## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NILAI GLASGOW OUTCOME SCALE PADA PASIEN TRAUMA KEPALA (STUDI DI IGD RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG)
Christyaji Indradmojo*  , Munsifah Zaiyanah*, Nanik Setijowati**, Mochammad Istiadjid Eddy***

## Abstrak
Trauma  kepala  yang  menyebabkan  cedera  otak  berat  traumatik  masih  menjadi  penyebab  kematian tertinggi dan kecacatan jangka panjang di negara berkembang. Survival pasien dapat ditingkatkan melalui ketepatan penanganan awal, mempercepat waktu prehospital dan pencegahan kejadian hipotensi. Cedera primer  hampir  mustahil  dicegah,  tetapi  cedera  sekunder  dapat  diminimalkan  bahkan  dicegah.  EMS ( Emergency  Medical  Service )  berperanan  penting  dalam  menjaga  jalan  nafas  dan  perfusi  jaringan,  serta mencegah  kerusakan  organ  lain.  Dengan  mendapatkan  gambaran  yang  tepat  tentang  faktor-faktor  yang mempengaruhi outcome pasien  trauma  kepala,  diharapkan  diperoleh  solusi  yang  tepat  dan  menyusun strategi  yang  holistik  untuk  penanganan  prahospital  pasien  trauma  kepala  di  Indonesia.  Penelitian  ini termasuk  observasional  analitik  dengan  desain  kohort  pada  50  subjek  untuk  mengkaji  faktor-faktor  yang memicu  terjadinya  cedera  sekunder  dan  mempengaruhi  nilai  GOS  ( Glasgow  Coma  Scale )  pada  pasien trauma kepala di IGD RSUD dr. iskak tulungagung.  Analisis hasil penelitian dilakukan dengan uji chi-square atau  Mann-Whitney  dan  dilanjutkan  dengan  uji  regresi  menggunakan  SPPS  versi  24.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi nilai GOS adalah usia,  mekanisme cedera, GCS masuk, kriteria perawatan, kualifikasi peno- long dan intervensi awal (p < 0,05).  Sedangkan faktor jenis kelamin, jenis trauma dan durasi transpor tidak berpengaruh  signifikan  (p  >  0,05)  terhadap  nilai  GOS.  Kesimpulannya,  makin  tinggi  usia  pasien  akan meningkatkan peluang pasien memiliki nilai GOS rendah (Mati-SD).
Kata Kunci: Glasgow Outcome Scale (GOS), trauma kepala, usia, mekanisme cedera, GCS masuk, kriteria perawatan, kualifikasi penolong, intervensi awal.

## FACTORS AFFECTING THE SCORE OF GLASGOW COMA SCALE IN HEAD TRAUMA PATIENTS (RESEARCH AT EMERGENCY ROOM Dr. ISKAK PUBLIC HOSPITAL

## Abstract
Head  trauma  that  causes  traumatic  brain  injury  is  still  the  highest  cause  of  death  and  long  term disability  in  developing  countries.  Patient  survival  can  be  improved  through  the  appropriate  of  initial intervention, accelerating prehospital duration and preventing hypotension event. Primary injuries are almost impossible  to  prevent,  but  secondary  injuries  can  be  minimized  or  even  prevented.  EMS  ( Emergency Medical Service ) plays an important role in maintaining airway and tissue perfusion, and preventing failure to other organs. By getting an accurate picture of the factors influencing the outcome of head trauma patients, we hope to find the appropriate solution and develop a holistic strategy for the prehospital management of head trauma in Indonesia. This was an analytical observational study with a cohort study was applied to 50 subjects to assess the factors that trigger secondary injury and affect the score of GOS ( Glasgow Coma Scale ) in head trauma patients at emergency room dr. Iskak Public Hospital Tulungagung. The result of the study were analyzed with the Chi-square and/or Mann-Whitney test and continued with the regression test using SPPS ver. 24. Results showed factors that influence the score of GOS include age, mechanism of injury, initial GCS score, criteria priority of care, qualification of responder and initial intervention (p < 0.05). while sex, trauma type and duration of transport did not have a significant effect (p > 0.05)  on the GOS score. Conclusion is the older age of patients would increase the chances of patients having low GOS score (dead-SD).
