## Efektivitas Penambahan Vitamin D terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah Mencit Model Hiperglikemia  dengan Terapi Glimepirid
The Effectiveness of Vitamin D Addition to Decreasing Blood Glucose Levels of Hyperglycemic Mice Model with Glimepirid Therapy
Tsintani Nur Aristiana1 , Cholis Abrori2, Muhammad Ali Shodikin3 1Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember 2Laboratorium Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember 3Laboratorium Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No.37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi: tsintani.tna@gmail.com

## Abstrak
Suplementasi vitamin D dapat meningkatkan sekresi dan kerja insulin pada pasien DM, namun belum cukup bukti untuk  merekomendasikan suplemen  vitamin  D dalam meningkatkan   kontrol   glikemik   pada pasien DM atau gangguan toleransi glukosa.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  membandingkan efektivitas penurunan kadar  glukosa darah  puasa  mencit  model  hiperglikemia  dengan  terapi  tunggal  glimepirid,  mencit  model  hiperglikemia  dengan terapi vitamin D, dan mencit model hiperglikemia dengan  terapi glimepirid ditambah vitamin D. Pada penelitian digunakan 25  sampel mencit  yang dikelompokkan menjadi 5  kelompok. Kelompok kontrol negatif  (K1)  diinjeksi plasebo dan  kelompok kontrol positif  (K2) diinjeksi STZ 150 mg/kgBB i.p.  Kelompok P1,  P2,  dan  P3  diberi injeksi STZ 150 mg/kgBB i.p dan diberi glimepirid 0,26 mg/kgBB; vitamin D 6,5 ml/kgBB; glimepirid 0,26 mg/kgBB dengan suplementasi  vitamin  D  6,5  ml/kgBB.  Hasil  uji post  hoc  tests  Tukey diperoleh  perbedaan  rata-rata  delta  KGD antara kelompok P1 dengan K2 sebesar 122,55; pada kelompok P2 dengan K2 sebesar 81,60; dan pada kelompok P3  dengan  K2  sebesar  74,40.  Kesimpulan dari penelitian ini adalah penambahan vitamin D pada glimipirid  tidak lebih  efektif  dalam  menurunkan  kadar  glukosa  darah  puasa  mencit  model  hiperglikemia  dibandingkan  dengan terapi tunggal glimepirid maupun dengan terapi vitamin D.
Kata kunci: diabetes melitus, glimepirid, streptozotocin , vitamin D

## Abstract
Vitamin  D  supplementation  can  increase  insulin  secretion  and  action  in  DM  patients,  but  there  is  not  enough evidence to recommend vitamin D supplements in improving glycemic control in DM patients or impaired glucose tolerance.  This  study  aims  to  compare  the  effectiveness  of  reducing  fasting  blood  glucose  levels  in  mice hyperglycemia  models  with  single  glimepirid  therapy,  mice  hyperglycemia  models  with  vitamin  D  therapy,  and hyperglycemia model mice with glimepirid therapy plus vitamin D. In this study 25 mice samples grouped into five groups. The negative control group (K1)  injected with a placebo and the positive control group (K2) was injected with STZ 150 mg/kg i.p. Groups P1, P2, and P3 were given STZ 150 mg / kgB.p injection and given 0.26 mg / kg BW glimepirid; vitamin D 6.5 ml / kg; glimepiride 0.26 mg / kg body weight with vitamin D supplementation of 6.5 ml / kg body weight. Tukey's post hoc tests results obtained an average difference of KGD delta between groups P1 and K2 of 122.55; in the P2 group with K2 of 81.60; and in group P3 with K2 of 74.40. The conclusion of this study is that the  addition  of  vitamin  D  to  glimipyrid  is  not  more  effective  in  reducing  fasting  blood  glucose  levels  in hyperglycemic mice than either single glimepirid therapy or with vitamin D therapy.
Keywords : diabetes melitus, glimepirid, streptozotocin , vitamin D

## Pendahuluan
Prevalensi DM di  Indonesia  mengalami peningkatan dari  5,7%  pada  tahun  2007  menjadi  6,9%  atau sekitar  9,1  juta  orang  penyandang      DM      pada tahun      2013.      Seperti  kondisi  di  dunia,  DM  kini menjadi  salah  satu  penyebab  kematian  terbesar  di Indonesia  (Riskesdas, 2013).  Menurut Data  Sample Registration  Survey tahun  2014  menunjukkan bahwa  DM  merupakan  penyebab    kematian terbesar  nomor  3  di Indonesia dengan presentase sebesar  6,7%  setelah  stroke  (21,1%)  dan  penyakit jantung  koroner  (12,9%).  DM  merupakan  suatu kelompok  penyakit  metabolik  dengan  karakteristik hiperglikemia  yang  terjadi  karena  kelainan sekresi insulin,  kerja  insulin  atau  kedua-duanya  (PERKENI, 2015).
