Jurnal : Jurnal Kesehatan Prima Volume
: 8, No.1, Februari 2014, Halaman : 1185-1191
ISSN Print
: 1978 – 1334, ISSN Online : 2460 – 8661

## ___________________________________________________________________________
Hadi Kusuma Atmaja : Jurusan  Keperawatan  Poltekkes Kemenkes Mataram, Jl. Kesehatan V/10 Mataram

## KOMPARASI PEMBERIAN HEXADOL DAN CHLORHEXIDINE SEBAGAI ORAL HYGIENE TERHADAP PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

## Hadi Kusuma Atmaja
Abstract : Patients in critical care unit inserted by ventilators could potentially develop complications as known by  Ventilator  Associated  Pneumonia  (VAP).  The  preventions  of  VAP  include  non-pharmacological  and pharmacological intervention. Pharmacological prevention of  VAP is the use of antiseptic drug in oral hygiene procedure. Kinds of anticeptic drugs are hexadol (hexetidine) and chlorhexidine. The purpose of this study was to evaluate the effects of oral hygiene with hexadol and chlorhexidine in patients with mechanical ventilator in ICU.  The  study  was  a  quasi-experiemntal  two  group  design.  There  were  30  subjects  recruited  by  purposive sampling  in  the  ICU  at  Pantiwilasa  hospitals  on  street  Dr.  Cipto  and  Citarum  Semarang.  The  subjects  were divided  randomly  into  2  groups:  15  subjects  given  by  hexadol  0,1%  and  15  subjects  given  by  chlorhexidine 0,2%  for  twice  a  day.  VAP  was  assessed  by Clinical  Pulmonary  Infection  Score (CPIS.
The results show that CPIS ≤ 5 was no VAP at 96,67%
and ≥  6  was  VAP  at  3,33%.  There  was  no  significant  difference  between  oral  hygiene  with  hexadol  and chlorhexidine  (U=78;  p<0,14).  Oral  hygine  with  hexadol  twice  a  day  was  as  effective  as  oral  hygiene  with chlorhexidine to prevent VAP.
Kata Kunci: Hexadol, Chlorhexidine, Ventilator, CPIS, VAP .

## LATAR BELAKANG
Perkembangan perawatan Instalasi Perawatan Intensif (IPI) di rumah sakit- rumah sakit baik  di  dunia  dan  di  Indonesia  sangat  cepat  untuk mengatasi  masalah  keperawatan  yang  dihadapi  oleh pasien  kritis  yang  disebabkan  oleh  penyakit  infeksi, degeneratif,  dan  trauma.  Rumah  sakit-rumah  sakit dituntut  untuk  meningkatkan  kapasitas  peralatan  di ruang  IPI,  antara  lain  kapasitas  tempat  tidur  dan ventilator.  Ventilator  merupakan  alat  bantu  nafas pasien baik sebagian dan total support ventilator.
Infeksi  terkait  dengan  perawatan  kesehatan melalui  pemasangan  alat-alat  medis  yang  invasif  di IPI  merupakan  salah  satu  faktor  penting  yang mengancam  pemulihan  pasien  selama  perawatan kesehatan berlangsung. Pada umumnya pasien di IPI memiliki  faktor  risiko  berupa  penyakit  yang
mendasarinya  serta  gangguan  imun,  sehingga pemasangan alat invasif berlama-lama dapat mempermudah  pasien  untuk  mendapatkan  infeksi nosokomial (Lipalosan, 2006).
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia  dengan  kejadian  terbanyak  di  negara  miskin dan  negara  yang  sedang  berkembang  karena penyakit-penyakit  infeksi  masih  menjadi  penyebab utama.  Suatu  penelitian  yang  dilakukan  oleh  WHO menunjukkan  bahwa  sekitar  8,7%  dari  55  rumah sakit dari 14 negara di Eropa, Timur tengah, dan Asia Tenggara  dan  Pasifik  terdapat  infeksi  nosokomial dengan  Asia  Tenggara  sebanyak  10%  (Darmadi, 2008).
