## ANALISIS PELAKSANAAN RUJUKAN RAWAT JALAN  TINGKAT PERTAMA PESERTA BPJS KESEHATAN DI PUSKESMAS KARTINI KOTA PEMATANG SIANTAR
TAHUN 2021
Analysis Of Implementation Of First Level Of Referrals For Health Bpjs Participants In Puskesmas Kartini, Pematang Siantar City, 2021
Lamtiar Betty Togatorop*1, Daniel ginting 2, Mido Ester J.Sitorus 3 ,Rahmat Alyakin  Dachi 4 , Karnirius Harefa 5
1,2,3,4 Universitas Sari Mutiara Indonesia, Jl. Kapten Muslim No.79 Medan 20123 ,
*Koresponding Penulis: 1lamtiarbetty1973@gmail.com, 2 Dginting60@gmail.com ,
3midoester2211@yahoo.co.id,4 rahmat.alyakin@gmail.com, 5 karniharefa74@gmail.com

## ABSTRAK
Pelayanan  kesehatan  di  Indonesia  dilaksanakan  secara  berjenjang.  Kasus  rujukan  ke  layanan sekunder untuk kasus  yang seharusnya dapat dituntaskan di layanan primer masih cukup tinggi. Jika  sistem  rujukan  di  Indonesia  tidak  berjalan  sesuai  dengan  peraturan  yang  ada  akan memberikan  dampak  negatif  bagi  pemerintah,  masyarakat  dan  penyelenggara  pelayanan kesehatan.  Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis proses pelaksanaan sistem rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif dengan jumlah informan 6 orang, pengumpulan data dilakukan dengan indepth interview dan studi dokumentasi .
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  untuk  jumlah  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  masih kurang,  ketersediaan  jenis  obat  di  puskesmas  kartini  sebagai  fasilitas  kesehatan  tingkat  I  masih kurang, dartin segi fasilitas sudah memenuhi standar puskesmas non rawat inap, namun dari segi kelengkapan  alat  puskesmas  kartini  masih  kurang  memenuhi  menurut  standar  kelengkapan peralatan, SDM di Puskesmas Kartini sudah memahami pelaksanaan rujukan rawat jalan tingkat pertama  program  BPJS  sesuai  dengan  Panduan  Praktis  Pelayanan  Kesehatan  untuk  BPJS  dan mengetahui  144  diagnosa  dan  tingginya  kasus  rujukan  dikarenakan  peralatan  atau  sarana prasarana yang kurang memadai.
Disarankan  puskesmas  memenuhi  jumlah tenaga kesehatan dan non kesehatan, obat-obatan dan alat kesehatan sesuai dengan standar agar pelayanan kesehatan terselenggara dengan baik.

## Kata Kunci :  Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS Di Puskesmas

## Abstract
Health services in Indonesia are carried out in stages. Referral  cases to secondary services for cases that should have been resolved in primary care are still quite high. If the referral system in Indonesia does not run in accordance with existing regulations, it will have a negative impact on the government, community and health service providers. This study aims to analyze the process of  implementing  the  first  level  outpatient  referral  system  for  BPJS  Health  participants  at  the Kartini Health Center, Pematangsiantar City.This type of research is descriptive qualitative with the  number  of  informants  6  people,  data  collection  is  done  by  in-depth  interviews  and documentation studies.The results showed that the number of medical and non-medical personnel was still lacking, the availability of types of drugs at the Kartini Health Center as a level I health facility  was  still  lacking,  the  health  facilities  had  met  the  standards  of  the  non-inpatient
puskesmas, but the medical equipment at the Kartini Health Center still did not meet the standard of  completeness.  equipment,  human  resources  at  the  Kartini  Health  Center  already  understand the implementation of the first level of outpatient referrals for the BPJS program in accordance with  the  Practical  Guide  to  Health  Services  for  BPJS  and  know  144  diagnoses  and  the  high number of  referral cases due to  inadequate  equipment  or infrastructure.It  is  recommended that the puskesmas fulfill the number of medical and non-medical personnel, medicines and medical devices in accordance with the standards so that health services are carried out properly.

