## Volume 3 – No. 2 – Oktober 2020
P-ISSN: 2614-5057, E-ISSN: 2614-5065

## Gorontalo Journal of Public Health
Pengukuran Utilitas Dana Kapitasi Puskesmas Dengan Capaian Standar Pelayanan Minimal Kesehatan di Indonesia
Measuring Operation Cost Utility Of Public-Health Center With Minimum Health Service Standard

## Achievement in Indonesia
Imam Sumardjoko , Muhammad Heru Akhmadi* Program Studi Kebendaharaan Negara, Politeknik Keuangan Negara STAN, Banten, Indonesia *email : heru.cio@gmail.com

## Abstract
The JKN program is a big step towards creating wider access to health services to the community. This program has covered around 60 percent of the total population of  Indonesia.  Public-Health  Center  (Puskesmas)  is  the  largest  entry-level  health facilities that receives capitation funds for 8.53 trillion rupiah in 2017. Utilization of capitation funds varies from each Puskesmas. Payment of capitation funds has an increasing  trend  in  line  with  the  number  of  BPJS  Health  membership  which  is increasing towards universal health coverage. This study explores the utilization of Puskesmas  capitation  funds  and  health  minimum  service  standard  achievements. The  research  data  covers  the  Puskesams  in  Cirebon  City  during  the  period  2017- 2018. The variables that measure are SiLPA capitation funds, and minimum health service  standards.  Hypothesis  formulation  states  there  are  differences  in  the achievement of minimum health service standards in the health sector in entry-level health facilities which have a low capitation SiLPA fund and a puskesmas that has a  high  SiLPA  value.  The  Lilliefors  test  calculation  results  for  the  research  sample yielded  an  L  value  of  0,1725  with  normally  distributed  data.  Homogeneity  testing showed  a  homogeneous  variant  value  with  an  F  hit  of  0,297.  The  results  shows that  there  was  no  variance  in  the  achievement  of  minimum  health  service standards of Public-Health Center in Cirebon City.
Keywords; health; public spending; utilization

## Abstrak
Program  JKN  menjadi  langkah  besar  untuk  menciptakan  akses  layanan kesehatan  yang  lebih  luas  kepada  masyarakat.  Program  ini  telah  mencakup sekitar  60  persen  dari  total  penduduk  Indonesia.  Puskesmas  merupakan  FKTP terbesar yang memperoleh dana kapitasi dengan nilai Rp 8,53 triliun pada tahun 2017. Pemanfaatan dana kapitasi beragam pada setiap Puskesmas. Pembayaran dana  kapitasi  memiliki  tren  peningkatan  seiring  dengan  jumlah  kepesertaan BPJS  Kesehatan  yang  bertambah  menuju universal  health  coverage .  Kajian  ini mendalami pemanfaatan dana kapitasi Puskesmas dan capaian SPM Kesehatan. Data  penelitian  mencakup  Puskesams  di  Kota  Cirebon  selama  periode  tahun 2017-2018.  Penelitian  ini  melibatkan  variabel  SiLPA  dana  kapitasi  dan  standar pelayanan  minimal  kesehatan.  Rumusan  hipotesis  menyatakan  terdapat perbedaan capaian standar pelayanan kesehatan minimal bidang kesehatan pada FKTP  yang  mempunyai  SiLPA  dana  kapitasi  rendah  dengan  puskesmas  yang memiliki  nilai  SiLPA  tinggi.  Hasil  perhitungan  uji  Lilliefors  untuk  sampel
penelitan  menghasilkan  nilai  L  yaitu  0,1725  dengan  data  berdistribusi  normal. Hasil  pengujian  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  varians  capaian  standar minimal pelayanan kesehatan pada Puskesmas di Kota Cirebon.
Kata kunci; belanja public; kesehatan; pemanfaatan

## PENDAHULUAN
Kesehatan  merupakan  salah  satu  kebutuhan  mendasar  bagi  masyarakat. Hakikat declaration  of  human  rights menyebutkan pemeliharaan kesehatan dan perlindungan  sosial  menjadi  hak  asasi  yang  paling  fundamental  dan memperoleh pengakuan dari seluruh negara. WHO telah mendorong tercapainya Universal  Health  Coverage sebagai  setiap  warga  masyarakat  dijamin  dapat mengakses layanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang berkualitas  dengan  biaya  terjangkau.  Sejalan  dengan  amanat  deklarasi  dan cakupan kesehatan, pemerintah menetapkan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Nasional.
BPJS  Kesehatan  menyelenggarakan  program  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  sesuai  klausul  amanat  Undang-undang  tersebut.  Penyelenggaraan jaminan  kesehatan  nasional  mengusung  asas  kemanusiaan,  manfaat  serta berkeadilan  bagi  seluruh  warga.  Kutzin  (2013)  manyatakan  layanan  kesehatan dipastikan dapat memberikan solusi bagi masyarakat yang mengalami kesulitan finansial.  Program  JKN  menjadi  langkah  besar  untuk  menciptakan  akses layanan kesehatan yang lebih luas kepada masyarakat.
Laporan  Pengelolaan  Program  Jaminan  Sosial  Kesehatan  Tahun  2018, p rogram  tersebut  telah  mampu  mencakup  sekitar  78,5  persen  dari  total penduduk  Indonesia  sejumlah  265.185.520  jiwa.  Artinya  sekitar  208,05  juta jiwa penduduk telah memiliki jaminan kesehatan sekaligus merupakan jaminan sosial dengan jumlah terbesar di dunia. Pendapatan iuran kepesertaan jaminan kesehatan  didominasi  oleh  Penerima  Bantuan  Iuran  (PBI)  dengan  persentase 31,1%,  selanjutnya  Peserta  Penerima  Upah  Badan  Usaha  29,9%,  Peserta Penerima  Upah  Pemerintah  17,7%,  Peserta  Bukan  Penerima  Upah  sebesar 10,9%  pada  tahun  2018.  Proporsi  kepesertaan  yang  berasal  dari  integrasi Jamkesda  berkontribusi  sebesar  8,3%.  Total  pendapatan  BPJS  dari  iuran kepesertaan  mencapai  Rp.81,9  Triliun.  Sistem  kesehatan  nasional  menyatakan pembayaran  layanan  kesehatan  bersifat  pribadi  kecuali  untuk  masyarakat miskin yang dibayar oleh pemerintah.
