## Perbedaan Pengaruh Pemberian Diltiazem Dibandingkan Kontrol Terhadap Hitung Jenis Infiltrasi Netrofil pada Luka Incisi Tikus Wistar
1 1 2
Septian Adi Permana , Purwoko , Harsono Salimo
Latar  belakang  : Nyeri  kronis  pasca  bedah  dapat  disebabkan karena proses inflamasi yang terjadi. Proses inflamasi pasca bedah dimulai  dengan  pelepasan  mediator  inflamasi  oleh  sel  residen, dimana  yang  muncul  paling  awal  adalah  neutrofil.  Diltiazem memiliki efek pencegahan terhadap infiltrasi neutrofil, yang lebih lanjut  juga  akan  mencegah  pelepaskan  berbagai  mediator, termasuk  sitokin  proinflamasi  oleh  neutrofil.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengamati apakah pemberian diltiazem efektif dalam  mengendalikan  reaksi  inflamasi  yang  terjadi  pasca  incisi, dengan menghitung perbedaan skor histologi hitung jenis infiltrasi neutrofil jaringan.
Metode  : Merupakan  penelitian  eksperimental  laboratorik dengan  desain randomized  controlled  trial .  30  ekor  tikus  wistar dibagi menjadi dua kelompok. K1 merupakan kelompok kontrol terdiri  dari  15  ekor  tikus  yang  dilakukan  incisi  sepanjang  1  cm dengan  pemberian  placebo,  dan  K2  merupakan  kelompok perlakuan terdiri dari 15 ekor tikus yang dilakukan incisi sepanjang 1  cm  yang  diberikan  diltiazem  oral.  Pemeriksaan  neutrofil menggunakan  pengecatan  hematoksilin  eosin  yang  dilakukan setelah hari pertama pasca incisi.
Hasil : Menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok dengan p = 0,000 ; p < 0,05. Rerata dari kelompok dengan  pemberian  diltiazem  memperlihatkan  hasil  yang  lebih rendah  jika  dibandingkan  dengan  kelompok  yang  tanpa pemberian diltiazem.
Simpulan  : Pemberian  diltiazem  efektif  dalam  mengendalikan reaksi  inflamasi  yang  terjadi  pasca  incisi,  dengan  melihat perbedaan jumlah hitung jenis neutrofil pada luka insisi.
Kata kunci : Diltiazem, neutrofil, luka incisi, respon inflamasi
1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi/FK Universitas Sebelas Maret
2 Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi/FK Universitas Sebelas Maret

## Abstrak
Background  : Postsurgical  chronic  pain  is  the  consquence  of inflammation. Inflammatory processes after surgical incision are maintained  through  the  release  of  inflammatory  mediators  by resident cell, which neutrophil is the first appeared. Diltiazem has properties as anti-inflammatoric agent by preventing neutrophil infiltration,  and  further  preventing  release  of  several  mediator, including proinflammatory cytokine by neutrophil. The purpose of this  study  was  to  identify  effect  of  diltiazem  in  reduce inflammatory  response  after  surgical  incision,  base  on differentiation  of  tissue  neutrophil  infiltration  count  in  rat  with and without oral diltiazem.
Methods : This is a laboratory setting experiment with randomized post test only control group method. Thirty rats were randomly devided in to two groups. K1, fiveteen rats with 1  cm skin incision and  placebo.  K2,  fiveteen  rats  with  1  cm  skin  incision  and  oral ketotifen. After the 1st day, the rats were scrified and the tissue suround the wound were taken for hematoxyllin-eosin stainning. The  neutrophil  infiltration  count  were  analyzed  for  histologic scoring.
Results : The histologic score of tissue neutrophil infiltration count of the diltiazem treated group (K2) was significantly lower than control group (K1) ( p =0.000).
Conclusion :  administered  of  oral  diltiazem  effective  reduce inflammatory response to rat with surgical incision.
Keywords  : Diltiazem,  neutrophil,  surgical  incision,  inflamatory response

