P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index

## Perbedaan Tingkat Stres Serangan Pertama dengan Serangan Berulang pada Pasien Stroke
Masyita Haerianti 1* , Junaedi Yunding 2 , Muflih 3
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sulawesi Barat Corresponding author: masyitahaerianti@unsulbar.ac.id

## ABSTRAK
Latar Belakang: Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua dan disabilitas nomor satu di dunia. Stroke menyebabkan penderita stroke mengalami dua kali serangan yakni serangan pertama dan serangan berulang. Stroke terjadi akibat pembekuan dan pecahnya pembuluh darah di otak yang jika tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan stres. Tujuan: mengetahui perbedaan tingkat stres serangan pertama dengan serangan berulang pasien  stroke. Metode: Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  observasional  analitik dengan  metode cross-sectional  study .  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  teknik purposive sampling sehingga didapatkan sampel sebanyak 48 responden. Instrumen yang digunakan  yakni  kuesioner  karakteristik  demografi  dan  kuesioner Depression  Anxiety Stres Scale 42 (DASS 42) yang dianalisis dengan uji statistik Independent sampel T-Test. Hasil: Kelompok  stroke  serangan  pertama  mayoritas  mengalami  stres  normal  (57.9%) stres  ringan  (21.2%)  dan  sedang  (21.2%),  sementara  serangan  berulang  mayoritas mengalami stres sedang (50.0%) , stres normal (30.0%) dan ringan (20.0%) dengan hasil uji  beda  rerata  pada  dua  kelompok p= 0.017  ( p <0.05)  yang  menunjukkan  terdapat perbedaan  rerata  skor  stres  antara  kelompok  stroke  serangan  pertama  (13.24)  dengan serangan berulang (18.20).
Kesimpulan: Terdapat  perbedaan  rerata  skor  stres  antara  kelompok  stroke  serangan pertama dengan serangan berulang dengan rerata mayoritas serangan pertama mengalami stres  normal,  sementara  serangan  berulang  mengalami  stres  ringan  sampai  sedang . Keluarga dan petugas kesehatan diharapkan dapat memberikan dukungan, edukasi dan terapi kepada pasien untuk mencegah terjadinya stroke berulang dan menurunkan tingkat stres untuk mencegah komplikasi buruk akibat stres seperti aterosklerosis.
Kata kunci: Stres; Stroke Serangan Pertama; Stroke Serangan Berulang
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index

## ABSTRACT
Background: Stroke is the number two cause of death and the number one disorder in the world. Stroke causes stroke sufferers to experience two attacks that are first attack and recurrent attacks. Stroke occurs due to clotting and rupture of blood vessels in the brain which if not handled properly will cause stress.
Purpose: To determine the difference in the stress level of the first attack with repeated attacks of stroke patients.
Methods: This study used an analytic observational design with a cross-sectional study method. Sampling was carried out using a purposive sampling technique so that a sample of  48  respondents  was  obtained.  The  instruments  used  were  the  demographic characteristics  questionnaire  and  the  Depression  Anxiety  Stress  Scale  42  (DASS  42) questionnaire which were analyzed using the Independent sample T-Test statistical test. Results : The majority of the first attack stroke group experienced normal stress (57.9%), mild  stress  (21.2%)  and  moderate  (21.2%),  while  the  majority  of  repeated  attacks experienced moderate stress (50.0%), normal stress (30.0%) and mild (20.0%) with  the results of the mean difference test of two groups were p=0.017 (p <0.05) which showed that there was a difference in the average stress score between the first attack stroke group (13.24) and repeated attacks (18.20).
Conclusion: There was a difference in the average stress score between the first attack and  recurrent  stroke  groups  with the average  majority  of  the  first  attacks experiencing normal stress, while recurrent attacks experienced mild to moderate stress. Families and health  workers  are  expected  to  provide  support,  education  and  therapy  to  patients  to prevent recurrent strokes and reduce the level of stress to prevent bad complications that occur due to stress such as atherosclerosis.
