Modulasi Aktivitas Antibiotik terhadap Streptococcus pneumoniae oleh N-asetilsistein dan Vitamin C
Modulation of Antibiotic Activity Against Streptococcus pneumoniae by N-acetylcysteine and ascorbic acid
Dini Agustina 1 , Bagus Dwi Kurniawan 2 , Intan Palupi 2
1 Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto Jember Kode Pos 68121 e-mail korespondensi: dini.agustina83@gmail.com

## Abstrak
Streptococcus  pneumoniae adalah  salah  satu  bakteri  patogen  yang  menjadi  penyebab  kasus  pneumonia. Pneumonia  menjadi  penyebab  terbesar  kematian  balita  di  Indonesia  sekitar  23%.  Terapi  utama  pneumonia adalah antibiotik, namun pada beberapa kasus ditambah dengan vitamin C atau N-asetilsistein, yang berfungsi sebagai  terapi  tambahan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  efek  penambahan  vitamin  C  atau  N- asetilsistein  pada  antibiotik  terhadap  pertumbuhan S.  pneumoniae secara in  vitro. Metode  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah  metode  uji  kepekaan  kuman disc  diffusion dengan  hambatan  pertumbuhan S. pneumoniae ditunjukkan dengan terbentuknya zona hambat. Kontrol positif yang digunakan adalah klindamisin dan eritromisin. Rata-rata diameter zona hambat pada kontrol negatif, kontrol positif, dan perlakuan 1 hingga 5 pada  penambahan  klindamisin  dengan  vitamin  C  berturut-turut  adalah  5;  24,12;  24,62;  26,08;  27,58;  28,74; dan 29,76 mm. Data tersebut memiliki korelasi yang kuat pada uji Pearson  (koefisien korelasi +0,910). Pada uji regresi  logaritmik  didapatkan  konsentrasi  minimal  vitamin  C  yang  dapat  menghambat  adalah  1,767 mg/ml.Sedangkan  pada  penambahan  eritromisin  dengan  N-asetilsistein  berturut-turut  adalah  28,02;  25,62; 23,46;  22,42;  dan  21,68  mm.    Hasil  uji  korelasi  pearson  dari  data  tersebut  terdapat  hubungan  berlawanan antara  diameter  zona  hambat  dan  konsentrasi  N-asetil  sistein  dengan  koefisien  korelasi  sangat  kuat.  Dari  uji regresi logaritmik konsentrasi minimal N-asetilsistein yang dapat menurunkan aktivitas antibakteri eritromisin dalam  menghambat  pertumbuhan  S reptococcus  pneumoniae adalah  sebesar  1,66mg/ml.  Kesimpulan penelitian  ini  adalah  vitamin  C  meningkatkan  aktivitas  klindamisin  dalam  menghambat  pertumbuhan S. pneumoniae secara in vitro sedangkan N-asetilsistein dapat menurunkan aktivitas antibakteri eritromisin dalam menghambat pertumbuhan S.pneumoniae secara in vitro.
Kata kunci: S. Pneumoniae , vitamin C, N-asetilsitein, zona hambat

## Abstract
Streptococcus pneumoniae is one of the bacterial pathogens that cause pneumonia. Pneumonia is the biggest cause  of  infant  mortality  in  Indonesia  around  23%.  The  main  therapy  pneumonia  is  antibiotics,  but  in  some cases combined with ascorbic acid or N-acetylcysteine, which serves as a complementarytherapy. The purpose of this study was to determine the effect of adding ascorbic acidor N-acetylcysteine on antibiotics towardsthe growth  of S.  pneumoniae in  vitro.  The  method  used  in  this  research  is  the  method  of  germ-disc  diffusion susceptibility  test  with S.  pneumoniae growth  inhibition  is  indicated  by  the  formation  of  inhibition  zone. Positive controls used clindamycin and erythromycin. The average diameter of inhibition zone on the negative control,  positive  control,  and  treatment  of  1  to  5  on  the  addition  of  clindamycin  with  ascorbic  acidare respectively  5;  24.12;  24.62;  26.08;  27.58;  28.74;  and  29.76  mm.  The  data  has  a  strong  correlation  to  the Pearson test (R=+0,910). On a logarithmic regression analysis found minimal concentration of ascorbic acidcan inhibit is 1.767 mg/ml. While the addition of erythromycin with N-acetylcysteine are respectively 28.02; 25.62; 23.46;  22.42;  and  21.68  mm.  Pearson  correlation  test  results  of  these  data  are  the  opposite  relationship between  the  diameter  of  inhibition  zone  and  the  concentration  of  N-acetylcysteine  with  a  very  strong correlation coefficient. Logarithmic regression of the  minimum concentration of N-acetylcysteine  which  may decrease the antibacterial activity of erythromycin inhibit the growth of Sreptococcus pneumoniae amounted 1,66mg/ml. It is concluded that ascorbic acidincreases the activity of clindamycin in inhibiting the growth of S. pneumoniae in vitro and N-acetylcysteine may decrease the antibacterial activity of erythromycin in inhibiting the growth of S. pneumoniae in vitro.