Keywords: Glasgow  Outcome  Scale  (GOS),  head  trauma,  age,  mechanism  of  injury,  initial  GCS  score, criteria priority of care, qualification of responder, initial intervention.
 E-mail: kilomikron@gmail.com
*   Departemen  Emergensi Medisin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
**  Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas   Brawijaya
*** Departemen Neurologi dan Neurosurgery,  Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya

## Pendahuluan
Cedera kepala terjadi pada 50% dari 1,2 juta jiwa korban meninggal dunia dan 30 juta korban luka/cacat per tahun di dunia. Cedera otak berat traumatik masih menjadi penyebab kematian tertinggi dan kecacatan jangka pan- jang  di  negara-negara  berkembang,  khu- susnya  pada usia  dewasa muda. 1,2 Di Indo- nesia,  kecelakaan  kendaraan  bermotor  men- capai 13.339 kejadian, mengakibatkan kema- tian  9.865  jiwa,  luka  berat  6.143  jiwa  serta luka ringan 8.694 jiwa. 3
Survival  pasien  cedera  kepala  dapat ditingkatkan, di antaranya dengan melakukan penanganan  awal  yang  tepat,  mempercepat waktu  prahospital,  dan  dengan  mencegah terjadinya  hipotensi  yang  merupakan  akibat tambahan  yang  menyertai  cedera  kepala. Pada  penanganan  pasien  trauma,  termasuk cedera  kepala,  dikenal  istilah  ” golden  hour ”, yaitu  satu  jam  pertama  setelah  cedera  yang merupakan  waktu  terbaik  untuk  memberikan pertolongan. 4 Pelayanan  medis  darurat  atau Prehospital  Emergency  Medical  Services (EMS)  memegang  peranan  penting  pada penanganan  trauma  kepala  prahospital. 5 Di Indonesia  pasien  dengan  trauma  sering dibawa  ke  rumah  sakit  oleh  penolong  yang tidak  memahami  konsep  EMS.  Beberapa alternatif  tindakan  penolong  pertama  adalah mulai  dari  melakukan  panggilan  darurat (mengaktifkan  EMS)  untuk  meminta  kedata- ngan  ambulans,  hingga  langsung  membawa korban  ke  tempat  pelayanan  kesehatan terdekat tanpa panduan prinsip bantuan hidup dasar. 6 Namun,  sejak  tahun  2015  di  salah satu  kota  di  Jawa  Timur  yakni  Tulungagung telah  dikembangkan  sistem  EMS  dengan RSUD dr. Iskak sebagai rujukannya.
Manipulasi  awal  di  lapangan  tanpa memperhitungkan  dengan  tepat  komplikasi- nya  akan  berisiko  memperburuk  kondisi  pa- sien  trauma  kepala  saat  tiba  di  IGD  dan outcome selama  dilakukan  perawatan post emergency ,  yang  diukur  dengan Glasgow
Outcome Scale (GOS). 7 Kategori GOS  dapat diklasifikasikan  menjadi  mati  yang  bernilai  1 (D/ Death ),  status  vegetatif  persisten  (VS/ Vegetative State ) bernilai 2, ketidakmampuan yang  berat  (SD/ Severe  Disability )  bernilai  3, ketidakmampuan  sedang  (MD/ Moderate  Dis- ability ) bernilai 5, dan kesembuhan yang baik (GR/ Good  Recovery )  bernilai  5.  Nilai  GOS dapat diklasifikasikan menjadi VS-SD dan MD -GR dengan tujuan menciptakan kategori out- come yang lebih luas. 8
Penelitian ini bertujuan untuk mendapat gambaran  mengenai  faktor-faktor  yang  bisa mempengaruhi outcome pada  pasien  trauma kepala (GOS) serta menemukan solusi tepat, sehingga  mampu  menyusun  strategi  yang holistik  untuk  penanganan  prahospital  pada pasien trauma kepala.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  desain  Kohort. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  pesetujuan etik  oleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan (KEPK)  dengan  nomor:  284/EC/KEPK – PPDS/08/2017.
