## STUDI KELENGKAPAN PENJELASAN CARA PENGGUNAAN SEDIAAN CONTROLLER INHALER (KOMBINASI KORTIKOSTEROID DENGAN BETA-2 AGONIS) JENIS  DISKUS® DAN TURBUHALER® OLEH APOTEKER DI APOTEK
Submitted : 27 Juni 2016 Edited : 18 November 2016
Accepted : 30 November 2016
Amelia Lorensia 1 , Doddy De Queljoe 1 , Bella Lony Karina 2 , Astri Heru 2
1 Departemen Farmasi Klinis-Komunitas, Fakultas Farmasi Universitas Surabaya (UBAYA), Jl. Raya Kalirungkut, Surabaya, Indonesia
2 Mahasiswa Program Studi Apoteker, Fakultas Farmasi Universitas Surabaya (UBAYA), Jl. Raya Kalirungkut, Surabaya, Indonesia Email : amelia.lorensia@gmail.com

## ABSTRACT
Asthma is a chronic disease that can be controlled by treatment with a controller containing a corticosteroid combination with beta-2 agonists, which are available in the form Diskus® and Turbuhaler®  which  is  DPI  (dry  powder  inhaler)  in Indonesia.  Techniques improper use can give less than  optimal  results,  therefore, the  role  of  pharmacists to  provide  education  in  the form  of  how  to  explain  the  inhaler.  This  study  aims  to  find  out  information  on  how  to  use Diskus® and Turbuhaler® by pharmacists to patients with asthma in the pharmacy area of the city of Surabaya. This research is non-experimental research with cross sectional method, and using  observation  techniques  in  the  form  of  a  checklist.  Sampling  by  non-random  sampling method  by  using  purposive.  The data  will  be  processed  with  descriptive  statistical  analysis. Based  on  the  results  of  research  on  the  use  of  information  studies  preparation  Diskus® explanation  is  given,  it  can  be  concluded  there  is  no  pharmacist  in  the  category  optimal technique that is able to mention all the steps properly. Most pharmacists categorized adequate technique  for  the  pharmacist  is  able  to  name  all  of  the  critical  step.  While  on  how  to  use Turbuhaler®  information  provided  by  pharmacists  in  explaining  Turbuhaler  to  patients  in pharmacies  is  still  lacking  for  by  an  explanation  of  each  step  are  not  all  pharmacists  can explain  all  the  steps  correctly  and  based  on  the  critical  step  yet  pharmacists  who  achieve adequate and optimal techniques.
Keywords : completeness how to use inhalers, Diskus®, Turbuhaler®, pharmacist
PENDAHULUAN Asma  merupakan  salah  satu  dari masalah  kesehatan  mayor  di  dunia yang dapat  mengurangi  kualitas  hidup  pasien, peningkatan  biaya  pengobatan,  bahkan menyebabkan  kematian. Asma  merupakan penyakit  kronis  yang  membutuhkan pengobatan rutin  dalam  jangka  panjang untuk mengontrol gejala asma, disebut terapi controller (1) . Jenis  obat controller untuk tingkat asma sedang-parah lebih lebih efektif dipilih kombinasi ICS ( inhaled corticosteroid )  dan  LABA ( long-acting beta-2 agonist ) yang memiliki risiko adverse event lebih  rendah  dibandingkan  ICS tunggal  dosis  tinggi,  serta  dapat  berperan sebagai reliever saat  terjadi  serangan  akut. Kombinasi  tersebut  dikembangkan  pada fixed combination inhaler (1,2) . Rute  pemberian controller melalui inhalasi  menggunakan  alat  yang  disebut inhaler yang memiliki keuntungan pemberian  obat langsung  ke sistem pernapasan dan  efek  samping yang  lebih
sedikit dibandingkan  rute  sistemik (1,3,4) .
Obat-obat inhalasi  tersedia  dalam  MDI ( Metered  Dose  Inhaler ),  DPI  ( Dry  Powder Inhaler )  dan  nebulizer (1,5) . Bentuk  DPI menjadi  inhaler  yang  sering  digunakan untuk terapi asma karena mudah digunakan dan dibawa, serta merupakan perkembangan dari bentuk MDI yang memiliki kekurangan dimana pasien kesulitan dalam mengkoordinasikan  tangan  dan  paru-paru (6,7) . DPI  bahkan  telah  menjadi  pilihan pertama  dari  perangkat  inhalasi  di  negara- negara  Eropa.  Kombinasi  ICS  dan  LABA dalam bentuk DPI yang tersedia di Indonesia adalah  Diskus®  (kombinasi  budesonide- formoterol)  dan  Turbuhaler®  (kombinasi salmaterol-fluticasone).  Turbuhaler®  dan Diskus®  merupakan  jenis  DPI multidose yang populer di kalangan pasien asma dalam fixed  combination inhaler yang  hanya mengandalkan usaha aktuasi pasien saja (6,8) . National  Asthma  Council  Australia (2006)  menyebutkan  bahwa  teknik  inhaler memiliki  dampak  klinis  penting  yang dikaitkan dengan kontrol asma. Penggunaan inhaler  yang  tidak  tepat  adalah  salah  satu penyebab  paling  umum  yang  menghambat kontrol  asma  karena  mempengaruhi penerimaan dosis pasien yang tidak optimal.
