Volume 11                                               Nomor 3                                           Desember 2023

## Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis Penyakit dengan Keakuratan Kode Diagnosis pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit
Endang Sri Dewi Hastuti Suryandari*, Regina Novi Rahmadhani*, Achmad Zani Pitoyo*, Hartaty Sarma Sangkot*, Avid Wijaya*
*Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Jurusan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
*e-mail: wiwik.esd@gmail.com

## ABSTRACT
Most hospitals in Indonesia (around 65%) have not made a complete and clear diagnosis based on  ICD-10  and  the  coding  was  incorrect.  The  result  of  observation  in  10 inpatient  medical record  documents  at  the  TNI-AD  05.08.04  Hospital  Lawang,  5  documents  were  found  with inaccurate codes (50%) with 3 incorrectly written diagnoses. The purpose of this study was to analyze the effect of the accuracy in writing disease diagnoses to the accuracy of the diagnoses code  for  inpatients  at  the  TNI-AD  05.08.04  Hospital,  Lawang.  This  research  was  an observational  by  cross-sectional  study  design.  A  total  of  100  inpatient  medical  record documents which hospitalitaion from March to August 2022 was included, by simple random sampling  technique.  The  accuracy  of  writing  diseases  diagnoses  of  inpatient  was  an independent variable and the accuracy of the diagnoses code for the inpatient at the TNI-AD 05.08.04 Hospital, Lawang was dependent variable in this study. The results showed that the accuracy  in  writing  disease  diagnoses  was  70%  and  the  accuracy  of  the  disease  diagnoses code  was  45%.  Chi  Square  showed  significantly  association  between  accuracy  in  writing diseases diagnoses and the accuracy of diagnoses code for inpatient medical records with a p- value ≤ 0.0001. The accuracy in writing diseases diagnoses by doctor that refer to medical terminology of ICD-10 yielded an accurate diagnoses codes.

## Keywords: diagnoses code, accuracy, medical record

## PENDAHULUAN
Setiap rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada masyarakat wajib menyelenggarakan  pelayanan  di  bidang rekam medis yang dilaksanakan mulai dari pengumpulan  data,  pemrosesan  data,  dan
penyajian  informasi  kesehatan. 1,2 Pada proses  pengolahan  informasi  rekam  medis tersebut,  terdapat  proses  pengodean  yang merupakan  kegiatan  pemberian  kode klasifikasi  klinis  sesuai  dengan  klasifikasi internasional  diagnosis  penyakit  sesuai

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
dengan  ketentuan  peraturan  perundang- undangan. 3 Hal  penting  yang  harus diperhatikan  oleh  tenaga  perekam  medis adalah  keakuratan  dalam  pemberian  kode diagnosis,  karena  dalam  pengodean  yang akurat  diperlukan  rekam  medis  yang lengkap  dan  benar,  termasuk  penulisan diagnosis penyakit oleh dokter. 4
Proses  pengodean  diawali  dengan ditegakkannya  diagnosis  oleh  dokter  yang kemudian  akan  dikode  oleh  koder  dengan memberikan kode klasifikasi penyakit yang tepat sesuai standar pengodingan International  Classification  of  Diseases and  Related  Health  Problems,  Tenth Revision  (ICD  –  10) terbitan  WHO. Diagnosis  penyakit  meliputi  diagnosis utama  dan  diagnosis  sekunder,  dimana diagnosis utama merupakan kondisi kesehatan  yang  menjadi  penyebab  pasien memperoleh  perawatan  atas  pemeriksaan, dan ditegakkan pada akhir pelayanan serta bertanggung jawab atas kebutuhan sumber daya pengobatannya. 4 Penegakan diagnosis yang  tepat  dan  jelas  oleh  dokter  harus sesuai dengan nomenklatur dalam ICD-10.
