## ________________________________________________________________

## Faktor Resiko Penyebab Multidrug Resistant Tuberkulosis: Sistematik Review
Mita Restinia 1* , Sondang Khairani 2 , Reise Manninda 2 1 Program Studi Farmasi  UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2 Fakultas Farmasi Universitas Pancasila, Jakarta
*Corresponding author: mita_restinia@uinjkt.ac.id
Received: 12 March 2021; Accepted: 07 September 2021
Abstract : Indonesia is the second country with the highest number of tuberculosis cases in the world. Tuberculosis treatment in Indonesia is getting more difficult with the emergence of Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR-TB).  The study was carried out to determine the association of risk factors of MDR-TB in Indonesia. A systematic review was performed to the article with a case-control study. MDR TB was the cases group and MDR non TB was the control group. Articles that were selected were published in the years 2015-2020.  It was found Google Scholar database and analyzed using Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA). 9 articles met the inclusion criteria for analysis. The risk factors that associated with MDR TB were divided into three groups such as respondent characteristics, History of TB and treatment, and comorbidities. Characteristics of respondents that significantly influenced the accurrence of MDR TB were family support, knowledge, age, and access to health facilities. Non-adherence, presence of previous TB treatment, inactivity of medication supervisors, presence of adverse drug reaction, and comorbidities. The result obtained can be concluded that identification the risk factors associated with MDR TB should be conducted properly. In addition, TB patients who have risk factors need to be given more education and supervision of taking medication closely to prevent the presence of MDR TB.
Keywords: Multidrug resistant, risk factor, tuberculosis
Abstrak: Indonesia merupakan negara kedua dengan jumlah kasus tuberkulosis terbanyak di dunia. Pengobatan Tuberkulosis di  Indonesia  semakin  sulit  dengan  munculnya  Multidrug  Resistant  Tuberculosis  (MDR-TB).  Penelitian  dilakukan  untuk mengetahui faktor resiko yang menyebabkan terjadinya MDRT-TB di Indonesia. Sistematik review dilakukan terhadap artikel dengan  studi  case  control.  MDR-TB  sebagai  kelompok  kasus  dan  Non  MDR-TB  sebagai  kelompok  kontrol.  Artikel  yang dipilih adalah artikel yang dipublikasikan pada tahun 2015-2020. Artikel dicari  melalui database google schoolar dan dianalisa menggunakan Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA). Terdapat 9 original artikel yang  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk  dianalisa.  Faktor  resiko  terjadinya  MDR-TB  dibagi  menjadi  tiga  kelompok  yaitu karakteristik  responden,  Riwayat  TB  dan  pengobatan,  dan  komorbiditas.  Karakteristik  responden  yang  signifikan mempengaruhi  terjadinya  MDR  TB  adalah  dukungan  keluarga,  pengetahuan,  usia,  dan  akses  ke  fasilitas  kesehatan.  Tidak patuh  minum  obat,  adanya  riwayat  pengobatan  TB,  tidak  aktif  pengawas  minum  obat,  efek  samping  obat  dan  adanya komorbiditas juga merupakan faktor resiko terjadinya MDR-TB.  Hasil yang diperoleh dapat disimpulkan bahwa identifikasi faktor  resiko  terjadinya  MDR  TB  perlu  dilakukan  dengan  baik.  Selain  itu,  Pasien  TB  yang  memiliki  faktor  resiko  perlu diberikan edukasi yang lebih komprehensif dan pengawasan minum obat secara lebih ketat  untuk mencegah terjadinya MDR TB.
Kata Kunci: Multidrug resistant, faktor resiko,  tuberkulosis

## 1. PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  salah  satu  penyakit menular  kronis  yang  masih  menjadi  prioritas  utama kesehatan  di  dunia.  Penyakit  ini  disebabkan  oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis atau lebih sering disebut  dengan  nama  Basil  Tahan  Asam  (BTA). Penularan  antar  manusia  biasanya  melalui  percikan droplet pada saat batuk, bersin ataupun bicara. Bakteri ini  mempunyai  kemampuan  menginfeksi  parenkim paru sehingga menyebabkan TB paru, dan
menginfeksi  organ  tubuh  lainnya  (TB  ekstra  paru) seperti  pleura,  kelenjar  limfe,  tulang,  dan  organ  ekstra paru lainnya (Kementrian Kesehatan RI, 2019).
