## PERTOLONGAN PERTAMA DAN PENILAIAN KEPARAHAN ENVENOMASI PADA PASIEN GIGITAN ULAR
Anissa Cindy Nurul Afni 1 , Fakhrudin Nasrul Sani 2
1,2 Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Email: anissacindy88@gmail.com

## ABSTRAK
Distribusi keracunan dan kematian akibat   gigitan  ular  di  dunia  bevariasi. Dalam kasus    berat,    akan    luka    gigitan    akan    berkembang  menjadi  bula  dan  jaringan nekrotik, serta muncul gejala sistemik berupa mual, muntah dan kelemahan otot atau kejang.  Tingginya  angka  kejadian snake  bite di  Indonesia belum  diimbangi  dengan penanganan  yang  optimal  di prehospital .  Fenomena  yang  muncul,  Masyarakat cenderung  melakukan  pertolongan  pertama  menggunakan  cara -cara  tradisional, sedangkan WHO sejak tahun 2016 tidak lagi merekomendasikan bentuk pertolongan tersebut.Metode    penelitian  ini  yaitu  deskriptif  kuantitatif.  Penelitian  ini menggunakan  teknik total  sampling dengan  jumlah  35  responden,  waktu pengambilan  data  Januari  –  September  2019  (9  bulan)  dengan  kriteria  eksklusi: Pasien  dengan  gigitan  ular  yang  meninggal  saat  datang  ke  IGD  RSUD Gemolong. Teknik  pengumpulan  data  dengan  kuesioner  meliputi  pertolongan  pertama prehospital dan tanda dan gejala klinis yang  muncul pada pasien saat tiba di rumah sakit  utnuk  menentukan  derajat  keparahan  envenomasi.  Analisa  data  univariat digunakan  untuk  menggambarkan  deskriptif  masing-masing  variabel.Gambaran Pertolongan pertama prehospital yang dilakukan yaitu: 40,3% mengikat luka gigitan ular dengan tali, 31% responden menghisap ara luka, 14,3% responden merobek luka dengan  pisau,  8,5%  responden  mencuci  luka  dengan  sabun,  2,9%  responden membakar  luka  dan  memberikan  jahe  bakar  pada  area  luka. Gambaran  tingkat keparahan  envenomasi  responden  yaitu:  57,2%  responden  menglami  envenomasi derajat  2,  sejumlah  22,8%  responden  mengalami  envenomasi  derajat  3,  dan  20% responden  mengalami  envenomasi  derajat  1.  Tidak  ada  responden  yang  mengalami envenomasi  derajat  4.Tindakan  tradisional  yang  dilakukan  dapat  meningkatkan keparahan  luka  dan  juga  mempercepat  penyebaran  bisa.  Prinsipn  utama  yang direkomendasikan  untuk  penanganan  pertama  gigitan  ular  adalah  mecegah kecemasan  yang  berlebihan,  melakukan  imobilisasi  area  dengan  balut  tekan (pressure immobilitation tehnik) dan segera rujuk ke rumah sakit.
Kata Kunci : gigitan ular,  pertolongan pertama, keparahan envenomasi

## ABSTRACT
The  distribution  of  poisoning  and  mortality  caused  by  snake  bites  in  the  world  is increasing.  In  severe  cases,  the  bite  wound  will  develop  into  bullae  and  necrotic tissue, as well as systemic symptoms such as nausea, vomiting and muscle weakness or  spasms.  The  high  incidence  of  snake  bite  in  Indonesia  has  not  been  matched by optimal handling  at prehospital.  The  phenomenon  that  arises,  the  community  tends to  do  first  aid  using  traditional  methods,  WHO  since  2016  no  longer  recommends this form of help. Design of this study is quantitative descriptive with cross sectional approach. This study used a total sampling technique with a total of 35 respondents, data  collection  time  was  January  -  September  2019  (9  months)  with  exclusion criteria: Patients with snake bites who died when they came to the Emergency Room. Data  collection  techniques  using  questionnaires  included  prehospital  first  aid  and clinical  signs  and  symptoms  that  appeared  in  patients  when  they  arrived  at  the hospital to determine the severity of envenomation. Univariate data analysis is used to  describe  the  descriptive  of  each  variable. Result  of  this  study  showed  the Prehospital First Aid overview: 40.3% respondent used a tourniquet technique, 31% of  respondents  sucking  wound,  14.3%  of  respondents  give  an  incission  of  the  bite
wound,  8.5%  of  respondents  washed  wounds  with  soap,  2.9%  of  respondents  burn wounds and give burnt ginger to the injured area. The  description of the severity of envenomation is: 57.2% of respondents in grade 2, 22.8% of respondents in grade 3, and  20%  of  respondents  in  grade  1.  No  one  respondents  experienced  grade  4 envenomation.The  traditional  actions  taken  by  the  lay  persone  can  increase  the severity  of  the  wound  and  also  accelerate  the  spread  of  bacteria.  The  main principles  recommended  for  the  first  treatment  of  snake  bites  are  preventing excessive anxiety, immobilizing the area with pressure immobilization technique and immediately referring to the hospital.
