Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136

## Faktor yang Berhubungan dengan Nyeri Dismenore Primer pada Siswi di SMA Negeri 15 Semarang
Wahidah Rohmawati 1* , Dyah Ayu Wulandari 2
1 Prodi Magister Kesehatan Masyarakat, Jurusan Pascasarjana,Universitas Negeri Semarang
2 Prodi DIV Bidan Pendidik, Jurusan Kebidanan, Stikes Karya Husada Semarang *Email korespondensi: wahidahrohmawati1@gmail.com
Article Info ABSTRACT Article history: Submitted: 2019-06-26 Accepted: 2019-08-03 Published: 2019-08-31 The result of interview with 10 students found that they have ever experienced (dysmenorrheal) they did not focus on teaching and learning  until  they  asleep  in  the  classroom,  and  asked  to permission  to  went  home  because  unable  to  bear  the  pain    that they feel, one of them rarely did physical activity such as sports, then  they  feel  (dysmenorrheal)  when  menstrual,  they  also  were burdened by tasks and rountines of study, if they did examination. The purpose of this study  was: to analyze the factors of primary dysmenorrheal  on  students  at  SMA  Negeri  15  Semarang.  This research was quantitative and it used cross- sectional method, the samples of this study were 138 respondents, and the researcher used  proportionate  stratified  random  sampling.  The  researcher also used chi –square test. The result of this study: it is shown that there  was  correlation  between  menarche  with  primary dysmenorrheal  with  evidence  p-value  <0,001,  there  were correlation between routinely of sport with primary dysmenorrheal with  evidence  p-value  <0,001,  there  were  correlation  between stress with primary dysmenorrheal with evidence p-value <0,001. Recommendation: the teenagers are expected to increase sports activity  and  avoid  stress  so  that  can  reduce  the  pain  of dysmenorrheal.
Keywords: Menarche; sports; stress; primary dysmenorrheal pain;

## ABSTRAK
Kata Kunci:
Menarche; Olahraga; Stres; Nyeri Dismenore Primer; Hasil  wawancara  dengan  10  orang  siswi  didapatkan  bahwa mereka  pernah mengalami  nyeri  haid  (dismenore),  mereka  tidak berkonsentrasi  dalam  proses  belajar-mengajar  sampai  tertidur didalam kelas bahkan sampai meminta izin untuk pulang karena tidak  tahan  dengan  nyeri  yang  dialami,  diantara  mereka  jarang melakukan  aktivitas  fisik  seperti  olahraga,  sehingga  mereka mengalami nyeri haid (dismenorea) pada saat menstruasi, mereka juga  terbebani  dengan  tugas  dan  rutinitas  belajar  terlebih  jika menghadapi  ujian.  Tujuan  penelitian:  Menganalisis  faktor  yang berhubungan dengan Dismenore primer pada siswi di SMA Negeri 15 Semarang. Jenis penelitian kuantitatif, desain penelitian cross sectional,  populasi  penelitian  yaitu  siswi  kelas  X,  sebanyak  211 orang  dan  jumlah  sampel  138  responden,  tehnik  sampling Proportionate  Stratified  Random  Sampling.  Uji  hubungan  antara variabel menggunakan uji chi-square. Hasil Penelitian: menunjukkan ada hubungan antara menarche dengan dismenore primer  nilai  p<0,001,  ada  hubungan  antara  kebiasaan  olahraga dengan  dismenore  dengan  nilai  p<0,001,  ada  hubungan  antara stres dengan dismenore dengan nilai p<0,001. Saran: Para remaja diharapkan untuk meningkatkan aktifitas olahraga, dan menghidari stres sehingga dapat meminimalisir/mengurangi nyeri dismenore.

