DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion
ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Hubungan Usia dan Jenis Kelamin terhadap Kematian Covid-19 di Kota Depok

## Abstract
Background: The COVID-19 pandemic, spread rapidly to various countries and caused the prevalence, mortality and case fatality rates to continue to increase significantly. Mortality of COVID-19 continue to increase in Indonesia especially in Depok City, and little evidence is available indicating only the age and sex of the disease.
Objective: To study the relationship between sex and age in patients dying among COVID-19 positive cases.
Methods: This study used a case control design. The study population was COVID-19 patients recorded at the Depok Covid-19 Information Center  (PICODEP)  with  a  sample  of  87  patients.  The  ratio  of  cases  and  controls  was  1:4.  So  the  total  sample  is  435  patient s.  The  data collected  is  in  the  form  of  secondary  data,  namely  surveillance  data  for  confirmed  Covid-19  patients  in  Depok  City  for  the  period  June  - September 2021. Researchers used the chi square test to see the relationship between age and sex to COVID-19 mortality.
Results: In the sex variable, a p-value of 0.046 was obtained, meaning that p < (0.05) means that there is a relationship between male sex and the incidence  of  death in  COVID-19  patients.  From  the  analysis, the  OR  value  = 1.663,  which indicates  that  male  COVID-19 patients are 1.663  times  more  likely  to  experience  death  in  COVID-19  patients  than  women.  Furthermore,  the  age  variable  shows  that  there  is  a relationship between  the  elderly  age group  and  the  incidence  of death in  COVID-19  patients  with  a p-value  of  0.007  with  the  elderly age group  having  a  14.4  times  higher  risk  of  experiencing  death  in  COVID-19  Covid-19  patients  compared  to  the  under-five  age  group  (OR: 14,400; 95% CI: 1,640 – 126,443 p value=0.007).
Conclusion: There is a relationship between age and sex on COVID-19 mortality.
Keywords: COVID-19; Mortality; Age; Sex
Abstrak Latar  Belakang: Pandemi  COVID-19,  menyebar  dengan  cepat  ke  berbagai  negara  dan  menyebabkan  prevalensi, mortality  rate dan case fatality rate terus meningkat secara signifikan.  Kematian kasus positif COVID-19 terus meningkat di  Indonesia khususnya di  Kota Depok, dan hanya sedikit bukti yang tersedia yang menyoroti perspektif usia dan jenis kelamin dari penyakit ini.
Tujuan: Untuk menilai hubungan antara jenis kelamin dan usia dengan kematian pada pasien kasus positif COVID-19. Metode: Penelitian ini  menggunakan  desain case control . Populasi penelitian adalah pasien COVID-19  yang terdata pada Pusat Informasi Covid-19 Depok (PICODEP) dengan sampel adalah 87 pasien. Rasio perbandingan kasus dan kontrol adalah 1:4. Sehingga total sampel yaitu 435  pasien.  Data  yang  dikumpulkan  berupa  data  sekunder  yaitu  data  surveilans  pasien  konfirmasi  Covid-19  di  Kota  Depok  periode  bulan Juni  –  September  2021.  Peneliti  menggunakan  uji chi  square untuk  melihat  hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  terhadap  kematian COVID-19 Hasil: Pada variabel jenis kelamin dipeloreh nilai p-value 0,046 artinya p <  α (0,05)  berarti ada hubungan antara jenis kelamin  laki – laki dengan kejadian kematian pada pasien COVID-19. Dari analisis didapatkan nilai OR = 1,663 yang menunjukkan bahwa pada pasien covid-19 laki  –  laki  berisiko  1,663  kali  untuk  mengalami  kejadian  kematian  pada  pasien  COVID-19  dibandingkan  perempuan.  Selanjutnya,  pada variabel usia menunjukkan ada hubungan antara kelompok usia manula dengan kejadian kematian pada pasien COVID-19 Covid-19 p-value 0,007 dengan kelompok  usia  manula berisiko 14,4 kali lebih tinggi  untuk  mengalami  kejadian  kematian pada  pasien COVID-19 Covid-19 dibandingkan kelompok usia balita (OR: 14,400; 95% CI: 1,640 – 126,443 nilai p=0.007).
