Tinjauan Literatur: Efektivitas Butionin Sulfoksimin Dalam Meningkatkan Sensitivitas Sel Kanker Terhadap Agen Kemoterapi Secara In Vivo
Literature Review: Buthionine Sulfoximine Effectiveness To Increase Cancer Cells Sensitivity Against Chemotherapy Agents In Vivo
Khoerunnisa Azamy 1 , Wahyu Utami 1*
1 Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Surakarta 57162, Indonesia *E-mail: wahyu.utami@ums.ac.id
Received: 7 Oktober 2022; Accepted: 13 Desember 2022; Published: 31 Desember 2022

## Abstrak
Glutation (GSH) menjadi salah satu target dalam mengatasi resistensi agen kemoterapi. Sel kanker beradaptasi dengan meningkatkan produksi GSH yang berperan sebagai antioksidan untuk mereduksi peningkatan spesies oksigen reaktif (ROS) yang disebabkan oleh agen kemoterapi. GSH dapat berikatan dengan agen kemoterapi yang  bersifat  elektrofil  menghasilkan  konjugat  elektrofil-GSH  yang  bersifat  lebih  polar  sehingga  mudah diekskresikan keluar tubuh. Butionin sulfoksimin (BS) adalah salah satu inhibitor GSH yang digunakan untuk menurunkan konsentrasi GSH dalam sel. BS merupakan inhibitor enzim γ-glutamyl-cysteine ligase (GCL) yang  mengkatalisis  langkah  pertama  sintesis  GSH.  Tinjauan  literatur  ini  bertujuan  untuk  mengkaji penggunaan  BS  dalam  meningkatkan  sensitivitas  sel  kanker  terhadap  agen  kemoterapi  secara in  vivo . Penelusuran literatur dilakukan pada dua database yaitu Pubmed dan Sciencedirect menghasilkan 357 jurnal. Selanjutnya  dilakukan  proses  penyeleksian  yang  menghasilkan  10  jurnal.  Penggunaan  BS  bersama  agen kemoterapi golongan pengalkilasi, vinkristin, geftinib, dan sitarabin+doksorubisin menghasilkan efek sinergis dan  secara  signifikan  meningkatkan  efektivitas  terapi  dibandingkan  penggunaan  agen  kemoterapi  saja. Namun, BS hanya memperlambat fase inisiasi kanker, dan tidak pada fase perkembangan tumor. Secara in vivo ,  penggunaan  kombinasi  BS  dan  agen  kemoterapi  golongan  pengalkilasi,  vinkristin,  geftinib,  dan sitarabin+doksorubisin dapat menurunkan volume tumor, proliferasi sel kanker dan juga dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada hewan uji.
Kata Kunci : kanker, glutation, butionin sulfoksimin, in vivo .

## Abstract
Glutathione  (GSH)  is  one  of  the  targets  to  overcome  chemotherapy  resistance.  Cancer  cells  adapt  by increasing the production of GSH which acts as an antioxidant to reduce the reactive oxygen species (ROS)- inducing of chemotherapy agents. GSH can bind to chemotherapy agents that are electrophile resulting a conjugate  of  electrophile-GSH  which  is  more  polar  so  it  is  easily  excreted  out  of  the  body.  Butionine sulfoximine (BS)  is a  GSH  inhibitor  that decrease the  concentration of  GSH in cells. BS  is a γ-glutamyl- cysteine ligase (GCL) enzyme inhibitor that catalyzes the first steps of GSH synthesis. This literature review aims to evaluate the use of BS to sensitize cancer cells against chemotherapy in vivo. The literature search was  carried  out  of  two  databases  (Pubmed  and  Sciendirect)  resulting  in  357  journals.  Furthermore,  a selection process was carried out which yielded in 10 journals. BS synergize with chemotherapy of alkylating groups,  vincristine,  geftinib,  and  cytarabine+doxorubicin  and  significantly  increases  the  effectiveness  of therapy  compared  to chemotherapy only.  However, BS delay  cancer in  initiation phase, and not in  tumor progression  phase.  In  vivo,  the  combination  of  BS  and  chemotherapy  of  alkylating  groups,  vincristine, geftinib, and cytarabine+doxorubicin reduce the tumor volume, cancer cell proliferation and also increasing the survival of experimental animals.
Keywords: cancer, glutathione, buthionine sulfoximine, in vivo.

## PENDAHULUAN
Adanya  sel  kanker  yang  resisten menyebabkan  terapi  pada  pasien  kanker menjadi  tidak  efektif.  Stres  oksidatif, ketidakseimbangan  produksi  antara reactive oxygen species (ROS) dan antioksidan dalam sel,  terbukti  menghambat  dan  membatasi penyebaran sel melanoma secara in vivo (Chio dan Tuveson, 2017; Piskounova et al ., 2015). Beberapa agen kemoterapi dapat meningkatkan  ROS  hingga  ke  tingkat sitotoksik,  seperti  cisplatin,  geftinib,  dan doksorubisin  pada  berbagai  jenis  sel  kanker (Kotamraju et al ., 2002; Marullo et al ., 2013; Okon et  al .,  2015).  Paparan  gefitinib  secara terus-menerus pada kanker paru menyebabkan sel  kanker  beradaptasi  dan  menimbulkan resistensi  (Wang et  al .,  2019).  Salah  satu mekanisme pertahanan sel untuk menghilangkan  produksi  ROS  berlebih  yaitu dengan  memproduksi  molekul  antioksidan glutation (GSH) (Kim et al ., 2019).
GSH  tersusun  atas  tiga  molekul  asam amino: glisin, sistein, dan glutamat (Pizzorno, 2014). Pada proses detoksifikasi dari senyawa xenobiotik,  GSH  yang  berperan  sebagai antioksidan  dapat  mereduksi  ROS  dengan dibantu  oleh  enzim  glutation  peroksidase (GPx) (Espinosa et al ., 2015; Traverso et al ., 2013). GSH yang bersifat nukleofil juga dapat bereaksi  dengan  agen  kemoterapi  yang bersifat  elektrofil  menghasilkan  konjugat elektrofil-GSH  (Cooper  dan  Hanigan,  2018; Traverso et  al .,  2013).  Konjugat  elektrofil- GSH ini bersifat lebih polar sehingga mudah untuk diekskresikan dari tubuh.
Peningkatan  GSH  dilaporkan  berperan dalam  mendorong  pertumbuhan  kanker  hati (Huang et al ., 2001). Pada kanker dewasa, fase inisiasi  kanker  oleh  berbagai  stimulus onkogenik terbukti disebabkan karena tingkat GSH  yang tinggi  (Harris et al .,  2015).  Telah diketahui  bahwa  peningkatan  GSH  pada  sel kanker  ikut  berkontribusi  atas  terjadinya resistensi  pada  agen  kemoterapi  (Traverso et al .,  2013).  Resistensi  cisplatin  pada  kanker paru dan resistensi temozolomid pada kanker
otak  dikaitkan  dengan  adanya  peningkatan GSH pada sel kanker (Lan et al ., 2018; Rocha et al ., 2016).