Menurut  Achmad et  al., (2017)  bahwa  obat antidiabetes      yang      paling      banyak      digunakan adalah  metformin  dengan  presentase  39,13% dari 69  pasien  DM,  glibenklamid  27,53%  dan  glimepirid 21,74%.  Di  antara  ketiga  obat tersebut, keamanan dan  keefektifan  glimepirid  telah  terkonfirmasi  pada beberapa  studi  dan  hal  ini  berhubungan  dengan rendahnya  risiko  hipoglikemia  serta  kenaikan  berat badan  dibandingkan  dengan  obat golongan sulfonilurea  lainnya.  Glimepirid  merupakan    salah satu    obat  antidiabetes  oral  dari  golongan sulfonilurea  generasi  kedua.  Glimepirid  bekerja dengan  cara  menstimulasi  sel  β  pankreas  untuk memproduksi insulin (Basit et al ., 2012).
Baru-baru ini, sebuah penelitian menemukan bahwa suplementasi vitamin  D  dapat meningkatkan indeks disposisi  (sekresi  dan  kerja  insulin)  pada  subyek yang berisiko tinggi terkena diabetes (Muscogiuri et al .,  2011).  Kedua  studi  pada  manusia  maupun hewan,  telah  menjelaskan  bahwa  disfungsi  sel  β pankreas  berhubungan  dengan  keadaan  defisiensi 1,25  dihydroxivitamin  D3 dan  suplementasi  vitamin ini  berkontribusi  pada  proses  konversi  pro-insulin menjadi insulin  (Silva et al., 2014). Namun menurut George et al., (2012) di dalam systematic review dan meta- analysis belum menemukan bukti yang cukup untuk    merekomendasikan  suplemen    vitamin    D untuk        meningkatkan      kontrol      glikemik      pada pasien DM atau gangguan toleransi glukosa.
Berdasarkan hal tersebut maka peneliti menggunakan  vitamin  D  sebagai  terapi  adjuvan pada  pasien  DM  dengan  pengobatan  glimepirid. Penelitian  ini    bertujuan  untuk    membandingkan efektivitas  penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa mencit    model    hiperglikemia    dengan    terapi
tunggal  glimepirid,  mencit    model  hiperglikemia dengan  terapi  vitamin  D,  dan  mencit  model hiperglikemia  dengan  terapi  glimepirid  ditambah vitamin D.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian true experimental dengan  rancangan the  randomized posttest  only  control  group  design. Terdapat      25 sampel      mencit      ( Mus      musculus )  jantan  galur Balb/C dengan berat badan 20-30 g dan berumur 2- 3 bulan. Setelah hewan coba diadaptasikan  dengan lingkungan  kendang selama seminggu, hewan coba ditimbang  dan  dikelompokkan  menjadi  5  kelompok secara  random      dengan      jumlah      yang      sama masing- masing kelompok. Kelompok K1 merupakan kelompok  kontrol  yang  diinjeksi  plasebo  dan  pakan standar.  Untuk  kelompok  K2,  P1,  P2  dan  P3 diinjeksikan  STZ  secara  intraperitonial  dengan  dosis yang  sama,  yaitu  150  mg/kgBB  dengan  pelarut buffer  sitrat  22,5  mg/mL  dengan  pH  4,5.  Setelah diinduksi,  mencit  diberi  dextrose  10%  untuk mencegah terjadinya hipoglikemia mendadak. 3 hari setelah  injeksi  STZ,  mencit  dipuasakan    selama      6 jam      kemudian    glukosa  darah  mencit  diukur dengan menggunakan glukometer (KGD 1). Jika hasil pengukuran  kadar  glukosa  darah  puasa  mencit menunjukkan angka
180-500  mg/dL  maka  induksi  STZ  berhasil menimbulkan  kondisi  hiperglikemia  pada  hewan coba  (Sakinah,  2013;  Liu et  al., 2018).  Kemudian kelompok  K1  dan  K2  diberi  plasebo.  Sedangakan kelompok  P1,  P2,  dan  P3  diberi  glimepirid  0,26 mg/kgBB;  vitamin  D  6,5  ml/kgBB;  glimepirid  0,26 mg/kgBB  dengan  suplementasi  vitamin  D  6,5 ml/kgBB.  Perlakuan  ini  dilakukan  selama  14  hari, kemudian mencit dipuasakan selama 6 jam sebelum dilakukan  pengukuran  kadar  glukosa  darah  yang terakhir (KGD 2).