## Keywords: Implementation of BPJS Patient Referrals at Puskesmas

## PENDAHULUAN
Prinsip  dasar  pembangunan  kesehatan  di  Indonesia  dirumuskan  berdasarkan  Undang- Undang Dasar (UUD) tahun 1945, yaitu pasal 28 yang menyatakan bahwa kesehatan adalah hak fundamental  setiap  warga  negara.  Hal  senada  juga  terdapat  pada  konstitusi  World  Health Organization  (WHO)  tahun  1948.  Undang-Undang  Nomor  23  tahun  1992  juga  menyatakan bahwa  setiap  orang  berhak  atas  kesehatan,  sekaligus  berkewajiban  memelihara  kesehatan  diri, masyarakat  dan  lingkungannya.Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  tahun  2009 tentang  Kesehatan  pasal  5  ayat  (2)  menyatakan  bahwa  setiap  orang  mempunyai  hak  dalam memperoleh  pelayanan  kesehatan  yang  aman,  bermutu  dan  terjangkau,  dalam  pasal  30  ayat  (1) menyatakan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  menurut  jenis  pelayanannya  terdiri  dari  Pelayanan Kesehatan Perseorangan dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
Dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No  43  tahun  2019  menyebutkan  bahwa  fasilitas pelayanan  kesehatan  adalah  tempat  yang  digunakan  untuk  menyelenggarakan  upaya  pelayanan kesehatan,  baik  promotif,  preventf,  kuratif  maupun  rehabilitatif  dilakukan  oleh  pemerintah, pemerintah  daerah,  atau  masyarakat.  Upaya-upaya  kesehatan,  dalam  hal  ini  upaya  kesehatan perseorangan,  diselenggarakan  melalui  upaya-upaya  peningkatan,  pencegahan,  pengobatan, pemulihan  dan  paliatif  yang  ditujukan  pada  perseorangan,  dilaksanakan  secara  menyeluruh, terpadu,  berkesinambungan,  dan  didukung  sistem  rujukan  yang  berfungsi  secara  mantap (Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019 ).
Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan  (BPJS  Kesehatan)  merupakan  badan penyelenggara  asuransi  sosial  kesehatan  yang  mengelola  Upaya  Kesehatan  Perorangan  (UKP) seluruh  masyarakat  Indonesia.  BPJS  Kesehatan  akan  melakukan  kerjasama  dengan  Pelaksana Pelayanan  Kesehatan  (PPK)  di  tingkat  pertama  dan  tingkat  lanjutan.  Jaminan  kesehatan  adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharan kesehatan dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  yang  diberikan  kepada  setiap orang  yang  telah  membayar  iuran  atau  iurannya  dibayar  pemerintah.  Pelayanan  kesehatan  yang dijamin  oleh  BPJS  Kesehatan  adalah  pelayanan  kesehatan  pada  fasilitas  kesehatan  tingkat
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
pertama  dan  lanjutan,  pelayanan  gawat  darurat,  pelayanan  obat,  alat  kesehatan,  pelayanan ambulance, pelayanan skrining kesehatan (BPJS Kesehatan, 2014).
Kasus  rujukan  ke  layanan  sekunder  untuk  kasus-kasus  yang  seharusnya  dapat  dituntaskan di  layanan primer masih cukup tinggi. Sampai tahun 2020 jumlah peserta BPJS kesehatan telah mencapai  222,5  juta  orang  atau  setara  dengan  81,3%  populasi  di  Indonesia  dan  ada  rata  rata 400,000  orang    berkunjung  ke  fasilitas  tingkat  pertama  (FKTP)  dan  sekitar  26.000  orang    ke fasilitas rujukan tingkat lanjutan (FKTL) (BPJS Kesehatan 31 Des 2020).
Penelitian  Ali  tahun  2015  tentang  Analisis  Pelaksanaan  Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Siko Dan Puskesmas Kalumata  Kota  Ternate  juga  menyatakan  hal  serupa.  Hasil  penelitiannya  menunjukkan  bahwa pemahaman petugas tentang kebijakan sistem rujukan masih tergolong kurang baik, ketersediaan obat-  obatan  dan  bahan  habis  pakai  dalam  kategori  cukup  baik,  ketersediaan  fasilitas  dan  alat kesehatan  medis  fasilitas  pelayanan  kesehatan  masih  minim  dan  pemahaman  petugas  tentang fungsi Puskesmas sebagai pintu masuk/penapis rujukan cukup baik meskipun dalam prakteknya sering tidak mengikuti aturan yang ditetapkan (Ali 2015).
Kota  Pematangsiantar  merupakan  salah  satu  kota/kabupaten  di  Propinsi  Sumatera  Utara yang mempuyai jumlah penduduk mencapai 268.254 jiwa (Statistik 2020). Hingga pertanggal 31 maret 2020 sudah 220.015 jiwa atau 81% penduduk Kota Pematangsiantar sudah terdaftar peserta JKN  (Jamkesnew  2020).  Kota  Pematangsiantar  memiliki  ada  19  Puskesmas  dan  mempuyai  1 Rumah Sakit Daerah, 1 Rumah Sakit Tentara (Rumkit), dan 6 Rumah sakit swasta.
Puskesmas  Kartini  merupakan  salah  satu  puskesmas  yang  ada  di  Kota  Pematangsiantar, berada  di  Kecamatan  Siantar  Barat,  tepatnya  di  Kelurahan  Bukit  Sofa.  Jumlah  wilayah  kerja Puskesmas Kartini ada 2 kelurahan, yakni Kelurahan Simarito dan Kelurahan Sipinggol Pinggol dengan  total  wilayah  seluas  0,790  km.  Dengan  luas  wilayah  tersebut  total  jumlah  penduduknya berjumlah 10.560 jiwa.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan di Puskesmas Kartini diperoleh data bahwa  Puskesmas  Kartini  merupakan  Puskesmas  non  rawat  inap,  dengan  jumlah  kunjungan rawat jalan peserta BPJS kesehatan PBI maupun non PBI  berkisar 400-500 jiwa /bulan dengan total  jumlah  rujukan  150-200  jiwa/bulan.  Dari  1844  rujukuan  Puskesmas  Kartini  bulan  Januari 2020 sampai Januari 2021, terdapat 72 kasus yang merupakan rujukan dengan diagnosa akhir non spesialistik dan 1772 kasus dengan diagnosa akhis spesialistik. Pada bulan Januari sampai Maret 2021 jumlah kunjungan pasien peserta BPJS sebanyak 1453 orang, sementara jumlah pasien yang dirujuk  sebanyak  541  orang  (37%)  dengan  rincian  kunjungan  bulan  Januari  360  orang  dan dirujuk 165 orang, kunjungan bulan Februari 592 orang dan dirujuk 193 orang , dan kunjungan
bulan  Maret  501  dan  dirujuk  183  orang.  Berdasarkan  peraturan  BPJS  No  2  Tahun  2015,  target pemenuhan rasio rujukan non spesialistik oleh FKTP sebesar 5% pada zona aman, 1% pada zona prestasi.  Jumlah  rujukan  di  Puskesmas  Kartini  lebih  dari  5%  (Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan 2015)
Berdasarkan  pengamatan  yang  dilakukan  oleh  peneliti,  alur  pemberian  rujukan  di Puskesmas Kartini adalah sebagai berikut, pasien yang datang ke puskesmas mendaftarkan diri di bagian pendaftaran, lalu mendapatkan nomor antrian. Pasien lalu dipanggil sesuai dengan nomor urutnya, setelah dipanggil pasien menuju poli sesuai dengan keluhannya. Pada saat pemeriksaan apabila pasien masih dapat ditangani oleh dokter di puskesmas maka pasien akan diberikan obat lalu  pulang.  Namun  apabila  dokter  di  puskesmas  tidak  mampu,  baik  dari  segi  obat-obatan maupun  fasilitas  alat  kesehatan,  maka  akan  diberikan  surat  rujukan  sesuai  dengan  daftar  rumah sakit yang ada di Puskesmas Kartini.
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  petugas  di  Puskesmas  Kartini,  faktor  tingginya rujukan  diakibatkan  kurangnya  pemahaman  pasien  tentang  konsep  gatekeeper,  sehingga  masih banyak pasien  yang datang ke puskesmas hanya untuk mengambil rujukan padahal penyakitnya adalah penyakit yang masih dapat ditangani di fasilitas tingkat I dan petugas Puskesmas Kartini juga  memberikan  surat  rujukannya  walaupun  itu  atas  permintaan  pasien  sendiri  dikarenakan pasien sering marah jika tidak dipenuhi. Petugas puskesmas juga mengatakan faktor lainnya yang menyebabkan  tingginya  rujukan  ialah  keterlambatan  stock  obat-obatan,  seperti  antibiotic,  obat untuk  THT,  dan  lain  lain  juga  fasilitas  kesehatan  yang  kurang  memadai  seperti  alat  pemeriksa darah, alat pengeboran gigi, dan lain-lain.
Berdasarkan  wawancara  dengan  4  orang  pasien  yang  rawat  jalan  mengatakan  bahwa puskesmas  kartini  terkadang  kurang  obat-obatan  dan  juga  alat  kesehatannya  dan    mengatakan bahwa  kemampuan  petugas  kesehatan  di  rumah  sakit  pasti  lebih  baik  daripada  kemampuan petugas  kesehatan  dipuskesmas  sehingga  pasien  meminta  dirujuk  langsung  ke  rumah  sakit  dan pihak puskesmas juga menyetujui pelaksanaan rujukannya. Sementara dalam merujuk pasien ada beberapa  syarat  dalam  tata  laksana  rujukan  yaitu  melakukan  anamnesa,  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  medik,  kemudian  menentukan  diagnosa  utama  dan  diagnosa  banding, selanjutnya  jika  diagnosa  tersebut  tidak  dapat  ditangani  di  puskesmas  maka  dilakukanlah pemberian  tindakan  pra  rujukan  sesuai  kasus  dan  memberikan  penjelasan  kepada  pasien  dan keluarga  pasien  tentang  keadaannya  dan  alasan  dirujuk  kemudian  dirujuk  ke  fasilitas  kesehatan sekunder. Dalam hal  ini berarti  puskesmas kartini belum melakukan tata laksana rujukan sesuai dengan yang seharusnya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk untuk menganalisis proses pelaksanaan sistem rujukan rawat
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
jalan tingkat pertama peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar tahun 2021.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  deskriptif  deskriptif  kualitatif  yaitu  metode  penelitian  yang  dilakukan dengan  tujuan  utama  untuk  membuat  gambaran  atau  deskripsi  tentang  suatu  keadaan  secara objektif.  kualitatif  dilakukan  saat  peneliti  mulai  memasuki  lapangan  dan  selama  penelitian berlangsung  ( emergent  sampling  design )  dengan  cara  dipilih  secara  purposive  sampling  yaitu peneliti  memilih  orang  tertentu  yang  dipertimbangkan  akan  memberikan  data  yang diperlukan.  Adapun sampel dalam penelitian ini adalah 6 orang informan.
Analisis  data  kualitatif  dilakukan  secara  bersamaan  dengan  proses pengumpulan  data berlangsung, artinya kegiatan-kegiatan tersebut dilakukan juga selama dan sesudah pengumpulan data.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 4.1. Karakteristik Informan No Jabatan Pendidikan Umur 1 Kepala Puskesmas S2 42 tahun 2 Dokter Umum S1 43 tahun 3 Pengelola Obat S1 35 tahun 4 Pelaksana Rujukan/P Care DIII 33 tahun 5 Perawat S1, Ners 34 tahun 6 Pasien DIII 58 tahun
Sesuai  dengan tujuan penelitian pada Bab 1, maka  pada sub bab ini akan  disajikan  hasil penelitian  berupa  data  yang  diperoleh  baik  melalui  wawancara  langsung  secara  mendalam ( indepth  interview )  berupa  data  primer  dan  studi  dokumentasi  berupa  data  sekunder.  Hasil wawancara  direkam  lalu  dicatat  dalam bentuk  transkrip  dan  kemudian  disederhanakan  dengan memilih dan memfokuskan pada hal-hal yang penting untuk mendapatkan gambaran yang lebih tajam.
Data  hasil  penelitian  melalui  wawancara  tersebut  dikelompokkan  ke  dalam  aspek  yaitu: 1)  ketersediaan  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  di  puskesmas;  2)  ketersediaan  obat- obatan di puskesmas; dan 3) ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis di puskesmas; dan 4)  pemahaman  SDM  tentang  sistem  rujukan  rawat  jalan  tingkat  pertama  program  BPJS  di puskesmas.  Selengkapnya              dapat dijelaskan sebagai berikut:
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X

## 4.1.1. Ketersediaan  Tenaga  Kesehatan  dan  Non  Kesehatan  untuk  Mendukung Pelayanan Kesehatan Pasien BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini tentang ketersediaan tenaga kesehatan dan non kesehatan untuk  mendukung  pelayanan kesehatan pasien BPJS, berdasarkan hasil wawancara yang peneliti lakukan dengan informan 1 (Kepala  Puskesmas),  beliau  mengatakan  bahwa  “. Tenaga  kesehatan  sudah  cukup,  Jumlah dokter  umum  2  orang,  Jumlah  dokter  gigi  1  orang,  Jumlah  perawat  8  orang,  Perawat  gigi  1 orang,  Jumlah bidan   11 orang, Jumlah tenaga kefarmasian 1 orang, Jumlah tenaga analisis kesehatan    2  orang,    Jumlah  tenaga  gizi  1  orang.  Jumlah  tenaga  kesehatan  lainnya  1  orang, Jumlah tenaga non kesehatan pun sudah cukup ada 3 orang ”
Hal yang sama disampaikan oleh informan 2 (dokter), beliau mengatakan: “ yah mengenai tenaga kesehatan di puskesmas kartini ini sudah cukup ibu Lamtiar, dokternya cukup, bidan dan perawatnya juga cukup ”
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  :” di  apotik  masih  kurang  karena  hanya  1 petugas apoeker yang ada dan untuk membantu di apotek nakes lain ny yang merangkap tugas ” Informan 4 (pelaksana rujukan/P care) mengatakan: “ Secara keseluruhan sudah cukup.
Informan  5  (perawat)  mengatakan:  “ Jumlah  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  di puskesmas ini sudah cukup, Jumlah dokter umum 2 orang, Jumlah dokter gigi 1 orang, Jumlah perawat 8 orang, Perawat gigi 1 orang,  Jumlah bidan  11 orang, Jumlah tenaga kefarmasian 1 orang, Jumlah tenaga analisis kesehatan  2 orang,  Jumlah tenaga gizi 1 orang. Jumlah tenaga kesehatan lainnya 1 orang, Jumlah tenaga non kesehatan pun sudah cukup ada 3 orang ” Informan 6  (pasien) mengatakan:  “ Jumlah  tenaga  kesehatan  di  puskesmas  ini  saya  rasa sudah  cukup  baik,  dokter  selalu  ada,  perawat  dan  ada  apotik  buka  terus.  Non  kesehatan  ya, cukuplah  menurut  saya.  Bisa  dilihat  dari  pelayanan  yang  kita  dapat  kalau  menunggu  dalam waktu lama  itu pasti tenaga tidak cukup tapi selama di sini tidak pernah begitu .”

