CARCINOMA MAMMAE SINISTRA T4 b N 2 M 1 METASTASIS PLEURA
Adi Rizka 1 , Muhammad Khalilul Akbar 2 , Narisha Amelia Putri 3 ,
1 Departemen Bedah Onkologi, RSUD Cut Meutia, Aceh Utara
2 Departemen Bedah Umum, RSUD Cut Meutia, Aceh Utara
3 Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh, Lhokseumawe
Corresponding Author : narisha.2006112019@mhs.unimal.ac.id

## Abstrak
Kanker  payudara  ( carcinoma  mammae )  dalam  bahasa  Inggris  disebut breast  cancer merupakan suatu  keganasan  yang  berasal dari  jaringan  payudara  baik  dari  epitel  duktus  maupun  lobulusnya. Seorang  pasien  bernama  Ny.  N  berusia  55  tahun  datang  ke  Poliklinik  Bedah  Onkologi  dengan keluhan  benjolan  pada  payudara  kiri.  Benjolan    seperti  berjendol-jendol  disertai  rasa  nyeri  dan berdenyut.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  massa  sebesar  telur  ayam,  peau  d’orange,  nodul satelit, eritema, pada palpasi teraba massa tunggal ukuran 8x8x8 cm, konsistensi keras, permukaan tidak  rata,  batas  tidak  tegas,  tidak  dapat  digerakkan.  Pemeriksaan  patologi  anatomi  di  RSU  Cut Meutia  pada  tanggal  14  Desember  2020  yang  menunjukkan  hasil  berupa  suatu  keganasan payudara. Pada hasil pemeriksaan radiologi didapatkan tandatanda metastasis pleura, salah satunya adalah  efusi  plura  massive.  Pasien  mulai  menjalankan  kemoterapi  sebanyak  5  kali  dan  terputus hingga saat ini. Pasien didiagnosis dengan tumor ganas mammae sinistra yang telah menginfiltrasi kulit, menyebar ke KGB aksila sinistra, dengan tanda-tanda metastasis pleura seperti efusi pleura yaitu  Carsinoma  Mammae  Sinistra  T4bN2M1  metastasis  pleura.  Rata-rata  prognosis  harapan hidup ( survival rate ) pada pasien kanker payudara ini dalam 5 tahun dengan harapan hidup (5%).
Kata Kunci : kanker payudara, metastasis pleura
Left breast cancer T4 b N 2 M 1 with pleural metastases

## Abstract
Breast cancer (carcinoma mammae) is a malignancy originating from breast tissue both from the ductal,  epithelium  and  lobules.  A  patient  named  Mrs.  N,  55  years  old,  came  to  the  Surgical Oncology Polyclinic with complaints of a lump in the left breast. Lumps accompanied by pain and throbbing.  On  physical  examination,  there  was  a  mass  the  size  of  a  chicken  egg,  peau  d'orange, satellite  nodules,  erythema,  on  palpation  a  single  mass  of  8x8x8  cm  was  palpable,  hard consistency,  uneven  surface,  indistinct  borders,  unable  to  be  moved.  Anatomical  pathology examination  at  RSU  Cut  Meutia  on  December  14,  2020  which  showed  the  result  of  a  breast malignancy.  On  radiological  examination,  there  were  signs  of  pleural  metastases,  one  of  which was massive pleural effusion. The patient started chemotherapy 5 times and has been discontinued until  now.  The  patient  was  diagnosed  with  a  malignant  tumor  of  the  left  mammary  that  has infiltrated the skin, spread to the left axillary lymph node, with signs of pleural metastases such as pleural effusion, namely, T4bN2M1 pleural metastases. The average prognosis of life expectancy (survival rate) in breast cancer patients is in 5 years with a life expectancy of (5%).