Keywords :
Stress; First Attack of stroke; Recurrent attacks of stroke
©2023 Author Under the licence CC BY-SA 4.0
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index

## LATAR BELAKANG
Stroke merupakan masalah global yang  menyebabkan kematian nomor dua dan disabilitas nomor satu di dunia (Guo et al, 2019; Kuriakose & Xiao, 2020) . Stroke adalah gangguan  fungsi  serebral  yang  terjadi  secara  cepat  baik  secara  fokal  ataupun  global, berlangsung selama 24 jam atau lebih dan menyebabkan kematian akibat gangguan atau kerusakan pada pembuluh darah (Donkor, 2018).
Stroke terbagi menjadi dua jenis yakni stroke iskemik dan stroke hemoragik (Yi et al , 2020). Stroke iskemik terjadi akibat penurunan suplai darah dan oksigen ke otak, sementara stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam jaringan otak  yang  mengakibatkan  pendarahan  yang  berdampak  pada  kematian  sel  otak ( Kuriakose  &  Xiao,  2020). Kematian  sel  otak  menyebabkan  gangguan  fungsi  yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah serangan stroke berulang ( Rothwell et al , 2016).
Serangan  stroke  berulang  adalah  serangan  yang  terjadi  setelah  serangan  stroke pertama  muncul  (Chen et  al ,  2020).  Serangan  stroke  pertama  ataupun  berulang menyebabkan pasien mengalami disabilitas fisik, membuat pasien menjalani perawatan dalam  jangka  waktu  yang  lama  dan  menghabiskan  banyak  biaya  perawatan  yang menambah beban bagi pasien sehingga membuat pasien menjadi stres (Guo et al, 2019). Stres  merupakan  kondisi  psikologis  yang  mengacu  pada  emosi  negatif  yang terjadi akibat ketidakmampuan individu untuk mengatasi ancaman yang muncul secara nyata ataupun khayalan (Gyawali et al , 2020). Stres menyebabkan pasien stroke serangan pertama ataupun serangan berulang mengalami gangguan fungsional seperti ingatan yang buruk,  memicu  emosi  yang  negatif  dan menurunkan  kemampuan  kognitif  (Guan  e t  al , 2018;  Gyawali et  al ,  2020).  Stres  juga  menyebabkan  pasien  menjadi  depresi  yang berdampak  pada  gangguan  tidur, fatigue ,  merasa  pesimis  dan  kehilangan  minat  yang berakibat  pada  kualitas  hidup  yang  buruk  (Guo et  al, 2019).  Buruknya  kualitas  hidup pasien  menyebabkan  pasien  mengalami  gangguan  fungsi  sosial  yang  berdampak  pada penurunan aktivitas sehari-hari, partisipasi serta fungsi atau peran pasien serta memicu keinginan untuk bunuh diri (Smith–Spijkerboer et al , 2021; Guo et al, 2019).
Penelitian  menunjukkan  lebih  dari  33%  pasien  stroke  mengalami  stres  yang berdampak  pada  peningkatan  morbiditas,  mortalitas  dan  disabilitas  pasien  (Love et  al , 2019).  Stres  yang  timbul  akibat  serangan  stroke  pertama  ataupun  serangan  berulang meningkatkan  peluang  pasien  menderita  penyakit  diabetes  dan  jantung,  menyebabkan imunosepresi dan ketidakstabilan emosi (Gyawali et al , 2020).
Hasil  wawancara  yang  dilakukan  pada  pasien  stroke  serangan  pertama ataupun serangan  berulang  juga  menunjukkan  ketidakstabilan  emosi  akibat  stres,  seperti  pada pasien dengan serangan pertama yang merasa takut jika tidak sembuh dan khawatir jika penyakit akan bertambah parah jika terjadi serangan stroke berulang, merasa terbebani dan khawatir akan membebani keluarga khususnya pasien dengan status kepala keluarga yang merasa cemas dan takut tidak dapat memberikan nafkah pada keluarga, dan kondisi tersebut juga dirasakan oleh pasien stroke serangan berulang yang merasa takut dengan kondisinya dan merasa tidak yakin dapat sembuh, pasien juga kadangkala menunjukkan respon marah, dan merasa tidak memiliki semangat hidup.
Penelitian  tentang  dampak  buruk  stres  pada  pasien  stroke  serangan  pertama ataupun serangan berulang belum banyak dilakukan dan sejauh pengetahuan penelitian penelitian tentang perbedaan tingkat stres antara pasien stroke serangan pertama dengan serangan berulang sejauh belum pernah dilakukan dilakukan di RSUD Majene sehingga
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
peneliti ingin mengetahui perbedaan tingkat stress antara stroke serangan pertama dengan serangan berulang di RSUD Majene.

