## PROSEDUR PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY (MRS) CEREBRAL PADA KASUS GLIOBLASTOMA
Muhammad Syafi’ie 1 Imtiyaz Putri Hafizhah 2
1 Department of Radiology Central General Hospital  DR. Sardjito Yogyakarta, Indonesia
2 Department of Radiodiagnostic and Radiotheray Techniques, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Coresponding author : Imtiyaz Putri Hafizah Email : imtiyazphafizhah03@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Magnetic  Resonance  Imaging  (MRS)  can  be  applied  to  characterize  existing musculoskeletal disorders to help determine the next medical examination. According to Florez-Alvarez et al. (2020), MRS examination in glioblastoma cases was carried out with multi voxel  technique using 144  ms  TE  to  optimally  evaluate  Choline  (Cho)  and  N-acetyl  asparate  (NAA).  Meanwhile,  MRS examination  in  glioblastoma  cases  at  the  Radiology  Department  of  RSUP  DR.  Sardjito  was  performed with multi voxel method using a TE of 40 ms.
Methods: This  research  was  conduted  at the  Radiology  Department  of  RSUP DR.  Sardjito  Yogyakarta used a Siemens Sykra 3T in April 2021 for a patient with a diagnosis of glioblastoma who had complaints of dizziness and weakness of the right side of the body. This cerebral MRS examination using multi voxel method using a TE of 40 ms.
Results: Based  on  the  results  of  cerebral  MRS  examination  in  cases  of  glioblastoma  at  the  Radiology Department of RSUP DR. Sardjito Yogyakarta, obtained the spectrum of Cho (11.0) NAA (0.00) in the tumor  area,  Cho  (3.89)  NAA  (3.23)  in  the  panumbra  area,  and  Cho  (5.91)  NAA  (12.7)  in  the  healthy tissue area that can indicate a cell damage and can be graded with more complex calculation.
Conclusions: The  MRS  examination  was  carried  out  using  a  40  ms  TE  with  multi  voxel  localixzer technique  could  more  optimally  evaluate  the  spectrum  of  Cho  and  NAA  metabolites,  where  the  two metabolites  became  the  main  reference  in  determining  tumor  pathology,  especially  glioblastoma  when compare to 144 ms TE.
Keyword : Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS); Glioblastoma; Multi Voxel; TE

## Pendahuluan
Tumor  otak  adalah  pertumbuhan  sel-sel  otak yang  abnormal  di  dalam  otak.  Tumor  otak  primer terjadi  apabila  pertumbuhan  sel  abnormal  ditemui pertama  kali  di  dalam  otak  dan  merupakan metastase dari tumor di organ lainnya. Tumor otak mempunyai  sifat  yang  berlainan  dibandingkan dengan  tumor  di  organ  lain.  Tumor  otak memungkinkan  untuk  menjadi  ganas  karena letaknya berdekatan atau di sekitar struktur vital di dalam  rongga  tertutup  yang  sulit  dicapai.  Salah satu  jenis  tumor  otak  ganas  adalah glioblastoma (American Cerebral Tumor Association, 2020).
Glioblastoma bisa dievaluasi dengan pemeriksaan Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) Cerebral . MRI merupakan pemeriksaan diagnostik yang  memanfaatkan  medan  magnet, Radio Frequency (RF) pulse , dan sistem computer untuk menghasilkan dan memproses detail gambaran dari
organ, soft  tissue ,  tulang,  dan  struktur  organ lainnya. MRI dapat menampakkan adanya patologi tumor  otak  dan  mengevaluasi  area  sekitar  tumor tersebut  (American  Cerebral  Tumor  Association, 2020).
Perkembangan teknologi memungkinkan untuk  mendiagnosa  tumor  otak  dengan  cara mengevaluasi  kandungan metabolit  yang  ada  pada patologi  tersebut,  yaitu  dengan  pemeriksaan Magnetic  Resonance  Spectroscopy (MRS)  (de Graff,  2019).  MRS  adalah  pencitraan  terhadap metabolik  pada  pemeriksaan  MRI  yang  bersifat non-infasif  dalam  mengidentifikasi  molekul  yang ditemukan sebagai penanda adanya tumor malignant .  Selain  itu,  MRS  dapat  diaplikasikan untuk  mengkarakterisasikan  kelainan  yang  ada pada musculoskeletal untuk  membantu    penentuan tindakan  yang  akan  dilakukan  selanjutnya. Pemeriksaan MRS ini bisa dilakukan dengan single voxel ataupun multi voxel (Durand dkk., 2012).