## 4.1.2. Ketersediaan  Obat-obatan  untuk  Mendukung  Pelayanan  Kesehatan   Pasien BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini  tentang  ketersediaan  obat-obatan  untuk  mendukung  pelayanan  kesehatan  pasien  BPJS, berdasarkan  hasil  wawancara  yang  peneliti  lakukan  dengan  informan  1  (Kepala  Puskesmas), beliau  mengatakan  bahwa  “ Obat-obatan  di  sini  generik  semua.  Di  sini  diterapkan   sistem silang ada juga obat umum karena puskesmas ini juga menerima pasien umum ”
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
Hal  yang  sama  disampaikan  oleh  informan  2  (dokter),  beliau  mengatakan:  “ mengenai obat-obatan di puskesmas kartini ini selalu tersedia, yang ada obat generik tapi ada juga kasus yang  memerlukan  jenis  obat  yang  lebih  tinggi  dosismya,  kita  komunikasikan  langsung  pada pasien tersebut agar membeli di apotik di luar karena dipuskemas ini tidak tersedia, bila pasien bersedia kita akan meresepkan obat tersebut ”.
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  ” Obat-obatan  di  puskesmas  ini  sudah  cukup, jika  butuh  selalu  ada  di apotik  namun  beberapa  obat  ada  kalanya  tidak  ada.  Jika  obat  yang dibutuhkan  tidak  tersedia  di  apotik  kita  beli  dari  luar.  bila  jenis  obat  yang  dari  gudang farmasi tadak ada ,obat tersebut di beli dengan dana JKN ”.
Informan 4 (pelaksana rujukan/P care) mengatakan: “ Sudah  ..  sebelum  Perjanjian  Kerja Sama  (PKS)  dengan BPJS kita sudah komitmen untuk itu ”.
Informan  5  (perawat)  mengatakan:  “ Obat-obatan  di  puskesmas  ini  sudah  cukup,  tidak pernah  obat  kosong.  Namun  beberapa  pasien  komplain  kenapa  obat  generik  yang  diberikan, maka jika pasien minta obat yang lebih mahal disuruh beli di apotik luar aja ”.
Informan 6 (pasien) mengatakan: “ Obat-obatan  di  puskesmas  ini, biasalah dari BPJS jenisnya   generik.  Selama  berobat  ke  puskesmas  ini  belum  pernah  ada  obat  yang  tidak  ada disini, saya selalu dapat obat generik itu ”.
Ketersediaan Fasilitas dan Alat Kesehatan Medis  untuk Mendukung         Pelayanan Kesehatan Pasien BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini tentang  ketersediaan  fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis untuk mendukung  pelayanan kesehatan pasien  BPJS, berdasarkan hasil wawancara yang peneliti lakukan dengan informan 1 (Kepala  Puskesmas),  beliau  mengatakan  bahwa  “ Fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di puskesmas  ini  sudah  cukup  sementara  ini,  namun  kita  tetap  perlu  memikirkan  tentang peningkatan ”.
Sedangkan  informan  2  (dokter),  beliau  mengatakan:” yah…  mengenai  fasilitas  dan  alat kesehatan di puskesmas ini sudah tersedia dengan cukup ibu, begitu juga dengan lab nya sudah memadai  namun  ada  beberepa  regensia  pemeriksaan  darah    masih  kurang,  pada  umumnya sudah  tersedia  alat  kesehatan  yang  digunakan  ,  namun  apabila    dalam  menangani  sesuatu tindakan tertentu fasilitas, alat atau mediknya tidak ada pasien akan dirujuk ”
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  ” Fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di puskesmas  ini,  kalau  secara            umum  sudah sesuai  seperti  tersedia    oksigen,  dll.  Namun  jika fasilitas/alat medik tidak tersedia di puskesmas, pasien langsung dirujuk ”.
Informan  4  (pelaksana  rujukan/P  care)  mengatakan:” Fasilitas  dan  alat  medis  di puskesmas sudah sesuai standar pelayanan minimal ”.
Informan 5 (perawat) mengatakan: “ alkes pada saat ini sudah cukup tersedia begitu juga dengan  lab  ny  sudah  ada  pemeriksaan  gula  darah  ,namun  terkadang  untuk  reagensia kholesterol  ,as  urat  dll  untuk  pasien  tidak  ada,itu  salah  satu  kendala.  Begitu  juga  poli  gigi sudah cukup tapi untuk alat pengeboran gigi tidak tersedia jadi kita rujuk ”.
Dan Informan 6 (pasien) mengatakan: “ Fasilitas dan alat kesehatan  medis di  puskesmas ini  sudah  bagus,  dokter ada,  apotik  ada,  jadi  tidak  sulit  untuk  mendapatkan  obat.  Dokternya juga  selalu ada. Puskesmasnya juga bersih ”.

## 4.1.1. Pemahaman SDM Tentang Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Program BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini  tentang  pelaksanaan  rujukan  rawat  jalan  tingkat  pertama  program  BPJS,  berdasarkan hasil  wawancara  yang  peneliti  lakukan  dengan  informan  1  (Kepala  Puskesmas),  beliau mengatakan  bahwa  “ Rujukan  diarahkan  kerumah  sakit  dengan  berjenjang  sesuai  tipe  RS. Pasien yang sering dirujuk di puskesmas ini adalah pasien penyakit mata, seperti katarak dan sakit kronis lainnya. . Beberapa pasien memaksa meminta rujukan namun kita jelaskan dengan cara  yang  masuk  akal,  karena  cenderung  mereka  tidak  tahu  prosedur  rujukan  maka  kita beritahukan  apalagi  sebelum  BPJS  aturan  lama  membolehkan.  Intinya  kendala  BPJS  yah pasien  jadi  galak  megnenai  rujukan.  Tapi  sekarang  sudah  berkurang  karena  mereka  sudah mulai  tahu  aturan  BPJS.  Tingkat  rujukan  di  puskesmas  ini  tinggi,  terutama  pasien  dari golongan menengah ke atas mereka tidak mau pakai obat generik jadi mereka cenderung minta dirujuk tapi kita kasih penjelasan dan beberapa  yang memang  sudah  biasa datang berobat ke puskesmas akhirnya jadi berobat ke puskesmas .
Hal  yang  sama  disampaikan  oleh  informan  2  (dokter),  beliau  mengatakan:  “ yakk… mengenai pelaksanaan rujukan di puskesmas kartini ini ibu seperti ini alurnya pasien masuk ke ruangan  poli  lalu  diperiksa  stelah  itu  pasien  didiagnosa  sesuai  dengan  keluhannya  apabila dokter merasa perlu merujuk pasien dengan alasan untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis maka surat rujukan akan dibuat oleh petugas P.care dan ditanda tangani oleh dokter namun  ada  juga  pasien   yang  dirujuk  masuk  kategori  144  penyakit  yang  harus  dituntaskan  di puskesmas  menurut  BPJS  yang  bisa  ditangani  dipuskesmas  contoh  ya  ibu  observasi  penyakit thypoid lebih dari 5 hari pasien nantinya akan dirujuk dengan sistem berjenjang yakni fasilitas lanjutan RS tipe C, demikian ibu ”.
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  ” Pelaksanaan  rujukan  di  puskesmas  ini  yaitu pasien mendaftar dulu, diperiksa dokter dan dokter membuat diagnosa, jika perlu       dirujuk maka dibuat  surat  rujukan  Pasien  yang  sering  dirujuk  dari  puskesmas  ini  seperti  tipoid  tergantung kondisi   pasien,  kadang-kadang  DM  II  bahkan  pasien  sering  minta   sendiri.  Tetapi  yang  atas permintaan  dari  pasien  untuk dirujuk tidak dirujuk, tetap dokter yang menentukan dirujuk atau tidak ”.
Informan  4  (pelaksana  rujukan/P  care)  mengatakan:” Rata-rata  SDM  di  puskesmas mengetahui alur atau sistem rujukan pasien peserta BPJS ”.
Informan 5 (perawat) mengatakan: “ Jumlah rujukan di puskesmas ini per hari sekitar 20 pasien,  yang  dirujuk  berdasarkan  diagnosa  dokter.  Pasien  yang  sering  dirujuk  diabetes, hipertensi  dan    demam  tipoid  yang  paling  sering.  Sistem  rujukannya  berjenjang,  dari  faskes primer  ke  sekunder  yaitu  RS  kelas  C...  lalu  ke  kelas  B  dan  seterusnya.  Pada  umumnya,  jika pasien bisa ditangani di puskesmas ini maka pasien tidak dirujuk. Tapi kadang kala ada pasien yang ribut dan  memaksa diberi  surat  rujukan  dan  dibuat  catatan  atas permintaan sendiri ”. Dan Informan 6 (pasien) mengatakan: “ Waktu itu demam tinggi anak saya, batuk juga ada sesaknya karena harus ada pemeriksaan lab dan tidak ada fasilitasnya di     puskesmas ini maka dirujuk dan dokter kasih pilihan 2 RS. Katanya harus ke rumah sakit sesuai tingkatan jadi tidak boleh langsung ke rumah sakit besar. Kalau dulu masih bisa sekarang sudah tidak bisa…ya kita mengikut  aja.  Petugas  di  puskesmas ini  j u g a   memberi  penjelasan prosedur rujukan dengan baik ”.

