supuratif dikelompokkan menjadi apendisitis non komplikata. Apendisitis gangren, perforasi  dan  abses  dikelompokkan  menjadi apendisitis komplikata.
Pada  penelitian  ini  menggunakan  analisis univariat  dan  analisis  bivariat.  Analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi  dan  persentase  dari  variabel penelitian  yang  sudah  ditetapkan.  Analisis bivariat digunakan untuk menganalisis perbedaan  rerata  jumlah  leukosit  antara
apendisitis akut non komplikata dan komplikata menggunakan uji statistik komparatif.  Uji  yang  digunakan  yaitu  uji beda T tidak berpasangan. Derajat kepercayaan  sebesar  95%  setelah  dilakukan uji tersebut. Sedangkan analisis bivariat yang digunakan  untuk  menganalisis  hubungan antara  onset  keluhan nyeri  perut  dengan tingkat  keparahan  apendisitis  anak  dengan tingkat keparahan apendisitis anak adalah uji Chi Square .

## III. H ASIL
Penelitian  untuk  mengetahui  hubungan antara  onset  nyeri  perut  dan  jumlah  leukosit dengan keparahan apendisitis akut anak telah dilakukan  dengan  menggunakan  data  rekam medis  di  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi Riau  selama  periode  Januari  2018  – Desember  2019.  Sebanyak  68  rekam  medis pasien  anak  yang  didiagnosis  dengan apendisitis akut  telah diteliti dengan sebaran 35 kasus pada tahun 2018 dan 33 kasus pada tahun 2019.

## A. Karakteristik  Apendisitis  Akut  Anak Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
Karakteristik apendisitis akut anak berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin  dapat dilihat pada tabel 1. di bawah ini:
T ABEL 1. K ARAKTERISTIK A PENDISITIS A KUT A NAK B ERDASARKAN U SIA DAN J ENIS K ELAMIN Karakteristik n % Usia <2 tahun 0 0 2-5 tahun 6 8,8 6-12 tahun 36 53 13-18 tahun 26 38,2 Jenis kelamin Laki-laki 34 50 Perempuan 34 50
Berdasarkan  tabel  1.  didapatkan  bahwa apendisitis  akut  anak  didominasi  pada kelompok  usia  6-12  tahun  yakni  36  (53%) pasien.  Sedangkan  pada  kelompok  usia  13- 18  tahun  yakni  26  (38,2%)  pasien,  pada kelompok  usia  2-5  tahun  yakni  6  (8,8%)
pasien  dan  pada  usia  kurang  dari  satu  tahun tidak  terdapat  apendisitis  akut.  Angka kejadian  apendisitis  akut  anak  antara  laki- laki  dan  perempuan  sama  yaitu  34  laki-laki dan  34  perempuan  atau  1  banding  1.Rerata usia responden adalah 11,01 +/- 4,22 tahun.

## B. Gambaran Tingkat Keparahan Apendisitis Akut Anak
Gambaran tingkat keparahan apendisitis akut anak  dapat  dilihat  pada  gambar  1.  di  bawah ini:
G AMBAR 1. G AMBARAN T INGKAT K EPARAHAN

## A PENDISITIS A KUT A NAK
Berdasarkan  gambar  1.  didapatkan  bahwa apendisitis  akut  anak  didominasi  apendisitis komplikata yaitu 47 (69,1%) pasien.
Sedangkan  apendisitis  non  komplikata  yaitu 21 (30,9%) pasien.
C. Gambaran  Onset  Keluhan  Nyeri Perut
pada Tiap Keparahan

## Apendisitis Akut Anak
Gambaran  lama  onset  keluhan  nyeri  perut pada  tiap  keparahan  apendisitis  akut  anak dapat dilihat pada tabel 2. di bawah ini:

## T ABEL 2. G AMBARAN L AMA O NSET K ELUHAN
N YERI P ERUT  PADA S ETIAP T INGKAT K EPARAHAN
A PENDISITIS A KUT A NAK Variabel
Klasifikasi Total n (%) Median (min- maks) Non kompli kata n (%) Kompli kata n (%) Onset nyeri perut ≤ 24 jam 11 (84,6) 2 (15,4)  13 (100) 2,50 (1-6) 25- 8 (38,1)  13 (61,9)  21 (100)
48 jam > 48 jam 2 (5,9) 32 (94,1)  34 (100) Total (%) 21 (30,9) 47 (69,1)  68 (100)
Berdasarkan tabel 2. didapatkan bahwa lama onset keluhan nyeri perut dalam 24 jam atau kurang  sebanyak  13  pasien  dengan  jenis apendisitis  akut  anak  terbanyak  yakni apendisitis  non  komplikata  11  (84,6%) pasien. Onset keluhan nyeri perut mulai dari 25-48  jam  sebanyak  21  pasien  dengan  jenis apendisitis  akut  anak  terbanyak  yakni apendisitis  komplikata  13  (61,9%)  pasien. Onset  keluhan  nyeri  perut  lebih  dari  48  jam sebanyak  34  pasien  dengan  jenis  apendisitis akut  anak  terbanyak  yakni  apendisitis komplikata 32 (94,1%) pasien.
