## EMBRYONAL RHABDOMIOSARCOMA

## Laporan Sebuah Kasus dengan review literatur
Herlina Eka Shinta 1 , Ni Putu Sriwidyani 2
1 Staf pengajar Departemen Patologi Anatomi FK UPR Palangkaraya
2 Staf pengajar, SMF Patologi Anatomi, FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

## ABSTRAK
Embryonal rhabdomiosarcoma (ERMS) adalah suatu keganasan yang berasal dari jaringan lunak dan sering di jumpai  pada  anak-anak.  Insidensinya  mendekati  4,5  kasus  tiap  1  juta  anak-anak  dibawah  usia  20  tahun.  Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun. Dilaporkan sebuah kasus ERMS regio femur sinistra pada seorang anak laki- laki  usia  1  tahun,    dengan  benjolan  pada  paha  kiri  yang  dikeluhkan  sejak  6  bulan  sebelum  masuk  rumah  sakit. Benjolan semakin membesar, tidak disertai nyeri, dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan  benjolan  4  x  5  cm  di  daerah  femur  kiri.  Pada  pemeriksaan  histopatologi  tampak  tumor    berbatas  tidak tegas  dengan  didapatkan  jaringan  ikat  disekitar  tumor.  Tumor  seluler  terdiri  dari  sel-sel  kecil  dengan  inti  bulat ovoid,  kromatin  inti  hiperkromatik,  beberapa  sel  tumor  sedang  bermitosis.  Tampak  daerah  yang  lebih  hiposeluler dengan  gambaran  pembuluh-pembuluh  darah  yang  membentuk  pola  hemangio  perisitik.  Pasien  didiagnosis  suatu small  round  cell  tumor  dengan  kecenderungan  suatu  ERMS.  Diagnosis  histopatologi  dikonfirmasi  dengan pulasan imunohistokimia. Pulasan desmin positif pada sebagian sel, MyoD1 positif pada hampir seluruh inti, SMA  negatif. CD99  Non  spesifik,  LCA  dan  CD20  negatif.  Diagnosis  ERMS  ditegakkan  berdasarkan  data  klinis,  radiologis, histopatologis dan ditunjang dengan imunohistokimia.
Kata Kunci : Embryonal rhabdomyosarcoma, femur, kasus, review literatur

## ABSTRACT
Embryonal rhabdomiosarcoma (ERMS) is a malignancy that originates from soft tissue and is often encountered in children. Its incidence is close to 4.5 cases per 1 million children under the age of 20 years. The highest incidence is at an average age of 6 years. A case of ERMS in the left femur region was reported in a boy aged 1 year, with a lump  on  the  left  thigh  complained  of  6  months  before  being  hospitalized.  Lumps  get  bigger,  not  accompanied  by pain, and there is no history of previous trauma. On physical examination found a 4 x 5 cm lump in the left femur area. On histopathological examination, there was an indistinct borderline tumor with connective tissue around the tumor. Cellular tumors consist of small cells with a rounded ovoid nucleus, hyperchromatic chromatin nuclei, some tumor  cells  are  mytosis.  Looks  a  more  hypocellular  area  with  a  picture  of  blood  vessels  that  form  a  perisitic hemangio  pattern.  The  patient  was  diagnosed  with  a  small  round  cell  tumor  with  an  ERMS  tendency. Histopathological  diagnosis  was  confirmed  by  immunohistochemical  staining.  Relative  desmin  is  positive  in  some cells,  MyoD1  is  positive  in  almost  all  cores,  negative  SMA.  Non  specific  CD99,  negative  LCA  and  CD20.  The diagnosis  of  ERMS  is  based  on  clinical,  radiological,  histopathological  data  and  is  supported  by immunohistochemistry.
