Pengaruh Penambahan Bubuk MCT (Medium Chain Triglyceride) dalam Makanan Enteral Komersial terhadap PaCO  dan PaO 2 2
Darah Pasien Kritis di RSUP Dr . Kariadi Semarang
Dwi Supriyatin, Indah Wulandari, Sri Ekayanti
Latar belakang : Prosentase pasien yang meninggal di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi dalam 4 bulan 24,23% dari total pasien, dengan proporsi  sebesar  8,86%  mengalami  komplikasi  gagal  nafas. Kebutuhan metabolik tubuh yang tidak terpenuhi mengakibatkan pulmonary system terganggu yang diperankan oleh eliminasi CO 2 dan  oksigenasi  darah.  Pemberian  total  kalori  dari  karbohidrat merugikan  karena  menyebabkan  peningkatan  CO .  Pemberian 2 kalori bentuk lemak memberikan keseimbangan energi dan dapat menurunkan insiden dan beratnya efek samping akibat pemberian glukosa  jumlah  besar.  MCT (medium  chain  triglyceride) merupakan asam lemak lebih cepat terhidrolisis,   lebih lengkap dan  lebih  cepat  terserap.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui pengaruh penambahan bubuk MCT dalam makanan enteral  komersial  terhadap  PaCO   dan  PaO   darah  pada  pasien
2 2
kritis Metode : Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental kuasi dengan rancangan equivalent time samples design . Pengambilan sampel  dengan  cara consecutive  sampling .  Analisis  data menggunakan uji Paired T Test . Hasil  : Pemberian  makanan  enteral  komersial  dengan penambahan  MCT  menurunkan  kadar  PaCO   darah  rerata 2 4,2  mmHg  dan p =0.027.  Pengaruh  pemberian  makanan  enteral komersial dengan penambahan MCT menaikkan kadar PaO  darah 2 rata-rata 3,6 mmHg namun tidak signifikan p = 0.123.
Simpulan : Penambahan bubuk MCT ke dalam makanan enteral komersial  menurunkan  PaCO   namun  tidak  menaikkan  PaO
2 2
darah pada pasien kritis.
Kata kunci : pasien kritis, makanan enteral, MCT, PaCO , PaO
2 2

## Instalasi Gizi – RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : The  mortality  rate  in  ICU  Dr.  Kariadi  Hospital  is 24.23%, in which 8.86%  was due to respiratory failure. Provision of total  calories  from  carbohydrates  may  be  harmful  because  it causes an increase in CO  production. Provision of calories as fat 2 provides energy balance and reduces the incidence and severity of side effects due to large amounts of glucose intake. MCT (medium chain triglyceride) is a fatty acid which is hydrolyzed and absorbed faster, and more complete. This research was aimed to determine the  effect  of  addition  of  MCT  Powder  in  commercial  enteral feeding on blood PaCO  and PaO  in critically ill patients 2 2 Methods : The  research  design  was  a  quasi  experimental  using equivalent time samples approach. Subjects were collected using consecutive  sampling.  Paired  T  Test  was  used  to  analyze  the difference of PaCO  and PaO  before and after the administration 2 2 of MCT powder in commercial enteral nutrition product. Results : Subjects who received commercial enteral feeding with the addition of MCT experienced a significant decrease in blood PaCO    by   4.2 mmHg ( p =0.027) but the increase of   blood PaO
2 2
levels was not significant 3.6 mmHg ( p =0.123) . Conclusion  : There  is  an  effect  of  adding MCT  powder  into commercial enteral  feeding  on blood  PaCO   but no  effect  is 2 observed on blood PaO  in critically ill patients .
