p-ISSN 2354-6565 /e-ISSN 2502-3438

## ANALISIS MASALAH TERKAIT OBAT PADA PASIEN LANJUT USIA PENDERITA OSTEOARTRITIS DI POLI ORTOPEDI DI SALAH SATU RUMAH SAKIT DI BANDUNG
Ani Anggriani 1 ,  Ida Lisni 2 , Dede Siti Rahmah Faujiah 1
1 Program Studi Strata Satu Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Bandung, Bandung.
2 RS. Muhammadiyah Bandung Corresponding author email:anianggriani01@gmail.com

## ABSTRAK
Osteoartritis  (OA)  adalah penyakit  nyeri  sendi  yang  paling  sering  ditemukan  dan  menjadi penyebab kecacatan,  terutama  pada  usia  lanjut.  Masalah  medis  yang  kompleks  yang  umumnya  ditemui  pada pasien lanjut usia, menyebabkan golongan usia ini rentan terhadap timbulnya masalah-masalah yang berkaitan  dengan  obat  yang  dapat  mempengaruhi  hasil  terapi.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mengidentifikasi  dan  menilai  kejadian  masalah  terkait  obat  pada  pasien  lanjut  usia  penderita osteoartritis.  Penelitian  ini  bersifat  deskriptif,  meliputi  penetapan  kriteria  pasien,  penetapan  kriteria obat,  kriteria  penggunaan obat,  pengumpulan  data  dari rekam  medik  secara  retrospektif,  dan analisa data. Hasil penelitian ditemukan jumlah pasien osteoartritis adalah 34 pasien, pasien terbanyak adalah perempuan sebesar 70.6 %. Jumlah pasien berdasarkan penggunaan obat terbanyak adalah golongan NSAID  yaitu natrium diklofenak sebanyak 58.8 %. Masalah terkait obat yang  terjadi adalah adanya potensi  interaksi  obat  antara  obat  golongan  NSAID  (Diklofenak,  AsamMefenamat)  terhadap  obat golongan H-2 bloker (Ranitidin) yaitu 11.7%.
Kata kunci : Masalah Terkait Obat, Lanjut Usia, Osteoartritis

## ABSTRACT
Osteoarthritis  (OA)  is  a  disease  of  joint  pain  is  most  commonly  found  and  the  cause  of  disability, especially in the elderly. Complex medical problems commonly seen in elderly patients, causing this age  group is vulnerable  to  the  onset of the  problems related  to  drugs  use  (Drug  Related  Problems) which  may  affect  the  outcome  of  therapy.  The  purpose  of  this  study  is  to  identify  and  assess  the incidence  of  Drug  Related Problems in  elderly  patients  of osteoarthritis.  The  study  was  descriptive, covering the establishment of criteria for patients, criteria of drugs, drug use criteria, collecting data from medical records retrospectively, and data analysis. The research found the number of patients with  osteoarthritis  is  34,  women  70.6%.  The  number  of  patients  is  based  on  the  use  of  drugs  is the highest class of NSAIDs is diclofenac sodium as much as 58.8%. DRPs is happening is the potential for drug interactions between drugs known as NSAIDs (Diclofenac, Mefenamic Acid) to the class of drugs H-2 blockers (Ranitidine) is 11.7%.
Keywords  : Drug related problems (DRPs) , the elderly, osteoarthritis

## PENDAHULUAN
Masalah  terkait  obat  adalah  bagian  dari asuhan  kefarmasian  ( pharmaceutical  care )  yang menggambarkan suatu keadaan, dimana profesional  kesehatan  (apoteker)  menilai  adanya ketidaksesuaian  pengobatan  dalam  mencapai terapi yang sesungguhnya.
Upaya  untuk  menghindari  serta  menurunkan angka  kejadian  masalah  terkait  obat  yang dilakukan  analisis  masalah  untuk  dicari  jalan keluarnya.  Peran  seorang  farmasis  diharapkan dapat  melakukan  pengidentifikasian  tersebut.
Farmasis  juga  berperan  penting  sebagai  sumber informasi  obat  yang  jelas,  benar,  lengkap  serta mampu  bersikap  kritis  dengan  terapi  yang diberikan  kepada  pasien,  demi  menekan  angka kejadian  masalah  terkait  obat  pada  pasien  lansia penderita  Osteoartritis,  khususnya  di  Jawa  Barat (IRA, 2014).
