## ORIGINAL ARTICLE
Hubungan akomodasi insufisiensi dan astenopia pada remaja di Jakarta Barat
Nadia Fernanda 1 Husnun Amalia 2

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Astenopia  adalah  gangguan  pada  indera  penglihatan  berupa ketidaknyamanan seperti gangguan membaca, sensitif terhadap cahaya, penglihatan kabur, diplopia dan distorsi persepsi. Salah satu etiologi  astenopia  adalah  akomodasi  insufisiensi.  Penderita  akomodasi insufisiensi tidak dapat mempertahankan akomodasi saat melihat dekat seperti membaca dan menulis. Hal ini akan mempengaruhi perkembangan akademisnya. Sehingga pada penelitian ini ingin diketahui hubungan akomodasi insufisiensi dan astenopia.

## METODE
Penelitian merupakan studi cross sectional dengan desain analitik observasional. Pengumpulan data menggunakan kuesioner dilakukan pada 141 sampel yang didapatkan menggunakan consecutive sampling di sebuah Sekolah Menengah Atas di  Jakarta Barat pada bulan Mei-Juni 2017. Pengukuran amplitudo akomodasi menggunakan Royal Air Force accommodation vergence measurement binocular Gauge. Analisis data menggunakan uji Fisher dengan tingkat kemaknaan p<0,05.

## HASIL
Prevalensi astenopia pada usia 15-17 tahun sebesar 83,7% dengan sebagian besar etiologi yang belum diketahui. Prevalensi akomodasi insufisiensi sebesar 14,2%. Pada usia tersebut ditemukan 54,2% dengan amplitudo akomodasi 20D. Pada analisis dengan menggunakan uji Fisher menunjukkan tidak terdapat hubungan antara akomodasi insufisiensi dan astenopia (p=0,197).

## KESIMPULAN
Tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  akomodasi  insufisiensi dan astenopia pada remaja pertengahan.
Kata kunci : akomodasi insufisiensi, astenopia, remaja
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti 2 Departemen Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti
Korespondensi: Husnun Amalia Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jalan Kyai Tapa No. 260, Grogol, Jakarta Barat. Email: husnun_a@trisakti.ac.id
J Biomed Kes 2018;1(1):10-17 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2018. v1.10-17
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution 4.0 International (CC-BY 4.0)

## Relation between accommodative insufficiency and asthenopia in adolescence on West Jakarta

## BACKGROUND
Asthenopia includes visual discomfort symptoms such as impaired reading performance, light sensitivity, blurred vision, diplopia, and perceptual distortions. One of the etiologies of asthenopia is accommodative insufficiency. Patients with accommodative insufficiency usually demonstrate poor accommodative sustaining ability in activities requiring near viewing such as reading and writing. This will affect child’s academic progress. So in this study wanted to know relation between accommodative insufficiency and asthenopia.

## METHODS
This research used observational analytic study with cross-sectional design. On May-June 2017, data was collected throught  questionnaires  conducted  in 141  sample  that  obtained using consecutive sampling in a Senior High School on West Jakarta. The examined amplitude of accommodation was measured using Royal Air Force accommodation vergence measurement binocular Gauge. Data analysis is perfomed by using Fisher test with a significance level of p<0.05.

## RESULT
Out of 350 respondents, these study showed that 193 respondents (55,1%) were depressed and 222 respondents (Prevalence of asthenopia at age 15-17 was 83,7% with most of the etiology is unknown and 44.9% had risk factors for activities requiring near viewing. Prevalence of accomodative insufficiency was 14.2%. At that age was found 54.2% with amplitude of accommodation 20 D. From the Fisher statistic test obtained significance level p=0.197.

