Gangguan Tidur pada Lanjut Usia
Sri Sunarti 1 , Helena 2
1 Konsultan Divisi Geriatri Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
2 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Jl. Veteran Malang 65145 Jawa Timur Indonesia Fax.(62) (0341) 564755 Email: sri_sunarti.fk@ub.ac.id;helena.3587@gmail.com

## ABSTRAK
Sekitar  50%  orang  lanjut  usia  mengalami  kesulitan  tidur  gangguan  tidur  memberikan  pengaruh negatif yang signifikan pada kesehatan fisik dan mental, terutama pada orang lanjut usia. Gangguan tidur  pada  orangtua  dapat  bersifat  akut  atau  kronis,  dapat  disebabkan  karena  faktor  intrinsik  atau gangguan  tidur  primer  atau  sekunder  akibat  penyakit  lain,  gangguan  psikologis  atau  fisik,  faktor lingkungan  dan  efek  samping  obat.  Gangguan  tidur  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup  pada orangtua,  menurunkan  status  imunologi,  gangguan  hormonal  dan  endokrinologi,  serta  penurunan fungsi  kognitif.  Manajemen  untuk  gangguan  tidur  ini  meliputi  terapi  non-farmakologis  dan farmakologis.  Perubahan  perilaku  dan  modifikasi  diet  pada  beberapa  penyebab  gangguan  tidur terbukti  efektif.  Intervensi  non-farmakologis  seperti sleep  hygiene dan  terapi  perilaku  kognitif merupakan terapi lini pertama pada berbagai gangguan tidur.
Kata Kunci: lanjut usia, gangguan tidur, manajemen

## ABSTRACT
Approximately 50% of the elderly complain of sleep difficulty. Sleep disorders causes a significant negative  effect  on  mental  and  physical  health,  particularly  among  the  elderly.  Sleep  disorders  in older adult may be an acute or chronic process, can be caused by intrinsic factor or primary sleep disorders  or  secondary  result  from  other  disease,  psychological  or  physical  disorders,  sleep environment  and  side  effect  of  the  drugs.  Sleep  disorders  influence  the  quality  of  life  in  elderly, decrease  immune  status,  hormonal  disorder,  endocrinology  disorder,  and  decrease  of  cognitive functions.  Management  of  sleep  disorder  include  nonpharmacologic  and  pharmacologic  therapy. Behavioral  changes  and  diet  modification  in  several  sleep  diorders  are  proven  effective. Nonpharmacological  interventions  such  as  sleep  hygiene  and  cognitive  behavioral  treatments  are the first line treatment in various sleep disorders.
Keywords: elderly, sleep disorders, management

## PENDAHULUAN
Mendapatkan  tidur  yang  adekuat  dan  mempertahankan  irama  tidur  dan  bangun  harian  yang normal  penting  untuk  mempertahankan  kesehatan  fisik  dan  mental  yang  baik  dan  menurunkan  risiko berbagai penyakit. Gangguan tidur akut menyebabkan gangguan pada fungsi endokrin dan metabolisme glukosa. Gangguan tidur kronik dan gangguan irama harian memberikan beberapa efek negatif jangka panjang  pada  kesehatan,  termasuk  peningkatan  risiko  terjadinya  kanker  dan  resisten  terhadap pengobatan  dari  kanker.  Efek  negatif  dari  gangguan  tidur  juga  berpengaruh  terhadap  fungsi  sistem imun. Peningkatan risiko penyakit metabolik, respons imun yang lemah, dan perbaikan jaringan  yang tidak  adekuat  terkait  dengan  akumulasi  defisit  kesehatan  yang  meningkat  dan  meningkatkan  „ frailty ‟ pada orang lanjut usia (lansia) (1).
Tidur juga telah terbukti terlibat dalam plastisitas otak dan konsolidasi terhadap informasi yang baru didapat, sehingga adanya gangguan tidur dapat mengganggu proses belajar dan daya ingat. Selain itu,  tidur  juga  memegang  peranan  penting  dalam  memfasilitasi  klirens  produk  metabolik  dari metabolisme neuronal, termasuk zat yang paling erat kaitannya dengan terjadinya penyakit Alzheimer, β-amyloid (1).
Gangguan tidur tersering pada lansia adalah kesulitan untuk mulai tidur ( sleep onset problems ), kesulitan  mempertahankan  tidur  nyenyak  ( deep  maintenance  problem ),  bangun  terlalu  pagi  ( early morning awakening/EMA ) (2,3,4). Lebih dari 80% orang usia lebih dari 65 tahun melaporkan gangguan tidur. Waktu tidur total harian relatif tetap stabil pada lanjut usia yang sehat, pada mereka dengan usia 60 tahun keatas yang memiliki waktu tidur rata-rata 6,5 – 7 jam per hari (1).
Perubahan  pola  tidur  selama  proses  penuaan  berhubungan  dengan  gangguan  pada  mekanisme pengaturan tidur di otak. Namun, penting untuk diketahui bahwa ada banyak kondisi medis yang dapat mengganggu  tidur  nokturnal,  sehingga  mengakibatkan  mengantuk  di  siang  hari.  Hal  ini  meningkat seiring  dengan  pertambahan  usia.  Tidur  juga  dapat  terganggu  pada  stadium  awal  penyakit  neurologis (contohnya, penyakit Parkinson dan Alzheimer). Kondisi ini dan keadaan potensial lainnya yang dapat menyebabkan  gangguan  tidur  pada  lanjut  usia  harus  dieksklusi  sebelum  memikirkan  perubahan intrinsik pada mekanisme sirkadian pengaturan tidur yang menjadi penyebabnya (1,5).