Berdasarkan  laporan World  Health  Organization (WHO),  TB  menempati  peringkat  ke-10  penyebab kematian  tertinggi  di  dunia  serta  merupakan  penyebab utama  kematian  akibat  infeksi  (WHO,  2020).  WHO memperkirakan sekitar 10 juta orang terinfeksi TB pada tahun  2019,  dengan  rata-rata  130  kasus  per  100.000

## Pharmaceutical and Biomedical Sciences Journal
Volume 3(1), 2021, 9-16
penduduk  dunia.  Indonesia  menempati  peringkat kedua dunia dengan kasus baru TB setelah India. Lima negara dengan kasus baru tertinggi yaitu India, China,
Indonesia,  Philipina,  dan  Pakistan  dimana  sebagian besar  kasus  TB  terjadi  di  Kawasan  Asia  Tenggara (44%) sedangkan  24% nya terjadi di kawasan Afrika (WHO,  2019).  Prevalensi  kejadian  MDR  TB  di Tigray, Etiopia mencapai 18,5 % (Kibriti et al., 2019).
Pada saat yang sama terdapat kekebalan ganda kuman TB  terhadap  obat  anti  TB  sehingga  dapat menyebabkan  masalah  baru  yaitu  TB  Resisten  Obat (TB-RO)/ Multidrug  Resistant  Tuberculosis (MDR-
TB)  (Nuryastuti,  2015).  MDR-TB  hingga  saat  ini masih merupakan masalah serius di dunia yang belum terselesaikan.  Merujuk  data  dari  WHO,  pada  tahun 2016 hampir 240.000 kasus kematian diakibatkan oleh MDR-TB.  Asia  menempati  sebagian  besar  kasus kematian  tersebut.  dimana  Indonesia  menempati peringkat  ke-27  negara  dengan  beban  MDR-TB terbanyak  didunia.    Diperkirakan  6.800  kasus  baru terjadi setiap tahunnya. dengan 2,8% merupakan kasus MDR-TB baru dan 16% sudah mendapat pengobatan sebelumnya (WHO, 2017).
Studi terkait Analisa faktor resiko terjadinya resistensi tuberculosis  telah  banyak  dilakukan.    Secara  garis besar terdapat 4 faktor risiko terjadinya resistensi pada pasien  TB-MDR  diantaranya  faktor  dokter,  faktor pasien,  faktor  obat,  dan  faktor  pelayanan  kesehatan (Fregona et  al. ,  2017).  Mengetahui  faktor  penyebab resistensi dapat mencegah dan menurunkan kasus baru terkait kejadian TB-MDR. Elduma et al. , melaporkan bahwa  riwayat  pengobatan  sebelumnya  dan  kasus putus  pengobatan  merupakan  prediktor  utama terjadinya  kasus  TB-MDR  di  Sudan  (Elduma et  al.,
2019).  Sedangkan  hasil  penelitian  fregona et  al.,
menyatakan  faktor  risiko  terkait  terjadinya  resistensi obat  pada  TB-MDR  adalah  riwayat  pengobatan sebelumnya dan merokok (Fregona et al. , 2017).
Kegagalan  terapi  pada  pengobatan  TB  lini  I  dapat menyebabkan  kejadian  TB-MDR.  Menurut  penelitian Keban  dkk, yang  dilakukan pada  pasien  rawat  jalan  di rumah sakit Persahabatan Jawa Timur, diketahui bahwa penyebab kegagalan terapi dari tuberkulosis dikarenakan tidak  dilakukannya  uji  kultur  dan  sensitivitas  terhadap My cobacterium tuberculosis (Keban et al., 2014). Selain itu, faktor penyebab kegagalan terapi tuberkulosis dapat disebabkan  oleh  kepatuhan  pasien  dalam  menjalani pengobatan, yaitu pasien berhenti  berobat sebelum masa pengobatan  selesai  atau  sering    putus    minum    obat selama menjalani  pengobatan TB. Hal ini sesuai dengan penelitian Aristiana, Wartono yang menyatakan terdapat hubungan  signifikan  antara  kepatuhan  minum  obat dengan TB-MDR. Pasien TB dengan kepatuhan minum obat  yang  rendah  dapat  meningkatkan  10,73  kali  lebih besar risiko TB-MDR dibandingkan dengan pasien yang memiliki  tingkat  kepatuhan  minum  obat  yang  tinggi (Aristiana & Wartono, 2018,).
