Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## FAKTOR RISIKO KEJADIAN PNEUMONIA PADA ANAK DENGAN COVID-19 DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(RISK FACTORS OF PNEUMONIA IN CHILDREN WITH COVID-19

## IN MUHAMMADIYAH HOSPITAL IN PALEMBANG)
Muhammad Ari Pranata 1 , Hadi Asyik 2 , Mitayani Purwoko 3
1 Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang, Palembang, Sumatera Selatan, Indonesia
2 Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang, Palembang, Sumatera Selatan, Indonesia
3 Departemen Biologi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang, Palembang, Sumatera Selatan, Indonesia
Email Korespondensi: mitayani@um-palembang.ac.id

## ABSTRAK
COVID-19  ( Corona  virus  disease -19)  merupakan  penyakit  infeksi  pernafasan  berat  yang disebabkan  oleh  SARS-CoV-2  ( Severe  acute  respiratory  syndrome  –  Corona  virus -2). COVID-19 dapat disertai pneumonia ataupun tidak. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang memengaruhi kejadian pneumonia pada anak dengan COVID-19 di Rumah Sakit Muhammadiyah  Palembang.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah observasional analitik dengan desain penelitian cross sectional . Data penelitian diperoleh dari rekam  medik.  Besar  sampel  penelitian  sebesar  126  sampel  anak  usia  0-17  tahun  yang terkonfirmasi  COVID-19  menggunakan  RT-PCR  yang  didapatkan  mengunakan  teknik total sampling . Hasil uji Chi-Square menunjukkan hubungan antara faktor risiko status gizi kurang- buruk (nilai p= 0,026 dan  PR= 1,693), status gizi lebih-obesitas (nilai p = 0,014; PR=2,405), usia  <5  tahun  (nilai p =0,000;  PR=  3,688),  dan  jenis  kelamin  laki-laki  (nilai p =  0,039;  PR= 1,512)  dengan  kejadian  pneumonia  pada  anak  yang  menderita  COVID-19.  Kesimpulan, kejadian pneumonia pada anak dengan COVID-19 dipengaruhi oleh status gizi, usia, dan jenis kelamin anak. Balita berjenis kelamin laki-laki dengan status gizi kurang atau lebih memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami pneumonia akibat COVID-19.
Kata kunci :  COVID-19, faktor risiko COVID-19, pneumonia, status gizi

## ABSTRACT
COVID-19 is a disease caused by the SARS-CoV-2 virus, which can cause severe respiratory infections  such  as  pneumonia.  This  study  aims  to  determine  the  factors  that  influence  the incidence of pneumonia in children with COVID-19 at Muhammadiyah Palembang Hospital. The type of research used in this study is analytic-observational with a cross-sectional research
DOI:
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
design. The incidence of pneumonia, nutritional status, age, and gender were obtained from medical  records.  The  sample  size  was  126  samples  of  children  aged  0–17  years  who  were confirmed as having COVID-19 using RT-PCR obtained using the total sampling technique. The Chi-Square test results showed a relationship between malnutrition (p-value = 0.026; PR = 1.693), obesity (p-value = 0.014; PR = 2.405), age 5 years (p-value = 0.000; PR = 3.688), and  male  sex  (p-value  =  0.039;  PR  =  1.512)  and  the  incidence  of  pneumonia  in  children suffering from COVID-19. Conclusion: Nutritional status, age, and gender affect the incidence of  pneumonia  in  children  with  COVID-19.  Toddlers  of  the  male  sex  with  less  or  excess nutritional status are more likely to develop pneumonia due to COVID-19.
