## PENGARUH NON NUTRITIVE SUCKING TERHADAP NYERI SELAMA PROSEDUR INVASIF PADA NEONATUS
(The Effect of Non Nutritive Sucking on Pain During Invasive Procedure in Neonates)
Atik Pramesti W * , Ifada Suryaningsih *
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi E-mail: atikpramesti@stikesbanyuwangi.ac.id
Pendahuluan: Nyeri adalah fenomena kompleks yang paling sulit dipahami neonatus. Pada  saat  bayi  di  rawat  di  rumah  sakit,  salah  satu  faktor  penyebab  nyeri  pada  neonatus yang  dilakukan  tindakan  invasif.  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  pengaruh non nutritive  sucking terhadap  nyeri  selama  tindakan  invasive  pada  neonatus  di  Ruang Perinatologi  RSUD  Genteng  Banyuwangi  tahun  2016. Metodologi: Penelitian  ini menggunakan desain quasi experimental dengan pendekatan post test only non equivalent control group . Tehnik sampling yang digunakan adalah non probability sampling dengan jenis purposive  sampling .  Besar  sampel  pada  penelitian  ini  adalah  38  neonatus  yang terbagi  menjadi  dua  kelompok  yaitu  kelompok  yang  diberikan  NNS  dan  kelompok  yang tidak  diberikan  NNS  yang  masing-masing  kelompok  terdiri  dari  19  neonatus.  Instrumen yang  digunakan  untuk  mengukur  variabel  dependen  adalah  lembar  penilaian  skala  nyeri NIPS  ( Neonatal  infant  pain  scale ),  selanjutnya  dianalisa  dengan  uji  statistik  U  Mann- Whitney. Hasil: Uji  U  Mann-Whitney  menunjukkan  nilai  p  value  <  0.05  yaitu  0.001 artinya  ada  pengaruh  penggunaan non  nutritive  sucking terhadap  nyeri  neonatus  selama tindakan  invasive. Diskusi: Pemberian  NNS  terbukti  menurunkan  nyeri  sebagai penanganan nyeri non farmakologis pada neonatus selama prosedur invasif

## Kata kunci: Neonatus, Nyeri, Non Nutritive Sucking, Prosedur Invasif

## ABSTRACT
Background : Pain is a complex phenomenon most difficult to understand in neonates. At  the  time  neonates  hospitalized,  one  of  the  factor  causing  pain  in  neonates  undergo invasive  procedure.  The  purpose  of  this  research  is  to  know  the  effect  of  non  nutritive sucking  on  pain  during  invasive  procedure  in  neonates  at  Perinatologi  of  Genteng Hospital Banyuwangi 2016. Methods: This study used quasi experimental design with post test  only  non  equivalent  control  group  approach.  The  sampling  technique  used  is  non probability  sampling  with  purposive  sampling.  The  sample  size  in  this  study  was  38 neonates  which  were  divided into  two  groups  consist  of  group  given  NNS  and  group  not given  NNS,  each  group  consisted  of  19  neonates.  The  instrument  used  to  measure  the dependent  variable  is  the  NIPS  (Neonatal  infant  pain  scale),  then  analyzed  by  U  Mann- Whitney statistic test. Result: Mann-Whitney U test results showed p value is 0.001(<0.05) means  there  is  influence  of  non  nutritive  sucking  on  neonatal  pain  during  invasive procedure. Discussion: Provision of NNS proven to reduce pain as non-pharmacological pain management for neonates during invasive procedures.