## CONCLUSION
There is no significant  relationship between accommodative insufficiency and asthenopia in adolescence.
Keywords : asthenopia, accommodative insufficiency, adolescence

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Remaja (adolescence) adalah masa transisi atau peralihan dari masa kanak- kanak menjadi dewasa. Pada periode ini berbagai perubahan terjadi baik perubahan hormonal, fisik,  psikologis  maupun  sosial.  Perubahan psikososial pada remaja dibagi dalam tiga tahap yaitu remaja awal (early adolescent) usia 12-14 tahun, pertengahan (middle adolescent) usia 15-17 tahun, dan akhir (late adolescent) dimulai pada usia 18 tahun. (1) Astenopia adalah gangguan pada indera penglihatan berupa ketidaknyamanan seperti gangguan membaca, sensitif terhadap cahaya, penglihatan kabur, diplopia dan distorsi persepsi. (2) Astenopia sering muncul pada aktivitas melihat dekat dimana memerlukan proses akomodasi dan vergence yang lebih intens seperti pada saat membaca dan menulis. (3) Pada penelitian yang dilaksanakan oleh Vilela et  al (3) ditemukan prevalensi astenopia pada anak usia 6-16 tahun di Brazil Selatan, sebesar 24,7% dari 964 anak. Penelitian lainnya yang dilaksanakan oleh Amalia H et al (4) pada mahasiswa fakultas ilmu komputer
ditemukan prevalensi astenopia sebesar 69,7% dari 99 mahasiswa. Pada penelitian tersebut akomodasi  insufisiensi  merupakan  etiologi tertinggi yaitu 50,7%.
Akomodasi insufisiensi adalah kelainan motor sensorik pada sistem penglihatan yang ditandai oleh ketidakmampuan mata untuk mempertahankan fokus pada saat melihat dekat. Secara klinis ditandai dengan adanya amplitudo akomodasi yang lebih rendah dari normal berdasarkan usia. (5) Pasien dengan akomodasi  insufisiensi  biasanya  mengalami kemampuan akomodasi yang kurang baik. (6) Penelitian  oleh  Davis  et  al (7) menggunakan  subyek  siswa  sekolah  Tohono O’odham, mendapatkan prevalensi terjadinya akomodasi insufisiensi sebesar 18,2% dari 484 subyek. Penelitian lainnya oleh Scheimann et al (8) menggunakan subyek anak usia 9-17 tahun, mendapatkan prevalensi terjadinya penurunan amplitudo akomodasi berdasarkan usia sebesar 29% dari 221 subyek. Disfungsi akomodatif dan vergence dapat mempengaruhi perkembangan akademis anak atau kemampuan seseorang untuk berfungsi  secara  efisien  dalam  aktivitasnya. Bahkan ada anak yang melalaikan tugasnya
karena ketidakmampuan mereka untuk mempertahankan akomodasi dan vergence dengan maksimal. (9) Diharapkan dengan melakukan tatalaksana pada akomodasi insufisiensi,  akan  mengurangi  gejala astenopia. 10 Berdasarkan penelitian di Indonesia sebelumnya didapatkan angka kejadian astenopia yang cukup tinggi yaitu mencapai 69,7%. (4) Vivela et al (3) mendapatkan astenopia terjadi pada 24,7% pada anak usia 6-16 tahun, dan ditemukan 50,7% penderita astenopia disebabkan  oleh  akomodasi  insufisiensi. (4)
Sehingga peneliti ingin meneliti lebih lanjut hubungan antara astenopia dan akomodasi insufisiensi  yang  nantinya  dapat  melakukan tindakan preventif agar akomodasi insufisiensi tidak mempengaruhi perkembangan akademis dan aktivitas remaja.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Penelitian dilaksanakan di sebuah SMA di Jakarta Barat, pada bulan Mei- Juni 2017. Populasi pada penelitian ini adalah siswa kelas XI yang berjumlah 216 orang. Pemilihan sampel menggunakan metode consecutive sampling. Kriteria inklusi adalah siswa berusia 15-17 tahun. Sedangkan kriteria eksklusi adalah memiliki kelainan refraksi yang tidak terkoreksi.
Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diminta kesediaannya mengikuti penelitian melalui informed consent. Data dikumpulkan melalui wawancara menggunakan kuesioner astenopia yang berisi 15 pertanyaan mengenai astenopia.
(4) Pengukuran amplitudo akomodasi (AA) dan  akomodasi  insufisiensi  menggunakan Royal Air Force accommodation vergence measurement binocular Gauge. (11) Pengukuran AA dilakukan dengan cara subyek diminta memfokuskan pada satu baris huruf. Secara perlahan gerakan obyek mendekati pasien dan minta subyek untuk memberitahu ketika huruf tampak kabur. Amplitudo akomodasi didapat dari titik tersebut. Metode ini disebut push- up method. (12) Akomodasi insufisiensi adalah
bila nilai amplitudo akomodasi lebih kecil dari nilai amplitudo akomodasi normal sesuai usianya menurut Donder’s table. (5) Metode yang digunakan adalah uji Fisher dengan tingkat kemaknaan p<0.05 yang kemudian akan dianalisis menggunakan program SPSS (Statistical Package for Social Science) versi 23.0. Etika Penelitian didapatkan dari Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta.

