Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM)

## Analisis Kemampuan PMIK Terhadap Kelengkapan dan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Persalinan di Rumah Sakit
Elise Garmelia, Irmawati, Laely Najma Hanifah Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Indonesia
Korespondensi E-mail: elsa0360@gmail.com
Submitted: 31 Agustus 2022, Revised: 6 November 2022, Accepted: 17 Desember 2022

## Abstract
The childbirth code according to WHO consists of mother's condition, method, and outcome of delivery. The labor code is used as the basis for making morbidity and mortality reports. The preliminary studies found incompleteness and inaccuracy of labor codes. The research analyzed the ability of PMIK in coding childbirth cases. The research method was a mixed method with a sequential explanatory model. Data collection used documentation studies and interviews. The subjects of the study were the coding officer. The study sample was 95 medical records of childbirth cases in 2021 with a simple random sampling technique. The coding officers in the hospital totaled 5 (five) people with a background of Diploma in Medical Record and Health Information.  The age of the coding officer was between 23 to 28 years old and work experience was one to eight years. There are 5 (five) major maternal diagnoses or conditions, namely long labor, PROM, preeclampsia, pre-term or post-term delivery, and oligohydramnios with a total code completeness of 94.74% and code accuracy of 53.68%. The delivery method based on studies was spontaneous delivery, delivery with breech presentation, and SC with completeness of the code of 92.63% and code accuracy of 1.05%. The delivery result code was not written by the officer so that the completeness and accuracy of the code were 0%. Factors caused incompleteness and inaccuracy of the code were coding officers have never attended training, coding procedures in hospitals have not been in accordance with WHO rules in ICD-10 Volume 2, and the codes have never been evaluated or monitored by hospitals. The conclusion that PMIK has not used the ICD-10 rule according to Volume 2 regarding the outcome of delivery of 0%, the percentage of code completeness, and the percentage of code accuracy were still not optimal.
Keyword: maternity case, code completeness, code accuracy, PMIK

## Abstrak
Kodefikasi persalinan menurut WHO terdiri atas kode kondisi ibu, metode dan hasil persalinan. Kode persalinan digunakan  sebagai  dasar  pembuatan  laporan  morbiditas  dan  mortalitas.  Hasil  studi  pendahuluan  ditemukan ketidaklengkapan  dan  ketidakakuratan  kode  persalinan.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  menganalisis  kemampuan PMIK dalam mengkode kasus persalinan. Metode penelitian yaitu mixed method dengan model sequential explanatory . Pengumpulan data menggunakan studi dokumentasi dan wawancara. Subjek penelitian yaitu petugas koding dan kepala instalasi rekam medis. Sampel penelitian adalah 95 rekam medis kasus persalinan tahun 2021 dengan teknik pengambilan sampel simple random sampling . Petugas koding di rumah sakit berjumlah 5 (lima) orang dengan latar belakang lulusan DIII Rekam Medis. Usia petugas koding antara 23 hingga 28 tahun dengan masa kerja satu hingga delapan tahun. Terdapat 5 (lima) besar diagnosis atau kondisi ibu yaitu long labor , KPD, preeklampsia, pre-term atau post-term delivery , dan oligohidramnion dengan kelengkapan kode total sebesar 94,74% dan ketepatan kode 53,68%. Metode  persalinan  terdiri  dari  persalinan  spontan,  persalinan  dengan  kondisi  janin  sungsang,  dan cesarean  section dengan kelengkapan kode yaitu 92,63% dan ketepatan kode sebesar 1.05%. Kode hasil persalinan tidak dituliskan oleh  petugas  sehingga  kelengkapan  dan  ketepatan  kode  adalah  0%.  Faktor  penyebab  ketidaklengkapan  dan ketidaktepatan kode yaitu petugas koding belum pernah mengikuti pelatihan, prosedur pengkodean di rumah sakit belum sesuai dengan aturan WHO  dalam ICD-10 Volume 2, dan belum pernah dilaksanakan evaluasi maupun monitoring koding. Kesimpulan bahwa PMIK belum menggunakan aturan ICD-10 sesuai Volume 2 tentang hasil persalinan ( outcome of delivery ) 0%, persentase kelengkapan kode, dan persentase ketepatan kode masih belum optimal.
Kata Kunci: kasus persalinan, kelengkapan kode, ketepatan kode, PMIK

