INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 5 Tahun 2023 Page 7539-7554 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Analisis Tingginya Angka Rujukan Di Klinik Kabara Kota Bandar Lampung Tahun 2022
Divia Oktari Khairunnisa 1 ✉ , Wayan Aryawati 2 , Vera Yulyani 3
Mahasiswa Pasca Kesehatan Masyarakat Universitas Malahayati Dosen Kesehatan Masyarakat Universitas Malahayati
Email: diviaoktari2023@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Kunjungan pasien peserta JKN di Klinik Kabara adalah sebanyak 803 dengan total 764 rujukan (95,1%%). Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan tingginya angka rujukan  di  Klinik  Kabara  Kota  Bandar  Lampung  tahun  2022.  Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif kualitatif yaitu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran suatu  keadaan  secara  objektif.  Penentuan  informan  dalam  penelitian  ini  dilakukan  menggunakan purposive  sampling.  Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  pelayanan  pengobatan  berjalan  kurang efektif, rujukan atas permintaan pasien sendiri, kurang percayanya pasien dengan pelayanan kesehatan. Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh maka peneliti memberikan saran agar klinik dapat berbenah diberbagai sektor seperti pelayanan yang dinilai kurang baik, sarana dan prasarana yang kurang baik peningkatan pelayanan akan meningkatkan kepercayaan pasien terhadap klinik.
Kata Kunci : Rujukan, kunjungan, klinik
There were 803 visits from JKN participating patients at Kabara Clinic  with a total of 764 referrals (95.1%%). This study aims to determine the factors associated with the high referral rate at the Kabara Clinic  in  Bandar  Lampung  City  in  2022.  This  type  of  research  is  a  qualitative  descriptive  research, namely a research method carried out with the aim of making an objective description of a situation. Determining informants in this research was carried out using purposive sampling. The results of this study indicate that medical services are running ineffectively, referrals are made at the patient's own request, patients lack trust in health services. Based on the research results obtained, the researchers provide suggestions so that clinics can improve in various sectors such as services that are considered to be not good, facilities and infrastructure that are not good enough to improve services will increase patient confidence in the clinic.
Keyword: Referrals, visits, clinics

## PENDAHULUAN
Universal  Health  Coverage  (UHC)  yang  telah  disepakati  oleh  World  Health Organizatiaon  (WHO)  pada  tahun  2014  merupakan  sistem  kesehatan  yang  memastikan setiap warga memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang  bermutu dengan  biaya yang terjangkau. Cakupan universal mengandung dua elemen yakni akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap  warga  selanjutnya  perlindungan  resiko  finansial  ketika  warga  menggunakan pelayanan  kesehatan. Setiap  orang  memiliki  kewajiban  untuk  turut  serta  dalam  jaminan kesehatan sosial (Kemenkes, 2014). Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 5 ayat (2) menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau,  dalam pasal 30 ayat (1) menyatakan fasilitas pelayanan kesehatan menurut jenis pelayanannya terdiri dari  Pelayanan  Kesehatan  Perseorangan  dan  Pelayanan  Kesehatan  Masyarakat,  ayat  (2) fasilitas-fasilitas  pelayanan  kesehatan  terdiri  dari  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama, tingkat dua, dan tingkat  ketiga.
Pada tanggal 1 Januari 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) mulai diberlakukan. Dalam  SJSN,  terdapat  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  yang  merupakan  bentuk komitmen  terhadap  pelaksanaan  jaminan  kesehatan  masyarakat  Indonesia  seluruhnya. Berlakunya JKN semua program jaminan kesehatan yang pernah diberlakukan pemerintah dialihkan ke dalam satu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan  (BPJS  Kesehatan)  merupakan  badan penyelenggara  asuransi  sosial  kesehatan  yang  mengelola  Upaya  Kesehatan  Perorangan (UKP) seluruh masyarakat Indonesia. BPJS Kesehatan akan melakukan kerjasama dengan
Pelaksana  Pelayanan  Kesehatan  (PPK)  di  tingkat  pertama  dan  tingkat  lanjutan.  Jaminan kesehatan  adalah  jaminan  berupa  perlindungan  kesehatan  agar  peserta  memperoleh manfaat  pemeliharan  kesehatan  dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar  pemerintah.  Pelayanan  kesehatan  yang  dijamin  oleh  BPJS  Kesehatan  adalah pelayanan  kesehatan  pada  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  dan  lanjutan,  pelayanan gawat darurat, pelayanan obat, alat kesehatan, pelayanan ambulance, pelayanan skrining kesehatan (BPJS, 2014).
Berdasarkan  data  BPJS  Kesehatan  sampai  dengan  bulan  September  2017,  jumlah kepesertaan BPJS Kesehatan di Indonesia sebanyak 182.036.673 jiwa atau (69,7%). Jumlah peserta BPJS PBI sebanyak 110.957.941 jiwa atau (60,89%) dan Non PBI sebanyak 71.078.732 jiwa atau (39,05%). Jumlah fasilitas kesehatan yang bermitra dengan BPJS terdiri dari 9.840 puskesmas, 2.342 apotek, 2033 rumah sakit, 197 Klinik Utama, 5.563 Klinik Pratama, 1.164 dokter  gigi,  dan  4.616  dokter  praktik.  Sementara  itu  jumlah  peserta  Jaminan  Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) di Kota Bandar Lampung mencapai 212.389 jiwa. (BPS Provinsi Lampung, 2014). Jumlah ini akan meningkat seiring dengan rencana target pemerintah  untuk  mengejar  target  cakupan  kepesertaan  sesuai  amanat  Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2020-2024.