## TUJUAN
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui perbedaan tingkat stres serangan pertama dengan serangan berulang pasien stroke.

## METODE
Jenis penelitian ialah penelitian  observasional analitik dengan pendekatan cross sectional .  Penelitian  ini  dilakukan  pada  Bulan  April  Tahun  2020  di  RSUD  Majene. Jumlah  sampel  sebanyak  48  responden  yang  dipilh  dengan  menggunakan  teknik purposive sampling dengan kriteria inklusi (pasien stroke dengan usia minimal 18 tahun, mampu  diajak  berkomunikasi  dan  bersedia  menjadi  responden)  dan  kriteria  eksklusi (pasien dengan kondisi yang lemah, mengalami gangguan psikotik atau gangguan jiwa dan memiliki penyakit komorbid).

## Instrumen
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini terdiri dari  dua kuesioner yakni kuesioner  karakteristik  demografi  dan  kuesioner Depression  Anxienty  Stres  Scale 42 (DASS-42) yang diadaptasi dari Ulfah (2019). Kuesioner DASS-42 terdiri dari 42 item pernyataan  terdiri  dari  tiga  aspek  yakni  depresi,  cemas  dan  stres  yang  dinilai  dengan menggunakan skala likert dengan 4 alternatif jawaban yakni 0=tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah, 1=sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang,  2=sesuai  dengan  yang  saya  alami  sampai  batas  yang  dapat dipertimbangkan  atau  sering,  dan  3=sangat  sesuai  yang  saya  alami  atau  sering  sekali. Peneliti hanya menggunakan bagian stres dengan kategorisasi normal (0-14), ringan (15- 18), sedang (19-25), berat (26-33), dan sangat berat (>34). Hasil uji validitas kuesioner DASS-42 pada bagian stres (0,552-0,714) dan reliabilitas (0,917) (Widyana et al , 2020).

## Prosedur pengambilan data
Prosedur pengambilan data dilakukan dengan menggunakan data primer melalui kuesioner dan data sekunder data rekam medik RSUD Majene.

## Pengolahan data
Pengolahan  data  dilakukan  dengan  proses  editing,  koding, scoring,  entry  data, tabulasi.
Analisis data pada penelitian ini terdiri dari 1) analisis univariat untuk menghitung distribusi  frekuensi dan persentase untuk data kategorik, dan 2) analisis bivariat, dimana peneliti  melakukan  uji  homogenitas  terlebih  dahulu  dengan  menggunakan  uji fisher’s exact test dikarenakan terdapat nilai expected < 5, lalu uji normalitas dengan Shapiro Wilk (n=48;  n<50)  dengan  nilai p =0.063  ( p >0.05),  lalu  melakukan  uji  bivariat  dengan menggunakan uji independent sample T-test pada tingkat kemaknaan (α) < 0,05 dan nilai confidence interval (CI) 95%.

## Etika Pengambilan Data
Etika  pengambilan  data  dilakukan  dengan  menerapkan  prinsip  menghormati harkat dan martabat manusia, privasi dan kerahasiaan subjek, keadilan dan inklusivitas, dan memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan.
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index

## HASIL Tabel 1. Karakteristik Demografi Responden di RSUD Majene (n=48)
Karakteristik Serangan pertama (n=38) Serangan berulang (n=10) p-value f (%) f (%) Jenis kelamin Perempuan 17 (89.5) 2 (10.5) 0.276* Laki-laki 21 (72.4) 8 (27.6) Usia Dewasa (18-59 tahun) 33 (78.6) 9 (21.4) 1.000* Lansia (≥60 tahun) 5 (83.3) 1 (16.7) Pekerjaan Bekerja 32 (80.0) 8 (20.0) 0.666* Tidak bekerja 6 (75.0) 2 (25.0) Lama menjalani stroke < 1 tahun 26 (86.7) 4 (13.3) 0.145* 1-5 tahun 12 (66.7) 6 (33.3) Sumber:Data Primer; * fisher’s exact test ( p >0.05).