## TINJAUAN PUSTAKA

## Fisiologis Tidur
Ada 2 status primer pada siklus tidur, yaitu REM ( rapid eye movement ) dan nonREM. Status nonREM dibagi menjadi 4 stadium, antara lain :
1. Stadium 1 : adalah saat transisi antara bangun dan tidur, durasi sekitar 30 detik sampai 7 menit dan ditandai oleh gelombang otak yang low-voltage pada pemeriksaan elektroensefalografi (EEG)
2. Stadium  2  :  juga  ditandai  dengan  gelombang  otak low-voltage pada  EEG,  perbedaaanya  dengan stadium 1 adalah adanya gelombang high voltage yang disebut “ sleep spindles ” dan K complexes . 3. Stadium  3  dan  4  :  sering  disebut  tidur  yang  dalam  atau  “ delta  sleep ”.  EEG  menunjukkan gelombang yang lambat dengan amplitudo yang tinggi (6).
REM ditandai dengan periode otonom yang bervariasi, seperti perubahan detak jantung, tekanan darah, laju  pernapasan  dan  berkeringat.  Pada  stadium  inilah  mimpi  saat  tidur  terjadi.Dua  puluh  lima  persen waktu tidur dihabiskan pada status REM dan 75% pada status nonREM (6).
Siklus  tidur  dan  bangun  (irama  sirkadian)  berfungsi  mempertahankan  untuk  tetap  terbangun saat  siang  hari  saat  cahaya  terang  dan  tidur  sepanjang  malam  hari  saat  gelap.  Jadi  faktor  kuncinya adalah  adanya  perubahan  gelap  dan  terang.  Stimulasi  cahaya  terang  akan  masuk  melalui  mata  dan
mempengaruhi suatu bagian di hipotalamus yang disebut nukleus suprakiasmatikus (NSC). NSC akan mengeluarkan  neurotransmiter  yang  mempengaruhi  sekresi  berbagai  hormon  pengatur  temperatur badan,  kortisol,  GH  ( growth  hormone )  dan  lain-lain  yang  memegang  peran  untuk  bangun  dan  tidur. NSC  bekerja  seperti  jam,  meregulasi  segala  kegiatan  bangun  dan  tidur.  Jika  pagi  hari  cahaya  terang masuk, NSC segera mengeluarkan hormon yang menstimulasi peningkatan temperatur badan, kortisol dan GH sehingga orang terbangun. Jika malam tiba NSC merangsang pengeluaran hormon melatonin sehingga orang mengantuk dan tidur. Melatonin adalah hormon  yang diproduksi  oleh glandula pineal (suatu bagian kecil di otak tengah). Saat hari mulai gelap, melatonin dikeluarkan dalam darah dan akan mempengaruhi  terjadinya  relaksasi  dan  penurunan  temperatur  badan  serta  kortisol.  Kadar  melatonin dalam  darah  mulai  meningkat  pada  jam  9  malam,  terus  meningkat  sepanjang  malam  dan  mencapai puncak pada saat kondisi tergelap (jam 03.00-05.00) dan menghilang pada jam 9 pagi (6).
Diketahui  bahwa  pada  hari  terjadi  gangguan  tidur,  maka  sebagai  kompensasi  dibutuhkan pengganti  waktu  tidur  yang  lebih  lama  (tekanan  homeostasis  tidur).  Sistem  homeostasis  menentukan lama waktu tidur yang kita butuhkan, sedangkan sistem sirkadian mengoptimalkan waktu terbaik untuk tidur.

## Perubahan Pola Tidur pada Proses Penuaan
Rekaman  tidur  polisomnografi  (PSG)  menunjukkan  bahwa  meskipun  pada  orang  lanjut  usia menghabiskan  waktu  lebih  banyak  di  tempat  tidur,  mereka  mengalami  kesulitan  untuk  dapat  tertidur, kurang  tidur  secara  keseluruhan,  lebih  sering  terbangun  di  malam  hari,  terbangun  lebih  awal  di  pagi hari sehingga mengurangi efisiensi tidur dan membutuhkan waktu tidur siang lebih banyak. Hasil dari Multiple Sleep Latency Tests (MSLTs), suatu pengukuran objektif untuk  mengevaluasi rasa kantuk di siang  hari  melalui  rekaman  PSG  saat  tidur  siang,  menunjukkan  bahwa  secara  signifikan  orang  lanjut usia  lebih  mengantuk  sepanjang  hari  dibandingkan  dengan  orang  dewasa  muda  (7).  Gangguan  tidur pada  populasi  lanjut  usia  dihubungkan  dengan  beberapa  faktor,  termasuk  gangguan  tidur  spesifik, perubahan dari irama sirkadian endogen, kelainan medis dan psikiatri, serta pengaruh obat-obatan (8).
Pada  orang  lanjut  usia,  penurunan  tekanan  homeostasis  tidur  menurunkan  jumlah  gelombang- lambat  tidur.  Selain  itu,  penurunan  sinyal  sirkadian  pada  lanjut  usia  menyebabkan  penurunan  suhu tubuh inti dan fase bangun dan waktu tidur. Terdapat bukti dari penelitian pada hewan coba dan studi pada  manusia  yang  menyatakan  amplitudo  osilasi  pada pacemaker sirkadian  di  nukleus suprakiasmatikus  hipotalamus  menurun  selama  proses  penuaan.  Proses  penuaan  mempengaruhi berbagai  irama  fisiologis  yang  mempengaruhi  tidur,  seperti  suhu  tubuh,  sekresi  melatonin,  dan fluktuasi sistem neuroendokrin (penurunan sekresi luteinizing hormone , growth hormone , dan thyroid- stimulating hormone , rendahnya kadar serotonin) (1).
Dalam  studi  PSG,  terdapat  empat  perubahan  yang  berhubungan  dengan  proses  penuaan  yang diobervasi: penurunan total waktu tidur, penurunan efisiensi tidur, penurunan tidur gelombang-lambat, dan peningkatan frekuensi terbangun setelah tidur. Suatu metaanalisis pada 3577 subyek pada usia 5 – 102 tahun menunjukkan perubahan arsitektur tidur dihubungkan dengan usia (Gambar 1).  Pada grafik Gambar  1  menunjukkan  pada  orang  dewasa,  total  waktu  tidur,  efisiensi  tidur,  persentase  tidur gelombang-lambat,  persentase  tidur  fase  nonREM,  dan  fase  REM  semuanya  mengalami  penurunan seiring dengan pertambahan usia. Hal ini berbanding terbalik dengan WASO ( wake after sleep onset ) yang  semakin  meningkat  seiring  dengan  pertambahan  usia,  hal  ini  menunjukkan  bahwa  pada  lansia terjadi peningkatan frekuensi terbangun setelah tidur (9).
Gambar 1 . Tren tidur terkait usia  untuk  tidur tahap 1 (stadium N1), tidur tahap 2 (stadium N2), slow-wave sleep (SWS), rapid eye movement (REM), wake after sleep onset (WASO), dan latensi tidur (dalam menit) (9).