2
Keywords : critical ill patients , enteral feeding , MCT, PaCO  , PaO 2 2

## Abstract
Description of holding time, temperature, and total bacteria of liquid food in Dr. Kariadi Hospital, Semarang

## Original Article
Med Hosp 2014; vol 2 (2) : 115-119

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Prosentase  kematian  di  ruang  ICU  RSUP  Dr . Kariadi Semarang pada kurun waktu Januari 2010 – Januari 2011 mencapai  52,6%,  dengan  rerata  waktu  penggunaan ventilator didapatkan pada pasien bedah adalah 59,3 jam (2,5  hari)  serta  rerata  lama  rawat (length  of  stay) pasien 2 bedah  adalah  97,69  jam  (4  hari).     Jumlah  pasien  yang meninggal  di  ruang  ICU  selama  kurun  waktu  4  bulan (bulan Januari – April 2012) sebanyak 79 orang (24,23% dari  total  pasien).  Sebanyak  75,9%  meninggal  setelah dirawat  lebih  dari  48  jam  serta  sebanyak  8,86% didiagnosis  meninggal  karena  komplikasi  gagal  nafas. Proporsi  pemberian  karbohidrat  yang  tinggi menyebabkan  hiperglikemia,  steatosis  hati  dan meningkatnya  produksi  CO   yang  menyebabkan 2 ketergantungan  terhadap  ventilator  sehingga memperpanjang  masa  lama  rawat  inap  serta 4 meningkatkan biaya perawatan.
Tujuan  pemberian  kalori  dalam  bentuk  lemak akan  memberikan  keseimbangan  energi  dan menurunkan insiden dan beratnya efek samping akibat 8 pemberian glukosa dalam jumlah besar.    MCT (medium chain  triglyseride) merupakan  asam  lemak  yang  lebih cepat terhidrolisis, lebih lengkap dan lebih cepat terserap 9 sehingga cepat dibakar menjadi energi.   Hasil penelitian M.J Ball pada tahun 1993, MCT dengan cepat terhidrolisis dan  teroksidasi  menjadi  asam  lemak  dan  keton  yang dapat segera dimanfaatkan. Penelitian ini menunjukkan bahwa  emulsi  lipid  intravena  (nutrisi  parenteral)  yang mengandung  MCT  aman  pada  pasien  sakit  kritis  dan 11 mungkin memiliki keunggulan dibanding dengan LCT. Pada penelitian lain di tahun 1998 oleh V Smirniotis, et al didapatkan  hasil  bahwa  pada  pasien  sepsis  dengan kegagalan pernapasan, infus LCT yang dikaitkan dengan hasil  Qva/Qt,  MPAP  dan  PaO /FIO   memberikan 2 2 perubahan yang signifikan dibandingkan dengan infus dari  LCT  dan  MCT  dengan  perbandingan  emulsi  1:1. Secara  klinis,  perubahan  ini  menyebabkan  masalah serius  pada  pasien  dengan  nilai  oksigenasi  arteri marginal  dan  cardio  respirasi  yang  mengalami 12 penurunan.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental kuasi karena kesulitan teknis dan etik untuk dapat melakukan randomisasi  subyek.  Rancangan equivalent  time  samples design (eksperimental  sampel-seri).  Dengan  subjek 14 perlakuan sekaligus berlaku sebagai kontrol.  Populasi dalam  penelitian  ini    semua  pasien  kritis  yaitu  pasien yang sangat berisiko mengalami infeksi, disfungsi organ dan  kematian  yang  dirawat  di  Ruang  Rawat  Intensif (ICU) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan kriteria.
Kriteria Inklusinya yaitu :
1. Bersedia  menjadi  sampel  dibuktikan  dengan menandatangani  surat  kesediaan  menjadi  sampel penelitian (Informed Consent)
2. Pasien yang mendapat diet makanan enteral.
3. Pasien dirawat dengan menggunakan ventilator.
4. Pasien  dengan  seting  ventilator  normal  (normal ventilasi).
5. Pasien tidak mengalami shock .
6. Pasien  dengan  tekanan  darah  tidak  hipotensi (≥90/60 mmHg).
Kriteria Eksklusinya yaitu :
1. Pasien  dengan  kegagalan  organ  yang  kompleks (multiple organ failure) .
2. Pasien dengan diagnostik klinis dalam waktu 24 jam terjadi kondisi tidak stabil (shock) .
3. Pasien dengan kadar Hb < 8 gr/dL.
4. Pasien  dengan  status  gizi  buruk  berdasarkan pemeriksaan  antropometri  TSF (tricep  skin  fold) untuk laki  laki ≤ 2,5 mm, dan wanita ≤ 3,0 mm.