Keywords: S. Pneumoniae , ascorbic acid, N-asetilsitein, inhibition zone

## Pendahuluan
Pneumonia  merupakan  penyakit  infeksi  saluran nafas  bawah  yang  paling  sering  disebabkan  oleh bakteri Streptococcus
pneumoniae . Penatalaksanaan  penyakit  pneumonia  terdiri  atas terapi  kausatif  dan  terapi  simptomatis.  Terapi kausatif  yaitu  dengan  pemberian  antibiotik. Menurut  American  Thoracic  Society,  antibiotik yang  menjadi  pilihan  utama  pada  pneumonia adalah  antibiotik  golongan  makrolida,  salah  satu jenisnya  adalah  eritromisin  (Mandell  et  al,  2007). Selain  itu  antibiotik  yang  dapat  digunakan  adalah klindamisin  yang  merupakan  turunan  dari linkomisin. Klindamisin bekerja dalam menghambat sintesis protein bakteri dan mempunyai efek kerja bakteriostatik dan bakterisidal,  tergantung  dari  dosis  obatnya (Setiabudy, 2012).
Terapi  simptomatis    digunakan  untuk  mengurangi gejala  yang  timbul  pada  pneumonia.  Gejala  yang paling  sering  timbul  adalah  batuk  yang  produktif atau  menghasilkan  sputum  banyak.  Terapi  untuk meringankan  gejala  batuk  ini  adalah  dengan pemberian  agen  mukolitik.  Salah  satu  agen mukolitik  yang  dapat  digunakan  adalah  N- asetilsistein  (Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia, 2003).  Sampai  saat  ini  terdapat  beberapa penelitian  yang  menyatakan  penambahan  N- asetilsistein  pada  antibiotik  akan  membantu  kerja antibiotik  dalam  mengeradikasi  bakteri.  Hal  ini berkaitan  dengan  sifat  N-asetilsistein  yang  telah diteliti  memiliki  efek  antibiofilm  dan  antiadheren (Domenech et al, 2011).  Penelitian yang dilakukan oleh  Domenech et  al pada  tahun  2011 membuktikan bahwa N-asetilsistein dapat menghambat  pembentukan  biofilm  oleh  non-end capsulated S. pneumonia strain, dan secara parsial merusak biofilm yang sebelumnya telah terbentuk (Domenech et al, 2011).  Selain itu, penelitian yang dilakukan  oleh  Abbas  tahun  2012  menghasilkan kesimpulan  bahwa  kombinasi  N-asetilsistein dengan antibiotik golongan beta-lactam, tetrasiklin, klorampenikol dan gentamisin ternyata meningkatkan  aktivitas  antibakteri  antibiotik dalam  menghambat  pertumbuhan  bakteri  yang ditunjukkan dengan menurunnya Minimum Inhibitory  Concentration  (MIC)  (Abbas,  2012). Selain  penelitian  yang  menyebutkan  bahwa kombinasi  antibiotik  dan  N-asetilsistein  berefek positif (meningkatkan aktivitas antibakteri antibiotik), ada pula penelitian yang menyebutkan bahwa  kombinasi  antibiotik  dan  N-asetilsistein justru  menurunkan  aktivitas  antibakteri  antibiotik dalam menghambat bakteri (Goswami et al, 2010).
