EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN ISPA NON-PNEUMONIA ANAK RAWAT JALAN DI RSUD KOTA TANGERANG SELATAN

## Ita La Tho, Fenita Purnama
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kharisma Persada Tangerang Selatan, 15417 E-mail : i thafarzamto@gmail.com

## ABSTRAK
Infeksi  Saluran  Pernapasan  Akut  masih  merupakan  masalah  kesehatan  utama  yang  banyak  ditemukan  di Indonesia  dan  merupakan  penyebab  kematian  paling  tinggi  pada  anak  balita.  Mengetahui  rasionalitas penggunaan  antibiotik  pada  pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non-pneumonia  anak  di  Rumah Sakit  Umum  Daerah  Kota  Tangerang  Selatan.  Penelitian  ini  termasuk  dalam  kategori  deskriptif  retrospektif yaitu berdasarkan data yang sudah ada dan tertulis dalam catatan medis pasien. Pada Tahun 2016 terdapat 130 pasien  anak  yang  masuk  dalam  kriteria  penelitian.  Hasil  penelitian  menggunakan  kategori Gyssens menunjukan  penggunaan  antibiotik  yang  sudah  rasional  sebanyak  63  pasien  (49,2%),  tidak  tepat  dosis  54 pasien (40,8%), pemberian antibiotik terlalu lama 8 pasien (6,2%), dan terdapat antibiotik yang lebih efektif 5 pasien (3,8%). Sebanyak 63 pasien dikatakan sudah rasional berdasarkan kriteria yang sudah tercantum dalam metode Gyssens yaitu  kriteria  antibiotik  rasional  (kategori  0).  berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  kerasionalan penggunaan  antibiotik  pada  pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non-pneumonia  anak  di  Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Selatan 49,2% sudah rasional.
Kata kunci : Antibiotik, anak, Gyssens

## ABSTRACT
Background: Acute Respiratory Tract Infection is still a major health problem commonly found in Indonesia and it cause of death among children under five. This reserach want to know rationality of antibiotic usage in patient of Acute Respiratory Infection (ISPA) of child non-pneumonia at Tangerang Selatan Regional General Hospital. This study belongs to a retrospective descriptive category based on patient's medical records. In the year  2016  there  are  130  pediatric  patients  who  entered  the  study  criteria.  Results:  The  results  of  the  study using the Gyssens category showed rational use of antibiotics of 63 patients (49.2%), inappropriate doses of 54  patients  (40.8%),  antibiotics  for  8  patients  (6.2%),  and  there  are  more  effective  antibiotics  5  patients (3.8%). A total of 63 patients are rational based on Gyssens method of rational antibiotic (category 0). Based on the results of this study, the rationale of antibiotic use in patients with Acute Respiratory Infection (ARI) of non-pneumonia of children in Tangerang Selatan Regional General Hospital 49.2% was rational.
Keywords : Antibiotic, children, Gyssens