D. Gambaran Peningkatan Jumlah

## Leukosit  Apendisitis  Akut  Anak  pada Tiap Keparahan
Gambaran  peningkatan  jumlah  leukosit apendisitis  akut  anak  pada  tiap  keparahan dapat dilihat pada tabel 3. di bawah ini:
T ABEL 3. G AMBARAN P ENINGKATAN J UMLAH L EUKOSIT P ASIEN A PENDISITIS A KUT A NAK  PADA S ETIAP T INGKAT K EPARAHAN
Hitung leukosit Klasifikasi Total f (%) Non Komplikata f (%) Komplikata f (%) Normal Meningkat 9 (45) 7 (14,9) 16 (23,5) 12 (55) 40 (85,1) 52 (76,5) Total (%) 21 (100) 47 (100) 68 (100)
Berdasarkan  tabel  3.  didapatkan  bahwa  dari 21  pasien  apendisitis  non  komplikata terdapat 12 (55%) pasien jumlah leukositnya meningkat  dan  9  (45%)  pasien  jumlah leukositnya  normal.  Sedangkan  dari  47 pasien  apendisitis  komplikata  terdapat  40 (85,1%) pasien jumlah leukositnya meningkat  dan  7  (14,9%)  pasien  jumlah leukositnya normal.
21 47 0 10 20 30 40 50 Non komplikata Komplikata FR EKUE N SI DERAJAT KEPARAHAN
E. Perbedaan  Rerata  Jumlah  Leukosit pada  Setiap Tingkat  Keparahan

## Apendisitis Akut Anak
Rerata  jumlah  leukosit  pasien  apendisitis akut anak dapat dilihat pada tabel 4. dibawah ini:
T ABEL 4. R ERATA J UMLAH L EUKOSIT P ASIEN A PENDISITIS A KUT A NAK
Variabel   Median Minimum   Maksimum Onset nyeri perut 17.115 7.290 40.440 Berdasarkan  tabel  4.  didapatkan  rerata leukosit pasien 17.115 (7.290-40.440) sel/mm 3 .
T ABEL 5. P ERBEDAAN R ERATA L EUKOSIT A NTARA A PENDISITIS N ON K OMPLIKATA  DAN A PENDISITIS

## K OMPLIKATA
Variabel n Rerata ± sb Perbedaan rerata (IK 95%) P value Non komplikata 21 13.937,8 ± 3.600 6.343,4 (4.015,7- 6.683,1) p= 0,00 Komplikata 47 20.323,2
± 5911
Analisis  dilakukan  dengan  menggunakan  uji t tidak berpasangan, didapatkan hasil p=0,00 yang berarti bahwa terdapat perbedaan rerata jumlah  leukosit  yang  bermakna  antara apendisitis  non  komplikata  dan  apendisitis komplikata  dengan  rerata  leukosit  pada apendisitis  non  komplikata  lebih  rendah dibanding  apendisitis  komplikata.  Tingkat kepercayaan sebesar 95% (IK95% = 4.015,7- 6.683,1)  berarti  bahwa  perbedaaan  rerata leukosit  antara  apendisitis  non  komplikata dan  apendisitis  komplikata  adalah  antara 4.015,7-6.683,1  sel/mm 3 .  Didapatkan  juga rerata  jumlah  leukosit  apendisitis  non komplikata  yaitu  13.937,8  sel/mm 3 dan rerata jumlah leukosit apendisitis komplikata yaitu 20.323,2 sel/mm 3 .