Keyword : Neonates, Pain, Non Nutritive sucking, invasive procedure

## PENDAHULUAN
Nyeri merupakan pengalaman yang sifatnya  subjektif.  (Tristão  et  al.,  2021). Neonatus  yang  dirawat  di  rumah  sakit menjadi sasaran berbagai prosedur diagnostik dan perawatan yang menyakitkan  setiap  hari  (Kyololo  et  al., 2021).  Perawat  dapat  mengidentifikasi nyeri  yang  dirasakan  oleh  bayi  melalui penarikan  anggota  badan,  peningkatan nadi  dan  peningkatan  respirasi  (Andaya &  Campo-Engelstein,  2021).  Prosedur invasif  berulang  terjadi  secara  rutin  pada neonatus  yang  membutuhkan  perawatan intensif,  sehingga  menimbulkan  rasa sakit.  Neonatus  lebih  sensitif  terhadap rasa  sakit  daripada  bayi  yang  lebih  tua, anak-anak,  dan  orang  dewasa,  dan hipersensitivitas  ini  semakin  diperburuk pada  neonatus  prematur  (Gitto  et  al., 2012).  Studi  sebelumnya  menunjukkan bahwa di unit perawatan intensif neonatus (NICU), bayi prematur menjalani  prosedur  yang  menyakitkan  2 minggu pertama kehidupan. Pengulangan ini  prosedur  yang  menyakitkan  memiliki banyak konsekuensi untuk perkembangan otak  bayi  (De  Clifford-Faugère  et  al., 2021).  Neonatus  prematur  memiliki peningkatan  sensitivitas  terhadap  nyeri dan  bahwa  rangsangan  nyeri  akut menyebabkan  pengembangan  periode peningkatan sensitivitas nyeri yang berkepanjangan.  Bayi  dilahirkan  dengan refleks  mengisap  dan  mereka  dengan cepat  menemukan  bahwa  mengisap memberikan  nutrisi  dan  rasa  sejahtera (Hester,  2013).  Nyeri  yang  dialami neonatus  berdampak  secara  fisiologis, hormonal,  dan  respons  perilaku  sehingga manajemen  nyeri  pada  bayi  baru  lahir merupakan  hal  yang  sangat  penting (Bošković  &  Ličen,  2021).  Prosedur invasif dilakukan untuk tujuan diagnosis, pengobatan  dan  pemantauan  kesehatan. Nyeri  yang  disebabkan  oleh  prosedur invasif  akan  berdampak  pada  terlambat perkembangan  neuroanatomi,  gangguan perilaku  dan  emosional,  kesulitan  dalam belajar  dan  status  kesehatan.  Selain  itu,
stres  yang  dipicu  oleh  rasa  sakit  pada neonatus  dapat  menyebabkan  gangguan fungsi  motorik  dan  kognitif  yang  tidak memadai  pada  usia  18  bulan  serta gangguan perilaku internal,seperti kecemasan  dan  depresi.  Oleh  karena  itu, perawatan yang memadai harus diberikan selama  prosedur  medis  rutin  yang berpotensi  menimbulkan  nyeri.  Nyeri dapat  dikurangi  dengan  nonfarmakologi dan cara farmakologis (Fitri et al., 2021). Manajemen  nyeri  pada  bayi  di  NICU menjadi  perhatian  selama  30  tahun terakhir, dan manajemen nyeri yang tidak memadai menimbulkan konsekuensi negatif bagi bayi. Pengalaman menyakitkan  di  awal  kehidupan  dapat mempengaruhi  bagaimana  bayi  bereaksi terhadap  rasa  sakit  di  kemudian  hari  dan juga  dapat  mengakibatkan  perubahan perkembangan pada otak bayi (Blomqvist et al., 2020). Penting metode pencegahan, evaluasi, dan manajemen nyeri pada bayi baru lahir, tidak hanya karena alasan etis, tetapi  juga  untuk  menghindari  potensi komplikasi. Non Nutritive Sucking digunakan  untuk  menenangkan  dan merilekskan  bayi  baru  lahir  di  antara waktu  menyusui,  tetapi  hanya  sedikit orang  tua  dan  praktisi  menyadari  bahwa itu  adalah  alat  yang  efektif  untuk meredakan  nyeri  akut  (Vu-Ngoc  et  al., 2020).
