Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.14, No.2, September 2021, Hal. 74-82 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954
DOI: 10.20884/1.mandala. 2021.14.2. 5122

## PROFIL EKSPRESI PROTEIN CD14 PADA URINE PENDERITA KANKER PROSTAT: STUDI PENDAHULUAN SEBAGAI KANDIDAT PENGEMBANGAN BIOMARKER NON-INVASIF

## PROFILE OF CD14 PROTEIN EXPRESSION IN URINE OF PROSTATE CANCER PATIENTS: PRELIMINARY STUDY AS A NON-INVASIVE BIOMARKERS CANDIDATE DEVELOPMENT
Hajid Rahmadianto Mardihusodo 1 , Viva Ratih Bening Ati 2 , Afifah 2 , Siti Munfiah 3 , Tirta Wardana 4,5
1 SMF Urologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
2 Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
3 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
4 Departemen Biomedis, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
5 Laboratorium Riset Terpadu, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia

## ABSTRAK
Pasien  kanker  prostat  (Pca)  merupakan  keganasan  dengan  insidensi  dan  mortalitas  yang tinggi  disertai  kondisi  stadium  lanjut  di  Indonesia.  Keterlambatan  diagnosis  disebabkan  karena belum adanya biomarker specific yang bersifat non-invasif dan dapat mendeteksi Pca pada stadium dini.  Protein  CD14  diketahui  berperan  besar  terhadap  terjadinya  keganasan  pada  Pca.  Namun, belum  diketahui  secara  detail  mengenai  peran  dan  perubahan  ekspresinya  pada  urine  penderita Pca. Penelitian ini menggunakan studi observasional analitik dengan menggunakan sampel urine untuk mendeteksi ekspresi protein CD14 menggunakan Elisa. Dua belas sampel urin Pca dan BPH dikoleksi setelah mendapatkan ethical clearance dan informed consent untuk bersedia mengikuti penelitian  ini.  Analisis  bioinformatika  menggunakan  database  TCGA  untuk  mengetahui bagaimana  perubahan  ekspresi  CD14  pada  sampel  jaringan  serta  perubahan  sequence  akibat mutase  dan  hubungannya  dengan  prognosis  buruk  terhadap  pasien.  Analisis  GO Functional Analysis dilakukan  untuk  mengetahui  mekanisme  dan  peran  dari  protein  CD14.  Analisis  data dilakukan dengan menggunakan GraphPad PRISM versi 6 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA) dan curve expert 1.4. karakteristik pasien menunjukkan median usia pasien Pca yaitu 63.5 tahun berbanding dengan pasien BPH 64 tahun. Pasien Pca di grup metastatik dominan pada ISUP grade 5  (25%).  Secara  rerata  Pasien  Pca  mempunyai  kadar  CD14  yang  lebih  tinggi  (0.208  ng/mL) dibandingkan  BPH  (0.114  ng/mL)  (p<0.05).  Perubahan  ekspresi  dari  CD14  diketahui  memiliki
peran pada response inflammatory dan berhubungan erat pada prognosis buruk dengan survival rate pasien  pada  kenaikan  ekspresi  CD14  (p<  0.5).  kesimpulan  dari  penelitian  ini,  terdapat kenaikan  ekspresi  dari  protein  CD14  pada  urine  Pca  dan  berhubungan  erat  terhadap  perubahan fungsi serta prognosis buruk.
Kata kunci : Biomarker, Kuantifikasi, non-invasif, PCa, Protein CD14

## ABSTRACT
Prostate cancer (Pca) is a malignancy with a high incidence and mortality accompanied by advanced stage conditions in Indonesia. The delay in diagnosis is due to the absence of specific non-invasive biomarkers that can detect Pca early. CD14 protein is known to play a major role in the occurrence of malignancy in Pca. However, the role and alterations expressions in the urine of Pca are unclear. This study uses an analytical observational study using urine samples to detect CD14 protein expression using Elisa.Twelve urine samples of Pca and BPH were collected after obtaining  ethical  clearance  and  informed  consent  to  participate  in  this  study.  Bioinformatics analysis using the TCGA database determines how changes in CD14 expression in tissue samples and sequence changes due to mutations and their relationship with poor prognosis for patients.GO Functional  Analysis  was  carried  out  to  determine  the  mechanism  and  role  of  the  CD14.  Data analysis was performed using GraphPad PRISM version 6 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA) dan curve expert 1.4.patient characteristics showed the median age of Pca patients was 63.5 years compared to 64 years of BPH patients. Pca patients in the metastatic group dominant at ISUP grade 5 (25%).On average, Pca patients have higher CD14 rates (0.208 ng/mL) compared to BPH (0.114 ng/mL)  (p  <0.05).Alteration  of  CD14  expression  is  known  to  have  a  role  in  the  inflammatory response and is closely related to poor prognosis with patient survival rates with increased CD14 expression (p < 0.5). The conclusion of this study shows an increase in CD14 protein expression in urine Pca and is related to changes in function and poor prognosis. . Keywords : Biomarker, Quantification, Non-invasive, PCa, Protein CD14.