Tabel  1  menunjukkan  hasil  uji  homogenitas  pada  semua  variabel  data  demografi responden  kedua  kelompok  didapatkan  nilai p >0.05.  Hal  ini  berarti  karakteristik demografi responden kelompok serangan pertama dan serangan berulang homogen atau sama.
Tabel  1  juga  menunjukkan  mayoritas  responden  pada  kelompok  serangan  pertama berjenis  kelamin  laki-laki,  berusia  dewasa,  bekerja  dan  menjalani  stroke  <1  tahun, sementara kelompok responden serangan berulang mayoritas berjenis kelamin laki-laki, berusia dewasa, bekerja dan menjalani stroke ≥1 tahun.
Tabel 2. Tingkat Stres Responden (n=48) Tingkat Stres Kelompok Serangan pertama (n=38) Serangan berulang (n=10) f (%) f (%) Normal 22 (57.9) 3 (30.0) Ringan 8 (21.1) 2 (20.0) Sedang 8 (21.1) 5 (50.0) Berat - - Sangat Berat - - Sumber:Data Primer
Tabel 2 menunjukkan mayoritas responden pada kelompok serangan pertama berada pada kategori stres normal, sementara kelompok responden serangan berulang mengalami stres sedang.
Tabel 3. Hasil Uji Beda Stres Responden (n=48) Tingkat Stres Mean (s.d) p-value Mean (95%)CI Serangan pertama (n=38) 13.24 (5.911) 0.017* - 4.963 (-8.980 - -0.946) Serangan berulang (n=10) 18.20 (4.185)
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
Sumber:Data Primer, *uji Independent sampel T-Test ( p <0.05).
Tabel  3  menunjukkan  terdapat  perbedaan  rerata  skor  stres  antara  kelompok  stroke serangan pertama dengan serangan berulang ( p <0.05) dengan rerata mayoritas serangan pertama mengalami stres normal dan serangan berulang mengalami stres ringan.

## PEMBAHASAN
Tingkat  stres  yang  dialami  responden  kelompok  stroke  serangan  pertama mayoritas berada pada kategori stres normal (57.9%). Hal ini sejalan dengan penelitian Letamendia et  al (2012)  yang  menemukan  penderita  stroke  serangan  pertama mengalami  stres  dengan  gejala  yang  ringan.  Tingkat  stres  normal  yang  dirasakan penderita  stroke  serangan  pertama  pada  penelitian  ini  dikarenakan  penedeirita  atau responden dengan serangan pertama mendapatkan dukungan dan perhatian penuh dari keluarga.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Ostwald et  al (2009)  juga  mendapatkan adanya hubungan yang baik dengan caregiver atau keluarga berupa dukungan setelah serangan stroke menurunkan tingkat stres  yang dirasakan pasien. Hal ini juga sejalan dengan  penemuan Dos  Santos et  al (2018)  yang  menjelaskan p asien  stroke  serangan pertama  mengalami  stres  dalam  kategori  normal  dikarenakan  sebagian  besar  pasien stroke pasca serangan langsung ikut dalam kegiatan rehabilitasi dimana dalam kegiatan rehabilitasi pasien mendapatkan dukungan tidak  hanya dari keluarga namun juga dari teman sependerita stroke sehingga membuat pasien mampu beradaptasi dengan kondisi yang dialami.
Dukungan  keluarga  mengacu  pada  kemampuan  dan  kesediaan  keluarga  untuk memberikan  dukungan  dan  menjadi  prediktor  positif  yang  mampu  mempertahankan kesehatan  mental  dan  kemampuan  adaptasi  pasien  selama  menghadapi  masa  sulit ( Zhang et  al ,  2023). Hasil  penelitian  menunjukkan  dukungan  keluarga  mampu menurunkan  tingkat  stres,  respon  psikologis,  komplikasi  dan  perilaku  negatif  akibat stres  ( Tselebis et  al ,  2020).  Hasil  penelitian  Largani et  al (2022)  juga  menunjukkan tingginya  dukungan  keluarga  mampu  menurunkan  tingkat  stres  yang  dialami  pasien; dikarenakan dukungan keluarga mampu meningkatkan rasa memiliki, aman dan harga diri pasien sehingga membuat pasien nyaman yang berdampak pada penurunan tingkat stres yang dirasakan ( Tselebis et al , 2020). Goldfinger et al (2014) juga menambahkan dukungan  keluarga  mampu  mencegah  berkembangnya  tingkat  stres  dikarenakan dukungan keluarga menurunkan perasaan isolasi sosial yang sering dirasakan penderita stroke sehingga melalui dukungan keluarga membuat pasien tidak merasa sendiri dalam menghadapi  penyakit  yang  berdampak  pada  penurunan  tingkat  stres  yang  dialami penderita stroke.