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Menurut  Reiser  (2013),  pemeriksaan  MRS sangat  dipengaruhi  oleh  pengaturan  nilai Time Echo (TE).  Penggunaan  TE  pendek  (35  ms)  akan menghasilkan spektrum metabolit yang lebih detail dan kompleks, karena dapat menampilkan spektrum  metabolit  dengan  waktu  T2  panjang maupun  pendek  seperti  pada myo-inosotol (mI) , Glutamate-Glutamine (Glx) , dan lipid yang seharusnya  sudah  menghilang  pada  TE  yang lebih lama.  Penggunaan  TE  medium  (144  ms)  atau  TE panjang (288 ms) merupakan nilai TE yang sering diaplikasikan  pada  patologi-patologi  di  otak.  Nilai TE  medium  atau  panjang  akan  menghasilkan spektrum dengan baseline yang datar, terlebih pada TE  288  ms  dan  hanya  ada  tiga  metabolit  yang terdeteksi  pada  kondisi  normal,  yaitu Choline (Cho), creatine (Cr),  dan N-acetyl  asparate (NAA).  Hal  ini  disebabkan  karena  TE  panjang hanya  akan  mendeteksi  kandungan  metabolit dengan  T2  relaksasi  panjang.  Spektrum  metabolit yang  menjadi  acuan  utama  pada  kasus  tumor  otak jenis glioblastoma yaitu  Cho  dan  NAA  dengan fungsi log-hazard sebesar 2,672 (setiap peningkatan kandungan Cho/NAA
merepresentasikan peningkatan 267% resiko kematian  pada  kasus glioblastoma )  (Flores- Alvarez dkk., 2020).
Menurut (Flores-Alvarez dkk., 2020), pemeriksaan  MRS  pada  kasus glioblastoma dilakukan  dengan multi  voxel MRS  menggunakan TE  144  ms  untuk  dapat  mengevaluasi  kandungan Cho dan  NAA  dengan  optimal,  sedangkan pemeriksaan  MRS  pada  kasus glioblastoma di Instalasi  Radiologi  RSUP  DR.  Sardjito  dilakukan dengan multi voxel MRS menggunakan TE 40 ms. Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  penulis tertarik  untuk  membahas  lebih  lanjut  tentang prosedur  pemeriksaan  MRS cerebral pada  kasus glioblastoma di  Instalasi Radiologi  RSUP  DR. Sardjito  Yogyakarta  yang  berjudul  “Prosedur Pemeriksaan Magnetic  Resonance  Spectroscopy (MRS) Cerebral pada  Kasus Glioblastoma di Instalasi Radiologi RSUP
DR. Sardjito Yogyakarta”.

## Metode
Metode  penelitian  dalam  karya  tulis  ilmiah  ini adalah  penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan studi kasus untuk mengetahui prosedur pemeriksaan  MRS  dalam  menghasilkan  informasi kandungan metabolik pada kasus glioblastoma.
Penelitian  ini  dilakukan  di  Instalasi  Radiologi RSUP  DR.  Sardjito  Yogyakarta  menggunakan
pesawat MRI 3T merk Siemens model Sykra pada bulan April 2021 terhadap pasien dengan diagnosa glioblastoma yang  memiliki  keluhan  pusing  dan kelemahan  syaraf  sisi  kanan  tubuh.  Pemeriksaan MRS cerebral ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi patologi glioblastoma pasca  operasi  pengangkatan tumor  pada  17  Desember  2020  dan  kemoterapi yang telah dilakukan sebanyak 30 kali, serta untuk menentukan  tindakan  medis  yang  dibutuhkan selanjutnya. Pemeriksaan MRS cerebral dilakukan menggunakan  teknik multi  voxel dengan  TE sebesar 40 ms.