F. Hubungan  antara  Onset  Keluhan Nyeri Perut dengan Tingkat Keparahan Apendisitis Akut Anak T ABEL 6. H UBUNGAN  ANTARA O NSET K ELUHAN N YERI P ERUT  DENGAN K EPARAHAN A PENDISITIS

## A
KUT A NAK
Variabel Klasifikasi p Non komplikata f (%) Komplikata f (%) Onset nyeri perut ≤ 24 jam 11 (84,6) 2 (15,4) 0,00 25-48 jam 8 (38,1) 13 (61,9) >48 jam 2 (5,9) 32 (94,1) Total 21 (30,9) 47 (69,1)
Dari analisis yang dilakukan dengan menggunakan  uji Chi  Square ,  didapatkan nilai  p<0,05  yang  berarti  terdapat  hubungan bermakna  antara  onset  keluhan  nyeri  perut dengan keparahan apendisitis akut anak.

## IV. P EMBAHASAN
Merujuk  hasil  penelitian,  apendisitis  akut anak  didominasi  pada  kelompok  usia  6-12 tahun yakni 36 (53%) pasien, 13-18 tahun 26 (38,2%)  pasien,  2-5  tahun  6  (8,8%)  pasien dan usia kurang dari dua tahun tidak terdapat pasien.  Penelitian  sebelumnya  oleh  Pratiwi (2014)  di  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi Riau  tahun  2011-2012  terdapat  perbedaan yakni  apendisitis  akut  anak  terbanyak  pada kelompok  usia  13-18  tahun  yaitu  59  (78%) pasien,  6-12  tahun  13  (17,3%)  pasien. 4 Data lainya oleh Arifuddin (2017) di Rumah Sakit Umum  Anutapura  Palu  didapatkan  pasien usia 15-25 tahun memiliki risiko 4 kali lebih besar untuk menderita apendisitis. 31 Berdasarkan  studi  angka  kejadian  tertinggi apendisitis adalah pada akhir usia remaja. 1
Adanya  perbedaan  data  tersebut  dapat dimungkinkan karena beberapa sebab seperti pola  asupan  serat  yang  tidak  baik  sehingga gerakan  peristaltik  usus  tidak  optimal  yang berkorelasi  dengan  kejadian  apendisitis. Serat  memiliki  kemampuan  meningkatkan
air dalam feses sehingga menghasilkan feses yang lembut dan lunak yang akan menurunkan tegangan pada usus. 33 Penyebab tersering apendisitis karena adanya sumbatan rongga  apendiks  oleh  fekalit.  Kurangnya asupan makanan berserat dapat menyebabkan  feses kering  dan  keras sehingga  menyebabkan  konstipasi.  Hal  ini akan  mengakibatkan  tekanan  intrasekal meningkat  yang  pada  akhirnya  fekalit  akan menyumbat  rongga  apendiks  dan  terjadi apendisitis. 2,3 Angka  kejadian  yang  rendah pada anak kurang dari dua tahun dikarenakan lumen  apendiks  pada  bayi  berbentuk  seperti kurucut  yaitu  melebar  dibagian  proksimal dan  menyempit  ke  arah  distal.  Hal  tersebut menyebabkan  jarang  terjadinya  sumbatan lumen  apendiks  yang  kemudian  dapat menyebabkan apendisitis. 20
Berdasarkan  penelitian  ini  angka  kejadian apendisitis  akut  anak  antara  laki-laki  dan perempuan  sama  yaitu  34  laki-laki  dan  34 perempuan atau 1 banding 1. Data ini sejalan dengan penelitian  yang dilakukan oleh Putra (2015),  apendisitis  akut  anak  pada  laki-laki dan  perempuan  relatif  sama  yakni  25  (49%) laki-laki  dan  26  (51%)  perempuan. 24
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Pratiwi (2014),  apendisitis  akut  anak  pada  laki-laki 37  (49,33%)  pasien  dan  perempuan  38 (50,67%) pasien. 4 Sedangkan penelitian yang dilakukan  oleh  Amalina  (2018)  didapatkan dari  52  pasien  apendisitis  perforasi,  29 (55,8%) laki-laki dan 23 (44,2 %) perempuan. 5 Berdasarkan  ketiga  penelitian tersebut, perbandingan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan relatif sama.
