## JURNAL RESPIRASI JR
Vol. 5 No. 1 Januari 2019

## ABSTRACT
Background; Barium aspiration is one of rare major complication of esophagography. 40% cases of aspiration pneumonia occur without clinical symptoms and the other 30% results in deaths.
Case. A 62-years-old female choked some barium liquid when performing esophagography procedure. We found ronchi on lower left haemithorax and granuler hiperdensity pattern on left paracardial from chest x-ray photo. Eight days later, patient suffered the clinical symptoms of infection and from chest x-ray photo we found infiltrate and rest of barium. We found Burcholderia Gladioli and Pseudomonas containing 1,22 mg/L of barium from microbiology examination of bronchus lavage. Discussion. Barium aspiration was one of major complication in esophagography procedure in extreme age. Chest x-ray and Computed  Tomography  can  help  to  diagnose  and  evaluate  in  this  case.  Quantity  and  density  of  barium  liquid  could  affect  the prognosis of this case. Oropharingeal which containing a number of pathogen can cause pneumonia as disease complication. There was still no guideline for barium aspiration management, but bronchoscopy was recommended by many studies. Conclusion. Pneumonia was one of barium aspiration complication. Bronchoscopy was recommended procedure as diagnose dan therapy tool for barium aspiration case. Anaerob activity antibiotic should be given when pneumonia was suspected.
Keyword: Barium, Pneumonia aspiration, Esophagography complication, Nronchoscopy
Correspondence: Isnin Anang Marhana, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286 Email: marhanadr@yahoo.com

## Seorang Wanita Mengalami Aspirasi Barium dengan Komplikasi Pneumonia
Isnin Anang Marhana, Adhari Ajipurnomo Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## PENDAHULUAN
Pneumonia adalah keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau  tanpa  disertai  infiltrasi  dari  sel  radang  ke  dalam interstitium. 1 Salah  satu  klasifikasi  pneumonia  menurut klinis dan epidemiologis adalah pneumonia aspirasi. Aspirasi didefinisikan sebagai terhisapnya atau masuknya benda  atau  cairan  orofaringeal  atau  lambung  ke  dalam laring  atau  saluran  pernapasan  di  bawahnya. 2 Angka insidensi penumonia aspirasi sulit untuk ditentukan karena banyak kasus dari community acquired pneumonia (CAP) atau hospital-acquired pneumonia (HAP)  yang disebabkan  oleh  aspirasi  yang  tidak  terdiagnosa.  Di Indonesia  sendiri  masih  belum  ada  data  pasti  yang menunjukkan angka insidensi dari pneumonia aspirasi ini.  Beberapa  studi  menunjukkan  pneumonia  aspirasi kemungkinan  menyebabkan  5-15%  dari  semua  kasus
CAP. Di Amerika Serikat, pneumonia aspirasi merupakan penyebab kematian terbesar pada pasien dengan disfagia yaitu sekitar 300.000 sampai 600.000 setiap tahunnya. 3 Studi lain menunjukkan bahwa sekitar 8 dari 1000 pasien yang dirawat inap di rumah sakit mengalami pneumonia aspirasi dan 40% tidak menunjukkan gejala klinis. 4 Prosedur  esofagografi  yang  menggunakan  bahan kontras  barium  merupakan  prosedur  diagnostik  yang rutin dilakukan terhadap pasien yang mengalami disfagia yang masih belum diketahui dengan jelas penyebabnya. Salah  satu  komplikasi  mayor  dari  tindakan  tersebut adalah  aspirasi  dari  bahan  kontras  barium.  Komplikasi aspirasi barium sangat jarang terjadi sehingga tidak ada data  insidensi  yang  pasti. 5 Sebuah  studi  menunjukkan angka  kematian  yang  disebabkan  oleh  aspirasi  barium sebesar 30% dan lebih dari 50% pasien mengalami syok atau apnea, penumonia sekunder dan distress napas. 6 Berikut ini akan kami sampaikan laporan kasus seorang  perempuan  dengan  pneumonitis  aspirasi  bahan
kimia  berupa  barium  pada  saat  dilakukan  tindakan esofagografi  dan  mengalami  komplikasi  pneumonia sekunder yang dalam perjalanan penyakitnya mengalami perbaikan  setelah  dilakukan  tindakan  bronkoskopi  dan antibiotik yang tepat.

