Faletehan Health Journal , 6 (3) (2019) 111-117 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e-ISSN 2597-8667

## Determinan Sosial Terhadap Tingkat Literasi Kesehatan Pada Pasien Hipertensi di Puskesmas Kota Cilegon
Sahroni 1*, Dien anshari 1 , Tri Krianto 1
1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia *Corresponding Author: fayyaza.sahroni@gmail.com

## Abstrak
Tingkat literasi kesehatan rendah akan menghadapi lebih banyak tantangan saat mengakses dan menggunakan sistem pelayanan  kesehatan  dan  sering  dikaitkan  dengan  hasil  kesehatan  yang  merugikan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui determinan sosial yang mempengaruhi tingkat literasi kesehatan pada pasien hipertensi di Kota Cilegon, Banten. Desain penelitian menggunakan disain potong lintang, penelitian ini mengambil data dari pasien hipertensi di 8 puskesmas Kota Cilegon (n=138). Pengukuran literasi kesehatan dilakukan menggunakan instrumen Health Literacy Scale European  Union  dengan  16  pertanyaan  yang  telah  diadaptasi.   Analisis  dilakukan menggunakan model  regresi linier ganda dengan literasi kesehatan sebagai variabel dependen dan determinan sosial seperti jenis kelamin, kelompok usia, pendidikan, penghasilan, dan pekerjaan sebagai variabel independen. Hasil penelitian menunjukkan rerata skor literasi  kesehatan  pada  penderita  hipertensi  adalah  58.4  (SD=14.2)  dari  skala  100.  Hasil  analisis  regresi  linier  ganda menunjukkan hubungan yang bermakna antara skor literasi kesehatan dengan usia (  =-6.1, SE=1.8, p=0.01), pendidikan (  =12.5, SE=2.7, p<0.001), dan penghasilan (  =9.1, SE=2.2, p<0.001). Hasil ini mengindikasikan perlunya penanganan ekstra pada  penderita  hipertensi  yang  berusia  lanjut,  berpendidikan  kurang  dari  SMA,  dan  berpenghasilan  di  bawah upah minimum regional.
Kata Kunci: Determinan Sosial, Hipertensi, Literasi Kesehatan

## Abstract
Low  levels  of  health  literacy  will  face  more  challenges  when  accessing  and  using  health  care  systems  and  are  often associated  with  adverse  health  outcomes.  This  study  aimed  to  assess  social  determinants  for  health  literacy  among hypertension patients in Cilegon, the capital city of Banten Province, Indonesia. This design used cross sectional study were collected using face to face interviews with quota based samples from registered patients of 8 public health centers (n=138). Multiple regression was conducted to assess the association of health literacy and social determinants (i.e., sex, age, education, income, and employment status). Univariate analysis showed that the average score of health literacy was 58.4 (SD=14.2) on a scale of 100. Bivariate analysis showed positive associations between health literacy with all independent variables, except for sex and employment status. Multiple linear regression showed that patients’ health literacy was significantly associated with age (  =-6.1, SE=1.8, p=0.01), education (  =12.5, SE=2.7, p<0.001), and income (  =9.1,  SE=2.2,  p<0.001).  Results  showed  that  doctors  and  health  care  workers  need  to  provide  extra  treatment  for hypertension patients who are older, have education below high school, and have limited income.
Keywords: Health literacy, Hypertension, Social Determinants
Faletehan Health Journal , 6 (3) (2019) 111-117 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e- ISSN 2597-8667

## Pendahuluan
Literasi kesehatan adalah tingkat kemampuan individu  dalam  memperoleh,  memproses  dan mengerti  suatu  dasar  informasi  kesehatan  dan pelayanan  kesehatan  yang  dibutuhkan  untuk membuat suatu keputusan tepat terkait kesehatannya  ( Institute  of  Medicine  of  The National Academic, 2012).   Sampai saat ini tingkat literasi  kesehatan  masih  menjadi  masalah  baik  di negara  maju  maupun  berkembang.  Survei  yang dilakukan di Taiwan pada tahun 2010 memberikan hasil  sekitar  30,3%  penduduk  dewasa  memiliki literasi kesehatan yang kurang (Lee, Tsai dan Kuo, 2010). Penelitian yang sama seperti studi di Turki memberikan  hasil  71,9%  responden  memiliki tingkat  literasi  kesehatan  yang  rendah  (Ozdemir dkk, 2010).