Angka kejadian pada laki laki dan perempuan  umumnya  relatif  sama.  Akan tetapi  dapat  terjadi  peningkatan  pada  laki- laki  yang  akan  cenderung  meningkat  pada usia  20-30  tahun. 2 Hal  ini  berkaitan  dengan pola  hidup  laki-laki  yang  cenderung  lebih banyak  menghabiskan  waktu  diluar  rumah untuk  bekerja  sehingga  lebih  cenderung mengkonsumsi  makanan fast  food yang rendah serat. 31
Berdasarkan tingkat keparahan, pada penelitian  ini  didapatkan  apendisitis  akut anak  didominasi  apendisitis  komplikata  47 (69,1%) pasien dan apendisitis non komplikata  21  (30,9%)  pasien.  Kondisi  ini sama  dengan  penelitian  sebelumnya  oleh Putra (2015) yang didapatkan pada apendisitis  non  komplikata  (simpel  dan supuratif)  22  (43,2%)  pasien  dan  apendisitis komplikata (gangren, perforasi dan abses) 29 (56,8%) pasien. 24 Sedangkan penelitian yang dilakukan  oleh  Sibuea  (2014)  didapatkan apendisitis  akut  54  pasien  dan  apendisitis perforasi  21  pasien. 32 Penelitian  ini dilakukan  di  RSUD  Arifin  Achmad  yang merupakan rumah sakit rujukan yang berada di Provinsi Riau. Sebagian besar pasien yang merupakan  pasien  rujukan  menyebabkan pasien  cenderung  datang  lebih  dari  2  hari sejak  sakit  sehingga  terlambat  untuk  tiba  di rumah  sakit  untuk  dilakukan  tatalaksana sehingga perjalanan apendisitis pasien sudah mengalami komplikasi berupa perforasi.
Pada  anak  usia  muda  akan  lebih  mudah mengalami perforasi dalam 24 jam. 35 Hal ini berkaitan  dengan  dinding  apendiks  yang lebih  tipis  dengan  lapisan  submukosa  lebih tebal dibanding dewasa. Pada penyebab yang diakibatkan proses inflamasi yang melibatkan lapisan submukosa limfatik maka terjadi  oedem  sehingga  lumen  apendiks menjadi  sempit  sampai  menutup  sehingga pembuluh  vena  tertekan  dan  kongestif.  Pada kedua  kondisi  tersebut  mudah  terjadi perforasi. 17,36 Selain  itu  anak  akan  kesulitan mendekripsikan  keluhan  yang  dirasakanya sehingga proses tetap berjalan tanpa ditangani  oleh  dokter  karena  orangtua menanggap  gejala  yang  dialami  anaknya berkaitan dengan penyakit lain. 2,36
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  onset keluhan  nyeri  perut  apendisitis  akut  anak terbanyak  yaitu  keluhan  lebih  dari  48  jam sebanyak  34  (50%)  pasien,  keluhan  25-48 jam sebanyak 21 (30,9%) pasien dan keluhan dalam  24  jam  atau  kurang  sebanyak  13 (19,1%) pasien. Penelitian ini sejalan dengan
penelitian  yang  dilakukan  oleh  Putra  (2015) bahwa  onset  keluhan  nyeri  perut  apendisitis akut anak terbanyak yaitu keluhan lebih dari 48  jam  sebanyak  23  (45%)  pasien,  keluhan 25-48  jam  sebanyak  15  (29,4%)  pasien  dan keluhan dalam 24 jam atau kurang sebanyak 13 (25,6%) pasien.
Keluhan  apendisitis  didominasi  pada  perut yang  secara  klasik  terjadi referral  pain dari epigastrik  ke  lateral  dalam  sekitar  4-6  jam pertama  dan  menetap  pada iliaca  dextra . Keluhan dari pasien akan semakin meningkat setelah 24 jam sejak sakit. Akan tetapi jarang terjadi perforasi pada 24 jam pertama. Dalam beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa terjadinya  perforasi  dapat  terjadi  dalam  24- 48  jam  paska  peradangan  akut. 2,21 Pada penelitian  ini,  sebagian  besar  pasien  datang setelah mengalami keluhan lebih dari 48 jam. Hal  ini  dikarenakan  ketidaktahuan  pasien mengenai gejala nyeri perut yang dialaminya.  Keluhan  yang  dialami  pasien dalam  6  jam  pertama  hanya  berupa  nyeri yang  terasa  tumpul  di  epigastrik,  sehingga pasien  hanya  mengira  nyeri  perut  yang bukan karena apendisitis. Keluhan kemudian semakin  memberat  setelah  24  jam.  Pada periode  waktu  tersebut  barulah  pasien  akan datang  ke  rumah  sakit  atau  klinik  untuk mendapatkan pengobatan.
