Volume 12 Nomor 1 (2022) 13-18

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
https://doi.org/10.31983/jkb.v12i1.8018

## Overview of Visfatin Levels in Pregnant Women as a Stunting Biomarker
Ni Nyoman Astika Dewi, Luh Putu Rinawati, Ni Putu Ditya Prabandari Dewi, I Made Krishna Paramartha,
Ni Putu Intan Maha Ayu Diyanti, Aprilia Rakhmawati, Heri Setiyo Bekti*
Department of Medical Laboratory Technology, Poltekkes Kemenkes Denpasar, Indonesia
Jl. Sanitasi No. 1 Sidakarya, Denpasar Selatan 80024. Denpasar-Bali, Indonesia
Corresponding author: Heri Setiyo Bekti Email: herisetiyobekti@poltekkes-denpasar.ac.id
Received: December 1 st , 202; Revised: December 14 th , 2021; Accepted: February 22 th , 2022

## ABSTRACT
Stunting is one of the malnutrition problems experienced by toddlers in the world. Indonesia is the third country in the prevalence of stunting in the Southeast Asian region. Visfatin is one of the molecules that play a role in fetal development during the womb. Reports related to visfatin in pregnant women are still  very  few,  and  mention  visfatin  plays  a  role  in  the  incidence  of  preeclampsia  (PE),  fetal  growth restriction, and gestational diabetes mellitus (GDM). This study aims to determine the level of visfatin in pregnant  women  as  a  biomarker  of  stunting  in  Bangli  Regency,  Bali  Province.  This  research  is  a descriptive study, with an observational design. Blood samples were taken from the median cubital vein. Samples were examined by ELISA method. In the examination of vistafin levels in 30 pregnant women, the lowest level being 0.53 ng/ml and the highest level being 56.72 ng/ml. From the results obtained and compared with previous studies, the visfatin levels obtained were lower than the visfatin levels in normal pregnant  women.  Many  studies  have  shown  that  increased  levels  of  visfatin  in  maternal  plasma  are associated with low birth weight and intrauterine growth restriction (IUGR). Babies born with LBW have a risk of stunting.
Keywords:  stunting; visfatin; pregnant women.

## Pendahuluan
Kejadian stunting atau  balita  pendek merupakan  salah  satu  masalah  kekurangan  gizi yang  dialami  oleh  balita  di  dunia. Stunting didefinisikan  sebagai  indeks  tinggi  badan menurut umur (TB/U) < -2SD atau tinggi badan balita yang seharusnya  dicapai  lebih  pendek  pada  umur tertentu  [1].  Secara  global,  pada  tahun  2019 stunting mempengaruhi  sekitar  21.3  persen  atau 144  juta  anak di  bawah  usia  5 tahun.  Sekitar  94% dari anak-anak ini tinggal di Afrika dan Asia [2].
Indonesia  masuk  dalam  negara  ketiga prevalensi stunting untuk  wilayah  regional  Asia Tenggara  menurut  data  prevalensi  balita stunting yang  dikumpulkan  oleh  WHO.  Berdasarkan  data Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2018 menunjukkan  prevalensi stunting pada  anak  balita adalah 30,8%. Data ini memang sudah mengalami penurunan  dibandingkan  Riskesdas  2016,  tetapi
masih  diatas  data  WHO  (rekomendasi  dibawah 20%).  Hasil  Pemantauan  Status  Gizi  (PSG)  tahun 2017, prevalensi stunting telah mengalami penurunan  menjadi  29,6%.  Prevalensi stunting yang  masih  tergolong  tinggi  harus  mendapat perhatian  khusus.  Program  pencegahan stunting dilakukan  oleh  berbagai  sektor.  Data  dinas kesehatan  Provinsi  Bali  menunjukkan  bahwa  di beberapa  kabupaten  di  Bali  terdapat  prevalensi stunting diatas  20%,  salah  satunya  adalah kabupaten Bangli [3].