Kesimpulan: Terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin terhadap kematian COVID-19
Kata Kunci: COVID-19; Kematian; Usia; Jenis Kelamin
Rani Iftika Ningrum 1* , Syahrizal 2
1 Mahasiswa Pascasarjana Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
2 Dosen Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : raniftika@gmail.com
The Relationship Between Age and Sex with Mortality of COVID-19 in Depok City

## Research Articles

## Open Access

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2

## PENDAHULUAN
Pandemi  COVID-19,  yang  disebabkan  oleh  virus Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus -2 (SARS-CoV-2)  telah  menjadi  tantangan  bagi  sistem  pelayanan  dan  perawatan  kesehatan  di  seluruh  dunia  yang belum  pernah  terjadi  sebelumnya  karena  sifat  progresif  dari  manifestasi  klinis  biologisnya  (1).  SARS-CoV-2 menyebar dari orang ke orang melalui tetesan pernapasan,  yang biasanya dilepaskan ketika orang yang terinfeksi batuk atau bersin (2). SARS-CoV-2 masuk melalui saluran pernapasan bagian atas atau permukaan mukosa wajah dengan cara mengikat reseptor ACE2. Partikel virus mendapatkan akses masuk ke sel inang diikuti oleh endositosis yang  dimediasi  reseptor.  Mekanisme  tersebut  mirip  dengan  virus  SAR-CoV  (3).  Manifestasi  klinis  utamanya adalah demam, batuk, mialgia, malaise, dan diare (4).
Ketika wabah menyebar dengan cepat ke berbagai negara  dan  menyebabkan prevalensi, mortality rate dan case  fatality  rate  terus  meningkat  secara  signifikan  membuat World  Health  Organization (WHO)  menyatakan pandemi pada 12 Maret 2020 (5). Kasus konfirmasi COVID-19 global yang dilaporkan oleh WHO per tanggal 30 Desember  2020  adalah  80,783,035  kasus  dengan  1,784,109  kematian  (CFR  2,2%)  di  221  Negara  Terjangkit  dan 180 Negara Transmisi local (Report WHO, 2020). Di Indonesia kasus COVID-19 ditemukan pertama kali pada 2 Maret  2020  di  Kota  Depok.  Sampai  saat  ini  per  tanggal  30  Desember  2020,  kasus  konfirmasi  COVID-19  di Indonesia  adalah  735,124  kasus  dengan  21.944  kematian  (CFR  3,0%)  (Kemenkes,  2020),  sedangkan  di  Kota Depok  sebanyak  17055  kasus  dengan  3474  kasus  konfirmasi  aktif,  dan  413  kematian  (PICODEP,  2020). Mengingat  tingginya  angka  kematian  dan  cepatnya  penyebaran,  maka  perlu  dilakukan  pengkajian  terhadap kemungkinan faktor risiko yang mempengaruhi perkembangan penyakit pada pasien COVID-19 (6).
Hal  yang  mendasari  terjadinya  peningkatan  kematian  selama  pandemi  COVID-19  masih  belum  diketahui secara  jelas,  karena  dapat  dengan  mudah  dipengaruhi  oleh  ketersediaan  dan  aksesibilitas  alat  diagnostic  dalam sistem pelaporan (7). Mengenali kelompok yang rentan pada risiko kematian yang tinggi, melakukan pengawasan yang  lebih  efektif  dan  intervensi  yang  ditargetkan,  dapat  membantu  meminimalkan  efek  buruk  pandemic  dan membantu  dalam  program  pengendalian  COVID-19  (2).  Berdasarkan  data  rumah  sakit,  studi  epidemiologi sebelumnya  menunjukkan  bahwa  usia  dan  jenis  kelamin  adalah  dua  faktor  terpenting  yang  mempengaruhi kerentanan dan keparahan COVID-19 (8).
Beberapa asumsi dibuat untuk perbedaan dampak COVID-19 pada usia dan jenis kelamin (9). Kerentanan terhadap pathogen eksternal  juga berbeda  karena perbedaan biologis pada berbagai kelompok usia dan perbedaan jenis  kelamin  (laki  –  laki  dan  perempuan)  (10).  Sistem  kekebalan  memainkan  peran  penting  dalam  pencegahan berbagai mikroorganisme, termasuk virus. Sistem kekebalan tubuh manusia yang normal beradaptasi selama tahap janin hingga bayi, menjadi matang selama tahap remaja hingga dewasa dengan variabilitas selama kehamilan dan menurun  saat  mendekati  usia  lanjut  (11).  Fluktuasi  sistem  kekebalan  sepanjang  hidup  ini  menimbulkan  risiko komplikasi yang lebih tinggi pada balita, ibu hamil. wanita, dan lanjut usia. Ada beberapa komponen yang terlibat dalam membedakan sistem imun berdasarkan jenis kelamin dan usia. Variasi tingkat/jumlah imunoglobin, sel CD4 dan CD8, sel B, sel T antara pria dan wanita mungkin menyebabkan variasi kasus dan kematian COVID-19 (10).