Keywords: breast cancer; pleural metastases

## Pendahuluan
Kanker payudara  ( carcinoma mammae ) merupakan suatu keganasan  yang berasal  dari  jaringan  payudara  baik  dari  epitel  duktus  maupun  lobulusnya.  Ca Mammae  terjadi  karena  kondisi  sel  yang  telah  kehilangan  pengendalian  dan mekanisme  normalnya,  sehingga  mengalami  pertumbuhan  yang  tidak  normal, cepat dan tidak terkendali (1). Kanker payudara adalah kanker yang paling umum didiagnosis  pada  wanita,  terhitung  lebih  dari  1  dari  10  diagnosis  kanker  baru setiap  tahun. Ini  adalah  penyebab  kematian  paling  umum  kedua  akibat  kanker  di kalangan  wanita  di  dunia. Kanker  payudara  berkembang  secara  diam-diam,  dan sebagian besar penyakit ditemukan pada pemeriksaan rutin (2).
Sel abnormal pada payudara akan terus menerus tumbuh dan akhirnya sel- sel  tersebut  akan  menjadi  sebuah  benjolan  (tumor)  pada  payudara  seseorang. Benjolan  yang tidak segera di tatalaksana dengan baik atau tidak terkontrol akan menyababkan kanker dan akan mengalami penyebaran (mestastase) pada anggota bagian  tubuh  yang  lain  dan  dapat  menyebabkan  kematian.  Lokasi  paling  sering terjadinya  metastasis  pada  kanker  payudara  yaitu  paru  dan  pleura  (15-20%), tulang  (20-60%),  hati  (5-15%),  otak  (5-10%)  dan  metastasis  lokal/regional  (20- 40%) (3).
Data  International Agency  For  Research  On  Cancer 2015,  jenis  kanker tertinggi pada perempuan di dunia adalah kanker payudara dengan insiden 38 per 100.000  perempuan.  Di  Indonesia,  insiden  kanker  payudara  di  Indonesia  adalah 40 per 100.000 perempuan. Secara nasional prevalensi penyakit kanker payudara pada wanita Indonesia adalah sebesar 50 per 100.000 penduduk (1).
Kanker payudara  merupakan penyakit  yang  menyerang kaum perempuan, meski  pria  pun  memiliki  kemungkinan  mengalami  penyakit  ini  dengan perbandingan 1 di antara 1000. Sampai saat ini  belum diketahui secara pasti apa yang  menyebabkan  kanker  ini  terjadi,  tetapi  ada  beberapa  faktor  risiko  yang menyebabkan seorang wanita  menjadi  lebih  mungkin  menderita kanker payudara (4).
Estimasi  jumlah  penderita  kanker  payudara  dan  kanker  serviks  di Indonesia  pada  tahun  2013  dan  tahun  2018,  diketahui  bahwa  Provinsi  Jawa Timur,  Jawa  Tengah  dan  Jawa  Barat  memiliki  estimasi  jumlah  kanker  payudara terbesar,  sementara  itu  Provinsi  Gorontalo  dan  Papua  Barat  memiliki  estimasi
jumlah  penderita  terkecil  dari  seluruh  provinsi.  Prevalensi  kejadian  kanker payudara di Aceh berada pada range pertengahan yaitu sebanyak 1.869 kasus pada tahun 2013 (4).

## Laporan Kasus
Seorang  pasien  bernama  Ny.  N  berusia  55  tahun  bekerja  sebagai  ibu  rumah tangga, suku Aceh  datang ke Poliklinik Bedah Onkologi dengan keluhan benjolan pada  payudara  kiri.  Benjolan  awalnya  berwarna  sama  seperti  kulit  namun  lama kelamaan  menjadi  kemerahan.  Benjolan    seperti  berjendol-jendol  disertai  rasa nyeri  dan  berdenyut.  Benjolan  mulai  tampak  sejak  bulan  Maret  tahun  2020  dan membesar  dengan  cepat.  Awalnya  benjolan  hanya  sebesar  kelereng,  dapat digerakkan dan tidak nyeri. Sekitar bulan November 2020 benjolan sudah sangat membesar,  keras,  nyeri,  sulit  untuk  digerakkan,  dan  terdapat  perubahan  warna kulit payudara yang menjadi kemerahan.
Pasien  mengeluhkan  pada  bagian  puting  payudara  sebelah  kiri  terdapat bercak-bercak  berwarna  putih  disertai  pengelupasan  kulit.  Pasien  juga mengeluhkan  adanya  benjolan  pada  bagian  ketiak  sebelah  kiri  sebanyak  1  buah seukuran  biji  salak  yang  terasa  nyeri  dan  sulit  untuk  digerakkan.  Pasien  juga mengeluhkan  adanya  sesak  nafas  sejak  1  bulan  lalu  dan  memberat  dalam  1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami mual, tetapi muntah disangkal, sakit kepala, dan susah tidur.
