## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA ULKUS KAKI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2
Ni Made Dyah Ayu 1 ,  Supono 2 , Ira Rahmawati 3 1,2,3 Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Jl. Besar Ijen 77 C, Kota Malang Email: irarahmawati.polkesma@gmail.com

## ABSTRAK
Ulkus  kaki  diabetik  merupakan  komplikasi  yang  serius    pada  penderita  DM  tipe  2,  komplikasi ekstremitas  bawah  ini  muncul  sebagai  masalah  kesehatan  yang  signifikan.  Berbagai  faktor  dapat mempengaruhi prevalensi terjadinya ulkus kaki  diabetik dan amputasi  bahkan  kematian. Tujuan dari penelitian ini  mengetahui faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya ulkus kaki diabetik. Penelitian ini  menggunakan  metode  literature  review  dengan  menggunakan keyword: diabetes  mellitus  type  2, Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, Risk Factor, Diabetic Foot, dan Foot ulcer. Pencarian pada database menghasilkan 132 artikel yang berasal dari Pub Med 87 artikel , Science Direct 30 artikel dan Google Scholar 13. Artikel yang sama dikeluarkan dan dilakukan critical appraisal dengan hasil akhir 10  artikel  dimasukan  kedalam  literatur  review  ini.  Penelitian  ini  menunjukan  faktor  resiko  yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik adalah usia diatas 50 tahun, mengidap DM lebih dari 10 tahun, laki-laki, riwayat ulkus sebelumnya, obesitas, tinggal di pedesaan, kontrol glikemik buruk, perawatan kaki mandiri, status sosial ekonomi menengah ke bawah. Faktor yang paling dominan adalah neuropati perifer.  Perhatian  yang  lebih  pada  kaki  penderita  DM  dan  pemeriksaan  secara  dini  diharapkan  akan mengurangi terjadinya komplikasi ulkus kaki diabetik.
Kata kunci: diabetes melitus tipe 2, faktor resiko, ulkus kaki diabetik

## ABSTRACT
Diabetic  foot  ulcer  is  a  serious  complication  in  patients  with  type  2  DM,  this  lower  extremity complication appears as a significant health problem. Several factors may contribute to the incidence of diabetic foot ulcers, amputations, and even death. The purpose of this study was to determine the risk factors  associated  with  diabetic foot  ulcers. This  study  was  a  literature  review    using  the  keywords: diabetes mellitus type 2, Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, Risk Factor, Diabetic Foot, Foot ulcer. 132 articles were found, with 87 articles were from PubMed, 30 articles from Science Direct and the  remaining  13  articles  were  from  google  scholars.  After  duplicates  were  removed  and  critical appraisal were performed, 10 article were include in this study.  The results of the study showed that the risk factors associated with diabetic foot ulcers were age   above 50 years, duration of DM more than ten years, being a male, history of previous ulcers, obesity, living in rural areas, poor glycemic control,  foot  care,  lower  middle  of  socioeconomic  status,  with  peripheral  neuropathy  as  the  most dominant factor. More attention to the feet of DM patients and early examination is expected to reduce complications in the form of diabetic foot ulcers, this is to reduce the incidence of amputation and death. Increase knowledge, especially for people with type 2 DM or their families, and health workers as an effort to prevent diabetic foot ulcers.