Pada  penelitian  ini  menggunakan  uji  statistik one way  Anova dan  uji post  hoc  tests  Tukey untuk mengolah  data  berat  badan  mencit,  hasil pengukuran KGD 1 kelompok kontrol positif dengan kelompok  perlakuan,  dan  data  delta  KGD  mencit. Untuk  mengetahui  efek  STZ  pada  mencit,  data dianalisis  menggunakan  uji  i ndependent-  sample  T- test. Selain itu data juga dianalisis menggunakan uji T paired-samples T-test untuk mengetahui efek obat pada setiap kelompok perlakuan.

## Hasil Penelitian
Pengukuran  awal  berat  badan  (BB)  pada  25  ekor mencit sebagai subjek penelitian setelah diaklimatisasi  selama  7    hari    dapat  dilihat  pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik awal sampel penilitian Sampel Penelitian Rata-rata BB Awal (gram ± SD) K1 26,17 ± 2,97 K2 24,47 ± 2,63 P1 24,42 ± 1,45 P2 24,30 ± 2,65 P3 23,18 ± 3,70
Selanjutnya      kelompok      K2,      P1,      P2,      dan      P3 diinduksi  STZ  dengan  dosis  150  mg/kgBB  secara intraperitoneal.  Setelah  diinduksi,  mencit  diberi dextrose 10% untuk mencegah terjadinya hipoglikemia  mendadak.  Tiga  hari  setelah  induksi STZ  dilakukan  pengukuran  kadar  glukosa  darah puasa  mencit  yang  pertama  (KGD  1).  Mencit dinyatakan  hiperglikemia  apabila  kadar  glukosa darah    puasa    ≥    180    mg/dL.    Kemudian    mencit diberi  perlakuan  selama  14  hari  lalu  dilakukan pengukuran    glukosa    darah    puasa    yang    kedua (KGD 2) untuk mengetahui efek dari masing- masing perlakuan.  Hasil  pengukuran  KGD  1  dan  KGD  2 dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar  1.  Grafik  rata-rata  hasil  pengukuran  kadar glukosa darah puasa mencit
Keterangan:
KGD 1  :  (K1)  Kadar  glukosa  darah  puasa  mencit tanpa injeksi streptozotocin. (K2,  P1,  P2,  P3)  Kadar  glukosa darah puasa mencit 3 hari setelah injeksi streptozotocin.
KGD  2  :  (K1)  Kadar  glukosa  darah  puasa  setelah  14 hari pada kelompok kontrol (-)(K2) Kadar glukosa darah puasa setelah 14 hari pada kelompok kontrol (+)
(P1)  Kadar  glukosa  darah  puasa  setelah  14  hari  pada kelompok glimepirid
(P2)  Kadar  glukosa  darah  puasa  setelah  14  hari  pada kelompok vitamin D
(P3)  Kadar  glukosa  darah  puasa  setelah  14  hari  pada kelompok glimepirid + vitamin D
∆KGD    :    Penurunan    kadar    glukosa    darah    puasa mencit (selisih antara KGD 1 dan KGD 2).
Gambar 2. Grafik rata-rata hasil pengukuran KGD 1
Gambar  3.  Grafik  rata-rata  KGD  pre  dan  post  pada kelompok P1
Gambar  4.  Grafik  rata-rata  KGD  pre  dan  post  pada kelompok P2
Gambar   5.   Grafik   rata-rata   KGD   pre   dan post   pada kelompok P3
Gambar 6. Grafik delta KGD pada kelompok kontrol positif dan kelompok perlakuan

## Pembahasan
Rata-rata  KGD  1  pada  seluruh  kelompok  disajikan pada Gambar 2. Peneliti memilih STZ sebagai analog glukosa  yang  diinjeksikan  pada  mencit  dikarenakan STZ  hanya  memiliki  satu  fase  hipoglikemia dibandingkan  dengan  aloksan  yang  memiliki    dua fase    hipoglikemia    sebelum  mencapai  keadaan hiperglikemia  permanen.  STZ  secara  selektif terakumulasi  di  dalam  sel  beta  pankreas  melalui GLUT  2  yang  menimbulkan  alkilasi  DNA  sehingga bersifat  toksik  terhadap  sel  beta  pankreas. Kemudian  terjadi  kerusakan  fungsional  pada  sel beta  pankreas,  kekurangan  ekspresi  gen  pada  DNA dan  produksi  protein  sehingga  transportasi  dan metabolisme glukosa terganggu (Lenzen, 2008).