Keywords: snake bite, first aid, severity of envenomation

## 1. PENDAHULUAN
Data World  Health  Organization (WHO),  gigitan  ular  di  dunia  memakan korban  hingga  4.5  juta  orang  setiap tahunnya. Jumlah tersebut mengakibatkan  luka  serius  pada  2.7  juta pria, wanita dan anak-anak serta menghilangkan  nyawa  sekitar  125  ribu. Sementara  itu  banyak  korban  gigtan  ular yang  selamat  yang  kemudian  megalami kecacatan  tubuh  dan  lumpuh. World
Health  Organization (2018)    juga
mencatat    bahwa    4,5-5,4    juta    kasus pertahun  ini    menjadi  kasus  tertinggi kategori Neglected  Tropical  Desease (NTD).
Distribusi  keracunan  dan  kematian akibat    gigitan    ular    di    dunia    bevariasi, rendah  pada  dataran  Eropa,  Australia, Amerika bagian Utara. Dan anga kejadian tinggi  di  Sub  Afrika  Sahara,  Asia  utara, dan South-East Asia. Data yang dikumpulkan, estimasi gigitan ular
135.000  kasus  per  tahun  dan  angka kematian  sebesar  5-10  persen.  Data  yang terlapor  dan  ditangani  di  UGD  ±15.000 kasus  pertahun  dan  yang  dikonsultasikan ke  RECS  Indonesia  kurang  lebih  750 kasus  pertahun.  Sehingga  angka  ini  sama dengan angka HIV/AIDS 191.000
pertahun  dan  kematian  lebih  tinggi  dari wabah ebola (Luman dan Endang, 2018)
Di Indonesia belum ada data yang pasti mengenai  kasus  gigitan  ular.  Data  dari RSUD  dr.  Soediran  Mangun  Sumarso Wonogiri  diapatkan  kasus  gigitan  ular sejak  2008-2013  adalah  63  kasus.  Data yang  didapatkan  dari  RSUD  Pacitan selama  kurun  waktu  2009-2011  terdapat 88 kasus gigitan ular.
Klasifikasi WHO mengenai ular
berbisa  yang  penting  di  Asia  Tenggara
adalah elapide contoh kobra dan bungarus fasciatus  yang  ada di Sumatera, Jawa dan
Borneo  di  Indonesia.  Dan  jenis  ular berikutnya adalah viperidae yang memilikigigi  taring  yang  cukup  tajam.
Jenis ular di Indonesia bagian Barat hanya 5%  yang berbisa seperti kobra jawa, ular welang (bungarus), ular hijau.
Sedangkan  di  Indonesia  Timu  seperti Papua  dan  maluku  90%  merupakan  ular berbisa  yang  menyerang  sel  saraf  (WHO, 2016).
Pada  kasus  gigitan  ular,  98%  kasus meimbulkan  nyeri  tekan  pada  area gigitan,  pembengkakan    lokal    menyebar, pembengkakan    dan    nyeri    pada  kelenjar getah  bening    perdarahan  lokal  persisten, memar, infeksi
(pembengkakan, kemerhan,  peningkatan    suhu).    Dalam kasus    berat,    akan    luka    gigitan    akan berkembang  menjadi  bula  dan  jaringan nekrotik,  serta  muncul  gejala  sistemik berupa  mual,  muntah  dan  kelemahan  otot atau kejang. (WHO, 2016)
Korban  yang  didgigit  ular  akan menimbulkan  gejala  yang  khas.  Tingkat keparahan atau derajat keparahan envenomasi  dibagi  ke  dalam  empat kriteria  yaitu  derajat  1  (minor)=tidak  ada gejala,  derajat  2  (moderate)=gejala  lokal (envenomasi ringan), derajat 3 (severe)=gejala  berkembang  ke  daerah regional, derajat 4 (major)=gejala sistemik. Banyak faktor yang mempengaruhi  keparahan  dan  hasil  akhir envenomasi  diantaranya:  ukuran  tubuh korban,  komorbiditas,  lokasi  gigitan, latihan  fisik,  sensirtivitas  individual, karakteristik  gigitan,  spesies  ular,  infeksi sekunder,  pengobatan  (Ahmad  et  al, 2008).
