PENGARUH SENAM NIFAS TERHADAP PERUBAHAN MATERNAL DEPRESSIVE SYMPTOMS DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
(RSIA) SAKINA IDAMAN KABUPATEN SLEMAN
Inge Anggi Anggarini 1 , Mohammad Hakimi 2 , Asri Hidayat 3
Prodi D III Kebidanan, STIKes Muhammadiyah Palembang. 1 Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Gadjah Mada Indonesia 2 Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Indonesia 3
Email: anggarini_anggi@yahoo.com

## ABSTRAK
Perubahan  pada  masa postpartum memerlukan  banyak  penyesuaian  sehingga  dapat menimbulkan  gangguan  baik  psikologis  maupun  fisik.  Intervensi  yang  dapat  dilakukan untuk  mengurangi maternal  depressive  symptoms berupa  non  farmakologi  yaitu  senam nifas.  Senam  nifas  merupakan  suatu  latihan  yang  sederhana  di  rumah  sakit,  dan  dapat dilanjutkan  di  rumah  yang  bertujuan  menolong  dalam  meningkatkan  pemulihan  fisik  ibu postpartum  dan  juga  dapat  membantu  mengurangi  gejala  depresi.  Untuk  mengetahui pengaruh  senam  nifas  terhadap  perubahan maternal  depressive  symptoms . Quasi experiment dengan pretest  and  posttest  non  equivalent  control  group  design .  Teknik sampel  menggunakan consecutive  sampling dengan  jumlah  59  subyek  penelitian  terdiri dari kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Analisis yang digunakan adalah uji paired sample  t  test dan independent  t  test dengan  tingkat  kemaknaan p  value <  0,05  dan analisis  multivariat  dengan  menggunakan  regresi  linear.  Hasil  uji t-test menunjukkkan bahwa ada perbedaan rata-rata penurunan skor maternal depressive symptoms pada ibu postpartum pada kelompok perlakuan dibandingkan kelompok kontrol sebesar 4,9 dengan nilai p  value <  0,001,  95%  CI=3,097-(6,884).Penurunan  skor maternal  depressive symptoms pada  ibu postpartum yang  melakukan  senam  nifas  lebih  besar  dibandingkan ibu yang tidak melakukan senam nifas.
Kata kunci :  Senam nifas, maternal depressive symptoms

## ABSTRACT
The change during postpartum period needs a lot of adaptation, so it can bring negative impact  both  psychologically  and  physically.  The  intervention  that  can  be  conducted  to minimize maternal depressive symptoms is in the form of non-pharmacological way which is  postpartum gym  exercise.  Postpartum  Gym  exercise  is  a  simple  exercise  provided  by the  hospital,  and  it  can  be  continued  at  home.  The  exercise  has  important  objective  to help  in  postpartum  recovery  as  well  as  to  decrease  the  symptoms  of  depression.  The study aimed to investigate the impact of postpartum gym exercise to maternal depressive syndrome  change.  Quasi  experiment  with  pretest  and  posttest  non  equivalent  control group design was employed in the study. Sampling technique used consecutive sampling with  59  numbers  of  subjects  consisting  of  intervention  group  and  control  group.  The analysis used paired sample t test and independent t test with p value < 0.05.  The result of  t  test  showed  that  the  difference  on  the  average  of  maternal  depressive  syndrome decreasing  score  on  postpartum  women  in  treatment  group  and  control  group  was  4.9 with p value < 0.001, 95% CI = 3.097 – (6.884).Decreasing score of maternal depressive symptoms  on  postpartum  women  who  had  postpartum  gym  exercise  was  greater  than those who did not have postpartum gym exercise.
Keywords : Postpartum gym exercise, maternal depressive symptoms

## PENDAHULUAN
Kehamilan, persalinan
dan
postpartum merupakan  episode  dramatis terhadap  kondisi  biologis,  perubahan psikologis  dan  adaptasi  dari  seorang wanita yang pernah mengalaminya.
