## PERBANDINGAN PENGARUH EKSTRAK BAWANG PUTIH DAN KLORHEKSIDIN TERHADAP JUMLAH CANDIDA ALBICANS PADA PENGGUNA ORTODONTI CEKAT

## THE EFFECT OF GARLIC EXTRACT AND CHLORHEXIDINE ON CANDIDA ALBICANS COLONIES IN PATIENTS WITH FIXED ORTHODONTIC APPLIANCE
Shanty Chairani 1 * , Aisyah 2
1,2 Bagian Kedokteran Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya
*Email: shanty.c@fk.unsri.ac.id Diterima: 14 Desember 2022 Direvisi: 20 Desember 2022 Disetujui: 22 Desember 2022

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Penggunaan  alat  ortodonti  cekat  dapat meningkatkan  jumlah  koloni C.  Albicans,  yang  dapat dikurangi  jumlahnya  dengan  menggunakan  obat  kumur,  seperti  klorheksidin.  Penelitian  secara  in  vitro menunjukkan ekstrak bawang putih lebih efektif dibandingkan klorheksidin dalam menghambat pertumbuhan C. albicans. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan pengaruh ekstrak bawang putih dan klorheksidin terhadap jumlah koloni C. albicans pada pengguna ortodonti cekat.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan pretest dan posttest with control group design, yang melibatkan 34 subjek pengguna alat ortodonti cekat selama 6 bulan dan memiliki skor OHIS kurang dari 3. Subjek dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok 1 berkumur ekstrak bawang putih dan kelompok 2 berkumur dengan klorheksidin, yang kedua kelompok tersebut diinstruksikan untuk berkumur  sebanyak 2 kali sehari  selama  14  hari.  Saliva  tidak  terstimulasi  dari  tiap  subjek  diambil  pada  hari  ke-0,  7,  dan  14,  kemudian dibiakkan dan dilakukan penghitungan jumlah koloni C. albicans yang dinyatakan dalam satuan CFU/ml. Data dianalisa menggunakan uji t berpasangan dan tidak berpasangan.
Hasil: Terjadi  penurunan  jumlah  C.  albicans  secara  signifikan  pada  kedua  kelompok  setelah  penggunaan  obat kumur pada hari ke-7 dan semakin menurun pada hari ke-14 (p˂0,05). Jumlah koloni C. albicans pada kelompok ekstrak bawang putih secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan klorheksidin (p˂0,05)..
Simpulan: Ekstrak bawang putih dapat mengurangi jumlah C. albicans pada pengguna ortodonti cekat, meskipun efek antifunginya lebih rendah dibandingkan dengan klorheksidin.
Kata kunci: C. albicans; ekstrak bawang putih; klorheksidin; ortodonti cekat

## ABSTRACT
Background: Fixed orthodontic appliance leads to an increased C. albicans accumulation, which van be reduced by using mouthwash, such as chlorhexidine. The previous in vitro study showed that the antifungal effect of garlic aqueous extract on C. albicans was greater than chlorhexidine. The aim of this study was to compare the effect of garlic extract and chlorhexidine on C. albicans colonies in patients with fixed orthodontic appliance.
Methods: This experimental study which used pretest and posttest with control group design, was conducted on 34 subjects undergoing fixed orthodontic treatment for at least 6 months which had proper oral hygiene. Subjects were divided into two groups; group 1 used aqueous garlic extract mouthwash and group 2 used chlorhexidine, which both groups were instructed to use the mouthwash twice daily for 14 days. The unstimulated saliva was collected from the subject at the baseline, 7 th and 14 th day. Saliva sampels were cultured, then C. albicans colonies were counted and expressed in CFU/ml. Data were analyzed using paired and independent t test.
Results: The result showed that there was significant reduction in C. albicans colonies in both group after 7 days mouthwash application, however the reduction was higher after 14 days (p˂0,05). C. albicans colonies in aqueous garlic extract group were higher than chlorhexidine (p˂0,05).
Conclusion: Garlic extract can reduce C. albicans colonies, however its antifungal was lower than chlorhexidine.
