## KOLANGITIS AKUT PADA PENDERITA TUMOR KLATSKIN
Muhamad Ayus Astoni 1,2 , Syadra Bardiman 3 , Mitayani Purwoko 4
1 Dokter Pendidik Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
2 Staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Palembang BARI
3 Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS MoechamadHoesin Palembang 4 Staf Departemen Biologi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

## ABSTRAK
Tumor  Klatskin  merupakan  suatu  kolangiokarsinoma  tipe  ekstrahepatik  yang  bersifat ganas  dan  timbul dari epitel duktus koledokus dan kedua percabangannya. Seorang wanita usia 47 tahun mengalami keluhan badan  panas  sejak  1  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Satu  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit,  pasien mengalami demam tinggi terus- menerus, tidak disertai dengan menggigil. Keluhan disertai nyeri hebat di perut kanan atas sampai ke ulu hati, nafsu makan menurun, mual setiap hendak makan, BAK berwarna seperti teh, BAB biasa, dan mata terlihat kuning. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan nyeri perut  makin  sering  timbul  disertai  demam,  mual,  kadang-kadang  muntah  bila  makan,  dan  nafsu  makan makin  turun.  Hasil  MRI  menunjukkan  kesan  lesi  hipointens  dengan  tepi  yang  irreguler  di  distal  CBD sepanjang ±2 cm dengan dilatasi sedang CBD di bagian proksimalnya dan dilatasi ringan IHBD serta tak tampak  dilatasi  pada  duktus  pankreatikus,  mengesankan  massa  di  distal  CBD  yang  menyebabkan obstruksi, curiga Klatskin Tumor Type 1 (berdasarkan Bismuth Classification). Pasien menolak dilakukan tindakan  pembedahan  maupun  kemoterapi.  Pasien  mengaku  merasa  dalam  kondisi  baik,  keluhan  nyeri perut sangat jarang, nafsu makan sudah meningkat.
Kata kunci: kolangitis akut, TumorKlatskin, kolangitis

## ABSTRACT
Klatskin tumor is an malignant extrahepatic type of cholangiocarcinoma and arises from the choledocus ducte  pithelium  and  its  two  branches.  A  47-year-old  woman  has  afever  since  one  day  before  being hospitalized.  One  day  before  being  admitted  to  the  hospital,  the  patient  experienced  a  persistent  high fever, not accompanied by shivering. Complaints accompanied by severe pain in the right upper abdomen to  the  epigastrium,  decreasedappetite,  nausea,  urine  coloredliketea,  normal  bowelmovements,  and  eyes look  yellow.  One  week  before  being  hospitalized,  complaintsof  abdominal  pain  often  came  with  fever, nausea, sometimes vomiting when eating, and appetite decreased. The MRI results showed hypointense lesions with irregular edges in the distal CBD of ±2 cm with moderate CBD dilatation in the proximal part  and  mild  IHBD  dilatation  and  no  visible  dilatation  of  the  pancreatic  ducts,  impressive  distal  CBD mass causing obstruction, suspicious of Klatskin Tumor Type 1 (basedonBismuthClassification). Patient refused surgeryor chemotherapy. Patient claimed to feel in good condition, complaints of abdominal pain was veryrare, appetite has increased.