Keywords: Embryonal rhabdomyosarcoma, femur, case, literature review

## 1. PENDAHULUAN
Rabdomiosarkoma  (RMS)  adalah  suatu penyakit  keganasan  pada  jaringan  lunak  yang  terjadi pada  otot  serat  lintang.  Merupakan  10%  -15%  dari sarkoma  jaringan  lunak  dan  5%  -  8%  dari  semua kasus  keganasan  pada  anak.  Sejak  Januari  1988  – Desember  1992  di  bagian  Anak  RSUD  Dr. Sutomo/FK  Unair  Surabaya  ditemukan  2  kasus Rabdomiosarkoma  dari  28  kasus  tumor  abdomen. Sedangkan  di  Sub  bagian  Hematologi/Onkologi BIKA  FK  USU  /  SRPM  Medan  sejak  Januari  1987-
Desember 1993
didapatkan
4
kasus Rabdomiosarkoma dari 11 kasus sarkoma tulang dan jaringan  lunak. Rabdomiosarkoma dapat terjadi pada semua usia dengan insiden terbanyak pada usia 2 - 6 tahun  dan  15  -  19  tahun.  Laki  -  laki  dan  perempuan dengan  perbandingan  1  :  1,1  &  1,5  :  1.  Lokasi umumnya  terdapat  pada  kepala  dan  leher  (3  -65%) menyusul anggota gerak (24%), sistem urogenital (18 %), badan (8%), retropertoneal (7%) dan tempat lain (2-3%) 1 .
Dua  bentuk  yang  sering  terjadi  adalah embrional  rabdomiosarkoma  (70%)  dan  alveolar rabdomiosarkoma (20%), literatur lain menambahkan subtipe
pleomorfik 1,2,,3,4 . Embrional rabdomiosarkoma  (ERMS)  merupakan  jenis  yang paling  sering  ditemukan  pada  anak,  kira-kira  60% dari semua kasus rabdomiosarkoma. Pada pemeriksaan histologi jenis ini mempunyai variabilitas histologi yang tinggi, dimana menggambarkan  beberapa  tingkatan  dari  morfologis otot  skeletal.  Dan  merupakan  neoplasma  dengan differensiasi yang tinggi yang terdiri dari rabdomioblas dengan sitoplasma eosinofilik. Desmin dan  aktin  yang  terdapat  pada  otot  digunakan  untuk mendiagnosis rabdomiosarkoma 5 .
ERMS  mempunyai  diferensial  diagnosis yang banyak,  antara  lain  neuroblastoma,  precursor  T lymphoblastic  leukemia,  Melanotic  Neuroectodermal Tumor  of  Infancy,  desmoplastic  small  (round)  cell tumor,  synaptophysin ewing  sarcoma .  Umur  dan lokasi bisa mengarahkan diagnosis, namun diperlukan  pemeriksaan  imunohistokimia  untuk konfirmasi diagnosis 6 .
Tulisan  ini  melaporkan  sebuah  kasus  pada seorang anak laki-laki, usia 1 tahun dengan diagnosis yang  akan  ditegakkan  dari  pemeriksaan  HE  dan dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  imunohistokimia disertai tinjauan pustaka.

## 2. KASUS
Pasien  adalah  seorang  anak  laki-laki,  usia  1 tahun,  suku  bangsa  Bali,  datang  ke  RSUP  sanglah dengan  keluhan  benjolan  pada  paha  kiri  selama bulan.  Keluhan  tersebut  tanpa  adanya  rasa  nyeri. Tidak  ada  riwayat  trauma  sebelumnya.  Riwayat penyakit  yang  sama  pada  keluarga  juga  di  sangkal. Pada  pemeriksaan  didapatkan  keadaan  umum  dan tanda  vital  pasien  dalam  batas  normal.  Pada pemeriksaan  fisik  ekstremitas  bawah,  paha  kiri didapatkan massa dengan ukuran 4x5 cm, konsistensi kenyal,  melekat  dengan  dasar  dan  berbatas  tegas. Massa  tersebut  tidak  nyeri.  Pada  permukaan  kulit tidak  tampak  gambaran  adanya  pelebaran  pembuluh darah.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  dalam  batas normal.
Gambar  1. Paha  kiri  didapatkan  massa  tanpa  nyeri dan tidak berbatas tegas, ukuran 4x5 cm .
