## Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Tingkat Kepatuhan Minum Obat dengan Tingkat Kekambuhan Lupus Eritematosus Sistemik
Dinda Sinta Rahayu *, Ari Udijono*, Lintang Dian Saraswati*
* Bagian Epidemiologi dan Penyakit Tropik, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro, Semarang

## ABSTRACT
Background: Systemic  Lupus  Erythematosus  (SLE)  is  an  autoimmune  disease  with  varied manifestations and characterized by recurring flares. Lack of disease knowledge and non-compliance with  drug  therapy  are  an  important  cause  of  not  achieving  treatment  targets  and  worsening  lupus symptoms.
Methods: This research is a descriptive study with a cross-sectional approach. The research method is  quantitative.  The  sample  in  this  study  were  136  patients  who  came  to  examine  themselves  at Central-General  Hospital  in  Semarang  City.  The  sampling  technique  used  in  this  study  was  total sampling. This study used a questionnaire to determine the variables studied.
Result: The  results  of  this  study  indicate  a  significant  correlation  between  the  level  of  knowledge (r=-0,332; p < 0,05) and level of drug adherence (r=-0,644; p < 0,05) to the level of systemic lupus erythematosus flares.
Conclusion : Based on the results, there is a correlation between knowledge and drug adherence to the  level  of  systemic  lupus  erythematosus  flares.  The  recommendation  given  is  an  integrated approach between patients  and health care providers to improve patients understanding of systemic lupus erythematosus flares. Beside of that, specific attention should be paid to integrate the service provision  system  into  the  collaborative  approach  of  the  patients  and  his/her  family  in  order  to promote the level of drug adherence.
Keywords: Systemic lupus erythematosus; flares; knowledge; adherence.