## PENDAHULUAN
Kodefikasi  penyakit  merupakan salah  satu  hal  penting  dalam  penyediaan informasi  kesehatan.  Tingkat  keakuratan dalam proses kodefikasi sangat dibutuhkan  guna  menyediakan  informasi yang  berkualitas.  Pelaksanaan  kodefikasi penyakit  harus  lengkap  dan  akurat  sesuai dengan  arahan  ICD-10,  karena  penerapan kodefikasi  digunakan  untuk  mengindeks pencatatan  penyakit,  pelaporan  nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas,  bahan  dasar  pengelompokkan DRGs,  analisis  pembiayaan  pelayanan kesehatan, serta untuk penelitian epidemiologi  dan  klinis.  Kode  yang  tidak akurat  dapat  menghambat  proses  klaim, kesalahan pelaporan internal dan eksternal morbiditas, bahkan menjadikan kesalahan dalam pengambilan kebijakan dan keputusan  oleh  rumah  sakit  dan  Dinas Kesehatan
Petugas  yang  memegang  peran penting  dalam  hal  ini  adalah  koder. Karena  koderlah  yang  bertugas  memilih kode  diagnosa,  maka  dari  itu  seorang koder  harus  berkompeten.  Selain  koder yang berkompeten, pihak rumah sakit pun harus mempunyai SOP (Standar Operasional Prosedur)
tentang
pengkodean agar koder mempunyai acuan langkah  dalam  mengkode  diagnosa.  Jika rumah  sakit  telah  membuat  SOP  maka
sudah  sewajibnya  koder  patuh  terhadap peraturan  yang  ada  guna  mengurangi kesalahan  koding.  Keakuratan  kodefikasi penyakit pun tidak terlepas dari komunikasi antar tenaga kesehatan, dalam hal  ini  dokter  memiliki  peran  penting dalam  penulisan  diagnosa,  jika  dokter menulis  diagnosa  sesuai  dengan  yang tertulis dalam ICD-10 maka akan memudahkan  koder  dalam  memilih  kode diagnosa dan dapat meminimalisir terjadinya kesalahan.
RSU  Kota  Tangerang  Selatan merupakan  rumah  sakit  umum  tipe  C yang  bertujuan  memberikan  pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan standar dan  profesionalisme  untuk  meningkatkan derajat  kesehatan  masyarakat.  RSU  Kota Tangerang  Selatan  telah  menggunakan ICD-10  sebagai  pedoman  kodefikasi diagnosa.  Pada  bagian  rawat  jalan, terdapat  3  petugas  koding  (koder)  yang melayani  pasien  umum.  Sebelum  peneliti melakukan  penelitian  di  RSU  Kota Tangerang  Selatan,  peneliti  melakukan survey  awal  dengan  meninjau  keakuratan kode diagnosa rawat jalan pada 31 berkas.
Berdasarkan  survey  awal  yang peneliti laksanakan di RSU Kota
Tangerang Selatan terkait dengan keakuratan  kode  diagnosa  pada  pasien rawat  jalan  dari  31  berkas  rekam  medis
pasien  rawat  jalan  ditemukan  sebanyak 29%  diagnosa  yang  tidak  akurat  dalam pengkodeannya.  Oleh  karena  itu,  penulis tertarik untuk meneliti tentang Keakuratan
Kodefikasi Diagnosa Rawat Jalan
Berdasarkan  ICD-10  di  RSU  Kota
Tangerang Selatan.

## METODE
Desain penelitian ini
menggunakan metode penelitian deskriptif.  Menurut  Notoatmodjo  (2005)
yaitu  suatu  metode  penelitian  yang dilakukan dengan tujuan membuat gambaran  atau  deskripsi  tentang  suatu keadaan  secara  objektif.  Pendekatan kualitatif, menurut Nasuha (2002) pendekatan  kualitatif  yaitu  data  yang dianalisisnya berbentuk kualitas atau kata- kata atau kalimat.
Populasi  objek  dalam  penelitian ini  adalah  seluruh  berkas  rekam  medis pasien  rawat  jalan  bulan  Januari  sampai Maret 2017 sebanyak 27705 berkas rekam
medis,  sedangkan  populasi  subjek  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  petugas rekam  medis  RSU  Kota  Tangerang Selatan.
Sampel  objek  dalam  penelitian ini adalah  berkas  rekam  medis  pasien  rawat jalan bulan Januari sampai Maret sebanyak  434  berkas  rekam  medis  yang besarnya  dihitung  menggunakan  rumus Slovin.  Teknik  sampel  objek  penelitian menggunakan probability sampling dengan simple random sampling (pengambilan  sampel  secara  random sederhana).

## HASIL
a. Keakuratan  Kodefikasi  Diagnosa

## Rawat Jalan
Dari  hasil  penelitian  tentang keakuratan kodefikasi diagnosa rawat jalan terhadap sampel terdapat beberapa ketidakakuratan dalam pemilihan kodefikasi diagnosa pasien rawat jalan. Peneliti melakukan telaah dokumen  dari  hasil  kodefikasi  pada
bulan  Mei  2017  yang  terdapat  pada data  format  pelaporan  kodifikasi diagnosa  dan  penyakit  perkunjungan pasien  rawat  jalan,  terhadap  434 berkas  rekam  medis  yang  sudah terkodefikasi  sebagai  sampel  yang peneliti ambil dari populasi sebanyak
27705  kunjungan  pasien  rawat  jalan pada  bulan  Januari  -  Maret  2017. Adapun  hasil  keakuratan  kodefikasi yang  didapatkan  dari  jumlah  rekam medis yang dijadikan sampel
penelitian  yang  telah  dikode  oleh koder  RSU  Kota  Tangerang  Selatan disajikan dalam tabel distribusi frekuensi
sebagai berikut: Tabel 1. Keakuratan Kodefikasi Diagnosa Rawat Jalan  Berdasarkan ICD-10 di RSU Kota Tangerang Selatan 2017 Keakuratan Kodefikasi Latar Belakang Pendidikan DIII Rekam Medis Non DIII Rekam Medis N % N % Akurat 309 71.20 0 0 Tidak Akurat 125 28.80 0 0 Jumlah 434 100.00 0 0 S umber: Data Primer
Berdasarkan tabel diatas, dapat diketahui
bahwa keakuratan kodefikasi  diagnosa  rawat  jalan  yang ada pada Format Pelaporan Kodifikasi Diagnosa & Penyakit yang didapat sebanyak 434 sampel, terdapat diagnosa yang akurat sebanyak 309 kode atau 71.20%