Stunting disebabkan  oleh  berbagai  faktor baik  secara  langsung  maupun  tidak  langsung. Salah  satu  faktor  yang  saat  ini  masih  menjadi perdebatan adalah faktor genetik. Menurut wacana Direktur  Bina  Gizi  Masyarakat  bahwa  genetik merupakan  penyumbang  26%  terjadinya stunting , sehingga  alur  tersebut  perlu  dipotong  agar  tidak berlanjut melalui intervensi [4][5].
Salah  satu  molekul  yang  berperan  dalam perkembangan  janin  selama  dalam  kandungan
adalah visfatin. Visfatin sebagian besar diekspresikan  dalam  jaringan  adiposa  visceral. Akan  tetapi  pada  ibu  hamil,  visfatin  juga diproduksi  di  membran  fetus,  plasenta  dan miometrium. Protein dengan berat molekul 52-kDa ini,  terdiri  dari  491  asam  amino  [6],  [7] . Produk gen  visfatin/PBEF  pada  awalnya  diidentifikasi sebagai sitokin yang diproduksi oleh limfosit yang berperan dalam pematangan limfosit dan penghambatan  apoptosis  neutrophil,  sehingga dinamai pre-B-cell  colony  enhancing  factor (PBEF).  Kemudian  ditunjukkan  bahwa  bentuk intraseluler dari visfatin, yang disebut nicotinamide phosphoribosyltransefrase (Nampt),  adalah  enzim kunci  dalam  biosintesis nicotinamide  adenine dinucleotide (NAD)  [8] . Visfatin  memiliki  sifat insulin-mimetik dan imunoregulasi dan peningkatan  konsentrasi  dalam  sirkulasi  darah telah  dilaporkan  dalam  keadaan  resisten  insulin, termasuk  obesitas,  diabetes  melitus  tipe  II,  dan diabetes  melitus  gestasional  (DMG)  [9][10]. Regulasi  vistafin  kemungkinan  diperankan  oleh glukosa  dan  insulin.  Beberapa  studi  menunjukkan peningkatan  kadar  vistafin  pada  ibu  hamil berhubungan  dengan  berat  bayi  lahir  yang  rendah [11].  Pada  kehamilan,  penanda  jaringan  adipose, seperti  adipositokin  (yaitu  leptin,  adiponektin, visfatin),  berperan  pada  hemostasis  glukosa  pada kehamilan,  yang  secara  “alami”  akan  mengalami resistensi insulin, hal akan mempengaruhi seksresi insulin dan pertumbuhan janin [12].
Laporan  terkait  visfatin  pada  ibu  hamil masih  sangat  sedikit,  dan  menyebutkan  visfatin berperan pada kejadian preeklamsia (PE), pertumbuhan  janin  yang  terhambat,  dan  DMG. Kadar  visfatin  plasma  ibu  menurun  secara signifikan  pada  wanita  dengan  PE.    Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui kadar visfatin pada ibu hamil  sebagai  biomarker stunting di  Kabupaten Bangli, Provinsi Bali.

## Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian diskriptif, dengan design observasional . Penelitian dilakukan  di  Kabupaten  Bangli  dari  Juni  sampai Oktober 2021. Populasi dalam penelitian ini adalah ibu  hamil  yang  terdapat  di  wilayah  kerja puskesmas di Kabupaten Bangli. Diperoleh sampel sebanyak  30  orang  hamil  dengan  usia  kehamilan 12-40  minggu  yang  terdapat  di  Puskesmas Tembuku  dan  Puskesmas  Bangli  di  Kabupaten Bangli.
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah informed  consent ,  human  visfatin
ELISA kit, dan ELISA reader. Peneliti melakukan pemeriksaan  sampel  dilakukan  di  laboratorium molekuler  dan  imunologi  Jurusan  Teknologi Laboratorium Medis Poltekkes Kemenkes Denpasar.
Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Poltekkes Kemenkes  Denpasar  dengan  nomor  Nomor  : LB.02.03/EA/KEPK/ 0633 /2021
Dalam penelitian ini metode yang digunakan adalah teknik wawancara langsung untuk mendapatkan data tentang identitas responden serta kesediaan  untuk  menjadi  responden.  Responden yang telah menyetujui informed concent ditindaklanjuti  dengan  dilakukan  pengambilan sampel darah oleh peneliti.
Sampel  darah  responden  diambil  dari vena mediana  cubiti .  Pengambilan  sampel  dilakukan oleh  petugas  laboratorium  pada  puskesmas. Sampel  darah  yang  didapatkan,  dilanjutkan sentrifugasi  dan  plasmanya  disimpan.  Plasma tersebut  kemudian  diperiksa  kadar  visfatinnya, dengan  menggunakan  metode  ELISA.  Kadar hasil  pemeriksaan,  akan  dilakukan  perhitungan untuk mengetahui kadar vistafin rerata, terendah, dan tertinggi dari sampel yang diperiksa.
Pemeriksaan  kadar  visfatin  menggunakan metode  Elisa.  Ditambahkan  100  μl  setiap  standar dan  sampel  ke  dalam  sumur  yang  sesuai;  Ditutupi dengan  baik  dan  inkubasi  selama  90  menit  pada suhu  kamar  atau  semalam  pada  suhu  4  °C; Dilepaskan penutup, buang solusi dan cuci plate 3x dengan Wash Buffer; Ditambahkan 100 μl antibodi dengan berlabel Biotin ke dalam setiap sumur dan inkubasi  pelat  pada  suhu  37  °  C  selama  60  menit; Dilakukan pencucian plate 3x dengan Wash Buffer Working  Solution;  Ditambahkan  100  μl  larutan treptavidin-HRP  pada  tiap  well,  dan  diinkubasi pada 37 ° C selama 45 menit; Dilakukan pencucian plate  5x  dengan  Wash  Buffer  Working  Solution; Ditambahkan 100 μl Solusi Media TMB ke dalam tiap well, dan diinkubasi pada suhu 37 ° C selama 30  menit,  pada  ruang  yang  gelap;  Ditambahkan 100 μl dari Stop Solution ke dalam tiap well; dan Baca  plate  pada  ELISA  Reader  λ450nm.  Untuk perhitungan, (O.D.450 relatif) = (O.D.450 masing- masing  sumur)  -  (O.D.450  dariNol  baik).  Kurva standar  dapat  diplot  sebagai  O.D.450  relatif masing-masing  solusi  standar  (Y)  vs  konsentrasi masing-masing  larutan  standar  (X).  Konsentrasi sampel dapat diinterpolasi dari kurva standar.
Data  yang  diperoleh  kemudian  diolah menggunakan  Microsoft  Excel  untuk  diketahui berapa nilai rata-rata kadar visfatin yang diperoleh.
Hasil dan Pembahasan
Tabel 1.

## Hasil kadar vistafin pada ibu hamil
No Kode Sampel Konsentrasi (ng/ml) 1 1 2,86 2 2 0,92 3 3 50,95 4 4 1,22 5 5 1,77 6 6 1,42 7 7 1,47 8 8 1,27 9 9 2,32 10 10 1,97 11 11 2,07 12 12 5,55 13 13 3,06 14 14 2,32 15 15 2,27 16 16 2,22 17 17 0,18 18 18 0,73 19 19 1,32 20 20 0,58 21 21 1,77 22 22 2,12 23 23 1,02 24 24 5,85 25 25 56,72 26 26 2,91 27 27 0,53 28 28 5,05 29 29 21,61 30 30 3,23
Kadar normal vistafin pada ibu hamil selama kehamilan,  yaitu:  5.6-37.0  ng/ml  [13].  Pada penelitian ini kadar vistafin pada ibu hamil  dengan kadar  terendah  adalah  0.53  ng/ml  dan  kadar tertinggi adalah  56.72  ng/ml.    Hasil  kadar  vistafin ibu hamil disajikan pada tabel 1.
