## FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME PADA PASIEN YANG DIRAWAT DI ICU
*1 Eka Yulia Fitri Y., 2 Putri Widita Muharyani , 3 Dhona Andhini
1,2,3 Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya *Email: ekayulia_01@unsri.ac.id

## Abstrak
Tujuan: Pengenalan terhadap faktor-faktor yang mungkin berpengaruh terhadap terjadinya SIRS pada pasien  yang  dirawat  di  ICU  dengan  cepat  dan  penatalaksanaan  dini  yang  sesuai  pada  pasien  yang berisiko  atau  pasien  yang  berada  dalam  kondisi  kritis  dapat  membantu  mencegah  perburukan  lebih lanjut  dan  memaksimalkan  kesempatan  untuk  sembuh.Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  apa saja  faktor  yang  berhubungan  dengan systemic  inflammatory  response  syndrome pada  pasien  yang dirawat di ruang ICU.
Metode: Jenis  penelitian  ini  adalah  deskriptif  korelatif  dengan  rancangan cross  sectional .  Sampel yang digunakan dalam penelitian ini berasal dari data rekam medis pasien yang dirawat di ICU periode tahun  2016  pada  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  dan  RS  Bhayangkara  Palembang,  berjumlah  31 sampel.
Hasil: Hasil penelitian  menunjukkan secara statistik bahwa terdapat hubungan  yang signifikan antara usia ( p value = 0,011), jenis kelamin ( p value = 0,009), kasus bedah ( p value = 0,029), kasus trauma ( p value =  0,033),  dan  terapi  ventilator  mekanik  ( p  value =  0,029)  dengan  kejadian  SIRS.  Sedangkan faktor skor GCS dan kadar glukosa darah tidak mempunyai hubungan yang signifikan dengan kejadian SIRS pada pasien yang dirawat di ICU.
Simpulan: Pengkajian  terhadap  usia,  jenis  kelamin,  kasus  bedah  dan  trauma,  serta  pemantauan terhadap  terapi  ventilator  mekanik  sangat  perlu  dilakukan  agar  dapat  mengidentifikasi  pasien  yang berisiko mengalami SIRS.
Kata kunci: ICU, infeksi, SIRS, trauma.

## Abstract
Aim: In ICU hospitalized’s patients, a quick recognition of some factors that maybe influence toward SIRS  and  appropriate  early  theraphy  to  it  can    prevent  patients  from  bad  condition. The  purpose  of this  research  was  to  determine  some  factors  of  systemic  inflammatory  response  syndrome  in  ICU hospitalized patients.
Methods: This  research  was  conducted  as  a  corelative  descriptive  using  cross  sectional  design. Samples  was  taken  from  medical  record  of  31  patients  who  were  hospitalized  at  ICU  in  Dr. Mohammad Hoesin Palembang Hospital and Bhayangkara Hospital.
Results: Statistical analysis showed that there were a relationship between age ( p value = 0,011), sex ( p value = 0,009), surgery ( p value = 0,029), trauma ( p value = 0,033), and also mechanical ventilator ( p  value =  0,029) wih  SIRS.Whereas  there  were  not  a  relationship  between  GCS’s  score  and  blood glucose level with SIRS . .
Conclusion: It  is  necessary  to  assess  and  observe  of  age,  sex,  surgery  case,  trauma  case,  and mechanical ventilator theraphy in ICU hospitalized’s patients in order to identify high risk of SIRS.
Key words: ICU, infection, SIRS, trauma.