Namun  banyak  penelitian  menunjukkan bahwa  pasien  tidak  mampu  menunjukkan teknik penggunaan inhaler dengan benar (9,10,11) .  Dalam  menggunakan  alat-alat inhalasi tersebut, pasien asma membutuhkan peran  farmasi  komunitas    di  apotek  yang akan  sangat  membantu  secara  signifikan dalam edukasi teknik inhalasi (12,13,14) . Namun sayangnya, tenaga medis termasuk apoteker tidak  atau  kurang  memiliki  keahlian  dalam menjelaskan  cara penggunaannya (15,16) . Penelitian  ini  menggunakan  metode  pasien misterius seperti pada penelitian sebelumnya (4) ,  agar  terjadi  pendekatan terhadap pelayanan secara langsung dengan tujuan adanya perbaikkan terhadap pelayanan  informasi  obat  oleh  apoteker. Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui kelengkapan informasi dari penjelasan yang diberikan  oleh  apoteker  di  apotek (komunitas)  mengenai  cara  penggunaan terapi  asma  bentuk  Turbuhaler®  dan Diskus®  yang  mengandung  kortikosteroid sebagai terapi controller .
METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode cross  sectional yang  merupakan non- eksperimental dengan teknik  pengumpulan data  observasi  berupa checklist yang berisi langkah-langkah  penggunaan Turbuhaler® dan Diskus® (4) . Proses  pengambilan  data penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  April sampai Agustus tahun 2014 .
Populasi dan Subjek (Sampel) Penelitian Populasi  penelitian  ini  apoteker  yang bekerja  di  apotek  di  Surabaya.  Pada  tahun pertama, subjek  (sampel) penelitian  ini adalah  tenaga  kefarmasian  (apoteker dan assisten  apoteker)  di  apotek  yang  telah dipilih melalui sampling . Pada penelitian ini populasi  target  penelitian  yang  akan digunakan  adalah  apoteker  penanggung jawab  di  apotek  wilayah  Kota  Surabaya yang  bersedia  terlibat  dalam  penelitian  ini. Subjek dalam penelitian ini  adalah populasi  yang  dapat  ditemui  peneliti. Pada penelitian ini pengambilan subjek dilakukan dengan  metode purposive  sampling dimana mengambil  wakil  dari  setiap  wilayah geografis karena seluruh populasi mempunyai  kesempatan  yang  sama  untuk dijadikan subjek penelitian. Pada  penelitian  ini  pengambilan subjek dilakukan  dengan  metode purposive sampling dimana  mengambil  wakil  dari setiap  wilayah  geografis  karena  seluruh populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk  dijadikan subjek. Berdasarkan  data dari  Dinas  Kesehatan  Kota  Surabaya  tahun 2013,  total  apotek  yang  ada  di  seluruh wilayah  Kota  Surabaya  sebanyak  743 apotek. Sebanyak 743 apotek tersebut diberi informed consent 1 bulan sebelum skenario pasien misterius dilakukan untuk menanyakan  kesediaan  apoteker  terlibat dalam penelitian ini dan sebanyak total 349 apotek (N) di wilayah Kota Surabaya setuju untuk  terlibat,  dengan confidence  level sebesar 95% (p=q=0,5) dan margin of error sebesar  5 (z=1,96),  maka  berdasarkan rumus (17) , sebagai berikut: n= (p.q.N.z 2 )/(N.d 2 +p.q.z 2 ). Dari hasil perhitungan  rumus  diatas  maka  dapat diketahui  besar  sampel  apotek minimal yang  harus  dikunjungi  dalam  penelitian  ini adalah sebanyak 75 apotek.
Cara Pengambilan Data Validasi checklist , bertujuan  untuk menyamakan persepsi antar interrater yaitu arti  dan  penilaian  dari  setiap step pada cheklist antar peer-reviewer . Pentingnya kemampuan interrater terletak  pada  sejauh mana  data  variabel  yang  diukur  benar. Pengukuran  kemampuan  itu  disebut kehandalan  interrater.  Kappa  adalah  salah satu  statistik  yang  paling  sering  digunakan untuk menguji kehandalan interrater. Pembagian informed  consent dan penentuan sampel penelitian. Di tiap apotek terpilih,  pasien  misterius  akan  bertanya untuk  bertemu  dengan  apoteker  terlebih dahulu, apabila apoteker tidak ditempat atau berhalangan, maka peneliti akan menanyakan  kapan  bisa  bertemu  dengan apoteker atau meminta untuk dibuatkan janji bertemu. Namun apabila apoteker menolak/ tidak  bisa  ditemui  maka  peneliti  akan bertanya  pada  non-apoteker  dari  apotek tersebut. Setelah  sampai  di  apotek,  pasien misterius meminta apoteker untuk menunjukkan bagaimana cara menggunakan sediaan Diskus® dan berkata:
"Dokter  saya  baru  saja  meresepkan  inhaler ini untuk saya, dosis yang digunakan sekali sehari  dan  1  kali  puff/semprot,  tapi  dokter saya  tidak  memberitahu  saya  bagaimana cara  menggunakannya  dan  saya  lupa  untuk bertanya.  Bisakah  anda  tunjukkan  kepada saya bagaimana cara menggunakannya?".
