## REVIEW KORTIKOSTEROID INDUKSI SINDROM PSIKOTIK

## CORTICOSTEROID INDUCED PSYCHOTIC SYNDROME: A REVIEW

## Martanty Aditya
Info Artikel

## Abstrak
Latar  belakang: Indikasi  penggunaan  kortikosteroid  semakin  meningkat, diikuti  pula  dengan  efek  samping  yang  semakin  banyak.  Salah  satunya  adalah steroid  psikotik. Tujuan: Mereview  potensi  kortikosteroid  dalam  menginduksi terjadinya  psikotik. Metode: Penelusuran  menggunakan  mesin  pencari  dengan melihat  kesesuaian  dan  relevansi  dari  5  laporan  kasus,  7 review ,  10 systematic review dan  3 meta  analysis dengan  sumber  artikel,  tahun  penerbitan  dan  asal dari sumber artikel. Hasil: Efek psikotik kortkosteroid pada beberapa penelitian tidak  dapat  digeneralisasikan  karena  variasi  jumlah  dosis  dan  lama  waktu pemberian  sehingga  tidak dapat  memprediksi  kejadian steroid induksi psikosis. Selain itu juga penggunaan steroid dihubungkan dengan data subyektif misalnya riwayat  penyakit,  usia  dan  jenis  kelamin  ataupun  dari  rute  pemberian  sediaan kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang pada kondisi tertentu juga  dapat  menurunkan  angka  mortalitas.  Berdasarkan review artikel  ini  juga diketahui  bahwa  penggunaan  kortikosteroid  sebagai  terapi  tambahan  pada  flu dan  pilek  tidak  dapat  dibuktikan  efektivitasnya. Simpulan  dan  saran: Belum didapatkan  bukti  yang  cukup  untuk  mengidentifikasi  efek  samping kortikosteroid  induksi  psikotik  sehingga  diperlukan systematic  review dengan mengurangi bias hasil review.
Sejarah Artikel
Diterima 4 April 2016 Disetujui 18 Mei 2016 Dipublikasikan 16 Juni 2016
Kata Kunci: Steroid psikotik, kortikosteroid

## Keywords:
Steroid psicotic, corticosteroid

## Abstract
Background: . The increased use of Coticosteroid is followed by the increasing side  effects.  One  is  steroid  psychotic. Objectives: Identify  the  potency  of corticosteroid  inducing  psychotic  syndrome. Methods: Discovery  using  search engine and look at the suitability and relevance among 5 case reports, 7 review, systematic review and  3 meta-analysis from article source, year of publication and  the  source  those  articles Main  Results: Corticosteroids  effect  in  several studies  cannot  be  generalized  due  to  variation  of  doses  and  duration  of administration  so  that  it  cannot  predict  the  incidence  of  steroid  induced psychosis. In addition, the use of steroids is associated with subjective data such as  history  of  the  disease,  age  and  gender  or  route  of  administration  dosage  of corticosteroids. Long-term corticosteroid use in certain circumstances also can reduce mortality. Based on this article, it is also known that the effectiveness of corticosteroids use as adjunctive therapy in the cold and flu cannot be proven. Conclusion  and  Recommendation: There  has  not  been  obtained  sufficient evidence  to  identify  the  side  effects  of  corticosteroid  induced  psychotic necessitating systematic review to reduce bias results of a review.
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
PENDAHULUAN Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 menunjukan bahwa
pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  tradisional (yankestrad)  yang  menggunakan  ramuan termasuk  di  dalamnya  jamu  sekitar  49% dimana  propinsi  yang  tertinggi  yaitu  Jawa Timur  sekitar  65,2% 1 .  Namun  yang  terjadi pada  racikan  jamu  ini,  sering  ditambahkan pula  bahan  kimia  obat  (BKO)  ke  dalam  obat tradisional tersebut. Penelitian yang dilakukan di  bandung  pada  40  sampel  jamu  yang berbeda  di  dapatkan  bahwa  14  diantaranya mengandung senyawa kortikosteroid 2 . Contoh bahan  tambahan  yang  sering  digunakan adalah  senyawa  analgesik  non  streroid  anti inflamasi contohnya adalah natrium diklofenak  dan  piroksikam,  ataupun  steroid anti  inflamasi  misalnya  prednisone  dan deksametason.  Penambahan  dari  senyawa tersebut    diindikasikan  untuk  pegal  linu, encok  maupun  rematik 3 .  Selain  itu  beberapa contoh senyawa kortikosteroid lainnya adalah hidrokortison, kortison, betametason,
metilprednisolon, dan triamsinolon 4 . Kortikosteroid sudah banyak
digunakan  sejak  tahun  1940an  sebagai antiinflamasi  dan  gangguan  autoimun.  Selain itu kortikosteroid juga digunakan untuk terapi alergi dan gangguan pada pernafasan terutama  untuk  terapi  asma 5,6 atau  penyakit obstruksi pulmonar kronik (COPD) 4 , gangguan  pada  kulit,  saluran  pencernaan, sebagai  anti  proliveratif 7 .  Pemakaian  yang digunakan secara luas ini, diikuti pula dengan efek  samping  yang  banyak.  Beberapa  contoh efek  samping  yang  dihubungkan  karena pemakaian  kortikosteroid  misalnya  dapat menyebabkan gangguan tulang seperti osteoporosis 5 dan  fraktur,  supresi  adrenal, hiperglikemia, penyakit kardiovaskular, dislipidemia, hipertensi, gangguan
neuropsikiatri  dan  imunosupresi 4,7,8 .  Adapun
yang dimaksud dengan gangguan neuropsikiatri misalnya depresi, mania, agitasi,  ketidakstabilan  suasana  hati,  cemas, insomnia, katatonia, depersonalisasi, perasaan bahagia  yang  berlebihan  atau delirium , demensia  dan  psikotik.  Angka  kejadian steroid induksi psikotik yaitu sekitar 2% pada orang  dewasa 9 .  Psikosis  steroid  adalah  suatu sindrom  dengan  gejala  seperti  depresi, hipomania,  iritabilitas,  ansietas,  insomnia, keresahan,  kelelahan,  gangguan  memori  dan penurunan  konsentrasi  serta  fokus 9 .  Tujuan dari  artikel  ini  adalah  melakukan review untuk melihat kemungkinan terjadinya kortikosteroid induksi psikotik.