Kematian  kasus  positif  COVID-19  terus  meningkat  di  Indonesia  khususnya  di  Kota  Depok,  dan  hanya sedikit  bukti  yang  tersedia  dalam  menyoroti  perspektif  usia  dan  jenis  kelamin  dari  penyakit  ini.  Oleh  karena  itu, penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara jenis kelamin dan usia dengan kematian pada pasien kasus positif  COVID-19.  Sehingga,  studi  ini  dapat  bermanfaat  dalam  memberikan  bukti  untuk  mengalokasikan  sumber daya  perawatan  kesehatan  secara  efektif,  mendukung  tindakan  pencegahan  dan  penanggulangan,  dan penatalaksanaan pengobatan yang tepat.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kuantitatif  dengan  desain case  control .  Populasi  penelitian  adalah pasien COVID-19 yang terdata pada Pusat  Informasi Covid-19 Depok (Picodep)  tahun 2021 dengan sampel yang dibutuhkan  untuk  setiap  kelompok  yang  akan  diteliti  adalah  87  pasien.  Pada  penelitian  ini,  rasio  perbandingan kasus  dan  kontrol  adalah  1:4.  Sehingga  total  sampel  yaitu  kasus  sebanyak  87  pasien  dan  kontrol  sebanyak  348 pasien  sehingga  total  sampel  penelitian  ini  yaitu  435  pasien.  Data  yang  dikumpulkan  berupa  data  sekunder  yaitu data  surveilans  pasien  konfirmasi  Covid-19  di  Kota  Depok  periode  bulan  Juni  –  September  2021.  Teknik pengambilan  sampel  menggunakan simple  random  sampling .  Setelah  data  dipastikan  tidak  terdapat  lagi  data missing  dan  sudah  lengkap.  Selanjutnya,  data  di  analisis  menggunakan  uji chi  square untuk  melihat  hubungan antara usia dan jenis kelamin terhadap kematian COVID-19.

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2

## HASIL
Berdasarkan  Tabel  I  hasil  analisis  diketahui  dari  87  pasien  Covid-19  yang  meninggal,  proporsi  pasien dengan jenis kelamin laki- laki (57,5%) lebih besar dibandingkan proporsi pasien dengan jenis kelamin perempuan (42,5%). Hasil uji Chi-Square pada variabel jenis kelamin dipeloreh nilai p-value 0,046 artinya p < α (0,05) berarti ada  hubungan  antara  jenis  kelamin  laki  –  laki  dengan  kematian  akibat  COVID-19.  Dari  analisis  didapatkan  nilai OR = 1,663, 95%CI: (1,035 – 2,673) yang menunjukkan bahwa pada pasien COVID-19 dengan jenis kelamin laki –  laki  berisiko  1,663  kali  lebih  besar  untuk  meninggal  dibandingkan  pasien  COVID-19  dengan  jenis  kelamin perempuan.