Populasi  target  adalah  semua  pasien trauma kepala yang datang ke IGD RSUD dr. Iskak  Tulungagung  dengan  klasifikasi  GCS <12.  Sampel  diambil  dengan  teknik conse- cutive ,  selama  kurun  waktu  Mei-September 2018  hingga  jumlah  minimal  sampel  terpe- nuhi. Kriteria eksklusi pada penelitian ini ada- lah kejadian trauma kepala yang lebih  dari 6 jam saat tiba di triage IGD.
Pada  keluarga  pasien  dilakukan  wawan- cara  oleh  peneliti  untuk  mengisi  borang penelitian  yang  berisi  karakteristik  respons sebagai faktor-faktor yang diduga mempenga- ruhi nilai GOS yang terdiri dari jenis kelamin, usia, mekanisme cedera, GCS masuk, kriteria perawatan,  kualifikasi  penolong,  intervensi awal,  jenis  trauma,  dan  durasi  transpor. Setelah  dilakukan  tatalaksana,  tiga  bulan kemudian, dilakukan pengukuran nilai GOS.
Data  dianalisis univariate untuk mendeskripsikan  karakteristik  responden  dan analisis bivariate uji chi-square atau Mann- Whitney jika  uji chi-square tidak  memenuhi syarat  untuk  mengetahui  apakah  terdapat peranan  masing-masing  faktor  terhadap  nilai GOS yang diklasifikasikan kembali menjadi 2 kriteria.    Hasil  yang  signifikan  berdasarkan nilai  p  <  0,25  sebagai  standar  untuk  model analisis multivariate , akan dilanjutkan analisis kembali  menggunakan  uji  regresi  logistik binary untuk melihat pengaruh integrasi faktor -faktor  tersebut  terhadap  nilai  GOS.  Seluruh data dianalisis  menggunakan software SPSS versi 24, dengan nilai kepercayaan p-value < 0,05 dianggap bermakna (signifikan).

## Hasil
Dari total 60 pasien selama kurun waktu dilaksanakan  penelitian,  10  di  antaranya ternyata  tidak  memenuhi  kriteria  inklusi karena  termasuk  kasus  cedera  otak  ringan, maka total sampel menjadi 50 pasien. Namun hingga  batas  waktu  penelitian  berakhir  tidak didapatkan  jumlah  yang  seimbang  pada masing-masing klasifikasi nilai GOS, sehingga untuk  kepentingan  analisis  penelitian  kriteria GOS yang digunakan adalah VS-SD dan MD- GR.  Berikut  ini  (Tabel  1)  adalah  karakteristik pasien yang termasuk dalam subjek penelitian di IGD RSUD dr. Iskak Tulungagung.
Hasil  analisis  deskriptif  menunjukkan bahwa sebagian  besar subjek penelitian ber- jenis kelamin laki-laki, usia tua, beralamatkan di  Tulungagung,  mengalami  cedera  kepala dengan  mekanisme  Kecelakaan  Lalu  Lintas (KLL),  GCS  masuk  termasuk  cedera  otak sedang,  kriteria  perawatan  P2,  ditolong  oleh
petugas  kesehatan,  jenis  trauma  cedera  ke- pala tunggal, intervensi awal lengkap dan du- rasi  transpor  dari  tempat  kejadian  ke  IGD selama 7.65 jam. Setelah 3 bulan didapatkan nilai  GOS  termasuk  kriteria  mati  (D)  hingga ketidakmampuan  yang  berat  ( severe  disabil- ity /SD).
Pada  variabel  yang  terdiri  lebih  dari  2 klasifikasi (yaitu variabel usia, alamat pasien, mekanisme  cedera,  jenis  trauma,  dan  inter- vensi  awal)  untuk  kepentingan  analisis bivariate diklasifikasikan  kembali  menjadi  2. Berdasarkan hasil analisis bivariat pada Tabel 2 terhadap masing-masing faktor yang diduga berpengaruh  terhadap  nilai  GOS,  menunjuk- kan  bahwa  usia,  mekanisme  cedera,  GCS masuk,  kriteria  perawatan,  kualifikasi  peno- long dan intervensi awal (p < 0,05).  Namun, faktor  jenis  kelamin,  jenis  trauma  dan  durasi transpor  tidak  berpengaruh  signifikan  (p  > 0,05) terhadap nilai GOS .
