PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,

## EVALUATION OF ADHERENCE LEVEL OF ANTI-DIABETIC DRUG USE IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 AT PUSKESMAS ENEMAWIRA

## EVALUASI TINGKAT KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ANTIDIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI PUSKESMAS ENEMAWIRA
Crunny Bidhya Bidulang 1)* , Weny Indayany Wiyono 1) ,  Deby Afriani Mpila 1)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115 *17101105028@student.unsrat.ac.id

## ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a non-communicable disease and it ranks 6 th for the cause of death in the world. The patients treatment adherence is important to achieve therapeutic goals and avoid mortality and morbidity. This study aims to determine the level of adherence to the use of anti-diabetic drugs in patients with DM type 2 at Puskesmas Enemawira. This observational study used the MMAS-8 questionnaire involving 64 patients selected with a purposive sampling technique. Data were analyzed descriptively through editing, coding, and tabulation stages. The results showed that the majority of patients were female (70.69%), aged 25-64 years (73.44%), had primary education level (45.31%), worked as housewives (73.44%), suffered and treated for <5  years  (75%),  had  monotherapy  treatment  (79.69%)  and  had  comorbidities  (54.69%).  The  category  of patient  with  high  adherence  was  (35.94%),  moderate  adherence  (17.19%),  and  low  adherence  (46.88%). Adherence with drug use in patients with DM type 2 at Puskesmas Enemawira is classified as low adherence.

## Keywords : Adherence, Anti-diabetic, Diabetes Mellitus Type 2.

## ABSTRAK
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu jenis penyakit tidak menular yang menduduki peringkat ke-6 penyebab kematian dunia. Kepatuhan pengobatan pasien DM menjadi faktor penting agar tujuan terapi dapat tercapai  serta  menghindari  mortalitas  dan  morbiditas.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  tingkat kepatuhan penggunaan obat antidiabetik pada pasien DM tipe 2 di Puskesmas Enemawira. Penelitian dilakukan secara observasional menggunakan kuisioner MMAS-8 terhadap 64 pasien dengan teknik purposive sampling . Data  dianalisis  secara  deskriptif  meliputi  tahap editing,  coding dan  tabulasi.  Hasil  penelitian  menunjukkan mayoritas  pasien  berjenis  kelamin  perempuan  sebesar  70,69%,  berusia  25-64  tahun  sebesar  73,44%, pendidikan terakhir SD sebesar 45,31 %, pekerjaan ibu rumah tangga sebesar 73,44%, lama menderita dan lama pengobatan <5 tahun sebesar 75%, jenis pengobatan monoterapi sebesar 79,69% dan penyakit penyerta sebesar  54,69%.  Kategori  pasien dengan  kepatuhan tinggi    sebesar  35,94%,  kepatuhan sedang  17,19%  dan kepatuhan  rendah  46,88%.  Kepatuhan  penggunaan  obat  pada  pasien  DM  Tipe  2  di  Puskesmas  Enemawira tergolong kepatuhan rendah.
Kata kunci : Kepatuhan, Antidiabetik, Diabetes Melitus Tipe 2.
PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,

