Volume 9                                                       Nomor 1                                                         April 2021

## Studi Implementasi Sistem Rujukan Berjenjang Antar Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut di Era JKN di Provinsi Sulawesi Selatan
Nur Arifah * , Rini Anggraeni * , Adelia U. A. Mangilep * * Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin Email: nur.arifah1978@gmail.com

## ABSTRACT
One  of  the  determinants  of  achieving quality  control  and  cost  control  is  the implementation  of  tiered  referral  health.  This research  was  motivated  by  the  absence  of research  on  the  implementation  of  referrals from  FKTP  to  FKTL.  Data  from  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo’s annual  report showed in  2015 and first  half of  2016, >60% cases in class A hospital were level 1 severity case  which  should  still  be  handle  in  class  D and C hospitals. This affects the accumulation of patients in tertiary hospitals and inefficient use  of  resources.  This  was  a  qualitative research  with  phenomenology  approach  to determine  the  implementation  of  a  tiered referral  system  between  advanced  health facilities  in  JKN  era  in  South  Sulawesi.  The results  showed  most  of  referral  were  made due to facilities limitation and inavailability of specialist.    There  were  referrals  which  made based  on  patients  requests  not  based  on clinical  reasons.  It  was  also  found  hospital staff  who  did  not  know  about  the  existing  of standard operational  procedure  of  referral  in the  hospital.  Some  hospital  staff  has  no knowledge  on  the  referral  regulation  nor about  hospital  classification.  This  research  is expected  to  be  able  to  contribute  to  the development  of  science  and  can  be  used  as input  for  hospitals  and  BPJS  in  an  effort  to improve  the  optimization  of  tiered  referral services. Based on the results of the study it is recommended  to  improve  facilities  and infrastructure  that  can  support  the  provision of referral services in hospitals.
Keywords : JKN, tiered referral services, hospital

## PENDAHULUAN
Universal  Health  Coverage (UHC) dideklarasikan  oleh The  World  Health Organization (WHO) pada tahun 1948 dengan menyatakan bahwa kesehatan adalah hak asasi yang  fundamental  dan  agenda  sehat  bagi semua  yang  telah  ditetapkan  pada  deklarasi Alma Ata tahun 1978. 1 Sejak itu, UHC telah dimasukkan  dalam  semua  program  kesehatan yang  terkait  dengan  pencapaian  SDGs.  Di Indonesia, program Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN)  dalam  upaya  pencapaian UHC  dikelola  oleh  Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial  (BPJS).  BPJS  mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menerapkan sistem rujukan.
Sistem  rujukan  adalah  proses  dua  arah yang  mengatur  alur  pasien  dari  fasilitas kesehatan tingkat  rendah ke  yang lebih  tinggi dan sebaliknya. Pelayanan kesehatan berjenjang  dalam  sistem  rujukan  dimulai  dari Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP) ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) sekunder,  lalu  FKTL  tersier. 2 Kenyataannya, beberapa literatur menunjukkan bahwa sistem pelayanan  rujukan  berjenjang  ini  belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Khairun  Nisa tentang  gambaran  pelaksanaan  rujukan  rawat jalan tingkat pertama peserta BPJS Kesehatan oleh  Dokter  praktik  perorangan  pada  tahun 2015  menyatakan  bahwa  masih  ditemukan adanya  dokter  praktik  perorangan  yang

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
merujuk  karena  permintaan  pasien.  Sarana penunjang  pelayanan  kesehatan  yang  masih kurang memadai juga menyebabkan tingginya rasio  rujukan  dokter  praktik  perorangan. Penyebab  kurang  optimalnya  implementasi sistem  rujukan  berjenjang  juga  disebabkan oleh kurangnya informasi dari BPJS Kesehatan  kepada  para  dokter  tentang  sistem rujukan  balik,  kurang  jelasnya  alur  rujukan untuk  pelayanan  dan  kurangnya  pencatatan dan  pelaporan  serta  monitoring  dan  evaluasi yang  dilakukan  terkait  dengan  implementasi sistem  rujukan  berjenjang  ini. 4 Salah  satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan  rujukan  yang  kurang  cepat  dan tepat.  Hal  ini  merupakan  permasalahan  yang tidak  saja  merugikan  secara  finansial  tetapi juga akan berdampak pada kualitas pelayanan kesehatan  serta  akan  berpengaruh  terhadap pencapaian kinerja dibidang kesehaan keseluruhan. 5