Di  Indonesia  penelitian  mengenai  tingkat literasi  kesehatan  masyarakat  masih  terbatas, terutama  pada  kelompok-kelompok  masyarakat tertentu (kelompok penderita hipertensi). Penelitian  yang  dilakukan  Soemitro  (2014) memberikan  gambaran  tingkat  literasi  kesehatan pada penderita hipertensi di Puskesmas Kabupaten Malang  sebagian  besar  memiliki  tingkat  literasi yang  buruk  sebesar  65,35%.  Hal  yang  sama diperkuat  lagi  dengan  penelitian  Fitriyah  (2017) memberikan gambaran literasi kesehatan penderita penyakit  kronis  TB  Paru  di  Kabupaten  Sumenep masuk  dalam  kategori  sedang  dan  rendah (Soemitro,  2014;  Fitriyah,  2017).  Berbagai penelitian  menunjukan  bahwa  literasi  kesehatan merupakan  salah  satu  prediktor terkuat  untuk kesehatan  seseorang.  Tingkat  literasi  kesehatan yang  rendah  berhubungan  dengan  kurangnya pengetahuan  mengenai  tindakan  kesehatan  yang bersifat pencegahan, perawatan diri dan pengobatan.  Pengetahuan  yang  kurang  ini bervariasi  mulai  dari  pengetahuan  demam  pada anak hingga keadaan yang kronis seperti hipertensi dan  diabetes.  Beberapa  contoh  adalah  penderita hipertensi  tidak  mengetahui  bahwa  penurunan berat  badan  dan  olah  raga  dapat  membantu mengontrol hipertensi (Weiss, 2007).
Hipertensi  adalah  kondisi  yang  kompleks dimana  tekanan  darah  secara  menetap  berada  di atas  normal.  Kriteria  hipertensi  yang  digunakan pada  penetapan  kasus  merujuk  pada  kriteria diagnosis  JNC  VII  2003,  yaitu  hasil  pengukuran tekanan  darah  sistolik ≥140  mmHg  atau  tekanan darah diastolik ≥90 mmHg ( Kementerian
Kesehatan, 2013). Hipertensi sering tidak menimbulkan gejala sehingga disebut juga sebagai silent  killer karena  tekanan  darah  yang  terus menerus  tinggi  dalam  jangka  waktu  lama  dapat menimbulkan komplikasi yang mematikan.
Menurut World Health Organization (WHO), hipertensi  memberikan  kontribusi  untuk  hampir 9,4  juta  kematian  akibat  penyakit  kardiovaskuler setiap  tahun.  Hal  ini  juga  meningkatkan  risiko penyakit  jantung  koroner  sebesar  12%  dan meningkatkan  risiko  stroke  sebesar  24%.  Data Global  Status  Report  on  Noncommunicable Diseases 2010  dari  WHO,  menyebutkan  40% negara  ekonomi  berkembang  memiliki  penderita hipertensi, sedangkan negara maju hanya 35%. Di kawasan  Asia  Tenggara  terdapat  36%  orang dewasa yang menderita hipertensi dan menyebabkan  kematian  1,5  juta  orang  setiap tahunnya.  Jumlah  penderita  hipertensi  akan  terus meningkat  dan  diprediksikan  pada  tahun  2025 sekitar 29% atau sekitar 1,6 miliar orang dewasa di seluruh  dunia  menderita hipertensi ( World Health Organization , 2015).
