## ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA
Submitted : 31 Maret 2019 Edited : 15 Mei 2019 Accepted : 25 Mei 2019

## Lili Musnelina, Jenny Pontoan, Clara Jesica Martin
1 Fakultas Farmasi, Institut Sains dan Teknologi Nasional, Jakarta Email: musnelina.lili@gmail.com

## ABSTRACT
Breast cancer is a disease of malignant neoplasm which is an abnormal growth of tissue that is different from the surrounding tissue. Various used of chemotherapy in the process  of  achieving  management  in  cancer  that  causes  the  use  of  benefits  and  costs. This  study  aims  to  determine  a  more  effective  therapy  in  breast  cancer  patients  at RSPAD  Gatot  Soebroto  in  2017. This  study  was  non experimental  with comparative study  into two  group  chemotherapy  is  single  group  (chemotherapy  bondronat)  and combination  group  (chemotherapy  doxorubicin-paclitaxel). This  study  use secondary data from medical records patients on retrospectively. The results showed a decrease in the  scale  of  single chemotherapy  (Bondronat)  was  82,61%  with  an  average  direct medical cost of IDR 9,3 million where as in combination chemotherapy (Doxorubicin- Paclitaxel) 95,65% with an average direct medical cost of IDR 7,6 million . The ACER value in single chemotherapy was IDR 11,3 million and combination chemotherapy was IDR 7,9 million. The ICER value in the two treatment groups was IDR 13,5 million. The conclusion  is  the  combination  of  chemotherapy  of  Doxorubicin-Paclitaxel  is  the  most cost-effective than Bondronate single chemotherapy.
Keywords : Breast Cancer, Chemotherapy, Effectiveness, Costs

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  (Ca  Mammae) merupakan  suatu  penyakit  neoplasma ganas
yang merupakan suatu pertumbuhan jaringan  payudara  abnormal  yang  berbeda dengan  jaringan  sekitarnya.  Kanker  ini  bisa mulai  tumbuh  di  dalam  kelenjar  susu, saluran  susu  dan  terkadang  mengeluarkan cairan  atau  darah  dari  puting  susu,  jaringan lemak  aupun pada  jaringan  ikat  pada payudara  yang  merupakan  kanker  nomor dua  yang  terjadi  pada  perempuan  setelah kanker serviks (1) . Kanker payudara merupakan  jenis  kanker  yang  sering menimbulkan  luka  daripada  jenis  kanker lainnya.  Kondisi  ini  akan  berdampak  pada
aspek  psikologis  penderita,  yaitu  perubahan citra  tubuh,  konsep  diri,  hubungan  sosial, dan lainnya (2) .
World  Health  Organization (WHO) menyatakan bahwa kanker payudara merupakan  masalah  kesehatan  yang  sangat serius karena jumlahnya semakin meningkat (20%)  per  tahun,  dan  merupakan  penyebab kematian  nomor dua  setelah  kanker  leher rahim (3) . Prevalensi kanker payudara
menempati  urutan  kedua  sebesar  11,6% dengan tingkat kematian 6,6% (urutan ke-5). Pada  wanita  di  Asia  prevalensi  kanker payudara  mencapai  24,2%  dengan  tingkat kematian  15,5%  pada  wanita,  sedangkan untuk  di  Indonesia  prevalensi  mencapai
30,9% (4) . Prevalensi kanker payudara tertinggi di Indonesia tahun 2013 yaitu pada provinsi  D.I.  Yogyakarta  mencapai  4,1%, selanjutnya  berada  di  provinsi Jawa Tengah dengan  2,1%,  dan  provinsi  Bali  dengan persentase 2% (5) .
Kanker  payudara  dapat  dideteksi  dini dengan  melakukan  Pemeriksaan  Payudara Sendiri  (SADARI).  Tindakan  ini  sangat penting  karena  hampir  85%  benjolan payudara  ditemukan  oleh  penderita  sendiri. American  Cancer  Society menganjurkan kepada  wanita  yang  berusia  diatas  20  tahun untuk  melakukan  SADARI  (Pemeriksaan Payudara  Sendiri)  setiap  bulan.  Usia  35-40 tahun  periksa  mammografi,  diatas  40  tahun melakukan  check-up  pada  dokter  ahli.  Usia lebih  dari  50  tahun  check-up  rutin  dan mammografi setiap tahun (6) .
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan  dengan  serangkaian  pengobatan yang  meliputi  pembedahan,  kemoterapi, terapi  hormone,  terapi  radiasi,  dan  terapi imunologi.  Pengobatan  ini  ditunjukkan untuk memusnahkan kanker atau membasmi perkembangan penyakit, serta menghilangkan gejala-gejalanya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelangsungan  hidup  5  tahun  penderita kanker  payudara  stadium  lokal  dengan pengobatan  lengkap  adalah  69% . Pada  109 penderita  kanker  payudara  stadium  lanjut lokal  yang  mendapat  kemoterapi  neoajuvan dilanjutkan  dengan  operasi  dan  kemoterapi ajuvan  menunjukkan  bahwa  tidak  dijumpai adanya  kekambuhan  lokal  namun  demikian terdapat kekambuhan regional sebesar 3,7%. Namun  demikian  belum  ada  laporan mengenai kesintasan hidup dan kekambuhan lokoregional berdasarkan kelompok
pengobatan  kanker  payudara  stadium  lanjut lokal tersebut di Indonesia (6) .
Penatalaksanaan kanker tersebut memerlukan  biaya  yang  cukup  banyak, seperti  penelitian  yang  dilakukan  di  RSUP dr.Wahidin  Sudirohusodo  biaya  rawat  inap
pembedahan  memiliki  rentang  biaya  yaitu Rp.5.436.756 – Rp.5.564.678 dengan komponen  biaya  terbesar  yaitu  pada  bahan medis  habis  pakai  (BHP)  yang  termasuk dalam biaya tindakan medik sebesar 28,6%. Biaya  rawat  inap  kemoterapi  memiliki rentang biaya yaitu Rp.2.546.166 -
Rp.6.823.821  dengan  komponen  biaya terbesar  pada  rawat  inap  kemoterapi  yaitu biaya obat sebesar 83,5%. Biaya rawat jalan memiliki rentang biaya yaitu Rp.1.538.750 - Rp.4.202.935  dengan  komponen  biaya terbesar  pada rawat jalan  yaitu  biaya  obat – obat  sebesar  63,57% (7) .  Berdasarkan  latar belakang  tersebut,  maka  perlu  dilakukan analisis efektivitas biaya penggunaan kemoterapi tunggal dibandingkan kombinasi pada  pasien  kanker  payudara  di  RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian
non eksperimental dengan studi perbandingan (comparative study) (8) . Pengambilan data dilakukan secara
retrospektif  menggunakan  data  yang  berasal dari rekam medik pasien, data keuangan dan laboratorium.  Data  pasien  yang  digunakan yaitu pasien  yang  menjalani  kemoterapi kanker payudara selama tahun 2017 (Januari-Desember).  Penelitian  ini  dibagi dalam  dua  kelompok  yaitu  kelompok kemoterapi tunggal (Bondronat) dan kelompok kemoterapi kombinasi
(Doxorubicin-Paclitaxel).

## Populasi dan Sampel
Populasi  yaitu  seluruh  data  pasien kanker  payudara  yang  menggunakan  terapi tunggal  (Bondronat)  dan  terapi  kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel)  di  instalasi  rawat inap  RSPAD  Gatot  Soebroto  selama  tahun 2017.  Sampel  yaitu  pasien  yang  melakukan kemoterapi tunggal Bondronat dan kombinasi Doxorubicin-Paclitaxel yang
memenuhi  kriteria  inklusi.  Teknik  sampling yang  digunakan  yaitu random  sampling. Perhitungan  sampel  menggunakan  rumus hypothesis  for  2  population  means dengan alpha  5%,  oleh  karena  itu  sampel  yang diperlukan  sebanyak  42  sampel  yang  terdiri dari  21  subjek  tiap  kelompok  dan  untuk menghindari  terjadinya dropout,  maka ditambahkan 10%, menjadi 46 sampel dalam satu periode yang terdiri dari 23 sampel tiap kelompok.