Diketahui  sebelumnya  pasien  sudah  pernah  melakukan  pemeriksaan patologi  anatomi  di  RSU  Cut  Meutia  pada  tanggal  14  Desember  2020  yang menunjukkan  hasil  berupa  suatu  keganasan  payudara.  Kemudian  pasien  mulai menjalankan  kemoterapi  pada  tanggal  11  januari  2021,  kemoterapi  telah dilakukan  sebanyak  sebanyak  5  kali  hingga  tanggal  6  April  2021  dan  terputus hingga saat ini.
Pasien  tidak  memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi,  DM,  dan  lain sebagainya.  Pasien  menyangkal  adanya  keluarga  yang  mempunyai  keluhan  yang sama.  Pasien  telah  menjalankan  kemoterapi  sebanyak  5  kali  dan  terputus  hingga saat  ini.  Pemeriksaan  hemodinamik  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  status lokalis  pada  mammae  sinistra  ditemukan  inspeksi  nampak  massa  sebesar  telur ayam,  peau  d’orange,  nodul  satelit,  eritema,  tidak  ada  retraksi.  Palpasi  teraba massa  tunggal  ukuran  8x8x8  cm,  konsistensi  keras,  permukaan  tidak  rata,  batas tidak  tegas,  tidak  dapat  digerakkan.Pemeriksaan  axilla  sinistra  tambak  massa sebesar  biji  salak,  teraba  massa  tunggal  ukuran  3x3x3  cm,  konsistensi  kenyal, permukaan rata, batas tegas, dan tidak dapat digerakkan.
Tanggal 21/2/2022
Tanggal 23/2/2022 setelah pemasangan WSD
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas normal, pemeriksaan radiologi  rontgen  thorak  ditemukan  adanya  gambaran  metastasis  pleura  berupa efusi pleura massive.
Pasien didiagnosis tumor ganas mammae sinistra yang telah menginfiltrasi kulit,  menyebar  ke  KGB  aksila  sinistra,  dengan  tanda-tanda  metastasis  pleura seperti efusi pleura  Carsinoma Mammae Sinistra T4bN2M1 metastasis pleura. Pada  pasien  diberikan  terapi  RL  20  gtt/menit,  Futrolit  1000  cc/24  jam, ondancetron a/12 jam, ketorolac a/8 jam, pemasangan WSD (water seal drainage) diikuti tindakan pleurodesis, dan rencana kemoterapi. Rata-rata prognosis harapan hidup  ( survival  rate )  pada  pasien  kanker  payudara  ini  dalam  5  tahun  dengan harapan hidup (5%).

## Pembahasan
Pada  tahun  2020,  terdapat  2,3  juta  wanita  yang  terdiagnosis  kanker payudara dan 685,000 kematian secara global. Hingga akhir tahun 2020, terdapat 7,8 juta wanita hidup yang didiagnosis menderita kanker payudara dalam 5 tahun terakhir,  menjadikannya  kanker  paling  umum  di  dunia.  Kanker  payudara merupakan kanker yang paling banyak terjadi pada perempuan. Kanker payudara sering  terjadi  pada  wanita  di  atas  usia  40-50  tahun,  dan  sekitar  80%  dari  kasus kanker payudara didiagnosis pada perempuan berusia > 50 tahun (5).
Benjolan  awalnya  berwarna  sama  seperti  kulit  namun  lama  kelamaan menjadi  kemerahan.  Benjolan    seperti  berjendol-jendol  disertai  rasa  nyeri  dan berdenyut. Benjolan sudah sangat membesar, keras, nyeri, sulit untuk digerakkan, dan  terdapat  perubahan  warna  kulit  payudara  yang  menjadi  kemerahan.  Pasien mengeluhkan  pada  bagian  puting  payudara  sebelah  kiri  terdapat  bercak-bercak berwarna putih disertai pengelupasan kulit. Kanker payudara paling sering muncul sebagai  benjolan  tanpa  rasa  sakit  atau  penebalan  di  payudara. Umumnya,  gejala kanker  payudara  meliputi:  benjolan  atau  penebalan  payudara,  perubahan  ukuran, bentuk  atau  penampilan  payudara,  kemerahan,  pitting  atau  perubahan  lain  pada kulit,  perubahan  penampilan  puting  atau  perubahan  kulit  di  sekitar  puting (areola); dan/atau keluarnya cairan dari puting yang tidak normal (5,6).