Pasien  IPI  terutama  yang  terpasang  alat invasif seperti ventilator ,  dapat  menimbulkan  efek samping  dan  komplikasi  yaitu  infeksi  jalan  nafas.
Infeksi  jalan  nafas  yang  berhubungan  dengan pemakaian  ventilator dikenal  dengan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) (Jones, 2009). Insiden VAP di dunia cukup tinggi, bervariasi antara 9 - 27% dan  angka  kematiannya  bisa  melebihi  50%.  Insiden pneumonia  meningkat  3  kali  sampai  10  kali  pada penderita  dengan  ventilasi  mekanik.  Angka  kejadian pneumonia nosokomial berkisar 5-10 kasus per 1000 pasien,  angka  kejadian  meningkat  6-20  kali  pada pasien  yang  terpasang ventilator ,  angka  kematian berkisar  20-50%.  Hal  ini  sama,  angka  kejadian pneumonia  nosokomial  5-10  kasus  per  1000  pasien di  Jepang,  angka  kejadian  pneumonia  karena pemasangan ventilator berkisar  20-30%  (PDPI, 2003)
Meskipun  belum  ada  penelitian  mengenai jumlah kejadian  VAP  di  Indonesia,  namun berdasarkan  kepustakaan  luar  negeri  diperoleh  data bahwa  kejadian  VAP  cukup  tinggi  yaitu  dari penelitian  beberapa  kasus  di  Amerika  oleh  Cindy, 2004  dilaporkan  kejadian  VAP  mencapai  9%  -28% pada  pasien  dengan  ventilator  mekanik,  dan  angka kematian akibat VAP sebanyak 24%-50%. Disamping  itu,  kejadian  VAP  dapat  memperpanjang waktu  perawatan  di  ICU  dan  meningkatkan  biaya perawatan. Pemakaian ventilator menjadi faktor yang paling dominan disamping faktor kesehatan lingkungan  seperti  memperhatikan  sepsis-antisepsis, serta  kebiasaan  cuci  tangan  seblum  dan  sesudah menangani  pasien.  Sedangkan  di  Rumah  Sakit Pantiwilasa  Citarum  belum  pernah  dilakukan  survei terkait  dengan  jumlah  pneumonia  yang  diakibatkan oleh pemasangan ventilator mekanik (Dahlan, 2006)
VAP  terjadi  akibat  kurang  terjaganya kebersihan mulut dan Endo Tracheal (ET) serta lama pemasangan  ET.  Kebersihan  mulut  dan  ET  untuk menghambat  perkembangan  bakteri Staphylococcus aureus ,
Pseudomonas aeruginosa dan Enterobactecteriacea dalam
paru dan perkembangbiakan bakteri juga dipengaruhi populasi penderita, lama perawatan, dan pemberian antibiotika.  Faktor-faktor  resiko  yang  berhubungan dengan  VAP  seperti  usia,  jenis  kelamin,  trauma, penyakit  paru  obstruktif  kronik  (PPOK)  dan  lama pemakaian ventilator telah banyak diteliti.