## JEKK
6 (2), 2021, 261-268

## Pendahuluan
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit  autoimun  yang  multisistem,  kronis, memiliki  perjalanan  penyakit  yang  bervariasi dan  penyebabnya  belum  diketahui  secara pasti. 1 Munculnya  LES  diawali  dari  adanya proses  interaksi  antara  gen  yang  dicurigai  dan faktor  lingkungan  yang  menimbulkan  respon abnormal  pada  tubuh. 2 Respon  abnormal tersebut  antara  lain  adalah  proses  autoantibodi yang menyebabkan tidak terkendalinya kompleks  imun  yang  dapat  menimbulkan gejala  konstitusional  atau  gejala  pada  organ spesifik. 3,4
LES  merupakan  penyakit  yang  jarang terjadi tetapi digolongkan dalam penyakit yang serius. 5 The  Lupus  Foundation  of  America memperkirakan  terjadi  kenaikan  kasus  baru lupus  sekitar  16  ribus  kasus  setiap  tahunnya. 6 Sementara  itu,  di  Amerika  Bagian  Utara, Amerika  Bagian  Selatan,  Eropa,  dan  Asia, diperkirakan  estimasi incidence  rate LES sebesar  1  hingga  25  kasus  per  100.000 penduduk. 7,8 Sementara di Indonesia, prevalensi  kasus  LES  sebesar  0,5%  terhadap populasi masyarakat. 6
LES  adalah  penyakit  yang  tidak  dapat disembuhkan,  tetapi  bisa  dikontrol  atau  di manajemen  melalui  pengobatan. 9 Tujuan  dari pengobatan  LES  adalah  pasien  dapat  terhindar dari  fase  kekambuhan.  Fase  kekambuhan adalah  fase  dimana  munculnya  kembali aktivitas penyakit dari LES yang diderita akibat adanya interaksi antara faktor genetik, hormonal,  dan  lingkungan  berkelanjutan  yang menimbulkan respon autoantibodi. Oleh karena itu,  meskipun  penderita  LES  dapat  memasuki masa  remisi,  namun  risiko  untuk  mengalami kekambuhan  masih  tetap  tinggi  dikarenakan proses  autoimun  yang  terus  berlanjut  dalam tubuh. 10,11
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di Yunani  pada  tahun  2017,  diketahui  bahwa  20- 25% penderita LES akan mengalami kekambuhan  dalam  1-2  tahun,  dan  40-60% dalam waktu 5-10 tahun. 12,13 Adapun kekambuhan  yang  terjadi  pada  penderita umumnya  adalah  kekambuhan  ringan  dan sedang  yaitu  sebanyak  70-80%  dan  20-30% lainnya merupakan kekambuhan berat. 12
Meskipun  demikian,  jika  seseorang  sering
mengalami  kekambuhan  baik  ringan  atau sedang,  maka  orang  tersebut  dapat  mengalami derajat kerusakan pada tubuh  yang lebih parah dibandingkan  orang  yang  jarang  mengalami kekambuhan.
Akibat tingginya risiko peningkatan morbiditas  dan  mortalitas  akibat  kekambuhan LES, The  Lupus  Foundation  of  America mencanangkan  program  pengobatan  lupus terpadu dengan menggabungkan beberapa jenis kelompok  obat,  baik  imunosupresan,  anti- malaria,  prednisone,  dan  kortikosteroid. 1,9 Di Indonesia, Kementerian Kesehatan mencanangkan  upaya  pengendalian  lupus terpadu dengan menerbitkan tatalaksana umum pengobatan  pasien  LES  dan  penggiatan pelaksanaan  SALURI  (Periksa  Lupus  Sendiri). Dari  upaya  yang  telah  dilakukan,  diketahui bahwa  inti  dari  pencegahan  kekambuhan  LES adalah  dilakukannya  pengobatan  dan  juga pengontrolan  lupus  rutin.  Meskipun  demikian, tantangan dari pengobatan lupus yang diharuskan untuk terus menerus mengakibatkan penderitanya  tidak  patuh  untuk  melakukan pengobatan. 6