Sebagian  rumah  sakit  di  Indonesia (sekitar  65%)  belum  membuat  diagnosis yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta belum tepat pengodeannya. 5 Rata-rata persentase ketidaktepatan kode diagnosis di 30  fasilitas  pelayanan  kesehatan  di Indonesia  adalah  56,64%. 6 Sedangkan tingkat ketidakakuratan koding pada beberapa  negara  seperti  Inggris  dan  Arab Saudi  yaitu  sekitar  20%,  sampai  50%. 7
Salah  satu  faktor  penyebab  ketidaktepatan kode  diagnosis  adalah  karena  penulisan diagnosis  oleh  dokter  yang  tidak  spesifik sesuai  kondisi  penyakit  masing-masing pasien  dan  tidak  mengacu  pada  standar klasifikasi  ICD-10.  Untuk  mencegah kesalahan dalam pemberian kode diagnosis oleh koder, diperlukan komunikasi kepada
dokter agar menghasilkan kodifikasi penyakit  yang  akurat  dan  tepat  sehingga dapat dipertanggungjawabkan. 4
Hasil observasi yang telah dilakukan di unit rekam medis Rumah Sakit TNI-AD 05.08.04  Lawang  ditemukan  dari  10 dokumen  rekam  medis  rawat  inap  yang dianalisis, hanya 5 dokumen yang kodenya akurat  (50%)  dengan  penulisan  diagnosis yang  sudah  tepat.  Lima  dokumen  dengan kode  diagnosis  tidak  akurat,  terdapat  3 penulisan  diagnosisnya  yang  tidak  tepat. Dokumen  dengan  kode  diagnosis  tidak akurat  dan  penulisan  diagnosis  tidak  tepat dikarenakan  tidak  sesuai  dengan  istilah terminologi  medis,  antara  lain  pada penulisan  diagnosis  “ Soft  Tissue  Tumor (STT)  at  bukal  sinistra ”  yang  seharusnya dituliskan  sebagai  diagnosis  “ Benign neoplasms  of  connective  and  other  soft tissue  of  buccal  sinistra ”  sesuai  pada penulisan
ICD-10. Hal tersebut menyebabkan  kodifikasi  yang  tidak  tepat yaitu pada diagnosis STT at bukal sinistra tersebut  dikode  pada  D10.30,  yang berdasarkan  ICD-10  diagnosis  tersebut seharusnya dikode pada D21.6.
Penulisan  diagnosis  yang  tidak  tepat akan  menyebabkan  pengkodean  diagnosis tidak akurat dan informasi yang dihasilkan mempunyai  tingkat  validasi  data  yang rendah.  Hal  ini  akan  berpengaruh  pada validitas laporan indeks pencatatan penyakit, laporan morbiditas dan mortalitas,  analisis  pembiayaan  pelayanan kesehatan,  serta  sebagai  bahan  penelitian epidemiologi dan klinis.
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas, penelitian  ini  dilaksanakan  dengan  tujuan untuk  menganalisis  pengaruh  ketepatan penulisan  diagnosis  penyakit  terhadap keakuratan  kode  diagnosis  pasien  rawat inap  di  Rumah  Sakit  TNI-AD  05.08.04 Lawang.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  pendekatan cross- sectional study . Variabel pada penelitian ini terdiri  atas  variabel  independen  yang berupa  ketepatan  penulisan  diagnosis penyakit  dan  variabel  dependen  yaitu keakuratan kode diagnosis penyakit pasien rawat  inap  di  Rumah  Sakit  TNI-AD 05.08.04  Lawang.  Variabel  independen diukur dengan memberikan nilai 1 apabila penulisan  diagnosis  tepat  berdasarkan istilah  terminologi  medis  pada  ICD-10 hingga menyebutkan komplikasi atau kasus eksternal  pada  pasien  dan  nilai  0  apabila penulisan  diagnosis  tidak  berdasarkan istilah  terminologi  medis  pada  ICD-10 hingga menyebutkan komplikasi atau kasus eksternal  pada  pasien.  Sedangkan  variabel dependen diukur dengan memberikan nilai 1  apabila  kode  diagnosis  akurat  sesuai dengan  standar  klasifikasi  pada  ICD-10 yang  terdiri  atas  3  karakter  hingga  5 karakter  dan  nilai  0  jika  kode  diagnosis tidak  sesuai  standar  klasifikasi  pada  ICD- 10  yang  terdiri  atas  3  karakter  hingga  5 karakter.
Populasi  pada  penelitian  ini  berupa dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap pada periode bulan Maret  – Agustus 2022 di Rumah Sakit TNI-AD 05.08.04 Lawang, sebanyak  702  dokumen  rekam  medis. Sebanyak  100  sampel  dengan  tingkat kesalahan  pengambilan  data  10%  dan diperoleh  dengan  teknik simple  random sampling . Data dalam penelitian ini
dikumpulkan  melalui  observasi  langsung terhadap  ketepatan  penulisan  diagnosis penyakit  dan  keakuratan  kode  diagnosis pada  dokumen  rekam  medis  rawat inap  di Rumah  Sakit  TNI-AD  05.08.04  Lawang. Peneliti  melakukan  pengecekan  ketepatan diagnosis  dengan  hasil  pemeriksaan  dan
selanjutnya melakukan pencocokan penulisan diagnosis dengan istilah terminologi  medis  pada  ICD-10  serta melakukan  koreksi  keakuratan  kode  yang mengacu  pada  standar  klasifikasi  pada ICD-10  edisi  tahun  2010.  Hasil  observasi keakuratan  kode  yang  dilakukan  oleh peneliti  juga  dilakukan  verifikasi  ulang oleh  koder  yang  berasal  dari  rumah  sakit lain  dengan  pengalaman  kerja  sebagai koder selama 7 tahun, dengan menggunakan  alat  bantu  berupa  lembar check  list berisi  nama-nama  subjek  dan faktor  yang  diteliti  dengan  tujuan  untuk melakukan pencatatan.