Penanganan awal gigitan ular berdasarkan WHO (2016) adalah melakukan  penilaian  klinis,  pemberian pertolongan pertama dan segera melakukan  resusitasi,  penilaian  klinis mendetail  dan  diagnosis,  pemeriksaan laboratorium, pengobatan antivenom, pemantauan  dan  penanganan  suportif  dan terakhir  adalah  penangana  daerah  gigitan. Untuk  melakukan  penanganan  pertama pada  daerah  gigitan  ular,  WHO  telah merekomendasikan  untuk  tidak  dilakukan terapi-terapi lama seperti menghisap luka, memasang  tourniquet,  memberikan  atau mengolesi  terapi  herbal  atau  zat  kimia, membakar  dan  juga  tidak  dipebolehkan melakukan  robekan  atau  insisi  pada  luka bekas gigitan.
Fenomena  yang  muncul  sejauh  ini, besarnya  bahaya  gigitan  ular  belum diimbangi  dengan  penanganan  yang  tepat utamanya  di  prehospital.  Penanganan pertama  umumnya  dilakukan  oleh  korban ataupun  orang  terdekat  korban  pada kejadian.  Namun  seringkali,  pemberian penanganan  pertama  justru  memberikan efek  perburukan  kondisi  pada  korban gigitan ular. Hal ini utamanya disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dari masyarakat. Masyarakat cenderung melakukan pertolongan pertama menggunakan cara-cara tradisional seperti menghisap luka, membakar luka, memberi  obat-obat  tradisional,  ataupun membuat luka baru, mengikat luka gigitan ular dengan tali dengan kuat. Secara teori, semua  hal yang  secara tradisional dilakukan oleh masyarakat akan memberikan  dampak  buruk  pada  kondisi luka.
Data hasil studi pendahuluan di RSUD Gemolong  kasus  gigitan  ular  sejak  bulan November  2017-Maret  2018  didapatkan data  55  kasus  gigitan  ular,  itu  berarti setiap  bulannya  kurang  lebih  11  kasus. Masih dijumpainya perbedaan penanganan pertama di masyarakat. Penelitian  mengenai  penanganan  pertama prehospital  dan  derajat  keparahan  di Indonesia  menurut  hasil  penelusuran penulis belum banyak dilakukan utamanya  pada  penanganan  gigitan  ular. Tujuan dari penelitian ini ingin mengetahui gambaran pertolongan pertam
dan tingkat keparahan envenomasi pasien. Hal    ini    yang    menarik    peneliti    untuk meneliti    lebih    lanjut    mengenai gambaran penanganan pertama dan derajat keparahan envenomasi pada pasien  dengan  gigitan  ular  di  IGD  RSUD Gemolong.

## 2. METODE PENELITIAN
Metode    penelitian  ini  yaitu  deskriptif kuantitatif yatu menggambarkan frekuensi suatu  variabel,  sehingga  dapat  diketahui seberapa  frekuensi variabel tersebut (Nursalam, 2011). Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan cross scetional.  Populasi  dalam  peneltian  ini adalah  semua  pasien  yang  datang  ke RSUD Gemolong dengan luka snake bite. Penelitian  ini  menggunakan  teknik total sampling dengan  jumlah  35  responden, waktu  pengambilan  data  Januari  – September 2019 (9 bulan)  dengan kriteria eksklusi: Pasien  dengan  gigitan  ular  yang meninggal  saat  datang  ke  IGD  RSUD Gemolong.
Pemilihan tempat penelitian didasarkan pada  lokasi  penelitian  RSUD  Gemolong merupakan  area  disekitar  persawahan yang  angka  kunjungan  pasien  dengan gigitan  ular  cukup  tinggi,  utamanya  pada musim  panen  dan  musim  tanam  bagi petani.
Teknik  pengumpulan  data  dengan kuesioner  meliputi  penanganan  pertama prehospital  dan  tanda  dan  gejala  klinis yang  muncul  pada  pasien  saat  tiba  di rumah  sakit.  Tingkat  keparahan  atau derajat  keparahan  envenomasi  dibagi  ke dalam  empat  kriteria  yaitu  derajat  1 (minor)=tidak  ada  gejala,  derajat  2 (moderate)=gejala  lokal  (envenomasi ringan), derajat 3 (severe)=gejala berkembang  ke  daerah  regional,  derajat
4 (major)=gejala sistemik.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik responden dalam
penelitian  ini  mencakup  jenis  kelamin, usia,  jenis  ular,  kegiatan  saat  terkena gigitan, waktu prehospital.