Stres mengacu pada perubahan keadaan emosional dan fungsional negatif ketika individu mengalami kondisi kekurangan sumber daya dan kemampuan untuk menghadapi ancaman (Zhang et al , 2022). Kondisi stroke sangat erat kaitannya dengan stres dengan yang  dialami  pasien  seperti  pada  hasil  penelitian  ini  dimana  mayoritas  pasien  stroke berulang  mengalami  stres  dengan  kategori  sedang  yang  menunjukkan  pasien  stroke dengan serangan berulang memiliki tingkat stres yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien stroke serangan pertama yang mayoritas berada pada tingkat stres normal. Hal ini dikarenakan pasien stroke dengan serangan berulang merasa takut atau tidak yakin dapat sembuh  dan  sebagian  mengatakan  tidak  memiliki  semangat  hidup  karena  terpapar serangan stroke yang berulang.
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Merriman et  al (2007)  yang  menemukan penderita  stroke  dengan  serangan  berulang  merasakan  gejala  stres  yang  lebih  berat dibandingkan dengan serangan pertama dikarenakan serangan berulang membuat pasien mengalami  trauma  akan  adanya  ancaman  jiwa  akibat  gejala  penyakit  yang  dirasakan berulang, sementara pasien stroke dengan serangan berulang yang merasakan stres ringan menunjukkan gejala seperti mimpi buruk, sulit untuk beristirahat dan cemas, dan pada pasien stroke berulang yang merasakan stres sedang menunjukkan gejala hyperarousal, peningkatan rasa cemas, mudah marah, mudah lelah dan gangguan pola tidur (Terrill et al , 2018). Penelitian Guan et al (2019) juga memaparkan pasien yang terpapar dengan kondisi  medis  yang  berulang  membuat  sistem  saraf  otonom  aktif  yang  memicu munculnya aterosklerosis sehingga membuat kondisi pasien menjadi lebih buruk dan hal ini meningkatkan level stres yang dialami pasien. Beberapa hasil penelitian juga mencatat adanya  laporan  pasien  stroke  dengan  kondisi  serangan  berulang  mengalami  level  stres yang tinggi dikarenakan serangan berulang membuat kondisi pasien  baik segi fisik dan kognitif semakin buruk serta membatasi kemandirian pasien (Hinwood et al , 2023). Terbatasnya  kemandirian  atau  hilangnya  kemandirian  pasien  secara  penuh membuat pasien sadar akan adanya bantuan baik dari segi fisik, emosi atau kognitif dan hal ini membuat pasien merasa tidak berguna, kehilangan otonomi, dan membuat pasien tidak mampu memenuhi peran dalam kehidupan sehari-hari atau kehidupan sosial (Dos Santos et al , 2018). Juth et al (2016) mencatat sekitar 55-75% pasien stroke mengalami penurunan kemampuan fisik yang berdampak pada penurunan kualitas hidup dan hal ini merupakan isu yang kritis karena berdampak pada penurunan status kesehatan secara fisik dan meningkatkan gejala stres yang dirasakan.

