## KETIDAK LENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI RSU IMELDA MEDAN
1. Ali Sabela hasibuan; 2. Giovani Malau
1. Dosen DIII Perekam dan Infokes  Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan;
2. Alumni DIII Perekam dan Infokes  Imelda Jalan Bilal Nomor 52 Medan
E-mail: 1. alisabelahasibuan@gmail.com
2. giovanimalau@gmail.com

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  Untuk  mengetahui  angka    ketidaklengkapan  rekam  medis rawat inap pasien Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Imelda Medan. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif   yaitu  suatu  metode  penelitian yang  dilakukan  dengan tujuan  utama  untuk  mengetahui angka ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  pasien  Diabetes  Melitus.    Dari  hasil  penelitian ditemukan  angka  ketidaklengkapan  pengisian  formulir  catatan  terintegrasi  ditemukan  17.40  %, pengkajian awal  15,  22  %  resume  medis terdapat 9.79  %  dan  informed consent  17.40  %,  nama  dokter sebanyak  21.74  %  dan  tanda  tangan  dokter  8.70  %,  sedangkan  untuk    identifikasi  pasien,  catatan anastesi  dan  laporan  operasi  diisi  lengkap.  Adapun  saran  dari  penulis  adalah  :  (1)  prosedur  tetap Analisa Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap perlu direvisi agar semua formulir yang dianalisa, dan perlu dilakukan sosialisasi terus menerus.
Kata Kunci : Berkas Rekam Medis rawat inap, ketidaklengkapan

## PENDAHULUAN
Perkembangan  zaman  yang  semakin pesat  membuat  kebutuhan  akan  informasi semakin meningkat, masyarakat makin kritis akan  apa  yang  terjadi  pada  dirinya, begitupun kebutuhan akan informasi kesehatan, yang kini  dijadikan sebagai salah satu  upaya  peningkatan  mutu  kesehatan telah  tertuang  dalam  Permenkes  RI  No. 269/Menkes/Per/III/2008  tentang  Rekam Medis  dalam  pertimbangannya  :  “bahwa peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan harus disertai adanya sarana penunjang yang memadai antara lain memulai
penyelenggaraan  rekam  medis  pada  setiap sarana pelayanan kesehatan”.
Berkas  rekam  medis  merupakan  salah satu  sarana  untuk  menilai  mutu  dari  rumah sakit  yang  berkaitan  dengan  pemenuhan pelayanan  kesehatan  yang  dibutuhkan  oleh masyarakat. Berdasarkan Permenkes no. 269
tahun 2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan  kepada  pasien.  Dokumen  rekam medis  merupakan  dokumen  yang  penting dalam  proses  pelayanan  kesehatan,  melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendeskripsikan data atau informasi kesehatan  pada  saat  proses  pelayanan. Namun, banyak pihak yang masih menganggap  dokumen  rekam  medis  tidak begitu  penting,  sehingga  pada  saat  proses pengisian  dokumen  rekam  medis  sering  kali tidak lengkap.
Kelengkapan  dokumen  rekam  medis merupakan  hal  yang  sangat  penting  karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu pukesmas  atau  rumah  sakit.  Saat  ini  rumah sakit  dan  tenaga  kesehatan  rawan  akan
tuntutan-tuntutan, yaitu tuntutan mutu pelayanan,  tuntutan  hukum  dari  pasien  dan banyaknya  pesaing  dibidang  yang  sama.
Oleh  sebab  itu  diperlukan  upaya  perbaikan mutu  dan  menjaga  mutu.  Salah  satu parameter untuk menentukan mutu
pelayanan  kesehatan  di  puskesmas  dan rumah  sakit  adalah  data  atau  informasi  dari rekam  medis  yang  baik  dan  lengkap. Indikator  mutu  rekam  medis  yang  baik  dan lengkap adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu  dan  pemenuhan  aspek  persyaratan hukum.
Analisa  ketidaklengkapan  pengisian dokumen rekam medis ini sangat diperlukan, guna  mengetahui  seberapa  besar  angka ketidaklengkapan  pengisian  pada  dokumen rekam  medis  melebihi  batas  waktu  yang sudah  diberikan,  mengingat  pentingnya dokumen  rekam  medis  untuk  menghasilkan informasi  yang  berkesinambungan.  Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis  merupakan  salah  satu  cara  untuk menilai  bagaimana  mutu  pelayanan  pada rumah  sakit  yang  bersangkutan.  Semakin sedikit  angka  ketidaklengkapannya  maka akan semakin bagus mutu pelayanannya Ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen  rekam  medis  dapat  disebabkan oleh  beberapa  faktor,  baik  faktor  internal maupun  faktor  eksternal.  Ketidaklengkapan dalam  proses  pengisian  rekam  medis  dapat menyebabkan  turunnya  mutu  pelayanan  di Rumah  Sakit  Imelda  Medan  maupun  akan masalah  apabila  nantinya  dokumen  rekam medis  tersebut  dibawa  pada  masalah  hukum karena  dokumen  rekam  medis  yang  tidak lengkap  dapat  menyebabkan  ketidakvalitan data pada saat dibawa ke  meja hukum. Oleh sebab  ,  penulis  tertarik  untuk  mengambil judul  karya  tulis  imiah Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap Pasien Diabetes  Mellitus  Pada  Rumah  Sakit Imelda Medan Tahun 2019 “ Perumusan Masalah Berdasarkan  latar  belakang  diatas,
maka  peneliti  merumuskan  masalah  dalam penelitian yaitu “Bagaimana standar prosedur  analisa  ketidaklengkapan  rekam medis rawat inap di RSU Imelda ?’’