Pada  penelitian  ini  terdapat  83,2%  (25 responden),  yang memiliki  kadar  vistafin  dibawah normal,  10%  (3responden)  yang  memiliki  kadar vistafin  normal,  dan  6,8%  (2  responden)  yang memiliki kadar vistfin diatas normal.
Kadar  vistafin  yang  rendah  pada  ibu  hamil, dapat  disebabkan  oleh  perubahan  konsentrasi insulin  yang  sebanding  pada  kondisi  puasa.  Hal tersebut  menyebabkan  supresi  pelepasan  vitafin yang  diinduksi  oleh  glukosa  [14].  Kondisi  juga dapat  disebakan  proses  awal  dari  terjadinya  GDM [15],  sedangkan  pada  peningkatan  kadar  vistafin, merupakan  respon  peningkatan  respon  resistensi insulin  pada  kondisi  GDM  [16].    Kondisi  GDM, dapat  diikuti  terjadinya  infeksi  intra-amoniatik, yang ditandai dengan tingginya kadar vistafin pada
cairan ketuban, yang dapat menyebabkan terjadinya kelahiran prematur [17].
Dari hasil yang didapatkan dan dibandingkan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Jacek  dkk  (2009)  kadar  visfatin  yang diperoleh  lebih  rendah  [16],  hanya  ada  3  sampel yang memiliki hasil lebih tinggi. Hasil serupa juga sama  jika  dibandingkan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Hu  dkk  (2008)  daan  Chan  dkk (2006),  yaitu  kadar  visfatin  yang  diperoleh  lebih rendah  dibandingkan  dengan  kadar  visfatin  pada wanita  hamil  normal.  Hingga  saat  ini  belum  ada kriteria  normal  kadar  visfatin  pada  ibu  hamil dikarenakan  penelitian  kadar  visfatin  pada  ibu hamil masih sedikit [10][18].
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Mazaki-Tovi dkk (2009) rerata kadar visfatin yang diperoleh berada di kisaran yang sama. Disebutkan bahwa pada wanita hamil yang sehat dengan berat badan  normal,  perubahan  konsentrasi  visfatin dengan  bertambahnya  usia  kehamilan  sesuai dengan tingkat kenaikan berat badan ibu [13].
Penurunan kadar visfatin diketahui menurunkan  sensitivitas  insulin  karena  visfatin memiliki  efek  meniru  insulin.  Perubahan  kadar visfatin  ini  konsisten  dengan  keadaan  eksaserbasi resistensi insulin pada preeklampsia [10].
Visfatin  dipercaya  berperan  besar  dalam regulasi keseimbangan glukosa. Kadarnya di dalam plasma  darah  sangat  dipengaruhi  oleh  berbagai macam  jenis  penyakit  seperti  diabetes  tipe  2, obesitas, intrauterine  growth  restriction (IUGR), dan  DMG  [19].  Visfatin  ditemukan  memiliki ekspresi di berbagai jaringan tubuh seperti jaringan adiposa,  hati,  otot,  dan  sel  imun.  Selain  itu, penelitian lain melaporkan bahwa visfatin diekspresikan  dalam  sel  miokard,  terutama kardiomiosit  dan  fibroblast  jantung.  Visfatin  juga ditemukan  di  sel  saraf  otak  dengan  regulasi ekpsresi  yang  meningkat  selama  terjadi  kerusakan otak atau iskemia [20].
Visfatin  dapat  bertindak  sebagai  intraseluler nicotinamide  adenine  phosphoribosyltransferase (iNAMPT) atau ekstraseluler NAMPT (eNAMPT) yang  menjalankan  fungsi  yang  berbeda.  Bentuk intraseluler  dari  visfatin  (iNAMPT)  adalah  enzim kunci  dalam  biosintesis  nicotinamide  adenine dinucleotide  (NAD)  [8][20].  iNAMPT  dalam biosintesis  NAD  terlibat  dalam  jalur salvage . Pembentukan NAD melalui jalur salvage melibatkan  transfer  bagian  fosforibosil  dari  5- fosforibosil-1-pirofosfat ke NAM untuk menghasilkan nicotinamide mononucleotide (NMN).  Reaksi  ini  dikatalisis  oleh  NAMPT  yang berubah bentuk menjadi visfatin [20-21].
