## PERBANDINGAN TEKNIK RADIOGRAFI CLAVICULA PADA KLINIS FRAKTUR
Ismanto 1 Vega Melati Putri 2 1, 2 ATRO Nusantara, Jakarta
Corresponding author: Ismanto Email: faizmanto78@gmail.com

## ABSTRACT
Background: The  clavicle  radiograph  is  one  of  the  examinations  that  can  diagnose  fracture  pathology. Radiographic  examination  of  the  clavicle  generally  uses  the  Antero  Posterior  (AP)  and  AP  Axial projections 15°-30° cranially. But in fact radiology installations differ in using the position of the patient and the direction of the beam. The purpose of this paper is to determine the radiographic technique of the clavicle in clinical fractures from differences in patient position and beam direction and its effect on the results of the picture.
Methods: This  type  of  research  is  descriptive  with  a  literature  study  approach,  looking  for  research journals  on  google  scholar,  and  science  direct  from  November  to  December  2020,  using  the  keywords clavicle,  clavicle,  clavicle  radiograph,  clavicle,  clavicle  fracture,  clavicle  x-ray.  Of  the  15  journals obtained, 4 journals met the criteria.
Results: Examination  using  2  projections  is  only  able  to  provide  visualization  from  a  superior  and inferior  point  of  view.  Examination  using  4  projections  is  able  to  show  viewing  angles  from  anterior, posterior,  inferior,  and  superior.  So  it  can  visualize  the  image  better.  The  15cranially  AP  projection  is preferred  over  the  15 caudally  AP  projection,  because  the  measurement  results  are  not  shortened,  and the fracture distance is more visible. No statistically significant difference was found for the difference in arm  orientation  between  arm  flexion  and  arm  extension  in  shortening  measurements.  The  degree  of change  in  the  location  of  the  fracture  image  results  in  a  vertical  direction  significantly  shows  greater results  when  the  examination  is  carried  out  with  the  patient  in  an  erect  position  when  compared  to  the supine patient position.
Conclusions: Based on the projection, the use of 4 projections can eliminate the effect of clavicle fracture distance, and provide a 3-dimensional image. Giving the direction of the beam with an angle above 15 with  a  cranially  direction  produces  an  optimal  picture.  In  terms  of  patient  position,  the  optimal  image results in the erect position.
Keyword : Radiographic Technique; Invoice; Clavicle; Light Direction

## Pendahuluan
Fraktur  adalah  rusaknya  kontinuitas  struktur tulang, dapat diakibatkan oleh  kecelakaan, tekanan berulang,  atau  kelemahan  tulang    yang  abnormal. Berdasarkan data Departemen Kesehatan RI tahun 2018  tercatat  sekitar  5,5%  kejadian  fraktur  di Indonesia  dengan  32,7%  pada  bagian  ekstremitas atas(BPPK, 2018).
Diskontinuitas struktur tulang clavicula menurut United Kingdom, Fraktur clavicula sering disebabkan  oleh  trauma  langsung,  yaitu  jatuh dengan persentase sebesar 39,6%. Fraktur clavicula sering terjadi pada pria dewasa muda dan wanita  lanjut  usia(De  Giorgi  et.al.,  2011). Tipe
fraktur clavicula dibagi menjadi tiga, yaitu fraktur distal, medial, proximal clavicula (Donnelly, 2013). Pemeriksaan  radiografi clavicula menurut Bontrager  &  Lampignano,  (2018)  menggunakan proyeksi Antero Posterior (AP) dan AP Axial 15°- 30° cranially .  Sedangkan  menurut  Long  et.al., (2016)  teknik  radiografi clavicula menggunakan proyeksi  AP,  AP Axial 0°-15° cranially dengan posisi pasien lordotic , AP Axial 15°-30° cranially , Postero Anterior (PA), PA Axial 15°-30° caudally . Teknik  radiografi clavicula pada  kasus  fraktur, Austin et al., (2012) telah melakukan perbandingan proyeksi  AP  dengan  arah  sinar  0°  dan Axial 20° cranially dan arah sinar 0° dan Axial 20° cranially ditambah  45° cranially dan  45° caudally, posisi pasien erect . Hoogervorst et al., (2019) melakukan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
perbandingan  proyeksi  AP Axial 15° cranially dan 15° caudally menggunakan  modalitas  alat Direct Reconstructed  Radiographs (DRRs).  Hoogervorst et  al.,  (2020)  juga  melakukan  perbandingan proyeksi  AP Axial dengan  arah  sinar  15° cranially dan  15° caudally ,  dengan  posisi  pasien erect dan supine .    Jonathon  et  al.,  (2011)  melakukan perbandingan  proyeksi  AP  dan  AP Axial 30° cranially dengan posisi erect dan supine .
Tujuan  dari  penulisan  ini  untuk  mengetahui teknik  radiografi clavicula pada  klinis  fraktur  dari perbedaan  posisi  pasien  dan  arah  sinar  serta efeknya terhadap hasil gambaran.
Faktor  eksposi  pada  pemeriksaan  radiografi clavicula  menggunakan  81  kVp,  dengan  FFD  100 cm,  dan  luas  lapangan  kolimasi  18  cm×  10  cm. Untuk pesawat CR digunakan mAs 10, dosis yang diterima  clavicula  0,934  mGy.  Pada  pesawat  DR digunakan  mAs  5,  dosis  yang  diterima clavicula 0,464 mGy(Long et.al., 2016).