## PENDAHULUAN
Penyakit  tidak  menular  atau  PTM  saat  ini telah menjadi masalah kesehatan masyarakat, baik secara  global,  regional,  nasional  maupun  lokal. Diabetes melitus menjadi salah satu penyakit tidak menular yang menyita banyak perhatian. Berdasarkan  laporan World  Health  Organization tahun 2010 sebesar 60% kematian semua umur di dunia disebabkan oleh penyakit  tidak menular, dan diabetes melitus menduduki peringkat ke-6 sebagai penyebab  kematian  dunia  (Kemenkes,  2013). Kasus  diabetes  yang  paling  banyak  ditemukan adalah  DM  tipe  2,  yaitu  sebesar  90%-95%  dari kejadian diabetes dunia, dengan proporsi tertinggi di  negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah ( World Health Organization , 2019). Diperkirakan 422 juta orang dewasa hidup dengan diabetes pada tahun 2014 secara global (Infodatin, 2018).
Pada  tahun  2019  jumlah  penderita  diabetes melitus  di  Indonesia  sekitar  10,7  juta  dan  berada pada  peringkat  ke-7  penderita  diabetes  melitus dewasa tertinggi di dunia usia 20-79 tahun. Jumlah tersebut  diperkirakan  akan  meningkat  pada  tahun 2030  menjadi  13,7  juta  dan  pada  tahun  2045 mencapai  16,6  juta  ( International  Diabetes Federation ,  2019).  Hasil  Riset  kesehatan  dasar tahun  2018  menunjukkan  bahwa  prevalensi penderita  diabetes  di  Provinsi  Sulawesi  Utara adalah  sebesar  2,3%  dan  menduduki  posisi  ke-4 penderita diabetes di Indonesia (Kemenkes, 2018).
Pasien diabetes diharapkan patuh minum obat agar  tujuan  terapi  untuk  mengontrol  kadar  gula darah  selalu  dalam  rentang  normal  dapat tercapai (Alfian,  2015).  Untuk  mengukur  kepatuhan penggunaan obat dapat dilakukan dengan menggunakan metode langsung dan tidak langsung.  Pengukuran  dengan  metode  tidak langsung dapat menggunakan kuisioner (Osterberg dan  Blaschake,  2005).  Salah  satu  kuisioner  yang dapat  digunakan  untuk  mengukur  kepatuhan adalah Morisky  Medication  Adherence  Scale-8 (MMAS-8).
Penelitian  sebelumnya  terhadap  kepatuhan pengobatan  pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2 dengan  metode  MMAS-8  yang  dilakukan  di Instalasi  rawat  jalan  RSUD  Dr.  Tjitrowardojo Purworejo menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan rendah  yaitu  39,6%  (21  pasien  dari  53  pasien) (Ainni dan Mutmainah, 2017). Penelitian lain yang dilakukan  di  Klinik  Imanuel  Manado  dengan metode  yang  sama  juga  menunjukkan  tingkat kepatuhan  rendah  atau  tidak  patuh  yaitu  62,22% (27  pasien  dari  45  pasien)  (Mokolomban et  al.,
2018).  Berdasarkan  latar  belakang  yang  telah diuraikan  ini,  peneliti  tertarik  untuk  melakukan penelitian  tentang  tingkat  kepatuhan  penggunaan obat antidiabetik pada pasien diabetes melitus tipe 2  dengan  metode  MMAS-8  di  Puskesmas Enemawira.

## METODOLOGI PENELITIAN Waktu Peneliatian
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  bulan Februari-Maret  2021  di  Puskesmas  Enemawira Kecamatan Tabukan Utara, Kabupaten Kepulauan Sangihe, Provinsi Sulawesi Utara.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah  alat  tulis  menulis,  laptop,  printer, kamera,  lembar  informasi,  lembar  persetujuan ( informed  consent ),  lembar  identitas  pasien  dan kuisioner kepatuhan MMAS-8.

## Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian observasional yang bersifat deskriptif.
Pengambilan data dilakukan dengan menggunakan kuisioner  MMAS-8  untuk  mengetahui  gambaran tingkat  kepatuhan  penggunaan  obat  antidiabetik pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Puskesmas Enemawira.

## Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  pada  penelitian  ini dilakukan dengan mengguunakan kuisioner MMAS-8  dan  diberikan  kepada  responden  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Responden  diberikan penjelasan  dan  kesempatan  bertanya  mengenai penelitian  yang  akan  dilakukan,  kemudian responden  mengisi  lembar  persetujuan  ( informed conset )  dan  setelah  itu  mengisi  kuisioner kepatuhan  MMAS-8.  Kuisioner  MMAS-8  diisi sesuai  dengan  pilihan  jawaban  yang  tersedia,  (ya dan tidak) untuk pertanyaan nomor 1-7 dan (tidak pernah, sesekali waktu, kadang-kadang, biasanya, sepanjang  waktu)  untuk  pertanyaan  nomor  8. Setelah  itu  hasil  kuisioner  akan  di  analisis  untuk mengetahui gambaran tingkat kepatuhan penggunaan obat.