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), prevalensi  hipertensi  di  Indonesia  yang  didapat melalui pengukuran tekanan darah pada penduduk umur  >18  tahun  mengalami  peningkatan  dari 25,8%  pada  Riskesdas  pada  2013  menjadi  34,1% pada Riskesdas 2018. Selain itu, diagnosis melalui riwayat  minum  obat  hanya  mendapatkan  hasil sebesar  8,8%  yang  menandakan  sebagian  besar kasus hipertensi di masyarakat belum terdiagnosis dan belum terjangkau pelayanan kesehatan (Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan,  2018). Profil  kesehatan  Kota  Cilegon  tahun  2017 menyebutkan kasus tertinggi PTM adalah kelompok  penyakit  jantung  dan  pembuluh  darah, khususnya  pada  kelompok  hipertensi  esensial, yaitu  sebanyak  1.230  orang  (27,5%)  pada  kasus baru dan 4.855 orang (29%) pada kasus lama dari total  kasus  PTM.  Prevalensi  hipertensi  di  Kota Cilegon  mencapai  25,6%  dengan  rasio  kematian karena hipertensi sebesar 0,72% (Dinas Kesehatan Kota  Cilegon,  2017).  Meningkatnya  kasus hipertensi  di  Kota  Cilegon  mengindikasikan rendahnya  literasi  kesehatan  pada  penderitanya. Namun,  sampai  penelitian  ini  dilakukan,  belum pernah ada penelitian yang melihat tingkat literasi kesehatan  pada  penderita  hipertensi  di  Kota Cilegon.  Karena  itu,  penelitian  pada  pasien hipertensi di Puskesmas Kota Cilegon ini bertujuan
untuk  mengetahui  tingkat  literasi  kesehatan  dan determinan sosial yang mempengaruhinya.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  disain  potong lintang  ( cross-sectional )  yang  mengambil  data primer melalui wawancara tatap muka pada pasien hipertensi  dari  8  puskesmas  di  wilayah  Kota Cilegon  (n=138).  Sampel  diambil  dengan  teknik probabilitas menggunakan kuota dari buku register di  Puskesmas  Cibeber,  Puskesmas  Jombang, Puskesmas Cilegon, Puskesmas Citangkil,
Puskesmas Purwakarta, Puskesmas Grogol, Puskesmas Ciwandan dan Puskesmas Pulo Merak pada bulan Februari 2019. Kriteria inklusi sampel adalah  pasien  hipertensi  berusia ≥  45  tahun  yang tercatat  dibuku  register  rawat  jalan  dan  pasien hipertensi  dengan  status  pasien  lama  (kunjungan >2x  dengan  diagnosa  hipertensi).  Sedangkan kriteria  eksklusi  sampel  adalah  pasien  hipertensi yang  sedang  hamil,  atau  yang  mengalami komplikasi, atau yang memiliki gangguan kognitif.
Literasi  kesehatan  diukur  menggunakan Health  Literacy  Scale  European  Union  16 Questions (HLS-EU-Q16)  yang  terdiri  dari  16 pertanyaan (Storms dkk, 2017) dan telah diadaptasi ke  dalam  Bahasa  Indonesia  oleh  penelitian terdahulu  (Nasriyanto,  2018).  Keenam  belas pertanyaan memiliki pilihan jawaban dengan skala Likert yang merentang dari 1 (sangat tidak setuju) hingga 4 (sangat setuju). Hasil uji reliabilitas pada instrumen  ini  menunjukkan  nilai  konsistensi internal yang baik ( Alpha Cronbach = 0.95). Skor dari instrumen literasi kesehatan ditransformasi ke dalam skala 0-100 dengan nilai makin tinggi makin baik.
Variabel  independen  dalam  penelitian  ini adalah  faktor-faktor  demografi  yang  berkaitan dengan  determinan  sosial  kesehatan  seperti  jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan, status pekerjaan dan  tingkat  penghasilan.  Hubungan  antar  variabel dependen  dan  independen  dianalisis  secara bivariat.  Kemudian,  uji  regresi  linier  berganda dilakukan  melalui  pemodelan  (Hastono,  2016) dengan  hanya menyertakan  hasil uji bivariat yang signfikan  sehingga  dapat  menjelaskan  hubungan antara literasi kesehatan dengan determinan sosial.

## Hasil dan Pembahasan
Tabel  1  memaparkan  bahwa  dari  138  pasien hipertensi  yang  menjadi  responden  penelitian, sebagian  besar  adalah  perempuan  (79,7%), berpendidikan  sebatas  tamat  SMP  atau  di bawahnya  (73,9%),  tidak  memiliki  pekerjaan (76,8%), dan  mempunyai penghasilan  keluarga di bawah  upah  minimum  regional  (UMR)  Kota Cilegon  (68,1%).  Besarnya  proporsi  sampel  yang tergolong  dalam  kelas  menengah  ke  bawah  ini disebabkan  karena  penelitian  ini  mengambil  data dari pasien hipertensi yang terdaftar di puskesmas yang  memang  umumnya  melayani  pasien  dari kelas menengah ke bawah. Berdasarkan kelompok usia,  responden  yang  termasuk  kelompok  usia dewasa (45-55 tahun) seimbang jumlahnya dengan yang termasuk kelompok usia lanjut (lebih dari 55 tahun).