Keywords: C. albicans; chlorhexidine; garlic extract; orthodontic appliance

## PENDAHULUAN
Candida  albicans merupakan  jamur yang  paling  dominan  di  rongga  mulut dibandingkan  jenis  jamur  lain  yaitu  sekitar 60%.  Jamur  tersebut  merupakan  flora normal pada saluran pencernaan, mulut, dan vagina. Jumlah jamur kurang dari 200 sel/ml saliva pada individu sehat. 1 Salah satu faktor yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan  jumlah  koloni C.  albicans adalah  penggunaan  alat  ortodonti  cekat. 2 Penggunaan alat ortodonti cekat menyebabkan  sisa  makanan  cenderung berakumulasi di sekitar alat dan sulit untuk dibersihkan.
Penggunaan  alat  ortodonti  cekat menyebabkan terjadinya perubahan lingkungan rongga mulut, sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah  mikroorganisme  salah  satunya adalah C.  albicans . Candida  albicans merupakan  jamur  yang  paling  banyak ditemukan  pada  pengguna  ortodonti  cekat dibandingkan jenis Candida sp lain. 2,3 Salah satu  cara  yang  dapat  dilakukan  untuk menghambat  pertumbuhan C.  albicans adalah dengan penggunaan obat kumur.
Klorheksidin merupakan bahan yang sering  digunakan  sebagai  obat  kumur  yang berfungsi  sebagai  antiplak,  antibakteri, antiinflamasi, antifungi, dan dapat memberikan  rasa  segar  pada  rongga mulut. 4,5 Chairani  dkk.  melaporkan  bahwa obat  kumur  klorheksidin  yang  digunakan selama  7  hari  dapat  mengurangi  kolonisasi C. albicans pada plak gigi secara signifikan. 5
Akan tetapi, klorheksidin dapat menyebabkan berbagai efek samping, salah satunya yaitu menyebabkan kerusakan pada
mukosa  mulut  setelah  penggunaan  jangka panjang. 4
Penelitian mengenai penggunaan tanaman  herbal  sebagai  obat  kumur  telah dilakukan  untuk  mengatasi  efek  samping yang  disebabkan  oleh  klorheksidin  salah satunya, adalah bawang putih. 6,7
Penggunaan  bawang  putih  sebagai  obat kumur dapat menghambat bakteri kariogenik  dan  penurunan  pH  saliva. 6,7
Selain itu, bawang putih dapat menghambat pertumbuhan berbagai jenis jamur seperti C. albicans,  C.  glabrata,  C.  pseudotropicalis, dan C. tropicalis . 8 Komponen utama bawang putih  seperti  alisin  and  dialil  sulfid dilaporkan  dapat  menghambat  sekresi fosfolipase dan proteinase dari C. Albicans , serta  menghambat  proses  dimorfisme  dari jamur  tersebut. 9,10 Selain  itu,  bawang  putih dapat  menyebabkan  kerusakan  gen  yang berperan dalam perlekatan dan proses invasi dari C. albicans . 11
Penelitian yang dilakukan oleh Reena secara in  vitro menunjukkan  ekstrak  etanol bawang putih dapat menghambat pertumbuhan C.  albicans secara  signifikan pada  konsentrasi  100  µl. 12 Selain  itu, penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rani  dkk. secara in  vitro juga  menunjukkan  bahwa ekstrak air bawang putih dengan konsentrasi 5%  lebih  efektif  dibandingkan  dengan klorheksidin dalam menghambat pertumbuhan C.  albicans . 13 Penelitian  ini bertujuan  untuk  membandingkan  pengaruh ekstrak  bawang  putih  dan  klorheksidin terhadap jumlah C. albicans pada pengguna ortodonti cekat.