Keywords: acutecholangitis, Klatskin tumor, cholangitis

## PENDAHULUAN
Kolangiokarsinoma  adalah  suatu  keganasan  dari sistem  duktus  biliaris  yang  berasal  dari  hati  dan berakhir  pada  ampullavateri.  Keganasan  ini dapat  terjadi  sepanjang  sistem  saluran  biliaris, baik intrahepatik maupun ekstrahepatik
.P ercabangan  saluran  empedu  adalah  tempat
yang  paling  sering  terkena,  60-80%  dari k olangiokarsinoma terjadi di daerah percabangan saluran  empedu. Semua  kolangiokarsinoma pertumbuhannya  lambat,  infiltratif  lokal,  dan metastasenya lambat. 1-3 Tumor Klatskin merupakan  suatu  Kolangiokarsinoma  tipe ekstrahepatik. Tumor ini
http://jurnal.unimus.ac.id
merupakan  tumor  yang  terdapat  pada sistem  duktus  biliaris.  Dr.  G.  Klastkin mendeskripsikan  mengenai  tumor  ini  pertama kali pada tahun 1965 dan menemukannya dalam
13 kasus. Di AS setiap tahun tercatat 2.500 kasus penyakit  tumor  Klatskindari  5.000  kasus  kanker kandung  empedu.  Prevalensi  tertinggi  terdapat di  kalangan  orang  Asia  (10  kali  lebih  banyak) yang  diakibatkan  oleh  infeksi  parasit  kronik endemik. 4
Etiologi  k olangiokarsinoma belum  jelas sepenuhnya.  Sejumlah  kondisi  patologisyang menyebabkan epitel saluran empedu cedera baik akut  atau  kronis  dapat  menyebabkan  saluran empedu  tersebut  rentan  terhadap  perubahan kearah keganasan. Primarysclerosingcholangitis (PSC),
suatu  kondisi  peradangan  idiopatik  dari  saluran bilier  utama,  merupakan  salah  satu  faktor  risiko utama  perkembangan  k olangiokarsinoma pada sekitar 40% dari penderita kanker ini. Prevalensi kolangiokarsinoma  pada  panderita  PSC  sekitar
5%-15%,    dengan  insiden  rate  setiap  tahun
sekitar  0,6%-1,5%.  Faktor-faktor  risiko  lainnya yang  sudah  teridentifikasi  berkaitan  dengan keganasan  ini  antara  lain  :  Penyakit  kistik kongenital kandung empedu, seperti kistakoledokus  atau  penyakit  Caroli;infeksi parasit saluran
empedu kronisoleh
Clonorchissinensis  dan  Opisthorchisviverrini, hepatolithiasis  dan  choledocholithiasis,  paparan terhadap asbes dan nitrosamin, dan penggunaan zat kontras radiologi. 5-8
Pada
kebanyakan kasus,
kolangiokarsinoma  tidak  menunjukkan  gejala klinis  yang  nyata,  dan  gejala  klinis  baru  muncul bila  penyakit  sudah  pada  stadium  lanjut.  Gejala
utama dari tumor klatskin adalah ikterus,disertai keluhan  yang  tidak  spesifik,  seperti  penurunan berat badan dan nyeri perut di daerah kanan atas dan epigastrium.Kolangitisakut merupakan komplikasi  yang  biasa  terjadi  pada  penderita kolangiokarsinoma . 9,10
Diagnosis  histolopatologispra  operasi tumor Klatskin sangat sulit didapatkan,meskipun telah  dilakukan  biopsi  perkutan  dan brushings untuk  sitologi.  Secara  umum,  diagnosis histopatologi  tidak  diperlukan  sampai  dilakukan intervensi bedah. Namun, diagnosis histopatologi sangat penting untuk membedakan antara  akibat  kolangitissklerosis  primer  (PSC) dengan striktur akibat tumor Klatskin. 11,12
Terapi kuratif
untuk kolangiokarsinoma hanya  reseksi  bedah atau  transplantasi  hati,  tetapi  sebagian  besar pasien  terdiagnosis  pada  stadium  lanjut,  ketika terapi  bedah  sudah  tidak  memungkinkan  lagi.
Hal  ini  harus  menjadi  perhatian  untuk dilakukannya deteksi dini terjadinya k olangiokarsinoma ,  dan  salah  satu  faktor  risiko penting timbulnya adalah primer sclerosingcholangitis
(PSC).  Tanpa  intervensi  bedah,  kematian  akibat penyakit sangat tinggi. 13-15

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita usia 47 tahun mengalami  keluhan  badan  panas  sejak  1  hari sebelum  masuk  rumah  sakit.  Satu  hari  sebelum masuk  rumah  sakit,  pasien  mengalami  demam tinggi  terus-  menerus,  tidak  disertai  dengan menggigil.  Keluhan  disertai nyeri  hebat  di  perut kanan  atas  sampai  ke  ulu  hati,  nafsu  makan menurun,  mual  setiap  hendak  makan,  BAK
http://jurnal.unimus.ac.id
bewarna  seperti  teh,  BAB  biasa,  dan  mata terlihat  kuning.  Satu  minggu  sebelum  masuk rumah  sakit,  keluhan  nyeri  perut  makin  sering timbul  disertai  demam,  mual,  kadang-kadang muntah  bila  makan,  dan  nafsu  makan  makin turun.
Sejak  sekitar  1  bulan  sebelum  masuk rumah  sakit,  pasien  sering  mengeluh  nyeri  pada perut  bagian  kanan  atas  yang  hilang  timbul, disertai  mual,nafsu  makan  mulai  menurun, kadang-kadang  badan  terasa  meriang.  Pasien tidak  pernah  memiliki  riwayat  mengonsumsi jamu,  obat  penghilang  nyeri,  dan  minum alkohol. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.