Berdasarkan  hasil  analisis  uji  T paired-samples T- test  kelompok  P1  (kelompok  yang  diterapi glimepirid)  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara KGD 1 dan KGD 2 (p = 0,002). Rata-rata kadar
glukosa  darah    puasa    pre    dan    post    pada kelompok P1 dapat dilihat pada Gambar 3.
Penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa disebabkan karena    glimepirid    bekerja    dengan  cara menstimulasi sekresi insulin  pada  sel  beta pankreas dan  mempunyai  beberapa  efek  ektrapankreas termasuk meningkatkan jumlah menyerapan glukosa  pada  jaringan  perifer  baik  pada      jaringan otot   maupun   jaringan   lemak (Hydrie et al., 2006). Glimepirid  berikatan  dengan  reseptor channel  K sehingga  terjadi  penurunan  permeabilitas  K  pada membran  sel  beta  pankreas  yang  menyebabkan channel Ca  membuka  dan  terjadi  peningkatan  Ca intrasel.  Ion  Ca  tersebut  akan  berikatan  dengan Calmodulin  yang  menyebabkan  eksositosis  granul yang mengandung insulin (Sudoyo et al., 2006).
Rata-rata  hasil  pengukuran  kadar  glukosa  darah puasa  pada  kelompok  yang  diberi  vitamin  D disajikan  pada  Gambar  4.  Vitamin    D    dapat mempengaruhi  kadar  glukosa darah melalui proses aktivasi  VDR  ( Vitamin  D  Receptor) di  sel  beta pankreas  oleh 1,25  dihydroxivitamin    D3.    1,25 dihydroxivitamin    D3 merupakan  hormon  utama yang  mengatur  metabolisme  kalsium  yang  dapat menghasilkan  efek      pada      sel      beta      pankreas berhubungan  dengan  proses  sekresi  dan  produksi insulin (Silva et al., 2014).
Hasil  uji  T paired-sample T-test  pada  kelompok P3 didapatkan nilai p  =  0,000 antara KGD  1  dan KGD  2 sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat perbedaan yang signifikan pada kadar glukosa darah puasa sebelum perlakuan dengan sesudah perlakuan.    Pada  Gambar    5    telah  disajikan  rata- rata  hasil  pengukuran  KGD  1  dan  KGD  2  kelompok yang  diberi  terapi  glimepirid  dengan  penambahan vitamin D.
Data    delta    KGD    pada    kelompok  kontrol  positif (K2)  dan  kelompok  perlakuan  (P1,  P2,  dan  P3) dianalisis dengan  menggunakan uji one  way Anova. Hasil  uji one  way  Anova dengan  nilai  p  =0,000 yang        memiliki        arti        bahwa        terdapat perbedaan    secara    signifikan    pada    delta    KGD setiap  kelompok  kontrol  positif  maupun kelompok perlakuan.
Data  hasil  perhitungan  delta  KGD  pada  kelompok kontrol  positif  dan  kelompok  perlakuan  disajikan pada  Gambar  6.  Berdasarkan  hasil  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa  tingkat  keefektivan  obat  dari yang    terbesar    sampai    yang    terkecil    ialah kelompok      P1      (kelompok      yang      diberi      terapi
tunggal  glimepirid),  kelompok  P2  (kelompok  yang diberi vitamin D), dan kelompok P3 (kelompok yang diberi glimepirid dan vitamin D).