BPJS  Kesehatan  mempunyai  kewajiban  untuk  menyalurkan  manfaat layanan  kesehatan  sesuai  dengan  ketentuan  yang  ditetapkan  dalam  program JKN.  Layanan  kesehatan  BPJS  harus  mengimplementasikan  sistem  kendali mutu  pelayanan  yang  bertujuan  untuk  efisiensi  dan  efektifitas  jaminan kesehatan.  Pelaksanaan  sistem  kendali  mutu  pelayanan  dan  pembayaran dilakukan  dengan  penyaluran  kapitasi.  Sulastomo  (2005)  menyatakan  kapitasi diarahkan pada upaya penguatan pencegahan dan promotif kesehatan sehingga terjadi perubahan orientasi pelayanan dari kuratif menjadi preventif.
Tarif  kapitasi  menggambarkan  rentang  nilai  pembayaran  biaya  kesehatan untuk setiap fasilitas kesehatan tingkat pertama yang mengacu pada seleksi dan kredensial  berdasarkan  peraturan  perundangan.  Penyalurkan  dana  kapitasi ditujukan  kepada  FKTP  yang  telah  menjalankan  layanan  kesehatan  secara komprehensif  kepada  peserta  JKN.  Pengaturan  besaran  dana  kapitasi didasarkan  pada  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  59  Tahun  2014  tentang Standar  Tarif  Pelayanan  Kesehatan  Dalam  Penyelenggaraan  Program  Jaminan Kesehatan  Nasional.  Puskesmas  memperoleh  pembayaran  dana  kapitasi. Ketentuan ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016
terkait  penggunaan  dana  kapitasi  jaminan  kesehatan  nasional  untuk  jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional.
Puskesmas  dengan  status  non  BLUD  memperoleh  dukungan  pendanaan JKN  melalui  dana  kapitasi.  Perencanaan  pemanfaatan  dan  penggunaan  dana kapitasi  pada  FKTP  Puskesmas  merujuk  pada  aturan  Peraturan  Menteri Kesehatan  Nomor  44  Tahun  2016  terkait  pedoman  manajemen  puskesmas. Regulasi  tersebut  merupakan  amanat  dari  Peraturan  Presiden  Republik Indonesia  Nomor  32  Tahun  2014.  Sebagian  besar  pemanfaatan  dana  kapitasi digunakan  untuk  pembayaran  jasa  pelayanan  kesehatan  dengan  porsi  60%. Sedangkan  sisanya  sebesar  40%  dimanfaatkan  penggunaannya  untuk dukungan operasional.
Pembayaran  jasa  layanan  dokter  menggunakan  dana  kapitasi  dengan pertimbangan  distribusi  penyakit  dan  biaya  pengobatan  pada  layanan  primer tidak  mempunyai  variasi  yang  besar.  Kajian  Thabrany  (2014)  mengemukakan pembayaran  jasa  dokter  umum/dokter  gigi  layanan  primer  dilakukan  dengan cara lump sum . Berdasarkan data Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan Maret  2017,  jumlah  dokter  umum  sebanyak  118.173,  dokter  gigi  sejumlah 28.710,  dokter  spesialis  sejumlah  32.947  dan  jumlah  dokter  gigi  spesialis sebanyak  3.178.  Dengan  demikian  total  jumlah  dokter  di  Indonesia  sekitar 183.008  orang.  Jumlah  penduduk  Indonesia  pada  tahun  2017  mencapai  267 juta jiwa. Rasio dokter dengan penduduk mencapai angka perbandingan 1:1.459 pada  tahun  tersebut.  Sebagai  perbandingan  dengan  negara  India,  rasio  jumlah dokter dengan total penduduk mencapai 1:1.800 pada tahun 2013.
Salah satu permasalahan dalam melaksanakan program JKN adalah jumlah pendapatan yang bersumber dari kepesertaan BPJS Kesehatan tidak sebanding dengan  total  dana  yang  dikeluarkan  untuk  membayar  kapitasi  dan  klaim fasilitas kesehatan lanjutan sehingga berimplikasi terjadinya defisit. Permalahan mismatch pengelolaan  JKN  tidak  dapat  dihindari  sebagai  akibat  penetapan besaran  iuran  yang  diputuskan  pemerintah  masih  di  bawah  ambang  batas perhitungan  auktaria.  Pemerintah  mempertimbangkan  aspek  ekonomis  dan politis.
Simulasi  perhitungan  yang  dilakukan  oleh  BPJS  Kesehatan  menunjukkan besaran  iuran  per  orang  per  bulan  (PPOB)  rata-rata  sebesar  Rp  27.000,00 sedangkan  klaim  yang  dibayarkan  rata-rata  per  peserta  PPOB  sebesar  Rp 33.000,00.  Berdasarkan  simulasi  tersebut  terjadi  defisit  sebesar  Rp  6.000,00. Apabila total kepesertaan BPJS Kesehatan mencapai 145 juta jiwa maka defisit yang dialami mencapai  840 miliar rupiah.
Potret  defisit  JKN  dalam  rangka  perluasan  layanan  akses  kesehatan  yang berkeadilan  dimulai  sejak  program  ini  diluncurkan  pada  tanggal  1  Januari 2014.  Berdasarkan  ikhtisar  kinerja  keuangan  Dana  Jaminan  Sosial  Kesehatan tahun  2018,  aktivitas  DJS  Kesehatan  mengalami  defisit  mencapai  Rp.14,45 Triliun.