Jumlah  neonatus  yang  dirawat Januari-Juli  2020  sebanyak  542  bayi  dan seluruh  bayi  diberikan  tindakan  invasif, sehingga  neonatus  memberikan  respon nyeri  salah  satunya  dengan  menangis sebanyak  542  neonatus  (Rekam  Medis RSUD Genteng, 2020). Lamanya menjalani  perawatan  di  NICU    ditambah prosedur yang
menyakitkan menimbulkan  gejala  psikologis  yang merugikan  pada  tahap  perkembangan selanjutnya  (Bucsea  &  Pillai  Riddell, 2019). Nyeri neonatus berdampak negatif terhadap  prognosis,  perilaku,  adaptasi lingkungan,  perkembangan  otak  dan indera.  Penatalaksanaan  nyeri  neonatus yang  efektif  meningkatkan  pemulihan,
memperpendek  lama  tinggal  di  rumah sakit,  dan  mengurangi  biaya  perawatan (Avcin & Kucukoglu, 2021). Oleh karena itu  manajemen  nyeri  non-farmakologis sangat  diperlukan  untuk  bayi  premature dalam  praktik  neonatal  saat  ini  (Gao  et al.,  2018).  Pengobatan  nonfarmakologis lainnya yang dapat digunakan adalah non nutritive sucking. Penggunaan  isapan nonnutrisi dimaksudkan
untuk mengalihkan  perhatian  bayi  terhadap rangsang nyeri yang diterimanya (Ohlsson  &  Sinai,  2016).  Pengurangan rasa  sakit  selama  prosedur  heel-stick, opioid  dapat  diberikan  tetapi  tidak efisien. Penggunaan krim anestesi topikal direkomendasikan  hanya  sekali  sehari karena toksisitasnya. Non Nutritive Sucking seringkali  merupakan  satu- satunya  prosedur  yang  digunakan  untuk mengurangi  rasa  sakit  selama  prosedur ambil  darah.  Strategi  ini  dilaporkan memiliki  keunggulan  efek  penghilang rasa  sakit  dibandingkan  sentuhan  lembut (Perroteau et al., 2018).
Strategi  nonfarmakologis  ini  dapat digunakan baik sendiri atau dikombinasikan dengan terapi obat (Mekkaoui et al., 2012). Perawat diharapkan mampu merencanakan intervensi  yang  tepat  dan  terfokus  pada kenyamanan klien (Novianti, Mediani, & Nurhidayah, 2017). Non-nutritive sucking adalah  ukuran  kenyamanan  untuk  bayi dan  membantu  membuat  mereka  tenang. NNS  dihipotesiskan  untuk  menghasilkan analgesia  dengan  merangsang  orotaktil dan  mekanoreseptor  di  mulut,  sehingga memodulasi  transmisi  atau  pemrosesan nosiseptif  oleh  sistem  non  opioid endogen.  (Mirzarahimi  et  al.,  2013). Besarnya  jumlah  pasien  neonates  di ruang  perinatology  yang  mengalami prosedur  invasif  disertai  nyeri  saat prosedur maka tujuan penelitian ini untuk mengetahui  pengaruh  Non  Nutritive Sucking  terhadap  nyeri  selama  prosedur invasive pada neonates.

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  ini  menggunakan quasy  exsperiment dengan post  test  only non-equivalent  control  group  approach dimana kelompok intervensi dan kelompok  kontrol  tidak  dipilih  secara acak  dan  pengukuran  dilakukan  hanya setelah  intervensi  selesai.  Intervensi dalam  penelitian  ini  dengan  penggunaan Non  Nutritive  Sucking  pada  kelompok intervensi  selama  prosedur  invasif  dan tanpa memberikan intervensi pada kelompok  kontrol.  Dalam  penelitian  ini kami  menggunakan  teknik  purposive sampling.  Kriteria  inklusi  adalah  bayi cukup bulan dan prematur, usia 0-28 hari, skor  apgar  lebih  dari  7  dalam  5  menit pertama,  bayi  tanpa  riwayat  kelahiran dengan komplikasi gangguan pernapasan, bayi  dengan  refleks  hisap  yang  baik  dan tindakan invasif contoh tusukan vena.
Besar  sampel  adalah  38  neonatus yang dibagi menjadi 2 kelompok. Jumlah sampel untuk setiap kelompok adalah 19. Kelompok  1  diberikan  NNS  selama prosedur  invasif  sedangkan  kelompok  2 tidak  diberikan  NNS  selama  prosedur invasif.  Variabel  bebas  dalam  penelitian ini  adalah  NNS  sedangkan  variabel terikatnya adalah skala nyeri.