Jika rujukan berjenjang antar FKTL ini tidak  dilaksanakan  dengan  optimal,  maka pasien akan banyak menumpuk di rumah sakit rujukan  lanjut.  Selain  itu,  hal  ini  juga  dapat berdampak  pada  tingginya  klaim  BPJS  pada rumah  sakit  rujukan  lanjut  karena  tarif pelayanan  rawat  inap  pada  Rumah  Sakit rujukan  lanjut  lebih  besar  dari  pada  tarif Rumah  Sakit  rujukan  sekunder  atau  primer. Hal  ini  akan  memberikan  konsekuensi besarnya  anggaran  yang  harus  dikeluarkan BPJS  untuk  kasus  severity  level  I  yang dilayani  di  RS  rujukan  lanjut.  Padahal, seyogyanya  kasus  pada  severity  level  I dilayani  di  RSUD  kelas  D  atau  C.  Tingginya rujukan  pasien  BPJS  akan  berdampak  pada peningkatan  pemanfaatan  fasilitas  pelayanan tingkat  lanjutan,  maka  akibatnya  akan  terjadi pembengkakan  biaya  pelayanan  kesehatan pada fasilitas kesehatan lanjutan. 13
Berdasarkan data pada Laporan Tahunan  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo pada  tahun  2015,  diketahui  bahwa  61,27% (10.499  kasus)  yang  ditangani  merupakan kasus  pada severity level I (tingkat  keparahan yang  ringan),  22,91%  (3.925  kasus) severity level II (tingkat kaparahan sedang) dan hanya 15,82%  (2.711  kasus)  yang  termasuk  pada severity level III. Pada semester I tahun 2016, RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  melayani 63,7%  (5.537  kasus severity  level I,  20,9%
(1.830  kasus) severity  level II  dan  15,4% (1.350  kasus) severity  level III.  Data-data  ini menunjukkan  bahwa  implementasi  sistem pelayanan  rujukan  berjenjang  masih  kurang optimal  karena  seyogyanya  rumah  sakit  kelas A  seperti  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo melayani  kasus  rawat  inap  yang  tergolong dalam  tingkat  keparahan  sedang  dan  tinggi. Jika  hal  ini  terus  berlanjut,  maka  tujuan program  JKN  yaitu  terciptanya  kendali  mutu dan  kendali  biaya  serta  tercapainya  UHC tahun 2019 sulit dicapai. Tujuan penelitian ini adalah  untuk  mengkaji  implementasi  sistem rujukan berjenjang antar FKTL di Era JKN di Provinsi Sulawesi Selatan.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah penelitian kualitatif  dengan  pendekatan  fenomenologi menggunakan  metode  triangulasi  sumber. Proses  pemilihan  sampel  dilakukan  melalui metode purposive  sampling, dengan  populasi 24  RSUD  Kabupaten/  Kota,  maka  peneliti mengambil  3  RSUD  Kabupaten/  Kota. Justifikasi  pemilihan  sampel  adalah  karena ketiga  RS  tersebut  adalah  RS  yang  paling dekat  dengan  Kota  Makassar,  diasumsikan bahwa  RS  yang  dekat  dengan  RS  rujukan tersier  akan  lebih  mudah  merujuk  pasien. Kemudian,  RSUD  yang  letaknya  dekat dengan  Makassar,  meskipun  tampak  dari  segi jumlah  dan  jenis  dokter  spesialis  mencukupi, namun kadang-kadang dokter spesialis tersebut  berdomisili  di  Makassar  sehingga tidak  selalu  dapat  melayani  pasien.  Sehingga, dengan pertimbangan tersebut, sampel penelitian  ini  adalah:  Rumah  Sakit  Umum Daerah  (RSUD)  Kota  Makassar,  RSUD  Haji Padjonga  Daeng  Ngalle  Kabupaten  Takalar, RSUD Kabupaten Pangkep.
Informan  yang  diperoleh  sebanyak sepuluh  orang,  informan  pada  penelitian  ini adalah  Dokter  Penanggung  Jawab  Pelayanan, Kepala  Instalasi  Gawat  Darurat,  Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Ruangan Bedah, Kepala Ruangan ICU,  Kepala Bidang Medis, Kepala  Instalasi  Pemeliharaan  Sarana  Rumah Sakit,  Kepala  Bidang  Pelayanan  Penunjang, Kepala Instalasi Rekam Medis.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  berorientasi  pada  rujukan berjenjang  pada  era  jaminan  kesehatan nasional  yang  dilihat  dari  pemahaman, pengetahuan, kelengkapan  sarana dan prasana yang  ada  dirumah  sakit,  jumlah  dan  jenis kasus yang dirujuk, SOP rujukan rumah sakit, pelaksanaan SISRUTE, pencatatan dan pelaporan formulir rujukan.