## Tabel 2. Jumlah Kode Diagnosa Rawat Jalan Berdasarkan ICD-10 di RSU
Kota Tangerang Selatan 2017 Kodefikasi N % Terkode Akurat 309 71.20 Terkode Tidak Akurat 71 16.36 Ada diagnosa dan Tidak Terkode 15 3.46 Tidak ada diagnosa dan tidak terkode 39 8.98 Jumlah 434 100% Sumber: Data Primer
b. SDM  (Tingkat  Pendidikan)  Koder
RSU  Kota  Tangerang  Selatan
Hasil penelitian mengenai keakuratan kodefikasi diagnosa rawat jalan  berdasarkan  ICD-10  di  RSU
Kota  Tangerang  Selatan  didapatkan jumlah  seluruh  petugas  rekam  medis ada 13 petugas, 8 diantaranya berlatar
belakang  DIII  Rekam  Medis  dan  5 diantara  non-  DIII  Rekam  Medis. Jumlah  koder  ada  3  orang  dan
ketiganya berlatar belakang pendidikan  DIII  Rekam  Medis  dan Informasi  Kesehatan  sesuai  dengan hasil  wawancara  oleh  para  Informan, apakah  anda  berlatar  belakang  DIII Rekam  Medis?  Dan  jawabannya adalah sebagai berikut:
Informan 2:
“ Iya DIII Rekam Medis.”
Informan 3:
“Iya”
Informan 4:
“Iya DIII Rekam Medis.”
Selain pendidikan formal,
untuk  memperdalam  ilmu  mengenai kodefikasi  diagnosa  sebaiknya  koder pun  mengikuti  pelatihan  koding  atau seminar.  Namun  menurut  keterangan dari  salah  satu  informan,  RSU  Kota
Tangerang Selatan belum mengirimkan para koder untuk
mengikuti pelatihan.
“ Kalau untuk pelatihan koding selama ini belum ada. Cuma diusahakan,  kemarin  yang  baru dikirim  itu  dari  pihak  jaminan,  yang
baru  diajuin  kalau  dari  rekam  medis sendiri belum .”
c. Standar Operasional Prosedur Kodefikasi Rawat Jalan
Berdasarkan  hasil  penelitian RSU  Kota  Tangerang  Selatan  telah memiliki  SOP  terkait  kodefikasi diagnosa. Sesuai dengan hasil wawancara  oleh  para  Informan, apakah  ada  SOP  yang  mengatur tentang  kodefikasi  rawat  jalan?  Dan jawabannya sebagai berikut:
Informan 1:
“Kalau  mengatur  tentang  koding rawat jalan sih ada SOPnya”
Informan 2:
“Ada”
Informan 3:
“Selama  ini  sih  kita  ada,  kalau  SOP kita acuannya.”
Informan 4:
“Ada.”
SOP  Kodefikasi  yang  ada  di
RSU Kota Tangerang Selatan sekarang ini belum diperbarui karena ada pergantian sistem dari manual ke SIMRS.  Tetapi  pihak  unit  rekam medis  sendiri  telah  mengajukan  SOP
yang  baru.  Pada  dasarnya  tata  cara nya  sama  harus  melihat  ICD-10 untuk diagnosa dan ICD-9-CM untuk tindakan  hanya  saja  peralihan  antara manual  ke  komputerisasi.  Seperti yang  diutarakan  oleh  salah  satu informan sebagai berikut:
“SOP sekarang belum diperbarui  lagi  karena  pergantian
sistem,  kemaren  kan  kita  sistemnya manual.  Sebenernya  sih  kita  udah bikin  yang  baru  ada  udah  ada,  cuma kan  karena  mau  buat  akreditasi  yang kemarin dulu yang dipakai.”
Dan  hasil  yang  didapat  dari observasi/ pengamatan adalah sebagai berikut:

## Tabel 3. Lembar Observasi SOP Kodefikasi Diagnosa Rawat Jalan
di RSU Kota Tangerang Selatan 2017 No. Observasi Sesuai Tidak Sesuai 1. Cari  kode  penyakit,  operasi,  penyebab  kematian  dan  penyebab kecelakaan  di  buku  ICD  X  volume  3  dengan  buku  ICD  9  CM untuk tindakan berdasarkan diagnosis yang diberikan oleh dokter yang menanganinya. √ 2. Sesuaikan  kode-kode  yang  didapat  dari  ICD  X  volume  3  oleh petugas rekam medis dengan buku ICD X volume 1. √ 3. Koder  menginput  diagnosa  penyakit  sesuai  buku  ICD  X  dari setiap poli perhari ke modul Excel
a. Masukan Tanggal.
b. Masukan no rekam medis.
c. Masukan usia dan jenis kelamin pasien.
d. Masukan jenis pasien ( lama/baru).
e. Masukan nama dokter dan asal poli.
f. Masukan  diagnosa  yang  di  tulis  oleh  dokter  di  berkas Rekam Medis.
g. Masukan kode diagnosa sesuai kaidah ICD X dan ICD
9 CM
√
Sumber: Data Primer
Proses pelaksanaan
pengkodean  di  RSU  Kota  Tangerang Selatan  koder  melakukan  kodefikasi dengan  mengandalkan  hafalan  kode karena telah sering mengkode diagnosa  tersebut,  jika  koder  belum hafal kodenya maka koder
mencarinya  ke  software  ICD-10.  Hal tersebut koder lakukan untuk mempercepat  proses  pengkodean, melihat perkerjaan koder yang tumpang  tindih,  merekap  beberapa perkerjaan  karena  kurangnya  tenaga rekam medis di unit tersebut.