Populasi  usia  lanjut  di  seluruh  dunia  terus meningkat, seiring dengan peningkatan pelayanan  kesehatan  yang  memberikan  dampak meningkatnya angka harapan hidup. Berdasarkan laporan  Badan  Pusat  Statistik  (BPS)  terjadi peningkatan  UHH  (Umur  Harapan  Hidup).  Pada
tahun 2000 UHH di Indonesia adalah 64,5 tahun (dengan  persentase  populasi  lansia  adalah 7,18%).  Angka  ini  meningkat  menjadi  69,43 tahun  pada  tahun  2010  (dengan  persentase populasi  lansia  adalah  7,56%)  dan  pada  tahun 2011  menjadi  69,65  tahun  (dengan  persentase populasi  lansia  adalah  7,58%).  Meningkatnya populasi  usia  lanjut  menyebabkan  perlunya antisipasi  pada  peningkatan  jumlah  pasien  usia lanjut  yang  memerlukan  bantuan  dan  perawatan medis.  Penyakit  yang  timbul  biasanya  tidak hanya  satu  macam  akan  tetapi  muncul  berbagai penyakit,  menyebabkan  usia  lanjut  memerlukan bantuan, perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan  atau  sekedar  mempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah (Kemenkes  RI,  2013).  Masalah  kesehatan  usia lanjut  adalah  khas  yang  timbul  akibat  interaksi pada  proses  menua  dan  penyakit  pada  satu individu.  Perubahan  fisiologik  akibat  proses menua,  multipatologik, presentasi penyakit tidak spesifik,  dan  penurunan  status  fungsional  dapat berpengaruh  terhadap  terapi  obat  yang  berujung pada  masalah  yang  berkaitan  dengan  obat. Masalah  medis  yang  kompleks  ( complex medicine )  yang  umumnya  ditemui  pada  pasien lanjut  usia,  menyebabkan  golongan  usia  ini rentan terhadap timbulnya masalah-masalah yang berkaitan  dengan  obat  merupakan  masalah kesehatan  yang  serius  yang  dapat  terjadi  pada semua  tingkat  umur,  dapat  mempengaruhi kualitas hidup pasien serta menimbulkan dampak ekonomi yang cukup besar.
Osteoartritis  (OA)  merupakan  penyakit  yang berkembang dengan lambat, biasa mempengaruhi terutama  sendi  diartrodial  perifer  dan  rangka aksial.  Penyakit  ini  ditandai  dengan  kerusakan dan  hilangnya  kartilago  artikular  yang  berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan  yang  terbatas,  deformitas,  dan ketidakmampuan  (ISO  Farmakoterapi,  2013). Seiring  dengan  meningkatnya  usia  harapan hidup,  menurut  WHO  pada  tahun  2025  populasi usia  lanjut  di  Indonesia  akan  meningkat  414% dibanding  tahun  1990.  Di  Indonesia  prevalensi OA  lutut  yang  tampak  secara  radiologis mencapai  15,5%  pada  pria  dan  12,7%  pada wanita  yang  berumur  antara  40-60  tahun. Penelitian di  Bandung  pada  pasien  yang  berobat ke  klinik  reumatologi  RSHS  pada  tahun  2007 dan  2010,  didapatkan:  OA  merupakan  74,48% dari  keseluruhan  kasus  (1297)  reumatik  pada tahun  2007.  Enam  puluh  sembilan  persen diantaranya  adalah  wanita  dan  kebanyakan merupakan  OA  lutut  (87%).    Dan  dari  2760
kasus reumatik pada tahun 2010, 73% diantaranya adalah penderita OA (IRA, 2014).
Golongan  obat  yang  digunakan  adalah  obat NSAID  ( Non  Steroid  Anti  Inflamation  Drugs ). Mengingat  osteoartritis    merupakan  masalah kesehatan  dengan  prevalensi,  morbiditas,  dan mortalitas  yang  terus  meningkat,  serta  resiko terjadinya  masalah  terkait  obat  pada  pasien  usia lanjut  besar,  sedangkan  jumlah  populasi  usia lanjut  di  Indonesia  terus  meningkat,  maka  perlu dilakukan  penelitian  tentang  kejadian  masalah terkait  obat    pada  terapi  pasien  lansia  dengan diagnosa  osteoartritis    untuk  memastikan  bahwa obat-obatan  tersebut  digunakan  secara  rasional yaitu aman, efektif, dan ekonomis sehingga dapat meminimalkan efek samping yang tidak diharapkan.  Hasil  dari  penelitian  ini  diharapkan dapat  memberi  masukan  kepada  rumah  sakit maupun  tenaga  kesehatan  terkait  dengan  tujuan meminimalisasi  terjadinya  masalah  terkait  obat sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup dan kesejahteraan pasien.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  yang bersifat deskriptif yang dilakukan secara retrospektif.  Penelitian  ini  meliputi  penetapan kriteria  pasien,  penetapan  kriteria  obat,  kriteria penggunaan obat, pengumpulan data pasien yang didiagnosa  osteoartritis  dengan  melihat  data rekam  medik  rumah  sakit,  serta  analisa  tentang kejadian  masalah  terkait  obat  dengan  kriteria adanya  indikasi  penyakit  yang  tidak  diobati, seleksi  obat  yang  tidak  tepat,  dosis  subterapi, dosis  obat  berlebih,  pemberian  obat  tanpa indikasi  dan  interaksi  obat  pada  terapi  pasien lansia  dengan  diagnosa  osteoartritis.  Kemudian dilakukan  pengorganisasian  data  dan  analisis data serta pengambilan kesimpulan.