## PENDAHULUAN
Data  dari  World  Health  Organization  (WHO)  didapatkan  kejadian  sebesar 1.769.425 jiwa (90%) wanita yang mengalami dismenore. Rata-rata di negara Eropa dismenore  terjadi  pada  45-97%  wanita.  Dengan  prevalensi  terendah  di  Bulgaria (8,8%) dan tertinggi mencapai 94% di negara Finlandia.Nyeri haid terjadi pada lebih dari setengah wanita usia reproduksi dengan prevalensi yang beragam. 1,2 Prevalensi dismenore  primer  di  Indonesia  cukup  tinggi  yaitu  60-75%  pada  perempuan  muda. Menurut Santoso, prevalensi dismenore di Indonesia 64,25% yang terdiri dari 54,89% dismenore primer dan 9,36% dismenore sekunder. 3
Penyebab dismenore primer sampai saat ini masih belum jelas, tetapi beberapa teori  menyebutkan  bahwa dismenore dapat  terjadi  karena  adanya  peningkatan produksi  prostaglandin.  Dismenore  primer  dimulai  dalam  6  hingga  12  bulan  setelah menarche . Menarche pada  remaja  putri  sangat  bervariasi,  yaitu  antara  usia  10-16 tahun, tetapi umumnya terjadi pada usia 11 – 12 tahun. 4
Berbagai  penelitian  telah  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  faktor  resiko  yang terkait  dengan  kejadian dismenore primer.  Faktor  resiko  ialah  kurang  melakukan aktivitas fisik. Kurangnya aktivitas selama menstruasi dan kurangnya olah raga dapat menyebabkan sirkulasi darah dan oksigen menurun. Aliran darah dan sirkulasi oksigen yang kurang dalam uterus dapat menimbulkan nyeri. Selain dari kedua faktor tersebut diatas, stress juga merupakan faktor resiko kejadian dismenore primer. Stres memicu perubahan  hormonal  pada hipotalamik  pituitari  ovarium (HPO) yang  berdampak tergangunya  hormon  ovarium  sehingga  rentan  mengalami  masalah  pada  saat menstruasi.  Permasalah  stres  pada  remaja  diakibatkan  berbagai  hal  diantaranya karena  stres  pada  saat  belajar,  susah  tidur,  kegiatan  sekolah  yang  padat  bahakan permaasalahn  keluarga.  Stres  pada  remaja  juga  dipicu  adanya  persaingan  antara teman bermain. 5 –7
Salah  satu  cara  yang  sangat  efektif  untuk  mencegah  dismenore  ini  adalah melakukan aktivitas olahraga. Olahraga secara teratur seperti berjalan kaki, jogging, berlari, bersepeda, renang, atau senam aerobik dapat memperbaiki kesehatan secara umum dan membantu menjaga siklus menstruasi agar teratur. Hal ini didukung oleh hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Daley  yang  menyatakan exercise efektif  untuk menurunkan dismenore primer. 8,9
Diana Sari (2013) menunjukan adanya hubungan antara stres dengan kejadian dismenore  primer  pada  Mahasiswi  Pendidikan  Dokter  Fakultas  Kedokteran Universitas  Andala.  Penelitian  Dewi  (2011)  menjukan  adanya  pengaruh  dismenore terhadap penurunan aktifitas siswi SMK Batik 1 Surakarta. 10,11
Hasil  wawancara  dengan  10  orang  siswi  didapatkan  bahwa  mereka  pernah mengalami nyeri haid (dismenore), mereka tidak berkonsentrasi dalam proses belajar- mengajar  sampai  tertidur  didalam  kelas  bahkan  sampai  meminta  izin  untuk  pulang karena tidak tahan dengan nyeri yang dialami. Diantara mereka mengatasinya dengan minum air putih, menggosokan minyak angin bahkan kebanyakan dari mereka hanya duduk didalam kelas, mereka beranggapan bahwa nyeri tersebut tidak perlu ditangani mereka  mengatakan  masih  normal.  Hanya  seorang  dari  mereka  yang  mengunjungi UKS,  karena  nyeri  yang  dialami  tidak  bisa  ditahan  lagi.  Disamping  itu  didapatakan
Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136
informasi, diantara mereka jarang melakukan aktivitas fisik seperti olahraga, sehingga mereka  mengalami  nyeri  haid  (dismenorea)  pada  saat  menstruasi,  mereka  juga mengatakan  terbebani  dengan  tugas  dan  rutinitas  belajar  terlebih  jika  menghadapi ujian. Sehingga merasa cemas dan tegang, dimana kondisi ini menimbulkan nyeri haid (dismenorea).  Tujuan  penelitian  untuk menganalisis  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan nyeri Dismenore primer pada siswi di SMA Negeri 15 Semarang.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian kuantitatif dengan  desain  penelitian cross sectional,  populasi dalam penelitian ini  siswi kelas X (X1-X10) sebanyak  211 orang dan jumlah sampel 138  responden  dengan  perhitungan  menggunakan  rumus slovin ,  tehnik  sampling Proportionate  Stratified  Random Sampling,  data  diolah  dengan  bantuan  aplikasi komputer,  analisis  data  dengan  uji  hubungan  antara  variabel  menggunakan uji  chi- square. Variabel  dalam  penelitian  ini  terdiri  dari  variabel  dependen  yaitu  dan  nyeri dismenore  primer  dan  variabel  independen  yaitu  menarche,  kebiasaan  olahraga, stress.  Nyeri  dismenore  diukur  menggunakan  kuesioner  yang  berisikan  pertanyan tentang nyeri yang dialami.

## HASIL PENELITIAN
Setelah data penelitian dianalisis maka diperoleh hasil sebagai berikut:
Tabel 1: Distribusi frekuensi variabel penelitian faktor yang berhubungan dengan nyeri dismenore primer pada siswi di SMA Negeri 15 Semarang Variabel Frekuensi Presentase (%) Menarche <12 Tahun >12 Tahun-16 Tahun 34 104 24.6 75,4 Kebiasaan Olahraga Tidak berolahraga Olahraga ringan (<3 x seminggu) Olahraga sedang (1-3 x seminggu) Olahraga berat (6 x seminggu) 0 91 44 3 0,0 65,9 31,9 2,2 Stres Normal Stres ringan Stres sedang Stres berat Stres sangat berat 24 35 48 13 18 17,4 25,4 34,8 9,4 13,0 Dismenore Primer Tidak dismenore Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat 24 63 33 18 17,4 45,7 23,9 13,0
Sumber: Data primer, 20
Berdasarkan tabel 1. Dapat diketahui bahwa dari 138 responden, lebih banyak mendapatkan menarche pada usia >12 tahun-16 tahun yaitu 104 resonden (75,4%), sedangkan  pada  usia  <12  tahun  yaitu  34  responden  (24,6%).  Variabel  kebiasan olahraga  dari  138  responden,  lebih  banyak  responden  yang  memiliki  kebiasaan
Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136
olahraga  ringan  yaitu  91  responden  (65,9%),  44  responden  (31,9%)  memiliki kebiasaan  olahraga  sedang,  paling  sedikit  yaitu  3  responden  (2,2%  )  memiliki kebiasaan olahraga berat dan tidak ada responden yang tidak berolahraga. Variabel stres sebagian besar responden mengalami stres sedang yaitu 48 responden (34,8%), 35 reponden (25,4%) mengalami stres ringan, 24 responden (17,4%) tidak mengalami stres/normal, 18 responden (13,0%) mengalami stres sangat berat dan paling sedikit yaitu  13  responden  (9,4%)  mengalami  stres  berat.  Variabel  dismenoree  primeer sebagian besar responden mengalami dismenore primer dengan nyeri ringan yaitu 63 responden  (45,7%),  33  reponden  (23,9%)  mengalami  nyeri  sedang,  24  responden (17,4%)  tidak  mengalami  dismenore  dan  18  responden  (13,0%)  yang  mengalami dismenore dengan nyeri berat.