## KASUS
Seorang  wanita  usia  62  tahun  dengan  keluhan utama batuk 1 hari. Batuk tidak berdahak. Pasien dengan riwayat menjalani tindakan esofagografi dengan kontras barium akibat keluhan susah menelan. Pada saat pasien diminta untuk menelan bahan kontras, pasien batuk dan tersedak bahan kontras. Nyeri ulu hati dan mual sejak 2 bulan yang lalu, kadang disertai muntah setelah menelan makanan.  Penurunan  nafsu  makan  dan  berat  badan dirasakan  sekitar  3  kg  dalam  2  bulan  terakhir.  Pasien tidak rutin menggosok gigi
Pemeriksaan  fisik  paru  menemukan  ronki pada  1/3  bawah  paru  kiri  sedangkan.  Pemeriksaan radiologi toraks menunjukkan gambaran corak granuler di  parakardial  kiri  yang  mengesankan  kontras  post esofagografi (aspirasi) (Gambar 1).
Pada  perjalanan  penyakitnya, delapan hari kemudian  pasien  mengeluh  batuk  berdahak  warna putih  disertai  demam  (38°C)  dengan  pemeriksaan  fisik menunjukkan ronkhi di 1/3 bawah paru kanan dan kiri. Pemeriksaan  penunjang  pun  menunjukkan  perubahan, yaitu  pada  pemeriksaan  laboratorium  darah  didapatkan leukositosis  12.820/mm3,  dan  pemeriksaan  foto  toraks evaluasi  didapatkan  multipel  bayangan radiopaque di paracardial-parahiler  kiri  terproyeksi  setinggi  VTh  5-9
sisi kiri yang mengesankan sisa kontras (Gambar 2). Delapan hari kemudian dilakukan bronkoskopi untuk penyedotan sisa kontras barium di sistem bronko- alveolar dan Pasien mendapatkan antibiotik levofloxacin. Hasil pemeriksaan bronkoskopi menunjukkan gambaran hipersekresi pada lobus inferior paru kanan dan bronkus utama  paru  kiri  serta  penyempitan  lumen  lingula  dan lobus  inferior  paru  kiri  yang  disebabkan  oleh  edema mukosa (Gambar 3). Dari hasil pemeriksaan laboratorium dari  cairan  BAL  ditemukan  bakteri  Gram  negatif Pseudomonas spp serta k adar barium positif 1,22 mg/L. Tujuh hari kemudian pasien kontrol dengan gejala respirasi yang berkurang dengan hasil laboratorium darah leukosit yang normal yaitu 7.610/mm3. Pada pemeriksaan foto toraks evaluasi tidak tampak gambaran pneumonia dan  masih  tampak  sisa  kontras  yang  berkurang  di paracardial-parahiler kiri (Gambar 4).

## PEMBAHASAN
Esofagografi  dengan  menelan  bahan kontras  barium  merupakan  metode  diagnostik yang umum dilakukan untuk mengetahui struktur anatomis  dan  gangguan  fungsional  pada  saluran  pencernaan bagian  atas  dan  mencari  penyebab gastroesophageal  reflux . Selain  itu,  metode  ini  juga  sangat  baik  untuk  mengetahui mekanisme  menelan  dari  pasien  yang  mengalami  gangguan menelan. 7 Aspirasi  barium  merupakan  komplikasi  yang jarang  terjadi  pada  metode  esofagografi. 5 Faktor  yang dapat  meningkatkan  resiko  terjadinya  aspirasi  barium adalah  pada  kondisi  gangguan  fungsional  menelan  dan perubahan struktur anatomi dari esofagus dan orofaring.
Foto toraks pasien saat kontrol mengesankan masih terdapat sisa kontras
Gambar 2.
Foto toraks pasien saat pertama datang mengesankan kontras post esofagografi Gambar 3. Bronkoskopi A. Lingula, B. Lingula
Foto toraks pasien saat kontrol mengesank- an sisa kontras yang sudah berkurang
Gambar 4.
Gambar 1.