Keywords: COVID-19, nutritional status, pneumonia, risk factor of COVID-19

## PENDAHULUAN
Merebaknya
COVID-19 yang disebabkan  oleh  infeksi  coronavirus  2 (SARS-CoV-2) di Kota Wuhan, Cina, telah menyebar  dengan  cepat  ke  seluruh  dunia. 1
Coronavirus  adalah  kumpulan  virus  yang bisa  menginfeksi  sistem  pernafasan.  Pada banyak kasus, virus ini hanya menyebabkan infeksi ringan, seperti flu. Namun, virus ini juga bisa menyebabkan infeksi pernapasan berat, seperti infeksi paru-paru (pneumonia). 2,3 Salah  satu  enzim  yang meningkat  akibat  perjalanan  penyakit COVID-19  adalah angiotensin  converting enzyme 2 (ACE2). Protein ACE2 ini dapat meningkatkan  hiperpermeabilitas  vaskular pada  penderita  COVID-19  dan  memicu cedera paru akut yang berat. 4
Ada  banyak  bukti  dalam  literatur bahwa COVID-19 kurang berdampak serius pada  anak-anak  dibandingkan  pada  orang dewasa. 5 Namun  tidak  dapat  dipungkiri bahwa  COVID-19  dapat  menyebabkan pneumonia.  Pneumonia  adalah  bentuk infeksi  saluran  pernapasan  akut  yang
menyerang  paru-paru.  Ketika  seseorang menderita  pneumonia,  alveoli  dipenuhi dengan  nanah  dan  cairan,  yang  membuat pernapasan  terasa  sakit  dan  membatasi asupan oksigen. 6
Kejadian  pneumonia  pada  anak COVID  tidak  lepas  dari  faktor  yang memengaruhi  meliputi  usia  muda,  jenis kelamin  laki-laki,  penyakit  komorbiditas, koinfeksi dengan penyakit lain. 7,8 Selain itu, sebuah  penelitian  kohort  multisenter  di Eropa  menunjukkan  bahwa  47%  temuan radiologi pada pasien anak dengan COVID- 19 menunjukkan kecenderungan pneumonia. 9 Pneumonia yang dapat terjadi bisa  bersifat  tipikal  ataupun  atipikal. 8
Berdasarkan  data  pasien  di  RSUD  dr. Raden  Soedjono,  ditemukan  16  dari  55 pasien  pediatri  yang  menderita  COVID-19 mengalami  pneumonia  dengan  gambaran radiologi sebagian besar pneumonia tipikal. 10 Oleh karena besarnya kemungkinan  timbulnya  pneumonia  pada penderita COVID-19, maka peneliti menganalisis  hubungan  antara  status  gizi,
usia,  dan  jenis  kelamin  dengan  kejadian pneumonia  pada  anak  yang  menderita
COVID-19 di Rumah
Sakit Muhammadiyah Palembang.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan pada  penelitian  ini  yaitu  observasional analitik  dengan  desain  penelitian cross sectional .  Penelitian  ini  telah  mendapat persetujuan  etik  dari  Komisi  Bioetika, Humaniora, dan Kedokteran Islam Fakultas Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah Palembang  Nomor  054/EC/KBHKI/FK- UMP/XI/2022.
Data yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  data  sekunder  yang diambil dari Bagian Rekam Medik Rumah Sakit  Muhammadiyah  Palembang.  Data pasien  COVID-19  pediatrik  yang  diambil adalah dari bulan Maret 2020 sampai bulan Desember  2021.  Besar  sampel  sebanyak 126 sampel didapatkan mengunakan teknik
total  sampling .  Kriteria  inklusi  sampel adalah  anak  usia  0-17  tahun  yang terkonfirmasi COVID-19 mengunakan RT- PCR,  tidak  memiliki  komorbid  lain (diabetes, penyakit jantung, penyakit paru- paru  kronis,  status immunocompromised ), dan tidak ditemukan infeksi tambahan.
Usia dalam penelitian ini dikategorikan menjadi kurang dari 5 tahun dan  5-18  tahun.  Status  gizi  pasien  pediatri ditentukan  berdasarkan Z-score Centre  for Disease (CDC) yang menilai gizi berdasarkan berat badan saat masuk rumah sakit  dibandingkan  dengan  umur  saat masuk rumah sakit. Status gizi dikategorikan  menjadi  gizi  buruk,  kurang, baik, overweight , dan obesitas.