Sejak  penerapan  JKN  pada  tahun  2014,  program  tersebut  telah  memiliki kepesertaan  sekitar  208.054.199  sampai  dengan  tanggal  31  Desember  2018. Jenis  penyelenggara  layanan  kesehatan  yang  paling  dominan  adalah  fasilitas kesehatan  tingkat  pertama  termasuk  FKTP  gigi  dengan  jumlah  sebesar  23.298 unit, selanjutnya fasilitas kesehatan penunjang yaitu optik dan apotek sejumlah 3.405  serta  fasilitas  kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan  sebanyak  2.455. Jumlah FKTP didominasi oleh Puskesmas yang berjumlah 9.933 unit.
Penggunaan  dana  kapitasi  pada  45  kabupaten/kota  memperlihatkan  sisa penggunaan  dana  kapitasi  yang  besarnya  bervariasi  setiap  tahunnya.  Hasil laporan sisa penggunaan dana kapitasi sejumlah Rp5,49 triliun dari penerimaan sejumlah Rp.6,71 triliun pada 45 kab/kota. Pada tahun 2018, penyaluran dana kapitasi  untuk  FKTP  di  34  provinsi  mencapai  Rp.13,2  triliun.  Selama  periode
tersebut,  penggunaan  dana  kapitasi  pada  FKTP  sebesar  Rp.  10,6  triliun  atau 80,98%  dari  total  dana  kapitasi  yang  dapat  digunakan  oleh  FKTP.  Sisanya sebanyak Rp 2,5 triliun dicatat dalam SiLPA pemerintah daerah.
Terjadinya  SiLPA  dana  kapitasi  pada  puskesmas  baik  berstastus  BLUD maupun non BLUD menjadi perhatian pemangku kepentingan di penyelenggara jaminan kesehatan. Permasalahan defisit keuangan BPJS kesehatan menyebabkan  adanya  usulan  pengaturan  optimalisasi  pemanfaatan  dana kapitasi  kesehatan  di  puskesmas  yang  telah  tercatat  sebagai  pendapatan daerah. Aspek penting yang perlu mendapat analisis adalah penyebab terjadinya SiLPA  dana  kapitasi  di  pemda  disebabkan  oleh pengelolaan  keuangan,  teknis atau adanya faktor eksternal di luar puskesmas.
Teori  risiko  menjelaskan    terjadinya  situasi  yang  mempunyai  probabilitas penyimpangan  dari  tujuan  yang  telah  ditentukan  sehingga  mengakibatkan ketidaknyamanan.  Teori  tersebut  dikembangkan  oleh  Vaughan  dalam fundamental  of  risk  and  insurance pada  tahun  1982.  Kejadian  tertentu  dapat memperbesar  kemungkinan  terjadinya  bahaya  dan  memperbesar  beban kerugian  yang  ditimbulkan  (Naron,  2008).  Aktifitas  asuransi  berkaitan  erat dengan  risiko  karena  dengan  pengalihan  risiko  dapat  dideteksi  deskripsi  dan ramalan atas suatu prospek di masa mendatang (Hansell, 1979).
SiLPA pemerintah daerah yang bersumber dari dana kapitasi menunjukkan tingkat utilitas dana kapitasi di bawah penyalurannya. SiLPA dana kapitasi yang rendah menggambarkan pemanfaatan dana kapitasi terserap optimal. Rumusan hipotesis    yang  dibangun  dalam  kajian  ini  adalah  apakah  terdapat  kesamaan capaian  standar  pelayanan  minimum  kesehatan  antara  FKTP  yang  memiliki SiLPA  dana  kapitasi  rendah  dengan  fasilitas  kesehatan  dengan  SiLPA  dana kapitasi tinggi.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain mixed  method dengan  pendekatan case control .  Dalam  rangka  memperdalam  hasil  pengujian case  control diperlukan kombinasi eksploratif. Pendekatan ini ditujukan untuk memperoleh hasil kajian yang  lebih  komprehensif.  Eksploratif  merupakan  langkah  menemukan  lebih detail  dan  dalam  berkaitan  dengan  aspek-aspek  lain  yang  terjadi  atas permasalahan yang diteliti (Ibrahim, 2015).
Populasi  penelitian  adalah  402  unit  yang  memperoleh  dana  kapitasi  pada FKTP pemerintah. Penentuan sampel penelitian menggunakan teknik purposive sampling atas daerah penerima dana kapitasi. Pertimbangan purposive sampling didasarkan  pada  kewilayahan  dana  kapitasi  BPJS  Kesehatan.  Data  penelitian mencakup  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  di  wilayah  Cirebon  selama periode tahun 2016-2018 dengan mengambil sampel 22 Puskesmas pada selama periode  penelitian.  Data  sekunder  merupakan  seri  runtut  waktu  kumpulan informasi  yang  disajikan  secara  periodik.  Pengumpulan  data  sekunder bersumber  dari  pemerintah  daerah,  BPJS  Kesehatan  dan  Kementerian Keuangan serta publikasi lainnya yang relevan dengan kajian.
Penelitian  ini  melibatkan  variabel  SiLPA  dana  kapitasi,  indeks  kapasitas fiskal daerah sebagai variabel bebas dan standar pelayanan minimal kesehatan sebagai  variabel  terikat.  Variabel  SiLPA  dana  kapitasi  merupakan  sisa  lebih perhitungan  anggaran  yang  memperhitungkan  selisih  lebih  antara  realisasi penerimaan  dan  anggaran  pengeluaran  dana  kapitasi  untuk  satu  periode anggaran setelah memperhitungkan pembiayaan neto.
Variabel  kapasitas  fiskal  merupakan  kemampuan  keuangan  daerah  yang tercermin  dari  pendapatan  daerah  setelah  dikurangi  belanja  pegawai.  Variabel standar  pelayanan  minimal  kesehatan  (SPM)  adalah  jenis  dan  mutu  pelayanan dasar  kesehatan  yang  berhak  didapatkan  oleh  masyarakat  pada  taraf  minimal.
