## SINDROM GITELMAN DENGAN MANIFESTASI PARALISIS HIPOKALEMIA PADA WANITA HAMIL

## GITELMAN SYNDROME PRESENTING AS HYPOKALEMIC PARALYSIS IN PREGNANT WOMAN
Marcella Adisuhanto 1 , Yudistira Panji Santosa 1 , Arif Sejati 1 , Mutiara Riani 1 , Mario Steffanus 1 , Angelina Yuwono 1 , Adrian Surya Cendana 2 , Jennifer Wiranatha 2 , Maria Riastuti Iryaningrum 1
1 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta 14440
2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta 14440
* Korespondensi: marcella.adisuhanto@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction:  Gitelman syndrome is a rare salt-losing tubulopathy characterized by  hypokalemic metabolic alkalosis with hypomagnesemia and hypocalciuria. Only several cases  of Gitelman syndrome  in  pregnancy have been published.
Case Report: A 23-year-old female at 21 weeks gestation of the third pregnancy came with weakness in both lower  limbs and stiffness in both hands and was later  diagnosed with Gitelman syndrome (GS).  She had a history  of  emesis  gravidarum  and  atrial  septal  defect  (ASD).  Upon  neurological  examination,  diminished motoric strength in both lower limbs was found. The electrolyte panel revealed hyponatremia, hypokalemia, hypocalcemia,  and  hypomagnesemia,  and  there  were  elevations  in  the  urinary  sodium,  potassium,  and chloride levels. Her echocardiography showed a secundum atrial septal defect with a left-to-right shunt. During the hospitalization, the patient was given intravenous sodium, potassium, calcium, and magnesium which later was continued through oral supplements. She later delivered a healthy baby, and no complication was found during the procedure and after giving birth. Two months after giving birth, she visited the outpatient clinic, and her condition was stable with a reduced dose of kalium supplementation.
Discussion: GS and congenital heart disease (CHD) are not related to each other. In severe cases of GS in CHD patients, intravenous correction of potassium and magnesium was needed with intensive monitoring and evaluation.  There  were  certain  mother  cardiovascular  risks,  but  the  electrolyte  repletion  itself  supposedly wouldn’t have any harmful effect on the fetus.
Conclusion: Gitelman syndrome in pregnant women with underlying congenital heart disease is a very rare case. Accurate  diagnosis  and  appropriate  therapy  play  a  crucial  role  in  improving  the  condition  of  both  the patient and the baby.
Key Words: Gitelman syndrome, hypokalemia, hypokalemic paralysis, pregnancy

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sindrom  Gitelman  merupakan  kondisi  tubulopati  kehilangan  garam  yang  ditandai  dengan alkalosis metabolik dengan hipokalemia, hipomagnesemia, dan hipokalsiuria. Kasus sindrom Gitelman pada kehamilan jarang dipublikasikan hingga saat ini.
Laporan  Kasus: Seorang  wanita berusia  23  tahun  pada  kehamilan  ketiga  dengan  usia  gestasi  21  minggu datang  dengan  kelemahan  pada  kedua  tungkai  dan  kekakuan  pada  kedua  tangan,  kemudian  terdiagnosis dengan sindrom Gitelman (SG). Pasien memiliki riwayat emesis gravidarum dan defek septum atrium (DSA). Pada  pemeriksaan  neurologis  didapatkan  penurunan  kekuatan  motorik  pada  kedua  tungkai.  Pemeriksaan elektrolit menunjukkan adanya hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia, dan hipomagnesemia, serta terdapat peningkatan kadar natrium, kalium, dan klorida pada urin. Ekokardiografi menunjukkan adanya defek septum atrium sekundum dengan left-to-right shunt . Selama perawatan, pasien diberi natrium, kalium, kalsium, dan magnesium secara intravena yang kemudian dilanjutkan secara oral. Pasien kemudian melahirkan bayi yang sehat dan tidak ditemukan komplikasi selama dan sesudah persalinan. Dua bulan setelah persalinan, pasien kontrol ke poliklinik penyakit dalam dan kondisinya stabil dengan dosis suplementasi kalium yang diturunkan. Diskusi: Penyakit  SG  dan  penyakit  jantung  bawaan  (PJB)  tidak  berhubungan.  Pasien  SG  bergejala  berat dengan  PJB  seperti  pada  kasus  memerlukan  penanganan  yang  tepat  dan  terukur.  Koreksi  kalium  dan

## LAPORAN KASUS
magnesium  dosis  besar secara intravena memiliki risiko terhadap jantung namun sangat dibutuhkan.  Studi menunjukkan koreksi elektrolit tidak membahayakan janin.