## METODE PENCARIAN DATA
Artikel  Review  yaitu  melakukan pencarian  data  melalui search  engine dengan kata  kunci  “ corticosteroid  induced  psicotic” kemudian melihat pada sumber data COCHRANE.  Setelah  keluar  berbagai artikel penelitian, maka pemilihan dilakukan berdasarkan  kesesuaian  dan  relevansi  antara tujuan  dari  artikel  ini  dengan  sumber  artikel, tahun  penerbitan  dan  asal dari  sumber artikel yang  dijadikan  sebagai  acuan  pustaka.  Dari hasil pencarian didapatkan 5 laporan kasus, 7 review ,  10 systematic  review dan  3 meta analysis yang  kemudian  dibahas  kedalam artikel review ini.

## HASIL REVIEW
Pelepasan  glukokortikoid  endogen dapat  memberikan  respon  stres  secara  fisik maupun fisiologi. Rilis dari senyawa glukokortikoid  akan  meningkatkan  kadar Corticotrophin-Releasing  Hormone (CRH) dan Arginine  Vasopressin (AVP).  Kedua hormon  tersebut  akan  mengaktifkan  sistem saraf  simpatis  dan hypothalamic-pituitary- adrenal (HPA)  aksis.  Selain  itu  pada  bagian hipokampus  dan  amigdala  yang  mengatur
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
respon  stres  secara  khusus,  juga  memiliki reseptor glukokortikoid. Translokasi kompleks  reseptor  steroid  ke  nukleus  pada neuron  dengan  reseptor  glukokortikoid  akan mengubah  transkripsi  gen  dan  perubahan tersebut  akan  menghasilkan  neurotransmiter termasuk  dopamin 8,10 dan  serotonin  serta neuropeptida  yaitu  somatostatin  dan  beta endorfin.  Kadar  serotonin  yang  meningkat pada  celah  sinapsis  akan  memengaruhi suasana hati pasien yang diterapi dengan agen kortikosteroid 10 . Pemberian prednison dapat menurunkan kadar kortikotropin, norepinefrin dan  menginduksi  pelepasan  glutamat  serta menimbulkan  akumulasi  efek  yang  akan memicu  toksisitas  neuronal 11 .  Efek  samping yang  paling  serius  adalah  terjadinya  krisis adrenal  karena  adanya  supresi  fungsi  HPA aksis  pada  penggunaan  kortikosteroid  dosis tinggi 5 .  Kortikosteroid  akan  menekan  fungsi
HPA aksis dan menurunkan produksi hormon kortikotropin dengan umpan balik yang sama yaitu  menghambat  produksi  glukokortikoid endogen dan menyebabkan terjadinya supresi adrenal.  Uji  yang  dilakukan  untuk  mengukur HPA  aksis  adalah  kadar  kortisol  di  pagi  hari dan eksresi urin bebas kortisol 5 .  Respon HPA ini  tidak  terjadi  pada  pasien  yang  mendapat dosis  kortikosteroid  <10mg/hari dan  pada penggunaan jangka panjang 12 .
Hasil  survey  menunjukkan  bahwa kejadian  psikosis  steroid  yaitu  1,3%,  4,6% dan  18,4%  secara  berturut-turut  pada  dosis 40mg/hari,  40-80mg/hari  dan  80mg/hari 10 . Kondisi ini juga dibuktikan pada review yang dilakukan  oleh  Manson  dkk  dimana  terdapat hubungan  antara  dosis  yang  terakumulasi dengan  kejadian  yang  tidak  diharapkan 4 . Selain  itu  terdapat  laporan  kasus  yang dihubungkan  dengan  steroid  induksi  psikotik seperti pada Tabel 1.