Kondisi  tersebut  umumnya  ditemukan  pada  pasien dengan  gangguan  susunan  saraf  pusat  seperti  penyakit Parkinson dan cerebral palsy , gastroesophageal reflux , usia yang ekstrim (sangat tua atau sangat muda), fistula broncho-esophageal , peminum alkohol, kanker pada kepala  dan  leher,  dan  penyakit  psikis. 8 Pada kasus ini pasien  berusia  62  tahun  dengan  gejala  disfagia  tanpa disertai  dengan  gejala  gangguan  saraf  atau  kecurigaan kanker pada kepala dan leher.
Barium  sulfat  merupakan  suatu  bahan  kontras yang  mengandung  barium  dengan  nomer  atom  yang tinggi  yaitu  56,  sehingga  dapat  terlihat  hiperdens  atau opasitas pada pemeriksaan radiologi. 8 Selain itu barium sulfat  juga  memiliki  sifat inert , larut dalam air, tidak diserap, dan relatif tidak menimbulkan iritasi, sehingga jarang  menimbulkan  reaksi  inflamasi. 9 Karena  sifatnya tersebut maka barium sulfat digunakan oleh Nelson dkk (1964)  sebagai  bahan  kontras  dengan  kepekatan  50% untuk prosedur diagnostik bronkografi. 10 Aspirasi barium terjadi bila bahan kontras barium sulfat  masuk  ke  saluran  pernapasan.  Gejala  awal  pada aspirasi  barium  adalah  batuk.  Gejala  lain  atau  tanda infeksi seperti demam, batuk yang memberat dan sesak napas berlangsung kemudian bila telah terjadi komplikasi infeksi bakteri.
Jumlah  kontras  barium  yang  masuk  ke  saluran pernapasan mempengaruhi prognosis penyakit. Semakin banyak  jumlah  kontras  yang  masuk  ke  saluran  napas maka akan menyumbat saluran napas dan mengisi ruang alveoli yang menyebabkan gangguan fungsi pernapasan, sehingga pasien mengeluh sesak napas. 8 Untuk  kondisi  yang  akut,  foto  X-ray  toraks merupakan  pemeriksaan  terbaik  untuk  mendiagnosa aspirasi barium selain data yang diperoleh dari anamnesa berupa  riwayat  tersedak  atau  batuk  pada  saat  menelan bahan kontras. 11 Pemeriksaan High Resolution Computed Tomography (HRCT) dilakukan pada kasus berat untuk mengetahui perkembangan penyakit dari aspirasi barium yang berat. 11 Posisi  pasien  pada  saat  terjadi  aspirasi  barium juga menentukan penyebaran daerah hiperdens pada foto toraks. Area  hiperdens  tampak  pada  segmen  basal  dari lobus inferior bila pasien pada posisi tegak, lobus medius bila  pasien  posisi  lurus  kedepan  atau  membungkuk seperti pada saat muntah atau batuk dan segmen posterior lobus superior bila pasien posisi terlentang. 11 Pada kasus ini posisi pasien saat aspirasi adalah posisi tegak sehingga ditemukan  multipel  opasitas  pada  lobus  inferior  yang sebagian besar pada paru sebelah kiri.