## METODE
Penelitian  ini  telah  dilakukan  uji kelayakan  etik  oleh  Komisi  Etik  Penelitian Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Mohammad Hoesin Palembang dan Fakultas Kedokteran Universitas  Sriwijaya  dengan  sertifikat persetujuan etik No. 173/kepkrsmhfkunsri/2015.  Penelitian  ini melibatkan    mahasiswa  kedokteran  gigi Universitas  Sriwijaya  angkatan  2010-2014 yang  menggunakan  alat  ortodonti  cekat. Kriteria  subjek  dalam  penelitian  ini  adalah telah menggunakan alat ortodonti cekat pada rahang  atas  dan  rahang  bawah  minimal selama  6  bulan.  Kriteria  eksklusi  dalam penelitian  ini  adalah  subjek  dengan  status kebersihan  mulut  yang  buruk  (skor  OHIS >3), menderita xerostomia, penyakit sistemik  (diabetes  mellitus,  HIV  dan anemia),  dan  mengkonsumsi  obat-obatan (antibiotik  dan  kortikosteroid)  dalam  4 minggu terakhir. 4,14
Ekstrak  air  bawang  putih  didapat dengan cara, bawang putih yang dikupas dan dicuci  kemudian  dipotong  menjadi  bagian yang  tipis.  Setelah  itu  bawang  putih dikeringkan  di  tempat  teduh  yang  tidak langsung  terkena  sinar  matahari  selama  7 hari.  Kemudian  bawang  putih  dihaluskan menggunakan  blender,  sehingga  dihasilkan bawang putih dalam bentuk bubuk. Konsentrasi  ekstrak  bawang  putih  yang digunakan  adalah  5%  yaitu  dengan  cara bubuk  bawang  putih  dimaserasi  dengan menggunakan air suling dengan perbandingan  5:100  pada  labu  erlenmeyer dan  dibiarkan  pada  suhu  ruang  selama  24 jam.  Setelah  itu,  dilakukan  penyaringan untuk  memisahkan  bagian  yang  padat  dan cair menggunakan kertas penyaring
Whatman’s  no.  1  dan  disimpan  pada  botol yang telah diberi label. 13
Sebanyak  34  subjek  yang  telah memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi dibagi  menjadi  2  kelompok  secara  acak, yaitu kelompok 1 berkumur dengan ekstrak air bawang putih dan kelompok 2 berkumur dengan  klorheksidin  dengan  konsentrasi 0,2%. Kemudian subjek dijelaskan mengenai  prosedur  penelitian  yang  akan dilakukan dan diminta untuk menandatangani informed  consent. Subjek diberikan obat kumur yang akan digunakan selama  14  hari  sesuai  dengan  kelompok masing-masing dan diminta untuk menyimpan ekstrak bawang putih pada suhu 4 o C dan klorheksidin pada suhu 25 o C untuk menjaga stabilitas zat aktif yang terkandung dalam obat kumur tersebut. Subjek diinstruksikan  untuk  berkumur  pada  pagi dan malam  hari sebelum tidur sebanyak 10 ml  selama  30  detik.  Sebelumnya,  subjek diharuskan  menyikat  gigi  selama  3  menit menggunakan sikat gigi dan pasta gigi yang telah  diberikan  oleh  peneliti. Subjek  tidak boleh  makan  dan  minum  selama  30  menit setelah berkumur untuk menghindari kontaminasi  yang  dapat  menyebabkan berkurangnya  efek  berkumur. 14 Selama penelitian, subjek tidak boleh mengkonsumsi  berbagai produk  yang mengandung  probiotik,  multivitamin,  obat antibiotik, dan kortikosteroid selama penelitian.
Pengambilan  saliva  tanpa  stimulasi dilakukan pada pagi hari pukul 08.00-10.00. Pengambilan  saliva  dilakukan  sebanyak  3 kali. Pengambilan pertama dilakukan sebelum  menggunakan  obat  kumur  dan pengambilan  selanjutnya  dilakukan  pada hari ke-7 serta hari ke-14, yaitu 2 jam setelah
menggunakan obat kumur. Subjek diinstruksikan  untuk  menyikat  gigi  pada pagi hari serta tidak makan dan minum 2 jam sebelum  pengambilan  saliva. Saliva dikumpulkan  pada  tabung  berukuran  5  ml dengan  metode spitting sampai  didapat saliva  sebanyak  2  ml  dan  dimasukkan  ke dalam kotak pendingin yang berisi es. 4
Pembiakan C.  albicans dilakukan pada hari yang sama dengan hari pengumpulan saliva, yaitu dengan menggunakan media SDA ( saboroud dextrose agar ) yang
telah diberi kloramfenikol  0,05  g/l  untuk  menghindari kontaminasi berbagai bakteri. Sebanyak 250 µl  saliva  diteteskan  dengan  menggunakan mikro  pipet  ke  dalam  cawan  petri.  Setelah itu, cawan petri diinkubasi pada suhu 37 o C selama 48 jam. Penghitungan jumlah koloni C.  albicans dilakukan  secara  manual  dan dinyatakan dalam satuan CFU/ml saliva.