Data  yang  diperoleh  dianalisis menggunakan  uji Chi-square atau  uji alternatifnya.  Tingkat  kepercayaan  yang digunakan  adalah 95%  dan  tingkat kemaknaan 5%. Tabel 1 Karakteristik subjek penelitian
No Variabel Frekuensi (orang) Persentase (%) 1. Jenis kelamin Laki-laki 57 45,2 Perempuan 69 54,8 2. Usia <5 tahun 38 30,2 5-18 tahun 88 69,8 3. Status Gizi Gizi buruk 20 15,9 Gizi kurang 26 20,6 Gizi baik 56 44,4 Overweight 6 4,8 Obesitas 18 14,3 4. Kejadian Pneumonia
No Variabel Frekuensi (orang) Persentase (%) Ada 37 29,4 Tidak ada 89 70,6

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Setelah  dipilih  sesuai  dengan kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan data sebanyak  126  sampel,  data  tersebut selanjutnya  dijadikan  sebagai  sampel  pada penelitian ini.
Berdasarkan  Tabel  1,  diketahui bahwa dari 126 anak penderita COVID-19 yang terbanyak berjenis kelamin perempuan dengan 69 pasien (54,8%), usia paling banyak pada usia ≥5 tahun dengan 88 pasien (69,8%), memiliki status gizi paling banyak  yaitu  gizi  baik  dengan  56  pasien (44,4%),  dan  paling  sedikit  status  gizi overweight dengan  6  pasien  (4,8%),  dan diperoleh kejadian pneumonia sebanyak 37 pasien  (29,4%)  dan  tidak  pneumonia sebanyak 89 pasien (70,6%).
Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilakukan  pada  Tabel  1  didapatkan  hasil bahwa  kejadian  pneumonia  pada  anak dengan  COVID-19  sebanyak  37  (29,4%). Angka ini lebih rendah dibandingkan sebuah penelitian  multisenter  di  China  yang menemukan  40  dari  64  (62,5%)  anak  yang mengalami COVID-19 menderita komplikasi berupa  pneumonia. 11 Namun,  rendahnya angka  kejadian  Pneumonia  pada  anak  yang mengalami  COVID-19  dalam  penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  terdahulu  yang mendapatkan  bahwa  kejadian  pneumonia pada  anak  yang  menderita  COVID-19 sebesar 9,8%. 12
Tabel 2 Hubungan antara status gizi lebih-obesitas dengan kejadian Pneumonia
Status Gizi Lebih-Obesitas Kejadian Pneumonia Total Nilai p PR (CI) Pneumonia Tidak Pneumonia n % n % Ya 12 32,4 12 30,3 24 0,014 2,405 (1,229-7,718) Tidak 25 67,6 77 69,7 102 Total 37 100,0 89 100,0 126
Tabel 3 Hubungan antara status gizi kurang-buruk dengan kejadian Pneumonia
Kejadian  temuan  pneumonia  yang sedikit  ini  sesuai  dengan  teori  yang menyatakan  bahwa  anak-anak  tampaknya lebih jarang terkena dan memiliki manifestasi COVID-19  yang  lebih  ringan.  Respon  imun anak-anak  berbeda  dari  orang  dewasa,  yang secara progresif memburuk dengan bertambahnya  usia,  sehingga  anak-anak prasekolah memiliki sel kekebalan 5-10 kali lebih besar daripada orang berusia 50 tahun, dan 20 kali lebih besar daripada orang berusia 80- tahun. 5
Tabel 2 menunjukkan hasil uji Chi- Square juga  didapatkan  nilai p =0,014  dan PR  = 2,405  (95%  Cl,  1,229-7,718).  Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  status  gizi lebih-obesitas memiliki hubungan signifikan dengan kejadian pneumonia pada anak dengan COVID-19 dan nilai PR = 2,405  berarti  anak  yang  menderita COVID-19  dengan  gizi  lebih-obesitas memiliki  risiko  2,405  kali  lebih  besar terkena pneumonia. Hal ini sejalan dengan penelitian  sejenis  pada  tahun  2021  bahwa obesitas  merupakan  fakor  risiko  terjadi