Tabel 2: Hubungan Menarche dengan nyeri Dismenore primer  pada siswi  di SMAN15 Semarang Menarche Dismenore primer Jumlah % ρ - value Tidak Nyeri Nyeri sedang Nyeri berat ringan <12 tahun 3 (2.2%) 8 (5.8%)  11 (8.0%)  12  (8.7%)  34 (24,6%)  <0.001 >12 tahun -16 tahun  21 (15,2%)  55 (39,9%)  22  (15,9%) 6 (4,3%) 104 (75,4%) Total 24 (17,4%)  63 (45,7%)  33  (23,9%)  18  (13,0%)  138 (100%)
Hasil analisa penelitian menggunakan uji statistik Uji Chi-square . Syarat uji chi- square terpenuhi karena tidak ada  nilai expectedcount kurang dari 5  masimal 20% dari jumlah sel. Didapatkan nilai ρ - value = 0,000 ( ρ - value < 0,05) maka secara statistik ada hubungan yang signifikan antara menarche dengan dismenore primer pada siswi kelas X di SMAN 15 Semarang.
Tabel 3: Hubungan Kebiasaan Olahraga dengan nyeri Dismenore primer pada siswi di SMA Negeri 15 Semarang
Kebiasaan Olahraga Dismenore Primer Jumlah % Nilai p Nilai p Tidak Nyeri Ringan  Nyeri Dismenore Sedang/berat Olaraga ringan 8 (5,8%) 41  (29,7%) 42 (30,4%) 91 (65,9%)  <0,001 Olahraga sedang/berat 16 (11,6%)  22  (15,9%) 9 (6,5%) 47(34,1%) Total 24 (17,4%)  63  (45,7) 51 (37,0%) 138(100,0%)
Hasil uji statistik Uji Chi-square didapatkan nilai ρ - value = 0,000 ( ρ - value < 0,05) maka secara statistik ada hubungan yang signifikan antara kebiasaan olahraga dengan dismenore primer pada siswi kelas X di SMAN 15 Semarang.
Tabel 4: Hubungan Stres dengan nyeri Dismenore primer pada siswi di SMA Negeri 15 Semarang Stres Dismenore Primer Jumlah % Nilai p Tidak Nyeri Nyeri dismenore ringan sedang/berat Normal 15 (10,9%) 8 (5,8%) 1 (0,7%) 24(17,4) <0,001 Stres ringan 4 (2,9%) 16 (11,6%) 15 (10,9%) 35 (25,4) Stres sedang 5 (3,6%) 35 (25,4%) 8 (5,8%) 48(34,8) Stres berat/sangat berat 0 (0,0%) 4 (2,9%) 27 (19,6%) 31(22,5) Total 24 (17,4%) 63 (45,7%)  51(37,0%) 138 (100,0)
Hasil uji statistik Uji Chi-square didapatkan nilai ρ - value <0,001 ( ρ - value < 0,05) maka  secara  statistik  ada  hubunngan  yang  signifikan  antara  stres  dengan  dengan dismenore primer pada siswi kelas X di SMAN 15 Semarang.

## PEMBAHASAN
1.  Hubungan Menarche dengan nyeri Dismenore primer
Sesuai  dengan  teori  yang  menyatakan  bahwa,  bila  menarche  terjadi  pada usia  yang  lebih  awal  dari  normal,  dimana  alat  reproduksi  belum  siap  untuk mengalami  perubahan  dan  masih  terjadi  penyempitan  pada  leher  rahim,  maka akan timbul rasa sakit ketika menstruasi. 12
Hasil  analisis  juga  diperkuat  dengan  penelitian  terdahulu  oleh  Purba  dkk (2013)  pada  siswi  SMK  Negeri  10  Medan,  didapatkan  hasil  bahwa  terdapat hubungan yang bermakna antara usia menarche dengan dismenore, dengan nilai p  sebesar  0,031  (p  <  0,05).  Begitupun  dengan  hasil  penelitian  Soesilowati  yang menumukan ada 62,7% siswi yang mengalami dismenore dengan usia menarche dini  ≤  11  tahun.  Dapat  disimpulkan  bahawa  usia  menarche  ≤  11  tahun  memiliki resiko  sebesar  3,360  kali  terhadap  kejadian  dismenore  primer  pada  siswi  MTS, dengan nilai signifikasi hubungan (p=0.002). 13,14
