## KOMPLIKASI MATERNAL DAN LUARAN BAYI BARU LAHIR PADA KEHAMILAN  REMAJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN, KEPANJEN, MALANG
Tarsikah 1* , Dyah Ayu Amira Diba 2 , Henri Didiharto 3
1,2 Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Malang Jl. Simpang Ijen 37 Malang, Indonesia
Email : tarsikah08@gmail.com 3 RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang Jl. Panji No 100 Krajan, Panggungrejo Kepanjen Malang Email : didiharto@gmail.com
Tanggal Submisi: 21April 2020; Tanggal Penerimaan: 30 Mei 2020

## ABSTRAK
Kehamilan  remaja  menjadi  salah  satu  permasalahan  kesehatan  yang  serius  di dunia karena berpotensi menimbulkan risiko pada ibu maupun bayi.   Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran komplikasi maternal dan luaran bayi  baru  lahir  pada  kehamilan  remaja.  Desain  penelitian  deskriptif  kuantitatif. Populasi  yang  seluruh  bayi  baru  lahir  dari  ibu  usia  remaja  tahun  2017  sampai 2018  di  RSUD  Kanjuruhan  Kepanjen  Malang  sejumlah  75  orang  dengan menggunakan  teknik  total  sampling.  Instrumen  yang  digunakan  adalah  rekam medis dan cek list pengumpulan data. Analisis  data menggunakan univariat yang disajikan dalam distribusi frekuensi. Hasil penelitian menunjukkan sebagian  kecil terjadi  komplikasi  maternal  (25,3%)  dengan  insiden  terbanyak  adalah  ketuban pecah dini (8%).   Luaran bayi baru lahir pada kehamilan remaja didapatkan usia gestasi cukup bulan (53,3%), berat badan lahir rendah  (54,7%),  APGAR skor <7 (54,7%).  Risiko  komplikasi  akibat  kehamilan  pada  remaja  bisa  diminimalkan dengan  upaya  kontak  secara  dini  dengan  pelayanan  kesehatan  dan  melakukan pemeriksaan ante natal secara teratur.
Kata Kunci : Kehamilan remaja, Komplikasi maternal, Luaran bayi baru lahir.
ISSN 1979-7621 (Print). ISSN 2620-7761 (Online)

## ABSTRACK
Teenage pregnancy is one of the serious health problems in the world because it has the potential to pose risks to both mother and baby. The purpose of this study was  to  determine  the  description  of  maternal  complications  and  outcomes  of newborns  in  teenage  pregnancy.  Descriptive  quantitative  research  design.  The population of all newborn babies from teenage mothers in 2017 to 2018 in RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang was 75 people using total sampling techniques. The instruments  used  are  medical  records  and  check  list  of  data  collection.  The  data analysis used univariate that presented in the frecquency distribution.  The results showed  a  small  proportion  of  maternal  complications  (25.3%)  with  the  highest incidence of premature rupture of membranes (8%). The outcome of newborns in
teenage pregnancies was found at term gestational age (53.3%), low birth weight (54.7%), APGAR score <7 (54.7%). The risk of complications due to pregnancy in adolescents can be minimized by early contact with health services and regular ante natal checks.
Keywords: Teenage pregnancy, Maternal complication, Newborn baby.

## PENDAHULUAN
Proses  kehamilan  dan  kelahiran pada  usia  remaja  turut  berkontribusi dalam  meningkatkan  angka  kematian perinatal  di  Indonesia.  Menurut  WHO
(2015),  terdapat  sekitar  16  juta  (11%) perempuan berusia 15-19 tahun melahirkan setiap tahunnya. Berdasarkan  data  Riskesdas  tahun 2013,  di  Indonesia  terdapat  kehamilan pada  usia  yang  sangat  muda  yaitu kurang dari 15 tahun sebesar 0,02% dan pada  usia  15-19  tahun  sebesar  1,97%. Tercatat  pula  dalam  SDKI  2012  angka kehamilan  remaja  pada  kelompok  usia 15  –  19  tahun  mencapai  48  dari  1.000 kehamilan.    Dalam  SDKI  2012  juga menunjukkan umur saat ibu melahirkan dengan  kematian  bayi  menunjukkan pola hubungan U, dimana anak dengan ibu  melahirkan  pada  usia  terlalu  muda dan  ibu  melahirkan  dengan  usia  terlalu tua  mempunyai  resiko  kematian  yang tinggi.  Usia  ibu  saat  melahirkan menjadi  salah  satu  faktor  penyumbang tingginya  angka  kematian  bayi  di Indonesia dengan dibuktikan tercatatnya  kematian  maternal  menurut kelompok umur 15-19 tahun menyumbang  sebesar  9,9%,  serta persalinan  dengan  ibu  dibawah  usia  20 tahun  menyumbang  angka  kematian neonatal,  post  neonatal,  bayi  dan  balita lebih  tinggi  dibandingkan  pada  ibu dengan  kelompok  usia  20-39  tahun (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012).
Komplikasi  yang  terjadi  selama kehamilan  dan  persalinan  merupakan penyebab kematian kedua paling sering pada  remaja  usia  15-19  tahun.  Bayi yang  lahir  dari  kelompok  umur  ini berisiko lebih tinggi meninggal daripada  bayi  yang  dilahirkan  oleh wanita  berusia  20  hingga  24  tahun (Socolov, 2017). Aseel (2017) menyatakan  bahwa  kehamilan    remaja dikaitkan dengan risiko tinggi pendidikan yang buruk, anemia, hipertensi,  perdarahan  pascapersalinan, berat lahir rendah, persalinan prematur, gawat  janin,  dan  sindrom  aspirasi mekonium.
Pada  saat    usia  remaja  terjadi proses pertumbuhan dan perkembangan dan  memerlukan  gizi  yang  sehingga, adanya    kehamilan  pada  periode  ini kebutuhan  gizi  yang  diterima  ibu  akan dibagi dua dengan janin, sehingga  akan beresiko mengalami gangguan pertumbuhan  dan  lahir  dengan  berat badan lahir rendah (BBLR).  Penelitian yang dilakukan Kheir (2017) menunjukkan  hasil  berat  lahir  rendah secara  signifikan  lebih  tinggi  di kalangan  ibu  dengan  usia  remaja  yaitu 26%  dan  9%  dari  kelompok  usia  non remaja.