Pneumonia  pada  anak  dengan  COVID-19 yang  1,81  kali  lebih  berisiko  dibanding anak  dengan  COVID-19  yang  tidak obesitas. 12
Penelitian ini menganalisis pengaruh status gizi dari dua sisi yaitu gizi kurang-buruk  serta  gizi  lebih-obesitas terhadap  timbulnya  pneumonia  pada  anak yang  dikonfirmasi  menderita  COVID-19. Pengaruh  status  gizi  kurang-buruk  dengan kejadian pneumonia menggunakan uji Chi- Square (Tabel 3) didapatkan nilai p =0,026 dan PR = 1,693 (95% Cl, 1,103-5,326). Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  status  gizi kurang-buruk memiliki hubungan signifikan dengan kejadian pneumonia pada anak  dengan  COVID-19  dan  nilai  PR =
1,693 berarti anak yang menderita COVID- 19  dengan  gizi  kurang-buruk  memiliki risiko  1,693  kali  lebih  besar  terkena pneumonia. Hasil ini sesuai dengan dengan penelitian  serupa  yang  mendapatkan  hasil adanya hubungan antara malnutrisi dan usia dengan  keparahan  COVID-19  pada  anak dengan  efek  utama  malnutrisi  dan  usia,
Status Gizi Kurang- Buruk Kejadian Pneumonia Total Nilai p PR (CI) Pneumonia Tidak Pneumonia n % n % Ya 19 51,4 27 30,3 46 0,026 1,693 (1,103- 5,326) Tidak 18 48,6 62 69,7 80 Total 37 100,0 89 100,0 126
yaitu  memungkinkan  lebih  tinggi  untuk menjadi derajat COVID-19 yang parah. 13
Gizi  buruk  merupakan  penyebab utama  defisiensi  imun  dan  memengaruhi respons  imun  bawaan  dan  adaptif  yang seharusnya  menghambat  proliferasi  virus. Status  malnutrisi  menurunkan  daya  tahan untuk bertahan hidup dari COVID-19 yang parah. Apabila ada status malnutrisi, maka peningkatan  kewaspadaan  harus  diberi perhatian  lebih  karena  apabila  terinfeksi diperkirakan akan berkepanjangan. 14
Adanya kecenderungan risiko tinggi timbulnya  keparahan  COVID-19  pada populasi obesitas disebabkan oleh beberapa mekanisme, seperti disfungsi imun, perubahan  fisiologi  paru,  dan  ekspresi tinggi dari ACE2. 15
Kejadian  pneumonia  pada  anak dengan  COVID-19  ditemui  paling  banyak
pada anak yang memiliki status gizi kurang- buruk  yaitu  sebanyak  19  (51,4%)  pasien (Tabel 3) dan pada anak yang memiliki gizi lebih-obesitas  yaitu  sebanyak  12  (32,4%) (Tabel  2).  Sebuah  penelitian  pada  tahun 2021  mendapatkan  bahwa  anak  dengan COVID-19  dengan  derajat  keparahan COVID-19  yang  lebih  tinggi  banyak ditemukan  pada  anak  dengan  gizi  buruk dengan  presentase  7,5%  dibanding  anak dengan  derajat  COVID-19  yang  lebih ringan yaitu 1,55%. 13 Data ini juga sejalan dengan penelitian terdahulu yang menyatakan  bahwa  anak  dengan  COVID- 19 yang menderita pneumonia lebih banyak ditemukan pada anak yang obesitas dengan perbandingan  15,9%  pada  yang  obesitas dan 9,4% pada yang tidak obesitas. 12
Tabel 4 Hubungan antara usia dengan kejadian Pneumonia
Berdasarkan  Tabel  4  mengenai hubungan usia dengan kejadian pneumonia menggunakan
rumus
Chi-Square didapatkan  nilai  p  =  0,00  dan  PR=3,688 (95%  Cl,  3,410-19,262).  Hal  tersebut
menunjukkan bahwa usia anak memengaruhi  timbulnya  pneumonia  pada anak dengan COVID-19 dimana anak usia <5  tahun  dan  menderita  COVID-19 memiliki  risiko  3,688  kali  lebih  besar
Usia (Tahun) Kejadian Pneumonia Total Nilai p PR (Cl) Pneumonia Bukan Pneumonia n % N % <5 23 62,2 15 16,8 38 0,00 3,688 (3,410- 19,262) 5-18 14 37,8 74 83,2 88 Total 37 100,0 89 100,0 126