Berdasarkan  studi  di  Amerika,  disebutkan bahwa  tingkat  ketidakpatuhan  minum  obat pada  penderita  LES  dewasa  adalah  43-75%, dan  33%  penderita  menghentikan  minum  obat setelah  5  tahun  menjalani  masa  pengobatan. 1 Selain itu, berdasarkan studi lainnya, disebutkan  pula  bahwa  penderita  yang  tidak rutin  minum  obat  memiliki  risiko  lebih  tinggi berobat  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD) hingga 1,45 kali dibandingkan dengan penderita  yang  rutin  minum  obat  ( p <0,05 ) . 14 Tingginya  angka  ketidakpatuhan  pengobatan pada  penderita  LES  sering  dikaitkan  dengan pengetahuan  penderita  mengenai  LES  yang diderita. Penelitian yang dilakukan di Surabaya tahun  2016,  diketahui  bahwa  dari  100% penderita  LES  dengan  tingkat  pengetahuan yang  tinggi,  77,8%  diantaranya  melakukan tindakan  pencegahan  gejala  lupus  secara optimal dan 22,8% sisanya tidak melaksanakan tindakan  pencegahan  secara  optimal. 15 Hal  ini berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di Riyadh,  Saudi  Arabia  yang  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  signifikan antara  pengetahuan  tentang  lupus  dengan munculnya gejala lupus (p>0,05) . 16
Di Kota Semarang, berdasarkan hasil studi pendahuluan  di  RSUP  Dr.  Kariadi,  diketahui bahwa  terjadi  peningkatan  prevalensi  kejadian LES  selama  3  tahun  terakhir  sejak  tahun  2016 hingga tahun 2018. Prevalensi LES pada tahun 2016  adalah  5,1  kasus  per  100.000  penduduk, pada  tahun  2017  sebesar  6,4  per  100.000 penduduk,  dan  pada  tahun  2018  sebesar  7,3 kasus per 100.000 penduduk. Dalam kaitannya dengan  kekambuhan,  upaya  sosialisasi  dan pencegahan  kekambuhan  terus  digiatkan  di antara  penderita  LES.  Upaya  yang  dilakukan bertujuan  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup bagi  penderita  LES  melalui  pencegahan kekambuhan  dan  juga  komplikasi  dari  LES yang diderita. Meskipun demikian, hingga saat ini  kejadian  kekambuhan  belum  bisa  dicegah dan  masih  adanya  kasus  rawat  inap  akibat kekambuhan yang parah.
Sampai saat ini, penelitian terkait kekambuhan  pada  penderita  LES  belum banyak  dilakukan.  Di  sisi  lain,  kekambuhan pada  penderita  LES  harus  mendapatkan perhatian  lebih,  sebab  kekambuhan  dapat meningkatkan  risiko  kesakitan  dan  kematian yang  lebih  tinggi  dan  menurunnya  kualitas hidup  dari penderita. Berdasarkan hal  tersebut, maka  peneliti  tertarik  ingin  meneliti  hubungan pengetahuan  dan  kepatuhan  minum  obat dengan tingkat kekambuhan lupus eritematosus sistemik.