## Analisis Data
Data  dari  kuisioner  MMAS-8  berisi  8 pertanyaan  yang  terdiri  dari  dua  kategori  respon jawaban (ya dan tidak) untuk pertanyaan nomor 1- 7, yang bernilai 1 jika jawaban tidak dan bernilai 0
PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
jika jawaban ya untuk pertanyaan nomor 1-4 dan 6- 7, sedangkan untuk pertanyaan nomor 5 bernilai 1 jika jawaban ya dan bernilai 0 jika jawaban tidak. Untuk  pertanyaan  nomor  8  menggunakan  skala likert yang terdiri dari lima kategori jawaban, yaitu bernilai 1 jika jawaban tidak pernah, bernilai 0,75 jika  jawaban  sesekali,  bernilai  0,5  jika  jawaban kadang-kadang,  bernilai  0,25  jika  jawaban biasanya,  dan  bernilai  0  jika  jawaban  sepanjang waktu.  Sistem  penilaian  dari  kuisioner  kepatuhan MMAS-8 terdiri atas tiga kategori yaitu, kepatuhan tinggi jika x = 8, kepatuhan sedang jika x 6  - < 8 dan  kepatuhan  rendah  jika  x  <  6  (Morisky et  al. , 2008).

## HASIL DAN PEMBAHASAN Demografi Pasien
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Pasien DM tipe 2 di Puskesmas Enemawira Karakteristik Total n (%) Jenis Kelamin Perempuan 51 79,69 Laki – laki 13 20,31 Usia 18-24 0 0 25-64 47 73,44 >65 17 25,56 Pendidikan Tidak Sekolah 5 7,81 SD 29 45,31 SMP 14 21,88 SMA 11 17,19 Perguruan Tinggi 5 7,81 Pekerjaan IRT 47 73,44 Wiraswasta 3 4,69 Pegawai Swasta 0 0 PNS 4 6,25 Lain – lain 10 15,63 Lama Menderita dan Lama Pengobatan < 5 Tahun 48 75 ≥ 5 Tahun 16 25 Jenis Pengobatan Monoterapi 51 79,69 Kombinasi 13 20,31 Penyakit Penyerta Ya 35 54,69 Tidak 29 45,31
Sebanyak  64  orang  pasien  DM  tipe  2  yang menjalani  rawat  jalan  di  poliklinik  umum Puskesmas Enemawira bulan Februari–Maret 2021 menjadi  responden  dalam  penelitian  ini  dengan karakteristik bervariasi seperti pada tabel 1.  Hasil
pada  tabel  1  menujukkan  bahwa  sebagian  besar pasien berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 51  responden  (79,69%).  Proporsi  penderita  DM tipe 2 lebih tinggi pada perempuan  terjadi karena dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  yaitu,  pengaruh besarnya indeks massa tubuh sebagai faktor resiko dari  obesitas  yang  disebabkan  oleh  kurangnya aktivitas  fisik  serta  tingginya  konsumsi  protein, karbohidrat dan lemak. Penurunan dan perubahan kadar  hormon  estrogen  dan  progesteron  sebagai hormon  yang  bisa  mempengaruhi  sel-sel  untuk dapat  merespon  insulin  akibat  sindroma  siklus bulanan ( premenstrual ) dan pascamenopause serta menopause yang memicu naik turunnya kadar gula dalam darah (Malfirani et al ., 2018).
Mayoritas  pasien  berada  pada  kelompok usia  25-64  tahun  dengan  jumlah  47  orang (73,44%). Pada kelompok usia dewasa 25-64 tahun ini ditemukan lebih banyak pasien mulai dari usia 30  tahun  ke  atas,  karena  setelah  usia  30  tahun proses  menua  akan  berlangsung  dan  akan  terjadi perubahan  anatomis,  fisiologis  dan  biokimia. Terjadi  perubahan  pada  sel-sel  jaringan  target penghasil  glukosa,  sistem  saraf  dan  hormon  yang mempengaruhi  kadar  glukosa  darah,  serta penurunan kemampuan sel 𝛽 dalam memproduksi insulin untuk memetabolisme glukosa, menyebabkan  tubuh  menjadi  tidak  peka  lagi terhadap  insulin  sehingga  terjadinya  intoleransi glukosa  dan  peningkatan  resiko  menderita  DM (Herlambang et al ., 2019; Betteng et al., 2014). Tingkat  pendidikan  pasien  didominasi  oleh kategori  SD  sebanyak  29  responden  (45,31%). Proporsi  penderita  DM  tipe  2  lebih  tinggi  pada pasien  dengan  tingkat  pendidikan  rendah  karena pada umumnya semakin tinggi tingkat pendidikan kesadaran dalam menjaga kesehatan, memperhatikan pola makan dan gaya hidup sehat juga  semakin  meningkat.  