## Abstract
Effect of diltiazem compared to control in neutrophille infiltration count on incised wound of wistar mouse

## Original Article
Med Hosp 2016; vol 3 (3) : 147–152

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Nyeri  adalah  suatu  fenomena  komplek  meliputi sensoridiskriminatif dan komponen afektif motivasional. Nyeri secara umum dijelaskan sebagai suatu sensasi yang tidak  nyaman.  Sedangkan  menurut  definisi  dari International  Association  for  the  Study  of  Pain ,  nyeri didefinisikan  sebagai  suatu  pengalaman  sensoris  dan emosional  yang  tidak  nyaman  yang  berhubungan dengan  potensi  kerusakan  jaringan  atau  sedang mengalami  kerusakan  jaringan.  Nyeri  sendiri  dibagi berdasarkan  perspektif  para  ilmuwan  menjadi  nyeri temporal  (akut,  kronis),  mekanistik  (nosiseptif, inflamatorik, neuropatik) dan fenomenologik (eudynia,
1 maldynia).
Nyeri  inflamatorik  ini  terjadi  karena  pada perlukaan  jaringan  terjadi  kondisi  inflamasi  yang menyebabkan  perubahan  pada  lingkungan  nosiseptor dan  fungsi  dari  serabut  saraf  sensorik.  Ketika  terjadi inflamasi, berbagai mediator inflamasi dan produk dari kerusakan  jaringan  dilepaskan  dalam  beberapa  menit sampai  beberapa  jam,  antara  lain  bradikinin,  protease, histamin,  serotonin,  nitrit  oksida,  prostanoid, neurotropin,  sitokin,  ATP,  proton,  dan  mediator  lain yang dilepaskan oleh sel sel yang terluka. Kebanyakan produk  inflamasi  ini  dapat  mengiritasi  /  mensensitasi terminal saraf pada area terkena, yang dapat mendorong pada  dua  konsekuensi  yaitu  pembentukan  sinyal nosiseptif,  dan  inflamasi  neurogenik.  Yang  terakhir  ini dapat  menyebabkan  pelepasan  langsung  dari neuropeptida  atau  pelepasan  secara  tidak  langsung katekolamin  pada  saraf  efferen  simpatis.  Keduanya dikenal karena efek vasoaktifnya dan juga berbagai efek pada  sistem  imun.  Gabungan  dari  kedua  konsekuensi inilah  yang  mengakibatkan  terjadinya  nyeri 2 inflamatorik.
Pada proses inflamasi, penimbunan sel-sel darah putih,  terutama  neutrofil  dan  monosit  pada  lokasi perlukaan  merupakan  aspek  terpenting.  Beberapa produk  sel  darah  putih  merupakan  penggerak  reaksi radang,  dan  pada  hal-hal  tertentu  menimbulkan kerusakan jaringan yang berarti. Proses migrasi sel darah putih ke jaringan yang mengalami perlukaan disebabkan oleh  pengaruh-pengaruh  kimia  yang  dapat  berdifusi disebut kemotaksis. Hampir semua jenis sel darah putih dipengaruhi oleh faktor-faktor kemotaksis dalam derajat yang berbeda-beda. Neutrofil dan monosit paling reaktif terhadap  rangsang  kemotaksis.  Sel  neutrofil  adalah  sel darah  putih  pertama  yang  melakukan  migrasi  dari pembuluh  darah  ke  tempat  cedera.  Fungsi  neutrofil adalah untuk memfagositosis bakteri dan debris selular. Neutrofil  polimorfonuklear  (PMN)  tertarik  ke  daerah inflamasi oleh faktor kemotaktik, sel kupfer, komplemen (C3a, C5a), dan sitokin penghasil kemoatraktan (TNF α, il 1,  il  6,  il  8,  il  12,  CSF)  dimana  sitokin  ini  dalam produksinya  diregulasi  oleh  NFkB.  Neutrofil  juga
melepaskan zat-zat kimia yang yang menarik sel darah putih  lain  ke  tempat  peradangan,  dengan  proses  yang 3 disebut kemotaksis. Calsium  channel  blockers (CCB)  selama  ini digunakan sebagi terapi pada penyakit jantung iskemik, gagal jantung, serta aritmia. Studi terbaru menunjukkan bahwa  CCB  juga  sukses  digunakan  pada  proses inflamasi.  Pada penelitian Yasuo Yamaguchi, Jian Liang, dkk (2000)  menunjukkan bahwa cytokine induce neutrofil chemoattractant (CINC)  yang  bertugas  memanggil neutrofil  pada  proses  inflamasi  dihasilkan  melalui regulasi NFkB. Dari penelitian ini pun diketahui bahwa aktivasi  NFkB  disebabkan  oleh  hubungan  antara  ion kalsium  dan  kalmodulin.  Dan  CCB  terbukti  mencegah aktivasi NFkB yang kemudian akan menghambat CINC 3 dan pada akhirnya pelepasan neutrofil juga terhambat.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  John  Haddad (2007)  membuktikan  bahwa  NFkB  berperan  dalam regulasi  nyeri  inflamatorik.  Peran  NFkB  ini  adalah sebagai  faktor  transkripsi  yang  berpengaruh  dalam pelepasan  mediator-mediator  inflamasi  yang  akan menyebabkan  nyeri  dan  hiperalgesia.  Pada  inflamasi NFkB  berpengaruh  dalam  pelepasan  kemokin,  sitokin,
4 peptida antimikrobial, molekul adhesi, INOS, COX 2.
Pada penelitian Yasuo Yamaguchi, Jian Liang, dkk (2000)  menunjukkan  bahwa  CINC  yang  bertugas memanggil  netrofil  pada  proses  inflamasi  dihasilkan melalui  regulasi  NFkB  yang  akan  menghasilkan  sel Kupffer sebagai penghasil CINC. Dari penelitian ini pun diketahui  bahwa  aktivasi  NFkB  disebabkan  oleh hubungan  antara  ion  kalsium  dan  kalmodulin.  Dan penghambat  kanal  kalsium  terbukti  mencegah  aktivasi NFkB yang kemudian akan menghambat CINC dan pada
3 akhirnya pelepasan netrofil juga terhambat.
Secara  spesifik  pada  penelitian  Iyad  Fansa,  dkk (2003)  diltiazem  terbukti  menurunkan  jumlah  netrofil pada  proses  inflamasi  yang  terjadi.  Disamping  itu diltiazem  juga  terbukti  menurunkan  kadar  CINC  yang ada.  Dosis  diltiazem  yang  dipakai  adalah  1 5 mcg/kg/menit.