Data dianalisis dengan uji parametrik yaitu menggunakan uji T berpasangan untuk
mengetahui  perbedaan  rata  rata  jumlah koloni C. albicans antara hari ke-0, 7 dan 14 pada  masing  masing  kelompok.  Data  juga dianalisis  dengan  uji  T  tidak  berpasangan untuk  membandingkan  jumlah  koloni C. albicans yang  berasal  dari  saliva  pengguna ortodonti  cekat  antara  kelompok  1  dan  2 setelah  penggunaan  obat  kumur  pada  hari ke-7 dan hari ke-14 (p<0.05).

## HASIL
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan ekstrak bawang putih dan klorheksidin dapat mengurangi jumlah koloni C. albicans pada pengguna ortodonti cekat. Gambar koloni C. albicans ditunjukkan  pada  Gambar  1  dan perhitungan  rata-rata  jumlah  koloni C. albicans seluruh kelompok pada hari ke-0, 7, dan 14 ditunjukkan pada Tabel 1.
Gambar  1. Koloni Candida  albicans pada media  SDA:  (1)  kelompok ekstrak bawang putih dan (2) kelompok klorheksidin pada hari (A) ke-0, (B) ke-7, serta (C) ke-14
Tabel 1. Rata-rata jumlah koloni C. albicans seluruh kelompok pada hari ke-0,7, dan 14.
Kelompok Rata-rata jumlah koloni C. albicans (CFU/ml) dan deviasi standar Hari ke-0 Hari ke-7 Hari ke-14 Ekstrak bawang putih 254,82±75,01 206,59±65,88 144,94±35,13 Klorheksidin 218,59±61,64 161,88±53,70 94,35±50,54 Hasil penelitian menunjukkan jumlah  koloni C.  albicans mengalami penurunan  setelah  penggunaan  obat  kumur selama 7 hari dan semakin menurun setelah 14 hari baik pada kelompok ekstrak bawang putih  maupun  klorheksidin.  Jumlah  koloni
C. albicans dianalisis dengan menggunakan uji  T  berpasangan  untuk  membandingkan jumlah koloni C. albicans antara hari ke-0, 7,  dan  14  pada  masing-masing  kelompok. Hasil  uji  T  berpasangan  ditunjukkan  pada Tabel 2.
Tabel  2. Perbandingan  jumlah  koloni C.  albicans pada  kelompok ekstrak  bawang  putih  dan klorheksidin antara hari ke-0, 7, dan 14.
Kelompok Waktu penggunaan Waktu penggunaan Perbedaan rata rata jumlah koloni C. albicans (CFU/ml) dan deviasi standar p value Ekstrak bawang putih Hari ke-0 Hari ke-7 48,23±13.52 0,000* Hari ke-14 109,88±22.94 0,000* Hari ke-7 Hari ke-14 61,62±19.59 0,000* Klorheksidin Hari ke-0 Hari ke-7 56,70±17.95 0,000* Hari ke-14 124,23±43.60 0,000* Hari ke-7 Hari ke-14 67,52±34.92 0,000* *p<0,05 = signifikan Hasil penelitian menunjukkan jumlah koloni C. albicans secara signifikan (p<0,05)  mengalami  penurunan  setelah penggunaan  ekstrak  bawang  putih  dan klorheksidin pada hari ke-7 maupun hari ke- 14.  Penurunan  jumlah  koloni C.  albicans paling  tinggi  terjadi  pada  hari  ke-14 dibandingkan  dengan  hari  ke-7  baik  pada kelompok  ekstrak  bawang  putih  maupun klorheksidin.
Data  juga  dianalisis  menggunakan uji  T  tidak  berpasangan.  Uji  T  tidak berpasangan digunakan untuk membandingkan  jumlah  koloni C.  albicans antara  kelompok  ekstrak  bawang  putih  dan
klorheksidin. Hasil uji T tidak berpasangan ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel.  3. Perbandingan  jumlah  koloni C.  albicans antara  kelompok  ekstrak  bawang  putih  dan klorheksidin.