## Penulis korespondesi:
Nama, Hajid Rahmadianto Mardihusodo Departemen Urologi, Fakultas kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Jl. Dr. Gumbreg No.1 Purwokerto Indonesia.
Email: hajidrahmadianto@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Kanker  prostat  (Pca)  merupakan  merupakan  salah  satu  dari  tipe  kanker  yang  spesifik menyerang  pada  lak-laki.  Data  Globocan  pada  tahun  2012  menyatakan  bahwa  kasus  Pca  pada tahun 2012 memiliki angka insidensi berjumlah 13.663 dan akan terus meningkat sebanyak 17.056 pada tahun 2020, dengan tingkat kematian sebesar 1.576 jiwa (World Health Organization, 2019).
Penanganan yang tepat, cepat dan spesifik sangat diperlukan untuk mengatasi kasus Pca di Indonesia.  Hal  ini  disebabkan  karena  Pca  merupakan  tipe  kanker  yang    sangat  mudah  untuk melakukan metastasis apabila terlambat dalam melakukan diagnosis sehingga berimplikasi dengan semakin tingginya tingkatan insidensi dan mortalitas akibat Pca (Akbay et al., 2017; Yuri et al., 2015). Pengembangan biomarker yang spesifik, tepat dan cepat merupakan hal yang urgent untuk dapat dilakukan sebagai  salah satu upaya dalam mengurangi tingkatan insidensi, mortalitas dan meningkatkan tingkatan kesembuhan terhadap pasien.
Saat ini terdapat beberapa metode yang digunakan untuk mendiagnosis penderita Pca di Indonesia  seperti  pemeriksaan  colok  dubur,  tes  PSA  (Prostat-specifik  antigen)  pada  darah  dan biopsy (Andriole et  al.,  2012;  Hayes  &  Barry, 2014;  Pezaro  et  al.,  2014; Saini, 2016). Namun, masih terdapat banyak permasalahan yang muncul terkait dengan metode yang sudah ada misalnya sering  ditemukan  kurang  tepatnya  hasil  diagnosis,  pemeriksaan  yang  lama,  mahal  dan  tidak specifik serta menyebabkan kesakitan terhadap pasien. Lebih  lagi, kebutuhan penanganan yang tepat  terutama  pada  tahapan  stadium  beberapa  penderita  PCa  seperti  CT-Scan,  MRI  dan pemeriksaan tulang (Andriole et al., 2012; Hayes & Barry, 2014; Pezaro et al., 2014; Saini, 2016).
Prostate  specific  antigen  (PSA)  saat  ini  merupakan  alat  diagnostik,  skrining  dan pemantauan untuk  deteksi  dini kanker  prostat.  Kelemahan utama pemeriksaan PSA yaitu dapat dideteksi  pada  pertumbuhaan  jinak  dan  ganas  pada  prostat,  prostitis  dan  trauma  fisik  prostat sehingga menunjukan patologi kelenjar prostat yang belum tentu kanker. Lebih dari itu, PSA juga ditemukan  ekspresinya  pada  kelenjar  periurethral,  jaringan  payudara  normal  dan  berbagai  tipe tumor (de Bono et al., 2011; Grossman et al., 2018; Thompson et al., 2005).