Tabel 1. Distribusi frekuensi berdasarakan karakteristik responden
Karakteristik Frekuensi  Presentase
(n) (%) Jenis Kelamin Perempuan 4 11,4% Laki-laki 31 88,6% Umur (Tahun) 15-45 24 69% >45 11 31% Jenis Ular Bentuk kepala segitiga 7 20% Ular hijau ekor merah ( ular luwuk ) 18 51,4% Ular sendok jawa 5 14,3% Tidak diketahui 5 14,3% Tempat Pasien Terkena Gigitan Sawah 20 57,2% Kebon/ladang 8 22,8% Pekarangan rumah 5 14,3% Dalam rumah (dapur) 2 5,7% Waktu prehospital <2 jam 2 5,7% 2 jam – 6 jam 24 69% >6 jam 9 25,3% Berdasarkan tabel 1 diatas menunjukkan bahwa paling banyak terkena gigitan ular adalah laki-laki 88,6% (31  orang).  Hal  ini  dikarenakan,  laki-laki lebih  sering  berada  di  luar  rumah.  Tugas laki-laki  sebagai  pencari  nafkah  menuntut mereka  untuk  melakukan  apa  saja  agar dapat menghidupi keluarganya.
Sedangkan  usia  paling  banyak  terkena gigitan  adalah  15-45  tahun  dengan prosentase  69%.    Usia  anak-anak  dan dewasa  muda  merupakan  puncak  usia yang sering terkena gigitan ular. kelompok risiko  tinggi  terkena  gigitan  ular  adalah: Penduduk  desa  miskin,  pekerja  pertanian, penggembala,  nelayan,  pemburu,  anak- anak  yang  bekerja  (10-14  tahun),  orang yang  tinggal  di  perumahan  yang  buruk, orang  dengan  akses  kesehatan  dan pendidikan  yang  kurang.  Morbiditas  dan mortalitas  paling  banyak  terjadi  antara usia  10-30  tahun,  dimana  usia  tersebut merupakan  usia  produktif.  Sedangkan pada  Anak-anak  (usia  dibawah  5  tahun) juga  sering  terkena  gigitan  dikarenakan mereka  belum  dapat  membedakan  antara hewan  berbahaya  atau  bukan  (WHO, 2016).
Jenis ular yang paling banyak disebutkan  oleh  responden  adalah  ular hijau ekor merah (ular luwak) yang sering mereka  temu  di  sawah    dengan  jumlah 51,4%.  Selain  itu  jenis  ular  lain  yang
menyebabkan  luka  gigitan  adalah  20% responden  menyebutkan  bahwa  bentuk kepala  ular  segitiga,  sejumlah  14,3% menyebutkan  bahwa  ular  sendok  jawa, dan  14,3%  sisanya  tidak  ingat  dan  ragu- ragu  dengan  jenis  ular  yang  telah menggigit.
Tiga  kategori  ular  berbisa  yang dijumpai di Asia Tenggara yaitu Elapidae, Viperidae,  dan  Colubridae  (Warrell, 2010).  Elapidae:  memiliki  gigi  taring pendek  di    depan  (proteroglyph).  Famili ini  meliputi  kobra,  raja  kobra,  kraits,  ular koral,  ular  Australia    dan    ular    laut. Beberapa    spesies    kobra    dapat meludahkan    bisanya  hingga  1  meter  atau lebih terhadap mata korbannya. Viperidae: memiliki    gigi  taring    yang    cukup panjang    (solenogyph)    yang    secara normal  terlipat  rata  terhadap  rahang  atas, tetapi  saat  menyerang  akan  menjadi tegang.  Colubridae:  dua  spesies  penting pada  regional  Asia  Tenggara  adalah Rhabdophis  subminiatus    berleher  merah dan  Rhabdophis    triginus.    Piton    besar (Boidae),  merupakan  Python  reticularis  di Indonesia,  pernah  dilaporkan  menyerang dan  menelan  manusia,  yang  biasanya petani (WHO, 2016).
Tidak  jarang  juga  korban  tidak mengetahui jenis ular  atau tingkat bahaya dari ular yang menggigitnya. Tidak semua masyarakat  juga  memahami  ciri-ciri  ular berbisa  dan  tidak.  Ciri-ciri  ular  berbisa yaitu,  bentuk  kepala  segitiga  atu  elips, terdapat  dua  gigi  taring  besar  di  rahang atas  dan  bekas  gigitan  terdiri  dari  dua titik. Sedangkan ciri-ciri ular tidak berbisa adalah  bentuk  kepada  segi  empat  atau bulat,  gigi  taring  kecil  dan  bekas  gigitan lengkung  seperti  huruf    “U”  (Luman  dan
Endang, 2016) Sejumlah 57,2% responden menyebutkan  tempat  mereka  terkena gigitan  adalah  di  sawah,  sejumlah  22,8% di  kebon/ladang,  14,3%  di  pekarangan rumah, dan 5,7% di dalam rumah (dapur). Beberapa  aktivitas  yang  mereka  lakukan diantaranya sedang memanen padi, berjalan  di  pematang  sawah,  tidur  di pinggiran sawah, mencuci kaki di perairan sawah. Selain sawah, rumah dan pekarangan  rumah  (kebun)  juga  menjadi tempat  pasien  terkena  gigitan  ular.