## Hasil dan Pembahasan
Prosedur  pemeriksaan  MRS cerebral pada kasus glioblastoma di  Instalasi  Radiologi  RSUP DR.  Sardjito  Yogyakarta  didahului  dengan persiapan  pasien,  yaitu  pasien  datang  untuk melakukan  pemeriksaan  MRI cerebral sesuai dengan  penjadwalan  yang  telah  ditentukan sebelumnya;  dokter  spesialis  radiologi  melakukan anamnesa  kepada  pasien  atau  keluarga  pasien mengenai  riwayat  penyakit,  diberikan  penjelasan mengenai  pemeriksaan  yang  akan  dilakukan,  dan melakukan screening sesuai  dengan  formulir screening yang  telah  disediakan;  meminta  pasien untuk mengganti pakaian dengan baju pemeriksaan dan  melepas  benda-benda  logam  yang  ada  di tubuh; memastikan kembali bahwa sudah tidak ada logam di tubuh pasien, kemudian mempersilahkan pasien masuk ke dalam ruang pemeriksaan dengan tetap  menggunakan  masker  selama  pemeriksaan berlangsung.
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  dalam pemeriksaan  ini,  yaitu  pesawat  MRI; head phased array  coil ; earplug / earphone ; emergency  buzzer ; alat imobilisasi pasien ; selimut; wing needle ; spuit ; media kontras Gadolinium (Gd) 5 mm.
Posisi pasien supine di atas meja pemeriksaan dan head-first ;  kedua  lengan  pasien  berada  di samping tubuh. Selanjutnya mengatur posisi kepala pasien  sehingga  sebisa  mungkin  tidak  mengalami rotasi;  Memasangkan headphone kepada  pasien untuk  meminimalisir  suara  bising  pada  saat dilakukan  pemeriksaan;  memasang head  coil dan mengatur laser  light pada  daerah glabella ; meminta  pasien  untuk  memegang emergency buzzer dan  menekan emergency  buzzer ketika terjadi  hal-hal  yang  tidak  bisa  dikondisikan  ketika pemeriksaan  berlangsung;  menyelimuti  pasien dengan selimut yang sudah tersedia; mengingatkan kembali  kepada  pasien  untuk  tidak  melakukan pergerakan  selama  pemeriksaan  berlangsung  dan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
memberi  tahu  estimasi  waktu  pemeriksaan; memasukkan  pasien  ke  dalam bore dan  memulai pemeriksaan.
Teknik  pemeriksaan  MRS cerebral pada kasus glioblastoma di  Instalasi  Radiologi  RSUP DR.  Sardjito  dilakukan  dengan  langkah  sebagai berikut.  Memasukkan  data  pasien  dengan  cara memilih toolbar “ Patient ”  kemudian  klik “ Browser ” untuk mengambil data pasien dari RIS; pilih  posisi  pasien  “ Head-First ”;  pilih  protokol “ Head ”  dan  pilih  sekuen  yang  akan  digunakan; pemeriksaan  diawali  dengan  membuat scout yang digunakan  sebagai  acuan  dalam  menentukan  luas lapangan (FoV)  yang akan digunakan pada sekuen sekuen berikutnya; selanjutnya lakukan pemeriksaan  sesuai  dengan  sekuen-sekuen  yang telah  dipilih  sebelumnya;  pemeriksaan  MRS dilakukan menggunakan sekuen CSI_SLASER_40. Sekuen  tersebut  tidak  ada  pada  protokol  rutin pemeriksaan  MRI cerebral ,  sehingga  harus dilakukan  penambahan  sekuen;  setelah  sekuen CSI_SLASER_40 selesai, dilakukan injeksi media kontras Gd sebanyak 5 mm lalu dilanjutkan dengan pengambilan  sekuen post  contrast ;  pemeriksaan selesai.
Protokol  pemeriksaan  MRS  yang  digunakan sebagaimana tertera pada tabel di bawah ini.
Tabel  1.  Protokol  Pemeriksaan  MRS Cerebral di  Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito Yogyakarta
Sekuen TR (ms) TE (ms) Flip Angle TA (s) BW Scout
T2_TSE_Dark Fluid_TRA T1_QTSE_TRA
T2_TSE_SAG
T2_TSE_COR
T2_TSE_TRA DWI_RESOLVE_TRA CSI_SLASER_40 CE_T1_SPACE_SAG_ISO
3.15 8000 1900 5000 5000 5000 5500 1700 700 1.37 81
11 106 106 106 64 40 11 8 0 150 0 150 0 150 0 150 0 150 0 180 0 90 0 150 0 0.14 2.26
2.26 2.47 2.47 2.47 2.03 6.53 4.49
540 289 260 222 222 222 919 1200 630
Spektrum  diperoleh  dari  penggunaan multi voxel dalam teknik localizer . Selanjutnya dilakukan pengolahan citra MRS berupa pemilihan tiga daerah voxel yang akan dilakukan pengukuran kandungan  metabolit,  yaitu  pada  daerah  tumor, panumbra, dan jaringan sehat.