Perubahan  fisik  dan  emosional  yang komplek menyebabkan seorang calon ibu memerlukan adaptasi terhadap penyesuaian  pola  hidup  terkait  dengan proses  kehamilan,  persalinan  dan  masa postpartum . Proses  penyesuaian ini kemungkinan  ada  yang  berhasil  namun ada  juga  yang  tidak  berhasil  sehingga calon  ibu  dapat  mengalami  gangguan- gangguan  psikologis  dengan  berbagai gejala atau sindroma 1
Mulai dari periode kehamilan, melahirkan  hingga  masa postpartum seorang  ibu  cenderung  mengalami  stres yang cukup besar. Perubahan pada masa
postpartum memerlukan
banyak
penyesuaian sehingga
dapat menimbulkan gangguan baik fisik maupun psikologis.  Adaptasi  yang  harus  dijalani pada masa postpartum merupakan sumber stres 2
Kelainan  psikiatri  postpartum  dibagi menjadi  tiga  yaitu postpartum  blues , postpartum  depression dan postpartum psychosis .  Gejala  yang  dialami  juga
beragam  dan  sulit  membedakan  tahap apa
yang  sedang  terjadi  pada  ibu.  Ketiganya memiliki  gejala  yang  saling  tumpang tindih,  belum  jelas  apakah  kelainan tersebut merupakan kelainan yang terpisah antara satu dan lainnya, sehingga lebih mudah dipahami seandainya  ketiganya  dianggap  sebagai suatu  kejadian  yang  berkesinambungan sebagai maternal  depressive  symptoms 3 4
Kondisi depresi pada ibu postpartum cenderung tidak terlihat namun  memiliki  dampak  yang  negatif. Maternal depressive symptoms mempengaruhi  kemampuan  ibu  secara emosional dan kognitif dalam berinteraksi dengan bayi dan keluarga terutama pada kondisi depresi jangka panjang .
Gangguan  mental  pada  ibu  saat  hamil dan postpartum memiliki  konsekuensi terhadap  kesehatan  dan  kesejahteraan ibu dan bayi 5
Di Asia, prevalensi terjadinya depresi  postpartum  antara  3,5%  hingga 63,3%  dimana  Malaysia  dan  Pakistan menjadi peringkat terendah dan tertinggi 6
Intervensi  yang  dapat  dilakukan untuk  mengurangi maternal  depressive
symptoms berupa  farmakologi  dan  non farmakologi.  Intervensi  farmakologi  untuk maternal  depressive  symptoms berupa anti depresi, namun memiliki pertimbangan  khusus  terutama  untuk  ibu menyusui  .  Intervensi  non  farmakologi merupakan alternatif untuk kondisi depresif 7 8 .  Terapi  non  farmakologi meliputi psikoedukasi, cognitive
behavioral therapy , interpersonal psychotheraphy , exercises , psychological debriefing , supportive  interaction dan tangible  assistance .  Intervensi  dapat diberikan  pada  masa  prenatal  dan  atau pada  bulan  pertama postpartum melalui sambungan  telepon  maupun  kunjungan rumah secara individu maupun kelompok. Intervensi  yang  bersifat  informasi  dan pendidikan  kesehatan,  program exercise (latihan),  program  suportif,  meditasi  dan relaksasi memiliki efek menurunkan stress,  depresi  dan  kecemasan  sehingga bisa diterapkan pada ibu dengan maternal depressive symptoms 9 3 10

## METODE PENELITIAN
Pada  penelitian  ini  menggunakan bentuk  rancangan Quasi  eksperimen dengan  rancangan non  equivalent  pre test  and  post  test  control  group  design. Pada  penelitian  ini  pengambilan  sampel dilakukan  dengan  tehnik consecutive sampling . Jumlah sampel 59 ibu postpartum  yang  terbagi  dalam  dua kelompok,  kelompok  intervensi  yang
diberikan senam nifas (n=29) dan kelompok  kontrol  yang  mendapatkan perawatan  standar  masa  nifas  (n=30). Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariabel dan analisis bivariabel menggunakan perhitungan statistik dengan uji t-test .
Populasi penelitian ini adalah semua  ibu postpartum yang  melahirkan secara  normal  pervaginam  di  RSIA Sakina Idaman dan RB Amanda. Sampel dalam  penelitian  ini  bagian  dari  populasi yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.  Kriteria  inklusi  :  Ibu  postpartum normal,  mampu  membaca  dan  menulis, ibu  yang  melahirkan  bayi  dengan  gestasi 38-42 minggu, berat lahir bayi 2500-4000 gram.  Kriteria  eksklusi  :  Ibu  postpartum dengan  bayi  sakit,  ibu  memiliki  riwayat gangguan  jiwa  atau  depresi,  ibu  dalam medikasi terkait gangguan mental (pasien psikiatri) dan Ibu yang tidak kooperatif.
