## MALARIA ASIMTOMATIK: TANTANGAN DALAM PENGENDALIAN MALARIA
Rizka Sofia *
Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran  Universitas Malikussaleh Lhokseumawe-Aceh, 24352, Indonesia
* Corresponding Author : drrizkasofia@gmail.com

## Abstrak
Penyakit  malaria  merupakan  salah  satu  masalah  kesehatan  terbesar  di  sebagian wilayah  negara  tropis  yang  dapat  menyerang  semua  orang  dari  setiap  golongan umur.  Patogenesis  terjadinya  malaria  sangat  komplek  dan  dapat  menyebabkan gejala klinik yang berat dengan komplikasi, gejala ringan tanpa komplikasi, hingga gejala yang asimtomatik. Pada daerah endemik malaria, proporsi terbesar malaria adalah malaria asimtomatik. Infeksi malaria asimtomatik masih sedikit dimengerti oleh  kebanyakan  orang.  Sebagian  besar  penderita  malaria  asimtomatik  tidak terdiagnosis  dan  tidak  mendapatkan  terapi.  Penderita  malaria  asimtomatik membawa  gametosit  yang  berperan  penting  dalam  penularan  penyakit  malaria, keadaan  ini  akan  mengakibatkan  penderita carrier (pembawa  penyakit)  atau penderita  malaria  tanpa  gejala  klinis  ( asymptomatic )  yang  setiap  saat  dapat menularkan parasit kepada orang lain, sehingga kasus baru bahkan kejadian luar biasa  (KLB)  malaria  bisa  terjadi  pada  waktu  yang  tidak  terduga.  Oleh  karena  itu artikel review ini  dibuat  untuk  mendiskusikan  mengenai  permasalahan  malaria asimtomatik  guna  perkembangan  strategi  pengendalian  malaria  dalam menurunkan angka kejadian penyakit malaria.
Kata Kunci: malaria asimtomatik; penularan; patogenesis; strategi  pengendalian

## ASIMPTOMATIC MALARIA: A CHALLENGE IN MALARIA CONTROL STRATEGY

## Abstract
Malaria is one of the biggest health problem in some areas of tropical countries that can attack everyone of every age group. Pathogenesis of malaria is very complex and  can  cause  severe  clinical  symptoms  with  complications,  mild  symptoms without complications, and asymptomatics. In the malaria endemic areas, malaria asymptomatic is the biggest proportion of malaria. The infection of asymptomatic malaria  is  not  still  completely  understood  by  most  people.  Many  people  with asymptomatic  malaria  are  undiagnosed  and  do  not  get  treatment.  Malaria asymptomatic  carrying  gametocytes  that  plays  an  important  role  in  the transmission  of  malaria,  this  situation  will  lead  people  to  be  carriers  (carriers  of disease) or malaria patients without clinical symptoms (asymptomatic) who at any moment can transmit the parasite to others, so that new cases even extraordinary events  (EOE)  of  malaria  can  occur  at  unpredictable  times.  Therefore,  this  article review  is  made  for  discussing  the  problem  of  malaria  asymptomatic  for  malaria control strategies development in order to decrease the incidence of malaria.
Keywords: asymptomatic malaria; transmission; pathogenesis; control strategies