Simpulan: Sindrom Gitelman pada kehamilan dengan komorbid penyakit jantung bawaan merupakan kasus yang sangat jarang  terjadi. Diagnosis dan terapi yang tepat berperan penting  dalam memperbaiki keadaan pasien dan bayi.
Kata Kunci: hipokalemia, kehamilan, paralisis hipokalemia, sindrom Gitelman

## PENDAHULUAN
Sindrom  Gitelman  merupakan  kondisi tubulopati  kehilangan  garam  yang  ditandai dengan  alkalosis  metabolik  dengan  hipoka- lemia,  hipomagnesemia,  dan  hipokalsiuria. 1,2
Sindrom  ini  jarang  terjadi,  diketahui  preva- lensinya  hanya  1  sampai  10  per  40.000 kasus. 1 Kasus  SG  juga  dapat  terjadi  pada kehamilan, namun prevalensinya sendiri tidak diketahui. Hanya ada laporan beberapa kasus SG  yang  terjadi  pada  ibu  hamil. 3-5 Kasus  ini menggambarkan  kejadian  SG  pada  wanita hamil  dengan  kelainan  jantung  bawaan  de- ngan manifestasi paralisis hipokalemia.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  berusia  23  tahun, G3P1A1 dengan usia gestasi 21 minggu, da- tang ke IGD dengan keluhan utama kelemah- an pada kedua tungkai sejak 14 hari sebelum masuk  rumah  sakit.  Kelemahan  yang  terjadi semakin berat hingga pasien tidak dapat ber- jalan. Pasien juga mengeluhkan kekakuan pa- da kedua tangan sejak 12 jam sebelum masuk rumah  sakit.  Keluhan  serupa  sebelumnya disangkal.  Pasien  memiliki  riwayat  emesis gravidarum yang membaik tanpa pengobatan pada usia gestasi 8 minggu. Riwayat penyakit bawaan berupa DSA yang diketahui lebih dari 4  tahun  lalu  dan  tidak  diobati.  Riwayat  kele- mahan  neuromuskular  pada  keluarga  tidak ditemukan.
Hasil pemeriksaan fisik adalah tekanan
darah 110/70 mmHg, laju nadi 120x/menit, laju nafas  38x/menit,  saturasi  oksigen  99%  pada udara  ruangan,  dan  suhu  tubuh  36,6 o C.  Pe- meriksaan jantung menunjukkan adanya pem- besaran batas jantung kanan dan splitting S2.
Hasil  pemeriksaan  neurologis  adalah  kesa- daran compos mentis, kekuatan motorik eks- tremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 3/3. Pemeriksaan  fisik  lainnya  dalam  batas  nor- mal.  Pemeriksaan  obstetrik  mendapatkan tinggi fundus uteri 24 cm dan denyut jantung janin 135x/menit.