## Pendahuluan
Persalinan  adalah proses  keluarnya  bayi  melalui  jalan  lahir  dan  diikuti  dengan  pengeluaran plasenta dan selaput janin dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri) (1). Kasus persalinan menjadi  salah  satu  fokus  bagi  WHO  sehingga  memiliki  aturan  kodefikasi  tersendiri.  Selain  itu,  kasus persalinan  juga  menjadi  fokus  bagi  pemerintah  yang  tertuang  dalam  Rencana  Strategis  Kementerian Kesehatan (Kemenkes) terkait penurunan angka kematian ibu dan bayi (2). Rekam medis adalah catatan mengenai identitas pasien dan pelayanan yang diberikan keapada pasien (3). Kode diagnosis yang dicatat dalam  rekam  medis  digunakan  untuk  pelaporan  nasional  dan  internasional  morbiditas  maupun mortalitas, analsis pembiayaan pelayanan kesehatan, dan penelitian sehingga penetapan kode harus sesuai dengan aturan ICD-10 agar kode yang dihasilkan akurat (4). Hal tersebut menuntut petugas koding untuk menghasilkan kode diagnosis persalinan yang akurat sebagai data dasar pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas. Kodefikasi persalinan terdiri dari kode kondisi ibu atau penyulit persalinan (O00-O99), metode atau cara persalinan (O80-O84), dan hasil persalinan outcome of delivery (Z37.-) (5).
Petugas  koding  adalah  petugas  yang  memiliki  wewenang  untuk  melaksanakan  kodefikasi berdasarkan diagnosis yang ditegakan oleh dokter.  Pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja yang dimiliki  oleh  petugas  koding  mempengaruhi  kodefikasi  yang  dihasilkan  (6).  Petugas  yang  berwenang melaksanakan  koding  adalah  perekam  medis  (7).  Hal  tersebut  dikarenakan  perekam  medis  memiliki kompetensi keterampilan klasifikasi klinis, kodefikasi penyakit dan masalah  kesehatan (8). Kode yang dihasilkan petugas dipengaruhi oleh kemampuan petugas koding.
Studi pendahuluan yang dilakukan di rumah sakit mendapat hasil bahwa pelaksanakan kodefikasi dilakukan oleh lima petugas koding. Jumlah pasien persalinan tahun 2021 mengalami penurunan yang signifikan  dari  sebelumnya  yaitu  1.944  pasien.  Telaah  terhadap  10  sampel  rekam  medis  persalinan didapatkan  hasil  bahwa  petugas  koding  belum  menuliskan  kode  diagnosis  persalinan  sesuai  dengan ketentuan WHO karena tidak ada kode terkait outcome of delivery pada seluruh rekam medis. Selain itu, masih  ditemukan  rekam  medis  yang  tidak  dituliskan  kode  diagnosis  ibu  dan  metode  persalinan  oleh petugas  koding.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  kemampuan  perekam  medis  terhadap kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis persalinan di rumah sakit.

## Metode Penelitian
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode campuran atau mixed method dengan model  penelitian sequential  explanatory. Peneliti  mengumpulkan  dan  menganalisis  data  kuantitatif  pada tahap  pertama  dilanjutkan  dengan  pengumpulan  dan  analisis  data  kualitatif  pada  tahap  kedua  untuk memperdalam  penjelasan  data  kuantitatif.  Pengumpulan  data  yang  digunakan  adalah  metode  studi dokumentasi untuk mengumpulkan data kode diagnosis dan metode wawancara untuk memperoleh data kualitatif.  Instrumen  penelitian  yang  digunakan  yaitu  lembar checklist, ICD-10,  dan  lembar  pedoman wawancara. Perhitungan sampel menggunakan rumus slovin, didapatkan sampel yaitu 95 rekam medis pasien  persalinan  tahun  2021  dengan  teknik  pengambilan  sampel  yaitu simple  random  sampling .  Subjek dalam penelitian ini adalah lima petugas koding. Teknik analisis yang digunakan adalah analisis deskriptif.
Hasil dan Pembahasan Petugas koding yang melaksanakan kodefikasi di rumah sakit berjumlah lima orang. Berdasarkan hasil wawancara, diperoleh karatkeristik masing-masing petugas koding pada Tabel 1. Berdasarkan Tabel 1, petugas koding di rumah sakit berjumlah lima orang dengan rata-rata usia antara 23 hingga 28 tahun. Masa kerja petugas koding di rumah sakit sangat bervariasi, masa kerja sebagai petugas koding terlama adalah 8 tahun. Lama waktu bekerja berbanding lurus dengan pengalaman kerja yang dimiliki, semakin banyaknya  pengalaman  yang  dimiliki  akan  semakin  menguasai  pekerjaannya  sehingga  menghasilkan pekerjaan  yang  baik  (9).  Pengalaman  bekerja  petugas  koding  di  rumah  sakit  berpengaruh  terhadap kelengkapan dan keakuratan kode persalinan.