## Malaria Asimtomatik: Tantangan dalam Pengendalian Malaria

## Pendahuluan
Malaria  merupakan  penyakit  menular yang menjadi perhatian global. Penyakit ini masih  merupakan  masalah  kesehatan masyarakat  karena  sering  menimbulkan KLB,  berdampak  luas  terhadap  kualitas hidup dan ekonomi, serta dapat mengakibatkan kematian
Pada  laporan  WHO  pada  tahun  2013 hampir  setengah  populasi  dunia  berisiko malaria.  Secara  global,  diperkirakan  3,3 miliar  orang  di  97  negara  dan  wilayah beresiko  malaria,  dan  1,2  miliar  beresiko tinggi  (>  1  kasus  malaria  per  1.000 penduduk setiap tahun). Menurut perkiraan terakhir 198 juta kasus malaria terjadi secara global  pada  tahun  2013  (berkisar  124  -  283 juta) dan mengakibatkan 584 ribu kematian.
Insiden  Malaria  di  Indonesia  tahun 2013  adalah  1,9  persen  dan  prevalensi malaria  tahun  2013  adalah  6,0  persen.  Dari 33  provinsi  di  Indonesia,  15  provinsi mempunyai  prevalensi  malaria  di  atas angka  nasional,  sebagian  besar  berada  di Indonesia Timur.
Penularan  malaria  dipengaruhi  oleh keberadaan  dan  fluktuasi  populasi  vektor (nyamuk Anopheles sp )  dan  sumber  parasit Plasmodium sp , di samping adanya host yang rentan.  Sumber  parasit Plasmodium  sp. adalah  host  yang  menjadi  penderita  positif malaria,  akan  tetapi  di  daerah  endemis malaria sebagian besar infeksi malaria tidak menunjukkan gejala, ini disebabkan adanya perubahan  tingkat  resistensi  manusia terhadap  parasit  malaria  sebagai  akibat tingginya  frekuensi  kontak  dengan  parasit, bahkan  di  beberapa  negara  terjadinya kekebalan  ada  yang  diturunkan  melalui mutasi genetik. Keadaan ini akan mengakibatkan
penderita pembawa penyakit  ( carrier )  atau  penderita  malaria tanpa  gejala  klinis (asymptomatic ).  Sebagian besar malaria asimtomatik tidak terdiagnosis  dan  tidak  diobati.  Oleh  karena itu  memainkan  peran  penting  dalam
penularan  malaria,  sehinggakasus  baru bahkan  kejadian  luar  biasa  (KLB)  malaria bisa terjadi pada waktu yang tidak terduga.
Sebuah
penelitian di Senegal
melaporkan  bahwa  lebih  dari  90%  dari individu  yang  terkena  yang  kemungkinan terinfeksi  malaria  asimtomatik  kronis (Laishram et  al ,  2012).  Pada  penelitian  lain pada daerah endemis malaria di Bangladesh didapatkan  prevalensi  malaria  sebesar 30,7%  dengan  proporsi  kasus  malaria asimtomatik yang dikonfirmasi PCR adalah 77,0%,  dan  kasus  malaria  dengan  gejala hanya 19,8%. Secara signifikan lebih banyak kasus  malaria  asimtomatik  pada  usia  lebih dari 15 tahun.
Infeksi malaria asimtomatik memainkan peran penting dalam penularan malaria. Hal ini merupakan pengaruh besar bagi program pengendalian malaria berkelanjutan yang didasarkan pada pengobatan  pasien  dengan  gejala  sehingga diperlukan  strategi  baru  yang  menargetkan infeksi malaria tanpa gejala.

## Etiologi Peyakit Malaria
Malaria  merupakan  penyakit  infeksi yang  disebabkan  oleh  parasit Plasmodium. Penyakit  ini  disebarkan  oleh  nyamuk Anopheles betina dan perkembang- biakannya  sangat  tergantung  pada  faktor lingkungan  setempat , kedekatan  antara lokasi  perkembang-biakan  nyamuk  dengan manusia  dan  jenis  nyamuk  di  wilayah tersebut. Patogenesis  terjadinya  malaria sangat  komplek,  dan  menyebabkan  gejala klinik yang berat dengan komplikasi, gejala ringan tanpa komplikasi, hingga gejala yang asimtomatik.