Penetapan  Kriteria  Penderita. Kriteria penderita  yang  diikutsertakan  dalam  penelitian ini  adalah  semua  pasien  lansia  baik  pria  dan wanita  yang  didiagnosis  dokter  menderita penyakit osteoartritis pada pasien poli ortopedi di salah satu rumah sakit di Bandung.
Penetapan  Kriteria  Obat. Kriteria  obat merupakan  kriteria  obat  yang  digunakan  dokter dalam  mengobati  penyakit  osteoartritis  dan dijadikan  acuan  dalam  analisa  kejadian  masalah terkait  obat  pada  pasien  lansia  penderita osteoartritis.  Kriteria  obat  yang  digunakan  yaitu Non Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID).
Penetapan  Kriteria  Penggunaan  Obat. Kriteria  penggunaan  obat  merupakan  kriteria penggunaan obat yang ditetapkan untuk dijadikan  acuan  yang  digunakan  dokter  dalam pemberian  obat  yang  tepat  untuk  penderita  dan sebagai acuan dalam melakukan analisa kejadian masalah  terkait  obat  dengan  kriteria  adanya indikasi penyakit yang tidak diobati, seleksi obat yang  tidak  tepat,  dosis  subterapi,  dosis  obat berlebih,  pemberian  obat  tanpa  indikasi  dan interaksi obat pada terapi pasien lansia penderita osteoartritis.  Kriteria  terdiri  dari  dosis,  indikasi, interaksi obat dan efek samping.
Data  dan  Sumber  Data. Data  yang  diambil pada  penelitian  ini  adalah  data  yang  bersumber dari  data  rekam  medik  pasien  poli  ortopedi Rumah  Sakit  TNI  AU  dr.  M.  Salamun  Bandung selama  periode  1  Maret–30  Mei  2016.  Data kemudian diorganisakan pada lembar pengolahan data yang kemudian dilakukan analisa.
Analisis  data. Analisa  data  dilakukan  secara kuantitatif  dan  kualitatif.  Analisa  data  secara kuantitatif diolah secara statistik untuk mengetahui  jumlah  pasien  berdasarkan  jenis kelamin,  usia,  jenis  dan  jumlah  obat  yang digunakan berdasarkan golongan farmakologi.
Dan  analisis  kualitatif  dilakukan  untuk mengidentifikasi  masalah  terkait  obat  dengan kriteria  adanya  indikasi  penyakit  yang  tidak diobati,  seleksi  obat  yang  tidak  tepat,  dosis subterapi,  dosis  obat  berlebih,  pemberian  obat tanpa  indikasi  dan  interaksi  obat  pada  terapi pasien  lansia  dengan  diagnosa  osteoartritis  yang telah disusun berdasarkan pustaka.
Pengambilan Kesimpulan. Dari hasil analisa data  yang  telah  dilakukan  secara  kuantitatif  dan kualitatif diambil kesimpulan mengenai kejadian DRP’s pada pasien lansia penderita osteoartritis.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis  kuantitatif. Analisis  kuantitatif dilakukan untuk mengetahui gambaran prevalensi  pasien  osteoartritis  di  poli  ortopedi RSAU  dr.  M.  Salamun  Bandung.  Data  yang dianalisis  secara  kuantitatif  meliputi  distribusi penderita osteoartritis berdasarkan jenis kelamin, kategori usia pasien, terapi yang digunakan, serta penggunaan golongan obat osteoartritis. Populasi pasien  osteoartritis  di  poli  ortopedi  pada  bulan Maret  –  Mei  2016  yaitu  sebanyak  34  pasien. Pengambilan  sampel  berdasarkan  data  rekam medik yang tersedia di rumah sakit tersebut.

## Distribusi  Pasien  Osteoatritis  Berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel 1. Jumlah  Karakteristik  Pasien  Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Σ Pasien % Pria 10 29,4 Wanita 24 70,6 Total Pasien 34 100
Pada Tabel  1  distribusi  pasien  osteoartritis  di poli ortopedi berdasarkan jenis kelamin menunjukan  bahwa  osteoartritis  lebih  sering terjadi  pada  wanita  dibanding  pria  dengan persentase  70,6  %.  Wanita  lebih  rentan  terkena osteoartritis  dibanding  pria  hal  ini  disebabkan gangguan  osteoartritis  erat  kaitannya  dengan masalah  hormonal.  Wanita  memiliki  hormon estrogen  dan  progesteron  yang  berfungsi menjaga  kekenyalan  otot  dan  ligamen.  Pada wanita  yang  sudah  mengalami  menopause biasanya  terjadi  ketidakseimbangan  hormon, pengeroposan  tulang  dan  ligamen  kendur. Wanita  lebih  cepat  2-3  persen  mengalami pengeroposan  tulang  ketimbang  pria  kondisi inilah  yang  membuat  tulang  bekerja  lebih  kuat sehingga  mengalami  perubahan  biomekanik dalam  lutut.  Normalnya,  beban  kerja  diterima oleh  tulang  dan  otot  namun  pada  penderita osteoartritis  sebagian  besar  beban  kerjanya diterima oleh tulang.