## CENDEKIA UTAMA
Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
STIKES Cendekia Utama Kudus
P-ISSN  2252-8865 E-ISSN  2598-4217 Vol 11, No 2 Juli, 2022 Tersedia Online:
htpp://jurnal.stikescendekiautamakudus.ac.id
Keywords: diabetes mellitus type 2, risk factors, diabetic foot ulcer, Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

## LATAR BELAKANG
Diabetes melitus merupakan  masalah  kesehatan yang penting, dan menjadi salah satu penyakit  tidak  menular  prioritas  yang  menjadi  target  tindak  lanjut  (Organization,  2016). Penderita  DM  kurang  menyadari  adanya  gejala  namun,  baru  dirasakan  ketika  sudah  terjadi komplikasi  lebih  lanjut  pada  organ  tubuh.  Komplikasi  DM  yang  sering  terjadi  yaitu  kaki diabetik  yang  dapat  bermanifestasi  sebagai  ulkus,  ganggren,  dan  artopati  (Waspadji,  2009). Ulkus  kaki  diabetik  merupakan  komplikasi  yang  serius,  komplikasi  ekstremitas  bawah  ini muncul  sebagai  masalah  kesehatan  yang  patut  diperhatikan  dinegara  maju  maupun berkembang.  Penyebab  utama  penderita  diabetes    dirawat  di  rumah  sakit  adalah  ulkus  kaki diabetik  dan  amputasi  merupakan  konsekuensi  yang  serius  dari  ulkus  kaki  diabetik  serta terjadinya kematian setelah (Ahmad, 2016).
Menurut International  Diabetes Federation  tahun 2017 diperkirakan terdapat 451 juta (usia  18-99 tahun)  yang  menderita  diabetes  di  seluruh  dunia.  IDF  memperkirakan  penderita diabetes  yang  tidak  terdiagnosis  (49,7%)  setengah  dari  semua  penderita.  IDF  juga memperkirakan  bahwa  Indonesia  menduduki  peringkat  ke-6  dunia  dengan  jumlah  sebanyak 10,3 juta jiwa. Jika tidak ditangani dengan baik WHO  bahkan  mengestimasi angka kejadian diabetes di Indonesia akan  melonjak drastis menjadi 21,3 juta jiwa pada 2030  (Ogurtsova et al.,  2017).  Berdasarkan  Riset  Kesehatan  Dasar    (Riskesdas)  tahun  2018  menyebutkan prevalensi kejadian diabetes di Indonesia yang terdiagnosis oleh dokter yaitu 1,5% semua umur penderita DM.
Prevalensi terjadinya ulkus kaki diabetik beragam dari sekitar 1% di Eropa dan lebih dari  11  %  di  beberapa  Afrika,banyak  juga  terjadi  di  negara  berkembang. B ertamabahanya dampak terjadinya ulkus kaki diabetik  yaitu kemiskinan, kurangnya sanitasi,  kebersihan dan berjalan kaki tanpa alas kaki (Decroli, 2019). Di Indonesia sendiri kasus yang paling banyak dirawat di rumah sakit adalah ulkus dan ganggren diabetik. Kasus kematian akibat ulkus kaki dan ganggren 17-23% dengan angka amputasi 15-30% (Purwanti, 2013).
Dampak ulkus kaki diabetik jika tidak segera mendapatkan perawatan dan pengobatan, akan   memudahkan terjadinya  infeksi  yang cepat meluas dan bertambah dalam, hal  ini akan mengakibatkan terjadinya amputasi. Ulkus kaki diabetik juga meresakan penderita DM, karena ditinjau  dari  lamanya  perawatan,  biaya  yang  tinggi  diperlukan  untuk  pengobatan  yang menghabiskan dana 3 kali lebih banyak dibandingkan  tanpa ulkus. Perhatian yang lebih pada kaki  penderita  DM  dan  pemeriksaan  secara  dini  diharapkan  akan  mengurangi  komplikasi berupa  ulkus  kaki  diabetik  hal  ini  untuk    mengurangi  kejadian  tindakan  ampuatasi  dan kematian. Terlepas dari  itu sebagai tenaga kesehatan  harus tau beberapa  faktor resiko  yang utama  menyababkan  ulkus  kaki  diabetik  untuk  menekan  terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  dan mengurangi  terjadinya  amputasi  ekstremitas  bawah  serta  kematian.  Oleh  karena  itu  perlu dilakukan  penelitian  rangkuman  dari  literatur-literatur  yang  lain  dengan  tujuan  mengetahui faktor apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus kaki diabetik tersebut.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan  metode Literature review . Semua artikel yang diperoleh disesuiakan  dengan  kriteria  inklusi  berdasarkan  PEOS  (P: Diabetes  mellitus  type  2,  Non- Insulin-Dependent  Diabetes  Mellitus,  NIDDM, E: diabetic  foot  ulcers,  Diabetic  Foot,  Foot ulcer Diabetic without foot ulcer, O: Risk Factor, S: Cross Sectional, Kohort study ). Dengan menggunakan  kata  kunci  menggunakan  MeSH  Term.  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah diabetes  mellitus  type  2,  NIDDM,  Non-Insulin-Dependent  Diabetes  Mellitus, Risk  Factor, Diabetic Foot, Foot ulcer. peneliti menemukan 132 artikel jurnal yang sesuai dengan kata kunci yang  sudah  ditentukan.  Untuk  pencarian  literatur dengan  menggunakan  database  antara  lain Pub  Med menemukan  87  artikel ,  Science  Direct,  30 artikel  dan Google  Scholar  13 artikel . Pencarian di batasi dari 2015-2020. Terisisa 10 artikel yang termasuk inculded study dan akan dilakukan analisis.