Lama  onset  keluhan  nyeri  perut  dalam  24 jam  atau  kurang  sebanyak  13  pasien  dengan jenis  apendisitis  terbanyak  yakni  apendisitis non  komplikata  11  (84,6%)  pasien.  Onset keluhan  nyeri  perut  mulai  dari  25-48  jam sebanyak  21  pasien  dengan  jenis  apendisitis terbanyak  yakni  apendisitis  komplikata  13 (61,9%)  pasien.  Onset  keluhan  nyeri  perut lebih dari 48 jam sebanyak 34 pasien dengan jenis  apendisitis  terbanyak  yakni  apendisitis komplikata 32 (94,1%) pasien.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  oleh Putra (2015) didapatkan pasien dengan onset keluhan nyeri perut ≤ 1 hari dan > 1 – 2 hari didominasi pada tingkat keparahan apendisitis simpel (apendisitis non
komplikata) sedangkan dengan onset keluhan nyeri perut > 3 hari didominasi pada tingkat keparahan apendisitis abses (apendisitis  komplikata). 24 Penelitian  lain oleh  Elba  (2011)  didapatkan  rerata  onset nyeri  perut  hingga  dilakukan  operasi  pada pasien apendisitis akut anak  yakni lebih dari 3 hari dengan temuan apendisitis perforata. 34 Penelitian  oleh  Bachur  (2007)  didapatkan durasi  nyeri  perut  pada  28%  pasien  yakni nyeri  kurang  dari  24  jam,  32%  nyeri  pada 12-24  jam,  17%  nyeri  pada  24-48  jam  dan 23% nyeri pada lebih dari 48 jam. 37
Keluhan  apendisitis  dalam  4-6  jam  pertama umumnya  berupa  nyeri  tumpul  epigastrik yang  kemudian  ke  lateral  dan  menetap  pada iliaca  dextra .  Keluhan  dari  pasien  akan semakin  meningkat  setelah  24  jam  sejak sakit.  Beberapa  penelitian  menyebutkan bahwa  terjadinya  perforasi  dapat  terjadi dalam  24-48  jam  paska  peradangan  akut. 2,21 Akan  tetapi  paling  banyak  terjadi  dalam  36- 48  jam  dan  gejala  lebih  dari  72  jam  akan bertambah  buruk  untuk  terjadi  komplikasi apendisitis. 36 Berdasarkan  penelitian  ini, peningkatan keluhan dari pasien akan sejalan dengan  perjalanan  penyakit  apendisitis  akut. Semakin  lama  waktu  keluhan  nyeri  perut, akan  semakin  tinggi  derajat  keparahan apendisitis pasien.
Hasil  penelitian  didapatkan,  dari  21  pasien apendisitis  non  komplikata  terdapat  12 (55%)  pasien  mengalami  leukositosis  dan  9 (45%)  pasien  normal.  Sedangkan  dari  47 pasien  apendisitis  komplikata  terdapat  40 (85,1%) pasien mengalami leukositosis dan 7 (14,9%)  pasien  normal.  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Suci  (2014)  yakni  didapatkan  nilai rerata  leukosit  meningkat  pada  tiap  derajat keparahan  apendisitis.  Pada  apendisitis simpel  rerata  leukosit  yaitu  12.500  sel/mm 3 , apendisitis  supuratif  yaitu  14.000  sel/mm 3 , apendisitis  gangrenosa  15.800  sel/mm 3 , apendisitis  abses  17.400  sel/mm 3 dan apendisitis perforasi 22.000 sel/mm 3 . 4 Penelitian yang dilakukan oleh Anggi (2013)
menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan antara  jumlah  leukosit  dengan  apendisitis akut  dan  apendisitis  perforasi.  Jumlah leukosit  10.000-18.000  sel/mm 3 ditemukan pada  pasien  apendisitis  akut  sebanyak  38 orang (63,33%) dan jumlah leukosit >18.000 sel/mm 3 ditemukan  pada  pasien  apendisitis perforasi yaitu sebanyak 17 orang (42,5%). 27
Hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa semakin  tinggi  keparahan  apendisitis  maka akan semakin banyak pasien yang mengalami  leukositosis  serta  semakin  tinggi pula  rerata  leukositnya.  Data  tersebut didapatkan  7  (14,9%)  pasien  apendisitis komplikata yang tidak mengalami peningkatan jumlah leukosit. Sebagian besar pasien  yang  merupakan  pasien  rujukan, sudah mendapatkan terapi antibiotik sebelum dirujuk  ke  rumah  sakit.    Hal  ini  yang kemungkinan  menyebabkan  pada  beberapa pasien apendisitis komplikata masih didapatkan jumlah leukosit yang normal.