Pasien  diabetes  dengan pendidikan rendah kurang memperhatikan hal apa yang  harus  dilakukan  sebagai  upaya  pencegahan DM, bagaimana pola makan dan gaya hidup yang seharusnya  dijalankan.  Berbeda  dengan  pasien diabetes  berpendidikan  tinggi  yang  berusaha menyikapi  penyakitnya  secara  positif  dengan adanya  pengetahuan  lebih  tentang  penyakit  yang diderita dan efeknya terhadap kesehatan (Pahlawati dan Nugroho, 2019).
Jenis  pekerjaan  pasien  mayoritas  IRT sebanyak  47  responden  (73,44%).  Pekerjaan  IRT tergolong  dalam  pekerjaan  dengan  aktivitas  fisik yang  ringan,  karena  setelah  melakukan  pekerjaan rumah tangga dalam waktu singkat, selebihnya IRT
PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
memiliki  banyak  waktu  luang.  Resiko  menderita DM  tipe  2  pada  individu  dengan  aktivitas  fisik yang  ringan  4,36  kali  lebih  besar  dibandingkan individu yang memiliki aktivitas berat dan sedang (Mokolomban et  al .,  2018;  Isnaini  dan  Ratnasari, 2018).
Lama  menderita  dan  lama  pengobatan sebagian besar <5 tahun sebanyak 48 pasien (75%). Kualitas hidup dan efikasi diri dari pasien dengan lama penyakit <5 tahun kurang baik dan terjadinya distress cenderung  lebih  tinggi  sedangkan  pasien dengan lama penyakit ≥ 5 tahun memiliki kualitas hidup  dan  efikasi  diri  yang  lebih  baik  dan terjadinya distress cenderung lebih rendah  karena semakin lama seseorang menderita suatu penyakit, semakin lama kesempatan untuk belajar mengenai penyakitnya dan pengalaman terkait permasalahan akibat  penyakitnya  lebih  banyak  diperoleh  (Lailli et al ., 2019; Setiyorini dan Wulandari, 2017).
Jenis  pengobatan  yang  diterima  didominasi oleh  kategori  monoterapi  sebanyak  51  pasien (79,69%).  Pengobatan  untuk  pasien  DM  tipe  2 dengan HbA1c <7,5% dimulai dengan modifikasi gaya hidup dan monoterapi oral. Terapi kombinasi diberikan apabila dalam waktu 3 bulan mendapatkan  monoterapi  namun  target  HbA1c <7%  belum  tercapai. Terapi  kombinasi  dilakukan untuk  memberikan  efek  sinergis  dan  sensitivitas terhadap reseptor insulin (Perkeni, 2019). Obat dari golongan  yang  sama  tidak  boleh  dikombinasikan dan diharapkan adanya penggunaan obat kombinasi  dapat  menurunkan  kadar  gula  darah pasien  dan  meningkatkan  efektivitas  terapi (Wijaya, 2017).
Pasien  dengan  penyakit  penyerta  sebanyak 35  pasien  (54,69%).  Menurut  Meidikayanti  dan Wahyuni (2017), DM tipe 2 adalah penyakit yang mengakibatkan  munculnya  penyakit  lain  seperti hipertensi,  penyakit  jantung  koroner,  stroke, nefropati  (gangguan  pada  ginjal),  neuropati (gangguan saraf), retinopati (gangguan pada mata) dan  gangguan  pada  kulit  bahkan  sampai menyebabkan gangren. Kondisi hiperglikemi juga sering  diiringi  dengan  sindrom  metabolik  seperti dislipidemia dan obesitas (Sasmiyanto, 2019).