Bagan 1. Prisma flow diagram Records identified through database searching Pubmed: 87
Science Direct : 30
Google schoolar: 13 (n =  132 ) Additional records identified through other sources (n =   ) Records after duplicates removed (n = 120  ) Records excluded (n = 65 ) Records screened full- text (n =  67 ) Full-text articles excluded, with reasons (n = 57 ) Full-text articles
assessed for eligibility (n = 10  )
Studies included in quantitative synthesis
(literatur review) (n =  10 )

## HASIL
Sepuluh  artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dengan  desain  penelitian cross- sectional  study sebanyak  7    artikel, case  control  study sebanyak  2  artikel  dan cohort  study sebanyak  1  artikel.  3  artikel  diantaranya  dilakukan  di  negara  Brazil,  2  artikel  dilakukan  di Ethiopia, 2 studi dilakukan di Saudi Arabia, 1 studi dilakukan di Polandia dan 1 studi di lakukan di Mesir.
Faktor Resiko yang Berhubungan dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik. Faktor yang tidak dapat diubah 1. Usia
3  dari  10  artikel  menyatakan  bahwa  usia  yang  lebih  tua  >50  tahun  dikaitkan  dengan terjadinya ulkus kaki diabetik yang lebih tinggi (Al-Rubeaan et al., 2015; Fawzy et al., 2019; Silva, Haddad, Rossaneis, Vannuchi, & Marcon, 2017).
2. Durasi  Menderita DM 4 dari 10 artikel menyatakan bahwa menderita DM lebih dari 10  tahun  menjadi faktor yang signifikan menyebabkan terjadinya ulkus kaki diabetik dibandingkan pasien yang menderita DM selama 5 tahun (Assaad-Khalil et al., 2015; Fawzy et al., 2019; Nehring et al., 2015; Rossaneis, Haddad, Mantovani, Marcon, & Pissinati, 2017).
3. Jenis Kelamin
3 dari 10 artikel mendapatkan penderita DM yang berjenis kelamin laki-laki memiliki resiko terjadinya ulkus kaki yang lebih tinggi dibanding  perempuan (Mariam et al., 2017; Nehring et al., 2015; Rossaneis et al., 2017).
4. Riwayat Ulkus Kaki Diabetik
2 dari 10 artikel menyebutkan bahwa pasien dengan riwayat ulkus kaki  sebelumnya lebih tinggi beresiko terjadinya ulkus kaki diabetik daripada pasien yang tidak mempunyai riwayat ulkus kaki sebelumnya (Abdissa, Adugna, Gerema, & Dereje, 2020; Assaad- Khalil et al., 2015).

## Faktor yang dapat diubah
1. Neuropati Perifer
7 dari 10 artikel mendapatkan bahwa neuropati perifer  merupakan salah satu faktor resiko terjadinya ulkus kaki diabetik (Abdissa et al., 2020; Al-Rubeaan et al., 2015; Assaad-Khalil et al., 2015; Chen, Callisaya, Wills, Greenaway, & Winzenberg, 2019; Mariam et al., 2017; Nehring et al., 2015).