Tabel 1. Analisis Hubungan Jenis Kelamin dengan Kejadian kematian pada pasien COVID-19 Pada Pasien Covid-19 di Kota
Depok Tahun 2021 Kejadian kematian pada pasien COVID-19 Jenis Kelamin Meninggal Sembuh Total % p-value OR (95% CI) n % n % Laki-Laki 50 57,5 156 44,8 206 47,4 0,046 1,663 (1,035 – 2,673) Perempuan 37 42,5 192 55,2 229 52,6 Total 87 100 348 100 435 100
Tabel 2. Analisis Hubungan Usia dengan Kejadian kematian pada pasien COVID-19 Pada Pasien Covid-19 di Kota Depok
Tahun 2021 Kejadian kematian pada pasien COVID-19 Usia Meninggal Sembuh Total % p-value OR (95% CI) n % n % Manula 27 31,0 15 4,3 42 9,7 0,007 14,400 (1,640 – 126,443) Lansia Akhir 26 29,9 29 8,3 55 12,6 0,067 7,172 (0,839 – 61,279) Lansia Awal 24 27,6 63 18,1 87 20,0 0,438 3,048 (0,362 – 25,680) Dewasa Akhir 7 8,0 73 21,0 80 18,4 0,590 0,767 (0,083 – 7,055) Dewasa Awal 1 1,1 71 20,4 72 16,6 0,211 0,113 (0,006 – 1,980 Remaja Akhir 0 0,0 54 15,5 54 12,4 0,143 reff. Remaja Awal 0 0,0 16 4,6 16 3,7 0,360 reff. Kanak – kanak 1 1,1 19 5,5 20 4,6 0,532 0,421 (0,023 – 7,593) Balita 1 1,1 8 2,3 9 2,1 reff. reff. Total 87 100 348 100 435 100
Berdasarkan  Tabel  2  hasil  analisis  diketahui  dari  87  pasien  Covid-19  yang  meninggal,  proporsi  pasien dengan  kelompok  usia  manula  (31%)  lebih  besar  di  bandingkan  proporsi  pasien  dengan  kelompok  rentang  usia lainnya.  Hasil  analisis  diketahui  dari  uji Chi-Square pada  variabel  usia  dipeloreh  nilai  p  <  α  (0,05)  berarti  ada hubungan  antara  kelompok  usia  manula  dengan  kematian  akibat  COVID-19.  Dari  analisis  didapatkan  nilai  (OR: 14,400; 95% CI: 1,640 – 126,443 yang menunjukkan bahwa pada pasien COVID-19 dengan kelompok usia manula berisiko 14,4 kali lebih besar untuk meninggal dibandingkan pasien COVID-19 dengan kelompok usia balita secara bermakna (p=0.007).
Sedangkan kelompok usia lansia akhir, lansia awal, dewasa akhir, dewasa awal, remaja akhir, remaja awal, kanak-kanak  dan  balita  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  dengan  kejadian  kematian  pada  pasien  COVID-19  p- value > α (0,05). Kelompok usia lansia akhir berisiko 7,172 kali lebih tinggi untuk mengalami  kejadian kematian pada pasien COVID-19 dibandingkan kelompok usia balita (OR: 7,172; 95% CI: 0,893 – 61,279). Kelompok usia lansia  awal  berisiko  3,048  kali  lebih  tinggi  untuk  mengalami  kejadian  kematian  pada  pasien  COVID-19 dibandingkan  kelompok  usia  balita  (OR:  3,048;  95%  CI:  0,362  –  25,680).  Kelompok  usia  dewasa  akhir  berisiko 0,767 kali lebih rendah untuk mengalami kejadian kematian pada pasien COVID-19 dibandingkan kelompok usia balita  (OR:  0,767;  95%  CI:  0,083  –  7,055).  Kelompok  usia  dewasa  awal  berisiko  0,113  kali  lebih  rendah  untuk mengalami  kejadian  kematian  pada  pasien  COVID-19  dibandingkan  kelompok  usia  balita  (OR:  0,113;  95%  CI: 0,006 – 1,980). Kelompok usia kanak – kanak berisiko 0,421 kali lebih rendah untuk mengalami kejadian kematian pada pasien COVID-19 dibandingkan kelompok usia balita (OR: 0,421; 95% CI: 0,023 – 7,593).

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  laki  –  laki  memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami  kematian akibat  COVID-19  dibandingkan  dengan  perempuan.  Hasil  penelitian  sejalan  dengan  meta-analisis  dari  59  studi yang  terdiri  dari  36.470  pasien  yang  menunjukkan  bahwa  laki-laki  memiliki  risiko  lebih  tinggi  terkena  infeksi, keparahan penyakit, masuk Intensive care unit  (ICU), dan kematian dibandingkan perempuan. Secara keseluruhan, laki  –  laki  memiliki  risiko  8%  lebih  tinggi  secara  statistik  untuk  didiagnosis  dengan  COVID-19  dibandingkan wanita  (RR:  1,08,  95%  CI:  1,03  hingga  1,12)  (12).  Dalam  studi  lain,  di  antara  4.880  pasien  dengan  gejala pernapasan  atau  kontak  dekat  dengan  pasien  COVID19, 1.875  (38%)  dinyatakan  positif  terinfeksi  SARS-CoV-2, dan persentase positif adalah 40,43% pada pria, jauh lebih tinggi daripada wanita (36,71%) (13).