## PENDAHULUAN
Pasien kritis adalah pasien dengan penyakit atau kondisi yang mengancam jiwa. Pasien kritis  yang  dirawat  di  ICU  memiliki morbiditas  dan  mortalitas  yang  tinggi. Pasien  kritis  sangat  erat  kaitannya  dengan perawatan  secara  intensif  karena  pasien kritis  membutuhkan  pencatatan  medis secara  kontinyu  dan  berkesinambungan, serta  monitoring  penilaian  terhadap  setiap tindakan  yang  dilakukan  kepada  pasien. Setiap  perubahan  fisiologis  terkait  dengan hemodinamik tubuh pasien atau penurunan fungsi  organ-organ  tubuh  dapat  dengan cepat dipantau. 1
Pasien  kritis  yang  dirawat  di  ICU cenderung  mengalami  inflamasi  secara sistemik  yang  disebabkan  karena  aktivasi sitokin-sitokin  inflamasi,  dan  kondisi  ini dapat  menuju  pada  sepsis.  Pasien  kritis  di ICU yang mengalami sepsis meliputi lebih dari  2.600  kasus  dengan  risiko  kematian 6% sampai 10% setiap jam. 2
Sepsis merupakan sindroma respon inflamasi  sistemik  ( Systemic  Inflammatory Response  Syndrome, SIRS)  yang  disertai dengan  pembuktian  adanya  bakteri  di dalam darah. Sedangkan, SIRS merupakan respon klinik terhadap suatu inflamasi atau stimulus  traumatik  yang  penyebabnya tidak  spesifik.  Pada  pasien  post  operasi SIRS  terjadi  akibat  respon  terhadap trauma,  iskemia,  inflamasi  dan  atau infeksi. Ketika berhubungan dengan respon terhadap  infeksi,  SIRS  bersifat  “ self- limiting ”  atau  dapat  berkembang  sampai severe  sepsis .  Saat  terjadi  SIRS,  sitokin proinflamasi yang berperan dalam
koagulasi  intravaskular  dan  fibrinolisis akan  dihambat oleh plasminogen  activator inhibitor. 3
SIRS  yang  tidak  diatasi  dengan  intervensi terapeutik  yang  tepat  dan  segera  dapat menyebabkan  MODS  dan  kematian. 3 Penelitian  oleh  Chen, et  al .  menunjukkan bahwa infeksi nosokomial, nutrisi parenteral, adanya SIRS ketika pasien baru dirawat di ICU, skor APACHE II pada hari ke-4,  dan  skor  TISS  pada  hari  ke-4 berhubungan dengan kematian pasien yang dirawat di ICU. Dari faktor-faktor tersebut, hanya  faktor  SIRS  yang  dapat  diketahui pada  saat  pasien  baru  dirawat  di  ICU.  Hal ini  menunjukkan  bahwa  identifikasi  SIRS secara dini dapat mencegah pasien memiliki risiko tinggi terhadap perburukan kondisi  tubuh  yang  dapat  mengarah  pada kematian. 3
Penelitian oleh Dhar & Diringer menunjukkan  bahwa  SIRS  terjadi  pada 85%
pasien dengan perdarahan subarachnoid (SAH) dalam 4 hari pertama. 4 Derajat  SIRS  yang  berat  dalam empat hari pertama adalah faktor independen terhadap vasospasme simptomatik  dan  berhubungan  dengan outcome yang  buruk.  Selain  itu,  penelitian oleh Kasahara, et  al. menunjukkan bahwa 24  responden  (50,8%)  mengalami  SIRS pada 24 jam post operasi, 3 orang pada 48 jam post operasi, 2 orang pada 72 jam post operasi, 2 orang pada 96 jam post operasi, dan  2  orang  pada  120  jam  post  operasi ( mean = 1,6 hari). 5 Penelitian  lainnya oleh Fitri  menunjukkan  adanya  suatu  pola perkembangan SIRS pada pasien kraniotomi,  yaitu  pada  24  jam  pertama
pasca  bedah  kraniotomi  pasien  mengalami SIRS  ringan  (60%),  namun  pada  72  jam berikutnya pasien cenderung tidak mengalami SIRS lagi (55%). 3
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan  di  ruang  rawat  intensif  (ICU) RSMH Palembang identifikasi SIRS belum dilakukan dan penanganan hanya diberikan jika  pasien  menunjukkan  tanda-tanda sepsis  atau  pasien  terdiagnosis  sepsis.  Hal ini  menunjukkan  perlunya  mengenali karakterisitik  pasien  yang  mungkin  saja berpengaruh  terhadap  terjadinya  SIRS pada pasien yang dirawat di ICU.
Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis  faktor determinan SIRS pada pasein  yang  dirawat  di  ICU  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang  sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan dini yang sesuai  pada  pasien  yang  berisiko  atau pasien  yang  berada  dalam  kondisi  kritis sehingga dapat membantu mencegah perburukan lebih lanjut dan
memaksimalkan kesempatan untuk sembuh.