Analisis  univariat  dilakukan  dengan mengukur  persentase  penulisan  diagnosis tepat  dan  pemberian  kode  diagnosis penyakit  yang  akurat.  Analisis  bivariat digunakan untuk mengukur hubungan dari kedua variabel dengan teknik Chi Square .

## HASIL DAN PEMBAHASAN Ketepatan Penulisan Diagnosis Penyakit
Pasien Rawat Inap
Persentase diagnosis penyakit pasien rawat inap yang ditulis dengan tepat sesuai dengan  istilah  terminologi  medis  pada ICD-10  edisi  tahun  2010  sebanyak  70% (n=70) dokumen rekam medis (lihat Tabel 1).
Tabel  1. Persentase  Ketepatan  Penulisan
Diagnosis Penyakit Penulisan Diagnosis Jumlah DRM Persentase Tepat 70 70% Tidak Tepat 30 30% TOTAL 100 100% Persentase  ketidaktepatan  penulisan diagnosis  penyakit  tersebut  (30%)  sejalan dengan  penelitian  oleh  Bandiani  (2018)
yang  menunjukkan  persentase  penulisan diagnosis tidak tepat sebesar 20% dari 91 sampel dan penelitian Rahasti (2016) yang menunjukkan  persentase  ketidaktepatan penulisan  diagnosis  sebesar  28,75%
dengan  jumlah  32  dokumen  dari  sampel sebesar  112  dokumen  rekam  medis. 8,9
Adapun  jenis  ketidaksesuaian  penulisan diagnosis  penyakit  tersebut,  tergambar dalam Tabel 2.
Tabel 2. Jenis Ketidaksesuaian Penulisan Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap Klasifikasi Penyakit menurut ICD-10 Jumlah % Certain conditions originating in the perinatal period (Keadaan yang berasal dari periode perinatal) 1 3,3 Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem pencernaan) 1 3,3 Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan dan kelahiran) 9 30 Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan adneksa) 2 6,6 Neoplasms (Neoplasma) 12 40 Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Gangguan endokrin, nutrisi, dan metabolik) 1 3,3 Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem pernapasan) 2 6,6 Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (Keracunan, cedera dan beberapa penyebab eksternal) 2 6,6 Total N= 30
Berdasarkan  Tabel  2,  penulisan diagnosis  pada  penyakit  yang  berkaitan dengan  neoplasma  merupakan  penulisan diagnosis  terbanyak  pertama  yang  kurang sesuai  dengan  istilah  terminologi  medis pada  ICD-10  edisi  tahun  2010  dengan jumlah  12  kesalahan  penulisan  (40%  dari total ketidaksesuaian penulisan).
Dilanjutkan  dengan  penulisan  diagnosis yang terkait dengan kondisi kehamilan dan kelahiran sebagai kasus penulisan diagnosis kedua terbanyak dengan jumlah 9  kesalahan  penulisan  (30%  dari  total ketidaksesuaian penulisan).
Berdasarkan  klasifikasi  neoplasma pada ICD-10 edisi tahun 2010 Volume 1, terdapat tiga aspek yang harus dipertimbangkan ketika menentukan kode pada  kasus  neoplasma,  antara  lain  yaitu lokasi  tumor,  sifat  tumor  (tipe  morfologi dan  histologi),  dan  perangai  atau  perilaku tumor  (ganas,  jinak  dan insitu). 10 Namun,
dalam  dokumen  rekam  medis  masih ditemukan penulisan diagnosis oleh dokter yang  belum  menyatakan  kejelasan  letak neoplasma  dan  perilaku  atau  perangai neoplasma  yang  diderita  oleh  pasien. Contohnya  dokter  menuliskan  diagnosis “ Neoplasma  at  scapula  sinistra ”  yang menurut  istilah  terminologi  medis  pada ICD-10 dari diagnosis tersebut seharusnya adalah  “ Benign  neoplasm  of  connective and  other  soft  tissue  of  upper  limb, including shoulder ”. Kurangnya kesesuaian penulisan diagnosis pada kasus neoplasma  ini  sejalan  dengan  penelitian terdahulu  oleh 11 yang  menemukan penulisan  diagnosis  kasus  neoplasmanya tidak dilengkapi dengan sifat dari neoplasma  tersebut.  Sehingga  hal  ini menyebabkan  dari  100  dokumen  rekam medis yang memiliki persentase ketepatan penulisan neoplasma sebesar 26 % dengan hanya  mencantumkan  kondisi  histologi
saja,  dan  tidak  ada  satupun  penulisan diagnosis  yang  mencantumkan  kondisi morfologi dari neoplasma tersebut. 11