Pada  kebanyakan  kasus  infeksi,  pemberian  terapi farmakologis tambahan tidak jarang pula diberikan.  Salah  satu  terapi  yang  dipakai  adalah pemberian  vitamin  C.  Vitamin  C  diketahui  dapat menghambat  aktivitas  enzim  dari S.  pneumoniae sehingga  dapat  mengurangi  penyebaran  bakteri patogen ini  difase awal invasi pneumokokus (Li  et al,  2001).  Terdapat  beberapa  penelitian  yang menyebutkan  bahwa  penambahan  vitamin  C mampu  meningkatkan  kerja  antibiotik  dalam mengeradikasi  bakteri.  Hal  ini  disebabkan  karena vitamin C memiliki sifat prooksidan (Vilcheze et al, 2013). Mekanisme antibiotik dalam mengeradikasi bakteri  salah  satunya  adalah  dengan  membentuk ROS.  Sifat  prooksidan  dalam  vitamin  C  mampu membantu  pembentukan  ROS  sehingga  dapat meningkatkan  efek  bakterisidal  (Vilcheze  et  al, 2013).
Oleh  karena  itu  peneliti  ingin  meneliti  tentang kombinasi eritromisin dan N-asetilsistein terhadap pertumbuhan S. Pneumoniae dan efek penambahan  vitamin  C  terhadap  aktivitas klindamisin  dalam  menghambat    pertumbuhan S.
pneumoniae secara in vitro .

## Metode Penelitian

## Strain Bakteri
Streptococus pneumoniae berasal dari Laboratorium Mikrobiologi Balai Besar
Laboratorium  Kesehatan  Surabaya.  Isolat S. pneumoniae diremajakan  dengan  menggunakan media biakan agar darah diinkubasi pada suhu 37o selama  24  jam.  Koloni  bakteri  ditambahkan aquades  ke  dalam  sebuah  tabung  reaksi  dan didilusi sampai mencapai kekeruhan sesuai 0.5 Mc Farland Standard (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2012)

## Uji Sensitivitas
Metode  uji  sensitivitas  kombinasi  obat  dilakukan dengan  menggunakan  metode  disc  diffusion. Metode disc  diffusion ini  menggunakan  kertas cakram  yang  dibuat  dari whatmann  filter  paper dan kemudian dibagi menjadi beberapa  kelompok penelitian.  Masing-masing  bahan  modulasi  dan antibiotik  dibagi  menjadi  7  kelompok  yaitu kelompok  kontrol  positif  yang  ditetesi  antibiotik masing-masing  yaitu  eritromisin  3mg/ml  dan klindamisin 0,4mg/ml; kontrol negatif yang ditetesi aquades;  kelompok  perlakuan  1  hingga  5  dengan pemberian  kombinasi    dosis  antibiotik  tetap  dan bahan  modulasi  yaitu  N-asetilsistein  dengan konsentrasi 1,25mg/ml; 2,5mg/ml; 5mg/ml;
10mg/ml  hingga  20mg/ml  dan  vitamin  C  dengan
konsentrasi  konsentrasi  2,5  mg/ml,  5  mg/ml,  10 mg/ml, 20 mg/ml, 40 mg/ml.
Setelah  cakram  kertas  ditetesi  dengan  larutan obat, selanjutnya cakram kertas ditempelkan pada Muller Hinton Agar yang disuplementasi 5% darah domba dan telah diinokulasi bakteri Streptococcus pneumoniae.  Selanjutnya  diinkubasi  pada  suhu 37°C selama 24 jam. Penghambatan pertumbuhan bakteri  berupa  zona  hambat  bening  yang terbentuk  di  sekitar  kertas  cakram.  Data  yang diambil berupa diameter zona hambat yang diukur menggunakan jangka sorong.

## Analisis Data
Data  yang  didapatkan  selanjutnya  dianalisis menggunakan uji korelasi pearson untuk mengetahui hubungan antara variabel terikat yaitu diameter  zona  hambat  dan  variabel  bebas  yaitu konsentrasi N-asetilsistein dan Vitamin C bertingkat.  Hasil  uji  bermakna  apabila  didapatkan nilai  p<0,01.    Selain  itu,  dilakukan  uji  regresi logaritmik  untuk  mengetahui  konsentrasi  minimal N-asetilsistein  dan  vitamin  C  yang  dapat mempengaruhi  antibiotik  dalam  menghambat pertumbuhan S. pneumoniae .