## Malaria Asimtomatik
Dari  empat  spesies  parasit  malaria manusia, Plasmodium  falciparum dilaporkan menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas tertinggi.
Anak-anak dengan sistem kekebalan  tubuh  yang  lemah,  ibu  hamil,
tergolong populasi resiko
tinggi menyebabkan  kematian  akibat  penyakit malaria. Penyakit malaria akibat P.falciparum dapat  menyebabkan  gejala  yang  berat dengan  komplikasi,  gejala  ringan  tanpa komplikasi  bahkan  malaria  asimtomatik. Pada malaria berat memiliki satu atau lebih dari  manifestasi  klinis  berikut:  koma (disebabkan  malaria  secerbral),  kejang, anemia, hemoglobinuria, hipoglikemia, asidosis metabolik
(terkait dengan
gangguan  pernapasan),  edema  paru  akut, gagal  ginjal  akut,  penyakit  kuning,  kolaps sirkulasi, hiperparasitemia, gangguan elektrolit  demam  tinggi,  dan  perdarahan spontan.
Sebaliknya,  individu  dengan  malaria ringan  atau  tanpa  komplikasi  biasanya mengalami  demam  dan  memiliki  satu  atau lebih  dari  gejala  berikut:  menggigil  dan berkeringat,  sakit  kepala,  muntah,  diare, anemia, penyakit kuning, dan pembengkakan  limpa  (splenomegali).  Jika didiagnosis dengan benar dan mendapatkan terapi,  prognosis  baik  untuk pasien  dengan malaria ringan tanpa komplikasi.
Malaria  asimtomatik  adalah  seseorang tanpa  gejala  atau  tanda  malaria  tetapi  hasil laboratorium  menunjukkan  parasitemia. 8
Malaria
asimtomatik sukar untuk didiagnosis  dikarenakan  kurang  jelasnya manifestasi klinis dan sering tidak terdeteksi dengan  mikroskop  dan  sebagian  besar hanya  dapat  ditegakkan  dengan  PCR. Malaria  asimtomatik  memiliki  prevalensi yang  tinggi  pada  daerah  endemis  dan menjadi  perhatian  yang  serius  karena malaria asimtomatik juga dapat menularkan.    Sebagai  contoh  studi  di Senegal  menyatakan  bahwa  lebih  dari  90% individu yang menderita malaria asimtomatik  dapat  bertindak  sebagai reservoir  untuk  transmisi  malaria.  Selama lebih  dari  dua  dekade,  peneliti  telah menyelidiki  pengembangan  dua  jenis imunitas  yang dapat mengakibatkan malaria asimtomatik.
Kekebalan
anti-penyakit yang memungkinkan  seseorang  menjadi  carrier (Parasitemia  tanpa  gejala)  kekebalan  anti- parasit  yang  mungkin  bertanggung  jawab menekan  parasit  pada  usia  tertentu,  yang kemungkinan terkait faktor paparan imunitas klinis. Beberapa laporan yang tersedia  menyatakan  penyebab  terbanyak tmalaria asimtomatik adalah P.falciparum .
Kriteria  yang  banyak  digunakan untuk diagnosis malaria asimtomatik adalah adanya  parasit  di  apusan  darah  tebal perifer,  suhu  aksila  <37,5  °  C,  dan  tidak adanya  gejala  malaria.  Namun,  ambang parasit universal
standar untuk mengklasifikasi infeksi malaria asimtomatik belum  dapat  didefinisikan.    Meskipun penggunaan  PCR  spesifik  yang  mungkin tidak selalu tersedia di bidang, atau bahkan mungkin  praktis  untuk  menguji  infeksi yang negatif dengan menggunakan mikroskop,  PCR  merupakan  alat  yang ampuh untuk menemukan malaria asimtomatik dalam suatu populasi.