Simsek et al., (2016) menyatakan bahwa kemungkinan  vitamin  D  hanya  bisa  bermanfaat pada    pasien    dengan    toleransi    glukosa    normal atau  toleransi  glukosa  terganggu.  Patogenesis DM tipe  2  terdiri  dari resistensi insulin  secara progresif, yang  awalnya  dikompensasi  oleh  peningkatan sekresi  insulin  oleh  sel  beta pankreas, sedangkan massa  sel  beta  mulai  berkurang  25-50%.  Pada keadaan tersebut efek langsung dari vitamin D pada sel  beta  pankreas  menjadi  kurang  efektif.  Hal  ini menyebabkan  nilai  delta  KGD  pada  kelompok  P2 (kelompok  yang  diberi  vitamin  D)  setelah  diberi perlakuan  selama  14      hari    tidak      sebesar    nilai delta    KGD    pada  kelompok  P1  (kelompok  yang diberi glimepirid).
Kombinasi obat akan saling memperkuat keefektivannya apabila kedua obat tersebut bekerja pada  tempat  yang  berlainan  (Syamsul et  al., 2011). Berdasarkan  cara  kerja  glimepirid  dan  vitamin  D, keduanya dapat meningkatkan Ca intrasel  sehingga dapat    menimbulkan  peningkatan  Ca  secara berlebih.  Hal  ini  akan  dikompensasi  oleh  tubuh melalui mekanisme kerja enzim yang menghidroksilasi  vitamin  D.  Vitamin  D  dikonversi menjadi  bentuk  aktifnya  melalui  dua  tahap hidroksilasi. Hidroksilasi pertama dominan dilakukan oleh  enzim  CYP2R1  sitokrom      P450,      meskipun enzim    P450     lain  mampu  mengkatalis hidroksilasi ini,  termasuk  CYP27A1,  CYP3A4  dan  CYP2D5. 25(OH)D3  yang  dihasilkan  kemudian  mengalami hidroksilasi  di  tubulus  proksimal  ginjal  oleh  enzim CYP27B1  sitokrom  P450  menjadi 1,25(OH)2D3 . CYP27B1  dirangsang  oleh  PTH  dan  dihambat  oleh FGF23,  Ca  yang  tinggi  dan  fosfat  (Herrmann et  al., 2017;  Bikle,  2014).  Maka  kemungkinan  hasil  rata- rata  delta  KGD  pada  kelompok  yang  diberi glimepirid  dengan  penambahan  vitamin  D  tidak dapat menandingi      kelompok       perlakuan      yang lain  disebabkan    oleh    mekanisme  kompensasi tersebut.
Menurut  Zargar  (2013),  glimepirid  merangsang sekresi      insulin      terutama      pada      saat      puncak glukosa darah postprandial.  Obat golongan sulfonilurea  ini  diserap  dengan  cepat  dan konsentrasi  maksimum  dicapai  dalam  2  hingga  3 jam   di   dalam   darah,   dan   efek   obat   masih bertahan  selama  24  jam.  Sedangkan  konsentrasi plasma puncak vitamin D3  dicapai  8  sampai  24 jam
setelah   pemberian   (Maurya   &   Aggarwal, 2017). Maka  kemungkinan  vitamin  D  akan  lebih  efektif kinerjanya  apabila  diberikan  minimalnya  5  jam sebelum pemberian glimepirid sehingga konsentrasi plasma  keduanya  dalam  keadaan  maksimal  dan dapat  bekerja  secara  sinergis  terlepas  dari kompensasi tubuh.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yakni,  tidak dilakukan  randomisasi  ulang  setelah  pengukuran kadar glukosa darah puasa 3 hari setelah injeksi STZ (KGD1)   dan    tidak   dilakukan   pengukuran kadar vitamin  D  plasma  pada  masing-masing  hewan  coba sebelum diberikan perlakuan.

## Kesimpulan
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan diperoleh  beberapa  kesimpulan  yaitu:  pada kelompok  yang  diberi  glimepirid  ditambah vitamin D  tidak  didapatkan  penambahan  efektivitas penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa  mencit model    hiperglikemia    dibandingkan  dengan kelompok  yang  diberi  terapi  tunggal  glimepirid  dan kelompok  yang  diberi  vitamin  D  saja.  Namun suplementasi  vitamin  D  tetap  disarankan  bagi penderita  gangguan  toleransi  glukosa  dan  bagi individu  yang  beresiko  tinggi  terkena  diabetes melitus.  Terdapat  pengaruh  pemberian  terapi tunggal    glimepirid,  suplementasi  vitamin  D,  dan terapi  glimeppirid  yang  ditambah  vitamin  D terhadap  penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa mencit  model  hiperglikemia.  Perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  efek  vitamin  D dengan  menggunakan  parameter  homeostatis glukosa yang lain seperti kadar glukosa darah 2 jam post  prandial,  TTGO,  dan  sensitivitas  insulin.  Perlu dilakukan  uji  klinis  mengenai  efek  vitamin  D terhadap penurunan glukosa darah sehingga vitamin D  dapat  dipergunakan  sebagai  terapi  kontrol glikemik.