Pelayanan  kesehatan  di  Indonesia  dilaksanakan  secara  berjenjang,  dimulai  dari pelayanan kesehatan dasar oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat  kedua  hanya  dapat  diberikan  atas  rujukan  dari  pelayanan  kesehatan  tingkat pertama.  Pelayanan  kesehatan  tingkat  ketiga  hanya  dapat  di  berikan  atas  rujukan  dari pelayanan kesehatan tingkat  kedua atau tingkat  pertama,  kecuali  dalam keadaan  gawat darurat.  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP)  adalah  puskesmas,  klinik  pratama, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara dan Rumh Sakit kelas D pratama atau yang setara (BPJS, 2014).
Berdasarkan  klasifikasi  rumah  sakit,  maka  RS  Umum/Khusus  kelas  C  dan  B  dapat dikategorikan sebagai Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua dan RS Umum/Khusus Kelas A atau  RS  Umum/Khusus  Kelas  B  yang  menjadi  pusat  pendidikan  kedokteran  dapat dikatagorikan sebagai Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga (BPJS, 2014).
Di era JKN, FKTP diharapkan dapat menangani 155 diagnosa penyakit sesuai dengan Kompetensi Dokter Umum yang dapat ditangani di FKTP, sehingga para peserta JKN tidak perlu  lagi  berobat  langsung  ke  rumah  sakit,  karena  di  FKTP  pun  sudah  bisa  ditangani. Namun  masih  banyak  kasus  pasien  langsung  berobat  ke  rumah  sakit  dengan mempertimbangkan  lama  perjalanan  penyakitnya,  usia,  komplikasi  penyakit/tingkat
kesulitan, penyakit penyerta dan kondisi fasilitas kesehatan (BPJS, 2014).
Dalam  menjalankan  pelayanan  kesehatan  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  dan tingkat  lanjutan  wajib  melakukan  sistem  rujukan  dengan  mengacu  pada  peraturan perundang-undangan yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan jumlah obat yang sesuai dengan  standar  dalam  Formularium  Nasional  (Fornas),  standar  alat  kesehatan  yang tercantum  dalam  Kompendium  Alat  Kesehatan  dan  standart  pelayanan  lainnya  yang tercantum dalam JKN serta peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan  sistem  rujukan  dapat  dimasukkan  dalam  kategori  pelayanan  yang  tidak  sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan (BPJS, 2014).
Salah satu klinik pratama yang terdapat di Kota Bandar Lampung adalah Klinik Kabara. Klinik Kabara adalah fasilitas kesehatan yang berada di lingkungan Universitas Malahayati yang bertujuan memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan professional bagi civitas akademika Universitas Malahayati maupun warga yang berada di sekitarnya. Klinik Kabara ditunjang oleh lokasi yang berada dekat dengan tempat tinggal mahasiswa.
Berdasarkan  data  yang  didapatkan  dari  Klinik  Kabara  pada  tahun  2020  jumlah kunjungan  pasien  peserta  JKN  di  Klinik  Kabara  adalah  sebanyak  803  dengan  total  764 rujukan (95,1%%). Pada tahun 2021 jumlah kunjungan pasien peserta JKN di Klinik Kabara adalah sebanyak 1.991 dan jumlah rujukan sebanyak 738 (37,0%). Pada 6 bulan awal tahun 2022  jumlah  kunjungan  pasien  peserta  JKN  dengan  jumlah  kunjungan  834  dan  jumlah rujukan sebanyak 261 (31,2%) (Profil Klinik Kabara).  Berdasarkan peraturan BPJS No 2 Tahun 2015, target pemenuhan rasio rujukan non spesialistik oleh FKTP sebesar 5% pada zona aman, 1% pada zona prestasi. Jumlah rujukan non spesialistik di Klinik Kabara lebih dari 5% dan berada di zona tidak aman (BPJS, 2015).
Penelitian yang dilakukan oleh Fauziah Abdullah Ali, menunjukkan bahwa pemahaman petugas tentang kebijakan sistem rujukan masih tergolong kurang baik, ketersediaan obat- obatan dan bahan habis pakai dalam kategori cukup baik, ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan  medis  fasilitas  pelayanan  kesehatan  masih  minim  dan  pemahaman  petugas tentang  fungsi  Puskesmas  sebagai  pintu  masuk/penapis  rujukan  cukup  baik  meskipun dalam prakteknya sering tidak mengikuti aturan yang ditetapkan (Ali, 2015). Penelitian lain menunjukkan bahwa implementasi aspek kebijakan sistem rujukan belum berjalan dengan baik dilihat dari tingginya rasio rujukan yang mencapai 16% melebihi dari standar ketetapan BPJS Kesehatan yaitu 5%, ketersediaan dokter telah memenuhi standar SDM, ketersediaan obat-  obatan  belum  lengkap,  ketersediaan  fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  fasilitas pelayanan kesehatan belum lengkap dan masih ada beberapa pasien yang meminta rujukan namun masih dapat ditangani di Puskesmas Perumnas (Parman, 2017).