## 4.1.1. Ketersediaan  Fasilitas  dan  Alat  Kesehatan  Medis  untuk  Mendukung         Pelayanan Kesehatan Pasien BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini tentang  ketersediaan  fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis untuk mendukung  pelayanan kesehatan pasien  BPJS, berdasarkan hasil wawancara yang peneliti lakukan dengan informan 1 (Kepala  Puskesmas),  beliau  mengatakan  bahwa  “ Fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di puskesmas  ini  sudah  cukup  sementara  ini,  namun  kita  tetap  perlu  memikirkan  tentang peningkatan ”.
Sedangkan  informan  2  (dokter),  beliau  mengatakan:” yah…  mengenai  fasilitas  dan  alat kesehatan di puskesmas ini sudah tersedia dengan cukup ibu, begitu juga dengan lab nya sudah memadai  namun  ada  beberepa  regensia  pemeriksaan  darah    masih  kurang,  pada  umumnya sudah  tersedia  alat  kesehatan  yang  digunakan  ,  namun  apabila    dalam  menangani  sesuatu tindakan tertentu fasilitas, alat atau mediknya tidak ada pasien akan dirujuk ”
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  ” Fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di puskesmas  ini,  kalau  secara            umum  sudah sesuai  seperti  tersedia    oksigen,  dll.  Namun  jika fasilitas/alat medik tidak tersedia di puskesmas, pasien langsung dirujuk ”.
Informan  4  (pelaksana  rujukan/P  care)  mengatakan:” Fasilitas  dan  alat  medis  di puskesmas sudah sesuai standar pelayanan minimal ”.
Informan 5 (perawat) mengatakan: “ alkes pada saat ini sudah cukup tersedia begitu juga dengan  lab  ny  sudah  ada  pemeriksaan  gula  darah  ,namun  terkadang  untuk  reagensia kholesterol  ,as  urat  dll  untuk  pasien  tidak  ada,itu  salah  satu  kendala.  Begitu  juga  poli  gigi sudah cukup tapi untuk alat pengeboran gigi tidak tersedia jadi kita rujuk ”.
Dan Informan 6 (pasien) mengatakan: “ Fasilitas dan alat kesehatan  medis di  puskesmas ini  sudah  bagus,  dokter ada,  apotik  ada,  jadi  tidak  sulit  untuk  mendapatkan  obat.  Dokternya juga  selalu ada. Puskesmasnya juga bersih ”.

## 4.1.2. Pemahaman SDM Tentang Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Program BPJS
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  dengan  para  informan  di  Puskesmas Kartini  tentang  pelaksanaan  rujukan  rawat  jalan  tingkat  pertama  program  BPJS,  berdasarkan hasil  wawancara  yang  peneliti  lakukan  dengan  informan  1  (Kepala  Puskesmas),  beliau mengatakan  bahwa  “ Rujukan  diarahkan  kerumah  sakit  dengan  berjenjang  sesuai  tipe  RS. Pasien yang sering dirujuk di puskesmas ini adalah pasien penyakit mata, seperti katarak dan sakit kronis lainnya. . Beberapa pasien memaksa meminta rujukan namun kita jelaskan dengan cara  yang  masuk  akal,  karena  cenderung  mereka  tidak  tahu  prosedur  rujukan  maka  kita beritahukan  apalagi  sebelum  BPJS  aturan  lama  membolehkan.  Intinya  kendala  BPJS  yah pasien  jadi  galak  megnenai  rujukan.  Tapi  sekarang  sudah  berkurang  karena  mereka  sudah mulai  tahu  aturan  BPJS.  Tingkat  rujukan  di  puskesmas  ini  tinggi,  terutama  pasien  dari golongan menengah ke atas mereka tidak mau pakai obat generik jadi mereka cenderung minta dirujuk tapi kita kasih penjelasan dan beberapa  yang memang  sudah  biasa datang berobat ke puskesmas akhirnya jadi berobat ke puskesmas .
Hal  yang  sama  disampaikan  oleh  informan  2  (dokter),  beliau  mengatakan:  “ yakk… mengenai pelaksanaan rujukan di puskesmas kartini ini ibu seperti ini alurnya pasien masuk ke ruangan  poli  lalu  diperiksa  stelah  itu  pasien  didiagnosa  sesuai  dengan  keluhannya  apabila dokter merasa perlu merujuk pasien dengan alasan untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis maka surat rujukan akan dibuat oleh petugas P.care dan ditanda tangani oleh dokter namun  ada  juga  pasien   yang  dirujuk  masuk  kategori  144  penyakit  yang  harus  dituntaskan  di
puskesmas  menurut  BPJS  yang  bisa  ditangani  dipuskesmas  contoh  ya  ibu  observasi  penyakit thypoid lebih dari 5 hari pasien nantinya akan dirujuk dengan sistem berjenjang yakni fasilitas lanjutan RS tipe C, demikian ibu ”.
Informan  3  (pengelola  obat)  mengatakan  ” Pelaksanaan  rujukan  di  puskesmas  ini  yaitu pasien mendaftar dulu, diperiksa dokter dan dokter membuat diagnosa, jika perlu       dirujuk maka dibuat  surat  rujukan  Pasien  yang  sering  dirujuk  dari  puskesmas  ini  seperti  tipoid  tergantung kondisi   pasien,  kadang-kadang  DM  II  bahkan  pasien  sering  minta   sendiri.  Tetapi  yang  atas permintaan  dari  pasien  untuk dirujuk tidak dirujuk, tetap dokter yang menentukan dirujuk atau tidak ”.
Informan  4  (pelaksana  rujukan/P  care)  mengatakan:” Rata-rata  SDM  di  puskesmas mengetahui alur atau sistem rujukan pasien peserta BPJS ”.
Informan 5 (perawat) mengatakan: “ Jumlah rujukan di puskesmas ini per hari sekitar 20 pasien,  yang  dirujuk  berdasarkan  diagnosa  dokter.  Pasien  yang  sering  dirujuk  diabetes, hipertensi  dan    demam  tipoid  yang  paling  sering.  Sistem  rujukannya  berjenjang,  dari  faskes primer  ke  sekunder  yaitu  RS  kelas  C...  lalu  ke  kelas  B  dan  seterusnya.  Pada  umumnya,  jika pasien bisa ditangani di puskesmas ini maka pasien tidak dirujuk. Tapi kadang kala ada pasien yang ribut dan  memaksa diberi  surat  rujukan  dan  dibuat  catatan  atas permintaan sendiri ”. Dan Informan 6 (pasien) mengatakan: “ Waktu itu demam tinggi anak saya, batuk juga ada sesaknya karena harus ada pemeriksaan lab dan tidak ada fasilitasnya di     puskesmas ini maka dirujuk dan dokter kasih pilihan 2 RS. Katanya harus ke rumah sakit sesuai tingkatan jadi tidak boleh langsung ke rumah sakit besar. Kalau dulu masih bisa sekarang sudah tidak bisa…ya kita mengikut  aja.  Petugas  di  puskesmas ini  j u g a   memberi  penjelasan prosedur rujukan dengan baik ”.
Sistem  rujukan  adalah  suatu  sistem  penyelenggaraan  pelayanan  yang  melaksanakan pelimpahan  wewenang  atau  tanggung  jawab  timbal  balik,  terhadap  suatu  kasus  penyakit  atau masalah kesehatan, secara vertikal dalam arti dari unit yang terkecil atau berkemampuan kurang kepada unit  yang  lebih  mampu  atau  secara  horizontal dalam arti antar unit-unit  yang setingkat kemampuannya.
Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal. Rujukan horizontal merupakan  rujukan  yang  dilakukan  antar  satu  tingkatan  sedangkan  rujukan  vertikal  yaitu rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan dari pelayanan yang tingkat  rendah  ke  pelayanan  tingkat  tinggi.  Rujukan  vertikal  tersebut  dilakukan  apabila  pasien membutuhkan  pelayanan  kesehatan  spesialistik  atau  sub-spesialistik  dan  perujuk  tidak  dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
alat dan ketenagaan (BPJS, 2014).
Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  adalah  jaminan  perlindungan  kesehatan  agar  peserta memperoleh  manfaat  pemeliharaan  kesehatan  dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan dasar  kesehatan  yang  diberikan  kepada  setiap  orang  yang  telah  membayar  iuran/iurannya dibayar  oleh  pemerintah.  Prosedur  pelayanan  bagi  pasien  JKN  termasuk  BPJS  yaitu  peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh  pelayanan  kesehatan pada  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama.  Bila  peserta  memerlukan  pelayanan  kesehatan tingkat  lanjutan,  maka  hal  itu  harus  dilakukan  melalui  rujukan  oleh  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
Menurut  Permenkes  Nomor  75  Tahun  2014,  puskesmas  adalah  Pusat  Kesehatan Masyarakat  sebagai  salah  satu  jenis  fasilitas  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama  memiliki peranan  penting  dalam  sistem  kesehatan  nasional,  khususnya  subsistem  upaya  kesehatan. (Kemenkes, 2014)
Menurut  Permenkes  RI  No.  44  Tahun  2016,  Puskesmas  merupakan  Unit  Pelaksana Teknis  Daerah  (UPTD)  dinas  kesehatan  kabupaten/kota,  sehingga  dalam  melaksanakan  tugas dan  fungsinya,  akan  mengacu  pada  kebijakan pembangunan  kesehatan  Pemerintah  Daerah Kabupaten/Kota bersangkutan, yang tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah  (RPJMD)  dan  Rencana  Lima  Tahunan  dinas  kesehatan  kabupaten/kota.(Kemenkes, 2016).  Puskesmas  berkewajiban  menyelenggarakan  pelayanan  tingkat  pertama  secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
Penelitian  ini  mengambil  topik  rujukan  rawat  jalan  tingkat  pertama  peserta  BPJS  di Puskesmas  Kartini.  Pembahasan  dilakukan  pada  hasil  penelitian  meliputi  ketersediaan  tenaga kesehatan dan non kesehatan, ketersediaan obat-obatan, ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis  untuk  mendukung  pelayanan  kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  tersebut  dan pelaksanaan rujukan rawat jalannya.