Laki – laki lebih rentan terhadap SARS-Cov-2, sehingga jenis kelamin pria menjadi salah satu faktor risiko kematian  akibat  COVID-19.  Tampaknya  karena  fakta  bahwa  penyakit  ini  didapat  dari  masyarakat  dan  laki-laki lebih  banyak  keluar  rumah  karena  bekerja  dan  lebih  banyak  beraktifitas  di  masyarakat,  oleh  karena  itu,  mereka lebih  mungkin  untuk  terinfeksi.  Perbedaan  perilaku  antara  laki-laki  dan  perempuan,  terutama  dalam  hal  anjuran kesehatan, serta kurangnya perhatian mereka terhadap isu social distancing, menjadi isu yang tidak boleh diabaikan (4).
Pada wanita terdapat Estradiol dalam konsentrasi tinggi yang berperan meningkatkan ekskresi dan aktivitas A-disintegrin  and  metalloprotease-17 (ADAM1 7), sehingga  pada  akhirnya  meningkatkan  ACE2  terlarut  pada wanita  dan  dapat  menjadi  salah  satu  penyebab  penurunan  prevalensi  kematian  akibat  COVID-19  pada  wanita dibandingkan pria (14).
SARS-CoV-2 dapat menginfeksi semua usia tetapi sangat jarang pada orang di bawah 14 tahun dan sering tanpa  gejala  pada  orang  di  usia  muda  (15).  Dengan  bertambahnya  usia,  COVID-19  meningkat  sehingga  penuaan menjadi  faktor  risiko  penyakit  (2). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kelompok  usia  manula  memiliki  risiko lebih  tinggi  mengakibatkan  kematian  dibandingkan  dengan  kelompok  usia  dibawahnya.  Sejalan  dengan  hasil penelitian  zhou  et  al.  (2020)  dalam  studi  retrospektif,  menganalisis  data  dari  191  kasus  COVID-19  yang dikonfirmasi laboratorium dan menemukan bahwa usia yang lebih tua dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan kematian  (OR  1,13;  p=0,0043.  usia  yang  sangat  tua  telah  terbukti  menjadi  prediktor  independen  kematian  pada infeksi  SARS (16). Hal tersebut juga  sejalan  dengan  studi retrospektif oleh ruan et al. (2020) ada perbedaan usia yang  signifikan  antara  kelompok  kematian  dan  kelompok  pulang  (p<0,001)  dalam  penelitian  mereka,  kematian meningkat dengan bertambahnya usia (17).
Orang  di  usia  produktif  biasanya  terinfeksi  di  masyarakat,  tetapi  orang  yang  usia  sangat  tua  /  manula biasanya tertular dari batuk dan bersin anggota keluarga lain yang terinfeksi  COVID-19 atau rawat inap di rumah sakit. Tingkat  kematian lebih tinggi pada orang  usia sangat tua (18).Penuaan berdampak  buruk pada fungsi paru- paru  dan  akibatnya  menunda  aktivasi  sistem  kekebalan  yang  didapat;  sehingga  virus  dapat  menjadi  lebih  mudah untukt mereplikasi diri, menghasilkan lebih banyak respons pro-inflamasi dan meningkatkan risiko kematian (19).

## KESIMPULAN
Studi ini menyimpulkan bahwa ada hubungan antara jenis kelamin dan usia terhadap kematian pada pasien kasus positif COVID-19. Risiko pasien COVID-19 dengan jenis kelamin laki – laki  berisiko 1,663 kali lebih besar untuk  meninggal  dibandingkan  pasien  COVID-19  dengan  jenis  kelamin  perempuan.  Sedangkan,  risiko  pasien COVID-19  dengan  kelompok  usia  manula  berisiko  14,4  kali  lebih  besar  untuk  meninggal  dibandingkan  pasien COVID-19 dengan kelompok usia balita.

## SARAN
Bagi  peneliti  selanjutnya  yang  mengambil  topik  kematian  akibat  COVID-19,  disarankan  dapat  mencari faktor  risiko  lainnya  yang  berhubungan  dengan  kematian  pada  pasien  COVID-19  dan  juga  melakukan  analisis multivariate  untuk  melihat  faktor  yang  memiliki  pengaruh  lebih  besar  terhadap  kejadian  kematian  pada  pasien COVID-19 akibat COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Carenzo L, Elli D, Mainetti M, et al. 2020. A dedicated multidisciplinary safety briefing for the COVID-19 critical care. Intensive Crit Care Nurs. 60:102882. doi: 10.1016/j.iccn.2020.102882.