Berdasarkan hasil wawancara dan telaah dokumen  dapat  disimpulkan  bahwa  hampir semua  informan  tidak  mengetahui  tentang PMK  No.  56  Tahun  2014  hanya  ada  dua informan  yang  mengetahui  PMK  tersebut. Sementara untuk kesesuaian dan kelengkapan sarana  dan  prasarana  yang  ada  di  unit  dan rumah  sakit  berdasarkan  hasil  observasi  dan telaah  dokumen  masih  belum  lengkap  dan belum  sesuai  dengan  aturan.  Berdasarkan hasil  wawancara  dapat  disimpulkan  bahwa pemahaman  tentang  rujukan  berjenjang  diera JKN  adalah  proses  pelayanan  kesehatan dimulai  pada  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat Pertama  (FKTP)  kemudian  apabila  ada  kasus yang tidak dapat  ditangani  dan membutuhkan sarana  yang  lebih  selanjutnya  dilakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) yaitu Rumah Sakit Kelas D ke C ke B dan  Ke  A.    Berdasarkan  hasil  wawancara dapat  disimpulkan bahwa hal  yang mendasari rumah sakit perlu merujuk karena ketidaktersediaan  sarana  dan  prasarana  baik untuk  pelayanan  penunjang  yang  mendukung dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan kepada  pasien  dan  sumber  daya  manusia seperti  dokter  spesialis/sub  spesialis  yang tidak tersedia di rumah sakit tersebut.
Pertanyaan mengenai pemahaman pedoman  rujukan,  berdasarkan  wawancara diperoleh  informasi  bahwa  pedoman  rujukan adalah bagaimana fasilitas pelayanan kesehatan  dalam  memberikan  pelayanan rujukan  kepada  pasien  berdasarkan  aturan- aturan dan standar yang ada didalam pedoman tersebut  yang  harus  dilakukan.  Adapun  hasil wawancara  mengenai  pelaksanaan  rujukan berjenjang  sesuai  dengan  pedoman  rujukan dapat  disimpulkan  bahwa  rumah  sakit  telah melaksanakan  rujukan  berjenjang  sesuai dengan  pedoman  rujukan  yang  berlaku dimana  hal  tersebut  adalah  kewajiban  yang harus  dilaksanakan  oleh  pihak  rumah  sakit
dalam  melakukan  rujukan.  Namun  masih ditemukan  komponen  form  rujukan  yang kurang lengkap.
Berdasarkan  hasil  wawancara  dapat disimpulkan  bahwa  pelaksanaan  rujukan berjenjang  selama  era  JKN  telah  terlaksana dan  berjalan  sangat  efektif  karena  proses dalam  melakukan  rujukan  lebih  terarah sehingga memudahkan petugas maupun pasien.  Selain  itu,  diketahui  bahwa  sistem rujukan berjenjang pada era JKN lebih efektif dibandingkan  sebelum  diberlakukannya  JKN karena  semua  proses  dalam  rujukan  lebih terarah  dan  memudahkan  dalam  melakukan rujukan.
Adapun  pertanyaan  mengenai  kasus yang dirujuk ke rumah sakit lain, berdasarkan hasil  wawancara  dapat  disimpulkan  bahwa jumlah kasus yang dirujuk ke rumah sakit lain untuk setiap instalasi yang melakukan rujukan dengan  kasus  berbeda-beda  sedangkan  untuk jenis  kasus  yang  rujuk,  berdasarkan  hasil wawancara diperoleh informasi yaitu berdasarkan hasil wawancara dapat disimpulkan  bahwa  kasus  yang  dirujuk  ke rumah sakit lain adalah kasus yang membutuhkan  pelayanan  spesialis  ataupun sub spesialis yang tidak tersedia dirumah sakit tersebut  serta  kebutuhan  akan  fasilitas penunjang.  Adapun  alasan  pasien  dirujuk kerumah sakit lain, berdasarkan hasil wawancara  dapat  disimpulkan  bahwa  pasien dirujuk karena ketidaktersediaan tenaga medis serta  tidak  adanya  fasilitas  yang  dibutuhkan dalam  melakukan  tindakan  ataupu  terapi untuk pasien.