## HASIL
Analisa Univariat Analisa univariat digunakan untuk menilai distribusi karakteristik, prevalensi astenopia,  frekuensi  akomodasi  insufisiensi sebagai etiologi astenopia, frekuensi amplitudo akomodasi.
Tabel 1. Distribusi karakteristik subyek (n=141) Variabel Frekuensi n Persen (%) Umur 15 tahun 44 31,2 16 tahun 93 66 17 tahun 4 2,8 Jenis Kelamin Laki-laki 65 46,1 Perempuan 76 53,9
Berdasarkan tabel 1 didapatkan usia  terbanyak pada penelitian ini adalah 16 tahun yaitu berjumlah  93 orang (66%) dan jenis kelamin terbanyak adalah perempuan yaitu berjumlah 76 orang (53,9%).
Tabel 2. Prevalensi astenopia dan akomodasi insufisiensi Variabel Frekuensi n Persen (%) Astenopia Ya 118 83,7 Tidak 23 16,3 Akomodasi Insufisiensi Ya 20 14,2 Tidak 121 85,8 Berdasarkan tabel 2 didapatkan 83,7% remaja mengalami astenopia dan 85,8% orang tidak mengalami akomodasi insufisiensi.
Tabel 3. Distribusi frekuensi etiologi astenopia Etiologi Frekuensi n Persen (%) Kelainan rekraksi Akomodasi insufisiensi Kelainan refraksi dan akomodasi insufisiensi Tidak diketahui 35 6 13 64 29,7 5,1 11 54,2 Total 118 100
Berdasarkan tabel 3 etiologi astenopia sebagian besar tidak diketahui yaitu 54,2%.
Tabel 4. Distribusi frekuensi amplitudo akomodasi Amplitudo Akomodasi Frekuensi Jumlah Persen (%) 3-5 dioptri 8-10 dioptri 12 dioptri 15 dioptri 20 dioptri 7 13 10 28 83 5 9,2 7,1 19,9 58,9 Total 141 100
Berdasarkan tabel 4 ditemukan 58% remaja memiliki   amplitudo  akomodasi  20  dioptri.
Analisa Bivariat Analisa bivariat digunakan untuk menilai  hubungan  akomodasi  insufisiensi dan astenopia. Berdasarkan tabel 5 analisis hubungan  antara  akomodasi  insufisiensi dan  astenopia dengan uji Fisher  didapatkan p=0,197 (p>0,05) yang menunjukkan bahwa tidak adanya  hubungan  bermakna.