5. Pasien tahan makan atau tidak diberi makan selama > 5 jam
Variabel yang diteliti 1) PaCO  yaitu Tekanan parsial gas 2 karbondioksida yang terlarut dalam darah pasien kritis yang diukur dengan analisis gas darah jam 2 jam setelah diberikan makanan enteral. 2) PaO  yaitu tekanan parsial 2 oksigen yang terlarut dalam plasma darah pasien kritis yang  diukur  dengan  analisis  darah  2  jam  setelah diberikan  makanan  enteral.  3)  makanan  enteral komersial  dengan  penambahan  MCT  yaitu  pemberian makanan  enteral  komersial  dengan  penambahan  MCT total 25 gram yang diberikan pada jam 08.00, 12.00 dan 16.00  WIB.  4)  makanan  enteral  komersial  tanpa penambahan    MCT  yaitu  pemberian  makanan  enteral komersial  tertentu  tanpa  penambahan  MCT  yang diberikan  pada  jam  20.00,  24.00  dan  04.00  WIB. Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  cara non probability  sampling yaitu consecutive  sampling ,  setiap pasien  yang  memenuhi  kriteria  penelitian  dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu. Sampel diambil selama bulan Oktober–Desember 2013.
Analisis  gas  darah  dilakukan  di  laboratorium RSUP  Dr  Kariadi  Semarang,  dengan  menggunakan metode Ion  Selective  Electrode (ISE).  Penelitian  ini  telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK  UNDIP  dan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  ( Ethical Clearance No.  394/EC/FK/RSDK/2013 tanggal 27 Agustus 2013).  Pengolahan  dan  analisis  data menggunakan  program  SPSS  versi  17.0.  Analisis  data dilakukan  secara  deskriptif  dan  analitik  dengan menggunakan uji Paired t (paired t test) .
Mean ± SD

## TABEL 4
Analisis Bivariat Perbedaan Perubahan PaO 2 Antara Dua Perlakuan
PaO perlakuan A  – 2 perlakuan B
Variabel p value 0,123 -7,8 ± 9,319 Mean ± SD TABEL 3
Analisis Bivariat Perbedaan Perubahan PaCO 2 Antara Dua Perlakuan
PaCO perlakuan A  – 2 perlakuan B Variabel
p value 0,027*
Keterangan : *: signifikan ( p <0 , 05)
83,90471 83,00602
5,42525
5,97239 23,12286 5,25357 5,80685 22,31591
Perlakuan B Perlakuan A Perlakuan B Perlakuan B Perlakuan B Perlakuan A Perlakuan A Perlakuan A Kelompok

## TABEL 2
Analisis Univariat Asupan Zat Gizi Subyek Penelitian Energi (kalori) Variabel Protein (gram) Lemak (gram) KH (gram)
N 10
10 10 10 Asupan zat gizi 600 630 24 9 75 24 11.5 77 Minimum Maximum Rerata 790 810
42
33 135 42 35.2 137
718
747
28.9
22.85 103 29.4 24.92 104 Simpang Baku
2 2

## HASIL
Pengumpulan subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi mengalami banyak hambatan antara lain,  pasien  mengalami  kondisi  tidak  stabil  (tekanan darah turun hingga < 90/60 mmHg, hemoglobin turun hingga < 8 gr/dL), pasien mengalami shock (komplikasi kegagalan  multi  organ),  pasien  mengalami gut  feeding dimana  untuk  sementara  tidak  dapat  menerima makanan  enteral  atau  tahan  makan  lebih  dari  4  jam karena terdapat banyak residu yang keluar dari saluran pencernaannya,  kondisi  pasien  berkembang  lebih  baik sehingga  berganti  bentuk  makanan  dari  makanan  cair menjadi  makanan  saring  maupun  berganti  jenis  diet makanan  enteral  dan  pasien  sudah  tidak  terpasang ventilator. Mengacu hal-hal tersebut subjek yang didapat dalam  penelitian  ini  sebanyak  10  pasien  kritis  yang dirawat  di  ruang  intensif  (ICU).  Subyek  perlakuan sekaligus sebagai subyek kontrol.