Tabel 1. Karakteristik sampel berdasarkan determinan sosial (n=138) Variabel Independen n % Jenis Kelamin Laki-laki 28 20.3 Perempuan 110 79.7 Kelompok Usia Dewasa (45-55 th) 70 50.7 Lanjut (>55 tahun) 68 49.3 Tingkat Pendidikan Rendah ( ≤ SMP) 102 73.9 Tinggi ( ≥ SMA) 36 26.1 Status Pekerjaan Tidak bekerja 106 76.8 Bekerja 32 23.2 Tingkat  Penghasilan Keluarga Rendah ( ≤ UMR Kota Cilegon) 94 8.1 Tinggi ( ≥ UMR Kota Cilegon) 44 31.9
Faletehan Health Journal , 6 (3) (2019) 111-117 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e- ISSN 2597-8667
Tabel 2. Tingkat Literasi Kesehatan berdasarkan Pertanyaan
No Pertanyaan Mean SD 1 Mencari informasi tentang bagaimana cara mengobati penyakit tertentu? 56.76 21.46 2 Mencari tahu ke mana harus pergi untuk mendapatkan bantuan professional saat anda sakit? 69.32 19.34 3 Memahami apa yang dikatakan oleh dokter kepada anda? 63.76 17.77 4 Memahami instruksi dari dokter atau petugas apotek tentang cara meminum obat sesuai resepnya? 61.59 19.27 5 Mengetahui kapan sebaiknya kamu mencari pendapat dari dokter lain ( second opinion )? 52.89 18.77 6 Menggunakan informasi dari dokter untuk mengambil keputusan tentang penyakit anda? 55.07 18.74 7 Mengikuti instruksi dari dokter atau petugas apotek? 65.94 15.31 8 Mencari informasi tentang bagaimana mengelola masalah kesehatan mental seperti stres atau depresi? 56.52 16.90 9 Memahami peringatan kesehatan tentang perilaku berisiko seperti merokok, ngebut, dll? 52.41 18.40 10 Memahami mengapa kamu membutuhkan pemeriksaan kesehatan? 61.83 17.34 11 Menilai apakah informasi tentang risiko kesehatan di media dapat dipercaya? 52.17 17.99 12 Menentukan bagaimana kamu dapat melindungi diri dari penyakit berdasarkan informasi dari media? 53.62 17.75 13 Mencari tahu tentang kegiatan-kegiatan yang baik untuk kesehatan mental anda? 59.17 17.56 14 Memahami saran-saran kesehatan dari keluarga dan teman- teman anda? 65.21 17.49 15 Memahami informasi-informasi di media tentang bagaimana menjadi lebih sehat? 53.14 19.58 16 Menilai mana perilaku sehari-hari yang terkait dengan kesehatan anda? 54.34 19.34 Tabel 3. Tingkat Literasi Kesehatan Responden Variabel Dependen Mean (SD) Literasi Kesehatan 58.4 (14.2) Literasi Kesehatan Fungsional 59.6 (14.7) Literasi Kesehatan Interaktif 60.5 (15.3) Literasi Kesehatan Kritikal 55.6 (14.6)
Berdasarkan  tabel  3,  rata-rata  skor  literasi kesehatan  pada  pasien  hipertensi  adalah  58,4 (SD=14,2),  dengan  skor  tertinggi  untuk  domain literasi  kesehatan  interaktif,  kemudian  domain fungsional,  dan  terendah  untuk  domain  kritikal. Rata-rata  skor  ini  menunjukkan  tingkat  literasi kesehatan  yang  rendah  pada  pasien  hipertensi. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Soemitro (2014) yang menyatakan bahwa sebagian besar responden memiliki tingkat literasi kesehatan  yang  buruk.  Penelitian  oleh  Fitriyah
(2017) juga menunjukkan tingkat literasi kesehatan penderita  penyakit  kronis  TB  Paru  di  Kabupaten Sumenep  yang  sebagian  besar  masuk  dalam kategori sedang  dan rendah. Penelitian  di fasilitas pelayanan  kesehatan  primer  di  negara  maju  juga menunjukan  lebih  banyak  pasien  yang  memiliki tingkat  literasi  kesehatan  yang  rendah  (Jovic- Vranes, Bjegovic-Mikanovic & Marinkovic, 2009; Shah, West, Brommeyr & Savoy-Moore, 2010).