Untuk  menilai  interaksi  antara  berbagai faktor  yang  diduga  berpengaruh  tersebut  di- lakukan analisis multivariat berupa uji regresi logistik  binary.  Lalu,  untuk  menilai  apakah kandidat  faktor-faktor  yang  mempengaruhi nilai  GOS  tersebut  dapat  dilanjutkan  ke  uji regresi,  dilakukan  pemilihan  kandidat  yang nilai signifikansinya di bawah 0,25 (p < 0,25) (Tabel 2).
Berdasarkan  hasil uji statistik (Tabel 3), variabel  yang  dapat  dilanjutkan  uji  regresi logistik binary terhadap nilai GOS Kendaraan adalah  usia,    mekanisme  cedera,  GCS  ma- suk,  kriteria  perawatan,  kualifikasi  penolong dan intervensi awal.  Hasil menunjukkan bah- wa  usia  adalah  faktor  yang  paling  berkontri- busi terhadap nilai GOS mati hingga SD yang ditunjukkan dengan nilai β positif.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
No Karakteristik Jumlah 1 Jenis kelamin Laki-laki 39 Perempuan 11 2 Usia Anak 3 Remaja 13 Dewasa 14 Tua 20 3 Alamat Pasien Tulungagung 28 Trenggalek 10 Kediri 6 Blitar 6 4 Mekanisme Cedera Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) 41 Kecelakaan Rumah Tangga (KRT) 1 Jatuh 8 5 Nilai GCS masuk COS (Cedera Otak Sedang) 26 COB (Cedera Otak Berat) 24 6 Kriteria Perawatan Priority 2 (P2) 25 Priority 1 (P1) 25 7 Kualifikasi Penolong Tenaga Kesehatan 33 Non-Tenaga Kesehatan 17 8 Jenis Trauma Cedera kepala 29 Cedera kepala & 1 cedera lain 19 Cedera kepala & cedera multipel 2 9 Intervensi Awal Ya, Lengkap 22 Ya, Tidak Lengkap 11 Tidak 17 10 Durasi Waktu Transport Rata-rata (jam) 7.65 11 Glasgow Outcome Scale Moderate Disability (MD) – Good Recovery (GR) 15 Mati - Severe Disability (SD) 35
Majalah Kesehatan                                                                                  Volume 7, Nomor 3, September 2020
Tabel 2. Uji Chi- square atau Mann Whitney pengaruh jenis kelamin, usia, mekanisme cedera, nilai
GCS  masuk,  kriteria  perawatan,  kualifikasi  penolong,  jenis  trauma,  intervensi  awal  dan durasi transport terhadap nilai GOS
No Karakteristik Moderate Disability (MD) - Good Recovery (GR) n =15 Mati - Severe Disability (SD) n = 35 p n % n % 1 Jenis Kelamin Laki-Laki 11 22 28 56 0,602 Perempuan 4 8 7 14 2 Usia Anak, Remaja, Dewasa 12 24 18 36 0,059 # Tua 3 4 17 34 3 Mekanisme Cedera Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) 14 28 27 54 0,172 # Kecelakaan Rumah Tangga (KRT) dan Jatuh 1 2 8 16 4 Nilai GCS masuk COS (Cedera Otak Sedang) 13 26 13 26 0,001* # COB (Cedera Otak Berat) 2 4 22 44 5 Kriteria Perawatan Priority 2 (P2) 3 6 22 44 0,005* # Priority 1 (P1) 12 24 13 26 6 Kualifikasi Penolong Tenaga Kesehatan 13 26 20 40 0,043* # Non-Tenaga Kesehatan 2 4 15 35 7 Jenis Trauma Cedera kepala 10 20 19 38 0,416 Cedera kepala & cedera Multipel 5 10 16 32 8 Intervensi Awal Ya, Lengkap 11 22 11 22 0,006* # Ya, Tidak Lengkap/Tidak 4 8 24 48 9 Durasi Waktu Transport mean rank Rata-rata (jam) 22,53 26,77 0,341 *signifikan p < 0,05; # signifikan p < 0,25
Tabel 3. Hasil koefisien regresi usia pasien,mekanisme cedera, GCS masuk, kriteria perawatan, kualifikasi penolong dan intervensi awal terhadap nilai GOS
No Variabel Kriteria GOS (MD-GR dan Mati-SD) β Exp. β p 1 Usia pasien 3,014 20,364 0,043* 2 Mekanisme cedera 2,296 9,931 0,228 3 GCS masuk 24,694 53028690996,497 1,000 4 Kriteria perawatan 21,002 1321484017,056 1,000 5 Kualifikasi penolong -19,272 ,000 ,999 6 Intervensi awal 1,537 4,650 ,999
*signifikan p < 0,05

## Pembahasan
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai faktor-faktor  yang  mempengaruhi  risiko terjadinya  cedera  sekunder  melalui pengukuran outcome menggunakan Glasgow Outcome  Scale (GOS).  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin,  jenis trauma dan durasi transpor tidak berpengaruh signifikan terhadap nilai GOS .