## KESIMPULAN
Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan rerata skor stres antara kelompok stroke serangan pertama dengan serangan berulang  dengan rerata mayoritas serangan pertama mengalami stres normal, sementara rerata mayoritas serangan berulang mengalami stres ringan  sampai  sedang.  Keluarga  dan  petugas  kesehatan  diharapkan  dapat  memberikan dukungan, edukasi dan terapi berupa terapi komplementer seperti senam jari, nafas dalam dan  lain-lain  yang  bertujuan  untuk  menurunkan  stres  sebagai  salah  satu  alternatif mencegah  komplikasi  buruk  yang  terjadi  akibat  stres  seperti  aterosklerosis.  Penelitian tentang faktor-faktor yang memengaruhi stres antara serangan pertama dengan serangan berulang  perlu  dilakukan  untuk  lebih  memperjelas  hal  yang  mendasari  penyebab  stres pada kedua kelompok.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  kepada  responden,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Majene, dan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sulawesi Barat yang  telah banyak membantu dalam kelancaran penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Chen, Y., Wright, N., Guo, Y., Turnbull, I., Kartsonaki, C., Yang, L., Bian, Z., Pei, P., Pan, D., Zhang, Y., Qin, H., Wang, Y., Lv, J., Liu, M., Hao, Z., Wang, Y., Yu, C., Peto, R., Collins, R., Li, L., … China Kadoorie Biobank Collaborative Group
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
(2020). Mortality and recurrent vascular events after first incident stroke: a 9- year community-based study of 0·5 million Chinese adults. The Lancet. Global health , 8 (4), e580–e590. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30069-3
Donkor,  E.S.  (2018).  Stroke  in  the  21 st Century:  A  Snapshot  of  the  Burden, Epidemiology,  and  Quality  of  Life. Stroke  research  and  treatment , 2018 ,
3238165. https://doi.org/10.1155/2018/3238165
Dos  Santos,  E.B.,  Rodrigues,  R.A.P.,  Fhon,  J.R.S.,  &  Haas,  V.J.  (2018).  Changes  and predictors of psychological stress among elderly stroke survivors 6 months after hospital discharge. Stress and Health , 34 (3), 359-366.
https://doi.org/10.1002/smi.2791
Goldfinger, J. Z., Edmondson, D., Kronish, I. M., Fei, K., Balakrishnan, R., Tuhrim, S., & Horowitz, C. R. (2014). Correlates of post-traumatic stress disorder in stroke survivors. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association , 23 (5), 1099–1105. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.09.019 Guan,  L.,  Collet,  J.P.,  Mazowita,  G.,  &  Claydon,  V.E.  (2018).  Autonomic  Nervous System  and  Stress  to  Predict  Secondary  Ischemic  Events  after  Transient Ischemic  Attack  or  Minor  Stroke:  Possible  Implications  of  Heart  Rate Variability. Frontiers in neurology , 9 , 90.
https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00090
Guan, L., Wang, Y., Claydon, V. E., Mazowita, G., Wang, Y., Brant, R., & Collet, J. P. (2019).  Autonomic  Parameter  and  Stress  Profile  Predict  Secondary  Ischemic Events After Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. Stroke , 50 (8), 2007– 2015. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022844
Guo L, Zauszniewski J.A, Liu Y, Suyuan Yv., & Zhu Y. (2019). Is resourcefulness as a mediator  between  perceived  stress  and  depression  among  old  Chinese  stroke patients?. Journal Affective Disorders . 2019. https://doi: 10.1016/j.jad.2019.04.083
Gyawali, P., Chow, W.Z., Hinwood, M., Kluge, M., English, C., Ong, L.K., Nilsson, M.,
&  Walker,  F.R.  (2020).  Opposing  Associations  of  Stress  and  Resilience  With Functional  Outcomes  in  Stroke  Survivors  in  the  Chronic  Phase  of  Stroke:  A
Cross-Sectional Study. Frontiers in neurology , 11 , 230.
https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00230
Hinwood, M., Ilicic, M., Gyawali, P., Coupland, K., Kluge, M. G., Smith, A., Bowden, S., Nilsson, M., & Walker, F. R. (2023). Psychological Stress Management and Stress Reduction Strategies for Stroke Survivors: A Scoping Review. Annals of behavioral  medicine  :  a  publication  of  the  Society  of  Behavioral Medicine , 57 (2), 111–130. https://doi.org/10.1093/abm/kaac002
Juth, V., Holman, E. A., Chan, M. K., & Cramer, S. C. (2016). Genetics as a molecular window into recovery, its treatment, and stress responses after stroke. Journal of investigative medicine : the official publication of the American Federation for Clinical Research , 64 (5), 983–988. https://doi.org/10.1136/jim-2016-000126 Kuriakose,  D.,  &  Xiao,  Z.  (2020).  Pathophysiology  and  Treatment  of  Stroke:  Present Status  and  Future  Perspectives. International  journal  of  molecular sciences , 21 (20), 7609. https://doi.org/10.3390/ijms21207609 Largani,  L.  M.,  Gorgani,  F.,  Abbaszadeh,  M.,  Arbabi,  M.,  Karimpour  Reyhan,  S.,
Kronenberg,  G.,  Schöner,  J.,  Nolte,  C.,  Heinz,  A.,  Endres,  M.,  &  Gertz,  K.