## Hasil

## Kombinasi NAC dan Eritromisin
Hasil  uji  sensitivitas  kombinasi  eritromisin  dan  N- asetilsistein terhadap pertumbuhan Streptococcus pneumoniae  didapatkan  diameter  zona  hambat yang terbentuk paling besar adalah pada kelompok kontrol  positif  yaitu  kelompok  yang  hanya  diberi antibiotik eritromisin dengan konsentrasi 15µg/5µl, dengan diameter zona hambat rata-rata 30,36mm.  Sedangkan  pada  kelompok  kontrol negatif  tidak  ada  zona  hambat  yang  terbentuk sehingga  zona  hambat  merupakan  diameter cakram  kertas  yaitu  5mm.  Pada  kelompok perlakuan  1  hingga  5  didapatkan  diameter  zona hambat  rata-rata  sebesar  28,02;  25,62;  23,46; 22,42;  dan  21,68.  Diameter  zona  hambat  pada kelompok  perlakuan  menunjukkan  penurunan sesuai  dengan  peningkatan  konsentrasi  N- asetilsistein. Diameter zona hambat yang terbentuk  pada  kelompok  penelitian  ditunjukkan oleh gambar 1.
Pada  gambar  1  terlihat  diameter  zona      hambat pada  Muller  Hinton  Agar  yang  sudah  diberikan kertas  cakram  kelompok  perlakuan  1  hingga  3 dengan konsentrasi N-asetilsistein yang bertingkat mulai dari 1,25mg/ml; 2,5mg/ml dan 5mg/ml.
Gambar  1.  Hasil  diameter  zona  hambat  pada  pada kelompok perlakuan 1 hingga 3.
Pada  Gambar  2  terlihat  diameter  zona      hambat pada  Muller  Hinton  Agar  yang  sudah  diberikan kertas cakram kelompok kontrol positif (eritromisin  3mg/ml),  kontrol  negatif  (aquades) dan  kelompok  perlakuan  4  dan  5  dengan konsentrasi  N-asetilsistein    10  mg/ml  dan 20mg/ml.
Gambar  2.  Hasil  diameter  zona  hambat  pada  kelompok kontrol  positif,  kontrol  negatif  dan  kelompok perlakuan 4 dan 5.
Dari  hasil  uji  korelasi  pearson  didapatkan hubungan  yang  bermakna  antara  variabel  terikat yaitu  diameter  zona  hambat  dan  variabel  bebas yaitu  konsentrasi  N-asetilsistein  dalam  kombinasi. Hasil  koefisien  korelasi  sebesar  -0,981,  tanda negatif  menandakan  hubungan  yang  berlawanan, dengan  korelasi  yang  sangat  kuat.  Gambar  grafik hasil  uji  regresi  logaritmik  dapat  dilihat  pada gambar berikut.
Gambar  3.  Grafik  regresi  logaritmik  log  konsentrasi  N- asetilsistein terhadap diameter zona hambat
Pada  grafik  di  atas,  didapatkan  persamaan Y=28,961-2,761lnX.  Sehingga  ketika  dimasukkan  Y sebagai  diameter  zona  hambat  rata-rata  kontrol positif  yaitu  30,36mm,  maka  didapatkan  nilai  X atau  konsentrasi  minimal  N-asetilsistein  yang dapat  menurunkan  aktivitas  antibakteri  dari eritromisin adalah sebesar 1,66mg/ml.

## Kombinasi Vitamin C dan Klindamisin
Diameter  zona  hambat  yang  ditunjukkan  dengan zona bening pada media (Gambar 4) menunjukkan bahwa  terhambatnya  pertumbuhan  bakteri  oleh klindamisin dan kombinasi klindamisin dan vitamin C  secara in  vitro .  Diameter  zona  hambat  tersebut cenderung mengalami peningkatan seiring peningkatan konsentrasi vitamin C yang ditambahkan dalam klindamisin.
Berdasarkan  hasil  pengukuran  diameter  zona hambat  didapatkan  rata-rata  peningkatan  dari kontrol  positif  yang  tidak  diberikan  vitamin  C sampai  kelompok  perlakuan  yang  ditambahkan vitamin C 40 mg/ml. Rata-rata pada kontrol positif didapatkan  24,12.  Sedangkan  rata-rata  pada kelompok perlakuan yang ditambahkan konsentrasi  vitamin  C  2,5  mg/ml,  5  mg/ml,  10 mg/ml,  20  mg/ml,  dan  40  mg/ml  berturut-turut ialah 24,62; 26,08; 27,58; 28,74; dan 29,76 mm.
Data  yang  telah  diperoleh  dilakukan  uji  analisis statistik  meliputi  uji  normalitas  data,  uji homogenitas  data,  uji  korelasi  Pearson,  dan  uji regresi  logaritmik  untuk  menentukan  hubungan antarvariabel  dan  konsentrasi  minimal  vitamin  C yang  ditambahkan  dapat  meningkatkan  aktivitas klindamisin.  Uji  normalitas  data  menunjukkan signifikansi  lebih  dari  0,05  menunjukkan  data terdistribusi normal.