## Tingkat Kepatuhan
Tingkat  kepatuhan  penggunaan  obat  dari pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Enemawira yang diperoleh berdasarkan penilaian dengan menggunakan  kuisioner  kepatuhan  MMAS-8 dengan hasil seperti pada tabel 2. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari total 64 pasien DM tipe
2  yang  menjadi  responden  dalam  penelitian  ini, sebanyak  23  pasien  (35,94%)  yang  masuk  dalam kategori  kepatuhan  tinggi,  11  pasien  (17,19%) kategori kepatuhan sedang dan 30 pasien (46,88%) kategori kepatuhan rendah.
Tabel 2. Tingkat Kepatuhan Penggunaan Obat Antidiabetik pada Pasien DM tipe 2 di Puskesmas Enemawira
Berbagai  faktor  yang  mempengaruhi ketidakpatuhan  dalam  penggunaan  obat  meliputi faktor  pasien,  faktor  sosial  ekonomi,  faktor penyakit, faktor regimen terapi dan faktor interaksi dengan  praktisi  kesehatan  (Rosyida et  al .,  2015). Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan dalam kuisoner  MMAS-8  menunjukkan  paling  banyak pasien  tidak  patuh  dalam  menjawab  pertanyaan nomor 1 tentang lupa minum obat dengan jumlah 37  pasien  dan  pertanyaan  nomor  8  tentang kesulitan  mengingat  untuk  minum  obat  dengan jumlah  35  pasien.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  Mokolomban et  al .,  (2018)  yang menunjukkan  sebagian  besar  pasien  tidak  patuh saat  menjawab  pertanyaan  nomor  1  dan  nomor  8 yang  merupakan  perilaku  tidak  disengaja  dari pasien.  Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi keadaan  pasien  sering  lupa  meminum  atau membawa  obat saat  berpergian  karena  kurangnya dukungan  dari  keluarga  untuk  mengingatkan pasien. Peran keluarga bagi orang yang menderita DM tipe 2 sangat penting sebagai support system dalam  memberikan  motivasi  dan  perawatan (Nanda et al ., 2018).
Alasan  lain  yang  diberikan  pasien  ketika ditanyakan  perihal  tidak  meminum  obat  selain faktor  lupa  dan  kesulitan  dalam  mengingat  untuk meminum  obat,  yaitu  faktor  malas  serta  merasa sudah  sehat  atau  kadar  gula  darah  telah  normal sehingga  tidak  perlu  lagi  meminum  obat  karena takut ketergantungan obat. Terapi jangka panjang yang  harus  dijalani  pasien  DM  tipe  2  juga menyebabkan kepatuhan terhadap regimen menurun  dari  waktu  ke  waktu  karena  pasien merasa  bosan  dalam  menggunakan  obat  (Rosyida et  al .,  2015).  Faktor  lain  yang  mempengaruhi rendahnya  kepatuhan  pengobatan  pasien  yaitu
Tingkat Kepatuhan n (%) Tinggi 23 35,94 Sedang 11 17,19 Rendah 30 46,88 Total 64 100
PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
kondisi  keuangan  pasien  dan  akses  ke  pusat layanan  kesehatan  yang  terbatas  (Rosyida et  al ., 2015). Banyaknya regimen obat juga mempengaruhi rendahnya kepatuhan minum obat. Semakin  kompleks  regimen  pengobatan  maka semakin  kecil  kemungkinan  pasien  untuk  patuh dalam  minum  obat  karena  pasien  merasa  tidak nyaman  dan  mengakibatkan  tujuan  terapi  tidak tercapai (Jasmine et al ., 2020).
Untuk  mengatasi  masalah  ketidakpatuhan pasien DM tipe 2 diperlukan peran farmasis dalam memberikan  edukasi  dengan  tujuan  mengukur seberapa  pengetahuan,  pemahaman,  keterampilan pasien  dalam  menjalankan  regimen  terapi  dan memonitoring.  Pembuatan  leaflet  dan  booklet tentang  pentingnya  kepatuhan  pengobatan  pada pasien  DM  tipe  2,  pelayanan  informasi  obat  atau konseling pada pasien serta melakukan kunjungan di rumah pasien khususnya pada kelompok lansia dengan  pengobatan  penyakit  kronis  lainnya merupakan  beberapa  cara  mengatasi  masalah ketidakpatuhan yang dapat dilakukan oleh farmasis dan  tenaga  kesehatan  lainnya  (Kemenkes  RI, 2015). Peran pasien juga sangat dibutuhkan dalam mengatasi  ketidakpatuhan  diantaranya  dengan mematuhi  regimen  terapi  yang  sudah  diberikan, aktif  mencari  informasi,  ikut  serta  dalam memonitor  efek  samping  obat  dan  membagi pengalaman  dengan  farmasis  dalam  menjalankan terapi  setiap  kontrol  pengobatan  (Aini  dan Mutmainah, 2017).

## Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan  penggunaan  kuisioner  MMAS-8 sebagai  media  pengumpulan  data  yaitu  jawaban yang  diberikan  terkadang  tidak  menunjukkan keadaan yang sesungguhnya atau dapat dimanipulasi oleh responden.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh,  maka  dapat  diberikan  kesimpulan bahwa  tingkat  kepatuhan  penggunaan  obat antidiabetik  pada  pasien  rawat  jalan  penderita diabetes  melitus  tipe  2  di  poliklinik  umum Puskesmas  Enemawira  dengan  metode  MMAS-8 tergolong kepatuhan rendah, dimana dari 64 pasien sebanyak  23  pasien  (35,94%)  masuk  dalam kategori  kepatuhan  tinggi,  11  pasien  (17,19%) kategori kepatuhan sedang dan 30 pasien (46,88%) kategori kepatuhan rendah.

## SARAN
1. Perlu  dilakukannya  penelitian  lebih  lanjut mengenai  perilaku  kepatuhan  pasien  diabetes melitus tipe 2 dan faktor yang mempengaruhinya  dengan  metode  yang berbeda.
2. Puskesmas  Enemawira  perlu  meningkatkan pelayanan  preventif  dan  promotif  melalui pelayanan  informasi  obat,  konseling,  edukasi dan home care kepada pasien diabetes melitus tipe 2 mengenai pentingnya kepatuhan minum obat.