Sistematik review terhadap faktor resiko MDR TB yang berfokus kepada studi kasus di Indonesia sangat terbatas. Untuk  mendukung  program  pemerintah  dan  WHO dalam menurunkan jumlah kasus MDR TB di Indonesia, maka  perlu  dilakukan  studi  sistematik  review  untuk menentukan  faktor  resiko  penyebab  MDR  TB  di Indonesia. Penelitian ini mengamati  faktor resiko yang berfokus pada pasien yaitu karakteristik sosiodemografi meliputi  usia,  jenis  kelamin,  pendidikan,  penghasilan, status  pernikahan,  status  pekerjaan,  konsumsi  alkohol, kebiasaan merokok, asuransi kesehatan, jarak rumah ke fasilitas  kesehatan,  konsumsi  narkotik,  kontak  dengan pasien  TB/TB-MDR,  jumlah  anggota  keluarga  dan karakteristik  klinis  seperti  adanya  pengobatan  TB sebelumnya, komorbiditas, kepatuhan, adanya pengawasan minum obat.

## 2. MATERIAL AND METHODS

## 2.1. Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  sistematik review yang berkaitan dengan faktor resiko multidrug
resistant tuberkulosis di Indonesia.
Strategi pencarian Protokol penelitian menggunakan  PRISMA  (Preferred  Reporting  Items for Systematic Review and Meta-Analyses). Pencarian artikel  menggunakan  aplikasi  Google  Schoolar dengan kata kunci multidrug resisten, tuberkulosis dan faktor resiko  dengan rentang waktu  publikasi 2015- 2020.

## 2.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah  artikel penelitian  terkait  faktor  resiko  multidrug  resistant tuberkulosis  dengan  bahasa  pengantar  Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, rentang waktu publikasi
2015-2020,  pada  pasien  dewasa,  studi case  control
dimana  terdapat  kelompok case (MDR-TB)  dan kelompok  kontrol  (TB  non  MDR)  Artikel  penelitian akan  di  eksklusi  jika  memiliki  desain  penelitian systematic  review , cross  sectional , case  study dan tidak  dapat  diakses  secara  penuh.  Pada  sistematik review ini dipilih desain case control bertujuan untuk menganalisis  faktor  resiko  yang  terbukti  signifikan berpengaruh  terhadap  kejadian  MDR  TB  pada kelompok  kasus  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol. Hal ini menjadi alasan penelitian selain case control diekslusi.

## 2.3  Ekstraksi Data Informasi
Data  dari  artikel  penelitian  yang  layak  kemudian diekstraski  menjadi  beberapa  bagian  yaitu  :  penulis, tahun  publikasi,  desain  penelitian,  jumlah  subjek
penelitian, provinsi tempat dilaksanakan penelitian dan temuan utama penelitian.
Gambar  1.  Diagram  Alir  PRISMA  untuk  Sistematik Review
PRISMA: Preferred  Reporting  Items  for  Systematic Review and Meta Analyse .

## 3. RESULTS AND DISCUSSION

## 3.1 Pencarian literatur dan Kelayakan Artikel
Jumlah  artikel  yang  diperoleh  melalui  google  schoolar dengan  pencarian  kata  kunci  multidrug  resisten, tuberkulosis,  dan  faktor  resiko  adalah  64  literatur.
Artikel  lengkap  yang  dapat  dinilai  kelayakannya sebanyak  17  literatur.  Setelah  dinilai,  8  artikel  tidak memenuhi  kriteria  inklusi  dengan  alasan  5  studi  cross sectional,  1  tesis,  dan  2  literatur  tidak  memiliki kelompok  TB  non  MDR  sebagai  kelompok  kontrol (Gambar 1).