Gambar  4.  Diameter  zona  hambat  menunjukkan peningkatan  seiring  peningkatan  konsentrasi vitamin  C  yang  ditambahkan.  Keterangan  :  C1 (klindamisin), C2; C3; C4; C5; C6 (klindamisin + vitamin  C  2,5  mg/ml;  5  mg/ml;  10  mg/ml;  20 mg/ml; 40 mg/ml), dan C7 (aquades)
Uji  homogenitas  data  menunjukkan  signikansi lebih  dari  0,05  menunjukkan  data  homogen  atau memiliki variansi sama.
Uji  pearson  dilakukan  karena  data  terdistribusi normal  dan  memiliki  variansi  sama,  didapatkan hasil  korelasi  Pearson  +0,910  menunjukkan keeratan  hubungan  searah  antar  variabel.  Uji regresi  logaritmik  dilakukan  karena  data  yang diperoleh  menunjukkan  kurva  hiperbola  (Gambar 5).
Gambar  5.  Kurva  konsentrasi  vitamin  C  terhadap diameter  zona  hambat  melalui  uji  regresi linear dan logaritmik
Uji regresi logaritmik didapatkan koefisien A dan B berturut-turut  adalah  23,057  dan  1,867.  Koefisien tersebut  dimasukkan  ke  dalam  rumus  regresi logaritmik  y=A+B  ln  x  didapatkan  hasil  x  yaitu 1,767  mg/ml  merupakan  konsentrasi  minimal vitamin C dapat meningkatkan aktivitas klindamisin terhadap pertumbuhan
S.
pneumoniae .

## Pembahasan
Penurunan diameter zona hambat pada kelompok perlakuan  menandakan  bahwa  N-asetilsistein menurunkan  aktivitas  antibakteri  eritromisin dalam  menghambat  pertumbuhan  bakteri S. pneumoniae .  Penurunan  aktivitas  antibakteri eritromisin  tersebut  terjadi  karena  mekanisme  N- asetilsistein sebagai prekursor sistein dan glutation yang  mampu  meningkatkan  glutation  intra  sel bakteri  (Santus  et  al,  2014).  Glutation  berperan dalam  mekanisme  pertahanan  bakteri  dari lingkungan  luar  seperti  kondisi  stress  osmotik, stress  oksidatif  serta  menjadi  senyawa  penting dalam  memulai  inisiasi  sintesis  protein  bakteri (Masip  et  al,  2006).  Sintesis  protein  tidak  akan terjadi  ketika  tidak  ada  glutation  intrasel  atau kadarnya menurun (Goswami et al, 2007).
Suatu  penelitian  telah  dilakukan  untuk  mencari pengaruh  glutation  terhadap  cycloheximide  yaitu antibiotik  yang  bekerja  dengan  cara  menghambat translasi pada sintesis protein bakteri. Cycloheximide  mengandung  senyawa  kimia  β - hidroksiketon,  yang  mudah  melepas  air.  Ketika cycloheximide  kehilangan  air,  akan  terbentuk  αβ - unsaturatedketon  yang  senyawa  karbonilnya reaktif  terhadap  gugus  thiol  dari  glutation.  Hal inilah  yang  mendasari  kombinasi  antibiotik  ini dengan  gugus  thiol  mampu  mencegah  inhibisi pada  inisiasi  dan  translasi  sintesis  protein  bakteri (Goswami et al, 2007). Serupa dengan cycloheximid,  eritromisin  juga  memiliki  gugus hidroksi  keton,  dan  bekerja  dengan  cara menghambat  sintesis  protein  bakteri  pada  tahap translasi (Slawinski et al, 2010).