Pada pemeriksaan MRI ditemukan massa di dalam  otot vastus  intermedius ,  dengan  adanya komponen nekrotik, perdarahan minimal, batas tegas, menekan  otot  dan  jaringan  sekitarnya.  Dengan kontras  tampak enhanced sedang,  kecuali  di  bagian tengah  lesi  tidak enhanced .  Tidak  tampak  destruksi tulang  ataupun  tanda  osteomyelitis.  Kesimpulan sesuai  tumor  intra  muskular,  dengan  diagnosis banding rhabdomyosarcoma dan myxoma .
Gambar 2 . Tidak tampak adanya destruksi ataupun tanda osteomyelitis.
Berdasarkan  hasil  anamnesis,  pemeriksaan fisik  dan  penunjang,  pasien  tersebut  di  diagnosis sebagai primary  malignant  soft  tissue  tumor  left femur ,
dengan
diagnosis banding Rhabdomyosarcoma . Kemudian
dilakukan pembedahan  dan  spesimen  dikirimkan  ke  bagian Patologi Anatomi.
Pada  pemeriksaan  makroskopis  didapatkan biopsi  tumor  dengan  ukuran  1x0,5x0,2  cm,  warna putih  abu-abu.  Pada  pemeriksaan  mikroskopis didapatkan  tumor  yang  tidak  berbatas  tegas  dengan jaringan  ikat  disekitarnya.  Tumor  seluler  terdiri  dari sel-sel  kecil  dengan  inti  bulat  ovoid,  kromatin  inti hiperkromatik  dan  mitosis  dapat  dijumpai.  Pada beberapa  area  tampak  tumor  yang  lebih  hiposeluler. Diantaranya  tampak  pembuluh-pembuluh  darah dengan membentuk pola hemangio perisitik.
Gambar  3.  tumor  yang  tidak  berbatas  tegas  dengan jaringan sekitarnya. (A) Tampak tumor seluler terdiri dari  sel-sel  kecil  dengan  inti  bulat  ovoid,  kromatin inti hiperkromatik.(B) Diantaranya tampak pembuluh-pembuluh  darah  dengan  membentuk  pola hemangioperisitik.
(C)  Pada  beberapa  area  tampak  tumor  yang  lebih hiposeluler.  (D)  Sel  tumor  menunjukkan  banyak mitosis.
Gambar  4. Pewarnaan  dengan  HE  A.40X,  B.  100X, C. 400X
Pada pemeriksaan imunohistokimia didapatkan desmin positif pada sebagian sel, MyoD1 positif pada hampir seluruh inti, SMA negatif. CD99 Non spesifik, LCA dan CD20 negatif .
Gambar 5. Hasil CD99 Non spesifik Gambar 6 . Hasil MyoD1 positif pada hampir seluruh inti A B C D A B C
Gambar 7. Hasil CD20 negatif
Gambar 8. Hasil Desmin positif pada sebagian sel.
Gambar 15. Hasil LCA negatif
Gambar  9 .  Hasil  SMA  ( Smooth  Muscle  Actin ) negatif.