2. Chen  N  S,  Zhou  M,  Dong  X  et  al.  2020.  Epidemiological  and  clinical  characteristics  of  99  cases  of  2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 395(10223):507–513
3. Triggle  C.R.,  Bansal  D.,  Ding  H.,  Islam  M.M.,  Farag  E.A.B.A.,  Hadi  H.A  and  Sultan  A.A.  2021.  A Comprehensive  Review  of  Viral  Characteristics,  Transmission,  Pathophysiology,  Immune  Response,  and Management  of  SARS-CoV-2  and  COVID-19  as  a  Basis  for  Controlling  the  Pandemic.  Frointiers  in
Immunology. doi: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.631139
4. Huang C., Wang Y., Li X., Ren  L., Zhao J., Hu Y., et al. 2020. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. Doi. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
5. Ciotti M, Ciccozzi M, Terrinoni A, Jiang W.C, Wang C.B, Bernardini S. 2020. The COVID-19 pandemic. Crit Rev Clin Lab Sci. 57(6):365-388. doi: 10.1080/10408363.2020.1783198.
6. Lenti, M.V., Aronico, N., Pellegrino,  I.  et al. 2020. Depletion of circulating  IgM memory B cells predicts unfavourable outcome in COVID-19. Sci Rep. https://doi.org/10.1038/s41598-020-77945-8
7. Karlinsky  A  and  Kobak  D.  2021.  Tracking  excess  mortality  across  countries  during  the  COVID-19 pandemic with the World Mortality Dataset. eLife. doi: 10.7554/eLife.69336
8. Dingtao H, Xiaoqi L, Nana M, Zhen L, • Ying T, Yanfeng Z, Fang Wang. 2021. Influence of age and sex on the epidemic of COVID-19: Evidence from 177 countries and territories—an exploratory, ecological study. Wien Klin Wochenschr. 133:321–330 https://doi.org/10.1007/s00508-021-01816-z
9. Sarkar  A  and  Chouhan  P.  2020.  COVID-19:  District  level  vulnerability  assessment  in  India.    Clinical Epidemiology and Global Health. doi: https://doi.org/10.1016/j.cegh.2020.08.017
10. Kushwaha  A,  Khanna  P,  Rajagopal  V,  Kiran  T.  2021.  Biological  attributes  of  age  and  sex  variations  in Indian  COVID-19  cases:  A  retrospective  data  analysis.  Clinical  Epidemiology  and  Global  Health,  doi: https://doi.org/10.1016/j.cegh.2021.100788.
11. Simon  A  K,  Hollander  G  A  and  Mc.Michael  A.  2015.   Evolution  of  the  immune  system  in  humans  from infancy to old age. Proc Biol Sci. 282(1821):2014308
12. Pijls B.G, Jolani S, Atherley A, Derckx R.T, et al. 2020. Demographic risk factors for COVID-19 infection, severity, ICU admission and death: a meta-analysis of 59 studies. BMJ Open.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-044640
13. Liu R, Han H, Liu F et al. 2020. Positive rate of RT-PCR detection of SARS-CoV-2 infection in 4880 cases from  one  hospital  in  Wuhan,  China,  from  Jan  to  Feb  2020.  Clin  Chim  Acta  505:172–  175.  doi: https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.03.009.
14. Rizzo P., Sega F.V.D., Fortini F., Marracino L., Rapezzi C and Ferrari R. 2020. COVID-19 in the heart and the lungs: could we “Notch” the inflammatory storm?. Basic Res Cardiol. doi: https://doi.org/10.1007/s00395-020-0791-5
15. Laia  C.C,  Liu  Y.H,  Wang  C.Y  et  al.  2020.  Asymptomatic  carrier  state,  acute  respiratory  disease,  and pneumonia  due  to  severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus  2  (SARS-CoV-2):  Facts  and  myths. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 53(3);404-412.
16. Zhou  F,  Yu  T,  Du  R,  et  al.  2020.  Clinical  course  and  risk  factors  for    mortality  of  adult  inpatients  with COVID-19 in wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 20(30): 30566-3
17. Ruan Q, Yang K, Wang W et al. 2020. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 36(20):30566-3.
18. Sohrabi  C,  Alsafi  Z,  O'Neil  N,  et  al.    2020.  World  Health  Organization  declares  Global  Emergency:  A review of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19). Int J Surg. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.03.036
19. Opal  S.  M,  Timothy  D.  Girard,  E.  Wesley  Ely,  The  Immunopathogenesis  of  Sepsis  in  Elderly  Patients, Clinical Infectious Diseases, 41;S504–S512,  doi: https://doi.org/10.1086/432007