## Daftar Pustaka
Achmad    A,    Putra    RJS    and    Rachma    P.    2017. Kejadian efek samping potensial terapi obat anti  diabetes  pasien  diabetes  melitus berdasarkan algoritma naranjo.
Pharmaceutical      Journal      of      Indonesia. 2(2): 45-50.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian Kesehatan  Republik Indonesia. 2013. Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas). Jakarta: Kemenkes RI.
Basit  A,  Riaz  M  and  Fawwad  A.  2012.  Glimepiride: evidence-based facts, trends, and observations. Vascular  Health  and  Risk Management 8: 463–472.
Bikle,  DD.  2014.  Vitamin  D  metabolism,  mechanism of  action,  and  clinical  applications. Chem Biol. 21(3): 319-329.
Depkes  RI.  2005. Pharmaceutical  Care  untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Depkes  RI.  2016.  Perlunya Deteksi  Dini  untuk  Cegah dan Kurangi Risiko Diabetes. www.depkes.go.id.      [Diakses      pada      01 Oktober 2018].
George  PS,  Pearson  ER  and  Witham  MD.  2012. Effect  of  vitamin  D  supplementation  on glycaemic  control  and  insulin  resistance:  a systematic review and meta-analysis.
Diabetic medicine 29: e142-e150.
Herrmann  M, et  al. 2017.  Assessment  of  vitamin  D status  –  a  changing  landscape. Clin  Chem Lab Med. 55(1): 3–26.
Hydrie    MZI, et    al. 2005.    Glimepiride    study    on type-2    diabetic    subjects. Pakistan  Journal of  Medical Sciences. 22(2): 132-135.
Lenzen  S.  2008.  The  mechanisms  of  alloxan  and streptozotocin-induced
diabetes.
Diabetologia 51: 216-226.
Liu  Y, et  al. 2018.  Antidiabetic  activity  of polysaccharides  from Suillellus  luridus in streptozotocin-induced diabetic mice. International Journal of Biological
Macromolecules.
Maurya  VK  and  Aggarwal  M.  2017.  Factors influencing  the  absorption  of  vitamin  D  in GIT:    an    overview. Journal    of    Food Science and Technology.
Muscogiuri  G, et  al. 2012.  Can  vitamin  D  deficiency cause diabetes and cardiovascular diseases? Present  evidence  and  future  perspectives. Nutrition,  Metabolism  &  Cardiovascular Diseases 22: 81-87.
PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di Indonesia. Jakarta: Pengurus Besar
Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia  (PB. PERKENI).
Pittas  AG, et  al. 2014.  Rationale  and  design  of  the vitamin D and type 2 diabetes (D2d) study: a diabetes  prevention  trial. Diabetes  Care Journal. 1-8.
Sakinah    EN.    2013.    Pharmacodynamics  study    of cholecalciferol to GLUT4 protein translocation in muscle fiber of hyperglycemia  mice  which  inducted  by streptozotocin. Folia  Medica  Indonesiana . 49(3): 134-138.
Silva    AP,    Fragoso    A    and    Neves    PL.    2014. Relationship  of  vitamin  D  with  diabetes mellitus  and  diabetic  nephropathy. Port  J Nephrol Hypert . 28(2): 000-000.
Simsek  SY, et  al. 2016.  The  effect  of  vitamin  D supplementation    on    glycaemic    control  in patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus: a systematic  review  and  meta-  analysis. European Society of Endocrinology : 1-36.
Sudoyo, et  al .  2006. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam Edisi  V  Jilid  III. Jakarta:  Pusat  Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Syamsul  ES,  Nugroho  AE  and  Pramono  S.  2011.
Aktivitas  Antidiabetes  Kombinasi  Ekstrak Terpurifikasi Herba Sambiloto (Andrographis paniculata  (Burn.F.)NESS.)  dan  Metformin pada  Tikus  DM    Tipe    2  Resisten  Insulin. Majalah    Obat    Tradisional,    16(3):    124- 131.
Zargar  AH.  2013. Oral  Hypoglycemic  Agents-ECAB Clinical  Update:  Diabetology. Elsevier:
Health Sciences.