Jumlah  leukosit  tertinggi  apendisitis  non komplikata pada penelitian ini adalah 22.870 sel/mm 3 pada anak usia 18 tahun yang berarti cukup  tinggi  dengan  diagnosis  apendisitis non  komplikata.  Suci  (2014)  menyebutkan bahwa hitung leukosit belum bisa memastikan  keparahan  apendisitis.  Hal  ini karena  leukositosis  adalah  reaksi  terhadap infeksi yang tidak spesifik hanya terjadi pada apendiks  sehingga  adanya  infeksi  ditempat lain  dapat  mempengaruhi  jumlah  leukosit pasien. 4
Hasil  rerata  jumlah  leukosit  apendisitis  non komplikata  yaitu  13.937,8  sel/mm 3 dan apendisitis komplikata yaitu 20.323,2 sel/mm 3 .  Hasil  tersebut  sesuai  dengan  studi bahwa hasil pemeriksaan leukosit menunjukkan  peningkatan  jumlah  leukosit yaitu  lebih  dari  10.000/mm 3 pada  89% pasien  apendisitis  dan  pada  93%  pasien apendisitis  perforasi. 1 Penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Sibuea  (2014),  bahwa  rerata  leukosit  pada
pada  pasien  apendisitis  yaitu  14.332,39 sel/mm 3 .
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  p=0,00 (p<0,01)  yang  berarti  bahwa  terdapat perbedaan  rerata  jumlah  leukosit  yang bermakna  antara  apendisitis  non  komplikata dan  apendisitis  komplikata  dengan  rerata leukosit  pada  apendisitis  non  komplikata lebih rendah dibanding apendisitis komplikata.  Tingkat  kepercayaan  sebesar 95% (IK95% = 4.015,7-6.683,1), berarti bahwa jika  dilakukan  pengukuran  pada  populasi, maka  perbedaaan  rerata  jumlah  leukosit antara  apendisitis  non  komplikata  dan komplikata antara 4.015,7-6.683,1 sel/mm 3 .
Hubungan  antara  onset  nyeri  perut  dengan keparahan  apendisitis  akut  anak  dilakukan analisis  bivariat  menggunakan  uji  statistik komparatif. Uji yang digunakan yaitu uji Chi Square .
Berdasarkan uji Chi Square didapatkan hasil yaitu  nilai  p<0,00  sehingga  dapat  diambil kesimpulan  bahwa  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  onset  keluhan  nyeri  perut dengan  keparahan  apendisitis  akut  anak. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Putra  (2015)  bahwa  onset keluhan  nyeri  perut  dapat  mempengaruhi tingkat keparahan apendisitis akut anak. 24
Berdasarkan  penelitian  ini,  peningkatan keluhan  dari  pasien  akan  sejalan  dengan perjalanan penyakit apendisitis akut. Semakin  lama  waktu  keluhan  nyeri  perut, akan  semakin  tinggi  pula  derajat  dari apendisitis pasien.

## V. K ESIMPULAN DAN S ARAN
Dari  hasil  dan  Analisa  yang  dilakukan, didapatkan simpulan bahwa terdapat perbedaan  rerata  jumlah  leukosit  yang bermakna  antara  apendisitis  non  komplikata dan  apendisitis  komplikata  dengan  rerata leukosit  pada  apendisitis  non  komplikata yaitu  13.937,8  sel/mm 3 dan  apendisitis
komplikata  yaitu  20.323,2  sel/mm 3 serta terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara onset  keluhan  nyeri  perut  dengan  keparahan apendisitis akut anak.
Saran  yang  dapat  diberikan  dari  penelitian ini  yaitu  kepada  para  klinisi  (dokter  umum dan dokter bedah) agar dapat mempertimbangkan  lama  onset  nyeri  perut dan kenaikan jumlah leukosit untuk diagnosis  derajat  apendisitis  serta  kepada peneliti  selanjutnya  agar  dapat  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  pentingnya lama  onset  nyeri  perut  dan  jumlah  leukosit dalam menegakkan diagnosis derajat apendisitis.

## D AFTAR P USTAKA
[1] Marcdante  KJ,  Kliegman  RM,  Jenson  HB, Behrman RE. Ilmu kesehatan anak esensial edisi update keenam. Singapore: Elsevier; 2018.
[2] Hamami  AH.  Usus  halus,  apendiks,  kolon,  dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, De jong W, editor:  Buku  ajar  ilmu  bedah.  Edisi  2.  Jakarta: Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC;  2005,  p  639- 45.