Ketidaktepatan  penulisan  diagnosis penyakit  terbanyak  kedua  setelah  kasus pada neoplasma berdasarkan Tabel 2 yaitu penulisan  diagnosis  penyakit  pada  pasien rawat  inap  yang  terkait  dengan  kondisi kehamilan dan kelahiran. Apabila merujuk pada ICD-10 Volume 2 yang berisi aturan- aturan  yang  berkaitan  dengan  koding morbiditas dan mortalitas, kode persalinan terdiri  dari  tiga  kode  antara  lain  kode diagnosis  kondisi  ibu,  kode  metode persalinan,  dan  kode  kondisi  bayi  atau outcome  of  delivery .  Oleh  karena  itu, diagnosis  penyakit  pada  kasus  persalinan juga harus dilengkapi dengan kondisi ibu, metode  persalinan  yang  digunakan  dan kondisi bayi ( outcome of delivery ). 12 Penulisan  diagnosis  “G3P2001Ab0 Uk  43  mg  dg Post  Date ” kurang lengkap sesuai  dengan  ICD-10  Volume  2,  karena pada  penulisan  diagnosis  tersebut  hanya dituliskan kondisi ibu saja yaitu ibu hamil anak  ketiga  dengan  riwayat  dua  kali melahirkan  dan  tidak  pernah  keguguran dengan  kehamilan  telah  melampaui  umur 42 minggu sejak hari pertama menstruasi. Sehingga penulisan diagnosis yang sesuai dengan  istilah  terminologi  medis  pada ICD-10  edisi  tahun  2010  dari  kasus tersebut  adalah  “ Prolonged  pregnancy (post-dates);  Delivery  by  emergency caesarean section; Single live birth ” yang berarti  kondisi  ibu  yang  hamil  melewati tanggal batas kelahiran, metode persalinan melalui  operasi  Caesar  darurat  dan melahirkan bayi hidup tunggal. Penelitian terdahulu  oleh  Hanifah  (2022)  juga menyebutkan  bahwa  terdapat  penulisan diagnosis pada kasus persalinan yang tidak lengkap. Pada penelitian tersebut, ditemukan dari 95 sampel yang digunakan,
dokter  sudah  menuliskan  kondisi  ibu  dan hanya  terdapat  88  diagnosis  yang  disertai dengan  metode  persalinan  (92,63%). Namun,  dari  seluruh  sampel  tersebut, dokter  tidak  menuliskan  kondisi  bayi ( outcome  of  delivery )  sehingga  ketepatan kode  yang  dihasilkan  yaitu  sebesar  0%. 13
Ketepatan  dan  ketidaktepatan  penulisan diagnosis  dipengaruhi  oleh  penulisan diagnosis  oleh  dokter  penanggung  jawab pasien  yang  masih  menggunakan  istilah Bahasa  Indonesia  dan  istilah  diagnosis yang  tidak  sesuai  dengan  ICD-10.  Selain itu,  juga  dipengaruhi  oleh  koder  yang kurang  menguasai  istilah  terminologi medis  yang  digunakan  dalam  penulisan diagnosis penyakit. 14
Penulisan diagnosis kasus neoplasma  yang  tidak  memenuhi  ketiga aspek  pada  ICD-10  edisi  tahun  2010  dan penulisan diagnosis pada kondisi kehamilan  dan  kelahiran  yang  terdiri  dari kondisi ibu saja, akan menyebabkan proses kodefikasi  penyakit  yang  hanya  pada diagnosis  yang  tertulis  saja.  Oleh  karena itu, apabila diagnosis penyakit pada pasien rawat inap tidak dituliskan secara lengkap dan  sesuai  dengan  istilah  terminologi medis pada ICD-10 edisi tahun 2010, maka akan  dapat  berdampak  pada  kelengkapan, ketepatan  dan  keakuratan  kode  diagnosis penyakit pada pasien tersebut.

## Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap
Pengodean
yang akurat membutuhkan rekam medis yang lengkap dan  benar,  termasuk  penulisan  diagnosa suatu  penyakit  oleh  dokter. 4 Berdasarkan hasil  penelitian,  diperoleh  persentase keakuratan kode diagnosis penyakit pasien rawat  inap  di  Rumah  Sakit  TNI-AD 05.08.04  Lawang  sebanyak  45%  (n=  45) dokumen rekam medis (lihat Tabel 3).
Tabel  3. Persjentase  Kekauratan  Kode
Diagnosis Penyakit Kode Diagnosis Jumlah DRM Persentase Akurat 45 45% Tidak Akurat 55 55% TOTAL 100 100%
Kode  diagnosis  penyakit  pasien rawat inap yang tidak akurat sesuai dengan standar klasifikasi pada ICD-10 edisi tahun 2010 dan didukung dengan verifikasi dari validator kodefikasi, terbagi atas beberapa penyebab yang tertulis pada Tabel 4.