Pengukuaran  pemanfaatan  dana  kapitasi  menggunakan  pendekatan  kualitatif dan  kuantitatif.  Analisis  kualitatif  yang  digunakan  adalah  teknik Rapid Assesment Procedures (RAP).
Teknik  tersebut  merupakan  penilaian  cepat  untuk  memperoleh  informasi yang  mendalam  tentang  hal  apa  saja  yang  melatar  belakangi  perilaku  objek penelitian  dalam  waktu  yang  relatif  singkat.  Teknik  ini  dipopulerkan  oleh Schrimshaw  dan  Hurtado.  Teknik  RAP  melakukan  pengambilan  sejumlah  kecil responden  yaitu  informan.  Pemilihan  informan  dilakukan  secara purposive sesuai dengan permasalahan dan sasaran penelitian. Metode pengumpulan data RAP melalui Indepth Interview yang dilakukan pada perorangan dan Focus Group Discusison .  Informan  untuk  mendukung  penelitian  ini  adalah  pejabat  pada Badan  Keuangan  Daerah  Kota  Cirebon.  Peserta  FGD  berasal  dari  BKD  Kota Cirebon dan perwakilan pukesmas dengan jumlah sekitar 7 orang.
Analisis  kuantitatif  dilakukan  untuk  menguji  hipotesis  dalam  kajian  ini. Pengujian  hipotesis  penelitian  dilakukan  dengan  teknik  analisis  bivariat  yang diperkuat  dengan Uji  Independent  Sample  T-Test untuk  melihat  perbedaan antara  dua  kelompok  sampel. Independent  sample  t-test merupakah  jenis pengujian  statistika  yang  bertujuan  untuk  membandingkan  rata-rata  dua  grup yang  tidak  saling  berpasangan  atau  tidak  saling  berkaitan.  Pengujian  ini merupakan  bagian  dari  statistik  inferensial  parametrik  yang  harus  terpenuhi berbagai asumsi sebelum dilakukan uji hipotesis.
Persyaratan  pengujian independent  sample  T-Test adalah  data  distribusi normal.  Pengujian  normalitas  data  untuk  menentukan  penggunaan  statistik parametrik atau non parametrik. Apabila nilai p-value lebih besar dibandingkan level  signifikansi  α=0,05  maka  dapat  disimpulkan  sampel  bersumber  dari populasi  yang  terdistribusi  normal.  Apabila  kedua  sampel  tidak  menunjukkan normalitas  data  maka  uji  hipotesis  perbandingan  dilakukan  dengan  metode statistik non parametrik yaitu Uji Mann Whitney.
Persyaratan kedua dalam uji Independent Sample T-Test adalah homogenitas varian  populasi.  Homogenitas  diperlukan  untuk  manarik  generalisasi  simpulan akhir  dari  sampel  terhadap  populasinya.  Data  yang  homogen  mencerminkan kelompok sampel bersumber dari populasi yang sama. Apabila perolehan nilai p- value  <  0,05  pada  level  signifikan  α=0,05  maka  disimpulkan  varian  sampel homogen.  Apabila  hasil  varian  menunjukkan  varian  kedua  sampel  tidak homogen maka pengujian hipotesis tetap dapat dilakukan dengan pengambilan keputusan berdasarkan tabel output equal variances not assumed . Asumsi  berikutnya  yang  digunakan  dalam  uji Independent  Sample  T-Test adalah  kedua  sampel  yang  diambil  tidak  termasuk  dalam  karakteristik berpasangan.  Jumlah  data  sampel  penelitian  yang  dilibatkan  kurang  dari  30. Apabila  data  sampel  penelitian  lebih  dari  30  maka  pengujian  hipotesis menggunakan analisis Uji z (Santoso, 2014).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Puskesmas  sebagai  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  mempunyai  tugas pokok  menyelenggarakan  kesehatan  primer  sekaligus gatekeeper yang  pertama kali  berhubungan  dengan  peserta  JKN.  Puskesmas  memberi  pelayanan  yang berkelanjutan,  paripurna  dan  melakukan  koordinasi  rujukan  layanan  dengan fasilitas  kesehatan  yang  lainnya  atau  lanjutan.  Proses  pelayanan  puskesmas ditentukan  oleh  ketersediaan  dan  kepatuhan  pada  standar  pelayanan  perilaku tenaga  kesehatan  yang  melayani,  kecukupan  suplai  obat-obatan  dan  alat kesehatan.  Salah  satu  pendanaan  penyediaan  sarana  dan  prasarana  FKTP ditunjang dengan dana kapitas BPJS Kesehatan.
Berdasarkan  pasal  1  Peraturan  Presiden  Nomor  32  Tahun  2014,  dana kapitasi adalah  besaran  pembayaran  per  bulan  yang  dibayar  kepada
fasilitas kesehatan tingkat  pertama  (FKTP)  berdasarkan  jumlah  peserta  yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan. Dana kapitasi  yang  disalurkan  kepada  22  Puskesmas  di  Kota  Cirebon  sebesar Rp.16,56 Miliar selama periode tahun 2018.
Penelitian  ini  menggunakan  data  yang  diperoleh  laporan  keuangan  UPT Puskesmas di Pemerintah Kota Cirebon. Dana kapitasi yang diterima oleh FKTP selanjutnya  dikategorikan  menjadi  dua  group  yakni low dan high .    Penentuan puskesmas  yang  masuk  dalam  kategori  tersebut  didasarkan  pada  basline average dana kapitasi sepanjang periode kajian.
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan  Dana  Kapitasi  Jaminan  Kesehatan  Nasional  ditujukan  seluruhnya untuk  jasa  pelayanan  medis  dan  dukungan  biaya  operasional  pelayanan kesehatan.  Pendanaan  ini  diharapkan  dapat  mendukung  terciptanya  layanan minimal di Puskesmas yang terus membaik.