Pemerintah  telah  melakukan beberapa  upaya  untuk  menurunkan angka kehamilan di usia remaja dengan berbagai program antara lain:
pelayanan  kesehatan  peduli  remaja (PKPR),  program  generasi  berencana (GenRe), bina ketahanan remaja (BKR)
dan  pendewasaan  usia  perkawinan
(PUP).    PUP  bukan  sekedar  menunda sampai usia tertentu saja tetapi mengusahakan agar pernikahan dilakukan  pada  pasangan  yang  sudah siap/dewasa  dari  ekonomi,  kesehatan, mental/psikologi, namun pada kenyataannya    meskipun  telah  banyak upaya  pemerintah  dalam  kesehatan reproduksi  remaja,  kejadian  kehamilan usia remaja masih tinggi.
Salah  satu  faktor  penyebab kehamilan  pada  usia  remaja  adalah masih  maraknya  pernikahan dini.
Pernikahan  dini  merupakan  fenomena yang sudah sejak lama terjadi
khususnya  pada  remaja  di  pedesaan, namun dari laporan Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan  Anak  Kabupaten  Malang tahun  2015,  angka  pernikahan  dini perempuan  tertinggi  di  Kabupaten
Malang  tidak  hanya  terjadi  di  wilayah perdesaan  saja,  namun  kecamatan Kepanjen  sebagai  ibukota  kabupaten ternyata berada di posisi kedua terbesar kasus  pernikahan  dini  yaitu  164 perempuan di bawah 20 tahun.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ahsan
(2015)  di  RSUD  Kanjuruhan  Kepanjen pada  populasi  ibu  bersalin  yang  akan menjalani  operasi sectio  caesarea didapatkan 30% merupakan ibu bersalin  yang  berusia  kurang  dari  20 tahun, sehingga perlu dilakukan penelitian  tentang  apakah    komplikasi yang  terjadi  pada  kehamilan  remaja.
Tujuan  penelitian  adalah    mengetahui gambaran  komplikasi  maternal  dan luaran  bayi  baru  lahir  pada  kehamilan usia  remaja  di  RSUD  Kanjuruhan Kepanjen.

## METODE PENELITIAN
Tempat dan Waktu Penelitian Tempat  penelitian  di  RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang. Pengambilan  data  dilakukan  bulan April  2019  di  Ruang  Perinatologi. Penelitian  ini  telah  mendapatkan        uji Etik  Poltekkes  Kemenkes  Malang    No Reg.No.:284 /KEPK-POLKESMA/ 2019  dan  mendapatkan    keterangan layak  etik  etik  RSUD  Kanjuruhan
Kabupaten Malang No 72.1/EA.KEPK- 006/35.07.208/2019.

## Populasi, Sample dan Sampling
Populasi  adalah    ibu  bersalin pada  usia  kurang  dari  20  tahun  yang melahirkan  pervaginam  maupun  per abdominal di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten  Malang  Tahun  2017  s.d 2018  dengan  kriteria  inklusi    hasil pencatatan    terdokumentasi  dengan lengkap  sesuai  variabel  yang  akan diteliti sejumlah 75 orang. Pengambilan  sampel  dengan  cara  total sampling

## Metode Pengambilan Data
Desain penelitian adalah deskriptif  kuantitatif  untuk  mengetahui gambaran  komplikasi  maternal  dan luaran  bayi  baru  lahir  pada  kehamilan remaja.  Data  yang  digunakan  adalah data sekunder yang diambil dari  rekam medis ruang perinatologi RSUD Kanjuruhan  Kepanjen  Malang  Tahun 2017-2018.
Komplikasi  maternal  adalah gambaran  komplikasi  kehamilan  pada usia remaja atau penyakit non obstetrik yang  bisa  mempengaruhi  kehamilan yang  tercatat  di  rekam  medik  ruang perinatologi. Komplikasi tersebut meliputi:  ketuban  pecah  dini  yang didefinisikan sebagai pecahnya
ketuban  tanpa  diikuti  tanda  tanda persalinan  yang  ditentukan  dengan  test lakmus  warna  merah  menjadi  biru, anemia ditentukan jika kadar Hb < dari 11gr/dl  dari  hasil  pemeriksaan  darah lengkap (DL).
Partus  lama  pada  penelitian  ini di  definisikan  sebagai    perpanjangan fase  aktif  yang  dinilai  dari  dilatasi serviks  berada  di  garis  waspada partograf,    dan  pre  eklamsia  adalah kenaikan  TD  >  140/90    dengan  atau tangan  diikuti  oleh  protein  uria. Luaran  bayi  baru  lahir    merupakan kejadian  komplikasi  yang  terjadi  pada bayi yang dilahirkan oleh ibu berusia < 20 tahun yang datanya tercatat direkam medis  meliputi  usia  gestasi  yang dikategorikan  lebih    bulan  jika  usia kehamilan  >  42  minggu,  cukup  bulan jika  37-42  minggu  dan  kurang  bulan jika < 37 minggu.
Berat  badan  merupakan  berat badan lahir bayi yang tercatat di rekam medis  yang  diklasifikasikan  menjadi berat  badan  lahir  normal  jika  ≥ 2500gram,  berat  badan  lahir  rendah (BBLR)  jika  1500-<  2500  gram,  dan berat  badan  lahir  sangat  rendah (BBLSR)  jika  <  1500  gram.    APGAR score  merupakan  skor  total  dari penilaian  pada  1  menit  setelah  bayi lahir,  dan    5  menit  setelah  lahir, berdasarkan  warna  kulit,  denyut  nadi, refleks,  tonus  otot  dan  usaha  bernafas yang  datanya  tercatat  di  rekam  medis dengan  kriteria  skor  7-10  =  asfiksia ringan, skor  4-6 = asfiksia sedang,  dan 0-3 = asfiksia berat.

## Analisis data
Analisa  data  secara  deskripif kuantitatif yang disajikan dalam bentuk ditribusi frekuensi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Usia Pada Kehamilan Remaja
Berdasarkan  Tabel  1,    kasus kehamilan  usia  remaja  di  RSUD Kanjuruhan  Kabupaten  Malang  pada tahun 2017 s.d 2018 hampir seluruhnya dalam rentang usia 16-19 tahun (remaja akhir)  dan sebagian kecil  berada pada rentang usia 13-15 tahun (remaja awal).
Kehamilan remaja merupakan permasalahan  yang  umum  diseluruh dunia,  terutama  pada  negara  negara berkembang sehubungan dengan potensi  risiko  yang  mengiringinya. WHO  maupun National  research center  for  women  and  families ,  dalam Najim (2015), mendefinisikan kehamilan  remaja  sebagai  kehamilan pada  seorang  perempuan    yang  belum mencapai  ulang  tahun  ke-20  ketika kehamilan berakhir, terlepas dari apakah  wanita  itu  sudah  menikah  atau sudah  dewasa  secara  hukum  (10-19 tahun).