## Tabel 1 Karakteristik Petugas Koding
Pengetahuan  petugas  pemberi  kode  diagnosis  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan
keakuratan kode yang dihasilkan dan faktor paling berpengaruh terhadap pengetahuan petugas adalah pendidikan (10). Oleh karena itu, petugas yang dapat melaksanakan kodefikasi adalah seorang perekam medis  yang  memiliki  latar  belakang  pendidikan  rekam  medis  dan  informasi  kesehatan  karena  hanya perekam  medis  yang  memiliki  kompetensi  untuk  melaksanakan  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit. Seluruh petugas koding rumah sakit sudah memiliki kompetensi dalam melaksanakan kodefikasi karena seluruh petugas memiliki latar belakang lulusan DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Petugas koding perlu mengikuti pelatihan untuk menunjang pengetahuan yang didapatkan dari pendidikan  (10).  Untuk  memperbaharui  pengetahuan  petugas  koding,  seorang  perekam  medis  harus mengikuti pelatihan agar terpapar dengan pengetahuan yang ter- update sehingga keterampilan petugas dalam melaksanakan kodefikasi meningkat.
Sebagian besar petugas koding di rumah sakit belum pernah mengikuti pelatihan koding. Hanya dua petugas yang pernah mengikuti pelatihan koding satu kali dalam masa kerjanya. Salah satu petugas yang memiliki masa kerja sebagai coder terlama yaitu 7 tahun belum pernah mengikuti pelatihan koding. Hal  tersebut  dapat  mempengaruhi  kode  yang  dihasilkan  karena  kurangnya  pengetahuan coder adalah faktor yang menyebabkan petugas salah dalam menetapkan kode (10).
Berdasarkan hasil telaah 95 sampel rekam medis kasus persalinan didapatkan hasil kelengkapan dan ketepatan kode persalinan terlihat pada Tabel 2. Tabel 2 menunjukan bahwa masih terdapat kode diagnosis kodisi ibu yang tidak dituliskan oleh petugas dalam 5 (5,26%) rekam medis. Diagnosis dengan frekuensi  tertinggi  yaitu long  labor, ketepatan  kode long  labor terdapat  pada  23  (24,21%)  rekam  medis. Ketidaktepatan tertinggi ditemukan pada diagnosis ketuban pecah dini (KPD) dalam 22 (23,16%) rekam medis.
No Petugas Koding Usia Pendidikan Lama bekerja Masa Kerja sebagai coder Pelatihan P1 28 DIII Rekam Medis 6,5 tahun 4 tahun Tidak P2 33 DIII Rekam Medis 8 tahun 8 tahun 1 kali P3 28 DIII Rekam Medis 8 tahun 7 tahun Tidak P4 23 DIII Rekam Medis 1 tahun 1 tahun Tidak P5 28 DIII Rekam Medis 6 tahun 2,25 tahun 1 kali Sumber: Data primer wawancara
Tabel 2.

## Kelengkapan dan Ketepatan Kode Diagnosis atau Kondisi Ibu
No Diagnosis Lengkap Tidak Lengkap Tepat Tidak Tepat Jumlah 1 Long labor 23 1 23 1 24 2 KPD 21 1 0 22 22 3 Preeklampsia 14 0 2 12 14 4 Pre-term & Post-term Delivery 8 2 6 4 10 5 Oligohidramnion 10 0 10 0 10 6 Presentasi bokong 4 0 0 4 4 7 IUGR 4 0 4 0 4 8 Inersia uteri 4 0 4 0 4 9 Rupture perineum grade II 1 1 1 1 2 10  CPD ( Cephalopelvic disproportion ) 1 0 1 0 1 Total 90 5 51 44 95 Persentase 94,74% 5,26% 53,68% 46,32% 100%
Sumber: Data primer rekam medis
Berdasarkan tabel 3, masih terdapat kode metode persalinan yang tidak dituliskan oleh petugas dalam 7 (7,37%) rekam medis. Ketepatan kode metode persalinan hanya terdapat pada 1 (1,05%) rekam medis  yaitu  pada  kode caesarean  section .  Ketidaktepatan  tertinggi  ditemukan  pada  metode  persalinan spontan yang ditemukan dalam 88 (92,63%) rekam medis.
Tabel 3.