Terdapat  9  artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dengan  total  jumlah  responden  1140  responden.  389 responden diantaranya adalah kelompok case TB MDR dan  751  responden  adalah  kelompok  kontrol  (TB  non MDR). Karakteristik studi dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik studi yang memenuhi sistematik review No  Penulis Daerah Desain Studi Periode Studi Case (MDR- TB) Control (TB non MDR) Faktor resiko yang diidentifikasi 1 Alyensi, 2017 Riau Case Control 2014-2015 56 168 Jenis  kelamin,  Keteraturan minum obat, Riwayat pengobatan,  menghentikan pengobatan  sepihak,  adanya pengawasan  minum  obat, dukungan  keluarga,  efek samping obat 2 Ama et.al, 2020 Pasar Rebo, Jakarta Timur Case Control Tidak diketahui 14 86 Riwayat  pengobatan,  efek samping, status gizi, diabetes melitus,  kepatuhan  minum obat 3 Janan, 2019 Brebes Case Control 2011-2017 46 46 Kepatuhan  obat,  Riwayat pengobatan  TB,  kesesuaian dosis obat, kontak pasien TB, ketepatan  diagnose,  DM, kondisi rumah, status pernikahan, status gizi, umur, Pendidikan, pengetahuan. 4 Khairani et.al, 2017 Bandung Case Control Agustus- September 2014 50 50 Jenis kelamin, usia, pekerjaan, penghasilan, asuransi  kesehatan,  tempat menerima  pengobatan  TB pertama 5 Muhammad & Fadli, 2019 Sidenreng Rappang Case control 29 April- 29 Juli tahun 2019 9 22 Dukungan keluarga, pengetahuan, keteraturan minum obat, keaktifan petugas konstanta 6 Nugrahaeni & Malik, 2015 RS Paru Dr.HA Rotinsulu Case control 2013 26 26 Jenis kelamin, Pendidikan,efek samping obat, pengobatan TB sebelumnya  tidak  adekuat, adanya  kontak  erat,  tidak menerapkan DOTS 7 Nurdin, 2020 17 Kabupaten /Kota Provinsi Sumatera Selatan Case control, Juli 2014- Desember 2016 82 247 Jenis  kelamin,  usia,  tingkat pendidikan,  jenis  pekerjaan, penghasilan,    Pendidikan, Riwayat  sakit  TB,  Hasil pengobatan  TB,  Kebiasaan merokok,  Diabetes  Mellitus, status gizi, kepatuhan menelan, pengetahuan, PMO,  dukungan  keluarga, akses ke fasilitas kesehatan 8 Ratnasari, 2020 Surakarta Case control , 2016-2018 34 34 Usia, jenis kelamin, Pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, keteraturan minum obat, jenis pembiayaan, jarak dari rumah ke fasilitas kesehatan 9 Triandari & Rahayu, 2018 Semarang Case control Januari 2015-Mei 2017 72 72 Usia, Jenis kelamin, Pendidikan, Pendapatan, peran  aktif  PMO,  Riwayat kepatuhan minum obat,
Riwayat  hasil  pengobatan TB sebelumnya.
Identifikasi  faktor  resiko  penyebab  MDR-TB  dibagi menjadi  3  kelompok  yaitu  karakteristik  responden, riwayat TB dan pengobatan serta komorbiditas. Faktor resiko  dinilai  signifikan  jika  terdapat  perbedaan signifikan (P<0,05) antara kelompok kontrol dan kasus menggunakan uji Chi Square.
Faktor  karakteristik  responden  yang  diidentifikasi memiliki pengaruh signifikan terhadap kejadian MDR TB  adalah  akses  ke  fasilitas  kesehatan,  dukungan keluarga, pengetahuan dan  usia produktif.
Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan juga merupakan faktor  yang  perlu  dipertimbangkan  karena  dapat menyebabkan  resiko  terjadinya  MDR-TB  (Ratnasari, 2020).  Responden  yang  menempuh  jarak  lebih  dari  5 km  mengalami  banyak  hambatan  untuk  dapat  rutin kontrol berobat. Nurdin  (2020) juga melaporkan bahwa jarak  rumah  yang  jauh  mempengaruhi  kepatuhan pengobatan sehingga meningkatkan resikon terjadinya MDR  TB.    Dalam  hal  ini,  pasien  TB  perlu dipertimbangkan  mendapatkan  fasilitas  kesehatan tingkat  satu  seperti  PUSKESMAS  atau  klinik  yang terdekat dari tempat tinggal.
Menurut Muhammad  &  Fadli  (2019)  responden  yang tidak mendapatkan dukungan keluarga memiliki faktor resiko  5  kali  terjadinya  MDR  TB  dibandingkan responden  yang  mendapatkan  dukungan  keluarga.
Adanya  dukungan  keluarga  dapat  meningkatkan harapan  dan  kualitas  hidup  responden.  Responden dengan  dukungan  keluarga  mampu  stabil  secara psikologis,  sosial  dan  fisik.  Deshmukh et  al .,  (2017) melaporkan  bahwa  dukungan  keluarga  merupakan faktor  yang  mempengaruhi  tingkat  kepatuhan  pasien MDR  TB  dan  juga  menentukan  tingkat  keberhasilan pengobatan.
