Volume 3, Nomor 2, Desember 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i2.2934

## LATIHAN FISIK TERHADAP PENURUNAN CANCER RELATED FATIGUE PADA PASIEN KANKER PAYUDARA
Linda Jurwita 1 , Dewi Elizadiani Suza 2 , Mula Tarigan 3
Universitas Sumatera Utara 1,2,3
jurwita92@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  dan  mengevaluasi  pengaruh  intervensi latihan  fisik  terhadap  penurunan cancer  related  fatigue pada  pasien  kanker  payudara. Metode  yang  digunakan  adalah Systematic  Reviews menggunakan database EBSCO, PubMed  dan  ProQuest.  Seleksi  artikel  dilakukan  menggunakan  metode  diagram PRISMA (Preferred  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analyses )  yang menemukan  10  artikel  yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi . Hasil  Penelitian menunjukkan  bahwa  latihan  fisik  berpengaruh  signifikan  terhadap  penurunan fatigue dan  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara.  Simpulan,  intervensi latihan  fisik  dapat  membantu  meringankan  gejala  dan  menurunkan  tingkat cancer related fatigue pada pasien kanker payudara.
Kata Kunci: Cancer Related Fatigue, Kanker Payudara, Latihan Fisik

## ABSTRACT
This study aims to identify and evaluate the effect of a physical exercise intervention on reducing  cancer-related  fatigue  in  breast  cancer  patients.  The  method  used  is Systematic Reviews using EBSCO, PubMed and ProQuest databases. The articles were selected  using  the  PRISMA  (Preferred  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta- Analyses)  diagram,  which  found  ten  articles  that  matched  the  inclusion  criteria.  The results  showed  that  physical  exercise  had  a  significant  effect  on  reducing  fatigue  and could  improve  the  quality  of  life  of  breast  cancer  patients.  In  conclusion,  physical exercise  intervention  can  help  relieve  symptoms  and  reduce  cancer-related  fatigue  in breast cancer patients.
Keywords: Cancer Related Fatigue, Breast Cancer, Physical Exercise

## PENDAHULUAN
Prevalensi  tertinggi  kasus  kanker  di  dunia  terjadi  di  Negara  Amerika  Serikat, Kanada, Australia, Selandia Baru, Finlandia, Islandia, Norwegia dan Swedia. Sebanyak 89,5%  wanita  di  Australia  dan  90,2%  di  Amerika  Serikat  yang  didiagnosis  kanker payudara  sejak tahun 2010  memiliki kelangsungan hidup  sekitar lima tahun (Allemani et  al.,  2018).  Berdasarkan  data  WHO  (2018),  kanker  merupakan  penyebab  utama kematian  di  seluruh  dunia,  terhitung  sekitar  9,6  juta  kematian  pada  tahun  2018  dan kanker  yang  paling  umum  dialami  yaitu  kanker  payudara  sebanyak  2,09  juta  kasus. International Agency for Research on Cancer (IARC) memprediksi bahwa jumlah total kasus kanker akan mencapai 22,2 juta pada tahun 2030. Pada tahun 2005 hingga 2015
kasus kanker meningkat sebesar 33% dan bagi wanita kanker payudara merupakan yang paling  umum  dengan  kasus  2,4  juta  hingga  menyebabkan  kematian  sebanyak  523.000 dan 15,1 juta orang hidup dengan kanker payudara (GBD, 2018). Sekitar 80%-100% di seluruh  kondisi,  pasien  yang  mengalami  penyakit  kronik  secara  konsisten menggambarkan fatigue sebagai  kelelahan  yang  berlebihan,  kekurangan  energi  yang parah  dan  kelemahan  fisik  yang  memburuk  dari  waktu  ke  waktu  (Jaime-Lara  et  al., 2020).
Pasien  kanker  yang  menjalani  kemoterapi  atau  perawatan  biasa  merasakan  efek samping  seperti  kelelahan  yang  merupakan  gejala  paling  umum  pasien  rasakan. Kelelahan  yang  dianggap  tidak  membahayakan  nyawa  dengan  demikian  sering diabaikan dan tidak diatasi sehingga 88% pasien penderita kanker melaporkan keluhan fatigue .  Gejala  tersebut  merupakan  faktor  berisiko  yang  berdampak  pada  fungsi psikologis  yang  buruk.  Pasien  yang  mengalami  gejala  ini  secara  bersamaan  telah meningkatkan  tekanan  yang  mengurangi  semua  aspek  kualitas  hidup.  Situasi  ini diketahui mengganggu kemajuan dalam perkembangan pengobatan untuk pasien kanker (Wu et al., 2019).
Cancer related fatigue (CRF) merupakan gejala kelelahan subjektif yang ditandai dengan  kurangnya  energi  dan  meningkatnya  kebutuhan  untuk  istirahat  misalnya kelemahan,  daya  tahan  tubuh  yang  buruk,  defisit  perhatian  yang  dialami  oleh  hampir semua pasien kanker karena proses dan perawatan  penyakit tersebut  termasuk operasi, kemoterapi  dan  terapi  radiasi  (Mulhaeriah  et  al.,  2018).  Olahraga  telah  ditemukan sebagai  faktor  kunci  dalam  pengembangan  parameter  kebugaran  fisik  untuk  pasien kanker  payudara.  Oleh  karena  itu  penilaian  komprehensif  terhadap  kelelahan  sangat penting  dilakukan  agar  memungkinkan  perawat  untuk  memberikan  tindakan keperawatan  yang  benar  dalam  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  dan  meringankan keluhan fatigue .  Mulhaeriah  et  al.,  (2018)  menyebutkan  dalam  studinya  bahwa  terapi farmakologis  tidak  cukup  efektif  dalam  mengelola  kelelahan  pada  pasien  kanker,  oleh sebab itu terapi kombinasi farmakologis dan non farmakologis diperlukan.
Peneliti melakukan systematic review pada studi ini untuk menganalisis pengaruh dari  program  latihan  fisik  yang  dilakukan  pada  pasien  kanker  payudara  terhadap penurunan cancer  related  fatigue .  Penelitian  ini  ditujukan  agar  dapat  menambah evidence based bagi  perawat  dalam memberikan asuhan keperawatan, khususnya pada pasien kanker payudara yang mengalami CRF dalam melakukan latihan fisik aerobik.