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas,  peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian tentang  “Analisis  tingginya  angka  rujukan  di  Klinik  Kabara  Kota  Bandar  Lamp ung  tahun 2022”  dari  penelitian  ini  diharapkan  dapat  menganalis  tingginya  angka  rujukan  di  klinik kabara Kota Bandar Lampung.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  kualitatif  menggunakan pendekatan studi kasus. Penelitian dilaksanakan pada Agustus-Oktober tahun 2022 di Klinik Kabara Kota Bandar Lampung. Informan dalam penelitian ini berjumlah 9 orang yaitu kepala klinik, dokter, apoteker serta pasein rujukan. Teknik pengumpulan data melalui  metode wawncara mendalam (indept interview) antara peneliti dengan informan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasakan  hasil  wawancara  terhadap  informan  dapat  dijelaskan  dari  hasil  wawancara dibawah ini :
Mengapa Angka Rujukan Klinik Kabara Tinggi
1. Pengobatan Tidak Efektif
Berdasarkan  hasil  wawancara  dari  beberapa  informan  menunjukkan  pelayanan pengobatan  di  Klinik  Kabara  berjalan  kurang  efektif  sehingga  menyebabkan  pasien memilih  tempat  lain  untuk  berobat.  Informan  kunci  mengatakan  sudah  melakukan pengobatan 2 sampai 3 kali namun tidak ada perubahan sehingga informan memilih untuk dilakukan rujukan agar sakit yang di derita dapat segera pulih. Kemudian menurut informan  utama  apabila  pasien  masih  dapat  ditangani  di  klinik  kabara  maka  akan dilakukan  pengobatan  namun  jika  sudah  tidak  dapat  ditangani  maka  akan mendapatkan rujukan dari klinik.
2. Rujukan Atas Permintaan Sendiri (APS)
Berdasarkan  hasil  wawancara,  informan  kunci  mengatakan  bahwa  peraturan  di dalam BPJS sudah sangat memudahkan alur rujukan, namun banyaknya rujukan atas permintaan  sendiri  dari  pasien  sehingga  mengakibatkan  tingginya  angka  rujukan  di klinik kabara. Bahkan beberapa pasien mengunjungi klinik hanya untuk mendapatkan surat  rujukan.  Namun  informan  utama  selalu  melakukan  edukasi  terhadap  seluruh pasien yang berkunjung merujuk pada aturan BPJS hanya ada 155 diagnosis yang harus di tangani di FKTP terlebih dahulu.
3. Kepercayaan Pasien Terhadap Dokter
Berdasarkan hasil wawancara terhadap informan utama mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya sudah parah berdasarkan kunjungan yang sudah dilakukan namun pengobatan  yang  telah  dilakukan  tidak  membuahkan  perubahan  pada  penyakitnya sehingga pasien lebih memilih untuk mendapatkan rujukan untuk ke dokter spesialis.
4. Keputusan Dokter
Berdasarkan hasil wawancara penyebab rujukan tinggi yaitu keterbatasan fasilitas kesehatan yang efektif sehingga beberapa pasien membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut. Sebelum dilakukan rujukan selalu dilakukan edukasi perkembangan sakit yang di derita pasein namun ada yang memahami penjelasan dan ada pula yang tetap meminta rujukan.
5. Sumber Daya Manusia
Berdasarkan  hasil  wawancara  dalam  menjalankan  fungsinya  sebagai  fasilitas kesehatan  tingkat  pertama,  Klinik  Kabara  memiliki  jumlah  tenaga  kesehatan  yang mencukupi  dengan  catatan  petugas  ada  yang  merangkap  sebagai  perugas  lainnya sehingga dapat menghambat pelaksanaan pelayanan. Petugas yang ada masih banyak yang bekerja di luar klinik sehingga terkadang posisinya digantikan dengan petugas yang ada terkadang tidak sesuai dengan tupoksinya.
6. Kelengkapan Sarana Dan Prasarana
Berdasarkan  hasil  wawancara  dapat  diketahui  bahwa  tidak  tersedianya  alat kesehatan di klinik mengakibatkan pasien di rujuk ke fasilitas tingkat lanjutan. Hal ini mengakibatkan pasien yang harusnya dapat ditangani di klinik namun harus di rujuk disebabkan oleh kurangnya fasilitas di klinik. Selain itu ketersedian ruang khusus laktasi juga  menjadi  penghambat  sehingga  pasien  kurang  nyaman  ketika  melakukan pengobatan di klinik.
7. Ketersediaan Obat
Berdasarkan hasil wawancara informan mengatakan bahwa sering kali kekurangan stok obat yang ada di klinik. Ditambah lagi dengan terbatasnya persepana obat dari BPJS sehingga hal ini berpengaruh terhadap tingginya angka rujukan yang ada di klinik.