Waktu Penggunaan Perbedaan rata rata jumlah koloni C. albicans kelompok ekstrak bawang putih dan klorheksidin (CFU/ml) dan deviasi standar p value Hari ke-7 44,70±20,61 0,038* Hari ke-14 50,58±14,93 0,000* *p<0,05 = signifikan
Hasil  penelitian  menunjukkan  rata- rata  jumlah  koloni C.  albicans setelah menggunakan  ekstrak  bawang  putih  secara signifikan (p<0,05) lebih tinggi dibandingkan dengan klorheksidin baik pada hari ke-7 maupun hari ke-14.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa jumlah koloni C. albicans mengalami penurunan yang signifikan setelah penggunaan ekstrak bawang putih selama 7 hari  dan  semakin  menurun  setelah  14  hari. Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  ekstrak bawang  putih  terbukti  dapat  mengurangi jumlah  koloni  dari C.  albicans pada pengguna ortodonti cekat. Hal ini memperkuat  penelitian in  vitro yang dilakukan  oleh  Rani yang  menggunakan ekstrak air bawang putih dengan konsentrasi 5%, 13 serta  Reena  yang  menggunakan ekstrak  etanol  bawang  putih  berkonsentrasi 100  µl, 12 hasil  dari  kedua  penelitian  itu bahwa  ekstrak  air  bawang  putih  dapat menghambat  pertumbuhan C.  albicans . Ekstrak  etanol  bawang  putih  dalam  bentuk formulasi obat kumur juga telah dilaporkan dapat menghambat pertumbuhan C. albicans . 15 Kemampuan  ekstrak  bawang putih  dalam  menghambat  pertumbuhan C. albicans dikarenakan  adanya  kandungan alisin  dan  turunannya  yang  terdapat didalamnya.  Alisin  dapat  menyebabkan kerusakan  gen  yaitu  gen  SIR2  dan  ECE1 yang berperan dalam proses perlekatan dan invasi  dari C.  albicans ke  jaringan  inang. 11
Komponen  bawang  putih  lainnya  yang merupakan  turunan  dari  alisin seperti  dialil sulfid juga dapat menghambat sekresi enzim proteinase dan fosfolipase dari C. albicans ,
serta  alil  alkohol  dapat  meningkatkan  stres oksidatif  yang  akan  menyebabkan C. albicans mengalami nekrosis dan apoptosis. 9 Jumlah koloni C. albicans setelah menggunakan  ekstrak  bawang  putih  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  klorheksidin . Hasil  penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan penelitian in vitro yang dilakukan oleh Rani dkk  yang  menunjukkan  bahwa  ekstrak bawang  putih  dengan  konsentrasi  5%  lebih efektif dibandingkan dengan klorheksidin. 13
Hal  ini  mungkin  dikarenakan  adanya berbagai  faktor  yang  dapat  mempengaruhi hasil  penelitian  uji  klinis  seperti  adanya biofilm  dan  substantivitas  obat  kumur C. albicans pada  rongga  mulut  memiliki kemampuan untuk berkoloni dan membentuk biofilm dengan cara  melakukan koagregasi  terhadap  berbagai  bakteri  yang dimediasi oleh adesin.
Pembentukan  koloni  dan  biofilm berperan  penting  dalam  proses  patogenesis dan pertahanan C. albicans terhadap sistem imun. 16 Hal  tersebut  menyebabkan  biofilm pada  rongga  mulut  lebih  tahan  terhadap bahan  antimikrobial  dibandingkan  dengan C. albicans yang digunakan pada penelitian in  vitro. Obat  kumur  yang  memiliki  efek antimikrobial  yang  efektif  secara in  vitro mungkin  membutuhkan  konsentrasi  yang lebih  besar  untuk  dapat  digunakan  secara klinis. 17 Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan ekstrak  bawang  putih  dengan  konsentrasi yang lebih besar sebagai obat  kumur  untuk mengurangi jumlah C. albicans .