Hasil  penelitian  pada    tingkat komunitas  secara  retrospektif  yang dilakukan  di  Zambia    pada  1291 kehamilan  remaja  didapatkan  0.07% terjadi  pada  usia  10-15  tahun,    26.9% terjadi  pada  usia  16-17  tahun,    dan 51,6%  pada  usia  18-19  tahun  (Moraes, 2018).    Prevalensi  ini  sedikit  berbeda dengan  survey  yang  dilakukan  pada 1676  persalinan  selama  tahun  2013  di RSCM  Jakarta,  didapatkan  kehamilan remaja  sejumlah  11,  4%  dan    13.1  % berusia  16-19  tahun  (Indarti,  2020). Hasil  penelitian  RSUD  Kanjuruhan Kabupaten  Malang  Tahun  2017  s.d 2018,  menujukkan    kasus  kehamilan usia  remaja  hampir  seluruhnya  dalam rentang  usia  16-19  tahun  (masa  remaja akhir) sejumlah 97.3% dari jumlah total 75 kasus.
Tabel  1. Distribusi Frekuensi Usia pada
Kehamilan Remaja di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Tahun 2017 s.d 2018 Usia Frekuensi ( f ) Persentase (%) 13-15 2 2,7 16-19 73 97,3 Jumlah 75 100 (Sumber: RSUD Kanjuruhan, 2017-2018 ) Luaran Maternal Berdasarkan Komplikasi    Pada  Kehamilan  Usia Remaja Jenis  Komplikasi  dan  Penyakit  Non Obstetrik yang Mempengaruhi

## Kehamilan
Tabel  2  menunjukan  sebagian besar  kehamilan  remaja  (74%)  tidak disertai  dengan  komplikasi/penyulit
pada  ibu  dan  komplikasi  terbanyak adalah adalah ketuban pecah dini (8%). Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Yasmin  (2014)  pada  jumlah  populasi yang lebih besar (n=672), juga menunjukkan  bahwa  kehamilan  remaja sebagain besar tidak mengalami komplikasi.    Pada  kelompok  yang mengalami  komplikasi,  ditemukan  5 kasus  terbanyak  untuk  komplikasi maternal  adalah:  persalinan  prematur 98 kasus (27.45%),  hipertensi 72 kasus (20.17%),    PROM  65  kasus  (18.21%), malpresentasi  35  kasus  (9.80%)  dan foetal  distress  33  kasus  (9.24%). Sedangkan  pada  penelitian    yang dilakukan  oleh  Abebe  (2018)  kasus komplikasi  maternal  terbanyak  adalah pregnancy induced hypertension (PIH).
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Komplikasi Maternal dan Penyakit Non Obsterik yang menyertai Kehamilan Remaja di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Tahun 2017 S.D 2018 Jenis Komplikasi Frekuensi (f) Persentase (%) Tidak ada Komplikasi 56 74.7 Komplikasi ketuban pecah dini (KPD) 6 8 Anemia 4 5.3 Komplikasi persalinan lama 4 5.3 Komplikasi  cepalo pelvic disproportion (CPD) 3 4 Komplikasi Pre eklamsia 2 2.7 Jumlah 75 100 (Sumber: RSUD Kanjuruhan, 2017-2018) Ketuban Pecah Dini (KPD) Premature rupture of membrane (PROM) didefinisikan sebagai  ketuban  pecah  sebelum  awal kontraksi persalinan dan jika itu terjadi sebelum 37 minggu kehamilan, disebut pre  tem  premature  rupture  of  the membrane (PPROM), yang merupakan  salah  satu  penyebab  utama persalinan  prematur  dan  kematian neonatal  pada  sekitar  2,3%  bayi  baru lahir (Saghafi, 2018).
Ketuban  pada  saat  persalinan memiliki  fungsi  penting  antara  lain mencegah  infeksi,  dan  membantu melicinkan  jalan  lahir  saat  proses persalinan  pervaginan.  KPD  pada kehamilan  remaja    bisa    diakibatkan karena serviks inkompeten dan terdapat disproporsi  sefalopelvik (kepala  belum masuk  PAP,  kelainan  letak  janin) sehingga ketuban sebagai bagian terendah  langsung  menerima  tekanan intrauterine  yang  dominan.    Hasil
penelitian Narukhutrpichai (2016) dinyatakan  bahwa  tidak  ada  perbedaan angka  kejadian  KPD  antara  kehamilan remaja  dan  kehamilan  pada  usia dewasa (p=0.8). Pada penelitian Socolov  (2017)  kejadian premature rupture  of  membranes pada  kehamilan remaja  sedikit  lebih  rendah  (0,90  CI 95%;  0.85-0.96)  dibandingkan  dengan usia  dewasa  muda  (20-24  tahun)  dan ketuban  pecah  dini  lebih  sering  terjadi pada  kehamilan  pada  usia  dewasa daripada  remaja.    Hasil  yang  berbeda dimungkinkan  adanya  ada  banyak faktor  risiko  terjadinya    KPD/PROM dan PPROM antara lain: polihidramnion,  serviks  inkompeten, kelainan  rahim,  trauma  dan  konisasi serviks/biopsi  kerucut,  riwayat  obstetri PROM,  ras  kulit  hitam,  merokok, nutrisi  yang  buruk  dan  infeksi  genital (Nakubulwa,  2015). Selain  itu penelitian Wiraguna (2018), menunjukkan koloni bakterial vaginosis berhubungan dengan kejadian PPROM. Anemia Pada hasil penelitian ini didapatkan  angka  kejadian  anemia adalah    (5.3%).  Anemia  didefinisikan sebagai  pengurangan  jumlah  absolut red blood cell (RBC) yang bersirkulasi, yang  secara  tidak  langsung  diukur dengan pengurangan konsentrasi hemoglobin  (Hb),  hematokrit  (Hct) atau jumlah RBC. WHO telah mendefinisikannya  anemia  jika  kadar Hb <11 g/dL,  tetapi selama kehamilan definisi  anemia  berbeda  tergantung pada trimester (<11 g/dL pada trimester  pertama,  <10,5  g/dL  pada trimester  kedua,  <11  g/dL  pada trimester  ketiga)  (  Renzo,  2015). Secara    fisiologis,  pada  trimester    II dihasilkan    rata-rata  30  hingga  40  ml
plasma  per  kilogram  berat  badan (hipervolemia),      yang  apabila  tidak diimbangi  dengan  penambahan  jumlah sel  darah  merah  maka  akan  menjadi anemia.  Kondisi  anemia  bisa  terjadi pada  remaja  sebelum  dirinya  belum mengalami kehamilan, yang
diakibatkan    pola  makan  yang  kurang seimbang.  Asupan  nutrisi  pada  remaja seringkali  minim  zat  besi,  kalsium  dan asam  folat,  dimana  ketiganya  sangat penting  untuk  perkembangan  otot  dan tulang  serta  kesehatan  reproduksi. Dengan  demikian,  anemia  sangat rentan  terjadi  pada  remaja  terlebih dalam  keadaan  hamil  (Jhonson,  2010).