Untuk  meningkatkan  sensitivitas  sel kanker  terhadap  agen  kemoterapi  dapat dilakukan dengan melalui pendekatan penurunan konsentrasi GSH dalam sel. Salah satu  cara  untuk  menurunkan  tingkat  GSH adalah dengan penggunaan butionin sulfoksimin  (BS)  yang  merupakan inhibitor irreversible dari  enzim  yang  mengkatalisis langkah  pertama  sintesis  GSH  yaitu γ- glutamyl-  cysteine  ligase (GCL)  (Desideri et al .,  2019).  BS  merupakan  agen  penghambat GSH  populer  dan  sering  digunakan  untuk menurunkan GSH intraseluler pada penelitian sel  kanker.  Dalam  beberapa  tahun  terakhir, telah dilakukan berbagai uji sitotoksik secara in vivo yang melibatkan BS untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap agen  kemoterapi.  Keefektifan  kemoterapi yang  dapat  dibuktikan  secara in  vitro tidak selalu  berhasil  ketika  diterapkan  pada  uji in vivo . Uji in vivo juga penting dilakukan untuk membuktikan  kemanjuran  kemoterapi  pada sistem biologis. Oleh karena itu, studi literatur ini  dilakukan  untuk  mengkaji  penggunaan butionin  sulfoksimin  dalam  meningkatkan efektivitas  terapi  kanker  secara in  vivo pada berbagai tipe sel kanker.
.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode Systematic  Literature  Review .  Pencarian literatur  dilakukan  pada  dua  database  yaitu PubMed dan Sciencedirect . Pencarian literatur dilakukan pada bulan November dan Desember 2020.
Teknik pencarian menggunakan Boolean  searching dengan operator  kata  AND  dan  OR.  Pencarian menggunakan  kata  kunci  yang  relevan, seperti  “ cancer ”,  " cisplatin ",  “ buthionine sulfoximine ”, “glutathione”, “ gsh ”, “ in vivo ”, “ l-buthionine sulfoximine ”, “ mice ”, “ rat ”, dan “rats”.  Kemudian  kata  kunci  tersebut dikombinasikan  dengan  operator  kata  AND atau OR sebagai penghubung (Tabel 1) .
Tabel 1. Kombinasi kata kunci Kombinasi kata kunci PubMed Sciencedirect (" l-buthionine sulfoximine " OR " buthionine sulfoximine ") AND
(" cancer ") AND (" in vivo ")
25 jurnal  252 jurnal
(" l-buthionine sulfoximine " OR " buthionine sulfoximine ") AND
(" cancer ") AND (" mice " OR " rats " OR " rat ")
31 jurnal  255 jurnal
(" buthionine sulfoximine ") AND (" cancer ") AND (" in vivo ")
25 jurnal  264 jurnal
(" l-buthionine sulfoximine " OR " buthionine sulfoximine ") AND
(" cancer ") AND (" in vivo ") AND (" gsh ")
10 jurnal  212 jurnal
(" l-buthionine sulfoximine " OR " buthionine sulfoximine ") AND
(" cancer ") AND (" in vivo ") AND (" gsh " OR " glutathione ")
23 jurnal  243 jurnal
(" buthionine sulfoximine ") AND (" cisplatin ") AND (" mice ") 3 jurnal 35 jurnal Total 117 jurnal 1261 jurnal
Gambar 1. Proses penyeleksian jurnal
Penyeleksian  dengan  disesuaikan  dengan kriteria eksklusi yang telah dibuat. Penyeleksian  dilakukan  melalui  beberapa tahap seperti yang digambarkan pada diagram ( Gambar 1 ). Semua jurnal berbahasa Inggris dan  dipublikasikan  antara  tahun  2011-2020. Jurnal  mencakup  peran  glutation  terhadap prognosis dan kunci dari pengobatan penyakit kanker.  Semua  studi  menggunakan  butionin sulfoksimin  (BS)  sebagai  agen  penghambat GSH.  Apabila  studi  tidak  membandingkan penggunaan  kombinasi  agen  kemoterapi+BS dan agen kemoterapi saja secara in vivo, maka studi  ditolak.  Hasil  akhir  dari  pencarian literatur didapatkan 10 jurnal.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  penyeleksian  jurnal  menghasilkan sepuluh  jurnal.  Enam  studi  menggunakan
kemoterapi  golongan alkylating  agent ,  satu studi dengan golongan vinca alkaloid dan satu studi dengan golongan EFGR-Tyrosin kinase inhibitor .  Dua  studi  lainnya  menggunakan regimen 5+3 (sitarabin 5 hari dan doksorubisin  3  hari  pertama)  pada  leukemia mielositik  akut.  Rentang  dosis  BS  yang diberikan  pada  hewan  uji  berdasarkan  berat badan  dari  yang  paling  rendah  yaitu  250 mg/kg/hari  hingga  yang  paling  tinggi  500 mg/kg/hari  (Tagde et  al .,  2014;  Wang et  al ., 2012). Sementara pada dua studi, BS 20 mM diberikan pada hewan studi dalam bentuk air minum  (Habtetsion et  al .,  2018;  Lien et  al ., 2016).
Tabel 2. Hasil analisis dari penggunaan BS pada beberapa sel kanker secara in vivo
Tipe sel Dosis BS pada hewan uji Agen kemoterapi  Respon terapi Referensi Hepatoma 22 (H22) 500 mg/kg i.p  Nedaplatin i.p 25 mg/kg Pada kelompok kombinasi proliferasi  sel  berkurang hingga <30 juta, sedangkan pada kelompok nedaplatin  tunggal  berada pada  tingkat  sekitar  300 juta sel (P<0,01). Wang et al . (2012) Kanker payudara T47D 20 mM p.o selama 7 hari sebelum pemberian cisplatin Cisplatin 5mg/kg/minggu Volume tumor relatif pada kombinasi cisplatin & BS lebih kecil dibandingkan cisplatin tunggal (P<0,001). Lien et al. (2016) Sel glioma 450  mg/kg i.p 3 hari berturut-turut lalu 1x seminggu selama 2 minggu Cisplatin  1 mg/kg dan temozolomid 10 mg/kg Terapi kombinasi BS+cisplatin+temozolomid secara signifikan (P<0,01) mengurangi ukuran volume tumor dibandingkan terapi cisplatin+temozolomid. Rocha et al.