## 3. DISKUSI
Embryonal  rhabdomyosarcoma (ERMS) sebagian besar terjadi pada laki-laki (M : F = 1,5 : 1) dan  puncak  pada  kelompok  usia  0  sampai  4  tahun pada  sekitar  4  kasus  per  1  juta  anak,  dengan  insiden yang lebih rendah pada remaja, sekitar 1,5 kasus per 1  juta  remaja 7 .  Umumnya  ERMS  mempunyai prognosis yang lebih baik dari alveolar rabdomiosarkoma  (ARMS).  ARMS  sering  terdapat pada  anggota  gerak,  badan  dan  perineum  dengan pertumbuhan yang cepat 8,9,10,11 Kebanyakan anak-anak dengan rhabdomysarcoma tidak memiliki kondisi
predisposisi  genetik  atau    faktor    resiko(95-98% kasus),  kecuali  pada  sebagian  kecil  anak  anak-anak dengan  sindrom  tertentu.  ERMS  dapat  disebabkan oleh  adanya  sindrom  akibat  mutasi germline .  Dapat pula  disebabkan  oleh  adanya  mutasi  pada RAS signalling  pathway yang  disebut Costello  syndrome (mutasi  gen  HRAS), Neurofibromatosis  1 (mutasi gen  NF1)  dan Noonan  syndrome (mutasi  pada sebagian  gen).  Sebagian  kecil  lainnya  dilaporkan berasosiasi  dengan sindrom  beckwith-wiedemann , yang disebabkan disregulasi gen imprinted pada regio 11p15.5. 12
Pada  ERMS  gejala  klinis  yang  ditimbulkan bervariasi,  secara  umum  berhubungan  dengan  massa dan  penyumbatan  yang  ditimbulkan  oleh  massa tersebut.Tumor  ini  jarang  memberikan  keluhan  bila ukurannya  kecil.  Jenis  tumor  ini  adalah  tumor “lunak”  tanpa  rasa  sakit.  Penderita  mengeluh  bila tumor  telah   membesar dan memberikan  tanda-tanda penekanan  jaringan  sekitar  tumor  seperti  neuralgia, paralisis,  iskemia,  sedangkan penekanan  pada  sistem digestif  akan  mengakibatkan  gejala  obstruksi 13 . Gambaran  yang  paling  umum  terdapat  adalah  massa yang mungkin nyeri atau mungkin tidak nyeri. Gejala
disebabkan  oleh  penggeseran  atau  obstruksi  struktur normal. Rhabdomyosarcoma pada tubuh atau anggota gerak  pertama-tama  sering  diketahui  setelah  trauma dan mungkin mula-mula dianggap sebagai hematom. Bila  pembengkakan  itu  tidak  mereda  atau  malah bertambah,  keganasan  harus  dicurigai.  Tetapi manifestasi  gejala  yang  ditimbulkan  sangatlah lambat 14 .  Pada  kasus  ini  massa  yang  timbul  di  paha kiri sejak 6 bulan tanpa menimbulkan gejala dan rasa nyeri.
Faktor  prognosis  untuk  anak  atau  remaja dengan  rabdomyosarkoma  berhubungan  dengan  usia pasien,  situs  asal,  ukuran  tumor  (diameter  terlebar), resectability,  kehadiran  metastasis,  jumlah  situs metastasis  atau  jaringan  yang  terlibat,  ada  atau  tidak adanya  kelenjar  getah  bening  daerah  keterlibatan, subtipe  histopatologi  (alveolar  vs  embrional),  dan pengiriman  terapi  radiasi  pada  kasus  tertentu 15 . Rabdomiosarkoma  biasanya  dapat  disembuhkan dalam  kebanyakan  anak-anak  dengan  penyakit  lokal yang  menerima  terapi  modalitas  kombinasi,  dengan lebih  dari  70%  yang  masih  hidup  5  tahun  setelah diagnosis 15,16,17 . Pada makroskopis, tumor ERMS berkorelasi  dengan  lokasi  primer  dimana  tumor dengan  ukuran  besar  biasanya  ditemukan  pada abdomen dan ekstremitas dengan ukuran melebihi 6- 8  cm.  Tumor  umumnya  berupa  jaringan  gelatinus yang  lunak,  mengkilat,  pada  potongan  akan  terlihat permukaan yang berwarna putih abu-abu dengan atau tanpa  area  perdarahan  maupun  nekrosis.Umumnya tumor  berbatas  tegas  dengan  tanpa  adanya  kapsul jaringan.Pada  kasus  ini  gambaran  makroskopis berupa  jaringan  biopsi  yang  berwarna  putih  abu-abu dengan konsistensi yang kenyal 18 .