Pengetahuan responden terhadap penyakit tuberkulosis yang  dideritanya  juga  merupakan  faktor  resiko terjadinya MDR-TB. Responden yang kurang
memahami TB dan pengobatannya 3,124 kali beresiko terjadinya  MDR  TB  (Muhammad  &  Fadli,  2019). Pasien TB perlu diberikan edukasi yamg komprehensif terhadap  obat  dan  pengobatannya.  Edukasi  yang diberikan dapat  meningkatkan kepatuhan  pasien dalam konsumsi obat.
Usia  produktif  memiliki  resiko  lebih  tinggi  terhadap
MDR  TB.  Hasil  studi  yang  dilakukan  oleh  Triandari dan  Rahayu  (2018)  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan antara usia dengan resiko MDR. Pasien usia muda lebih sensitif terhadap obat dibandingkan pasien dengan  usia  lanjut.    Workicho et  al., (2017)  juga mendapatkan  hasil  yang  sama  bahwa  usia  merupakan faktor  resiko  terjadinya  MDR  TB  dimana  pasien dengan  usia  dibawah  30  tahun  lebih  beresiko dibandingkan dengan usia di atas 30 tahun.
Pasien TB mendapatkan pengobatan intensif selama 6 bulan.  Salah  satu  faktor  penentu  keberhasilan  adalah kepatuhan.  Terdapat    7  dari  9  artikel  yang  dianalisa pada  studi  ini  menyebutkan  bahwa  kepatuhan  pasien minum  obat  sangat  berpengaruh  terhadap  munculnya MDR-TB.  Responden  yang  tidak  patuh  minum  obat memiliki  resiko  terjadinya  MDR  TB  16  kali dibandingkan  responden  yang  teratur  minum  obat (Nurdin,  2020).  Salah  satu  tahapan  terpenting  dalam pengobatan TB adalah kepatuhan minum obat. TB yang merupakan  salah  satu  penyakit  infeksi  dan  diterapi dengan  antibiotik.  Pasien  yang  tidak  teratur  minum antibiotik  sangat  beresiko  terjadinya  resistensi  bakteri MTB terhadap antibiotik yang digunakan. Upaya dalam meningkatkan  kepatuhan  pasien  sangat  diperlukan dalam mencegah jumlah kasus MDR TB.
Pasien yang memiliki riwayat pengobatan TB memiliki resiko  lebih  tinggi  terhadap  kejadian  MDR  TB. Terdapat  4  dari  9  artikel  menyebutkan  bahwa responden yang memiliki riwayat pengobatan TB lebih beresiko  terjadinya  resistensi  obat.  Janan  (2019)
menyebutkan bahwa responden yang memiliki riwayat pengobatan  TB  sebelumnya  lebih  beresiko  putus  obat dan  resistensi  dibandingkan  dengan  kelompok  tanpa riwayat pengobatan TB. Studi yang dilakukan di Brazil juga  menunjukkan  bahwa  kelompok  pasien  dengan riwayan  pengobatan  TB  18,98  kali  lebih  beresiko terjadinya MDR (Souza et al, 2006). Studi lainnya yang
dilakukan  di  Bhutan  juga  menunjukkan  bahwa  pasien TB  dengan  riwayat  pengobatan    memiliki  resiko    5,9 kali (Tenzin et al ., 2020).
Hasil sistematik review yang dilakukan oleh Pradipta et al .,  (2018)  terhadap  hasil  studi  di  beberapa  negara memperoleh hasil bahwa faktor resiko penyebab MDR TB adalah adanya riwayat penyakit dan pengobatan
TB,  usia,  tidak  bekerja,  tidak  memiliki  asuransi kesehatan,  adanya  efek  samping  obat,  tidak  patuh adanya  penyakit  penyerta  seperti  HIV,  DM,  Penyakit Paru Obstuktif Kronis, adanya Riwayat kontak dengan pasien TB
Pengawas  minum  obat  sangat  diperlukan  dalam pengobatan  TB.  Hasil  studi  yang  dilakukan  oleh Muhammad  &  Fadli  (2019)  menunjukkan  bahwa terdapat hubungan signifikan antara keaktifan pengawas  minum  obat  dalam  memantau  pasien terhadap resiko terjadinya MDR TB. Triandari (2018) juga  memperoleh  hasil  yang  sama  pasien  dengan pengawas minum obat yang tidak aktif beresiko 5,636 kali mengalami MDR TB.
Pengawas  Menelan  Obat  adalah  salah  satu  faktor keberhasilan  program  DOTS  ( Directly  Observed
Therapy  Short-course) dan  keberhasilan  terapi  karena mempengaruhi  kepatuhan  minum  obat  sehingga penderita  rajin  dan  termotivasi  untuk  meminum  obat.