Berdasarkan  hasil  wawancara  dapat disimpulkan  bahwa  masing–masing  rumah sakit  telah  mempunyai  SOP  khusus  tentang rujukan  untuk  setiap  instalasi  yang  merujuk, sosialiasinya  telah  berjalan  efektif.    Adapun pertanyaan  mengenai  pelaksaanaan  pelayanan rujukan  berdasarkan  SOP  rumah  sakit, berdasarkan  wawancara  diperoleh  informasi yaitu pelaksanaan pelayanan rujukan berdasarkan  SOP  rumah  sakit  telah  berjalan sesuai  dengan  aturan  karena  hal  tersebut merupakan kewajiban yang harus dilaksanakan  apabila  melakukan  rujukan. Adapun  pertanyaan  mengenai  pemberian penjelasan  kepada  pasien  mengenai  alasan dirujuk,  berdasarkan  hasil  dapat  disimpulkan
bahwa  setiap  rumah  sakit  yang  melakukan pelayanan rujukan wajib memberikan penjelasan  terlebih  dahulu  kepada  pasien  dan keluarganya  mengenai  alasan  pasien  itu dirujuk
Berdasarkan  hasil  wawancara  dapat disimpulkan  bahwa  untuk  SOP  lainnya  yang harus  dilengkapi  oleh  rumah  sakit  terkait rujukan  berjenjang  sudah  cukup  dengan  SOP rujukan  rumah  sakit  karena  didalam  SOP tersebut  telah  mencakup  tentang  sistem rujukan,  namun  ada  dua  informan  yang mengatakan bahwa SOP yang harus dilengkapi adalah SOP pengaplikasian SISRUTE  dan  SOP  yang  disesuaikan  dengan ketentuan JKN dalam merujuk.
Hasil  wawancara  dapat  disimpulkan bahwa  untuk  istilah  SISRUTE  adalah  Sistem Rujukan  Terintegrasi  yang  menggunakan sistem  online  dalam  memberikan  pelayanan kesehatan serta bagaimana keefektifan penerapan SISRUTE di rumah sakit. Kesimpulan  yang  diperoleh  dari  wawancara, untuk  penerapan  SISRUTE  pada  masing- masing  rumah  sakit  telah  berjalan  efektif dimana  SISRUTE  tersebut  mempermudah alur  dalam  melakukan  proses  rujukan, sedangkan    masalah  yang  terjadi  selama proses pelaksanaan SISRUTE adalah jaringan internet  yang  kadang  tidak  stabil.  Upaya pengoptimalan  pelaksanaan  SISRUTE  di rumah  sakit,  adalah  dengan  menyediakan fasilitas-fasilitas  yang  dapat  mendukung jaringan  SISRUTE  serta  pengadaan  petugas khusus untuk pelayanan SISRUTE.
Masalah  yang  ada  selama  pelaksanaan rujukan  berjenjang  yang  diperoleh  dari  hasil wawancara  adalah  pasien  tidak  mengerti mengapa  dilakukan  rujukan  ke  rumah  sakit lain. Berdasarkan hasil wawancara penanggung  jawab  dalam  menyelesaikan masalah  yang  terjadi  dalam  pelaksanaan rujukan adalah stakeholder rumah sakit seperti dokter  penanggung  jawab  pelayanan,  kepala ruangan. Untuk pertanyaan mengenai tindakan yang  diambil,  berdasarkan  hasil  wawancara dapat disimpulkan bahwa dalam menyelesaikan  masalah  pelaksanaan  rujukan dilakukan  berdasarkan  aturan  rumah  sakit dengan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar mereka mengerti terkait
alasan  mengapa  pasien  tersebut  dirujuk  ke rumah sakit lain.
Mengenai  pengisian  secara  lengkap formulir rujukan yang dibawa oleh pasien dari RS  lain,  berdasarkan  hasil  wawancara  dapat disimpulkan  bahwa  untuk  pengisian  secara lengkap  formulir  rujukan  yang  dibawa  oleh pasien  dari  rumah  sakit  lain  yaitu  telah  diisi oleh  petugas  yang  melakukan  rujukan  ke rumah  sakit  tersebut  karena  hal  itu  menjadi persyaratan  untuk  diterima  di  rumah  sakit yang  akan  dirujuk.  Untuk  formulir  rujukan pasien  yang  diisi  secara  lengkap  oleh  dokter dari  RS  ke  RS  lain,  berdasarkan  hasil wawancara  dapat  disimpulkan  bahwa  untuk formulir  rujukan  pasien  yang  diisi  secara lengkap oleh dokter dari rumah sakit ke rumah sakit  lain  yaitu  harus  diisi  secara  lengkap karena hal itu menjadi persyaratan dalam SOP rujukan yang ada di rumah sakit.