Pemeriksaan  laboratorium  awal  men- dapatkan Hb 11,8 g/dL, kreatinin serum 1,09 mg/dL,  dan  BUN  13.7  mg/dL.  Pemeriksaan elektrolit  menunjukkan  hiponatremia  (128,5 mmol/L), hipokalemia (0,89 mmol/L), hipokal- semia  (0,8  mmol/L),  dan  hipomagnesemia (0,93 mmol/L). Terjadi peningkatan kadar na- trium (159 mmol/24 jam), kalium (93 mmol/L), dan  klorida  (205  mmol/24  jam)  pada  urin. Pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan adanya  peningkatan  pH  (hasil:  7,54,  normal: 7,35-7,45),  penurunan  pCO2  (hasil:  31 mmHg, normal: 32,92-42,92 mmHg), pO2 99 mmHg, HCO3 act 25,60 mmHg, base excess 3.70, dan saturasi oksigen 100% dalam udara ruangan,  dengan  kesimpulan  alkalosis  respi- ratorik. Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) menunjukkan  sinus  takikardia,  deviasi  aksis ke  kanan,  dan  hipertrofi  ventrikel  kanan.  Pe- meriksaan ekokardiografi mendapatkan defek septum  atrium sekundum dengan left-to-right
shunt dan dilatasi atrium kanan dan ventrikel kanan. Pemeriksaan ultrasonografi menunjuk- kan kehamilan dengan usia gestasi 21 ming- gu, janin tunggal, denyut jantung janin normal, dan  tanpa  abnormalitas  pada  janin.  Peme- riksaan  genetik  SLC12A3  tidak  dilakukan karena tidak tersedia di rumah sakit ini.
Pasien diberikan natrium, kalium, kalsi- um,  dan  magnesium  secara  intravena,  dilan- jutkan  dengan  pemberian  secara  oral.  Kele- mahan  pada  tungkai  pasien  berkurang  dan menghilang  pada  hari  perawatan  ketujuh. Tidak  ditemukan  adanya  kelainan  pada janin selama perawatan. Pasien diperbolehkan pu- lang  pada  hari  kesembilan  perawatan  dan disarankan  untuk  melanjutkan  konsumsi  su- plemen  kalium  dan  kalsium  secara  oral  di rumah.  Pasien  melahirkan  bayi  laki-laki yang sehat  dengan  berat  badan  lahir  2700  gram, skor  APGAR  8/9,  pada  usia  gestasi  37-38 minggu  secara sectio  caesarea .  Dua  bulan setelah bersalin, pasien datang ke rumah sakit untuk kontrol ke poliklinik penyakit dalam dan kondisinya  stabil  dengan  dosis  suplementasi kalium yang diturunkan.

## DISKUSI
Sindrom  Gitelman  merupakan  suatu penyakit  yang  relatif  baru,  yang  dikenalkan pada tahun 1969 oleh Gitelman , et al . Pasien dengan SG mengalami gangguan dalam kon- servasi kadar kalium dan magnesium. 6,7 Kon- disi  ini  dapat  diperburuk  dengan  perubahan fisiologis yang terjadi selama kehamilan, me- liputi  ekspansi  volume  serta  meningkatnya aliran  darah  ke  ginjal  dan  laju  filtrasi  glo- merulus,  yang  berkontribusi  terhadap  hipo-
kalemia. 8 Selain itu, terdapat peningkatan ke- butuhan  kalium  dan  magnesium  pada  popu- lasi  ibu  hamil. Efek  protektif  yang  menurun juga semakin memperburuk penurunan kadar kalium  dan  magnesium. 9,10 Pada  kasus  ini, pasien mengalami keluhan awal berupa kele- mahan,  disertai  dengan rasa kesemutan  dan kebas  pada  kedua  tangan,  yang  kemudian dideskripsikan  sebagai  paralisis  hipokalemia. Keluhan  ini  serupa  dengan  manifestasi  SG yang dideskripsikan oleh Poudel dan Kulkarni , et al . 11,12 Algoritma pendekatan pasien dengan hipokalemia dapat dilihat pada Gambar 1. 13