terkena pneumonia. Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yang menyatakan bahwa  faktor  risiko  utama  COVID  yang berkembang menjadi pneumonia yaitu anak usia <3 tahun yang tiga kali lebih berisiko dibanding anak yang lebih tua. 12 Selain itu sebuah  penelitian  menyatakan  bahwa  anak usia  lebih  muda  berisiko  mengalami COVID-19 yang parah. Sebaliknya, seiring bertambahnya  usia  anak  maka  semakin rendah  risiko  keparahan. 16 Bayi  dan  balita memiliki  mekanisme  pertahanan  tubuh yang masih lemah dibanding orang dewasa, sehingga balita masuk ke dalam kelompok yang  rawan  terhadap  infeksi  seperti influenza dan pneumonia. Hal ini disebabkan  oleh  imunitas  yang  belum sempurna  dan  saluran  pernapasan  yang relatif sempit. 17
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Beberapa bakteri tersering  penyebab  pneumonia  pada  anak usia  kurang  dari  5  tahun  adalah E.  coli, Streptococcus grup B, Listeria, Streptococcus  pneumoniae,  Haemophillus influenzae,  Staphylococcus  aureus. Selain bakteri, virus tersering penyebab pneumonia  pada  anak  usia  kurang  dari  5 tahun  adalah  Adenovirus, Respiratory syncytial  virus ,  Parainfluenza,  Influenza, dan  Rhinovirus. 18 Pneumonia  pada  pasien COVID-19 kemungkinan timbul akibat ko- infeksi dengan mikroorganisme lain akibat penggunaan antibiotik spektrum luas secara masif  untuk  mengobati  COVID-19  yang saat itu belum diketahui terapi pastinya. 19
Tabel 5 Hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian Pneumonia
Hubungan  antara  jenis  kelamin dengan kejadian pneumonia berdasarkan uji Chi-Square mendapatkan nilai p =0,039 dan PR=1,512 (95% Cl, 1,035-4,946) (Tabel 5). Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa  jenis kelamin  memiliki  hubungan  signifikan
dengan  kejadian  pneumonia  pada  anak dengan COVID-19 dan anak yang menderia COVID-19  dengan  jenis  kelamin  laki-laki berisiko  1,512  kali  lebih  besar  terkena pneumonia.
Jenis Kelamin Kejadian Pneumonia Total Nilai p PR (Cl) Pneumonia Bukan Pneumonia n % N % Laki-laki 22 59,5 35 39,3 57 0,039 1,512 (1,035- 4,946) Perempuan 15 40,5 94 60,7 69 Total 37 100,0 89 100,0 126
Pasien anak dengan COVID-19 di RS  Muhammadiyah  Palembang  yang mengalami pneumonia sebagian besar laki- laki. hasil ini sesuai dengan  dua penelitian terdahulu  yang  juga  menemukan  anak COVID-19 yang paling banyak mengalami pneumonia  yaitu  laki-laki. 20,21 Laki-laki diketahui cenderung lebih rentan terinfeksi COVID-19  dan  mengalami  komplikasi yang  lebih  berat  daripada  perempuan.  Hal ini  dikarenakan  tingginya  ekspresi  dan aktivitas  yang  berlebih  dari  ACE2. 22
Perempuan  menunjukkan  ekspresi  ACE2 yang  lebih  rendah  karena  kombinasi  dua gen  X  dibandingkan  laki-laki  yang  hanya memiliki  satu  kromosom  X  dan  homologi kromosom Y. 23
Peningkatan  ekspresi  ACE2  yang tinggi dapat menyebabkan semakin banyak SARS-Cov-2  yang  diikat  dan  bereplikasi didalam  tubuh  penderita.  Jika  sistem kekebalan  tubuh  gagal  mengendalikan keadaan  ini,  kerusakan  sel  pada  organ dengan  konsentrasi  ACE2  yang  tinggi, terutama pneumosit, akan berlanjut dengan pelepasan  sitokin  dan  kemokin  (IL-6,  IL- 10,  dan  interferon)  dan  rekrutmen  sel inflamasi yang memediasi kerusakan paru- paru yang lebih parah. 5

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini dapat dinyatakan bahwa status gizi kurang ataupun  lebih,  usia  anak  kurang  dari  lima