Tabel 4. Jenis Penyebab Ketidakakuratan Kode Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap Penyebab Ketidakakuratan Kode Diagnosis Penyakit Jumlah % Pengodean hanya pada 1 diagnosis saja 11 20 Kesalahan kode pada karakter ke-4 7 12,7 Kode kurang spesifik tidak sampai pada karakter ke-4 1 1,8 Kode persalinan hanya pada kondisi ibu 7 12,7 Kesalahan penentuan blok kode 4 7,2 Kesalahan menentukan chapter dalam ICD-10 3 5,4 Kode Neoplasma tidak disertai kode morfologi 22 40 Total N=55
Berdasarkan  Tabel  4,  penyebab terbanyak ketidakakuratan kode diagnosis penyakit  diakibatkan  karena  pengodean kasus  Neoplasma  tidak  disertai  dengan kode  morfologi  sejumlah  22  kode  (40% dari total ketidakakuratan kode), dilanjutkan dengan pengodean hanya pada satu diagnosis saja sejumlah 11 kode (20% dari total ketidakakuratan kode).
Ketidakakuratan  pemberian  kode terbanyak  yaitu  pada  kasus  Neoplasma yang tidak disertai dengan kode morfologinya, dicontohkan pada diagnosis “ Neoplasm of lip ” yang hanya diberi kode D10.0. Diawali dengan penulisan diagnosis “ Neoplasm of lip ”, yang kurang lengkap karena tidak disertai dengan sifat dari  neoplasma  itu  sendiri,  menyebabkan neoplasma  tersebut  dianggap  sebagai neoplasma  jinak  dan  koder  memberikan kode  D10.0  saja  yang  merupakan  kode untuk  penyakit Benign  Neoplasm  of  Lip atau  neoplasma  jinak  pada  mulut  sesuai
dengan ICD-10 Volume 1. Penyebab kode tersebut tidak akurat adalah tidak terdapat kode morfologi atau sifat dari neoplasma/tumor  itu  sendiri.  Hal  ini berdasarkan  pada  ICD-10  edisi  2010 Volume  2  tercantum  kode  sifat  atau morfologi neoplasma yang terdiri atas lima digit,  dimana  empat  digit  yang  pertama mengidentifikasi tipe histologis neoplasma dan digit kelima, setelah garis miring atau slash ,  menunjukkan  perilaku  neoplasma tersebut.  Kode  morfologi  ini  terdiri  dari kode  M8000/0  hingga  M9989/3  yang mencakup  kode  perilaku  sesuai  dengan tipe  histologis  neoplasma  dan  kode perilaku  ini  harus  diubah  jika  terdapat informasi lain yang dilaporkan menjadikannya sesuai. 12 Selain itu, dalam menentukan kode diagnosis kasus neoplasma, harus terdiri dari 2 kode yaitu kode  topografi  dan  morfologi.  Kode topografi merupakan kode yang menunjukan  lokasi  neoplasma,  dan    kode
morfologi adalah kode yang menunjukkan sifat  dari  neoplasma.  Oleh  karena  itu, kedua kode tersebut sangat penting karena bisa  menentukan  pelayanan  yang  harus diberikan  selanjutnya  kepada  pasien  yang menderita  Neoplasma.  Jadi  ketika  koder tidak mencantumkan kode morfologi maka tidak dapat diketahui pula tingkat keganasan  dari  neoplasma  tersebut. 15
Sehingga kode yang tepat untuk diagnosis “ Neoplasm of lip ”  adalah  D10.0 (M8000/0)  yang  menunjukkan  neoplasma jinak pada mulut.
Kasus Neoplasma yang tidak disertai dengan kode morfologi yang menyebabkan ketidaktepatan kode morfologi  juga  terdapat  pada  penelitian Nurhasanah  (2022)  yang  menunjukkan ketepatan kode morfologi sebesar 0% yang artinya  dari  semua  sampel  sebanyak  62 dokumen  rekam  medis  rawat  inap  tidak mencantumkan kode morfologi.