## Tabel 1. Penyebab insomnia kronik pada orang lanjut usia (9)
(1) Gangguan tidur primer Sleep apnea syndrome Restless legs syndrome, periodic limb movement disorder Rapid eye movement sleep behavior disorder
Circadian rhythm sleep-wake disorders (advance and delayed sleep-wake phase disorder)
(2) Penyakit medis akut dan kronik Alergi (rinitis alergi, hay fever ); Nyeri (artritis, nyeri muskuloskeletal); Kardiovaskular (gagal jantung, sindroma koroner akut); Paru (pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease ); Metabolik (diabetes, penyakit tiroid), Gastrointestinal ( gastroesophageal reflux disease, konstipasi/diare, kolitis akut, gastric ulcer ); Kelainan miksi (nokturia, inkontinensia, overactive bladder, benign prostat hypertrophy pada laki – laki); Penyakit psikiatri (depresi, kecemasan, psikosis, delirium, alcoholism ); Penyakit saraf (penyakit Alzheimer,penyakit Parkinson , penyakit serebrovaskular, epilepsi); Pruritus; Menopause (3) Perilaku penyebab dan stress psikologis/fisik Tidur siang ; pergi ke tempat tidur lebih awal; menggunakan tempat tidur untuk aktivitas yang lain (menonton TV, membaca); kurangnya aktivitas fisik saat siang hari; meninggalnya pasangan hidup; kesendirian; rawat inap di rumah sakit
(4) Penyebab lingkungan
Bising, lampu, suhu dingin/panas, kelembapan, alas tidur yang kurang nyaman, kurangnya paparan cahaya selama siang hari
(5) Obat – obatan Psikostimulan; antidepresan ( selective serotonin reuptake inhibitors ); antihipertensi
(penyekat beta, penyekat alfa); obat – obatan antiparkinson (levodopa); bronkodilator (teofilin); steroid; antihistamin (Penyekat H1 dan H2); antikolinergik; alkohol; interferon
Gangguan Tidur karena Gangguan Pernapasan ( Sleep-Disordered Breathing)
Sleep-disordered  breathing (SDB)  merupakan  suatu  gangguan  respirasi,  termasuk hipopneu (respirasi parsial) dan/atau apneu (henti napas total), selama tidur. Gangguan respirasi ini  terjadi  berulang  sepanjang  tidur  malam  dengan  masing-masing  gangguan  respirasi  terjadi minimal 10 detik. Jumlah apneu per jam saat tidur disebut dengan apnea index (AI) dan jumlah apneu  dan  hipopneu  per  jam  saat  tidur  disebut  dengan apnea-hypopnea  index (AHI). Apnea- hypopnea index (AHI), yaitu menghitung jumlah total episode apneu dan hipopneu dibagi lama tidur. Jika AHI > 5 kali episode per jam maka diagnosis OSA dapat ditegakkan (6,7,10,11).
Henti  napas  dalam  SDB  menyebabkan  pasien  terbangun  berulang  kali  saat  tidur,  akibat penurunan kadar oksigen dalam darah sepanjang malam, yang menyebabkan hipoksemia malam hari  (9).  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  polisomnografi,  “ The  American  Academy  of  Sleep Medicine ” mengklasifikasikan OSA sebagai berikut:
1. OSA ringan : bila terdapat 5-15 kali apneu per jam tidur
2. OSA sedang : bila terdapat 15-30 kali apneu per jam tidur
3. OSA berat : bila terdapat > 30 kali apneu per jam tidur
SDB lebih sering pada orang tua daripada dewasa muda. Pada populasi lanjut usia, SDB lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan pada pasien hipertensi (7).
Gangguan  tidur  karena  gangguan  pernapasan  sering  disebut  juga sleep  apnea/hypopnea syndrome . Terdapat 3 tipe,  yaitu : henti napas karena obstruksi (OSA)  yaitu henti napas terjadi karena  oklusi  sebagian  atau  total  saluran  napas  atas,  henti  napas  karena  proses  sentral  ( central sleep apnea = CSA)  yaitu penurunan kemampuan atau tonus otot pernapasan karena  gangguan rangsang  bernapas  dari  pusat  pernapasan  di  medula  oblongata,  dan  tipe  campuran  keduanya (4,5).
Gangguan  tidur  karena  gangguan  pernapasan  (GTGP),  merupakan  interaksi  kompleks dari  sistem  saraf  pusat  dan  perifer,  otot-otot  saluran  napas  atas  dan  beberapa  neurotransmiter yang  menyebabkan  kolaps  sebagian  atau  seluruh  hulu  kerongkongan  (faring),  sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas dan hipoksia (6).
Gejala utama SDB adalah mendengkur dan mengalami rasa kantuk yang berlebihan saat siang  hari.  Saat  tidur  pada  penderita  GTGP  terdapat  :  mengorok  sangat  keras,  tersedak  dan batuk-batuk,  henti  napas  beberapa  detik,  terdapat  gerakan-gerakan  seperti  orang  kehabisan napas. Gejala lainnya ialah insomnia, nocturnal confusion , dan defisit kognitif seperti gangguan konsentrasi  dan  memori.  Peningkatan  SDB  dihubungkan  dengan  peningkatan  risiko  terjadinya penyakit kardiovaskuler, termasuk hipertensi, penyakit arteri koroner, dan stroke (6,7,12).

## Manajemen
Terapi konservatif pada OSAyaitu: posisi tidur miring, terapi hidung tersumbat, hentikan pemakaian  alkohol dan  obat-obat  sedatif serta penurunan berat badan.  Episode apneu/hipopneu lebih banyak terjadi saat tidur telentang dan setelah pemakaian obat benzodiazepine atau setelah minum  alkohol.  Penurunan  berat  badan  10%  dapat  menurunkan  26%episode  apneu  per  jam. Terapi  OSA  ditujukan  untuk  menyembuhkan  penyakit  yang  mendasarinya,  pemberian  oksigen dapat  membantu  meringankan  gejala  apneu,  tetapi  kadang  diperlukan  bantuan  ventilator bertekanan  positif  yang  diberikan  intermiten  bila  terdapat  tanda-tanda  hipoksia  (6).  Terapi farmakologis SDB tidak efektif. Terdapat beberapa terapi nonfarmakologi yang efektif, dianggap sebagai lini pertama pengobatan pada SDB (7).

## Positive Airway Pressure
Standar  baku  terapi  pada  SDB  adalah  dengan  pemberian  tekanan  positif  pada  saluran napas.  Ada  beberapa  jenis  perangkat  yang  memberikan  tekanan  udara  positif,  termasuk continuous  positive  airway  pressure (CPAP), bilevel  positive  airway  pressure (BiPAP),  dan auto-CPAP . CPAP terdiri dari masker hidung, yang dihubungkan melalui selang ke mesin yang memberikan tekanan udara terus  menerus. Tekanan udara berperan mempertahankan agar jalan napas  bagian  atas  tetap  terbuka,  sehingga  mencegah  obstruksi  atau  kolapsnya  saluran  napas. Tingkat  tekanan  udara  (5  –  20  cmH 2 O)  diatur  per  individu  untuk  setiap pasien  di  laboratorium tidur  dan  tergantung  dari  nilai  AHI  pasien  atau  derajat  keparahan  SDB  pasien.  Indikasi pemakaian  CPAP  adalah  OSA  berat  tanpa  gejala,  OSA  ringan  sampai  sedang  dengan  gejala mengantuk  berat  pada  siang  hari,  penurunan  kognitif  dan  adanya  penyakit  kardiovaskular (hipertensi, penyakit jantung iskemik dan stroke) (6,7).