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada bagian ketiak sebelah kiri sebanyak 1 buah seukuran biji salak yang terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan. Keterlibatan kelenjar getah bening saat besar pada kejadian kegananasan sebagai
upaya  imunologi.  KGB  region  axilla  merupakan  kelenjar  terdekat  payudara, sehingga memungkinkan keterlibatannya (6).
Pasien  juga  mengeluhkan  adanya  sesak  nafas  sejak  1  bulan  lalu  dan memberat  dalam  1  minggu  terakhir.  Sel  abnormal  pada  payudara  akan  terus menerus  tumbuh  dan  akhirnya  sel-sel  tersebut  akan  menjadi  sebuah  benjolan (tumor)  pada  payudara  seseorang.  Benjolan  yang  tidak  segera  di  tatalaksana dengan baik atau tidak terkontrol akan menyababkan kanker dan akan mengalami penyebaran  (mestastase)  pada  anggota  bagian  tubuh  yang  lain  dan  dapat menyebabkan  kematian.  Lokasi  paling  sering  terjadinya  metastasis  pada  kanker payudara yaitu paru dan pleura (15-20%), tulang (20-60%), hati (5-15%), otak (5- 10%) dan metastasis lokal/regional (20-40%) (3).
Pada  pemeriksaan  fisik  dijumpai  vokal  fremitus  melemah  pada  lapang paru  kiri,  suara  nafas  melemah  dan  ronkhi  pada  lapang  paru  kiri.  Sesak  napas, vocal  fremitus  yang  melemah,  bising  ketok  redup,  serta  penurunan  suara  napas vesikuler  pada  paru  kanan  dapat  disebabkan  oleh  efusi  pleura.  Cairan  dalam rongga  pleura  tersebut  menghalangi  getaran  suara  mencapai  dinding  toraks sehingga  vokal  fremitus  melemah.  Adanya  cairan  menyebabkan  bising  ketok redup  saat  diperkusi.  Bunyi  pernapasan  yang  lemah  juga  dapat  disebabkan  efusi pleura,  karena  cairan  merupakan  rintangan  bagi  bising  vesikuler,  serta  adanya efusi mengakibatkan alveolus tidak dapat mengembang dengan luas (7,8).
Pada hasil pemeriksaan rontgen thorak didapatkan adanya gambaran efusi pleura  sinistra.  Efusi  pleura  akibat  keganasan  dipastikan  dengan  adanya  sel-sel kanker  pada  ruang  pleura.  Efusi  pleura  akibat  keganasan  metastatik  berasal  dari penyebaran  langsung  sel-sel  ganas  dari  tempat  sekitar  (seperti  pada  keganasan paru,  payudara,  dan  dinding  dada),  invasi  dari  vaskularisasi  paru  dengan embolisasi dari  sel-sel tumor ke pleura viseralis,  atau metastasis  jauh  hematogen dari  tumor  ke  pleura  parietalis.  Begitu  didapatkan  pada  ruangan  pleura,  deposit tumor menyebar di sepanjang membrane pleura parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan intraleural (7,8).
Pada pemeriksaan biopsi patologi anatomi didapatkan Invasive Carsinoma. Invasif  karsinoma  adalah  kanker  yang  telah  menyebar  dan  merusak  jaringan
lainnya,  bisa  terlokalisir  maupun  metastatis.  Sekitar  (80%)  kanker  payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler (9).
Kemudian  pasien  mulai  menjalankan  sebanyak  5  kali.  Penatalaksanaan medis  tergantung  dari  stadium  kanker  didiagnosis  yaitu  dapat  berupa operasi/pembedahan,  radioterapi,  kemoterapi,  dan  terapi  hormonal.  Kemoterapi adalah  proses  pemberian  obat-obatan  anti  kanker  dalam  bentuk  pil  cair,  kapsul atau infus yang bertujuan untuk membunuh sel kanker tidak hanya pada payudara tetapi  juga  seluruh  tubuh.  Efek  dari  kemoterapi  adalah  pasien  mengalami  mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan saat kemoterapi.  Kemoterapi  merupakan  pendekatan  sistematis  untuk  membunuh  sel- sel kanker yang bertambah banyak (10).