## 5.1. Ketersediaan  Tenaga  Kesehatan  dan  Non  Kesehatan  untuk  Mendukung       Pelayanan Kesehatan Pasien BPJS di Puskesmas Kartini
Hasil  wawancara  tentang  ketersediaan  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  untuk mendukung  pelayanan  kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  Kartini,  diperoleh  dari  informan (informan  1  sampai  informan  4)  yaitu  Kepala  Puskesmas,  dokter,  pegelola  obat/apoteker  dan perawat,  pada  umumnya  menyatakan  sudah  cukup.  Sebagaimana  diutarakan  oleh  informan dokter  bahwa  jumlah  tenaga  kesehatan  di puskesmas  ini  seperti  dokter,  perawat  sudah  cukup dengan  kebutuhan.  Jumlah  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  di  puskesmas  ini  yaitu  dokter
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
umum  2  orang,  Jumlah  dokter  gigi  1  orang,  Jumlah  perawat  8  orang,  Perawat  gigi  1  orang, Jumlah bidan  11 orang, Jumlah tenaga kefarmasian 1 orang, Jumlah tenaga analisis kesehatan 2 orang,  Jumlah tenaga gizi 1 orang. Jumlah tenaga kesehatan lainnya 1 orang, Jumlah tenaga non kesehatan ada 3 orang.
Hasil  penelitian  tentang  ketersediaan  tenaga  kesehatan  dan  non  kesehatan  untuk mendukung pelayanan kesehatan pasien BPJS di Puskesmas Kartini berdasarkan informasi dari eksternal  yaitu    pasien  yang  berkunjung  dan  terdaftar  sebagai  peserta  program  BPJS  dengan fasilitas  kesehatan  primer  di  puskesmas  ini  menyatakan  bahwa  “ jumlah  tenaga  kesehatan  di puskesmas ini sudah cukup baik, dokter dan  perawat  selalu  ada,  apotik  juga  selalu  melayani. Tenaga  non  kesehatan  cukup, bisa  dilihat  dari  pelayanan  yang  kita  dapat  kalau  menunggu dalam waktu lama itu berarti tenaga kurang tapi selama di sini tidak pernah terjadi seperti itu ”, dapat  disimpulkan  bahwa  puskesmas  sudah  memiliki  sumber  daya  manusia  sesuai  kebutuhan dan standar sebagai fasilitas kesehatan tingkat I.
Sumber  daya  manusia  Puskesmas  terdiri  atas  Tenaga  Kesehatan  dan  tenaga  non kesehatan.  Jenis  dan  jumlah  Tenaga  Kesehatan  dan  tenaga  non  kesehatan  berdasarkan  analisis beban  kerja,  dengan  mempertimbangkan  jumlah  pelayanan  yang  diselenggarakan,  jumlah penduduk  dan  persebarannya,  karakteristik  wilayah  kerja,  luas  wilayah  kerja,  ketersediaan fasilitas  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama  lainnya  di  wilayah  kerja,  dan  pembagian  waktu kerja (Permenkes, 2014). Jenis tenaga kesehatan di puskesmas paling sedikit terdiri atas dokter atau  dokter  layanan  primer,  dokter  gigi;  perawat;  bidan;  tenaga  kesehatan  masyarakat;  tenaga kesehatan lingkungan; ahli teknologi laboratorium medik; tenaga gizi; dan tenaga kefarmasian; Tenaga  non  kesehatan  di  puskesmas  harus  dapat  mendukung  kegiatan    ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi, dan kegiatan operasional   lain di Puskesmas.
Dari jawaban informan di atas diketahui ketersediaan tenaga kesehatan dan non kesehatan di  Puskesmas  Kartini  pada  umumnya  sudah  cukup  karena  puskesmas    ini  hanya  melayani pasien  rawat  jalan  belum      menjadi  puskesmas  rawat  inap.  Jumlah  tenaga  kesehatan  di Puskesmas jumlah dokter umum 2 orang, Jumlah dokter gigi 1 orang, Jumlah perawat 8 orang, Perawat  gigi  1  orang,    Jumlah  bidan    11  orang,  Jumlah  tenaga  kefarmasian  1  orang,  Jumlah tenaga  analisis  kesehatan    2  orang,    Jumlah  tenaga  gizi  1  orang.  Jumlah  tenaga  kesehatan lainnya  1  orang,  Jumlah  tenaga  non  kesehatan  ada  3  orang.  Hasil  wawancara  dengan  pasien yang menjadi informan di puskesmas tersebut tentang  ketersediaan  tenaga kesehatan dan  non kesehatan  bahwa  seluruhnya  menyatakan  sudah  cukup,  terbukti  dari  pelayanan  yang  mereka terima cenderung cepat karena pelaksana pelayanan jumlahnya sesuai dengan jumlah pasien.
Standar  puskesmas  non  rawat  inap  menurut  Permenkes  nomor  43  tahun  2019  bahwa
standar  ketenagaan  puskesmas  non  rawat  inap  untuk  tenaga  kesehatannya  terdiri  dari  1  orang dokter  layanan  primer,  1  orang  dokter  gigi,  5  orang  perawat,  4  bidan,  2  tenaga  promosi kesehatan, 1 tenaga sanitasi lingkungan, 1 nutrisionis, 1 tenaga apoteker/kefarmasian, dan 1 ahli teknologi  lab  medik.  Sedangkan  untuk  tenaga  non  kesehatan  terdiri  dari  1  tenaga  sistem informasi  kesehatan,  1  tenaga  administrasi  keuangan,  1  tenaga  ketatausahaan,  dan  2  tenaga pekarya.  Standar  ketenagaan  tersebut,  merupakan  kondisi  minimal  yang  diharapkan  agar puskesmas  dapat  terselenggara  dengan  baik.  Ketenagaan  yang  dimaksud  tersebut  belum termasuk tenaga di Puskesmas pembantu dan tempat praktik bidan desa
Namun  bila  dibandingkan  dengan  Permenkes  nomor  43  tahun  2019  tentang  Pusat Kesehatan  Masyarakat  untuk  jenis  tenaga  kesehatan  maka  puskesmas  kartini  tersebut  masih terdapat  kekurangan  dimana  pada  puskesmas  tersebut  masih  kekurangan  tenaga  promosi kesehatan,  tenaga  sanitasi  lingkungan  dan  untuk  jumlah  tenaga  non  kesehatan  masih  ada kekurangan sebanyak 2 orang. .