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  eksperimental  laboratorik dengan  desain Randomized  Controlled  Trial yang menggunakan  tikus  wistar  sebagai  obyek  penelitian dengan  tujuan  mencari  pengaruh  pemberian  diltiazem terhadap  hitung  jenis  infiltrasi  neutrofil    pada  luka sekitar  insisi.  Untuk  analisis  bivariat,  di  mana  pada penelitian terdapat satu variabel bebas yaitu pemberian diltiazem  dan  satu  variabel  terikat  yaitu  hitung  jenis infiltrasi  netrofil,  maka  besar  sampel  minimal  dapat menggunakan pedoman ”rule of thumb” . Dengan ”rule of thumb” maka besar sampel yang diperlukan adalah 30,
6 jadi masing-masing kelompok adalah 15.
Kelompok  penelitian  dibagi  menjadi  dua  yaitu
kelompok  kontrol  (K1),  dan  perlakuan  (K2), penjelasannya sebagai berikut :
K1 :  Kelompok  Kontrol,  tikus  wistar  yang  dilakukan insisi sepanjang  1 cm, dengan pemberian placebo.
K2 :  Kelompok perlakuan, tikus wistar yang dilakukan insisi  sepanjang  1  cm,  yang  diberikan  diltiazem oral dari satu jam sebelum insisi sampai satu hari setelah insisi. Pemberian tiap 6 jam dengan dosis
7 yang telah dikonversi yaitu 2 mg.
Skema rancangan penelitian adalah sebagai berikut :
Dari masing-masing kelompok dilakukan fiksasi dengan blok  parafin,  kemudian  dilakukan  pemeriksaan histopatologi  dengan  pewarnaan  hematoksilin  eosin untuk  menentukan  skor  histologi  dari  hitung  jenis infiltrasi  neutrofil  jaringan.  Dari  skor  histologi  yang sudah diketahui, maka selanjutnya dibandingkan antara skor histologi dari kelompok kontrol dan skor histologi dari kelompok perlakuan.
Setelah  data  terkumpul,  data  dianalisis  dengan menggunakan  program  SPSS  16.0.  Untuk  menguji perbedaan  rata-rata  hasil  hitung  jenis  infiltrasi  netrofil antara  dua  kelompok  dilakukan  dengan  uji  statistik independent  t-test,  dan  dianggap  memiliki  kemaknaan statistik apabila nilai p yang diperoleh adalah p ≤ 0,05.
Karena memakai binatang percobaan, maka untuk penelitian ini binatang tikus diperlakukan dengan layak, diberikan kandang yang bersih, cahaya yang cukup, serta makanan dan minuman yang cukup. Perlakuan binatang percobaan  yang  menimbulkan  nyeri  dilakukan  dengan menggunakan  anestesi  untuk  meminimalkan penderitaan  pada  hewan  coba.  Sebelum  dilakukan prosedur  eksisi-biopsi,  tikus  dimatikan  dengan menggunakan  cara  dislokasi  tulang  belakang,  dengan dilakukan anestesi umum sebelumnya.