## Patogenesis Malaria Asimtomatik
Plasmodium  sp .  melakukan  proses kehidupan  yang  meliputi  metabolisme, pertumbuhan, berkembang biak dan mempunyai  reaksi  terhadap  rangsangan. Plasmodium sp .  berkembang  biak  secara seksual  dan  aseksual.  Pembiakan  seksual terjadi  di  dalam  tubuh  nyamuk  melalui proses  sporogoni.  Bila  mikrogametosit  (sel jantan)  dan  makrogametosit  (sel  betina) terhisap  oleh  vektor  bersama  darah penderita.  Dari  proses  ini  akan  terbentuk zigot yang kemudian akan berubah menjadi ookinet  dan  selanjutnya  menjadi  ookista. Terakhir  ookista  pecah  dan  membentuk sporozoit yang tinggal dalam kelenjar ludah vektor.  Perubahan  ini  disebut  siklus sporogoni.  Jumlah  sporokista  pada  setiap ookista dan lamanya siklus sporogoni, pada masing-masing spesies Plasmodium berbeda. Jumlah  sporozoit P.  vivax dalam  ookista adalah  30-40  butir  dan  siklus  sporogoni
selama  8-9  hari,  sporozoit P.  falciparum adalah  10-12  butir  dan  siklus  sporogoni selama  10  hari, P.  malariae adalah  6-8  butir dan siklus sporogoni selama 26-28 hari.
Pembiakan  aseksual  terjadi  di  dalam tubuh  manusia  melalui  proses  schizogoni yang  terjadi  melalui  proses  pembelahan  sel secara  ganda.  Nyamuk  yang  mengandung sporozoit dalam kelenjar ludahnya, menggigit  manusia  mengeluarkan  air ludahnya  dan  sporozoitnya  ikut  masuk kedalam  tubuh  manusia.  Pada  tubuh manusia,  sporozoit  dalam  waktu  1/2-1  jam sudah  masuk  kedalam  jaringan  hati. Sporozoit dari P. vivax dan P. ovale sebagian berubah  menjadi  hypnosoit,  sebagian  lagi berubah  menjadi  schizon  hati.  Sedangkan sporozoit P.  falciparum dan P.malariae , semuanya berubah menjadi schizon hati.
Hypnosoit P.vivax dan P.ovale sewaktu- waktu  bisa  berubah  menjadi  schizon  hati. Karena itu untuk P.vivax dan P.ovale dikenal adanya rekurensi. Schizon hati mengandung ribuan  merozoit  yang  akan  pecah  dan keluar  dari  jaringan  hati  untuk  kemudian masing-masing  merozoit  ini  menginvasi  sel darah  merah.  Tropozoit  berkembang  biak secara  aseksual  yang  kemudian  ruptur  dan mengeluarkan  eritrositik  merozoit,  yang secara  klinis  ditandai  dengan  demam. Merozoit  yang  telah  masuk  ke  dalam  sel darah  merah,  kemudian  berubah  menjadi bentuk tropozoit.
Tropozoit  ini  selanjutnya  membentuk schizon  darah  yang  mengandung  merozoit. schizon  matang  mengalami  sporulasi  yaitu melepaskan  merozoit  untuk  kemudian menginvasi sel darah merah baru. Beberapa dari  merozoit  ini  berkembang  menjadi gametosit  jantan  dan  gametosit  betina, sekaligus  melengkapi  fase  siklus  aseksual pada  manusia.  Gametosit  jantan  dan gametosit  betina  ini  dicerna  oleh  nyamuk Anopheles  betina  saat  mengisap  darah  dari manusia.  Dengan  adanya  proses-proses pertumbuhan  dan  pembiakan  aseksual didalam  sel  darah  merah  manusia,  maka
dikenal ada tiga stadium Plasmodium yaitu stadium  tropozoit  (proses  pertumbuhan), stadium  schizon  (proses  pembiakan), stadium gametosit (proses pembentukan sel kelamin).
Masih  belum  jelas  mengapa  beberapa infeksi P.  falciparum tidak  menunjukkan gejala,  tetapi  faktor-faktor  parasit  mungkin terlibat,  seperti  kepadatan parasit,  produksi toksin,  dan  keragaman  genetik  termasuk ekspresi virulensi. Secara umum, parasitemia  telah  dikaitkan  dengan  tingkat keparahan  penyakit,  namun  hal  ini  tidak selalu  terjadi.  Sebuah  studi  di  Kepulauan Solomon  menunjukkan  bahwa  individu yang  terinfeksi P.  vivax dan P.  falciparum tanpa gejala cenderung memiliki kepadatan parasit  rendah.  Studi  lain  menyimpulkan asosiasi  kepadatan  parasit  parasitemia asimtomatik  yang  lebih  tinggi  dengan malaria  dengan  gejala.  Sebuah  studi  yang menyelidiki  hubungan  kepadatan  parasit pada jumlah trombosit menunjukkan bahwa anak-anak  yang  terinfeksi  malaria  dengan trombositopenia  masih  muda,  memiliki parasitemia tinggi.
Sistem  imunitas  penderita  sangat mempengaruhi  manifestasi  klinis  malaria. Berbagai  penelitian  telah  menyelidiki keragaman genetik P.falciparum dan hubungannya  dengan  perkembangan  gejala klinis.  Ada  bukti  kuat  bahwa  kekebalan terhadap  malaria  khusus  untuk  strain tertentu  memunculkan  respon  host,  yang memungkinkan  seorang  individu  untuk melawan  infeksi  oleh  strain  tertentu,  tapi tidak  dengan  yang  heterolog;  ini  telah disebut 'kekebalan strain-spesifik.
Daya  imunitas  malaria  adalah  spesies spesifik,  seseorang  yang  imun  terhadap malaria  vivax  akan  terserang  penyakit malaria  lagi  bila  terinfeksi  oleh  malaria falciparum. Orang yang berkulit hitam akan tahan  terhadap  infeksi  malaria  vivax  dari pada  orang  yang  berkulit  putih,  sedangkan malaria  falciparum  pada  orang  hitam  tidak begitu berbahaya.
Studi-studi lain telah memicu penyelidikan terhadap karakteristik molekuler gejala-spesifik
berdasarkan polimorfisme antigen permukaan yang telah diidentifikasi  diisolat  yang  dikumpulkan dari malaria asimtomatik, tanpa komplikasi, dan kasus malaria berat di berbagai wilayah geografis.  Antigen  permukaan  polimorfik tersebut  meliputi  famili merozoite  surface protein (MSP), apical  membrane  antigen 1 (AMA1), erythrocyte  binding  antigen -175
(EBA-175),  dan knob-associated  histidine  rich protein (KAHRP).  Polimorfisme  antigenik tertentu  memungkinkan  parasit  untuk menghindari  respon  imun  pada  pasien dengan infeksi kronis dan dengan demikian dapat  berperan  dalam  kelangsungan  hidup parasit di host manusia sampai memungkinkan terjadinya penularan.
Sebuah  aspek  penting  dari  virulensi P. falciparum adalah kemampuan eritrosit yang terinfeksi untuk menyerap dan menghalangi mikrovaskulatur  pada  organ  yang  berbeda. Cytoadhesion pada sel endotel dimediasi oleh peningkatan  densitas-elektron  membran parasit yang disebut sebagai knobs terutama terdiri  dari  KAHRP.  Pada  satu  studi, ditemukan  tiga  alel  yang  berbeda  (340  bp, 370 bp dan 400 bp) pada kasus-kasus ringan, tetapi hanya dua bentuk (340 bp dan 370 bp) yang  diamati  pada  kasus  berat.  Studi  ini menghubungkan  alel  KAHRP  dengan tingkat  keparahan  malaria  dari  perluasan malaria asimtomatik.