Pengumpulan data variabel bebas menggunakan standar operasional prosedur administrasi NNS yang dikembangkan  oleh  peneliti  sendiri.  Alat pengumpulan  data  variabel  terikat  dalam penelitian  ini  adalah  instrumen  observasi respon nyeri dengan menggunakan kamera digital, lembar Neonatal
Instrument Pain Scale (NIPS) terdiri dari ekspresi wajah ( facial expression ), menangis  ( cry ),  pola  napas  ( breathing patterns ),  lengan  ( arms ),  kaki  ( legs ),
keadaan terjaga ( state of arousal ).Rentang  skor  0-1  dan  0-2,
dengan  skor  minimum  0  dan  skor maksimum 7. Instrumen NIPS merupakan  alat  ukur  baku  yang  sudah diukur validitas terhadap beberapa subjek dan beberapa observer. Menurut
penelitian yang dilakukan oleh Lawrence,
Alcock  dan  Megrath  (2013)  setelah  diuji menggunakan ANOVA
between, sebelum,  selama  dan  sesudah  prosedur, NIPS memiliki construct validity F=18,97, df=2,42, p<0,001, nilai concurrent  validity  antara  NIPS  dan visual  analog  scale  (VAS)  menggunakan korelasi  Pearson  0,53-0,84  dan  internal consistency
menggunakan alpha cronbach  0,95,  0,87  dan  0,88  untuk  skor sebelumnya, selama dan setelah prosedur. Uji  reliabilitas  NIPS  menggunakan  uji Inter-rater reliability. Metode yang digunakan  untuk  uji Inter-rater  reliability adalah uji korelasi Kappa. Semakin tinggi skor  menunjukkan  skala  nyeri  bayi semakin  tinggi.serta  handycam  untuk merekam  respon  nyeri  bayi  selama prosedur  invasif  selama  intervensi  dan tanpa  memberikan  NNS  pada  kelompok II  selama  intervensi.  Peneliti  mengamati respon  nyeri  pada  menit  pertama  setelah tindakan  invasif  menggunakan  lembar observasi NIPS.
Rekaman  video  digunakan  untuk menilai kembali respons nyeri dan durasi tangisan neonatus, yang dilakukan segera setelah prosedur invasif. Analisis dilakukan  secara  univariat  dan  bivariat.
Analisis univariat digunakan untuk menggambarkan  karakteristik  responden yang  terdiri  dari  usia,  jenis  kelamin, riwayat  tindakan  invasif,  usia  kehamilan dan  respon  nyeri.  Analisis  bivariat menggunakan U  Mann-Whitney untuk menguji perbedaan dua kelompok
independen  pada  kelompok  intervensi karena  data  tidak  terdistribusi  normal.
Penelitian  ini  telah  melalui  tahap  uji kelayakan etik dengan nomor
610/KEPK/STIKES-BWI
.

## HASIL
Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan
Maret  2020  di  ruang  perinatologi  RSUD Geteng Banyuwangi Karakteristik
responden dalam penelitian ini berdasarkan  usia  responden  dibedakan menjadi  neonatus  dini  dan  neonatus lanjut tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Umur Responden
Nomor Kategori n (%) 1. Neonatus Dini (0-7 hari) 36 94.7% 2. Neonatus  Lanjut  (8-28 hari) 2 5.3% Jumlah 38 100%

## (Sumber : Data Primer)
Tabel 2. Karakteristik  Responden  Jenis Kelamin Nomor Kategori n (%) 1. Laki-laki 18 47.4% 2. Perempuan 20 52.6% Jumlah 38 100%

## (Sumber : Data Primer)
Tabel 3. Riwayat Prosedur Invasif Sebelumnya Nomor Kategori n (%) 1. Tidak Ada Pengalaman  14  36.8% 2. Ada Pengalaman 24  63.2% Jumlah 38  100% (Sumber : Data Primer)
Tabel 4. Usia Gestasional Responden
Nomor Kategori n (%) 1. Preterm 11 28.9% 2. Aterm 27 71.1% Jumlah 38 100% (Sumber : Data Primer)
Mayoritas  responden  termasuk  neonatus dini  (0-7  hari)  sebanyak  36  responden
(94,7%)  dan  neonatus  lanjut  (8-28  hari) sebanyak  2  responden  (5,3%)  sedangkan berdasarkan  riwayat  tindakan  invasif diketahui  bahwa  separuh  responden  ada yang  mengalami  tindakan  invasif  24 responden (63,2%) dan tidak ada pengalaman  sebanyak  14  responden (36,8%). Table 5.