2. Obesitas
3 dari 10 artikel mendapatkan bahwa penderita DM dengan  berat badan berlebih merupakan salah satu faktor resiko terjadinya ulkus kaki diabetik (Al-Rubeaan et al., 2015; Mariam et al., 2017; Nehring et al., 2015).
3. Daerah Tempat Tinggal
Dareah tempat tinggal di pedesaan  juga merupakan salah satu faktor terjadinya ulkus kaki diabetik, 1 dari 10 artikel menyebutkan hal tersebut (Mariam et al., 2017; Silva et al., 2017).
4. Kontrol Glikemik yang Buruk
2  dari  10  artikel  menyebutkan  bahwa  kontrol  glikemik  yang  buruk  pada  penderita  DM merupakan faktor resiko penyebab terjadinya ulkus kaki daibetik (Al-Rubeaan et al., 2015; Fawzy et al., 2019).
5. Perawatan Kaki Mandiri
1 dari 10 artikel menyatakan  tidak melakukan perawatan kaki secara mandiri merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya ulkus kaki diabetik (Mariam et al., 2017).
6. Status Ekonomi
2  dari  10  artikel  mendapatkan  bahwa  penderita  DM  dengan  status  ekonomi  D/E  dengan pendepatan yang rendah merupakan salah satu faktor yang dapat menyababkan terjadinya ulkus kaki diabetik (Freitas, Winter, Cieslinski, Tasca Ribeiro, & Tuon, 2020; Silva et al., 2017).

## PEMBAHASAN
Usia, yang merupakan salah satu faktor internal dalam diri  seseorang memiliki peran penting yang menyebabkan terjadinya ulkus kaki diabetik. Berdasarkan beberapa artikel yang telah  diulas    usia  yang  lebih  tua  diatas  50 tahun  dikaitkan  dengan  kejadian  ulkus  kaki  yang lebih tinggi (Fawzy et al., 2019). Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Musa et  al.  (2018)  di  Arab  saudi  OR=1.1,  95%  CI=1–1.1,  P=0.012.  Pada  usia  yang  lebih  tua menyebabkan  penurunan  sekresi  atau  resistensi  insulin  yang  mengakibatkan  penurunan sirkulasi  darah  besar  ataupun  sedang  di  tungkai  yang  lebih  beresiko  terjadinya  ulkus  kaki diabetik  (Nurhanifah,  2017).  Usia  tua  akan  terjadi  penurunan  fungsi  organ  tubuh,  termasuk pankreas dalam memproduksi insulin.
Penderita  DM  yang  sudah  lama  >15  tahun  memliki  resiko  6,5x  lipat  menyebabkan ulkus  kaki  diabetes  (Assaad-Khalil  et  al.,  2015;  Fawzy  et  al.,  2019).  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian terdahulu yang di lakukan di India Utara menyatakan bahwa durasi DM yang lama merupakan  faktor  resiko  yang  penting  untuk  komplikasi  diabetik  (Shahi  et  al.,  2012). Menderita DM dalam kurun waktu yang lama akan mengakibatkan kadar glukosa darah terus meningkat  dan  tidak  terkontrol.  Hal  ini  akan  menyebabkan  terjadinya  makroangiopati  yang akan menimbulkan penurunan sirkulasi darah dan hilangnya sensasi nyeri terhadap luka.
Jenis  kelamin  laki-laki  memiliki  resiko  terjadainya  ulkus  kaki  yang  lebih  tinngi dibanding    perempuan  (Rossaneis  et  al.,  2017).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  Yordania  yang  menyebutkan  jenis  kelamin  laki-laki  lebih  beresiko  terjadinya ulkus  kaki  (Bakri,  Allan,  Khader,  Younes,  &  Ajlouni,  2012).    Sebenarnya  laki-  laki  dan perempuan  memiliki  resiko  terjadinya  ulkus  kaki.  Tetapi  laki-  laki  biasanya  lebih  tidak memperhatikan dalam menjaga kesehatannya sendiri. Banyak dari mereka tidak mengevaluasi kesehatannya secara kritis dan  jarang untuk memeriksakan ke layanan kesehatan  (Monteiro‐ Soares, Boyko, Ribeiro, Ribeiro, & Dinis‐Ribeiro, 2012).