Hasil  asupan  energi,  protein,  lemak  dan karbohidrat  dari  kedua  perlakuan  terdapat  perbedaan. Rerata  asupan  lemak  perlakuan  A  adalah  24,92  gram dengan  simpang  baku  5,8  sedangkan  rerata  asupan lemak pada kelompok perlakuan B  mencapai 22,85 gram dengan  simpang  baku  5,9.  lebih  lengkap  dapat  dilihat pada Tabel 2.
Jenis kelamin Variabel
Laki-laki Perempuan Frekuensi (n=10) Prosentase (%) 6 4 Status gizi Kurang Normal 1 7 Lebih PaCO 2 Hiperkapnea 2 0 Tidak hiperkapnea PaO 2 Tidak hipoksia 10 9 Hipoksia ringan Hipoksia sedang Hipoksia berat 0 1 0 60 40 10 70 20 0 100
90
0 10
0

## TABEL 1
Karakteristik Subyek Penelitian
Tabel  3  menunjukkan  perbedaan  perubahan PaCO  antara dua perlakuan, dan Tabel 4 menunjukkan 2 perbedaan perubahan PaO  antara dua perlakuan. 2

## DISKUSI
Pada  tabel  2,  hasil  pengambilan  data  PaCO   dari 2 pemeriksaan analisis gas darah dilihat perubahan pada kelompok perlakuan A, sebelum dan sesudah perlakuan rata-rata  mengalami  penurunan  4 2  mmHg  dengan simpang  baku  4,49.  Pada  perlakuan  B  rerata perubahannya  mencapai  kenaikan  3 6  mmHg  dengan simpang  baku  7 66.  Pemberian  makanan  enteral komersial  tanpa  penambahan  MCT  menaikkan  kadar PaCO2 darah 3 6 mmHg. PaO  dari  pemeriksaan analisis 2 gas darah dilihat perubahan pada kelompok perlakuan A, sebelum dan sesudah perlakuan rata-rata mengalami kenaikan  23 9  mmHg  dengan  simpang  baku  38 48. Sedangkan  pada  perlakuan  B  rata-rata  terdapat penurunan  sebesar  13 7  mmHg  dengan  simpang  baku 39 29.  Penelitian  yang  dilakukan  M  Jaelani,  dkk menunjukkan tidak ada perbedaan yang siginifikan dari perubahan  PaCO   darah  pada  pasien  kritis  yang 2 mendapat  diet  enteral  komersial  dengan  enteral kombinasi  di  RS  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  tapi  ada pengaruh  jumlah  karbohidrat  yang  diberikan  terhadap 10 penurunan kadar PaCO  darah pada pasien kritis.  Hal ini  karena  oksidasi  glukosa  berhubungan  dengan produksi CO2 yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada 4 asam lemak rantai panjang.