Konsentrasi  visfatin  pada  wanita  hamil dengan  disertai  peningkatan  kadar  glukosa  darah lebih  tinggi,  dibandingkan  dengan  wanita  hamil yang  normal.  Namun  konsentrasi  kadar  vistafin meningkat  secara  signifikan  pada  pasien  dengan hambatan  pertumbuhan  janin  dibandingkan  pada pasien  dengan  usia  kehamilan.  Banyak  penelitian menunjukkan  bahwa  peningkatan  kadar  visfatin dalam plasma ibu berhubungan dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan (IUGR) [22-24].
Bayi  yang  lahir  dengan  BBLR  memiliki resiko terkena stunting [25-26]. Rahayu dkk (2015) dan  Murti  dkk  (2020)  menunjukkan  bahwa  salah satu  faktor  penyebab stunting adalah  bayi  dengan riwayat  BBLR  [26-27].  Menurut  peneliti  yang dilakukan  oleh  Meral  dkk  (2018)  IUGR  dan kelahiran  prematur  memiliki  hubungan  yang  kuat dengan  kejadian  stunting  pada  anak-anak  di Indonesia [28].
Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa kadar  visfatin  meningkat  pada  wanita  hamil dengan  preeklampsia  [9][22][29],  tetapi  dalam beberapa  penelitian  lain  kadar  tersebut  menurun [10]  atau  tidak  berbeda  dari  normal  [30].  Hasil yang  konstradiktif  ini  kemungkinan  merupakan konsekuensi dari perbedaan populasi yang diperiksa, desain penelitian dan sifat preeklampsia yang  heterogen.  Secara  khusus,  ukuran  sampel, asal  etnis,  usia  kehamilan,  perbedaan  bo dy  mass index (BMI), dan berat lahir bayi berbeda di antara penelitian-penelitian tersebut [9].
Hu  dkk  (2008)  melakukan  penelitian terhadap  27  ibu  hamil  dengan  pre-eklampsia dengan  kontrol  sebanyak  28  ibu  hamil  trimester ketiga  (kehamilan  normal)  dan  28  wanita  sehat yang  tidak  hamil.  Hasil  yang  didapatkan  adalah kadar  visfatin  pada  ibu  hamil  dengan  pre- eklampsia lebih rendah dibandingkan dengan kadar pada  ibu  hamil  sehat  dan  wanita  sehat  yang  tidak hamil  [10].  Kadar  visfatin  juga  dilaporkan menurun pada wanita dengan DMG [18].
Sebagai  adipokin  baru,  penelitian  mengenai visfatin  pada  kehamilan  normal  dan  patologis masih  sangat  sedikit.  Fasshaur  dkk  menemukan bahwa  kadar  visfatin  secara  signifikan  meningkat pada  wanita  dengan  perkembangan  janin  tidak sesuai  dengan  usia  kehamilan  dibandingkan dengan  wanita  yang  memiliki  bayi  dengan  berat lahir  normal [31].  Penurunan  kadar  visfatin  serum pada  pada  pre-eklampsia  merupakan  salah  satu komplikasi  kehamilan  yang  paling  parah.  Karena visfatin  memberikan  efek  mimetik  insulin, penurunan  kadar  visfatin  diketahui  menurunkan sensitivitas insulin [10].