Intervensi  yang  diberikan  dalam penelitian  ini  adalah  pemberian  senam nifas.  Pada  24  jam  pertama  postpartum sebelum  responden  pulang  diberikan kuesioner EPDS sebagai pre test mengukur skor maternal depressive symptoms .  Kemudian  senam  nifas  akan diajarkan  oleh  bidan  di  ruang  nifas  RSIA Sakina  Idaman  berdasarkan  booklet senam  nifas  yang  akan diberikan kepada responden.  Bidan  mendemonstrasikan gerakan  senam  nifas  diikuti  oleh  ibu  dan memberikan  reinforcement  positif  jika  ibu
berhasil mendemonstrasikan kembali. Ibu postpartum  diminta  meninggalkan  nomor kontak yang bisa dihubungi untuk diingatkan  dengan  SMS  agar  rutin melakukan  senam  nifas  sesuai  booklet senam nifas dan  senam nifas dilakukan 3 kali  dalam  seminggu  selama  4  minggu (12  kali)  ,  frekuensi  waktu  20-30  menit/ hari  dengan  intensitas  ringan.  Kemudian peneliti  melakukan  kunjungan  rumah selama 4 kali yaitu pada minggu pertama, kedua,  ketiga  dan  keempat  untuk  untuk mengevaluasi  apakah  responden  rutin melakukan senam nifas. Kunjungan dilakukan  sesuai  kesepakatan  dengan ibu.

## HASIL
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden di RSIA Sakina Idaman dan RB Amanda Kabupaten Sleman
Karakteristik  responden  dalam  penelitian ini paling banyak yaitu usia yang beresiko rendah  sejumlah  53  (89,8%).  Mayoritas paritas  yaitu  primipara  sejumlah  30 (50,8%), untuk tingkat pendidikan mayoritas  berpendidikan  tinggi  sejumlah 56 (94,4%), mayoritas responden memiliki dukungan  sosial  kurang  sejumlah  31 (52,5%)  dan  untuk  latihan  fisik  selama kehamilan  mayoritas  responden  tidak mengikuti  latihan  fisik  sejumlah  32 (54,2%)
Variabel N % Senam Nifas Diberikan senam nifas Tidak  diberikan  senam nifas 29 30 49,2 50,8 Umur Resiko Rendah Resiko Tinggi 53 6 89,8 10,2 Paritas Primipara Multipara 30 29 50,8 49,2 Tingkat Pendidikan Rendah Tinggi 3 56 5,1 94,9 Dukungan Sosial Kurang Baik 31 28 52,5 47,5 Latihan fisik selama kehamilan Tidak Mengikuti Mengikuti 32 27 54,2 45,8
Tabel  2  Paired  T.Test  untuk  perlakuan terhadap Maternal depressive symptoms
Gambar  1.  Grafik  Perubahan  Skor  EPDS pada kelompok intervensi dan kontrol Pada  kelompok  perlakuan  rata-rata  skor EPDS  sebelum  diberikan  senam  nifas adalah 9,86 dan setelah diberikan senam nifas didapatkan rata-rata menurun menjadi  6,14.  Terlihat  perbedaan  nilai mean  antara  sebelum  dan  setelah diberikan  senam  nifas  adalah  3,72 dengan  standar  deviasi  4,4.  Hasil  uji statistik  didapatkan  nilai p  value 0,001 maka  dapat  disimpulkan  ada  perbedaan
yang signifikan antara skor EPDS sebelum  dan  setelah  diberikan  senam nifas.  Pada  kelompok  kontrol  rata-rata skor  EPDS  sebelum  perawatan  standar adalah  8,50  dan  setelah  diberikan perawatan  standar  meningkat  menjadi 9,77.  Terlihat  perbedaan  mean  pada perawatan standar sebelum dan sesudah yaitu  sebesar  -1,27  dengan  standar deviasi 2,7.