Kriteria  inklusi  pasien,  meliputi; pasien  yang  di  diagnosis  kanker  payudara
dan berjenis kelamin perempuan; mendapatkan kemoterapi
kombinasi Doxorubicin-Paclitaxel  secara  berurutan  (6 siklus);  mendapatkan  kemoterapi  tunggal Bondronat  secara  berurutan  (6  siklus); pasien  kanker  payudara  dengan  stadium  III; pasien BPJS dengan kelas perawatan kelas I; pasien  dengan  rekam  medik  dan  nota pembayaran  lengkap.  Kriteria  eksklusi, meliputi;  pasien  yang  meninggal  dunia selama melakukan terapi pada tahun 2017.

## Analisa Data
Analisis data menggunakan perangkat lunak Microsoft Excel dan SPSS (Statistical Package  for  Social  Science)  versi  25.  Hasil penelitian  disajikan  secara  deskriptif  dan analitikal. Pengolahan data meliputi;
perhitungan  efektivitas  pengobatan  dengan memperhitungkan  luaran  klinis  dan  biaya pengobatan  (biaya  obat,  biaya  kamar,  biaya tindakan  medik,  dan  jasa  dokter)  serta Average  Cost-Effectiveness  Ratio (ACER) dan Incremental  Cost-Effectiveness  Ratio (ICER). ACER  menggambarkan  total  biaya dari  suatu program  atau  alternatif  dibagi dengan outcome klinik,  dipresentasikan sebagai  berapa  rupiah  per outcome klinik spesifik yang dihasilkan (8,9) . ACER diperoleh  dari  membandingkan  total  biaya pengobatan  dengan  luaran  klinis  yang diperoleh  pada  masing-masing  kelompok pengobatan,  sedangkan  ICER  didefinisikan sebagai  rasio atau  perbedaan  biaya  antara dua alternatif terhadap perbedaan efektivitas antara  dua  alternatif (9) .  Analisis  perbedaan efektivitas  dan  biaya  menggunaan Mann Whitney.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Sampel Penelitian
Berdasarkan penelitian yang dilakukan  pada  pasien  kanker  payudara  di RSPAD  Gatot  Soebroto,  bulan  Januari- Desember 2017 diketahui beberapa karakteristik pasien, meliputi: umur, pekerjaan  dan  lama  menderita.  Hasil tersebut ditunjukkan dalam tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik Pasien Kanker Payudara Rawat Inap
Karakteristik Pasien Kelompok Tunggal (Bondronat) Kelompok Kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel) p-Value Stadium Umur (Tahun) 0.071 III Mean ± SD 50.13 ± 6.844 45.91 ± 8.442 Minimum 38 33 Maksimum 63 65 Pekerjaan 0.756 Bekerja 8 (34.8%) 7 (30.4%) Tidak bekerja 15(65.2%) 16 (69.6%) Lama Rawat Inap 0.515 Mean ± SD 5.74 ± 4.864 6.30 ± 5.076 Minimum 1 1 Maksimum 17 22
Karakteristik  pasien  pada  tabel  1, dapat  diketahui  rata-rata  usia  pasien kanker  payudara  yang  menerima  terapi tunggal  Bondronat yaitu  50,13  tahun  dan terapi  kombinasi  Doxorubicin-Paclitaxel yaitu  45,91  tahun.  Hasil  ini  seperti  yang dilakukan  Purnamasari  bahwa  kanker payudara  paling  banyak  dialami  oleh pasien  dengan  usia  45-55 tahun  dengan presentase  54,29% (7) .  Wanita  dengan  usia kurang  dari  50  tahun  angka kejadian kanker  payudara  relatif  stabil  selama periode 2008-2012, namun angka tersebut meningkat  0,7%  per  tahun  untuk  wanita berusia  lebih  dari  50  tahun (10) .  Penelitian lain  yang  dilakukan  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  tahun  2018,  bahwa  umur pasien  yang  banyak  menderita  penyakit kanker payudara antara umur 51-60 tahun dengan presentase 35,53% (11) .