Sebagian  besar  subjek  penelitian berjenis  kelamin  laki-laki.  Hal  ini  terkait dengan  aktifitas  sehari-hari  yang  berisiko tinggi yang sering dilakukan laki-laki daripada perempuan. Sehingga  kemungkinan peluang menyebabkan  risiko  terjadinya  kecelakaan pada  laki-laki  menjadi  lebih  tinggi.  Namun, pada  penelitian  ini  hal  tersebut  tidak mempengaruhi outcome ketika  mengalami cedera kepala.
Hasil  analisis  pada  mekanisme  cedera menunjukkan  tidak  berpengaruh  terhadap outcome pasien  karena  mekanisme  cedera tidak  selalu  dapat  menentukan  jenis  trauma yang  terjadi.    Meskipun  pada  jenis  trauma tidak  memiliki  pengaruh  dalam  analisis regresi,  kemungkinan  dapat  terjadi  karena sebaran  data  jenis  trauma  pada  masing- masing kelompok tidak terdistribusi merata.
Trauma multiple mungkin memberi dam- pak  yang  lebih  buruk  daripada  trauma  tung- gal. Tetapi hal tersebut dipengaruhi oleh jenis trauma  dan  area  terdampak,  trauma  tunggal pada organ vital bisa lebih mematikan.
Durasi  transpor  lebih  lama  terdapat pada  kelompok  pasien  yang  diantarkan  oleh kendaraan  lain  (nonambulan  atau  ambulan kendaraan  Lain).    Namun,  hasil  analisis statistik  terhadap  perbedan  ini  tidak  terdapat pengaruh  signifikan  terhadap  nilai  GOS. Penelitian  sebelumnya  juga    membuktikan bahwa  makin  lama  tiba  di  rumah  sakit  akan memperlama  waktu  dilakukan  intervensi sehingga  mempengaruhi outcome. 9 Kecilnya perbedaan  tersebut  dapat  disebabkan  oleh perbedaan  lokasi  kejadian  yang  tidak
didokumentasikan dalam penelitian ini.  Pada penelitian  ini  tidak  dipertimbangkan  durasi transpor  yang  terjadi  akibat  adanya  transfer dari rumah sakit lain atau hanya karena jarak dengan  lokasi  kejadian,  sehingga  tidak diketahui adanya kemungkinan intervensi lain yang  telah  dilakukan  jika  pasien  sempat berada  di  pusat  pelayanan  kesehatan  lain yang kemungkinan juga dapat mempengaruhi outcome (GOS) pasien.
Faktor  usia,    mekanisme  cedera,  GCS masuk,  kriteria  perawatan,  kualifikasi penolong  dan  intervensi  awal.    Sebagian besar responden berusia dewasa hingga tua. Usia sangat berpengaruh terhadap prognosis suatu  penyakit  termasuk  dalam  keadaan emergensi.
Nilai  GCS  awal  masuk  yang  diperiksa ketika  pasien  tiba  di  IGD  merupakan  tolok ukur  kondisi  klinis  pasien  cedera  kepala. Tingkat  kesadaran  dengan  nilai  GCS  ini memiliki  pengaruh  yang  kuat  terhadap kesempatan  hidup  dan  penyembuhan  pada pasien cedera kepala. Nilai GCS yang rendah pada  awal  cedera  akan  memiliki outcome yang  diukur  dengan  nilai  GOSE  ( Glasgow Outcome  Scale  Extended )  pasien  cedera kepala  yang  dirujuk  yang  buruk  dan  lama waktu  di  ICU  yang  lebih  tinggi. 10 Hasil penelitian  ini  juga  didukung  oleh  penelitian yang  dilakukan  di  rumah  sakit  yang  sama pada tahun 2017 berdasarkan analisis regresi logistik  terhadap  faktor-faktor  yang  mem- pengaruhi outcome pasien  menggunakan nilai GOS.