Rumah  Sakit  Umum  Pusat  DR.  Sardjito Yogyakarta  sudah  menggunakan  sistem  PACS yang terintegrasi dengan seluruh bagian penunjang medis,  termasuk  poli-poli  yang  ada  di  RSUP  DR. Sardjito  Yogyakarta.  Sehingga  dokter  pengirim dapat  melihat  hasil  pemeriksaan  MRI  melalui komputer  beserta  dengan  hasil expertise radiolog. Pencetakan  hasil  hanya  dilakukan  ketika  dokter pengirim  meminta  dengan  mengajukan  lembar disposisi.
Gambar 1. Sekuen T2_TSE_DARK FLUID_TRA (Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito Yogyakarta,
2021).
(A) (B)

## (C)
Gambar 2. Sekuen CSI_SLASER_40 (A) Daerah Tumor; (B) Daerah Panumbra; (C) Daerah Jaringan Sehat (Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito Yogyakarta, 2021).
Pemeriksaan Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) Cerebral saat  ini  menjadi pilihan  untuk  mendiagnosa  suatu  patologi  dengan mengevaluasi  kandungan metabolit  yang  ada  pada patologi  tersebut  dan  dapat  digunakan  untuk mengklasifikasikan staging tumor  otak,  seperti pada  kasus glioblastoma yang  merupakan  tumor otak grade IV.
Sebelum dilakukan pemeriksaan MRS, terlebih  dahulu  dilakukan    pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang menggunakan tiga sekuen utama, yaitu Sagittal SE/FSE/T1, Axial / Oblique SE/FSEPD/T2, dan Coronal SE/FSEPD/T2.  Sekuen  tambahan  bisa  dilakukan sesuai  dengan  kebutuhan  atau  permintaan  dari dokter  spesialis  radiologi  untuk  melihat  patologi tertentu.  Pemeriksaan  MRI Cerebral di  Instalasi Radiologi  RSUP  DR.  Sardjito  Yogyakarta, menggunakan  sekuen  T2  TSE  pada  irisan axial ,

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
coronal ,  dan sagittal .  Selain  itu,  sekuen  lain  yang digunakan  berupa  T2_TSE_Dark  Fluid_TRA  atau T2 FLAIR axial yang bertujuan untuk mengevaluasi adanya kemungkinan multiple sclerosis .  Sekuen  DWI_RESOLVE_TRA  atau DWI axial digunakan untuk mengevaluasi kemungkinan stroke .  Pemeriksaan  MRI cerebral pada  kasus glioblastoma menggunakan  media kontras Gadolinium sebanyak  5  ml  yang dimasukkan secara intravenous (IV) dengan tujuan untuk  menampakkan enhancement pada  patologi yang ada dan menggunakan sekuen CE_T1_SPACE_SAG-ISO yang merupakan sekuen post  contrast  enhancement dengan  irisan 3D.  Sebelum  dilakukan  pemasukkan  media kontras,  terlebih  dahulu  dilakukan  pemeriksaan MR  menggunakan  sekuen  CSI_SLASER_40  yang menunjukkan penggunaan TE sebesar 40 ms.
Menurut (Flores-Alvarez dkk., 2020), pemeriksaan  MRS  pada  kasus glioblastoma dilakukan  dengan multi  voxel MRS  menggunakan TE  144  ms  untuk  dapat  mengevaluasi  kandungan Cho dan NAA dengan optimal yang menjadi acuan utama  pada  kasus  tumor  otak  jenis  glioblastoma, sedangkan  pemeriksaan MRS cerebral di  Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito Yogyakarta dilakukan  dengan multi  voxel MRS  menggunakan TE 40 ms dengan teknik localizer multi voxel yang diterapkan  pada  semua kasus.Kemudian  dilakukan penilaian  terhadap  spektrum  metabolit  pada  tiga daerah  yang  berbeda,  yaitu  daerah  tumor, panumbra, dan jaringan sehat.