## Tabel 1. Laporan kasus steroid induksi psikotik
Usia (tahun) Jenis kelamin Diagnosis Dosis Steroid Gejala klinis 12 Laki-laki Sindrom nefrotik Prednison 2 mg/kg/hari Delusi, suara monoton,  emosi  yang tidak  tampak,  kualitas dan  jumlah  kata-kata yang minim. Hubungan sosial yang rendah 9 67 Laki-laki Rematik polimyalgia Metil prednisolon 80 mg injeksi Insomnia, berbicara dengan  cepat,  marah, agitasi, paranoid, nafsu makan dan berat badan turun 17 44 Perempuan Sinusitis Prednison  60  mg tablet/hari Mania 18 24 Perempuan Sistemik lupus eritematosus (SLE) Prednison 1 mg/kg/hari  (BB 65 kg) Disorientasi, tidak kooperatif, halusinasi 19 45 Perempuan Nyeri punggung area  servikal  dan lumbar Deksametason  4 mg injeksi i.m Perasaan tidak nyaman, cemas, perasaan menyenangkan 20
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
Tabel  1  didukung  dengan  dengan suatu systematic  review tentang  penggunaan kortikosteroid jangka  pendek  pada  anak-anak yang dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan  tekanan  darah,  supresi  HPA aksis 5,13 , peningkatan berat badan, hiperglikemia  dan  penurunan  mineralisasi kalsium  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya osteoporosis 13 . Hasil penelitian dalam mengetahui  terapi  prednison  pada  kondisi kronik  terhadap  suasana  hati  dan  memori didapatkan hasil meningkatnya gejala depresi terjadi  pada  pemberian  dosis  16mg/hari dengan  lama  pemberian  rata-rata  92  bulan 14 . Selain  itu  pula  terdapat  laporan  yang berhubungan
dengan penggunaan
kortikosteroid  mengenai  angka  mortalitas dimana dari 13 penelitian ( systematic review ) yang  menguji  penggunaan  kortikosteroid sebagai  terapi  tambahan  pada  kondisi  flu didapatkan tingginya angka kejadian mortalitas  ( odds  ratio (OR)  3,06  dan  95% confidence interval (CI) 1,58-5,92). Selain itu dari  3  penelitian  diantaranya  dilaporkan  pula meningkatnya  infeksi  nosokomial  karena penggunaan terapi kortikosteroid.
Berdasarkan  data  di  atas  diketahui bahwa  belum  terdapat  bukti  yang  cukup meyakinkan  tentang  efektivitas  penggunaan kortikosteroid untuk indikasi flu 15 .  Selain itu pula penggunaan kortikosteroid untuk kondisi pilek hasil systematic review diketahui bahwa tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  durasi lamanya  sakit  tenggorongkan  dan batuk  pada pasien  yang  menggunakan  kortikosteroid intranasal  dibandingkan  dengan  plasebo. Selain  itu,  tidak  ada  perbedaan  signifikan tentang efek samping dari dua hasil penelitian tersebut 16 .  Berdasarkan  kedua  hasil  tinjauan sistematik  tersebut  sebaiknya  pada  pasien yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi flu  maupun    pilek  perlu  mendapatkan informasi  yang  lengkap  mengenai  indikasi
kortikosteroid  serta  efek  samping  yang mungkin  terjadi  pada  penggunaan  jangka panjang dengan indikasi flu dan pilek.
Apabila dihubungkan antara penggunaan  kortikosteroid  dengan  riwayat penyakit yang mungkin terjadi lagi yaitu pada kondisi infark miokard, dan bila dihubungkan dengan  usia  dan  jenis  kelamin  maka  risiko yang  paling  adalah  fraktur 4 .  Selain  itu  hasil review terhadap  87  artikel,  44  laporan  kasus, 37  penelitian  prospektif  dan  6  penelitian retrospektif tidak menunjukan adanya perubahan perilaku setelah pemberian kortikosteroid  injeksi 21 . Penelitian yang berbeda  pula,  namun  dengan  rute  pemberian yang  sama  yaitu  injeksi  kortikosteroid  untuk indikasi  tendonitis,  didapatkan  nilai number needed to harm (NNH) adalah 26 dengan efek yang  tidak  diharapkan  adalah  nyeri  yang terbesar  kemudian  atrofi  kulit  dan  kemudian depigmentasi 22 .  