## 5.2. Ketersediaan  Obat-obatan  untuk  Mendukung  Pelayanan  Kesehatan  Pasien  BPJS  di Puskesmas Kartini
Hasil  wawancara  tentang  ketersediaan  obat-obatan  untuk  mendukung  pelayanan kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  Kartini  diperoleh  dari  informan  internal  dan  eksternal. Informasi  dari  informan  internal  (informan  1  sampai  informan  4)  yaitu  kepala  puskesmas, dokter,  apoteker/  pengelola  obat  dan  perawat,  pada  umumnya  menyatakan  sudah  cukup. Sebagaimana diutarakan oleh informan 1 (kepala puskesmas) bahwa obat-obatan di puskesmas ini  generik  semua.  Di  puskesmas  ini  diterapkan  sistem  silang  karena  puskesmas  ini  juga menerima  pasien  umum. Menurut  informan  3  (apoteker)  bahwa obat-obatan  di  puskesmas  ini sudah cukup, jika butuh selalu ada di apotik namun beberapa obat ada kalanya tidak ada. Obat yang paling sering digunakan adalah paracetamol .
Informasi  dari  eksternal  (informan  6)  yaitu  pasien  yang  berkunjung  dan terdaftar  sebagai peserta  program  BPJS  dengan  fasilitas  kesehatan  primer  di  puskesmas  ini  menyatakan  bahwa “ obat-obatan  di  puskesmas  ini,  biasalah  dari  BPJS  jenisnya  generik.  Selama  berobat  ke puskesmas  ini  belum  pernah  ada  obat  yang  tidak  ada  di  sini,  saya  selalu  dapat  obat  generik itu .”
Dari  hasil  penelitian  tentang  ketersediaan  obat-obatan  untuk  mendukung  pelayanan kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  Kartini,  dapat  disimpulkan  sudah sesuai  aturan  BPJS mengacu pada fornas yaitu jenis generik dan jika pasien meminta obat yang lebih tinggi pasien akan diedukasi atau pasien dipersilahkan membeli sendiri dari luar puskesmas. Untuk memantau
ketersediaan obat-obatan, di puskesmas ini ada tersedia 1 orang apoteker.
Dari  jawaban  informan  di  atas  diketahui  ketersediaan  obat  di  Puskesmas Kartini untuk jenis   obat  dari  BPJS  adalah  obat  generik  yang  disediakan  melalui  sistem  formularium nasional (fornas) sudah mencukupi.  Jika obat yang  diresepkan tidak  ada  diganti       dengan  obat lain  yang  kandungannya  sama  dan  jika  pasien  minta  obat  yang  bukan   generik  dianjurkan mebeli  di  apotik  di  luar  puskesmas  jika  bersedia  makan  dokter  akan  memberikan  resepnya  . Hasil  wawancara  dengan  pasien  yang  menjadi  informan  di  puskesmas  tersebut  tentang ketersediaan  obat-obatan  generik  dari  BPJS  sudah  mencukupi  dan  bila  ada   obat  di  luar aturan  BPJS  dianjurkan membeli di luar puskesmas.
Dan  dari  hasil  observasi  peneliti  terhadap  dokumen  laporan  jumlah  obat-obatan  yang tersedia  di  Puskesmas  Kartini  yaitu  Obat  Hypertensi  seperti  :  Amlodipine  (10  mg,  5  mg), Catopril (12,5 mg, 25 mg); Obat DM seperti : Metoformin 500 mg, Gliben  5 mg; Analgetik seperti Mefenamik 500 mg, Asam Nefenamat 500 mg, Betahistin, Paracetamol 500mg; Antibiotik seperti Amoxylin 500 mg, Cefa 500 mg, Cotri  300  mg;  Vitamin  seperti  :  B Complek, B1 B6, Zevit.c; Obat TB Paru Kategori 1 dan Kategori 2, Obat-obatan Digesti seperti Antacid,  Lansoprajo,  Donporidon;  Obat-obatan  Anti  Histamin  seperti  CTM,  Cetrizine, Lorotadine;  Ant  perdarahan  Vit  k,  Phitomenadione;  Obat-obatan  Antitusif  seperti  GG, Ambroxol,  Acetylssistein;  dan  obat-obatan  lainnya  seperti  Tetes  Telinga,  Salab  Kulit,  Obat P3K,  Cairan Infus, dan lain-lain.
Jika dibandingkan dengan Keputusan Menteri kesehatan RI tentang Formularium Nasional tahun  2019,  jenis  obat  formularium  nasional  untuk  fasilitas  kesehatan  tingkat  I  yang  masih kurang  lengkap  di  puskesmas  kartini  yaitu  jenis  obat  analgesik  narkotik  seperti  kodein  tab  10 mg dan 20 mg; obat antipirai seperti alopurinol tab 100 mg dan 300 mg,  kolkisin tab 500 mcg; obat nyeri neuropatik seperti amitriptilin 25 mg; anastetik lokal seperti lidokain injeksi, gel, dan spray  topikal;  oksigen  ;  obat  antialergi  dan  obat  anafilaksis  seperti  deksametason  injeksi, efeneprin,  dll  ;  obat  antidot  dan  obat  lain  untuk  keracunan;  obat  antiepilepsi  dll.  Artinya ketersediaan jenis obat di puskesmas kartini sebagai fasilitas kesehatan tingkat I masih termasuk kurang.
Sesuai  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  tahun  2014  dinyatakan  bahwa puskesmas rawat jalan yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian wajib memiliki apoteker yang memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebagai penanggung jawab atau pendamping.

## 5.3. Ketersediaan  Fasilitas  dan  Alat  Kesehatan  Medis  untuk  Mendukung  Pelayanan Kesehatan Pasien BPJS di Puskesmas Kartini
Hasil wawancara tentang ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis untuk mendukung pelayanan  kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  Kartini,  diperoleh  dari  informan  internal  dan eksternal.  Berdasarkan  informasi  dari  internal  klinik  (informan  1  sampai  informan  4)  yaitu puskesmas, dokter, apoteker dan perawat pada umumnya sudah cukup. Sebagaimana diutarakan oleh  informan  1  (kepala  puskesmas)  bahwa ketersediaan fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di puskesmas  ini  sudah  cukup  tersedia,  tersedia  pemeriksaan  penunjang  diagnostik  sederhana untuk  pemeriksaan  darah .  Informan  2  (dokter)  menyatakan  bahwa  “ ketersediaan  fasilitas  dan alat  kesehatan  medis  di  cukup  tersedia,  namun  tidak  ada  nebulizer,  maka  jika  ada  pasien dengan  penyakit  asma  akan  kita  rujuk.  Lab  ada,  tapi  untuk  pemerisaan  cholesterol  dan  asam urat  kita  rujuk .”.  Informan  3  (apoteker)  menyatakan  bahwa ketersediaan  fasilitas  dan  alat kesehatan  medis  di  klinik  ini  sudah  sesuai.  Namun  jika  fasilitas/alat  medik  tidak  tersedia  di puskesmas,  pasien  langsung  dirujuk .  Informan  4  (perawat)  menyatakan  bahwa ketersediaan fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  di  puskesmas  ini  semua  sudah  lengkap  sesuai  kebutuhan fasilitas  kesehatan  primer.  Semua  alat  medis  sudah  tersedia  kecuali  untuk  pemeriksaan  mata dan  jika  dibutuhkan  pemeriksaan  lab  yang  lebih  spesifik  dimana  tidak  bisa  dilakukan  di puskesmas maka pasien akan dirujuk.
Informasi dari eksternal (informan 6)  yaitu pasien yang berkunjung dan terdaftar sebagai peserta  program  BPJS  dengan  fasilitas  kesehatan  primer  di  puskesmas  ini  menyatakan  bahwa “ fasilitas dan alat kesehatan medis di puskesmas ini sudah bagus. dokter ada, apotik ada, jadi tidak sulit untuk mengambil obat. Dokternya juga selalu ada. Puskesmasnya juga bersih .”
Dari  hasil  penelitian  tentang  ketersediaan  fasilitas  dan  alat  kesehatan  medis  untuk mendukung  pelayanan  kesehatan  pasien  BPJS  di  Puskesmas  Kartini,  dapat  disimpulkan  masih kurang.  Kondisi  ini  memberi  dampak  pada  dilakukannya  rujukan  pasien  dari  puskesmas  ke rumah sakit.
Dan  dari  hasil  observasi  peneliti  tentang  fasilitas  yang  tersedia  di  Puskesmas  Kartini adalah memiliki ruang dengan lantai dasar terdiri dari : Ruang BP, Ruang rekam medic, Ruang imunisasi,  IGD,  Apotek,  KIA/KB,  Ruang  Gizi/Promkes,  Ruang  Poli  Gigi,  Ruang  Anak, Laboratorium,  Kamar  mandi  pegawai,  Kamar  mandi  pasien,  Ruang  sterilisasi,  dan  Lantai  2 terdiri  dari  :  Ruang  Kapus,  Ruang  Bendahara  JKN/BOK,  Ruang  Administrasi,  Ruang Pertemuan.  Sedangkan  Alat  Kesehatan  yang  tersedia  di  Puskesmas  Kartini  yaitu  IGD  set, timbangan,  Sterilisasi,  pengukur  suhu  tubuh,  Kursi  roda,  promkes  set,  Kulkas  vaksin,  tempat
pembuangan limbah, Kb, set sampah  medis,  KIA  set,  Lemari  pendingin  penyimpanan  regensia lab,  Set  gigi  (  alat  pengeboran  tidak  ada  ),  Tempat  tidur  di  poli  /  KIA  KB,  kamar  mandi,  dan Pusling.
Dan  jika  dibandingkan  dengan  standar  puskesmas  non  rawat  inap  menurut  Permenkes Nomor  43  tahun  2019  bahwa  fasilitas  ruangan  yang  harus  ada  yaitu  ruang  administrasi,  ruang kantor  untuk  karyawan,  ruang  rapat,  ruang  rekam  medis,  ruang  pemeriksaan  umum,  ruang tindakan  dan  gawat  darurat,  ruang  KIA,  KB  dan  Imunisasi,  ruang  pemeriksaan  khusus,  ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang KIE, ruang farmasi, ruang persalinan, ruang pasca persalinan, ruang laboratorium, ruang tunggu, ruang ASI, ruang sterilisasi, dapur, gudang umum, parkir dan pusling.  Maka  puskesmas  Kartini  termasuk  sudah  memenuhi  standar  fasilitas  Puskesmas  non rawat  inap.  Namun  dari  segi  kelengkapan  alat  puekesmas  kartini  masih  kurang  memenuhi menurut  standar  kelengkapan    peralatan  menurut  Permekes  nomor  43  tahun  2019,  seperti  set deteksi dini gangguan penglihatan, set deteksi gangguan pendengaran, EKG,  Nebulizer.
Menurut  ketetapan  Permekes  nomor  43  tahun  2019  bahwa  puskesmas  harus  dilengkapi dengan  peralatan  medis  dan  nonmedis  yang  memadai  sesuai  dengan  jenis  pelayanan  yang diberikan; peralatan  medis dan nonmedis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi standar mutu, keamanan, dan keselamatan; dan selain memenuhi standar sebagaimana dimaksud pada  ayat  (2)  peralatan  medis  harus  memiliki  izin  edar  sesuai  ketentuan  peraturan  perundang- undangan.