## Distribusi Pasien Berdasarkan Kategori Usia
Tabel 2. Jumlah Pasien Berdasarkan Kategori Usia
Usia Σ Pasien % 46-50 tahun 7 20,6 51-55 tahun 15 44,1 56-60 tahun 12 35,3 Total pasien 34 100
Pada  tabel  2,  usia  51-55  tahun  didapatkan persentase  terbanyak  penderita  osteoartritis  di poli  ortopedi  yaitu  44,1  %.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  Arissa  MI  et  al  di  RSU  dr. Soedarso Pontianak tahun 2012 dimana proporsi kasus  OA  terbanyak  dialami  kelompok  usia  55- 72  tahun  dan  penelitian  Hasibi  WA  di  wilayah kerja Puskesmas Susut I Kabupaten Bangli tahun 2014  berdasarkan  karakteristik  sosio-demografi, kejadian  OA  lutut  lebih  banyak  dialami  oleh kelompok  usia  50-70  tahun  (61,2%).  Hal  ini terjadi dikarenakan pada lansia terjadi perubahan kolagen  dan  penurunan  sintetis  proteoglikan yang menyebabkan tulang dan sendi lebih rentan terhadap  tekanan  dan  kurang  elastis  sehingga rawan  sendi  menjadi  menipis,  rusak  dan
menimbulkan  gejala  osteoartritis  seperti  nyeri sendi, kaku dan deformitas.
Distribusi  Pasien  Berdasarkan  Golongan Farmakologi Obat
Tabel 3. Jumlah  Pasien  Berdasarkan  Golongan Farmakologi Obat Golongan obat Σ Pasien % NSAID Na Diklofenak 1 2,94 Meloxicam 1 2,94 Paracetamol 1 2,94 Suplemen Kalsitriol + Vitamin dan Mineral 1 2,94 NSAID + NSAID/Analgetik opioid Na Diklofenak + Paracetamol 1 2,94 Ketorolak + Paracetamol 1 2,94 Na  Diklofenak  +  Paracetamol  + Tramadol 1 2,94 NSAID + Suplemen Na  Diklofenak  +  Glukosamin  dan kondroitin sulfat 6 17,64 Na  diklofenak  +  Glukosamin  dan kondroitin sulfat dan   kalsitriol 4 11,76 Na Diklofenak + Glukosamin 1 2,94 Celecoxib + Glukosamin dan kondroitin sulfat 1 2,94 Meloxicam + Kalsitriol 1 2,94 Ketorolak + Glukosamin 1 2,94 NSAID  +  Analgetika  opioid  + Suplemen Na  Diklofenak  +  Tramadol  + Glukosamin 1 2,94 NSAID + H 2 Blocker Na Diklofenak + ranitidin 1 2,94 Asam mefenamat + ranitidin 2 5,9 Meloxicam + ranitidin 2 5,9 NSAID + H 2 Blocker + Suplemen Meloxicam + ranitidin + Glukosamin, kondroitin sulfat, Vitamin dan Mineral 1 2,94 Meloxicam + ranitidin + mecobalamin 1 2,94 Meloxicam + ranitidin + kalsitriol 1 2,94 NSAID + PPI + Kortikosteroid Na  Diklofenak  +  lansoprazole  + Metil prednisolon 1 2,94
NSAID  +  H 2 blocker  +  injeksi
intraartikular Na Diklofenak + Ranitidin + Injeksi Hialuronat 1 2,94 NSAID  +  Suplemen  +  Injeksi Intraartikular Paracetamol  +  Glukosamin  dan kondroitin sulfat + Injeksi Hialuronat 1 2,94 NSAID + Injeksi intraartikular Na diklofenak + Injeksi Hialuronat 1 2,94 Total pasien 34 100
NSAID merupkan
Nonsteroidal Anti- Inflammatory  Drug .  Terapi  farmakologi  pada penderita  osteoartritis  bersifat  simptomatis. Asetaminofen  (parasetamol)  merupakan  obat pilihan  pertama  untuk  tatalaksananyeri  kronik pada lansia dan untuk kasus nyeri muskuloskeletal  dengan  pemantauan  dosis  dan efek  samping.  Namun  NSAID  dinyatakan  lebih unggul  untuk  mengatasi  nyeri  pada  osteoartritis dengan  terapi  jangka  pendek.  Dan  penggunaan obat  COX  2  inhibitor  lebih  diutamakan  untuk menghindari terjadinya efek gastrointestinal pada lansia (Barus J, 2015). Salah satu obat golongan COX 2 adalah celecoxib.