Persentase  kanker  payudara  pada pasien  yang  tidak  bekerja  lebih  besar
daripada pasien bekerja, dengan persentase 65,2% terapi tunggal
(Bondronat)  dan  69,6%  terapi  kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel). Hasil yang serupa  juga  pada  penelitian  di  RSUD Dr.Soetomo  tahun  2013  mengatakan bahwa penderita kanker payudara terbanyak  adalah  yang  tidak bekerja dengan  persentase  75,6% (12) .  Hal  ini disebabkan  bahwa  perempuan  yang  tidak bekerja  akan  lebih  cenderung  mengalami
depresi  sehingga  menyebabkan  kualitas hidup  yang  rendah,  sedangkan  pasien yang bekerja akan lebih banyak berinteraksi secara sosial (13) .
Rata-rata  lama  rawat  inap  pasien kanker  payudara  yang  menerima  terapi tunggal  (Bondronat)  yaitu  5,74  hari  dan terapi kombinasi (Doxorubicin-
Paclitaxel)  yaitu  6,30  hari.  Hal  ini  dapat terjadi dikarenakan kondisi kesehatan tiap pasien  berbeda-beda  dan  dengan  adanya berbagai penyakit penyerta atau komplikasi  pada  masing-masing  pasien tentu  akan  berpengaruh  pada  lamanya hari perawatan.  Berdasarkan penelitian di RSU  Dr.  Pirngadi  Medan  tahun  2016 lama  rawat  rata-rata  5,21  hari  (87%),  hal ini disebabkan sebagian pasien melakukan  pengobatan  dengan  berobat jalan  setelah  beberapa  hari  menjalani rawat inap di rumah sakit (14) .

## Efektivitas
Efektivitas pengobatan diukur berdasarkan  penurunan  skala  nyeri pada kanker  payudara.  Pengukuran  dilakukan sebanyak  dua  kali,  yaitu  pada  saat  pasien diberikan  kemoterapi  dan  pada  saat pasien kontrol kembali. Pengukuran tersebut  dilakukan  pada  kedua  kelompok, seperti pada Tabel 2.

## Tabel 2. Pengukuran Skala Nyeri Pasien Kanker Payudara
Skala Nyeri Tunggal (Bondronat) Kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel) p-Value Awal 3.74 ± 0.96 2.57 ± 0.66 0.00* Akhir 2.61 ± 1.03 1.22 ± 0.42 0.00* Penurunan 19 (82.61%) 22 (95.65%) 0.20* Keterangan : n = 23 ; *Mann Whitney
Pada  tabel  2  tersebut  dapat  dilihat bahwa  pada  pasien  kanker  payudara  yang menggunakan kemoterapi tunggal (Bondronat)  yang  memiliki penurunan skala  nyeri  pada  19  pasien  dengan persentase 82.61%. Sedangkan kemoterapi kombinasi (Doxorubicin-
Paclitaxel)  memiliki  penurunan  skala nyeri  yang  paling  efektif  pada  22  pasien dengan  persentase  95.65%.  Doxorubicin dan  Paclitaxel  merupakan  kombinasi kemoterapi standar lini pertama (15) .
Kemoterapi  kombinasi  Doxorubicin  dan Paclitaxel merupakan kemoterapi pertama yang  paling banyak  digunakan  mencapai 50,5% (16) .  Kemoterapi  harus  dilakukan sedini  mungkin,  karena  kenyataannya bahwa  pada  keadaan  dini  jumlah  sel kanker  lebih  sedih  dan  fraksi  sel  kanker yang  dalam  pertumbuhan  atau  yang sensitive terhadap obat lebih besar. Selain
itu  kemungkinan  mendapatkan  resisten terhadap obat lain menjadi lebih kecil.