Seorang  PMO  sebaiknya  dikenal,  dipercaya  dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan, maupun pasien.
PMO adalah seseorang yang tinggal dekat rumah atau satu  rumah  dengan  penderita  TB    sehingga  dapat memantau  dan  memastikan  obat  benar-benar  ditelan oleh penderita TB (Kemenkes, 2011)
TB  diobati  dengan  kombinasi  beberapa  antibiotik sehingga  munculnya  efek  samping  obat  juga  perlu diamati.    Studi  yang  dilakukan  oleh  Alyensi  (2017) menemukan  bahwa  terjadinya  TB  MDR  lebih  banyak pada  kelompok  yang  mengalami  efek  samping  obat.
Pasien  cenderung  menghentikan  pengobatan  ketika
muncul  efek  samping  obat  dan  meningkatkan  resiko terjadinya  MDR  TB.  Hal  ini  juga  mendasari  perlu adanya pengawasan minum obat bagi pasien TB. PMO tidak  selalu  harus  tenaga  kesehatan  tetapi  dapat  juga keluarga terdekat. Suatu studi di Surakarta, ditemukan bahwa terdapat hubungan antara implementasi program pengawas  minum  obat  dengan  kejadin  MDR  TB (Aderita et al, 2016).
Ketepatan  dosis,  frekuensi  dan  durasi  antibiotik  yang digunakan  dalam  terapi  TB  juga  menentukan keberhasilan  terapi.  Studi  yang  dilakukan  oleh  Janan (2019) menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan pengobatan  tidak  sesuai  dengan  dosis  pengobatan beresiko  5,3  kali  terjadinya  MDR  TB  dibandingkan dengan  responden  yang  mendapatkan  pengobatan sesuai dengan ketentuan program.
Analisa sistematik review yang dilakukan menunjukkan  bahwa    pasien  dengan  DM  memiliki resiko lebih tinggi terhadap kejadian DM dibandingkan kelompok  non  DM  (Nurdin,  2020).  Pasien  DM memiliki imunitas tubuh lebih rendah sehingga resiko penyebaran infeksi TB lebih cepat. Menurut Maranatha (2010)  terdapat  perubahan  kurva  disosiasi  oksigen akibat  hiperglikemia  pada  pasien  DM  mengakibatkan kegagalan  sistem  imunitas  tubuh  dalam  melawan infeksi  TB.  Pasien  TB  dengan  DM  juga  ditemukan peradangan  yang  lebih  luas  pada  paru-paru  pasien (Utomo et al , 2016).

## Tabel 2. Faktor Resiko yang signifikan terhadap MDR TB
Parameter Faktor Resiko Penulis Partisipan Odds Ratio 95% CL Pvalue Karakteritik Responden Akses ke Fasilitas Kesehatan Nurdin, 2020 329 1,882 0,299-0,821 0,006 Ratnasari, 2020 68 0,316 0,097-1,030 0,046 Dukungan keluarga Muhammad & Fadli, 2019 31 5,238 1,83-12,15 0,017 Pengetahuan Muhammad & Fadli, 2019 31 3,124 1,26-13,52 0,014 Usia Produktif Triandari & Rahayu, 2018 144 2,227 1,072-4,623 0,047 Riwayat TB dan Pengobatan Tidak Patuh minum Obat Alyensi, 2017 224 13,64 2,2-19,7 0,011 Ama et.al, 2020 100 8,947 2,299-34,816 0,009 Janan, 2019 92 6,736 2,2-19,7 0,001 Muhammad & Fadli, 2019 31 11,218 3,41-15,54 0,000 Nurdin, 2020 329 16,832 8,007-38,299 0,000 Ratnasari, 2020 68 2,097 1,625-2,705 0,038 Triandari & Rahayu, 2018 144 3,338 1,322-8,432 0,027 Memiliki Riwayat Pengobatan TB Ama et.al, 2020 100 4,702 1,702-15,221 0,019 Janan, 2019 92 4,198 1,2-14,1 0,021 Nurdin, 2020 329 7,899 3,801-16,648 0,000 Triandari & Rahayu, 2018 144 5,636 2,233-14,227 <0,001 Ketidaktifan pengawas minum obat Muhammad & Fadli, 2019 31 4,357 2,03-18,63 0,023 Triandari, 2018 144 5,636 2,233-4,227 0,031 Adanya efek samping obat Alyensi, 2017 224 55,87 0,017 Ama et al. , 2020 100 6,844 1,772-26,440 0,005 Hasil Pengobatan sebelumnya Nugrahaeni  & Malik, 2015 52 40 4,66-343,14 0,001 Kesesuaian dosis obat Janan, 2019 92 5,261 1,2-22,8 0,026 Jumlah Pengobatan TB sebelumnya Khairani et.al, 2017 100 24,128 6,771-85,976 0,000 Komorbiditas DM Nurdin, 2020 329 2,848 1,258-6,326 0,004

## 4. KESIMPULAN
Faktor riwayat TB dan pengobatan  merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya MDR-TB. Pasien dengan usia  produktif,  tanpa  ada  dukungan  keluarga, pengetahuan  TB  yang  terbatas,  jarak  rumah  jauh  dari fasilitas kesehatan,  tidak patuh minum obat, memiliki riwayat  pengobatan  TB,  pengawas  minum  obat  tidak aktif, adanya efek samping obat, kesesuaian dosis dan penyakit  DM  harus  diberikan  edukasi  yang  lebih komprehensif  dan  dimonitor  secara  lebih  hati-hati selama  pengobatan  TB  untuk  menghindari  terjadinya MDR-TB.