Cara Analisa Data Data dari setiap apotek yang berupa checklist tersebut  lalu  diklasifikasikan  ke dalam  kategori  yang  telah  dipersiapkan sebelumnya. Checklist tersebut terdiri dari 9 step  penggunaan  sediaan Turbuhaler® dan Diskus®  yang  benar (Tabel  1  dan  Gambar 1), dimana di dalam 9 step tersebut terdapat 3 “ critical step ” utama (pada point 1, 2 dan
6 checklist )  yang  merupakan  langkah penting  dan  harus  disebutkan  dalam  setiap penjelasan (Tabel 2) (4) .
Tabel 1. Step Penggunaan Diskus® dan Turbuhaler® (4)
No. Step Diskus® Step Turbuhaler® 1 Tempatkan  jempol  pada  alur  dan  buka dengan  cara  mendorong  alur  ke  kanan hingga terdengar bunyi klik * Buka dan lepaskan penutup Turbuhaler* 2 Geser tuas ke kanan sampai bunyi klik * Tegakkan turbuhaler 3 Memegang diskus dengan posisi horizontal Putar  grip  sejauh  mungkin  dan  putar  kembali ke arah berlawan sampai terdengar bunyi klik * 4 Tariklah  nafas  dan  hembuskan    jauh  dari mouthpiece diskus Hembuskan nafas sampai mendapatkan volume residual 5 Tempatkan  diskus  di  mulut  antara  gigi  dan bibir Pada  saat  menghembuskan  nafas  jauhkan turbuhaler 6 Tarik napas mantap dan mendalam * Letakkan mouthpiece diantara  mulutmu  dan katupkan bibir anda 7 Lepaskan mouthpiece diskus  dari  mulut  dan tahan nafas yang dalam selama 5-10 detik Bernafaslah dengan kuat dan dalam* 8 Hembuskan dan bernapaslah perlahan-lahan Tahan nafas 5-10 detik 9 Tempatkan  jempol  pada  alur  dan  geser kembali ke arah kiri sampai terdengar bunyi klik Hembuskan nafas dan jauhkan dari turbuhaler Keterangan : * = “ critical step ”
Tabel 2. Penilaian Kelengkapan Informasi Sediaan DPI Diskus® dan Turbuhaler® (4) Tingkat Penilaian Perincian penilaian Teknik Optimal Dapat menyebutkan semua step secara tepat. menjelaskan step 1 sampai dengan 9 secara lengkap Teknik Adekuat Dapat menjawab semua “ critical step ”, tetapi tidak semua step. Minimal  menjelaskan  semua critical  step Diskus® ( step 1,  2  dan  6)  atau  Turbuhaler® ( step 1,3,  dan  7) secara lengkap Teknik Kurang Tidak dapat menjawab semua “ critical step ” secara lengkap. Tidak menjelaskan semua critical step Diskus® ( step
1, 2 dan 6) atau Turbuhaler® ( step 1,3, dan 7) secara lengkap Tidak Tahu Tidak dapat mendemonstrasikan. Tidak  bisa  mendemonstrasikan  penggunaan  sediaan Diskus® atau Turbuhaler® Tidak Familiar Tidak pernah melihat alat tersebut sebelumnya. Mengatakan  belum  pernah  melihat  sediaan  Diskus® atau Turbuhaler® itu sebelumnya
a b
Gambar 1. Diskus® (a), Turbuhaler® (b) (18)
Penjelasan  manfaat  masing-masing step secara  lengkap  pada  penjelasan  cara penggunaan Diskus® (Gambar 1a):
a. Step ke-1 dengan menempatkan menempatkan jempol pada alur ( thumbgrip ) untuk membuka slide penutup  luar  yang  dapat  digeser  buka
atau  tutup  dengan  bantuan thumbgrip hingga terdengar bunyi klik. Penutup ini berfungsi melindungi tuas dan mouthpiece dari  kelembaban dan  faktor lingkungan .  Mouthpiece merupakan area yang  mengarahkan  aliran  partikel  obat keluar  menuju  rongga  mulut  dan mengalir ke dalam paru-paru (4,619) . b. Step ke-2  dengan  menggeser  tuas  ke kanan  sampai  bunyi  klik.  Pada sliding tuas  berfungsi  membuka  blister foil bagian  atas  setiap  dosis  untuk  naik  ke bagian mouthpiece dan  dosis  baru  siap untuk  digunakan . Blister foil merupakan pembungkus  setiap  dosis  obat  untuk melindungi dry powder dari kelembaban lingkungan  dan  kondisi  lainnya  agar selalu  tetap  kering.  Ketika  tuas diturunkan  sebuah  lubang  kecil  pada mouthpiece terbuka, lubang ini merupakan jalan kecil bagi partikel obat agar dapat masuk ke dalam rongga mulut ketika dihirup. Selain itu dapat terdengar bunyi  klik  dan  dapat  dirasakan  roda indikator  bergerak  untuk  menunjukkan jumlah  dosis  yang  tersisa  melalui  dosis counter yang  memungkinkan  pasien untuk  memantau  jumlah  dosis  yang tersisa.  Ketika  lima  dosis  terakhir  telah tercapai,  maka  akan  muncul  angka berwarna merah pada dosis counter untuk memperingatkan pasien dosis yang masih tersisa (4,6,7,19) . c. Step ke-3  dengan  memegang  Diskus® dengan posisi horizontal (4) . d. Step ke-4  dengan  menarik  napas  dan menghembuskan  jauh  dari mouthpiece