Pada mikroskopis didapatkan sel tumor yang sangat  menyerupai  berbagai  variasi  embriogenesis normal  otot  skelet,  tetapi  lebih  bevariasi,  dari gambaran  diferensiasi  yang  buruk    yang  sulit  untuk didiagnosis tanpa dilakukan pemeriksaan imunohistokimia,  sampai  dengan  diferensiasi  baik, dengan  gambaran  menyerupai  otot  fetal.  Gambaran histologi  nya  umumnya  berupa  (1)  berbagai  derajat selularitas  dengan  kelompok  padat,  area  hiperselular dan  gambaran  area  myxoid  yang  longgar.  (2) gambaran  campuran  sel-sel  dengan  orientasi  buruk, kecil,  undifferentiated,  hiperkromatik,  bentuk  bulat atau berbentuk spindle, dengan jumlah sel diferensiasi  yang  bervariasi  dengan  karakteristik sitoplasma  eosinofilik  yang  merupakan  karakteristik rhabdomyoblast,  dan  (3)  gambaran  matriks  yang mengandung  sedikit  kolagen  dan  sejumlah  material myxoid  yang  bervariasi.  Gambaran  cross-striations terlihat  pada  50-60%  kasus.  Serupa  dengan  sel  otot skelet,  ERMS  mengandung  sel  mesenkimal  primitif
pada  berbagai  variasi  myogenesis,  dengan  jumlah rhabdomyoblast yang bervariasi 18 . Rhabdomyoblast ditandai dengan sitoplasma yang eosinofilik dan elongasi, bermanifestasi sebagai sel-sel tadpole,  strap dan spider. Pada  diferensiasi terminal  dapat  terlihat  sel-sel  dengan  gambaran eosinofilik  terang,  dengan  inti  diperifer  dan multinukleasi  serta  gambaran cross  striation pada sitoplasma.  Pada  ERMS  dengan  struktur  lembaran agregat  embrioid  dari  myoblast  longgar,  mesenkim myxoid,  menyebabkan  gambaran  yang  padat  dan bagian  dengan  selularitas  yang  longgar.  Pada beberapa bagian tampak Pada ERMS yang membentuk struktur lembaran khususnya pada biopsi yang  terbatas,  ERMS  dapat  hanya  berisi  sedikit lembaran  yang  seluler  yang  berisi  se-sel  yang berbentuk  bulat.  Dapat  pula  ditemukan  sel-sel bizzare,mitosis multipolar 18 . Pada kasus ini didapatkan  tumor  yang  tidak  berbatas  tegas  dengan jaringan sekitarnya, tampak seluler terdiri dari sel-sel kecil  dengan  inti  bulat  ovoid,  kromatin  inti hiperkromatik  dan  mitosis  dapat  dijumpai.  Pada beberapa  area  tampak  tumor  yang  lebih  hiposeluler, diantaranya tampak pembuluh-pembuluh  darah dengan  membentuk  pola  hemangiperisitik.  Tidak dijumpai sel yang menunjukkan gambaran morfologi rabdhomyoblast.
Pada kasus ERMS marker-marker muskoloskeletal yang akan diperiksa dengan pemeriksaan  imunohistokimia,  marker-marker  ini berhubungan  dengan  tingkat  diferensiasi  tumor. Vimentin  pada  kebanyakkan  sel-sel  primitif  ,akan terwarna  pada  sitoplasma,  desmin  dan  aktin didapatkan  pada rhabdomyoblast .  Antibodi  MyoD dan  myogenin  marker  yang  sangat  spesifik  dan sensitif  untuk rhabdomyosarcoma dan  berguna  untuk diagnosis . Pada  ERMS  secara  tipikal  menunjukan hasil  yang  negatif,  bagian  fokal  yang  lemah,  atau myogenin  dengan  gambaran  pewarnaan  sedang  . ERMS  dapat  menunjukkan  suatu  pewarnaan  yang abberant pada marker keratin, S100 dan neurofilamen. Hasil SMA yang positif merupakan hal yang tidak biasanya 19 . Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan  imunohistokimia  desmin  positif  pada sebagian sel, MyoD1positif pada hampir seluruh inti, SMA  negatif.  CD99  Non  spesifik,  LCA  dan  CD20 negatif .