Pengelompokan objek penelitian Puskesmas di Kota Cirebon tersebut, angka capaian  memperhatikan  nilai  kapitasi  BPJS  Kesehatan  dan  capaian  standar pelayanan minimum yang dijalankan FKTP sepanjang periode penelitian. Sampel penelitian  Puskesmas  yang  dilibatkan  dalam  penelitian ini  berjumlah  sebanyak 22 unit dengan statistik deskriptif sebagai berikut :
Tabel 1 Statistik Deskriptif
Source N  Min  Max Mea n Std. Dev Group Low 1 4 60,4 9 98,4 85,7 4 9,74 Group High 8 56,7 8 91,8 8 83,8 6 11,39
Nilai  rata-rata  Puskesmas  yang  memperoleh  dana  kapitas  BPJS  Kesehatan group low lebih besar dibandingkan goup high , yaitu 85,74 untuk group low dan 83,86  untuk group  high .  Angka  standar  deviasinya group  low juga  lebih  kecil dibandingkan dengan group high , yaitu 9,74 dan 11,39 untuk group high . Hal ini mengindikasikan  bahwa  puskesmas  di  kota  cirebon  dengan  klasifikasi group high lebih  bervariasi  dibandingkan  dengan  capaian  dimensi  standar  pelayanan minimum  untuk  Puskesmas  dengan  klasifikasi group  low .  Kedua  sampel klasifikasi puskesmas tersebut memiliki bentuk kecondongan ke kiri dari kurva normalnya  dengan  group  low  lebih  kecil  nilai skewness dibandingkan  dengan group high .
Sebelum  dilakukan  pengujian  uji  beda  capaian  dimensi  SPM  Kesehatan, terlebih  dahulu  dilakukan  pengujian  prasyarat  yaitu  uji  normalitas  dan  uji homogenitas.  Tahapan  ini  menjadi  penentu  pendekatan  statistika  yang digunakan  dengan  parametrik  atau  non  parametrik.    Pengujian  normalitas dilakukan  untuk  mendeteksi  data  yang  diperoleh  dari  hasil  penelitian berdistribusi  normal  atau  tidak.  Data  kajian  yang  berdistribusi  normal mempunyai  tingkat  signifikansi   ≥  0,05,  dan  apabila nilai  tingkat  signifikansi  < 0,05 maka disimpulkan data tersebut berdistribusi normal.
Pengujian  normalitas  dapat  dilakukan  dengan  berbagai  teknik  analisis. Dalam uji normalitas data, jika data berdistribusi normal maka akan dianalisis dengan  uji  statistik  parametrik.  Sedangkan  apabila  data  tidak  berdistribusi normal maka akan dianalisis dengan uji statistik non parametrik. Uji normalitas ini menggunakan Lilliefors.
Metode pengujian liliefors digunakan apabila datanya tidak dalam distribusi frekuesi  data  bergolong.  Pada  metode  liliefors  setiap  data  xi  diubah  menjadi
bilangan baku zi. Uji lilliefors digunakan bila ukuran sampel (n) lebih kecil dari 30. Rumusan hipotesis yang dibangun untuk pengujian normalitas: Ho : sampel berasal dari populasi berdistribusi normal H1 : sampel tidak berasal dari populasi berdistribusi normal Tingkat kesalahan α = 0,05.
Pengujian  tingkat  signifikansi  membandingkan  nilai  terbesar |F(zi)-S(zi)| dengan  nilai  tabel  Lilliefors.  Jika  nilai |F(zi)-S(zi)| terbesar  kurang  dari  nilai tabel Lilliefors, maka Ho diterima. Apabila nilai |F(zi)-S(zi)| terbesar lebih besar dari nilai tabel Lilliefors, maka kesimpulannya Ho ditolak. Pengujian normalitas menghasilkan nilai  berikut :
Tabel 2 Pengujian Normalitas - Lilliefors N α L Ltab Concl. Group 2 2 0,0 5 0,172 5 0,18 4 Ho ditolak
Hasil  perhitungan  uji  normalitas  dengan  Lilliefors  untuk  sampel  penelitan menghasilkan  nilai  L  yaitu  0,1725  dan Asymp.Sign sebesar  0,05.  Berdasarkan tabel L untuk jumlah sampel sesuai data kajian ini diperoleh angka Ltab sebesar 0,184. Hal ini menunjukkan nilai Ltab ≥ L maka dapat disimpulkan bahwa data sampel  penelitian  berdistribusi  normal.  Pengujian  prasyarat  normalitas mengarahkan pendekatan uji beda menggunakan statistika parametrik.
Prasyarat  kedua  adalah  mendeteksi  homogenitas.  Pengujian  homogenitas dilakukan  untuk  mendeteksi  data  sampel  penelitian  pada  puskesmas mempunyai nilai varian yang sama atau tidak. Penarikan simpulan nilai varian yang sama atau bersifat homogen apabila tingkat signifikan melebihi atau sama dengan 0,05.
Apabila  taraf  signifikansi  <0,05  maka  data  disimpulkan  tidak  mempunyai nilai varian yang sama atau tidak homogen. Rumusan hipotesis untuk pegujian homegenitas adalah sebagai berikut : Ho : sampel data mempunyai varian yang sama H1  : sampel data mempunyai varian yang tidak sama
Hasil perhitungan uji homogenitas terhadap data sampel untuk puskesmas di Kota Cirebon sepanjang periode kajian adalah sebagai berikut :
Tabel 3 Pengujian Homogenitas N α F hit F tab Concl. Group 2 2 0,0 5 0,297 1 0,731 Ho diterima
Dengan demikian F hit < F Tab dengan angka 0,297 < 0,731. Pengujian ini membuktikan  data  mempunyai  nilai  varian  yang  homogen  pada  tingkat signifikan  0,05.  Kedua  klasifikasi  puskesmas  memiliki  varian  data  yang  sama sehingga memenuhi prasyarat untuk difference test . Dengan demikian pengujian capaian  standar  pelayanan  minimal  kesehatan  Puskesmas  untuk  klasifikasi group  low dan group  high dapat  menggunakan  pengujian  statistika  parametrik kerena data berdistribusi normal dan homogen.