## Terapi pembedahan
Prosedur  bedah  yang  biasa  dilakukan  untuk  OSA  adalah  pembedahan  untuk menghilangkan hidung tersumbat seperti deviasi septum, adenoidektomi, uvulopalatopharingoplasty (UPPP), laser-assisted  uvulopalatoplasty (LAUP),  tonsilektomi, reseksi  sebagian  atau  ablasi  lidah,  dan  rekonstruksi  mandibula  atau  maksila.  Indikasi  terapi bedah  adalah  penderita  dengan  OSA  berat  simtomatik  atau  bila  penanganan  konservatif  dan pemakaian  alat  CPAP  dan  atau  alat  mulut  tidak  berhasil  memperbaiki  gangguan  tidur  karena gangguan pernapasan (GTGP) (6,7,13).
Terapi dengan alat-alat mulut ( oral aplliance )
Alat oral aplliance direkomendasikan untuk penderita OSA ringan dan sedang yang tidak dapat  mentoleransi  penggunaan  CPAP.  Alat  ini  biasa  dipasang  pada  gigi  saat  tidur  untuk mereposisi bentuk mandibula, memodifikasi palatum posterior dan bagian belakang lidah. Hanya efektif  untuk  beberapa  penderita  GTGP  yang  memiliki  kelainan  anatomi  faring.  Dua  alat  yang sering  digunakan  ialah tongue-retaining  device (TRD)  dan mandibular  advancement  device (MAD) (6,7).

## Diet dan perubahan pola hidup
Ada  beberapa  diet  dan  pola  hidup  yang  dapat  memperburuk  SDB,  seperti  obesitas, konsumsi  alkohol,  dan  merokok.  Obesitas  merupakan  penyebab  tersering obstructive  sleep apnea ,  sebagai  akibat  penumpukan  jaringan  lemak  di  sekitar  saluran  napas  sehingga menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas. Dengan penurunan berat badan dapat membantu mengurangi  atau  bahkan  menghilangkan  periode  apneu.  Alkohol  dan  beberapa  obat,  seperti hipnotik-sedatif,  narkotika,  dan  barbiturat,  memiliki  efek  depresi  pada  otot  saluran  napas  atas dan  dapat  memperburuk  SDB.  Oleh  karena  itu,  klinisi  harus  mempertimbangkan  dengan  baik saat  meresepkan  obat-obat  sedasi,  terutama  pada  pasien  lanjut  usia  yang  memiliki  risiko  tinggi SDB. Merokok dapat memperburuk SDB, melalui iritasi pada orofaring oleh asap rokok dan efek dari  nikotin  pada  sistem  saraf  pusat.  SDB  karena  posisi  dapat  juga  terjadi  pada  posisi  tidur terlentang, akibat relaksasi dari otot leher anterior dan struktur orofaringeal (7).
Secara umum, terapi SDB pada pasien lanjut usia bergantung dari (1) derajat keparahan, (2)  beratnya  gejala  di  siang  hari,  (3)  adanya  kondisi  komorbid,  seperti  hipertensi,  penyakit jantung, atau defisit kognitif (7).
Gangguan  Gerakan  Tungkai  yang  Periodik  ( Periodic  Limb  Movements  in  Sleep) atauSindrom Kaki Kurang Tenang ( Restless Legs Syndrome)
Periodic limb movement in sleep (PLMS) ditandai dengan sekelompok gerakan sentakan kaki  berulang  (terkadang  lengan)  yang  terjadi  setiap  20  –  40  detik  sekali  sepanjang  malam. Kelompok  gerakan  ini  bertahan  rata-rata  0,5  –  5  detik  dan  menyebabkan  pasien  berulang  kali terbangun singkat. Jumlah gerakan anggota badan yang diikuti oleh keadaan terbangun per jam disebut  dengan periodic  limb  movement  index (PLMI).  Diagnosis  klinis  PLMS  bila  pasien memiliki PLMI > 5 (7 , 14).
Gangguan  lainnya  yang  sering  komorbid  dengan  PLMS,  dan  dianggap  lebih mengganggu, ialah restless  leg syndrome (RLS). RLS ditandai dengan rasa tidak nyaman  yang berlebihan  terutama  pada  kaki  selama  malam  hari  saat  penderita  istirahat.  Sindrom  ini  adalah bentuk  dari  akathisia,  sering  disebut  sebagai  perasaan  seperti  dirayapi  semut  atau  hewan  kecil. Perasaan  ini  menyebabkan  pasien  mengerakkan  kakinya  atau  bangun  lagi  untuk  berjalan berkeliling guna menghilangkan rasa tidak nyaman ini. Sensasi ini sering terjadi pada malam hari atau kapanpun saat  pasien berada dalam keadaan santai  atau istirahat.  Sekitar 90% pasien RLS juga memiliki PLMS, namun hanya sekitar 20% pasien PLMS yang menderita RLS (6,7,10,14).
Prevalensi PLMS dan RLS meningkat secara signifikan seiring dengan pertambahan usia. Tidak  ada  perbedaan  jenis  kelamin  dalam  prevalensi  PLMS,  namun  pada  RLS  dua  kali  lebih sering terjadi pada wanita usia tua dibandingkan dengan laki-laki (7).
Mekanisme pasti yang mendasari PLMS dan RLS belum sepenuhnya dipahami. Hipotesis terbaru  menyatakan  kemungkinan  disfungsi  pada  sistem  dopamin.  Teori  ini  berasal  dari  efek terapeutik  dari  agonis  dopamin  pada  RLS  dan  PLMS.  Studi  terakhir  menunjukkan  bahwa patofisiologi dari RLS mungkin melibatkan disregulasi homeostasis besi, kadar feritin di cairan serebrospinal lebih rendah pada pasien ini (7).
Keluhan  paling  umum  dari  pasien  PLMS  adalah  gangguan  inisiasi  tidur,  gangguan mempertahankan  tidur,  dan  rasa  kantuk  yang  berlebihan  di  siang  hari.  Gerakan-gerakan  ini sebagian  besar  tidak  membangunkan  pasien  meskipun  pasien  melakukan  100  kali  tendangan semalam.  Hanya  tendangan  dengan  frekuensi  dan  intensitas  tinggi  yang  dapat  membangunkan pasien.  Pasien  mungkin  tidak  menyadari  mengenai  tendangan  atau  sentakan  kaki  ini.  Biasanya pasangan tidur yang menyadari gerakan kaki ini dan pindah ke tempat tidur yang terpisah. Pasien sering  mengeluhkan  rasa  lelah  yang  berlebihan  saat  bangun  tidur  dan  tidak  nyenyak  tidur. Banyak pasien PLMS juga menderita RLS sehingga mengeluh sensasi tidak nyaman di kaki saat siang hari (7).