Bagaimana Alur Rujukan BPJS Pada Klinik Kabara
1. Rujukan Sesuai Diagnosis
Berdasarkan hasil wawancara rujukan rawat jalan dapat dilakukan apabila dinyatakan klinik tidak sanggup menangani pasien tersebut. Pelaksanaan rujukan dalam era JKN
dilaksanakan  secara  berjenjang.  Apabila  pelayanan  kesehatan  primer  tidak  dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka akan menyerahkan tanggung jawab tersebut  ke  tingkat  pelayanan  sekunder.  Sistem  rujukan  di  klinik  berjalan  sesuai prosedur dengan mengacu pada 155 diagnosis yang harus ditangani di FKTP. Petugas di Klinik Kabara berusaha untuk menangani pasien dahulu, tetapi jika klinik tidak dapat menangani pasien tersebut dikarenakan keterbatasan klinik baik dari alat maupun obat- obatan maka klinik akan merujuk ke rumah sakit dengan diagnose rujukan spesailistik
2. Pengadaan Obat
Berdasarkan  hasil  wawancara  dari  beberapa  informan  menunjukkan  ketersediaan obat-obatan di Klinik Kabara sering kosong. Bila sudah kosong dan harus dibutuhkan pihak  klinik  membuat  pemesanan  obat  kepada  Pedagang  Besar  Farmasi  dengan membuat daftar secara berkala. Berikut adalah kutipan dari wawancara peneliti dengan informan mengenai ketersediaan obat. Pernah terjadi kekosongan obat dan dibutuhkan pasien sehingga klinik memberikan obat sejenis dan meresepkan obat untuk pembelian di luar klinik.
3. Edukasi
Berdasarkan hasil wawancara bahwa alur yang dilakukan sudah sesuai namun sering kali rujukan atas permintaan  pasien sehingga petugas selalu melakukan edukasi alur rujukan terhadap pasien sesuai dengan peraturan alur rujukan yang berlaku.
4. Alternatif Alat
Berdasarkan  hasil  wawancara  menyatakan  Ketersediaan  fasilitas  dan  sarana kesehatan di Klinik Kabara masih kurang memadai dan tidak sesuai dengan Kemenkes No.118/Menkes/SK/IV/2014  Tentang  Kompedium  Alat  Kesehatan.  Hal  ini  pun menyebabkan petugas klinik Kabara mengantisipasi dengan mencari alat yang dapat digunakan  di  klinik.    Akan  tetapi,  bila  tidak  bisa  dilakukan  pemeriksaan  maka  akan dirujuk.
5. Keputusan Dokter
Berdasarkan hasil wawancara bahwa keputusan dokter mempengaruhi pelaksanaan alur rujukan di klinik. Dokter dinilai sebagai pemegang keputusan terhadap diagnosa dan  pengananan  di  klinik  apabila  tidak  memungkinkan  maka  berhak  dilakukan perujukan karena ini merupakan hal yang wajar terjadi.

## PEMBAHASAN

## Mengapa Angka Rujukan Klinik Kabara Tinggi
1. Pengobatan Tidak Efektif
Beberapa  informan  mengungkapkan  bahwa  pelayanan  pengobatan  di  Klinik Kabara  berjalan  kurang  efektif  sehingga  menyebabkan  pasien  memilih  tempat  lain untuk berobat.  Pasien menganggap klinik tidak memberikan pengobatan yang efeketif sedangkan  pasien  ingin  mendapatkan  obat  yang  adekuat  agar  tidak  perlu  untuk kembali ke klinik. Persepsi masyarakat yang seperti itu mengakibatkan pasien ingin di rujuk ke rumah sakit yang dimana terdapat obat  yang lengkap.
Beberapa  penyakit  sebenarnya  merupakan  kompetensi  FKTP  sebagai  pemberi pelayanan kesehatan primer namun pasien peserta JKN dengan penyakit tersebut tetap dirujuk selain demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien  juga  dikarenakan  beberapa  alasan  yaitu  1)  Kondisi  fasilitas  pelayanan  yakni ketersediaan  obat-obatan  dan  alat  kesehatan  yang  terbatas  yang  mengakibatkan pasien banyak dirujuk karena obat-obatan yang masih kurang, 2) Sebelumnya pasien telah  mendapatkan  pengobatan  di  Klinik  Kabara  namun  belum  mengalami perkembangan,  3)  faktor  keterbatasan  waktu.  Beberapa  diantaranya  menganggap bahwa klinik kurang bervariasi baik dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan juga obat yang diberikan. (Putri,2017).
Pada teori Ogden (2012). (Ogden) menjelaskan bahwa ada beberapa faktor pada kemunculan  Health  seeking  behavior  seseorang  yaitu  persepsi  simtom  (symptom perceptions), kognisi atau proses berpikir akan penyakitnya (illness cognitions), pemicu sosial atau persepsi individu terhadap gejala itu sendiri dan lebih kepada akibat yang dimunculkan  oleh  gejala  terhadap  kelangsungan  hidup  individu  tersebut  (social triggers) serta manfaat dan pertimbangan untuk mengambil tindakan pengobatan (cost and benefit of going to the doctor). Menurut Notoadmodjo (2003), faktor predisposisi dan faktor yang memungkinkan untuk mencari pengobatan dapat terwujud di dalam tindakan  apabila  itu  dirasakan  sebagai  kebutuhan.  Faktor  tersebut  menunjukkan kebutuhan individu untuk menggunakan pelayanan kesehatan yang ditunjukkan oleh adanya kebutuhan karena alasan yang sangat kuat yaitu penyakit yang dirasakan serta adanya jawaban atas penyakit tersebut dengan cara mencari pelayanan kesehatan. Hal ini sejalan dengan Penelitian Putri (2017), beberapa partisipan melakukan pengambilan keputusan dalam health seeking behavior melalui beberapa proses. Pada penelitian ini, proses health seeking behavior individu dipengaruhi oleh persepsi individu terhadap layanan kesehatan BPJS, persepsi individu terhadap gejala yang diderita, bagaimana subjek mengenal gejala tersebut, pengaruh lingkungan bagi individu serta pemahaman individu dalam mempertimbangkan akan manfaat atau pengorbanan yang diperlukan
dalam memutuskan pergi ke dokter.