Hasil  penelitian,  menunjukkan  ada  6  responden  yang  mendapatkaan menarche pada usia >12 tahun-16 tahun dan juga mengalami dismenore dengan ‘nyeri berat. Biasanya menarche rata-rata terjadi pada usia 12-16 tahun. Namun dalam  dasawarsa  terakhir  ini,  usia  menarche  telah  bergeser  ke  usia  yang  lebih muda. Usia untuk mencapai menarche dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain suku, genetik, gizi, sosial, ekonomi dan lain-lain. 15 –17
Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan  ada  3  responden  yang  mendapatkan menarche  pada  usia  <  12  tahun  dan  tidak  mengalami  dismenore.  Hal  ini menunjukan  dismenore  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  satu  faktor  saja  namun banyak faktor yang saling berkaitan sehingga dapat menimbulkan nyeri menstruasi atau  dismenore  diantaranya,  silkus  menstruasi  ovulatorik,  lama  menstruasi, riwayat  ibu  atau  saudara  kandung  yang  mengalami  dismenore,  adanya  depresi atau ansietas, merokok, minum alkohol, olahraga dan faktor psikologi. 12,18,19
2. Hubungan Kebiasaan Olahraga dengan nyeri Dismenore primer
Hasil  penelitian  sesuai  dengan  teori  yang  menyatakan,  seseorang  yang melakukan olahraga secara rutin tubuhnya akan memproduksi hormon endorphin. Endorpin merupakan suatu neuropeptid, terdapat 3 macam yakni endorphin alfa, beta,  dan  gamma  yang  semuanya  dapat  berikatan  dengan  resptor  opioid  dalam otak  dan  aktivitas  analgesiknya  sangat  kuat.  Endorpin  beta  terdapat  dalam adenohipofisis,  hipotalamus  dan  salah  satu  fungsinya  berupa  mediasi  persepsi nyeri. 20
Hasil penelitian juga diperkuat dengan penelitian  menunjukan ada hubungan kejadian dismenore dengan  kebiasaan  berolahraga  dimana  hasil  analisa  data dengan  menggunakan  metode  uji Chi  Square menunjukkan  kejadian dismenore secara signifikan pada responden yang tidak berolahraga (p=0,006). Juga sejalan dengan  penelitian  Sirait  (2014)  menunjukan  hasil  analisis  statistik  dengan menggunakan  uji chi-square diperoleh  nilai p =0,040  yang  berarti  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kebiasaan  olahraga  dengan  kejadian dismenore . 20,21
Hasil  penelitian juga  menunjukan bahwa masih terdapat 9 responden  yang memiliki  kebiasaan  olahraga  sedang/berat  namun  masih  mengalami  nyeri  yang sedang/berat.  Hal  ini  dikarenakan  dismenore  tidak  hanya  desebabkan  oleh  satu faktor saja namun ada keterkaitan antara faktor-faktor yang lain diantaranya silkus menstruasi  ovulatorik,  riwayat  ibu  atau  saudara  kandung  yang  mengalami dismenore, adanya depresi atau ansietas, merokok, minum alkohol, olahraga dan faktor psikologi. 12,18,19
3. Hubungan Stres dengan nyeri Dismenore primer
Hasil penelitian sesuai dengan pernyataan Hendrik (2006) & Wangsa (2010) bahwa  saat  seseorang  mengalami  stres  terjadi  respon  neuroendokrin  sehingga CRH menstimulasi sekresi ACTH yang akan meningkatkan sekresi kortisoladrenal. Hormon-hormon tersebut menyebabkan sekresi FSH dan LH terhambat sehingga sintesis  dan  pelepasan  progesteron  terganggu.  Kadar  progesteron  yangrendah meningkatkan sintesis prostaglandin sehingga terjadi peningkatan aktivasi PGF2ά yang menyebabkan dismenorea. 22
Hasil penelitian juga diperkuat dengan penelitian yang dilakukan oleh Meilina (2011) dalam Ismail, yang menunjukkan ada hubungan yang positif dan signifikan antara stres dengan kejadian dismenorea dengan nilaip = 0,000 < 0,05. 1 Selain itu penelitian  yang  dilakukan  oleh  Priyanti  (2015)  juga  menunjukkan  ada  hubungan
Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136
tingkat stres dengan dengan terjadinya dismenore pada remaja putri di Madrasa Aliyah Mamba’ul Ulum Awang-awang Mojosari Kab. Mojokerto. 23
Menurut  Hawari  (2008)  stres  dapat  mengganggu  kerja  sistem  endokrin sehingga  dapat  menyebabkan  menstruasi  yang  tidak  teratur  dan  rasa  sakit  saat menstruasi  atau  dismenorea.  Wiknjosastro  (2007)  selain  itu  faktor  psikis  sangat berpengaruh  terhadap  dismenorea  karena  nyeri  dapat  dibangkitkan  atau diperberat oleh keadaan psikis penderita misalnya stress. 24
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  terdapat  1  responden  yang  tidak mengalami  stres/normal  dan  juga  mengalami  dismenore  dengan  nyeri bsedang/berat. Hal ini menunjukan bahwa dismenore tidak hanya disebabkan oleh satu faktor saja tetapi banyak faktor dan saling berkaitan yang menjadi penyebab dari terjadinya nyeri dismenore, diantaranya silkus menstruasi ovulatorik, riwayat ibu  atau  saudara  kandung  yang  mengalami  dismenore,  adanya  depresi  atau ansietas, merokok, minum alkohol, olahraga dan faktor psikologi. 12,18,19

## SIMPULAN DAN SARAN
Ada  hubungan  antara  menarche,  kebiasaan  olahraga,  dan  stres  dengan  nyeri dismenore  primer  pada  siswi  di  SMAN  15  Semarang.  Adapun  saran  penelitian  yaitu diharapkan  para  remaja  untuk  meningkatkan  aktifitas  olahraga  dan  menghindari stress dengan memberikan motivasi dan dukungan, misalakan dengan menyapaikan kepada para siswa  berusaha  menyukai dan senang dengan pelajaran, tidak merasa terbebani  dengan  berbagai  kegiatan  disekolah  dan  melalukan  aktifitas  yang  penting saja  dan  yang  mereka  mampu  lakukan  sehingga  dapat  meminimalisir/mengurangi nyeri dismenore.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  kepala  SMAN  15  Semarang  yang  telah  memberikan  izin sehingga penelitian ini bisa dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Ismail FI, Kundre R, Lolong J. Hubungan Tingkat Stres dengan Kejadian Dismenore pada Mahasiswa  Semester  VIII  Program  Studi  Ilmu  Keperawatan  Fakultas  Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado. Ejournal Keperawatan E-Kp. 2015;3(2):1 –9.
2.   Latthe  P,  Mignini  L,  Gray  R,  Hills  R,  Khan  K.  Factors  predisposing  women  to  chronic pelvic pain: Systematic review. Br Med J. 2006;332(7544):749 –51.
3.   Ningsih R, Setyowati S, Rahmah H. Efektivitas Paket Pereda Nyeri Pada Remaja Dengan Dismenore. J Keperawatan Indones. 2013;16(2):67 –76.
4.   Ammar UR. Faktor Risiko Dismenore Primer pada Wanita Usia Subur di Kelurahan Ploso Kecamatan Tambaksari Surabaya. J Berk Epidemiol. 2016;4(1):37 –49.
5.   Kristianingsih  A,  Utami  VW,  Yanti  DE.  Resiko  Dismenore  Primer  pada  Siswi  Sekolah Mengengah Pertama  (SMP)  Yayasan  Badrul  Latif  (YBL)  Kecamatan  Natar  Kabupaten Lampung Selatan. J Dunia Kesmas. 2015;4(3):175 –81.
6.   Rahma  MA,  R.D  YL,  Hidayati  R.  Hubungan  antara  Tingkat  Stres  dengan  Derajat Dismenore  pada  Siswi  SMA  Negeri  1  Surakarta.  Nexus  Kedokt  Komunitas. 2014;3(2):191 –9.