Kasus ini dipersulit dengan adanya gang- guan  jantung  bawaan  berupa  DSA  pada pasien  ini.  Sejauh  yang  kami  ketahui,  belum ada  publikasi  laporan  kasus  SG  yang  terjadi bersamaan dengan DSA. Terdapat satu studi yang  meneliti  peran  kanal  klorida  (CLC) terhadap  kehilangan  garam  akibat  kelainan tubulopati ginjal dengan penyakit jantung. Stu- di tersebut menyimpulkan bahwa kanal klorida tidak berkontribusi terhadap kelainan jantung apapun. 14 Meskipun  DSA  tidak  berhubungan dengan  SG,  namun  SG  sendiri  dapat  me- mengaruhi tekanan darah, aritmia, gagal jan- tung, dan remodeling jantung melalui aktivasi sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) dan  rendahnya  Ang  II  dalam  plasma. 15 Ke- adaan  wanita  hamil  dengan  penyakit jantung bawaan  akan  meningkatkan  risiko  kelebihan cairan,  aritmia,  disfungsi  jantung  progresif, hingga  kematian  pada  beberapa  pasien. 16
Pada pasien SG dengan gejala berat, koreksi kalium  dan  magnesium  dosis  besar  secara intravena seringkali dibutuhkan. 17 Hal ini akan semakin menambah beban terhadap jantung.
Prognosis  pada  wanita  hamil  dengan SG berbeda-beda, tergantung pada tatalaksa- na  yang  diberikan  pada  pasien. 18 Sebuah studi dilaksanakan oleh Michael , et al. dengan melibatkan 24 kehamilan dari 18 orang wanita, menunjukkan  tidak  terdapat  komplikasi  pada 20 kehamilan, terjadi komplikasi berupa oligo-
hidramnion  pada  6  kehamilan,  dan  pertum- buhan  janin  terhambat  pada  1  kehamilan. 9
Sebagian  besar  pasien  diberikan  suplemen- tasi kalium dan magnesium selama kehamilan dan semua pasien melahirkan bayi yang sehat tanpa  komplikasi. 9,19 Luaran  tersebut  serupa dengan yang terjadi pada kasus ini. 20,21
Gambar 1. Pendekatan pasien dengan hipokalemia. 13

## SIMPULAN
Sindrom Gitelman pada kehamilan me- rupakan kasus yang jarang terjadi namun pen-
ting  untuk  dideteksi  sejak  awal.  Gangguan elektrolit  yang  ditimbulkan  dapat  menyebab- kan  peningkatan  akan morbiditas  dan  morta-
litas pada kehamilan. Penyakit jantung bawa- an  memberikan  tantangan  tersendiri  dalam pemberian koreksi elektrolit dan cairan. Kasus ini menunjukkan bahwa dengan diagnosis dan tatalaksana  yang  baik,  ibu  hamil  dengan  SG dan DSA dapat menjalani persalinan dengan lancar dan melahirkan bayi yang sehat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Blanchard  A,  Bockenhauer  D,  Bolignano  D,  Calò
LA,  Cosyns  E,  Devuyst  O,  et  al.  Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease:  Improving  Global  Outcomes  (KDIGO) Controversies  Conference.  Kidney  Int.  2017 Jan;91(1):24-33.
2. Turner N, ed. Oxford Textbook of Clinical Nephro- logy. Fourth edition. Oxford University Press; 2015.
3. Cao  Y,  Hu  D,  Yun  P,  Huang  X,  Chen  Y,  Li  F. Gitelman syndrome diagnosed in the first trimester of  pregnancy: a  case  report  and  literature  review. Case Rep Perinat Med. 2023;12(1):20210075.
4. Zhang J, Liu F, Tu J. Gitelman syndrome in preg- nancy: a case series. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(5):826-831.