## Penularan Penyakit Malaria Asimtomatik
Transmisi  penularan  malaria  sangat kompleks,  tergantung  pada  faktor-faktor seperti
iklim, lokasi tempat perkembangbiakan nyamuk,
dan pemukiman  manusia  sebagai  reservoir parasit  infeksi  nyamuk.  Infeksi  tanpa  gejala sering  tidak  terdeteksi  sehingga  tidak mendapatkan pengobatan, sehingga menjadi    sumber  utama  gametosit  untuk vektor  nyamuk.  Infeksi P.  falciparum telah terbukti bertahan asimtomatik pada
individu  semi  imun  selama  lebih  dari  18 bulan.
Sebuah korelasi positif antara transmisi dan prevalensi tanpa gejala telah dilaporkan di  Nigeria,  Senegal,  Gabon  dan  wilayah
Amazon Brazil.
Tingginya tingkat prevalensi  malaria  asimtomatik  dalam wilayah  penularan  tinggi  mungkin  di- sebabkan  karena  paparan  terkait  imunitas. imunitas  terkait  dengan  idividu  yag mendapatkan  paparan  parasit    dalam periode  waktu  yang  lama  sehingga mengembangkan memori imunologi.

## Pengobatan  dan  Pengelolaan  Malaria Asimtomatik
Terapi  pengobatan  sering  dikaitkan dengan
perkembangan gametosit, penghancuran tahap
aseksual yang menstimulasi  perkembangan  parasit  tahap sexual. Saat ini mayoritas terapi pengobatan malaria didasarkan pada tahap asexual dari P.  falciparum .  Peng-obatan  rejimen  yang mengandung artemisinin dan atau turunannya  dilaporkan  untuk  menurunkan carrier gametosit da mengurangi infektivitas penularan  individu.  Terapi  kombinasi Artemisinin (ACT) yang dianjurkan sebagai terapi lini pertama pada malaria dilaporkan cukup  efisien  untuk  mengurangi  bahkan pada level gametosit submikroskopik.
Artemeter-lumefantrine,  sebuah  (ACT) telah disarankan sebagai Intermittent preventive  treatment  ( IPT)  pengobatan malaria  asimtomatik.  Primakuin  obat  yang banyak  digunakan  pada  malaria P.  vivax dan P.  falciparum namun  efek  yang menyebabkan  defisit  enzim  G6PD  harus dipertimbangkan
sebelum
diberikan pengobatan.  Kombinasi  Primakuin  dengan sulphadoxine-pyrimethamine dan artesunate  aman  dan  sangat  efisien  untuk menghilangkan  gametosit P.  falciparum , perkembangan  parasit  tahap  aseksual  yang terdeteksi mikroskop, dan gametosit submikroskopik.
Malaria asimtomatik merupakan
tantangan  baru  bagi  rencana  strategis nasional untuk pencegahan
dan pengendalian  malaria.  Situasi  di  mana malaria  asimtomatik  tidak  didiagnosis, karena  mereka  tidak  menunjukkan  gejala. Di  sisi  lain  mendiagnosa  kasus  tersebut menjadi  sulit  karena  rendahnya  tingkat parasitemia.