## Pengaruh Non Nutritive Sucking Terhadap Nyeri Selama Prosedur Invasif
NNS Respons Nyeri Jumlah Total Tidak Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat n % n % n % n % Tanpa NNS 1 2,6% 4 10,5% 14 36,8% 19 50% Dengan NNS 12 31,6% 1 2,6% 6 15,8% 19 50% Jumlah 13 34,2% 5 13,1% 20 52,6 38 100%
(Sumber : Data Primer)
Langkah  pertama  sebelum  analisis data,  data  diuji  normalitas  data. Pengujian  yang  digunakan  adalah Saphiro Wilk karena jumlah sampelnya  kurang  dari  50  orang. Data dikategorikan berdistribusi normal  jika  pada  uji  Saphiro  Wilk diperoleh  nilai  p  value  >  0,05.  Hasil uji normalitas data dengan menggunakan  uji  Saphiro  Wilk diperoleh  p  value  0,048  pada kelompok  nyeri  tanpa  NNS  dan  p value  0,000  pada  kelompok  nyeri dengan NNS yang berarti kurang dari 0,05.  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa data tersebut tidak berdistribusi  normal.  Karena  data tidak  berdistribusi  normal  maka  uji t test tidak dapat dilakukan.
Selanjutnya  dapat  digunakan  uji  U mann-whitney.  hasil  uji  statistik dengan  menggunakan  uji  U  Mann- Whitney  didapatkan  hasil  nilai  p
value  0,001  lebih  kecil  dari  0,05. Artinya non nutritive suction berpengaruh signifikan terhadap respon  nyeri  saat  tindakan  invasif karena  nilai  p  value  yang  lebih  kecil dari 0,05 adalah 0,001.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil uji statistik dengan menggunakan  uji  Mann-Whitney  U menunjukkan  bahwa Non  Nutritive
Sucking berpengaruh signifikan terhadap respon nyeri selama
prosedur  invasif  hal  ini  dibuktikan dari  nilai  p-value  yang  kurang  dari alfa  sehingga  dapat  dinyatakan  ada pengaruh Non  Nutritive  Sucking terhadap  nyeri  saat  tindakan  invasif pada neonatus di Ruang Perinatologi RSUD  Genteng  Banyuwangi  2020. Neonatus di NICU mengalami prosedur  menyakitkan  setiap  hari.
Prosedur  tersebut  meliputi,  injeksi intramuskular, injeksi subkutan, pungsi  vena  (Fitri  et  al.,  2021).