## METODE PENELITIAN
Tinjauan sistematis sangat penting untuk meringkas bukti secara akurat dan andal, metode sistematis yang dipilih dapat meminimalkan bias sehingga memberikan temuan yang  dapat  diandalkan.  Metode  penulisan  tinjauan  sistematis  ini  dilakukan  dan dilaporkan  sesuai  dengan  pedoman  diagram  PRISMA  dan  menggunakan  analisis deskriptif  narasi  dari  hasil  temuan  beberapa  artikel  penelitian  yang  membahas  tentang pengaruh latihan fisik terhadap penurunan cancer related fatigue pada pasien kanker. Pedoman  PRISMA  berfokus  pada  cara-cara  dimana  penulis  dapat  memastikan pelaporan sistematis dan transparan review serta meta analisis, dapat membantu penulis melaporkan  beragam  ulasan  sistematis  untuk  menilai  manfaat  dan  bahaya  intervensi perawatan kesehatan tahap. Selain itu pendekatan terstruktur untuk memfasilitasi proses analisis  dari  artikel  penelitian  dalam  tinjauan  sistematik  ini  juga  menggunakan  model PICOS  yang  terdiri  dari population,  intervention,  comparator,  outcome dan study design .  PICOS  digunakan  untuk  membantu  penulis  menentukan  kriteria  inklusi  dan
kriteria eksklusi agar penulis dapat melakukan proses penyaringan artikel untuk menilai kelayakan dari seluruh studi yang diperoleh dari basis data.
Gambar. 1
PRISMA Flow Diagram of Identification and Selection of Articles
Tabel. 1
Kriteria Inklusi dan Eksklusi No Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi 1 Populasi  dalam  studi  berfokus  pada pasien kanker payudara yang mengalami cancer related fatigue . Studi  yang  populasi  bukan  pasien kanker payudara dengan cancer related fatigue . 2 Studi  yang  meneliti  tentang  pemberian program  intervensi  latihan  fisik  pada pasien kanker payudara Studi  yang  tidak  membahas  intervensi latihan  fisik  yang  tidak  ditujukan kepada pasien kanker payudara dengan cancer related fatigue .
3 Kelompok kontrol untuk intervensi lain
Records screened (n = 2.332) Id entific a tio n Scr ee ni ng E lig ib ilit y Includ ed Records identified through database searching (n = 2.371)
Title  and  abstract  screening  (n  =  2.208 excluded): type of research, research design, exercise intervention, year of publication and language that did not match the inclusion criteria
Full-text articles assessed for
eligibility (n = 124) Full-text selection (n = 106 excluded): 1. Non-breast cancer patient population 2. does not provide physical exercise interventions 3. does not measure the level of fatigue 4. articles not in English 5. articles published under 2017
Studies included in systematic review ( n = 10 )
Records after duplicates removed (n = 39 excluded)
tidak sebagai pembanding, penggunaan kelompok  lain  hanya  sebatas  diamati
tanpa diberikan intervensi 4 Studi  yang  membahas  intervensi  yang berpengaruh terhadap penurunan cancer  related  fatigue pada  pasien kanker payudara Studi  yang  membahas cancer  related fatigue selain  pada  pasien  kanker payudara 5 Quasy-experiment dan RCT Case  study,  cross  sectional  study, qualitative  research,  systematic  review and meta analysis 6 Artikel terbit dalam rentang tahun 2017 – 2021 dan full text Artikel  penelitian  yang  terbit  sebelum tahun 2017 dan tidak full text 7 Artikel dalam Bahasa Inggris
Peneliti  menerapkan strategi  penelusuran  yang dimulai  antara  April 2019  hingga September 2021. Basis data elektronik yang digunakan meliputi PubMed, proquest dan EBSCO serta rentang waktu artikel penelitian yang terbit 5 tahun terakhir dimulai tahun 2017  hingga  2021,  penelusuran  artikel  yang  dilakukan  untuk  melengkapi systematic review ini menggunakan kata kunci pada basis data yang disesuaikan dengan topik dan judul  penelitian,  dan  menggunakan  standar Boolean  operators dan  padanan  kata  yang diperoleh dari Medical  Heading  Subject (MeSH). Kata kunci  yang digunakan meliputi “ cancer  related  fatigue” OR  “ powerlessness ” OR “ fatigue  syndrome ” AND “ physical training” OR “ exercise” OR “ Physical Education and Training ” AND “ breast cancer” OR “Breast Neoplasms” .
Penulis  melakukan  proses  penyaringan  artikel  penelitian  menggunakan  metode PRISMA  dengan  empat  tahap.  Tahap  pertama  merupakan  tahap identification dimana penulis  menggabungkan  semua  artikel  penelitian  dari  hasil  pencarian  pada  basis  data. Tahap  kedua  yaitu screening, dalam  tahap  ini  penulis  melakukan  seleksi  berdasarkan pada  judul  artikel  penelitian  kemudian  disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan  kriteria eksklusi  yang  telah  ditetapkan,  artikel  dimasukkan  jika  memenuhi  kriteria  inklusi  dan akan  dikeluarkan  apabila  artikel  memiliki  syarat  kriteria  eksklusi,  ketiga  adalah  tahap eligibility yaitu  penulis  melakukan  seleksi  berdasarkan  abstrak  dari  artikel  penelitian yang  diperoleh  dan  disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi.  Tahap  keempat  adalah  tahap including, dalam tahap ini penulis kembali melakukan seleksi dengan full text dan tetap menyesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  serta  mengkaji  kualitas  dari  setiap  artikel penelitian sehingga pada tahap ini diperoleh artikel  penelitian  yang benar-benar sesuai dan relevan dengan topik penelitian untuk dilakukan ulasan atau tinjauan sistematik(The EQUATOR Network, 2020).
Menilai  kualitas  dari  suatu  artikel  dalam  tinjauan  sistematis  ini  menggunakan pedoman  JBI Critical  Appraisal .  JBI Critical  Appraisal digunakan  untuk  menilai kualitas  metodologis  suatu  penelitian  dan  untuk  menentukan  sejauh  mana  penelitian tersebut  telah  membahas  kemungkinan  bias  dalam  desain,  intervensi,  dan  analisisnya. Instrumen JBI Critical Appraisal ini juga disesuaikan dengan beberapa jenis penelitian yang  digunakan,  diantaranya  ada  JBI Critical  Appraisal  for  Randomized  controlled trial , JBI Critical Appraisal for quasy-experiment . Pada penulisan systematic review ini, data  yang  relevan  diekstrak  ke spreadsheet berbasis  komputer.  Penulis  menyaring informasi  yang  telah  diseleksi  berdasarkan  metode  PRISMA  dengan  kategori  yang terdiri dari nama penulis, tahun terbit, jurnal penerbit, bahasa, Negara tempat penelitian, judul  artikel,  tujuan  penelitian,  populasi  dari  penelitian,  jumlah  responden,  desain penelitian,  intervensi,  metode  yang  digunakan,  instrument  yang  digunakan,  nilai
validitas  dan  reliabilitas,  uji  statistik  yang  digunakan,  keterbatasan  penelitian,  dan temuan hasil dari penelitian tersebut seperti yang terlampir pada tabel 2.