Berdasarkan  Tabel  3  penggunaan  celecoxib jarang  diberikan  dikarenakan  harganya  yang mahal. Berdasarkan jumlah pasien yang dianalisa didapatkan persentase terbanyak sebesar 55,88 % penggunaan obat natrium diklofenak untuk terapi pasien osteoartritis. Natrium diklofenak merupakan  obat  dengan  mekanisme  kerja menghambat enzim siklooksigenase 1 dan 2 yang menghasilkan penurunan prekursor prostaglandin sehingga  memiliki  efek  analgetik.  Natrium diklofenak  lebih  sering  digunakan  karena natrium  diklofenak  bisa  berakumulasi  dengan baik pada cairan sinovial setelah pemberian oral. Menurut  literatur  natrium  diklofenak  merupakan NSAID  yang  memiliki  durasi  efek  terapeutik dicairan  sinovial  lebih  lama  daripada  waktu paruh di plasma (Katzung BG, 2004). Osteoartritis  merupakan  inflamasi  yang  terjadi pada  kartilago  sendi  sehingga  diperlukan  obat yang bisa berakumulasi dan bekerja dengan baik pada  sendi.  Obat  golongan  NSAID  lain  yang diberikan  adalah  meloxicam  karena  memiliki efek  samping  paling  minimal  terhadap  saluran cerna,  menurut  literatur  meloxicam  mampu menghambat  COX-2  sepuluh  kali  lipat  daripada COX-1  pada  percobaan ex  vivo (Waranugraha dkk, 2010). Secara teoritis obat golongan NSAID memiliki  efek  samping  pada  gastrointestinal sehingga  diberikan  bersama  obat  golongan  H 2 blocker  terutama  untuk  pasien  yang  memiliki riwayat pada gastritis.
Kombinasi analgetik tidak diharamkan selama perhitungan  efektivitas  dan  efek  samping dilakukan  dengan  seksama.  Sebagai  contoh, pasien  dapat  diterapi  dengan  analgetik  non- opioid,  opioid,  dan  adjuvan  selama  memang dibutuhkan (Barus J, 2015).
Pemilihan kombinasi dengan suplemen seperti  glukosamin  dan  kondroitin  yang  secara alami  ada  dalam  tulang  rawan  sendi  tubuh berfungsi  membantu  tulang  tetap  sehat  dan
sebagai  pelumas  sendi.  Karena  terapi  medis osteoartritis hanya memiliki efisiensi sedang dan merupakan  terapi  jangka  pendek  untuk pain control diperlukan  obat  dengan  senyawa  yang memiliki  efek  dengan  jangka  panjang  dan  dapat mengatasi  kerusakan  sendi.  Dari penelitian  yang telah
dilakukan GAIT ( The Glukosamin/Kondroitin Artritis Intervention Trial )  tahun  2006  pada  pasien  osteoartritis  lutut disimpulkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara obat glukosamin yang diberikan secara  monoterapi  dan  kombinasi  dengan  obat golongan NSAID, namun terjadi penurunan skor WOMAC sebesar 2% (Kardiman, 2013).
Analisis kualitatif. Analisis kualitatif dilakukan  untuk  mengetahui  gambaran  kejadian masalah  terkait  obat  pada  pasien  lansia  dengan diagnosa  osteoartritis  di  poli  ortopedi  salah  satu rumah  sakit  di  kota  Bandung.  Jumlah  pasien pada  penelitian  ini  yaitu  sebanyak  34  pasien. Kejadian  masalah  terkait  obat  yang  dianalisis meliputi  adanya  indikasi  penyakit  yang  tidak diobati, pemberian obat tanpa indikasi, dosis obat subterapeutik,  dosis  obat  berlebih  (overdosis) dan interaksi obat pada penderita osteoartritis.
Adanya  Indikasi  Penyakit  yang  Tidak Diobati. Setiap  obat  memiliki  spektrum  terapi yang  spesifik  sehingga  ketika  indikasi  penyakit tidak  diobati  akan  terjadi  kegagalan  terapi dengan  adanya  efek  lain  yang  tidak  diharapkan terjadi  sedangkan  terapi  utama  belum  terobati. Pada  penelitian  ini  indikasi  utama  penderita osteoartritis terobati secara keseluruhan. Indikasi yang  tidak  diobati  merupakan  potensi  adanya kejadian  masalah  terkait  obat  karena  pemberian obat  yang  tidak  efektif.  Penyebab  terjadinya kejadian masalah terkait obat pada pasien dengan indikasi  yang  tidak  diobati  menurut  standar adalah pasien dengan kondisi terbaru perlu terapi tambahan,  pasien  perlu  lanjutan  terapi  obat  dan pasien  perlu  kombinasi  terapi  untuk  mencapai efek sinergis (Cipolle, 1998). Pada penelitian ini untuk  pasien  dengan  kondisi  baru  yang memerlukan  terapi  tambahan  terpenuhi  dengan pemberian  obat  analgesik  seperti  paracetamol yang  merupakan first  line pada  pengobatan osteoartritis.  Pasien  yang  perlu  lanjutan  terapi obat  diberikan  injeksi  hialuronat  yang  dilakukan secara  berkala  untuk  pasien  dengan  indikasi osteoarthritis  dengan  kondisi  nyeri  hebat  yang menyebabkan  terganggunya  fungsi  tubuh.  Dan pada  pasien  yang  perlu  kombinasi  terapi  untuk mencapai efek sinergis telah diresepkan kombinasi  obat  analgetik  dan  NSAID  adapula
kombinasi  dengan  suplemen  seperti  glukosamin yang  dapat  meningkatkan  terapi.  Osteoartritis memiliki  berbagai  gejala  klinis,  diantaranya nyeri,  rentang  gerak  yang  berkurang  dan  dapat meningkatkan disabilitas penderitanya. Analgesik seperti paracetamol dan NSAID paling sering  digunakan  sebagai  obat  penahan  nyeri kasus  osteoartritis.  NSAID  dinyatakan  lebih unggul  untuk  mengatasi  nyeri  dalam  jangka pendek.  Beberapa  penelitian  mengindikasikan bahwa  keberhasilan  NSAID  mengatasi  nyeri berkaitan dengan mekanisme kerjanya menghambat  COX-2  dengan  efikasi  sedang  jika dibandingkan  dengan  risiko  efek  samping  pada penggunaan  jangka  panjang  (Kardiman,  2013). Jenis  dan  golongan  obat  yang  diberikan  pada pasien  osteoartritis  di  poli  ortopedi  RSAU Salamun  dapat  dilihat  pada  Tabel  3  mengenai jumlah pasien berdasarkan golongan obat.