Bebepara  pasien  menyebutkan  bahwa mereka  sedang  membersihkan  rumah  dan pekarangan saat digigit ular.
Beberapa  pencegahan  yang  dapat dilakukan  untuk  menghindari  terkena gigitan  ular,  yaitu:  jaga  rumah  dari  tikus yang  merupakan  mangsa  ular,  jangan memelihara hewan ternak (ayam) di dalam rumah.  Kita  juga  perlu  menghindari membangun rumah dengan kontruksi yang dapat  menyembunyikan  ular  misal  jerami dengan  atap  terbuka,  dinding  celah  yang besar,  lantai  tidak  tertutup  sempurna, ranting  pohon  menempel  pada  atap. Hindari  tidur  di  atas  lantai,  rajin membersihkan  tumpukan  barang  atau sampah,  pangkas  pohon  yang  menjulur menyentuh  atap  atau  bagian  rumah. Pencegahan  lain    yang  dapat  dilakukan adalah  tempatkan  lumbung  padi  jauh  dari rumah, gunakan alat pencahayaan, hindari mengumpulkan kayu bakar di malam hari, gunakan  sepatu  boot  saat  pergi  ke  area semak-semak (WHO, 2016).
Waktu  prehospital  yang  dibutuhkan responden  hingga  tiba  di  rumah  sakit paling  banyak  adalah  2-6  jam  dengan prosentase  69%.  Dan  >6  jam  dengan prosentase  25,3%.  Hanya  sejumlah  5,7% responden yang datang sebelum 2 jam dari kejadian.
Tabel 2. Pertolongan pertama prehospital Kegiatan Frekuensi (n) Presentase (%) Ikat dengan tali 14 40,3% Cuci dengan sabun 3 8,6% Di bakar 1 2,9% Dihisap 11 31% Diberi jahe bakar 1 2,9% Di robek dengan pisau 5 14,3% Total 35 100% Berdasarkan  tabel  2,  dapat  dilihat bahwa  responden  masih  menggunakan cara-cara  tradisional  dalam  penanganan pertama saat terkena gigitan ular.
Sejumlah  40,3%  mengikat  luka  gigitan ular dengan tali, 31% responden menghisap  ara  luka,  14,3%  responden merobek  luka  dengan  pisau,  8,5% responden  mencuci  luka  dengan  sabun,
2,9%  responden  membakar  luka  dan memberikan jahe bakar pada area luka.
Pemberi pertolongan pertama umumnya  adalah  korban  sendiri  ataupun orang  terdekat  korban  pada  kejadian. Dan kebanyakan kasus, mereka sebagai bagian dari  masyarakat  masih  menggunakan cara-cara  tradisional  dalam  pertolongan pertama. Dan seringkali, pemberian penanganan  pertama  justru  memberikan efek  perburukan  kondisi  pada  korban gigitan ular. Hal  ini  utamanya  disebabkan  oleh keterbatasan pengetahuan dari masyarakat.
Masyarakat cenderung melakukan pertolongan  pertama  menggunakan  cara- cara  tradisional  seperti  menghisap  luka,
membakar luka, memberi obat-obat tradisional,  ataupun  membuat  luka  baru, mengikat  luka  gigitan  ular  dengan  tali dengan  kuat.  Secara  teori,  semua  hal yang  secara  tradisional  dilakukan  oleh masyarakat  akan  memberikan  dampak buruk  pada  kondisi  luka  (Avau,  Borra, Vandekerckhove,  dan  De  Buck;  WHO, 2016; 2016).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Suryati  dkk  (2018)  dalam  penelitianya tentang  hubungan  antara  pengetahuan masyarakat terhadap sikap dalam pertolongan  pertama  gigitan  binatang menyebutkan  bahwa  33%  respondennya memiliki  pengetahuan  buruk  dan  12% dengan  pengetahuan  cukup  baik  dalam penanganan awal gigitan ular. Penelitian menunjukkan tindakan
mengikat luka pasca gigitan ular (tourniquet)  dapat  meningkatkan  insiden pembengkakan lokal yang signifikan pada korban  (Avau,  Borra,  Vandekerckhove, dan De Buck , 2016). Insisi yang diberikan pada  luka  dapat  meningkatkan  nyeri  dan tingkat  pembengkakan  pada  luka  gigitan ular.  Insisi  pada  daerah  luka  dapat merusak  urat  saraf  dan  pembuluh  darah. Insisi dapat meningkatkan paparan mikroorganisme  luar  pada  area  luka (WHO, 2016).