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif  dengan  pendekatan cross-sectional. Populasi penelitian ini adalah seluruh penderita Lupus Eritematosus Sistemik yang menjalankan  pengobatan  di  Rumah  Sakit Umum  Pemerintah  di  Kota  Semarang.  Besar sampel  dalam  penelitian  ini  dihitung  dengan menggunakan  rumus  uji  hipotesis  beda  2 proporsi  dan  didapatkan  sampel  minimal sebanyak  84  responden.  Dalam  penelitian  ini jumlah  sampel  diambil  dari  seluruh  populasi studi  dengan  penerapan  kriteria  eksklusi  yaitu pasien  menderita  penyakit  autoimun  lain seperti rheumatoid arthritis , psoriasis, inflammatory bowel disease, multiple sclerosis, pasien mengalami kehamilan, serta pasien yang dalam masa pengambilan data sudah
meninggal  dunia  sehingga  didapat  jumlah sampel  penelitian  berjumlah  136  responden. Data  primer  diambil  dengan  menggunakan angket  dalam  bentuk google  form sedangkan data  sekunder  diperoleh  dari  rekam  medis rumah  sakit, database Komunitas  Lupus Panggon Kupu Semarang dan studi literatur.
Variabel  independen  dalam  penelitian  ini adalah  tingkat  kekambuhan  LES  yang  diukur dengan  melihat  beberapa  aspek,  yaitu  ada tidaknya penambahan obat dan hasil konsultasi terakhir dengan dokter; ada tidaknya trombositpenia  dan  proteinuria  berdasarkan hasil  pemeriksaan  laboratorium;  dan  gejala kekambuhan LES yang  dirasakan pasien, yang setiap aspek pertanyaannya disesuaikan dengan Systemic  Lupus  Erythematosus  Disease  Index- Selena  Modification (SELENA-SLEDAI)  dan indikator  gejala  LES  berdasakan  program SALURI  (Periksa  Lupus  Sendiri)  yang dicanangkan  Pemerintah  melalui  Kementrian Kesehatan.    Variabel  dependen  terdiri  dari tingkat  pengetahuan  dan  tingkat  kepatuhan minum  obat.  Tingkat  pengetahuan  diukur dengan  menggunakan  angket  untuk  mengukur pengetahuan  yang  berisi  10  pertanyaan  terkait dengan  LES.  Sementara  itu,  tingkat  kepatuhan minum  obat  diukur  dengan  melihat  kesesuaian antara  praktik  minum  obat  dan  anjuran  dokter serta menggunakan Medication Morisky Adherence Scale (MMAS-8) yang terdiri dari 8 pertanyaan untuk mengukur kepatuhan.
Analisis  data  yang  dilakukan  meliputi analisis univariat dan analisis bivariat. Analisis univariate  yaitu  untuk  melihat  distribusi frekuensi  tiap  variabel  dan  analisis  bivariat untuk  menganalisis  hubungan  variabel  bebas yaitu  tingkat  pengetahuan  penderita  mengenai LES dan tingkat kepatuhan minum obat dengan variabel  terikat  tinglat  kekambuhan  LES.  Uji statistik  yang  digunakan  yaitu  menggunakan korelasi Spearman.