## Manajemen
Terapi PLMS dan RLS sama. Terapi konservatif dengan merendam kaki dan tungkai atas dengan  air  hangat  serta  olahraga  ringan  (jalan  kaki)  yang  dikerjakan  teratur  dapat  membantu menghilangkan  gejala  kedua  gangguan  tidur  ini.  Terapi  lini  pertama  untuk  PLMS/RLS  terdiri dari agonis dopamin, karena dapat mengurangi atau mengeliminasi baik sentakan pada anggota tubuh  dan  akibatnya.  Ada  2  pengobatan  yang  disetujui Food  and  Drug  Administration (FDA) untuk RLS: ropinirole dan pramipexole. Carbidopa/levodopa juga efektif (7,14).
Tabel 2. Terapi farmakologis PLMS/RLS (7)
GOLON GAN OBAT GENERI K MER EK OBA T

## DOSIS
Obat – obatan dopamine rgik Ropinirol e Pramipex ole Carbidop a/ Levodop a* Requi p Mirap ex Sine met 1,5–4 mg 0,25 –0,75 mg 25/100– 25/250 mg Benzodia zepin Clonazep am Tempaze pam Klon opin Resto ril 0,25–2 mg 15–30 mg Golongan opiate Kodein Propoxyp hene hydrochl oride Tylen ol Darv on 30–60 mg (kodein) 65–135 mg
* off-label

## Circadian Rhythms Sleep Disorders
Irama sirkadian mengacu pada ritme biologis 24 jam yang mengendalikan banyak fungsi fisiologis,  seperti  sekresi  hormon  endogen,  suhu  tubuh  inti,  dan  siklus  tidur-bangun.  Irama  ini berasal  dari  nukleus  suprakiasmatikus  (SCN)  di  hipotalamus  anterior,  yang  merupakan  tempat pacemaker sirkadian internal. Irama sirkadian disinkronisasi ke 24 jam sehari oleh ritme internal lainnya  (misalnya  sekresi  hormon),  dan  juga  oleh  zeitgebers  eksternal.  Siklus  tidur-bangun terutama dipengaruhi oleh irama internal, seperti suhu tubuh inti, siklus melatonin endogen, dan irama terang/gelap eksternal,  yang mempengaruhi  pada siklus tidur-bangun melalui jalur visual retinohipotalamus.  Sebagai  contoh,  saat  suhu  tubuh  inti  menurun,  sekresi  melatonin  meningkat dan  individu  mulai  mengantuk,  namun  saat  suhu  tubuh  inti  meningkat  dan  sekresi  melatonin menurun, individu mulai terbangun (7).
Seiring  bertambahnya  usia,  beberapa  faktor  dapat  mempengaruhi  irama  sirkadian sehingga  menyebabkan  irama  tidur-bangun  menjadi  tidak  teratur.  Perubahan  tersebut  meliputi (1)  degenerasi  lambat  dari  SCN  seiring  pertambahan  usia,  (2)  penurunan  progresif  sekresi melatonin  endogen  sepanjang  malam,  dan  (3)  penurunan  sensitivitas  terhadap  faktor  eksternal, seperti penurunan kepekaan terhadap cahaya terang pada orang lanjut usia (7).
Perubahan lain dari irama sirkadian yang sering pada pasien lanjut usia ialah siklus tidur bangun  yang bergeser atau maju. Gangguan irama sirkadian ini disebut dengan advanced sleep phase  syndrome (ASPS),  suatu  kondisi  siklus  tidur-bangun  dan  siklus  suhu  tubuh  inti  berubah, dibanding  dengan  orang  dewasa  yang  lebih  muda.  Orang  dewasa  yang  lebih  tua  dengan  ASPS
mengantuk  di  sore  hari  dan  terbangun  saat  dini  hari,  sebagian  karenasuhu  tubuh  inti  menurun terlalu  awal  di  malam  hari  (sekitar  pukul  19.00  atau  20.00)  dan  meningkat  8  jam  kemudian, sekitar pukul 03.00 atau 04.00 (7).
Prevalensi  ASPS  sekitar  1%  pada  orang  dewasa  setengah  baya.  Meski  prevalensi  pada orang lanjut usia diketahui meningkat, namun persentase pasti masih belum ditetapkan (7).
Perubahan pada siklus tidur-bangun disebabkan karena perubahan dari siklus suhu tubuh inti,  penurunan  paparan  cahaya,  dan  faktor  lingkungan.  Penelitian  terakhir  menunjukkan kemungkinan ada keterkaitan dengan faktor genetik (7).
Keluhan tersering pada pasien ASPS adalah mudah mengantuk di sore hari dan terbangun terlalu dini di pagi hari (7).

## Manajemen
Perubahan  irama  sirkadian  merupakan  hal  yang  umum  dan  sering  terjadi  pada  orang lanjut usia, oleh karena itu pasien harus mendapatkan edukasi yang adekuat bahwa ASPS bukan merupakan suatu kelainan medis dan tidak membutuhkan obat-obatan. Terapi non-farmakologis berfokus pada penguatan dari siklus tidur-bangun, merupakan terapi pilihan pada pasien ASPS, terutama terapi cahaya terang (7).

## Terapi cahaya terang
Cahaya  terang  merupakan  faktor  zeitgeber  eksternal  yang  paling  mempengaruhi  siklus tidur-bangun, sehingga ini merupakan terapi yang paling tepat dan efektif untuk gangguan irama sirkadian.  Dengan  meningkatkan  paparan  cahaya  pada  waktu  tertentu,  memungkinkan  untuk menunda siklus tidur-bangun. Paparan terhadap cahaya terang di pagi hari akan memperkuat dan meningkatkan irama sirkadian (pasien akan mengantuk lebih cepat), namun saat paparan cahaya terang  diberikan  siang  menjelang  sore  hari  atau  di  awal  sore  hari  akan  menunda  irama  (pasien akan mengantuk belakangan sehingga lebih lama terjaga). Paparan terhadap cahaya terang tidak hanya  akan  menggeser  siklus  tidur-bangun  tapi  juga  mempengaruhi  irama  suhu  tubuh  inti  dan melatonin  endogen.  Untuk  menunda  siklus  tidur-bangun,  pasien  ASPS  harus  terpapar  dengan cahaya terang sekitar 2 jam sehari saat siang menjelang sore hari. Sumber cahaya terang terbaik adalah sinar matahari, sehingga dianjurkan pasien menghabiskan waktu di luar rumah saat siang menjelang  sore  hari  tersebut.  Pencahayaan  dalam  ruangan  tidak  cukup  terang  untuk  dapat menggeser irama sirkadian. Bila pasien tidak dapat menghabiskan waktu di luar rumah selama 2 jam, alternatif lain ialah dengan mengunakan “ light box ”, yang menyediakan minimal 2500 luks cahaya (7).

## Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder
Rapid  eye  movement (REM)  kelainan  sikap  tidur  (RBD)  ditandai  dengan  terjadinya perilaku  motorik  kompleks,  sebagian  besar  akibat  atonia  otot  rangka  intermiten  sepanjang  fase tidur  REM.  Proses  yang  mendasari  gangguan  ini  adalah  adanya  disinhibisi  transmisi  aktivitas motorik saat bermimpi. RBD biasanya terjadi pada separuh kedua malam, lebih sering saat fase REM.  Perilaku  pada  RBD  termasuk  gerakan  tubuh  kompleks  yang  kuat  seperti  berjalan, berbicara dan makan (6,7).
Prevalensi  RBD masih  belum diketahui.  Laporan terakhir menunjukkan bahwa laki-laki lanjut usia memiliki risiko lebih tingi untuk terjadinya RBD (7).
Etiologi  RBD  masih  belum  diketahui.  Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  RBD akut  berhubungan  dengan  konsumsi  antidepresan  trisiklik,  fluoxetine, monoamine  oxidase inhibitor ,  dan  akibat  penghentian  dari  konsumsi  alkohol  atau  sedatif.  Hal  ini  berbeda  dengan RBD kronik, yang dikaitkan dengan narkolepsi dan gangguan neurodegeneratif idiopatik lainnya seperti demensia dan penyakit Parkinson (7).
Pasien  melakukan  perilaku  motorik  kompleks  sepanjang  malam  dan  tidak  mampu mengingat  tindakan  tersebut  di  pagi  hari.  Beberapa  pasien  mengingat  gerakan  yang  dilakukan merupakan  bagian  dari  mimpi,  mungkin  disebabkan  karena  kurangnya  atonia  otot  saat  fase REM. Gerakan yang terjadi dapat membahayakan pasien dan/atau pasangan tidur. Pasien sering jatuh atau melompat dari tempat tidur sehingga terjadi cedera (6,7).

## Manajemen

## Intervensi Farmakologis
Klonazepam  merupakan  terapi  farmakologis  tersering  untuk  RBD.  Klonazepam  bekerja dengan  menghambat  gerakan  motorik  di  malam  hari,  tanpa  mempengaruhi  tonus  otot  secara langsung.  Pengobatan  ini  menunjukkan  penghentian  (sebagian  atau  seluruhnya)  dari  gerakan tubuh  abnormal  sepanjang  malam  pada  90%  pasien  RBD.  Bila  pengobatan  dihentikan,  semua gejala  kembali.  Beberapa  alternatif  obat  yang  memiliki  efek  positif  pada  RBD,  termasuk antidepresan trisiklik, agen dopaminergik, dan melatonin (7).

## Pola hidup
Klinisi  harus  memberikan  edukasi  kepada  pasien  RBD  dan  pasangan  tidurnya  untuk mengubah rutinitas tidur atau lingkungan tidur, dengan tujuan membuat kamar tidur lebih aman dan  mengurangi  risiko  cedera  saat  malam  hari.  Sebagai  contoh,  harus  terpasang  gorden  berat pada  jendela  kamar  tidur,  pintu  dan  jendela  harus  terkunci  saat  malam,  jika  ada  risiko  pasien berjalan keluar dari tempat tidur pada malam hari dan melakukan perilaku kompleks. Bila pasien sangat aktif, benda pecah belah atau benda berat harus disingkirkan dari sekitar tempat tidur, dan bila diperlukan pasien tidur di kasur yang diletakkan di atas lantai untuk mencegah terjatuh dari tempat tidur dan/atau menyakiti diri sendiri atau pasangan tidurnya (7).

## Insomnia
Menurut International  Classification  of  Sleep  Disorders ,  Edisi  Ketiga,  insomnia  adalah suatu  keluhan  subjektif  terhadap  kesulitan  untuk  memulai  tidur,  kesulitan  untuk mempertahankan tidur, atau terbangun dini hari yang terjadi minimal 3 malam dalam seminggu, selama  3  bulan,  dan  mempengaruhi  keadaan  siang  hari  secara  signifikan.  Sebagai  contoh akibatnya  di  siang  hari  termasuk  kesulitan  untuk  berkonsentrasi,  gangguan  mood,  lemah,  dan cemas mengenai tidur (15).
Prevalensi  insomnia  lebih  besar  pada  orang  lanjut  usia  daripada  usia  dewasa  muda, dengan  prevalensi  40%-50%  untuk  insomnia  gangguan  mempertahankan  tidur,  dan  insidens sekitar 5%. Dilaporkan lebih banyak terjadi pada perempuan dibanding dengan laki-laki (7).
Insomnia  paling  sering  komorbid  dengan  kelainan  medis,  psikiatri,  atau  kondisi psikososial,  dan/atau  sekunder  dari  pengobatan  insomnia  sendiri.  Penyakit  yang  sering  pada orang  lanjut  usia,  seperti  arthritis,  penyakit  kardiovaskuler,  penyakit  paru,  nyeri  kronik,  dan lainnya  dihubungkan  dengan  rasa  tidak  nyaman,  dan  sering  berhubungan  dengan  insomnia. Perubahan  hidup  mayor  seperti  pensiun  dan  kehilangan  orang  tercinta,  dapat  menyebabkan insomnia.  Depresi  dan  rasa  cemas  merupakan  kondisi  komorbid  yang  berhubungan  dengan gangguan tidur pada orang lanjut usia. Hanya sekitar 7% dari insidens insomnia pada lanjut usia yang tidak berhubungan dengan kondisi-kondisi tersebut (7).
Pengobatan  farmakologis  seperti  pada  Tabel  3,  sering  menyebabkan  gangguan  tidur, sebagai contoh obat stimulan yang terlambat diminum menyebabkan kesulitan untuk tertidur di malam hari. Selain itu, obat-obatan sedasi yang diminum terlalu dini di pagi hari mengakibatkan rasa  kantuk  yang  berlebihan  di  siang  hari  sehingga  pasien  tidur  siang  lama,  dan  menyebabkan insomnia malam harinya (7).

## Tabel 3. Pengaruh beberapa obat yang dikonsumsi orangtua (7)
SEDASI

## OBAT – OBATAN STIMULAN
Hipnotik Antihipertensi Antihistamin Antipsikotik Antidepresan Alkohol/nikotin Stimulan CNS Hormon tiroid Bronkodilator Kortikosteroid Penyekat beta Kalsium antagonis
Keluhan insomnia sangat bervariasi pada setiap individu, mulai dari gangguan tidur pada berbagai periode tidur (awal,  pertengahan, atau  akhir), pasien sering mengeluh  mengalami  rasa kantuk yang berlebihan di siang hari dan menurunkan fungsi mental (7).