Pencarian  biomarker  specific  untuk  deteksi  dini  kanker  prostat  berbasis  urine  sangat diperlukan  sebagai  pengganti  PSA  ataupun  untuk  meningkatkan  sensitivitas  dan  spesifitas biomarker dini menggunakan urine PCa. Salah satu protein yang diketahui berperan kunci dalam aktivasi system imun yang diinduksi oleh dendritik sel (DC) yaitu CD14. Protein CD14 diketahui juga  mempengaruhi  sel  kanker  dan  mengatur  distribusi  sel  melalui  transkripsi  nuclear.  Hal  ini menunjukan bahwa CD14 berperan dalam karsinogenesis Pca (Mason et al., 2010; Vuk-Pavlović et al., 2010). Perubahan yang terjadi pada mekanisme seluler dalam pembentukan kanker terutama melalui  jalur  signaling  pathway  dan  aktivasi  mekanisme  imunitas  melalui  CD14,  sehingga perubahan kecil pada ekspresi dapat mempengaruh pembentukan tumor. Penelitian ini merupakan studi  pendahuluan  yang  bertujuan  mengetahui  kadar  CD14  menggunakan  metode  non-invasif (urin) pada penderita Pca dibandingkan dengan pasien Benign Prostate Hyperplasia (BPH).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode  observasional  analitik  dengan  pendekatan  studi potong-lintang.  Kelompok  sampel  penelitian  dibagi  menjadi  dua  yaitu  pasien  BPH  dan  pasien kanker prostat. Pengambilan sampel dilakukan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto. Teknik  pengambilan  sampel  yang  digunakan  yaitu  non  probability  sampling.  Kriteria  inklusi subjek penelitian ialah pasien rawat jalan atau rawat inap yang didiagnosis klinis kanker prostat (melalui  pemeriksaan PSA dan atau pemeriksaan patologi  anatomi  jaringan prostat) dan pasien
yang  didiagnosis  BPH  secara  histopatologi.  Kriteria  eksklusi  subjek  penelitian  yaitu  pasien mempunyai riwayat trauma pada traktus urinarius, terdsapat riwayat kanker traktus urinarius dan pasien dengan infeksi saluran kemih.

## Jalannya Penelitian
Semua  prosedur  penelitian  dilaksanakan  setelah  mendapat  persetujuan  dari  komite  etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Jenderal  Soedirman  (Ref:  161/KEPK/VII/2021).  Kandidat subjek penelitian menandatangani informed consent terlebih dahulu sebelum berpartisipasi dalam proses penelitian. Sample urin pagi dikumpulkan dari kelompok pasien kanker prostat dan BPH. Sampel urin didistribusikan menjadi 4 vial (1.5 mL), setiap vial mengandung 1 mL sampel urin. Kemudian urin tersebut disentrifugasi pada kecepatan 10000 g, suhu 4˚C, selama 5 menit untuk mengeliminasi debris. Setelah sentrifugasi, supernatant diekstrak dan dipindahkan ke vial baru dan disimpan  pada  refrigerator  suhu  -80˚C  untuk  penyimpanan  lebih  lama.  Pemeriksaan  ekspresi CD14 dengan menggunakan metode elisa dari sampel urine. Pengukuran ekspresi protein CD14 menggunakan  Human  Cluster  of  Differentiation  14  (CD14)  ELISA  Kit  96  wells  (ABclonal Technology, Woburn, MA). Metode pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan metode yang direkomendasikan oleh produsen.