Beberapa  hal  yang  dapat  dilakukan sebagai pertolongan pertama pasca gigitan ular  adalah  menenangkan  korban  dan mengurangi  kecemasan. Guna mengontrol Heart  rate  dan  mengurangi  penyebaran racun.  Pemberian  pertolongan  pertama
pasca  gigitan  ular  adalah  memastikan bahwa  pasien  tidak  cemas.  Kecemasan yang  berlebihan  dapat  mengalami  rasa ekstremitas  seperti  tertusuk,  kaku  pada tangan dan kaki serta gangguan keseimbangan  (Medikanto,  Silalahi,  dan Suratni,  2017).  Prinsip  utama  yang direkomendasikan untuk penanganan pertama  gigitan  ular  adalah  imobilisasi area dengan balut tekan (pressure immobilitation)  dan  segera  dirujuk  ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Namun, penerapan penanganan  ini  di  masyarakat  perlu mendapatkan  perhatian,  karena  tidak jarang  orang  awam  salah  mengartikan pemberian balutan tekan Prosedure Bandage  with  Immobilization  (PIB)  Atau Pressure  Immobilisation  Technique  (PIT) dengan penambahan bidai dengan penggunaan  tali  sebagai  pengikat  luka dengan  tujuan  agar  bisa  tidak  menyebar (Avau,  Borra,  Vandekerckhove,  and  De Buck, 2016). Pemberian Imobiliasai sangat direkomendasikan  sebagai  usaha  untuk memperlambat  sistemik  absorpsi  bisa.
Prinsip  utama  dari  pertolongan  pertama pasca  gigitan  ular  adalah  usaha  untuk memperlambat  sistemik  absorpsi  bisa, menyelamatkan  hidup  dan  mencegah komplikasi  sebelum  pasien  mendapatkan layanan  kesehatan,  memantau  gejala  awal efek dari envenomasi yang membahayakan, mengatur transport pasien ke  layanan  kesehatan,  dan  yang  paling penting  adalah  semua  tindakan  itu  tidak membahayakan  pasien  atau  menambah perburukan  kondisi  pasien  (Luman  dan Endang, 2016). Tujuan Pressure Immobilisation Technique  (PIT)  untuk  memblok  aliran limfatik  tanpa mempengaruhi  aliran  darah arteri atau vena sehingga dapat mengurangi  penyebaran  dan  absorbsi  bisa ular.    Prinsipnya  sama  seperti  membalut lokasi  pada  pasien  dengan  angkle  sprain. Perban  harus  perban  elastis  (15  cm), bukan  perban  crepe.  Perban  diterapkan  di atas lokasi gigitan dan kemudian distal ke proksimal  yang  menutupi  seluruh  anggota badan (WHO, 2016).
Cara pemberian pressure immobilization adalah Elastic  bandage
(15  cm)  di  pasang  di  seluruh  panjang ektremitas  yang  tergigit  dan  distal  ke proksimal. Tekanan perban yang direkomendasikan: Ekstermitas atas: 40-
70  mmHg,  Ekstremitas  bawah  55-70 mmHg.  Secara  praktis,  tekanan  sudah cukup  jika  perban  cukup  ketat  dan nyaman tetapi memungkinkan jari untuk bergerak (Parker and Meggs, 2018).
Dalam  pertolongan  pertama,  tindakan tradisional  pada  bekas  gigitan  tidak direkomendasikan seperti menghisap, insisi,  mengikat,  massage,  pemberian herbal dan topikal. Insisi dapat memperlambat  penurunan  pembengkakan dan meningkatkan paparan mikroorganisme  luar  pada  area  luka (WHO, 2016). Tindakan  lain  yang  harus  dilakukana adalah Menyelamatkan hidup dan mencegah  komplikasi.  Memantau  gejala awal.  Mengatur  transportasi  pasien  ke penyedia kesehatan (WHO, 2016).