## Tujuan Penelitian
Untuk
mengetahui angka
ketidaklengkapan  rekam  medis  rawat inap pasien  Diabetes  Melitus  di  Rumah  Sakit Imelda Medan.

## Manfaat Penelitian
1. Bagi Rumah Sakit Dengan  hasil  penelitian  ini  diharapkan dapat  menjadi  bahan  evaluasi  dan masukan bagi pihak Rumah Sakit Imelda Medan  dalam  meningkatkan  mutu  dari rekam medis.
2. Bagi Intitusi Pendidikan
Dengan  penelitian  ini,  peneliti  dapat  ikut serta dalam menambah referensi perpustakaan  STIkes  Imelda  Medan sebagi  acuan  bagi  peneliti  sejenis berikutnya.
3. Bagi penulis
Dengan  penelitian  ini  diharapkan  dapat menambah ilmu, wawasan dan pengalaman  serta  sebagai  sarana  untuk menerapkan  ilmu  yang  diperoleh  selama kuliah  dengan  yang  ada  dilapangan khusunya dalam bidang analisa ketidaklengkapan rekam medis.

## METODE

## Jenis Penelitian
Jenis Penelitian yang digunakan dengan cara Analisa Deskriktif. Penelitian deskriptif adalah  suatu  metode  dalam  meneliti  setatus sekelompok  manusia,  suatu  obyek,  suatu kondisi,  suatu  system  pemikiran,  ataupun suatu kelas peristiwa pada masa sekarang.

## Waktu Penelitian
Dilaksanakan pada bulan April sampai Mei tahun 2019.

## Tempat Penelitian
Penelitan  dilakukan  di  RSU  Imelda Pekerjaan Indonesia Medan Tahun 2019.

## Populasi
Populasi  adalah  keseluruhan  subjek penelitian(Arikunto,  2010).  Populasi  yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua seluruh  rekam  medis  rawat  inap  pasien
Diabetes  Melitus  yang  keluar/pulang  bulan April Tahun 2019.

## Sampel
Sampel  adalah  sebagian  atau  wakil popolasi  yang        diteliti  (Arikunto,2010). Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah  seluruh  populasi  dijadikan  sampel penelitian  semuanya.  Sampel  yang  diambil dari penelitian ini adalah 92 rekam medis.

## Teknik Sampling
Teknik  pengambilan  sampel  dalam penelitian  ini  adalah  total  sampling.  Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama dengan populasi (Sugiyono 2007).