Diskus®, dimana volume yang dikeluarkan  disebut volume  tidal dan volume yang tersisa di paru-paru setelah menghembuskan  nafas  secara  maksimal disebut volume residual. Tujuan dari step ini adalah untuk membantu mempersiapkan diri untuk menarik nafas dalam  dan  sekuat  mungkin  agar  dapat menciptakan  aliran udara  inspirasi  yang baik  dan  mampu  menghirup  dosis  obat secara  maksimal.  Buang  napas  normal tetapi tidak di dekat mouthpiece Diskus® karena  bisa  menyebabkan  dosis  obat terbang  atau  hilang  tertiup  dan  bisa menyebabkan  kelembaban  di  dalam Diskus® sehingga dry powder menggumpal dan sulit untuk dihirup (4,6,19) . e. Step ke-5 dengan menempatkan Diskus® di  mulut  antara  gigi  dan  bibir,  untuk mencegah  pasien  kehilangan  dosis  jika posisi  mulutnya  rapat  pada mouthpiece . Jika dosis hilang akan mengurangi dosis inhalasi sehingga mengakibatkan efektifitas obat tidak optimal (4,19) . f. Step ke-6 dengan menarik napas mantap dan  mendalam,  yang  merupakan critical step terakhir sediaan Diskus® yang harus disebutkan  pada  setiap  penjelasannya. Pasien  harus  memastikan  mengambil nafas penuh  tidak  terhalang  dengan  gigi atau  bibir  mengingat  mekanisme Diskus®  yang  hanya  mengandalkan usaha  aktuasi  pasien  saja. Total  Emitted
Dose (TED)  adalah  jumlah  obat  yang dirilis  dari  sebuah  inhaler  selama  satu aktuasi. Jika  pasien  tidak menarik  napas yang  mantap  dan  mendalam  maka  akan mempengaruhi  aliran  udara  inspirasi sehingga  menghasilkan drug  release
yang buruk dan deposisi partikel obat di dalam  mulut  dan  oropharyngeal.  Massa partikel  obat  yang  cukup  kecil  untuk mencapai  saluran  udara  selama  inhalasi yang disebut fine particle fraction (FPF) yang  akan  mempengaruhi  deposisi  obat di dalam paru-paru. Ukuran partikel obat <5  μm  yang  akan  terdeposit  dan memberikan  efek  yang  optimal  pada saluran pernafasan (4,6,19) .
g. Step ke-7  melepaskan mouthpiece Diskus®  dari  mulut  dan  tahan  napas yang dalam selama 5-10 detik. Lepaskan
mouthpiece Diskus®  dari  mulut  dan tahan  napas  yang  dalam  selama  5-10 detik.  Hal  ini  untuk  memberikan  waktu kontak  yang  lama  agar  terdeposisi optimal di dalam bronkeolus (4,19) . h. Step ke-8  dengan  menghembuskan  dan bernapaslah  perlahan-lahan lewat  mulut, yang  bertujuan  memberikan  waktu  agar obat  tetap  kontak  didalam  bronkioulus dan tidak terbuang (4,19) . i. Step ke-9  dengan  menempatkan  jempol pada alur ( thumbgrip ) dan geser kembali ke arah kiri sampai terdengar bunyi klik, bertujuan untuk menutup tutup pelindung atas  agar mouthpiece akan  tetap  bersih dan kering serta secara otomatis me- reset kembali  ke  posisi  awal  dan  posisi  siap untuk digunakan lagi. Jika step ini tidak dilakukan maka dikhawatirkan kelembapan  dan  kondisi  lingkungan dapat  mempengaruhi  stabilitas dry powder (4,19) . Penjelasan  manfaat  masing-masing step pada penjelasan cara penggunaan Turbuhaler® (Gambar 1b): a. Step  ke-1  dengan membuka  dan melepaskan  penutup  Turbuhaler® yang berfungsi untuk  melindungi mouthpiece . Mouthpiece merupakan  area  yang mengarahkan  aliran  partikel  keluar menuju  rongga  mulut  dan  mengalir  ke dalam paru-paru (4,6,19) . b. Step ke-2 adalah menegakkan Turbuhaler® sehingga dosis yang terukur akan  tepat, karena jika  tidak  ditegakkan maka dosis terukur dan terisi pada dosing unit oleh  alat  tidak  benar  dan  dosis manjadi  tidak  tepat  karena dry  powder akan tumpah, karena untuk mendapatkan dosis yang tepat harus tegak 45 o -90 o (19) . c. Step  ke-3  dengan  memutar  grip sejauh mungkin  dan  putar  kembali  kearah berlawanan sampai terdengar bunyi klik, yang bertujuan  untuk mendapatkan  1 dosis  sudah  siap  untuk  digunakan  dan jika step 3 tidak dilakukan maka 1 dosis tidak  didapatkan.  Setiap diputar  sejauh mungkin dan terdengar bunyi klik hanya untuk  1  dosis,  tidak  dapat  diklik sebanyak dua kali dengan maksud untuk 2  dosis,  hal  tersebut  tidak  dapat dilakukan  karena  setelah di-klik  tanpa