Pemeriksaan  MRS cerebral pada  kasus glioblastoma menghasilkan  spektrum  metabolit Cho yang tinggi dan NAA yang rendah atau tidak tampak sama sekali (Mansoory, 2020). Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  MRS cerebral pada  kasus glioblastoma di  Instalasi  Radiologi RSUP DR. Sardjito  Yogyakarta, diperoleh spektrum  Cho  (11.0)  NAA  (0.00)  pada  daerah tumor,  Cho  (3.89)  NAA  (3.23)  pada  daerah panumbra,  dan  Cho  (5,91)  NAA  (12,7)  pada daerah jaringan sehat. Spektrum NAA pada daerah tumor  menunjukkan  hasil  0.00  yang  dapat menunjukkan  indikasi  adanya  kerusakan  sel  dan dapat ditentukan grading dengan perhitungan yang lebih kompleks.
Berdasarkan  hal-hal  di  atas,  dapat  diketahui bahwa  penggunaan  TE  40  ms  pada  pemeriksaan MRS cerebral kasus glioblastoma dapat menampakkan  spektrum  metabolit  dengan  baik, terutama  pada  spektrum  metabolit  yang  menjadi acuan  pada  kasus glioblastoma .  Selain  itu, penggunaan  TE  40  ms  (TE  pendek)  juga  dapat
mengevaluasi  metabolit  yang  memiliki  waktu relaksasi  pendek,  seperti Mio-Inositol (mI), Glutamine-glutamate (Glx),  dan  metabolit  lainnya yang dapat digunakan untuk mendukung penegakkan  diagnosa.  Tetapi  TE  yang  digunakan pada pemeriksaan MRS juga harus mempertimbangkan  diagnosa  awal  yang  ada, sehingga  dapat  menampakkan  spektrum  metabolit yang optimal.
Spektrum  metabolit  yang  dihasilkan  dari pemeriksaan MRS cerebral juga sangat ditentukan ditentukan  oleh  teknik localizer ,  dimana  pada teknik multi  voxel dapat  menghasilkan  spektrum metabolit yang lebih optimal dengan membandingkan  tiga  daerah  jaringan  yang berbeda.  Tetapi  dalam  penggunaan multi  voxel ini perlu diperhatikan penempatan localizer tidak pada daerah  tulang,  cairan  (CSF),  dan  udara  agar  dapat menghasilkan spektrum yang akurat.

## Simpulan
Prosedur  pemeriksaan Magnetic  Resonance Spectroscopy (MRS) cerebral pada kasus glioblastoma di  Instalasi  Radiologi  RSUP  DR. Sarjito  Yogyakarta  dimulai  dari  persiapan  pasien, persiapan alat dan bahan, pengaturan posisi pasien, pengaturan  posisi  obyek,  dan  proses  pemeriksaan yang  mengggunakan  sekuen  T2  TSE  pada  irisan axial , coronal ,  dan sagittal ,  T2_TSE_Dark Fluid_TRA, DWI_RESOLVE_TRA, dan CSI_SLASER_40,  serta  CE_T1_SPACE_SAG-
ISO yang merupakan sekuen post kontras.
Pemeriksaan MRS tersebut dilakukan menggunakan  TE  40  ms  dengan  teknik localizer multi  voxel yang  dapat  mengevaluasi  spektrum metabolit Choline (Cho)  dan N-Asetyl  Asparatate (NAA)  dengan  lebih  optimal,  dimana  kedua metabolit  tersebut  menjadi  acuan  utama  dalam menentukan patologi tumor, khususnya glioblastoma dibandingkan  pada  penggunaan  TE 144 ms.