Pada diagnosis ERMS, sangat penting untuk dapat  memikirkan  dan  menyingkirkan  adanya keganasan  lain.  Diferensial  diagnosis  dari  ERMS adalah ewing  sarcoma-primitive  neuroectodermal tumor (ES-PNET), neuroblastoma , wilm  tumor dan Limfoma  maligna  Dimana  akan  menunjukkan gambaran  histologis  yang  mirip  satu  sama  lain dengan karakteristik atypical round cell yang uniform dan  biasanya  dibedakan  dengan  menggunakan,
dimana  ES-PNET, neuroblastoma , wilm  tumor dan Limfoma  maligna  akan  memberikan  hasil myogenin , myoD1 dan desmin yang negatif 6 .
Ewing  sarcoma-primitive  neuroectodermal tumor  (ES-PNET),  merupakan  small  round  cell neuroectodermal tumor primitive dengan diferensiasi neural,  dengan  insidensi  masa  anak-anak  dan  emaja, dengan puncak kejadian tertinggi pada usia 18 tahun. Dngan  morfologi  tumor  terdiri  dari  sel  bulat  kecil yang  seragam,  inti  bulat,  kromatin  halus,  sitoplasma jernih  atau  eosinofilik,  dengan  membran  sitoplasma yang tidak jelas. Dapat ditemukan gambaran Homer- wright  rosettes.  Pada  pemeriksaan  imunohistokimia CD99  terekspresi  positif  pada  hampir  semua  kasus, meskipun tidak spesifik.Ekspresi positif juga ditemukan pada vimentin.
Neuroblastoma,  merupakan  tumor  ganas neuroektodermal,  yang  terjadi  antara  usia  2  sampai 90  tahun,  atau  pada  dekade  ke-2  dan  6.  Morfologi sel-sel  neoplastik  dengan  inti  bulat  kecil  yang seragam  dengan  sitoplasma  sempit  dan  tersebar membentuk  gambaran  salt  and  pepper,  inti  dengan kromatin  kasar  dan  anak  inti  yang  menonjol.  Dapat ditemukan gambaran Homer Wrigth rosettes (pseudorosettes)  dan Flexner-Wintersteiner  rosette (true  neural  rosette)  dapat  ditemukan.  Pada pemeriksaan  imunohistokimia  memberikan  hasil positif untuk synaptophysin, CD56, chromogranin, S- 100, vimentin dan cytokeratin.
Malignant  lymphoma  adalah  neoplasma  sel limfoid yang tersusun difus di antara stroma jaringan ikat  dengan  s  el-sel  berbentuk  bulat  bisa  berukuran kecil  dan  besar  (  2-4  kali  sel  limfosit  matur)  atau kombinasi. Inti bulat kecil
Pemeriksaan  imunuhistokimia  pada  ERMS adalah  pemeriksaaan  untuk    marker  otot  skelet. Menunjukan  pewarnaan  yang  kuat  pada  antigen myogen,  khususnya  untuk  sel  yang  menunjukkan diferensiasi myoblastik,  demikian pula untuk desmin dan  aktin    akan  memberikan  hasil  yang  positif  pada ERMS.  Desmin  dan  aktin  yang  terdapat  pada  otot digunakan  untuk  mendiagnosis  rabdomiosarkoma. Desmin  adalah  protein  filament  menengah  yang terdapat  dalam  sel  otot  polos,  sel  otot  lurik  dan miokard,  pada  pemeriksaan  imunohistokimia  (IHK) pada  pasien  ini  didapatkan  desmin  positif  pada sebagian  sel  yang  menandakan  bahwa  sel  tersebut mengandung  sel  otot  polos  dan  lurik.  Pada pemeriksaan  MyoD1  didapatkan  positif  pada  hampir seluruh inti sel, myoD1 merupakan faktor transkripsi primitif  yang  mengatur  produksi  desmin.  Sehingga dapat  disimpulkan  hasil  pemeriksaan  IHK  adalah menunjang diagnosis embrional rabdomiosarkoma 19 .