2. Rujukan Atas Permintaan Sendiri (APS)
Sesuai Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan berjenjang, pasien tidak berhak meminta rujukan tetapi harus berdasarkan  diagnosa penyakit atau indikasi medis dari dokter pemeriksa, sesuai permenkes tentang sistem rujukan apabila di rujuk bukan  berdasarkan  indikasi  medis  dan  masih  terdapat  dalam  155  diagnosa  berarti rumah sakit akan menolak pasien.
Dalam penelitian ini petugas merasa BPJS sudah memudahkan alur rujukan. Namun banyaknya rujukan atas permintaan sendiri dari pasien mengakibatkan  angka rujukan di Klinik Kabara tinggi. Banyak pasien yang datang ke klinik memaksa untuk meminta rujuk  meskipun  sudah  diberi  pengarahan  oleh  petugas.  Informan  juga  mengatakan setiap pasien yang di rujuk atas permintaan sendiri dikarenakan lingkungan sekitar klinik mayoritas adalah orang Kesehatan sehingga dinilai paham terhadap alur rujukan.
Pada  penelitian  Nurjannah  (2020)  pasien  menilai  belum  optimalnya  peran  FKTP sebagai  gate  keeper  dan  kurangnya  optimalisasi  pelaksanaan  program  promotif preventif.  Upaya  promotif  dan  preventif  dapat  membantu  menekan  angka  rujukan melalui  peningkatan  status  kesehatan  individu  maupun  masyarakat.  FKTP  dapat berperan  memberikan  edukasi  dan  sosialiasi  secara  terus  menerus  kepada  peserta mengenai cara memelihara kesehatan dan berupaya untuk senantiasa meningkatkan status kesehatannya. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Firdiah (2017) dimana  pelaksanaan  pelayanan  rujukan  rawat  jalan  Puskesmas  Neglasari  sudah menyesuaikan dengan petunjuk teknis yang telah ada, namun terdapat pasien yang meminta untuk dirujuk, biasanya dokter akan memberikan penjelasan kepada pasien, namun jika  pasien  tetap  ingin dirujuk, dokter akan menambahkan keterangan “Atas Permintaan Sendiri” pada surat rujukan.

## 3. Kepercayaan Pasien Terhadap Dokter
Kepercayaan pasien akan pelayanan di FKTP dilihat dari segi pemberian pelayanan maupun ketersediaan obat yang dimiliki. Alasan pasien meminta dirujuk karena merasa kecewa dengan obat-obatan yang  disediakan  di pelayanan kepada pasien  dan juga obat  yang  diberikan.  Selain  itu  kepercayaan  pasien  terhadap  kompetensi  dokter spesialis  dapat  memberikan  pelayanan  lebih  baik  dibandingkan  dokter  di  klinik walaupun indikasi penyakitnya termasuk dalam kompetensi dokter di FKTP. Tingginya permintaan  rujukan  oleh  pasien  dikarenakan  adanya  kepercayaan  masyarakat  jika berobat ke rumah sakit akan lebih cepat sembuh daripada berobat ke klinik.
Penelitian  yang  dilakukan  Ratnasari  (2017)  mendapatkan  bahwa  kasus  di  di
Puskesmas di Kota Surabaya yaitu terdapat pasien yang tidak mendatangi puskesmas secara langsung dan diwakilkan oleh keluarga pasien untuk mendapakan rujukannya. Apabila alasannya karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk datang ke puskesmas,  maka  puskesmas  dapat  memberikan  rujukan.  Pemahaman  masyarakat sangat  rendah  terhadap  alur  rujukan  menyebabkan  masih  banyak  masyarakat  yang mendatangi fasilitas kesehatan tingkat kedua atau ketiga. Padahal seharusnya penyakit yang diderita dapat ditangani di FKTP. Hal ini menyebabkan penumpukan pasien di rumah sakit.  Puskesmas maupun obat yang diberikan.
4. Keputusan Dokter
Dari hasil wawancara mendalam didapatkan penyebab rujukan yang dilakukan dari klinik  karena  keterbatasan  fasilitas  kesehatan  efektif  menyebabkan  beberapa  pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut maupun kondisi yang seharusnya dapat  ditangani  di  klinik  harus  dirujuk  ke  rumah  sakit  diungkapkan  selain  karena keterbatasan alat berdasarkan informan yang tidak memperoleh kesembuhan hanya dengan konsumsi obat maka pasien tersebut akan dirujuk.