## PEMBAHASAN
Prevalensi astenopia Pada penelitian ini didapatkan jumlah subyek yang mengalami astenopia adalah 118 orang (83,7%). Sedangkan penelitian yang dilakukan di Brazil oleh Vilela et al mendapatkan prevalensi astenopia pada
Tabel 5. Hubungan akomodasi insufisiensi dan astenopia (n=141)
Variabel Astenopia Total Nilai p Ya Tidak n % n % n % Akomodasi Insufisiensi Ya 19 13,5 1 0,7 20 14,2 0,197* Tidak 99 70,2 22 15,6 121 85,8 Total 118 83,7 23 16,3 141 100
* uji Fisher
anak usia 6-16 tahun sebesar 24,7% dari 964 subyek. (3) Penelitian yang dilakukan di Swedia oleh Abdi S mendapatkan jumlah penderita astenopia yang tertinggi dijumpai pada kelompok usia 14-16 tahun sebesar 26,7%, dengan subyek penelitian adalah anak usia 6-16 tahun yang berjumlah 216 orang. Jumlah total subyek yang menderita astenopia pada penelitiannya adalah 50 orang (23,1%).
(13) Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Wajuihian SO yang mendapatkan penderita astenopia sebagian besar ditemukan pada siswa SMA. (14)
Angka kejadian astenopia yang didapatkan dalam penelitian kami menunjukkan nilai yang jauh lebih besar, hal ini dapat disebabkan oleh rentang usia yang digunakan oleh penelitian-penelitian sebelumnya lebih  luas yaitu 6-16 tahun. Tingginya jumlah penderita astenopia pada siswa SMA dapat  disebabkan oleh meningkatnya kegiatan belajar sehingga mereka akan menghabiskan waktu yang lebih banyak untuk berkonsentrasi saat belajar.  Hal ini akan menyebabkan terjadinya akomodasi yang lebih lama karena adanya aktifitas  membaca  dan  menulis.  Sehingga menimbulkan  gejala  astenopia yang berhubungan  langsung dengan akomodasi saat membaca dan menulis. (3)
Prevalensi akomodasi insufisiensi Akomodasi  insufisiensi  adalah  salah satu bentuk dari disfungsi akomodasi.
(6) Kelainan ini ditandai dengan adanya ketidakmampuan mata untuk mempertahankan fokus pada saat melihat dekat. Diagnosis akomodasi insufisiensi dapat ditegakkan apabila nilai amplitudo akomodasi lebih rendah dari usia yang seharusnya
berdasarkan Donder’s  table . (5) Pada  usia  15- 17  tahun  didiagnosis mengalami  akomodasi insufisiensi  jika  nilai  amplitudo  akomodasi ≤10  dioptri. Pada  penelitian  ini  terdapat  20 orang (14,2%) yang mengalami akomodasi insufisiensi dari  141  subyek.  Penelitian  oleh Scheimann didapatkan penurunan amplitudo akomodasi sebesar 29% dari 221 subyek usia 9-17 tahun. (8) Pada penelitian ini didapatkan hasil 14,2% yang menunjukkan nilai yang lebih kecil dibandingkan dengan penelitian oleh Scheimann yaitu 29%. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya perbedaan rentang usia subyek penelitian. Penelitian yang kami lakukan menggunakan subyek berusia 15-17 tahun sedangkan Scheimann (8) menggunakan subyek yang rentang usianya lebih luas yaitu berusia 9-17 tahun.
Pada subyek yang menderita akomodasi insufisiensi  dapat  diberikan  penatalaksanaan dengan diberikan lensa sferis positif (+1.00 D). Latihan dengan menggunakan lensa ini dapat dilakukan selama 8-12 minggu.
(13) Setelah  terapi penderita umumnya menunjukkan pengurangan gejala. (15) Saat ini dapat  juga diberikan tatalaksana dengan menggunakan vision therapy . (6)
Etiologi astenopia Etiologi astenopia dibagi menjadi astenopia refraktif (miopia, hipermetropia, astigmatisma dan anisometropia) dan astenopia muskular (heterotropia atau heteroforia,  konvergen  insufisiensi  dan akomodasi  insufisiensi).  Pada  penelitian ini  etiologi yang diteliti adalah kelainan refraksi  dan  akomodasi  insufisiensi.  Dimana mendapatkan hasil penyebab astenopia yang tidak diketahui sebesar 54,2%, kelainan refraksi sebesar 29,7%, akomodasi insufisiensi  sebesar  5,1%  dan  keduanya sebesar 11%. Penelitian yang dilakukan oleh Abdi S (13) mendapatkan hasil kelainan refraksi yaitu miopia dan  astigmatisma merupakan penyebab  terbanyak pada kejadian astenopia. Penelitian yang dilakukan oleh Wajuihian (14) mendapatkan  hasil  yang sama, yaitu astigmatisma merupakan penyebab terbanyak dari astenopia. Namun, pada penelitian ini tidak dijelaskan jenis kelainan refraksi yang
ditemukan. Penelitian kami mendapatkan hasil penyebab astenopia yang paling tinggi (54,2%) adalah tidak diketahui penyebabnya. Sedangkan  etiologi  astenopia lainnya yang tidak diteliti dalam penelitian ini adalah heterotropia atau heteroforia dan konvergen insufisiensi .