## Penulisan Diagnosa
Penulisan diagnosa sangat
mempengaruhi  proses  pengkodean penyakit, berdasarkan hasil wawancara  yang  peneliti  lakukan pada  ketiga  koder  menjawab  bahwa kendala  yang  dialami  salah  satunya adalah  tulisan  dokter  dalam  menulis diagnosa,  sesuai  keterangan  dari Informan sebagai berikut:
Informan 2:
“Kendala  untuk  selama  ini  sih belum  ada,  tapi  kadang  juga  kalau kita tidak bisa membaca diagnosanya kita harus tanya dokter dulu, singkatannya  itu  apa,  biasanya  kan ditulis  ada  yang  singkatan  kita  tanya tuh  ke  dokternya  maksud  dari singkatannya itu apa? Biar jelas untuk mengkode penyakitnya.”
Informan 3:
“Ya  mungkin  sama  kayak temen-temen yang lainnya dipenulisan  diagnosa  yang  kurang jelas  terus  singkatan  diagnosa  seperti itu sih biasanya kalau ada permasalahan  tulisannya  dibalikin lagi ke DPJP-nya. Maksudnya ini apa kalau  emang  singkatan  tolong  ditulis gitu  maksudnya,  misalkan  contoh
DM  yang  umumlah  misalkan  DM, DM itu apasih kalau orang awam kan gatau,  ya  seperti  itu  sih.  Kadang- kadang  sih  kita  poli  jantung  banyak yang  disingkat  yah.  Ada  yang disingkat misal kita bingung maksudnya  apa.  Biasanya  kita  liat juga  apa  nih,  misal  kaya  diagnosa CHF gitu-gitu.”
Informan 4:
“Terkadang  penyakit  itu  kan kalau  kita  lihat  di  ICD-10  yah.  Jadi ada  penyakit  misal  disitu  hanya disebutkan  diagnosa yang  ngga akurat  misal  lokasinya  atau  misalkan jenisnya  seperti  misal  keloid  atau misalkan  kode  lainlah  yang  misalkan kayak kista, kista itu kita dimana jadi kadang si dokter itu tidak menjelaskan  letaknya  atau  diberkas itu  tidak  dijelaskan  letaknya  kista sebelah mana.  Dan tulisan  dokter  iya menghambat  sedikit  banyaknya  itu menghabat pengkodean. Ada beberapa  singkatan-  singkatan  yang kadang  kita  sesuaikan  dengan  jenis polikliniknya  misalkan  poli  klinik saraf SH disingkat Stroke Haemorrage, sedangkan untuk penyakit  dalam  bisa  terjadi  stroke haemorrage  dan  sirosis  hepatic.  Tapi kita  belum  punya  kamus  singkatan-
singkatan/  glosarium  dari  penyakit tersebut.”
Dan  dari  tulisan  diagnosa  ada penyingkatan  diagnosa  pada  berkas rekam  medis.  Tulisan  diagnosa  yang disingkat  pada  berkas  rekam  medis merupakan  salah  satu  hal  yang mempengaruhi
kelancaran
pengkodean. Jika koder belum
mengetahui arti dari singkatan tersebut  koder  harus  mencarinya  di internet  atau  kamus  kedokteran  dan anatomi  fisiologi  karena  rumah  sakit belum  mempunyai  acuan  baku  buku singkatan  diagnosa  penyakit,  seperti hasil  wawancara  oleh  para  Informan sebagai berikut:
Informan 3:
“Selama  ini  sih  belum  yah, Cuma inisiatif dari anak-anak koding aja  sih  kita  punya  rekapan  kayak buku  diagnosa,  singkatan-singkatan gitu  ada  kita,  cuma  kalo  rumah  sakit kita belum tau juga sih gitu.”
Informan 4:
“Iya  daftar  singkatan  belum ada.”
Selain dari wawancara peneliti juga  mengamati  tulisan  diagnosa pasien  rawat  jalan  dan  didapatkan hasil sebagai berikut: Tabel 4.Jumlah Penulisan Diagnosa yang Disingkat Kodefikasi Diganosa Rawat Jalan RSU Kota Tangerang Selatan 2017 Penulisan Diagnosa N % Disingkat 201 46.31% Tidak Disingkat 233 53.69% Jumlah 434 100.00% Sumber: Data Primer Dari  sampel  yang  diambil sebanyak 434 diagnosa berkas rekam medis  pasien,  terdapat  201  diagnosa
atau  46.31%  tulisan  diagnosa  yang disingkat dan terdapat 233 atau 53.69 diagnosa yang tidak disingkat.

## DISKUSI
1. Keakuratan  Kodefikasi  Diagnosa

## Rawat Jalan
Hasil penelitian yang dilakukan di unit rekam medis RSU Kota
Tangerang Selatan ditemukan sebanyak 309 atau 71.20% kode yang
akurat dan sebanyak 125 atau 28.80% kode  yang  tidak  akurat.  Dan  berikut adalah  beberapa  sampel  kode  yang tidak akurat antara lain:
a. Diabetes  Mellitus  Tipe  II  dan