## Teknik Pengumpulan Data
Peneliti  membuat  pengumpulan  data menggunakan  observasi  atau  pengamatan yaitu  melakukan  pengamatan  atau  observasi langsung  terhadap  subjek  peneliti  (Saryono, 2013).  Cara  pengumpulan  data  dilakukan dengan  cara  Observasi,  yaitu  dengan  cara pengamatan lansung objek yang diteliti

## Defenisi Operasional
Defenisi  Operasional  adalah  untuk membatasi  ruang  lingkup  atau  pengertian variable  –  variable  diamati/diteliti  yang bermanfaat  untuk  mengarahkan  kepada pengukuran  atau  pengamatan  terhadap variabel – variabel yang bersangkutasn serta pengembangan instrumen (alat ukur) (Notoatmodjo, 2012).
1. Identifikasi  pasien:  data  data  mengenai keterangan  pribadi  pasien  yang  meliputi nama, tempat tanggal lahir, nomor rekam medis, yang harus ada disetiap formulir.
2. Analisa laporan umum adalah kelengkapan  pengisian  lembar  catatan terintegrasi,  resume  medis,  pengkajian awal medis. 3. Analisa Laporan khusus adalah
kelengkapan  pengisian  laporan  operasi, anasthesi  dan  hasil-hasil  pemeriksaan laboratorium.
4. Review Autentifikasi adalah nama lengkap serta tanda tangan dari dokter.
5. Prosedur  adalah  aturan  interen  rumah sakit  dalam  melaksanakan  analisa  rekam medis.

## Instrumen
Instrumen yang digunakan dalam penelitian  adalah  dengan  menggunakan Pedoman Observasi dan Check list.

## HASIL
Tabel 1 . Persentase ketidaklengkapan pengisian  identifikasi  pasien  pada  formulir rekam  medis  rawat  inap  pasien  Diabetes Mellitus  di  Rumah  Sakit  Imelda  Medan Bulan Mei Tahun 2019 No  Item yang di analisa Ada Tidak Jumlah % Jumlah  % 1 Nama 92 100 % - - 2 No RM 92 100 % - - 3 Tanggal Lahir 92 100 % - -
Dari  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  untuk identifikasi  pasien  disetiap  lembar  formulir rekam  medis  diisi  100  lengkap.  Sesuai dengan  hasil  observasi  penulis  menemukan untuk  identifikasi  pasien  petugas  di  ruang perawatan  tinggal  menempelkan  barkode yang  telah  disiapkan  saat  pasien  mendaftar untuk dirawat inap.
Tabel 2. Persentase ketidaklengkapan review pelaporan pada formulir rekam  medis rawat inap pasien Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Imelda Bulan Mei Tahun 2019
No Identifikasi Lengkap Tidak Jumlah % Jumlah % I Laporan umum Catatan terintegrasi 76 82.60 16 17.40 Pengkajian awal 78 84.78 14 15.22 Resume Medis 83 90.21 9 9.79 II Laporan Khusus Laporan Anastesi 92 100 - - Laporan Operasi 92 100 - - Informed Conseco 76 82.60 16 17.40
Dari  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  masih ada formulir yang tidak  diisi lengkap, untuk catatan terintegrasi ditemukan 17.40 % yang tidak  diisi  lengkap,  pengkajian  awal  15,  22 % yang tidak diisi lengkap, sedangkan untuk resume  medis  terdapat  9.79  %  yang  tidak lengkap,  untntuk  formulir  informed  consent masih  ditemukan  angka  ketidaklengkapan 17.40  %.  khusus  laporan  anastesi  dan operasi  diisi  dengan  lengkap.  Dari  hasil observasi  pada  catatan  terintegrasi  masih ditemukan  lembaran  formulir  yang  kosong dan  langsung  disambung  dengan  formulir yang  baru  dan  lembar  yang  kosong  tersebut tidak digaris.
Tabel 3. Persentase ketidaklengkapan pengisian Autentifikasi pada formulir rekam medis rawat inap pasien Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Imelda Bulan Mei Tahun 2019
No Item yang di analisa Ada Tidak Jumlah % Jumlah % 1 Nama lengkap dokter 72 78.26% 20 21.74 2 Tanda Tangan dokter 84 91.30% 8 8.70
Dari  tabel  diatas  dapat  kita  ketahui bahwa  untuk  autentifikasi  masih  ditemukan yang  tidak  lengkap,  untuk  nama  dokter sebanyak  21.74%  dan  tanda  tangan  dokter 8.70%.  Dari  hasil  observasi  untuk  nama dokter  yang  tidak  diisi  lengkap  pada umumnya  di  catatan  terintegrasi,  pada umumnya hanya  menulis nama pendek saja, tidak ditulis nama lengkap dan gelar.