Berdasarkan  penelitian  tersebut,  kode morfologi  tidak  dicantumkan  disebabkan karena adanya penulisan diagnosis penyakit  neoplasma  yang  kurang  spesifik mengenai letak dan karakter dari neoplasma,  serta  tidak  tercantumnya histologis  morfologi  dalam  penulisan diagnosis neoplasma. 16
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27 Tahun  2014,  koding  yaitu  kegiatan memberikan  kode  diagnosis  utama  dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta  memberikan  kode  prosedur  sesuai dengan ICD-9-CM. 17 Oleh karena itu, baik diagnosis utama maupun diagnosis sekunder harus diberikan kode yang sesuai dengan  ICD-10.  Namun,  pada  hasil penelitian, masih banyak ditemukan bahwa tidak  dilakukannya  pengodingan  untuk diagnosis sekunder pada contoh diagnosis “ Impacted teeth disertai dengan necrosis of
pulp ”, dan koder memberikan kode K04.1 untuk  diagnosis necrosis  of  pulp saja, sehingga kode diagnosis penyakit tersebut tidak  akurat.  Kode  yang  akurat  untuk diagnosis penyakit Impacted teeth disertai dengan necrosis of pulp yaitu kode K01.1 dan  K04.1.  Pemberian  kode  yang  kurang lengkap  pada  kasus  penyakit  gigi,  juga ditunjukkan  dalam  penelitian  terdahulu oleh  Riyanti  (2013)  yang  menemukan diagnosis Gangrene pulpa disertai dengan Pulpitis dan Periodontitis . Namun, petugas koding  pada  rumah  sakit  tersebut  hanya memberikan kode pada diagnosis Periodontitis dengan  kode  K05.3  dan Pulpitis dengan  K04.0.  Sehingga,  koder dinilai kurang teliti dalam membaca tulisan diagnosis  dokter  yang  menyebabkan terjadinya kode salah atau tidak lengkap. 18 Ketidakakuratan atau ketidak lengkapan  koding  dapat  diartikan  sebagai defisiensi  pendapatan  rumah  sakit. 19 Hal ini  didukung  oleh  penelitian  Suryandari (2019)  yang  menemukan  adanya  selisih perhitungan  yang  dapat  mengakibatkan bahwa  rumah  sakit  akan  mengalami kerugian pendapatan sebesar Rp 133.964.440,- akibat dari ketidakspesifikan dan ketidaktepatan dalam penulisan diagnosis utama penyakit Diabetes  Melitus. 20 Dimungkinkan  juga terjadi pending  claim atau dispute  claim karena  ketidaktepatan  kode  dengan  kode yang  sesuai  dengan  BPJS  Kesehatan sehingga  akan  dikirim  kembali  kode  ke dalam INA-CBGs dari berkas klaim yang dikembalikan yang tentu akan mengakibatkan bertambahnya beban kerja petugas  koding.  Selain  itu,  kesalahan- kesalahan  kodefikasi  juga  menyumbang besarnya kualitas data pada hasil pelaporan baik  internal  maupun  eksternal  dari fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri.
Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis  Terhadap  Keakuratan  Kode Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TNI-AD 05.08.04 Lawang
Uji Chi  Square yang  dilakukan menunjukkan  hasil  seperti  yang  tertera pada Tabel 5.
Tabel  5. Hubungan  Ketepatan  Penulisan  Diagnosis  Penyakit  Dengan    Keakuratan  Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap
Ketepatan Penulisan Diagnosis Keakuratan Kode Diagnosis Total p Value Tidak Akurat Akurat Tidak Tepat 25 (25%) 5 (5%) 30 (30%) 0,0001 (X 2 = 3,841) Tepat 30 (30%) 40 (40%) 70 (70%) TOTAL 55 (45%) 45 (55%) 100 (100%)
Berdasarkan  tabulasi  silang  pada Tabel  5,  menunjukkan  dari  70  dokumen rekam  medis  (70%)  dengan  penulisan diagnosis  tepat,  yang  terkode  dengan akurat sebanyak 40 dokumen rekam medis (40%),  dan  yang  terkode  tidak  akurat sebesar  30%  (n=30)  dokumen  rekam medis. Sedangkan dari 30 dokumen rekam medis (30%) yang penulisan diagnosisnya tidak  tepat,  diantaranya  terdapat  5 dokumen rekam medis (5%) yang terkode dengan  akurat  dan  25  dokumen  rekam medis  (25%)  yang  terkode  tidak  akurat. Hasil Asymptotic  Significance  (2-sided) atau p  value bernilai  0,0001  (<  0,05) menunjukkan  terdapat  hubungan  antara ketepatan  penulisan  diagnosis  penyakit yang  sesuai  dengan  istilah  terminologi medis  pada  ICD-10  terhadap  keakuratan kode  diagnosis  yang  berdasarkan  standar klasifikasi  pada  ICD-10  edisi  tahun  2010 pada  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit TNI-AD 05.08.04 Lawang.