Hasil  analisis  pada  Tabel  3  menunjukkan adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat literasi  kesehatan  dengan  kelompok  usia,  tingkat pendidikan, status pekerjaan, dan tingkat penghasilan  keluarga.  Meskipun  perempuan memiliki  skor  literasi  kesehatan  yang  lebih  tinggi dari  laki-laki,  namun  perbedaan  skornya  tidaklah signifikan (p=0,477). Hal ini menunjukkan bahwa tingkat  literasi  kesehatan  dari  pasien  hipertensi
tidak  dipengaruhi  oleh  perbedaan  jenis  kelamin. Penelitian ini sejalan dengan hasil  dari penelitian- penelitian  terdahulu  yang  juga  menunjukkan bahwa  jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan yang signifikan terhadap tingkat literasi kesehatan seseorang  (Nasriyanto,  2018;  Santosa,  2012). Hasil  penelitian  juga  menunjukkan  bahwa  tingkat literasi  kesehatan  secara  signifikan  dipengaruhi oleh  faktor  usia,  tingkat  pendidikan,  dan  tingkat penghasilan  keluarga,  namun  tidak  dipengaruhi oleh status pekerjaan. Dalam penelitian ini, pasien hipertensi  yang  berusia  dewasa  (45-55  tahun) memiliki tingkat literasi kesehatan yang lebih baik dari  mereka  yang  berusia  lanjut  (lebih  dari  55 tahun).  Pengaruh  usia  terhadap  tingkat  literasi kesehatan  juga  telah  ditunjukkan  oleh  penelitian- penelitian sebelumnya dimana semakin lanjut usia seseorang  maka  semakin  menurun  pula  tingkat literasi  kesehatannya  (Murray  dkk,  2008;  Shah dkk, 2010; Ozdemir dkk, 2010). Usia juga diyakini sebagai  faktor  yang  mempengaruhi  kemampuan kognitif  seseorang,  dimana  ketika  seseorang memasuki  usia  lanjut  maka  ia  akan  mengalami penurunan  fungsi  kognitif  seperti  mengalami kesulitan  untuk  memahami  informasi  kesehatan yang  diberikan  oleh  tenaga  kesehatan  sehingga
berdampak pada kemampuan literasi kesehatannya (Ng  Edward  dan  Omariba,  2010;  Berens  dkk, 2016).
Hasil  penelitian    pada  tabel  4,    diketahui bahwa  tingkat  pendidikan  dari  pasien  hipertensi memiliki hubungan yang signifikan dengan tingkat literasi  kesehatannya,  dalam  hal  ini  pasien hipertensi yang berpendidikan SMA dan diatasnya memiliki  skor  literasi  kesehatan  yang  secara signifikan  lebih  tinggi  dari  mereka  yang berpendidikan  SMP  dan  dibawahnya.  Hasil  yang menunjukkan  asosiasi  positif  antara  tingkat pendidikan  dengan  tingkat  literasi  kesehatan  ini sejalan  dengan  yang  telah  ditunjukkan  oleh penelitian sebelumnya (Santosa, 2012; Nazmi dkk, 2015;  Ozdemir  dkk,  2010).  Pendidikan  dipercaya dapat  mempengaruhi  tingkat  literasi  kesehatan, baik  secara  langsung  maupun  tidak  langsung. Secara langsung, pendidikan memengaruhi kemampuan  dalam  membaca, mendengarkan, dan memahami  informasi  kesehatan,  secara  tidak langsung,  pendidikan  berkaitan  dengan  pekerjaan yang  kemudian  berdampak  pada  tingkat  ekonomi dan  kemampuan  finansial  untuk  menghadapi masalah kesehatan (Ng Edward & Omariba, 2010).