Perlakukan  pada  luka  gigitan  ular  juga harus  diperhatikan.  Luka  dibersihkan dengan  normal  saline  baru  setelah  itu dengan imobilisasi. Penggunaan tourniquet dapat mengganggu aliran darah, dan pelepasan tourniquet dapat menyebabkan  gangguan  sistemik  yang lebih besar (WHO, 2016). Tabel 3. Tingak keparahan envenomasi Derajat Envenomasi Frekuensi (n) Presentase (%) Derajat 1 7 20% Derajat 2 20 57,2% Derajat 3 8 22,8% Derajat 4 0 0% Total 35 100% Berdasarkan tabel 3 di atas, didapatkan bahwa sejumlah 57,2% responden menglami envenomasi derajat 2, sejumlah 22,8%  responden  mengalami  envenomasi derajat  3,  dan  20%  responden  mengalami envenomasi derajat 1. Tidak ada responden  yang  mengalami  envenomasi derajat  4.  Tingkat  keparahan  atau  derajat keparahan  envenomasi  dibagi  ke  dalam empat kriteria yaitu derajat 1
(minor)=tidak ada gejala. Pada kondisi ini, biasanya  luka  gigitan  tanpa  disertai  reaksi lokal  atau  sistemik,  dengan  adanya  tanda
gigitan. Envenomasi derajat 2 (moderate)=gejala lokal (envenomasi ringan)  akan  menunjukkan  adanya  tanda bekas  gigitan,  nyeri  sedang,  edema  lokal minimal (0-15cm), adanya eritema,
adanya ekimosis, tidak ada reaksi sistemik. Enevnomasi derajat 3 (severe)=gejala  berkembang  ke  daerah regional  menunjukkan adanya  tanda
gigitan,  nyeri  hebat,  edema  lokal  sedang (15-30 cm), adanya eritema dan ekimosis, adanya  kelemahan  sistemik,  berkeringat, sinkop,  nausea,  muntah,  anemia,  atau trombositopenia.  Sedangkan  envenomasi derajat 4 (major)=gejala sistemik menunjukkan  adanya  tanda  gigitan,  nyeri hebat, edema lokal berat (>30 cm), eritema dan  ekimosis,  hipotensi,  parestesia,  koma, eema  paru,  gagal  nafas.  Banyak  faktor yang  mempengaruhi  keparahan  dan  hasil akhir  envenomasi  diantaranya:  ukuran tubuh korban, komorbiditas, lokasi gigitan, latihan fisik, sensirtivitas individual,  karakteristik  gigitan,  spesies ular, infeksi sekunder, pengobatan (Ahmad et al, 2008). Petunjuk  adanya  envenomisasi  berat oleh  gigitan  ular  harus  dipertimbangkan bila  dijumpai  kondisi  berikut:  Ular diidentifikasi sangat berbisa, pembengkakan  lokal  yang  cepat  pada daerah gigitan, terjadi pembesaran kelenjar getah bening lokal yang menandakan  penyebaran  pada  sistem limfatik.  Tanda  lain  yaitu  adanya  tanda permasalahan  sistemik  awal,  perdarahan sistemik spontan awal (terutama perdarahan  gusi),  dan  adanya  urine berwarna coklat-gelap (Luman dan Endang, 2016).
Beberapa korban yang digigit oleh ular (atau  dicurigai  digigit)  dapat  mengalami simptom  dan  gejala  yang  khas,  bahkan saat  tidak  ada  bisa  yang  diinjeksi.  Hal  ini diakibatkan  dari  ketakutan  yang  tidak dipahami  dari  konsekuensi  gigitan  ular berbisa.
Korban cemas dapat hiperventilasi sehingga mengalami sensasi  kebas  dan  ditusuk-tusuk  pada ekstremitas,  spasme  tangan dan kaki, dan pusing.  Korban  lainnya  dapat  mengalami syok  vasovagal  setelah  gigitan,  dengan kolaps  disertai  penurunan  denyut  jantung yang  berat.  Tampilan  klinis  korban
gigitan  ular  bervariasi  sesuai  umur  dan ukuran  tubuh,  spesies  ular,  jumlah  dan lokasi  gigitan,  dan    kuantitas    dan toksisitas    bisa.    Morbiditas    dan mortalitas    bergantung    pada    umur    dan ukuran  tubuh  korban,  disertai  kondisi komorbiditas (Ahmed et al. 2008).
Komposisi  bisa  ular  90%  terdiri  dari protein.  Masing-masing  bisa  memiliki lebih  dari  ratusan    protein    berbeda: enzim  (meliputi    80-90%  bisa  viperidae dan    25-70%    bisa    elapidae),    toksin polipeptida    non-enzimatik,    dan  protein non-toksik,  seperti  faktor  pertumbuhan saraf.  Enzim  pada  bisa  ular  meliputi hidrolase  digestif,  hialuronidase,  dan aktivator atau inaktivator proses fisiologis,  seperti  kininogenase.  Sebagian besar  bisa  mengandung  L-asam  amino oksidase,  fosfomono-  dan  diesterase,  5`- nukleotidase, DNAase, NAD- nukleosidase, fosfolipase A2, dan peptidase (Warrell 2010).
Keracunan  gigitan  ular  pada  manusia memiliki  banyak  efek  potensial,  namun hanya  beberapa  kategori  yang  memiliki klinis  mayor  yang  signifikan,  yaitu:  (1) flasid  paralisis;  (2)  miolisis  sistemik;  (3) koagulopati dan perdarahan; (4)
kerusakan  dan  gangguan  ginjal;  (5) kardiotoksisitas;  (6)  kerusakan  jaringan lokal pada daerah gigitan (White 2005).