## METODE PENELITIAN
Metode  dalam  penelitian  ini  adalah deskriptif  korelatif  dengan  desain cross sectional untuk  mengetahui  hubungan antara  faktor-faktor    seperti  usia,  jenis kelamin,  kasus  infeksi  dan  non  infeksi serta  kasus  bedah  dan  non  bedah  dengan kejadian SIRS.
Populasi  target  dalam  penelitian  adalah pasien kritis yang perawatan di ruang ICU. Sedangkan  populasi  terjangkau  adalah pasien  kritis  yang  menjalani  perawatan  di ruang  ICU  berusia  30-50  tahun.  Sampel dalam  penelitian  ini  berjumlah  31  sampel data  rekam  medis  pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi.
Sumber  data  dalam  penelitian  ini  adalah data  sekunder  yang  didapatkan  dari  rekam medis.  Pengumpulan  data  menggunakan kuesioner  untuk  melihat  data  karakteristik pasien  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  dan status GCS; diagnosis pasien (kasus trauma atau  non  trauma,  bedah  atau  non  bedah); terapi  yang  diterima  oleh  responden  yaitu penggunaan  ventilator  mekanik,  serta  data laboratorium  untuk  melihat  nilai  kadar glukosa darah, leukosit, dan PaCO 2 .
Sebelum  melakukan  analisis  bivariabel akan  dilakukan  uji  normalitas  data  dengan menggunakan  uji Shapiro-Wilk ,  dengan membandingkan asymptotic  significance dengan  α  =  0,05.  Dasar  penarikan kesimpulan adalah data dikatakan berdistribusi  normal  jika  nilai  asymptotic significance  >  0,05.  Pada  penelitian  ini data  terdistribusi  tidak  normal  sehingga menggunakan uji Fisher. Derajat kepercayaan  (CI)  yang  digunakan  adalah 95%  dengan  ketentuan  jika  probabilitas (nilai    p)  >  α  (α  =  0,05),  maka  Ho  gagal ditolak  sedangkan  jika  probabilitas  (nilai p) < α (α = 0,05) maka Ho ditolak.

## HASIL PENELITIAN

## Analisis Univariat
Hasil  analisis  univariabel  dapat  dilihat pada  tabel  1  dan  tabel  2.  Tabel  1 menunjukkan usia responden yang terbanyak  adalah  >  40  tahun  (51,6%), responden  yang  terbanyak  adalah  berjenis kelamin  laki-laki (54,8%), responden  yang memiliki  skor  GGCS  <  12  adalah  16 orang,  responden  dengan  kadar  glukosa darah  dalam  kategori  normoglikemia adalah sebesar 54,8%, responden terbanyak  adalah  dengan  kasus  non  bedah (51,6%),  responden  terbanyak  adalah dengan kasus trauma (54,8%), sebanyak 15 orang  responden  menggunakan  terapi ventilator  mekanik.  Berdasarkan  tabel  2 diketahui  bahwa  SIRS  terjadi  pada  58,1% responden.

## Artikel Penelitian

## Tabel 1 Distribusi karakteristik responden
Variabel Kategori Frekuensi (n) Persentase (%) Usia (tahun) Jenis kelamin Skor GCS Kadar glukosa darah Kasus Bedah Kasus Trauma Ventilator mekanik 30-40 >40 Perempuan Laki-laki 12-15 <12 Normoglikemia Hiperglikemia Non bedah Bedah Non Trauma Trauma Tidak Ya 15 16 14 17 15 16 17 14 16 15 14 17 16 15 48,4 51,6 45,2 54,8 48,4 51,6 54,8 45,2 51,6 48,4 45,2 54,8 51,6 48,4 *distribusi data tidak normal Tabel 2

## Distribusi responden berdasarkan kejadian SIRS
Variabel Kategori Frekuensi (n) Persentase (%) Kejadian SIRS Tidak SIRS SIRS 13 18 41,9 58.1

## Analisis Bivariat
Hasil  analisis  bivariabel  dengan  metode Fisher Exact terhadap usia responden dan kejadian  SIRS  menunjukkan  bahwa  ada hubungan  antara  usia  dengan  kejadian SIRS (nilai p = 0,011). Analisis terhadap jenis kelamin dan kejadian SIRS menunjukkan bahwa ada hubungan antara jenis  kelamin  dengan  kejadian  SIRS (nilai  p  =  0,009).  Analisis  terhadap  skor GCS  dan  kejadian  SIRS  menunjukkan bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  skor GCS  dengan  kejadian  SIRS  (nilai  p  = 0,285).  Analisis  terhadap  kadar  glukosa darah  dan    kejadian  SIRS  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kadar  glukosa  darah  dengan  kejadian SIRS (nilai p = 1,000). Analisis terhadap
kasus bedah dan kejadian SIRS menunjukkan bahwa ada hubungan antara kasus  bedah  dengan  kejadian  SIRS  (nilai p  =  0,029).  Analisis  terhadap  kasus trauma  dan  kejadian  SIRS  menunjukkan bahwa ada hubungan antara kasus trauma dengan  kejadian  SIRS  (nilai  p  =  0,033). Analisis  terhadap  penggunaan  ventilator mekanik dan kejadian SIRS menunjukkan bahwa  ada  hubungan  antara  penggunaan ventilator mekanik dengan kejadian SIRS (nilai p = 0,029).