Analisis bioinformatika dilakukan untuk  memahami profile ekspresi  protein  CD14 pada jaringan Pca dengan menggunaakan database cBioportal  (Cerami et al., 2012, 2017; Gao et  al., 2013). Analisis mutasi, ekspresi serta hubunganya dengan survival rate dilakukan menggunakan sampel jaringan pasien Pca sehingga diketahui secara comprehensive peran dan fungsi dari protein CD14  dengan  menggunakan  database  cancer  (https://www.cbioportal.org/).  Pada  penelitian  ini kami  menggunakan  Prostate  TCGA  PanCancer  Atlas  dari  494  sampel  (Hoadley  et  al.,  2018). Analisis peran dan signaling pathway dianalisis menggunakan string (https://string-db.org/) dan uniprot  ( https://www.uniprot.org/ ) (Szklarczyk et al., 2021; Uniprot, 2019)

## Analisis Data
Data  yang  didapatkan  ditampilkan  sebagai  mean±SD.  Perbandingan  antar  kelompok dianalisis menggunakan uji bivariat dengan nilai  signifikansi  p <0.05. Analisis ekspresi  protein CD14 dilakukan dengan beberapa parameter untuk mengetahui kenaikan atau penurunan ekspresi dengan beberapa software yaitu GraphPad PRISM versi 6 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA) dan curve expert 1.4

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  studi  ini  sampel  urin  yang  dianalisis  terdapat  24  sampel,  12  sampel  untuk  pasien kanker  prostat  dan  BPH.  Pada  pasien  kanker  prostat  median  usia  pasien  yaitu  63.5  tahun  dan median kadar PSA 20 ng/mL. Sedangkan pada pasien BPH median usia yaitu 64 tahun (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik demografi pasien kanker prostat (Pca) dan BPH
Pca BPH Jumlah Subjek 12 12 Umur (minimum-maksimum, median) [tahun] 53-78, 63.5 48-73, 64 PSA (minimum-maksimum, median) [ng/mL] 0.92-93.9, 20 -
Karakteristik pasien dengan kanker prostat berdasarkan ISUP grade group didominasi oleh kanker  prostat  yang  non  metastatic  pada  ISUP  grade  group  1  dan  4.  Sedangkan  pada  grup metastatik didominasi oleh ISUP grade 5 (Tabel 2).
Tabel  2.  Karakteristik  pasien  kanker  prostat  berdasarkan International  Society  of  Urological  Pathology (ISUP ) grade group
ISUP grade Skor Gleason Non Metastatic Pca Metastatic Pca n (%) n (%) 1 ≤6 2 (16.6) 1 (8.3) 2 7 (3+4) 1 (8.3) - 3 7 (4+3) 1 (8.3) - 4 8 2 (16.6) 1 (8.3) 5 9-10 1 (8.3) 3 (25)
Kadar  CD14  pada  sampel  urin  pada  pasien  kanker  prostat  dibandingkan  dengan  BPH secara statistik berbeda signifikan (p<0.05). Kanker prostat secara rerata mempunyai kadar CD14 yang lebih tinggi dibandingkan dengan BPH (Tabel 3 dan gambar 1b).
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan ELISA CD14 Rerata (ng/mL) Standar Deviation Perbandingan BPH 0.114 0.005 p= 0.009 Kanker Prostat 0.208 0.113
Sel  kanker  prostat  eksfoliasi  dari  prostat  dan  dilepaskan  ke  dalam  urin  selama  proses tumorigenesis. Hal ini mendukung urin sebagai sumber yang tersedia untuk mendeteksi biomarker kanker prostat yang spesifik untuk diagnosis dan prognosis. Meskipun banyak biomarker urin telah diidentifikasi dan digunakan secara individual atau dalam kombinasi untuk diagnosis. Sebagian besar menggunakan urin yang dikumpulkan setelah pemeriksaan  colok  dubur, yang invasif dan tidak nyaman bagi  pasien. Pada penelitian ini dicoba menggunakan sampel  urin yang dikoleksi tanpa  pemeriksaan  colok  dubur  (Truong  et  al.,  2013).  Analisis  ekspresi  dari  mRNA  CD14 ditemukan terdapat beberapa tipe mutasi yang mempengerahui fungsional struktur protein CD14. Ditambah  lagi,  kenaikan  ekspresi  dari  protein  CD14  berhubungan  erat  dengan  prognosis  buruk pasien kanker prostat dibandingkan dengan penurunan ekspresi. Hasil analisis dapat dilihat pada gambar 1.a-c.
Gambar 1. Analisis mRNA dan protein CD14 dari sampel jaringan dan urine, a. mutasi CD14 dari RNA jaringan Pca, b. perubahan ekspresi protein CD14 pada urine, c. survival rate protein CD14.
Terdapat  beberapa  studi  yang  meneliti  tentang  biomarker  sebagai  modalitas  diagnostik kanker  prostat  menggunakan  teknik  proteomik  dan  genomik.  Sampel  yang  digunakan  bisa  dari darah dan urin. Perubahan ekspresi dari CD14 berperan besar terhadap pembentukan kanker dan mempengaruhi  mekansime  sel  (gambar  2).  Studi  ini  menggunakan  teknik  proteomik  dengan meneliti kadar CD14 pada sampel urin. Penelitian lain yang menggunakan urine-based biomarker teknik  proteomik  dan  menggunakan  metode  ELISA  yaitu  survivin,  Engrailed-2  (EN2),  α- Methylacyl-CoA Racemase (AMACR) dan hepsin (McNally et al., 2020).