(2014)
Melanoma B16  450mg/kg i.p 3 hari berturut-turut Temozolomid (TMZ) 30mg/kg 3 hari berturut- turut Sembilan hari setelah terapi, volume tumor pada TMZ tunggal meningkat 40x lipat dibandingkan terapi TMZ+BS yang meningkat 10x lipat (P<0,001). Rocha et al . (2016) Kanker kolorektal CT26 20  mM  p.o selama 21 hari  dimulai dari pemberian siklofosfamid Siklofosfamid (CTX) 150 mg/kg Terapi  CTX  &  BS  secara signifikan (P<0,001) mengurangi  tumor  area (mm 2 ) dibandingkan CTX tunggal ataupun BS tunggal. Habtetsion et al. (2018) Mieloma multipel 125 mg/kg 2x sehari i.p hari ke 1, 2 dan 3 Melphalan 10 mg/kg i.v hari ke 2 dan 3 Pengobatan BS+melphalan secara signifikan (P<0.001) lebih meningkatkan median-EFS ( Event Free Survival ) dibandingkan pengobatan melphalan tunggal Tagde et al . (2014) Neuroblastoma  500 mg/kg/hari p.o selama 5 hari/minggu Vinkristin (VCR) 0,2 mg/kg/hari i.p selama 5 hari. VCR+BS menurunkan persentase tikus yang berada pada fase perkembangan tumor dibandingkan VCR tunggal (P<0,0001) Carter et al. (2016) Kanker paru 450 mg/kg i.p Gefitinib 50 mg/kgi.p setiap hari Terapi kombinasi BS dan gefitinib secara signifikan (P<0,001) mengurangi ukuran volume tumor dibandingkan terapi geftinib saja. Wang et al. (2019) Leukemia mielositik akut (AML) 400mg/kg i.p selama 10 hari Regimen    5+3, sitarabin 100mg/kg/hari selama 5 hari & doksorubisin 3mg/kg/hari selama  3 hari pertama Efek sinergis BS+kemoterapi standar secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup tikus (P = 0,008) Forte et al. (2020) Leukemia mielositik akut (AML) 2,23 mg/kg dua kali sehari, i.p. + 4,45 mg/ml dalam air minum selama 4 hari Regimen    5+3, sitarabin 100mg/kg/hari selama 5 hari & doksorubisin 3mg/kg/hari selama  3 hari pertama Pengobatan dengan BS selama 4 hari setelah regimen 5+3 tidak menunjukkan perbedaan
pada kurva percent
survival dibandingkan terapi dengan regimen 5+3 saja van Gastel et al. (2020)

## Peran  BS  Pada  Uji  Sitotoksik  Secara  In Vivo
Jurnal  yang  dikaji  pada  tinjauan  ini berjumlah sepuluh jurnal  ( Tabel 2 ). Pada uji coba in  vivo dengan  kemoterapi  golongan agen pengalkilasi, terbukti bahwa penambahan BS dapat meningkatkan efektivitas terapi cisplatin, nedaplatin, temozolomid,  siklofosfamid,  dan  melphalan pada  berbagai  tipe  sel  kanker  (Habtetsion et al ., 2018; Lien et al ., 2016; Rocha et al ., 2014; Rocha et al ., 2016; Tagde et al ., 2014; Wang et al ., 2012).
Penelitian Wang et al. (2012) menunjukkan bahwa nedaplatin dapat menginduksi perubahan morfologi sel kanker H22.  Pada  penggunaan  nedaplatin  sebagai monoterapi, volume sel kanker bertambah dan sel mengalami pembesaran. BS terbukti dapat mencegah perubahan morfologi yang disebabkan oleh nedaplatin. Untuk menganalisa efek BS terhadap GSH, dilakukan  pengukuran  NPFT  ( non-protein free  thiol ).  NPFT  dinyatakan  sebagai  jumlah nmol GSH/juta sel. Secara in vivo, kombinasi BS dan nedaplatin terbukti dapat menurunkan kadar  NPFT  sel  kanker  dibandingkan penggunaan nedaplatin saja (P<0,001). Selain itu  terapi  kombinasi  juga  dapat  mencegah proliferasi sel kanker lebih banyak dibandingkan nedaplatin tunggal (P<0,01).
Lien et al. (2016) melaporkan adanya penghambatan biosintesis GSH oleh BS yang bersinergi dengan cisplatin dalam menginduksi  regresi  sel  tumor  payudara mutan jalur PI3K, baik secara in vitro maupun in  vivo .  Pada  uji  kombinasi  terapi  secara in vivo , digunakan dua jenis sel kanker payudara yaitu  T47D  dan  MDA-MB-231.  Pada xenograft T47D  yang  diberi  perlakuan kombinasi,  terjadi  penurunan  volume  tumor relatif dibandingkan cisplatin tunggal (P<0,001).  Volume  tumor  relatif  tidak mengalami  penurunan  yang  signifikan  pada xenograft MDA-MB-231,  diketahui  akibat dari  kurangnya  mutasi  jalur  PI3K  pada  sel MDA-MB-231.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa sel  kanker  yang  bermutasi  melalui  jalur
PI3K/AKT  sensitif  terhadap  kombinasi  BS dan cisplatin.
Rocha et  al .  (2014)  melakukan  uji kombinasi  BS  dengan  cisplatin  (CIS)  dan temozolomid  (TMZ)  secara in  vivo .  Sel glioma  U87-Luc  diinokulasikan  ke  dalam tubuh  tikus athymic .  Pada  tikus  yang  diberi perlakuan kombinasi BS+CIS terjadi penurunan kelipatan volume tumor dibandingkan  cisplatin  tunggal  (P<0,01). Begitu juga pada tikus yang diberi perlakuan kombinasi BS+TMZ terjadi penurunan kelipatan volume tumor dibandingkan temozolomid tunggal (P<0,01). Terapi kombinasi  BS+CIS+TMZ  secara  signifikan (P<0,01) mengurangi volume tumor dibandingkan  terapi  CIS+TMZ.  Ketika  tiga obat  digunakan  bersama  (BS+CIS+TMZ), persentase  kelangsungan  hidup  hewan  uji secara  signifikan  mengalami  peningkatan sekitar  tiga  kali  lipat.  Pada  hewan  uji  yang diberi  perlakuan  kombinasi  tiga  obat, dilakukan pengujian aktivitas efektor caspase 3/7,  yaitu  protein  yang  bertanggung  jawab dalam memulai fase degradasi dari apoptosis termasuk  fragmentasi  DNA,  penyusutan  sel dan pelepuhan membran sel (Brentnall et al ., 2013).  Pendeteksian  apoptosis  dilakukan menggunakan reagen
Z-DEVD- aminoluciferin. Peningkatan bioluminescence Z-  DEVD-aminoluciferin  secara  signifikan terjadi  (P<0,001)  dibandingkan  kelompok kontrol.  Hal  ini  menunjukkan  kombinasi BS+CIS+TMZ dapat mengaktifkan apoptosis sel melalui jalur caspase 3/7.
Selanjutnya,  percobaan  yang  dilakukan Rocha et  al .  (2016)  menunjukkan  bahwa kombinasi  temozolomid  dan  BS  secara signifikan menurunkan volume tumor melanoma B16 (P<0,001) pada hari kesembilan  setelah  perlakuan  dibandingkan temozolomid  tunggal.  Pada  studi  ini  juga berfokus pada peran NRF2 dalam meregulasi ketersediaan GSH. Penurunan ekspresi NRF2 menyebabkan berkurangnya level GSH secara signifikan pada glioma tikus.
Habtetsion et  al .  (2018)  menguji penggunaan kombinasi siklofosfamid dan BS
secara in  vivo pada  kanker  kolorektal  CT26. Tumor area (mm 2 ) secara signifikan berkurang
(P<0,001) dibandingkan monoterapi  siklofosfamid.  Pada  jurnal  juga menjelaskan  efek  sinergis  siklofosfamid dengan  imunoterapi  yang  berbasis  sel  CD4+ T.  Peneliti  juga  menguji  efek  kombinasi melphalan  dan  TNF-α  yang  dapat  mereduksi GSH  pada  sel  CT26  secara in  vitro .  Terapi kanker  dengan  TNF  ( tumor  necrosis  factor ) masih menjadi perdebatan karena TNF selain memiliki  efek  sitotoksik  juga  diduga  dapat mendorong  kelangsungan  hidup  sel  kanker dengan  bertindak  sebagai autocrine  tumor growth factor (Tian et al ., 2014).