Penilaian  lain  yang  mendukung  hasil penelitian  ini  adalah  kondisi  pasien  cedera kepala  dengan  patah  tulang  tengkorak. Kondisi  tersebut  dijelaskan  memiliki  potensi sepuluh  kali  lipat  untuk  mengalami  defisit neurologis  dan  akan  semakin  buruk,  dan skala  pengukuran  yang  bisa  menilai  hal tersebut  adalah  GCS.  Oleh  karena  itu,  GCS merupakan  skala  penting  untuk  penilaian awal  tingkat  kesadaran,  status  klinis,  dan prognosis pasien cedera kepala. 11
Jenis  intervensi  yang  dilakukan  sangat dipengaruhi  oleh  kualifikasi  penolong,    pada penelitian  diklasifikasikan  menjadi  dua  jenis yaitu  oleh  tenaga  kesehatan  dan  non-tenaga kesehatan.    Personel  EMS  atau  tenaga kesehatan  memiliki  pengetahuan  dan ketrampilan  yang  lebih  profesional  dalam perjalanan  mengantarkan  pasien  ke  pusat trauma  ( trauma  center ).    Pasien  yang diantarkan dengan kendaraan non-EMS lebih mungkin  dibawa  ke  rumah  sakit  terdekat dibandingkan  ke  rumah  sakit  yang  paling tepat yang memiliki perlengkapan dan tenaga profesional  yang  sesuai.  Hal  ini  berpengaruh pada outcome pasien  yaitu  lebih  sering mengalami  gangguan  jalan  nafas,  henti jantung,  hipotensi  menetap  dan  hilangnya akses vena.  Pasien yang didampingi oleh tim khusus dalam kendaraan EMS meningkatkan survival  rate pasien  pediatrik. 12 Didukung oleh  penelitian  Corrado et  al., (2017)  bahwa dari  37,5%  pasien  pediatrik  dengan  trauma yang  diantarkan  menggunakan  non-EMS, 45% di antaranya singgah ke pusat pelayanan kesehatan  lain  sebelum  ke  departemen emergensi. 13
Jumlah    sampel  yang  tidak  terdistribusi merata  pada  masing-masing  klasifikasi variabel  membuat  analisis  statistik  perlu dilakukan  penyesuaian  klasifikasi  pada variabel  agar  dapat  memenuhi  syarat pengujian.  Perlunya  mempertimbangkan faktor  rujukan  (asal  dan  jarak  pelayanan kesehatan  sebelum  dirujuk)  sebagai  salah satu kriteria inklusi akan meningkatkan jumlah sampel  penelitian,  sehingga  lebih  mudah mencapai  target  jumlah  sampel  minimal penelitian  dan  dapat  dijadikan  salah  satu faktor pertimbangan yang mempengaruhi nilai GOS.
Faktor-faktor  di  atas  tidak  bisa  secara terpisah  dijadikan  penilaian  yang mempengaruhi  GOS,  melainkan  perlu diintegrasikan  dengan  faktor-faktor  lain karena  merupakan  hal  yang  saling
berhubungan.    Sehingga  dari  hasil  analisis menunjukkan bahwa  makin tinggi usia pasien akan  meningkatkan  peluang  pasien  memiliki nilai  GOS  rendah  (Mati-SD).  Hal  ini  dapat dikarenakan  usia  yang  lebih  muda  memiliki kemampuan regenerasi lebih cepat dan lebih baik  dibanding  usia  dewasa  atau  tua  karena masih dalam masa pertumbuhan.