## 5.4. Pehamanan  SDM  Tentang  Pelaksanaan  Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama Program BPJS di Puskesmas Kartini
Pembahasan  dilakukan  terhadap  hasil  wawancara  mengenai  pemahaman  SDM tentang pelaksanaan rujukan rawat jalan tingkat pertama program BPJS di  Puskesmas Kartini.
Sebagaimana diutarakan oleh informan 1 (kepala puskesmas) bahwa pasien  yang  sering dirujuk di puskesmas ini adalah pasien penyakit mata, seperti katarak dan sakit kronis pasien. Beberapa pasien memaksa meminta rujukan namun dengan adanya penjelasan   tentang aturan rujukan menurut BPJS,  pasien mengerti.  Keinginan rujukan dipuskesmas  ini  tinggi,  terutama pasien  dari  golongan  menengah  ke  atas  mereka  tidak  mau  pakai  obat  generik  jadi  mereka cenderung  minta  dirujuk  tapi  kita  kasih  penjelasan  dan  beberapa  yang  memang  sudah langganan yang akhirnya memilih jadi pasien umum.
Demikian juga informan 2 (dokter) menyatakan bahwa pelaksanaan rujukan di puskesmas ini  dilakukan  berdasarkan  diagnosa  dokter.  Tetapi,  ada  juga  pasien  yang  dirujuk  dengan penyakit  masuk  dalam  kategori  144  penyakit  yang  menurut  BPJS  bisa      ditangani  di  fasilitas
kesehatan  primer  seperti  tipoid.  Namun,  pasien  dirujuk  dengan  sistem  berjenjang,  yaitu  ke rumah sakit kelas C terlebih dahulu jika fasilitas disana bisa menangani.
Informan  4  (perawat)  menyatakan  bahwa rujukan  di  puskesmas  ini  dirujuk  berdasarkan diagnosa  dokter.  Pasien  yang  sering  dirujuk  adalah    pasien  diabetes,  hipertensi  dan  demam tipoid. Sistem rujukannya secara berjenjang yaitu ke rumah sakit kelas C. Pada umumnya, jika pasien bisa ditangani di puskesmas ini maka pasien tidak dirujuk. Tapi kadang kala ada pasien yang ribut  dan memaksa diberi surat rujukan dan dibuat catatan atas permintaan sendiri .
Informasi  dari  eksternal  (informan  6)  yaitu  pasien  yang  berkunjung  dan terdaftar  sebagai peserta  program  BPJS  dengan  fasilitas  kesehatan  primer  di  puskesmas  ini  menyatakan  bahwa “ waktu itu demam tinggi anak saya, batuk juga ada sesaknya karena harus ada pemeriksaan lab dan tidak ada fasilitasnya di puskesmas ini maka dirujuk dan dokter kasih pilihan 2 RS. Katanya harus  ke  rumah  sakit  sesuai  tingkatan  jadi  tidak  boleh  langsung  ke  rumah  sakit  besar.  Kalau dulu  masih  bisa  sekarang    udah  tidak  bisa…ya  kita  mengikut  aja.  Petugas  di  puskesmas  ini memberi penjelasan prosedur rujukan dengan baik .”
Dari  hasil  penelitian  tentang  pemahaman  SDM  mengenai  pelaksanaan  rujukan  rawat jalan  tingkat  pertama  program  BPJS  di  Puskesms  Kartini,  dapat  disimpulkan  bahwa  rujukan dilaksanakan  secara  berjenjang  sesuai  diagnosa  dokter.  Namun  ada  kalanya  beberapa  pasien memaksa dirujuk sehingga tetap diberikan dengan memberi catatan  pada lembar surat rujukan bahwa itu adalah atas permintaan sendiri (pasien).
Menurut Rochjati (2004), rujukan  akan berjalan  sempurna bila  pelayanan kesehatan  yang paripurna  dapat  dilakukan,  yaitu  melalui  langkah-langkah:  1)pembinaan  (promotif); 2)pencegahan  (preventif);  3)  deteksi  dini  dan  tindakan  segera;  4) pencegahan lebih lanjut; dan 5)pemulihan  dan  konsultasi  secara  rujukan.  Selanjutnya  penatalaksanaan  ini  sebesar-besarnya adalah untuk  mencapai peningkatan hubungan antara dokter dan pasien.
Sesuai  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  43  Tahun  2019  tentang  Pusat Kesehatan  Masyarakat  dinyatakan  bahwa  sistem  rujukan  adalah  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan  yang  mengatur  pelimpahan  tugas  dan  tanggungjawab  pelayanan  kesehatan  secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
Berdasarkan  hasil penelitian mengenai pemahaman SDM mengenai sistem rujukan  rawat jalan BPJS dapat diketahui bahwa para informan sudah memahami dan mengetahui bagaimana pelaksanaan rujukan  rawat jalan tingkat pertama baik mengenai alur rujukan maupun mengenai 144 diagnosa yang menjadi ranah Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer. Mengenai masih adanya pasien-pasien yang dirujuk dengan diagnosa yang masih termasuk kedalam 144 diagnosa hal ini disebabkan  karena  kondisi  atau    keadaan  pasien  yang  tidak  dimungkinkan  untuk  dilanjutkan
perawatan  di  puskesmas  seperti  pada  kasus  Demam  Berdarah  atau  Tifoid  dimana  puskesmas tidak  memiliki  fasilitas  rawat  inap  maka  untuk  kasus  Demam  Berdarah  akan  dirujuk  ke Rumah Sakit ataupun pada pasien-pasien dimana telah dilakukan pengobatan  di puskesmas ini namun  tidak  terdapat  perbaikan.  Rujukan  dilakukan  dokter  atas  pertimbangan  medis  pasien dimana sebelumnya telah dilakukan pengobatan tetapi tidak ada perbaikan./kemajuan
Berdasarkan hasil penelitian pada puskesmas kartini sebagaimana dibahas di atas, menurut asumsi  peneliti  kondisi  puskesmas  kartini  bila  ditinjau  dari  tentang  ketersediaan  tenaga kesehatan,  ketersediaan  obat-obatan  dan  kelengkapan  sarana  dan  prasarana  belum  mampu melaksanakan  tugas  dan  fungsinya  secara  maksimal  sebagai  fasilitas  kesehatan  tingkat  I sehingga memberi dampak pada adanya rujukan pasien yang seharusnya tidak perlu dirujuk.
Penilaian  ini  dibuktikan  lagi  dengan  ditemukannya  rujukan  pelayanan  kesehatan  BPJS yang kasusnya termasuk ke dalam 144 jenis penyakit yang menurut peraturannya bisa ditangani di  fasilitas  kesehatan  tingkat  I  (puskesmas).  Selain  itu,  ada  pasien  yang  memaksa  meminta rujukan  dan  diberikan  oleh  puskesmas  dengan  memberikan  catatan  ‘atas  permintaan  sendiri’ pada surat rujukan yang dikeluarkan. Kasus-kasus yang termasuk kedalam 144 diagnosa masih ada  yang dirujuk ke fasilitas  kesehatan tingkat lanjutan baik karena sarana dan prasarana  yang kurang menunjang ataupun dikarenakan tingkat keparahan penyakitnya.
Dari  jawaban  para  informan  di  atas  diketahui  pemahaman  SDM  tentang  pelaksanaan rujukan  rawat  jalan  tingkat  pertama  program  BPJS  di  puskesmas  kartini  rata-rata  sudah mengetahui  dan  paham    mengenai  alur  rujukan  dan  aturan  mengenai  rujukan  sesuai  Panduan Praktis  Pelayanan  Kesehatan  untuk  Pasien  BPJS  atau  pemahaman  tentang gate  keeper tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas kartini sudah paham .dalam menapis pasien BPJS yang ingin dirujuk  Namun  mengalami  berbagai  masalah  dalam    hal  pemberian    rujukan  kepada  pasien BPJS,  sering ditemui pasien yang ribut dan memaksa diberi surat rujukan dan  sehingga dibuat dengan  catatan  atas  permintaan  sendiri.  Solusinya  dijelaskan    kepada  pasien  bahwa  menurut aturan  BPJS  yang  bisa  dirujuk  adalah  pasien  dengan  penyakit  di  luar  144  jenis  penyakit  yang menjadi tanggungjawab fasilitas kesehatan primer dan pasien gawat darurat.
Terkait adanya kasus-kasus  yang termasuk kedalam 144 diagnosa masih  dirujuk menurut petugas rujukan Puskesmas Kartini, hal ini dikarenakan karena peralatan atau sarana prasarana yang  kurang  memadai.  Ditambah  untuk  fasilitas  rawat  inap  tidak  ada.  Biasanya  sebab puskesmas merujuk  dikarenakan  pemeriksaan penunjang lab ataupun fasilitas yang dibutuhkan untuk pasien tidak ada di puskesmas tersebut. Sementara itu untuk pasien dengan kategori 144 penyakit yang bisa dituntaskan di puskesmas namun dirujuk petugas rujukan Puskesmas Kartini mengiyakan  hal  tersebut  dan  diagnosa  yang  paling  sering  yaitu  thypoid  dan  DBD.  Mengenai
hal tenaga kesehatan dan non kesehatan , obat-obatan  di fasiilitas kesehatan tingkat primer dan pemahaman tenaga kesehatan mengenai rujukan secara keseluruhan sudah baik, dan dari pihak BPJS  juga  terus  melakukan  evaluasi  agar  puskesmas  kartini  tersebut  dapat  lebih  baik  lagi  ke depannya.  Fasilitas  dan  alat  medis  di  puskesmas  ersebut  menurut  petugas  rujukan  juga  sudah sesuai standar pelayanan minimal di fasilitas kesehatan tingkat primer.
Hasil  penelitian  ini  didukung  juga  oleh  penelitian  Primasari  (2015)  yang  menemukan bahwa  karakteristik  sistem  rujukan  medis  dan  sistem  rujukan  berjenjang,  dimana  pada karakteristik  sistem  rujukan  medis,  implementasi  JKN  membawa  perbaikan  dalam  sistem rujukan  di  RSUD  Dr.  Adjidarmo  Kabupaten  Lebak,  walaupun  belum  signifikan.  Adapun  dari komponen  sistem  rujukan  berjenjang,  perbaikan  baru  nampak  pada  aspek  kebijakan  dan prosedur,  sehingga  masih  diperlukan  upaya  keras  untuk  meningkatkan  aspek  lainnya  dalam rangka menciptakan     sistem rujukan yang lebih baik.