[3] Toy  EC,  Yetman  RJ,  Girardet  RG,  Hormann MD, Lahoti SL, McNeese MC, et al. Case files: pediatric. Edisi 3. Tangerang: Karisma Publishing Group; 2011.
[4] Pratiwi S. Gambaran hitung leukosit pre operatif berdasarkan  tingkat  keparahan  apendisitis  akut anak  (menurut  klasifikasi  Cloud)  di  RSUD Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  periode  Januari 2011-Desember  2012  [skripsi].  Pekanbaru: Fakultas Kedokteran Universitas Riau; 2013.
[5] Amalina  A,  Suchitra  A,  Saputra  D.  Hubungan jumlah  leukosit  pre  operasi  dengan  kejadian komplikasi  pasca  operasi  apendektomi  pada pasien  apendisitis  perforasi  di  RSUP  Dr.  M.
Djamil  Padang  [internet].  2018  [cited  2019 November 6] Available from: https://www.researchgate.net/publication/336801 085_Hubungan_Jumlah_Leukosit_Pre_Operasi_ dengan_Kejadian_Komplikasi_Pasca_Operasi_ Apendektomi_pada_Pasien_Apendisitis_Perfora si_di_RSUP_Dr_M_Djamil_Padang
[6] Crawford  JM,  Kumar  V.  Rongga  mulut  dan saluran  gastrointestinal.  Dalam:  Kumar  V, Cotran  RS,  Robbins  SL,  editor:  Buku  ajar patologi.  Edisi  7.  Jakarta:  Penerbit  Buku Kedokteran EGC; 2004. Hal 660-62.
[7] Sadler  TW.  Langman’s  medical  embryology. 12 th edition.  Philadelphia:  Lippincot  Williams and Wilkins; 2012.
[8] Snell  RS.  Anatomi  klinis  berdasarkan  regio. Edisi  9.  Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedokteran EGC; 2014.
[9] Paulsen  F,  Waschke  J.  Atlas  anatomi  manusia sobotta jilid  II.  Edisi  23.  Jakarta:  Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2015
[10] Snell  RS.  Anatomi  klinis  berdasarkan  sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.
[11] Gartner  LP,  Hiatt  JL.  Atlas  berwarna  histologi. Edisi  5.  Tangerang:  Binarupa  Aksara  Publisher; 2012.
[12] Eroschenko VP. Atlas  histologi di  fiore: dengan korelasi  fungsional.  Edisi  12.  Jakarta:  Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2016.
[13] Jaffe  BM,  Berger  DH.  The  appendix.  In Brunicardi  FC,  Andersen  DK,  Billiar  TR,  Dunn DL,  Hunter  JG,  Pollock  RE,  editor.  Schwartz’s principles  of  surgery.  8 th edition.  New  York:
McGraw-Hill Companies; 2005. p. 1119-1126.
[14] Garfunkel  LC,  Kaczrowski  J,  Christy  C. Pediatric  clinical  advisor:  instant  diagnosis  and treatment.    Philadelphia:  Mosby  Elsevier;  2007. p. 50-51
[15] Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Profil  kesehatan  indonesia.  Jakarta:  Departemen Kesehatan; 2009.
[16] Fransisca  C,  Gotra  IM,  Mahastuti  NM. Karakteristik pasien dengan gambaran histopatologi  apendisitis  di  RSUP  Sanglah Denpasar  tahun  2015-2017  [Internet].  2019 [cited  2019  Oktober  1].  Available  from: https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view /51783.
[17] Mitchell  RN,  Kumar  V,  Abbas,  Fausto.  Buku saku  dasar  patologis  penyakit.  Singapore: Elsevier; 2009. p. 506-507
[18] Bickley LS, Szilagyi PG. Buku ajar pemeriksaan fisik  dan  riwayat  kesehatan  bates.  Edisi  11. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2016. p. 471-473.
[19] Hartman  GE.  Acute  appendicitis.  In:  Behrman RE,  Kliegman  RM,  Jenson  HB,  editor.  Nelson textbook  of  pediatric.  17 th edition.  New  York: WB Saunders Company; 2004. p. 1283-1285.
[20] Warsinggih.  Appendisitis  akut  [internet].  2016 [cited  2019  oktober  1]  Available  from: https://med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-conten t/uploads/2016/10/APPENDISITIS-AKUT.pdf.
[21] Peter  SDS.  Appendicitis.  In:  Holcomb  GW, Murphy  JP.  Aschraft’s  pediatric  surgery.  5 th edition.  Philadelphia:  Saunders  Elsevier;  2010. p. 549-556.