## 5. DAFTAR PUSTAKA
Aristiana,  C.D., Wartono, M. (2018) ‘Faktor-Faktor yang Mempengaruhi  Terjadinya  Multi  Drug  Resistance Tuberkulosis  (  MDR-TB  )’,  Jurnal  Biomedika  Dan Kesehatan, 1(1), pp.65–74.
Aderita, N.I., Murti, B., Suryani, N. (2016) ’Risk Factors Affecting Multi-Drug Resistant Tuberculosis In Surakarta and Ngawi, Indonesia’, Journal of Health Promotion and Behavior, 12(6),pp.86-99..
Alyensi,  F.  (2017)  ‘Faktor-Faktor  yang  Berhubungan dengan Kejadian Tuberculosis Multi Drug Resistance (TB MDR)    di  Poliklinik  TB  MDR  RSUD  Arifin  Achmad Provinsi  Riau  Tahun  2014-2015’,  Jurnal  Proteksi Kesehatan, 6(2), pp. 132-139.
Ama,  P.G.B.,  Suhermi,  Fradilla,  F.  (2020)  ‘Pengaruh Faktor  Klinis  dan  Keteraturan  Minum  Obat  dengan
terjadinya  TB  MDR  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Kecamatan  Pasar  Rebo  Jakarta  Timur’,  Jurnal  Ilmu Kesehatan,12(1), pp.16-29.
Deshmukh,  R.,  Dhande,  D.J.,  Sachdeva,  Kuldeep,  S.,  N, Sreenivas & Kumar, Ajay, Parmar, Malik. (2017). Social support  a key  factor  for  adherence to  multidrug-resistant Tuberculosis  treatment.  Indian  Journal  of  Tuberculosis. 65. 10.1016/j.ijtb.2017.05.003.
Elduma, A.H., Mansournia, M.A., Foroushani, A.R.,  Ali, H.M.H.,  Elegail,  S.,  Elsony,  A.,    Naieni,  K.H.  (2019) ‘Assessment  of  The  Risk  Factors  Associated  with Multidrug-Resistant  Tuberculosis  In  Sudan:    A  Case- Control Study’, Epidemiology and Health. 2019; 41: 1-7p. available from: https://doi.org/10.4178/epih.e2019014 .
Fregona,  G.,  Cosme,  L.B.,  Moreiran,  C.M.M.,  Bussular, J.L.,  Dettoni,  V.D.V.,  Dalcolmo,  M.P.,    Zandonade,  E. (2017) ‘Risk Factors Associated with Multidrug-Resistant Tuberculosis  In  Espírito  Santo,  Brazil’,  Rev  Saúde Pública, 51(41), pp.1-9.
Janan,  M.  (2019)  ’Faktor-Faktor  Risiko  yang Berhubungan dengan Peningkatan Prevalensi Kejadian TB MDR  Di  Kabupaten  Brebes  Tahun  2011-2017’,  Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, 8(2), pp.64-70.