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
(2017). Charting the perfect storm: emerging biological interfaces between stress and stroke. European archives of psychiatry and clinical neuroscience , 267 (6), 487–494. https://doi.org/10.1007/s00406-017-0794-x
Largani,  H.  M.,  Gorgani,  F.,  Abbaszadeh,  M.,  Arbabi,  M.,  Karimpour  Reyhan,  S., Allameh,  S.  F.,  Shahmansouri,  N.,  &  Parsa,  S.  (2022).  Depression,  Anxiety, Perceived Stress and Family Support in COVID-19 Patients. Iranian journal of psychiatry , 17 (3), 257–264. https://doi.org/10.18502/ijps.v17i3.9725
Letamendia, C., Leblanc, N. J., Pariente, J., Simon, N. M., Thomas, C. L., Chabrol, H., Chollet, F., Raposo, N., Schmitt, L., Birmes, P., & Bui, E. (2012). Peritraumatic distress  predicts  acute  posttraumatic  stress  disorder  symptoms  after  a  first stroke. General hospital psychiatry , 34 (5), e11–e13. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2012.03.011
Love, M.F., Sharrief, A., Chaoul, A., Savitz, S., & Beauchamp, J.E.S. (2019). Mind-Body Interventions, Psychological Stressors, and Quality of Life in Stroke Survivors. Stroke. doi:10.1161/strokeaha.118.021150
McCarthy, M.J., Sucharew, H.J., Alwell, K., Moomaw, C.J., Woo, D., Flaherty, M.L., … Kissela,  B.M.  (2015). Age,  subjective  stress,  and  depression  after  ischemic stroke. Journal of Behavioral Medicine, 39(1), 55–64. doi:10.1007/s10865-015- 9663-0
Merriman,  C.,  Norman,  P.,  &  Barton,  J.  (2007).  Psychological  correlates  of  PTSD symptoms  following  stroke. Psychology,  health  &  medicine , 12 (5),  592–602. https://doi.org/10.1080/13548500601162747
Mitchell, A. ., Sheth, B., Gill, J., Yadegarfar, M., Stubbs, B., Yadegarfar, M., & Meader, N.  (2017). Prevalence  and  predictors  of  post-stroke  mood  disorders:  A  meta- analysis  and  meta-regression  of  depression,  anxiety  and  adjustment  disorder. General Hospital Psychiatry, 47, 48–60. doi:10.1016/j.genhosppsych.2017.0 Ostwald, S. K., Bernal, M. P., Cron, S. G., & Godwin, K. M. (2009). Stress experienced by stroke survivors and spousal caregivers during the first year after discharge from  inpatient  rehabilitation. Topics  in  stroke  rehabilitation , 16 (2),  93–104. https://doi.org/10.1310/tsr1602-93
Rothwell,  P.M.,  Algra,  A.,  Chen,  Z.,  Diener,  H.C.,  Norrving,  B.,  &  Mehta,  Z.  (2016). Effects  of  aspirin  on  risk  and  severity  of  early  recurrent  stroke  after  transient ischaemic  attack  and  ischaemic  stroke:  time-course  analysis  of  randomised trials. Lancet (London, England) , 388 (10042), 365–375.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30468-8
Setyopranoto,  I.,  Bayuangga,  H.F.,  Panggabean,  A.S.,  Alifaningdyah,  S.,  Lazuardi,  L., Dewi,  F., & Malueka, R.G. (2019). Prevalence of Stroke and Associated Risk Factors  in  Sleman  District  of  Yogyakarta  Special  Region,  Indonesia. Stroke research and treatment , 2019 , 2642458. https://doi.org/10.1155/2019/2642458 Smith–Spijkerboer,  W.,  Hout,  M.,  Palen,  J.,  den  Hertog,  H.,  Smeets–Schouten,  A., Meeske, K., & Dorresteijn,. (2021). Impaired visual emotion recognition after minor  ischemic  stroke. Archives  of  Physical  Medicine  and  Rehabilitation . https://doi.org/10.1016/j.apmr.2021.10.024.