## Manajemen
Ada beberapa terapi perilaku, farmakologis dan perubahan gaya hidup dalam manajemen insomnia. Klinisi harus memulai terapi perilaku sebelum memberikan terapi farmakologis (7).

## Terapi Non-farmakologis
Terapi  non-farmakologis  sangat  efektif  mengurangi  insomnia  termasuk cognitive- behavioral treatments (CBT) dan edukasi. Berikut adalah beberapa intervensi non-farmakologis yang umum digunakan (7).
Sleep Hygiene
Sleep  Hygiene merupakan  daftar  panduan  untuk  dapat  mempertahankan  rutinitas  tidur- bangun  yang  sehat.  Tabel  4  menunjukkan  aturan sleep  hygiene yang  sudah  diadaptasi  untuk orang tua (7).
Tabel 4. Aturan sleep hygiene untuk orangtua (7)
Periksa pengaruh obat – obatan pada tidur dan saat terjaga Hindari kafein, alkohol, dan rokok setelah makan siang Batasi cairan saat malam hari Pertahankan jadwal waktu tidur-waktu bangun secara teratur Hindari tidur siang atau batasi waktu tidur siang tidak melebihi 30 menit Habiskan waktu diluar rumah (tanpa kacamata hitam), terutama pada saat akhir sore hari atau awal sore hari Latihan fisik

## Stimulus-Control Therapy
Pasien  harus  menghindari  aktivitas  sebelum  waktu  tidur,  seperti  menonton  televisi ataumembaca  buku.  Kebiasaan  tidur  siang  harus  dicegah,  sehingga  kebutuhan  tidur  akan terakumulasi. Pada pasien lanjut usia bila sangat diperlukan, dapat tidur siang namun tidak lebih dari  30  menit.  Ada  beberapa  aturan  yang  dapat  diikuti  untuk  mengatasi  insomnia,  yang  dapat dilihat pada Tabel 5 (7,16).

## Tabel 5. Instruksi Terapi Kontrol Stimulus untuk orangtua (7)
1. Pasien seharusnya pergi tidur hanya jika merasa lelah atau mengantuk
2. Jika tidak bisa tertidur dalam waktu 20 menit, pasien harus bangun dari tempat tidur (bila memungkinkan keluar dari kamar tidur). Ketika di luar kamar tidur, melakukan aktivitas yang tenang dan santai.
3. Pasien harus kembali ke tempat tidur jika merasa mengantuk
4. Jika tidak bisa tertidur kembali dalam waktu 20 menit, pasien harus bangun dari tempat tidur kembali
5. Tindakan tersebut diulang kembali sampai pasien dapat tertidur dalam beberapa menit
6. Pasien harus bangun dengan waktu yang sama saat pagi hari (meskipun tidur hanya dalam beberapa jam saja)
7. Tidur siang harus dihindari

## Sleep-Restriction Therapy
Tabel 6 menunjukkan ringkasan instruksi untuk sleep-restriction therapy .
Tabel 6. Instruksi Sleep Restriction Therapy untuk orang tua (7)
1. Hitung rata – rata jumlah waktu tidur tiap malam yang disampaikan oleh pasien
2. Pasien hanya diperbolehkan untuk tetap di tempat tidur dengan waktu tambahan 15 menit
3. Pasien harus bangun pada waktu yang sama setiap hari
4. Tidur siang harus benar – benar dihindari
5. Ketika efisiensi waktu tidur mencapai 80% sampai 85%, pasien dapat pergi ke tempat tidur 15 menit lebih awal
6. Langkah – langkah ini harus diulangi sampai pasien dapat tidur selama 8 jam (atau mencapai waktu tidur yang diperlukan untuk mencapai kualitas tidur malam yang baik)

## Cognitive-Behavioral Therapy (CBT)
CBT  pada  insomnia  meliputi  edukasi,  komponen  perilaku,  dan  kognitif.  Komponen edukasi  melibatkan  pasien  untuk  menentukan  faktor  apa  yang  mungkin  menjadi  predisposisi, pencetus, atau yang mempertahankan insomnia. Terapis menjelaskan bahwa CBT efektif dengan mengurangi  faktor-faktor  penyebab  insomnia  dengan  pendekatan  perubahan  perilaku  dan kognitif.  Komponen  perilaku  melibatkan  teknik  perilaku  seperti  yang  sudah  dijelaskan sebelumnya.  Komponen  kognitif  berhubungan  dengan  pikiran  maladaptif  dan  keyakinan disfungsional yang dimiliki pasien tentang insomnia (7).

## Terapi Farmakologis
Bila  pengobatan  hipnotik  dibutuhkan  untuk  pasien  lanjut  usia,  klinisi  harus mempertimbangkan  beberapa  hal  berikut:  (1)  meresepkan  dimulai  dengan  dosis  terendah  yang efektif,  (2)  mengunakan  hipnotik  dengan  waktu  paruh  singkat,  dan  (3)  evaluasi  kemungkinan efek samping yang muncul pada SDB dan performa di siang hari. Secara umum, hipnotik kerja panjang merupakan kontraindikasi  pada pasien lanjut usia. Terapi  farmakologis  insomnia dapat dilihat pada Tabel 7 (7,17).