## Tabel 3 Hasil Uji Fisher Exact antara usia responden dan kejadian SIRS
Usia (th) Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % 30-40 10 66,7 5 33,3 15 48,4 0,011 >40 3 18,7 13 81,3 16 51,6
Tabel 4

## Hasil Uji Fisher Exact antara jenis kelamin responden dan kejadian SIRS
Jenis Kelamin Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % Perempuan 2 14,3 12 85,7 14 45,2 0,009 Laki-laki 11 65 6 35 17 54,8

## Tabel 5

## Hasil Uji Fisher Exact antara skor GCS responden dan kejadian SIRS
Skor GCS Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % 12-15 8 53,3 7 46,7 15 48,4 0,285 <12 5 31,5 11 68,5 16 51,6
Tabel 6
Hasil Uji Fisher Exact antara kadar glukosa darah responden dan kejadian SIRS Kadar glukosa darah Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS N % N % N % Normoglikemi 7 41,2 10 58,8 17 54,8 1,000 Hiperglikemi 6 43 8 57 14 45,2 Tabel 7
Hasil Uji Fisher Exact antara responden dengan kasus bedah dan
kejadian SIRS Kasus Bedah Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % Non bedah 10 62,5 6 37,5 16 51,6 0,029 Bedah 3 20 12 80 15 48,4

## Tabel 8 Hasil Uji Fisher Exact antara responden dengan kasus trauma dan
kejadian SIRS Kasus Trauma Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % Non trauma 9 64,3 5 35,7 14 45,2 0,033 Trauma 4 23,5 13 76,5 17 54,8 Tabel 9 Hasil Uji Fisher Exact antara responden dengan ventilator mekanik dan kejadian SIRS Ventilator Mekanik Kejadian SIRS Total P value Tidak SIRS SIRS n % n % N % Tidak 10 62,5 6 37,5 16 51,6 0,029 Ya 3 20 12 80 15 48,4

## PEMBAHASAN
Hasil  analisis  univariabel  menunjukkan bahwa  SIRS  terjadi  pada  18  responden (58,1%).  Pasien  kritis  mengalami  periode stres  fisiologis  di  dalam  tubuhnya.  Stres adalah  respons  nonspesifik  tubuh  terhadap stimulus  atau  faktor-faktor  (stresor)  yang bersifat fisiologis dengan tujuan mempertahankan homeostasis tubuh. Namun,  jika  respons  stres  ini  terjadi  sangat intens  dan  berlangsung  dalam  waktu  yang lama maka dapat menyebabkan gangguan di dalam tubuh suatu organisme dan berpotensi mengancam homeostasis. Injuri fisik, gangguan  mekanis,  perubahan  komponen kimiawi  di  dalam  tubuh,  dan  faktor emosional  dapat  mencetuskan  respons  stres. Respons stres adalah respons umum terhadap  kondisi  yang  dapat  mengancam homeostasis,  sedangkan  respons  spesifik adalah  respons  yang  khas  terhadap  suatu jenis stresor. 6
Respons fisiologis terhadap injuri merupakan  kejadian  selular  dan  molekular yang  sangat  kompleks,  dimana  sel-sel inflamasi  seperti  sel-sel  polymorphonuclear (PMN), makrofag dan limfosit akan “ditarik”  ke  bagian  tubuh  yang  injuri  dan mensekresikan  mediator-mediator  inflamasi. Sel PMN akan tiba pertama kali pada tempat injuri  dan  melepaskan  molekul-molekul teroksidasi  poten,  hidrogen  peroksida,  asam hipoklorus,  oksigen  radikal  bebas,  enzim proteolitik,  dan  substansi  vasoaktif  seperti leukotrien, eikosanoid, dan platelet activating factor (PAF). Sel PMN mengeluarkan  enzim-enzim  proteolitik  yang bertugas mengaktivasi sistem kinin/kallikrein yang menstimulasi
pelepasan  angiotensin  II,  bradikinin,  dan plasminogen teraktivasi. Bradikinin
menyebabkan  vasodilatasi  dan  memediasi peningkatan permeabilitas vaskular. 6 .
Sitokin-sitokin akan mengaktivasi makrofag- makrofag yang bertugas menelan organisme-