## Kelengkapan dan Ketepatan Kode Metode Persalinan
No Diagnosis Lengkap Tidak Lengkap Tepat Tidak Tepat Jumlah 1 Partus spontan 81 7 0 88 88 2 Partus dengan kondisi janin sungsang 4 0 0 4 4 3 Caesarean section 3 0 1 2 3 Total 88 7 1 94 95 Persentase 92,63% 7,37% 1,05% 98,95% 100% Sumber: Data primer rekam medis
Tabel 4 menunjukan bahwa petugas tidak menuliskan kode outcome of delivery pada seluruh rekam medis sehingga ketepatan kode outcome of delivery yaitu 0%. Hasil persalinan dengan frekuensi tertinggi adalah bayi tunggal lahir hidup yang ditemukan dalam 93 rekam medis.
Tabel 4. Kelengkapan dan Ketepatan Kode Outcome of Delivery No Diagnosis Lengkap Tidak Lengkap Tepat Tidak Tepat Jumlah 1 Single lahir hidup 0 93 0 93 93 2 Single lahir mati 0 1 0 1 1 3 Gemeli lahir hidup 0 1 0 1 1 Total 0 95 0 95 95 Persentase 0% 100% 0% 100% 100% Sumber: Data primer rekam medis
Berdasarkan Tabel 2, 3, dan 4 bahwa kelengkapan dan ketepatan kode persalinan belum 100%. Petugas  sudah  menuliskan  kode  kondisi  ibu  dan  metode  persalinan  hampir  di  semua  rekam  medis, namun  tidak  menuliskan  kode  untuk  hasil  persalinan  ( outcome  of  delivery) dikarenakan  petugas  tidak memiliki  waktu  yang  cukup  untuk  melaksanakan  kodefikasi.  Tidak  dilakukannya  kodefikasi  hasil persalinan oleh petugas koding menyalahi kaidah kode persalinan menurut WHO. Kode hasil persalinan ( outcome of delivery ) merupakan kode tambahan yang menjadi indikasi hasil dari persalinan dalam rekam medis ibu dan dapat digunakan sebagai dasar pembuatan laporan seperti laporan angka kematian bayi di rumah sakit (11). Kode hasil persalinan yang tidak dikode mengakibatkan tidak adanya informasi terkait kondisi bayi yang dilahirkan dalam rekam medis ibu. Tidak lengkap dan tidak akuratnya kode persalinan mempengaruhi kualitas laporan morbiditas dan mortalitas yang dihasilkan.
Ketidaklengkapan  dan  ketidaktepatan  kode  persalinan  disebabkan  oleh  beberapa  faktor. Berdasarkan  wawancara  didapatkan  faktor  penyebab  ketidaklengkapan  dan  ketidaktepatan  kode persalinan yaitu pengalaman bekerja petugas, pendidikan dan pelatihan petugas, prosedur pengkodean, dan  evaluasi  koding.  Petugas  koding  di  rumah  sakit  memiliki  lama  waktu  kerja  sebagai coder yang bervariasi.  Petugas koding yang memiliki waktu kerja lebih lama memiliki pengalaman terpapar dengan berbagai kasus koding lebih banyak sehingga lebih paham dengan aturan-aturan kodefikasi. Lama waktu kerja menjadi salah satu faktor penyebab ketidaklengakapan dan ketidaktepatan kode persalinan.
Latar belakang pendidikan seluruh petugas koding di rumah sakit adalah lulusan DIII Rekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan  sudah  sesuai  dengan  ketentuan.  Rumah  sakit  tidak  mengatur  terkait berapa kali petugas harus mengikuti  pelatihan dan seminar dalam  satu periode.  Pelatihan merupakan salah satu fasilitas dari rumah sakit untuk petugas rekam medis sedangkan seminar diikuti secara mandiri. Petugas  koding  secara  rutin  harus  meningkatkan  kemampuannya  di  bidang  kodefikasi  (12).  Petugas koding  di  rumah  sakit  yang  pernah  mengikuti  pelatihan  hanya  dua  orang  sedangkan  3  orang  lainnya belum  pernah  mengikuti  pelatihan  selama  masa  kerjanya  pernah,  namun  petugas  pernah  mengikuti seminar yang diadakan oleh organisasi profesi maupun suatau instansi.
Kurangnya  pelatihan  yang  diikuti  oleh  petugas  koding  tersebut  menjadi  penyebab  kurang pahamnya  petugas  terkait  kaidah  atau  aturan  dalam  melakukan  kodefikasi  kasus  persalinan.  Kurang pahamnya  aturan  koding  mempengaruhi  ketidaklengkapan  dan  ketidaktepatan  kode  persalinan  yang dihasilkan. Prosedur pelaksanaan kodefikasi persalinan di rumah sakit tidak sesuai dengan aturan WHO yang terdapat dalam ICD-10 Volume 2 yaitu kode persalinan terdiri dari tiga kode yaitu kode diagnosis kondisi ibu, kode metode persalinan, dan kode outcome of delivery . Tidak sesuainya prosedur kodefikasi dengan ketentuan WHO menyebabkan tidak lengkapnya kode yang dihasilkan oleh petugas seperti dalam telaah sampel didapatkan bahwa petugas tidak menuliskan kode outcome of delivery pada seluruh rekam medis  sampel.  Evaluasi  terhadap  kinerja  petugas  sangat  penting  dilaksanakan  oleh  instansi  karena berkaitan dengan mutu pelayanan yang dihasilkan, membantu petugas meningkatkan produktivitas dan meminimalisir  kesalahan  yang  mungkin  terjadi  dalam  melaksanakan  tugasnya  (13).  Evaluasi  maupun monitoring hasil kodefikasi untuk pelaporan belum pernah dilaksanakan oleh rumah sakit. Tidak adanya evaluasi hasil kodefikasi menyebabkan petugas koding tidak mengetahui kesalahannya saat melakukan kodefikasi  persalinan  sehingga  ketidaklengkapan  dan  ketidaktepatan  kode  masih  ditemukan  di  rekam medis.