Substantivitas merupakan kemampuan  obat  kumur  untuk  berikatan dengan  permukaan  rongga  mulut  dan kemampuan  obat  kumur  untuk  dapat bertahan pada rongga mulut. 18 Obat kumur
yang  memiliki  substantivitas  yang  baik dapat  bertahan  pada  rongga  mulut  dalam waktu  yang  lama,  sedangkan  obat  kumur dengan  substantivitas  yang  rendah  dapat langsung  hilang  dari  rongga  mulut  akibat dari efek pembersihan dari saliva. 17
Ekstrak  bawang  putih  mungkin memiliki  substantivitas  yang  lebih  rendah dibandingkan  dengan  klorheksidin.  Ekstrak bawang  putih  mengandung  senyawa  sulfur yang  sangat  aktif  dan  bersifat  tidak  stabil. Hal  tersebut  menyebabkan  komponen ekstrak  bawang  putih  dapat  dengan  mudah mengalami kerusakan yang disebabkan oleh aktivitas  enzim  saliva.  Faktor  lain  yang mungkin juga dapat mempengaruhi stabilitas  obat  kumur  adalah  suhu  rongga mulut yang umumnya memiliki suhu 37 o C. Efek  antimikrobial  ekstrak  bawang  putih akan  stabil  pada  suhu  4 o C  dan  akan berkurang  pada  suhu  30 o C,  sedangkan klorheksidin lebih stabil terhadap perubahan suhu. 19
Hal tersebut yang mungkin menyebabkan  efek  klorheksidin  secara klinis  lebih  baik  dibandingkan  dengan ekstrak  bawang  putih.  Efek  antimikrobial klorheksidin  dilaporkan  dapat  bertahan selama  12  jam. 20 Klorheksidin  dapat membunuh C.  albicans dengan  cara menyebabkan perubahan tekanan permukaan dinding sel C. albicans , sehingga terjadi  kebocoran  pada  dinding  sel  dan proses  metabolisme C.  albicans menjadi terganggu.
Jumlah C.  albicans akan  semakin menurun  seiring  dengan  lama  waktu penggunaan baik pada kelompok klorheksidin maupun ekstrak bawang putih. Efek terapeutik obat kumur akan meningkat dengan  penggunaan  obat  kumur  secara
berulang  dalam  periode  waktu  tertentu. Seiring  dengan  lama  waktu  penggunaan, efek  terapeutik  akan  semakin  meningkat hingga mencapai titik puncak dan setelah itu efeknya  akan  cenderung  menurun.  Hasil penelitian ini menunjukkan ekstrak bawang putih  terbukti  dapat  mengurangi  jumlah C. albicans. Akan  tetapi  sebelum  ekstrak bawang  putih  secara  luas  dapat  digunakan sebagai  obat  kumur,  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  pengaruh lama  waktu  penggunaan  ekstrak  bawang putih  terhadap  efektivitasnya  sebagai  obat kumur  dan  efek  samping  yang  mungkin ditimbulkan  setelah  penggunaan  ekstrak bawang  putih  dalam  jangka  waktu  yang lama.

## SIMPULAN DAN SARAN
Ekstrak bawang putih secara signifikan  dapat  mengurangi  jumlah C. albicans pada  pengguna  ortodonti  cekat. Akan  tetapi,  ekstrak  bawang  putih  tidak sebanding  dengan  klorheksidin  dalam mengurangi  jumlah  koloni C.  albicans. Untuk kedepannya perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan jangka  panjang  dari  ekstrak  bawang  putih sebagai obat kumur.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pramod JR. Textbook of oral medicine. 3 rd Ed.  New  Delhi:  Jaypee  Brothers  Medical Publisher; 2014. p. 200.
2. Khanpayeh  E,  Jafari  AA,  Tabatabaei  Z. Comparison  of  salivary  Candida  profile  in patients with fixed and removable orthodontic appliances therapy. IJM. 2014; 6(4): 263-8.
3. Campobasso  A,  Muzio  EL,  Battista  G, Caponio  VCA,  Ciavarella  D,  Muzio  LL. The effect of orthodontic appliances on the oral  candida  colonisation:  a  systematic review.  Australasian  Orthodontic  Journal. 2022; 38(1): 51-62. 4. Balagopal S,
Arjunkumar
R.
Chlorohexidine: the goal standard antiplaque  agent.  J  Pharm  Sci  and  Res. 2013; 5(12): 270-4.