Sampai  saat  ini  faktor  penyebab  stunting antara  lain  faktor  genetik  (tinggi  badan  ayah  dan
ibu),  status  ekonomi,  jarak  kelahiran,  riwayat BBLR,  anemia  pada  ibu,  hygiene  dan  sanitasi lingkungan, defisiensi zat gizi [5]. Oleh karena itu, perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai peran  visfatin  dalam  plasma  ibu  hamil  yang  dapat menjadi  biomarker  kejadian stunting sejak  dini  di Indonesia  untuk  mengurangi  angka  kejadian stunting .  Beberapa  kelemahan  pada  penelitian  ini, adalah    tidak  ada  data  IUGR  pada  janin,  hal  ini disebabkan  karena  belum  terdapatnya  fasilitas USG  pada    lokasi  penelitian  ini  dilakukan. Penelitian  ini  juga  tidak  melakukan  pengukuran kadar vistafin secara berkala dari proses kehamilan sampai dengan proses kelahiran.

## Simpulan
Penelitian  diperoleh  kadar  visfatin  dalam plasma  ibu  hamil  dengan  kadar  terendah  adalah 0.53 ng/ml dan kadar tertinggi adalah 56.72 ng/ml. Perubahan konsentrasi visfatin dengan bertambahnya  usia  kehamilan  sesuai  dengan tingkat  kenaikan  berat  badan  ibu  pada  wanita hamil yang sehat dengan berat badan normal. Perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan  lebih banyak sampel yang digunakan untuk menentukan konsentrasi visfatin yang ada pada ibu hamil dapat digunakan sebagai biomarker stunting.

## Ucapan Terimakasih
Penelitian  ini  didukung  dana  dari  Poltekkes Kemenkes  Denpasar,  Badan  Pengembangan  dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan - Kementerian Kesehatan R.I.

## Konflik Kepentingan
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan.  Semua  penulis  telah  melihat  dan menyetujui  isi  naskah.  Penulis  menyatakan  bahwa naskah  artikel  adalah  karya  asli  dan  tidak  sedang ditinjau di publikasi lain mana pun.

## Daftar Pustaka
[1]  Kemenkes RI,  “Situasi  Balita  Pendek (Stunting) di Indonesia,” Kementeri.  Kesehat. RI , vol. 301, no. 5, pp. 1163–1178, 2018.
[2]  S. M. Kiik and M. S. Nuwa, “Maternal factors in  stunting  among  vulnerable  children,” J. Keperawatan Indones. , vol. 24, no. 2, pp. 82– 89, 2021, doi: 10.7454/jki.v24i2.1306.
[3]  Kemenkes  RI,  “Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar Tahun  2018,” Kementrian  Kesehat.  RI ,  vol.
53, no. 9, pp. 1689–1699, 2018.
[4]  Soetjiningsih and G. Ranuh, Tumbuh Kembang Anak , Edisi 2. Jakarta: EGC, 2013.
[5]  A.  Candra, Epidemiologi  Stunting ,  1st  ed. Semarang:  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro Semarang, 2020.
[6]  A.  Fukuhara et  al. ,  “Visfatin :  A  Protein Secreted  by  Visceral  Fat  That  Mimics  the Effects  of  Insulin  Visfatin :  A  Protein Secreted  by  Visceral  Fat  That  Mimics  the Effects of Insulin,” Science  (80-. ). ,  vol.  307, no. 426, 2005, doi: 10.1126/science.1097243.
[7]  I. Ihsan, E. A. Rini, and R. Yaswir, “Visfatin levels  in  non-obese,  obese,  and  insulin resistant  adolescents,” Pediatr.  Indones. ,  vol. 56,  no.  5,  pp.  291–296,  2016,  doi: 10.14238/pi56.5.2016.291-6.
[8]  M. Nourbakhsh, M. Nourbakhsh, Z. Gholinejad, and M. Razzaghy-Azar, “Visfatin in  obese  children  and  adolescents  and  its association,” Scand.  J.  oof  Clin.  Lab. Investig. ,  vol.  75,  pp.  183–188,  2015,  doi: 10.3109/00365513.2014.1003594.
[9]  A.  F.  A.  Ferreira,  J.  C.  Rezende,  R.  D.  C.  C. Oliveira,  R.  Akolekar,  and  K.  H.  Nicolaides, “Maternal  serum  visfatin  at  11–13  weeks’ gestation  in preeclampsia,” J. Hum. Hypertens. ,  vol.  27,  pp.  261–264,  2013,  doi: 10.1038/jhh.2012.10.