Diketahui pasien yang meminta rujukan sebagian besar sebelumnya telah diberikan penjelasan terlebih dahulu oleh dokter. Dari penjelasan yang diberikan dokter kepada pasien yang meminta dirujuk tersebut, terdapat pasien yang mengerti namun ada pula yang tetap meminta dirujuk. Hal ini sejalan dengan penelitian dari Andita, dkk (2016) Untuk  pasien  yang  tetap  meminta  dirujuk  maka  ada  dokter  yang  akan  tetap  pada pendiriannya untuk tidak memberikan rujukan dan menyarankan pasien untuk langsung berkunjung ke FKRTL tanpa surat rujukan atau dokter akhirnya merujuk pasien tersebut karena  dokter  enggan  berdebat  dengan  pasien  padahal  sebenarnya  meskipun pelayanan  kesehatan  merupakan  hak  pasien  namun  yang  berwenang  memberikan rujukan tetaplah seorang dokter.
Menurut  Nurjannah  (2020),  Implementasi  sistem  rujukan  kesehatan  harus dilaksanakan  secara  seimbang  dengan  peningkatan  kualitas  sumber  daya  manusia, infrastuktur  dan  regulasi  yang  baik.  Sehingga  FKTP  dapat  berperan  secara  optimal dalam  perannya  sebagai  gatekeeper.  Selain  itu  peningkatan  pemahaman  dan pengetahuan  masyarakat  harus  diperbaiki  terkait  dengan  pelayanan  di  FKTP. Masyarakat  perlu  diyakinkan  dengan  kualitas  layanan  yang  memuaskan  sehingga mereka  tidak  perlu  meminta  untuk  dirujuk  agar  mendapatkan  pelayanan  yang dibutuhkan. Pada kondisi tertentu dokter akan memberikan rujukan karena kesulitan dalam mengambil keputusan menghadapi pasien.
5. Sumber Daya Manusia
Berdasarkan  peratuan  BPJS  mengenai  standart  pelayanan  FKTP  bahwa  jumlah sumber  daya  manusia  yang  berperan  sebagai  petugas  minimal  20  petugas  namun kenyataannya  pada  klinik  kabara  hanya  kita  temui  5  petugas  yang  artinya  di  Klinik Kabara  belum  mencukupi  dan  kurang  dari  standart  yang  telah  ditetapkan.  Hal  ini seharusnya  dapat  menjadi  perhatian  untuk  pelayanan  kesehatan  di  Klinik  Kabara menjadi lebih optimal. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Andita (2016) bahwa jumlah  SDM  terutama  ketersediaan  dokter  kurang  mencukupi  yang  ada  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember sudah mencukupi dari standar minimal FKTP. Dari segi kesesuaian kompetensi tenaga kesehatan dengan tupoksinya masih terdapat kekurangan. Hal ini tentu akan memberikan dampak pelayanan yang kurang maksimal karena diberikan tanggung jawab yang tidak sesuai dengan bidangnya.
6. Kelengkapan Sarana Dan Prasarana
Hasil wawancara menunjukkan bahwa fasilitas sarana yang tersedia di Klinik Kabara tidak lengkap dan tidak memenuhi standar lampiran Kompedium Alat Kesehatan yang merupakan  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  118/MENKES/SK/IV/2014.  Dari  115 item yang terdapat  dalam Kompedium Klinik Kabara hanya memiliki 44 item dalam melakukan  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama.  Terdapat  juga  alat-alat  yang  ada namun  mengalami  kerusakan,  sehingga  tidak  dapat  digunakan  sesuai  fungsinya. Beberapa alat yang tidak tersedia di klinik seperti otoskop, alat cabut gigi, dan lensa mata. Menurut pernyataan beberapa informan, petugas berusaha semaksimal mungkin untuk menangani pasien dengan fasilitas yang ada, namun jika petugas kesehatan tidak mampu menangani pasien maka petugas membuat rujukan ke tingkat lanjutan ataupun rumah sakit. Hal inilah yang akan menjadi kendala dalam pelaksanaan sistem rujukan karena dengan adanya keterbatasan fasilitas alat kesehatan akan terganggunya proses mendiagnosa  pasien  dan  akan  menyebabkan  petugas  untuk  melakukan  rujukan  ke rumah sakit sehingga rasio rujukan di klinik tersebut menjadi tinggi.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Ali (2014) bahwa ketersediaan fasilitas alat kesehatan di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata belum lengkap sehingga ketika  pasien  datang  ke  FKTP  dan  ingin  mendapatkan  pelayanan  kesehatan,  FKTP melakukan  rujukan  ke  fasilitas  tingkat  lanjutan  karena  keterbatasan  fasilitas  alat kesehatan. Demikian juga hasil penelitian Firdiyah (2017) Fasilitas alat kesehatan dan sarana  prasarana  di  Puskesmas  Neglasari  belum  lengkap  dan  belum  sesuai  dengan Kompendium  Alat  Kesehatan.  Berdasarkan  hal  tersebut  dapat  diketahui  bahwa ketersediaan alat di FKTP sangat mempengaruhi FKTP dalam memberikan pelayanan.