Pencegahan  dan  pengobatan  nyeri pada  neonatus  sangat  penting  untuk mencegah  dampak  nyeri  jangka pendek  dan  jangka  panjang  (Fitri  et al., 2020). Mencegah dan mengurangi rasa sakit pada neonatus sangat penting. Sejumlah non- farmakologis berbasis bukti digunakan  untuk  mengatasi  nyeri akut  yang  dialami  oleh  neonatus (Koç Özkan et al., 2019) . Akumulasi rasa sakit dan stres dapat membahayakan  bayi  premature,  otak bayi  dengan  meningkatkan  tekanan intrakranial  dan  oksigen  desaturasi menghasilkan  radikal  bebas  yang dapat  merusak  pertumbuhan  cepat jaringan  otak  dan  paru-paru  serta membran  saraf (Yin  et  al.,  2015). Penyebab  nyeri  dari  respon  pasien neonatus  karena  serabut  saraf  janin telah mengalami pembentukan mielin  sejak  trimester  kedua  dan ketiga dan selesai pada usia kehamilan  30  sampai  37  minggu. Bahkan serabut saraf yang bermyelin tipis  atau  tidak  bermyelin  dapat menghantarkan stimulus nyeri. Dengan  kondisi  tersebut  neonatus dapat  merasakan  sensasi  nyeri  pada saat  dilakukan  tindakan  invasif. Nyeri  merupakan  sumber  stres,  baik klien  maupun  petugas  kesehatan. Metode  penurunan  nyeri  salah  satu yang dapat diterapkan  pada neonates adalah dengan pemberian Non
Nutritive  Sucking .  Berdasarkan  data
tabulasi silang antara riwayat tindakan  dengan    tingkat  nyeri menunjukkan bahwa hampir setengah  responden  ada  pengalaman tindakan  invasif  mengalami  nyeri berat.  Prosedur  invasif  berulang terjadi  secara  rutin  pada  neonatus yang membutuhkan perawatan
intensif,  menyebabkan  rasa  sakit pada  saat  perkembangannya  tidak terduga.  Neonatus  lebih  sensitif terhadap  rasa  sakit  daripada  bayi yang lebih tua, anak-anak, dan orang dewasa,  dan  hipersensitivitas  ini semakin  diperburuk  pada  neonatus prematur. Hal tersebut sesuai dengan hasil  penelitian  ini  dimana  nyeri berat banyak dialami neonates preterm . Perawatan intensif neonatus melibatkan  sejumlah  besar  prosedur diagnostik dan terapeutik yang berhubungan dengan rasa sakit untuk neonatus yang bersangkutan. Penting untuk mencegah atau mengobati rasa sakit pada neonatus bila memungkinkan.  Banyak  perawatan farmakologis  dan  non-farmakologis dapat  mengurangi  nyeri  prosedural pada  bayi  baru  lahir  (Gitto  et  al., 2012) . Non-nutritive  sucking adalah ukuran  kenyamanan  untuk  bayi  dan membantu  membuat  mereka  tenang.
NNS dihipotesiskan untuk menghasilkan analgesia dengan merangsang orotaktil dan mekanoreseptor  di  mulut,  sehingga memodulasi transmisi atau
pemrosesan  nosiseptif  oleh  sistem non  opioid  endogen  (Mirzarahimi  et al.,  2013).  Berdasarkan  data  tabulasi silang  antara  riwayat  tindakan  dan tingkat  nyeri  menunjukkan  bahwa hampir  separuh  responden  pernah mengalami pengobatan invasif dengan nyeri berat. Jumlah
responden  yang  tidak  menggunakan
Non  Nutritive  Sucking dan  memiliki pengalaman pengobatan invasif sebelumnya,  mengalami  nyeri  hebat. Jumlah responden yang tidak menggunakan Non  Nutritive  Sucking dan  tidak  memiliki  pengalaman tindakan  invasif  sebelumnya,  yang memberikan  respon  nyeri  hebat. Penyebab  nyeri  dari  respon  pasien neonatus  karena  serabut  saraf  janin
telah mengalami pembentukan mielin  sejak  trimester  kedua  dan ketiga dan selesai pada usia kehamilan  30  sampai  37  minggu. Bahkan serabut saraf yang bermyelin tipis  atau  tidak  bermyelin  dapat menghantarkan stimulus nyeri. Dengan  kondisi  tersebut  neonatus dapat  merasakan  sensasi  nyeri  pada saat  dilakukan  tindakan  invasif. Non
Nutritive  Sucking dapat  membantu neonatus  untuk  mengurangi  stres, saat  neonatus  bosan  atau  beradaptasi dengan  situasi  baru.  Jika  neonatus rewel  atau  tidak  nyaman  sebisa mungkin  gunakan  cara  lain  untuk menenangkan, menghibur atau membantu  neonatus  mengatasi  stres sehingga  neonatus  dapat  belajar mengatasi ketidaknyamanannya
sendiri  dan  tidak  bergantung  pada isapan yang tidak bergizi. Sedangkan tindakan invasif merupakan tindakan medis yang dapat memicu timbulnya nyeri  yang  akan  menimbulkan  stres pada neonatus.