Pemberian  obat  tanpa  indikasi. Pada penelitian  ini  semua  obat  yang  diberikan  pada pasien  osteoartritis  sudah  tepat  indikasi  dan sesuai  dengan  kriteria  penatalaksanaan  terapi osteoartritis yang direkomendasikan oleh Indonesia  Reumatologi  Association (IRA)  tahun 2014. Karakteristik OA ditandai dengan keluhan nyeri  sendi  dan  gangguan  pergerakan  yang terkait  dengan  derajat  kerusakan  pada  tulang rawan.  Pada  penelitian  ini  obat  yang  diberikan sudah  sesuai  indikasi  dimana  pasien  dengan keluhan  nyeri  ringan  diberikan  obat  pilihan pertama  yaitu  parasetamol  dan  untuk  pasien dengan  keluhan  nyeri  ringan  sampai  berat diberikan terapi obat kombinasi analgetik dengan glukosamin  sesuai  keadaan  radiografi  pasien. untuk  pasien  dengan  gejala  nyeri  berat  dan menyebabkan  fungsi  sendi  terganggu  diberikan injeksi intraartrikular.

## Pemilihan obat tidak tepat atau salah obat.
Pada  penelitian  ini  pemelihan  terapi  yang diberikan  pada  pasien  osteoartritis  sudah  tepat. Terapi  yang  diberikan  sudah  sesuai  dengan penatalaksanaan  osteoartritis  dengan  klasifikasi osteoartritis  berdasarkan  gambaran  radiografi Kellgren  dan  Lawrence  yang  terbagi  menjadi  4 grade.  Tepat  pemilihan  obat  merupakan  kriteria penggunaan obat yang rasional. Tepat pemilihan obat  yaitu  keputusan  untuk  melakukan  upaya terapi  diambil  setelah  diagnosis  ditegakan dengan  benar.  Dengan  demikian  obat  yang dipilih haruslah yang memiliki efek terapi sesuai dengan  spektrum  penyakit.  Pada  penelitian  ini pesien terbanyak ada pada klasifikasi osteoartritis grade  2  dan  3  dengan  pilihan  terapi  kombinasi
dua  sampai  tiga  golongan  obat  yaitu  analgetik, NSAID  dan  suplemen  tambahan.  Dan  pasien pada klasifikasi grade 2 dan 3 dengan nyeri hebat diberikan kombinasi obat dengan injeksi hialuronat  sebagai  pelicin  sendi  sehingga mempermudah pasien dalam beraktifitas.
Kombinasi  obat  analgetik  dan  NSAID  masih diperbolehkan karena masih aman untuk digunakan.  Suplemen  seperti  glukosamin  dan kondroitin  memiliki  efek  terapi  yang  sama  baik digunakan  secara single maupun  kombinasi (Depkes, 2006).
Dosis obat subterapeutik. Pada penelitian ini pemberian  dosis  yang  diberikan  sudah  sesuai dengan  standar  yang  telaah  ditetapkan.  Hal  ini dapat  dilihat  dari  tabel  5.6  mengenai  pemberian obat tepat dosis berdasarkan pustaka DIH (2004) dan AHFS (2009). Dosis obat subterapeutik atau kriteria  dosis  kurang  dalam  penelitian ini adalah pemakaian  dosis  dibawah  nilai  atau  batas  dosis yang  lazim  yang  terlalu  rendah,  dosis  awal  dan dosis  harian  yang  kurang,  maupun  frekuensi pemberian  obat  yang  kurang.  Kejadian  dosis kurang dapat menjadi masalah karena menyebabkan  tidak  efektifnya  terapi  sehingga pasien menjadi tidak sembuh, atau bahkan dapat memperburuk kondisi kesehatannya. Pada penelitian  ini  terdapat  beberapa  jenis  obat  yang diberikan  tidak  sesuai  standar  dilihat  dari keadaan  pasien,  pertimbangan  interaksi  obat  di antara  dua  jenis  obat  atau  lebih,  pada  pasien lanjut  usia  yang  disebabkan  karena  terjadi penurunan  fungsi  organ  seperti  organ  hati  atau ginjal,  dan  adanya  terapi  kombinasi  obat sehingga  diperlukan  penyesuaian  dosis  untuk meminimalkan efek samping obat dan mencegah terjadinya  akumulasi  obat  di  dalam  tubuh (Oktaviana dkk, 2013).