## Sampel Penelitian
Hewan  coba  adalah  tikus  wistar  yang  diperoleh  dari Laboratorium   Hewan Coba Universitas Sebelas Maret, berjumlah 30 ekor.
1.  Kriteria Inklusi :
a. Tikus wistar keturunan murni
b. Berjenis kelamin betina
c. Belum pernah digunakan untuk penelitian
d. Umur 2 – 2½ bulan
e. Berat badan 250 – 300 gram
2.  Kriteria Eksklusi
a. Tikus  wistar  sakit  selama  masa  adaptasi  7  hari (gerakan tidak aktif)
b. Mati selama perlakuan berlangsung
c. Infeksi  di  sekitar  tempat  yang  akan  dilakukan insisi
3.  Besar Sampel
Untuk  analisis  bivariat,  di  mana  pada  penelitian terdapat  satu  variabel  bebas  yaitu  pemberian diltiazem  dan  satu  variabel  terikat  yaitu  skor histologi neutrofil, maka besar sampel minimal dapat menggunakan  pedoman ”rule  of  thumb” .  Dengan ”rule of thumb” maka besar sampel yang diperlukan adalah 30, jadi masing-masing kelompok adalah 15 (Murti, 2010).
4.  Randomisasi
30 tikus dikelompokkan secara random dengan cara randomisasi sederhana menjadi dua kelompok yaitu: Kelompok K1 :  15 tikus Kelompok K2 :  15 tikus

## HASIL
Infiltasi  neutrofil  jaringan  dari  tiap  kelompok  dilihat dengan menggunakan pengecatan khusus H-E. Hasilnya dihitung dengan menggunakan mikroskop Olympus BW 51,  dengan  pembesaran  1000x,  pada  lima  lapang pandang  dan  dihitung  sel  yang  positif  pada  lapang pandang tersebut.
Hasil  pengamatan  rerata  skor  histologi  infiltrasi neutrofil  jaringan  pada  tikus  yang  dilakukan  incisi, menunjukkan  adanya  perbedaan  antara  kelompok kontrol  (tanpa  pemberian  diltiazem)  dibandingkan dengan  kelompok  perlakuan  (dengan  pemberian diltiazem).
Dari grafik box plot berikut terlihat bahwa rerata skor  histologi  infiltrasi  neutrofil  jaringan  kelompok perlakuan  (dengan  pemberian  diltiazem)  lebih  rendah dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  (tanpa pemberian diltiazem)