[22] Irawan  H.  Korelasi  hasil  pediatric  appendicitis score  (PAS)  dengan  hasil  ultrasonografi  (USG) pada apendisitis anak di RSUP Haji Adam Malik dan  Rumah  Sakit  USU  Medan  [tesis].  Medan: Fakultas Kedokteran Sumatera Utara; 2019
[23] Garden OJ, Bradbury AW, Forshyte J. Principle and  practice  of  surgery.  4 th edition.  China: Elsevier; 2002.
[24] Putra  HA.  Hubungan  mulai  nyeri  perut  dangan tingkat keparahan apendisitis akut anak berdasarkan  klasifikasi  cloud  di  RSUD  Arifin Achmad  Provinsi  Riau  [skripsi].  Pekanbaru: Fakultas Kedokteran Universitas Riau; 2015.
[25] Price  SA,  Wilson  LM.  Jakarta:  Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2015. p. 76-77
[26] RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau. Pekanbaru. Complete  blood  count  reverence  values  by hematology analyzer Sysmex XN-1000.
[27] Nasution  AP,  Vigiandhy  IGN,  Fitrianingrum  I. Hubungan  antara  jumlah  leukosit  dengan apendisitis  akut  dan  apendisitis  perforasi  di  rsu dokter soedarso pontianak tahun 2011 [Internet].
2013 [cited 2019 November  4]. Available  from: http://jurnal.untan.ac.id/index.php/jfk/article/vie w/1782/1730
[28] Dahlan  S.  Statistik  untuk  kedokteran  dan kesehatan.  Edisi  5.  Jakarta:  Salemba  Medika;
2010. p. 169
[29] Pramana  TY,  Darmayani  A,  Munawaroh  S, Suryawati B, Marwanta S, Werniningsih Y, et al.
Buku  pedoman  keterampilan  klinis  pemeriksaan abdomen  lanjut  [internet].  2019  [cited  2019 November 5] Available from:
https://skillslab.fk.uns.ac.id/wp- content/uploads/2019/02/smt-    4-MODUL-SL- PEMERIKSAAN-ABDOMEN-LANJUT- 2019.pdf [30] Sembiring  OA.  Prevalensi  peritonitis  pada pasien  apendisitis  di  RSUP  Haji  Adam  Malik periode 2017 [skripsi]. Medan: Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2018.
[31] Arifuddin  A,  Salmawati  L,  Prasetyo  A.  Faktor risiko  kejadian  apendisitis  di  bagian  rawat  inap Rumah  Sakit  Umum  Anutapura  Palu.  [internet].
2017  [cited  2020  Januari  28]  Available  from: http://jurnal.untad.ac.id/jurnal/index.php/ preventif/article/view/8344/6624
[32] Sibuea  SH.  Perbedaan  antara  jumlah  leukosit darah  pada  pasien  apendisitis  akut  dengan apendisitis  perforasi  di  RSUP  dr.  Kariadi Semarang  [skripsi].  Semarang:  Kedokteran Universitas Diponegoro; 2014.
[33] Thamilarasan  Y.  Hubungan  diet  rendah  serat dengan  kejadian  apendisitis  pada  anak  di  RSUP
Haji  Adam  Malik,  Medan  tahun  2014-2015 [internet].  2016  [cited  2020  Februari  25]
Available from:
http://repository.usu.ac.id/handle /123456789/55906 [34] Elba  P.  Hubungan  onset  nyeri  hingga  tindakan operasi  dengan  lama  perawatan  pasca  operasi pada  pasien  apendisitis  anak  yang  dirawat  di bangsal bedah RSUD Arifin Achmad Pekanbaru periode  Januari  2009  –  Juni  2010  [skripsi].
Pekanbaru:  Fakultas  Kedokteran  Universitas Riau; 2011
[35] Dunn  JCY.  In  Grosfeld  JL,  O’Neill,  JA, Fonkolsrud,  EW,  Coran  AD,  editor.  Pediatric surgery  volume  2.  Sixth  edition.  Philadelphia: Mosby elsevier; 2006. p. 1501-1509
[36] Sawin  RS.  In  Oldham  KT,  Colombani  PM, Foglia RP, editor. Surgery of infant and children volume  2.  Philadelphia:  Lipincott  ;1997.  p. 1215-1225
[37] Bachur  R,  Kharbanda  A,  Becker  T.  Atypical clinical  features  of  pediatric  appendicitis. [Internet].  2007  [cited  2020  Maret  5]  Available from:  https://  onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf /10.1197/j.aem.2006.08.009