## PEMBAHASAN

## Prosedur  Analisa  Ketidak  Lengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Pada  dasarnya  standar  prosedur  untuk analisa  ketidaklengkapan  pengisian  rekam medis  rawat  inap  sudah  baik,  akan  tetapi untuk  identifikasi  pasien  hanya  menganalisa nomor  rekam  medis  saja,  sementara  sesuai dengan aturan identifikasi pasien minimal harus  ada  3  item  yang  harus  ada  yaitu  : nomor  rekam  medis,  nama  dan  tanggal lahir,  tujuannya  agar  tidak  terjadi
kesalahan dalam mengidentifikasi pasien.

## Analisa Identifikasi Pasien
Dari hasil penelitian untuk indentifikasi pasien  disetiap  lembran  formulir  sudah  100 % lengkap, karena perawat atau pun petugas di ruang rawat inap tidak perlu repot menulis lagi,  cukup  dengan  menempelkan  barkode iendifikasi pasien  yang sudah  disiapkan saat pasien  mendaftar  dibagian  pendaftaran pasien  rawat  inap,  apabila  barkode  kurang petugas  ruangan  cukup  dating  ke  bagian pendaftarn  di  unit  Gawat  Darurat  untuk dicetak ulang.

## Analisa Laporan
Untuk analisa pelaporan masih ditemukan formulir yang tidak diisi lengkap, khusus  nya  di  bagian  formulir  pengkajian awal  medis  rawat  inap,  catatan  terintegrasi dan  resume  medis.  Sesuai  dengan  peraturan yang  berlaku  dokumen  rekam  medis  pasien rawat  inap  harus  di  isi  lengkap  1  X  24  Jam setelah  pasien  pulang.  Apabila  rekam  medis tidak  diisi  dengan  lengkap  maka  akan menyebabkan  mutu  dari  rekam  medis  akan berkurang,  dan  menyebabkan  informasi yang dihasilkan tidak tepat dan akurat.

## Analisa Autentifikasi
Masih  ditemukannya  ketidaklengkapan penulisan  nama  dokter  serta  tanda  tangan pada  formulir  rekam  medis,  pada  umumnya ditemukan pada formulir catatan terintegrasi. Dalam  autentifikasi  tidak  boleh  tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya,  kecuali  bila  ditulis  oleh  dokter jaga atau mahasiswa  maka ada tanda tangan sipenulis  di  tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan  atas  intruksi  dari  …  atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh ....

## KESIMPULAN
1. Untuk  Standar  Prosedur  Operasional analisa  ketidak  lengkapan  rekam  medis rawat  inap  sudah  berjalan  dengan  baik, akan  tetapi  untuk  analisa  identifikasi
2. pasien  yang  dianalisa  hanya  nomor rekam medis saja.
3. Analisa  identifikasi  pasien  100  %  terisi lengkap.
4. Analisa laporan ditemukan angka ketidaklengkapan catatan terintegrasi ditemukan  17.40  %,  pengkajian  awal  15, 22  %  resume  medis  terdapat 9.79  %  dan informed  consent  17.40  %,  sedangkan untuk  catatan  anastesi  dan  laporan operasi diisi lengkap.
5. Analisa  autentifikasi  masih  ditemukan yang  tidak  lengkap,  untuk  nama  dokter sebanyak  21.74  %  dan  tanda  tangan dokter 8.70 %.

## DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. Direktorat Pelayanan  Medik.  (1997). Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
Di  Indonesia . Revisi  I.    Jakarta: Depkes. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
(2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Proseedur  Rekam  Medis  Rumah  Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Hatta,  G.  (2008). Pedoman  Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta:  UI- Press. Huffman,  E.K.  (1994). Health  Information Management .  Edisi  10.  Millionis; Physician Record Company.
Notoatmojo,
S. (2010). Metodologi Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta. Per Menkes RI. (2008). Permenkes RI.Nomor  269/MENKES/PER/III/2008
T entang Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI.
Notoatmojo,Soekidjo. (2012). Metode Penelitian  Kesehatan . Jakarta:  Rineka Cipta.
Notoatmojo,Soekidjo.    (2005).  Metode penelitian.
Rustiyanto,  Ery.  (2010).  Statistik  Rumah Sakit  Untuk  Pengambilan  Keputusan. Jakarta: Graha Ilmu.
Rustiyanto,  Ery.  (2009). Etika  Profesi. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Singarimbun,  Masri  dan  Effendi  Sofian.
(2000). Metode  Penelitian  Suevei .
Jakarta: Pustaka LP3 ES.