Stein, L.A., Goldmann, E., Zamzam, A., Luciano, J.M., Messé, S.R., Cucchiara, B.L., … Mullen,  M.T.  (2018). Association  Between  Anxiety,  Depression,  and  Post- traumatic  Stress  Disorder  and  Outcomes  After  Ischemic  Stroke. Frontiers  in Neurology, 9. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00890
P-ISSN : 2407-28859, E-ISSN : 2829-4238 DOI : http://dx.doi.org/10.52365/JNC.vxix.xxx
http://jurnal.poltekkesgorontalo.ac.id/index.php/JNC/index
Terrill,  A.  L.,  Schwartz,  J.  K.,  &  Belagaje,  S.  R.  (2018).  Best  Practices  for  The Interdisciplinary  Rehabilitation  Team:  A  Review  of  Mental  Health  Issues  in Mild  Stroke  Survivors. Stroke  research  and  treatment , 2018 ,  6187328. https://doi.org/10.1155/2018/6187328
Towfighi, A., Ovbiagele, B., El Husseini, N., Hackett, M. L., Jorge, R. E., Kissela, B. M., …  Williams,  L.  S.  (2016). Poststroke  Depression:  A  Scientific  Statement  for Healthcare  Professionals  From  the  American  Heart  Association/American Stroke Association. Stroke, 48(2), e30–e43. doi:10.1161/str.0000000000000113 Tselebis, A., Lekka, D., Sikaras, C., Tsomaka, E., Tassopoulos, A., Ilias, I., Bratis, D., & Pachi,  A.  (2020).  Insomnia,  Perceived  Stress,  and  Family  Support  among Nursing Staff during the Pandemic Crisis. Healthcare (Basel, Switzerland) , 8 (4), 434. https://doi.org/10.3390/healthcare8040434
Turner, G. M., McMullan, C., Atkins, L., Foy, R., Mant, J., & Calvert, M. (2019). TIA and  minor  stroke:  a  qualitative  study  of  long-term  impact  and  experiences  of follow-up care. BMC family practice , 20 (1), 176.
https://doi.org/10.1186/s12875-019-1057-x
Ulfah,  I.  (2019).  Skrining  masalah  kesehatan  jiwa  dengan  kuesioner  DASS-42  pada civitas  UIN  Syarif  Hidayatullah  Jakarta  yang  memliki  riwayat  hipertensi. Skripsi . Jakarta; UIN Syarif Hidayatullah Widyana,  R.,  Sumiharso.,  &  Safitri,  R.M.  (2020).  Psychometric  properties  of internet- administered  version  of  depression,  anxiety  and  stress  scales  (DASS-42)  in sample Indonesian adult. Talent Development & Excellence.Vol.12, No.2s, 2020, 1422-1434.
Yang,  Y.,  Yang,  Y.,  Jin,  G.,  Yang,  Y.,  Chen,  L.,  Jiang,  Z.,  Xie,  L.,  Liu,  L.,  Zeng,  D., Zhan, Q., & Zhong, Z. (2021). The prevalence of stroke and related risk factors among residents aged ≥ 40  years in Chongqing, Southwest China. Journal  of Public  Health:  From  Theory  to  Practice .  https://doi.org/10.1007/s10389-019- 01149-2
Yi, X., Luo, H., Zhou, J., Yu, M., Chen, X., Tan, L., Wei, W., & Li, J. (2020). Prevalence of  stroke  and  stroke  related  risk  factors:  a  population  based  cross  sectional survey in southwestern China. BMC neurology , 20 (1), 5. https://doi.org/10.1186/s12883-019-1592-z
Zhang, Y., Li, Y., Xia, M., Han, M., Yan, L., & Lian, S. (2023). The relationship between loneliness  and  mobile  phone  addiction  among  Chinese  college  students:  The mediating  role  of  anthropomorphism  and  moderating  role  of  family support. PloS
one , 18 (4), e0285189.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0285189
Zhang,  S.,  Yuan,  Y.,  Zhuang,  W.,  Xiong,  T.,  Xu,  Y.,  Zhang,  J.,  Tao,  C.,  Liang,  J.,  & Wang, Y. (2022). Contributing Factors and Induced Outcomes of Psychological Stress  Response  in  Stroke  Survivors:  A  Systematic  Review. Frontiers  in neurology , 13 , 843055. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.843055