## Artikel Penelitian
organisme  invasi,  mengangkat  jaringan nekrotik host ,  dan  elaborate  sitokin-sitokin tambahan.  TNF-α  dan  IL-1β  merupakan mediator-mediator  proinflamasi  proksimal yang menginisiasi elaboration dan mengeluarkan sitokin-sitokin lain seperti IL- 6  dan  juga  menstimulus  respons  fase  akut hepatik.  Selain  itu,  akan  dikeluarkan  IL-8 yang  dapat  digunakan  sebagai  indeks besarnya  keparahan  inflamasi  sistemik  dan dapat  mengidentifikasi  pasien  yang  akan berkembang menjadi MODS. 6
SIRS adalah proses inflamasi yang terdelokalisasi  dan  terdisregulasi  secara intensitas tinggi, yang menuju pada gangguan  mikrosirkulasi,  perfusi  organ,  dan disfungsi  organ  sekunder 7 .  SIRS  merupakan respon  klinik  terhadap  suatu  inflamasi  atau stimulus  traumatik  yang  penyebabnya  tidak spesifik. 3
Beberapa  faktor  risiko  yang  berhubungan dengan  kejadian  SIRS  yang  telah  dilakukan oleh  sejumlah  penelitian  antara  lain  pasien dengan  perdarahan  subarachnoid,    pasien post  operasi    SIRS  terjadi  baik  pada  pasien perempuan  dan  laki-laki,  dan  pasien  dengan usia  >  44  tahun,  namun  pada  penelitian lainnya  SIRS  banyak  terjadi  pada  pasien yang  berusia  18  sampai  29  tahun,  serta pasien  dengan  kadar  glukosa  darah  141-180 mg/dL  lebih  banyak  mengalami  SIRS. 3,4,5 Pasien kritis yang dirawat di ICU cenderung mengalami  inflamasi  secara  sistemik  akibat aktivasi sejumlah sitokin inflamasi. 2
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara usia dengan kejadian SIRS. Usia > 40 tahun merupakan usia cenderung mengalami SIRS. Usia yang semakin bertambah erat kaitannya dengan  penurunan  sistem  imunitas  di  dalam tubuh.  Imunitas  tubuh  akan  mengalami penurunan  secara  signifikan  baik  kuantitas dan  kualitas  fungsinya  karena  terjadi penurunan  produksi  sel  mediator  imunitas,
limfosit T, makrofag, sitokin dan antibodi di dalam  tubuh  sehingga  pertahanan  tubuh melawan antigen akan menurun. 8
Hasil  penelitian  diperoleh  bahwa  variabel jenis  kelamin  mempunyai  hubungan  dengan SIRS  ( p  value 0,009).  Pada  penelitian  ini SIRS  lebih  banyak  terjadi  pada  responden perempuan. Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan  penelitian  oleh  NeSmith  dan  Fitri yang  menemukan  bahwa  perempuan  lebih sedikit  mengalami  SIRS  berat  dibandingkan laki-laki. 3,9
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan bahwa  kasus  bedah  dan  kasus  trauma mempunyai hubungan dengan SIRS. Trauma merupakan  injuri  yang  disebabkan  ketika sejumlah energi ditransferkan dari lingkungan  ke  jaringan  tubuh  manusia. Energi  ini  dapat  menimbulkan  kerusakan secara  fisik  terhadap  tubuh  manusia.  Ada berbagai  energi  yang  dapat  menyebabkan trauma  diantaranya  mekanik,  elektrikal, termal,  kimiawi,  dan  radiasi.    Sesaat  setelah terjadinya  trauma  baik  akibat  trauma  akan mencetuskan  respon  stres  di  dalam  tubuh. Respon stres  yang terjadi akan  mencetuskan perubahan  metabolik  dan  hormonal  yang pada  akhirnya  dapat  mengakibatkan  cedera pada sel di sekitar luka trauma. 3
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat  hubungan  antara  penggunaan  terapi ventilator  mekanik  dengan  kejadian  SIRS, dimana  SIRS  terjadi  12  orang  (80%) responden  yang  menggunakan  ventilator mekanik.  Penggunaan  ventilator  mekanik dapat menimbulkan penurunan curah jantung  dan  penurunan  tekanan  darah  yang menuju pada penurunan perfusi  miokardium dan koroner sehingga pada akhirnya menyebabkan
disfungsi miokardial. 10
Sebagai  respon  terhadap  hipotensi  maka baroreseptor akan berperan sebagai mediator terhadap terjadinya takikardia dan peningkatan strokevolume . Secara