Dalam hal pengarsipan formulir rujukan pasien  oleh  rumah  sakit,  berdasarkan  hasil wawancara  dapat  disimpulkan  bahwa  untuk pengarsipan  formulir  rujukan  pasien  oleh rumah  sakit  yaitu  pengarsipan  dilakukan dalam  bentuk  registrasi  buku  dan  penomoran pada bagian  rekam medis rumah sakit. Untuk pelaksanaan  pencatatan  sistem  rujukan  saat penerimaan  pasien,  rujuk  balik,  merujuk pasien  ke  rumah  sakit  lain,  berdasarkan  hasil wawancara  dan  telaah  dokumen  dapat disimpulkan  bahwa  untuk  pencatatan  sistem rujukan  saat  penerimaan  pasien,  rujuk  balik, merujuk  pasien  ke  RS  lain  yaitu  dilakukan pencatatan  pada  saat  proses  rujukan  karena hal  tersebut  diatur  dalam  SOP  rujukan  rumah sakit,    untuk  pelaksanaan  pelaporan  rujukan yang dilakukan secara rutin oleh rumah sakit, berdasarkan  hasil  wawancara  dan  telaah dokumen  dapat  disimpulkan  bahwa  untuk pelaksanaan  pelaporan  rujukan  dilakukan secara rutin oleh pihak rumah sakit karena hal tersebut  merupakan  kewajiban  yang  harus dilaksanakan  oleh  petugas  kesehatan  yang bersangkutan  dan  yang  menjadi  sasaran pelaporan  rujukan  adalah  instalasi  rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam untuk  pengetahuan  informan  mengenai  PMK Nomor  56  Tahun  2014  hampir  seluruh informan  dalam  tiga  rumah  sakit  tersebut tidak mengetahui. Adapun sarana dan
prasarana  yang  ada  dalam  rumah  sakit tersebut  masih  banyak  yang  belum  lengkap dan  tidak  tersedia  berdasarkan  PMK  Nomor 56 Tahun 2014. 2 Sejak tahun 2014, pemerintah Indonesia telah menerapkan program  Jaminan  Kesehatan  Indonesia  yang pada  masa  Kabinet  Kerja  menjadi  program unggulan  Indonesia  Sehat.  Kelengkapan sarana  dan  prasarana  pada  RSUD  Kota Makassar,  RSUD  H.  Padjonga  Daeng  Ngalle Kabupaten Takalar, RSUD Kabupaten Pangkep  dapat  dilihat  berdasarkan  hasil observasi  yang  telah  dilakukan.  Observasi dilakukan  secara  menyeluruh  pada  bagian rumah sakit dan didasarkan pada standar yang diatur  oleh  Kementerian  Kesehatan  RI  atau Peraturan Menteri Kesehatan.
Sejalan  dengan  hasil  penelitian  ini, keterbatasan  sarana  dan  prasarana  pada fasilitas  pelayanan  kesehatan  juga  menjadi salah satu penyebab kurang optimalnya proses rujukan pada penderita TB di Kota Samarinda. 12 Demikian  pula  pada  penelitian  yang dilakukan  di  Bengkulu  tentang  pelaksanaan rujukan  berjenjang  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama  kasus  kegawatdaruratan  maternal peserta  BPJS  di  3  Puskesmas  perawatan  di Kota  Bengkulu  juga  menghasilkan  informasi yang  serupa  bahwa  keterbatasan  ketersediaan SDM,  obat-obatan  dan  sarana  pada  fasilitas pelayanan kesehatan mempengaruhi pelaksanaan rujukan berjenjang. 13
Sistem  rujukan  dalam  upaya  Kesehatan perseorangan  disebut  sebagai  sistem  rujukan medik, yang berkaitan dengan upaya pengobatan  dan  pemulihan.  Rujukan  medik diselenggarakan  dalam  upaya  menjamin pasien  dapat  menerima  pelayanan  kesehatan perseorangan secara berkualitas dan memuaskan, pada fasilitas pelayanan kesehatan  yang  terdekat  dari  lokasi  tempat tinggalnya,  pada  tingkat  biaya  paling  sesuai (low  cost  yang dapat  terjangkau  bagi  pasien, sehingga pelayanan dapat terselenggara secara efektif  dan  efisien.  Hal  ini  penting,  selain untuk  mencegah  terjadinya fenomena  bypass, juga sekaligus akan dapat mendorong berfungsinya  sistem  rujukan  medik  secara efektif, efisien dan mantap. 8
Berdasarkan hasil wawancara mendalam untuk pemahaman informan mengenai rujukan  berjenjang  di  era  JKN  yaitu  seluruh