7. Ketersediaan Obat
Ketersediaan  obat  di  klinik  digunakan  untuk  memenuhi  kebutuhan  pasien  atas pengobatannya.  Apabila  puskesmas  tidak  memiliki  obat  yang  dibutuhkan,  maka puskesmas harus menggantikannya dengan obat lain. Ketika obat pengganti tidak ada maka  puskesmas  akan  memberikan  rujukan  untuk  mendapatkan  pengobatan  yang sesuai.  Salah  satu  alasan  pasien  meminta  untuk  dirujuk  bukan  atas  indikasi  medis disebabkan karena  pasien  merasa kecewa  terhadap obat-obatan yang disediakan di klinik.  Berdasarkan hasil observasi peneliti pada jumlah obat yang terdapat di Klinik Kabara sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015  tentang  formularium  nasional  dari  240  jenis  obat  yang menjadi standar pelayanan kesehatan tingkat pertama hanya 69 jenis obat yang dapat dilengkapi oleh Klinik Kabara. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian  Rahmadiliyani & Adha  (2018)  yang  menunjukkan  bahwa  obat  yang  sering  kurang  adalah  obat  untuk pasien saraf,  dimana kasus rujukan paling banyak yaitu pasien saraf. Adanya hubungan antara kekurangan obat dan tingginya rujukan menunjukkan dokter sebagai provider maupun pasien akan lebih memanfaatkan fasilitas rujukan untuk mencukupi kebutuhan obat.

## Bagaimana Alur Rujukan BPJS Pada Klinik Kabara
1. Rujukan Sesuai Diagnosis
Menurut Kemenkes (2012) Rujukan medis merupakan bentuk pelimpahan wewenang serta  tanggung  jawab  yang  berkaitan  dengan  masalah  kedokteran  sebagai  respon terhadap  ketidakmampuan  fasilitas  kesehatan  untuk  memenuhi  kebutuhan  pasien dengan tujuan untuk menyembuhkan dan atau memulihkan status kesehatan pasien. Pelaksanaan  rujukan rawat jalan merupakan pelimpahan  tugas oleh  klinik ke tingkat lanjutan dikarenakan ketidaksanggupan klinik menangani pasien. Pelaksanaan rujukan dalam era  JKN  dilaksanakan  secara berjenjang.  Apabila  pelayanan kesehatan primer tidak  dapat  melakukan  tindakan  medis  tingkat  primer  maka  akan  menyerahkan tanggung  jawab  tersebut  ke  tingkat  pelayanan  sekunder.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan peraturan kemenkes yang berlaku dengan mengacu pada 155 diagnosis yang harus ditangani di FKTP.
2. Pengadaan Obat
Berdasarkan hasil observasi peneliti pada jumlah obat yang terdapat di Klinik Kabara sesuai  dengan  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang  formularium  nasional  dari  240  jenis  obat  yang  menjadi  standar  pelayanan kesehatan  tingkat  pertama  hanya  69  jenis  obat  yang  dapat  dilengkapi  oleh  Klinik
Kabara.
Menurut  Primasari  (2015)  Jika  fasilitas  alat  kesehatan  dan  sarana  penunjang  kesehatan kurang  lengkap  maka  proses  mendiagnosa  pasien  akan  terganggu  dan  hal  ini menyebabkan petugas kesehatan harus merujuk pasien ke rumah sakit sehingga akan berdampak pada meningkatnya penggunaan pelayanan kesehatan di rumah sakit. JKN tidak  membawa  perubahan  pada  beberapa  aspek  dan  masih  diperlukan  perbaikan untuk dapat mewujudkan sistem rujukan yang optimal dalam skema jaminan kesehatan menyeluruh atau Universal Health Coverage (UHC) salah satunya pada aspek sarana, prasarana dan juga fasilitas kesehatan. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Nurhayani (2020) yang menyatakan bahwa ketersediaan obat di Puskesmas masih perlu pembenahan, sering terjadi keterlambatan obat datang ke puskesmas dan stok obat terbatas.
3. Edukasi
Sesuai Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan berjenjang, pasien tidak berhak meminta rujukan tetapi harus berdasarkan  diagnosa penyakit atau indikasi medis dari dokter pemeriksa, sesuai permenkes tentang sistem rujukan apabila di rujuk bukan  berdasarkan  indikasi  medis  dan  masih  terdapat  dalam  155  diagnosa  berarti rumah  sakit  akan  menolak  pasien.  Berdasarkan  penelitian  Nurhayani  (2020)  dalam pelaksanaan sistem rujukan petugas kesehatan juga biasa mendapatkan pasien yang ingin  langsung dirujuk ke  rumah sakit tertentu. Sebagian besar pasien rujukan BPJS menyatakan  bahwa  pelaksanaan  sistem  rujukan  sudah  baik.  Tetapi,  ada  pula  yang menyatakan bahwa proses administrasi masih tergolong susah sehingga pasien rujukan BPJS  tersebut  menyarankan  agar  proses  administrasi  lebih  dipermudah  agar memudahkan pasien menerima pelayanan.