Riwayat  ulkus  kaki  juga  merupakan  faktor  resiko  terjadinya  ulkus  kaki  diabetik (Assaad-Khalil  et  al.,  2015).  Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Mitasari, Saleh, and Marlenywati (2014) di Pontianak, Indonesia yang menyimpulkan adanya hubungan antara riwayat ulkus sebelumnya dengan kejadian ulkus kaki diabetik P value < 0,05. Dengan sudah adanya riwayat ulkus akan memperbesar resiko terjadinya ulkus kaki diabetik. Penderita  DM  yang  mengalami  cedera  dan  kadar  glukosa  darahnya  tidak  terkontrol, menyebabkan mikroorganisme akan mudah menginfeksi karena glukosa darah yang tinggi dan lemahnya imun tubuh (Tallis et al., 2013).
Neuropati perifer berhubungan dengan kejadian ulkus kaki diabetik  (Nehring et  al., 2015).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bakri  et  al.  (2012)  yang menyatakan  ulkus  kaki  diabetik  dikaitkan  dengan  neuropati  perifer  (OR  =  10,78  (95,0%CI:
5,00, 23,34)). Neuropati terjadi karena adanya peningkatan stres oksidatif pada sel saraf dan meningkatnya vasokonstriktor yang berakibat pada iskemia saraf, yang menyebakan kepekaan yang  berkurang  terhadap  rangsangan  seperti  nyeri,  suhu,  sentuhan  yang  beresiko mengakibatkan UKD (Ahmad, 2016). Kehilangan sensasi dikaki menyebabkan penderita tidak mengetahui apabila teerjadi luka di kaki.
Obesitas  pada  pasien  DM  2,65  kali  lebih  mungkin  untuk  mengembangkan  UKD (Mariam et al., 2017). Hal  ini  sejalan dengan penelitian  yang dilakukan di Sulawesi Tengah yang  menyebutkan  adanya  hubungan  obesitas  dengan  resiko  UKD P  =  0,027 (Istiqomah  & Efendi, 2014). Pada penderita DM  yang  memliki  berat badan  lebih atau obesitas  akan  lebih sering  menyebabkan  resistensi  insulin.  Apabila  terjadi  resistensi  insulin  akan  menyebabkan aterosklerosis sehingga akan terjadi gangguan sirkulasi darah pada kaki yang mengakibatkan kaki diabetik (Tini, 2018).
Kontrol  glikemik  yang  buruk  sebagai  salah  satu  faktor  utama  yang  menyebabkan ulkus kaki (Fawzy et al., 2019). Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Astuti, Merdekawati,  and  Aminah  (2020) menunjukan  bahwa  ada  hubungan  antara  kontrol  glikemik dengan kaki diabetik dengan nilai p-value 0,020. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol dan terus meningkat  menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah,  akan  mengakibatkan  organ  mengalami gangguan  fungsi  dan  suplai  darah  ke  jaringan  tidak  terpenuhi  akibatnya  menimbulkan  neuropati perifer dan menyebabkan UKD (Guyton & Hall, 2007). Biasanya penderita DM tidak memperhatikan asupan makananya.
Pasien DM yang tinggal di pedesaan lebih beresiko 2,57 kali mengembangkan UKD (Mariam  et  al.,  2017).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shahi  et  al. (2012)  yang  menyebutkan  penderita  DM  yang  tinggal  di  pedesaan  lebih  rentan  mengalami UKD  (70,10%).  Adanya  keterbatasan  penyediaan  dan  perawatan  kesehatan    penduduk  di daerah pedesaan serta kurangnya pengetahuan (Silva et al., 2017). Penderita DM yang tinggal di  pedesaan  mempunyai  kesadaran  yang  buruk  tentang  kebersihan  kaki  dan  jarang menggunakan alas kaki.