Tagde et  al .  (2014)  menjelaskan  bahwa BS  secara  signifikan  (P<0,05)  menurunkan GSH pada xenograft mieloma multipel (MM). Peneliti  juga  melaporkan  bahwa  kombinasi BS+melphalan  secara  signifikan  (P<0,001) lebih meningkatkan median-EFS ( Event Free Survival )  dibandingkan  melphalan  tunggal. EFS  hewan  uji  dihitung  sebagai  jumlah  hari dari  dimulainya  pengobatan  hingga  volume tumor mencapai 1500 mm 3 atau saat hewan uji mengalami  kematian  atau  morbiditas  yang memerlukan pembunuhan.
Pada penelitian Carter et al. (2016) terjadi peningkatan  efektivitas  terapi  vinkristin (golongan vinca alkaloid ) ketika dikombinasikan  dengan  BS.  Pada  percobaan ini  menggunakan  tikus  TH-MYCN,  yaitu neuroblastoma  tikus  yang  mengekspresikan gen  MYCN  (onkogenik)  secara  berlebihan. Hasil menunjukkan BS hanya memperlambat inisiasi tumor tikus TH-MYCN, namun tidak mencegah perkembangan tumor. Masih belum jelas  apakah  ada  mekanisme  tersendiri  yang menyebabkan peningkatan efikasi oleh kombinasi  vinkristin  dan  BS.  Namun, dijelaskan bahwa resistensi vinkristin diperantarai oleh peningkatan ekspresi MRP1 yang disebabkan gen MYCN (Burkhart et al ., 2009;  Loe et  al .,  1996).  Induksi  gen  MYCN dapat  meningkatkan  protein  dan  mRNA  dari MRP1, mengakibatkan neuroblastoma
manusia  menjadi  resisten  (Manohar et  al ., 2004).
Wang et  al .  (2019)  melaporkan  adanya efek sinergis dari gefitinib (golongan EFGR- TKI) dan BS pada pengobatan kanker paru in vivo .  Penggunaan  BS  secara  signifikan meningkatkan  sensitivitas  sel  kanker  yang kebal  terhadap  gefitinib.  Pada  uji  coba tersebut  juga  dilaporkan  bahwa  NAC  (N- asetilsistein)  dapat  menghilangkan  efek  BS. Akumulasi  ROS  pada  sel  kanker  diinduksi oleh  gefitinib  (Okon et  al .,  2015),  namun paparan gefitinib terus-menerus pada sel PC9 dengan  dosis  subletal  (10nM)  selama  lebih dari  tiga  bulan  menyebabkan  sel  beradaptasi dan menimbulkan resistensi. Hal ini dikaitkan dengan  enzim  BCAT1  yang  mengatur resistensi gefitinib melalui pembersihan ROS (Wang et al ., 2019).
Forte et  al .  (2020)  mengaitkan  peran BMSCs  ( bone  marrow  mesenchymal  stem cells )  dalam  peningkatan  ketersedian  GSH pada  sel  leukemia  mielostik  akut  (AML) secara in  vivo .  Kombinasi  terapi  BS  dan regimen 5+3 (sitarabin 5 hari dan doksorubisin  3  hari  pertama)  menghasilkan efek  yang  sinergis  dan  meningkatkan kelangsungan hidup hewan uji. Pada penelitian  lain  (van  Gastel et  al .,  2020) penambahan  BS  pada  regimen  5+3  tidak menunjukkan  adanya  perbedaan  pada  persen kelangsungan  hidup  yang  signifikan,  namun BS  tetap  menurunkan  total  plasma  GSH (p<0,001)  pada  tikus  yang  menderita  AML. Meskipun  pada  percobaan  menunjukkan peran  BMSCs  dalam  menginduksi  efek kemoprotektif GSH, tidak menutup kemungkinan  adanya  jalur  antioksidan  lain yang digunakan sel leukemia untuk menyeimbangkan  produksi  ROS  berlebih (Forte et al ., 2020).
Kemoresistensi  Akibat  dari  Peningkatan GSH
Peningkatan GSH pada  sel  kanker dapat terjadi melalui berbagai mekanisme (Tabel 3) .

## Tabel 3. Mekanisme peningkatan GSH pada berbagai sel kanker
Mekanisme Jenis sel Referensi Overekspresi NRF2 U87MG Rocha et al. (2016) U251 Jia et al. (2017) Mutasi jalur PI3/AKT T47D Lien et al. (2016) Enzim BCAT1 meningkatkan produksi glutamat (prekusor GSH) PC9 Wang et al. (2019) IDH1 mutant HOG McBrayer et al. (2018) Peningkatan ekspresi xCT Tca8113 Zhang et al. (2016) A2780DDP Okuno et al. (2003)
NRF2: nuclear factor erythroid 2-related 2 ; PI3/AKT: Phosphatidylinositol 3‑kinase / protein kinase B ; BCAT1: branched- chain amino acid aminotransferase 1 ; xCT: cystine/glutamate antiporter ; Jenis sel: glioma (U87MG), glioblastoma (U251), breast cancer (T47D), lung cancer (PC9), isocitrate dehydrogenase 1 oligodendroglioma (IDH1 mutant HOG), tongue squamous cell carcinoma (Tca8113), human ovarian cisplatin-resistant cancer cell (A2780DDP)
NRF2 merupakan faktor transkripsi yang berfungsi untuk mengatur respon antioksidan, menjaga  homeostasis  redoks  dalam  sel, termasuk  metabolisme  dan  sintesis  GSH (Jaramillo  dan  Zhang,  2013;  Ma,  2013). Peningkatan  ekspresi  NRF2  ( Nuclear  factor erythroid  2-related 2 )  diketahui  menjadi penyebab  tingginya  produksi  GSH  pada  sel kanker. Hal ini didukung pada uji coba in vivo , NRF2  menginduksi  sintesis  GSH  dan menyebabkan  resistensi  temozolomide  pada sel  glioma  (Rocha et  al .,  2016).  Kekurangan NRF2 menyebabkan peningkatan ROS ( reactive oxygen species ) dan penurunan level GSH pada sel gliblastoma secara in vitro (Jia et al ., 2017). Phosphatidylinositol
3‑kinase
(PI3K)/protein  kinase  B  (AKT)  adalah  salah satu  jalur  transduksi  yang  terlibat  dalam proliferasi  sel,  regulasi  siklus  sel,  apoptosis, dan  berperan  penting  dalam  perkembangan tumor (Shi et al ., 2019). Sementara mutasi dan aktivasi  pada  jalur  PI3K/AKT  dikaitkan dengan  peningkatan  regulasi  target  NRF2 sehingga  merangsang  produksi  GSH  dalam sel kanker payudara (Lien et al ., 2016). BCAT1  ( branched-chain  amino  acid aminotransferase  1 )  merupakan  enzim  yang mengkatalisis reaksi antara BCAA ( branched- chain  amino  acid )  dan  α-ketoglutarat
menghasilkan  BCKA  ( branched  chain  α- ketoacid ) dan glutamat (Selwan dan Edinger, 2017; Suh et al ., 2019). Glutamat diperlukan untuk  sintesis  GSH,  berkontribusi  pada pemeliharaan  homeostasis  redoks  (McBrayer et  al .,  2018).  Pada  kanker  paru,  peredaman ekspresi BCAT1 dapat menurunkan konsentrasi  GSH  dan  mendorong  akumulasi
ROS (Wang et al ., 2019).
