## Journal of Agromedicine and Medical Sciences
. 2022. 8(1): 46-50
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS

## Performa Parameter Hematologi untuk Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak
Performance of Hematological Parameters for Diagnosis of Acute Appendicitis in Children
Supangat 1*) , Akhmad Makhmudi 2 , Azka Darajat 1 , Elly Nurus Sakinah 1 , Muhammad Yuda Nugraha 1 , Achmad Ilham Tohari 1 , Tegar Syaiful Qodar 1 , Bagus Wahyu Mulyono 1
1 PANAH Research Center, Faculty of Medicine Universitas Jember, Jember, East Java, Indonesia
2 Faculty of Medicine Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia

## Article Info
Article History:
Received: July 28, 2021 Accepted: January 23, 2022 Published: February 28, 2022
*)Corresponding author: E-mail:  drsupangat@unej.ac.id

## How to cite this article:
Supangat.,  Makhmudi,  A.,  Darajat.,  A., Sakinah,  E.N.,  Nugraha,  M.Y.,  Tohari, A.I., Qodar, T.S., Mulyono, B.W., (2022).
Performance of Hematological Parameters  for  Diagnosis  of  Acute
Appendicitis  in  Children. Journal  of Agromedicine  and  Medical  Sciences , 8(1), 46-50. https://doi.org/10.19184/ams.v8i1.2571 5

## Abstrak
Diagnosis dini apendisitis pada pasien pediatri masih sulit ditegakkan dan 30-40% kasus tidak  menunjukkan  gejala  klasik  yang  khas.  Angka  apendektomi  negatif  dan  risiko perforasi  mencapai  20%  sehingga  diperlukan  pemeriksaan  tambahan  yang  baru, mudah  dan  murah  serta  akurat.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan  lebar distribusi  trombosit  atau  platelet  distribution  width  (PDW)  dan  nilai  rata-rata  volume atau  mean  platelet  volume  (MPV)  trombosit  pada  pasien  apendisitis  dan  kontrol. Penelitian  ini  merupakan  studi  kasus  kontrol  retrospektif.  Perbedaan  kadar  MPV  dan PDW pada pasien dengan apendisitis dan kontrol dianalisis dengan Student t-test dan penentuan  sensitivitas,  spesifisitas  dan  akurasi  kedua  penanda  dalam  diagnosis apendisitis  dilakukan  dengan  analisis  ROC.  Rerata  MPV  apendisitis  secara  signifikan lebih  rendah  (p  <0,05)  dibandingkan  dengan  kontrol  (8,3  ±  1,9;  9,2  ±  1,5)  sedangkan PDW  pasien  apendisitis  tidak  berbeda  secara  signifikan  dengan  kontrol  (10,4  ±  1,  4, 10,7 ± 2,4; p> 0,05). AUC MPV sebagai alat diagnostik apendisitis 0,619 dengan batas normal  6,6  fl  memiliki  sensitivitas  90%  dan  spesifisitas  30%.  MPV  dapat  digunakan untuk  diagnosis  apendisitis  dengan  batas  normal  6,6  fl  dengan  sensitivitas  90%  dan spesifisitas 30%. Tidak ada perbedaan bermakna antara PDW pasien apendisitis dengan kontrol.  Tidak  ada  perbedaan  bermakna  antara  kadar  MPV  pasien  apendisitis sederhana dan komplikasi.
Kata Kunci : Apendisitis, MPV, PDW, Trombosit

## Abstract
Early diagnosis of pediatric appendicitis is still difficult to make and 30-40% of cases do not  show  typical  classic  symptoms.  The  negative  appendectomy  rate  and  the  risk  of perforation  reach  20%  so  that  new,  easy,  inexpensive  and  accurate  additional examination is needed. This study aimed to compare platelet distribution width (PDW) and mean platelet volume (MPV) values of appendicitis and control patients. This study is retrospective case control study. Differences in MPV and PDW levels in patients with appendicitis and controls were analyzed with a t-test  and determination of sensitivity, specificity and accuracy of the two markers in appendicitis diagnosis were performed by ROC analysis The mean MPV appendicitis was significantly lower (p <0.05) compared to controls  (8.3  ±  1.9;  9.2  ±  1.5)  while  PDW  of  appendicitis  patients  did  not  differ significantly from controls (10.4 ± 1, 4, 10.7 ± 2.4; p> 0.05). AUC MPV as a diagnostic tool  for  appendicitis  0.619  with  a  normal  limit  of  6.6  fl  has  a  sensitivity  of  90%  and specificity of 30%. MPV can be used for the diagnosis of appendicitis with a normal limit of  6.6  fl  having  a  sensitivity  of  90%  and  specificity  of  30%.  There  was  no  significant difference between PDW of appendicitis patients with controls. There was no significant difference between MPV levels of patients with simple appendicitis and complications.

## Pendahuluan
Apendisitis merupakan kasus acute abdomen yang paling sering dan memerlukan tindakan pembedahan di bagian bedah anak. Angka  kejadian  apendisitis  pada  anak  sebesar  7-8%,  sehingga diagnosis  apendisitis  menjadi  tantangan  bagi  ahli bedah  untuk membuat  keputusan  klinis  untuk  menentukan  nyeri  perut periumbilikal  apakah  itu  apendisitis  atau  tidak  dan  diperlukan pembedahan. Meskipun diagnosis telah ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan  radiologis,  dan  sistem  skoring,  diagnosis apendisitis masih sulit ditegakkan. Tingkat temuan misdiagnosis apendisitis  setelah  dilakukan  apendektomi  sebesar  15-20%. Namun, jika kita menunda pengambilan keputusan pembedahan, maka akan berisiko pasien mengalami komplikasi seperti  apendisitis  perforasi  (Bergeron,  2006;  Flum,  Morris, Koepsell, & Dellinger, 2001).
Dari seluruh kasus apendisitis hanya 30-40% yang menunjukkan gejala  klinis  yang  khas  sedangkan  sisanya  menunjukkan  gejala yang sulit dibedakan dengan penyebab nyeri perut lainnya.
Anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  laboratorium,  dan pencitraan  masih  belum  dapat  menegakkan  diagnosis  yang tepat  sehingga  perlu  dicari  pemeriksaan  yang  dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas alat diagnostik untuk apendisitis.  Ultrasonografi  dan  CT  scan  memiliki  akurasi  yang tinggi  dalam  diagnosis.  Akan  tetapi,harga,  ketersediaan,  dan risiko radiasi membuat keterbatasan untuk teknologi ini (Carroll et al ., 2013; Krajewski, Brown, Phang, Raval, & Brown, 2011).
Kebutuhan  akan  alat  diagnostik  yang  mudah,  terjangkau,  dan cepat  mendorong  para  peneliti  untuk  menemukan  biomarker baru.  Indeks  trombosit  yang  terdiri  dari  platelet  berupa mean platelet  volume (MPV),  dan platelet  distribution  width (PDW) merupakan  biomarker  yang  tersedia  dari  pemeriksaan  darah rutin  di  ruang  gawat  darurat  saat  pasien  datang.  Selama  ini, indeks  trombosit  jarang  digunakan  sebagai  pertimbangan dalam menegakkan diagnosis. Trombosit selain berperan dalam koagulasi  juga  berperan  dalam  proses  inflamasi.  Pada penelitian  sebelumnya  telah  dibuktikan  bahwa  pada  proses inflamasi  saluran  cerna  seperti  penyakit  Crohn  terjadi perubahan  indeks  trombosit  (McNicol  &  Israels,  2008). Apendisitis  merupakan  proses  inflamasi  yang  terjadi  pada apendiks  berbentuk  vermiformis  yang  dapat  mempengaruhi indeks  trombosit.  Beberapa  penelitian  melaporkan  bahwa terdapat  perubahan  MPV  dan  PDW  dari  pasien  apendisitis dewasa,  namun  hasilnya  masih  belum  konsisten  antar penelitian (Albayrak et al ., 2011; Uyanik et al ., 2012). Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perubahan  indeks  trombosit pada anak penderita apendisitis akut.

## Metode

## Subjek Penelitian
Populasi  sasaran penelitian  ini  adalah  pasien  berusia  antara  1 sampai  18  tahun  di  RSUP  dr.  Sardjito  Jogjakarta  dengan
diagnosis apendisitis akut yang menjalani operasi bagian bedah anak (107 pasien; Grup I) dan hipospadia atau testis yang tidak turun  yang  menjalani  tes  darah  rutin  pra  operasi  (52  pasien; Grup II) antara 1 Desember 2014 hingga 31 Juli 2016.
Kelompok  I  terdiri  atas  pasien  yang  didiagnosis  dengan apendisitis  akut  yang  didiagnosis  secara  histopatologis  . Kelompok  II  terdiri  dari  pasien  yang  didiagnosis  dengan hipospadia  atau  testis  yang  tidak  turun  yang  menjalani  tes darah  rutin  pra  operasi.  Kriteria  ekslusi  dari  penelitian  adalah pasien  yang  memiliki  penyakit  lain  (infeksi  saluran  kemih, diare, hemofilia, keganasan darah), menggunakan obat-obatan (heparin, asam traneksamat, kortikosteroid, obat antidiabetes), dan data yang tidak lengkap.

## Metode Pengujian
Penelitian ini merupakan studi kasus kontrol retrospektif. Data dikumpulkan  dari  rekam  medis  di  RSUP  dr.  Sarjito,  Jogjakarta Data  yang  dikumpulkan  terdiri  dari  identitas  pasien, pemeriksaan  klinis,  laboratorium  dan  pencitraan,  diagnosis, laporan  bedah,  perawatan  pasca  operasi,  dan  hasil  analisis patologis. Hasil Pemeriksaan hematologi diperoleh dari analisis tes darah rutin menggunakan Sysmex ™ XN 1000 atau Siemens ® Advia 120 yang dicetak atau didokumentasikan di komputer.

## Analisis Statistik
Pada penelitian variabel yang dianalisis merupakan perbedaan hasil  pemeriksaan  hematologi  pada  pasien  apendisitis  dan kontrol. Data yang diperoleh dari pemeriksaan tes darah rutin berupa nilai hasil pengujian dalam satuan standar. Selanjutnya data diuji normalitas. Jika data berdistribusi normal maka data dilaporkan  dalam  rerata  ±  simpangan  baku  untuk  kemudian dilakukan uji beda rata-rata dengan uji t, namun jika data tidak berdistribusi normal maka data tersebut ditransfer menggunakan data log dari program SPSS. Perbedaan dianggap signifikan jika nilai p<0,05.
Selanjutnya  data  dengan  hasil  yang  signifikan  akan  dianalisis untuk  penentuan  sensitivitas,  spesifisitas  dan  akurasi  sebagai marker  dalam  diagnosis  apendisitis  akut  dilakukan  dengan analisis ROC yang dilakukan dengan program SPSS.

## Persetujuan Etik
Peneliti telah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas Gadjah Mada dengan nomor: Ref: KE/FK/925/EC/2016 tanggal 23 Agustus 2016.

## Hasil
Usia  pasien  apendisitis  di  bagian  bedah  anak  pada  penelitian ini adalah antara 2 – 17 tahun dengan rata-rata usia 8,07 ± 3,6 tahun. Sebagian besar pasien berusia antara 5 -10 tahun (58%).
Tabel 1. Perbandingan hasil pemeriksaan hematologi  pada kelompok I dan II.
Variabel Kelompok I Kelompok II Signifikansi Hemoglobin (g/dL) 12,3±1,6 (6-16) 12,1±1,4 (8,5-15) p>0,05 Leukosit (10 3 /µL) 15±6,5 (3,1-38) 9,2± 2,8 (3,5-18) p<0,05 (0,11- 0,24) Trombosit (10 3 /µL) 356,7 ± 133 (68- 825) 364 ± 114 (135- 670) P > 0,05 (-0,06- 0,4) PDW (%) 10,4 ±1,4 (7,9-15) 10,7 ±2,4 (6,8- 17,3) p>0,05 MPV (fl) 8,3 ±1,9 (5,1-11,9) 9,2 ± 1,5 (6,2- 12,4) P<0,05 Tabel 2. Perbandingan diagnostik antara leukosit dan MPV Parameter AUC Cutoff Sens Spec PLR NLR OR MPV 0,619 (0,53-0,70) 6,6 fl 90 30 1,28 0,77 0.66 Leukosit 0,77 (0,71- 0,84) 10 x 10 3 /mL 75 70 2.5 0.4 0.25
Sens: sensitivitas, Spec: spesifisitas, PLR: Platelet Lymphocyte Ratio , NLR: Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio , OR: Odds Ratio
Rasio jenis kelamin penderita apendisitis akut dalam penelitian ini hampir sama (49% laki-laki dan perempuan 51%).
Perbandingan  nilai  laboratorium  antara  kelompok  I  dan  II dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Tidak  ada  signifikansi  (p>0,05) antara  hemoglobin,  trombosit,  dan  PDW  antara  kelompok  I dan  II.  Nilai  leukosit  dan  MPV  signifikan  (p<0,05)  antara kelompok I dan II.
Dari  hasil  tersebut  perbandingan  diagnostic  hematologic  yang signifikan  (p<0,05)  menggunakan  parameter  berupa  MPV dianalisis  uji  sensitivitas  dan  spesifitasnya  dengan  marker hematologi apendisitis akut yang telah umum berupa  leukosit seperti  pada  tabel  2.  MPV  memiliki  sensitivitas  lebih  dari leukosit  tetapi  spesifisitas  lebih  rendah.  Kurva  ROC  untuk leukosit dan MPV ditunjukkan pada Gambar 1 A dan B.

## Pembahasan
Diagnosis  apendisitis  masih menjadi  tantangan.  Hanya  60-70% pasien  yang  menunjukkan  gejala  klasik  dan  tanda  yang  khas sehingga  dapat  didiagnosis  dengan  cukup  mudah,  sisanya
memerlukan  pemeriksaan  lebih  lanjut  untuk  menegakkan diagnosis  yang  tepat.  Terlambat  atau  terlalu  cepat  untuk mendiagnosis  apendisitis  dapat  menyebabkan  tindakan  yang tidak tepat. Jika apendisitis terlambat didiagnosis dan dilakukan pembedahan,  risiko  perforasi  dan  peritonitis  akan  meningkat. Sementara  operasi  yang  dilakukan  terlalu  cepat  berisiko terjadinya misdiagnosis apendisitis setelah dilakukan apendektomi.  Angka  kejadian  perforasi  karena  apendisitis sekitar  20%  sedangkan  angka  kejadian  apendektomi  negatif sekitar 15 - 30% tergantung daerah dan fasilitas yang tersedia. Strategi  pengembangan  diagnosis  mulai  dari  penggunaan penilaian  klinis  dan  laboratorium  hingga  penggunaan  teknik pencitraan  seperti  USG,  CT  scan  hingga  MRI  terus dikembangkan.  Pertimbangan  kemudahan,  kecepatan,  biaya, akurasi  dan  resiko  efek  samping  yang  ditimbulkan  harus diperhatikan.  Salah  satu  pemeriksaan  yang  dikembangkan adalah  pemeriksaan  biomarker,  seperti  biomarker  sederhana yang  rutin  dilakukan  saat  tes  darah  rutin  serta  biomarker canggih yang berbasis pengetahuan di tingkat molekuler.
MPV  dan  PDW  merupakan  indeks  trombosit  yang  rutin diperiksa  saat  pasien  masuk  rumah  sakit  karena  merupakan
Gambar 1. Kurva ROC A. MPV, B. Leukosit
bagian  dari  hasil  pemeriksaan  darah  rutin.  Namun  nilai  dari kedua  pemeriksaan  tersebut  masih  jarang  diperhatikan  dan dijadikan  pertimbangan  pengambilan  keputusan  klinis  oleh dokter.  MPV  dan  PDW  menunjukkan  fungsi  trombosit  aktif. Dalam dekade terakhir banyak diungkapkan penelitian tentang peran  trombosit  dalam  memerangi  infeksi  bakteri  dan  proses inflamasi  dan  keganasan.  Selain  fungsi  klasiknya  sebagai  agen yang  berperan  dalam  proses  penghentian  perdarahan,  fungsi trombosit  dalam  proses  inflamasi  sudah  banyak  dibuktikan. Trombosit  melalui  reseptor  yang  berada  di  luar  mengadakan reaksi  silang  dengan  neurotransmiter  dan  reseptor  lainnya dalam  berperan  sebagai  inflamasi  dan  anti  bakteri.  Trombosit teraktivasi  mengeluarkan  butiran  yang  dikandungnya  sehingga menjadi  lebih  kecil  dan  menyebabkan  rata-rata  volume trombosit menurun, hal ini terdeteksi sebagai penurunan MPV pada  pemeriksaan  darah  rutin.  Dengan  aktivasi  trombosit, produksi  trombosit  muda  dari  megakariosit  juga  akan meningkat,  adanya  trombosit  muda  yang  lebih  besar  dan bercampur  dengan  butiran  trombosit  yang  telah  disekresikan menyebabkan  variasi  ukuran  trombosis  yang  terbaca  dari  nilai PDW yang meningkat. Pada pasien Apendisitis proses inflamasi terjadi  pada  apendiks  vermiformis  diikuti  dengan  translokasi bakteri  dan  dapat  terjadi  proses  infeksi.  Reaksi  inflamasi  ini menyebabkan tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan agen inflamasi  dan  leukosit  terutama  neutrofil.  Proses  pelepasan leukosit  dan  neutrofil  ini  diperantarai  oleh  peran  trombosit sehingga  mempengaruhi  nilai  PDW  dan  MPV.  Beberapa penelitian  telah  melaporkan  penurunan  nilai  MPV  dan peningkatan  PDW  pada  pasien  apendisitis.  Dinc et  al ,  2015 melaporkan  PDW  sebagai  biomarker  diagnostik  apendisitis pada  pasien  dewasa  dengan  sensitivitas  hingga  97%  dan spesifisitas  93%  Dengan  batas  normal  7,4  fl  MPV  sudah digunakan  untuk  menegakkan  diagnosis  apendisitis  dengan sensitivitas  74%  dan  spesifisit.as  75%  (Aydogan et  al .,  2015;
Erdem et al ., 2015).
Dalam penelitian ini, rata-rata MPV pasien apendisitis berbeda secara  signifikan  dari  kelompok  kontrol  (p  <0,05).  Analisis menggunakan  analisis  ROC  dengan  SPSS  area  di  bawah  kurva MPV  untuk  diagnosis  apendisitis  adalah  0,619  dengan  kisaran normal diambil 6,6 fl memiliki sensitivitas hingga 90% meskipun spesifisitas  hanya  30%.  Hasil  serupa  juga  telah  dilaporkan dengan  batas  normal  6,1  fl  memiliki  sensitivitas  hingga  80% dengan  spesifisitas  40%  (Kucuk  &  Kucuk,  2015).  Dengan  hasil tersebut  menggunakan  hasil  MPV  yang  sudah  di  dalam Pemeriksaan  darah  rutin  penting  untuk  proses  rule  in apendisitis  dan  diharapkan  dapat  mencegah  keterlambatan diagnosis  dan  mencegah  terjadinya  perforasi  dan  peritonitis (Bilici,  Sekmenli,  Göksu,  Melek,  &  Avci,  2011).  Pemeriksaan  ini menjadi  lebih  penting  pada  anak  karena  anak  lebih  berisiko mengalami  perforasi  dan  peritonitis.  Lagi  pula,  pasien  anak belum  dapat  berkomunikasi  dengan  baik  tentang  kondisinya dan  pada  anak-anak,  fungsi walling  off omentum  juga  belum berkembang  dengan  baik.  Namun  hasil  yang  berbeda  juga dilaporkan  dari  banyak  penelitian  yang  menyatakan  bahwa pada  penderita apendisitis, nilai MPV tidak berbeda  bermakna dengan  kelompok  kontrol  (Bilici et  al .,  2011;  Bozkurt et  al ., 2015; Uyanik et al ., 2012).
Berbeda  dengan  laporan  dari  peneliti  lain  yang  menunjukkan hasil  perubahan  nilai  PDW  bermakna  pada  apendisitis  maka pada  penelitian  ini  nilai  rerata  PDW  pasien  apendisitis  tidak
berbeda  bermakna  dengan  kelompok  kontrol  (P>0,05. Perbedaan  ini  mungkin  disebabkan  untuk  variasi subjek  dalam hal  timbulnya  peristiwa  (Aydogan et  al .,  2015;  Dinc,  Oskay, Dinc, Bas, & Tekin, 2015; Fan et al ., 2015; Uyanik et al ., 2012).
Jumlah  leukosit  pasien  apendisitis  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  (p<0,05).  Dengan  menggunakan batas  normal  jumlah  leukosit  10  x  103/mL  untuk  diagnosis apendisitis  memiliki  sensitivitas  75%  dan  spesifisitas  70%.  Dari laporan  jurnal  yang  telah  diterbitkan,  terdapat  variasi  batas normal jumlah leukosit yang digunakan dari 9 x 103/mL sampai dengan 11 x 103/mL dengan sensitivitas 60-80% dan spesifisitas 50-100% (Al-gaithy, 2012). Meskipun angka leukosit merupakan biomarker  penting  dalam  diagnosis  apendisitis  angka  leukosit saja  tidak  dapat  digunakan  sebagai  patokan  karena  adanya variasi sensitivitas dan spesifisitas. Selain itu didapatkan pasien dengan  hasil  histopatologi  menunjukkan  apendisitis  tetapi jumlah  leukosit  dalam  batas  normal  (29,5%)  (Al-gaithy,  2012; Hausfater, 2014).
Karena  tidak  ada  nilai  laboratorium  yang  dapat  berdiri  sendiri maka  diharapkan  pemeriksaan  ini  dapat  digunakan  bersama- sama  untuk  meningkatkan  akurasi  diagnostik  apendisitis  dan dapat mencegah pembedahan yang tidak perlu serta mencegah kejadian perforasi yang dapat menyebabkan kematian.
Hasil  pada  penelitian  ini  masih  perlu  dievaluasi  karena  dalam penelitian  ini  dengan  desain  studi  kasus  kontrol  retrospektif kontrol  subjek  penelitian  terbatas.  Adanya  variasi  usia,  jenis kelamin,  durasi  timbulnya  nyeri  sampai  datang  ke  rumah sakit merupakan  faktor  yang  dapat  mempengaruhi  hasil  ini.  Selain itu  proses  pencatatan  rekam  medis  tentang  gejala  klinis  dan temuan  pembedahan  serta  gambaran  histopatologi  juga dimungkinkan untuk dilakukan

## Kesimpulan
MPV dapat digunakan untuk diagnosis apendisitis dengan batas normal 6,6 fl dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 30%. Tidak ada  perbedaan  bermakna  antara  PDW  pasien  apendisitis dengan  kontrol.  Tidak  ada  perbedaan  bermakna  antara  kadar MPV pasien dengan apendisitis sederhana dan komplikasi. Perlu dilakukan  penelitian  dengan  menggunakan  kontrol  anak  sehat dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan histopatologi

## Daftar Pustaka
Al-gaithy,  Z.  K.  (2012).  Clinical  value  of  total  white  blood  cells and  neutrophil  counts  in  patients  with  suspected appendicitis:  retrospective  study.  World  Journal  of Emergency Surgery, 7(1), 1 – 7. https://doi.org/10.1186/1749-7922-7-32
Albayrak,  Y.,  Albayrak,  A.,  Albayrak,  F.,  Yildirim,  R.,  Aylu,  B., Uyanik, A., … Güzel, I. C. (2011). Mean platelet volume: A new  predictor  in  confirming  acute  appendicitis  diagnosis. Clinical  and  Applied  Thrombosis/Hemostasis,  17(4),  362 – 366. https://doi.org/10.1177/1076029610364520
Aydogan,  A.,  Akkucuk,  S.,  Arica,  S.,  Motor,  S.,  Karakus,  A., Ozkan,  O.  V.,  …  Temiz,  M.  (2015).  The  Analysis  of  Mean Platelet  Volume  and  Platelet  Distribution  Width  Levels  in Appendicitis.  Indian  Journal  of  Surgery,  77(December),
495 – 500. https://doi.org/10.1007/s12262-013-0891-7
Bergeron, E. (2006). Clinical judgment remains of great value in the  diagnosis  of  acute  appendicitis.  Canadian  Journal  of Surgery, 49(2), 96 – 100.
Bilici, S., Sekmenli, T., Göksu, M., Melek, M., & Avci, V. (2011).
Mean platelet volume in diagnosis of acute appendicitis in children. African Health Sciences, 11(3), 427 – 432.
Bozkurt, S., Köse, A., Erdogan, S., Bozali, G. I., Ayrik, C., Arpaci, R.  B.,  …  Türkmenoglu,  Ö.  (2 015).  MPV  and  other inflammatory  markers  in  diagnosing  acute  appendicitis. Journal  of  the  Pakistan  Medical  Association,  65(6),  637 – 641.
Carroll,  P.  J.,  Gibson,  D.,  El-Faedy,  O.,  Dunne,  C.,  Coffey,  C., Hannigan,  A.,  &  Walsh,  S.  R.  (2013).  Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and  gallstones:  Systematic  review  and  meta-analysis. American Journal of Surgery, 205(1), 102 – 108.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.02.017
Dinc, B., Oskay, A., Dinc, S. E., Bas, B., & Tekin, S. (2015). New parameter  in  diagnosis  of  acute  appendicitis:  Platelet distribution  width.  World  Journal  of  Gastroenterology,
21(6), 1821 – 1826. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i6.1821
Erdem,  H.,  Aktimur,  R.,  Cetinkunar,  S.,  Reyhan,  E.,  Gokler,  C.,
Irkorucu,  O.,  &  Sozen,  S.  (2015).  Evaluation  of  mean platelet  volume  as  a  diagnostic  biomarker  in  acute appendicitis.  International  Journal  of  Clinical  and Experimental Medicine, 8(1), 1291 – 1295.
Fan, Z., Pan, J., Zhang, Y., Wang, Z., Zhu, M., Yang, B., … Jing, H.
(2015).  Mean  Platelet  Volume  and  Platelet  Distribution
Width  as  Markers  in  the  Diagnosis  of  Acute  Gangrenous Appendicitis. Disease Markers, 2015(542013),1 – 4. https://doi.org/10.1155/2015/542013
Flum,  D.  R.,  Morris,  A.,  Koepsell,  T.,  &  Dellinger,  E.  P.  (2001). Has Misdiagnosis of Appendicitis Decreased Over Time? A Population-Based  Analysis.  JAMA  -  Journal  of  the American  Medical  Association,  286(14),  1748 – 1753. https://doi.org/10.1016/S0149-7944(99)00077-X
Hausfater,  P.  (2014).  Biomarkers  and  infection  in  the emergency unit. Medecine et Maladies Infectieuses, 44(4), 139 – 145. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.01.002
Krajewski, S.,  Brown, J., Phang, P. T., Raval, M., & Brown, C. J.
(2011). Impact of computed tomography of the abdomen on  clinical  outcomes  in  patients  with  acute  right  lower quadrant  pain:  A  meta-analysis.  Canadian  Journal  of Surgery, 54(1), 43 – 53. https://doi.org/10.1503/cjs.023509
Kucuk, E., & Kucuk, I. (2015). Mean platelet volume is reduced in  acute  appendicitis.  Turkish  Journal  of  Emergency Medicine, 15(1), 23 – 27. https://doi.org/10.5505/1304.7361.2015.32657
McNicol,  A., & Israels, S. (2008). Beyond Hemostasis: The Role of  Platelets  in  Inflammation,  Malignancy  and  Infection. Cardiovascular  &  Hematological  Disorders-Drug  Targets,
8(2), 99 – 117. https://doi.org/10.2174/187152908784533739
Uyanik, B., Kavalci, C., Arslan, E. D., Yilmaz, F., Aslan, O., Dede, S.,  &  Bakir,  F.  (2012).  Role  of  Mean  Platelet  Volume  in Diagnosis  of  Childhood  Acute  Appendicitis.  Emergency Medicine International, 2012(823095), 1 – 4. https://doi.org/10.1155/2012/823095