Pemeriksaan  VAP  yang  lazim  digunakan  di klinik kultur dan Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS).  Komponen  VAP  terdiri  dari  suhu  tubuh, leukosit, skret trakea, indeks oksigenasi, pemeriksaan radiologi.  Penilaian  CPIS  awal  dilakukan  dalam  48 jam  sejak  pertama  kali  penderita  dipasang  ventilasi mekanik di IPI, selanjutnya penilain CPIS dilakukan berkala) (Luna, 2003)
Pencegahan VAP dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu secara non farmakologi dan farmakologi. 9
Cara non farmakologi merupakan cara rutin dan baku dilakukan  di  IPI  meliputi  kebiasaan  cuci  tangan sebelum  dan  sesudah  kontak  dengan  penderita, suction,  intubasi  per  oral,  posisi  kepala  lebih  tinggi 30-45 0, dan  menghindari  volume  lambung  yang besar.  Tetapi  pencegahan  non  farmakologi  belum mampu  menurunkan  insiden  VAP,  ditambahkan dengan  pencegahan  secara  farmakologi  pemberian antibiotik  golongan Sefalosporin pseudomonas , Linezolid dan aminoglikosida yang  lebih  efektif (Bertram, 2004)
Beberapa  jenis  antiseptik  telah  dipakai, namun  angka  VAP  masih  tetap  tinggi  sampai akhirnya  DeRiso  menyatakan  dalam  penelitiannya bahwa chlorhexidine yang digunakan dalam dekontaminasi  orofaring  dapat  menurunkan  kejadian infeksi  nosokomial  saluran  napas  di  UPI  sampai dengan  69%.  Kemudian  diikuti  oleh  Fourrier  yang menyatakan  bahwa chlorhexidine dapat  menurunkan kolonisasi  kuman  penyebab  VAP  sebesar  53% (Smith, 2004)
Efektivitas  dari oral  hygiene yaitu hexadol dan chlorhexidine yang biasa digunakan pada pasien dengan  ventilator  mekanik  dapat  dinilai  dengan CPIS. Dari gambaran CPIS inilah diharapkan peneliti dapat  menilai  keadaan  paru  pasien  yang  terpasang ventilator mekanik yang nantinya akan sangat berarti untuk pengelolaan kondisi pasien serta sebagai acuan untuk penanganan medis selanjutnya (deRiso, 1996) Berdasarkan  penemuan  dari  beberapa  penelitian diatas, melatarbelakangi peneliti untuk meneliti lebih lanjut  mengenai  komparasi  pemberian Hexadol dan Chlorhexidine sebagai oral hygiene terhadap pencegahan  VAP  di  Ruang  IPI  RS.  Pantiwilasa Citarum  dan  RS.  Pantiwilasa  dr.  Cipto  Semarang. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui perbedaan CPIS  pada  pemberian Hexadol dan Chlorhexidine sebagai oral hygiene terhadap pencegahan VAP pada pasien  terpasang  ventilator  mekanik.  Penelitian  ini dapat  bermanfaat  untuk  memberikan  manfaat  bagi semua  pihak  yang  mengamati  permasalahan  infeksi nosokomial  sehingga  dapat  menjadikan  penggunaan Hexadol dan Chlorhexidine sebagai oral  hygiene dalam upaya pencegahan terjadinya infeksi nosokomial di ruang IPI.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif  dengan  menggunakan  desain quasy experimental  dua  group. Populasi  dalam  penelitian ini  adalah  pasien  kritis  terpasang  ventilator  mekanik di IPI di RS Pantiwilasa Citarum dan RS. Pantiwilasa dr.  Cipto  Semarang.  Sampel  yang  direkrut  dengan tehnik purposive sampling. Jumlah sampel adalah 30 responden:  15  responden  pada  kelompok  hexadol dan 15 responden pada kelompok chlorhexidine.
Responden pada kelompok hexadol dilakukan oral hygiene dengan menggunakan larutan hexadol  dua  kali  sehari  dan  pada  kelompok chlorhexidine dilakukan oral hygiene dengan larutan Chlorhexidine  dua  kali  sehari.  VAP  diukur  dengan CPIS  meliputi  6  komponen:  temperatur  tubuh,  foto thoraks,  pemeriksaan  leukosit,  sputum,  dan  ARDS. Masing-masing  komponen  diberi  score  dan  jumlah score  CPIS  rentang  0-9.  Score  CPIS  1  –  5  (tidak terjadi VAP) dan 6 – 9 (terjadi VAP).