Penderita  DM  yang  tidak  melakukan  perawatan  kaki  secara  mandiri  beresiko terjadinya UKD  (Chen et al., 2019; Mariam et al., 2017).  Hal  ini sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Amalia,  Saraswati,  Muniroh,  and  Udiyono  (2018)  pengetahuan  dan perilaku  kepatuhan  penderita  dalam  merawat  kaki  berhubungan  dengan  kejadian  ulkus  kaki (P=0,04 dan P=0,002). Tidak  melakukan perawatan  kaki disebabkan oleh pengetahuan  yang kurang pada penderita DM hali ini terjadi karena rendahnya pendidikan, kurangnya informasi dan  sosial  ekonomi  yang  rendah  (Desalu  et  al.,  2011).    Perawatan  kaki  secara  mandiri merupakan tindakan pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan akan mengurangi masalah kaki pada penderita DM.
Tingkat  sosial  ekonomi  yang  rendah  merupakan  faktor  yang  berhubungan  dengan resiko ulkus kaki diabetik (Silva et al., 2017). Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mayawati (2020) adanya hubungan yang signifikan tingkat sosial ekonomi yang rendah dengan resiko UKD. Perawatan ulkus kaki diabetik  membutuhkan  biaya  yang cukup  mahal. Ketidakmampuan  dalam  melakukan  perawatan  kaki  dengan  baik  dan  pemeriksaan  karena keterbatasan  biaya,  selain  itu  pemanfaatan  fasilitas  kesehatan  yang  rendah,  penderita melakukan  kunjungan  ketika  mengalami  keluhan  atau  sudah  terjadi  komplikasi  merupakan penyebab terjadinya UKD (Oktorina, Wahyuni, & Harahap, 2019).

## KESIMPULAN
Usia, durasi menderita DM, jenis kelamin, riwayat ulkus kaki diabetik, obesitas, daerah tempat tinggal, kontrol glikemik yang buruk serta kurangnya perawatan kaki secara  mandiri, tingkat sosial ekonomi dan faktor yang paling dominan adalah neuropati perifer ,berhubungan dengan kejadian ulkus kaki diabetik. Sebagian faktor tersebut dapat dikontrol atau diperbaiki. Penyediaan  layanan  kesehatan  direkomendasikan  guna  meningkatkan  tindakan  pencegahan dan menekan kejadian ulkus kaki diabetik melalui promosi kesehatan, mengajarkan perawatan kaki secara mandiri, mendidik pasien untuk mengurangi berat badan dan mengelola neuropati dengan  harapan  mengurangi  kejadian  ulkus  kaki  diabetik  dan  tindakan  amputasi  serta kematian.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdissa, D., Adugna, T., Gerema, U., & Dereje, D. (2020). Prevalence of Diabetic Foot Ulcer and Associated Factors among Adult Diabetic Patients on Follow-up Clinic at Jimma Medical  Center,  Southwest  Ethiopia,  2019:  An  Institutional-Based  Cross-Sectional Study. Journal of diabetes research, 2020 . Ahmad, J. (2016). The Diabetic Foot. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 10 (1), 48-60.
Al-Rubeaan, K., Al Derwish, M., Ouizi, S., Youssef, A. M., Subhani, S. N., Ibrahim, H. M., & Alamri, B. N. (2015). Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective
Cohort Study. PLoS One, 10 (5), e0124446. doi:10.1371/journal.pone.0124446
Amalia, Y., Saraswati, L. D., Muniroh, M., & Udiyono, A. (2018). Hubungan Pengetahuan, Dukungan  Keluarga  Serta  Kejadian  Ulkus  Kaki  Diabetes  (Studi  Di  Wilayah  Kerja Puskesmas Ngesrep Semarang). Jurnal Kesehatan Masyarakat, 6 .