Pada  rute  yang  berbeda  pula yaitu  terhadap  penggunaan  kortikosteroid intranasal  hasil  dari systematic  review dan meta  analysis pada  6  penelitian tidak didapatkan  perbedaan  efek  samping  yang signifikan  (P=0,83).  Contoh  efek  samping yang  terjadi  adalah  sakit  kepala,  epitaksis, iritasi  saluran  hidung  dan  faringitis 23 .  Selain itu  diketahui  pula  bahwa  pada  penggunaan steroid  sistemik  untuk  terapi  faringitis  akut 24 dan  COPD 25 diketahui  bahwa  peningkatan risiko  absolut  sekitar  13,9%  (NNH=7), dimana  yang  termasuk  bahayanya  adalah hiperglikemia  dan  diare.  Begitu  juga  pada terapi menggunakan formeterol dan salmeterol  tidak  didapatkan  terjadinya  efek yang tidak diharapkan secara signifikan 26 .
Penggunaan kortikosteroid untuk terapi sakit tenggorokan juga tidak ditemukan efek  samping  secara  signifikan  yang  dapat memengaruhi  terhambatnya  aktivitas  kerja atau  sekolah 27 .  Penggunaan  kortikosteroid bermanfaat  pada  terapi  jangka  panjang  untuk
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
kondisi  khusus  dimana  hal  ini  telah dibuktikan  pada  beberapa systematic  review . Misalnya systematic review pada 3 penelitian dengan  91  subyek  yang mendapatkan kortikosteroid  jangka  panjang  untuk  terapi multipel  sklerosis,  didapatkan  hasil  bahwa penggunaan  metilprednisolon  dosis  tinggi secara periodik dihubungkan dengan penurunan signifikan risiko cacat fisik pada 5 tahun relapsing-remitting (RR)  (OR  0,26, 95% CI 0,10-0.66). Dari 3 penelitian tersebut lebih lanjut terdapat 1 pasien yang mengalami glomerulonefritis  akut  dan  1  pasien  yang mengalami  osteoporosis  yang  parah 28 .  Selain itu  juga  penggunaan  kortikosteroid  dengan indikasi  meningitis  bakteri  akut,  didapatkan bahwa  penggunaan  kortikosteroid  pada  24 penelitian  menunjukkan  rendahnya  angka mortalitas  (RR  0.74,  95%  CI    0,53-1,05, P=0,09). Selain itu juga penggunaan kortikosteroid pada meningitis bakteri akut di negara  maju  dapat  menurunkan  hilangnya pendengaran  yang  parah  (RR  0,51,  95%  CI 0,35-0,75) dan gangguan saraf jangka pendek (RR 0,64, 95% CI 0,48-0,85) 29 .
Berdasarkan beberapa systematic review ini  dapat  diketahui  bahwa  dosis kortikosteroid tidak dapat memprediksi onset, keparahan dan tipe dari psikotik. Hal ini juga dibuktikan  dengan review, bahwa  pada penggunaan kortikosteroid oral dengan indikasi    asma  akut  dimana  variasi  dosis  dan dengan lama pengamatan antara 7 hari sampai dengan  6  bulan  didapatkan  bahwa  kejadian masuk  rumah  sakit  atau  efek  samping  yang serius  jarang  sekali  terjadi,  sehingga  sulit untuk  menyimpulkan  bahwa  lama  atau pendeknya  jangka  waktu  pemberian  serta tinggi  atau  rendahnya  dosis  lebih  baik  atau lebih aman 30 . Selain itu diketahui pula bahwa setengah  dari  kejadian  depresi  mayor  pada pasien yang tidak diterapi dengan glukokortikoid
didapatkan adanya
hiperaktivitas  sistem  HPA  dan  meningkatnya produksi kortisol atau menurunnya penekenan terhadap  sekresi  kortisol  yang  dibuktikan dengan  hasil  tes  stimulasi  deksametason  atau dexamethasone stimulation test 10 .