Analisis  data  penelitian  dilakukan  dengan analisis data univariat dan bivariat. Analisis univariat untuk mendiskripsikan umur, jenis kelamin, diagnosa medis,  dan  lama  intubasi.  Data    distribusi  tidak normal,  maka  analisis  statistik  menggunakan  uji alternatif Mann-Whitney test dengan tingkat kesalahan (alpha) sebesar 5 % atau level significansi 0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
a. Gambaran CPIS pada pasien dengan Ventilator Mekanik diruang IPI Penelitian ini
bertujuan untuk
mengidentifikasi  kejadian  VAP  pada  kelompok
Chlorhexidine  dan  kelompok  hexadol  (hexetidine) melalui  penilaian  5  kategori,  yaitu:  Suhu  keluaran secret,  hasil  foto  rontgent,    jumlah  Leukosit  dan
kadar Oksigen, apabila total skor dari 5 kategori ini ≥ 6 maka dapat dinyatakan VAP.
Variabel Chlor Hexa Total F % f % N % Suhu 36,5-38,4 11 73,30% 11 73,30% 22 73,30% 38,5-38,9 1 6,70% 0 0,00% 1 3,33% <36,5/>=39 3 20,00% 4 26,70% 7 23,30% Sekret tdk_ada/sedikit 11 73,30% 12 80,00% 25 83,30% Ada/tidak purulen 2 13,30% 0 0,00% 2 13,30% Purulent 2 13,30% 3 20,00% 5 16,70% FiO2_1 <240 7 46,70% 15 100,00% 22 73,30% >=240 8 53,30% 0 0,00% 8 26,70% Foto tx Tdk Infiltrat 15 100% 15 100% 30 100% Infiltrat difus 0 0 % 0 0 % 0 0 % Infiltrat terlokalisir 0 0 % 0 0 % 0 0% CPIS 0-5 14 93,30% 15 100,00% 29 96,67% 6-9 1 6,70% 0 0,00% 1 3,33% 0 1 6,70% 1 6,70% 2 6,70% 1 3 20,00% 7 46,70% 10 33,30% 2 3 20,00% 2 13,30% 5 16,70% 3 5 33,30% 4 26,70% 9 30,00% 5 3 20,00% 1 6,70% 4 13,30%
Gambaran  CPIS  pada  pada  pasien  dengan Ventilator  mekanik  diruang  IPI  hampir  seluruh reponden  tidak  terdapat  tanda-tanda  VAP  (96,67%), tetapi  hanya  1  (3,33%)  responden  terdiagnosis  VAP pada  kelompok  chlorhexidine,  dari  kategori  suhu pada  kedua  kelompok  didapatkan  terbanyak  pada rentang  36,5 0 C-38,4 0 C  sebanyak  22  respoden (73,3%),  untuk  kategori  keluaran  secret  pada  kedua kelompok  paling  tinggi  adalah  tidak  adanya  secret ataupun  tidak  ada  secret  sebanyak  25  responden (83,3%),  untuk  dan  untuk  kategori  kadar  Leukosit pada  kedua  kelompok  berada  pada  <  4000  atau >11000  sebanyak  24  responden  (80%).  Kategori
kadar O 2 pada kedua kelompok memiliki perbedaan, pada kelompok Chlorhexidine paling banyak ≥240% sebanyak  8  responden  (53%)  dan  kelompok Hexetidine <240% sebanyak 15 responden (100%).
Pada  hasil  analisis  di  atas  menunjukkan bahwa skor CPIS 0-5 pada kelompok perlakuan oral hygiene  menggunakan  chlorhexidine  berjumlah  14 pasien  (95,4%)  dan  skor  CPIS  6-9  atau  terdiagnosa VAP  berjumlah  1  pasien  (6,6%).  Kemudian  pasien yang  memiliki  skor  CPIS  3  berjumlah  5  pasien (33,3%)  dan  pasien  yang  memiliki  skor  CPIS  1,2,5 masing-masing  3  pasien  (20%).  Selanjutnya  pada kelompok  perlakuan  oral  hygiene  menggunakan
Hexadol  menunjukkan  bahwa  skor  CPIS  0-5  atau tidak terdiagnosa VAP berjumlah 15 pasien (100%), pasien yang memiliki skor CPIS 1 sebanyak 7 pasien (46,7%), pasien yang memiliki skor CPIS 2 sebanyak 2 pasien (13,3%), pasien yang memiliki skor CPIS 3 sebanyak  4  pasien  (26,7%)  dan  pasien  yang  memilii skor CPIS 1,5 masing-masing 1 pasien (6,7%).