5. Raffi  F,  Fairlie  FM,  Madhuvrata  P,  Bennet  WM. Pregnancy with Gitelman’s syndrome. Obstet Med. 2011;4(1):39-41.
6. Gitelman  HJ,  Graham  JB,  Welt  LG.  A  familial disorder  characterized  by  hypokalemia  and hypomagnesemia.  Ann  N  Y  Acad  Sci.  1969  Aug 15;162(2):856-64.
7. Ribeiro  RBF,  Silveira  Junior  SADD,  Silva  CCB, Gontijo GR. Gitelman’s Syndrome: from diagnosis to  follow-up  during  pregnancy.  J  Bras  Nefrol. 2015;37(2). doi:10.5935/0101-2800.20150040
8. Shinar S, Gal-Oz A, Weinstein T, Levin I, Maslovitz S.  Gitelman  syndrome  during  pregnancy –  from diagnosis to treatment: a case series and review of the literature. Case Rep Perinat Med. 2014;3(1):39- 43.
9. Moustakakis MN, Bockorny M. Gitelman syndrome and pregnancy. Clin Kidney J. 2012;5(6):552-555.
10.  Zhang L, Peng X, Zhao B, Zhu Z, Wang Y, Tian D, et  al.  Clinical  and  laboratory  features  of  female
Gitelman  syndrome  and  the  pregnancy  outcomes in  a  Chinese  cohort.  Nephrology  (Carlton).  2020 Oct;25(10):749-57.
11.  Poudel  A.  An  adolescent  with  tingling  and numbness of hand: Gitelman syndrome. North Am J Med Sci. 2015;7(1):27.
12.  Kulkarni  M,  Kadri  P,  Pinto  R.  A  case  of  acquired Gitelman  syndrome  presenting  as  hypokalemic paralysis. Indian J Nephrol. 2015;25(4):246.
13.  Viera  AJ,  Wouk  N.  Potassium  disorders:  Hypo- kalemia  and  hyperkalemia.  Am  Fam  Physician. 2015;92(6):487-495.
14.  Scherer  CR,  Linz  W,  Busch  AE,  Steinmeyer  K. Gene expression profiles of CLC chloride channels in  animal  models  with  different  cardiovascular  di- seases. Cell Physiol Biochem. 2001;11(6):321-30. 15.  Bezzeccheri A, Di Giovanni G, Belli M, Mollace R, Barone L, Macrini M, et al. The impact of Gitelman syndrome  on  cardiovascular  disease:  From physiopathology  to  clinical  management.  Rev Cardiovasc Med. 2022;23(8):289.
16.  Stout  KK,  Daniels  CJ,  Aboulhosn  JA,  Bozkurt  B, Broberg  CS,  Colman  JM,  et  al.  2018  AHA/ACC guideline  for  the  management  of  adults  with congenital heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task  Force  on  clinical  practice  guidelines. Circulation. 2019 Apr 2;139(14):e698-e800.
17.  Panagiotopoulou  TV,  Filippatos  TD,  Elisaf  MS. Gitelman  syndrome:  What  the  clinician  needs  to know. Stud Anat Physiol. 2017;1(1):1-4.
18.  Silveira  M,  Haynes  S,  Bujanova  J.  Presentation, investigations and management of suspected Gitel- man syndrome in pregnancy. Endocrine Abstracts. November 2019.
19.  Mathen  S,  Venning  M,  Gillham  J.  Outpatient  ma- nage ment  of  Gitelman’s  syndrome  in  pregnancy.
BMJ Case Rep. January 2013:bcr2012007927.
20.  Yu  H,  Liao  H,  Wang  X,  Tong  Y.  Outcome  of  twin pregnancy in a patient with Gitelman syndrome: a case report and literature review. Ann Palliat Med. 2020;9(4):2361-6.
21.  Ergani SY, Orgul G, Tolunay HE, Arici M, Yucel A, Uygur  D.  Gitelman  syndrome  in  pregnancy:  A clinical  challenge.  Z  Für  Geburtshilfe  Neonatol. 2021;225(06):526-8.