Keban, S.A., Restinia, M. Hutagaol, L. (2014) ‘Factors of Therapeutic Failure among Outpatients of Tuberculosis’, International  Journal  of  Pharma  Sciences,  4(6),pp.  834- 838.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2011) ‘Buku  Petunjuk  Praktis  Bagi  Petugas  dan  Pelaksana Penanggulangan  TBC  di  Unit  Pelayanan  Kesehatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2019) ’Keputusan Mentri kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/755/2019/ Tentang Pedoman Nasional Pelayanan kedokteran Tata laksana Tuberkulosis’, pp.9-64.
Khairani,  A.P.,  Santoso,  P.,  Setiawati,  E.P.  (2017)  ’Role of  Risk  Factors  in  the  Incidence  of  Multidrug-Resistant Tuberculosis’,  International  Journal  of  Integrated  Health Sciences, 5(2), pp.57-63.
Kibriti, M., Asmelash, T., Hailekiros, H., Wubayehu, T., Godefay, H., Araya, T., Saravanan, M. (2019) ‘Prevalence and Factors associated with Multidrug-Resistant Tuberculosis  (MDR-TB)  among  Presumptive  MDR-TB Patients in Tigray Region, Northern Ethiopia’, Canadian Journal of Infectious Disease and Medical Microbiology, 2019, pp.1-8.
Muhammad, M. Fadli. (2019) ’Analisis Faktor Penyebab Multi-Drug Resistance (MDR) Pada Penderita Tuberkulosis’,  Jurnal  Publikasi  Kesehatan  Masyarakat Indonesia, 6(2), pp.62-67.
Nuryastuti,  T.  (2015)  ‘Koinfeksi  TB  HIV dan  Kaitannya dengan TB-MDR. Yogyakarta: Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UGM’, pp.57-67.
Nugrahaeni, D.K. Malik, U.P. (2015) ’Analisis Penyebab Resistensi  Obat  Anti  Tuberkulosis’,  Jurnal  Kesehatan Masyarakat, 11(1), pp.8-15.
Nurdin,  N.  (2020)  ‘Analisis  Faktor  -  Faktor  Risiko Individu  terhadap  Tuberculosis  Multidrug  Resistant  (TB MDR)  di  Provinsi  Sumatera  Selatan’,  Jurnal  Kesehatan Komunitas, 6(1), pp.63-67.
Pradipta, I.S. (2018) ‘Risk Factors of Multidrug-Resistant Tuberculosis:  A  Global  Systematic  Review  and  Meta- Analysis’, Journal of Infection, 7, pp.469-478.
Ratnasari,  N.Y.  (2020)  ‘Faktor  Resiko  Kejadian  Multi Drug  Resistant  Tuberculosis  (MDR  TB)  di  Surakarta, Jawa Tengah’, Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes, 11, pp.67-72.
Tenzin,  C.,  Chansatitporn,  N.,  Dendup,  T.,  Lhazeen,  K., Teshering, D., Pelzang, T. (2020) ’Factors associated with multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in Bhutan: A Nationwide Case-Control Study’, PLoS ONE, 15(7),pp.1- 13.
Triandari, D., Rahayu, S.T. (2018) ‘Kejadian Tuberkulosis Multi  Drug  Resistant Di  RSUP  Dr.  Kariadi  Di  Rsup  Dr. Kariadi’, HIGEIA Journal of Public Health Research and Development, 2(2), pp.194-204.
https://www.who.int/tb/challenges/mdr/MDR- RR_TB_factsheet_2017.pdf . Diakses: 05 November 2020.
Utomo,  R.  HS,  KHN.  Margawati, A.  (2016)  ‘Hubungan anatara  Status  Diabetes  Melitus  Tipe  2  dengan  Status Tuberkulosis  Paru  Lesi  Luas’,  Jurnal  Kedokteran Dipenogoro, 5(4), pp.1535-1544.
Workicho, A., Kassahun, W., Alemseged, F. (2017) ‘Risk Factors  for  Multidrug-Resistant  Tuberculosis  among Tuberculosis  Patients:  A  Case-Control  Study’  ,  Infection and Drug Resistance, 10, pp. 91-96.
World  Health  Organization.  The  Top  Cause  of  Death [internet].  Available  from: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death . Diakses : 26 September 2020
World  Health  Organization.  Global  Tuberculosis  Report 2019.
Available from:
http:// www.who.int/tb/publications/global_report/en/ .  Diakses 26 September 2020.
World Health Organization. Multidrug Resistant Tuberculosis 2017 [internet]. Diambil dari: https://www.who.int/tb/challenges/mdr/MDR- RR_TB_factsheet_2017.pdf . Diakses: 05 November 2020.