Tabel 3 Uji Independent T-test pemberian senam nifas terhadap perubahan maternal depressive symptoms
Berdasarkan hasil uji statistik independen t-test didapatkan p  value sebesar  0,001.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  terdapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok  penelitian.  Rerata  perbedaan mean pada kelompok yang mendapatkan senam  nifas  sebesar  3,72  sedangkan pada  kelompok  yang  tidak  mendapatkan senam  nifas  perbedaan mean sebesar  - 1,27.  Sedangkan  rata-rata  perbedaan mean  antara  kedua  kelompok  adalah  4,9 dan  terdapat  perbedaan  skor maternal depressive  symptoms pada  kelompok perlakuan pemberian senam nifas
Varia bel Maternal Depressive Symptoms Δ Mea n 95% CI t- te st p Pre test Post test Mean± SD Mean± SD Sena m Nifas 9,86±5, 1 6,14±3, 1 3,72 2,05- (5,40) 4, 6 0,00 1 Kontr ol 8,50±4, 1 9,77±4, 9 - 1,27 -2,27 - (2,59) - 2, 6 0,02 Variabel Maternal Depressive Symptoms Mean±SD Δ Mean 95 % CI t- test p value Senam Nifas 3,72±4,4 4.9 3,097 - (6,884) 5,3 0,001 Kontrol -1,27±2,7
dibandingkan kelompok kontrol (95%  CI : 3,097- (6,884).

## PEMBAHASAN
Pengaruh Senam Nifas terhadap Perubahan Maternal Depressive Symptoms
Maternal Depressive Symptoms berkaitan dengan  proses  adaptasi  alamiah  yang dialami setiap ibu postpartum. Ibu postpartum  setelah  melahirkan  bayinya akan  melewati  proses  penyesuaian  fisik serta psikologis secara alami. Pada bulan pertama  seorang  ibu  melewati  masa- masa  penting  untuk  beradaptasi  dengan peran  baru  terhadap  bayi  yang  baru  saja dilahirkan 5
Konsep  adaptasi  yang  dilalui  seseorang terhadap  perubahan  dan  adaptasi  yang dilewati individu terbagi menjadi dua yaitu respon  adaptif  dimana  terminologinya adalah  individu  dapat  mencapai  tujuan atau keseimbangan tubuh terhadap perubahan  yang  dialami  dan  respon maladaptif;  dimana  individu  tidak  dapat mengontrol dari terminologi keseimbangan  sistem  tubuh  manusia atau  tidak  dapat  mencapai  tujuan  yang ingin  diraih.  Kondisi  ini  mendekatkan individu pada kondisi depresi 11
Kondisi  depresi  pada  ibu postpartum cenderung  tidak  terlihat  namun  memiliki dampak yang negatif. Pengukuran kondisi emosional  ibu  postpartum  dilakukan sedini mungkin untuk mendeteksi adanya
gejala  gangguan  emosional.  Pengukuran kondisi  psikologis  ibu  postpartum  dalam hal  ini maternal  depressive  symptoms telah  banyak  dilakukan  di  berbagai negara  termasuk  Indonesia.  Instrumen yang  dipakai  bukan  merupakan  alat diagnosa  hanya  untuk  mengukur  apakah ibu  mengalami  gejala  depresif.  Dalam kuesioner
Edinburgh
Postnatal Depression Scale (EPDS) yang berjumlah 10 pertanyaan dimana pertanyaan- pertanyaannya berhubungan dengan labilitas perasaan, kecemasan (pertanyaan  pada  no  3,  4  dan  5), perasaan bersalah dan pertanyaan no 10 merupakan pertanyaan yang menunjukkan  keinginan  bunuh  diri  serta mencakup hal-hal lain yang terdapat pada maternal depressive symptoms 12
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Norman et al (2010) dari 62 ibu postpartum  yang  teridentifikasi  memiliki resiko untuk mengalami depresi postpartum mengalami penurunan depresi postpartum sebanyak 50% setelah  diberikan  intervensi  senam  nifas. Senam  nifas  merupakan  olahraga  yang memiliki banyak  manfaat  fisik dan psikologis.  Senam  nifas  juga  olahraga yang  murah, nyaman, hampir bebas dari efek  samping  dan  senam  nifas  telah terbukti  efektif  dalam  mengurangi  gejala depresi 13 .  Pembagian  sistem  saraf otonom  secara  hirarkhi  terdiri  dari  saraf vagus  bermielin  (saraf  sosial),  saraf
simpatis  (mobilisasi fight  or  flight )  dan saraf vagus tidak bermielin (immobilisasi). Pada keadaan normal, sistem saraf vagus bermielin menekan aktivitas saraf simpatis  dan  saraf  simpatis  berperan dalam  menghambat  bekerjanya  sistem saraf vagus yang tidak bermielin.  Apabila saraf vagus bermielin mengalami gangguan fungsi, saraf simpatis aktivitasnya  meningkat,  demikian  pula apabila  fungsi  saraf  simpatis  terganggu, saraf  vagus  tidak  bermielin  meningkat aktivitasnya 14 .