## KESIMPULAN
Ada pengaruh Non Nutritive Sucking
terhadap respon nyeri selama prosedur  invasif  pada  neonatus. Pemberian NNS terbukti dapat menurunkan nyeri sebagai penanganan  nyeri  non  farmakologis pada  neonatus  selama  prosedur invasif.

## SARAN
Perawat di ruang perinatology hendaknya  melakukan  manajemen nyeri pada neonatus selama memberikan tindakan invasive. Manajemen  nyeri  yang  digunakan salah  satunya  adalah  pemberian  Non Nutritive Sucking DAFTAR PUSTAKA Andaya, E., & Campo-Engelstein, L. (2021).  Conceptualizing  Pain and Personhood in the Periviable  Period:  Perspectives from  Reproductive  Health  and Neonatal  Intensive  Care  Unit Clinicians. Social  Science  and Medicine , 269 (November 2020), 113558. https://doi.org/10.1016/j.socsci med.2020.113558
Avcin,  E.,  &  Kucukoglu,  S.  (2021). The  effect  of  breastfeeding, kangaroo  care,  and  facilitated tucking  positioning  in  reducing the  pain  during  heel  stick  in neonates. Journal  of  Pediatric
Nursing , 61 , 410–416. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2
021.10.002
Blomqvist,  Y.  T.,  Gradin,  M.,  & Olsson, E. (2020). Pain Assessment and Management in Swedish Neonatal Intensive Care  Units. Pain  Management
Nursing , 21 (4), 354–359. https://doi.org/10.1016/j.pmn.20
19.11.001
Bošković,  S.,  &  Ličen,  S.  (2021). Identification of Neonatal Infant Pain  Assessment  Tools  as  a Possibility  of  Their  Application in  Clinical  Practice  in  Croatia: An Integrative Literature Review. Pain Management Nursing , 22 (5), 674–680. https://doi.org/10.1016/j.pmn.20
21.01.003
Bucsea,  O.,  &  Pillai  Riddell,  R.
(2019). Non-pharmacological
pain management in the neonatal  intensive  care  unit:
Managing neonatal pain without drugs. Seminars  in  Fetal  and Neonatal Medicine , 24 (4),
101017.
https://doi.org/10.1016/j.siny.20
19.05.009
De Clifford-Faugère, G., Laporte, G., Gélinas, C., Lavallée, A.,
Fontaine, G., Feeley, N., Colson,  S.,  &  Aita,  M.  (2021). French  Translation,  Adaptation, and  Initial  Validation  of  the Nurses’ Attitudes and Perceptions  of  Pain  Assessment in  Neonatal  Intensive  Care Questionnaire (NAPPAQ). Pain Management Nursing , xxxx . https://doi.org/10.1016/j.pmn.20
21.04.003
Fitri,  S.  Y.  R.,  Lusmilasari,  L., Juffrie,  M.,  &  Bellieni,  C.  V.
(2020). Modified Sensory Stimulation  Using  Breastmilk for  Reducing  Pain  Intensity  in Neonates in Indonesia: A Randomized  Controlled  Trial. Journal  of  Pediatric  Nursing , 53 , e199–e203. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2 020.04.004
Fitri,  S.  Y.  R.,  Nasution,  S.  K., Nurhidayah,  I.,  &  Maryam,  N. N.  A.  (2021).  Massage  therapy as a non-pharmacological analgesia  for  procedural  pain in neonates:  A  scoping  review.
Complementary  Therapies  in Medicine , 59 (December  2020), 102735. https://doi.org/10.1016/j.ctim.20 21.102735
Gao, H., Li, M., Gao, H., Xu, G., Li, F.,  Zhou,  J.,  &  Zou,  Y.  (2018). E ff ect of non-nutritive sucking and  sucrose  alone  and  in combination for repeated procedural  pain  in  preterm infants : A randomized controlled  trial. International Journal  of  Nursing  Studies ,
83 (April), 25–33. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu
.2018.04.006
Gitto,  E.,  Pellegrino,  S.,  Manfrida, M.,  Aversa,  S.,  Trimarchi,  G.,
Barberi,  I.,  &  Reiter,  R.  J.