informan  dalam  tiga  rumah  sakit  tersebut memahami semua tentang rujukan berjenjang. Berdasarkan  hasil  wawancara  mendalam untuk  hal  yang  mendasari  rumah  sakit  perlu merujuk  adalah  karena  ketidak  tersediaan sarana  dan  prasarana  baik  untuk  pelayanan penunjang yang mendukung dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  kepada pasien  dan  sumber  daya  manusia  seperti dokter  spesialis/sub  spesialis  yang  tidak tersedia  di  rumah  sakit  tersebut.  Hal  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan Puspitaningtyas  dkk.  menyatakan  rujukan dilakukan  bila  fasilitas  pelayanan  kesehatan perujuk  tidak  mampu  memberikan  pelayanan kesehaan sesuai kebutuhan pasien baik  dalam hal  fasilitas,  peralatan  dan  ketenagaan  baik sifatnya sementara maupun menetap. 5
Saat  ini,  kasus  rujukan  ke  layanan sekunder  untuk  kasus-kasus  yang  seharusnya dapat  dituntaskan  di  layanan  primer  masih cukup tinggi. Hal ini terjadi karena kebijakan sistem  rujukan  yang  ada  tidak  dilengkapi dengan  prosedur  dan  mekaniskme  teknis. Pada  akhirnya  akan  terjadi  inefisiensi sistem pelayanan  kesehatan  yang  tidak  hanya berdampak  kepada  pembiayaan yang  tinggi namun  juga  tingkat  keselamatan  pasien  yang rendah. 10 Tidak  adanya  aturan  yang  mengikat dari  pemerintah  tentang  sistem  rujukan  untuk pasien  mandiri  memberikan  peluang  bagi mereka untuk tidak mengikuti alur rujukan.
Pedoman  rujukan  adalah  bagaimana fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan rujukan kepada pasien berdasarkan  aturan-aturan  dan  standar  yang ada  didalam  pedoman  tersebut  yang  harus dilakukan. Mengarahkan proses
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perseorangan yang berkualitas dan berkesinambungan  dalam  satu  sistem  rujukan medik  yang  berfungsi  secara  efektif,  efisien dan mantap. 7
Berdasarkan  hasil  wawancara  dapat disimpulkan bahwa rumah sakit telah melaksanakan  rujukan  berjenjang  sesuai dengan  pedoman  rujukan  yang  berlaku dimana  hal  tersebut  adalah  kewajiban  yang harus  dilaksanakan  oleh  pihak  rumah  sakit dalam  melakukan  rujukan.  Namun  masih ditemukan  form  pedoman  rujukan  yang kurang lengkap. Kondisi ini ditemukan juga di
Daerah  Khusus  Ibukota  (DKI)  Jakarta sebagaimana  diutarakan  dalam  penelitian tentang  audit  mutu  layanan  rujukan  primer guna  mengurangi  jumlah  rujukan  ke  layanan sekunder. 14 Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya komponen form rujukan yang  kurang  lengkap.  Jika  tidak  terdapat informasi yang cukup dalam surat rujukan, hal ini  dapat  menghasilkan outcome yang  tidak diinginkan  bagi  pasien  dan  juga  FKTL 17 karena form ini tidak hanya berfungsi sebagai kelengkapan  administrasi  saja  tetapi  juga dapat menjadi komunikasi penghubung antara dokter  umum  dengan  dokter  spesialis  di rumah  sakit.  Sehingga  perlu  dilakukan perbaikan  pedoman  agar  kendali  biaya  di  era JKN  dapat  tercapai  melalui  optimalisasi fungsi form rujukan. 14
SOP  adalah  pedoman  atau  acuan  untuk melaksanakan  tugas  pekerjaan  sesuai  dengan fungsi  dan  alat  penilaian  kinerja  instansi pemerintah  berdasarkan  indikator  teknis, administrasif  dan  prosedural  sesuai  dengan tata  kerja,  prosedur  kerja  dan  sistem  kerja pada unit kerja yang bersangkutan. 11 Berdasarkan hasil wawancara dapat disimpulkan  bahwa  masing-masing  rumah sakit  telah  mempunyai  SOP  khusus  tentang rujukan  untuk  setiap  instalasi  yang  merujuk, sosialiasinya telah berjalan efektif. Selanjutnya,  pelaksanaan  pelayanan  rujukan berdasarkan  SOP  rumah  sakit  telah  berjalan sesuai  dengan  aturan  yang  merupakan kewajiban  yang  harus  dilaksanakan  apabila melakukan rujukan.