## HASIL PENELITIAN

## Hasil Pencarian
Berdasarkan  diagram  alur  untuk  metode  strategi  pencarian  artikel  atau  diagram PRISMA,  pada  tahap identification didapatkan  artikel  sejumlah  2.371  artikel  dari beberapa  basis  data  elektronik  yang  digunakan  dengan  rincian,  sebagai  berikut  dari EBSCO sebanyak 13 artikel, PubMed 1359 artikel dan proquest 999 artikel. Pada tahap screening setelah  dilakukan  seleksi  diperoleh  pengurangan  sejumlah  39  artikel  karena terdapat beberapa judul artikel yang sama dari database yang berbeda, sehingga tersisa 2.332  artikel  yang  selanjutnya  dilakukan screening berdasarkan  judul  dan  abstrak. Setelah  dilakukan screening, pada  tahap  ini 2.208  artikel  dikeluarkan  karena  terdapat jenis penelitian, design penelitian, intervensi latihan, tahun terbit dan bahasa yang tidak sesuai  dengan  kriteria  inklusi.  Selanjutnya  pada  tahap eligibility diperoleh  124  artikel yang  akan  dilakukan  ulasan  secara full  text dan  106  artikel  dikeluarkan  karena  tidak sesuai  dengan  populasi  yaitu  kanker  payudara,  tidak  memberikan  intervensi  latihan fisik,  artikel  tidak  dalam  bahasa  inggris  dan  artikel  terbit  dibawah  tahun  2017.  Pada tahap included dilakukan  ulasan full  text dan  penilaian  kualitas  artikel  sehingga didapatkan 10 artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan mempunyai tujuan yang sama yaitu untuk melihat pengaruh intervensi latihan fisik terhadap penurunan cancer related fatigue pada pasien kanker payudara.
Tabel. 2 Ringkasan Hasil Ekstraksi Data No. Author Metode Penelitian Hasil Penelitian 1. Cohen et al., (2021) RCT 78 Breast  cancer  survivor yang direkrut dari Central Illinois menyelesaikan  pra  dan  pasca  latihan aerobik menggunakan  langkah-langkah  yang telah  ditetapkan,  sampel  diacak  ke salah satu dari tiga kelompok (latihan aerobik  gabungan  dengan  relaksasi terbimbing, hanya latihan aerobik dan relaksasi  saja),  dilakukan  dalam  tiga sesi  90  menit  selama  tujuh  hari  di pusat kebugaran dan ruang penelitian di kampus. Kelelahan  yang  diukur dengan Skala Piper Fatigue Scale . Lebih menguntungkan pasca intervensi,  hasil  evaluasi dilaporkan oleh kelompok gabungan, dibandingkan dengan latihan aerobik atau relaksasi  saja  (p  <0,05). Pengurangan  kelelahan mendukung kelompok gabungan (p = 0,05) menunjukkan hasil (Cohen's d = 0,91) dibandingkan dengan latihan aerobik saja. 2. Aydin et al., (2021) Quasi experimental 48  wanita  (usia  rata-rata  45,0±2,2 tahun)  yang  sebelumnya  didiagnosis dengan  kanker  payudara,  24  wanita yang  menerima  program  latihan dilibatkan  sebagai  kelompok  aerobik
12  minggu  di  pusat  kebugaran  dan program  latihan  ketahanan  berbasis rumah,  sedangkan  24  lainnya  yang
Skor  ORTC  QLQ-C30 menunjukkan bahwa pada  kelompok  latihan aerobik memiliki dampak positif dan gejala kelelahan menurun p=0,001
No. Author Metode Penelitian Hasil Penelitian tidak  menerima  program  latihan diikutsertakan sebagai kelompok kontrol. 3. An et al., (2020) A Multicenter Trial 301 pasien kanker payudara melakukan  olahraga  yang  diawasi dengan  durasi  latihan  aerobik  25-30 menit  (STAN;  n  =  96),  durasi  yang lebih  tinggi  dari  50-60  menit  latihan aerobik  (TINGGI;  n  =  101)  atau durasi gabungan 50-60 menit aerobik dan  latihan  resistensi  (COMB;  n  = 104)  dilakukan  selama  kemoterapi (17 minggu). Melakukan latihan gabungan  selama  dan setelah kemoterapi kanker  payudara  dapat memberikan  hasil  positif jangka panjang. hasil  yang  dilaporkan yaitu  pasien  memiliki efek  kebugaran  terkait kesehatan  dibandingkan dengan yang hanya melakukan latihan aerobik saja (p= 0,005) 4. Mostafaei et al., (2021) RCT 60  wanita  kanker  payudara  yang menjalani kemoterapi, partisipan dipilih dengan menggunakan convenience  sampling dan  secara acak dibagi menjadi kelompok intervensi  dan  kontrol,  kelompok intervensi melakukan program latihan dalam  ruangan  20-30  menit  3  sesi seminggu selama 6 minggu. Skor intensitas kelelahan secara signifikan menurun segera dan satu bulan setelahnya intervensi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol (P 0,001). 5. Metin et al., (2019) RCT Intervensi  :  31  pasien  mengikuti latihan relaksasi otot progresif Waktu : 12minggu Durasi : 20menit setiap hari Kontrol: 32 pasien mengikuti kegiatan meditasi Waktu : 12 minggu Durasi : 20menit setia hari Penurunan  skor fatigue sangat  signifikan  pada kelompok intervensi yaitu p < 0,002 dibandingkan  kelompok kontrol dengan meditasi 6. Huang et al., (2019) RCT Intervensi:81  pasien  melaksanakan latihan berjalan dirumah Waktu:  12minggu  dimulai  pada  hari pertama  dari  hari  ketiga  siklus kemoterapi. Intensitas  :  sedang  dan  bertahap meningkat berdasarkan pedoman American  college  of  sports  medicine (2006) Frekuensi : 3 kali/minggu – 5kali/minggu Durasi  :  15-25  menit/sesi  hingga  35- 40menit/sesi Kontrol: 78 pasien menjalani perawatan biasa Program jalan cepat berbasis rumah yang disesuaikan secara efektif mampu mengurangi fatigue pada pasien  kanker  payudara dan  efek  ini  bertahan setelah menyelesaikan pengobatan.