[10] W. Hu, Z. Wang, H. Wang, H. Huang, and M. Dong,  “Serum  visfatin  levels  in  late pregnancy  and  pre-eclampsia,” Acta  Obstet. Gynecol. Scand. , vol. 87, no. 4, pp. 413–418,
2008, doi: 10.1080/00016340801976012.
[11] Ashraf Saber Mashhad Taraqi. et al., "Visfatin as a predictor for growth of fetus and infant", Turk J Obstet Gynecol., vol. 20, no. 5, pp. 80- 6, 2018, doi:  10.4274/tjod.48091.
[12] Georgios  Valsamakis.  et  al.,  "First  trimester maternal  BMI  is  a  positive  predictor  of  cord blood c-peptide levels while maternal visfatin levels is a negative predictor of birth weight", Hormones.,  vol.13,  no.1  pp.87-94,  2014, doi:10.1007/BF03401324.
[13] S.  Mazaki-Tovi et  al. ,  “Maternal  visfatin concentration  in  normal  pregnancy,” J. Perinat.  Med. ,  vol.  37,  no.  3,  pp.  206–217, 2009, doi: 10.1515/JPM.2009.054.
[14]      D  G.  Haider.,  Ammon  Handisurya.,  Angela Storka.,  Elena  Vojtassakova.,  Anton  Luger., Giovanni  Pacini.,  Andrea  Tura.,  Michael Wolzt.,  and  Alexandra  Kautzky-Willer., "Visfatin Response To Glucose Is Reduced In Women  With  Gestational  Diabetes  Mellitus,'' Diabetes  Care .,  vol.  30,  no.  7,  pp.  1889-91, 2007, doi.org/10.2337/dc07-0013
[15]    M.  Akturk.,  A.E.  Altinova.,  I.  Mert.,  U. Buyukkagnici., A. Sargin., M. Arslan., and N. Danisman., "Visfatin concentration is decreased in women with gestational diabetes mellitus in the third trimester," J. Endocrinol.
Invest ., vol. 31, no. 1 pp: 610-3, 2008, doi. oi: 10.1007/BF03345611.
[16]  J.  Szamatowicz et  al. ,  “Serum  visfatin concentration  is  elevated  in  pregnant  women irrespectively  of  the  presence  of  gestational diabetes,” Ginekol.  Pol. ,  vol.  80,  no.  1,  pp. 14–18, 2009.
[17]  Asmat  Shaheen.,  Zahoor  Ahmed.,  Ihsanullah Khan.,  Rubina  Nazli.,  and  Salim  Khattak., "Maternal  Serum  Visfatin  Level  In  Pre- Eclampsia  And  Late  Pregnancy  And  Its Effects  On  Biochemical  Parameters," J. Med. Sci., vol. 25, no. 2, pp: 246-51, 2017.
[18] T. F. Chan et al. , “Decreased Plasma Visfatin Concentrations  in  Women  With  Gestational Diabetes Mellitus,” J. Soc. Gynecol. Investig. , vol.  13,  no.  5,  pp.  364–367,  2006,  doi: 10.1016/j.jsgi.2006.04.007.
[19] Y.  D.  C.  Salan,  “Biomarker  Terkini  Dalam Usaha  Memprediksi  Preeklampsia,” Berk. Kedokt. ,  vol.  13,  no.  1,  p.  119,  2017,  doi: 10.20527/jbk.v13i1.3448.
[20] A. Dakroub et al. , “Visfatin : A Possible Role in Cardiovasculo-Metabolic Disorders,” Cells , vol. 9, no. Il, pp. 1–19, 2020.