Tabel 4. Hasil uji determinan sosial terhadap literasi kesehatan (n=138)
Variabel Independen Bivariat Multivariat Mean (SD) t-test B (SE) Jenis Kelamin Laki-laki 60,2 (11,4) 0,76 - Perempuan 57,9 (14,8) Kelompok Usia Dewasa (45-55 tahun) 63,0 (13,4) 4,06*** ref . Usia lanjut (>55 tahun) 54,1 (13,5) -6,1 (1,8)** Tingkat Pendidikan Rendah ( ≤ SMP) 53,2 (11,7) -9,31*** ref . Tinggi ( ≥ SMA) 73,2 (9,3) 12,5 (2,43)*** Status Pekerjaan Tidak bekerja 55,5 (12,9) -4,55*** ref . Bekerja 67,7 (14,3) -3,04 (2,27) Tingkat Penghasilan Keluarga Rendah ( ≤ UMR Kota Cilegon) 53,2 (12,6) -7,29*** ref . Tinggi ( ≥ UMR Kota Cilegon) 69,3 (10,9) 9,1 (2,23)***
* p <0,05,  ** p <0,01, *** p <0,001
Faletehan Health Journal , 6 (3) (2019) 111-117 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e- ISSN 2597-8667
Penelitian  juga  menunjukkan  hubungan  yang signifikan  antara  tingkat  penghasilan  keluarga pasien hipertensi dengan tingkat literasi kesehatannya,  dimana  pasien  yang  memiliki penghasilan  keluarga  di  atas  UMR  Kota  Cilegon diketahui  memiliki  skor  literasi  kesehatan  yang secara  signifikan  lebih  tinggi  dari  mereka  yang penghasilan  keluarganya  di  bawah  UMR.  Hasil yang  menunjukkan  asosiasi  positif  antara  tingkat penghasilan  dengan  tingkat  literasi  kesehatan  ini sejalan  yang  telah  ditunjukkan  oleh  penelitian sebelumnya (Ozdemir  dkk,  2010).  Tingkat ekonomi  diketahui  mempengaruhi  kemampuan untuk  mendapatkan  pendidikan  dan  pelayanan kesehatan, sehingga pada akhirnya mempengaruhi kemampuan  dalam  memperoleh,  memahami  dan menggunakan  informasi  kesehatan  (Ferguson  & Pawlak, 2011).
Uji analisis penelitian menunjukkan hubungan yang  signifikan  antara  status  pekerjaan  dengan tingkat  literasi  kesehatan,  namun  kekuatan hubungannya  berubah  setelah  dikontrol  dengan variabel  usia,  tingkat  pendidikan,  dan  tingkat penghasilan  keluarga.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa hubungan antara pekerjaan pasien hipertensi  dengan  tingkat  literasi  kesehatannya tidaklah independen, tetapi dipengaruhi oleh faktor lain  yang memang  diketahui  berhubungan langsung  dengan  literasi  kesehatan,  seperti pendidikan  dan  penghasilan  (Ng  Edward  & Omariba, 2010).

## Simpulan
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tingkat literasi  kesehatan  pada  pasien  hipertensi  yang berobat  di  delapan  puskesmas  di  Kota  Cilegon umumnya  berada  pada  kategori  rendah.  Adapun determinan yang berpengaruh pada tingkat literasi kesehatan  dari  pasien  hipertensi  dalam  penelitian ini adalah usia, pendidikan, dan penghasilan.

## Referensi
Berens, E. M., Vogt, D., Messer, M., Hurrelmann, K.,  &  Schaeffer,  D.  (2016).  Health  literacy among  different  age  groups  in  Germany: results  of  a  cross-sectional  survey. BMC Public Health , 16 (1), 1–8. http://doi.org/10.1186/s12889-016-3810-6
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.
(2018). Riset Kesehatan Dasar 2018 . Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Berkman, N. D., Sheridan, S. L., Donahue, K. E.,
Halpern,  D.  J.,  &  Crotty,  K.  (2011).  Low Health  Literacy  and  Health  Outcomes:  An Updated  Systematic  Review. Annals  of Internal Medicine , 155 (2), 97. http://doi.org/10.7326/0003-4819-155-2-
201107190-00005 Dinas  Kesehatan  Kota  Cilegon.  (2017). Profil Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2017 . Ferguson,  L.  A.,  &  Pawlak,  R.  (2011).  Health Literacy:  The  road  to  improved  health outcomes. The Journal for Nurse Practitioners , 7 (2), 123–129. http://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.nurp ra.2010.11.020 Fitriyah (2017 ). Literasi Kesehatan pada Penderita  Penyakit  Kronis  TB  Paru  di Kabupaten  Sumenep .  (Skripsi).  Repositori Universitas Airlangga.
Hastono,  S.  P.  (2016) Analisa  Data  pada  Bidang Kesehatan . Jakarta: Raja Grafindo Institute  Of  Medicine  of  The  National  Academic (2012) Health Literacy: A Prescription to End Confusion , Annals  of  Vascular  Surgery .  doi: 10.1016/j.avsg.2011.11.037.