Peningkatan ekspresi xCT telah dilaporkan  terjadi  pada  kanker  paru,  kanker kolon dan kanker CNS  (Huang et  al ., 2005). Penghambatan xCT menyebabkan penurunan glutation  intraseluler  pada  kanker  karsinoma lidah (Zhang et al ., 2016). Peningkatan GSH terjadi  pada  kanker  ovarium  yang  resisten terhadap  cisplatin dan mengekspresikan  xCT secara berlebihan (Okuno et al ., 2003).
MRP1  ( multidrug  resistance-associated protein  1 )  adalah  protein  transpor  yang mengangkut  beragam  substrat,  termasuk GSH,  GSSG,  dan  GSH  yang  terkonjugasi dengan kemoterapi (Cole dan Deeley, 2006). Pengangkutan  doxorubicin  dan  vinkristin dimediasi oleh  MRP1  bergantung  pada  GSH yang  mungkin  dipengaruhi  oleh  kumpulan GSH intraseluler atau  aktivitas  GST  (Deeley et al ., 2006; Rocha, G. et al ., 2014; Sau et al ., 2010). Pada penelitian Marchan et al. (2008) teramati bahwa sel HEK293 yang
mengkespresikan  MRP1  berlebihan,  selama berlangsungnya  peningkatan  efluks  GSH, ternyata  konsentrasi  GSH  intraseluler  tetap sama dan tidak berkurang. Hal ini membuktikan kemungkinan adanya peningkatan  sintesis  GSH  oleh  sel.  Lebih lanjut, peredaman MRP1 tidak mempengaruhi induksi  apoptosis  dan  deplesi  GSH  pada  sel limfoma (Franco et al ., 2014).
Mekanisme Agen Penghambat GSH
Selain BS juga dikenal agen penghambat GSH lain yang mempunyai mekanisme yang berbeda-beda  dalam  menghambat  GSH (Tabel  4) .  BS  merupakan  penghambat  GSH populer  digunakan  pada  terapi  kanker  yang bekerja  dengan  menghambat  enzim  GCL (Desideri et al ., 2019). BS telah melewati uji klinis fase satu dengan mengkombinasikannya bersama  melphalan  menghasilkan  efek  yang dapat ditoleransi oleh pasien kanker neuroblastoma (Villablanca et al ., 2016).

## Tabel 4. Mekanisme agen penghambat GSH
Agen penghambat Mekanisme Referensi BS Penghambat enzim GCL Desideri et al. (2019) DEM Membentuk kompleks dengan GSH Markovic et al. (2009) Erastin Inhibitor xCT Sato et al. (2018) Sulfalazin Inhibitor xCT BPTES Menghambat enzim glutaminase Gross et al. (2014) CB-839 Menghambat enzim glutaminase Ezatiostat Menghambat enzim GST Raza et al. (2012)
BS: buthionine sulfoximine ; DEM: diethylmaleate ; BPTES: bis-2-(5-phenylacetamido-1,3,4-thiadiazol-2-yl)ethyl sulfide ; GCL: γ-glutamyl-cysteine ligase ; xCT: cystine/glutamate antiporter ; GST: glutathione S-transferases
Konsentrasi  GSH  nuklear  mengalami penurunan akibat pembentukan kompleks/konjugat  antara  DEM  dan  GSH, sehingga  dapat  mengganggu  proliferasi  sel (Markovic et al ., 2009; Mirkovic et al ., 1997). Pada konsentrasi yang sama, DEM menurunkan  GSH  lebih  cepat  dibandingkan BS,  namun  penurunan  GSH  lebih  banyak terjadi  pada  sel  tumor  MA-10  Leydig  yang diberi  perlakuan BS  (Chen et  al ., 2010). Hal yang sama juga terjadi pada sel kortikal yang diberi  paparan  DEM  atau  BS.  Pada  sel  yang diberi  paparan  DEM,  GSH  menurun  lebih cepat  dan  terjadi  peningkatan  GSH  kembali setelah 24 jam (Albano et al ., 2015).
Erastin  dan  sulfalazin  menghambat aktivitas  dari  xCT,  subunit  penyusun  sistem x c - yang mengangkut cystin ke dalam sel dan
mereduksinya  menjadi cystein (prekusor GSH)  (Desideri et  al .,  2019;  Forman et  al ., 2009; Sato et al ., 2018). Erastin secara selektif menghambat  sistem  x c - dan  afinitasnya terhadap  xCT  lebih  tinggi  dari  agen  yang lainnya  (Sato et  al .,  2018). In  vivo ,  erastin tidak  menginduksi  toksisitas  dan  perubahan berat  badan  yang  signifikan  pada  tikus  yang menderita  kanker  kolorektal  (HT-29)  dan hepatoma (SMMC-7721)  (Huo et  al .,  2016; Tang et al ., 2020). Akhir-akhir ini, penelitian tentang erastin dalam meningkatkan sensitivitas  cisplatin  terhadap  kanker  paru NSCLC telah dilakukan. Sel yang mempunyai karakteristik kebal terhadap ciplastin (N5CP) diinjeksikan  ke  tubuh  hewan  uji.  Masing- masing  dosis  kecil  erastin  ataupun  cisplatin tidak  mempengaruhi  pertumbuhan  tumor.
Namun,  penggunaan  kombinasi  erastin  dan cisplatin  secara  signifikan  mengurangi  berat tumor  dibandingkan  cisplatin  saja  (P<0,05) (Li et al ., 2020). Sementara itu, uji klinik fase 1/2  sulfalazin  pada  pasien  glioma  dihentikan karena meningkatkanya toksisitas dan outcome yang  sulit  ditentukan  (Robe et  al ., 2009).
BPTES  dikenal  sebagai  penghambat enzim  glutaminase  yang  mengubah  glutamin menjadi glutamat. Namun, BPTES mempunyai  stabilitas  dan  kelarutan  yang buruk sehingga sulit untuk mengembangkannya  secara  klinis.  Oleh karena  itu,  telah  dikarakterisasi  penghambat glutaminase  yang  lebih  poten  dan  selektif, yaitu CB-839 (Gross et al ., 2014). Uji in vitro dan in vivo CB-839 yang dilakukan oleh Gross et  al. (2014)  menunjukkan  adanya  aktivitas antitumor  pada  kanker  payudara.  Ezatiostat (EZA)  merupakan  penghambat  enzim  GST (Raza et al ., 2012). Ezatiostat diketahui dapat meningkatkan  sensitivitas  sel  melanoma  dan
glioma  terhadap  temozolomid  secara in vitro (Rocha et al., 2016).

## KESIMPULAN
Berbagai  studi  melibatkan  butionin sulfoksimin (BS) yang merupakan penghambat  enzim  GCL  telah  banyak dilakukan. Penghambatan enzim GCL menyebabkan sintesis GSH terganggu sehingga konsentrasi GSH dalam sel menurun.  Secara in  vivo, kombinasi  BS  dan agen  kemoterapi  golongan  pengalkilasi, vinkristin, geftinib, dan sitarabin+doksorubisin  dapat  menurunkan volume tumor, proliferasi sel kanker dan juga dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada hewan uji. Akan tetapi, penelitian lebih lanjut masih  diperlukan  untuk  menguji  keamanan penggunaan kombinasi BS dan agen kemoterapi. Uji klinis yang menggunakan BS masih  terbatas  dan  pengkombinasiannya dengan  agen  kemoterapi  lain  pada  pasien kanker juga harus dilakukan dengan hati-hati.