7.   Angelia  LM,  Sitorus  RJ,  Etrawati  F.  Model  Prediksi  Kejadian  Dismenore  Primer  pada Siswa SMA Negeri di Palembang. J Ilmu Kesehat Masy. 2017;8(1):10 –8.
Vol. 1 No. 3: Agustus 2019 | Hal. 129 - 136
8.   Bahri  AA,  Afriwardi,  Yusrawati.  Hubungan  antara  Kebiasaan  Olahraga  dengan Dismenore  pada  Mahasiswi  Pre-Klinik  Program  Studi  Pendidikan  Dokter  Fakultas Kedokteran  Universitas  Andalas  Tahun  Ajaran  2012  -  2013.  J  Kesehat  Andalas. 2015;4(3):815 –21.
9.   Daley AJ. Exercise and primary dysmenorrhoea: a comprehensive and critical review of the literature. Sports Med. 2008;38(8):659 –70.
10.   Sari  D,  Nurdin  AE,  Defrin.  Hubungan  Stres  dengan  Kejadian  Dismenore  Primer  pada Mahasiswi  Pendidikan  Dokter  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Andalas.  J  Kesehat Andalas. 2015;4(2):567 –70.
11.   Kurniawati D, Kusumawati Y. Pengaruh Dismenore terhadap Aktivitas pada Siswi SMK. J Kesehat Masy. 2011;6(2):93 –9.
12.   Novia I, Puspitasari N. Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Dismenore Primer. Indones J Public Health. 2008;4(2):96 –104.
13.   Purba FS, Muda S, Jamedi. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Dismenore pada Siswa SMK Negeri 10 Medan Tahun 2013. J Gizi Kesehat Reproduksi Dan Epidemiol. 2013;2(5):1 –10.
14.   Soesilowati R, Yunia A. Pengaruh Usia Menarche terhadap Terjadinya Dismenore Primer Pada Siswi MTS Maarif NU AL Hidayah Banyumas. J Ilmu-Ilmu Kesehat. 2016;14(3):8 – 14.
15.   Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka; 2008.
16.   Herawati R. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Usia Menarche pada Remaja Putri di SMP Negeri 8 Tambusai Utara Tahun 2013. J Matern Neonatal. 2013;1(3):131 –41. 17.   Mutasya FU, Hasyim H. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Usia Menarche Siswi SMP Adabiah. J Kesehat Andalas. 2016;5(1):233 –7.
18.   Hillard  PJA,  Deitch  HR.  Menstrual  Disorders  in  the  College  Age  Female.  Pediatr  Clin North Am. 2005;52:179 –97.
19.   Cunningham FG. OBSTETRI WILLIAMS. Jakarta: EGC; 2008.
20.   Sirat  DSO,  Hiswani,  Jemandi.  Faktor-faktor  yang  Berhubungan  dengan  Kejadian Dismenore pada Siswa SMA Negeri 2 Medan Tahun 2014. J Gizi Kesehat Reproduksi Dan Epidemiol. 2014;1(4):1 –10.
21.   Safitri  R,  Rahman  N,  Hasanah.  Hubungan  Asupan  Kalsium  dan  Aktivitas  Olahraga dengan  Kejadian  Dismenore  pada  Siswa  Kelas  XI  di  SMA  Negeri  2  Palu.  J  Kesehat Tadulako. 2015;1(1):58 –669.
22.   Wangsa T. Menghadapi Stress Dan Depresi. Yogyakarta: PT Suka Buku; 2010.
23.   Priyanti S, Mustikasari AD. Hubungan Tingkat Stres Terhadap Dismenore Pada Remaja Putri Di Madrasah Aliyah Mamba ’ Ul Ulum Awang-Awang Mojosari Mojokerto. J Hosp Majapahit. 2014;6(2):1 –10.
24.   Hawari. Manajemen Stres. Jakarta: Nuha Medika; 2010.