## Tabel 7. Obat Nonbenzodiazepin yang disetujui FDA untuk Terapi Insomnia (7)
Kondisi Khusus
Gangguan  tidur  pada  pasien  lanjut  usia  yang  dirawat  di  Panti  Jompo  dan  dengan gangguan neurodegeneratif
GENERIK MEREK DOSIS (mg)  JENIS INSOMNIA WAKTU PARUH (jam) Zaleplon Sonata 5–20 Onset–tidur 1 Zolpidem Ambien 5–10 Onset–tidur 2,5–3 Zolpidem MR Ambien CR 6,25–12,5 Onset–tidur dan durasi tidur 2,8 Eszopicolone Lunesta 1–3 Onset–tidur dan durasi tidur 6 Remelteon Rozerem 8 Onset–tidur 1–2,6
Tidur pada pasien lanjut usia yang tinggal di Panti Jompo biasanya mengalami gangguan, terutama  pada  mereka  yang  mengalami  kelainan  neurodegeneratif  seperti  penyakit  Alzheimer, Parkinson,  Huntington,  dan  bentuk  lain  dari  demensia.  Pasien  dengan  demensia  lebih  rentan mengalami  kerusakan  permanen  pada  daerah  otak  yang  mengatur  tidur.  Penyebab  tersering gangguan tidur pada pasien lanjut usia di Panti Jompo adalah sering terbangun di malam hari (7).
Pada  penyakit  Alzheimer,  pasien  mengalami  peningkatan  yang  progresif  dari  lama  dan frekuensi  terbangun  di  malam  hari,  peningkatan  tidur  di  siang  hari,  dan  penurunan  tidur gelombang-lambat  dan  fase  REM  dibandingkan  dengan  orang  lanjut  usia  yang  sehat.  Pasien yang dirawat di Panti Jompo sering mengalami tidur yang terfragmentasi (7,18).
Faktor  lingkungan  di  Panti Jompo  dapat  berperan  terhadap  penurunan  kualitas  tidur.  Di Panti  Jompo,  paparan  suara  dan  cahaya  yang  terjadi  berulang  sepanjang  malam  dapat mengakibatkan  gangguan  tidur  pada  pasien.  Tabel  8  menunjukkan  beberapa  strategi sleep hygiene pada pasien yang dirawat di Panti Jompo (7,19).
Tabel 8. Strategi sleep hygiene pada pasien di Panti Jompo (7)
Batasi jumlah waktu tidur, terutama selama siang hari Batasi waktu tidur paling lama 1 jam sehari, di awal siang hari Pertahankan jadwal bangun tidur secara teratur (jika memungkinkan sama dengan aktivitas rutin di rumah)
Pertahankan jadwal makan secara teratur (jika memungkinkan pasien tidak boleh makan di tempat tidur)
Hindari makanan dan minuman yang mengandung kafein Batasi suara bising saat malam hari Pastikan kamar tidur pasien segelap mungkin selama malam hari Pastikan lingkungan sekitar pasien terang selama siang hari Anjurkan latihan fisik yang tepat untuk setiap pasien Sesuaikan teman sekamar dengan waktu tidur-bangun pasien Kaji kemungkinan masalah tidur yang muncul dan berikan pengobatan yang tepat Periksa obat – obatan yang mempunyai pengaruh sedasi/stimulan

## KESIMPULAN
Tidur  yang  adekuat  merupakan  komponen  inti  untuk  mempertahankan  kesehatan  fisik dan  mental  yang  baik  serta  menurunkan  risiko  penyakit.  Terapi  untuk  gangguan  tidur  meliputi terapi  non-farmakologis  dan  terapi  farmakologis.  Terapi  non-farmakalologis  merupakan  terapi lini pertama yang direkomendasikan sebagai pengobatan gangguan tidur pada pasien lanjut usia. Bila membutuhkan terapi  farmakologis  maka pilihannya  adalah obat  dengan waktu paruh  yang pendek dan dimulai dengan dosis terendah yang efektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sterniczuk  R.,  Rusak  B.  Sleep  in  Relation  to  Aging,  Frailty,  and  Cognition.  In:  Fillit  HM., Rockwood  K.,  Young  J  (ed).  Brocklehurst‟s  Textbook  of  Geriatric  Medicine  and Gerontology.  Eight  Edition.  Philadelphia:  churchill  Livingstone  Elsevier  Science.  2017;  p. 908 – 913.
2. Hellstrom  A.,  Hellstrom  P.,  Willman  A.,  Fagerstrom  C. Association  between  Sleep Disturbances and Leisure Activities in the Elderly: A Comparison between Men and Women . Hindawi. 2013: 1-11.
3. Gambhir  IS.,  Chakrabarti  SS.,  Sharma  AR.,  Saran  DP. Insomnia  in  the  Elderly  A  hospital- based study from  North  India . Journal  of Clinical  Gerontology  & Geriatrics. 2014;  5:  117– 121.
4. Coll  PP.  Sleep  disorders.  In:  Adelman  AM.,  Daly  MP.,  Weiss  BD  (ed).  20  Common Problems in Geriatrics. Boston: McGraw-Hill Companies. 2001; p. 187 – 203.
5. Foley  D.,  Ancoli  S.,  Britz  P. Sleep  Disturbances  and  Chronic  Disease  in  Older  Adults: Result of 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey . J Psychosom Res. 2004; 58: 497-502.
6. Rahayu  RA..  Gangguan  Tidur  pada  Usia  Lanjut.  In:  Setiati  S.,  Alwi  I.,  Sudoyo  AW., Simadibrata  M.,  Setiyohadi  B.,  Syam  AF.  (ed).  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam  Edisi  VI. Jakarta: Interna Publishing. 2014; p. 3823 – 3833.
7. Cohen M., Ancoli S. Sleep Disorders. In: Halter JB., Ouslander JG., Tinetti ME., Studenski S., High KP., Asthana S (ed). Hazzard‟s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. United States: The McGraw-Hill Companies. 2009; p. 700 – 710.
8. Feldman  S.,  Abernathy  J. Management  of  Sleep  Disoders  in  the  Elderly .  The  American Society of Consultant Pharmacists. 2000; 15(2): 1-13.
9. Suzuki  K.,  Miyamoto  M.,  Hirata  K. Sleep  Disorders  in  the  Eldery:  Diagnosis  and Management . Journal of General and Family Medicine. 2017; 18:61-71.
10. Martin JL., Alam T., Alessi CA. Sleep Disorders. In: Ham RJ., Sloane PD., Warshaw GA., Bernard  MA.,  Flaherty  E  (ed).  Primary  Care  Geriatrics.  A  Case  Based  Approach.  Fifth Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2007; p. 391 – 400.
11. Lam J., Lam B. Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome . Medical Progress. 2004; 31: 543-548.
12. Quan SF., Katz R., Olson J. Factors Associated with Incidence and Persistence of Symptoms of  Disturbed  Sleep  in  Elderly  Cohort:  The  Cardiovascular  Health  Study .  Am  J  Med  Sci. 2005; 329:163-172.
13. Wei WI., Ho WK. Surgery for Snoring . Medical Progress. 2004; 31: 538-542.
14. Montgomery  P.  Sleep  Disorders  in  Eldery  People.  In:  Pathy  MSJ.,  Sinclair  AJ.,  Morley  JE (ed).  Principles  and  Practice  of  Geriatric  Medicine.  Fourth  Edition.  Vol  2.  Oxford:  John Wiley & Sons. 2006; p. 733 – 740.
15. Rodriguez JC., Dzierzewski JM., Alessi CA. Sleep Problems in the Elderly . Med Clin North Am. 2015; 99(2): 431-439.
16. Ancoli  S.,  Ayaloon  L. Diagnosis  and  treatment  of  sleep  disorders  in  older  adults .  Winner. 2009; 7(1): 98-105.
17. Lenzer J. FDA Warns about Using Antipsychotic Drugs for Dementia. BMJ. 2005: 330-922.
18. Alessi  CA.,  Schnelle  JF. Approach  to  Sleep  Disorders  in  the  Nursing  Home  Setting .  Sleep Med Rev. 2000; 4: 45-56.
19. Cooke JR., Ancoli S. Normal and Abnormal Sleep in the Elderly . Handb Clin Neurol. 2011; 98: 653-665.