Pada  saat  proses  menelan  bahan  kontras  barium sulfat dan terjadi aspirasi, maka yang masuk ke saluran napas dapat berupa bahan kontras barium sulfat atau dapat bercampur  dengan  isi  lambung  atau  sekret  orofaring. 9 Banyaknya  volume  cairan  yang  masuk  ke  dalam saluran pernapasan adalah penting dalam menentukan keparahan dan prognosis dari aspirasi. 10 Sifat  barium sulfat yang ”inert” atau tidak mengiritasi umumnya tidak
menyebabkan  reaksi  inflamasi  atau  kerusakan  paru. 9 Pneumonitis aspirasi terjadi ketika bahan aspirat berasal dari  asam  lambung  sehingga  terjadi  kerusakan  saluran napas atau paru. 12 Ketika  aspirasi  barium  sulfat  terjadi,  tubuh memiliki  mekanisme  pertahanan  untuk  membersihkan kontras  barium  sulfat  dalam  saluran  pernapasan  yang bersifat lambat. 13 Sesaat setelah tersedak, tubuh merespon dengan  reflek  batuk  untuk  mengeluarkan  barium  sulfat dari saluran pernapasan. Selain itu terdapat mekanisme mucociliary escalator yaitu  mekanisme  dari  epitel  silia yang melapisi saluran napas yang bergerak, mengeluarkan bahan kontras bersamaan dengan lendir atau mukus yang melapisi saluran napas dan diikuti dengan refleks batuk atau menelan. 1 Partikel  barium  yang  terakumulasi  atau yang  masuk  ke  ruang  alveoli  difagosit  oleh  makrofag alveolar. Barium akan tetap di dalam makrofag alveolar sampai  terjadi  kematian  oleh  alveolar  karena  umurnya, selanjutnya  barium  akan  keluar  dan  difagosit  lagi  oleh makrofag  lain.  Makrofag  dengan  barium  didalamnya dapat  bermigrasi  ke  jaringan  limfoid  yang  selanjutnya menuju ke kelenjar getah bening mediastinum atau dapat juga  bermigrasi  ke  bronkiolus  yang  selanjutnya  dapat keluar dari saluran napas melalui mekanisme mucociliary escalator . 14 Jumlah  aspirasi  barium  sulfat  yang  besar dapat  menyebabkan  partikel  barium  melewati  epitel alveoli dan masuk ke dalam ruang intertitial dan dapat menyebabkan  fibrosis  dalam  jangka  panjang. 13 Fibrosis terjadi  karena  makrofag  yang  memfagosit  barium  di intertitial  mengeluarkan  sitokin  TGF,  PDGF,  TNF  dan IL-1  yang  menyebabkan  proliferasi  fibroblas  sehingga terjadi  fibrosis. 11,15 Fibrosis  dapat  terjadi  dalam  jangka panjang dan dapat ditemukan melalui pemeriksaan HRCT. 11 Tidak  ada  data  pasti  yang  menyebutkan  jumlah barium  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  pernapasan atau morbiditas pada penderita. Jumlah aspirasi barium yang  sedikit  tidak  menimbulkan  efek  atau  gejala gangguan  napas  yang  berarti  pada  pasien,  seperti  pada kasus ini. Tetapi bila jumlah aspirasi barium besar dengan kepekatan  tinggi  (100%)  dapat  menyebabkan  obstruksi dan mengganggu proses difusi gas dalam alveoli. Hal ini disebabkan karena semakin banyak jumlah barium yang mengisi ruang alveoli akan menimbulkan efek shunt dan mengganggu  ketidakseimbangan  rasio  ventilasi/perfusi (V/Q) dengan resiko hipoksemia sampai gagal napas dan membuat  pasien  dalam  kondisi  mengancam  nyawa. 16 Pada  sediaan  kontras  dengan  kepekatan  yang  tinggi (250%)  seperti  pada E-Z-HD yang  memiliki  partikel besar,  heterogenitas  ukuran,  bentuk  dan  keteraturan partikel membuatnya bertahan lebih lama dalam saluran napas  kecil  yang  dapat  menimbulkan  reaksi  inflamasi lokal. 17 Reaksi  hipersensitivitas  juga  dapat  timbul  oleh karena  bahan  campuran  tambahan  seperti  sodium  sitrat pada sediaan kontras barium komersial. 17 Pneumonia aspirasi adalah keradangan paru yang disebabkan oleh masuknya atau terhisapnya sekret
orofaringeal  yang  mengandung  koloni  bakteri  patogen ke saluran napas bagian bawah. 18 Resiko aspirasi sekret orofaringeal  yang  menyebabkan  pneumonia  aspirasi semakin meningkat pada kelompok umur yang semakin tua, karena insidensi disfagia dan gastroesophageal reflux semakin  meningkat.  Data  tambahan  dari  suatu  studi menunjukkan bahwa pada pasien tua, perilaku menjaga kebersihan  mulut  semakin  rendah,  sehingga  dapat menimbulkan  kolonisasi  bakteri  patogen  saluran  napas pada  sekret  orofaringeal  seperti enterobacteriaceae , pseudomonas aeruginosa dan staphylococcus aureus. 19 Pneumonia  aspirasi  dapat  menunjukkan  gejala  infeksi pernapasan  seperti  batuk,  demam  dan  sesak  napas serta ditemukan infiltrat pada paru yang terinfeksi pada gambaran foto toraks.