## Kesimpulan
Faktor  usia  pasien,  mekanisme  cedera, GCS  masuk,  kriteria  perawatan,  kualifikasi penolong  dan  intervensi  awal  mempengaruhi nilai  GOS.    Usia  pasien  paling  berpengaruh terhadap nilai GOS.  Makin tinggi usia pasien akan  meningkatkan  peluang  pasien  memiliki nilai GOS rendah (Mati-SD).

## Saran
Penelitian  lebih  lanjut  mengenai  faktor- faktor  lain  yang  berkontribusi  terhadap  nilai GOS  pasien  dengan  jumlah  sampel  yang seimbang  sehingga  dapat  diinterpretasikan dengan  lebih  tepat.  Penguatan  infrastruktur rumah  sakit  agar  dapat  menyediakan  sistem EMS  yang  menyeluruh  pada  seluruh masyarakat.

## Daftar Pustaka
1.  Bernard  Sa,  Nguyen  V,  Cameron  P, Masci  K,  Fitzgerald  M,  Cooper  Dj,  Et  Al. Prehospital  Rapid  Sequence  Intubation Improves Functional Outcome for Patients with  Severe  Traumatic  Brain  Injury:  A Randomized  Controlled  Trial. Annals  of Surgery. 2010; 252(6):959-65.
2.  Marx  J,  Walls  R,  Hockberger  R. Rosen's Emergency Medicine-Concepts and Clinical  Practice .  Philadelphia:  Elsevier Health Sciences. 2013.
3.  Susilawati D. Hubungan Waktu Prehospital  dan  Nilai  Tekanan  Darah dengan  Survival  dalam  6  Jam  Pertama pada Pasien Cedera Kepala Berat di IGD
RSUP Dr. M. Djamil-Padang Tahun 2010. (Tesis)  .  Padang:  Fakultas  Keperawatan.
2010.
4.  Stiver  Si,  Manley  Gt.  Prehospital Management  of  Traumatic  Brain  Injury. Neurosurgical Focus. 2008; 25(4):E5. 5.  Limmer D. Emergency Medical Responder  :  A  Skills  Approach. Toronto: Pearson Canada. 2009.
6.  Triwibowo  H,  Setyawan  Oe.  Gambaran Tentang  Persepsi  Masyarakat  terhadap Pertolongan  Pertama  pada  Kecelakaan Lalu Lintas di Desa Sawo Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto. 2015.
7.  Schottke  D,  American  Academy  Of Orthopaedic  S,  National  Safety  C.  First Responder  :  Your  First  Response  In Emergency  Care.  Boston:  Jones  And Bartlett. 2001.
8.  Rara O, Araújo S, Ale F, Smtp S, Kosour C,  Dragosavac  D,  Et  Al.  Glasgow Outcome Scale at Hospital Discharge as a Prognostic  Index  in  Patients  with  Severe Traumatic Brain Injury. Arquivos De Neuro -Psiquiatria . 2012; 70:604-8.
9.  Weyhenmeyer J, Guandique Cf, Leibold A,
Lehnert S, Parish J, Han W, Et Al. Effects of  Distance  and  Transport  Method  on Intervention  and  Mortality  in  Aneurysmal Subarachnoid  Hemorrhage. Journal  of Neurosurgery . 2018; 128(2):490. 10. Okasha  AS,  Fayed  AM,  Saleh  AS.  The Four Score Predicts Mortality, Endotracheal Intubation and ICU Length of Stay  after  Traumatic  Brain  Injury.
Neurocritical Care . 2014; 21(3):496-504. 11.  Lingsma  HF,  Roozenbeek  B,  Steyerberg EW,  Murray  GD,  Maas  AIJTLN.  Early Prognosis in Traumatic Brain Injury: From Prophecies To Predictions. Lancet Neurol. 2010; 9(5):543-54.
12. Orr RA, Felmet KA, Han Y, Mccloskey KA, Dragotta  MA,  Bills  DM,  et  al.  Pediatric Specialized Transport Teams are Associated  with  Improved  Outcomes.
Pediatrics. 2009; 124(1):40-8. 13. Corrado MM, Shi J, Wheeler KK, Peng J, Kenney  B,  Johnson  S,  et  al.  Emergency Medical Services (EMS) Versus Non-EMS Transport  among  Injured  Children  in  The United  States. The  American  Journal  of Emergency Medicine . 2017; 35(3):475-8.