## Nephrophaty
Pada  diagnosa  Diabetes  Mellitus tipe  II  dan nephrophaty koder memberi kode E11.8, N28.9. Kode yang  diberikan  kurang  akurat karena diabetes mellitus tipe II dan nephrophaty kodenya  merupakan kombinasi  dengan dagger dan asterisk E11.2 † N08.3*.
b. Bell’s Palsy
Pada  diagnosa Bell’s  palsy koder memberi kode G80.9 kode tersebut  tidak  akurat  dimana  kode tersebut  digunakan  untuk  kode cerebral  palsy , unspecified dan kode  dari bell’s  palsy adalah
G51.0.
c. Shoulder Hand Syndrome
Pada  diagnosa shoulder  hand syndrome koder  memberi  kode M75.0. Kode yang diberikan tidak akurat karena kode M75.0 digunakan  untuk  kode  diagnsosa Adhesive  capsulitis  of  shoulder dan jika dilihat pada buku volume 1  ICD-10  di  kode  M75  terdapat catatan Excl: shoulder-hand syndrome (M89.0)  yang  artinya
kode  M75  tidak  boleh  digunakan untuk shoulder-hand  syndrome , dan kode shoulder-hand syndrome dikode dengan M89.0.
d. Cronic Kidney Disease stage 5
Pada  diagnosa Cronic  Kidney Disease  stage 5  dikode  dengan N18.0  kode  tersebut  tidak  akurat karena  diagnosa  disini  disebutkan stage nya yang artinya kode seharusnya N18.5.
e. Tuberculosis Paru BTA Negatif
Pada  diagnosa  Tuberculosis  paru BTA  negative  koder  memberi kode A16.2 dimana A16.2
digunakan untuk kode
Tuberculosis  of  lung,  without mention  of  bacteriological  or histological comfirmation , sedangkan kode Tuberculosis paru BTA negatif adalah A16.0.
f. Incontinence urine
Diagnosa incontinence urine koder memberikan  kode  R33  dimana pada  ICD-10  volume  1  R33 merupakan  kode  untuk  diagnosa retention  of  urine dan  kode  untuk incontinence urine adalah R32.
g. Asthma
Diagnosa asthma koder memberikan  kode J40  dimana J40 digunakan  untuk  kode  diagnosa
bronchitis,  not  specified  as  acute or  cronic dan  kode  untuk asthma adalah J45.9.
h. Rhinitis Allergic
Diagnosa rhinitis  allergic koder memberikan  kode  dengan  J31.0 padahal  J31.0  digunakan  untuk chronic  rhinitis .  Sedangkan  untuk
rhinitis  allergic kodenya  adalah
J30.4.
i. Hypertensive  heart  disease  and congestive heart failure
Diagnosa  yang  diberikan  oleh koder adalah I11.8 + I50.0 padahal kode  tersebut  dapat  dijadikan  satu kode  dengan  I11.0  dalam  ICD-10 volume  1  yaitu  kode  untuk hypertensive  heart  disease  with (congestive) heart failure .
j. Fracture ankle
Diagnosa  yang  diberikan  oleh koder  adalah  S82.2  kode  tersebut tidak akurat karena S82.2 digunakan  untuk  kode fracture  of shaft  of  tibia ,  sedangkan  untuk fraktur ankle adalah S82.8.
Petugas  koder  adalah  penentu kekuratan  kodefikasi.  Karena  koder yang  bertugas  untuk  memilih  kode. Ketidakakuratan  kodefikasi  terjadi karena  koder  kurang  teliti  dalam memilih  kode,  tidak  merujuk  pada ICD-10  volume  1,  koder  kurang
memperhatikan  kriteria include dan exclude .  Dalam  sampel  kodefikasi diagnosa  yang  peneliti  ambil  pun terdapat  diagnosa  yang  tidak  terkode sebanyak 15 diagnosa.
Menurut  hasil  wawancara  oleh seorang koder diagnosa tidak terkode dikarenakan perawat dalam menginput  diagnosa  tidak  lengkap, tidak dijelaskan lokasinya, ada beberapa  singkatan  diagnosa  yang tidak  diketahui  pula  oleh  koder  dan ada 39 data pasien yang tidak diinput diagnosanya  oleh  perawat  pada SIMRS,  maka  dari  itu  koder  tidak dapat mengkodenya.