Assaad-Khalil, S. H., Zaki, A., Abdel Rehim, A., Megallaa, M. H., Gaber, N., Gamal, H., & Rohoma, K. H. (2015). Prevalence of Diabetic Foot Disorders and Related Risk Factors among  Egyptian  Subjects  with  Diabetes. Prim  Care  Diabetes,  9 (4),  297-303. doi:10.1016/j.pcd.2014.10.010
Astuti, A., Merdekawati, D., & Aminah, S. (2020). Faktor Resiko Kaki Diabetik Pada Diabetes Mellitus Tipe 2. Riset Informasi Kesehatan, 9 (1), 72-77.
Bakri, F. G., Allan, A. H., Khader, Y. S., Younes, N. A., & Ajlouni, K. M. (2012). Prevalence of  Diabetic  Foot  Ulcer  and  Its  Associated  Risk  Factors  among  Diabetic  Patients  in Jordan. J Med J, 46 (2), 118-125.
Chen, P., Callisaya, M., Wills, K., Greenaway, T., & Winzenberg, T. (2019). Associations of Health  Literacy  with  Risk  Factors  for  Diabetic  Foot  Disease:  A  Cross-Sectional Analysis of the Southern Tasmanian Health Literacy and Foot Ulcer Development  in Diabetes  Mellitus  Study. BMJ  Open,  9 (7),  e025349.  doi:10.1136/bmjopen-2018- 025349
Decroli,  E.  (2019).  Diabetes  Melitus  Tipe  2. Pusat  penerbit  Bagian  Ilmu  Penyakit  Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang .
Desalu, O., Salawu, F., Jimoh, A., Adekoya, A., Busari, O., & Olokoba, A. (2011). Diabetic Foot  Care:  Self  Reported  Knowledge  and  Practice  among  Patients  Attending  Three Tertiary Hospital in Nigeria. Ghana medical journal, 45 (2).
Fawzy, M. S., Alshammari, M. A., Alruwaili, A. A., Alanazi, R. T., Alharbi, J. A., Almasoud, A. M. R., . . . Toraih, E. A. (2019). Factors Associated with Diabetic Foot among Type 2  Diabetes  in  Northern  Area  of  Saudi  Arabia:  A  Descriptive  Study. BMC  research notes, 12 (1), 51.
Freitas, F., Winter, M., Cieslinski, J., Tasca Ribeiro, V. S., & Tuon, F. F. (2020). Risk Factors for Plantar Foot Ulcer Recurrence in Patients with Diabetes – a Prospective Pilot Study.
Journal of Tissue Viability, 29 (2), 135-137.
doi: https://doi.org/10.1016/j.jtv.2020.02.001 Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .
Istiqomah,  I.,  &  Efendi,  A.  A.  (2014).  Faktor  Resiko  Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian Ulkus Kaki Deabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Rsu Anutapura Palu. Medika Tadulako: Jurnal Ilmiah Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, 1 (2), 1-16.
Mariam,  T.  G.,  Alemayehu,  A.,  Tesfaye,  E.,  Mequannt,  W.,  Temesgen,  K.,  Yetwale,  F.,  & Limenih,  M.  A.  (2017).  Prevalence  of  Diabetic  Foot  Ulcer  and  Associated  Factors among  Adult  Diabetic  Patients  Who  Attend  the  Diabetic  Follow-up  Clinic  at  the University of Gondar Referral Hospital, North West Ethiopia, 2016: Institutional-Based Cross-Sectional Study. J Diabetes Res, 2017 , 2879249. doi:10.1155/2017/2879249 Mayawati,  D.  (2020). Hubungan  Status  Sosial  Ekonomi  Dengan  Kejadian  Luka  Pada Penderita  Diabetes  Mellitus  Di  Kabupaten  Magelang. Skripsi,  Universitas Muhammadiyah Magelang,
Mitasari, G., Saleh, I., & Marlenywati, M. (2014). Faktor–Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus Di Rsud. Dr. Soedarso Dan Klinik Kitamura Pontianak. JUMANTIK: Jurnal Mahasiswa dan Peneliti Kesehatan,
1 (02). doi: http://dx.doi.org/10.29406/jjum.v1i02.325
Monteiro‐Soares, M., Boyko, E., Ribeiro, J., Ribeiro, I., & Dinis‐Ribeiro, M. (2012). Predictive Factors  for  Diabetic  Foot  Ulceration:  A  Systematic  Review. Diabetes/metabolism research and reviews, 28 (7), 574-600.