Pemeriksaan  fisik  menemukan  keadaan umum  sakit  berat,  kesadaran  compos  mentis dengan  tanda  vital  tekanan  darah  150/80 mmHg,  denyut  nadi  102  kali/menit  reguler, temperatur  tubuh  39,6°C,  pernapasan  20
kali/menit.  Abnormalitas  ditemukan  pada pemeriksaan  fisik  abdomen  dimana  pada inspeksi  tampak  perut  membesar  ke  samping, namun  tidak  disertai  venektasi,  caputmedusae, ikterik, hiperpigmentasi, dan penonjolan umbilikus. Hasil palpasi dan auskultasi menunjukkan  semua  dalam  batas  normal, namun  pada  perkusi  terdengar shiftingdullness .
Pada  pemeriksaan  ekstremitas  tampak  kulit ekstremitas atas dan bawah ikterik.
Pemeriksaan  darah  di  laboratorium dilakukan  pada  saat  pasien  masuk  rumah  sakit. Hasil  laboratorium  diperoleh  data  padaTabel  1.
Sementara,  hasil  USG  abdomen  dirangkum dalam  tabel  2  dan  hasil  MRI  abdomen dirangkum dalam tabel 3.
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Hemoglobin 9,6 g/dL Leukosit 16.400/ul Trombosit 812.000 Hematokrit 29,0 % Differentialcount 0,0/0,0/95,4/3,3/1,3 SGOT 843 U/L SGPT 288 U/L Bilirubin total 3,34 mg/dl Bilirubin Direk 3,33 mg/d/ Bilirubin Indirek 0,01 mg/dl Gula darah sewaktu 93 mg/dl Kreatinin 1,01 mg/dl eGFR 59,009 ml/min/1,73 m 2 Ureum 23,70 mg/dl Asam urat 2,6 mg/dl HBsAg Kualitatif Non reaktif Anti HCV Rapid Non Reaktif Fosfatase alkali 878 U/L Gamma GT 945 U/L Dengue NS1 Rapid Negatif
http://jurnal.unimus.ac.id
Gambar 1. Hasil USG abdomen
Tabel 2. Hasil pemeriksaan USG abdomen
Organ USG abdomen hari kelima USG abdomen hari keenam Hepar Ukuran  normal,  tepi  tajam,  permukaan rata,  intensitas  ekoparenkim  homogen halus.  Sistem  portal  dan  vaskular  tidak melebar.  Tampak  asites  minimal  di perigallbladder dan perilienalis. Ukuran  mengecil,  tepi  ireguler, intensitas  ekoparenkim  heterogen kasar.  Sistem  portal  dan  vaskular tidak melebar. Tampak asites minimal  di  perigallbladder  dan perilienalis.  Tampak  efusi  pleura minimal. Kandung empedu Bentuk  dan  ukuran  normal,  dinding tampak edema. Tidak tampak batu/ sludge .  CBD  melebar,  tampak massa  di  distal  CBD.  tampak  pelebaran IHBD. Bentuk  dan  ukuran  normal,  dinding tampak edema. Tidak tampak batu/ sludge . Lien Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen, tidak tampak massa/SOL (-) Bentuk dan ukuran normal, intensitas  ekoparenkim  homogen, tidak tampak massa/SOL (-) Pankreas Bentuk  dan  ukuran  normal,  intensitas ekoparenkim  homogen,  tidak  tampak massa/SOL  (-).  duktus  pankreatikus tidak melebar. Bentuk dan ukuran normal, intensitas  ekoparenkim  homogen, tidak  tampak  massa/SOL      (-), duktus pankreatikus tidak melebar. Vesicaurinaria Normal Normal Aorta abdominalis Tidak  tampak  pembesaran  KGB  para aorta. Tidak tampak pembesaran KGB para aorta. Kesan Obstruksi saluran empedu intra hepatik, curiga massa di distal CBD. CirrhosisHepatis  disertai  hipertensi portal.  Tidak  tampak  transformasi kearahmalignansi.