Saat  bakteri S.  pneumoniae diuji  sensitivitasnya terhadap kombinasi eritromisin dan N-asetilsistein pada  media  MHA,  kemungkinan  akan  terjadi peningkatan glutation intrasel bakteri. N- asetilsistein  yang  ditambahkan  pada  media  MHA akan  menyebabkan  gshT  (glutation  transporter) untuk  membawa  glutation  yang  ada  di  media (ekstraseluler)  untuk  diangkut  ke  intraseluler,  hal ini  akan  meningkatkan  glutation  intrasel  bakteri (Potter  et  al,  2012).  Kadar  glutation  intrasel  yang cukup  (kadar  100%)  akan  memulai  inisiasi  sintesis
protein,  dan  pada  kadar  glutation  50%,  translasi akan  terjadi.  Pada  kadar  50%  ini  pula  glutation akan  menghambat  kerja  eritromisin  dalam melakukan  mistranslasi  (kesalahan  translasi)  pada bakteri  (Goswami  et  al,  2007).  Selain  itu,  reaksi senyawa  keton  dari  eritromisin  dan  gugus  thiol dari N-asetilsistein akan menyebabkan pencegahan  inhibisi  inisiasi,  translasi  dan  elongasi sintesis  protein  oleh  antibiotik  (Goswami  et  al, 2007).  Sehingga,  dapat  dikatakan  bahwa  N- asetisistein  mempengaruhi  aktivitas  antibakteri eritromisin saat dikombinasikan dan hal ini berefek pada  menurunnya  aktivitas antibakteri eritromisin sehingga  menghasilkan  diameter  zona  hambat yang menurun.
N-asetilsistein yang ditambahkan dalam kombinasi dengan  antibiotik  akan  memberi  pengaruh  yang berbeda,  tergantung  antibiotik  yang  digunakan karena berhubungan dengan interaksi obatnya dan tergantung  jenis  bakteri  yang  dihambat.  Hal  ini dibuktikan dengan beberapa penelitian sebelumnya, yang menyatakan bahwa N- asetilsistein dapat meningkatkan aktivitas antibakteri  dari  antibiotik  golongan  beta  laktam dalam  menghambat  pertumbuhan  bakteri E.coli . Dari  penelitian  ini  juga  terbukti  bahwa  N- asetilsistein dapat menurunkan aktivitas antibakteri antibiotik eritromisin dalam menghambat  pertumbuhan S.pneumoniae .  N- asetilsistein sebenarnya dapat berpengaruh positif saat dikombinasikan dengan antibiotik saat kondisi infeksi  kronis.  Hal  ini  karena  pada  saat  kondisi kronis,  terjadi  ketidakseimbangan  antara  oksidan dan  antioksidan  yang  menyebabkan  stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan menurunnya  jumlah  antioksidan  endogen  yaitu glutation  intrasel,  sehingga  dibutuhkan  suatu prekursor  antioksidan  endogen  berupa  N- asetilsistein  (Subrata,  2010).  Selain  itu,  pada infeksi  bakteri Streptococcus  pneumoniae yang kronis,  kemungkinan  telah  terjadi  pembentukan biofilm  yang  menyebabkan  terjadinya  resistensi. Oleh karena  itu penambahan N-asetilsistein dapat dilakukan  pada  kondisi  ini  karena  N-asetilsistein dapat  berperan  sebagai  antibiofilm  yang  akan merusak  biofilm  yang  telah  terbentuk  dan menyebabkan  antibiotik  dapat  bekerja  maksimal dalam menghambat pertumbuhan bakteri (Domenech et al, 2011).
Kebalikan  dari  hasil  modulasi  menggunakan  N- asetilsistein hasil modulasi vitamin C membuktikan bahwa  vitamin  C  mampu  meningkatkan  aktivitas klindamisin  dalam  menghambat  pertumbuhan S. pneumoniae .  Diameter  zona  hambat  mengalami peningkatan  seiring  penambahan  konsentrasi vitamin  C dalam klindamisin.  Hal ini menunjukkan
bahwa  vitamin  C  memiliki  kemampuan  dalam menghambat Streptococcus  pneumoniae melalui produksi  ROS  meskipun  pada  penelitian  hanya dilihat melalui peningkatan diameter zona hambat. Hasil  menunjukkan  bahwa  konsentrasi  vitamin  C mulai  mampu  meningkatkan  aktivitas  klindamisin dalam  menghambat  pertumbuhan S.  pneumoniae ialah 2,5 mg/ml.