## Hasil

## 1. Karakteristik Responden

## Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik
Responden Karakteristik Responden N % Usia 15-50 tahun 126 92,6 >50 tahun 10 7,4 Jenis Kelamin Perempuan 130 95,6 Laki-Laki 6 4,4 Jenis Obat Imunosupresan 92 67,6 Kortikosteroid 30 22,0 Gabungan  (Imunosupresan dan Kortikostreoid) 13 9,5 Antimalaria 1 0,7 a. Usia
Berdasarkan  Tabel  1,  diketahui bahwa  sebagian  besar  penderita  LES berusia 15-50 tahun (92,6%).
b. Jenis Kelamin Berdasarkan  Tabel  1,  diketahui bahwa  sebagian  besar  penderita  LES berjenis kelamin perempuan (95,6%).
c. Jenis Obat Berdasarkan  Tabel  1,  diketahui bahwa  sebagian  besar  penderita  LES mengonsumsi obat jenis imunosupresan (67,6%)

## 2. Gambaran Tingkat Pengetahuan
Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Tingkat Pengetahuan mengenai LES dan Kekambuhan LES Indikator N % Definisi 136 100,0 Gejala Spesifik 136 100,0 Faktor Risiko 136 100,0 Bentuk  dan  Gejala Klinis 136 100,0 Tujuan Pengobatan 129 94,8 Jenis-Jenis Pengobatan 114 83,8 Kekambuhan LES 123 90,4
Kondisi yang Menyebabkan Kambuh 133 97,7 Bentuk Gejala Kekambuhan 132 97,0 Faktor Risiko Kekambuhan 136 100,0 Berdasarkan  Tabel  2,  diketahui seluruh responden telah mengetahui definisi,  gejala  spesifik,  faktor  risiko, bentuk dan gejala klinis dari LES. (100%). Sementara  itu,  pengetahuan  mengenai tujuan pengobatan, jenis-jenis pengobatan, definisi  kekambuhan  LES,  dan  bentuk gejala kekambuhan belum mencapai angka 100%.  Hal  ini  menandakan  bahwa  masih ada  responden  yang  tidak  mengetahui indikator dari penilaian pengetahuan tersebut.
3. Gambaran  Tingkat  Kepatuhan  Minum Obat

## Tabel 3 Distribusi Frekuensi Kesesuaian Praktik Minum Obat
Indikator N % Sesuai 112 82,4 Tidak Sesuai 24 17,6
Berdasarkan  Tabel  3,  diperoleh  bahwa dari 136 Pasien LES sebagian besar pasien (82,4%) minum  obat sesuai  dengan aturan yang disarankan oleh dokter.
Tabel  4  Distribusi  Frekuensi  Jawaban Responden Berdasarkan Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) Indikator Pertanyaan Ya Tidak f % f % Tidak  minum obat sesuai dengan  aturan dalam se- minggu terakhir 43  31,6 93 68,4 Sengaja  tidak minum obat karena kondisi 36  26,5  100 73,5
memburuk Sengaja  tidak minum obat karena  merasa sehat 59  43,4 77 56,6, Tidak membawa obat ketika bepergian 60  44,1 76 55,9 Tidak  minum obat sesuai dengan  aturan di hari kemarin 72  52,9 64 47,1 Berhenti minum obat tanpa sepengetahuan dokter 61  44,9 75 55,1 Merasa terganggu dalam menjalani pengobatan 60  44,1 76 55,9 Merasa kesulitan dalam  minum obat 42  30,9 94 69,1
Berdasarkan  Tabel  4  diperoleh  hasil bahwa  sebagian  besar  pasien  (52,9%) pasien meminum  obat  tidak sesuai  dengan aturan  di  waktu  sehari  sebelum  mengisi angket penelitian.

## 4. Hasil Analisis Bivariat

## Tabel 5 Hasil Analisis Bivariat
Variabel Uji Statistik Nilai p  Nilai r Tingkat Pengetahuan tentang Lupus Eritematosus Sistemik Uji Korelasi Spearman 0,000*  - 0,332 Tingkat Kepatuhan Minum Obat Uji Korelasi Spearman 0,000*  - 0,644
Ket: * (signifikan)
a. Tingkat Pengetahuan
Berdasarkan  Tabel  5  diketahui  bahwa terdapat  hubungan  signifikan  antara tingkat  pengetahuan  dengan  tingkat kekambuhan LES (p<0,05; r=-0,332). b. Tingkat Kepatuhan Minum Obat
Berdasarkan  Tabel  5  diketahui  bahwa terdapat hubungan antara tingkat kepatuhan  minum  obat  dengan  tingkat kekambuhan LES (p<0,05; r=-0,644).