Pada kasus ini pasien mengalami aspirasi kontras barium  sulfat  pada  saat  dilakukan  esofagografi.  Satu minggu kemudian pasien mengeluh batuk dan didapatkan demam yang menandakan suatu proses inflamasi sedang terjadi.  Pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan  tanda infeksi serta dari gambaran radiologis didapatkan infiltrat pada parahilar dan parakardial kanan dan kiri. Hal ini menunjukkan  bahwa  pasien  mengalami  komplikasi berupa  pneumonia  aspirasi  karena  memiliki  riwayat tersedak.  Pneumonia  tersebut  dapat  disebabkan  oleh aspirasi  sekret  orofaringeal  bercampur  dengan  aspirasi kontras  yang  telah  terdapat  kolonisasi  bakteri  patogen respirasi  di  dalamnya.  Dari  anamnesa  didapatkan  data bahwa pasien mengalami disfagia sejak lama dan tidak rutin menggosok gigi.
Tidak  ada  pedoman  baku  untuk  menatalaksana pasien  yang  mengalami  aspirasi  barium.  Manajemen aspirasi  barium  sangat  tergantung  pada  gejala,  kondisi klinis  pasien  dan  fasilitas  yang  tersedia. 20 Jumlah kontras  barium  yang  masuk  ke  saluran  pernapasan mempengaruhi  keparahan  dan  prognosis  penyakit  yang diderita. Jumlah kontras yang sedikit tidak menimbulkan gangguan pernapasan yang berarti. Tetapi jumlah kontras yang banyak dapat menyebabkan gangguan proses difusi oksigen.  Hal  ini  disebabkan  karena  jumlah  kontras barium yang banyak atau semakin pekat tersebut dapat menyumbat atau obstruksi saluran pernapasan sehingga sesaat setelah pasien mengalami aspirasi barium. Pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. 8 Pasien  yang  mengeluh  sesak  hebat  dan  terjadi distress napas mengarah pada gagal napas, sehingga perlu  dipertimbangkan  untuk  dilakukan  intubasi  atau penggunaan alat bantu napas ventilator dan perawatan di ICU. Bronkoskopi sangat dianjurkan pada kondisi aspirasi  barium  dengan  hipoksemia  dan  sesak  yang hebat. 21 Tujuan  dari  bronkoskopi  adalah  menyedot sebanyak  mungkin  bahan  kontras  yang  terdapat  dalam saluran  bronko-alveolar  dan  untuk  mengambil  sampel untuk  pemeriksaan  mikrobiologi. Broncho-alveolar lavage sangat tidak dianjurkan karena resiko penyebaran dari kontras barium pada sisi yang sehat. 8 Bila dicurigai
telah  terjadi  infeksi  bakteri  maka  dianjurkan  untuk memberikan  antibiotik  empiris  selama  menunggu  hasil pemeriksaan  mikrobiologi  dan  uji  kepekaan  antibiotik. Tammi  dkk  merekomendasikan  pemberian  antibiotik dengan aktivitas mematikan bakteri anaerob bila dicurigai telah  terjadi  infeksi  yang  diakibatkan  oleh  masuknya cairan isi lambung pada saluran napas atau pneumonitis aspirasi. 8 Pemberian  antibiotik  pada  aspirasi  barium tanpa komplikasi untuk tujuan profilaksis ataupun pada pasien dengan gejala respirasi kurang dari 48 jam sangat tidak  dianjurkan,  karena  dapat  menyebabkan  resistensi selektif  pada  mikroorganisme  respirasi. 18 Pemberian antibiotik dengan broad-spectrum dipertimbangkan pada pasien  dengan  aspirasi  barium  yang  tidak  mengalami perbaikan klinis lebih dari 48 jam dan telah terjadi infeksi sekunder. 18 Fisioterapi dada dapat dilakukan pada aspirasi barium  dan  berperan  untuk  mempercepat  pembersihan sisa barium yang ada di dalam paru dan untuk mencegah terbentuknya fibrosis paru dalam jangka panjang. 20 Pada kasus  ini,  pasien  telah  dilakukan  FOB  dan  diberikan antibiotik  empiris  Levofloxacin  dengan  evaluasi  klinis, laboratoris,  dan  radiologis  yang  membaik.  Pasien  tidak dilakukan fisioterapi dada karena dari evaluasi gambaran radiologis tanggal 5 Mei 2015 tampak sisa kontras yang minimal.