Amplitudo akomodasi Berdasarkan Donder’s table , penilaian amplitudo akomodasi dilakukan berdasarkan usia. Nilai normal amplitudo akomodasi pada usia 15-17 tahun adalah ≥12 dioptri. (16) Pada penelitian ini ditemukan terdapat  nilai  amplitudo akomodasi  yang lebih rendah berdasarkan usia dengan nilai 3-5 dioptri adalah berjumlah 7 orang (5%) dan 13 orang (19,2%) yang memiliki nilai 8-10 dioptri. Sedangkan  nilai amplitudo akomodasi normal berdasarkan usia dengan nilai 12 dioptri berjumlah 10 orang (7,1%), nilai 15 dioptri berjumlah 28 orang (19,9%) dan 20 dioptri berjumlah 83 orang (58,9%). Pada penelitian yang dilakukan Ovenseri-Ogbomo G, et al didapatkan nilai amplitudo akomodasi sebesar 16,86 ± SD 3,07 pada 435 subyek. (17) Pada penelitian tersebut memperlihatkan hasil nilai amplitudo akomodasi seluruh subyek adalah normal. Hal ini menunjukkan hasil yang berbeda dengan penelitian ini yaitu nilai amplitudo akomodasi normal sebesar 85,8% dan dibawah normal sebesar 14,2%. Perbedaan  tersebut  dapat disebabkan oleh pada penelitian sebelumnya menggunakan rumus Hofstetter, sedangkan pada penelitian ini menggunakan Donder’s table .
Hubungan  akomodasi  insufisiensi  dan astenopia Pada penelitian ini didapatkan penderita astenopia berjumlah 118 orang (83,7%) dari 141 orang. Subyek yang memiliki akomodasi  insufisiensi  berjumlah  20  orang (14,2%) dari 141 orang penderita astenopia. Sedangkan yang memiliki akomodasi insufisiensi  dan  astenopia  berjumlah  19 orang (13,5%). Terdapat  hal yang sangat menarik pada penelitian ini. Jumlah penderita
akomodasi insufisiensi adalah  20  orang  dan 19 orang diantaranya menderita astenopia, yaitu  mencapai 95%  penderita  akomodasi insufisiensi  mengalami  astenopia.  Sehingga penderita  akomodasi  insufisiensi  hampir seluruhnya akan mengalami astenopia. Namun  ternyata  akomodasi  insufisiensi bukan menjadi penyebab tertinggi dalam menimbulkan astenopia pada kelompok umur 15-17 ini. Hasil  analisis hubungan  akomodasi insufisiensi dan astenopia dengan menggunakan  uji Fisher menunjukkan hasil p=0,197  (p>0,05) sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa tidak terdapat hubungan antara  akomodasi  insufisiensi  dan  astenopia pada remaja.
Penelitian yang dilakukan oleh Amalia H, et al (4) menggunakan subyek 99 mahasiswa Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia ditemukan 69 orang (69,7%) yang mengalami astenopia. Etiologi tertinggi  merupakan  akomodasi  insufisiensi yaitu berjumlah 35 orang (50,7%). Sedangkan etiologi tertinggi yang didapatkan  dalam penelitian ini adalah tidak diketahui sebesar (54,2%), disusul dengan kelainan refraksi sebesar  (29,7%)  dan  akomodasi  isnufisiensi hanya didapatkan sebanyak 6 orang (5,1%) dari total keseluruhan subyek penderita astenopia. Penelitian kami menunjukkan etiologi  akomodasi  insufisiensi  yang  lebih rendah dalam menyebabkan astenopia. Hal ini dapat disebabkan karena adanya perbedaan usia dan aktivitas subyek. Pada penelitian sebelumnya subyek yang diteliti berusia 18-26 tahun dan sebesar 75% menggunakan komputer dengan durasi 3-4 jam/hari.  Sedangkan  pada penelitian ini subyek berusia 15-17 tahun dengan aktivitas melihat  dekat sebesar 53%. Terdapat juga perbedaan etiologi astenopia yang diteliti dalam penelitian ini.
Penelitian yang dilakukan oleh Amalia H, et al etiologi dibagi berdasarkan etiologi tipe refraktif (miopia, astigmatisma, konvergen  insufisiensi  dan  akomodasi insufisiensi)    dan    etiologi    tipe    muskular (heteroforia,   intermitern heteroforia  dan konvergen  insufisiensi). (4) Sedangkan pada
penelitian  ini  etiologi yang diteliti adalah kelainan  refraksi,  akomodasi  insufisiensi, penyebab yang tidak diketahui dan konsumsi obat-obatan.
Pada umumnya anak usia sekolah mengalami astenopia selama melakukan aktivitas yang berkaitan dengan membaca dan menulis. (15,18) Gejala yang muncul dapat berupa sakit kepala, rasa tidak nyaman pada mata dan  mata  merah,  pandangan kabur, kesulitan mempertahankan fokus pada satu obyek dan diplopia. (15) Astenopia dapat menimbulkan masalah pada saat membaca, menulis, atensi, memori, serta proses pembelajaran disekolah. (19,20)