## Daftar Pustaka (References)
Albano, R., Raddatz, N. J., Hjelmhaug, J., Baker, D. A., & Lobner, D., 2015, Regulation of system xc- by pharmacological manipulation of cellular thiols, Oxidative Medicine and Cellular Longevity , 2015 .
Bansal, A., & Celeste Simon, M., 2018, Glutathione metabolism in cancer progression and treatment resistance, Journal of Cell Biology , 217 (7), 2291–2298.
Brentnall, M., Rodriguez-Menocal, L., De Guevara, R. L., Cepero, E., & Boise, L. H., 2013, Caspase-9, caspase-3 and caspase-7 have distinct roles during intrinsic apoptosis. BMC cell biology , 14, 32.
Burkhart, C. A., Watt, F., Murray, J., Pajic, M., Prokvolit, A., Xue, C., Flemming, C., Smith, J., Purmal, A., Isachenko, N., Komarov, P. G., Gurova, K. V., Sartorelli, A. C., Marshall, G.  M.,  Norris,  M.  D.,  Gudkov,  A.  V.,  &  Haber,  M.,  2009,  Small-molecule  multidrug resistance-associated  protein  1  inhibitor  reversan  increases  the  therapeutic  index  of chemotherapyin mouse models of neuroblastoma, Cancer Research , 69 (16), 6573–6580.
Carter, D. R., Sutton, S. K., Pajic, M., Murray, J., Sekyere, E. O., Fletcher, J., Beckers, A.,  De Preter,  K.,  Speleman,  F.,  George,  R.  E.,  Haber,  M.,  Norris,  M.  D.,  Cheung,  B.  B.,  & Marshall, G. M., 2016, Glutathione biosynthesis is upregulated at the initiation of MYCN- driven neuroblastoma tumorigenesis, Molecular Oncology , 10 (6), 866–878.
Chen,  H.,  Zhou,  L.,  Lin,  C.  Y.,  Beattie,  M.  C.,  Liu,  J.,  &  Zirkin,  B.  R.,  2010,  Effect  of
glutathione redox state on Leydig cell susceptibility to acute oxidative stress, Molecular and Cellular Endocrinology , 323 (2), 147–154.
Chio,  I.  I.  C.,  &  Tuveson,  D.  A.,  2017,  ROS  in  Cancer:  The  Burning  Question, Trends  in Molecular Medicine (Vol. 23, Issue 5, pp. 411–429). Elsevier Ltd.
Cole, S. P. C., & Deeley, R. G., 2006, Transport of glutathione and glutathione conjugates by MRP1, Trends in Pharmacological Sciences (Vol. 27, Issue 8, pp. 438–446). Elsevier.
Cooper, A. J. L., & Hanigan, M. H., 2018, Metabolism of Glutathione S-Conjugates: Multiple Pathways, Comprehensive  Toxicology:  Third  Edition (Vols.  10–15,  pp.  363–  406). Elsevier Inc.
Deeley, R. G., Westlake, C., & Cole, S. P. C., 2006, Transmembrane Transport of Endo- and Xenobiotics  by  Mammalian  ATP-Binding  Cassette  Multidrug  Resistance  Proteins, Physiological Reviews , 86 (3), 849–899.
Desideri, E., Ciccarone, F., & Ciriolo, M. R., 2019, Targeting glutathione metabolism: Partner in crime in anticancer therapy, Nutrients (Vol. 11, Issue 8). MDPI AG.
Espinosa-Diez, C., Miguel, V., Mennerich, D., Kietzmann, T., Sánchez-Pérez, P., Cadenas, S., &  Lamas, S., 2015, Antioxidant  responses and  cellular adjustments to  oxidative stress, Redox biology , 6, 183–197.
Forman, H. J., Zhang, H., & Rinna, A., 2009, Glutathione: Overview of its protective roles, measurement, and biosynthesis, Molecular Aspects of Medicine (Vol. 30, Issues 1–2, pp. 1–12). NIH Public Access.
Forte, D., García-Fernández, M., Sánchez-Aguilera, A., Stavropoulou, V., Fielding, C., Martín- Pérez, D., López, J. A., Costa, A. S. H., Tronci, L., Nikitopoulou, E., Barber, M., Gallipoli, P., Marando, L., Fernández de Castillejo,  C. L.,  Tzankov, A., Dietmann,  S., Cavo, M., Catani, L., Curti, A., … Méndez-Ferrer, S., 2020, Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells Support Acute Myeloid Leukemia Bioenergetics and Enhance Antioxidant Defense and Escape from Chemotherapy, Cell Metabolism .
Franco,  R.,  Bortner,  C.  D.,  Schmitz,  I.,  &  Cidlowski,  J.  A.,  2014,  Glutathione  depletion regulates  both  extrinsic  and  intrinsic  apoptotic  signaling  cascades  independent  from multidrug resistance protein 1, Apoptosis , 19 (1), 117–134.
Gross, M. I., Demo, S. D., Dennison, J. B., Chen, L., Chernov-Rogan, T., Goyal, B., Janes,  J. R.,  Laidig,  G.  J.,  Lewis,  E.  R.,  Li,  J.,  Mackinnon, A.  L.,  Parlati,  F.,  Rodriguez, M.  L., Shwonek, P. J., Sjogren, E. B., Stanton, T. F., Wang, T., Yang, J., Zhao, F., & Bennett, M. K., 2014, Antitumor  activity of the glutaminase inhibitor CB-839 in  triple-negative breast cancer, Molecular cancer therapeutics , 13(4), 890–901.
Habtetsion, T., Ding, Z. C., Pi, W., Li, T., Lu, C., Chen, T., Xi, C., Spartz, H., Liu, K., Hao, Z., Mivechi, N., Huo, Y., Blazar, B. R., Munn, D. H., & Zhou, G., 2018, Alteration of Tumor Metabolism  by  CD4+  T  Cells  Leads  to  TNF-α-Dependent  Intensification  of  Oxidative Stress and Tumor Cell Death, Cell Metabolism , 28 (2), 228-242.e6.
Harris,  I.  S.,  Treloar,  A.  E.,  Inoue,  S.,  Sasaki,  M.,  Gorrini,  C.,  Lee,  K.  C.,  Yung,  K.  Y., Brenner, D., Knobbe-Thomsen, C. B., Cox, M. A., Elia, A., Berger, T., Cescon, D. W., Adeoye, A., Brüstle, A., Molyneux, S. D., Mason, J. M., Li, W. Y., Yamamoto, K., … Mak, T. W., 2015, Glutathione and Thioredoxin Antioxidant Pathways Synergize to Drive Cancer Initiation and Progression, Cancer Cell , 27 (2), 211–222.
Huang, Z.-Z., Chen, C., Zeng, Z., Yang, H., Oh, J., Chen, L., & C. Lu, S., 2001, Mechanism and  significance  of  increased  glutathione  level  in  human  hepatocellular  carcinoma  and liver regeneration, The FASEB Journal , 15 (1), 19–21.