Beberapa hal dapat dilakukan untuk mencegah atau menurunkan resiko aspirasi pada saat dilakukan pemeriksaan esofagofrafi dengan bahan kontras. Pasien diposisikan secara tegak lurus dengan duduk dan sesaat setelah menelan kontras, pasien diminta untuk memutar kepala ke samping atau menunduk sampai dagu menyentuh leher untuk mencegah aspirasi barium. 22 Pemberian obat anti-muntah seperti domperidone atau omeprazole dapat bermanfaat sebelum dilakukan pemeriksaan esofagografi dengan kontras. Pemilihan bahan kontras dan komposisi yang  tepat  untuk  mencapai  tingkat  kepekatan  yang rendah sehingga memudahkan proses menelan kontras. 5 Beberapa  peneliti  menganjurkan  teknik  pemeriksaan baru yang dimodifikasi dengan metode video-fluoroscopy atau fiber  optic  endoscopic untuk mengetahui kelainan anatomi dan fisiologi dari orofaring dan esofagus. 20
Komplikasi dan Prognosis Prognosis  pasien  dengan  aspirasi  barium  sangat bervariasi tergantung kondisi klinis dan faktor komorbid pasien  serta  jumlah  dan  kepekatan  barium  yang  masuk ke  saluran  napas.  Usia  tua  dan  faktor  komorbid  dapat meningkatkan angka mortalitas. 17 Jumlah aspirasi barium yang  masuk  ke  saluran  napas  sangat  mempengaruhi keparahan dan prognosis pasien. Pasien akan mengalami hipoksemia  hingga  gagal  napas  berat  bila  mengalami aspirasi barium dalam jumlah banyak. Sekret orofaring yang telah terdapat koloni bakteri, bila masuk ke saluran napas  bercampur  dengan  kontras  akan  menyebabkan pneumonia  bahkan  sepsis  bila  tidak  teratasi  dengan baik.  Selain  itu,  dengan  semakin  banyaknya  partikel
barium  yang  terakumulasi  dalam  intertisial  paru,  bila tidak tereliminasi maka dalam jangka panjang akan mengakibatkan  terbentuknya  fibrosis. 13 Fibrosis  yang luas akan menyebabkan gangguan restriksi paru sehingga menurunkan compliance paru. Untuk evaluasi jangka panjang  aspirasi  barium  dan  mengetahui  luas  fibrosis yang terjadi maka perlu dilakukan HRCT seperti terlihat pada gambar 7. 11

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  aspirasi  barium pada pasien dengan keluhan batuk, tanpa disertai gejala sesak napas atau demam. Pasien memiliki riwayat tersedak dan batuk pada saat menelan bahan kontras barium sulfat untuk  pemeriksaan  esofagografi  sesaat  sebelum  timbul keluhan. Dari foto toraks didapatkan gambaran opasitas hiperdens  yang  diduga  sebagai  kontras  barium  atau obstruksi yang sebagian besar berada pada lobus inferior paru kiri dengan jumlah yang sedikit. Pada perjalanannya pasien mengalami gejala infeksi seperti demam dan batuk disertai dahak berwarna putih yang menunjukkan bahwa pasien telah mengalami komplikasi pneumonia sehingga pasien  mendapat  antibiotik  empiris broad-spectrum dengan  Levofloxacin.  Tindakan  FOB  dilakukan  untuk menyedot kontras barium sebanyak mungkin yang masuk ke sistem bronko-alveolar dan untuk mengambil sampel pemeriksaan  mikrobiologi.  Satu  minggu  kemudian dilakukan  evaluasi  dan  didapatkan  perbaikan  secara klinis, laboratoris dan radiologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarsono. Pneumonia. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010; Bagian Ilmu Penyakit Paru FK Unair-RSU Dr Soetomo. Surabaya.2010: 153-183.