Musa, I. R., Ahmed, M. O., Sabir, E. I., Alsheneber, I. F., Ibrahim, E. M., Mohamed, G. B., . . .  Gasim,  G.  I.  (2018).  Factors  Associated  with  Amputation  among  Patients  with Diabetic Foot Ulcers in a Saudi Population. BMC research notes, 11 (1), 1-5. Nehring, P., Makowski, A., Mrozikiewicz-Rakowska, B., Sobczyk-Kopcioł, A., Płoski, R., & Karnafel, W. (2015). Risk Factors of Diabetic Foot of Neuropathic Origin in Patients with Type 2 Diabetes. Endokrynol Pol, 66 (1), 10-14. doi:10.5603/ep.2015.0003 Nurhanifah,  D.  (2017).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Ulkus  Kaki  Diabetik  Di Poliklinik Kaki Diabetik. Healthy-Mu Journal, 1 (1), 32-41.
Ogurtsova, K., da Rocha Fernandes, J., Huang, Y., Linnenkamp, U., Guariguata, L., Cho, N. H., . . . Makaroff, L. (2017). Idf Diabetes Atlas: Global Estimates for the Prevalence of Diabetes for 2015 and 2040. Diabetes research and clinical practice, 128 , 40-50. Oktorina,  R.,  Wahyuni,  A.,  &  Harahap,  E.  Y.  (2019).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan Dengan  Perilaku  Pencegahan  Ulkus  Diabetikum  Pada  Penderita  Diabetes  Mellitus. Real in Nursing Journal, 2 (3), 108-117.
Organization, W. H. (2016). Global Report on Diabetes.
Purwanti, O. S. (2013). Hubungan Faktor Risiko Neuropati Dengan Kejadian Ulkus Kaki Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Rsud Moewardi Surakarta.
Rossaneis, M. A., Haddad, M. D., Mantovani, M. F., Marcon, S. S., & Pissinati, P. S. (2017). Foot Ulceration in Patients with Diabetes: A Risk Analysis. Br J Nurs, 26 (6), S6-s14. doi:10.12968/bjon.2017.26.6.S6
Shahi, S. K., Kumar, A., Kumar, S., Singh, S. K., Gupta, S. K., & Singh, T. (2012). Prevalence of  Diabetic  Foot  Ulcer  and  Associated  Risk  Factors  in  Diabetic  Patients  from  North India. The journal of diabetic foot complications, 4 (3), 83-91.
Silva, J., Haddad, M., Rossaneis, M. A., Vannuchi, M. T. O., & Marcon, S. S. (2017). Factors Associated  with  Foot  Ulceration  of  People  with  Diabetes  Mellitus  Living  in  Rural Areas. Rev Gaucha Enferm, 38 (3), e68767. doi:10.1590/1983-1447.2017.03.68767
Tallis, A., Motley, T. A., Wunderlich, R. P., Dickerson Jr, J. E., Waycaster, C., Slade, H. B., & Group, C. D. F. U. S. (2013). Clinical and Economic Assessment of Diabetic Foot Ulcer  Debridement  with  Collagenase:  Results  of  a  Randomized  Controlled  Study.
Clinical therapeutics, 35 (11), 1805-1820.
Tini,  T.  (2018).  Hubungan  Indeks  Massa  Tubuh  (Imt)  Dengan  Resiko  Kaki  Diabetik  Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Husada Mahakam: Jurnal Kesehatan, 8 (1), 344-351. Waspadji, S. (2009). Kaki Diabetes. Dalam:  Sudayo Aw, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata Mk, Setiati S, Editor, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi V Jilid Iii), Jakarta. In: Internal Publishing.