Hasil penelitian Najim (2017)
menyatakan  bahwa  angka  kejadian anemia    jauh  lebih  tingi  pada kehamilan  remaja bandingkan  dengan mereka  yang  berusia  dewasa  (73,9% pada  remaja  awal,  60,8%  remaja  awal akhir dan 27% pada kelompok dewasa, p-value = 0,0001).
Kondisi anemia ini dapat menyebabkan  partus  lama  karena inertia  uteri,  dan  bisa  menyebabkan perdarahan  karena  atonia  uteri.    Hasil penelitian  Nyflot  (2017)  menunjukan anemia  yang  muncul  sejak  awal kehamilan  berpotensi  3.56  lebih  tinggi untuk terjadinya perdarahan post partum  (CI  95%  ;  2.32–5.49).  Anemia pada  trimester  II  meningkatkan  risiko persalinan  prematur.    Indarti  (2020), menyatakan  bahawa  kehamilan  pada usia 12-19 tahun berisiko berisiko 2.46 kali  lebih  tinggi  untuk  terjadi  anemia saat  persalinan  (AOR:  2.42;  95%  CI: 1.60– 3.67).
Pada  keadaan  hipoksia  kronis akibat  anemia,  dapat  menginduksi respons  stres,  yang  menghasilkan produksi hormon kortikotropin releasing (CRH), yang mana peningkatan  konsentrasinya    telah
diidentifikasi  sebagai  faktor  risiko utama  kelahiran  prematur  (  Renzo, 2015).  Hasil penelitian Moraes (2018), menunjukkan bahwa kehamilan remaja tidak berhubungan dengan anemia. Hal ini  bisa  disebabkan  karena  pada  saat sebelum  hamil,    remaja  tersebut memiliki kadar hemoglobin  normal.

## Parsalinan Lama (Distosia)
Beberapa  istilah  distosia  antara lain  persalinan  lama,  persalinan  sulit, persalinan  disfungsional, failure  to progress (kegagalan pembukaan), disproporsi  sefalopelvic  (CPD)  dan persalinan  macet.  Definisi  distosia masih  diperdebatkan  dan  tidak  ada konsensus.  Distosia  dapat  didiagnosis selama  fase  aktif  tahap  pertama  atau pada  tahap  kedua  termasuk  fase penurunan kepala dan fase pengeluaran janin  (Sanstrom,  2016).    Pada  hasil penelitian menunjukkan kejadan partus lama sebesar 5.3% dari jumlah seluruh kasus.
Secara  umum  partus  lama berhubungan  erat  dengan  4  P  yaitu power , passage , passanger, dan psikis.
Belum matangnya pembentukan tulang panggul,  persalinan  pada  usia  remaja berpotensi lebih tinggi untuk terjadinya perpanjangan  kala  I    dan  partus  lama, dibandingkan pada mereka yang berusia lebih dewasa. Kondisi ini  yang pada jangka panjangnya dapat menyebabkan  fistula  obstetrik  (Papri, dkk,  2016).  Hasil  penelitian  yang  di lakukan oleh Najim (2015) menunjukkan  kehamilan  pada  usia remaja lebih berisiko terjadi prolonged labor dibandingkan  dengan  mereka yang berusia dewasa (p=0.01).
Penelitian yang dilakukan oleh Surtiningsih (2017) menunjukkan lama waktu  persalinan  kala  1  dan  kala  II
lebih lama pada umur < 20,
dibandingkan  dengan  mereka  yang berusia  pada  rentang  usia  20-35  tahun. Perpanjangan  Kala  I,  maupun  Kala  II juga  dapat  memberikan  dampak  pada ibu  dan  bayi.  Prolongoed  labor  (>  12 jam)  memiliki  risiko  2.44  kali  lebih besar  untuk  terjadinya  perdarahan  post partum (Nyflot, 2017) Psikososial mempengaruhi sikap  perempuan  terhadap  persalinan yang akan dihadapi termasuk didalamnya  faktor  fisiologi,  psikologis dan sosial. Banyak kejadian kehamilan remaja  terjadi  karena  perilaku  seksual bebas  yang  menyebabkan  kehamilan yang  tidak  diinginkan,  sehingga  secara psikologis  belum  siap  dan  dukungan dari orang disekitanrya rendah, dibandingkan  dengan  kehamilan  yang terjadi  setelah  adanya  pernikahan dengan  kehamilan  yang  diinginkan. Kesiapan psikis  menjadi  salah  satu bagian yang penting dalam menghadapi  persalinan,  karena  terkait dengan  adaptasi  terhadap  perubahan fisiologi  yang  terjadi  terutama  nyeri persalinan.  Respon  fisik  terhadap kecemasan yang berlebihan atau ketakutan menyebabkan dikeluarkannya  hormon katekolamin. Hormon  ini  menghambat  kontraksi uterus  dan  aliran  darah  plasenta. Kecemasan juga meningkatkan meningkatkan seksresi adrenalin. Peningkatan  sekresi  adrenalin  dapat menyebabkan vaso konstriksi akibatnya aliran darah uterus menurun, sehingga  mengakibatkan  terjadinya hipoksia dan bradikardi janin yang bisa menyebabkan  fetal  distres  bahkan kematian  janin.  Selain  itu  peningkatan adrenalin  menyebakan  kontraski  tidak efektif yang  menyebabkan    persalinan lama.

## Chepalo Pelvic Disporportion (CPD)
Insiden  komplikasi  pada  urutan ketiga adalah Chepalo Pelvic Disproportion (CPD)  sebanyak  4%.
Penelitian yang dilakukan di India pada
525    persalinan  pada    usia  remaja,
4.32%  persalinan  berakhir  dengan  SC dan 74,6% SC atas indikasi CPD (Rita, D, 2017). Sedangkan pada penelitian di
Rumania menunjukkan kehamilan remaja  berisiko  1.26    kali  (CI  95%; 1.07–1.48)  terjadi  CPD  dibandingkan dengan  usia  dewasa  awal.    Hal  ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Cift,  et  all    (2017) dimana  kejadian  CPD  pada  kehamilan usia  remaja  memiliki  angka  kejadian lebih  besar  dari  pada  usia  non  remaja, namun  penelitian  yang  dilakukan  oleh Narukhutrpichai    (2016)  menunjukkan bahwa  angka  kejadian  CPD  sedikit lebih  rendah  pada  kehamilan  remaja dibandingkan  dengan  kehamilan  usia dewasa  (p=0,001).  Penelitian  Moraes (2018),  menyatakan  kehamilan  remaja berhubungan  dengan  kejadian  CPD (p=0.001).    CPD  berhubungan  dengan imaturitas tulang panggul, yang berisiko  untuk  terjadi  partus  lama  dan partus macet, yang berpotensi dilakukan  episiotomi  dan  persalian dengan tindakan forcep (Moraes, 2018) Stroom (2015) menyatakan sebelum  abad  20  CPD  di  definisikan sebagai    persalinan  macet  akibat ketidak  sesuaian  ukuran  kepala  dan pelvis, namun saat ini jarang ditemukan permasalah persalinan macet  karena  permasalahan  panggul.