dihisap,  indikator  dosis  akan  tetap berjalan dan dosis akan terbuang (19) . d. Step ke-4 dengan menghembuskan nafas secara  maksimal  melalui  mulut  sampai volume residual tercapai, untuk membantu  mempersiapkan  diri  menarik nafas  dalam  dan  sekuat  mungkin  untuk supaya dapat menciptakan aliran turbulen yang  dapat mengangkat  partikel  ukuran 1-5  µm  sehingga  obat  langsung terdeposisi ke bronkiolus. Step ini sangat penting, jika pasien lupa menghembuskan  nafas  maksimal  maka pasien  tidak  cukup  kuat  untuk  menarik napas  kuat  dan  dalam agar obat terdeposisi pada paru-paru (18,19) .
e. Step  ke-5  adalah menghembuskan  nafas dengan  menjauhkan  Turbuhaler®,  untuk mencegah  udara  masuk  ke  dalam Turbuhaler®.  Jika  step  ini  tidak dilakukan  akan mengurangi  dosis  dan udara yang dihembuskan akan menyebabkan serbuk dalam Turbuhaler® menggumpal  karena  kelembaban akan mempengaruhi  dosis  selanjutnya.  Dosis selanjutnya  akan  berkurang  karena sebagian  serbuk  pada  saat  dihisap  akan terhambat adanya serbuk yang menggumpal karena kelembaban (19) . f. Step ke-6 dengan meletakkan mouthpiece diantara  mulut  dan  katupkan  bibir, namun  tidak  boleh memasukkan mouthpiece terlalu  dalam  karena  akan menghambat  udara  yang  akan  akan membantu  pasien  pada  saat  menarik nafas kuat dan dalam untuk menciptakan aliran  turbulen yang  dapat mengangkat partikel  obat  sehingga  obat  akan langsung terdeposisi ke bronkiolus (19) . g. Step ke-7 merupakan critical step dengan bernafas  dengan  kuat  dan  dalam, agar aliran turbulen terbentuk agar serbuk obat yang  halus  bergerak  melalui inhalation
channel yaitu  tempat  deagregasi  obat, yang terdiri dari dua saluran spiral yang dirancang untuk meciptakan aliran udara yang turbulen pada mouthpiece . Selanjutnya  tujuan  dagregasi  ini  adalah membuat  serbuk  halus  menjadi  lebih kecil,  agar  menjadi  unit  yang  efektif dengan  ukuran    partikel  yang diharapakan adalah 1-5 µm sehingga obat akan langsung masuk ke bronkiolus, jika
pasien  tidak  menarik  nafas  kuat  dan dalam  maka  aliran  turbulen  tidak terbentuk  dan  partikel  obat  yang terangkat (18,19) . h. Step  ke-8  dengan  menahan  nafas  5-10 detik untuk memberi waktu kontak yang lebih  lama  agar  obat  dapat  mengendap pada bronkiolus,  namun apabila  pasien asma  tidak  dapat  menahan  nafas  selama 10  detik  maka  diperbolehkan  menahan kurang  dari  10  detik  (5-7  detik)  selama pasien  mampu  melakukannya .Waktu minimal  untuk  menahan  nafas  yaitu  4 detik.  Pasien  asma  yang  melalukan step ini bila menahan nafas lebih dari 10 detik tidak  akan  menimbulkan optimal  yield value atau tidak menimbulkan efektifitas obat berlebih (19) . i. Step  ke-9  adalah  menghembuskan  nafas dengan  menjauhkan  dari  Turbuhaler® agar  tidak  terjadi  kelembaban  yang menyebabkan penggumpalan pada serbuk kering (4,19) .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Total  sampel  yang  bersedia  ikut terlibat  dalam masing-masing penelitian penilaian  cara  penggunaan  Diskus®  dan