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  pembahasan  di atas,  belum  didapatkan  bukti  yang  cukup tentang efek samping steroid induksi psikotik. Hal  ini  dikarenakan  jumlah  dosis  dan  lama waktu  pemberian  tidak  dapat  memprediksi kejadian  steroid  induksi  psikosis.  Selain  itu juga penggunaan steroid dihubungkan dengan data subyektif misalnya riwayat penyakit, usia dan jenis kelamin ataupun dari rute pemberian sediaan kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid  jangka  panjang  pada  kondisi tertentu  juga  dapat  menurunkan  angka mortalitas. Berdasarkan review artikel ini juga diketahui  bahwa  penggunaan  kortikosteroid sebagai  terapi  tambahan  pada  flu  dan  pilek tidak dapat dibuktikan efektivitasnya.

## SARAN
Bukti  yang  cukup  belum  didapatkan untuk mengidentifikasi efek samping kortikosteroid  induksi  psikotik  sehingga diperlukan systematic review dengan menambah jumlah artikel terkait.

## REFERENSI
1. Kementrian  Kesehatan  RI.  2013.  Riset Kesehatan  Dasar  (RISKERDAS)  2013. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. Jakarta.
2. Widyawati,  E.,  Rusdi,  B.,  dan  Maulana, I.T. 2015. Identifikasi Kandungan Kortikosteroid  dalam  Kandungan  Jamu Pegal  Linu  yang  Beredar  di  Empat  Pasar
Kota  Bandung. Prosiding  Penelitian SPeSIA Unisba 2015.
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
3. Badan  Pengawasan  Obat  dan  Makanan.
2006.  Bahaya  Bahan  Kimia  Obat  (BKO) yang Dibubuhkan Kedalam Obat Tradisional (Jamu). http://www.pom.go.id . 2 Mei 2016.
4. Manson,  S.C.,  Brown,  R.E,  Cerulli,  A., dan Vidaurre, C.F. 2009. The Cumulative Burden  of  Oral  Corticosteroid  Side Effects and the Economic Implications of Steroid Use. Respiratory Medicine.
5. Dahl,  R.  2006.  Systemic  Side  Effects  of Inhaled  Corticosteroids  in  Patients  with Asthma Review. Respiratory Medicine.
6. Wood-Baker, R., Walters, J., dan Walters, E.H.  2007.  Systemic  Corticosteroids  in Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease: An  Overview  of  Cochrane  Systematic
Reviews. Respiratory Medicine .
7. Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishnamoorthy,  P.,  Mandelcorn,  E.D., Leigh,  R.,  Brown,  J.P.,  Cohen,  A.,  dan Kim,  H.  2013.  A  Practical  Guide  to  the Monitoring and Open Access Management  of  the  Complications  of Systemic Corticosteroid Therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology .
8. Shilpa, K., Sneha, G., Ramarao, N.V, dan
Nadendla,  R.R.  2014.  Corticosteroid Induced  Disorders  –  An  Overview. International  Journal  of  Allied  Medical Sciences and Clinical Research (IJAMSCR)
9. Bag,  O.,  Erdoğan,  I.,  Onder,  Z.S., Altınoz, S., dan Ozturk, A. 2012. Steroid- induced  Psychosis  in  a  Child:  Treatment with  Risperidone. General  Hospital
Psychiatry
10. Dubovsky, A.N., Arvikar, S., Stern, T.A., dan Axelrod, L. 2012. The Neuropsychiatric Complications of Glucocorticoid  Use:  Steroid  Psychosis Revisited. Psychosomatics
11. Ciriaco,  M.,  Ventrice,  P.,  Russo,  G., Scicchitano, M., Mazzitello, G., Scicchitano,  F.,  dan  Russo,  E.  2013. Corticosteroid-related  Central  Nervous System Side Effects. Journal of Pharmacology & Pharmacotherapeutics. 12. Shaikh,  S., Verma,  H.,  Yadav,  N.,
Jauhari,  M., dan  Bullangowda,  J.  2012. Applications  of  Steroid  in  Clinical Practice: A Review. International Scholarly  Research  Network  (ISRN)
Anesthesiology .