Tabel 3. Hasil pemeriksaan MRI abdomen Organ MRI abdomen hari kesembilan MRCP Hepar Besar dan bentuk normal, tepi rata,  struktur  parenkimnya homogen,  tidak  tampak  SOL. Tidak  tampak  dilatasi  duktus bilier  intra  dan  ekstrahepatik. Struktur vaskuler tampak normal. Kandung empedu Tidak membesar, bentuk normal, dinding normal. Tidak tampak  batu  di  dalamnya. Ductus cysticus tidak melebar. Lien Tidak membesar, tepi rata. Tidak tampak lesi fokal. Pankreas Besar dan bentuknya normal. Tidak tampak SOL, area nekrotik maupun pseudocyst. Duktus pankreatikus tidak melebar. Aorta abdominalis Bentuk  dan  kalibernya  baik. Tidak  tampak  pembesaran kelenjar getah bening paraaorta. Ductuscholedochus Tampak  dilatasi  sedang,  tampak  lesi hipointens  dengan  tepi  irreguler sepanjang ± 2 cm di distal CBD. Duktus bilier intrahepatik dan duktus bilier hepatikus Tampak dilatasi ringan. Ductus pancreaticus Tidak tampak dilatasi dan batu. Kandung empedu Tidak membesar, bemtuknya normal, tidak  tampak  batu  didalamnya, dinding  rata,  tidak  tampak  SOL, duktus cystikus tidak melebar. Kesan Lesi hipointens dengan tepi yang irreguler di distal CBD sepanjang ± 2 cm dengan dilatasi sedang CBD di bagian proksimalnya dan dilatasi ringan  IHBD  serta  tak  tampak  dilatasi  pada  duktus  pankreatikus, mengesankan  massa  di  distal  CBD  yang  menyebabkan  obstruksi,
curiga Klatskin Tumor Type 1 (berdasarkan Bismuth Classification)
Gambar 2. Hasil MRI abdomen
Pada hari keenam dilakukan pemeriksaan Ca 19-
9  dan  diperoleh  hasil  kadar  Ca  19-9  pasien sebesar  34.443,62  /ml.  Pasien  kemudian didiagnosis  dengan  Kolangitis  Akut  etcausa Obstruksi  duktus  choledochus  distal  etcausa Tumor  Klatskin  dan  ditatalaksana  dengan  diet hati  II,  IVFD  Aseringgtt  XX/  menit  makro,
Ciprofloksasin  2  x  500  mg,  Ondansetron  3  x  8 mg iv, Ranitidin 2 x  300 mg iv, Sistenol 3 x 500 mg,  dan  Livercare  3  x  1  tablet.  Prognosis quoadvitam  dan  quoadfunctionam  dinyatakan tidak baik.

## PEMBAHASAN
Pada  kolangitis  akut  umumnya  terjadi obstruksi  saluran  empedu,  sehingga  pengobatan definitif hanya dapat dicapai dengan menghilangkan  obstruksi  saluran  empedu  dan pengobatan  terhadap  infeksi.  Hal  ini  dapat dicapai  dengan  tindakan  operasi,  drainase
perkutan (PTBD) atau dengan endoskopi (yaitu, dengan ERCP).
Pemberian antibiotik ditujukan terhadap  bakteri-bakteri  enterik,  sehingga antibiotik  yang  diberikan  pada  kolangitis  akut harus  merupakan  kombinasi  penghambat  β- laktam  dengan  ampisilin  atau  sulbaktam,  atau piperasilin.  pilihan  lainnya  adalah  sefalosporin generasi ketiga atau generasi keempat meskipun  aktivitasnya  terhadap  enterokokus kurang  dibandingkan  dengan  Antibiotik kombinasi  penghambat  β-laktam  dengan ampisilin / sulbaktam. 16-21
Kolangitis  akut  merupakan  penyakit dengan  angka  kematian  yang  cukup  tinggi, sehingga  harus  segera  diterapi  dengan antibiotik  dan  terapi-terapi  penunjang  lainnya termasuk  dekompresi  /  drainase  sistem  bilier untuk  kasus-kasus  yang  tidak  menunjukkan respon  dengan  terapi  konservatif.  Drainase
http://jurnal.unimus.ac.id
saluran  empedu  dapat  dilakukan  melalui pembedahan,  ERCP,  atau  perkutan  (PTBD).