No. Author Metode Penelitian Hasil Penelitian 7. Yee et al., (2019) RCT Intervensi:  8  pasien  d  iberikan intervensi  latihan  resistensi  (chest press,  baris  horizontal,  bicep  curl, calf  raises,  sit  to  stand  atau  squat) selama 8 minggu 16 sesi latihan yang dilakukan  dirumah  atau  taman  dan diawasi oleh olahragawan. Durasi: 30-40menit Kontrol:  6  pasien  diminta  untuk mempertahankan  aktifitas  fisiknya seperti  biasa  dan  tidak  ada  nasihat untu olahraga Tidak  ada  efek  samping yang dirasakan dari program intervensi, sehingga program intervensi layak dan aman  diterapkan  bagii pasien  kanker  payudara stage IV. 8. Mijwel et al., (2019) RCT 240  wanita  dengan  kanker  payudara stadium  I-IIIa  diacak,  diberikan latihan  aerobik  intensitas  tinggi selama  16  minggu,  interval  aerobik yang  dikombinasikan  dengan  latihan ketahanan (RT-HIIT), latihan aerobik intensitas  sedang  (AT-HIIT)  dan keperawatan biasa (UC). Dibandingkan dengan UC,  baik  RT-HIIT  dan AT-HIIT secara signifikan menunjukan hasil  penurunan  total CRF (p <0,001) 9. Poort et al., (2020) RCT Intervensi: 51 pasien mengikuti terapi cognitive  behavior  therapy (CBT) dan program latihan aerobik bertingkat dan latihan ketahanan CBT : durasi :1 jam Waktu: 12 minggu Aerobik: durasi : 2 jam Waktu : 12 minggu Kontrol: 51 pasien menjalani perawatan  biasa  sesuai national guidelines by the Netherlands Comprehensive Cancer Organisation CBT  secara  signifikan dapat mengurangi kelelahan  dibandingkan dengan latihan fisik bertingkat dan perawatan biasa. 10. Twomey et al., (2018) RCT 90 Penderita kanker akan dialokasikan  secara  acak  ke  salah satu  dari  dua  intervensi  kekuatan lengan: tradisional (kontrol aktif) dan latihan  yang  disesuaikan.  Kelompok peserta senam tradisional terlibat  dalam  latihan  aerobik  dan resistensi  yang  konsisten  dengan pedoman  latihan  khusus  penderita kanker. Skor kelelahan berkurang secara signifikan dari awal hingga akhir (p=0,001)

## Hasil Penilaian Kualitas Metodologis
Tabel. 3
Hasil Penilaian Artikel untuk Systematic Review Menggunakan JBI Critical Appraisal Tools
Sitasi Kriteria Hasil 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13 RCT: Cohen et al., (2021) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) Mostafaei et al., (2021) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) An et al., (2020) √  √  √  √  √  √  √  √  √  √ √ √ 12/13 (92,3%) (Good) Mijwel et al., (2019) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) Metin et al., (2019)  √  √  √  √ √  √  √  √  √ √ √ 11/13 (84,6%) (Good) Huang et al., (2019) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) Yee et al., (2019) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) Twomey et al., (2018) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) (Poort et al., 2020) √  √  √ √  √  √  √ √ √ 9/13 (69,2%) (Reasonable) Quasy-Experiment: Aydin et al., (2021)  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 9/9 (100%) (Good)
Hasil  penilaian  kualitas  dari  artikel  penelitian  pada  tabel  3  menunjukkan  bahwa artikel  dengan  desain  RCT  ada  sebanyak  9  artikel,  2  artikel  diantaranya  memiliki kualitas  baik,  7  artikel  desain  RCT  lainnya  memiliki  kualitas reasonable ,  sedangkan untuk  artikel  penelitian  dengan  desain quasy-experiment hanya  terdapat  1  artikel  dan memiliki  kualitas  baik  dimana  dari  9  item  pertanyaan  yang  disampaikan  seluruh pertanyan memenuhi seluruh jawaban Ya. Dari hasil penilaian kualitas artikel penelitian tersebut  maka  dapat  diminimalisir  risiko  terjadinya  bias  yang  terjadi  dari  penulisan systematic review ini.

## Hasil Utama Studi
Berdasarkan intervensi dan metode aerobik yang dilakukan diperoleh jenis latihan fisik  dalam systematic  review ini  yang  semua  studi  mengukur  tingkat fatigue pada pasien  pasien  kanker  payudara  sebagai  variabel  yang  diukur.  Hasil  penelitian  dari  10 artikel terdiri dari 7 jenis  latihan fisik  aerobic tanpa kombinasi, 1  latihan fisik  aerobik gabungan dengan relaksasi terbimbing, 1 latihan aerobik dengan relaksasi otot progresif, dan  1  latihan  aerobik  dengan  kombinasi cognitive  behavioral  therapy ,  semua  jenis intervensi  menunjukkan  bahwa  program  latihan  fisik  yang  digunakan  mempunyai pengaruh  yang  signifikan  terhadap  penurunan  tingkat fatigue pada  pasien  kanker payudara.

## Risiko Bias
Menilai  risiko  bias  ada  tiga  cara  utama  yaitu  komponen  individu,  daftar  yang diperiksa dan skala. Skala dan daftar periksa sangat jarang digunakan karena dianggap berpotensi  menimbulkan  banyak  pertimbangan  dan  kesalahan,  menilai  risiko  bias dengan pendekatan komponen individu lebih dianjurkan karena didasarkan pada domain yang  memiliki  bukti  empiris  dan  alasan  klinis  yang  kuat.  Oleh  karena  itu,  risiko  bias dalam  penulisan systematic  review ini  dilakukan  dengan  menentukan  ekstraksi  data yang dilakukan oleh penulis dari temuan artikel penelitian baik dari segi metode, tujuan serta outcome yang  dihasilkan  dari  penelitian  serta  dari  penilaian  kualitas  artikel penelitian. Dari 10 artikel dalam systematic review masih terdapat kecenderungan untuk adanya  risiko  bias  karena  pada  beberapa  artikel  penelitian  khususnya  pada  artikel dengan desain RCT terdapat 7 artikel yang belum mencantumkan teknik blinding dalam artikelnya.

## PEMBAHASAN
Pembahasan systematic  review ini  menyoroti  tentang  latihan  fisik  aerobik, dampak  latihan  fisik  aerobik  terhadap  kelelahan  dan  indikator  yang  menunjukan perubahan tingkat kelelahan, alat ukur untuk pengukuran tingkat cancer related fatigue , kekuatan  serta  keterbatasan  dari  studi.  Bukti  dari  adanya  pengaruh  program  intervensi latihan  fisik  terhadap  penurunan  tingkat cancer  related  fatigue menunjukkan  bahwa hasil  signifikan  setelah  diberikan  program  intervensi,  namun  beberapa  studi  dalam ulasan ini juga masih menunjukkan adanya beberapa keterbatasan.
Hasil  dari  seluruh  studi  pada systematic  review ini  memperlihatkan  bahwa terdapat  beberapa  jenis  program  latihan  fisik  aerobik  yang  digunakan  untuk menurunkan  tingkat fatigue seperti  yang  dibahas  pada  karakteristik  intervensi diantaranya  yaitu  latihan  fisik  aerobic  tanpa  kombinasi  seperti  senam  aerobik  dan berjalan,  latihan  fisik  aerobik  gabungan  dengan  relaksasi  terbimbing,  latihan  aerobik dengan  relaksasi  otot  progresif,  dan  latihan  aerobik  dengan  kombinasi cognitive behavioral  therapy. Dari  intervensi  yang  terdapat  dalam systematic  review ini  pada dasarnya  semua  bertujuan  untuk  menurunkan  tingkat fatigue sehingga  pasien  mampu meringankan  rasa  kelelahan  yang  dirasakan  akibat  proses  perawatan  atau  pengobatan, dengan  adanya  penurunan  tingkat  kelelahan  tentunya  hal  tersebut  dapat  membantu pasien dalam meningkatkan perawatan diri dan meningkatkan kualitas hidup.