Sebagian  besar  kasus  disebabkan karena  malposisi seperti asinklitismus, makrosomia dan  kontraksi uterus yang tidak  efektif.  Penurunan  kepala    janin terjadi terutama setelah serviks pembukaan lengkap, sehingga
disproporsi  biasanya  didiagnosis  pada kala II.
Preeklamsi Pada penelitian ini menunjukkan  kejadian  pre  eklamsia terjadi    2,7%  dari  seluruh  kehamilan remaja.  Pre-eklampsia  dan  eklampsia adalah  salah  satu  bentuk    hipertensi kehamilan,  yang  dianggap  sebagai penyebab  utama  kematian  ibu  dan perinatal  di  seluruh  dunia.  Pre- eklampsia adalah penyakit multisistemik yang ditandai oleh peningkatan tekanan darah setelah usia kehamilan  20  minggu,  disertai  dengan peningkatan  protein  uria,  namun  jika tidak didapatkan protein uria,
didapatkan  tanda  dan  gejala    yang menunjukkan  gangguan/cedera  pada organ target. Gejala klinis yang muncul merupakan manifestasi gangguan beberapa  organ  antara  lain  hati,  ginjal, paru  paru,  otak,  jantung  dan  pankreas. Komplikasi ini dapat berdampak buruk pada  ibu  maupun  janin  antara  lain: pertumbuhan janin terhambat,
hipoperfusi  plasenta,  bahkan  kematian pada ibu dan janin (Peres, 2018).
Hasil  review  yang  dilakukan oleh  Bartsch  (2016),  menyatakan perempuan  dengan  sindrom  antibodi antifosfolipid  memiliki  tingkat  pre- eklampsia tertinggi, kemudian hipertensi kronik, pre gestational diabetes, IMT > 30 sebelum kehamilan dan  In-vitro  fertiliz ation .  Peres  (2018) menyatakan  relative  risk  (RR)  untuk terjadi pre eklamsia  adalah : sindroma phospholipid 9.72 (4.34–21.75), Relative  risk  of  preeclampsia =  7.19
(5.85–8.83),    riwayat  pre  eklamsia    =
7.19  (5.85–8.83)  ,  Diabetes  mellitus (type  I  atau    II)  =  3.56  (2.54–4.99), kehamilan  ganda=2.93  (2.04–4.21), kehamilan pertama = 2.91 (1.28–6.61, )
,  riwayat  keluarga  menderita  pre eklamsia  =  2.90  (1.70–4.93),    BMI  ≥ 35 Kg/m2 = 2.47 (1.66–3.67), dan  usia ibu < 20 tahun atau lebih 40 tahun = 96 (1.34–2.87). Hasil penelitian Narukhutrpichai (2016), tidak ditemukan perbedaan kejadian pregnancy induced hipertensioan (PIH)  antara  kehamilan  remaja  dan kehamilan pada usia dewasa.  Hal sama menunjukkan  pada  penelitian  Socolov (2017)  bahwa  pada  kehamilan    remaja maupun  dewasa  sama  sama  memiliki risiko  untuk  terjadi  pre  eklamsia.
Penelitian Rehg, et all (2015)
menunjukkan  bahwa  perempuan  hamil yang  berusia  15-19  tahun  memiliki peluang  lebih  besar  untuk  mengalami preeklamsia berat, dan eklampsia, yang berusia>  35  tahun  memiliki  peluang lebih  besar  untuk  terjadi    hipertensi,
preeklampsia superimposed, preeklamsia  berat,  dan  mereka    yang lebih  tua  (≥40  tahun)  memiliki peningkatan peluang untuk preeklamsia  ringan,  gawat  janin,  dan pertumbuhan  janin  yang  buruk.  Indarti (2020)  menyatakan  kehamilan  pada usia remaja memiliki prevalensi eklamsia yang lebih tinngi
dibandingkan  dengan  kehamilan  pada usia 20-24 tahun (AOR: 4.03; 95% CI: 1.73–9.39)  Pertumbuhan  janin  buruk ini  bisa  menjadi  salah  satu  penyebab berat  badan  lahir  yang  rendah  dan terjadinya  asfiksia.  Hasil  penelitian Moraes  (2018)  di  Zambia  didapatkan hasil bahwa kehamilan remaja berhubungan dengan kejadian eklamsia (p=0.001). Penelitian lain yang dilakukan oleh Orpipat and  Suwanrath (2019)  menunjukkan  kehamilan  pada usia  remaja  meningkatkan  kejadian PIH.
Luaran  Bayi  Baru  Lahir  Pada Kehamilan Usia Remaja Luaran Bayi Baru Lahir Berdasarkan Usia Gestasi Tabel 3 menunjukkan  sebagian besar  (53,3%)  usia  gestasi  pada kehamilan  usia  remaja  adalah  cukup bulan.  Hasil  penelitian  tidak  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Meihartati  (2016),      pada  65  kasus persalinan pada usia  remaja ditemukan 52,3% diantaranya mengalami kelahiran  premature  dan  penelitian yang  dilakukan  Najim  (2015)  yang menyatakan  ada  hubunganan  antara kehamilan remaja dan kelahiran preterm (p=0.000).
Tabel 3  Distribusi Frekuensi Luaran
Bayi Berdasarkan Usia Gestasi di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Tahun 2017 s.d 2018 Kategori Frekuensi (f) Persentase (%) Lebih Bulan 2 2,7 Cukup Bulan 40 53,3 Kurang Bulan 33 44 Jumlah 75 100
(Sumber: RSUD Kanjuruhan, 2017-2018 )
Socolov  (2017),  menyatakan prematuritas  pada  berat  badan  lahir rendah dan kecil untuk usia kehamilan, berhubungan  dengan  maturitas  organ reproduksi,  apabila  kehamilan  terjadi kurang dari dua tahun setelah menarche,  maka  pasokan  darah  ke uterus  dan  serviks  yang  relatif    belum baik.    Kelahiran  premature  pada kehamilan  usia  remaja  dapat  terjadi karena aspek fisik yang belum siap dan emosi yang belum stabil.