Turbuhaler® ini  adalah 77  sampel penelitian.  Pada  kelompok  Diskus®  terdiri dari  38  apoteker  dan39  non-apoteker, sedangkan pada kelompok Turbuhaler terdiri dari 33 apoteker dan 44 non-apoteker. Tabel 3 menggambarkan kelengkapan penjelasan  cara  penggunaan  Diskus®  dan Turbuhaler®  dari  apoteker  dan  non- apoteker.  Pada  penelitian  ini  tidak membandingkan  kelengkapan  informasi antara  apoteker  dan  non-apoteker,  karena berdasarkan Standar pelayanan kefarmasian di  apotek  tahun  2004 (12) , menyebutkan bahwa apoteker di apotek harus memberikan konseling  mengenai  sediaan  farmasi, pengobatan  dan  perbekalan  kesehatan lainnya  sehingga  dapat  memperbaiki kualitas hidup pasien atau yang bersangkutan terhindar dari bahaya penyalahgunaan atau penggunaan obat yang salah.  Kriteria  pasien  yang  memerlukan
pelayanan  konseling  salah  satunya  adalah pasien asma dan apoteker harus melaksanakan  monitoring  penggunaan  obat setelah  penyerahan  obat  dilakukan.  Pada keadaan demikian peran apoteker di apotek menjadi  sangat  penting  untuk  menjelaskan teknik penggunaan inhaler. Dalam
menggunakan  alat-alat  inhalasi  tersebut, pasien  asma  membutuhkan  peran  farmasi komunitas    di  apotek  yang  akan  sangat membantu  secara  signifikan  dalam  edukasi teknik  inhalasi (13) . Hubungan  yang baik antara pasien dan apoteker dapat membantu pengobatan yang optimal bagi pasien dalam memahami  terapi  obat,  mengontrol  gejala asma,  dan  kemampuan  penggunaan inhaler (14) .
Tabel 4 memberikan deskripsi subjek penelitian  dari  apoteker  yang  menjelasan
cara penggunaan  Diskus®  sebagian  besar berada  pada  tingkat  mampu  menjelaskan cara  penggunaan  inhaler  pada  tingkat adekuat  (57,89%),  dan  lebih  tinggi/lengkap dibandingkan  apoteker  yang  menjelaskan cara  penggunaan  Turbuhaler®  yang sebagian  besar  pada  tingkat  kurang (75,56%). Semua apoteker yang menjelaskan  kedua  inhaler  lebih  memilih informasi tambahan berupa membaca brosur dibandingkan  bertanya  dengan  tenaga kefarmasian  lainnya.  Namun  dari  informasi yang  didapatkan,  banyak  apoteker  yang mengalami kesulitan dalam membaca brosur karena terkendala bahasa (brosur menggunakan  bahasa  inggris,  sehingga sebagian  lebih  memilih  melihat  informasi dari  gambar-gambar  yang  tersedia  saja)
(Tabel 5).
Tabel 3. Distribusi  Frekuensi Masing-masing Step Penjelasan  Penggunaan  Sediaan  Diskus® dan Turbuhaler® yang Dijawab dengan Benar
Step ke- Tenaga Kefarmasian Apoteker Non- Apoteker Diskus® (n:38) Turbuhaler® (n:33) Diskus® (n:39) Turbuhaler® (n:44) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumla h (%) Jumlah (%) 1 25* 32,47 27* 35,06 19* 24,67 34* 44,16 2 23* 29,87 2 2,60 17* 22,08 1 1,30 3 0 0,00 10* 12,99 0 0,00 2* 2,60 4 2 2,60 5 6,49 2 2,60 3 3,90 5 23 29,87 3 3,90 19 24,67 4 5,19 6 23* 29,87 21 27,27 19* 24,67 27 35,06 7 12 15,58 6* 7,79 3 3,90 7* 9,09 8 14 18,18 6 7,79 7 9,09 3 3,90 9 23 29,87 4 5,19 18 23,38 1 1,30
* critical step
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Penjelasan Cara Penggunaan Sediaan Diskus® dan Turbuhaler® Berdasarkan Critical Step
Kelengkapan Penjelasan Berdasarkan Critical Step Tenaga Kefarmasian Apoteker Non- Apoteker Diskus® (n:38) Turbuhaler® (n:33) Diskus® (n:39) Turbuhaler® (n:33) Jumlah Persentas e (%) Jumlah Persentase (%) Jumlah Persenta se (%) Jumlah Persentase (%) Teknik Optimal 0 0 0 0 0 0 0 0 Teknik Adekuat 22 57,89 0 0 17 43,59 0 0 Teknik Kurang 3 7,89 25 75,76 2 5,13 29 65,91 Tidak Tahu 5 13,16 3 9,09 10 25,64 7 15,91 Tidak Familiar 8 21,05 5 15,15 10 25,64 8 18,18 TOTAL 38 100 33 100 39 100 44 100
Tabel 5. Tabulasi  Silang  antara  Kelengkapan  Penjelasan Cara  Penggunaan  Sediaan Berdasarkan Critical Step dengan  Informasi    Tambahan  yang  Digunakan  saat Menjelaskan
Kelengkapan Penjelasan Berdasarkan Critical Step Tenaga Kefarmasian Apoteker Non-Apoteker Diskus® (n:38) Turbuhaler® (n:33) Diskus® (n:39) Turbuhaler® (n:44) a b c d TOT- AL a b c d TOT- AL a b c d TOT- AL a b c d TOT- AL Teknik Optimal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Teknik Adekuat 1 20 1 0 22 0 0 0 0 0 2 12 0 3 17 0 0 0 0 0 Teknik Kurang 0 3 0 0 3 6 16 0 3 25 0 2 0 0 2 1 18 0 10 29 Tidak Tahu 4 1 0 0 5 1 2 0 0 3 9 0 1 0 10 2 3 1 1 7 Tidak Familiar 6 2 0 0 8 1 3 0 1 5 9 1 0 0 10 1 5 0 2 8 TOTAL 11 26 1 0 38 8 21 0 4 33 20 15 1 3 39 4 26 1 11 44