Huang  et  al.,  (2019)  mengungkapkan  secara  rata-rata  tingkat  keparahan  kelelahan pada pasien kanker payudara telah terbukti mencapai puncaknya rata-rata pada hari ke empat  setelah  kemoterapi  dan  secara  bertahap  mereda  dalam  hari  ke  empat  belas setelahnya inisiasi kemoterapi. Namun, tidak semua pasien memiliki lintasan kelelahan yang  sama.  Beberapa  pasien  yang  mengalami  kelelahan  tidak  hilang  sebelum kemoterapi  berikutnya  dan  terakumulasi  dari  waktu  ke  waktu  selama  berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah selesai kemoterapi. Intervensi latihan fisik aerobik meliputi berjalan, treadmill ,  bersepeda, jogging ,  berenang,  dan  kelas  aerobik.  Latihan  fisik aerobik  dengan  metode jogging merupakan  berjalan  ditanah  serta  senam  yang melibatkan anggota tubuh bagian atas dan bawah (Duzova et al., 2018).
Latihan  aerobik  berdurasi  lama  namun  intensitasnya  rendah  hingga  sedang  dan latihan  aerobik  yang  umum  memiliki  efek  moderat  pada  CRF  terhadap  pasien  yang tidak  menjalani  perawatan  kanker.  Mayoritas  pasien  sebelum  melakukan  latihan  fisik aerobik  mengalami  keluhan fatigue dengan  tingkat  sedang  atau  skala  4-6,  setelah melakukan  latihan  fisik  aerobik  pasien  merasakan  penurunan  tingkat fatigue hingga
tingkat ringan atau skala 3-1, hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan Van Vulpen  et  al., (2019)  yaitu  intervensi  latihan fisik  memiliki efek menguntungkan  yang signifikan  secara  statistik  pada  penurunan  tingkat  kelelahan,  namun  intervensi  latihan fisik  yang  diawasi  secara  signifikan  mempunyai  efek  yang  lebih  besar  terhadap penurunan tingkat kelelahan daripada intervensi latihan fisik yang tanpa pengawasan.
Huang  et  al.,  (2019)  menyebutkan  bahwa  tidak  ada  standar  emas  yang  tersedia untuk  mengobati  CRF  meskipun  semakin  banyak  pendekatan  farmakologis  dan nonfarmakologis  diusulkan  untuk  menangani  gejala  ini.  Salah  satu  intervensi nonfarmakologis  yang  paling  menjanjikan  untuk  CRF  adalah  olahraga,  baik  jenis olahraga  aerobic,  resistensi  atau  latihan  kekuatan.  Penelitian  terbaru  menunjukkan intervensi  jangka pendek  yang berefek positif dari  latihan kekuatan bersamaan dengan latihan ketahanan aerobik. Saat ini telah ditunjukkan tidak ada efek negatif dari latihan aerobik.  Kemungkinan  mekanisme  saraf  dan  seluler  yang  pertama  yaitu  termasuk perubahan  dalam  pola  serat  otot  yang  menunda  kelelahan  otot  karena  aktifitas  jangka panjang  dan  menyebabkan  pemeliharaan  glikogen  lebih  lama  menyimpan,  kedua peningkatan  serat  tipe  IIA  yang  mampu  menggabungkan  kekuatan  dan  kapasitas  daya tahan secara bersamaan.
Ketiga  yaitu  laju  peningkatan  pengembangan  kekuatan  yang  dapat  memberikan aliran  darah  yang  lebih  baik  pada  otot,  dengan  demikian  meningkatkan  pengiriman oksigen selama latihan dan terakhir sinyal dipertahankan dari jalur intraseluler penting untuk  sintesis  protein  miofibrillar,  diinduksi  oleh  pola  latihan  dengan  inferensi  negatif rendah dari jumlah besar latihan daya tahan, latihan fisik aerobic dengan program jalan cepat  berbasis  rumah  yang  disesuaikan  secara  efektif  mampu  mengurangi  tingkat fatigue pada  pasien  kanker  payudara  dan  efek  ini  bertahan  setelah  menyelesaikan pengobatan (Huang et al., 2019).
Pasien  berhak  memutuskan  terapi  nonfarmakologis  dan  latihan  fisik  aerobik  apa yang  layak  mereka  terima  guna  mengurangi  tingkat fatigue .  Ronkainen  et  al.,  (2021) menyebutkan  bahwa  orang  memiliki  cara  berolahraga  mereka  sendiri  atau  melakukan olahraga yang berhubungan dengan kesejahteraan atau penyakit mereka, sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Paulo et al., (2019) yaitu program latihan fisik gabungan terdiri dari latihan ketahanan yang diikuti dengan latihan aerobik. Selanjutnya dilakukan latihan  ketahanan  aerobic  di  atas  treadmill  yang  berlangsung  selama  30  menit  dan ditentukan dari detak jantung maksimum ( Hate Rate ) di dalam zona target latihan. Definisi  dari American  College  of  Sports  Medicine (ACSM)  menyebutkan  bahwa latihan aerobik sebagai aktifitas apapun yang menggunakan kelompok otot besar. Sesuai dengan namanya, kelompok otot diaktifkan dengan melakukan jenis latihan aerobic ini dengan mengandalkan metabolisme untuk ekstra energi dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP)  dari  asam  amino,  karbohidrat  dan  asam  lemak.  Contoh  olahraga  aerobik  antara lain  bersepeda,  menari,  hiking,  jogging,  lari  jarak  jauh,  berenang,  dan  berjalan  kaki. Aktivitas ini paling baik dapat diakses melalui kapasitas aerobik yang didefinisikan oleh ACSM  sebagai  produk  dari  kapasitas  sistem  kardiorespirasi  untuk  memasok  oksigen dan memanfaatkan oksigen untuk kapasitas otot rangka (Ehlers et al., 2020).
Terdapat  beberapa  studi  yang  melaporkan  pengukuran fatigue dalam  studi  ini menggunakan jenis alat ukur yang mempunyai kemiripan yang sama yaitu Brief Fatigue Inventory (BFI) yang  terdiri  dari 9  items,  Piper  Fatigue  Scale (PFS) ,  Functional Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy–Fatigue  ( FACIT-F)  dan Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) dengan nilai validitas > 0,80 dan reliabilitas yang baik > 0,70. Dalam  studi  ini  juga  diperjelas  dalam  10  artikel  yang  ada  bahwa  pengukuran  tingkat
fatigue juga  dilakukan follow-up untuk  melihat  sejauh  mana  perkembangan  dan penurunan  tingkat  kelelahan  pada  pasien  kanker  payudara  secara  berkesinambungan, follow-up yang dilakukan dengan kembali mengukur tingkat kelelahan dilakukan paling lama 16 minggu dengan follow-up 4 minggu, 8 minggu, dan 12 minggu  (Huang  et al., 2019).