2. Irwin RS. Aspiration. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, eds. Irwin and Rippe’s  intensive  care  medicine.  4th  ed.  Vol.  1.  Philadelphia: Lippincott Raven, 1999:685-92.
3.  Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A. Severe community-acquired pneumonia:  epidemiology  and  prognostic  factors.  Am  Rev Respir Dis 1991;144:312-8
4. Pikus  L,  Levine  MS,  Yang  TX,  Rubestin  SE,  Katzka  DA, Laufer I, Gefter WB. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia. Am J Roentgenol 2003;180:1613-16
5.  Constantine  K,  Passakiotou  M,  Mouloudi  E,  Georgopoulou
V,  Gritsi-Gerogianni  N.  Severe  barium  sulphate  aspiration:  a report  of  two  cases  and  review  of  the  literature  .  Signa  Vitae 2007;2(1):25-28
6.  Franquet  T,  Gimenez  A,  Roson  N,  Torrubia  S,  Sabate  JM, Perez C. Aspiration diseases: Findings, pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics 2000;20:673-85
7.  Gustafson yoshida N, Maglinte DD, Hamaker RCA, Kelvin FM. Evaluation  of  swallowing  disorders:  the  modified  barium swallow. Indiana Med Dec 1990;83(12):892-5.
8.  Tamm I, Kortsik C. Severe barium sulphate aspiration into the lung:  clinical  presentation,  prognosis  and  therapy.  Respiration 1999;66:81-4.
9.  Varatharaj A, Roome C, Allsup S. Barium aspiration. QJM, vol. 105, no. 9, pp. 903–904, 2012
10.  Nelson  SW,  Christoforidis  AJ,  Pratt  PC.  Further  experience with  barium  sulphate  as  a  bronchographic  contrast  medium. Radiology 1976;92:367-70
11. Voloudaki A,  Ergazakis  N,  Gourtsoyiannis  N.  Late  changes  in barium sulphate aspiration: HRCT features. ciliar;13:2226-9
12. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191- 205
13.  Venkatraman B, Rehman HA, Abdul-Wahab A. High resolution computed  tomography  appearances  oflate  sequelae  of  barium aspiration  in  an  asymptomatic  young  child.  Saudi  Med  J 2005;26:665-7
14. Yunus F. Pneumokoniosis. Paru 1994;22-8 15.  Ngurah  Rai  IB.  Pneumokoniosis.  Patogenesis  dan  gangguan fungsi. In: Abdullah A, Patau J, Susilo HJ, Saleh K, Tabri NA, Mappangara,  et  al.  Naskah  lengkap  pertemuan  ilmiah  khusus (PIK)  X  Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia.  Makassar:  Sub- bagian  paru  Bagian  Penyakit  Dalam  Fakultas  Kedokteran Universitas Hasanuddin 2003. p. 183-216
16.  Chiu  CY,  Wong  KS,  Tsai  MH.  Massive  aspiration  of  barium sulfate  during  an  upper  gastrointestinal  examination  in  a child  with  dysphagia.  International  Journal  of  Pediatric Otorhinolaryngology 2005; 69:541–544
17.  C.  Gray,  S.  Sivaloganathan,  K.C.  Simpkins.  Aspiration  of highdensity  barium  contrast  medium  causing  acute  pulmonary inflammation– report of two fatal cases in elderly women with disordered swallowing. Clin. Radiol. 1989; 40:397- 400.
18.  Paul  E,  Marik  M.B.  Aspiration  pneumonitis  and  aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:9
19.  Bartlett  JG,  Gorbach  SL,  Finegold  SM.  The  bacteriology  of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202-7
20.  Erondu  Felix  Okechukwu.  Barium  bronchogram  following aspiration  of  contrast:  a  case  report.  Journal  of  Medicine  and Medical Sciences 2012;3(11): 687-691
21. Trate  DM,  Parkman  HP,  Fisher  RS.  Dysphagia.  Evaluation, diagnosis and treatment. Primary care 1996;2393:417
22. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR,  Dodds  WJ.  Prevention  of  barium  aspiration  during videofloroscopic swallowing studies: value of change in posture. AJR Am J Roentgenol 1993;160(5):1005-1009.