## Biaya
Analisis  biaya  diperlukan  untuk mengetahui total penggunaan biaya
pengobatan pasien dari penggunaan terapi kombinasi  (Doxorubicin-Paclitaxel)  dan terapi  tunggal  (Bondronat).  Biaya  yang dihitung  dalam  penelitian  ini  meliputi biaya  obat  kemoterapi,  obat  tambahan (adjuvan),  biaya  pemeriksaan  penunjang (terdiri dari, biaya radiologi, laboratorium,  patologi  anatomi),  jasa dokter,  kamar,  administrasi  dan  biaya perawatan.  Informasi  komponen  biaya tersebut didapatkan dari bagian administrasi  di  Poli  Bedah  RSPAD  Gatot Soebroto  Jakarta.  Gambaran  biaya  yang digunakan pada penelitian ini seperti pada
tabel 3.

## Tabel 3. Gambaran Komponen Biaya Pengobatan Pasien Kanker Payudara
Jenis Biaya Tunggal (Bondronat) Kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel) p- Value Jumlah Biaya Biaya Perpasien Jumlah Biaya Biaya Perpasien (Juta Rupiah) (Juta Rupiah) (Juta Rupiah) (Juta Rupiah) Obat Kemoterapi 49,4 2,1 42,7 1,8 0.000* Obat Tambahan 29,8 1,2 16,5 0,8 0.014* Biaya Total Obat 79,2 3,4 59,2 2,5 0.000* Pemeriksaan Penunjang 35,6 1,5 32,5 1,4 0.533 Jasa Dokter 16,5 0,7 19,2 0,8 0.453 Kamar 30,2 1,3 28,6 1,4 0.783 Administrasi 9,5 0,4 8,4 0,3 0.350 Biaya Perawatan 88,6 3,8 27,3 1,1 0.177 Total Biaya Pengobatan 216,1 9,3 175,5 7,6 0.462 Keterangan : *Terdapat perbedaan signifikan
Hasil  penelitian  pada  tabel  3, menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan pada  biaya  obat  kemoterapi  dan  obat tambahan, dengan jumlah biaya lebih kecil pada  kelompok  kombinasi  (Doxorubicin- Paclitaxel).  Sedangkan  untuk  pemeriksaan penunjang, jasa dokter, kamar, administrasi  dan  biaya  perawatan  tidak menunjukkan  perbedaan  bermakna.  Total biaya pengobatan antara kelompok kombinasi  dan  kelompok  tunggal  juga tidak  menunjukkan  perubahan  bermakna, namun  jumlah  biaya  pengobatan  lebih kecil  pada  kelompok  kombinasi  (Rp.7,6 juta)  dibanding  kelompok  tunggal  (Rp.9,3 juta).

## Analisis Efektivitas Biaya
Analisis efektivitas biaya yang dilakukan  meliputi  perhitungan average
cost-effectiveness ratio (ACER) dan incremental cost-effectiveness ratio (ICER).  ACER  menggambarkan  total biaya  dari  suatu  program  atau  alternatif dibagi dengan outcome klinik,
dipresentasikan  sebagai  berapa  rupiah  per
outcome klinik spesifik yang dihasilkan (8,9) . Total biaya yang dimasukkan  merupakan  rata-rata  harga pengobatan masing-masing kelompok.
Sedangkan  efektivitas  yang  diikutsertakan berupa  proporsi  penurunan  skala  nyeri. Perhitungan ICER dilakukan untuk mengetahui  rasio  atau  perbedaan  biaya antara  dua  alternatif  terhadap  perbedaan efektivitas antara dua alternatif yang sama. Interpretasi  ICER  berbeda  dengan  ACER, hasil  ICER  menunjukkan  biaya  yang diperlukan untuk menghasilkan atau mencapai  peningkatan  satu  unit outcome relatif  terhadap  pembandingnya.  Nilai
ICER yang diperoleh adalah biaya
tambahan  yang  diperlukan  dalam  terapi
kombinasi doxorubicin-paclitaxel dan kemoterapi  bondronat  agar  mendapatkan tujuan  kemoterapi  yang  tercapai  dengan baik (9,15,16) .  Perhitungan  ACER  dan    ICER seperti pada  Tabel 4.