Pengujian  hipotesis  dilakukan  dengan  menggunakan  analisis  uji  beda independent sample t test. Pengujian t- test yang dilakukan dalam penelitian ini adalah  capaian  standar  pelayanan  minimal  puskesmas  yang  menerima  dana kapitasi  JKN  dengan  dua  kelompok  yaitu low dan high . Independent  sample  t test tentang  pemanfaatan  dana  kapitasi  di  FKTP  Puskesmas  dilihat  dari
perbedaan hasil capaian standar pelayanan minimal kesehatan layanan primer. Capaian  standar  pelayanan  minimal  bertujuan  untuk  menyediakan  layanan dasar minimal yang diselenggarakan Puskesmas dalam memberi layanan primer kepada masyarakat.
Pengambilan  simpulan  atas  pengujian  hipotesis  dirumuskan  pada independent  sample t-test .  Rumusan  hipotesis  yang  akan  diuji  melalui  Ho adalah  tidak  terdapat  perbedaan  rata-rata  capaian  satndar  pelayanan  minimal kesehatan  pada  FKTP  dengan  SiLPA  dana  kapitasi  yang  rendah  dengan  faskes yang  mempunyai  SiLPA  tinggi.  Sedangkan  H1  adalah  terdapat  perbedaan capaian  standar  pelayanan  kesehatan  minimal  bidang  kesehatan  pada  FKTP yang  mempunyai  angka  SiLPA  dana  kapitasi  rendah  dengan  faskes  yang memiliki nilai SiLPA tinggi.
Hasil perhitungan independent sample t test dengan df=0,005 pada capaian standar pelayanan minimal kesehatan puskesmas adalah sebagai berikut :
Tabel 4 Independent Sample T Test
N t hit t tab Concl. SPM 2 2 0,562 2 2,100 1 Ho diterima
Hipotesis yang dibangun dalam penelitian ini adalah dua arah two tail . Hasil pengujian independent  sample  t  test menunjukan p-value sebesar 0,5622 dan t tabel  (t  critical)  sebesar  2,1001.Dengan  demikian  hasil  ini  membuktikan menerima  Ho.  Tidak  terdapat  perbedaan  rata-rata  capaian  standar  pelayanan minimal kesehatan pada FKTP dengan SiLPA dana kapitasi yang rendah dengan faskes  yang  mempunyai  SiLPA  tinggi.  Fakta  ini  membuktikan  bahwa  varians capaian  standar  pelayanan  minimal  antara  dua  kelompok  Puskesmas  di  Kota Cirebon  adalah  sama  atau  homogen.  Tingkat  capaian  pelayanan  standar pelayanan  minimal  kesehatan  yang  memadai  juga  didukung  oleh  peran  serta masyarakat.  Dana  kapitasi  BPJS  Kesehatan  bukan  penentu  tunggal.  Penelitian Budi  (2010)  menemukan  model  pembiayaan  kesehatan  dengan  out  of  pocket dapat  menghasilkan  kualitas  layanan  yang  lebih  tingi  dibandingkan  dengan asuransi.
Geografi wilayah Kota Cirebon terletak di daerah Pantai Utara Provinsi Jawa Barat  bagian  Timur  berbatasan  dengan  Provinsi  Jawa  Tengah.  Kota  Cirebon terletak pada posisi 108,33° Bujur Timur dan 6,41° Lintang Selatan pada Pantai Utara  Pulau  Jawa,  dengan  ketinggian  5  meter  dari  permukaan  laut.  Luas wilayah  administrasi  sekitar  37,358  Km°.  Kota  Cirebon  beriklim  tropis  dengan suhu  udara  berkisar  antara  23,4°C-33,6°C  dan  jumlah  curah  hujan  adalah 2.751 mm/tahun.
Jumlah  FKTP  Puskesmas  di  Kota  Cirebon  sebanyak  dua  puluh  dua  unit yaitu  Puskesmas  Sitopeng,  Pesisir,  Kesambi,  Perumnas  Utara,  Pulasaren, Pekalangan, Pegambiran, Larangan, Argasunya, Astanagarib, Cangkol, Gunungsari,  Jagasatru,  Jalan  Kembang,  Kejaksan,  Nelayan,  Pamitran,  Drajat, Kalijaga  Permai,  Kali  Tanjung,  Kesunean,  Majasem  dan  Sunyanaragi. Puskesmas  memperoleh  pendanaan  dari  beberapa  sumber  pendanaan  antara lain  APBN  dalam  bentuk  Bantuan  Operasional  Kesehatan,  APBD  dan  BPJS Kesehatan dalam bentuk Dana Kapitasi.
BOK  dan  Dana  Kapitasi  JKN  sebagian  besar  digunakan  oleh  Puskesmas untuk  mendanai  kegiatan  operasional.  Kapitasi  menjadi  sumber  penopang Puskesmas dalam memberikan layanan primer. Pada tahun 2018, Puskesmas di wilayah Kota Cirebon memeperoleh dana kapitasi JKN sebesar Rp.16,56 Miliar. Sedangkan  pengeluaran  dana  kapitasi  JKN  yang  diperuntukkan  untuk  jasa
pelayanan dan dukungan operasional sebesar Rp.15,27 Miliar. Dengan demikian pada  akhir  tahun  2018,  angka  SiLPA  dana  kapitasi  JKN  untuk  keseluruhan Puskesmas Wilayah Cirebon sebesar Rp.1,29 Miliar.
Pendanaan  APBD  kepada  puskesmas  lebih  ditujukan  untuk  kegiatan  fisik seperti  pembangunan  gedung,  pembelian  alat-alat  kesehatan  dan  obat-obat. Dengan  demikian  Puskesmas  lebih  mengandalkan  pemanfaatan  dana  kapitasi untuk  kegiatan  layanan  primer.  Puskemas  memiliki  perencanaan  kegiatan selama  satu  tahun.  Perencanaan  ini  juga  dilakukan  untuk  pemanfaatan  dana kapitasi JKN.