Untuk  pelaksanaan  SISRUTE  sistem online, berdasarkan hasil wawancara didapatkan  bahwa  meskipun  telah  berjalan efektif,  akan  tetapi  masih  terdapat  masalah pada  pelaksanaannya,  dimana  jaringan  yang digunakan  tidak  stabil.  Padahal  SISRUTE yang  menggunakan  sistem  online  ini  jika berjalan dengan baik dapat mencegah inefisiensi,  yaitu  dapat  mengurangi missing dan  informasi  yang  tidak  lengkap  dalam proses  rujukan  serta  dapat  mempersingkat waktu untuk memproses rujukan dari penyedia layanan kesehatan sebelumnya. 18
Masalah lainnya yang didapatkan selama  pelaksanaan  rujukan  berjenjang  yaitu pasien  dan  keluarganya  yang  tidak  ingin dirujuk  ke  rumah  sakit  lain  karena  masalah
biaya  dan  jarak  yang  jauh.  Sedangkan  yang bertanggung jawab dalam penyelesaian masalah  proses  rujukan  yaitu  DPJP,  Perawat, Kepala  Ruangan,  dan  keluarga  pasien. Tindakan  yang  diambil  yaitu  memberikan penjelasan  lebih  lanjut  kepada  pasien  dan keluarganya.
Pentingnya penjelasan mengenai pelaksanaan rujukan yang jelas kepada pasien ini sejalan dengan pernyataan Handayani, dkk yang  menyatakan  bahwa  orang  yang  tidak menyadari pentingnya menindaklanjuti rujukan  dari  fasilitas  kesehatan  dikarenakan kurangnya  kesadaran  akan  kesehatan  dan rendahnya  tingkat  pendidikan  yang  dimiliki oleh pasien. 19
Formulir  rujukan  yang  dibawa  oleh pasien dari rumah sakit lain telah di isi secara lengkap  dan  formulir  rujukan  pasien  yang dibuat telah di isi lengkap oleh dokter. Rumah sakit  melakukan  pengarsipan,  pencatatan dengan  sistem  rujukan  saat  penerimaan pasien,  rujuk  balik,  merujuk  pasien  ke  rumah sakit lain serta pelaporan rujukan secara  rutin yang  ada  pada  instalasi  rekam  medik.  Hal  ini menunjukan  bahwa  dari  segi  SOP  rujukan telah di gunakan pada ketiga rumah sakit yang menjadi lokasi penelitian.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang tentang pelaksanaan rujukan pada rumah sakit Bahteramas yang menyatakan dalam pelayanan  dari  petugas  rumah  sakit    masih kurang  dan  petugas  yang  berhak  mengantar pasien  belum  maksimal,  serta  kepatuhan petugas  pada  SOP  rujukan  untuk  kesiapan petugas  dari  tingkat  Puskesmas  dan  Rumah Sakit  Kabupaten  yang  melakukan  rujukan belum  maksimal  dan  yang  menjadi  dasar pasien  melakukan  rujukan  di  Rumah  Sakit Bahteramas  karena  kurangnya  sarana  dan prasarana. 16 Namun  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Ayundira, dkk. Pada  rumah  sakit  Bhayangkara  di  kota Kendari  yang  menyatakan  petugas  rumah sakit  masih  tidak  patuh  pada  SOP  yang  ada. Hal  tersebut  dikarenakan  adanya  masalah seperti adanya berkas  yang tidak lengkap dan adanya  pengembalian  berkas  pasien  dari  poli. Ini menujukkan bahwa penting untuk melakukan  penelitian  lain  dalam  skala  besar yang melibatkan lebih banyak rumah sakit.
Masalah
yang terjadi dalam implementasi  sistem  rujukan  di  atas  telah diketahui  secara  luas.  Beberapa  diantaranya berkaitan dengan kurangnya sumber daya dan infrastruktur  yang  esensial  dalam  rangka penyediaan layanan kesehatan minimum yang dapat  diterima,  sementara  yang  lain  berkaitan dengan manajemen yang buruk. 20

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil wawancara mendalam,  observasi,  dan  telaah  dokumen yang dilakukan oleh peneliti terkait penelitian ini  maka  dapat  disimpulkan  bahwa,  sebagian besar responden  di  tiga rumah  sakit menyatakan  bahwa  mereka  tidak  mengerti Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  56  tahun 2014  dan  ketiga  rumah  sakit  menggunakan format  Standar  Operasional  Prosedur  yang sama  untuk  sistem  rujukan,  namun  beberapa responden  mengaku  tidak  mengetahui  SOP tersebut.  Dokter  menyatakan  beberapa  pasien dirujuk berdasarkan permintaan pasien namun,  terkadang  menolak  untuk  dirujuk.