tahun, dan jenis kelamin laki-laki memiliki pengaruh  terhadap  timbulnya  pneumonia pada  anak  dengan  COVID-19  di  Rumah Sakit  Muhammadiyah  Palembang.  Untuk penelitian  selanjutnya,  diharapkan  dapat dilakukan  dengan  rancangan  penelitian yang berbeda dengan menggunakan variabel-variabel  lain  untuk  mengetahui faktor yang memengaruhi kejadian pneumonia  pada  anak  dengan  COVID-19 seperti  penyakit  komorbid  lain,  koinfeksi dengan  penyakit  lain,  status  imunisasi  dan riwayat diberi ASI.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Pernyataan  penulis  bahwa  tidak terdapat  konflik  kepentingan  dalam  artikel ilmiah yang ditulis.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  pihak  Rumah Sakit  Muhammadiyah  Palembang  atas pemberian izin dalam pelaksanaan penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Krishnan  A,  Hamilton  JP,  Alqahtani SA,  Woreta  TA.  COVID-19:  An overview and a clinical update. World J Clin Cases [Internet]. 2021;9(1):8–
23. Available from: http://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v9.i1 .8 2.   Nurhayati E, Pratiwi A. Management
Kasus  Pneumonia  COVID-19 :  A
Literature  Review.  J  Ber  Ilmu Keperawatan [Internet].
2020;13(02):100–9.  Available  from: https://doi.org/10.23917/bik.v13i2.11
522
3.   Mason  RJ.  Pathogenesis  of  COVID-
19  from  a  cell  biology  perspective. Eur Respir J [Internet]. 2020;55(4):9–
11. Available
from:
http://dx.doi.org/10.1183/13993003.0 0607-2020
4.   Laksono S. Sindrom COVID-19 yang memanjang  dan  kaitannya  dengan kardiovaskular: Sudut pandang
kardiolog. Med Kartika J Kedokt dan Kesehat  [Internet].  2022;5(1):103– 11. Available
from: https://doi.org/10.35990/mk.v5n1.p1 03-111
5.   Parisi  GF,  Indolfi  C,  Decimo  F, Leonardi S, Miraglia del Giudice M. COVID-19  Pneumonia  in  Children: From Etiology to Management. Front
Pediatr  [Internet].  2020;8:616622. Available from: https://doi.org/10.3389/fped.2020.61 6622 6.   World Health Organization. Pneumonia  in  children  [Internet].  11
November  2022.  Available  from: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/pneumonia 7.   Tsabouri  S,  Makis  A,  Kosmeri  C,
Siomou  E.  Risk  Factors  for  Severity
in Children with Coronavirus Disease 2019:  A  Comprehensive  Literature
Review.  Pediatr  Clin  North  Am [Internet]. 2021;68(1):321–38. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2020.07. 014
8.   Jimenez-Garcia R, Nogueira J,
Retuerta-Oliva  A,  Sainz  T,  Cano- Fernandez  J,  Flores-Perez  P,  et  al. Pneumonia  in  Hospitalized  Children During SARS-CoV-2 Pandemic. Is it All COVID-19?
Comparison Between  COVID  and  Non-COVID Pneumonia.  Pediatr  Infect  Dis  J [Internet]. 2021;40(3):e111–3. Available from: https://doi.org/10.1097/inf.00000000 00003008
9.   Götzinger  F,  Santiago-garcía  B, Noguera-julián A, Lanaspa M,
Lancella L, Carducci FIC. COVID-19 in  children  and  adolescents  in Europe : a multinational , multicentre cohort  study.  Lancet  Child  Adolesc Heal  [Internet].  2020;4(9):653–61. Available
from: https://doi.org/10.1016/s2352- 4642(20)30177-2
10.  Saraswati P, Alpriansah MA.
Incidence rate of Pneumonia Cases in Children With Covid-19 treated in the isolation  room  of  RSUD  Dr.  Raden Soedjono. J Kedokt [Internet].