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  nilai ACER  lebih  rendah  pada  kemoterapi kombinasi  (Rp.7,9  juta)  dibandingkan terapi  tunggal  (Rp.11,3  juta),  namun belum  tentu  merupakan cost-effective. Cost-effective tidak  selalu  biaya  yang paling  rendah,  sehingga  perlu  dilakukan perhitungan ICER untuk mengetahui apakah  manfaat  tambahan  yang  diperolah sepadan  dengan  biaya  tambahan  yang dikeluarkan. Nilai  ICER  sebesar -Rp.13,5 juta,  artinya  dibutuhkan  tambahan  biaya seperti  tersebut  untuk  setiap  penurunan tingkat  nyeri.  Tanda  minus  pada  nilai ICER menunjukkan bahwa terapi kombinasi  lebih  efektif  dan  lebih  murah dibandingkan  terapi  tunggal. Jika  melihat pada  diagram  efektivitas  biaya  bahwa suatu intervensi kesehatan memiliki efektivits  lebih  tinggi  dengan  biaya  yang lebih  rendah  maka  intervensi  tersebut masuk ke dalam kuadran II (dominan) dan menjadi  pilihan  utama (9,17) ,  dalam  hal  ini kemoterapi kombinasi (Doxorubicin- Paclitaxel) menjadi pilihan utama. Sedangkan  suatu  intervensi  kesehatan memiliki  efektivitas  lebih  rendah  dengan biaya yang lebih tinggi dibanding intervensi  standar,  maka  masuk  ke  dalam kuadran IV (didominasi). Pemilihan intervensi  alternatif  yang  berada  pada kuadran IV  tidak  perlu  dipertimbangkan sebagai  alternatif (9,17) ,  dalam  hal  ini kemoterapi  tunggal  (Bondronat)  karena memiliki  biaya  yang  lebih  mahal  dengan efektivitas yang lebih kecil.

## Tabel 4. Perhitungan ACER dan ICER
Variabel Kemoterapi Tungal (Bondronat) Kemoterapi Kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel) Biaya Pengobatan Rp.9,3 juta / pasien Rp.7,6 juta / perpasien Penurunan Tingkat Nyeri 19 pasien 22 pasien Proporsi Penurunan Tingkat Nyeri 82,61% (0,826) 95,65% (0,956) ACER Rp.11,3 juta tiap penurunan tingkat nyeri perpasien Rp.7,9 juta tiap penurunan tingkat nyeri perpasien ICER (- Rp.13,5 juta) biaya yang dibutuhkan untuk setiap tambahan penurunan tingkat nyeri

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil penelitian  yang dilakukan di RSPAD Gatot Soebroto Tahun 2017 diketahui bahwa dari hasil perhitungan ACER penggunaan terapi kombinasi (Doxorubicin-Paclitaxel)  memiliki  biaya yang  lebih  minimal  (Rp.7,9 juta)  dengan outcome (95.65%)  yang  lebih  efektif dibandingkan  terapi  tunggal  (Bondrobat) dengan  biaya  Rp. 11,3 juta dan outcome 82.61%.  Hasil  perhitungan ICER  sebesar - Rp.13,5 juta,  artinya  dibutuhkan  tambahan biaya  tersebut  untuk  penurunan  level  nyeri.
Tanda minus (negatif) menunjukkan kemoterapi kombinasi (Doxorubicin- Paclitaxel) lebih cost-effective dan
merupakan  pilihan  utama  dibandingkan kemoterapi tunggal Bondronat karena memiliki  biaya  yang  lebih  minimal  dengan efektivitas lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sunarti  DE,  Yusran  S,  Pratiwi  AD. Analisis Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kanker Payudara terhadap  Pasien  RSUD  Bahtermas Provinsi  Sulawesi  Tenggara  Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan Masyarakat. 2018;3(3):1 – 11.