## Pembahasan
Dalam  teori Precede  Procede  Model dari Larwrence Green dan Kreter,
pengetahuan termasuk dalam domain faktor predisposisi  perilaku  kesehatan  yang  dapat secara langsung mempengaruhi gaya hidup/tindakan  yang  diambil  seseorang untuk mempertahankan status kesehatannya. 17
Pengetahuan manusia diperoleh  melalui  persepsinya  terhadap stimulus  dengan  menggunakan  alat  indra, dimana  hasil  dari  persepsi  informasi  akan disimpan  dalam  sistem  memori  untuk diolah  dan  diberikan  makna.  Informasi yang disimpan tersebut nantinya digunakan pada  saat  diperlukan. 18 Informasi  dapat mempengaruhi pengetahuan penderita mengenai  sistemik  lupus  eritematosus, pengobatannya,  dan  termasuk  bagaimana caranya  terhindar  dari  kekambuhan  lupus yang mungkin dapat terjadi.
Penelitian  terkait  hubungan  tingkat pengetahuan  dengan  tingkat  kekambuhan lupus  eritematosus  sistemik  di  Tiongkok menunjukkan  bahwa  adanya  hubungan yang  signifikan.  Pada  penelitian  tersebut, disebutkan  bahwa  kurangnya  informasi mengenai  penyakit  LES  yang  diderita merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan terjadinya flares pada penderita LES. 19
Pada penelitian ini, pengetahuan memiliki hubungan yang bermakna dengan tingkat  kekambuhan  LES.  Nilai  dari koefisien  korelasi  menunjukkan  adanya hubungan  yang  negatif  yang  artinya semakin tinggi tingkat pengetahuan semakin  rendah  tingkat  kekambuhan  yang dialami  pasien.  Hasil  sebar  kuesioner
menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien sudah  mengetahui  apa  itu  penyakit  lupus eritematosus  sistemik  dan  faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kekambuhan dari  lupus  yang  diderita.  Sebagian  besar pasien  mengetahui  apa  sebenarnya  definisi dari  kekambuhan  lupus  yaitu  berupa kondisi  munculnya  kembali  gejala  lupus pada  penderita.  Selain  itu,  lebih  dari setengah  responden  juga  telah  mengetahui apa  saja  bentuk  gejala  dari  kekambuhan lupus eritematosus sistemik.
Tingkat pengetahuan
mengenai penyakit yang diderita, termasuk didalamnya  kesadaran  akan  risiko  tinggi dari penyakit untuk mengalami kekambuhan merupakan hal mendasar yang berpengaruh  terhadap  cara  berpikir  dan bertindak dari penderita. Pengetahuan yang baik  mengenai  penyakit  akan  membentuk sifat  waspada  pada  penderita  untuk  selalu paham  dan  siap  siaga  jika  dalam  masa penyakitnya  muncul  gejala  kekambuhan yang  mengarah  pada  terbentuknya  respon untuk segera melakukan pengobatan. Pengetahuan  yang  rendah  menyebabkan sulitnya  penderita  untuk  mengenali  tanda dan  gejala  bahaya  yang  mungkin  timbul dari  sakit  yang  diderita  yang  dapat mengarah  pada  terlambatnya  pengobatan dan  meningkatnya  risiko  kesakitan  dan kematian pada penderita.
Kepatuhan  pasien  didefinisikan  sebagai sejauh  mana  perilaku  pasien  sesuai  dengan ketentuan profesional kesehatan. 20
Kepatuhan merupakan aspek penting dalam proses  pencegahan  kekambuhan  maupun penyembuhan  penyakit  pasien.  Pasien  atau penderita akan melaksanakan cara pengobatan  yang  berlaku  sesuai  dengan yang disarankan oleh dokter atau oleh yang lain sehingga proses penyembuhan berjalan sebagaimana mestinya. 21 Berbanding terbalik  dengan  kepatuhan,  ketidakpatuhan pengobatan  akan  meningkatkan  risiko berkembangnya  masalah  kesehatan  yang dapat  memperpanjang  atau  memperburuk kesakitan  yang  sedang  diderita.  Tingkat ketidakpatuhan dalam melakukan pengobatan  terbukti  cukup  tinggi  dalam seluruh populasi medis yang kronis, dimana
pasien  yang  mengalami  pengobatan  dan perawatan  dalam  jangka  waktu  yang  lama, umumnya  akan  mengalami  penurunan tingkat  kepatuhan  dibandingkan  pada populasi medis dengan penyakit non kronis atau  penyakit  yang  memiliki  jangka  waktu pendek. 20 Kepatuhan  pasien  lupus  atau odapus  dalam  melakukan  pengobatan merupakan perilaku yang sangat menunjang  status  remisi  dan  kekambuhan mereka.
Penelitian  terkait  hubungan  tingkat kepatuhan  dengan  tingkat  kekambuhan lupus eritematosus sistemik di University of California ,  San  Fransisco  menyebutkan bahwa penderita LES pernah lupa mengonsumsi  obat  setidaknya  satu  kali. Pada  penelitian  tersebut,  disebutkan  pula bahwa  penderita  yang  tidak  rutin  minum obat memiliki risiko lebih tinggi berobat ke Instalasi  Gawat  Darurat  hingga  1,45  kali lipat  dibandingkan  penderita  yang  rutin minum obat. 14 Sementara itu, pada penelitian yang dilakukan di klinik reumatologi yang bergabung dengan University  of  Cincinnati dan Ohio  State University, dihasilkan bahwa tingkat ketidakpatuhan  minum  obat  sebesar  43- 75% dan sebanyak 33% penderita menghentikan  obatnya  sendiri  setelah  5 tahun.  Ketidakpatuhan  ini  dapat  terjadi karena  kurangnya  pengetahuan  penderita mengenai  LES,  polifarmasi  (banyaknya obat  yang  diminum)  dan  depresi. 22 Pada penelitian ini, kepatuhan memiliki hubungan  yang  bermakna  dengan  tingkat kekambuhan  LES.  Nilai  dari  koefisien korelasi  menunjukkan  adanya  hubungan yang  negatif  yang  artinya  semakin  tinggi tingkat  kepatuhan  pengobatan  semakin rendah  tingkat  kekambuhan  yang  dialami pasien. Hasil sebar kuesioner menunjukkan bahwa setengah dari responden yang dteliti tidak  meminum  obat  sesuai  dengan  aturan pada  waktu  sehari  sebelum  pengambilan data,  selain  itu  ada  beberapa  responden yang  juga  tidak  minum obat  sesuai  dengan aturan  dalam  satu  minggu  terakhir  dan berhenti  minum  obat  tanpa  sepengetahuan dokter