Protein  CD14  merupakan  acute  phase  protein  (APP).  Termasuk  APP  golongan  2  yang diinduksi oleh IL-6 dan dihambat oleh IL1-β. CD14 terdapat dalam 2 bentuk yaitu soluble sCD14 dan membrane mCD14 (Bas et al., 2004). Keduanya dapat mengirim LPS menjadi kompleks TLR4 dan  MD-2  pada  sel.  Terdapat  efek  sinergis  CD14  dan  LPS  pada  proliferasi  sel  Pca  yang kekurangan TLR4 (TLR4- DU145) (Rezania et al., 2014).
Pada  studi  ini  terdapat  kadar  CD14  yang  lebih  tinggi  pada  kanker  prostat  dibandingkan BPH.  Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rezania  et  al  (2014)  didapatkan  hasil  CD14 diekspresikan pada sel kanker prostat (PC3 dan DU145). Hal ini didukung studi yang dilakukan oleh Hua et.al menunjukkan bahwa ekspresi CD14 dan TLR4 ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada sel kanker prostat yang sangat invasif (Hua et al., 2009). Sedangkan secara genotip terdapat  varian  pada  gen  CD14  yang  berperan  pada  risiko  yang  lebih  tinggi  menderita  kanker prostat (Mason et al., 2010).
Gambar  2.  Analisis  hubungan  mekanisme  dan  fungsi  dari  CD14,  a.  signaling  pathways  CD14  dengan protein pada mekanisme response inflammatory (merah), b. biological proses yang terhambat akibat perubahan ekspresi CD14
Keterbatasan penelitian ini masih merupakan studi pendahuluan dan terkait dengan kanker prostat  merupakan  kanker  dengan  derajat  heterogenitas  yang  tinggi.  Banyak  perubahan  gen berkontribusi  terhadap  tumorigenesis  kanker,  perkembangan,  kekambuhan,  dan  metastasis. Dengan  demikian,  perlu  untuk  menggabungkan  beberapa  biomarker  yang  terlibat  dalam  proses ini. Seperti pemeriksaan IL-6 TNF-α atau TGF-β pada sampel urin.
Pada studi pendahuluan ini terdapat perbedaan kadar CD14 yang signifikan pada sampel urin antara pasien Pca dan BPH. Hal ini menunjukkan pemeriksaan CD14 di urin potensial sekali dikembangkan  sebagai  biomarker  kanker  prostat  walaupun  hal  ini  harus  dikonfirmasi  kembali dengan jumlah sampel yang lebih banyak.

## KESIMPULAN
Kenaikan ekspresi protein CD14 ditemukan pada urine PCa dibandingkan dengan BPH, perubahan  ekspresi  berkaitan  erat  dengan  respon  inflamotry  dan  berhubungan  erat  dengan prognosis  buruk  pada  pasien  PCa,  sehingga  sangat  potesial  untuk  dikemmbangkan  sebagai kandidat biomarker PCa berbasie urine. Namun, keterbatasan jumlah sampel menjadi keterbatasan penelitian  ini  sehingga  perlu  ditambahkan  jumlah  sampel  untuk  mendapatkan  hasil  yang  lebih reliable dan cut off value untuk dapat dijadikan sebagai salah satu kandiat biomarker diagnosis.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  terhadap  LPPM  Unsoed  yang  telah  memberikan dukungan dana penelitian melalui skema RPK BLU Unsoed 2021. Ditambah lagi, peneliti juga mengucapkan  terima  kasih  banyak  kepada  pimpinan  dari  Fakultas  Kedokteran  Universitas Jenderal  Soedirman  dan  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  yang  telah  mendukung  terselesaikannya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Akbay, E., Bozlu, M., Çayan, S., Kara, P. Ö., Tek, M., & Aytekin, C. (2017). Prostate-specific antigen decline pattern in advanced prostate cancer receiving androgen deprivation therapy and  relationship  with  prostate-specific  antigen  progression. Aging  Male , 20 (3),  175–183. https://doi.org/10.1080/13685538.2017.1328675
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., Buys, S. S., Chia, D., Church, T. R., Fouad, M. N., Isaacs, C., Kvale, P. A., Reding, D. J., Weissfeld, J. L., Yokochi, L. A., O’Brien, B., Ragard, L. R., Clapp, J. D., Rathmell, J. M., Riley, T. L., Hsing, A. W., Izmirlian, G., … Prorok, P. C. (2012). Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute . https://doi.org/10.1093/jnci/djr500
Bas, S., Gauthier, B. R., Spenato, U., Stingelin, S., & Gabay, C. (2004). CD14 Is an Acute-Phase
Protein. The Journal of Immunology , 172 (7), 4470–4479.