## Uji Normalitas
Uji Normalitas ditujukan untuk mengetahui apakah data laboratoris  terdistribusi  normal  atau  tidak.  Pengujian dilakukan dengan uji Shapiro-Wilk .
Perbedaan Pengaruh Pemberian Diltiazem Dibandingkan Kontrol Terhadap Hitung Jenis Infiltrasi Netrofil pada Luka Incisi Tikus Wistar
Insisi
K1 1 hari, Penghitungan Pemberian placebo
Insisi
K2 1 hari, Penghitungan
Pemberian diltiazem 2 mg tiap 6 jam
Dari tabel 2 menunjukkan kelompok kontrol atau tanpa  pemberian  diltiazem  mempunyai  varians  data normal ( p = 0,057; p > 0,05).
Dari  tabel  3  menunjukkan  kelompok  perlakuan atau  dengan  pemberian  diltiazem  mempunyai  varian data normal ( p = 0,062; p > 0,05).
Uji  Beda Skor Histologi Infiltrasi Neutrofil Jaringan
Uji  beda  skor  histologi  infiltrasi  neutrofil  jaringan dilakukan  untuk  mengetahui  apakah  ada  perbedaan bermakna  antara  skor  histologi  infiltrasi  neutrofil jaringan  pada  kelompok  kontrol  dibandingkan  dengan kelompok  perlakuan.  Uji  beda  ini  dilakukan  dengan menggunakan uji statistik independent t-test .
Dari tabel 4 didapatkan adanya perbedaan yang bermakna  antara  skor  histologi  infiltrasi  neutrofil jaringan  pada  kelompok  kontrol  dengan  kelompok perlakuan  ( p =0,000; p <0,05). Rerata dari kelompok tikus yang  diberikan  diltiazem  terlihat  lebih  sedikit dibandingkan dengan kelompok tikus tanpa pemberian diltiazem.

## PEMBAHASAN
Proses inflamasi yang berlebihan dan terjadi secara terus menerus  merupakan  salah  satu  sebab  dari  adanya kejadian nyeri kronis pasca bedah. Proses inflamasi yang terjadi setelah incisi pembedahan diawali dengan adanya
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 3, Mei 2016

## TABEL 1
Data penelitian rerata skor histologi infiltrasi neutrofil jaringan
Tanpa pemberian diltiazem No. 3 Dengan pemberian diltiazem 15 10 4 9 4 3 4 5 3 11 25 12 16 10 11 10 13 3 7 5 4 1 2 3 4 7 10 13 5 8 11 14 6 9 12 15 15 12 16 10 5 5 2 2 15.0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5
Jumlah netrofil kelompok kontrol Jumlah netrofil kelompok perlakuan Gambar 1. Grafik box  plot rerata  skor  histologi  infiltrasi neutrofil jaringan

## TABEL 2
Uji Normalitas data kelompok kontrol
p Variabel Skor histologi infiltrasi neutrofil jaringan Keterangan 0,057 Normal

## TABEL 3
Uji Normalitas data kelompok perlakuan
p Variabel Skor histologi infiltrasi neutrofil jaringan Keterangan 0,062 Normal