2. Utami SS, Mustikasari. Aspek Psikososial  pada  Penderita  Kanker Payudara:  Studi  Pendahuluan. Jurnal Keperawatan Indonesia. 2018;20(2):65-74. 3. Riadinata,  Pratiwi  F. Analisis Tingkat
Pengetahuan Ibu tentang Kanker Payudara  dengan  Perilaku  Sadari  pada Ibu  Rumah  Tangga. Jurnal Ilmu Kebidanan. 2016;3:153 – 161.
4. Bray  F,  Ferlay  J,  Soerjomataram  I, Siegel  RL,  Torre  LA,  Jemal  A.  Global
Cancer Statistics  2018:  GLOBOCAN
Estimates  of Incidence  and Mortality Worldwide  for  36 Cancers  in  185 Countries. CA Cancer J Clin [Internet]. 2018;68(6):394 – 424.  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3 0207593 5. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatan. Riset  Kesehatan  Dasar
2013. Jakarta: Kementerian  Kesehatan
Republik Indonesia, 2013.
6. Hendrik,  Gondhowiardjo S,  Djoerban Z, Siregar NC, Poetiray EDC. Kesintasan  Hidup  dan  Kekambuhan Lokoregional berdasarkan Prosedur Pengobatan pada Penatalaksanaan Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal.  Journal  of  The  Indonesian Indonesan Radiation Oncology Society.
2012;3(3):73 – 79.
7. Purnamasari V,  Andayani TM,  Fudholi A.  Analisis  Biaya  Terapi  pada  Pasien Kanker Payudara dengan Terapi Hormon. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi [Internet]. 2015;5(1):1 – 7. Available from: http://jmpf.farmasi.ugm.ac.id/index.php /1/article/view/94
8. Syafhan  NF,  Saptaningsih  AB,  Pertiwi MJR. Analisis Cost-Effectiveness Seftazidim Generik pada Pasien Kanker Payudara  di  Rumah  Sakit  Kanker “Dharmais”  Jakarta,  2012. Indonesian Journal Cancer. 2019;10(3):113-119.
9. Direktorat  Jenderal  Kefarmasian  dan
Alat Kesehatan. Pedoman Teknis Analisis  Farmakoekonomi  di  Fasilitas Kesehatan. 2 nd ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2016. 10. American Cancer Society. Breast Cancer  Facts  and  Figures  2015-2016.
Cancer Pract. 2015;1 – 44. Atlanta
11. Aisyah  N,  Andayani  TM,  Puspandari DA.  Analisis  Biaya  Kemoterapi  pada Pasien  Rawat  Inap  Kanker  Payudara Peserta JKN di RSUD Ulin Banjarmasin. Jurnal  Ilmiah  Ibnu  Sina. 2018;3(2):333 – 342. 12. Triara Dewi GA, Hendrati LY. Analisis Risiko  Kanker  Payudara  Berdasar Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Hormonal  dan  Usia  Menarche. Jurnal Berkala  Epidemiologi. 2015;3(1):12- 23.
13. Junita  DA,  Almahdy,  Afdhila  R.
Pengaruh  Karakteristik  Pasien  terhadap Kualitas Hidup Terkait Kesehatan pada Pasien  Kanker  Payudara  di  RSUP  Dr. M.Djamil Padang. Jurnal Sains Farmasi  dan  Klinis.  2018;5(2):126 –
133.
14. Marpaung  LC.  Karakteristik  Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di
Rumah  Sakit  St.  Elisabeth  Medan Tahun  2000-2002.  Medan  [Skripsi]. Universitas  Sumatera  Utara;  2017. [Internet]. Available from: http://repositori.usu.ac.id/handle/12345 6789/1650 15. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan  Penatalaksanaan Kanker Payudara. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015;1 – 56. 16. Anjasari  D,  Sumarny  R,  Hidayat  WU. Evaluasi  Penggunaan  Obat  Kemoterapi pada  Pasien  Kanker  Payudara  di RSPAD Gatot Soebroto Periode Januari-Desember 2015. Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal. 2017;2(2):17-22. 17. Direktorat  Jenderal  Bina  Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi. 1 st
ed. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia, 2013.