## Metode
Jenis  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan studi  literatur,  mencari  jurnal  penelitian  pada google  scholar ,  dan science  direct pada  bulan November  sampai  Desember  2020,  menggunakan kata kunci clavicle , clavicula , clavicle radiograph , clavicle , fracture  clavicle , clavicle x-ray .  Dari  15 jurnal  yang  didapatkan  terdapat  7  jurnal  tidak lengkap dan 4 jurnal dipublikasikan diluar rentang 10 tahun,sehingga didapatkan 4 jurnal.

## Hasil dan Pembahasan
1. Additional  x-ray  views  increase  decision  to treat clavicular fractures surgically(Austin et al,2012).
Penelitian  ini  membandingkan  hasil  gambaran pada  pemeriksaan  radiografi clavicula dengan menggunakan  2 proyeksi yaitu proyeksi AP 0  dan AP 20  cranially dan 4 proyeksi yaitu proyeksi AP 0  ,  AP  20  cranially ,  AP  45  cranially ,  dan  AP 45  caudally dengan  posisi  pasien erect .  Sampel yang digunakan sebanyak 50 pasien dengan fraktur clavicula tengah Pemeriksaan  dengan  menggunakan  2 proyeksi hanya  mampu  memberikan visualisasi dari  sudut pandang superior dan inferior. Pemeriksaan dengan menggunakan 4 proyeksi mampu menunjukkan sudut pandang dari anterior, posterior, inferior ,  dan superior .  Sehingga  dapat memvisualisasi gambar lebih baik (lihat gambar1).
Reliabilitas intraobserver yang  jauh  lebih  besar diamati  untuk  4  dan  2  proyeksi  masing-masing (R¼0.76  danR¼0.64),  tanpa  perbedaan  dalam reliabilitas interobserver masing-masing (koefisien korelasi intraclass 0.88 dan 0.87).
Gambar 1. Radiografi Proyeksi AP 0  (A),20  cranially (B), 45  cranially (C),
45  caudally (D)
2. Does  altering  projection  of  the  fractured clavicle change treatment strategy?
(Hoogervorst et al, 2019)
Membandingkan pemeriksaan radiografi clavicula dengan  menggunakan  proyeksi  AP 15  cranially dan  AP  15  caudally  menggunakan modalitas  Digitally  Raconstructed  Radiographs (DRR). Sampel 36 pasien dengan fraktur clavicula tengah.
Proyeksi  AP  15  cranially lebih  banyak  dipilih dibandingkan    dengan  proyeksi  AP  15  caudally, karena hasil pengukuran tidak mengalami shortening, dan  jarak  fraktur  yang  lebih  terlihat baik  (gambar2).    Kesepakatan  persentase  masing- masing  adalah  0,66  dan  0,73.  berdasarkan koefisien  kesepakatan  cukup  untuk  proyeksi  AP 15° cranially (koefisien  AC1  Gwet,  0,32;  interval kepercayaan  95%,  0,22-0,42)  sedangkan    untuk proyeksi  AP  15° caudally (koefisien  AC1  Gwet, 0,52;  interval  kepercayaan  95%  ,  0,37-0,68). Kesepakatan  antar  pengamat  berbeda  secara signifikan  antara  proyeksi  AP  15° cranially dan proyeksi AP 15° caudally (P = .01). (12)
Gambar 2. Radiografi Proyeksi AP 15  cranially (atas), 15  caudally (bawah)
3. Influence    of    radiographic    projection    and patient  positioning  on  shortening  of  the fractured clavicle(Hoogervorst et al, 2020)
Membandingkan  proyeksi  AP  15° cranially dan 15° caudally ,  dengan  posisi  pasien erect dan supine, posisi  objek  lengan  fleksi  (ditekuk)  dan ekstensi  (lurus).  dilakukan  pada  22  pasien  dengan fraktur clavicula tengah.
Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  secara statistik yang ditemukan untuk perbedaan orientasi lengan  antara  lengan  fleksi  dan  lengan  ekstensi dalam pengukuran shortening.
Pada  posisi  pasien erect hasil  pengukuran shortening absolut  adalah  4,5  mm  (interval kepercayaan  95%  [CI]:  3,0-5,9,  P  <.0001)  lebih besar  daripada  pada  posisi  pasien supine .  Untuk derajat  perubahan  letak  hasil  gambaran  fraktur kearah vertical ,  kemungkinan  mendapat  skor kategori  lebih  tinggi  pada  posisi  pasien erect adalah  4,7  (95%  CI:  2,2-9,8)  kali  lebih  besar  dari jika dibandingkan dengan posisi supine . Pemeriksaan  dengan  proyeksi  AP  15° cranially mendapat skor lebih tinggi 5,9 (95% CI: 2,8-12,6) kali lebih besar jika dibandingkan dengan proyeksi AP  15° caudally . Absolute  shortening , relative shortening ,  dan  derajat  perubahan  letak  hasil gambaran  fraktur  kearah vertical ditemukan mendapatkan  hasil  yang  terbaik  dalam  posisi pasien erect dengan  orientasi  lengan  fleksi  pada proyeksi AP 15° cranially (13) .
4. Upright    vs.    Supine    Radiographs    of Clavicle    Fractures:  Does  Positioning Matter? (Backus et al, 2014)
Membandingkan  proyeksi  AP  0°  dan  AP  30° cranially dengan  posisi  pasien supine dan erect . dilakukan pada 46 pasien dengan fraktur clavicula tengah.
Derajat  perubahan  letak  hasil  gambaran  fraktur kearah vertical secara  signifikan  menunjukkan hasil  yang  lebih  besar  pada  saat  pemeriksaan dilakukan  dengan  posisi  pasien erect jika dibandingkan  dengan  posisi  pasien supine (p <0,001). Gambaran radiografi dengan posisi supine memiliki  sudut  pandang  rata-rata  8,4  ±  6,6  mm sedangkan  radiografi  dengan  posisi  pasien erect memiliki  sudut  pandang  rata-rata  15,9  ±  8,9  mm. Sudut  pandang  meningkat  rata-rata  7,5mm  (89%) pada  film  tegak  jika  dibandingkan  dengan radiografi supine .  Sebanyak  44%  (20/46)  pasien memiliki  sudut  pandang  lebih  dari  100%  pada posisi erect , tetapi tidak pada radiografi pada posisi supine .  Jika  sudut  pandang  pada  kasus  fraktur clavicula tengah  yang  diukur  pada  radiografi dengan  posisi erect rata-rata  (17,1  ±  7,9  mm) dibandingkan  dengan  sudut  pandang  yang  diukur pada  radiografi  dengan  posisi supine (9,0  ±  6,0 mm) diperoleh hasil p <0,001. (14) .
Gambar 3. Posisi Erect (atas), Posisi Supine (bawah)
Posisi Pasien Posisi  pasien erect memiliki  hasil  dari pengukuran shortening yang  lebih  besar  daripada posisi pasien supine .
Pemeriksaan dengan  posisi pasien erect mampu menampilkan  derajat  perubahan  letak  hasil gambaran fraktur yang lebih besar jika dibandingkan  dengan  posisi  pasien supine .  sudut pandang  pada  kasus  fraktur clavicula tengah  yang diukur pada radiografi dengan posisi erect rata-rata (17,1  ±  7,9  mm)  dibandingkan  dengan  sudut
pandang yang diukur pada radiografi dengan posisi supine.
Derajat  perubahan  letak  hasil  gambaran  fraktur kearah vertical ditemukan mendapatkan hasil yang terbaik  dalam  posisi  pasien erect dengan  orientasi lengan fleksi pada proyeksi AP 15° cranially .