[21] K. L. Bogan and C. Brenner, “Nicotinic acid, nicotinamide,  and  nicotinamide  riboside:  A molecular  evaluation  of  NAD+  precursor vitamins  in  human  nutrition,” Annu.  Rev. Nutr. ,  vol.  28,  pp.  115–130,  2008,  doi: 10.1146/annurev.nutr.28.061807.155443.
[22] S.  Mazaki-Tovi et  al. ,  “Could  alterations  in maternal plasma visfatin concentration participate  in  the  phenotypes  definition  of preeclampsia  and  SGA?,” J  Matern  Fetal Neonatal  Med ,  vol.  23,  no.  8,  pp.  857–868, 2010,
doi:
10.3109/14767050903301017.Could.
[23] A. S. M. Taraqi et al. , “Visfatin as a predictor for  growth  of  fetus  and  infant,” Turkish  J. Obstet.  Gynecol. ,  vol.  15,  no.  2,  pp.  80–86, 2018, doi: 10.4274/tjod.48091.
[24] A.  Malamitsi-Puchner,  D.  D.  Briana,  M. Boutsikou,  E.  Kouskouni,  D.  Hassiakos,  and D.  Gourgiotis,  “Perinatal  circulating  visfatin levels  in  intrauterine  growth  restriction,” Pediatrics ,  vol.  119,  no.  6,  2007,  doi: 10.1542/peds.2006-2589.
[25] Y.  Suwarni,  M.  S.  Noor,  and  A.  Rahayu, “Hubungan  antara  Paritas,  LILA,  Kadar  Hb, dan Usia Ibu Hamil dengan Berat Lahir Bayi,”
Kesmas J. Kesehat. Masy. Nas. , vol. 8, no. 1, pp. 19–27, 2013.
[26] A.  Rahayu,  Y.  Fahrini,  P.  A.  Octaviana,  and R.  Fauzie,  “Riwayat  Berat  Badan  Lahir dengan  Kejadian  Stunting  pada  Anak  Usia Bawah  Dua  Tahun,” J.  Kesehat.  Masy.  Nas. , vol. 10, no. 2, pp. 67–73, 2015.
[27] F.  C.  Murti,  S.  Suryati,  and  E.  Oktavianto, “Hubungan  Berat  Badan  Lahir  Rendah (Bblr)Dengan  Kejadian  Stunting  Pada  Balita Usia  2-5  Tahun  Di  Desa  Umbulrejo Kecamatan  Ponjong  Kabupaten  Gunung Kidul,” J. Ilm. Kesehat. Keperawatan , vol. 16,
no. 2, pp. 52–60, 2020, doi: 10.26753/jikk.v16i2.419.
[28] T.  Beal,  A.  Tumilowicz,  A.  Sutrisna,  D. Izwardy,  and  L.  M.  Neufeld,  “A  review  of child  stunting  determinants  in  Indonesia,” Matern. Child Nutr. , vol. 14, no. 4, pp. 1–10, 2018, doi: 10.1111/mcn.12617.
[29] M.  Fasshauer et  al. ,  “Serum  levels  of  the adipokine  visfatin  are  increased  in  pre- eclampsia,” Clin.  Endocrinol.  (Oxf). ,  vol.  69, no.  1,  pp.  69–73,  2008,  doi:  10.1111/j.1365- 2265.2007.03147.x.
[30] S.  Mazaki-Tovi et  al. ,  “Could  alterations  in maternal plasma visfatin concentration participate  in  the  phenotype  definition  of preeclampsia  and  SGA?,” J  Matern  Fetal Neonatal  Med ,  vol.  23,  no.  8,  pp.  857–868, 2013, doi:
10.3109/14767050903301017.Could.
[31] M.  Fasshauer,  M.  Blüher,  M.  Stumvoll,  P. Tönessen, R. Faber, and H. Stepan,
“Differential  regulation  of  visfatin  and adiponectin  in  pregnancies  with  normal  and abnormal placental function,”
Clin. Endocrinol.  (Oxf). ,  vol.  66,  no.  3,  pp.  434– 439, 2007, doi: 10.1111/j.1365- 2265.2007.02751.x.