Berdasarkan hasil analisis kemaknaan uji Paired T Test pada tabel 3 didapatkan nilai p value = 0 027   yang berarti ada perbedaan yang signifikan perubahan PaCO 2 darah pada pasien kritis dengan perlakuan A (pemberian makanan enteral komersial dengan penambahan MCT) dan perlakuan B (pemberian makanan enteral komersial tanpa  penambahan  MCT).  Hal  ini  dikarenakan  lemak jenis  MCT  yang  ditambahkan  dalam  makanan  enteral komersial  selain  mempunyai Respiratory  Quotient (RQ) yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  karbohidrat dan  protein  juga  mempunyai  keunggulan  cepat terhidrolisa  dan  cepat  terserap  sehingga  cepat  dibakar menjadi energi dan menghasilkan gas CO  lebih sedikit. 2
Kandungan  zat gizi  yang  terdapat  dalam  makanan enteral mempengaruhi secara langsung, karena sebagian besar  karbondioksida  (CO )  datang  langsung  dari 2 makanan  yang  dikonsumsi.  Sebagai  hasil  metabolisme untuk  memproduksi  energi,  makanan  diubah  oleh 20,21 jaringan tubuh menjadi air dan gas CO . Pada pasien 2 kritis  sumber  energi  dari  lemak  merupakan  pilihan utama  karena  karbohidrat  dapat  menyebabkan peningkatan  produksi  CO   yang  akan  memperparah 2 hiperkapnea  pada  pasien  yang  tergantung  dengan 17 ventilator.    Kandungan lemak dalam makanan enteral mempengaruhi perbedaan perubahan PaCO  darah pada 2
, , , , , , , , 2 ,
pasien  kritis  karena  pemberian  kalori  dalam  bentuk lemak  akan  memberikan  keseimbangan  energi  dan menurunkan insiden dan beratnya efek samping akibat
4 pemberian  glukosa  dalam  jumlah  besar.   Pemakaian lemak  dengan  kandungan medium  chain  triglyceride (MCT) lebih menguntungkan karena MCT segera diserap kedalam  sirkulasi  portal  tanpa  membutuhkan pembentukan micelle .  Karena  sifatnya  yang  mudah diserap serta efek terhadap pengosongan lambung yang 18 lebih ringan dan lebih cepat dirubah menjadi energi.
Berdasarkan hasil analisis kemaknaan uji Paired T Test pada tabel 4 didapatkan nilai p value 0.596 ( p = 0 596 > 0 05) yang berarti tidak ada perbedaan perubahan PaO 2 darah pada pasien kritis antara dua perlakuan baik itu perlakuan  A  (makanan  enteral  komersial  dengan penambahan  MCT)  maupun  perlakuan  B  (makanan enteral komersial tanpa penambahan MCT). Pemberian makanan  enteral  komersial  dengan  penambahan  MCT maupun makanan enteral komersial tanpa penambahan MCT  belum  memberikan  pengaruh  yang  positif terhadap  kadar  PaO   darah  pada  pasien  kritis  dapat 2 disebabkan karena kesulitan mengendalikan pemberian makanan baik enteral maupun parenteral pada subyek penelitian. Karena pada pasien kritis di ICU mempunyai kesukaran  dalam  menimbang  berat  badan  yang merupakan fundamental tentang keadaan nutrisi secara keseluruhan  juga  karena  keseimbangan  cairan  dapat berubah  secara  mendadak,  sehingga  mempengaruhi 18 asupan total zat gizi.
Penyakit  yang  mendasari  pada  pasien  kritis sangat beragam sehingga kemungkinan terjadi bias. Hal tersebut  juga  disebabkan  laju  metabolisme  makanan enteral  masing-masing  individu  berbeda-beda  sesuai kondisi pada saat itu, juga karena saluran gastrointestinal merupakan  saluran  membran  mukosa yang  bertujuan untuk  mengabsorbsi  cairan  dan  zat  gizi.  Pada pencernaan cairan dan makanan, saluran gastrointestinal juga  banyak  mendapat  sekresi  dari  organ-organ  lain seperti  kandung  empedu  dan  pankreas.  Penyakit  yang serius  dapat  mengganggu  absorpsi  dan  sekresi  yang normal dari saluran gastrointestinal, disebabkan karena 20,21 ketidakseimbangan  cairan. Kalori  yang  diberikan pada setiap pasien sesuai dengan kebutuhan pasien 30 kkal/kg BB dalam sehari, dengan proporsi lemak 40% terhadap total kalori yang diberikan.