Intervensi yang digunakan dari beberapa studi tersebut pada dasarnya sama-sama mengukur tingkat kelelahan pada pasien kanker payudara . Namun beberapa studi yang melakukan  pengukuran  dalam systematic  review ini  lebih  membuat  spesifik  untuk pengukuran  kelelahan  dengan  mengkategorikan  jenis  kelelahan,  misalnya  seperti kelelahan  karena  aktifitas  diluar  rumah  ataupun  kelelahan  dalam  bersosialisasi. Maldonado  et  al.,  (2019)  menyebutkan  bahwa  hasil  utama  dari  latihan  kekuatan  otot isometrik  dinilai  dengan  beberapa  latihan  melalui  dinamometer  elektromekanis,  hasil sekundernya  adalah  meningkatkan  kebugaran  kardiorespirasi,  meningkatkan  kualitas hidup,  mengurangi  kelelahan  terkait  kanker,  mengurangi  depresi,  meningkatkan kepuasan hidup dan tidak adanya limfedema.
Penelitian  Abrahams  et  al.,  (2018)  memaparkan  bahwa  latihan  yang  dilakukan berguna  untuk  meningkatkan  kekuatan  otot  dan  daya  tahan  otot  atau  program  latihan aerobic  dirancang  untuk  meningkatkan  dan  mengoptimalkan  kebugaran  fisik  dan kekuatan  otot.  Hasil  penelitian  Voet  et  al.,  (2019)  menunjukkan  bahwa  program olahraga  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  dan  mengurangi  efek  samping  terapi endokrin  pada  pasien  kanker  payudara  premenopause.  Pasien  kanker  yang  melakukan senam aerobik selama pengobatan dan atau setelah pengobatan dengan radioterapi dan kemoterapi  menunjukkan  peningkatan  secara  terukur  dalam  kualitas  hidup,  oksigenasi dan kekuatan fisik. Berbeda dengan penelitian  Huang et al., (2019)  yang menyebutkan bahwa  efek  olahraga  dapat  mengurangi  kelelahan  untuk  pasien  kanker  payudara  yang telah menyelesaikan pengobatannya, tapi efek positif dari olahraga ini belum ditemukan secara konsisten untuk pasien yang sedang menjalani perawatan.
Temuan  lain  menjelaskan  bahwa  durasi  lebih  lama  yaitu  lebih  dari  12  minggu program latihan selama pengobatan atau kelanjutan program pengobatan pada penderita kanker  payudara  mungkin  diindikasikan  untuk  memfasilitasi  perbaikan  lebih  jauh mencegah penurunan atau pemeliharaan kualitas hidup, kebugaran fisik dan kelelahan. Program  latihan  memberikan  kontribusi  untuk  meningkatkan  hasil  pengobatan  kanker, latihan aerobik dan ketahanan juga secara terpisah atau dalam kombinasi telah terbukti meningkat  fungsi  fisik  dan  mengelola  beberapa  gejala  pada  pasien  kanker  payudara (Paulo et al., 2019).
Baixauli  (2017)  mengungkapkan  bahwa  hormon  serotonin  merupakan  hormon utama  kebahagiaan,  karena  serotonin  mengatur  suasana  hati,  mencegah  depresi, mengurangi  kelelahan,  membantu  menjaga  nafsu  makan  yang  sehat,  mengatur  waktu tidur,  mencegah  iritasi,  membuat  bahagia  dan  bersosialisasi.  Jika  hormone  serotonin rendah  maka  dibutuhkan  insulin  dalam  jumlah  yang  banyak,  sehingga  akan  lebih banyak  gula.  Di  sisi  lain,  bisa  juga  menggunakan  makanan  manis  atau  makanan berkarbohidrat  untuk  meningkatkan mood .  Cara  untuk  meningkatkan  kadar  serotonin dalam  tubuh  yaitu  dengan  berjemur  dibawah  sinar  matahari  karena  sinar  matahari memproduksi  Vitamin  D  bagi  tubuh  yang  dapat  memicu  pelepasan  serotonin, melakukan olahraga latihan aerobik atau olahraga dengan intensitas rendah, mengingat kenangan  indah  atau  memikirkan  hal-hal  yang  membuat  bahagia  karena  otak  akan memproduksi  serotonin  dan  konsumsi  makanan  yang  mengandung  triptofan  yaitu  zat yang diubah tubuh menjadi serotonin seperti susu dan jagung.
Pasien  kanker  payudara  umumnya  menggunakan  terapi  komplementer  dan integratif  sebagai  perawatan  suportif  selama  pengobatan  kanker  dan  juga  untuk mengelola  sisi  terkait  efek  pengobatan,  seperti  intervensi  non-farmakologis  untuk indikasi  klinis  tertentu  selama  dan  setelah  pengobatan  kanker  payudara  yang  dapat mengontrol  atau  mengelola  kecemasan/stres,  depresi/gangguan  mood,  kelelahan, kualitas  hidup/fungsi  fisik,  mual  dan  muntah  akibat  kemoterapi,  limfedema,  neuropati perifer  yang  di  induksi  kemoterapi,  nyeri,  dan  gangguan  tidur.  Musik  terapi,  meditasi, manajemen  stress,  latihan  fisik  aerobik  dan  yoga  direkomendasikan  untuk  mengontrol kecemasan / stress, mengurangi kelelahan dan depresi/gangguan mood.
Untuk lebih melihat hasil signifikansi dari pengukuran terhadap tingkat kelelahan pada  pasien  kanker  payudara  juga  perlu  diperhatikan  adanya  beberapa  faktor  perancu yang  dapat  mempengaruhi  tingkat  kelelahan . Dalam  10  artikel  ini,  terdapat  beberapa studi  yang  melakukan  pengukuran  terhadap  faktor  perancu  seperti  status  pernikahan, usia,  dan  tingkat  pendidikan  untuk  melihat  apakah  ada  hubungan  dengan  penurunan tingkat kelelahan seperti yang dilakukan pada studi (Aydin et al., 2021; Mostafaei et al., 2021).  Studi  Metin  et  al., (2019)  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  sehubungan  dengan  status  pekerjaan,  status  pendidikan,  status  pernikahan, status  ekonomi,  terapi  hormon,  stadium  kanker  dan  metode  pembedahan  terhadap penurunan tingkat kelelahan.
Dalam review ini  terdapat  beberapa  desain  penelitian  yang  digunakan,  dimana desain  yang  digunakan  juga  dapat  mempengaruhi  kekuatan  dan  keakuratan  dari  hasil sebuah penelitian. Ada 9 studi melaporkan dengan desain RCT dan 1 studi melaporkan dengan quasy-experiment ,  desain  penelitian  yang  digunakan  menggunakan  kelompok kontrol, namun hanya untuk mengamati tidak dijadikan sebagai kelompok pembanding sehingga dapat mempengaruhi kekuatan hasil dari sebuah penelitian.