## Kesimpulan
Tingkat pengetahuan tentang LES ( p= 0,000; r=-0,332)  dan  tingkat  kepatuhan  minum  obat ( p= 0,000;  r=-0,644)  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  tingkat  kekambuhan  lupus eritematosus sistemik.
.

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  kepada  Bagian  Reumatologi RSUP  Dr.  Kariadi  dan  Komunitas  Lupus Panggon Kupu Semarang yang telah membantu dalam pengumpulan data.

## Daftar Pustaka
1.   Hikmah  Z,  Prihaningtyas  RA.  2018. Bersahabat dengan lupus. Jakarta: PT Elex Media Komputindo..
2.   Kamphuis  S,  Silverman  ED.  2010. Prevalence  and  burden  of  pediatric-onset systemic  lupus  erythematosus.  Nat  Rev
Rheumatol [Internet]. 6(9):538–46. Available from:http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.20 10.121
3.   Abbas  AK,  Aster  JC,  Kumay  V.  2014. Buku  ajar  patologi  robbins.  9th  ed.  Nasar IM, Cornain S, editors. Singapura: Elsevier saunders;.
4.   Silva  CA,  Avcin  T,  Brunner  HI.  2012.
Taxonomy for systemic lupus erythematosus with onset before
adulthood.  Arthritis  Care  Res  (Hoboken). 64(12):1787–93.
5.   Farkhati MY, Hapsara S, Satria CD. 2012. Antibodi  anti  DS-DNA  sebagai  faktor prognosis mortalitas pada lupus
eritematosus sistemik. Sari Pediatr. 14(2):90–6. 6.   Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Situasi lupus di Indonesia. Jakarta.
7.   Pons-Estel  GJ,  Alarcon  GS,  Scofield  L,
Reinlib L, Cooper GS. 2010. Understanding  the  epidemiology  and progression of systemic lupus erythematosus.  Semin  Arthritis  Rheum [Internet].  39(4):257.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC2813992/pdf/nihms104220.pdf 8.   Danchenko N, Satia JA, Anthony M. 2006. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Sage.15(5):308–18.
9.   Wallace DJ. 2007. The lupus book. 1st ed. Wiratama C, editor. Bandung: B-First;.
10.  Lipsky P. 2001. Systemic lupus erythematosus: An autoimmune disease of
B  cell  hyperactivity.  Nature  Immunology [Internet].  Sep;764–6.  Available  from: http://immunol.nature.com
11.  Zharkova  O,  Celhar  T,  Cravens  PD,
Satterthwaite AB, Fairhust AM, Davis LS. 2017. Pathways leading to an immunological  disease:  systemic  lupus erythematosus. Br Soc Rheumatol
[Internet].  56(1):55–66.  Available  from: www.rheumatology.oxfordjournals.org
12.  Adamichou  C,  Bertsias  G.  2017.  Flares  in systemic  lupus  erythematosus:  diagnosis, risk  factors  and  preventive  strategies. Mediterr  J  Rheumatol  [Internet].  28(1):4– 12. Available from: https://doi.org/10.31138/mjr.28.1.4
13.  Conti  F,  Ceccarelli  F,  Perricone  C, Miranda  F,  Truglia  S,  Massaro  L,  et  al. 2012.  Flare,  persistently  active  disease, and  serogically  active  clinically  quiescent disease  in  systemic  lupus  eryhthematosus: a  2-year  follow-up  study.  PLoS  One [Internet]. 7(9):1–6. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.00459 34
14.  Julian  LJ,  Yelin  E,  Yazdany  J,  Panopalis P,  Trupin  L,  Criswell  LA,  et  al.  2009. Depression,  medication  adherence,  and service  utilization  in  systemic  lupus
erythematosus. Arthritis Rheum.;
1(2):240–6.
15.  Sari  NPWP.  2015.  Faktor  pencetus  gejala dan  perilaku  pencegahan  sistemic  lupus erythematosus. J Ners. 11(2):213–9.
16.  Bin  Haikel  KA,  Al  Tulaihi  B.  2018. Awareness of
systemic lupus erythematosus  among  primary  health  care patients in Riyadh, Saudi Arabia. Maced J Med Sci [Internet]. 6(12):2386–92. Available
from: https://www.id-
press.eu/mjms/index
17.  Notoatmodjo  S.  2012.  Promosi  kesehatan dan  perilaku  kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta;.
18.  Ukwaja  KN,  Alobu  I,  Nweke  CO, Onyenwe  EC.  2013.  Healthcare-seeking behavior, treatment delays and its determinants among pulmonary
tuberculosis  patients  in  rural  Nigeria:  a cross-sectional  study.  BMC  Health  Serv
Res. 13(25):1–9.
19.  Zhang L, Luan W, Geng S, Ye S, Wang X, Qian  L,  et  al.  2019.  Lack  of  patient education  is  risk  factor  of  disease  flare  in patients with systemic lupus erythematosus in  China. BMC Health Serv Res. 19(1):1–
8.
20.  Niven  N.  2000.  Psikologi  kesehatan  edisi kedua.  Pengantar  untuk  perawat  dan profesional kesehatan lain. 2nd ed. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran;.
21.  Smet  B.  1994.  Psikologi  Kesehatan. Jakarta: PT. Gramedia.
22.  Koneru S, Kocharla L,  Higgins GC, Ware A,  Passo  MH,  Farhey  YD,  et  al.  2008.
Adherence  to  medications  in  systemic lupus erythematosus.
J Clin
Rheumatol.;14(4):195–201.