Kemoterapi  yang  dijalankan  oleh  pasien  yaitu  NACT  ( neoadjuvant chemotherapy )  yang  mana  kemoterapi  dilakukan  sebelum  tindakan  pembedahan. Tujuan  dilakukannya  NACT  ini  adalah  untuk  menyusutkan  ukuran  tumor  agar dapat  diangkat  dengan  pembedahan.  Kemoterapi  dapat  dilakukan  apabila  pasien memiliki keadaan umum yang baik, diantaranya yaitu bila Hb dalam batas normal. Pada pasien juga dilakukan pemasangan WSD (water seal drainage) serta tindakan pleurodesis sebagai upaya penatalaksaan efusi pleura (10).
Merujuk  pada  klasifikasi  sistem  TNM,  menandakan  bahwa  pasien  sudah mengalami  stadium  IV.  Berdasarkan  rata-rata  prognosis  harapan  hidup  ( survival rate ) stadium IV memiliki harapan hidup untuk 5 tahun ke depan adalah (5%) (8).

## Kesimpulan
Kanker  payudara  ( carcinoma  mammae )  dalam  bahasa  Inggris  disebut breast  cancer merupakan  suatu  keganasan  yang  berasal  dari  jaringan  payudara baik dari epitel duktus maupun lobulusnya. Ca Mammae terjadi karena kondisi sel yang  telah  kehilangan  pengendalian  dan  mekanisme  normalnya,  sehingga mengalami  pertumbuhan  yang  tidak  normal,  cepat  dan  tidak  terkendali.  Pasien didiagnosis  tumor  ganas  mammae  sinistra  yang  telah  menginfiltrasi  kulit, menyebar  ke  KGB  aksila  sinistra,  dengan  tanda-tanda  metastasis  pleura  seperti efusi  pleura  Carsinoma  Mammae  Sinistra  T4bN2M1  metastasis  pleura.  Pada
pasien  diberikan  terapi  RL  20  gtt/menit,  Futrolit  1000  cc/24  jam,  ondancetron a/12  jam,  ketorolac  a/8  jam,  pemasangan  WSD  (water  seal  drainage)  diikuti tindakan pleurodesis, dan rencana kemoterapi.  Rata-rata prognosis harapan hidup ( survival  rate )  pada  pasien  kanker  payudara  ini  dalam  5  tahun  dengan  harapan hidup (5%).

## Referensi
1.   Nurhayati, Zaenal Arifin H. Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kanker Payudara. Holistik J Kesehat. 2019;13(2):175–85.
2.   Simon A, Robb K. Breast Cancer. Cambridge Handb Psychol Heal Med Second Ed. 2021 Aug 7;577–80.
3.   Satriyo A, Mutmainnah E, Dewayani M, Dewi DS. Metastasis Kulit Tipe Karsinoma Erisipeloides. 2018;29–32.
4.   Pusat Data Dan Informasi Kementerian. Situasi Penyakit Kanker. J Chem Inf Model. 2015;53(9):1689–99.
5.   World Helath Organization. Breast Cancer [Internet]. WHO. 2021 [Cited 2022 Mar 28]. Available From: Https://Www.Who.Int/News-Room/Fact- Sheets/Detail/Breast-Cancer
6.   Ministry Of Health. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara (Breast Cancer Treatment Guideline). 2019;1–50.
7.   ES S. Efusi Pleura Kanan Yang Disebabkan Oleh Carcinoma Mammae Dextra Metastase Ke Paru. | ES | Jurnal Medula. Medula. 2019;2(1).
8.   Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Jakarta: KKRI; 2020.
9.   Ramli M. Update Breast Cancer Management. J Fak Kedokt Andalas. 2017;38:28–52.
10.  Syahidah. Kemoterapi Dan Efek Samping Kemoterapi. J Ners Indones. 2017;