## TABEL 4
Hasil uji beda skor histologi infiltrasi neutrofil jaringan kelompok kontrol dan perlakuan
Mean Kelompok Variabel Skor histologi infiltrasi neutrofil jaringan p* 13,00 4,07 Kontrol Kontrol 0,000
*Independent t test
pelepasan mediator inflamasi di jaringan perifer oleh sel 8 residen dimana salah satunya adalah sel neutrofil.
Diltiazem,  dipertimbangkan  efektif  dalam mengurangi  reaksi  inflamasi  yang  berlebihan,  melalui perannya dalam mencegah infiltrasi neutrofil ke jaringan. Diltiazem  secara  spesifik  mampu  menghambat masuknya kalsium dari sitosol ke intrasel, yang berakibat terhambatnya  ikatan  imunoglobulin  G  dengan  Fc reseptor. Hal tersebut akan menyebabkan terhambatnya formyl-methionyl-leucyl-phenyl-alanil (fMLP)  yang merangsang terjadinya fagositosis sehingga secara tidak 9 langsung menghambat masuknya neutrofil ke jaringan.
Pengambilan biopsi jaringan dilakukan pada hari pertama,  dimana  neutrofil  pada  waktu  itu  didapatkan dalam  jumlah  yang  signifikan.  Hasil  penelitian menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  bermakna diantara  keduanya  dengan p =0,000  ; p <0,05  (tabel  4). Rerata  dari  kelompok  dengan  pemberian  diltiazem memperlihatkan hasil yang lebih rendah (gambar 1) jika dibandingkan dengan kelompok yang tanpa pemberian diltiazem. Untuk uji normalitas menunjukkan kelompok dengan  pemberian  diltiazem  mempunyai  varians  data normal  dengan p =0,877; p >0,05  (tabel  4.3)  dan  dari k e l o m p o k   t a n p a   p e m b e r i a n   d i l t i a z e m   j u g a memperlihatkan  varians  data  yang  normal  dengan p =0,209; p >0,05 (tabel 2).
Inflamasi  yang  merupakan  respon  untuk memperbaiki otot, pertumbuhan dan regenerasi sel bila terjadi  secara  berlebihan  akan  justru  menyebabkan kerusakan  jaringan.  Bahkan  pada  penelitian  terbaru menunjukkan  secara  jelas  peran  neutrofil  dalam menyebabkan kerusakan otot. Tidak ada efek langsung yang  menunjukkan  peran  positif  dari  neutrofil  pada 10 regenerasi maupun perbaikan jaringan.
Neutrofil  merupakan  salah  satu  dari  agen proinflamasi  yang  paling  awal  dan  penting  dalam induksi  dan  mengontrol  sintesa  protein  fase  akut  pada trauma,  infeksi,  pembedahan,  dan  luka  bakar.  Pada inflamasi, neutrofil dan sel mast melepaskan leukotrien dan  prostaglandin.  Prostaglandin  dihasilkan  melalui aktivasi  jalur  siklooksigenase  metabolisme  asam arakidonat.  Prostaglandin  yang  paling  berperan  dalam suatu  proses  inflamasi  adalah  PGE2,  PGD2,  dan  PGI2 (prostasiklin).  PGE2  dan  PGI2  menyebabkan peningkatan  vasodilatasi  dan  permeabilitas  vaskular, selain itu juga aktivator yang poten bagi osteoclast . PGE2 juga  terlibat  dalam  hyperalgesia  dan  demam.  Aktivasi jalur  lipooksigenase  metabolisme  asam  arakidonat 11 menghasilkan leukotrien.
Polimorfonuklear  leukosit  (PMN)  dan  sel  mast adalah  sel  utama  penghasil  leukotrien.  Leukotrien  B4 (LTB4)  potensial  untuk  kemotaktik  PMN  dan menyebabkan  adhesi  PMN  ke  dinding  endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4 adalah faktor  kemotaksis  untuk  eosinofil  dan  makrofag, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan menstimulasi