Insiden VAP pada hasil penelitian ini sangat kecil  yaitu  1  responden  (0,3%)  dari  total  30 responden.  Insiden  VAP  di  RS  Pantiwilasa  citarum bertolak  belakang  dengan  insiden  VAP  di  ICU  RS
Awal  Bros  Pekan  Baru  berdasarkan  hasil  penelitian syafni dkk . 73 Terjadi kasus VAP pada OSS 5(33%) dari  15  responden  dan  CSS  2(13%)  dari  15 responden.  Menurut  Tantipong  dkk,  terjadi  kasus VAP  pada  penggunaan  Clorhexidine  5  responden dari  58(8,6%)  dan  10  responden  dari  52  (19,2%) pada penggunaan NaCL 0,9%.
b. Pengaruh  oral  hygiene  dengan  hexadol  dan chlorhexidine terhadap pencegahan VAP pada pasien dengan ventilator mekanik diruang IPI
Tabel 2. Pengaruh oral hygine dengan Hexadol dan Chlorhexidine terhadap VAP
Variabel Hexa Chlor U P MR MR CPIS 17.80 13.20 78.000 0.140 Suhu 15.37 15.67 110.500 0.914 Leokosit 15.50 15.50 112.500 1.000 FiO2 19.50 11.50 52.500 0.001 Sekret 15.80 15.20 108.000 0.800 Thoraks 14.50 16.50 97.500 0.150
Pada  penelitian  ini  dilakukan  tindakan  oral hygiene  menggunakan  Hexadol  (hexetidine)  dengan frekwensi  2  (dua)  kali  per  hari  dengan  open  suction sama  baik  nya  dengan  penggunaan  Chlorhexidine selama  masa  intubasi  dan  pemasangan  ventilator mekanik  di  ruang  IPI,  hal  ini  sesuai  hasil  penelitian Supriandi  penggunaan  tehnik  suction  terbuka  dan tertutup  sama  baiknya  pada  hari  ketiga  dan  hari ketujuh  (ekstubasi)  pada  pasien  terpasang  ventilator mekanik.
Syafni dkk. Tidak ada perbedaan penggunaan  close  suction  dan  Open  suction  dalam pencegahan  infeksi  nosokomial  VAP  pada  pasien terpasang  ventilator,  sedangkan  menurut  Yusnita dkk.  Penggunaan  clorhedixine  2%  pada  OSS  dan
CSS  sama  baiknya  pada  pasien  terpasang  ventilator, dan  menurut  Tantipong  H  dkk. yang  mengatakan bahwa clorhedixine 0,2% merupakan antiseptik yang efektif untuk menurunkan insiden VAP dibandingkan dengan  penggunaan  NaCL  0,9%.  Dari  hasil  tersebut dapat  disimpulkan  bahwa  penelitian  ini  sejalan dengan hasil penelitian Tantipong dkk, dan Pendapat ini  diperkuat  oleh  Bourgonet  yang mengatakan bahwa  hexetidine  dapat  memperpanjang  efek antibakteri  karena  adanya  ikatan  dengan  protein mukosa.  Ikatan  protein  tersebut  akan  menghambat metabolisme  mikroorganisme yang  berada  pada permukaan mukosa dan plak.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitan dan pembahasan dapat  disimpulkan  bahwa  Gambaran  CPIS  sesudah oral  hygiene  dengan hexadol dan Chlorhexidine selama  intubasi  terhadap  pencegahan  ventilator Associated  Pneumonia  (VAP)  selama  perawatan  di ruang  IPI  didapatkan  1orang  (3,33  %)  terkena  VAP pada kelompok perlakuan oral hygiene menggunakan chlorhexidine.