Hasil  uji    statistika  tersebut,  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Hamid  (2013)  yang  juga  membuktikan adanya hubungan antara ketepatan penulisan  diagnosis  dengan  keakuratan
kode  diagnosis  kasus obstetri  gynecology pasien  rawat  inap  di  RSUD.  dr.  Saiful Anwar  Malang  yang  diuji  menggunakan Chi  Square dengan  sampel  sebanyak  96 dokumen dengan hasil Asymptotic Significance  (2-sided) bernilai  0,001  dan diperoleh  hasil  dari  39  berkas  (40,6%) penulisan  diagnosis  yang  tidak  tepat, diantaranya  terdapat  21  berkas  (21,9%) yang  kode  diagnosisnya  tidak  akurat sisanya 18 berkas (18,8%) kode diagnosis sudah  akurat.  Sedangkan  dari  57  berkas (59,4%)  penulisan  diagnosis  yang  tepat, terdapat 56 berkas (58,3%) kode diagnosisnya  akurat  dan  sisanya  1  berkas (1%)  kode  diagnosisnya  tidak  akurat. 21
Selain  itu,  penelitian  oleh  Puspaningtyas (2022)  yang  juga  menunjukkan  adanya hubungan  antara  ketepatan  penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri dan ginekologi di Rumah  Sakit  Tk.  IV  DKT  Kediri  ( p < 0,025). 22
Pengisian diagnosis harus dilakukan dengan  tepat,  lengkap  dan  jelas  sesuai dengan  petunjuk  dan  istilah  terminologi medis  yang  ada  pada  ICD-10.  Hal  ini mengacu  pada  Permenkes  Nomor  24
Tahun  2022  yang  menyatakan  bahwa pendokumentasian  dan  pencatatan  hasil pemeriksaan,  tindakan,  pengobatan,  dan pelayanan  kesehatan  lain  yang  akan  dan telah  diberikan  kepada  pasien  dilakukan harus jelas, lengkap, dan dilakukan setelah pasien  menerima  pelayanan  kesehatan. 3
Lengkap dan jelasnya penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis akan mewujudkan ketepatan penulisan diagnosis  yang  mencantumkan  diagnosis pasien  mulai  dari  diagnosis  utama, penyebab terjadinya penyakit, komorbiditas  penyakit  hingga  komplikasi yang  terjadi  pada  pasien.  Penulisan diagnosis penyakit yang spesifik dan tepat ini  bertujuan  untuk  mencegah  terjadinya kesalahan dalam pemberian kode diagnosis  penyakit.  Hal  ini  didukung dengan  penelitian  oleh  Pepo  (2015)  yang menunjukkan  ketidaklengkapan  penulisan diagnosis pada resume medis adalah faktor yang memengaruhi ketidaktepatan pengkodean  klinis  dengan  p  value  = 0,000. 23
Adanya petunjuk penulisan diagnosis penyakit yang rentan terjadi kesalahan juga akan membantu dokter dan petugas koding dalam proses pengodean serta meminimalisir kesalahpahaman antara tenaga kesehatan penanggung jawab pasien dengan  petugas  kodefikasi.  Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penentuan kode seperti  tenaga  medis  (dokter)  sebagai pemberi pelayanan utama pada pasien yang bertanggung  jawab  atas  kelengkapan  dan kebenaran data dokumentasi, latar belakang petugas  koding  beserta  pengalaman  kerja dan  pelatihan  terkait  yang  pernah  diikuti, kelengkapan  dokumen  rekam  medis  yang menggambarkan  masalah  dan  pengelolaan pasien  secara  utuh  dan lengkap,  kebijakan pengodean yang selalu mengikuti perkembangan  ilmu  pengetahuan  yang
berlaku di rumah sakit, serta sarana/prasarana  seperti  penggunaan  ICD- 10  edisi  terbaru  yang  mendukung  proses pengodingan, tentu menjadi bahan pertimbangan terhadap persentase keakuratan kode diagnosis penyakit. 24

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat diperoleh  ketepatan  penulisan  diagnosis sebanyak  70%  dan  keakuratan  kode sebanyak 45%.  Ketidaktepatan  penulisan diagnosis  (30%)  terbanyak  pada  kasus penyakit  neoplasma  dan  ketidakakuratan kode diagnosis (55%) terbanyak pada kasus neoplasma yang tidak disertai dengan kode morfologinya.  Hasil  Uji Chi  Square membuktikan  bahwa  ketepatan  penulisan diagnosis  penyakit  berhubungan  dengan keakuratan  kode  diagnosis  pasien  rawat inap dengan nilai p-value = 0,000 (< 0,05).
Perlu adanya pedoman penulisan diagnosis penyakit  serta  penulisan  diagnosis  yang spesifik,  tepat  dan  lengkap  bagi  tenaga dokter  untuk  meminimalisir  kesalahan kodefikasi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  banyak  kepada  pihak Rumah  Sakit  TNI-AD  05.08.04  Lawang yang  telah  memperkenankan  memberikan kesempatan  penulis  untuk  melakukan penelitian  ini,  serta  pihak-pihak  lain  yang tidak bisa disebutkan satu persatu dan telah membantu  dalam  pelaksanaan  penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan  Pemerintah  Nomor  47
Tahun 2021. Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan . 02 Februari 2021. Jakarta
2. Savitri  Citra  Budi,  M.  2019. Manajemen  Unit  Kerja  Rekam
Medis . Yogyakarta: Quantum Sinergis Media
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022. Rekam Medis . 1–20.