Huang,  Y.,  Dai,  Z.,  Barbacioru,  C.,  &  Sadée,  W.,  2005,  Cystine-Glutamate  Transporter &lt;em&gt;SLC7A11&lt;/em&gt;  in  Cancer  Chemosensitivity  and  Chemoresistance, Cancer Research , 65 (16), 7446 LP – 7454.
Huo, H., Zhou, Z., Qin, J., Liu, W., Wang, B., & Gu, Y., 2016, Erastin disrupts mitochondrial permeability  transition  pore  (mPTP)  and  induces  apoptotic  death  of  colorectal  cancer cells, PLoS ONE , 11 (5).
Issa, F., Ioppolo, J. A., & Rendina, L. M., 2013, 3.30 - Boron and Gadolinium Neutron Capture Therapy (J. Reedijk & K. B. T.-C. I. C. I. I. (Second E. Poeppelmeier (eds.); pp. 877– 900). Elsevier.
Jaramillo,  M.  C.,  &  Zhang,  D.  D.,  2013,  The  emerging  role  of  the  Nrf2-Keap1  signaling pathway  in  cancer, Genes  and  Development (Vol.  27,  Issue  20,  pp.  2179–2191).  Cold Spring Harbor Laboratory Press.
Jia, Y., Wang, H. D., Wang, Q., Ding, H., Wu, H. M., & Pan, H., 2017, GSH depletion and consequent  AKT  inhibition  contribute  to  the  Nrf2  knockdown-induced  decrease  in proliferation in glioblastoma U251 cells, Oncology Reports , 37 (4), 2252–2260.
Kim,  S.  J.,  Kim,  H.  S.,  &  Seo,  Y.  R.,  2019,  Understanding  of  ROS-Inducing  Strategy  in Anticancer  Therapy, Oxidative  Medicine  and  Cellular  Longevity (Vol.  2019).  Hindawi Limited.
Kotamraju,  S.,  Chitambar,  C.  R.,  Kalivendi,  S.  V.,  Joseph,  J.,  &  Kalyanaraman,  B.,  2002). Transferrin  receptor-dependent  iron  uptake  is  responsible  for  doxorubicin-mediated apoptosis in endothelial cells. Role of oxidant-induced iron signaling in apoptosis, Journal of Biological Chemistry , 277 (19), 17179–17187.
Lan, D., Wang, L.,  He,  R., Ma, J.,  Bin,  Y., Chi,  X., Chen, G., &  Cai,  Z., 2018, Exogenous glutathione contributes to cisplatin resistance in lung cancer A549 cells, American Journal of Translational Research , 10 (5), 1295–1309.
Li, Y., Yan, H., Xu, X., Liu, H., Wu, C., & Zhao, L., 2020, Erastin/sorafenib induces cisplatin- resistant non-small  cell lung cancer  cell ferroptosis  through inhibition  of the Nrf2/xCT pathway, Oncology Letters ,
19 (1),  323–333.
Lien, E. C., Lyssiotis, C. A., Juvekar, A., Hu, H., Asara, J. M., Cantley, L. C., & Toker, A., 2016, Glutathione biosynthesis is a metabolic vulnerability in PI(3)K/Akt-driven breast cancer, Nature Cell Biology , 18 (5), 572–578.
Loe, D. W., Almquist, K. C., Deeley, R. G., & Cole, S. P. C., 1996, Multidrug resistance protein (MRP)-mediated transport of leukotriene C4 and chemotherapeutic agents in membrane vesicles: Demonstration of glutathione-dependent vincristine transport, Journal of Biological
Chemistry , 271 (16), 9675–9682.
Ma, Q., 2013, Role of Nrf2 in Oxidative Stress and Toxicity, Annual Review of Pharmacology and Toxicology , 53 (1), 401–426.
Manohar, C. F., Bray, J. A., Salwen, H. R., Madafiglio, J., Cheng, A., Flemming, C., Marshall, G. M., Norris, M. D., Haber, M., & Cohn, S. L., 2004, MYCN-mediated regulation of the
MRP1 promoter in human neuroblastoma, Oncogene , 23 (3), 753–762.
Marchan, R., Hammond, C. L., & Ballatori, N., 2008, Multidrug resistance-associated protein 1 as a major mediator of basal and apoptotic glutathione release, Biochimica et Biophysica Acta -
Biomembranes , 1778 (10), 2413–2420.
Markovic,  J.,  Mora,  N.  J.,  Broseta,  A.  M.,  Gimeno,  A.,  de-la-Concepción,  N.,  Viña,  J.,  & Pallardó, F. V., 2009, The Depletion of Nuclear Glutathione Impairs Cell Proliferation  in 3t3 Fibroblasts, PLoS  ONE , 4 (7),  e6413.
Marullo,  R.,  Werner,  E.,  Degtyareva,  N.,  Moore,  B.,  Altavilla,  G.,  Ramalingam,  S.  S.,  & Doetsch, P. W., 2013, Cisplatin Induces a Mitochondrial-ROS Response That Contributes to Cytotoxicity Depending on Mitochondrial Redox Status and Bioenergetic Functions, PLoS ONE , 8 (11), e81162.
McBrayer, S. K., Mayers, J. R., DiNatale, G. J., Shi, D. D., Khanal, J., Chakraborty, A. A., Sarosiek, K. A., Briggs, K. J., Robbins, A. K., Sewastianik, T., Shareef, S. J., Olenchock, B. A., Parker, S. J., Tateishi, K., Spinelli, J. B., Islam, M., Haigis, M. C., Looper, R. E., Ligon, K. L., … Kaelin, W. G., 2018, Transaminase Inhibition by 2- Hydroxyglutarate Impairs Glutamate Biosynthesis and Redox Homeostasis in Glioma, Cell , 175 (1), 101-- 116.e25.
Meister,  A.,  &  Anderson,  M.  E.,  1983,  Glutathione, Annual  Review  of  Biochemistry , 52 (1), 711–760.
Mirkovic, N., Voehringer, D. W., Story, M. D., McConkey, D. J., McDonnell, T. J., & Meyn, R.  E.,  1997,  Resistance  to  radiation-induced  apoptosis  in  Bcl-2-expressing  cells  is reversed by depleting cellular thiols, Oncogene , 15 (12), 1461–1470.
Okon, I. S., Coughlan, K. A., Zhang, M., Wang, Q., & Zou, M. H., 2015, Gefitinib-mediated reactive oxygen specie (ROS) instigates mitochondrial dysfunction and drug resistance in lung cancer cells, Journal of Biological Chemistry , 290 (14), 9101–9110.
Okuno, S., Sato, H., Kuriyama-Matsumura, K., Tamba, M., Wang, H., Sohda, S., Hamada, H., Yoshikawa, H., Kondo, T., & Bannai, S., 2003, Role of cystine transport in intracellular glutathione  level  and  cisplatin  resistance  in  human  ovarian  cancer    cell  lines, British journal of cancer , 88 (6), 951–956.
Piskounova, E., Agathocleous, M., Murphy, M. M., Hu, Z., Huddlestun, S. E., Zhao, Z., Leitch, A.  M.,  Johnson,  T.  M.,  DeBerardinis,  R.  J.,  &  Morrison,  S.  J.,  2015,  Oxidative  stress inhibits distant metastasis by human melanoma cells, Nature , 527 (7577), 186–191.