## Kesimpulan
Persentase  kelengkapan  dan  ketepatan  kode  persalinan  belum  optimal.  Faktor  penyebab ketidaklengkapan  dan  ketidaktepatan  kode  persalinan  adalah  tidak  semua  petugas  koding  pernah mengikuti pelatihan kodefikasi, prosedur kodefikasi tidak sesuai dengan aturan ICD-10 sesuai Volume 2 sehingga tidak terdapat kode hasil persalinan ( outcome of delivery ) pada seluruh rekam medis sampel.

## Daftar Pustaka
1. Sulfianti S, Indryani I, Purba DH, Sitorus S. Asuhan Kebidanan pada Persalinan. Yayasan Kita Menulis. 2020.
2. Rencana  Aksi  Program  Tahun  2020-2024.  Direktorat  Jenderal  Kesehatan  Masyarakat Kementerian Kesehatan Tahun 2020. 2020.
3. Permenkes  RI.  No  269/Menkes/Per/III/2008  Tentang  Rekam  Medis.  Jakarta:  Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia; 2008. p. 1 – 7.
4. Utami YT. Hubungan Pengetahuan Coder Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap  Jaminan  Kesehatan  Masyarakat  Berdasarkan  ICD-10  Di  RSUD  Simo  Boyolali. 2015;5(1):13 – 25.
5. WHO. International Statistical Classification  of Diseases and Related Health Problems: tenth revision-Version for 2007. 2007.
6. Kresnowati  L,  Ernawati  D.  Analisis  Faktor – Faktor  Yang  Mempengaruhi  Akurasi  Koding Diagnosis Dan Prosedur Medis Pada Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit Kota Semarang. Lap Akhir Penelit Dosen Pemula Univ Dian Nuswantoro. 2013;
7. Permenkes RI. No 55 Tanu 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia; 2013.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI. No 312 Tahun 2021 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia; 2020.
9. Sari TP, Trisna WV. Analisis Pengetahuan Petugas Rekam Medis tentang Terminologi Medis Di RSUD Petala Bumi Provinsi Riau. 2019;7(1):59 – 64.
10. Kurnianingsih W. Hubungan Pengetahuan Coder dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien Rawat Jalan BPJS berdasarkan ICD – 10 Di Rumah Sakit Nirmala Suri Sukoharjo. J Manaj Inf dan Adm Kesehat. 2020;3(01).
11. Ayuningtyas M. Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I Di RSUD Prambanan Tahun 2016. Repos Univ Jenderal Achmad Yani [Internet]. 2016;1 – 39. Available from: http://repository.unjaya.ac.id/2501/2/Meta Ayuningtyas_1313017_nonfull.pdf 12. Hatta GR. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia; 2008.
13. Marzia E, Nur F, Tarigan AM. Pengaruh Beban Kerja Terhadap Kinerja Pegawai Pada Instalasi Rekam Medis Di RSUD Aceh Singkil. 2019;2(2):131 – 41.