Peningkatan diameter zona hambat pada kelompok  perlakuan  menandakan  bahwa  vitamin C  meningkatkan  aktivitas  antibakteri  klindamisin dalam  menghambat  pertumbuhan  bakteri S. pneumoniae .  Peningkatan  aktivitas  antibakteri klindamisin  tersebut  terjadi  karena  mekanisme vitamin  C  sebagai  agen  prooksidan  yang  ditandai dengan  pembentukan  ROS  (Reactive  Oxygen Species).  ROS  merupakan  senyawa  pengoksidasi turunan  oksigen  yang  bersifat  sangat  reaktif  yang terdiri  dari  kelompok  radikal  dan  nonradikal. Vitamin  C  dapat  berikatan  dengan  iron  (Fe)  yang ada di dalam S. pneumoniae membentuk hidroksil radikal. Proses pembentukan hidroksil radikal yang dihasilkan  oleh  ikatan  vitamin  C  dan  iron  dari S. pneumoniae melalui kombinasi siklus Haber Weiss dan reaksi Fenton (Vilcheze et al, 2013). Penelitian sebelumnya  menjelaskan  bahwa  ikatan  antara vitamin C dan iron dari Mycobacterium tuberculose menghasilkan  hidroksil  radikal  yang  dapat menyebabkan DNA-damage pada bakteri (Vilcheze et al, 2013).
Radikal  hidroksil  akan  bereaksi  langsung  dengan asam  nukleat  dari  DNA  dengan  membentuk  8- hidroksiguanosin yang merupakan senyawa penyebab  kerusakan  DNA.  Radikal  hidroksil  akan memutuskan  salah  satu  untai  DNA  sehingga  akan menyebabkan  kerusakan  oksidatif  pada  DNA bakteri (Murray et al, 2009)
Metabolisme S.  pneumoniae akan  memproduksi hidrogen  peroksida  (H 2 O 2 ).  Hidrogen  peroksida merupakan salah satu dari reactive oxygen species. Namun  hidrogen  peroksida  yang  dihasilkan  ini selain berfungsi untuk meningkatkan virulensi dari S. pneumoniae , hal ini juga akan memberikan efek yang  negatif  terhadap S.  pneumoniae sendiri. Untuk mengatasi stress oksidatif yang berasal dari hidrogen  peroksida  yang  dihasilkan  oleh S. pneumoniae sendiri, bakteri ini akan menghasilkan enzim  kanonik  untuk  mendetoksifikasi  radikal oksigen  atau  pemicu  timbulnya  stress  oksidatif (Yessilkaya  et  al,  2013).  Vitamin  C  yang  diberikan kepada S.  pneumoniae akan  meningkatkan  stress oksidatif pada bakteri tersebut.
Pada  penelitian  ini  digunakan  klindamisin  yang bekerja  dalam  menghambat  sintesis  protein bakteri  yang  bekerja  pada  ribosom  subunit  50S.
Namun  selain  bekerja  pada  bagian  dari  bakteri, klindamisin  juga  akan  menghasilkan  ROS  dalam proses  eradikasi  bakteri.  Saat  bakteri S. pneumoniae diuji sensitivitasnya terhadap kombinasi  klindamisin  dan  vitamin  C  pada  media MHA,  kemungkinan  akan  terjadi  peningkatan  dari ROS  yang  tidak  dapat  di  detoksifikasi  dengan enzim  kanonik  yang  dikeluarkan  oleh S. pneumoniae (Yessilkaya  et  al,  2013).  Hal  ini  akan menyebabkan  kerusakan  oksidatif  pada  DNA bakteri. Sehingga dapat dikatakan bahwa vitamin C mempengaruhi aktivitas klindamisin saat dikombinasikan  dan  hal  ini  akan  berefek  pada meningkatnya  aktivitas  antibakteri  klindamisin sehingga menghasilkan peningkatan diameter zona hambat.
Beberapa  kelemahan  dalam  penelitian  ini  antara lain  penelitian  ini  sebatas  in  vitro  sehingga  tidak dapat  mengetahui  secara  pasti  apakah  terjadi peningkatan  ROS  ketika  ditambahkan  vitamin  C. Selain  itu,  terkadang  terjadi  penumpukan  zona hambat  yang  terbentuk  karena  penempelan cakram  kertas  yang  terlalu  berdekatan.  Bakteri S. pneumoniae adalah  fastidious  organism  yang membutuhkan  nutrisi  tertentu  yaitu  darah  untuk tumbuh  dan  bakteri  ini  mudah  berubah morfologinya,  48  jam  tumbuh  di  media  sudah dapat  menyebabkan  bakteri  bentuk  kokus  ini berubah  memipih  menjadi  batang.  Terjadi beberapa  pengulangan  penelitian  karena  bakteri telah  berubah  morfologi  dan  berubah  sifat sehingga  perlu  diperbarui  lagi  bakterinya  untuk dilakukan penelitian ulang.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa  kombinasi  eritromisin  dan  N-asetilsistein memberikan  efek  negatif  yaitu  N-asetilsistein dapat menurunkan aktivitas antibakteri eritromisin dalam  menghambat  pertumbuhan  Streptococcus pneumoniae.  Penurunan  aktivitas  antibakteri eritromisin  ini    sesuai  dengan  peningkatan konsentrasi  N-asetilsistein  dalam  kombinasinya dengan  eritromisin.  Konsentrasi  minimal  N- asetilsistein  dalam  kombinasi  yang  mampu menurunkan  aktivitas  antibakteri  eritromisin dalam  menghambat  pertumbuhan  Streptococcus pneumoniae  adalah  1,66  mg/ml.  Sedangkan penambahan  vitamin  C  meningkatkan  aktivitas klindamisin  dalam  menghambat  pertumbuhan  S. pneumoniae secara in vitro. Konsentrasi vitamin C minimal yang ditambahkan yang dapat meningkatkan  aktivitas  klindamisin  ialah  1,767 mg/ml.