## Daftar Pustaka
American        Brain        Tumor        Association.        (2010). Brain        Tumor        Primer:        A  Comprehensive Introduction to Brain Tumors. ABTA
Boban,  J.,  Thurnher,  M.  M.,  Brkic,  S.,  Lendak,  D.,
Bugarski  Ignjatovic,  V., Todorovic,  A., &  Kozic, D.  (2019).  Neurometabolic  Remodeling  in Chronic  Hiv  Infection:  a  Five-Year  Follow-up

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Multi-Voxel  Mrs  Study. Scientific  Reports , 9 (1), 1–12.  https://doi.org/10.1038/s41598-019-56330- 0
Catherine,  W.  (2014).  Handbook  of  MRI  Technique 4th  edition. Journal  of  Experimental Psychology: General
Drake,  R.  L.  (2015).  Gray’s  Atlas  of  Anatomy.  In Clinical Anatomy (Vol. 21, Issue 8, pp. 845–845). https://doi.org/10.1002/ca.20717
Durand,  D.  J.,  Jacobs,  M.  A.,  Carrino,  J.  A.,  Machado, A.  J.,  Fayad,  L.  M.,  Tk,  S.,  Wang,  X.,  &  Dj,  D. (2012). Musculoskeletal  Lesions . January ,  162– 172. https://doi.org/10.2214/AJR.11.6505
Elmaoğlu,      M.,      &      Çelik,      A.      (2012).      MRI handbook:      MR      physics,      patient  positioning, and      protocols.      In  MRI      Handbook:      MR Physics,      Patient  Positioning,  and  Protocols. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-1096-6
Flores-Alvarez,  E.,  Anselmo  Rios  Piedra,  E.,  Cruz- Priego,  G.  A.,  Durand-Muñoz,  C.,  Moreno- Jimenez,  S.,  &  Roldan-Valadez,  E.  (2020). Correlations  between  DTI-derived  metrics  and MRS metabolites in tumour regions of glioblastoma:  A  pilot  study. Radiology  and
Oncology , 54 (4), 394–408.
https://doi.org/10.2478/raon-2020-0055 Hansen,   John.   2019.  Netter’s  Clinical    Anatomy.
Fourth      Edition.      Elsevier’s    Licencing Departement.
Juwita,  Deni  Ratma.  (2020). Peranan  Metode  Lokaliser
Single  Voxel  dan  Multi  Voxel  pada  Pemeriksaan Magnetic  Resonance  Spectroscopy  (MRS)  Otak untuk  Evaluasi  Karakteristik  Tumor.  (Skripsi,
Poltekkes Kemenkes
Semarang,
2020) http://repository.poltekkes-
smg.ac.id/index.php?p=show_detail&id=23821&k eywords=deni+ratna Mandal,    P.    K.    (2012).In    vivo    proton    magnetic resonance    spectroscopic    signal  processing    for the    absolute    quantitation    of  brain  metabolites. European  Journal  of  Radiology,  81(4),e653–e664. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.03.076.
Mansoory,  M.  S.,  Faramarzi,  A.,  Khoshgard,  K.,  & Mozafari,  H.  (2020).  Analysis  of    glioblastoma multiforme  tumor  metabolites  using  multivoxel magnetic  resonance      spectroscopy.  Avicenna Journal   of   Medical   Biotechnology, 12(2), 107–
115.
Spurny,  B.,  Heckova,  E.,  Seiger,  R.,  Moser,  P.,  Klöbl, M.,  Vanicek,  T.,  Spies,  M.,  Bogner,  W.,  & Lanzenberger,  R.  (2019).  Automated  ROI-based labeling  for  multi-voxel  magnetic  resonance spectroscopy  data  using  freesurfer. Frontiers  in Molecular  Neuroscience , 12 (February),  1–11.
https://doi.org/10.3389/fnmol.2019.00028
Van   Der   Graaf,   M.   (2010).   In   vivo   magnetic resonance   spectroscopy: Basicmethodology   and clinical      applications.    In  European     Biophysics Journal.  https://doi.org/10.1007/s00249-009-0517- y
Westbrook, C dan Talbot, J. 2019. MRI in Pratice. Fifth Edition. Willey-Blackwell:  Cambridge, UK Wang,  J.,  Torng,  P.,  Liu,  T.,  Chen,  K.,  Shih,  T.  T.,
Wang, J., Pl, T., Tp, L., Kl, C., & Ttf, S. (2008).
Proton  MR  Spectroscopy  in  Normal  Breasts Between  Pre-  and  Postmenopausal  Women:  A Preliminary Study . February , 505–510. https://doi.org/10.2214/AJR.07.2437
Zarifi, M., & Tzika, A. A. (2016). Proton MRS imaging in  pediatric  brain  tumors. Pediatric  Radiology , 46 (7),  952–962.  https://doi.org/10.1007/s00247- 016-3547-5