Tabel 4. Pemberian  Obat  Berdasarkan  Ketepatan Dosis pada Pasien Osteoartritis Berdasarkan  DIH  (2004)  dan  AHFS (2009). Nama Obat Dosis Aturan Pakai Dosis Standar Paracetamol 500 mg 3x1 DM= 4000 mg sehari (1) 300 mg 2x1 325-650  mg  setiap 4-6 jam Natrium diklofenak 50 mg 2x1 3x1 100-150 mg sehari (2) DM=225 mg (1) 25 mg 2x1 50-100 mg sehari Tramadol 50 mg 2x1 50-100 mg sehari (1) DM=  200-300  mg sehari (2) Ketoprofen 75 mg 2x1 200 mg sehari (1) Untuk  lansia  50  mg 3x1 sehari (2) Ketorolak 10 mg 2x1 15-30  mg  tiap  6 jam (1) DM =30-60 mg Celecoxib 200 mg 2x1 100-200 mg 2x1 (1) Asam mefenamat 500 mg 3x1 500 mg dosis pertama (1) 250 mg tiap 6 jam Meloxicam 7,5 mg 2x1 7,5 mg per hari (!) DM= 15 mg sehari
Keterangan: (1) DIH (2004). (2) AHFS (2008).
Dosis  obat  berlebih. Pada  Tabel  4  dapat dilihat  bahwa  dosis  yang  diberikan  pada  pasien sudah tepat dosis sesuai pustaka DIH (2004) dan AHFS  (2009).  Pada  penelitian  ini  tidak ditemukan  adanya  kejadian  dosis  berlebih  pada pasien  osteoartritis.  Tepat  dosis  merupakan kriteria  penggunaan  obat  yang  rasional.  Dosis berlebih adalah dosis obat yang terlalu tinggi dan frekuensi  pemberian  obat  yang  tidak  tepat. Dengan kejadian dosis berlebih, dapat menurunkan kualitas hidup pasien karena pasien akan  mengalami  efek  samping  lain  yang ditimbulkan  dari  kejadian  tersebut.  Sehingga pasien akan menerima terapi obat dengan jumlah yang  banyak.  Selain  itu  terapi  obat  yang  terlalu banyak  dapat  menurunkan  efektifitas  dari  terapi utama.  Jika  pemberian  dosis  melebihi  dosis standar  maka  dikhawatirkan  dapat  menyebabkan efek  toksik  yang  berkepanjangan  bahkan  dapat menyebabkan kematian.
Adanya  Potensi  Interaksi  Obat. Pada penelitian ini ditemukan adanya potensi interaksi yang  terjadi  pada  pasien  osteoartritis  yaitu  pada pemberian  obat  golongan  NSAID  dengan  obat golongan  H 2 blocker.  Kombinasi  kedua  obat  ini memberikan efek terapi tambahan, obat golongan NSAID memiliki efek samping pada
gastrointestinal sehingga diberikan bersama obat golongan H 2 blocker terutama untuk pasien yang memiliki riwayat pada gastritis untuk meringankan  terjadinya  efek  samping  dari  obat golongan  NSAID.  Namun  pada  penelitian  ini ditemukan  adanya  potensi  interaksi  obat  yaitu natrium  diklofenak  dan  asam  mefenamat terhadap  ranitidin.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  Octaviana,  dkk  tahun 2013  mengenai  perbandingan  interaksi  obat pasien  osteoartritis  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono Soekardjo  Purwokerto  dan  RS  Wijaya  Kusuma ditemukan  adanya  potensi  interaksi  terbanyak anatara  obat  golongan  NSAID  (Diklofenak, Asam Mefenamat) terhadap H-2 bloker (Ranitidin) dengan presentase 53,12%.
Interaksi  obat  dapat  didefinisikan  sebagai kejadian  dimana  suatu  zat  mempengaruhi aktivitas  obat.  Interaksi  antar  obat  dapat  terjadi pada pemberian obat kombinasi dan menghasilkan  respon  farmakologi  atau  klinik yang  berbeda  dari  respon  farmakologi  masing- masing  obat  tersebut  apabila  diberikan  secara tunggal.  Hasil  dari  interaksi  antar  obat  dapat berefek antagonisme, sinergisme, atau idiosinkrasi. Dalam  mengevaluasi interaksi obat, yang  perlu  diperhatikan  adalah  signifikansi interaksi.  Signifikansi  berhubungan  degan  jenis dan  besarnya  efek  yang  menentukan  kebutuhan monitoring pasien dan perlu tidaknya pengubahan  terapi  untuk  mencegah  efek  yang merugikan (Manik, 2009).