Saraf  vagus  bermielin  juga  merupakan saraf  otonom  yang  mendasari  perilaku compassion (kasih sayang), yang bertolak belakang  dengan  sub  sistem  saraf otonom lainnya yaitu perilaku mempertahankan diri ( defence ) baik yang bersifat mobile (simpatis)  atau  yang bersifat immobile (vagus  tidak  bermielin).
Saraf vagus yang tidak bermielin, berpusat  di  DMX  ( dorsal  motor  nucleus ) menginervasi  organ-organ  tubuh  yang berada di bawah diafragma. Serabut saraf vagus tidak bermielin berhubungan dengan  mekanisme defence (sistem pertahanan atau pemeliharaan homeostasis)  yang  bersifat immobile .
Saraf vagus yang tidak bermielin serabutnya  sebagian  ada  juga  yang menuju ke jantung yang dapat menimbulkan bradikardi (vasovagal respons) dan asphyxia. 15
Vagus  bermielin  yang  berasal  dari nucleus ambigus dan berhubungan dengan  proses  aktif  atensi,  gerakan, emosi dan komunikasi. Selanjutnya dikatakan  bahwa  sistem  vagal  meliputi general  visceral  efferent  fibers yang mengatur  otot  polos  dan  jantung  dan special  visceral  efferent  fibers yang mengatur otot-otot somatik larynx, pharynx  dan  esofagus.  Otot-otot  somatik mengontrol vocalization , sucking , menelan dan berkaitan dengan pernafasan. Pada saat melakukan senam nifas ibu postpartum melakukan pengendalian  nafas  secara  sadar  yaitu menarik  nafas,  menahan  nafas  dan mengeluarkan  nafas  dengan  cara  ini dapat meningkatkan sistem vagus bermielin    melalui  manipulasi  nafas, sistem  vagus  bermielin  akan    meningkat selama pernafasan. Dengan
memperlambat pernapasan melalui pernafasan mendalam dan
memanjangkan napas, kita dapat mengaktifkan  rem  vagal  dan  segera mendapatkan  respon  relaksasi  .  Setelah respon ini dimulai dan maka respon saraf parasimpatis menjadi dominan, selanjutnya  dikatakan  bahwa  aktivitas saraf  parasimpatis  meningkat  dengan pola  pernafasan  lambat.  Pernafasan lambat  yang  dikendalikan,  mengubah fungsi saraf otonom melalui serabut saraf vagus  aferen  yang  menuju  ke central cholinergic  system mempengaruhi  sistem
limbik, talamus, korteks serebri (termasuk korteks prefrontal), forebrain reward systems dan hipotalamus, sehingga menginduksi emosi, kognisi dan kesadaran 16 .  Dengan  waktu  dan  latihan, pengendalian  pernafasan  secara  sadar dapat  digunakan  sebagai  alat  yang ampuh  untuk  meredakan  stres  dan mengelola situasi interpersonal yang sulit. Perubahan  tubuh  melalui  napas  kita memiliki  kapasitas  untuk  tidak  hanya mengubah  pola  pikir  kita,  tetapi  juga hubungan kita dengan orang lain.

## SIMPULAN
Terdapat perbedaan selisih skor maternal depressive symptoms sebelum dan sesudah  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok  kontrol.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  intervensi  senam  nifas  dapat menurunkan  skor maternal  depressive symptoms lebih  besar  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Senam  nifas dapat  menjadi  salah  satu  intervensi  non farmakologi yang dapat menurunkan skor maternal depressive symptoms .

## SARAN
Bagi RSIA Sakina Idaman
Untuk dapat melanjutkan program pemberian  senam  nifas  kepada  ibu postpartum  dan  diharapkan  bagi  bidan dapat  melakukan follow  up bagaimana pelaksanaan  senam  nifas  di  rumah pasien.