## Strategi  Pencegahan  Penularan  Malaria Asimtomatik
Plasmodium yang ada pada orang yang tidak
menunjukkan gejala klinis, keberadaannya susah diketahui karena pada program pemberantasan malaria, pemeriksaan  parasit  hanya  dilakukan  pada orang  yang  memiliki  gejala  klinis  umum malaria,  maka  akan  terus  jadi  sumber penularan yang setiap saat bisa menularkan parasit.
Kelompok  penduduk  yang  berisiko tinggi  tertular  malaria  khususnya  pada daerah  endemis  malaria,  supaya  menjadi prioritas  dalam  program  pemberantasan malaria.  Penduduk  yang  mempunyai  risiko tinggi  untuk  tertular  malaria  adalah  pada kelompok  umur  1-5  tahun  dan  kelompok >15 tahun.
Studi lain menunjukkan bahwa seperempat  dari  wanita  hamil  memiliki parasitemia  malaria  asimtomatik  dan  RDT dapat  menjadi  instrumen  yang  sangat berharga untuk diagnosis malaria di daerah pedesaan. Oleh karena itu perlu direkomendasikan  skrining  parasit  malaria rutin untuk semua ibu hamil.
Selain  itu  keberadaan  vektor  juga sangat  mempengaruhi  penularan  malaria asimtomatik,  misalnya  melalui  program perlindungan  dari  gigitan  nyamuk  dengan pemasangan  kelambu  atau  pemasangan kain  kasa  pada  setiap  ventilasi  menghidari nyamuk masuk ke dalam rumah.

## Daftar Pustaka
1. Balitbang  Kemenkes  RI.  2013. Riset Kesehatan  Dasar;  RISKESDAS. Jakarta:
Balitbang  Kemenkes RI.
2. World Health Organization. 2014. World Malaria  Report  2014 .  Geneva:  WHO Press.
3. Hakim  L.  2011.  Malaria:  Epidemiologi dan  Diagnosis. Aspirator Vol.  3  No.  2: 107-116.
4. Zhou  G,  Yaw  AA,  Sameer  M,  Andrew KG  and  Guiyun  Y.  2015.  Active  case surveillance,  passive  case  surveillance and  asymptomatic  malaria  parasite screening illustrate different age distribution,  spatial  clustering  and seasonality  in  western  Kenya. Malaria Journal 14:41.
5. Starzengruber  P,  Hans  PF,  Benedikt  L, Kamala T, Paul S,Verena EH, Mariella J, Wolfgang G, Wasif AK, Rashidul H, dan Harald  N.  2014.  High  prevalence  of asymptomatic  malaria  in  south-eastern Bangladesh. Malaria Journal , 13:16.
6. Mading  M  dan  Rais  Y.  2014.  Respon Imun  terhadap  Infeksi  Parasit  Malaria. Jurnal Vektor Penyakit , Vol. 8 No. 2: 45 – 52.
7. Laishram  DD,  Patrick  L  S,  Nutan  N, Vijay LS, Ranbir CS, Jane MC dan Hema J.  2012.  The  Complexities  of  Malaria Disease  Manifestations  with  a  Focus  on Asymptomatic  Malaria. Malaria  Journal , 11:29.
8. Worku,  Ligabauw,  Demekech  Damtie, Mengistu  Endris,  Sisay  Getie,  and Mulugeta
Aemero.2014. Asymtomatic Malaria and Associated Risk Factors Among School  Children  in  Sanja  Town  Northwest Ethiopia .Research  Articles  International Scholarly  Research  Notices.  Hindawi Publishing Corporation.
9. Hakim, L dan Sugianto. 2009. Prevalensi Malaria  Asymptomatic  pada  Kelompok Penduduk  Paling  Berisiko  Tertular  di Kecamatan Kalipucang
Kabupaten
Ciamis Jawa Barat. Aspirator Vol. 1 No.1:
04-10.
10. Nwaneri DU, Adeleye OA dan Ane AB.
2013. Asymptomatic Malaria
Parasitaemia  Using  Rapid  Diagnostic Test  in  Unbooked  Pregnant  Women  in Rural  Ondo-South  District,  Nigeria. Journal  of  preventive  medicine  and  hygiene 54: 49-52.