(2012).  Stress  response  and procedural  pain  in  the  preterm newborn: The role of pharmacological and non- pharmacological treatments.
European Journal of Pediatrics , 171 (6), 927–933. https://doi.org/10.1007/s00431-
011-1655-7
Hester,  C.  (2013). Pacifiers  and thumb sucking . May . Koç Özkan, T., Şimşek Küçükkelepçe,  D.,  &  Aydin Özkan, S. (2019). The effects of acupressure  and  foot  massage on  pain  during  heel  lancing  in neonates: A randomized controlled  trial. Complementary Therapies in Medicine , 46 (April), 103–108. https://doi.org/10.1016/j.ctim.20
19.08.004
Kyololo,  O.  M.,  Stevens,  B.  J.,  & Songok,  J.  (2021).  Procedural pain  in  hospitalized  neonates  in Kenya. Journal  of  Pediatric Nursing , 58 , 15–20. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2 020.11.007 Mekkaoui, N., Issef, I., Kabiri, M., &
Barkat,  A.  (2012).  Analgesic effect of 30% glucose, milk and non-nutritive sucking in neonates. Journal of Pain Research , 5 , 573–577. https://doi.org/10.2147/JPR.S30 665
Mirzarahimi,  M.,  Mehrnoush,  N., Shahizadeh,  S.,  Samadi,  N.,  &
Amani, F. (2013). Effect of non- nutritive sucking and leg massage  on  physiological  and behavioral  indicators  of  pain following  heel  blood  sampling in term neonates . 2 (2), 74–79.
Novianti,  N.,  Mediani,  H.  S.,  &
Nurhidayah,  I.  (n.d.). Pengaruh Field  Massage  sebagai  Terapi Adjuvan terhadap Kadar Bilirubin Serum Bayi Hiperbilirubinemia  Effect  of Field  Massage  as  Adjuvant Therapy  on  Serum  Bilirubin Levels Neonatal Hyperbilirubinemia . 5 ,  315– 327.
Ohlsson,  A.,  &  Sinai,  M.  (2016). Literature  Review  of  Low  Birth Weight  ,  Including  Small  for
Gestational  Age  and  Preterm Birth  Literature  Review  of  Low Birth  Weight  ,  Including  Small for Gestational Age and Preterm Birth . January .
Perroteau, A., Nanquette, M., Rousseau,  A.,  Renolleau,  S.,
Bérard,  L.,  Mitanchez,  D.,  &
Leblanc, J. (2018). E ffi cacy of facilitated  tucking  combined with  non-nutritive  sucking  on very  preterm  infants  ’  pain during the heel-stick procedure :
A  randomized  controlled  trial. International Journal of Nursing  Studies , 86 (June),  29– 35.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu .2018.06.007
Tristão,  R.  M.,  Vilela,  L.  R.,
Marques,  L.  A.,  Neiva,  E.  R., Costa, K. N., de Jesus, J. A. L., & Fournier-Charrière, E. (2021). Adaptation and validation  of  the  EVENDOL scale  to  assess  pain  in  neonates in  Portuguese  language. Early Human Development , 152 (November 2020). https://doi.org/10.1016/j.earlhu mdev.2020.105285 Vu-Ngoc, H., Uyen, N. C. M., Thinh,
O.  P.,  Don,  L.  D.,  Danh,  N.  V.
T.,  Truc,  N.  T.  T.,  Vi,  V.  T., Vuong,  N.  L.,  Huy,  N.  T.,  & Duong,  P.  D.  T.  (2020). Analgesic effect of non- nutritive sucking in term neonates: A randomized controlled  trial. Pediatrics  and
Neonatology , 61 (1),  106–113. https://doi.org/10.1016/j.pedneo .2019.07.003
Yin,  T.,  Yang,  L.,  Lee,  T.,  Li,  C., Hua,  Y.,  &  Liaw,  J.  (2015). International Journal of Nursing Studies Development of atraumatic heel-stick procedures by  combined  treatment  with non-nutritive  sucking  ,  oral sucrose , and facilitated tucking : A randomised , controlled  trial. International
Journal  of  Nursing  Studies , 52 (8), 1288–1299. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu .2015.04.012