## 2. SDM  (Tingkat  Pendidikan)  Koder RSU Kota Tangerang Selatan
Dalam  pelaksanaan  kodefikasi rawat  jalan  di  RSU  Kota  Tangerang Selatan,  latar  belakang  pendidikan koder telah sesuai dengan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar  Kompetensi  Profesi  Perekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan karena ketiga koder yang ada di RSU Kota  Tangerang  Selatan  memiliki latar belakang pendidikan formal DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang seharusnya
diharapkan  koder  memberikan  kode dengan 100% akurat.
Tapi pada kenyataannya dari hasil penelitian  yang  peneliti  lakukan  di RSU  Kota  Tangerang  Selatan  masih ditemukan  beberapa  kode  diagnosa yang tidak akurat.
Ketidakakuratan
kodefikasi
diagnosa  rawat  jalan  yang  terjadi  di
RSU Kota Tangerang Selatan
diketahui  karena  koder  kurang  teliti dalam mencari kode diagnosa, tulisan diagnosa  yang  disingkat  dan  perawat yang kurang lengkap dalam menginput diagnosa.
3. SOP Kodefikasi Rawat Jalan SOP yang dibuat oleh rumah sakit belum  sesuai  dengan  teori  yang  ada, dikarenakan  dalam  langkah  yang tertera  pada  SOP  belum  mengatur tentang  penggunaan  tanda  baca  serta notes  yang  ada  dalam  ICD-10,  yang menyebabkan  koder  pun  kurang memperhatikan  tanda  baca  serta kriteria term include dan exclude .
Di  dalam  SOP,  juga  tidak menemukan item kebijaksanaan yang berisi pelaksanaan kodefikasi mengacu  kepada  penggunaan  simbol dan singkatan. Dari hasil wawancara, rumah  sakit  belum  mempunyai  buku pedoman yang dibakukan oleh rumah sakit  tentang  simbol  dan  singkatan
sebagai  petunjuk  dalam  melakukan kodefikasi. Hal ini juga yang menyebabkan  kodefikasi  diagnosa tidak akurat.
SOP  yang ada sekarang ini adalah SOP  yang  belum  diperbarui  karena ada pergantian sistem dari manual ke komputerisasi.  Tetapi  pihak  unit rekam medis sendiri telah mengajukan SOP yang baru.
Dari  hasil  observasi  dalam  tata cara kodefikasi yang baru koder tidak melihat  diagnosa  pada  berkas  rekam medis pasien, karena langsung dilihat dalam  SIMRS  yang  diagnosanya telah  diinput  oleh  perawat.  Hal  ini dapat  menyebabkan  ketidakakuratan karena  jika  diagnosa  yang  diinput oleh  perawat  tidak  lengkap  maka kode  diagnosa  pun  menjadi  tidak akurat, belum lagi jika diagnosa tidak diinput  oleh  perawat  maka  kode  pun jelas  pasti  tidak  diberikan.  Hal  ini dapat mempengaruhi pelaporan internal dan eksternal tentang morbiditas pasien.
Walaupun rumah sakit telah mempunyai standar operasional prosedur  yang  mengatur  tentang kodefikasi,  tetapi  jika  koder  sendiri tidak  menaatinya  maka  tetap  akan mempengaruhi keakuratan kodefikasi,  karena  SOP  dibuat  untuk ditaati agar meminimalisir kesalahan.

## 4. Penulisan Diagnosa
Dari  hasil  observasi  penulisan diagnosa  dokter  yang  dilakukan  di unit rekam medis RSU Kota Tangerang  Selatan,  belum  sesuai dengan teori yang ada karena peneliti menemukan  sebanyak  201  atau 46.31% kode diagnosa yang disingkat.
Diagnosa  yang  disingkat  tersebut dapat  menimbulkan  persepsi  yang
berbeda  antara  diagnosa  yang  ditulis dokter dengan persepsi koder. Diagnosa yang disingkat memperlambat proses kodefikasi karena  jika  koder  belum  mengetahui arti  singkatan  tersebut  koder  harus mencarinya  di  internet  atau  kamus kedokteran  maupun  buku  anatomi fisiologi.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Kode  diagnosa  yang  rawat  jalan  yang  dihasilkan  oleh  koder  sebanyak  309  kode  atau 71.20% akurat dan 125 kode.
2. Kodefikasi  diagnosa  rawat  jalan  di  RSU  Kota  Tangerang  Selatan  dilakukan  oleh petugas  koder  berjumlah  3  orang  yang  ketiganya  berlatar  belakang  pendidikan  DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
3. Telah  ada  SOP  yang  mengatur  tentang  kodefikasi  diagnosa  rawat  jalan  di  RSU  Kota Tangerang Selatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes  RI.  2006.  Pedoman  Pengelolaan Dokumen  Rekam  Medis  Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta:
Direktorat Jendral
Pelayanan Rekam Medik. Febriyanti  MI,  dan  Sugiarti.  Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis Dan Pemeriksaan  Fisik  Kasus  Bedah. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan  Indonesia Vol  3  No  2:
(Hal 35), Maret 2015. ISSN: 2337–
585X
Hassanudin,  S,  dan  Kurniardi.  2012. Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Ruang  Annisa  Triwulan  I  Tahun 2012 di RSU PKU Muhammadiyah Gubu. Diakses: 24 Desember 2017. http://eprints.dinus.ac.id/6592/1/jur nal_12929.pdf
Hatta,  G.  2010. Pedoman  Manajemen Informasi  Kesehatan  di  Sarana Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta:  UI- Press
Hatta,  G.  2013. Pedoman  Manajemen Informasi  Kesehatan  di  Sarana Pelayanan  Kesehatan. Jakarta:  UI- Press Hatta,  G.  2014. Pedoman  Manajemen Informasi  Kesehatan  di  Sarana Pelayanan  Kesehata n.  Jakarta:  UI- Press