Tabel 5. Potensi Interaksi
Obat Pada Pasien Osteoartritis di Poli Ortopedi RSAU dr. Salamun Interaksi Obat ∑ Pasien Kelas Signifikansi Tingkat Keparahan Onset Efek Natrium diklofenak >< Ranitidin 1 5 Ringan Tertunda Aksi terapeutik dari obat analgesik dapat terganggu Natrium diklofenak >< Ranitidin 1 5 Ringan Tertunda Aksi terapeutik dari obat analgesik dapat terganggu Asam mefenamat >< Ranitidin 1 5 Ringan Tertunda Aksi terapeutik dari obat analgesik dapat terganggu Asam mefenamat >< Ranitidin 1 5 Ringan Tertunda Aksi terapeutik dari obat analgesik dapat terganggu
Menurut  Tatro  (2006),  signifikansi  klinik meliputi  kelas  signifikansi,  onset  dari  efek interaksi,  dan  tingkat  keparahan  interaksi. Berdasarkan  tabel  5  pada  penelitian  ini  potensi interaksi yang terjadi memiliki kelas signifikansi 5  dengan  tingkat  keparahan  ringan  ( minor) artinya  efek  yang  terjadi  biasanya  ringan  dan dapat  mengganggu,  tetapi  tidak  signifikan mempengaruhi outcome terapi.  Biasanya  tidak memerlukan  terapi  tambahan.  Onset  dari  efek interaksi yang terjadi adalah tertunda artinya efek obat  tidak  terjadi  hingga  obat  yang  saling berinteraksi  tersebut  diberikan  selama  beberapa hari atau minggu.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  dari  hasil  penelitian  dapat disimpulkan  bahwa  jumlah  pasien  ostoartritis dari  periode  bulan  Maret  –  Mei  2014  sebanyak 34  pasien  dengan  persentase  pasien  terbanyak yaitu  wanita  sebesar  70,6%.  Jumlah  pasien berdasarkan  penggunaan  obat  terbanyak  adalah golongan  NSAID  yaitu  natrium  diklofenak sebanyak 58,8%. Berdasarkan identifikasi
kejadian  masalah  terkait  obat  dapat  disimpulkan bahwa  ditemukan  adanya  potensi  interaksi  obat antara obat golongan NSAID (Diklofenak, Asam Mefenamat)  terhadap  H-2  bloker  (Ranitidin) dengan persentase 11,7%.

## DAFTAR PUSTAKA
AHFS (2008). AHFS Drug Information, American Society of Health- System Pharmacists, Wisconsin, USA.
Barus  J.  (2015). Continuing  Medical  Education Penatalaksanaan  Farmakologis  Nyeri  Pada Lanjut  Usia.  Jakarta:  Departemen  Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya.
Cippole, R. J. Strand, L.M, Morley, P.C. (1998), Pharmaceutical Care Practice , The Mc Graw Hill Companies.
Drug  Information  Handbook .  (2008).  Humana press. Totowa, New Jersey.
Depkes  RI.  (2006). Pharmaceutical  Care untuk pasien  penyakit  arthritis  rematik.  Jakarta: Direktorat  Jenderal  Bina  Kefarmasian  dan Alat Kesehatan, Jakarta.
Hasibi, W.A. (2014). Prevalensi Dan Distribusi Osteoartritis Lutut Berdasarkan Karakteristik Sosio-Demografi  Dan  Faktor  Risiko  Di Wilayah Kerja Puskesmas Susut I, Kecamatan Susut,  Kabupaten  Bangli  Pada  Tahun  2014.
Bali: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Indonesia Reumatologi Association (IRA).
(2014). Rekomendasi Diagnosis dan Penatalaksanaan  Osteoartritis ,  ISBN  978- 9793730-24-0
Sukandar,  E.  Y.  Andrajati,  R.  Sigit,  J.  I. Adnyana,  I.K.  Setiadi,  A.  P.  Kusnandar. (2013) : ISO Farmakoterapi. PT ISFI. Jakarta,
Menkes RI. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. Jakarta: Kementrian  Kesehatan  RI
;  2013.  Hal.  2 Buletin  Jendela  Data  dan Informasi Kesehatan
Katzung  BG.  Basic  &  Clinical    Pharmacology 9th  edition. San  Francisco,  USA:  The
McGraw-Hill  Companies; 2004; p. 576-603.
Oktaviana,  R.  Didik,  S.  Susanti.  (2013) . Perbandingan Interaksi Obat dan Permasalahan Dosis pada Pasien Osteoartritis  di  Dua  Rumah  Sakit. Jurnal Pharmacy Vol.10 No 01 ISSN 1693-3591
Tatro, D.S. (Ed), (2006). Drug Interaction Facts, Facts  &  Comparison .  Wolter  Kluwer,  St. Louis.
Undang-Undang  No.  13  tahun  1998  tentang Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia. Jakarta.