Pizzorno, J., 2014, Glutathione! Integrative Medicine (Encinitas, Calif.) , 13 (1), 8–12.
Raza, A., Galili, N., Mulford, D., Smith, S. E., Brown, G. L., Steensma, D. P., Lyons, R. M., Boccia,  R.,  Sekeres,  M.  A.,  Garcia-Manero,  G.,  &  Mesa,  R.  A.,  2012,  Phase  1  dose- ranging  study  of  ezatiostat  hydrochloride  in  combination  with  lenalidomide  in  patients with  non-deletion  (5q)  low  to  intermediate-1  risk  myelodysplastic  syndrome  (MDS), Journal of hematology & oncology , 5, 18.
Robe, P. A., Martin, D. H., Nguyen-Khac, M. T., Artesi, M., Deprez, M., Albert, A., Vanbelle, S., Califice, S., Bredel, M., & Bours, V., 2009, Early termination of ISRCTN45828668, a phase 1/2 prospective, randomized study of sulfasalazine for the treatment of progressing malignant gliomas in adults, BMC Cancer , 9 , 372.
Rocha, C R R, Garcia, C. C. M., Vieira, D. B., Quinet, A., de Andrade-Lima, L. C., Munford, V., Belizário, J. E., & Menck, C. F. M., 2014, Glutathione depletion sensitizes cisplatin- and temozolomide-resistant glioma cells in vitro and in vivo, Cell Death & Disease , 5 (10), e1505–e1505.
Rocha, Clarissa Ribeiro Reily, Kajitani, G. S., Quinet, A., Fortunato,  R.  S., & Menck, C. F. M., 2016, NRF2 and glutathione are key resistance mediators to temozolomide  in glioma and melanoma cells, Oncotarget , 7 (30), 48081–48092.
Rocha, G. da G., Oliveira, R. R., Kaplan, M. A. C., & Gattass, C. R., 2014,  3β-Acetyl tormentic acid  reverts  MRP1/ABCC1  mediated  cancer  resistance  through  modulation  of intracellular  levels  of  GSH  and  inhibition  of  GST  activity, European  Journal  of Pharmacology , 741 , 140–149.
Sato, M., Kusumi, R., Hamashima, S., Kobayashi, S., Sasaki, S., Komiyama, Y., Izumikawa, T., Conrad, M., Bannai, S., & Sato, H., 2018, The ferroptosis inducer erastin irreversibly inhibits  system  xc-  and  synergizes  with  cisplatin  to  increase  cisplatin’s  cytotoxicity  in cancer cells, Scientific Reports , 8 (1).
Sau, A., Pellizzari Tregno, F., Valentino, F., Federici, G., & Caccuri, A. M., 2010, Glutathione transferases and development of new principles to overcome drug resistance, Archives of Biochemistry and Biophysics , 500 (2), 116–122.
Selwan, E. M., & Edinger, A. L., 2017, Branched chain amino acid metabolism and cancer: the importance of keeping things in context, Translational Cancer Research , 6 (3).
Shi,  X.,  Wang,  J.,  Lei,  Y.,  Cong,  C.,  Tan,  D.,  &  Zhou,  X.,  2019,  Research  progress  on  the PI3K/AKT  signaling  pathway  in  gynecological  cancer  (Review), Molecular  Medicine Reports , 19 (6), 4529–4535.
Suh, E. H., Hackett, E. P., Wynn, R. M., Chuang, D. T., Zhang, B., Luo, W., Sherry, A. D., & Park,  J.  M.,  2019,  In  vivo  assessment  of  increased  oxidation  of  branched-chain  amino acids in glioblastoma, Scientific Reports , 9 (1), 1–9.
Tagde, A., Singh, H., Kang, M. H., & Reynolds, C. P., 2014, The glutathione synthesis inhibitor buthionine  sulfoximine  synergistically  enhanced  melphalan  activity  against  preclinical models of multiple myeloma, Blood Cancer Journal , 4 (7).
Tang, B., Zhu, J., Li, J., Fan, K., Gao, Y., Cheng, S., Kong, C., Zheng, L., Wu, F., Weng, Q., Lu,  C.,  &  Ji,  J.,  2020,  The  ferroptosis  and  iron-metabolism  signature  robustly  predicts clinical  diagnosis,  prognosis  and  immune  microenvironment  for  hepatocellular carcinoma, Cell Communication and Signaling , 18 (1).
Tian, T., Wang, M., & Ma, D., 2014, TNF-α, a good or bad factor in hematological diseases?, Stem cell investigation , 1, 12.
Traverso, N., Ricciarelli, R., Nitti, M., Marengo, B., Furfaro, A. L., Pronzato, M. A., Marinari, U.  M.,  &  Domenicotti,  C.,  2013,  Role  of  glutathione  in  cancer  progression  and chemoresistance, Oxidative Medicine and Cellular Longevity .
van Gastel, N., Spinelli, J. B., Sharda, A., Schajnovitz, A., Baryawno, N., Rhee, C., Oki, T., Grace, E., Soled, H. J.,  Milosevic, J., Sykes, D. B., Hsu, P. P., Vander Heiden, M. G., Vidoudez, C., Trauger, S. A., Haigis, M. C., & Scadden, D. T., 2020, Induction of a Timed Metabolic Collapse to Overcome Cancer Chemoresistance, Cell Metabolism , 32 (3), 391- 403.e6.
Villablanca, J. G., Volchenboum, S. L., Cho, H., Kang, M. H., Cohn, S. L., Anderson, C. P., Marachelian, A., Groshen, S., Tsao-Wei, D., Matthay, K. K., Maris, J. M., Hasenauer, C. E., Czarnecki, S., Lai, H., Goodarzian, F., Shimada, H., & Reynolds, C. P., 2016, A Phase I  New  Approaches  to  Neuroblastoma  Therapy  Study  of  Buthionine  Sulfoximine  and Melphalan  With  Autologous  Stem  Cells  for  Recurrent/Refractory  High-Risk Neuroblastoma, Pediatric Blood and Cancer , 63 (8), 1349–1356.
Wang, Yijun, Lu, H., Wang, D., Li, S., Sun, K., Wan, X., Taylor, E. W., & Zhang, J., 2012, Inhibition of glutathione synthesis eliminates the adaptive response of ascitic hepatoma 22  cells  to  nedaplatin  that  targets  thioredoxin  reductase, Toxicology  and  Applied Pharmacology , 265 (3), 342–350.
Wang, Yuetong, Zhang, J., Ren, S., Sun, D., Huang, H. Y., Wang, H., Jin, Y., Li, F., Zheng, C., Yang, L., Deng, L., Jiang, Z., Jiang, T., Han, X., Hou, S., Guo, C., Li, F., Gao, D., Qin, J., … Ji, H., 2019, Branched-Chain Amino Acid Metabolic Reprogramming Orchestrates Drug Resistance to EGFR Tyrosine Kinase Inhibitors, Cell Reports , 28 (2), 512----525.e6.
Zhang, P., Wang, W., Wei, Z., Xu, L. I., Yang, X., & DU, Y., 2016., xCT expression modulates cisplatin  resistance  in  Tca8113  tongue  carcinoma   cells, Oncology  letters , 12 (1), 307– 314 .