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil dari penelitian yang sudah dilaksanakan maka dapat ditarik beberapa kesimpulan seperti berikut:
• Prevalensi astenopia pada remaja pertengahan sebesar 83,7%
• Prevalensi  akomodasi  insufisiensi  pada remaja pertengahan sebesar 14,2%
• Etiologi astenopia pada remaja pertengahan terbanyak adalah tidak diketahui yaitu sebesar 54,2%
• Nilai amplitudo akomodasi pada remaja pertengahan yang paling banyak ditemukan adalah 20 D yaitu 58,9%
• Tidak terdapat hubungan antara akomodasi insufisiensi  dan  astenopia  pada  remaja pertengahan (p=0,197)
SARAN Untuk penelitian selanjutnya, disarankan untuk meneliti lebih lanjut mengenai etiologi lainnya yang berperan dalam  kejadian  timbulnya astenopia antara lain kelainan refraksi, heterophoria atau heterotropia  dan  konvergen  insufisiensi. Sebaiknya penelitian dilakukan dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan karakteristik yang lebih heterogen

## UCAPAN TERIMA KASIH
Dalam penyusunan dan penulisan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan serta dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada dr. Suriptiastuti, DAP&E, MS selaku Dekan, dr. Hannah, Sp.A, M.Kes, dr. Meiriani Sari, Sp.A, MSc, IBCLC dan dr. Nathalia Ningrum, Sp.A selaku penguji yang telah memberikan banyak masukan dalam menyempurnakan penelitian ini. Kedua orang tua penulis, Kepala sekolah dan staf pengajar SMAN 23 Jakarta  Barat, dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah banyak membantu penelitian ini.