a : Tidak menggunakan informasi lain b : Menggunakan brosur c : Bertanya pada sesama rekan di apotek d : Menggunakan brosur dan bertanya pada sesama rekan di apotek
Sedangkan  pada  subjek  penelitian dari non-apoteker yang menjelaskan cara penggunaan  Diskus®  sebagian  besar berada pada tingkat mampu menjelaskan cara  penggunaan  inhaler  pada  tingkat adekuat (43,59%), dan lebih tinggi/lengkap dibandingkan non- apoteker  yang  menjelaskan  cara penggunaan Turbuhaler® yang sebagian besar  pada  tingkat  kurang  (65,91%).
Semua apoteker yang menjelaskan kedua inhaler  lebih  memilih  informasi tambahan  berupa  membaca  brosur dibandingkan  bertanya  dengan  tenaga kefarmasian  lainnya.  Walaupun  pada tingkat kelengkapan informasi berdasarkan critical  step pada non- apoteker serupa dengan apoteker, namun ada perbedaan pada pemilihan informasi tambahan  yang  digunakan  non-apoteker pada saat menjelaskan inhaler. Pada non- apoteker  yang  menjelaskan  sediaan Diskus®  lebih  banyak  yang  tidak memilih  menggunakan  informasi  lain, berbeda  dengan  non-apoteker  yang menjelaskan  sediaan  Turbuhaler®  yang lebih  memilih  menggunakan  brosur untuk  membantu  saat  memberikan penjelasan.  Sayangnya,  pada  penelitian ini  tidak  digali  lebih  jauh  mengenai ketersediaan  masing-masing  inhaler  di tempat  tersebut.  Serta  apakah pilihan informasi  tambahan  yang  digunakan sudah  cukup  memuaskan  bagi  subjek tersebut. Sediaan Diskus® dan Turbuhaer® yang beredar di  Indonesia  mengandung ICS  dan  LABA.  Pada  apoteker  yang menjelaskan mengenai  cara penggunaan sediaan Diskus®,   hanya 1 apoteker saja yang memberikan  penjelasan  terkait penggunaan  ICS mengenai konseling kumur  dengan  air  setelah  penggunaan ICS. Penjelasan  ini  diperlukan  karena ICS adalah obat yang dapat menurunkan sistem  imun  manusia sehingga pasien menjadi lebih  mudah  terinfeksi  jamur Candida  albicans yang  menyebabkan oropharyngeal candidiasis [20] . Sedangkan pada apoteker yang menjelaskan  cara  penggunaan  sediaan Turbuhaler®, apoteker yang menjelaskan  efek  samping  yang sering/sering muncul  akibat penggunaan ICS  adalah  7  apoteker  (39,39%) dan penjelasan  keharusan kumur  dengan menggunakan  air  setelah  menggunakan ICS sebanyak 10 apoteker (10,10%).
SIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian mengenai studi  informasi  penjelasan penggunaan sediaan Diskus® yang diberikan, maka dapat disimpulkan tidak ada apoteker  yang  masuk  kategori  teknik optimal yaitu dapat menyebutkan semua step dengan  benar.  Sebagian  besar  apoteker masuk  kategori  teknik  adekuat karena apoteker  mampu  menyebutkan  seluruh critical  step (3 critical  step pada checklist point 1, 2 dan 6) yaitu sebanyak 22 sampel apoteker  (28,57%), 3  apoteker  (3,90%) masuk  kategori  teknik  kurang  karena  tidak dapat menjawab semua critical step dengan lengkap, 5 apoteker (6,49%) masuk kategori tidak tahu karena tidak dapat mendemonstrasikan  penggunaan  sediaan Diskus® dan 8  apoteker  (10,39%)  masuk kategori  tidak  familiar  karena  tidak  pernah melihat sediaan Diskus® tersebut sebelumnya. Sedangkan pada informasi cara penggunaan  Turbuhaler®  yang  diberikan oleh apoteker dalam menjelaskan Turbuhaler  kepada  pasien  di  apotek  masih kurang karena berdasarkan penjelasan setiap step tidak semua apoteker dapat menjelaskan semua  step  dengan  benar  dan  berdasarkan critical  step belum  ada  apoteker  yang mencapai teknik adekuat dan optimal, teknik tidak  tahu sebanyak 3  apoteker  (9,09%), teknik  tidak  familiar  5  apoteker  (15,15%), teknik yang terbanyak adalah teknik kurang sebanyak 25 apoteker (75,75%).