Tinjauan  sistematis  ini  juga  disampaikan  bahwa  dari  10  studi  dalam  program intervensinya  menggunakan  teori  berdasarkan  pedoman American  college  of  sports medicine. Penggunaan teori dalam sebuah penelitian dapat membantu penataan prosedur dari sebuah penelitian serta membuat penelitian mempunyai konstruksi dasar yang kuat untuk  seorang  peneliti  dalam  melaksanakan  penelitian.  Dengan  menggunakan  teori  ini dalam  sebuah  intervensi  akan  membantu  pasien  untuk  meningkatkan  manajemen perawatan  dirinya  dalam  menjalani  pengobatan  maupun  perawatan  kanker. Systematic review ini juga masih terdapat beberapa keterbatasan, dari beberapa studi yang ditelaah diantaranya masih adanya desain RCT yang belum menggunakan teknik blinding dalam penelitian.

## SIMPULAN
Program  intervensi  latihan  fisik  memberikan  hasil  yang  signifikan  terhadap penurunan tingkat kelelahan. Intervensi latihan fisik tersebut yaitu aerobik dengan jenis program jalan kaki di rumah, peregangan dan latihan kekuatan, relaksasi otot progresif, latihan berjalan dengan intenitas sedang dan bertahap, latihan resistensi, latihan aerobic dengan  tahapan  bertingkat  setiap  sesi  dan  latihan  ketahanan,  latihan  kekuatan  dn berjalan  cepat,  latihan  aerobic  dan  resistensi  dengan  system  based  internet,  aerobic menggunakan  treadmill  dan  latihan  aerobik  dengan  kombinasi cognitive  behavioral therapy . Rata-rata intensitas latihan fisik dimulai dari ringan dan bertahap ditingkatkan setiap sesinya, durasi 3 sampai 5 kali perminggu yang dilaksanakan selama 4 hingga 12 minggu.  Tinjauan  sistematis  ini  dapat  digunakan  sebagai  bukti  yang  handal  dalam
memberikan program intervensi latihan fisik untuk menurunkan tingkat kelelahan pada pasien kanker payudara.

## SARAN
Temuan  dari  beberapa  studi  yang  ada  dalam systematic  review ini  menunjukkan masih  perlunya  untuk  dilakukan  penelitian  lanjutan.  Penelitian  dengan  menerapkan teknik blinding serta penggunaan kelompok kontrol atau dengan intervensi pembanding perlu dilakukan untuk menguatkan hasil penelitian dan melihat program intervensi yang lebih  efektif  untuk  dapat  diterapkan.  Selain  itu  peneliti  juga  perlu  memperhatikan faktor-faktor  lain  yang  berkontribusi  dan  berhubungan  dengan  penurunan  tingkat fatigue.
Systematic  review ini  dapat  mendukung  untuk  diterapkannya  program  intervensi latihan  fisik  pada  pasien  kanker  payudara  yang  dapat  dilakukan  oleh  perawat  dan bekerja  sama  dengan  tim  kesehatan  lainnya  khususnya  di  unit  fisioterapi.  Pelaksanaan program  intervensi  ini  dapat  dilakukan  dirumah  sakit  bersama  terapis  bersertifikat, dilingkungan  rumah,  maupun  ditempat  khusus  olahraga  dengan  bimbingan olahragawan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abrahams,  H.  J.  G.,  Gielissen,  M.  F.  M.,  Verhagen,  C.  A.  H.  H.  V.  M., &  Knoop,  H.
(2018).  The  Relationship  of Fatigue in  Breast  Cancer  Survivors  with  Quality  of Life and Factors to Address in Psychological Interventions: A Systematic Review. Clinical Psychology Review , 63 , 1–11. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2018.05.004
Allemani,  C.,  Matsuda,  T.,  Di  Carlo,  V.,  Harewood,  R.,  Matz,  M.,  Nikšić,  M., Bonaventure, A., Valkov, M., Johnson, C. J., Estève, J., Ogunbiyi, O. J., Azevedo e  Silva,  G.,  Chen,  W.  Q.,  Eser,  S.,  Engholm,  G.,  Stiller,  C.  A.,  Monnereau,  A., Woods,  R.  R.,  Visser,  O.,  Lewis,  C.  (2018).  Global  Surveillance  of  Trends  in Cancer  Survival  2000–14  (CONCORD-3):  Analysis  of  Individual  Records  for 37 513 025  Patients  Diagnosed  With  One  of  18  Cancers  from  322  Population- Based  Registries  In  71  Countries. The  Lancet , 391 (10125),  1023–1075. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33326-3
An,  K.  Y.,  Morielli,  A.  R.,  Kang,  D.  W.,  Friedenreich,  C.  M.,  McKenzie,  D.  C., Gelmon,  K.,  Mackey,  J.  R.,  Reid,  R.  D.,  &  Courneya,  K.  S.  (2020).  Effects  of Exercise  Dose  and  Type  during  Breast  Cancer  Chemotherapy  on  Longer-Term Patient-Reported  Outcomes  and  Health-Related  Fitness:  A  Randomized Controlled  Trial. International  Journal  of  Cancer , 146 (1),  150–160. https://doi.org/10.1002/ijc.32493
Aydin, M., Kose, E., Odabas,  I., Bingul, B. M., Demirci, D., & Aydin,  Z. (2021). The Effect  of  Exercise  on  Life  Quality  and  Depression  Levels  of  Breast  Cancer Patients. Asian  Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention , 22 (3),  725–732. https://doi.org/10.31557/APJCP.2021.22.3.725
Baixauli,  E.  (2017).  Happiness:  Role  of  Dopamine  and  Serotonin  on  Mood  and Negative Emotions. Emergency
Medicine: Open Access , 7 (2). https://doi.org/10.4172/2165-7548.1000350
Cohen,  J.,  Rogers,  W.  A.,  Petruzzello,  S.,  Trinh,  L.,  &  Mullen,  S.  P.  (2021).  Acute Effects of Aerobic Exercise and Relaxation Training on Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Feasibility Trial. Psycho-Oncology , 30 (2), 252–259. https://doi.org/10.1002/pon.5561
Duzova,  H.,  Gullu,  E.,  Cicek,  G.,  Koksal,  B.  K.,  Kayhan,  B.,  Gullu,  A.,  &  Sahin,  I. (2018).  The  Effect  Of  Exercise  Induced  Weight-Loss  On  Myokines  And Adipokines  in  Overweight  Sedentary  Females:  Steps-Aerobics  Vs.  Jogging- Walking Exercises. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness , 58 (3), 295– 308. https://doi.org/10.23736/S0022-4707.16.06565-8
Ehlers, D. K., DuBois, K., & Salerno, E. A. (2020). The Effects of Exercise on Cancer- Related Fatigue in  Breast  Cancer  Patients  During  Primary  Treatment:  A  Meta- Analysis  and  Systematic  Review. Expert  Review  of  Anticancer  Therapy . https://doi.org/10.1080/14737140.2020.1813028
GBD.  (2018).  Global,  Regional,  and  National  Cancer  Incidence,  Mortality,  Years  of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer  Groups,  1990  to  2016. JAMA  Oncology , 4 (11),  1553–1568. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.2706
Huang, H. P., Wen, F. H., Yang, T. Y., Lin, Y. C., Tsai, J. C., Shun, S. C., Jane, S. W., & Chen, M.  L. (2019). The Effect of  a 12-Week Home-Based Walking Program on Reducing Fatigue in  Women with Breast  Cancer  Undergoing Chemotherapy: A  Randomized  Controlled  Study. International  Journal  of  Nursing  Studies , 99 (259), 1-9. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.06.007
Jaime-Lara, R. B., Koons, B. C., Matura, L. A., Hodgson, N. A., & Riegel, B. (2017). A Qualytative  Metasinthesys  of  Experience  of Fatigue Across  Five  Chronic Conditions  HHS  Public  Access. Physiology  &  Behavior , 176 (3),  139–148. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2019.12.358.A
Maldonado  et  al.  (2019).  Effects  of  a  12-Week  Resistance  and  Aerobic  Exercise Program  on  Muscular  Strength  and  Quality  of  Life  in  Breast  Cancer  Survivors: Study Protocol for the EFICAN Randomized Controlled Trial. Medicine , 98 (44), e17625. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017625
Mostafaei,  F., Azizi, M., Jalali, A., Salari, N., & Abbasi, P. (2021). Effect of Exercise on Depression and Fatigue in Breast Cancer Women Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled Trial. Heliyon , 7 (7), e07657.