Menurut Maryunani (2013) salah  satu  kondisi  selama  kehamilan yang  beresiko  terjadinya  persalinan preterm  berasal  dari  faktor  psikologi ibu. Remaja cenderung bersifat sensitif dan  mudah  bereaksi  bahkan  agresif terhadap  gangguan  atau  rangsangan luar  yang  mempengaruhinya  sehingga remaja  rawan  untuk  mengalami  stres psikologik.  Aseel    (2017)  menyatakan bahwa  penyebab  persalinan  prematur di kalangan ibu remaja dapat dikaitkan dengan ketidakdewasaan organ reproduksi  wanita  muda,  gizi  buruk, anemia, tingkat pendidikan yang rendah dan tekanan psikologis. Corticotropin releasing hormone ( CRH) merupakan pengendali utama  dari  respons  ibu-janin  terhadap stres fisiologis atau psikologis.
Plasenta  adalah  sumber  utama  CRH dalam  darah  ibu  selama  kehamilan. Akumulasi  stress  dapat  meningkatkan CRH  pranatal.  Ibu  hamil    yang  gagal menunjukkan  penurunan  CRH    dalam reaktivitas  HPA  terhadap  stres  dan kecemasan  berada  pada  peningkatan risiko komplikasi seperti untuk kelahiran  prematur.  CRH  merupakan hormon  stres  utama  yang  diproduksi oleh  plasenta  dan  hipotalamus,  apabila kadarnya    yang  lebih  tinggi,  telah terbukti meningkatkan risiko persalinan prematur (Ruiz 2016,
Alonso 2017).
Bayi yang lahir prematur seringkali  memiliki  berat  badan  lahir rendah. Namun, penelitian menunjukkan bahwa bayi yang dilahirkan  dari  ibu    yang  menderita stres  dan  kecemasan  tingkat  tinggi lebih  mungkin  terlahir  dengan  berat badan  lahir  rendah  bahkan  ketika dilahirkan  pada  saat  kelahiran  cukup. Beberapa  hormon  yang  berhubungan dengan  stres  (seperti  norepinefrin)
dapat  menyempitkan  aliran  darah  ke plasenta,  sehingga  bayi  mungkin  tidak menerima  nutrisi  dan  oksigen  yang dibutuhkannya untuk pertumbuhan optimal. Ada  beberapa    faktor  yang mempengaruhi usia gestasi pada kehamilan  usia  remaja  sehingga  dapat memberikan luaran gestasi aterm, salah satunya  adalah    faktor  perawatan prenatal.  Perawatan  prenatal  yang bagus memiliki efek yang menguntungkan pada kehamilan remaja. Penelitian kohort yang dilakukan  Fleming  (2015)  di  Kanada menunjukkan penurunan yang
signifikan  kasus  kelahiran  premature dan  berat  badan  lahir  rendah  ketika para  remaja  secara  rutin  melakukan pemeriksaan antenatal.
Luaran Bayi Baru Lahir Berdasarkan Berat Badan Lahir Tabel  4  menujukkan  bahwa luaran berat badan bayi lahir pada usia kehamilan  remaja  sebagian  besar adalah BBLR (54,7%). Sejalan dengan penelitian Sucolov (2017), yang menunjukkan  bahwa    berat  lahir  janin dipengaruhi  oleh  usia  ibu,  ada  korelasi yang  baik  antara  berat  lahir  rendah <2500  g  dan  usia  ibu  <20  tahun  (p <0,01).
Anemia  dan  kekurangan  energi kronik (KEK) yang menyertai kehamilan  usia  remaja  berhubungan dengan  risiko  berat  badan  lahir.  Kadar hemoglobin yang rendah dapat merangsang  perubahan  angiogenesis plasenta  dan  mendukung  hipoksia janin.  Menurut  teori  ini,  pengurangan nutrisi  dan  oksigen  ke  janin  karena defisit  dalam  transportasi  plasenta dapat terjadi akibat rendahnya hemoglobin.  Hambatan  pertumbuhan janin  intra  uterin  dimulai    dengan
pengurangan  perfusi  darah  di  uterus, peningkatan  resistensi  pembuluh  darah dan pembatasan pertumbuhan permukaan trofoblas, yang bertanggung jawab untuk mengeluarkan  darah  arteri  ibu  ke dalam  plasenta.  Peristiwa  ini  dapat mengakibatkan  terbatasnya  pertukaran gas  yang  kompleks  ibu-janin  dan akibatnya berat lahir rendah (Figueredo, 2019). Penelitian Indarti (2020) menyatakan  bahawa  kehamila  remaja memiliki  risiko  2.28  kali  lebih  tinggi untuk  terjadi    berat  badan  lahir  rendah (AOR:  2.28;  95%  CI:  1.60–3.25). Remaja  yang  mengalami  kehamilan akan  tetap  mengalami  pertumbuhan, dan  bersaing  dengan  janin  yang berkembang juga membutuhkan nutrisi, sehingga bisa berdampak merugikan  untuk  janin.  Penelitian
Moraes  (2018),  dibandingkan  dengan bayi  yang  lahir  dari  ibu  berusia  20 hingga  24  tahun,  bayi  yang  lahir  dari kehamilan  remaja    50%  berisiko  berat lahir rendah.
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Luaran Bayi Berdasarkan Berat Badan Lahir di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Tahun 2017 s.d 2018 Kategori Frekuensi ( f ) Persentase (%) Normal 34 45,3 BBLR 33 44 BBLSR 8 10,7 Jumlah 75 100 (Sumber: RSUD Kanjuruhan, 2017-2018 )
Perkembangan  remaja  yang belum  selesai  memerlukan  kebutuhan nutrisi yang lebih tinggi, apabila terjadi kehamilan  pada  masa  remaja  maka persaingan  antara  ibu  dan  janin  dalam pemenuhan  nutrisi  kerap  memicu kelahiran premature, lahir dengan berat
badan  bayi  rendah  (Jhonson,  2010). Kehamilan  remaja  dengan  malnutrisi menyebabkan  volume  darah  berkurang dan  peningkatan  curah  jantung  tidak adekuat  sehingga  terjadi  penurunan aliran  darah  ke  plasenta  yang  berakhir pada penurunan ukuran plasenta hingga mengurangi  transfer  nutrisi  ke  janin dan  mengakibatkan  janin  dapat  lahir dengan  berat  badan  kurang  serta pertumbuhan yang terhambat (Sulistyawati, 2014). Luaran Bayi Baru Lahir Berdasarkan APGAR Skor
Tabel  5  menunjukkan  100% semua    bayi  yang  dilahirkan  pada kehamilan  usia  remaja  mengalami asfiksi  atau  memiliki  apgar  skor  <7.