Penggunaan oral hygiene  2  (dua)  kali perhari  menggunakan  hexadol (hexetidine) sama baiknya dengan penggunaan oral hygiene menggunakan Clorhexidine pada  pasien  terpasang ventilator  mekanik  untuk  pencegahan  Vetilator Associated  Pneumonia  (VAP)  di  ruang  IPI  sampai ekstubasi.

## Saran
Berdasarkan  simpulan  maka  disarankan Penggunaan  oral  hygiene  menggunakan  larutan desinfektan Hexadol (hexetidine) dan Clorhexidine pada  pasien  terpasang  ventilator  mekanik  sebaiknya di  tambah  dengan  tindakan  suction,  alih  baring  dan oksigenasi. Oral hygiene Hexadol dan Chlorhexidine 2x  sehari  disertai  open  suction  disarankan  untuk dilakukan  penelitian  berikutnya  terkait  dengan penerapan  tindakan  non  fakmakologi  (suction,  oral hygiene, alih baring, oksigenasi) terhadap pencegahan  tanda  VAP  pada  pasien  terpasang ventilator  mekanik  diruang  IPI.  Tindakan  Oral hygiene  menggunakan  hexadol  dan  chlorhexidine ditambah  tindakan Close  Suction minimal  dilakukan 1x sehari.
Menghindari melakukan oral hygiene menggunakan  NaCl.  Disarankan  untuk  dilakukan penelitian  berikutnya  penggunaan  oral  hygiene hexadol  2  (dua)  kali  per  hari  dengan  menggunakan Open suction dan Chlorhexidine 2 (dua) kali per hari dengan Close Suction.

## DAFTAR PUSTAKA
Lipalosan.  P.,  Alakokko.  T.,  Lavila.  J.,.  Intensive
Care Acquired Infection is An
Independent  Risk  Factor  for  Hospital Mortality  .  Jakarta:  Critical  Care    2006  .
Available
from: http://www.ccform.com/content/10/2/1266 Darmadi.  Infeksi  Nosokomial:  Problematika  Dan Pengendaliannya.  2008.  Jakarta:  Penerbit Salemba Medika.
Jones,  J.,  &  Fix,  B.. Perawatan  kritis  seri  panduan klinis . 2009. Jakarta: Erlangga Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia. Pedoman diagnosis  &  penatalaksanaan  Indonesia .
2003 . Jakarta: PDIP
Dahlan,  Zul.  Pneumonia.  Dalam:Sudoyo,  AW,  dkk.
Buku  Ajar  IlmuPenyakit  Dalam.    2006  . Jakarta:  Pusat  Penerbitan  Ilmu  Penyakit Dalam FK UI
Kollef  MH.  Prevention  of  hospital-associated
pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2004;32:1396–1405.
Luna CM, Blanco D, Niederman MS, Matarucco W,
Baredes  NC,  Desemery  P.  Et  el: Resolution of ventilator associated pneumonia:  prospective  evaluation  of  the
clinical  pulmonary  infection  score  as  an early  clinical  predictor  of  outcome.  Crit care Med 2003:31:676-82 Dodek  P,  Keenan  S,  Cook  D.  Evidence  based clinical practice guideline for the prevention of ventilator associated pneumonia. Ann Intern Med
2004;141:305-13
Syafni  ,  Siti  Rahmalia  ,  Misrawati  .Efektifitas
Penggunaan Closed Suction System Dalam Mencegah  Infeksi  Nosokomial Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Pada Pasien
Dengan Ventilator.
Tantipong  H,  Morkchareonpong  C,  Jaiyindee  S, Thamlikitkul  V.  Randomized  controlled trial and metaanalysis of oral decontamination  with  2%  chlorhexidine solution  for  the  prevention  of  ventilator associated  pneumonia.  Infect  Control Hosp Epidemio l 2008;29:131-6.
Supriandi.  Perbedaan Suction Terbuka  Dan  Tertutup
Terhadap  Kejadian Clinical  Pulmonary Infection Pada Pasien Terpasang Ventilator Mekanik. 2014