## Daftar Pustaka
Abbas H. Modulation of Antibiotics Activity Against
Pseudomonas aeruginosa by
N- acetylcysteine,  Ambroxol  and  Ascorbic  acid.
Asian  Journal  of  Respiration  Farmacology Science. 2012: 2(4): 123-128.
Clinical  and  Laboratory  Standards  Institute.
Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility  Test;  Approved  Standard- Eleventh Edition. USA: CLSI; 2012.
Domenech  M,  Garcia  E,  Moscoco  M.  Biofilm Formation  in  Streptococcus  pneumoniae. Microbial Biotechnology . 2011:5(4): 455-465.
Goswami  M,  Mangoli  S,  Jawali  N.  Effect  of Glutation and Ascorbic Acid on Streptomycin Sensitivity  of  Eschericia  coli.  Journal  of Antimicrobial  Agents  and  Chemotherapy. 2007: 1119-1122.
Goswami M, Mangoli S, Jawali N. N-acetylcysteine Mediated-  Modulation  of  Bacterial  Antibiotic Susceptibility . Journal of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2010: 3529-3530.
Li  S,  Taylor  KB,  Kelly  SJ,  Jerdzejas  MJ.  Vitamin  C Inhibits  the  Enzymatic  Activity  of  S. pneumoniae Hyaluronate Lyase. Birmingham: JBC; 2001.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell  GD,  Dean  NC,  et  al.  Infectious Disease  Society  of  America/  American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumoniae  in  Adults . Journal  of  Clinical Infectious Disease.2007:44: 27-72.
Masip L, Veeravalli K, Georgiou G. The Many Faces of  Glutatione  in  Bacteria.  Antioxid  Redox Signal. 2006: 8: 753 – 762.
Murray  RK,  Granner  DK,  Rodwell  VW.    Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC; 2009.
Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia.  Pneumonia
Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan  di  Indonesia.  Jakarta:  PDPI. 2003.
Potter  AJ,  Trapetti  C,  Paton  JC.  Streptococcus pneumoniae  Uses  Glutatione  to  Defend Against  Oxidative  Stress  and  Metal  Ion Toxicity . Journal  Bacteriology.  2012:0139:  3- 12.
Santus  P,  Corsico  A,  Solidoro  P.  Oxidative  Stress and Respiratory System: Pharmacological and Clinical  Reappraisal  of  N-acetylcysteine . Journal of COPD. 2014: 11: 705 – 717.
Setiabudy  R.  Farmakologi  dan  Terapi.  Edisi  5 Universitas Indonesia. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2012
Slawinski B, Dahlig HB, Glabski T. The Structure of Erythromycin  A  Cyclic  Carbonate . Physical Organic Chemistry. 2010: 94: 11.
Subrata  G.  Optimalisasi  Terapi  Antibiotik  dengan Antioksidan  N-asetilsistein.  Jurnal  Medika. 2010: 36(6).
Vilcheze  C,  Hartman  T,  Weinrick  B,  Jacobs  WR. Mycobacterium tuberculosis is Extraordinarily Sensitive  to  Killing  by  a  Vitamin  C-Induced Fenton Reaction. New York: NIH; 2013.
Yesilkaya  H, Andisi VF, Andrew PW, Bijlsma  JJE. S. pneumoniae and Reactive Oxygen Species: an Unusual  Approach  to  Living  With  Radicals. Leicester: University of Leicester UK; 2013.