## 4. SIMPULAN
Pada kasus ERMS femur seorang anak laki- laki usia 1 tahun, diagnosis ditegakkan selain dengan pemeriksaan klinis diperlukan pemeriksaan histopatologi,  pencitraan,  dan  dikonfirmasi  dengan pemeriksaan  imunohistokimia  untuk  membedakan dengan kasus lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Michael  Walta  Dan  Stepen  H.  Thomas. Referat Nyeri Kanker dan tumor.World Journal  of  Medical  Sciences  3  (2):  54-59, 2008  -  ISSN  1817-3055  SKYDRUGZ:
Refarat Nyeri Kanker dan Tumor http://skydrugz.blogspot.com/2012/03/refara t-nyeri-kanker-dan tumor. 2. Timothy
PC. Rhabdomyosarcoma. http://www.emedicine.com
3. Cormier  JN,  Pollock  RE.  Soft  tissue Sarcoma.  In:  Brunicardi  FC,  Andersen  DK, Billiar  TR,  Dunn  DL,  Hunter  JG,  Pollock RE,  editors.  Schwartz  Manual  of  Surgery. 8 th ed. New York : McGraw-Hill Companies;2006.
4. Wood WC. Soft Tissue Tumors. In: Butcher I.editor. Oxford Textbook of Surgery 2 nd ed.
Oxford: Oxford University Press:2002.
5. NCI. Childhood Rhabdomiosarcoma Treatment. 2013.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/trea tment/childrahabdomiosarcoma/patient 6. Stanford  School  of  Medicine.  Surgical Pathology  Criteria.  2013.  Diseases  and Disorders by Sites. http:/surgpathcriteria.edu. 7. Ognjanovic  S,  Linabery  AM,  Charbonneau B, et al.: Trends in childhood rhabdomyosarcoma  incidence  and  survival in the United States, 1975-2005. Cancer 115 (18): 4218-26, 2009.
8. Freeman,  AI,  Woods  GM.  Genitourinary Tumor.  In:  Ascraft  KW.  Pediatric  Urology. WB Saunders Company. Philadelphia.1990;449-59.
9. Raney RB, et al. Rhabdomiosarcoma and the undifferentiated  sarcoma.  In:Pizzo  PA  and Poplock  DG.  Pediatric  Oncology.  JB
Lipincolcott Company, Philadelphia.1989;635-58 10. Festa R. Soft tissue Sarcomas. In: Lanzzkonky p. Pediatric Oncology A tretise for  the  clinician.  Mc  Graw-Hill  Book
Company, New York.1983;267-92. 11. Jones PG, Campbell PE. Tumors of infancy an Childhood. Blackwell scientific
Publications  Oxford  London.  Edinburgh Melbourne.1976;777-95. 12. Anderson J, et al. Disruption of Imprinted Genes at Chromosome Region 11p15.5 in Paediatric Rhabdomyosarcoma.
Neoplasia.1999; Vol 1. No 4.340-48.
13. Wexler  L,  Helman  L.  Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarcomas.  In: Pizzo P, Poplack D eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology .
Philadelphia, Lippincott Raven Publishers, 1997; 799-829. 14. Ferguson
MO.
Pathology:
Rhabdomyosarcoma.
http://www.emedicine.com.
15. Crist  W,  Gehan  EA,  Ragab  AH,  et  al.:  The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study.
J ClinOncol 13 (3): 610-30, 1995.
16. Maurer  HM,  Gehan  EA,  Beltangady  M,  et al.:  The  Intergroup  Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.
17. Crist  WM,  Anderson  JR,  Meza  JL,  et  al.: Intergroup  rhabdomyosarcoma  study-IV: results  for  patients  with  nonmetastatic disease.  J  ClinOncol  19  (12):  3091-102, 2001 18. Parham  DM.  The  Molecular  Biology  of Childhood Rhabdomyosarcoma. Semin Diagn Pathol.1994;11;(1);39-46.
19. Sebire  NJ,  Malone  M.  Myogenin  and  Myo
D1 Expression
in
Paediatric Rhabdomyosarcomas. J.Clin Pathol:2003;56:412-16.