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan terimakasih kepada LPPM UBAYA atas  bantuan  dan  dukungannya dalam pelaksanaan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Global  Initiative  for  Asthma. Global
Strategy  for  Asthma  Management  & Prevention (Update), 2015. 2. Berge  MVD,  ten  Hacken NHT, Kerstjens HAM, Postma DS. Management  of  Asthma  with  ICS  and
LABAs: Different Treatment Strategies . Clinical Medicine: Therapeutics, 2009;1:77-93. 3. Odili VU dan Okoribe CO. Assessment of  Pharmacists’  knowledge  on  correct inhaler  technique.  Research  Journal  of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences, 2010;1(3):768-772. 4. Osman A,  Hassan  ISA,  Ibrahim  MIM. Are  Sudanese  community  pharmacists capable to  prescribe  and  demonstrate asthma  inhaler  devices  to  patrons?  A mystery  patient  study. Pharmacy Practice (Internet), 2012;10(2):110-115 5. Syamsudin  &  Keban  SA.  Buku  Ajar Farmakoterapi  : Gangguan  Saluran Pernafasan,  Penerbit  Salemba  Medika, Jakarta, Indonesia 45-64, 2013. 6. Chrystyn H. The Diskus® : A Review of Its Position Among Dry Powder Inhaler Devices, Journal compilation Blackwell Publishing  Ltd  Int  J  Clin  Pract  J. 2007;1022–1036. 7. Reddy CS, Swain K, Shivakumar HG, et al .  Past  And  Present  Trends  of  Dry Powder  Inhaler  Devices:  A  Review. Journal of Drug Delivery & Therapeutics, 2014:97-107. 8. Mark S.  Inhalation  Therapy  :  An Historical  Review.  J.  Primary  Care Respiratory, 2007;16(2): 71-81.
9. Lee SM, Chang YS, Kim CW, Kim TB, Kim SH, Kwon YE, et al ., 2011, Skills in  Handling  Turbuhaler,  Diskus,  and Pressurized  Metered-Dose  Inhaler  in Korean  Asthmatic  Patients. Allergy Asthma Immunol Res. 2011;3(1):46-52. 10. National  Asthma  Council  Australia, Inhaler technique in adults with asthma or COPD (online), 2008. (www.nationalasthma.org.au) 11. Lee    SM,  Chang  YS,  Kim  CW,  Kwon YE.  Skills  in  HandlingbTurbuhaler, Diskus,  and  Pressurized  Metered-Dose Inhaler  in  Korean  Asthmatic  Patient, Allergy Asthma Immunology , 2011;3(1): 46-42 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di Apotek, 2004, Jakarta. 13. Hämmerlein  A,  Muller  U,  Schulz  M, Pharmacist-led  intervention  study  to improve  inhalation  technique in  asthma and  COPD  patients.  Journal  of Evaluation in Clinical Practice. 2010;1- 10. 14. Onda  M,  Sakurai  H,  Hayase  Y, Sakamaki H,  Arakawa Y,  Yasukawa F. Effects of Patient-Pharmacist Communication  on  the  Treatment  of Asthma, Yakugaku Zasshi, 2009;129(4):427-433. 15. Nadi E &  Zeraati F. Evaluation of The Metered-Dose Inhaler Technique Among Healthcare Providers. Department  of  Internal  Medicine, Mobasher  Kashani  Hospital,  School  of Medicine.  Hamedan  University  of Medical  Sciences,  Hamedan,  Iran. 2005;268-272. 16. Lalani NS,  A  study  of  knowledge assessment  and  competence  in  asthma and  inhaler  technique  of  nurses employed  at  university  teaching hospital. TheHealth. 2012; 3(1): 16-18.
17. Sari,  I.P.  Penelitian  Famasi  Komunitas dan  klinik.  Gadjah  Mada  University Press. p.31, 2004.
18. Wahida A, Chrystyn H. Clarifying  the dilemmas  about  inhalation  techniques for  dry  powder  inhalers:  integrating science with clinical practice. Prim Care Respir J 2012; 21(2): 208-213 19. Beaucage D dan Nesbittt S, 2002, Using Inhalation  Device,  in  Bourbeau, Nault, Borycki, Comprehensive  Management of  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease, BC Decker Inc., Canada, p.83-
107.
20. Centre  For  Disease  Control  and Prevention , Medications  that  Weaken Your  Immune  System  and  Fungal Infections (online), 2014. (http://www.cdc.gov/fungal/infections/i mmune-system.html)