https://doi.org/10.4049/jimmunol.172.7.4470
Cerami, E., Gao, J., Dogrusoz, U., Gross, B. E., Sumer, S. O., Aksoy, B. A., Jacobsen, A., Byrne, C. J., Heuer, M. L., Larsson, E., Antipin, Y., Reva, B., Goldberg, A. P., Sander, C., & Schultz, N.  (2012).  The  cBio  Cancer  Genomics  Portal:  An  open  platform  for  exploring multidimensional cancer genomics data. Cancer Discovery , 2 (5), 401–404. https://doi.org/10.1158/2159-8290.CD-12-0095
Cerami et al. (2017). The CBio Cancer Genomics. Cancer Discov. , 32 (7), 736–740.
de Bono, J. S., Logothetis, C. J., Molina, A., Fizazi, K., North, S., Chu, L., Chi, K. N., Jones, R. J.,  Goodman,  O.  B.,  Saad,  F.,  Staffurth,  J.  N.,  Mainwaring,  P.,  Harland,  S.,  Flaig,  T.  W., Hutson, T. E., Cheng, T., Patterson, H., Hainsworth, J. D., Ryan, C. J., … Scher, H. I. (2011). Abiraterone and Increased Survival in Metastatic Prostate Cancer. New England Journal of Medicine . https://doi.org/10.1056/nejmoa1014618
Gao, J., Aksoy, B. A., Dogrusoz, U., Dresdner, G., Gross, B., Sumer, S. O., Sun, Y., Jacobsen, A., Sinha, R., Larsson, E., Cerami, E., Sander, C., & Schultz, N. (2013). Integrative analysis of complex  cancer  genomics  and  clinical  profiles  using  the  cBioPortal. Science  Signaling , 6 (269). https://doi.org/10.1126/scisignal.2004088
Grossman, D. C., Curry, S. J., Owens, D. K., Bibbins-Domingo, K., Caughey, A. B., Davidson, K. W., Doubeni, C. A., Ebell, M., Epling, J. W., Kemper, A. R., Krist, A. H., Kubik, M., Seth Landefeld, C., Mangione, C. M., Silverstein, M., Simon, M. A., Siu, A. L., & Tseng, C. W. (2018).  Screening  for  prostate  cancer  USPreventive  servicestaskforcerecommendation statement. JAMA  -  Journal  of  the  American  Medical  Association , 319 (18),  1901–1913. https://doi.org/10.1001/jama.2018.3710
Hayes, J. H., & Barry, M. J. (2014). Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: A review of current evidence. In JAMA - Journal of the American Medical Association . https://doi.org/10.1001/jama.2014.2085
Hoadley, K. A., Yau, C., Hinoue, T., Wolf, D. M., Lazar, A. J., Drill, E., Shen, R., Taylor, A. M., Cherniack,  A.  D.,  Thorsson,  V.,  Akbani,  R.,  Bowlby,  R.,  Wong,  C.  K., Wiznerowicz,  M., Sanchez-Vega, F., Robertson, A. G., Schneider, B. G., Lawrence, M. S., Noushmehr, H., … Laird, P. W. (2018). Cell-of-Origin Patterns Dominate the Molecular Classification of 10,000 Tumors from 33 Types of Cancer. Cell , 173 (2). https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.03.022 Hua, D., Liu, M. yuan, Cheng, Z. de, Qin, X. jing, Zhang, H. mou, Chen, Y., Qin, G. jian, Liang, G., Li, J. nan, Han, X. feng, & Liu, D. xu. (2009). Small interfering RNA-directed targeting
of  Toll-like  receptor  4  inhibits  human  prostate  cancer  cell  invasion,  survival,  and tumorigenicity.  In Molecular  Immunology (Vol.  46,  Issue  15,  pp.  2876–2884). https://doi.org/10.1016/j.molimm.2009.06.016
Mason,  T.  E.,  Ricks-Santi,  L.,  Chen,  W.,  Apprey,  V.,  Joykutty,  J.,  Ahaghotu,  C.,  Kittles,  R., Bonney, G., & Dunston, G. M. (2010). Association of CD14 variant with prostate cancer in African American men. Prostate . https://doi.org/10.1002/pros.21060
McNally,  C.  J.,  Ruddock,  M.  W.,  Moore,  T.,  &  McKenna,  D.  J.  (2020).  Biomarkers  that differentiate benign prostatic hyperplasia from prostate cancer: A literature review. In Cancer Management and Research (Vol. 12, pp. 5225–5241).