## SIMPULAN
Ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  pemberian makanan  enteral  komersial  dengan  penambahan  MCT dibanding dengan makanan enteral tanpa penambahan MCT  terhadap  penurunan  kadar  PaCO   darah  pada 2 pasien kritis dengan nilai p = 0 027 ( p < 0 05).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pemberian makanan  enteral  komersial  dengan  penambahan  MCT dibanding  dengan  makanan  enteral  komersial  tanpa
, ,
, ,
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 2, Mei 2014
penambahan  MCT  terhadap  kenaikkan  kadar  PaO 2 darah pada pasien kritis dengan nilai p = 0 123 ( p > 0 05). Berdasarkan  hasil  penelitian  di  atas,  dapat disimpulkan  bahwa  penelitian  ini  masih  banyak kelemahan  akibat  keterbatasan  sehingga  saran  yang dapat  diberikan  adalah  pemberian  makanan  enteral komersial  dengan  penambahan  MCT  tetap  dapat diberikan pada pasien kritis. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menambah waktu penelitian, jumlah subyek  penelitian  serta  mengklasifikasi  penyakit  yang mendasari  pada  pasien  kritis  agar  lebih  homogen (dengan  menambahkan  kriteria  inklusi)  sehingga menghilangkan  bias,  perbaikan  prosentase  MCT  yang digunakan  dalam  formula  makanan  enteral  serta diharapkan  adanya  perombakan  pada  rancangan penelitian yang digunakan agar hasil penelitiannya nanti dapat menghasilkan sesuai dengan yang diharapkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hanafie, Achsanuddin. Peranan Ruangan Perawatan Intensif (ICU)  Dalam  Memberikan  Pelayanan  Kesehatan  Di  Rumah Sakit. Disampaikan dalam Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Dalam Bidang Ilmu Anestesiologi Pada Fakultas Kedokteran  USU.  Sumatera  Utara  :  2007.  Diunduh  pada tanggal 24 Mei 2012. http://www.repository.usu.ac.id.
2. Putra, Ilham Mandala. Rerata Waktu Penggunaan Ventilator Pada Pasien Surgical ICU RS Dr Kariadi Semarang Pada Bulan Januari  2010  –  Januari  2011.  Artikel  Penelitian.  Semarang  : UNDIP Program Pendidikan  Sarjana Kedokteran, 2011.
3. Leksana, Ery. Sepintas Tentang Unit Rawat Intensif. Penerbit SMF Anestesi RSUP Dr Kariadi / FK UNDIP : Semarang, 2002, hal 18 – 66.
4. Wiryana,  Made.  Nutrisi  Pada  Penderita  Sakit  Kritis.  Jurnal Penyakit Dalam Volume 8 Nomor 2, Mei 2007. Hal 176 – 186.
5. PJ,  Papadakos. Critical  Care  The  Requisites  in  Anaesthesiology . Dalam  :  Made  Wiryana.  Nutrisi  Pada  Penderita  Sakit  Kritis. Jurnal Penyakit Dalam Volume 8 Nomor 2, Mei 2007, hal 176 – 186.
6. N,  Widlack. Physical  Properties  of  Fats,  Oils,  and  Emulsifiers . Dalam Andi Nur A.S dan Djayeng Sumangat. Medium Chain Triglyceride (MCT)  Trigliserida  Pada  Minyak  Kelapa  dan Pemanfaatannya.  Prosiding  Seminar  Nasional  Teknologi Inovatif  Pascapanen  untuk  Pengembangan  Industri  Berbasis Pertanian, 2005, hal 688 – 700.