13. Aljebab, F., Choonara, I., dan Conroy, S. 2015. Systematic Review of the Toxicity of  Short-Course  Oral  Corticosteroids  in children. Arch Dis Child
14. Brown,  E.S.,  Vera,  E.,  Frol,  A.B.,
Woolston,  D.J.,  dan  Johnson,  B.  2007. Effects  of  Chronic  Prednisone  Therapy on Mood and Memory. J Affect Disord.
15. Rodrigo,  C.,  Leonardi-Bee  J.,  Nguyen- Van-Tam  J.,  dan  Lim  W.S.  2016. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the  Treatment  of  Influenza  (Review).
Cochrane Database of Systematic Reviews .
16. Hayward,  G.,  Thompson,  M.J.,  Perera,
R.,  Del  Mar,  C.B.,  Glasziou,  P.P.,  dan Heneghan  C.J.  2012.  Corticosteroid  for the Common Cold. International
Journal of Evidence-Based Healthcare . 17. Benyamin,  R.,  Vallejo,  R.,  Kramer,  J.,
dan  Rafeyan,  R.  2008.  Corticosteroid
Induced Psychosis in the Pain
Management Setting. Pain Physician.
18. Panwar,  V.,  dan  Lassi,  K.  2011.  Stable Bipolar  Patient  Switched  to  Mania following  Clinical  Doses  of  Prednisone. Hindawi .
19. Varghese, G.H., Alexander, H., Swethalekshmi,  dan  Tom,  N.R.  2015. Case Report on Steroid Induced
Martanty Aditya | Review Kortikosteroid Induksi Sindrom ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
Psychosis. World  Journal  of  Pharmacy and Pharmaceutical Sciences .
20. Prottengeier, J., Leucht, S., dan Birkholz, T.  2014.  Short-lived  delirium  caused  by single-shot  corticosteroids.  International
Journal of Case Reports and Images.
21. Brinks,  A.,  Koes,  B.W.,  Volkers, A.C.W.,  Verhaar,  J.A.N.,  dan  Bierma-
Zeinstra,  S.M.A.  2010.  Adverse  effects
of extra-articular corticosteroid
injections:  a  systematic  review.  BMC
Musculoskeletal Disorders.
22. Gaujoux-Viala,  C., Dougados,  M., dan Gossec, L. 2009. Efficacy  and Safety of
Steroid  Injections  for  Shoulder  and Elbow  Tendonitis:  A  Meta-analysis  of Randomised  Controlled  Trials. Ann
Rheum Dis .
23. Hayward,  G.,  Heneghan,  C.,  Perera,  R., Thompson, M. 2012. Intranasal Corticosteroids in Management of Acute Sinusitis:  A  Systematic  Review  and Meta-Analysis. Annals of Family Medicine . 24. Fu, J., dan Green, G. 2015. Corticosteroid  for  acute  pharyngitis.
http://www.thennt.com. 2 Mei 2016.
25. Walters,  J.A.,  Tan  D.J.,  White  C.J.,
Gibson  P.G.,  Wood-Baker  R.,  dan Walters E.H. 2014. Systemic Corticosteroids  for  Acute  Exacerbations of  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews .
26. Cates,  C.J.,  dan  Lasserson,  T.J.  2010.
Regular  Treatment  with  Formoterol  and an Inhaled Corticosteroid Versus Regular  Treatment  with  Salmeterol  and an  Inhaled  Corticosteroid  for  Chronic Asthma:  Serious  Adverse  Events. Sao Paulo Med J .
27. Hayward, G., Thompson, M., Heneghan, C.,  Perera,  R.,  Del  Mar,  C.,  dan Glasziou,  P.  2009.  Corticosteroids  for Pain  Relief  in  Sore  Throat:  Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ.
28. Ciccone,  A.,  Beretta,  S.,  Brusaferri,  F.,
Galea,  I.,  Protti,  A.,  dan  Spreafico,  C. 2008. Corticosteroids for the Long-Term Treatment in Multiple Sclerosis (Review). Cochrane Database of
Systematic Reviews.
29. Brouwer,  M.C.,  McIntyre,  P.,  de  Gans,
J., Prasad, K., dan van de Beek, D. 2010. Corticosteroids  for  Acute  Bacterial Meningitis (Review). Cochrane database of systematic reviews.
30. Normansell,  R.,  Kew,  K.M.,  dan Mansour,  G.  2016.  Different  Oral Corticosteroid  Regimens  for  Acute Asthma. Cochrane database of systematic reviews.