Penelitian yang dilakukan oleh
Narukhutrpichai  (2016)  menunjukkan angka    kejadian  asfiksia  atau  bayi yang memiliki skor Apgar rendah (<7) pada  1  menit  ditemukan lebih  tinggi pada  kehamilan  remaja,  namun  pada menit  ke  5  menunjukkan  tidak  ada perbedaan.  Penelitian  Sucolov  (2017), kelahiran remaja memiliki lebih banyak kasus APGAR <7 pada 1 menit pertama  jika  dibandingkan  dengana kelahiran orang dewasa (p <0,01).
Tabel  5 Distribusi Frekuensi Luaran Bayi
Berdasarkan APGAR Skor  Bayi di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Tahun 2017 s.d 2018 Kategori Frekuensi (f) Persentase (%) Asfiksia Ringan 34 45,3 Asfiksia Sedang 25 33,3 Asfiksia Berat 16 21,4 Jumlah 75 100 (Sumber: RSUD Kanjuruhan, 2017-2018 )
Asfiksia berkaitan dengan berat lahir  dan  masa  gestasi.  Makin  rendah masa  gestasi  dan  makin  kecil  bayi maka  makin  tinggi  morbiditas  dan mortalitasnya. Makin rendah berat lahir bayi makin tinggi terjadiya asfiksia dan sindroma  pernafasan.  Asfiksia  atau gagal bernafas secara spontan saat lahir atau beberapa menit setelah lahir sering menimbulkan  penyakit  berat  pada BBLR.  Hal  ini  disebabkan  oleh kekurangan surfaktan (ratio lesitin atau sfingomielin kurang dari 2), pertumbuhan  dan  pengembangan  yang belum  sempurna,  otot  pernafasan  yang masih  lemah  dan  tulang  iga  yang mudah melengkung atau pliable thorax (Prawirohardjo, 2014).
Kematian  neonatal  dini    akibat BBLR  lebih  banyak  disebabkan  secara intrinsik  dengan  kesehatan  ibu  dan perawatan  yang  diterima  sebelum, selama dan setelah persalinan. Asfiksia neonatorum pada umumnya disebabkan oleh manajamen persalinan yang  tidak  sesuai  dengan  standar  dan kurangnya kesadaran ibu untuk memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan.    Dari  hasil  penelitian  yang dilakukan oleh Fleming (2015) menyatakan bahwa kehadiran antenatal lebih  rendah  terjadi  pada  kehamilan pada usia  remaja dibandingkan dengan kunjungan antenatal dibandingkan wanita dewasa.

## KESIMPULAN
Sebagian kecil kehamilan remaja  terjadi  komplikasi  maternal. Komplikasi  tersebut  meliputi:  ketuban pecah dini,   anemia,  persalinan  lama, cephalo  pelvic  disporpotion dan  pre eklamsia.  Luaran  bayi  baru  lahir sebagian  besar  lahir  cukup  bulan, dengan  berat  badan  lahir  sebagian besar  BBLR  dan  sebagain  besar mengalami asfiksia. Berdasarkan  hasil penelitian  direkomendasikan,  perlunya dukungan tenaga kesehatan dan keluarga agar remaja yang sudah hamil mendapatkan pelayanan kebidanan yang  bermutu  sejak  kehamilan  sampai dengan  post  partum.      Bagi  yang  telah menikah dan  belum hamil, maka perlu dilakukan    penundaan  kehamilan. Bidan,  lintas  program  serta  struktural yang  lain  secara  rutin  memberikan edukasi    tentang  pendewasaan  usia perkawinan  dan  dampak  kehamilan pada usia remaja.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  banyak terima  kasih  kepada  Direktur  RSUD Kajuruhan  Kepanjen  Malang  dan
Kepala Ruang Perinatologi atas bantuannya proses penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abebe, A. M.,  Fitie, G. W., Jember, D. A., Reda, M. M., & Wake, G. E. (2018). Teenage  Pregnancy  and  Its  Adverse  Obstetric  and  Perinatal  Outcomes  at Lemlem  Karl  Hospital,  Tigray,  Ethiopia. Hindawi  BioMed  Research International , 2020, 1–9.
Ahsan,  A.,  Lestari,  R.,  &  Sriati.  (2015).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Kecemasan  Pre  Operasi  pada  Pasien  Sectio  Caesarea  di  Ruang  Instalasi Bedah Sentral RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang. Program Studi  Keperawatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang .
Tersedia dari: http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/issue/view Al-Akaishi,  A.  M.,  Alfadhul,  S.  A.,  Hameed,  H.  G.,  &  Kilabi,  L.  H.  Al.  (2017).
Risk  of  Maternal  and  Fetal  Complications  in  Pregnant  Teenagers  in Comparison  to  Adults,  A  Cohort  Study. Journal  University  of  Kerbala , 15(4), 196–203.
Alonso,  V.  A.,  Panetta,  P.,  Gortari,  P.  de,  &  Grammatopoulos,  D.  K.  (2017). Corticotropin-Releasing  Hormone  As  the  Homeostatic  Rheostat  of  Feto- Maternal  Symbiosis  and  Developmental  Programming  In  Utero  and Neonatal Life. Mini Review Article Front. Endocrinol , 11, 1–10.
Bartsch,  E.,  Medcalf,  K.  E.,  Park,  A.  L.,  &  Ray,  J.  G.  (2016).  Clinical  Risk Factors  for  Pre-Eclampsia  Determined  in  Early  Pregnancy:  Systematic Review and Meta-Analysis of Large Cohort Studies. BMJ , 353, 1–10.
Cavazos-Rehg,  P.  A.,  Krauss,  M.  J.,  Spitznagel,  E.  L.,  Bommarito,  K.,  Madden, T., Olsen, M. A., Subramaniam, H., Peipert, J. F., &  Bierut,  L. J. (2015). Maternal  Age  and  Risk  of  Labor  and  Delivery  Complications. Matern Child Health J , 19(6), 1202–1211.
Çift,  T.,  Korkmazer,  E.,  Temu,  M.,  Bulut,  B.,  Korkmaz,  B.,  Ozdenoğlu,  O., Akaltun,  C.,  &  Üstünyurt,  E.  (2017).  Adolescent  Pregnancies: Complications,  Birth  Outcomes  and  The  Possible  Solutions. Ginekologia Polska , 88(7), 393–397.
Figueiredo,  A.  C.  M.  G.,  Gomes-Filho,  I.  S.,  Batista,  J.  E.  T.,  &  Orrico,  G.  S. (2019). Maternal Anemia and Birth Weight: A Prospective Cohort Study. PLoS ONE , 14(3), 1–22.
Fleming,  N.,  O’Driscoll,  T.,  Becker,  G.,  &  Spitzer,  R.  F.  (2015).  Adolescent Pregnancy Guidelines. J Obstet Gynaecol Can , 37(8), 740–756.