https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2021.e07657
Mulhaeriah,  Afiyanti,  Y.,  Achmad,  E.  K.,  &  Sangkala,  M.  S.  (2018).  Effectiveness  of Relaxation  Breathing  Exercise  on Fatigue in  Gynecological  Cancer  Patients Undergoing Chemotherapy. International Journal of Nursing Sciences , 5 (4), 331– 335. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2018.09.004
Paulo, T. R. S., Rossi, F. E., Viezel, J., Tosello, G. T., Seidinger, S. C., Simões, R. R., De  Freitas,  R.,  &  Freitas,  I.  F.  (2019).  The  Impact  of  an  Exercise  Program  on Quality of Life in Older Breast Cancer Survivors Undergoing Aromatase Inhibitor Therapy:  A Randomized Controlled Trial. Health and Quality of  Life Outcomes , 17 (1), 1–13. https://doi.org/10.1186/s12955-019-1090-4
Poort, H., Peters, M. E. W. J., van der Graaf, W. T. A., Nieuwkerk, P. T., van de Wouw, A. J., Nijhuis-van der Sanden, M. W. G., Bleijenberg, G., Verhagen, C. A. H. H. V.  M.,  &  Knoop,  H.  (2020).  Cognitive  Behavioral  Therapy  or  Graded  Exercise Therapy Compared with Usual Care for Severe Fatigue in Patients with Advanced Cancer  During Treatment: A Randomized Controlled Trial. Annals  of  Oncology , 31 (1), 115–122. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2019.09.002
Ronkainen,  N.  J.,  Pesola,  A.  J.,  Tikkanen,  O.,  &  Brand,  R.  (2021).  Continuity  and Discontinuity  of  Sport  and  Exercise  Type  during  the  COVID-19  Pandemic.  An Exploratory  Study  of  Effects  on  Mood. Frontiers  in  Psychology , 12 ,  1–10.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.622876 Twomey, R., Martin, T., Temesi, J., Culos-Reed, S. N., & Millet, G. Y. (2018). Tailored
Exercise Interventions To Reduce Fatigue In Cancer Survivors: Study Protocol of a Randomized Controlled Trial. BMC Cancer , 18 (1), 1–19. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4668-z
Van Vulpen, J. K., Sweegers, M. G., Peeters, P. H. M., Courneya, K. S., Newton, R. U., Aaronson, N. K., Jacobsen, P. B., Galvaõ, D. A., Chinapaw, M. J., Steindorf, K.,
Irwin,  M.  L.,  Stuiver,  M.  M.,  Hayes,  S.,  Griffith,  K.  A.,  Mesters,  I.,  Knoop,  H., Goedendorp,  M.  M.,  Mutrie,  N.,  Daley,  A.  J.,  McConnachie,  A.,  Bohus,  M.,
Thorsen, L., Schulz, K., Short, C. E., James, E. L., Plotnikoff, R. C., Schmidt, M. E., Ulrich, C. M., van Beurden, M., Oldenburg,  H. S., Sonke, G. S., van Harten, W. H., Schmitz, K. H., Winters-Stone, K. M., Velthuis, M. J., Taaffe, D. R., van Mechelen, W., Kersten, M. J., Nollet, F., Wenzel, J., Wiskemann, J., Leeuw, I. M. V., Brug, J., May, A. M., & Buffart, L. M. (2020). Moderators of Exercise Effects on Cancer-related Fatigue : A Meta-analysis of Individual Patient Data. Medicine and Science in Sports and Exercise, 52 (2). https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000002154 Voet,  N.  B.  M.,  Van  Der  Kooi,  E.  L.,  Van  Engelen,  B.  G.  M.,  &  Geurts,  A.  C.  H. (2019).  Strength  Training  and  Aerobic  Exercise  Training  for  Muscle  Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2019 (12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003907.pub5
WHO. (2018). Incidence; Mortality and Prevalence by Cancer Site New . Globcon , 876 , 1–2. https://gco.iarc.fr/today/home
Wu,  W.  W.,  Jou,  S.  T.,  Liang,  S.  Y.,  &  Tsai,  S.  Y.  (2019).  The  Mediating  Role  of Exercise on Relationships between Fatigue , Sleep Quality, and Quality of Life for Adolescents With Cancer. Cancer Nursing , 42 (2), E10–E19.
https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000585
Yee,  J.,  Davis,  G.  M.,  Hackett,  D.,  Beith,  J.  M.,  Wilcken,  N.,  Currow,  D.,  Emery,  J., Phillips,  J.,  Martin,  A.,  Hui,  R.,  Harrison,  M.,  Segelov,  E.,  &  Kilbreath,  S.  L. (2019).  Physical  Activity  for  Symptom  Management  in  Women  with  Metastatic Breast  Cancer:  A  Randomized  Feasibility  Trial  on  Physical  Activity  and  Breast Metastases. Journal  of  Pain  and  Symptom  Management , 58 (6),  929–939. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2019.07.022