## Arah Sinar
Penggunaan  arah  sinar  yang  banyak  dari  0-45 derajat  lebih  baik  karena  dapat  memperlihatkan objek  dari  anterior,  posterior, inferior ,  dan superior .
Arah sinar cranially lebih memperlihatkan objek fraktur  tanpa  superimposisi  tulang  calvicula dibandingkan dengan arah sinar caudally Perbandingan pada pemeriksaan dengan proyeksi  AP  15  cranially dan  15  caudally yang dilakukan,  secara  statistik  hanya  memberikan perbedaan  kecil,  kemungkinan  menggunakan penyudutan  yang  lebih  besar  akan  memberikan perbedaan yang lebih signifikan secara klinis untuk dapat diidentifikasi .

## Simpulan
Berdasarkan proyeksi, penggunaan 4 proyeksi mampu menghilangkan efek jarak fraktur clavicula ,  dan  memberikan  gambaran  3  dimensi. Pemberian  arah  sinar  dengan  penyudutan  diatas 15  dengan arah cranially menghasilkan gambaran yang optimal. Dari segi posisi pasien, hasil gambar yang optimal dalam posisi erect .

## Daftar Pustaka
World  Health  Organization.  The  World  Health  Report [Internet].  2010  [cited  2021  Feb  3].  Available from:  World  Health  Organization.  The  World
Health Report [Internet]. 2010 [cited 2021 Feb 3]. Available
from:
http://www.who.int./whr/2010/en/index.htmlD
e  Giorgi  S,  Notarnicola  A,  Tafuri  S  et  al. Conservative  treatment  of  fractures  of  the clavicle  [Internet].  2011.  Available  from: https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles /10.1186/1756-0500-4-333 Donnelly  TD,  MacFarlane  RJ,  Nagy  MT,  Ralte  P, Waseem  M.  Fractures  of  the  Clavicle:  An Overview. Open Orthop J. 2013;7(1):329–33. Bontrager KL, Lampignano J. Textbook of radiographic positioning  and  related  Anatomy.  Elsevier Health Sciences; 2018.
Long  BW,  SMITH  BJ,  ROLLIN  JH.  Radiography
Positiong & Prosedur. 2016. 606 p.
Austin  LS,  O’Brien  MJ,  Zmistowski  B,  Ricchetti  ET, Kraeutler  MJ,  Joshi  A,  et  al.  Additional  x-ray views  increase  decision  to  treat  clavicular fractures  surgically.  J  Shoulder  Elb  Surg [Internet]. 2012;21(10):1263–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2011.08.050 Hoogervorst P, Appalsamy A, Meijer D, Doornberg JN, van  Kampen  A,  Hannink  G.  Does  altering projection  of  the  fractured  clavicle  change treatment  strategy?  J  Shoulder  Elb  Surg [Internet].  2019;28(3):e65–70.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.08.008
Hoogervorst  P,  van  Geene  A,  Gundlach  U,  Wei  A,
Verdonschot  N,  Hannink  G.  Influence  of radiographic  projection  and  patient  positioning on shortening of the fractured clavicle. JSES Int [Internet].  2020;4(3):503–7.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jseint.2020.03.005 Jonathon  D,  Backus  M,  David  J  Merriman  M, Christopher  M  McAndrew  M,  Michael  J Gardner  M,  William  M  Ricci  M.  NIH  Public Access. Bone. 2011;23(1):1–7.