7. Back, A C and Babayan V K. Medium Chain Triglyceride . Dalam Andi  Nur  A.S  dan  Djayeng  Sumangat. Medium  Chain Triglyceride (MCT)  Trigliserida  Pada  Minyak  Kelapa  dan Pemanfaatannya.  Prosiding  Seminar  Nasional  Teknologi Inovatif  Pascapanen  untuk  Pengembangan  Industri  Berbasis Pertanian, 2005, hal 688 – 700.
, , 8. Ball,  M  J. Parenteral  Nutrition  in  The  Critically  Ill :  Use  of  a Medium  Chain  Triglyceride  Emulsion.  Intensive  Care Medicine volume 19 number 2. 1993, page 89 – 95.
9. Smirniotis, V G, et all. Long Chain versus Medium Chain Lipids in Patient with ARDS : Effect on Pulmonary Haemodinamics and Gas Exchange . Intensive Care Medicine volume 24 number 10, 1998. Page 1029  1033.
10. Jaelani,  Mohammad,  Untung  Widodo  dan  Susetyowati. Perbedaan  Perubahan  PaCO Darah  Pada  Pasien  Kritis  yang 2
Mendapat Diet Enteral Komersial dengan Enteral Kombinasi di RS Dr Sardjito Yogyakarta. Jurnal Gizi Klinik Indonesia vol 2 no 3, 2006.
11. Leksana, Ery. Penatalaksanaan Nutrisi di Unit Rawat Intensif. Penerbit  SMF  Anestesi  RSUP  Dr  Kariadi  /  FK  UNDIP  : Semarang, 2004. Hal 5 – 13.
12. Instalasi Gizi RSUP Dr Kariadi. Pengaturan Pemberian Makan. Semarang, 2012.
13. Mahan, Kathleen and Sylvia E S. Krause's Food Nutrition, and Diet  Therapy  11th  edition.  Publishing  Saunders  :  USA,  2004, page 537  543, 1197 dan 1229.
14. Pratiknya, Ahmad Watik. Dasar   Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan.  Manajemen  PT  Raja  Grafindo Persada : Jakarta, 2003, hal 134 – 136.
15. Almatsier,  Sunita.  Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi.  Penerbit  PT Gramedia Pustaka Utama : Jakarta, 2004, hal 28 – 150.
16. Linder,  Maria  C.  Biokimia  Nutrisi  dan  Metabolisme  dengan Pemakaian  Secara  Klinis.  Penerbit  Universitas  Indonesia  : Jakarta, 2006, hal 27 – 115.
17. M,  Tierney,  Lawrence  Jr,  Stephen  J  McPhee  and  Maxine  A Papadakis.  Diagnosis  dan  Terapi  Kedokteran  (Ilmu  Penyakit Dalam).  (Abdul  Gofur).  (alih  bahasa).  Penerbit  Salemba Medika: Jakarta, 2002, hal 198 – 202.
18. Azis,  A  Latief.  Support  Nutrisi  Pada  Anak  Sakit  Berat.  FK UNAIR/ RS Dr Sutomo Surabaya 2006. Diunduh pada tanggal 9  Mei  2012,  http://www.pediatric.com/pkb/20060220- 195003-pkb-pdf.
19. Septriasa,  I  Dewa  Nyoman,  Bachyar  Bakri  dan  Ibnu  Fajar. Penilaian Status Gizi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002, hal 191 – 213.
20. Siregar,  Cholina  Trisa.  Kebutuhan  Dasar  Manusia  Eliminasi B.A.B.  Program  Studi  Ilmu  Keperawatan  FK  USU.  Sumatera Utara  :  2004.  Diunduh  pada  tanggal  22  Juni  2012. http://www.repository.usu.ac.id.
21. Bowen,  R. Control  of  Gastric  Emptying .  28  Agustus  2005. D i u n d u h   p a d a   t a n g g a l   2 2   J u n i   2 0 1 2 . http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion /stomach/empying.html