Tindakan ERCP dapat menggantikan prosedur bedah terbuka pada penatalaksanaaankolangitis akut  dan  berhasil  pada  lebih  dari  90%  kasus. ERCP  umumnya  memiliki  tingkat  morbiditas lebih  rendah  daripada  operasi  terbuka,  dan lebih  mungkin  digunakan  untuk  pengobatan definitif  (misalnya,  dengan  pengambilan  batu di  saluran  empedu  )  dibandingkan  dengan drainase empedu perkutan (PTBD). 16-18,20,23
Pada  kasus  ini,  pasien  sudah  diterapi dengan antibiotik golongan sefalosforin generasi III,  tidak  dilakukan  drainase  saluran  empedu oleh  karena  menunjukkan  respon  dengan  terapi konservatif.
Tidak  ada  terapi  medis  yang  efektif untuk  tumor  Klatskin,  bahkan  dengan  reseksi bedah lengkap, masih sering terjadi kekambuhan.  Kelangsungan  hidup  rata-rata setelah  dilakukan  reseksi  tumor  adalah  9-12 bulan, dan kelangsungan hidup lima tahun 22% - 44%. 3,4 Sebelum  dilakukan  tindakan  reseksi tumor,  harus  dilakukan  penentuan  stadium tumor  yang  akurat.    Protokol  penatalaksanaan terbaru  menganjurkan  dilakukan  transplantasi hati,  dan  sebelum  transplantasi,  dilakukan laparotomi  eksploratif  untuk  staging  ulang.
Untuk  sebagian  besar  pasien  tumor  Klatskin yang tidak bisa lagi dilakukan reseksi bedah atau transplantasi, dapat dilakukan terapi photodynamic (PDT), dan radioterapi (Eksternal,  intraluminal,  atau  brachytherapy).
3,9,10
Kemoterapi  yang  dapat  digunakan untuk  tumor  Klatskin    adalah  :  5-FU,
methanesulfon-m-anisidide, cisplatin, rifampisin, mitomycin  C,  paclitaxel,  dan  gemcitabine, dengan parsial Respon 0% -9% dan kelangsungan  hidup  rata-rata  2-12  bulan. Kemoterapi  kombinasi,  yang  banyak  digunakan pada  tumor  Klatskin  adalah  ECF  (epirubicin  + cisplatin  +  5-FU),  tetapi  dengan  hasil  yang mengecewakan.  Meskipun  belum  didukung dengan  data-data  yang  lengkap,  pada  beberapa penelitian yang dilakukan, menunjukkan peningkatan harapan hidup yang signifikan pada penderita klatskin tumor  yang menjalani reseksi bedah dan adjuvant radio-kemoterapi. 9,10,12-15
Pada  kasus  ini,  pasien  menolak dilakukan tindakan pembedahan maupun kemoterapi  dengan  alasan  merasa  sudah membaik  dengan  pengobatan  yang  diberikan selama  perawatan  di  rumah  sakit  dan  takut dengan  efek  samping  pembedahan  dan  radio- kemoterapi.  Pada  saat  kontak  terakhir,  pasien mengaku  merasa  dalam  kondisi  baik,  keluhan nyeri  perut  sangat  jarang,  nafsu  makan  sudah meningkat, dan saat ini meneruskan pengobatan paliatif  sendiri  dengan  obat  yang  diberikan  saat keluar  dari  rumah  sakit  yaitu  Livercare  2  x  1 tablet.  Pasien  mengaku  jiika  merasa  nyeri  perut maka  pasien  obati  sendiri  dengan  Spasmonen  1 tablet dan  Pantozol 1 capsul.

## SIMPULAN
Tumor  Klatskinadalah  tumor  ganas yang  timbul  dari  epitel  duktus  koledokus  dan kedua  percabangannya  dengan  prognosis  yang buruk,  yang  timbul  dari  transformasi  maligna sel-sel  epitel  yang  melapisi  saluran  bilier. Kelangsungan  hidup  rata-rata  kurang  dari  24
bulan  dan  respon  terhadap  kemoterapi  sangat kecil.

## DAFTAR PUSTAKA
1. deGroen  PC,  Gores  GJ,  LaRusso  NF, etal.Biliarytractcancers. N EnglJMed 1999;341: 1368–78.
2. Hirohashi  K,  Venishi  T,  Kubo  S, etal.Macroscopictypesofintrahepaticcholang iocarcinoma:
clinicopathologicfeaturesandsurgicaloutcom es. Hepatogastroenterology 2002;49: 326–9.
3. Olnes MJ, Erlich R. A reviewandupdateoncholangiocarcinoma.
Oncology 2004;66: 167–79.