4. Alternatif Alat
Ketersediaan fasilitas dan sarana kesehatan di Klinik Kabara masih kurang memadai dan tidak sesuai  dengan  Kemenkes No.118/Menkes/SK/IV/2014 Tentang Kompedium Alat Kesehatan. Hal ini pun menyebabkan petugas klinik Kabara mengantisipasi dengan mencari alat yang dapat digunakan di klinik. Menurut Kemenkes (2012) Kelengkapan sarana prasarana di Puskesmas sangat berperan penting terhadap peningkatan rujukan peserta BPJS. Ketersediaan fasilitas atau sarana pelayanan kesehatan dalam melakukan pemeriksanaan merupakan suatu hal yang sangat penting guna mencapai penegakkan diagnosis dan pemberian tindakan yang tepat.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Nurhayani  (2020),  fasilitas kesehatan  yang  tersedia  di  Puskesmas  Mamasa  dan  Puskesma  Malabo  sebagai
puskesmas rawat  inap belum memadai karena masih ada alat kesehatan yang tidak tersedia sehingga menyebabkan penegakkan diagnosa 155 penyakit tidak tercapai dan berdampak kepada merujuk pasien, alat yang tidak tersedia di puskesmas seperti EKG, USG dan alat rekam jantung. Hal ini dikeluhkan oleh pasien yang dirujuk karena jumlah tenaga tidak sebanding dengan fasilitas yang disediakan oleh puskesmas, bahkan ada pasien diabetes melitus yang tidak dapat memeriksakan diri karena keterbatasan strip pemeriksaan gula darah. Puskesmas Balla sendiri sebagai puskesmas non rawat inap memiliki fasilitas yang tidak memadai sehingga sangat menyulitkan tenaga kesehatan untuk melakukan penegakan diagnosis dan cenderung melakukan rujukan ke rumah sakit.

## SIMPULAN
Alur rujukan di klinik kabara sudah sesuai peraturan di dalam BPJS mengacu pada 155 diagnosis yang harus dilakukan di FKTP namun masih terdapat beberapa aturan yang memang kurang transparansi pada masyarakat awam sehingga masyarakat kurang percaya terhadap pelayanan yang dilakukan di klinik kabara ditambah dengan kurangnya tenaga kesehatan  dibuktikan  dengan  petugas  perawat  yang  merangkap  menjadi  apoteker, kurangnya sarana serta prasarana yang memadai dan seringkali kehabisan obat saat sedang melakukan pengobatan di klinik kabara sehingga pasien lebih sering untuk meminta surat rujukan atas permintaan sendiri karena pelayanan di klinik kurang efektif. Keputusan dokter berpengaruh terhadap tingginya angka rujukan, karena kurang tersedianya alat di klinik.

## DAFTAR PUSTAKA
Andita,C.,Khoiri,A.,Tri,A.  2016. Kajian  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Berjenjang  Dalam Program  Jaminan    Kesehatan    Nasional  (JKN)  Di  Upt.  Pelayanan    Kesehatan Universitas Jember: Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Jember.
Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan.  2014. Panduan  Praktis  Sistem  Rujukan Berjenjang: BPJS Kesehatan.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. 2014. Rujukan Program Rujuk Balik Bagi PesertaJKN: BPJS Kesehatan.
Badan Pusat StatistikProvinsi Lampung. 2014. JumlahPeserta JKN-KIS. Lampung.
Bruno  O.  2015. Availibility  ofessential  medicines  and  suplies  during  the  dual  pull-push system of  drugs  acquisition  in  Kaliro  District,  Uganda.  Journal  Pharm  Care HealthSystem 2015.
Dewan  Jaminan Sosial Nasional. 2022. Sistem Monitoring Terpadu. Jakarta:  Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Firdiah,M.,Sriatmi,A.,&Fatmasari,E.. 2017. Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertamapada Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Studi Kasus di Puskesmas Neglasari Kota Tangerang): Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-  Journal)
Karleanne,  Lony.  2015.  Analisis Sistem  Rujukan  Jaminan  Kesehatan  Nasional RSUD Dr.Adjidarmo. Kabupaten Lebak. JARSI.
Klinik Kabara. 2022. Laporan Kunjungan Pasien Klinik Kabara. Bandar Lampung.
Klinik Kabara. 2022. Profil Klinik Kabara Kota Bandar Lampung. Bandar Lampung.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2012. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Peraturan Menteri  Kesehatan No.75 Tahun 2014. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2014. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  110 Tahun 2014  tentang  Kompendium  Alat  Kesehatan.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2015. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia   Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional.
Jakarta:   Kementerian  Kesehatan RI.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.2016. Tentang  Petunjuk  Teknis  Pelaksanaan Pembayaran  Kapitasi  Berbasis  Pemenuhan  Komitmen  Pelayanan  Pada  Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.2017. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  9  Tahun  2014  TentangKlinik.  Jakarta:  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia.
Nurhayani, Ramadhani,S., 2020. Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Pasien BPJS Kesehatan Di   Puskesmas  Mamasa,  Puskesmas  Malabo  Dan  Puskesmas  Balla  Kabupaten Mamasa. Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin Makassar.
Ogden, J. (2012). Health Behaviour. Buckingham: Open University Press.
Parman. 2017. Studi Pelaksanaan Sistem Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama pada Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Perumnas Kota  Kendari  Tahun  2016.  Ilm  Mhs Kesehat Masy.
Rahmadiliyani,  N.,  &  Adha,  M.  K.  F.  2018. Pelaksanaan  Rujukan  Rawat  Jalan  Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pasien BPJS di UPT Puskesmas Martapura Barat. Jurnal Kesehatan Indonesia.
Ratnasari,  D.  2017. Analisis  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Berjenjang  Bagi  Peserta  JKN  di Puskesmas X Kota Surabaya: Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia.
Soekidjo Notoatmodjo. 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan, Jakarta : Rineka Cipta.
Sugiyono. (2016). “Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D” . Alfabeta. Bandung: Indonesia.