pelepasan  lisozim  dari  PMN  dan  makrofag.  Proses selanjutnya  adalah  faktor  imun  seperti  interleukin-1α (IL-1α),  interleukin-1β  (IL-1β),  tumor  necrosis  factor-α (TNF-α),  tumor  necrosis  factor-β  (TNF-β),  dan prostaglandin E2 (PGE2). Neutrofil dan makrofag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan enzim lisosom dari  granul  sitoplasma  yang  menyebabkan  kerusakan matriks  ekstraselular  dan  sel.  Enzim  ini  juga mengakibatkan  permeabilitas  vaskular  menjadi meningkat, membebaskan bradikinin, dan mengubah C5 menjadi  C5a  yang  merupakan  agen  kemotaktik  yang poten. Makrofag yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator  seperti  pro-inflamatori  (IL-1,  IL-6  dan  TNF), sitokin kemotaktik (IL-8), PGE2, PGI2, dan leukotrien B4,
11 C4, D4, dan E4.
Dengan  menghambat  jumlah  infiltrasi  neutrofil akan membantu dalam mengendalikan proses inflamasi yang  terjadi  pasca  cedera  jaringan,  yang  selanjutnya diharapkan bahwa pada periode inflamasi yang terjadi dalam  tahap-tahap  penyembuhan  luka,  akan  berjalan tanpa  respon  inflamasi  yang  berlebihan  dan berkepanjangan.  Akhirnya  diharapkan  bahwa  kejadian nyeri kronis pasca bedah yang salah satunya merupakan konsekuensi  dari  adanya  respon  inflamasi  yang berlebihan  dan  berkepanjangan,  bisa  dicegah  dengan
9,10 penggunaan diltiazem selama perioperatif.
Pada pelaksanaan penelitian ini, peneliti memiliki keterbatasan  pada  pemberian  obat  per  oral.  Karena metode  pengencerannya  masih  sederhana,  maka kesesuaian  perhitungan  dosis  tidak  dapat  dilakukan dengan  sangat  presisi.  Sehingga  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  pemberian  diltiazem perioperatif  terhadap  komponen-komponen  imunologi lainnya, sehingga bisa lebih memperkuat hasil penelitian ini,  dan  menambah  kemanfaatan  dari  penelitian  ini. Selain  itu  perlu  penelitian  lanjutan  untuk  dapat mengurangi  respon  inflamasi  yang  berlebihan  dengan harapan  kejadian  nyeri  inflamatorik  kronis  dapat ditekan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Boswell, M. V., Cole, B. E. 2006. Weiner's Pain Management 7th ed. CRC Press Taylor & Francis Group. Florida. USA
2. Hunt, S. P., Mantyh, P. W. 2001. The Molecular Dynamics of Pain Control. Nature Neurosci 2 : 83-91
3. Liang, J., Yamaguchi, Y., Matsumura, F. 2000. Calcium Channel Blocker  Attenuates  Kupffer  Cell  Production  of  Cytokine Induced  Neutrophil  Chemoattractant  Following  Ischemia Reperfusion in Rat Liver. Digestive Disease and Sciences vol 45: 201-209
4. Haddad, J. J. 2007. Molecular Regulation of inflammatory Pain and  Hyperalgesia    is  NFkB  the  Lynchpin.  EXCLI  Journal 6 : 68 - 92
5. Fansa,  I.,  Gol,  M.  K.  2003.  Does  diltiazem  inhibit  the inflammatory response in cardiopulmonary bypass? Med Sci Monit 9(4): PI48-54
6. Murti  B.  2010.  Desain  dan  ukuran  sampel  untuk  penelitian
kualitatif  dan  kuantitatif  di  bidang  kesehatan.  Edisi  ke-2 Yogyakarta: Gajah Mada University Press
7. Shaw, S. R., Nihal, M., Ahmad, N. 2007. Dose Translation from Animal to Human Studies Revisited. The FASEB Journal 22 : 659-61
8. Longnecker, D. E., Broen, D. L., Newman, M. F., Zapol, W. M. 2008.  Anesthesiology.  The  McGraw-Hill  Companies.  Ohio. USA
9. Rosales,  C.,  Brown,  E.  J.  1992.  Calcium  Channel  Blockers Nifedipine and Diltiazem Inhibit Ca Release from Intracellular Stores in Neutrophils. The Journal of Biological Chemistry
10. Tidball, James G. 2005. Inflamatory Processes in muscle injury and repair. AJP  Regu Physiol vol 288 No 2 : 345-353
11. Kumar,  V.,  Abbas,  A.  K.,  Aster,  J.  C.  2013.  Robbins  Basic Pathology. Saunders Elsevier. Philadelphia. USA
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 3, Mei 2016