2022;11(2):838–41.  Available  from: ttps://doi.org/10.29303/jku.v11i2.709 11.  Ren G, Wang X, Xu J, Li J, Meng Q,
Xie  G,  et  al.  Comparison  of  acute pneumonia  caused  by  SARS-COV-2 and  other  respiratory  viruses  in children : a retrospective multi-center cohort  study  during  COVID-19 outbreak.  Mil  Med  Res  [Internet]. 2021;8(13):1–14.  Available  from: https://doi.org/10.1186%2Fs40779- 021-00306-7 12.  Moreno-noguez  M,  Rivas-ruiz  R, Roy-garcía  IA,  Pacheco-rosas  DO. Risk  factors  associated  with  SARS- CoV-2  pneumonia  in  the  pediatric population.  Bol  Med  Hosp  Infant Mex  [Internet].  2021;78(4):251–8.
Available from:
ttps://doi.org/10.24875/bmhim.20000
263 13.  Kurtz A, Grant K, Marano R, Arrieta
A,  Jr  KG,  Feaster  W,  et  al.  Long  ‑ term  effects  of  malnutrition  on severity  of  COVID  ‑  19.  Sci  Rep
[Internet]. 2021;11(14974):1–8. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-021- 94138-z 14.  Briguglio M, Pregliasco FE, Lombardi G, Perazzo P, Banfi G. The Malnutritional Status of the Host as a Virulence Factor for New Coronavirus  SARS-CoV-2.  Front Med  [Internet].  2020;7(146):1–5. Available from:
https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00
146
15.  Choi  JH,  Choi  S,  Yun  KW.  Risk
Factors  for  Severe  COVID-19  in Children : A Systematic Review and. J  Korean  Med  Sci  [Internet]. 2022;37(5):e35. Available from: https://doi.org/10.3346/jkms.2022.37 .e35
16.  Bellino S, Punzo O, Rota MC, Manso
D. COVID-19 Disease Severity Risk Factors for Pediatric Patients in Italy.
Pediatrics [Internet]. 2020;146(4):e2020009399. Available from:
https://doi.org/10.1542/peds.2020- 009399
17.  Rigustia  R,  Zeffira  L,  Vani  AT. Faktor  Risiko  yang  Berhubungan dengan  Kejadian  Pneumonia  pada Balita Di Puskesmas Ikur Koto Kota Padang.  Heal  Med  J  [Internet]. 2019;1(1):22–9. Available from: https://doi.org/10.33854/heme.v1i1.2
15.g140
18.  Crame  E,  Shields  M,  McCrossan  P. Paediatric  pneumonia :  a  guide  to diagnosis , investigation and treatment.  Paediatr  Child  Health (Oxford)  [Internet].  2021;31(6):250– 7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.paed.2021.0
3.005 19.  Feldman C, Anderson R. The role of co-infections and secondary infections  in  patients  with  COVID-
19. Pneumonia [Internet]. 2021;13(5). Available
from:
https://doi.org/10.1186/s41479-021- 00083-w 20.  Mania A, Faltin K, Mazur-melewska
K, Małecki P, Lubarski K,
Lewandowska  Z,  et  al.  Clinical Picture  and  Risk  Factors  of  Severe Respiratory Symptoms in COVID-19 in  Children.  Viruses  [Internet]. 2021;13(12):2366.  Available  from: https://doi.org/10.3390%2Fv1312236 6 21.  Reiff  DD,  Mannion  ML,  Samuy  N,
Scalici  P,  Cron  RQ.  Distinguishing
active pediatric COVID-19
pneumonia  from  MIS-C.  Pediatr
Rheumatol [Internet]. 2021;19(21):1– 9. Available from:
https://doi.org/10.1186/s12969-021- 00508-2
22.  Hartoyo  E,  Ariyani  R,  Fitri  L,
Nurfahmayati  T,  Qotrunnada  SA, Rahmiati. Studi Deskriptif dan Analitik  COVID-19  pada  Anak  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ulin Banjarmasin 1. Sari Pediatr [Internet]. 2022;23(5):290–8.  Available  from: https://dx.doi.org/10.14238/sp23.5.2 022.290-8
23.  Penna  C,  Pagliaro  P,  Mercurio  V,
Tocchetti CG. Sex-related differences in COVID-19 lethality. Br J Pharmacol [Internet]. 2020;177(19):4375–85. Available
from:
https://doi.org/10.1111/bph.15207