Jovic-Vranes,  A.,  Bjegovic-Mikanovic,  V.,  & Marinkovic,  J.  (2009).  Functional  health literacy  among  primary  health-care  patients: data from the Belgrade pilot study. Journal of
Public Health , 31 (4), 490–495. http://doi.org/10.1093/pubmed/fdp049 Kementerian  Kesehatan.  (2013). Pedoman  Teknis
Penemuan  Dan  Tatalaksana  Hipertensi .
Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Lee,  S.D.  Tsai  TI,  Tsai  Y.W  &  Kuo,  KN  (2010) Health Literacy, Health status and healthcare utilization  of  taiwan  adults:  results  from  a national survey. BMC Public Health, 10. 614 Lee, H. Y., Choi, J.-K., & Lee, M. H. (2015). Health literacy in an underserved immigrant population: New implications toward achieving health equity. Asian American Journal of Psychology , 6 (1), 97–105. https://doi.org/10.1037/a0037425
Murray,  T.S.,  Hagey,  J.,  Willms,  D.,  Shillington, R.,  dan  Desjardins,  R.  (2008)  Health  literacy in  Canada:  a  healthy  understanding.  Ottawa, CA: Canadian Council on Learning.
Nazmi,  N.,  Rudolfo,  G.,  Restila,  R.  Emytri,  E. (2015).  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi literasi  kesehatan  di  fasilitas  pelayanan kesehatan:  systematic  review. Prosiding
ISSN 2088-673X | e- ISSN  2597-8667
Seminar Nasional Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat , Universitas Islam Bandung.
Ng,  Edward.,  Walter,  D.,  &  Omariba,  R.  (2010).
Health  Literacy  and  immigrants  in  Canada:
Determinants and effects on health outcomes . Ottawa. Retrieved from https://pdfs.semanticscholar.org/7f7d/78e6f2f 0e183a02adee41ce1989a3fc2c714.pdf Nasriyanto,  E.  N.  (2018). Pengaruh  Determinan Sosial  Terhadap  Tingkat  Literasi  Kesehatan Pada  Mahasiswa  Universitas  Indonesia  di Kota  Depok .  (Tesis).  Repositori  Universitas Indonesia.
Ozdemir,  H.,  Alper,  Z.,  Uncu,  Y.,  &  Bilgel,  N.
(2010). Health literacy among adults: a study from  Turkey. Health  Education  Research , 25 (3),
464–477.
http://doi.org/10.1093/her/cyp068 Santosa,  K.M.  (2012). Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  tingkat  kemelekan kesehatan  pasien  di  klinik  dokter  keluarga Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia Kiara  DKI  Jakarta. (Tesis).  Repositori Universitas Indonesia.
Shah,  L.  C.,  West,  P.,  Bremmeyr,  K.,  &  Savoy-
Moore,  R.  T.  (2010).  Health  literacy instrument  in  family  medicine:  the  newest vital  sign  ease  of  use  and  correlates. Journal of  the  American  Board  of  Family  Medicine ,
23 (2), 195–203.
http://doi.org/10.3122/jabfm.2010.02.070278
Soemitro,  D.  H.  (2014). Analisis  Tingkat  Health Literacy  dan  Pengetahuan  Pasien  Hipertensi di  Puskesmas  Kabupaten  Malang. (Skripsi).
Repositori Universitas Surabaya.
Sørensen,  K.,  Van  den  Broucke,  S.,  Fullam,  J., Doyle,  G., Pelikan,  J., Slonska,  Z.,  &  Brand, H. (2012). Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions  and  models. BMC  Public  Health ,
12 ,  80.  http://doi.org/10.1186/1471-2458-12- 80
Storms,  H.,  Claes,  N.,  Aertgeerts,  B.,  &  Van  den Broucke, S. (2017). Measuring health literacy among  low  literate  people:  an  exploratory feasibility study with the HLS-EU questionnaire. BMC  Public  Health , 17 (1),
475. http://doi.org/10.1186/s12889-017- 4391-8
Weiss,  B.D.  (2007)  Health  Literacy  and  Patient's Safety:  Help  patients  Understand  manual  for Clinicians  2 nd edition.  Chicago:  American Medical Association Foundation.
World Health Organization. (2015). Raised Blood Pressure. Geneve: World Health Organization. Diakses dari http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blo od_pressure_prevalence_text/en/