Adanya Sistem
Rujukan
Terintegrasi (SISRUTE), membantu sistem rujukan bekerja  lebih  baik,  namun  ketidakstabilan koneksi internet tetap menjadi masalah.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  pimpinan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  (RSUD)  Kota  Makassar,  RSUD  Haji Padjonga  Daeng  Ngalle  Kabupaten  Takalar, RSUD  Kabupaten  Pangkep  atas  ijin  yang diberikan  serta  seluruh  responden  yang terlibat dalam penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.,  Universal  Health  Coverage  and Health Financing 2016, http://www.who.int/health_financing/univ ersal_coverage_definition/en/,  26  Januari
2017
2. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  001  Tahun  2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
3. BPJS Kesehatan. Panduan Praktis Rujukan Berjenjang. Jakarta:BPJS Kesehatan; 2015.
4. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  56  Tahun  2014  tentang Perizinan dan Klasifikasi Rumah Sakit
5. Puspitaningtyas  A,  Indarwati  Kartikasari DK.  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Di RSUD Banyudono. Gaster Agustus. 2014; XI(2) 6. BPJS Kesehatan. Peraturan BPJS Kesehatan  No  2  Tahun  2015  tentang Norma  Penetapan  Besaran  Kapitasi  dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan pada FKTP. Jakarta: BPJS Kesehatan. 2015
7. Andita,F  ,Khoiri,A    Tri,Y.    Kajian Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Berjenjang Dalam Program jaminan Kesehatan nasional (JKN)  di  UPT Pelayanan
Kesehatan  Universitas  Jember.  Jurnal IKESMA Vol.12 (2)
8. Primasari.. Analisis Sistem Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional RSUD DR.Adjidarmo  kab.Lebak.  Jurnal  ARSI. 2015 1(2)
9. Kementrian  Kesehatan..  Pedoman  Sistem Rujukan  Nasional.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan. 2012.
10. Efendi..  Analisis  Pelaksanaan  Rujukan Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama  Peserta Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di Puskesmas  Siko  dan  Kalumata  Kota ternate tahun 2014. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2015. 5(2)
11. Tri,R  .  Analisi  Penerapan  Standart Operasional  Procedure  (SOP)  Dalam Pelayanan Kesehatan Berbasis IT Menggunakan Analisa SWOT. PERSPEKTIF, Vol  2014 .21(2). 12. Purwaningsih E, Trisnantoro L, Kurniawan F. Analisis Kebijakn
Pembiayaan  TB  di  Fasilitas  Kesehatan Milik  Pemerintah  Era  JKN  di  Kota Samarinda.  Jurnal  Kebijakan  Kesehatan Indonesia Vol. 07. 2018 (2)
13. Hidayati  P,  Hakimi  M,  Claramita  M. Kesehatan Tingkat Pertama Kasus Kegawatdaruratan Maternal Peserta Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Di  3 Puskesmas  Perawatan  Kota  Bengkulu. J Kebijak  Kesehat  Indones .  2017;6(02):94- 102.
14. Hardhantyo  M,  Armiatin,  Utarini  A, Djasri  H.  Audit  Mutu  Layanan  Rujukan
Primer Guna Mengurangi Jumlah Rujukan Ke  Layanan  Sekunder.  Studi  Kasus  pada Provinsi  DKI  Jakarta.  J  Kebijakan Kesehatan Indonesia. 2016;5(04)158-162.
15. Doaldy  G,  Kandou  G,  Abeng  T.  Analisis Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Pasien  di Rumah  Sakit  Umum  daerah  (RSUD)  DR.
Sam Ratulangi Tondano Kabupaten Minahasa.2017;5(02).
16. Ayundira F, Sakka A, Jumakil. Implementasi  Sistem  Rujukan  di  Rumah Sakit  Bhayangkara  Kota  Kendari.  jurnal Ilmiah Kesehatan Masyarakat Vol.3/No.2/2018 17. Senitan  M,  Alhaiti  AH,  Lenon  GB. Factors  contributing  to  effective  referral systems for patients with non-
communicable  disease:  evidence-based practice.  Int  J  Diabetes  Dev  Ctries. 2018;38(1):115–23.
18. Azamar-Alonso  A,  Costa  AP,  Huebner LA,  Tarride  JE.  Electronic  referral systems  in  health  care:  A scoping review. Clin Outcomes Res. 2019;11:325–33.
19. Handayani  PW,  Saladdin  IR,  Pinem  AA, Azzahro  F,  Hidayanto  AN,  Ayuningtyas D.  Health  referral  system  user  acceptance model  in  Indonesia.  Heliyon  [Internet].
2018;4(12):e01048. Tersedia pada: https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e01 048
20. Siddiqi  S.  The  effectiveness  of  patient referral  in  Pakistan.  Heal  Policy  Plan  J. 2001;16(2):193–8.