Perencanaan  dana  kapitasi  yang  tidak  akurat  menjadi  salah  satu  pemicu munculnya  SiLPA  di  Puskesmas.  Perencanaan  kegiatan  Puskesmas  sampai dimulai  pada  tahun  anggaran  sebelumnya.  Sedangkan  pembayaran  dana kapitasi JKN ditetapkan setiap bulan yang besarnya cenderung fluktuatif.
Pembayaran  kapitasi  JKN  setiap  bulannya  menunjukkan  angka  yang berbeda.  Kondisi  ini  menyulitkan  bagi  puskesmas  untuk  melakukan  estimasi pendapatan  dana  JKN  selama  satu  tahun  berjalan.  Puskesmas  Kota  Cirebon menganggarkan  pendapatan  dana  kapitasi  JKN  tahun  2018  sebesar  Rp  14,46 Miliar.  Sedangkan  realisasi  penyaluran  dana  kapitasi  JKN  yang  dibayarkan kepada  Puskesmas  sejumlah  Rp.16,56  Miliar  pada  periode  kajian.  Fakta  ini memperlihatkan  anggaran  pendapatan  dana  kapitasi  JKN    berbeda  dengan realisasi pendapatan dana kapitasi JKN sebesar Rp.2,09 Miliar atau gap sebesar 14,5%. Proses penganggaran dimulai dari tahun sebelumnya.
Faktor  lain  yang  mendorong  terjadinya  angka  SILPA  dana  kapitasi  JKN adalah jumlah kepesertaan JKN yang terdaftar pada FKTP Puskesmas. Fakta di Kota  Cirebon  adalah  jumlah  penduduk  pada  waktu  malam  hari  lebih  sedikit dibandingkan pada siang hari. Fenomena ini timbul sebagai konsekuensi daerah perkotaan yang banyak warga daerah penyangga untuk bekerja di Kota Cirebon. Pekerja commuter tersebut  cenderung  mengalihkan  FKTP  rujukan  kepesertaan dialihkan ke Kota Cirebon dari sebelumnya di kota asal. Banyaknya pengalihan kepesertaan  JKN  menyebabkan  perencanaan  anggaran  pendapatan  dana kapitasi menjadi sulit akurasi.
Hasil  penelitian  ini  membuktikan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  capaian standar pelayanan minimal kesehatan Puskesmas antara kelompok puskesmas yang mempunyai SiLPA tinggi dan puskesmas dengan SiLPA rendah. SiLPA yang besar  tidak  selalu  mencerminkan  kinerja  layanan  primer  yang  diselenggarakan oleh  puskesmas  menjadi  buruk.  SiLPA  dana  kapitasi  JKN  belum  mengganggu capaian  standar  pelayanan  minimal  di  Kota  Cirebon  selama  periode  penelitian. Hasil pengujian ini sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya. Rusyidiana (2013)  menyatakan  pengeluaran  biaya  kesehatan  yang  tinggi  pada  fasilitas kesehatan  tidak  selalu  mampu  meningkatkan  derajat  kesehatan.  Penelitian Roberts, Donna, Chang dan Robin (2004) mengemukakan tingginya pengeluaran kesehatan tidak selalu mempunyai hubungan yang disgnifikan dengan performa kesehatan. Penelitian ini dilakukan pada 21 negara berkembang.
SiLPA dana kapitasi JKN dipicu oleh akurasi perencanaan pendapatan dana kapitasi  JKN  dengan  gap  sebesar  14,5%  pada  tahun  2018.  Kendala perencaanaan  dana  kapitasi  JKN  adalah  perubahan  anggaran  di  pertengahan tahun  akibat  fluktuasi  bulanan  pembayaran  dana  kapitasi  JKN.  Kondisi  ini mengakibatkan perencaanan yang semulanya telah matang disusun mengalami perubahan  nilai  nominal  atau  bahkan  pengurangan  yang  tidak  signifikan.  Hal inilah  yang  mengakibatkan  sisa  dana  kapitasi  Puskesmas  bisa  terjadi.  Puskes- mas  dapat  merencanakan  kegiatan  yang  menjadi  prioritas  utama  sehingga proses pemanfaatan dana kapitasi JKN dapat lebih baik.
Sebagai  upaya  optimalisasi  pemanfaatan  dana  kapitasi  JKN,  puskesmas harus  memiliki check  list sederhana  kebutuhan  alat  kesehatan  atau  barang
sehingga  tidak  diperlukan  waktu  yang  lama  dalam  persetujuan  pengajuan kebutuhan  kepada  Dinas  Kesehatan  di  Kota  Cirebon.  Sumber  daya  manusia mendukung  pemanfaatan  dana  kapitasi.  Permenkes  No.  21  tahun  2016,  salah satu item yang diperbolehkan dalam penyerapan dana kapitasi itu adalah untuk Jasa  Pelayanan  minimal  60%.  Sesuai  dengan  Pasal  38  Peraturan  Presiden Nomor  111  Tahun  2013  tentang  Perubahan  Perpres  12  Tahun  2013,  BPJS Kesehatan  wajib  membayarkan  kapitasi  kepada  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat pertama paling lambat tanggal lima belas setiap bulan berjalan.
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  wawancara,  sampai  saat  ini  pelaksaan program  JKN  dan  pemanfaatan  dana  kapitasi  Puskesmas  tahun  2018, Puskesmas  di  wilayah  Kota  Cirebon  yang  menjadi  objek  penelitian  sudah menjalankan  aturan  sebagaimana  mestinya.  Peraturan  yang  ada  sesuai kebutuhan  dalam  pengelolaan  dana  kapitasi  di  Puskesmas.  Regulasi  yang dibuat  oleh  pemerintah  Pusat  dan  daerah  menjadi  pedoman  Puskesmas  untuk melakukan  serangkaian  kegiatan  dalam  pemanfaatan,  penatausahaan  dan pertanggungjawaban dana kapitasi JKN.