https://doi.org/10.2147/CMAR.S250829
Pezaro, C., Woo, H. H., & Davis, I. D. (2014). Prostate cancer: Measuring PSA. Internal Medicine Journal . https://doi.org/10.1111/imj.12407
Rezania,  S.,  Amirmozaffari,  N.,  Rashidi,  N.,  Mirzadegan,  E.,  Zarei,  S.,  Ghasemi,  J.,  Zarei,  O., Katouzian,  L.,  &  Zarnani,  A.  H.  (2014).  The  same  and  not  the  same:  Heterogeneous functional  activation  of  prostate  tumor  cells  by  TLR  ligation. Cancer  Cell  International , 14 (1). https://doi.org/10.1186/1475-2867-14-54
Saini, S. (2016). PSA and beyond: alternative prostate cancer biomarkers. In Cellular Oncology (Vol. 39, Issue 2, pp. 97–106). https://doi.org/10.1007/s13402-016-0268-6
Szklarczyk, D., Gable, A. L., Nastou, K. C., Lyon, D., Kirsch, R., Pyysalo, S., Doncheva, N. T., Legeay, M., Fang, T., Bork, P., Jensen, L. J., & von Mering, C. (2021). The STRING database in  2021:  Customizable  protein-protein  networks,  and  functional  characterization  of  user- uploaded gene/measurement sets.
Nucleic Acids Research , 49 (D1). https://doi.org/10.1093/nar/gkaa1074
Thompson, I. M., Ankerst, D. P., Chi, C., Lucia, M. S., Goodman, P. J., Crowley, J. J., Parnes, H. L., & Coltman, C. A. (2005). Operating characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/mL or lower. Journal of the American Medical Association . https://doi.org/10.1001/jama.294.1.66
Truong, M., Yang, B., & Jarrard, D. F. (2013). Toward the detection of prostate cancer in urine: A  critical  analysis.  In Journal  of  Urology (Vol.  189,  Issue  2,  pp.  422–429). https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.04.143
Uniprot. (2019). Uniprot.org.br . 2019.
Vuk-Pavlović,  S.,  Bulur,  P.  A.,  Lin,  Y.,  Qin,  R.,  Szumlanski,  C.  L.,  Zhao,  X.,  &  Dietz,  A.  B. (2010).  Immunosuppressive  CD14+HLA-DRlow/-  monocytes in  prostate  cancer. Prostate , 70 (4), 443–455. https://doi.org/10.1002/pros.21078
World Health Organization. (2019). Indonesia Source GLOBOCAN 2018. International Agency for Research on Cancer .
Yuri, P., Wangge, G., Abshari, F., Satjakoesoemah, A. I. T. W. H., Perdana, N. R., Wijaya, C. D. K.,  Tansol,  C.,  Tigor,  A.,  Safriadi,  F.,  Kadar,  D.  D.,  Warli,  S.  M.,  Rochadi,  S.,  Danarto, Hakim, L., Djatisoesanto, W., Hardjowijoto, S., Mochtar, C. A., Umbas, R., & Hamid, A. R. iza.  A.  H.  (2015).  Indonesian  prostate  cancer  risk  calculator  (IPCRC):  an  application  for predicting prostate cancer risk (a multicenter study). Acta Medica Indonesiana .