## 5.5  Pemahaman SDM tentang Gate Keeper
Pemahaman  tenaga  kesehatan  di  Puskesmas  Kartini  tentang gatekeeper sudah  cukup baik,petugas yang berada di bagian pendaftaran pasien sudah cukup memahami pengertian dari gate  keeper yang  dakam  artian  pasien  yang  datang  ke  puskesmas  berfungsi  sebagai  kontak pertama pasien ,mamapu menapais keinginan pasien untuk minta rujukan sebagai kendali mutu kendali  biaya.Bahwa  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  mampu  berfungsi  optimal  dakam memberikan pelayanan dakam gedung maupun di luar gedung,

## KESIMPULAN
1. Masih kekurangan tenaga promosi kesehatan, tenaga sanitasi lingkungan dan untuk jumlah tenaga  non  kesehatan  masih  ada  kekurangan  sebanyak  2  orang.  Di  Puskesmas  kartini sebagai  fasilitas  kesehatan  tingkat  I  masih  termasuk  kurang.  Puskesmas  Kartini  termasuk sudah memenuhi standar fasilitas Puskesmas non rawat inap. Namun dari segi kelengkapan alat  puskesmas  kartini  masih  kurang  memenuhi  menurut  standar  kelengkapan  peralatan. Terkait  adanya  kasus-kasus  yang  termasuk  kedalam  144  diagnosa  masih  dirujuk  menurut petugas  rujukan  Puskesmas  Kartini,  hal  ini  dikarenakan  peralatan  atau  sarana  prasarana yang kurang memadai. Ditambah untuk fasilitas rawat inap tidak ada.

## SARAN
1) Diharapkan  semua  tenaga  kesehatan  maupun  non  kesehatan  meningkatkan pemahamannya  tentang  sistem  pelayanan  kesehatan  pada  pasien  BPJS  dengan  dapat memberikan  edukasi  baik  di  luar  gedung  maupun  dalam  gedung  tentang  konsep gatekeeper Puskesmas sebagai kontak pertama bagi peserta JKN.
2) Kepada  Pasien  BPJS  Diharapkan  kepada  pasien  BPJS  mengikuti  prosedur  pelayanan Kesehatan untuk pasien BPJS sesuai dengan standar.
3) Kepada  Peneliti  Selanjutnya  Peneliti  selanjutnya  diharapkan  mampu  meneliti  dan menggali  secara  mendalam  tentang  pelaksanaan  rujukan  kepada  pasien  BPJS  di puskesmas lain.

## DAFTAR PUSTAKA
Ali,  FA.  2015.  “Pelaksanaan  Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama  Peserta  Program  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  Di  Puskesmas  Siko  Dan  Puskesmas  Kalumata  Kota.” Jikmu : 221–37. http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jikmu/article/view/7439.
Andiaswaty H, Nyorong M, Hadi a.j. 2020. “Analysis Of The Implementation Of The First Street Patient  Requirements  Of  Bpjs  Health  Partners  In  Padangmatinggi  Puskesmas Padangsidimpuan  City.” Media  Publikasi  Promosi  Kesehatan  Indonesia  The  Indonesian Journal of Health Promotion 2(2): 165.

## Azwar  A.2015  Pengantar  Administrasi  Kesehatan.  Jakarta:  Binarupa  Aksara
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. 2015. “Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan  Sosial  Kesehatan  Nomor  2  Tahun  2015  Tentang  Norma  Penetapan  Besaran Kapitasi  Dan  Pembayaran  Kapitasi  Berbasis  Pemenuhan  Komitmen  Pelayanan  Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.” Animal Genetics 3.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset  Kesehatan  Dasar  2018.  Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2018.
BPJS  Kesehatan.  Panduan  Praktis  Rujukan  Berjenjang  BPJS  Kesehatan.  Jakarta:  BPJS Kesehatan;
BPJS Kesehatan. Jumlah Kunjungan Pasien Peserta BPJS Kesehatan [Internet]. Available from: https://bpjs-kesehatan.go.id
BPJS Kesehatan. Dengan Rujukan Zaman Now Layanan JKN-KIS Makin Praktis. Media Intern BPJS Kesehat [Internet]. 2018;64. Available from: www.bpjs-kesehatan.go.id BPJS  Kesehatan.  Panduan  Praktis  Pelayanan  Kesehatan.  2014;  Available  from: www.bpjs- kesehatan.go.id
BPJS  Kesehatan.  Peraturan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan  Nomor  2  Tahun 2015. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2015.
BPS  Provinsi  Sumut,  2020.  Persentase  Penduduk  yang  Memiliki  Jaminan  Kesehatan  Menurut Kabupaten/Kota dan Jenis Jaminan di Provinsi Sumatera Utara tahun 2018
Dahlan  M.S.  Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan.  5th  ed.  Jakarta: Salemba Medika; Kementrian  Kesehatan.  Peraturan  Mentri  Kesehatan  No.  44  Tahun  2016.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan RI; 2016.
Kementrian  Kesehatan.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  75  Tahun  2014.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan RI; 2014
Kesehatan B. Info BPJS Kesehatan Edisi XI. Info BPJS Kesehat Ed XI. ;XI.
Kesehatan  B.  Panduan  Praktis  Rujukan  Program  Rujuk  Balik  Bagi  Peserta  JKN.  Jakarta:  BPJS Kesehatan; 2015.
Karleanne  Lony.  Analisis  Sistem  Rujukan  Jaminan  Kesehatan  Nasional RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak. J ARSI. 2015;
Lidia Shafiatul Umami. Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas. Univ Diponegoro. 2017;
Notoatmodjo. Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Rineka Cipta; 2018.
Parman.  Studi  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama  pada  Peserta  BPJS
Kesehatan  di  Puskesmas  Perumnas  Kota  Kendari  Tahun 2016.  J  Ilm  Mhs  Kesehat  Masy. 2017;2.
Peraturan Menteri  Kesehatan. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Peraturan Menteri Kesehatan
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  001.  Sistem  Rujukan  Pelayanan  Kesehatan  Perorangan. Jakarta: Peraturan Menteri Kesehatan.
Peraturan  Menteri  Kesehatan.  Pusat  Kesehatan  Masyarakat.  Jakarta:  Peraturan  Menteri Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019. 2019. “Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43  Tahun  2019  Tentang  Puskesmas.” Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No  43  tahun  2019 tentang Puskesmas Nomor 65(879): 2004–6.
Permenkes.  2014.  “PERATURAN  MENTERI  KESEHATAN  REPUBLIK  INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2014.”
Soedigdo Sastroasmoro. Dasar-dasar Metode Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto;
Soedigdo  Sastroasmoro,  Ismael  S.  Dasar-dasar  Metode  Penelitian  Klinis  edisi  5. Jakarta:
Sagung Seto; 2014.
Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif. Bandung: Alfabeta; 2016. Thabrany.  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Jakarta:  Raja  Grafindo  Persada; 2014 Umami, Lidia Shafiatul, Budi Palarto Soeharto, and Diah Rahayu Wulandari. 2017. “Analisis
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas”. Diponegoro medical journal (Jurnal Kedokteran Diponegoro ). 6(2): 758-71