Namun  terdapat  beberapa  masalah  dalam  pemanfaatan  dana  kapitasi jaminan  kesehatan  nasional  antara  lain  program  dan  kegiatan  yang  dijalankan oleh  Puskesmas  semakin  yang  kompleks.  Penelitian  Yulianto  (2017) membuktikan  bahwa  realisasi  dana  kapitasi  yang  rendah  pada  puskesmas ditentukan oleh berbagai faktor antara lain program yang dijalankan puskesmas terlalu  kompleks,  perubahan  anggaran  yang  mendekati  akhir  tahun  serta keterlambatan  pemahaman  terhadap  regulasi  baru.  Penelitian  tersebut dilakukan di beberapa Puskesmas Kota Lubuklinggau pada periode tahun 2014- 2016.  Pemberlakuan  kompetensi  berbasis  kinerja  juga  mendorong  puskesmas untuk  menjalankan  kegiatan  yang  ketat.  Persoalan  selanjutnya  terkat perubahan  anggaran  untuk  biaya  tambahan  akibat  perubahan  realisasi pendapatan dana kapitasi persetujuannya mendekati akhir tahun anggaran.
Kondisi  tersebut  mengakibatkan  Puskesmas  kesulitan  merealisasikan belanja dana kapitas JKN sampai dengan tahun anggaran berakhir. Peraturan- peraturan  yang  mengatur  pemanfaatan  dana  kapitasi  puskesmas  pada  awal tahun  pelaksanaan  jaminnan  kesehatan  nasional  memunculkan  kehati-hatian dari  FKTP  maupun  Dinas  Kesehatan  dalam  menggunakan  dana  kapitasi. Perlunya  koordinasi  yang  lebih  intens  antara  Dinas  Kesehatan,  Puskesmas, BPJS  Kesehatan,  dan  instansi  terkait  yang  berhak  melakukan  optimalisasi pemanfaatan dana kapitasi JKN.

## PENUTUP
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  rata-rata  capaian  standar  pelayanan  minimal  kesehatan  pada  FKTP dengan SiLPA dana kapitasi yang rendah dengan faskes yang mempunyai SiLPA tinggi.  Fakta  ini  membuktikan  bahwa  tidak  terdapat  varian  capaian  standar pelayanan  minimal  antara  dua  kelompok  Puskesmas  di  Kota  Cirebon  adalah sama atau homogen.
Pemerintah  dan  penyelenggaran  jaminan  kesehatan  nasional  perlu melakukan  reformulasi  sistem  pembayaran  dana  kapitasi  JKN  kepada  FKTP puskesmas  tanpa  mengurangi  pendapatan  dana  kapitasi  sebagai  dukungan pendanaan  penyelenggaraan  layanan  kesehatan  primer  di  daerah.  Sisa penggunaan  dana  kapitasi  JKN  dalam  bentuk  SiLPA  merupakan  penerimaan pembiayaan daerah yang dapat dimanfaatkan penggunaannya untuk menunjang layanan kesehatan pada puskesmas.

## DAFTAR PUSTAKA
BPJS  Kesehatan.  (2019).  Laporan  Pengelolaan  Program  dan  Laporan  Keuangan Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2018. Jakarta.
Budi,  H.S.  (2010).  Hubungan  Antara  Sistem  Pembiyaan  Dengan  Kualitas Pelayanan Di Puskesmas Slokogimo Wonogir. Surakarta : UNS.
Hansell, D.S. (1979). Elements of Insurance . London: Pearson Higher Education. Ibrahim. (2015). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta. Kutzin,  Joseph.  (2013).  Health  Financing  for  Universal  Coverage  and  Health System Performance : Conceps and implication policy.
Naron,  H.S.  (2008). Introduction  To  Insurance .  Phnompenh:  The  Asean Development Bank.
Republik  Indonesia.  (2011).  Undang-undang  Nomor  24  Tahun  2011  Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Republik Indonesia. (2013). Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
Republik Indonesia. (2014). Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
Republik Indonesia. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang  Penggunaan  Dana  Kapitasi  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
Republik Indonesia. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
Roberts,  R.,  Donna,  Chang,  C.F.  &  Robin,  R.M.  (2004).  Technical  Efficiency  in the  Use  of  Health  Care  Resources:  A  Comparison  of  OECD  Countries. Health Policy. 55–72.
Rusyidiana,  A.  S.  (2013).  Mengukur  Tingkat  Efisiensi  dengan  Metode  Data Envelopment Analysis (DEA). Bogor : Tim SMART Consulting.
Santoso,  &  Singgih.  (2014). Statistik  Multivariat,  Edisi  Revisi,  Konsep  dan Aplikasi dengan SPSS . Jakarta : Penerbit PT. Elex Media Komputindo. Scrimshaw,  S.  C.  &  Hurtado,  E.  (1987).  Rapid  assessment  procedures  for nutrition and primary health care. Anthropological approaches to improving programme effectiveness.
Sulastomo, Dr, MPH. (1997). Ausuransi Kesehatan dan Managed Care . Jakarta : PT (Persero) Ausransi Kesehatan Indonesia;
Thabrany,  H.  (2014). Jaminan  Kesehatan  Nasional .  Jakarta:  PT.Raja  Grafindo Persada;
Thabrany,  H.  (2015). Jaminan  Kesehatan  Nasional .  Edisi  Kedua.  Jakarta:  Raja Grafindo Persada;
Vaughan,  E.J.  &  Vaughan  T.  M.  (2007). Fundamentals  Of  Risk  And  Insurance Tenth Edition . John Wiley & Sons: United States Yulianto,  M.,  &  Nadjib,  M.  (2017).  Pemanfaatan  Dana  Kapitasi  oleh  Puskesmas di  Kota  Lubuklinggau  Tahun  2014-2016. Jurnal  Ekonomi  Kesehatan Indonesia . Vo.2 No.1.