## Artikel Penelitian
independen,  efek  dari  depresi  miokardial preload dan afterload dapat terlihat pada 24 jam  dari  onset  SIRS.  Depresi  miokardial disebabkan  karena  endotoksin  dan  sitokin proinflamatori, yang dimediasi melalui nitric oxide. 3

## SIMPULAN
Simpulan  dari  penelitian  ini  adalah  SIRS terjadi  pada  58,1%  pasien  yang  dirawat  di ICU.  Terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  faktor  diagnosis  (kasus  bedah;  kasus trauma),  faktor  karakteristik  (usia;  jenis kelamin),  dan  faktor  terapi  ventilator mekanik dengan kejadian SIRS.
Perawat  yang  bertugas  di  ICU  perlu mengetahui faktor usia, jenis kelamin, pasien dengan  kasus  trauma,  kasus  bedah,  serta pasien  dengan  terapi  ventilator  mekanik sehingga  dapat    mengidentifkasi  SIRS  sejak pasien masuk ICU dan melakukan monitoring  terhadap  perkembangan  SIRS selama  pasien  dirawat.  Deteksi  dini  sepsis dengan  menggunakan  kriteria  SIRS  juga dapat  menjadi  pertimbangan  bagi  rumah sakit dalam upaya menekan tingginya angka mortalitas pasien kritis di ICU.

## REFERENSI
1. Pane, T. H. (2012). Gambaran Kebutuhan Keluarga Pasien yang Menunggu Keluarganya di Ruang Rawat  ICU  RSUP  Haji  Adam  Malik Medan.  Skripsi.  Fakultas  Keperawatan Universitas Sumatera Utara. http://www.repository.usu.ac.id
2. Isnaini,  N.A.  (2014).  Korelasi  antara Skor  SOFA  dengan  Lama  Rawat  Inap Pasien Sepsis di ICU RSUP  Dr. Kariadi Semarang.  Karya  Tulis  Ilmiah.  Program
Pendidikan Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro.eprints.undip.ac.id
3. Fitri,  E.Y.  (2013). Hubungan  Antara Kadar  Glukosa  Darah  dengan  Systemic Inflammatory  Response  Syndrome  pada Pasien  Post  Kraniotomi  di  Intensive Care Unit RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang .  Tesis.  Bandung.  Program
Pascasarjana Keperawatan.
4. Dhar,  R.  &  Diringer,  M.  2008.  The
Burden  of  the  Systemic  Inflammatory Response  Predicts  Vasospasm  and Outcome after Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit  Care 2008; 8(3): 404-412.
5. Kasahara  K.,  Yajina,  Y.,  I  Keda,  C.,
Kaniyama,  I.,  Takaki,  T.  (2009). Systemic inflammatory response syndrome and
postoperative complication after orthognathic surgery. Clinical  Report .  Bulletin  of  Tokyo Dental  College,  50(1):  41-50.  Diakses melalui http://hdl.handle.net/10130/999
6. Cresci,  G.  (2005). Nutrition  support  for the  critically  ill  patient:  a  guide  to practice. Taylor &  Francis Group.
7. Janota,  J.  2009. Systemic  inflammatory response  syndrome  and  multiple  organ dysfunction  syndrome .  Diakses  melalui www.lf1.cuni.cz/patf
8. Nurkusuma,  D.  D.  (2009).  Faktor  yang berpengaruh terhadap kejadian methicillin-resistant staphylococcus aureus  (MRSA)  pada  kasus  infeksi  luka pasca  operasi  di  ruang  perawatan  bedah rumah  sakit  Dr.  Kariadi  Semarang. Tesis. Universitas
Diponegoro. Semarang.
9. NeSmith, E., Weinrich, S., Andrews, J., Medeiros,  R.,  Hawkins,  M.  2012. Demographic  Differences  in  Systemic InflammatoryResponse Syndrome Score After  Trauma. American  Journal  of Critical   Care ,   21(1): 35-
41.www.ajconline.org
10. Pilbeam  S.  P.  (2000).  Third  edition. Mechanical  Ventilation: Physiological and Clinical Applications . Mosby.