Indarti, J., Fattah, A. N. Al, Dewi, Z., Hasani, R. D. K., Mahdi, F. A. N., & Surya, R.  (2020).  Teenage  Pregnancy:  Obstetric  and  Perinatal  Outcome  in  a Tertiary  Centre  in  Indonesia. Hindawi  Obstetrics  and  Gynecology International , 2020, 1–5.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2012). Survei  Demografi  dan Kesehatan . Tersedia dari : http://kesga.kemkes.go.id/images/pedoman/SDKI 2012-Indonesia.pdf
Jhonson, J. Y. (2010). Keperawatan Maternitas . Rapha Publising.
La-Orpipat,  T.,  &  Suwanrath,  C.  (2019).  Pregnancy  Outcomes  Of  Adolescent Primigravida  And Risk  Of Pregnancy-Induced Hypertension:  A  Hospital- Based  Study  In  Southern  Thailand. Journal  of  Obstetrics  and Gynaecology , 39(7), 934–940.
Lawot,  I.,  Tamrakar,  A.,  &  Sharma,  S.  (2018).  Outcomes  of  Pregnancy  Among Teenage  Mothers:  Hospital  Based  Study  in  Western  Region  of  Nepal.
IOSR Journal of Nursing and Health Science (IOSR-JNHS) , 7(2), 47–51.
Maryunani,  A.,  &  Sari,  E.  P.  (2013). Asuhan  Kegawatdaruratan  Maternal  dan Neonatal . CV Trans Info Media.
Meihartati,  T.  (2016).  Hubungan  Kehamilan  Usia  Dini  dengan  Kejadian Persalinan  Premature  di  Ruang  Bersalin  Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak Paradise. Jurnal Delima Azhar , 2(1), 66–70.
Moraes, A. N., Likwa, R. N., & Nzala, S. H. (2018). A Retrospective Analysis of Adverse Obstetric and Perinatal Outcomes in  Adolescent Pregnancy: The Case  of  Luapula  Province,  Zambia. Maternal  Health,  Neonatology,  and Perinatology , 4(20), 1–11.
Najim,  T.,  Ghathwan,  K.  I.,  Alnakkash,  U.  M.,  &  Abdelraheem,  Y.  (2015).  The Impact of Teenage Pregnancy on Maternal, Fetal and Neonatal Outcomes. International Journal of Scientific Research in Knowledge , 3(4), 106–113.
Nakubulwa, S., Kaye, D. K., Bwanga, F., Tumwesigye, N. M., & Mirembe, F. M. (2015).  Genital  Infections  and  Risk  of  Premature  Rupture  of  Membranes in  Mulago  Hospital,  Uganda:  A  Case  Control  Study. BMC  Res  Notes , 8(573), 1–8.
Narukhutrpichai,  P.,  Khrutmuang,  D.,  & Chattrapiban, T.  (2016). The  Obstetrics and  Neonatal  Outcomes  of  Teenage  Pregnancy  in  Naresuan  University Hospital. J Med Assoc Thai , 99(4), 361–367.
Nyflot,  L. T., Stray-Pedersen, B.,  Forse´n, L., & Vangen, S. (2017). Duration Of Labor  and  The  Risk  of  Severe  Postpartum  Hemorrhage:  A  Case-Control Study. PLOS ONE , 4(6), 1–10.
Papri, F. S., Khanam, Z., Aral, S., & Panna, M. B. (2016). Adolescent Pregnancy: Risk  Factors,  Outcome  and  Prevention. Chattagram  Maa-O-Shishu Hospital Medical College Journal , 15(1), 53–56.
Peres,  G.  M.,  Mariana,  M.,  &  Cairrão, E.  (2018).  Pre-Eclampsia  and  Eclampsia: An  Update  on  the  Pharmacological  Treatment  Applied  in  Portugal. J Cardiovasc Dev Dis , 5(1), 1–13.
Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan. Ed 4 . Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Renzo,  D.  C.  Di,  Spano,  F.,  &  Giardina,  I.  (2015).  Iron  Deficiency  Anemia  in Pregnancy. Womens Health , 11(6), 891–900.
Rita,  Naik,  K.,  Desai,  R.  M.,  &  Tungal,  S.  (2017).  Study  of  Feto  Maternal Outcome  of  Teenage  Pregnancy  at  Tertiary  Care  Hospital. Int  J  Reprod Contracept Obstet Gynecol , 6(7), 2841–2845.
Ruiz, R. J., Gennaro, S., Dwivedi, C. O., Gibeau, A., Keshinover, T., & Welsh, T. (2016). CRH as a Predictor of Preterm Birth in Minority Women. Biol Res Nurs , 18(3), 316–321.
Saghafi, N., Pourali, L., Ghazvini, K., Maleki, A., Ghavidel, M., & Babaki, M. K. (2018). Cervical Bacterial Colonization in Women with Preterm Premature Rupture  of  Membrane  and  Pregnancy  Outcomes:  A  Cohort  Study. Int  J Reprod Biomed (Yazd) , 16(5), 341–348.
Sandström,  A.  (2016). Labour  Dystocia:  Risk  Factors  and  Consequences  for Mother and Infant . Avaliable from https://core.ac.uk/download/pdf/70344038.pdf
Socolov, D. G., Iorga, M., Carauleanu, A., Ilea, C., Blidaru, I., BoiculeseSocolov, L.,  &  Socolov,  R.-V.  (2017).  Pregnancy  during  Adolescence  and Associated  Risks:  An  8-Year  Hospital-Based  Cohort  Study  (2007–2014) in  Romania,  the  Country  with  the  Highest  Rate  of  Teenage  Pregnancy  in Europe. Biomed Res Int , 2017, 1–8.
Sulastyawati, A. (2014). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan Edisi Revisi . Salemba Medika.
Surtiningsih. (2017).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Lama Waktu Persalinan di  Puskesmas  Klampok  1  Kabupaten  Banjarnegara. Jurnal  Ilmiah Kebidanan , 8(2), 101–115.
WHO. (2015). World Health Statistics 2015: World Health Organization .
Wiraguna,  A.  A.  G.  P.,  Rusyati,  L.  M.  M.,  &  Vijayamurti,  I.  D.  A.  V.  (2018). Bacterial  Vaginosis  as  a  Risk  factor  of  Pretem  Prematur  Ruptur  of  the Membrane  (PPROM). Bali  Dermatology and  Venerology  Journal  (BDV) , 1(1), 36–39.
Yasmin, G., Kumar, A., & Parihar, B. (2014). Teenage Pregnancy  - Its Impact on Maternal  and  Fetal  Outcome. International  Journal  of  Scientific  Study , 1(6), 9–13.