## DAFTAR REFERENSI
1.  Batubara JRL. Adolescent Development (Perkembangan Remaja). Sari Pediatri. 2010;12(1):21-9
2.  Han CC, Liu R, Liu RR, et al. Prevalence of Asthenopia and Its Risk Factors in Chinese College Students. Int J Ophthalmol. 2013;6(5):718-22. DOI:10.3980/j. issn.2222-3959.2013.05.31
3.  Vilela MAP, Castagno VD, Meucci RD, Fassa AG. Asthenopia  in Schoolchildren. Clinical Ophthalmology. 2015;9:1595- 603.http://dx.doi.org/10.2147/OPTH. S84976
4.  Amalia H, Suardana GG, Artini W. Accommodative  Insufficiency As  Cause of Asthenopia in Computer-using Students. Univ Med. 2010;29:78- 83
5.  Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Accommodative Insufficiency
is The  Primary Source  of Symptoms in Children Diagnosed with Convergence
Insufficiency.
Optometry and Vision Science.
2006;83:E281-E289. DOI:10.1097/01. opx.0000216097.78951.7b.
6.  Cooper JS, Burns CR, Cotter SA, et al. Optometric Clinical Practice Guideline Care of The Patient with Accommodative and Vergence Dysfunction. 3 rd ed. St.
Louis.  American Optometric Association. 2011
7.  Davis AL, Harvey EM, Twelker JD, et  al.  Convergence  Insufficiency, Accommodative  Insufficiency,  Visual
Symptoms and Astigmatism in Tohono O’odham Students. Journal of Ophthalmology.2016;2016:1-7.http:// dx.doi.org/10.1155/2016/6963976
8.  Scheimann M, Cotter S, Kulp MT, et al. Treatment of Accommodative Dysfunction in Children: Results from an Random Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2011;88(11):1343-52. Doi:10.1097/ OPX.0b013e31822f4d7c.
9.  Garcia-Munoz A, Carbonell-Bonete, Cacho-Martinez P. Symptomatology Associated with Accommodative and Binocular Vision  Anomalies. Journal of Optometry 2014;7:178-92. http://dx.doi.
org/10.1016/j.optom.2014.06.005 10.  Iwasaki T, Nagata T, Tawara A. Potential Preventive Effects of A  New Visual Intervention for Accommodative Insufficiency and Asthenopia Due to Sustained Near Task. Ophthalmologica. 2012;228(3):181-7.
DOI:10.1159/000334621 11.  Ophthalmic Instruments: Keeler 2301-L- 1020 RAF Binocular Guage. Available at
http://www.ophthalmic.com.my/ Keeler-2301-L-1020-RAF-Binocular-
Guage/q?pid=206&doit=order Accesed November, 25 2016
12.  Keirl A, Christie C. Clinical Optics and Refraction: A Guide for Optometrists, Contact Lens Opticians and Dispensing Opticians. 1 st ed. Philadelphia: Elsevier Ltd; 2007
13.  Abdi  S.  Asthenopia  in  Schoolchildren.
1 st Ed.  Stockholm:  Karolinska University Press; 2007 14.  Wajuihian SO. Frequency of Asthenopia and  Its  Association  with  Refractive Errors. Afr Vision Eye Health. 2015;74:1- 7. DOI:https://doi.org/10.4102/aveh. v74i1.293
15.  Abdi  S,  Brautaset  R,  Rydberg  A,  et al.  The  In fl uence  of  Accommodative Insu ffi ciency on Reading.
Clin Exp Optom. 2007;90(1):36-43. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1444-
0938.2006.00090.x
16.  Carlson NB, Kurz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. 3 rd ed. New
York: Mc Graw-Hill; 2004
17.  Ovenseri-ogbomo  GO,  Kudjawu  EP,
Kio  FE, et al. Investigation of Amplitude of  Accommodation  Among  Ghanaian School  Children.  Clin  Exp  Optom. 2012;95:187-91. https://doi.org/10.1111/ j.1444-0938.2011.00692.x
18.  Gupta R, Sharma B, Anand R, et al. Association of Asthenopia and Covergence  Insufficiency  in  Children with Refractive Error-A hospital based study.Int J Med Res Rev. 2013;1(5):222-
7. Doi:10.17511/ijmrr.2013.i05.002.
19.  Vilela  MA,  Pellanda  LC,  Fassa  AG,  et al. Prevalence of Asthenopia in Children: A  Systematic  Review  with  Meta- analysis.  J Pediatr (Rio J). 2015;91:320- 5. DOI:https://doi.org/10.1016/j. jped.2014.10.008
20.  Cohen Y, Segal O, Barkana Y, et al. Correlation between athenopic symptoms and different measurements of convergence and reading comprehension and  saccadic  fixation  eye  movement. Optometry.2010;81:28-34.doi:10.1016/j. optm.2008.10.019