5. Chairani S, Rais SW, Purba R, Nazalika N. Comparative  assessment  of  aloe  vera juice and  0.06%  chlorhexidine  on Candida albicans plaque.  Odonto  Dental  Journal.
2019; 6(1): 34-9.
6. Latti P, Subramaniam R, Basha S, Prashant G  M,  Kumar  P  G,  Hirekalmath  S.
Antibacterial  activity  of  garlic  extract,  tea tree  oil,  and  its  mouthwashes  against Streptococcus  mutans and Lactobacillus : An  In  vivo  study.  J  Indian  Assoc  Public Health Dent. 2022;20:271-6.
7. Kudva S, Prabhakar S, Pai V, Tegginamani A.  Effect  garlic  extract  on  salivary  pH:  a clinical study. Arch Orofac Sci. 2012; 7(1): 1-8.
8. Ekanola  YA,  Ogunshe  AOA,  Olugbod  RJ, Ajibade  JG,  Ojediran  YO.  In  vitro susceptibility of clinical Candida species to some  natural  and  synthetic  antimycotic agents. Int Res J Biochem Bioinform. 2014; 4(1): 4-11.
9. Masoudi M, Rahimi R. Anti-candida effect Allium  sativum. Der  Pharmacia  Lettre. 2017; 9 (4):163-8.
10. Sarfraz  M,  Nasim  MJ,  Jacob  C,  Gruhlke MCH.  Efficacy  of  allicin  against  plant pathogenic  fungi  and  unveiling  the underlying mode of action employing yeast based  chemogenetic  profiling  approach.
Applied Sciences. 2020; 10(7):2563.
11. Said  MM,  Watson  C,  Grando  D.  Garlic alters  the  expression  of  putative  virulence factor genes SIR2 and ECE1 in vulvovaginal C. albicans isolates. Scientific Reports, 2020; 10: 3615
12. Reena  T,  Rohitha  P,  Deepthi  MS, Ramachanran  BR,  Sujatha  S.  Comparative effect of natural commodities and commercial  medicines  against  oral  thrush causing  fungal  organism  of Candida albicans . Sci J Clin Med. 2013; 2(3): 75-80.
13. Rani A, Thakur S, Shavina G, Gauniyal P, Bhandari  M,  Gupta  H.  Comparative evaluation  of  antimicrobial  activity  of different herbal extracts and 2% chlorhexidine gluconate against E. faecalis and C. albicans . Ind J Dent Scie. 2015; 7(1): 20-3.
14. Solanki  LA,  Sundari  KKS,  Muralidharan NP, Jain RK. Antimicrobial effect of novel gold  nanoparticle  oral  rinse  in  subjects undergoing  orthodontic  treatment:  An  ex- vivo  study.  Journal  of  International  Oral Health. 2022; 14(1): 47-52.
15. Pranata  C,  Sundara  P,  Evi.  Uji  efektivitas formulasi  sediaan  antifungi  obat  kumur ekstrak  etanol  bawang  putih  (Allium sativum L.) terhadap pertumbuhan Candida albicans. Jurnal Farmasi. 2021; 4(2): 92-7.
16. Pereira  R,  Dos  Santos  Fontenelle  RO,  de Brito  EHS,  de  Morais  SM.  Biofilm  of Candida  albicans :  formation,  regulation and resistance. J Appl Microbiol. 2021;131(1): 11-22.
17. Wall  G,  Jauregui  DM,  Bonifacio  BV, Lopez-Ribot  JL,  Uppuluri  P.  Candida albicans  biofilm  growth  and  dispersal: contribution  to  pathogenesis.  Current Opinion in Microbiology. 2019; 52: 1-6.
18. Zhuo  X.  Dental  caries:  principle  and management. Berlin: Springer; 2015. p. 44.
19. Goldstep  F.  Oral  rinses  for  a  proactive intervention approach to periodontal health. Compend  Contic  Edu  Dent.  2014;  35(8): 546-53.
20. Arthiie  T,  Stelin  KS,  Periannan  KR, Bhuvaneshwari  S,  Soundarya  S,  Rajasekar S. Chlorhexidine: An elixir for periodontics. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences. 2020; 15(2): 57-9