## DAFTAR PUSTAKA
Ainni,  A.N.,  dan  Mutmainah,  N.  2017.  Studi Kepatuhan  Penggunaan  Obat  pada
Pasien  Diabetes  Melitus  tipe  2  di Instalasi Rawat Jalan RSUD dr.Tjitrowardojo  Purworejo.    [Skripsi]. Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah, Surakarta. Alfian, R. 2015. Layanan Pesan Singkat Pengingat untuk Meningkatkan Kepatuhan Minum
Obat  dan  Kontrol  Glikemik  Pasien Diabetes  Melitus  di  RSUD  Dr.  H. Moch.  Ansari  Saleh  Banjarmasin. Media Farmasi . 12(1) :129-138. Betteng,  R.,  Pangemanan,  D.,  Mayulu,  N. 2014. Analisis  Faktor  Resiko  Penyebab
Terjadinya  Diabetes  Melitus  Tipe  2 Pada Wanita Usia Produktif di Puskesmas Wawonasa. Jurnal e- Biomedik (eBM) . 2(2) : 404-412.
Herlambang, U., Kusnanto., H. Laily., A. Hidayat.,
O. P. Rifky. 2019. Pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap  Stres  dan  Penurunan  Gula Darah  pada  Pasien  Diabetes  Melitus Tipe  2. Jurnal  Keperawatan  Medical Bedah dan Kritis . 8(1) : 45-55.
International Diabetes Federation. 2019. Diabetes Atlas Ninth Edition 2019 . http://www.diabetesatlas.org/en/. [16 Oktober 2020].
Isnaini,  N.,  dan  Ratnasari.  2018.  Faktor  Resiko
Mempengaruhi Kejadian Diabetes Melitus Tipe dua. Jurnal Keperawatan dan Kebidanan Aisyiyah . 14(1) : 59-68. Jasmine,  S.N.,  Wahyuningsih,  S.,  Thadeus,  S.M.
2020. Analisis Faktor Tingkat Kepatuhan Minum Obat Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Pancoran  Mas  Periode  Maret  –  April
PHARMACON – PROGRAM STUDI FARMASI, FMIPA, UNIVERSITAS SAM RATULANGI,
2019. Jurnal  Manajemen  Kesehatan Indonesia. 8(1) : 61-66.
Kemenkes.  2015. Laporan  Akuntabilitas  Kinerja 2015 .  Dirjen  Bina  Kefarmasian  dan
Alkes Kemenkes RI, Jakarta.
Kemenkes.  2018. Infodatin  (Hari  diabetes sedunia) .  Pusdatin  Kemenkes  RI,
Jakarta.
Kemenkes.2013.https://www.kemkes.go.id/article /view/2383/diabetes-melitus-penyebab- kematian-nomor-6-di–dunia-kemenkes -tawarkan–solusi– cerdik– melalui posbindu.html. [18 Oktober 2020].
Lailli,  F.,  Udiyono,  A.,  Saraswati,  D.  L.  2019.
Hubungan Faktor Lama Menderita DM dan  Tingkat  Pengetahuan  dengan Distres Diabetes pada Penderita Diabetes  Melitus  Tipe  2  Tahun  2017 (Studi  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Rowosari, Semarang). Media Kesehatan Masyarakat Indonesia . 18(2) : 35-38.
Malfirani,  L.,  Nurmainah,  Purwanti,  U.  N.  2018.
Analisis Kepatuhan Pengobatan Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Rawat Jalan di Puskesmas Kampung Bangka Pontianak Tenggara Periode Juli 2017 – Desember  2018.  [Skripsi].  Fakultas
Kedokteran  Universitas  Tanjungpura, Pontianak.
Meidikayanti,  W.,  dan  Wahyuni,  C.  U.  2017. Hubungan  dukungan  keluarga  dengan kualitas hidup DM tipe 2 di Puskesmas Pademawu. Jurnal Berkala Epidemiologi . 5(2) : 240-252.
Mokolomban,  C.,  W.I.  Wiyono.,  D.  A.  Mpila. 2018.  Kepatuhan  Minum  Obat  pada Pasien  Diabetes  Melitus  tipe  2  disertai
Hipertensi dengan Menggunakan Metode MMAS-8. Jurnal Ilmiah Farmasi - UNSRAT . 7(4) : 69-78.
Morisky, D. E., A. Ang., M. Krousel-Wood., J. H. Ward.  2008.  Predictive  Validity  of  a Medication  Adherence  Measure  in  an Outpatient  Seting. The  Journal  of Clinical Hypertension . 10(5) : 348–354.
Nanda,  D.  O.,  Wiryanto,  B.  R.,  Triyono,  A.  E. 2018.  Hubungan  Kepatuhan  Minum Obat  Antidiabetik  dengan  Regulasi Kadar  Gula  Darah  pada  Pasien Perempuan Diabetes Melitus. E- Journal UNAIR Amerta Nutr . 340-348.
Osterberg, L., dan Blaschke, T. 2005. Adherence to Medication. New  England  of  journal medicine . 353(5) : 487–497.
Pahlawati,  A.,  dan  Nugroho,  P.  S.  2019.  Tingkat Pendidikan  dan  Usia  dengan  Kejadian Diabetes  Melitus  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Palaran  Kota  Samarinda tahun  2019. Borneo  Student  Research . 1-5.
Perkeni.  2019. Pedoman  Pengelolaan  dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  tipe  2 Dewasa  di  Indonesia .  PbPerkeni, Jakarta.
Rosyida,  L.,  Yuni,  P.,  Arie,  S.,  Yunita,  N.  2015.
Kepatuhan  Pasien  pada  Penggunaan Obat  Antidiabetes  dengan  Metode  Pill Count  dan  MMAS-8  di  Puskesmas Kedurus  Surabaya. Jurnal  Farmasi Komunitas . 2(2) : 36-41.
Sasmiyanto.  2019.  Hubungan  Perilaku  Kesehatan dengan Kadar Gula Darah dan Kualitas Hidup Pasien
Diabetes. Jurnal
Kesehatan Primer . 4(2) : 114-123.
Setiyorini,  E.,  dan  Wulandari,  N.  A.    2017.
Hubungan Lama Menderita dan Kejadian  Komplikasi  dengan  Kualitas Hidup Lansia Penderita Diabetes Melitus  tipe  2. Seminar  Nasional  dan Gelar Produk. 17-18 Oktober 2017 . Wijaya,  I.  2017.  Manfaat Kombinasi  Glimepiride dan  Metformin  pada  Tatalaksana  DM tipe 2. http://www.mims-cpd.co.id/
Portals/0/CME_San2.pdf. [22 Mei
2021].
World Health Organization. 2019. Clasification of diabetes .  Department  for  Management of Noncommunicable Diseases, Disability, Violence and Injury Prevention, Switzerland.