## Bagi Ibu Postpartum
Agar  dapat  melanjutkan  senam  nifas  di rumah  dengan  frekuensi  3  kali  per minggu, durasi waktu 20-30 menit dengan intensitas  ringan  dan  dilakukan  selama  4 minggu, karena pelaksanaan senam nifas dengan frekuensi, waktu dan durasi yang tepat  dapat  memberikan  efek  yang  baik bagi  kesehatan  psikologis  maupun  fisik ibu.

## Bagi Peneliti Selanjutnya
Pada  penelitian  ini  yang  diukur  sebagai variabel  pengganggu  adalah  karakteristik ibu, peneliti tidak  mengukur  faktor psikologi  dan  faktor  biologis  seperti perubahan  hormon  sebagai  salah  satu penyebab  timbulnya maternal  depressive symptoms sehingga  hal  ini  bisa  menjadi pertimbangan  penelitian  selanjutnya  dan bagi  peneliti  berikutnya  dapat  melakukan follow  up pelaksanaan  senam  nifas dengan  melakukan  kunjungan  rumah seminggu 3 kali sesuai dengan jadwal ibu melakukan  senam  nifas  sehingga  dapat memonitoring  dan  evaluasi  senam  nifas dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Bobak,  I.M.,  Lowdermilk,  D.L., Jensen,  M.D.  &  Perry,  S.E.  (2005) Buku  ajar  keperawatan  maternitas. Edisi 4. Alih bahasa: Maria & Peter. Jakarta: EGC.
2.  Rismintari, Y.S. (2012) Peran
Kangaroo  Mother  Care  Terhadap Skor  Depresi  Post  Partum.  (Tesis).
Minat  Utama  Maternal  Perinatal.
Program  Studi  Ilmu  Kedokteran Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta 3.  Pearlstein, T., Howard, M.,
Salisbury,  A.  &  Zlotnick,  C.  (2009) Post  partum  depression. J  Obstet Gynecol Neonatal Nurs
4.  Stuart,  G.W.  (2012)  Principles  and
Practice Of Psychiatric Nursing, 10th ed. Mosby: Elsevier Inc.
5.  National  Institute  for  Health  and Clinical  Excellence  (NICE)  Clinical
Guideline.  (2007)  Antenatal  and postnatal mental health. Manchester
6.  Klainin,  P.  &  Arthur  D.G.  (2009)
Postpartum depression in Asia cultures:  A  literature  review. Int  J
Nurs Stud
7.  McCarthy,  M.,  McMahon,  C.  (2008) Acceptance and experience of treatment for postnatal depression in a community  mental  health  setting.
Health Care Women Int ,
8.  Shapiro, G.D. (2013) Review:
Psychosocial and psychological
intervention reduce postpartum
depression. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 9.  McQueen,  K.,  Montgomerry,  P., Gracon, S.L., Evans, M. & Hunter, J. (2008) Evidence based
recommendation for depressive
symptoms  in  postpartum  women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs , 10. Pearlstein, T., Howard, M., Salisbury,  A.  &  Zlotnick,  C.  (2009) Post  partum  depression. J  Obstet Gynecol Neonatal Nurs
11. Tomey, A.M. & Alligood, M.R. (2010) Nursing  Theorist  and  Their  Work.
7 th Edition. USA: Mosby Elsevier.
12. Gondo, H.K. (2011) Skrining edinburgh postnatal depression scale  (EPDS)  pada  postpartum blues. Bagian Obstetri dan Ginekologi  Fakultas  Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 13. Daley,  A.J.  (2008)  Exercise  and primery dysmenorhoea : a comprehensive  and  critical  review  of of the literature. Sports Med,
14. Porges,  S.W.  (2001)  The  Polivagal theory:  phylogenetic  subsrates  of  a social  nervous  system. Int  J  of Psychophysiol ,
15. Porges, S.W. (2011) The Polyvagal
Theory, Neurophysiological foundations of emotions, attachment,  communication,  self-
regulation. W.W: Norton
&
Company, New York.
16. Sofro,  Z.M.  (2013)  Pengembangan
Penggunaan Uji Schellong,
Pemetaan  dan  Pengelolaan  Tonus
Simpatis  Hubungan  antara  Hasil  Uji
Schellong dengan faktor Kepribadian, pajanan  Surat  Al  Hujurat  dan  Status
Saraf Otonom . (Disertasi).S3 Kedokteran Umum. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta