## FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PARE

## Risk Factors That Affect The Incidence Of Dengue Haemorrhagic Fever In The Work
Area Of Puskesmas Pare

## Ericha Fitria Widyatama
Rumah Sakit Islam Jemur Sari Kota Surabaya erichafwidyatama@gmail.com
Abstrak: Puskesmas  Pare  merupakan  salah  satu  Puskesmas  di  Kecamatan  Pare  dengan  angka  kejadian Demam  Berdarah  Dengue  tertinggi  sebanyak  64  kejadian  pada  Tahun  2016.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis  faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  Demam  Berdarah  Dengue  di  wilayah  kerja Puskesmas  Pare.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan  pendekatan cross  sectional . Wawancara  dan  observasi  lingkungan  dilakukan  pada  100  responden  secara  acak  di  wilayah  kerja  Puskesmas Pare,  yaitu  di  Desa  Tulungrejo.  Variabel  bebas  penelitian  adalah  keberadaan  jentik,  status maya  index dan tindakan  4M  Plus,  dengan  variabel  terikat  kejadian  Demam  Berdarah  Dengue  Tahun  2016.  Analisis  data menggunakan  uji  regresi  logistik  biner.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  variabel  yang  memiliki  pengaruh terhadap kejadian Demam Berdarah Dengue adalah tindakan 4M Plus (sig=0,017). Oleh karena itu, tindakan 4M Plus  harus  lebih  ditingkatkan  secara  mandiri  dan  dipromosikan  secara  merata  ke  masyarakat  sehingga  dapat menekan kejadian Demam Berdarah Dengue.
Kata kunci: Demam Berdarah Dengue, keberadaan jentik, status maya index , tindakan  4M Plus
Abstract: Pare Community Health Center or Puskesmas is one of Puskesmas in Kecamatan Pare which has the highest number of Dengue Hemorrhagic Fever incidence that is 64 incidence in 2016. The purpose of this study is to analyze the risk factors that affect the incidence of Dengue Hemorrhagic Fever in the work area of Puskesmas Pare.  It  was  an  observational  study  with  cross  sectional  approach.  Interviews  and  environmental  observations were  conducted  on  100  respondents,  randomly,  in  the  working  area  of  Puskesmas  Pare,  Desa  Tulungrejo.  The independent variables of the research were larvae existence , maya index status and 4M Plus behavior, with the dependent variable of the research was Dengue Hemorrhagic Fever incidence in 2016.This data was analized by binary logistic regression test . The results of this study indicate that risk factors that affect the incidence of Dengue Hemorrhagic Fever is the action of 4M Plus (p = 0,017).Therefore, the 4M Plus actions should be further improved independently and promoted evenly to the community in order to suppress the incidence of Dengue Hemorrhagic Fever.
Keywords: Dengue Haemorrhagic Fever, larvae existence, maya index status, action of 4M Plus

## PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit mematikan, ditularkan melalui nyamuk Aedes  aegypti yang  membawa  virus dengue .  Indonesia  sebagai  negara  dengan  iklim tropis  sangat  mendukung  berkembangbiaknya nyamuk Aedes  aegypti karena  secara  alamiah vektor tersebut dapat hidup di daerah dengan iklim hangat  dan  lembab.  Nyamuk Aedes  aegypti biasanya  mencari  mangsa  pada  pagi  hari  pukul 08.00-10.00  dan  sore  hari  pukul  15.00-17.00. Penyakit  DBD  ditandai  dengan  4  ciri  utama  yaitu pembesaran limfa, terjadinya shock (kejang) pada penderita,  adanya  pendarahan  dan  demam dengan  suhu  yang  berubah –ubah  karena  virus dengue mengalami masa inkubasi di dalam tubuh. Penderita  DBD  yang    mengalami  s hock (kejang) akibat  adanya  kebocoran  plasma  darah  dapat mengalami  kematian  apabila  tidak  ditangani secara tepat dan cepat (Wirayoga, 2013).
Populasi  di  dunia  yang  berisiko  terhadap penyakit  DBD  mencapai  2,5-3  miliar  penduduk
terutama yang tinggal di daerah dengan suhu rata- rata  21-29 o C  (iklim  tropis)  dan  suhu  10 0 C  (iklim subtropis).  Diperkirakan  Asia  Tenggara  sebagai wilayah  dengan  iklim  tropis  mengalami  kejadian DBD sebanyak 500.000 kejadian yang memerlukan  perawatan  di  rumah  sakit  dengan angka  kematian  sebanyak  25.000  per  tahunnya. Penyakit  ini  mayoritas  menyerang  anak-anak berusia kurang dari 15 tahun (WHO, 2012).
Data Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015 menyatakan  bahwa  pada  Tahun  2015  jumlah penderita DBD yang dilaporkan sebanyak 129.650 kasus  dengan  jumlah  kematian  sebanyak  1.071 orang  (angka  kesakitan  =  50,75  per  100.000 penduduk dan angka kematian= 0,83%). Dibandingkan  Tahun  2014  dengan  kejadian sebanyak  100.347  serta  angka  kesakitan  =  39,80 per  100.000  penduduk  maka  terjadi  peningkatan kejadian  pada  Tahun  2015.  Target  Renstra Kementerian  Kesehatan  untuk  angka  kesakitan DBD  tahun  2015  sebesar  <  49  per  100.000 penduduk,  dengan  demikian  Indonesia  belum
mencapai  target  Renstra  2015  (Kemenkes  RI, 2015).
Data  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur Tahun  2015  menyatakan  bahwa  jumlah  kejadian DBD Provinsi Jawa Timur Tahun 2015 menduduki peringkat  ke  2  setelah  Provinsi  Jawa  Barat dengan  jumlah  kejadian  DBD  sebanyak  20.832 kejadian  dengan  jumlah  kematian  sebanyak  925 orang  (angka  kesakitan  =  54,18  per  100.000 penduduk dan angka kematian= 1,37%). Dibandingkan  Tahun  2014  dengan  kejadian sebanyak 9.287 serta angka kesakitan = 24,1 per 100.000  penduduk  dan  angka  kematian  = 1,37%,maka  terjadi  peningkatan  kejadian  DBD hampir  dua  kali  lipat  pada  Tahun  2015  (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2015).
Kabupaten  Kediri  merupakan  salah  satu daerah  endemis  DBD  di  wilayah  Provinsi  Jawa Timur  ditandai  dengan  adanya  kejadian  DBD setiap  tahunnya  dalam  kurun  waktu  tiga  tahun terakhir  yaitu  Tahun 2014  sebanyak 221  kejadian (Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, 2014), Tahun 2015  sebanyak  702  kejadian  (Dinas  Kesehatan Kabupaten  Kediri,  2015),  dan  puncaknya  pada Tahun 2016  Kabupaten  Kediri  ditetapkan  sebagai wilayah  KLB  DBD  dengan  angka  kejadian  DBD mencapai    993  kejadian.  Peningkatan  jumlah kejadian  DBD  di  Kabupaten  Kediri  Tahun  2016 berpengaruh  terhadap  angka  kesakitan  yang semakin  meningkat  yaitu  mencapai  angka  63,8 per  100.000  penduduk  yang  melebihi  target nasional yaitu ≤ 49 orang per 100.000 penduduk, begitu  juga  dengan  angka  kematian  DBD  Tahun 2016  sebesar  1,81%  melebihi  target  angka kematian nasional  yaitu  ≤  1%  (Dinas  Kesehatan Kabupaten Kediri, 2016).
Data  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Kediri Tahun  2016  menyatakan  bahwa  terdapat  9 kecamatan  dengan  angka  kejadian  DBD  tertinggi yaitu  Pare  107  kasus,  Ngasem  90  kasus,  Semen 74  kasus,  Kandat  71  kasus,  Ngancar  67  kasus, Wates  sebanyak  62  kasus,  Mojo  49  kasus, Banyakan  45  kasus,  dan  Tarokan  44  kasus. Kecamatan  Pare  memiliki    tiga  puskesmas  yaitu Puskesmas  Pare,  Puskesmas  Sidorejo  dan Puskesmas  Bendo.  Puskesmas  Pare  memiliki tingkat  angka  kejadian  DBD  paling  tinggi  yaitu sebanyak  64  orang  jika  dibandingkan  dua puskesmas  lain  di  Kecamatan  Pare  yaitu Puskesmas  Sambirejo  sebanyak  15  orang  dan Puskesmas  Bendo  sebanyak  22  orang  (Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, 2016).
Angka  kesakitan  di  Puskesmas  Pare  Tahun 2016  sebesar  199,7  per  100.000  penduduk melebihi target nasional. Hasil Angka bebas jentik (ABJ)  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Pare  Tahun 2016  yaitu  sebesar  70%,  didapatkan  dari  hasil survey  rumah  yang  berstatus  negatif  jentik. Berdasarkan  hasil  ABJ  tersebut  dapat  diketahui bahwa    ABJ  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Pare Tahun  2016  belum  memenuhi  standar  nasional yaitu  >  95%,  sehingga  peneliti  memilih  Desa Tulungrejo sebagai lokasi penelitian.
Hasil  penelitian  terdahulu  yang  dilakukan oleh  Yudhastuti  dan  Vidiyani  (2005)  mengenai hubungan  kondisi  lingkungan,  kontainer,  dan
faktor  perilaku  masyarakat  dengan  keberadaan nyamuk Aedes aegypti di daerah endemis DBD di Surabaya didapatkan hasil bahwa kondisi lingkungan  dan  jenis  kontainer  yang  digunakan mempunyai  hubungan  dengan  keberadaan  jentik nyamuk Aedes  aegypti .  Selain  itu  faktor  perilaku masyarakat  yaitu  pengetahuan  (91,4%  kurang baik) dan tindakan (51% kurang baik) masyarakat dalam mengurangi kepadatan jentik Aedes aegypti mempunyai  hubungan  dengan  keberadaan  jentik Aedes aegypti . Sedangkan sikap masyarakat yang baik (89%) tidak ada hubungan dengan keberadaan jentik nyamuk Aedes aegypti. Penelitian  ini  sesuai  dengan  teori  Blum  (1956) dalam Notoatmodjo (2007) bahwa terdapat empat faktor yang berpengaruh terhadap status kesehatan  yaitu  lingkungan,  perilaku,  pelayanan kesehatan dan genetik yang saling mempengaruhi satu sama lain.
Berbagai macam cara dapat dilakukan untuk mengendalikan  angka  kejadian  DBD  mulai  dari pengendalian lingkungan dengan cara penyediaan sarana  penampungan  air  bersih  yang  bebas  dari jentik  nyamuk,  pengendalian  perilaku  dengan membiasakan  masyarakat  melakukan  kegiatan 4M  Plus  yaitu  menguras  dan  menyikat  tempat penampungan air, menutup rapat tempat penampungan  air,  mengubur  dan  menyingkirkan barang  bekas  yang  dapat  menampung  air  hujan, memantau jentik nyamuk serta memberikan abate pada  tempat  penampungan  air.  Pengendalian pelayanan  kesehatan  dapat  dilakukan  dengan meningkatkan  peran  serta  Puskesmas  dalam membantu  masyarakat  memantau  jentik  nyamuk di  setiap  rumah  dan  lingkungan  yang  berpotensi sebagai  tempat  perkembangbiakan  nyamuk  serta menggalakkan promosi kesehatan terutama berkaitan dengan masalah DBD. Tujuan penelitian ini  adalah  menganalisis  faktor  risiko  yang berpengaruh  terhadap  kejadian Demam  Berdarah Dengue di wilayah kerja Puskesmas Pare.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan cross sectional . Pelaksanaan penelitian dilakukan pada bulan April hingga Mei 2017 dengan sasaran kepala keluarga yang  tinggal  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Pare yaitu  di  Desa  Tulungrejo  dengan  rumah  sebagai unit  analisisnya.  Populasi  dalam  penelitian  ini berjumlah  3.550  rumah.  Berdasarkan  jumlah populasi  tersebut  kemudian  diambil  sampel menggunakan  rumus  Lemeshow  didapatkan  100 rumah. Pengambilan sampel responden menggunakan  metode multistage yaitu  dengan cara memilih satu Puskesmas dari tiga Puskesmas  di  Kecamatan  Pare  berdasarkan angka  kejadian  DBD  tertinggi  yaitu  Puskesmas Pare.  Puskesmas  Pare  membawahi  dua  wilayah kerja  yaitu  Kelurahan  Pare  dan  Desa  Tulungrejo, kemudian  dipilih  wilayah  dengan  angka  kejadian DBD  tertinggi  ditetapkan  Desa  Tulungrejo.  Desa Tulungrejo  dibagi  atas  lima  dusun  yaitu  Dusun Tulungrejo,  Dusun  Mulyoasri,  Dusun  Mangunrejo, Dusun  Tegalsari  dan  Dusun  Puhrejo,  dari  lima
dusun  tersebut  diambil  100  rumah  berdasarkan perhitungan proporsi di setiap dusun secara acak.
Variabel  terikat dalam  penelitian  ini  adalah kejadian  DBD  di  Desa  Tulungrejo  Tahun  2016, dengan variabel bebas keberadaan jentik nyamuk, status maya index dan tindakan 4M Plus. Analisis faktor risiko yang berpengaruh terhadap  kejadian DBD  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  regresi logistik  biner.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Airlangga  dengan  nomor sertifikat laik etik 155-KEPK pada tanggal 26 April 2017.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Kejadian  DBD  di  Desa  Tulungrejo  Tahun 2016
Penyakit  DBD  ditularkan  melalui  gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang menggigit  manusia.  Gejala  yang  muncul  dapat ditandai  dengan  demam  yang  mendadak,  sakit kepala,  nyeri  belakang  bola  mata,  mual  dan manifestasi pendarahan seperti mimisan atau gusi berdarah  serta  adanya  kemerahan  di  bagian permukaan  tubuh  pada  penderita  (Kemenkes RI,2017).  Saat  ini  penyakit  DBD  masih  menjadi masalah  bagi  kesehatan  masyarakat  karena menimbulkan  dampak  sosial  maupun  ekonomi bagi penderita (Kemenkes RI, 2017).

## Tabel 1.
Jumlah Kejadian DBD di Desa Tulungrejo Tahun 2016 Kejadian DBD Tahun 2016 Jumlah (rumah) % Positif DBD 15 15 Negatif DBD 85 85 Total 100 100
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  dari  100 responden, terdapat 15 responden yang mengatakan  bahwa  anggota  keluarga  pernah menderita penyakit DBD, sedangkan 85 responden  lainnya  mengatakan  bahwa  anggota keluarga  tidak  pernah  menderita  penyakit  DBD. Berdasarkan  hasil  wawancara  dan  observasi lingkungan  rumah  responden  dapat  diidentifikasi bahwa  responden  jarang  melakukan  pemantauan jentik nyamuk, hal ini terbukti pada saat observasi lingkungan rumah ditemukan jentik nyamuk di bak mandi responden, selain itu tempat penampungan air  responden  tidak  pernah  ditutup  sehingga memungkinkan telur nyamuk DBD berkembangbiak  pada  tempat  penampungan  air tersebut  yang  berpotensi  menyebabkan  penyakit DBD.  Kejadian  DBD  di  Desa  Tulungrejo  tidak hanya  disebabkan  akibat  dari  kondisi  lingkungan rumah  responden,  namun  akibat  dari  tindakan masyarakat yang kurang peduli terhadap kegiatan 4M Plus.
Keberadaan
Jentik Nyamuk dan
Kepadatan Vektor di Wilayah Desa Tulungrejo Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti mengalami  proses  metamorfosis  sempurna  mulai dari  telur,  larva,  kepompong dan nyamuk  dewasa (Depkes  RI,  1997).  Jentik  nyamuk  sendiri terbentuk  dalam  fase  larva.  Di  dalam  fase  larva dikenal  4  tingkatan  larva  yang  masing-masing dinamakan instar. Pada instar ketiga dan keempat bulu-bulu  telah  tumbuh  secara  lengkap  sehingga apabila  ingin  mengidentifikasi  larva  maka  yang diambil  adalah  larva  pada  instar  keempat.  Fase larva membutuhkan waktu selama 1 minggu untuk menjadi  fase  kepompong  (Iskandar,  1989).  Larva nyamuk Aedes  Aegypti memiliki  sifat  yaitu ukurannya  0,5  sampai  1  cm,  memiliki  ciri  khas gerakan  yang  berulang-ulang  dari  bawah  ke  atas permukaan air untuk bernafas kemudian turun lagi dan  seterusnya  (Depkes  RI,  1995).  Menurut Soegijanto  (2004),  kecepatan  pertumbuhan  dan perkembangan  larva  dipengaruhi  oleh  faktor temperatur,  tempat,  keadaan  air  dan  kandungan zat  makanan  yang  terdapat  pada  tempat hidupnya.
Menurut  Soedarmo  (2005)  populasi  nyamuk diukur  dengan  cara  melakukan  pemeriksaan adanya  jentik Aedes  aegypti pada  semua  tempat penampungan air, baik di dalam dan di luar rumah pada  suatu  daerah.  Pemeriksaan  ini  dilakukan sebanyak 100 rumah. Pemeriksaan jentik nyamuk berguna  untuk  menentukan  kepadatan  vektor ( density  figure ) Aedes  aegypti di  suatu  wilayah dengan  menggunakan  ukuran  larva  indeks  yaitu house index (HI), container index (CI) dan breteau index (BI). House Index (HI) merupakan persentase  rumah  yang  positif  jentik,  c ontainer index (CI) merupakan  persentase  kontainer  yang berisi  air  positif  jentik  dan Breteau  index (BI) menunjukkan  hubungan  antara  kontainer  yang positif  jentik  dengan  rumah  (Depkes  RI,  2000). Menurut (WHO, 1998) dalam Salim dan Febriyanto  (2005)  menyatakan  bahwa  kepadatan larva  yang  tinggi  akan  berisiko  tinggi  pula  untuk menularkan  penyakit  DBD dilihat  dari  nilai  HI  dan CI  masing- masing  sebesar  ≥5%  serta  nilai  BI sebesar  ≥20%.  Hasil  indeks  larva  nantinya  akan dikelompokkan  menurut  tiga  kelompok  yaitu density figure 1 berarti menunjukkan tingkat risiko penularan rendah, density figure 2-5 menunjukkan tingkat risiko penularan sedang dan density figure > 5 menunjukkan tingkat risiko penularan tinggi.
Hasil  observasi  pada  100  rumah  responden ditemukan  bahwa    terdapat  46  rumah  berstatus positif  jentik,  sedangkan  54  rumah  responden lainnya  berstatus  negatif  jentik  yang  berarti  nilai ABJ  di  Desa  Tulungrejo  hanya  sebesar  54% masih jauh dibawah standar nasional yaitu >95%. Mayoritas  jentik  nyamuk  yang  ditemukan  berada di  tempat  penampungan  air  yang  terkontrol  yaitu bak  mandi  sebanyak  65,5%.  Berdasarkan  hasil wawancara  kepada  responden  diketahui  bahwa bak  mandi  responden  jarang  dikuras  dan  disikat karena  desain  bak  mandi  yang  terbuat  dari semen. Perhitungan HI, CI dan BI di wilayah Desa Tulungrejo masing-masing didapatkan nilai
sebesar 46%, 10% dan 59%, apabila nilai tersebut diklasifikasikan ke dalam parameter density figure maka  didapatkan  angka density  figure >  5  yang menandakan  bahwa  wilayah  Desa  Tulungrejo memiliki  tingkat  risiko  penularan  yang  tinggi terhadap  kejadian  DBD.  Menurut  Budiyanto  dkk. (2007),  kepadatan  populasi  yang  tinggi  akan mempengaruhi distribusi penyebaran DBD karena nyamuk  DBD  akan  menjadi  vektor  pada  musim penularan kira-kira sebesar adanya asumsi bahwa 5% dari suatu populasi nyamuk.
Status Maya Index
Rumah di Desa Tulungrejo
Maya  index merupakan  indikator  yang digunakan  untuk  mengidentifikasi  tingkat  risiko perkembangbiakan  nyamuk Aedes  aegypti di sebuah lingkungan berdasarkan status kebersihan area  dan  ketersediaan  tempat  yang  berpotensi sebagai  tempat  perkembangbiakan  nyamuk. Tempat  perkembangbiakan  nyamuk  dibedakan menjadi  tiga  yaitu  tempat  yang  dapat  dikontrol ( controllable sites) , sampah ( disposable sites ) dan tempat  yang  selalu  terkontrol  ( undercontrollable sites )  sehingga  tidak  mengandung  larva Aedes aegypti .  Tempat  yang  termasuk controllable  sites misalnya ember, pot bunga, talang air, sumur, bak mandi,  tempat  makan  burung,  bak  air  dan  lain- lain.  Tempat  yang  termasuk disposable  sites misalnya  botol  bekas,  kaleng  bekas  dan  ban bekas,  lubang  bambu,  lubang  pohon,  genangan air dan toples bekas (Danis dan Rodriguez, 2002).
Rumah dengan jumlah disposable sites tinggi menunjukkan  bahwa  rumah  tersebut  kotor, sedangkan rumah dengan disposable sites rendah menunjukkan  bahwa  rumah  tersebut  bersih. Rumah  dengan  jumlah controllable  sites yang tinggi  menunjukkan  rumah  tersebut  berisiko  tinggi sebagai  tempat  perkembangbiakan  nyamuk, sedangkan  rumah  dengan  c ontrollable  sites rendah  menunjukkan  rumah  tersebut  berisiko rendah sebagai tempat perkembangbiakan nyamuk.
Perhitungan maya  index diperoleh  dengan mengombinasikan  dua  indikator,  yaitu Breeding Risk  Indicator (BRI)  dan Hygiene  Risk  Indicator (HRI).  Nilai  HRI  dan  BRI  tersebut  kemudian dikelompokkan  menjadi  3  kategori  yaitu  tinggi, sedang, dan rendah berdasarkan hasil perhitungan  distribusi  tertil.  Nilai  HRI  dan  BRI dikatakan rendah apabila nilai HRI atau BRI setiap rumah  lebih  kecil  dari  rata-rata  jumlah  tempat
penampungan  air  yang  ada  di  setiap  rumah dikurangi  satu  kali  standar  deviasi  dari  HRI  atau BRI;  HRI  atau  BRI  dikatakan  tinggi  jika  nilai  HRI dan BRI setiap rumah lebih besar dari jumlah rata- rata  tempat  penampungan  air  yang  ada  di  setiap rumah  ditambah  dengan  satu  kali  standar  deviasi dari  HRI  atau  BRI;  dan  HRI  atau  BRI  sedang apabila  nilai  HRI  atau  BRI  diantara  rendah  dan tinggi.  Nilai  BRI  dan  HRI  tersebut  kemudian disusun  dalam  matrik  3x3  untuk  menetukan kategori maya index . Terdapat tiga kategori dalam maya index yaitu rendah jika nilai HRI rendah-BRI rendah, HRI sedang-BRI rendah dan HRI rendah- BRI; maya  index sedang  jika  nilai  HRI  tinggi-BRI rendah,  HRI  sedang-BRI  sedang  dan  HRI rendang-BRI  tinggi;  dan maya  index tinggi  jika nilai  HRI  sedang-BRI  sedang,  HRI  sedang-BRI tinggi dan HRI tinggi-BRI tinggi.
Berdasarkan  hasil  observasi  lingkungan rumah  responden  di  Desa  Tulungrejo    diperoleh hasil  kisaran  distribusi  tertil  BRI  terkecil  0,13  dan terbesar  7,07,  sedangkan  kisaran  distribusi  tertil HRI  terkecil  0  dan  terbesar  2,66.  Data  tersebut kemudian  digolongkan  ke  dalam  penggolongan distribusi  tertil,  didapatkan  hasil  bahwa  tidak terdapat  nilai  BRI  dan  HRI  rendah  pada  rumah responden.
Nilai BRI dan HRI digabungkan menggunakan  matriks  3x3  untuk  menentukan status maya  index rumah  di  Desa  Tulungrejo. Berdasarkan  hasil  perhitungan  didapatkan  bahwa rumah responden di Desa Tulungrejo tergolong ke dalam  kategori maya  index sedang  dengan persentase sebesar 76% seperti yang tersaji pada Tabel  3,  yang  berarti  rumah  responden  tergolong cukup  bersih  dengan  tingkat  risiko  perindukan nyamuk sedang. Menurut Miller dkk. (1992) dalam Halstead  dan  Gomez  (1992)  mengemukakan bahwa  rumah  yang  masuk  ke  dalam  kategori maya  index tinggi  memiliki  arti  bahwa  rumah tersebut  memiliki  jumlah controllable  sites dan disposable  sites yang  tinggi.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  rumah  tidak  bersih  dan  berisiko  tinggi sebagai  tempat  perindukan  nyamuk.  Jumlah controllable sites dan disposable sites pada setiap rumah  selalu  berbanding  lurus  dengan  nilai  BRI dan  HRI,  sehingga  apabila  nilai  BRI  tinggi  maka risiko  tempat  nyamuk  untuk  berkembangbiak semakin  tinggi  begitu  pula  dengan  nilai  HRI, semakin  tinggi  nilai  tersebut  maka  rumah dikatakan semakin kotor.

## Tabel 2.
Distribusi Rumah Responden Berdasarkan Gabungan Indiktor BRI dan HRI di Desa Tulungrejo Tahun 2017
Indikator BRI Rendah BRI Sedang BRI Tinggi Jumlah (rumah) (%) Jumlah (rumah) (%) Jumlah (rumah) (%) HRI Rendah 0 0,0 0 0,0 0 0,0 HRI Sedang 0 0,0 76 76,0 12 12,0 HRI Tinggi 0 0,0 11 11,0 1 1,0
Status maya  index memiliki  hubungan  yang tidak  langsung  dengan  kejadian  DBD  karena adanya  tempat  penampungan  air  memberikan potensi untuk jentik nyamuk berkembangbiak. Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  Rokhmawati  (2014) yang  menemukan  bahwa maya  index adalah faktor  risiko  kejadian  DBD.  Penelitian  lain  yang dilakukan oleh Purnama dan Baskoro (2012) juga menemukan  bahwa  ada  hubungan  antara maya index dengan keberadaan jentik nyamuk.

## Tindakan  4M  Plus  Responden  di  Desa Tulungrejo
Notoatmodjo  (2003)  membedakan  bentuk perilaku  menjadi  tiga  domain  yaitu  pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan merupakan hasil pengamatan dari penginderaan manusia terhadap objek  melalui  indera  yang  dimilikinya,  sikap merupakan  respon  tertutup  terhadap  suatu  objek yang  telah  melibatkan  faktor pendapat  dan  emosi yang bersangkutan, sedangkan tindakan merupakan sikap yang terwujud yang memerlukan faktor sarana dan prasarana untuk mewujudkannya.  Tindakan  sendiri  terbagai  atas tindakan  baik  dan  buruk,  berkaitan  dengan pencegahan  penyakit  DBD,  tindakan  baik  yaitu ketika  seseorang  peduli  untuk  melaksanakan upaya  pencegahan  penyakit  DBD  salah  satunya melalui  kegiatan  4M  Plus.  Kegiatan  4M  Plus sendiri  meliputi  menguras  dan  menyikat  tempat penampungan air, menutup rapat tempat penampungan  air,  mengubur  dan  menyingkirkan barang  bekas  yang  dapat  menampung  air  hujan, memantau jentik nyamuk serta memberikan abate pada  tempat  penampungan  air,  sebaliknya tindakan buruk merupakan tindakan kurang peduli bahkan  tidak  peduli  terhadap  upaya  pencegahan penyakit DBD khususnya kegiatan 4M Plus.

## Tabel 3.
Distribusi Tingkat Tindakan  4M Plus
Responden di Desa Tulungrejo Tahun 2017 Tindakan Jumlah (orang) Persentase (%) Baik 54 54 Buruk 46 46 Total 100 100,0
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  mayoritas responden  memiliki  tindakan  4M  Plus  yang  baik yaitu  sebanyak  54  orang,  namun  berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa responden jarang melakukan  kegiatan  4M  Plus  yaitu  menguras  bak mandi  minimal  satu  minggu  sekali  (76%), menyikat  bak  mandi  minimal  seminggu  sekali (79%),  menutup  tempat  penampungan  air  (71%) memantau jentik nyamuk (59%) dan menggunakan  bubuk  abate  (56%),  mayoritas responden  bahkan  tidak  pernah  menutup  tempat penampungan air (71%).
Kemenkes  RI  (2005)  menyatakan  bahwa kegiatan  4M  Plus  dinilai  sangat  efektif  untuk
mencegah berkembangnya nyamuk serta memberantas  sarang  nyamuk  sehingga  perlu dilakukan oleh masyarakat. Hasil survey lingkungan di rumah responden didapatkan bahwa mayoritas  bak  mandi  yang  digunakan  oleh responden  terbuat  dari  bahan  semen  yang  diisi oleh ikan, sehingga responden hanya mengandalkan  ikan  sebagai  predator  jentik nyamuk. Tindakan yang dilakukan oleh responden dilakukan  karena  terbatasnya  fasilitas  yang dimiliki, hal ini sejalan dengan Notoatmodjo (2003) yang  menyatakan  bahwa  tindakan  seseorang tidak  hanya  didasari  oleh  pengetahuan  dan  sikap tetapi juga faktor pendukung yang memungkinkan seperti fasilitas, persepsi, motivasi serta dukungan dari orang lain.
Tindakan  responden  yang  kurang  peduli terhadap  pelaksanaan  kegiatan  4M  Plus  juga dikarenakan penyuluhan di Puskesmas Pare yang belum  merata  ke  seluruh  masyarakat.  Hasil wawancara  dengan  responden  mengenai  upaya promotif yang dilakukan Puskesmas Pare didapatkan  bahwa  Puskesmas  Pare  biasanya baru  mengadakan  penyuluhan  saat  ada  warga yang  terkena  penyakit  DBD  di  lingkungan  rumah tersebut, selain itu penyuluhan biasanya diadakan di acara pembinaan kesejahteraan keluarga (PKK) sehingga  ibu-ibu  yang  tidak  ikut  dalam  PKK  tidak akan  mendapatkan  informasi  berkaitan  dengan penyakit  DBD.  Oleh  karena  itu  diperlukan kerjasama antara masyarakat dengan Puskesmas agar  tercipta  tindakan  masyarakat  yang  aktif dalam  melaksanakan  kegiatan  4M  Plus  di lingkungan rumah masing-masing.

## Faktor yang Berpengaruh terhadap Kejadian DBD di Wilayah Kerja Puskesmas Pare
Faktor  yang  diteliti  dalam  penelitian  ini adalah  keberadaan  jentik  nyamuk,  status maya index dan tindakan 4M Plus. Berdasarkan hasil uji statistik    regresi  logistik  biner  yang  tersaji  pada Tabel  6  menunjukkan  bahwa  faktor  yang berpengaruh  terhadap  kejadian  DBD  di  wilayah kerja  Puskesmas  Pare  adalah  tindakan  4M  Plus (sig=0,017).  Individu  dengan  ti ndakan  “baik”  yaitu melakukan  kegiatan  4M  Plus  akan  dapat mencegah  penyakit  DBD  sebesar  0,105  kali  lipat dari  pada  individu  dengan  tindakan  “buruk”  yaitu jarang  bahkan  tidak  pernah  melakukan  kegiatan 4M  Plus,  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa tindakan  baik  akan  mencegah  terjadinya  DBD (nilai  value  “B  negatif”).  Berdasarkan  hasil penelitian  dapat  diidentifikasi  bahwa  tindakan masyarakat  sendiri  telah  baik  namun  pada kenyataannya  masyarakat  masih  banyak  yang tidak  melaksanakan  kegiatan  4M  Plus    yang menimbulkan  adanya  potensi  tempat  perindukan nyamuk  di  rumah  masyarakat.  Keberadaan kontainer  atau  tempat  penampungan  air  sangat berperan  dalam  keberadaan  jentik  nyamuk, semakin  banyak  tempat  penampungan  air  yang berpotensi  menjadi  perindukan  nyamuk  maka akan semakin padat populasi jentik nyamuk.

## Tabel 4.
Faktor yang Berpengaruh terhadap Kejadian DBD di Wilayah Kerja  Puskesmas Pare Kecamatan
Pare Kabupaten Kediri Tahun 2017 Variabel B Wald Sig OR 95% Cl Lower Upper Tindakan - 8,136 0,017 - - - Tindakan (1) -20,241 0,000 1,000 0,000 0,000 - Tindakan (2) -2,257 8,136 0,004 0,105 0,022 0,493 Constant -,961 8,692 0,003 0,382 - - Kepadatan populasi jentik
akan berpotensi  menimbulkan  kepadatan  populasi nyamuk Aedes  aegypti sehingga  risiko  terkena penyakit  DBD  lebih  cepat  yang  menyebabkan jumlah  kejadian  DBD  meningkat  Apabila  kejadian ini  berjalan  secara  terus-menerus  maka  dapat menimbulkan  kejadian  luar  biasa  (KLB)  DBD  di wilayah tersebut. Hal ini senada dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  (Anwar,  2015)  bahwa terdapat hubungan antara tindakan Pemberantasan  Sarang  Nyamuk  (PSN)  dengan penyakit  DBD  di  wilayah  Buffer  KKP  Kelas  II Samarinda (sig=0,000).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Faktor yang berpengaruh terhadap kejadian  Demam  Berdarah  Dengue  di  wilayah kerja  Puskesmas  Pare  adalah  tindakan  4M  Plus. Tindakan 4M Plus masyarakat di Desa Tulungrejo mayoritas  sudah  baik  namun  berdasarkan  hasil penelitian  didapatkan  masih  banyak  masyarakat yang  kurang  peduli  terhadap  kegiatan  4M  Plus. Tindakan  4M  Plus  berkaitan  dengan  status maya index rumah dan keberadaan jentik nyamuk. Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas  rumah di  Desa  Tulungrejo  berstatus maya  index sedang dan  masuk  ke  dalam  klasifikasi  wilayah  yang beresiko  tinggi  menularkan  penyakit  DBD dengan hasil density  figure >5. Oleh  karena  itu masyarakat di Desa Tulungrejo perlu meningkatkan kesadaran untuk melakukan kegiatan  4M  Plus  secara  rutin  khususnya  dalam hal  menguras  dan  menyikat  bak  mandi  minimal seminggu sekali terutama bak mandi yang terbuat dari  semen,  lalu  meningkatkan  kewaspadaan adanya  jentik  nyamuk  di  bak  penampungan  air terutama  bak  mandi.  Bagi  Puskesmas  Pare  perlu mempromosikan kegiatan 4M  Plus  secara  merata ke  masyarakat  agar  dapat  menekan  kejadian Demam Berdarah Dengue .

## DAFTAR PUSTAKA
Anwar, A. A. (2015). Hubungan Lingkungan Fisik dan Tindakan  PSN  dengan  Penyakit  Demam Berdarah  Dengue  di  Wilayah  Buffer  Kantor Kesehatan  Pelabuhan  Kelas  II. Jurnal  Ilmiah Manuntung 1 (1). Dapat diakses di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:yfGPQa3mXYQJ:jurnal.akfarsam.ac.i d/index.php/jim_akfarsam/article/view/6+&cd=1 &hl=en&ct=clnk&gl=id
Budiyanto,  A.,  S.  Santoso,  D.  Purnama,  dan  R.I.
Pahlepi.  (2007).  Studi  Indeks  Larva  Nyamuk Aedes  aegypti dan  Hubungannya  dengan  PSP Masyarakat  tentang  Penyakit  DBD  di  Kota Palembang  Sumatra  Selatan. Jurnal  Ekologi Kesehatan , 6 (2). Dapat diakses di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:iflDBVjNr48J:ejournal.litbang.depkes. go.id/index.php/bul-
baturaja/article/view/1187+&cd=1&hl=en&ct=cln k&gl=id
BKKBN.  (2005). Kesehatan  Reproduksi  Remaja . Dapat diakses di http//:www.BKKBN/2011.co.id. Kesehatan  Reproduksi  Remaja. Accessed(15 Juli 2017).
Danis,  L.  R.,  dan  M.H.  Rodriguez.  (2002).  Gender- Related  Family  Head  Schooling  And Aedes Aegypti Larval  Breeding  Risk  In  Southern Mexico .  Journal  of  Salud  Publica  Mex ,  44(3).
Tersedia di
<http://www.scielosp.org/pdf/spm/v44n3/a07v44 n3.pdf >
Depkes  RI.  (1995). Pokok –  Pokok  Kegiatan  dan Pengelolaan  Gerakan  Pembersihan  Sarang Nyamuk  Demam  Berdarah  Dengue .  Jakarta: Direktorat Jendral PPM dan PL.
Depkes  RI.  (1997). Modul  Pemberantasan  Penyakit Demam Berdarah Dengue bagi kepala/Dokter di Puskesmas .  Jakarta: Direktorat  Jendral  PPM dan PL.
Depkes  RI.  (2000). Pedoman  Penanggulangan Demam Berdarah Dengue . Jakarta: Depkes RI. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur.  2015. Profil Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur .  Surabaya: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Kediri.  (2014). Laporan Tahunan  Dinkes  Kabupaten  Kediri .  Kediri: Dinkes Kabupaten Kediri
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Kediri.  (2015). Laporan Tahunan  Dinkes  Kabupaten  Kediri .  Kediri: Dinkes Kabupaten Kediri
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Kediri.  (2016). Laporan Tahunan  Dinkes  Kabupaten  Kediri .  Kediri: Dinkes Kabupaten Kediri
Djunaedi,  D.  (2006). Demam  Berdarah  Dengue. Epidemiologi, Imunopatologi, Patogenesis, Diagnosis  dan  Penatalaksanaanya. Malang: UMMPress. Dapat diakses di http://perpustakaan.litbang.depkes.go.id/lokacia mis/index.php?p=show_detail&id=1104
Green,  L.  dan  Kreuter,  M.  (2005). Health  Promotion Planning:  An  Educational  and  Ecological Approach.  Mountain  View  CA:Mayfield .  Dapat diakses
di
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5
368366/
Halstead,  S.  B.,  dan  H.  Gomez.  (1992). Dengue  A World  Wide  Problem,Common  Strategy .  Dapat diakses
di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:tIir15nWtj8J:www.scieo.org.mx/scielo .php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS003 63634200200030007+&cd=1&hl=en&ct=clnk&cl ient=firefox-b-ab Iskandar,  A.  (1989). Pemberantasan  Serangga  dan Binatang Pengganggu . Jakarta: Pusdiknakes. Kemenkes  RI.  (2015). Profil  Kesehatan  Indonesia Tahun  2015 .  Jakarta:  Jendral  PPM  dan  PLP. Dapat diakses di www.kemenkes.go.id Kemenkes  RI.  (2017). Demam  Berdarah  Dengue (DBD) .  Jakarta:  Direktorat  Jendral  PPM  dan PLP. Dapat diakses di www.kemenkes.go.id Notoatmodjo,  S.  (2003).  Pengantar Pendidikan Kesehatandan Ilmu Perilaku Kesehatan . Yogyakarta: Andi Offset.
Notoatmodjo,  S.  2007. Promosi  Kesehatan  dan  Ilmu Perilaku . Jakarta: Rieneka Cipta. Purnama, S.G., dan T. Baskoro. (2012). Maya Index dan  kepadatan  larva  Aedes  aegypti  terhadap infeksi  Dengue. Makara  Seri  Kesehatan .16  (2). Dapat diakses dihttp://webcache.googleusercontent.com/searc h?q=cache:DBX3eqpPwJ:journal.ui.ac.id/index. php/health/article/viewFile/1630/1360+&cd=1&h l=en&ct=clnk&client=firefox-b-ab
Rokhmawanti,  N.  (2014).  Hubungan Maya  Index dengan  Kejadian  Demam  Berdarah  Dengue  di Kelurahan  Tegalsari  Kota  Tegal. Skripsi . Semarang:  Fakutas  Kesehatan  Masyarakat Universitas  Diponegoro.  Dapat  diakses  di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:ZdKWhasDCUJ:eprints.undip.ac.id/4 4775/1/5111.pdf+&cd=3&hl=en&ct=clnk&gl=id Salim, M dan Febriyanto. (2005). Survei Jentik Aedes aegypti di  Desa  Saung  Naga  Kabupaten  Oku Tahun  2005. Jurnal  Ekologi  Kesehatan ,  6  (2).
Dapat diakses di
http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:wz7P4qURLk0J:download.portalgaru da.org/article.php%3Farticle%3D80816%26val %3D4900+&cd=1&hl=en&ct=clnk&client=firefox -b-ab Soedarmo.  (2005)  . Demam  Berdarah  (Dengue)
Pada Anak . Jakarta: UI Press.
Soegijanto,  S.  (2004). Demam  Berdarah  Dengue . Surabaya: Airlangga University Press.
WHO.  (2012). Dengue  Haemorrhagic  Fever .  World
Health Organization. Dapat diakses di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:gwLBVwElCBAJ:www.wpro.who.int/ mvp/documents/handbook_for_clinical_manage ment_of_dengue.pdf+&cd=1&hl=en&ct=clnk&cli ent=firefox-b-ab
Widyatama,  E.F.  (2017).  Faktor  yang  Berpengaruh Terhadap  Kejadian  Demam  Berdarah  Dengue Daerah  Endemis  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Pare  Kecamatan  Pare  Kabupaten  Kediri.
Skripsi . Surabaya: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
Wirayoga,  M.  A.  (2013).  Hubungan  kejadian  demam berdarah  dengue  dengan  iklim  di  kota semarang  pada  tahun  2006-2011. Thesis . Semarang:  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Negeri Semarang. Dapat diakses di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:b2FjJK0jGVMJ:lib.unnes.ac.id/19377/ +&cd=1&hl=en&ct=clnk&client=firefox-b-ab Yudhastuti,  R.,  dan    A.  Vidiyani.  (2005).  Hubungan Kondisi  Lingkungan,  Kontainer,  dan  Perilaku Masyarakat dengan Keberadaan Jentik Nyamuk Aedes  Aegypti Di  Daerah  Endemis  Demam Berdarah  Dengue  Surabaya. Jurnal  Kesehatan lingkungan , 1 (2). Dapat diakses di http://webcache.googleusercontent.com/search ?q=cache:qWlp5zpGKdsJ:journalunair.ac.id/do wnload-fullpapers-KESLING- 1208.pdf+&cd=1&hl=en&ct=clnk&gl=id