31 Agustus 2022. Jakarta
4. Hatta.  2013. Pedoman  Manajemen
Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta:  UI- Press
5. Departemen  Kesehatan  RI.  2010. Penggunaan  Sistem  Casemix  Untuk Tekan Biaya Kesehatan . Jakarta
6. Siswanto,  H.  2020.  An alisis  Faktor
Penyebab Ketidaktepatan Kode
Diagnosis  Dan  Tindakan  Medis- Literature  Review .  Diploma  Thesis, Politeknik Negeri Jember. 1-9
7. Laela, I. 2017. Identifikasi Unsur 5M
Dalam  Ketidaktepatan  Pemberian
Kode Penyakit Dan Tindakan (Systematic Review) . Fakultas Ilmu- Ilmu Kesehatan
Masyarakat. Universitas Esa Unggul. 5:2
8. Bandiani,  N.  2018. Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY . Yogyakarta. Diploma Thesis, Universitas  Jenderal  Achmad  Yani Yogyakarta. 3
9. Rahasti,  M.  E.  2016. Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit UGM Yogyakarta . Doctoral Dissertation, Universitas Gajah Mada. 73 10. WHO. 2010. International Statistical Classification of Diseases and  Related  Health  Problems,  10th Revision  ICD-10:  Tabular  List.
World  Health  Organization  Volume 1. 332-345
11. Irmawan, I. 2014. Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Neoplasma  Di  RSUD  Banjarbaru . Jurnal Kesehatan Indonesia. 4(3) 12. WHO. 2010. International Statistical Classification of Diseases and  Related  Health  Problems,  10th
Revision Volume 2 . 230(4).314–317
13. Hanifah, E. G. I. L. N. 2022. Analisis Kemampuan PMIK Terhadap
Kelengkapan  dan  Ketepatan  Kode Diagnosis  Kasus  Persalinan  di Rumah  Sakit .  Indonesian  of  Health Information  Management  Journal (INOHIM). 10(2). 112–7
14. S. Cohen, A. S. Jannot, L. Iserin, D. Bonnet, A. Burgun  and JBE. 2019.
Accuracy  of  Claim  Data  In  The Identification  and  Classification  of Adults with Congenital Heart
Diseases  In  Electronic  Medical Records .  Archives  Cardiovascular
Diseases. 112(1). 31–43
15. Setyorini,  D.,  Sugiarsi,  S.,  and Widjokongko,  B.  2013. Analisis Kelengkapan Kode Topography dan Kode  Morphology  Pada  Diagnosis Carcinoma  Cervix  Berdasarkan ICD-10  di  RSUD  dr.  Moewardi Triwulan  IV  Tahun  2012 .  Open Journal Systems. 7(2)
16. Nurhasanah,  I.,  Nurcahyati,  S.,  and Fauzi,  A.  2022. Analisis  Ketepatan Kode  Diagnosis  Neoplasma  Di Rumah  Sakit  Tingkat  III  03.06.01 Ciremai  Cirebon .  Jurnal  Wiyata Penelitian  Sains  dan  Kesehatan.
9(1). 15
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
27  Tahun  2014. Petunjuk  Teknis Sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs) . 02 Juni 2014. Jakarta 18. Riyanti,  N.  2013. Pengaruh  Beban
Kerja Coder dan Ketepatan
Terminologi Medis Terhadap Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit  Gigi  di  RSJ  Grhasia  DIY Tahun 2012 . Journal of the American Chemical Society. 123(10). 2176–2181 19. Garmelia,  E.  2017. Klasifikasi, Kodifikasi  Penyakit  dan  Masalah
Terkait I: Anatomi, Fisiologi, Patologi,  Terminologi  Medis  dan Tindakan Pada Sistem Kardiovaskuler, Respirasi dan Muskuloskeletal . 511
20. Suryandari,  E.  S.  D.  H.  2019. Relationship  Between  Specificity and  Precision  in  Writing  the  Main
Diagnosis  and  Accuracy  of  Main Diagnosis  Codes  with  Financing Claims  in  Cases  of  DM  in  Dr Radjiman  Wediodiningrat  Hospital,
Lawang .  Modern  Health  Science.
2(2). 26
21. Hamid. 2013. Hubungan Ketepatan
Penulisan Diagnosis Dengan Keakuratan  Kode  Diagnosis  Kasus Obstetri  Gynecology  Pasien  Rawat
Inap  Di  RSUD.  Dr.  Saiful  Anwar
Malang .    Skripsi.  Program  S1
Kesehatan  Masyarakat  Universitas
Muhammadiyah Surakarta. 1-7
22. Puspaningtyas,  C.  A.,  Sangkot,  H. S., Akbar, P. S., Suryandari, E. S. D. H.,  and  Wijaya,  A.  2022. Analisis Hubungan  Ketepatan  Penulisan
Diagnosis dengan Keakuratan Kode Diagnosis pada Kasus Obstetri dan
Ginekologi .  Jurnal  Rekam  Medik dan Manajemen Informasi Kesehatan. 1(2). 94–100
23. Pepo, A. A. H., and Yulia, N. 2015.
Kelengkapan  Penulisan  Diagnosa Pada  Resume  Medis  Terhadap
Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Kebidanan . Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia. 3(2) 24. Kresnowati,  L.  E.  2013. Analisis Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Akurasi  Koding  Diagnosis  dan Prosedur  Medis  pada  Dokumen Rekam  Medis  Rawat  Inap  di  RSUD
Kota Semarang Tahun 2013 . Penelitian Dosen Pemula. Dikti