Pasien  yang  mengalami  gigitan  ular dengan  kasus  yang  parah,  akan  muncul syok  sistemik,  mengalami  perdarahan aktif, neurotoksik manifes kelemahan otot atau  memiliki  pembengkakan  sitotoksik. Tingkat  keparahan  gigitan  ular  sangat bervariasi  dan  tergantung  pada  banyak faktor.  Ular  akan  memanfaatkan  racun mereka  secara  berbeda  tergantung  pada situasinya,  mengontrol  volume  yang disuntikkan  dan  waktu  kontak  taring dengan  mangsanya  (Wood  and  Sartorius, 2017).
Potensi  racun  bervariasi  sesuai  spesies ular  dan  pada  ular  yang  lebih  besar volume  racun  yang  dikeluarkan  biasanya lebih tinggi. Dalam kasus gigitan sitotoksik,  tingkat  keparahan  cedera adalah  sangat  tergantung  pada  bagian tubuh  yang  digigit  dan  kedalaman  di mana  bisa  disuntikkan  (Wood  and Sartorius, 2017).
4. KESIMPULAN a. Gambaran pertolongan pertama prehospital  yang  dilakukan  oleh responden  yaitu:  40,3%  mengikat luka  gigitan  ular  dengan  tali,  31% responden menghisap ara luka, 14,3% responden  merobek  luka  dengan pisau,  8,5%  responden  mencuci  luka dengan sabun, 2,9% responden membakar luka dan memberikan jahe bakar pada area luka. b. Gambaran tingkat keparahan envenomasi  responden  yaitu:  57,2% responden menglami envenomasi derajat  2,  sejumlah  22,8%  responden mengalami envenomasi derajat 3, dan 20% responden mengalami envenomasi  derajat  1.  Tidak  ada responden yang mengalami envenomasi derajat 4.

## 5. SARAN
Tenaga  kesehatan  dapat  memberikan edukasi  kepada  masyarakat  sekitar mengenai  penanganan  prehospital  luka gigitan  ular,  dikarenakan  temuan  pada penelitian perburukan kondisi luka pada pasien juga disebabkan oleh
penanganan  awal  yang  tidak  tepat  pada pre hospital oleh masyarakat sendiri.

## REFERENSI
American    Heart  Association.    Part  15. First  Aid.  Web-Based  Integrated 2010  &  2015  American    Heart Association and  American Red Cross Guidelines for First  Aid.     Available online: https://eccguidelines.heart.org/index. php/circulation/aha-red-cross-first- aid-guidelines/part-15-first-aid/
(accessed on 20 Agustus 2018).
Ahmed  SM,  Ahmed  M,  Nadeem  A, Mahajan  J,  Choudhary  A  &  Pal  J. (2008)  Emergency  treatment  of  a snake  bite:  Pearls  from  literature. J Emer Trauma Shock 1(2):97-105.
Avau  B,  Borra  V,  Vandekerckhove  p,  and De  Buck  E.  (2016).  The  treatment  of snake  bites  in  a  first  aid  setting:  A systemaic  review. PLOS  Neglected
Tropical Disease.
DOI:10.1371/journal.pntd.0005079.
Luman  A.,  dan  Endang.  (2016). Gigitan ular  berbisa. Divisi  Penyakit  Tropik dan  infeksi.  Departemen  Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Luman  A  dan  Endang.  (2018).  Gigitan ular  Berbisa.  Divisi  Penyakit  Tropik dan infeksi. Departeman Ilmu penyakit  Dalam  Fakultas  Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medikanto  AR,  Silalahi  LM,  dan  Suratni S. (2017). Viperidae snake bite: kasus serial. Berkal lmiah Kedokteran Duta Wacana. 2(2). Hal: 361-374. Nursalam. (2011). Konsep dan Penerapan  Metodologi  Penelitian Ilmu  Keperawatan  Edisi  2 .  Jakarta:
Salemba.
Parker  JC    and    Meggs    WJ.    (2018).
First    aid    and    pre-hospital management of venomous snakebites. Tropical  Medicine  and Infection Desease. 3(45).
Suryati  I,  Yuliano  A,  Bundo  P.  (2018). Hubungan  tingkat  pengetahuan  dan sikap masyarakat dengan penanganan awal  gigitan  binatang. Prosiding Seminar  Kesehatan  Perintis  E-ISSN:
2622-2256. 1(1). Warrell    DA.    (2010).    Guidelines    for the    management    of    snake    bites. World Health Organization Regional    Office    for    South-East Asia
Wood  D  and  Sartorius  B.  (2017). Classifying snakebite in South Africa: Validating  a  scoring  system. SAMJ. 107(1).hal: 46-51.
World  Health  Organization  (WHO).
(2016 ). Guidlines for the Management of snakebites, 2nd edition. WHO  Library  Cataloguing- in- Publication data
World  Health  Organization  (WHO).
(2018).  Global  snakebite  burden.
Report  by  the  Director-General. Seventy-First World Health Assembly.