4. Alejandro Serrablo, Luis Tejedor. Outcomeofsurgicalresection in Klatskintumors. World J GastrointestOncol 2013 July 15; 5(7): 147-158. 5. Burak  K,  Angulo  P,  Pasha  TM,  Egan  K,
Petz J, Lindor KD. Incidenceandriskfactorsforcholangiocarcin oma  in  primarysclerosingcholangitis. Am  J
Gastroenterol 2004; 99: 523-526. 6. Angulo P, Lindor KD. Primarysclerosingcholangitis. Hepatology 1999; 30: 325-332.
7. Boberg KM, Bergquist A, Mitchell S, Pares A,  Rosina  F,  Broomé  U,  Chapman  R, Fausa  O,  Egeland  T,  Rocca  G,  Schrumpf E. Cholangiocarcinoma
in
primarysclerosingcholangitis:
riskfactorsandclinicalpresentation. Scand  J Gastroenterol 2002; 37: 1205-1211.
8. Bergquist  A,  Ekbom  A,  Olsson  R, Kornfeldt  D,  Lööf  L,  Danielsson  A, Hultcrantz  R,  Lindgren  S,  Prytz  H, Sandberg-Gertzén  H,  Almer  S,  Granath  F,
Broomé U. Hepaticandextrahepaticmalignancies in primarysclerosingcholangitis. J Hepatol 2002; 36: 321-327.
9. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M.  Tumor  Klatskin.  Eur  J  Intern  Med 2003;14:511.
10. Khan  SA,  etal.Guidelinesforthe  diagnosis andtreatmentofcholangiocarcinoma: consensusdocument.  Gut  2002;51(Suppl 6):VI1–9.
11. Nehls  O,  Gregor  M,  Klump  B.  Serum andbilemarkersforcholangiocarcinoma. SeminLiver Dis 2004; 24: 139-154.
12. Alvaro  D,  Macarri  G,  Mancino  MG, Marzioni  M,  Bragazzi  M,  Onori  P, Corradini  SG,  Invernizzi  P,  Franchitto  A, Attili  AF,  Gaudio  E,  Benedetti  A.  Serum andbiliary insulin-likegrowthfactor I andvascularendothelialgrowthfactor in determiningthecauseofobstructivecholestasi
s. Ann Intern Med 2007; 147: 451-459.
13. Nagorney DM, Kendrick ML. Hepaticresection in thetreatmentofhilarcholangiocarcinoma. AdvSurg 2006;40:159–71. 14. Patel T. Cholangiocarcinoma. NatClinPractGastroenterolHepatol 2006;3:33–42. 15. Jarnagin WR, Shoup M. Surgicalmanagementofcholangiocarcinoma. SeminLiver Dis 2004;24:189–99.
16. Zhang  W.Z.,  Chen  Y.S.,  Wang  J.W,  etal. Early diagnosis andtreatmentofsevereacutecholangitis. World J Gastroenterol (2002); 8(1):150-152.
17. Malet  P.F.    AcuteBacterialCholangitis,  In Kaplowitz  N,  Ed.  LiverandBiliaryDiseases. 2 nd Ed,  Williams  andWilkins,  Baltimore.
(1996) : 685-687.
18. Sartelli M., Cristian Tranà C. A focusonacutecholecystitisandacutecholangit is. JournalofAcuteDisease (2012): 77-81.
19. Qin Y.S., Li Q.Y., Yang F.C. Riskfactorsandincidenceofacutepyogenicch olangitis. HepatobiliaryPancreat Dis Int ， (2012): 11(6): 650-54.
http://jurnal.unimus.ac.id

## Muhamad Ayus Astoni et al
19
20. Beuers  U. BiiaryInfection,  in  Dancygier  H, Ed. ClinicalHepatology.Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2010): 1493-1502.
21. Basoli  A,  Schietroma  M,  DeSantis  A, etal.Acutecholangitis: diagnosticandtherapeuticproblems.  Italian  J
SurgSci (1996) : 16:261–267.
22. Kiriyama  S,  Takada  T,  Strasberg  SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, etal. New diagnosticcriteriaandseverityassessmentofac utecholangitis in revised Tokyo Guidelines.
J  HepatobiliaryPancreatSci.  2012;19:548– 56.
23. Tsuyuguchi  T,  Sugiyama  H,  Sakai  Y, Nishikawa  T,  Yokosuka  O,  Mayumi  T, etal.Prognosticfactorsofacutecholangitis  in casesmanagedusingthe  Tokyo  Guidelines. J HepatobiliaryPancreatSurg. 2012;19:557– 65.